ПРАКТИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО
ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
Под общей редакцией
проф. В.Ф. Коколиной и проф. А.Г. Румянцева
ТОМ X
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ О ПЕДИАТРИИ
Под редакцией
Б.А. Полясва и О.А. Лайшевой
МЕДПРАКТИКА-М
Москва 2008
УДК 616-0532
ББК 57.3
В 779
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
(под редакцией Б.А. Поляева и О.А. Лайшевой)
- М„ ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008, 492 с.
Рекомендовано учебно-методической комиссией М3 и СР РФ
в качестве учебного пособия для системы постдипломного образования
© Коколина В.Ф., Румянцев А.Г., 2008
© Поляев Б.А., Лайшева О.А., 2008
© Оформление: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008
ISBN 978-5-98803-146-8
5
Авторский коллектив
Житловский Вениамин Ефимович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры
лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания
ГОУВПО РГМУ Росздрава
Красильникова Руфь Георгиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры
лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Лайшева Ольга Арленовиа - доктор медицинских наук, профессор кафедры
лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Мумииа Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой детских болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Пврастаев Сергей Андреевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры
лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Полнев Борис Александрович - доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой лечебной физкультуры, спортивной медицины
и физического воспитания ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Румянцев Александр Григорьевич - член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор, директор ФГУ ФКНЦ Детской
гематологии, онкологии, иммунологии, заведующий кафедрой клинической
гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической
и социальной педиатрии ФУВ РГМУ
Фрадкина Марина Марковна - заведующая отделением восстановительного
лечения психоневрологических больных и больных с нарушением функции
опорно-двигательного аппарата ГУ РДКБ Росздрава
Чоговадзе Афанасий Варламович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического
воспитания ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Gudrun Mik (Гудрун Мик) - физиотерапевт. Геомания
Mechtchild Brocke (Мехтхильд Броке) - физиотерапевт, Германия
6
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Содержание
Глава!.
Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии....7
Глава II.
Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии..................82
Глава III.
Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного
движения на систему регуляции движений........................117
Глава IV.
Онтогенез функциональной системы движения.....................150
DiaeaV.
Технология кинезотерапнн “Баланс".............................215
Глава VI.
Управляемое дыхание.............................................249
Глава VII.
Основные принципы использования физических факторов
в восстановительном лечении детей.............................397
I nnwi I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии__
«Любая теория - это не свод законов
в окончательной редакции, а, прежде всего,
принцип, призванный упорядочить
накопленные экспериментальные данные,
ответить на стоящие перед теоретиками
и практиками вопросы, по возможности
указав пути для их возможного решения».
(П.К. Анохин, 1971)
Глава I.
ОБЩИЕ ОСНОВЫ
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ В ПЕДИАТРИИ
Сущность медико-психологической реабилитации
Реабилитация как понятие с его богатым и разнообразным содержанием уже
шнимает значительное место в области здравоохранения. Чаще всего и срав-
нительно давно о реабилитации говорится в медицине. И, несмотря на то, что
медицинская реабилитация проводится довольно широко и специализирован-
ные учреждения для реабилитации составляют значительную часть учреждений
я сети здравоохранения во всех развитых странах, содержание этого понятия
еще недостаточно выяснено и уточнено. Существуют различные определения
|№в6илитации - более старые и более новые. Наиболее точным считается оп-
ределение, предложенное Экспертным комитетом по медицинской реабилита-
ции при ВОЗ в 1958 г., согласно которому, реабилитация является процессом,
цель которого предупредить развитие предотвратимой инвалидности в период
лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении максимальной физи-
ческой, психической, профессиональной, социальной и экономической полно-
ценности, на которую они годны, в рамках существующего заболевания или
1елесного недуга.
Медицинская реабилитация по своей сути очень близка к лечению. Отличи-
тельный признак ее заключается в том, что тогда как задача лечения - медико-
биологическое восстановление организма, то основной целью реабилитации
является медико-социальное восстановление с учетом определенной деятель-
ности - трудовой, учебной и пр. (Б. Деветаков, 1967).
Организм человека в целом, как соматопсихическое единство, в известных
у< ловиях неблагополучия и угрозы нуждается не только в биологическом, но и
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
в психическом восстановлении. Вследствие этого, наряду с медицинской, суще-
ствует и психологическая реабилитация, направленная на восстановление пси-
хических отклонений. Медико-психологическую реабилитацию часто называ-
ют перевоспитанием (reeducation). Этим также раскрывается в большой степе-
ни сущность и характер процесса восстановления психических проявлений и
способностей после какого-либо нарушения.
Задачей медико-психологической реабилитации является создание равнове-
сия в психике и поведении ребенка, отвечающее норме, то есть поведению, адек-
ватному возрасту ребенка и среде, в которой он живет. Конечная цель - включе-
ние и интегрирование поведения индивида в соответствии с требованиями нор-
мальной жизни.
Данные усилия направлены именно на создание системы методов и средств
восстановления с учетом всей сложности нарушений поведения детей, которые
вместе с тем доступны для осуществления в обычных условиях при наличии ру-
ководящей помощи со стороны психологов, педагогов, и врачей.
Отклонения в поведении детей зависят и обусловливаются очень многими
условиями и факторами. Чаще всего они сводятся к неблагополучиям в здоро-
вье, социальными и педагогическими неблагополучиями, которые вызывают
разнообразные отклонения от нормы. Каждое из этих неблагополучий стано-
вится причиной широкой гаммы разнообразных нарушений, зависящих от воз-
растных и индивидуальных особенностей детей.
Однако, как бы разнообразны ни были причины, порождающие различные по
виду и силе выраженности отклонения в поведении детей, в основе всех их
лежит одна только особенность: нарушается равновесие между ребенком и сре-
дой и наступает затруднение вплоть до невозможности приспособления к обыч-
ным требованиям этой среды. Ввиду этого в современной литературе детей с
разнообразными отклонениям в поведении очень часто называют «неприспо-
собленными» (неадаптированными - inadaptes).
Содержание этого термина все еще окончательно не уточнено. В литературе
приводятся следующие наиболее характерные определения этого термина: не-
приспособленность (неадаптированность) - это затруднение, с которым стал-
кивается индивид при включении в среду, где он живет, без специальной помо-
щи (G. Neret); неприспособленность - это недостаток, который мешает индиви-
ду интегрироваться в среде и создает невозможность к приобщению и занятию
нормального места в социальной среде (Larousse - Dictionnaire de la Psycho-
logic). Bloch Laine дает следующее определение: неприспособленные дети, под-
ростки, юноши и взрослые - это те лица, которые в зависимости от степени
тяжести различных причин испытывают большие или меньшие затруднения,
мешающие им проявить себя как другие.В поисках основной причины, порож-
дающей все большую и более частую неприспособленность у детей и взрослых,
приводятся различные предположения, связанные с особенностями современ-
I ж»п I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии__
||<»й жизни. Считается, что современное общество становится все более взыс-
кательным к людям и тем самым их неприспособленность увеличивается. Сдру-
жи < троны, в результате пониженной детской смертности и увеличения про-
должи (ельности жизни, естественно, нарастает и процент менее жизнеспособ-
ным индивидов, которые не в состоянии устоять перед повышенными трудностя-
ми и оказываются со сниженными адаптационными возможностями. В-третьих,
причину можно, искать и в том, что различие прогресса и техники, несомненно,
более быстрое и темпы изменения облика жизни человека гораздо более высо-
кие, чем темпы изменений развития, самого человека. В результате этого все
Польше и больше затрудняется приспособление человека, что отражается, прежде
bi ого, на детях.
Из сказанного становится ясно, как велика необходимость в медико-психо-
шнической реабилитации для осуществления успешного восстановления от-
клонений в поведении или нарушенных психических способностей, возникших
под влиянием неблагоприятных внутренних или внешних воздействий. Ввиду
। ерьезности и значимости этой проблемы необходимость в медико-психологи-
чш кой реабилитации будет объектом специального обсуждения.
Необходимость в медико-психологической реабилитации
Случаи, при которых возникает необходимость в медико-психологической
реабилитации, очень разнообразны; поэтому и основания, обусловливающие
необходимость в такой реабилитации, различные. Остановимся лишь на наибо-
лее существенных из них.
Прежде всего, необходимо указать на социально-экономические основания.
При нарушении психического равновесия, при ограниченных способностях
человек не в состоянии полноценно включиться в общественно полезный труд.
При наличии тяжелых нарушений он становится обузой для родных и всего
общества; при более легких случаях он не может удовлетворительно справлять-
। и со своими обязанностями в семейной, профессиональной и общественной
жи той. У детей это выражается в неуспеваемости в учебе и отсутствии результа-
тов воспитательного воздействия и развития. Вообще развитие детей и подро-
। (ков является неполноценным, когда оно не обеспечивает им необходимую
подготовку к жизни. Таким образом, общественные средства расходуются нера-
ционально, детям и подросткам не обеспечивается возможность соответствую-
щею развития необходимого для того, чтобы они стали полноценными участ-
никами в производственной и культурной жизни. Дети и подростки с наруше-
ниями и отклонениями в поведении, хотя и с нормальным умственным развити-
ям, не в состоянии приспособиться к требованиям общества. Более того, при
первых же нарушениях поведения и при отсутствии правильной и достаточной
реабилитации они нередко сбиваются с правильного пути, легко допускают ан-
тиобщественные поступки, в результате чего перед обществом возникают но-
10
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
вые еще более серьезные проблемы, требующие принятия мер, направленных
на устранение противозаконных поступков, организации судов для малолетних
правонарушителей и пр.
Особенно велико значение психологических оснований для реабилитации.
Человек, которому не удалось восстановить свои духовные силы и способности
после перенесения физического или психического заболевания, даже при са-
мом незначительном отклонении от нормы трудно может возвратить себе нор-
мальное самочувствие. Когда же это касается детей всех возрастов, то оно пред-
ставляет собой серьезное препятствие к их всестороннему и полноценному раз-
витию. Пониженная трудоспособность в детском возрасте, когда именно осуще-
ствляется наиболее интенсивное развитие человека, влечет за собой непоправи-
мый ущерб физическому и, особенно психическому развитию, так как оно не
является автоматическим процессом, осуществляющимся сам по себе, а реализу-
ется при активном и действенном участии и проявлении самого индивида.
При отсутствии возможности проводить реабилитацию, могут наступить
дополнительные расстройства, не связанные с самим отклонением от нормы.
Могут развиться состояния постоянной тревожности и подавленности, страхо-
вые реакции, чувство неполноценности, что, в свою очередь, снижает трудоспо-
собность человека, а нередко приводит к более серьезным расстройствам пси-
хики.
Во всех случаях психологической реабилитации огромное значение имеют
воспитание и перевоспитание. При помощи подходящих педагогических воз-
действий формируются новые отношения, прививаются новые навыки, которые
должны соответствовать состоянию и возрастным и индивидуальным особен-
ностям ребенка, требованиям возвращения его нормальной трудоспособности.
Медико-психологическая реабилитация имеет свои теоретические обосно-
вания. Каждый случай отклонения от нормального развития представляет со-
бой «естественно» возникшую экспериментальную ситуацию, предоставляю-
щую возможность для проведения изучения не только этих состояний, но по-
средством их и соответствующих, вполне нормальных психических проявле-
ний. Сам процесс восстановления дает возможность изучить некоторые важ-
ные вопросы относительно адаптации человека, механизмов его уравновеши-
вания с наступившими в нем самом или в окружающей его среде изменениями.
Это существенные психологические и педагогические проблемы.
В связи с наличием существенных психологических и педагогических осно-
ваний для реабилитации созданы специальные отрасли психологических и пе-
дагогических наук, которые занимаются обсуждением проблем, касающихся
аномальных психических проявлений и путей их преодоления и восстановле-
ния в норме. В этом случае речь идет о дефектологии, которая рассматривает
закономерности развития и особенности воспитания детей с отклонениями от
нормального развития. Объектом этой науки являются, прежде всего, дети с
I мм I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии___
1>л(личной степенью умственной и общей психической недоразвитости и от-
11йплния: слабоумием и идиотией. У всех перечисленных детей имеется органи-
че>1 мои повреждение центральной нервной системы, нередко сочетающееся с
д|>у|ими нарушениями.
Объектом дефектологии является изучение особенностей развития и воспи-
1Я11ИИ детей с поражениями слухового анализатора - глухих, глухонемых и туго-
улии; <: нарушениями зрительного анализатора - слепых и плохо видящих; де-
той < недостатками речи и др. В таких случаях задачи реабилитации осуществля-
иш я и основном путем специальных педагогических и психологических воз-
доИт тпий. Конечно, при этом достижение нормального развития не может быть
рояльной целью. Но все же и в таких случаях всегда можно добиться положи-
тельных результатов, которые приближают этих детей к нормально развиваю-
щимся.
( дефектологией тесно связана и лечебная педагогика. Она имеет более ши-
рнмий охват, так как включает в себя как объекты дефектологии, так и широкий
ярус проблем, связанных с отклонениями от нормального развития, нередко
временного характера. Объектом лечебной педагогики являются все дети, со-
(длющие определенные трудности во время их обучения в школе и при воспита-
нии в семье и школе; сюда относятся также и дети, запущенные в педагогичес-
ким и социальном отношении, у которых нет органических изменений, но нали-
цо нарушения эмоционально-волевой сферы. Это дети с особенностями харак-
|«рл, (рудно приспосабливающиеся к обычным условиям и требованиям. Во всех
подобных случаях основными способами восстановления нормального пове-
дения являются воспитание и перевоспитание.
Однако ни дефектология, ни лечебная педагогика не могут достичь положи-
юльных результатов, если они будут опираться только на свои собственные
•воретические и практические предпосылки, не прибегая к помощи психоло-
। ии, в частности ее прикладных отраслей: медицинской психологии, патопсихо-
шнии, психопрофилактики, психогигиены и др.
Основное значение для правильного разрешения проблем реабилитации
имеют психологические дисциплины, разрабатывающие вопросы нормальной
нс ихики: общая психология, детская психология, педагогическая психология;
вяжную роль играет дифференциальная психология, изучающая индивидуаль-
ные различия психического развития. Следует сказать, что такие различия осо-
бенно четко выражены у детей, нуждающихся в реабилитации.
Вполне естественно, что и медико-психологическая реабилитация очень тес-
ин гвязана с педагогической наукой в целом и ее отдельными отраслями: общей
недлгогикой, дидактикой и методикой.
Вообще правильное разрешение проблем восстановления и полное удовлет-
ворение необходимости в медико-психологической реабилитации связаны с
рлсработкой и усвоением целого ряда научных и научно-прикладных знаний и
12
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
умений. Любая деятельность человека нуждается в научном обосновании.
А когда эта деятельность касается здоровья, трудоспособности и правильного
развития ребенка, она тем более, абсолютно необходима и неотложна.
Разумеется, это не значит, что каждый, кто занимается реабилитацией, дол-
жен быть специалистом во всех перечисленных областях. Ведь это невозможно
даже для тех, кто занят разработкой теории этой многогранной деятельности.
И эти лица профилируются обычно в одной из отраслей этой области. Но это
показывает, что вопросы медико-психологической реабилитации следует ре-
шать комплексно. В этом должны принимать участие различные специалисты:
психологи, педагоги, дефектологи, невропатологи и психиатры.
Вообще медико-психологическая реабилитация детей должна стать серьез-
ной общественной обязанностью. Недопустимо предоставить эту сложную и
важную задачу только родителям, которые очень часто легкомысленно успокаи-
вают себя при отклонении в поведении их детей тем, что они, когда вырастут,
исправятся. А, в сущности, известно, что чаще всего с возрастом отклонения и
нарушения усугубляются и время, удобное для проведения результативной реа-
билитации, оказывается пропущенным
Причины нарушений психического развития
Причины, вызывающие большие или меньшие отклонения в поведении ре-
бенка, в результате которых возникает необходимость проведения реабилита-
ции, весьма сложны и разнообразны. Попытаемся рассмотреть их в определен-
ной системе. Основные причины можно отнести к следующим категориям: ме-
дико-биологическим, социально-экономическим, психологическим и педагоги-
ческим. Таким образом, обособляются главные аспекты отклонений и намечают-
ся основные их характеристики.
Медико-биологические причины
Медико-биологические причины, которые могут породить нарушения психи-
ки и отклонения в поведении ребенка, можно распределить в три группы: на-
следственные, врожденные и возникшие в период индивидуальной жизни.
Наследственные причины передаются из поколения в поколение.
Как известно, относительно вопроса о значении наследственности при пси-
хическом развитии ребенка имеются различные мнения, которые варьируют от
признания решающей и предопределяющей ее роли в развитии ребенка до ее
абсолютного отрицания. Споры по этому вопросу ведутся издавна и не прекра-
щаются и до наших дней.
Преобладающим и научно-аргументированным является современное диа-
лектико-материалистическое понимание этого вопроса: не придавая решаю-
щего значения роли наследственности, следует считать, что ею нельзя пренеб-
регать. Разумеется, значение наследственности неодинаково в отношении струк-
туры тела и психических качеств. Не подлежит сомнению, что физическое сход-
I мм I Общий основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
13
। таи между родителями и детьми наследуется. Сходство в умственном развитии и
ч«|ням характера нельзя объяснить только биологической наследственностью,
там как психическое формирование человека происходит во время его индиви-
дуальной жизни. И все же, нельзя отрицать, что в психическом развитии играет
роль «ни природная основа. Исходя из материалистического понимания психи-
ки как отражающей деятельности мозга, надо согласиться, что основные свой-
11на нервной системы, формирующиеся преимущественно под влиянием наслед-
11 ванное ти, играют известную роль при психическом развитии человека. Это то,
нн И. II. Павлов определяет как генотип, а Б. М.Теплов называет комплексом
hi пивных свойств нервной системы.
И. II. Павлов установил три основных свойства нервных процессов - силу,
подвижность и уравновешенность, при различных сочетаниях которых форми-
руинт и типологические особенности человека. Б. М. Теплое находит, что, наря-
ду т общими типологическими свойствами, характеризующими нервную систе-
му как одно целое, существуют и так наз. парциальные (частичные) типологи-
ibi нив свойства, характеризующие работу отдельных областей коры, как, на-
пример, слуховой, зрительной, двигательной. Если общие типологические свой-
т «вл определяют темперамент человека, то парциальные свойства имеют боль-
шое течение для специальных способностей. Типологические свойства не-
рвной системы, согласно тому же автору, входят в состав природных основ спо-
। обностей, в состав так называемых «задатков». Вероятно, они даже занимают
влжное место в структуре этих природных предпосылок способностей.
Однако эти природные основы не являются только наследственным продук-
том, я для формирования их могут иметь значение и некоторые факторы внутри-
yipn6iioro развития, как и раннего детства. Основные свойства нервных про-
цв11 on поддаются, хотя и очень медленно и трудно, некоторым изменениям под
влиянием воспитания. Поэтому, трудно четко разграничить наследственное, от
пипученного ребенком в результате внешних воздействий. Установлено, что
РА «вит ие головного мозга, как и всей центральной нервной системы, происхо-
ди! пс только в результате биологического процесса созревания, но и в силу
bih питательных воздействий.
(>« повные свойства нервной системы имеют значение не только для опреде-
лении темперамента, но и для определения способностей индивида. Так же име-
ет «плоение влияние этих свойств на характер и степень развития, а также и на
|||||||лпательные процессы. Здесь же необходимо обсуждать природно обус-
ловленные индивидуальные различия у детей, проявляющиеся в их умственной
выткиливости, внимании, восприятии, памяти, мышлении и учении. Эта инфор-
мации раскрывает некоторые нейродинамические факторы, обусловливающие
in пбеипости умственной деятельности учащихся с хорошей и плохой успевае-
мн1 и.ю, которые описаны во многихтрудах по педагогической психологии. Сила
нвриных процессов воздействует на объем запоминания при однократном пре-
14
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
доставлении экспериментального материала, и на прочность его усвоения, а
подвижность нервных процессов проявляется в быстроте заучивания. Между
умственной трудоспособностью вообще и свойствами нервной системы суще-
ствуют зависимости.
К природным предпосылкам, от которых зависит нормальное или аномальное
развитие, относятся и некоторые изменения, наступающие во время внутриут-
робного периода, как и во время самих родов. Это - врожденные качества, то
есть такие, с которыми ребенок рождается, но они не входят в категорию на-
следственных задатков. Значение их в свете обсуждаемых здесь проблем осо-
бое, так как именно они нередко оказываются причиной серьезных отклонений
от нормы, которые неправильно приписываются наследственности. Такими врож-
денными предпосылками обусловливаются те нарушения нормального разви-
тия ребенка, которые иногда появляются у детей в семьях, где до этого не было
подобных случаев. Это могут быть серьезные нарушения умственного развития
как: олигофрения, дефекты слуха и зрения, или же некоторые телесные пороки
развития и повреждения нервной системы. Такие тяжелые поражения нередко
вызываются действием некоторых вредных факторов на организм матери во
время беременности. Одним из них является неполноценное и неправильное
питание матери. Так как развитие плода неразрывно связано с материнским
организмом, то, если беременная женщина не получает достаточной по количе-
ству и качеству пищи, ребенок рождается с признаками недоразвития, что осо-
бенно опасно ввиду возможности неполноценного развития нервной системы.
С вопросом питания тесно связан и другой фактор создания отрицательных
предпосылок для психического развития ребенка - потребление матерью алко-
гольных напитков. Воздействие их на плод проявляется в момент зачатия, во
время беременности и при кормлении ребенка грудью. Так как алкоголь атакует
зародышевые клетки мужчины и женщины, потребление его перед зачатием
может обусловить некоторые отклонения в развитии ребенка.
Вредное влияние на развитие плода, как доказано, имеют и другие виды ин-
токсикации (включительно никотином при курении матери) и употребление
наркотиков. Известно, что при некоторых профессиях, связанных с воздей-
ствием продуктов свинцовых, фосфорных и других опасных для здоровья со-
единений, наблюдаются нарушение обмена веществ, качественные изменения
крови, снижение устойчивости организма беременной. Все это обусловливает
поражение плода и его заболевание. Подобны этому и последствия примене-
ния различных медикаментов во время беременности без назначения врача.
К группе медико-биологических причин, вызывающих серьезные нарушения
правильного развития ребенка, относятся и различные эндокринные заболева-
ния матери во время беременности.
Физические травмы матери во время беременности, вызываемые падением,
физическим истязанием или неподходящей в профессиональном отношении
I мм I (Ющио основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
15
раПн।нй, могут стать причиной появления физических дефектов, повреждений
нкриннй системы и нарушений психического развития.
(ильные отрицательные психические переживания беременной могут небла-
Н111|1ии।но отражаться на развитии плода.
Перечисленные причины не всегда непосредственно обусловливают серьез-
ные шклонения от нормы; однако большая вероятность этого остро ставит воп-
|нн л иконодательной и общественной защите матери и ребенка. Ввиду того,
>нн не юлько период беременности, но и родовой процесс очень важен для
нн|1мдлы1ого развития ребенка, то обеспечение компетентной медицинской
ННМ1НЦИ во время родов имеет решающее значение.
Ьолыное значение для преодоления неблагоприятных влияний на развитие
|1яПянкл имеют не только социальные законы защиты матери и ребенка; необ-
ндимо проводит более широкую работу по санитарно-педагогическому про-
। мщкнию молодых, которые готовятся стать родителями или уже выполняют
роди («льские функции.
И медико-биологическим предпосылкам, способствующим возникновению
и।МГН1НСНИЙ в психологическом развитии детей, относятся некоторые болезни -
нкрнпые или соматические, особенно когда они очень продолжительны и вле-
ку) «а собой тяжелые последствия (полиомиелит) или же хронические с часты-
ми рецидивами (ревматизм с поражением сердца, сердечно-сосудистые болез-
ни, (уберкулезные и нетуберкулеэные легочные заболевания и др.).
Помимо своевременного и систематического лечения, во всех случаях необ-
кидимо проведение продолжительной психологической и педагогической реа-
бипи| лции. Успехи в таких случаях зависят в значительной степени от двух важ-
ный психологических обстоятельств - от характера и личности ребенка или
И1ннши, в зависимости от того, насколько они уже сформировались; от отноше-
нии окружающих,ухаживающих за больными во время болезни. Оптимистичес-
кий характер, уверенность в собственных силах, богатство интересов способ-
। жуки более скорому преодолению наступивших отклонений. Постоянные со-
малгния и чрезмерная опека или насмешки и отчужденность окружающих толь-
ко усугубляют наступившие нарушения в поведении, вызванные самим заболе-
ванием.
Социально-экономические причины
Ьнльшая часть перечисленных выше причин - неполноценное и недостаточ-
ное питание, алкоголизм, профессиональные заболевания, венерические бо-
ла ши и др., которые мы отнесли к категории медико-биологических причин, по
। yiи дела принадлежат и к социально-экономическим.
Однако описанные причины не исчерпывают все условия, которыми обуслов-
ливаются эти нарушения. А сами нарушения, создаваемые этими причинами, не
и...рпывают всех разновидностей, являющихся объектом реабилитации. Ог-
16
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ромные достижения науки и техники, растущий поток информации, быстрые
темпы индустриализации, наблюдающиеся во многих странах, ставят перед че-
ловеком серьезные проблемы, и он не всегда быстро и адекватно может приспо-
собиться к этим изменениям, которые им самим и вызываются. Это создает усло-
вия для появления ряда нарушений в его психике, во взаимоотношениях его с
окружающей материальной и социальной средой. Особенно остро эти наруше-
ния выражены у подрастающего поколения, характеризующегося большей ре-
активностью, неустойчивостью и лабильностью.
Урбанизация, сосредоточение большей части населения страны в больших
городах, что представляет собой современное закономерное явление во всех
странах, наряду с благоприятными условиями, создает некоторые проблемы для
взрослых и особенно для детей.
Первая из этих проблем касается приспособления (адаптации) детей к усло-
виям большого города. Эти трудности особенно велики для взрослых и детей,
прибывающих из меньших населенных мест. В крупном городе наблюдаются
большая изоляция людей; они замыкаются чаще всего в отдельные небольшие
социальные группы - семейные, профессиональные. Широкое общение огра-
ничено. Все это ведет к значительному отчуждению людей. Отсутствующий или
недостаточный социальный контакт отражается на жизни детей. Чаще всего
между родителями и семьями детей, которые играют вместе, не поддерживаются
связи, и они даже не знакомы друг с другом.
Кроме того, архитектурные планы современных городов ограничивают воз-
можности детей играть. А известно, что игра - одна из самых насущных потреб-
ностей детей и роль ее в целостном развитии ребенка огромна. Действительно,
для детей младшего возраста устраиваются детские площадки. Но они не могут
удовлетворить потребности детей более старшего возраста. Это нередко при-
водит к конфликту между ними и взрослыми, так как шумными играми и поиска-
ми места для игр нарушается спокойствие живущих. Вследствие недоразумений
обиженные подростки отправляются играть в находящиеся далеко от их жилья
места, где всегда имеется опасность подвергнуться неблагоприятному влиянию.
Таким образом, родители не в состоянии контролировать своих детей, что и
приводит к печальным последствиям для детей большого города, а прямым след-
ствием этого являются различные отклонения в их поведении.
Проблемы, связанные с трудностями при определении мест для игр детей и
подростков в больших городах, еще больше осложняются стремительным воз-
растанием числа транспортных средств, отнимающих даже минимальные воз-
можности детей играть на улице; кроме того, увеличивается шум, загрязняется
воздух и создаются условия для значительного учащения случаев уличного трав-
матизма среди детей. Статистические данные в мировом масштабе показывают,
что уличный травматизм и несчастные случаи, связанные с транспортными сред-
ствами, дают наиболее высокий процент смертности среди детей.
| тнм I (Иицип основы медико-психологической реабилитации в педиатрии__
1лмнял илртина неблагоприятных и конфликтных ситуаций, при которых ре-
Липпм вынужден жить в большом городе. Неудивительно, что отклонений в по-
нядянии датой в больших городах значительно больше, чем в малых, в связи с чем
нмнПапдимость в медико-психологической реабилитации для детей больших
I иридия еще больше возрастает.
Цилый ряд проблем ставят и условия современной семьи. Преобладающая
11 рук । урл семей, в которых очень часто только один ребенок, выдвигает не толь-
ян дим(Н ряфические, но и воспитательные проблемы. Единственный ребенок в
। ямья пбычпо развивается в такой атмосфере, которая ограничивает всесто-
piiiinoo формирование личности. Помимо этого, частые поводы к недоразуме-
ниям в 1лких семьях, обусловленные неправильным отношением одного родите-
ля и проблемам воспитания, создают неблагоприятные условия для правильно-
। и фнрмирования детей и являются самыми частыми причинами для отклонения
в и« пииедении.
К । нцилльным причинам следует отнести и отсутствие правильной организа-
ции дш угл детей, как в семье, так и вне семьи. Это в некоторых случаях приводит
и индлнию отрицательных привычек, как: игра в карты, курение, посещение
ПИ1ОЙПЫХ заведений или совершение противообщественных поступков.
( организацией досуга детей связана и проблема использования кино и те-
левидения. Несомненно, это два наиболее широко распространенных и самых
мищных средства массовой информации в наше время. Неоспоримо их положи-
1епы1(><* влияние не только как достижений науки и техники, но и для непосред-
11 ванного обогащения человека, в том числе и детей, интересной и разнообраз-
ной информацией, содействующей эстетическому и нравственному воспитанию,
ряшиялющей представления о вселенной. Но именно вследствие огромной силы
вн (Действия кино и телевидения и ввиду их широкой доступности они в то же
время несут и опасность для подрастающего поколения, если их не использо-
вя1ь правильно и не учитывать возможностей и потребностей подростков. Олас-
ти и, на все больше увеличивается, так как телевидение входит почти в каждый
дим, иключается в повседневный быт детей. Прежде всего, они привыкают полу-
чен, информацию, не стараясь найти ее самостоятельно, не проявляют активно-
11и, чю создает предпосылки для развития психической лени. Кроме того, чрез-
мерная информация не только не полезна, но очень часто вредна для развития:
11НДЛЮЗСЯ условия для перегрузки психики ребенка, обременения ее вещами,
вторые недоступны для правильного понимания в детском возрасте. Не каж-
дая информация развивает ребенка. Если она не соответствует возможностям
дяшй, то наносит вред их развитию. Кроме того, просмотр телевизионной про-
। рлммы детьми нередко происходит за счет их сна, столь необходимого для них
при напряженной современной жизни. Именно поэтому на основании целого
рядл исследований рекомендуют в этом отношении принимать ограничитель-
ные меры. Нередко фильмы и телепередачи насыщены непосильными для детс-
18
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ких нервов сценами жестокостей и убийств. Кроме того, длительное наблюде-
ние телевизионных передач способствует в большой степени нервной и психи-
ческой перегрузке детей и без того перегруженных школьными и внешкольны-
ми занятиями.
К социально-экономическим причинам отклонений в нормальном развитии
также надо отнести и другое, весьма характерное для нашей жизни явление -
освобождение подростков от серьезных трудовых обязанностей. Несомненно,
огромным завоеванием нашего общества является окончательное прекращение
эксплуатации детского труда, что обеспечивает каждому ребенку право на уче-
бу. Однако, вместе с тем, нередки случаи, когда дети и юноши вообще освобож-
даются от всякого участия в домашнем труде или от работы в небольшом хозяй-
стве семьи или от других форм общественно полезного труда. Таким образом,
они привыкают к лености, безделью, неуважению труда близких, трудящихся
вообще.
После описания социально-экономических причин, отнюдь не считая их ис-
черпанными, становится ясно, что они создают предпосылки для появления раз-
личных по степени и характеру отклонений от нормы. Чаще всего выявляется
социальная непригодность, неприспособленность личности, выражающаяся в
следующих признаках: участие в группах детей и юношей с нарушениями в по-
ведении, безделье и бродяжничество с такими группами, бегство из школы и
дома на более длительное или короткое время, отчужденность от родных, агрес-
сивное отношение к другим людям, пренебрежительное отношение к своим до-
машним и школьным обязанностям, проявление обостренного индивидуализма
и эгоизма, потребление спиртных напитков и пьянство, как форма поведения,
противообщественные деяния, как кражи, драки, убийства, попытки покончить
с собой.
Как видно, эти черты социальной неприспособленности варьируют от срав-
нительно «невинных» и нередко не замечаемых отклонений от обычного, нор-
мального поведения вплоть до противообщественных и противозаконных дей-
ствий. Связь между ними, очевидна, и это требует обращения на них внимания, с
самых ранних признаков социальной дезадаптации, с целью своевременного
предотвращения более тяжелых отклонений от правильного поведения. Необ-
ходимость в этом определяется также и сложной обусловленностью различных
отклонений, в которых участвует множество факторов. Эти отклонения могут
наблюдаться в семейной среде, школьной среде, среди друзей, выражаться в
чтении неподходящей литературы, в посещении несоответствующих возрасту
фильмов, в повышенном интересе к определенным иллюстрациям, в общении со
взрослыми, проявляющими антисоциальные поступки, и др.
Воздействие неблагоприятных социально-экономических причин иногда не
ограничивается только проявлениями социальной неадаптированное™, а мо-
жет привести и к другим отклонениям, связанным или несвязанным с этим со-
I яма I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии__
 типием. Так, например, влияние, оказываемое фильмами на молодое поколе-
нии, может пробудить повышенный интерес к половым вопросам, привести к
приждевременным половым проявлениям и даже к половым извращениям.
При сочетании некоторых из этих причин с наследственной и врожденной
предрасположенностью или независимо от них иногда могут наступить и пато-
л<н ические нарушения физического и психического развития, которые были
укатаны выше.
В разных условиях роль социально-экономических причин неодинакова.
Однако роль этих причин зависит главным образом от индивидуальных внут-
ренних состояний, формирующихся у подростков, которые могут сделать их
Пнлее или менее устойчивыми к внешним воздействиям. Эти факторы воздей-
< lay ют не автоматически, а опосредованы внутренними состояниями. Именно
низтому мы должны направить внимание на выяснение вопроса о психологи-
не» ких и педагогических причинах.
Психологические предпосылки
В каждый период развития человека на основе природных предпосылок и в
< илу воспитательного воздействия формируются некоторые психические каче-
< <лл, которые находят выражение в его различных поступках. Посредством их
проявляются индивидуальные особенности каждого человека, которые заклю-
члются в различном отношении его к окружающей действительности, в различ-
ной степени формирования его способностей, темперамента и характера. Это
именно те внутренние состояния, через которые опосредуются влияния внеш-
ней среды. Так, например, одна и та же среда будет оказывать различное влия-
ние на ребенка, у которого уже выработан интерес к природным явлениям, чем
«л того ребенка, у которого интересы направлены к занятиям литературой, му-
тыкой или техникой.
То же самое можно сказать и о рассматриваемых вопросах, касающихся от-
клонений от нормального развития. Сформировавшиеся уже качества личности
»издают предпосылки для разного способа реагирования на внешние воздей-
»(Лия. Например, одна и та же семейная среда, в которой создались неблагоп-
риятные отношения, различным способом воздействует на ребенка с сильной и
у» юйчивой нервной системой, с уравновешенным и стойким характером, и на;
ребенка с совершенно противоположными качествами. От созданных черт лич-
ности зависит, как человек будет решать проблемные ситуации, в которых он
«кажется, в частности, как будет разрешать противоречия, с которыми он стол-
кнется. Во время разрешения этих проблем единовременно происходит и даль-
нейшее формирование личности.
Большое значение, например, имеет то, как разрешается противоречие между
лмбициями, желаниями, претензиями индивида и его реальными субъективными
и объективными возможностями. В этом отношении имеются различные подхо-
20
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ды, которые в разной степени приводят к адекватному поведению. В одном слу-
чае можно недостаточно хорошо знать свойственные этому человеку возмож-
ности и предъявлять ему непосильные для него задачи, которые приведут к ра-
зочарованию, недоверию, угнетенности, чувству неполноценности. В другом
случае человек, зная свои собственные слабые и сильные стороны, сам выбира-
ет такие задачи, которые он может осуществить, полагаясь на свои силы, и из-
бегнет других, которые не соответствуют его возможностям. В третьих случаях,
зная свои возможности и силы, человек стремится преодолеть свои слабости,
чтобы достичь желанных целей. Ясно, что два последних подхода дают лучшие
результаты в смысле дальнейшей работы и формирования положительной лич-
ности, чем первый. Это касается также отношения родителей и учителей к детям.
Очень часто наблюдаются неблагополучия в психическом, развитии детей, когда
воспитатели стремятся реализовать свои собственные амбиции в своих детях,
не учитывая их возможностей.
От психологического облика человека зависит, как будет осуществляться со-
циальная адаптация в условиях многообразных и нередко противоречивых воз-
действий окружающей среды. В некоторых случаях наблюдают проявления от-
чуждения, а в других - приобщения к социальной среде, в которой живет чело-
век. В первом случае создаются осложненные проблемы адаптации, обусловли-
вающиеся преимущественно индивидуалистическими тенденциями личности или
неправильным отношением других к индивиду. Это может привести не только к
замкнутости, эгоцентризму, подавленности, но и к враждебному отношению к
коллективу. При приобщении создаются предпосылки для более адекватной
социальной адаптации и более полноценного участия в общественной жизни.
Другая противоречивая сторона этой адаптации определяется тем, в какой
степени у личности доминируют стремления к конформизму или к самостоя-
тельности и независимости. В первом случае человек всегда склонен учитывать
чужое мнение, подчиняться нормам и требованиям, предъявляемым другими, не
критикуя и не осознавая значение этих мнений и требований. Этому противо-
положна тенденция к самостоятельности и независимости, проявляющаяся и в
мышлении, и в поведении человека. Следует сказать, что обе тенденции не выра-
жаются одинаково в разном возрасте. В младшем возрасте преобладает кон-
формизм, однако стремление к самостоятельности проявляется еще тогда, когда
ребенок пытается самостоятельно ходить, есть и одеваться. Здесь, нас интересу-
ют, индивидуальные различия, которые имеют важное значение, в процессе адап-
тации человека к среде. Обе тенденции - в сторону конформизма и самостоя-
тельности - нормальное явление. Отклонения же наступают тогда, когда одна из
этих тенденций достигает такой степени, что начинает сказываться на результа-
тивном выполнении жизнедеятельности и нормальных взаимоотношениях меж-
ду людьми. В одном случае это приводит к полному обезличиванию, при кото-
ром человек становится орудием чужих внушений, а в другом - может возник-
1мшт I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии___
путь конфликт с обществом. Последнее характерно для неправильно понимае-
мой самостоятельности, которая проявляется у подростков, когда они начинают
ват ти себя как взрослые. В сущности, в таких случаях переплетается конфор-
мизм с самостоятельностью.
Iпсно связана с этим и другая противоречивая сторона адаптации, определя-
емая относительной долей внушения и сознательности. И в этом случае вопрос
касается двух нормальных проявлений у человека, имеющих значение для его
ннвс одневной жизни. И здесь наблюдаются возрастные различия, так как сила
внушения несравнимо выше в более раннем возрасте. Существуют также и зна-
чительные индивидуальные различия. Однако, если преобладание сознательно-
сти по всех случаях представляет собой положительное явление, то доминирую-
щей роль внушения скрывает опасность для полноценного развития. У челове-
ке, который обучается и воспитывается преимущественно под влиянием внуше-
нии, степень сознательности уменьшается, он становится ограниченным, утра-
чивает способность к творческой деятельности. В конечном счете, у него может
ратаиться патологическое состояние отсутствия воли, нарушения целости лич-
ннт ти.
Указанные стороны социальной адаптации показывают, что при ней, в сущ-
ннгти, происходит та или иная психическая адаптация человека, которая выра-
жав тся в различных способах реакции на воздействие социальной среды.
Найду того, что и при социальной, и при психической адаптации, решающую
роль играет личность с ее качествами, выражающимися в активном отношении
человека к внешним воздействиям, было бы правильнее говорить о процессе
уравновешивания, с одной стороны с этими влияниями, а, с другой - с внутрен-
ними конфликтами и затруднениями, которые часто встречаются в обоих случа-
ям. Не всегда такое уравновешивание про исходит легко и безболезненно. Чело-
век очень часто сталкивается с различными трудностями объективного или
«убьективного характера, которые он должен преодолеть. Тогда именно созда-
ем и такое состояние, которое называют фрустрацией; оно выражается в пере-
живании трудностей, смущен и и, тревоге, вызванных объективными или субъек-
тивными, препятствиями на пути к достижению желаемой цели. Причины фрус-
трации могут быть разнообразными: отсутствие средств и сил для достижения
цели, утрата близкого человека, колебания при принятии решений и др. Кроме
ни», нередко человек оказывается в необычных конфликтных ситуациях будь-
|(| а связи с взаимоотношениями с другими людьми, или же при преодолении
некоторых собственных нежелательных переживаний.
Но всех подобных случаях человек ищет выхода из этих состояний и находит
ш о, используя различные психологические механизмы уравновешивания, кото-
рые не всегда одинаково благоприятно действуют на его нормальное развитие.
Одним из основных механизмов уравновешивания является компенсация.
I утцсствует несколько разновидностей компенсации, оказывающих различное
22
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
влияние на психическое здоровье личности. Общин для них является то, что
человек, сознающий свою неполноценность в некотором отношении, стремится
проявить себя в другом направлении, чтобы преодолеть состояние неудовлет-
воренности или фрустрации. Такое стремление может найти выражение в ка-
кой-нибудь положительной с индивидуальной или общественной точки зрения
деятельности, но также может выразиться и в отрицательных поступках. Так,
например, юноша, сознающий свою неспособность достичь желанных успехов
в учебной и научной работе, может направить свое внимание к спорту, в кото-
ром у него больше возможностей проявить себя. Однако в некоторых случаях
компенсация может выражаться в буйстве, драках и других противообществен-
ных поступках.
При проведении реабилитации очень важно хорошо знать индивидуальные
особенности детей, чтобы можно было достичь положительного уравновеши-
вания путем развития заложенных в них способностей, за счет других, к кото-
рым у них нет таких задатков. Это позволяет избежать таких состояний фруст-
рации, которые возникают вследствие того, что родители стремятся осуществить
свои несбывшиеся мечты и стремления посредством своих детей.
Другой механизм уравновешивания можно определить термином «бегство»,
который характеризуется множеством разнообразных форм. Речь не идет о
фактическом бегстве при встрече с опасным противником, а о психологических
путях и способах «бегства» от состояний фрустрации или других неадекватных
переживаний.
Одна из форм бегства выражается в «теоретизировании», которая проявля-
ется в том, что человек, сознающий неправильность некоторых своих действий,
стремится оправдать их какими-то вымышленными или заимствованными аргу-
ментами. Таким образом, он стремится освободиться от неприятного сознания,
что делает что-то вредное для здоровья, или то, что не одобряется другими.
Например, курящий или потребляющий спиртные напитки начинает «теорети-
зировать» о какой-то вымышленной пользе табака или алкоголя. Ребенок, у
которого некрасивый почерк, вместо того чтобы стремиться исправить его, пы-
тается оправдаться тем, что все взрослые вокруг него пишут некрасиво. Школь-
ник, получивший неудовлетворительную оценку, стремится убедить самого себя,
что условия задачи ошибочные или что учитель преследует его.
Вторая форма бегства выражается в так называемом синдроме «зеленого
винограда» из басни о лисе и винограде, который висел так высоко, что его
нельзя было достать. Когда человеку хочется достичь определенной цели, но он
видит, что это ему не по силам, вместо того, чтобы признать этот факт, он заявля-
ет, что цель не заслуживает его внимания. Например, юноша мечтает писать
стихи, однако все его попытки оказываются неудачными. Поэтому он решает,
что литературные занятия вообще не представляют собой серьезное дело и
незачем стремиться к ним. И тогда, на основании механизма компенсации, он
I ihhwi I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 23
начинает заниматься рисованием, что ему больше удается. Таким образом, урав-
ннпешивание осуществляется лучше, чем если бы он непрерывно жил с мыслью
и илиой-то своей неполноценности.
1ретья форма бегства в «дневных снах», заключающаяся в том, что человек
удпплетворяется осуществлением своих стремлений и планов, не стараясь до-
биться этого своими силами, а воображая, что он их уже достиг и начинает
пи1 nt ь в созданных им «воздушных замках». Такое явление часто наблюдаетсяу
д|»(сй, которые не могут четко разграничить воображаемое от реального, и то,
но создается их фантазией, они принимают за действительное.
Четвертая форма бегства выражается в стремлении уйти от обычной среды.
>н> может проявляться в нормальной потребности индивида в уединении в не-
иоюрые моменты жизни, когда он хочет сосредоточиться или справиться с ка-
кой-нибудь задачей, требующей концентрации внимания. Однако это может
проявиться и другими формами поведения, не всегда положительного характе-
ра, как, например, замкнутостью, стремлением вообще избежать контакта с дру-
। ими, что мешает нормальному социальному развитию. Таковы случаи с детьми,
koiорые отказываются включаться в детскую среду, играть с другими детьми или
мл вообще появляться перед чужими людьми. Это может быть как временным
иплением, характерным для раннего детства, так и более постоянным состояни-
ем, являющимся симптомом душевного заболевания.
Известно, что временное бегство от действительности, сопровождающееся
щ№менным повышением настроения, влечет за собой периоды депрессии, как и
нарушение интеграции личности в более тяжелых случаях.
В конце следует остановиться на наиболее трагичном бегстве от действительно-
< (и - самоубийстве, коща индивид сам прерывает связь с жизнью. Это может быть
результатом заболевания естественно, требующего лечения, а также проявлением
бегства от неразрешенной конфликтной ситуации; необходимо своевременно по-
мочь ее разрешению, но это не все1да удается; более целесообразно развивать у
юношей большую выдержку воля не оставлять их одних в критических положени-
ях. Такую ужасную форму «бегства» нужно предотвращать, воспитывая в них дове-
рие к людям, привязанность к другим, оптимизм, уверенность в собственных силах.
И по должно быть основным стилем воспитания еще в детские годы.
Частой формой уравновешивания, встречающейся у детей, является негати-
яи 1м, который выражается не только в отказе ребенка выполнить то, что от него
|рсбуется, но нередко и в выполнении точно противоположного. Негативизм
может выражаться: в отказе принимать пищу, разговаривать с людьми, участво-
вать в общей игре или другой деятельности; в школьном возрасте это может
। тать причиной отказа ходить в школу; в более старшем детском возрасте, а
иногда и у взрослых, негативизм проявляется в отрицательном отношении к
любому чужому мнению или предположению, в готовности всегда возражать,
...ависимо оттого, имеются ли для этого основания.
24
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
На негативизм можно смотреть как на своеобразную защитную реакцию ре-
бенка, но часто это явление приобретает характер стойкого состояния неурав-
новешенности и «может быть признаком не адаптированное™ к окружающей
социальной среде. Стойкий негативизм может развиваться у ребенка, который
живет в условиях непрерывных указаний и приказаний, контроля и опекунства,
что не дает ему возможность проявить самостоятельность в действиях. Стремле-
ние к самостоятельности присуще и младшему, и старшему детскому возрасту.
Поэтому ребенку необходимо предоставлять возможность проявить свое стрем-
ление, которое очень важно для утверждения его собственной личности. Взрос-
лые не должны злоупотреблять постоянным контролем и бесконечными прика-
заниями и распоряжениями.
Не следует думать, что они всегда безусловно правы. Можно допустить веро-
ятность, что некоторые из этих распоряжений не всегда основательны или что
их выполнение не соответствует силам ребенка. Перечисленные психологичес-
кие механизмы не все1да осуществляют полное равновесие. Некоторые из них
не только не позволяют достичь этого, но могут также привести к серьезным
отклонениям. Поэтому на состояния неадаптированное™ или неуравновешен-
ности со средой надо смотреть как на отклонения различной степени, нуждаю-
щиеся в своевременной медико-психологической реабилитации.
Педагогические предпосылки
Современные научные концепции подтверждают мнение о том, что путем систе-
матического и правильного воспитания можно воздействовать и на наследствен-
ные предрасположения в развитии. Воспитание играет большую роль в предотвра-
щении некоторых факторов, создающих отрицательные врожденные предпосылки
для разви™я, то есть тех, которые являются результатом неблагоприятного воздей-
ствия во время внутриутробной жизни. Разумеется, в данном случае идет речь о
просвещении родителей, а не о непосредственном воспитании ребенка.
Роль воспитания очень велика во все периоды детства. При этом особенно
важно начинать воспитание с самых ранних периодов жизни ребенка.
В литературе описаны случаи, когда дети, лишенные человеческого общества,
вырастали в среде животных - диких зверей. Когда такие дети были найдены, им
было уже 4-5 и больше лет, но они не могли ни говорить, ни общаться с людьми.
Несмотря на наличие у них человеческих задатков, они не могли развиться из-за
отсутствия соответствующей социальной среды и ее воспитательных воздей-
ствий.
В периоды раннего и дошкольного возраста закладываются основы и осуще-
ствляются первые решающие шаги в развитии всех психических процессов.
Формируются важные навыки в поведении ребенка, имеющие значение не толь-
ко для этого периода, но и для будущего развития. Некоторые из этих ранних
форм поведения настолько устойчивы, что их считают наследственными.
I fitmnl Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии__
Особенно важно отметить, что от условий жизни и воспитания детей в раннем
и более старшем возрасте в очень большой степени зависит не только физичес-
кий, но и психическое здоровье в зрелом возрасте.
Неблагополучия в жизни и воспитании ребенка в детские годы часто обус-
лоплипают повышенную лабильность и неустойчивость характера юношей, по-
ипление различных отклонений в поведении. Иногда такие неблагоприятные
трлжения имеют значение в течение всей жизни.
Причины нарушений поведения детей отличаются очень сложной связью и
переплетаются друг с другом, так что трудно определить, какая из них является
ведущей. Чаще всего комплексные явления отклонений обусловливаются комп-
лексными причинами. Но нередко в такой сложности причин наибольшее и
решающее значение имеют психологические и педагогические предпосылки.
Конечно, речь идет об отклонениях в поведении, которые возникли на базе
нормального физического и умственного развития.
Большая роль воспитания, которая особенно четко видна в раннем возрасте,
объясняется тем, что именно в этот период головной мозг человека подвергает-
। и наиболее интенсивному развитию. Однако это развитие является результа-
10м не только биологического созревания, но оно осуществляется главным об-
ритом в результате воздействий, получаемых ребенком из внешней среды и яв-
ляющихся по существу воспитательными воздействиями. Сложные функции коры
головного мозга, как правило, возникают во время индивидуальной жизни в
ритультате взаимодействия между организмом и окружающей средой, в резуль-
1кге сложных внешних раздражений воспринимающих органов и соответству-
ющей реакции.
Возможности медико-психологической реабилитации
11||ц нарушении поведения детей
В современной психологической и педагогической литературе все больше
места уделяется вопросу, как достичь полноценного развития таких детей, у
ногорых по различным причинам - болезни, неправильного воспитания, соци-
альной неприспособленности наблюдаются нарушения поведения. Этот воп-
рос весьма назрел в практике, но он слишком сложен, чтобы его можно было
быстро и полностью разрешить. Очень сложны также причины, вызывающие
нарушения поведения современных детей; очень сложны и разнообразны про-
ипления и степени нарушений. Поэтому вопрос о том, в какой мере и как можно
ннмочь таким детям, все еще не получил разрешения.
Долгое время считалось, что дети, создающие трудности в процессе воспита-
нии и обучения (трудные дети), отстают в умственном отношении. Однако, со-
вершенно очевидно, что отклонения в поведении таких детей вызваны не ум-
11 ленной слабостью или недоразвитостью. Зачастую уровень умственного раз-
лиг ии у таких детей не только нормальный, но и выше среднего для их возраста:
26
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
это хитрые, находчивые, остроумные дети. Нарушения в их поведении обычно
возникают на базе более слабой нервной системы, неустойчивости эмоцио-
нально-волевой сферы, которые сочетаются с неблагоприятными воздействия-
ми среды. Иногда с некоторыми детьми достаточно упорно поработать, а другим
необходимо привязаться к авторитетному для них лицу, поверить в свои силы и
положительные возможности, чтобы они могли встать на путь нормальной жиз-
ни и нормального поведения. Часто, однако, с такими детьми необходима дли-
тельная, очень упорная медико-воспитательная работа, успехи и результаты ко-
торой приходят, хотя и медленно, но все же их можно добиться.
Опыт работы с такими детьми, как и серьезные теоретические установки со-
временной науки, касающиеся концепций о причинах отклонений в поведении
детей и их восстановлении, позволяют согласиться с убеждением, что реабили-
тация таких детей, как бы трудной она ни была, вполне возможна. Но, конечно,
степень таких возможностей в этом отношении различна, так как факторы, вы-
зывающие отклонения, все1да многочисленны и, как каждый из них в отдельно-
сти, так и в совокупности, бесконечно сложны.
Изменение поведения детей из «нормального» в «трудное» не происходит
внезапно или скачкообразно. Эти изменения имеют свою динамику, колебания,
замедление и ускорение. Со стороны взрослых необходимо внимание и наблю-
дательность, нужна тактичность, требовательность и систематический контроль,
чтобы вмешаться, когда нужно и как нужно. Нельзя позволять укрепляться от-
рицательным реакциям у ребенка, так как это делает возвращение к норме очень
трудным.
Реабилитация или восстановление, или возвращение к норме имеют самые
большие возможности, когда их начинают проводить как можно раньше. Это
объясняется тем фактом, что ребенок все еще легко поддается влиянию и легче в
таких случаях активировать его внутренние силы для преодоления ошибок в
поведении. А настоящего восстановления и реабилитации можно достичь толь-
ко тоща, когда сам ребенок станет активным участником этого процесса. Если
ребенок уже усвоил определенные нарушения поведения, тогда необходимо
постараться найти более сильное воздействие, необходимы принуждение, на-
силие. А они, как известно, дают, как правило, временные результаты.
Следовательно, если нужно определенно ответить на вопрос - можно ли вос-
становить нормальное поведение ребенка, независимо от вызвавших его откло-
нение причин, надо будет сказать, что, в принципе, это возможно, но такая воз-
можность тем больше, чем значительно раньше начата реабилитация при обна-
ружении отклонений. Здесь можно провести почти полную аналогию с заболе-
ванием и лечением: чем раньше начнется лечение, тем скорее наступит выздо-
ровление, конечно, при условии постановки правильного диагноза и назначе-
нии соответствующего лечения. Труднее всего, однако, или вообще невозможно
излечение тогда, когда заболевание становится хроническим.
I ими I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии______
Проводимые в течение долгих сроков собственные наблюдения, как и наблю-
дении и опыт зарубежных авторов, показывают, что в далеко зашедшей фазе
шилонений, при условии, что первоначальное развитие ребенка находится в
। рлницах норны, реабилитация не является неосуществимой. Однако она гораз-
до более трудная и длительная.
Иниду этого очень важно и необходимо, чтобы врачи, на первом этапе, а на
шором, родители, воспитатели, учителя не дали возможности ребенку «запу-
।аii.cn» в своих ошибках. Каждый ребенок ошибается, каждый ребенок может
докупить более или менее значительные отклонения от обычного поведения,
< чи1лсмого нормой. Но «трудными» становятся только такие отклонения, кото-
рый некому остановить или помешать их усугублению.
Иосстановление и нормализация поведения ребенка, допустившего отклоне-
ния, происходят не сразу. Восстановление идет по обратному пути наступивше-
। н огклонения, но гораздо более медленными темпами, потому что при реабили-
1лции ребенок должен преодолевать свое собственное сопротивление. Здесь
hi пользуются компенсаторные и адаптационные возможности организма, ко-
К1рые существуют в психике человека, и в случае необходимости могут прояв-
ишься как дополнительный резерв. Посредством компенсаторной способнос-
1и можно достичь определенного восстановления утраченных функций орга-
низма. Приспособление - это процесс, протекающий на базе возможностей
нрглниэма организовать свою деятельность и поведение в измененных вне-
шних и внутренних условиях. Эти два механизма - механизм компенсации и
механизм приспособления - взаимно переплетаются. Ввиду того, что эти меха-
низмы присущи организму человека, то восстановление, как общее, так и психо-
логическое, может в известной степени произойти спонтанно. Однако для пол-
ной и стойкой реабилитации необходим длительный процесс медицинских воз-
действий, упражнения и перевоспитания. Поэтому существенную роль в вос-
1глновительном процессе играет тренировка. Она дает оптимальные результа-
1Ы, когда касается не отдельной функции организма, а всей личности ребенка в
целом. В связи с этим вопросы психологической реабилитации решаются не
путем отдельных воспитательных или учебных воздействий, проводимых в шко-
ля, а на базе целостной организации жизни детей. Таким образом эффект тре-
нировки охватывает полностью - психологически и физически - организм ребен-
ка, а не только отдельные функции его и проявления. Именно тогда тренировка
превращается в мощный фактор общего медико-психологического восстанов-
ления. Таким образом, она способствует психологической компенсации и при-
। нособлению детей к. повышенным педагогическим требованиям и содействует
прочности результатов восстановления.
Осуществленная компенсация в психологическом восстановлении при не-
Плагоприятных условиях (дезорганизация воспитательной работы и обучения)
легко может нарушиться и снова может наступить декомпенсация. Наблюдения,
28
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
свидетельствуют о тон, что чем шире наступает компенсация в различных обла-
стях психики и поведения у ребенка с отклонениями в поведении, тем больше
возможности предохранить его от наступления декомпенсации и, следователь-
но, обеспечить более высокую устойчивость и прочность медико-психологи-
ческой реабилитации.
В данном случае мы говорим о компенсаторных механизмах, посредством ко-
торых нарушенное проявление может быть заменено другим. Это может проис-
ходить в результате мобилизации резервных возможностей и усиленной трени-
ровки сохранившихся способностей или же путем более простой или более
сложной перестройки поведения, путем уничтожения старых и создания новых
форм поведения, для того чтобы более полно осуществить связь и приспособ-
ление ребенка к среде.
Разумеется, разрушение одних форм поведения и создание новых - особен-
но трудный процесс, но все же он возможен. Стереотип в поведении представ-
ляет собой систему привычек, установленный способ отношения к окружающей
среде и к себе самому, который, чем больше повторяется в определенных усло-
виях, тем больше утверждается. Именно тот факт, что он создается при опреде-
ленных условиях, обеспечивает надежность и равновесие ребенка в этих усло-
виях.
Поэтому, чтобы включить в действие механизм перестройки поведения, то
есть для восстановления нормального поведения и устранения отклонений, преж-
де всего, следует изменить условия, то есть вывести ребенка из такой среды, в
которой у него проявились нежелательные формы поведения. Это необходимо,
для того чтобы расшатать «равновесие», которое у ребенка создалось с такой
неблагоприятной для него средой. Конечно, одного лишь изменения условий
недостаточно, чтобы нарушить «равновесие» в отклонении. Необходимы не-
посредственные воздействия врача, пользующегося авторитетом и имеющего
влияние, который в период такого расшатанного равновесия с нежелательной
средой сможет направить ребенка и помочь ему создать критерии «нормально-
го поведения». Нужно помочь ребенку, чтобы он смог освободиться от отклоне-
ний в поведении и усилить приспособление его к нормальным требованиям. Это
может произойти только с помощью взрослых - родителей, учителей, коллекти-
ва и др.; необходимо создать максимально активную форму ребенка к той среде,
с которой мы хотим его связать. В этом процессе разрушения порочных форм
поведения и создания новых форм нельзя ребенка «вести за руку» или держать
«под стражей». Как навязчивая помощь, так и грубое принуждение, не дают
результатов при реабилитации. Нужно пробуждать внутренние силы ребенка в
стремлении к нормальной жизни, чтобы он хотел и старался вести себя и жить
как другие.
Особенно неблагоприятные результаты наблюдаются, когда применяется гру-
бое принуждение и всевозможные наказания. Это снижает возможности вое-
I нам I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
29
1танннления и реабилитации, а ребенок все больше и больше привыкает к тому,
пи другие его считают «неисправимым». В таких случаях к стереотипу нару-
шенного поведения присоединяется и утвержденное самочувствие, что он пло-
1оИ и неисправимый. Такую тенденцию у детей вживаться в роль и считать себя
нлнхими, когда об этом им часто говорят, можно ясно наблюдать даже у детей
миадшсго возраста. Даже двухлетний ребенок, если ему часто взрослые повто-
|1пи11 - «ты плохой», начинает с известным удовлетворением, когда на него сер-
дим и, говорить «я плохой». Это его оправдание или, по меньшей мере, выраже-
нии примирения: он согласен с тем, что он плохой, и не стремится стать лучше.
1яиим образом, пресекается путь к любой реабилитации, к выведению ребенка
и । нежелательной формы поведения и приспособлению к новой, приемлемой и
нормальной форме. Очень часто можно услышать от родителей: «чем больше мы
। тараемся исправить его, тем хуже он становится». И в этом нет ничего удиви-
1ИЛЫЮГ0. На грубые действия ребенок реагирует грубостью.
Самым надежным способом борьбы с отклонениями в поведении детей, в сущ-
1нк 1и, является предостережение их от отклонений, стремление не допустить
iiai (упления дезадаптации, то есть отказа ребенка отвечать на требования, по-
11 а даться помочь и облегчить приспособление, то есть помочь ему выполнять
। рибо ван ия в новых условиях. Это особенно важная задача при воспитании
। нпременного ребенка еще с самых ранних периодов его жизни.
Современный ребенок, еще до того как начинает ходить, должен приспосаб-
липаться к новым условиям и привыкать к новым людям. Поэтому нередко пер-
лы» отклонения наступают еще так рано. Особенно актуальной проблемой яв-
ПИГ1СЯ стремление помочь приспособлению, сократить время приспособления.
Чем более удачно будет разрешена эта проблема, тем больше можно ожидать,
и» число социально не адаптированных, то есть трудных для воспитания детей,
Лудсч уменьшаться, и отклонения в поведении также будут встречаться реже.
Чем более целенаправленно в медико-психологическом и педагогическом
и (ношении будет проводиться процесс приспособления ребенка, тем более
и|м*нко он будет связан с новой средой и тем больше возрастут его возможнос-
(и развития и формирования нормального поведения.
Известно, что приспособление человека, в отличие от приспособления жи-
шнных, является преимущественно социальным процессом. Ребенок приспо-
। яГшивается не посредством врожденных готовых механизмов - инстинктов и
рефлексов, а на основании личного опыта, приобретаемого в процессе воспи-
тания и обучения. Именно поэтому возможности человека адаптироваться боль-
ше, чем у всех других животных. У детей они еще больше, так как у них нервная
। ипема пластичнее, чем у взрослых, и поэтому они гораздо легче привыкают к
ШН1ЫМ условиям и воздействиям. Это весьма благоприятное условие для успеш-
ннй психической реабилитации. Такая особенность расширяет возможности
1Н1ревоспитания и преодоления отклонений в поведении в детском возрасте.
30 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ОднакО практика показывает, что такие возможности не беспредельны. П ри-
способление обусловливается возрастом, индивидуальными особенностями,
прочностью связи ребенка с прежней средой и условиями, состоянием его здо-
ровья и многими другими условиями. При этом в любой данный момент суще-
ствуют относительные границы таких возможностей. Если игнорировать их и
выходить неразумно за их пределы, может наступить целый ряд затруднений,
что помечает не только успешной реабилитации, но даже может усугубить име-
ющиеся отклонения.
В самом широком биологическом аспекте развитие представляет собой про-
цесс непрерывного и все более детального приспособления организма к среде, в
которой рн обитает. Чем более полно приспособление, тем более благоприятны
возможности для развития. И, наоборот, каждый недостаток или невозможность
приспособления проявляются как недостаток самого развития. Даже современ-
ные концепции относительно здоровья связаны с приспособлением. «Здоровье»
представляет собой нечто большее, чем отсутствие болезни. Здоровье - зто со-
стояние успешного приспособления». Если применить эту мысль к ребенку, то это
значит, что он развивается правильно не только тогда, когда он не болеет, но и
тогда, когда может овладеть своей средой с помощью своих родителей или лиц,
заботящихся о нем, или без их помощи. Когда ребенок болеет, приспособление
прекращается и нарушается достигнутое до этого момента приспособление или
развитий Именно это приводит к нарушению равновесия между организмом и
окружавшей средой, которое характеризует каждое заболевание.
Нарушения и отклонения в поведении ребенка могут наступить во все возра-
стные периоды. Никакой возраст не застрахован от нарушений. Однако имеют-
ся такие возрастные периоды, которые особенно сильно уязвимы и поддаются
нарушениям. Таким периодом является ранний возраст; а также особенно по-
датлив отклонениям период пубертатного развития.
Это свидетельствует о том, насколько многообразен вопрос о возможностях
и успешности медико-психологической реабилитации. Отклонения, которые
могут наступить в поведении ребенка, очень разнообразны, как разнообразны
и причины, вызывающие их. Возможность успешной реабилитации определяет-
ся различными условиями и факторами.
Медико-психологическая реабилитация при нарушении
социальной адаптации
Одна из очень острых проблем нашей современности касается серьезных
трудностей, с которыми сталкиваются дети в процессе приспособления их к
социалрной среде, и неблагоприятных последствий, наступающих при этом в их
поведении.
Социальная адаптация как проблема сама по себе чрезвычайно сложна, так
как касается приспособления к исключительно сложной среде, в которой отно-
I мм I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 31
шипим между людьми переплетаются в самых разнообразных сочетаниях. Само
...... «социальная среда» представляет собой нечто очень сложное и охва-
1ЫПАГ1 различные более узкие среды: семью, школу, товарищеское окружение,
Ппльничное учреждение, профессиональный коллектив и др.
I'efieiioк уже с первых периодов своего развития принадлежит к различным
|пцилльным средам. Прежде всего, в нормальных условиях жизни он непос-
|юд| ।пенно связан с семьей. Однако современный ребенок очень рано стал-
иипао ।ся с необходимостью приспосабливаться к различным социальным сре-
дам пне семьи: к другому человеку, который заботится о нем, когда мать пойдет
па работу; к детским яслям; он постепенно связывается с другими детьми из
пн едких квартир или домов; включается в состав определенной возрастной
। руины в детском саду и др. После поступления в школу он связывается с
ипределенным классом и одновременно с этим - с определенной меньшей
группой друзей, которая может сформироваться в рамках класса или вне его.
Pie пи разнообразные социальные среды, с которыми ребенок связывается
еще г лишком рано, выдвигают перед ним необходимость приспосабливаться к
hi in обенностям. Каждая из этих сред представляет собой образец, к которо-
му ребенок должен приспосабливаться. Однако очень часто между этими раз-
личными средами существуют несогласия и даже противоречия. Это порожда-
ет шмые разнообразные конфликты. Наступают различные трудности при
•длгнации ребенка к каждой из этих сред. Создается различная степень соци-
альной дезадаптации, когда ребенок вынужден часто приспосабливаться к
штым средам.
Чю нужно понимать под термином «социальная дезадаптация». В обычном и
широком смысле этого слова социальная дезадаптация обозначает состояние
•ременного или более длительного затруднения при налаживании связей с но-
вой средой. Наряду с этим значением, в современной литературе называют, в
чаг гности, длительную неприспособленность к определенной социальной сре-
де, вследствие чего возникает ряд расстройств и нарушений поведения индиви-
да. Когда о ком-либо говорят, что он социально неприспособлен, то в этом,
Пплее особом смысле, значит, что его поведение в своем социальном аспекте
тклоняется отчасти от поведения, принимаемого за нормальное. В этом смысле
гермин «социально неприспособленный» следует использовать только в отно-
шении лиц, поведение которых не согласуется с принципами и основными по-
г гуптами, установленными в данных условиях.
1десь мы используем термин «социальная неприспособленность» в широком
। мыг не этого слова, включая в него различные виды нарушений поведения де-
геи п гой или иной социальной средой. Более тяжелые нарушения встречаются
1ГИН.КО в отдельных случаях. Необходимость в медико-психологической реаби-
питции одинаково велика, так как небольшие и даже незначительные на пер-
вый и ил яд отклонения могут легко стать большими, и социальная неадаптиро-
32
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ванность в широком смысле слова может превратиться в грубую социальную
дезадаптацию, как тяжелое нарушение поведения.
Следовало бы критерии общей и специальной неприспособленности выяснять
и более точно определять. Когда у ребенка вследствие травмирующих влияний
семейной среды нарушения поведения проявляются только дома, не следует счи-
тать его социально неприспособленным в особом смысле слова, так как в других
социальных средах, вне семейной, он приспосабливается без отклонений. Нельзя
называть также социально неприспособленными в узком смысле этого термина
таких детей, которые из-за некоторых психопатических симптомов испытывают
затруднения в своих отношениях с другими людьми. Специальная социальная не-
приспособленность характеризуется множеством симптомов, показывающих, что
у таких детей поведение характеризуется как социал ьн ое отклонение. В этом син-
дроме самым характерным является: раннее включение в группы беспризорных
детей, бродяжничество в компании таких детей; длительное отсутствие из дома;
бегство, полное пренебрежение к школьным обязанностям; нежелание овладе-
вать профессией; ранние попытки к совершению кратки; агрессивные действия.
Факторы, приводящие к социальной неадаптированное™ с более легкими
или более тяжелыми отклонениями, бывают различного характера. Их трудно
связать воедино. В современных исследованиях в зтоМ отношении, однако, очень
часто выдвигают семейную среду как основной и первичный фактор, имеющий
исключительное значение в происхождении социальной неприспособленнос-
ти. Наряду с этим подчеркивается, что не следует недооценивать значение, и
индивидуальных и личностных особенностей самого ребенка. Особое значение
в этом отношении имеет податливость ребенка влиянию среды вне семьи и осо-
бенно влиянию большого города.
О целом ряде неблагоприятных влияний большого города в наши дни очень
много пишут и говорят, в том числе упоминая и о егР неблагоприятном воздей-
ствии на воспитание детей. Очень часто подчеркивают, что процесс урбаниза-
ции и индустриализации - одна из самых важных причин социальной неприс-
пособленности. Причины этого известны: отчужденность между членами семьи
ввиду большой занятости каждого, долгое отсутствие матери в течение большей
части дня и сокращение времени для посвящения его детям; де™ беспрепят-
ственно и бесконтрольно долго остаются вне дома, где нередко встречаются с
«плохими детьми», и играющие группы легко могут превратиться в банды вори-
шек или увлечься другими вредными занятиями.
Существует две основные причины социальной неприспособленности детей
в большом городе: 1)длительное бесконтрольное проведение времени детьми
вне дома; 2) трудное приспособление таких детей к требованиям школы, в ре-
зультате чего они легко переходят в категорию отстающих.
Выдвигаются и другие причины, такие как перенаселенность квартиры. Ребе-
нок нуждается в свободном пространстве - для игр, учения или просто для
|)ММй1 Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
33
уединения на некоторое время от других, с которыми он находится в постоян-
ннм конт акте. Когда у него нет определенного места для игр дома или вне дома,
....... игр ает с другими детьми всюду, что создает иногда условия для вступления
в конфликт со взрослы ми. Это повышает их нервность, делает их раздражитель-
ными, грубыми, агрессивными; нередко взрослые выгоняют детей, так как они
плрушают их спокойствие.
(опрошенный город создает для человека большие неприятности, подвергает
и н опасностям, мешает правильному росту и развитию детей.
1'обенку для правильного развития больше всего необходимо чувство уве-
ренное ги, которое он находит в своей семье. Для детей в возрасте до 10 лет, это
чуш ню действительно является необходимым фактором социального форми-
рнмния, В возрасте 10-14 лет решающее значение имеет школа, а старше 15
л»1 ведущим фактором становится дружба с товарищами. При этом подчерки-
вав н я, что игра в доме и вне дома представляет собой фактор, который активно
пщгйствует ребенку в его более легкой и быстрой интеграции с социальной
। ряде. В играх ребенок отражает все, что он видит в окружающей среде.
Причиной социальной нестабильности детей, может быть современная се-
мьи, которая не создает достаточной надежности своим детям и довольно часто
про доставляет их самим себе. Примерно 1/3 детей школьного возраста это «дети
• ключами на шее», каждый пятый ребенок - единственный в семье. Это важные
уг лопия и предпосылки одиночества и отчужденности современных детей, что,
di 1гсгвенно, приводит к трудностям при социальном приспособлении.
II настоящее время нет достаточно исследований о влиянии города на не-
рвное состояние детей. Нет данных, которые бы дали возможность утверждать,
ч1о город благоприятствует возникновению неврозов у детей. Неврозы возни-
ийю1 не вследствие перегрузки стимулами, какие, несомненно, существуют в из-
Пы1ке в большом городе, но вследствие создания конфликтных ситуаций и не-
рв греши мых проблем для ребенка. А такие ситуации существуют в современной
ми ши как в селах, так и в крупных городах.
Ьолыдой город является «стимулятором» развития детей. Живущий в таком
шроде человек должен быть всегда «начеку», чтобы иметь возможность быстро
рглгировать и воспринимать окружающий мир, иначе он не сможет жить в нем.
II» по, конечно, не может быть условием нарушения социальной адаптирован-
1НК1И в большом городе.
(ледовательно.ясно, как много известных и неизвестных условий и факторов
иг рают роль в социальном приспособлении детей и как легко можно допустить
влрушение в период адаптации. Для предотвращения социальной неадаптиро-
гмииостн как очень опасного фактора для индивидуального развития и для об-
щее геенной жизни необходимо очень большое внимание со стороны членов
lex сред, к которым принадлежит ребенок. Но все же, по-видимому, большую и
ргтающую роль в этом играет семья. Особая степень эмоциональной привязан-
34
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ности ребенка к семье и родителям является серьезным' психологическим факто-
ром. Во имя этой привязанности ребёнок может противостоять ряду неблагоп-
риятных воздействий окружающей среды. Ничто так сильно не предостерегает
ребенка от плохого поступка, как мысль, что он огорчит им родителей. И нет
более податливых случайным влияниям детей, чем те, которые растут одинокими,
хотя и живут в семье, или же те, к которым относятся с пренебрежением родите-
ли и учителя.
Основную причину нарушений в социальной адаптации детей, вероятно, сле-
дует искать не столько во внешнем окружении, сколько в отношении, которое
необходимо создавать и воспитывать в детях к этому окружению. Всегда будут
существовать отрицательные влияния в окружающей среде, всегда будут «пло-
хие товарищи» и др. Очень трудно, а, может быть, даже невозможно «очистить»
от неблагоприятных воздействий социальную среду со всеми ее многообраз-
ными формами. Однако вполне возможно путем длительного и системного вос-
питания выработать у ребенка критерии для собственной оценки того, что пло-
хо и что хорошо. Конечно, это достигается медленно, но результаты надежные.
У ребенка необходимо создавать устойчивость к плохим влияниям. Нет ни воз-
можности, ни необходимости в том, чтобы родители и учителя «вели за руку
ребенка» и покровительственно защищали его постоянно от вредных влияний.
Необходимо, однако, развивать у ребенка вкус и чувство к положительному,
силу противостоять плохому, отрицательному. Правда, этого у одних детей мож-
но достичь скорее и легче, а у других - значительно труднее. Но это всегда
возможно. Нет ничего невозможного в стремлении предохранить детей от со-
циальных отклонений и от серьезной социальной неприспособленности; как и
возможно восстановление допущенных социальных отклонений. Огромную роль
в этом играет, прежде всего, семья с ее естественными психо-педагогическими
реабилитационными воздействиями, как и сотрудничество семьи со школой и
молодежными организациями. Первичная и прочная основа создается в семье.
Но с детьми более старшего возраста, сама семья не всегда может справиться и
тогда она нуждается в помощниках - школе, молодежных организациях. Если не
создана эта первичная основа для профилактики и реабилитации социальной
неприспособленности, трудно ожидать большого эффекта от других воздей-
ствий.
Медико-психологическая реабилитация детей
с соматическими хроническими заболеваниями
Как больные дети, так и дети с различными психическими нарушениями, нуж-
даются не только в лечении, но и в обучении и подготовке к овладению специ-
альными умениями, навыками, знаниями, чтобы стать готовыми занять свое мес-
то в жизни. Без такой подготовки эти дети обречены на инвалидность и стано-
вятся тяжелым бременем для семьи и общества.
I лам I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 35
Конечная цель медико-психологической реабилитации - привести часто бо-
леющего и имеющего стойкие повреждения ребенка в состояние, позволяющее
ему обучаться в обычной, массовой школе, причем в период стабилизации и
ши (мповления он нуждается в более специальной системе обучения и воспи-
1АНИИ.
Реабилитация больного человека, в частности больного ребенка, является
Аи1улльной проблемой. Ясно выраженная тенденция, существующая в совре-
менном обществе, активно помогать восстановлению возможностей больного
ребонка развиваться, является выражением современного гуманизма и педаго-
। иное кого оптимизма. Реабилитация больного основана на твердой уверенно-
11и и убеждении, что в человеческом организме заложены потенциальные воз-
можности, которые в особых условиях и при специальных воздействиях могут
лк1ипироваться и достичь уровня реально выраженных и оформленных спо-
> обиостей. Реабилитация противопоставляется старому мнению о больном, как
к человеке, обреченном на гибель.
Известно, что в древности во времена наибольшего расцвета эллинской и
римской культур болезнь считалась тяжелым наказанием для человека, а боль-
ным считали пятном и бременем для общества. Отношение к больному человеку
и 1пм более к больному с недугом ребенку было не только пренебрежительным,
нк даже и жестоким Платон пишет: «Следовало бы законом запретить заботить-
> и о юх, кто родился с недостатками». В больном ребенке Плутарх видел только
существо, предопределенное жить лишенным сил и здоровья». Даже Сенека,
философско-этические мнения которого Энгельс считает предшествующими
риссиамской морали, пишет: «Не гнев, а разум повелевает отделить здоровые
час си от таких, которые могут их испортить». С точки зрения морали современ-
ною человека нашего общества странным и даже невероятным кажется то, как
нс возможно, чтобы в эпоху расцвета классической культуры, когда человечес-
иав мысль достигла таких вершин, когда гармоническое развитие физического и
духовного совершенства было идеалом людей, отношение к больному человеку
и к слабым и болезненным детям было совершенно отрицательным.
Христианская мораль коренным образом изменяет отношение к больному
чпловеку. Она берет под свою защиту «всех больных и немощных». Однако в
»к лове такого отношения - только сожаление и сострадание. Христианская
мораль обязывает помогать больным и страждущим из жалости и милосердия,
иг уважения к больному человеку, как к человеку, который нуждается в помощи.
1«нсрь больному помогают не только, чтобы избавить его от страданий, но и
дл1ь ему возможность восстановить трудоспособность и помочь достичь пол-
ноценного развития и проявления своей личности.
(овременное отношение к больному человеку и к больному ребенку опреде-
лится различными общественными и научными Факторами. Большой шаг впе-
ред сделала современная реабилитация больного ребенка благодаря большим
36
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
успехам многих наук. Как жизнь, так и практика постоянно показывают, что,
если помочь больному человеку или больному ребенку восстановить способ-
ности или заменить их другими, он сможет проявить себя как полноценная
творческая личность. Последние мировые войны вывели из обычной трудовой
жизни множество людей. Однако большая часть их не превратилась в бремя для
общества. Многие из них достигли значимых результатов развития и усовер-
шенствования своих способностей.
Такие «чудеса» восстановления способностей человека после серьезных бо-
лезней и травм объясняются рядом современных наук. В области нейропсихо-
логии и нейрохирургии осуществлены замечательные открытия: установлено,
что в нервной системе человека имеются особые компенсаторные механизмы,
посредством которых утрата одной из функций может быть компенсирована
другой. Проведение медико-психологической реабилитации возможно также
благодаря компенсаторным механизмам.
Восстановление нарушенных или утраченных психических функций проис-
ходит не автоматически и не сразу, а, наоборот, медленно и постепенно, путем
упорной тренировки и обучения. При помощи этих подходов осуществляется
именно такая постепенная тренировка и обучение, которые приводят к компен-
сации данных проявлений. Именно у больных и у детей с повреждениями после
перенесенной болезни, выявлено наличие глубоких резервных возможностей,
благодаря которым они, при специальной организации жизненных условий и
под влиянием особых психологических и педагогических воздействий, могут
полностью приспособиться к учебе, труду и не быть бременем для близких.
Такие возможности восстановления развития больных детей особенно зна-
чительны в обществе, где государство полностью берет на себя организацию
специальных условий для такой работы. В тоже время реализация таких воз-
можностей восстановления и развития больных и нуждающихся в особом уходе
детей нередко предоставляется частной и благотворительной инициативе. Даже
в тех случаях, когда эта забота реализуется государством, она дорого обходится
и, таким образом, для многих детей она является недоступной.
Надо сказать, что забота о медико-психологической реабилитации больных
детей находится на еще совсем начальной стадии. Еще недавно под влиянием
прежнего «милосердного» и «сострадательного» отношения к больному ребен-
ку считалось, что лучше всего оставить больного ребенка «спокойно болеть и
лечиться». Но разве можно спокойно оставить болеть и только проводить лече-
ние тысячи детей, больным ревматизмом, туберкулезом, болезнями почек, диа-
бетом и, особая статья, детей с нарушениями функции движения. Они проводя!
месяцы и годы в больницах и санаториях. В это время их здоровые сверстники
учатся, овладевают знаниями и навыками. Когда после выздоровления больные
дети выходят из больницы, сразу устанавливается, что в их развитии появилось
много пробелов. И к хрупкому и неустойчивому здоровью таких детей добавля-
I immi i. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 37
мп и большая или меньшая доза психической инвалидности. У детей создается
кпячшление, что они «ни к чему не годны»; ими овладевает чувство безнадежно-
11и. неуверенности в себе, усиливающееся еще и тем, что они, действительно, не
мт у । приспособиться и удовлетворить предъявляемые им окружающей средой
1|1ибования.
Ввиду этого во всех развитых странах при современных условиях жизни счи-
щен я очень важной необходимостью создание системы реабилитационных
мероприятий, как для больных детей, так и для детей с остаточными явлениями
ши ле болезни. Медико-психологическая реабилитация необходима для всех
Пильных и перенесших заболевания детей, у которых болезни вызвали стойкие
ши лодствия в их физическом и психическом развитии. И чем шире проводится
данная форма реабилитации, чем шире ее масштабы, тем очевиднее, что контин-
IBHI нуждающихся в ней детей очень большой.
II условиях современного лечения медико-психологическая реабилитация стала
н*рл |дельной и необходимой частью лечения и восстановления всего организма
реПепка в целом. Этот процесс в системе восстановления больного ребенка являет-
। я одновременно составной частью и специальной задачей лечебного процесса, в
шпором медики и педагоги сочетают и объединяют свои усилия и воздействия.
Мндико-психологическая реабилитация охватывает все формы системати-
че< ких воздействий на больного ребенка, существующие в области вербально-
1о и невербального воспитания и обучения.
(опременная медико-психологическая реабилитация больных детей осуще-
I илиется на основании принципов и методов медицинской психологии и ле-
чебной педагогики.
*।и две граничащие друг с другом области между медициной и педагогикой
ше еще не получили достаточного развития. Однако то, что осуществлено за
мм лсдние 10-15 лет в практике довольно многих лечебных детских учрежде-
ний - введение систематической воспитательной работы, раскрытие школ для
Пильных детей.
Другая особенность медико-психологической реабилитации больного ре-
Пенкл с соматическим заболевание состоит в том, что она направлена на восста-
1111пл1>ние психического уровня больного ребенка с учетом изменений в грани-
ца нормы - от нижней к средней и верхней границе. При сравнительно легком
1Ш1Ш1ии болезни, психика детей изменяется в направлении от верхних к сред-
ним или от средних к нижним границам; при более тяжелых заболеваниях изме-
нении более выражены, но все же остаются в границах нормы.
Him становление больного организма представляет собой многогранный, ком-
плеис пый процесс, успешный исход которого в большой степени зависит от
рлнкюбразных условий и воздействий.
Конечная цель всех восстановительных воздействий при любых заболевани-
ях привести болеющий организм в состояние здоровья. Известно, что одним
38
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
из основных признаков здоровья является равновесие организма с окружаю-
щей средой, выражающееся адекватностью реакций ребенка на воздействия
окружающей среды. Все соматические болезни вызывают в различной степени
выраженные общие и специфические изменения в психике и поведении боль-
ного ребенка. Эти изменения были объектом изучения многих современных ав-
торов. Установлено, что наступающие в психике и поведении больного ребенка
изменения очень сложны и связь их с самим заболеванием очень часто не впол-
не выяснена. Например, в литературе существуют различные мнения относи-
тельно связи тяжести болезни со степенью психических изменений. Одни авто-
ры считают, что изменения высшей нервной деятельности наиболее четко выра-
жены в стадиях обострения хронических заболеваний; по мере улучшения кли-
нической картины параклинических показателей постепенно наступает норма-
лизация нервных процессов, соответственно психического состояния. Соглас-
но другим авторам, параллелизма между тяжестью психических изменений и
соматическим состоянием больных детей не существует. Некоторые авторы на
основании своих наблюдении и исследований придерживаются мнения, что
изменения психики больных детей вызваны не только нарушениями внутрен-
них условий организма под влиянием болезни, но главным образом неблагоп-
риятными условиями больничной среды (госпитализм) и, следовательно, вос-
становление их определяется в наибольшей степени внешними воздействиями.
Это придает медико-психологической реабилитации особую значимость и само-
стоятельность. Результаты наших наблюдений за некоторыми проявлениями интел-
лекта (внимание, умственная трудоспособность) у детей с нарушениями функции
движения показали, что соответствующие психические проявления совершенно
определенно изменяются в зависимости от соматических изменений. Однако, когда
удается улучшить двигательные функции ребенка, в психике и поведении больных
детей не всегда наступает соответствующее изменение в сторону улучшения. Ока-
зывается, что психические проявления не всегда полностью зависимы от сомати-
ческого состояния, но в этот период они в большей степени обусловливаются воз-
действиями окружающей среды. Именно поэтому в этот период медико-психологи-
ческие формы и более строго подобранные воспитательные и учебные воздействия
приобретают решающее значение для восстановления детей, а отсутствие их вызы-
вает ухудшение психического состояния детей. И в практике детских лечебных уч-
реждений сочетание учебно-воспитательных воздействий с лечебными процеду-
рами способствует активному восстановлению больного ребенка, то есть они со-
действуют более быстрому восстановлению нарушенного внутреннего равновесия
и равновесия с внешней средой. Когда при таком воздействии точно учитывается
состояние больного ребенка и соответственно дозируются эти воздействия, созда-
ется и поддерживается подходящий психический тонус, что способствует посте-
пенному нормальному включению больного ребенка в окружающую среду, адек-
ватному реагированию на ее воздействия.
39
I пйип i. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии_
Возможности медико-психологической коррекции и воздействия окружаю-
щий среды оказывать столь сильное влияние на общее и, в частности, на психи-
>1*1 кос восстановление больного ребенка обусловливается механизмом кортико-
ви< цсральных взаимоотношений (взаимоотношением между корой головного
мни л и внутренними органами). Головной мозг оказывает регулирующее и руко-
апдищее влияние на функции внутренних органов, а его деятельность определя-
н и воздействиями окружающей среды. Следовательно, поступающие из окру-
жающей среды педагогические воздействия посредством анализаторов влияют
пл । «шовной мозг, который, в свою очередь, в силу существующих кортико-висце-
ряпьиых взаимоотношений передает эти воздействия внутренним органам. Таким
нбрлтом, можно объяснить, почему ободряющее приятное воздействие извне,
ши 1унающее в подходящей для состояния больного ребенка форме, может бла-
1кнриягио повлиять на его заболевание и вызвать лечебный эффект.
Позможность воздействий окружающей среды, методов внушения и убежде-
нии могут влиять на внутренние органы и содействовать восстановлению их
нарушенных функций основывается именно на возможности изменения в таких
I лучаих взаимоотношений между интероцепцией и экстероцепцией. Это общая
«лкнномерность.
1доровый ребенок находится исключительно под влиянием экстероцепции,
hi < н> под влиянием восприятия воздействий окружающей среды. В отличие от
н*|<1 внимание больного ребенка в разной степени и в определенные периоды
н|1иплекают внутренние ощущения, возникающие под влиянием патологичес-
ки! импульсов, поступающих из больного органа вследствие нарушения его
функций. Верно, что при некоторых заболеваниях, не связанных с острой бо-
иын, больные дети, особенно во внеприступном периоде, забывают, что они
Пппьиы; эти внутренние ощущения очень слабые, и нередко сигналы патологи-
чв1 кии изменений ниже порога чувствительности; поэтому больные дети не-
редко не соблюдаюттребований больничного режима и тем самым осложняют и
«ядирживают процесс восстановления. Но даже в таких случаях дети с хрони-
ч*1 кими заболеваниями находятся в состоянии постоянной тревоги из-за сво-
•I it < оггояния. Поэтому они очень и довольно часто интересуются результатами
Pi । иедований; с беспокойством ждут, что скажет врач после осмотра, и т.д.
<li ковкая и важная задача медико-психологической реабилитации при вос-
11(кишении больных детей организовать всю систему воздействий по виду,
(или и продолжительности таким образом, чтобы можно было снизить силу
ишвроцепции и способствовать повышению экстероцепции. Иными словами,
ibnhh воздействия должны отвлекать внимание больных детей от внутренних
нщун|<ч(ий и более активно связывать их с окружающей средой. Этого вполне
Ш(1м((ж(ю достичь, но осуществляется оно в разной степени в зависимости от
1лж«( (и и стадии заболевания, от индивидуальных особенностей детей, от адек-
1«|hoi (и воздействий.
40
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Любое вербальное воздействие, которое в состоянии понизить интероцеп-
цию и повысить экстероцепцию, является шагом вперед в процессе восстанов-
ления больного ребенка. Однако взаимоотношения между интероцепцией и
зкстероцепцией не могут быть изменены произвольно. Эффект восстановления
под влиянием рациональных или суггестивных воздействий в огромной степе-
ни зависит от умения в каждый момент оценить силу внутренней чувствительно-
сти и уловить, в какой мере и какими средствами можно при конкретном состо-
янии ребенка усилить воздействия окружающей среды, чтобы снизить ощуще-
ния, поступающие из внутренней среды организма, обычно связанные с выра-
женной в различной степени болью.
Из сказанного ясно, что медико-психологическая коррекция должна орга-
низовываться и проводиться в течение всего периода лечения. Успех восста-
новления больного хроническим соматическим заболеванием ребенка зависит,
во-первых, от детального знания соматических и психических изменений у ре-
бенка, то есть необходимо знать его возможности воспринимать воздействия
из окружающей среды; во-вторых, необходимо достаточно хорошо знать эф-
фект различных вербальных и невербальных методик и уметь правильно прово-
дить их на практике.
Средства медико-психологической реабилитации
Медико-психологическая коррекция, которую можно применять при восста-
новлении больных детей, весьма разнообразна, однако все же их можно объе-
динить в несколько основных разделов: 1) правильная организация жизни де-
тей, то есть - распорядок дня; 2) организация подходящих занятий и игр; 3)
правильное отношение к больному ребенку; 4) устранение вредных для боль-
ного ребенка влияний.
Режим дня. Соблюдение распорядка дня больного ребенка имеет основное
значение для восстановления его состояния. Он представляет собой оптималь-
ную организацию жизни ребенка в течение суток при обеспечении ритмичес-
кого удовлетворения основных жизненных потребностей - в пище, отдыхе (сне)
и связи с окружающей средой. Режим дня создает определенный ритм жизни,
под влиянием которого формируется внутренний стереотип, то есть организу-
ется поведение на основании определенной последовательности действий, ко-
торые больной ребенок должен выполнять. Это имеет огромное значение для
восстановления состояния ребенка. Жизнь его значительно дезорганизована:
под влиянием заболевания нарушился его сон, изменился аппетит и понизился
интерес к окружающей среде. Режим дня создает физиологические и психоло-
гические предпосылки для постепенного восстановления вызванных заболева-
нием нарушений.
Таким образом, благодаря обеспечению достаточного отдыха (сна) больному!
ребенку путем постепенного привыкания к приему пищи в определенное время
I «л»й I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 41
и hpi имитации в зависимости от его состояния интересных занятий в часы бод-
|н Iпинания, шаг за шагом осуществляется уравновешивание с окружающей сре-
дни, < наиболее частыми воздействиями, связанными со сном, питанием и бодр-
। щипанием.
Га г порядок дня больного ребенка не только дает возможность, но и обяэы-
пи*1 соблюдать правильное распределение и достаточность сна в течение су-
ши; л обеспечение больному ребенку достаточного времени для сна является
н1нПгнно важной составной частью реабилитации при любом заболевании.
Народно больные дети ночью спят неспокойно. Если же им не обеспечить дос-
1ЯШЧН0Г0 дневного сна в виде компенсации ночного, то восстановительный
процесс окажется очень трудным.
Правильный распорядок дня регулирует и регламентирует воздействия окру-
жающих лиц на ребенка: в него входит распределение времени на манипуляции,
прием лекарств и др., чем обеспечивается спокойствие больного ребенка. Когда
рю порядок дня больного ребенка не налажен правильно, то это приводит к
нарушению его сна (из-за осмотра, манипуляций, приема лекарств и пр.), к
проведению болезненных манипуляций до еды и т. д. Это нарушает спокойствие
Пильного ребенка, столь необходимое в процессе восстановления.
Распорядок дня представляет собой весьма эффективное средство для по-
। шнвпного восстановления нарушенного равновесия между организмом и сре-
дни и, следовательно, имеет важное реабилитационное значение.
Ражим дня необходимо согласовывать с соответствующим режимом лечения
каждого ребенка, то есть его следует составлять с учетом болезненного состоя-
нии и строго индивидуально.
Необходимо, при установлении распорядка дня для хронически больных де-
ти, соблюдать основное правило: определять время для более частого и более
длишльного сна и обеспечивать все условия для его выполнения.
1анятия и игры как средство педагогической реабилитации. Большая часть
арамсии больного ребенка уделяется приему пищи, сну, осмотру и лечебным
ирнцедурам. И все же остается достаточно времени днем, когда ребенок свобо-
ден or воздействий медицинского персонала. Предоставленный самому себе.
Аильной ребенок неминуемо начинает бездействовать и скучать, тосковать и
плаклгь или же заниматься неблагоприятными и вредными для его состояния
аещлми и шалостями, которые мешают лечению и восстановлению. Ребенок -
аашпное и деятельное существо. Ему всегда хочется что-то делать, заниматься
>шм нибудь, даже когда он болен. В связи с этим необходимость в организации
подходящих занятий и игр в больницах, санаториях, как и в домашнем стациона-
ра, большая. Но для того, чтобы занятия и игры оказывали положительное воз-
дай! 1вие как средство восстановления здоровья больного ребенка, их следует
ирпшизовывать и проводить с необходимой психологической, педагогической
и мпюдической компетентностью: они должны соответствовать возможностям
42	ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
больных детей и отвечать индивидуальной психической выносливости. Различ-
ные виды занятий и игр следует проводить по определенной системе, чередуя
по степени трудности и напряжения.
При проведении занятий необходимо соблюдать определенные условия и
требования: не утомлять и не отягчать; стремиться получить быстрый видимый
эффект при данном виде деятельности; следует часто вносить разнообразие в
занятия, не допускать длительной и утомительной для больного ребенка сосре-
доточенности. Такие требования необходимо соблюдать,так как внимание боль-
ного ребенка значительно слабее и ему присущи особые свойства.
При проведении исследований у детей с нарушениями функции движения
установлены гораздо более частые и резкие колебания внимания, чем у их здо-
ровых сверстников. Исследованиями, проведенными нами, были охвачены
школьники в возрасте от 9 до 11 лет. Результаты показали, что в силе внимания
в обеих группах налицо ясно выраженные ритмические колебания, причем они
гораздо более значительны в группе больных детей, чем у здоровых; кроме того,
после первого снижения внимания сила его у здоровых детей быстро повыша-
ется и превосходит силу в начальный момент, тогда как у больных детей после
снижения и ослабления внимания второе повышение силы более низкое, в срав-
нении с исходным уровнем.
Полученные результаты исследований показали, что у детей с нарушениями
функции движения существует определенная склонность к постепенному по-
нижению силы внимания при выполнении поставленной задачи,тогда каку здо-
ровых детей, несмотря на четкость колебаний, ясно выражена тенденция к по-
вышению силы внимания. Объяснение разницы в силе внимания между больны-
ми и здоровыми школьниками, по-видимому, следует искать в более слабых не-
рвных процессах у больных детей.
Такая особенность внимания у больных хроническими соматическими заболе-
ваниями детей требует, чтобы занятия и игры не были ни утомительными, ни одно-
образными. Именно разнообразие и интерес больных детей может в некоторой
степени противодействовать тенденции к быстрому ослаблению внимания.
При проведении занятий нужно обеспечивать больным детям удобное поло-
жение и достаточное освещение: зрительная сосредоточенность у них обычно
более слабая, и они быстро утомляются, а при плохом освещении легко отказы-
ваются от занятий.
Для достижения поставленной цели занятия с больными детьми следует про-
водить систематично и последовательно. В связи с этим они должны предвари-
тельно быть желанными, чтобы дети ждали их с нетерпением, они должны повы-
шать их эмоциональный тонус, пробуждать в них приятные чувства. Все это
зависит как от вида и характера, так и от способа их проведения.
Игры, как у всех детей, так и у больных, занимают существенную часть в их
жизни. Восстановительный эффект игр состоит, с одной стороны, в том, что они
I nntia i. Общие основы медико-психологической	в 43
придают присущее жизни детей содержание и способствуют тому, чтобы боль-
ные дети чувствовали себя как и другие дети; с другой стороны, известно, что
иг ры несут высокий эмоциональный заряд, увлекают детей и придают положи-
|«>л1.ную окраску всему, что их окружает.
Конечно, как при занятиях, так и при играх, необходимо соблюдать опреде-
ленные принципы: они должны быть доступны детям, стимулировать, а не утом-
ляй, соответственно дозированы, во избежание эмоциональной перегрузки
Пильных детей, так как это влечет за собой вредные последствия.
Игры в детских больничных учреждениях как средство восстановления эани-
млюг весьма значительное место. Кроме общего, текущего и обычного вида,
иг ры проводят также и по специальной системе, как часть психотерапии - игро-
горапия. Особенно большой эффект достигается при игротерапии у детей млад-
III л го возраста - раннего и дошкольного возраста, так как в повседневной жиз-
ни здоровых детей в эти возрастные периоды игры занимают существенное
мясго. Большая часть психотерапевтической и восстановительной работы с деть-
ми младшего возраста весьма успешно проводиться именно в процессе игры,
ш обенно когда у ребенка наступают невротические состояния, причину кото-
рых зачастую нельзя определить. В процессе игры при умелом направлении
ребенок может воспроизвести ситуацию, при которой он испугался или вооб-
ще при которой перенес психотравму, вызвавшую затем отклонение в его со-
< юинии.
Кроме сюжетных игр, большой восстанавливающий и реабилитационный
еффект имеют также ритмические игры, так как ритм оказывает благотворное
влияние на эмоциональную сферу ребенка. Это также один из видов игротера-
иии.
Вообще реабилитация посредством игры - это специально проводимый ме-
н>д, во время которого игры распределяют по степеням в определенную систе-
му, сообразно определенным задачам для достижения определенных результа-
нт и исправления определенных отклонений в поведении и развитии больных
дегей.
Для результативного использования игры, как метода медико-психологичес-
кой коррекции, она должна удовлетворять двум основным условиям: во-первых,
должны быть четко определены ее ход и задачи, которые предстоит достичь; во-
шорых, игра как средство реабилитации должна полностью сохранять качества
и спойства игровой деятельности и не превращаться в однообразные упражне-
ния.
Игры и занятия как система медико-психологической реабилитации должны
11л । ь достоянием родителей; они должны ознакомиться с ними, усвоить их, что-
бы при выписке детей из больничного учреждения или санатория и возвраще-
нии домой родители могли продолжать оказывать реабилитационные воэдей-
I 111ИЯ.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Влияние музыки при реабилитации детей с нарушением функции движения.
Основная цель медико-психологической реабилитации - стимулировать и под-
держивать психическую активность у больных детей, являющуюся проявлением
оптимальной бодрости сознания или состоянием «бодрствующего мозга».
Известно, что одним из утвержденных много лет назад практикой способов
общего восстановления, в частности восстановления психической активности,
после утомления и истощения является обеспечение более частого и более про-
должительного отдыха или сна. Восстанавливающее значение отдыха и сна из-
вестно давно. Но только теория И.П. Павлова об охранительной роли торможе-
ния стала научной основой такого восстановления. Во время сна нервная сис-
тема «заряжается энергией». Поэтому после крепкого и длительного сна весь
организм человека активируется.
Почти на такой же теоретической основе построена и приобрела известность
в современной психологической реабилитации релаксация. Relaxatio в переводе
значит расслабление, облегчение. Психическая релаксация представляет собой
состояние возможно наиболее сильного снижения психического напряжения
путем наиболее сильного расслабления мышечного тонуса и сведения сенсорной
активности до минимальных пределов. Для обеспечения расслабления как пас-
сивного отдыха ребенок должен сидеть или лежать в наиболее удобном для него
положении в условиях тишины, при ограничении внешних раздражителей, осво-
бодившись от сильных эмоций и какого-либо напряжения и беспокойства. При
расслаблении сознание остается ясным, но активность его снижена.
Кроме описанного пассивного способа восстановления и тонизирования
психической активности, на практике используется также и метод активного
отдыха, который характеризуется созданием и поддерживанием положительно-
го эмоционального состояния, наступающего под влиянием приятных воздей-
ствий. По своей сути этот способ психического восстановления противополо-
жен первому. Он основан на создании активного состояния под влиянием по-
ложительных эмоциональных воздействий. Этот способ также имеет свои серь-
езные научные основания. И. П. Павлов пишет: «Эмоция - это источник силы
для корковых клеток». По мнению П. К. Анохина, эмоции оказывают сильное
стимулирующее влияние на корковые процессы.
При такой серьезной научной аргументации восстановительного значения
как релаксации (отдыха), так и положительных эмоциональных воздействий,
можно согласиться, а, кроме того, это подтверждается и практикой, что оба спо-
соба очень важны для поддержания психической активности у больных детей.
Однако как в теоретическом аспекте, так и с точки зрения практического приме-
нения, необходимо установить - какой из них имеет большую реабилитацион-
ную эффективность и силу.
С этой целью проведено ряд исследований, у детей-школьников с нарушени-
ями функции движения, у которых вследствие длительного пребывания в лечеб-
I мм I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 45
пых учреждениях очень сильно снизились бодрость, жизнерадостность и об-
1ЦАИ психическая активность.
При осуществлении поставленной цели решались следующие задачи:
I. Установить - в какой степени возможно восстановить психическую актив-
ность с помощью определенных эмоциональных воздействий.
i. Изучить в сравнительном аспекте восстановительный эффект положитель-
ных эмоциональных воздействий и релаксации (отдыха).
II основу проводимых исследований легли следующие концепции относи-
юльно восстановительного эффекта:
I. Восстановительный эффект по своей сути является степенью психической
компенсации после определенной декомпенсации (из-за болезни, утом-
ления, напряжения, истощения и др.). За состояние декомпенсации было
принято состояние утомления после школьного обучения.
I. Эффект восстановления как в результате эмоционального воздействия, так
и отдыха, можно оценить путем определения изменений в психической
активности, наступающих в результате соответствующих воздействий.
Наиболее вероятное объяснение этого факта следует искать в сущности
положительных эмоций (возникших под воздействием музыки), обладающих
Польшей стимулирующей силой. Это подчеркивается и объясняется в трудах
И. II. Павлова, П. К. Анохина, П. И. Симонова и др. авторов на основе учета
физиологической сущности эмоций. Для объяснения сущности и природы
< эмулирующей силы положительных эмоций в психологическом аспекте при-
водится самые различные предположения, однако этот вопрос до сих пор еще
пл получил окончательного разрешения. Известно, что аффективные состоя-
нии оказывают сильное воздействие на умственное развитие ребенка, так как
мнрагивают механизмы, которые формируются при спонтанном развитии не-
рвных структур и посредством которых вызываются глубокие интимные реак-
ции. Как эти, так и другие концепции в физиологии и психологии свидетель-
। шуют о том, насколько сложна проблема, касающаяся объяснения восста-
нвпливающего влияния эмоций.
Результаты обсуждаемых исследований,указывающие на четко выраженную
вш с занавливающую силу положительных эмоциональных воздействий, выдви-
1АЮ1 еще ряд вопросов, требующих их объяснения. Например, почему эффект
«мпциональных воздействий более четко выражен у детей с более тяжелым за-
болеванием? Может быть, положительные эмоциональные воздействия (музыка
и музыкальные игры) у ребенка с большими ограничениями в движениях в бо-
лво сильной степени способствуют пробуждению компенсаторных механизмов
и включению их в действие.
Ряд современных литературных данных могут дать известное указание на то,
в нлком направлении искать объяснение наших результатов, или, по меньшей
мере, сделать некоторые предположения о большем значении ретикулярной
46 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
формации, посредством которой оказывается генерализованное возбуждаю-
щее влияние на кору головного мозга. Активация ретикулярной формации, а
следовательно, и головного мозга, происходит при помощи неспецифических
раздражителей и воздействий. К неспецифическим активирующим раздражи
телям относятся эмоциональные воздействия, в том числе и музыкальные, повы-
шающие общий жизненный тонус (Ю. Н. Пратусевич. 1964).
Правда, полученные нами результаты, касаются только небольшого числа де
тей, и у нас нет достаточных оснований утверждать, что такое явление имеет
закономерность. Однако все же эти результаты необходимо учитывать при объяс-
нении высокого реабилитационного эффекта эмоциональных воздействий на
психическую активность обследованных детей.
Непосредственный реабилитационный эффект музыкальных воздействий и
их преимущества в сравнении с релаксацией (отдыхом) можно объяснить сти-
мулирующим действием музыки на кору головного мозга. Приятные эмоции
быстро вызывают состояние «бодрствующего мозга», которое является физио-
логической основой оптимальной психической активности. Это обусловлива-
ется основным и универсальным свойством эмоций осуществлять «моменталь-
ную интеграцию», всех функций организма (Н. К. Анохин.), что создает условия
для быстрого активирования как общего жизненного тонуса, так и психической
активности.
Приведенные теоретические концепции позволяют в достаточной мере объяс-
нить, почему музыкальные воздействия обладаюттаким высоким непосредствен-
ным восстановительным эффектом на психическую активность детей с наруше-
ниями в функциональной системе движения. Вероятно, это вызвано особым
функциональным состоянием центральной нервной системы, наступившим в
результате сильного истощения у таких детей; в условиях длительного лечения в
больнице у детей с более сложными нарушениями в функциональной системе
движения также в значительно большей степени демобилизуется общая устой-
чивость организма; ввиду этого музыкальные воздействия быстрее осуществля-
ют «моментальную интеграцию» всех функций организма.
Обсуждаемые результаты показывают, что релаксация также имеет реабили-
тационное значение для психической активности исследуемых детей, но ее эф-
фект более ограниченный, чем музыкальных воздействий. Вероятно, это за счет
самого механизма действия эмоций и отдыха на психическую активность: эмо-
циональные (в данном случае - музыкальные) воздействия непосредственно
активируют бодрствующий мозг и скорее создают условия для оптимального
состояния психической активности; по-видимому, путь воздействия отдыха бо-
лее длинный: «заряженная энергия во время отдыха» (Н. К. Анохин) позднее
включается в действие.
Отношение к больным детям как условие реабилитации. Решающее значение
для быстрого или медленного восстановления больных детей имеет отношение
I ММ I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии_
tpu< лых, в частности больничного персонала. Здесь необходимы не только
гирдячность, доброта и сочувствие. Каждый, кто вступает в контакт с больным
ряЛвнком и ухаживает за ним, должен иметь известные знания и умения, такт,
IHHih, как надо вести себя с ним. Известно, что больного ребенка надо щадить,
ин в некоторые моменты ему необходимо предъявлять известные требования,
внппчио с учетом его возможностей. Например, некоторые усилия для обслужи-
вании самого себя, для выполнения некоторых определенных действий и др.,
И< пользуются как средства постепенной тренировки; даже самый минималь-
ный успех может повысить чувство уверенности больного ребенка, укрепить
«и надежду на излечение. Все это шаги к известному уравновешиванию со
грядой и к восстановлению состояния больного ребенка.
И современной медицине, правильное отношение врача к больному считает-
«й одним из важнейших условий успешного лечения. Особенно велико значе-
ния такого отношения к больным детям.
Научной основой создания правильного отношения врача к больному ре-
Аянку является, прежде всего, диалектико-материалистическая концепция о це-
тн тности детского организма, как единства физических и психических свойств,
мпорые находятся в постоянном взаимоотношении и зависимости друг от дру-
1Я. Согласно И. П. Павлову, идея о целостности организма человека особенно
чиню выражена в растущем организме, так как чем младше ребенок, тем более
bi но видно, что кора головного мозга является регулятором всех жизненных
функций. Именно ввиду такой целостности и единства организма заболевание
1яля не может не сопровождаться нарушением психики; невозможно лечить
результативно физическое состояние без активного участия психики в этом
процессе. Поэтому в современной клинической медицине при разрешении про-
Алямы отношения врача к больному ребенку особенно большое значение при-
обретают медико-психологические аспекты.
Oi ношение врача к больному ребенку как медико-социальная и медико-пси-
«плогическая проблема имеет свои научные основы и в исключительной мере
определяется идеологией и этическими нормами общества, к которому принад-
ляжит врач, и его мировоззрением.
Отношение врача к больному ребенку носит комплексный характер и имеет
различные стороны проявлений. Конечно, ведущим фактором в создании кон-
тига врача с больным ребенком является лечение. Но само по себе лечение
в< ледствие сложной целостности и единства детского организма, состоящего
и« физических (соматических) и психических свойств, порождает ряд других
шпошений врача к больному-ребенку.
Как вся система отношений человека к окружающей среде, так и отношение
врача к больному ребенку, вытекает и обусловливается общественно-истори-
ч«ч ким опытом, представляющим собой внутренний мир человека, обусловлива-
ют я его индивидуальными качествами, его характером, личным опытом и вооб-
48
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ще всей его личностью в целом. Человеческая личность формируется в процес-
се длительных взаимоотношений с другими людьми и в прямом смысле слова
она отражает комплекс общественных отношений.
Неправильное отношение взрослого человека (родителя, учителя и др.) к
здоровому ребенку может привести к нарушениям всей его жизнедеятельности
и к ряду отклонений в поведении. Неправильное отношение к больному ребен
ку со стороны врача или остального медицинского персонала в больнице отя
гощает и осложняет его заболевание.
Итак, отношение врача к больному ребенку определяется, с одной стороны,
особенностями его личности, а с другой - заболеванием, возрастом, развитием
и воспитанием самого ребенка. Отношение врача к больному ребенку основы-
вается на возрастных и индивидуальных особенностях, в частности на степени
изменений психики и поведения, наступивших вследствие заболевания. Повы-
шенная возбудимость или подавленность, быстрая утомляемость, нередко про-
являющаяся подозрительность или недоверие, повышенная интероцепция и
пониженная зкстероцепция, сниженный эмоциональный тонус в различном
сочетании и разной степени характеризуют поведение больного ребенка и ста-
вят своеобразные задачи перед врачом в процессе лечения этого ребенка. Из-
вестно, насколько воздержаны, отрицательно настроены и боязливы дети при
первом осмотре их врачом. Необходимы очень глубокое понимание пережива-
ний детей, чуткость и знания со стороны врача для смягчения атмосферы во
время этой первой встречи и прокладывания пути для дальнейшего формирова-
ния правильного отношения. Конечно, это не происходит само по себе. Борьба
за завоевание доверия больного ребенка ведется наряду с лечением. Чаще все-
го пути лечения определяются и утверждаются именно возникшим доверием
ребенка к врачу, что вызвано правильным отношением его к больному ребенку.
Тем самым ребенок избавляется от лишних и вредных волнений и беспокойства.
Для этого, однако, врач никогда не должен забывать, что ребенок это не только
физическое существо, но что у еще совсем маленького ребенка уже имеется
своя сложная, часто непонятая нами психическая жизнь, и что каждое заболе-
вание связано не только с телесной, но и с психической жизнью ребенка.
В литературе нередко подчеркивается, что врачам неведомы особенности
психического развития и закономерности отклонений в поведении детей при
заболевании и ввиду этого они допускают много ошибок в своих отношениях к
больным и особенно к детям (В. Н. Мясищев). Опыт и обыденная практика, одна-
ко, показывают, что ошибки в отношениях врачей к больным детям вызваны
главным образом не незнанием, а отсутствием убежденности в необходимости
учитывать и психическую сторону заболевания, отсутствием чуткости к детям и
к их потребностям, недостаточным желанием и стремлением понять состояние
ребенка. В подтверждение сказанного приведем слова Достоевского, который
говорил, что, для того чтобы взрослый понял ребенка, достаточно вспомнить.
IimmI Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
49
к» он сам когда-то был ребенком; или же напомним слова Экзюпери: «Все взрос-
лые Пыли когда-то детьми, но немногие об этом вспоминают». Смысл этих слов
пним ится ко многим врачам при их взаимоотношениях с детьми.
1*л (умеется, этим не умаляется необходимость в научных знаниях в области
медицинской психологии. Хорошо осведомленный в области основ диалекти-
чш кого единства соматического и психического врач, в практике которого эта
иппцеиция является действенной силой, легче может наладить контакт с боль-
ным ребенком; для такого врача отношение к психическому состоянию ребенка
превращается в естественную потребность в процессе лечения и реабилита-
ции.
Ошошение врача, лишенное понимания психики больного ребенка, может
вырлжаться в различных формах. При этом очень часто врач может быть теоре-
1Ичегки достаточно хорошо осведомлен о ряде основных положений относи-
1влыю создания правильного отношения к больному ребенку, но, несмотря на
«io, п непосредственной практике эти положения не находят применения. На-
пример, каждому врачу хорошо известно, какое огромное лечебное действие
птыпает сон на больного ребенка. И, вопреки этому, трудно убедить иногда
рлчл, что не следует будить больного ребенка для проведения осмотра, манипу-
ляций и т. д. Все это является результатом неправильного отношения врача к
режиму дня в детском лечебном учреждении, основное назначение которого
пПтн почить спокойствие больным детям.
1еоретически каждый врач знает также, насколько обострено внимание боль-
ший ребенка к своему состоянию и как жадно вслушивается он в каждое слово
арлчл по время обхода. А вместе с тем, как часто обсуждают состояние ребенка
у п|<) постели, забывая о том, как может беспокоить это больного ребенка.
О। прача требуется, чтобы он непрерывно - от момента поступления больно-
III ребенка до его выписки из больницы - думал о состоянии ребенка, о его
in икике. Отрыв ребенка от обычной для него обстановки и госпитализация
представляют для больного ребенка сильное потрясение, иногда непосильное
дли пего. При непонимании со стороны врача и неправильного отношения у
дшгй могут наступить очень нежелательные состояния: мутиэм, ступор и др.
Hi е еще нередко встречаются случаи, когда врач, пренебрегая естественной
пп1ре6ностью детей в разнообразии, игрушках и др., способствует усилению
цппитализма в больнице. Появление синдромов фрустрации и депривации у
Пильных детей в больнице свидетельствует о тяжелом поражении эмоциональ-
ной । феры, в результате чего понижается психическая активность больных де-
ти. Гакие неблагоприятные эмоциональные состояния представляют собой
urn 1оящий барьер для положительных воздействий на больного ребенка. При-
чиной таких состояний чаще всего являются два фактора: резкий и длительный
in |)Ы1) ребенка от родных и неправильное отношение к нему в больнице. Суще-
। шинную и значительную роль в этом играет и неправильное отношение врача.
50
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Анализ многих случаев, имевших место в нашей действительности в больни
цах, как и данные литературы, показывают, что большую часть того, на чем осно
вано правильное отношение врача к больному ребенку, составляет умение выз
вать положительные эмоциональные реакции или, по меньшей мере, предохра
нить от углубления отрицательных эмоций, с которыми каждый ребенок посту-
пает на лечение в больницу. Все, что может вызвать положительное эмоцио
нальное состояние у больного ребенка, улыбку на его лице, должно стать пред
метом внимания врача и быть включено в комплекс его отношений к больному
ребенку.
В отношение врача к больному ребенку входит, кроме того, и его отношение
ко всему, что окружает ребенка и в состоянии оказать на него влияние. Пра
вильное отношение врача к материальной среде, которая окружает ребенка в
больнице, положительное отношение врача к воспитательным воздействиям, к
школьному обучению, развлечениям и играм - все это обогащает непосред-
ственное отношение врача к больному ребенку, усиливает его заботу и внима
ние, к которым так чувствительны дети.
Однако надо сказать, что врач обязан соблюдать известную меру сдержанно-
сти в отношении больного ребенка. Чрезвычайно повышенное внимание и за
боты врача могут способствовать повышению интероцепции у больного ребен-
ка или сознательный показ своего состояния в таком свете, каким его ожидает
врач.
В комплекс отношений врача к больному ребенку включается и отношение
его к родителям ребенка. Врач должен стремиться сделать родителей своими
союзниками в процессе лечения, а не бороться с ними и устранять их. Это боль-
шая проблема, которая все еще не решена.
Врач обязан относиться внимательно к больным детям и уважать их. Детям
хочется видеть в лице врача не только человека, который их лечит, но и человека,
в котором они видят самое хорошее и для которого они все же что-то значат.
Такое пожелание больных детей может стать исходным началом для врача
при формировании его отношения к больным детям.
Отношение врача к больному ребенку должно отражать врачебную этику,
построенную на морали высшего гуманизма. Именно этот гуманизм должен быть
в основе отношения врача к больному ребенку в его повседневной практике.
I мм I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии__
Психические расстройства
и роль медико-психологической реабилитации
Психическое развитие ребенка представляет собой сложный и динами-
чен кий процесс, которому свойственны качественные изменения в различ-
имо поз растиые периоды и переходные фазы, обусловленные биологичес-
кими, психологическими и социальными факторами. Знание общих законо-
мерностей психического развития в данный возрастной период позволяет
рвнраничить индивидуальные особенности от патологических изменений.
При нервных и психических заболеваниях нарушаются закономерности раз-
виши, наступают изменения структуры психической деятельности и самой
иичности. Такие изменения могут носить временный характер (проявление
ушмления, повышенного эмоционального возбуждения, ускоренного или
имидленного процесса мышления и др.) или же могут наступить стойкие
игмонения качеств личности в норме и патологии (изменения интеллекта,
шмперамента, характера). Могут наблюдаться и переходные психические
। <>< юяния, которые затем усугубляются и переходят в качества личности.
При анализе целостной личности психически больного ребенка выявляются
игмгнения его познавательных, эмоциональных и социальных настроек, его
ишгресов и потребностей.
И шенениям психики детей, перенесших нервные и психические заболе-
вания, присуща специфическая симптоматика, которая выступает над общи-
ми психическими изменениями у больных соматическими болезнями детей.
*1и изменения являются чем-то вроде надстройки над психологией больно-
III ребенка. При определенных нервных и психических заболеваниях выяв-
яяихся специфические расстройства психики, изменения отдельных психи-
чв1ких процессов и сфер личности. При развитии процесса заболевания
hi ихические изменения приобретают собственный облик; при хроническом
1ПЧРНИИ или прекращении болезни наступают психические расстройства с
их более стойкой и выраженной симптоматикой. Изменения при ряде не-
рвных и психических заболеваниях носят функциональный характер, тогда
ввк при других заболеваниях - они органического типа. Однако такие пси-
•ичгские изменения не следует считать необратимыми, в особенности, когда
вопрос касается функциональных расстройств. Мозг ребенка отличается
вогможностями созревания, большими компенсаторными способностями,
плм । и чес к ими приспособительными механизмами. Путем применения ме-
никлментозного лечения и средств медико-психологической коррекции, в
<|«| ।пости лечебной педагогики, можно в известной степени изменять нару-
шеппые психические процессы. Однако возможны и моменты декомпенса-
ции, 1ребующие проведения специального лечебного режима и медико-пси-
нло1ического воздействия.
52	ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ.
При определении психических изменений у больных детей необходимо учи
тывать психические особенности данного возраста, возрастной фактор и воз-
растной переходной период. Знание психики здорового ребенка позволяв)
более четко выявить патологические изменения. Некоторые своеобразные чер
ты в психике здорового ребенка являются физиологическими для данного воз
растного периода и переходных фаз. Однако такие черты не носят патологичес-
кого характера и исчезают с возрастом ребенка, при обогащении его опыта под
влиянием воспитания.
Всякий возрастной период накладывает отпечаток на психическую реактив-
ность детей. Так, для первого возрастного периода (3-4 года), когда происходи)
эмоциональное утверждение ребенка, характерны реакции упрямства, достига-
ющие даже негативизма. Для второго возрастного кризисного периода, совпа-
дающего с поступлением ребенка в школу (6-7 лет) и являющегося более соци-
альным, чем биологическим, характерны усиленная двигательная активность или
реакции подавленности, боязливость при затрудненной адаптации к новой
школьной и товарищеской среде. Негативная фаза пубертатного периода ха
рактеризуется реакциями протеста, депрессивными переживаниями, расстрой-
ством социальной адаптации. Эти явления временные и проходят при правиль-
ной организации гигиенического и педагогического режима, при соответству-
ющем отношении к ребенку.
Нарушенная связь ребенка с семейной средой может способствовать фор
мированию анормальной реакции личности, нарушению адаптации. Способ
воспитания, общий эмоциональный климат в семье, межличностные отноше-
ния влияют на формирование типа нервной деятельности и своеобразных
черт характера ребенка. Неудовлетворение эмоциональных потребностей ре-
бенка, недостаточно теплое отношение, ранний и продолжительный отрыв
ребенка от матери и отца могут привести к возникновению более поздних
различных отклонений в психическом развитии. С другой стороны, слишком,
большое внимание и удовлетворение всех требований детей способствуез
проявлению эгоцентризма, нарушению возможностей к адаптации, формиро
ванию истерических черт в их характере. При чрезмерной опеке и ненужно
повышенной заботе со стороны родителей ребенок в новой среде держится
неуверенно, не проявляет самостоятельность, испытывает чувство уязвимос-
ти, в связи с чем социальная адаптация затрудняется. Психосоциальное со-
зревание такого ребенка задерживается, в структуре его личности наблюда-
ются черты инфантилизма.
У единственного ребенка в семье во многих случаях проявляются невроти-
ческие реакции при первых столкновениях с социальной средой, когда ему
нужно показать себя и защитить свои интересы, эгоцентризм, упорство, кап-
ризы.
I мм I Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 53
1л1ижные невротические реакции у детей под влиянием длительно действую-
и)йк исихотравм могут стать причиной формирования невротического состоя-
нии, которое в более старшем возрасте - подростковом и юношеском, становит-
ся предпосылкой к формированию психопатических черт, в структуре его ха-
Н*ии>|>а.
Дли)ельные травмирующие ситуации (неразрешимые конфликты, нарушен-
ные отношения между членами семьи, конфликты в школе и среди товарищей)
Мт у । обусловить появление психических расстройств у детей.
1'елкция на психическую травму зависит не только от характера самой
1|1*имы, но и от индивидуальных особенностей ребенка, от определенных
*н||>лстныхфаз развития. Вот почему у разных детей наблюдаются различ-
ные по своему характеру реакции на одну и ту же психическую травму. Для
одних детей психическая травма не имеет патогенного значения, тогда как
у других она может вызвать болезненные состояния. Повышенная пред-
р*1 ноложенность к психическим травмам может наблюдаться у легко воз-
будимых, впечатлительных, поддающихся внушению, эмоционально лабиль-
ным, астенических детей. Легче всего поддаются психическим травмам дети
hi < ллбым типом нервной системы, неуравновешенные и легко возбудимые
дши.
Однако дети не склонны к длительному переживанию неприятностей. Их
«мнциона льные реакции весьма яркие, но менее устойчивые. Ввиду этого иногда
шпьио лишь перемена обстановки, новые впечатления способствуют возникно-
яянию новых интересов, отодвигая на задний план воспоминания о негативных
Иярпживаниях.
Перечисленные особенности характера, созданные под влиянием неблагоп-
рйЯ111ых жизненных ситуаций для ребенка и неправильного отношения к нему.
Не еще только временные. Задача родителей и педагогов не допустить, чтобы
1Яиие временные особенности характера превратились в стойкие качества лич-
IHK ж. Они подлежат исправлению при помощи многочисленных и действенных
янмиенсаторных механизмов, лежащих в основе современной психогигиены и
in ихопрофилактики.
Ikiioniiue принципы медико-психологической реабилитации детей
у психическими расстройствами
Медико-психологическая реабилитация детей с психическими расстрой-
11йлми осуществляется на базе динамической функциональной связи между
ннрлнившимися элементами личности и медико-психологическими воздей-
। (Ниями. На начальном этапе реабилитации необходимо дифференцировать
)1Я< । >ройства психических функций от сохранившегося ядра личности. В про-
цы (<• организованных воздействий посредством постепенно повышающихся
1|и>бпваний и тренировки сохранившихся психических функций включаются
54
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТР»
в действие компенсаторно-приспособительные механизмы, где формы и cm
собы воздействий определяются характером психических изменений и стет
нью выраженности патологических поступков. Это требует от врача и псих<
лога в каждом отдельном случае иметь в виду: 1) основные индивидуальнь
особенности, структуру личности, патологические изменения у больного р<
бенка; 2) каковы основные расстройства психики у больного ребенка, подл*
жащие исправлению путем проведения психофармакотерапии или психот
го-воспитательной работы; 3) на каких положительных сторонах личное
больного ребенка и остаточных возможностях можно будет строить возда
ствия; 4) каковы стимулирующие факторы, могут оказаться наиболее резуя!
тативными в процессе корригирующей работы с каждым ребенком; 5) в кач<
стве основной задачи - динамическое наблюдение психических процессов
ходе медико-психологической реабилитации; 6) необходимость в длительнс
проведении упражнений не только по отношению нарушенных психическ!
функций, но и всей личности.
При разрешении вопроса организации, выбора средств и форм возде!
ствия необходимо учитывать особенности реактивности детей с психическ!
ми расстройствами, их измененную психику. Значимыми компонентами в о!
щем оздоровительном и психотерапевтическом комплексе являются педап
гические и психологические воздействия. Это обстоятельство требует обсу»
дения подхода при разрешении таких вопросов всегда в медико-педагогиче
ком плане.
Медико-психологическая реабилитация, представляющая собой одну стор<
ну процесса лечения психически больного ребенка, состоит в организованнь
занятиях коррекционного характера при учебных занятиях, в культуртерапи
трудотерапии, игротерапии, индивидуальной и групповой психотерапии.
1.	Включение в учебные и педагогические общие занятия происходит поел
пенно; приспособление детей к тому или иному виду деятельности требу*
длительного срока.
2.	Учебные занятия проводятся в двух направлениях. С одной стороны, о»
осуществляются как форма для получения знания и, с другой - сам уче(
ный процесс и учебные формы с их методической постановкой и подх<
дом со стороны педагога направляют, развивают, корригируют процесс
мышления, внимание, канализируют поведенческие реакции.
3.	Работа по исправлению нарушений индивидуализирована для каждо!
ребенка и для каждой группы заболеваний.
4.	Характер проводимых занятий, нагрузка и дозировка их оцениваются г
основе природы психического расстройства, остаточных возможносте
фазовых состояний. Например, время проведения организованных зам
тий для легко возбудимых, неустойчивых детей со слабыми процессах
задержки должно быть различным, длится от 2 до 10-15 минут. Для так»
I мкл I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 55
детей необходима смена видов деятельностей, двигательное растормажи-
вание. Корригирующие занятия у детей с проявлениями церебрастении,
выраженным быстрым утомлением, исчерпыванием психической активно-
сти должны быть дозированы во избежание перегрузки, напряжений.
Постепенно в ходе медико-психологической реабилитации оцениваются
компенсаторные возможности таких детей.
Дети с нарушениями, связанными с социальной адаптацией (протестные ре-
акции, агрессия, склонность к бродяжничеству с отрицательным эмоциональ-
ным отношением к учению и разрушенными трудовыми навыками) нуждаются в
более длительном сроке для преодоления созданных патологических стереоти-
пии и отношений. Для них необходим более длительный период приспособле-
нии и исправления посредством подбора психотропной терапии и постепенно
увеличиваемых требований.
В процессе реабилитации детей с психическими расстройствами большое зна-
мвние имеет личность врача-реабилитолога, тип его нервной системы, общая и
I нлциальная медико-педагогическая подготовка. Задачи и аспекты деятельности
шиого специалиста более широкие. По своему характеру она является исправи-
1влыю-воспитательной, где должна проявляться гибкость, пластичность в работе,
н особый подход к больному ребенку. В таких случаях необходимо не только
наладить близкую эмоциональную связь с ребенком, но необходимы специаль-
ные» знания о болезненном состоянии ребенка и его психических изменениях.
Снимающийся обучением психически больных детей педагог должен изучить их
ж ихическую, педагогическую и социальную проблематику и работать и воздей-
I иолать и как педагог-воспитатель, и как учитель - отдельно и совместно.
Психические изменения у детей, перенесших органические
Ннпреждеиия мозга
Мозг ребенка вследствие его еще незрелой и неоформленной окончательно
функциональной и физиологической структуры, легко раним и поддается ин-
фляциям. При энцефалите - воспалении ткани мозга, вызванном микроорга-
нй1мами, вакцинами, развившемся как осложнение после детских инфекцион-
ным заболеваний, или при поражении мозга вследствие перенесения травмы
(||1лпматическая энцефалопатия) наступают органические повреждения мозга.
11ш ле острой стадии болезни, помимо неврологической симптоматики (парезы,
перл личи), как остаточные состояния наступают изменения в психике, которые
Moiyi быть более тяжелыми, если заболевание возникло в более раннем возра-
। и». Изменения в психике носят своеобразный характер. Если формально ин-
|вллемт не затронут, то интеллектуальная продукция страдает из-за неактиви-
|111йл11ных психических процессов и расстройства внимания.
Ниеле перенесенного энцефалита остаточные явления могут быть выражены
у нгмоторых детей в повышенной утомляемости, неустойчивости, отсутствии
inni'iioro напряжения, отсутствии инициативы.
56
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
У других перенесших энцефалит детей психические изменения касаются i
основном эмоционально-волевой сферы. Психические процессы у них проян
ляются в своеобразных психопатодобных состояниях. Эти изменения могут рат
виться непосредственно после острой стадии болезни, а также и спустя месяц) i.
а в некоторых случаях даже и годы, после болезни. Неврологическая симптома
тика отсутствует или же она очень незначительна. Интеллект не затронут, но
наблюдаются своеобразные изменения характера.
В ряде случаев поведение таких детей характеризуется недостаточностью
этических оценок, агрессивностью, жестокостью, разрушительными тенденци
ями в их действиях, бродяжничеством ит. д. Раскрываются пути к примитивным
влечениям. Такие влечения в некоторых случаях непреодолимы и обычно нося)
импульсивный характер. Действия таких детей определяются исключительно
этими влечениями. Они не согласуют свои интересы с интересами окружающих,
проявляют эгоизм, настойчивость, агрессивность при стремлении достичь сво
их целей. Невыполнение их желаний нередко приводит к бурным аффективным
реакциям, проявлениям негативизма, раздражительности. Социальная адапта*
ция их нарушена.
У других детей остаточные состояния после перенесенной родовой травмы
выражаются в психомоторном беспокойстве, связанном с постоянной суетли
востью, быстрой сменой действий, общей неустойчивостью и легким отвлечени
ем внимания.
Для иллюстрации проведенной психолого-педагогической реабилитации
опишем случай из нашей практики.
Ребенок П. М. П„ 7 лет, с диагнозом: родовая травма; особенности характера
психогенные надстройки.
Родился после тяжелой беременности в асфиксии, связанной с обвитием пупо-
виной:
Ребенок находился в доме «Матери и ребенка». Психомоторное развитие б' i
отклонений. С раннего детства педагог наблюдал у него особенности в пов»
денческих реакциях, сопровождающихся агрессивностью и аутоагрессивнымч
действиями (сильное беспокойство, раздражительность, бил других детей,
ломал игрушки, кусал свои руки).
Ввиду общего протеста других родителей он был взят родителями из детско-
го дома.
В домашних условиях эти проявления не были устранены; наоборот, он стоп
еще более агрессивным. Другие дети отказывались играть с ним, вследствие
чего мальчик становился еще более раздражительным
Ребенок был направлен в детскую психиатрическую клинику на лечение и
медико-психологическую реабилитацию. В клинической обстановке обнару-
жен синдром двигательной активности с проявлениями реакции на любой но
вый раздражитель, сопровождающейся быстрой, неожиданной сменой инте-
I iww I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 57
ресов и действий. В детской среде проявлялись неудержимость, агрессивность
с отрицательными эмоциями и разрушительными действиями в процессе игр.
Психологическое исследование с оценкой интеллекта по тестовой шкале Век-
слера, показало, что количественная оценка его интеллекта в границах нор-
мы - IQ-87.
Качественное толкование - проявления отвлечения, трудная организация
психической активности при целенаправленной деятельности, двигатель-
ное беспокойство. Описанные особенности отражаются на интеллектуаль-
ной продуктивности.
При беседе установлены конкретные психотравмирующие переживания, оп-
ределенные аффективные отношения к семейной среде - конфликтные от-
ношения между родителями, напряженная атмосфера в семье, отсутствие
теплого эмоционального отношения к ребенку. При подробном анаяизе се-
мейной среды установлены расстроенные отношения в семье, проявленная
агрессивность со стороны отца, у которого выявлена психопатическая струк-
тура характера.
В качестве основной задачи в план медико-психологической реабилитации была
включена адаптация ребенка к учебе и детской среде, стремление овладеть
двигательным возбуждением, проявленной агрессивностью и отрицательны-
ми аффективными реакциями. Сделана попытка начать обучение ребенка.
Сначала он очень трудно включался в учебные занятия. На уроках противо-
действовал распоряжениям учителя, держался аффективно, протестно. Стре-
мился превратить учебные занятия в игровую деятельность. Предпочитал
занятия, доставляющие удовольствие.
В процессе адаптации при помощи постепенно возрастающих требований к
ребенку наступила коррекция некоторых из его проявлений. Этому способ-
ствовал индивидуальный подход к нему, дозировка учебных занятий как по
продолжительности, так и по нагрузке. Вначале в учебной программе преоб-
ладали элементы игр с постепенным переходом к нормальным учебным заня-
тиям. Благодаря большим усилиям учителя и воспитателей были привиты
некоторые трудовые навыки, в связи с чем поведение ребенка значительно
улучшилось. Он начал усваивать начальный учебный материал при многократ-
ном повторении. Долгое время, однако, он проявлял несдержанность, неус-
тойчивость на занятиях, психическая активность быстро истощалась, на-
блюдалась слабое концентрация внимания.
После системы воздействий на протяжении четырех месяцев наступило не-
которое улучшение поведенческих реакций, эмоциональной связи с детьми и
персоналом.
При попытке возвратить его в семейную среду ребенок снова проявлял бес-
ниинйство, агрессивность, раздражительность. Нарушенные возможности к
адвп । лции и изменения характера, несомненно, требуют более длительного срока
дли Адаптации и исправления. Родители ребенка не в состоянии понять пробле-
58
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
мы, касающейся их ребенка, и оказать необходимое педагогическое воздей-
ствие ввиду того, что структура характера отца асоциальная, а личность матери
примитивная. Расстроенные семейные отношения, наоборот, способствуют уси-
лению упомянутых выше проявлений ребенка. В связи с этими обстоятельства-
ми ребенок был возвращен снова в клинику для продолжения медико-психоло-
гической реабилитации. Работу по исправлению недостатков у детей, перенес-
ших органические повреждения мозга, необходимо начинать еще в первые годы
обучения. В процессе усвоения ими начального учебного материала учитель
должен подходить индивидуально к каждому ребенку, чтобы при возникнове-
нии некоторых трудностей у него не создалось отрицательного отношения к
учению. Целесообразно требования и обязательства увеличивать и усложнять
постепенно, создавать познавательный интерес к работе, что способствует по-
давлению примитивных влечений. Ввиду того, что такие дети легко поддаются
внушению и отрицательным внешним воздействиям, педагог обязан постоянно
наблюдать за проявлениями и поведением детей.
Большое значение при проведении коррекций у таких детей имеет трудоте-
рапия. Трудовая деятельность снижает общую расторможенность и дает воз-
можность снижению примитивных влечений, проявляющуюся в агрессивном и
асоциальном поведении.
Эффективность проводимых педагогических мероприятий в массовой школе
при таких состояниях детей более низкая, несмотря на индивидуальный подход,
Эти дети создают медико-педагогическую проблему. Часто интеллект их не зат-
ронут, но своими своеобразными поведенческими реакциями они затрудняют
учебно-воспитательный процесс. Для них необходимо особо организованная
лечебная и педагогическая среда со специальными режимом и требованиями.
Для детей, перенесших сотрясения мозга, характерны явления церебрасте-
нии - они не выносят длительных напряжений, быстро утомляются, у них на-
блюдаются колебания работоспособности и психического темпа. Для таких де-
тей необходимы психогигиенические меры при организации и проведении пе-
дагогического процесса, осуществление индивидуального подхода и дозирова-
ние нагрузки.
Для детей с локальными органическими повреждениями мозга, с расстрой-
ством определенных функций, обусловливающих затруднения при усвоении чте-
ния и письма, нужно организовать проведение логопедической работы для ис-
правления и постепенного преодоления дислексии и дисграфии. Наряду со,
специальной логопедической работой, необходимо наладить весь режим ре-
бенка с целью не допустить у него декомпенсации при пониженных требовани-
ях как в отношении школьного обучения, так и эмоциональных нагрузок.
При более серьезных поражениях мозга могут наступить в различной степе-1
ни расстройства интеллектуальных функций. Органическая недостаточность;
мозга, приводящая к нарушениям интеллекта, может наступить еще во врем|;
I мил I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
59
внутриутробного развития, при родовой травме, энцефалите или в первые годы
мизни; когда еще не закончилось физиологическое созревание нервной систе-
мы, и она легко ранима.
Интеллектуальная недостаточность известна под общим названием олигоф-
рении.
Недоразвитие психики при олигофрении характеризуется двумя особеннос-
1йми: преобладанием интеллектуального дефекта и возможностью развития
hi сточных интеллектуальных способностей в зависимости от тяжести наруше-
нии. Отсутствие регресса в развитии дает возможность отграничить олигофре-
нию от приобретенного слабоумия - деменции, при котором наблюдается рас-
нед психики под влиянием прогрессирующего процесса заболевания. В струк-
|ур« дефекта, помимо интеллектуального компонента, имеются и своеобразные
шменения в остальных сферах - двигательной и эмоционально-волевой. Ввиду
«кн о недоразвитие психики носит диффузный тотальный характер.
Основным клиническим психическим симптомом является недоразвитие выс-
ших мыслительных процессов и операций. К этому основному симптому присо-
единяются дополнительные симптомы, охватывающие и остальные сферы. Не-
рнпагочность сложных форм познавательной деятельности у некоторых детей
пршекает на фоне грубого нарушения поведения и организованных действий.
Ini дети с высоким уровнем возбуждения нервной системы, отсутствием тор-
ИПН1ЫХ процессов. Они являются проблемой и для обучения во вспомогатель-
ных школах, так как возможности адаптации у них нарушены и налицо измене-
ние поведения. В связи с этим таких детей оправдано обучать в специальных
ишсрнатах, в условиях, прежде всего организованного физического и трудово-
1п режима. Учебные занятия с такими детьми целесообразно чередовать с тру-
бой деятельностью, спортом, культуртерапией.
У некоторых детей, больных олигофренией, недоразвитие сложных форм позна-
шпвльной деятельности сопровождается специфическим недоразвитием мотори-
1И, незрелостью моторики. В таких случаях речь идет не о выраженной неврологи-
ч*1 мой симптоматике (параличи, парезы), а о недостаточно развитых тонких, диф-
ференцированных движениях. Такие дети неловки, неумелы, у них наблюдаются
фвдности при усвоении письма, физических занятиях и трудовом обучении.
Работа по исправлению этих недостатков у таких детей сводится в основном
в |1л житию основных движений, улучшению зрительно-моторной координации
ши родством дидактических средств, упражнений, рисования, работы в мастер-
। хим и занятий физкультурой.
II iex случаях, когда имеется функциональное нарушение корковой части слу-
iiixoro анализатора, наряду с интеллектуальным дефектом, обнаруживают и на-
рушения рече-двигательной и слухо-речевой системы. Это дети с нарушенной
рвчыо (с нарушениями в произношении и с замещением отдельных звуков).
1хии<* дети нуждаются в неотложной корригирующей логопедической помощи.
Психическое развитие ребенка, страдающего олигофренией, качествен!
отличается от психического развития нормального ребенка. Объективная де
ствительность в его сознании отражается своеобразным образом, в зависим
сти от аномалий мозга и особенностей, присущих высшей нервной деятельно
ти. Восприятия у таких детей зависят от степени нарушения интеллекта. Oi
поверхностны, не дифференцированы, не отражают полностью окружающ)
их действительность. Отсутствует интерес к познанию мира и явлений, набя!
даются нарушения смыслового запоминания, затрудняется создание логичс
ких связей. Мышление у таких детей конкретное, образное, ситуативное. Объ<
внимания ограниченный, концентрация слабая. Речь их нередко аграмматич!
и неправильно звучит. Как пассивный, так и активный словарный запас так
детей беден, эмоции их более слабо дифференцированы и контроль над ни)
со стороны коры мозга более слабый. Волевая деятельность характеризует
инертностью, безынициативностью, слабой мотивировкой действия.
На основании количественного снижения интеллектуального развития ра
личаюттри степени психического недоразвития - дебильность, имбецильнос
идиотию.
Умственное развитие детей на уровне дебильности характеризуется нагля
нообразным мышлением, непрочными ассоциациями, механическим усвоение
Высшие процессы мышления и операции у них нарушены. Чем тяжелее степе
олигофрении, тем более значительны нарушения более сложных форм мышя
ния. При имбецильности возможности компенсации более ограниченные вв
ду недифференцированных восприятий и представлений, низкого уровня ко
кретнообразного мышления, нарушения речи и моторики. Сочетание основн
го симптома олигофрении - нарушения интеллекта с дополнительными клин
ческими симптомами, определяют качественное своеобразие структуры нар
шения. В свою очередь, этим определяется характер корригирующе-воспит
тельной работы. В зависимости от более тяжелого или более легкого пораж
ния сфер проводятся и педагогические занятия по исправлению дефекта. О
новная педагогическая мера заключается в стимулировании средствами лече
ной педагогики, в возможных пределах у таких детей, психосоциального созр
вания, в преодолении реакций возбуждения и включении их в трудовые колле
тивы и такой вид работы, которая не требует наличия творческих элементов. I
предоставляется возможность из-за более тяжелого нарушения психическо
развития заниматься под руководством шаблонной работой. В процессе тру
они могут изготовлять механически, стереотипно отдельные детали.
Дети, у которых нарушения интеллекта достигают степени дебильности, об
чаются во вспомогательных школах. Самым основным правилом педагогичесю
реабилитации является организация обучения во вспомогательных школах
четкой трудово-практической направленностью. Наряду с общеобразоватея
ной подготовкой в рамках возможностей этих детей, они получают там и пр
I iwwi I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
61
ссиональную, подготовку. Трудово-профессиональная подготовка их про-
видится с учетом, с одной стороны, уровня интеллектуального развития и, с
другой стороны, с учетом неврологической симптоматики и незрелости мото-
рики, тонких движений руки. Дебильным детям доступны такие профессии, ко-
Шрые в указанных направлениях не предъявляют больших требований и содер-
м«1 больше автоматизированных манипуляций.
1лдача специалиста заключается не только в определении степени наруше-
нии интеллекта, выявлении типа нервной системы больного ребенка, но и в
пцвнке возможностей его приспособиться к требованиям учебно-воспитатель-
ной работы во вспомогательной школе. В их заключении должны фигурировать
моменты перспективного плана с учетом возможностей для коррекции и ком-
пенсации.
Учебно-воспитательную работу и работу по исправлению необходимо соче-
loik с направленными медико-педагогическими мерами, а именно с:
I. Непрерывным, динамическим прослеживанием за состоянием ребенка, осу-
ществляемым детским психиатром, психологом и педагогом, при активном
участии педагога, занимающегося с олигофренами.
'I. Корригирующей работой, проводимой специалистами - дефектологами
для восстановления и коррекции речи и моторики.
Следует указать, что компенсаторные возможности у детей с легкой и сред-
ней степенью дебильности выше.
При пограничных состояниях индивидуальная форма учебного процесса
дм ирывает благоприятные перспективы для компенсации. Обучение таких де-
1ВЙ должно проводиться в обычной массовой школе с обеспечением индивиду-
ального подхода к ним или же в оздоровительных учреждениях. Пребывание их
а нормальной детской среде, по принципу, положительно отражается на фор-
мировании их характера. Такая среда действует стимулирующе на их развитие в
целом. В отдельных случаях, однако, при затруднении компенсации могут насту-
пи и нарушения в аффективных реакциях, развиться чувство неполноценности,
нлнряжение, появиться невротические реакции, на фоне незначительной ин-
1вллектуальной недостаточности. В таких случаях уместно восстановление их
Прплодить на базе психогигиенических и психопрофилактических мер.
Де гм с временной задержкой психического развития
Психическое развитие таких детей характеризуется более медленными тем-
нлми развития познавательной деятельности и инфантильными чертами в ста-
нин лени и характера. Причины задержки (ретардации) в развитии различны.
Они могут быть следствием перенесенного во время беременности токсикоза,
нвдпношенности плода, асфиксии во время родов, перенесенных в раннем
цви 1ве тяжелых соматических заболеваний и т. д. Все эти причины могут выз-
a«ik задержку темпов развития. В показателях нервно-психического разви-
1ин не отмечаются грубые отклонения. Дети начинают ходить и говорить с
62
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
запозданием в несколько месяцев. Многие современные авторы считают, что
низкий вес при рождении ребенка может быть одним из факторов отставания
в умственном развитии. Однако, по мнению других авторов, зто не имеет реша-
ющего значения.
У детей с незрелой эмоциональной и волевой реакцией интересы, отношения
к занятиям не соответствуют реальному возрасту. В 7-8 лет они все еще нахо-
дятся на стадии преобладания игровой деятельности. Школа, школьные занятия
их мало интересуют, основным влечением для них остается игра. Поведенческие
реакции таких детей еще не канализированы, двигательными реакциями труднее
овладеть. Такие дети не могут долго сидеть за партой, поведение их характери-
зуется чрезмерной живостью, они скучают на занятиях, которые обычно для
такого возраста интересны. Во время учебных занятий у них быстро появляют-
ся признаки повышенного утомления, а иногда они жалуются на головные боли.
Недоразвитие сложных психических процессов у таких детей с чертами ин-
фантильности в становлении личности постепенно преодолевается. Снижается
чрезмерная подвижность. Дети постепенно становятся более спокойными и
включаются в учебную работу в классе. На первом году обучения, в первой
классе они приобретают навыки, поведение их соответствует поведению школь-
ников, чрезмерная подвижность их становится более сдержанной, проявляется
интерес к познавательной работе, осуществляется переход от игр к учебе. Одна-
ко знания их, получаемые в школе, более ограничены, вследствие чего они чаща
всего остаются на второй год.
Школьная зрелость таких детей задерживается. Однако при правильном ме-
дико-педагогическом подходе, при специальной организации учебно-воспита-
тельной работы трудности в учебе можно преодолеть. Дети в состоянии обу-
чаться в обычных школах, хотя успеваемость их остается более низкой. Чаще
всего в их характере остаются на более длительное время некоторые черты -
несамостоятельность, детская живость, непосредственность в реакциях и выс-
казываниях, социальное созревание их на долгое время остается замедленным,
В своих эмоциях такие дети непосредственны, они не могут оценить необходи-
мость в соблюдении дистанции в отношениях с окружающими, особенно стар-
шими людьми.
Задачи коррекции при работе с такими детьми направлены в основном на
формирование чувства реального ощущения при адаптации к жизненным ситу-
ациям, самостоятельности, при преодоления трудности при переходе от игр к
учебе, создании познавательных интересов и трудовых стереотипов.
При обучении необходим индивидуальный подход и соблюдение щадящего]
режима. УЧебные занятия с такими детьми должны быть организованы таЦ|
чтобы пробудить к ним интерес, выработать отношение к выполнению задач, в]
начале занятий используется разнородный наглядный материал, отвечающий!
условиям созданной ситуации, насыщенной элементами игры (например, при]
I iwmi I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 63
нПучении арифметике). Такая постановка учебного процесса обеспечивает
«моциональную насыщенность занятий. Постепенно игровые элементы в обу-
чении замещаются познавательными учебными задачами. Осуществляется пе-
реход от игровых ситуаций к учебным. С другой стороны, дозировка занятий
Шилепенно повышается в зависимости от состояния ребенка. Ежедневные
ммнакты со сверстниками и созданные взаимоотношения улучшают реакции
вдшнации к школьной и учебной среде, социальный опыт и интересы детей
рягширяются, наступает преодоление замедленного темпа психического со-
знания.
Психические изменения у детей, больных эпилепсией
Ъшлепсия чаще всего является следствием перенесенного органического
Нрпцесса, поражающего мозг, а может быть и генуинного происхождения. С
другой стороны, ввиду незаконченного физиологического созревания детско-
II) мозга налицо повышенная склонность к реагированию на температурные
(ппояния, интоксикации, тяжелые инфекционные заболевания и др. эпилепти-
формными припадками. Все это определяет эпилепсию как частое явление в
диском возрасте.
Кроме эпилептического припадка, который истощает и травмирует больного
и держит его в постоянном напряжении и положении беспомощности, в неко-
|нрых случаях эпилепсия при большей частоте припадков сопровождается стой-
ким психическим изменением, затрагивающим как интеллект, так и характер боль-
ною эпилепсией ребенка.
Изменения характера отличаются проявлениями вялости, эгоцентризма, аг-
рессивности, ограничением интересов, угодничеством перед сильным и жесто-
ишлью в отношении более слабого. Обостряется инстинкт самосохранения.
Ьольиые эпилепсией обращают на себя слишком много внимания, заботятся о
синем благополучии. Они склонны подчеркивать положительные стороны сво-
ею поведения и в то же время критикуют и недооценивают других.
Характер самого заболевания ставит больного эпилепсией ребенка в усло-
вии непрестанных забот, наблюдения и контроля со стороны родителей, жизнь
ан> наполняется запретами. С другой стороны, ввиду частой изоляции, обуслов-
лхппой заболеванием, ребенок не в состоянии наладить более прочные связи с
юпарищами. Бывают моменты, коде он чувствует себя изолированным от това-
рищеской среды. В психике его отмечаются психореактивные изменения, выра-
миинциеся проявлениями эгоизма, самоизолирования, бегства от общества, стра-
ховыми переживаниями и чувством неполноценности.
Психические расстройства у больных эпилепсией детей отражаются и на
процессах мышления. Они характеризуются более медленными мыслительными
।вязями наглядного характера, эгоцентричностью, своеобразной застывшей
целенаправленностью мышления, касающейся данной темы.
64
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Инертность процессов мышления сочетается со стереотипным однообраз*
ным способом воспроизведения данного события, с охватом одной темы и дв*
тальным описанием отдельных сторон и ненужных, лишних подробностей со*
бытий и явлений.
У целого ряда детей наблюдаются изменения и в речи. Речь может быть недр*
статочно развитой, агграмматичной, она может содержать несуществующие 
словаре слова, обобщающего значения, или же отличаться характерными для
эпилепсии изменениями - растянутое произношение слов с однообразными
формальными ответами; нередко встречаются персеверации, обстоятельность
распад понятий, сложных языковых связей и выражений.
Деградация интеллекта - другой момент психических расстройств у больным
эпилепсией детей. Степень интеллектуальных возможностей у них понижается,
притом прогрессирующе. Процесс выпадения более высших структур происхо*
дит последовательными этапами с качественными изменениями. От высших фори
классификации понятий, сопровождаемых словесными обобщающими катего*
риями в процессе распада, дети переходят к более низшим генерализациям,
первичным обобщениям, к автоматизированным связям родовых понятий. При
определении понятий дети нередко указывают на сенсорные признаки, подчер*
кивают конкретные подробности, останавливаются на неспецифических дета^
лях, делают недифференцированные обобщения. Вслед за этим наступает выпа*
дение сложных структур мышления - снижаются возможности к анализу, синте*
зу, осмыслению новых задач, требующих более сильной пластичности мысли*
тельных процессов. Остается ограниченный круг приобретенных в школе зна*
ний и практического жизненного опыта, которые не обогащаются приобрета*
нием и расширением новых связей и знаний. Социальный опыт, сужается, по*
степенно распадаются этические и духовные нормы и отношения. На более по*
здних этапах устанавливается распад смысловых связей, родовых понятий. Боль*
ные дети очень трудно ориентируются в новом материале, устанавливаемые ими
связи чисто механические. Наблюдаются тенденции к конкретизации, направ^
ленность к лишним подробностям, односторонность, «прилипание» мышлений
к данной теме, трудное управление активностью. Решение новых задач этими
детьми осуществляется автоматически на базе усвоенных старых знаний. '
Медико-психологическая реабилитация проводится в зависимости от состо»
яния ребенка. В периоды, когда припадки более редкие или же отмечается ИМ
относительное прекращение, ребенок становится более устойчивым на занятий
ях и при соблюдении индивидуального подхода и дозировке нагрузки он вклкН
чается в учебный процесс. Однако новые связи при многократных подкрепяв4
ниях создаются очень трудно. Участие ребенка изменяется в зависимости oil
наступивших перемен в интеллекте и характере. Будучи в состоянии повышен*
ной возбудимости, он теряет интерес и отношение к учебным занятиям, не под*
дается и педагогическому воздействию.
I миш I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 65
Ребенок обычно учится во вспомогательной школе, но при индивидуальном
подходе, щадящем режиме и посещении учебных занятий в зависимости от со-
। (пиния здоровья.
Такие изменения, однако, не всегда можно обнаружить у всех детей, больных
нилепсией. Клинический опыт показывает, что некоторые дети выздоравлива-
«н. Патологический процесс у них протекает более легко и изменений личнос-
ти не наблюдается. Такие дети могут обучаться в обычной школе, но при соблю-
дении индивидуального подхода и более щадящего режима.
Дети с эпилептической деградацией психики не подлежат обучению в обыч-
ной школе, успеваемость их и во вспомогательной школе ниже не только в связи
। деградацией интеллекта, но и из-за перемены характера, что мешает им вклю-
читься в коллектив. Дети с более легкими поражениями могут обучаться во вспо-
ИН1 «цельных школах при более специальном медико-педагогическом режиме с
учетом медикаментозного лечения и частоты припадков.
Психические расстройства у детей, больных шизофренией
Шизофрения - психоз, который характеризуется изменениями всех сфер
нт ихической жизни заболевшего ребенка. Особенно четко выражены расстрой-
ства мышления и эмоциональной жизни. Наступают существенные изменения
поведения больного ребенка, его поступков и отношения к окружающему миру.
Очень показательны изменения процесса мышления. Расстройство мышле-
нии глубокое и касается как его формы, так и содержания. Мышление характе-
ризуется так называемой разорванностью. Хотя грамматически предложения
шм троены правильно, между ними нет никакой смысловой связи. В связи с
рвюрванностью нередко ответ больного ребенка совершенно не соответству-
II «данному вопросу. В других случаях разорванность мышления касается и
। «них слов. Наблюдается тенденция к созданию новых, своеобразных слов (нео-
лит измов) как путем сочетания двух слов, так и путем образования вымышлен-
ных слов. Нередко шизофреническая мысль течет с подчеркнутыми персевера-
циями (повторениями) фраз или же повторениями одного и того же слова (вер-
битерация), с бесплодными рассуждениями (резонерство).
Центральное место в картине шизофрении у ребенка занимают эмоциональ-
ные изменения, которые обычно появляются до того, как развернулись измене-
нии мышления. Таким образом, характерная оторванность больного ребенка от
। «мейной и учебной среды, его сниженная активность и интересы основаны на
изменении эмоциональной жизни.
V детей гебефреническая форма шизофрении встречается в основном во вре-
ми пубертатного периода развития. На первый план выступают расстройства
моциональной сферы, выраженные в глуповатой веселости, сочетанной с гро-
1И1 иной манерностью и гримасничанием.Другой формой шизофрении, начи-
пАИ1щейся нередко незадолго до пубертатного периода, но наблюдающейся и
вне этого возраста, является простая форма шизофрении. Она начинается по*
степенно, без бурных проявлений. Больные дети становятся замкнутыми, от*
чуждаются от окружающих, они эмоционально холодны, а реакции их не адек*
ватны. Они нередко ведут бессмысленные споры, в приводимых ими доводам
видна несвязанность. У школьников резко понижается успеваемость, они ведут
себя в классе неподходяще, беспричинно смеются, что воспринимается родита*
лями и учителями как проявления недисциплинированности и своеволия. По*
степенно всем становится ясно, что это душевное заболевание.
Шизофрения может протекать прогрессирующе или же приступообразно с
ремиссиями (затихание болезни). В редких случаях после одного приступа на*
ступает стойкое излечение. Чаще, однако, при приступообразном течении пос*
ле нескольких приступов наступают стойкие изменения личности больного ре*
бенка.
Больные шизофренией дети в стадии обострения должны находиться на лв*
чебном режиме. Когда психотическая реакция будет снята, больного ребенка
необходимо включить в индивидуальные педагогические и групповые занятия
после оценки остаточных возможностей.
Проблемы при гебефренической и простой форме шизофрении в детском и
юношеском возрасте разрешаются в основном в медико-социальном плане.
Необходима ресоциализация и реадаптация больного шизофренией юноши.
После оценки остаточных возможностей и при соблюдении непрерывного дис*
пансерного наблюдения необходимо оказать помощь больному для его адапта*
ции к учебной и трудовой среде.
В раннем детском возрасте течение шизофрении своеобразно, что нередко
приводит к деменции, шизофреническому дефекту. Это дает основание некото-
рым авторам говорить об олигофрении, присоединившейся к шизофреничес-
кому дефекту личности, так как больной ребенок трудно поддается педагогичес-
ким воздействиям. Он находится в состоянии социальной и педагогической изо-
ляции, обусловленной болезнью. Больной шизофренией ребенок не способен
получить опосредованное педагогическим путем знание о мире, о вселенной,
что приводит к непрерывному отставанию его от сверстников.
Основным симптомом детской шизофрении является аутизм. Больные дети
живут в своем собственном мире, нормальная связь с окружающим миром у ним
нарушена. Они не стремятся наладить эмоциональную, действенную или сло-
весную связь с окружающими их людьми. При смене обстановки, в новой среде,
а иноде и в привычной для них среде у них наступают частые немотивирован-
ные, бурные страховые реакции, особенно сильно выраженные при встрече с
новыми, незнакомыми для них людьми. С возрастом у больных детей все больше
проявляется особый стиль нарушений их поведения. Они абсолютно избегают
контакта с другими детьми. Некоторые из них привыкают к присутствию окру-
жающих, но становятся безразличными, отчужденными, как бы не замечают им
| мм I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 67
присутствия. На вопросы окружающих не реагируют. Кажутся погруженными в
1*ой собственный мир. Эмоции их странные, несозвучные. Внешнее проявле-
ние тмоций не соответствует внутреннему переживанию. К родным относятся
яаи к предметам. Постепенно эмоции угасают, достигая степени апатии.
Другим симптомом при шизофрении являются особенности речи. Прежде
Него, они не испояьзуют речь как средство общения, даже когда оно налицо.
Дли них характерны спонтанные выступления в виде констатации без всякой
ни )и с данной ситуацией. Интонация их речи особая. Они говорят манерно,
птрывисто или же напевно, причем долгое время говорят о себе во втором или
(рв)ьем лице, нередко что-то шепчут. Взгляд их блуждает по окружающим пред-
Мв1лм, не останавливаясь определенно на каком-нибудь из них. Они придумыва-
ли свои, новые слова. Нередко наблюдается повторение слов или одной и той
Мл фразы, разговаривают сами с собой, используя при этом элементы патологи-
мкной фантазии.
Наблюдаются и особенности в моторике, выраженные в неловкости движе-
ний. Такие дети выполняют стереотипные движения, не играют игрушками, а
лаиими-то предметами, не вкладывая смысла в эту игру. Наступают изменения
побуждений и влечений.
Известное педагогическое воздействие могут оказать на них родители, так
лан п отношении их дети относительно меньше отчуждены. Во время занятий
наиболее подходящей для их состояния формой педагогического воздействия
ляпнется установление контакта с родителями посредством предмета, представ-
ляющего для них интерес. При аутизме ребенок проявляет известный интерес к
предметам и устанавливает действенную связь с предметами, а не с людьми. Этот
нрпдмет должен быть употреблен ребенком в жизненной ситуации, в которой
принимают участие и его родители (например, он поставит на стол чашки для
чаи, и родители должны сесть вместе с ним пить чай).
Рекомендуется проводить психологическую реабилитацию таких детей пре-
имущественно в семейной среде, осуществляя непрерывные, постепенные по-
НЫ1НИ семейной ресоциализации ребенка при медленном расширении круга
предметов и лиц, с которыми он вступает в контакт. Обстоятельство, что речь
иди о развивающемся детском организме, позволяет надеяться на известную
ча« 1ичную компенсацию. Хотя и очень медленно, дети приобретают новые зна-
нии и обогащают свой словарный запас.
Приведем случай из нашей практики - ребенок 6 лет с «ранним детским аутиз-
мом», описанный L. Каппег.
Но время беременности у матери дважды были кровоизлияния. Роды прошли
нормально. Физически ребенок развивался с небольшой ретардацией, но не
искал матери, не проявлял реакций оживления, не улыбался, не плакал, про-
сясь. чтобы его взяли на руки. Речевое развитие также было своеобразным.
1оворил только тогда, когда ему хотелось, и то во втором и третьем лице. Не
68
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
играл с детьми. Жил в своем мире, отделенным от остальных, с окружающими
не разговаривал, как и с родителями, хотя знал почти все слова, который
спонтанно произносил. Словесного контакта с ним нельзя было установить,
В клинической обстановке у ребенка наблюдались признаки аутизма, самоуя»
лубленности. При смене обстановки или при виде неизвестного ему предмет
реагировал страховой реакцией. Движения его стереотипны, голос своеоб»
разно модулирован, иногда выкрикивает слова. Спонтанные высказывания сои»
детелъствуют о том, что он знает много слов, но целенаправленного ело»
веского контакта с ним наладить невозможно. Как зхо повторяет заданньП
вопросы, внимания его нельзя ничем привлечь. К детям безразличен, не всту
пает в контакт с ними. Бывают моменты, когда он напряжен, плаксив, но Hi
может раскрыть содержания своих переживаний. Стереотипно играет на»
кой-нибудь игрушкой, но в общие игры не включается. Часто плачет, требу
ет включить «радио». Услышав звук радиоприемника, оживляется, начинаем
прыгать, но продолжает оставаться недоступным для контакта, замкну
тым в себе.
Проведено медикаментозное лечение. В периоды относительного спокойствии
он посещает трудотерапевтическую мастерскую, где находится среди дв»
тей, выполняет шаблонную, стереотипную работу. Спонтанно запевавП
выученную песню или выговаривает слова и фразы, не связанные и не относя»
щиеся к работе, которую он выполняет в данный момент.
Ребенок постепенно привык к обстановке и общему режиму, запомнил имвЩ
отдельных лиц персонала, но до конца пребывания в больнице остался некой»
тактным. Высказывания его в виде констатации позволили раскрыть обою
щение словаря. Аутизм не был устранен, но осуществлена, хотя и внешняя)
связь с детской средой посредством проведения разных форм трудотерапии.
Изменения психики больных неврозом детей
Невроз представляет собой функциональное заболевание нервной системц
выраженное нарушением обоих основных нервных процессов - возбуждения И
торможения. Невроз возникает во время сложных взаимоотношений между лиЧ<
ностью и средой. В зависимости от силы раздражителя и реактивности организм!
наступает более легкое или более тяжелое невротическое заболевание. Тяжелы^
травмирующие психику моменты в семейной или школьной среде, являющейся
более конкретной для ребенка, способствуют возникновению невротической
реакции, нередко начинающейся бессонницей, отсутствием аппетита, вегетатии*
ными проявлениями, головной болью и главным образом чрезмерной раздражи*
тельностью нервной системы и аффективной настроенностью.
Основными чертами характеристики больного неврозом ребенка являются
повышенная раздражительность, впечатлительность вместе с быстро наступаю*
щим истощением нервной системы и проявлением утомления.
Формируется тип нервных детей с быстрой возбудимостью нервной системц
причем в таких случаях дети реагируют гиперактивностью, слабостью тормоя*
IRaw I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии_
ныи процессов, расстройством внимания и трудоспособности. Такие дети нару-
шают дисциплину в классе и своим поведением затрудняют ход учебных заня-
1иЙ.
Другой тип нервных детей с легко ранимой нервной системой, чувствитель-
ные, слабо инициативные, неуверенные в себе. Самочувствие таких детей пони-
Мепо, настроение неустойчивое, преимущественно подавленное, эмоции у них
II 1енические. Движения - неловкие. У них нет присущей детям живости, непос-
|)ад< тленности в реакциях. Приспособление к новой среде, к новым условиям
Шруднено. На внутренние напряжения дети реагируют или навязчивыми мыс-
лями и действиями, которым свойственны черты ритуалов, или же навязчивыми
Мигательными актами - невротическими тиками. Такие дети с психастенически-
ми чертами характера не могут показать свои интеллектуальные возможности в
Школьной подготовке и учебном процессе. В обычной школьной среде у них
чань часто наблюдается декомпенсация.
Па первый план в психологической характеристике больных неврозом детей
> и< терическими чертами характера и больных с поведенческими реакциями
1Ы1 )упает повышенная возбудимость эмоций, быстрое и неожиданное измене-
ние настроения, повышенная внушаемость, эгоцентричность, манерность, на-
пыщенность и др.
Патологические реакции истерического типа почти всегда возникают в связи
I конфликтной ситуацией (неудовлетворение желания, противоречие между
цапанием и возможностями, невозможность занять желанное положение в кол-
пак I иве, семье, школе).
При длительно действующих травмирующих психику моментах говорят о не-
вротическом развитии. В соответствии с возрастными особенностями развер-
1ывастся и картина невротического состояния. Затяжная невротическая реак-
ция может в юношеском возрасте оформить психопатические черты личности.
Описание следующего случая иллюстрирует факторы, обусловливающие не-
1|Ю1ическое развитие.
Мальчик 8 лет с невротическими реакциями и ночным недержанием мочи.
Родился в асфиксии. Развитие протекало нормально. Атмосфера в семье край-
не неблагоприятная. При расторжении брака ребенок был оставлен у отца.
Однако со слов ребенка отец часто злоупотребляет спиртным. С раннего
детства у ребенка не были созданы навыки к аккуратности, он страдает
ночным недержанием мочи. Тоскует по матери, но она не проявляет к нему
никакого интереса. С некоторого времени у него стали наблюдаться призна-
ки немотивированного беспокойства, агрессии.
При психологическом осмотре - мальчик оживленный, не чуждается, в слегка
приподнятом состоянии. Из разговора известно о весьма неблагоприятной
атмосфере и эмоциональном климате, в котором ребенок живет. Эмоциональ-
но он связан и с матерью, и с отцом, но второй семьей матери он не принят.
весьма огорчен тем, что у него нет своей семьи, особенно не хватает ft
матери. Чувствует себя обманутым, жаждет ласки, внимания. Пытает
умалить значение болезненных проявлений (недержания мочи), но, несо
ненно, он переживает это мучительно. Интеллектуальное развитие но
мольное, но педагогически он - запущен.
В первые недели пребывания в отделении мальчик был очень шаловливы
недисциплинированным, трудно включался в игры и занятия. Наладил очв
быстро эмоциональную связь с персоналом, привязался к некоторым лица
Уже в начале пребывания в отделении прекратилось недержание мочи. Pet
нок был включен в учебные занятия. К школьным требованиям он приспоса
ливался трудно из-за отсутствия навыков к системному труду. Благодц
индивидуальному подходу учителей и воспитателей была установлена бол
тесная эмоциональная связь с ребенком, в результате чего изменилось отр
цательное аффективное отношение к учебному процессу. Ребенок сам нач
контролировать моторную возбужденность, стал более устойчивым, акти
но включился в занятия, привык к систематическому труду. Начал самостс
тельно готовить уроки. Преодолел педагогическую отсталость, пробелы
учебном материале.
В последние недели очень тосковал о родителях, которые долгое время i
навещали его. В это время, прекратившееся недержание мочи снова возобн
вилось. Поведенческие реакции ребенка были канализированы в значительна
степени, наладились близкие отношения с другими детьми. Несмотря на cot
ты, данные отцу, большая часть проблем ребенка все еще осталась неразр
шенной, хотя у него и были сформированы во время пребывания в отделена
некоторые положительные черты характера. Ребенок направлен на учебу
школу для больных неврозами детей.
С другой стороны, незаконченное становление личности в детском возрас
обусловливает нарушение при невротическом срыве самых ранних функций,
эволюционном отношении самой молодой функцией является речь. Именно oi
наиболее ранима. Под влиянием резких и сильных раздражителей (острые и)
длительные психические травмы, связанные с переменой среды, разлукой с р
дителями, конфликтные ситуации, чрезмерные, непосильные для ребенка нак
зания, соматическая астенизация), как и под влиянием подражательного мех
низма, может развиться невроз речи - логоневроз, выраженный в виде заик
ния.
Реакции протеста как форма невротического внутреннего напряжения, обу
ловленные в основном столкновениями подростков с требованиями социал
ной среды или психическими травмами в семейной или школьной среде, выр
жаются в различных аффективных состояниях, поведенческих реакциях, коп
рые расстраивают социальную адаптацию. При активной форме протеста уд
тей наступают разрушительные тенденции в поступках с агрессивным напра!
лением и реакциями гнева и вспыльчивости. Пассивный протест выражается
Iimioi i. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 71
вице нарушения навыков ночного недержания мочи, нежелания разговаривать
вообще или только с отдельными лицами (элективный мутизм), афонией (силь-
но* понижение голоса) и др.
Хлрактерный пример элективного мутиэма представляет наблюдение за ре-
йвниом с психастеническими чертами характера и невротическими тиками. Речь
идет о девочке 6 лет 8 мес., находящейся на лечении в детской психиатрической
вяинике.
Ребенок усыновлен в возрасте двух лет. Ранний анамнез неизвестен. С ран-
него детства проявляет робость и подавленность при посторонних. Реаги-
рует элективным мутизмом (нежеланием разговаривать с определенными
вицами). Появились невротические тики - моргание век, пожимание плечами.
Н детском доме не смогла приспособиться к детям, упорно не разговаривала
(полный мутизм), отказывалась от еды, жаловалась на головную боль. Эти
реакции привели к необходимости прервать посещение ею детского дома. В
домашних условиях девочка была неспокойна, напряжена.
Поступила на лечение и психолого-педагогическую реабилитацию в клинику.
В новой обстановке она очень подавлена, часто плачет, отказывается от
еды. Недоступна для словесной связи. Грустна, испугана, не проявляет инте-
реса к играм и занятиям детей.
Н первые недели особой перемены в ее поведении не наступило. Она сторони-
лась детей, тосковала по родителям. В качестве педагогических и психоло-
гических приемов психолог и воспитатели применили метод постепенной эмо-
циональной связи ребенка с одним из ее сверстников при совместной игре.
Девочка начала общаться с ним, участвовать в его игре. Сначала она разгова-
ривала с ним тихим, почти шепчущим голосом, стремясь не быть услышанной
окружающими. К их игре подключился и психолог, который вносил разнообра-
tue в тематику игры и вкладывал в нее эмоциональный элемент. Постепенно
девочка вступила в словесный контакт с психологом, врачом, воспитателями,
начала играть с более широким кругом детей. Эмоциональный тонус повысил-
in, Состояние ее позволило включить в предварительные, подготовитель-
ные занятия с детьми дошкольного возраста. Проявляла старание, но все
еще оставалась несмелой, стеснительной, особенно при возникновении труд-
ностей. Учителю стоило большого такта заставить ребенка преодолеть ус-
пешно психастенические черты характера. Он постоянно стимулировал де-
вочку похвалами. Девочка оживилась, освободилась от застенчивости, неуве-
ренности в себе, преодолела трудности при адаптации к новой среде и новым
людям.
При поступлении в обычную школу для обучения учительнице была дана ре-
комендация обеспечить индивидуальный подход и чуткое отношение к состо-
янию девочки. Родители сообщили, что она хорошо адаптировалась к новой
ijterfe и учебным занятиям, преодолела своеобразные реакции, имеющиеся в
прошлом.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИ1|
У детей раннего возраста все еще в связи с функциональной незрелостью
коры, незаконченностью процесса активного торможения и повышенной эмо*
циональной возбудимостью и впечатлительностью под влиянием внезапно двй*
ствующих раздражителей могут возникнуть острые страховые реакции. В ост*
рой фазе эмоциональные расстройства (страх, тревога, напряженность, даж|1
растерянность) сопровождаются и психомоторным возбуждением или угнети!
нием. Наряду с расстройством речи (заикание, мутизм, афония) могут наступит^
и нарушения сна, ночные страховые переживания, ночное недержание моч|№
или наблюдаться функциональные нарушения вегетативной нервной системЫл
Такие дети долгое время остаются напряженными, капризными, с нарушениями!
приспособительных механизмов, моторным беспокойством и чувством неполм
ноценности. У них наблюдается повышенная чувствительность к психический
травмам различного характера.	|
Для преодоления повышенной предрасположенности детей к страховым ргё
акциям необходимо проведение профилактической и воспитательной ра6оты|
В возникновении невротических реакций предрасполагающими моментами ян
ляются страшные сказки, телепередачи, драматизации с неподходящим для Д»«
тей содержанием и персонажем, в которых действующими лицами являются
страшные звери, люди, как и суровые непедагогические наказания детей (на*
пример, изоляция их в темной комнате). Детей с чрезмерной реакцией к новый
раздражителям и обстановке нужно разумно ознакомить с предметами и явлй*
ниями в окружающей их среде, особенно с такими, которых они боятся (живот*
ные). Постепенно с помощью взрослых, приводящих примеры, рассказываю*
щих сказки или участвующих с ними в игре, создаются условия для действенного
отношения и контакта с ними (посещение зоопарка, игра с собакой и т. д.)(
Необходимо обеспечить такому ребенку спокойную обстановку, дозировать его
впечатления и занятия, организовать активный отдых. При затяжных состояни*
ях уместно проводить наряду с медикаментозным лечением и психотерапий
Благотворное влияние оказывает включение ребенка в такую работу, котором
имеет для них значение, в веселую, жизнерадостную среду. Положительное вли*
яние оказывают различные формы трудотерапии.
Механизмы возникновения различного характера типов реакций у больных но*
врозами очень разнообразны. Этим определяются и различные формы психологе*
педагогической реабилитации. Зачастую истерические реакции возникают в связи
с неправильным воспитанием ребенка, при допущении ошибок и отсутствии еди*
ной линии в воспитательных воздействиях на него. Чрезмерные похвалы, разжиги*
ние амбиций, подчеркивание его качества окружающими ведут к утрате ребенкой
чувства самооценки своих возможностей. Ввиду еще ограниченного опыта реб|*
нок не в состоянии согласовать свои интересы с интересами товарищей.
Большое значение при медико-психологической реабилитации имеет индм
видуальная психотерапевтическая беседа в духе рациональной психотерапий!
I imwi l. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
73
При истерических реакциях с затяжным характером требуется смена обста-
новки, отрыв от домашней среды. Новая обстановка при правильно организо-
мином режиме, спокойствии, внимательном подходе персонала являются важ-
ным условием для коррекции истерических симптомов.
Когда ребенок демонстрирует свои истерические припадки, лучше всего сде-
л«1ь вид, что его проявление осталось незамеченным.
До проведения психотерапевтической беседы необходимо ознакомиться с
yi ловиями, в которых живет ребенок, развитием его до болезни, с травмирую-
щими факторами. Когда близкий эмоциональный контакт ребенка с психологом
уме налажен, то он способен доверить ему свои переживания, напряжения,
конфликты и противоречия. Это облегчает процесс психологической реабили-
1*ции, легче можно найти способы преодоления причин и сглаживания внут-
ренних напряжений у больного неврозом ребенка с истерическими реакциями.
Психотерапевтическая работа с детьми, имеющими психастенический харак-
1в|>, направляется главным образом на исправление некоторых качеств его це-
ло!, гной личности - неуверенности в себе, ранимости, затрудненных приспосо-
1н)ельных реакций. Медико-педагогические мероприятия и психотерапевти-
ческие беседы должны быть направлены на создание уверенности, чтобы эти
М1И смогли поверить в свои собственные силы, возможности, чтобы у них по-
высило настроение. Целесообразно вовлекать их в тот вид деятельности, в ко-
1орой они могут достичь хороших успехов, получить непосредственные резуль-
Шы в своей работе. Психолог и педагог должны стремиться облегчить возвра-
щение ребенка в детский и школьный коллектив, постепенно нагружая его обя-
инностями и выражая убеждение в его возможностях выполнять их, активиро-
вав его положительными стимулами к выполнению все более разнообразного
мрвктера действий и налаживанию сложных социальных отношений.
Исправление недостатков и лечение детей с логоневрозом следует начинать
вак можно раньше, пока еще не закрепились (посредством механизма условных
(•«явей) нарушения речи. Некоторые логопедические школы предлагают в каче-
ние основного лечебного средства обеспечивать полную изоляцию, покой без
речевых занятий, ограничивать общение с другими детьми, избегать шумных,
подвижных игр и развлечений, возбуждающих ребенка. По нашему мнению, это
нряйние меры. Однако очень важно, чтобы в присутствии ребенка взрослые
ниюрили медленно, членораздельно, спокойно. Если такая мера окажется неце-
яе< ообразной, надо перейти к коррекционно-логопедической работе с боль-
ным ребенком, проводимой индивидуально логопедом.
Логопедическая работа с дошкольниками проводится в форме игры, а со школь-
никами - в виде беседы. Медленно им рассказывают сказки, заучиваются стихот-
ворения, которые дети должны при индивидуальном или групповом занятии по-
вюригь после учителя логопеда. В качестве корригирующей предлагается особая
фирма лечебной ритмики - логопедическая ритмика. Музыкальное воспитание
74
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
приобретает особенно большую роль при восстановлении речи у невротических
детей. Легкость восприятия музыки детьми способствует более успешному про*
ведению задач для исправления речи, снимает перенапряжение мышечного тону*
са страдающих заиканием детей. Рекомендуется также соблюдать специальный
речевой режим в семье: члены семьи должны следить за темпом и ритмом своей
речи, которая должна быть медленной, спокойной. Уместно не сосредотачивать
внимание ребенка на нарушенной речи. Значение имеет также правильная орга*
низация всего режима заикающегося ребенка. Особое внимание следует обра*
тить на обеспечение спокойствия и продолжительного сна.
Основная деятельность, формирующая развитие ребенка-школьника, учеб*
ная. Полный отрыв больного неврозом ребенка от естественных для его возра*
ста учебных занятий во время лечения может привести к утрате трудовых учеб*
ных стереотипов, временной педагогической изоляции и отставанию. Это зат*
рудняет в дальнейшем периоде относительной стабилизации возвращение ра*
бенка в школьную среду. Невротическое заболевание у детей и проблемы обу*
чения находятся в тесной связи друг с другом, независимо от того, какой средой
обусловливаются психотравмы - семейной или школьной. Невроз косвеннй
отражается на интеллектуальной продуктивности и участии ребенка в учебной
процессе, изменяет его возможности адаптироваться к возрастающим требова*
ниям учебного процесса и школьной среды, нарушает ряд психических процес*
сов: снижает внимание и работоспособность. В зависимости от клинической
формы невроза у детей наблюдаются различные типы реакций на школьный
требования. У одних проявляется негативизм или безразличие к учебным заня*
тиям. Другие - не в состоянии организовать психическую активность из-1|
пассивного отношения, безынициативности, отсутствия интереса, слабой воли,
Дети с чрезмерными амбициями, стремлением к самоутверждению в результат!
длительного перенапряжения и переутомления подвергаются декомпенсации.
При наличии психастенических черт характера, проявлении неуверенности
робости они не в состоянии адаптироваться к требованиям учебного процесса,
У другой группы детей с нарушениями внимания, рассеяность, двигательное бес*
покойство отражаются на их интеллектуальной продуктивности. Поэтому вол*
рос о месте и значении педагогических занятий с больными неврозом детьми,
их организации, о дополнительных стимулах, медико-педагогических воздей*
ствиях являются объектом обсуждения при их реабилитации. Очень важно
решить, какие формы психолого-педагогической реабилитации использовать,
чтобы больной ребенок смог преодолеть свои педагогические проблемы м
напряжения. С другой стороны, такие психические нарушения и реакции боль*
ного неврозом ребенка, как мутизм, логоневроз, истерические черты в поведо*
нии, протестные реакции, нарушения эмоций и социального поведения, нуж*
даются в организации более специального медико-педагогического режимам
воздействия.
I iwna l. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
75
Наиболее подходящей формой психотерапевтической работы оказывается
индивидуальная. Нарушенные возможности адаптации таких детей требуют
проведения специалистами, психологом и педагогом длительной индивидуаль-
ной работы в условиях созданного эмоционального климата в учебной среде и
но кого эмоционального контакта с ребенком. Педагог должен предварительно
нтнакомиться с психическим состоянием больного ребенка и помочь ему пре-
пдолеть напряженность и конфликты в товарищеской и школьной среде, со-
|дл)ь у него положительное эмоциональное отношение к учебному материалу.
Путем индивидуального контакта и воздействия ребенок должен создать в себе
। шита рабочий стереотип, возвратить утраченную уверенность в своих силах и
вшможностях. Методическая организация учебного процесса для больных не-
рпзом детей включает более специфические постановки этого процесса в за-
вит имости от состояния заболевания.
*||обы осуществить преемственность между учебным процессом в обычной
школе и учебой в специализированных медицинских детских учреждениях и в
школах для больных неврозами детей, обучение проводят по программе обыч-
ной школы, но применяя индивидуальный подход и соблюдая щадящий режим.
Количество уроков по числу и времени при специально организованном обуче-
нии для больных неврозом детей уменьшено. Урок длится различно - от 20 до
10 J5 минут, в зависимости от состояния ребенка, с целью осуществления адап-
тлции, обеспечения достаточного времени для преподавания нового материала,
дли проверки усвоенного путем опроса. В каждом классе обучаются от 3 до 7
двтей, что способствует осуществлению индивидуального способа работы.
Процесс тренировки путем предъявления постепенно возрастающих требо-
ваний вызывает необходимость в достаточном времени. Время пребывания де-
1нМ в лечебном учреждении со специальным режимом обучения должно быть
рлтличным в зависимости от исходного состояния больного и эффекта коррек-
цишню-педагогической работы.
Дневная нагрузка коррекционно-педагогических занятий определяется и
днтируется в зависимости от тяжести и формы невроза. Продолжительность
пвдлгогических занятий в течение одного учебного дня и урока для легко воз-
будимых, неустойчивых детей со слабыми тормозными процессами повышается
при постепенном дозировании нагрузки. При проведении коррекционной ра-
Aitim с такими детьми роль педагога очень трудная. Он должен следить за коле-
Авниями внимания и находить эмоциональные для ребенка приемы и формы
щитодавания, сменять ритм и характер деятельности. Под влиянием такого воз-
двас твия у детей повышается интеллектуальная продуктивность, улучшается
концентрация внимания, реакции нормализуются. У больных неврозом детей с
hi иклстоническими чертами характера индивидуальный подход сочетается с
во действиями, имеющими психотерапевтический эффект. Преодолевается от-
рицлтельная роль астенических эмоций. При проверке знаний дети должны
76
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
быть активизированы положительными стимулами, с целью повысить их уве*
ренность в себе. Неуместно проводить опрос заученного материала одновре-
менно с опросом детей из группы особенно активных, которые обычно стремят-
ся доминировать и тем самым подавляют их.
Вопрос о работоспособности больных неврозами детей является основным.
Экспериментальные исследования показали, что у таких детей сравнительно
высокая работоспособность, но они не в состоянии сами мобилизовать свою
психическую активность. При динамическом прослеживании на протяжении
всего срока обучения наблюдается тенденция к увеличению работоспособнос-
ти детей в условиях учебно-воспитательной и коррекционной работы при ус-
тановленном целостном режиме. Даже кривая умственной работоспособности,
которая, как правило, очень неравномерна у больных неврозом детей, проявля-
ет небольшую тенденцию к повышению для всей группы детей к концу пребыва-
ния их в психиатрических детских учреждениях.
У детей с психастеническими чертами характера, трудно приспосабливаю-
щихся к новой учебной среде, раскрываются особенности во внутренней дина-
мике работоспособности. Уместно в качестве медико-педагогической меры а
некоторой степени щадить этих детей в начале рабочего дня и урока, выжидая
преодоление замедленного периода включения в учебный процесс.
У детей с затяжными невротическими реакциями, являющимися следствием дли-
тельно действующих психотравмирующих ситуаций в семье и школе, уже сама
выведение их из этой обстановки и включение в новую среду с ее организован-
ным лечебным и педагогическим режимом, эмоциональными стимулами, приводит
к уменьшению внутренних напряжений и конфликтов. С такими детьми необходи-
мо проводить индивидуальные психотерапевтические беседы с включением ра-
циональных элементов. Благодаря этому дети рационально обдумывают пробле-
мы, связанные с нарушенными отношениями и аффективной настроенностью <
семейной и школьной среде. Это, в свою очередь, помогает ускорить их психосо-.
циальное созревание, являющееся основным фактором в процессе реадаптации]
больного неврозом ребенка к его семье и школьной среде.	]
Неврозы не требуют прекращения учебных занятий с детьми во время ИЙ
лечения в психиатрических клиниках. Но эти занятия следует проводить пр!
облегченном режиме и индивидуальном подходе с учетом типа реакций и ритма
психической деятельности детей. При правильной постановке медико-психм
логических воздействий они могут стать существенным компонентом лечения к
реабилитации детских неврозов.	£
Психические особенности детей с невропатиями и невропатической конст*
рукцией характеризуются повышенной раздражительностью, капризностью*
Такие дети двигательно неспокойны, у них трудно создаются навыки к аккурат-'
ности и порядку. Поведенческие реакции их выражаются упорством, достигаю-
щим до негативизма. Нередко у них наблюдаются ночные страхи, а также склок-
I пива I. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии 77
ность к логоневрозу. При правильной организации воспитательной среды и
при наличии высокого интеллекта в их развитии перечисленные невропатичес-
кие черты сглаживаются.
Изменения психики детей с психопатическими проявлениями
Психопатия представляет собой болезненное развитие характера с нерав-
номерностью отдельных психических функций и сфер. У детей, наряду с полно-
ценным умственным развитием, наблюдаются своеобразные изменения эмоций
и воли, которые могут быть обусловлены сложным взаимодействием биологи-
ческих и социальных причин. Тяжесть психопатического состояния ребенка в
большой степени зависит от условий, при которых проходило его развитие.
Новому социальные условия в компенсации психопатических состояний име-
Ш1 очень большое значение. При правильном педагогическом подходе и благо-
приятных социальных условиях возможно в значительной степени сгладить осо-
бенности характера. Однако, если развитие ребенка происходит в неблагопри-
мных условиях, эти проявления приобретают характер патологических нару-
шений поведения.
R детском возрасте вследствие незаконченного формирования личности про-
шения и формы психопатии не столь разнообразны, как у взрослых. С перехо-
дом от детского возраста к юношескому психопатические проявления разгра-
ничиваются все более четко. Под влиянием неблагоприятных условий жизни и
ошибок в воспитании иногда формируются характеры, которые трудно отгра-
ничить от истинных психопатий.
Психологическая характеристика анормального развития характера позво-
ляв) раскрыть своеобразные психические расстройства. У одних детей на-
блюдается повышенная возбудимость и неустойчивость со склонностью к эф-
фектному срыву. Другие дети - особенно ранимы, чувствительны, обидчи-
вы. Третьи - эмоционально холодны, самолюбивы, не проявляют привязанно-
ник родным.
(лк, например, наиболее характерными чертами психики детей с истеричес-
лой психопатией являются проявления эгоцентризма, капризность, эмоциональ-
ная лабильность, общая инфантильность. На фоне эгоцентричности и инфан-
1ИЛыюсти в поведении часто наблюдается склонность к псевдологофантасти-
МЛ) кой лжи - желание путем обмана представить себя в благоприятном свете,
(•мио дети конфликтны в товарищеской среде.
Целесообразной мерой для таких детей является направление их в организо-
ванную детскую среду, где им предъявляют конкретные требования и обязанно-
нн. Процесс коллективной игровой деятельности используется для преодоле-
нии иоцентрической тенденции в их поведении. Коррекционно-воспитатель-
И1й работа в школе должна базироваться на положительных сторонах личности
И некоторых положительных проявлениях и дарованиях (проявленные склон-
78
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ности и способности к музыке, рисованию, ритмике и др.). Опираясь на поло
жительные стороны личности ребенка, педагог способствует правильному при
способлению его к детскому коллективу, потому что отрицательные черты м
характере данного ребенка (лживость, стремление подчеркивать свое лрешк -
ходство, отсутствие привязанности к товарищам) обычно отталкивают остальш »
детей, вызывают у них насмешливое отношение и даже недружелюбность. Таням
ситуация неблагоприятна для реабилитации, так как плохие отношения в коллом
тиве ухудшают состояние ребенка и усиливают в нем отрицательные черты.
В процессе реабилитации ребенка необходимо провести собеседование и
родителями, чтобы они изменили свой подход к ребенку.
Изменения психики у гипертимных детей характеризуются повышенной you
ренностью в себе и речевой активностью, ускоренным ходом ассоциаций. Ори
ентировочные и приспособительные реакции у них быстрые. Настроение р •
ко непостоянное - от повышенного тона хорошего настроения они легко перо
ходят к проявлениям раздражительности. Такие дети легко впадают в аффект, ни
они незлобны, и это состояние у них быстро проходит. Среди детей они пользу
ются любовью и авторитетом. Они любят быть вожаками, но в то же время легко
поддаются влиянию других.
В пубертатный период развития такие дети становятся раздражительными,
грубыми, не желают подчиняться никакому авторитету. Повышенная жажда удо
вольствий при отсутствии трудовых навыков может привести к бесконечном
конфликтам со школьной средой и семьей, а также и с более широкой социаш.
ной средой при наличии более широкого круга взаимоотношений.
Основным путем для медико-психологической реабилитации таких детей яв
ляется обеспечение хорошо организованной среды в сочетании с такими вид*
ми деятельности, которые будут направлять их активность и постепенно подав-
лять их чрезмерную подвижность. Создание трудовых навыков обеспечивает м
включение в социальную жизнь. При благоприятных условиях, когда их пр*д
приимчивость и энергия направлены на полезные действия, такие дети не со
ставляют большой проблемы в смысле воспитания и легко приспосабливаю!! и
к предъявляемым требованиям.
Психические изменения у психастенических психопатов характеризую)!»
двумя основными признаками: во-первых, сильно сниженным чувством реаль-
ности и неуверенностью в себе. Они живут погруженными больше в свои мысли
чем в действительность занимаются отвлеченными рассуждениями, не имеющи
ми непосредственного отношения к предстоящим обязанностям, интересам. Во
вторых, характерной чертой детей с психастенической психопатией являет* я
неуверенность в своих способностях, действиях, мыслях. Свою неуверен ноем
они контролируют с тревожной постоянной робостью. Такие дети очень з н
тенчивы, нерешительны, неуклюжи при движениях, неумелы в действиях. По
ходка их непластична. Они очень трудно приспосабливаются к окружающей
I inina l. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии__
। роде, чувствуют себя не принятыми в коллектив, подавленными. Эмоции их ли-
моны детской живости и непосредственности. Они не испытывают потребности
общения с другими. Самое большое удовольствие для них чтение книг.
Пубертатный период у таких детей нередко проходит довольно тяжело. На-
блюдаются обостренные патологические проявления и склонность к повышен-
ной раздражительности, грубости.
Медико-психологическую работу с такими детьми необходимо начинать с
раннего детского возраста. Дети с выраженной впечатлительностью, беспокой-
। том, недостаточно активные и нерешительные должны быть объектом особой
педагогической работы. С раннего возраста они должны воспитываться в орга-
низованном детском коллективе, в малочисленной группе, в жизнерадостной
диском среде. Особое внимание нужно уделять при адаптации их к новой среде,
нопым раздражителям, определяя им такое место в коллективе и такие виды
дедзельности, которые дадут им почувствовать себя особенно сильными. Следу-
I) избегать конфликтных ситуаций и взаимоотношений с особенно активными
дньми, подчеркивая их достижения. Для таких детей необходимо проводить
больше подвижных игр, систематических занятий физкультурой, как для пре-
одоления общей неловкости и неумелости, так и для формирования более ус-
к>йчивых черт характера. Другой основной формой лечения является индиви-
дулльная психотерапия, как и включение в трудовую деятельность, соответству-
пщую интересам больного ребенка.
Организация учреждений для психолого-педагогической
|юабнлитации детей и юношей
Современные психогигиена и психопрофилактика направлены на создание
yt лопий для правильного гармонического развития физических и психических
I погобностей у здорового ребенка. Усилия врачей, психологов, педагогов объе-
диняются при проведении лечебных и педагогических воздействий. Оздорови-
ильными мероприятиями охвачены и дети с нервными и психическими рас-
11|шйствами. Раннее выявление психических отклонений от нормы предостав-
Лиоз более широкие возможности для исправления и компенсации. Профилак-
ическую работу следует начинать как можно раньше, при первом обнаружении
Шклонений и при условии совместной координированной работы врачей, учи-
илой, психологов и родителей. Профилактические осмотры способствуют как
выявлению начальных симптомов психических расстройств у детей, так и своев-
ременным медико-педагогическим мерам по организации всего режима детей -
лк учебно-воспитательного, так и лечебного.
б системе возможной помощи необходимо создавать дифференцированную
>|ц> специальных школ для детей с различной формой психических расстройств:
и нпмогательные школы для отстающих в умственном отношении детей, школа
дли больных неврозами детей, школа для детей с асоциальными проявлениями и
80
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
др. Проблемы работы с этими детьми общие, тесно координированные, медико
педагогические по своему характеру. Обследование и направление детей с пси-
хическими расстройствами проводится в медико-педагогических консультаци
ях специальной бригадой, в которую входят детский психиатр, психолог, nen-i
гог, дефектолог, работник по социальным вопросам. Методы исследования и
лечебные мероприятия имеют комплексный характер и включают медицинский,
психологические и педагогические приемы исследования и формы лечении.
Например, психолог проводит психологическое исследование при помощи <п
дельных тестов для оценки уровня интеллектуального развития и личности, p.i
ботник по социальным вопросам изучаетусловия жизни больного ребенка, вау
пает в более тесный контакт с семьей и школьной средой, способствует озд<>
ровлению семейной среды. Его деятельность имеет более широкие аспекн.1
преимущественно в социальном плане, совместно с практическими задачами,
связанными с организацией педагогической, семейной и воспитательной ср«
ды ребенка.
Направление детей в подходящие для их состояния учреждения должно осу
ществляться с учетом перспективы в отношении возможностей компенсации и
исправления. В такие специальные школы следует принимать только детей .
выраженной формой аномалий, из-за которых они не могут учиться в обычной
школе.
После обсуждения результатов специалистами бригады ребенка направляю!
в зависимости от характера психических расстройств и возраста в соответству-
ющее его состоянию учреждение - школу, дом, лечебное учреждение.
Сеть специализированных учреждений строго дифференцирована. Для ♦
тей дошкольного возраста с интеллектуальной недостаточностью существую!
детские сады. Педагогическая реабилитация проводится специалистами дефм
тологами и педагогами. В школьном возрасте такие дети обучаются во вспоми-
гательных школах педагогами-специалистами. В каждой школе имеется логопгд
для исправления расстройств речи. Для детей с олигофрено-психопатическими
нарушениями раскрыты интернаты со специальным режимом и медико-пед иI
гическими формами воздействия.
Психолого-педагогическая реабилитация детей с алалией (недоразвитие*
речи при сохраненном интеллекте) в дошкольном возрасте проводится спсцш
алистами - логопедами в специализированных детских школах.
Для находящихся на лечении в детских психиатрических клиниках декй.
больных неврозами, раскрыты школы для регулярного обучения их во врнм*
пребывания в клинике. Для этой категории детей созданы специальные озд>»
ровительные медико-педагогические школы с интернатом, где дети воспищ»
ваются в условиях облегченного режима и индивидуального подхода. В или
нической обстановке проводится медикаментозное лечение параллельно с >п
I niiiia l. Общие основы медико-психологической реабилитации в педиатрии
81
ншедической работой по исправлению дефекта. Объектом особой корриги-
рующей логопедической работы являются дети с дистрофией и дислексией.
Для детей с асоциальными тенденциями и поступками в поведении созданы
фудово-воспитательные школы с организованным специальным режимом и
фирмами педагогического воздействия в течение всего дня. Направление детей
а ни школы происходит с согласия и при содействии детских педагогических
комнат.
Для детей с выраженными двигательными расстройствами - параличами, па-
ра )<|ми, гиперкинезиями, у которых интеллект сохранен или имеется дебиль-
iirx ib, открыты школы-интернаты, где проводится лечебная физкультура, орто-
педическое лечение и физиотерапия. Эти школы-интернаты дифференцирова-
ны как по интеллекту, так и в зависимости от степени двигательного нарушения
(i лмостоятельно движущиеся дети или дети без возможности к самостоятель-
ному передвижению).
Для детей с пониженным зрением или слепых созданы школы, которые имеют
। аои традиции и опыт. Глухие и тугоухие дети также являются объектом педаго-
тчвских забот и воздействий. Особенно в последнее время наблюдается улуч-
шение методов диагностики для определения остаточных возможностей слуха в
целих его реабилитации.
Детей с тяжелой формой олигофрении - имбецильностью и идиотией, на-
нрлпляют в дома, организованные отделом социального обеспечения. Реабили-
тация таких больных сводится к прививанию навыков, ориентации в близкой
конкретной среде. Для детей с легкой формой имбецильности разработаны
подходящие формы трудотерапии.
Руководящую роль в профилактике детей с психическими нарушениями иг-
рко। система психоневрологических диспансеров. Диспансерная профилакти-
ка осуществияется путем проведения систематических осмотров для раннего
•ыиоления психических расстройств в детском возрасте и одновременного про-
Мдения психогигиенических мер.
При строго дифференцированной и специальной организации учебных и
ini питательных детских учреждений можно в некоторой степени достичь ис-
прАпления, реадаптации и ресоциализации детей с психическими расстрой-
। нами. Значение имеет и специальная научная и методическая подготовка спе-
циллистов. Деятельность их не ограничивается только узкими рамками учебной
ркПты. По своему характеру их работа комплексная. Это вызывает необходи-
Kiii и. в широкой осведомленности в области медицинских, психологических,
лвдл1огических и социальных проблем детей с расстройствами психики.
82
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Глава II.
ОБЩИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ
ФИЗКУЛЬТУРЫ В ПЕДИАТРИИ
Лечебная физкультура - это раздел медицины, науки, реабилитации, изучаю*
щий способы лечения различных заболеваний с помощью применения движс
ния как средства терапии (в западной медицинской школе этот метод лечении
часто называют «кинезотерапия» от латинских слов «кинезио» - движение и
«терапия» - лечение, физиотерапия (physical theraphie) - физическая тер^
пия).
Основным средством лечебной физкультуры является физическое упражн»
ние. Кроме того, к средствам ЛФК относятся также рациональный гигиениче<
кий и двигательный режим, массаж, трудотерапия, воздействие естественных
факторов природы (солнце, воздух, вода).
Применение средств ЛФК происходит в различных формах, основной из ко
торых является лечебная гимнастика, а также гигиеническая гимнастика, доэи
рованная ходьба, терренкур, подвижные игры, элементы спортивных игр,
спортивно-прикладные упражнения (бег, плавание и др.).
Таким образом, лечебная физкультура - это, прежде всего, метод восстанови
тельного лечения больного и вторичной профилактики заболеваний, в оснсм*
которого лежит применение средств физической культуры человека в различ
ных формах.
Лечебная физкультура имеет очень древние корни, относящиеся к периоду
до нашей эры. Из истории цивилизации Китая дошло до наших дней перп<«
описание методики массажа, примененного с целью лечения заболевания. ИI
истории Древней Индии - йога, использующая для лечения определенные по
ложения (позы), физические упражнения и управляемое дыхание. Однако, и*
смотря на столь древние корни в западной медицинской школе специально< н
формируется очень поздно и относится к группе «молодых» разделов медици
ны. Периодом ее официального рождения считают конец XIX - начало XX вв. -I ч
этап бурного развития физиологии вообще и нейрофизиологии в частноеiи.
именно эти науки стали теоретической основой представлений о механизм»
лечебного воздействия движения на организм.
Остановимся несколько подробнее на основном средстве лечебной физкуль.
туры - физическом упражнении.
Физическое упражнение - это движение из определенного исходного поло-
жения, определенного содержания (пациенту ставится задача - что делан.)
I пива II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии 83
конкретной дозировки (кратность выполнения движений, количество метров
при дозированной ходьбе, килограммов при использовании отягощений, се-
кунд или минут для определения темпа и др.) и с определенными методическими
указаниями (пациенту ставится задача - как делать).
Исходное положение, сложность координации движений, темп и продолжи-
юльность, количество и амплитуда движений, степень отягощения и ориентация
ншосительно сил гравитации, условия выполнения (температура воздуха, сте-
пень насыщения кислородом, влажность) - все зто определяют величину физи-
ческой нагрузки при выполнении физического упражнения с учетом исходно-
in физического состояния пациента.
До сих пор физическая нагрузка часто рассматривается как один из важней-
ших факторов, воздействующих на организм извне. И, как следствие, постоянно
изучаются ответные реакции организма на различный уровень физической на-
। рузки и механизмы ответных реакций организма, что приближает лечебную
физкультуру к методическим подходам, характерным для врачебного контроля и
пюртивной медицины. На основании большого клинического опыта работы с
д»1ьми можно полагать, что в педиатрии это неверный подход.
Физическое упражнение - это управляемое движение, т.е. частный случай
движения в широком смысле.
Дпижение следует рассматривать как фазу жизненно необходимого потреб-
ллния энергии из внешней среды и как один из способов ее преобразования,
иПлспечивающий в дальнейшем необходимый уровень функционирования и
шнребления. Таким образом, это некий замкнутый процесс самообеспечения,
Ам которого невозможна жизнь, иными словами, зто физиологическая потреб-
IHH 1Ь.
Воздух, вода, пища, движение и информация - это равнозначные компонен-
Iы, определяющие жизнь организма в окружающем пространстве. Процесс дви-
меиия сам по себе подобен потреблению пищи, воды, воздуха или информации
И< окружающей среды и ее переработки в организме. Почему так важен подоб-
ный пересмотр вопроса, особенно в педиатрии? Потому, что это меняет основы
типического мышления врача по лечебной физкультуре и приведет к колос-
ильному практическому эффекту.
Во-первых, если говорить о «мышечном движении» как об объективной внеш-
ней необходимости для организма, то на сегодняшнем этапе развития медицины
нужно четко представлять уровень этой необходимости с учетом особенностей
н|нлниэма (наследственности, возраста, пола, уровня функционирования раз-
личных органов и систем и т.д.). До сегодняшнего дня часто изучают не уровень
вишенной необходимости, а реакции организма на физическую нагрузку той
или иной величины.
Во-вторых, нужно четко определить количество и качество физической на-
। ру ши, которое необходимо организму в процессе его онтогенеза от внутри-
84
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
утробного периода и до биологической смерти. Особое значение при этом при*
обретает детский возраст - период роста и развития основных органов и фун-
кциональных систем. Для сравнения проведем аналогию с питанием. На сегод*
няшний день трудно себе представить, чтобы ребенку или беременной женщине
рекомендовали пищу, не определяя четко ее необходимого количества и каче-
ства, а вместо этого предлагали бы изучать реакцию организма ребенка на on*
ределенное количество пищи.
При соответствующем подходе к решению задачи об уровне необходимого
«потребления мышечного движения» сами собой разрешаются споры о воз-
можности применения тех или иных методик физического воспитания детей и
лечебной физкультуры в педиатрии.
В-третьих, на основании позиции о жизненной необходимости движений
как такового весь комплекс методик лечебной физкультуры приобретает иной
смысл. Не может в этом ракурсе идти речь о лечебной физкультуре как о вспо-
могательном методе лечения. Лечебная физкультура стоит в ряду основных мв*
тодов лечения и определяет один из видов жизнеобеспечения организма. О
этом ключе возникает правомочный вопрос: «Возможно ли оставить без движе-
ния больного, когда он не может осуществить его сам?». Ведь, когда больной не
может самостоятельно потреблять пищу, его не лишают пищи, а занимаются
сложными расчетами парентерального питания.
Врачу остается определить для себя не только меру переносимости (как это
было до сих пор), но и меру необходимости! Не зная дозы необходимого объем!
движения, в дни непосредственного обострения болезни и на сегодняшний день
больному не оказывается помощь в должном объеме, что, несомненно, приводит
к колоссальным морфо-функциональным изменениям. Сохраняя аналогию, воз-
можно, следует вспомнить о тех биохимических, иммунологических и другим
изменениях в организме, к которым приводит длительный голод или жажда.
Поэтому в педиатрии особенно следует пересмотреть отношение врачей К
таким вопросам, как частные методики лечебной физкультуры при различных
патологиях и общие вопросы типа «противопоказания к назначению средст!
ЛФК».
Кроме того, следует определить не только необходимый для пациента уро-
вень физической нагрузки, но и пути достижения этого уровня. В идеале назнв-
чение врача должно звучать не просто «массаж такой-то области», а «массаж
такой-то области; столько-то движений на таких-то мышцах в течение такого-
то времени, что даст организму такое-то количество движений».
В-четвертых, в этом ракурсе гиподинамию можно определять как болезнь!
характерным патофизиологическим порочным кругом, требующую совершенно
определенных и своевременных методов лечения (см. табл. 1). На основании
ранее приведенных рассуждений можно считать, что гиподинамия - это не со-
I лжы II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии 85
11ниние, а диагноз - «ослабление организма» - следствие гипокинезии, недо-
11тка двигательной активности,т.е. движений.
II пятых, учитывая физиологическую необходимость движения, ежедневная
yi |№11няя зарядка, бег или гимнастика по своему значению должны приравни-
я к завтраку. Если соответствующий взгляд сформируют врачи у себя и у
iBiiHx пациентов (не только больных, но и здоровых людей, и особенно детей),
И) пропадает необходимость идеологической агитации за здоровый образ жиз-
ни >го не эффективно в своей изначальной идее.
II шестых, наконец, четко определяется место большого спорта и роль спорт-
ивное - крайне мужественных представителей человечества, дающих нам точку
ин че га от максимально переносимых уровней нагрузок.
(начение этого трудно переоценить. Трудность возникает только одна: мы не
нижем определить материально ощутимую единицу энергии, которая находится
11 нсюянии сложных обменных процессов между окружающей средой и орга-
ником и которую мы определили как «движение».
1лким образом, движение есть не что иное, как одна из форм существования
Нинлогической энергии в организме.
Природа постоянно демонстрирует правильность подобного мнения. Не раз
приходилось видеть, как домашняя собака, которую вывели на прогулку, начи-
inni бегать, казалось бы, бесцельно (хотя общеизвестно, что ничего бесцельно-
ih в природе не существует). Аналогично ведут себя дети: огромное количество
движений реализуется ими за день. А разве каждому из нас не знакомо возни-
мипцее изнутри, неизвестно откуда, непреодолимое желание движения, даже
In । не (потянуться, перевернуться и т.д.). Это похоже на избавление от пище-
1Ы1 о (ходов, чтобы с новой порцией свежей пищи обновить свои силы.
Нидимо, в ряде случаев правомерно в последующем, говоря о терапевтичес-
IUM воздействии на организм больного, средством лечебной физкультуры на-
1ЫВА1 ь «мышечное движение», а не «физическое упражнение». Особенно важ-
1ш по в педиатрии, так как, согласно классическим определениям, обязатель-
ным компонентом выполнения физического упражнения является волевое осоз-
нанное участие больного, а в раннем детском возрасте, да и в более старшем при
Мдоржках речевого и психического развития, говорить об этом не приходится.
1вм более, что понятие «мышечное движение» более приближено к физиологии
I функциональным системам, а физическое упражнение фактически является
ин частным случаем.
1лким образом, любому человеку для сохранения здоровья жизненно необ-
•ндим адекватный объем «мышечных движений». Еще более остро и сложно
к ।яг । >тот вопрос, если речь идет о больном организме.
86
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Таблица I
Гиподикамня (основные патогенетические звенья и последствия)
Система	Изменения	Последспая ааступавииа
1	2	g
Общие изменения сердца; садца	Снижение адаптационных возможностей и ослабление защитных сил организма; Возникновение предпосылок для различных заболеваний; Снижение запроса на доставку кислорода и выведения продуктов метаболизма (+ нарушения нейроэндокринно регуляции)	Увеличение частоты сердечных сокращений (снижение эконоыичю ста функции сердца); Снижение ударного объема Снижение минутного объеме
Мышечная система	Снижение работоспособности мышц; ческой и статической работе; Значительное снижение мышечного тонуса; Снижение массы и объема мышц; Изменение систеьш ретулящш функции мшщ; Страдает мышечное волокно (перестройки на молекулярном уровне, нарушение энергетических процессов, изменение транспортной системы)	Изменения регуляции нервных процессов
Костная система	Снижение массы костей и их роста; Снижение плотности костной ткани; Изменение макро- и микроструктуры костей; и надкостницы; Нарушение метаболизма белковых структур, фосфора и кальция в тканях костей; Повышение выхода ряда элементов (кальций и др.)	Нарушения вхождения и освобоя дения кальция из миофибрилл (-»нарушение координации деполяризации и реполяризации миокарда клетки)
Центральная нервная система	Недостаток импульсов от сокращающихся мышц; Ухудшение регуляторной деятельности ЦНС	
Сердечно- сосудистая система - сердце	Снижение массы миокарда;	ЭКГ: изменения, харатерные дм нарушения биоэнергетических процессов, электролитного баям сердечной мышцы, и нарушение возбудимости и проводимости
	Нарушение координации деполяризации и реполяризации миокарда клетки (-> отсутствие полноценной систолы и диастолы)	
Биохимия миокарда	Снижение активности окислительного фосфорилирования; Снижение катехоламинов (норадреналина)	Снижение синтеза белка Разобщение фосфорилирования N окисления в тканях миокарда Снижение тонизирующего влияние
| мм II. Общие основы лечебной 4* «ульп «< в
87
Окончание табл. 1
f	2	з
Посуды	Нарушения рефлекторных реакций сосудистых стенок; Нарушения липидного обмена; Варикозное расширение вен; Снижение количества функциональных капилляров	Нейро-циркуляторная дистония; Атеросклероз и кислородного режима тканей
Пни тома дыхания	Снижение потребления кислорода -» Снижение частоты дыхания -» Снижение легочной вентиляции -»	Нарушение процесса восстановле- ния АТФ в мышцах Снижение жизненной емкости легких. Снижение дыхательного объема, легких
Омимма мщмарения - няудох	Повышение секреторной деятельности; Повышение кислотности желудочного сока	вплоть др образования язв Запоры
Оишема МЮплудочная Маем, печень	Снижение функции поджелудочной железы; Изменение концентрации солей и кислот в желчи, снижав» ее кшикщдной стоимости;	Развитие камнеобраэования Запоры
	пузыря	
Ьпотеыа	Нарушение моторной функции	Запоры
taimM МММОНИЯ	Увеличение выведения жидкости из организма	Потеря плазмы крови (+ снижение запроса на доставку кислорода) -» смскение функционального объема циркулирующей крови -» снижение общего объема крови -» замедление скорости общего кругооборота крови
Механизм лечебного действия мышечного движения
Ьолезнь - процесс, возникающий в результате воздействия на организм вре-
доносного (чрезвычайного) раздражителя внешней или внутренней среды, ха-
(Мшгризующийся понижением приспособляемости живого организма к внеш-
кой среде при одновременной мобилизации его защитных сил.
Лечение болезней может быть, как известно:
•	этиологическим - тем или иным способом устраняется причина заболева-
ния;
•	патогенетическим - воздействие осуществляется на механизмы формиро-
вания патологического процесса в организме;
88
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
•	симптоматическим - устраняется лишь то или иное проявление заболсчы
ния.
Способы лечения могут быть самыми разными: хирургическими, медикам<*>1
тозными, гомеопатическими и мн. др.
Может ли «мышечное движение» стать способом лечения болезней? Д.«
«мышечное движение» - это один из способов патогенетической терапии
лежащий в основе «кинезотерапии». Это направление по сути близко к и
чебной физкультуре, но в педиатрической практике наиболее применим
поскольку дети, особенно раннего возраста, не в состоянии воспроизвес 1И
физическое упражнение, предлагаемое им инструктором. В этих случаях ш> 
можно проведение пассивных и рефлекторных движений в соответствии
той или иной методикой, поэтому на первый план в этом случае и выступим
«мышечное движение» как основное средство кинезотерапии (в лечебной
физкультуре основное средство - физическое упражнение). Таким обра юн.
правильно было бы говорить о кинезотерапии как об одной из составл ini
щих лечебной физкультуры. Каков же механизм лечебного действия «мы
шечного движения»?
Регулятором физиологических проявлений организма на любом уровне (едн
ничной функции, функциональной связи, функциональной системы и, накопм
функционального состояния организма в целом) является центральная нерннли
система. Благодаря ей воспринимаются внутренние и внешние раздражении,
информация анализируется, перерабатывается и в соответствии с этим регули
руются и координируются функции организма.
В основе деятельности нервной системы лежит рефлекс. Структурный мея i
низм рефлекса - рефлекторная дуга, включающая рецепторы, чувствительна
(афферентный) нерв, проводящий возбуждение от рецепторов к спинному в
головному мозгу, нервный центр, эфферентный нерв, проводящий возбужу
ние от мозга к исполнительному органу (эффектору): мышце.
Всю совокупность рефлекторных реакций организма делят на две основнм»
группы: безусловные рефлексы - врожденные, осуществляемые по наследство.
закрепленным нервным путям, и условные рефлексы - приобретенные в течении
индивидуальной жизни организма путем образования в коре головного мн н|
временных связей. Образование условнорефлекторных связей позволяет орк
низму наиболее совершенно и тонко приспосабливаться к постоянно измени
ющимся условиям существования.
В аспекте этого учения формирование любой новой функциональной сил >и
внутри нервной системы происходит в строгой последовательности: на (ы •
безусловных рефлексов формируются условные рефлексы I-го порядка, на •ы ь
условных рефлексов I-го порядка - условные рефлексы П-го порядка, дли*
следует нарастание порядка условных рефлексов вплоть до сложных поведи»
ческих реакций и т.п.
I Мм II. Общие основы лечебной •>	w в *«(гнрии
89
кким образом, формирование условного рефлекса любого уровня происхо-
ди), в конечном итоге, на базе безусловного рефлекса. И.М.Сеченов в книге
«Рефлексы головного мозга» еще в 1863 году сделал подобное заключение:
(Rib аспекты сознательной и бессознательной жизни по способу происхожде-
ния суть рефлексы».
(фуктурный механизм рефлекса - рефлекторная дуга, включающая рецепто-
ры, чувствительный (афферентный) нерв, проводящий возбуждение от рецеп-
liipiin к мозгу, нервный центр, эфферентный (двигательный) нерв, проводящий
Побуждение от мозга к исполнительным органам (эффекторам). В тех случаях,
инда органом-исполнителем будет мышца, рефлекс будет двигательным.
Чем уровень рефлексов ниже и чем ближе они к рецепторно-эффекторному
уровню, тем большую их часть составляют рефлексы двигательные, то есть те, в
(Ипрых исполнительным органом является мышца. Следовательно, основой
1фйи1ически любого рефлекса в организме является базовый двигательный.
(Скрытый позднее П.К.Анохиным принцип обратной связи, свидетельствую-
щий о двусторонней направленности работы рефлекторной дуги, позволил сде-
лан. предположение о том, что через работу с мышцей можно (по направлению
иРрмной связи) формировать в центральной нервной системе соответствую-
щий доминанты. Однако сила обратной связи на несколько порядков слабее
ими прямой и реализовать ее в организме внешним воздействием практичес-
1И невозможно, так как работа рефлекторной дуги в прямом направлении все-
фв будет значительно преобладать.
Тим же П.К.Анохиным был открыт принцип восходящей (обратной) аффе-
ряшяции, когда информация о результатах выполнения данной рефлекторной
дикции проходит не только по пути обратной связи по рефлекторной дуге, но
И поддерживается специальной самостоятельной рецепторной системой. В опор-
па деигательном аппарате эта роль принадлежит системе проприорецепции.
11а «сновании этого механизма в случае, если результат прямого действия не-
удовлетворителен, в сформировавшейся функциональной системе могут про-
BI ндить перестройки деятельности отдельных элементов до тех пор, пока
риультат не станет соответствовать уровню, необходимому для организма
(П.К.Анохин, 1935).
II 10-е годы П.К.Анохин писал: «Одним из важных условий целостности фун-
«циннальной системы как интегративного образования организма, включаю-
щею в себя центральные и периферические образования, мы считаем наличие
вА|1й1ной афферентации о достигнутом конечном приспособительном эффек-
II. 1ю позволило нам рассматривать функциональную систему как замкнутое
фенологическое образование с непрерывной обратной информацией об ус-
Минюсти данного приспособительного действия» (1935). В сущности, в этой
иприи были предвосхищены все основные черты кибернетически замкнутого
шнура с обратной связью,т.е. «feed back», как она была названа позднее...
90
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
...Каждый приспособительный эффект функциональной системы, т.е. резуль*
тат действия, формирует поток обратных афферентаций, весьма детальна
представляющих все важнейшие признаки (параметры) полученных результа*
тов. В том случае, когда при подборе наиболее эффективного результата эта
обратная афферентация закрепляет последнее, наиболее эффективное действие
она становится «санкционирующей афферентацией» (1935)...
...Другим абсолютным признаком функциональной системы является напи*
чие рецепторных аппаратов, оценивающих результаты ее действия..,!
(П.К.Анохин). В случае функциональной системы движения таким рецептор*
ным аппаратом является система проприорецепции.
В зто же время Н.А.Бернштейн приходит к аналогичному мнению относи*
тельно существования рефлекторного кольца: «Установленный к нашему врр*
мени всеобщий факт регуляции и контроля всех отправлений организма ПО
принципу обратной связи, заставляет признать необходимость замены понятий
рефлекторной дуги не замкнутой на периферии понятием рефлекторного коль*
ца с непрерывным соучаствующим потоком афферентной сигнализации конТ*
рольного и коррекционного значения... На место автоматизированной целом*
ки элементарных рефлексов современное физиологическое воззрение ставит
непрерывный циклический процесс взаимодействия с переменчивыми услови*
ями внешней или внутренней среды». (Основы физиологии труда» - М.: Биомад*
гиз, 1934 - С. 447).
Итак, кратко повторим ход наших рассуждений:
1.	Нервная система является регулятором и координатором всех функций
организма. Следовательно, воздействуя на функциональные связи нервно|,|
системы можно прямо или опосредованно воздействовать на любую фуиь*
кцию организма.
2.	Онтогенез, как и филогенез, функциональной системы движения форни*£
ровался таким образом, что любой самый сложный двигательный навьПЕ
организма сформирован, в конечном итоге, на большом количестве болой
простых составляющих.	X
3.	Используя современное представление о кольцевой рефлекторной дуге Я
обратной связью и систему проприорецепции как рецептор результата!
действия (напомним, что при сокращении мышцы активизируются про*!
приорецепторы, что и является ответной реакцией на воздействие, посл<1
чего следует следующий этап, но уже на базе полученного результата) мш
можем оказывать управляемое терапевтическое воздействие на функцией
нальную систему движения непосредственной на любую другую функцим
организма через моторно-висцеральные рефлексы.	
Таким образом, лечебное действие «мышечного движения» происходит с учш
стием всех отделов центральной нервной системы и в качестве средства воздайм
ствия на организм оно, безусловно, может быть использовано. Мы решили им
I мм II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии 81
нплыовать термин «мышечное движение», так как «входными» информацион-
ными воротами является мышца, на которую осуществляется непосредственное
in «действие, а ее сокращение (движение) приводит в действие систему про-
н|1и«|рецепции как пусковой афферентный механизм.
Механизм лечебного действия управляемого мышечного
движения в кинезотерапии
Hot приятие позы и движения нашего собственного тела происходит на ос-
ннплнии работы проприоцептивного аппарата или иначе глубокой кинестети-
'!•! кий чувствительности. Но качественная реализация моторной программы
при выполнении движений невозможна (особенно на ранних этапах формиро-
вании навыка) без зрительного контроля, так как в эти периоды именно он
1Ы1 «упает в качестве ведущего механизма обратной связи. Различают два спо-
1нПл использования зрительной рецепции при выполнении произвольного
движения:
I. Обратная зрительная афферентация при непрерывном прослеживании
рабочей точки (работает у ребенка до 3 лет в норме).
?. Предварительная зрительная афферентация - прослеживание не рабочей
«очки, а траектории впереди нее (хорошо развита к 5 годам жизни ребенка).
1л зрительной ориентацией долгое время остается ведущая роль в програм-
мировании движений, а текущий контроль переходит к проприорецепции. По
нерв совершенствования навыка становится более значимой в регуляции дви-
авний проприоцептивная информация. Причем та и другая системы взаимно
дпппл 11 я ют друг друга, а не дублируют.
Проприоцептивная чувствительность связана с состоянием исполнительных
нр« лпов - мышц и суставов. Она составляет важное звено обратной связи не-
рвппй системы с исполнительными органами, посредством которой осуществ-
яван н коррекция двигательных реакций организма в зависимости от достигну-
IUIи результата. Таким образом, проприорецепторы поставляют информацию о
пвлпжении тела в пространстве и взаимном расположении его частей. Поза
впрядсляется углом расположения костей в каждом суставе, устанавливаемым
КИП» пассивно (воздействием инструктора), либо активно (мышечным сокра-
щением).
Проприорецепторы находятся в суставах, мышцах и сухожилиях (табл. 2).
I и« работой сочетаются сигналы от зрительного пути и вестибулярного аппа-
р«1А, чго позволяет определять положение тела в поле земного притяжения.
Долго считалось, что проприорецепция обусловлена главным образом сус-
цвпыми рецепторами, которые кодируют различные положения суставов или
Д1ижения в них. Однако их предполагаемая особая роль в проприорецепции
«шла оспариваться, когда было установлено, что больные с искусственными су-
« ивами различают их положение почти также как обычные люди. Более по-
92
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Пропрнорецепцня
Таблица J
Восприятие вида раздражения I	Тип	Локализация
(сенсорная модальность) | неряного окончания рецепторов
Растяжение мышц
Напряжение мышц
Суставное чувство
Нервно-мышечное веретено
Нервно-сухожильный орган
Механорецепторы
Брюшко мышцы
Сухожилие мышцы
Суставная капсула, связки
таппп создающих осознаваемые проприоцептивные ощущение. Если оппип
ине, напрпмер, движения в суставе сохраняется после того, как одпп из к«мш
пентов системы устранен, из этого не обязательно следует, что он в норме ш
участвует в формировании данного ощущения. Это соответствует припиши
избыточности нервной системы (по «Физиология человека». Под. ред. РШмидпм я
Г.Тевса. том 1. «Мир». Москва. 1996)
здние психофизические опыты по восприятию положения и движения сустанЯ
подтвердили гипотезу, согласно которой важнейшую роль в нем играют мышсч
ные веретена. Воздействуя на мышцы и сухожилия вибрацией, активирующей
главным образом мышечные веретена и сухожильные органы, можно вызыщиь
иллюзии движения в суставах, сбивающие испытуемых с толку.
I imni II. Общие основы лечебной 'мчуму)»! в яц д лми
93
Афферентные сигналы от мышечных веретен, сухожильных органов и сустав-
ным рецепторов интегрируются, что приводит к сложному восприятию положе-
ния и движения тела. Эфферентная двигательная информация, возникающая
ши ле направленной стимуляции проприорецепции, например, команды от дви-
1В1нпьной коры, скорее всего, также используется в этом процессе как копия
«фферентации (рис. 1, 2).
(винной мозг осуществляет координацию работы мышц туловища, позволяя
। мбилизировать тело в пространстве во время перемещения рук, ног и тела при
выполнении различных по сложности движений.
Рй*. 1 < 'мема оргапизаппп двигательной системы. В иерархическом порядке пред-
Нвалгны свяэп между центрами первпой системы, участвующими в регулвцип
М1Ы и движение. Дли упрощении некоторые высшпе двигательные центры (моэ-
МЧ11К, базальные гапглпи, двигательный отдел таламуса) опущены (по «Физио-
иим 'н-пжека». Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тевса. там 1. «Мир». Москва, 1996)
94
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
И все-таки при выпол1нении большинства движений мышцы сокращаются,
т.е. движение реализуете*1' только если мы этого хотим, т.е. произвольно, если
зто «не ответ на внешней раздражение, а решение задачи» (Н.А.Бернштейн),
При регуляции произволЬ,ных Движений в двигательной системе осуществляет-
ся последовательная пер^Р^отка нервных сигналов - от инициации движения
моторной корой до сокра,и<ения мышц, контролирующих положение и стабиль-
ность суставов по команЯам спинальных мотонейронов. Параллельные моди
фицирующие системы мо'зжечка- базальных ганглиев ствола мозга обеспечив.!
ют координированное и гладкое выполнение двигательной программы, поддер
жание необходимой поз?*' эффективность решения двигательной задачи.
Таким образом, для П|°стРоения двигательной программы необходимы ди»
взаимосвязанные систе^ы ~ пирамидная, реализующая произвольные движя
ния, и экстрапирамиднаЛ образования которой обеспечивают проведение ш
томатиэированных движ£ний на основе ранее выработанной двигательной про
граммы с участием пираь,,иДных путей.
Ствол головного мозга _ образование, через покрышку которого проходя!
восходящие пути (в том числе и проприоцептивные), связывающие между со
бой структуры ЦНС, осуц4ествляю1Цие регуляцию движений. Через базис ствол i
мозга проходят нисходящие двигательные пути к спинному мозгу. Структур!i
ствола мозга играют ва»мнУю Роль в регуляции позы, обеспечивающей эффек
тивную реализацию движений (позные компоненты двигательной активности).
Базальные ганглии - скопления нервных клеток, находящиеся у основании
больших полушарий и формирующиеся на ранних стадиях развития мозга, пред
ставляют собой важное подкорковое связующее звено между ассоциативными
и двигательными зонами мозга. Базальные ганглии - это четыре образования
полосатое ядро (стриатУм)' бледный шар (паллидум), субталамическое ядро и
черная субстанция. Базальные ганглии получают все виды сенсорной информ.1
ции, и, по-видимому, их функция заключается в «запуске» движений определен-
ного типа - медленных целенаправленных движений конечностей в (рострап
стве. Считается, что на ¥Р°вне базальных ганглиев имеется готовый набор при
грамм, которые исполь3Уются в сложных двигательных действиях.
Мозжечок, имеющий сложную структуру, играет особую роль в нервной pi
гуляции движений, мыг11ечного тонуса и позы. При регуляции сложно-коорди-
нированных движений тонкие влияния мозжечка транслируются через красно#
ядро (средний мозг). рРи эт°м мозжечок обеспечивает преодоление силы гя
жести в процессе дви/ения'а также целесообразное перемещение центра i
жести относительно площади опоры. Он определяет, где находятся в каждый
момент части тела и сравнивает их положение с тем, которое должно 5ып
Например, при письме он Регулирует поддержание оптимальной позы и кооп
динацию движений го.1ОВЫ' таз и рук. Он играет важную роль при выполнении
быстрых последовате?ьных и одновременных движений (пианист, машини< i I
I miiia ll. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии 95
ил). Благодаря связям с корой больших полушарий мозжечок координирует
активность моторной коры и спинного мозга, способствуя гладкому выполне-
нию контролируемых движений. Он обеспечивает хранение и своевременное
иглользование уже выработанных алгоритмов и программ сложно-координи-
роианных движений и активно участвует вместе с корой и базальными ядрами в
формировании новых двигательных центров. Мозжечок - самообучающаяся
। истома, куда постоянно записываются двигательные программы.
В процессе осуществления движений и мозжечок, и базальные ганглии посы-
плют сигналы к двигательной коре через таламус. Обе зти структуры участвуют в
выработке программы движений.
В таламус (структура промежуточного мозга) поступает вся соматосенсор-
ная информация, необходимая для построения любой последовательности дви-
мгший, и через таламус проходят сигналы от базальных ганглиев и мозжечка к
вире.
Двигательная область коры большого мозга является областью, воспринима-
ющей, анализирующей и синтезирующей раздражения, идущие от скелетно-
мышечной системы человека и участвующей в межанализаторной интеграции.
Онюсительно раннее функциональное созревание двигательной коры в онто-
генезе, очевидно, определяется ее функциональной значимостью в обеспече-
нии адекватного моторного поведения детей. Двигательная зона коры обеспе-
чивает осуществление произвольных движений, интегрируя деятельность раз-
личных анализаторов всей коры мозга и деятельность всего мозга, благодаря
чему осуществляется срочная перестройка путей и форм контактов организма с
нарушающей средой.
Определенная морфофункциональная зрелость двигательной области коры
гнлппного мозга, необходимая для поддержания процессов регуляции движе-
ний, отмечается у новорожденных уже с первых дней жизни.
1вким образом, все эти структуры мозга - двигательная кора, базальные ган-
1йии, таламус и мозжечок исполняют функцию формирования программы целе-
направленного движения.
Н условиях патологического процесса проприорецепция является идеаль-
ным стимулятором всей этой системы либо в направлении восстановления утра-
ченной части двигательных программ, либо в направлении выработки новых
двигательных программ, либо в направлении стимуляции функции внутренних
органов и систем.
1аким образом, информация, которая по афферентным каналам поступает в
аиру больших полушарий, предварительно обрабатывается на нескольких эта-
па* (морфологических уровнях).
Каждый уровень самостоятельно обрабатывает часть информации и выраба-
1Ы1ШГ1 ответ, важнейшие же сведения посылает в вышележащие центры, кото-
рый, п свою очередь, и на своем уровне, выполняют ту же задачу. Вследствие
96
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
этого, в кору поступают лишь те сигналы, которые требуют сознательного цели
направленного «нового» действия (движения) человека.
Когда предлагаемый стереотип движения становится в той или иной степени
привычным алгоритм его реализации «опускается» на экстрапирамидный уро
вень (базальные ядра, мозжечок, ядра оливы продолговатого мозга, ядра моек
красное ядро и черная субстанция среднего мозга), и используется в стандар!
ных двигательных ситуациях. В ряде случаев в стандартную программу могу!
вноситься только те или иные варианты модификаций со стороны сознател!
ной части двигательной системы - пирамидных трактов.
Чтобы реализовать механизм лечебного действия «мышечного движения»
необходимо использовать все уровни функционирования ЦНС вплоть до коры
головного мозга, т.к. только в таком случае имеется возможность полноценно! и
использования различных функциональных связей организма как внутри фун-
кциональной системы движения, так и благодаря ее функциональным связям t
другими системами. Эти связи достаточно стойки, т.к. в онтогенезе функцм)-
нальная система движения является одной из «старых», формирующихся на с i
мых ранних этапах развития.
В условиях нормальной работы нервной системы в целом эфферентные chi •
налы спускаются сверху вниз по всем этапам, проходя проекционную двига-
тельную зону коры, подкорковые эфферентные структуры и мозжечок, сегмеп*
тарный двигательный аппарат и следуют к мышце, последовательно рекодиру
ясь на каждом интеграционном уровне. Сигналы вышележащих центров «непн
нятны» мышце и поэтому не могут миновать конечный двигательный участок •
сегментарный мотонейрон.
Автономная работа различных уровней, «замыкание» афферентации »м
собственные эфферентные центры в норме сведена до минимума, и посла
дние находятся в основном под влиянием тех импульсов, которые спускакн
ся сверху. В условиях использования «мышечного движения» как средстпл
терапии мы искусственно активизируем проприорецепцию, но активизиру
ем при этом все вышележащие структуры, не замыкая процесс на каком-либи
из нижележащих подуровней. Иными словами используемые движения в шй
или ином временном взаимоотношении постоянно должны нести новую дпи
гательную информацию, а не вырабатывать автоматизмы. Правильный и по 
неценный новый стереотип движения, наиболее полно воспроизводящий
старые или вырабатывающий новые компенсаторные функциональные с«»
зи, может быть разработан только через активацию корковых зон и последу*
ющего перенесения готовых программ на уровень подкорковых структур и
мозжечка.
«Мышечное движение», предлагаемое больному в целях кинезотерапии, д«п
жно быть достаточно «сложным» и тем самым вызывать активизацию всех ии
тегративных уровней двигательной сферы в ЦНС.
I плиа И. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии
97
Таким образом, в условиях терапии (как и в условиях нормального функцио-
нирования) сегментарный мотонейрон постоянно находится под влиянием всех
вышележащих структур ЦНС, и именно на этой основе могут быть активизирова-
ны все необходимые для кинезотерапии функциональные связи как моторно-
моторные, так и моторно-висцеральные.
Следовательно, механизм лечебного действия «мышечного движения» всегда
один - через активизацию проприорецепторрв включение функциональных
святей двигательных зон ЦНС на всех интегративных уровнях (сегментарном,
подкорковом, мозжечковом и корковом) в различных направлениях (внутри
пнорно-двигательных функций или в связи с функциями внутренних органов
через моторно-висцеральные связи) с формированием новых функциональных
। я язей и доминант (подробнее см. главу II).
В этом смысле понятными становятся слова И.М.Сеченова «...все внешние
проявления мозговой деятельности могут быть сведены на мышечное движе-
ние» (Изб. Произв., 1943, С. 33).
Мышца. Мышечная работа. Физическая нагрузка
Однако, воспользовавшись таким средством лечения как «мышечное движе-
ние», мы не сможем избежать действия на организм физической нагрузки в той
или иной дозе.
Мышечные волокна, входящие в состав скелетных мышц, отличаются друг от
друга по многим характеристикам. Чаще всего их подразделяют на два типа в
гяиисимости от свойств главного сократительного белка миозина.
Иолокна I типа содержат «медленный» миозин. Это сравнительно тонкие во-
лнина с большим содержанием митохондрий и миоглобина (аналог гемоглоби-
пя, содержащийся в самих мышечных волокнах), поэтому они имеют красный
дяяI, и их называют «красные». В этих волокнах преобладает аэробная энерге-
1иял, наиболее экономичная, но зависящая от доставки кислорода. Эти волокна
мило утомляемы и обеспечивают выносливость мышц.
Полокна II типа содержат «быстрый» миозин. Они примерно в 2 раза толще
лилокон I типа. Эти подразделяется на подтипы ПА и ПВ.
Волокна типа ПВ содержат много АТФ и креатинфосфата в цитоплазме, но
мяло митохондрий и миоглобина, поэтому их называют «белые». Их энергетика
й*тируется главным образом на анаэробных гликолитических процессах и в
Kilin |до меньшей степени зависит от доставки кислорода. Однако эти волокна
Ami । ро утомляются при нагрузке. Именно они определяют важнейшее качество -
1Илу.
Иплокна типа ПА по своим свойствам занимают промежуточное положение
мгг*ду волокнами типа I и подтипа ПВ. Эти промежуточные волокна характери-
гугпгг я смешанной энергетикой, в которой примерно поровну представлены
ияалциэмы митохондриального окисления и анаэробного гликолиза. Размер
98
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
таких волокон также промежуточный. Эти волокна являются наиболее универ
сальными, адаптивными.
Группу (обычно несколько десятков) однотипных мышечных волокон сна(>
жает управляющей информацией один нейрон, расположенный в спинном ми
те. Такая нервная клетка, управляющая двигательными функциями, называете и
мотонейроном, и вместе с теми мышечными клетками, которые ей подчинены,
она составляет двигательную единицу. Это элементарная единица морфофунк
ционального устройства скелетных мышц. Волокна I типа, которые относятся к
«медленным», иннервируются «медленными» мотонейронами, волокна II типа
«быстрыми». В составе каждой двигательной единицы все волокна одного тине
Подавляющее большинство мышц являются смешанными, состоящими из пн
локон I и II типов в различных пропорциях. Соотношения типов волокон доста-
точно устойчивы и определяются генетическими факторами.
Формирование мышечной ткани начинается на 4-6-й неделе внутриутробно
го развития. В это время формируются так называемые миотрубки - первичные
мышечные волокна. Несколько позже в мышцы прорастают длинные отростки
(аксоны) мотонейронов спинного мозга. С этой стадии начинается синхронш*
формирование нервно-мышечного аппарата, причем основные индуктивны*
влияния осуществляются нервными элементами. Процессы дифференциации
(т.е. появление разных типов) мышечных волокон связаны в первую очередь i
развитием мотонейронов спинного мозга. Это происходит на 6-7-м месяце вну i
риутробной жизни, и ребенок рождается с мышцами, уже частично прошедши
ми этап первичной дифференцировки.
К моменту рождения количество волокон, включившихся в первый этап диф
ференциации, составляет в среднем 43%. Дифференцировочные процессы ре жи
усиливаются в возрасте от 1 до 2 лет. К концу этого срока уже можно выделить
волокна с «быстрым» миозином (например, в четырехглавой мышце бедра и>
15% с «медленным» (61%) и с промежуточным (24%)).
В возрасте от 5 до 10 лет в соотношениях между волокнами различного тип*
устанавливается относительная стабильность, но затем в возрасте 11-12 л<ч
наступает волна пубертатных перестроек. Это проявляется в увеличении чит л»
волокон с «быстрым» миозином (тип ПВ). В возрасте 14 лет наблюдается oti><>
сительное увеличение волокон I типа. На этом этапе все мышечные структуры
резко увеличивают темпы роста.
К 17-18 годам окислительные возможности мышечной ткани и относитесь-
ное количество волокон I типа снижаются. Устанавливается дефинитивное (зр«
лое), характерное для взрослых, соотношение волокон разного типа. К этому
возрасту достигают свойственного взрослым уровня и поперечные размеры
мышечных волокон.
Старение (70 лет и старше) приводит к значительным изменениям мышечим>
структур. К этому возрасту снижается число «сильных» волокон типа ПВ и f и
I mina II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии
99
лис половины объема мышцы составляют наиболее универсальные промежу-
ючные волокна типа ПА.
Дифференцировка скелетных мышц - сложный многоэтапный процесс, в ко-
нцом уровень дефинитивной организации мышечных структур достигается
тлько после завершения полового созревания. В процессе онтогенеза разви-
влкпся не отдельные мышечные волокна, а суперструктуры - двигательные еди-
ницы, в которых изменение состояния мышечных волокон определяется в пер-
вую очередь развитием соответствующих мотонейронов.
Мышцы в онтогенезе растут иначе, чем другие ткани: если у большинства этих
1ялней по мере развития снижаются темпы роста, то у мышц максимальная ско-
рое 1ь роста приходится на заключительный пубертатный скачок роста. В то
время как, например, относительная масса мозга у человека от рождения до
в цюслого состояния снижается с 10 до 2%, при этом относительная масса мышц
нврастает с 22 до 40%.
Любое движение, которое совершает человек, происходит за счет сокраще-
ния его мышц. Сокращаясь, мышцы приводят в действие систему рычагов, из
вторых состоит скелет. За счет их перемещения и происходит движение рук,
ши, туловища, головы, каждого пальца и т.д. Из школьного курса физики изве-
I шо: для того, чтобы какое-то тело начало двигаться, необходимо к нему прило-
йИ1ь силу, а результат перемещения представляет собой работу. Сокращение
иыитц позволяет перемещать в пространстве части тела и грузы, т.е. выполняет-
ся мышечная работа.
Между физической работой и мышечной работой есть одно важное разли-
чив. Если груз находится на какой-то поверхности и давит на нее, но не переме-
щяшея, то с точки зрения физики никакой работы при этом не совершается,
h ли же этот груз лежит, например, на ладони, и также никуда не перемещается,
мышечная работа все равно совершается, только эта работа связана не с пере-
мощением, а с удержанием груза. Принято разделять мышечную работу на дина-
мическую (перемещение в пространстве) и статическую (удержание в простран-
( imp). Если человек просто стоит, то и тогда мышцы ног и туловища выполняют
нмическую работу. Всякая двигательная активность осуществляется за счет
чередования динамической и статической работы мышц.
Для того чтобы совершилась динамическая работа необходимо, чтобы сокра-
1И1ШЛЯСЯ мышца укоротилась. Тогда она сдвинет, приблизит друг к другу те
мементы скелета, к которым прикреплена с помощью сухожилий своими кон-
цеми. Например, если человек сгибает руку в локте, то при этом сокращается и
уц||1л<1ивается двуглавая мышца плеча, подтягивая дальний конец предплечья, к
ниорому прикреплено сухожилие, ближе к плечу. Внутримышечное давление
при ном почти не меняется, а мышца сильно изменяется в форме и размере.
1я«|)й режим сокращения мышцы называется изотоническим (от лат. «изо» -
mu «1ЯННЫЙ, одинаковый; тонус - давление).
100 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Совсем иначе работает мышца при статической нагрузке. Если удерживать пл
ладони вытянутой руки груз, то будет сокращаться та же двуглавая мышца плеч*
но при этом ее длина не изменится (иначе бы предплечье, кисть и груз начали
перемещаться), а внутримышечное давление сильно возрастет. Такой режим
сокращения мышцы называется изометрическим («метрос»- размер, длина,
В ряде случаев мышцы работают в смешанном режиме, одновременно укорачи
ваясь и развивая значительное внутримышечное давление. Такой смешанный
режим работы мышцы называется плеометрическим (от «плео» - полный, мни
гочисленный).
Для организма важен не только объем работы, но и интенсивность, с которой
она производится. В тех случаях, когда работа может быть точно измерена, по
казателем интенсивности является мощность, т.е. количество работы, выполи*
емой вединицу времени.
Мощность (интенсивность) совершаемой человеком мышечной работы ни
когда не равна нулю, так даже лежа, в полном покое, человек непрерывно
совершает работу, связанную с поддержанием позы, у него сокращаюки
дыхательные мышцы, многие мелкие мышцы. Однако мощность мышечной
работы не может увеличиваться беспредельно: у каждого человека есть он
ределенный максимальный уровень интенсивности, превысить который че
ловек не может (как невозможно, например, сдвинуть за счет мускульной
силы стену кирпичного здания или многотонную глыбу). Диапазон между
минимальным и максимальным уровнем интенсивности мышечной работ
называется функциональным диапазоном скелетных мышц. Этот функции
нальный диапазон не является однородным и состоит из отдельных зон мощ
ности. Чем выше мощность работы, тем меньше время, в течение которого ш
мощность может поддерживаться. В зоне умеренной мощности (зона приме
нения кинезотерапии) работа может продолжаться от получаса до неско/н
ких часов. В зоне большой мощности длительность работы не превышает <(>
мин, субмаксимальной мощности - от 3 мин до 30 сек, максимальной мощпп
сти - 30 сек или меньше.
Для каждой из зон мощности характерны свои специфические особенно! ih
энергетического и вегетативного обеспечения мышечной работы. Так, в зим*
умеренной мощности работа обеспечивается почти исключительно аэробными
механизмами, в сокращениях принимают участие, главным образом, «медлен
ные» двигательные единицы, входящие в их состав мышечные волокна получен
энергию благодаря окислению углеводов и жиров в митохондриях, поэтому край
не нужна бесперебойная доставка достаточного количества кислорода. Поэп>
му в практике кинезотерапии придается такое большое значение дыханию и
дыхательным упражнениям.
В зоне максимальной мощности работают в основном волокна типа ПА, кою
рые обладают большой мощностью и большим запасом креатинфосфата. В тот
I imiia II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии
101
। убмаксимальной мощности преимущественно активированы волокна типа ПВ,
дим которых главным источником энергии является анаэробный гликолиз. Они
не зависят непосредственно от поставки кислорода, но в процессе работы вы-
рабатывают большое количество молочной кислоты, которую необходимо уда-
ли!ь, чтобы не произошло закисление внутренней среды организма. Эта задача
решается в организме за счет активации окислительных процессов в печени, не
। пиращающихся мышцах и некоторых других органах. Зона большой мощности
характеризуется смешанным энергообеспечением, т.е. совместным функцио-
нированием аэробного и анаэробно-гликолитического источников энергии.
Работа в этой зоне обеспечивается волокнами обоих типов.
Структура зон мощности определяется объективными законами сокращения
мышц, а также зависит от индивидуальных, половых, возрастных особенностей.
Затраты энергии при мышечной деятельности могут быть учтены и измерены
достаточно полно. Энергетические затраты зависят от интенсивности и объема
предлагаемой пациенту нагрузки. В условиях кинезотерапии суммарные затра-
1ы складываются из непременных энергетических затрат на поддержание жиз-
недеятельности организма; затрат на обеспечения сокращения выполняющих
работу скелетных мышц; дополнительных энергетических затрат на усиленную
работу сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем при мышечной дея-
«•льности; постоянных энергетических затрат на поддержание позы; нараста-
хпцих энергетических затрат на нормализацию внутренней среды организма,
и «меняющейся под воздействием мышечной нагрузки.
Физиологические системы организма, обеспечивающие его нормальную
мишедеятельность в условиях покоя и мышечной деятельности, называются
штативными. К ним относятся дыхание, кровообращение, пищеварение, вы-
деление и т.п. При мышечной работе активность всех вегетативных систем
и «меняется таким образом, чтобы создать наилучшие условия снабжения ра-
йшлющих мышц энергией, а также свести к минимуму те отрицательные сдви-
1И во внутренней среде организма, которые возникают вследствие интенсив-
ных обменных процессов в мышцах. Соответствие активности вегетативных
«мнем потребностям организма обеспечивается за счет нервной и гумораль-
ной регуляции.
I ели нагрузка на мышцы постепенно увеличивается, то соответственно уве-
личивается потребление кислорода, Что приводит к увеличению вентиляции
ВВ1ИИХ, нарастанию систолического объема и скорости кровотока, учащению
пульса и, в конечном итоге, к увеличению минутного объема крови. Большин-
11ж» показателей вегетативной деятельности организма линейно зависит от
мищности нагрузки, но не бесконечно, а лишь до достижения частоты сердеч-
ных сокращений в диапазоне 160-180 ударов (в среднем 170) в 1 минуту.
lio справедливо только в том случае, если такие измерения производятся
при работе в устойчивом состоянии, т.е. не менее чем через 2-3 мин после
102
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
начала нагрузки или ее очередного повышения. Эти 2-3 мин необходимы орга*
низму для того, чтобы отрегулировать уровень активности вегетативных функ*
ций в соответствии с энергетическим запасом скелетных мышц.
Линейная зависимость между величиной нагрузки и показателями деятель*
ности физиологических систем организма позволяет оценивать интенсивность
нагрузки по величине частоты пульса или потребления кислорода, когда стро*
гое измерение мощности работы невозможно. И, наоборот, зная величину на*
грузки, можно прогнозировать уровень активности той или иной физиологи*
ческой системы. На этом основана, в частности, методика измерения «физичес*
кой работоспособности у здоровых, достаточно развитых и тренированных лиц
при пульсе 170 уд./мин» (сокращенно - ФР17в, или PWCI70 - по первым буквам
английских слов «физическая», «работа», «способность»).
Величина пульса 170 ударов в минуту взята потому, что, как оказалось, систо*
лический объем крови прямолинейно нарастает по мере учащения пульса лишь
до 170 ударов в минуту. Дальнейшее нарастание пульса сопровождается pal*
ким уменьшением систолического объема, что ведет к прогрессивному падению
величины минутного объема крови со всеми вытекающими последствиями для
органов и систем работающего организма.
Поэтому наиболее оптимально определение физической работоспособное*
ти, соотнесенное к пульсу 170 ударов в минуту. Для физически недостаточно
развитых и подготовленных людей, в том числе пожилого и детского контингаи*
та, физическую работоспособность определяют, соотнося ее к меньшим вели*
чинам пульса (PWCIS0, PWCIM).
Методика проведения теста PWCI70 заключается в том, что тестируемый вы»
полняет поочередно два различных по нагрузке задания и оба раза у него изма*
ряют частоту пульса в устойчивом состоянии, т.е. не ранее, чем через 3 мии»
после начала работы. Полученные величины отмечают на графике точками, I
затем проводят через них прямую и находят точку ее пересечения с прямой
отражающей уровень частоты пульса 170 уд./мин. Опустив из точки пересеча*
ния перпендикуляр на ось абсцисс с нанесенными на ней величинами мощное*
ти нагрузки, получают результат, выраженный в единицах мощности. Это и будаТ
значением PWCI70.
Вместо графического, можно использовать способ расчета PWCI70 по форму»
ле, основанной на уравнении прямой. Согласно рекомендациям Всемирной орга*
низации здравоохранения, тест PWCI70 либо его аналоги (PWC1$0, PWC1M и т.п.)
проводится во всех случаях, когда необходимо определить физические конди*
ции человека и охарактеризовать его физическое здоровье.
Для детей и подростков школьного возраста определение PWCI70 может 6wf|
несколько упрощено за счет того, что вместо двух нагрузок допустимо создц
вать лишь одну, но обязательно, чтобы частота пульса при этом достигал!
140 уд./мин или более. Тогда второй точкой на графике можно отмечать значЙ
I nnna II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии
103
нис пульса покоя. У дошкольников младше 6 лет корректное измерение величи-
ны PWCIJ0 невозможно, поскольку они не могут поддерживать устойчивое со-
(юяние активности своих вегетативных функций.
Измерение PWCI70 - простой и эффективный способ оценки функциональ-
ных возможностей организма при работе в зонах умеренной и большой мощ-
ности, в которых и осуществляется главным образом жизнедеятельность орга-
низма. Хотя измеряемой величиной в этом тесте является частота пульса, оцени-
алются в комплексе все составляющие кислород-транспортной системы орга-
низма. Отклонения от нормы в любой из важнейших систем - кровообращения,
дыхания, двигательного аппарата - сразу же проявятся в значительно более
низких показателях PWCI70. Напротив, почти любой вид тренированности при-
водит к существенному увеличению PWCI70.
Линейная зависимость показателей активности вегетативных систем орга-
низма от мощности имеет место только в диапазоне нагрузок, где энергетичес-
кое обеспечение непосредственно связано с доставкой кислорода к работаю-
щим мышцам, т.е. в «аэробном» диапазоне (зоны умеренной и большой мощно-
। (и). Если же заданная нагрузка лежит в зоне субмаксимальной или максималь-
ной мощности, то наблюдается нелинейная зависимость. В большинстве случа-
ев показатели активности вегетативных систем растут по мере повышения мощ-
ности нагрузки до определенного предела, после которого их увеличение пре-
ирлщается, а если мощность продолжает возрастать, то возможно даже сниже-
ние этих показателей. Такой уровень активности вегетативной функции, кото-
рый может быть достигнут при самой интенсивной работе в аэробных условиях,
называется максимальным. Если функция достигла своего максимального уров-
ни. зо дальнейшее увеличение мощности нагрузки может привести к снижению
шжлэателя.
Кинезотерапия, являющаяся формой лечебной физкультуры в педиатрии (в
Польшей степени касаясь детей раннего возраста, когда сознательное выполне-
нии физических упражнений невозможно) более применима и предполагает
Использование в своих методиках только нагрузки умеренной и значительно
раже большой мощности, использование субмаксимальных и максимальных на-
|руюк исключено в клинической практике детского возраста.
При отсутствии деятельности (хотя теоретически это почти абстракция, так
«ли бодрствующий человек практически постоянно занят какой-либо деятель-
нипью: либо что-то мастерит, либо о чем-то размышляет) организм находится
ня глмом низком, базальном, уровне своей функциональной активности. При
«him организму нужно меньше всего энергии, низка в этом случае и активность
алнчлтивных систем. Это нижняя граница функционального диапазона (ФД),
।юй эоны, в которой могут находиться уровни функциональной активности.
Примером этого состояния могут служить те несколько минут, в течение ко-
1Н|1ых человек нежится в постели после того, как проснулся, но еще не встал и не
104
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
приступил к утренней гимнастике и водным процедурам. Верхняя граница
соответствует самому высокому уровню двигательной активности, когда чела*
век выполняет (по своей воле или вследствие обстоятельств) очень интенсив*
ную мышечную работу. Это максимальный уровень функциональной активно*
сти. В бытовых ситуациях примером этого может быть напряжение челоааи||
опаздывающего на работу и догоняющего уже закрывающий двери автобус
Однако, как базальный, так и максимальный уровень функциональной актив*
ности - состояния довольно редкие, кратковременные. Большую часть живиИ
человек проводит в состояниях промежуточных, при которых уровень фуни*
циональной активности существенно выше базального уровня и значительно
ниже максимального. Это не какой-либо постоянный уровень, это некая эои|
привычных, обыденных для данного человека уровней его функциональной
активности. Чаще всего, при таком уровне активности наблюдается наиболь*
шая эффективность и наименьшая вегетативная напряженность деятельное*
ти. Эта часть функционального диапазона может быть названа зоной оптиму*
ма. Зона, которая расположена между верхней зоной границей зоны оптиму*
ма и верхней границей функционального диапазона, отражает резервные ВОВ*
можности организма, которые используются только в нестандартных ситуа*
циях, когда результат деятельности намного важнее ее физиологической
«цены». Человек может использовать свои резервные возможности, но >ф*
фективность деятельности в этом случае резко падает, а ее величина соотввь
ственно возрастает.
Использование «мышечного движения» как средства лечения заболеваний И
состояний организма происходит на верхней границе оптимальной части В
нижней границе резервной части функционального диапазона.
С возрастом функциональный диапазон сильно меняется как по своей величин*
так и по структуре. У детей существенно выше базальный уровень функциональной
активности, поскольку у них выше основной обмен. Однако уровень максимальной
функциональной активности у детей намного ниже, чем у взрослых. Зона оптимум*
которая у взрослых находится на уровне примерно 10% от величины ФД у детой
младшего школьного возраста расположена значительно выше - на уровне 30*
40% от величины ФД. Поэтому объем резервных возможностей взрослого человмй
примерно в 2 раза больше, чем аналогичный показатель у ребенка.
Суммируя все вышеизложенное, становится понятным, что применение «мы*
шечного движения» как средства лечения возможно только в ситуациях, ког*|
вегетативное обеспечение дозы мышечной (физической) нагрузки не прим*
дет к ухудшению общего состояния пациента. Этот процесс должен происхо*
дить в рамках активизации компенсаторных реакций, а не наоборот, koiai I
условиях патологии применение нагрузки вызовет перераспределение резвр*
вных функциональных возможностей в пользу самой нагрузки и в ущерб ей*
стоянию больного.
I nnna и. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии
105
Компенсация
Фундаментальное значение в этой области имеют работы русского физиоло-
1й II.К.Анохина «Функциональные системы организма», в которых, в частности,
nAi уж даются правила компенсации.
Компенсация - это способность в ходе восстановления к возмещению утра-
ченной функции за счет:
•	усиления деятельности поврежденного органа;
•	полного перехода функции к парному органу (при удалении одной почки
вся физиологическая активность перекладывается на вторую);
•	при безвозвратной утрате функции или органа (ампутация конечности и
т.п.) максимально возможное приспособление за счет изменения функ-
ционирования других органов и систем.
Основные источники наших рассуждений:
I. Всякий живой организм обладает физиологическими механизмами, обес-
печивающими замену функции разных органов, нормальная работа которых
нлрушается в результате дефекта, вызванного болезнью, травмой или другими
дефектами.
X. Функциональные (компенсаторные) резервы включаются только в услови-
*i нарушения функции основных физиологических механизмов, ответственных
1« ранную функцию.
i. Компенсаторные процессы включаются без участия сознания и независи-
мн in того, какой орган подвергся повреждению. Самостоятельно эти процессы
ни большей части не развиваются, поэтому для восстановления утраченной
функции требуется управление с помощью стимула, которым может стать уп-
рмляемое «мышечное движение».
4. Использование «мышечного движения» всегда сопровождается воздей-
। шисм на организм определенной дозы физической нагрузки, что требует в
пню очередь адекватной компенсаторной реакции со стороны организма.
/(ля доказательства последних двух тезисов рассмотрим несколько подроб-
им этапный механизм развития компенсации в организме и влияние на него
фмюров риска (табл. 3).
П.К.Анохиным в результате проводимых им исследований компенсаторных
н|1И(лособлений нарушенных функций организма была разработана теория
функциональной системы. Как показали эти исследования, всякая компенсация
нарушенных функций может иметь место только при мобилизации значитель-
HHIO числа физиологических компонентов, зачастую расположенных в различ-
ных отделах центральной нервной системы и рабочей периферии, тем не менее,
11ШД.1 функционально объединенных на основе получения конечного приспо-
। нбиюльного эффекта. Такое функциональное объединение различно локали-
11ШЛН11ЫХ структур и процессов на основе получения конечного (приспособи-
imihiioro) эффекта и было названо «функциональной системой» (П.К.Анохин,
106
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Таблица J
Механизм развития компенсации
Т
Т
т
т
При этоыкопенсация
стояние приспосаблива-
ется к изменениям,
происходящим в органная
по ходу болезни (при
завершении болезни не-
наступает автоматизация
компенсации)
Вследствие наличия этих факторов при формировании, развитии и закреплении компенсации,
необходимость кинезотерапии определяется однозначно
1968). При этом принцип функциональной системы используется как единиц!
саморегуляторных приспособлений в многообразной деятельности целого орга>
низма. Ядром функциональной системы является приспособительный эффект
определяющий состав, перестройку эфферентных возбуждений и неизбежно!
обратное афферентирование о результате промежуточного или конечного при*
способительного эффекта. Понятие функциональной системы охватывает вс|
стороны приспособительной деятельности целого организма, а не только взаи*
модействие или какую-либо комбинацию нервных центров.
Согласно теории функциональных систем, центральным системообразующий
фактором каждой функциональной системы является результат ее деятельное*
ти, определяющей в целом для организма нормальные условия течения метабо*
лических процессов.
П.К.Анохиным были сформулированы основные признаки функционально!
системы:
I шша II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии
107
1.	Функциональная система является центрально-периферическим образо-
ванием, становясь, таким образом, конкретным аппаратом саморегуляции.
Она поддерживает свое единство на основе циклической циркуляции от
периферии к центрам и от центров к периферии, хотя и не является «коль-
цом» в полном смысле этого слова.
2.	Существование любой функциональной системы непременно связано с
получением какого-либо четко очерченного приспособительного эффек-
та. Именно этот конечный эффект определяет то или иное распределение
возбуждений и активностей по функциональной системе в целом.
3.	Другим абсолютным признаком функциональной системы является нали-
чие рецепторных аппаратов, оценивающих результаты ее действия. Эти
рецепторные аппараты в одних случаях могут быть враждебными, в других
это могут быть обширные эфферентные образования центральной не-
рвной системы, воспринимающие афферентную сигнализацию с перифе-
рии о результатах действия.
4.	Каждый результат действия такой функциональной системы формирует
поток обратных афферентаций, представляющих все важнейшие призна-
ки (параметры) полученных результатов.
>. В поведенческом смысле функциональная система имеет ряд дополнитель-
ных широко разветвленных аппаратов.
6. Жизненно важные функциональные системы, на основе которых строится
приспособительная деятельность новорожденных животных к характер-
ным для них экологическим факторам, обладают всеми указанными выше
чертами и архитектурно оказываются созревшими точно к моменту рожде-
ния. Из этого следует, что объединение частей функциональной системы
(принцип консолидации) должно стать функционально полноценным на
каком-то сроке развития плода еще до момента рождения.
1аким образом, используемое нами «мышечное движение» как средство
крапии является входными воротами в новую функциональную систему, фор-
мируемую с целью восстановления какой-либо утраченной функции. Объе-
динение ряда частных физиологических процессов организма по моторно-
мшорным и моторно-висцеральным связям в единое целое, обладающее сво-
шбраэием связей, отношений и взаимных влияний именно в момент кинезо-
шрлпии, когда все эти компоненты мобилизованы на выполнение конкрет-
инй функции.
Одним из механизмов, поддерживающих специфические взаимоотношения
между компонентами конкретной функциональной системы в процессе испол-
нения организмом конкретного поведенческого акта, является механизм на-
нрлпленного перераспределения гемоциркуляции с преимущественным обес-
печением компонентов, принимающих участие в работе данной системы. Мож-
ин предположить, что уровень кровоснабжения каждого из компонентов фун-
108
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
кциональной системы зависит от долевого участия данного компонента в рабо-
те конкретной функциональной системы.
Избирательность кровоснабжения компонентов функциональных систем -
далеко не единственный механизм, обеспечивающий и определяющий внутрен-
нюю специфичность поведенческих актов, но он по праву может быть причис-
лен к числу основных. И дело не только в том, что кровь является средством
доставки к работающим тканям кислорода. Кровь осуществляет транспортные
функции в целом, обеспечивая доставку в ткани организма огромного количе-
ства субстратов, необходимых для его жизнедеятельности в тех или иных усло-
виях существования. Но «пункты» и «размеры» доставки всех этих «субстратов»
(включая кислород) всегда и в каждом конкретном случае определяются самой
функциональной системой, ее абсолютной спецификой. Поэтому, когда речь
идет, в том числе о двигательных актах организма, следует четко представлять,
что нет «движения вообще» и любой двигательный акт предельно специфичен.
Это обусловливает необходимость использования в кинезотерапии, прежде всего
принципа индивидуального подхода.
Существуют функциональные системы с конкретными параметрами результа-
та и процесса двигательных актов, которые в свою очередь могут становиться
компонентами бесчисленного множества более сложных поведенческих актоа
со своими параметрами результата и процесса. В связи с этим каждая функцио-
нальная система уже приобретает конкретные физиологические очертания с
достаточно жесткой (в рамках, определенных ее лабильностью) структурой,
Именно поэтому квалифицированные спортсмены имеют максимальные значе-
ния потребления кислорода в том виде локомоции, в котором они тренируются,
а при выполнении спортсменами неспецифических для них упражнений макси-
мальное потребление кислорода у них ниже даже при большей мышечной мас-
се, участвующей в работе.
Сколь специфичны «мышечные движения», применяемые нами в процесс!
лечения, столь же специфичны восстановительные процессы, протекающие •
конкретном организме в условиях конкретной патологии, совершающем или
совершившим конкретный двигательный акт или сумму двигательных актов. То
есть, как нет «движения вообще», так не может существовать «восстановления
вообще» - есть конкретная методика восстановления с помощью «мышечного
движения», выполняемая конкретным пациентом в конкретных условиях. Сте-
пень профессионализма кинезотерапевта - это широкое знание методик кине-
зотерапии (многих вариантов «мышечных движений»), с одной стороны, и уме-
ние в каждом конкретном случае подобрать индивидуальный вариант для дан-
ного пациента, не обязательно находясь в рамках одной или даже нескольким
разработанных методик.
В организме в целом одномоментно могут протекать совершенно разнонап-
равленные процессы, определяемые реализованным в фенотипе генотипом,
I мм II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии
109
। рядовыми условиями и спецификой деятельности, осуществляемой конкретным
щнанизмом. Указанные условия являются определяющими в получении некоего
ынн'чного результата любой (в том числе и двигательной) деятельности человека,
ti ли условно выделить из них специфику осуществляемой деятельности, то мож-
нн । юй же степенью условности сказать, что именно она, прежде всего, опреде-
мш специфику адаптационных изменений в организме человека. То есть: между
мдлиаемой физической нагрузкой и достигаемым эффектом всегда есть одно-
1нл<нюе соответствие, обусловленное исключительно законами физиологии.
Организм всегда реагирует на целостный комплекс средовых воздействий и
им реакции на этот действующий комплекс всегда носят единый системный
•ирлктер. При этом исключается возможность одномоментного доминирова-
нии нескольких функциональных систем. Согласно основным положениям те-
нрии функциональных систем (П.К.Анохин, 1935, 1958, 1968, 1978, 1980 и
Др.) окончательное формирование конкретной функциональной системы воз-
мпжно лишь при длительном (в течение адаптационного периода) постоян-
ннм, л также периодически или апериодически повторяющемся действии, ком-
имиса средовых факторов. Одно из условий возможности достижения орга-
литом состояния адаптированности к такому комплексу - относительная
л«И1менность данного комплекса. «...Система создается тем, что изо дня в
день повторяется стереотипный порядок одних и тех же условных раздражи-
1ЛЛИЙ»(П.К.Анохин, 1978). И, кроме того, функциональная система может быть
сформирована только в том случае, если изменившиеся условия существова-
нии организма адекватны его функциональным возможностям. Вполне оче-
1идно, что если некие изменения, предлагаемые во время лечения, будут
нродьявлять чрезмерные требования к организму и не могут быть скомпенси-
рвалны протекающими в нем приспособительными изменениями, то данный
И|«1 лнизм при невозможности избежать этого воздействия начнет изменяться
11 трону декомпенсации.
1лким образом, противопоказания к применению кинезотерапии носят во
IIмм случаях относительный характер, описанные ниже заболевания и состоя-
нии но сути требуют только более внимательного подхода к лечению пациента.
Ирогннопоказання к лечению средствами кинезотерапии
I педиатрии:
I. Острая стадия заболевания до момента первой стойкой положительной
клинико-лабораторной динамики.
/. (ипертермии (исключая случаи, когда она обусловлена застоем мокроты в
бронхолегочном дереве).
1. Инфекционные заболевания до полной реконвалесценции.
4. Кровотечения.
1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Вирльгофа).
А. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).
110
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТЯЩ
7.	Гнойные и гнойничковые заболевания и поражения кожи, подкожно-ми*
ровой клетчатки, фасций, мышц и др.
8.	Врожденные пороки сердца в стадии декомпенсации.
9.	Мочекаменная и желчекаменная болезни.
10.	Эпилепсия.
11.	Тромбозы.
Кинезотерапия является методом общей, неспецифической, патогенетичМ*
кой, активной функциональной терапии.
«МЫШЕЧНОЕ ДВИЖЕНИЕ» - основное средство кинезотерапии.
Мышечные движения, применяемые в кинезотерапии, бывают активными, ПМ*
сивными и пассивно-активными.
Активными называют мышечные движения, выполняемые пациентом повар*
бальной команде инструктора. Этот вид движений чаще применяется во взрой
лой практике в таких формах кинезотерапии, как лечебная гимнастика, дозирф
ванная ходьба, терренкур и др.
Пассивными называют мышечные движения, полностью выполняемые инСЬ
руктором или при помощи аппарата механотерапии. Классическим приморН
процедуры с этим видом движения является массаж.
Кроме вышеупомянутых, существуют виды мышечных движений, занимаюи|М1
промежуточное положение между активными и пассивными. Это рефлекторнМ
и так называемые пассивно-активные движения.
Рефлекторными называются мышечные движения, которые непроизволен!
выполняются ребенком при стимуляции врожденных двигательных рефлекс!*
инструктор при этом соответствующим раздражением вызывает выполнвнМ!
двигательной фазы этого рефлекса. Рефлекторные движения широко примени'
ются в методиках массажа и гимнастики у детей первого года жизни. Наприм!*
используя «рефлексы положения», можно вызвать у малыша сокращение ВСМ
групп сгибателей, приподнимая его над столом в положении лежа на спин*
сокращение разгибателей мышц туловища при приподнимании его в полом!'
нии лежа на животе и т.д.
Пассивно-активные мышечные движения частично выполняет пациент сам**
стоятельно, частично работает инструктор, помогая пациенту или наоборот ОН*
зывая ему сопротивление. Наиболее широко распространенным примером TU
ких движений может быть кинезотерапия при разработке различных контрик
тур в суставах.
Особо всегда выделяют группу физических упражнений, которые называв
дыхательными. Они представляют собой мышечные движения, непосредствоиЩ
обеспечивающие или способствующие выполнению биомеханики дыхания.
Выделение дыхательных упражнений в особую группу обусловлено двуи!
факторами: во-первых, движения этой группы мышц обеспечивают одну И|
жизненно важных функций организма - дыхание и, во-вторых, кардиореспир|1
Iмм II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии 111
Н1|Н1ля функциональная система в первую очередь обеспечивает переносимость
дн1ы физической нагрузки.
Применяемое в кинезотерапии как средство лечения «мышечное движение»
*нлжно быть строго определенным по целому ряду характеристик:
I. Исходное положение.
Одинаковое мышечное движение может быть резко различным по уровню
физической нагрузки, если изменять в нем только исходное положение. Напри-
мр, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах в положении стоя и сидя
иПычно не вызывает затруднений, в исходном положении «упор лежа» это же
движение представляет собой отжимание от пола, а в исходном положении «вис
Ий перекладине» - подтягивание.
F. Количество мышечных групп,участвующих в данном движении.
Чпм больше масса мышц, принимающих участие в движении, тем это требует
йильшсго вегетативного обеспечения, т.е. тем выше физическая нагрузка в вы-
пилнлсмом упражнении.
К мелким группам мышц относятся мышцы кистей и стоп, мимическая мускула-
|урл лица; к средней группе - мышцы конечностей, мускулатура туловища пред-
Нмляет крупные группы мышц. При всей приблизительности этой классифи-
мции она широко распространена в практической работе кинезотерапевтов.
1. Амплитуда выполняемого движения.
Влияние амплитуды движения на уровень физической нагрузки не однознач-
ин. he зависимость может быть как прямо, так и обратно пропорциональной.
Fmi могрим два примера:
Ллгче выполнить бег трусцой (малая амплитуда движения нижних конечнос-
IM), чем бег с высоким подниманием бедер (большая амплитуда по сгибанию-
|Мпибанию в тазобедренных суставах).
Другое упражнение - стоя, приподняться на носки и задержаться на 20-30 сек.
1йшм положении. В этом случае легче полностью приподняться на носки (большая
Инлизуда), чем оторвать пятки от пола лишь на небольшую высоту и задержаться в
мим положении (малая амплитуда в плюсно-фаланговых сустава^ но гораздо боль-
Мй напряжение мышц нижних конечностей для сохранения этой статической позы).
4.	Сзепень отягощения.
1>ло человека, равно как и отдельные его части, находятся под действием
зилы гравитации, величина которой определяется массой тела или массой ка-
лий либо части. Если направление мышечного движения совпадает с направле-
ии«м действия силы тяжести, то степень нагрузки на организм ниже, чем при
мпннзадении этих векторов. Наклон туловища вперед в положении стоя вы-
лилнизь легче, чем вернуть туловище в исходное положение.
Аналогичен характер влияния на уровень физической нагрузки мышечных
дйижзтий,если они выполняются с дополнительным отягощением (упражнения
зилчпм, гантелями и др.)
112
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЙ
5.	Сложность координации движений.
Чем совершеннее биодинамические характеристики движения, тем сложим
процесс переработки информации в мозге, чем большее число центральны!
структур участвует в этом процессе, тем выше степень физической нагрузки И|
организм (см. выше).
6.	Темп выполняемых движений.
С одной стороны, темп выполняемых движений прямо пропорционально вли-
яет на уровень физической нагрузки. Но при этом не следует забывать, ч!|
наибольшее влияние будет оказывать изменение темпа упражнения, неважно I
какую сторону. Это легко объяснить: постоянный темп движений приводи! I
автоматизму целого ряда реакций нервной системы,тогда как любое изменонМ
темпа потребует резкого включения вышележащих структур ЦНС, а это, в СВОЯ
очередь, вызывает значительные энергозатраты в организме.
На уровень физической нагрузки прямо пропорционально влияет и други
временная характеристика, а именно длительность выполняемого упражнений)
Как уже говорилось выше, любая деятельность (работа) носит фазный хврм
тер. Это связано с тем, что все процессы в организме связаны с перемещением!
пространстве веществ и структур, т.е. материальных объектов. Перемещает
кровь по сосудам, перемещается воздух по воздухоносным путям, перемещаю!*
ся части скелета под воздействием мышечных сокращений, перемещаются бМ<
ковые нити актина и миозина, благодаря чему осуществляется сокращение МЫШЦ
и т.п. Все эти материальные объекты имеют массу, а, следовательно, согласно 1*
му закону Ньютона, подвержены инерции. На преодоление сил инерции ноо|'
ходимы время и внешняя сила. Такой силой служат мышечные сокращения.
Время, в течение которого все процессы в организме переходят на ноам!
уровень функциональной активности, называется периодом врабатывания. Обым*
но он длится несколько минут (2-5), в течение этого времени активность вег!1|>
тивных систем постепенно достигает такого уровня, который соответствует 1|i
жести производимой работы.
После этого наступает новая фаза, которая характеризуется устойчивым СЮ»
стоянием. Это означает, что уровень метаболизма и связанные с ним урон!
активности вегетативных систем на протяжении этой фазы остаются почти нф
изменными, а значит, гомеостаз в организме устойчиво поддерживается благ**
даря взаимосогласованному действию соответствующих физиологических м|*
ханизмов. Если в этой фазе неоднократно производить измерения уровня М*
тивности физиологических функций, можно отметить, что функции как бы lit*
тывают на одном, постоянном уровне. Потребление кислорода, частота пульЦ
минутный объем дыхания и кровотока - эти и многие другие показатели почЩ
не изменяются на протяжении всей этой фазы. Устойчивое состояние можИ
длиться минуты или даже часы - все зависит от уровня нагрузки, которая выпо|1
няется организмом.
1мм II. Общие основы лечебной физкультуры в педиатрии 113
Примером такого состояния могут служить разнообразные циклически вы-
нилияемые действия: ходьба, умеренный бег, ходьба на лыжах, плавание, езда на
•влосипеде и т.п. Если интенсивность этих действий не слишком велика, то их
Химическая организация (регулярное многократное повторение одних и тех
м фаз) способствует установлению баланса между мышечной активностью и
уеПогой вегетативных систем организма. Недаром принято считать, что именно
сеиого рода нагрузки обладают наиболее выраженным оздоровительным эф-
Ф«И1<>М.
Однако рано или поздно наступает третья фаза - утомление. В этой фазе
ылиляется разбалансировка в деятельности отдельных вегетативных систем,
непосредственно обеспечивающих выполнение работы. Снижается экономич-
нн< н> работы, в крови накапливаются вредные метаболиты, нарушается гомеос-
lai, человек ощущает желание прекратить работу и отдохнуть.
(остояние утомления и боль - это реальные противопоказания к примене-
нию «мышечного движения» как средства лечения в педиатрической практике
(подробнее см. ниже).
После того как работа прекратилась, организм не может мгновенно перейти
н« базальный уровень функционирования. Согласно законам инерции и физи-
няснии, для того чтобы активность органов и систем снизилась, а также для
уделения или обезвреживания вредных метаболитов и восстановления пара-
м«|ров гомеостаза требуется время. Этот период, когда работа уже не выполня-
•кя, а функции организма еще не вернулись к исходному минимальному уров-
ню, называется периодом восстановления. Длительность периода восстановле-
нии самым существенным образом зависит от интенсивности, объема и характе-
|М выполненной работы и может составлять в зависимости от состояния паци-
Ю11А от 2-3 мин до нескольких часов. Чем более напряженной и длительной
Ныла работа, чем сильнее отклонились от нормы параметры гомеостаза, тем доль-
ше продолжается период восстановления.
Флза врабатывания и фаза восстановления представляют собой ситуации
1|юменной несбалансированности метаболических и вегетативных процессов,
писанных с переходом от одного уровня функциональной активности к друго-
му. Поэтому обе эти фазы вместе называют переходными, а процессы постепен-
Ш1Й совместной настройки метаболических и вегетативных систем во время этих
фи - переходными процессами. Переходные процессы обязательно присущи
люПой деятельности, что необходимо учитывать при планировании и организа-
ции груда и отдыха детей. Например, каждая школьная перемена - это смена
идл деятельности, и она представляет собой почти сплошной переходный про-
цесс, который продолжается и с началом следующего урока. Невозможно тре-
йссалсь от детей полной «отдачи», пока не завершились переходные процессы в
период врабатывания, и так происходит на каждом уроке, т.е. после каждой
перемены.
114
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Возрастные особенности переходных процессов заключаются в том, что у
детей они, как правило, короче, чем у взрослых. Это связано с целым ряди
причин. Во-первых, у детей меньше размеры тела и всех их органов, а значит, О
меньше инерция. Во-вторых, у детей относительно выше тонус активирующая
симпатического отдела вегетативной нервной системы и, наоборот, снижен то
нус парасимпатического отдела. Благодаря этому дети быстрее переходят с !•<
лее низкого на более высокий уровень функциональной активности. В-третыЦ
детский организм не предрасположен к масштабному использованию caoNI
резервных возможностей, поскольку это может значительно нарушить гомаМ
таз. Системы поддержания гомеостаза у детей работают с несколько бояьшм
напряжением, поэтому в их организме имеются своего рода нейрогормонам'
ные «ограничители» (механизмы утомления), не позволяющие чрезмерно пара>
гружать организм. Поэтому отклонения в гомеостазируемых параметрах у дата*
обычно бывают намного меньше, чем у взрослых. Благодаря этому, процаИМ
восстановления после окончания работы протекают у них обычно быстраа,
Ребенок раннего возраста может поддерживать такое состояние только HI
минимальном (базальном) уровне функциональной активности. Ребенок лар*
вые 3-4 года живет в непрерывных переходных процессах, ни о какой устойЧО*
вой деятельности здесь говорить не приходится. Первые, очень короткие, Н
более 10-12 минут, эпизоды устойчивого состояния могут наблюдаться П|Я
умственной деятельности у ребенка старше 4-х лет. Для мышечной деятельнм*
ти характерно отсутствие устойчивых состояний у детей до завершения полура*
стового скачка, т.е. до 6-7 лет. Это обусловлено спецификой работы управляв*
щих нервных центров, а также организацией метаболических процессов в Св<
мих скелетных мышцах. Только с 7 лет можно постепенно приучать ребенка I
выполнению достаточно длительной мышечной работы и только в том случае
если интенсивность работы оптимальна. При этих условиях ребенок к 8-9 Я*
дам способен обучиться устойчиво выполнять нагрузку в течение десятков МИ<
нут (умеренный бег, езда на велосипеде, лыжи и т.п.).
Следует отметить, что если внешние воздействия, например, психологически
давление со стороны учителей и родителей, вызовет у ребенка столь же значи*
тельные, как и у взрослого, отклонения гомеостаза, то процессы восстаноал9*
ния у него будут идти намного медленнее.
Длительное выполнение неизбежно ведет к утомлению.
Утомление как противопоказание к проведению кинезотерапии!
Утомление знакомо каждому человеку с детства. Слово «устал» - одно из пар*
вых, появляющихся в лексиконе детей уже в 2-3 года. Устал - «не могу болый
делать это дело», а вовсе не «ничего не могу делать». Переключение на друга!
вид деятельности - одна из лучших форм преодоления утомления, о чем писМ
еще в XIX в. наш выдающийся физиолог И.М.Сеченов.
Inm И Общие основы лечебной -Хжупмуры в
До настоящего времени не прекращаются споры о том, где в организме то
iN«( го», в котором накапливается утомление. Одни физиологи убеждены, что
!» дело в нервных центрах, которые истощаются и не могут более продолжать
тн ылать управляющие импульсы к органам-исполнителям. Другие настаивают
на юм, что утомить нервную клетку крайне трудно, а причина утомления лежит
и* «томительно в сдвигах гомеостаза, несовместимых с продолжением работы.
1р1ьи считают, что утомление - процесс периферический, означающий исто-
нрниг тех клеток и тканей, которые несут на себе основные тяготы выполняе-
мы деятельности, в случае двигательной активности - это мышцы.
И последние годы стало складываться представление о том, что все эти три
утверждения по-своему верны, но применить их для объяснения феномена утом-
Мнии можно лишь с учетом конкретного вида деятельности и параметров на-
ipyми: ее интенсивности, объема, а также от условий, в которых происходит
днюльность.
Томление - процесс фазный, как и многие другие процессы в организме
чмовека. В первой фазе возникает некоторое напряжение в деятельности фи-
1йвлогических систем. Устойчивое состояние может еще не нарушиться, но под-
держивать его становится все труднее. Только современные математические
нрммы обработки результатов физиологических исследований с помощью ком-
нннлров позволили «увидеть» эту фазу утомления.
Ко второй фазе уже отчетливо видны нарушения устойчивого состояния. При
ышнчной деятельности это проявляется в несогласованном снижении одних
тмштлтелей и повышении других. Например, потребление кислорода может
Н'Мть снижаться, а объемная скорость дыхания при этом возрастать. Это явный
дритклк снижения эффективности и разбалансировки в деятельности вегета-
iNluwx систем, характерный для утомления. При этом работа по-прежнему вы-
йвлнистсй в том же объеме, с прежней интенсивностью: компенсаторные меха-
М1МЫ все еще справляются с удержанием необходимых функциональных свойств
•мшц.
1|»1ья фаза - срыв устойчивого состояния. Разбалансировка в работе веге-
Шилкых систем быстро нарастает, их эффективность резко падает, и вслед за
НИМ наступает отказ от работы («не могу!»).
1«ким образом, чем дольше не наступает утомление при определенном уров-
не нтрузки, либо чем выше уровень нагрузки, при котором наступает утомле-
ние, юм выше работоспособность человека.
I)i ибенности утомления у детей исследованы мало, и это понятно, учитывая,
»1нль < ложны и небезопасны для здоровья могли бы быть подобные исследова-
ны. 1<*м не менее; известно, что пределы колебаний разнообразных характе-
ДВ1 юк гомеостаза у детей существенно ограничены, они уже, чем у взрослых, и
НН один из факторов большей утомляемости детей. Второй фактор - незре-
116
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
лость нервных центров. Третий фактор - незрелость периферических оргмпи
и тканей. Установлено, что скелетные мышцы морфологически и функционале
но созревают до уровня, при котором организм способен противостоять утом-
лению при умеренных нагрузках, когда возраст ребенка достигает 6-6,5 лот, о
утомление от нагрузок большой мощности у детей младшего школьного возра-
ста наступает в 20 раз быстрее, чем у старшеклассников.
Признаками утомления являются: потливость рук и лица, покраснение лиц*,
появление различных жалоб на самочувствие («болит голова», «живот»), В !*
желых случаях (при переутомлении) могут наблюдаться вегетативные расстрой
ства, бледность, тошнота и рвота, обмороки. Одним из факторов утомления ма
жет быть гипогликемия, а при физической работе - дегидратация организму
поэтому в такой ситуации ребенку рекомендуется предложить теплое сладим
питье.
Двигательные режимы:
Лечащий врач при ежедневном осмотре больного первым своим назначени-
ем определяет двигательный режим (все другие вопросы о количестве и кече*
стве физической нагрузки для данного пациента - прерогатива врача по лечй*
ной физкультуре).
В клинической практике различают следующие двигательные режимы:
1.	Постельный режим.
При пассивном постельном режиме какие-либо активные движения со сте-
роны больного полностью исключены. При активном постельном режиме, врем
разрешает больному при сохранении положения лежа активные движения ИР'
нечностей, повороты в положения лежа на боку и лежа на животе.
2.	Если врач разрешает больному вышеупомянутые движения в положений!
лежа и сидя, то этот двигательный режим называется полупостельным.
3.	При переходе на палатный двигательный режим больному разрешено СТО*
ять и ходить с опорой на спинку кровати или другие предметы.
4.	Находясь на общем двигательном режиме, больной не ограничен в ходьбе,
5.	Тренирующий двигательный режим, который, в свою очередь, подразделе*
ется на щадящий и тренирующий, может быть назначен только кинезоТР'
рапевтом после решения вопроса об индивидуальной дозе физической
нагрузки для данного пациента.
I MM III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного...
117
Глава III.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕХАНИЗМА
ДЕЙСТВИЯ УПРАВЛЯЕМОГО МЫШЕЧНОГО
ДВИЖЕНИЯ НА СИСТЕМУ РЕГУЛЯЦИИ
ДВИЖЕНИЙ
Проприорецепция
Восприятие позы и движения нашего собственного тела называется пропри-
нрвцспцией, а также глубокой, или кинестетической, чувствительностью. Поза
инргделяется углом расположения костей в каждом суставе, устанавливаемым
либо пассивно (внешними силами), либо активно (мышечным сокращением)
(Шмидт Р„ Тевс Г., 1996).
Восприятие движения и положения суставов, по-видимому, обусловлено од-
новременным действием различных механорецепторов: суставных и кожных
рецепторов, мышечных веретен, сухожильных органов. С этим согласуется и то,
но < оматосенсорное ядро таламуса (вентробазальный комплекс) и соматосен-
। ирная кора получают информацию от всех перечисленных выше их типов
IMnlthews Р.В.С., 1972,1983; McGloskey D.I., 1978).
Для стимуляции регулирующих влияний центральной нервной системы на
функцию движения «входными воротами» является система проприорецепции,
|«к как именно она выполняет роль внешне расположенного звена функцио-
нипыюй системы движения, на которое мы можем воздействовать, применяя
||№дства лечебной физкультуры тем или иным способом.
Долгое время считалось, что проприоцепция обусловлена главным образом
iyt (явными рецепторами. Эти механорецепторы в суставных капсулах кодируют
|М (Личные положения или движения суставов. Однако их предполагаемая особая
{Mini, в проприоцепции стала оспариваться, коща было установлено, что больные
। и< иусственными суставами различают их положение почти так же, как здоровые
Моди. Более поздние психофизические опыты по восприятию положения и дви-
жения суставов подтвердили факт, что важнейшую роль в нем играют мышечные
lapricHa. Воздействуя на мышцы и сухожилия вибрацией,активирующей главным
|>П|1л юм мышечные веретена и сухожильные органы, можно «вызывать иллюзии
движения в суставах» (McGloskey D.I., 1978; Roll J.P., Vedel J.P., 1982).
Импод, вытекающий из многочисленных психофизических исследований и
типических наблюдений, состоит в том, что для проприорецепции ЦНС исполь-
118
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
зует всю доступную ей нервную информацию. Афферентные сигналы от мн
шечных веретен, сухожильных органов, суставных и кожных рецепторов иннч
рируются (Moberg Е., 1983), а это приводит к сложному восприятию положении
и движения тела. Эфферентная двигательная информация, например команда
от двигательных зон коры, скорее всего, также используется в этом процесс» я
виде копии эфферентации (рис. 1 и рис. 3-4).
На рис. 5 изображены нервно-мышечные веретена и обслуживаемые ими
сухожилия. В организме человека, так же как и у всех наземных позвоночник я
сухожилиях всех мышц вблизи от сухожильно-мышечного соединения нахо/ун
ся особые рецепторы - сухожильные органы, или сухожильные органы Гол1.д
жи. Они состоят из сухожильных нитей, отходящих примерно от 10 экстрафу
зальных мышечных волокон и заключенных в соединительнотканную капсулу К
ней подходят одно или два толстых миелинизированных афферентных аксоне
(диаметром 10-20 мкм), которые называются волокнами 1Ь. Войдя в капсулу
они разделяются на более тонкие отростки, утрачивают миелиновую оболо'и у
и образуют сильно разветвленные окончания среди сухожильных ни «и
(Matthews Р.В.С., 1972).
Рис. 3. Кольцо обратной связи для поддержания тонуса мышцы (по П.Дуус I
пический диагноз в неврологии». Вазар-Ферро, Москва, 1996)
I imimi III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного..
119
|*иг. 4. Круг обратной свнэн яри поддержании длины мышцы (по П.Дуус «Топи-
чн mh'i Оиагноз в неврологии». Вазар-Ферро, Москва, 1996)
Количество мышечных веретен в каждой мышце зависит от ее размера и фун-
кции. У человека их от 40 (в мелких мышцах кисти) до 500 (в трехглавой мышце
плвча), а во всей мускулатуре около 20000. Плотность мышечных веретен, т.е. их
ми< ло на 1 г мышечной ткани, особенно высока в мелких мышцах, участвующих
* выполнении тонких движений, например в мелких мышцах кисти (до 130); в
арунных мышцах туловища их число меньше единицы. Число сухожильных ор-
IIUOB для разных мышц до сих пор подробно не изучено. По очень приблизи-
№лы1ым подсчетам их 50-80 на каждые 100 мышечных веретен (Boyd J.A., Davey M.R.,
11ПН; Boyd J.A., 1985; Matthews P.B.C., 1972).
Каждая мышца содержит большое количество инкапсулированных, сложных
рецепторов, держащих под контролем длину мышцы, которые называют рецепто-
рами растяжения или, из-за их формы, мышечными веретенами (Boyd J.A., 1985).
Денные рецепторы состоят из специальных мышечных волокон, называемых
ршрафузальными волокнами, и из сумкоподобных образований, каждое из ко-
Ц||1ых в своей центральной, или экваториальной, части содержит 40-50 округ-
ВМ> ядер и называется поэтому «ядерная сумка». Интрафузальные волокна тонь-
ше, чем обычные экстрафузальные мышечные волокна. Интрафузальные волок-
на подразделяются на волокна, ядра которых расположены в сумке, и волокна,
Идре которых расположены цепью (Дуус П., 1997).
120 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Основная сенсорная (афферентная) иннервация мышечных рецептором |м>
тяжения обеспечивается афферентными волокнами, ветви которых обвии.^и •
несколько раз вокруг средней части интрафузальных волокон, образуя лпу.н»
пиральные окончания (рис. 5).
Как экстрафузальныелак и интрафузальные мышечные волокна иннерпируио
ся также двигательными волокнами, причем интрафузальными гамма-волоютм»
(фузимоторными), идущими от небольших мотонейронов, расположенных у 
редких рогах спинного мозга рядом с большими мотонейронами (Boyd J.A., 11i
Экстрафузальные мышечные волокна имеют в покое определенную длину
Организм всегда старается поддерживать эту длину постоянной. Как
мышца растягивается, растягивается и веретено. Анулоспиральные нерил*»
окончания немедленно отвечают на растяжение мышцы путем генерироимнн
потенциалов действия, которые через быстропроводящие афферентные гныь>м
на типа 1а проводятся к большим мотонейронам спинного мозга, а оттуд.1 ч«р
также быстропроводящие а-1 эфферентные волокна импульс идет к экс ।р.и|-/
зальной мускулатуре. Так как в результате этого мышца сокращается, то ее тр
воначальная длина восстанавливается. Любое растяжение мышцы незаме/цн
тельно запускает в действие этот механизм.
Tafnuipi •
Классификация нервных волокон
Классификация нервных волокон по Эрлангеру-Гассеру			
волокна	Функции (выборочно)	Средним диаметр, мкм	Средняя скоры н проведения, м •
Да	Первичные афференты мышечных веретен, двигательные волокна скелетных мышц	15	100 (70-120)
АР	Кожные афференты прикосновения и давления	8	50 (30-70)
АТ	Двигательные волокна мышечных веретен	5	20 (15-30)
А8	Кожные афференты температуры и боли	<3	15(12-30)
В	Симпатические преганглионарные волокна	3	7 (3-15) л
С	Кожные афференты боли Симпатические постганглионарные волокна	(немиелини- зированные)	1 (0.5-2)
Классификация нервных волокон по Ллойду-Ханту			
Группа	Функции (выборочно)	Средний диаметр, мкм	Средняя скоры проведения, м .
1	Первичные афференты мышечных веретен и афференты от сухожильных органов	13	75 (70-120)
	Кожные механорецепторы	9	55 (25-70)
III	Мышечные афференты глубокого давления	3	11 (10-25)
IV	Немиелинизированные афференты боли	1	1
щ ill Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного...
121
Рис. 5. Строение мышечных
веретен и сухожильных ор-
ганов. А. Схема мышечного
веретена. Общие представ-
лении о размерах веретена
дают вертикальный и гори-
зонтальный масштабы. Б.
Рисунок сухожильного орга-
на Гольджи ио данным све-
товой микроскопии, выпол-
ненный Рамои-и-Кахалем
(1906). В. Реконструкция
терминального ветвления
(красный цвет) 1Ь-волокиа
внутри сухожильного органа
(по «Физиология человека»
Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тев-
са , том 1, «Мир», Москва,
1996)
TZZ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТИЦ
Легкий удар по сухожилию мышцы, например четырехглавой, на мгновением
растягивает. Веретена реагируют немедленно. Их импульсы передаются к мош
нейрону переднего рога, и он, возбуждаясь, тут же вызывает короткое сокраще
ние мышцы. Этот моносинаптический рефлекс лежит в основе всех диагноаи
ческих проприоцептивных рефлексов (коленный, ахиллов, с двуглавой и с грее
главой мышц плеча). Очень короткое растяжение мышцы, такое, как вызванпм
ударами неврологического молоточка, в условиях обычной жизни возникав!
редко. Механизм обратной связи для поддержания длины мышцы может ЙЫ1*
приспособлен и к обеспечению различной ее длины при воздействии на ингра
фузальные мышечные волокна определенных моторных систем (Дуус П„ 190/)
Большие а-мотонейроны переднего рога сопровождаются более мелкииа
у-нейронами, от которых идут очень тонкие у-волокна к интрафузальным мн
шечным волокнам. Импульсы, проводимые у-волокнами, вызывают сокращение
интрафузальных мышечных волокон в районах обоих полюсов веретена, !Н
самым приводя к натяжению его экваториальной части. Эти изменения то!Ч|»
регистрируются анулоспиральными окончаниями. Их потенциалы действия ум
личивают тонус работающей мышцы (Дуус П., 1997).
Таким образом, согласно современным анатомо-физиологическим предав!
лениям, любое короткое растяжение мышцы будет приводить к ее сокращении! И
повышению ее тонуса. Экстраполируя эти знания в область лечебной физиуль
туры при поражениях нервной системы у детей, следует сделать вывод о том, Ч!|
применение приемов растяжения мышцы будет приводить к повышению ее !С
нуса.
Таким образом, при поражениях ЦНС, чтобы восстановить нарушенные па
зотонические взаимоотношения, нам следует вызвать сокращение мышц, кош
рые находятся не в состоянии гипертонуса, а наоборот, перерастянуты. Таковы
ми мышцами будут антагонисты мышц, находящихся в состоянии гипертонуса И
определяющих имеющиеся нарушения позотонических взаимоотношений,
Это возможно при любой степени поражения функциональной системы два
жения, от нарушения позотонических взаимоотношений до формирования кок
трактур в суставах, т.к. сокращение растянутой в силу заболевания мышцы
антагониста вызовет в свою очередь новый поток восходящей афферентации И
включит новые центральные влияния со стороны системы регуляции движений
Одна из причин возбуждения мышечных веретен - это растяжение мышцы
поскольку экстрафузальные и интрафузальные волокна расположены парил
лельно друг другу, они растягиваются одновременно, и происходит активацМ
рецепторов растяжения (рис. 6, А в). Возбуждение первичных окончаний мы
шечных веретен можно вызвать и другим способом - путем сокращения интра
фузальных волокон, обеспечиваемого г-мотонейронами (рис. 6 Г). Сила, разве
ваемая при сокращении даже всех этих волокон, слишком мала, чтобы измвни!к
длину или напряжение мышцы в целом. Однако при этом растягивается их цеп
|ща ill. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного.
123
la II11 11III I IIIIHMIHIIIIIII mil IIIIIIH IIIJI^IIIII
Т-активность
|Ь Illi I I I I III I I I I 
fB» А. < Лема состояния н характера нмпульсапнн мышечных веретен н сухо-
•аииык органов Гольджи в нокое (А), при массивном растяжении (Б), во время
аиншичсского сокращении экстрафуэальных мышечных волокон (В), при со-
только ннтрафузальных волокон (Г, у-активность). При сочетании
мнннтий (Б) н (Г) афферентные волокна мышечных веретен активируются
пяйаинм сильно. 1а-нмиульсация первичных окончаний мышечных веретен в
н-тамтах группы la. 1Ь - импульсация сухожильных органов в волокнах группы
lb 1| м. длина мышцы (по «Физиология человека». Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тевса,
•ini / «Мир». Москва. 1996)
тральная часть (рис. 6 Г), а в результате возбуждаются первичные окончены
мышечных веретен и их афференты, как и при растяжении всей мышцы.
Этот механизм действия характерен для физических упражнений в лечебно!
физкультуре при первичном выполнении движения в прямой проекции.
Эти два механизма активации мышечных веретен - растяжение мышцы и/нли
сокращение интрафузальных волокон в динамических физических упражнение
ях - могут действовать аддитивно.
То есть, во всех случаях применения средств лечебной физкультуры при по
ражении ЦНС у детей входными информационными воротами для организм*
становится система проприорецепции.
Вторичные окончания мышечных веретен - окончания афферентных воло
кон группы II - тоже служат рецепторами растяжения, причем их порог воз
буждения выше, чем у первичных окончаний веретен. Он может изменяться I
результате сокращения интрафузальных мышечных волокон. Функция вторим*
ных окончаний понятна гораздо меньше, чем функция первичных. Они слум*1|
прежде всего, датчиками статической длины, а не ее изменений.
Если первичные и вторичные рецепторы растягиваются медленно, то в OIMI
возникает статическая реакция мышечных веретен. Если же растяжения пр*
исходит быстро, то ответ является более сильным, динамическим. Как ст*!И*
ческая, так и динамическая реакции контролируются эффекторными у-н*йр*>
нами (Дуус П„ 1997).
Предположительно, существуют два типа эфферентных у-нейронов. Один»NR
представлен динамическими клетками, иннервирующими преимущественно №<*
трафузальные волокна с сумками ядер. Второй тип представляют у-статич*смм
клетки, преимущественно стимулирующие интрафузальные волокна с цепям*
ядер. Стимуляция у-динамическими нейронами волокон с сумками ядер вызыы
ет значительный динамический и очень слабый статический ответ. И наобор*!,
если у-статические нейроны возбуждают волокна с цепями ядер, то реакция
будет статической, или тонической, а динамический компонент будет предсти
лен очень слабо (Дуус П., 1997).
Это дает основание при применении средств лечебной физкультуры у детей I
поражениями ЦНС применять два типа воздействия для включения функции
нальной системы движения через проприорецепцию: 1) медленное расгяж*'
ние мышцы с целью вызова статической реакции мышечных веретен и 2) бысз*
рое растяжение с целью вызова динамической реакции.
Как правило, для восстановления двигательной функции при работе с оди*|
мышцей пользуются обоими приемами, чередуя их в зависимости отхаракт*р|Ц
степени повреждения функции движения, а также в зависимости от этапа мой*
становительной терапии с данным пациентом.
По мнению Н.А. Бернштейна (1947), факт зависимости мышечного напрямФ
ния от длины мышцы говорит о том, что самое первоочередное и непоср**
fiMiiw III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного..._
। (венное участие в реализации сенсорных коррекций принимает проприоцеп-
1ивная система в узком смысле слова <...> эти проприоцептивные сигналы, за-
мыкаясь в центральной нервной системе на эффекторные пути, вносят измене-
нии в эффекторный поток, т.е. в физиологическое состояние мышцы («цент-
ральное замыкание») <...> Перед нами,таким образом, не рефлекторная дуга,а
другая форма взаимоотношений между афферентным и эффекторным процес-
сом, характерная для всех координационных процессов, рефлекторное кольцо.
Автор подчеркиваетто обстоятельство, что управление движениями осуществ-
Лйв1ся не по отдельным рецепциям, а на основе сенсорных синтезов, представля-
мщих собой глубокую интеграционную переработку «сенсорных сигналов очень
раиюобразных качеств». Таким образом, линия обратной связи, идущая от «ре-
цептора» в задающий прибор и «прибор сличения», на самом деле символизирует
ивкоторое множество афферентных каналов (одной или разных модальностей)
либо результат глубокой интеграции различных сенсорных качеств.
1вким образом, в механизме действия управляемого мышечного движения
чврвт систему регуляции движений мы реализуем воздействие на приприоре-
цвпцию синхронно с восходящей афферентацией при выполнении соответ-
нвующих приемов воздействия (растяжении). Целью нашего воздействия в этом
ьиучве является тот эффект, который будет получен в результате физиологичес-
ино регулирующего действия более высоких отделов ЦНС после стимуляции
направленным проприоцептивным сигналом.
Особая актуальность применения таких технологий при поражении цент-
ральной нервной системы становится очевидной, так как именно данный меха-
НИ1М воздействия позволяет активно корригировать регулирующие функции
центральных отделов функциональной системы движения, поражение которых
N валяется причиной заболевания.
(симулирующее проприоцепторное действие управляемого мышечного дви-
Мттия через воздействие на систему регуляции движений можно рассмотреть
ИЛ простом примере сгибательной контрактуры коленного сустава неврологи-
481 кого генеза у детей. Согласно логике применения управляемого мышечного
движения, в этом случае стимулирующее воздействие приемом растяжения сле-
дует произвести на четырехглавую мышцу бедра, казалось бы, и так растянутую.
И» растяжение данной мышцы приведет к последующему ее сокращению и тор-
авиюму расслабляющему эффекту на группу сгибателей бедра как мышц анта-
№НИ1 юв. Тем самым мы реализуем необходимое нам регулирующее воздействие.
Ьттдв как попытка увеличить объем разгибания (растягивая группу сгибателей
Двдрп) приведет к эффекту совершенно противоположному, что не только не
£н способствовать восстановлению регулирующих функций ЦНС, но и, на-
poi, усугубит дисбаланс двигательной регуляции.
Рефлекторное поддержание длины мышц особенно важно для сохранения
потуг л позных мышц. Например, когда человек стоит, каждое сгибание в колен-
126
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ном суставе, даже такое слабое, что его невозможно ни увидеть, ни почувстао*
вать, сопровождается растяжением четырехглавой мышцы и соответствующим
усилением активности первичных окончаний мышечных веретен. В результате
происходит дополнительная активация а-мотонейронов четырехглавой мышцы
(по аналогии с «коленным рефлексом», см. рис. 7) и повышение ее тонуса, про*
тиводействующее сгибанию.
И наоборот, слишком сильное сокращение мышцы ослабляет стимуляцию Н
рецепторов растяжения. Частота их импульсации, возбуждающей мотонейро*
ны, уменьшается, и мышечный тонус ослабевает. Такова регулирующая цепь
поддерживающая постоянство мышечной длины (Шмидт Р., Тевс Г., 1996) и яа*
ляющаяся основой стимулирующего воздействия управляемого мышечного дам*
жения.
Рис. 7. Дуги рефлекса растяжении и реципрокного торможения мышц-ант!»
ннстов. С - мотонейроны сгибателей коленного сустава; Р - мотонейроны pair*
бателей коленного сустава. На схеме показаны мышцы-сгибатели и разгибать
ли сустава и отражена роль синапсов (по «Физиология человека». Под. ред.Р.Шшд
та и Г.Тевса, том I, «Мир», Москва, 1996)
I лава III. Tv or основы механизма действия уп^дляемого мышечного..
127
У ребенка с ДЦП в форме спастического тетрапареза в положении стоя часто
и счет гипертонуса приводящих мышц и сгибателей бедра наблюдается харак-
|арная поза, когда туловище наклонено вперед, колени согнуты, опора на но-
hik. При подобном нарушении позотонических взаимоотношений отводящие
мышцы и разгибатели бедра находятся в состоянии «хронического перерастя-
мения». При воздействии управляемым мышечным движением через систему
регуляции движений в этом случае именно на них производят воздействие при-
емом растяжения, вызывая их сокращение и последующую перестройку регуля-
ции позотонических взаимоотношений в области тазобедренного сустава.
Однако во время воздействия приема растяжения волокна 1а образуют не
юлько моносинаптические возбуждающие связи с гомонимными мотонейрона-
ми л составе дуг рефлекса растяжения, но и тормозные связи с мотонейронами-
стиагонистами (см. рис. 7). Тормозная рефлекторная дуга включает централь-
ный интернейрон, следовательно, относится к дисинаптическому типу - в ней
Алл центральных синапса: возбуждающий между волокнами 1а и интернейро-
нами и тормозящий между аксонами интернейронов и мотонейронами. Посколь-
*у »то самая короткая рефлекторная дуга среди всех известных, то в этом случае
ннюрят о прямом торможении. Однако предпочтительнее термин «реципрок-
н«е антагонистическое торможение», подчеркивающий, что за счет такой реф-
Мюорной дуги мотонейроны каждой мышцы-антагониста в паре (например,
ниблтеля и разгибателя в данном суставе) тормозятся во время активации дру-
жи) компонента в паре (Eccles J.C., 1969).
Н функциональном плане реципрокное антагонистическое торможение уси-
лиалет результат активации волокон 1а, вызывающей ияи усиливающей сокраще-
нна одной из мышц сустава путем одновременного ослабления возбуждающей
ннмуляции мышцы, которая противодействовала бы этому сокращению. Поскольку
а а последней мышце есть волокна 1а, связанные с ее антагонистом, вся система
ни шит из четырех рефлекторных дуг (рис. 8), которые и составляют суть меха-
НМ1ИА стимулирующего воздействия управляемого мышечного движения.
1нким образом, механизм воздействия управляемого мышечного движения у
дней со сгибательной контрактурой коленного сустава неврологического ге-
нам выглядит следующим образом. Мы производим растяжение мышечных ве-
рстан разгибателя - возникает первый рефлекс - усиление возбуждения гомо-
ииных мотонейронов, и второй рефлекс - торможение мотонейронов сгибате-
«а Кроме того, уменьшение растяжения мышечных веретен сгибателя ослабля-
CTia третий рефлекс - возбуждение гомонимых мотонейронов, и четвертый
рефлекс - реципрокное торможение мотонейронов разгибателя. Это называет-
II рм юрмаживанием. В конечном счете мотонейроны разгибателей возбужда-
MU а, л сгибателей - тормозятся. Все четыре рефлекторные дуги в совокупности
абриуют систему регуляции длины мышцы (Шмидт Р., Тевс Г., 1996) и определя-
MI меилнизм стимулирующего действия управляемого мышечного движения.
128
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЙ
Длина, мм
Рнс. 8. у-Петля. (А, красный цвет) н влияние фузнмоторных волокон на частвН
нмпульсацнн первичного окончании мышечного веретена (Б, ось ординат). А*
тнвацнн у-петлн супраспннальнымн центрами обычно сопровождается ОДИ8*
временным возбуждением гомоннмных а-мотонейронов (коактнвацня 0> |
у-мотонейронов; черный н красный нисходящие нутн). Б. Зависимость нмвуДЬ
сацнн нервнчного окончания мышечного веретена камбаловцдной мышцы М*
кн от ее длины в покое (ось абсцисс) н от частоты стимуляции фузнмоторвМ
у-волокна (по «Физиология человека». Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тевса , км
«Мир», Москва, 1996)
Мышечные веретена могут вызывать сокращения экстрафузальных волоИОИ!
двух случаях: при растяжении мышцы и при активации аксонов у-мотонайрФ
нов, приводящей к сокращению интрафузальных волокон. Второй мехакйИ
получил название у-петли (рис. 8 А).
I паял III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного..._2^?
1'лнее считалось, что прямое возбуждение а-мотонейронов при целенаправ-
ленных движениях (рис. 8 А) происходит преимущественно тогда, когда важнее
вгвго их высокая скорость, а активация у-петли используется для выполнения
имгбенно тонких и мелких движений. Однако, как выяснилось в дальнейшем,
пня сокращение экстрафузальных волокон и сопровождается обычно усиле-
нием импульсации афферентов мышечных веретен (и следовательно, сокраще-
нием интрафузальных волокон), это усиление не предшествует самому движе-
нию, как наблюдалось бы в том случае, если бы движение было обусловлено
у мотонейронами, а, напротив, возникает с короткой задержкой после его на-
няла. Значит, а- и у-мотонейроны возбуждаются одновременно; однако начало
импульсации афферентов мышечных веретен отстает от вспышки электромиог-
Ифически регистрируемой активности из-за относительно низкой скорости
проведения по у-волокнам и латентного периода сокращения интрафузальных
•олокон (Vallbo А.В., 1971). Такая коактивация а- и у-мотонейронов называется
(•мже а-у-сопряжением. Из этого следует, что главное назначение у-иннерва-
1|ии состоит, возможно, в том, чтобы своевременно предотвратить сокращение
Hi графузальных волокон расслабления мышечных веретен и, следовательно,
тиранить их адекватную рецепторную функцию и стабилизирующий эффект
ряфлекса растяжения даже во время движения. Кроме того, усиление активнос-
1И мышечных веретен при возбуждении у-мотонейронов способствует разви-
Iия) начавшегося движения (Desmedt J.E., 1983; Matthews Р.В.С., 1972; Vallbo А.В.,
IV/1). Следовательно, у-петля представляет собой сервомеханизм для оптими-
нции движений.
Данный механизм позволяет нам применять воздействие средствами лечеб-
иий физкультуры во время движения и, тем самым, усиливать эффект стимуляции
ви> 1имы регуляции движений для восстановления позотонических взаимоот-
ИИШиний.
Центральные связи афферентов группы Па мышечных веретен существенно
цничаются от образуемых волокнами 1а. Кроме моносинаптических возбужда-
вших связей с гомонимными мотонейронами (их наличие твердо доказано, од-
Мяо распространенность и функциональное значение еще не установлены),
ини образуют сегментарные рефлекторные дуги, во многом сходные с дугами
•ффврентов, вызывающих сгибательный рефлекс. В результате в некоторых ус-
яяяиях вторичные афференты независимо от того, к какой мышце относятся,
11*А1ыиают в соответствующей конечности возбуждающее влияние на все сги-
1а1вли или все разгибатели. Таким образом, их действие, в отличие от волокон
к пи ограничивается только синергистами и антагонистами одного и того же
1япа, а регулирует движение всей конечности (Lundberg A. et al 1977).
Данный механизм проприоцептивной афферентации позволяет нам предла-
IА1ь воздействие средствами лечебной физкультуры при дефиците какого-либо
цамжпния у детей с поражениями центральной нервной системы. Однако в отли-
130
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
чие от коррекции нарушенных позотонических взаимоотношений, когда мы
воздействуем на антагонисты пораженной гипертонусом мышцы, в данном слу>
чае воздействие производится непосредственно на те группы мышц, дефицит
функции которых и определяет дефицит движения.
Сухожильные органы - это рецепторы напряжения мышцы, поэтому его увели*
чение при сокращении зкстрафузальных волокон приводит за счет активации
афферентов 1Ь к торможению гомонимных мотонейронов. И напротив, ослабла*
ние мышечного тонуса вызывает их растормаживание (уменьшение степени тор*
можения) и тем самым активацию. Другими словами, рефлекторная дуга сумо*
жильных органов служит для поддержания постоянства напряжения мышцы.
Мышечные веретена и сухожильный орган (рецептор) Гольджи (рис. 9) о!*
ветственны за напряжение гомонимных мышц, вызванное как активным, там и
рефлекторным сокращением; они посылают тормозящие импульсы, которые
передаются через один или два вставочных нейрона. Эти импульсы следуют ПВ
быстропроводящим волокнам lb-типа. Основной задачей рецепторов Гольджи
является измерение степени напряжения конкретной мышцы на основании по*
ступающих в них сигналов и поддержание мышечного тонуса в физиологичен
ких пределах путем посылки тормозящих импульсов. Таким образом, каждая
мышца находится под контролем двух систем обратной связи: 1) ее длина МОИ*
тролируется системой, в которой измерительными чувствительными устройства*
ми выступают мышечные веретена, и 2) ее тонус контролируется другой систа*
мой, в которой измерительными устройствами являются сухожильные органы
Гольджи.
При изменениях внешней нагрузки на мышцу физически невозможно ПОД
держивать постоянными и ее длину, и напряжение. Если нагрузка возрастав!)
должно произойти либо удлинение мышцы, либо увеличение ее напряжения
при постоянной длине. В такой достаточно обычной ситуации системы рогу*
ляции длины и напряжения как бы противодействуют друг другу. По мнения
J.C. Houk (1979), подобный конфликт разрешается тем, что на постоянном уровне
поддерживается не длина и не напряжение мышцы, а ее жесткость, т.е. отноша*
ние изменения напряжения к изменению длины. Эта гипотеза все еще находи!*
ся на стадии экспериментальной проверки.
У больных со спастическим повышением мышечного тонуса пассивное рас!й>
жение мышцы при применении управляемого мышечного движения вызывав! И
счет рефлекса растяжения увеличение ее напряжения, однако при крайней С!В
пени растяжения мышечный тонус внезапно падает. Такое резкое его снижоиив
объясняли тормозным действием сухожильных органов Гольджи (Matthews Р,В.Си
1972). Роль аутогенного торможения состоит в предохранении мышцы от чрв|*
мерного напряжения, при котором может произойти разрыв сухожилия МВ
самой мышцы. Однако поскольку импульсация сухожильных органов и соо!ВВ!<
ствующая реакция возникают даже при минимальном повышении напряжвнм
I лава III. T «^ытнч* жь основы механизма действия щ.яыиг мышечного.
131
Fl*. V. Ннутрнсегментарные связи волокон 1b от сухожильных органов. Возбуж-
МВНИаа связь волокна 1b (от мышцы-сгнбателн) с мотонейроном разгибателя
||| ев изображена, поскольку соответствующий рефлекс обычно не наблюдает-
ЦШч «Физиология человека». Под.ред. Р.ШмидтаиГ.Тевса, том I. «Мир». Москва.
•ышц при их сокращении, маловероятно, чтобы такие «защитные рефлексы»
1НИАВЛЯЛИ важную функцию этих рецепторов.
Итагстно, что тело человека постоянно подвергается силам гравитационного
|и|двй< твия Земли. Мы не могли бы стоять вертикально или ходить, если бы
Мфвдаленные мышцы,такие как четырехглавая мышца бедра, мышцы шеи и длин-
ам* мышцы спины, не противодействовали силе гравитации, имея соответству-
ВНЦММ юнус. Однако в норме уровень этого тонуса недостаточен для поднятия
•IWM или выполнения упражнений, если бы увеличение растяжения мышцы не
ирмвидило к активизации мышечных веретен и к мгновенному запуску рефлек-
132
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
са, увеличивающего тонус мышц до необходимого уровня. Благодаря этому мо*
ханизму происходит автоматическое приспособление мышечного тонуса ПО
механизму обратной связи, что обеспечивает поддержание мышечного тонус!
на уровне, необходимом для стояния и ходьбы (Дуус П., 1997).
Каждая мышца имеет определенный тонус покоя, даже в состоянии полного
расслабления. Этот тонус может быть определен при пассивном сгибании ИЛИ
разгибании какой-либо конечности.
Для полной ликвидации тонуса необходимо пересечь все передние корешии,
содержащие двигательные волокна к мышцам. Тот же эффект дает пересечеим
задних корешков. Таким образом, тонус покоя создается не самой мышцей, I
теми рефлекторными дугами, которые были описаны выше.
Так называемый моносинаптический рефлекс, строго говоря, не является мо>
носинаптическим. В нем имеется полисинаптический компонент. Для возиии*
новения рефлекторного движения конечности необходимо сокращение глм*
ной движущей мышцы, или мышцы-агониста, и синхронное расслабление про*
тивоположной мышцы, или мышцы-антагониста (Дуус П., 1997).
Этот факт и позволил нам на предыдущих этапах наших рассуждений сдеяап
предположение о том, что механизм действия управляемого мышечного движо*
ния осуществляется путем воздействия через систему проприорецепции на СИ*
стему регуляции движений в целом.
Таким образом, мы используем проприорецепторные механизмы активации
мышечных волокон и сухожильных органов Гольджи для оказания стимулируя*
щего воздействия и сенсорной коррекции двигательных расстройств у детей»
поражениями ЦНС.
Значение подобного сенсорного эффекта отмечал в своих работах Н.А. Бери*
штейн: «Никакой тончайший анализ не мог бы найти в эффекторном имлуяь*
се признаков или элементов «координации»: их там нет. Координация, ПОД*
готовляет ли она двигательную периферию к принятию эффекторного MN*
пульса или оформляет и соизмеряет самый импульс соответственно коми*
ретному учету периферической ситуации, все равно лежит вне эффекторий*
го импульса, в известном смысле над ним <...> задача превращения движу*
щегося органа в управляемую систему решается по принципу сенсорим
коррекций...»
Стволово-спинальный уровень системы регуляции
движений
В спинном мозге сенсорные афферентные волокна образуют множество СИ
зей с мотонейронами, главным образом - через интернейроны. От того, МИМ
связи задействованы, зависит активация или торможение определенных ДН*
жений, которые используются в механизме стимулирующего действия упрмМ*
емого мышечного движения (см. выше).
133
IniiBa III. К) нтжп основы механ
wr мышечного.
Сокращение мышцы, как уже указывалось, является результатом афферент-
ной импульсации от рецепторов растяжения, возбуждающей мотонейроны пе-
редних рогов спинного мозга. Афферентные нейроны, однако, дают коллатера-
ли к вставочным нейронам собственной нейрональной системы спинного мозга
(«интенунсио» означает «связующий»), и это обеспечивает связь с мотонейро-
нами, ответственными за работу мышц-антагонистов (рис. 10). Вставочные ней-
роны передают не облегчающие, а тормозящие импульсы. Этим тормозящим воз-
действием объясняется тот факт, что растяжение антагонистов, обусловленное
юкращением агонистов, не вызывает мгновенного последующего сокращения
ангагонистов, что сделало бы невозможным всякое движение (Дуус П„ 1997).
Нейронные цепи, составляющие рефлекторные дуги, на которых основаны
щипальные рефлексы, представляют собой конкретные анатомические обра-
Й». И. Моносииаптический рефлекс  полисииаптнческое тормозное воздей-
*1М* иа мышцы-антагонисты (по ПДуус «Топический диагноз в неврологии». Ва-
W* Ф»у|/>н. Москва, 1996)
134
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
зования. Однако их деятельность в значительной степени управляется другими
спинномозговыми или вышележащими центрами,специфически модулирующи*
ми прохождение сигналов по тем или иным рефлекторным дугам.
Под спинальным рефлексом правильнее понимать изменение нейронной и*
тивности, вызываемое спинальными афферентами и приводящее к запуску или
торможению движения. Такие рефлексы составляют как бы «библиотеку» >я«-
ментарных лозных и двигательных программ, которые могут в широком диала*
зоне модифицироваться, интегрируясь в преднамеренное движение.
К высшим двигательным системам относят все супраспинальные центры, уча*
ствующие в двигательной регуляции. Позные функции и их координация с ца*
ленаправленными движениями контролируются главным образом структурами
ствола мозга, а сами целенаправленные движения требуют участия центров ВЩ1
более высоких уровней.
Побуждение к действию (драйв) и стратегия движения формируются в ПОД*
корковых мотивационных областях и ассоциативной коре, затем преобразуют*
ся в программы движения, те передаются в спинной мозг, а оттуда к скелетным
мышцам для реализации (рис. 11).
С другой стороны, регулирующая функция высших двигательных систем тре-
бует постоянной информационной поддержки со стороны афферентных дай*
гательных систем, в ином варианте происходит «сбой» системы высшего двим-
тельного программирования.
Поэтому в условиях применения управляемого мышечного движения у боль-
ных с поражениями ЦНС работа на данном функциональном уровне подразум!*
вает решение двух задач:
1) стимуляция афферентаций, наиболее приближенных к физиологическим!
2) выполнение «автоматизированных» программ стволово-спинального фо-
нового уровня после освоения соответствующих двигательных стереоти-
пов в этапных положениях стабилизации (см. главу V).
Далее мы рассмотрим анатомо-физиологическое обоснование фоновых про*
грамм стволово-спинального уровня.
В процессе онтогенеза у детей все более возрастает регуляция спинальиш
функций высшими отделами ЦНС - процесс энцефализации. Основные харокТО*
ристики локомоции, т.е. перемещения в окружающей среде при помощи коор-
динированных движений конечностей, запрограмированны на уровне спииио*
го мозга (Herman R.M. et al 1976; Shik M.L., Orlovsky G.N., 1976).
Однако по мере созревания ЦНС супраспинальные отделы настолько подчи-
няют себе спинальные центры, что по мере роста и развития ребенка они утра-
чивают способность к самостоятельной активности.
При поражении у детей высших двигательных структур определявиР|
как правило, задержка подобных локомоций, которые не угасают вовроми
В этом случае для специалистов первоочередной задачей является подклЮ*
I iwa III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного...
135
Far. II. Главные связи базальных ганглиев. Возбуждающие влияния показаны
Ммгиым, тормозные - черным. БШ - бледный шар (БШН - наружный сегмент,
Rllla внутренний сегмент); ЧВ - черное вещество (Кч - компактная часть, Сч -
Кн ан часть); СТЯ - субталамическое ядро; КСМ - крыша среднего мозга;
переднее вентральное ядро таламуса; ВЛЯ - вентролатеральное ядро
IMBMyca; ЦМПФЯ - центральное медиальное и парафасцикулириое ядра тала-
Й)ГВ| ДЯШ - дорсальное ядро шва (по «Физиология человека». Под. ред. Р.Шмидта
ЯI Ггвса. том /. «Мир». Москва. 1996)
Ч1ии<< высших двигательных регуляций, а не поддержка локомоций спи-
нального уровня.
I другой стороны, если у ребенка на определенном этапе развития (напри-
Мр, он уже уверенно ходил) происходит поражение центральных двигатель-
имя < груктур, то в процессе реабилитации крайне важной является поддержка
мявшейся до заболевания локомоции, т.к. нам необходим восстановительный
ярнцвсс в регулирующих функциях ЦНС, а формирование этих функций до за-
йнловвния сопровождалось наличием устойчивой локомоции стволово-спиналь-
шнп уровня. Единственным ограничением к применению фоновой программы
||ля<>1< я отсутствие устойчивой стабилизации в стартовой позе (для ходьбы -
136
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТНЩ
положение стоя) после заболевания. В этом случае перед применением фоно-
вой программы для поддержания локомоции ходьбы следует пройти все этапы
стабилизации от уровня поражения позо-тонических рефлексов до стабияим
ции в стартовом положении (для ходьбы в положении стоя).
Крупноклеточная часть красного ядра, вестибулярные ядра, медиальные чм>
ти ретикулярной формации и крыша среднего мозга составляют двигательные
стволовые центры, которые регулируют спинальные двигательные механизмы
посредством своих нисходящих путей (Brooks V.B., 1981).
Нисходящим путям принадлежит главная роль в регуляции лозных функций!
Такое супраспинальное влияние является постоянным (т.е. тоническим). Следе
вательно, оно должно способствовать активности главным образом мышечный
групп, противодействующих силе тяжести. К таковым относятся разгибателе
конечностей и мускулатура (разгибатели) туловища. Некоторые нисходящее
волокна, в частности медиальный вестибулоспинальный тракт, достигают толь
ко шейного отдела спинного мозга. Они действуют на мышцы шеи, изменяя по-
ложение головы в зависимости от информации, поступающей от вестибулярно
го аппарата.
Статические лозные (осуществляются в состоянии покоя) и статокинетичез
кие (связанные с изменением положения тела в пространстве) автоматичасим
реакции в норме не осознаются - речь идет о механизмах, содействующих ООЦ
ществлению произвольных движений, т.е. входящих в их систему. В настоящее
время их рассматривают главным образом как основу преднамеренных, цела
направленных движений (Towe A.L., Lushei Е., 1981; Whiting Н.Т.А., 1984)
Весьма важно, когда речь идет о тонических лозных рефлексах, не рассмИ
ривать рефлекторную деятельность как чисто автоматическую, при которой С1И-
сорный вход неизбежно вызывает двигательную реакцию. В действительное
рефлекс - это тонко управляемый процесс, который могут вызывать и о значм*
тельной степени регулировать высшие центры произвольной двигательной си-
стемы (Brooks V.B., 1981; Herman R.M. etal 1976; Shik M.L., Orlovsky G.N., 1971)
To есть при стимуляции высших центров определенными афферентными ИН
пульсами они реагируют с использованием ответа в виде готовой программц!
данном случае стволово-спинального уровня. Автоматические движения пред-
ставляют собой элементы (подпрограммы) двигательной системы, находящим!
под влиянием вышележащих двигательных центров. С точки зрения восстаии
ления регулирующих функций ЦНС у детей становится крайне важным мини-
мально возможно приблизиться к схеме подобных физиологических взаимоМ
ношений, с тем, чтобы дать возможность данной функциональной система II
хранить потенциал к своему дальнейшему развитию и совершенствованию!
Следовательно, применение управляемого мышечного движения для райММ
на стволово-спинальном уровне предполагает, как уже говорилось выше, ДИ
направления воздействия.
Гилял HI. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного...137
Первое - это стимуляция путем растяжения мышц, прикрепляющихся к по-
(янночнику (целью данного воздействия становится приобретение пациентом
р (ойчивого положения в очередной этапной позе стабилизации). Второе (фо-
иияля программа) - это развитие и усложнение статических и статокинетичес-
IHX Автоматических реакций в приобретенной позе стабилизации.
Кроме того, все вышеизложенное позволило нам предположить, что при по-
ражении ЦНС на стволово-спинальном уровне первичные изменения позото-
нических взаимоотношений мы будем наблюдать на туловище, в суставах позво-
ночника, а изменения в других суставах и дефицит физиологических локомоций
АрдУ’ носить вторичный характер.
Вистралирамидный уровень системы регуляции
Движений
Понимание роли базальных ганглиев в моторном контроле и в экстрапира-
мидных расстройствах во многом определяется знанием их корковых и под-
янриопых проекций, а также их внутренних связей. В отличие от других струк-
iy|), участвующих в регуляции движений, базальные ганглии не связаны с восхо-
дящими сенсорными путями, и основным источником информации для нихявля-
мн д различные зоны коры больших полушарий. Корковая афферентация по-
пулист в систему базальных ганглиев главным образом через стриатум (скорлу-
ни и хвостатое ядро) и субталамическое ядро (Бехтерева Н.П., Бондарчук А.Н. и
»««Я1., 1967; Черкес В.А., 1983; Alexander G.E., 1997).
Входная структура базальных ганглиев - полосатое тело (striatum), состоя-
нии из двух частей - скорлупы (putanem) и хвостатого ядра (n.caudatus) (на
р*н. И они не показаны), разделенных волокнами внутренней капсулы. Из
Иринума информация поступает в ядра таламуса через бледный шар (palidum)
•иПп сетчатую часть черного вещества (substancia nigra). Есть также неболь-
шие коллатеральные связи с крышей среднего мозга. Многие связи стриатума
1нрм)пные.
На уровне стриатума может происходить интеграция афферентаций от раз-
кдчиых отделов коры, обеспечивающая, например, мотивационно-аффективную
мддиржку тех или иных действий, планируемых в данной конкретной ситуа-
ции. В синхронизации активности стриарных проекционных нейронов участву-
MI и I АМК-ергические вставочные нейроны, получающие афферентацию как от
сириопых, так и паллидарных нейронов и обеспечивающие таким образом как
яримую, так и обратную связь (Alexander G.A., DeLong M.R., 1992)
I ючки зрения восстановительного лечения системы регуляции движений
имин значение функциональные петли базальных ганглиев (рис. 12).
I иилетомоторная петля имеет входы от премоторной, моторной и соматосен-
нрипй областей коры мозга. Основной поток информации идет через скорлу-
пу, ину|реннюю часть бледного шара или каудолатеральную область сетчатой
138
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 12. Функциональные петли, проходящие через базальные ганглии. ИМЬ
премоторная кора; ДДК - дополнительная двигательиаи область коры; II
двигательиаи кора; ССК - соматосеисориаи кора; Ск - скорлупа; вБШ - ин» i
рении* сегмент бледного шара (вБШ вл - вентролатеральная область, вБШ » i»«
каудальная дорсомедиальнаи область, вБШ дм/рл - дорсомедиальиан/ростром-
теральиаи области); сЧВ - сетчатая часть черного вещества (сЧВ кл - каудма
теральнан область, сЧВ вл - вентролатеральная область, сЧВ ро - ростральИН
область); ВЛЯ - вентролатеральное ядро таламуса (ВЛЯ м - медиальная Ык
ласть, ВЛЯ р - представительство рта); ПФАК - префронтальная ассоциятяв-
паи кора; П 8 - поле 8 (фронтальное глазное поле коры); П 7 - поле 7 (теммян
ассоциативная кора); ХЯ - хвостатое ядро; МДЯ - медиодорсальиое ядро тал*
муса (МДЯ пл - параламеллириаи область, МДЯ мк/кк - мелкоклеточиая/круИ
ноклеточнан области, МДЯ пм - постеромедиальиаи область); ПВЯ - пералям
вентральное ядро таламуса (ПВЯ лкк - латеральная крупноклеточная обла*1к(
ПВЯ мк - мелкоклеточная область, ПВЯ мкк - медиальная крупиоклеточЯН
область); ФАК - фронтальная (лобиаи) ассоциативная кора (По «ФизиммвЛ
человека». Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тевса, том I. «Мир». Москва, 1996)
части черного вещества, затем через двигательные ядра таламуса и назад к пол*
6 коры больших полушарий (рис. 12, петля слева).
Активность нейронов строго определенной области базальных ганглиев М8<
гда соответствует специфическим движениям определенных частей тела. Кроме
того, она во многих случаях строго коррелирует с особыми параметрами двимф
ния, например, силой, амплитудой или направлением. Очевидно, двигательиМ
петля, проходящая через скорлупу и бледный шар, служит для регуляции имеиИО
таких параметров. Регистрация активности индивидуальных клеток покаИМ
также, что путь от стриатума через латеральную область сетчатой части чяриом
вещества управляет главным образом движениями лица и рта.
К настоящему времени накоплены анатомические данные о существоваим
ряда сложных петель (рис. 12, справа), начинающихся и заканчивающими а
I mum III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного-
139
лобных ассоциативных областях коры (дорсолатеральной, префронтальной,
пагеральной орбитофронтальной, передней поясной), пройдя через ассоциа-
1ихные ядра таламуса. В ходе филогенеза значительно возрастают размеры и
мечение корковых структур, стриатума и таламуса, участвующих в сложных пет-
лях, так что у человека они становятся более обширными, чем двигательные
пяти. Однако функции сложных петель экспериментально не исследованы.
Правда, регистрация активности индивидуальных клеток соответствующихуча-
11ков коры, опыты с избирательным разрушением структур, а также наблюдения
па больных с поражениями лобных долей и лимбической системы свидетель-
I шуют о том, что ассоциативные области коры ответственны за «высшие» (слож-
ные) функции мозга. Они играют определенную роль в формировании общего
побуждения (драйва) и в регуляции конкретных драйвов, например голода, по-
лового влечения. Они участвуют также в контроле мотивации, в выборе страте-
Ми и когнитивной деятельности. С другой стороны, все эти сложные функции
могут нарушаться и у больных с поражением базальных ганглиев. Следователь-
но, от базальных ганглиев принципиальным образом зависит проявление по-
добных функций и их включение в нормальную двигательную активность.
Или в пределах базальных ганглиев отдельные функциональные петли отделе-
ны друг от друга, возникает трудный вопрос: как и где происходит объединение
ыниитивных и мотивационных компонентов двигательной активности с элемен-
1ми двигательных команд? В настоящее время любой ответ на него будетумозри-
ЮЯЫ1ЫМ. Учитывая отсутствие связей между петлями в базальных ганглиях, можно,
ни ирлйней мере, утверждать, что они объединяются не здесь, а на уровне коры
йняыних полушарий. Возможно, роль связующего звена принадлежит полю 6,
втрое, с одной стороны, является важнейшей мишенью двигательной петли, а с
другой - получает входные сигналы от ассоциативной лобной коры.
Следовательно, практически невозможно воздействовать внешними, стиму-
апрующими регуляцию движений, приемами изолированно на определенные
функциональные уровни регуляции. Во всех случаях мы имеем дело с абсолют-
пи целостной системой, в которой так называемые функциональные уровни
НДелемы условно.
(лиги между корой, базальными ганглиями и таламусом устроены таким обра-
ми, чю корковая активация прямого пути тормозит тоническую активность
IlB/pioro шара - черной субстанции и усиливает таламокортикальную импуль-
1М|ии), а активация непрямого пути, наоборот, вызывает усиление активности
(Мдиого шара и черной субстанции. В результате через прямой путь между
мтрной корой и базальными ганглиями осуществляется положительная обрат-
на гаигь, через непрямой путь - отрицательная обратная связь. Активация ней-
Яшип бледного шара через оба непрямых пути с ретикулярным ядром таламуса
умиыпает возбуждающую таламокортикальную импульсацию (Alexander G.A. et
Il IUK6; Wichmann T., DeLong M.R., 1997).
140 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Таким образом, при применении управляемого мышечного движения следу!!
учитывать» что при стимуляции, например, сгибателей в большей степени возникает
реакция корковой регуляции именно группы сгибателей, 'огда как группа разгиба*
телей в этот момент будет находиться, в основном под влитием регуляции со старо*
ны экстрапирамидной системы. Тем самым, несмотря на целостность системы рогу*
ляции движений и крайнюю трудность целенаправленного воздействия на какие*
либо отдельные функциональные уровни, можно говорить о преимущественном
влиянии какого-либо из них, соблюдая соответствующую технику работы.
Фокусировке активности коры и переключению программ в ней способствует
и двухсинаптический кортико-субталамо-паллидарный путь. Усиление импуль*
сации по этому пути приводит к повышению активности бледного шара - чер-
ной субстанции, ослаблению импульсации таламокортикальных нейронов И
соответственно к торможению конкурирующих двигательных программ, деяМ
возможным инициацию желаемого движения. Важно, что активация кортике*
субталамо-паллидарного пути может прерывать выполнение текущей двигатель*
ной программы, создавая условия для переключения на более адаптивную в Д1И*
ный момент программу (Левин О.С., 2002).
Для управляемого мышечного движения при поражениях ЦНС следует в пре*
цессе восстановительного лечения идти по пути стимуляции движений за счб!
наименьших воздействий, тем самым используя экстрапирамидный уровень р|<
гуляции движений в единой функциональной системе.
Число повторений какого-либо движения резко о-раничено тем моментом,
когда пациент это движение освоил. Следующим зтапсм является путь уменьше-
ния объема применяемой стимуляции для выполненияданного движения. ОдИ|*
ко сразу после того, как пациент осваивает движение при минимальной стиму-
ляции, применение управляемого мышечного движения, направленную на сти-
муляцию системы регуляции движений, следует немедленно прекратить и при-
ступить к другому этапу лечения, учитывая возможною блокировку двигатель*
ной программы на уровне стриатума (Отеллин В.А., Арушанян Э.Б., 1011|
Alexander G.E., 1997).
Базальные ганглии регулируют активность мышц проксимальных отделов М<
нечностей и паравертебральных мышц, обеспечивая например, функцию pH
новесия и ходьбы. Поэтому при поражении нисходгщих проекций баэальиМ
ганглиев может преимущественно страдать функция гменно проксимальным ИЯР
аксиальных отделов, а не дистальных мышц, контрол|руемых базальными ПИ1 -
лиями через таламокортикальные и кортикоспинальные проекции (Martin
1967; Stein J.F., Aziz T.Z., 1999). На эти же стволовые структуры проецируем
и мозжечковые системы, также участвующие в регуляции движений проМР
'мальных отделов конечностей. Нарушение баланса паллидарной и мозжвчи-
вой афферентации на уровне ствола может лежать г основе некоторых дмьр
незий (Stein J.F., Aziz T.Z., 1999).
Глава III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного...
141
Важным моментом восстановительной терапии, свидетельствующим об удач-
ном включении всех регуляторных структур экстрапирамидного уровня (вклю-
чая мозжечок) является адекватное подключение в реализацию движений всех
ipynn мышц туловища, начиная с паравертебральных, и мышц проксимальных
<>|делов конечностей. Отсюда и формулируется принцип работы «от центра к
периферии», т.к. (если за нулевую точку отсчета - «центр» - выбрать позвоноч-
ник) чем дальше расположена мышца, тем все более высокими структурами ЦНС
обеспечивается основной объем регуляции ее функций. Эти установки совпа-
дают полностью и с онтогенетическими принципами построения функциональ-
ной системы движения.
Завершая раздел о структурно-функциональной организации базальных ган-
шиев, следует отметить, что их функции невозможно понять в отрыве от функ-
ций моторных зон коры больших полушарий или стволово-спинальных систем,
на которые они проецируются.
Мозжечковый уровень системы регуляции движений
Функции базальных ганглиев и мозжечка во многом дополняют друг друга,
h ли базальные ганглии действуют как «детектор контекстов», предоставляя
иоюрным зонам коры информацию, необходимую для планирования, выбора и
подготовки движений, то мозжечок главным образом участвует в программиро-
вании и контроле выполнения движений. Таким образом, базальные ганглии
вюивируют необходимые в данный момент моторные программы, оптимизиру-
ni последовательность включения отдельных компонентов движения, способ-
I >вуют выбору его направления, тогда как мозжечок «калибрует» программы,
участвуя в определении набора активируемых мышц, требуемых для выполне-
нии задачи, а также времени их включения, с тем, чтобы движение было коорди-
нированным и точным (Afifi А.К., Bergman R.A., 1998). Мозжечок определяет
враменные параметры моторных программ, которые уточняются при обучении.
Но 1жечок и базальные ганглии участвуют в процессе формирования двигатель-
ною навыка и автоматизации движений. Благодаря мозжечку происходит адап-
1Вция двигательной программы при повторении движения, вследствие которой
попыгки совершить его становятся все более успешными.
Предполагают, что мозжечок выполняет роль своеобразного компьютера,
во)ирый позволяет осуществлять точный расчет временных параметров мышеч-
....сокращения (рис. 13). Благодаря мозжечку соматосенсорная, вестибуляр-
нвн и зрительная обратная афферентация обеспечивает коррекцию направле-
ния движения, соразмерность и плавность движений при приближении к цели,
тшювременное окончание движения. Но только одна обратная связь не позво-
млл бы осуществить быстрое и точное движение. Еще до начала движения дод-
аны быть определены сила и направление движения с учетом полученного ра-
ни* опыта, а также целого комплекса механических параметров конечностей, в
142
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 13. Упрощенная функциональная схема медиальных структур мозжечка.
Через коллатерали они получают копию команд, посылаемых двигательными
центрами по нисходящим двигательным путям в спинной мозг (копию эффа
реитацни). С другой стороны, мозжечок получает также копию сенсорной
ферентации по коллатералям от яосходящнх путей. Схема иллюстрирует гнни
тезу, согласно которой, сопоставляя два входа, он может оценивать отклонсим
от намеченной точки (ошибку). Сигнал об этом передается в двигательные
центры, за счет чего после начала движения происходит непрерывная корреи
ция двигательной программы (по «Фитология человека». Под. ред. Р.Шмидтч и
Г.Тевса . таи I. «Мир». Москва. (996)
частности инерции, эластичности, резистентности отдельных сегментов конач
ности и суставов, а также взаимовлияние одних сегментов на другие. В orcyi
ствие этого предвосхищающего прямого контроля возникают гиперметрия и
декомпозиция движений. Таким образом, мозжечок участвует в регуляции дни
жений на уровне его планирования (Левин О.С., 2002).
Мозжечок связан со всеми двигательными путями, поскольку его ядра яяля
ются источниками эфферентной импульсации в регулирующих кругах обря!
ной связи. Хотя мозжечок связан с корой больших полушарий через бугорш!
корковые пути, его деятельность не контролируется сознанием. В этом закон
чается одна из причин сложности определения нормальной функции мозжвчяя
(рис. 14).
iiiina III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного..
143
Риг. I4. Мозжечковая цепь обратной связи через нижнюю оливу с вовлечением
tpyi одышка Гюллейи-Молларета (красное ядро, центральный покрышечный
ИНЬ, олива, мозжечок, красное ядро) (по ПДуус «Топический диагноз в невроло-
«як» На шр-Ферро, Москва, 1996)
И мозжечок поступает информация о каждом планируемом произвольном
движении. Эти движения модифицируются и корректируются путем ингибиро-
вании пирамидных и экстрапирамидных двигательных импульсов по зубчато-
йунфно-корковым путям, оканчивающимся в той же области коры, где зарожда-
BHi и двигательные импульсы (рис. 15; 16).
Di о произвольные и непроизвольные движения становятся плавными и точными
Илвищаря деятельности и быстрому непрерывному поступлению информации о
периферической двигательной активности в мозжечок по спинномозжечковым
яужм. Эта информация позволяет мозжечку мгновенно корректировать и компен-
144
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
I ямы III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного...
145
। и|ювать неточности и ошибки, возникающие при произвольных движениях. Имен-
IMI скорость обработки мозжечком его входной информации обеспечивает, воз-
можно, ту легкость с которой в нужный момент воспроизводятся ранее выученные
тп<1жные движения. Возможно также, что мозжечок, подобно компьютеру, «запо-
миттает» усвоенные на протяжении жизни человека различные двигательные пат-
терны и делает их доступными для мгновенного воспроизведения. Внезапная утра-
та мозжечковых функций не устраняет возможность выполнения произвольных
движений, но вызывает грубое нарушение гармоничной, содружественной иннер-
вации мышц, обеспечивающих это произвольное движение (рис. 17).
Сиг. 17. Главные связи медиальной (слева) в латеральной (справа) частей моз-
игчка. Проекции нервой ждут преимущественно в двигательные центры ствола
Ияма, а второй - через вентролатеральный таламус (Т) в двигательную кору
1ш1ыпих нолушарнй. Ш - ядро шатра; ВЯ - вставочное ядро; ЗЯ - зубчатое ядро;
КН красное ядро; РФ - ретикулярная формация; ЯД - ядро Дейтерса
146
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
По-видимому, при воздействии управляемым мышечным движением мы 0Т>
правляем программу новой двигательной информации одномоментно в кору
больших полушарий и мозжечок. При этом для восстановления нарушений си*
стемы регуляции движений необходимо максимальное приближение к физио*
логическим движениям, учитывая также законы онтогенеза двигательной фуиИ*
ции у детей.
При любом поражении системы регуляции движений в условиях восстанови*
тельного лечения, работая с системой в целом, мы обязательно работаем и С
мозжечком, способствуя восстановлению или наработке физиологических про*
грамм регуляции движения. Этот эффект достигается за счет использований
движений, максимально приближенных к физиологическим и онтогенетичвс*
ким параметрам, соответствующим нормальному развитию ребенка (см. систему
«Баланс»).
Корковый уровень системы регуляции движений
Моторные зоны коры больших полушарий обеспечивают подготовку и рва*
лизацию целенаправленных произвольных движений. Рефлекторные движа*
ния реализуются через спинальные или стволовые механизмы. Произвольный
движения внутренне мотивированы и менее жестко зависят от внешних стиму*
лов. Они отличаются целенаправленностью, гибкостью, способностью совар*
шенствоваться при повторении и требуют планирования и интеграции сенсор*
ной афферентации различной модальности (Бернштейн Н.А., 1947; Alexander G. А,,
DeLong M.R., 1992).
Все моторные зоны коры больших полушарий имеют двусторонние связи с
моторными зонами таламуса, получают афферентацию от теменной коры и связа*
ны с сегментарным моторным аппаратом спинного мозга, стволовыми ядрами, ба*
зальными ганглиями и мозжечком (Dum R.P., Strick P.L., 1991; Alexander G.E., 1997).
Мотонейроны ядер черепномозговых нервов и спинного мозга получают
прямые входы от коры через кортикобульбарные и кортикоспинальные волок*
на пирамидного тракта. Спинальные нейроны опосредованно связаны с двигв*
тельной корой и через двигательные стволовые центры.
Экспериментальная перерезка пирамидного тракта у обезьяны не устраняет
всех ее непроизвольных движений. Напротив, на первый взгляд общая подвиж*
ность животного выглядит очень слабо нарушенной - оно карабкается по клет*
ке и хватает корм. Однако подробные наблюдения демонстрируют аномалии
тонких двигательных программ, особенно в работе кисти. Ее движения замед*
ленны, во время хватания пальцы не разводятся, и животному очень трудно взять
предмет. Считают, что такие тонкие движения пальцев зависят от прямых связей
между корой и мотонейронами. Это моносинаптическая кортикомотонейрон-
ная система в составе пирамидного тракта впервые появляется у приматов и
достигает максимального развития у человека. Она связана главным образом С
I мм III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного...
147
щипальными мышцами, что подчеркивает их значение для человека, отличающе-
юся от прочих животных чрезвычайной «ловкостью рук» (Wiesendanger М., 1981;
Phillips C.G., Porter R., 1977).
Нисходящих путей к супраспинальным центрам у приматов намного больше,
чем спинальных проекций. Главные мишени здесь - двигательная область тала-
муса (комплекс вентролатеральных ядер), скорлупа, ядра моста и каудального
•идола ствола мозга. В функциональном отношении эти нисходящие проекции
можно рассматривать как компоненты внутренних цепей обратных связей, пе-
редающих копии афферентации (копии двигательных команд). Хотя об этих
• иг темах известно пока немного, возможно, что с повышением филогенетичес-
кого уровня роль внутренних цепей обратной связи в корковой регуляции дви-
мений возрастает (Шмидт Р., Тевс Г., 1996).
Регуляция системы движений с помощью систем обратной связи в норме
выглядит примерно так: сигнал поступает в кору головного мозга (сигнал слож-
ный, от множества мышц, участвующих как непосредственно в самом движении,
таи и в стабилизации данного движения). Кора, возбуждаясь в наборе опреде-
ланных точек, сверяет этот сигнал со «стандартной программой» (параллельно
практически аналогичный процесс происходит в мозжечке - параллельная свер-
ла). Проанализировав информацию, кора передает свое решение мозжечку,
подкорковым (экстрапирамидным) и стволово-спинальным структурам - опре-
деляется алгоритм программы. Далее произойдет движение по заданному алго-
ри1му. Естественно, что в процессе реализации движения системой регуляции
движений в стандартный алгоритм будут внесены те поправки, которых требует
• июминутная ситуация.
Требуется достаточно большое повторение одних и тех же поправок, чтобы
новый алгоритм движения стал стандартной программой, которая будет разра-
ботана на уровне коры головного мозга и мозжечка и тояько после этого не-
додана как готовый алгоритм на уровень подкорковый и стволово-спиналь-
ный. В течение жизни человека такой процесс, безусловно, происходит: освое-
ние движений в спорте и лечебной физкультуре, освоение движений, характер-
ных для определенных видов трудовой деятельности и мн.др.
При работе с детьми с поражениями ЦНС стоят задачи восстановления есте-
ственных физиологических движений, поэтому важным фактором разработки
методик лечебной физкультуры становится максимальное приближение исполь-
туемых приемов к анатомо-физиологическим и онтогенетическим требовани-
ям. При этом схема восстановления функции движения должна происходить
•ли, как описано выше: всегда через кору головного мозга с разработкой «про-
• раммной двигательной памяти» мозжечка, подкорковых и стволово-спиналь-
ных уровней регуляции с использованием коррекции через проприоцептив-
ную стимуляцию как единственные «входные ворота» нового информационно-
in поля при работе с системой регуляции движений.
148
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Поле 6 находится непосредственно перед полем 4 по Бродману (ростральны
него) и включает медиальную дополнительную и латеральную премоторную
области коры. Ранее они считались добавочными двигательными полями или
частями первичной двигательной коры с представительствами туловищной дай*
гательной мускулатуры, но в последние годы мнение изменилось. Хотя нельм
отрицать, что поля 6 и 4 функционируют параллельно, недавно доказано (осо-
бенно у человека) иерархически главенствующее положение поля 6. В пользу
этого свидетельствуют последствия его повреждения, изученные по потенциа-
лам готовности, и локальные изменения обмена веществ в мозге при выполна*
нии движений.
Если попросить испытуемого самостоятельно (т.е. без всяких сенсорный
сигналов) ритмично двигать пальцем, электронное усреднение активности, ре-
гистрируемое электродами с поверхности черепа, показывает медленно нарк
тающий отрицательный потенциал, возникающий примерно за 1 с до начала
движения. Этот потенциал готовности регистрируется с обеих сторон головы
на обширном пространстве, но с максимальной амплитудой - над теменем, т.а>
приблизительно над дополнительной двигательной корой. Следовательно, ПОС-
ледняя особенно важна для планирования движения (Deecke L. et al 1976).
Прямая регистрация активности индивидуальных клеток поля 6 также ПОД*
тверждает его ведущую роль в качестве ассоциативного двигательного ПОЛЛ
(Evarts J.C. et al 1984; Wiesendanger M., 1981,1986). Активация нейронов пола
6, как и нейронов двигательной коры, предшествует движению. Не совсем ясно,
опережает ли в среднем их импульсация разряд нейронов поля 4, но очевидно,
что она коррелирует с движением более разнообразно, например, с движения-
ми и контралатеральной, и ипсилатеральной кисти. Оказывается, нейроны пола
6 часто кодируют сенсорные «команды». Это выявлено по времени реакции!
активность нейронов поля 6 лучше коррелирует с сигналом, а не с началом
движения (Desmedt J.E., 1983).
К аналогичным выводам приводит анализ двигательных расстройств посла
повреждения поля 6, часто встречающегося у детей с ДЦП. При патологии пре*
моторной коры нарушается лозная адаптация. Медиальные повреждения, зат-
рагивающие дополнительную двигательную область, вызывают у человека рез-
кое ограничение двигательной активности, а после удаления дополнительно*
двигательной области у обезьян нарушается двусторонняя координация дви-
жений кистей.
Например, наблюдаемое при ДЦП поражение кортикоспинальных путей (на
уровне пирамид или ножек мозга), следующих от первичной моторной коры,
вызывает вялый паралич конечностей, более выраженный в руках, чем в ногам,
Однако затем происходит относительно быстрое восстановление функции мышц
туловища и проксимальных отделов конечностей, позднее - функции дисталь-
ных отделов конечностей, однако тонкие движения в дистальных отделах конем-
I лива III. Теоретические основы механизма действия управляемого мышечного..._
ностей, как правило, остаются нарушенными. Таким образом, произвольные
движения могут осуществляться и без участия кортикоспинального тракта, но в
»юм случае они утрачивают быстроту, ловкость точность (Afifi А.К., Bergman R.A.,
1098). Мышечная гипотония постепенно регрессирует, но спастичность и уси-
ление сухожильных рефлексов после избирательного поражения кортикоспи-
нальных волокон от первичной моторной коры не развиваются, если не по-
л|юждены следующие в составе пирамидного тракта или вблизи него (на уровне
внутренней капсулы, ствола или спинного мозга) волокна от премоторной и,
ли 1можно, дополнительной моторной коры, которые влияют на спинной мозг
ппосредованно - через ретикулоспинальный тракт (кортико-ретикуло-спиналь-
иые волокна). Совместным поражением кортикоспинальных и кортико-ретику-
ли-спинальных волокон во многом объясняются особенности классической
ивртины спастического паралича (Wichmann Т., DeLong M.R., 1997).
150
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТЯЩ
Глава IV.
ОНТОГЕНЕЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ ДВИЖЕНИЯ
Онтогенез функциональной системы движения происходит как в пре-, i а*< и
в постнатальный период. Если в период внутриутробного развития преиму
щественное значение имеет «морфологический онтогенез» нервной сисюмм
и органов движения, то в постнатальный период на первый план выходит при
обретение новых количественных и качественных характеристик функции дон
жения.
Закономерности этого процесса особенно ярко проявляются в течение п»р
вого года жизни ребенка, так как это период формирования функции коорди
нации движений, с одной стороны, а также период переориентации в при
странстве человека из положения горизонтального в положение вертик.1*
ное, с другой.
В современной кинезотерапии широко распространено мнение о том, чп»
стимулом физического развития ребенка является направление и сила воздан
ствия фактора гравитации (вектора силы тяжести).
В связи с этим особое значение приобретает правильность тех стартонм»
позиций («поз покоя»), которые ребенок должен приобретать с возрасти
Кроме того, упомянутые позиции наиболее ярко демонстрируют у ребенка во ।
можности «стабилизации тела» во время того или иного перемещения тела и •
участков тела в пространстве.
Онтогенез повторяет филогенез. Ребенок, развивая любое движение от зм
ментарных вариантов до высших двигательных координаций, сохраняет в
ем организме память этапов данного развития. Следовательно, при утрате кв
ких-либо двигательных функций и стереотипов всегда есть онтогенетический
путь их восстановления, используя в качестве инструмента стимуляцию сфор
мировавшихся или формирующихся физиологических цепей мышечных и
кращений.
Ребенок, как известно, развивается из двух исходных положений: «лежа >и
спине» и «лежа на животе». По своей двигательной функциональной значимо
сти эти положения, по меньшей мере, равноценны. Сточки зрения последующий
вертикализации значение положения «лежа на животе» даже преобладает, г н<
как именно оно является базовым при переходе в положение «стоя» (см. ниже)
На первом году жизни с точки зрения моторного развития ребенок ре шан
одну задачу - переориентации в пространстве из горизонтального в верти*
кальное положение. Все моторные навыки в течение этого времени - это лишь
этапы вертикализации.
I nww IV. Онтогенез функциональной системы движения
151
Онтогенез функции координации движений происходит в строгом алгоритме:
ГОЛОВА-эТУЛОВИЩЕ-эВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ-эНИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ.
Выполнение любого координированного движения человека в любом возра-
11в требует повторения данного базового алгоритма: сначала происходит ста-
билизация в пространстве (координация) головы и шеи, затем туловища и т.д.
Поэтому применяемые во всех современных методиках кинезотерапии мышечные
движения всегда сохраняют этот принцип, обеспечивая с одной стороны, стабилиза-
1|ию «от центра к периферии», а с другой - динамику «от периферии к центру.
Почему целенаправленное движение называют «координированным»? Пото-
му что это движение, у которого в любой момент перемещения известны его
ягюрдинаты в пространстве. Относительно какого ориентира центральная не-
рвная система определяет эти «координаты»? Выражаясь математическим язы-
ком, что для ЦНС является системой координат в функциональной системе дви-
жения? Это «ось симметрии» - условная продольная ось туловища и располо-
женный на ней центр тяжести.
Таким образом, говоря о том, что функция координации движения формиру-
вия постнатально, мы подразумеваем, что не голова новорожденного, ни, в след
м ней, туловище, ни верхние, ни нижние конечности не ориентированны отно-
сительно продольной оси туловища.
Характерная поза новорожденного ребен-
ка в положении «лежа на спине» (рис. 18):
•	Голова повернута в сторону.
•	Компенсаторный изгиб позвоночни-
ка.
•	Рука, расположенная с затылочной
стороны головы, полусогнута вверх.
•	Рука, расположенная с лицевой сто-
роны головы, полусогнута вперед.
•	Нижние конечности полусогнуты во
всех суставах (тазобедренном, колен-
ном, голеностопном), данное полусги-
бание пассивно.
Характерная поза новорожденного ребен-
ка в положении «лежа на животе» (рис. 19):
(Следует особо отметить* что позу ребен-
ка в положении «лежа на животе» во мно-
юм определяет расположение центра тя-
жести. У новорожденного относительно
большая голова и маленькое туловище.
Следовательно, центр тяжести по продоль-
ной оси туловища значительно смещен
Рис. 18. Поза стабилизации в поло-
жении «лежа на спине», соответ-
ствующав ребенку первых недель
жизни
152
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Рис. 19. Поза стабилизации в положении «лежа
ив животе», соответствующая ребенку первых
недель жизни
вверх и расположен прибли
зительно у верхнего края гру
дины. Рефлекторно в облм
ти расположения центра тя-
жести ребенок пытается со-
здать максимально возмож
ную площадь опоры, чтобы
уменьшить давление соб
ственной массы на поверки»
сти опоры.)
• Голова повернута в ПО
рону.
•	Компенсаторный изгиб позвоночника.
•	Руки максимально согнуты в локтевых суставах, плечи приведены к боко-
вым поверхностям туловища так, что ладони (или кулачки) расположены
на уровне плечевых суставов.
• Нижние конечности максимально согнуты в тазобедренном и коленном
суставах и прижаты к передней поверхности туловища, таз приподнят.
В первые недели после рождения мышцы ребенка выполняют почти исключи-
тельно непроизвольные и главным образом хаотичные движения. При этом и
счет физиологического гипертонуса преобладает тонус мышц - сгибателей, ЧТО
также приводит к формированию специфической позы новорожденного.
К моменту рождения ребенка наиболее зрелыми являются спинной мо>Г и
стволовые структуры головного мозга, обеспечивающие жизненно важные фун-
кции и необходимые приспособительные рефлексы: пищевые, защитные и д.р,
В норме до 3 месяцев сохранены почти все рефлексы орального и спиналь-
ного автоматизмов, обусловленные несбалансированностью супрасегментар
ной иннервации и экзальтацией рефлексов стволового и спинального уровней.
Исключения составляют реакции опоры и автоматической походки.
Динамика возникновения и исчезновения рефлексов новорожденных пред-
ставлена в таблице 5. В ней указаны сроки угасания рефлексов новорожденны
по данным различных авторов. Это крайне значимые данные, т.к. в условия!
применения средств и методов лечебной физкультуры и кинезотерапии при
лечении детей с неврологической патологией нельзя какой бы то ни было сти-
муляцией поддерживать эти рефлексы, потому что, с одной стороны, сроки И!
существования имеют важное диагностическое значение для невропатологов К
с другой стороны, искусственная «поддержка» данных рефлексов может прим-
ети к задержке или обратной динамике в восстановлении системы регуляции
движений.
Как видно из данной таблицы, представления о времени исчезновения реф-
лексов новорожденных достаточно противоречивы. Поэтому диагностичесим
I imm IV. Онтогенез функциональной системы движения
153
Таблица 5
Сроки угасания рефлексов новорожденных (но Пальчику А.Б., 2002)
		угасания по данным различных авторов (месяцы)			
Рофлвксы ^порожденного	Бадалян Л. О. (1980)	Журба Л.Т., Мастюко- ва Е.А. (1981)	Peiper А. (1962)	Volpe J.J. (1995)	Hutten- locher Р.П. (1994)
II* И1 Ц( пый			3-4	3-4	7
1 III ПН'ЛЬНЫЙ	12	12		12	7
1чГ1о1К1>НЫЙ	3-4				
Мшию-ротовой	3-4				
И»|п1|ии • я агпьный	3 4	4	6-12	2	6
М«|к>		5-6	5-6	6-9	6	3
					2	2			1.5
|Н II ними	2	2	4-5	3-4	1.5
и щи i ими	2				
14111111.1			6	3-4	
Ннпиния (по Бауэру)	4	4	5		
Ыиш кого			18	12	
(МЫИ'ЛЬНЫЙ			12		
ц||1Ч1на по состоянию рефлексов новорожденных требует достаточной дели-
мшосги как врача-невропатолога, так и врача по лечебной физкультуре, фор-
•«рующего технологию восстановительного лечения в случае какой-либо па-
нини ии.
II соответствии с теорией системогенеза П.К. Анохина уже у новорожден-
ны* начинают функционировать проекционные области коры, воспринимаю-
«|н» сигналы внешнего мира. С первых часов жизни ребенка в зонах проекции
головке ребенка зрительной, слуховой и тактильной областей коры регис-
>1>н||ую1 я вызванные потенциалы. Для развития функциональной системы
диижсни основным информационным каналом, создающим образ внешнего
«•пр является зрительный. Хотя по некоторым данным в течении первого ме-
• пц жизни зту роль исполняет слуховой канал и только в последующем зри-
'«KI НЫИ.
Рлно сформированная чувствительность зрительной системы новорожден-
«нн к движущимся объектам является важной для развития восприятия. С пер-
*м> дней жизни отмечаются только горизонтальные следящие движения. В Ос-
ипяном у новорожденных они носят асинхронный характер, и лишь иногда со-
Алюдается содружественное движение глаз. Бинокулярная фиксация обычно
। мбильно регистрируется к первому месяцу жизни.
154
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЯ
Уже на раннем этапе онтогенеза глазные движения, как компонент внимании,
обеспечивают обнаружение объекта и удержание его в поле зрения, продлевай
таким образом контакт ребенка с предметом.
Функционирование канала обнаружения объекта базируется на созреваю
щей структурной основе и имеет свои особенности. Движение предметов в пола
зрения воспринимается клетками нижних (IV и V) слоев зрительной коры
детекторами движения. Поскольку созревание нервных элементов идет в на
правлении от глубины к поверхности, эти слои раньше включаются в деятель
ность. Процессы, развертывающиеся на этом уровне, имеют невысокую рвтре
шающую способность. Они не могут обеспечить детальный анализ предмета, а
создают только общее представление о нем. Само движение предмета, когдв ate
его отдельные части перемещаются в одном направлении и с одинаковой скоро
стью, способствует их первичной интеграции, объединению в единый недиф
ференцированный образ объекта.
Врача и методиста ЛФК весь этот процесс особенно интересует в связи ГН
значительной интеграцией развития функциональной системы движения и pal
вития зрительного информационного канала. Даже небольшие отклонении I
календарных сроках развития зрения (в том числе и глазодвигательной фуНй
ции) оказывают непосредственное влияние на формирование позо-тоничм
ких рефлексов, стабилизации тела в пространстве, координации движений И
приобретение новых двигательных навыков.
На основе включения зрительного канала начинают строиться и коммуниий
тивные отношения.
С первых часов и дней жизни важным фактором является контакт «глазе в ГЛЙ
за». Лицо матери оказывается самым значимым и любимым раздражителем М
сравнению с неживыми предметами. Отсутствие реакций ребенка на лицо мвт«|М
настораживает и требует консультации детского невролога или офтальмолога,
Помимо зрительной информации раннее узнавание лица матери базирует
на многих биологических и физиологических факторах: звуковом (голос), ТАЙ
тильном (телесный контакт, руки матери), обонятельном (запах).
Эта схема практически в том же виде работает при развитии функциональна!
системы движения у детей. Таким образом, из внешних информативных каналм
самым значительным остается зрительный.
Движения ребенка первых месяцев жизни прежде всего направлены нв рагу
ляцию положения головы, туловища, рук и ног, обеспечивающих поддержание
позы. Можно проследить, как последовательно от первого к двенадцатому мв
сяцу проявляются новые движения, как двигательные реакции становятся целе-
направленными, как появляются и совершенствуются осознанные движение.
Однако следует помнить, что индивидуальные сроки развития движений оп|М
деляются не только врожденной программой, но и особенностями двигательиЛ
го воспитания ребенка.
I Mini IV. Онтогенез функциональной системы движения_______________2^?
(ледует особо отметить, что указанные нами сроки развития или формирова-
нии юго или иного двигательного навыка, включая стабилизацию в простран-
1ни*, координацию движений и др., имеют широкий диапазон индивидуальных
in нбенностей (± 3 недели). Однако, с другой стороны, любое отклонение от
i рафика моторного развития является для врача поводом для повышенного вни-
мания, а, возможно, и дополнительных консультаций со специалистами с целью
р тановки диагноза. Следует обратить особое внимание, что у недоношенных
й»н>й указанные сроки развития функциональной системы движения смещают-
1Я на срок недоношенности относительно паспортного возраста.
Нарушения развития функциональной системы движения часто являются
пармым симптомом наличия то или иной патологии различных органов и сис-
|*м. С целью ориентации в этом вопросе специалистов по кинезотерапии мы
приводим ниже следующую таблицу 6.
II течение первых восьми недель жизни у ребенка происходит процесс коор-
динации в пространстве головы и туловища - к 8-ми неделям жизни голова и
(уловище ребенка приобретают положение, соответствующее положению про-
фильной оси. Это происходит за счет симметричного сокращения практически
«амых старых», аутохтонных мышц, расположенных глубоко, прикрепляющих-
|в к костям позвоночника - так называемые поперечно-остистые мышцы (mm.
Iiansversus-spinates). К этой группе мышц относятся мышцы вращатели (mm.
nil л tores), перекидывающие свои волокна через 1 позвонок; многораздельные
мышцы (mm. multifidi) - через 3-4 позвонка и полуостистые мышцы (mm.
««mispinales) - через 6-7 позвонков. Они расположены на всем протяжении
Ннтмоночника и прикрепляются, в том числе к выйной линии черепа (tinea
виг hae) (рис. 20). Эта единственная группа мышц, чьи волокна перекрещивают-
। л । нрава налево, пересекая таким образом продольную ось головы и туловища.
1аким образом, их симметричное сокращение и приводит к тому, что голова и
|уловище приобретают стабильное положение, соответствующее продольной
«I и, гем самым происходит их ориентация (координация) в пространстве.
Характерная поза ребенка 2-х месяцев в положении «лежа на спине» (рис. 21):
•	Голова и туловище расположены по продольной оси.
•	Руки в стороны (как правило, их положение не симметрично).
•	Нижние конечности сохраняют положение полусгибания во всех суставах,
но в этом сгибании появляется и продолжает постепенно нарастать актив-
ный компонент.
Характерная поза ребенка 2-х месяцев в положении «лежа на животе» (центр
ж»нт ти к этому времени опускается до уровня нижних отделов грудины) (рис. 22):
•	Голова и туловище расположены по продольной оси.
•	Руки в положении «опора на предплечья».
•	Нижние конечности: тазобедренный сустав в положении сгибания около
90° и отведения приблизительно на 45°; коленный сустав в положении
Таблица б
Обследование функциональной системы движения у новорожденного
(Нами использованы таблица обследования детей, предложенная в книге Бернбек Р., Синиос А. Диспансерное
обследование аппарата движения у детей. (Диагностика ортопедических заболеваний и поражений нервно-
двигательного аппарата): Пер. с нем. -М.: «Медицина», 1980,136 с., ил. с некоторыми нашими коррективами
и комментариями)
/. Обследование ребенка а положении лежа но спине			
Обследование	Норна	Аноналиа	Диагноз
1	2	3	4
Наблюдение за положением туловища и произвольными движениями	Верхние и нижние конечности согнуты при симметричной укладке туловища, к которой ребенок постоянно возвращается; объем движений с обеих сторон туловища одина- ков, иногда наблюдается ротация кистей при разогнутых верхних конечностях; мед- при пробуждении часто движения по типу «потягивание*	Продолжительное асимметричное поло- жение конечностей; конечности долго остаются разогнутыми. Уменьшенная интенсивность движений. Разный объем движений верхних и нижних конечностей. Грубое резкое вздрагивание	Пороки развития скелета, центральные или периферические парезы или параличи. Синдром угнетения ЦНС. Спинальная травма. Синдром возбуждения ЦНС, гипоглике- мия или гипокальциемия.
Голова Наблюдение за формой головы и ее движениями Пасаияю повороты гампы	Симметричная конфигурация черепа и лица. Положение головы по отношению к сред- ней линии туловииш меняется попеременно в разные стороны, голова слегка согнута к груди. Голова свободно двигается.	Асимметрия черепа и лица (нарушение формы черепа). Предпочтительно или постоянно пово- рачивает голову в одну сторону. затылочных мышц).	Асимметрия черепа и лица и другие врожденные пороки черепа и лица. кривошея, постнатальное вынужденное положение при асимметрии черепа. Синдром гипертонуса, иногда при нейроинфекции (менингите) у ново- рожденных, дискинетический синдром, ми в мозг, оякюоы вообркдвм Ц НС. Савюромфммм.
ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
	2	Я	4
Ши Пальпация m.stemoclakfo- mastoideus	Конфигурация и напряжение кивательиых мышц с обеих сторон шеи одинаковы.	Укорочение и утолщение с одной сторо- ны; частичная опухолеобразная припух лостъ мышцы (гематома) в большинстве случаев прощупывается с 3-6 дня.	Врожденная кривошея вследствие мышечной контрактуры, врожденная кривошея на почве мышечной гематомы.
Осмотр, пальпация и проверка движений	Одинаково стабильный плечевой пояс с обеих сторон	Одно- или двустороннее укорочение плеча без функциональной устойчивости; крепитация, боль при надавливании, позже образование мозолистой припухлости	Аллазия/дисплазия ключицы, перелом ключицы.
Плечо - предплечье. Наблюдение.	Плечи в положении отведения; пред- плечья согнуты, кисти сжаты в кулак.	Одна рука разогнута, лежит вяло, в большинстве случаев в положении внутренней ротации - пронации. сгибания'(парез разгибателей). Смещение осевой линии в области локтевого сустава. Смещение осевой линии в области плечевой кости. Смещение осевой линии в области предплечья	Парез верхнего отдела плечевого спле- тения, парез или паралич Эрба (Cv-Cvi). Парез нижнего отдела плечевого спле- тения, парез или паралич Кпюыпке (Cvii-Thi) .паралитическая косорукость*. Вывих локтевого сустава. Родовой травматический перелом плечевой кости. Родовой травматический перелом костей предплечья.
Рефлекс вытянутой руки - пробы на растяжение	Рефлекторное сгибание локтевого сустава после пассивного разгибания верхней ко- нечности - •пружинящее» предплечье	При подтягивании ребенка вверх руки остаются в напряженном согнутом СОСТОЯНИИ. Ослабленное сгибание с обеих сторон. Конечности различны: одна вялая, болевая реакция с одной стороны.	Патологический гипертонус. Синдром угнетения ЦНС. Парез плечевого сплетения; перелом, вывих.
Проверка пассивной продажности плеча, лок- тевого сустава и кисти	объем, чем произвольные.	Ограничение объема движений (пружи- нящая фиксация, часто с рефлекторной болью из-за контрактуры).	Вывих плеча; вывих локтевого сустава;
i
Продолжение табл. 6
1	2	3	4
Кисть			
Наблюдение	Нормальная форма и функция, скелет кисти состоит из нормального числа костей.	Порочное положение пальцев, ненор- мальное число пальцев, синдактилия, деформации.	Олигодактилия, полидактилия, синдак- тилия, трифалаигия I пальца, ограниче- ние подвижности суставов, амниотичес- кие перетяжки, расщепленная кисть.
Хватательный рефлекс кисти	Сжатие кисти в кулак при прикосновении к ладонной поверхности	Кисть не сжимается в кулак.	Синдром угнетения ЦНС, периферичес- кие парезы или параличи.
Рефлекс Моро	В ответ на быстрое движение вниз (вдоль спины) руки исследователя, подложенной под голову, ребенок сначала отводит и вытягивает руки с растопыренными паль- цами (фаза I), затем приводит их и сгибает над туловищем (фаза II). В первые дни жизни рефлекс иногда отсутствует или ослаблен.	Кисть не сживается в кулак. «Дрожь в руке» при рефлексе. Отсутствие рефлекса после 4 дня жизни. Рефлекс усилен.	Синдром угнетения ЦНС, периферичес кие парезы и параличи. В норме бывает в 1-ые дни жизни, позже вызывается при синдроме возбуждения ЦНС. Синдром угнетения ЦНС. Синдром возбуждения ЦНС.
Нижнм конечность Тазобедренный сустав - бедро. Наблюдение.	Положение полусгибания в коленом и тазобедренном суставах, положение отве- дения при ротированном слегка кнаружи бедра (после слишком тугого пеленания часто возникает незначительное приведе- ние конечностей)	Конечности чрезмерно согнуты в тазо- бедренном суставе; согнутые в тазобед- ренных суставах конечности при разогну- ла коленных суставах. Выраженное приведение бедер. Одностороннее приведение конечности, смещение половой щели. Отсутствие активной моторики.	Состояние после рождения в ягодично- ножном предлежании; часто после рождения в ягодичном предлежании. Состояние после рождения в ягодичном предлежании, синдром патологического гипертонуса, полный двусторонний вывих бедер. Односторонний вывих бедра. Синдром угнетения ЦНС.
Проверка пассивной функции	Отведение бедра в полном объеме.	сустав.	Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (в том числе подвывих, вывих).
			е—xr^rw в ввив—в
В ПЕДИАТРИИ
T	2		3	
Холеный сустав Проверка сгибания и разгибания	Незначительное физиологическое ограничение разгибания	Ограничение сгибания, значительное ограничение разгибания более 30*. смещение оси. Переразгибанив.	подвывих, дисплазия, аплазия надколен- ника, полный вывих коленного сустава. Рекуреация в первые дни жизни как следствие ягодичного предлежания, синдром гипотонии.
Голень Осмотр	Длина, объем одинаковы с обеих сторон, незначительное варусное искривление (физиологические 0-образные голени у грудного ребенка)	Различная длина конечностей со значи- тельным варусиым искривлением.	Врожденное О-образное искривление голени (почти всегда одностороннее); дефект большеберцовой кости в сочетании с косолапостью; дефект малоберцовой кости в сочетании с вальгусным искривлением стопы; амниотические перетяжки.
Стом			
Осмотр формы и положения стопы	Нормальная форме стопы, скелет стопы состоит из нормального числа костей.		
		машое <мсло пальцев, синдакпивя и тд.	(см.выше)
Обследование функции голеностопного сустава.	Положение супинации от легкого до зна- чительного к 10-му дню уменьшается. Легкая косолапость полностью исправля- ется самостоятельно; спонтанная коррекция к 10-му дню. стопы, уменьшается к 10-му дню. Тыльное или подошвенное сгибание, которое легко увеличивается или уменьшается.	эквино-варусиой стопы не наступает. Контрактура в положении приведенной парусной стопы. переднего отдела стопы. При пассивном разгибании холенного сустава образуется тыльное сгибание, тыльная сторона стопы повернута кзади до края большеберцовой кости, столу нельзя вывести в среднее положение подошвенного сгибания. Выпуклый свод всей стопы.	Приведенная эквино-варусная стопа. Врожденная косолапость. Серповидная стопа. Пяточная стопа. Врожденная плоская стопа (по форме
Нижний хватательный рефлекс (Веркома)	Подошвенное сгибание пальцев стоп при прикосновении к основаниям II-III пальцев.	Реакция слабая или отсутствует.	Поражение спинного мозга, синдром апатии - гипотонии, в 1-ые дни жизни
I яма IV.
Продолжение табл. 6
II. Обследование ребенка  положении ложа на животе			
1	2	3	4
Голова-шея Наблюдение	Симметричная форме головы	Одностороннее уплощение Выпячивайте свода около черепных швов	Асимметрия черепа Кефалогеыатома
	Голова свободно вращается Лицо лежит вплотную к подстилке. Голову быстро поворачивают в сторону (свободное вращение), при этом несколько приподнят затылок.	Свободного вращения нет Голова резко возвращается в прежнее положеиие. Положение головы по осевой линии туловища невозможно.	Синдром гипотонии Патологический гипертонус. Врожденная кривошея.
Спина			
Наблюдение и паль- пация позвоночника	Плоский тотальный кифоз, конфигурация и подвижность туловища с обеих сторон одинаковы.	Контуры и подвижность с обеих сторон неодинаковы. Постоянное искривление позвоночника Открытая спина»	Натальная травма или порок развития, высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля) Врожденный сколиоз. Spina bifida
Рефлекс Галанта	При прикосновении к паравертебральной	Рефлекс отсутствует Различная реакция с обеих сторон Частичная реакция (выпадение какого-либо сегмента)	Синдром гипотонии Порок развития позвонков Поражение спинного мозга
	дражаемого участка спины сокращаются, образуется вогнутое искривление позво- ночника. Рефлекс значительно усиливается не 3-4-й день жизни.		
Таз, бедро, нижние конечности Наблюдение	Ягодичиые, бедренные, подколенные складки симметричны, rima ani прямая, расположена медиально.	Складки асимметричны, rima ani смещена	
s
ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТУИИ
Окончание табл. 6
HI, Иссмдомиио фумвциоимыюй системы дшкмпм в вертмшыюы ПОЖПЕМтИ			
1	2		4
Контроль		Одностороннее фиксированное положение головы.	Синдром гипотонии. Врожденная кривошея.
	линии туловища, начиная примерно со 2-4-го дня жизни.		
Вертиильное подвешивание за подмышки	Сгибание во ас» суставах нижних конечностей.	Реакции нет. Реакция выражена с одной стороны.	Синдром гипопиши или угнетения ЦНС Поражение спинного мозга.
Реакция опоры Автоматическая походка	В вертикальном положении ребенок, касаясь стола стопой, высоко поднимает ногу и как бы «шагает по лестнице* приблизительно со 2-3-го дня жизни.	Реакции нет Реакции нет	Синдром гипотонии, патологический гипертонус, состояние после рождения в ягодичном предлежании.
	которого касаются стола, дала» шага- телыю с 3-4-го дня жизни.		гипертонус, вывих тазобедренного ияи коленного суставов.
Рис. 20. Ajn
I яви IV. Онтогенез функциональной системы движения
163
Fur. 21. Поза стабилизации и положении «лежа иа синие», соответствуй
|№Й*ику 8 недель жизни
Н». 22. Поза стабилизации в положении «лежа на животе», соответствующая
рНЬику 8 недель жизни
сгибания менее 90°; голеностопный сустав в положении с преобладанием
подошвенного сгибания (таз остается несколько приподнятым над повер-
хностью опоры).
1лким образом, ко 2-3-му месяцу жизни (иногда несколько раньше) появля-
ЫН и первые признаки тонической (позо-тонической) активности мышц спины
к шеи. благодаря которым ребенок начинает удерживать в вертикальном поло-
мпии голову. Поначалу эта задача для ребенка очень трудна. Победа над сила-
ми грлвитации требует существенных мышечных энергозатрат, которые в тече-
ние ища постепенно увеличиваются, но остаются сравнительно небольшими,
I * ещё незначительна масса скелетных мышц, они слабо обеспечены окисли-
1ет.11ыми ферментами.
(о второго месяца жизни начинается стремительное лавинообразное увели-
чение количества синапсов в коре больших полушарий. Особенно активный
164
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТЯШ
синаптогенез приходится на период от 2 до 4 месяцев. В результате расширяй-
ся структурная основа для расширения и обогащения ощущений. Формирую*
щиеся с момента рождения нейронные системы зрительной коры чувствитола-
ны к зрительной стимуляции и способны к ускоренному развитию под ее влия-
нием.
В возрастной период 2-3 месяцев существенно укорачивается латентный
период ответной реакции на зрительную стимуляцию, как результат миелинин-
ции зрительных путей. Это приводит к ускорению передачи информации в кору
больших полушарий и расширению оперативных возможностей системы.
Подобные изменения являются необходимыми для дальнейшего формирова-
ния функциональной системы движения, так как наступает этап координаций
конечностей и взаимодействия правой и левой части туловища, что происходи!
в тесном взаимодействии формирования двух внешних информационных кана-
лов: зрительного и проприцептивного.
С развитием ассоциативных областей коры, в состав которых входят речввЫВ
центры, связано развитие коммуникативной речевой деятельности. С 2 месяцев
ребенок совершает попытки подражательных звуковых реакций, возникающИ!
на основе эмоционального возбуждения. Помимо этого возникает и повтора-
ние собственных звуков. Развивающееся гуление включает определенные ар
тикуляционные процессы, отрабатывается связь слуховых ощущений с комп-
лексом кинестетических, кинетических и тактильных раздражений.
Характерная поза ребенка 3-х месяцев в положении «лежа на спине» (рис. 11)1
•	голова и туловище по продольной оси;
•	руки во рту, наблюдается сосание пальцев кисти;
•	активный компонент сгибания в суставах нижних конечностей продолжа-
ет нарастать.
3 месяца - это возраст ребенка, когда начинается длительный процесс коар
динации верхних конечностей. При внешнем наблюдении за малышом в 1101
период можно заметить, что он начинает сосать пальцы своих рук. Положоииа
рта по продольной оси, большой набор рефлексов ладонно-орального автома
Рис. 23. Поза стабилизации в иоложеиии «лежа иа спине», соответствующаа
3-месячиому ребенку
I лава iv. Онтогенез функциональной системы движения
165
1и1ма - все это приводит к тому, что ориентация в пространстве верхних конеч-
ностей относительно продольной оси происходит путем сосания рук. Иными
I ловами, во рту ребенок «находит руками продольную ось» и закрепляет на всю
июнь свое ощущение о том, еде она расположена. Сосание кисти и есть меха-
ми im формирования координации верхних конечностей, при этом мощная реф-
лексогенная зона на ладонной поверхности кисти непосредственно контакти-
рует с мощной рефлексогенной зоной рта и его полости.
Формируется первый базовый стереотип движений верхней конечности - «в
рот-изо рта», а следом и первая базовая физиологическая цепь мышечных со-
вращений. При реализации данной цепи в направлении «от кисти к плечу» (от
дистальных отделов к центру) формируются, в основном, динамические движе-
нии, перемещение руки или ее частей в пространстве (рис. 25).
Основной вектор работы всех суставов верхней конечности при реализации
филологической цепи мышечных сокращений по типу 1 - это направление
движения в трехмерном пространстве, содержащее три стандартных плоско-
। (пых составляющих: сгибание - приведение - наружная ротация.
II других случаях, при реализации данной цепи в направлении «от плеча к
вис си» (от проксимальных отделов к периферии) формируются, в основном,
1«феотипы стабилизации в пространстве (рис. 26).
Основной вектор работы всех суставов верхней конечности при реализации
фи дологической цепи мышечных сокращений по типу 2 - это разгибание -
шввдение - внутренняя ротация.
166
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТЯШ
М. ADOUCTM FOUXIS
ММ. LUMMKAUS (• КУЯАХ)
шпечяых сокращений верхней конечное!И
Рис. 25. Физиологическая
(тип 1)
При движении рук в рот именно во рту произойдет контакт двух верхний
конечностей (контакт «кисть - кисть») между собой. Вытащив изо рта две сцеп-
ленные (контактирующие) руки, ребенок приобретает представление о правой
и левой половине туловища, правой и левой верхней конечности. В этот момви!
завершается первый этап координации верхних конечностей.
I ним IV. Онтогенез функциональной системы движения
167
На втором этапе происходит заведение одной верхней конечности в про-
। |ранство противоположной. При этом происходит соединение движения сте-
реотипов верхней конечности и туловища: движение руки «к центру» сочетает-
in с движением лопатки вверх и вперед; руки «от центра» движение лопатки
вниз и назад. Это движение приводит к ротационным нагрузкам для шейных и
верхних грудных позвонков, что является этапной подготовкой для вертикаль-
ных нагрузок на позвоночник.
Характерная поза ребенка в возрасте трех месяцев в положении «лежа на
мивоте» (рис. 24):
•	голова и туловище по продольной оси;
•	опора на предплечья сохраняется;
•	положение нижних конечностей: в тазобедренном суставе сгибание со-
храняется на уровне приблизительно 90°, а отведение увеличивается до
уровня 90° - таким образом, таз (тазобедренный сустав) прижат к поверхно-
сти опоры.
D этом положении наблюдается максимальная конгруэнтность суставных по-
верхностей тазобедренного сустава и максимальное кровоснабжение головки
Пвдра со стороны бедренной артерии (a.femoralis). Это один из наиболее важ-
ных периодов формирования тазобедренного сустава у детей.
D возрасте 3-х месяцев ребенок поворачивает голову в сторону источника
гвука (света); переворачивается со спины на бок и на живот (однако, этот пово-
рот не является координированным - происходит приподнимание плеча за счет
«ведения руки за продольную ось, смещается центр тяжести туловища, таз пас-
1ивно перемещается вслед за плечом); при поддержке за подмышки ребенок
। ioит, но при этом подгибает ножки; начинает удерживать предметы «в кулач-
вв»; ребенок моргает, если объект приближается к лицу.
На более поздних этапах (4-5-й месяц) сочетание движений разноименных
вврхних конечностей идет в противофазе: при движении правой руки и право-
in надплечья «к центру» (физиологическая цепь мышечных сокращений типа 1)
1тебилизация происходит за счет движения левой руки и левого надплечья «от
центра» (физиологическая цепь мышечных сокращений типа 2). Это движение
1001ветствует еще более высокому уровню координирующих ротационных на-
|руюк на верхнюю часть позвоночника.
R возрасте 4-х месяцев практически полностью исчезает физиологический
1инертонус и большинство непроизвольных рефлексов. Ребенок уверенно дер-
ни! голову, когда его поднимают; сидит при поддержке за обе руки; хватает и
одерживает игрушки; открывает рот, когда подносят ложку с едой, бутылочку.
Характерная поза ребенка в возрасте 5-ти месяцев в положении «лежа на
шине» (рис. 27):
•	голова и туловище по продольной оси (часто приподнимает голову и над-
плечья);
•	гол<’ва » туловище по продольной оси (часто приподнимает голову и надплечья)
•	вер/иие конечности: частично продолжается сосание рук, все чаще наблюдается ДВИ
жение РУКИ <<к центру» и одноименного надплечья вверх н вперед с одновременипИ
стабилизацией за счет движения противоположной руки «от центра» с движениям
надплечья вниз и назад
•	нн»ние конечности: активное сгибание во всех суставах доходит до уровня 90°
рвс. 27. Характерная поза ребенка в возрасте 5-ти месяцев в положении «ЛИН
на СИ""*»
•	верхние конечности: частично продолжается сосание рук, все чащв на-
блюдается движение руки «к центру» и одноименного надплечья ввврм м
вперед с одновременной стабилизацией за счет движения противополом*
ной руки «от центра» с движением надплечья вниз и назад;
•	нижние конечности: активное сгибание во всех суставах доходит до уров-
ня 90°.
Характерная поза ребенка в возрасте 5-ти месяцев в положении «лежа на
жив<те» (центр тяжести к этому возрасту смещается приблизительно к области
пуп^) (рис. 28):
•	голова и туловище расположены по продольной оси;
•	руки разогнуты, находятся в положении «опоры на кисти»;
•	нижние конечности находятся в положении «опоры на голени», активнм
сгибание во всех суставах 90".
укоренное формирование с 3-х месячного возраста звездчатых короткое!
сонных нейронов - клеток-интеграторов, ансамблевой организации, а твима
уверение объема волокнистого компонента способствуют объединению струй-
тур рительной коры в систему.
Сэтого возраста совершенствуются процессы выделения признаков. К М
мес>Иам созревает система восприятия цвета, ее желто-синий компонент; к 4-1
мес>Чам ~ красно-зеленый. Эта особенность должна быть учтена при ознвиом-
лещи ребенка с игрушками. С 3-4 месяцев проявляется и нарастает спосй-
нос1> различения объектов по размеру.
I пмш IV. Онтогенез функциональной системы движения
169
•	I окопа и туловище расположены по продольной оси
•	руки разогнуты, находятся в положении «опоры на кисти»
•	нижние конечности находятся в положении «опоры на голени», активное сгибание во
Мгх суставах 90°
|*иг. 28. Характерная поза ребенка в возрасте 5-тн месяцев в положении «лежа
На животе»
Дети, лишенные раннего зрительного опыта, отстают в общем моторном, пси-
хическом и социальном развитии. Их поведение характеризуется либо выра-
женным избеганием контактов, страхами, пассивностью, либо, напротив, чрез-
мерной расторможенностью, неуправляемостью, агрессивностью. В последнем
1лучае можно предполагать задержку в развитии.
Структурно-функциональной основой расширения возможностей опозна-
ния объектов внешнего мира является вовлечение в сенсорные функции мотор-
ной и ассоциативной зон.
Осмотр в период миелинизации головного мозга относится к очень активной
функциональной фазе двигательного развития (ползание, начало перехода в
вертикальное положение, у детей, привыкших лежать на животе, появляется
•коричная готовность стоять»).
Перед обследованием собирают следующую важную анамнестическую ин-
формацию:
•	фиксирует ли ребенок взгляд на лицах или предметах;
•	следит ли ребенок взглядом за движущимся предметом;
•	хватает ли ребенок предметы, находящиеся вблизи?
•	участвуют ли в хватании обе руки? только одна? преимущественно одна?
•	одинаково ли подвижны обе руки?
•	свободно ли двигается голова или ребенок смотрит только в одну (в ка-
кую?) сторону? имеется ли с этой стороны постоянный источник света?
170
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЦИА1ЯИ
•	лежит ли ребенок только на животе? только на спине? преимущасивии*
лежит на животе или на спине?
•	предпочитает ли ребенок при длительном лежании на спине лввум им
правую сторону?
•	перебирает (играет) ли ребенок одновременно обеими ногами?
•	пеленают ли ребенка туго? с приведенными или отведенными коночнш НИИ1
В положении «лежа на спине» за счет мышц нижней конечности момпп и
гнуть ногу в тазобедренном суставе только до уровня 90°. В этом случав ш пне
ной мышцей динамики движения (перемещения) будет являться m.quailialni
femoris, а основными стабилизаторами - группа ягодичных мышц.
Однако на 6-м месяце жизни ребенка активный компонент сгибании нимии!
конечностей продолжает нарастать, к функции сгибания ноги в тазобидринниа
суставе присоединяются мышцы живота. В этом возрасте, благодаря этому Пре
цессу, таз приподнимается над поверхностью опоры, а сгибание в таэобедри
ном суставе становится больше, чем 90° (рис. 29).
Физиологическая цепь мышечных сокращений нижних конечностей прндм
жается на мышцы туловища с использованием мышц пресса живота (ДИКИЙ
ческая группа) и мышц поясничной области (группа стабилизаторов).
На 6-м месяце жизни ребенка происходит координация нижних конвчии»
тей. Происходит она аналогично процессу координации верхних kohomiuihiI
и начинается с того, что ребенок захватывает руками ногу, тянет ее в рот и ТИТИ
пальцы ноги. Рефлексогенная зона стопы контактирует с рефлексогеиниЙ м
ной рта и его полости. Происходит формирование базового стереотипа ДОИМ
ния нижней конечности к центру и от центра («в рот - изо рта»), а следим •
физиологические цепи мышечных сокращений.
Формирование цепи «отстопы к тазу» (к центру) (тип 1-н) происходит аиалы ичме
механизму формирования цепи «от кисти к плечу» (тип 1) и содержитте же оснмиш
составляющие вектора движения суставов нижней конечности (голеностопнот, м
ленного и тазобедренного): сгибание - приведение - наружная ротация (риг. 10)
Формирование цепи «от таза к стопе» (от центра) (тип 2-н) происходи! Мй
логично механизму формирования цепи «от плеча к кисти» (тип 2) и содмрмй!
те же основные составляющие вектора движения суставов нижней конечнвме
(голеностопного, коленного и тазобедренного): разгибание - отведение - Hiyi
ренняя ротация (рис. 31).
Сформированное раньше движение нижних конечностей «к центру» (спин
гично, как и на верхних конечностях) продолжается движением таза вперед *
вверх, а «от центра» - движением таза назад и вниз.
Далее происходит заведение нижней конечности в пространство пропин
положной. Эти движения приводят к ротационным нагрузкам для нижним I руд
ных и поясничных позвонков, что является очередным этапом подготовки ин
звоночника к вертикальным нагрузкам.
IV Ошогенез функциональной системы движения
171
М. ШММКДЦ5
111. Физиологическая цепь мышечных
I и)
чиоств
। авдукнцим этапом развития функциональной системы движений (7-ой ме-
яйппется сочетание движений разноименных нижних конечностей, идущее
 ««и..раз при движении правой ноги и правой половины таза «к центру»
«ПНПИ1.1ЦИ} происходит за счет движения правой ноги и правой половины
•и центра».
172
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 31. 4
(тип 2-и)
их сокращений нижней конечное! В
Подобное движение является полной имитацией походки в положении лажа
на спине.
В положении лежа на животе в этом возрасте наблюдаются изменения двиг|>
тельного стереотипа ползания. До этого времени, ползая на четвереньках, ребе-
нок полностью повторял стереотип «ползания по-пластунски» (рис. 32-1,2,3,4),
При реализации двигательного стереотипа примитивного ползания в поло-
жении коленно-ладонной опоры («на четвереньках») в первую фазу наблюда-
ется (рис. 32-2):
•	одновременное движение правой руки по типу 1 и правого плеча ввврм И
вперед + правой ноги по типу 1-н и правой половины таза вверх и вперед
(правая половина туловища отрывается от опоры);
•	стабилизирующее одновременное движение левой руки по типу 2 и лево-
го плеча вниз и назад+левой ноги по типу 2-н и левой половины таза виие
и назад;
•	в конце движения правая рука и правая нога находят новую точку опоры,
Во время следующей фазы «примитивного» ползания происходит смена сто-
роны, реализующей функцию опоры (рис. 32-4), наблюдается:
•	одновременное движение левой руки по типу 1 и левого плеча воорм И
вперед + левой ноги по типу 1-н и левой половины таза вверх и впарад
(правая половина туловища отрывается от опоры);
•	стабилизирующее одновременное движение правой руки по типу 2 и пра-
вого плеча вниз и назад + правой ноги по типу 2-н и правой половины
таза вниз и назад;
Таблица 7
Обследование функциональной системы движения у детей
в возрасте 3-6 месяцев
(нами использованы таблица обследования детей, предложенная в книге Бернбек Р., Синиос А. Диспансерное
обследование аппарата движения у детей. (Диагностика ортопедических заболеваний и поражений нервно-
двигательного аппарата): Пер. с нем.-М.: «Медицина», 1980,136 с., ил.
с некоторыми нашими коррективами и комментариями)
			
			
Обследование	Кориа	Аноиаяая	Диагноз
1	2	3	4
Наблюдение над поло жением тела и проиэ-	Голова, туловище, таз расположены сим- етрично по осевой линии тела. Одинако- аал подвижность с обеих сторон туловища. Активное восприятие окружающего, контактность ребенка.	Осевая линия туловища асимметрично изогнута, подвижность с обеих сторон	Сколиоз грудного возраста, спастический гемипарез. Конституциональная или нейрогенная мышечная гипотония, миопатия. Синдром перевозбуждения у больных церебральным параличом, дискинети- ческий синдром (атетоз и т.д.)
		в положении лежа на спине. Ослабленная двигательная активность. Гипермоторика.	
Голом Наблюдение над	Голова расположена по средней линии туловища, поворачивается за движущимся приветом или человеком; ребенок фикси- рует взгляд	Ребенок не поворачивает голову при звуковом или световом раздражении. Положение головы придерживается какой-либо одной стороны. Спастический олистотонус	Расстройства зрения, слуха.
ее поворотами и наклонами			односторонний вялый парез или^амч. Спастический парез.
Пассивный поворот головы при фикси- рованном туловище	болевой реакции нет	Механическое или обусловленное болью препятствие	Мышечная или костная кривошея.
Продолжение табл. 7
Проверка рефлекса -
асимметричный шей-
ный тонический
рефлекс
Проверка рефлекса -
рефлекс положения
шеи.
Голову ребенка при фиксированном туло-
вище поворачивают в сторону (не сгибая ее
при этом!). Верхняя и нижняя конечности
на той стороне, куда повернуто лицо,
разгибаются, на другой стороне - сгиба-
ются. Реакция в ногах часто бывает ослаб-
ленной. Рефлекс исчезает между 4-м
и 6-м месяцем жизни.__________________
За пассивным поворотом головы без фик-
сации туловища соответственно следует
поворот всего туловища, одна нога заходит
за другую. Негативная реакция с 4-го мес.
жизни
Реакция сохраняется до 6-го мес. жизни
и дольше
Чрезмерное разгибание нижней
конечности.
Сохраняется «еп Ыос» - поворот всего
туловища после 4-го мес. жизни
Спастический церебральный парез
Дискинетический синдром
Спастический церебральный парез
Проверка рефлекса -
симметричный шейный
тонический рефлекс
Способность
поднимать голову
Шея
Пальпация
Плечевой пояс
Осмотр
При пассивном сгибании головы кпереди
плечи двигаются вперед при согнутых
руках и разогнутых ногах.
При пассивном сгибании головы назад per-
ракция плеч, разгибание рук, сгибание ног.
Поднимание головы приблизительно до
30* при зрительной или слуховой фиксации
предмета ипи человека, угол
увеличивается к 6 мес.
Конфигурация шеи соответствует возрасту,
одинакова с обеих сторон
Контуры ппеч с обеих сторон одинаковы.
При поднятии обоих плеч плечевой пояс
соответственно поднимается в том же
направлении
Реакции рук и ног нет (или сохранение
рефлекса после 6 мес.).
Спастический церебральный парез,
дискинетический синдром
Голову не поднимает
Синдром гипотонии
Наклоны головы асимметричные.
Укороченная шея («фигура гнома»)
Удлиненная шея
Неодинаковое положение ключиц.
Высокое стояние одного плеча.
Ретракция плечевого пояса.
Кривошея.
Синдром Клиппеля-ФейляОсмотр
Добавочные шейные позвонки________
Врожденная или посттравматическая
деформация ключицы.
Высокое стояние лопатки (болезнь
Шпренгеля)
Спастический церебралышй парез (у
детей с привычкой «ехать « спме
; ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Продолжение ma6i. ~
1	2	3	4
Верхняя конечность Осмотр	Целенаправленные движения обеими ру- ками: ребенок охватывает руками предмет	•Скованность* верхних конечностей, охват кистью отсутствует. Кисть постоянно сжата в кулак. Вялость верхней конечности и кисти.	Спастический церебральный парез Периферические параличи (Эрба, Клюмпке) Синдром гипотонии
Обследование подвиж- ности локтевого суста- ва и суставов кисти	Свободная подвижность (сгибание, разги- бание, пронация, супинация)	Ограничение подвижности	Посттравматические поражения: вывих головки лучевой хости, переломы, дисторсия, рассасывание эпифиза
Выявление пороков развития кисти - см. схему обследования новорожденных			
Нижние коивчиостг Наблюдение за произ- вольными движетмяьм	Симметричное или попеременное движе- ние ногами («попеременно болтает ногами*) при тыльном сгибании стопы		
			
		(^заостренной вытянутой стопой	
			
Таз, бедро Осмотр контуров мягких тканей тазо- бедренного сустава и бедра	Контуры одинаковы с обеих сторон	Смещение половой щели, асимметрия паховых складок. Асимметрия жировых складок на бедра (не имеет значения без асимметрии других складок!)	Кажущееся или истинное укорочение конечностей, вывих бедра. Следствие косого положения туловища, дефекты бедра.
Наблюдение над про- извольным положе- нием бедра	Одинаковое с обеих сторон «полуотведв- ние» и «полусгибание* (зависит от техники пеленания)	Одностороннее приведение бедра. Двустороннее приведение с наружной ротацией.	Вывих бедра, повреждение в результате внутриутробного косого положения плода. Двусторонний вывих бедер.
		ротацией	
Проверка тонуса аддукторов	Отведение бедра более чем на 45* (зави- положения тела, конституции)	Ограничение разведения конечностей. Ограничение отведения. Вялое разведение конечностей в поло- жении чрезмерной наружной ротации.	Спастический церебральный паралич. Вывих бедра. Синдром гипотонии, мышечная дистрофия, вялый паралич с повреждением спинного мозга.
Проверка ротации	Беспрепятственная ротация		Спастический церебральный парез. Вывих бедра.
		внуфенней ротации. РИ Чрезмерная наружная ротация.	
Продолжение табл. 7
1	2	3	4
Исследование тонуса мышц при разгибании	Почти полное разгибание бедра в тазо- бедренном суставе при легком лордозе поясничного отдепа	Значительное ограничение разгибания	Спастический церебральный парез
Прием Томаса	При сгибании одного бедра до момента выравнивания лордоза в поясни «ном отделе позвоночника другая конечность остается в полностью разогнутом состоянии	Разогнутая в коленном суставе конеч- ность не полностью касается постели (ограничение разгибания)	Вывих бедра, воспалительный процесс в области таза и тазобедренного сустава (коксит, limphademtis inguinalis)
Проверка признака Лудлоффа	Сильно согнутая в тазобедренном суставе и отведенная конечность не разгибается в коленном суставе	Возможно полное разгибание в колен- ном суставе при чрезмерном отведении конечности при согнутом тазобедренном суставе (признак положительный)	Важный признак полного вывиха бедра, этот признак можно использовать у детей с еялым мышечным тонусом
Колено-голень Наблюдение над осью голени	Легкое 0-образное искривление голени. Полное разгибание или сгибание коленного сустава	Одностороннее искривление голени. Отклонение оси коленного сустава, бо- лее значительная варусная или вальгусная девиация. Ограничение разгибания и сгибания.	Врожденная варусная деформация гопени. Вывих надколенника, вывих коленного сустава. Порок развития сустава, артрогрипоз, гонит, спастический церебральный парез.
Стопа Проверка формы и подвижности стопы	Небольшое подошвенное сгибание. Свободные тыпьно-подошвенные движения	Чрезмерное отведение переднего отдела стопы. Пронация и тыльное сгибание (с вальгмзацией пятки) Приведение переднего отдела стопы Подошвенное сгибание.	Пяточно-вальгусная стопа Серповидная стопа Контрактура переднего отдепа стопы, спастический церебральный парез.
Выявление пороков развития столы - см схему обследования новорожденных			
ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Продолжете табл
1		?	1	1		з	1	1	4
II. Обследование ребенка в положении лежа на животе			
Наблюдение над	опирается на предплечья и раскрытие ла- дони, при этом наблюдается лордоз, разгибание в тазобедренных и сгибание в коленных суставах. У ребенка 5 мес. верхняя часть туловища опирается вытянутыми руками на ладони, при этом ноги разогнуты или одна из них согнута. К 6 мес коленно-ладонная опора (опора на четвереньки). Отмечается более ранняя и вьфаженная спо- собность к пережду в вертикальное положе- ние у детей, привыкших лежать на животе.	Реакции опоры нет.	спастический церебральный парез
Голом Осмотр	Форма и положение головы симметричны. Может поднимать голову до угла 90*, особенно если привык лежать на животе.	Асимметричная форма. Разгибание головы ограничено. Голова постоянно поворачивается в одну сторону.	Синдром асимметрии черепа. Синдром гипотонии. Кривошея.
Спинв - поэвоиочник Осмотр	Контуры реберной дуги с обеих сторон	уплощением грудного отдела. Сколиоз поясничюго отдала с более вы- (косое положение таза) на вогнутой стороне.	•Сколиоз в грудном возрасте», заболе- лееание в результате внутриутробного косого положения. Односторонний вывих бедра, заболева- ния в результате внутриутробного косого положения.
	нерезко выраженный тотальный лордоз у нерезко выраженный тотальный кифоз		
Проверка функции	При пассивных поворотах в обе стороны движения в одинаковом объеме	подвижности.	Сколиотическое порочное положение. Контрактура в результате сколиоза в грудном возрасте.
Ягодичивв область - бедро Осмотр	Свод ягодиц с обеих сторон туловища одинаков; ягодичные складки симметричны с обеих сторон; подколенные ямки на одинаковом уровне.	Одностороннее уплощение ягодицы с глубокой ягодичной складкой. Разный уровень подколенных складок.	Вывих бедра с видимым укорочением конечности. Вывих бедра, coxa vara congenita, femur varum, дефект бедра, гипоплазия бедра.
Окончание табл. 7
а
1	2	3	4
Рефлекс Ландау	Поддерживаемый под живот «парящий» ребенок вытягивает сначала голову, затем спину и ноги. При пассивном повороте головы сгибает туловище и ноги.	Голова и конечности вяло свисают. Голова и конечности в сгибательной контрактуре или фиксированном разгибании	Синдром гипотонии. Спастический церебральный парез.
Готовность к прыжку - «реакция парашютиста»	Ребенка держат рукой за бедра и дают возможность «падать» вперед верхней частью туловища. Ребенок «падает» на вытянутые руки, в большинстве случаев с раскрытыми ладонями.	Нет готовности к прыжку. Асимметричная реакция со стороны верхних конечностей и кистей рук.	Синдром ГИПОТОНИИ. Вялый или спастичестический парез
III. Наблюдение за ребенком в положении сидя			
Грудного ребенка присаживают	Во время присаживания ребенок держит голову по осевой линии туловища	Активного контроля за положением го- ловы нет, голова падает	Синдром гипотонии
Наблюдение во время сидения	Ребенок 4 мес. еще вяло падает вперед, в 5 мес. увеличивается способность к раз- гибанию позвоночника при сидении с опо- рой, в 6 мес. ребенок способен недолго самостоятельно сидеть (реже у детей, привыкших лежать на животе).	Сидение требует большого напряжения разгибателей, ребенок вяло падает всем туловищем вперед. Круглая спина, при сидении горб.	Спастический церебральный парез. Синдром гипотонии, рахит, миопатия.
Наблюдение за поз- воночником и сводом ребер у сидящего грудного ребенка, осмотр сверху.	Одинаково с обеих сторон	Одностороннее искривление позвоноч- ника с уплощением реберной дуги	Заболевания, вызванные косым внутриутробным положением. Сколиоз грудного возраста.
Грудного ребенка ставят вертикально, поддерживая под мышки	Легкое сгибание тазобедренных суставов, нижние конечности разогнуты; стоит на кончиках пальцев. К концу 6-го месяца прибавляет в весе и опирается на всю стопу.	Переразгибание нижних конечностей со значительным их приведением, внутрен- ней ротацией до перекрещивания, ребе- нок сохраняет способность стоять на кон- чиках пальцев после 8 мес	Спастический церебральный парез.
ВПЕДИА1РИ*
I пава IV. Онтогенез фужциональной системы д вижения
179
1*ис. 32. Стереотип «примитивного» ползания
•	в конце движения левая рука и левая нога находят новую точку опоры;
•	далее весь цикл движения повторяется.
Этап «примитивного» ползания в развитии ребенка занимает очень короткое
время. В некоторых случаях он настолько короток, что не фиксируется ни роди-
телями, ни специалистами. В последующем ползание переходит в двигательный
< тереотип имитации ходьбы (рис. 33-1, 2,3,4).
При этом в первой фазе наблюдается (рис. 33-2):
•	одновременное движение левой руки по типу 1 и левого плеча вверх и
вперед + правой ноги по типу 1-н и правой половины таза вверх и вперед
(левая рука и правая нога отрываются от опоры);
•	стабилизирующее одновременное движение правой руки по типу 2 и пра-
вого плеча вниз и назад + левой ноги по типу 2-н и левой половины таза
вниз и назад;
•	в конце движения левая рука и правая нога находят новую точку опоры;
•	далее весь цикл движения повторяется.
Далее во второй фазе наблюдается (рис. 33-4):
•	одновременное движение правой руки по типу 1 и правого плеча вверх и
вперед + левой ноги по типу 1-н и левой половины таза вверх и вперед
(правая рука и левая нога отрываются от опоры);
•	стабилизирующее одновременное движение левой руки по типу 2 и лево-
го плеча вниз и назад + правой ноги по типу 2-н и правой половины таза
вниз и назад;
180
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЦДИАТЯМЯ
Рис. 33. Стсреотви 4-х
• в конце движения правая рука и левая нога находят новую точку опо|» >
Таким образом, выброс правой ноги вперед будет сопровождаться ставили
зирующим движением левой ноги назад. При этом движение вперед правиш
плеча сопровождается движением правой половины таза назад а противниц
ложной (левой) половины таза - вперед.
С другой стороны, в этот же период развития формируется двигательный
стереотип координированного поворота со спины на живот, стоящего из дну»
фаз: 1-ая фаза (рис. 34-1, 2) - поворот иэ исходного положения «лежа iu
спине» в положение «лежа на боку»; 2-ая фаза (рис. 34-2, 3) - поворот и 
исходного положения «лежа на боку» в положение «лежа на животе».
Каким образом реализуется данный стереотип движения?
Во-первых, происходит одновременное движение одноименных верхней и
нижней конечностей «к центру», они пересекают продольную ось туловища, и
этому движению присоединяется движение вверх и вперед одноименных обн.»
стей надплечья и половины таза. В это время на противоположной стороне
туловища происходит одновременное стабилизирующее движение надплечья И
соответствующей половины таза вниз и назад а движение противоположным
верхней и нижней конечностей «от центра». Динамическое движение преобла*
дает, а стабилизирующее движение ограничено поверхностью опоры. Как след*
ствие, происходит поворот на бок. Далее, используя точки опоры, ребенок, про-
должая то же движение, поворачивается на живот.
Г лава IV. Онтогенез функциональной системы движения
181
Рис. 34. Стереотип коордиииров
в положение «лежа на животе»
>го поворота из положения «лежа на спине»
Рассмотрим подробнее частный случай - поворот со спины на живот (на
левый бок) (рис. 34-1,2). При этом в первой фазе наблюдается:
•	одновременное движение правой руки по типу 1 и правой ноги по типу 1-н;
•	стабилизирующее движение левой руки по типу 2 и левой ноги по типу 2-н
(мы не видим этого движения, т.к. его реализации «мешает» поверхность
опоры, наблюдается соответствующее сокращение мышц).
Далее к движению правой руки по типу 1 присоединяется движение правого
плеча и надплечья вверх и вперед, а к движению правой ноги по типу 1-н присо-
единяется движение правой половины таза вверх и вперед, происходит заведе-
ние правой руки и правой ноги за продольную ось туловища, смещается центр
тяжести.
В положении ребенка «лежа на боку» (рис. 34-2) точками опоры являются
epicondulus на правой локтевой кости и внутренний надмыщелок правой бед-
ренной кости.
Следующим этапом (2-ая фаза) данного стереотипа является поворот из по-
ложения «лежа на боку» в положение «лежа на животе» (рис. 34-3). При этом
наблюдается:
•	правая рука совершает движение по типу 2, а правая нога - по типу 2-н
(видимости этого движения препятствует опора);
182
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИМ
•	левая рука совершает движение по типу 1, а левая нога - по типу 1 и
происходит поворот на живот.
После координации нижних конечностей у ребенка наблюдается переход •
положение сидя. Этот переход как этап вертикализации, происходит из поло
жения «на животе».
Стартовой позой является в данном случае коленно-ладонная опора (полом?
ние «стоя на четвереньках»). После координации и формирования физиоло! и
ческих цепей мышечных сокращений нижних конечностей ребенок пытается но
вторить аналогичные базовые двигательные стереотипы, стоя на четвереньках.
Точкой фиксации во время этого движения становится колено, а точкой п?
ремещения соответствующая половина таза (рис. 35-1,2,3).
Рассмотрим частный случай. Перемещая левую половину таза в положении
«стоя на четвереньках» назад и вниз (тип 2-н) (противоположная правая поло
вина таза в это время перемещается в противофазе вперед и вверх по типу 1-и)
в какой-то момент ребенок находит тазом поверхность опоры и переходи! п
положение «сидя».
Современные исследователи обращают особое внимание практических врачей
на тот факт, что, если все развитие ребенка происходит в соответствии с возра<
том, то симптом «сел или не сел» ребенок вообще не является информативным
Вертикальные нагрузки на позвоночник в положении сидя значительно выше
чем в положение стоя. Поэтому дети часто ползают на четвереньках, в 8-9 ме<»
цев встают у опоры (иногда даже сначала начинают ходить) и только потом садя i
ся. Все вышеназванные варианты развития являются вариантами нормы.
...

3
Рис. 35. Стереотип перехода в положение сиди
Глава IV. Онтогенез функциональной системы движения
183
К 6-месячному возрасту отмечаются прогрессивные изменения в строении
проекционных и непроекционных отделов мозга. Скачком увеличивается шири-
на коры, нарастает синаптогенез; так что число синапсов в 6-8 месяцев превос-
ходит имеющиеся во взрослом мозге, увеличивается объем волокон, появляются
гнездные группировки нейронов, что способствует совершенствованию обра-
ботки информации.
К 6-месячному возрасту происходят существенные изменения в моторной
сфере. Ребенок садится, что расширяет видимое пространство. Развитие коор-
динационных возможностей, движения обеими руками способствуют манипу-
ляции с предметами, более глубокому ознакомлению с окружающим миром.
Шестимесячный возраст рассматривается как своеобразный рубеж, преодоле-
ние которого открывает перед ребенком новые возможности.
Важную роль в развитии двигательных и психических функций ребенка иг-
рает формирование длинных ассоциативных связей между областями коры, что
создает условия для их взаимодействия. Включаются другие анализаторные си-
стемы. К раннему рассматриванию сначала предметов, потом своих рук начина-
ет присоединяться захват с наклоном и/или поворотом туловища и толкание
игрушек, а с момента раскрытия ладони - ощупывание, что существенно допол-
няет чисто зрительные впечатления и облегчает опознавание предметов. Звуча-
щие игрушки легче привлекают внимание ребенка и активнее используются.
Ребенок, показывая предмет, пытается его назвать. Формируются первые рече-
вые реакции. К1 году активный словарь ребенка может содержать от 10 до 15 слов.
В условиях коммуникации развиваются и познавательные процессы на сен-
сорном (восприятие) и моторном (действие) уровнях. Все эти приобретения в
младенческом возрасте базируются на развитии зрительного восприятия, обес-
печивающего начальное ознакомление с внешним миром и накопление индиви-
дуального опыта.
Диагностика аномалий отдельных областей тела в возрасте 9-12 месяцев в
сущности такая же, как и у ребенка 4-6 месяцев с учетом динамики его разви-
ия. Решающие изменения связаны с дальнейшим развитием и продолжением
вертикализации. Этот период можно назвать периодом стояния (опоры ребен-
ка на ноги).
После стадии ползания на четвереньках ребенок этого возраста начинает
ползти вертикально, активно карабкается, взбирается вверх по вертикальной
опорной поверхности для того, чтобы перейти в вертикальное положение. Центр
яжести в этот период приближается к области малого таза.
Этот процесс сугубо индивидуален по времени и по объему моторной техни-
ки. Ребенок встаете возрасте 9 месяцев, начинает ходить в возрасте 12 месяцев
или несколько позже, что также является нормой. Вариабельность сроков мо-
торного развития обусловлена социальными, педагогическими и индивидуаль-
ными особенностями самого пациента. Раньше встают (вертикализируются) дети.
184
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
предпочитавшие лежать на животе, что логично с точки зрения онтогенвн
функциональной системы движения. Соответственно, дети, предпочитавшие
лежать на спине, встают, как правило, несколько позже и часто пропусками
фазу «сидения».
Также, как и в ползании, ребенок проходит два этапа в формировании покод*
ки. В формировании походки первый двигательный стереотип ходьбы ребанОИ
реализует по типу примитивного ползания, когда вперед перемещается сначала
одна половина туловища, затем другая.
Рассмотрим частный случай - первый шаг вперед правой ногой (рис. 36-1*1)1
•	одновременное движение правой руки по типу 1 и правого плеча вварм И
вперед + правой ноги по типу 1-н и правой половины таза вверх и впараД
(правая половина туловища отрывается от опоры);
•	стабилизирующее одновременное движение левой руки по типу 2 и Л880*
го плеча вниз и назад+левой ноги по типу 2-н и левой половины таза ВНИ|
и назад;
•	в конце движения правая рука и правая нога находят новую точку onopWi
Далее наблюдается следующая фаза (рис. Зб-З):
Рис. 36. Стереотип
ки (антропоидного тина)
Глава IV. Онтогенез фунщиональной системы движения*185
•	одновременное движение левой руки по типу 1 и левого плеча вверх и
вперед + левой ноги по типу 1-н и левой половины таза вверх и вперед
(правая половина туловища отрывается от опоры);
•	стабилизирующее одновременное движение правой руки по типу 2 и пра-
вого плеча вниз и назад + правой ноги по типу 2-н и правой половины
таза вниз и назад;
•	в конце движения левая рука и левая нога находят новую точку опоры;
•	далее весь цикл движения повторяется.
Таким образом, реализуются первые шаги в жизни ребенка (походка «миш-
ка косолапый»). При этом туловище ребенка во время ходьбы для сохранения
равновесия несколько наклонено вперед а шаги очень мелкие. Этот тип ходь-
бы называют походкой антропоидного типа. Однако, достаточно быстро, в
течение 1 месяца двигательный стереотип походки меняется и начинает по-
вторять стереотип более совершенного ползания, которое реализовалось по
принципу горизонтальной походки (имитация ходьбы) - это походка «пере-
ходного» типа.
Прежде, чем сделать заключение об индивидуальном запоздалом физиологи-
ческом развитии ребенка, необходимо провести тщательный контроль за раз-
витием функциональной системы движения.
Диагноз таких нарушений в этом возрасте ставится не только на основе под-
робного исследования неврологического статуса и рефлексов, но и на основе
тщательных наблюдений за симметричностью движений во время игры, функ-
цией кисти и подвижностью рук, опорой, умению сидеть и стоять. Асимметрии-
186
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ные движения, связанные с церебральными функциональными нарушениями,
необходимо отличать от многообразных асимметричных движений, обусловлен-
ных заболеваниями костей и суставов (кривошея, сколиоз, вывих бедра и др,
патологии костей скелета), обусловленных патологией органов чувств (сниже-
ние слуха, зрения, особенно при односторонних поражениях).
Для диагностики аномалии развития тазобедренного сустава в зтом возрасте
важно определить нарушения положения нижней конечности в положении стоя,
тщательно осмотреть область таза и бедер в положении стоя, обращая внима-
ние на симметричность расположения кожных складок, информативным стано-
вится симптом Тренделенбурга.
В этом возрасте проводят осмотр в положении ребенка в положениях «сидя»
и «стоя» для определения статико-кинетической недостаточности позвоночни-
ка. При этом учитываются различные этиологические факторы поражений,
С одной стороны, это может быть слабость соединительной ткани (связочного
аппарата), нарушения мышечного тонуса (дети, у которых длительно фиксиро-
вались нижние конечности в шине Виленского, при пеленании др.), а также
миопатические заболевания. С другой стороны, может быть преобладание то-
нуса каких-либо групп мышц в связи со спастическими формами ДЦП.
При врожденных формах сколиоза переход в вертикальное положение ста-
новится критической точкой, приводит к возникновению фиксированных по-
рочных положений и к дальнейшим грубым изменениям всего опорно-двига-
тельного аппарата.
При нагрузке в связи с переходом в вертикальное положение возникают
новые условия для развития скелета нижних конечностей. В этом возрасте надо
обращать особое внимание на склонность к варусному или вальгусному ис-
кривлениям или рекурвации в коленных суставах.
Стопа грудного ребенка к тому моменту, когда он принимает вертикально*
положение, еще имеет мягкие жировые подушки и поэтому кажется плоской.
Ошибочный диагноз «плоско-вальгусная стопа» в грудном возрасте часто объяс-
няется тем, что физиологическое вальгусное положение пятки при вертикаль-
ной нагрузке переходит из бывшего ранее супинационного положения в про-
национное потому, что ось нагрузки проходит латеральнее пяточной кости.
Позже пятка активно выпрямляется, благодаря возрастающей мышечной стаби-
лизации всего скелета.
На первом году жизни для кинезотерапевта мощным подспорьем в диагнос-
тике нарушений развития функциональной системы движения, возникшим по
тем или иным (чаще неврологическим) причинам, являются 7 диагностических
реакций - тестов, разработанных доктором Вацлавом Войта (табл. 8). При на-
рушении одной реакции говорят о легкой степени поражения системы движе-
ния, двух реакций - средней степени, а трех и более реакций - о тяжелом пора-
жении.
Диагностические реакции по Vojta
TECTJftl
Таблица 8
ТЕСТ №2
ТЕСТ№3
Продолжение табл. 8
:впвдиатрии
1 ТРИЛ	4ЕСТР
1 месяц	|	2 месяц	|	3 месяц
la фаза - 0-6 недель	12Ь - фаза - 7 нед. - 3 месяца
	। а _ лч-
	
1 ТРИЛ	4ЕСТР
1 месяц	2 месяц	|	3 месяц
1а фаза - 0-6 недель	2Ь - фаза - 7 нед. - 3 месяца
	Л

ТЕСТ №7
1 ТРИМЕСТР	I	2 ТРИМЕСТР	3 ТРИМЕСТР	I	4 ТРИМЕСТР
1 месяц Г 2 месяц | 3 месяц | 4 месяц | 5 месяц | 6 месяц	7 месяц I 8 месяц | 9 месяц I 10 месяц 1 II месяц I 12 месяц
I фаза -0-6 месяцев ^4»	2 фаза-с 6/7 месяца
	
I лава IV. Онтогенез функциональной системы движения
191
Крайне важным является, чтобы врач смотрел на моментальную реакцию,
возникающую при выполнении того или иного теста, наблюдать отсроченную
реакцию ошибочно.
Тест№1
Исходное положение ребенка «лежа на спине». Исследователь первые паль-
цы своих рук вкладывает в кисть ребёнка, вызывая хватательный рефлекс, ос-
1альные 4 пальца он фиксирует на предплечье за лучезапястным суставом. Да-
лее исследователь быстро приподнимает ребенка, присаживая его, при зтом
угол наклона туловища относительно горизонтальной опорной поверхности
не должен превысить 45°.
Реакция считается в пределах нормы, если:
•	в возрасте от 0 до б недель голова прогибается назад, нижние конечности
согнуты во всех суставах, но данное сгибание пассивно;
•	в возрасте от б недель до 3 месяцев голова приподнимается активно и
находится на одной линии с туловищем, нижние конечности полусогнуты,
но данное сгибание, в отличие от предыдущей ситуации, активно;
•	в возрасте от 4 до б месяцев линия головы при движении вперед опережа-
ет линию туловища, подбородок может быть прижат к груди; нижние ко-
нечности активно максимально сгибает в коленных и тазобедренных сус-
тавах и прижимает к животу;
•	в возрасте от 7 до 9 месяцев хорошо держит голову, ноги слегка согну-
ты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах (за счет сгибания
в тазобедренных суставах ноги слегка приподняты над поверхностью
опоры);
•	после 9 месяцев ребенок не отрывает нижние конечности от поверхности
опоры.
Тест №2
Исходное положение ребёнка - «лежа на животе». Исследователь подводит
руку (или две руки) под грудную клетку ребенка и быстро приподнимаем его над
поверхностью опоры.
Реакция считается в пределах нормы, если:
•	в возрасте от 0 до б недель голова свешивается вниз, верхние и ниж-
ние конечности полусогнуты во всех суставах, но данное сгибание
пассивно;
•	в возрасте от 7 недель до 4 месяцев - линии головы и туловища практичес-
ки совпадают, верхние и нижние конечности сохраняют положение полу-
сгибания, однако, в отличие от предыдущей фазы реакции, данное полу-
сгибание является активным;
•	в возрасте от 5 до 12 месяцев линия головы на одном уровне с линией
туловища или голова даже слегка разогнута назад, верхние и нижние ко-
нечности активно полусогнуты.
192
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Тест№3
Исходное положение ребёнка - «лежа на животе» (возможно и «лежа на спи-
не»). Исследователь подводит две руки с боковых сторон туловища, не прижима-
ясь к подмышечным впадинам. Особенностью захвата является тот факт, что ис-
следователь не должен располагать пальцы своих рук на спине и не фиксировать
ребенка за m. trapesius, т.к. это вызывает резкое разгибание нижних конечнос-
тей. Сделав правильный захват, быстро переводим в вертикальное положение.
Реакция считается в пределах нормы, если:
•	в возрасте от 0 до 3 месяцев вертикальная линия туловища несколько асим-
метрична, голова свешивается вперёд, лицо повёрнуто в сторону, в верх-
них конечностях наблюдается рефлекс Моро, нижние конечности почти
выпрямлены, пассивны, стопы могут соприкасаться друг с другом;
•	в возрасте от 4 до 6 месяцев туловище симметрично, линия головы на од-
ной вертикальной линии с туловищем; в верхних конечностях наблюдает-
ся активное сгибание во всех суставах; нижние конечности слегка согну-
ты, функция опоры отсутствует;
•	в возрасте от 8 месяцев до 1 года при переводе в вертикальное положение
уверенно принимает вертикальное положение с опорой на полную ступню.
Тест №4
Исходное положение ребёнка - «лежа на животе» (возможно и «лежа на
спине»). Исследователь подводит две руки с боковых сторон туловища, не при-
жимаясь к подмышечным впадинам, и поворачивает ребенка на бок, приподни-
мая над поверхностью опоры. Реакция выполняется поочередно в обе стороны
с поворотом на правый, а затем на левый бок. Исследователь сравнивает сим-
метричность реакции с обеих сторон.
Реакция считается в пределах нормы, если:
•	в возрасте от 0 до 10 недель нижележащая нога разогнута, а верхняя со-
гнута с захлёстом на нижнюю, но положение их пассивно, в верхних ко-
нечностях наблюдается рефлекс Моро;
•	в возрасте от 11 до 20 недель примерно такая же - нижние конечности
держит увереннее, они практически разогнуты, активны, а верхние конеч-
ности слегка согнуты;
•	в возрасте от 4 до 7 месяцев нижние конечности активно согнуты во всех
суставах, стопы соединены, нижележащая рука разогнута, а верхняя согнута,
но это сгибание несколько пассивно, ребенок уверенно держит голову;
•	в возрасте 7-8 месяцев ребенок при переводе в это положение старается
как будто повернуться на живот (голова, руки, ноги как бы продолжают
поворот);
•	в возрасте 9-10 месяцев ребенок «сохраняет позу»: голова наклонена
слегка вверх, вышележащие рука и нога разогнуты, нижележащие - полу-
согнуты.
Глава IV. Онтогенез функциональной системы движения
193
Тест №5
Исходное положение ребёнка - «лежа на боку». Исследователь выполняет
захват ребенка за вышележащие плечевой и тазобедренный сустав, приподни-
мая его над поверхностью опоры (руку следует фиксировать глубоко! на суста-
ве!). Реакция выполняется поочередно в обе стороны из исходных положений
лежа на правом, а затем на левом боку. Исследователь сравнивает симметрич-
ность реакции с обеих сторон, наблюдая в этой реакции за нижележащими
(свободными от фиксации) верхнюю и нижнюю конечности.
Реакция считается в пределах нормы, если:
•	в возрасте от 0 до 6 недель голова слегка свешена вниз, нога пассивно
полусогнута, в руке наблюдается рефлекс Моро в фазе начала обхватыва-
ющего движения, пальцы кисти раскрыты;
•	в возрасте 7 недель до 3 месяцев ребенок голову держит на одной линии с
туловищем, рука и нога слегка согнуты активно;
•	в возрасте от 3 до 6 месяцев ребенок голову прогибает слегка назад, нога
полусогнута, рукой ищет точку опоры или опирается на поверхность;
•	в возрасте от 8 до 9 месяцев ребенок точку опоры ищет и рукой, и ногой
или опирается.
Тест №6
Исходное положение ребёнка - «лежа на спине». Исследователь выполняет
захват ребенка за два тазобедренных сустава, приподнимая его над поверхнос-
тью опоры (руку следует фиксировать глубоко! на суставе!) Захват сустава вы-
полняется сзади и сбоку. Исследователь приподнимает ребенка над поверхно-
стью опоры «головой вниз». В более позднем возрасте (после 6 месяцев) захват
выполняется за два голеностопных сустава. Как правило, реакции 6 и 7 выпол-
няются последовательно. Выполнение данного теста противопоказано при вы-
сокой судорожной готовности у ребенка. Исследователь оценивает реакцию со
стороны головы и верхних конечностей.
Реакция считается в пределах нормы, если:
•	в возрасте от 0 до 6 недель руки спереди (наблюдается рефлекс Моро),
несколько пассивны, голова пассивна, линия туловища асимметрична;
•	в возрасте от 7 недель до 3 месяцев руки разведены в стороны, голова на
одной линии с туловищем, положение туловища симметрично;
•	в возрасте от 4 до 6 месяцев голова несколько разогнута назад, руки ра-
зогнуты и направлены вниз;
•	в возрасте от 7 до 12 месяцев голова слегка разогнута назад, руки направ-
лены вниз, ищут опору или опираются;
•	в возрасте от 10 до 14 месяцев при подъёме за голеностопные суставы
голову активно наклоняет вперёд, прижимая подбородок к грудной клет-
ке - сохраняет позу, сопротивляясь предлагаемому движению, руки по-
лусогнуты.
194
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРММ
Тест №7
Как правило, реакции 6 и 7 выполняются последовательно. После выполне-
ния реакции № 6 исследователь поочередно отпускает сначала правую, затем
левую ногу. Исследователь оценивает реакцию поочередно со стороны нижней
конечностей, которую он «отпускает», т.е. прекращает ее фиксацию.
Реакция считается в пределах нормы, если:
•	в возрасте от 0 до 6 месяцев голова слегка наклонена в сторону фиксации,
линия спины ассиметрична, руки согнуты (закрывает лицо), свободная нога
согнута в коленном и тазобедренном суставах;
•	в возрасте с 7 месяцев ребенок голову держит ровно - по одной линии г
туловищем, спина симметрична, руки согнуты, нога согнута в тазобедрен-
ном и разогнута в коленном суставах.
Возрастной период от 1 года до 4-х лет
К этому моменту в развитии функциональной системы движения завершается
первый период интенсивного роста (первый год жизни) и наступает период
качественных изменений.
Изменяются антропометрические пропорции ребенка: уменьшение относи-
тельного размера головы, снижение темпов роста позвоночника и формирова
ние его физиологических изгибов. Прямохождение является важнейшим эта-
пом развития функциональной системы движения, существенно расширяющим
возможности ознакомления ребенка с окружающей средой.
При этом в дальнейшем совершенствовании функции координации дви-
жений сохраняется онтогенетическая логика развития от головы к ногам
(сверху -> вниз).
Освоение новых движений требует хорошей ориентировки в пространстве.
Ребенок учиться перемещаться в пространстве, и активное участие в этом при-
нимают движения глаз и головы.
Для верхних конечностей это период интенсивного развития мелкой мото-
рики. В возрасте 1 года ребенок должен свободно владеть хватанием и удержа-
нием предмета и производить с ним простейшие манипуляции. Дальнейшее раэ-
витие двигательных действий усложняет манипуляции ребенка с предметами,
ребенок учится вкладывать предметы один в другой, нанизывать их. Увеличива-
ется разнообразие манипуляций и усложняется конструктивная деятельность с
кубиками, пирамидками, карандашами, бытовыми предметами (чашка, ложка,
ботинки), ребенок учится постепенно использовать их по назначению. Если
вначале конструктивные действия носят подражательный характер, то затем
постепенно начинается использование собственных способов конструирова-
ния. В 2 года ребенку доступно копирование вертикальной линии определен-
ной длины, а в 2,5 - копирование горизонтальных линий, в 3 года ребенок
может скопировать круг. Он учится одеваться и раздеваться, застегивать и рас-
Глава IV. Онтогенез функциональной системы движения
195
стегивать пуговицы, шнуровать ботинки. Лучше разбирает, чем собирает конст-
руктор, работает инструментами: лопаткой, кисточкой, карандашом. К 3-м годам
ребенок начинает рисовать, во время игры может оттолкнуть мяч рукой или
ногой, но, как правило, еще не может поймать мяч.
Однако следует помнить, что ребенок именно учится выполнять все эти дви-
жения, но не умеет их еще делать четко без усилий и напряжения.
К этому возрасту формируются весьма тонкие координационные способно-
сти. Этот процесс обусловлен, с одной стороны, дальнейшим развитием нервных
центров, управляющих координацией, и, с другой стороны формированием но-
вых четырех базовых физиологических цепей мышечных сокращений (двух для
верхней конечности и двух для нижней). Это движение формируется по прин-
ципу, когда одна (правая) рука повторяет движение другой (левой) руки, дви-
жущейся по физиологической цепи типа 1. При этом движение правой руки
происходит как бы параллельно левой и формируется новая цепь по типу 3, ос-
новной вектор движения суставов верхней конечности содержит другие (проти-
воположные) составляющие: сгибание - отведение - наружная ротация. Это дви-
жение происходит вместе с движением плечевого пояса вверх и назад (рис. 38).
Следующее движение верхней конечности формируется аналогично: по прин-
ципу, когда одна (правая) рука повторяет движение другой (левой) руки, дви-
жущейся по физиологической цели типа 2. При этом движение правой руки
происходит как бы параллельно левой и формируется новая цепь по типу 4,
основной вектор движения суставов верхней конечности содержит другие (про-
тивоположные) составляющие: разгибание - приведение - внутренняя рота-
гмниагаипк
(пли согнутом яохп)
(мсквытшпмьци)
196
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ция. Это движение происходит вместе с движением плечевого пояса вниэ и
вперед (рис. 39).
Соответственно, новое движение нижней конечности формируется анало-
гично: по принципу, когда одна (правая) нога повторяет движение другой (лв*
вой) ноги, движущейся по физиологической цепи типа 1-н. При этом движение
правой ноги происходит как бы параллельно левой и формируется новая цель
по типу 3-н, основной вектор движения суставов нижней конечности содержи!
другие (противоположные) составляющие: сгибание - отведение - наружная
ротация. Это движение происходит вместе с движением соответствующей поло-
вины таза вверх и назад (рис. 40).
Далее движение нижней конечности формируется аналогично: по принципу,
когда одна (правая) нога повторяет движение другой (левой) ноги, движущейся
по физиологической цепи типа 2-н. При этом движение правой ноги происхо-
дит как бы параллельно левой и формируется новая цепь по типу 4-н. Основной
вектор движения суставов нижней конечности содержит другие (противопо-
ложные) составляющие: разгибание - приведение - внутренняя ротация. Это
движение сопровождается движением соответствующей половины таза вниз и
вперед (рис. 41).
Любая физиологическая цепь мышечных сокращений замыкается в организ-
ме по принципу «диагонали», распространяясь на все тело. Поэтому любую
физиологическую цепь можно проследить через работу мышц туловища. Нижа
мы приводим таблицу работы мышц туловища, соответствующей различным ти-
пам цепей физиологических мышечных сокращений:
М. LUMBRICALES
(В КУЛАК)
М. IRTEROSSEIVERTRALIS
М. PALMAR» BREVIS
М. FLEXOR POLLICIS BREVIS
M. FLEXOR CARPI ULRARIS
M. OPPORERS POLLICIS
M. FLEXOR SUPERFICIAL»
M. PALMAR» LORGUS
M. FLEXOR DIGITORUM
PROFURDUS LORGUS ET RRCVII
M. PRORATOR TERES
M. LATISSIMUS DORSI
M. PECTORAL» MIROR
M. PECTORAL» MAJOR (ГРУДИННАЯ ЧАСТЬ)
M. SUBSCAPULAR»
M. SUBCLAVIUS
Рис. 39. Физиологический стереотип движении руки (тип 4)
Г пава IV. Онтогенез функциональной системы движения
197
м. мстив лмотв (пга согнутом колене}
М. VASTUS LATERALIS ЕТ IHTUtMUHUS
(пей мзопмом колене)
м. artkularisginu
(в СИДНЕМ ПОЛОЖЕНИИ
МЕЖДУ СГМВАИИЕМ и ВАЭПЖАНИЕМ)
М. TENSOR FASCIAE LAZU
М. SEMIMEMBRANOSUS
М. SEMHENDINOSUS
М. EXTENSOR MGrTORUM LONGUS
М. EXTENSOR HAUUCIS LONGUS
M.MRONKUS BREVIS
M. EXTENSOR DIGnORUM DMV1S
M.MNONEUSTEITOUS
м. еомлЕив(пеи согнутом колене)
m. adductor orem qunm
M. INTEROSSEI DORSALIS
M.U1MBRICAUS
Рис. 40. Физиологический стереотип движении ноги (тип Зи)
М. GASTROCNEMIUS (ПЛИ СОГНУТОМ КОЛЕНЕ)
М. MAN1MIS (ПНЕ СОГНУТОМ КОЛЕНЕ)
МЛ BIALIS POSTERIOR
М.FLEXOR DIGHORUM
PROFUNDUS LONGUS ЕТ BREVIS
M.FIEXOR HAUUCIS LONGUS ET BREVIS
MXNMDMTUS PLANTAE
M.INTEROSSEI VOLARIS
Рис. 41. Физиологический стереотип движения ноги (тип 4и)
Сроки формирования окончательного стереотипа походки весьма вариабель-
ны. Этот процесс занимает несколько лет. Весь этот период мы будем наблюдать
различные промежуточные варианты. Окончательное формирование типа по-
ходки взрослого человека совпадает с завершением формирования всех цепей
мышечных сокращений, появлением «фазы полета» во время бега, то есть про-
исходит приблизительно к 5-7 годам.
Для понимания данного двигательного стереотипа рассмотрим сначала от-
дельно фазы движения одной половины таза во время ходьбы. Это движение
198
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Таблица 9
Физиологические цепи мышечных сокращений туловища
Тип 1 и пт 1-н	Тип 2 u пт 2-н	Тип Знпт 3-н	Tm 4 н пт 4-й
Движение плеча и таза вверх и вперед	Движение плеча и таза вниз и назад	Движение плеча и таза вверх и назад	Движение плеча и таза вниз и вперед
m.semtspinaJis dorsi	m.quadratus lumborum	m.spinalis thoracis	m.obliquus extemus
m.muttifidus	m.obliqus intemus	m.longissimus thoracis	
m.rolatores	m.rectus abdominis	m.iHooostalis thoracis	
m.obliquus intemus	m.transversus abdominis	m-iliocostalis lumborum	
m.levator costarum	m.transversus thoracis	in.sacrospinalis	
mmserratus posterior et inferior		mm. interspinales	
mm.inlercostales intemi		mm.intertransversarii	
mm.subcostales		m.quadratus lumborum	
diaphragms		m.obliquus extemus	
		m.rectus abdominis	
		m.transversus abdominis	
		mm.intercostales extemi	
		m.serratus posterior superit	
		diaphragma	
происходит как бы по часовой стрелке, начиная с движения вверх и вперед.
Рассмотрим частный случай первого шага правой ногой (рис. 37-1,2,3,4), при
этом наблюдается следующий алгоритм движения правой половины таза:
•	1-ая фаза - движение половины таза вверх и вперед - тип 1-н;
•	2-ая фаза - движение половины таза вниз и вперед - тип 4-н (переход из
2-ой к 3-ьей фазе составляет фазу переката);
•	3-ья фаза - движение половины таза вниз и назад - тип 2-н;
•	4-ая фаза - движение половины таза вверх и назад - тип 3-н;
•	далее переход из 4-ой к 1-ой фазе и повторение всего цикла.
Одновременно движение противоположной (в нашем случае левой) полови-
ны таза происходит также по часовой стрелке, только в противофазе движения:
•	1-ая фаза - движение половины таза вниз и назад - тип 2-н;
•	2-ая фаза - движение половины таза вверх и назад - тип 3-н;
•	3-ья фаза - движение половины таза вверх и вперед - тип 1-н;
•	4-ая фаза - движение половины таза вниз и вперед - тип 4-н;
•	далее переход из 4-ой к 1-ой фазе (фаза переката) и повторение всего
цикла.
Движения обоих плеч помогают сохранить равновесие во время походки,
они минимальны по объему и происходят в противофазах.
Глава IV. Онтогенез функциональной системы движения
199
Движение одноименного (в нашем случае правого) плечевого сустава:
•	1-ая фаза - движение плеча вверх и назад - тип 2;
•	2-ая фаза - движение плеча вверх и назад - тип 3;
•	3-ья фаза - движение плеча вверх и вперед - тип 1;
•	4-ая фаза - движение плеча вниз и вперед - тип 4;
•	далее переход из 4-ой к 1-ой фазе и повторение всего цикла.
Движение противоположного (в нашем случае левого) плечевого сустава:
•	1-ая фаза - движение плеча вверх и вперед - тип 1;
•	2-ая фаза - движение плеча вниз и вперед - тип 4;
•	3-ья фаза - движение плеча вверх и назад - тип 2;
•	4-ая фаза - движение плеча вниз и назад - тип 3;
•	далее переход из 4-ой к 1-ой фазе и повторение всего цикла.
Теперь попробуем рассмотреть для нашего случая стереотип походки во всей
ее совокупности (рис. 37-1,2,3,4):
В 1-ой фазе (рис. 37-1) наблюдаются:
•	движение правой ноги вверх и вперед - тип 1-н;
•	движение левой ноги вниз и назад - тип 2-н;
•	движение правого плеча вниз и назад - тип 2;
•	движение левого плеча вверх и вперед - тип 1.
Во 2-ой фазе (рис. 37-2) наблюдаются:
•	движение правой ноги вниз и вперед - тип 4-н;
•	движение левой ноги вверх и назад - тип 3-н;
•	движение правого плеча вверх и назад - тип 3;
•	движение левого плеча вниз и вперед - тип 4.
Между 2-ой и 3-ей фазой походки происходит перекат на правой ноге. В 3-
ей фазе (рис. 37-3) наблюдаются:
•	движение правой ноги вниз и назад - тип 2-н;
•	движение левой ноги вверх и вперед - тип 1-н;
•	движение правого плеча вверх и вперед - тип 1;
•	движение левого плеча вниз и назад - тип 2.
В 4-ой фазе (рис. 37-4) наблюдаются:
•	движение правой ноги вверх и назад - тип 3-н;
•	движение левой ноги вниз и вперед - тип 4-н;
•	движение правого плеча вниз и вперед - тип 4;
•	движение левого плеча вверх и назад - тип 3.
Между 4-ой и 1-ой фазой походки происходит перекат на левой ноге и далее,
соответственно, последует шаг вперед левой ногой.
Возраст 3-4 года особенно важен для формирования правильной осанки.
В этом возрасте продолжается окостенение многих элементов скелета.
Именно в этот период формируются три типа мышечных волокон, различаю-
щихся организацией метаболизма и сократительными свойствами. Значительно
200
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
увеличиваются сила и быстрота движений ребенка, в беге появляется фаза по-
лета, совершенствуются координационные способности, увеличивается ловкость
и гибкость. К моменту завершения ростового скачка созревают нервные цент-
ры, управляющие мышечной координацией, и ребенок уже с ловкостью ловит
мяч средних размеров или пытается кидать маленький мячик в цель.
Ортопедические проблемы у 2-4-летних детей имеют много сходных черт.
Почти все функциональные нарушения и заболевания скелета обусловливают-
ся вертикальной нагрузкой в положении стоя и в ходьбе. Правда, они различа-
ются в связи с возрастными особенностями по степени проявления и прогрес-
сирования.
У 2-летних детей переход в вертикальное положение и процесс ходьбы пол-
ностью освоены и должны быть стабильными.
У 4-летних детей происходит дальнейшее увеличение мышечной силы и соот-
ветственно развитие функциональных навыков. Закончены многолетние «тре-
нировки» и «подтверждающие тренировки» силы мышц и опорных элементов
костей скелета при вертикальном положении туловища, и о них уже достаточно
хорошо можно судить.
Кроме того, в этом «бегающем» возрасте часто распознаются нерезко выра-
женные пороки развития или аномалии и дефекты, возникшие еще в грудном
возрасте. Это происходит, с одной стороны, за счет ставшей более стройной за
счет потери «детского жирка» фигуре ребенка, с другой стороны, благодаря
полной нагрузке на опорно-двигательный аппарат.
Все условия - активные игры, бег, прыгание, гимнастические упражнения,
вертикальное лазание - дают возможность внимательному исследователю оп-
ределить степень развития и конституциональный тип ребенка.
Быстрое развитие в этом возрасте речевой деятельности и затруднения ее
формирования при отсутствии речевого общения позволяют расценивать этот
период онтогенеза как сенситивный и критический для становления речевой
функции.
К 3-летнему возрасту у ребенка усиливается стремление к самостоятельной
деятельности без помощи взрослых, формируется самосознание («Я сам!»). Са-
мостоятельность намерений и замыслов внешне проявляется в негативизме, уп-
рямстве, неуправляемости. В психологии этот период обозначается как кризис
3-х летнего возраста.
В возрасте 4 лет отмечается всплеск интереса ребенка к новому, активный
поиск новизны, проявляющийся в бесконечных «почему».
В более старшем возрасте пропорции тела продолжают изменяться, ребенок
вытягивается, его туловище постепенно становится относительно более узким.
В возрасте 4-5 лет начинают появляться половые различия в строении тела,
хотя еще слабо выраженные. В период от 5 до 7 лет наблюдается увеличение
скорости роста тела в длину (так называемый «полуростовой» скачок), причем
Таблица 10
Обследование функциональной системы движения у детей в возрасте
2-4-х лет
(нами использованы таблица обследования детей, предложенная в книге Бернбек В, Синиос А. Диспансерное
обследование аппарата движения у детей. (Диагностика ортопедических заболеваний и поражений
нервно-двигательного аппарата): Пер. с нем. - М.: «Медицина», 1980,136 с., ил. с некоторыми нашими
коррективами н комментариями)
S
Б
Наблюдшие	Норма	Аномалия	Диагноз
1	2	3	4
Осмотр ребенка в привычном поло- жении, а также сидя, при переходе в верти- кальное положение и во время ход ьбы	Свободные движения с обеих сторон туловища с предпочтением левой и правой	Значительная асимметрия осанки при завершении движений	Мышечные и суставные функциональные нарушения. Нарушение осанки. Нарушение походки. Спастический церебральный парез. Дискооминагорный сютдром, спастичес- кий церебральный парез.
	ныв особенности к степени общего разви- тия и активности движений. Предпочитает	осанки, гипомоторика. Повышение мышечного тонуса, птпермоторика. Синхронности при завершении движе- ний нет, нарушение равновесия.	
	портного» с разогнутыми в копенных суста- вах конечностями, позу сидя на корточках		
Голова-шея Активные и пассивные повороты и наклоны головы.	Прямое вертикальное положение головы при беспрепятственных, свободных актив- ных и пассивных поворотах, вниз - подбо- родок касается грудины, кзади - голова отклоняется приблизительно до 90, в сто- рону - не менее 45; попороты головы в обе стороны достигают почти 90.	Ограничен» подвижности при поворотах и наклонах головы (иногда в положении ребенка сидя не бросается в глаза), за- метно лишь в положении стоя или при	Мышечная или костная кривошея, шейнве ребра, коротая шея (сютдром Юмппеля - Фейля), компенсаторная порочная осанка зрительная или отогенная «кривошея», болевая рефлекторная порочная осанка при острых и хронических изменениях и
Плечевой пояс Осмотр, пальпация, активное и пассивное исследование функции «подтягивание за руки» «опорная функция»	С обеих сторон туловища конфигурация одинаковая: равная высота и ширина плеч.	Асимметрия в ширине плеч; разница в высоте плеч. Одю- юм двусгаргмввт «слабость в плече». Судороги в краниальном или вентраль- ном отделе плеча.	
			дефект. Конституциональное «висячее плечо» из-за недостаточных тренировок гипотония при мышечной дистрофии. Состояние после пареза плечевого сплетения. Спастический церебральный парез.
Продолжение табл. 10
1	2	3	4
Кисть - рука Активное поднятие рук круговые движения рук сжатие кисти в кулак, растопыривание паль- цев, «рукопожатие> обеими руками, проба на растяжение - проба на вытяжение пальцев	Активные и пассивные движения обеими конечностями, в одинаковом объеме сжатие кисти в кулак примерно одинаковой силы в обеих руках.	Асимметричная по силе функция мышц или суставов, односторонняя или двусто- ронняя слабость сустава или сгибательная или разгибательная контрактура, отведе- ние или приведение.	Значительная разница в силе правой и левой руки, на основе последствий центральных или периферических (например, Эрба) парезов, реже травмы, воспалительных явлений.
Туловище - позвоночник Наблюдение ребенка в положении: • лежа на животе • сидя и стоя • при ходьбе	Незначительное увеличение лордоза с незначительным выпячиванием кпереди брюшной стенки. Слегка «уплощенная* спина	Конституциональная слабость соедини- тельнотканного - связочного аппарата с ослабленной способностью выпрям- ляться, сгорбленность при сидении, «сутулая спина* при стоянии.	Все синдромы, сопровождающиеся мышечной гипотонией, мышечная гипотония при пастозном или астеничес- ком телосложении, кифозе, лордозе. Частичная аплазия мышц живота.
Специальное функциональное исследование Сгибание туловища кпереди (кончиками пальцев рук достать до пола), назад, в сто- роны. Круговые вра- щательные движения во все стороны.	Походка у 2-х летнего ребенка часто еще бывает антропоидного типа - с наклоном туловища кпереди	Гиперлордоз поясничного отдела, суту- лость, нарушение мышечного тонуса задних, передних или боковых мышц спины Боковое искривление Смещение позвоночника и грудной клетки по оси Резкий перегиб кпереди Сильный перегиб в одну сторону или переваливание с одного бока на другой	Сколиоз: врожденный; статический (истинная или кажущаяся разница в длине конечностей); идиопатический; парети- тический (спастический или вялый) Торсия позвоночника с реберным горбом и выбуханием в поясничном отделе противоположной стороны (смещение по отношению к оси таза) Статическая недостаточность позвоночника. Варианты нервно-мышечных заболеваний Недостаточное разгибание в тазобедрен- ном суставе при вывихе бедра, «слабость в тазобедренном суставе и нижних
ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Продолжение табл. 10
1	2	з	4
Tas - бедро Осмотр  положении лежа на спине	Приведение и отведение конечностей с обеих сторон одинаковые; подвижность суставов свободная. Контуры гребня под- вздошной кости, вертелов бедренной	Одно- или двустороннее ограничение отвэдмвц рехв огрвмнмв приведен®.	Спастический церебральный парез, вывих бедра, болезнь Пертеса, параличи мышечная дистрофия.
Прием Томаса - сгибание тазобедрен- ного сустава в поло- жении лежа на спине до состояния гиперлордоза	ном суставе нижняя конечность не меняет своего положения.	Контрлетеральный тазобедренный сустав по закону рычага под нимается вверх	Сгибательная контрактура тазобедренно- го сустава - ограмгчение раэгибодия (дефицит разгибания при всех анатоми- тазобедренного сустава)
Наблюдение в поло- жении ребенка лежа на животе	Складки и свода яодиц с обеих сторон симметричны	Складки и свода ттодиц с обеих сторон асимметричны	вывих оедра, спастический гемипарез
Исследование в поло- жении ребенка стоя	Ромб Михаэлиса симметричен, горизон- тальная ось таза (линия, соединяющая гребни подвздошных костей) находится на одном уровне	Косое положегше таза	Вывих бедра или разница в длине конечностей (может быть относительной
бурга в положении ребенка стоя на одной ноге	Стабильная фиксация таза	Контрлатеральная сторона таза накло- няется вниз в положении ребенка стоя на здоровой ноге	Вывих бедра, болезнь Пертеса
Нижняя конечность Бедро - коленный сустав. Обследование ребенка в положении лежа на спине: длина, объем, ось коешости, тонус мышц, контур мяпихтпней	Форма и функция одинаковые с обеих сторон	Значительная разяще между правой и левой стороной. Неполное разгибание конечности в коленном суставе.	Спастический или вялый парез. Слабость четырехглавой мышцы.
г
§
Продолжение табл. 10
1	2	з	4
 положении стоя: наблюдение  момент разгибмм  коленном суставе и вставания из •позы портного», на- блюдение при ходьбе	незначительное варусное или вальгусное искривление; в возрасте 4 лет - часто еще конечностей (развитие от 0-образных конечностей у грудных детей через Х-образиые конечности у детей младшего возрасте к конечностям с прямой осью). Срединное положение надколенника. Коленный сустав легко сгибается	Значительное варусное или вальгусное искривление. Значительное смещение осевой линии коленного сустава внутрь. Измененный контур коленного сустава из-за бокового смещения надколенника. Переразгибанив коленного сустава	Деформация в процессе роста или недостаточность связочно-капсульного аппарата. Колени внутрь» (псевдо-Х-образное искривление голеней) Частичный или полный вывих холенного Рекурвация, часто в комбинации с Х-образными конечностями.
Голень Проверка продольной оси конечности (фронтальная /сагит- тальная плоскости). Проверка торсии между мыщелками бедра и лодыжками	Небольшое варусное или вальгусное искривление. В норме возможно легкое отклонение лодыжек кнаружи по отношению к про- ксимальному отделу голени	Грубое варусное или вальгусное искривление Значительное смещение продольной оси	Двустороннее размягчение костей (например, рахит, детский «идиопатический» остеопороз) Односторонняя торсионная деформация (в форме штопора), нарушение росте эпифиза в результате травмы или голени.
ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Окончание табл. 10
1	2	з	4
Стога Общий осмотр формы всей стопы: длина, ширина, высота свода, ось пятки, передний отдел столы, положе- ние и форме пальцев.	Характерная только для этого возраста конфигурация столы у ребенка 2 лет: незначительное варусиое или вальгусное свода; у ребенка 4 лет стопа обычно силь- ная и етвбилофуется за счет мшмюй сшн Передний отдел стопы обычно значи- тельно расширен у ребенка 2 лет, реже это остается у ребенка 4 лет (из-за более длительного ношения обуви)	Значительное отклонение пятки кнаружи Отклонение пятки внутрь. Уплощение свода столы. Чрезмерно высокий свод столы. Девиация переднего отдала стопы в медиальную сторону. Девиация переднего отдала столы латерально. Опущение пятки или дорсальная сгибательная контрактура.	Вальгусная стопа. Варусная стопа. Плоская стопа. Полая стопа. Опущение поперечного свода столы. Серповидная стопа. Пронационная стопа. •Конская стопа» Пяточная стопа Комбинированные формы: конская стопа с косолапостью, плоско-вальгусная стопа, стопа с опущением поперечного свода и др.
Обследование функции: подошвенное и дор- сальное сгибание, пронация, супинация; выступающие поверх- ности на подошве при нагрузке в положении ребенка стоя; «идете на пятках и на носках.	чение объема движений.	Порочное положение пальцев и др. варианты пороков развития скелета	Hallux varus - valgus, молоткообраэные пальцы, различное положение пальцев и др.
206
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
конечности в это время растут быстрее, чем туловище. На этом основан так
называемый «филиппинский тест»: ребенку предлагают провести руку над го-
ловой и коснуться противоположного уха. Завершение полуростового скачка
проявляется в том, что ребенок свободно дотягивается до верхнего края ушной
раковины или даже до ее середины на уровне козелка (рис. 42).
После формирования всех основных онтогенетических базовых физиологи-
ческих стереотипов движения для полноценной оценки проприоцептивно-мо-
торных взаимосвязей важно помнить и учитывать источники иннервации мышц.
Далее мы приводим две таблицы для мышц верхней и нижней конечности с уче-
том их участия в различных физиологических цепях мышечных сокращений (а
таблицах обозначено как «+++»).
Рис. 42. Филиппинский тест
Глава IV. Онтогенез функциональной системы движения
207
Таблица 11
Участие мышц верхней конечности в различных онтогенетических
физиологических цепях мышечных сокращений
Типдпвгоипяи		1	2	S	4
Источник иннервации					
N.Accesorius С,-С.	M. Trapezius	—	—	+++	—
N.Dorsalis scapulae С,С.	M. Levator scapulae	—	+++	—	—
N.Dorsalis scapulae Cs	M. Rhomboideus major et mmor	—	+++	—	—
N.Suprascapubris Cs-C(	M. Supraspmatus et Infraspinatus	—	—	+++	—
N.Subdavius C.-C.	M. Subdavius	—	—	—	+++
N.Subscapularis C.-C.	M. Subscapu laris	—	—	—	+++
	M. Teres major	—	+++	—	—
N.Thoradcus lonqus C.-C.-C,	M. Serratus anterior	+++	—	—	—
NAtiNaris C.-C.	M. Deltoideus	+++	+++	+++	—
	M. Teres minor	—	—	+++	—
N Muscufoctrtaneus C.-C.-C,	M. CoracobracNais	+++	—	—	—
	M. Biceps	(согн.локоть)	—	—	—
	M. Brachialis	(согнлокотъ)		—	—
N.Tboradd ven traits C.Th,	M. Pectorals major кпючгмая часть	+++	—	—	—
	грудинная часть	—	—	—	+++
	М. Pectorals minor	—	—	—	+++
N.Thoracodorsalis C.-C.	М. latissimus dorsi	—	-HI-	—	Сзади со сгибанием
	M. Triceps brachi	—	н-+ (раэогн. локоть)	—	—
	M. Brachioradialis	—	—	+++(согнут, локоть)	—
N. Radialto C.-C.	M. extensor carpi radials lonpus	—	—	+++ (согнут, локоть)	—
	M.anconaeus	—	<++ (раэогн. локоть)	—	—
	M. extensor carpi radels brevis	—	—	+++	—
	M. extensor rtgitorum communis	—	+++	+++	—
208
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТУИИ
Окончание таПя. II
Тип диагонали		1	2	S	4
	M.extensor digiti quinti propreus	—	+++	—	—
	M. extensor carpi ulnaris	—	+++	—	- - -
	M.Supinalor	+++	—	—	- - -
	M.d)ductor poicis lonqus	—	—	+++	- - -
	M. extensor pollicis Ion. etbr.	—	—	+++	—
	M. extensor indicis proprius	—	—	+++	—
4. Medianus С,-Th,	M. flexor dig'itonim profundus Ion. et tx.	+++	—	—	
	M. pronator feres	—	—	—	+++
	M.paknaris loqus	+++	—	—	+44
	Mflexor carpi radialis	+++	—	—	- - -
	M.ftexor superficialis	+++	—	—	44+
	M.ftexor pollicis lonqus	+++	—	—	- - -
	M.pronator quadratus	—	+++	—	- - 
	M.abductor police brevis	—	+++	—	- - 
	M.opponens policis	—	—		+44
	M. flexor pollicis brevis	— -	—	—	+44
	M. lumbricales 1 et 2	В кулак	I Раскрыт, пальцев	Ракрыт. пальцев	Вкулм
N. Ulnaris С.-Th,	M. flexor carpi ulnaris	—	—	—	+44
	M. flexor digitoruin profundus 3 et 4	+++	—	—	+++
	M. flexor policis brevis	+++	—	—	44+
	M. pabnaris brevis	—	—	—	44+
	M. abductor digiti quinti	—	+++	—	- - -
	M. opponens digiti quinti	+++	—	—	—
	M. flexor digiti quinti	+++	—	- —	- - -
	Mm. interossei dorsales	—	+++	+++	—
	M. adductor poNids	+++	—	—	
	Mm. lumbricales 3 et 4	В кулак	ГРасжрыт. мальцов	Раскрыт, пальцев	Вкулм
I пива IV. Онтогенез функциональной системы движения
Таблица 12
Участие мышц нижней конечности в различных онтогенетических
физиологических цепях мышечных сокращений
Тип диагонали		In	2и	Зи	4и
Источник иннервации	Мышца				
N. L 1-2-3	M. psoas major et minor	+++	—	—	—
1. Femoralis L 2-L 4	M. liacus	+++	—	—	—
	M. pectineus	+++	—	—	—
	M. sartorius	+++ (com. колено)	—	—	—
	M. rectus femoris	г-н- (разом, колено)	—	+++ (сом. колено)	—
	M. vastus lateralis et mtermedius	—	*++ (разом, колено)	+++ (разом, колено)		
	M. articulares genus	—	В среднем положении между сгибанием и разгибанием		—
N. Obturatorlua L3-L4	M. obturatorius extemus	+++	—	—	—
	M. adductor magnus	—	—	—	+++
	M. adductor lonqus et brevis	+++	—	—	—
	M. gracilis	+++ (com. колено)	—	—	—
Н. Glirtaeui superior L4-S1	M. gluteus medius et minimus	—	+++	—	—
L5-S1	M. tensor fasciae btae	—	—	+++	—
	M. quadratus femoris et M. gemmehis inferior	—	—	—	+++
N. Glutaeua Inferior L5-S1-S2	M. Gluteus maximus	—	—	—	+++
N. Ischladlcua L4-S3	M. Semitendinosus M. Semimembranosus	—	+++ (сота, колено)	+++ (сот. калено)	—
	M. Biceps femoris	+++ (com. колено)	—	—	+++(сот. колено)
f. Peroneua L 4-S 2	M. tibialis anterior	+++	—	—	—
	M. extensor rfgitorum longus	+++	—	+++	—
	M. extensor haHucis longus	+++	—	+++	—
	M. peronaeus longus	—	+++	—	—
	M. peronaeus brevis	—	—	+++	—
	M. extensor digitorum brevis	+++	—	+++	—
	M. peronaeus tertius	—	—	+++	—
210
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Окончание табл. /2
Тип дмвгонпли		1h	2н	Зн	4н
N. TibiallB L4-S2	M. gastrocnaemius	—	+++ (com. молено)	—	+++ (com. колено)
	M. popiiteus	—	+++ (com. холено)	+++(com. колено)	—
	M. pbntares	—	—	—	+++ (core, колено)
	M. soleus	—	+++	—	+++
	M. tibiales posterior	—	—	—	+++
	M. flexor digitorum longus	—	+++	—	+++
	M. flexor hallucis longus	—	+++	—	+++
«. Plantar!» medblb L5-S1	M. flexor rfg'rtorum brevis	—	+++	—	+++
	M. abductor hallucis	+++	—	—	- —
	M. kimbricalis 1	Во всех;		диагоналях	
	M. flexor hallucis brevis	—	+++	—	+++
N. Plantarb later alb L5-S2	M. quadrates plantae	—	+++	—	+++
	M. adductor digiti quinti	—	—	+++	—
	M. flexor digiti quinti brevis	—	+++	—	—
	M. opponens digiti qunti	—	+++	—	— -
	M. abductor hallucis	—	+++	—	—
	M. interossei vohres	—	+++	—	+++
	M. interossei dorsales	H4	—	+++	
S1-S3	M. lumbricales 2,3,4	Во всех;		1иагоналях	
	M. obturator intemus	—	—	—	+++
	M. gemellus superior	—	—	—	+++
S2	M. piriformis	—	—	—	+44-
Следует помнить и хорошо представлять процесс любого мышечного движв-
ния. С одной стороны, никогда не бывает любая мышца полностью расслаблен*
ной или полностью сокращенной, с другой стороны, в любом мышечном движе-
нии участвуют все мышцы. Представленные в таблице физиологические цепи
мышечных сокращений состоят из мышц, которые выполняют динамическую
работу при данном варианте движения. В случаях других динамических движе-
ний эти же цепи могут выполнять стабилизирующую роль.
Таким образом, в процессе онтогенеза (филогенеза) функциональной сис-
темы движения формируются стойкие проприоцептивно - моторные связи 
Г пава IV. Онтогенез функциональной системы движения
211
организме. Учитывая тот факт, что мы можем использовать проприорецепцию
как входные ворота воздействия различными средствами кинеэотерапии с це-
лью восстановления той или иной функции, лечения той или иной патологии,
мы фактически можем восстанавливать любое движение в организме. Знание
физиологических цепей мышечных сокращений подсказывает нам в случае на-
рушения функции движения выбор оптимальных точек применения терапии и
направление ее реализации.
Кроме того, известно, что в организме человека формируются и стойкие мо-
торно-висцеральные связи. Они имеют четкое анатомическое представитель-
ство на соответствующем уровне сегментов спинного мозга (рис. 43).
Стимуляция работы той или иной мышцы через проприорецептивное воздей-
ствие средствами кинеэотерапии вызовет реакцию функции строго соответ-
ствующего внутреннего органа. Это соответствие функции основных органов и
мышц будет выглядеть следующим образом:
Таблица 13
Соответствие сегментарной иннервации внутренних органов н мышц
Внутренний орган		Саг-	Мышцк
Стттнеская иннервация	Параошлтчкс- км шшермцм		
Глаз (гладое мышцы) Сердце		ТО	lapectoralis major et minor, m.flexor digitorum profundus longus et brevis, m.pronator teres, m.paknaris longus et brevis, m.flexor carpi radialis, m.flexor superflctalts, m.flexor poNids longus et brevis, m.pronator quadratus, ntabductor potlids brevis, m.opponens poKds, mm.kimbricales 1-4, m.flexor carpi uinaris, m.flexor (Sgitorum profundus, m.abductor digiti quinti, m.opponens digiti quinti, m.flexor digiti quinti, mm. Interossei dorsafc et ventralis, m.adductor poKds
Глаз (гладкие мышцы) Сердце Легкие, бронхи		Thi	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
Сердце Легкие, бронхи		Пм	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
Сердце Легкие, бронхи		Ttw	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
Желудочно-кишечный граю (до сигмовидной		Thv	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
железа, печень			
Желудочно-кишечный тракт (до сигмовидной кишки), поджелудочная железа, печень		Thvi	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
212
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
I пава IV. Онтогенез функциональной системы движения
213
Продолжение табл. 13
Внутренний орган		Свг- неит	Мышца
Симпатическая иннеряация			
			
Желудочно-кишечный тракт (до сигмовидной кишки), поджелудочная железа, печень		Thvi	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
Желудочно-кишечный гракт (до сигмовидной кишки), поджелудочная железа, печень		Thviii	
			горизонтального уровня
Желудочно-кишечный тракт (до сигмовидной		Thix	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
железа, печень			
Желудочно-кишечный трап (до сигмовидной кишки), пдджелудошая железа, печень		Thx	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
Желудочно-кишечный трап (до сигмовидной кишки), поджелудочная железа, печень		Tied	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
Желудочно-кишечный трап (до сигмовидной кишки), поджелудочная железа, печень		The	Мышцы грудной клетки соответствующего горизонтального уровня
Сигмовидная кишка, прямая кишка		Li	m.psoas major et minor, m.Kacus, m.pectineus, m.sartorius, m.rectus femoris.m.vastus lateralis et inlermedius, m.artcularis genus
Сигмовидная кишка, прямая кишка, мочевой пузырь		LS	m.psoas major et minor, m.ifecus, m.pectineus, m.sartorius, m.rectus femoris.m.vastus lateralis et intermedius, martcularis genus, m.obturatorius extemus, m.addudor magnus, m.addudor longus et brews, m.gradis
Сигмовидная кишка, прямая кишка, мочевой пузырь		Liv	m.Kacus, m.pectineus, m.sartorius, m.rectus femoris.m.vastus lateralis et intermedius, m.artcularis genus, m.obturatorius extemus, m.addudor magnus, m.adductor longus et brews, m.gradlis, m.gluteus medius et minimus, m.ten$or fasciae latae, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.biceps femoris, m.tibiafa anterior, m.extensor digitorum longus et brevis, m.extensor ballucis longus, m.peronaeus longus et brevis, m.peroneus terbus, m.gastrocnaemius, m.popliteus, m.plantaris, m.soleus, mtibialis posterior, m.flexor (Sgitorum longus, m.flexor halluds longus
214
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Окончание табл. 13
Внутренний оргвн		Саг- ыент	Мышца
Синмпгюскн иннервация	Ллрлсмшипгюс- кяя иннервация		
Сигмовидная кишка, прямая кишка		Lv	m.gkiteus medius et minimus, m.tensor fasciae tatae, m.quadratus lemons, m.gemmelus interior, m.gtateus maximus, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.biceps lemons, m.tibiaks anterior, m.extensor digitorum longus et brevis, m.extensor hallucis longus, m.peronaeus longus et brevis, m.peroneus lertius, m.gastrocnaemius, m.popliteus, m.plantarto, m.soleus, m.tibiais posterior, m.ftexor digitorum longus et brevis, m.Dexor haHuch longus et brevis, m.abductor hallucis, m.himbricafe 1, m.quadratus plantae, m.adductor digiti quinti, mflexor digiti quinti brevis, m.opponens digiti quinti, m.abductor hallucis, m.interossei volaris et dorsalis
	Ситовидная кишка, прямая кишка, мочевой пузырь, все органы малого таза	S«	m.gluteus maximus, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.biceps femoris, m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus et brevis, m.extensor hallucis longus, m.peronaeus longus et brevis, m.peroneus tertius, m.gastrocnaemius, m.popliteus, m.ptantaris, m.soleus, m.tibtalis posterior, m.ftexor digitorum longus, m.ftexor hakicto longus, m.quadratus ptantae, m.adductor digiti quinti, m.flexor rSg'rti quinti brevis, m.opponens digiti quinti, m.abductor halucta m.interossei volaris et dorsalis, m.lumbricates 2-4, m.obturator intemus, m.gemelus superior, m.piriformis
	Сигмовидная кишка, прямая кишка, мочевой пузырь, все органы малого таза	Si	m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.biceps femoris, m.lumbricales 2-4, m.obturator intemus, m.gemellus superior
I iinwi V. Технология кинеэотерапии «Баланс»_____________
Глава V.
ТЕХНОЛОГИЯ КИНЕЗОТЕРАПИИ
«БАЛАНС»
В качестве базового метода коррекции координаторных нарушений (незави-
। имо от их происхождения) была использована патентованная методика «Ба-
ллис», разработанная на кафедре лечебной физкультуры и спортивной медици-
ны Российского государственного медицинского университета в 1993-1994 гг.
(Плрастаев С.А., Поляев Б.А., Аристакесян (Лайшева) О.А. Патент РФ (2040922
»। 09.08.1995) и Свидетельство Российского агентства по патентам и товарным
тнлкам об официальной регистрации программы для ЭВМ №2003610142 от
10.01.2003 (Роспатент).
В процессе создания концептуальной модели данной методики нами исполь-
зовались сведения об онтогенезе функции движения. Идея использовать зако-
номерности развития функциональной системы движения для коррекции вы-
раженных координаторных расстройств была экстраполирована нами из фун-
даментальных трудов П.«.Анохина (1970) по мнению которого, изучение физи-
ологической организации любой функциональной системы невозможно без
характеристики ее раннего онтогенеза.
Обратим особо внимание на два существенных момента: с одной стороны,
функциональная система движения имеет чрезвычайно сложную, многоуров-
невую архитектонику; с другой стороны, ведущую роль в патогенезе большин-
ства заболеваний, характеризующихся развитием выраженных координатор-
ных расстройств (вплоть до атаксии), играют нарушения именно центрального
звена системы. Основными ее составляющими являются: 1) нервные структуры
(независимо от их пространственного расположения), обеспечивающие цент-
ральную интеграцию афферентной импульсации с рецепторного поля системы
(центральный аппарат); 2) собственно аппарат движения как средство реали-
зации условно-рефлекторной двигательной активности центральной нервной
системы (периферический, или эффекторный, аппарат); 3) временные связи -
афферентные, включая обратную, и эфферентные, которые обеспечивают взаи-
модействие центральных структур и эффекторных органов в процессе осуще-
ствления конкретного двигательного акта. В связи с этим онтогенез функции
движения будет рассмотрен с акцентом на первом из указанных номинативных
классов (см. главу IV).
Предпосылки для формирования координированных моторных навыков воз-
никают в процессе онтогенеза двигательной системы. В пространственно-вре-
менном континууме этого процесса происходит последовательное включение
соответствующих каждому из этапов физиологических цепей мышечных сокра-
щений, осуществляется этапная тренировка мышц, задействованных на данной
216
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
стадии развития, в результате чего достигается их сбалансированная деятель-
ность, т.е. формируется система координированных движений.
Эта система, как и любая другая функциональная система, высоко чувстви-
тельна к воздействию отрицательных факторов - как внешних, так и внутрен-
них. К такого рода негативным агентам (факторам риска) наряду с различными
заболеваниями следует отнести:
•	нарушение этапности формирования системы координации движений, а в
более тяжелых случаях - отсутствие ключевых этапов этого процесса;
•	гипокинезию ребенка (вне зависимости от причины), обусловливающую
кратковременное или длительное снижение активности функциональных
связей в системе, а в последствии - нарушению (утрату) этих связей;
•	попытки развить у ребенка моторные навыки более высокого порядка без
последовательного освоения движений, детерминированных предшеству-
ющими этапами онтогенеза; при этом формирование двигательных навыков
будет осуществляться на основе «нефизиологичных», «нефункциональных»
связей. Подобные попытки за счет несбалансированного сокращения раз-
личных мышц обуславливают нарушение воздействия мышечных тяг на сус-
тавы конечностей и туловища, т.е. оказывают повреждающее (дестабилизи-
рующее) влияние на функциональную систему движения.
Чем сложнее двигательная задача, тем более высокие уровни построения дви-
жения определяют ее построение. Н.А.Бернштейн (1947) выделял пять уровней
построения движения, которые обеспечивают сенсорные коррекции произволь-
ного двигательного акта:
•	«А» (руброспинальный) - уровень палеокинетических регуляций, на ко-
тором в основном реализуются проприоцептивные рефлексы, обеспечи-
вающие принятие и удержание определенной позы. При поражении этого
уровня развиваются амиостатический симптомокомплекс, нарушение мы-
шечного тонуса, тремор;
•	«В» (таламопаллидарный) -уровень синергий, на котором осуществляется
проприоцептивная коррекция пространственных взаимодействий суста-
вов, реализуется так называемая абстрактная ходьба. Поражение уровня
«В» приводит к развитию различных гиперкинезов;
•	«С» (пирамидно-стриарный) - уровень пространственного поля. Нижний
подуровень «С1» (стриарный) обеспечивает приспособляемость по ходу
процесса (например, адаптацию ходьбы к рельефу); верхний подуровень
«С2» реализует выраженную целевую направленность приспособляемос-
ти. На уровне пространственного поля «С» осуществляется зрительно-дви-
гательная координация, которая функционирует по принципу сенсорных
коррекций, реализуемых различными афферентациями по формуле реф-
лекторного кольца. Дисфункция пирамидно-стриарного уровня проявля-
ется нарушением координации движений.
I nnmi У. Технология кинезотерапии «Баланс»
217
Надо отметить, что все известные в клинике атаксии - вестибулярная, моз-
жечковая и сенситивная - обусловлены нарушением аффрерентации именно на
пом уровне построения движений. В их развитии непосредственно не задей-
< 1иованы ни более низкие, ни более высокие уровни: при сенситивной атаксии
кисленное влияние на уровень синергий оказывает развитие на руброспиналь-
ном уровне синдрома дистонии, который реализуется на его эффекторе - крас-
ном ядре; движения уровней «D» и «Е» нарушаются вторично, т.к. из уровня
пространственного поля выпадают имеющиеся технические фоны. [Клиничес-
ки же атаксии характеризуются избирательным нарушением пространственной
координации (в первую очередь, это касается равновесия и точности выполня-
емых движений)].
Поражения пирамидного пути - основного эфферентного пути уровня «С», как
правило, не проявляются столь резко выраженной дискоординацией, как нару-
шения афферентации; однако атаксический характер пирамидных расстройств,
но мнению Н.А.Бернштейна (1947), бесспорен. При этих поражениях отмечаются
< елективные дефекты в областях выше комплекса пространственного поля: выпа-
дение или ухудшение качества точных движений, затруднение выполнения целе-
вых движений при сохранности выразительных и полных движений;
•	«О» (теменно-премоторный) - уровень предметных действий, смысловых
цепей, регулирующий целесообразные манипуляции на основе представ-
лений о значении предмета; при поражении этого уровня возникают ап-
раксии и диспраксии (Бадалян Л.О. и соавт., 1992);
•	«Е», который относится к группе высших кортикальных уровней «симво-
лической координации» (речи, письма и т.д.).
Процесс реаяизации любого произвольного двигательного акта обусловли-
плет установление тесных координационных отношений между перечисленны-
ми уровнями («А»-»Е»).
При решении задачи перемещения (организма в целом - физического тела,
или его сегмента) центральная нервная система дает сложную команду, которая,
декодируясь на каждом из подуровней, поступает к эффекторным нейронам и
вызывает:
•	последовательное динамическое сокращение мышц, обеспечивающих пе-
ремещение данного сегмента тела;
•	статическое напряжение мышц, которое стабилизирует заданную во вре-
мя движения позу. Без последующей стабилизации процесс перемещения
не возможен (например, сгибание руки в локтевом суставе происходит за
счет постепенно нарастающего сокращения двуглавой мышцы плеча, но
при этом в обязательном напряжении находятся как трехглавая мышца
плеча, так и целый ряд других мышц; за счет этого сгибание приобретает
координированный характер с четко определенным пространственным
направлением, скоростью и силой);
218
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
•	жесткое сокращение иных групп мышц, сохраняющих остальные (не пере-
мещаемые в данный момент) сегменты в стабильном, фиксированном по-
ложении.
Т.е. процесс формирования моторного навыка является как бы двояким: с
одной стороны, центральная нервная система «учится» давать высокодиффе-
ренцированные команды, обеспечивающие наиболее рациональное решение
конкретной двигательной задачи; с другой стороны, в опорно-двигательном
аппарате возникают соответствующие цепи мышечных сокращений, обеспечи-
вающих координированные движения (целенаправленные, экономичные).
Сформированные таким образом мышечные движения представляют собой
физиологическую реализацию взаимодействия центральной нервной системы
и опорно-двигательного аппарата. Они являются, во-первых, этапными в разви-
тии функции движения, а во-вторых, - базовыми для улучшения координации.
Естественным стимулятором развития функциональной системы движения,
начиная с момента смены внутриутробного существования на внеутробное, яв-
ляется воздействие гравитации: для того чтобы из положения лежа на спине
поднять какую-нибудь часть тела над поверхностью опоры, ребенку необходи-
мо преодолеть силу тяжести. Огромное значение (особенно для перехода в вер-
тикальное положение) имеет и последующее динамическое изменение точки
приложения данного фактора - центра тяжести (в физиологических условиях в
течение первого года жизни центр тяжести перемещается от уровня верхнего
края грудины к малому тазу); в процессе данного перемещения свободу движе-
ния первой обретает голова, затем верхние и в последнюю очередь нижние
конечности.
Через центр тяжести проходит продольная ось туловища - условная линия
проведенная между краниальной и каудальной частями последнего. Она являет-
ся базовой для формирования любого координированного моторного навыка,
именно с этой осью и с расположенным на ней центром тяжести центральной
нервной системой будут соотнесены все перемещения в пространстве (факти-
чески первым из этих навыков является установление по продольной оси в по-
ложении лежа на спине головы и туловища, реализуемое за счет симметричного
напряжения мышц шеи и мышечного корсета позвоночника). Иными словами,
продольная ось тела является тем параметром, относительно которого цент-
ральная нервная система определяет положение той или иной перемещаемой
точки.
Увеличение силовой нагрузки на отдельные мышечные группы происходит
параллельно формированию в них координированных движений, т.е. этапно.
При этом данная нагрузка осуществляется двумя путями:
•	изменением площади опоры (опора на всю поверхность тела; на предпле-
чья живот и ноги; на кисти и голени - положение на четвереньках; на таз
и нижние конечности - сидя; на стопы - стоя);
I iwiiui У. Технология кинеэотерапии «Баланс»
219
•	перемещением всего тела в пространстве (ползание на животе, повороты
со спины на живот; ползание на четвереньках; ходьба).
На основании вышеизложенных положений можно сделать вывод, что форми-
рование координированных моторных навыков на первом году жизни является в
(шределенном смысле алгоритмом развития системы координации движений. Это
сикрывает широкие возможности для совершенствования методологического
подхода к коррекции нарушений координаторной сферы, независимо оттого, что
привело к развитию последних - заболевание или воздействие каких-либо отри-
цательных факторов (гипокинезия; изменения, связанные с сужением рецептор-
ного поля зрительного анализатора, обеспечивающего ориентацию в лростран-
< г не; использование неадекватных педагогических приемов).
Так, исходные положения и выполняемые на каждой из ступеней методики
«Баланс» движения соответствуют определенному этапу развития функции дви-
жения. Особую значимость имеет строгая последовательность выполнения фи-
тических упражнений, инициирующих развитие высокого уровня координации
движений.
Упражнения I ступени
Продолжительность одного занятия 45 минут; выполнению упражнений мо-
жет предшествовать 10-15-минутное свободное пребывание в бассейне. Все
движения выполняются в медленном темпе, количество повторов каждого из
них - 5-6. Если в начале цикла лечения пациент не успевает в отведенное время
сделать все упражнения, не следует принуждать его к этому; постепенно он
начнет полностью выполнять программу занятия. Доминантным является прин-
цип соблюдения правильной траектории движения. При выполнении упражне-
ний необходимо строго следить за положением головы и туловища относитель-
но продольной оси.
Методическое указание: в некоторых случаях (утрата зрения, невозможность
самостоятельно выполнять сложные двигательные акты) упражнения осваива-
ются пассивно, совместно с инструктором, затем их выполнение осуществляет-
ся самостоятельно (под визуальным контролем со стороны инструктора).
Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз,
ноги чуть шире плеч (голова и туловище расположены строго по продольной
оси) (рис. 44).
Упр. 1. На счет раз - правую руку, полусогнутую во всех суставам поднять, достать
кистью левое ухо. На счет два - вернуться в исходное положение (рис. 45).
Упр. 2. То же, что упр. 1, но выполняется левой рукой.
Упр. 3. На счет раз - обе руки, полусогнутые во всех суставах, поднять и после
скрещивания достать каждой рукой до противоположного уха. На счет два -
псрнуться в исходное положение. Методические указания: во время выполне-
ния упражнения следует следить за тем, чтобы движения обеих рук происходи-
ли синхронно (рис. 46).
Рас. 44
Рас. 45
Рас. 46
I лава У. Технология кинеэотерапии «Баланс-
221
Упр. 4. На счет раз - правую стопу, сгибая ногу во всех суставах, завести за
левую ногу и поставить на пол на уровне ее колена. На счет два - вернуться в
исходное положение (рис. 47).
Упр. 5. То же, что упр. 4, но выполняется левой ногой.
Упр. 6. На счет раз - обе ноги согнуть во всех суставах, перекрестить, подтя-
нуть вверх. На счет два - вернуться в исходное положение (рис. 48).
Упр. 7. Упр. 3 и упр. 6 выполняются одновременно. На счет раз - поднять
полусогнутые руки и ноги, перекрестить их, после чего руками достать до ушей.
На счет два - вернуться в исходное положение (рис. 49).
Упр. 8. На счет раз - кисти рук соединить перед собой, на счет два - верхнюю
часть туловища и голову повернуть направо одновременно с движением вправо
соединенных рук, на счет три - сделать аналогичное движение влево, на счет
четыре - вернуться в исходное положение.
Упр. 9. На счет раз - согнуть ноги во всех суставах (угол сгибания в коленях -
около 90°), на счет два - опираясь на верхнюю часть спины и обе стопы, при-
поднять таз над полом, на счет три - опустить таз, на счет четыре - вернуться в
исходное положение.
Упр. 10. На счет раз - согнуть ноги во всех суставах (в коленных - до 90°), на
счет два - повернуть таз вправо, опустить колени справа от туловища, на счет
три - то же влево, на счет четыре - вернуться в исходное положение.
Упр. 11. На счет раз - поднять полусогнутые во всех суставах правую руку и
правую ногу так, чтобы ладонь проецировалась на лицо, а колено и стопа
достигали срединной плоскости, на счет два - вернуться в исходное положе-
ние (рис. 50).
Упр. 12. То же, что упр. 11, но движение выполняется левой рукой и левой
ногой.
Упр. 13. На счет раз - полусогнутые во всех суставах правую руку и правую
ногу поднять аналогично упр. 11; на счет два - повернуться на левый бок, пра-
вая рука и нога опускаются до уровня опоры (опора на кисть, колено и внутрен-
нюю поверхность голени); на счет три - вернуться в положение на спине, полу-
согнутые правая рука и правая нога - в проекции продольной оси; на счет
четыре - вернуться в исходное положение (рис. 51).
Упр. 14. Аналогично упр. 13, но движения выполняются левой рукой и левой
ногой с последующим поворотом на правый бок.
Исходное положение - лежа на левом боку. Правая рука опирается на кисть,
правая нога - на колено и внутреннюю поверхность голени (рис. 51).
Упр. 15. На счет раз - правую руку поднять и отвести за спину ладонью назад,
на счет два - вернуться в исходное положение (рис. 52).
Упр. 16. На счет раз - правую ногу поднять и отвести назад, на счет два -
вернуться в исходное положение (рис. 53).
Упр. 17. упр. 15 и упр. 16 выполнить одновременно (рис. 54).
222
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 47
Рис. 49
I ntuui У. Технология кинезотерапии «Баланс»
223
Рис. 52
Рис. 53
Рис. 54
Исходное положение - лежа на правом боку. Левая рука опирается на кисть,
левая нога - на колено и внутреннюю поверхность голени.
Упр. 18. Аналогично упр. 15, но движение производится левой рукой.
Упр. 19. Аналогично упр. 16, но движение производится левой ногой.
Упр. 20. Аналогично упр. 17, но движение производится левой
рукой и левой ногой.
I'1
Рис. SS (а. б. в)
226
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 55 (г. д)
Исходное положение - лежа на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз,
ноги чуть шире плеч.
Упр. 21. (рис. 55 а) На счет раз - одновременно поднять полусогнутые во всех
суставах правые руку и ногу и довести до уровня срединной плоскости (рис. 55 б);
на счет два - повернуться на левый бок, правую руку и ногу опустить до уровня
опоры (опора на кисть правой руки, колено и внутреннюю поверхность голени
правой ноги) (рис. 55 в); на счет три - опираясь на правую кисть и правое коле-
но, согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах и, подтянув ее к
I мм V. Технология кинеэотерапии «Баланс»227
Рис. S6 (а, б)
животу, перейти в опору на колени (рис. 55 г); на счет четыре - левую руку
вытащить из-под туловища и перевести в опору на кисть (полный переход в ла-
донно-коленное положение) (рис. 55 д); на счет пять - опустив левое плечо и
повернув голову вправо, левую руку выпрямленной положить на пол у правого
колена (рис. 55 г); на счет шесть - перевести правую руку в опору на предплечье
и, одновременно выпрямляя левую ногу, повернуться на левый бок (рис. 55 в); на
(чет семь - повернуться на спину (рис. 55 б); на счет восемь - опустив правую
руку и правую ногу, вернуться в исходное положение (рис. 55 а).
Упр. 22. Аналогично упр. 21, но движение начинается с левой руки и левой
228
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Исходное положение - коленно-ладонная опора (положение «на четверень-
ках») (рис. 56 а).
Упр. 23. Ползание «на четвереньках» с чередующимися движениями одно-
именными конечностями.
Упр. 24. На счет раз - опустить таз на пол справа от туловища (рис. 56 б), на
счет два - выпрямить ноги вперед (рис. 56 в), на счет три - оторвать кисти рук от
I пава У. Технология кинезотерапии «Баланс»
228
опоры, поднять руки перед собой (рис. 56 г), а затем опустить (рис. 56 в); на
счет четыре - согнуть ноги слева от туловища (рис. 56 б); на счет пять - руки
пыставить вперед и опереться ими на поверхность; на счет шесть - поднять таз
и перейти в положение «на четвереньках» (рис. 56 а).
Упр. 25. Аналогично упр. 24, только таз опускается слева от туловища.
Упражнения П ступени
Исходное положение - коленно-ладонная опора (положение «на четверень-
ках»).
Сначала повторяются последние три упражнения предыдущей ступени - 23,24,
25, которым на второй ступени присваиваются номера 1,2,3, соответственно.
Упр. 4. На счет раз - кистью правой руки достать левое ухо, на счет два -
пернуться в исходное положение (рис. 57).
Упр. 5. Аналогично упр. 4, но движение выполняется левой рукой.
Упр. 6. Упр. 4 и упр. 5 выполняются одновременно: на счет раз - поднять обе
руки (при этом осуществляется переход в опору на колени) и после их скрещи-
вания достать кистями до ушей; на счет два - вернуться в исходное положение
(рис. 58).
Упр. 7. На счет раз - правую ногу согнуть во всех суставах так, чтобы правую
стопу поставить на опору на полную ступню; на счет два - вернуться в исходное
положение (рис. 59).
Упр. 8. Аналогично упр. 7, но движение выполняется левой ногой.
Упр. 9. На счет раз - правую ногу, сгибая во всех суставах, поставить в опору
на полную ступню (рис. 59); на счет два - левую ногу, сгибая во всех суставах,
поставить в опору на полную ступню (рис. 60); на счет три - правую ногу
вернуть в исходное положение (рис. 59), на счет четыре - левую ногу вернуть в
исходное положение.
Упр. 10. Упр. 4 и упр. 7 выполняются одновременно. На счет раз - правой
кистью достать левое ухо и одновременно правую стопу поставить в опору на
полную ступню; на счет два - вернуться в исходное положение (рис. 61).
Упр. 11. Аналогично упр. 10, но движение выполняется левой рукой и левой
ногой.
Упр. 12. На счет раз - правую руку отвести в сторону и назад (ладонью вверх);
на счет два - вернуться в исходное положение (рис. 62).
Упр. 13. Аналогично упр. 12, но движение выполняется левой рукой.
Упр. 14. На счет раз - правую ногу отвести в сторону и назад; на счет два -
пернуться в исходное положение (рис. 63).
Упр. 15. Аналогично упр. 14, но движение выполняется левой ногой.
Упр. 16. Упр. 12 и упр. 14 выполнить одновременно. На счет раз - правую
руку и правую ногу отвести в сторону и назад; на счет два - вернуться в исход-
ное положение (рис. 64).
230
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 57
Рис. 59
I шни У. Технология кинезотерапии «Баланс»
231
Рис. 61
232
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 64
I nmui V. Технология кинезотералии «Баланс»233
Упр. 17. Аналогично упр. 16, но движения выполняется левой рукой и левой
ногой.
Упр. 18. Опираясь на ладони и стопы перемещение («ходьба» с чередующи-
мися движениями одноименными конечностями) в направлении вперед и назад.
Упражнения Ш ступени
Исходное положение - коленно-ладонная опора («на четвереньках») лицом
и шпедской стенке (рис. 65).
Упр. 1. На счет раз - поднять правую руку (не изменяя положения тела в
цо/юм), взяться за перекладину шведской стенки с пересечением продольной
иг и туловища (на уровне левого плечевого сустава) и приподнять голову, со-
храняя ее положение относительно продольной оси; на счет два - вернуться в
и< модное положение (рис. 66).
Упр. 2. Аналогично упр. 1, но движение выполняется левой рукой.
Упр. 3. На счет раз - поднять обе руки, перекрестить руки и взяться за перекла-
дину на уровне плеч, на счет два - вернуться в исходное положение (рис. 67).
Упр. 4. На счет раз - правой рукой взяться за самую нижнюю перекладину
шпедской стенки с левой стороны туловища (т.е. с пересечением продольной
оси); на счет два - левой рукой взяться за следующую (расположенную выше)
перекладину с правой стороны туловища (также с пересечением продольной оси).
На каждый последующий счет движение повторяют то правой, то левой рукой,
поднимаясь по шведской стенке до полного выпрямления корпуса (рис. 68).
Далее ребенок поочередно опускает руки по шведской стенке, пересекая каж-
дый раз продольную ось, и возвращается в исходное положение.
Исходное положение - стоя на коленях лицом к шведской стенке, руки на
шпедской стенке, опора на уровне плеч (рис. 69).
Упр. 5. На счет раз - сгибая правую ногу, перевести ее в опору на стопу с
гнпедением колена в сторону; на счет два - вернуться в исходное положение
(рис. 70).
Упр. 6. Аналогично упр. 5, но движение выполняется левой ногой.
Упр. 7. На счет раз - перевести правую ногу в опору на стопу с отведением
молена в сторону; на счет два - перевести левую ногу в опору на стопу (рис. 71);
на счет три - перевести правую ногу в опору на колено (рис. 70); на счет четыре -
перевести левую ногу в опору на колено (вернуться в исходное положение)
(рис. 69).
Методическое указание: приняв положение полуприседа с опорой на обе
г юны, не задерживаться в этом положении.
Упр. 8. На счет раз - одновременно поднять правую руку и правую ногу, руку
фиксировать на шведской стенке на уровне плечевого сустава, а ногу перевести
я опору на стопу; на счет два - вернуться в исходное положение.
Упр. 9. Аналогично упр. 8, но движение выполняется левой рукой и левой
ногой.
234
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 67
I'M. 69
Рис. 72
I липа V. Технология кинезотерапии «Баланс»
237
Исходное положение - ладонно-коленная опора, шведская стенка сбоку (спра-
ва или слева) от ребенка.
Упр. 10. Шведская стенка с левой стороны корпуса. На счет раз - положить
лияую руку на перекладину шведской стенки на уровне плечевого сустава, со-
хранив при этом наклонное положение корпуса (рис. 72); на счет два - выпря-
мим, корпус с одновременным подниманием правой руки с захватом переклади-
ны и правой ноги с переводом ее в опору на стопу (рис. 73); на счет три -
пгрпуться в исходное положение.
Упр. 11. Шведская стенка с правой стороны корпуса. Движения выполняются
аналогично упр. 10, но начиная с правой руки.
Упр. 12. Шведская стенка с левой стороны корпуса. На счет раз - левую руку
фиксировать на перекладине шведской стенки на уровне плечевого сустава,
(охраняя при этом положение корпуса в наклоне вперед (рис. 74 а); на счет два -
выпрямить корпус и одновременно поднять правую руку с захватом переклади-
ны и правую ногу перевести в опору на стопу (рис. 74 б); на счет три - одновре-
менно с поворотом корпуса влево на 90° (лицом к шведской стенке) фиксиро-
ван, правую руку на перекладине шведской стенки, а левой рукой опереться на
перекладину на уровне левого плеча (рис. 74 в); на счет четыре - перевести
левую ногу в опору на стопу (рис. 74 г); на счет пять - совершить перехват
правой рукой с заведением за центральную ось, повернут корпус влево на 90е,
а правую ногу перевести в опору на колено (рис. 74 д); на счет шесть - одно-
временно с наклоном туловища вперед перевести правую руку перевести в опо-
ру на кисть (рис. 74 е).
На последующие шесть счетов упражнение выполняется в обратном порядке
(рис. 74е-»д->г->в->б-»а).
Исходное положение - стоя на коленях перед шведской стенкой; руки фик-
। ированы на одной из ее перекладин, находящейся на уровне физиологической
|>норы; туловище наклонено вперед до такой степени, что руки располагаются
параллельно поверхности пола; голова - лицом вниз.
Упр. 13. На счет раз - правую ногу перевести в опору на стопу; на счет два -
левую ногу перевести в опору на стопу и перейти в положение полного присе-
да; на счет три - выпрямить ноги (не меняя уровня захвата рук на шведской
пенке); на счет четыре - согнуть ноги; на счет пять - правую ногу перевести в
опору на колено; на счет шесть - левую ногу перевести в опору на колено
(вернуться в исходное положение)
Методическое указание: упражнение попеременно начинают то с правой, то
г левой ноги.
Упр. 14 Исходное положение - полный присед с опорой рук на шведскую
। Юнку на уровне чуть ниже плечевых суставов.
Постепенно, перебирая руками перекладины шведской стенки в направле-
нии снизу вверх, перейти в вертикальное положение; не фиксируя его, вернуть-
238
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 73
Рис. 74 (а)
Главе V. Технология кгувудш «Баланс»
239
Гм. 74 (б, в. г)
240
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 74 (б. в. г)
ся в исходное положение, также перебирая руками перекладины, но в направ-
лении сверху вниз.
Упражнения IV ступени
Исходное положение - основная стойка (вертикальное положение, ноги на
ширине плеч, ладони повернуты назад) (рис. 75 а).
Упр. 1. На счет раз - поднять правую руку и взяться за левое ухо; на счет два -
вернуться в исходное положение (рис. 75 б).
Упр. 2. Аналогично упр. 1.1, но движение выполняется левой рукой.
I тиа у. Технология им о, л>и «Баланс»
241
Упр. 3. Упр. 1 и упр. 2 выполняются одновременно. На счет раз - поднять две
руки и, перекрестив их, взяться за уши; на счет два - вернуться в исходное
положение.
Упр. 4. На счет раз - правую ногу согнуть во всех суставах до 90е с отведени-
ем колена в сторону (пятка правой ноги на уровне левого колена); на счет два -
вернуться в исходное положение (рис. 76).
Упр. 5. Аналогично упр. 4, только движение выполняется левой ногой.
Упр. б. На счет раз - правую ногу согнуть во всех суставах с отведением
колена в сторону (пятка правой ноги на уровне левого колена); на счет два -
вернуться в исходное положение; на счет три - левую ногу согнуть во всех
суставах с отведением колена в сторону (пятка левой ноги на уровне правого
колена); на счет четыре - вернуться в исходное положение (рис. 77).
Методическое указание: упражнение поочередно начинать то с правой, то с
левой ноги, выполнив каждый из вариантов по 5-6 раз.
I лава V. Технология юк«л>^<аж «Баланс»
243
Упр. 7. На счет раз - выполняется упр. 3 с одновременным приседанием (не
отрывая пяток от пола) и разведением коленей; на счет два - вернуться в исход-
ное положение.
Методическое указание: упражнения 1-7 усложняются по мере освоения
Нк больным тем, что постепенно уменьшается расстояние между стопами в ос-
новной стойке.
Рис. 77 (в, г)
Упр. 8. На счет раз - поднять согнутые правую руку и правую ногу (рука в
положении полусгибания перед собой, кисть на уровне нижней трети грудины
ладонью к себе; нога согнута во всех суставах до 90° с отведением колена в
сторону, стопу правой ноги расположена на уровне левого колена); на счет два -
вернуться в исходное положение (рис. 78).
Упр. 9. Аналогично упр. 8, но движение выполняется левой рукой и левой
ногой.
Упр. 10. На счет раз - поднять согнутые правую руку и правую ногу (рука в
положении полусгибания перед собой, кисть на уровне нижней трети грудины
Рис. 78
ладонью к себе; нога согнута во всех суставах до 90° с отведением колена в
сторону, стопу правой ноги расположена на уровне левого колена) (рис. 79 а);
на счет два - правую руку отвести в сторону и повернуть ладонью назад, одно-
временно выпрямить и опустить ногу вниз (не касаясь пола) с отведением в
тазобедренном суставе на 45е (рис. 79 б); на счет три - принять положение
«раз»; на счет четыре - вернуться в исходное положение.
Упр. 11. Аналогично упр. 10, но движение выполняется левой ногой.
Упр. 12. На счет раз - поднять правую руку и правую ногу (рука в положении
полусгибания перед собой, кисть на уровне груди ладонью к себе; нога согнута
во всех суставах до 90° с отведением колена в сторону, стопа - на уровне левого
колена) (рис. 80 а); на счет два - поворот туловища влево на 90° на носке левой
стопы (рис. 80 б) (сохраняя положение всех конечностей относительно про-
дольной оси) (рис. 80 в); на счет три - принять положение «раз», повернув-
шись на пятке левой ноги (рис. 80 г); на счет четыре - вернуться в исходное
положение.
Упр. 16. Аналогично упр. 15, но движение выполняется левой рукой и левой
ногой, а поворот туловища осуществляется вправо.
Рис. 80 (а, б)
Рис. 80 (в. г)
Глава VI.
УПРАВЛЯЕМОЕ ДЫХАНИЕ
Дыхание - жизненно важная функция организма, частично обеспечивающа-
И1 п функцией скелетной мускулатуры. Обмен газами между клетками и окружа-
ющей с редой называется дыханием.
IIrpeiioc кислорода из окружающей среды в те части организма, где он погло-
|цлгн я клетками, происходит через ряд этапов в последовательности (рис. 81):
Pin-. 81. Дыхание (по «Физиология человека». Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тевса, том 1,
-Мир«. Москва. 1996)
250
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
•	Конвекционный транспорт в альвеолы (вентиляция)
•	Диффузия из альвеол в кровь легочных капилляров
•	Конвекционный перенос кровью к капиллярам тканей
•	Диффузия из капилляров в окружающие ткани
Процесс удаления диоксида углерода - газообразного конечного продукта
клеточного окислительного метаболизма - включает те же четыре стадии в об-
ратной последовательности.
Первая и вторая стадии вместе называются легочным (внешним) дыханием.
Третья стадия носит название транспорта газов кровью, а четвертая - ткане-
вого (внутреннего) дыхания.
Дыхательные пути - это путь воздуха от внешних (носового и ротового) отвер-
стий до альвеол, они расположены частично вне грудной полости (внеторакально)
- носоглотка, ротоглотка, гортань и трахея, а частично внутриторакально. Трахея
делится на два центральных бронха, отходящих соответственно к правому и левому
легкому. Правый центральный бронх делится на три долевых бронха, а левый - на
два соответственно расположению долей легких. Далее деление происходит на
сегментарные бронхи, снабжающие участки легких, называемые сегментами.
В последующем воздухоносные пути представляют собой ряд дихотомически
делящихся трубок. У человека насчитывается в среднем 22-23 генерации деле-
ния. К первым 16 генерациям воздухоносных путей относятся бронхи, бронхи-
олы и терминальные бронхиолы, они обеспечивают доступ потока газа к зоне
газообмена и, наоборот, выведение потока газа. К последним 7 генерациям де-
ления бронхов относятся дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альве-
олярные мешочки, каждое из них дает начало альвеолам.
Альвеолы состоят из тонкого клеточного слоя, под которым находятся крове-
носные сосуды (капилляры), с помощью которых происходит газообмен.
Большие и мелкие бронхи выстланы слизистой оболочкой, покрытой реснич-
ками (цилии), которые отсутствуют в концевых бронхах и альвеолах. Бронхи
стабилизированы хрящевыми кольцами и окружены слоем мышц, после 12-го
деления (бронхиолы) хрящевых колец в бронхах нет. Гладкая мускулатура воз-
духоносных путей, собранная в непрерывные пучки внутри соединительнот-
канной слизистой прослойки, простирается от главных бронхов до дыхатель-
ных бронхиол. Мышечные пучки проникают также в газообменные зоны, рас-
полагаясь в стенках у входа в альвеолы. С помощью мускулатуры бронхи могут
суживаться или расширяться (рис. 82).
Примерно через два месяца после рождения ребенка альвеолы в функцио-
нальном отношении достаточно развиты. Образование новых альвеол (увели-
чение поверхности газообмена) интенсивно происходит у ребенка до трех лет.
В более старшем возрасте образование новых альвеол практически прекраща-
ется, увеличивается только их размер в соответствии с процессами роста груд-
ной клетки, пока она не достигнет окончательного объема.
I imiiii VI. Управляемое дыхание
251
О 100 200 300 400
Суммарная площадь
поперечного сечения, см2
Гнс. К2. Схема ветсвления воздухоносных путей. Справа приведена кривая сум-
мпрнорй площади поперечного сечения воздухоносных путей на уровне каждо-
> п петления (3). В начале переходной зоны эта площадь начинает существенно
пн (растить, что продолжается н в дыхательной зоне.
lap бронхи, Бл - бронхиолы, КБл - конечные бронхиолы, ДБл - дыхательные
....хиолы, АХ - альвеоляпные ходы, А - альвеолы
tun «Физиология человека». Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тевса, там I, «Мир», Москва,
IW6)
Грудная клетка состоит из костного каркаса - ребер и грудного отдела позво-
ночника, которые соединены между собой подвижно реберно-позвоночными
сочленениями. Снизу грудная клетка ограничена куполообразной мышечной
перегородкой - диафрагмой.
Легкие покрыты висцеральной плеврой (pleura pulmonalis или visceralis), а
грудная полость тоже изнутри покрыта тонкой слизистой пленкой (pleura
parietalis). Слой жидкости, находящийся в щели между плеврами в плевральной
полости, препятствует трению при движении легких. Изменения давления внут-
ри плевральной полости обусловливают инспираторный и экспираторный по-
ток воздуха в легких в норме и патологии. Таким образом, легкие подвешены в
грудной полости и следуют движениям грудной клетки и, наоборот, грудная клетка
следует эластичной тяге легких при выдохе.
Ребра связаны между собой межреберной мускулатурой и активно участвуют
в процессе дыхания. Вдох и выдох воздуха происходят благодаря ритмичным
движениям органов дыхания. Это лёгкие, грудная клетка с относящейся к ней
мускулатурой, диафрагма и брюшная стенка.
При дыхании здорового человека вдох производится активно вследствие
необходимости преодоления сопротивления дыхательной системы. Эластичная
ткань лёгких обладает свойством сокращаться, в то время как грудная клетка
скорее тяготеет к тому, чтобы оставаться в положении вдоха. Вдох происходит
благодаря тому, что дыхательная мускулатура поднимает и расширяет грудную
клетку, диафрагма опускается; при этом должно быть преодолено эластичное
сопротивление грудной клетки и лёгких.
Таким образом, основной мышцей вдоха является диафрагма, при спокойном
дыхании - это единственная, активная инспираторная мышца. При необходи-
мости увеличения вентиляции активизируются наружные межреберные мышцы,
а в дальнейшем и дополнительная дыхательная мускулатура - лестничные и гру-
дино-ключично-сосцевидные мышцы.
При вдохе в дыхательных путях возникает более низкое давление по сравне-
нию с атмосферным, и воздух может пройти в дыхательные пути. Выдох проис-
ходит потому, что лёгкое, расширенное во время вдоха, сжимается. Следователь-
но, при дыхании в покое вдох активный процесс, а выдох - пассивный.
Выдох в покое происходит пассивно. В условиях патологии выдох становится
активным процессом с подключением в активную работу так называемых «экспи-
раторных» мышц. К ним относятся все мышцы живота (наружная и внутренняя
косые мышцы, поперечная и прямая мышцы живота). Кроме того, дополнительны-
ми мышцами выдоха считаются мышцы голосовой щели и диафрагма (рис. 83).
Лечебная физкультура, обладающая глубоким знанием и умением воздей-
ствия на мышцу, в тех случаях, когда объектом ее воздействия становится мус-
кулатура дыхания, реализует технологию «управляемого дыхания». Результа-
том подобного воздействия является изменение жизненно важной функции
I nmiii VI. Управляемое дыхание
253
Подожми* при выдохе
Рис. КЗ. Положение грудной клетки и диафрагмы на вдохе н на выдохе
организма - дыхания - со всеми вытекающими отсюда функциональными по-
। ледствиями.
Именно поэтому технология управляемого дыхания в лечебной физкультуре
мпимает отдельную нишу, а дыхательные физические упражнения в любой клас-
। ификации выделяются в отдельную группу. Они подразделяются на «статичес-
кие» с использованием только непосредственно дыхательных мышц и динами-
ческие, когда в упражнении используются мышцы других групп.
Основные задачи, которые реализуются средствами лечебной физкультуры
при управляемом дыхании:
1.	Повышение объема вентиляции (в целом или для отдельных долей);
2.	Эвакуация избыточных объемов воздуха;
3.	Эвакуация мокроты;
4.	Повышение мобильности (подвижности) грудной клетки.
При решении вопроса о том, какую задачу следует поставить в данном кон-
кретном случае, нам следует иметь информацию об этиологии и патогенезе
мболевания, о состоянии и функциональном статусе пациента. Кроме того,
кинезотерапевту следует обратить внимание на целый ряд дополнительных
 имптомов.
254
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Осмотр кинеэотерапевта:
При заболеваниях органов дыхания у больных постепенно может произойти
изменение формы грудной клетки и осанки. При затрудненном дыхании плечи
приподняты и выдвинуты вперед. Физиологический лордоз шейного отдела по-
звоночника сглажен.
Из-за вздутия легких может быть изменена и форма грудной клетки - в виде
увеличения расстояния между грудиной и позвоночником (саггитальный диа-
метр). Расстояние между краями ребер становится уже. При значительной сте-
пени таких изменений говорят о бочкообразной форме грудной клетки. Появ-
ляется сутулость с последующим лордозом пояснично-крестцового отдела по-
звоночника.
У пациентов с хроническими заболеваниями легких часто наблюдается ста-
тичное изменение нижних конечностей, появляется характерная походка с при-
жатыми к поверхности опоры пятками.
На основе анализа подвижности грудной клетки можно опосредованно су-
дить о формах и степени проблем дыхания у пациента. Следует обратить внима-
ние на:
•	Включение в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры указывает
на повышенную работу дыхания. При вдохе выступает мускулатура на шее,
напрягаются грудные мышцы. При выдохе уже в состоянии покоя включа-
ются мышцы живота, что заметно повышается при нагрузке.
•	Наличие западений во время вдоха (в области межреберий, в области шеи
и подключичной области). Этот факт указывает на подключение дополни-
тельной дыхательной мускулатуры и, соответственно, на повышенную ра-
боту при дыхании.
•	Ограничение экскурсии (подвижности) грудной клетки в целом и/или в
каком-либо направлении.
•	Выраженное преобладание грудного или брюшного компонента дыхания.
•	Наличие вдоха через рот.
•	Изменение частоты дыхания в покое (у детей лучше произвести подсчет во
сне) и при нагрузке.
•	Изменение глубины дыхания (наличие поверхностного дыхания)
•	Определенное постоянство ритма дыхания.
Взрослые пациенты, как правило, предъявляют соответствующие жалобы и
могут установить подобные изменения на себе при самонаблюдении.
Крайне важной частью осмотра является аускультация с определением лока-
лизации имеющихся проблем при дыхании или эвакуации мокроты.
У детей следует обратить внимание на речь, косвенно свидетельствующую о
достаточном объеме воздуха. Даже грудной ребенок, если он здоров, может
кричать громко и долго. Обрывистая и/или очень тихая речь, сдавленный голос
могут указывать на недостаточность воздуха.
I imen VI. Управляемое дыхание 255
Пальпация грудной клетки во время дыхания:
Для этого исследователь накладывает свои руки последовательно на различ-
ные области грудной клетки, не совершая дополнительного нажатия. Во время
«доков и выдохов исследователь как бы следует за движениями пациента, не
меняя степени давления на грудную клетку. Часто данное исследование произ-
водит одномоментно двумя руками, накладывая их на симметричные области груд-
ной клетки справа и слева.
(рудная клетка и позвоночник представляют собой функциональное един-
। (ко. Уменьшение подвижности грудной клетки всегда сокращает подвижность
гнппоночника, что ведет к функциональным ограничениям.
Поэтому проверяются все направления движения грудного отдела позвоноч-
ника момента прекращения движения - сгибание и разгибание туловища (про-
И1АОДЯТСЯ в грудном отделе), наклоны туловища вправо и влево, повороты туло-
вища в обе стороны.
I (дблюдения следует проводить, в том числе во время и после нагрузки, т.е. во
время и после применения процедур лечебной физкультуры.
Применение методик кинеэотерапии при заболеваниях органов дыхания яв-
пиогся патофизиологическим средством лечения. Деятельность скелетной ды-
клгельной мускулатуры непосредственно связана с жизненно важной функци-
ей дыхания, а также с появляющимися при различных заболеваниях особенно-
। гимн акта дыхания. В кинеэотерапии заболеваний органов дыхания применя-
юггя пассивная (методика выполняется полностью лечащим), активная (методи-
ма выполняется полностью больным) и промежуточные варианты техники.
Противопоказания к назначению средств и методов кинеэотерапии:
-	Гипертермия свыше субфебрильных величин (если она не обусловлена
задержкой мокроты или гнойного отделяемого в бронхолегочном дереве).
-	Присоединение детских инфекционных заболеваний до полной реконва-
лесценции.
-	Тяжелые сопутствующие заболевания или врожденные пороки в стадии
декомпенсации.
-	Злокачественные новообразования.
-	Гнойные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки.
-	Заболевания с поражением свертывающей системы крови.
Однако следует отметить, что для применения технологий управляемого ды-
«Аиия все противопоказания носят относительный характер. Фактически сле-
дугч говорить лишь об адекватном применении методики лечебной физкульту-
ры п гом или ином случае и необходимости строгого контроля дозы физической
НАГруЭКИ.
Общие правила управляемого дыхания направлены, прежде всего, на профи-
паи гику гипервентиляции, которая легко может возникнуть даже при минималь-
нпй передозировке.
256
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Чтобы не допустить гипервентиляции, следует строго соблюдать следующие
правила:
Правило 1 - На каждый акт искусственно управляемого дыхания обязательно
следует дать 3-4 спокойных вдоха - выдоха.
Правило 2 - Вдох совершается через нос (рис. 84).
Правило 3 - Выдох совершается через рот с созданием сопротивления току
(давлению) воздуха с целью профилактики спадения бронхиол на выдохе.
Правило 4 - Стараться не применять форсированного выдоха! У детей с аст-
матическим компонентом заболевания могут возникнуть микрокровоизлияния,
а у детей после оперативного вмешательства и наложения бронхиального шва
может возникнуть его несостоятельность.
Методики лечебной физкультуры, применяемые с целью повышения вентиля-
ции легких. Они используются чаще всего при профилактике застойных явле-
ний в бронхолегочном дереве (в отделениях реанимации и интенсивной тера-
пии, у длительно лежащих больных, у больных после объемных оперативных
вмешательств и т.д.), при пневмонии в пролиферативной фазе, при пневмоскле-
розе, у больных с миопатиями, у больных с высоким уровнем травмы спинного
мозга и мн.др.
Полноценной вентиляции всех отделов легких можно добиться применением
последовательной смены исходных положений пациента при дыхании в покое.
Исходными положениями в данном случае мы называем положения тела, кото-
рые пациент занимает на определенное ограниченное время и после этого из-
меняет это положение (или за па-
циента это делает соответствую-
щий исполнитель) с целью дости-
жения определенного воздей-
ствия на легкие и бронхи.
Известно, что более эффектив-
но будут вентилироваться те от-
делы легкого, которые располо-
жены наиболее высоко, а также не
прилежат к поверхности опоры в
том или ином исходном положе-
нии.
Механизмы воздействия:
• изменение аэрации и крово-
снабжения легких;
это значит улучшение вентиля-
ции и снабжения легких с недо-
статочной вентиляцией и крово-
Рнс. 84. Вдох	снабжением.
I м«п VI. Управляемое дыхание___________________________________
•	профилактика воспаления легких (пневмонии).
•	отторжение и эвакуация секрета.
•	активизация диафрагмы.
Чаще всего применяют следующие восемь положений (рис. 85):
I.	Для усиления вентиляции в верхней части грудной клетки - положение
головы выше уровня ног:
-	в положении «лежа на спине»;
-	в положении «лежа на животе»;
-	в положении «лежа на боку» (левом / правом)
I.	Для усиления вентиляции в нижней части грудной клетки - положение
головы ниже уровня ног:
-	в положении «лежа на спине»;
-	в положении «лежа на животе»;
-	в положении «лежа на боку» (левом / правом).
Диапазон угла наклона от 15° до 30°
Положение головы выше уровня ног	Положение головы ниже уровня ног
ЛЕЖА НА СПИНЕ
Всипшацш спереди
|*иг. Я5. Схема положений для усиления аентнляцнн различных отделов легких
258
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Для усиления вентиляции в средней части грудной клетки используют гори-
зонтальное положение. В положении «лежа на спине» акцент вентиляции при-
ходится на передние сегменты средней доли правого легкого и язычковые сег-
менты левого легкого. В положении «лежа на животе» акцент вентиляции кон-
центрируется в задних сегментах средней доли правого легкого.
При дальнейшей активизации больного с той же целью применяются следую-
щие положения (см. рис. 86-100):
В этих положениях более значительного повышения вентиляции в тех или
иных отделах легких можно добиться достаточно простой методикой, называе-
мой контактное дыхание.
Инструктор располагает кисть своей руки на определенном участке грудной
клетки. Рука должна прилегать к поверхности грудной клетки достаточно плот-
но. При этом сохраняется степень давления на поверхность в течение всех фаз
Рис. 86. Грудной ребенок а положении «лежа на спине», расположен на бедра!
инструктора, ноложенне головы ребенка выше, чем положение таза (угол на-
клона туловища 45°-60°). Для этого инструктор ставит свои ноги на высокую
скамеечку
Сиг. Н7. Ребенок сидит на колених у инструктора (спиной к инструктору)
260
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 89. Положение «лежа на животе», положение головы выше уровня таза
Рис. 90. Грудной ребенок в
положении «лежа на живо-
те», расположен на бедрах
инструктора, положение
головы ребенка выше, чем
положение таза (угол на-
клона туловища 45°-60в),
Для этого инструктор ста-
вит свои ноги на высокую
скамеечку
I naan VI, Управляемое дыхание
261
|*иг. 91. Ребенок лежит в поло-
меиии «лежа на синие» на бед-
рах инструктора, поставленных
1ариюптально
Сиг. 92. Положение пациента «лежа на синие» на горизонтальной поверхности
262
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 93. Положение пациента «лежа иа животе» иа горизонтальной поаерхиостй
Рис. 94. Ребенок лежат 
положении «лежа на
воте» иа бедрах ниструм*
тора, поставленных гори-
зонтально
I ими VI Управляемое дыхание
263
ft». »ft. Ноле
MMBNii in in
264
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 97. Положение ребенка «лежа на боку», положение головы ребенка ниже
уровни таза
Рис. 98. Положение ре*
бейка «лежа иа боку»
иа бедрах инструкто-
ра, положение головы
ребенка ниже уровм
таза. Инструктор СИ*
дит иа стуле, совМС*
щеииые стопы выдвн*
нуты вперед, ннструи*
тор придерживает ре*
бейка за таз
|<мм VI Управляемое дыхание
265
|*ие. VV. Положение ребенка
лежа на животе» на бедрах
HMripyiciopa. положение голо-
вы ребенка ниже уровни таза.
Hue ipyiciop сидит иа стуле, со-
вмещенные стопы выдвииу-
1Ы вперед...структор придер-
живай ребенка за таз
|*№. 100. Положение пациента «лежа иа животе», положение головы ниже ypoi
266
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
дыхания (вдоха и выдоха). Рука как будто следует за движениями грудной клет-
ки, сохраняя непрерывный плотный контакт, но, не применяя никакой степени
сопротивления движению (направление движения грудной клетки пациента
синхронно с рукой инструктора указано на рисунках стрелками).
Рука инструктора должна быть теплой. Пациент испытывает приятное ощу-
щение и бессознательно начинает дышать глубже соответственно в том участка
легкого, где он ощущает руку инструктора. Процедура может длиться длительно
(7-10 минут).
Основным преимуществом контактного дыхания является бессознательный
со стороны пациента эффект. Поэтому данная методика может быть применена
у детей любого возраста (в том числе у грудных), а также у больных в тяжелом
состоянии, когда невозможно его участие в процедуре или применение даже
минимальных доз физической нагрузки (рис. 101-115).
В международной классификации среди методик управляемого дыхания есть
так называемые «лечебные положения тела» - это поэы, которые оказывают
действие на процесс дыхания уже сами по себе, и, находясь в данных позах,
пациент обеспечивает повышение вентиляции одних отделов легких и относи-
тельное снижение ее в других отделах. Практически все используемые «лечеб-
ные положения» заимствованы из классической йоги.
Лечебные положения тела вызывают дополнительное растяжение грудной
клетки, что важно для увеличения ее мобильности (см. ниже) и последующи
увеличение дыхательных движений, активизацию диафрагмы, акцент на опреде-
ленном направлении дыхания.
Пациент следит за своими дыхательными движениями (например, с помощью
контакта рукой или специально направляя свое внимание на дыхание). После
этого он принимает определенную позу, которую он сохраняет не менее 10
дыхательных циклов (можно и несколько минут). Далее он возвращается в позу
покоя, находясь в которой, опять прислушивается к дыханию.
Каждое упражнение можно проделать два-три раза подряд. Каждое упраж-
нение выполняется в обе стороны.
Лечебное положение «Винт» (растяжение грудной клетки, спины, активиза-
ция диафрагмы) (рис. 116 а-б-в):
Исходное положение «лежа на правом боку». Правая нога вытянута; левая со-
гнута в тазобедренном суставе как минимум под прямым углом, руки вытянуты вверх,
Верхняя часть туловища поворачивается влево, голова повернута также вле-
во, таз и ноги сохраняют свое исходное положение (правая рука может придер-
живать левую ногу за колено, сохраняя ее прижатой к коврику). Пациент в этом
положении остается, по меньшей мере, в течение 10 дыхательных циклов, поело
чего опять занимает для отдыха исходное положение. Чтобы лучше ощутить
дыхательные движения в области живота, ребёнок может положить свою левую
руку на живот. Вслед за этим упражнение выполняется в другую сторону.
I ищи VI. Управляемое дыхание
267
1'иг. 101. Методика контактного дыхании
Сие. 102. Усиление вентиляции в иередиих отделах верхней доли легкого у ре-
Йоии раннего возраста. Рука инструктора лежит под ключицей вдоль ребер,
мирянам хороший контакт с груднй клеткой и сопровождает ее движении при
В4М1» и выдохе
Рис. 103. Усиление веитилиции в передних отделах аерхией доли легкого у
бейка старшего возраста. Рука инструктора лежит под ключицей вдоль ре
сохраиия хороший контакт с грудной клеткой и сопровождает ее движении
вдохе и аыдохе
I ими VI.
269
I’M. 104. Усиление вен-
1ВЛИ11И11 в задних отде-
ла* верхней доли легко-
|о у ребенка раннего воз-
рани. Рука инструктора
Ла*hi между плечом и
Лана । кой соответствую-
ЖаЯ с । ороны. Мизинец
Мин подушечка мнзни-
На находится между но-
lauiriiiHKOM и лопаткой
Рис. 105. Усиление вентиляции в задних отделах верхней доли легкого у ребен-
ка старшего возраста. Рука инструктора лежит между плечом и лопаткой соот-
ветствующей стороны. Мизинец или подушечка мизинца иаходнтсв между по-
звоичииком и лопаткой

Рис. 107. Усиление вентиляции в передних сегментах правого иля язычковых
сегментах левого легкого у ребенка старшего возраста
|*и< ЮН. Усиление вентиляции в задних сегментах средней доли правого легко-
1и t ргЛспка раннего возраста
274
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Ряс. 109. Усиление вентиляции в задних сегментах средней доли правого легко*
го у ребенка старшего возраста
hw. 110. Усиление веи-
1МЛВЦНН в передних
Мела! нижней доли
НИКОЮ у ребенка ран-
имо ао фаста. Рука ле-
ва  иа нижнем отделе
ф*яиой клетки вдоль
Манею кран ребра
Ряс. 111. Усиление вентиляции в передни! отдела! нижней доли легкого у ре-
бенка старшего возраста. Рука лежит на нижнем отделе грудной клетки вдоль
нижнего края ребра
Сиг. 112. Усиление вен-
•влации в боковых от-
нижней дола лег-
Ню у ребенка раннего
М фаста. Рука лежит
М аажие-боковом от-
Я»л* грудной клетки
Маль янжиего кран
ребра
Ряс. 113. Усиление вентиляции в боковых отделах нижней доли легкого у ребен-
ка старшего возраста. Рука лежит иа нижне-боковом отделе грудной клетка
вдоль нижнего края ребра
I mi» VI. Управляемое дыхание
279
Сиг. 114. Усиление
мнилннна в задних
и|ц»лах нижней доли
lai kin о у ребенка ран-
ам и возраста. Рука
4»*ai на заднем отде-
4»  рудной клетки
 4пль нижнего края
Рис. 115. Усиление вентиляпии в задних отделах нижней доли легкого у ребенка
старшего возраста. Рука лежит на заднем отделе грудной клетки вдоль нижнего
края ребра
Pai 116. Положение «Винт» (а - исходное положение; в - положение отдыха)
282
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Чтобы облегчить упражнение можно предложить пациенту вышележащую
ногу согнуть максимально, согнуть обе ноги, инструктор может помочь усилить
растяжение, т.е. он поворачивает плечевой пояс ещё дальше назад, придержи-
вая в то же время таз (не фиксировать локти и колени).
При выполнении «Винта», как в случаях применение других лечебных поло-
жений, можно одновременно проводить ингаляцию, контактное дыхание, виб-
рацию на выдохе, аутогенный дренаж.
Возможно выполнение упражнения «Винт» из исходного положения «лежа
на животе» (рис. 117 а-б-в):
Обе руки полусогнуты и направлены вверх, голова повернута вправо. Повер-
нув таз, правую ногу подсунуть под левую и согнуть под прямым углом. Оста-
ваться в таком положении, по меньшей мере, в течение 10 дыхательных циклов.
Отдых в положении «лежа на животе». Вслед за этим упражнение выполнять в
другую сторону.
«Горка» (растяжение позвоночника, растяжение m. pectoralis) (рис. 118 а-б-в),
Исходное положение - пациент опирается на обе голени (стоит на коленях),
затем присаживается на пятки. Обеими руками пациент ползет по полу вперед
до полностью выпрямленных рук. Голова образует одну линию с позвоночни-
ком; угол сгибания в тазобедренном и коленном суставах меньше 90е. В этой
положении оставаться не менее 10 дыхательных циклов. Пауза в положении со
свободно провисающим животом.
Для облегчения упражнения можно касаться лбом пола.
«Детеныш жирафа» (растяжение и ротация туловища, растяжение брюшной
стенки) (рис. 119 а-б-в):
Исходное положение - см. упражнение «Горка». Верхнюю часть туловища
повернуть налево и назад таким образом, чтобы левая рука коснулась пола 1в
правой ногой (не опираться). Голова выпрямлена, находится с туловищем по
одной оси. Остаться в таком положении не менее 10 дыхательных циклов. Паун
в положении «сидя на пятках», руки на животе. Упражнение выполняется в оба
стороны.
«Узел» (рис. 120 а-б-в):
Исходное положение - сидя, сместив таз влево («сидя боком»). Правую ногу
согнуть и перенести за левую ногу таким образом, чтобы стопу правой ноги
поставить на пол за левым коленом. Далее верхнюю часть туловища и голову
повернуть направо и назад. Правая рука опирается на пол сзади за ягодицами,
пальцы направлены назад (кисть правой руки должна быть расположена как
можно ближе к ягодицам). Левая рука придерживает правое колено. Это поло-
жение сохраняется в течение не менее 10 дыхательных циклов.
Поза отдыха - «сидя по-турецки». Затем упражнение выполняют в другую
сторону.
«Месяц» (рис. 121 а-б-в):
ftH1 117. Положение «Винт» из исходного положения «лежа на животе» (а
NtiiiuiiiH- положение; в - положение отдыха)
Рис. 118. Положение «Горка» (а - негодное положение; в - положение отдып)
I iww VI. Управляемое дыхание
285
Сиг. 119. Положение «Детеныш жирафа» (а - исходное ноложенне; в - положе-
ИИ* отдыха)
Рис. 120. Положение «Узел» (а - исходное положение; в - положение отдыха)
I мш VI. Управляемое дыхание
287
|*И1. 121. Положение «Месяц» (а - неводное положение; в - положение отдыва)
288
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Исходное положение - «лежа на спине», обе руки вытянуты над головой,
лежат на полу. Одномоментно обе прямые руки и обе ноги вытянуть направо так,
чтобы позвоночник и всё тело образовали форму С. Туловище (таз и плечи) при
этом остаются в положении опоры на полу. В таком положении надо оставаться
как минимум в продолжении 10 циклов дыхания. Отдыхать в положении «лежа
на спине», ноги согнуты в коленях с опорой на стопы. За этим следует выполне-
ние упражнения в другую сторону.
«Змея» (рис. 122 а-б):
Исходное положение - «лежа на животе», руки вперед согнуты в локтевых
суставах и расположены вдоль туловища, опора на ладони. Прогнуться назад
руки выпрямить в локтевых суставах, голова расположена прямо, подбородок
чуть приподнят. В таком положении надо оставаться как минимум в продолже-
нии 10 циклов дыхания. Отдыхать в исходном положении.
Рис. 122. Положение «Змея» (положение «а» является как исходным положени-
ем, так н положением отдыха)
I iwhii VI. Управляемое дыхание 288
«Рыбка»:
Данное положение может выполняться из исходного положения «лежа на
мииоте» (рис. 123) и «лежа на спине» (рис. 124), руки слегка согнуты в локте-
вых суставах, расположены вдоль туловища, ладони рук на ягодицах. Прогнуть-
। я назад. В таком положении надо оставаться как минимум в продолжении 10
1(иклов дыхания. Отдыхать в исходном положении.
Массаж грудной клетки.
Н технике массажа в зависимости от поставленной задачи необходимо целе-
направленно применять классический, сегментарный, точечный, дренажный и
Папочный массаж.
При необходимости усиления вентиляции следует отдать предпочтение ме-
тодикам классического и сегментарного массажа. С целью дренирования мок-
роты предпочтительными методиками являются точечный, дренажный и баноч-
ный массажи грудной клетки.
Процедуру дренажного массажа у детей лучше проводить в специально отве-
данном для этого помещении, которое вне процедур подвергается с целью са-
нирования ультрафиолетовому облучению. Процедуру лучше проводить на спе-
циальном столе-трансформере, регулирование взаиморасположения частей
которого позволяет придать пациенту необходимое дренажное положение, либо
Риг. 123. Положение «Рыбка» из исходного положении «лежа на животе»
Рис. 124. Положение «Рыбка» из исходного положения «лежа на снине»
на столах, предназначенных для мануальной терапии. В случае отсутствия таких
столов следует пользоваться обычными, применяя различные валики.
В случае назначения больным ингаляций, массаж проводится после данной
процедуры. Если же больному ребенку назначена процедура электрофореза на
область грудной клетки, то ее лучше проводить непосредственно после массажа.
Во время массажа мы рекомендуем пользоваться любым инертным маслом.
Возможно также применение различных масляных добавок:
1.	Масло камфорное 10% на 1/3 применяемого объема.
2.	Масло ментоловое 2% на 1/3 применяемого объема.
3.	Скипидар живичный на 1/10 применяемого объема.
Камфорное масло оказывает положительное влияние на альвеолярную
вентиляцию, улучшает легочный кровоток и функцию миокарда. Ментоловое
масло и живичный скипидар оказывают обезболивающее и антисептическое
действие. Определенную роль играет освобождение биологически активных
веществ в результате раздражения рецепторов кожи. Известно применение
скипидара при гнилостных бронхитах, бронхоэктазии и других заболевани*
ях легких.
Наиболее эффективной является процедура, сочетающая классический и сег-
ментарный массаж грудной клетки. В этом случае все приемы массажа выполня-
ются сначала на передней, затем на боковой и лишь потом на задней поверхно-
сти грудной клетки, не захватывая рефлексогенную зону Захарьина-Геда «Лег-
кие, бронхи» (рис. 125).
В положении «лежа на спине» или «лежа на животе» невозможно провести
полноценный массаж боковой поверхности грудной клетки. Например, при
растирании гиперемируются кожные покровы на передней (или задней) по-
Рис. 125. Рефлексогенная зона За-
харьииа-Геда «Легкие, бронхи»
верхности, в то время, как на боковой по-
верхности сосудистая реакция незначи-
тельна. К тому же, прилежащие к ней сег-
менты легких склонны к гиповентиляции.
Поэтому, обязательно следует проводить
массаж боковой поверхности грудной
клетки в положении ребенка лежа на боку
с поднятой вверх (заведенной за голову)
рукой.
П0171АЖИВАНИЕ производится непрерыв-
но по основным направлениям (рис. 126).
При этом массирующие движения плотно
прижатой ладонью и пальцами выполняют-
ся без давления, с легким скольжением, без
перемещения кожи. Движения должны быть
легкими, производятся плавно, в медленном,
I ллвп VI. Управляемое дыхание
291
hir. 126. Направления массажных движений при проведении приема поглажи-
Hiin при классическом массаже грудной клетки
। нниойном темпе. Глубина воздействия - кожа и подкожно-жировая клетчатка.
Кыннлнение приема не должно вызывать гиперемии кожных покровов.
РАСТИРАНИЕ производится по межреберным промежуткам. Отдельно на
передней поверхности грудной клетки проводят растирание грудных мышц,
и нл задней - растирание мышц спины вдоль позвоночника. Движение
производится подушечками II—IV совмещенных пальцев руки под углом 30-
IV к массируемой поверхности (с упором на основание ладони) со смеще-
нием кожной складки. Глубина воздействия - кожа, подкожно-жировая клет-
чл1кл и мышца. Выполнение приема вызывает гиперемию кожных покровов.
I целью растирания можно применить прием «пиление». В этом случае рас-
1ирлние производится ребром ладони и V-м пальцем вдоль межреберных
промежутков.
РАЗМИНАНИЕ производится только на задней поверхности грудной клетки,
и (действуя на группу мышц, расположенных вдоль позвоночника. Кисть мас-
। ежиста сжата в кулак, а массажные движения производятся снизу-вверх тыль-
ннй поверхностью вторых фаланг II—V пальцев с опорой на 1-й палец. При
«him массируемая мышца прижимается к кости и производится ее «отжима-
нии».
Пыполнение этого приема практически является переходом к сегментарному
Mei (ажу. Проведение приемов классического массажа у больного должно за-
нимл1ь около 20 минут.
(ггментарный массаж производится в течение 5-7 минут с глубокой прора-
Пшннй всех мышц, расположенных в рефлексогенной зоне Захарьина-Геда «Лег-
ки», бронхи». Для этого надо применять приемы глубокого разминания и раз-
минания с отягощением.
292 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Обязательные приемы:
1.	Подушечками III—IV пальцев рук, поставленных под углом 30-35°, прово-
дят (с отягощением) вдоль позвоночника, как бы растягивая длинную мышцу
спины от Тии до Т,2-3 раза.
2.	Отодвигание (на 1-1,5 см 2-3 раза), а затем придвигание (снизу вверх)
длинной мышцы спины к позвоночнику.
3.	Разминание подлопаточных мышц при максимальном заведении руки на-
зад.
4.	Глубокое разминание трапециевидной мышцы. При сегментарном масса- J
же воздействуют на мышцы путем их растяжения. Все приемы массажа, *
учитывая возраст пациентов и предстоящий точечный массаж, выполня-
ются в щадящем режиме. При сегментарном массаже вначале массируется
одна половина грудной клетки, затем другая.
Переходным приемом к точечному массажу является повторное глубокое раз-
минание длинных мышц спины от Т8 до Т1 (2-3 раза), выполняемое 1-ми паль-
цами рук массажиста (схема линейного прохождения).
Точечный массаж с целью стимуляции отхождения мокроты:
Воздействие на точки проводят тормозным методом, массируя каждую точку
от 50 сек. до 2 мин. Тормозный метод воздействия на точку заключается в при-
менении постепенно углубляющегося давления на точку пальцем с задержкой
на глубине в течение 1-2 мин. и последующим плавным снижением давления.
Возможен вариант с медленным круговым движением пальца против часовой
стрелки, не смещая его с проекции точки. Симметричные точки массируют одно-
временно. На наиболее болезненные точки оказывают более длительное воз-
действие.
В методике точечного массажа используются точки меридиана легких (Р),
передне-срединного (VC), и задне-срединного (VG) меридианов, меридиана мо-
чевого пузыря (V), почек (R), желчного пузыря (VB), и толстого кишечника (G1),
Промежуток 1 цунь - это длина 2-ой фаланги II пальца кисти пациента у маль-
чиков правой руки, у девочек - левой (для определения цуня пациента просят
максимально согнуть соответствующий палец).
Точечный массаж следует проводить, воздействуя ежедневно на 2-3 точки
общего действия и 2-3 точки местного действия.
Примерный календарный набор точек общего действия:
1-ый день: VG 14(13) + VC 22 + (Р1). Точки местного действия VC 22 (тянь-ту)
указана здесь, как наиболее оптимальная в данном наборе.
2-й день: глубоким линейным растиранием прорабатываются точки, распо-
ложенные у края грудины на уровне 1-4 ребер + VC 22 + V13 или GL 11.
3-й день: VC14 + V13 + Р 4 + (Р 6). Точка VC14 (цзюй-цюе) местного действия
наиболее оптимальная в данном наборе. Точка Р 6 (кун-цзуй) используется при
наличии кашля и боли.
I мал VI. Управляемое дыхание
293
Примерный набор точек для точечного массажа
Таблица 14
Кымние био- Логически ак- тивной точки (ВАТ)	Как исполиуотся а данной методика	Топография точки
1	2	3
	Токи общего действия			
ДвчжуйУС 14(13)	Точа общего действия и сочувственная точка	Между остистыми отростками С7 и ТН1
Чвуифу Р 1	Тонизирующая меридиан легких и сигнальная	В 1-ом межреберье в сторону от средней линии груди на 6 цуней, кнаружи от сосковой линии на 2 цуня и выше соска на 3 межреберья
•MuiyV13	Сочувственная	На уровне промежутка между остистыми отростками ТЪЗ и ТМ в сторону от средней мнии на 1,5 цуня
Цуйчи GI 11	Сочувственная	надмыщелком и лучевым концом складки локтевого сгиба
бвбай Р 4	Меридианального действия	На плече мжв уровня подмышечной впадины на 3 цуня у наружного края двуглавой мышцы.
Йуицзуй Р 6	При наличии боли при кашле	На ладонной поверхности предплечья выше лучезапястной складки на 7 цуней
Ь-ly GI 4	Общего действия	Между 1 и 2 пястными костями, ближе к середине 2 пястной кости в ямке
Яе-цюе Р 7	Ло»-пункт при «полноте» меридиана легких	На лучевой стороне предплечья чуть выше шиловидного отростка, где пальпируется углуб-
ho-вувн V 43(38)	Общего и местного действия	На уровне промежутка между остистыми отростками ТМ и 716 в сторону на 3 цуня
{и ми VB 20	При повышении температуры,	Над затылочной костыо выше задней границы роста волос на 1 цунь, в ямке у наружного края
		
		углубление
Фвнь-мэньУ12	При повышении температуры, вызванном застоем мокроты	На уровне промежутка 7h2 и ТЪЗ в сторону от средней линии спины на 1,5 цуня.
Точм местного действия		
На передай поверхности		
Приму R 16	Местного действия	На уровне пупка в сторону от средней линии живота на 1,5 цуня
1а*аммьР9	Местного действия	У лучевого конца проксимальной лучезапястной складки, мжв точки Р 8 (где пальпируется углубление и пульсация лучевой артерии) чуть ниже шиловидного отростка лучевой кости
1мь чжун VC 17	Местного действия	На передней средней мнии груди на уровне 4-го межреберья
||И« line VC 14	Местного действия	На уровне средней мнии живота, на 1.5 цуня гмжв мечевидного отростка грудины
294
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Окончание табл. /•/
	2	3
Тянь-ту VC 22	Местного действия	Примерно на 0,7 см выше середины верхнего края яремной вырезки грудины.
По задней поверхности		
Да-чжу V 11	Местного действия	На уровне промежутка между остистыми отростками ТЫ и Th2 в сторону на 1,5 цуня
Цзюе-инь-шу V 14	Местного действия	На уровне промежутка между остистыми отростками ТЬЗ и ТЬ4 в сторону на 1,5 цуня
Синь-шу V 15	Местного действия	На уровне промежутка между остистыми отростками Th5 и Th6 в сторону на 1,5 цуня
4-й день: GI4 + PI. К предложенной рецептуре можно добавить один из трех
вариантов сочетания точек общего действия:
a) GI 4 + VG 14(13); б) GI 11 + VG 14(13); в) V 43(38) + VG 14(13). При
повышении температуры, вызванной задержкой мокроты, рекомендуете и
использовать точки VB 20 и V 12.
В последующие дни можно повторить схему с 1-ого по 4-ый день. При этом
воздействие лучше осуществлять набором 2-3 точек общего действия по пред
ложенному календарю и 2-3 точек местного действия в произвольном набор»
Для закрепления эффекта от массажа 1 раз в 4-6 дней следует проводи»
баночный массаж грудной клетки. При применении баночного массажа следуй
исключить из методики приемы точечного массажа. В практике это удобно дела»
в последний рабочий день недели, так как в этом случае более длительно сохрани
ющийся эффект способствует хорошему состоянию пациента в течение выход
ных дней. Баночный массаж проводится по следующей методике (рис. 127):
Устанавливаются стационарно 3 банки:
1 банка на точку да-чжуй VG 14(13); 2 банки симметрично на точки цзяш.
цзин VB 21. Точка цзянь-цзин VB 21 - расположена на середине расстояния п
средней линии спины, на уровне промежутка между остистыми отростками С 7 и
Т1 (точка VG 14(13) да-чжуй) до бугра плечевой кости.
Еще 4 банки устанавливаются для последующего передвижения их во время
процедуры: 2 банки - симметрично на уровне промежутка между Т i и Т п пар.)
вертебрально, 2 банки непосредственно под углом лопатки.
Этими банками во время процедуры производятся линейные движения пар»
вертебрально вверх-вниз вдоль оси позвоночника и вокруг нижнего угла ло
латки (на рис. 127 указано стрелками).
Перед установкой банок кожные покровы следует покрыть слоем масла. н>
облегчит передвижение банок во время процедуры. Банку следует передвиг<1ii.
не отрывая от поверхности кожи до появления на всей массируемой поверхпи
I пя«п VI. Управляемое дыхание
295
Сиг. 127. Места исходного расположения банок (а) и направления движений при
Папочном массаже у детей (6)
1 in «ффекта «лимонной корочки». Если произошел отрыв банки раньше време-
ни, ну зону следует пройти другой близлежащей банкой. Если у пациента есть
I 1мл1ический компонент, то отрыв всех подвижных банок в конце массажа
। надует проводить, быстро обогнув нижний угол лопатки, движением в лате-
ральном направлении.
1(лнки, установленные стационарно, следует снимать после нескольких вра-
щмельных, медленных движений, не сдвигая их с точки расположения.
( целью эвакуации мокроты из бронхолегочного дерева применяется и дру-
жа юхнологии дренажа мокроты. Эти методики наиболее часто используются
при острых бронхитах и пневмониях в стадии экссудации, при бронхоэктати-
кой болезни, бронхиальной астме, муковисцидозе.
После проведения всех приемов классического, сегментарного, точечного
или баночного массажа необходимо приступить к эвакуации мокроты изброи-
илвгочного дерева.
II случаях, если консистенция мокроты у больного достаточно жидкая, то
применяется дренажный массаж.
Дин проведения дренажного массажа следует:
I. Вывести больного в дренажное положение (см. ниже).
/. Растереть до стойкой гиперемии кожное представительство (рис. 128)
соответствующей доли легкого (массажным приемом растирания, согре-
вающими мазями, горячим полотенцем и т.п.).
I. По межреберьям соответствующей зоны провести непрерывную вибра-
цию. Для этого выпрямленный палец массажиста устанавливают на межре-
берье и, не отрывая его от поверхности, производят вибрирующие движе-
296
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 128. Проекция четырех зон легкого на отделы грудной клетки (схема Лип
берга-Бодулина): 1 - зона, соответствующая верхним долям; 2 - зона, coot nt 
ствующая передним сегментам средней доли правого легкого и язычковым см
ментам левого легкого; 3 - зона, соответствующая задним сегментам средш п
доли правого легкого и нижней доле левого легкого; 4 - зона, соответствующим
ннжиим долям
ния, постепенно смещаясь вдоль межреберья. Возможно производить но
воздействие одномоментно несколькими пальцами по нескольким меж[»
берьям или последовательно по каждому межреберью.
4. При появлении субъективного желания откашляться пациента следует н<
ревести в положение откашливания (см. ниже) и дать возможность otk.hu
ляться. При необходимости синхронно с откашливанием массажист можн
совершать легкие надавливания на грудную клетку в заинтересованной
зоне.
Далее при необходимости больной вновь переводится в дренажное поломи
ние и вновь производится вибрация по межреберьям.
Крайне важно, чтобы больной из положения дренажа непосредственно tn
реводился в положение откашливания без использования любых промежукщ
ных положений, так как в этом случае мы не сможем обеспечить стекание мокро
ты в необходимом для терапии направлении.
Дренажные положения:
I ммш VI, Управляемое дыхание 297
Ниже описанные дренажные положения соответствуют долям правого лег-
ши». Симметрично наоборот все они соответствуют отделам левого легкого.
Дренажное положение используется таким образом, чтобы дренирующий (до-
миой) бронх находился гравитационно ниже дренируемой доли, а также были
рш ширены межреберья в заинтересованной зоне.
Верхняя доля:
Положение дренажа:
Исходное положение - устойчиво сидя на краю стула, ноги шире плеч, слегка
>|шред сохраняя опору на полную ступню (рис. 129 а).
Пациент совершает наклон корпуса вперед на 45° (рис. 129 б), поворот кор-
ну, й вправо (правым плечом вверх) на 90° (рис. 129 в), правая рука поднята
•>n|ix (лечащий дополнительно подтягивает правую руку пациента вверх). Для
нЛлигчения данного положения пациенту предлагают опереться кистью левой
|*уни на середине расстояния между стоп.
Положение откашливания:
Пйциент совершает наклон корпуса к левой ноге, руки вниз, голова вниз
(|1и<. 129 г).
Передние сегменты средней доли (слева - язычковые сегменты):
Положение дренажа (рис. 130 а):
Исходное положение - полусидя на кушетке (угол наклона туловища к гори-
ииплльной оси 60?), ноги приподняты на 15-20°.
Пациент отводит руки в стороны, значительно напрягает их (как будто растя-
1иалет руками эспандер) и поворачивает выпрямленные руки ладонями назад за
pun внутренней ротации в плечевых суставах.
Положение откашливания (рис. 130 б):
Плциент свешивается со стороны левого края кушетки, руки вниз, голова вниз.
Задние сегменты средней доли (левого соответствия у данного дренажа нет):
Положение дренажа (рис. 131 а):
Исходное положение - лежа на левом боку на кушетке, левая рука вверх.
Ножной конец кушетке приподнимается на 30°.
Плциент максимально сгибает правую ногу в коленном и тазобедренном сус-
1ЛИЙХ и с помощью локтевого сгиба правой руки прижимает ее к передней по-
•рикости грудной клетки.
Положение откашливания (рис. 131 б):
Плциент совершает поворот на живот левым плечом вперед свешивается с
1ПЛОВНОГО конца кушетки, руки вниз, голова вниз.
Нижняя доля:
Положение дренажа:
Исходное положение - коленно-локтевая опора (рис. 132 а) (затем пациент
принимает положение «подлезания», прижимая грудную клетку к поверхности
ниоры (рис. 132 б)).
298 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЦДИАТРИМ
Рис. 129. Положение дренажа (в) н ноложенне откашливания (г) для верий
доли правого легкого
| ПИМ VI Управляемое дыхание
299
Рнс. 131. Положение дренажа (а) н положение откашливания (6) для задМ!
сегментов средней доли правого легкого
Далее пациент совершает поворот на левый бок, не отрывая обоих локтей N
обоих коленей от поверхности опоры - «винт» (рис. 132 в).
Положение откашливания:
В данном случае совпадает с положением дренажа (рис. 132 в).
I iwmi VI. Управляемое дыхание
301
Сиг. IM. Положение дренажа н откашливания для нижней доли правого легкого
302
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Дренажные положения не надо изменять в зависимости от возраста пациен-
та, т.к. максимальная разница угла отхождения бронха у ребенка и взрослого
человека составляет всего 1-2®.
У детей в младенческом и раннем возрасте для эвакуации мокроты применя-
ют, в основном, методики вибрации и встряхивания. Эти же методики могут быть
применены и пациентам более старшего возраста в тяжелом состоянии.
Вибрационный массаж при выдохе
Вибрационный массаж - это вибрации грудной клетки в фазе выдоха. Вы-
полняемые вибрации поддерживают движение грудной клетки в фазе выдоха и
способствуют отторжению секрета.
Вибрация, как правило, комбинируется с определенным положением тела и
изменением положения (в сторону откашливания). При этом массируемый уча-
сток грудной клетки всегда находится сверху, тем самым он стимулируется к
большему объему дыхательных движений. При выполнении вибрации выдох
может стать слышимым.
Техника выполнения процедуры:
Пациенту придается определенное положение (см. ниже)
Рука лечащего плотно контактирует с заинтересованной зоной грудной клет-
ки и сначала сопровождает дыхательные движения (контактное дыхание).
Затем рука лечащего, сохраняя полный контакт с грудной клеткой, произво-
дит вибрации в фазе выдоха.
Один участок грудной клетки массируется до тех пор, пока этот участок не
станет подвижным, т.е. дыхательные движения не станут более заметными и
ощутимыми.
Верхняя доля:
С передней поверхности грудной клетки:
Положение пациента - лежа на спине, голова выше туловища.
Рука лечащего расположена под ключицей по ходу направления ребер. При
вибрации движение руки лечащего происходит в направлениях: вниз, назад (
сторону спины), к середине (рис. 133).
С задней поверхности грудной клетки:
Положение пациента - лежа на животе, голова выше туловища.
Рука лечащего расположена между плечом и затылком, поверх лопатки. Ми-
зинец (или подушечка мизинца) расположен между позвоночником и лопат-
кой. При вибрации движение руки лечащего происходит в направлениях: вниз
и вперед (в сторону живота) (рис. 134).
Средняя доля:
С передней поверхности грудной клетки:
Положение пациента - лежа на спине (горизонтальное), голова на одном
уровне с туловищем.
I imnu Vl Управляемое дыхание 303
Положение головы пациента выше туловища
!*•««. 13J. Техника применения вибрации для передних сегментов верхней доли
>»(»к<1| <>
Гн1 I.M. Техника применения вибрации для задних сегментов верхней доли
4(1 ЫН О
304	ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рука лечащего расположена на грудной клетке. При вибрации движение руки
происходит в направлениях: вниз, назад и к середине (рис. 135).
С задней поверхности грудной клетки:
Положение пациента - лежа на животе (горизонтальное), голова на одном
уровне с туловищем.
Рука лечащего расположена на спине в середине грудной клетки между по
звоночником и лопаткой. При вибрации движение руки происходит в напраи
лениях: вниз, вперед и в сторону (рис. 136).
Нижняя доля:
С передней поверхности грудной клетки:
Положение пациента - лежа на спине, голова ниже туловища.
Рука лечащего лежит на нижнем отделе грудной клетки вдоль края нижне»»»
ребра. При вибрации движение руки происходит в направлениях: к середин»
вниз и назад (рис. 137).
С боковой поверхности грудной клетки:
Положение пациента - лежа на боку, голова ниже туловища.
Рука лечащего расположена в нижнебоковом отделе грудной клетки. При
вибрации движение руки происходит в направлениях: вниз, вперед и к середи
не (рис. 138).
С задней поверхности грудной клетки:
Положение пациента - лежа на животе, голова ниже туловища.
Рука лечащего расположена на нижнезаднем отделе грудной клетки вдоль
края грудной клетки. При вибрации движение руки происходит в направлениях
вперед, вниз и к середине (рис. 139).
III. Встряхивание
Встряхивание применяется детям младенческого и раннего возраста с цел» ю
стимуляции отхождения мокроты при кашле. Встряхивание - это проводим» и-
лечащим ритмичные движения части тела пациента, оказывающие вибрацио»»
ное влияние на грудную клетку. Встряхивание можно применять часто, и им
легко овладевают родители.
Техника выполнения процедуры:
При встряхивании можно использовать различные исходные положении
аналогичные описанным нами в разделе «вибрация» (см. выше).
Встряхивание производится на фоне общего расслабления ребенка и не дои
жно приводить к напряжению мускулатуры. За счет этого во время встряхмы
ние дыхание остается глубоким и ровным.
Встряхивание проводят последовательно в поперечном и продольном и»
правлениях.
Встряхивание проводятся ритмично, начиная с рук или ног.
Движения при встряхивании начинают всегда от туловища (для рук - от пл»
ча, для ног - от таза).
305
I nitnn vi Управляемое дыхание
Положение пациента горизонтальное
|*И«. 135. Техника применения вибрации для передних сегментов средней доли
411 Kill О
Сиг. 1.16. Техника применения вибрации для одних сегментов средней доли легкого
Положение головы пациента ниже уровня туловища «лежа иа спине»
l*Hi 137. Техника применения вибрации для передних отделов нижней доли легкого
306
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
«лежа на боку»
Рис. 138. Техника применения вибрации для боковых отделов нижней ло
легкого
«лежа на животе»
Рис. 139. Техника применения вибрации для задних отделов нижней доли «<>
кого
Встряхивания следует выполнять в сочетании с легкими потягиваниями (р.п
тягиваниями) за конечность. Только так можно передать колебания на груднум
клетку и тем самым добиться желаемого эффекта.
Различные варианты выполнения встряхивания:
Ребенок сидит или лежит на коленях лечащего. Держа руку ребенка за злм
стье в прямом положении, производится встряхивание с легким вытяженигм
руки ребенка (рис. 140 а-б).
Можно выполнять встряхивание, начиная одновременно с обеих рук (рис. 141)
11РЧ.ИЦИЙ сидит на стуле, вытянув ноги. Ребенок лежит на спине, на бедрах леча-
(олова ниже туловища. Начиная от ног или таза, встряхивание производят
яы( (рмми движениями малой или большой амплитуды (вниз-вверх) (рис. 142).
Одновременно при этом можно поворачивать таз ребенка до того момента,
...я |(<-бенок не окажется в положении лежа на боку, далее происходит посте-
Рис. 143
Рис. 145
пенное возвращение к положению лежа на спине (рис. 143). С началом пово-
рота изменяется направление, в котором происходит встряхивание - от движе-
ния вверх-вниз к движению направо-налево и обратно (рис. 144). При этой
встряхивается сторона таза, находящаяся наверху. В это же время другая сторо
на таза, находящаяся внизу, выполняет движение в противоположную сторону
(рис. 145).
Лечащий сидит на стуле. Ребенок лежит на боку, на бедрах лечащего (попе*
рек бедру лечащего), голова ребенка обязательно расположена на бедре. Леч»
щий одной рукой фиксирует положение ребенка, придерживая его за голову,
I нми Vl Управляемое дыхание
309
lipyi лм рука охватывает находящуюся наверху сторону таза и производит встря-
ммлние вперед-назад (рис. 146).
Лечащий сидит на стуле, ребенок лежит на бедрах лечащего поперек. Одной
руной лечащий захватывает сзади под головой нижележащую ручку ребенка и
дмржит ее слегка вытянутой. Другой рукой лечащий охватывает верхнюю сто-
рону газа ребенка и проводит встряхивание вперед-назад. Из этого положения
можно производить встряхивание с поворотом в положение ребенка лежа на
миноге и обратно на бок (рис. 147).
V детей более старшего возраста можно применить и активную технику сти-
муляции эвакуации мокроты - дренажную гимнастику. Она проводится также в
। луч ле, если мокрота у ребенка жидкой консистенции.
Дренажная гимнастика:
1«хника выполнения процедуры:
I. Придать больному соответствующее дренажное положения (см. раздел
«дренажный массаж»).
/. Пациент выполняет вдох широко раскрытым ртом таким образом, чтобы
сгруя воздуха резко попала на заднюю стенку глотки. Это вдох удивления,
носхищения, ужаса.
I. Производится задержка дыхания на вдохе на 1-3 секунды (чтобы посту-
пивший при вдохе воздух проник в бронхиолах за мокроту).
4.	Далее следует медленный длинный выдох с созданием сопротивления по-
тку (давлению) выдыхаемого воздуха.
310
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 148	Рис. 149
Положительное сопротивление может быть создано с помощью специал».
ных приборов, с помощью выдоха в ограниченный объем (дать ребенку в । •> г
коктейльную трубочку, можно опустить ее в стакан с жидкостью) (рис. 148), <
помощью надутых щек («щеки трубача») (рис. 149).
5.	Для профилактики гипервентиляции далее следует 3-4 спокойных вдох.1
выдоха.
6.	При появлении субъективного желания откашляться пациент переводится
в положение откашливания (см. выше «дренажный массаж») и прои иш
дится откашливание.
В случае, если мокрота у больного плотная, высокой вязкости (муковисцидоз, брои*
хиальная астма, бронхоэктатическая болезнь иногда при пневмониях и бронхии»)
то следует использовать несколько иную тактику лечения. В этом случае мокрота »
время дренажа эвакуируется за счет вязкости по стенке, используя механизм пери*,
тальтики бронхиол. Эту процедуру называют аутогенным дренажем.
Аутогенный дренаж:
Аутогенному дренажу детей обучает медицинский персонал. Аутогенный др»
наж можно проводить детям, начиная с возраста 4-х лет.
Аутогенный дренаж следует проводить до еды или через час после еды. Пр<>
должительность процедуры 20 минут, их можно проводить несколько раз в д* и».
Рекомендуется до и во время аутогенного дренажа выпивать небольшое ночи
чество жидкости, например, теплый чай.
(nami VI. Управляемое дыхание
311
Техника выполнения процедуры:
I. Пациент медленно делает вдох через нос стараясь использовать компо-
нент брюшного дыхания и, как можно меньше, грудного дыхания.
?. В конце вдоха производится задержка дыхания на 2-3 секунды.
Дыхательная пауза в конце вдоха очень важна потому, что дыхательные пути
Айлее длительное время остаются широко раскрытыми. Таким образом, создает-
I и возможность проникновения воздуха под слизь в мелких и частично сужен-
ных путях.
3. Производится пассивная фаза выдоха в расслабленном состоянии (быст-
рый поток воздуха).
4. Далее следует активная фаза выдоха - медленный, продолжительный вы-
дох с созданием положительного сопротивления («щеки трубача») и с
осторожным включением мышц выдоха (мышцы брюшного пресса).
Продолжительность выдоха зависит от количества слизи и позиции слизи в
ДЫхлтельных путях в данный момент, т.е. чем меньше слизи находится в крупных
дыха тельных путях, тем медленнее выдох, чем больше слизи -тем короче выдох.
IЛубина дыхательного цикла зависит от локализации слизи, чем дальше мокрота
hi крупных дыхательных путей, тем дыхание во время аутогенного дренажа дол-
мнн быть более глубоким (рис. 150).
Аутогенный дренаж можно выполнять полусидя или лежа. Пациент должен
>аАк чувствовать расслабленно. Он контролирует руками грудные и брюшные
дыхательные движения (см. рис. 151).
(уществуют и более сложные методики аутогенного дренажа, которыми впа-
дают специалисты по лечебной физкультуре, однако их применение требует
нюциальной подготовки и поэтому не описаны нами в этой книге.
Какие типичные ошибки бывают при проведении аутогенного дренажа?
Аутогенный дренаж - схематическое изображение
Fat. ISO. Условная схема дыхання прн аутогенном дренаже
312
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Рис. 151. Положение рук дли контроля грудного и брюшного компонентов
дыхания
1.	Непродуктивное кашлевое раздражение может возникнуть, если:
•	Вдох производится слишком быстро;
•	Выдох слишком удлиняется;
•	Начальная фаза выдоха наступает слишком быстро;
•	Сила выдоха в фазе активного выдоха слишком интенсивна;
•	В нужный момент (в фазе активного выдоха) не было достаточного СО*
противления потоку выдыхаемого воздуха (например, сопротивление
губами или щеками);
•	Аутогенный дренаж проводится в положении лежа на спине.
2.	Затруднение дыхания могут возникнуть, если:
• Аутогенный дренаж проводится слишком долго;
3.	Ослабление концентрации пациента может наступить, если:
•	Проведение аутогенного дренажа пациентам не под силу;
•	Действует много акустических и оптических раздражений;
•	Время ограничено.
Подавление кашлевого раздражения
Как избежать неэффективного кашля?
Если кашель начинается слишком рано, то прерывается эвакуация выделяв*
мой слизи, а при продолжительном кашле происходит «сдавление» дыхатель*
I щни VI Управляемое дыхание________________________________________
ныа путей. Поэтому надо всегда стараться подавлять кашлевое раздражение
при неэффективном кашле.
•Iio можно порекомендовать в этот момент пациенту?
•	(глотнуть слюну;
•	«дохнуть, как бы принюхиваясь;
•	Задержать воздух (закрыть нос и рот);
•	Между отдельными фазами с задержкой воздуха, дальше дышать поверх-
ностно (не более 1-2), сосредотачивая при этом внимание на дыхательных
движениях;
•	Сначала медленно вдохнуть (чтобы расширить дыхательные пути), затем
одержать воздух и лишь после этого делать короткие вдох и выдох (не
более 1-2);
•	Пить теплое или холодное;
•	Принять положение, при котором голова выше туловища;
•	Попробовать принять положения, облегчающие дыхание (см. ниже);
•	Использовать дозированное сопротивление дыханию губами и щеками
(«щеки трубача»);
•	Успокаивающие поглаживание по спине ребенка;
•	Разминание кожи живота, проводится либо самим пациентом, либо роди-
гелями, либо медперсоналом (рис. 152).
Иан правильно выполняется техника кашля?
Каи только слизистая поступает в гортань или верхний участок трахеи, каш-
лять < сомкнутыми губами или ртом, прикрытым рукой, чтобы слизь прошла в
нлнрАплении рта через как можно шире открытые дыхательные пути (рис. 153).
Положения, облегчающие дыхание:
И т лучае кашля эти положения используются потому, что это один из вариан-
ни подавления кашлевого раздражения при неэффективном кашле. С другой
мироны, углубление дыхания, происходящее в этих положения*, способствует
«ниулции мокроты.
И длнных положениях происходит облегчение дыхания за счет правильного
ннпнжения грудной клетки при вдохе и сопутствующего этому расширения брон-
«III (< пижение сопротивления дыхательных путей). Как следствие, дыхание уг-
луЛлиется. Благодаря снятию веса плечевого пояса и рук с грудной клетки умень-
ш««п и нагрузка на вспомогательную дыхательную мускулатуру.
Нлиболее часто применяемые положения:
Плциснт сидит на пятка*, опирается на руки, согнутые в локтевых суставах
|н1ннд.1 под руки кладется небольшая подушечка). Голова повернута в сторону.
I нинл < легка округлена. Колени слегка раздвинуты, чтобы не ограничивать дви-
Влний живота (рис. 154).
V । рудных детей и детей раннего возраста положение с провисающим живо-
|ня 1лкже оказывает положительное влияние. Ребенок лежит на животе. Свер-
314
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ

316
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 154
У**4—нутый из одеяла валик нив
кладывают под таз паци* и i*
fp- ifeyz	а валик меньшего размера
Qs.П°Д верхнюю часть грудп<4
клетки И ПОД МЫШКИ. HfiCi
2С7 /	А	ходимо следить за тем, чш
feS)/ X——к	бы не было препятствий дм
Хч--—/\) жению живота (рис. 155)
Рис. 155	Пациент сидит на п\ив
или на краю кровати, шив
шире плеч, сохраняя опору на полную ступню (в случае необходимости ипшь
зуется скамеечка для ног). Предплечья лежат на спинке стула, на столе и г и
Спина слегка округлена. Голова лежит удобно на предплечьях или на подуши»
(рис. 156).
«Поза кучера»
Пациент сидит на стуле с широко расставленными коленями. Ноги стоят i
полу. Локтями больной опирается на бедра. Положение головы индивиду»,
но. Движения живота беспрепятственны (возможен вариант, когда pefiMiu»
опирается на бедра не локтями, а кистями рук) (рис. 157).
«Поза паши»
Пациент в положении сидя, прислонившись к спинке сидения и удобно н« м ।
жив предплечья на подлокотники (по индивидуальным показаниям можно I
I num VI. Управляемое дыхание
317
ЙИ. 196
318
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
подлокотники подложить подушки до уровня плеч). Под колени подкладывает*
ся валик, обеспечивающий удобную опору. Движения живота беспрепятствен*
ны (рис. 158).
Находясь вне лечебного учреждения или вне дома, часто невозможно занять
названные выше положения. В этом случае используется положение стоя, при*
слонившись к стене, дереву и т.д. (рис. 159).
Опыт показывает, что при проведении курса массажа больным, страдающим
по той или иной причине хроническим застоем мокроты в бронхолегочном де*
реве, максимальный эффект наступает на 10-12-й день курса, а видимая поло-
жительная динамика отмечается на 4-5 день (в случаях застоя мокроты при
острых заболеваниях, например, при пневмонии, эффект наступает сразу). Это
определяет продолжительность курса массажа (12-15 сеансов при хроничес-
ких заболеваниях и 3-5 сеансов при острых), а также тактику начала занятий
лечебной гимнастикой на 6-ой день, когда за счет получения дренажного эф*
фекта несколько улучшается самоочищение бронха. Следствием этого процессе
являются «микросрывы» в порочном круге патогенеза заболевания, что, в свою
очередь, предполагает накопление компенсаторных резервов и функциональ-
ных возможностей. Единственным способом их расширения является назнача*
ние в этот момент курса лечебной гимнастики. Исключение составляют острые
ситуации застоя мокроты (например, при острой пневмонии). В этих случаям
эффект дренажного массажа проявляется сразу, а назначение курса лечебной
гимнастики зависит прежде всего от общего состояния больного.
Крайне важными в управляемом дыхании являются технологии, включающие
«активные» методики, предопределяющие активное участие в процедуре самого
пациента.
Степень активного участия ребенка ограничена, прежде всего, его возрастом,
а точнее - степенью его интеллектуального развития.
Простейшие возможности повлиять на дыхание дает звуковая гимнастика, так км
ребенок легко воспринимает непосредственную связь между дыханием и звуком. Это
естественное явление можно наблюдать в норме уже у грудного ребенка, когда, под*
ражая, он старается воспроизвести звуки, которые слышит от окружающих.
Удлинение фазы выдоха в звуковой гимнастике можно добиться распевании
финальных гласных в словах - мама...аааааааааааааааааа, дай руку,.,
WWWWWWfWWVWWW, дети кричат в лесу - ауауауауауауауауауау и т.д.
Кроме того, можно добиться удлинение фазы выдоха во время распевания глас*
ной, то прикрывая рот рукой, то убирая руку, что похоже на «клич индейца»,
Дети должны воспринимать это занятие как игру.
Большое удовольствие детям (иногда и взрослым пациентам) доставляют ду.
дочки, свистульки, губные гармошки. Сопротивление току воздуха в каждом та*
ком «музыкальном инструменте» разное, и игрушки соответственно надо под*
бирать для каждого больного индивидуально.
I дим VI. Управляемое дыханио
319
320
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Рис. 159. Положение стоя, прислонившись к опоре
Очень хороши игрушки для выдувания пузырей. Это «коктейльные» трубочкИ)
с помощью которых при длительном выдохе в мыльную воду можно проимо*
дить не только булькающие звуки, но и горы мыльных пузырей. Диаметр и длина
трубочки определяют степень сопротивления силе выдоха. Можно предложить
ребенку подышать на зеркало. Эффект усилится, если на запотевшем зеркале
сделать рисунок. Можно играть, целенаправленно перемещая выдохом перыш*
ки по стеклу и т.д.
В принципе годится любая идея, которая доставляет ребенку удовольствие О!
дыхания и является для него стимулом в выполнении других дыхательных уп*
ражнений.
I яям VI. Управляемое дыхание 321
Прячу ЛФК следует оценить адекватность силы сопротивления выдоху. Если
। инн сопротивления недостаточна, то она не оказывает никакого влияния или
на да«ч нужного эффекта, например, для выведения мокроты. С другой стороны,
Иры высоком сопротивлении из-за внутриторакального давления возрастает
виру ма на все органы грудной клетки.
II управляемом дыхании особую группу составляют упражнения на мобили-
ицию (повышение подвижности) грудной клетки. Речь идет в данном случае об
уяяличении объема движений во всех суставах грудной клетки: межпозвонко-
вых, реберно-позвоночных и грудино-реберных сочленениях.
Чем подвижнее грудная клетка и чем эластичнее или сильнее мускулатура, тем
1Яубже вдох и выдох.
Мобилизацию не следует рассматривать только как дополнительный вид ле-
чяния, она должна быть составной частью повседневных движений, для детей -
I форме игры. Важными являются движения туловища на вытягивание, сгиба-
ния, наклоны в сторону и повороты, а также упражнения для формирования и
>охрлиения правильной осанки.
Ребра соединены подвижными сочленениями с телами и поперечными отро-
> (Иями позвонков, через которые проходит ось, относительно которой и про-
XI ходит движение ребра во время дыхания (рис. 160). В результате сокращения
нт пираторных мышц (вдох) ребра поднимаются, и грудная клетка увеличивает-
ся в передне-заднем и боковом размерах (сечениях). Ось вращения ребер, рас-
ннпоженных в верхних отделах грудной клетки, расположена более поперечно,
* я нижних отделах - более саггитально. Поэтому во время вдоха верхние отделы
I рудной клетки увеличиваются преимущественно в передне-заднем, а нижние
Н1ДЯПЫ - в боковом направлениях. Соответственно, поднимание нижних ребер
приводит к более значительному увеличению размеров грудной клетки. Подни-
мание ребер при вдохе обусловлено, в основном, сокращением наружных меж-
рябярных мышц (рис. 161). Точка их прикрепления к нижележащему ребру рас-
нпложена дальше от центра вращения, чем точка прикрепления к вышележаще-
му ребру. Поэтому при вдохе на нижележащее ребро действует больший момент
। ины, и оно подтягивается к вышележащему. В результате за счет работы наруж-
ных межреберных мышц грудная клетка поднимается.
При выдохе, соответственно, ребра опускаются, а объем грудной клетки умень-
шяякя. В нормальных условиях в акте выдоха участвует большая часть внутрен-
них межреберных мышц. Волокна этих мышц ориентированы таким образом,
'ив ючка прикрепления мышцы к вышележащему ребру расположена дальше от
ipniipa вращения, чем точка прикрепления к нижележащему ребру. Соответ-
11ПЯНН0, при их сокращении вышележащее ребро подтягивается к нижележа-
щяму, и вся грудная клетка опускается.
Ижерение объема движения грудной клетки производят с помощью санти-
мяцюпой ленты простым способом - определением окружности грудной клетки
322
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЙ
Рис. 160. Оси вращении и движении ребер иа вдохе (указано красными стрМ*
ками)
Рис. 161. Направлении движений при сокращении межребериых мышц
IiwmVI Управляемое дыхание 323
in м|юия максимального вдоха и максимального выдоха. Сантиметровую ленту
НИ полагают в подмышечных впадинах (пациент опускает руки вдоль туловища).
1'ятличные патогенетические процессы при заболеваниях органов дыхания
(ронические воспалительные процессы в дыхательных путях, застой мокроты,
йронхоспазмы) приводят к значительному снижению подвижности грудной клет-
1И и позвоночника.
Участие в дыхании дополнительной мускулатуры приводит к тому, что зти
мышцы находятся в состоянии постоянного напряжения, и мы будем наблюдать
Ия < окращение (сжатие) и укорочение. Этот процесс может наблюдаться в груп-
Н11 мышц шеи, плечевого пояса, живота. В то же время другие мышцы, их функ-
ципплльные антагонисты) растягиваются и теряют активность (это мышцы спи-
ны, лопатки).
Кожные Покровы в области грудной клетки, живота и спины становится бо-
плотной и менее подвижной.
( нарастанием «вздутия» легких в большинстве случаев нарастает и ярко вы-
ряженная сутулость (кифоз), требующая при дыхании большей дыхательной
piOoibi.
Упражнения на растяжение (рис. 162-165).
Упражнения для выпрямления спины (рис. 166-168).
Аналогичные задачи можно решить, используя физиобол, о чем свидетель-
Н1уюг три нижеследующих примера:
Ребенка расположить на физиоболе в положении «лежа на спине» (происхо-
ЦИ1 растяжение мышц живота и грудной клетки, которая при этом увеличивается в
иРьемс, происходит значительное разгибание позвоночника) (рис. 170 а).
Аналогично это упражнение можно провести и в положении «лежа на боку»
(рю. 170 б).
Крайне важным для сохранения объема движений в грудном отделе позво-
ночника является сохранение объема подвижности, в частности объема рота-
ции, между тазом и плечевым поясом. Пациент может совершить это движение
И1ИИНО из положения «сидя» (рис. 170 в).
Аналогичное упражнение можно выполнить из положения «лежа на спине»
|ри1.171). Для этого следует согнуть ноги в коленных и тазобедренных суста-
111, сохраняя опору на полную ступню, руки в сторону. Поворачивая туловище,
ннложить оба колена на правую сторону, голова поворачивается влево. Далее
надует выполнить движение в другую сторону, возможно выполнение движе-
ния а» время упражнения комбинировать с дыханием. Упражнение можно вы-
нпл11И1ь и с помощью физиобола (рис. 172).
И» положения коленно-ладонной опоры (стоя на четвереньках) следует при-
нт положение «подлезания», т.е. грудную клетку опустить на поверхность
шшры, руки втянуть вперед (рис. 173). Из этого положения поочередно при-
мнднимать руки.
324
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
I мм VI Управляемое дыхание
325
Рис. 165. Ребенок всем ту-
ловищем поворачивается
назад за игрушкой
Рис. 166. Растяжение мышц
плечевого пояса
Рис. 167. Укрепление
мышц спины
Рис. 168. Укрепление косых mi шш
живота
Рис. 169. Ползание за игрушкой
1мм V). Управляемое дыхание
327
№ 170. Упражнения с использованием фиэиобола
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 171
hl. 172
Рис. 173
Рис. 174
Из положения коленно-ладонной опоры руки расположить на стоящем  я
реди физиоболе так, чтобы кисти и предплечья лежали на мяче, а тулопинф
расположилось параллельно полу (рис. 174).
Принять исходное положение «сидя на мяче», руки согнуть, кисти рук р.к
ложить на уровне плечевых суставов. Поочередно выпрямлять руки и вшим»
вать их вверх, потянуться (рис. 175).
Целый ряд упражнений можно выполнить в положении «стоя» и «сиди и*
стуле» с гимнастической палкой в руках. Это наклоны вперед-назад (рис. 1 /л) *
в сторону - руки с гимнастической палкой вверху (рис. 177), а также поворот
туловища - гимнастическая палка расположена на спине (рис. 178).
I MB VI Управляемое дыхание
331
Другие упражнения можно выполнить из положения «вис на перекладине»
|М шведской стенке). Поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном
(унавах (рис. 179), возможен вариант с последующим поворотом туловища в
Йарону (рис. 180); одномоментное смещение двух выпрямленных ног в сторо-
W (рис. 181).
1В1врохронность системы органов дыхания в настоящее время не вызывает
Имиений, и достаточно подробно описана два различных чередующихся между
нйвй периода развития.
332
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТИЩ
J № W
Рис. 176
Экстенсивный (плавный) период развития характеризуется преобладание«
дифференцировки легочной ткани: альвеоляризация легких за счет об|ы ши
ния новых бронхиальных ветвей, альвеолярных ходов и альвеол, рассыпное i
вление бронхов. Другими словами, в такие периоды (соответствующие во i|м»> ч
5-7 и 11-12 лет) у детей объемные процессы развития легких преобладают
процессами роста (удлинения).
Напротив, в периоды интенсивного развития (соответствующие возрасту
5 и 7-9 лет) процессы роста (удлинения) преобладают над объемными и imvim
ниями в легких.
Эти явления не могут не отражаться на методиках дыхательных гишь» им
применяемых в различные возрастные периоды у детей, и лишний раз дом»
вают невозможность переноса методик для взрослых на сферу реа6или1К1|«>
детей в педиатрии, тогда как на сегодняшний день эта тенденция все еще ими*
широкое распространение в практике лечебной физкультуры у детей.
I ЯМ VI Управляемое дыхание
333
Однако, свои закономерности развития имеет и система органов движе-
ния, являющаяся основным средством воздействия на организм в методи-
ка лечебной физкультуры. Это тонкий и крайне чувствительный механизм.
Крушение которого ведет к формированию патологических стереотипов
Движений и, в дальнейшем, соответствующие нарушения функций внутрен-
них органов и систем. В первую очередь речь идет о функции ЦНС, обеспе-
чивающей моторно-висцеральные связи между мышечным движением и ды-
книем.
По ному крайне важно особенно в детском возрасте применять такие физи-
чшяие упражнения, в том числе и дыхательные, которые были бы основаны на
фи inn логических последовательности мышечных сокращений.
Применение дыхательных физических упражнений, основанных на этих прин-
ципам, позволяет не только сохранить физиологию мышечной системы, но и
функциональной системы движений в целом.
334
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТУЖ
I— VI. Управляемое дыхание
335
Рис. 181
В связи с этим мы сочли целесообразным ввести онтогенетич<
пы в классификацию физических упражнений дыхательной гимна
ского возраста и разработать новые методологические подходы i
в педиатрии и детской хирургии.
Любой комплекс лечебной гимнастики, как известно, включае
альные и общеразвивающие физические упражнения.
Ниже подробно описываются разработанные нами специал1
ные (первая и вторая группы) и общеразвивающие дыхательн
упражнения для детей различного возраста. Формирование ко
ной гимнастики проводится врачом индивидуально для каждо
основе изложенных ниже принципов.
Разработанные нами специальные дыхательные физические
детей различных возрастных периодов подразделяются на две
ветствии с двумя качественно различными онтогенетическими пе
рования системы органов дыхания: первая группа - зкстенсив
интенсивному.
IM* VI Управляемое дыхание
337
1*й 1рй6отка и классификация специальных дыхательных упражнений на две
имеет не только методологический, но и глубокий клинический смысл.
)1 кинезотерапии модель развития системы органов дыхания упрощенно
представить следующим образом: в течение какого-то периода с ростом
iiH.i растет (удлиняется) и трахеобронхиальное дерево на определенную
евмгчииу, а затем организму необходим период замедления роста, во время ко-
I *i преобладает интенсивность развития альвеолярной ткани. Следователь-
1шщиальные дыхательные физические упражнения должны быть диффе-
||iiii>i|i< ы на улучшающие объемные параметры системы дыхания (первая
и скоростные параметры (вторая группа).
। дифференцировка физических упражнений соответствует различным
ii> >i >ным периодам.
I более остро этот вопрос будет обозначаться в условиях какого-либо
.......... органов дыхания, т.к. на фоне заболевания особенно важно вос-
• Mt......пени! функции на основе возрастной физиологии дыхания.
комплексы возрастной дыхательной гимнастики вошли физические упраж-
н имеющие следующие характерные признаки:
I II каждое физическое упражнение включаются движения головы и верх-
них конечностей.
I ущ<ч шовало мнение, что в отличие от мышц основной и вспомогательной
добавочные дыхательные мышцы активизируются не регулярно, и сила их
И»|ищ<*ния не зависит от величины легочного объема, однако в настоящее вре-
и местно, что в норме участие грудино-ключично-сосцевидной и лестничной
в инспираторном движении грудной клетки увеличить МОД до величины,
лраиншдюн и 30% МВЛ.
f. В каждом физическом упражнении основная динамическая нагрузка ак-
тивно выполняется всеми мышцами вдоха (основными, вспомогательными
и добавочными), группы мышц выдоха задействованы лишь опосредован-
но.
1. Последовательность мышечных сокращений в выполняемых движениях
। оответствует физиологической иррадиации возбуждения в двигатель-
ной зоне коры головного мозга и подобрана таким образом, что включен-
ные в эти цепи дыхательные мышцы выполняют функциональную нагрузку
п наиболее благоприятном режиме.
И «бранная последовательность сокращений мышц в физических упражне-
нии определяется тем, что наряду с кортикальными влияниями важнейшее зна-
ч*|1ие для регуляции мышечной деятельности имеет стимуляция рецепторов ра-
*н1йинцих мышц, сухожилий, суставов. При этом при мышечной деятельности
нарннме («центрогенные», а также проприоцептивные) влияния доминируют
н*д функцией хемочувствительных структур. В каждую цепь мышечных сокра-
н»»ий обязательно включены дыхательные мышцы.
338
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТНЩ
Таблица /•
Классификация дыхательной мускулатуры
ллышцн	Основные	Вспомогательные	Довесочные
Вдоха	Диафрагма	Межреберные наружные.	Лестничные, грудмно-ключиш 	сосцевидные
Выдоха		Межреберные внутренние (межкостные)	Мышцы живота: поперечны!, прямые, косые наружны! и внутренние
По степени функциональной значимости, как показано в таблице, дыхатем
ные мышцы классифицируются на три группы (Derenne J-Ph. Et al., 1978):
5. Предлагаемые физические упражнения сложны по координации, рмли*
зуются движения одновременно в трех плоскостях: саггитальной (сгиб#*
ние-разгибание), фронтальной (отведение-приведение) и горизонтам
ной (наружная и внутренняя ротация).
Эта характеристика определена тем, что по современным данным раздраи!
ния мозжечка вызывают изменения фазной и тонической активности нейроиа*
торных единиц дыхательных мышц, наиболее подвержены влияниям тоничесаН
и экспираторная активность дыхательных мышц. Влияние с мозжечка распри*
траняется на дыхательные мышцы по ретикулоспинальным путям, минуя буль-
барный дыхательный центр.
В первую группу вошли специальные дыхательные физические упражнения ДМ
расширения системы дыхания (объема). Применяются в возрастные периоды 5-/1
11-12 лет. В связи с преобладанием в эти периоды процессов расширения НАД
удлинением в системе органов дыхания основной задачей дыхательной гимнас !ИМ
является полноценная вентиляция всех отделов легких. Для этого необходимо!
•	Подбор цепи мышечных сокращений (их последовательность) для наибм
лее полной вентиляции того или иного отдела легких (см. табл. 16).
•	Строгое сочетание биомеханики дыхания (вдох-выдох) соответствующим
фазам движения.
•	Повышение экскурсии грудной клетки и эластичности легочной ткани.
Упражнения выполняются со строгим соблюдением траектории движений. Оем
бенно внимательно следует контролировать движения рук пациента, учитывай
что ведущей точкой движения является наиболее дистальный отдел (пальцы Я
кисти рук). Все движения выполняются очень медленно, при этом следует nocll
янно напоминать пациенту о необходимости контролировать свое движени||
Произвольное дыхание исключено, вдох и выдох совершается только а опр
деленные фазы движений. Произвольных усилий или отягощений при аыпмл
нении данных упражнений не применяют.
fflNV* Уцепляемое дыхание
339
Таблица 16
I । и in iriccKiie реакции со стороны опорно-двигательной системы
и системы органов дыхания
111 hi выполнении специальных дыхательных физических упражнений
первойгруппы
Работающая цепь пышечных сокращений	Наиболее вентилируемые участки легких	Наименее вентилируемые участки легких
1		2	3
•	iius et m.inlraspinatus (C5-6), •	Во<1| и" (C5-6), m. teres minor (C5-6), etwliiu.iiii.ilis (C6-8), | IBh i.iipi radialis longus (C6-8), •	-' и i щи radialis brevis (C6-8), • mbiimii iligitorum communis (C6-8), | *1 и lui ikJIicis longus (C6-8), | Ианы iiollicis longus et brevis (C6-8), a B»1*» iiMhcis proprius		Верхняя доля левого легкого	Верхняя доля и передние сегменты средней доли правого легкого
	В этом упражнении слева во время выдоха подключаются прямая и косая мышцы живота	
4  П» «г, что ynp. 1. но справа	Верхняя доля правого легкого	Верхняя доля и язычковые сегменты левого легкого
	В этом упражнении справа во время выдоха подключаются прямая и косая мышцы живота	
*0 It ii> же. что ynp. 1, но с обеих сторон	Верхние доли, задние (и заднее-боковые) сегменты нижних долей	
S 41 nfn-их сгорон .• (frluvin (C5-6), 1 «dm npnl-ins (C5-6), •	in i|or (pars sternocostalis С5-ТМ), •	i—‘•Ч ilu minor (C5-Th1)		Нижние доли	Верхние доли
•	» * IIIIHIII.I •	worn ncipirlae (C3-4), I • 4MkiIiIhus maior et minor (C5), I in i|< г (C5-6), m. deltoideus (C5-6), •	BBrimir ilorsi (C6-8), I - lik«|i 11 ichn (C6-8), •	eixHimn (C6-8), •	•Whwii di jilorum (C6-8), A НВ'11'хи < npi uluaris (C6-8)		Нижняя доля справа	Все доли левого легкого и верхняя доля правого
• in же, что ynp. 5, но слева	Нижняя доля слева	Все доли правого легкого и верхняя доля левого
IB F iii же, что ynp. 5, но с обеих сторон	Задние и заднее боковые сегменты с обеих сторон	Верхние доли и передние сегменты с обеих сторон
340
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТЯЦ
Окончание т at и I
1	2		3
Упр. 8 с обеих сторон m. serratos anterior (С5-6-7), m.deltoideus (С5-6), т. coracobrachialis (С5-6-7), т. biceps brachii (C5-6-7), m.brachialis (C5-6-7), m. pectoralis maior (pars clavicularis C5-Tb2), m.supinator (C6-8)	Верхние одли с обеих сторон и задние сегмен- ты средней доли справа	Нижние доли с об< mi сторон
Упр. 9 - то же, что ynp.5	Нижняя доля справа	Все допи левого • ни и верхняя доля пру
Упр. 10 - то же, что ynp.6	Нижняя доля слева	Все доли правого легкого и верхняя н<м* левого	
Упр. 11 - то же, что упр.4 справа	Нижняя доля справа и все задние и задне- боковые сегменты слева	Верхняя доля cnp.iM
Упр. 12 - то же, что упр.4 слева	Нижняя доля слева и все задние и задне- боковые сегменты справа	Верхняя доля елш
♦ Примечание: Во всех предложенных упражнениях заинтересованы in Ц
stemoclaidomastoideus в различных режимах работы.
Эти упражнения первой группы направлены, прежде всего, на улучшен*
подвижности и эластичности различных отделов грудной клетки. Учитывал с
данные упражнения применяются в периоды преобладания процессов ....t*
рения в системе органов дыхания, наиболее важным критерием их эффекпм» •
сти являются показатели, отражающие респираторный тип адаптации.
Специальные дыхательные физические упражнения первой группы (рис. laf
189).
Упр. 1. И.п. - основная стойка, ноги на ширине плеч; голова опущен» (шщ
бородок прижат к груди) и повернута вправо; правая рука слегка отв*лви |
сторону, пальцы максимально разжаты; левая рука заведена за цент|мв*и**
ось вправо, кисть на уровне передней верхней ости подвздошной кости,и сп
рук сжаты в кулак (рис. 182 а).
1. - голова поворачивается через положение максимального сгибании ига
реди к положению разгибания назад с максимальным поворотом влево, пичв
временно ладонь левой руки поворачивается на себя, с разжиманием и i *
левая рука (сгибание, приведение и внутренняя ротация) переводится в
жение вверх с небольшим отведением влево при максимальной внутренней |«
тации в плечевом суставе - онтогенетический стереотип 3 (вдох) (рис. I
Il И. Управляемое даяние
341

IM VI. Управляемое дыхание
343
344
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
2. - левая рука, собирая пальцы кисти в кулак, совершает движение потраам
тории «1», но в обратную сторону - тип 4; туловище - наклон вперед с повода*
том влево до касания кистью левой руки правой стопы; правая рука отводитИ
назад и в сторону (выдох).
3.4.- возвращается в и.п.
Упр. 2 - то же, что упр. 1 в противоположную сторону.
Упр. 3.
И.п. - основная стойка; ноги на ширине плеч, голова опущена вперед; рун
перекрещены между собой, пальцы сжаты в кулак, кулаки находятся на уромв
передних верхних остей подвздошных костей и повернуты ладонями друг к дру>
гу (рис. 183 а).
1.	- разжимая пальцы, повернуть ладони на себя, сохраняя перекрест рум •
«посмотреть на свои ладони» (рис. 183 б).
2.	- голова максимально разгибается назад руки разводятся вверх и в сторМ
ны, ладони с разжатыми пальцами повернуты навстречу друг другу - тип 3 (адом)
(рис. 183 в).
3.	- вернуться в положение 1.
4.	- вернуться в и.п. (выдох).
Упр. 4.
И.п. - основная стойка; ноги шире плеч; голова максимально разогнута нищ
руки вверх и в стороны, пальцы разжаты, ладони повернуты друг к другу (рис. 184 4
1. - не меняя положение головы, соединить ладони над головой, нажийМ
ладонью на ладонь (рис. 184 б).
2. - постепенно пуская голову вперед соединенные ладони, продолжая Ив*
жимать ладонью на ладонь, опустить вниз до мечевидного отростка грудииц
локти вверх (вдох) (рис. 184 в).
3.4. - вернуться в и.п. (выдох).
Упр. 5.
И.п. - из основной стойки, ноги шире плеч, наклон корпуса вперед; леам!
кистью плотно охватить голень правой ноги на уровне лодыжек; голова paill
нута с поворотом влево; правая рука согнута во всех суставах, кисть на уроаМ
левого уха повернута ладонью к уху, пальцы сжаты в кулак (рис. 185 а).
1.	- поворот головы лицом вниз; пальцы левой руки разжимаются, рука дай
жется вниз и вправо локтем вперед до положения кисти на уровне серадиим
грудины, ладонь к груди - тип 2 (рис. 185 б).
2.	- кисть руки поворачивается кнутри, рука продолжает движение, полям
тью разгибается во всех суставах и принимает положение максимального |ИН
гибания кзади с небольшим отведением вправо, ладонь вверх, голова мами
мально сгибается кпереди с поворотом вправо (вдох) (рис. 185 в).
3.	- вернуться в положение 1.
4.	- вернуться в и.п. (выдох).
Упр. 6. - то же, что ynp. 5 в другую сторону.
Vfip. /.
И.п. - основная стойка, ноги шире плеч; наклон корпуса вперед на 90с; голо-
11 |i« кинута назад; руки согнуты во всех суставах, перекрещены, сжатые кулаки
ill урпине противоположных ушей, повернуты ладонями к уху (рис. 186 а).
I опустить голову лицом вниз, пальцы разжать (руки остаются перекреще-
ны) начать движение рук вниз и в стороны до положения «ладони перед лицом» -
ШИ К (рис. 186 6).
t голова максимально сгибается вперед (подбородок прижать к груди),
руян продолжают движение назад и в стороны до максимального разгибания
1ИИДГ небольшим отведением в стороны, ладони вверх (вдох) (рис. 186 в).
I пернуться в положение 1.
4. пернуться в и.п. (выдох).
Упр. 8. И.п. - положение 2 из упр. 7. (рис. 187 а).
I. на уровне пупка соединить ладони рук, надавливая ими друг на друга,
индиненные руки продвигаем пальцами вперед вдоль серединной оси вверх до
ирядипы грудины, голова выпрямляется до среднефизиологического положе-
нии (лицом вниз) (рис. 187 б).
t. перекрестить руки, ладони перед лицом (вдох) (рис. 187 в).
I. аналогично положению на счет 1 с противоположным движением рук
|нпрху вниз).
4. вернуться в и.п. (выдох).
Vnp. 9. И.п. - основная стойка; ноги на ширине плеч; голова повернута влево;
нимаи рука согнута во всех суставах, поднята вверх с пересечением центральной
ми, пальцы, сжатые в кулак, находятся на уровне левого уха (рис. 188 а).
I. опустить голову вниз (подбородок прижат к груди); пальцы правой руки
(Иппнуть и разжать, опустить руку вниз с отведением вправо (ладонью назад)
|»Л»«) (рис. 188 б).
f вернуться в и.п. (выдох).
Упр. 10. То же, что упр. 9., с поворотом головы влево, осуществляя движение
НИШ рукой.
Упр. 9., 10. можно выполнять не только с поворотом головы, но и с поворо-
ши (пловы и туловища одновременно соответственно влево или вправо.
Упр. И. И.п. - основная стойка; ноги на ширине плеч; голова повернута
нврх и влево; левая рука вверх с отведением влево, ладонью кнутри, пальцы
ptiMAibi и разведены (рис. 189 а).
I с поворотом головы вниз и вправо, сжать пальцы левой кисти в кулак,
мрм екая левой рукой центральную ось, опустить левую руку, расположив ку-
м« пл уровне передней верхней ости правой подвздошной кости (ладонная
Нпрпна кнутри) (вдох) (рис. 189 б).
t пернуться в и.п. (выдох).
346 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТЛЦ
И	Е
1 Г
Рис. 185

348
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Imw VI. Управляемое дыхание
349
Упр. 12. То же, что улр. 11, с поворотом головы вправо, осуществляя движг
ние правой рукой.
Упр. 11,12 можно выполнять не только с поворотом головы, но и с поворотом
головы и туловища одновременно соответственно влево и вправо.
Во вторую группу вошли специальные дыхательные физические упражна*
ния, способствующие процессам удлинения (росту) органов дыхания. Прима*
няются в возрастные периоды 4-5 и 7-9 лет. В связи с преобладанием про*
цессов удлинения над расширением в системе органов дыхания основной !*•
дачей является повышение функциональных возможностей дыхательной мус*
кулатуры:
•	улучшение трофики дыхательных мышц, в том числе межреберных;
•	улучшение взаимодействия мышц в физиологических цепях сокращений
(см. таблицу 17);
•	укрепление мускулатуры бронхов;
•	наибольшая экономизация работы дыхания.
Упражнения выполняются четко и ритмично (1 счет инструктора за 2 с), ДЫ>
хание произвольное. Необходимо следить за полной амплитудой при выполнй*
нии движений, а также за тем, чтобы пациент хорошо фиксировал позы в начал!
и конце каждого движения. Эти упражнения хорошо выполнять с небольшим
усилием (у детей эффекта легко добиться, если попросить ребенка прилагать
максимум усилий при сгибании и разгибании пальцев рук).
Упражнения второй группы направлены, прежде всего, на закрепление not*
ледовательности межмышечных взаимодействий, при выполнении акта дыма*
ния. Учитывая, что данные упражнения применяются в периоды преобладаний
процессов удлинения (роста органов дыхания), важным фактором является сба*
лансированность адаптации респираторной и других систем организма, прем>
де всего сердечно-сосудистой.
Специальные дыхательные физические упражнения второй группы: (ри(,
190-203).
У	пр. 1. И.п. - основная стойка (рис. 190 а).
1. - голову повернуть вправо, максимально разогнув назад (рис. 190 б).
2. - через положение голова максимально опущена (подбородок к груди),
голову максимально согнуть вперед с поворотом влево (рис. 190 в).
Упр. 2. То же, что упр. 1, но в противоположную сторону.
Упр. 3. И.п. - основная стойка; руки, параллельно друг другу, подняты вир*
и отведены вправо, пальцы правой кисти разогнуты и разведены, левой - сжа!Ы
в кулак (рис. 191 а).
1. - руки, параллельно друг другу, опущены вниз и отведены влево,
пальцы левой кисти разогнуты и разведены, правой - сжаты в кулак (рис. 191 б),
2. - вернуться в и.п.
Упр. 4. То же, что упр. 3, но в противоположную сторону.
| мм VI. Управляемое дыхание
351
Таблица 17
Фи дологические реакции со стороны опорно-двигательной системы н
системы органов дыхания
11|>о выполнении специальных дыхательных физических упражнений
второй группы
•"!' I
« i< цт/пв. m. sternoclaidomastoideus, m. platysma
Цепь мышечных coxpai
3
На счет 1
	bapt/ius (C3-4),
	tu|« Mpinatus et infraspinatus (C5-6),
• Inlhiuli-iis (C5-6),
я Mini minor (C5-6),
 inn Inoiadialis (C5-6),
•• -ah и .or carpi radialis longus (C6-8),
n »ion.or capri radialis brevis (C6-8),
•	nor digitorum communis (C6-8),
В<lnliu и i pollicis longus (C6-8),
•	ii .< r pollisis longus et brevis (C6-8) ,
я aainii ir indicis proprius (C6-8)._______________
На счет 2
*	uIh Iiivius (C5-6),
•	full.all «laris (C5-6),
aiimliihilis maior-pars sternocostalis (C5-Th),
	pn IiimIis minor (С5-ТИ).
Упр. 2
m. trapezius, m. sternoclaidomastoideus, m. platysma
На счет 1
m.levator scapulae (C3-4),
m.rhomboideus maior et minor (C5),
m.teres maior (C5-6),
m.deltoideus (C5-6),
m.latissimus dorsi (C6-8),
m.triceps brachii (C6-8),
m.anconaeus (C6-8).
m.extensor digitorum communis (C6-8),
m.extensor carpi ulnaris (C6-8).
На счет 2
m.serratus anterior (C5,6,7),
m.deltoideus (C5-6),
m.coracobrachialis (C5.6.7),
m.biceps (C5.6.7),
m.brachialis (C5,6,7),
m.pectoralis maior -pars clavicularis (C5-Th),
m.supinator (C6-8).
На счет 1
	Mui scapulae (C3-4),
	iiniiiilxndeus maior ef minor (C5),
	Imihi maior (C5-6),
В ih llnuleus (C5-6),
В МмMinus dorsi (C6-8),
	hii«i« btachii (C6-8),
• hi on icus (C6-8),
 «aiiHisoi digitorum communis (C6-8),
Bfainnvor carpi ulnaris (C6-8) .
На счет 2
•	mi Hus anterior (C5,6,7),
•	ilmu ideus (C5-6),
« wni.it lachialis (C5.6.7),
•	liiuiir. (C5.6.7).
•	lam In ills (C5.6.7),
•	pn inulis maior -pars clavicularis (C5-Th),
!• iwmKm (C6-8).________________________________
На счет 1
m.trapezius (C3-4),
m.supraspinatus el infraspinatus (C5-6),
m.deltoideus (C5-6),
m.teres minor (C5-6),
m.brachioradialis (C5-6),
m.extensor carpi radialis longus (C6-8),
m.extensor capri radialis brevis (C6-8),
m.extensor digitorum communis (C6-8),
m.abductor pollicis longus (C6-8),
m.extensor pollisis longus et brevis (C6-8) ,
m.extensor indicis proprius (C6-8).__________
На счет 2
m.subclavius (C5-6),
m.subscapularis (C5-6),
m.pectora is maior-pars sternocostalis (C5-Th),
m.pectoralis minor (C5-Th).
352
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТЯЩ
Продолжение табл.
Цепь мышечных сокращений справа	Цепь мышечных сокращений слева
Упр. 5 m.serratus anterior (С5.6.7), m.deltoideus (С5-6), m.coracobrachialis (C5,6,7), m. biceps (C5.6.7), m.brachialis (C5.6.7), m.pectoralis maior -pars clavicularis (C5-Th), m.supinator (C6-8).	m.levator scapulae (СЗ-4), m.rhomboideus maior el minor (C5), m.teres maior (C5-6), m.deltoideus (C5-6), m.latissimus dorsi (C6-8), m.triceps brachii (C6-8), m.anconaeus (C6-8), m.exlensor digitorum communis (C6-8), m.exlensor carpi uinaris (C6-8).
Упр. 6 На счет 1-2 m.serratus anterior (C5,6,7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (C5.6.7), m.biceps (C5, 6,7), m.brachialis (C5,6,7), m.pectoralis maior-parsdavicularis (C5-Th), m.supinator (C6-8).	На счет 1-2 m.serratus anterion (C5.6.7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (C5.6.7), m.biceps (C5,6,7), m.brachialis (C5<6<7), m.pectoralis maior -paus clavicularis (C5-Th| m.sup'nator (C6-8).
На счет 3-4 m.levator scapulae (C3-4), m.rhomboideus maior et minor (C5), m.teres maior (C5-6), m.deltoideus (C5-6), m.latissimus dorsi (C6-8), m.triceps brachii (C6-8), m.anconaeus (C6-8), m.exlensor digitorum communis (C6-8), m.extensor carpi uinaris (C6-8).	На счет 3-4 m.levator scapulae (C3-4), m.rhomboideus maior et minor (C5), m.teres maior (C5-6), m.deltoideus (C5-6), m.latissimus dorsi (C6-8), m.triceps brachii (C6-8), m.anconaeus (C6-8), m.exlensor digitorum communis (C6-8), m.extensor carpi uinaris (C6-8).	
Упр. 7 На счет 1-2 m.trapezius (C3-4), m.supraspinatus et infraspinftus (C5-6), m.deltoideus (C5-6), m.teres minor (C5-6), m.brachioradialis (C6-8), m.extensor carpi radialis longus (C6-8), m.exlensor carpi radialis brevis (C6-8), m.exlensor digitorum communis (C6-8), m.abductor pollicis longus (C6-8), m.exlensor pollisis longus et brevis (C6-8), m. extensor indicis proprius (C6-8).	Насчет 1-2 m.trapezius (C3-4), m.supraspinatus et intraspinatus (C5-6), m.deltoideus (C5-6), m.teres minor (C5-6), m.brachioradialis (C5-6), m.extensor carpi radialis longus (C6-8), m.exlensor capri radialis brevis (C6-8), m.exlensor digitorum communis (C6-8), m.abductor pollicis longus (C6-8), m.exlensor pollisis longus et brevis (C6-8), m.extensor indicis proprius (C6-8).
На счет 3-4 m.subclavius (C5-6), m.subscapularis (C5-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-Th) m.pectoralis minor (C5-Th).	На счет 3-4 m.subclavius (C5-6), m.subscapularis (C5-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5 Hi) m.pectoralis minot (C5-Th).
Упр. 8	Аналогично ynp. 7	
Упр. 9	Аналогично упр. 6
Упр. 10	Аналогично упр. 7
|ММ И. Управляемое дыхание
353
Продолжение табл. 17
	Цепь мышечных сокращений слева
На счет 1-2 •	•unliit anterior (05,6,7), •					(С5-6), •	• >мт iibi.ii.hialis (05,6,7), •’•I' (<-5.6.7). » Io		 (05,6,7), •	И* •'* *'• maior-pars clavicuiaris (C5-Th), •	i (C6-8).		На счет 1-2 m.subclavius (С5-6), m.subscapularis (05-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-Th) m.pectoralis minor (C5-Th).
На счет 3-4 ►".itui r.< i|4ilae (C3-4), *	th ini imtinis maior et minor (05), III nor (C5-6), 	Inns (C5-6), •	«Minis dorsi (C6-8), •	liai|« biachii (C6-8), •	•nun nns (C6-8). и nth №4) digitorus communis (C6-8). h mor carpi uinaris (06-8).	На счет 3-4 m.trapezius (C3-4), m.supraspinatus et infraspinatus (C5-6), m.deltoideus (C5-6), m.teres minor (C5-6), m.brachioradialis (C6-8), m.extensor carpi radia is longus (C6-8), m.extensor carpi radialis brevis (C6-8), m.extensor digitorum communis (C6-8), m.abductor pollicis longus (C6-8), m.extensor pollisis longus et brevis (06-8), m. extensor indicis proprius (C6-8).
На счет 1-2 		 invius (C5-6), «iul*ii|iiihris (C5-6), •	|м Im ilr maior-pars sternocostalis (C5-T11) •	|m Ini ilis minor (C5-Th).	На счет 1-2 m.serratus anterior (05,6,7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (05,6.7), m.biceps (05, 6,7), m.brachialis (05,6, 7), m.pectoralis maior-pars clavicuiaris (C5-Th), m.supinator (C6-8).
На счет 3-4 •	||«|H /Ills (C3-4), •	inpi hpniatus et infraspinatus (C5-6), •	miii hi Inns (C5-6), •			or (C5-6), 	1тн Ini i idialis (C6-8), •	•luiii r carpi radialis longus (C6-8), 	laliniiir carpi radialis brevis (C6-8), •	•Iiiimi r digitorum cjmmunis (C6-8), •	ilatui ti i pillicis longus (C6-8), •	i>ini«i>r pollisis longus et brevis (C6-8), •	a-iinisor indicis proprius (C6-8).		На счет 3-4 m.levator scapulae (03-4), m.rhomboideus maior et minor (05), m.teres maior (05-6), m.deltoideus (C5-6), m.latissivus dorsi (C6-8), m.triceps brachii (C6-8), m.anconaeus (06-8), m.extensor digitorum cjmmunis (C6-8), m.extensor capri uinaris (06-8)
•	wutir anterior (C5.6.7). nllinili-us (C5-6), •	biachialis (C5.6.7), •	Ixi'ii-. (C5.6.7), •	Ina hi ills (C5.6.7), 1» lui ihs maior-pars clavicuiaris (C5-Th), • iiiimi iti г (C6-8).	m.serratus anterior (05,6,7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (05,6,7), m.biceps (05,6,7), m.brachialis (05,6,7), m.pectoralis maior-pars clavicuiaris (C5-Th), m.supinator (C6-8).
Продолжение табл.
Цепь мышечных сокращений спрааа	Цепь мышечных сокращений слева
Упр. 14 m.subclavius (С5-6), m.subscapularis (С5-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-Th), m.pectoralis minor (C5-Th).		m.subclavius (С5-6), m.subscapularis (C5-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-Th), m.pectoralis minor (C5-Th)
Упр. 15. m.serratus anterior (C5,6,7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (C5.6.7}, m.biceps (C5,6,7), m.brachialis (C5.6.7), m.pectoralis maior-pfrs clavicularis (C5-Th), m.supinator (C6-8).	m.serratus anterior (C5,6,7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (C5.6.7), m.biceps (C5.6.7), m.brachialis (C5.8.7), m.pectoralis maior-pars clavicularis (C5-Th), m.supinator (C6-8).
Упр. 16 m.trapezius (C3-4), m.supraspinatus et infraspinatus (C5-6), m.teres minor (C5-6), m.brachioradialis (C6-8), m.extensor capri radialis longus (C6-8), m.extensor carpi radialis brevis (C6-8), m.extensor digitorum communis (C6-8), m. abductor pollicis longus (C6-8), m. extensor polisis longus et brevis (C6-8), m. extensor indicis proprius (C6-8).	m.subclavius (C5-6), m.subscapularis (C5-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-Th) m.pectoralis minor (C5-Th).
Упр. 17 На счет 1-2 m. serratus anterior (C5.6.7), m. deltoideus (C5-6), m. coracjbrachialis (C5.6.7), m. biceps (C5.6.7), m. pectoralis maior-pars clavicularis (C5-Th), m. supinator (C6-8).	На счет 1-2 m.subclavius (C5-6), m.subscapularis (C5-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-lli) m.pectoralis minor (C5-Th)
На счет 3-4 m. subdavius (C5-6), m. subscapularis (C5-6), m. pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-Th) m. pectoralis minor (C5-Th)	На счет 3-4 m.serratus anterior (C5.6.7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (C5.6.7), m.biceps (C5.6.7), m.brachialis (C5,6,7), m.pectoralis maior-pars clavicularis (C5-Th), m.supinator (C6-8).
Упр 18 На счет 1-2 m.subclavius (C5-6), m.subscapularis (C5-6), m.pectoralis maior-pars sternocostalis (C5-Th) m.pectoralis minor (C5-Th).	На счет 1-2 m.serratus anterior (C5.6.7), m.deltoideus (C5-6), m.coracobrachialis (C5.6.7), m.biceps (C5.6.7), m.brachialis (C5.6.7), m.pectoralis maior-pars clavicularis (C5-Th). m.supinator (C6-8).
I НИМ VI Управляемое дыхание
355
Окончание табл. 17
1|«т, мышечных сокращений справа	Цепь мышечных сокращений слева
На счет 3-4 interior (С5, 6,7), 4»llnidi,ir. (С5-6), .Mohnchialis (С5.6.7),  lik n|* (С5,6,7), • IBM hulls (С5.6.7), ftaahiMiK maior-pars clavicularis (C5-Th), • iii|ilmil< i (C6-8).	На счет 3-4 m.subclavius (С5-6), m.subscapularis (С5-6), m.pectoralis major-pars sternocostalis (C5-TT1), m.pectoralis minor (C5-Th).
Vi I 5. И.л. - основная стойка; голова повернута вправо; правая рука опу-
мни отведена вправо, пальцы кисти разогнуты и разведены; левая рука
HHiiyi.i во всех суставах, поднята вверх, пальцы сжаты в кулак, находящийся у
(*«вн11> уха (рис. 192 а).
I с поворотом головы влево поменять положение рук: правая рука - паль-
мы । жим.1Ю1 я в кулак, рука сгибается во всех суставах и поднимается вверх
(«1Ч1»| )и кулак на уровне левого уха); левая рука - пальцы разгибаются и разво-
и, |iy опускается вниз и отводится влево (рис. 192 б).
псрнуться в и.п.
Унр ( И.п. - основная стойка; голова опущена вниз, руки вниз, отведены в
.......и назад ладони назад (рис. 193 а).
I । жат кулаки, повернув их ладонной стороной вверх (рис. 193 б).
I разгибая голову назад перекрестить руки и поднять их вверх (рис.
lit»).
। разжать и развести пальцы рук (рис. 193 г).
4 псрнуться в и.п.
Viip 1. И.п. - основная стойка, голова опущена вниз, руки вниз, перекреще-
Ш пиль сжаты в кулак (рис. 194 а).
разогнуть и развести пальцы рук (рис. 194 б).
разгибая голову, поднять руки вверх и развести их в стороны, ладонями
*yi и (рис. 194 в).
сжать пальцы рук в кулаки (рис. 194 г),
вернуться в и.п.
Vi 8. И.п. - см. и.п. упр. 7 (рис. 195 а).
I разогнуть и развести пальцы рук (рис. 195 б).
- руки согнуть в локтевых суставах и поднять вверх, 1-ые пальцы кистей
пл уровне соответствующего козелка уха, локти в стороны («Чебурашка»)
|'Н< 195 в).
сжать пальцы рук в кулаки (рис. 195 г).
4 вернуться в и.п.
356 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТЯМ
||М* VI Управляемое дыхание
357
Vnp. 9. И.п. - основная стойка; голова опущена вниз, руки согнуты во всех
i уч laeax (кисти на уровне плечевых суставов), лопатки сведены, ладони повер-
wyiM кнаружи (рис. 196 а).
1. - поворачивая ладони кнутри, сжать пальцы рук в кулаки (рис. 196 6).
Л - разгибая голову назад, перекрестить руки и поднять их вверх,
юхраняя положение полусгибания во всех суставах (рис. 196 в).
358
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТИЩ
Рис. 192
3. - разогнуть и разжать пальцы рук, ладони повернуты кнаружи (рис. 1981|
4. - вернуться в и.п.
Упр. 10.
И.п. - основная стойка; руки согнуты во всех суставах, прижаты к передни*
поверхности грудной клетки, перекрещены, кисти рук на уровне противопн
ложных плечевых суставах, пальцы сжаты в кулак (рис. 197 а).
1.	- разжать и максимально развести пальцы, ладони кнаружи (рис. 197 б)(
2.	- поднять руки вверх и в стороны, ладони кнутри (рис. 197 в).
3.	- сжать пальцы рук в кулаки (рис. 197 г).
4.	- вернуться в и.п.
Ill И- Управляемое дыхаше
359
360
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТИЩ
I MH VI. Управляемое дыхаче
361
362
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТ^Ц
Рис. 197
£
364
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Упр. 11. И.п. - основная стойка, ноги на ширине плеч; правая рука вниз и в
। трону, ладонью назад; левая рука вверх и в сторону, ладонью кнутри; пальцы
иЛяих рук разогнуты и разжаты (рис. 198 а).
I. - сжать пальцы рук в кулаки (рис. 198 6).
У. - встречным параллельным движением рук с пересечением центральной
hi и переход в положение, коща правая рука поднята вверх (правый кулак у
мною уха); левая опущена рука вниз (левый кулак у передней верхней ости
Пряной подвздошной кости) (рис. 198 в).
I. - разогнуть и максимально развести пальцы (рис. 198 г).
4. - вернуться в и.п.
Упр. 12. То же, что упр. 11,симметрично изменив положение рук.
Yup. 13. И.п. - основная стойка, ноги на ширине плеч; кисти рук, сжатые в
нулики, на уровне плечевых суставов, ладонной стороной назад; локти назад и
Мягка в стороны (рис. 199 а).
I. - перекрещивая перед собой, руки вперед и вверх, пальцы разогнуть и
мяк! имально развести, ладони повернуть вперед (рис. 199 б).
7. - вернуться в и.п.
Упр. 14. И.п. - основная стойка; сжатые кулаки к плечам (ладонной стороной
нияружи), локти в стороны и чуть выше горизонтальной линии плеч (рис. 200 а).
I. - перекрещивая перед собой, руки опустить вниз, пальцы разогнуть и
иякгимально развести, ладони вниз (рис. 200 б).
1. - вернуться в и.п.
Упр. 15. И.п. - основная стойка; левая рука вперед и вверх, ладонью вперед,
пяльцы разогнуты; правая рука согнута во всех суставах, пальцы, сжатые в кулак,
ня уровне плечевого сустава, ладонной стороной назад, локоть вниз и назад
(рис. 201 а).
I. - сменить положение рук (рис. 201 б).
2. - вернуться в и.п.
Упр. 16. И.п. - основная стойка; голова слегка согнута вперед; левая рука,
пяросекая центральную ось, опущена ладонью вниз, пальцы разогнуты; правая
рукя согнута во всех суставах, пальцы, сжатые в кулак, на уровне плечевого
iyi idea, ладонной стороной кнаружи, локоть вверх и назад (рис. 202 а).
I. - сменить положение рук (рис. 202 б).
?. - вернуться в и.п.
Упр. 17. И.п. - основная стойка; пальцы обеих рук, сжатые в кулаки, на уров-
ня плечевых суставов; левый локоть вверх и в сторону (ладонная сторона кна-
ружи); правый локоть вниз и в сторону (ладонная сторона назад) (рис. 203 а).
I. - разогнуть пальцы обеих рук (рис. 203 б).
?. - левую руку опустить вниз, перекрещивая центральную ось (ладонь вниз);
пряную руку поднять вверх, перекрещивая центральную ось (ладонь вверх)
(рис. 203 в).

1дм VI, Управляемое дыхаию
367

I ним VI.
369
1. - сжать пальцы обеих рук в кулак (рис. 203 г).
4. -- вернуться в и.п.
Vup. 18. То же, что упр. 17, симметрично изменив положение рук.
Однако вышеперечисленные дыхательные упражнения не решают задачи син-
||юни1ации деятельности респираторных мышц в акте дыхания, имеющей осо-
Лов течение в детском возрасте, когда регуляция акта дыхания еще не совер-
шнна. В этом смысле мы не нашли альтернативы статическому полному дыха-
нию, выполняемому в положении лежа на спине.
(яхника статического полного синхронного дыхания:
И.п. - лежа на спине. Ладонь одной руки располагается на грудной клетке,
Д||уюй - на животе (детям младшего возраста ладони заменяют яркими игруш-
мми). Вдох и выдох совершается таким образом, чтобы ладони двигались соот-
|вн гвенно вверх и вниз синхронно (рис. 204).
370
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Таким образом, статическое полное синхронное дыхание вводится в любо*
возрастной комплекс дыхательной гимнастики. Рекомендуем, эмпирически ло<
добранные нами следующие коэффициенты соотношений: 4-5 лет 1:4; 5-7 ЛИ
1:6; 7-9 лет 1:8; 10-12 лет 1:8 (т.е. на каждые 4,6 и 8 упражнений возрасти*!
дыхательной гимнастики соответственно применяется 1 статическое поли**
синхронное дыхание).
Особый интерес представляют переходные моменты (возраст 5 и 7 лет), КОГД*
преобладание одних процессов онтогенеза системы дыхания заменяются пр*>
обладанием других, качественно противоположных. Этот процесс, с одной С!*>
роны, происходит постепенно, и невозможно четко зафиксировать момент п*<
рехода. А, с другой стороны, развитие детей индивидуально, и эти сроки ос№
ственно варьируют в определенных пределах.
Поэтому в т.н. переходные моменты (5 и 7 лет, 7 + 2-3 месяца) мы рекомонщ*
ем применять «переходные комплексы», содержащие физические упражнонМ
первой и второй групп в равной пропорции.
Вопрос об общеразвивающих физических упражнениях в комплексах ды<
хательной гимнастики также является чрезвычайно важным. Не отрицая мн*1
ния большинства авторов, подтверждающих этот факт (Силуянова В.А.,1910*
др.), мы, однако, считаем, что на основе современных представлений, подб**
общеразвивающих физических упражнений в комплексы лечебной дыхатоЛЬ1
ной гимнастики в педиатрии и детской хирургии должен отвечать целому раду
требований:
1.	Общеразвивающие физические упражнения в комплексах дыхатольи*!
гимнастики по анатомической классификации следует относить к упрм
нениям для нижних конечностей, тазового пояса, живота, поясничных МЫШЦ
и мышц спины, т.к. остальные мышечные группы (мышцы груди, ворхий!
конечностей, головы и шеи) задействованы в специальных дыхатольим
упражнениях.
2.	Общеразвивающие физические упражнения должны быть в достаточка!
мере сложны по координации выполняемого движения, т.к. только в ИМ
случае реализуется их активное влияние на функцию дыхания (см. выМ
о заинтересованности мозжечка в регуляции функции дыхания), т.е. пред-
лагаемое движение приобретает пространственную трехмерную трлн
торию.
3.	Общеразвивающие физические упражнения должны быть опосредооаии*
направлены на укрепление групп мышц выдоха, т.к. эти мышцы: с одной СМ)
роны, анатомически относятся к мышцам живота, а, с другой стороны, актиом
включаются в акт дыхания лишь при значительной степени нагрузок.
На этом вопросе остановимся несколько подробнее:
Следует отметить, что неэффективное сокращение дыхательных мышц 0Ы1М
ваетдискоординацию торакоабдоминальных движений.
| ЯН" VI Управляемое дыхание 371
Профилактика сократительной слабости дыхательных мышц, наряду с ликви-
дацией основного патологического процесса в легких, предполагает использо-
вание тренировочных программ, направленных на увеличение массы, длины и
Мяичества мышечных волокон.
Однако, общепринятое деление дыхательных мышц на основные и вспомога-
Юяьные сегодня представляется несколько условным, т.к. в результате исследо-
ваний, проведенных в последние годы, установлено, что дыхательные мышцы,
ВВторые ранее считались вспомогательными вовлекаются в респираторный акт
ИВ к>лько при повышенной вентиляции, но и при спокойном дыхании (Бонда-
Сinto В.И.,1974; Домонтович Е.Н., Панченко И.А.,1979; Fitis R.H. et al.,1976;
iihos C.S., Macklem P.T.,1982).
(окращение мышц живота облегчает выдох и оптимизирует функцию диафрагмы,
Иднако до тех пор, пока МОД не превысит 50% от МВД выдох совершается пассивно
двми при умеренной физической нагрузке (Rochester D.F.,1984; Sharp J.T., 1980).
1аким образом, мы не могли исключить физические упражнения улучшающие
функцию мышц живота, однако, в связи с вышеизложенным, мы отнесли этот вид
упражнений к разряду общеразвивающих.
В. Общеразвивающие физические упражнения должны соответствовать уров-
ню соответствующей возрастной координации движений.
%. Общеразвивающие физические упражнения следует выполнять на фоне
наиболее глубокого физиологического дыхания, т.е. преимущественным
исходным положением для них должно стать и.п. - лежа, или близкое к
нему, что соответствует оптимальным перфузионно трансфузионным со-
отношениям в различных отделах легких.
Учитывая вышеизложенное, мы рекомендуем таблицу общеразви-вающих
фмических упражнений, которые целесообразно применять в комплексах
|ЫНтельной гимнастики в различные возрастные периоды (таблица 18, ри-
|уиии 205-208).
Следует обратить особое внимание специалистов на то, что комплексы лечеб-
Мй (имнастики подбираются индивидуально для каждого больного и составля-
Ц1ГК ит упражнений соответствующего по возрасту комплекса специальных
|Ымтельных (с включением элементов статического дыхания) и общеразвива-
Мцих упражнений.
При этом рекомендуемые нами соотношения специальных дыхательных и
Нщераэвивающих упражнений в комплексе 1:1, т.к. при разработке их и в том
* * другом случаях нами учитывались не только возрастные особенности и акти-
Нция функции дыхания, но и действующая при данном движении цепь после-
|имюльных мышечных сокращений.
11|№имущество подобного подхода состоит не только в том, что учтены онтоге-
Н1ические и физические особенности детей различного возраста, но и в том, что
Н1ИПЛЦИЯ дыхательных мышц при выполнении предлагаемых нами движений про-
372 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
исходит рефлекторно. Если ребенок в начале курса не может повторить продли
гаемые движения за инструктором, мы рекомендуем выполнять движения пасс и*
но. Следует отметить, что предлагаемые комплексы детьми легко усваиваются.
Особое внимание следует обратить на то, что предложенные комплексы /ш
хательной гимнастики должны быть малонагрузочными.
Физические упражнения выполняются в спокойном темпе. Задачей Mei иди<
та является контроль за правильной траекторией движения.
Методика ЛФК в предоперационном периоде у детей с бронхоэктатической
болезнью (БЭБ) и врожденной деформацией грудной клетки (ВДГК) разра<><ни
Таблица /'
Общеразвивающие физические упражнения для возрастных комплот >>
дыхательных гимнастик
Дети 5-7 лет	| Дети 8-9 лет	| Дети 10-11 лет	[дети 12 лет и стерпа
1	2	з	
Упр. 1 И.п. лежа на спине, ноги шире плеч, носки оттянуты, стопы повернуты подошвенной
стороной кнаружи.
1	- встречное вращение стоп - полоборота кнутри, в конце движения стопа в тыльном сгибании
пальц максимально разогнуты, подошвенная сторона стоп кнутри - выдох.
2	- вернуться в и.п. (вдох)
Упр.2 И.п. - лежа на спине, ноги шире плеч, носки оттянуты, стопы повернуты подошвенной
стороной кнутри.
1	- вращение стоп: полоборота кнаружи, осуществляя тыльное сгибание стопы и разгибание п пи »•
в конце движения стопа повернута подошвенной стороной кнружи (вдох);
2	- вернуться в и.п, (выдох)_____________________________________________________
Упр. 3 - стоять на четвереньках, правая нога повернута кнутри и опирается на полную стопу. 1 - правую ногу выпрямить, отвести в сторону и назад носок оттянут, стопа повернута подош- венной стороной кнутри (вдох) 2 - вернуться в и.п. (выдох)	Упр. 3 - полулежа на левом боку; левая нога согнута во всех суставах и лежит на поверхности, опора на предплечье согнутой левой руки; правая нога во всех суставах перед собой с опорой на полную ступню. 1	- правую ногу выпря- мить вверх и назад, носок оттянут, стопа подошвенной назад (вдох). 2	- вернуться в и.п. (выдох)	Упр. 3 - лежа на с нив правая нога пош кнаружи, согнут.) во всех суставах поднюя перед собой, ясени № фиксирует правую гииу в этом положении захватом кистью и нижней части гониии 1 - отпустить фин. и рующий захват, hmhiw МИТЬ ногу С П0Ы«|ИН1в кнутри и отведении* и 45*. носок оттяну 1, стопа повернуia ним венной стороной кнаружи (выдох) 2 - вернуться в и п (ВДОХ)			
Упр. 4 аналогично упр. 3 в противоположную сторону	Упр. 4 аналогично упр. 3 в противоположную сторону. Возможно выполнение упр. 3 и унн 4 одновременно	
fcBf VI. Уцхляыеу дыхание
373
Продолжение табл. 18
1	2	3	4
Ын h г-гоя на четвереньках, левая голень но 1и1иожьна на центральной оси, правое колено  у|н*ше стопы левой ноги, правая голень «||||П111>ньно левой, носки оттянуты 1 н< уществляется движение пяткой вперед • 			 сгибанием стопы, правую ногу согнуть • Мих i-уставах и отвести в сторону (правое колено 1 п|м11( му плечу), стопа в тыльном сгибании шд||||||и'нной стороной кнаружи (выдох) ‘ и гнуться в и.п. (вдох)		Упр. 5 И.п. - полулежа на левом боку, левая нога согнута во всех суставах лежит на по- верхности, опора на предплечье согнутой левой руки; правая нога выпрямлена, носок от- янут, подошвенная сто- трона стопы кзади 1 - осуществляя движение пяткой вперед с тыль- ным сгибанием стопы, правую ногу согнуть во всех суставах и отвести в сторону (правое ко- лено к правому плечу), стопа втыльном сгиба- нии подошвенной сто- роной вниз (выдох) 2 - вернуться в и.л. (вдох)	Упр. 5 И.п. - лежа на спине, ноги шире плеч, носок правой ноги от- тянут, стопа подошвен- ной стороной повернут; кнутри (возможен ва- риант - ноги перекре- щены и приподняты) 1 осуществляя движение пяткой вперед с тыль- ным сгибанием стопы, правую ногу согнул, во всех суставах и отвести в сторону (правое ко- лено на уровне живота) стопа в тыльном сги- бании подошвенной стороной кнаружи, в этом положении осу- ществить захват кистью правой руки правой ноги за нижнюю часть голени (выдох) 2 - вернуться в и.п. (вдох)
hip (» шалогично упр. 5 в противоположную МНрИИу		Упр. 6 аналогично упр. 5 в противоположную сторону. Возможно выполнение упр. 5 и упр. 6 одновременно	
•ф / И.п. - лежа на «1И1И. ноги шире плеч, Wи in поясе 1 приподнять туловище « ИТ. не отрывая ног, жим |ююм туловища Н|4гнм плечом вперед м 'мг (выдох) ' впрмуться в и.п. йнН	Упр. 7 И.л. - лежа на животе, руки за голову, локти разведены в стороны 1 - приподнять тулови- ще (разогнуть назад), не отрывая ног. с поворо- том туловища правым плечом вперед (выдох) 2 - вернуться в и.п. (вдох)	Упр. 7 И.л. - лежа на спине, ноги максималь- но разведены в стороны, руки вдоль туловища. 1 - максимальный нак- лон туловища вперед к левой ноге с поворотом туловища правым пле- чом вперед (выдох) 2 - вернуться в и.п. (вдох)	Упр. 7 И.п. - лежа на животе, голова на под- бородок, руки под под- бородком, локти в стороны. 1 - опереться на левую ладонь, перейти в упор лежа с опорой на носки и левую кисть) с пово- ротом туловища правым плечом вверх, правая рука в сторону или вдоль туловища (выдох) 2 - вернуться в и.л. (вдох)
fif аналогично упр.7 в противоположную сторону				
bl 1 И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища
I ।(пнуть ноги до среднего поожения, угол сгибания в тазобедренном, коленном и голеностопном
у । них 90"
I ьнустить ноги справа от туловища, повернуться на живот, носки оттянуты, руки сохраняют
ли inti ние вдоль туловища (выдох)
14 вернуться в и.п. (вдох)
374
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В П ЕД МАТРИЦ
Окончаниеrnabi I
1	2	3	I	4	
Упр. 10 аналогично упр.9 в противоположную сторону.			
Упр. 11 И.п. - основная стойка, ноги вместе, руки на бедрах. Круговое вращение тазом вправо (влево) - дыхание произвольное.			
Упр. 12 - основная стойка, руки на поясе, правая нога вперед с опорой на полную ступню (пятка кнутри, носок кнаружи). 1,2 - приподнять правую ногу с опорой на носок, поворачивать сопу кнутри, совершив полуоборот пяткой; перейти в положение «пятка кнаружи, носок кнутри», опустить ступню на полную опору (выдох) 3,4 - вернуться в и.п. (вдох)		Упр. 12 И.п. - основная стойка в полуприад, руки на поясе, правая нога вперед (пятка киуца носок кнаружи) с опорой на полную ступню. Ходьба вперед: приподняться на носок правой ноги с поворотом пяткой кнутри до средне» > положения; левой ногой сделать шаг вперед развернув ее пяткой кнутри и носком кнаружи (дыхание произвольное).	
Упр. 13 И.п. - основная стойка, руки на поясе, правая нога вперед с опорой на полную ступню (пятка кнаружи, носок кнутри) 1,2 - приподнять правую ногу с опорой на пятку, поворачивать стопу кнаружи, совершив полуоборот носком, перейти в положение «пятка кнутри, носок кнаружи», опустить ступню на полную опору (выдох) 3,4 - вернуться в и.п. (вдох)		Упр. 13 И.п. - основная стойка в полулрисода руки на поясе, правая нога вперед (пятка кнаружи, носок кнутри) с опорой на полную ступню. Ходьба назад: приподняться на пятку правой нош с поворотом носка кнаружи до среднего по м жения; левой ногой сделать шаг назад, разный нув ее пяткой кнаружи и носком кнутри (дых «а» произвольное)	
Упр. 14 И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Приподнять ноги, пооче- редно их сгибать и раз- гибать - «велосипед» (дыхание произвольное)	Упр. 14 И.п. - ладонно- стопное. Ходьба пооче- редно: обычная, на на- ружной и внутренней стороне стопы (дыхание произвольное)	Упр. 14 И.п. - основная стойка: ходьба поочередно: обычная, на наружной и внутренней стороне стопы (дыхание произвольное)	Упр. 14 И.п. - осн<«а стойка. Бег трусцой м месте или мелкие прыжки на батуте (дыхание произвол! и»
на нами с сотрудниками и включает в себя применение массажа, лечебной гим
настики и субмаксимальных нагрузок в виде велоэргометрии.
Для полноценной патогенетической терапии таких больных, необходима |> ।
работка новых методик лечебной гимнастики, которые бы, повышая физи<»<
кую тренированность и работоспособность больных на этапе стационарпши
лечения, решали бы двуединую задачу подготовки к операции на фоне ошм
мального уровня функциональных возможностей и подготовки к реабилитации
на послеоперационном этапе.
В таблицах №№ 19, 20 приводятся специальные физические упражнении
используемые в комплексах лечебной гимнастики при БЭБ и ВДГК у дем* •
дооперационном периоде, с учетом их патогенетического действия.
Занятие строится по классическим канонам с разделением его на 3 ч,к ih
вводная, основная и заключительная. Вводная часть по принципу рассеивания
нагрузки, представляет, собой разминку, в которую включаются физичгчни»
упражнения для всех групп мышц поочередно в среднем темпе с небольшим
|ццм VI. Управляемое дыхание
375
Упражпеппе 3
Дети 5-9 лет
Дети 10-11 лет
376
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТИЩ
Рис. 206
Упражпеппе 7
Дета 5-7 лет
Дети 7-9 лет
Дети 10-11 лет
Гиг. 207
378
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИА1ЙЦ
Упражнение 7
Дети старше 12 лет
Рве. 207
количеством повторений (частота сердечных сокращений в конце вводной < i
ти должна увеличиваться не более чем на 10 ударов в минуту).
Чтобы подобрать набор упражнений основной части необходимо четко
ределить ведущие патогенетические и морфологические процессы у длптКО
пациента (выбор горизонтальной графы). При наличии бронхоэктатич<-< ни*
болезни у него будут присутствовать все звенья патогенеза, но возможны »<ч>*
анты. Например:
•	врач наблюдает ребенка, у которого по данным функционального
•	обследования определили наличие значительного нарушения бронхи»
ной проходимости;
•	клинически отмечается наличие выраженного астматического компоте*
у ребенка с бронхоэктатической болезнью;
•	данные аускультации и рентгенологического обследования могут ук* и*
индивидуальные участки гиповентиляции;
•	данные бронхографического исследования указывают зону морфциши
ческого субстрата заболевания и т.д. и т.п.
I— VI. Управляемое дыхание
379
Упражнение 9
Н». 208
§
Таблица 19
Физические упражнения, применяемые при бронхоэктатической болезни у детей___________
Патогенез	Первые 6 дней курса	PWC150 менее 84%	PWC150 85-92%	PWC150 свыше 92%
1	2	3	4	5
Нарушение бронхиальной проходимости	Статические дыхательные упраж- нения, применяя различные И.П. - лежа, сидя, стоя. 1	.И.П. - правая рука на груди, левая на животе. «Полное» ды- хание (следить за синхронным движением рук). 2	.И.П. - руки в стороны, в этом положении производить вдох и выдох. 3	.Поддувание резиновой игруш- ки (уже предварительно надутой)	И.П. - лежа, сидя, стоя. 4.0твести руки в стороны - вдох, опустить вниз - выдох. 5.И.П. - руки в стороны. Сог- нуть руки за голову - вдох, вернуть в И.П. - выдох.	6. И.П. - стоя ноги вместе, руки в стороны. Шаг правой ногой в сторону - вдох, вернуться в И.П. - выдох. Затем аналогично в другую сторону 7. И.П. - основная стойка. Под- нять руки вверх, правую ногу отвести назад на носок -вдох. Вернуться в И.П. - выдох. За- тем движение выполняется левой ногой. 8. И.П. - лежа на спине, руки в стороны. В И.П. - вдох, поворот на правый бок, соединить руки вместе - выдох, вернуться в И.П. - вдох. Затем - поворот на левый бок.	И.П. - стоя, руки в стороны - вдох: 9. Присесть, обхватывая руками колени - выдох, вернуться в И.П. - вдох. 10. Выпад правой ногой вперед, руки вниз - выдох, вернуться в И.П.- вдох Затем упражнение выполняется левой ногой
Профилактика гиповентиляции, а) Верхняя доля	11.	И.П. - стоя или сидя, руки на грудной клетке. «Грудное» дыхание, следя за движением рук. 12.	И.П. - руки вниз. Дыхание с приподниманием плеч. 13.	И. П. - руки на пояс. Дыхание с приподниманием плеч	И.П. - стоя, сидя. 14. И.П. - руки к плечам. Раз- вести локти в стороны - вдох, вернуться в И.П. - выдох. 15. И.П. - руки в стороны. Опустить руки вниз - выдох, вернуться в И.П. - вдох.	И.П. - стоя, сидя. 16	. И.П. - руки на поясе. Раз- вести руки в стороны - вдох, вернуться в И.П. - выдох. 17	.И.П. - руки на поясе. В И.П. - вдох, наклониться вперед, опуская руки вниз - выдох. 18	.И.П. - руки вниз, ноги на ширине плеч - выдох Поднять руки вверх, отвести ногу • сторону- in	И.П. - стоя 19. И.П. - руки к плечам, ноги на ширине плеч. Поворот туло- вища вправо, разводя локти в другую сторону. 20.И.П. - руки за головой, ноги на ширине плеч В И.П. - вдох. Наклониться вперед, выпрямляя руки в стороны, ладонями вниз - выдох 2 И.П. - основой стойэ - жх Чич» «ома*	• о»
ВПВДИАТЯШ
9	4	t ' Г
			И.П. ~ спя, сидя	
б) Средняя доля. Передние сегменты	22.И.П,- лежа на спине, ноги на ширине плеч, руги в стороны. Выполнение полного дыхания.	23.И.П.-руки к плечам. Отвести плечи назад, немного развести локти - вдох, вернуться в И.П. выдох.	24.И.П. - руки вверх. Прогнуть- ся назад - адох, вернуться в И.П. - выдох. 25.И.П. - руки на пояс. Отвесп плечи назад и прогнуться - едок возврат в И.П. - выдох.	26. И.П. - руки в стороны, ла- дони вниз. Отвести руки назад адох, привести вперед ~ выдох. 27.И.П. - стоя на четвереньках. Прогнуть спину и сделать вдох, выгнуть спину и сделать 28. И.П. ~ лежа на спине, рогнуться назад (полумост) - вдох, вернуться в И.П. - выдох.
Задние сегменты	29.И.П. - лежа на животе. Спо- койное дыхание - в этом положении	30. И.П. - сидя, голову накло- нить к коленям. Спокойное д ыхание - в этом положении	И.П. - стоя, сидя. 31.И.П. - руки на пояса, при- вести плечи и локти вперёд вдох, вернуться в И.П. - выдох. 32.И. П. - то же Небольшой наклон вперед ~ адох, возврат в И.П. - выдох.	33.	И.П. - стоя, руки в стероны ладонями вниз. Соединить ладони рук перед собой - адох, вернуться в И.П. ~ выдох. 34.	И.П. - стоя на четвереньках Выгнуть спину - вдох, вернуться в И.П. - выдох. 35.	И.П. - лежа на спине, руки вверх за голову. Повернуться на левый бок, подбородок прижать к коленям - вдох, вернуться в И.П. - выдох.
в) Нижние доли.	36. И.П. - лежа на спине, руки на животе. 37. И.П. - лежа на спине, руки вверх	38. И.П. - сидя, руки на животе. Прогнуться в поясничной обла- ете, надуть живот - адох, втя- нуть живот в себя - выдох.	39. И.П. - стоя, руки вверх - вдох. Наклон тулоемца вперед - выдох. 40. И.П. - стоя, руки вверх. Подняться на носки - вдох, на- клониться вперед - выдох.	41. И.П. - стоя, руки вверх ~ вдох. Согнуть ногу в тазобед- ренном и коленном суставах и подтянуть ее к животу ~ выдох. Затем выполнить упражнение другой ногой. 42. И.П. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобед- ренных суставах, стопы в опоре на полу, руки вдогь туловища, ладони опираются на пол. Приподнять таз - адох, вернуться в И.П. - выдох.

Продолжение табл. 19
1	2	3	4	5
Застой мокроты: 1. Общедренаж- ные упражнения	И.П. - лежа на боку на полу или на кушетке. 43.	Поднять вышележащую руку вверх - вдох, опуская руку вниз, согнуть верхнюю ногу и подтя- нуть колено к животу - выдох. 44.	Поднять вышележащую руку вверх - вдох, опустить ве вниз и нажать на грудную клетку - выдох. 45.	Круговые вращения прямой вышележащей ногой, затем све- сится с кушетки и откашляться. И.П. - лежа на спине. 46.	Развести руки в стороны - вдох, а на медленном выдохе надавливать руками поперемен- но на нижние и средние отделы грудной клетки. 47.	в И.П. - вдох, подтянуть одну ногу к животу и груди, на- давливая с помощью рук на грудную клетку - выдох.	И.П. - лежа на боку, вышеле- жащая рука упирается ладонью в пол. 48.	Отвести верхнюю руку в сто- рону - вдох, вернуться в И.П. - выдох. 49.	Поднять обе прямые руки вверх с поворотом на спину, прогнуться - вдох, вернуться в И.П. - выдох. 50.	В И.П. - вдох, согнуть выше- лежащую ногу и прижать к жи- воту - выдох. 51.	В И.П. - выдох, вышележа- щую прямую ногу отвести в сто- рону вверх - вдох. 52	В И.П. - вдох, на выдохе под- нять ногу как в упр.51 и сделать несколько круговых движений. 53.	И.П. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобед- ренных суставах, стопа в опоре на полу - вдох. Опустить колени в сторону на пол - выдох.	И.П. - лежа на спине. 54.	Слегка приподнять прямые ноги вверх - вдох. Опуская нов на кушетку, сесть и наклониться вперед к коленям - выдох. 55.	Сидя на кушетке, ноги на ширине плеч, руки в стороны - вдох. Наклон вперед руки вдоль ног - выдох 56.	И.П. - то же, что в упр.55. Наклон туловища вправо, подни- мая вверх левую руку - выдох, вернуться в И.П. - вдох. 57.	В И.П. - вдох, подтянуть но- гу, согнутую в коленном и тазо- бедренном суставах к животу и груди - выдох.	И.П. - лежа на спине. 58.	в И.П. - вдох. Согнуть ноги к животу и обхватить их руками - выдох. 59.	«Березка» - стойка на лопатках. 60.	И.П. - стоя. «Насос» - на- клоны туловища в стороны, скользя руками по боковой поверхности туловища. В И.П. - вдох, во время наклона - выдох. 61.	И.П. - стоя на четвереньках - вдох, согнуть руки и опустить верхнюю часть туловища к поверхности опоры - выдох.
Нижеследующие для различных отделов легких дренажные физические упражнения описаны при поражении различных долей справа, при поражении левого легкого упражнения выполняются в противоположную сторону				
Верхняя доля	62.И.П,- лежа на левом боку, головной конец опущен. Под- нять правую руку вверх - вдох, медленно повернуться на живот опустить руку - выдох.	63.И.П. - сидя. В И.П. - вдох, наклон туловища влево с одно- временным поворотом его впе- ред на 45' - выдох. Через 30"-60' - наклон туловища впе рея, жгли* 1МШМ1 и*	63.	64.И.П. - стоя, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Отвести правую руку в сторону вверх, прогнуться немного назад - вдох, наклон туловища, доставая руками левую стопу -выдох.
• ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
	2	3	4	5
Средняя доля: а) передние сег- менты (язычковые сегменты левого легкого)	65.И.П. - лежа на спине с опу- щенным головным концом. Раз- веет руки в стороны - едок, подтянуть правую ноту к правой половине грудной клетки и слегка нажать выдох.	66.И.П. - сидя на кушетке, нож- ной конец приподнят. Разогнуть туловище назад - адох, на вы- кушетки наклониться вперед и коснулся рукам стоп.	66.	67.И.П. - стоя на коленях руки в упоре сзади - вдох. Наклон туловища вперед с одновреыен- ти упор правой руки в положе- ние слева от туловища - выдох.
б) задме сетмвип	29	30	31-32	33-34-35
			окании сидя, ноги шире плеч, туловище наклонено вперед, голова	
	внтэ, руки вниз к левой стопе.			
Нижняя ДОЛЯ	68. И.П. - лежа на животе, го- ловной конец опущен. Отвеет руку в сторону и сделать не- большой полуповорот на левый бок - адох. Вернуться в И.П. - выдох.	69. И.П. - лежа на левом боку, ножной конец приподнят. Под- нять правую руку вверх-вдох, опуеппь руку, тодаммая ею на боковой и нижний отделы груд ной клетки, - выдох.	39-40 (ноги шире плеч, наклон вперед к левой стопе)	58-59-60-61 70. И.П. - стоя на четвереньках Ползание назад, дыхание произвольное, периодически откашливаясь.
Подготовка к операции	И.П. - лежа на спине. 71. Обучение правильному брюшному д ыханию: адох через нос, надувая жмот; выдох через рог, надувая щеки. 72. И.П. - руки согнуты к пле- чам - адох. Развеет локти в стороны - выдох.	И.П. - лежа на спине. 74.	И.П. - руки вниз в -замок». На «раз* - подтянуть руки к подбородку, на -два» - поднять руки над головой, на «три» - руки еыпршапъ вверх, на «четы- ре* - вернуться в и.п. 75.	И.П. - руки вниз - вдох. Поднять руки через стороны аверх-еыдох. 76.	В И.П. - адох, поднять руки аверх-выдох. 77.	И.П. - стоя, руки на поясе - вдох. Поворот в сторону, отводя одноименную руку - выдох.	78. И.П. - лежа на спине. Приподнимание таза. 79. И.П. - стоя, руки на поясе - tax- Наклон тулоаиид вправо, поднимая левую руку - выдох. Затем в другую сторону.	И.П. - стоя. 80. Руки на поясе. Наклон туловища вперед - адос Вернуться в И.П. - выдох. 81. Присесть, обхватите колени руками - вдох, вернуться в И.П., поднимая руки вверх, - выдох.

г
Продолжение табл. 19
1	2	3	4	5
Повышение функциональных резервов.	И.П. - стоя. 82	. Ходьба на носках, пятках, внешнем и внутреннем крае стопы 83	.И.П. - руки сзади в «замок». Рывки руками назад. 84	.И.П. - руки сзади. Наклоны вперед с одновременным отведением рук назад 85	. «Ножницы* рука ми в вер- тикальной плоскости: вверх-вниз; в горизонтальной плоскости: вправо - влево. 86	.Круговые вращения прямыми руками, затем предплечьями, затем согнутыми к плечам руками. 87	.Руки в стороны, прогибаясь назад, соединить руки за спиной. 88	.*Мельница« - круговые вра- щения руками во фронтальной плоскости.	И.П. - стоя. 89.	Ноги на шири не плеч, руки на поясе. Наклоны вправо и вле- во, затем, поднимая разноимен кую руку, затем поднимая обе руки. 90.	И.П. - руки согнуты перед грудью. Рывки в стороны и назад прямыми руками. 91.	И.П. - одна рука выпрямле- на вверх, другая вниз - рывки руками, со сменой положения рук. 92.	*Ножницы» руками в верти- кальной плоскости: вверх, вниз. В горизонтальной плоскости: вправо, влево. И.П. - лежа 93.	Поочередное отведение ног в стороны. 94.	Поочередное поднимание прямых ног вверх. 95.	Круговые вращения пооче- редно каждой ногой. 96.	Поочередное сгибание - азгибание правой и левой ноги. 97.	Наклоны туловища вперед.	98. Стопно-кистевое положение. Ходьба в таком положении - обезьянка*. ЭЭ.Ходьба в полном приседе («гусиный шаг*). 100	. И.П. - упор присев. Переход в упор лежа. 101	. И.П. - лежа на спине. «Велосипед* ногами вперед. 102	.И.П. - лежа на спине, руки выпрямить вверх. Одновремен- ное сгибание двух ног. 103	.И.П. - лежа, руки вверх. Поочередное сгибание - раз- гибание ног, подтягивая их к животу. 104	.И.П. - стоя, руки выпрямить вперед. Махи ногами, доставая кисти рук. 105	. Приседания.	106	. И.п. - стоя. Прыжки на одной и обеих ногах. Обычный бег, бег спиной вперед. И.П. - лежа на спине 107	. Одновременные круговые вращения двумя ногами. 108	.«Ножницы» ногами в гори- зонтальной и вертикальной плоскостях. 109	.Одновременный подъем двух ног за голову. 110	.Круговые вращения прямы- ми ногами вправо и влево поочередно. 111	.И.П. - руки вверх. Переход в положение «сидя» махом рук.
£
Прооолжение табл. 19
1	2	з	4	S
Гиперсекреция.	112.	«Поза спокойствия». И.П. - лежа на спине, руга ладонями вверх, ноги слегка раздвинуты, глаза закрыты. Расслабить все мышцы. 113.	«Поза Лотоса» - сесть на пол, согнув ноги в коленях, подошвы обеих ног повернуть кверху, правую ногу положить на левое бедро, чтобы пятка упиралась в пах, также положить левую ногу. 114.	«Поза полулотоса». И.П. - сидя на полу, согнув ноги, что- бы обе пятки касались тела, одна нога находится внутри противоположной коленной складки, другая под ней. 115.	«Качалка». И.П. - сидя на полу, поджав колени к труда и обхватив их руками, на отрывая ступней от пола. Согнуть туловище, при- вести подбородок к груди, кагаутъся назад на спину, затем вернуться в И.П. Качаться туда и обратно без остановок, не распрямляя спины. 116.	«Поза портного» - или сидя «по-турецки».	118. «Саранча» - лечь на живот, подбородок касается пола, руга Сделать глубокий вдох и одно- временно поднять правую ногу юк можно выпе. Ногу задержать вверху на вдохе как можно дольше и на медленном выдохе опустить. Затем другой ногой. 119. «Кобра» - лечь на живот, согнуть руки, положив обе ла- дони по обе стороны груди. Прямые ноги сведены вместе и носки выпрямлены. Сделать вдох и приподнять верхнюю часть туловища, упи- раясь на ладони, и прогнуться в попоите. Голову откинуть назад. Задержать дыхание и на мед- лемюы вдохе и вернуться в И.П. 120. «Складной нож» - лечь на спину, глубоко вдохнуть, на вы- дохе подтянуть и прижать коле- но к животу, задержав дыхание. Положить руга в стереть, вытя- нуть ногу и на медленном вы- дохе опустить ее в И.П. То же другой ногой, затем двумя ногами вместе.	122. «Саранча» (см. 118) с под- ниманием обеих ног. 123. «Лук» - лежа на животе, поднять согнутые в коленях но- ги и взяться руками за лодыжки. Сделать глубокий вдох и потя- нуть обе ноги вверх, выгибая спину. Задержать дыхание и на выдохе медленно опустить ноги 124. «Полуберезха» - лечь на спину, поднять ноги, поддержи- вая себя руками, положенными на бедра. Нога держать прямы- ми, носки вытянуть. Закрыть глаза и глубоко дышать, оста- ваясь в таком положении как можно дольше. 125. «Березка» - сделать глубо- кий вдох и на выдохе сделать- туловище к талии руками. За- крыть глаза и глубоко дышать, оставаясь в таком положении как можно дольше.	126. «Плуг» - поза «полуберез- ки». Сделать вдох и на вдохе за кинуть ноги за голову. На вы- дохе разогнуться и когда спина вверх, сделать вдох и на выдохе медленно опустить. 127. «Перекручивание» - сидя на полу, ноги выпрямлены, поставить правую ступню на пол, перекинув ее через левое колено. Взяться левой рукой за большой палец правой ноги, а правую руку заложить за спину с открытой ладонью. Сделать глубокий вдох и на выдохе мед- ленно поворачивать туловище и голову направо. Сохранить это положение и задержать дыха- нив. На выдохе вернуться в И.П. 128. «Растяжение» - сесть на пол, ноги вместе, слегка под- жав живот, на выдохе, вытянуть руга и шею вперед, стараясь коснуться лбом коленей. Задер- жать дыхания и вернуться в И.П. - вдох.


Продолжение табл. 19
1	2	3	4	S
	117. «Втягивание жтаотв. - стоя, ноги врозь, грудь немного на- клонена вперед, руки на полу- вдохнуть и выдохнуть. На паузе гивать брюшную стенку как можно чаще.	121. «Треугольник* - стоя, ноги шире плеч. На вдохе поднять руки ладонями вниз до уровня плеч. На выдохе сделать наклон до пола. Выпрямиться -вдох, медленно опустить руки вниз - выдох.		129. «Березка. - сделать глу- бокий вдох и на выдохе сделать стойку на лопатках, поддержи- вая туловища к талии руками. Дыхание произвольное.
В этом разделе использованы ущ		вжнения с парадоксалыим даянием по А.И.Стрельникоеой, шполнм		ыые в иопд ноы положении стоя
Нарушение тонуса мускулатуры бронхов	130. Повороты головы направо	133. Сведение рук перед грудыо «ножницы». При встреч- ном движении рук сжимается верхняя часть грудной клетки и делается быстрый шумный вдох Разводя руки, лроиэвоцль ада 134. И.П. - руки в стороны. Наклон назад, скрестив руки на груди, короткий активный вдох. Возврат в И.П. - выдох. Пауза Г-5". Затем повторить упражнение. 135.И.П. - руки согнуты в лок- тях. Наклон вперед, руки скрес- тить - вдох. Вернуться в И.П. - выдох	136.Присестъ, обхватив колени руками и сделать рез кий вдох носом, выпрямиться, руки на пояс-выдох. 137.>Маятник>. Небольшой наклон вперед, резко скрес- тить руки - вдох, небольшой наклон назад, руки развести - выдох. Размах рук небольшой, при встречном движении рук - вдох. 138. Наклон вперед, коснуться руками пола - вдох, выпрямить- ся и поднять руки вверх - вдох.	
	и налево. На каждый поворот (в конечной точке) короткий шум- ный вдох носом, чтобы крылья носа слегка втянулись Выдох приоткрытый рот. 131.Наклоны головы вправо и влево. Резкий вдох в конце дай женил. 132. Наклоны головы вперед - назад. Короткий вдох в конце каждого движения.			вперед обхватывая эту ногу руками - вдох, выпрямиться - выдох, обхватить ее руками - вдох. Вернуться в И.П. - выдох.
IE В ПЕДИАТРИИ
ImmVL
Окончание табл. 19
	»	1		»		1	з	I	1	1	1	1	s	
Эти физические упражнения выполняются в И.П. - лежа на животе.				
	141. И.П. - руга вперед. По-	143.Одновременное приподни- мание выпрямленных в стороны рук, головы и плеч. 144. И.П. - руга вперед. Одно-	147. И.П. - руга под подбород-	151. И.П. - руга в сторож
	леншх вперед рук, головы, плеч. 142.И.П. - руга под подбород- ком. Поочередное приподнима- ние прямых ног назад.		ноги. •Ножницы* ногами вправо-влево. 148.	И.П. - руга под подбород- ком, максимально поднять пря- мые ноги назад, «ножницы» ногами вверх-вниз. 149.	И.П. - руга вдоль туловища поднимание двух ног назад. 150.	«Брасс» - движения руками, имитируя этот стиль плавания.	ние рук, галош, плеч и ног, отрывая колени от пола - «самолет». 152. И.П. - руга вдоль туло-
		прямых ног вверх. 145.И.П. - руга под подбород- ком. Одновременное прилодни- мамте галош, плеч и прям ног. 146. И.П. - руга вдоль тулови- ща, ладони вверх - приподни- майте туловища, стараясь соеда- нить лопатки, разворачивая ла- дони кнаружи - ласточка».		
				151. - «рыбка». 153. И.П. - руга вперед. Движение аналогично 151-152. - «лодочка».
Таблица 20
Физические упражнения используемые у детей с ВДГК на этапе стационарного лечения в дооперацнонном
периоде
		Уровень физической нагрузки		I
0	1	1	2	\	3
	Физические упражнения для грудных мышц			
1.	И.П.- стоя, руки в стороны. Развести руки в стороны - вдох, све- сти руки перед грудью -выдох. 2.	И.П.- стоя, руки вдоль туловища. Одновременно поднять две руки вверх через стороны и свести их над головой - вдох, возвращение в И.П. - выдох. 3.	И.П.- стоя, кисти рук к плечам.	в. И.П. - стоя, одна рука вверх, дру- гая вниз. Смена положения рук. Дыхание произвольное. 7.	И.П.- стоя, руки в стороны. Кру- говые вращения выпрямленных рук. Руки вверх - вдох, вниз - выдох. 8.	И.П. - стоя, прямые руки поднять вверх. Одновременно опустить обе руки вниз - выдох, поднять руки вверх-вдох. 9.	И.П. - стоя, одна рука прижата к •Бокс» руками. Дыхание произвольное. 10.	И.П.- стоя, руки на поясе. Раз- вести руки в стороны - вдох, вер- нуться в И.П. • выдох.	11.И.П,- стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Отведение прямой руки в сторону с одно временным поворотом туловища в ту же сторону -вдох. Возвращение в И.П. - выдох. Затем другой рукой. 12. И.П. • стоя, ноги вместе, одна	В руках гантели. 16.	И.П,- стоя, ноги вместе, руки выпрямлены перед грудью. •Ножницы* - движение руками в горизонтальной плоскости. Дыхание произвольное. 17.	И.П. - стоя, ноги вместе, руки выпрямлены перед грудью. «Ножни- цы»  движение руками в вертикаль- ной плоскости. Дыхание произвольное. 18.	И.П.- стоя, ноги вместе, одна рука вверх, другая вниз. Рывки руками. Дыхание произвольное. 19.	И.П,- стоя, нагнувшись, корпус наклонен вперед на 90е, руки опущены. Разведение рук в стороны вверх - вдох. Возвращение в И. П,- выдох. 20.	И.П.- стоя, ноги вместе, руки выпрямлены перед грудью. Руки развести в стороны • вдох, свести перед грудью - выдох.
		руками, как при плаваний кролем, с поворотом туловища. Дыхание произвольное. 13.	И.П.- стоя, ноги на ширине плеч, руки перед грудью. На два счета рывки руками перед грудью, на 3-4 прямыми руками в стороны. Дыхание произвольное. 14.	И. П. - упор лежа руками о гим- настическую скамейку. Отжимание. Касаясь грудью скамейки  выдох. Вернуться в И.П. - вдох. 15.	И.П. - вис на перекладине. Под- тягивание - вдох. Возвращение в И. П.- выдох.	
локти вверх - вдох, опустить • выдох 4. И.П.- основная стойка. Подъем прямых рук перед собой вдох. Опустить руки в И.П. - выдох. 5. И.П. - стоя, руки к плечам, ноги на ширине плеч. Свести локти перед грудью - выдох, развести локти назад, свести лопатки - вдох.			
В ПЕДИАТРИИ
Продолжение таблицы 20
1		2	1	1	«	1	1	4	
Физические упражнения для прямых мышц живота			
21. И. П. - лежа на спине. Отвести прямые ноги в стороны, на отрывая пяток от пола. Дызоние произвольное 22. И. П,- лежа на спине. Припод- нять прямые ноги над полом - вдох, вернуться в И.П. - выдох. 23.	И.П. • то же, ноги согнуты в коленных суставах. Попеременное подтягивание согну- тых ног к животу. Дыхание произвольное 24.	И. П. - лежа на спине, ноги временно согнуть обе ноги к животу  вдох. Вернуться в И.П,- выдох. 25.	И.П.- то же, руки вытянуты за головой. Наклон туловища вперед с Дыхание произвольное.	26.	И.П.- лежа на спине. Одновре- менно отвести обе ноги и обе руки в стороны. Дыхание произвольное. 27.	И.П.- то же. Круговые вращения попеременно правой, затем левой ногой. Дыхание произвольное. 28.	И.П. - то же. Попеременно поднять прямые ноги над полом. Подъем ноги • вдох, возвращение в И.П.- выдох. 29.	И.П. - то же. Одновременно поднять две ноги над полом. Подъем ноги • вдох, вернуться в И.П.- выдох. 30.	И.П.- лежа на спина. «Велоси- пед*. Дыхание произвольное.	31.	И. П,- лежа на спине. Подъем двух ног за голову. Дыхание произвольное. 32.	И.П.- лежа на спине, руки вы- прямлены за головой. Наклон туло- вища вперед, переход в положение сидя  в»ж, вернуться в И.П - выдох. 33.	И.П.- лежа на спине. Круговые	37. И.П,- лежа на спине. «Ножницы* ногами в горизонтальной плоскости. Дыхание произвольное. 38. И.П.- то же. «Ножницы» ногами в вертикальной плоскости. Дыхание произвольное. 39. И.П,- вис на перекладине. Поднимание одновременно прямых ног и удерживание их в горизон- тальном положении. Дыхание произвольное. 40. И.П.- лежа на спине. Начертить цифры от 1 до 9 одновременно двумя прямыми ногами. Дыхание произвольное. 41. И. П - лежа на спине. Попере менно то правой, то левой ногой начертить в воздухе один большой круг.
		но. Дыхание произвольное. 34.	И.П.- вис на перекладине. Со- гнуть ноги в коленях, подтянуть к ПЭДИ • вдох, вернуться в И.П.- выдох. 35.	И.П,- лежа на спине. Согнуть ноги в коленях, выпрямить вперед - вдох, развести в стороны, соединить и медленно опустить. 36.	И.П,- лежа на спине, ноги сог- нуты в коленных суставах. Полумост. Опираясь на плечи, выгнуть пояс- ничную область - вдох, вернуться в И.П. • выдох.	
8
Продолжение таблицы 20
		2	1	1	9	1		-	
Физические упражнения при наличии сколиоза поэеоношика. Исходное положение - лежа на животе.			
42.	И. П. - руки вперед и вверх, ноги вместе. Поочередное отведе- ние разноименных рук и ног в сто- роны. Дыхание произвольное. 43.	И.П.- то же. Поочередно под- нимать прямые руки. При подъеме вверх - вдох, вернуться в И.П.- выдох. 44.	И. П.- руки под подбородок.	47	.И. П. - руки вперед. Одновре- менно приподнять прямые руки, прогнуться назад • вдох, вернуться в И.П. - выдох. 48	.И.П. - руки под подбородок. Одновременно приподнять прямые ноги. Дыхание на высоте нагрузки - вдох, вернулся в И.П,- выдох. 49	. И.П.- руки согнуты, ладони опираются на пол. Отжимание от пола. Дыхание произвольное. 50	. И.П,- руки в стороны. Одноере-	52. И.П.- руки согнуты под грудью. Движете руками как при плавании брассом*, приподнимая туловища. Дыхание произвольное. 53. И.П.- руки в стороны. Припод- нял руки, голову и плечи. Круговые движения руками.	57.	И.П,- руки назад. Одновремен- ное приподнимание головы, рук, туловища и прямых ног. «Рыбка*. Дыхание произвольное. 58.	И.П,- руки в стороны. Тоже самое «Самолет*. 59.	И.П.- руки вперед. Тоже самое - «Лодочка*. 60.	И.П,- руки в стороны. Одновре- менное приподнимание головы, рук, туловища и прямых ног. Круговые движения руками. 61.	И.П. - лежа на спине. «Колечко* - обхватил голени руками и при- поднял верхнюю часть туловища и ноги. Дыхание произвольное.
		54.	И.П.- ноги выпрямлены. Припод- нял ноги над полом, развести в сто- роны, соединил, а затем опустил вниз. Дыхание произвольное. 55.	И.П.- руки к плечам. Припод- нял туловище и сделал несколько круговых движений руками. Дыхание произвольное. 56.	И. П - вис на перекладине.	
При подъеме ноги • вдох, вернуться в И.П.- выдох. 45. И. П. - лежа на спине, руки вытянуты вперед, ноги согнуты, опора на полную стулно. Приподнять согнутые ноги - вдох, вернуться в И.П.- выдох. 46. И.П,- лежа на спине, руки вытя- нуты вдоль туловища. Одновременно поднять разноименные руку и ногу вперед • вдох, вернуться в И.П. - выдох.			
	не отрывая ног от пола. Приподни- мание туловища • вдох, вернулся в И.П.- выдох. 51. И.П.- руки под грудью. При- поднял туловище с одновременным поворотом в сторону. Дыхание произвольное		
Продолжение таблицы 20
»		2	\	1	з	1	1	<	
Общеразвивающие физические упражнения			
62.	И.П. - стоя, руки перед грудью. Рывки руками назад. Дыхание произвольное. 63.	И.П.- стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Наклоны туловища в сторону • выдох, вернуться в И.П.- вдох. 64.	И.П.- стоя, ноги вместе. Круго- вые вращения туловища. Дыхание произвольное. 65.	И.П.- стоя, ноги вместе, руки сзади в «замок». Рывки руками назад.	89.	И.П. - стоя, ноги вместе, руки согнуты перед грудью. Рывки руками назад с поворотом туловища вправо и влево. Поворот - выдои, возвраще- ние в И.П. - вдох. 70.	И.П,- стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание колена, подтягивая их руками к итогу. При подтягивании - выдох, возвращение в И.П.- вдох. 71.	И.П,- стоя, ноги вместе, руки вперед. Махи ногами, доставая разноименную руку. Дыхание произвольное. 72.	И.П,- лежа на спине. Поочеред- ное поднимание прямых ног вверх. Дыхание произвольное. 73.	И.П.- лежа на спине. Вращатель- ные движения поочередно каждой ногой. Дыхание произвольное. 74.	И.П.- лежа на спине. Поочеред- ное отведение ног в стороны. При отведении • вдох, при приведении - выдох. 75.	И.П,- лежа на спине. Поочеред- ное сгибание правой и левой ноги. При сгибании- вдох, вернуться в И.П. - выдох.	76.	И.П. - стоя, ноги вместе руки на поясе. Отвести локти назад и про- гнуться - вдох, вернуться в И.П. - выдох. 77.	И.П,- стоя, ноги вместе, руки на поясе. Приседания Присесть - выдох вернуться в И.П. - вдох. 78.	И.П. - стоя. Ходьба на месте, высоко поднимая колени. Дыхание произвольное. 79.	И.П.- стоя, руки вдоль туловища. Пружинистый выпад правой ногой вперед с упором руками в правое колено. Затем возврат в И.П. и вы- пад другой ногой. Дыхание произвольное. 80.	Опора на ладони и стопы. Ходьба в таком положении. Дыхание произвольное. 81.	И.П.- лежа, руки вверх. Пооче редкое сгибание и разгибание ног, подтягивая их к животу. Дыхание произвольное. 82.	И.П.- лежа на спина. «Велоси- пед* - движения ногами в сагтиталь ной плоскости. Дыхание произвольное	83.	И.П. - стоя, руки за голову. Выпрямить руки в сторону, перевести вверх, прогнуться назад и возвратиться в И.П. 84.	И.П.- стоя, ноги вместе. Приседания на одной ноге «писто- летик*. Дыхание произольное. 85.	И.П,- сидя на корточках. Ходьба в полном приседе «гусиный* шаг. Дыхание произвольное. 86.	Бег на месте. Дыхание произвольное. 87.	И.П.- лежа на спине. Одновре- менные круговые вращения двумя
66.	И.П.- стоя, ноги на ширине плеч, руки в сторон. Прогибаясь назад, соединить руки за спиной, сгибая одну сверху, другую снизу. Проги- баясь • выдох, возвращаясь в И.П. - вдох. 67.	И.П.- стоя. •Мельница». Круговые вращения руками во фронтальной плоскости. Дыхание произвольное. 68.	И.П.- стоя, руки сзади- Наклоны туловища вперед с одновременным отведением рук назад. Дыхание произвольное.			
			88.И.П. - лежа на спине. Одновре- менно поднять две ноги и закинуть- за голову. Дыхание произвольное. 89. И.П. - лежа на спине. «Ножин цы* ногами в горизонтальной и
			произвольное.
Окончание таблицы 20
1		?	I	1	з	\	1	 _ А	
Исходное положа		тние лежа на спине	
90.	Обучение правильному дыханию: адох через нос, выдох через рот (щеки надуть) 91.	«Дафргмальное дыхание» 92.	«Грудное дыхание»	93.	Сжимание - разжимание пальев на руках и ногах. 94.	Круговые вращегмя кистей и стоп. 95.	Сгибание-разгибание кистей и стол.	96.	Сгибание и рзгибание рук в локтевых суставах. 97.	Разведение рук в стороны. 98.	«Полное (синхронное) дыхание»	99.	Приподнимание таза. 100.	Повороты головы вправо- влево. 101.	Сгибание головы вперед, удержание и возвращение в исходное положение.
Упражнения для укрепления межреберной мускулатуры Исходное положение основная стойка (ноги вместе)			
102. Повороты головы. На каждый поворот (в конечной точке) короткий шуьный ВДОХ носом, чтобы крылья носа слегка втянулись. Выдох пас- сивно через слегка приоткрытый рот. 103. Наклоны головы, в остальном аналогично упр. 102 104. Сгибание и разгибание головы, в остальном аналогично упр. 102	105.	Сведение рук перед грудью - ножницы». При встречном движе- нии рук сжимается верхняя часть грудной клетки и делается быстрый шуьный вдох носом. Разводя руки, производится выдох. 106.	И.П. - руки в стороны. Наклон туловища назад (разгибание), скре- стив руки на гуди - копий акивный выдох. Возвращение в И.П. - вдох. Пауза Г’-5”. 107.	И.П. - руки в стооны. Наклон туловища вперед (сгибание), руки скрасить (обнять себя) - вдох. Вернуться в И.П. - выдох.	108. Присесть, обхватив колени руками и сделать резкий вдох носом, выпрямиться, руки на пояс - выдох. 109. «Маятник». Небольшой наклон туловища вперед, резко скрестить руки - вдох, небольшой наклон ту- ловища назад, руки развести - выдох. Размах рук и движения туловища в небольшом объеме.	111. Пружинящие выпады вперед и в стороны со сведением рук внизу (обнять бедро) - вдох. Возвращение в И.П. - выдох. 112. И.П. - руки вверх. Согнуть Одну ногу к груди и обхватить ее руками - вдох вернуться в И.П. - выдох.
I mini VI Управляемое дыхание
393
1лким образом, сохраняя в наборе упражнений различные их виды (воздей-
> шующие на все звенья патогенеза), врач сможет сделать необходимые акцен-
Iы, упеличив внутри комплекса количество одних из них и сократив другие,
й каждом конкретном случае это не приводит к громоздкой записи, т.к. сквоз-
няк нумерация упражнений в таблице позволяет сделать запись коротко и по-
пкою, обозначив номер упражнения и количество его повторений.
Плнример: 5 (3-4 р.), 38 (10-12 р.), 48-53 (по 5-6 р.), 69 (10-12 р.), 74-77 (по
1 I р.), 90-92 (по 2-3 р.), 95-96 (по 5-6 р.), 119-120,134,143-146 (по 3-4 р.).
1лким образом, набор физических упражнений, предлагаемых ребенку в ком-
плексе, всегда индивидуален и должен корректироваться врачом ЛФК не менее
4 b раз в течение курса в зависимости от наблюдаемой динамики.
При подборе упражнений следует помнить, что оптимальная длительность
ннигия составляет 45-50 мин. и предлагаемый индивидуальный комплекс не
йплжен превышать этого времени.
Плжным является вопрос о суммарной физической нагрузке.
1’лсположение физических упражнений по вертикальным графам в таблице
ннппетствует различным уровням физической нагрузки по нарастающей. Вы-
Rnp вертикальной графы таблицы (0,1,2) зависит от исходной величины физи-
'»•< кой работоспособности пациента (0 - величина PWC менее 85% от должной,
I PWC в пределах 85-92% от должной, 2 - свыше 93% от должной). Если во
1|юмя курса лечебной гимнастики повышение физической работоспособности
цш ।игло величины, соответствующей следующей графе таблицы, то это является
ипклзанием к пересмотру назначенного комплекса физических упражнений.
Крайне важным нам представляется вопрос о включении в комплекс лечеб-
ник гимнастики интенсивной физической нагрузки, которая одномоментно
нижет решать несколько задач:
•	определение дозы адекватной интенсивной физической нагрузки в комп-
лексе физических упражнений для детей;
•	исследование реакции на дозированную физическую нагрузку;
•	определение величины физической работоспособности и контроль за ее
динамикой в процессе занятия.
Показанием к включению в схему лечения средствами ЛФК адекватной интен-
। ияной физической нагрузки является короткий по времени период предопе-
рационной подготовки (когда за 20-25 дней необходимо добиться включения
нлнизмов не только респираторной, но и кардиальной адаптации с целью
иилышения функционального состояния больного перед оперативным вмеша-
|«л1.ством) при условии отсутствия у пациента отрицательного типа реакции на
rii шрованную физическую нагрузку.
Опыт работы позволил нам принять за уровень адекватной интенсивной фи-
«ичлекой нагрузки, необходимой для включения в комплекс физических упраж-
нений, величину PWC150, определенную индивидуально для каждого пациента.
394
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТЯЩ
Нагрузки предлагались ежедневно как самостоятельная процедура. При 911
и ВДГК на предоперационном этапе лечения нагрузка выполнялась непосряд
ственно после сеанса массажа грудной клетки (комплекс лечебной гимнасшИ
при этом выполняется не ранее, чем через 3-4 часа после массажа и дозироаан
ной нагрузки). Продолжительность нагрузки 5 минут (или до отказа от вынм
нения в случае, если пациент не мог ее выполнить в предложенное время) И|
велоэргометре или тредмиле. Параллельно определялся тип реакции сердамйи
сосудистой системы на физическую нагрузку.
Положительной считается реакция при увеличении ЧСС не более, чем ядам а
не свыше 160 ударов в минуту, повышении АД (систолического) в предела! И
35 мм рт. ст. и восстановлении исходных показателей в течение 5 минут.
Отрицательной считается реакция при сочетании значительного увеличаиа!
показателей ЧСС и АД с увеличением времени восстановления свыше 5 ММИЦ1
Дополнительными критериями являлись:
•	нарастание тахикардии в период восстановления;
•	большое потребление кислорода при малом коэффициенте его исполыя
вания;
•	нарушения сердечного ритма;
•	стойкое увеличение МОД более, чем на 10%;
•	уменьшение МВЛ более, чем на 10%.
При наблюдении в динамике измерение величины PWCI50 проводилось ни
дые 5 занятий. В случае выявления отрицательного типа реакции сярдячий
сосудистой системы нагрузка снижалась из расчета на 0,5 Вт/кг веса.
При определении адекватной реакции организма на выполнение прядломи
ной нагрузки - через 5 дней предлагалось повышение ее из расчета на 0,S Ii/li
веса.
В предоперационном периоде мы имеем дело с пораженной системой opfl
нов дыхания и, поэтому необходимо в короткие сроки включить имеющими
организме функциональные резервы. Именно по этой причине предопв|1Н|й
онные комплексы построены на основе патогенеза и не имеют ничего общин»
вышеприведенными возрастными комплексами дыхательной гимнастики,
Противоположная предоперационной подготовке картина наблюдавщ I
послеоперационном периоде - проведена хирургическая коррекция, мнм|
новлены анатомически правильные взаимоотношения структур (ВДГК) или уц|
лены пораженные участки бронхолегочного дерева, являвшиеся постоянны
очагом хронической инфекции (БЭБ). Т.е. в этой стадии лечения следу*! нньи
пенно восстановить максимально близкую к физиологической биомвяянйН
дыхания, функциональный статус кардио-респираторной системы.
Преимущество подобного подхода состоит не только в том, что учтены оннн*
нетические и физические особенности детей различного возраста, но и в юм, чи
активация дыхательных мышц при выполнении предлагаемых нами движений нри
Irhh VI. Управляемое дыхание
395
Bi апдит рефлекторно. Если ребенок в начале курса не может повторить предла-
ивмые движения за инструктором, мы рекомендуем выполнять движения пассив-
ен. (ледует отметить, что предлагаемые комплексы детьми легко усваиваются.
I лой целью наиболее оптимально использовать именно онтогенетически
иритнированные комплексы лечебной гимнастики (см. выше), адаптирован-
имн к послеоперационному состоянию пациента, в которые, следовательно, вно-
»*н н следующие изменения:
I. Все упражнения выполняются в раннем послеоперационном периоде в
и.п. лежа на спине, полусидя (полулежа).
И. Траекторию движений в предлагаемых физических упражнениях разде-
ляют на 3 приблизительно равные части и в послеоперационном периоде
используют вначале среднюю треть траектории данных движений, посте-
пенно расширяя траекторию движения в обе стороны и доводя ее до амп-
литуды возрастного комплекса.
При выполнении предложенных нами рекомендаций об использовании сред-
ин 1|>е!и траектории движений возрастного комплекса в эту часть упражнений
иипядают, прежде всего, мышцы, относящиеся к группам вспомогательных и
днЛймочных дыхательных мышц.
При этом движение реализуется меньшим количеством мышц и не вызывает
|*|иих растяжений или сокращений грудной клетки, что желательно при нали-
чия послеоперационной раны, тогда как за счет сокращения рефлекторных це-
МИ последовательные мышечные сокращения эффективно обеспечивают пол-
Ийцвиную вентиляцию сохраненных отделов легких.
1. Продолжительность дыхательной гимнастики в раннем послеоперацион-
ном периоде не должна превышать 20-30 минут (в зависимости от возра-
ста) при соотношении дыхательных и общеразвивающих упражнений со-
ответственно 1:1.
4. В раннем послеоперационном периоде не следует применять «синхронное
готическое дыхание», т.к. наличие операционных швов исключает воз-
можность синхронности брюшного и грудного компонентов дыхания, а
при попытке выполнять «синхронное статическое дыхание» в этот период
(юйко закрепляется патологический (асинхронный) стереотип акта ды-
хания.
0. Вне зависимости от принадлежности ребенка к той или иной возрастной
।руппе, в первый день послеоперационного периода используются спе-
циальные дыхательные упражнения первой группы с целью создания наи-
более полноценной вентиляции всех отделов легких, т.к. это является глав-
ной задачей раннего послеоперационного периода.
I пециальные дыхательные упражнения первой группы используются в комп-
Кийм лечебной гимнастики в течение всего послеоперационного периода л ишь
f ц«1гй возраста 5-7 и 11-12 лет.
396
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЙ
В другом случае (у детей 4-5 и 7-9 лет) по окончании раннего послеоп»|<«
ционного периода (5-7 сутки) - осуществляют постепенный переход к < iwi|n
альным дыхательным упражнениям второй группы, сохраняя при этом рг№>м*и
дации об использовании сначала средней трети траектории движения и.к
пенным увеличением амплитуды движения в ту или иную стороны.
Идеальным вариантом, к которому мы должны прийти - это наш возр....
комплекс, который необходимо сохранить в течение месяца после выписки Гкма
него из стационара. Опыт показывает, что такое время необходимо и дог win1.1
но для респираторной и кардинальной адаптации больного.
Кроме того ориентироваться в возрастном применении различных пищ»
кинезотерапии вам поможет сориентироваться таблица 21.
Та(>ип1ч М
Применение кннезотерапевтнческнх методов управляемого дыхании в
зависимости от возраста
Техника	Грудной ребенок 10-12 нес	Ребенок раннего возраста 1-3 лет	Ребенок дошколь- ного возра- ста 3-6 лет	Школьник 6-12 лет	Подросток 12-16 лет	
Положение тела	| ( и	++++	++	4-+	++	
Контактное Дыхание	++++	++++	++	++	+	
Вибрация	++++	++++	ч-+	++	+	I
Встряхивание	++++	++++	++	+	+	1
Положения облегчающие дыхание	+		+	+	+	
Терапевтические положения тела	++		++++	++++	++++	""
Физическая активность	++	++	++++	++++	++++	""
Мобилизация грудной клетки	++++	++++	++++	++++	++++	""
Техника расслабления			+	+	+	1
Ингаляции	+	+	+	+	+	1
Сопротивление выдоху губами		++	++++	++++	++++	""
Аутогенный дренаж			++	++++	++++	
Техника кашля			++	++++	+-Н-Г	1111
++++ - составляет в этом возрасте высокую долю терапевтической программ! 
++ - применяется еще или уже а этом возрасте;
- применяется в зависимости от состояния больного.
I мм VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 397
Глава VII.
Основные принципы использования
физических факторов в восстановительном
лечении детей
Физиотерапия - область клинической медицины, изучающая влияние на орга-
иизм физических факторов («физис» - природа).
Физиотерапия представлена естественными (курортными) и искусственными
|и||гформированными) факторами. Последние включают разные виды электри-
чв! ina, злектромагнитные поля от постоянных до радиочастотного диапазона,
различные виды лучистой энергии, механическую энергию, водо-тепло-лечение
Физиотерапия весьма специфична и имеет ряд существенных отличий от ос-
1ЯЛЫЗЫХ терапевтических средств и методов.
Огобенность физиотерапии в её природной сущности. Средства физиотера-
пии - материализованные энергетические факторы.
Неё живое является частью биосферы и не функционирует автономно. В
||||ццсссе эволюции ко всему в природе выработанны, отшлифованы приспосо-
HNir льные механизмы и очень точно установились соотношения между живым и
нарушением.
Физический фактор это сигнал извне. «Этому сигналу подчиняются все про-
1|*кы от самых отдалённых изменений среды до глубинных процессов, проис-
«ндищих в организме. И только механизмы реализации этих сигналов будут раз-
личлться в зависимости от того на сколько биологически гарантирован конеч-
ный положительный эффект данного сигнала» (Анохин П.К., 1971). Таким об-
разом, физический фактор - системообразующий.
Реакция организма на физический фактор обеспечивается не отдельными
н|плпами, а определённым образом соподчиненными системами. Приспособи-
|*Л1.пые реакции сложные, фазные, многокомпонентные. Они развиваются в
зшпветствии с ранее сформированными физиологическими механизмами и
направлены на восстановление гомеостаза, а при патологии на восстановление
рнуляции изменённых функций, на приспособление деятельности отдельных
t из юм к деятельности всего организма в иных условиях. Таким образом, физи-
'1в1 ним факторам присущ нормализирующий характер действия.
Пполне конкурентные с медикаментами они не токсичны, без побочных эф-
fawioB, в комплексе с последними, как правило, уменьшают их побочные эф-
ф»И1Ы и позволяют снизить дозу.
Обладают последействием. Длительность последействия разная и она дикту-
»| целесообразность повторного использования каждого фактора.
398
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЙ
Физические факторы не вызывают болевых ощущений, что не маловажно I
педиатрии.
Человек научился извлекать пользу из природы очень давно, однако до 1й1
пор нет общей теории физиотерапии, которая бы объясняла все стороны MMI
низма взаимодействия физических факторов и систем организма.
Полагают, что основу взаимодействия физических факторов и органитМ
составляют электрические, биоэнергетические процессы. Энергия физичкае
го фактора усваивается организмом, начиная от места приложения: в кожа, KMI
ках глубоких структур, трансформируется в другие виды энергии и исполыуИ
ся организмом в происходящих электрических, химических и биологичесам
преобразованиях.
Первичные, специфические реакции организма, определяющие биологича»
кое и лечебное действие методов физической терапии, многообразны, сломим
тесно взаимосвязаны. Это теплообразование, активно влияющее на биол 01 а
ческие и биофизические процессы - скорость биофизических реакций, ими
формацию макро-молекул, генерацию электронно-возбуждённых состояний
Свободно-радикальное окисление. Известно, что свободные радикалы аыт
тупают в качестве промежуточных продуктов ферментных окислительнова»
становительных процессов, протекающих с участием оксидаз, дегидро! ОНИ
цитохрома-С, имеют отношение к опухолевому росту, возникновению биоалО!
трических потенциалов, старению, они очень выгодны в плане энергообосивче
ния. Ультрафиолетовое, лазерное излучение, радоновые ванны активируки И1
В то же время сероводородные воды, лечебные грязи, гипоксия ингибируя!
сводно-радикальное окисление.
К непосредственным изменениям в клетках под влиянием физических фаи>м
ров относят ионные сдвиги, изменения ионного гомеостаза. Только опродаабн
ное соотношение воды и ионов определяет осмотическое давление крови,
вой жидкости, кислотно-щелочного равновесия, процесса диффузии и огмин
Ионы обеспечивают возбудимость клеток раздражимых тканей. Особенно (ИМИ
мо изменение ионной конъюнктуры под влиянием методов постоянного loaa
Не менее важно влияние физических методов на связанные формы ввщв»И
увеличение свободных форм гомонов, биологически активных веществ, нвяри
нических ионов. Изменение их соотношения не только определяет в значит)
ной степени течение важнейших процессов, но является механизмами |Ю1ум
ции (гистамин, серотонин, норадреналин, кортизол, свободно-обманиааемы*
Na+, К+).
Изменения важнейших свойств белков (конформация), регулирует болам1м1
синтез, обменные процессы, лежит в основе мышечного сокращения, рецвИЦИ
Возможны необратимые изменения белков (денатурация).
Важны изменения структуры воды - универсальной среды живого. Ice фМ
торы, меняющие структуру белков, влияют на структуру воды, и наоборо! 1и|И
I ihhhi Vll. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 399
мШирательно поглощает электромагнитные излучения, что считается одним из
иемнизмов взаимодействия живого и среды.
Многочисленные физико-химические изменения на месте воздействия фак-
111||ип служат источником раздражения различных рецепторов и механизмами
П|юпбразования энергии фактора в нервный импульс, изменяя тем самым фун-
ациопальное состояние аппарата спинного мозга, центральных регулирующих
г Mt н*м организма. Ответом будут различные изменения центральной и перифе-
рической гемодинамики, обменных процессов, трофики, дыхания, реактивнос-
1и, сопротивляемости организма. В результате организм оказывается наилуч-
шим образом приспособленным к изменениям во внешней и внутренней среде.
Мщие генерализованные реакции организма могут формироваться и при не-
ПН( родственном воздействии на подкорковые структуры, железы внутренней
гвиргции, проводящие афферентные пути.
биологическое лечебное действие физических факторов определяется до-
1ИЙ поглощённой энергии, которая во многом зависит от исходного функцио-
нального состояния организма: патологии, её степени выраженности, возраста
И 1.д. Физиотерапию можно назначать в любом возрасте, но с обязательным
yttlioM пышеперечисленных параметров.
V пожилых реактивность организма снижена, что диктует необходимость
умапьшения дозы физических воздействий (мощности энергии, времени воз-
М*< 1«ия, продолжительности курса лечения).
Н гистеме восстановительного лечения детей при разной патологии сегодня
ИМакя большой арсенал как традиционных, так и новых методов и методик фи-
Ш'№1 кой терапии. Велика роль физиотерапии для закаливания, повышения ус-
ИМчипости организма к неблагоприятным внешним и внутренним воздействиям.
I Имюбразие возрастной реактивности, конституциональной особенности, тече-
им иболевания определяет выбор фактора, дозировки и тем самым обеспечива-
II наиболее благоприятный результат. Лечебный эффект будет определяться в
Иачиюльной степени также учетом патогенетического влияния факторов.
Санкция детей на физический фактор наступает быстрей, при меньшей дозе,
ИМ у взрослых. При назначении физиотерапии всегда следует учитывать воз-
Шые морфофункциональные особенности кожи, нервной, эндокрин ной, сер-
|)чпо сосудистой систем, обменных процессов, терморегуляции и т.д.
Поному говорить о «норме» для детей вообще без учёта возрастных особен-
•Ж inй нельзя. Особенно ответственно физическая терапия должна проводить-
ll у дшей до одного года, в периоды интенсивного роста и в пубертате.
Положительный эффект физической терапии заключается также в преем-
|1№пюсти, учёте проводимой физиотерапии на различных этапах восстанови-
цлыни о лечения.
Аплюмо-физиологические особенности детей требуют своеобразной орга-
«Миции и показаний для санаторно-курортного лечения. Удлинение сроков
400
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
лечения до 45-60 дней, чёткого разграничения показаний и противопоказаний
для местных санаториев и курортов.
Общими противопоказаниями для применения физических факторов явл**
ются: резкая гипотрофия, недостаточность кровообращения и функции поч*Ц
высокая температура тела, кровоточивость, подозрение на злокачественно!
образование.
Электролечение
Методы и методики электролечения многообразны и широко представлены I
практике.
К электролечению относят методы, при которых используют действие на орг|>
низм электрического тока низкого и высокого напряжения, электрическим И
магнитных полей, электромагнитных излучений.
Все тела состоят из элементарных частиц, важнейшей характеристикой ко10-
рых является электрический заряд обуславливающий их электромагнитные в11>
имодействия. Это положительно и отрицательно заряженные частицы (в орг*
низме это ионы), а так же электронейтральные частицы (пространственно ори
ентированные полярные и неполярные макромолекулы разных линейных р*|
меров), молекулы воды.
С точки зрения физики, все структуры живого, начиная с макромолекул, явл*
ются диэлектриками или полупроводниками. Макромолекулы и молекулы воды
представляют собой диполи. Диполи могут образовывать домены - области t
однородными структурами, определенным образом повернутыми относительна
друг друга. Поляризация доменов является источником возникновения элемт
ромагнитного поля. Многие структуры организма, и, в первую очередь, клвточ
ные мембраны, по сути - жидкие кристаллы, обладающие их свойствами. Струя
тур, обладающих индуктивными свойствами, в организме нет.
Вода - самое распространенное и загадочное вещество вселенной. На долм
молекул воды приходится свыше 90% всей массы клетки. Па
Д. Раймону: «Жизнь - это одушевленная вода».
Из-за асимметрии расположения атомов молекула воды является диполвй,
что определяет ее особое поведение в электрических и электромагнитных Нв
лях, активное участие в механизмах их поглощения и действия на организм,
Атом кислорода в молекуле воды, имеющий локальный отрицательный зврлд
образует водородные связи. Благодаря им, в жидкой воде формируются ат I н
циации молекул - кластеры, объединяющиеся в клатраты, которые находим * *
колебательном движении, образуя систему осцилляторов. Колебания, самосин
хронизируясь в живом организме, создают собственное слабое (низкоинии
сивное) электромагнитное волновое поле.
В клетке вода выполняет ряд важных функций: служит универсальным р*
створителем органических и неорганических веществ благодаря водородным
I инна Vll. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
1яп>ям и диполь-дипольным взаимоотношениям (гидрофильность); является
Дит персионной средой коллоидных систем (гидрофобность), определяет про-
1цынственную структуру макромолекул (прежде всего глобулярных белков);
учлствует в метаболизме клетки (поступление веществ, химические реакции,
вымедение продуктов обмена); участвует в терморегуляции; обеспечивает за-
щн г у и тургор клеток; выполняет информационную функцию; способная к дис-
। пциации вода усиливает диссоциацию других веществ, следовательно, опреде-
лит кислотно-щелочное и электрическое состояние тканей.
Вода - важный компонент мембран. Ее подразделяют на несвязанную (гид-
(мигная оболочка вокруг полярных частей молекул), свободную (в виде само-
। ши тельной фазы) и захваченную (между липидными би-слоями).
Водородные связи и диполь-дипольные взаимодействия обеспечивают ра-
। пшрение в воде различных соединений: от электрически нейтральных орга-
нических веществ до солей, диссоциированных даже в кристаллическом состо-
янии.
Полагают, что внутриклеточная вода участвует в информационном обмене
мииого. Кластеры (25-80 молекул воды) и фракталы (множества с крайне нере-
гулярной структурой, обладающие неизменчивостью величины при различных
праобразованиях) способны приобретать свойства биологически активного
пплимера с колоссальной термоустойчивостью. При температуре с +35°С до +40°С
мпдл может переходить из одной структуры в другую (из жидкой до квазикрис-
пллической) и образовывать точные копии ДНК, фиксировать морфогенети-
чяг кую информацию в делящихся клетках. «Водные отображения» структур хро-
мит ом могут расти, мигрировать между клетками, повторять свою архитектони-
•у, тем самым, перенося стратегическую информацию. Этот информационный
мПмгн в водных структурах осуществляется электромагнитными и акустически-
ми колебаниями.
И гменение свободной и связанной воды в организме имеет место при любом
фмгическом воздействии.
Центрический ток представляет собой направленное движение электричес-
1И глряженных частиц. В зависимости от направления перемещения ионов по
лрпипднику выделяют постоянный (не меняющий направления) и переменный
IHNK.
Постоянный ток может не менять своей величины (гальванический), либо
ия|1иодически ее изменять (пульсирующий). Постоянный ток, периодически
|ф»|1ыпаемый, называют импульсным. Переменный ток меняет величину и на-
фйяление в единицу времени (рис. 209 а, б, в, г, д).
Любой ток является источником магнитного поля. Поэтому условно выделя-
ю «центрическую и магнитную составляющие.
Ия глектрическую составляющую электромагнитного поля (ЭМП) влияют сво-
1нцпые электрические заряды среды и полярные молекулы.
402
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
f п пппп ппп
Рл ЛЛЛЛ АЛЛ
f Л Ш
ш МП
Рис. 209. Графическое изображение импульсов постоянного тока различие!
формы: а-прямоугольные, б-экспоненциальные; в-треугольные; г-синусоилМЬ'
При наличии магнитных свойств имеет значение влияние и магнитной (I
ставляющей. Ткани организма относят к диа- и парамагнетикам. Магнитной 101
приимчивостью обладают соли железа, кислород и свободные радикалы.
Электрическое поле - разновидность материи, посредством которой осуыц
ствляется силовое воздействие на электрические заряды, находящиеся о пай
поле.
Магнитное поле - посредством этого вида материи осуществляется силоом
воздействие на движущиеся электрические заряды и тела, обладающие магий!
ным моментом.
Электромагнитная волна - особая форма материи, сочетающая электрича»
кое и магнитное поля, зависящие от времени. Свойства и параметры ее эа!МН<
от свойств среды распространения. Она несет энергию без переноса вещаем
Электрическое и магнитное поля - векторные величины, обычно не видимы*
глазом на мгновенном снимке они выглядели бы, как на рис. 210.
I мм VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
Сиг. 210. Плоская электромагнитная волна
К шсктричсское поле, В - магнитное поле, л - период колебания электромагнитной
Винны
Обращает на себя внимание, что электрическое (Е) и магнитное (В) поля ле-
чи во взаимно перпендикулярных плоскостях. Скорость распространения та-
кой электромагнитной волны в вакууме или в воздухе составляет, примерно,
100000 км/сек. Это скорость света.
Согласно представлениям современной физики. Вселенная - это динамичес-
кое неделимое целое, где все процессы исключительно самосогласованны. Не-
отрывность единства в значительной степени обусловлена наличием нелокаль-
ных связей, характеризующихся мгновенной устанавливаемостью вне зависи-
мости от расстояния. Эти нелокальные связи обеспечиваются продольными элек-
1|1омагнитными полями и излучениями. Физико-математический анализ их
тмтйств и характеристик показал, что они распространяются со скоростью рав-
ной 1.88 -10* с, где с - скорость света. Их отличает высокая проникающая спо-
тобность, а так же то, что энергия кванта продольной электромагнитной волны
ня пять порядков превосходит энергию поперечной электромагнитной волны.
Инллгают, что продольные электромагнитные волны являются физическими но-
i июлями информации.
Об электромагнитном излучении говорят тогда, когда источник электромаг-
нишых колебаний находится на расстоянии равном или меньшем их длине
1ШП1Ы.
Хлрактер взаимодействия с внешними электромагнитными полями определя-
кн и электрическими и магнитными свойствами тканей организма. Параметрами
них свойств являются:
•	удельная электропроводность - количество и степень подвижности сво-
бодных зарядов,
•	диэлектрическая проницаемость,
•	магнитная проницаемость.
Два последних параметра свидетельствуют о степени уменьшения силовых
1Я|мк1еристик полей в тканях по сравнению с вакуумом.
404
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Кардинальной особенностью тканей организма является дисперсия электри-
ческих свойств, связанная с частотной характеристикой внешних электроиаг-
нитных полей. Разнонаправленное, маятникообразное движение ионов, сме-
щение диполей будет зависеть от размера молекул, а также частоты и напряжен-
ности внешнего электромагнитного поля. Так, при частоте до 10э Гц ЭМП не
проникает внутрь клетки, и достаточно высокая удельная электропроводнос1к
обеспечивается ионами (ток проводимости). Выделяемое при этом количеств
тепла меньше метаболической теплопродукции, поэтому им пренебрегают. При
частоте ЭМП 10*-10s Гц в реакцию вовлекаются и внутриклеточные структуры)
тем самым, принимая участие в суммарной электропроводности тканей. При боли
высокой частоте происходит ориентационное смещение молекул свободном
воды (ток смещения). Суммация токов проводимости и смещения при высокой
стотных воздействиях обуславливает локальное теплообразование. Это «эндо
генное» тепло отличается от тепла, образующегося в результате нагревания по
током тепла извне. Однако, кроме объемного нагревания тканей, поля УВЧ, СВМ,
КВЧ способны менять «геометрию» полярных биомолекул, молекул воды (нон
формация) и, таким образом, передавать свободную энергию, модулируя мою
болиэм клеток, тканей. Только свободная энергия может конвертироваться •
работу в виде биологического синтеза, синаптической передачи, мышечного
сокращения, функционирования большинства ионных каналов. Это нетеплооОО
«осцилляторное» действие. Оно особенно отчетливо проявляется при мало!
напряженности поля. Как полагает М. Планк: «Все есть только колебания и Н»
воздействие. Фактически никакой материи нет вообще».
Методы электролечения, используемые в физиотерапии, представлены в таМ
лице 22.
В соответствии с Международным регламентом радиосвязи (1976) и Г0С1
24375-80 полоса низких частот (Гц) равна 3 х 10*-10s; средних, высоких, улы
равысоких, сверхвысоких и крайневысоких частот соответственно равна: 11
10s-10*; 3 х 10*-10’; 3 х 10"-10»; 3 х lO^-lO".
Методы постоянного непрерывного тока
Гальванизация - метод при котором с лечебной целью используется noCifl
янный ток небольшой силы (до 50 мА) и невысокого напряжения (30-80 В).
Физико-химическую основу гальванизации составляет перемещение анМЛ
нов и катионов в сторону противоположного знака. Путь тока в организм
сложен, так как ткани неоднородны по электрическим свойствам и предстаали
ны как проводниками, так и диэлектриками, кожа относится к последним.
Ток подается на кожу и воспринимается как покалывание, жжение, через из
которое время на месте воздействия появляется отчетливая гиперемия. Чарлз
кожу ток проходит в основном по каналам потовых и, в меньшей степени, сель
ных желез. В дальнейшем ток идет параллельными пучками по тканям с наймам
IIWMIVII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 405
Таблица 22
Методы электролечения
Характеристика тока	I	Методы лечения	
Постоянный ток		
1||<11|юрывный Иинут^пый	-	гальванизация -	лекарственный электрофорез -	электродиагностика -	электростимуляция -	диадинамотерапия -	электросон -	транскраниальная электроаналгезия -	короткоимпульсная эдгктроаналгезия
	Переменный ток		
ж ной частоты частоты 		-	амплипульстерапия -	интерференцтерапия -	флюктуоризация -	ультратонтерапия -	местная дарсонвализация
Электрическое поле	
шм юянное •л мои и ультравысокой частоты		- франклинизация |	УВЧ-терапия
	Магнитное поле		
мн нжнпое (ПМП) импульсное «нои частоты >»< кои частоты		-	магнитотерапия ПМП -	импульсная магнитотерапия -	низкочастотная магнитотерапия -	высокочастотная магнитотерапия
Электромагнитное излучение	
Минысокой частоты •I'lHiM- высокой частоты	- дециметровые волны - сантиметровые волны - КВЧ-терапия
ном < опротивлением - кровеносным, лимфатическим сосудам, мышцам, нервным
'lllllll.lM.
I "держание и состояние воды в клетках и тканях влияет на путь тока в межа-
ми (родном пространстве и определяет многие электрические свойства биоло-
i«wi ки объектов, коррелирующие с их физиологической активностью.
П.1и6олее общим физико-химическим процессом при гальванизации являет-
tn и «немение ионной конъюнктуры в тканях и, особенно, в коже. Меняется со-
ВИ'ж.ои важнейших электролитов: под катодом относительно увеличивается
и...... натрия, калия и снижается содержание хлоридов, под анодом наблюда-
сдвиги противоположного характера. Ионные сдвиги влияют на жиэнеде-
Miidio клеток, биохимические процессы. С ними связано повышение воэ-
Члимости раздражимых тканей под катодом и понижение возбудимости под
«П1ДПМ. Поляризация сказывается на дисперсности коллоидов, протоплазмы.
гидратации клеток. Сохраняясь в течение нескольких часов, она обусловливав!
длительное последействие гальванизации.
Таким образом, ионные потоки, зависимые от градиента концентрации и ПО1
тенциала электрического поля под влиянием гальванизации,усиливаются. Осо-
бенно велика эффективность управления ионными потоками у возбудимых тка-
ней - нервов и мышц.
Важную роль играет освобождение связанных ионов и повышение их актив-
ности. За счет увеличения активности натрия, калия, увеличивается электропро-
водимость крови при сохранении нативных свойств ее белков.
Электролиз - химический процесс, приводящий к образованию вторичных ки-
нических продуктов: кислот и щелочей, более выраженный под свинцовыми элон!
родами. При попадании на кожу они могут быть причиной химических ожогоа.
Перемещение Н* и ОН0 вызывает сдвиги кислотно-щелочного равновесия а
тканях. Изменения pH длительные. Они служат не только дополнительным ИТ
точником афферентации, но и влияют на процессы диффузии, осмоса, ведущим
к определенным физиологическим и саногенетическим сдвигам (проницаемое^
кровообращение, активность ферментов, тканевое дыхание).
Наряду с поляризацией имеет место электроосмотический перенос через стаи
ки капилляров, поры тканей, который играет значительную роль в транспорм
лекарственных веществ при электрофорезе. Поскольку поры кожи имеют отри
цательный заряд то электроосмос при электрофорезе и гальванизации имея!
место в направлении катода («-»). Вследствие этого под катодом после проц!
дур наблюдаются отек и разрыхление тканей, а в области анода («+») сморщим
ние и уплотнение, что с успехом используется при лечении воспалительны*
процессов и некоторых онкозаболеваний.
Образование активных веществ, в частности гистамина, и возникшая гипара
мия усиливают кровообращение, процессы репарации, оказывают рассасыаам
щее, болеутоляющее действие.
В клетках периферической и центральной нервной системы под катодом на
капливается ацетилхолин, снижается активность холинэстеразы, под анодом
наоборот. Гальванизация повышает чувствительность рецепторов к изменами
ям внутренней среды.
Улучшается проведение импульсов по периферическим нервным стволам. Пл*
ванический ток влияет на процессы возбуждения и торможения в ЦНС.
Отмечается активация симпатоадреналовой системы с некоторым преобляд*
нием гормонального звена.
Таким образом, гальванизацию целесообразно использовать для регуляции
процессов возбуждения и торможения в ЦНС, улучшения вегетативных фуня
ций, стимуляции регенерации тканей, рассасывания воспалительных инфилы
ратов, ослабления болевого синдрома, восстановления моторных, секреториы*
расстройств.
I липа VII. Основные принципы использования	У»т t»- в восстановительном... *°7
Для гальванизации используют аппараты: «Поток-1», «Радиус-Ol». «Микро-
н>н-1», «Эстер», «АГН-32», «АПГ-33». К пациенту ток подводится с помощью
мвитродов, состоящих из металлической пластинки или другого токопроводя-
щею материала и матерчатой прокладки из 12-16 слоев гидрофильной ткани.
Прокладки бывают разной формы и величины. Матерчатая прокладка всегда
большей площади, чем металлическая. Перед процедурой ее смачивают теплой
водопроводной водой и фиксируют эластичными бинтами (у детей), мешочками
। носком, либо тяжестью тела (у взрослых).
Интенсивность воздействия рассчитывают по плотности тока. Главным кри-
юрием относительной силы тока является ощущение больного в виде «легкого
ннкллывания». У взрослых плотность тока составляет до 0,1 мА/см2, продолжи-
юльность гальванизации обычно до 20 минут; у детей - от 0,01 до 0,05 мА/см2,
длительность воздействия у детей на 1/3 меньше по сравнению с взрослыми.
Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс лечения - 10-15
процедур, реже больше.
Расположение электродов определяется характером патологического про-
цвгса (поперечно, продольно, поперечно-диагонально). В практике широко
используют воздействие на рефлексогенные эоны, связанные с определенными
предками: гальванический «воротник», гальванические «трусы» по А.Е.Щерба-
*у, «общий» электрофорез по С. Б. Вермелю, гальванизация лица; со слизистой
пЛолочки носа; головы (по Бургиньону).
Противопоказания: нарушение целостности кожи, острая и гнойная фаза
ни паления, склонность к кровотечению, недостаточность кровообращения
III ст., вторая половина беременности при расположении электродов на жи-
вою.
Лекарственный электрофорез - особый метод сочетающий многообразие
действия на организм постоянного тока и специфические свойства вводимого
пи лекарственного вещества.
Лекарственные вещества в растворе диссоциируют на ионы, согласно теории
«лвктролитической диссоциации С. Аррениуса (1887) и поступают в организм
мнллено их полярности: катионы - с анода, анионы - с катода.
Практика лекарственного электрофореза располагает большим числом част-
ных методик с использованием медикаментов разного действия: ферменты, ви-
|«иины, микроэлементы, психотропные, седативные, спазмолитики, анальгети-
и. иммуномодуляторы, антибиотики.
Лекарственный электрофорез обладает рядом достоинств:
•	высокая терапевтическая активность в связи с диссоциацией медикамен-
тов и изменением электрохимического и биофизического режима клеток,
тканей;
•	сохранение целостности кожи;
•	возможность введения лекарств в любую по величине площадь;
408
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЙ
•	поступление в организм малых количеств лекарств (6-10% от количеств!,
нанесенного на прокладку) позволяет исключить побочные эффекты ив*
дикаментов или выделить действие их составляющих;
•	депонирование лекарств в коже;
•	щажение слизистых желудка, кишечника;
•	возможность одномоментного использования разноименных полюсов, дм
лекарств, потенцирующих действие друг друга.
Таким образом, при электрофорезе центральное место принадлежит коме.
Это, прежде всего, селективный барьер и, кроме того, источник нейрогуморы*
ных изменений в организме.
Можно исключить барьерные свойства кожи и в то же время сохранить ДО!
тоинства этого электрофармакологического метода при так называемом
матопарамибном» (минуя кожу) электрофорезе. Это внутритканевой и ану1>
риполостной электрофорез.
При внутритканевом электрофорезе внутривенное или внутримышечное lit
дение лекарств через определенные интервалы сочетается с гальванизацией
пораженного органа. Так, внутрилегочный электрофорез антибактериальные
препаратов успешно используется при лечении нагноительных заболеваний
легких, легочного туберкулеза. Внутритканевой электрофорез ингибиторов
протеаз применяют при хронических рецидивирующих панкреатитах. При НО
точном туберкулезе сочетают ингаляции аэрозолей противотуберкулезныкМ
карсте и гальванизацию. Эффективность внутритканевого электрофореза выше,
чем классического электрофореза, за счет более быстрого и в большем количв
стве поступления медикаментов в патологический очаг. Кроме того, он приви
лем в более острой фазе заболевания.
Внутриполостной электрофорез осуществляется после введения в желтое,
мочевой пузырь, прямую кишку медикаментов и токонесущего электрода. llel
метод более трудоемкий, требующий специальных зондов, не нашел широкою
применения в практике.
Аппаратура, техника, методики лекарственного электрофореза такие жо, иле
при гальванизации. Только между кожей и электродом помещается фильтре
ванная бумага, смоченная раствором лекарства.
Оптимальная концентрация растворов медикаментов не превышает 1-1%
В качестве растворителя целесообразно использовать воду, имеющую нал
большую диэлектрическую постоянную. В последнее время для водонвра
створимых лекарств используют 30-50% водные растворы универсальною
поляризующего растворителя диметилсульфоксида (ДМСО). ДМСО обладавL
кроме того, противовоспалительным, анальгезирующим, бактериостатича»
ким действием. Он способен повышать устойчивость организма к нивиии
температурам, радиации, усиливать проницаемость кожи для ниэкомолеяу
лярных и сложных соединений.
I iwwi VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
)лектрофорез из среды ДМСО перспективен, прежде всего, в отношении во-
дпнерастворимых медикаментов, а также для увеличения количества вводимых
лвилрств.
Использование ДМСО позволило разработать методику, получившую наэва-
иии «электродрегинга»: раствор лекарственного вещества помещают не на филь-
||юпальную бумагу, как при классическом методе, а на кожу между раздвоенным
«лвктродом, другой электрод размещают поперечно. При такой методике значи-
1вльно увеличивается поступление медикаментов.
Показания для лекарственного электрофореза определяются необходимос-
1ью использования постоянного тока и фармакологических свойств медика-
MBHIOB.
Противопоказания: те же что и при гальванизации, а также непереносимость
мклрств.
Методы импульсного постоянного тока низкой частоты
Постоянный ток, периодически прерываемый, называется импульсным. Раз-
личают полусинусоидальную, прямоугольную, треугольную, экспоненциальную
фирму импульсов (рис. 209). Помимо формы, импульсный ток характеризуется
члиотой импульсов, их длительностью, скважностью, направлением импульсов.
Импульсный ток отличается рядом особенностей по сравнению с непрерывным:
фи «нелогичностью, более медленным развитием адаптации и выраженной спе-
цифичностью действия.
Импульсные воздействия в заданном ритме должны соответствовать фиэио-
мническим ритмам разных систем организма (лабильность). Благодаря импуль-
ншй, ритмической деятельности, функции организма сохраняются длительно.
Форма импульсов и их длительность должны соответствовать способности тка-
ни к аккомодации и хронаксии.
Физико-химическую основу действия импульсных ионов на организм состав-
им)! ритмические перемещения и накопление ионов на мембранах.
1ипичной физиологической реакцией на импульсный ток является сокраще-
нно мышц под электродами. Наряду с влиянием на нервно-мышечный аппарат
Импульсные токи оказывают болеутоляющее, трофическое, спазмолитическое
дойпвие, способны менять функциональное состояние ЦНС.
Днмдннамические токи
И ) методов импульсной терапии в практике широко используются диадина-
мические токи (токи Бернара).
ho два постоянных импульсных тока полусинусоидальной формы с частотой
II) и 100 Гц. Их называют соответственно однотактный или однополупериод-
ный и двухтактный или двухполупериодный ток (рис. 211).
Ритмические воздействия и сокращение мышечных волокон воспринимается
рацгпторами своеобразно, как «вибрация».
410
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рис. 211. Графическое изображение диадинамических токов, генерируемых all
паратами отечественного производства: а - однополупериодный непрерывИЫМ|
б - двухполу периодный непрерывный, в - однополупериодный ритмический, г ни
нополупсриодный волновой, д - двухполуосрнодный волновой, с - токи, модулИ|И1
ванные короткими периодами, ж -токи, модулированные длинными периодами
Двигательная реакция на однополупериодный ток выражена в большей не
пени, чем на двухполупериодный. Частота 100 Гц воспринимается, как мелихх
вибрация. Иэ-эа однообразия быстро возникает привыкание рецепторов и их
торможение (2-ая фаза парабиоза), что проявляется стойким болеутоляющим
эффектом (2-4 часа). При воздействии на симпатические узлы наблюдвхнх
ганглиоблокирующее действие. Расслабляются гладкие мышцы,улучшается мих
I mini VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...	1
|п>циркуляция, выражено противоотечное действие. Двухполупериодный ток -
1ЛАПНЫЙ в методе.
Для уменьшения адаптации Бернар ввел сочетание этих токов в «коротком
периоде» (КП) - два тока ежесекундно меняют друг друга, и в «длинном перио-
/р» (ДП) - 6,5-секундное воздействие двухполупериодного тока сменяется
15 секундным воздействием однополупериодного тока. Однообразия уже нет.
1н> - доминанта! Боль - доминанта, зафиксированная в коре. С помощью «КП»
кидается более сильная, но временная доминанта, гасящая боль. «ДП» не ока-
пывает доминантного действия. Главное в нем - противоотечный, рассасываю-
щий эффект.
Модуляция «ритм синкопа» (PC) - это смена однополупериодного тока через
илждую секунду паузой. Благодаря выраженной двигательной реакции «РС»
используется для стимуляции гладких и поперечно-полосатых мышц.
В отечественном аппарате диадинамических токов «СНИМ-l» введены одно- и
двухполупериодные волновые токи, амплитуда которых постепенно нарастает,
держится на максимальных значениях и затем спадает. Болеутоляющее их дей-
। шие не выражено. Их используют преимущественно в педиатрии для электро-
। симуляции мышц (однополупериодный волновой) и улучшения трофики (двух-
пплупериодный волновой).
Наиболее ярким клиническим эффектом токов Бернара является аналгезия,
чю, по мнению автора, связано с адаптацией периферических рецепторов, в
нем числе и болевых, к ритмическому раздражителю и повышение болевого по-
рога. Кроме того, упорядоченный поток импульсной афферентации с экстра- и
проприорецепторов по толстым миелинизированным волокнам на уровне же-
ЛВ1ИН03Н0Й субстанции спинного мозга блокирует болевую импульсацию, по-
। супающую по немиелиниэированным волокнам (R. Meizak, Р. Wall 1965). Рит-
мический восходящий поток способен формировать доминантный очаг в коре
мснга и гасить болевую доминанту. Длительную аналгезию обеспечивает изме-
нение активности опиоидной и серотонинэргической систем мозга. Уменьше-
ние отека, устранение гипоксии тканей дополняет аналгезию.
Источниками токов Бернара служат отечественные аппараты «СНИМ-1», «ТОНУС-
I», «ТОНУС-2», болгарский «Биольсатор», польский «ДИ0-динамик-ДД-5А» и др.
Техника проведения процедур такая же, как при гальванизации. Продолжи-
1ель>1ость процедуры на одно поле не превышает 8-10 мин, общая - 20 мин.
Последовательно используют несколько токов в зависимости от характера па-
юлогического процесса, степени его выраженности. На курс лечения 5-8-10
процедур, проводимых ежедневно.
Показания: болевой синдром различного генеза, двигательные наруше-
нии функции гладких и поперечно-полосатых мышц.
Противопоказания: те же, что при гальванизации, а также болевой синдром,
обусловленный переломом костей, желчекаменная болезнь.
412
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Электросон - метод воздействия на нервную систему импульсным такой
П-образной формы, малой силы (до 10 мА), с длительностью импульсов (0,5-03 мф
низкой частоты (от 1 до 160 Гц).
Такой диапазон частот признан близким частоте биотоков функционирую*
щего мозга.
Высокая терапевтическая эффективность, отсутствие осложнений, по*
бочного действия, аллергических реакций, привыкания, кумуляции, простою
техники применения являются основанием к широкому использованию злвкЬ
росна в клинике внутренних болезней, дерматологии, акушерстве, психиатрии,
гинекологии, хирургии, анестезиологии, в педиатрии.
Механизм действия электросна сложен. Он включает как прямое, так и реф-
лекторное влияние на подкорко-стволовые структуры мозга и кору.
Главным условием эффектов электросна является изменение активирующие
влияний на кору, восходящих из подкорковых структур. Слабый ритмически!
раздражитель с рецепторов век способен вызвать торможение в коре. Проии*
кая через глазницы в мозг, ток распространяется по ходу сосудов и достигав!
чувствительных ядер черепных нервов, гипоталамуса, ретикулярной формации
и других подкорковых структур. Это обеспечивает подавление активирующие
влияний ретикулярной формации среднего мозга и нейронов голубого пяти!
на кору и активизацию гипокампа.
В результате восстанавливается эмоциональное и нормализуется вегетатив-
ное, а так же гуморальное равновесие, что проявляется в снижении тонуса сосу*
дов, усилении транспортных процессов, повышении кислородной емкости иро*
ви, стимуляции кроветворения, нормализации функции выделительной систе-
мы, желудочно-кишечного тракта и др. Образование в лимбических структура!
пептидных гормонов (эндорфинов) либо стимуляция рецепторов их восприни-
мающих объясняет не только эффект сна, но и обезболивающее действие этою
метода.
Таким образом, электросон оказывает нормализующее влияние на все или
почти все функциональные системы путем восстановления гомеостатическою
равновесия их взаимоотношений. Приближаясь к физиологическому сну, элам-
тросон имеет ряд особенностей. Прежде всего, отсутствует преобладание ва-
гусного влияния. В отличие от медикаментозного сна электросон не дает после
действия, к нему не развивается привыкания.
В механизме действия электросна выделяют тормозную фазу, фазу «расторма-
живания», снятия утомления и наркотическую фазу, позволяющую использовать
электросон в качестве злектроанестезии в хирургии, акушерстве (при родам).
Аппараты - «Электросон-2,3,4,5». Электроды располагают на веках и сосце-
видных отростках. Продолжительность процедур от 15-20 до 40 мин, на курв
лечения 10-20 процедур, проводимых ежедневно, либо через день. Учитывав
особенности детской психики проведение процедуры электросна детям вое-
I iwwi VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 3
можно по лобно-затылочной методике. Эффективность электросна повышает-
। л при использовании синусоидальных модулированных токов (СМТ): режим
переменного тока, III род работ, частота 100 Гц, глубина модуляции 75%, дли-
(ельность посылок-пауз 1/1,5 сек.
Основные показания: функциональные расстройства деятельности ЦНС и
иболевания, в патогенез которых они имеют значение: неврозы, нарушения
) кл, гастродуоденальная язвенная болезнь, нейродермит, ИБС, инфаркт миокар-
де, токсикозы беременности, утомление при выполнении монотонной работы, в
т тшртивной медицине, в педиатрии злектросон применяют при энурезе, лого-
нвпрозе, а так же атонически-астатическая, мозжечковая, гиперкинетическая и
I мешанные формы ДЦП.
Противопоказания: те же, что при гальванизации и наличие кардиостимуля-
1»|)Л.
Электродиагностика. В реабилитации больных с двигательными нарушения-
ми применяют электростимуляцию. Для правильного ее назначения необходи-
мо оценить состояние электровозбудимости нервно-мышечного аппарата, что
отможно с помощью электродиагностики.
Для электродиагностики используют ток с остроконечной треугольной фор-
мпй импульсов (тетанизирующий), частотой 100 Гц, длительность импульсов 1-
f м/с, прерывистый гальванический ток прямоугольной формой импульсов дли-
шльностью 0,1-2 с, либо 0,02-300 м/с. Исследование проводят по двигатель-
ным точкам нервов и мышц.
8 зависимости от степени поражения нервно-мышечного аппарата наблюда-
емся количественные и качественные изменения злектровозбудимости. Нали-
чия последних свидетельствует о более тяжелом его поражении.
Помимо классической методики электродиагностики возбудимость нервов и
мышц можно исследовать с помощью расширенных методик диагностики, в ча-
। i мости, с построением кривой «сила-длительность». Расширенная злектроди-
«нюстика позволяет определить оптимальные параметры тока, необходимые
йлл электростимуляции. Современная аппаратура, как правило, дает возмож-
нш ть проводить электродиагностику и электростимуляцию. Это «УЭИ-1», «Сти-
мул-1», «Нейропульс», «Innostim» и др.
Электростимуляция - применение прерывистого гальванического или дру-
1их импульсных токов низкой частоты для ритмического сокращения мышц.
Наиболее физиологичной считается экспоненциальная форма импульсов с
ши шлейным подъемом и спадом волн. Критерием адекватности процедуры яв-
ится безболезненное максимальное сокращение мышцы при минимальном
П1АЧСНИИ силы тока.
Для электростимуляции мышц без нарушения их иннервации используют
। имусоидальные модулированные токи (СМТ) от аппаратов «Амплипульс», «Сти-
мул». При поражении нервов применяют СМТ в выпрямленном режиме. Частота
414
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
импульсов устанавливается в зависимости от степени нарушения возбудимое in
мышц: чем больше страдает мышца, тем реже должны быть сокращения и болн
длительный отдых.
Показания: вялые парезы и параличи мимических мышц лица, гортани, глад
ких мышц кишечника, мочевого пузыря, желудка, желчного пузыря и т. д.
Противопоказания: кровотечения, желчно- и почечнокаменная болезнь, tin
стические парезы и параличи, переломы костей до момента консолидации.
Методы переменного электрического тока
Амплипульстерапия - метод электролечения, при котором воздействиа па
организм осуществляется переменными синусоидальными модулированными
токами(СМТ)малой силы.
Основным действующим фактором является переменный электрический юа i
частотой 5 кГц, модулированный низкими частотами в пределах от 10 до 1501ц
и по амплитуде от 0 до 100% (данная особенность была положена в осииау
названия метода - амплипулъс, т.е. амплитудные пульсации тока). В annapaiai
амплипульстерапии используют пять основных родов работ (РР). См. рис.
Первый род работы (I РР, постоянная модуляция, ПМ) - модуляция тока ищу
щей частоты (5000 Гц) токами фиксированной частоты в диапазоне 10-150 ll|и
Рис. 212. Графическое изображение синусоидальных модулированных tokobi *
е- переменный режим; а - «смодулированные колебания (несущая частота); б-с I-V
режим работы; ж-м - тс же токи а постоянном режиме; и - разная глубина модуляции
I rhw VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 415
।лубииы модуляции от 0 до 100%. IРР оказывает возбуждающее действие, сила
ini прото нарастает с уменьшением частоты модуляции и увеличением ее глуби-
ны. Применяется как вводный ток для улучшения электропроводности, потен-
цирует действие других токов, оказывает мягкое обезболивающее действие.
Иторой род работы (II РР, посылки-паузы, ПП) - чередование посылок тока
ив1ущей частоты, модулированных одной частотой (в диапазоне 10-150 Гц) с
муими. Такой режим обладает наиболее выраженным нейромиостимулирую-
щии эффектом и применяется для электростимуляции поперечно-полосатой и
Шацкой мускулатуры.
/ретий род работы (III РР, посылки-несущая частота, ПН) - чередование
тнылок модулированного тока, с произвольно выбранной частотой и посылок
«•модулированного тока частотой 5 кГц. Стимулирующее действие выражено
тмбее, но проявляется анальгетический эффект.
Четвертый род работы (IV РР, перемежающиеся частоты, ПЧ) - сочетание
чврпдующихся посылок тока частотой модуляции 150 Гц с различными частота-
ми модуляции в диапазоне 10-150 Гц. IV РР оказывает болеутоляющее дей-
маис.
Пятый род работы (V РР, перемежающиеся частоты-паузы, ПЧП) - сочетание
чарадующихся посылок тока с различными частотами модуляции в диапазоне
1(1 150 Гц и пауз между ними. Обеспечивает мягкое нейромиостимулирующее и
||шфическое действие.
Иэменение глубины модуляций от 0 до 100% позволяет при одной и той же
тили тока изменять интенсивность возбуждающего действия. Раздражающий
«ффскт тока возрастает при увеличении глубины модуляции и уменьшении час-
нны модуляции, переключении на выпрямленный режим и в зависимости от
длшельности посылок и пауз.
(МТ в выпрямленном режиме применяется для электрофореза лекарственных
ааществ (амплипульсфорез) и для электростимуляции денервированных мышц.
СМТ свободно проходит через кожные покровы, сопротивление которых для
(«кого тока, мало. В коже возникает слабое ощущение мелкой вибрации, вслед-
нние возбуждения экстерорецепторов. В тоже время, действие на проприо- и
•июрорецепторы вызывает ощущение вибрации в глубине тканей или тетани-
ч»1 мое сокращение гладкой и поперечнополосатой мускулатуры.
Действие амплипульстерапии на организм многообразно:
I.	Обезболивающий эффект по механизму похож на анальгезирующее дей-
) шие токов Бернара. Ритмический упорядоченный поток импульсации, прежде
•I vi о, с глубоко расположенных рецепторов, формирует эффективную блокаду
болевых импульсов и стойкую доминанту ритмического раздражения. Анальге-
1и>к>ское действие амплипульстерапии обусловлено также выделением в ЦНС
нщорфинов и других медиаторов антиноцецептивной системы. Повышение ла-
бильности и улучшение трофики нервно-мышечного аппарата, а также гангли-
416 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИДТЯЦ
облокирующее действие СМТ объясняет болеутоляющий эффект этого факЮ|И
при симпаталгиях. Улучшение кровоснабжения, уменьшение венозного застоя,
ишемии и отечности тканей также способствует обезболивающему эффекту С Ml
и объясняет эффективность при заболеваниях с ишемическим компонентом.
В зависимости от локализации воздействия активизация кровообращоим
может быть достигнута в любых органах и тканях. Гемодинамические сдаиж
сопровождаются повышением температуры на 0,8-1,0°С, активизацией обман
ных и диффузных процессов. Усиление кровообращения ведет к улучшаинм
трофики тканей, повышению интенсивности обменных и окислительно-восста
новительных процессов, увеличению энергетического потенциала и функции
нальных возможностей нервной ткани. СМТ нормализует функцию симпатадр»
наловой и холинзргической систем, активизируя компенсаторно-приспособИ
тельные процессы.
2.	В зависимости от способа и параметров применяемых воздействий CMI
оказывают разнонаправленное воздействие на тонус и сократительную СМ
собность мышц.
3.	Лекарственные вещества при СМТ-форезе проникают на большую глубину,
чем при электрофорезе, но в меньшем количестве. Действие анальгетиков, coty
дорасширяющих веществ потенцируются данным фактором.
Таким образом, СМТ обладает нейромиостимулирующим, анальгетическим,
сосудорасширяющим и трофическим лечебными эффектами.
СМТ нашли широкое применение в педиатрии, хорошо переносятся детьми,
не вызывают болевых ощущений.
Показания. Заболевания периферической нервной системы с рефлектор
но-тоническим и болевым синдромом; заболевания вегетативного отделе ие
рвной системы с нейротрофическими и сосудистыми расстройствами; заболе
вания нервной системы с двигательными нарушениями; гипертоническая би
лезнь I—II стадии; ИБС I—II функционального класса; атеросклеротически
облитерация сосудов нижних конечностей, хронический лимфостаз; забояе
вания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма легкой К
средне-тяжелой степени); заболевания желудочно-кишечного тракта (функ-
циональные расстройства желудка, хронический гастрит с секреторной иоде
статочностью, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, раф
люкс-эзофагит, дискинетические запоры, дискинезия желчевыводящих путай
и желчного пузыря), нарушения жирового обмена экзогенно-конституциок
ного характера; сахарный диабет; заболевания суставов (ревматоидный api
рит с минимальной и средней степенью активности, артрозы, периартриты))
хронические воспалительные заболевания женской половой сферы; знураи
импотенция функционального характера; хронические простатиты; цистая
гии; воспалительные и дистрофические заболевания переднего и заднего О!
делов глаза.
11ШШ1VII. Основные n мицилы использования	хих ‘до у е в восстановительном... 417
Противопоказания. Общие; переломы с неиммобилизированными костными
шпонками, желче- и мочекаменная болезнь, повышенная чувствительность к
«леюрическому току, варикозная болезнь.
Пластинчатые электроды, прямоугольной или круглой формы, располагают
не к*ле больного через прокладки, выполненные из гидрофильного материала.
И к'чение одной процедуры или курса лечения используют несколько родов
peftoi СМТ.
Для СМТ-фореза необходим выпрямленный режим, I РР, частота модуляций -
I Ml Гц глубина модуляций - 75-100%. Процедуры проводят в течение 10-15 мин.
Аппараты: «Амплипульс-4,5,6,7,8», «Стимул-2», «Радиус-1», «ЭТЕР» и др.
Интерференцтерапия - метод электролечения, при котором воздействуют
цпумя (или более) переменными токами, подводимыми к телу пациента с помо-
щью двух (или более) пар электродов таким образом, чтобы токи могли между
1пбой взаимодействовать (интерферировать).
II методе интерференцтерапии используют переменные синусоидальные токи
। частотами в пределах от 3000 до 5000 Гц. При этом частота одного из них
паи 1менна, а второго - отличается от первого на 1-200 Гц. Взаимодействие
ибпих токов внутри тканей приводит к интерференции колебаний. При этом
шедствие суммирования различных по частоте перекрещивающихся токов
пшикают колебания со значительно большей амплитудой. Или же колебания с
нртнивоположно направленной амплитудой взаимно уничтожаются, приводя к
нулевому значению результирующей. Между этими двумя крайними значениями
 результате интерференции возникают колебания с амплитудами, значения
шнорых плавно меняются от максимума до нуля и обратно. В результате вместо
двух токов одинаковой интенсивности внутри тканей образуется новый (ин-
1врференционный) ток, так называемые «биения», количество которых опреде-
ляется разницей частот подводимых токов и относится к области низких частот
(рис. 213).
Интерференционные токи легко проникают в организм, не раздражая кож-
ные рецепторы.
В основе действия интерференционных токов, как и других импульсных то-
лил низкой частоты, лежат кратковременные изменения концентрации ионов,
in обенно у клеточных мембран, приводящие к возбуждению клетки и повыше-
нию ее специфической активности. Ритмические двигательные возбуждения
пышечных волокон ощущается как вибрация, характер которой определяется
час ютой биений.
Наиболее выраженным лечебным эффектом интерференционных токов яв-
лмчея улучшение периферического кровообращения. Угнетение симпатичес-
юио звена вегетативной нервной системы, усиление выделения вазоактивных
веществ, мышечные сокращения, оказывающие своеобразное массирующее дей-
। шие приводят к нормализации патологически измененного тонуса магистраль-
'2 W\WvWWAWr 6
Рис. 213. A - схема интерференции электрических токов от двух (1 и 2) ИМ
электродов, Б - графическое изображение образования интерференционны!
токов (б) в глубине тканей из подводимых к организму исходных токов (а)
них артерий и капиллярного русла, увеличению числа действующих коллатара
лей и улучшению микроциркуляции.
Стимуляция кровообращения приводит к местному повышению температуры!
улучшению снабжения тканей кислородом, быстрому выведению токсичасим*
продуктов обмена, активизации деятельности ретикуло-зндотелиальной сиси
мы. Смещение pH тканей в щелочную сторону благоприятно сказывается на 11
чении воспалительного процесса.
Анальгезирующий эффект интерференционных токов обусловлен, с одна!
стороны, улучшением кровообращения, устранением гипоксии и отечности f ив
ней, с другой - периферической блокадой передачи болевой импульсации И
угнетением импульсной активности немиелинизированных С-волокон и вагеII
тивных ганглиев. Болеутоляющий эффект интерференционных токов менм аы
ражен по сравнению с другими низкочастотными импульсными токами.
Следует подчеркнуть, что интерференция более эффективна при острых сиди
ях заболевания, особенно сопровождающихся вегетососудистыми нарушениям!
Таким образом, выделяют следующие лечебные эффекты интерференцтар!
пии: сосудорасширяющий, нейромиостимулирующий, анальгетический, троф!
ческий, дефиброзирующий.
I imhui VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 419
Показания. Заболевания нервной системы (невралгии, невриты, радикулопа-
1ии, опоясывающий лишай, фантомные боли); заболевания сердечно-сосудис-
шй системы (гипертоническая болезнь I—II стадии, НЦА, облитерирующий зн-
дя|»ериит, болезнь Рейно), заболевания и травмы опорно-двигательного аппа-
|1я।л (артриты, артрозы, контрактуры суставов, остеохондропатии, ушибы, пере-
ломы костей после иммобилизации); заболевания желудочно-кишечного трак-
14 (хронический гастрит, дискинезии желчевыводящих путей, колиты); воспа-
лиюльные заболевания органов малого таза (аднексит, параметрит); кожные
иболевания. В педиатрии отмечена их эффективность в разработке контрак-
|ур суставов различного генеза.
Противопоказания. Острые воспалительные процессы, переломы с неиммо-
Пил и тированными костными отломками, склонность к кровотечению, желче- и
мочекаменная болезнь, тромбофлебит и флеботромбоз, болезнь Паркинсона,
|мссеянный склероз, беременность, наличие в зоне воздействия кардиостиму-
лятора и дефектов кожи.
Для проведения процедур интерференцтерапии на кожу больного наклады-
ялктт две или три пары электродов таким образом, чтобы направляющие токов
1№|юкрещивались в области патологического очага или заинтересованных струк-
|ур. 8 зависимости от его локализации каждую пару электродов размещают
либо на противоположных участках тела поперечно, либо на одной стороне
(продольно). Применяют токопроводящие электроды либо вакуумные электро-
ды чашечки, площадь которых зависит от размеров участка, подлежащего воз-
действию.
Силу тока дозируют по его плотности на электродах и по ощущениям больно-
in (должна быть глубокая, достаточно сильная вибрация при ритмически изме-
няющихся частотах или «ползание мушек» - при постоянной частоте).
Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур интер-
фяренцтерапии составляет от 5 до 30 мин. Курс лечения от 6-8 до 15-20 проце-
дур. При необходимости курс интерференцтерапии повторяют через 15-30
дней.
Аппараты: «ИМТ-50-2», «АИТ0П-01», «Интердин», «Интердинамик», «Интер-
фяренцпульс», «Интерференц-ИФМ», «Interferator vector automatic»,
ilhiodynator», «Stereodynator», «Interferential Therapy Unit», «Nemectrodin»,
I ndomed», «Ю-79М», «IF-7P», «DIT-83» и другие.
Ультратонотерапия - метод электролечения, при котором используют непрерыв-
ный переменный синусоидальный ток высокого напряжения, частотой 22±1,6 кГц.
Подводимое к газоразрядному электроду напряжение составляет 4,5-5 кВт. Сила
ян действующего тока не превышает 0,02 мА.
При проведении процедуры в пространстве между телом и электродом обра-
lyricfl тихий разряд и в поверхностных тканях возникает ток проводимости.
I н> плотность недостаточна для раздражения кожных афферентов, но выделя-
420
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ющееся в разрядном промежутке тепло, вызывает расширение сосудов, усили
вает кровоток и лимфоток, в месте воздействия формируется нестойкая гилере*
мия. Уменьшение застойных явлений в тканях приводит к снижению болевые
ощущений, вызванных периневральным отеком, активируется метаболизм. Ой*
разующееся в воздухе при формировании тихого разряда небольшое количе-
ство озона и окислов азота задерживает размножение микроорганизмов М
поверхности кожи.
Таким образом, формируются следующие лечебные эффекты: вазоактивный,
метаболический, противовоспалительный.
Показания. Невриты и невралгии, заболевания кожи (опоясывающий лишвй,
себорейная алопеция, нейродермит, экссудативный диатез у детей, длительив
незаживающие раны) и слизистых оболочек полости рта и носа, в гинекологии
(хронический сальпингоофорит, кольпит, эрозия шейки матки), а также в СЮ*
матологии. В педиатрии ультратон используют при кожных заболеваниях, а ни-
же мочевого пузыря.
Противопоказания. Непереносимость электрического тока, кровотечений,
Ток подводят к телу больного через электроды, которые представляют собой
фигурные стеклянные баллоны различной формы. Воздействия проводят ПИ
стабильной или лабильной методикам. Дозирование процедур ультратонотерв
пии осуществляют по выходной мощности прибора и ощущениям больного (ори
ентируются на ощущение умеренного тепла). Продолжительность проводимы*
ежедневно воздействий составляет 5 мин на одном участке и не превышает KI-
15 мин при воздействии на разные поля; курс лечения составляет до 20 проца
дур. При необходимости повторный курс ультратонотерапии назначают чар»|
1-2 мес.
Аппараты: «ТЧ-10-1», «Ультратон», «Ультратон-2» и «Ультратон АПМ», имею
щие в комплекте грибовидные, вагинальный, ректальный и ушной стеклянныа
электроды.
Электроимпульсиая высокотоновая терапия
Электроимпульсная высокотоновая терапия (ЭлВП) предложена H.U.Mey
(2002). В основе ЭлВП лежит переменный синусоидальный ток низкой частоты,
модулирующийся по частоте и амплитуде, поэтому метод лечения обозначает
как метод одновременной частотно-амплитудной модуляции.
В процессе воздействия можно менять несущую частоту от 4 кГц до 32 кГц ни
амплитуде и по частоте, так называемая «горизонтальная модуляция» в отличие
от «вертикальной» при амплипульстерапии и интерференцтерапии.
Метод использует 2 программы: 1. Simul Fam i - во время процедуры несущей
частота плавно циклически изменяется от 4096 Гц до 32768 Гц и обратно, И|1И
этом минимальная частота соответствует минимальной амплитуде, максимальнее
частота - максимальной частоте; 2. Simul Fam х - несущая частота модулируем я
I mhhi VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
выбранной частотой в диапазоне от 0,1 Гц до 200 Гц, при этом максимальная
виплитуда совпадает с минимальной частотой, минимальная амплитуда соответ-
। таует максимальной частоте.
Механизм действия метода рефлекторный, реализуемый по нейро-гумораль-
ным путям регуляции. Сочетание общего и сегментарно-рефлекторного воз-
двиг твия с включением заинтересованных мышц в рамках одной процедуры путем
шфлллельной передачи информации по 2-4 каналам, способствует перестрой-
ка деятельности функциональных систем, связанных между собой интегратив-
ными связями, с вовлечением механизмов саморегуляции.
Одновременно возможно использование музыкотерапии с помощью есте-
> тонных гармонизирующих звуков (шум дождя, звуки леса, пение птиц, шум
Прибоя).
Для проведения ЭлВП используют аппараты HiToP 181-Н, HiToP 182, HiToP
1И4, HiToP 191 (Diabetes), HiToP PowerStim 142, HiToP 142, HiToP BodyBeauty
11?. HiToP - это аббревиатура трех слов - High Tone Power, что в буквальном
нвреводе означает «мощность высоких тонов».
)лВТТ применяют в травматологии, ортопедии, спортивной медицине, дерма-
||>логии, урологии, внутренних болезнях, ангиологии, наркологии, неврологии.
I,Ю. Сергеенко (2007) разработала методику ЭлВП для лечения детей со спас-
1и*№скими формами лечения ДЦП с одновременным использованием 2-х кана-
лом. Целесообразно данный метод применять детям с 5-ти летнего возраста.
Противопоказаниями являются общие противопоказания к физиотерапии,
возраст детей до 5-ти лет, повреждения кожи в области наложения электродов.
Метод нуждается в дальнейшем исследовании.
Дарсонвализация - лечебное воздействие разрядом импульсного тока сред-
ней частоты (ПО кГц), высокого напряжения (20 кВ), малой силы (0,02 мА),
модулированного короткими импульсами колоколообразной формы с частотой
101ц. Продукция тепла в тканях из-за малой силы тока и его импульсного харак-
юрл выражена мало.
Раздражения чувствительных нервных окончаний ведет к изменению боле-
вых ощущений. Наряду с этим повышается порог восприятия тактильных, темпе-
|М1урных раздражений, что проявляется противозудным действием. Для дар-
। шталиэации характерно расширение артериол, капилляров, повышение тону-
U дек.
(ерапевтическое влияние дарсонвализации сводится к болеутоляющему, про-
1ипозудному, вазомоторному, трофическому эффектам. В педиатрии дарсонва-
яи >ации предпочитают ультратонтерапию.
Показания. Варикозная болезнь, длительно незаживающие раны, невралгия,
алопеция, пародонтоз, простые угри, мигрень, неврозы, простатит, импотенция,
тампррой и др.
Противопоказания. Новообразования, наклонность к кровотечению.
422
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Продолжительность процедур 2-20 мин, на курс до 30 процедур, проводи*
мых ежедневно или через день.
Аппараты: «Искра-1», «Искра-2» с набором вакуумных, стеклянных электро*
дов для воздействия на плоской поверхности, волосистой части головы, а таима
полостные (нос, ухо, прямая кишка), портативные «Импульс-1», «Корона-М».
Методы электрического поля
Ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) - лечебное использование
электрической составляющей переменного электромагнитного поля ультрвам
сокой (40,68 ±0,02 МГц, длина волны 7,37 м) и высокой (27,12 ±0,16 МГц, длина
волны 11,05 м) частот, последняя из них является международной.
Благодаря выраженной проникающей способности электрическое полв УВЧ
(э.п. УВЧ) пронизывает все межэлектродное пространство. Распространение
его зависит от расположения конденсаторных пластин (рис. 214).
Энергия э.п. УВЧ поглощается за счет ионной проводимости, диэлектрина»
ких потерь и резонансного механизма. В основе преобразования энергии У1Ч
поля лежат два основных взаимосвязанных процесса: колебания дипольнмя
молекул (воды, белков) и свободных зарядов (ионов) с частотой наводимо! и
поля. При этом, в тканях-проводниках (кровь, лимфа, межклеточная жидкое !Х,
мышцы, паренхиматозные органы) образуется ток проводимости, а в тканяв
диэлектриках (жир, кость, нервные стволы, плотная соединительная ткань, хрящ)
ток смещения. Перераспределение разновалентных ионов в межклеточной И
внутриклеточной средах и все виды поляризации в тканях-диэлектриках 1Н
Рис. 214. Расп рос 1|Н
нение силовых ЯН
ннй э.п. УВЧ нрн
различном распаяв
женнн конденсиар
ны! пластин: п при
поперечном; 6 itpti
дольном; в - при 1ЯН
генциальном
I мм VII. Основные принципы использования физических факторов в i
423
 1ЛВЛЯЮТ нетепловой компонент действия УВЧ. Релаксационные колебания гло-
булярных водорастворимых белков, гликолипидов, гликопротеидов и фосфоли-
пидов клеточных мембран приводят к конформационным изменениям молеку-
лярных комплексов и усилению степени дисперсности белков и фосфолипидов,
увеличению проницаемости плазмолеммы клеток тканей интерполярной зоны.
Поляризация тканей изменяет физико-химические свойства мембран. Она
яи!ивирует процессы свободнорадикального и ферментативного окисления в
линках, связанные с фосфорилированием белков, активацией систем вторич-
ных мессенжеров. На этой основе последовательно формируются неспецифи-
чм кие метаболические реакции клеток, определяющие лечебные эффекты дан-
111Ио фактора. К числу таких реакций относятся стимуляция гемопоэза и имму-
ногенеза (увеличение содержания альбуминов и уменьшение глобулинов в плаз-
ма крови), а также усиление фагоцитарной активности лейкоцитов.
При нарастании мощности электромагнитного поля УВЧ-диапазона, за счет
мредвижения ионов и нарастания амплитуды релаксационных колебаний мо-
лвкул белка, углеводов, жиров происходит избирательное поглощение энергии
I.». УВЧ тканями организма. В вязкой среде, в результате колебательных смеще-
ний белковых молекул и субклеточных структур, возникают значительные силы
1|>опия с последующим преобразованием энергии воздействующего электри-
ческого поля в тепловую. Удельная мощность теплопродукции при таких проце-
дурах существенно превышает метаболическую, и механизмы теплоотдачи ее не
япмпенсируют. В результате происходит нагревание тканей в зоне воздействия
ня 1 °C, благодаря чему создается тепловой компонент действия УВЧ-терапии.
leiino образуется как за счет движения ионов, так и за счет ориентационных
«плеваний белковых молекул, но в последних поглощение электрической энер-
Iни на порядок больше, чем при линейном перемещении ионов. Поэтому макси-
мальное количество тепла образуется в тканях с выраженными диэлектрически-
ми свойствами. В тканях со значительной электропроводностью тепла образу-
йся на порядок меньше. Это связано не только с характером поглощения элек-
•рической энергии данными средами, но и с низкой теплопроводностью и пло-
ти кровоснабжением тканей первой группы.
Нагрев органов и тканей вызывает стойкую гиперемию в зоне воздействия.
Диаметр капилляров и их количество увеличивается в 3-10 раз. Одновременно
увеличивается скорость кровотока в крупных сосудах. Существенно улучшается
и регионарная лимфодинамика, повышается проницаемость эндотелия, гемато-
•нцефалического и других тканевых барьеров. Усиление регионарного крово-
и лимфооттока в пораженных тканях, повышение проницаемости микроцирку-
лиюрного русла, увеличение числа лейкоцитов приводят к дегидратации и рас-
плыванию воспалительного очага, а также уменьшению вызванных перинев-
ральным отеком болевых ощущений. Активация стромальных элементов соеди-
жпельной ткани и систем мононуклеарных фагоцитов (гистиоцитов, фиброб-
424
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ластов и макрофагов), увеличение дисперсности белков плазмы крови, локаяь
ный ацидоз, повышение концентрации ионов Саг* и активация метаболизма а
области очага поражения стимулируют пролиферативно-регенеративные про
цессы в соединительной ткани вокруг воспалительного очага и оказывают
ричный антибактериальный эффект. Это позволяет использовать УВЧ-терапив
на различных стадиях воспалительного процесса.
Наиболее чувствительна к воздействию э.п. УВЧ нервная система (кора Ш
ловного мозга, спинной мозг, периферические нервы). Установлена активаций
внутриклеточных ферментативных систем, окислительно-восстановительный
процессов, угнетение обмена серотонина в коре головного мозга, повышение
регенерации нервных клеток, усиление проводимости импульсов по нервному
волокну. Кроме того, под действием данного фактора понижается чувствитоле
ность нервных рецепторов, что способствует обезболиванию.
Э.п. УВЧ оказывает антиспастическое влияние на гладкую мускулатуру желуй
ка, кишечника, желчного пузыря, а также бронхов и бронхиол, уменьшает сеи|М
цию бронхиальных желез, усиливает газообмен в тканях, снижает сосудиный
тонус и артериальное давление.
Под действием э.п. УВЧ усиливается углеводный и белковый обмен, что при
водит к ускоренному потреблению тканями кислорода. Отмечено повышений
тромбопластической активности плазмы, гиперкоагуляция.
Таким образом, выявлены следующие лечебные эффекты э.п. УВЧ: против*
воспалительный, болеутоляющий, секреторный, сосудорасширяющий, миорелай
сирующий, иммуносупрессивный, трофико-регенерирующий.
Показания. Воспалительные, в том числе острые гнойные процессы разлим
ной локализации (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, панариции и
пр.); острые и подострые воспалительные заболевания внутренних органов,
травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической на
рвной системы; отморожения; фантомные боли; каузалгии; облитерирующий
эндартериит.
Противопоказания. Лихорадочные состояния, кровотечения и наклонное lb
к ним, злокачественные новообразования, аневризма аорты, гипотония, сардам
но-сосудистая недостаточность III ст., наличие имплантированных кардиони
муляторов в области воздействия, осумкованный гнойный очаг воспаления, спа
ечная болезнь, беременность с 3-го месяца.
При проведении процедур УВЧ-терапии используют продольное и поперам
ное расположение конденсаторных пластин. При выборе интенсивности ори
ентируются на выходную мощность и ощущения больного. Различают: атерми
ческую, слаботепловую и тепловую дозировку. Интенсивность воздействия он
ределяется стадией воспалительного процесса. Низкоинтенсивное поле У1М
применяют преимущественно в экссудативную стадию воспаления, высокоии
тенсивное - в пролиферативную стадию.
I дни VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 425
Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 10-15 мин,
при нетепловом воздействии процедуру можно проводить дважды в день (ут-
рим и вечером); курс - 8-12 процедур. В течение года на одну область - не
более 2 курсов УВЧ.
Детям э.п. УВЧ назначается с первых дней жизни в атермической или слабо-
1ВНЛОВОЙ дозе продолжительностью 5-10 мин.
Для проведения УВЧ-терапии применяют аппараты разной мощности: «УВЧ-
|> 2», «Минитерм» (5 Вт), «УВЧ-30-2» (5,10,20 и 30 Вт), «УВЧ-50», «Устье» (50 Вт),
•УВЧ 80-01», «Ундатерм» (от 10 до 80 Вт), «УВЧ-30» (15 и 30Вт), «УВЧ-66» (20,40
и 10 Вт), «Экран-2» (от 40 до 350 Вт).
Методы магнитного поля
Магнитотерапия - метод лечебного воздействия на организм постоянных,
низкочастотных переменных и импульсных магнитных полей (МП).
Различают:
•	постоянное магнитное поле (ПМП) - в данной точке пространства не из-
меняется ни по времени, ни по величине;
•	переменное магнитное поле (ПеМП) - изменяется во времени по величине
и по направлению, чаще синусоидальной формы;
•	пульсирующее магнитное поле (ПуМП) - изменяется во времени по вели-
чине, но постоянно по направлению.
Таким образом, в соответствии с параметрами используемых магнитных по-
лей выделяют постоянную, импульсную и низкочастотную магнитотерапию. Все
лиды магнитных полей могут быть использованы в непрерывном и прерывистом
режимах.
Биологическое действие магнитного поля на организм обусловлено рядом
параметров: интенсивность (напряженность поля), градиент (скорость нарас-
Иния или спада поля), вектор (направление силовых линий поля), экспозиция
(время воздействия за одну процедуру), частота (число колебаний поля в одну
|енунду); формы импульсов, локализация. Основной физической характерис-
1икой МП считают магнитную индукцию (Тл).
В организме МП взаимодействуют с различными средами, которые являются
диамагнетиками (магнитная проницаемость меньше 1) и парамагнетиками (маг-
нн!»ая проницаемость больше 1). В результате чего формируются следующие
иврвичные физико-химические сдвиги: магнитогидродинамическое торможе-
ние циркуляции проводящих жидкостей, изменение пространственной ориен-
мции макромолекул, скорости свободнорадикальных реакций и состояния жид-
IIкристаллических структур (мембраны, митохондрии и др.), изменение свойств
и । >руктуры воды и гидратации клеток, увеличение ионной активности в тканях.
Дли ПеМП, кроме того, характерно взаимодействие с переменным электричес-
ки полем, возникающим при любом изменении МП. Индуцированное электри-
426
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЙ
ческое поле вызывает движение ионов (электрический ток) и свободных м|М
дов, содержащихся в тканях, провоцируя различные биологические эфф>И1М
Изменения на субмолекулярном, молекулярном и надмолекулярном ypoHMNl
трансформируются в реакции клеточного, системного и организменного пн
рядка.
Наиболее чувствительна к действию магнитного поля - ЦНС, прежде icnili
гипоталамус, таламус, гиппокамп, кора головного мозга. Под влиянием МП tilMi
няется условно-рефлекторная деятельность, с усилением тормозных процаг
сов; активируется азотистый и углеводно-фосфорный обмен, что ведет к ионы
шению устойчивости к гипоксии; усиливается функциональная активность гам
реторных клеток (наиболее выраженное при ПеМП и ПуМП), что ведет к актин
ции периферических эндокринных желез и регулируемых ими метаболически!
реакций; снижается тонус церебральных сосудов и улучшается кровообрмца
ние. МП оказывает нормализирующее влияние на вегетативный отдел нерянйЙ
системы, следствием которого является восстановление трофических функций
в организме. Снижение чувствительности периферических рецепторов и умаиь
шение периневральных отеков ведет к болеутоляющему эффекту, а улучшяпи*
проводимости нервных волокон - к восстановлению функций периферически!
нервов. ИМП могут оказывать возбуждающее действие на центральную и пери
ферическую нервную систему, их болеутоляющий механизм реализуется чере<
активацию воротного механизма контроля болевых ощущений.
Под влиянием МП развиваются заметные изменения со стороны микроцнрку
ляторного русла: возрастает скорость кровотока; увеличивается емкость пиу
дов; раскрываются резервные капилляры, анастомозы и шунты. Одновременна
наблюдается снижение вязкости крови и улучшение ее реологических спайс II
(за счет активации противосвертывающей системы крови и уменьшения анус
рисосудистого пристеночного тромбообразования), изменяется проницаемое II
микрососудов. В результате АД, особенно повышенное, снижается; замедляем !
пульс; усиливается внутрисердечная гемодинамика; улучшается кровообрящ!
ние в сосудах конечностей.
МП стимулируют функции лимфоидной ткани, усиливают фагоцитарную *1
тивность лейкоцитов, увеличивают число эритроцитов и содержания гемогян
бина в них.
Со стороны нервно-мышечного аппарата выявлено увеличение мышечпей
работоспособности. ИМП, индуцирующие в глубине тканей вихревые токи, вы
зывают избирательные сокращения гладких мышц сосудов и внутренних а|М|
нов (магнитостимуляция).
При магнитотерапии наблюдается усиление процессов репарации в слизне тй
оболочке желудка и кишечника; нормализация секреторной и моторной функций
органов пищеварения; положительные изменения в гемодинамике, метаболит!
и секреторной активности печени, поджелудочной железы, почках.
I мм Vll. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 427
1лким образом, при дифференцированном использовании магнитных полей
ииркися некоторые различия в их лечебных эффектах:
ПМП - коагулокоррегирующий, седативный, местный трофический, мест-
ный сосудорасширяющий, иммуномодулирующий;
ИМП - нейромиостимулирующий, вазоактивный, трофический, анальгети-
ческий, противовоспалительный;
ПеМП - вазоактивный, пртивовоспалительный, противоотечный, трофи-
ческий, гипокоагулирующий, анальгетический.
Показания. Постоянное магнитное поле (ПМП) - вегетативные полинейро-
НЯ1ИН, вибрационная болезнь, заболевания и травмы периферической нервной
Iи< н*мы, облитерирующие заболевания периферических сосудов, воспалитель-
ные заболевания внутренних органов, переломы, артрозы, артриты, посттрав-
мнические и послеоперационные отеки, трофические язвы, вялозаживающие
|1В»Ы.
Низкочастотная магнитотерапия (НМП) - последствия закрытых травм го-
лпниого мозга, нарушение мозгового кровообращения, заболевания и травмы
периферической нервной системы, мигрень, фантомные боли, каузалгия, ИБС,
1инсртоническая болезнь 1-2 ст., облитерирующие заболевания перифери-
ческих сосудов, воспалительные заболевания внутренних органов, переломы,
1|нрозы, артриты, периартриты, остеомиелиты, повреждения околосуставной
спесей, вазомоторные риниты, ларингиты, парадонтоз, трофические язвы, вяло-
иживающие раны, зудящие дерматозы, склеродермия.
Импульсная магнитотерапия (ПеМП) - последствия травм опорно-двигатель-
ною аппарата, дегенеративно-дистрофические заболевания костей и суставов,
мболевания и травмы периферической нервной системы, последствия череп-
но мозговых травм с двигательными расстройствами, ДЦП, вялые парезы, гипот-
рофия и атрофия мышц, воспалительные заболевания внутренних органов, тре-
нировки нервно-мышечного аппарата у спортсменов.
Переменное МП, в силу щадящего влияния на организм, применяют у детей, в
him числе, и при ДЦП.
Противопоказания: Индивидуальная чувствительность к фактору, ишемичес-
йм болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК, аневризма аорты, выра-
женная гипотония, наличие имплантированных кардиостимуляторов, наклон-
ны 1ь к кровотечению, гипоталамический синдром.
Методика. Индукторы располагают в проекции патологического очага. Тех-
ника и параметры процедуры зависят от типа прибора, его комплектации; вида
и локализации патологического процесса.
Процедуры магнитотерапии дозируют по напряженности МП, продолжитель-
ны 1и воздействия; при ИМП учитывают частоту следования импульсов и ме-
мимпульсный интервал. Интенсивность подбирается в зависимости от исполь-
(угмого низкочастотного поля. Время воздействия -10-60 мин, при ПМП 6-10
428
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИЯ
часов. Воздействие последнего хорошо переносят дети до года. Курс лечани*
составляет до 20-30 процедур.
Аппараты: АМТ-01, «Магнитер», «Индуктор», «Полемиг», «Полк>с-1», «Полин
2», «Полюс-3», «Полюс-4», «Полюс-101», «АМИТ», «АВИМП-1», «АЛИМП-1», «Би*
маг», «Интрамаг», «Атос», «Аврора-Ж-01», «Градиент-1», «Градиент-2», «АМТ-01 *.
Магнитер, «МАГ-30», «МАГ-30-4», «ПДМТ», «Нейро-МС», «Каскад», «СПОК» и др
Для ПМП используют: «МКМ-2-1», «МПМ-2-1», «АМЭГС-01», «МДМ-2-1», «МДМ
2-2», «АЛМ».
Высокочастотная магнитотерапия (индуктотермия) - лечебное примам
ние магнитной составляющей электромагнитного поля высокой и ультравыси
кой частоты.
Используют магнитные поля частотой 13,56 МГц (длина волны 22,13 м) и
40,68 МГц (длина волны 7,37 м).
Под действием высокочастотного магнитного поля в тканях организма с *•
рошей электропроводностью возникают индукционные токи, имеющие харм
тер замкнутых кругов и перпендикулярную направленность к магнитным сила
вым линиям поля.
При взаимодействии переменного магнитного поля высокой частоты с INI
нями организма условно выделяют тепловой и нетепловой компоненты мам
низма лечебного действия.
Индуцируемые магнитным полем вихревые токи (токи Фуко), вызывают мн
роткозамкнутые вращательные движения ионов, что приводит, в соответствии т
законом Джоуля-Ленца, к выделению тепла, отведение которого с помощь*
существующих механизмов теплоотдачи, недостаточно. В результате происки
дит равномерный локальный нагрев тканей на 2-4°С, на глубину до 8-12 см, н
повышение температуры тела больного на 0,3-0,9°С.
Теплообразование наиболее выражено средах организма с высокой элвмт
ропроводностью. В связи с чем, жидкие среды организма, паренхиматозные
органы, органы малого таза, мышцы нагреваются интенсивнее, чем кожа, жиро
вая или соединительная ткань. Тепловой компонент действия высокочастотны»
магнитных полей увеличивается при нарастании мощности и времени воздай
ствия.
Помимо теплового движения частиц, взаимодействие МП высокой частоты»
тканями организма сопровождается часто меняющимся линейным перемещвни
ем заряженных частиц и направленной ориентацией дипольных молекул, св*
занных с частотой колебания поля, что приводит к активации электро- и фнзи
ко-химических процессов взаимодействия внутри и вне клетки. Этотбиофнзи
ческий процесс называют нетепловым, осцилляторным или специфическим.
В методе индуктотерм ии он не является решающим, т.к. частота переменны*
колебаний электромагнитного поля более специфична для процессов теплооБ
разования.
I iwm VII. Основные принципы использования физитеских факторов в восстановительном... 423
Июлировать действие теплового компонента от осцилляторного практичес-
ки нс возможно, поэтому реакции организма представляют результат интегра-
ции и взаимодействия двух эффектов индуктотермии.
Местные реакции характеризуются повышением локальной температуры, вы-
ряженным расширением капилляров,артериол и венул,увеличением числа фун-
кционирующих сосудов мышечного типа и усилением кровотока в них. Ускоря-
ем и формирование артериальных коллатералей и возрастает число анастамо-
ша в микроциркуляторном русле. Вследствие повышения проницаемости эндо-
юлия сосудов происходит активация метаболизма тканей, увеличивается ско-
рм 1ь лимфоперфузии в них и отток лимфы к резервным лимфатическим сосу-
цлм. Воздействие на область воспалительного очага приводит к уменьшению
шока, повышению дисперсности продуктов аутолиза клеток и увеличению фа-
нн|игарной активности лейкоцитов, что способствует дегидратации и рассасы-
ванию воспалительного очага. Активация фибробластов и макрофагов, наряду
। увеличением дисперсности белков плазмы крови, приводит к стимуляции ре-
паративной регенерации в зоне повреждения и тормозит дегенеративно-дист-
рофические процессы в тканях. Расслабление мышц, уменьшает напряжение
коллагеновых волокон и способствует восстановлению функционального со-
। нтиния суставов.
Общие изменения со стороны органов и систем развиваются наряду с мест-
ными. Снижается АД, улучшается коронарное кровообращение, повышается
функция свертывающей системы крови. Индуктотермия оказывает седативное
действие, изменяет корковую активность, стимулируя тормозные процессы в
ЦИС, понижает возбудимость рецепторов и уменьшает проводимость сомати-
ческих и висцеральных афферентных проводников, повышает активность сим-
патического звена вегетативного отдела НС.
В результате расслабления гладких мышечных волокон уменьшается спазм
Пронхов, желудка, кишечника, восстанавливается холе- и уродинамика, стиму-
лируется выведение продуктов азотистого распада с мочой.
Активируется деятельность эндокринной системы организма: в надпочеч-
никах повышается синтез глюкокортикоидов, в щитовидной железе - тирок-
1ина. Стимулируются гормонсинтетические процессы в поджелудочной же-
ле те.
Бактериостатическое влияние индуктотермии развивается в связи со сниже-
нием жизнедеятельности микроорганизмов, повышением иммунозащитной фун-
кции самих тканей, повышением фагоцитарной активности лейкоцитов. Кроме
ното, индуктотермия повышает функцию фибробластов, стимулируя регенера-
цию костной ткани.
1аким образом, метод высокочастотной магнитотерапии обладает противо-
ошпалительным, сосудорасширяющим, миорелаксирующим, болеутоляющим,
тикреторным,бактериостатическим,метаболическим эффектами.
430 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРА
Показания: подострые и хронические воспалительные заболевания ану!
ренних органов и тканей, посттравматические состояния и заболемнй*
опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой СИ»
темы, травмы и воспалительные заболевания периферической нервно! И
стемы, заболевания, протекающие с аллергическим компонентом (броней
альная астма, хронический обструктивный бронхит, ревматоидный артрш|
язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, зудящие дерматозы, склеродвр
мия. В педиатрии индуктотермию применяют детям старше 5 лет при там м
заболеваниях.
Противопоказания: острые гнойно-воспалительные процессы, новообрвм
вания, наличие имплантированных кардиостимуляторов и металлических пред
метов в зоне воздействия, выраженная гипотония, выраженный атеросклерм!
сосудов головного мозга, ИБС.
Дозирование процедур осуществляют в соответствии с теплоощущвнйШ
больного и выходной мощностью прибора. Продолжительность проводимы
ежедневно или через день воздействий составляет 15-30 мин, на курс -10" II
процедур. При необходимости повторный курс назначают через 2-3 мес.
Аппараты: «ИКВ-4», имеющий 2 резонансных индуктора-диска (диаме1рм
22 и 12 см) и индуктор-кабель.
Отечественная промышленность выпускает резонаторные индукторы, настрМН
ные на частоту 40,68 МГц, работающие от аппарата УВЧ-терапии. Это УВЧ-иидуиМ
термин. Резонансные индукторы диаметром 6 и 9 см, рассчитанные на мощное lb МВ
более 30 Вт, подсоединяют к аппаратам «УВЧ-30», «УВЧ-62», «УВЧ-66». Индум1ед
диаметром 14 см подсоединяют к стационарным аппаратам «Экран-1-2».
Физико-химические процессы, возникающие в тканях при УВЧ-индукт01вр
мии и индуктотермии во многом сходны.
Метод используется преимущественно в педиатрии, а также у взрослым П|Н
патологических процессах в области головы.
Показания: подострая и хроническая стадия воспалительного процесса, ipal
матические, дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата, )И
пертоническая болезнь 1-2 ст., нефрит, заболевания периферических нерио!
Противопоказания: острая, гнойная фаза воспаления, недостаточность мри
вообращения II ст., новообразования, наличие металлических тел в облик
воздействия.
Методы электромагнитного излучения
Микроволновая терапия - использование с лечебной целью сверхвысоко
частотных (300-300000 МГц) электромагнитных колебаний, что соответстнрн
длине волны от 1 м до 1 мм.
В этом диапазоне микроволн выделяютДМВ-терапию (дециметровые волны)
СМВ-терапию (сантиметровые волны) и КВЧ-терапию (миллиметровые волны)
I мм VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 431
Микроволны подобно свету обладают волновыми и квантовыми свойствами:
|м>|||1остраняются в пространстве, поглощаются тканями, концентрируются в
пучки, рассеиваются, отражаются. Энергия кванта микроволн сравнительно
ививлика. Биологическое действие их определяется, главным образом, волно-
выми свойствами. При общей схожести влияния на организм микроволн деци-
И1«1ниметрового диапазонов имеется ряд особенностей. Так,ДМВ (460 МГц -
I России, 433 МГц - в Европе, 915 МГц - в США) проникают на глубину 8-10 см,
111% падающей энергии отражается от кожи, сравнительно равномерно по-
1Л1нцаются, мало отражаются на границе сред, поэтому не таят опасности пе-
|ии рева внутри тканей, температура кожи повышается незначительно. СМВ
(И/5 и 2450 МГц) проникают на 3-5 см, 25-75% их энергии отражаются от
Ппнерхности тела, подкожного жирового слоя в зависимости от расстояния
II излучателя. В тканях образуют «стоячие» волны с перегревом и возможно
нмогами. В коже и прилегающих тканях температура повышается на 2-5°С.
Наибольшее поглощение энергии микроволн происходит в тканях богатых
Идей.
Биохимические и биофизические процессы, происходящие в организме, обус-
ловлены как тепловыми, так и специфическим нетепловым, осцилляторным эф-
фиши. Выражены колебания ионов, ориентация и релаксация диполей свя-
1внкой воды, белка, липидов, частота колебаний которых и упругая деформация
Явмаг в области сверхвысоких частот. В результате в структуре клеток, в частно-
» 1И, в митохондриях белка происходят конформационные изменения, что ведет
I повышению биологической активности белков, их дисперсности, осмотичес-
кие давления, образованию свободных форм биологически активных веществ,
Нфмонов (серотонина, гистамина, глюкокортикостероидов).
Поляризация на мембранах меняет их проницаемость. Значительная часть
(нвргии превращается в тепло. Тепловой эффект преобладает при использова-
нии больших величин потока мощности микроволн. В тканях на месте и на сег-
Нншарных уровнях активируется метаболизм, микроциркуляция.
При ДМВ-воздействии любой локализации отвечает гипоталамус, гипофиз,
(фферентным путем изменяется деятельность нервной, эндокринной, иммун-
ной систем, активизируются адаптационные механизмы, повышается неспеци-
фичсская реактивность организма.
При воздействии на проекцию надпочечников стимулируется глюко-корти-
онероидная функция, а на область щитовидной железы - ее деятельность,
h ли облучение надпочечников подавляет активность антител-образующих кле-
ши, тормозит синтез РНК и аутоантител, то облучение щитовидной железы акти-
вирует иммунологические процессы. В зависимости от области воздействия
ножно менять метаболические и регенеративные процессы в различных орга-
плх. Возможность воздействия на ограниченные участки чрезвычайно ценно в
микроволновой терапии.
432 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ДМВ и СМВ в слаботепловой дозе вызывают изменения деятельности сердеч
но-сосудистой системы вагусного характера: урежается сердечный ритм, ум
ренно снижается артериальное давление. Микроволны резко снижают боле
вую чувствительность. В клинике используют противовоспалительное, расе*
сывающее, трофическое, болеутоляющее, иммуномодулирующее действие мм
роволн.
ДМВ отличается более мягким действием, десенсибилизирующий их зффом!
более выраженный, чем СМВ.
Микроволновая терапия применяется детям старше 1,5 лет. Ткани ребенм
богаты водой и поэтому очень интенсивно нагреваются. До 3-х летнего возра
ста используют мощность 2 Вт, продолжительность процедуры - не болев I
минут. Детям старше 13 лет можно использовать мощность до 40 Вт, продолжи-
тельность процедур до 15 минут.
Аппараты ДМВ-терапии: «Ранет», «Ромашка», «Волна-2», «Slrotherv» (Герма-
ния), «Srdottherm», «DW 961» (Голландия).
Аппараты СМВ-терапии: «Луч-58», «Луч-2».
Показания: воспалительный процесс различной локализации; травматичес
кие, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, периферические
нервов; язвенная болезнь.
Противопоказания: новообразования, тиреотоксикоз, беременность, массив
ные отеки, недостаточность кровообращения III ст., гнойная фаза воспаление.
Миллиметроволновая терапия (ММВ-терапия) или крайне высокочаспл
ная терапия (КВЧ-терапия) - воздействие на организм с лечебно-профилами
ческими целями электромагнитных волн миллиметроволнового диапазона (30
300 ГГц, л - 10-1 мм).
Естественные ММВ излучаются солнцем и планетами.
Энергия кванта волн миллиметроволнового диапазона мала. Это неиониеи
рующий фактор, но ММВ несут информацию. В1964 г. Н.Д. Девятков и несколе
ко позже Г. Фрелих первыми стали говорить о том, что ММВ в силу различные
причин являются «родными» и используются в процессах жизнедеятельное 1И
для управления основными физиологическими функциями организма.
Тело человека при температуре 36,6°С излучает электромагнитные волны дли
ной волны 9,4 мм. Это область инфракрасного излучения. Беспорядочное дви-
жение электрических зарядов связано буквально со всеми метаболическими
процессами. Нарушение этих процессов при любой патологии всегда отражл
ется в спектре генерируемых человеком электромагнитных волн. Своеобразный
электромагнитный каркас обеспечивает связь между клетками, органами, фуни
циональными системами, способствуя сохранению гомеостаза.
Ткани могут различать частоту ММВ и практически мгновенно реагировав
изменением функций на подобранные частоты. Самым сильным поглотителем
ММВ является вода в жидком, парообразном состоянии и водные растворы. Там,
I inma VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... *33
миллиметровый слой воды ослабляет ММВ при длине волны 8 мм в 100 раз, а при
длине волны равной 2 мм - в 10000 раз.
Проникающая способность ММВ мала (до 1 мм). Первичное их действие отли-
члется локальностью, в связи с чем, они часто применяются по точкам акупунк-
туры и на рефлексогенные зоны. Сопоставление зон поверхности тела, макси-
мально чувствительных к ММВ, с классическими схемами точек и зон акупункту-
ры показало их совпадение.
Чувствительность организма к ММВ практически не зависит от мощности из-
лучения, но носит острорезонансный характер, так как уже в коже имеются
•ффекты их усиления по типу синхронизированной генерации, связанной с
наличием собственных резонансных частот у водных кластеров (50-70 ГГц).
Полны таких частот распространяются с очень малыми потерями, проникают на
большую глубину, вовлекая глубинные структуры во взаимодействии со слабы-
ми внешними сигналами.
Известно, что мембраны клеток или ее отдельные участки находятся в возбужден-
ном колебательном состоянии в диапазоне КВЧ (10“ - 10,г Гц). Электроакустичес-
кие колебания в клеточных мембранах, синхронизируясь с автоколебаниями систе-
мы, ведут к образованию биоинформационного сигнала самовосстановления.
В механизмах взаимодействия ММВ и организма имеет значение эффект «па-
миги» воды. Известно, что жидкая вода состоит из кластеров, где молекулы воды
। низаны слабыми и сильными водородными связями. Энергия перехода атомов
водорода из устойчивого в неустойчивое состояние соответствует кванту энер-
гии КВЧ-диапазона. Возврат в устойчивое состояние протекает с обязательным
порсизлучением кванта энергии КВЧ-диапазона («память» воды).
ММВ присущ «стахостический резонанс» - фундаментальное физическое
мление, существующее в нелинейных динамических системах и позволяющий
контролировать основные параметры системы. В биосистемах «стахостический
резонанс» реализуется по типу «хаос -г- хаос». Создаваемый световыми потока-
ми он обусловлен тем, что возбуждение фоторецепторов ведет к изменению
величины внутреннего шума нейтронов, связывающих механорецепторы с цен-
тральной нервной системой.
Таким образом, первичным приемником ММВ в коже считается вода. Благода-
ри близости ее энергетических уровней вращательных степеней свободы с кван-
тами энергии ММВ обеспечивается «дегидратация» молекул белка в разных струк-
турах (кожные рецепторы, свободные нервные окончания), электрические сиг-
тптлы становятся более чистыми, вода приобретает «память» и свойства моле-
кул-генераторов КВЧ-иэлучения. Перемещаясь по капиллярам, она выполняет
и* же функции, что и молекулы воды в коже, но уже на уровне структур внутри.
А.С.Пресман обратил внимание на то, что целостный организм чувствителен к
нолям КВЧ в большей степени, чем изолированные клетки. С одной стороны,
клетки «разговаривают» с помощью ММВ, с другой стороны, биологические струк-
434
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
туры образованы пространственно, им свойственна фрактальность, т.е. сам
подобие. Роль начальных кооперативных связей, поддерживающих фрактала
ность биологической организации, играет слабое электромагнитное взаим
действие (информационное).
В настоящее время прикладные исследования, использование отдельных фун
даментальных достижений и практика отражают понимание отдельных фиаи
ческих механизмов в эффектах ММВ. Механизмы биологического действия MMI
также далеко не расшифрованы. Однако ММВ-терапия низкой интенсивно! in
состоялась, как безлекарственный, альтернативный метод лечения самых рва
личных заболеваний. Чем больше биологические показатели отличаются от м|1
мы, тем больше выражен положительный эффект.
ММВ меняют деятельность коры головного мозга, вегетативной и нейрон
докринной системы. Отмечено увеличение защитно-приспособительного М
тенциала системы крови, улучшение макро- и микрореологии, повышения фуи
кциональной активности ее клеток, усиление киллерной функции лимфоциша
стимуляция гуморального иммунитета. Активация антиоксидантной системы 1МЦ
влиянием ММВ блокирует процессы перекисного окисления липидов.
При КВЧ-терапии регистрируют улучшение не только основного, но и coflyi
ствующего заболевания. Так при сочетании КВЧ-терапии с рентгено- и химия
терапией рака молочной железы отмечено уменьшение токсичного дейстеие
последних.
Различают три вида КВЧ-терапии:
-	миллиметровая (ММТ);
-	микроволново-резонансная (МРТ);
-	информационно-волновая (ИВТ).
ММТ - воздействие электромагнитными волнами фиксированных частот, до»
тупный и распространенный метод, но менее эффективный, чем два других. All
параты «Явь», «Шлем», «КВЧ-НД».
МРТ - воздействие электромагнитными волнами индивидуально подобран
ной частоты (по ощущению больного, артериальному давлению, частоте пуль»!
и т. д.). Аппараты «Стелла-2», «Корвет-04», «Порт-1» и другие.
МВТ - воздействие электромагнитными волнами в режиме свипироваиия, 1н
есть ручного или автоматически плавного изменения частот в заданном ии|Я||
вале. Аппараты «Амфита-02», «Порок», «Арцах» и другие.
Миллиметровые волны используют при язвенной болезни 12-перстной киш
ки, раке молочной железы, злокачественных заболеваниях в гинекологии, не
крозе головки бедренной кости, сахарном диабете, склеродермии, псорнш,
заболеваниях периферических нервов, депрессии. Педиатры успешно приме
няют их в хирургической и травматологической клиниках у детей старше б яв1,
при ДЦП, особенно при спастических и гиперкинетических формах.
Противопоказания: общие, исключающие физиотерапию.
I жим VII. Основные п.мнципы использования ;«стеюгдк»>»гт	в восстановительном...
Светолечение
Светолечение - лечебное и профилактическое использование энергии све-
та, включающего инфракрасное видимое, ультрафиолетовое и лазерное излуче-
ние.
( кетовой поток в диапазоне электромагнитных колебаний от 400 мкм до 2 Нм
«Н|№деляют как оптический. С лечебной целью используются электромагнит-
ный волны от 400 мкм до 180 Нм. Инфракрасное излучение составляет от 400 мкм
дп /60 Нм, видимое и ультрафиолетом соответственно 760-400 и 400-180 Нм.
Источником света являются либо солнечные лучи - самый древний, привыч-
ный и постоянный раздражитель окружающего нас мира, либо искусственные
м ючники инфракрасного, видимого, ультрафиолетового излучения, а также
мтеры. Естественный свет - это совокупность электромагнитных волн со все-
ипможными направлениями световых векторов. С помощью поляризаторов
II 1сственный свет можно превратить в поляризованный - совокупность элект-
ромагнитных волн с одинаковой ориентацией всех световых векторов. При этом
интенсивность естественного света уменьшается в два раза.
Следует знать, что свет обладает свойствами волн и частиц (квантов, фото-
пни). При распространении свет ведет себя как волна, при излучении и погло-
щении подобен потоку частиц (квантов). Величина и энергия частиц света воз-
pic тает при уменьшении длины волны. Глубина проникновения света в ткани
уменьшается с уменьшением длины волны от ультрафиолетовых лучей до оран-
жевых - с 0,7 до 2,5 мм; для красного она составляет 30 мм, в ближнем инфра-
«рлсном диапазоне достигает максимума - 60- 70 мм и далее снижается до 0,5 мм.
Различные по своим физическим свойствам виды лучистой энергии отлича-
тся в итоге и по физиологическому действию. Установлено, что чрезвычайно
мжные и многообразные фотобиологические реакции определяются лишь той
честью падающей энергии света, которая поглощается.
Отражение, преломление, поглощение зависят не только от длины волны падаю-
щих лучей, но и от структуры тела, свойств его поверхности и т.д. Так, оконное
। текло прозрачно для видимых лучей, частично прозрачно для инфракрасных и
П|мктически полностью поглощаетулырафиолетовыелучи. Пигментированная кожа
шражает 42% инфракрасных и 8% ультрафиолетовых, а непигментированная от-
ряжает 62% инфракрасных и 13% ультрафиолетовых лучей. Отек кожи уменьшает
*о отражательную способность в отношении инфракрасного излучения.
В основе действия света на организм лежат кинетические, фотохимические и
фотофизические процессы, т. е. энергия света переходит в другие виды энер-
।ии - в тепловую и физическую (фотосинтез, ощущение света в сетчатке глаза,
фотодеструкция и т.д.).
Инфракрасное излучение. Инфракрасным лучам присущи свойства нагрева
талией. Поглощение их энергии веществом на глубине 4-5 см вызывает беспо-
рядочные колебания и вращения его атомов и молекул. Температура облучаемо-
436
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАРИИ
го участка повышается. Усиливается тканевый обмен, фагоцитарная активное!*
лейкоцитов, пролиферация и дифференцирование фибробластов.
Характерной реакцией является появление покраснения кожи. Гиперамм
пятнистая, без четкой границы, появляется в момент облучения и сохраняет!!
30-60 мин спустя. Умеренное нагревание всегда действует болеутоляюще. Сни
жается мышечный тонус. Усиление кровообращения и обмена веществ способ
ствует обратному развитию воспалительного процесса.
Источниками инфракрасного и видимого света являются стационарны* и
портативные лампы «Соллюкс», Минина, местная светотепловая ванна. Истой
ник тепла обычно помещают на расстоянии 15-40-70 см, тепло при этом долм
но быть приятным. Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день, продол
жительность их 5-20 мин, на курс от 5 до 15 процедур. Для хромотерапии при
меняют источники визуального света типа SAD, «искусственное солнце» - ДСП -
01, «Sollux» с различными светофильтрами.
Инфракрасный свет используют для долечивания воспалительных проц«*
сов различных органов, при вяло заживающих ранах, ожогах, отморожении,
травмах суставов, мышц, связок, при заболеваниях периферической неренпИ
системы, в том числе и у детей.
Противопоказания: гнойное воспаление, новообразования, наклонность л
кровотечению, НКР II ст. и более.
Полихроматический поляризованный свет применяют в биоптронтерапии.
Влияя на светочувствительные структуры кожи, он стимулирует митоз базаль
ных клеток, накопление фосфатов, утилизацию тканями кислорода, глюко1Ы.
Стабилизация клеточных мембран улучшает их специфические функции - рв
цепторную, барьерную, трофическую. Улучшение регионарного кровообраща
ния, микроциркуляции и стимуляция иммунологических свойств кожи обвепа
чивают противовоспалительный эффект поляризованного света.
Поляризованный свет используют от аппаратов «Биоптрон», «Бионик», и др,
при кожных болезнях (экзема, герпес, псориаз, алопеция), патологии суставов,
ЛОР-заболеваниях, в стоматологии.
Видимое излучение представляет собой ничтожный по величине участок
спектра электромагнитных колебаний, но обладающий большей энергией, чом
инфракрасное излучение. Глубина его проникновения - 2-3 см. Кроме топа»
вого действия видимый свет повышает запас энергии электронов молекул воща
ства, усиливая тем самым их способность вступать в химические реакции.
При воздействии видимым светом в организме наблюдаются не только реакции,
близкие реакциям на инфракрасное излучение. Специфическим рецептором види
мого света является глаз. Благодаря свету мы видим. Это до 90% всей информации
из окружающего нас мира. Цветоощущение повышает или угнетает деятельное!*
межуточного мозга, гипоталамуса, гипофиза и других эндокринных желез, гормоны
которых влияют на жизнедеятельность всего организма, психику, эмоции.
I жим VII. Основные П.МНЦИПЫ использования ImMwwiHx ;-кг* < в восстановительном... *37
Ьольшое значение в механизме действия видимого света имеют вещества орга-
нической и неорганической природы - красители, пигменты. Поглощая энер-
1ик> света, они трансформируют ее в иные формы энергии и могут быть своеоб-
разными переносчиками энергии света - фотосенсибилизаторами. Молекула
вещества, обогащенная энергией, может вступать в такие реакции, которые ей
Пыли недоступны в обычном состоянии. В живом организме это в основном
реакции окисления. Явления фотосенсибилизации успешно используют в кли-
никах, в частности, в дерматологии. Свойства фотосенсибилизации присущи
зозииу, бенгальскому розовому, риванолу, флюоресцину, некоторым медика-
ментам - йоду, хинину, сульфаниламидам, канцерогенным веществам. К эндо-
10ННЫМ фотосенсибилизаторам у растений относится хлорофилл, в организме -
порфирины, гематопорфирин (производное гемоглобина).
Известно, что при желтушной форме гемолитической болезни новорожден-
ных вследствие повышенного гемолиза эритроцитов в крови в значительных
количествах накапливается непрямой билирубин. При поглощении билируби-
ном света с длиной волны 450-460 нм он разрушается. Продукты его распада
прошо растворяются в воде и выводятся из организма с мочой. Облучение
новорожденных с 1-2-го дня жизни по 8-12 часов с перерывами каждые 1-1,5
часа в течение 2-6 дней используется в комплексной терапии желтухи ново-
рожденных. Облучают специальной установкой с 6 люминесцентными лампами
(.ВОД-11»).
Ультрафиолетовое излучение. Диапазон УФ-иэлучения в земных условиях
шраничен озоновым порогом (400-295-290 нм). С помощью искусственных
ж ючников можно получить более короткие УФЛ (до 180 нм). В диапазоне 400-
|(Ю нм биологическая роль УФЛ не одинаковая:
УФА - 400-320 нм (эритемно-загарнофлюоресцирующая)-длинноволновая;
УФВ - 320-275 нм (Д - витаминообразующая, антирахитическая) - средне-
волновая;
УФЛ - 275-180 нм (бактерицидная)-коротковолновая.
УФЛ в минимальных количествах (8-13%) отражаются кожей, особенно пиг-
ментированной, и почти полностью поглощаются в толще эпидермиса. Погло-
щение энергии УФЛ веществом - это внутримолекулярный процесс. Энергия
мибуждения, которую молекула получает при поглощении кванта света, расхо-
дуйся на излучение, теплообразование и образование фотохимических про-
дуктов (свободные радикалы).
1епловое действие УФЛ не существенно, фотохимические же реакции совер-
шаются особенно легко. Основным фотофиэическим процессом при действии
УФЛ является фотоэлектрический эффект.
Акцептором энергии УФ-излучения служат белки и нуклеиновые кислоты.
Хроматофорами в белках являются ароматические аминокислоты (тирозин, трип-
шфан, фенилаланин), гистидин, цистин. В нуклеиновых кислотах - пуриновые и
438
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
пиримидиновые азотные основания нуклеотидов (тимин, аденин). Кроме iofи,
УФЛ поглощаются липидами.
Поглощенная энергия УФ-излучения расходуется на разрыв слабых пептид
ных и дисульфидных связей. В результате размер белковых молекул уменьшает
ся (фотолиз). Следствием чего является образование высокоактивных биологи
ческих соединений, а также денатурация белка. Процессы фотолиза и денату
рации идут параллельно и независимо друг от друга. УФЛ с длиной волны 210
302 нм вызывают, главным образом, фотолиз, лучи 250-265 нм - преимущ*
ственно денатурацию белков.
Самая чувствительная к действию УФ-излучения функция клетки - деление
связана с тем, что кванты УФЛ поглощаются нуклеиновыми кислотами зиачи
тельно сильней, чем белками. Этим обусловлен бактерицидный эффект УФЛ (ту
беркулезная палочка, холерный вибрион, стрептококки, вирус гриппа). Байте
рицидное действие УФЛ широко используют для санации воздуха с целью про-
филактики воздушно-капельной инфекции в палатах, операционных, пером
зочных. Изменения структуры биополимеров могут вносить изменения в па
следственную информацию клетки. Доказано мутагенное действие УФЛ. Не И»
ключена при этом роль канцерогенных веществ, образующихся при окислении
жироподобных веществ кожи.
Как известно, взаимодействие УФ-излучения с веществом происходит, глав-
ным образом, в эпидермисе. Именно здесь начинается сложная цепь биохими
ческих, фотофизических и физиологических сдвигов в организме.
Своеобразной рефлекторной реакцией организма на УФ-иэлучения являете*
образование на коже эритемы. Первое научное описание кожной эритемы, а
также фотоофтальмии дал А.Н.Маклаков (1989 г.), отметивший, что в их основ*
лежат общие причины.
При достаточно интенсивном облучении спустя 15-8 часов на коже появляотт *
покраснение, сохраняющееся от 10-12 часов до 3-4 дней, с ощущениями жжения
с четкими границами, отеком. По существу УФ эритема - асептическое воспаление
Эритему могут вызвать УФЛ двух разных спектральных областей. Длинновоя
новая эритема (297 нм) образуется спустя 4-8 часов, длительно держится, сме-
няется хорошей пигментацией. Коротковолновая эритема (257 Нм) возникав!
через 1,5-2 часа, быстро угасает; заменяется слабой быстропроходящей пи!
ментацией. Следует знать, что эритема у детей возникает на меньшую дозу УФ
излучения, появляется и исчезает быстрей, чем у взрослых. Поэтому реакция нВ
облучение у детей проверяют уже через 3-6 часов.
Фотолиз и денатурация биополимеров ведут к гибели шиповатых клеток ШИ-
дермиса. Активные их продукты (гистамин, ацетилхолин, биогенные амины) пм-
зывают расширение сосудов, увеличение скорости кровотока, отек кожи, стиму
лируют выход лейкоцитов, повышают их активность. Продукты фотодестру*-
ции, являясь антигенами, распознаются клетками Лангерганса, которые перем*-
I miw Vll. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 439
щлются в дерму и далее в лимфатические узлы, последовательно активируя Т-
влперы, пролиферацию В-лимфоцитов и образование IgA, М и G, дегрануля-
цию тучных клеток, базофилов, увеличение количества медиаторов, в том числе
г выраженной сосудистой реакцией, отеком, увеличением скорости кровотока и
I. д. Дальнейшее развитие по сути аллергической реакции замедленного типа
прекращается за счет увеличения в дерме цисурокановой кислоты с выражен-
ными иммуносупрессивными свойствами.
Десенсибилизация имеет место при использовании не только зритемных доз
УФЛ (преимущественно ДУФ), но и курса общих УФО в субэритемной дозе.
Установлено изменение чувствительности нервных окончаний. Снижение
Полевого порога сначала связано с образованием доминанты, а затем с обрати-
мыми морфологическими изменениями кожных рецепторов.
Гистамин повышает секрецию желудочных желез. Связанный с обменом кате-
юламинов, глюкокортикостероидов, он повышает активность гистаминазы, ак-
тирующей ферментные системы.
К 7-9 дню эритема постепенно исчезает, погибшие клетки отшелушиваются,
вмещаются молодыми, эпидермис утолщается. На месте облучения возникает
пигментация. Эритема и пигментация не являются стадиями одного процесса,
югл и следуют друг за другом. Кожный пигмент, как известно, образуется в
исланобластах из тирозина и продуктов распада адреналина.
УФ-излучение ускоряет образование и накопление меланина. Меланин - это
ищите от длинноволновых и инфракрасных лучей. Но это не пассивный экран,
ho молекулы, обладающие свойствами стабильных радикалов, нейтрализуют
1якже свободные радикалы, образующиеся под действием УФ-излучения, ослаб-
ляя, таким образом, повреждающее их действие. Кроме пигмента защитную роль
играет фотореактивация - феномен, ослабляющий эритемную реакцию и сви-
детельствующий об обратимости лучевых повреждений при одновременном ис-
пользовании инфракрасного и видимого света. Организм располагает еще од-
ним механизмом защиты от УФ-излучения - потоотделением. Пот содержитуро-
ллновую кислоту, хорошо поглощающую УФЛ благодаря наличию в ее молекулах
Огнзольного кольца.
Наиболее существенно меланогенез стимулируют длинноволновые УФ лучи.
При их сочетании с препаратами фурокумаринового ряда (псорален, бероксан,
пувален и др.) в коже образуются соединения, способные подавить митоз неко-
торых быстро делящихся клеток дермы, дифференцирование базальных слоев и
появление пигмента. Это методика PUVA-терапии, используемая в дерматоло-
гии (витилиго, псориаз).
Многообразное влияние на организм УФ-эритемы является основанием для
широкого применения ее в клинической практике.
Она используется для лечения воспалительных заболеваний внутренних
органов и кожи. Эритема обладает болеутоляющим, десенсибилизирующим
440 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
действием, способствует репаративным процессам и зпителизации, позы
шает устойчивость кожи, слизистых к различным неблагоприятным воз
действиям.
УФ-излучение полностью удовлетворяет потребность организма в витамина
D3. В отличие от других витаминов зтот витамин может не только поступать I
пищей, но и синтезироваться в организме. Под влиянием УФ-излучения с дли
ной волны 302-297 нм эргостерин и 7,8-дегидростерин сальных желез коми
превращается в витамин D3.
Недостаток витамина D3 ощущают не только дети, но и взрослые. И это влил
ние не только на фосфорно-кальциевый обмен. D3 - витамин может праар*
щаться в активную гормональную форму - кальцитриол, который стимулнруат
деятельность органов кровообращения, дыхания, иммунную, эндокринную с ИР
тему, воздействует на все виды деятельности нервной системы. В организма
меняется кислотно-щелочное равновесие и свертываемость крови. Усиливаю!
ся тканевое дыхание, все виды обмена веществ, в том числе, и фосфорно-каль
циевый.
Реакции организма на воздействие УФ - излучение определяются дозой и
методом.
В практике используют способ дозирования УФЛ по степени биологического
эффекта, основанный на индивидуальной чувствительности кожи к УФ-излуча
нию. Единицей данного метода является биодоза (био), выраженная в продол-
жительности облучения при определенном расстоянии.
В лечебной практике УФО делят на общие и местные.
Общие УФО (индивидуальные, групповые) вначале всегда субэритемныо. ОЙ
лучение детей начинают с 1/10; 1/8 либо с 1/4 био постепенно увеличивая до
2-2,5 био, на курс 20-24 процедуры. Общие УФО используют для профилактики
и лечения рахита, часто болеющим, при хронических заболеваниях в стадии
ремиссии - ревматизм, бронхит, болезни суставов, а так же для профилактики
УФ-голода, анемии.
Практически здоровым взрослым можно начинать с 1/2 био до 3,5-4 био о
конце курса лечения. Повторять курсы общих УФО можно через 2-3 месяца.
Местные УФО - чаще эритемные. Площадь облучаемой поверхности у детой ДИ
года не более 60-80 см2, у детей 1-6 лет не должна превышать -100-150 см', у
взрослых - 600 см2. Доза эритемных облучений у детей вначале составляет обыч
но 1-1,5 био. Повторное облучение того же участка возможно только при уга
сании эритемы (через 1-3 дня), доза при этом увеличивается на 1/2 био. Один и
тот же участок облучают не более 3-5 раз (артрит, тонзиллит, пневмония, мио
эит, невралгия).
Различают эритемные облучения:
-	очага поражения непосредственно (рана, рожистое воспаление);
-	облучение полями;
I пива Vll. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 441
-	облучение рефлексогенных зон (воротниковой, трусиковой, определен-
ных сегментов спинного мозга);
-	фракционное - при необходимости воздействие на большую поверхность
тела, площадь которой превышает допустимую для однократной процеду-
ры. Эта методика широко используется в педиатрии и у пожилых (бронхит,
бронхиальная астма).
Возможности применения УФ-лучей расширились за счет внедрения в
практику методики аутотрансфузии облученной крови (АУФОК). Каскад фо-
кжимических и фотофизических превращений в мембранах зритроцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов меняет их свойства. В результате АУФОК оказывает
бактерицидное, иммуностимулирующее действие, улучшается реология кро-
ви, микроциркуляция, антиоксидантная защита и др. УФО крови проводят
КУФ-лучами.
Искусственные источники УФ-излучения делят на интегральные с излучением
всего УФ спектра и селективные (длинноволновые - 400-320 нм, коротковол-
новые - 253,7 нм), в том числе и бактерицидные.
Противопоказания: новообразования, активный легочный туберкулез, недо-
< точность кровообращения III ст., гипертиреоз, нефрит, красная волчанка,
шойная фаза воспаления, фотодерматоз.
УФО детям не следует применять до и после прививок в течение месяца.
Лазеротерапия - использование с лечебно-профилактическими целями низ-
ио энергетического электромагнитного излучения оптического диапазона, уси-
ленного в активной среде.
Лазерному излучению (ЛИ) присущ ряд важных свойств:
•	когерентность, т.е. все ЭМ-волны синфазны как во времени, так и в про-
странстве;
•	монохроматичность, одноцветность за счет того, что все волны имеют оди-
наковую частоту;
•	коллимированность, т.е. все лучи в пучке света идут практически парал-
лельно. Поэтому интенсивность луча убывает незначительно. Такая его
остронаправленность позволяет передавать сигналы на огромное рассто-
яние при малом ослаблении мощности.
Эти основные свойства лазерного излучения отличают его от солнечного света
и ивляются определяющими в развитии конечного более эффективного биоло-
1ичсского ответа.
Длина волны медицинских лазеров лежит в диапазоне от ультрафиолетовой
до инфракрасной области.
При взаимодействии ЛИ с биотканью имеют место обычные оптические зф-
фокты: отражение, рассеивание, поглощение и т.д. Суммарная доза отраженной
мергии составляет 60%. Фотофизическое и фотохимическое действие оказы-
мо! лишь поглощенная часть энергии.
442
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Взаимодействие ЛИ с биообъектом зависит от свойств тканей. В УФ-облас!И
поглотителем энергии света являются белки, в видимой части - пигменты (мвлв
нин, гемоглобин), в ИК-области - вода («черные чернила» для ЛИ).
Биологические эффекты ЛИ будут зависеть и от длины волны действующего
света. Меняя длину волны можно избирательно возбуждать и фотохимически
модулировать разные биомолекулы при совпадении максимума их спектра по
глощения с длиной воланы ЛИ. Так, спектр бактерицидного эффекта в УФ-обла
сти (А.- 260 нм) совпадает со спектром поглощения ДНК. В нуклеиновых кисло
тах фотохимически лабильны пиримидиновые и пуриновые основания. Именно
фотохимическая димеризация тимина обусловливает бактерицидное действие.
Средневолновые УФ (А.= 320-280 нм) поглощаются, в основном, остатками аМИ
нокислот (тирозин, триптофан) с образованием свободных радикалов.
Наиболее востребован биостимулирующий эффект максимально выражен-
ный у ЛИ красной и ближней инфракрасной области. Он обусловлен нарушени-
ем только слабых взаимодействий в биосистеме (ионных и ион-дипольных СОМ-
эей). Отсутствие отрицательного влияния такого света определяет существова-
ние широкого «терапевтического коридора».
Первичным акцептором красного лазерного излучения являются эндогенны
порфирины, содержание которых в организме возрастает при различных забо-
леваний. В результате фотобиологических реакций они продуцируют активные
формы кислорода, инициирующие перекисное окисление липидов клеточные
мембран. Все это приводит к увеличению проникновения в цитоплазму клею*
ионов Саг* и запуску таких процессов как формирование, так называемого, ине
лородного взрыва фагоцитов, что лежит в основе увеличения их бактерицидно
сти. А также далее к образованию транскрипционных факторов Nf-kB, АР-1,
которые затем запускают реакции транскрипции с образованием соответству
ющих m-РНК, которые затем выходят в цитоплазму и на рибосомах, как известно,
запускают синтез соответствующих белов, которые играют важную роль в ИМ
мунном и воспалительном процессе, а также участвуют в регуляции микроцир
куляции, адгезии, клеточного роста и развития апоптоза.
В механизме действие ниэкоэнергетического ЛИ большую роль играет ого
мембранная активность. Поглощение энергии света компонентами дыхательной
цепи ведет к увеличению содержания АТФ в митохондриях, что определяет повы
шение биоэнергетического статуса клеток и организма в целом.
С помощью ЛИ возможна фотодинамическая терапия различных опухолевые
заболеваний, а также патологии с высокой степенью пролиферативной актив
ности (эндометриоз и др.). Лазерное излучение с длиной волны, соответствуя-
щей полосе поглощения ранее введенного в организм больного фотосенснби
лиэатора, проникая в опухолевую ткань, вызывает за счет фотодинамического
эффекта в клетках генерацию высокоактивного синглетного кислорода, кого
рый, реагируя с биосубстратом, приводит к повреждению клеточных структур и
I вдва VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
деструкции клеток, накопивших в достаточном количестве этот фотосенсиби-
литатор.
Одним из вариантов лазеротерапии является лазерное облучение крови че-
|ич световод, помещенный в локтевую или подключичную вену, либо экстра-
корпорально, либо надвенно. В результате изменения межмолекулярных взаи-
модействий, конформации белков меняются физико-химические свойства кро-
ви, метаболизм, иммунитет, утилизация кислорода в тканях, микроциркуляция,
инслотно-основное равновесие, резистентность организма.
Таким образом, при проведении низкоинтенсивной лазерной терапии доби-
ваются таких клинических эффектов, как противовоспалительный, обезболива-
ющий, противоотечный, регенераторный, иммуннокоррегирующий, десенсиби-
лизирующий, бактерицидный и бактериостатический, нормализации мышечно-
го тонуса, обмена липопротеинов и холестерина, гипохолестеринемический,
улучшение микроциркуляции, реологических свойств крови и др.
Показания:дегенеративно-дистрофические процессы опорно-двигательного
аппарата (артрозы, артриты, остеохондроз позвоночника и др.); заболевания
нервной системы, в том числе параличи и парезы, рассеянный склероз; язвенная
болезнь желудка и 12-ти перстной кишки; хронический холецистит,хронический
иолит, синдром раздраженного кишечника,хронический панкреатит; острый брон-
хит, пневмония, бронхиальная астма; заболевания кожи; ЛОР-болеэни, все фор-
иы ДЦП, ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сосуди-
< ю-мозговая недостаточность; трофические язвы, длительно незаживающие раны;
Противопоказания: абсолютные: рак,геморрагический синдром; относитель-
ные: заболевания органов кроветворения, выраженная неспецифическая ин-
токсикация, НК III, тиреотоксикоз, узловая форма зоба щитовидной железы,
острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния, артериальная
1ипотония, кардиогенный шок, гипертоническая болезнь III ст., почечная и пе-
ченочная недостаточность в стадии декомпенсации.
Способы облучения: непосредственно на очаг поражения, воздействие на
рефлекторные точки акупунктуры и зоны Захарьина-Геда, внутривенное, над-
венное облучение крови, подведение лазерного излучения к патологическому
очагу с помощью эндоскопической техники. Плотность потока мощности от 2
до 60 мВт/см2, продолжительность от нескольких секунд до 5 минут на поле, на
одну процедуру суммарно не более 20 мин, ежедневно или через день, курс 10-
70 процедур. Время воздействия на одну зону и общее время процедуры зави-
। нт от возраста ребенка (табл. 23).
При этом важно придерживаться правил техники безопасности: оператор и
пациент должен одевать очки со специальными светофильтрующими стеклами,
поиерхность кабинета стен не должна содержать зеркал и светоотражающих
покрытий, кабинет лазеротерапии нужно хорошо проветривать, на входной
двери кабинета размещается значок лазерной опасности.
444
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Таблица Л
Время воздействия лазерным облучением в зависимости от возраста
ребенка, мни
Локализация воздейсткия	Возраст ребенка, лет			
	1-3	б—6	7-10	Старшая
Область головы	2-3	4-7	6-10	10-11
Эндонаэально и эндоаурикулярно	0.5-1.0	1.5	2	2.5-3,0
Шейно-воротниковая область	1-2	2-4	5-7	8-12
Рефлекторно-сегментарные эоны	2-3	3-5	7-10	10-16
Общее время воздействия	3-6	5-8	7-10	10-16
Для лазерной терапии различных внутренних заболеваний применяются МИ
ры относительно низкой мощности так, чтобы создавать плотность мощности И1
поверхности биологической ткани величиной несколько десятков милливап ill
квадратный сантиметр. Эффективность лечения лазером повышается при сочня
нии с магнитотерапией. Лазерное излучение повышает чувствительность и ЛО
карствам, что позволяет уменьшить дозу последних, не снижая эффективное II
конечного результата. Облучение лазером повышает форетические свойства коми
С терапевтической целью используют более 200 лазерных аппаратов. Нанбо
лее часто - «ЛГ-75-1», «УЛФ-1» («Ягода»), «ЛГМ-2» («Разбор»), «Рация», «АПЛа,
«Скаляр», «Изель», «Мустанг», «Милта», «Витязь», «Рикта», а также «ОКГ-12», «OKI
13», «Л Г-56», «ОК-1», «НЕГА»,« БИНОМ-02», «АЗОР-2К» и другие.
Ультразвуковая терапия
Ультразвук - механические колебания упругой среды, распространяющие!'!
в виде прямолинейно направленных пучков волн в неслышимом акустическом
диапазоне (свыше 16-20 кГц), вызывающих переменное сжатие и разряжение
вещества. Величина переменного акустического давления определяет физики
химическое и биологическое действие ультразвука. С терапевтической цельм
применяют ультразвук с частотой 800-3000 кГц.
Неоднородные по структуре ткани (кости, мышцы, разные типы волокон, to
суды и др.) имеют разные механические свойства (напряжение и упругость), Ч1М
определяет их реакцию на внешнее воздействие. По наличию или отсутствии
остаточной деформации они бывают упругими, вязкими и вязкоупругими. Дв
формации обусловлены изменениями пространственной ориентации и формы
биологических молекул. Поэтому ультразвук способен поглощаться, отражай
ся на границах разнородных сред, обладает свойствами фокусирования, питан
ференции. Поглощается неравномерно.
Глубина проникновения ультразвука зависит от его частоты и свойств среды
Чем больше частота колебаний, тем меньше проникающая и больше поглощ|ж
I пива VII. Основные принципы использования физжеских факторов в восстановительном... 445
щая способность ультразвука. Так, при частотах 800-900 кГц ультразвук прони-
илст на 4-5 см, при частотах 12-16 кГц - на 1 см. Поглощение ультразвука эави-
(ит также и от свойств среды (вязкость, плотность). При гетерогенности тканей
во (можно преломление и отражение на границах сред с различным акустичес-
ким сопротивлением. Последнее в мягких тканях больше, чем в 3000 раз превы-
шает сопротивление воздуха, поэтому граница этих сред будет преградой для
ультразвука. Акустическое сопротивление мягких тканей незначительно отли-
чается от сопротивления воды.
В физиотерапии пользуются понятием интенсивности ультразвука - это ко-
личество ультразвуковой энергии, проходящей через 1 см2 площади излучателя
а секунду (Вт/см2). В зависимости от интенсивности действие ультразвук может
быть повреждающим, угнетающим и стимулирующим. Повреждающее влияние
(кавитация) проявляется в виде некрозов, разрывов тканей и наблюдается при
интенсивности 4 Вт/см2. В лечебной практике используют интенсивности ульт-
ра твука от 0,05 до 1,2 Вт/см2.
В механизме биологического и лечебного действия ультразвука теснейшим
образом переплетаются механический, физико-химический и тепловой факторы.
Механический фактор - своеобразный микромассаж на клеточном и субкле-
точном уровне, сказывается на ускорении диффузии разнообразных веществ,
разжижении коллоидов, изменении вязкости растворов. Возникновение акус-
(ических микропотоков («звуковой ветер»), перемещение внутриклеточных
включений меняет их пространственное взаимоположение. Наличие воды в тка-
нях обуславливает кавитацию - совокупность явлений, связанных с существо-
аянием полостей (кавитационных пузырьков) в жидкости, особенностями их
движения и сопровождающими их физическими, химическими и биологически-
ми эффектами. В результате захлопывания пузырьков происходит разогрев ве-
щества, ионизация и диссоциация молекул, ультразвуковое свечение (сонолю-
минесценция). Изменение структуры воды под влиянием ультразвука сказыва-
ния на свойствах и активности многих молекул, с участием которых реакции
протекают в водной среде.
Ультразвук невысокой интенсивности вызывает микрокавитацию, которая
инфовождается изменением pH, образованием свободных радикалов, переки-
сей и надперекисей водорода, аквакомплексов и др. Все они являются инициа-
торами, активаторами или участниками различных химических реакций, опре-
деляющих важные стороны действия ультразвука на организм.
Характерной реакцией организма является сдвиг pH в щелочную сторону. На
поиерхности кожи pH снижается за счет активации работы потовых и сальных
желез.
Физико-химические превращения многообразны и сложны. Важным является
(юпышение активности различных ферментов, тканевого дыхания. Наиболее
446
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
чувствителен к ультразвуку обмен углеводов, занимающий центральное маем I
обеспечении энергетических и пластических функций организма.
Активация лизосомальных ферментов макрофагов обеспечивает очищений
воспалительного очага от микрофлоры, клеточного детрита.
Важным является усиление транспорта ионов, освобождение биологичасйИ
активных веществ, гормонов и увеличение их активности: гормонов коры над
почечников, гистамина, гепарина, эндогенного серотонина, простагландини,
что влияет на микроциркуляцию, проницаемость, иммуногенез.
В коже повышается содержание нуклеиновых кислот («омолаживание»), IИ
алуроновой кислоты, коллагена, обеспечивающих физиологическую реганера
цию, заживление ран.
Ультразвук - это нетепловой фактор. Возникающее тепло - «эндогенное»,
Количество его больше в плотных тканях и при больших интенсивностях фаага
ра. Тепло возникает не только в момент озвучивания, но и спустя 1-2 часа посла
процедуры, и является следствием физико-химических изменений в ткана».
Повышению температуры способствует расширение сосудов, ускорение кроен
и лимфотока, одновременно уменьшается спазм мышц.
Положительное влияние ультразвука на течение патологического процесн
сопровождается улучшением и нормализацией функций периферической, цам
тральной и вегетативной нервной систем. Активация деятельности многочи»,
ленных систем меняет состояние общей реактивности.
Ультразвук повышает адсорбционные свойства кожи, слизистых. Это послу
жило основанием сочетанного воздействия ультразвука и лекарственных ее
ществ, что и легло в основу метода фонофореза. В механизмах ультрофонофи
реэа лекарств, а также в ряде других процессов на капиллярно-тканевом уровне
может играть роль звукокапиллярный эффект - явление аномально большом
увеличения глубины и скорости проникновения жидкости в капиллярные мана
лы. Действие ультразвука усиливается фармакологическим влиянием лекарем,
Поступление медикаментов осуществляется через протоки потовых, сальны»
желез, а также через межклеточные щели и чреэклеточно. Глубина проникнова
ния лекарств при фонофореэе небольшая. Количество проникших лекаре!»
колеблется от 1 % до 5% от взятой для процедуры дозы.
С ультразвуком сочетают ряд медикаментов: гидрокортизон, анальгин, эуфиллин*
компламин, обэидан, апрессин, прополис, лидазу. В офтальмологии широко исполь
зуют фонофореэ алоэ, антибиотиков, стекловидного тела, ферментов, интерферона,
Для подведения ультразвуковой энергии к пациенту необходима контактна»
среда - вазелиновое масло, глицерин, вода. Воздействия проводят на ограни
ченные части тела. Они могут быть в виде полос или участков площадью до ISO
200 см2. У детей следует избегать воздействия ультразвука на ростковые зоны
костей. Продолжительность воздействия на 1 поле у взрослых - 3-10 мин, оО'
щая - до 15 мин, у детей - до 3 мин на поле и общая до 10 мин. На курс лечений
I тиа VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
nt 6 до 12, реже 15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Повто-
|1И!ь курс ультразвука целесообразно с промежутками не менее б месяцев в
(вязи с длительным последействием.
Различают малые (0,05-0,4 Вт/смг), средние (0,б-0,8 Вт/смг) и большие (1-1,2
Ki/cm7) интенсивности ультразвука. Малые интенсивности показаны при воз-
действии на голову, проекцию вегетативных ганглиев, при лечении детей и по-
жилых лиц, средние и особенно большие интенсивности обуславливают расса-
навающий, раэволокняющий эффект (рубцы, спайки, контрактуры, «шпоры»
ниточных костей).
Используют непрерывный и импульсный режим ультразвука. Последний бо-
лее щадящий. В нем заметно уменьшается значение теплового компонента. Он
имеет преимущество при острых стадиях патологического процесса, аллергии,
иышечных атрофиях. Импульсный режим предпочтителен в педиатрии, особен-
но у детей младшего возраста.
Ультразвуковые колебания в лечебных аппаратах генерируются с помощью
пбратного пьезоэлектрического эффекта.
В практике широко используются отечественные портативные аппараты («УГП-
I»; «УЗТ-101,102,103,104»; «ЛОР-3»), стационарные («УТС-1», «УТС-1М»), а так
же импортные («Sonopuls», «Sonotur») и др.
Показания к ультразвуковой терапии широкие: болезни кожи - дерматит,
нейродермит, чешуйчатый лишай, склеродермия, послеоперационные раны, руб-
цы; предоперационная подготовка; заболевания опорно-двигательного аппа-
рлга - артрозы, артриты, болезнь Бехтерева; болезни ЛОР-органов и дыхания -
бронхит, бронхиальная астма, пневмония, легочный туберкулез; болезни желу-
дочно-кишечного тракта: гастродуоденальная язвенная болезнь, гепатиты; вос-
палительные заболевания мочеполовых органов - нефрит, простатит, аднексит;
иболевания периферических нервов. Ультразвук рекомендуют назначать детям
парше 2-х лет.
Противопоказания: беременность, кровотечение, новообразования, недоста-
ючность кровообращения П-Ш ст.
Ингаляционная терапия
Аэроионотерапия - лечебное применение электрически заряженных газо-
вых молекул (аэроионы) или комбинированных молекул и молекул воды (гидро-
(проионы).
Аэроионы бывают положительной или отрицательной полярности, последние
используются значительно чаще. В обычных природных условиях несколько
больше положительных ионов. Кроме эаряженности имеет значение величина
ырида - легкие, тяжелые аэроионы, что определяет их подвижность. Достигая
кожи, слизистых дыхательных путей, они теряют электрический заряд, в тканях
образуется слабый ток, тело приобретает противоположный заряд относитель-
448
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
но земли, повышается электропроводность кожи, других тканей, белков. 0П|1*
зуются атомы и молекулы, обладающие высокой реакционной способное 1ьм<
озон, диоксид азота - сильные окислители и атомы водорода, азота - сильный
восстановители. В результате снижается тканевая и болевая чувствительно! 1ь
стимулируются местные обменные процессы, кровообращение.
Аэроионы положительной и отрицательной полярности нередко вызыааан
противоположные реакции. Отрицательные - повышают активность эпитоли*
бронхов, трахеи, легочную вентиляцию, стимулируют активность ряда фермой
тов и окислительно-восстановительные процессы в тканях, оказывают седагио
ное действие, улучшают сон, повышают, трудоспособность. Положительные
наоборот, нередко вызывают утомление, головную боль. Благоприятное их дай
ствие отмечено только при небольших дозах.
Отрицательные аэроионы стимулируют рост и развитие детей, особенно <№
лабленных. Они эффективны при бронхиальной астме даже у самых маленькие.
Аппараты: «АИР-2», «АФ-3» используют электростатическое поле высокого наир*
жения. «АФ-3» предназначен и для франклиниэации (лечебный метод, где действуй
щим фактором является постоянное электрическое поле высокого напряжения).
Применяют «общую» и «местную» аэроиониэацию. Лечебная доза аэроив
нов достигается продолжительностью процедуры 10-15 мин, а гидроаэроив
нов - 20-30 мин, на курс 15-20 процедур.
Показания: острые и хронические заболевания ЛОР-органов, трахеи, брон
хов, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь I—II ст., ожоги, раны, ком
ный зуд, пародонтоз.
Противопоказания: недостаточность кровообращения П-Ш ст., новообр*
эования, легочный туберкулез.
Аэрозольтерапия
Аэрозоль - двухфазная система, в которой жидкие или сухие частицы взвешены в
воздухе или газе. Путь их введения ингаляционный. Диспергированные медикамент
обладают большей фармакологической активностью, увеличивается их общий объем
и поверхность контакта. Частицы аэрозоля получают электрический заряд
Одной из главных характеристик аэрозолей является величина частиц. По
степени дисперсности аэрозоли разделяются на высокодисперсные - до 5 МИМ,
среднедисперсные - 5-25 мкм, низкодисперсные - 100 мкм, мелкокапельныв
100-250 мкм, крупнопанельные - 250-400 мкм.
Высокодисперсные частицы свободно вдыхаются и оседают преимуществен-
но на стенках альвеол и бронхиол. Более крупные частицы оседают в верхни*
отделах дыхательных путей. Частицы размером более 100 мкм практически пол-
ностью оседают в носу, полости рта.
По технике проведения ингаляции делят на:
- тепловлажные при температуре 30-40°С, аэрозоли в основном средней и
низкой степени дисперсности. На процедуру обычно используют большие
I miiia VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 449
количества раствора (25-200 мл). Это отвары лекарственных трав, 2-3% ра-
створы соды, 5-10% растворы меда, минеральная вода, сульфаниламиды и др.,
- аэрозоли комнатной температуры: 2-6 мл раствора ферментов, гормонов,
бронхолитиков, витаминов и др. на процедуру;
-	масляные в теплом виде с использованием только растительных масел в
количестве 0,5-0,75 мл на процедуру (по времени это 5-7 мин);
-	паровые при температуре 52-55°С продолжительностью 5-10 мин исполь-
зуют легко испаряющиеся лекарства (ментол, эвкалипт) и применяют ши-
роко в домашних условиях;
-	порошки антибиотиков, сульфаниламидов, антиаллергических медикамен-
тов используют для ингаляций значительно реже.
Механизм действия аэроэольтерапии складывается из влияния фармакологи-
ческого агента, температуры и заряда частиц электроаэрозоля. Кроме местных
при аэроэольтерапии выражены общие реакции.
Распыление растворов лекарств достигается с помощью сжатого воздуха,
кислорода и ультразвука. Используются отечественные портативные и стацио-
нарные аппараты: «АИ-1»; «ПАИ-1»; «ПАИ-2»; «УИ-2».
При патологии бронхов, трахеи следует делать более глубокий вдох через
|мн, задерживать выдох и выдыхать носом. Выдыхать через нос нужно при за-
болеваниях пазух носа. При болезнях глотки, носа дышать можно обычно. Груд-
ным детям аэроэольтерапию проводят во сне в специальных камерах, устанавли-
мемых над головой ребенка, лежащего на спине.
Продолжительность процедур 20-30 мин, можно делать 3-5 минутный пере-
рыв. В течение дня проводят от 1 до 4 процедур с распределением суточного
количества лекарств на соответствующие части.
И, тем не менее, равномерное распределение аэрозолей имеет место только в
норме. Бронхоспазм, отек, скопление слизи в дыхательных путях существенно
1нижает их лечебный эффект. Лучшим сегодня можно считать аппарат «Нейбу-
ллйзер», решающий эффект координации вдоха, не требующий форсированно-
ю вдоха и гарантированно обеспечивающий поступление лекарств.
Показания: острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей,
бронхов, легких, пред- и послеоперационный период, гипертоническая болезнь
I II ст., для наркоза.
Противопоказания: активный легочный туберкулез, недостаточность крово-
обращения III ст., пневмоторакс.
Галотерапия - лечение искусственным микроклиматом в условиях комплекса
(алокамера» (аналог спелеотерапии).
Галокамера создает стерильный микроклимат с относительной влажностью
40-60%, температурой 18-20°С, концентрацией аэрозолей хлористого натрия
« >ависимости от режимов: 1 режим - 0,5-1,0 мг/м3, во 2,3,4 режимах соответ-
< ।пенно 1,0-0,3,3,0-5,0 и 7,0-9,0 мг/м3. Продолжительность процедуры 30-60
450
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
мин, на курс 12-15 процедур. Больные делятся на группы по режимам в зааИ1 И
мости от исходного состояния пациента.
Высокая эффективность спелеотерапии обусловлена уникальным Климами
пещер: постоянством относительно невысокой температурой, влажностью, HI
сутствием бактериальной флоры, наличием в воздухе радона, углекислого гаю,
высокодисперсных отрицательно заряженных аэрозолей хлористого натрий
Микрокристаллы хлорида натрия диссоциируют на поверхности бронхов, ИВ
няя концентрационный градиент. Обуславливают уменьшение секреции брон
хиальных желез, тонус бронхов, стимулируют в них репаративные процент
улучшают показатели гуморального иммунитета (Ig А, М, G).
Показаниями для галотерапии являются хронические неспецифические забила
вания легких в фазе затухающего обострения (пневмония, бронхит, бронхиальная
астма, бронхоэктатическая болезнь), заболевания ЛОР-органов, поллиноз.
Спелеотерапия в условиях соляных шахт-курортов Солотвино, Соликамск и*
пользуются при бронхиальной астме.
Карстовые пещеры (Тетри-Мгвили) показаны при неврозах, вегетатионо*се
судистой дистонии, гипертонической болезни.
Противопоказания: острая фаза заболевания, легочный туберкулез, сардам
но-легочная недостаточность III ст., болезни почек.
Термотерапия
Термотерапия включает в себя воздействие тепла (теплолечение) и холода
(криотерапия).
Теплолечение
Теплолечение - использование ряда теплоносителей: лечебных грязей (ла
лоидов) и пелоидоподобных веществ (парафин, озокерит, нафталан, песок, гли
на) с лечебной целью.
Общими свойствами теплоносителей является способность длительно удар
живать тепло и медленно отдавать его телу пациента. Кроме температурного
воздействия ряду теплоносителей присуще химическое влияние за счет содар
жащихся в них неорганических и органических веществ, газов. Кроме того, иио
ет значение их плотность (механический фактор). Уникальным теплоносителей
является вода.
Основными термическими параметрами теплоносителей являются: удельная
теплоемкость, теплопроводность, теплоудерживающая способность.
Реакции организма на термические стимулы определяются и его теплофизи-
ческими свойствами: удельная теплоемкость, теплопроводность, температуроп-
роводность.
Поддержание температурного баланса является важнейшим условием нор-
мального существования организма. Тепло, привносимое извне и образую-
I пина VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
щееся в организме, обязательно удаляется. Теплоотдача осуществляется по-
(родством теплопроводности, конвенции, излучения и испарения. Теплопро-
водность имеет место при контакте кожи с твердой физической средой, кон-
вгнция - с жидкой или газообразной. Перенос тепла излучением происходит
в инфракрасном диапазоне. Испарение - единственный способ поддержания
теплового баланса организма при температуре среды выше температуры тела.
Тепловое взаимодействие осуществляется без изменения энергетических,
квантовых уровней. Энергия одной системы возрастает только за счет уменьше-
ния энергии другой. Нагрев среды обусловливает увеличение кинетической
тиергии, реакционной способности ее атомов и молекул, а также структурные,
конформационные перестройки биомолекул. Тепло непосредственно не влияет
пл метаболизм. Однако повышение температуры субстрата на 1°С ускоряет мета-
болические, биохимические реакции на 15 % и, прежде всего, ферментативные,
активирует ион-транспортные системы клеточных мембран.
Отдача тепла с кожи определяет ее более низкую температуру, чем температу-
рл внутренних органов. При этом она различна на разных участках тела. Топог-
рлфию кожной температуры следует учитывать всегда при использовании тер-
мических факторов, особенно при общих воздействиях.
Термические стимулы с кожи наряду с механическими достигают спинальных
уровней, поступают к соответствующим мышцам, внутренним органам, а также к
тлламусу и далее к коре. Часть афферентного потока через ретикулярную фор-
илцию поступает в переднюю гипоталамическую область, которая способна
рлтличать разницу температуры уже 0,01ГС, а затем по холинергическим ней-
ронам в заднюю гипоталамическую область. Управление тепловым балансом
осуществляется гормонами, биологически активными веществами, медиатора-
ми. Кроме сердечно-сосудистой системы в терморегуляции участвуют системы
дыхания и выделения.
Активация прежде всего симпатических структур обусловливает однонап-
равленность сосудистых реакций как на тепло, так и на холод вначале. Однако
сужение артериол под влиянием тепла быстро сменяется их расширением. Под
влиянием холода спазм сосудов продолжается еще несколько минут.
При общем нагревании за счет активации депрессорной эоны сосудодвига-
тельного центра наблюдается расширение артериоло-венозных анастамозов,
госудов подсосочкового слоя и нагревание кожи. Объемная скорость кровото-
ил при этом может возрастать в 8 раз, что значительно повышает теплопровод-
ность кожи. Кровоток в коже пальцев рук и ног может возрастать в 100 раз.
(осуды органов желудочно-кишечного тракта суживаются, урежается ритм сер-
дца, расширяются бронхи.
При нагревании кожи на 0,7-2°С сосудистые реакции являются основными в
механизмах теплоотдачи. В дальнейшем ведущим становится усиление функции
потовых желез и испарение пота.
452 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
При общем охлаждении температура кожи снижается за счет сужения сш у
дов, сужения просвета потовых желез и уменьшения потоотделения. Теплопря
водность кожи снижается, уменьшается потеря воды, повышается осмоляриогЦ|
плазмы крови. Гиповентиляция ведет к метаболическому ацидозу. Дальнейшее
охлаждение обусловливает активацию теплопродукции выделяющимися горми
нами щитовидной железы (мышечная дрожь).
При местном охлаждении сужение сосудов за счет локальных вазоактинкы*
веществ (простагландин - F2<) не оказывают существенного влияния на гемпди
намику. Окисление свободных жирных кислот при зтом обусловливает выделе
ние тепла.
Грязелечение является одним из древних способов использования целей
ных сил природы.
Лечебные грязи - пелоиды (от греческого слова «пелос» - ил, грязь) - при
родные органно-минеральные коллоидные образования, обладающие достаток
ной теплоемкостью, высокой теплоудерживающей способностью и содержа
щие терапевтически активные вещества: газы, соли, микроэлементы, биостиму
ляторы.
Разнообразные по своему составу и образованию лечебные грязи подразда
ляются на несколько типов: иловые (сульфидные, сапропели), торфа и сопочные
Процесс грязеобразования чрезвычайно медленный и длится сотни и тысячи
лет. Благодаря жизнедеятельности различных микроорганизмов - гнилостнык,
сульфатредуцирующих, тионовых, а также простейших, различных водорослей
и других животных и растений в иле происходят разнообразные химические
процессы, в результате чего обычный ил и торфа обогащаются многими ценны
ми органическими веществами (гуминовыми, битумами, сульфидами, антибактв
риальными, гормоноподобными веществами, витаминами, ферментами), т.е. пре
вращается в целебную грязь.
Лечебные грязи всех типов в физико-химическом отношении представля-
ют собой особую среду, состоящую из двух фаз - твердой и жидкой, находя
щихся между собой в равновесии. Твердая фаза состоит из остова, представ
ляющего грубодисперсную часть и гидрофильно-коллоидного комплекса -
тонкодисперсной части. Жидкая фаза грязи - это грязевой раствор. Остов
иловой грязи составляет примерно половину всей грязевой массы и состоя!
из минеральных солей (гипса, карбонатов кальция и магния, гидратов окис
лов железа, алюминия), силикатных частиц диаметром более 0,01 мм, мель
чайших остатков ракушек, а также не полностью разложившихся органичес-
ких остатков.
Коллоидный комплекс - это тонкодисперсная часть лечебной грязи, состоя
щая из силикатных частиц размером менее 0,001 мм, органических веществ, сер*
нистого железа, гидросульфата железа, гидрата окисей алюминия и железа, мар*
ганца, серы, биоколлоидов.
I пива VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
Коллоидный комплекс придает лечебной грязи такие важные свойства, как
пластичность и адсорбционная способность. Адсорбционные свойства лечеб-
ной грязи позволяют удалить с раневой поверхности кожи, слизистых отделяе-
мое, патогенную флору.
Грязевой раствор - это вода с растворенными в ней минеральными солями
(хлористый натрий и магний, сульфаты, карбонаты и др.), микроэлементами (же-
лезо, медь, цинк, кобальт), органическими веществами (углеводы, летучие кисло-
ы. смолообразные вещества, битумы, гумины) и газами (Нг5, N? С0г и др.).
Все типы лечебных грязей, несмотря на различие происхождения и состава,
характеризуются рядом общих физико-химических свойств. Высокая влагоем-
кость грязей, термические ее качества зависят от содержания в ней воды и фи-
шко-коллоидных особенностей. Пелоиды обладают меньшей, по сравнению с
кодой, теплоемкостью, пониженной конвенцией тепла, относительно малой теп-
лопроводностью. Эти свойства в основном и определяют возможность приме-
нения различных пелоидов с достаточно высокими температурами (40-42-44-
4В°С), которые при водных процедурах организмом не переносятся. Тепловой
>ффект различных типов грязей не идентичен. Наибольшей теплоемкостью об-
ладают торфяные грязи и сапропели (около 1), меньше теплоемкость иловых
рязей (0,50-0,55). Наибольшей теплопроводностью обладают иловые грязи,
более низкая теплопроводность у торфов и сапропелей. Теплоудерживающая
(нособность выше у торфов и сапропелей. Очень важна реакция среды (pH).
Общепринято, что в «чистых» грязях представители кокковой микрофлоры от-
сутствуют. Грязи обладают бактерицидными (бактериостатистическими) свой-
ствами.
Мощное воздействие грязевые процедуры оказывают на все функциональ-
ные системы организма, общую реактивность, измененную патологическим про-
цессом, а также непосредственно на очаг поражения. Физиологическое и ле-
чебное действие грязей складывается из влияния температурного, механичес-
кого и химического факторов. Следует подчеркнуть, что это не просто их сумма,
л взаимосвязанное взаимообусловленное влияние, изменение или исключение
какого-либо из них существенно сказывается на конечном результате.
Как тепловой раздражитель, пелоиды предъявляют значительные требования
механизмам терморегуляции и, прежде всего, сердечно-сосудистой, дыхатель-
ной системам, обменным процессам. В области воздействия улучшается крово-
лимфоток,увеличивается количество функционирующих капилляров, темпера-
ура тканей на глубине 3-4 см повышается на 1,5-2,5°С. Общая температура тела
возрастает на 0,5-0,7°С и остается повышенной в течение нескольких часов.
Меняется проницаемость соединительнотканных структур, ускоряются диффу-
1ионные и окислительно-восстановительные процессы. Рефлекторные одно-
1ипные реакции по сегментарному принципу прослеживаются во внутренних
ооганах.
454
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Ускоряется частота пульса; артериальное давление меняется фазно: сначала
повышается, а затем понижается. Возрастает ударный, минутный объем крови.
Выраженность гемодинамических сдвигов зависит от интенсивности тепловом
раздражителя, величины аппликации и состояния сердечно-сосудистой систе-
мы больного. Усиливается потоотделение. Дыхание учащается, увеличивавгся
жизненная емкость легких. Ритмическое воздействие теплом в курсе лечений,
перестраивая механизмы физической и химической терморегуляции, стимули-
рует регенеративные процессы.
Значимость механического фактора при проведении грязелечения по обща
принятой аппликационной методике меньше, чем при общих грязевых ваииал.
Слой грязи не менее 4-5 см раздражает механорецепторы кожи, сдавливав!
подлежащие ткани, вытесняет кровь из сосудов, тем самым обеспечивает их про-
грев. С другой стороны, зто ведет к увеличению объема циркулирующей кроли И
тренирует сердечно-сосудистую систему и тем сильней, чем больше величине
аппликации.
Химическое действие лечебных грязей определяется величиной pH, наличной
в них сульфидов, аминных оснований, гуминовых, биологически активных, гор*
моноподобных веществ, аминокислот, ионов неорганических соединений, мни*
роэлементов. Химические составляющие лечебной грязи обуславливают и1мв>
нения обмена веществ, функции сердечно-сосудистой системы, микроциркуля-
ции и функционального состояния клеток, а также противовоспалительное дей-
ствие. Влияние химических компонентов опосредуется, как за счет раздраже-
ния многочисленных рецепторов кожи,так и гуморальным путем. Доказана про-
ницаемость летучих и растворяющихся в липоидах веществ, ионов солей, а так-
же гуминовых кислот, обладающих противовоспалительным действием.
Важной закономерностью действия лечебной грязи является повышение энер-
гетической обеспеченности организма. Метаболические эффекты осуществляются
нейроэндокринным аппаратом и подавлением процессов свободнорадикальном
окисления находящимися в них антиокислителями. Именно с этими реакциями орга-
низма связывают столь выраженное противовоспалительное действие пелоидоа и
их необычную способность стимулировать процессы репарации.
Общепринятыми на сегодня методиками грязелечения являются апплика-
ции: грязевые «носки», «перчатки», «чулки», «куртки», «брюки». Они примоиЯ*
ются на область патологического очага, а если это необходимо, то и проекции
соответствующих сегментов спинного мозга (рефлекторно-сегментарный мя-
тод). Во избежание обострения заболевания применяют парафокальный ме-
тод - грязь накладывается на участок тела, расположенный вблизи патологи-
ческого очага.
Используются лечебные грязи умеренных температур. Для иловых - 37-4ЙЧ,
для торфяных и сапропелевых грязей - 38-48°С. Для детей и пожилых темпера-
тура грязи составляет 37-40°С, и только для старших школьников 41-42°С. Dot
I лава VII. Основные принципы использования физических факторов в восствновитвлыюм 888
лс окончания процедуры больной обмывается под душем водой с температурой
J6-37°C и отдыхает 30-40 минут.
В практике грязелечения обычно применяется ступенчатый метод с посте-
пенным повышением температуры грязевой аппликации, а также длительности
воздействия через 2-3 процедуры. Продолжительность грязевой процедуры
15-20 мин. Детям дошкольного возраста первые аппликации - 5 мин., в после-
дующем - до 10 мин, остальным - до 15 мин. Грязелечебные процедуры назнача-
ются через день или 2 дня подряд с последующим однодневным перерывом.
Небольшие аппликации из всех типов грязей можно назначать ежедневно. Об-
щее число процедур на курс лечения 10-12-14. Детям - 8-10 процедур.
При некоторых заболеваниях, например, при каузалгическом синдроме, со-
лярите, вегетативном полиневрите благотворно влияют грязевые аппликации
относительно низких температур 30-35°С, а также аппликации из грязи комнат-
ной температуры (18-22’С - так называемая «холодная грязь»).
При обширных плохо заживающих ранах с вялыми грануляциями грязь на-
кладывается непосредственно на них.
Кроме метода аппликаций распространено внутриполостное грязелечение -
вагинальные и ректальные тампоны.
Применяются также грязевые компрессы. Техника наложения аналогична обыч-
ному согревающему компрессу. Предварительно грязь нагревается до 40-43°С
и тонким слоем 1,5-2 см намазывается на полотняную салфетку и крепко при-
кладывается к коже, далее послойно клеенка, вата и бинтование. Продолжи-
тельность процедуры до 30 минут.
Грязелечение можно сочетать с рядом методов электрического тока, ультра-
звуком. Подобная сочетанность имеет ряд преимуществ перед обычным грязе-
лечением. Прежде всего, меньшей нагрузочностью на сердечно-сосудистую си-
стему, усилением противовоспалительного, болеутоляющего действия.
Аэрозоль грязевого раствора рекомендуют при хронических воспалительных
заболеваниях дыхательных путей, особенно атрофического характера.
Из жидкой фазы грязей, содержащей весь комплекс химических веществ, при-
сущий данному типу лечебной грязи, готовят более 15 наименований грязевых
препаратов. Наиболее известны в России ФиБС, пелоидин, пелоидодистиллат, тор-
фот. Грязевые препараты применяются в виде компрессов, микроклизм, примочек,
питья, влагалищных орошений, ингаляций, подкожных и внутримышечных инъек-
ций, для электрофореза. За рубежом (Австрия, ФРГ, Румыния) отдается предпочте-
ние ваннам с грязевыми препаратами и внутреннему их применению.
Грязелечение показано при заболеваниях суставов и позвоночника различ-
ного генеза; при заболеваниях костей, мышц, сухожилий - переломы с замед-
ленной консолидацией, бурситы, контрактуры; при заболеваниях и последствиях
травм центральной и периферической нервной системы; хронических бронхи-
тах; болезнях органов пищеварения, некоторых заболеваниях кожи; ЛОР-орга-
456
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
нов; глаз; при хронических воспалительных заболеваниях женской и мужской
половой сферы. Грязелечение детям можно проводить в возрасте до 1 года.
Противопоказания: заболевания в острой фазе, туберкулез всех органов,
новообразования, нефриты, цирроз печени, тиреотоксикоз, грибковые пора
жения кожи, беременность во все сроки, красная волчанка, заболевания С0|1
дечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения даже 1 стана
ни, детям с гиперкинетической и гипотонической формами ДЦП.
Парафинолечение широко применяется вне курорта в лечебно-профилаа
тических учреждениях. Парафин - продукт перегонки нефти, представляющий
собой смесь высокомолекулярных углеводородов, твердую, белую полупрти
рачную массу, похожую на воск, без запаха и вкуса, нейтральной реакции. Тай
пература плавления - 45-70°С.
Для лечебных целей применяют белый медицинский парафин без всяких при
месей, полностью обезвоженный. Одно из важных свойств парафина - плоха!
теплопроводность, дает возможность применять аппликации парафина выси
ких температур (50-70°С), не вызывая ожога. Теплоудерживающая способность
парафина выше, чем пелоидов.
В лечебных целях парафин используют в расплавленном и нагретом состоа
нии в виде аппликаций, ванночек, масок, повязок.
Разогреть парафин можно на любом источнике тепла на водяной бане. В при
тике применяется несколько способов парафинолечения: наслаивание, парафй
новые ванны, салфетно-аппликационный и кюветно-аппликационный способ.
Продолжительность процедур у детей - 20-30 мин, у взрослых - 30-60 МИН,
Процедуры обычно проводят через день, реже ежедневно (например, при забо
леваниях суставов можно чередовать группы суставов). На курс лечения 10-10
процедур.
В основе физиологического влияния парафина на организм лежит его теп
левое действие. Температура кожи под парафиновой аппликацией нагревается
до 40°С и долго не снижается. Яркая краснота кожи свидетельствует о значй
тельном приливе крови, усилении кровообращения, в результате улучшаются
трофические процессы в тканях. Механические свойства парафина заключают-
ся в том, что, застывая, он меняет свой объем и, сжимаясь, оказывает своеобрат
ное компрессионное действие, способствуя уменьшению отеков, размягчению
рубцов, заживлению ран.
Общее действие парафиновых аппликаций на организм выражается в быст
ром уменьшении или полном исчезновении болей и наступлении глубокого сия.
Кратковременное учащение пульса сменяется его замедлением, снижается арте-
риальное давление.
Показания: травматические повреждения органов и периферических нервоя|
заболевания суставов различной этиологии, а также мышц, сухожилий, связок/
периферической нервной системы; остаточные явления пневмоний и плеври
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 457
юв (особенно в детской практике); гастриты, колиты, гепатиты, холециститы;
послеоперационные инфильтраты; язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной
кишки; болезни кожи; уха, горла и носа; рубцовые изменения кожи после тер-
мических и химических ожогов; в косметологии.
Противопоказано парафинолечение при опухолях, наклонности к кровотечени-
ям, туберкулезе, гипертонической болезни II и III ст., в острой фазе воспаления.
Озокеритолечение. Озокерит («пахнущий воском») - горный воск. Это слож-
ная смесь твердых и жидких углеводородов, в отличие от парафина, который
представляет собой одну из фракций, полученную при перегонке нефти. По
внешнему виду озокерит напоминает пчелиный воск. Окраска его бывает раз-
ной: светло-зеленой, желтой, бурой и даже черной, что зависит от содержания
в нем смол и асфальтенов.
Озокерит среди теплолечебных факторов занимает первое место по макси-
мальной теплоемкости и минимальной теплопроводности, что обусловливает
большую толерантность кожных покровов к аппликациям озокерита высокой
юмпературы (60-70°С).
В лечебной практике озокерит нагревают и применяют, как и парафин.
Терапевтическая эффектность озокерита определяется физическими особен-
ностями, как теплоносителя, а также химическими и биологическими свойства-
ми. Церезин, биологически активные вещества, содержащиеся в озокерите, про-
никают через неповрежденную кожу; асфальтен, смолы, минеральные масла
оказывают раздражающее действие на кожу. Озокерит оказывает противовос-
палительное, десенсибилизирующее, антиспастическое действие, стимулирует
регенеративные процессы.
Показания и противопоказания для озокеритолечения те же, что и для пара-
финолечения.
Лечение нафталанской нефтью. Целебные свойства уникального месторож-
псния нафталанской нефти уже много веков были известны местному населе-
нию Азербайджана и ближнего Востока.
Народная медицина выработала метод лечения нафталаном, при котором боль-
ной принимал нагретую солнцем нафталановую ванну, после нее грелся на сол-
нце, затем,укутавшись в постели, выпивал 2-3 стакана горячего чая.
В настоящее время используется: нативный нафталан, получаемый непос-
редственно из буровых скважин; обессмоленный нафталан; рафинированный
(обезвоженный нафталан с добавлением сгустителей); нафталановая мастика
по Ш.М.Гасанову.
Нативный нафталан применяется в виде общих и местных ванн. Нафталано-
вые смазывания назначаются общими и местными. Плоской кистью на кожу
наносится нативный или обессмоленный нафталан. Смазанный нафталаном уча-
сток кожи облучают источником тепловых лучей (лампами Минина, «Соллюкс»,
местной электро-световой ванной). Процедуры назначаются через день или
458
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
два дня подряд, на 3-й день - перерыв. На курс лечения 10-15 процедур. Про»
должительность местной процедуры 20-30 минут. Кроме того, применяются
нафталано-парафиновые аппликации, при лечении гинекологических заболе-
ваний - влагалищные тампоны из обессмоленного нафталана. Нафталан - фо-
нофорез показан при лечении заболеваний суставов, позвоночника, не врите и,
Лечебное значение нафталана выражается противовоспалительным и болеу-
толяющим действием, благотворным влиянием на обмен веществ, улучшением
трофических и регенеративных процессов в организме, повышающим его об-
щую реактивность. Процедуры из нафталанской нефти оказывают десенсиби
лизирующее действие, активируют функции яичников.
Лечение нафталаном показано при заболеваниях и последствиях травм опор-
но-двигательного аппарата и периферической нервной системы, хронически!
воспалительных заболеваниях женской половой сферы, заболеваниях коми(
уха, горла, носа, глаз, периферических сосудов и т.д.
Противопоказания к нафталанолечению те же, что и к грязелечению.
Лечение нагретым песком (псаммотерапия). Для лечебных целей исполыу-
ется среднезернистый хорошо промытый морской, речной или озерный песок,
На пляжах от солнечного нагрева, а в лечебных учреждениях - искусственна
нагреваемый на жаровнях или в специальных аппаратах, действующих по прин-
ципу самовара.
Песочные ванны могут быть общие или местные. Обязательное условие - пе-
сок должен быть сухим.
При естественном нагреве на пляже больной ложится на горячий песок, на-
гретый до 45-50°С, его засыпают слоем песка 5-6 см. Продолжительность про-
цедуры для взрослых 20-30 минут, для детей 10-15 минут. На курс лечения 18-
20 процедур. Если необходимо принять местную ванну, то подлежащую лече-
нию часть тела (конечность, сустав) закапывают в песок на 30-40 минут. Мест
ные ванны назначаются ежедневно. После процедуры желательно обмываться
под теплым душем (37-36°С) и отдыхать не менее 30 минут.
В лечебных учреждениях общие песочные ванны делаются в обычных ваииык,
местные - для конечностей в деревянных ящиках.
Для повторного использования песок прокаливается при температуре 100-
110°С.
Песок обладает большой гигроскопичностью и поглощает обильно выделяв
мый пот. В результате облегчается переносимость песочных ванн высоких тем
ператур.
Физиологическое действие нагретого песка основано на тепловом эффекте
и механическом раздражении кожных рецептов массой песка.
Лечение песком показано при заболеваниях и последствиях травм опорно-
двигательного аппарата, периферической нервной системы, остаточных явлв
ниях полиомиелита, миопатии.
Глава VII. Основные прищипы использования физических факторов в восстановительном... 469
В острый период болезни песочные ванны противопоказаны.
Глинолечение. Специально подготовленную глину сначала измельчают, за-
1ем на 10-12 часов заливают 10% раствором поваренной соли для набухания. В
набухшую массу добавляют нужное для получения мазеподобной консистен-
ции количество воды и подогревают на водяной бане до 40-44’С. Аппликации
из глины назначают через день либо 2 дня подряд, экспозиция 20-30 минут,
курс 12-16 процедур.
Показания и противопоказания те же, что и для парафинолечения.
Криотерапия
Общепринятого определения термина «криотерапия» не существует. Обычно
криотерапию (КТ) понимают как совокупность физических методов лечения,
основанных на применении низких температур для охлаждения тканей, органов
или всего организма (греч. kreos - холод, therapya - лечение).
Криотерапия со времен Гиппократа и Авиценны известна как результативный
методуменьшения выраженности боли, воспалительных реакций, отека и спазма.
КТ включает в себя методики с использованием естественных и преформиро-
ванных физических факторов. Естественными источниками холода, используе-
мыми с древнейших времен, считается закаливание в условиях холодного возду-
ха, купания, ванны и обливания холодной водой, хождение по снегу, использо-
вание льда для местного применения.
Для местной криотерапии применяют пакеты с рабочей температурой воз-
действия от -10°С до -20°С.
Для локального и общего кратковременного воздействия экстремального
холода эффективно используют парожидкостные азотные криокамеры.
Сравнительная оценка применяемых хладагентов (лед -0,5°С; жидкий азот -
196°С, сухой воздух -30°С) доказала преимущество воздушной криотерапии.
Сухой охлажденный воздух, не вызывая резкого изменения температурного гра-
диента тканей, оказывает более выраженный терапевтический эффект.
Экспериментально и клинически были установлены температурные границы
фаз сосудистой реакции, развивающиеся под влиянием КТ. Первая реактивная
фаза - вазоконстрикция - характеризуется в месте воздействия побледнением,
появлением «гусиной» кожи, боли, онемения. Когда температура кожи понижа-
ется до +15°С, наступает 2-ая фаза - вазодилатация. Она характеризуется появ-
лением тепла, покраснением и повышением температуры кожи, уменьшением
отека, боли и воспаления. Лечебной является именно 2-ая фаза, в период кото-
рой происходит выброс основных биологически активных веществ, включая
опиоидные пептиды, нейромедиаторы, гормоны и антивоспалительные цитоки-
ны. Во 2-ой фазе значительно улучшается лимфовенозное кровообращение,
микроциркуляция, возрастает сосудистый тонус, что способствует более актив-
ному удалению продуктов метаболизма и фрагментов травмированных клеток.
460
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Во 2-ой фазе формируется толерантность к холоду, что сказывается на повыше-
нии неспецифической резистентности.
Местная холодовая процедура вызывает сужение сосудов, замедление кро-
вотока, способствует остановке кровотечения, обеспечивает быстрый и стой
кий болеутоляющий эффект, является хорошим противовоспалительным срад
ством при артритах в фазу экссудативного воспаления. Криотерапия при apt
ритах за счет миорелаксации может использоваться как подготовка к двига
тельной терапии.
В странах Европы широко распространены методики криотерапии с помо
щью криогелей, аппликаций льда, массажа льдом.
H.Kraus рекомендует следующую методику криотерапии: 4-6 слоев марли или
тонкой ткани погружают в 2-3% раствор поваренной соли, затем закладываю!
в полиэтиленовый мешочек и помещают в холодильник. При необходимости
мешочек быстро кладут в воду для приобретения эластичности. Аппликаций
оставляется на 30-60 секунд и снимается на 2-3 мин. Повторяют воздействие
3-4 раза (работать следует в резиновых перчатках).
Показания: послеоперационные состояния (профилактика кровотечений)/
острый аппендицит; подострые, хронические воспалительные заболевания И
травматические повреждения периферической нервной системы; в постинсуль-
тном периоде (перед гимнастикой), подострые, хронические воспалительный,
дегенеративные заболевания и травматические повреждения опорно-двигатяяь-
него аппарата, связок, мышц; полинейропатии; коллагенозы; миастении и мио
тонии.
Противопоказания: новообразования; заболевания сердечно-сосудистой
системы при НК > II, а также легких, печени и почек; болезнь Рейно; тяжелая
диабетическая ангиопатия; гемоглобинурия; нарушения периферического ар-
териального кровообращения; холодовая аллергия.
Аппаратура: для локальной воздушной криотерапии используется мобиль
ная установка «КриоДжет», стационарная высокопроизводительная установка
«КриоСпейс» предназначена для общей терапии посредством кратковременно
го экстремального охлаждения всей поверхности тела.
В качестве криоагента применяют лед в резиновом пузыре, либо в целлофа-
новом мешочке, завернутом в салфетку.
Водолечение
Водолечение - использование воды с лечебной и профилактической целью.
Водолечение - понятие собирательное, включающее собственно водолечения *
гидротерапию и бальнеотерапию.
Гидротерапия - наружное применение пресной воды: водопроводной, ряч-
ной, колодезной в виде обтираний, обливаний, компрессов, укутываний, купа-
ния, душей, ванн, местного применения холода, бань.
I лава Vll. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 461
Бальнеотерапия - лечение природной минеральной, газовой, радоновой во-
дой или их искусственными аналогами.
Гидротерапия
В основе действия воды на организм человека при наружном ее применении
лежат температурные, механические и химические раздражения кожи. Опреде-
ленная роль отводится зрительному, слуховому и обонятельному анализаторам.
Вода доступна. Физическая структура воды такова, что она обладает большой
1сплоемкостыо, хорошей теплопроводностью и конвекцией тепла. В силу зтих
свойств и различных физических состояний (лед, вода, пар) вода является иде-
альной средой для нанесения дозированного температурного раздражения. Ис-
пользуя температуру воды, можно влиять на терморегуляционные механизмы,
осуществляя рефлекторное действие тепла и холода на жизненно важные фун-
кции организма.
Путем сложных рефлексов температурные раздражители вызывают измене-
ния многочисленных физиологических процессов, как в организме, так и в от-
дельных его органах. Преобладание тех или иных изменений зависит от интен-
сивности температурного раздражителя (чем больше разница температуры воды
и тела, тем резче ее влияние), площади, продолжительности воздействия. Так,
общая ванна вызывает более выраженную общую реакцию, чем местная.
Постоянной и очень характерной для любой водолечебной процедуры явля-
ется реакция сосудов. Кожно-висцеральный рефлекс обусловливает однотип-
ную сосудистую реакцию участков кожи, на которые воздействует термический
раздражитель, и сосудов внутренних органов, иннервируемых из одних и тех же
сегментов спинного мозга. Так, например, согревание кожи поясничной облас-
ти ведет к расширению сосудов почек; охлаждение - к сужению почечных сосу-
дов. Местное применение температурных раздражителей не ограничивается
строго локально, а ярко проявляется на симметричных участках.
Температурными раздражителями можно рефлекторно влиять на просвет кро-
веносных сосудов и, следовательно, на распределение крови в организме. Так,
рефлекторную реакцию со стороны сосудов головного мозга наблюдают при
применении ножных горячих или холодных ванн. Горячие ручные ванны спо-
собствуют расширению сосудов легких, сердца. Сидячие ванны меняют крово-
обращение преимущественно в органах малого таза.
При общих температурных воздействиях сосуды органов брюшной полости,
иннервируемые чревным нервом, реагируют в направлении, противоположном
реакции сосудов кожи: при расширении сосудов кожи сосуды брюшных орга-
нов компенсаторно суживаются, и наоборот. Исключение составляют сосуды
селезенки и почек, которые реагируют одинаково с сосудами кожи.
Если сосудистые реакции на тепло и холод разнонаправленные, то сходными
являются эффекты обезболивания и расслабления мышц.
462 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИМ
Установлено, что даже незначительное повышение температуры стимулируО!
жизнедеятельность организма за счет ускорения биохимических процессо||
Изменение температуры тканей влияет на образование и выделение биологи*
чески активных веществ, на проницаемость кожи, тканевых структур.
Различают воду холодную - ниже 23°С; прохладную - 23-34°С; индифферен-
тную - 34-36°С; теплую - 37-39°С и горячую - 40°С и выше.
У детей холодной является вода ниже 28°С, прохладной - 29-33°С, индиффе-
рентной - 34-35°С, теплой - 36-38°С, горячей - 39-40 °C.
Кроме температурного фактора при гидротерапии действует и механи-
ческое давление, которое, влияя на микроциркуляцию, гемодинамику, лим-
фообращение и дыхание, модифицирует эффект температурного воздействии.
Интенсивность механического воздействия различна при разных процеду
рах. Наиболее существенно оно при душах и импульсных движениях воды I
ванне (вибрационная, вихревая) и в условиях волнения моря. Наименее вы-
ражено - в частичных ваннах, где гидростатическое давление столба воды
составляет 0,04-0,05 атм. Механическое действие ванны различно в зависи-
мости от степени погружения в нее. В полной ванне давление на конечности
осуществляется столбом воды 40-60 см, а на наружную поверхность груд-
ной клетки - 5-10 см. При необходимости это раздражение можно осла-
бить, уменьшая степень наполнения ванны. Для исключения внезапнос1И
механического воздействия у маленьких и ослабленных детей ванну долива
ют постепенно.
Химическое влияние связано со способностью ряда компонентов воды прони-
кать через кожу или оседать на ней. Добавление в пресную воду различных веществ
(скипидар, горчица, хвойный экстракт и др.) усиливает ее действие на организм.
Водолечение используется как самостоятельно, так и в комплексе с другими
терапевтическими мероприятиями при самых различных заболеваниях. Водо-
лечение проводят через 1-1,5 ч после еды, либо за 40 мин до еды с последующим
30-60 мин отдыхом.
Показания к водолечению весьма широкие и определяются видом водолечой
ной процедуры.
Общие противопоказания: острый воспалительный процесс, тяжело проте-
кающие сердечно-сосудистые заболевания при НКЗ, хроническая почечнвл не
достаточность, новообразования, болезни крови в острой стадии, инфекцион
ные болезни, вторая половина беременности.
Согревающий компресс оказывает местное рассасывающее, болеутоляющее
и противовоспалительное действие. Для усиления действия компресса в воду
добавляют спирт, раствор хлористого кальция, конденсат мускатного шалфея. I
связи с необходимостью плотного бинтования согревающий компресс не слв
дует применять на грудную клетку у детей раннего возраста, так как это ведв! и
ограничению экскурсии грудной клетки.
ГлаваУИ-Основныепринципыиспопьзоеанияфизическихфакторовв восстановительном— 463
Общие влажные укутывания - лечебное воздействие на тело больного гид-
рофильной ткани, смоченной водой комнатной температуры. В течение проце-
дуры происходят фазные изменения терморегуляции больного. В первую фазу
(10-15 мин) за счет разницы температур происходит выделение тепла из орга-
низма и понижение его температуры. Во вторую фазу (20-50 мин после начала
процедуры) разность температур уменьшается и снижается активность сосуди-
стых механизмов теплопроводности («тепловой комфорт»). Происходит рас-
ширение сосудов кожи, ослабление сосудистого тонуса, снижение артериаль-
ного давления. Возбуждение в коре головного мозга сменяется продолжитель-
ным торможением (седативный эффект). В третью фазу (50-60 мин) у больного
возникает тепловой дискомфорт и начинает преобладать тепловыделение путем
испарения (потогонный эффект).
Обливания. Начинают обычно с частичных и заканчивают общими. Облива-
ния проводят с постепенным понижением температуры с 34°С до 25-20°С и
ниже, продолжительностью 2-3 мин, затем растирают простыней. Процедуры
проводятся ежедневно или через день. На курс лечения 15-20 процедур. Общие
обливания оказывают возбуждающее и тонизирующее действие и применяются
чаще всего как закаливающая процедура. Местные обливания используют при
вазомоторных расстройствах, расширении вен, как отвлекающее средство при
приступах бронхиальной астмы и др. Холодные обливания нижней части тела
зффективны при нейроциркуляторной дистонии.
Души - одна из распространенных водных процедур, при которой на тело чело-
века направляют одну или несколько струй воды определенной температуры и дав-
ления. Души различают по форме, температуре и давлению воды. Их применяют с
гигиенической, профилактической и лечебной целями. Закаливающие души приме-
няются ежедневно, после утренней зарядки. Известны следующие разновидности
душа: пылевой, дождевой, игольчатый, промежностный (восходящий), веерный,
циркулярный, струевой (душ Шарко и шотландский). Души могут быть местные и
общие. Давление в душах может колебаться от 0,3 до 4 атм. Температура воды может
быть переменной, как, например, в шотландском душе, и постоянной. Души посто-
янной температуры могут быть холодными (ниже 20°С), прохладными (20-34°), ин-
дифферентными (35-36®С), теплыми (37-39°), горячими (выше 40°). При проведе-
нии контрастного душа перепад температуры воды может быть от 5° до 25°С.
Души применяются в виде самостоятельного курса лечения или в комплексе с
другими водными процедурами. Кратковременные холодные и горячие души
освежают, повышают тонус мышц и периферических сосудов; продолжитель-
ные холодные и горячие души понижают возбудимость чувствительных и двига-
сльных нервов; теплые души оказывают седативное действие.
Души могут быть использованы как вспомогательный метод в реабилитации
больных с патологией сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и нервной
систем, опорно-двигательного аппарата.
464 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТИИИ
Показания: функциональные заболевания ЦНС в любом возрасте, ожиренив,
остеохондроз позвоночника, нейрогенные формы импотенции, геморрой, тре
щины прямой кишки и др.
Противопоказания: недостаточность кровообращения Ш ст., новообрвю
вания, инфекционные заболевания кожи, эпилепсия.
Подводный душ-массаж представляет процедуру, при которой механичвс
кое воздействие струи воды под давлением (0,5-4 атм.) направлено на больно
го, находящегося в теплой (35-37°С) ванне емкостью 400-600 л.
В основе лечебного воздействия подводного душа-массажа лежит термичв<
кое и механическое раздражение. Теплая вода расслабляет мускулатуру, умвнь
шает болевые ощущения, что позволяет энергично проводить механическое
воздействие. Наступает выраженное покраснение кожи, повышается напрямв
ние кислорода в тканях, улучшаются лимфоотток, церебральная гемодинамику
стимулируется обмен веществ, что способствует быстрейшему рассасываииш
воспалительных очагов.
Особенно эффективен подводный душ в сочетании с легкими гимнастически
ми упражнениями.
Показания: ДЦП, полиомиелит, последствия травматических повреждений опор
но-двигательного аппарата, заболевания суставов различной этиологии, заболв
вания периферической нервной системы, нарушения жирового обмена и т.д,
Противопоказания: острые воспалительные заболевания, артериальная ги
пертензия III ст., недостаточность кровообращения П-Ш ст., острый трои
бофлебит, а также общие противопоказания к водолечению.
Паровая ванна используется для общего воздействия паром с помощью ус
тановки для паровых ванн.
Показания: ожирение.
Противопоказания: болезни сердечно-сосудистой системы, туберкулез легкиа.
Ванны. Ванны, как и души, применяют с гигиенической, лечебной и профилями
ческой целями. Ванны могут быть общие, когда все тело погружено в воду, полуяви
ны и местные, когда в воду погружают какую-либо часть тела (ручные, ножные).
Общие пресные ванны в основном действуют как температурный раздражи
тель. Теплые ванны благоприятно влияют на функциональное состояние централь
ной нервной системы, оказывают успокаивающее действие, способствуют наступ
лению физиологического сна; наряду с этим они действуют сосудорасширяюще,
улучшают кровообращение и функцию дыхания. Эти ванны показаны детям при
явлениях возбуждения и двигательного беспокойства, расстройствах сна, спасти
ческих параличах и парезам болезнях органов дыхания. В зависимости от возрят та
ребенка и характера заболевания температура воды в теплой ванне колеблется тн
36°Сдо 38°С. Ванны проводят через день, продолжительность 5-10-15 мин.
Показания для пресных ванн: гипотония, неврастения, кожный зуд, бессои
ница, артериальная гипертензия I ст., заболевания и травмы центральной и
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, заболева-
ния верхних дыхательных путей, профилактика заболеваний и закаливание орга-
низма.
Противопоказания: острые воспалительные процессы, лихорадочные состо-
яния, недостаточность кровообращения П-Ш ст., нарушения мозгового крово-
обращения.
Местные ванны, так же как и все водные процедуры, могут быть различной
температуры и продолжительности, что и будет определять силу их воздействия.
При местных ваннах локальное воздействие на рефлексогенные зоны и биоло-
гически активные области приводит к существенному изменению тонуса сосу-
дов. При воздействии на ступни (ножные ванны) происходит расширение со-
судов головного мозга. Аналогичные ручные ванны вызывают расширение ко-
ронарных сосудов. Прохладные ванны области таза (сидячие ванны) вызывают
сужение сосудов носоглотки, бронхов и легких.
Контрастные ванны. Для усиления основного действующего фактора вод-
ных процедур - теплового - применяют общие или местные контрастные ванны.
Контрастные ванны повышают психоэмоциональный тонус, улучшают липид-
ный обмен, вегетативный гомеостаз, снижают тканевую гипоксию, повышают
метаболический эффект гормонов в тканях. Курс контрастных ванн нормализу-
ет артериальное давление и водно-минеральный обмен, повышает сократитель-
ную функцию миокарда.
Разница температур воды может быть 5-10°С для больных сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями, 10-20°С для больных с функциональными расстройства-
ми нервной системы и до 20-30°С при закаливании.
Процедуру начинают с горячей или теплой ванны в течение 3-6 мин, а затем
переходят в ванну с прохладной водой на 1-2 мин, в холодной ванне следует
двигаться. Количество погружений в каждую ванну 3-6. Процедуры проводят
ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур. С целью закаливания
контрастные ванны назначаются в течение 1-1,5 месяцев.
Вибрационные ванны. Оказывают сочетанное действие общей или местной
ванны и вибрации водяных волн, направленных на подлежащие воздействию
участки тела.
Длительность процедур от 8 до 15 мин, проводят их ежедневно или через
день, на курс лечения 10-15 процедур. Температура воды зависит от состояния
больного; для общих ванн - 35-38°С, для местных ванн - 37-40°С.
Вихревые ванны. Это ванны с турбулентным движением воды, которое со-
здается специальным аппаратом. Интенсивность вихревого движения воды мож-
но регулировать. Применяют общие и местные (для конечностей) вихревые ван-
ны. Мягкий массаж тканей улучшает трофику и проводимость по нервно-мы-
шечным волокнам, снимает интенсивность болевого синдрома. Они эффектив-
ны при тугоподвижности суставов после иммобилизации, ДЦП, посттравмати-
466
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ческом отеке, мышечных контрактурах, болевом синдроме, вегетативном поли
неврите. Температура воды 30-43°С, продолжительность процедуры от 5 до >0
мин, на курс лечения 12-18 процедур.
Пенистые ванны. Пенистые ванны готовят следующим образом: на дно ван
ны на высоту 10 см наливают горячую воду до 45°С и добавляют ароматный
мыльный порошок, отвары растительных веществ или специальную мыльнуи)
жидкость «Ба-ду-сан».
Пенообразование получается при пропускании воздуха компрессором чв
рез решетку на дне ванны, взбиванием специальными вибраторами или прост
вручную деревянными лопатками. На дно ванны кладется деревянная решена
(выше уровня воды), на которую ложится больной. Длительность ванны 15-II)
мин. На курс лечения 10-15 ванн. Температура пены на 8-10° ниже темперму
ры налитой на дно ванны воды. В такой ванне отсутствует гидростатическое
давление, больные хорошо их переносят. Полагают, что в пенистой ванне имве!
место не только механическое и температурное воздействие пузырьков пвиы,
но и «озвучивание» в импульсном режиме. Лопание пузырьков пены из разяич
ных веществ обусловливает звуковые колебания разной частоты.
Пенистые ванны повышают основной обмен, усиливают потоотделение. Ле
чение пенистыми ваннами показано также больным сердечно-сосудистыми ia
болеваниями в тех случаях, когда водяные ванны противопоказаны.
Ароматические ванны. К ароматическим ваннам относятся хвойные, ШВЛ
фейные, скипидарные, горчичные. При проведении таких процедур на больно
го, наряду с термическим и механическим факторами, действует химический фам
тор в виде растворенных в воде различных веществ растительного происхомдв
ния. Содержащиеся в них эфирные масла хорошо проникают через сальные
железы и волосяные фолликулы в поверхностные слои кожи и оказывают рва
дражающее действие на нервные проводники. Происходящее вслед за этим hi
менение возбудимости рецепторов и проводимости приводит к изменению рве
личных видов кожной чувствительности. Ароматические вещества активирумп
иммуногенез, что повышает устойчивость и неспецифическую резистентное 1ь
организма. Нарастает активность протеолитических ферментов, улучшается мим
рециркуляция и метаболизм поврежденных тканей. Пары ароматическим м-
ществ являются раздражителем обонятельного анализатора. Создаваемый ив
которыми из этих веществ приятный аромат обусловливает выраженный псимо
терапевтический эффект.
Хвойные ванны. Хвойные ванны готовят путем растворения в 200 л пресной
воды 50-70 г хвойного порошка или 100 мл жидкого экстракта. Действие мвой
ных ванн основано на наличии в хвое эфирных масел, благоприятно влияющим
на кожу, верхние дыхательные пути и оказывающих седативное действие на
нервную систему. Температура воды 36-37°С, продолжительность процедуры
5-20 мин. Ванны проводят через день, на курс лечения до 15 процедур.
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 467
Шалфейные ванны. В ванну с пресной водой добавляют 200 г конденсата
мускатного шалфея на каждые 100 л воды. Шалфейные ванны оказывают аналь-
гетическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее действие. Их при-
меняют при заболеваниях суставов, кожи, периферической нервной системы,
костно-мышечной системы, хронических заболеваниях женских половых орга-
нов. Температура воды 35-37’С, продолжительность процедуры 8-15 мин, про-
водят через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день, курс лечения 10-
12 процедур.
Горчичные ванны. Могут быть общими и местными. Их готовят из сухой горчи-
цы, из расчета 5-10 г на ведро воды или 100-250 г на ванну. Горчица предвари-
тельно заливается 1 л воды температуры 39-40°С, тщательно размешивается и
вливается в ванну. Температура общих горчичных ванн - 36-38°С, местных - до
39-40°С; продолжительность общей ванны 3-7 мин, местной до 10 мин. После
ванны больного следует обмыть теплой водой и укутать на 30-60 минут. Ванну
лучше проводить перед сном, т.к. она способствует снижению возбудимости не-
рвной системы. Кроме того, горчичные ванны вызывают выраженное расширение
периферических сосудов, что проявляется гиперемией кожи, урежают частоту
сердечных сокращений и углубляют дыхание, снижают артериальное давление.
Общие горчичные ванны показаны при хронической пневмонии, хроничес-
ком бронхите. Местные ванны показаны при острых респираторных заболева-
ниях, бронхиальной астме, гипертоническом кризе, стенокардии.
Ванны из пшеничных или миндальных отрубей можно использовать для умень-
шения зуда и смягчения кожи при ряде кожных заболеваний и особенно экссу-
дативном диатезе у детей. Отруби в количестве 300-100 г добавляют либо не-
посредственно в воду, либо насыпают в холщовый мешок. В ванну из отрубей
можно добавить пивные дрожжи в количестве 300-500 г на ванну. Температура
воды 37°С, продолжительность ванны у детей 5-10 мин, у взрослых до 30-40
мин, на курс лечения 8-15 ванн.
Ванны из смеси различных трав - одно из наиболее доступных и безвредных
лечебно-профилактических средств. До 1 кг высушенных трав (ромашка, шал-
фей, мята, лист черной смородины и др. - по 200 г каждой) заваривают, настаи-
вают в течение часа и отвар выливают в воду ванны. Эти ванны широко применя-
ются, их действие направлено на повышение защитных сил организма. Они при-
меняются также при неврозах, бессоннице, для лечения детей гиперкинетичес-
кими и спастическими формами ДЦП.
Скипидарные ванны. Готовят путем разбавления в воде скипидарной «белой
эмульсии» или «желтого раствора». На процедуру расходуют от 15-20 до 50-
60 мл эмульсии или раствора скипидара. Температура воды 38-39°С, продолжи-
тельность 10 мин, на курс лечения до 20 процедур через день.
Действующим началом скипидарных ванн является эфирное терпентинное
масло. Терпены, свободно проникающие через кожу, являются химически ак-
468
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
тивными соединениями. Легко присоединяют кислород с образованием пере-
кисей, в момент разложения которых выделяется атомарный кислород, активно
влияющий на интенсивность окислительных процессов в организме и обладаю-
щий антибактериальными свойствами. Ионизируя окружающий воздух, кисло-
род увеличивает содержание в нем легких и уменьшает содержание тяжелым
ионов.
«Белые» скипидарные ванны обладают обезболивающим действием, улучша-
ют состояние нервно-мышечного аппарата, костно-хрящевой ткани. Артери-
альное давление при приеме «белых» скипидарных ванн может повышаться.
«Желтые» ванны обладают гипотензивным, анальгетическим эффектами, улуч-
шают центральное и периферическое кровообращение.
Во время проведения процедуры ощущается умеренное жжение кожи. После
ванны почти все больные отмечают утомление. На длительное время остается
ощущение прилива тепла. В течение 2 часов после ванны следует быть в тепло.
Необходимо учитывать возможность повышенной чувствительности кожи и
скипидару у некоторых больных: резко выраженная гиперемия кожи, превыша-
ющая физиологическую реакцию и граничащая с ожогом I степени. Таким боль-
ным скипидарные ванны не назначаются.
Показания: заболевания опорно-двигательного аппарата, позвоночни-
ка, периферической нервной системы, начальные стадии облитерирующим
заболеваний сосудов конечностей, ожирение, ДЦП, рахит.
Противопоказания: повышенная чувствительность кожи, хронический не-
фрит, хронический гепатит.
Бани - мощное средство неспецифического воздействия на организм, ис-
пользуются с гигиенической, профилактической и меньше лечебной целью.
Действующими факторами бань являются высокая температура и контря»
температур других используемых сред: вода-души, бассейны, открытые водо-
емы, проруби, снег или воздух.
Тепловая нагрузка на организм определяется условиями микроклимата тер-
мокамер и других помещений бани, а также степенью гипертермии, ее скорос-
тью, продолжительностью и степенью последующего охлаждения.
Благотворное влияние бань на организм связано с его широкими возможнос-
тями приспособления к теплу и холоду за счет изменения деятельности множе-
ства систем, направленных на поддержание постоянства температуры организма.
Известно, что температурная константа организма обеспечивается механиз-
мами физической и химической терморегуляции.
Последняя - снижение теплообразования под влиянием бани, меняется не-
значительно и лишь кратковременно. Физическая терморегуляция, осуществля-
емая сосудистыми, гемодинамическими механизмами, а также потоотделением,
дыханием и другими системами достаточно долго обеспечивает необходимый
температурный режим в клетках организма.
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... *69
Информация с многочисленных терморецепторов кожи, дыхательных путей,
мышц в центральную нервную систему вызывает сложные реакции сердечно-
сосудистой и дыхательной, соматической и вегетативной нервной систем, эн-
докринных, потовых желез, обменных процессов, нервно-мышечного аппарата
и иммунологической реактивности.
В процессе проведения банной процедуры прослеживаются три фазы: адап-
тация, глубокий прогрев и охлаждение. Каждой из них присуще определенные
физиологические изменения в различных системах организма, направленные
на поддержание оптимальной температуры тела.
Основными действующими факторами как сауны, так и паровой бани, являют-
ся горячий воздух (в сауне - 60-100°С, в бане - 45-60°С) и относительная влаж-
ность (в сауне - 10-25%, в бане - до 100%).
Температура воздуха от пола термокамеры к потолку увеличивается (на 50-
60°С), влажность при этом уменьшается (на 10-30%), поэтому наиболее физио-
логическое положение лежа. Голова должна находиться на подголовнике. Ноги
также приподняты либо чуть выше уровня головы, либо на одном уровне с ней.
Сидеть не рекомендуется.
Важна небольшая скорость движения воздуха в парной: неподвижный воз-
дух замедляет испарение пота, а большая скорость движения воздуха может
вызвать ожоги. Следует знать, что так называемый «паровой толчок» в парной
бане, повышающий на некоторое время температуру и влажность воздуха, хле-
стание веником являются дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую
систему.
В начале воздействия теплом происходит пассивное прогревание кожи, лег-
ких, а затем глубоколежащих тканей. Это фаза адаптации. Температура кожи
быстро повышается до 39°С и даже до 41°С. Расширяются кожные сосуды, кро-
воток в них ускоряется в 3-5 раз, кровь перераспределяется от внутренних орга-
нов на периферию, частота пульса увеличивается на 15-30%. Диастолическое
давление несколько понижается. У гипотоников артериальное давление повыша-
ется. ЭКГ, при положительном влиянии бани на организм, не изменяется.
Тепло непосредственно влияет на рецепторы дыхательных путей, улучшая
деятельность альвеолярного эпителия, слизистых, обмен альвеолярного возду-
ха. Сосуды легких, а также бронхи расширяются. Частота дыхания возрастает
незначительно, дыхание углубляется, увеличивается потребление кислорода.
После пассивного прогревания наступает вторая фаза - глубокое прогрева-
ние, свидетельством которой является потоотделение с кожи, что уменьшает
транспорт тепла кровью к внутренним средам организма. Охлаждение путем
испарения пота - чрезвычайно важный путь теплоотдачи в парной. На него
приходится более 90% отдаваемого тепла. От степени потения зависит основ-
ной эффект бани. Потоотделение индивидуально, обычно начинается через 8-
10 минут и при 2-х часовом пребывании в сауне колеблется от 200 до 2100 мл.
470
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Потеря массы тела у детей незначительная. Мужчины потеют больше, чем жен-
щины. В сауне пот испаряется лучше, чем в парной бане, поэтому опасность
перегрева в ней значительно меньше, сауна легче переносится.
С потом из организма выделяются ионы Na*, К*, молочная кислота, мочевина и
другие вещества. Дегидратация, изменения электролитного обмена являются
нагрузочными для организма, так как влияют на метаболизм, в частности, на
азотистый, углеводный, липидный обмен, а также деятельность важнейшим сис-
тем организма.
Полагают, что в первую очередь мобилизуется внеклеточная вода и именно с
дегидратацией, особенно форсированной, связаны отрицательные изменения
на ЭКГ. Увеличение содержания в крови остаточного азота, мочевины, креатини-
на, общих липидов, жирных кислот снижается прямо пропорционально степе-
ни дегидратации. Такие биохимические сдвиги являются эквивалентом утомле-
ния и настораживают в отношении развития атеросклероза, нежелательны при
ожирении. Нарушение водно-электролитного обмена является одним из важ-
ных звеньев патогенеза ожирения. Поэтому при ожирении баня - значитель-
ная нагрузка, ею следует пользоваться осторожно.
Дегидратация таит в себе опасность перегревания. Она способствует задер-
жке шлаков, образованию камней в мочевых путях, тромбообразованию. Поэто-
му на всех этапах банной процедуры необходим свободный питьевой режим -
слабозаваренный чай, маломинерализованные воды, соки. Необходимое коли-
чество жидкости определяется ориентировочно, в основном по потребности.
Жажда должна быть удовлетворена всегда.
Горячий воздух охлаждается легкими за счет усиленного испарения влаги с
поверхности альвеол. Легкие работают как своеобразный кондиционер.
Для установки в организме теплового равновесия необходимо последующее
охлаждение (третья фаза). Выход из гипертермии включает деятельность мно-
гочисленных систем, обеспечивающих возврат организма к исходному состоя-
нию и должен проводиться с минимальным их напряжением. Важен выбор спо-
собов охлаждения, охлаждающей среды, контраста температур. Степень охлаж-
дения зависит и от конституционных особенностей человека.
Охлаждение проводят в различных средах. Контраст температур в воздуха
может составлять 100°С, в воде 60-70°С. Охлаждение не должно быть длитель-
ным, и появление дрожи является его признаком. Продолжительное или быс-
трое охлаждение обуславливает большинство осложнений простудного ха-
рактера.
В эту фазу частота пульса уменьшается. Использование холодной воды ура-
жает ритм сердца на 20-35 ударов в минуту, артериальное давление при этом
повышается. Дыхание замедляется и углубляется.
Попеременное влияние тепла и холода тренирует вегетативную нервную си-
стему и гипоталамус. В крови повышается уровень катехоламинов, ацетилхоли-
Глава VII. Основные щонципы использования->.»rwotm ;-жт; « в восстановительном...
на, меняется активность ряда гормонов (ренина, ангиотензина, АКТГ, кортизо-
ла). У женщин отмечено увеличение количества молока, что связано с увеличе-
нием секреции окситоцина. Одновременно увеличивается секреция антидиуре-
тического гормона, уменьшается экскреция Na*, увеличивается экскреция К*,
т.е. прослеживается так называемый альдестероновый эффект. В почках сни-
жается клубочковая фильтрация и мочеотделение.
Важно влияние бани на центральную нервную систему: отмечают эмоцио-
нальную и психическую релаксацию, ощущение психологического комфорта,
улучшение и углубление сна.
Сауна положительно влияет на состояние опорно-двигательного аппарата.
Следует знать, что противовоспалительные препараты и особенно глюкокорти-
костероиды снижают терморегуляционные способности больных. Поэтому та-
ким больным можно посещать сауну только через 3-4 недели после отмены
препаратов. Посещение ими бань и сауны должно быть не более 1-2 раз в
неделю.
Тепловая нагрузка в банях дозируется по 3 режимам (щадящий, тренирую-
щий, интенсивный) в зависимости от исходного функционального состояния
организма (возраст, тренированность, наличие патологии и степень ее выра-
женности). Детям при частых респираторных заболеваниях, хронических брон-
хитах показана сауна с двукратным посещением термокамеры. Детям 4-7 лет
показан щадящий и тренирующий режимы. Щадящий режим: с 5 мин при 60°С
до 5 мин при 65°С. Тренирующий режим: с 5 мин при 70°С до 7 мин при 75°С. С15
лет можно пользоваться интенсивным режимом: с 7 мин при 70°С до 8 мин при
85°С. Контрастные процедуры - души (щадящий режим - 33-37°С, тренирую-
щий - 30-35°С, интенсивный - 30-33°С).
Бани показаны при многих заболеваниях: частые простудные заболевания,
хронический бронхит, бронхиальная астма, заболевания носоглотки, гиперто-
ническая болезнь I—II ст., гипотоническая болезнь, неврозы, гломерулонефрит,
сахарный диабет в легкой степени, заболевания и последствия травм перифе-
рической нервной системы, артрозы и артриты, состояния после переломов
костей, стенокардия IJI функционального класса.
Противопоказания: заболевания в острой фазе, хронические болезни в ста-
дии обострения, активный туберкулез, легочное сердце, гипертиреоз, эпилеп-
сия, кровотечения, новообразования, состояния после инсультов.
Бальнеотерапия
Бальнеотерапия - лечебное применение минеральных вод. Ее основу со-
ставляет наружное использование природных и искусственно приготовляемых
минеральных вод. Традиционно этот вид лечения включает внутреннее приме-
нение природных минеральных вод (питье, ингаляции, кишечные промывания и
ДР-)-
472 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПВДИАТРИИ
Широкий диапазон действия бальнеофакторов позволяет корригирован
микроциркуляцию, гемодинамику, менять состояние центральной, перифери-
ческой, вегетативной нервной системы, все виды обмена, иммунологическую
реактивность и т.д.
Помимо температурного, гидромеханического влияния значимым в минераль-
ной воде становится наличие химических компонентов, определяющих специ-
фичность, особенности действия воды, что и определяет их целенаправленный
выбор. Химический фактор минеральных вод может менять и эффект темпера-
турного влияния.
В состав всех минеральных вод входит 4 взаимосвязанных компонента: не-
органические (минеральные) вещества, газы, органические вещества и микро-
флора.
Основными показателями значимости минеральных вод являются:
- общая минерализация - сумма всех диссоциированных (ионы) и недиссо-
циированных молекул в 1 дм3, и она должна быть не менее 2 г/дм3. Воды с
общей минерализацией 1-15 г/дм3применяют внутрь, с большей минера-
лизацией - снаружи. При минерализации более 35 г/дм3 вода является
рассолом. В природе встречаются воды с минерализацией до 500 г/дм*.
Ионный состав минеральных вод разнообразен, однако наиболее часто
встречаются хлоридные (С1), несколько реже сульфатные (S042') и гидро-
карбонатные (НСОЗ2) воды. Из катионов преобладают Na2’, Са2*, Мд2*.
-	В минеральной воде могут содержаться газы: углекислый, азот, метан, ра-
дон (в мл на 1 дм3).
-	Из микроэлементов чаще встречаются йод, бром, железо, цинк, медь, мышь-
як, кремниевая кислота.
-	Органические вещества нефтяного происхождения представлены гумина-
ми, битумами, фенолами, нафтеновыми кислотами, продуктами жизнедея-
тельности микроорганизмов.
-	Микрофлора минеральных вод состоит из сульфатвосстанавливающих, ме-
танокисляющих и других бактерий.
-	По величине pH встречается вода от 2,5 до 8,5 значений pH.
-	Температура воды у источников может быть в пределах 2-9б°С.
С учетом химических свойств выделяют 9 основных групп минеральных вод:
1. Минеральные воды, действие которых определяется ионным составом и
минерализацией;
2.	Углекислые воды;
3.	Сероводородные;
4.	Железистые;
5.	Бромные, йодобромные, йодные;
б.	Кремнистые термы;
7.	Мышьяксодержащие;
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... *73
8.	Радоновые;
9.	Борсодержащие.
Наружное применение минеральных вод
Минеральные воды являются основным лечебным фактором бальнеологичес-
ких курортов. Вне курортов широко применяют аналоги сероводородных, хло-
ридных натриевых, радоновых, йодобромных вод. Искусственно приготовляе-
мые минеральные воды не являются полноценными аналогами природных ми-
неральных вод. Они используются только наружно.
Хлоридные натриевые ванны. Хлоридные натриевые (соленые) воды очень
широко распространены в природе и применяются с лечебными целями для
наружного и внутреннего употребления в виде ванн, купаний в море и бассей-
не, кишечных промываний, гинекологических орошений, питья, ингаляций.
Они используются на курортах Старая Русса, Усолье (Россия), Одесса, Мор-
шин (Украина), Друскиненкай (Литва), Искья (Италия), Висбаден (Германия).
В лечебных целях используют воду лиманов, соленых континентальных озер.
Содержание хлористых солей в природных водах колеблется в широком диа-
пазоне. В них часто присутствуют микроэлементы, такие, как бром, йод магний,
биологически активные вещества, важные в лечебном отношении. Наличие их в
повышенных количествах определяет «специфическое» действие воды.
Во внекурортной обстановке хлоридная натриевая вода для ванн готовится
искусственно из поваренной, морской или озерной соли, применяют также па-
тентованное «Средство для лечебных ванн», содержащие соли калия, магния,
сульфат кальция и хлорид натрия.
Хлоридные натриевые воды оказывают своеобразное влияние на организм,
отличное от других минеральных ванн, и это своеобразие в значительной степе-
ни обуславловлено степенью их минерализации. Пороговая минерализация (для
взрослых), при которой начинают проявляться специфические стороны дей-
ствия хлоридных натриевых ванн,является 10 г/дм1. При минерализации 20-40 г/дм1
действие воды проявляется наиболее отчетливо, а при более высокой минера-
лизации возможны отрицательные реакции со стороны сердечно-сосудистой,
нервной систем, кожи. Воспринимаются они на 1-2°С теплее, чем пресные.
Хлоридные натриевые ванны влияют на функциональное состояние кожи -
ее рецепторов, клеток, сосудов, метаболизм; меняют деятельность перифери-
ческой и центральной нервной системы, а также щитовидной железы, надпочеч-
ников, половых желез; вызывают иммунологическую перестройку организма.
Отмечено болеутоляющее, трофическое, противовоспалительное, десенсибили-
зирующее их влияние, благотворное действие на микроциркуляцию, тонус пе-
риферических сосудов. Наряду с повышением упруговязких свойств вен под-
тверждена антисвертывающая способность хлоридных натриевых ванн. Сни-
жение периферического сопротивления и увеличения систолического объема
создают благоприятные условия для питания и деятельности миокарда.
474
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Для приготовления искусственной воды поваренную, морскую или озерную
соль насыпают в холщовый мешок или сито, чтобы в них остались нераствори-
мые частицы и помещают в ванну под струю горячей воды. По мере растворения
соли в ванну наливают холодную воду до необходимой температуры. Темпера
тура воды 35-36-37-38°С, продолжительность у взрослых 10-20 минут, у детей -
5-8-10-12 минут. Хлоридные натриевые воды применяют с б месяцев минера-
лизацией 3-5 г/дм}. Ванны назначают через день или два дня подряд с переры-
вом на 3-й день. Всего на курс лечения 10-15 ванн.
Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы (миокардитичес-
кий и атеросклеротический кардиосклероз, миокардиодистрофия, гиперто-
ническая болезнь I—II ст., гипотоническая болезнь); заболевания органов
опоры и движения (деформирующий остеоартроз, ревматоидный, бруцел-
лезный и дизентерийный артриты, состояния после оперативных вмеша-
тельств на суставах), заболевания позвоночника (остеохондроз, болезнь
Бехтерева), болезни и последствия травм костей, мышц, сухожилий, ценг*
ральной и периферической нервной системы (неврозы, остаточные явления
полиомиелита, плекситы, радикулиты), некоторые кожные заболевания (ней-
родермит, псориаз), рахит.
При себорее и чешуйчатом лишае волосистой части головы назначают душ иа
голову. При хроническом фарингите - ингаляции этой водой минерализации
2-3 г/дм’.
Противопоказания общие.
Йодобромные ванны. Целый ряд природных хлоридных натриевых вод со-
держит в своем составе йод бром, играющих большую роль в жизнедеятельно-
сти организма. Микроэлементы регулируют обмен веществ, необходимы для
нормального функционирования желез внутренней секреции, головного мозга,
сердечно-сосудистой системы. Воды, содержащие более 25 мг/дм’брома и 10
мг/дм’ йода, относятся к лечебным.
Диапазон использования этих вод широк - ванны, купания в бассейнах, оро-
шения, ингаляции, питье, электрофорез. Отмечается высокая лечебная эффек-
тивность этих вод при многих заболеваниях и хорошая переносимость больны-
ми детьми и в пожилом возрасте.
Йодобромные ванны усиливают обменные процессы, изменяют физико-хи-
мические свойства и состав периферической крови. Йодобромные ванны явля-
ются мягким раздражителем сердечно-сосудистой системы, вызывая положи-
тельные сдвиги центральной гемодинамики, оказывают гипотензивное действия,
улучшают капиллярное кровообращение.
Показания: гипертоническая болезнь I—II ст., церебральный атеросклероз,
заболевания и последствия травм центральной, периферической нервной сис-
темы, воспалительные и дегенеративные поражения опорно-двигательного ап-
парата, подагра, экзогенно-конституционное ожирение, дерматозы (нейродер-
Глава VII. Основные донципы использованияв восстановительном... *75
мит, экзема, чешуйчатый лишай), тиреотоксикоз I—II ст., гинекологические за-
болевания, эндокринные формы женского бесплодия.
Йодобромные источники встречаются в нефтегазовых районах, их использу-
ют на курортах Горячий Ключ, Хадыженск, Сочи, Усть-Качка (Россия), Бад-Халль
(Австрия), Бад-Тельс (Германия).
Разработана рецептура приготовления искусственных йодобромных вод ана-
лога Ходыженских источников (Краснодарский край). Вначале готовят исходя-
щий раствор, для чего в 1 л водопроводной воды растворяют 100 г йодистого
натрия и 250 г бромистого калия. Раствор хранят в темной склянке. Срок хране-
ния его не должен превышать 7 дней. Для приготовления йодобромной ванны к
200 л водопроводной воды необходимой температуры добавляют 2 кг морской
или озерной соли, тщательно размешивают до полного растворения соли и на-
ливают в ванну 100 мл приготовленного исходного раствора и снова размеши-
вают.
Температура йодобромных ванн 35-37°С, продолжительность 8-15 мин. На-
значают их через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день. Всего на курс
лечения 10-20 ванн. Можно применять компрессы из йодобромной воды той
же концентрации, что и для ванны (например, на суставы). Компрессы делают
ежедневно на ночь. На курс лечения 8-10 процедур. Компрессы из йодобром-
ной воды оказывают успокаивающее, болеутоляющее действие, а при наличии
воспалительных явлений в суставах рассасывают патологические выпоты.
У больных с повышенной чувствительностью к препаратам йода и брома мо-
жет появиться мелкоточечная, ярко-красная, слегка зудящая сыпь, сопровожда-
ющаяся легкими симптомами раздражения слизистой оболочки носоглотки. В
этом случае назначают антигистаминные препараты, и бальнеолечение может
быть продолжено.
Противопоказания общие.
Бишофит. Близким по лечебному действию хлоридным натриевым и йодоб-
ромным водам является «бишофит». Этот минерал представляет собой хлорид-
но-магниевую соль, содержащую в достаточном количестве различные микро-
элементы - бром, йод литий, железо, кремний, бор.
В природе бишофит и его рассолы встречаются довольно широко. Они ис-
пользуются в промышленности. Рассолы бишофита получаются путем подзем-
ного растворения пресной водой до минерализации 430-470 г/дм1.
Общие и местные ванны готовят путем растворения в пресной воде рассола
бишофита (1:50), что соответствует общей минерализации 20-30 г/дм3. Темпе-
ратура воды 36-37°С, ванны продолжительностью 15-20 минут проводят через
день, на курс 10-12 ванн.
Отмечено противовоспалительное, болеутоляющее, трофическое, седативное
действие, а также нормализация артериального давления, улучшение функцио-
нального состояния миокарда.
476
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Кроме ванн можно использовать компрессы с рассолом бишофита. Участок,
подлежащий воздействию, предварительно прогревают в течение 5 минут лам-
пой инфракрасных лучей или грелкой и легко массируют пальцами, смоченны-
ми в 20-30 г теплого рассола. На участок (сустав, поясничную область и т.д.)
накладывают салфетку из нескольких слоев марли, смоченную бишофитом, да-
лают согревающий компресс, который оставляют на 6-10 часов. После снятия
компресса остатки бишофита смывают теплой водой. На курс лечения 12-14
компрессов, проводимых ежедневно. Компрессы из бишофита рекомендую!
больным при противопоказанности общих ванн.
Противопоказания для бишофитных ванн те же, что и для хлоридных натрие-
вых. Компрессы не следует проводить при наличии противопоказаний к баль-
неотерапии вообще, а также при непереносимости йода, брома.
Сероводородные ванны. Лечебное действие сероводородных вод опреде-
ляется присутствием в них свободного сероводорода (H2S) и гидросульфидно-
го иона (HS). Лечебными принято считать воды, содержащие не менее 0,3 ммоль/л
10 мг/дм3 сульфидов.
Воды естественных источников содержат различное количество сульфидов
от 0,3 до 7,5 ммоль/л и даже больше, что соответствует ранее принятым 10-
250 мг/дм3. Источники сероводородных вод многообразны. Это курорты Сочи,
Сергиевские Минеральные Воды, Пятигорск, Усть-Качка (Россия), Баден (Авст-
рия), Сирмионе (Италия) и другие.
Во внекурортной обстановке применяются искусственные сульфидные воды.
Химический способ их приготовления прост, доступен и экономичен для при-
менения в любом лечебном учреждении. Способ основан на вытеснении серо-
водорода из солей сильными кислотами в присутствии соды. В лечебной прак-
тике чаще пользуются водами с содержанием сульфидов 1,5-4,5 ммоль/л.
У детей и пожилых пациентов 0,7-1,5 ммоль/л (25-100 мг/дм3). Эти ванны
воспринимаются на 1,5-2°С теплее, чем пресные. Свободный сероводород по-
ступает в организм путем диффузии через кожу и слизистые верхних дыха-
тельных путей. В организме он не накапливается, а быстро окисляется в фар-
макологически малоактивные соединения. Окисление сероводорода в кожа
идет значительно медленней, чем в крови, печени и других органах. Раздраже-
ние обширных рецепторных полей кожи, слизистых образованными биологи-
чески активными веществами, медиаторами ведет к расширению сосудов, осо-
бенно капилляров, увеличению количества функционирующих капилляров и
ускорению кровотока, перераспределению крови в организме. При этом за-
медляется сердечный ритм, увеличивается систолический и минутный объем,
снижается артериальное давление, улучшается периферическое кровообра-
щение. Дыхание становится глубже и реже, в результате чего увеличивается
насыщение крови кислородом и выведение из организма продуктов метабо-
лизма.
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в i
477
При воспалительном процессе наблюдается иммунологическая перестройка
организма, изменение проницаемости капилляров и соединительно-тканевых
структур, повышение защитных механизмов. Усиление окислительно-восстано-
вительных реакций в организме ярко прослеживается в белковом обмене. По-
вышение биологической активности ферментов, витаминов, гормонов благо-
творно сказывается на трофике и регенеративных процессах (ускоряется эпи-
телизация ран и язв, регенерация нервных стволов, быстрее срастаются пере-
ломы). Улучшается липидный, углеводный и другие виды обмена. Выражено се-
дативное действие. Дезинтоксикационное их действие используется у работа-
ющих с солями тяжелых металлов.
Сероводородные воды применяют в виде общих и местных ванн. Общие ван-
ны назначают через день или два дня подряд с отдыхом на третий день, детям
только через день. Температура воды 35-37°С. Продолжительность 5-15 мин, у
детей 4-10 мин, на курс лечения 8-15 ванн. Местные ванны проводят ежеднев-
но или через день, температура - 36-38°С, длительность -10-20 мин, концент-
рация сульфидов в воде 3,0-4,5 ммоль/л.Сероводородная вода используется
для орошений головы и примочек в виде многослойной марлевой шапочки (се-
борея, псориаз волосистой части головы). Орошение полости рта проводят при
пиореи, ртутных интоксикациях (15-50 мг/л). Вагинальные орошения могут
использоваться как самостоятельная процедура и в сочетании с ваннами, полу-
ваннами, предшествуя им. Микроклизмы при хронических простатитах сочета-
ют с сероводородными полуваннами.
Показания: гипертоническая болезнь I—II ст., облитерирующий эндартери-
ит, пороки сердца с недостаточностью кровообращения 1 ст., болезни миокар-
да, не ранее 8 месяцев после острых явлений, артриты, артрозы, болезнь Бехте-
рева, состояния после переломов костей с замедленной консолидацией отлом-
ков, после заболеваний травм и сухожилий, мышц, травм периферических не-
рвов и центральной нервной системы, ДЦП, экзема, нейродермит, псориаз, скле-
родермия.
Противопоказания: болезни почек, печени, бронхиальная астма и общие для
бальнеотерапии.
Кислородные ванны. Кислородных вод в природе нет. Готовят их искусст-
венно физическим или химическим способами, с содержанием кислорода 50-
70 мг/л, температура воды 34-36°С, длительность 5-20 мин, на курс лечения 12-
20 ванн.
Растворенный в воде кислород проникает через неповрежденную кожу, по-
падая в кровоток, и обогащает кровь. Пузырьки кислорода оказывают нежное
раздражающее действие. Кожа становится слабо розовой.
Поступающий в организм кислород способствует ликвидации кислородной
недостаточности. Кислородные ванны благоприятно влияют на функциональное
состояние центральной нервной системы при преобладании процессов раздра-
478
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
жения, нормализуют реактивность сосудов, улучшают сон, настроение. Пульс уре-
жается, артериальное давление отчетливо снижается, нормализуется свертываю-
щая и антисвертывающая системы крови, замедляется и углубляется дыхание.
Кислородные ванны, приготовленные на морской воде, обогащенные мине-
ральными солями, еще более эффективны при лечении сосудистых заболева-
ний, неврозов.
Показания: гипертоническая болезнь I—II ст., ИБС, климактерический невроз,
вегетативный полиневрит, облитерирующие заболевания сосудов, нейроцир-
куляторная дистония, травматическая энцефалопатия, вегетативные расстрой-
ства, последствия родовой травмы.
Противопоказания общие.
Жемчужные ванны. Готовят путем насыщения пресной воды атмосферным
воздухом под давлением 0,5-2 атм. компрессором. Контраст температур
двух сред - воды 36° и воздуха 20° - раздражает тактильные рецепторы
кожи. К жемчужной ванне можно добавлять хвойный экстракт. Температура
ванны 34-37°С, продолжительность 10-15 минут, проводят ежедневно или че-
рез день, на курс лечения 8-15 ванн.
Жемчужные ванны нормализуют возбудимость периферических и централь-
ных звеньев нервной системы, вызывают седативный эффект, восстанавливают
тоническую активность мышц при нарушении ее регуляции, ослабляют патоло-
гическую афферентную импульсацию, вызывают рефлекторное расширенна
кожных капилляров, ускорение кровотока в них. Изменения центральной гемо-
динамики, обусловленные как механическим действием пузырьков воздуха на
периферическое кровообращение, так и давлением воды ванны, сводятся к по-
нижению общего периферического сосудистого сопротивления, снижению ар-
териального давления.
Показания: гипертоническая болезнь I—II ст., ИБС, неврозы, астенический
синдром, ДЦП, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Противопоказания общие.
Азотные ванны. Азот находится во многих естественных слабоминерализо-
ванных (до 2 г/л), щелочных (pH 8-9,6) термальных водах.
Азотные ванны готовят, как углекислые и кислородные физическим способом
из баллона со сжатым азотом. Азотные ванны можно готовить на хлоридной
натриевой воде.
При погружении в азотную ванну кожа густо покрывается мельчайшими ма-
лоподвижными пузырьками газа, особенно густо они оседают на волосистых
частях тела, образуя «газовый плащ». Кожный покров, кроме того, подвергается
контрастному тепловому раздражению вследствие разницы между температу-
рой воды (36-37°С) и газообразного азота (20-22°С).
Азотные ванны - легкий, но активный лечебный фактор. Специфическим дей-
ствием азотных ванн является выраженное седативное влияние, кроме того, они
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... *79
оказывают анальгезирующее и десенсибилизирующее действие, благоприятно
влияют на сердечно-сосудистую и эндокринную системы, на обмен веществ.
Показания: гипертоническая болезнь I—НА ст., кардиосклероз миокарди-
ческий, заболевания суставов воспалительного и дегенеративного характера,
заболевания периферической нервной системы, особенно с болевым синдро-
мом (радикулиты, невралгии, плекситы), неврозы, травматическая энцефалопа-
тия, тиреотоксикоз I—II ст., экзема, чешуйчатый лишай, воспалительные заболе-
вания в гинекологии.
Противопоказания общие.
Углекислые ванны. К лечебным углекислым водам относят такие, которые
содержат не менее 0,75 г/л (14,1 моль/л) углекислоты. Для ванн используют
воду с большим содержанием углекислоты - 1,2 - 1,4 г/л (27,6-32,2 ммоль/л).
Среди бутылочных С02-воды занимают первое место. По катионному составу
они весьма разнообразные, по анионному - преобладают гидрокарбонатные.
В них часто присутствуют микроэлементы: закисное железо, мышьяк, бор, крем-
ниевая кислота, нередко - радон.
Углекислые воды применяют на курортах: Кавказские Минеральные Воды,
Ямаровка, Дарасунь, Шиванда, Шмаковка (Россия), Боржоми (Грузия), Карловы
Вары (Чехия), Виши (Франция) и другие.
Во внекурортных условиях используются искусственные углекислые ванны.
Готовятся они путем насыщения воды углекислотой физическим (аппаратным)
или химическим способами.
На организм человека углекислые ванны оказывают многообразное действие,
складывающееся из химического, температурного и механического влияний. Но
в углекислой ванне каждый из них имеет специфические особенности, отличаю-
щие их от других газовых ванн. Углекислый газ раздражает тепловые рецепторы
кожи, так как его индифферентная температура в три раза ниже (12-13°С) ин-
дифферентной температуры воды (35-36°С). Подвижные пузырьки С02 оказы-
вают своеобразный «массаж» кожных тактильных рецепторов, чувствительность
холодовых рецепторов кожи при этом снижается. Разнообразное лечебное
действие углекислых ванн обусловлено биологической значимостью углекисло-
ты. Проникая в кровь через дыхательные пути и кожу, углекислота способствует
образованию активно действующих биологических веществ, влияет на дыха-
тельный центр, аортальные хеморецепторы и хеморецепторы вен, следствием
чего является углубление и замедление дыхания, обогащение крови кислородом,
улучшение газообмена. Вытесняя 02 из его соединений с гемоглобином, угле-
кислота способствует переходу кислорода в ткани. Углекислота является уни-
кальным регулятором метаболизма за счет изменения уровня углекислого газа и
бикарбонатов. Последние принимают участие в формировании костной ткани.
Расширение сосудов кожи влечет за собой перераспределение крови. Пульс
урежается. Минутный объем, сократительная способность сердца увеличивает-
480
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ся, улучшается коронарное кровообращение. Генетическая связь сосудов кожи
и почек обусловливает усиление диуреза, выделение хлоридов, мочевины, про*
дуктов обмена.
Активная гиперемия кожи, своеобразное влияние углекислоты на холодовыя
рецепторы обуславливают более энергичное влияние углекислой ванны на теп-
лообмен по сравнению с другими ваннами той же температуры. Углекислая ван-
на температуры 35°С является охлаждающей процедурой, и это следует учиты-
вать при назначении их больным с сопутствующими хроническими воспали-
тельными заболеваниями. Усиливается обмен веществ, функция потовых и саль-
ных желез кожи, стимулируется ее регенеративная способность. Углекислые
ванны оказывают общеукрепляющее действие, способствуют тренировке, зака-
ливанию организма и повышению трудоспособности.
У детей содержание углекислого газа в воде в курсе лечения принято посте-
пенно увеличивать с 0,6 до 1,4 г/л, температура воды 36°С, продолжительность
7-10 мин, на курс до 10 ванн. В начале курса лечения ванны назначают через
день. При хорошей переносимости возможны две ванны подряд а на третий
день делается перерыв. Назначают углекислые ванны детям старше 3-х лет.
Температура углекислых ванн у взрослых обычно колеблется в пределах 36-
32°С. Продолжительность 12-15 мин. В отдельных случаях температуру воды
можно понижать до 30-28°С, тогда и продолжительность ванны укорачивается
до 8-10 минут.
В тех случаях, когда общие углекислые ванны назначать нельзя, можно приме-
нять местные ванны - для рук, ног, полуванны и четырехкамерные.
Лечение углекислыми ваннами показано при пороках сердца: недостаточ-
ность или преобладание недостаточности митрального и аортального клапа-
нов, через 6-8 месяцев после комиссуротомии, миокардитическом и атероскле-
ротическом кардиосклерозе при недостаточности кровообращения 0-1 ст., ги-
пертонической болезни I—II ст., гипотонической болезни, при ожирении, не-
врозах в астеническую и гипостеническую фазу, сахарном диабете. Углекислые
ванны могут быть рекомендованы здоровым людям при работе в условиях кис-
лородной недостаточности, при тяжелом физическом труде. Углекислые ванны -
прекрасное закаливающее средство.
Противопоказания: недостаточность кровообращения выше I ст., легочное
сердце, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, гипертоническая
болезнь II ст., туберкулез, злокачественные новообразования, все заболевания
в острой стадии, хронические воспалительные заболевания, болезни суставов.
Лечебная практика располагает «сухими» углекислыми ваннами, в которых
основным действующим фактором является углекислый газ, а механическое и
термическое влияние воды исключается, что немаловажно для больных сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями и патологией легких. Они успешно применяют-
ся при экзогенно-конституциональном ожирении.
Глава V. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном...
Радоновые ванны. К радоновым водам относятся воды, содержащие радон и
продукты его полураспада. Согласно международной системе измерения СИ еди-
ницей радиоактивности в настоящее время считается Беккерель (Бк). Концент-
рация радона в бальнеотерапии выражается в нКи/л. Концентрации радоновых
вод 40,80,120 нКи/л соответственно равны 1,5; 3,0 и 4,5 кБк/л. Минимальной
концентрацией радона в воде для ванны считается 5 нКи/л, для питья -100 нКи/л;
у детей - 20-40 нКи/л (0,7-1,5 кБк/л).
Радоновые воды используются на курортах: Пятигорск, Белокуриха, Молоко-
вка (Россия), Цхалтубо (Грузия), Хмельник, Кривой Рог (Украина), Искья (Ита-
лия). Имеются неограниченные возможности приготовления искусственной воды
любой концентрации.
Радон - по своим химическим свойствам - инертный газ без цвета и запаха,
растворяется в воде, обладает способностью к диффузии. Выделение радона из
воды в окружающий воздух происходит тем больше, чем больше поверхность
соприкосновения воды и воздуха, меньше толщина слоя, выше температура и
сильнее движение воды (взбалтывание, перемешивание). Радон является аль-
фа-излучателем. Период полураспада радона составляет 3,823 дня. Коротко-
живущие дочерние продукты распада - радий А, радий В, радий С, образующие-
ся в воде ванны, оседают на поверхность тела в виде так называемого «активно-
го налета». Совокупность их испускает 3 вида излучения - альфа, бета, гамма.
Активный налет распадается и через 3-4 часа практически полностью исчезает.
На долю альфа-частиц приходится до 90% излучения, поэтому радонотера-
пию относят к альфа-терапии. Несмотря на небольшую проникающую способ-
ность альфа-частицы обладают высокой ионизирующей способностью, кожу
они не повреждают.
Решающим в механизме действия радоновых ванн будет превращение энер-
гии излучения в энергию химических связей с приобретением субстрата высо-
кой реакционной способности. Влияние радоновых ванн на организм склады-
вается иэ излучений радона, проникшего в организм, образовавшихся там до-
черних короткоживущих продуктов его распада и распада активного налета на
коже. Осевшие на коже продукты распада радона, диффундирующие вглубь кожи,
обеспечивают 70% общей поглощенной дозы. Во время радоновой ванны и
спустя 2-3 часа происходит сравнительно небольшое по дозе облучение орга-
низма. Распределение радиоактивных веществ и их воздействие на различные
органы и ткани крайне неравномерное. На кожу приходится более 80% всей
поглощенной дозы, и облучение ее в 100 раз превышает естественный радиоак-
тивный фон, создаваемый космическими лучами, излучением почвы, атмосферы,
строительных материалов. Почки, жировая ткань облучаются меньше кожи. Об-
лучение других органов едва превышает колебания естественного фона.
Ионизация каждой третьей молекулы воды, а также белков, углеводородов,
липидов, образование свободных радикалов перестраивают деятельность регу-
482
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ляторных механизмов, что и обусловливает биологическое и лечебное действие
радоновых вод. Установлено противовоспалительное, десенсибилизирующвв,
болеутоляющее их действие, влияние на белковый, липидный, углеводный, вод-
но-солевой обмены, деятельность нервной системы на всех уровнях, функцию
щитовидной железы и половых желез. Радоновые ванны понижают артериаль-
ное давление, улучшают кровообращение почек, печени, головного мозга. Ра-
доновые воды используют для общих и местных ванн, душей, орошений, ингаля-
ций, питья, для купаний в бассейнах, применяются «сухие» радоновые ванны.
Радоновые ванны назначают температурой 35-38°С, продолжительностью 10-
20 минут, на курс лечения 12-15 ванн, у детей от 5 до 12 минут, через день, до 8-
10 ванн на курс лечения. Радоновые ванны можно назначать детям с 7 лет.
Содержание радона для детей младшего школьного возраста составляет 0,75
кБк/л, старшего школьного возраста -1,5 кБк/л, температур воды 36С, продол-
жительность 5-12-15 мин.
Показания: заболевания суставов, позвоночника травматического, воспали-
тельного и дегенеративного характера, ожирение, сахарный диабет, язвенная
болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь I—II ст., мио-
кардитический и атеросклеротический кардиосклероз при недостаточности
кровообращения не выше I степени, заболевания и последствия травм цент-
ральной и периферической нервной системы - последствия полиомиелита, ДЦП,
энцефалита, неврозы, заболевания вегетативной нервной системы, заболева-
ния кожи - нейродермит, экзема, псориаз, гипертиреоз I—II степени, ожоговая
болезнь, воспалительные заболевания женской и мужской половой сферы.
Радоновые ванны могут применяться в количестве самостоятельного лечеб-
ного фактора, а также в комплексе с другими физическими методами (лечебной
гимнастикой, массажем) и медикаментозной терапией.
Противопоказания: общие, исключающие водолечение.
Одним из методов применения радона являются «сухие» радоновые ванны. В
«сухой» радоновой ванне кожа облучается в 20-30 раз больше, чем при приеме
водной ванны той же концентрации радона. Отмечено положительное действие
«сухой» радоновой ванны на периферическое кровообращение, функцию лег-
ких и менее нагрузочное влияние на сердечно-сосудистую систему. Они оказа-
лись более эффективными при патологии кожи (псориаз, нейродермит, экзе-
ма). По-видимому, имеет значение исключение водной среды и более значи-
тельное, чем при водяных радоновых ваннах облучение кожи. Используют их
также при сердечно-сосудистых заболеваниях, ревматоидном артрите.
«Сухая» радоновая ванна проводится в специальных герметических боксах, с
использованием естественной и искусственной радоновой воды.
Общие «сухие» радоновые ванны применяют с содержанием радона от 0,4 до
1,5 кБк/л, продолжительностью 20-30 минут. Процедуры проводят ежедневно
или через день, на курс лечения 10-12 ванн. Местные «сухие» радоновые ванны
Глава VII. Основные г^мнципы использования •«	«» в восстановительном... 483
назначают больным с заболеваниями кожи. Содержание радона в камере не
превышает 4,5 кБк/л, длительность процедуры 20-40 минут, на курс 15-20 про-
цедур, проводимых ежедневно или через день.
Внутреннее применение минеральных вод.
Наиболее распространенным методом внутреннего использования минераль-
ных вод является питьевое лечение.
Питье минеральных вод проводится на бальнеологических питьевых курор-
тах - Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Дорохове, Краинка, Боржоми (Гру-
зия), Трускавец, Моршин (Украина), Баден-Баден (Германия), Виши (Франция) и
мн.др. Благодаря разливу бутылочные минеральные воды доступны в любых
лечебных учреждениях и дома.
Питье минеральных вод широко используют при патологии желудочно-ки-
шечного тракта, органов мочевыделения, а также в комплексной терапии боль-
ных сахарным диабетом, анемией, ожирением, подагрой, тиреотоксикозом, на-
чальным атеросклерозом.
Согласно ГОСТу (1973 г.) питьевые минеральные воды делят на 4 группы:
1.	«Питьевые лечебные». Минерализация их 8-12 г/л, к ним также относят
«Баталинскую» воду, минерализацией 21 г/л, «Лугелу», минерализацией
52 г/л. К «Питьевым лечебным» относят воды с минерализацией меньше 8
г/л при наличии микроэлементов, органических веществ. Эти воды прини-
маются только по назначению врача.
2.	«Лечебно-столовые». Минерализация их 2-8 г/л. Принимаются по назна-
чению врача и иногда могут быть десертным напитком.
3.	«Природные минеральные столовые», минерализацией 1-2 г/л.
4.	«Природные столовые», минерализацией менее 1 г/л. Эти воды идеально
пригодны для питья, приготовления пищи.
Целью питьевого лечения является:
-	улучшение функции желудочных желез и пептической активности желу-
дочного сока;
-	изменение моторной функции желудка, кишечника, желчного пузыря;
-	усиление факторов защиты и нейрогуморальной регуляции;
-	влияние на обменные процессы, кроветворение;
-	влияние на функцию мочеотделения.
Методика питьевого лечения строится с учетом ряда моментов: темп питья,
температура воды, доза, частота приема, физико-химические свойства воды, дли-
тельность питьевого лечения.
Противопоказаниями являются: гастродуоденальная язвенная болезнь в
фазе обострения и осложнения кровотечением, стенозом, пенетрацией, гаст-
риты ригидные, антральные, полипоз, рубцовое сужение пищевода, тонкой и
толстой кишки, структура общего желчного протока и пузыря, все формы жел-
тух, цирроз печени, эндокринное ожирение, тиреотоксическое сердце.
Санаторно-курортное лечение
Климатотерапия и курортология
Санаторно-курортное лечение - важный этап восстановительных мероприя-
тий при патологии разных органов и систем.
Курорт - местность, обладающая природными особенностями для использо-
вания в лечебно-профилактических целях при наличии стационарных меди-
цинских учреждений (санаториев).
Курорты профилируются по лечебным природным средствам и по патологии,
утвержденной для них.
Различают климатические, бальнеологические и грязевые курорты. Часто ку-
рорты смешанные. По значимости курорты и лечебные местности делят на феде-
ральные, региональные и местные. Последние широко используются для реаби-
литации больных, переведенных непосредственно из стационара. Большое зна-
чение имеют местные санатории, санатории для лечения родителей с детьми, сана-
тории с круглосуточным или сезонным действием, санатории-лесные школы.
Отбор и направление взрослых и детей на курорты и в санатории проводится в
соответствии с действующими правилами. Методические указания по отбору боль-
ных для санаторно-курортного лечения периодически пересматриваются. Соглас-
но указаниям (приказ № 93/34 от 19.03.99 г.), составленным в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных
со здоровьем (МКБ-10), включены дети с онкогематологическими и гинекологичес-
кими заболеваниями, расширены показания для каждого профиля санаториев и
т.д. В местные санатории принимаются дети с 1 года, в санатории на курорте - с 5
лет, при патологии опорно-двигательного аппарата, включая детей ДЦП - с 3 лет.
Сроки лечения на курортах - 45-60 дней. Однако имеются заболевания и состоя-
ния, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории.
Общие противопоказания, исключающие направление больных (взрослых и
подростков) на курорты и в местные санатории.
1.	Все заболевания вострой стадии, хронические заболевания встадииобо-
стрения и осложненные острогнойными процессами.
2.	Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
3.	Все венерические заболевания в острой или заразной форме.
4.	Психические заболевания. Все формы наркомании и хронический алкого-
лизм. Эпилепсия.
5.	Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения.
6.	Кахексии любого происхождения.
7.	Злокачественные новообразования.
8.	Все заболевания и состояния, требующие: а) стационарного лечения;
6) хирургического вмешательства; в) все заболевания, при которых боль-
ные не способны к самостоятельному передвижению, самообслуживанию
и нуждаются в постоянном специальном уходе.
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстань
485
9.	Эхинококк любой локализации.
10.	Часто повторяющиеся или обильные кровотечения.
11.	Беременность всех сроков служит противопоказанием для направления
на бальнеологические и грязевые курорты, на климатические курорты -
начиная с 26-й недели. Во все сроки беременности нельзя направлять
женщин на курорты и в санатории: а) для бальнео- или грязелечения по
поводу гинекологических заболеваний; 6) для лечения радоновыми ван-
нами экстрагенитальных заболеваний; в) жительниц равнин на горные
курорты, расположенные на высоте более 1000 м над уровнем моря.
12.	Все формы туберкулеза в активной стадии - для любых курортов и сана-
ториев нетуберкулезного профиля.
Общие противопоказания, исключающие направление детей на курорты
и в местные санатории
1.	Все болезни в остром периоде.
2.	Все заболевания, требующие стационарного лечения.
3.	Перенесенные инфекционные заболевания до окончания срока изоляции.
4.	Бациллоносительство (в отношении дифтерии и кишечных инфекций).
5.	Все заразные и паразитарные болезни глаз и кожи.
6.	Злокачественные новообразования.
7.	Злокачественная анемия, лейкемия.
8.	Кахексия, амилоидоз внутренних органов.
9.	Все формы и стадии туберкулеза любой локализации (для нетуберкулез-
ных санаториев и курортов).
10.	Заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся двига-
тельными нарушениями.
11.	Судорожные припадки и их эквиваленты, патологическое развитие лич-
ности с выраженными расстройствами поведения и социальной адапта-
ции, умственная отсталость.
12.	Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для дан-
ного курорта или санатория, например ревматизм - для Железноводска, бо-
лезнь Боткина - для Кисловодска, бронхиальная астма - для Сочи и т.д.
Климатические курорты
Климат - постоянно действующий на организм, фактор внешней среды, слож-
ный комплекс космических и атмосферных характеристик. Климат - усреднен-
ный многолетний режим погоды, характерный для данной местности. Через свои
элементы - температуру, давление, влажность, движение воздуха, электрическое
и магнитное поле, лучистую энергию и др. климат влияет на самые различные
структурно-функциональные уровни организма. «Тому, кто изучил ветры, мол-
нии и погоду - известно происхождение болезней» - писал Парацельс.
Климатотерапия - ведущий лечебный фактор климатических курортов. Она
показана в той или другой степени всем, находящимся на курорте или в санато-
486
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
рии. С лечебной целью используются все климаты, кроме климата полюсов. Со-
гласно одной из принятых классификаций климат делят на:
1. Климат континента: низменностей, равнин и гор.
2. Морской, где выделяют климат открытого моря (острова) и берегов.
Все климаты, кроме горного в зависимости от важнейших погодных факто-
ров, температуры и влажности делят на теплый и сухой, теплый и влажный, про-
хладный и влажный, прохладный и сухой. Самым щадящим будет пребывание на
курорте с привычным климатом.
Изменить климат - это жить в самом широком смысле в иных условиях, т.е.
приспособиться включением различных приспособительных механизмов. Акк-
лиматизация, как частный случай адаптации, имеет наследственную основу.
Процесс адаптации, с одной стороны, зависит от исходного состояния орга-
низма (возраст, болезнь, ее стадия, сопутствующая патология), а с другой, от бы-
строты и контрастности изменения климатических условий. Перемещение по ши-
роте на 10° требует приспособления к иному температурному, ультрафиолетово-
му режиму. Передвижение по долготе и особенно с востока на запад нарушает
привычный суточный биологический ритм. При возвращении домой наблюдается
период реадаптации, реакклиматизации. Резкая смена климата при авиаперелете
особенно у детей, пожилых, при сердечно-сосудистых заболеваниях часто вызы-
вает патологические реакции с преобладанием кардиального, мозгового, артро-
логического и др. симптомокомплексов. В понятие климатотерапии включают:
-	смену климатических условий;
-	использование климатических процедур (гелиотерапия, аэротерапия, та-
лассотерапия, терренкур).
Влиян ие климата на организм проявляется, прежде всего, на теплообмене с окру-
жающей средой. С одной стороны, теплообмен контролируется и обеспечивается
системами организмам другой, подчиняется законам термодинамики, т.к. является
физическим процессом. Свое влияние климат оказывает через погодные факторы.
Климатические процедуры позволяют максимально использовать особенности
климата. Диапазон их широк. Они дозируются как и другие лечебные мероприятия.
Аэротерапия - воздействие воздухом на частично или полностью обнаженно-
го больного. В основе аэротерапии тренировка механизмов терморегуляции.
Теплоощущение определяется в основном сочетанием воздействия температуры
влажности, ветра, солнечной радиации и выражается в условных единицах - эффек-
тивно-эквивалентная температура (ЭЭТ). Комфортными считаются условия при ЭЭТ
от 17°Сдо 22°С. Ниже 16°возникаетохлаждение. Чем ниже ЭЭТ,тем больше стимули-
руется газообмен, окислительно-восстановительные процессы. При ЭЭТ выше 23°
наблюдается перегревание. Аэротерапия - прекрасное закаливающее средство и
метод патогенетической терапии дыхательной, кислородной недостаточности.
Гелиотерапия - дозированное воздействие суммарной солнечной радиации
(в калориях). С учетом УФ солнечного спектра, гелиотерапию можно дозировать
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... *^7
в биодозах. Если 1 био равна 20 кал, то исходная лечебная доза 1/4 био равна
5 кал. Считается, что в средней полосе, в полдень, в июле 1 кал достигается
прямыми солнечными лучами в течение 1 мин. Гелиотерапия - процедура актив-
ного биологического действия: стимулирует обменные процессы, иммунитет и
др. (см. раздел «светолечение»).
Талассотерапия - (лечение «взморьем») связана с влиянием на организм
целого комплекса факторов - холодной воды, ее плотности, растворенных со-
лей, волнения воды, солнечной радиации при купании и т.д.
Купания - активная лечебно-профилактическая процедура.
Различают купания в открытых водоемах - морях, озерах, реках и в закрытых
бассейнах.
Морские купания - наиболее активны. Они являются составной частью та-
лассотерапии - неотъемлемой части лечения больных на климатических курор-
тах морских берегов.
Действие морских купаний обусловлено температурой морской воды, ее хи-
мическим составом. Механическое раздражение обусловлено давлением массы
морской воды, течением воды, прибоем. Немаловажную роль играют температу-
ра и влажность воздуха, его чистота, солнечная радиация, воздушные течения.
По температуре морские купания приближаются к прохладным и холодным
ваннам.
Морская вода содержит от 1 до 5% солей, из которых 4/5 приходится на долю
хлористого натрия, 1/5 составляют хлористый и сернокислый кальций, углекислый
и сернокислый магний,соли брома и другие микроэлементы. В виде следов в морс-
кой воде находятся радиоактивные и органические вещества. Таким образом, мор-
ская вода может быть приравнена по лечебному действию к хлоридным водам.
При купании в море, лимане и соленых озерах растворенные в воде мине-
ральные соли воздействуют как во время купания, так и после него. На коже
остаются многочисленные кристаллы соли, так называемый «солевой плащ»,
продолжительно влияющий на рецепторный аппарат кожного покрова.
Вода - прозрачная среда для ультрафиолетовой и видимой части солнечного
спектра. Через слой воды в 1 метр проникает до 95% ультрафиолетовых лучей,
влияние которых всегда учитывается при купаниях.
Морской воздух чист, в нем повышено содержание озона. В лечебном действии
морских купаний немаловажную роль играет вдыхание морской воды в распы-
ленном состоянии - в виде аэрозолей, а также фитонцидов морских водорослей.
В результате улучшается состояние слизистой носоглотки, повышается ее сопро-
тивляемость к инфекции, улучшается функция бронхолегочной системы.
Купания всегда должны сопровождаться мышечной работой. Огромное зна-
чение имеет психоэмоциональное воздействие морских купаний. В результате
усиливаются окислительно-восстановительные процессы. Так, в два раза увели-
чивается потребление кислорода, возрастает основной обмен, обменная функ-
488
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
ция кожи, увеличивается легочная вентиляция. Усиливается функция щитовид-
ной железы, надпочечников, половых желез. Усиливается диурез, выделение из
организма мочевины, мочевой кислоты. Стимулируется кроветворение.
Морские купания тренируют сердечно-сосудистую систему: повышается то-
нус сосудов, усиливается работа сердца, повышается работоспособность сер-
дечной мышцы; улучшается кровоснабжение тканей, что способствует активи-
зации обменных процессов. Таким образом, морские купания могут быть полез-
ными при заболеваниях, в основе которых лежит нарушение обмена веществ,
кровообращения и трофики, а также при заболеваниях органов дыхания. Купа-
ние является прекрасной закаливающей процедурой, повышающей сопротив-
ляемость к целому ряду заболеваний.
До начала купаний, особенно детям и ослабленным, следует проделать не-
сколько обливаний и обтираний, а уже потом, если температура воздуха не
ниже 20-23°С, а воды 18-20‘С, можно начинать купаться. В большей степени к
купанию подготовят воздушные ванны, которые в тени можно принимать всем.
В момент погружения в воду происходит резкое сокращение периферичес-
ких капилляров и мышц, которое проявляется чувством озноба - «гусиная кожа».
В последующую фазу купальной реакции наступает чувство приятного согрева-
ния, что указывает на то, что цель купания достигнута. При продолжительном
пребывании в воде это чувство может смениться ощущением вторичного озно-
ба. Такое купание не только не приносит пользы, но и причиняет вред (часто
появляются головные боли, чувство общей «разбитости», бессонница).
Лучше всего купаться через 1-1,5 часа после завтрака или спустя 2-3 часа
после обеда. При влажной и холодной коже показано легкое общее растирание
сухим полотенцем. Входя в воду, надо смочить лицо, грудь, живот, далее погру-
жаясь в воду, начать движения или плавание. Длительность пребывания в воде
зависит от состояния купающегося, температуры воды и воздуха, силы ветра.
Обычно начинают купаться с 3-5 минут и постепенно доводят время пребывания
в воде до 15-20 минут. Движения во время плавания хорошо согревают. Часть
крови мобилизируется из депо, улучшается кровообращение, возрастает сократи-
тельная способность миокарда. Плавать можно и до часа. Ослабленным людям ку-
паться следует раз в день или через день. Здоровым и привычным лицам можно
купаться два-три раза в день. В хорошую погоду можно купаться и перед сном.
Лучшее время для купаний в южных морях с 7 до 10 часов и с 16 до 18 часов.
Показаниями для морских купаний являются функциональные заболевания
центральной нервной системы; гипертоническая болезнь I-П ст., хронические
неспецифические заболевания легких, хронические очаговые формы туберку-
леза легких в фазе уплотнения, расстройства обмена веществ (ожирение, по-
дагра, мочекислый диатез).
Нельзя купаться людям, страдающим туберкулезом в активной фазе, злокаче-
ственными опухолями, при обострении воспалительных заболеваний, эпилепсии.
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 489
Купания в реках, озерах или бассейнах менее активны по сравнению с морс-
кими, но они также распространенный, доступный и любимый всеми вид водных
процедур. Они, как и купания в море, могут применяться с лечебной и профи-
лактической целью.
Купальные сезоны в различных климатических зонах нашей страны ограни-
чены одним-тремя месяцами, когда температура воздуха не ниже 18-2О°С,а воды
не ниже 17-20°С. Лучшие часы для купания детей в средней полосе - полуден-
ные, когда вода и воздух теплее. В утренние часы (с 10 до 12 часов) могут ку-
паться здоровые лица.
При купаниях в реках средней полосы особенно важно подготовиться к ку-
паниям обливаниями, обтираниями, а еще лучше воздушными ваннами. Продол-
жительность первых купаний не более 2-3 минут.
Зимние купания - процедура, требующая строго врачебного контроля и дли-
тельной, тщательной подготовки (проведение закаливающих процедур нарас-
тающей интенсивности не менее года).
Организация бассейнов для плавания, функционирующих круглый гоя имеет
большое значение. Плавание в бассейне можно сочетать с занятиями гимнасти-
кой. Купание в бассейне при температуре воды 20-2б°С тренирует механизмы
терморегуляции, нервную, сердечно-сосудистую системы, повышает устойчи-
вость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды.
В бассейнах используется вода температуры 28-36°С. Купания и лечебная
гимнастика в такой воде может быть самостоятельной лечебной процедурой.
Физические упражнения в воде в сочетании с плаванием, коррекция положением,
вытяжение позвоночника, подводный массаж, получившие название «гидрокинезо-
терапия», успешно используются на ранних этапах лечения двигательных нарушений,
при последствиях полиомиелита, послеродовых парезах, церебральных параличах.
Купания в открытых водоемах - один из лучших методов закаливания детей.
Купание детей и обучение плаванию можно рекомендовать с раннего возраста,
когда еще не утрачен плавательный рефлекс. Купания начинают при температу-
ре воздуха и воды 20-22°С, продолжительностью 2-3 мин с последующим рас-
тиранием, с постепенным удлинением купания до 10 мин. При температуре воды
25-26°С купания могут быть удлинены до 15 мин. Ослабленным детям с хрони-
ческими заболеваниями купания назначаются только в период ремиссии.
Начинать купать детей в закрытых бассейнах следует при температуре воды
30-33°С с предварительной подготовкой обтираниями.
Терренкур (лечение хождением по земле) - дозированная физическая нагрузка.
Важнейшие климатические курорты
Курорты средней полосы России: Тарусса, Плес, Кирицы, Дорохове, Тишко-
во, Увильды с относительно влажным и прохладным климатом не вызывают рас-
стройства деятельности сердечно-сосудистой, нервной систем. Показаны для
выздоравливающих, ослабленных больных, при атеросклерозе, неврастении и
490
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
т.д. В этой эоне расположены санатории кардиологического профиля, в том
числе для лиц пожилого возраста и детей, для лечения болезней органов дыха-
ния (неспецифического характера), желудочно-кишечного тракта и др.
Курорты лесостепной и степной эон часто являются климато-кумысолечеб-
ными. Степному климату в летнее время свойственна сухость и высокая темпера-
тура воздуха. Кумыс - газированный, кисловатый напиток, изготовленный из ко-
быльего молока, является ценным источником питательных веществ за счет содер-
жащихся в нем белка и жиров, которые хорошо всасываются и усваиваются. Со-
держащиеся в кумысе углекислый газ и молочная кислота, а также незначительное
количество спирта действуют возбуждающе на железы пищеварительного тракта,
что способствуя повышению аппетита и улучшению пищеварения. Углекислый газ
оказывает раздражающее действие на дыхательный центр, тем самым способству-
ет углублению дыхания, а, следовательно, лучшей вентиляции легких и повыше-
нию окислительных процессов. Кумыс является одним из средств, занимающих
значительное место в комплексном лечении туберкулеза. Известностью пользу-
ются такие кумысолечебные курорты как Шафраново, «Степной маяк» и «Красная
поляна». Лебяжье, Лесное. Показания - туберкулез легких без наклонности к
кровохарканью и быстрому прогрессированию процесса.
Курорты с жарким сухим климатом пустыни. Лучшим мировым курортом явля-
ется Асуан - оазис в пустыне Сахара (Египет). Известны также Байрам-Али - оазис
в пустыне Каракум (Туркмения), Ситора и Мохи-Хоса (Узбекистан). Немногочис-
ленные санатории имеются в степях Южного Заволжья и в Ялте (Южный берег
Крыма). Пребывание в таком климате усиливает функцию потовых желез. Пот
быстро испаряется в сухом воздухе. Это уменьшает физиологическую нагрузку на
почки, способствует улучшению почечного кровообращения в связи с постоян-
ным действием теплого воздуха на кожные покровы. Показания: хронические
нефриты с нефротическим компонентом без нарушения азотовыделительной
функции почек и значительного повышения артериального давления.
Горные курорты. Наиболее известны - Кисловодск, Теберда, Иссык-Куль (Туркме-
ния), курорты Закавказья, Ямаровка, Севан (Армения). В зависимости от высоты над
уровнем моря снижается парциальное давление кислорода, в связи с чем развивается
ряд приспособительных реакций: рефлекторное учащение дыхания, пульса, увеличе-
ние в крови эритроцитов и содержания в них гемоглобина (усиление эритропоэза);
повышение активности тканевых ферментов. На каждые 100 м по мере подъема в
горы над уровнем моря, температура воздуха понижается на0,5-0,6°С. Воздух чистый,
ионизированный. Повышена активность ультрафиолетового спектра. Наблюдаются
явления акклиматизации. В механизмахдействия горного климата имеет значение как
тренирующий фактор, временная гипоксия, усиливающая возможности организма в
борьбе с гипоксическими состояниями. Таким образом, климат гор - это минимиза-
ция энергетического обмена в тканях и возрастание работы газотранспортных сис-
тем организма. Показания: компенсированный туберкулез легких, туберкулез желез
Глава VII. Основные принципы использования физических факторов в восстановительном... 491
и костей, астматические бронхиты, анемия, ожирение, закаливание организма. Дети
направляются на горноклиматические курорты высотой до 1000 метров.
Сравнительно недавно (период Второй мировой войны) с лечебной целью ста-
ли использовать климат карстовых и соляных пещер (спелеотерапия). Особен-
ностями такого климата являются: умеренно пониженная температура воздуха,
низкая влажность^ важное значение имеет наличие в воздухе углекислого газа,
высокая степень ионизации воздуха и присутствие радона. В результате имеет
место стимуляция механизмов физической и химической терморегуляции, дыха-
ния, тканевого и газообмена, сердечно-сосудистой системы, окислительных про-
цессов, иммунологической реактивности. Время пребывания больного в карсто-
вой пещере составляет от 1 часа до 3 часов. Положительный результат отмечен у
97% больных бронхиальной астмой, с сохранением его у 83% больных в течение
года. Климат карстовых пещер показан больным гипертонической болезнью 1-2
ст. Одним из видов спелеотерапии являются соляные копи. Своеобразие такого
климата в содержании высокодисперсных аэрозолей хлористого натрия, посто-
янной температуре, в чистом без примесей микроорганизмов воздухе, отсутствии
ветра, шума, в постоянном давлении, влажности. Время пребывания больных в
соляной пещере - от 2 до 12 часов. Улучшение установлено у 80-90% больных.
Курорты: Соликамск, Солотвино (Украина), Тетри-Мгвили (Грузия) и др.
Курорты с климатом морского берега
Анапа - курорт на Черноморском побережье Краснодарского края. Уникаль-
ность курорта в сочетании теплого и умеренно-влажного морского климата,
наличия источников минеральных вод и залежей лечебных грязей. Многокило-
метровый песчаный морской пляж, мелкого и хорошо прогреваемого в при-
брежной части моря, предопределили его как детский приморский курорт, рав-
ного которому в России нет.
Бальнеологические курорты. Основным лечебным средством на этих ку-
рортах являются естественные минеральные воды.
Согласно принятой в России классификации, минеральные воды делят на 9
основных групп. Для отнесения минеральной воды к той или другой группе, как
известно, используют ряд физико-химических свойств: общую минерализацию,
ионный состав, газонасыщенность и газовый состав, наличие терапевтических
доз активных органических и неорганических компонентов, радиоактивность,
pH, температуру.
Механизм действия, методики наружного использования сероводородных,
радоновых, углекислых и других вод и также показания, противопоказания, ку-
рорты, внутреннее применение минеральных вод - см. раздел «Водолечение».
Грязевые курорты
Наиболее известны курорты: Саки, Одесса, Евпатория (Украина), Пятигорск,
Старая Русса, Липецк, Краинка, Кашин, Славянск, Молтаево, Садгород Карачи,
Шира и др. (см. также раздел «Грязелечение»).
492 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ
Рекомендуемая литература
I.	Бсцкий О.В., Кислов В.В.. Лебедев Н.Н. Миллиметровые волны и живые системы. -
М., 2004.
2.	Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М., СПБ, СЛП, 1994.
3.	Выгодиср Е.Б. Курортные и физиотерапевтические факторы в лечении и реабили-
тации больных язвенной болезнью. - М.: Медицина, 1977.
4.	Илларионов В.Е. Концептуальные основы физиотерапии в реабилитации. Новая
парадигма физиотерапии. - М., Всероссийский центр медицинских катастроф, 1998.
5.	Курортология и физиотерапия в 2-х томах / Под ред. Боголюбова В.И. - М.:
Медицина, 1985.
6.	Олефиреико В.Т. Водотеплолечснис. - М.: Медицина, 1986.
7.	Полторвиов В.В. Курортное лечение хронических заболеваний органов пищева-
рения. - М., 1979.
8.	Пономаренко Г.Н. Элсктромагнитотерапия и светолечение. - С-Пб., 1995.
9.	Улашик В.С. Очерки общей физиотерапии. - Минск, 1994.
10.	Федорова В.Н. Краткий курс медицинской и биологической физики. - М., 2001.
11.	Царфис П.Г., Киселев В.Б. Лечебные грязи и другие природные теплоносители. -
Л., 1990.
12.	Ясногородский В.Г. Электротерапия. - М.: Медицина, 1987.
Подписано в печать 22.07.08. Формат 60x88/16. Гарнитура OfficinaSansC.
Печать офсетнаа. Бумага офсетная № I. Печ. л. 30,75.
Тираж 2000 эю.
Заказ 6311
Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА-М».
Москва, Волоколамсюе ш. 4
Тел. (499) 158-4702, E-mail: id@medpnctika.ni. www.medpnctika.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ».
140010, г. Люберцы Московской оба., Октябрьский пр-т, 403.
Тел. 554-2186