Автор: Чурилина А.В. Масюта Д.И. Чалая Л.Ф. Артеменко С.П.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов педиатрия медицина
ISBN: 978-617-695-5
Год: 2013
Текст
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. М. ГОРЬКОГО
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ № 2
А.В. Чурилина, Д.И. Масюта, Л.Ф. Чалая,
С.П. Артеменко, Г.Н. Манжелеев, Г.В. Зуева,
О.Н. Москалюк, А.В. Налетов, О.А. Курышева
ПЕДИАТРИЯ
Учебное пособие для студентов
V курсов медицинских факультетов
УДК 616-053.2(075.8)
ББК 57.33я7
П 24
Утверждено Ученым Советом Донецкого национального
медицинского университета им. М. Горького
(Протокол № 5 от 20 июня 2013 г.).
Рецензенты:
Прохоров Е.В., д.мед.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии № 1 Донецкого
национального медицинского университета им. М. Горького,
доктор медицинских наук,
Басий Р.В., к.мед.п., доцент, координатор учебно-методического отдела
Донецкого национального медицинского университета им. М.
Горького.
Авторы:
Чурилина А.В., Артеменко С.П., Чалая Л.Ф., Зуева Г.В., Масюта Д.И.,
Манжелеев Г.Н., Москалюк О.Н., Налетов А.В., Курышева О.А.
П 24 Педиатрия: учебное пособие / А.В. Чурилина, С.П. Артеменко, Л.Ф.
Чалая и др. - Донецк: Изд-во «Ноулидж» (донецкое отделение), 2013. -
258 с.
Учебное пособие разработано соответственно требованиям «Методичних
рекомендацш щодо структури, зм!сту та обсяпв шдручниюв i навчальних пос!бник!в
для вищих навчальних заклад!в i порядок надання навчальнш л!тератур! гриф!в
МЫстерства освпи i науки УкраТни» (КиГв, 2008) и реализуют систему програмно-
целевого управления качеством подготовки специалистов. Граф логической
структуры темы и лечебно-диагностические алгоритмы способствуют усвоению
студентами разделов учебной темы в их логической связи. Данное пособие позволяет
студентам при подготовке к практическим занятиям оценить степень своей
готовности к занятиям, исходя из результатов решения тестовых заданий. С целью
управления внеаудиторной подготовкой студентов в пособии приведен перечень
рекомендованной литературы. Материал ученого пособия касается всех тем
практических занятий, которые проводятся на кафедре педиатрии № 2 ДонНМУ
соответственно рабочим программам.
УДК 616-053.2(075.8)
ББК 57.33я7
© А.В. Чурилина, С.П. Артеменко,
Л.Ф. Чалая и др., 2013
ISBN 978-617-695-5 © Изд-во «Ноулидж», 2013
СОДЕРЖАНИЕ
С.
Содержание......................................................... 3
Предисловие........................................................ 4
Особенности адаптации новрожденных. Организация ухода и
вскармливания новорожденных....................................... 5
Гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных........... 20
Асфиксия новорожденных. Родовые травмы новорожденных.............. 36
Особенности адаптации недоношенных новорождённых. Организация
выхаживания и вскармливания недоношенных детей. Заболевания
органов дыхания у новорожденных.................................. 51
Внутриутробные инфекции у новорожденных (TORCH-инфекции).
Бактериальные инфекции у новорожденных........................... 71
Дефицитные и гемолитические анемии у детей....................... 91
Геморрагическис заболевания у детей............................. 121
Гемобластозы у детей............................................ 141
Сахарный диабет у детей........................................ 165
Неотложные состояния при сахарном диабете у детей............... 180
Заболевания щитовидной железы у детей........................... 197
Заболевания надпочечников у детей............................... 212
Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы и половых желез у детей 226
Возрастные анатомо-физиологические параметры детей.............. 253
Показатели клинического анализа крови у детей в норме........... 254
Показатели биохимического анализа крови у детей в норме......... 255
Рекомендованная учебно-методическая литература.................. 256
3
ПРЕДИСЛОВИЕ
Реформа системы здравоохранения, проводимая в Украине, значительно
повысила уровень требований к качеству подготовки студентов. Модели
«семейного врача», «врача общей практики» предполагают более высокий
уровень знаний и практических навыков по педиатрии.
Преподавание педиатрии на медицинских факультетах Донецкого
национального медицинского университета, как и предыдущий опыт
педагогической и лечебной деятельности, привели авторов к выводу о
целесообразности создания учебного пособия по педиатрии.
С интеграцией нашей страны в мировое сообщество возникла
необходимость быстрейшего внедрения наиболее эффективных
диагностических и терапевтических технологий, используемых в зарубежных
странах. Материалы учебного пособия позволяют, не подменяя, а дополняя
учебник педиатрии, донести до студентов достижения педиатрической науки
сегодняшнего дня. В учебном пособии также отражен и отечественный опыт в
диагностике и лечении детских болезней. Материал в учебном пособии
изложен в соответствии с приказами МЗО Украины «Про удосконалення
амбулаторпо-полшлппчноТ допомоги дкям в Укра’пп», «Про удосконалення
оргашзацп медичноТ допомоги д!тям пщл!ткового вшу» и протоколами по
специальностям «педиатрия» и др. МЗО Украины.
Материал в учебном пособии представлен в лаконичной форме, в виде
анамнестических, клинических и параклинических критериев диагностики,
таблиц и алгоритмов дифференциального диагноза, диагностических и
лечебных программ. Этот стиль преподавания характерен для университета, так
как не навязывает студентам определенную точку зрения, а предлагает
программу диагностических и тактических мероприятий.
Учебное пособие разработано соответственно требованиям «Методичних
рекомендацш щодо структури, змюту та обсяпв шдручниюв i навчальних
пос!бниюв для вищих навчальних заклад!в i порядок надання навчальшй
лператур! гриф1в Мппстерства ocbith i науки УкраГни» (Ки!*в, 2008) и
реализуют систему програмно-целсвого управления качеством подготовки
специалистов. Граф логической структуры темы и лечебно-диагностические
алгоритмы способствуют усвоению студентами разделов учебной темы в их
логической связи. Данное пособие позволяет студентам при подготовке к
практическим занятиям оценить степень своей готовности к занятиям, исходя
из результатов решения тестовых заданий. С целью управления внеаудиторной
подготовкой студентов в пособии приведен перечень рекомендованной
литературы. Материал учебного пособия касается всех тем практических
занятий, которые проводятся на кафедре педиатрии № 2 ДонНМУ
соответственно рабочим программам.
4
ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ НОВРОЖДЕННЫХ.
ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА И ВСКАРМЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Актуальность темы. В родах ребенок испытывает нарастающую
гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки при изгнании его из
утробы матери, прохождении по родовым путям. После рождения условия
жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно
другую окружающую среду («экологический — психофизиологический
стресс»), где значительно понижена температура по сравнению с
внутриматочпой («температурный стресс»), появляются гравитация
(«гравитационный стресс»), масса зрительных, тактильных, звуковых,
вестибулярных и других раздражителей («сенсорный стресс»), необходим иной
тип дыхания («оксидантный стресс») и способ получения питательных веществ
(«пищевой стресс»), что сопровождается изменениями практически во всех
функциональных системах организма. Создание оптимальных условий
новорожденным для их адаптации и физиологического течения пограничных
состояний - один из важных факторов снижения неонатальной патологии и
смертности.
Перинатальный период - это период, который начинается с 22-й полной
недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего менструального
цикла: это термин гестации, которому в норме соответствует масса плода 500
гр.) и заканчивается после 7 полных суток жизни новорождённого.
Новорождённый - это живорождённый ребёнок, который родился или
извлечён из организма матери после полной 22-й недели беременности
(с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла).
1. Доношенный новорождённый - живорождённый ребёнок, который
родился в термин беременности от 37 полных недель беременности до
окончания 42-й недели беременности (154-258 суток).
2. Зрелый новорождённый - новорождённый, который имеет рост 47 см и
более и/или массу 2500 гр. и более.
Масса тела новорождённых в среднем составляет:
• у девочек - 3200-3350 гр.;
• у мальчиков - 3400-3500 гр.
Длина тела - 50-51 см.
Признаки зрелости новорожденного:
• развитый подкожно-жировой слой;
• пушок (лануго), сохранённый только на плечевом поясе, верхнем
отделе спины и плечах;
• складки, которые занимают всю подошву, достигают пяток;
• яички, которые расположены ниже линии сращения;
5
• мошонка полностью покрыта складками;
• большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы;
• ушные раковины расправленные и имеют острые края;
• ткань молочной железы 5 мм и больше;
• ногти чуть выступают на кончиках пальцев;
• глаза открыты;
• место отхождения пуповины расположено на середине между
лоном и мечевидным отростком или несколько ниже;
• физиологические рефлексы;
• развитые рефлексы сосания и глотания;
• присутствует реакция на свет;
• активные движения конечностей;
• громкий крик.
Уход за здоровым новорождённым в родильном зале.
1. Температура окружающей среды 25-28°С.
2. Сразу после рождения акушерка должна обсушить тело и голову ребёнка
стерильными, сухими, предварительно подогретыми пелёнками, после чего
выкладывает ребёнка на живот матери и заканчивает обсушивание.
3. Педиатр-неонатолог осуществляет первичную оценку состояния
новорождённого.
4. Акушерка пережимает и пересекает пуповину в течение 1-й минуты после
рождения.
5. Ребёнка укладывают на грудь матери (контакт «кожа - к - коже»). На груди
матери ребёнок накрывается чистой, предварительно подогретой пелёнкой,
совместным с матерью одеялом и находится там не менее 2 часов до
перевода в палату совместного пребывания.
6. Первое прикладывание к груди в течение 1-го часа после рождения (при
наличии поискового и сосательного рефлексов).
7. Не позже окончания первого часа жизни акушерка проводит
новорождённому профилактику офтальмии с применением 0,5 %
эритромициновой или 1 % тетрациклиновой мази однократно.
8. Через 2 часа на пеленальном столе:
• Измеряют массу, рост, объём головы и грудной клетки;
•Накладывают клемму на пуповинный остаток на 0,5 см от пупочного
кольца.
9. Акушерка одевает ребёнку чистые ползуны, рубашечку, шапочку, носочки,
рукавички.
10. Ребёнок совместно с матерью накрывается одеялом и переводится в палату
совместного пребывания.
В палате новорождённых рекомендуется совместное пребывание матери
и новорожденного до момента выписки из стационара.
6
Уход за пуповинным остатком (срок отпадения пуповинного остатка 5-
15 дней):
• не накрывать повязками или подгузниками;
• обрабатывать тёплой кипячёной водой с мылом и просушить после
загрязнения;
Уход за кожей и слизистыми оболочками:
• подмывать тёплой проточной водой (девочек по направлению от
лобка к ягодицам);
• уши и носовые ходы чистят ватными турундами ежедневно;
• глаза промывают кипячёной водой ежедневно;
• без медицинских показаний пупочную ранку и кожу лекарственными
средствами не обрабатывают;
• первую ванну осуществляют дома;
• до заживления пупочной ранки купают в кипячёной воде.
Температура воды должна быть в пределах 36-37°С.
Вакцинация в роддоме:
• против гепатита В;
• против туберкулёза.
Профилактика геморрагической болезни новорождённых - витамин К
внутримышечно. Вводится однократно в первые сутки жизни ребёнка.
Скрининговое обследование па:
• врождённый гипотиреоз;
• фенилкетонурию;
• муковисцидоз;
• адреногепитальный синдром.
Выписка из роддома - па 3-и сутки.
Вскармливание новорожденных
Для проведения вскармливания новорожденных ВОЗ разработала
10 принципов (распространяются только на здоровых новорожденных), в том
числе:
• начать вскармливание в первые 60 минут после рождения;
• не давать новорождённому никакой другой пищи или питья до первого
прикладывания к груди, за исключением случаев, обусловленных
медицинскими показаниями;
• практиковать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка;
• поощрять кормление новорождённого по требованию;
7
• не давать новорождённому никаких средств, имитирующих материнскую
грудь.
Формулы для определения объема молока.
1. До 10 дней (формула Финкельштейна)
• суточный объем = 70 (80)*п, где
п - число дней;
70 - если масса при рождении меньше 3200 гр.
80 - если масса при рождении больше 3200 гр.
• разовый объем = 10*п, где
п - число дней;
• разовый объем = 3*m*n, где
т- масса ребенка,
п - число дней;
2. С 11 дня - объемный метод
Суточный объем = 1/5 долженствующей массы.
Число кормлений.
У здорового новорожденного - кормление «по требованию» (10-12 раз в
сутки и более), к концу первого месяца число кормлений может уменьшаться
до 7 раз через 3 часа.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
И ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЁННОСТИ
Период новорождённости (неонатальный период) - это период адаптации
к внеутробной жизни, который начинается с момента рождения ребёнка и
заканчивается исчезновением пограничных (транзиторпых, адаптивных)
состояний (28 полных суток после рождения). Это самый важный период для
приспособления ребёнка к условиям внешней среды.
Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к новым
условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными,
физиологическими) состояниями новорожденных. Пограничными эти
состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух
периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что при
определенных условиях при рождении могут принимать патологические черты.
Так, физиологическая для доношенных новорожденных гипербилирубинемия в
пределах 170 мкмоль/л у недоношенных с синдромом дыхательных расстройств
или имеющих очень низкую массу тела при рождении может вызвать
билирубиновую энцефалопатию и даже ядерную желтуху.
8
В раннем неонатальном периоде (период времени от момента рождения
ребёнка до окончания 7 суток жизни), отмечаются следующие периоды
наибольшего напряжения реакций адаптации:
1. Первые 30 минут жизни - острая респираторно-гемодинамическая
адаптация.
2. От 1 до 6 часов - синхронизация основных функциональных
систем.
3. На 3-4-е сутки внеутробной жизни - напряжённая метаболическая
адаптация в связи с переходом на лактотрофпый тип питания и
анаболический тип обмена веществ.
В поздний неонатальный период (с 8-го по 28-й день жизни
новорождённого) происходит дальнейшая адаптация к условиям внешней
среды, критериями которой служат динамика массы тела и роста, нервно-
психического развития. На приспособление к условиям внешней среды
оказывают положительное влияние спонтанные движения новорождённого,
в связи с чем их важно не ограничивать.
ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ (ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ) УБЫЛЬ МАССЫ ТЕЛА
Опа отражает метаболическую адаптацию новорождённого и
наблюдается почти у всех младенцев к 3-5-му дню жизни. Потеря массы тела
составляет 6 % (до 10 %), восстановление до показателей массы при рождении
наступает к 6-7дню жизни.
ТРАНЗИТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА
У новорождённого холодовых рецепторов в 10 раз больше, чем тепловых,
в связи с чем чувствительность ребёнка к переохлаждению выше, чем к
перегреванию. Нормальным считается колебание температуры тела у ребёнка в
неонатальном периоде в пределах 36,5-37,5°С. Транзиторное нарушение
теплового баланса возникает из-за несовершенства процессов терморегуляции
и неадекватной адаптации (у недоношенных, при асфиксии и т.д.), а также при
неадекватном уходе (высокая температура окружающей среды и т.д.).
Возможность поддерживать суточные колебания температуры тела в пределах
колебания у взрослых появляется только в конце неонатального периода.
• Транзиторная гипертермия - повышение температуры тела до 38,5-39,5°С.
Причины: перегревание, недополучение новорождённым необходимого
количества жидкости.
• Транзиторная гипотермия.
У недоношенных, незрелых новорожденных может быть снижение
температуры тела при снижении температуры окружающей среды.
9
ТРАНЗИТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Эти состояния в той или иной степени отмечаются у всех новорождённых
первой недели жизни.
• Простая эритема (физиологический катар кожи). Реактивная
краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки. В первые
часы жизни краснота может быть с цианотическим оттенком. Интенсивность и
длительность простой эритемы зависит от степени зрелости ребёнка. Обычно
на вторые сутки она становится более яркой, а к середине - концу первой
недели угасает. У недоношенных детей эритема ярче и держится до двух - трёх
недель.
• Физиологическое шелушение кожных покровов.
Крупнопластинчатое или мелкое, отрубевидное шелушение, возникающее на 3-
5-й день жизни у детей с особенно ярко выраженной простой эритемой после её
угасания. Чаще бывает на животе, груди. Особенно обильное шелушение у
переношенных детей.
• Токсическая эритема. Мелкие, белого цвета, везикулёзные
высыпания или папулы на эритематозном основании, появляющиеся па 2-3-й
день жизни. Обычно они локализуются на лице, туловище, конечностях и
исчезают, как правило, через неделю. Элементов токсической эритемы никогда
не бывает на ладонях, стопах, слизистых. Состояние детей не нарушено,
температура тела нормальная.
• Милиа. Беловато-жёлтые узелки размером 1-2 мм, возвышаются
над уровнем кожи. Локализуются чаще на крыльях носа, переносице, в области
лба, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и
закупоренными выводными протоками.
• Физиологическая желтуха новорождённых (транзиторная
гипербилирубинемия). Это появление видимого жёлтого окрашивания склер
и/или слизистых оболочек ребёнка (не ранее 24-х часов жизни) вследствие
повышения уровня билирубина в крови новорождённого. Желтуха нарастает к
4 дню, после 4-го дня уменьшается, исчезает у доношенных за 14 дней, у
недоношенных - за 21. Развивается у 60 % доношенных и 80 % недоношенных
детей вследствие низкой активности фермента печени глюкуронилтрансферазы
(обеспечивает конъюгацию билирубина, так как связывает непрямой
билирубин с глюкуроновой кислотой, что делает его гидрофильным и готовым
к выведению из организма). При дефиците или сниженной активности этого
фермента избыток билирубина, образующего при распаде эритроцитов,
обусловливает желтушное окрашивание кожных покровов. Видимая
иктеричность кожных покровов появляется у доношенных при уровне
билирубина в крови 105 мкмоль/л, у недоношенных - 85 мкмоль/л.
Нормальными являются следующие показатели уровня билирубина:
> при рождении: до 50 мкмоль/л за счёт непрямого;
10
> ежедневное повышение на 20-25 мкмоль/л до 4 дня, но не более
205 мкмоль/л, затем снижение;
> в 1 месяц: 8-20 мкмоль/л.
• Родовая опухоль. Отёк предлежащей части вследствие венозной
гиперемии. Самостоятельно проходит через 2 дня. Иногда на месте опухоли
отмечается мелкоточечные кровоизлияния (петехии), исчезают самостоятельно.
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННОГО
Гормональный (половой) криз обусловлен влиянием гормонов матери
(эстрогенов). Клинически проявляется:
• Физиологической мастопатией - увеличением молочных желез с
3-4-го дня жизни, максимально - на 8-10-й день, у мальчиков и девочек.
Кожные покровы пад припухшими молочными железами не изменены, общее
состояние ребёнка не изменяется, из увеличенных молочных желез может
появляться выделение секрета, подобного молоку. Обратное развитие наступает
спустя 1-2 недели. Нельзя выдавливать содержимое молочных желез, это может
привести к развитию мастита.
• Десквамативным вульвовагинитом - появлением обильных
выделений серовато-белого цвета из влагалища у девочек в первые 3 дня
жизни, исчезают самостоятельно. Лечения не требует, рекомендуется
проводить обычные гигиенические процедуры.
• Метроррагиями - появлением кровянистых выделений у девочек
на 5-8 день жизни (длятся 1-3 дня). Лечения не требуют.
• Потемнением кожи вокруг сосков и кожи мошонки у мальчиков.
• Отёком наружных половых органов (половых губ, члена,
мошонки). Держится 1-2 недели и дольше, проходит самостоятельно, без
лечения.
ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
НОВОРОЖДЕННОГО
После рождения, в связи с активизацией подкорковых структур головного
мозга и повышения уровня адаптивных гормонов и симпатикотонией, со
стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, пульс - до 180-
200 ударов в минуту. При благоприятной адаптации здоровых новорождённых
в течение первого часа отмечается нормализация ритма сердца:
• число сердечных сокращений - в пределах 100-160 в 1 минуту,
в дальнейшем - 140-160 в минуту
• артериальное давление - 70-80/40-50 мм. рт. ст.
Границы сердца:
11
• правая - 2 см вправо от правого края грудины;
• верхняя - 2 ребро, у левого края грудины;
• левая - 2 см влево от левой средне-ключичной линии.
ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЁННОГО
В лёгких к моменту рождения доношенного ребёнка количество
истинных альвеол незначительно. Респираторные отделы лёгких представлены
альвеолярными ходами и мешочками, радиус которых в 6 раз меньше чем у
взрослых. Очень важно для новорождённого формирование сурфактанта на
внутренней поверхности альвеол, что обеспечивает нормальное
функционирование системы «альвеола-капилляр»:
• число дыхательных движений - 30-60 в 1 минуту (в 1-й час),
в дальнейшем - 40-60 в 1 мин.
Границы лёгких (справа):
• средне-ключичная линия - 5 ребро;
• средне-подмышечная линия - 7 ребро;
• лопаточная линия - 9 ребро.
ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
НОВОРОЖДЕННОГО
Желудок расположен более горизонтально. Мышечный слой желудка в
раннем возрасте недостаточно развит, особенно сфинктер кардиального отдела.
Всё это, вместе с нарушением техники вскармливания, несовершенством
регуляции пищеварительного аппарата со стороны нервной системы может
привести к функциональным нарушениям:
• Аэрофагия - это заглатывание избыточного количества воздуха во
время приёма пищи.
• Регургитация (срыгивания) - пассивный выброс содержимого
желудка в ротовую полость и из нее.
Ферментативный состав желудочного сока аналогичен составу взрослого
человека, однако имеет физиологические особенности. Так как после рождения
ребёнка желудочного сока выделяется мало и кислотность его низкая,
расщепление белка пепсином отсутствует. Расщеплению белка способствует
сычужный фермент, створаживающий молоко в мелкие хлопья. В материнском
молоке имеется собственная липаза, жиры в ней эмульгированы, в связи с чем
липаза желудка, которая лучше действует на хорошо эмульгированные жиры,
способна лучше переваривать липиды молока у детей, находящихся на
естественном вскармливании.
12
Поджелудочная железа у новорождённого недостаточно
дифференцирована. Печень после рождения функционально незрелая,
относительно большая, граница печени по правой средне-ключичной линии -
до 2-х см ниже края рёберной дуги. Кишечник при рождении ребенка при
не осложненном течении беременности стерилен. Затем через ротовую полость,
верхние дыхательные пути и прямую кишку в пищеварительный тракт
поступает различная флора матери и окружающей среды. При этом первичная
бактериальная флора кишечника представлена не только бифидо- и
лактобектериями, по и условно-патогенной микрофлорой. Это состояние
называется транзиторным дисбактериозом и наблюдается у всех
новорожденных. С середины периода новорожденное™ в составе флоры
кишечника доминируют бифидумбактерии. Это необходимый вид
микроорганизмов кишечного тракта, функция которых заключается в
поддержке нормального количества и соотношения разных видов флоры в
кишечнике (биоценоза).
• После рождения ребёнка на протяжении 1-3-х дней из прямой
кишки выделяется первородный кал или меконий (тёмно-зелёного цвета,
густой, гомогенный, без запаха). В состав мекония входят:
> спущенный эпителий кишечника,
> секрет желез пищеварительного тракта и поджелудочной железы,
> проглоченные околоплодные воды, клетки кожи, лануго.
• Физиологическая диспепсия новорожденных (транзиторный
или переходный катар кишечника) - это нарушение стула у новорождённого
с 3-4-го дня жизни. Стул в этот период жизни называется переходным (участки
разного цвета: белого, желтого, зелёного; жидкий, водянистый, с комочками,
слизью; более частый - до 4-6 раз в сутки и более. Длится это состояние 2-4
дня. В генезе переходного катара кишечника имеют значение лактотрофный
характер питания, раздражение кишечника ранее не попадавшими в него
жирами, белками.
• Со 2-й недели жизни испражнения приобретают обычный вид
(золотисто-жёлтый; кашицеобразный; кислый), 2-3 (до 4-6) раз в сутки.
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК НОВОРОЖДЕННОГО
• Транзиторная олигурия. У здоровых новорождённых первых 3-х
дней жизни мочи выделяется очень мало (менее чем 15 мл/кг в сутки). Это
обусловлено малым поступлением жидкости в организм, низкой клубочковой
фильтрацией.
• Мочекислый инфаркт почек. На первой недели жизни у
новорождённых отмечается отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете
собирательных трубочек и сосочковых канальцев. Причинами повышения
выделения мочевой кислоты в это время является катаболическая
направленность обмена веществ и распад большого количества клеток, в
основном лейкоцитов, из нуклеиновых кислот ядер которых образуется много
13
пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным продуктом катаболизма
которых является мочевая кислота. Моча новорожденного в этот период
мутноватая, красно-коричневого цвета, оставляющая на подгузниках пятна
соответствующей окраски.
• Число мочеиспусканий: со второй недели число мочеиспусканий
увеличивается до 20-25 раз в сутки.
• Анализ мочи: относительная плотность - 1006-1012.
ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Отмечается недостаточная дифференцировка коры больших полушарий
головного мозга, наличие безусловных рефлекторных реакций (рефлексов) -
непроизвольных движений, которые помогают определить состояние нервной
системы новорождённого. В периоде новорождённости вызываются следующие
рефлексы:
• Поисковый рефлекс (искательный рефлекс Куссмауля).
Вызывается, если коснуться угла рта новорождённого. Он поворачивает голову
в направлении касания, открывает рот и начинает «искать» источник
раздражения. Поисковый рефлекс помогает ребёнку найти грудь. Рефлекс
исчезает к концу 1-го года жизни.
• Хоботковый рефлекс. Быстрый удар пальцем по губам вызывает
сокращение мышцы рта, вследствие чего губы вытягиваются в «хоботок».
«Хоботок» является постоянным компонентом сосательных движений. Данный
рефлекс является физиологическим до 2-3 месяцев.
• Сосательный рефлекс. Новорождённый плотно захватывает
помещённый между губами предмет. Ребёнок захватывает между губами сосок
матери и удерживает в полости рта, одновременно губами производит
ритмичные сосательные движения. Рефлекс у большинства детей исчезает к
концу 1-го года жизни. Недоношенные новорождённые могут иметь
недостаточно развитый сосательный рефлекс.
• Ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина). Надавливание на тенарную
группу мышц ладони вызывает открывание рта, сгибание головы, плеча и
предплечья. В возрасте 3-х месяцев рефлекс исчезает.
• Ладонный хватательный рефлекс (Робинсона). При касании
ладонной поверхности новорождённого он закрывает ладошку и сжимает
пальчики - «хватает». Рефлекс исчезает на 2-4 месяце жизни.
• Рефлекс Моро. Этот рефлекс называют рефлексом вздрагивания.
Вызывается ударом по пеленальному столу, на котором лежит ребёнок. При
этом новорождённый зажмуривает глаза, вздрагивает, разводит руки (первая
фаза рефлекса Моро) и выпрямляет ноги, предварительно согнутые и прижатые
к животу. Вторая фаза - сведение рук с тенденцией к обхватыванию туловища.
Рефлекс исчезает к 4-5 месяцам после рождения.
14
• Рефлекс опоры и автоматической походки. При прикосновении
подошв ребёнка к поверхности пеленального стола он начинает делать шаги,
опираясь на поверхность стола. Рефлекс является физиологическим до 1,5 - 2-х
месяцев.
• Рефлекс ползания (Бауэра). Положение ребенка на животе, голова
по средней линии. Если к подошвам подставить ладонь, то ребёнок
рефлекторно отталкивается от неё и начинает ползать. Рефлекс является
физиологическим до 3^4-го месяца;
• Рефлекс Галанта. При раздражении кожи спины вблизи и вдоль
позвоночника ребёнок изгибает позвоночник так, что он образует дугу,
открытую в сторону раздражителя. Голова поворачивается в ту же сторону,
нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и
коленном суставах и отводится. С 3-4-х месяцев рефлекс угасает.
• Рефлекс Переса. Если провести пальцем, слегка надавливая, по
остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребёнок кричит,
поднимает голову, выгибает спину, приподнимает таз, сгибает руки и ноги.
Этот рефлекс вызывает отрицательную реакцию со стороны ребёнка, поэтому
проверяется последним. Рефлекс является физиологическим до 3-4-го месяца,
затем угасает.
ОСОБЕННОСТИ АНАЛИЗА КРОВИ НОВОРОЖДЕННОГО
Лабораторные показатели крови у новорождённого:
• эритроциты - 5-7 Т/л. Снижаются ежедневно на 0,25-0,3 Т/л в первую
неделю, в 1 месяц - 4-5 Т/л.
• гемоглобин - 180-210 г/л. Снижается ежедневно на 10-15 г/л в первую
неделю. В 1 месяц - 145 г/л.
• лейкоциты - 11-33 Г/л. Снижаются ежедневно на 1 Г/л в первую
неделю. В 1 месяц-7-12 г/л.
• СОЭ - 2-3 мм/час. В 1 месяц - 3-7 мм/час.
15
Алгоритм
оценки состояния новорожденного в родзале
Оценка состояния новорож- денного
Срок гесзации >37 недель > < 37 недель > < 37 недель > < 37 недель
Масса тела при рождении > 2500 г > < 2500 г < 2500 г > < 2500 г
Дыхание нормальное нерегулярное или отсутствует нормальное нормальное
Сердцебиение > 100 уд/мин < 100 уд/мин > 100 уд/мин > 100 уд/мин
Врожденная аномалия развития/ родовая травма нет нет нет присутствует
Диагноз
> Здоровый новорож- денный Асфиксия новорож- денного Малая масса при рождении Врожденная аномалия развития/ родовая травма
Медицинское
наблюдение
Медицинское наблюдение за здоровым новорож- денным ребенком Медицинское наблюдение за новорож- денным ребенком с асфиксией 1 г Медицинское наблюдение за новорож- денным ребенком с малой массой при рождении Медицинское наблюдение за новорож- денным ребенком с врожденной аномалией развития/ родовой травмой
16
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
Ребенок 3-х дней. Масса 3300 г. Родился от первой беременности первых
родов, которые протекали без особенностей. Состояние ребенка
удовлетворительное, температура тела 36,6°С. При обследовании выявлено
покраснение кожных покровов, которое появилось сразу после рождения, а
максимальную выраженность приобрело на второй день жизни. Укажите Ваш
диагноз.
А. Анулярная эритема.
В. Токсическая эритема.
С. Транзиторная эритема.
D. Узловатая эритема.
Е. Простая эритема.
Задание 2
На второй день жизни у новорожденного, который до этого на вид был
здоров, нарастает вялость, гипотония мышц, отказ от еды. Температура тела
36,5°C. Ребенок от первой беременности первых родов. Масса при рождении
2900 г. Укажите исследование, которое необходимо провести в первую очередь.
А. Полный общий анализ крови.
В. Определение содержания сахара в крови.
С. Измерение температуры тела.
D. Общий анализ мочи.
Е. Диафапоскопия черепа.
Задание 3
На 3-й день жизни у новорожденного ребенка отмечено повышение
температуры тела до 38,5°C. При осмотре беспокойный. Сухость слизистых
оболочек и кожи. Укажите Вашу терапевтическую тактику.
А. Освободить ребенка от пеленок, дополнительно назначить внутрь 5 %
раствор глюкозы до 100 мл.
В. 0,1 мл 50 % раствора анальгина в/м.
С. Назначение литической смеси.
D. Инфузионная терапия.
Е. Антибиотик.
Задание 4
Родился здоровый доношенный ребенок с массой 3100 г. от первой
беременности, нормальных родов. Состояние ребенка удовлетворительное,
крик громкий. Температура тела 36,7°С. Укажите, через какой промежуток
времени после рождения необходимо приложить ребенка к груди.
А. 30 минут.
17
В. 1 час.
С. 2 часа.
D. 3 часа.
Е. 4 часа.
Задание 5
У девочки 7 дней отмечается физиологическая мастопатия (нагрубание
молочных желез). Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела
36,7°С, сосет активно. Стул 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, желтый.
Мочеиспускания свободные, безболезненные. Укажите Вашу тактику.
А. Компрессы полуспиртовые на молочные железы.
В. Сухое тепло на молочные железы.
С. Консультация хирурга.
D. Сцеживание молочных желез.
Е. Лечение не требуется.
Задание 6
У доношенного новорожденного на 3-4-й день жизни отмечена
транзиторная потеря массы тела. Какой процент от массы тела ребенка она
составляет?
А. 1-4%.
В. 5-8 %.
С. 10-12%.
D. 12-14%.
Е. Больше 14 %.
Задание 7
При обследовании новорожденного ребенка на 3-й день жизни выявлены
признаки гипервозбудимости: гиперестезия, тремор конечностей, клонус стоп.
Сухожильные рефлексы симметричные, повышенные. Положительные
хоботковый рефлекс и симптом Хвостека. Укажите патологическое состояние,
которое может способствовать возникновению подобных изменений.
А. Гипомагниемия.
В. Гипонатриемия.
С. Гипернатриемия.
D. Гипокальциемия.
Е. Гиперкальциемия.
Задание 8
У ребенка 1 месяца, лежащего на боку, врач большим и указательным
пальцами провел по паравертебральных линиях от шеи до ягодиц. Это вызвало
выгибание туловища дугой, открытой кзади, при этом разогнулась и отвелась
нога. Укажите, какой безусловный рефлекс был определен у ребенка.
А. Рефлекс Моро.
18
В. Физиологический рефлекс Галанта.
С. Патологический рефлекс Переса.
D. Физиологический рефлекс Переса.
Е. Патологический рефлекс Галанта.
Задание 9
У доношенной девочки, которая родилась с массой тела 3200 г и длиной
тела 51 см, на 4-й день жизни отмечается нагрубание грудных желез,
кровянистые выделения из влагалища. Укажите Ваш диагноз.
А. Коагулопатия.
В. Тромбоцитопатия.
С. Половой криз.
D. Мочекислый инфаркт.
Е. Тромбоцитопения.
Задание 10
Новорожденный ребенок был расценен как доношенный. Укажите,
сколько педель мог составлять срок гестации этого ребенка.
А. 22-27.
В. 28-37.
С. 36-40.
D. 38-42.
Е. -.
Правильные ответы.
123456789 10
CBAAEBDBCD
19
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ И ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Актуальность темы. В патологии новорожденных гемолитическая
болезнь занимает главное место. По отношению к количеству родов частота
гемолитической болезни новорожденных составляет от 1:150 до 1: 400. Имея
разные клинические проявления, патология характеризуется интенсивным
повышением уровня непрямого билирубина, который приводит к повреждению
центральной нервной системы и других органов, а также к стойкой
инвалидизации или летальным случаям.
Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) - появление видимого
желтушного окрашивания кожи, склер и/или слизистых ребенка вследствие
повышения уровня билирубина в крови новорожденного. Неонатальная
желтуха может быть «физиологической», а также проявлением ряда
патологических состояний. Желтушность кожных покровов обычно появляется
при концентрации билирубина в крови более 105 мкмоль/л у доношенных и
более 85 мкм/л - у недоношенных новорожденных.
Для оценки этапности появления желтухи целесообразно использование
модифицированной шкалы Крамера. Желтуха первоначально появляется на
лице, постепенно распространяясь по направлению к конечностям ребенка,
отражая степень нарастания уровня билирубина в сыворотке крови.
Зона: 1 (лицо) 2 (грудь, верхняя половина живота) 3 (нижняя половина живота, бёдра) 4 (голени, плечи, предплечья) 5 (кисти, стопы)
Общий билирубин (мкмоль/л): 100 150 200 250 >250
• Желтуха, появившаяся в первые 24 часа жизни ребенка, всегда
является признаком патологии, поэтому этим новорожденным требуется
немедленное определение уровня билирубина сыворотки крови и
одновременное начало терапии.
• Признаками опасности является распространение желтушного
окрашивания на зону 4 на вторые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48
часов.
20
Рисунок 1. Этапность появления желтушного окрашивания кожи у
доношенных новорожденных в зависимости от ориентировочного уровня
билирубина (модификация шкалы Крамера).
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННЫХ
Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) - это гемолитическая
неонатальная желтуха, которая обусловлена иммунологическим конфликтом
между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным
антигенам.
Этиология.
Основным условием развития ГБН является изоиммунная
несовместимость крови матери и плода, т.е. наличие в крови матери антител,
направленных против отсутствующего у неё эритроцитарного антигена. ГБН
чаще развивается по системе «резус» (Rh, D) или «АВО».
Реализация резус-конфликта происходит при следующих условиях:
• мать Rh-отрицательная,
• отец Rh-положительный,
• ребёнок Rh-положительный.
Реализация конфликта по АВО-системе может развиваться при
следующих сочетаниях:
• мать имеет группу крови О (I)
• ребёнок имеет группу крови А (II), крайне редко - В (III).
Патогенез ГБН при резус-несовместимости.
После 16-18 недель беременности эритроциты ребёнка с антигеном (Rh-
фактор) через плаценту попадают в организм матери, где к нему
вырабатываются антитела. Образовавшиеся антирезус-антитела, в большинстве
случаев - IgG, проходят через плаценту в организм плода, связываются с резус-
21
рецепторами на мембране эритроцитов, повышая ее проницаемость, что ведет к
нарушению обмена в эритроцитах. Повреждённые эритроциты захватываются
макрофагами печени, селезенки, где разрушаются. Происходит внесосудистый
гемолиз, хотя при тяжёлых формах болезни гемолиз может быть и
внутрисосудистым. В большинстве случаев плацента предотвращает
проникновение антител к плоду, однако в момент родов барьерные свойства
плаценты резко нарушаются и антитела поступают в кровь плода в большом
количестве.
Основным повреждающим фактором при ГБН является
гипербилирубинемия с неконъюгированным (непрямым, свободным)
билирубином, что является следствием повышенного гемолиза. Образующееся
большое количество неконъюгированного билирубина крови не может быть
выведено печенью (прежде всего из-за несовершенства конъюгационной
системы новорождённого). Токсические действия билирубина приводят
к поражению головного мозга, печени, почек, лёгких, сердца, других органов и
систем.
Ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга
(гиппокампа, стриарного тела, мозжечка). Непрямой билирубин тропен к
липидам (может образовывать соединения с фосфолипидами мембран клетки).
В норме он связан с альбумином и в этом состоянии в клетки не проникает. К
рождению ребенка подкорковые образования хорошо сформированы (в
мембранах клеток много фосфолипидов). Билирубин, проникая в клетки ядер,
вызывает обратимые дистрофические изменения в них (клинически это
проявляется билирубиновой энцефалопатией). В случае гибели клеток
развивается «ядерная» желтуха. Критический уровень билирубина для развития
«ядерной» желтухи - более 320 мкмоль/л у доношенных, более 170 мкмоль/л у
недоношенных.
К резус-ГБН приводит обычно предшествующая сенсбилизация матери к
резус-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего
предыдущие беременности (в том числе и закончившиеся абортами), и поэтому
резус-ГБН, как правило, не развивается во время первой беременности.
Классификация ГБН
1. По сроку возникновения:
• врождённая (внутриутробная);
• постнатальная (у новорождённого).
2. По виду серологического конфликта:
• ГБН, связанная с несовместимостью по резус-фактору.
• ГБН, связанная с несовместимостью по групповым факторам
системы АВО.
• ГБН, связанная с несовместимостью по другим факторам крови.
3. По клинической форме:
• анемическая;
• желтушная;
22
• отёчная;
• внутриутробная смерть плода.
4. По степени тяжести:
• лёгкая;
• средне-тяжёлая;
• тяжёлая.
5. Осложнения:
• «ядерная» желтуха;
• билирубиновая энцефалопатия;
• синдром «сгущения жёлчи»;
• токсический гепатит;
• геморрагический синдром;
• миокардиодистрофия;
• надпочечниковая недостаточность.
Клиника ГБН
Желтушная форма
В клинической картине ведущими являются следующие синдромы:
1. Синдром гемолиза, проявляющийся такими симптомами, как:
• желтушное окрашивание кожных и слизистых покровов;
• бледность;
• спленомегалия.
2. Синдром билирубиновой интоксикации:
• вялость;
• снижение мышечного тонуса;
• снижение аппетита, вплоть до отказа от еды;
• срыгивания, рвота;
• ослабление рефлексов периода новорождённости;
3. Лабораторные симптомы:
• анемия;
• ретикулоцитоз;
• нормоцитоз, может быть эритробластоз;
• непрямая гипербилирубинемия;
• положительная проба Кумбса (её модификация - «желатиновая»
проба). Прямая проба Кумбса выявляет антитела, фиксированные
на поверхности эритроцитов, непрямая - в сыворотке крови.
Отечная форма
• Состояние с рождения крайне тяжелое.
• Резкая бледность (иногда с иктеричным оттенком).
• Общие отеки (периферические, полостные).
• Г епато-спл еномегамия.
23
• Расширение границ сердца, глухость тонов.
• Лабораторные симптомы, такие же, как и при желтушной форме.
Однако уровень билирубина невысокий, количество эритроцитов очень низкое
(у новорожденных 1-2 недели жизни анемией считается снижение эритроцитов
ниже 4,0 Т/л, Нв - ниже 130 г/л; 3-4 недели жизни - снижение эритроцитов
ниже 3,5 Т/л, Нв - ниже 120 г/л); в крови появляются нормобласты,
эритробласты; гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии.
Без лечения смерть наступает вследствие сердечно-сосудистой
недостаточности, вызванной тяжелой анемией.
Анемическая форма
Обычно проявляется на 1-3-й неделе жизни.
1. Клинические симптомы:
• бледность кожных покровов и слизистых,
• увеличение печени, селезенки.
2. Лабораторные симптомы:
• анемия нормохромная, чаще гипорегенераторная.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ ГБН
Симптомы Степени тяжести:
лёгкая средне-тяжёлая тяжёлая
Нв (в первые часы после рождения), г/л: Болес 140 140-100 Мснсс 100
Билирубин (в пуповинной крови), мкмоль/л: Менсе 60 60-85 Более 85
Появление желтухи После 5 часов 1-х суток при рсзус- конфликтс и после 11 часов- при AB0- конфликтс До 5 часов 1-х суток при рсзус-конфликтс или до 11 часов при АВО-конфликтс При рождении или отечная форма ГБН
Клинические особенности АВО-ГБН.
• практически не встречается отёчная форма, чаще бывает
анемическая или желтушная форма (лёгкая или средней степени тяжести);
• желтушная форма развивается у доношенных и лишь
в исключительных случаях у недоношенных;
• может возникнуть во время первой беременности;
• клиника ГБН при последующих беременностях не ухудшается.
24
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ
Симптомы ГБН (желтушная форма) Физио- логическая желтуха Фетальный гепатит Атрезия жёлчных протоков Конъюга- ционная желтуха
Время появления желтухи С рождения, в 1 -с сутки 2-3 сутки С рождения 2-3 сутки 2-3 сутки
Динамика желтухи Уменьшается на фоне терапии до полного исчезновения Исчезает к 14 дню у доношенных и к 21 дню у недоно- шенных Уменьшается на фоне лечения; может быть гибель больного от печёночной комы Нарастает; без лечения дети погибают от цирроза печени Нс исчезает к 14 дню у доношен- ных и к 21 дню у недоно- шенных
Симптомы билируби- новой интоксикации Есть Нет Есть Есть Могут быть
Печень, селезёнка Увеличение селезенки Норма Гепатомегалия, печень очень плотная, болезненная, с бугристой поверхностью и заострёнными краями Г спато- мсгалия Норма
Окраска кала и мочи Нормальные, при синдроме сгущения жёлчи - ахоличный кал, моча цвета пива Норма Ахоличный кал, моча цвета пива Ахоличный кал, моча цвета пива Норма
Билирубин Повышен за счёт непрямой фракции Повышен за счёт непрямой фракции Повышен за счёт прямой фракции Повышен за счёт прямой фракции Повышен за счёт непрямой фракции
Транс- аминазы Норма Норма Резко повышены Норма Норма
Белок крови Может быть снижен Норма Норма Норма Норма
Желчные пигменты Реакция отрицательная Реакция отрица- тельная Резко положительная Резко положи- тельная Реакция отрица- тельная
Прямая пробы Кумбса Положительная. Отрицательная Отрицательная Отрицательная Отрица- тельная
25
Лечение ГБН
Диета.
• Обеспечить частоту кормления грудью не менее 8-12 раз в сутки,
без ночного перерыва.
• В случае, если проводилось заменное переливание крови, кормить
начинают через 6-8 часов сцеженным грудным молоком с частотой 8-12 раз
в сутки.
Консервативное лечение желтушной формы
1. Фототерапия. Процедура, при которой под воздействием голубого
или дневного света происходят фотохимические реакции. В результате
свободный (непрямой) билирубин превращается в нетоксичные формы и
выводится из крови через кишечник и почки. Является стартовым и основным
видом терапии. Её начинают сразу после появления желтухи. После
определения уровня билирубина и эритроцитов, решают вопрос о заменном
переливании крови.
2. Инфузионная терапия. Её начинают в том случае, если объём
съеденного молока меньше возрастной потребности в жидкости (в 1 -е сутки 50-
60 мл/кг, ежедневно увеличивается на 20 мл/кг до 150 мл/кг к 5-7 дню). Состав
инфузионной терапии: 5 % глюкоза, альбумин (при его снижении в крови).
3. Симптоматическая терапия:
• фенобарбитал,
• энтеросорбенты,
• дуфалак (лактулоза).
Консервативное лечение отёчной формы
(после заменного переливания крови)
• Оксигенотерапия.
• Дигоксин (per os).
• Альбумин (если < 40 г/л).
• Тромбоцитарная масса (если тромбоциты < 30 г/л).
• Свежезамороженная плазма (если есть геморрагический синдром).
Оперативное лечение ГБН (заменное переливание крови (ЗПК))
Показания к заменному переливанию крови
(приказ МОЗ Украины № 255 от 2006 г.):
• отёчная форма;
• анемия в первые сутки (Нв < 100 г/л, Ht < 35%);
• билирубин в пуповинной крови более 80 мкмоль/л;
• почасовой прирост билирубина более 7 мкмоль/л.
Для заменного переливания крови используют кровь:
• 160 мл/кг у доношенных, 180-190 мл/кг у недоношенных;
26
• при резус-конфликте: группы ребёнка, но Rh-отрицательную;
• при АВО-конфликте: эритромасса 0(1) группы, Rh-отрицательная, в
плазме АВ (IV) группы.
Формула для определения почасового прироста билирубина:
В1ъ - Bill
п
Формула для определения почасового прироста билирубина (если не
известен билирубин пуповинной крови):
Вп-50,0
где
«п» - число часов жизни;
«Вп» - билирубин через «п» часов.
Лечение анемической формы
Назначение
• фолиевой кислоты,
• препаратов эритропоэтина.
Осложнения ГБН
1. Билирубиновая энцефалопатия - острое (обратимое) поражение
центральной нервной системы у новорождённых с желтухой. Обычно первые
проявления диагностируются на 3-6-й день жизни: нарастание признаков
билирубиновой интоксикации:
J вялость, снижение мышечного тонуса;
J снижение аппетита;
J «бедность» движений и монотонный неэмоциональный крик;
J неполная выраженность рефлекса Моро (есть только его первая
фаза);
J нистагм;
J срыгивания, рвота;
J патологическое зевание.
2. «Ядерная» желтуха - хроническое (необратимое) поражение центральной
нервной системы у новорожденных с желтухой. В развитии отмечается
несколько периодов.
• появление классических признаков «ядерной» желтухи (конец 1 -й -
начало 2-й недели):
S ригидность затылочных мышц, опистотонус;
S выбухание большого родничка;
J периодическое возбуждение и резкий «мозговой» крик;
J положительные симптомы «заходящего солнца» и Грефе;
S исчезновение рефлекса Моро, сосательного рефлекса;
S прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики.
• период ложного благополучия (начиная с середины 2-й недели
жизни), когда создаётся впечатление, что обратное развитие неврологической
симптоматики может привести к почти полной реабилитации ребёнка;
• период формирования клинической картины неврологических
осложнений начинается в конце периода новорождённости или на 3-5-м месяце
жизни:
J атетоз,
J параличи, парезы;
J глухота;
J детский церебральный паралич;
J задержка психического развития;
S дизартрия и др.
3. Синдром «сгущения жёлчи» - обтурация желчных протоков густой
желчью у новорождённых с высоким уровнем билирубина. Клиническая
картина:
J нарастает желтуха,
J стул обесцвечен,
J моча насыщенная, цвета пива,
S высокий уровень прямого билирубина в сыворотке крови,
J большое количество желчных пигментов в моче.
Антенанатальная диагностика ГБН
1. Определение в крови беременной антирезусных антител в
динамике.
2. Определение концентрации билирубиноподобных веществ в
околоплодных водах (амниоцентез) при титре резус-антител в крови
беременной 1:16 - 1:32 и более.
3. УЗИ плода (диагностика отечной формы).
Профилактика ГБН
1. Предупреждение абортов.
2. Переливание девочкам гемотрансфузий только по жизненным
показаниям.
3. Всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови, в
1-й день после родов или аборта вводят анти-В-глобулин (для быстрого
28
выведения эритроцитов ребенка из кровотока матери и предотвращения синтеза
резус-атител матерью).
4. Проведение беременным с высоким титром антирезус-антител
неспецифического лечения (глюкоза, кокарбоксилаза, витамины),
плазмафереза, родорезрешения па 27-39-й педеле путем кесарева сечения.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
Геморрагическая болезнь новорожденных (витамип-К-зависимый
геморрагический синдром) - это первичные геморрагические расстройства
периода новорожденное™, обусловленные дефицитом витамина К.
Этиопатогенез
Витамин К плохо проникает через плаценту и его уровень в пуповинной
крови ниже, чем у матери. Факторами, способствующими К-гиповитаминозу у
новорожденного, являются наличие у матери дисбиоза кишечника, назначение
антибиотиков широкого спектра действия, антикоагулянтов, недостаточный
синтез микрофлорой кишечника новорожденного (вследствие постепенного её
становления на 1-й неделе жизни) собственного витамина К. При дефиците
витамина К нарушается синтез в печени II-, VII-, IX-, Х-факторов свертывания
крови, что клинически проявляется геморрагическим синдромом.
Классификация геморрагической болезни новорожденных
• ранняя (в первые 24 часа жизни)
• классическая (2-5-й день жизни)
• поздняя (2-8-я неделя жизпи, реже до 6 мсс.).
Клинические проявления.
• кожные геморрагии (экхимозы, петехии);
• мелена, кровавая рвота, кровотечения;
• у детей с гипоксией могут быть внутричерепные кровоизлияния,
внутренние гематомы;
• реакция Апта отрицательная, что свидетельствует о содержании в
кале или рвотных массах гемоглобина ребенка - HbF (при добавлении гидрата
окиси натрия в надосадочпую жидкость сохраняется розовый цвет). При
«синдроме заглоченной крови» цвет меняется на коричневый, что подтверждает
присутствие материнской крови (НЬА).
29
Лечение
• викасол (витамин К);
• свежезамороженная плазма;
• по показаниям - переливание свежезаготовленной (до 2-х суток)
крови;
• при мелене внутрь назначается состав из 50 мл 5 %
аминокапроновой кислоты, 1-й ампулы сухого тромбина, 1 мл 0,025 % раствора
адроксона по 1 чайной ложке 3 раза в день.
Профилактика геморрагической болезни новорожденных
Назначение в 1-е сутки после рождения викасола внутримышечно
однократно.
30
Граф логической структуры темы
“Гемолитическая болезнь новорожденных”.
31
Диагностический алгоритм желтух новорожденных.
(В. Пайков, С. Хацкель, Л. Ерман, 1998)
32
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
Ребенок родился от III беременности 1 родов в ягодичном предлежании с
обвитием пуповиной. Первые беременности окончились медицинскими
абортами. Мать болеет хроническим холециститом. Группа крови матери -
А(П) Rh отрицательная, у ребенка - А(П) Rh положительная. Ребенок вялый,
крик громкий. Кожный покров субиктеричиый. У матери обнаружены
аптирезусные антитела в титре 1:16. Установлен диагноз гемолитическая
болезнь новорожденных.
Укажите, какие сведения из анамнеза свидетельствуют о развитии ГБН.
А. У матери кровь Rh отрицательная, у ребенка - Rh положительная.
Наличие у матери аптирезусных антител. Аборты в анамнезе.
В. Обвитие пуповиной.
С. Ягодичное предлежание.
D. Хронический холецистит в анамнезе.
Е.
Задание 2
Ребенок родился в сроке 40 недель с массой 3000 г, оценкой по шкале
Апгар 7-8 баллов. У матери группа крови AB(IV)Rh(-) негативный. У ребенка
B(IIl)Rh(+) позитивный. Желтуха появилась в первые сутки. Общий билирубин
- 200 мкмоль/л, непрямой - 10 мкмоль/л, Нв - 160 г/л, ретикулоциты - 4,4 %.
Печень па 4 см ниже реберной дуги, селезенка па 1,5 см. Моча светлая, кал
окрашен. Проба Кумбса положительная. Ваш диагноз?
А. Геморрагическая болезнь новорожденных.
В. Гемолитическая болезнь новорожденных.
С. Фетальный гепатит.
D. Физиологическая желтуха.
Е. Сипдром Криглера - Найяра.
Задание 3
Доношенный мальчик родился от III беременности. Первые беременности
были прерваны медицинским абортом. Оценка по шкале Апгар: 1 минута - 8
баллов, 2 минута - 8 баллов. Через 3 часа после родов появилась желтушное
окрашивание кожи, ребенок стал вялым. Билирубин крови - 48 мкмоль/л, через
3 часа - 96 мкмоль/л, реакция непрямая. Печень на 2,5 см выступает из-под края
реберной дуги, селезенка - на 1,5 см. Моча желтого цвета, стул - меконий.
Группа крови ребенка В(П1) Rh отрицательная, мать - 0(1) Rh положительная.
Гемоглобин 159 г/л, эритроциты 4,5 Т/л.
Укажите наиболее вероятную причину желтухи.
А. Болезнь Жильбера.
В. Физиологическая желтуха.
С. Гепатит новорожденных.
D. Атрезия желчевыводящих путей.
33
Е. Гемолитическая болезнь новорожденных.
Задание 4
У недоношенного ребенка с назофарингеальным зондом в первые сутки
жизни появилась рвота красной кровью. Тест Апта положительный.
Свертываемость крови по Ли-Уайту - 6 минут. Длительность кровотечения по
Дюке - 3 минуты. Укажите самую вероятную причину кровотечения.
А. Геморрагическая болезнь новорожденных.
В. Травма во время введения зонда.
С. Заглатывание крови матери.
D. Тромбоцитопения.
Е. ДВС-синдром.
Задание 5
У новорожденного в возрасте одного дня появилась желтуха. Общий
билирубин сыворотки крови - 144 мкмоль/л, непрямой билирубин - 130
мкмоль/л. Проба Кумбса положительная. Ребенок от первой беременности.
Мать имеет группу крови 0(1) Rli(-).
Укажите самую вероятную причину желтухи.
А. Физиологическая желтуха.
В. Атрезия желчных путей.
С. Конъюгационпая желтуха.
D. Гемолитическая болезнь новорожденных.
Е. Фетальный гепатит.
Задание 6
Женщина 19 лет, группа крови 0(l)Rh отрицательная, родила первого
ребенка, который имеет группу крови 0(l)Rh положительная. У ребенка
проявлений гемолитической болезни новорожденных пет. Укажите, в какой
срок после родов этой женщине необходимо ввести антирезус-глобулип.
А. 1-2 сутки.
В. 3-4 сутки.
С. 5-6 сутки.
D. 2-я неделя.
Е. 3-я неделя.
Задание 7
У новорожденного ребенка с первого дня жизни появилась желтуха.
Исследование билирубина через 10 часов после рождения выявило
гипербилирубинемию 120 мкмоль/л за счет непрямой фракции.
Укажите, для какого заболевания новорожденных характерна непрямая
гипербилирубинемия.
А. Врожденный гепатит.
В. Синдром сгущения желчи.
34
С. Синдром Дабина-Джонсона.
D. Атрезия желчевыводящих путей.
Е. Гемолитическая болезнь новорожденных.
Задание 8
Ребенку 9 дней. Родился доношенным с массой 2300 г. Мать на 24 недели
беременности заболела вирусным гепатитом В. Состояние ребенка тяжелое.
Кожа желтая, на ногах геморрагическая сыпь. Печень выступает на 5см из-под
края реберной дуги. Моча темная. Укакжите Ваш предварительный диагноз.
А. Гемолитическая болезнь новорожденных.
В. Атрезия желчевыводящих протоков.
С. Геморрагическая болезнь новорожденных.
D. Внутриутробная инфекция - вирусный гепатит В.
Е. Сепсис.
Задание 9
Ребенок родился от нормальной беременности. Во время родов отмечена
преждевременная отслойка плаценты. Через 10 часов после родов на фоне
относительно удовлетворительного состояния ребенка отмечено мекониальное
кровянистое выделение из кишечника. Укажите, какое диагностическое
обследование необходимо провести этому ребенку в первую очередь.
А. Очистительная клизма.
В. Гастроскопия.
С. Проба Апта.
D. Колоноскопия.
Е. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Задание 10
У доношенного новорожденного ребенка диагностирована
гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору. Уровень
билирубина критический. Группа крови ребенка В(1П), матери - А(П). Показано
заменпое переливание крови.
Укажите, какая донорская кровь необходима для этого.
А. В(1П), Rh-отрицательный.
В. А(П), Rh-отрицательный.
С. В(1П), Rh-положительный.
D. А(П), Rh-положительный.
Е. 0(1), Rh-положительный.
Правильные ответы.
123456789 10
ABECDAEDCA
35
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.
РОДОВЫЕ ТРАВМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ
Актуальность темы. Родовые (особенно внутричерепные) травмы и
асфиксия при рождении могут быть причиной смерти новорожденного во время
и после родов, а в случае выживания приводить к нарушениям со стороны
разных органов и систем с последующей инвалидизацией ребенка.
Асфиксия (по определению ВОЗ) - это заболевание, которое развилось
вследствие действия гипоксии в анте- (интра-) натальном периоде на плод с
последующим нарушением при рождении функций основных жизненноважных
органов и систем. Асфиксия, как заболевание, развивается в результате
внутриутробной гипоксии плода. Если нарушения адаптации в раннем
постнатальном периоде обусловлены другими причинами (врожденные пороки
развития, инфекции и т.д.), то асфиксия будет только синдромом этих
заболеваний.
Асфиксия при рождении (Приказ МОЗ Украины № 194 от 2003 г.) -
отдельная нозологическая форма, которая характеризуется:
• клиническими проявлениями неврологической и
кардиореспираторной депрессии с возможным развитием энцефалопатии и
полиорганной недостаточности;
• лабораторными изменениями, связанными с воздействием гипоксии
на плод до или во время родов (ацидоз).
Этиология.
Многообразие причин асфиксии объединяют в основные группы:
• недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты
(артериальная гипо- и гипертензия матери, чрезмерно активные схватки и т.д.);
• гипоксемия и гипоксия матери (анемия беременных, заболевания
легких, сердца и т.д.);
• патология плаценты с нарушением в пей газообмена
(предлежание, преждевременная отслойка плаценты и т.д.);
• прерывание кровотока через пуповину (сдавление пуповины,
обвитие пуповиной и т.д.);
• патологические состояния плода, которые приводят к
недостаточности дыхательных усилий:
> врожденные пороки ЦНС, сердца, легких;
> внутриутробные инфекции;
> гемолитическая болезнь новорожденных;
> недоношенность;
> незрелость;
> родовые травмы и т.д.
• наркомания, токсикомания, алкоголизм, табакокурение матери.
36
Патогенез.
Основными звеньями патогенеза асфиксии являются:
1. Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз. Они приводят к централизации
кровообращения в пользу жизненно важных органов (сердце, мозг,
надпочечники, диафрагма).
2. Накопление педоокисленных продуктов обмена (прежде всего в
ишемизированных тканях (легкие, печень, почки)), что усугубляет ацидоз.
3. Образование большого количества цитокинов. Цитокины обладают
эндокринными эффектами, участвуют в механизмах адаптации, воспаления,
репарации, гемопоэза, иммунитета. Им принадлежит ведущая роль в развитии
нарушений гемодинамики, гемостаза, микроциркуляции.
4. Асфиксия вызывает активацию каскада плазменных протеаз, в
результате повреждаются мембраны клеток, повышается сосудистая
проницаемость, развивается сладж-фепомен и блокада микроциркуляции, что
приводит к ДВС-синдрому.
5. Вследствие высокого давления в легких развивается
правожелудочковая сердечная недостаточность, что усиливает гипоксию.
6. Децентрализация кровообращения, гемодинамический коллапс,
полиорганная недостаточность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АСФИКСИИ ПРИ РОЖДЕНИИ
Критерии Тяжелая Средней тяжести (умеренная)
Оценка по шкале Апгар в течении первых 5 минут жизни < 4 баллов 4-6 баллов
Поражение ЦНС, возникшее в первые 72 часа жизни Тяжелое (энцефалопатия 3 степени) Умеренное (энцефалопатия 1-2 степени)
Поражения других органов (сердце, легкие и др.), возникшие в 72 часа жизни Хотя бы одного Хотя бы одного
Ацидоз(пуповинная Кровь), не обязательный симптом pH < 7,0 pH <7,15
Оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием
асфиксии. Диагноз асфиксии при рождении может быть установлен в течении
первых 3-х дней жизни.
37
ШКАЛА АПГАР
Признак Баллы
0 1 2
Сердцебиение Отсутствует Менсе 100 в мин. Болес 100 в мин.
Дыхание Отсутствует Отдельные судорожные вздохи Регулярное и спокойное дыхание
Мышечный тонус Атония Полусогнутые руки и ноги(поза «лягушки») Физиологическая поза новорожденного
Рефлекторная раздражимость Отсутствует Легкая гримаса Крик, чихание, кашель
Цвет кожных покровов Общая бледность или общий цианоз Цианоз рук, ног, лица, розовое туловище Весь ребёнок розовый
Здоровый новорождённый имеет оценку по шкале Апгар 7-10 баллов.
Лечение асфиксии
Схема первичной (ABCD) реанимации новорождённых.
А - этап реанимации (30 сек.), airway: восстановление проходимости
дыхательных путей, тактильная стимуляция дыхания.
В - этап реанимации (30 сек.), breath: вентиляция легких (ИВЛ -
искусственная вентиляция лёгких; ВВЛ - вспомогательная вентиляция лёгких).
С - этап реанимации (30 сек.), circulation: непрямой массаж сердца.
D - этап реанимации (30 сек.), drugs: введение препаратов:
• адреналин,
• налоксон,
• натрия гидрокарбонат,
• физиологический раствор.
После этого, при необходимости, проводится посипдромная терапия.
Специфическая коррекция церебральных расстройств:
• викасол (витамин К) - гемостатическое действие;
• фенобарбитал (барбитураты) - нейропротекторное действие.
• мочегонные (с осторожностью при кровоизлияниях):
J маннитол;
J лазикс (фуросемид);
J диакарб (ацетазоламид).
• кортикостероиды - мембраностабилизирующее действие:
J преднизолон;
J дексаметазон.
38
Препараты, тормозящие выработку спинномозговой жидкости,
оказывающие нейропротекторное действие:
•мембраностабилизаторы - витамин Е;
• противосудорожные:
J ГОМК (натрия оксибутират) (противопоказан при снижении уровня
калия),
J диазепам,
J дспакин (вальпроевая кислота).
•ноотропы: пирацетам.
НЕОНАТАЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Неонатальная энцефалопатия - полиэтиологический синдром, который
характеризует дисфункцию центральной нервной системы в периоде
новорождёниости (без указания причины).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ
Симптомы Стадия
I (лёгкая) II (средней тяжести) III (тяжёлая)
Сознание Возбуждение ЦНС Угнетение ЦНС Кома
Мышечный топус Норма Дистония Гипотония
Сосание Норма Слабые сосательные движения Нет сосательных движений
Рефлексы Усиление Угнетение Отсутствие
Судороги Ног Есть Есть
Дыхание Тахипноэ Периодически апноэ Тяжёлые апноэ
Классификация поражений нервной системы у новорождённых
(Якунин Ю.А.)
I. Период действия вредного фактора:
1. Пренатальный:
• эмбриональный;
• ранний плацентарный.
2. Перинатальный:
• антенатальный;
• интранатальный;
• неонатальный.
II. Этиология (доминирующий фактор):
1. Гипоксия; асфиксия.
2. Травма.
39
3. Инфекция.
4. Интоксикация.
5. Врождённые нарушения метаболизма.
6. Хромосомные абберации.
7. Неуточнённые состояния.
III. Клинические формы энцефалопатии
(по степени тяжести):
1. Лёгкая.
2. Средней тяжести.
3. Тяжёлая.
IV. Период болезни:
1. Острый (до 10 дней).
2. Подострый (ранний восстановительный) до 4 месяцев.
3. Поздний восстановительный (4-12 месяцев, иногда до 2 лет).
4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).
V. Клинические синдромы.
1. Острый период:
• повышение нервно-рефлекторной возбудимости;
• общего угнетения;
• гипертензионный;
• гидроцефальный;
• судорожный;
• коматозное состояние.
2. Восстановительный период:
• астенонсвротический;
• вегето-висцеральных дисфункций;
• двигательных нарушений;
• эпилептический;
• гидроцефальный;
• задержка психомоторного развития.
VI. Возможные исходы:
1. Выздоровление.
2. Задержка психофизического и речевого развития
3. Энцефалопатия, которая проявляется:
• рассеянными очаговыми микросимптомами;
• умеренной внутричерепной гипертензией;
• гидроцефалией;
• астеноневротическим синдромом, психопатическими
неврозоподобными состояниями;
и
40
грубыми органическими формами поражения с олигофренией
И др.
В зависимости от этиологического фактора, выделяют отдельные
нозологические формы дисфункции ЦНС у новорождённых, в том числе:
> родовые травмы;
> гипоксические поражения ЦНС (гипоксическая энцефалопатия).
Гипоксическая энцефалопатия
Гипоксическая энцефалопатия (гипоксическое поражение ЦНС) - это
дисфункция ЦНС в периоде новорождённости, которая возникла в результате
действия различных этиологических факторов, ведущим из которых является
асфиксия.
Выделяют:
> гипоксически-ишемическую энцефалопатию (гипоксия приводит к
нарушению кровообращения);
> гипоксически-геморрагичсскую энцефалопатию (гипоксия
приводит к кровоизлияниям с локализацией: мозжечок, желудочки мозга,
подпаутинное пространство, ткань мозга).
Родовые травмы
Родовые травмы - это механическое повреждение целостности тканей и
органов во время родов.
Причины:
• ягодичное предлежание;
• стремительные роды;
• акушерские пособия в родах и др.
Классификация родовых травм у новорождённых:
1. Родовая травма головного мозга.
2. Родовая травма спинного мозга.
3. Родовая травма черепных и периферических нервов.
4. Родовая травма мягких тканей и костей.
5. Родовая травма внутренних органов.
Родовая травма головного мозга (внутричерепная родовая травма) - это
неонатальное поражение мозга, при котором ведущим этиологическим
фактором является механическая травма в родах. Внутричерепная родовая
травма сопровождается внутричерепными кровоизлияниями.
Классификация внутричерепных кровоизлияний (но локализации).
1. Эпидуральные.
2. Субдуральные.
3. Субтенториальные.
41
4. Супратенториальные.
5. Паренхиматозные (внутримозговые, геморрагический инфаркт).
6. Субарахноидальные.
7. Внутримозжечковые.
8. Внутрижелудочковые.
Особенности клиники внутричерепных кровоизлияний
1. Эпидуральное кровоизлияние: локализуется между внутренней
поверхностью костей черепа и твёрдой мозговой оболочкой. В клинической
картине характерна периодичность:
• «светлый промежуток» - 3-6 часов;
• синдром сдавлспия мозга через 6-12 часов после рождения.
Характеризуется:
> судорогами,
> расширением зрачка на стороне поражения,
> гемипарезом на противоположной стороне (очаговая
симптоматика);
• может быть кома через 24-36 часов после рождения.
2. Субдуральное субтенториальное кровоизлияние. С рождения
состояние очень тяжёлое, отсутствует периодичность, сразу развивается кома.
3. Субдуральное супратенториальное кровоизлияние:
• может быть период «мнимого благополучия» (2-4 дня), затем
• период возбуждения, после чего наступает
• период угнетения (снижение рефлексов, судороги, нистагм, птоз);
• может быть кома (патологическое дыхание, апноэ, брадикардия).
4. Субарахноидальное кровоизлияние. Симптомы появляются сразу после
рождения или через несколько дней. Преобладают признаки общего
возбуждения:
• беспокойство,
• мозговой крик,
• нарушение спа,
• гиперестезия,
• повышение мышечного тонуса.
Обследования, проводимые при поражениях ЦНС
1. Нейросонография.
2. Компьютерная томография головного мозга.
3. Ядерно-магнитная томография.
4. Электро-магнитная томография.
Вскармливание новорождённых с поражением ЦНС
42
К временным противопоказаниям для прикладывания к груди относятся:
• асфиксия < 5 баллов;
• родовая черепно-мозговая травма.
Эти дети получают парентеральное питание, минимальное трофическое
питание. Если асфиксия > 5 баллов: через 6-12 часов после рождения, дают
сцеженное грудное молоко ложкой или пипеткой (после пробы с
дистиллированной водой). Число кормлений: 7-8 раз в сутки.
Прикладывание к груди производится не ранее 3-5-го дня, начиная с
одного кормления.
Медикаментозное лечение родовых травм
и гипоксических поражений головного мозга
1. В первые часы после рождения проводится по принципам лечения
асфиксии.
2. В дальнейшем проводится посиндромная терапия.
Родовые травмы спинного мозга
1. Парез диафрагмы. Травма спинного мозга на уровне Сш-Civ с
ведущим синдромом дыхательных расстройств.
2. Паралич Дюшена-Эрба (верхний, проксимальный). Повреждение
плечевого сплетения на уровне CV-CV|.
• рефлекс Моро снижен или отсутствует,
• рефлекс Робинсона (хватательный) сохранён (рука висит как
«плеть», но кулачок сжимает).
3. Паралич Дежерин-Клюмпке (нижний, дистальный). Поражение
корешков CVii-T| вызывает паралич сгибательных и разгибательных мышц
предплечья и пальцев.
• рефлекс Моро сохранён (может быть снижен),
• рефлекс Робинсона отсутствует,
• кисть болтается, движений нет (вид «когтистой» или
«тюленьей лапки»).
4. Тотальный паралич (клиника верхнего и нижнего параличей,
симптом «шарфа»).
Родовые травмы костей
1. Перелом ключицы. Определяется припухлость, крепитация до 3-х
суток, болезненная реакция, снижение рефлекса Моро. К концу 1-й недели
пальпируется костная мозоль. Выздоровление на 2-3-й неделе (перелом
поднадкостничный, по типу «зелёной ветки»). Лечение: валик укладывают в
подмышечную область на стороне поражения, плечо прибинтовывают к телу
(ограничение движений).
43
2. Переломы конечностей (плечевой или бедренной кости) можно
заподозрить, если новорождённый не двигает поражённой конечностью,
отсутствуют или снижены рефлексы (например, Моро, автоматической
походки), пассивные движения этой конечностью болезненны. При
соответствующем ортопедическом лечении наступает выздоровление.
3. Перелом костей черепа определяется при наружном осмотре и
пальпации. Хирургическое лечение показано при появлении симптомов
поражения мозга.
4. Кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние). Является
следствием родовой травмы теменной или затылочной кости. Выбухающее
место упругое, не распространяется за пределы швов одной кости.
Увеличивается в первые 2-3 дня жизни, с 7-10 дня - уменьшается. Обычно
лечения не требует, полностью рассасывается в течение 3-8-ми недель
(большие кефалогематомы пунктируются нейрохирургом).
44
45
Лечебный алгоритм
первичной неотложной помощи новорожденным при асфиксии
A-этап реанимации
Восстановление
проходимости
дыхальных путей.
Тактильная
стимуляция
дыхания
В - этап реанимации
Вспомогательная
(ВВЛ) или
искусственная (ИВЛ)
вентиляция легких
С - этап реанимации
Коррекция
гемодинамики,
реологии и
метаболических
расстройств
46
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
Ребенок матери С., 15 лет, родился от 1 беременности, которая протекала
с гестозом I половины, роды затяжные на фоне острого респираторного
заболевания у матери. Родился вовремя, с массой тела 3000 г, оценен по шкале
Апгар в 6-7 баллов. Укажите причину асфиксии у новорожденного:
А. Юный возраст, затяжные роды, ОРЗ на момент родов.
В. Юный возраст, гестоз I половины, затяжные роды, ОРЗ на момент
родов.
С. Юный возраст, гестоз I половины.
D. Гестоз I половины, затяжные роды.
Е. ОРЗ, затяжные роды.
Задание 2.
Ребенок родился от первой беременности с массой 3800 г. У матери -
гипертоническая болезнь. Беременность протекала с токсикозом первой и
второй половины. При осмотре на первой минуте жизни сердцебиения - 80 в 1
минуту, дыхание - поверхностное, 28 1 минуту. Отмечается незначительные
движения конечностей. Во время отсасывания катетером слизи из носа и рта
ребенок кривится. Акроцианоз. Укажите, сколько баллов по шкале Апгар имеет
этот ребенка.
А. 1.
В. 3.
С. 5.
D. 7.
Е. 9.
Задание 3
Доношенный ребенок перенес анте- и интранатальную гипоксию,
родилась в асфиксии (оценка по шкале Апгар 2-5 баллов). После рождения у
ребенка прогрессирует возбуждение, отмечается рвота, нистагм, судороги,
косоглазие, спонтанные рефлексы Моро и Бабинского. Заподозрено
внутричерепное кровоизлияние. Укажите наиболее достоверную локализацию
внутричерепного кровоизлияния у этого ребенка.
А. Субарахноидальное кровоизлияние.
В. Кровоизлияние в ткань мозга.
С. Субдуральное кровоизлияние.
D. Перивентрикулярное кровоизлияние.
Е. Кровоизлияние в желудочки мозга.
Задание 4
Ребенок матери А., родился от 11 беременности, протекавшей без
особенностей. Роды П срочные. Ребенок родился с тугим двукратным обвитием
47
пуповины вокруг шеи. Закричал после отсасывания слизи из носоглотки,
реакция на введение катетера - "гримаса неудовольствия". Мышечный тонус
снижен, конечности свисают. Кожные покровы розовые с акроцианозом. Крик
слабый. Дыхание нерегулярное, 28 в минуту. Частота сердечных сокращений -
98 в минуту. После проведенных реанимационных мероприятий состояние
ребенка несколько улучшилось: появилась двигательная активность, дыхание
стало регулярным до 40-45 в минуту, кожные покровы розовые. Частота
сердечных сокращений 120 в минуту. Укажите первоочередное исследование
для этого ребенка.
А. ЭКГ.
В. Гемограмма.
С. Исследование кислотно-щелочного состояния.
D. Посев крови на стерильность.
Е. Исследование спинномозговой жидкости.
Задание 5
Ребенок родился от второй беременности с массой 3600 г. Последний
месяц мать находилась в больнице в связи с угрозой прерывания беременности.
Роды осложнены вторичной слабостью родовой деятельности. На первой
минуте жизни оценка по шкале Апгар 5 баллов. После проведения неотложных
мероприятий на пятой минуте жизни оценка по шкале Апгар 8 баллов.
Аускультативно над легкими ослабленное дыхание, единичные влажные
хрипы. Границы сердца не изменены. Печень выступает на 3 см ниже края
реберной дуги. Укажите предварительный клинический диагноз.
А. Родовая травма.
В. Асфиксия средней тяжести.
С. Внутриутробная инфекция.
D. Врожденный порок сердца.
Е. Пневмония новорожденного.
Задание 6
У новорожденного ребенка правая рука приведена к туловищу, разогнута
во всех суставах, ротирована в плече, пронирована в предплечье, кисть
находится в состоянии ладонного сгибания. Отсутствуют спонтанные движения
в плечевом и локтевом суставах, пассивные движения безболезненные.
Укажите предварительный диагноз.
А. Перелом правой плечевой кости.
В. Остеомиелит правой плечевой кости.
С. Тотальный тип акушерского пареза.
D. Верхний проксимальний тип акушерского пареза Дюшена-Эрба.
Е. Нижний дистальный тип акушерского пареза Дежерин-Клюмпке.
48
Задание 7
У доношенного ребенка, который родился у матери с группой крови
0(l)Rh положительной, группа крови A(Il)Rh положительная, желтуха
появилась на 2-й день жизни, билирубин на 2-й день жизни - 110,0 мкмоль/л
за счет непрямой фракции. Укажите препарат, который необходимо
назначить этому ребенку для снижения гипербилирубинемии.
А. Фенобарбитал.
В. Витамин Е.
С. Карсил.
D. Преднизолон.
Е. Эссенциале.
Задание 8
У новорожденного со сроком гестации 31 неделя нарастает вялость,
мышечная гипотония и угнетение сознания. Анализ ликвора: повышение
количества эритроцитов, белка и повышенное содержание глюкозы. Укажите
Ваш диагноз.
А. Внутричерепное кровоизлияние.
В. Сепсис.
С. Менингит.
D. Анемия.
Е. -.
Задание 9
У роженицы 26 лет родился живой ребенок с массой тела 4000 г, длиной
54 см. Кожа лица и конечностей цианотична, тело розовое. Ребенок дышит,
крик слабый. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. Конечности
несколько согнуты, активных движений нет. На раздражение ребенок отвечает
гримасой. Укажите, сколько баллов по шкале Ангар имеет этот ребенок.
А. 5.
В. 6.
С. 7.
D. 8.
Е. 9.
49
Задание 10
У новорожденного ребенка диагностирован перелом ключицы. Укажите,
что необходимо использовать в лечении этого ребенка.
А. Гипсовая повязка.
В. Повязка Дезо.
С. Физиотерапевтические процедуры.
D. Не проводить иммобилизацию.
Е. Витамины.
Правильные ответы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
А С А С В D D А А D
50
ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЁННЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ И ВСКАРМЛИВАНИЯ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Около 10-12 % новорожденных в Украине имеют
массу тела при рождении менее 2500 г, при этом частота преждевременных
родов составляет 5 %. Недоношенные дети имеют высокий риск нарушений
адаптации и развития патологических состояний, заболеваемость этой
категории новорожденных в 3 раза превышает среднестатистическую.
Новорождённый с малой массой тела при рождении - ребёнок с
массой тела при рождении менее чем 2500 гр.:
• малая масса тела при рождении <2500 гр.;
• очень малая масса тела при рождении <1500 гр.
Новорожденным с малой массой тела при рождении необходимо
определить гестационный возраст по шкале Д.Баллард с 12 до 36 часов жизни.
К новорожденным с малой массой тела относят недоношенных и
новорожденных с задержкой внутриутробного развития.
Недоношенный новорождённый ребёнок - ребенок, который родился
в срок с 22-ой полной до 37-ой полной недели беременности, независимо от
массы тела и роста ребёнка при рождении.
Причины преждевременных родов
1. Социально-экономические факторы:
• профессиональные вредности;
• уровень образованности родителей;
• отношение женщины к беременности;
• курение, алкоголизм, наркомания родителей.
2. Социально-биологические факторы:
• возраст матери (менее 17 лет и старше 35 лет);
• предшествующие аборты;
• «дефицитное» питание беременной.
3. Клинические факторы:
• экстрагенитальные заболевания матери;
• хронические заболевания мочеполовой системы женщины;
• гестоз;
• психологические и физические травмы.
4. Экстрагенитальное оплодотворение.
Морфологические особенности недоношенных детей:
S относительно большой вертикальный размер головы,
51
преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,
относительно большое туловище и короткие ноги,
истончение подкожно-жировой клетчатки,
обильное лануго,
открытые малый, боковые роднички и швы черепа,
ушные раковины мягкие,
у мальчиков в мошонке отсутствуют яички,
у девочек зияет половая щель.
Функциональные особенности недоношенных детей:
J низкий мышечный тонус,
J длительные физиологические эритема и желтуха (до 21 дня жизни),
J слабость физиологических рефлексов,
J склонность к гипотермии, гипогликемии, инфекционным
заболеваниям, апноэ.
Новорождённый с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) -
ребёнок, который имеет показатели физического развития ниже
долженствующих для данного гестационного возраста (< 10-го центиля).
Различают следующие варианты ЗВУР:
1. Асимметрический (гипотрофический, непропорциональный,
пренатальная гипотрофия). Характеризуется дефицитом массы тела
относительно его длины, нарушением трофики и тургора тканей.
2. Симметрический (гипопластический, пропорциональный).
Характеризуется пропорциональным снижением всех соматометрических
показателей физического развития (массы, длины тела, окружности головы)
относительно срока гестации.
3. Диспластический. Может наблюдаться при наследственных
заболеваниях или генерализованных внутриутробных инфекциях. Основные
клинические проявления: энцефалопатия, пороки развития, множественные
(более 5-ти) стигмы дизэмбриогенеза и др.
Уход за недоношенными новорождёнными в роддоме
(Приказ МОЗ Украины № 584 от 2006 г.)
1. Сразу после рождения контакт «кожа к коже» осуществляется
только при сроке гестации 34-36 недель.
2. Температура тела ребёнка в родильном зале измеряется каждые 30
минут, в дальнейшем - не менее 4-х раз в сутки.
3. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома
недоношенный оценивается по шкале Downes или Сильвермана.
4. Температура в помещении, где находится новорожденный с низкой
массой тела, должна поддерживаться в пределах следующих цифр
(в зависимости от массы тела):
52
Масса тела (гр.) Температура воздуха (°C)
1000-1500 30-33
1500-2000 28-30
2000-2500 26-28
5. Для поддержания оптимальной температуры тела (36,8-37,2°С)
используют: кувезы, лампы-обогреватели, матрацы-грелки, метод «мамы-
кенгуру». Кувезы используют для глубоко недоношенных или больных
недоношенных детей (температура воздуха в кувезе в первые дни - 35°C; О2 -
30 %; влажность в 1-е сутки - 90-95 %, затем - 50-60 %).
6. Профилактика гипогликемии (глюкоза крови менее 2,6 ммоль/л):
• кормление ребёнка необходимо начать как можно раньше после
рождения и проводить его часто (не менее 8 раз в сутки, как днём, так и ночью);
• определение уровня глюкозы обязательно проводится
новорождённым с массой тела при рождении 1500 гр. и менее в первые 4-6
часов однократно, а также детям с клиническими признаками гипогликемии;
• контроль уровня глюкозы ребенку, который находится на
грудном вскармливании и имеет удовлетворительное состояние, рутинно не
проводится.
Вскармливание недоношенных новорождённых
1. Грудное вскармливание - «золотой стандарт». Кормление
необходимо начинать как можно раньше. Способ и начало кормления зависят
от срока гестации.
Срок гестации (недели): Вид и способ кормления:
34-36 Прикладывают к груди в родзалс в течение 1-го часа после рождения, кормят «по требованию» 8-12 раз/сутки и более, через 2-3 часа.
30-33 Начинают кормить из чашечки нс позднее 2-4-х часов после рождения. Когда появляется сосательный рефлекс, прикладывают к груди (нс отменяя докорм из чашечки!). Число кормлений из чашечки 8-12 раз в сутки через 3 часа без ночного перерыва. Суточный объем питания у детей с массой > 1500 гр. (возрастная потребность в молоке, жидкости):
1-е сутки 60 мл/кг
2-е сутки 80 мл/кг
3-е сутки 90 мл/кг
4-е сутки 100 мл/кг
5-е сутки 110 мл/кг
6-13-е сутки 120-180 мл/кг
с 14-х суток 180-200 мл/кг
53
Срок гестации (недели): Вид и способ кормления:
29-30 Кормят через зонд или, если глотает, зонд чередуют с чашечкой. Число кормлений 12 (без ночного перерыва).
28 Через зонд, число кормлений 12 (без ночного перерыва).
Кормлением через зонд осуществляется «минимальное трофическое
питание», которое направлено на развитие моторики кишечника и
предотвращение атрофии слизистой. «Минимальное трофическое питание»
начинается с 3-8 часов жизни. Через зонд вводится грудное молоко, при его
отсутствии - адаптированная смесь:
• постепенно - три часа вводят, один час перерыв;
• порционно - вводят каждые два-три часа (разовый объём
грудного молока или смеси - начиная с 5 мл.).
2. Парентеральное питание: 5-10 % раствор глюкозы, смесь
аминокислот (Аминовен), жировые эмульсии, электролиты, витамины.
Парентеральное питание может быть:
• полное (весь суточный объём жидкости вводится
внутривенно);
• частичное (часть суточного объема жидкости вводится
внутривенно, часть - внутрь).
Суточный объём жидкости:
• возрастная суточная потребность (в первые сутки 60 мл/кг,
ежедневно увеличивается на 20 мл/кг до 120-180 мл/кг в 5-7 сутки);
• увеличение суточного объема жидкости с учетом
патологических потерь:
> на 1 градус повышения температуры выше 37°С - на 10 мл/кг,
> при рвоте - 10 мл/кг,
> при диарее - 10 мл/кг,
> при одышке - 10 мл/кг на каждые 15 дыханий, если их
больше 50 в 1 минуту.
Одним из критериев оценки эффективности правильного ухода и
вскармливания новорождённого с малой массой тела при рождении является
прибавка веса согласно возрастной нормы.
54
СРЕДНЯЯ МЕСЯЧНАЯ ПРИБАВКА ВЕСА
НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ
Месяцы жизни: Масса тела при рождении (грамм):
800-1000 1001-1500 1501-2000 2001-2500
I 180 190 190 300
П-Х1 400 650 700-800 800
ХИ 450 350 400 350
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Актуальность темы. Патология респираторного аппарата - наиболее
частая в неонатальном периоде. Она может иметь различные причины и
приводить к дыхательным расстройствам. Дыхательные расстройства
(респираторный дистресс) - это такие расстройства дыхания у новорождённого,
при которых, независимо от причины, функция аппарата внешнего дыхания
недостаточна для того, чтобы обеспечить организм достаточным количеством
кислорода.
Причины дыхательных расстройств у новорождённых
1. Лёгочные:
• болезнь гиалиновых мембран (синдром дыхательных
расстройств, СДР, респираторный дистресс - синдром, РДС);
• транзиторпое тахипноэ;
• кровоизлияния в легкие;
• синдром аспирации мекония;
• ателектазы;
• отёк лёгких;
• пневмонии;
• патология легочных сосудов;
• пороки развития легких;
• хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия).
2. Впелёгочные:
• кардиальные (врожденные пороки сердца и др.);
• метаболические (ацидоз и др.);
• неврологические (асфиксия и др.);
• гематологические (кровопотеря и др.);
• инфекционные (сепсис и др.).
3. Патология воздухоносных путей.
55
Оценивать степень тяжести дыхательных расстройств у новорождённого
необходимо:
• по шкале Сильвермана;
• по шкале Довнеса (Downes).
МОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА DOWNES
Коли- чество баллов Частота дыханий в минуту Наличие цианоза Втяжение участков грудной клетки Экстра- респираторные стоны Характер дыхания при аускультации
0 <60 Отсутствует при дыхании 20 % Ог Отсутствует Отсутствуют Дыхание выслушивается хорошо
1 60-80 Присутствует, но исчезает при дыхании 40 % О2 Умеренное Выслушиваются при помощи стетоскопа Измененное или ослабленное
2 >80 или апноэ Присутствует, но исчезает при дыхании 40 % О2 Значительное Выслушиваются на расстоянии Резко ослабленное или нс выслушивается
Оценка дыхательных расстройств по шкале Downes:
> 4 балла - легкая степень,
> 5-6 - средней тяжести,
> 7-10 - тяжелая.
ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА
Стадия 0 Стадия 1 Стадия 2
Верхняя часть грудной клетки (при положении ребёнка на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъёма передней брюшной стенки на вдохе (парадоксальное дыхание)
Нет втяжений межреберий на вдохе Лёгкое втяжение межреберий на вдохе Заметное западение межреберий на вдохе
Нет втяжения грудины, в области мечевидного отростка на вдохе Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе
Нет движения подбородка при дыхании Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт Опускание подбородка на вдохе, рот открыт
Нет шумов на выдохе Экспираторные шумы слышны при аускультации грудной клетки Экспираторные шумы, при поднесении стетоскопа ко рту или даже без него
56
Оценка дыхательных расстройств по шкале Сильвермана:
> менее 5 баллов - начинающийся СДР,
> 5 баллов - средней тяжести,
> 6-9 - тяжелый,
> 10 баллов - крайне тяжелый.
Синдром дыхательных расстройств новорожденных
(болезнь гиалиновых мембран, респираторный дистресс-синдром)
Этиопатогенез
Основными факторами развития СДР являются
> количественный и качественный дефицит сурфактанта,
> незрелость легочной ткани.
Способствуют развитию СДР
> недоношенность,
> охлаждение,
> аспирация околоплодных вод и мекония,
> асфиксия.
Система сурфактанта начинает формироваться с 20-24 педели, полностью
созревает к 35-36 педеле внутриутробного развития.
При дефиците сурфактанта происходит:
> спадение альвеол,
> нарушение в них газообмена,
> развитие гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза,
> повышение проницаемости легочных капилляров,
> прохождение элементов плазмы в альвеолы,
> выпадение в них фибрина,
> образование гиалиновых мембран.
Наличие первичных (при рождении) и вторичных (в результате
аспирации) ателектазов усугубляют эти процессы. При нарастании
метаболических нарушений могут развиваться отечно-геморрагические
изменения в легких (отечно-геморрагический синдром).
Клинические проявления:
• одышка более 60 в 1 мин., появляющаяся в первые часы (до 3-х)
жизни;
• втяжение межреберных промежутков,
• экспираторные шумы,
• напряжение крыльев носа,
• парадоксальное дыхание,
57
• аускультативно:
> в первые часы - резко ослабленное дыхание,
> позднее - мелкопузырчатые, влажные хрипы;
• при развитии отечно-геморрагического синдрома появляются:
> розовая пена у рта,
> периферические отеки,
> обилие влажных разнокалиберных хрипов в легких.
Рентгенологические признаки СДР (появляются в первые 6 часов жизни):
• «сетчатые легкие» - подозно-ретикулярные изменения легких;
• воздушная бронхограмма верхних дыхательных путей;
• диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности
легочных полей;
• симптом «матового стекла» - понижение пневматизации
периферических легочных полчей.
Пренатальный диагноз: соотношение содержания лецитин/сфингомиелип
в околоплодных водах менее 2,0.
Лечение респираторного дистресс-синдрома (СДР)
1. Механическое очищение дыхательных путей.
2. Препараты сурфактанта эндотратрахеальпо (в первые два часа после
рождения через эпдотрахеальную трубку).
3. Респираторная терапия (борьба с дыхательной недостаточностью):
• первый уровень кислородотерапии (кувез с температурой воздуха
34-35°С, кислород увлажнённый, подогретый до 30°С, концентрация 40-
45 %);
• второй уровень: СДППД (самостоятельное дыхание с постоянным
положительным давлением в дыхательных путях);
• третий уровень: ИВЛ.
NB! Оксигенотерапия проводится на фоне в/м введения витамина А (для
профилактики бронхолёгочной дисплазии).
4. Антибиотики (полусинтетический пенициллин + аминогликозид);
5. Инфузионная терапия (глюкоза 10 %, 5 % раствор, глюконат кальция 10 %
раствор).
6. Как можно раньше, при стабилизации состояния, начинают минимальное
энтеральное (трофическое) питание.
Профилактика СДР:
• при угрозе преждевременных родов введение беременной
дексаметазона (бетаметазона);
• сразу после рождения - проведение новорожденному
заместительной терапии сурфактантом.
58
ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ
Пневмонии - воспалительный процесс в респираторных отделах ткани
легкого с поражением альвеол.
Классификация пневмоний новорождённых
I. Период возникновения и условия инфицирования:
1. Внутриутробные (врождённые).
2. Приобретённые:
• внебольничные;
• внутрибольничные, в т.ч. вентиляционные,
3. Аспирационные.
11. По этиологии:
1. Бактериальные.
2. Вирусные.
3. Грибковые.
4. Паразитарные.
5. Смешанные.
111. По характеру клинико-рентгенологической картины:
1. Очаговая.
2. Очагово-сливная.
3. Сегментарная.
4. Полисегмснтарная.
5. Интерстициальная.
IV. По тяжести:
1. Средпетяжёлая;
2. Тяжёлая (обусловленная наличием и степенью выраженности
лёгочно-сердечной недостаточности, токсикоза, осложнений).
V. Осложнения:
1. Лёгочные:
• плеврит;
• деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс).
2. Внелёгочныс:
• септический шок;
• ДВС-синдром.
VI. Дыхательная недостаточность: ДН(), ДНЬ ДН2, ДН3.
Особенности этиологии пневмоний
в зависимости от времени инфицирования
59
1. Внутриутробные пневмонии - клиника проявляется в первые 3 дня
жизни:
• антенатальные, трансплацентарные (одно из проявлений
генерализованной ВУИ); вызываются TORCH-возбудителями (исключение -
хламидиозная пневмония: проявляется со 2-й недели жизни).
• интранатальные:
J 1-й вариант - состояние тяжёлое с момента рождения;
S 2-й вариант - имеется «светлый» промежуток после рождения от
нескольких часов до 1-2-х суток).
Чаще вызываются микоплазмами, стрептококками.
2. Приобретенные пневмонии проявляются после 3-х дней жизни:
• внутрибольничные (нозокомиальные) чаще вызываются
грамотрицатслыюй флорой, стафилококком.
• внебольничные - чаще осложнение ОРВИ.
Патогенез неонатальных пневмоний
1. Дыхательная недостаточность.
2. Гипоксемия, гипоксия, гиперкапния, ацидоз.
3. Энергстичсски-дипамичсская недостаточность миокарда с
перегрузкой правого сердца.
4. Легочная гипертензия.
5. Нарушение функции центральной нервной системы.
Общие особенности клиники неонатальных пневмоний
1. Доминирование симптомов интоксикации (при этом повышение
температуры до высоких цифр наблюдается не всегда) и дыхательной
недостаточности.
2. Поражение органов дыхания:
• кашель не характерен, может быть пенистое отделяемое изо рта
(эквивалент кашля);
• перкуторно - укорочение легочного звука;
• аускультативно - мелкопузырчатые влажные хрипы.
3. Характерные признаки поражения сердечно-сосудистой системы:
• тахикардия,
• приглушенность тонов сердца,
• увеличение печени.
4. Диагноз подтверждается наличием инфильтративных изменений в
легких различного характера при рентгенологическом исследовании.
Диета
1. При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов,
декомпенсации жизненно важных органов - парентеральное питание
(инфузионная терапия), минимальное трофическое питание (зондовое).
60
2. Если сосательный и глотательный рефлексы сохранены, то объём и
число кормлений зависит от степени ДН.
Лечение
1. Кислородотерапия.
2. Антибиотикотерапия (на перый курс 2 антибиотика широкого
спектра действия).
3. Симптоматическая терапия (по показаниям):
• сердечные гликозиды,
• мочегонные,
• муколитики и др..
4. Иммунотерапия при тяжёлом течении (иммуноглобулин и др.).
5. Коррекция ацидоза: раствор натрия гидрокарбоната в/в капельно.
61
Граф логической структуры темы «Недоношенные дети»
62
63
Граф логической структуры темы "Синдром дыхательных расстройств".
64
Алгоритм зондового питания критически больных новорожденных
(по Шабалову Н.П., 2004).
1. Начальный этап зондового питания
65
П. Этап полного (сбалансированного) зондового питания
111. Этап отмены зондового питания
66
Дифференциальный алгоритм диагностики СДР у новорожденных.
Нарушения состояния органовдыхания
Одышка Выраженная Значительная, патологические типы дыхания Значительная
I
Перкуссия Притупление на стороне а телек газа Общее притупление перкуторного звука Умеренное притупление на стороне ателектаза
1 1 i
Аускультация » , Ослабление дыхания, единичные влажные хрипы Ослабленное или усиленное дыхание, звучный выдох Ослабленное дыхание, множество влажных хрипов
Изменения состояния сердечно-сосудистой системы
67
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
У новорожденного ребенка при осмотре кожи наблюдаются наличие
пушковых волос на спине, плечах, верхних конечностях. Кожа сухая,
морщинистая. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Окружность головы
- 34 см. Большой родничок -3x3 см, малый родничок - 0,5 х 0,5 см. Тоны
сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 140 в мин., частота
дыханий - 38 в мин.. В легких пуэрилыюе дыхание. Живот мягкий.
Укажите Ваш диагноз.
А. Недоношенный ребенок.
В. Доношенный ребенок.
С. Гидроцефалия.
D. Рахит.
Е. Гипотрофия.
Задание 2
Ребенок родился с гестационным возрастом 34 недели в тяжелом
состоянии. Основными были симптомы дыхательных расстройств: звучный
удлиненный выдох, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,
наличие крепитирующих хрипов на фоне жесткого дыхания. Оценка по шкале
Сильвермана при рождении 0 баллов, через 3 часа - 6 баллов при наличии
клинических данных. Укажите, какой метод диагностики позволит установить
вид синдрома дыхательных расстройств у этого ребенка.
А. Определение газового состава крови.
В. Клинический анализ крови.
С. Рентгенологические исследование органов грудной клетки.
D. Протеинограмма.
Е. Иммунологическое исследование.
Задание 3
У недоношенного ребенка, рожденного в сроке гестации 34 недели, через
4 часа после рождения наблюдается тахипноэ, дыхание по типа ’’качелей”,
западание грудины, экспираторные шумы. Частота дыхания 80 в минуту. Над
легкими прослушивается ослабленное дыхание с непостоянными хрипами. На
рентгенограмме легких - воздушная бронхограмма и нодозно-ретикулярная
сетка. Укажите Ваш диагноз.
А. Родовая травма.
В. Ателектазы легких.
С. Болезнь гиалиновых мембран.
D. Пневмония новорожденных.
Е. Синдром массивной мекониальной аспирации.
68
Задание 4
В отделение патологии беременных поступила беременная женщина со
сроком гестации 32 недели с угрозой преждевременных родов. Укажите, какой
из ниже указанных препаратов необходимо назначить беременной с целью
профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного ребенка.
А. ДОКСА.
В. Витамины.
С. Сурфактант.
D. Антибиотики.
Е. Глюкокортикостероиды.
Задание 5
Мальчик родился с массой тела 1200 г, гестационный возраст 29 недель.
В первые дни жизни наблюдался респираторный дистресс-синдром. Со 2-го дня
жизни состояние ребенка стабилизировалось. Укажите, какой метод питания
Вы выберете.
А. Кормление грудью.
В. Энтеральное питание через зонд.
С. Кормление из бутылочки.
D. Парентеральное питание.
Е. Нс будете кормить.
Задание 6
Новорожденный ребенок со сроком гестации 32 недели и массой тела при
рождении 1700 г был оценен по шкале Сильвермана па 7-8 баллов. В возрасте 2
часов появилась одышка, экспираторные шумы. Аускультативно - влажные
хрипы в легких. Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. Персистирующая легочная гипертензия.
В. Пневмоторакс.
С. Респираторный дистресс-синдром.
D. Врожденная аномалия легких.
Е. Синдром аспирации мекония.
Задание 7
У ребенка, рожденного в сроке 32 недель, через 4 часа после рождения
появилась клиника СДР. При осмотре: кровянисто-пенистое отделяемое изо
рта, аускультативно - в легких ослабленное дыхание, рассеянные
крепитирующие и незвучные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически -
уменьшение размеров легочных полей, «размытая» рентгенологическая
картина. Ваш диагноз?
А. Первичные ателектазы.
В. Отечно-геморрагический синдром.
С. Болезнь гиалиновых мембран.
D. Транзиторное тахипноэ.
69
Е. Внутриутробная пневмония.
Задание 8
Ребенок родился от 111 родов с массой тела 1200 г в гестационный срок 34
недели. Течение беременности с анемией, угрозой прерывания. Через
несколько часов после рождения установлен диагноз синдром дыхательных
расстройств. Назначьте этиопатогенетическое лечение.
А. Эндотрахеальное введение препаратов сурфактанта.
В. Оксигенотерапия.
С. Антибактериальная терапия.
D. Внутривенные инфузии глюкозы.
Е. Внутривенные инфузии солевых растворов.
Задание 9
Новорожденная девочка родилась с массой тела 2400 г, длиной тела 50
см. Срок гестации 40 недель. Объективно: подкожно-жировой слой истончен на
туловище и конечностях. О какой патологии можно думать?
А. Врожденный дизморфизм.
В. Недоношенность.
С. Внутриутробная инфекция.
D. Задержка внутриутробного развития (внутриутробная гипотрофия).
Е. Родовая травма.
Задание 10
У беременной женщины установлен высокий риск рождения ребенка с
респираторным дистресс-сипдромом. Укажите самый эффективный метод
профилактики этого состояния?
А. Рождение ребенка путем кесарева сечения.
В. Предупреждение преждевременных родов.
С. Пребывание новорожденного ребенка в кувезе.
D. Использование палат совместного пребывания «мать-ребенок».
Е. Раннее прикладывание к груди.
Правильные ответы.
123456789 10
ACCEBCBADB
70
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
(TORCH-ИНФЕКЦИИ)
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Актуальность темы. В последние годы отмечается увеличение частоты
внутриутробных инфекций и повышение их роли в структуре неонатальной
патологии и смертности.
Внутриутробные инфекции (ВУИ) - это инфекционные процессы,
вызванные возбудителями, которые проникают к ребенку от матери до родов
или в процессе родов.
Этиология
По времени возникновения ВУИ могут быть анте- или интранатальными.
Антенатально возбудитель попадает к плоду гематогенно (через плаценту) или
через околоплодные воды, которые могут быть инфицированы из влагалища
и/или маточпых труб.
Симптомокомлекс, вызванный определёнными возбудителями,
обозначается аббревиатурой TORCH (приказ МОЗ Украины № 906 от 2007 г.).
• Т - toxoplasmosis;
• О - others (сифилис, энтеровирусы, парвовирус В-19, ВИЧ, ветряная
оспа);
• R - rubeolla;
• С - citomegalia;
• Н - herpes.
Кроме вирусов и простейших, ВУИ часто вызываются бактериями
(стрептококки группы В, хламидии, грамотрицательные возбудители), которые
чаще инфицируют плод иптрапаталыю. Обычно имеет место смешанная
этиология ВУИ.
Патогенез
Проявления и последствия ВУИ зависят от нескольких факторов. Для
плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми
мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период
первичный иммунологический ответ снижен. Последствия ВУИ тем тяжелее,
чем раньше произошло инфицирование плода. Они зависят от периода
гестации, в который наступило инфицирование, что обусловлено
особенностями воспалительной реакции. Так, у эмбрионов имеет место только
альтеративный компонент воспаления, у плода в раннем фетальном периоде -
еще и пролиферативный, который приводит к развитию избыточного склероза.
В позднем фетальном периоде присутствуют все 3 компонента воспаления, в
т.ч. и сосудистый. Поэтому формирование пороков развития органов особенно
типично для ВУИ, переносимых в первые 2 месяца беременности. Однако
поражение мозга может возникнуть при ВУИ на любом сроке гестации, так как
71
его формообразовательный период продолжается всю беременность. Для всех
антенатальных ВУИ характерно поражение плаценты, что приводит к ЗВУР,
хронической гипоксии плода, недонашиванию и др.
ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИНФЕКЦИИ,
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА ГЕСТАЦИИ
Период гестации Возможные последствия
Прсдимплантационный (первые 6 дней после оплодотворения) Смерть зиготы.
Эмбрио- и плацентогенез (с 7-ой по 8-ю неделю) Смерть эмбриона, пороки развития, формирование плацентарной дисфункции.
Ранний фетальный (с 9-ой по 22-ю неделю) Нарушение функций разных органов.
Поздний фетальный (после 22-й недели) Развитие фстопатий или специфического инфекционного процесса.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
I. Неспецифические симптомы
Симптомы Проявления
Масса при рождении ЗВУР
Нервная система Гипервозбудимость, судороги
Кожные покровы Бледность, желтуха, геморрагическая сыпь, экзантема
Дыхательная система Одышка, цианоз
Ссрдсчно-сосудистая система Тахикардия, глухость тонов сердца
Желудочно-кишечный тракт Снижение аппетита, срыгивания, рвота, увеличение печени и селезенки, диарея
Гематологические симптомы Анемия, тромбоцитопения
Особенности течения Персистирующее, склонность к генерализации
II. Специфические симптомы
Заболевание, возбудитель и путь его попадания к плоду Неонатальная болезнь Пороки развития (характерные) Лечение
Вирусные
Краснуха (Rubcolla); РНК - вирус. Гематогенный. • Низкая масса при рождении, • пурпура-типичные петехии (следствие тромбоцитопении), • анемия, • менингоэнцефалит (спастические параличи и парезы, опистотонус и др), • гепатит с желтухой, спленомегалия, • затяжная желтуха, • Симптоматическое лечение, • поддерживающая терапия. Специфической терапии нет.
72
• интерстициальная пневмония, • некрозы миокарда, • микроцефалия, • изменения костей - остеиты, • «латеральная» ротация голеней и стоп, • нарушение дерматоглифики, • иридоциклит, участки депигментации сетчатки, • интоксикации, лихорадки нет. У 2/3 детей врожденная краснуха проявляется до окончания перинатального периода: • глухота (у 80%), • катаракта, • глаукома, • микроцефалия, • гидроцефалия, • отставание в роете, в психомоторном развитии, • позднее закрытие швов и родничков, диабет (у 20%), • болезни щитовидной железы. Врождённые пороки развития у 50 % новорожденных, если мать болела в 1-й месяц беременности; у 2-14 % - в 2-3 месяца; у 3-8 %, если болела позже. Триада Грегга: • пороки глаз (катаракта, микроофтальмия, глаукома и др-); • порок сердца (открытый артериальный проток, стенозы легочной артерии и аорты, септальные дефекты); • глухота. Нередки пороки желудочно- кишечного тракта, обилие стигм дисэмбриогснсза.
73
Цитомегалия (Cytomcgalia), ДНК- вирус из семейства герпес. Гематогенный, но может быть восходящий или с перелитой кровью, молоком матери. • Низкая масса при рождении, • желтуха (может быть как гемолитическая, так и печёночная), • гспато-сплсномсгалия (следствие гепатита), • геморрагическая петехиальная сыпь, мелена и др. (проявление тромбоцитопении), • пневмония, • менингоэнцефалит, • мелкие кальцификаты вокруг желудочков мозга (нейросонограмма), • интерстициальный нефрит, • анемия с нормобластозом, • хорсорстинит, • кератоконъюнктивит, • тяжёлое течение бактериальных инфекций. Как правило, клинически проявляется по окончании периода новорождённое™: • глухота, • энцефалопатия, • микроцефалия, • пневмосклероз, • поражения кишечника, • почек (нефротический синдром), • желез внутренней секреции - сахарный диабет, болезни щитовидной железы. Врождённые пороки: • микроцефалия, • паравентрикулярные кисты (порэнцсфалия), • микрогирия, • атрезия жёлчных путей, • поликистоз почек, • паховая грыжа, • пороки сердца (септальные дефекты, магистральных сосудов и др.) • Специфический антицитомсгаловирусный иммуноглобулин (в/м), • цитотскт (Immunoglobulin cytomegalovirus) (в/в), • виферон-1 (рсктально).
74
Г ерпес-инфекция (Herpes infcctio); ДНК-вирусы Herpes simplex чаще II генитального типа (15- 20% - вирус герпеса I типа). Гематогенный, а при генитальном герпесе - восходящий контаминационный. • Везикулярные высыпания на коже, слизистых оболочках, • кератит бывает нс всегда. При заражении до родов: • недоношенность, • пневмонии, • хорсорстинит. Появление после «светлого промежутка»: • лихорадки или гипотермии, • энцефалита с церебральными кал ьциф и катами, • геморрагического синдрома, • желтухи, • гспато-сплсномсгалии. Для гсрпсс-инфскции I типа характерны: • нейротоксикоз, • пневмония, • тяжелый геморрагический синдром. • Противогсрпстичсский иммуноглобулин (гсрпсбин (Immunoglobulinum humanum anti - HSV)) в/в, в/м; • виферон-1 (рсктально), ацикловир в/в, • местная терапия (кожа, глаза): гсрпсвир (ацикловир).
Бактериальные
Листериоз (Lystcriosis) грам пол ожи тел ы гая палочка. Гематогенный. Раннее начало (1-2-й день жизни): • часто недоношенность, • асфиксия, • приступы апноэ, • пневмония, • нарушения кровообращения, • менингоэнцефалит, • лихорадка, • анемия, • рвота, • диарея, • острый гепатит, • холангит, • эндокардит, • клиника сепсиса. Характерны: • папулёзно-розеолёзная сыпь на спине, животе, ногах, • беловато-желтоватые • Ампициллин в сочетании с гентамицином в/в. • Возможны «защищённые» пенициллины, макролиды.
75
узелки диаметром 1-3 мм на задней стенке глотки, миндалинах, конюнктивах. Позднее начало (2 недели жизни): • менингит, • диарея, • сепсис, • увеличение шейных лимфатических узлов. Врождённые пороки нс характерны.
Хламидиоз (Chlamidiosis), Chlamidia trachomatis. Восходящий. • Гнойный конъюнктивит, • ринит, • фарингит, • отит, • пневмонии интерстициальные в периоде новорожденности или поздние (5-19 нсд. после рождения) с упорным кашлем, незначительной интоксикацией. Макролиды (азитромицин).
Паразитарные
Токсоплазмоз (Toxoplasmosis); Toxoplasma Gondii. Гематогенный. Острый - доминируют общие симптомы: • субфебрилитет, реже - лихорадка, • лимфаденопатия, • гспатосплсномсгалия, • макулопапулёзные экзантемы, • анемия, • геморрагии из-за тромбоцитопении, • желтуха, • диарея, • пневмонии, • миокардит, • нефрит. Подострый - доминируют признаки активного энцефалита. Хронический: • гидроцефалия или микроцефалия, • кальцификаты в мозге, • судороги, • Специфический иммуноглобулин (токсобин) в/в, в/м. • Чередовать курсы: > пириметамин + сульфадимезин + фолиевая кислота > спирамицин. • При выраженном воспалительном процессе - кортикостероиды.
76
• хорсорстинит, • страбизм, • атрофия зрительных нервов. У 85-90 % внутриутробно инфицированных детей клинические проявления развиваются по окончании неонатального периода. Врождённые пороки: • гидроцефалия, • микроцефалия, • колобома, • микроофтальмия.
Микоплазмоз (Mycoplasmosis); Mycoplasma Hominis. Характерны: • недоношенность, • склерома, • бледность кожи с серым колоритом, • геморрагический синдром, • после «светлого» промежутка - менингоэнцефалит, • врожденные пневмонии. Врождённые пороки у 15 % детей, но характерных нет, возможна связь обратная - врождённые пороки определяют риск микоплазменного инфицирования. Макролиды (азитромицин)
Лабораторная диагностика
1. Серологические методы - иммуноферментный анализ (ИФА):
• определяющиеся Ig М свидетельствуют об острой фазе
заболевания;
• подтверждением острой инфекции также является нарастание
титра IgG в динамике через 10-14 дней в 4 раза и более или выявление в
сыворотке крови IgG с низкой авидностью (авидность характеризует
прочность связи специфических антител с соответствующими антигенами).
2. Молекулярно-биологические методы:
• полимеразная цепная реакция (ПЦР - определение ДНК
возбудителя).
3. Бактериологические, вирусологические, микроскопические методы.
4. Клинический анализ крови:
77
• анемия;
• тромбоцитопения;
• лейкоцитоз с нейтрофилёзом (бактериальное инфицирование),
лейкопения с лимфоцитозом (вирусное инфицирование);
• ускорение СОЭ.
Специфическое лечение внутриутробных инфекций
1. Токсоплазмоз:
• антибактериальные препараты: пириметамин, сульфадимезин,
макролиды;
• специфический иммуноглобулин (в/в, в/м).
2. Герпес:
• противовирусные препараты (ацикловир, герпевир);
• специфический иммуноглобулин (в/в, в/м).
3. Цитомегалия: специфический иммуноглобулин (в/в, в/м).
4. Хламидиоз: макролиды.
5. Сифилис: пенициллины.
6. Бактериальные инфекции: цефалоспорины III-IV поколения,
аминогликозиды III поколения
Профилактика ВУИ
1. Санитарные методы.
2. Специфические методы
• обследование и лечение женщин до наступления беременности,
• иммунизация девочек против краснухи.
СЕПСИС
Сепсис - это заболевание, в основе которого лежит синдром системного
воспалительного ответа организма на инфекцию. Сопровождается поражением
сосудов, а также многих органов и систем.
Этиология
• бактерии (патогенный стафилококк; грамотрицательная флора:
синегнойная палочка, клебсиелла и др.);
• вирусы (Herpes);
• грибы (Candida);
• простейшие.
Патогенез
Системный воспалительный ответ организма на инфекцию: повышенный
синтез цитокинов —> поражение цитокинами сосудов, клеточных мембран
78
различных тканей —► развитие полиорганной недостаточности —► нарушение
гомеостаза с развитием ДВС-синдрома —> шок.
Классификация сепсиса:
L По времени появления первых клинических признаков:
• ранний (до 3-го дня жизни);
• поздний (после 3-го дня жизни).
2. По этиологии:
• бактерии (грамотрицательные, грамположительные и др.);
• вирусы;
• простейшие;
• грибы.
3. Форма заболевания:
• септицемическая;
• септикопиемическая.
4. Входные ворота:
• пупочный,
• кожный,
• отогенный,
• урогенитальный и др.
5. Период болезни:
• начальный;
• разгар;
• дистрофический;
• репарации.
6. Характер течения:
• острое;
• подострое;
• молниеносное.
7. Время инфицирования:
• антенатальный;
• интранатальный;
• постнатальный.
8. Варианты:
• гиперэргический;
• гипоэргический.
79
9. По условиям развития:
• внебольничный,
• госпитальный (нозокомиальный).
Клинические проявления
1. Синдром интоксикации:
• серый оттенок кожи,
• снижение аппетита,
• срыгивания,
• повышение температуры тела.
2. Дистрофизация:
• снижение массы тела,
• тургора тканей,
• эластичности кожи.
3. Увеличение паренхиматозных органов (особенно селезёнки).
4. Развитие полиорганной недостаточности (с формированием
септических очагов или без их формирования).
5. Клинический анализ крови:
• лейкоцитоз,
• нейтрофилёз со сдвигом влево,
• повышение СОЭ,
• анемия (токсическая, инфекционная),
• может быть лейкопения, нейтропения.
6. Бактериальный посев крови на стерильность: выделяется
возбудитель (бактериемия).
7. Биохимический анализ крови: повышение активности белков
острой фазы воспаления (СРБ).
8. Клинический анализ мочи: признаки токсической нефропатии
(преходящие белок, лейкоциты, эритроциты).
Формы сепсиса
• септикопиемическая - это форма, сопровождающаяся
формированием гнойных метастатических очагов в различных органах;
80
• септицемическая - это форма, при которой имеются все типичные
синдромы сепсиса, без формирования гнойных метастатических очагов в
различных органах.
Клинические варианты сепсиса
• гиперэргический сепсис - максимально выражена пролиферативная
реакция соединительной ткани и крови (лейкоцитоз, нейтрофилёз), активация
продукции противовоспалительных цитокинов и плазменных протеаз
(гиперкоагуляция);
• гипоэргический сепсис - отсутствие адекватной инфекционному
процессу гиперпластической реакции со стороны кроветворения, иммуногенеза
(лейкопения, нейтропения, не характерна гиперкоагуляция). Чаще развивается у
недоношенных, на фоне ЗВУР.
Лечение
1. Антибактериальная терапия - на 1-й курс 2 антибиотика (в/в):
• цефалоспорины (111 поколения - цефотаксим, цефтазидим,
IV поколения - максипим);
• карбапенемы (тиенам, меронем);
• гликопептиды (ванкомицин);
• пенициллины, устойчивые к р-лактамазам (амписульбин).
2. Инфузионная терапия (с учётом возрастной суточной потребности,
патологических потерь, съеденной пищи).
3. Иммунотерапия:
• антистафилококковый иммуноглобулин;
• нормальный иммуноглобулин человека («Биофарма», «Sandos») в/в,
в/м.
4. Ингибиторы протеолиза в/в (контрикал, гордокс (апротинин) и др.).
5. Противовирусная терапия (по показаниям).
6. Противогрибковая терапия (флуконазол и др.).
7. Энтеросорбенты.
8. Пробиотики.
9. Рекомбинантные макрофагально-гранулоцитарно-
колонизирующий фактор (Лейкомакс) и гранулоцитарно-колонизирующий
фактор (Нейпоген) в/в. Абсолютное показание: нейтропения.
10. Симптоматическая терапия.
81
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМ ДИАГНОЗ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
(СТАФИЛОДЕРМИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ)
Признаки: Заболевания:
Пузырчатка новорожденных (пемфигус) Эксфол итивный дерматит Риттера Везикуло- пустулсз Псевдо- фурункулёз
Морфо- логический субстрат, вид элементов Вялые пузыри, после их вскрытия - эрозии, эпитслизация без корочек Гиперемия, вялые пузыри, эрозии Воспаление в области устья потовых желез: пузырьки, гнойнички; после их вскрытия - корочки, нс оставляющие рубцов Воспаление всей потовой железы: плотные багрово- красного цвета узлы (нет стержня), может быть флюктуация
Окружающие ткани Инфильтри- рованное основание пузырей, венчик гиперемии по краю Пузыри на фоне яркой эритемы и мокнутия, трещины, обширные эрозии кожи Венчик гиперемии по краю везикул и пустул Узлы в коже и подкожной клетчатке без четкого отграничения
Размер элемента 0,5-1 см (доброкачест- венная форма), до 2-3 см (злокачественная форма) Разные 1-3 мм до 1-1,5 см
Наиболее частая локализация Шея, паховая область, живот Начинается с кожи паховых складок, вокруг рта, пупка; в дальнейшем распространяете я на всю кожу туловища, конечностей Волосистая часть головы, бёдра, ягодицы Волосистая часть головы, шея, спина, ягодицы
Склонность элементов к разрыву Да Да Нет Нет
Симптом Никольского При доброкачественной форме - отрицательный; при злокачествен- ной - может быть положительный. Положительный Отрицатель- ный Отрицатель- ный
82
Признаки: Заболевания:
Пузырчатка новорожденных (пемфигус) Эксфолитивный дерматит Риттера Везикуло- пустулез Псевдо- фурункулёз
Интоксикация При доброкачест- венной форме незначительная, при злокачествен- ной выраженная. Выраженная (септический вариант пемфигуса). Обычно отсутствует. Выраженность зависит от количества элементов.
Повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез Характерны Характерны Нс характерны Характерны
Лечение
Везикулопустулез
1. Антибиотик в/м
• цефалоспорины 11 поколения: зинацеф,
• цефалоспорины 111 поколения: цефтриаксон.
2. Пробиотики (линекс, лактобактерии).
3. Местное лечение: элементы проколоть пинцетом, после этого
обработать 1 % (0,5 %) раствором перманганата калия.
Псевдофурункулез
1. Антибиотик в/м (цефалоспорины 111 поколения: цефотаксим,
цефтазидим).
2. Пробиотики.
3. Местное лечение: хирургическое.
Пузырчатка новорожденных (доброкачественная форма)
1. Антибиотик в/м (цефалоспорины 111 поколения).
2. Пробиотики.
3. Специфическая иммунотерапия (антистафилококковый
иммуноглобулин).
4. Местное лечение: пузыри проколоть, избегая попадания
содержимого на здоровую кожу; затем обработать 1 % (0,5 %)
раствором перманганата калия.
Пузырчатка новорожденных (злокачественная форма),
эксфолиативный дерматит Риттера
1. Антибактериальная терапия (см. лечение сепсиса).
2. Пробиотики.
83
3. Инфузионная терапия.
4. Специфическая иммунотерапия (антистафилококковый
иммуноглобулин):
5. Местное лечение:
• пузыри проколоть, обработать 1 % (0,5 %) раствором перманганата
калия, физиологическим раствором с добавлением 0,1 % нитрата
серебра;
• при обильных мокнутиях - присыпка с окисью цинка;
• при подсыхающих поражениях - крем с витамином А.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУПОЧНОЙ РАНКИ
Симптомы Вид омфалита
Катаральный (мокнущий пупок) Гнойный
Срок эпитслизации Поздний Поздний
Края пупочной ранки Может быть легкая гиперемия и инфильтрация пупочного кольца Гиперемия и отек пупочного кольца, инфильтрация подкожно- жировой клетчатки вокруг него
Отделяемое Серозное (серозно-слизистое) Гнойное
Флебит пупочной вены Нет Может быть
Интоксикация Нс характерна Характерна
Повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез Нс характерны Характерны
Лечение омфалитов
(приказ МОЗ Украины № 620 от 2003 г.)
1. Антибиотик в/м (цефалоспорины 11,111 поколения).
2. Пробиотики.
3. Местное лечение: обработка пупочной ранки 3 % раствором
перекиси водорода, затем 5 % раствором перманганата калия или 2
% раствором бриллиантового зеленого.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Опрелости
Изменения кожи в результате раздражения мочой, калом, пеленками,
подгузниками.
Опрелости I степени: умеренное покраснение кожи без видимых
нарушений целостности.
Опрелости 11 степени: яркая краснота с видимыми эрозиями.
84
Опрелости III степени: мокнущая краснота кожи в результате
слившихся эрозий, возможно образование язвочек.
Лечение
1. Частая смена пеленок, подгузников.
2. Ежедневные гигиенические ванны с раствором перманганата калия
(1:10000), отварами коры дуба.
3. Местно обработать кремом с окисью цинка («Деситин»,
«Судокрем») или «Бепантен» (Dexpanthenol).
4. При опрелостях 11-111 степени показаны примочки с 1 % раствором
танина, 0,25 % раствором азотнокислого серебра.
Потница
Поражение кожи, связанные с гиперфункцией потовых желез и
расширением их устья в результате перегревания, недостаточного ухода за
кожей.
Клинические проявления
• мслкотечсчпая красная сыпь па коже, чаще в естественных
складках;
• при инфицировании - элементы с беловатым содержимым.
Лечение
1. Устранение дефектов ухода.
2. Гигисничсские ванны с раствором перманганата калия (1:10000).
3. При инфицировании - см. местное лечение везикулопустулеза.
85
Граф логической структуры темы «Сепсис новорожденных»
86
Алгоритм диагностики и лечения сепсиса
у асимптомных новорожденных детей
(возраст < 72 часов).
87
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
На прием к врачу пришла женщина со сроком беременности 10 недель.
Две недели тому назад перенесла краснуху. Укажите, какие необходимые
рекомендации даст врач.
А. Сделать анализ крови.
В. Прерывание беременности.
С. Сделать УЗИ.
D. Наблюдение.
Е. Ничего не делать.
Задание 2
У новорожденного ребенка обнаружены гепатоспленомегалия,
хориоретинит и атрофия зрительного нерва. Во время нейросонографии
обнаружены признаки гидроцефалии. На рентгенограмме черепа -
кальцификаты в мозге. Врач заподозрил врожденную инфекцию. Укажите Ваш
предварительный диагноз.
А. Цитомегаловирусная.
В. Сифилис.
С. Токсоплазмоз.
D. Листериоз.
Е. Краснуха.
Задание 3
Ребенок 7 дней, поступила в клинику из роддома в связи с появлением на
коже живота, паховых складок вялых пузырей до 1 см в диаметре с серозно-
гнойным содержимым. Вокруг пузыря отмечается венчик гиперемии.
Укажите Ваш диагноз.
А. Пузырчатка новорожденных.
В. Везикул опустулез.
С. Псевдофурункулез.
D. Опрелости.
Е. Потница.
Задание 4
У ребенка, который находится в клинике по поводу септикопиемической
формы пупочного сепсиса, установлена стафилококковая природа заболевания.
Укажите самый оптимальный вид специфической терапии.
А. Трансфузии нативной плазмы.
В. Стафилококковый анатоксин.
С. Антистафилококковый иммуноглобулин.
D. Переливание крови.
Е. Стафилококковый бактериофаг.
88
Задание 5
У новорожденного на 3-й день жизни на передней части грудной клетки
появилось красное, плотное, горячее на ощупь, болезненное при пальпации
пятно с четкими контурами. В течение нескольких часов оно значительно
увеличилось в размерах. На следующий день ее цвет стал багрово-синюшным,
и появилось размягчение в центре. Укажите Ваш диагноз.
А. Рожистое воспаление новорожденных.
В. Пузырчатка новорожденных.
С. Эксфолиативный дерматит Риттера.
D. Псевдофурункулез.
Е. Некротическая флегмона новорожденных.
Задание 6.
Ребенок родился на 8-м месяце беременности. У пего выявлено
микроцефалию, катаракту, порок сердца. Мать ребенка на 2-м месяце
беременности болела: отмечался кратковременный подъем температуры тела до
37,5°С, увеличение лимфатических узлов и мелкопятнистая сыпь на лице,
туловище и конечностях, которая исчезла без остаточных явлений. Укажите
Ваш предварительный диагноз.
А. Хламидийная инфекция.
В. Цитомегаловирусная инфекция.
С. Герпетическая инфекция.
D. Краснуха.
Е. Токсоплазмоз.
Задание 7
Ребенку 2 дпя. Родился доношенным с признаками внутриутробного
инфицирования, в связи с чем ребенку назначены антибиотики. Укажите,
почему интервал между введениями антибиотиков у новорожденных детей
больше в сравнении со старшими детьми и взрослыми, а дозы - ниже.
А. Низкая концентрация белка и альбуминов в крови.
В. Низкий уровень клубочковой фильтрации.
С. Низкая активность глюкуронилтрансферазы.
D. Низкий pH крови.
Е. Высокий гематокрит.
Задание 8
У девочки на 7-й день жизни появилось увеличение правой грудной
железы. При пальпации правая грудная железа плотная, ребенок плачет. Кожа в
месте инфильтрации гиперемирована. Аппетит снижен. Из выводных протоков
грудной железы выделяется гной. Укажите Ваш диагноз.
А. Половой криз.
В. Гинекомастия.
89
С. Мастит новорожденного.
D. Некротическая флегмона.
Е. Сепсис новорожденного.
Задание 9.
Ребенок родился недоношенным от 111 беременности с гестационным
сроком 34 недели и массой тела 2000 г. Предыдущие беременности
заканчивались рождением мертвых детей. Ребенку установлен диагноз
токсоплазмоз. Укажите препарат для лечения этого ребенка.
А. Антибиотики цефалоспоринового ряда.
В. Пириметин.
С. Аминогликозиды.
D. Нитрофурапы.
Е. Бисептол.
Задание 10
У новорожденного ребенка на 20-й день жизни появились проявления
везикулопустулеза. Укажите самую вероятную этиологию данного заболевания.
А. Стафилококк.
В. Кишечная палочка.
С. Грибы рода Candida.
D. Синегнойная палочка.
Е. Протей.
Правильные ответы.
123456789 10
ВСАСЕЕВСВА
90
ДЕФИЦИТНЫЕ И ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Дефицитные анемии - это анемии, которые
развиваются в результате недостаточности гемостатических факторов.
Дефицитные анемии разделяют по виду веществ, дефицит которых приводит к
развитию заболевания. Случается сочетание дефицитов нескольких веществ, но
обычно дефицит одного из них является ведущим и по нему классифицируют
анемию. Эта проблема особенно актуальна в детском возрасте, поскольку
анемия, протекая даже в легкой форме, сопровождается разнообразными
морфофупкциональными, тканевыми и органными изменениями, снижением
защитных сил организма, что негативно влияет на здоровье ребенка,
задерживает его физическое и нервно-психическое развитие, отягощает течение
других заболеваний.
К гемолитическим анемиям относится группа заболеваний,
объединенных одинаковым симптомом - патологически повышенным
разрушением эритроцитов. Удельный вес гемолитических анемий среди других
заболеваний системы крови составляет 5,3 %, а среди анемических состояний -
11,5 %. В структуре гемолитических анемий преобладают приобретенные
формы заболеваний. Некоторые из гемолитических апемий
(серповидноклеточная, талассемия) могут привести к летальному исходу.
Умение своевременно распознать и адекватно провести терапию при иммунных
формах апемий часто определяет прогноз дальнейшей жизни ребенка.
Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением
гемоглобина в единице объема крови, при одновременном уменьшении
количества эритроцитов и показателя гематокрита (ниже 35 %) в единице
объема крови.
Классификация анемий (по ведущему механизму их возникновения).
I. Постгеморрагические анемии (вследствие как наружных, так и
внутренних кровопотерь)9.
• острые;
• хронические.
II. Анемии вследствие недостаточности эритропоэза:
1. Наследственные апластические анемии:
• Панцитопения
> в сочетании с врожденными пороками развития - тип
Фанкони;
> без врожденных аномалий - тип Эстрена-Дамешека.
• С парциальным поражением эритроидного ростка: анемия
Блекфена-Даймонда.
2.Приобретенные апластические анемии:
• С панцитопенией
91
> острая,
> подострая,
> хроническая.
• С парциальным поражением эритропоэза, в том числе транзиторная
эритробластопения младенцев.
3. Дизэритропоэтические анемии:
• наследственные,
• приобретенные.
4. Сидеробластные анемии:
• наследственные,
• приобретенные.
5. Дефицитные анемии (анемии вследствие дефицита специфических
факторов):
• Мегалобластические анемии:
> фолисводефицитные (недостаток в питании или
мальабсорбция);
> витамин В12 - дефицитные (мальабсорбция или нарушение
транспорта);
> оротовая ацидурия.
• Микроцитарные анемии:
> жслезодефицитпые;
> медьдсфицитныс;
> отравления свинцом.
6. Физиологическая анемия младенцев.
7. Ранняя анемия недоношенных.
III. Гемолитические анемии:
1. Наследственные:
• Мембранопатии:
> дефицит или нарушение структуры белка мембраны
(микросфероцитоз, овалоцитоз, эллиптоцитоз,
пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз);
> нарушение липидов мембраны (акантоцитоз и др.).
• Фермснтопатии (нарушения активности ферментов
пентозофосфатного шунта, гликолитического цикла, обмена
нуклеотидов, глютатиона).
• Дефекты структуры цепей глобина (гемоглобинопатии S, С, D, Е и
др., нестабильные гемоглобины) и синтеза цепей глобина
(талассемии), смешанные формы.
2. Приобретенные:
• Иммунопатологические
> Изоиммунные
J гемолитическая болезнь новорожденных,
S переливание несовместимой крови).
92
> Аутоиммунные;
J гаптеновые;
J медикаментозные.
• Инфекционные
> бактериальные,
> цитомегаловирусная и другие вирусные,
> паразитарные.
• Витаминодефицитные (Е-витаминодефицитная анемия
недоношенных).
• Токсические (отравления тяжелыми металлами и другими
химическими веществами, оксидантами).
• ДВС-сипдром разной этиологии и механическое повреждение
эритроцитов.
IV. Анемии смешанного генеза:
• При острых инфекциях, сепсисе.
• При ожогах.
• При опухолях и лейкозах.
• При эпдокринопатиях.
Данная классификация учитывает только ведущий патогенетический
механизм.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Показатели Гемоглобин (г/л) Эритроциты (Т/л)
Лёгкая 91 -110 г/л (дети до 6 лег) 91-120 г/л (дети > 6 лет) 3-3,5
Средней тяжести 71-90 2,5-3
Тяжелая менее 70 менее 2,5
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО ЦВЕТОВОМУ ПОКАЗАТЕЛЮ
Показатели Цветовой показатель Анемии
Нормохромная 0,8-1,05 Острые постгсморрагичсскис, гемолитические, гипопластические анемии.
Гипохромная <0,8 Жслсзодсфицитная, хроническая постгсморрагичсская, сидеробластная анемии, талассемия.
Гипсрхромная > 1,05 В12-дсфицитная, фолисводсфицитная, подострая и хроническая апластическая анемии.
93
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
РЕГЕНЕРАТОРНОЙ СПОСОБНОСТИ КОСТНОГО МОЗГА
Показатели Уровень ретикулоцитов (%) Анемии
Регенераторная 0,5-5 • Дефицит специфических факторов, необходимых для продукции эритроцитов (например, ЖДА); • нарушение продукции эритропоэтина (например, при хронических заболеваниях почек); • сочетание предыдущих состояний.
Г ипсррсгснсраторная >5 • Гемолиз; • острая кровопотеря.
Г ипорсгснсраторная <0,5 • Заболевания костного мозга (гипо- и апластические анемии и др.).
ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Дефицитные анемии являются самыми распространенными среди
указанной нозологии. По данным экспертов ВОЗ у 20 % населения земного
шара (каждый пятый) выявляют железодефицитную анемию (ЖДА). В
основном - это дети раннего возраста и женщины репродуктивного возраста.
Эритроциты и гемоглобин выполняют важную функцию транспорта кислорода
к тканям, поэтому при анемии у детей страдает рост и развитие ребенка.
Железодефицитные анемии
Этиология
1. Антенатальные причины:
• нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная
недостаточность (гсстозы, угроза прерывания и перенашивание беременности,
хроническая внутриутробная гипоксия плода, острые или обострение
хронических соматических и инфекционных заболеваний);
• фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения;
• синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности;
• внутриутробная мелена;
• недоношенность, многоплодие;
• глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной.
2. Интранатальные причины:
• фетоплацентарная трансфузия;
• преждевременная или поздняя перевязка пуповины;
94
• интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских
пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.
3. Постнатальные причины:
• недостаточное поступление железа с пищей:
> раннее искусственное вскармливание,
> использование неадаптированных молочных смесей,
> вскармливание коровьим или козьим молоком,
> мучпой, молочный или молочно-вегетарианский рацион,
> несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания
мясных продуктов;
• повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами
роста:
> недоношенные дети,
> дети с большой массой тела при рождении,
> дети пубертатного возраста;
• повышенные потери железа:
> кровотечения различной этиологии,
> нарушения кишечного всасывания
J наследственные и приобретенные синдромы
мальабсорбции,
J хронические заболевания кишечника,
> обильные и длительные геморрагические маточные выделения у
части девочек в период становления менструального цикла в
пубертате;
• недостаточные запасы железа (здоровый ребенок доношенный
рождается с общим фондом железа 70-75 мкг/кг; полученным путем
трансплацентарной передачи от матери преимущественно в последние 2 месяца
беременности);
• нарушения всасывания и транспорта железа:
> патология ЖКТ
J энтерит,
S энтероколит,
J гастроэнтерит,
S дуоденит,
J синдром мальабсорбации,
S аллергическая энтеропатия,
> реже наблюдаются нарушение транспорта железа, связанное с
наследственной атрансферринемией или выработкой антител к
трансферрину.
Патогенез
S Недостаточное поступление железа с пищей или его потери
приводят к истощению фонда железа, снижению количества железа в клетках
95
организма, уменьшению коэффициента насыщения трансферрина и уровня
сывороточного железа.
S Развивается латентный или тканевой дефицит железа. Изменения
транспорта железа к эритроцитам костного мозга сопровождается нарушением
включения его в клетки эритроидного ряда, синтеза гема и гемоглобизации
эритроцитов, что ведет к развитию ЖДА.
S Поскольку железо принимает участие в жизнедеятельности каждой
клетки организма, то его недостаток приводит к морфофункциональным
изменениям всех органов и тканей.
Таким образом, ЖДА - клинико-гематологический симптомокомлекс,
проявляющийся гипоксическим и сидеропеническим синдромами, вследствие
нарушения синтеза гемоглобина в эритроцитах из-за дефицит железа.
Дефицит железа способствует снижению иммунитета, задержке
психомоторного и физического развития у детей.
Клинические проявлении
1. Симптомы общеанемические:
• слабость, вялость, головокружение, снижение работоспособности,
сонливость;
• головные боли, раздражительность;
• одышка, обмороки, шум в ушах;
• бледность кожи и слизистых оболочек;
• тахикардия, артериальная гипотония;
• приглушение топов сердца;
• функциональный систолический шум па верхушке сердца;
• шум «волчка» на магистральных сосудах.
2. Симптомы сидеропении:
• извращение вкуса, обоняния, аппетита;
• дисфагия, диспепсия;
• сухость кожи, ангулярный стоматит («заеды» в углах рта);
• сухость, ломкость, выпадение волос, дистрофические изменения
ногтей (койлонихии - вогнутость ногтей);
• глоссит (сглаженность сосочков);
• извращение вкуса (pica chlorotica);
• атрофический эзофагит;
• атрофический гастрит, склонность к запорам;
• недержание мочи (слабость мышечного аппарата);
• дисменорея;
• субфебрилитет.
Лабораторная диагностика
J Гипохромная микроцитарная анемия.
96
J Снижение уровня сывороточного железа (норма содержания железа
в сыворотки 12-30 мкмоль/л).
J Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки
(ОЖСС) (норма от 30 до 60 мкмоль/л).
S Значительное снижение уровня ферритина (в норме содержание
ферритина > 12 мкг/л).
Лечение
Цель лечения ЖДА - устранение дефицита железа и восстановление его
запасов в организме.
1. Диетотерапия
• Рекомендуется грудное вскармливание, так как из женского молока
всасывается 90 % железа (из коровьевого молока - около 10 %).
• Ребенка следует кормить продуктами питания животного
происхождения (Fe -связанное с белком) - мясные продукты (мясо теленка).
Всасывание железа, входящего в состав гемосодержащих продуктов, гораздо
выше (15-18 %), чем из продуктов, содержащих железо в составе ферритина
(печень).
• Аскорбиновая кислота, фруктоза повышают всасывание железа из
пищи, поэтому ребенку показаны свежие фруктовые соки, а также овощной
прикорм.
2. Ферротерапия
При лечении больных с ЖДА необходимо помнить!:
S по возможности устранить причины, вызвавшие дефицит железа;
J возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих
препаратов невозможно;
J терапия должна проводиться препаратами железа для перорального
приема (более физиологический метод);
J терапия не должна прекращаться после нормализации уровня
гемоглобина;
J гемотрансфузии должны проводиться только по строгим
жизненным показаниям (эритроцитарная масса, отмытые
эритроциты).
Для перорального приема рекомендуются препараты железа в виде
двухвалентных солей (сульфат, фумарат). Детям раннего возраста
предпочтительно - в жидкой форме (капли, сироп): гемофер, мальтофер,
актиферрин и др. Для детей подросткового возраста лучше всего назначать
тардиферан. Препараты железа целесообразно назначать за 1-2 часа до еды.
Нельзя запивать препараты железа чаем, молоком и т.д. Это будет снижать
эффективность усвоения препарата из желудочно-кишечного тракта.
97
ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИДКИХ ФОРМ
ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ
Коммерческое название Международное непатентованное название Состав, форма выпуска Содержание Fc++
Актифсррин Железа сульфат + серин Капли 30 мл В 1 мл 9,8 мг
Актифсррин Железа сульфат + серин Сироп 100 мл В 1 мл 6,8 мг
Гсмофср Железа хлорид Капли 10 и 30 мл В 1мл 44 мг
Тотема Железа глюконат, марганца глюконат, меди глюконат Смесь для приготовления раствора в ампулах В 1 ампуле 50 мг
Мальтофср Железа полимальтозат Капли 30 мл В 1 мл 50 мг Fc+H
Мальтофср Железа полимальтозат Сироп 150 мл В 1 мл 10 мг Fcl +1
Феррум Лек Железа полимальтозат Сироп 100 мл В 1 мл 10 мг Fe1 ‘1
Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при
ЖДА средней и тяжелой степени;
J до 3 лет -3-5 мг/кг/в сутки элементарного железа;
S от 3 до 7 лет - 50-70 мг/в сутки элементарного железа;
S старше 7 лет - до 100 мг/в сутки элементарного железа.
Терапия железом осуществляется до нормализации уровня гемоглобина с
дальнейшим уменьшением дозы в 2 раза. Длительность лечения - 6 месяцев, а
для детей недоношенных - в течение 2 лет для пополнения запасов железа в
организме.
В связи с высоким риском развития побочных реакций парентеральные
препараты железа используют только по строгим показаниям:
• состояния после резекции желудка, тонкого кишечника;
• синдром нарушенного кишечного всасывания;
• неспецифический язвенный колит;
• хронический энтероколит.
Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с
интервалом в 1-2 дня. Курсовую дозу элементарного железа для
парентерального введения рассчитывают по формуле:
М*(78 - 0,35*НЬ),
где М - масса тела (кг), НЬ - уровень гемоглобина ребенка (г/л).
Суточная доза элементарного железа для парентерального введения
составляет:
98
1-12 мес. - до 25мг/сут.;
1 -3 года - 25-40 мг/сут.;
> 3 лет - 40-50 мг/сут.
Противопоказания к ферротерапии
J Апластическая и гемолитическая анемия;
J Гемосидероз, гемохроматоз;
S Сидероахрестическая анемия;
S Талассемия и другие виды анемий, не связанных с дефицитом
железа в организме.
У детей раннего возраста с ЖДА преимущественно алиментарного генеза
часто имеется дефицит не только железа, но и белка, витаминов, что является
обоснованием назначения витаминов С, В] ,В6, коррекции содержания белка в
питании.
Профилактика
Профилактические дозы препаратов железа назначаются:
> всем недоношенным детям (с 1 месяца);
> детям от многоплодной беременности;
> детям с пищевой аллергией;
> детям, находящимся на нерациональном искусственном
вскармливании.
Мегалобластные анемии
Мсгалобластные анемии - группа приобретенных и наследственных
анемий, общим признаком которых является наличие мегалобластов в костном
мозге.
При мегалобластпых анемиях имеет место повышенная внутрикостно-
мозговая деструкция эритроидных клеток, ускоренная гибель периферических
эритроцитов (как правило, у больных умеренная гипербилирубинемия) и
отсюда - неэффективный эритропоэз.
ПРИЧИНЫ, ВЕДУЩИЕ К РАЗВИТИЮ
МЕГАЛОБЛАСТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
Причины Возраст манифестации заболевания (мес).
2-6 7-24
Дефицит транскобаламина +
Врожденное отсутствие внутреннего фактора +
Врожденное нарушение всасывания витамина В12 +
99
Причины Возраст манифестации заболевания (мес).
2-6 7-24
Врожденное нарушение всасывания фолатов +
Оротовая ацидурия +
Анемия от употребления козьего молока +
Дефицит витамина Вп у матери +
Дефицит фолатов у недоношенных +
Витамин В12-дефицитная анемия
Причины развития В12-дефицитпой анемии могут быть
наследственными и приобретенными. Приобретенные формы встречаются
чаще, чем наследственные. В плазме крови витамин В12 присутствует в виде
коферментов - метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.
Метилкобаламин необходим для синтеза тимидинмонофосфата, входящего в
состав ДНК. Нарушения образования тимидина приводит к нарушению синтеза
ДНК, замедлению нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток,
что выражается в мегалобластическом типе кроветворения. Дефицит
кобаламина вызывает неврологические нарушения, обусловленные пятнистой
демиелинизацией серого вещества головного и спинного мозга и
периферических нервов.
Клинические проявления
1. Выражен анемический синдром:
• бледность,
• легкая иктеричность кожи с лимонно-желтым оттенком,
• слабость,
• тахикардия,
• одышка.
2. Изменения со стороны ЖКТ:
• глоссит, сопровождающийся болями и жжением,
• возможно появление афт на языке.
3. Со стороны нервной системы:
• парестезии,
• нарушение чувствительности,
• появление патологических рефлексов,
• признаки полиневрита.
Фолиеводефнцитная анемия
Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и в
проксимальных отделах тонкого кишечника. Недостаток фолатов приводит к
100
уменьшению образования 5, 10-метилентетрагидрофолиевой кислоты,
необходимой для синтеза пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, в
результате чего нарушается синтез ДНК, замедление нормальных процессов
созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом
типе кроветворения.
Клинические проявления
Дефицит фолиевой кислоты у детей проявляется:
• нарастающей вялостью, анорексией,
• низкой прибавкой массы тела,
• склонностью к желудочно-кишечным расстройствам.
Могут отмечаться глосситы, учащение инфекционных заболеваний.
В тяжелых случаях имеют место признаки геморрагического диатеза -
петехии на коже и слизистых оболочках, увеличивается печень, реже селезенка.
Неврологические нарушения в отличии от витамин-В^-дефицитных
состояний не наблюдаются.
Лабораторная диагностика мегалобластных анемий
• клинический анализ крови: гиперхромная, гипорегенераторная
анемия;
• в мазке крови: ядерпыс эритроциты, а в тяжелых случаях -
мегалобласты;
• биохимический анализ крови: умеренное повышение уровня
непрямого билирубина;
• концентрация витамина В]2 в сыворотке крови в норме составляет
200-800 пг/мл (при недостаточности ниже 100 пг/мл), фолиевой
кислоты 5-20 нг/мл (при ее недостаточности уровень становится
ниже 3 нг/мл);
• уровень фолатов в эритроцитах в норме равен 74-640 нг/мл, при
дефиците фолатов составляет менее 70 нг/мл;
• отмечается метилмалоновая ацидурия. За 24 часа с мочой
экскретируется 0-3,5 мг метилмалоната, а при дефиците В12 эта
экскреция увеличивается в несколько десятков раз.
Лечение
1. Обязательное устранение причины, вызвавшей дефицит витаминов.
2. При дефиците витамина Bj2 назначают цианокобаламин или
оксикобаламин. Лечебная доза составляет 5 мкг/кг у детей до года, 100-200 мкг
в сутки - в возрасте после года, 200^100 мкг в сутки - в подростковом возрасте.
Вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней. Продолжительность
курса 2-4 недели, а при исходном наличии неврологических симптомов - до 6
месяцев.
101
3. При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой
кислоты внутрь или в виде инъекций в 1-2 приема не менее 2-3 недель (до
нормализации периферической крови и костного мозга).
Анемия недоношенных
• Ранняя - возникает с 3-4-х недельного возраста (зависит от степени
недоношенности), вследствие незрелости костномозгового кроветворения и
недостатка фолиевой кислоты у экстремально недоношенных детей
(повышенная потребность в фолатах).
В клиническом анализе крови: анемия нормохромная.
• Поздняя - возникает с 3-х месяцев жизни, вследствие дефицита
железа: из-за снижения запасов железа при рождении и повышенной
потребности при нормальных прибавках в массе.
В клиническом анализе крови: анемия гипохромная (ЖДА).
Лечение анемии недоношенных
Кроме препаратов железа (при снижении Hb < 110 г/л, эритроцитов < 3,0
Т/л, ретикулоцитов < 1 %) и достаточного введения белка назначается
эритропоэтин с витамином Е и фолиевой кислотой.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитические анемии - группа заболеваний, которые характеризуются
повышенным разрушением эритроцитов, обусловленным сокращением
продолжительности их жизни.
КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА СИМПТОМОВ ГЕМОЛИЗА
Клинические признаки Гематологические признаки
Бледность Анемия
Желтуха Ретикулоцитоз
Спленомегалия Г ипербилирубинемия за счет непрямой фракции
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара).
Наследуется по аутосомно-доминантному типу, но имеет вариабельную
степень экспрессии.
Этиология и патогенез
• Микросфероцитоз из-за генетически обусловленного дефекта
структуры белков мембраны эритроцита (спектрина и анкирина).
102
• Дефект мембраны способствует повышению проницаемости для
ионов натрия и воды, что вызывает изменение формы эритроцитов от
дискоидной до шаровидной (микросфероцитоз), снижение их резистентности. В
отличии от нормальных эритроцитов, сфероциты менее эластичны, что
затрудняет их деконфигурацию при проникновении через узкие отверстия
мембран пульпы селезенки. Такие эритроциты разрушаются в селезенке.
Селезенка является местом деформации и гибели эритроцитов. Фагоцитарная
гиперактивность селезенки вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и
дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.
Клинические проявления
1. Классическая триадах
> бледность,
> желтуха,
> спленомегалия.
2. Изменения скелета (так называемые стигмы дизэмбриогенеза):
> башенный череп,
> широко расставленные глазные яблоки,
> широкая переносица,
> «готическое» небо.
3. Выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы:
> тахикардия,
> систолический шум на верхушке.
4. Отличительной чертой желтухи является ее ахолуричностъ, то есть
отсутствие желчных пигментов в моче.
В зависимости от тяжести различают:
• легкую форму (анемия отсутствует, гемолиз и спленомегалия
выражены незначительно);
• среднетяжелую форму (умеренная анемия с эпизодами желтух,
выраженной спленомегалией);
• тяжелую форму (выраженная анемия, частые кризы, замедление
роста), часто раннее образование желчных камней (калькулез
желчного пузыря).
Арегенераторный криз является тяжелым осложнением
гемолитического, во время которого появляются симптомы гипоплазии
костного мозга с поражением эритроидного ростка. Развитие арегенераторных
кризов чаще всего обусловлено присоединением вирусной инфекции
(Парвовирус В19).
103
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КРИЗОВ
ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
Лабораторные показатели Вид криза
Г емол итический Арегенераторный
Эритроциты Снижены Значительно снижены
Ретикулоциты Повышены Снижены
Лейкоциты Повышены Снижены
Нейтрофилы Повышены Снижены
Тромбоциты Норма Снижены
Билирубин Высокий Повышен
Лабораторная диагностика
• В гемограмме - нормохромная гиперрегенераторная анемия.
• При морфологическом исследовании мазка красной крови
обнаруживаются микросфероциты.
• Кривая Прайс-Джонса смещена влево (рис. 1).
Рис. 1 Кривая Прайс-Джонса.
• Патогномоничным признаком является снижение минимальной
осмотической резистентности эритроцитов, то есть гемолиз начинается в 0,6 %
растворе NaCl (нормальные показатели составляют: для минимальной
осмотической резистентности - гемолиз в 0,44-0,46 % растворе NaCl и для
максимальной - в 0,32-0,36 % растворе NaCl).
• Проба Кумбса - отрицательная.
104
• Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, за счет
непрямой фракции билирубина;
• При необходимости - исследование костного мозга
(арегенераторный криз);
• Обследование больных должно включать ультразвуковое
исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Лечение
Цель лечения во время криза: ликвидация анемии, гипоксии,
гемодинамических нарушений, гипербилирубинемии.
1. Строгий постельный режим, оксигенотерапия.
2. Диета стол № 5.
3. Дезинтоксикация проводится глюкозо-солевыми растворами в
соотношении 2:1.
4. С целью дегидратации используют диуретики (маннитол - 1 г/кг,
лазикс - 3-5 мг/кг).
5. Спазмолитики и желчегонные средства.
6. Гепатопротекторы (эссенциале).
7. Лечение больных со среднетяжелым и тяжелым
микросфероцитозом - спленэктомия (оптимальное проведение в
возрасте старше 5 лет) с предварительной иммунизацией
поливалентной вакциной против капсульных бактерий.
8. При арегенераторном кризе рекомендуют:
• ежедневное введение эритроцитарной массы 7-20 мл/кг или
отмытых эритроцитов;
• инфузия 5-10 % раствора глюкозы 10 мл/кг с витамином С,
кокарбоксилазой, цитохромом С;
• преднизолон 1 мг/кг внутривенно;
• витамины В12, В6, Е - внутримышечно.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) в эритроцитах
Этиология и патогенез
В эритроцитах с дефицитом фермента Г-6-ФД: уменьшается образование
восстановленного никотинамидаденин-динуклеотидфосфата (НАДФ) и
связывание О2, скорость восстановления метгемоглобина и понижается
устойчивость к воздействию различных потенциальных окислителей.
Известно более 40 медикаментов, не считая вакцин и вирусов, которые
вызывают острый внутрисосудистый гемолиз у лиц с недостаточной
активностью Г-6-ФД в эритроцитах:
• сульфаниламидные препараты;
• нитрофураны: фурацилин, фуразолидон, фурадонин, фурагин;
105
• туберкулостатические препараты (натрия парааминосалицилат
(ПАСК-натрий), изониазид);
• антибиотики: левомицетин (хлорамфеникол) и др.;
• анальгетики и антипиретики: ацетилсалициловая кислота (аспирин),
фенацетин;
• другие лекарственные препараты и химические вещества:
нафталин, витамин С, витамин К, колхицин, нитроглицерин,
парааминобензойная кислота, кислота налидиксовая (невиграмон),
метиленовый синий, толуидиновый синий и др.;
• растительные продукты: конские бобы (Vicia fava), голубика,
черника.
Клинические проявления
• Острый гемолиз эритроцитов возникает после употребления в пищу
потенциально опасных продуктов питания или приема лекарственных
препаратов, что приводит к выраженной анемии, желтухе, появлению темной
мочи.
• Наблюдаются повторная рвота с примесью желчи.
• При интенсивном гемолизе, возможно, развитие острой почечной
недостаточности и ДВС-сипдрома, которые могут привести к летальному
исходу.
• После отмены препаратов, вызывающих криз, гемолиз постепенно
прекращается.
Лабораторная диагностика
> В анализе крови - нормохромная гиперрегеиераторпая анемия
различной степени тяжести. Отмечается анизо-, пойкилоцитоз. После
специальной окраски периферического мазка крови в эритроцитах можно
обнаружить тельца Гейнца.
> Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет
непрямой фракции.
> Для верификации недостаточности Г-6-ФД в эритроцитах
используют методы прямого определения активности фермента в эритроците.
Исследование проводят в периоде вне гемолитического криза.
Лечение
Устранение причины, вызвавшей гемолитический криз.
ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
Гемоглобинопатии - наследственно обусловленные анемии, связанные с
нарушением синтеза гемоглобина.
106
В клинической классификации гемоглобинопатий (Hb-патий) различают:
• “количественные” или талассемии, с нарушением синтеза
(уменьшением) либо отсутствием одной из глобиновых цепей с неизмененной
первичной структурой;
• “качественные”, зависящие от аномалий первичной структуры
молекул гемоглобина (серповидно-клеточная анемия).
Талассемии
Талассемии - обусловлены снижением синтеза или отсутствием либо а-
цепей глобина (а-талассемии), либо Р-цепей ( Р-талассемии).
Клинические варианты
• Малая талассемия (носительство признака, Р-талассемия,
гетерозиготная Р-талассемия).
• Большая талассемия (болезнь Кули) возникает у гомозиготных
носителей дефектного гена, определяющего синтез р-цепей.
Клинические проявления большой талассемии
J Ребенок бледен, вял, периодически немного желтушен, отстает в
физическом и психомоторном развитии, плохо ест, живот увеличен.
S Изменения лицевого скелета (по типу “монголоидного”, “башенный
череп”, “готическое” небо). Кости приобретают патологическую структуру.
S Гепато- и спленомегалия из-за экстрамедуллярного гемопоэза и
гсмосидсроза. Иногда у детей старшего возраста спленомегалия может
вызывать гиперспленизм.
S Сердце увеличено в поперечнике, выслушивается систолический
шум.
Лабораторная диагностика
> В анализе крови: микроцитарная, гипохромная прогрессирующая
анемия со снижением НЬ.
> В мазке крови: микроцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные
эритроциты, высокий ретикулоцитоз > 5 %.
> Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счет
непрямой фракции, высокая концентрация железа.
> Повышенное содержание HbF в эритроцитах > 70 % в первые годы
жизни. По мере роста отмечается снижение фетального гемоглобина.
> Осмотическая стойкость эритроцитов в крови - повышение
максимальной.
> На рентгенограмме костей черепа обнаруживаются радиарная
исчерченность, напоминающая щетку.
107
Лечение
Заместительная терапия в виде трансфузий отмытой эритроцитарной
массы. Следует учитывать, что в 200 мл крови содержится 200 мг железа. Это
ведет к гемосидерозу. Для предупреждения развития гемосидероза применяют
десферал.
Серповидно-клеточная анемия или гемоглобиноз S
• Манифестирует у гомозиготных носителей HbS во втором
полугодии жизни, когда из крови практически исчезает HbF, и его синтез
сменяется на синтез HbS.
• Характерный внешний вид:
> удлиненный нижний сегмент тела,
> дорсальный кифоз и люмбальный лордоз,
> “готическое” небо,
> выступающий лоб и “башенный” череп,
> значительное удлинение конечностей,
> задержка полового развития.
• Кризы провоцируются интеркурентными заболеваниями,
стрессами, климатическими условиями, гипоксией.
Лабораторная диагностика
> Анализ крови: нормохромная гиперрегенераторная анемия.
> В мазках крови - эритроциты, подвергшиеся необратимому
“серплению” - серповидные эритроциты, встречаются тельца Жолли.
> Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, повышение
сывороточного Fe.
> Повышение осмотической стойкости эритроцитов.
> Простым тестом на присутствие HbS является метод определения
серповидных эритроцитов, при их дезоксигенации или воздействии
восстановителей (раствор метабисульфита). Применяя этот метод, можно
индуцировать “серпление” 100 % эритроцитов как при серповидно-клеточной
анемии, так и носительстве.
> Окончательный вывод о принадлежности гемоглобина можно
сделать при проведении электрофоретического исследования.
Лечение
• В тяжелых случаях - трансфузия отмытых эритроцитов.
• Назначают ингибиторы образования серповидных эритроцитов -
препараты цинка (цинк уменьшает число эритроцитов, имеющих необратимую
серповидную форму, благодаря воздействию на мембранную проницаемость),
новокаин.
• Для повышения уровня гемоглобина в настоящее время используют
гидроксимочевину.
108
ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Иммунные гемолитические анемии - гемолитические анемии
характеризуются участием антител в повреждении и преждевременной гибели
эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга.
Аутоиммунные гемолитические анемии - выработка антител против
собственных эритроцитов с неизмененной антигенной структурой. Имеют
длительное хроническое течение.
Лабораторная диагностика
• В анализе крови:
J анемия,
J сфероцитоз,
J ретикулоцитоз,
J гипергаммаглобулинемия,
S лейкоцитоз,
S тромбоцитопения,
J повышение уровня СОЭ.
• Прямая проба Кумбса - положительная.
• Уровень комплемента в крови соответствует возрасту.
• Наблюдается положительный эффект на терапию
глюкокортикоидами.
Лечение
• Гормонотерапия стероидами - преднизолон в дозе 60 мг/м“.
• При неэффективности - иммунодепрессанты: циклофосфан 4-5
мг/кг или азатиаприн 2-4 мг/кг.
Гетероимунные гемолитические анемии - выработка антител
происходит к собственным эритроцитам с измененной антигенной структурой,
точнее, против антигена, фиксированного на поверхности эритроцита (таким
антигеном могут быть вирусы, лекарственные вещества (гаптены), разные
инфекционные факторы). После выведения из организма антигена такая
гемолитическая анемия, как правило, проходит.
Изоимунные гемолитические анемии - антитела попадают в организм
ребенка извне.
S При первом варианте изоммунных гемолитических анемий гемолиз
наблюдается при гемолитической болезни новорожденных (антитела матери
против эритроцитарных антигенов плода, попадают в его организм через
плаценту).
J Другой вариант изоммуной гемолитической анемии возникает при
трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус или другой
109
системе, против которой у больного имеются антитела, вызывающие
гемолитическую реакцию.
Трансимунные гемолитические анемии - через кровь плода проникают
антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной
гемолитической анемией, к собственному антигену матери, общему с
антигеном ребенка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ И ГЕПАТИТА
Симптомы: Анемия Гепатит
Бледность Выражена Нет
Желтуха Лимонный отгенок Насыщенная
Увеличение печени, селезёнки Преобладает селезенка Преобладает печень
Цвет кала Обычный Ахоличный
Цвет мочи Обычный Насыщенный, темный
Анемия Есть Нс характерна
Количество ретикулоцитов Повышены Норма
Уровень билирубина Повышен, за счет непрямого Повышен, за счет прямою
Уровень трансаминаз Норма Повышены
Желчные пигменты в моче Нет Есть
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Апластическая анемия - патологическое состояние, при котором
выражены панцитопения и снижение кроветворения в костном мозге без
признаков гемобластоза.
Патологические процессы, имеющиеся у больных апластической анемией,
индуцируют аутореактивность иммунной системы против аномальной
гемопоэтической ткани и способствуют развитию аплазии кроветворения.
В развитии апластической анемии предполагают иммунный механизм -
антитела к стволовой клетке, а также усиленный апоптоз.
Этиологические факторы приобретенной апластической анемии:
I. Физические:
• Ионизирующая радиация.
• Токи высокой частоты.
II. Химические:
• Миелотоксические вещества.
• Медикаменты:
J антибиотики (левомицетин, тетрациклин, макролиды);
ПО
J сульфаниламиды,
J противотуберкулезные препараты,
J противомалярийные,
J противоглистные,
J противосудорожные.
III. Инфекционные:
• Вирусы гепатита А, В, С, гриппа, парагриппа, краснухи, кори,
инфекционного мононуклеоза.
• Бактерии.
• Грибы.
Клинические проявления
> анемический синдром (как при тромбоцитопении - петехиально-
пятнистый тип кровоточивости);
> некротический синдром (в связи с нейтропенией),
> инфекции;
> отсутствие лимфаденопатии и гепатоспленомегалии.
Лабораторная диагностика
• В анализе крови панцитопения:
> анемия нормохромная, гипо- или арегенераторная,
> тромбоцитопения,
> лейкопения,
> нейтропения,
> повышение СОЭ.
• Миелограмма (пунктат костного мозга):
> резкое снижение клеточности (миелокариоцитов),
> угнетение всех ростков кроветворения.
• Абсолютно необходима трепанобиопсия для подтверждения
диагноза: опустошение и признаки замещения костного мозга жировой тканью
при отсутствии проявлений миелодиспластичекого синдрома (МДС).
Анемия Фанкони.
Протекает с угнетением всех ростков гемопоэза и врожденными
аномалиями развития. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще
диагностируется в возрасте 4-12 лет. Течение анемии Фанкони хроническое, с
чередованием ремиссий и обострений.
Клинические проявления
• Пренатальная гипотрофия (масса при рождении ниже 2500 гр.).
• Отставание костного возраста.
• Врожденные аномалии развития:
> аплазия и гипоплазия большого пальца на руках,
> полидактилия,
111
> синдактилия,
> микроцефалия,
> микрофтальмия,
> страбизм,
> врожденные пороки сердца;
• Отмечается бронзово-коричневая пигментация кожи.
• Частые простудные заболевания.
Лабораторная диагностика
• В анализе крови - панцитопения:
> нормохромная гипорегенераторная анемия,
> лейкопения,
> тромбоцитопения (до единичных тромбоцитов в мазке),
> СОЭ до 30-80 мм/ч;
• В костном мозге:
> количество миелокариоцитов снижено,
> отмечается тенденция к увеличению ядросодержащих клеток
под влиянием лечения.
Анемия Эстрена-Дамешека.
Анемия Эстрена-Дамешека - наследственная анемия с панцитопенией без
врожденных аномалий развития. Клинико-гематологически апемия аналогична
таковой при анемии Фанкони, но в отличии от последней не сопровождается
аномалиями развития.
Анемия Блекфана-Даймонда
(парциальная красноклеточная анемия).
Анемия Блекфана-Даймонда - заболевание, при котором имеет место
уменьшение эритроидных клеток в костном мозге; нормохромная,
гипорегенераторная анемия при отсутствии патологии миелоидного и
мегакариоцитарного ростка костного мозга.
В основе заболевания лежит аномалия эритроидных клеток-
предшественников, дефект микроокружения в костном мозге в связи с
генетически обусловленными нарушениями в дифференцировке стволовой
клетки.
Лабораторная диагностика
> Анемия носит гипорегенераторный или арегенераторпый характер
(количество ретикулоцитов 0-0,1 %).
> СОЭ увеличена до 80 мм/ч.
> Количество лейкоцитов и тромбоцитов - нормальное.
112
Лечение наследственных апластических анемий
Лечение наследственных апластических анемий предусматривает
пожизненную заместительную терапию гемотрансфузиями эритро- и
тромбоцитарной массами по показаниям с перемежающимися курсами
паллиативной терапии в составе глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов.
Лечение приобретенных апластических анемий.
/. Этиотропное лечение: Современными методами терапии
являются трансплантация костного мозга и иммуносупрессивная терапия (1ST);
• Анемия легкой степени тяжести - проведение 1ST протокола.
1ST протокол:
> Аптилимфоцитарный или антитимоноцитарный
иммуноглобулин.
> Саидиммун (циклоспорин А).
> Высокодозный преднизолон (метилпреднизолон) - с целью
иммуносупрессии.
> Колониестимулирующие факторы (грастим, нейпоген,
лсйкомакс) - с целью стимуляции выработки клеток
гранулоцитарного и эритроидного ростков.
• Анемии средней и тяжелой степени - трансплантация костного
мозга (при наличии HLA-гистосовместмого донора). После трансплантации
реципиенту назначается терапия в составе сандиммупа (для предупреждения
развития болезни «отторжения») и колониестимулирующих факторов. В случае
отсутствия донора проводится иммуносупрессивная терапия.
2. Симптоматическое лечение:
1. Строгое соблюдение санитарного режима.
2. Диета рациональная, согласно возрасту.
3. Профилактика пневмоцистной пневмонии (при наличии
нейтропении): антибактериальные препараты из групп р- лактамных
пеницилинов, макролидов, цефалоспоринов 3-го поколения.
4. Противогрибковые препараты: (дифлюкан (Fluconazole)).
5. Коррекция анемии и тромбоцитопении: гемотрансфузии
эритроцитарной и тромбоцитарной массы. При развитии коагулопатии
потребления проводится инфузия одногруппной свежезамороженной плазмы.
6. Десферал (выводит железо).
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
> Острые.
> Хронические.
Острая постгеморрагическая анемия (ОПА).
Развивается в результате быстрой потери значительного количества крови
(более 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК)).
113
Этиология
Травмы, кровотечения из ЖКТ, при патологиях гемостаза и др.
Патогенез
Основным в остром периоде является объем потери крови и
развивающееся вследствие этого несоответствие ОЦК и объема сосудистого
русла, что может привести к постгеморрагическому шоку, которые протекает в
4 стадии:
• централизации кровообращения;
• переходная стадия;
• децентрализация кровотока;
• терминальная.
Важно отметить, что в первые сутки после острой кровопотери анализ
крови может быть без отклонений от нормы и только к концу первых суток,
максимум через 2-3 суток, отмечается снижение гематокрита, эритроцитов,
гемоглобина. В ближайшие дни отмечается рстикулоцитоз, в отдаленном
периоде развивается желсзодефицитпая анемия.
Лечение
1. В реанимационном отделении прежде всего выполняется остановка
кровотечения и проводится заместительная терапия: экстренные в/в инфузии
(кровезаменители, гемотрансфузии и др.).
2. После устранения гиповолемии при снижении артериального
давления - введение допамина и др.
3. После купирования острой постгеморрагической анемии назначают
препараты железа.
Хроническая постгеморрагическая анемия
Этиология
1. Заболевания ЖКТ.
2. Глистные инвазии из группы гемофагов (власоглав, анкилостомы).
3. Геморрагические заболевания, приводящие к рецидивирующей
кровоточивости.
Клинические проявления
Симптомы основного заболевания, которое привело к хронической
постгеморрагической анемии и клиника железодефецитной анемии.
Лечение
1. Устранить причину хронической постгеморрагической анемии.
2. Лечение железодефицитной анемии.
114
Граф логической структуры темы “Дефицитные анемии у детей”.
115
Алгоритм диагностики анемии на основании эритроцитарных индексов.
MCV - средний объем эритроцитов;
МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците;
RBC - число эритроцитов.
116
Дифференциальный алгоритм диагностики анемий
в амбулаторных условиях.
117
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
В стационар госпитализирован ребенок 6 месяцев с клинико-
лабораторной картиной железодефицитной анемии средней степени тяжести.
Родился недоношенным с массой 1800 г. На искусственном вскармливании с 2-
х месяцев. За последние 2 недели ребенок значительно побледнел. Укажите
препарат, который показан для патогенетической терапии.
А. Фолиевая кислота.
В. Витамин В|2.
С. Феррум-лек.
D. Эритроцитарная масса.
Е. Преднизолон.
Задание 2
Ребенку 8 месяцев. На протяжении последнего месяца недостаточно
прибавил в массе, снизился аппетит, наросла слабость, появилась ломкость
ногтей, сухость кожи, проявления апгуляриого стоматита, атрофия сосочков
языка. В общем анализе крови выявлено снижение уровня эритроцитов до 3,0
Т/л, гемоглобина - до 68 г/л. Укажите Ваш диагноз.
А. Железодсфицитная анемия.
В. Постгеморрагическая анемия.
С. Гемолитическая анемия.
D. Инфекцинно-токсическая анемия.
Е. Гипопластическая анемия.
Задание 3
Мальчик 1,5 месяцев, родился недоношенным на 34 неделе беременности.
Период новорожденности протекал без особенностей. При осмотре отмечается
бледность кожи. В анализе крови: эр. - 3,5 Т/л, Нв - 95 г/л, ЦП - 0,85,
ретикулоциты - 2 %о, осмотическая резистентность эритроцитов - 0,44-0,30 %.
Укажите наиболее вероятную причину анемии.
А. Дефицит железа.
В. Незрелость кроветворения.
С. Гемолиз эритроцитов.
D. Дефицит витамина В|2.
Е. Инфекционный процесс.
Задание 4
У ребенка 11 месяцев диагностирована анемия с мегалобласным типом
кроветворения. Укажите вид анемии у этого ребенка.
А. Витамин В12-фолиеводефицитная анемия.
В. Витамин В6-дефицитная анемия.
118
С. Белководефицитная анемия.
D. Железодефицитная анемия.
Е. Гемолитическая анемия.
Задание 5
У девочки 8 лет появились боль в ногах, лихорадка, кровоизлияния на
коже, вялость. При осмотре: бледная, выраженная геморрагическая сыпь по
всей коже. Пальпируются увеличенные шейные, паховые и подмышечные
лимфатические узлы. Печень + 3,5 см, селезенка + 2,5 см. Анализ крови: эр. -
1,8 Т/л, Нв - 60 г/л, тромб. - 25 Г/л, лейк. - 32 Г/л, п. - 1 %, с. - 9 %, л. - 88 %, м. -
2 %, СОЭ - 48 мм/ч, длительность кровотечения - 10 мин. Укажите
исследование, которое необходимо провести ребенку для уточнения диагноза.
А. Коагулограмма.
В. Биопсия пораженного лимфатического узла.
С. Исследование адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов.
D. Стернальная пункция.
Е. УЗИ печени и селезенки.
Задание 6
У ребенка 10 лет, носителя наследственной серповидно клеточной
аномалии эритроцитов, заболевание пневмонией сопровождалось
гемолитическим кризом и развитием анемии. Укажите непосредственную
причину гемолитического криза в этом случае.
А. Мутация структурного гена.
В. Изменение осмолярности крови.
С. Гетерозиготность по HbS.
D. Гипоксия, вызванная пневмонией.
Е. Гипероксия.
Задание 7
У девочки 5 лет после перенесенной ОРВИ появились желтушность кожи
и склер па фоне нарастающей бледности, повышение температуры тела,
вялость. Печень па 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка - на 4 см. В анализе
крови: эр. - 2,7 Т/л, Нв - 88 г/л, билирубин: общий - 80 мкмоль/л, непрямой -
75 мкмоль/л. Реакция Кумбса прямая - положительная.
Эритроцитометрическая кривая - 7-7,2 мкм - 79 %. Укажите Ваш диагноз.
А. Вирусный гепатит.
В. Приобретенная гемолитическая анемия.
С. Цирроз печени.
D. Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия.
Е. Гемолитико-уремический синдром.
119
Задание 8
В инфекционную клинику поступил мальчик 3-х лет в тяжелом состоянии
с выраженной желтухой, лихорадкой, спленомегалией. Объективно: башенный
череп, монголоидный разрез глаз, отстает в физическом развитии. В анализе
крови: тяжелая гипохромная анемия, гемоглобин - 40 г/л, мишеневидные
эритроциты, повышенный уровень ретикулоцитов. В биохимическом анализе
крови: сывороточное железо - 40 мкмоль/л, непрямой билирубин - 47
мкмоль/л. Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. Наследственная микросфероцитарная анемия Минковского-
Шоффара.
В. Болезнь Кули (талассемия).
С. В ^-дефицитная анемия.
D. Железодефицитная анемия.
Е. Болезнь Даупа.
Задание 9
У 3-летнего ребенка с повышенной температурой тела после приема
аспирина наблюдается усиленный гемолиз эритроцитов. Укажите фермент,
врожденная недостаточность которого могла обусловить этот гемолиз.
А. Глицерол фосфатде гидрогеназы.
В. Глюкозо-6-фосфатазы.
С. Гликогенфосфорилазы.
D. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Е. у-Глутаминилтрансферазы.
Задание 10
У ребенка 3-х лет при обследовании выявлено: высокая температура тела,
интоксикация, бледность кожи, геморрагические и некротические элементы
сыпи на коже и слизистых оболочках. В общем анализе крови: панцитопения,
агранулоцитоз, ретикулоциты отсутствуют, СОЭ значительно повышена.
Укажите Ваш диагноз.
А. В12 дефицитная анемия.
В. Гемоглобинопатия.
С. Апластическая анемия.
D. Железодефицитная анемия.
Е. Белководефицитная анемия.
Правильные ответы.
123456789 10
CABADDBBDC
120
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Геморрагические диатезы - это неонородная
группа заболеваний с повышенной кровоточивостью, обусловленной
нарушениями в различных звеньях гемостаза (коагуляционном,
тромбоцитарном, сосудистом), широко распространенная среди детей всех
возрастных групп. По данным ВОЗ, в странах Европы частота гемофилии А
составляет 1:10 000, гемофилии В - 1:40 000 новорожденных мальчиков, другие
наследственные коагулопатии суммарно - 5-6:1 000 000, идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура - 2-2,5:100 000, геморрагический васкулит -
2,5:10 000 детей.
Рост этой патологии в течение последних 10-15 лет у детей грудного и
раннего возраста, в основном за счет идиопатической тромбоцитопенической
пурпуры и геморрагического васкулита, связывают с увеличением алергизации
детского населения и экологическим неблагополучием.
Диагностика геморрагических диатезов в детском возрасте имеет важное
значение для оказания своевременной помощи при явлениях кровоточивости,
которые могут привести к развитию тяжелых осложнений и инвалидности.
Геморрагический диатез - состояние повышенной кровоточивости.
Объединяет группу заболеваний по их ведущему симптому.
Основными причинами повышенной кровоточивости являются:
> Нарушения в системе свертывания крови.
> Снижение количества или нарушение функции тромбоцитов.
> Повреждение сосудистой стенки.
> Сочетание перечисленных факторов.
Классификация геморрагических диатезов.
/. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением плазменного
звена гемостаза:
1. Нарушение образования плазменного тромбопластина:
> гемофилия А;
> гемофилия В;
> гемофилия С.
2. Нарушение образования тромбина:
> гипопроконвертинемия;
> недостаток фактора X;
> нарушение образования фибрина;
> недостаток фактора XI11.
//. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением
мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы:
> аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
> тромбастения;
121
> гипо- и апластическая анемия;
> дополнительно: тромбоцитопения при лучевой болезни,
тромбоцитопения при лейкозах.
Ш.Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой
системы:
> геморрагический васкулит;
> болезнь Рандю-Ослера;
> цинга (хроничский гиповитаминоз С);
> геморрагическая лихорадка;
> геморрагический васкулит при инфекционном
эндокардите, тифах и др.
Тип и тяжесть кровоточивости
Тип и тяжесть кровоточивости, установленные во время обследования,
существенно облегчают диагностический поиск. Различают пять типов
кровоточивости (по З.С.Баркагану):
Гематомный Болезненные напряженные кровоизлияния как в мягкие ткани, так и в еуетавы, е выраженной патологией опорно-двигательного аппарата; типичен для гемофилии А и В.
Петехиально- пятнистый (синячковый) Характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (исключительно редких) - гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов X и II, иногда VII.
Смешанный синячково- гематомный Характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т. д.) при отсутствии поражения суставов и костей (в отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдромс, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX.
Васкулитно- пурпурный тип Характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы (на воспалительной основе), возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром (разграничение представляет большие трудности).
Ангиоматозный тип Наблюдается при тслсангиоэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах; характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.
Из наследственных нарушений гемостаза наиболее распространены
тромбоцитопатии (в совокупности), гемофилия А, болезнь Виллебранда,
122
гемофилия В, а из сосудистых форм — телеангиэктазия. На долю этих форм
приходится более 99 % всех генетически обусловленных форм кровоточивости.
Среди приобретенных форм преобладают вторичные (симптоматические)
тромбоцитопении, тромбоцитопатии, ДВС-синдром, дефицит и ингибирование
факторов протромбинового комплекса (патология печени, механическая
желтуха, передозировка непрямых антикоагулянтов) и геморрагический
васкулит, а также нарушения гемостаза, связанные с приемом лекарств,
влияющих на агрегацию тромбоцитов и свертываемость крови
(антикоагулянты).
Следует помнить, что методы объективной оценки являются
предварительными и наибольшее диагностическое значение имеют
лабораторные методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕЙНЛЯЙН-ГЕНОХА)
Геморрагический васкулит - иммунопатологическое заболевание, которое
характеризуется системным васкулитом.
Этиология и патогенез
Возможна связь заболевания со следующими провоцирующими
факторами:
> перенесенные вирусные заболевания;
> бактериальные инфекции;
> профилактические прививки;
> лекарственная аллергия;
> гельмиптозы;
> очаги хронической инфекции.
Ведущая роль в патогенезе принадлежит иммуно-комплексному
поражению сосудов, которые подвергаются асептическому воспалению с
повреждением стенок и тромбированию - микротромбоваскулит.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА
Клинические формы Степень активности Течение
• кожная; • суставная; • абдоминальная; • молниеносная. I - минимальная; II - умеренная; III - максимальная. • острое - до 1 мсс.; • подострое - 2-3 мсс.; • рецидивирующее - возврат симптомов после клинического выздоровления со светлыми промежутками более 1 мсс.; • затяжное-3-8 мсс.; • хроническое - волнообразное в течение 1 года со светлыми промежутками мснсс 1 мсс.
123
По тяжести кожная форма может быть легкой и средней степени тяжести,
суставная - средней степени тяжести и тяжелая, абдоминальная и молниеносная
- всегда тяжелые.
Клинические проявления
• Тип кровоточивости (по Баркагану) - васкулитно-пурпурный.
• На коже - петехиально-папулезные элементы, располагаются
симметрично с локализацией на разгибательных поверхностях конечностей,
вокруг крупных суставов и других участках.
• Могут быть кишечные кровотечения.
• Пробы на резистентность капилляров (проба щипка, проба жгута и
др.) отрицательные.
Лабораторная диагностика
• Количество тромбоцитов в норме (200-300 Г/л или 50-70
тромбоцитов на 1000 эритроцитов).
• Ретракция кровяного сгустка в норме (через 24 часа - полная).
• Длительность кровотечения по Дыоку в норме (до 5,5 мин).
• Свертываемость капиллярной крови (по Сухареву) в норме (начало-
2-3 мин, конец - 5,5 мин).
• Свертываемость венозной крови (по Ли-Уайту) в норме (6-8 мин.,
максимум - до 10 мин.).
• Грубых изменений свертывающей системы нс находят, но как
правило регистрируют тенденцию к гиперкоагуляции:
> Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
укорочено - склонность к гиперкоагуляции.
> Повышение уровня фактора Виллебранда в плазме.
> Снижение уровня антитромбина 111.
• В клиническом анализе крови:
> лейкоцитоз,
> нейтрофилез,
> повышение СОЭ.
• Повышение содержания уровня циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК).
Клинические формы геморрагического васкулита
Кожная форма - состояние больного не нарушено, имеется только сыпь
на коже (описано выше), температура тела чаше нормальная. Каждая
последующая форма повторяет симптоматику предыдущей + имеет свои
особенности.
Суставная форма - та же сыпь на коже + артрит, поражаются крупные и
средние суставы (аллергический синовиит): боль, припухлость, повышена как
местная температура (над суставом), так и общая. Артрит исчезает за несколько
дней бесследно.
124
Абдоминальная форма - геморрагии на коже, артрит + схваткообразные
боли в животе, рвота, алая кровь в стуле, выражена интоксикация, повышение
температуры тела.
Молниеносная форма - бурное развитие всех симптомов, элементы на
коже сливные, с некрозами. Кожные поражения могут быть полиморфны за
счет новых подсыпаний.
Кроме того, у больных могут быть явления многоморфной или узловатой
эритемы, ангионевротического отека, отечность кистей, стоп, голеней, век,
лица.
Степени активности геморрагического васкулита
I. Температура тела нормальная или субфебрильная, на коже
небольшое количество элементов сыпи, СОЭ и количество лейкоцитов обычно
в норме.
II. Температура тела до 38°С, суставной и абдоминальный синдром,
СОЭ - 20-40 мм/час, лейкоцитоз - более 10 Г/л.
111. Так называемая “молниеносная форма”: быстрое бурное развитие
всех симптомов, сыпь сливная некротическая. Значительное повышение СОЭ и
лейкоцитов.
Осложнения геморрагического васкулита
J Инвагинация.
S Гломерулонефрит - поражение почек, вызванное иммунными
комплексами с IgA.
Лечение
Режим и диета при геморрагическом васкулите.
• Постельный режим до стойкого исчезновения геморрагических
элементов.
• Диета (гипоаллергенная):
> Кожная и суставная форма - стол № 5.
> Абдоминальная - стол № 1.
> Гломерулонефрит - стол № 7.
Медикаментозное лечение геморрагического васкулита.
1. Энтеросорбенты (связывание токсинов и биологически активных
веществ в кишечнике): энтеросгель, эптеродез и др..
2. Антиагреганты: курантил (Dipyridamole), трентал (Pentoxifylline) (от
3-4 недель до 6 месяцев).
3. Антибиотики - при связи с бактериальной инфекцией или на фоне
хронических очагов инфекции.
4. Антигистаминные препараты.
5. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - при
суставном синдроме (до 1 -2 недель).
125
6. Антикоагулянты: гепарин - при средне-тяжелых и тяжелых формах
- от 300 ЕД/кг в сутки п/к 4 р/д или в/в капельно почасово (исходная доза 1-2
недели, длительность лечения от 2-3 недель до 4-6 недель). Снижают дозу
постепенно на 50 ЕД/кг/ в сутки, не уменьшая числа инъекций, под контролем
показателей свертываемости крови. Предпочтительны низкомолекулярные
гепарины - фраксипарин (Nadroparin) (эффект от меньшей дозы).
7. При тяжелых формах - преднизолон 1-2 мг/кг (длительность курса
индивидуальная, чаще коротко 7-14 дней).
8. При неэффективности - криоплазма (источник антитромбина Ill).
9. При интоксикации - реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы.
10. При болях в животе - антиспастики, наблюдение хирурга (угроза
инвагинации).
11. При неэффективности - плазмаферез.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
(ИТП, БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)
ИТП характеризуется изолированным дефицитом тромбоцитов и
микроциркуляторпым (пстсхиалыю-пятпистым) типом кровоточивости.
Патогенез
Заболевание обусловлено повышенным разрушением тромбоцитов
вследствие воздействия аутоантител против собственных тромбоцитов.
Хронические формы аутоиммунной тромбоцитопении (длительность более 6
мес.), причину аутоагрессии которых выявить нс удастся, принято называть
«идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура».
Классификация ИТП
Период Форма Течение
• геморрагический криз; • клиническая ремиссия; • клинико- гематологическая ремиссия. • влажная; • сухая. • острое - до 6 мес; • хроническое - более 6 мес.: > с редкими рецидивами; > с частыми рецидивами; > непрерывно- рецидивирующее.
Клинические проявления
> Тип кровоточивости (по Баркагану) - петехиально-пятнистый
(микроциркуляторный).
> Геморрагический синдром представлен геморрагиями на коже и
кровотечениями. На коже - геморрагии различной величины (полиморфные), от
126
петехий до экхимозов и различной окраски (полихромные), так как есть свежие
элементы и старые, отцветающие.
> Геморрагии располагаются несимметрично.
> Геморрагии не имеют излюбленной локализации. Могут быть
кровоизлияния во внутренние органы, самое опасное - в головной мозг.
> Характерны кровотечения из слизистых оболочек: носовые,
желудочно-кишечные, мено- и метроррагии (у девочек пубертатного периода).
Кровотечения спонтанные, длительные.
> Пробы на резистентность капилляров - положительные (так как
нарушается ангиотрофическая функция тромбоцитов).
Лабораторная диагностика
> Тромбоциты крови - снижены. Критическое число Франка -
количество тромбоцитов ниже 30 Г/л (при снижении количества тромбоцитов
ниже этого числа у больного могут появляться тяжелые спонтанные
кровотечения).
> Длительность кровотечения по Дьюку - удлинена.
> Ретракция кровяного сгустка нарушена.
> Свертываемость капиллярной и венозной крови в норме.
> Для подтверждения ИТП - исследование пунктата костного мозга:
S гиперплазия мегакариоцитарного ростка или нормальное
содержание мегакариоцитов,
J увеличение молодых форм мегакариоцитов;
> Определение антитромбоцитарных антител.
Дифференциальная диагностика между ИТП и вторичными
(симптоматическими) тромбоцитопениями:
1. Начальные проявления заболевания, течение.
2. Наличие других заболеваний.
3. Прием медикаментов.
4. Возможные интоксикации.
5. Пунктат костного мозга - для симптоматической тромбоцитопении
характерно поражение мегакариоцитарного ростка.
Лечение
1. При средне-тяжелой и тяжелой ИТП («влажная» пурпура) -
глюкокортикостероиды (после исследования костного мозга!). При
рефрактерных формах ИТП - метилпреднизолон 30 мг/кг/сут в течение 3 дней,
со снижением дозы в течение недели.
2. Поливалентные иммуноглобулины в/в капельно 5-7 дней
(внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) «Sandoz»). Чаще назначают в
ургентных случаях: угрожающие жизни кровотечения, кровоизлияния в мозг и
др., так как у 70 % больных ИТП наблюдается быстрое нарастание количества
127
тромбоцитов, но через 2-3 недели количество тромбоцитов снижается, часто
кратковременный эффект от введения В ВИГ.
3. Препараты, улучшающие функции тромбоцитов: адроксон,
дицинон (этамзилат), а также ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота
(ингибитор фибринолиза).
4. Если в течение 6 мес. нет эффекта («влажная» пурпура) - показана
спленэктомия (желательно детям старше 5 лет), после операции - I год
бициллинотерапия.
5. При неэффективности спленэктомии - иммуносупрессивная
терапия: винкристин, циклофосфан (Cyclophosphamide), с малыми дозами
стероидов; циклоспорин 5 мг/кг/сут в течение нескольких месяцев.
ГЕМОФИЛИЯ
Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом или
молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, которые участвуют в
активации внутреннего пути свертывания крови.
> Гемофилия А - дефицит фактора VIII (80 %).
> Гемофилия В - дефицит фактора IX (19 %).
> Гемофилия С - дефицит фактора XI (1 %).
Частота гемофилии составляет 1 случай на 50 000 новорожденных.
В зависимости от уровня дефицитного фактора выделяют:
• тяжелую форму заболевания (уровень фактора менее 1 %);
• средней тяжести (уровень фактора 1-5 %);
• легкую (уровень фактора более 5 %).
Гемофилия А
Этиопатогенез
• Причиной развития гемофилии А является дефицит фактора VIII,
который содержится в плазме крови. Ген гемофилии А локализован на X-
хромосоме, поэтому от больного мужчины он передается всем его дочерям. У
женщин-носителей дефектного гена половина сыновей может страдать
гемофилией.
• Наследственный генез при гемофилии А установлен в 70-75 %
случаев.
128
СХЕМА НАСЛЕДОВАНИЯ МУТАНТНОГО ГЕНА ПРИ ГЕМОФИЛИИ
Мать — носительница
гена гемофилии
50 %
вероятность
рождения
дочери-
носительницы
гемофилии
50 %
вероятность
рождения сына
с гемофилией
Отец — больной
гемофилией
Все дочери Вее сыновья
носительницы здоровы
гена гемофилии
Варианты наследования
половых хромосом
У мужчин две
половые
хромосомы
(XY)
У женщины
имеются две
половые
хромосомы
(XX)
Клинические проявления
> Тип кровоточивости - гематомный.
> Повышенная кровоточивость появляется уже с первых месяцев
жизни ребенка. Это могут быть подкожные кровоизлияния, обусловленные
ушибами, порезами, различными вмешательствами. Могут возникать глубокие
кровоизлияния, кровотечения при выпадении молочных зубов.
> Ведущими в клинической картине являются кровоизлияния в
крупные суставы (гемартрозы), как правило, связанные с незначительной
травмой, не адекватной величине кровоизлияния.
> За гемартрозами следуют вторичные воспалительные изменения в
суставах, возникают контрактуры и анкилозы. Наиболее часто поражаются
коленные и голеностопные суставы. Опасны массивные межмышечные,
субфасциальные, забрюшинные гематомы, гематурия.
> Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита
фактора VIII. В норме его содержание составляет от 50 до 200 %:
• при снижении показателя до 20-50 % наблюдается только
тенденция к повышенной кровоточивости при крупных травмах;
• при уровне фактора от 5 до 20 % возникают тяжелые кровотечения
при травмах и оперативных вмешательствах;
• если же он колеблется в пределах от 1 до 5 %, возникают различные
кровоизлияния, в том числе в суставы, посттравматические кровотечения,
неадекватные травме, длительные, отсроченные по времени (через 3 часа, так
как при гемофилии нарушен вторичный гемостаз);
129
• при полном отсутствии фактора VIII развивается тяжелая форма
гемофилии, проявляющаяся спонтанными кровоизлияниями, кровотечениями,
развитием гемартрозов.
Гемофилия В (болезнь Кристмасса)
Этиопатогенез
Г емофилия В (болезнь Кристмасса) обусловлена дефицитом
плазменного компонента тромбопластина — фактора IX. Как и гемофилия А,
гемофилия В наследуется по рецессивному типу, сцеплена с полом (ген
локализован на Х-хромосоме).
Клинические проявления
По своим клиническим проявлениям этот вид гемофилии не отличим от
гемофилии А.
Гемофилия С
Этиопатогенез
Гемофилия С развивается при дефиците фактора XI — плазменного
предшественника тромбопластина (фактор Розенталя). Наследуется аутосомно,
поэтому лица обоего пола болеют с одинаковой частотой.
Клинические проявления
Различают латентную и выраженную формы проявления дефицита
фактора XI. При латентной форме кровоточивость проявляется при травмах и
хирургических вмешательствах. При выраженных формах болезни могут
наблюдаться умеренная спонтанная кровоточивость, легкое появление синяков,
носовые кровотечения и обильные кровотечения при травмах и хирургических
вмешательствах, изредка — подкожные и мышечные гематомы.
130
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО
С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Тесты для характеристики плазменно-коагуляционного звена гемостаза Тесты для характеристики сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
• Время свертывания венозной крови • Резистентность сосудистой стенки
• Время рекальцификации плазмы • Число тромбоцитов
• Активироаннос парциальное тромбопластиновое веремя (АПТВ/АЧТВ) • Длительность кровотечения
• Одноступенчатое протромбиновое время (протромбиновый индекс) • Ретракция кровяного сгустка
• Тромбиновое время
• Концентрация фибриногена
• Тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XIII)
• Определение уровня фактора в крови!
Лечение
Заместительная терапия — адекватное замещение недостающего
фактора свертывания в целях профилактики или купирования кровотечений.
При кровотечениях главным принципом является раннее начало
трансфузионной терапии. К средствам заместительной терапии относятся:
• Основное средство терапии концентрат человеческого фактора V111 -
Иммунат 250, 500, 1000 ЕД, концентрат человеческого фактора IX -
Иммунин 200, 400, 600 ЕД получаемые из пула плазмы (порции от
большого количества доноров). Недостатки — высокая реактогенность,
риск переноса инфекций.
• Свежезамороженная плазма (СЗП, содержащая факторы VIII и IX (250
ЕД в 250 мл). Минус — нагрузка дополнительным внутрисосудистым
объемом.
• Криопреципитат (около 100 ЕД в 1 порции) - редко применяется, так
как незначительная концентрация VIII фактора.
• Концентрат фактора Vila (эптаког-альфа активированный
(новосевен)) может применяться при ингибиторных формах гемофилии,
корригирует нарушения, включая обходные механизмы гемостаза
(«bypass»).
Фармакодинамика', фактор VIII в комплексе с IX фактором активирует
фактор X, который способствует переходу протромбина в тромбин и
образованию фибринового сгустка.
131
Частота введения антигемофильных факторов:
1. Концентрат VIII фактора - вводится каждые 8 часов.
2. Концентрат IX фактора - вводится 1 раз в сутки или 1 раз в 2 суток.
3. Концентрат XI фактора - вводится 1 раз в 3 суток.
Доза вводимого VIII фактора расчитывается по формуле:
X=M*L*0,5 - при тяжелой форме;
X=M*(L-P)*0,5 - при среднетяжелой и легкой формах.
Доза вводимого IX фактора расчитывается по формуле:
X=M*L*1,2 или X=M*(L-P)*1,2, где
X - доза фактора свертывания крови для однократного введения (ЕД);
М - масса тела ребенка (кг);
L - % желаемого уровня фактора в плазме;
Р - исходный уровень фактора у больного до введения препарата.
При этом необходимо учитывать, что 1 ЕД введенного фактора
VIII/кг массы повышает содержание фактора в крови на 1,5-2 %, а 1 ЕД
фактора IX - на 0,8 %.
• Местная терапия направлена на минимизацию повреждения и боли,
обеспечение заживления. При наружных кровотечениях вследствие разрезов,
эрозий и повреждений кожи и слизистых эффективным может быть мягкое
давление (без давящих циркульных повязок!) с гемостатическими препаратами
(гемофобин, гемостатическа губка и др.) и льдом, наложение швов.
Необходимо осторожное удаление сгустков, шатающихся молочных зубов,
которые нарушают заживление.
• В лечении гемартрозов, внутримышечных гематом большое значение
принадлежит иммобилизации, приподнятое положение пораженной
конечности. Пункция сустава с аспирацией излившейся крови проводится
только после введения факторов свертывания.
• Желудочно-кишечные кровотечения редко бывают спонтанными и
являются показанием к дополнительному обследованию для выявления
источника кровотечения.
• Применяют жаропонижающие лекарственные препараты, не
содержащие аспирин (парацетамол и др.).
• Контроль уровня эритроцитов, НЬ — своевременное лечение
постгеморрагической анемии.
132
НЕОБХОДИМЫЙ УРОВЕНЬ ФАКТОРОВ VIH/IX
ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Вид кровотечения/ кровоизлияния Желаемый уровень фактора VIII/IX Режим введения препарата
Гемартроз, гематома, носовое кровотечение, гематурия 40-50 % В течение первых 2х суток: каждые 12 часов (гемофилия А), каждые 18 часов (гемофилия В), затем каждые 24 часа до остановки кровотечения и исчезновения боли.
Экстракция зуб^ 60-80 % За 30 минут до манипуляции, затем: каждые 12 часов (гемофилия А), каждые 18 часов (гемофилия В) до полного заживления раны.
Забрюшинная гематома, кровотечение из ЖКТ 60-80 % В течение первых Зх суток: каждые 8 часов (гемофилия А), каждые 18 часов (гемофилия В), затем поддерживающая терапия каждые 24 часа в течение 14 дней. Госпитализация в стационар.
Кровоизлияния в спинной мозг и головной мозг. Другие кровоизлияния, угрожающие жизни. 80-100% Каждые 8 часов (гемофилия А), каждые 18 часов (гемофилия В) до полной остановки кровотечения, затем поддерживающая терапия каждые 24 часа в течение 14 дней. Срочная госпитализация в стационар обязательно!
Появление ингибиторов к факторам свертывания VIII и IX - одно из
тяжелых осложнений заместительной терапии у больных гемофилией.
Под действием ингибиторов экзогенный фактор VIII быстро теряет
прокоагулянтную активность, стимулирует дополнительную продукцию
антител - повышается титр и активность ингибитора в крови. Кровотечение
приобретает неконтролируемый характер.
Антитела к фактору VIII отмечаются чаще (до 35 %), чем к фактору IX (3-
5 %), и появляются в детском возрасте (чаще 3-6 лет).
Для лечения гемофилии, осложненной ингибиторами, применяют
«шунтовые» препараты:
• эптаког-альфа активированный;
• антиингибиторный коагуляционный комлекс (факторы II,VII,IX,X);
• возможно использование плазмафереза, десмопрессина.
Возможности генной терапии гемофилии (векторная технология
переноса генов) продемонстрированы на модели дефицита фактора VIII у
экспериментальных животных.
133
Профилактика
• Планирование семьи — определение носительства мутантного
гена (фенотипически — по уровню фактора VIII в крови; генотипически —
выявление дефектного гена в молекулярно-генетических лабораториях).
• Пренатальная диагностика — биопсия ворсинок хориона на 8-й
неделе беременности или проба амниотической жидкости для анализа ДНК;
редко — аспирация крови плода на 18-20-й неделе.
• Обеспечить больному условия, которые бы сводили до минимума
возможные травмы.
• По возможности раннее введение фактора свертывания после
травмы (в домашних условиях).
• В дальнейшем - правильный выбор профессии (без физических
нагрузок).
• Не назначают препараты антиагрегационного механизма
воздействия (НПВС и др.);
• Лекарственные препараты никогда не вводят в/м, п/к, только в/в
или внутрь\
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ
Показатели Г еморрагический васкулит итп Гемофилия А
Тип кровоточивости Васкулитно- пурпурный Петехиально- пятнистый Гематомный
Г еморрагическая сыпь Папулезно- геморрагическая, на разгибательных поверхностях конечностей, суставов, на ягодицах, симметричная Экхимозы, петехии; полихромные, полиморфные, без характерной локализации, несимметричные Гематомы: глубокие кровоизлияния, могул быть крупные, несимметричные
Кровотечения Могут быть кишечные Из слизистых, спонтанные Посттравматичсскис, отсроченные
Гемартрозы Нс характерны Нс характерны Характерны
Эндотелиальные симптомы Отрицательные Положительные Отрицательные
Вовлечение других органов Суставы, ЖКТ, почки Нс характерно Суставы
Явления интоксикации Характерны Нс характерны Нс характерны
134
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ
Показатели Г еморрагический васкулит ИТП Гемофилия А
Тромбоциты Норма Снижены Норма
Длительность кровотечения по Дьюку Норма Удлинена Норма
Ретракция кровяного сгустка Норма Нарушена Норма
Свертываемость крови по Сухареву, Ли-Уайту Норма Норма Удлинена
Уровень VIII фактора Норма Норма Снижен
Антитромбин III Снижен Норма Норма
135
Граф логической структуры темы ’’Геморрагические заболевания у детей”
136
Диагностический алгоритм геморрагического синдрома у детей.
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
У мальчика 2-х лет после падения отмечается кровотечение из слизистой
полости рта, нижней губы. В крови уровень антигемофильного глобулина
равняется 4 %. Дед по материнской линии болеет гемофилией. Укажите, дефект
какого звена гемостаза способствовал кровотечению.
А. Смешанного.
В. Сосудистого.
С. Тромбоцитарного.
D. Плазменного.
Е. -.
Задание 2
После перенесенной ОРВИ у девочки 5 лет появилось носовое
кровотечение и полиморфная (петехии и экхимозы), полихромная
несимметричная сыпь на туловище и конечностях. Лимфатические узлы не
увеличены. Патологии со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Анализ крови: эритроциты - 3,3 Т/л, Нв - 105 г/л, лейкоциты - 7,2 Г/л, время
свертывания крови по Ли-Уайту - 7 мин., длительность кровотечения по Дыоку
- 9 мин., количество тромбоцитов - 25 Г/л. Позитивная проба жгута - 15
петехий. Укажите Ваш диагноз.
А. Тромбоцитопеническая пурпура.
В. Геморрагический васкулит.
С. Гемофилия.
D. Болезнь Виллебранда.
Е. ДВС - синдром.
Задание 3
У ребенка 11 лет, который болеет гемофилией В, при падении на
прогулке появился выраженный гемартроз правого коленного сустава,
макрогематурия. Укажите основной метод терапии для этого ребенка.
А. Дицинон.
В. Переливание свежезамороженной плазмы.
С. Иммунин.
D. Переливание эритроцитарной массы.
Е. Нестероидные противовоспалительные препараты.
Задание 4
У 2-летнего ребенка после прививки появилась петехиальная сыпь на
коже, носовое кровотечение, кровоизлияния в периорбитальные участки.
Других патологических изменений не выявлено. Лабораторные данные:
лейкоциты - 5 Г/л, Нв - ПО г/л, тромбоциты - 3 Г/л. Укажите причину
геморрагического синдрома у этого ребенка.
138
А. Геморрагический васкулит.
В. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.
С. Острый лейкоз.
D. Системная красная волчанка.
Е. ДВС-синдром.
Задание 5
В клинике обследован ребенок 7 лет по поводу геморрагического
синдрома. Диагностирована тромбоцитопеническая пурпура. В анализе крови:
эритроциты - 3,0 Т/л, Нв - 90 г/л, тромбоциты - 122 Г/л. Укажите лекарственный
препарат, который необходимо использовать в лечении этого ребенка.
А. Криопреципитат.
В. Викасол.
С. Адроксон.
D. Индометацин.
Е. Препарат PPSB.
Задание 6
У мальчика 6 лет отмечается длительное кровотечение из рани голени.
При осмотре: несимметричная петехиально-пятнистая геморрагическая сыпь на
коже. Заподозрена болезнь Верльгофа. Укажите исследование, которое
является первоочередным для подтверждения диагноза.
А. Коагулограмма.
В. Определение времени свертывания крови.
С. Стернальная пункция.
D. Подсчет количества тромбоцитов.
Е. Общий анализ крови.
Задание 7
Ребенок, 11 лет, с хроническим тонзиллитом 2 недели назад перенес
фолликулярную ангину. 2 дня назад у него появились боли в суставах,
температура тела повысилась до 37,6°С, а накануне присоединились боли в
животе, появилась симметричная папулезно-геморрагическая сыпь на
разгибательных поверхностях конечностей. Ребенок направлен в стационар.
Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. Гемофилия.
В. Болезнь Верльгофа.
С. Тромбастения Гланцмана.
D. Ревматизм.
Е. Геморрагический васкулит.
139
Задание 8
У ребенка 4-х лет отмечаются частые носовые кровотечения, на коже -
элементы асимметричной полихромной пятнистой сыпи. Длительность
кровотечения по Дюке - 15 минут. Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. В. С. D. Е. Гипопластическая анемия. Геморрагический васкулит. Гемофилия. Тромбоцитопеническая пурпура. Талассемия.
Задание 9
Мальчик, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на появление на коже
конечностей, на ягодицах, над суставами геморрагической петехиальной сыпи,
боли в суставах. Диагностирован геморрагический васкулит. Укажите наиболее
вероятные изменения лабораторных показателей крови у этого ребенка.
А. Лейкоцитоз.
В. Тромбоцитопения.
С. Ретикулоцитоз.
D. Увеличение длительности кровотечения.
Е. Увеличение времени свертывания крови.
Задание 10
У 2-х месячного мальчика после проведения профилактической прививки
отмечалось длительное кровотечение из места инъекции, после чего
образовалась внутримышечная гематома. При обследовании ребенка выявлено
значительное снижение потребления протромбина, и выраженное замедление
активированного парциального тромбопластинового времени. Укажите Ваш
диагноз.
А. Гемофилия.
В. Болезнь Верльгофа.
С. Болезнь Шенлейн-Геноха.
D. Геморрагическая болезнь новорожденных.
Е. Врожденная афибриногенемия.
Правильные ответы.
123456789 10
DACBCDEDAA
140
ГЕМОБЛАСТОЗЫ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Злокачественные опухоли кроветворной и
лимфатической систем - одна из важнейших проблем современной медицины в
связи с четкой тенденцией к повышению заболеваемости лейкозами и
лимфомами как взрослого, так и детского населения. Лейкозы занимают первое
место среди злокачественных новообразований у детей. Частота лейкозов в
Европе составляет 3,2-4,4 случая па 100000 детей. Актуальность темы
обусловлена также тем, что несмотря на существенный прогресс в терапии этих
заболеваний, лечебные мероприятия нуждаются в дальнейшем
усовершенствовании.
ЛЕЙКОЗЫ
Лейкоз - злокачественная опухоль, возникающая из кроветворных
клеток, составляет 1/3 онкологической заболеваемости у детей.
Острый лейкоз (ОЛ) - неконтролируемая пролиферация клеток на
ранних стадиях созревания: субстрат опухоли представлен незрелыми клетками
- бластами, диагностируется при наличии бластных клеток в костном мозге >
20 %.
Заболеваемость составляет 4-5 на 100000 детей до 15 лет.
Пик заболеваемости - 3,5-4 года (заболеваемость в этой возрастной
группе в 10 раз превышает заболеваемость в других возрастных группах).
Этиология
Этиология ОЛ не установлена. Считается, что онкогены (клеточные гены)
передаются вертикально антенатально, находятся в неактивном состоянии, так
как подавлены клеточными репрессорами. Под влиянием неблагоприятных
воздействий онкогены активируются, и начинается безудержное размножение
кроветворной клетки, потерявшей способность к дифференцировке.
Факторы, связанные с риском возникновения лейкоза
• Этиологическая роль ионизирующего излучения в развитии лейкоза
убедительно подтверждены трагедией Хиросимы и Нагасаки. После взрыва
атомной бомбы у жителей этих городов лейкозы развиваются в 13 раз чаще,
чем у жителей других районов Японии.
• Воздействие электромагнитных полей.
• Химические вещества (бензол), ядохимикаты.
• Эндогенные вещества: продукты обмена триптофана.
• Цитостатическая и рентгенотерапия.
• Вирусные факторы - ретровирусы.
• Генные мутации.
• Врожденные и приобретенные иммунодефициты.
141
• Гипо-и апластические состояния.
• Генетическая предрасположенность (дети с синдромом Дауна,
однояйцевые близнецы).
Патогенез
Основные звенья патогенеза:
> Изменение синтеза ДНК клеток.
> Нарушение их дифференцировки.
> Выход из-под контроля регулирующих факторов.
Общепринятая клоновая теория гемобластозов: все лейкемические
клетки представляют собой клон - потомство одной мутировавшей
родоначальной клетки. Клоновая теория рассматривает заболевание как
результат пролиферации неконтролируемого клона клеток, утративших
способность к дифференцировке и созреванию, постепенно замещающих
другие ростки кроветворения.
У здоровых людей происходит элиминация мутировавшей клетки
благодаря механизмам иммунной системы, реагирующей на эти клетки как на
чужеродные. Следовательно, развитие лейкоза возможно при неблагоприятном
сочетании воздействия мутагенных факторов и ослабления иммунных
механизмов.
Лейкозный клон состоит из 2-х фракций: пролиферирующей и
«дремлющей» - состоящей из клеток, находящихся в фазе покоя (G() - фаза
митотического цикла).
«Дремлющая» фракция периодически пополняет пролиферирующую
популяцию, начиная так же активно делиться.
Для возникновения клинических проявлений лейкоза необходимо, чтобы
клон составил около 1012 клеток; минимальный срок для образования такого
количества клеток - 1 год, максимальный - 10 лет, в среднем - 3.5 года. Пик
заболеваемости детей так же 3,5 года, т.е., по-видимому, пусковой механизм
лейкогенеза действовал в перинатальном периоде.
В бластных клетках часто обнаруживают цитогенетические изменения:
• анэуплоидный набор хромосом:
> гиперплоидный (благоприятный прогностический признак),
> гипоплоидный;
• обнаружение транслокаций (неблагоприятный прогностический
признак для ответа на терапию) 4:11, 8:14, 9:22 и др..
Клоны клеток с аномалией хромосом не определяются в период ремиссии
и появляются вновь при рецидиве заболевания.
142
Патоморфология
В основе лейкоза лежит гиперпластический опухолевый процесс в
кроветворной ткани с очагами лейкемической метаплазии в различных органах
и системах. Наиболее часто патология кроветворения возникает там, где она
существовала в эмбриональном периоде: в селезенке, лимфатических узлах,
печени. Морфологический субстрат при ОЛ у разных больных неоднороден.
Классификация
Различают острые и хронические лейкозы по морфологии опухолевых
клеток, а не по длительности заболевания.
Группу ОЛ объединяет общий морфологический признак: субстрат
опухоли представлен незрелыми клетками - бластами. Классификация ОЛ
основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к росткам
гемопоэза, что определяют цитохимическим методом. Для определения
гистогенеза опухолевых клеток используют иммунологический метод,
выявляющий на цитоплазматической мембране клетки-антигены (кластеры
дифференцировки - CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее
зрелости.
Современная FAB (франко-амернко-брнтанская) классификация ОЛ
• Острые лимфобластные лейкозы:
> L1 - острый лимфобластный лейкоз с микроформой бластов.
> L2 - острый лимфобластный лейкоз с гетерогенными формами
бластов.
> L3 - острый лимфобластный лейкоз с беркиттоподобными
бластами.
• Острые нелимфобластные лейкозы (миелоидные):
> МО - вариант лейкоза с наименее дифференцированными
бластными клетками.
> Ml - миелобластный лейкоз без признаков созревания бластных
клеток.
> М2 - миелобластный лейкоз с признаками созревания бластных
клеток.
> М3 - промиелоцитарный лейкоз с гипергрануляцией.
> М4 - миеломоноцитарный лейкоз.
> М5 - монобластный (моноцитарный) лейкоз.
> М5а - недифференцированный (больше 80 % составляют клетки
типа монобластов) лейкоз.
> М5Ь - лейкоз с признаками дифференцировки клеток
моноцитарного ряда (монобластов меньше 80 %, друтие клетки -
промоноциты и моноциты).
> Мб - с эритроцитарной дифференцировкой - эритролейкоз.
> М7 - мегакариобластный лейкоз.
143
Различают периоды :
• Начальный.
• Развернутый.
• Ремиссия.
• Рецидив.
Клинические проявления
Можно отметить полиморфизм клинических проявлений. В основе
клиники: характерная черта опухолевой прогрессии - подавление нормального
кроветворения (т.е. угнетение эритро тромбо- и грапулоцитопоэза), что и
определяет выявляемые в периферической крови соответствующие изменения.
Наиболее частые проявления острого лейкоза:
• Интоксикационный синдром:
> слабость,
> утомляемость,
> лихорадка от субфебрилыюй до высокой.
• Пролиферативный синдром (гиперпластический):
> генерализованное увеличение лимфатических узлов (плотные,
безболезненные, неспаяпныс с окружающей тканью),
> гспатоспленомегалия,
> иногда отмечается синдром Микулича: симметричное увеличение
слезных и слюнных желез (вследствие лейкемической инфильтрации), в
результате больные напоминают больных эпидемическим паротитом.
• Геморрагический синдром (связан с тромбоцитопенией):
> кожные геморрагии,
> носовые кровотечения,
> кровотечения из десен и др..
• Анемический синдром (связан с угнетением эритроидного ростка):
> бледность кожи и слизистых оболочек,
> кардиоваскулярные расстройства:
J тахикардия,
J глухость тонов сердца,
J функциональный шум в сердце.
• Инфекционные осложнения связаны со снижением количества
зрелых гранулоцитов (нейтропения).
• Костно-суставной синдром:
> боли в костях (оссалгии),
144
> боли суставах (артралгии).
Связаны со специфическим поражением костей: от остеопороза до
деструктивных изменений костной ткани - бревиспондилия («рыбьи
позвонки»), периостальные реакции (выявляются рентгенологически).
• Возможны поражения ЦНС (нейролейкоз):
> тошнота,
> рвота,
> нарушение сознания,
> поражение черепно-мозговых нервов,
> парезы,
> судороги.
Развивается вследствие метастазирования бластных клеток в
нервную систему в связи с тем, что химиопрепараты не проникают через
гематоэнцефалический барьер.
К атипичным клиническим проявлениям ОЛ относятся:
• появление подкожпых узлов (лейкемиды),
• поражение яичек у мальчиков (лейкемическая инфильтрация),
• гингивиты вплоть до язвенно-некротических,
• вовлечение в процесс впутригрудных лимфатических узлов,
вилочковой железы, легочной ткани.
Лабораторная диагностика
I. В периферической крови выявляются:
• анемия,
• тромбоцитопения,
• бластные клетки,
• количество лейкоцитов вариабельно (лейкопения, лейкоцитоз),
• нейтропения,
• повышение СОЭ.
• Характерным диагностическим критерием является
«лейкемический провал, зияние» (hiatus leucaemicus) -
отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми
клетками.
II. В миелограмме (пунктат костного мозга):
• наличие бластных клеток больше 30 %,
• угнетение эритро- и тромбоцитопоэза.
Диагноз острого лейкоза без исследования миелограммы не
правомерен!
145
III. Идентификация вариантов ОЛ проводится с помощью
цитохимических маркеров. Реакция на гликоген (ШИК-реакция, гранулярная)
форма патогномонична для острого лимфобластного лейкоза.
ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ,
ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
АВ МР0>3 SBB>3 САЕ ANB PAS АР
L1 - - - -/+ +В -/+
L2 - - - -/+ +А -/+
L3 - - - -/+ - +
Ml + + -/+ -/+ -/+ +/-
М2 4- 4- +/- -/+ + +/-
М3 + + + -/+ + +/-
М4 + + +/- + + +
М5 -/+ -/+ -/+ + 4- +
МРО - миелопероксидаза
SBB - Судан черный
PAS - периодическая Шифф-кислота (реакция на гликоген)
САЕ - хлорацетат эстераза
AN В - альфа нафтил бутиратэстераза
АР - кислая фосфатаза
IV. Показана диагностическая люмбальная пункция для исследования
ликвора на наличие лейкемических клеток (и их цитомолскулярно-
генетический анализ), а также выявление ликворной гипертензии, плеоцитоза,
повышенного содержания белка.
Лечение
Виды терапии:
• Химиотерапия.
• Биологическая терапия.
• Лучевая.
• Трансплантация костного мозга.
При проведении интенсивного индуцированного лечения
прогностическое значение имеет определение варианта заболевания на основе
морфо-цитохимических и иммуноцитологических исследований бластных
клеток, наличие цитогенетических аномалий и оценка ответа на терапию.
Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем
(протоколов). Существует большое количества протоколов лечения лейкоза,
однако большинство из них имеют 4 главных компонента:
146
• Индукция ремиссии (интенсификация в остром периоде).
• Консолидация (закрепление полученной ремиссии).
• Профилактика нейролейкоза.
• Поддерживающая терапия.
Выбор препаратов и их последовательность, дозы и сроки применения
зависят от типа лейкоза и предварительно установленной группы риска
(стандартная, средняя, высокая). Наиболее часто в терапии острого
лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный гематологами
Германии и Австрии (ALL-BFM 2000). С целью индукции применяют протокол
1, консолидации - протокол М (доза метотрексата до 5 г на м" за 24 часа,
реиндукции - протокол II, III, затем проводится поддерживающая терапия
оральными препаратами (6-меркаптопурин, метотрексат).
С целью профилактики нейролейкоза (в период индукции) вводят
интратекально химиопрепараты (метотрексат, цитозар (Cytarabine)). Затем
проводится лучевая профилактика на область головного мозга (до 24 грей).
Общий период химиотерапии первой линии составляет 2 года.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ЛЕЙКООЗА У ДЕТЕЙ
Фактор прогноза Стандартный Высокий
Период от начала болезни до постановки диагноза < 3 мое. > 3 мес.
Возраст больного 2-10 лет До 2 лет и свыше 10 лег
Увеличение периферических лимфоузлов < 2 см > 2 см
Увеличение печени < 4 см > 4 см
Увеличение селезенки < 4 см > 4 см
Поражение ЦНС Нет Есть
Лейкоцитоз До 20,0 * 10’/л Свыше 20,0 *10%
Гемоглобин <70 г/л >70 г/л
Тромбоциты < 100,0 * 10% > 100,0 * 10%
Иммуноглобулины Норма Снижены
Морфология бластов по ФАБ - классификации L 1 L2, L3
Иммунология бластов Т-клстки В-клстки
Цитохимические данные: кислая фосфотаза Отрицательная Положительная
ШИК-рсакция Положительная Отрицательная
147
Start Phase 1
Gewicht = kg (Mfle - cm
K6rperoberflache = m2
PRED poliv 60mg/m2/d = | | mg
VCR iv 1,5mg/m2/d=| I l | mg
(max. 2 mg/ED) *---’ '--'-1
ALL-BFM 2000 : ProtokoU I (PRED)
(Bitte Applflcationsdaten, Dosis [vetl. Reduktionen] und Komplikationen emntragen)
klinik
(Stempel)
Name:_________________________
geb: __________________________
I
1 I I I I I I I
DNRp/(1h) 30mg/m2/d = l_J_________l> _I mg
ASP pi (1 h) 5.000 E/m2/d = I I I I I I E
(E.coli-MEDAC/KYOWA)
(Bei allergischen Raktionen s. Кар. 5)
Gewicht = kg Grd^e = cm
Korperoberflache = — m2
CPM pi (1h) 1.000mg/m2/d = | | | mg
(+MESNA)
ARA-C iv 75mg/m2/d = | | | | mg
6-MP po (28 d) 60mg/m2/d = ___| mg
MTX i.th. = L_J__________ mg
Dosis n. Alter <1J 1J 2J 3J КМР/ n
MTX i.th. 6mg 8mg 10mg 12mg °
Bei ZNS-Befall zusatzlich MTX i.th.: Tag 18/27 MRD |
Tag 1
Протокол I индукционная терапия: острый лимфобластный лейкоз
ОБЩИЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ПЛАН
ДЛЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЛИМФОБЛАСТНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ
Группа среднего риска Протокол I Протокол М Протокол 11 Поддерживающая терапия
Группа высокого риска Протокол 1 HR - блоки Протокол 11 Поддерживающая терапия
При лечении больных группы высокого риска показаны более
агрессивные схемы с применением интенсивных элементов (блоков)
химиотерапии.
У пациентов с неблагоприятным прогнозом, плохим ответом на терапию,
при наличии хромосомных аномалий t(9;22), t(4; 11), показана аллогенная
трансплантация костного мозга или при рецидиве заболевания
трансплантация стволовых гемопоэтических клеток.
Промиелоцитарный миелоидный (М3) лейкоз в настоящее время может
быть излечен назначением all-траис-ретиноевой кислоты, что способствует
созреванию бластных клеток.
Обязательна сопроводительная терапия при выполнении интенсивной
фазы химиотерапевтического протокола:
• Тотальная деконтаминация кишечника.
• Трансфузии:
> эритроцитарной массы (при апемии),
> тромбокопцентрата (при тромбоцитопении),
> криоплазмы (при гипокоагуляции).
• Профилактика гиперурикемии (аллопуринол).
• Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра
действия (при лейкопении, нейтропении).
• Антимикотические препараты (по показаниям).
• Противовирусные препараты.
• Профилактика пневмоцистной пневмонии.
• Г епатопротекторы.
• Кардиотропные препараты.
• Инфузионная терапия, плазмаферез (по показаниям) и др.
Возможные осложнения:
• часто развивается цитостатическая болезнь - общее угнетение
кроветворения,
• цитостатический энтерит,
• колит,
149
гепатит,
пневмония,
поражение почек.
Контроль ответа на лечение осуществляется путем оценки
J клинических проявлений,
J периферической крови,
J миелограммы,
J ликвора в динамике.
При ликвидации всех проявлений заболеваний и наличия бластных
клеток <5% в пунктате костного мозга констатируется ремиссия. По
современным представлениям в момент достижения первой ремиссии у ребенка
с ОЛЛ остается не менее 106-109 лейкемических клеток, что диктует
необходимость продолжения химиотерапии в ремиссии.
Профилактика
• Первичная профилактика не разработана.
• При достижении ремиссии необходима поддерживающая и
противорецидивная терапия.
• Контроль показателей крови.
• Наблюдение гематолога и педиатра.
• Противопоказана физиотерапия (светолечение, воздействие токов
высокой частоты, электролечение).
• Профилактические прививки по индивидуальному календарю.
• Диета № 5 по Певзнеру.
Все нелеченые лейкозы универсально фатальны. Излечение зависит от
адекватности лечения, принимая во внимание стратегию и тактику
современной противолейкозной терапии. Среди детей с благоприятными
прогностическими факторами 5-летнее безрецидивное течение заболевания
отмечается у 70-80 % больных. Достижения последних лет в лечении ОЛ
позволяет продлить жизнь детям, а у отдельных больных добиться полного
выздоровления.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное заболевание с
характерной пролиферацией гранулоцитарного ростка кроветворной системы,
которое характеризуется наличием специфического цитогенетического маркера
- филадельфийской хромосомы (Ph1).
Хронический миелолейкоз встречается в детском возрасте редко и
составляет 2-5 % случаев лейкозов у детей.
150
Выделяют взрослый и ювенильный типа хронического миелолейкоза.
Ювенильный тип встречается у детей до 4 лет и характеризуется
наличием следующих синдромов:
• анемического,
• геморрагического,
• интоксикационного,
• пролиферативного.
Иногда отмечается экзематозный тип.
В анализе крови выявляются:
• анемия,
• тромбоцитопения,
• лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, иногда до миелобластов,
• повышенная СОЭ.
В культуре клеток определяется:
• высокий уровень фетального гемоглобина,
• отсутствие Ph-хромосомы.
Взрослый тип длительное время протекает субклинически, увеличение
селезенки или гиперлейкоцитоз выявляются иногда лишь при плановых
обследованиях.
Фазы течения хронического миелолейкоза:
1. Медленная, хроническая (длится около 3 лет).
2. Акселерация (длится около 1-1,5 лет, при лечении можно вернуться
к хронической фазе).
3. Развитие бластного криза наблюдается при терминальном
обострении.
В период акселерации отмечается развернутая картина заболевания:
• слабость,
• повышенная утомляемость,
• общее недомогание,
• увеличение размеров живота,
• боль в левом подреберье,
• значительное увеличение селезенки,
• лимфатические узлы увеличены незначительно.
В анализе крови обнаруживаются:
151
• гиперлейкоцитоз > 100 Г/л со сдвигом до миелобластов,
• в лейкоцитарной формуле преобладают промиелоциты,
миелоциты, но есть миелобласты (около 5 %), метамиелоциты,
палочкоядерные и сегментоядерные формы (т.е. отсутствует
лейкемический провал),
• эозинофильно-базофильная ассоциация (умеренное повышение
количества эозинофилов и базофилов),
• количество тромбоцитов нормальное или повышено,
• СОЭ ускорена.
В костном мозге также выражена миелоцитарная реакция. У 95 %
больных выявляется дополнительная хромосома в группе 22-й пары
(филадельфийская хромосома - Ph-хромосома). При транслокации материала
между 9 и 22 хромосомами происходит перенос протоонкогена. Считается, что
именно этот ген bcr/abl приводит к повышенной активности фермента
тирозинкиназы, которая стимулирует опухолевый клон. Уровень фетального
гемоглобина - в пределах нормы. При обеих формах хронического
миелолейкоза в крови значительно повышается содержание витамина Bi2.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЗРОСЛОЙ И ЮВЕНИЛЬНОЙ
ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА
Признаки Взрослая форма Ювенильная форма
Возраст > 3 лет < 3 лет
Лимфаденопатия - +
Лейкоциты > 100 Г/л < 100 Г/л
Тромбоцитопения - +
Высокий HbF - +
Ph-хромосома + -
Лечение
Лечение хрноического миелолейкоз проводят химиопрепаратами (гливек
(Imatinib), гидреа (Hydroxycarbamide), бусульфан и др.), интерферон. Взрослый
тип имеет более длительное течение. В случае развития бластного криза
терапию проводят по протоколам лечения острого лейкоза.
Препаратом первой линии является гливек (Imatinib) - ингибитор
тирозинкиназы - «золотой стандарт» лечения хронического миелолейкоза. Он
оказывает не только полный гематологический ответ (нормализация общего
анализа крови), но и молекулярный и цитогенетический ответ (исчезает Ph-
хромосома). После трансплантации костного мозга и лучевой терапии при
хроническом миелолейкозе возможно выздоровление. Трансплантации
аллогенного костного мозга от совместимого донора проводят в хронической
фазе хронического миелоидного лейкоза.
152
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА (ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ)
Лимфома Ходжкина (ЛХ) относится к злокачественным лимфомам и со-
ставляет 12-15 % среди всех злокачественных заболеваний у детей.
Этиология и патогенез ЛХ до настоящего времени окончательно не изу-
чены. Важным этапом в развитии взглядов на ЛХ было признание факта
уницентричного возникновения ЛХ с дальнейшим распространением в
организме метастатическим путем - лимфогенно (основной путь) и
гематогенно. Вероятно, ЛХ исходит из Т-зависимых участков лимфоидной
ткани.
Большое значение в патогенезе ЛХ имеет нарастающий иммунодефицит.
Иммунологические исследования свидетельствуют о подавлении клеточного
(Т-лимфоциты) звена иммунитета. Основным гистологическим признаком ЛХ
служат клетки Березовского-Рида-Штернберга. Доказаны опухолевые
свойства этих клеток: анэуплоидия, клональность. Полагают, что клетки
Березовкого-Рида-Штернберга происходят из предшественников моноцитарно-
макрофагального ряда.
У детей ЛХ регистрируется в любом возрасте, существуют два
возрастных пика повышенной заболеваемости: 4-6 и 12-14 лет. Почти в 2 раза
чаще заболевают мальчики.
Классификация ЛХ (Ann Arbor, 1971)
1 стадия - поражение одной группы лимфатических узлов (I) или одного
внелимфатического органа или участка (1Е).
11 стадия - поражение двух или нескольких групп лимфатических узлов
по одну сторону диафрагмы (11) или локализованное поражение
внелимфатического органа и одной или нескольких групп лимфатических
узлов по одну сторону диафрагмы (Не).
111 стадия - поражение лимфатичесих узлов по обе стороны диафрагмы
(III), которое может сопровождаться локализованным поражением одного из
внелимфатических органов (111Е) или селезенки (IIIS) или того и другого (IIIES).
IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение одного и
более внелимфатических органов или тканей в сочетании или без поражения
лимфатических узлов.
Больные с так называемыми экстранодулярными поражениями,
возникающими по контакту с пораженными лимфатическими узлами,
включаются в стадии 1, 11 или III в зависимости от распространенности
процесса по лимфатической системе. К стадии IV относится процесс при его
гематогенном распространении.
153
При формулировке диагноза ЛХ указывают
• стадию процесса,
• наличие или отсутствие симптомов интоксикации (А, Б),
• наличие или отсутствие биологической активности процесса (а, в),
• гистологический тип.
Основанием для постановки диагноза ЛХ служит обнаружение клеток
Березовского-Рида-Штернберга на фоне нарушенной архитектоники
лимфатических узлов.
Гистологически ЛХ подразделяют на 4 типа:
1. С лимфоидным преобладанием - почти все клетки представлены
зрелыми лимфоцитами или смесью лимфоцитов с гистиоцитами и единичными
клетками Березовского-Рида-Штернберга. Встречается у 10-20 % больных.
Прогноз его благоприятен.
2. Нодулярный склероз - наиболее распространен (встречается почти
у 50 % больных). Характеризуется развитием соединительной ткани, ее тяжи
делят пораженный лимфатический узел на отдельные узелки (нодули). Внутри
узелков обнаруживается много клеток Березовского-Рида-Штернберга наряду с
другими клетками. При нодулярном склерозе заболевание прогрессирует
относительно медленно.
3. Смешанно-клеточный - второй по распространенности тип ЛХ.
Характеризуется клеточным полиморфизмом, наличием в опухолевом
разрастании большого количества клеток Березовского-Рида-Штернберга,
скоплений лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, гистиоцитов,
нейтрофилов. ЛХ этого типа протекает менее благоприятно, чем двух
предыдущих.
4. Тип лимфоидного истощения - наименее распространен, наиболее
неблагоприятен прогностически. Характерно резкое уменьшение числа лимфо-
цитов, большое количество клеток Березовского-Рида-Штернберга, разной
степени выраженности гиалиновый фиброз, некрозы.
После установления диагноза ЛХ (биопсия лимфатического узла с
определением гистологического типа) определяют степень распространенности
заболевания. С этой целью производят рентгенографию органов грудной
клетки в 2-х проекциях (при сомнительных данных - компьютерную
томографию). При ЛХ средостение расширено с четкими полициклическими
контурами за счет пакетов увеличенных лимфатических узлов; при
значительном увеличении лимфатических узлов обнаруживают так
называемый “симптом трубы”, когда поперечные размеры срединной тени
одинаковы в верхних и нижних отделах. При исследовании брюшной полости
используют эхографию, компьютерную томографию. Для исключения
поражения костей и костного мозга проводятся сцинтиграфия, исследование
миелограммы. С диагностической целью иногда прибегают к радионуклидным
методам исследования, диагностической лапаротомии.
154
Клинические проявления
Наиболее постоянный клинический симптом ЛХ - увеличение
лимфатических узлов. В большинстве случаев сначала поражаются шейные
лимфатические узлы (60-80 %), реже - другие группы периферических
лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы плотные на ощупь, не
спаяны между собой и окружающей тканью, безболезненные, одиночные или
множественные (множественные, расположенные рядом лимфатические узлы
напоминают “картошку в мешке”). При этом невозможно обнаружить
регионарный воспалительный процесс, который мог бы объяснить
лимфаденопатию.
Высока частота поражения лимфатических узлов средостения (2 место
после шейных лимфатических узлов), нередко при длительном бессимптомном
течении и удовлетворительном общем состоянии. Их выявляют при
рентгенографии органов грудной клетки (чаще поражаются паратрахеальные и
трахеобронхиальные лимфатические узлы, реже - бронхопульмональные и
загрудинные). В дальнейшем появляются кашель, обычно сухой, одышка,
другие симптомы, обусловленные сдавлением трахеи или бронхов, верхней
полой вены, иногда возникают тяжесть или боли за грудиной. Из других групп
лимфатических узлов чаще поражаются забрюшинные (параортальные и
подвздошные). При прогрессировании заболевания в патологический процесс
могут вовлекаться различные органы: чаще всего поражаются селезенка
(характерная особенность ЛХ), печень, легкие, кости, костный мозг.
Общее состояние детей при ЛХ долгое время может быть
удовлетворительным. Наиболее часты жалобы на слабость, повышенную
утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, потливость, субфебрильную
температуру.
Общие симптомы интоксикации, типичные для ЛХ:
• лихорадка (> 38°С в течение 5 дней или длительный
субфебрилитет),
• ночная потливость,
• уменьшение массы тела более, чем на 10 % за короткий период
времени,
• генерализованный кожный зуд.
Отсутствие этих симптомов в диагнозе обозначается буквой “А”, наличие
- “Б”.
Лабораторная диагностика
Гемограмма нередко неинформативна; могут отмечаться:
• нейтрофильный лейкоцитоз,
• лимфопения,
155
эозинофилия,
увеличение СОЭ.
О биологической активности процесса при ЛХ судят по следующим по-
казателям (при этом патологическими считаются указанные значения):
• СОЭ (>40 мм/час),
• лейкоцитоз (> 12 * 109/л),
• повышение уровня фибриногена (> 5 г/л),
• повышение содержания а2-глобулинов (> 12 %),
• повышение уровня гаптоглобина (> 1,5 г/л),
• повышение уровня церулоплазмина (> 300 ед),
• снижение содержания альбуминов (< 35%),
• снижение уровня сывороточного железа.
При наличии 2 или более патологических показателей диагностируется
высокая степень активности процесса (биологическая стадия “в”), отсутствие
этих симптомов обозначается буквой “а”. Эти признаки активности па-
тологического процесса помогают распознать рецидив заболевания на ранней
стадии.
Дифференциальный диагноз
Превалирующее первичное поражение периферических лимфатических
при ЛХ создает определенные трудности, так как у детей часто отмечаются
лимфаденопатии неспецифического характера.
При обнаружении увеличенных лимфатических узлов, прежде всего надо
исключить инфекционный процесс (острое или хроническое воспаление).
Увеличенные лимфатические узлы болезненны при пальпации, кожа над ними
может быть теплой, гиперемированной, часто на ней отмечается
коллатеральный отек. Иногда пораженные лимфатические узлы нагнаиваются.
При обследовании, как правило, можно установить причину лимфаденита
(ангина, стоматит, кариозные зубы, фурункулез, абсцессы и пр.). Банальные
инфекционные процессы в полости рта, на руках, ногах часто встречаются у
детей. В некоторых случаях речь идет о незначительных незаметных
повреждениях кожи и слизистых оболочек. Важным диагностическим
признаком является положительный эффект антибактериальной
противовоспалительной терапии.
Лимфатические узлы увеличиваются при некоторых вирусных
инфекционных заболеваниях, не являясь при этом основным симптомом
болезни. Так, для коревой краснухи характерно увеличение затылочных
лимфатических узлов наряду с сыпью, катаральными явлениями верхних
дыхательных путей. При респираторных вирусных инфекциях (особенно
аденовирусной) у часто болеющих детей нередко наблюдается лимфаденопатия
156
(преимущественно шейная), иногда реакция лимфатических узлов бывает зна-
чительной, держится долго в отличие от основного процесса, протекающего
остро с соответствующими клиническими симптомами. При диагностике учи-
тываются анамнез, симметричность поражения (не характерно для ЛХ),
волнообразность течения (увеличение лимфатических узлов на высоте
респираторной инфекции и обратное развитие в период выздоровления). В
неясных случаях ребенок подлежит динамическому наблюдению сроком до
месяца (параллельно проводится противовоспалительная терапия (с
исключением физиопроцедур!)). При необходимости проводится
дополнительное обследование ребенка.
У детей локальное увеличение лимфатических узлов может быть
обусловлено болезнью “кошачьей царапины”. На месте царапины (укуса)
кошки появляется гиперемированный узелок или пустула, которая позже
засыхает. Через 2-4 недели после заражения развивается регионарный
лимфаденит. Увеличенные лимфатические узлы болезненные, типична кожная
реакция; вначале узлы подвижные. Позже лимфатические узлы могут
спаиваться с кожей вследствие периаденита, размягчаться с образованием
свищей. При развитии лимфаденита отмечаются повышение температуры,
общие симптомы интоксикации, увеличение печени и селезенки. В анализе
крови - лейкопения, нейтрофилез. Диагностике помогают анамнез (указание на
царапину или укус кошки), наличие первичного аффекта, длительный период
времени от появления первичного аффекта до развития лимфаденита, реакция
связывания комплемента с орнитозпым антигеном (диагностические титры >
1:16) или в/к проба с орнитозпым аллергеном.
Инфекционный мононуклеоз протекает с преимущественным
увеличением шейных (особенно заднешейных) лимфатических узлов. Они
увеличиваются симметрично с двух сторон, эластичные, подвижные,
болезненные. В отличиие от ЛХ инфекционный мононуклеоз начинается остро:
характерны высокая температура, ангина, гепатолиенальный синдром. В
анализе крови кроме лейкоцитоза и увеличения СОЭ выявляются лимфоцитоз
и моноцитоз, что не характерно для ЛХ. Патогмонично наличие в анализе
крови атипичных мононуклеаров.
Туберкулезный процесс, как и ЛХ, чаще поражает шейную группу
лимфатических узлов. Для туберкулезного лимфаденита характерны плотные,
спаянные с окружающими тканями, болезненные лимфатические узлы с
перифокальной инфильтрацией, часто наблюдаются образование свищей и
рубцевание. При диагностике имеют значение контакт с больным
туберкулезом, туберкулиновые пробы, рентгенологическое исследование
органов грудной клетки.
Проводя дифференциальную диагностику лимфаденопатий необходимо
157
помнить о возможности злокачественного процесса. ЛХ следует заподозрить
при персистирующей необъяснимой лимфаденопатии или длительном локаль-
ном увеличении лимфатических узлов, если при тщательном сборе анамнеза и
объективном обследовании не обнаруживают признаков воспалительного
процесса, вследствие которого могли бы увеличиться лимфатические узлы. В
этом случае показано дополнительные обследования (общий анализ крови,
биохимические исследования, рентгенография органов грудной клетки,
реакция Манту с 2 ТЕ и др.) с решением вопроса о биопсии лимфатического
узла.
Лечение
В настоящее время лечение детей, больных ЛХ, проводят по протоколам
DAL-HD-90. Независимо от стадии заболевания лечение начинается с
полихимиотерапии и заканчивается лучевой терапией.
ЛЕЧЕНИЕ ЛХ ПО ПРОТОКОЛАМ DAL-HD-90
Цитостатик День Доза
СХЕМА ОРРА
Адриамицин 1, 15 40 мг/м2, в/в, 30 мин.
Винкристин (онковин) 1,8, 15 1, 5 мг/м2, в/в, струйно
Прокарбазин с 1 по 15-й 100 мг/м , в/в, внутрь, в 2-3 приема
Преднизолон с 1 по 15-й 60 мг/м2, в/в, внутрь, в 3 приема
СХЕМА СОРР
Циклофосфамид 1,8 500 мг/м2, в/в
Винкристин 1,8 1, 5 мг/м , в/в
Прокарбазин с 1 по 15-й 100 мг/м2, в/в, внутрь, в 2-3 приема
Преднизолон с 1 по 15-й 40 мг/м , в/в, внутрь, в 3 приема
Перерыв между циклами полихимиотерапии равен 2 неделям. Условием
начала следующего цикла является состояние больного:
• количество лейкоцитов => 2,0* 109/л,
• гранулоцитов => 0,5 * 109/л,
• тромбоцитов => 100*109/л.
Через 2 недели после окончания полихимиотерапии проводится лучевая
терапия соответственно стадии заболевания на те области, поражение которых
было подтверждено изначально. Чувствительность ЛХ к химиотерапии очень
высока.
При введении циклофосфамида назначается уропротектор уромитексан
158
по 200 мг/м2 в/в струйно, сразу после введения цитостатика, через 4 и 8 часов.
По показаниям проводится необходимая симптоматическая терапия.
ОБЩИЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ПЛАН ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ЛХ
I, II А 2 х ОРРА Лучевая терапия 25 Грей на пораженные области
II В, III А (+IE, ПеА) 2 х ОРРА 2 х СОРР Лучевая терапия 25 Грей
111 В, IV (ПеВ, III е) 2 х ОРРА 4 х СОРР Лучевая терапия 20 Грей
Прогноз
Вероятность излечения (ремиссия - 5 лет) зависит в первую очередь от
стадии болезни в момент ее диагностики, методов лечения.
Большинство больных (до 100 %) в 1-11 стадиях излечиваются, в 1I1-IV
стадиях выживаемость составляет 85 %.
Дети с ЛХ находятся на диспансерном наблюдении с осмотрами врачом-
гематологом в первые 2 года 1 раз в 3 мес.
159
Граф логической структуры темы «Гемобластозы у детей».
160
Диагностический алгоритм наиболее распространённых заболеваний,
сопровождающихся увеличением лимфатических узлов.
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
В приемном отделении больницы находится ребенок с подозрением на
лимфогранулематоз. Укажите группу лимфатических узлов, поражение
которых характерно для этого заболевания.
А. Мезентериальные.
В. Медиастинальные.
С. Шейные.
D. Паховые.
Е. Подмышечные.
Задание 2
У девочки 8 лет появились боли в ногах, лихорадка, кровоизлияние на
коже, вялость. При осмотре: бледная, выраженная геморрагическая сыпь по
всей коже. Пальпируются увеличенные шейные, подмышечные и паховые
лимфатические узлы. Печень + 3,5 см, селезенка + 2,5 см. Анализ крови: эр. -
1,8 Т/л, Нв - 60 г/л, тромб. - 25 Г/л, лейк. - 32 Г/л, п. - 1 %, с. - 9 %, л. - 88 %, м. -
2 %, СОЭ - 48 мм/год, длительность кровотечения - 10 мин.
Укажите исследование, которое необходимо провести ребенку для
уточнения диагноза.
А. Стернальная пункция.
В. Биопсия пораженного лимфатического узла.
С. Исследование адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов.
D. Коагулограмма.
Е. УЗИ печени и селезенки.
Задание 3
Мальчик 6 лет поступил в клинику с жалобами на боль в горле, животе.
При осмотре: бледность кожи и слизистых оболочек, геморрагические
проявления. Увеличение лимфатических узлов, лимфатические узлы
безболезненные, увеличение печени и селезенки. В крови: эр. - 2,8 Т/л, лейк. -
8,0 Г/л. В пунктате костного мозга - бластная метаплазия (до 78 %). PAS -
реакция в бластных клетках положительная, гранулярная; реакция на липиды и
пероксидазу отрицательная. Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. Лейкемическая реакция.
В. Лимфогранулематоз.
С. Острый лимфобластный лейкоз.
D. Острый миелобластный лейкоз.
Е. Хронический миелобластный лейкоз.
Задание 4
У девочки 10 лет установлен диагноз лимфогранулематоз. Укажите, от
чего будет зависеть Ваша схема лечения этого ребенка.
162
А. Схема стандартная.
В. От возраста ребенка.
С. От гистологического варианта.
D. От степени активности.
Е. От стадии заболевания.
Задание 5
Мальчик 12 лет заболел остро: лихорадка до 39°С, повышенная
потливость, озноб. Врач выявил увеличенные шейные лимфатические узлы
слева плотной консистенции, гиперемию и гиперплазию миндалин. Укажите,
какой метод является самым информативным для подтверждения диагноза.
А. Радиоизотопное исследование иммунной системы.
В. Лейкоцитарная формула.
С. Пункция лимфатического узла.
D. Биопсия лимфатического узла.
Е. Пункция селезенки.
Задание 6
На приеме у врача ребенок 2-х лет. В течение 6 месяцев отмечаются
периодические повышения температуры тела до 37,5°С, анорексия, тошнота,
рвота, боль в костях. Объективно: пониженного питания, бледность кожи и
слизистых оболочек, геморрагии на коже конечностей и туловища,
лимфаденопатия, гспатоспленомегалия. В анализе крови: нормохромная анемия
средней степени тяжести, тромбоциты - 100 Г/л, лейкоциты - 40 Г/Л, СОЭ - 40
мм/час. В эритроцитах - повышенное количество фетального гемоглобина (до
50 %). Укажите Ваш диагноз.
А. Хронический миелолейкоз, ювенильная форма.
В. Хронический миелолейкоз, взрослая форма.
С. Гемоглобинопатия.
D. Тромбоцитопеническая пурпура.
Е. В j 2-дефицитная анемия.
Задание 7
У ребенка 10 лет на основании клинических и лабораторных данных
установлен диагноз хронический миелолейкоз, взрослая форма. Укажите
исследование, которое является основным в постановке диагноза.
А. Общий анализ крови.
В. УЗИ органов брюшной полости.
С. Данные объективного исследования.
D. Кариотипирование с выявлением филадельфийской хромосомы.
Е. Стернальная пункция с подсчетом миелограммы.
163
Задание8
У ребенка 4-х лет в марте появилось увеличение лимфатических узлов на
шее справа. По месту проживания ребенка лечили тепловыми процедурами,
УВЧ, расценивая увеличение лимфатических узлов как шейный лимфаденит. В
декабре того же года в связи с отсутствием эффекта ребенка перевели в
областную больницу, где после биопсии одного из увеличенных
лимфатических узлов в препарате выявили клетки Березовского-Штернберга-
Рида. Укажите Ваш диагноз.
А. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз).
В. Туберкулез.
С. Токсоплазмоз.
D. Реактивный лимфаденит.
Е. Неходжкинская лимфома.
Задание 9
Ребенок, 6 лет, находится в клинике с подозрением на лейкоз. Укажите,
на основании какого признака врач сможет дифференцировать острый и
хронический лейкоз у этого больного.
А. Степень дифференцировки опухолевых клеток.
В. Острота клинических проявлений.
С. Длительность заболевания.
D. Течение заболевания.
Е. -.
Задание 10
Ребенок, 7 лет, жалуется на слабость, плохой аппетит, частые носовые
кровотечения, боль в ногах. За последние 3 месяца ребенок перенес
пневмонию, бронхит, ангину. Объективно: кожа бледная, па туловище и
конечностях петехиальная сыпь, единичные синяки. Пальпируются все группы
лимфатических узлов. Печень - на 5 см, селезенка - на 4 см ниже края реберной
дуги. В анализе крови: эритроциты - 2,3 Т/л, Нв - 69 г/л, лейкоциты - 3,0 Г/л,
тромбоциты - 41 Г/л, ретикулоциты - 0,2 %, эозинофилы - 1 %,
сегментоядерные - 25 %, лимфоциты - 71 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 65
мм/час. Укажите Ваш диагноз.
А. Лимфогранулематоз.
В. Болезнь Виллебранда.
С. Ревматизм.
D. Тромбоцитопеническая пурпура.
Е. Лейкоз.
Правильные ответы.
123456789 10
CACEDADAAE
164
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Сахарный диабет занимает первое место среди
эндокринных заболеваний детского возраста. Это заболевание отличается
длительным течением с развитием различных осложнений, которые приводят к
инвалидизации и сокращению жизни больного. Своевременная диагностика и
лечение сахарного диабета определяют более легкое течение заболевания,
уменьшение числа осложнений, возможность ведения полноценного образа
жизни. Знание этиологических факторов способствует правильному
проведению профилактики данного заболевания у детей.
Сахарный диабет (СД) - заболевание обмена веществ различной
этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией,
возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо
обоих факторов одновременно.
По определению И.И. Дедова (2002), сахарный диабет - системное
гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (тип 1) или
относительным (тип 2) дефицитом инсулина, который вначале вызывает
нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в
конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем
организма.
У детей имеются 2 возрастных пика подъема заболеваемости СД:
J 1 -й пик приходится па возраст 6-7 лет,
J 2-й пик - на ранний пубертатный период.
Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)
1. Этиологическая классификация нарушений гликемии.
1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция р-клсток, обычно приводящая
к абсолютной инсулиновой недостаточности):
• Аутоиммунный.
• Идиопатический.
2. Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной резистентности к
инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до
преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью
или без нее).
3. Другие специфические типы диабета:
• Генетические дефекты Р-клеточной функции.
• Генетические дефекты действия инсулина.
• Болезни экзокринной части поджелудочной железы.
• Эндокринопатии.
• Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями.
• Инфекционные заболевания.
• Необычные формы имунно-опосредованного диабета.
165
4. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
5. Гестационный сахарный диабет.
II. Классификация по степени тяжести:
• легкая форма;
• средней тяжести;
• тяжелая форма.
III. Уровень гликемического контроля:
• идеальный;
• оптимальный;
• субоптимальный;
• высокий риск для жизни.
IV. Классификация осложнений.
1. Острые осложнения:
• диабетический кетоацидоз (кетоацидотическая кома);
• гипсросмолярная кома;
• гипогликемия (гипогликемическая кома);
• молочнокислая (лактоацидотическая) кома.
2. Хронические осложнения:
• ангиопатии (ретинопатия, нефропатия, ангиопатия пог);
• невропатия;
• синдром Мориака, синдром Нобекура;
• поражения кожи;
• синдром диабетической кисти;
• синдром диабетической стопы.
К СД 1 типа относятся те нарушения углеводного обмена, развитие
которых обусловлено деструкцией р-клеток островков поджелудочной железы
с наклонностью к кетоацидозу.
В том случае, когда деструкция и уменьшение количества Р-клеток
обусловлено иммунным или аутоиммунным процессом СД считается
аутоимунным. СД 1 типа характеризуется наличием ауто-антител.
В тех случаях, когда имеет место также деструкция р-клеток со
склонностью к кетоацидозу, но этиология и патогенез неизвестны, СД 1 типа
относят к “идиопатическому”.
К СД 2 типа относят нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся
выраженной инсулинорезистснтностыо с дефектом секреции инсулина или с
преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной
инсулинорезистентностыо.
166
Подавляющее большинство случаев СД у детей и подростков относится к
1 типу.
Этиология
СД 1 типа - мультифакториалыюе заболевание, связанное с
аутоиммунной агрессией против Р-клеток. Для манифестации заболевания
необходимо:
J наличие генетической предрасположенности,
J воздействие диабетогенных факторов.
Генетические факторы развития.
СД 1 типа связывают с определенными антигенами Н LA-системы,
локализованной на коротком плече 6-й хромосомы. Основной причиной СД
типа 1 считают аутоиммунное поражение р-клеток островкового аппарата
поджелудочной железы. Имеет значение наследственно обусловленный
дефицит иммунитета, снижение активности Т-лимфоцитов супрессоров.
Генетическая предрасположенность реализуется при наличии пускового
механизма.
В части случаев диабет может быть обусловлен нарушением иммунного
ответа па некоторые экзогенные антигены, например, вирусные (краснухи,
Коксаки, ветряной оспы, цитомегалии, гриппа, гепатита, паротита). При
наличии наследственной предрасположенности возможно непосредственное
поражение инсулярного аппарата (вирусный инсулит).
Причиной СД могут быть генетически обусловленные дефекты р-клеток,
инсулина или рецепторов к нему. Это так называемый “диабет зрелого типа у
молодых" (Maturity onset type diabetes of young people = MODY), наследуемый
по аутосомно-доминантному типу.
Заболевания экзокринной части поджелудочной железы -
фиброкалькулёзная папкреатопатия, панкреатит, кистозный фиброз,
гемохроматоз, встречающиеся редко у детей, сопровождаются значительными
нарушениями экзокринной части поджелудочной железы и недостаточностью
секреторной функции островковых клеток.
Эндокринопатии (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия,
феохромоцитома, гипертиреоз) вследствие контринсулярного действия
выделяемых в избыточном количестве гормонов, могут приводить к
истощению компенсаторных резервов Р-клеток поджелудочной железы.
СД может быть индуцирован рядом лекарственных препаратов или
химических веществ, к которым относятся глюкокортикоиды, тиреоидные
гормоны, никотиновая кислота. В детском возрасте наибольшее значение имеет
167
применение альфа-интерферона, под влиянием которого может развиться
аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина.
СД может быть составляющим компонентом многих генетических
синдромов: Дауна, Шершевского-Тернера, Клайнфельтера, Лоренса-Муна-
Бидля, Прадера-Вилли.
Гестационным диабетом называют все состояния нарушения
углеводного обмена при беременности, включая нарушенную толерантность к
глюкозе. Это вызвано повышенным риском перинатальной смертности и
врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных
женщин.
Патогенез
Стадии развития СД тип 1:
1 стадия - генетическая предрасположенность.
2 стадия - гипотетический пусковой фактор, который вызывает
развитие 3-ей стадии.
3 стадия - активный аутоиммунный процесс.
4 стадия - при выраженных иммунных нарушениях отмечается
снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы. При этом уровень
гликемии остается нормальным.
5 стадия - клиническая манифестация, которая развивается после
гибели 80-90 % р-клеток. При этом еще сохраняется остаточная инсулиновая
секреция.
6 стадия - полная деструкция р-клсток.
Клинические проявления
Полидипсия - проявляется в желании пить в течение суток, по особенно
жажда выражена ночью, заставляя ребенка просыпаться.
Полиурия - частые и обильные мочеиспускания, сопровождаемые
неоднократными подъемами ребенка в течение ночи для опорожнения
мочевого пузыря. Количество выпиваемой жидкости и выделяемой мочи
обычно составляет от 3 до 5 литров в сутки. У некоторых детей может
появиться энурез.
Полифагия - повышенный аппетит, который сопровождается
прогрессирующей потерей веса ребенка. Похудение детей при СД может
достигнуть 5-10 кг за относительно короткий срок.
При объективном обследовании во время манифестации СД постоянными
симптомами являются:
• сухость кожи и слизистых,
• диабетический румянец на шсках, лбу, подбородке,
168
• “заеды” в углах рта (ангулярный хейлит),
• сухой язык,
• нередко имеется раздражение кожи в области половых органов и
появление вульвита у девочек и баланита у мальчиков, что обусловлено
постоянным выделением сахара с мочой, возможным присоединением
вторичной инфекции и нередко явлениями кандидоза.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются:
• тахикардией,
• приглушенностью тонов сердца,
• наличием функционального систолического шума,
• изменениями ЭКГ (признаки гипоксемии).
Возможны снижение остроты зрения, появления нечеткости изображения.
Со стороны гепатобилиарной системы отмечается гепатомегалия,
связанная с жировой инфильтрацией печени вследствие инсулиновой
недостаточности.
Лабораторные критерии диагностики СД
• Обязательные:
> гипергликемия;
> глюкозурия (появляется при уровне гликемии больше 8.88
ммоль/л)
> кетонурия.
• Дополнительные:
> С-пептид в сыворотке крови снижен или отсутствует;
> повышен уровень гликозилированного гемоглобина.
Критерии диагностики СД
В норме содержание глюкозы в капиллярной крови 3,3-5,5 ммоль/л.
При гликемии натощак < 6,1 ммоль/л проводится стандартный оральный
тест толерантности к глюкозе.
При получении дважды уровня глюкозы натощак в капиллярной крови >
6,1 ммоль/л или венозной крови > 7,0 ммоль/л, или выборочно >11,1 ммоль/л
диагноз СД не вызывает сомнений и тест не проводится.
169
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ
ОРАЛЬНОГО ТЕСТА НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ
(глюкоза для теста - 1,75 г/кг массы, но не более 75 г.)
Диагноз Определение глюкозы в крови Концентрация глюкозы ммоль/л
Цельная кровь Плазма
Венозная Капиллярная Венозная
Сахарный диабет Натощак >6,1 >6,1 >7,0
Через 2 часа > 10,0 > И,1 >11,1
Нарушение толерантности к глюкозе Натощак <6,1 <6,1 <7,0
Через 2 часа > 6,7 < 10,0 > 7,8 < 11,1 > 7,8 < 11,1
Нарушение гликемии натощак Натощак >5,6 <6,1 > 5,6< 6,1 >6,1 <7,0
Через 2 часа <6,7 <7,8 <7,8
Лечение
Принципы диетотерапии:
• Питание, адаптированное по возрасту, соответственно физической
активности и режима введения инсулина.
• Предпочтение отдастся кашам, хлебу, овощам, фруктам.
• Ограничение соли, сахара.
• Если ребенок заболел СД в раннем возрасте, то грудное
вскармливание рекомендуется продлить как минимум до 6 месяцев.
• Оптимальная кратность кормлений па протяжении суток: три
основных и три дополнительных приема пищи.
Суточная калорийность пищи для детей рассчитывается по формуле
1000 ккал + 100 ккал на каждый год жизни.
Углеводов - 50-55 %, жиров - 30 %, белков 15-20 %.
После расчета количества калорий, которые приходятся на углеводы,
определяют количество хлебных единиц (ХЕ) - 10-12 г углеводов пищи
приняты за 1 ХЕ.
Приблизительное суточное количество ХЕ:
170
• 4-6 лет-12-13 ХЕ;
• 7-8 лет-15-16 ХЕ;
• 11-14 лет:
J мальчики - 18-20 ХЕ;
J девочки - 16-17 ХЕ;
• 15-18 лет:
S мальчики - 19-21 ХЕ;
J девочки -17-18 ХЕ.
Инсулинотерапия
Для лечения детей и подростков рекомендуется к употреблению только
человеческие генно-инженерные инсулины или инсулиновые аналоги.
Препараты инсулина короткого действия (начало действия - 30 минут,
пик действия - 1-3 часа, максимальная продолжительность - 6-8 часов):
• Актрапид НМ,
• Хумулип Регуляр,
• Инсумап Рапид.
Аналоги инсулина быстрого действия (начало действия - 10-20 минут,
пик - 1-3 часа, максимальная продолжительность - 3-5 часов):
• Ново Рапид,
• Эпайдра,
• Хумалог.
Препараты инсулина продленного действия (начало действия - 1-2
часа, пик - 4-12 часов, максимальная продолжительность - 18-24 часа):
• Протафап НМ,
• Хумулин НИХ.
Аналоги инсулина продленного действия (начало действия - 1-2 часа,
безпиковые, максимальная продолжительность - 16-24 часа)
• Лантус,
• Левемир.
Сразу после постановки диагноза СД назначается инсулин короткого
действия п/к перед основным приемом пищи (4-6 раз в день).
Доза инсулина при первой инъекции зависит от возраста ребенка и
степени гипергликемии:
> у детей первых лет жизни - 0,5-1 ЕД;
> у школьников - 2-4 ЕД;
> у подростков - 4-6 ЕД.
171
Через несколько дней переходят на комбинированное введение
инсулинов (аналогов) продленного и короткого действия. На протяжении
первых 3-4 дней лечения необходимо назначение препаратов калия - у детей до
12 лет (по 750 мг калия хлорида в день, старше 12 лет - по 1500 мг препарата).
Суточная потребность в инсулине.
> Дебют диабета - 0,5-0,6 ЕД/кг.
> Период ремиссии - <0,5 ЕД/кг.
> Продолжительный диабет - 0,7-0,8 ЕД/кг.
> Декомпенсация (кетоацидоз) - 1,0-1,5 ЕД/кг.
> Препубертатный период - 0,6-1,0 ЕД/кг.
> Пубертатный период - 1,0-2,0 ЕД/кг.
ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА НА ПРОТЯЖЕНИИ СУТОК
Количество инъекций Распределение суточной дозы инсулина
Две инъекции в день 2/3 суточной дозы перед завтраком 1/3 дозы перед ужином 2/3 суточной дозы - инсулин продленного действия 1/3 суточной дозы - инсулин короткого действия
Три инъекции в день 40-50 % суточной дозы перед завтраком 2/3 утренней дозы - инсулин продленного действия 1/3 - инсулин короткого действия 10-15 % суточной дозы - перед ужином (инсулин короткого действия) 40 % дозы - перед сном (инсулин продленного действия)
Многоразовые введения 30-40 % суточной дозы - перед сном (инсулин продленного действия) 60-70 % дозы перед основным приемом пищи (инсулин короткого действия)
Критерии компенсации СД
1. Суточная амплитуда колебаний гликемии - разница показателей
максимальной и минимальной гликемии в течение суток при стабильном
течении болезни нс превышает 5,5 ммоль/л.
2. Уровень гликемии натощак и перед каждым приемом пищи не
выше 10 ммоль/л и глюкозурии в пределах 5 % сахарной ценности пищи.
3. Отсутствие гипогликемических состояний.
4. Нормальные размеры печени.
5. Нормальные показатели липидного обмена.
6. Нормальный уровень контринсулярных гормонов.
7. Нормальные показатели физического и полового развития.
8. Уровень гликозилированного гемоглобина не изменяется.
172
Граф логической структуры темы: «Сахарный диабет у детей».
Этиология
Алгоритм дифференциальной диагностики состояний, характеризующихся полиурией и полидипсией.
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С ГЛЮКОЗУРИЕЙ
176
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
У ребенка 6 лет на протяжении двух месяцев отмечается жажда,
полиурия, повышенный аппетит, снижение массы тела на 3 кг. За последнюю
неделю присоединился ночной энурез. При обследовании обнаружена
гипергликемия - 14 ммоль/л. Установлен диагноз сахарный диабет тип I.
Укажите генез данного заболевания.
А. Бактериальный.
В. Вирусный.
С. Аутоиммунный.
D. Нейрогенный.
Е. Вирусно-бактериальный.
Задание 2
Девочка, 10 лет, жалуется на жажду, частые мочеиспускания, исхудания.
Считает себя больной в течение месяца. Объективно: патология внутренних
органов не обнаружена. Укажите, какое лабораторное обследование
необходимо провести в первую очередь.
А. Тест толерантности к глюкозе.
В. Анализ мочи на сахар.
С. Анализ мочи на ацетон.
D. Анализ крови на сахар натощак.
Е. Глюкозуричпий профиль.
Задание 3
Больному 7 лет. Жалуется па периодическое появление фурункулов на
коже. Фурункулы периодически беспокоят в течение месяца. 6 месяцев назад
перенес тяжелую форму гриппа. Объективно: внутренние органы без
патологии. Содержание сахара в крови - 6,6 ммоль/л, ТТГ натощак - 6,16
ммоль/л, через 30 мин. после еды - 7,7 ммоль/л, через 60 мин. - 12,1 ммоль/л,
через 90 мин. - 10,54 ммоль/л. через 120 мин. - 7,7 ммоль/л. Укажите наиболее
вероятный диагноз.
А. Сахарный диабет.
В. Нарушение толерантности к глюкозе.
С. Болезнь Иценко-Кушинга.
D. Транзиторная глюкозурия.
Е. Гнойничковая инфекция кожи.
Задание 4
Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что за последние 2 недели ребенок
постоянно несколько раз за ночь ходит в туалет, много пьет воды, исхудал,
периодически жалуется на боль в животе. При осмоте кожа бледная, сухая,
шелушение на подошвах, на щеках румянец. Губы и язык ярко-красные, сухие.
177
Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона из рта. Гликемия - 12
ммоль/л. Установлен диагноз сахарный диабет.
Укажите, какая терапия является самой необходимой в ближайшее время.
А. Диетотерапия.
В. Простой инсулин.
С. Бигуаниды.
D. Инсулин длительного действия.
Е. Инсулин среднего действия.
Задание 5
У ребенка 10 лет заподозрен сахарный диабет тип 1. Укажите, какие
признаки являются триадой основных клинических симптомов манифестации
этого заболевания.
А. Полиурия, жажда, сухость кожи.
В. Полидипсия, энурез, быстрая утомляемость.
С. Жажда, вялость, сухость кожи.
D. Полиурия, полидипсия, снижение массы тела.
Е. Жажда, энурез, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Задание 6
У ребенка 4-х лет с сахарным диабетом тип 1 в терапии используется
инсулин короткого действия. Укажите, через какой интервал времени после
введения начинает действовать этот препарат.
А. 1 минута.
В. 5 минут.
С. 30 минут.
D. 1 час.
Е. 2 часа.
Задание 7
После проведения теста толерантности к глюкозе у ребенка 13 лет с
ожирением III степени выявлено: глюкоза крови натощак - 5,4 ммоль/л, через 1
час после углеводной нагрузки - 10 ммоль/л, через 2 часа - 7,8 ммоль/л.
Укажите, что необходимо назначить этому ребенку для нормализации
углеводного обмена.
А. Инсулинотерапию.
В. Сахароснижающие сборы трав.
С. Препараты бигуанидного ряда.
D. Сахароснижающие сульфаниламидные препараты.
Е. Диетотерапию, активизировать двигательный режим с целью
нормализации массы тела.
178
Задание 8
Родители мальчика 7 лет жалуются на то, что за последний месяц у
ребенка появились полиурия, жажда, потеря массы тела до 4 кг. Объективно:
кожа бледная, сухая, на щеках румянец, губы и язык сухие, тургор тканей
снижен, запах ацетона изо рта. Укажите Ваш диагноз.
А. Сахарный диабет.
В. Почечный диабет.
С. Синдром Альпорта.
D. Несахарный диабет.
Е. Ацетонемическое состояние.
Задание 9
Ребенок, 10 лет, наблюдается по поводу сахарного диабета в течение 5
лет. Укажите способ профилактики липодистрофии у этого ребенка.
А. Назначить антиоксиданты.
В. Уменьшить дозу инсулинов.
С. Менять место введения инсулина.
D. Ограничить жиры в диете ребенка.
Е. Периодически переходить на другой вид инсулина.
Задание 10
Девочка 7 лет госпитализирована в клинику с жалобами на исхудание,
жажду, частые мочеиспускания. При обследовании в анализе крови уровень
сахара - 14 ммоль/л, уровень сахара в моче - предварительный диагноз. А. Симптоматическая гипогликемия. В. Сахарный диабет 11 типа. С. Несахарный диабет. D. Симптоматическая гипергликемия. Е. Сахарный диабет 1 типа. Правильные ответы. 5 г/л. Укажите Ваш
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
С D А В D С Е А С Е
179
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Значительный рост заболеваемости сахарным
диабетом, ранняя инвалидизация и высокая смертность больных требуют от
каждого врача глубоких знаний данной патологии. Сахарный диабет у детей
имеет общие закономерности с этим заболеванием у взрослых, но существуют
и его особенности, понимание которых значительно повысит эффективность
диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных детей.
КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это некомпенсированный СД с
абсолютной недостаточностью инсулина и повышенным уровнем
контринсулярных гормонов.
Классификация по стадиям ДКА
1. Стадия компенсированного ДКА (ДКА 1, кетоз).
2. Стадия некомпенсированного ДКА (ДКА II, предкома).
3. Стадия диабетической кетоацидотической комы (ДКА III).
Причины развития ДКА:
• поздно диагностированное заболевание;
• неправильное лечение
> пропуск инъекций,
> недостаточная доза инсулина,
> использование просроченных инсулинов;
• грубые нарушения питания;
• резкое возрастание потребности в инсулине:
> в периоде пубертата,
> во время интеркуррентных заболеваний,
> при стрессах,
> при травмах,
> при сопутствующих эндокринных заболеваниях:
S тиреотоксикоз,
S гиперкортицизм,
S феохромоцитома,
S акромегалия.
• применение некоторых лекарственных препаратов (в первую
очередь глюкокортикоидов).
180
Патогенез
В результате нарастающего дефицита инсулина в организме снижается
поступление глюкозы в ткани, нарастает гипергликемия, глюкозурия.
Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во
внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация,
усиливается осмотический диурез, так как вода и клеточные электролиты
(калий и фосфор и др.) переходят из клетки во внеклеточное пространство и в
дальнейшем с мочой выводятся из организма. Тяжелая дегидратация может
привести к гиповолемическому шоку и выраженным электролитным
нарушениям.
Нарушение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями вызывает
внутриклеточный энергетический «голод». Для компенсации энергетического
голодания повышается секреция всех контринсулярных гормонов. В результате
в печени усиливается гликогенолиз (выброс гликогена в кровь), что еще больше
увеличивает гипергликемию. После истощения запасов гликогена усиливаются
неоглюкогенез, липолиз, что ведет к усиленному образованию кетоновых тел.
Гиперкетонемия оказывает токсическое действие на весь организм и в первую
очередь па ЦНС, усиливает клеточный ацидоз, в моче появляется ацетон,
прогрессивно снижается резервная щелочность крови. При мобилизации
щелочных резервов для борьбы с ацидозом выделяется большое количество
углекислого газа, который раздражает дыхательный центр, что и вызывает
глубокое, шумное дыхание Куссмауля.
Таким образом, тяжесть состояния при ДКА обусловлена:
• резкой дегидратацией организма,
• декомпенсированным метаболическим ацидозом,
• выраженным дефицитом электролитов,
• гипоксией,
• гиперосмолярностыо,
• нередко сопутствующими интеркуррентными заболеваниями.
Клинические проявления
Диабетический кетоацидоз в большинстве случаев развивается
постепенно, в течение нескольких дней. Более быстрое развитие отмечается у
детей младшего возраста, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях.
На первых этапах развития ДКА наблюдаются обычные симптомы
декомпенсации СД:
• полиурия,
• полидипсия,
• полифагия,
• снижение веса,
181
• слабость.
• из-за изменения осмолярности оптических структур глаза могут
наблюдаться нарушения зрения.
В дальнейшем отмечаются:
• нарастание слабости,
• резкое снижение аппетита,
• тошнота,
• рвота,
• головная боль,
• сонливость,
• запах ацетона в выдыхаемом воздухе,
• постепенно полиурия сменяется олигоанурией,
• появляется одышка.
При объективном обследовании:
• Картина выраженного эксикоза:
> резко сниженный тургор тканей,
> запавшие, мягкие глазные яблоки,
> сухость кожи и слизистых,
> западание родничка у маленьких детей.
• Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела
снижены. Лихорадка всегда является признаком сопутствующего
инфекционного заболевания.
• Резко снижается АД.
• Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения.
• Печень в большинстве случаев увеличена и болезненна при
пальпации.
• Рвота усиливается, становится неукротимой.
• Могут появляться боли в животе.
С дальнейшим утяжелением состояния, нарастанием кетоацидоза, когда
PH крови падает ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля - частое, глубокое,
шумное дыхание, являющееся респираторной компенсацией метаболического
ацидоза.
В случае отсутствия своевременной помощи прогрессивно нарастают
неврологические нарушения: усиливаются вялость, апатия, сонливость,
которые сменяются сопорозным состоянием.
Конечной стадией угнетения ЦНС является кома - состояние, при
котором полностью отсутствуют реакции на внешние и внутренние
раздражители.
182
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДКА
Показатель Норма При ДКА Комментарий
Гликемия 3,3-5,5 ммоль/л т Обычно выше 16,6 ммоль/л
Калий 3,3-5,5 ммоль/л Норма или | При внутриклеточном дефиците калия уровень его в плазме исходно нормальный или даже повышенный вследствие ацидоза. С началом рсгидратации и инсулинотсрапии развивается гипокалиемия.
Амилаза < 120Ед/л*ч т Уровень амилазы остается в пределах нормы
Лейкоциты 4,5-9,2 Г/л т Даже при отсутствии инфекции (стрсссорный лейкоцитоз)
pH 7,36-7,42 1 Снижается до 6,8
РСО2 36-44 мм рт. ст. 1 Снижается до 15 мм.рт.ст.
Фосфор 0,84- 1,45 ммоль/л Норма или f Динамика уровня фосфатсмии соответствует динамике калисмии
К развитию комы при ДКА приводит ряд биохимических нарушений и
патофизилогических процессов:
• резкое обезвоживание клеток головного мозга;
• гиперосмолярность вследствие гипергликемии;
• ацидоз;
• повышенное содержание азотистых шлаков вследствие распада
белка и нарушения выделительной функции почек;
• тяжелая гипоксия мозга из-за снижения мозгового кровотока,
повышение уровня гликозилированного гемоглобина;
• недостаточность механизмов внутриклеточного энергетического
обеспечения;
• гипокалиемия;
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
• общая интоксикация.
Основные принципы лечения ДКА:
> регидратация;
> инсулинотерапия;
> восстановление электролитных нарушений;
> борьба с ацидозом.
Регидратация.
Регидратацию проводят параллельно с инсулинотерапией. Регидратацию
следует проводить на протяжении 24-48 часов. Слишком быстрое снижение
183
внутрисосудистой осмолярности может быть одной из причин развития отека
головного мозга во время лечения.
Дефицит жидкости (мл) = степень дегидратации (%) * массу тела (кг)
Степень дегидратации:
3 % - клинически практически не проявляется,
5 % - сухие слизистые оболочки, снижение тургора,
10 % - запавшие глаза, плохое наполнение капилляров, время их
наполнения > Зсек, холодные руки, ноги,
20 % - шок, слабый пульс или его отсутствие.
Стартовым раствором является изотонический раствор хлорида натрия.
В течение первого часа вводится 0,9 % раствор NaCL из расчета 20 мл/кг
фактической массы тела.
В следующие 24 часа вводятся растворы в количестве 50-150 мл/кг
фактической массы тела.
При этом средняя потребность в жидкости у детей составляет:
J в возрасте до 1 года - 1000 мл,
J 1-5 лет- 1500 мл,
J 5-10 лет-2000 мл,
J 10-15 лет - 2000-3000 мл в сутки.
В связи с риском гипергидратации: в первые 4 часа терапии объём
вводимой жидкости составляет не больше 50 мл/кг, а за первые сутки - пе
больше 4 л/м2 поверхности тела.
При непрекращающейся рвоте через 6-8 часов от начала терапии
вводится дополнительно 200-300 мл плазмы или 10 % раствор альбумина.
При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л в состав вводимых растворов
включают 5 % раствор глюкозы для поддержания осмолярности. При быстром
падении осмолярности крови осмолярность в спинномозговой жидкости
остается намного выше из-за медленно протекающих обменных процессов
между ликвором и кровью.
Устремляющаяся в ликвор жидкость может явиться причиной развития
отека головного мозга. Введение глюкозы также необходимо для устранения
энергетического дефицита, восстановления содержания гликогена в печени,
снижение кетогенеза и глюкогенеза.
Инсулинотерапия.
При ДКА используют только инсулины короткого действия. Наилучшей
концентрацией является 1 ЕД инсулина на 1 мл физиологического раствора.
184
Оптимальным является внутривенное постепенное введение маленьких доз
инсулина.
Начальная доза инсулина составляет 0,1 ЕД/кг фактической массы тела
ребенка в час.
При отсутствии положительной динамики показателей гликемии на
протяжении первых 2-3 часов доза инсулина удваивается.
Темп снижения гликемии должен быть постепенным, не быстрее 4-5
ммоль/л в час. На протяжении первого дня лечения не следует снижать
гликемию ниже 13 ммоль/л, поскольку быстрое снижение гликемии может
привести к развитию отека мозга. На протяжении лечения следует удерживать
гликемию в пределах 8-12 ммоль/л.
На подкожные введения инсулина переходят при снижении гликемии <
14 ммоль/л и нормальных показателях кислотно-щелочного состояния.
Терапию внутривенным инсулином не следует прекращать или вводить в дозе
меньшей 0,05 ЕД/кг/час, поскольку он необходим для подавления кетогенеза и
устранения ацидоза. Поэтому первая подкожная инъекция вводится за 30 мин.
до прекращения внутривенного введения.
При нормализации кислотно-щелочного состояния больного переводят на
подкожное введение инсулина каждые 2 часа.
При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребенок переводится на 5-6 разовое
введение инсулина короткого действия, а затем на обычную комбинированную
инсулинотерапию.
Восстановление электролитных нарушений.
По мере устранения ацидоза и введения инсулина калий поступает в
клетки и его уровень в плазме крови снижается, что грозит серьёзными
осложнениями:
• нарушение сердечного ритма,
• парез кишечника,
• гипорефлексия,
• на ЭКГ:
J инверсия зубца Т,
J смещение сегмента ST ниже изолинии,
S интервал PQ удлинен,
J отмечается патологический зубец U.
Для ликвидации дефицита калия внутривенно вводят 10 % раствор
хлорида калия из расчета 1,5-3 мл/кг (не более 6-10 мл/сут).
185
Введение калия следует начинать при его уровне в сыворотке крови 5
ммоль/л и ниже, при отсутствии анурии. Контроль уровня калия в крови и по
данным ЭКГ осуществляют каждые 2-4 часа в первые 48 часов лечения.
Борьба с ацидозом.
Основанием для введения бикарбоната является тяжелый кетоацидоз (pH
< 7,0). Если в случае первого определения выявляется pH < 7,0, бикарбонат
сразу не вводят, а начинают регидратацию и инсулинотерапию.
, Повторно определяют pH через час, и если pH остается < 7,0 вводится 4
% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 1-2,5 мл/кг массы тела
внутривенно капельно (в течение 1-Зчасов).
Для профилактики ДВС синдрома вводят гепарин под контролем
показателей системы гемостаза.
Антибиотики назначают при наличии очагов воспаления.
ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Гипогликемическое состояние обусловлено низким содержанием сахара в
крови.
Гипогликемическая кома является исходом тяжелого гипогликемического
состояния, если вовремя, по разным причинам не принимались меры к его
купированию.
Причины возникновения гипогликемии:
• передозировка инсулина;
• длительные перерывы в приеме пищи;
• недостаточное количество углеводов в рационе питания на фоле
инсулинотерапии
• стрессовые ситуации;
• активная физическая нагрузка;
• прием алкоголя.
Клинические проявления гипогликемии появляются при снижении
уровня сахара в крови ниже 3,2 ммоль/л. При длительной декомпенсации СД
ухудшение самочувствия больного может наблюдаться при показателях
гликемии 6-7 ммоль/л. При декомпенсации диабета чувствительность к
инсулину уменьшается из-за снижения активности рецепторов к инсулину в
условиях постоянной гипергликемии.
186
От гипогликемии страдают в первую очередь клетки коры головного
мозга, затем центры подкорковой области, гипоталамуса и лишь в
терминальной стадии гипогликемии - продолговатый мозг.
Гипогликемия развивается быстро.
Симптомы гипогликемии могут быть разделены на 2 группы:
• нейрогликопенические симптомы:
> головокружение,
> головная боль,
> снижение работоспособности,
> изменение поведения,
> эйфория,
> агрессия,
> негативизм,
> нарушение зрения,
> мелькание «мушек» перед глазами,
> диплопия,
> судороги,
> нарушение сознания,
> кома.
• симптомы, связанные с гиперкатехоламинемией:
> тремор,
> бледность,
> потливость,
> тахикардия,
> повышение АД,
> чувство тревоги,
> голод.
Критерии диагностики:
• анамнез, наличие провоцирующих факторов;
• внезапная потеря сознания;
• кожные покровы влажные;
• тургор тканей нормальный;
• АД - норма или немного повышено;
• пульс частый, нормальных свойств;
• реакция зрачков на свет сохранена;
• мышечный гипертонус;
• стволовая симптоматика;
• низкая гликемия; все случаи гликемии ниже 4 ммоль/л следует
рассматривать как гипогликемию.
187
Различают 3 степени тяжести гипогликемических состояний.
Легкая гипогликемия проявляется следующими симптомами:
• потливость,
• чувство голода,
• раздражительность,
• сердцебиения,
• онемение губ и кончика языка,
• мышечная слабость,
• ослабление концентрации внимания,
• неустойчивость настроения,
• агрессивность,
• дрожание рук.
При легкой гипогликемии дети старшего возраста и подростки хорошо
осознают своё состояние и самостоятельно могут его нейтрализовать.
Гипогликемия средней степени тяжести, характеризуется всеми
симптомами легкой гипогликемии, одпако они более выражены и к пим
присоединяются:
• нарушение зрения («мушки» перед глазами),
• затруднение мышления,
• действия становятся неосмысленными,
• теряется ориентация.
Больные не в состоянии самостоятельно ликвидировать гипогликемию и
нуждаются в посторонней помощи.
При тяжелой гипогликемии:
• наступает потеря сознания,
• появляются судороги.
Больной нуждается в неотложной парентеральной терапии.
Лечение
При гипогликемии легкой и средней степени тяжести необходимо
немедленно дать больному легко усвояемые углеводы (5-15 гр. сахара или
глюкозы, или 50-100 мл сладкого чая или сока). Если в течение 10 минут
гипогликемическая реакция не проходит, необходимо повторить прием
углеводов.
При сохранении симптомов гипогликемии рекомендуется введение
глюкагона (0,05 мг/кг массы тела) подкожно или внутримышечно с целью
предупреждения развития комы.
188
При улучшении самочувствия и нормализации уровня гликемии следует
покормить ребенка сложными углеводами (хлеб, каша, фрукты) для
профилактики рецидива гипогликемии.
При сохраняющейся гипогликемии внутривенно болюсно вводят 20 %
раствор глюкозы из расчета 1 мл/кг массы тела (или 2 мл/кг 10 % раствора) за 3
минуты, после этого - 10 % раствор глюкозы 2-4 мл/кг, и снова исследуют
гликемию.
При отсутствии сознания показано введение 10-20 % раствора глюкозы
для поддержания сахара крови в пределах 7-11 ммоль/л, контроль гликемии
следует проводить каждые 30-60 минут.
В тяжелых случаях применяют адреналин (0,2-0,5 мл 0,1 % раствора
подкожно).
При неэффективности назначаются глюкокортикоиды.
189
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ
У ДЕТЕЙ
Кетоацидотическая (диабетическая) кома Гипогликемическая кома
Причины
Поздняя диагностика сахарного диабета Передозировка инсулина
Нарушение диеты (злоупотребление жирами, углеводами) Нарушение режима питания (недостаточное питание, пропуск приема пищи)
Недостаточная доза инсулина Лабильное течение заболевания.
Интеркурентные заболевания Большая физическая нагрузка
Сопутствующие заболевания с рвотой и поносом
Развитие
Постепенное, чаще в течении нескольких дней Быстрое, внезапное, в течении нескольких мину!'
Симптомы
Сухость и цианоз слизистых Бледность и потливость
Язык сухой Язык влажный
Гипотония мышц Рсгидность мышц, тризм жевательных мышц
Тонус глазных яблок понижен Тонус глазных яблок нормальный
Судорог нет Судороги
Дыхание Куссмауля Дыхание нормальное
Пульс частый, слабого наполнения Тахикардия, иногда брадикардия
Отсутствие аппетита, тошнота, рвота В начале гипогликемии повышенный аппетит
Иногда абдоминальный синдром Абдоминального синдрома нс бывает
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет
Гипергликемия Гипогликемия
Гипсркстонсмия Гипсркстонсмии нет
Падение резервной щелочности крови Резервная щелочность крови в норме
Ацстонурия и глюкозурия Ацстонурии и глюкозурии нет
190
191
Дифференциально-диагностический алгоритм заболеваний, сопровождающихся
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
Мальчик, 11 лет, болеет сахарным диабетом. Доставлен в
реанимационное отделение в обморочном состоянии. Со слов матери утром
ребенку вместо 10 ЕД инсулина было введено 18 ЕД, после чего у мальчика
появились тремор, слабость, потливость, беспокойство, и через 20 минут он
потерял сознание. При осмотре - ребенок в обморочном состоянии. Кожа
бледная, холодная, влажная, повышенное потоотделение. Мышечный тонус
повышен, ригидность затылочных мышц. Дыхание поверхностное, 36 в минуту.
Живот мягкий. Диурез сохранен. Укажите, какие факторы привели к развитию
подобного состояния.
А. Злоупотребление в еде жирами.
В. Злоупотребление в еде углеводами.
С. Введение избыточных доз инсулина.
D. Недостаточный прием углеводов с едой.
Е. Злоупотребление продуктами, которые содержат пуриновые
основания.
Задание 2
У мальчика 10 лет установлен диагноз сахарный диабет. При осмотре
отмечается запах ацетона из рта. В анализе крови уровень глюкозы 20,5
ммоль/л, сахар в моче - 20 г/л, ацстоп в моче (+++). Укажите, чем можно
объяснить появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и ацетона в моче у
этого ребенка.
А. Ослаблением процессов гликолиза.
В. Нарушениями кислотно-щелочного баланса.
С. Нарушениями водно-электролитного баланса.
D. Нарушениями процессов фосфорилирования глюкозы.
Е. Усиленным распадом кетогеппых аминокислот и липидов.
Задание 3
Подросток, 15 лет, который болеет сахарным диабетом, госпитализирован
в обморочном состоянии, которое возникло после значительной физической
нагрузки. Дыхание поверхностное, артериальное давление - 80/40 мм рт. ст.,
уровень глюкозы в крови - 1,8 ммоль/л. Укажите, какой вид комы развился у
этого ребенка.
А. Лактатацидемическая.
В. Гиперкетонемическая.
С. Гипогликемическая.
D. Гиперосмолярная.
Е. Гипоосмолярпая.
194
Задание 4
Девочка, 8 лет, болеет сахарным диабетом. После утренней инъекции
инсулина не позавтракала, через час потеряла сознание. Кожные покровы
влажные. Повышенные тонус мышц и глазных яблок, сухожильные рефлексы.
Тахикардия. Артериальное давление 125/90 мм рт.ст. В моче сахара и ацетона
нет. Укажите, какой препарат необходимо применить в первую очередь.
А. Инсулин.
В. Преднизолон.
С. Натрия оксибутират.
D. 5 % раствор глюкозы внутривенно капельно.
Е. 20 % раствор глюкозы внутривенно струйпо.
Задание 5
У ребенка, болеющего сахарным диабетом, после погрешностей в диете
появились слабость, вялость, тошпота, однократная рвота, головокружение,
запах ацетона изо рта, головная боль, мышечная гипотония. Укажите, что
является определяющим в развитии указанных симптомов.
А. Дисэлектролитемия.
В. Активация гликонеогенеза.
С. Повышение осмолярности плазмы крови.
D. Кетоацидоз.
Е. Гипергликемия.
Задание 6
Ребенок, 8 лет, находится в реанимационном отделении клиники по
поводу диабетической кетоацидотической комы. Укажите причину развития
этого состояния.
А. Избыток инсулина.
В. Избыток глюкагона.
С. Дефицит инсулина.
D. Дефицит глюкагона.
Е.
Задание 7
Ребенок, 11 лет, находится в реанимационном отделении в
бессознательном состоянии. При осмотре: дыхание Куссмауля, тонус глазных
яблок сниженный, тоны сердца глухие, аритмичные. При обследовании:
мочевина крови - 6,8 ммоль/л, остаточный азот - 17,3 ммоль/л, креатинин
крови - 0,049 ммоль/л, общий билирубин - 18,5 мкмоль/л за счет непрямого,
АсТ - 0,32 ммоль/л, АлТ - 0,26 ммоль/л, сахар крови - 20 ммоль/л, pH крови -
7,0, кетонурия - (++). Укажите причину указанного состояния.
А. Миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
В. Острая почечная недостаточность.
С. Кетоацидотическая кома.
195
D. Гипогликемическая кома.
Е. Печеночная кома.
Задание 8
Девочка, 12 лет, доставлена в клинику без сознания. Болеет сахарным
диабетом. Получает инсулин. После введения инсулина не завтракала. Через 2,5
часа появилось головокружение, сонливость, затем - потеря сознания.
Объективно: кожа бледная, «холодный пот», дыхание поверхностное.
Гипертонус мышц, судороги. Укажите Ваш диагноз.
А. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
В. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
С. Гипогликемическая кома.
D. Обморок.
Е. Эпилепсия.
Задание 9
Девочка, 12 лет, доставлена в клинику без сознания. В течение
последнего месяца похудела. Появились боль в животе, рвота. Появилась
слабость, стала заторможенной. При осмотре: без сознания, резко истощена,
кожа бледно-серая, сухая, щеки гиперемированы. Дыхания глубокое, шумное,
запах ацетона изо рта. Топы сердца глухие, ритмичные. Пульс - 90 ударов в
минуту. Артериальное давление - 90/50 мм рт.ст.. Живот запавший. Печень па
3 см ниже реберного края. Укажите Ваш диагноз.
А. Кишечная инфекция с пейротоксикозом.
В. Надпочечниковая недостаточность.
С. Ацетонсмическое состояние.
D. Диабетический кетоацидоз.
Е. Печеночная кома.
Задание 10
Ребенку 7 лет. С 2-летпего возраста болеет сахарным диабетом, получает
планово инсулипотерапию. С утра после инъекции инсулина до 13.00 ребенок
ничего не ел. В 15.00 у ребенка появился холодный пот, бледность, тремор
языка и рук. Укажите, что является причиной этого состояния.
А. Гипогликемия.
В. Гипергликемия.
С. Тиреотоксикоз.
D. Гипоксия.
Е. Гиперкальциемия.
Правильные ответы.
123456789 10
DECEDCCCDA
196
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. В структуре детской эндокринной патологии
заболевания шитовидной железы занимают 2 место. Среди заболеваний
щитовидной железы у детей встречаются заболевания, которые
сопровождаются повышением активности или ослаблением функции железы,
воспалительные процессы, открытые и закрытые повреждения, а также
злокачественные и доброкачественные опухоли. Патология щитовидной
железы характеризуется не только определенной клинической картиной, но и
особенностями распространения, зависимыми от специфических условий
окружающей среды. Последнее особенно явным стало после аварии на
Чернобыльской АЭС.
Щитовидная железа располагается на передней поверхности шеи и
состоит из двух долей и перешейка.
Основные гормоны щитовидной железы:
> Т4 (тироксин),
> ТЗ (трийодтиронин).
Регуляция функции щитовидной железы осуществляется на трёх уровнях:
J гипоталамическом;
J гипофизарном;
S тиреоидном.
Тиреотропный гормон (ТТГ) - главный фактор регуляции щитовидной
железы, вырабатывается в передней доле гипофиза.
Физиологическое действие тиреоидных гормонов:
• повышение потребностей тканей в кислороде и образование
энергии;
• стимуляция синтеза белка и ускорение процессов роста
(анаболическое действие);
• ускорение всасывания глюкозы из кишечника, повышение
метаболизма углеводов, усиление гликогенолитических процессов в печени;
• усиление липолиза, стимуляция синтеза холестерина;
• повышение выделения воды из организма;
• избыток тиреоидных гормонов ведет к потере организмом калия,
кальция, фосфора.
197
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДТЗ)
ДТЗ - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризуется
стойким повышением секреции тиреоидных гормонов, диффузным
увеличением щитовидной железы, в 50-70 % случаев сопровождается
эндокринной офтальмопатией.
Этиология
• инфекции (после острых детских инфекций, обострений
хронического тонзиллита);
• психическая и физическая травма;
• персгевание на солнце;
• алкоголизм родителей;
• наследственная предрасположенность.
Патогенез
Патогенез ДСТ обусловлен аутоиммунным воспалением щитовидной
железы с её гиперплазией, гипертрофией и лимфоидной инфильтрацией,
сопровождающимся избыточной продукцией тиреоидных гормонов.
В результате указанных изменений:
• повышается нервно-мышечная возбудимость,
• усиливается теплопродукция,
• увеличивается скорость утилизации глюкозы,
• увеличивается потребление кислорода тканями,
• активируется глюконеогенез,
• активируется липолиз.
Усиление анаболических процессов сочетается с усилением
катаболических, вследствие чего развиваются дистрофические изменения в
миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая
недостаточность.
Клинические проявления
Ранний и постоянный симптом ДТЗ - увеличение щитовидной железы,
обычно диффузное.
Степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ 1995):
I-а ст. - размеры щитовидной железы не больше дистальной фаланги
большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
I-б ст. - щитовидная железа легко пальпируется и видна при
запрокинутой назад голове.
II ст. - щитовидная железа видна при обычном положении головы.
III ст. - конфигурация шеи резко изменена - “толстая шея”.
198
Изменения сердечно-сосудистой системы.
1. Тахикардия 90-120 ударов в минуту. Сохранение тахикардии во
время сна - важный признак при дифференциальной диагностике с
тахикардиальным неврозом сердца.
2. Усиление сердечного толчка, тоны сердца часто усилены, четкие,
акцент второго тона над легочной артерией. При тяжелом тиреотоксикозе тоны
сердца резко приглушены.
3. Функциональные сердечные шумы: грубый систолический шум на
легочной артерии, на верхушке сердца, в пятой точке (меняется при перемене
положения тела).
4. Границы сердца чаще смещены влево.
5. АД систолическое повышено (150-170 мм. рт.ст.), диастолическое в
норме или понижено.
Эндокринная офтальмопатия проявляется
J экзофтальмом;
J отеком орбитальных тканей;
J изменением глазных мышц.
Симптомы эндокринной офтальмопатии:
S Симптом Дальримпля - широкое раскрытие глазных щелей.
J Симптом Грефе - запаздывание верхнего века при медленном
опускании взгляда вниз.
J Симптом Мебиуса - недостаточность конвергенции.
J Симптом Штельвага - редкое неполное мигание.
J Симптом Жоффруа - отсутствие морщин на лбу при взгляде
вверх.
Изменения нервной системы:
J моторное возбуждение;
J эмоциональная неустойчивость;
J раздражительность, неуравновешенность;
J быстрая смена настроения со склонностью к агрессии и
плаксивости;
J снижение памяти;
J расстройство сна;
J головная боль;
J тремор пальцев вытянутых рук;
S гипергидроз;
S кожный зуд;
J повышение кожной температуры.
Изменения желудочно-кишечного тракта:
199
* рвота, понос;
S повышение аппетита;
J прогрессирующее похудание;
S усиленная перистальтика;
J тиреотоксический гепатоз.
Симптомы надпочечниковой недостаточности:
J общая слабость и утомляемость;
S пигментация кожных покровов;
S низкое диастолическое АД;
S увеличение лимфоузлов;
S лимфоцитоз;
J нарушение экскреции 17-КС и 17-ОКС.
При ДТЗ также наблюдаются:
S нарушения антитоксической функции печени,
J нарушение углеводного обмена (гипергликемическая сахарная кривая),
J изменения скелета (усиленный рост, ускоренное окостенение),
J задержка полового развития.
Степени тяжести тиреотоксикоза
Субклиническая - отсутствие клинических проявлений тиреотоксикоза.
Сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях ТЗ и Т4.
Манифесгная - явная клиническая симптоматика. Снижение уровня ТТГ,
повышение уровня ТЗ и Т4.
Осложненная - аритмия, сердечная недостаточность, тиреогспная
относительная недостаточность надпочечников, резкий дефицит массы тела.
Диагностика
• Повышение уровня ТЗ и Т4.
• Снижение уровня ТТГ.
• Снижение уровня холестерина.
• Рентгенография костей: опережение костного возраста.
• ЭКГ:
> высокий вольтаж зубцов,
> синусовая тахикардия,
> ускорение AV-проводимости.
• УЗИ - диффузное увеличение щитовидной железы (не является
обязательным критерием диагноза).
Лечение
1. Тиреостатические препараты: Мерказолил (Thiamazole).
Начальная доза - 0,3-0,5 мг/кг/сут. Доза делится на 2-3 приёма. При
клиническом улучшении состояния (нормальный пульс, отсутствие
200
клинических признаков тиреотоксикоза) - в среднем через 14-21 день, дальше
каждые 10-16 дней дозу снижают на 2,5-5 мг до поддерживающей.
Средняя поддерживающая доза - 2,5-7,5 мг/сут - 1 раз в день.
2. Р-адреноблокаторы (анаприлин (Propranolol)) - первые четыре недели.
3. Глюкокортикоиды, назначаются:
> при тяжелом течении тиреотоксикоза в сочетании с эндокринной
офтальмопатией;
> при признаках недостаточности надпочечников;
> при лейкопении и тромбоцитопении.
4. Седативные средства (препараты брома, валерианы, барбитураты,
транквилизаторы).
5. Гепатопротекторы.
6. Витамины.
7. Санация хронических очагов инфекции.
8. Субтотальная струмэктомия. Проводится после медикаментозного
устранения тиреотоксикоза. Показания:
> узловые формы зоба;
> рецидивы тиреотоксикоза при адекватной тиреостатической
терапии;
> невозможность консервативного лечения;
> появление лекарственных осложнений.
ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный продолжительным,
стойким дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их
биологического эффекта на тканевом уровне.
Первичный гипотиреоз - обусловлен поражением непосредственно
щитовидной железы. Частота первичного врожденного гипотиреоза составляет
1:4000-5000 новорожденных.
Причины первичного гипотиреоза:
• эмбриональные пороки развития щитовидной железы (аплазия,
гипоплазия, дистопия);
• нарушение синтеза тиреоидных гормонов, обусловленное
генетическими дефектами ферментативных систем на различных этапах
биосинтеза;
• недостаточное поступление йода в организм;
• приём матерью во время беременности антитиреоидных препаратов
или больших доз йода;
• вредные факторы, влияющие на женщину во время беременности.
201
Вторичный и третичный гипотиреоз - обусловлен нарушением
регуляции функции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой.
Вторичный гипотиреоз связан с уменьшением или полным
прекращением выработки передней долей гипофиза ТТГ. Развивается у детей,
перенесших:
• родовую травму,
• менингоэнцефалит,
• травму головного мозга,
• опухолевый процесс (краниофарингиома).
Третичный гипотиреоз обусловлен нарушением выработки
гипоталамусом ТРГ (тиреотропин-релизинг гормон), стимулирующего
функцию гипофиза.
По времени возникновения различают врожденный и приобретенный
гипотиреоз.
Этиология приобретенного гипотиреоза:
• операции на щитовидной железе;
• перенесенные тиреоидиты;
• бесконтрольный прием препаратов тирсостатического ряда,
длительный прием препаратов неорганического йода;
• аутоиммунный тиреоидит.
Патогенез
Недостаток тиреоидных гормонов у плода приводит к нарушению
дифференцировки мозга, уменьшению количества нейронов, нарушению
миелинизации нервных волокон. Эти изменения необратимы при позднем (после
4-6 недельного возраста) начале лечения. Снижение синтеза белка, образования
энергии, накопление в тканях муцина способствует:
• замедлению роста и дифференцировки скелета,
• снижению функции гладких и скелетных мышц,
• снижению функции кроветворной системы,
• снижению функции эндокринных желез (гипофиза, надпочечников,
гонад, инсулярного аппарата),
• снижению активности гуморального и клеточного иммунитета,
• снижению активности ферментов печени, почек, желудочно-
кишечного тракта.
Клинические проявления
Клинические проявления появляются после прекращения грудного
вскармливания (гормоны в материнском молоке компенсируют тиреоидную
недостаточность).
Наблюдаются:
202
• большая масса тела при рождении;
• затянувшаяся желтуха новорожденных;
• сниженный аппетит;
• затруднения глотания;
• недостаточная прибавка массы тела;
• пупочная грыжа.
Кожа - сухая, шелушащаяся, с мраморным оттенком, холодная на ощупь.
Волосы - ломкие, сухие, без блеска, усиленно выпадают.
Слизистый отек в области лба, век, губ, щек, узкие глазные щели.
> Язык утолщен, не помещается во рту.
> Отек дыхательных путей может вызвать стридорозное дыхание.
> Утолщение голосовых связок обусловливает низкий голос.
Изменения сердца обусловлены интерстициальным отеком миокарда и
снижением содержания калия в пем.
> Тоны сердца приглушены.
> Брадикардия.
> АД понижено за счет систолического, диастолическое в норме.
ЖКТ.
> запоры,
> метеоризм,
> снижение аппетита.
Костная система.
> Задержка роста.
> Пропорции скелета остаются инфантильными, приближаются к
хондродистрофическим.
У Трубчатые кости короткие, широкие.
> Отстает развитие лицевого скелета.
> Поздно закрывается большой родничок.
> Запаздывает прорезывание молочных и постоянных зубов.
> Задерживается появление ядер окостенения скелета.
Нервная система.
> Сопливость, вялость, дети могут часами лежать, не проявляя
беспокойства при мокрой пеленке, голоде, не интересуются игрушками.
> Заторможенность, гипорефлексия, отставание в психическом и
умственном развитии.
> Интеллект снижен.
203
Моторная активность - ребенок поздно начинает держать голову,
сидеть, ходить.
Диагностика
Основана на клинической картине, а также лабораторных методах:
• определение в крови тиреоидных гормонов ТЗ и Т4, а также ТТГ;
• определение холестерина (характерно повышение);
• рентгенологическое исследование выявляет эпифизарный дисгенез.
• ЭКГ:
J синусовая брадикардия,
S замедление проводимости,
J снижение вольтажа зубцов;
• анемия - чаще железодефицитпая.
Высокие показатели ТТГ при сниженных уровнях ТЗ и Т4 указывают па
первичный гипотиреоз.
При вторичном и третичном гипотиреозе снижены уровни тиреоидных
гормонов, а показатели ТТГ могут оставаться нормальными или незначительно
сниженными.
Дифференциальную диагностику проводят с:
• рахитом;
• болезнью Дауна;
• родовой травмой;
• желтухой различного генеза;
• анемиями;
• хондродистрофией.
Лечение
Основная цель - компенсация недостаточности щитовидной железы и
устранение обменных нарушений.
Лечение проводится пожизненно.
Заместительная терапия проводится препаратами тиреоидных
гормонов: L-тироксин (Levothyroxine sodium), трийодтиронин.
I этап - ликвидация дефицита тиреоидных гормонов, достижение
эутиреоидного состояния.
II этап - сохранение состояния эутиреоза.
Контроль ТТГ (при первичном гипотиреозе) или Т4 (при вторичном
гипотиреозе) проводится на этапе подбора дозы - 1 раз в месяц.
Дальше при достижении компенсации - 1 раз в 6 мес.
204
ДОЗЫ L-ТИРОКСИНА
Возраст Суточная доза, мкг/кг
Недоношенные 8-10
0-3 мес. 10-15
3-6 мес. 8-10
6-12 мес. 6-8
1 -3 года 4-6
3-10 лет 3-4
10-15 лет 2-4
Старше 15 лет 2-3
В комплекс лечебных мероприятий включают:
• ЛФК;
• профилактику рахита;
• ноотропы (церебролизин, ноотропил (Piracetam), энцефабол
(Pyritinol));
• витамины группы В;
• противоанемические средства.
Основными критериями адекватности лечения являются:
• физиологическая динамика роста и полового развития;
• отсутствие клинических проявлений болезни;
• нормализация костного возраста;
• уровень ТТГ - 0,4-2,0 мЕД/мл.
Диспансерное наблюдение - пожизненное.
205
Граф логической структуры темы “Гипотиреоз”.
Диф(|хфа1циалы1ий даап кв
I Гипофизарный нанизм (гипопитуитаризм) Болезнь Дауна Синдром Шерешевского-Терпера
J
206
Граф логической структуры темы “Тиреотоксичний криз”.
Диагностический алгоритм гипотиреоидизма.
208
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
При осмотре у 10-летней девочки обнаружены маленький рост,
непропорциональное развитие тела, отставания в психическом развитии,
запоры. Укажите, дефицит какого гормона в организме вызвал эти изменения.
А. Тироксина.
В. Паратгормона.
С. Тиреокальцитонина.
D. Адренокортикотропного гормона.
Е. Окситоцина.
Задание 2
Больной С., 8 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии: повышена
потливость, ощущение жара, субфебриллитет, тремор, хореоподобпый
гиперкинез, красный стойкий дермографизм, тахикардия, экстрасистолия,
экзофтальм, увеличение щитовидной железы, ощущения страха смерти.
Заподозрен тиреотоксический криз. Укажите лабораторные показатели,
которые могут подтвердить предварительный диагноз.
А. Г ипохолестеринемия.
В. Лейкоцитоз.
С. Гипсрглобулинемия.
D. Гипопротеинемия.
Е. Уровень тиреоидных гормонов в крови.
Задание 3
Ребенку 2 месяца. Кожа желтая (морковного цвета), тургор тканей
снижен. Лицо отекшее. Язык большой. Голову нс держит. Сосет грудь вяло.
Пупочпая грыжа. Вес тела не набирает. Мама работала до беременности в
химической лаборатории. Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. Врожденный гипотиреоз.
В. Аномалия желчевыводящих путей.
С. Болезнь Дауна.
D. Родовая травма нервной системы.
Е. Приобретенная гипотрофия.
Задание 4
Ребенок 1 год, от первой беременности, срочных родов. Масса при
рождении 4000 г, длина тела 50 см. Пуповинный остаток отпал на 9-й день,
желтуха сохранялась до 4-х недель. С первых дней жизни сосет плохо, ребенок
вялый. Голос низкий. Кожа сухая, запоры. Голову держит с 6 месяцев, сидит с
11 месяцев, не стоит. Большой родничок 1,5 х 2 см, зубов нет. Установлен
209
диагноз гипотиреоз. Укажите препарат, который необходимо назначить этому
ребенку.
А. Антиструмин.
В. Мерказолил.
С. Тироксин.
D. Пенициллин.
Е. Седуксен.
Задание 5
У новорожденного отмечаются нарастающая адинамия, вялое сосание,
вздутие живота, позднее отхождение мекония, толстая кожная складка, сухость
кожи, интенсивная и пролонгированная желтуха, позднее отпадение
пуповинного остатка, умеренная брадикардия. Укажите Ваш диагноз.
А. Врожденный гипотиреоз.
В. Сепсис новорожденного.
С. Гемолитическая болезнь новорожденного.
D. Родовая травма.
Е. Болезнь Гиршпрунга.
Задание 6
При объективном обследовании у ребенка выявлены клинические
проявления - влажность кожи, возбудимость, раздражительность, снижение
веса, тахикардия, симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, сердцебиения.
Укажите, для какого заболевания характерны эти клинические проявления.
А. Тиреотоксикоз.
В. Акромегалия.
С. Гипотиреоз.
D. Сахарный диабет.
Е. Болезнь Дауна.
Задание 7
У девочки 12 лет в течение месяца отмечаются признаки гипертиреоза.
Укажите патогенетически оправданную тактику ведения больной.
А. Лечение седативными препаратами.
В. Назначение преднизолона.
С. Назначение сердечных гликозидов.
D. Назначение мерказолила.
Е. Терапия препаратами калия.
Задание 8
У ребенка 2-х мес. заподозрен врожденный гипотиреоз. Укажите метод
обследования, который является самым информативным для подтверждения
диагноза.
210
А. Определение уровня связанного с белком йода в сыворотке крови.
В. Определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.
С. Определение уровня холестерина крови.
D. Определение «костного» возраста.
Е. УЗИ щитовидной железы.
Задание 9
Ребенок, 4 мес., находится в клинике по поводу первичного гипотиреоза.
Укажите уровень ТТГ в крови этого ребенка.
А. Повышенный.
В. Не измененный.
С. Сниженный.
D. -.
Е.
Задание 10
Девочка, 15 лет, жалуется на нарушения сна, снижением массы тела,
усиленные сердцебиения, боль области сердца, повышенную утомляемость.
Отмечена гиперплазия щитовидной железы II степени, экзофтальм. Укажите,
какие нарушения уровней гормонов наиболее характерны для этого состояния.
А. Снижение трийодтиронипа.
В. Повышение тиреотропного гормона.
С. Повышение связанного с белком йода.
D. Снижение тироксина.
Е. Повышение тироксина и трийодтиронина.
Правильные ответы.
123456789 10
AEACAADBAE
211
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Надпочечниковая недостаточность часто может
быть проявлением таких распространенных заболеваний, как туберкулез,
аутоиммунные эндокринопатии. Особенностью надпочечниковой патологии в
детском возрасте является относительно высокая частота врожденных
заболеваний, в частности - врожденной дисфункции коры надпочечников (1
случай на 4-6 тыс. новорожденных), приводящих к развитию
жизнеугрожающих состояний и требующих своевременной адекватной
терапии.
В надпочечниках различают 2 слоя или вещества:
> корковое,
> мозговое.
Оба слоя являются железами внутренней секреции. В корковом веществе
надпочечников образуются кортикостероидные гормоны:
> глюкокортикостероиды (кортизол),
> минералокортикостероиды (альдостерон),
> андрогены.
В мозговом слое образуются катехоламины:
> адреналин (80-90 %),
> норадреналин (10-20 %),
> допамин (1-2 %).
ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Хроническая недостаточность коры надпочечников (ХНН) -
симптомокомплекс, который развивается вследствие недостаточной продукции
глюкокортикоидов и (или) минералокортикоидов.
Первичная хроническая недостаточность надпочечников (болезнь
Аддисона) развивается вследствие уменьшения продукции гормонов коры
надпочечников в результате деструктивных процессов в них.
Вторичная хроническая недостаточность надпочечников развивается
вследствие снижения или отсутствия секреции кортикотропина гипофизом.
Третичная хроническая недостаточность надпочечников развивается
вследствие уменьшения секреции кортиколиберина в гипоталамусе.
Этиология первичной ХНН
• врожденная гипоплазия надпочечников,
212
• перинатальные повреждения надпочечников,
• родовая травма,
• сепсис,
• аутоиммунные поражения коры надпочечников,
• опухоли надпочечников,
• инфекционные поражения (туберкулез, сифилис, бруцеллез,
микозы),
• амилоидоз,
• гемохроматоз.
Патогенез болезни Аддисона
Недоразвитие или деструкция клеток всех зон коры надпочечников
приводит к снижению синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов и
андрогенов. Недостаточность минералокортикоидов вызывает повышение
экскреции натрия, хлоридов и воды с мочой, задержку калия, что приводит к
дегидратации с гипонатриемией и гипохлоремией, гиперкалиемии и в конечном
итоге - гиповолемии и снижению АД. Вследствие дефицита глюкокортикоидов
снижается липогепез, глюконеогенез, возникает гипогликемия, особенно
натощак.
Кроме того недостаточность глюкокортикоидов сопровождается
нарушением микроциркуляции, функции желудочно-кишечного тракта,
адаптации.
Недостаточность андрогенов надпочечников проявляется задержкой
роста и полового развития в результате снижения синтеза белка, прежде всего в
костной и мышечной ткани.
Клинические проявления
• астения, общая и мышечная слабость, адинамия;
• гиперпигментация кожи наиболее выражена в области сосков,
белой линии живота, наружных гениталий, в местах трения одежды, в
области крупных складок, слизистой полости рта;
• эпизоды болей в животе, рвота, диарея при стрессах;
• задержка физического и полового развития;
• сниженный аппетит, потеря массы тела;
• снижение АД (преимущественно диастолического), обмороки.
У детей старшего возраста симптомы нарастают в течение длительного
времени (месяцы, годы).
При врожденной ХНН признаки заболевания могут появляться вскоре
после рождения в виде криза острой недостаточности надпочечников.
Для новорожденных характерны:
213
• быстрая потеря массы тела,
• эпизоды гипогликемии,
• анорексия,
• срыгивания.
Диагностика
Для первичной ХНН характерны:
• Снижение уровня кортизола, альдостерона в крови.
• Снижение экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой при повышенном
уровне АКТГ и активности ренина плазмы.
• Гипонатриемия, гипохлорсмия, гиперкалиемия.
• Гипогликемия натощак и плоский тип пробы на толерантность к
углеводам.
• У детей старше 2-3 лет обычно задержан «костный возраст».
• На ЭКГ - признаки гиперкалийгистии.
• На УЗИ - уменьшение размеров надпочечников.
При вторичной и третичной недостаточности надпочечников в крови
снижены уровни:
• ТТГ и Т4,
• СТГ (базального и стимулированного),
• ФСГ, ЛГ, пролактина.
Лечение
Диета.
1. Калорийность на 20-25 % выше обычной для данного возраста.
2. Увеличение белка, жиров (лучше растительных), углеводов.
3. Ограничение продуктов, богатых солями калия (чернослив,
абрикосы, изюм, инжир, печеный картофель).
4. Увеличение потребления хлорида натрия до 3-10 г/сутки.
Патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды.
Препаратом выбора является гидрокортизон, который обеспечивает как
глюкокортикоидный, так и мииералокортикоидый эффекты. Другие
синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) не имеют
минералокортикоидной активности.
Высокую минералокортикоидную активность имеет флудрокортизон
(кортинеф, флоринеф).
Дозы гормональных препаратов подбирают индивидуально в зависимости
от степени тяжести ХНН и возраста ребенка.
214
Кроме заместительной терапии назначают поливитамины, аскорбиновую
кислоту, витамины группы В.
При подтверждении туберкулезной, грибковой и др. этиологии проводят
специфическое лечение.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
(ВГКН, АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ)
Группа наследственных заболеваний, обусловленных генетически
детерминированным снижением активности одного из ферментов,
участвующих в стероидогенезе.
Этиология
Все формы ВГКН наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Наиболее часто встречается недостаточность 21-гидроксилазы (90-95 %
всех случаев). Ген, кодирующий синтез 21-гидроксилазы, находится в
коротком плече 6-й хромосомы. Заболевание наследуется сцеплено с
антигенами системы HLA.
Гораздо реже встречается недостаточность 11-гидроксилазы - примерно
5 % всех случаев заболевания. Ген находится на длинном плече 8-й хромосомы.
Н едостаточ hoci ь 21 -гидроке и л азы
Патогенез
Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается недостаточным
синтезом кортизола и альдостерона. Недостаток кортизола приводит к
избыточной секреции АКТГ, что вызывает гиперплазию сетчатой зоны коры
надпочечников и гиперпродукцию андрогенов. Дефицит альдостерона
приводит к активации ренин-апгиотепзиповой системы.
Клинические проявления
Формы ВГКН:
• сольтсряющая,
• простая (вирильная),
• гипертоническая.
Сольтеряющая форма
Появляется с первых дней жизни.
• Строение наружных гениталий:
215
> девочки - интерсексуальное,
> мальчики - правильное.
Нарастающие явления острой надпочечниковой недостаточности
(ОНН):
> срыгивания,
> рвота,
> диарея,
> прогрессирующая потеря массы тела,
> симптомы эксикоза:
J сухость кожи,
J снижение тургора тканей,
J западение родничка,
> снижение АД,
> тахикардия (редко брадикардия),
> глухость сердечных тонов,
> признаки нарушения микроциркуляции:
J «мраморность» кожи,
J цианоз,
> адинамия.
Г иперпигмснтация.
Анализ крови:
> повышение уровня калия,
> снижение уровня натрия,
> повышение уровня 17-гидроксипрогестерона,
> метаболический ацидоз,
> гипогликемия,
> снижение уровня альдостерона,
> повышение активности ренина.
ЭКГ - признаки гиперкалийгистии.
Лечение
Терапия сольтсряющсй формы обычно начинается в состоянии ОНН.
1. В/венно струйно вводится гидрокортизон 10-20 мг/кг. Дальше в
течение суток, до стабилизации состояния, каждые 4 часа в/венно
гидрокортизон по 2-4 мг/кг.
После стабилизации состояния больного дозу глюкокортикоидов
уменьшают постепенно, как правило, на протяжении 5 суток (на 1/3 дозы
ежедневно) до поддерживающей дозы.
После прекращения рвоты вводят перорально минералокортикоиды:
флудрокортизон (кортинеф) по 0,1-0,2 мг в сутки.
216
2. С целью регидратации назначают 5 % раствор глюкозы, 0,9 %
раствор хлорида натрия (1:1). При выраженной гипогликемии используют 10 %
раствор глюкозы.
3. При значительном снижении АД назначают допамин.
4. При PH <7,2 можно вводить гидрокарбонат натрия.
5. Противопоказаны растворы, которые содержат калий.
6. Заместительная терапия проводится пожизненно.
> Глюкокортикоиды - предпочтение отдается гидрокортизону.
> Минералокортикоиды - флудрокортизон (кортинеф).
Контролем адекватности заместительной терапии являются:
• нормализация экскреции 17-КС в суточной моче,
• нормализация уровня АКТГ в крови,
• нормализация кортизола в крови,
• нормализация уровней К, Na, Cl в крови.
Простая (вирильная форма)
• С момента рождения: у девочек обнаруживаются признаки ложного
женского гермафродитизма, у мальчиков - увеличение полового члена. При 5-й
степени вирилизации наружные гениталии у девочек принимают вид мужских.
Для мальчиков характерна гиперпигментация кожи мошонки с рождения.
Яички, как правило, соответствуют возрасту.
• Характерно ускорение роста больных детей, начиная с 2-3 лет, с
постепенным изменением пропорций тела в сторону маскулинизации. К 10-12
годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста.
• Гиперпигментация в области наружных половых органов, на
кожных складках, ареолах сосков, вокруг анального отверстия связана с
избыточным выделением АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона.
• С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acnae vulgares.
• Характерно раннее половое оволосение - 2-5 лет па лобке, через 1 -3
года - в подмышечных впадинах.
• Грубый голос, обусловленный гипертрофией голосовых связок,
отмечается с 4-6 лет, но иногда и с первых лет жизни.
• С возрастом увеличение полового члена у мальчиков и гипертрофия
с вирилизацией клитора у девочек прогрессируют. У девочек пубертатного
217
возраста не развиваются молочные железы, не появляются самостоятельно
менструации.
Лечение
Больным простой формой обычно назначают гидрокортизон без
минералокортикоидов, при использовании преднизолона - обязательно
сочетание его с небольшими дозами 9-фторкортизона.
Гипертоническая форма
Данная форма обусловлена повышенным образованием 11 -
дезоксикортикостерона вследствие недостаточности 11-р-гидроксилазы.
• Наряду с вирилизацией отмечается повышение АД.
• Появляются симптомы, характерные для гипертонической болезни:
> расширение границ сердца,
> изменение сосудов глазного дна,
> белок в моче.
• Прогрессирующая артериальная гипертензия может привести к
сердечной и почечной недостаточности.
Лечение:
• глюкокортикоиды,
• минералокортикоиды,
• гипотензивные препараты.
218
Биосинтез стероидов в корковом веществе надпочечников.
(Шабалов Н.П., 2002)
ХОЛЕСТЕРИН
20,22десмолаза
219
Алгоритм диагностики хронической недостаточности коры
надпочечников.
(Шабалов Н.П., 2002)
КОРТИЗОЛ
ови
КОРТИЗОЛ I
КЩЖН____L.
рч У мерен нВ
J [° 1
КОРТИЗОЛ 1
-.крови —I------.
Фили В
J I..N1 , J
ф
ф
АЛЬДОСТЕРОН
крови
'ТТги-рГ
|АКТГ-тссг |
( Отриц^^ Полож j
Отриц. Положи
j Гипоальдостсронизм j
j Пссвдогипоальдостсрони'
I3M
Тотальная
ХНКН
,гг\7Г J 7ТХ
АЛЬДОСТЕРОН АЛЬДОСТЕРОН I [АЛЬДОСТЕРОН 1 ГаКТГ 1
____крови II крови I |крови I I крови I
ная |[ Гипоальдостсронизм В Тотальная В
НI1 J [ ХНКН J
I Нссвдогипоальдостсронизм В Изолированны
м norhunuT Г ПК
й дефицит ГЛК
Вторичная
ХНКН* **
*Подозрение на ХНКН возникает при наличии у больного 2-3 основных
клинических симптомов.
** При гипопитуитаризме нарушение продукции АКТГ чаще выявляют
активно, даже при отсутствии явных симптомов.
220
Алгоритм диагностики синдрома Иценко-Кушинга
(Шабалов Н.П., 2002)
Подозрение на СИК |
Кортизол крови (суточный
ритм) Экскреция 17-ОКС
[ Нормальные
| Повышены
[ СИК нет
Малый дсксамстазоновый
тест
{ Положительный
I Отрицательный |
Функциональный
г иперкортицизм
[ СИК
АКТГ крови, большой
дсксамстазоновый тест
АКТГенижен, большой
дсксамстазоновый тест
отрицательный
АКТГ резко повышен, большой
дсксамстазоновый тест
отрицательный или
положительный
АКТГ умеренно повышен,
большой дсксамстазоновый тест
положительный
Болезнь Иценко-Кушинга
Адреналовый СИК
Визуализация
надпочечников
Эктопический АКТГ-
синдром
Поиск очага
эктопической
секреции АКТГ
Визуализация
гипофиза
Аденома
Аденомы
нет
Аденома
Узелковая
гиперплази
221
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
Девочка 1 года доставлена в стационар в агональном состоянии. Болеет
первые сутки. На фоне температуры 40°С на коже нижних конечностей
появилась обильная геморрагически-некротическая сыпь. АД 20/0 мм. рт. ст.
Частота дыхания 44 в мин., пульс нитевидный 200 в мин. Менингеальные
симптомы отрицательные. Через 1 час ребенок, несмотря на проведение
реанимационных мероприятий, умер. Установлен диагноз менингококцемия.
Укажите, какие изменения при лабораторном обследовании характерны для
этого случая.
А. Снижение в крови калия.
В. Повышение в крови кортизола, альдостерона, 17-ОКС.
С. Повышение экскреции с мочой 17-ОКС.
D. Анемия.
Е. Снижение в крови кортизола, альдостерона 17-ОКС.
Задание 2
Девочка 15 лет, жалуется на вялость, быструю умственную и физическую
утомляемость, диспепсические нарушения. При обследовании выявлены
положительные туберкулиновые пробы, гипогликемия, артериальное давление
90/60 мм рт. ст., гиперпигментация кожи. Укажите, при какой патологии
надпочечников наблюдаются подобные явления.
А. Болезнь Аддисона.
В. Синдром Иценко-Кушипга.
С. Острая недостаточность коры надпочечников.
D. Адреногенитальный синдром.
Е. Синдром Кона.
Задание 3
У ребенка 3-х недель в клинической картине доминирует повторная рвота
«фонтаном», которая не связана с приемом материнского молока.
Периодически у ребенка стул 3-4 раза в день, жидкий, желтый, без
патологических примесей. При осмотре отмечаются проявления токсико-
эксикоза II степени. Обращает па себя внимание гипертрофия клитора. Укажите
Ваш диагноз.
А. Пилоростеноз.
В. Острая кишечная инфекция.
С. Адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма.
D. Ахалазия пищевода.
Е. Пилороспазм.
222
Задание 4
У ребенка 3-х лет с лимфатико-гипопластической аномалией конституции
на фоне гриппа внезапно ухудшилось состояние: возникла вялость, озноб,
судороги. Температура 39,7°С. Конечности холодные, с “мраморным”
оттенком. АД 30/10 мм. рт. ст. Пульс нитевидный, 172 в мин. Олигурия.
Укажите, с какого препарата необходимо начать лечение.
А. Кортизона ацетат внутрь.
В. Гидрокортизона гемисукцинат внутривенно капелыю.
С. Преднизолон внутрь.
D. 9-фторкортизон сублингвально.
Е. Урбазон внутрь.
Задание 5
У мальчика 10 лет с хронической надпочечниковой недостаточностью
внезапно прекратили лечение преднизолоном. Через несколько дней после
присоединения острой респираторной вирусной инфекции состояние резко
ухудшилось, и появилась рвота, вялость, анурия, снизилось АД. Укажите, какой
вид терапии является основным.
А. Антигистаминные препараты.
В. Антибиотики.
С. Ферменты.
D. Гормоны коры надпочечников.
Е. Пробиотики.
Задание 6
Мальчик, 10 лет, жалуется па головную боль. При объективном
обследовании выявлена артериальная гипертензия. АД на руках 130/90 мм рт.
ст., на ногах - 170/110 мм рт. ст.. Отмечается астеническое телосложение,
признаки преждевременного полового развития. Рентгенологическое
исследование костей выявило закрытие зон роста. В моче повышен уровень 17-
КС, общий анализ крови - без патологии. Укажите наиболее вероятный
диагноз.
А. ВСД по гипертензивному типу.
В. Коарктация аорты.
С. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом.
D. Врожденная аномалия сосудов почки.
Е. Врожденная дисфункция коры надпочечников.
Задание 7
Ребенок 3-х дней, родился от I беременности, которая протекала с
токсикозом I и II половин. Мать страдает ожирением III степени. Ребенок
родился с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар 2-3
223
балла. Масса тела 2600 г. Состояние ребенка тяжелое. Возбужден, судороги
сменились вялостью, адинамией. Кожа бледная с "мраморным оттенком",
холодная, влажная на ощупь. Мышечная гипотония. Дыхание поверхностное.
Тоны сердца глухие, до 180 в мин., АД 40/10 мм рт. ст. Живот вздутый, мягкий.
Печень + 3 см. Глюкоза крови 3,8 ммоль/л. Креатинин - 0,048 мкмоль/л.
Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. Родовая травма.
В. Острая надпочечниковая недостаточность.
С. Гипогликемическая кома.
D. Уремическая кома.
Е. Сепсис.
Задание 8
К врачу обратился больной с жалобами на постоянную жажду.
Установлена гипергликемия, полиурия и повышенное содержание 17-
кетостероидов в моче. Укажите Ваш предварительный диагноз.
А. Стероидный диабет.
В. Сахарный диабет тип 1.
С. Микседема.
D. Гликогсноз 1 типа.
Е. Аддисонова болезнь.
Задание 9
Новорожденный госпитализирован с рвотой и явлениями дегидратации.
При осмотре - ребенок стабильный, минимальная гиперпигментация вокруг
сосков. Уровень натрия в сыворотке крови 120 ммоль/л, калия - 9 ммоль/л.
Укажите Ваш диагноз.
А. Врожденный гипотиреоз.
В. Пилоростеноз.
С. Адрепогенитальный синдром.
D. Гиперальдостеронизм.
Е. Папгипопитуитаризм.
Задание 10
Девочка 2,5 месяцев. Жалобы на частую рвоту независимо от приема
пищи, потерю массы тела, слабость. Родилась с весом 3400 г, сейчас весит 2900
г. Объективно: бледная, подкожно-жировой слой отсутствует, пенисоподобный
клитор, тоны сердца приглушены, тахикардия. Калий крови - 9,4 ммоль/л,
натрия - 86 ммоль/л. Укажите Ваш диагноз.
А. Частичная кишечная непроходимость.
В. Пилоростеноз.
С. Дисбактериоз кишечника.
D. Энтероколит.
224
Е. Адреногенитальный синдром.
Правильные ответы.
123456789 10
EACBDEBACE
225
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОфцЗАрНОЙ СИСТЕМЫ И
ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ
Актуальность темы. Гипоталамо-гипофизарная система является одним
ИЗ важнейших ЗВ^цвеВ (J DervTTCTTTWW и ктъггтпопр д.
регуляции и контроле фуНКЦИИ эндокринных желез.
Нарушение полового развития свели детей
т гтл р виши среди дс1си и ПОДрОСТКОв встречается
доста о ч т и может проявиться в вцде недостаточного полового
развития, преждевременного полового развитця врожденного нарушения
половой дифференциации. к '
Гипофиз расположен в области турецкого седла. Различают переднюю,
среднюю, заднюю доли железы. Первые две йменуют аденогипофизом, а
последнюю, состоящую из нервных элементов - Нейрогипофизом.
В передней доле гипофиза образуются следующие гормоны
1. АКТГ (адренокортикотропный гормон).
2. СТГ (соматотропный).
3. ТТГ (тиреотропный).
4. ФСГ (фолликулостимулирующий).
5. ЛГ (лютеинизирующий).
6. ЛТГ (пролактин).
7. Гонадотропные гормоны.
В средней доле гипофиза образуется мелацоформный гормон.
В задней доле гипофиза синтезируется 2 гормона:
1. Окситоцин.
2. Вазопрессин или антидиуретический гормон.
ГИПОФИЗАРНЫЙ НАЦИЗМ
Гипофизарный нанизм - заболевание, °буСловленное недостаточностью
соматотропного Гормона (СТГ), проявляющееся Значительной задержкой роста.
Абсолютная или частичная недостаточность СТГ может развиваться не только
вследствие патологии гипофиза, но и при Нарушении гипоталамической
регуляци е реции, дефектах биосинтеза СТр снижении чувствительности
периферических тканей к гормону.
У части больных обнаруживают изолированный (абсолютный или
частичный дефицит Г, но в большинстве слунаев имеется недостаточность и
других гормонов гипофиза.
226
Этиология
1. Наследственный (аутосомно-рецессивный тип наследования).
2. Врожденные пороки развития гипофиза (аплазия, гипоплазия, эктопия).
3. Приобретенный гипопитуитаризм.
• Травма (черепно-мозговая травма, в том числе родовая,
хирургическое повреждение).
• Опухоли гипоталамуса, гипофиза или других отделов мозга
(краниофарингиома, нейрофиброма, аденома гипофиза и др.).
• Инфильтративные заболевания мозга (гистиоцитоз X, саркоидоз).
• Инфекционные заболевания мозга (токсоплазмоз, вирусный или
бактериальный менингит, энцефалит).
• Облучение головы и шеи. Последствия химиотерапии.
• Идиопатические формы.
Патогенез
В результате действия тех или других причин возникает недостаточность
соматотропина (изолированная или в комплексе с дефицитом всех тропных
гормонов). В одних случаях отмечается первичное повреждение гипофиза, в
других - вторичные нарушения его функции. Последнее имеет место при
низкой продукции либерин-релизинг гормонов и недостаточной стимуляции
гипофиза или повышении выработки статин-релизинг гормонов, которые
подавляют его функцию. Помимо недостаточности соматотропина в
реализации карликовости существенная роль принадлежит чувствительности
рецепторов к тканевым факторам роста - соматомединам.
Клинические проявления
Рост при рождении ребенка обычно средний, иногда отмечается
умеренное отставание в росте. Задержку роста диагностируют чаще с
двухлетнего возраста.
Больные жалуются на:
• зябкость,
• снижение мышечной силы,
• головные боли, особенно по утрам,
• сниженный аппетит.
При абсолютном дефиците СТГ ребенок имеет типичный внешний вид:
• Лицо короткое и широкое
• Позднее закрытие родничков черепа.
• Лобная кость выступает вперед.
• Корень носа седловидной формы, западает.
227
• Нижняя челюсть и подбородок недоразвиты.
• Позднее прорезывание зубов.
• Шея короткая.
• Голос высокий
• Маленькие кисти и стопы.
• Подкожный жировой слой развит избыточно, распределен по
женскому типу.
• Телосложение инфантильное.
• Кожа сухая, бледная, морщинистая.
• АД с тенденцией к снижению, при стрессовых ситуациях возможны
обмороки.
• Наружные гениталии уменьшены, вторичные половые признаки в
пубертатном возрасте отсутствуют.
• Больные имеют нормальный интеллект, но обладают замкнутым,
стеснительным или агрессивным характером.
Диагностика
Диагноз основан на анализе анамнестических и клинических данных.
Х арактерна задержка роста более 3 сигмальных отклонений (ниже 3
центиля), по сравнению с возрастными нормативами.
Лабораторные подтверждения гипопитуитаризма с исследованием
уровней СТГ и ИПФР-1 (инсулиноподобного фактора роста) в крови является
обязательным:
J Низкий уровень СТГ (ниже 7-10 нг/мл) в течении суток и после
двух провокационных тестов (с физической нагрузкой, с инсулином,
клофелином, дофамином) подтверждает диагноз гипопитуитаризма.
J Отмечается низкий уровень ИПФР-1.
При рентгенологическом исследовании кистей и лучезапястных суставов
отмечено отставание "костного” возраста от паспортного больше чем на 2 года.
Одновременно исследуют содержание других тропных гормонов
гипофиза: ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ.
В план обследования включают компьютерную томографию головного
мозга, позволяющую выявить опухоли, инфильтративные образования, пороки
развития и другую патологию гипофиза и гипоталамуса.
228
Лечение
Заместительную терапию гормоном роста, полученным на основе ДНК-
рекомбинантной технологии, проводят при доказанной недостаточности СТГ с
момента подтверждения диагноза в дозе 0,07-0,1 ЕД/кг в сутки, ежедневно или
6 раз в неделю подкожно, длительно, до закрытия зон роста или достижения
социально приемлемого роста.
В настоящее время показана целесообразность пожизненного лечения
препаратами соматотропина
АКРОМЕГАЛИЯ
Заболевание, обусловленное избыточной продукцией соматотропина и
характеризующееся диспропорциональным ростом костей скелета, мягких
тканей и внутренних органов.
Акромегалия и гигантизм - патогенетически близкие заболевания, но
обычно акромегалия развивается, если выделение СТГ возрастает при уже
закрытых зонах роста. Гигантизм диагностируют при превышении длины тела
> 3 о от средних показателей для данного возраста и пола.
Этиология и патогенез
Причиной акромегалии и гигантизма наиболее часто считается
эозинофильная аденома гипофиза. К гиперфункции эозинофильных клеток
могут приводить травмы черепа, инфекционные процессы гипоталамо-
гипофизарной области. Вследствие различных причин эозинофильные клетки
аденогипофиза продуцируют большое количество соматотропина. Избыток
гормона роста является причиной усиленного вытяжения длинных трубчатых
костей, увеличения внутренних органов, гиперпластических процессов в
организме.
Клинические проявления
На ранних стадиях, еще до появления признаков акромегалии, больные
отмечают:
• утомляемость,
• боль в различных частях тела,
• общую слабость,
• парестезии,
• боль в суставах,
• чувство онемения конечностей,
• нарушение сна,
• повышенную потливость.
229
С развитием заболевания появляются симптомы, специфичные для
акромегалии:
• Огрубение черт лица - увеличение надбровных дуг, скуловых
костей, нижней челюсти, промежутков между зубами.
• Происходит разрастание мягких тканей лица: увеличиваются нос,
губы, уши.
• Кожа образует грубые складки на лице и голове, особенно в
области щек, лба и затылка.
• Наблюдаются гипертрофии сальных и потовых желез, акпе.
• Усиливается роста волос на туловище, конечностях.
• Вследствие утолщения голосовых связок голос становится низким,
во сне больные храпят.
• Отмечается утолщение кистей и стоп главным образом в ширину,
утолщение пястных костей с развитием экзостозов.
• Обнаруживаются признаки спланхномегалии,
• Повышается внутричерепного давления.
• Снижается острота зрения, сужение полей зрения и застойные
явления на глазном дне.
Диагностика
При гигантизме и акромегалии значительно повышены уровни
соматотропина и соматомедина в сыворотке крови. Кроме того уровни гормона
роста в сыворотке крови в течение суток остаются монотонно высокими, в то
время как у здоровых детей отмечаются пики повышения концентрации СТГ.
Отмечается парадоксальное снижение уровня СТГ при проведении теста с
аргинином, дофамином.
Определенное значение в диагностике имеют гиперфосфатемия,
снижение углеводной толерантности. В крови повышен уровень
полиненасыщенных жирных кислот, щелочной фосфотазы.
При акромегалии рентгенологически выявляют:
• явления остеопороза,
• увеличение пневмотизации основной и придаточных пазух,
• увеличение размеров турецкого седла,
• костные изменения в запястьях и стопах,
• утолщения эпифизов, экзостозы на рентгенограммах трубчатых
костей.
При офтальмологическом исследовании могут быть выявлены застойные
диски зрительного нерва, ограничение полей зрения.
230
Лечение
Используют аналоги соматостатина (сандостатин (Octreotide)) или
ланреотид продленного действия (соматулин (Lanreotide)).
Срок лечения составляет 3-6 месяцев.
При необходимости назначается рентгенотерапия на область гипофиза.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Несахарный диабет характеризуется полиурией и полидипсией в
результате недостаточности антидиуретического гормона гипофиза (АДГ,
вазопрессина) или сниженной чувствительности почечных канальцев к нему.
Этиология
• Поражение задней доли гипофиза может сопровождаться
транзиторным несахарным диабетом.
• В 75-80% случаев причиной несахарного диабета являются
опухоли, локализующиеся над турецким седлом (краниофарингиомы, глиомы).
• Ретикулогистиоцитоз X у 25-50% больных сопровождается
несахарным диабетом.
• Более редкие причины:
> энцефалит,
> туберкулезный менингит,
> травмы, особенно перелом основания черепа,
> поражение электрическим током,
> переохлаждение.
• Известны наследственные (аутосомно-доминантная и сцепленная с
X хромосомой) формы, обусловленные дефектом или отсутствием гена АДГ.
• Заболевание может проявляться в периоде новорожденное™ у
детей, которые перенесли гипоксию или внутрижелудочковое кровоизлияние.
• У 1/4 - 1/5 больных причина несахарного диабета неизвестна
(идиопатический несахарный диабет), однако у половины из них обнаруживают
антитела к мембране АДГ - секретирующих клеток, что дает основание
предполагать иммунный генез заболевания.
• Нефрогенный песахарный диабет развивается вследствие
нечувствительности почечных канальцев к АДГ.
Патогенез
Недостаточность АДГ приводит к:
• полиурии с низкой относительной плотностью мочи,
231
• повышению осмолярности плазмы,
• полидипсии.
При неадекватном приеме жидкости в течение нескольких часов может
развиваться гиперосмолярная дегидратация.
Клинические проявления
У большинства детей первыми и основными симптомами являются:
• жажда, больные до лечения выпивают от 3 до 12 литров в сутки,
• полиурия,
• ночное недержание мочи,
• слабость.
Затем отмечаются следующие проявления заболевания:
• Отсутствие потоотделения даже тогда, когда потеря воды с мочой
полностью компенсируется обильным питьем.
• Кожа очень сухая.
• Слюноотделение понижено, сухость во рту.
• Нарушается моторика желудочно-кишечного тракта, возникают
гастрит, колит, запоры.
• Дети отстают в физическом развитии, половое развитие
задерживается.
• Характерны психические и эмоциональные нарушения, бессонница,
головная боль, раздражительность, плаксивость.
• Тахикардия, снижение АД.
Диагностика
• Снижение концентрационной способности почек. В пробе
Земницкого выявляются гипоизостепурия, никтурия.
• Суточный диурез обычно составляет 4-10 л при относительной
плотности мочи 1000-1005.
• Неаекватный прием жидкости в течение 3-х часов приводит к
повышенной осмолярности плазмы, но относительная плотность мочи при этом
не повышается.
• Характерно снижение уровня вазопрессина в плазме (при
возможности исследования).
• Повышен уровень натрия в крови.
С целью уточнения природы заболевания также используют
рентгенологическое, офтальмологическое, неврологичесое обследования, при
необходимости компьютерную томографию.
232
Лечение
При дефиците АДГ используют препараты десмопрессина.
Средняя доза
J для детей от 3 месяцев до 12 лет - 10-30 мг,
S старше 12 лет - 10-40 мг.
Прием однократный или разделенный на 2-3 приема.
Начинают лечение с вечернего приема.
При необходимости - увеличение дозы через 5-7 дней до минимально
эффективной дозы. Следует использовать минимально эффективную дозу.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЗЕЛ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
Преждевременное половое развитие (ППР) - появление признаков
полового созревания у девочек младше 7 лет и у мальчиков младше 8 лет.
Выделяют:
• истинное ППР, характеризующееся ранним появлением вторичных
половых признаков, соответствующих полу ребенка, с увеличеинем активности
и размеров половых желез;
• ложное ППР, при котором половые железы не созревают, а
вторичные половые признаки могут соответствовать или не соответствовать
полу (изо- или гетеросексуальное ППР).
Этиологическая классификация ППР
1. Истинное ППР.
• идиопатическое,
• поражения ЦНС:
S опухоль мозга,
S менингит,
S энцефалит,
• синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, поздняя форма,
• при других эндокринных заболеваниях:
S первичный нелеченпый гипотиреоз,
S врожденная гиперплазия коры надпочечников.
2. Ложное ППР у девочек.
• опухоли яичников,
233
• автономная гормонпродуцирующая киста яичника,
• эстрогенпродуцирующая опухоль надпочечников,
• экзогенные эстрогены.
3. Гетеросексуальное ППР.
• адреногенитальный синдром,
• андрогенпродуцирующая опухоль надпочечников,
• экзогенные андрогены, анаболические стероиды.
4. Ложное ППР у мальчиков:
> Изосексуальное:
• первичная гиперплазия клеток Лейдига,
• адреногенитальный синдром,
• андрогенпродуцирующая опухоль надпочечников,
• экзогенные андрогены, анаболические стероиды.
> Гетеросексуальное:
• опухоль гонад,
• экзогенные эстрогены.
Клинические проявления.
Истинное изосексуальное ППР характеризуется симптомами,
характерными для пубертатного возраста у здоровых детей. Однако они
появляются в более раннем возрасте, иногода с первых месяцев жизни.
• Рост больных детей значительно ускорен.
• Изменяется телосложение (маскулинное или феминное).
• Появляются acnae vulgaris, половое оволосение.
• У девочек развиваются молочные железы, начинаются
менструации.
• У мальчиков увеличиваются размеры яичек, полового члена,
мошонки, появляются частые эрекции, поллюции.
• У мальчиков с ППР рано устанавливается сперматогенез, у девочек
- овуляторно-менструальный цикл и способность к зачатию.
• Психомоторное развитие соответствует возрасту.
Ложное изосексуальное ППР характеризуется теми же симптомами, что
и истинное, но у мальчиков нет увеличения яичек, а у девочек - яичников.
При ложном гетеросексуальном ППР у больных появляются признаки
противоположного пола:
234
• У девочек отмечается увеличение клитора, мужской тип полового
оволосения и другие признаки гиперандрогении при отсутствии молочных
желез, матки и яичников.
• У мальчиков самым частым признаком является гинекомастия при
отсутствии увеличения яичек и полового члена.
Диагностика.
Диагноз устанавливают на основании осмотра, антропометрических и
генитометрических исследований. Типичным является ускорение «костного
возраста».
У девочек с истинным ППР при ультрасонографии обнаруживают
увеличение матки и яичников с крупными фолликулами.
Уровень гонадотропинов в крови возрастает при ППР центрального
генеза и остается неизменным или понижается у больных с опухолью половых
желез или надпочечников.
Для гетеросексуального ППР типично повышение уровня половых
гормонов противоположного пола в крови.
Для диагностики ложного ППР исследуют экскрецию 17-кетостероидов с
мочой и уровень 17-гидроксипрогестерона в крови.
Лечение.
Только при подтверждении диагноза настоящего ППР назначаются
диферелин (Triptorelin), декапептил (Triptorelin).
Продолжительность медикаментозного лечения - до начала пубертатного
периода (до 9 лет у девочек и до 10 лет у мальчиков).
Контроль эффективности лечения проводится по уровню
фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола:
на этапе подбора дозы - 1 раз в 3 месяца (первые 6 месяцев), дальше - 1 раз в 6
месяцев.
В случае, когда причиной ППР является опухоли ЦНС, лечение
проводится совместно с нейрохирургами.
ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Задержка полового развития (ЗПР) - функциональное, темповое
запаздывание появления признаков полового созревания более, чем на 2 года по
сравнению со средними сроками.
Этиология.
Причины ЗПР зависят от конституциональных особенностей (семейная
форма).
У части мальчиков причиной ЗПР могут быть:
235
• хроническая соматическая патология,
• эндокринная патология: S ожирение, S гипотиреоз, S гипопаратиреоз, / сахарный диабет
• заболевания ЦНС:
J последстия травмы,
S инфекционные заболевания, / гипоксия.
Клинические проявления основых форм ЗПР у мальчиков.
1. • Конституциональная форма. Семейная форма ЗПР, которая сочетается с задержкой роста.
• Масса тела нормальная или низкая.
• Телосложение маскулинное.
• Соматической патологии пет.
• Наружные гениталии сформированы правильно, но соответствуют допубертатным.
• Вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют.
• Уровень гонадотропных гормонов и тестостерона в крови соответствуют допубертатным значениям.
• Половое созревание начинается в 15-17 лет или позже, темпы его обычные.
• «Костный возраст» отстает от паспортного на 2-3 года.
2. • Соматогенная форма. Развивается на фоне тяжелой соматической или эндокринной патологии.
• Клинику определяет основное заболение.
• Правильное строение наружных гениталий и отсутствие признаков полового созревания в пубертатном возрасте.
• Лабораторные показатели такие же, как при конституциональной форме.
• Степень отставания «костного возраста» от паспортного зависит от тяжести и продолжительности заболевания.
3. Ложная адипозогенитальная дистрофия.
Развивается у мальчиков с поражением ЦНС инфекционного,
гипоксического или травматического генеза. Эти поражения могут возникнуть
в любом возрасте, но чаще всего в перинатальном периоде.
236
Нарушения имеют преходящий характер.
Характерно:
• ожирение с феминным типом отложения жира,
• ускоренный рост,
• микрогенитализм,
• отсутствие вторичных половых признаков в пубертатном периоде.
В крови снижен уровень тестостерона и гонадотропных гормонов.
Половое созревание начинается после 15-16 лет.
4. Синдром неправильного пубертата.
• Характеризуется появлением раннего или своевременного полового
оволосения в результате надпочечниковой гиперандрогении при
инфальтивных размерах семенников и наружных гениталий.
• Всегда сопровождается ожирением.
• Уровень лютеинизирующего гормона повышен или нормальный.
• Уровни фолликулостимулирующего гормона и тестостерона
низкие.
• Уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и
надпочечниковых андрогенов повышены.
Лечение.
Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных
мероприятий (витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции),
способствующих стимуляции физического развития.
Подросткам старше 14-15 лет, не имеющих признаков полового
созревания, проводят гормональную коррекцию. При низком уровне
гонадотропных гормонов (ложная адипозогенитальная дистрофия) можно
назначать 1 -2 курса хорионического гонадотропина.
У мальчиков с синдромом неправильного пубертата наиболее эффективно
комбинированное лечение препаратами с лютспизирующей и
фолликулостимулирующей активностью (пергонал).
Иногда курсы гонадотропинов чередуют с препаратами тестостерона.
Обязательным условием терапии ЗПР является использование
минимальных доз препаратов с непродолжительность их применения.
СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА.
Синдром Шерешевского-Тернера (хромосомы X моносомии синдром) -
типичная форма агенезии или дисгенезии гонад.
Основной причиной синдрома Шерешевского-Тернера является
отсутствие одной из половых хромосом (кариотип 45, X). Кроме моносомии по
237
половым хромосомам возможны и морфологические изменения Х-хромосомы
(делеция коротких или длинных плеч, кольцевая хромосома).
Клинические проявления.
В периоде новорожденное™:
• лимфоидный отек кистей и стоп,
• низкая масса тела при рождении,
• мышечная гипотония,
• врожденные пороки сердца, пороки почек,
• наружные половые органы всегда сформированы по женскому
типу, хотя у некоторых больных может быть гипертрофия клитора.
В дошкольном возрасте:
• широкая грудная клетка,
• воронкообразная деформация грудины,
• широко расставленные соски,
• деформированные, низко расположенные уши,
• эпикант,
• микрогнатия,
• короткая, широкая шея,
• низкий рост волос на затылке,
• широкая кожная складка от затылка к надплечьям,
• аномалии кистей:
J укорочение четвертых пальцев за счет умспьбшения
метакарпальных костей,
J гипоплазии или гипертрофии ногтевых пластинок,
J укорочение и искривление V пальцев,
• «готическое небо»,
• неправильный рост зубов,
• дефекты зубной эмали,
• пигментация кожи,
• снижение слуха и зрения,
• у 16 % девочек с кариотипом 45.Х обнаруживают задержку
умственного развития.
В подростковом возрасте:
• отставание в росте обычно ниже 3 центиля,
• половой инфантилизм,
• наружные половые органы недоразвиты,
• матка гипоплазировапа,
• яичники отсутствуют,
238
• соски недоразвиты, не пигментированы,
• роста волос на лобке и в аксиллярпой области нет,
• первичная аминорея.
У взрослых:
• низкорослость,
• гипогонадизм,
• бесплодие.
Диагностика.
Диагноз синдрома Шерешевского-Тернера устанавливается при
цитогенетическом исследовании - кариотип 45.X или варианты, половой
хроматин отрицательный.
У девочек пубертатного возраста уровни гонадотропных гормонов и
эстрадиола в крови близки к норме, а после 9-10 летнего возраста
обнаруживают повышенный уровень гонадотропинов, особенно
фолликулостимулирующего гормона, снижение эстрадиола.
Секреция соматотропного гормона не нарушена.
«Костный возраст» соответствует паспортному.
Лечение.
1. Коррекция пороков развития.
2. Коррекция низкорослости.
3. Заместительная терапия женскими половыми гормонами (с 10-11
лет). Применяются низкие дозы эстрогенов.
СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРА
Синдром Клайнфельтера - хромосомная врожденная патология полового
развития. Отмечается у лиц мужского пола и относится к первичным формам
мужского гипогонадизма.
Кариотип больного содержит Y и две или более X хромосомы.
Постоянный признак у мужчин с синдромом Клайнфельтера -
азооспермия, бесплодие. Мужчины имеют чаще высокий рост, слабое развитие
мышц, евнухоподобпые пропорции тела, ожирение, нарушение поведения,
иногда низкий интеллект
Если число X хромосом в кариотипе более двух, клиническая картина
становится более яркой:
• снижение интеллекта,
• деформация ушных раковин, короткая шея, искривление пальцев
кистей и стоп,
239
яички очень маленькие, часто крипторхизм,
мошонка и половой член резко гипоплазированы,
половое созревание в пубертатном возрасте отсутствует.
До 10-11 лет нарушений секреции лютеинизирующего гормона и
фолликулостимулирующего гормона, тестостерона у больных не
обнаруживают. В пубертатном возрасте уровень гонадотропных гормонов в
крови, особенно фолликулостимулирующего гормона, повышается, а
тестостерона снижается до субнормальных показателей.
Лечение.
Лечение назначается при наличии клинических и лабораторных
признаков гипогонадизма мальчикам старше 13-14 лет.
Применяют препараты тестостерона, как при первичном гипогонадизме.
240
Дифференциальный диагноз основных форм задержки роста
(Шабалов Н.П., 2002)
НИЗКИЙ РОСТ
(отставание >2 SD)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
_______КОСТНОГО ВОЗРАСТА1
Опережает
паспортный
Соответствует
паспортному
Отстает от
паспортного> 2
SD
Есть
клиника
ППР
Нет
клиники
ППР
АНАМНЕЗ,
КЛИНИКА
ПРОБА С КЛОФЕЛИНОМ~)
СТГ> 10 Тстг= 7-юЕ С'
ммоль/л I MMOJIb/л I ММ
Обследование
по программе
ППР
Есть
стигмы
Нормальное
телосложение
Осмотр
генетика
Диспропорциональное
телосложение
ПРОБА С
ИНСУЛИНОМ
Нет
дефицита
СТГ
Дефицит
СТГ
Осмотр
ортопеда
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
СИНДРОМЫ С
НИЗКОРОСЛОСТЬЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОСТЕЙ
^ГИПОПИТУИТАРИЗМ
ЕСТЬ
НЕТ
Исключить соматическую и
эндокринную патологию
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ
НИЗКОРОСЛОСТЬ
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ
ЗАДЕРЖКА РОСТА
СОМАТОГЕННАЯ
__ЗАДЕРЖКА РОСТА
ЗАДЕРЖКА РОСТА Т"
при эндокринных
заболеваниях
241
Алгоритм дифференциальной диагностики полиурий
(Шабалов Н.П., 2002))
ПОЛИУРИЯ
j Проба по Зимницкому |
Относительная
плотность мочи
>1030
Относительная
плотность мочи
0,010-0,012
Относительная
плотность мочи
<0,010
[ Осмоляльность мочи44
Гипертоническая
полиурия
Изотоническая
полиурия
Определение глюкозы,
альбумина, натрия,
кальция, магния, калия,
фосфата, креатинина в
крови и моче.
Определение
креатинина в крови и
. моче.
Проба с лишением
ПЛОДЫ------------_
Отрицательная
Осмоляльность плазмы
<280
ГИПОТОНИЧЕСКАЯ
ПОЛИУРИЯ
НЕРВНАЯ
ПОЛИДИПСИЯ
^JIECAXAPHbl^l^B^^
Уровень АДГ в крови
| Снижен Повышен
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
НЕСАХАРНЫЙ
ДИАБЕТ
НЕФРОГЕННЫЙ
НЕСАХАРНЫЙ
ДИАБЕТ
МРТ или КТ
головного мозга
242
Дифференциальный диагноз высокоросл ости
(Шабалов Н.П., 2002)
ВЫСОКИЙ РОСТ
(опережение >2 SD)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
(_______ЬкрСТНОГО ВОЗРАСТА1
Опережает Соответствует
паспортный J паспортному
Отстает от
паспортного
z >2 SD ,
АНАМНЕЗ,
КЛИНИКА
Есть
клиника
ППР
Нет
клиники
ППР
УРОВЕНЬ СТГ или
ИРФ-1 В КРОВИ
Осмотр генетика
Осмотр ортопеда
НАЛЫ
СОКОРОСЛОСТЬ
ПО
Есть симптомы
церебрального
гигантизма
ТЕСТУГНЕНЕ
СТГГЛЮК<
______7, .
243
Алгоритм дифференциальной диагностики гипогонадизма
(Шабалов Н.П., 2002)
Клиника
| Кариотип I
Аномальный РП Норма
Алгоритм дифференциальной диагностики ППР по изосексуальному типу
у мальчиков
(Шабалов Н.П., 2002)
Андрогенпродуцирующая
опухоль яичка
Двустороннее
увеличение яичек
Клиника ППР по
изосексуальному типу
Увеличение или
деформация одного
яичка
Л Г, ФСГ, тестостерон в
'Недельный тест с
дексаметазоном
0>ГРИ Цал сл ьны й
Определение
И-ДОК и
17-ОН-
прогсстсрона в
—крови
Визуализация
надпочечников
———криви
|7-он- Г| 11-док т|
прогестерон I
обнаружена
Пубертатный
тип ответа
{Проба сГТРг!
и 1 .и.
Инфантильный
тип ответа
ВГКН
(недостаточность
21 -гидроксилазы)
Андрогенпродуцирующая
опухоль надпочечника
Истинное 1 [ Тестотоксикоз!
ППР J
ВГКН
(недостаточность
11-гидроксилазы)
Визуализация
головного мозга
Опухоль
обнаружена
Опухоль нс
обнаружена
ГШС при опухоли
головного мозга
Неврологическое
обследование
Есть
органическая
симптоматика
Нет
органической
симптоматики
ППР при
органических
Поражениях ЦНС
Идиопатическое
ППР z :
245
Алгоритм диагностики некоторых форм гипогонадизма и задержци
полового развития (Шабалов Н.П., 2002)
Оценка физическою развития,
костного возраста,
антропометрия
I___________________
Среднее фи тческое ранштие,
данные антропометрии
соответствуют во tpacmv
Костный (ннраст >12 iem
Отклонение в физическом
развитии и/или в данных
антропометрии
исключить первичную
нсэндокринную патологию
246
Алгоритм дифференциальной диагностики при преждевременном половом
созревании (ППС) по изосексуальному типу у девочек
(Шабалов Н.П., 2002)
Клиника ППС по изосексуальному
типу
I УЗИ матки, яичников
Один яичник увеличен,
содержит опухоль (кисту)
Матка и оба яичника
увеличены
Опухоль (киста)
яичника
Л Г, ФСГ, Э? в крови
лгТ фсг Т
э2Т
ЛГ и ФСГ
норма, ЭгТ
Пробас ГТРГ
Истинное ППС
Пубертатный
тип ответа
Инфантильный
тип ответа
Визуализация
головного мозга
Опухоль
обнаружена
Опухоль нс
обнаружена
ППС при
опухоли
головного мозга
Неврологическое
обследование
Есть
органическая
j симптоматика
V............
Эстрогсн-
продуцирующая
опухоль
надпочечника
ППС при
органических
поражениях
Дне
Идиопатическое
ППС
Алгоритм дифференциальной диагностики при преждевременном половом
созревании (ППС) по гетеросексуальному типу у девочек
(Шабалов Н.П., 2002)
Клиника ППС по
гетеросексуальному типу
"Недельный” тест с дексаметазоном, 17-ОН-
прогестерон, 11-дезоксикортизол
Тест^ с дексаметазоном
положительный,
прогестерон t,
норма
17-ОН-
11-
Тест с дексаметазоном
положительный, 17-ОН-
прогестерон норма, 11 -
.дезоксикортизол Т
Тест с дексаметазоном
отрицательный, 17-ОН-
прогестерон, 11 -
дезокси кортизол норма
ВГКН
(недостаточность
21-гидроксилазы)
ВГКН
(недостаточность
11-гидроксилазы)
______1_______
Визуализация
надпочечников
Опухоль
обнаружена
Опухоль не
обнаружена
Андрогенпродуц
ирующая
опухоль
надпочечника
Андрогеп-
продуцирующая
опухоль яичника
248
Алгоритм дифференциальной диагностики при гермафродитизме.
(Шабалов Н.П., 2002)
Гермафродитное строение
наружных гениталий
и
Кариотип
46,XX/46,XY
Тип строения
внутренних
гениталий
V
В кариотипе есть
Y хромосома
О
Женский
Проба с ХГ
Положительная
(Резистентность к
андрогенам)
Тест с депо Т
Отрицательный
Положительный
Тестовые задания для самоконтроля.
Задание 1
У девочки 6 лет при обследовании обнаружено нагрубание молочных
желез, оволосение на лобке. Строение внешних половых органов по женскому
типу. Укажите, как расценить обнаруженные признаки.
А. Начало пубертатного развития.
В. Проявления гипофункции половых желез у девочки.
С. Преждевременное половое развитие.
D. Нарушение полового дифференцирования.
Е. Синдром неполной маскулинизации.
Задание 2
У высокорослых больных с гипергопадотроппым гипогонадизмом и
одновременным наличием X- и Y-хроматина в буккальном эпителии для
окончательной диагностики заболевания необходимо исследовать:
А. Продукцию соматотропина.
В. Морфологическое состояние зоны гипофиза.
С. Кариотип.
D. Продукцию инсулипоподобных факторов роста.
Е. Генеалогическое обследование.
Задание 3
Девочка 15 лет. Жалобы на задержку роста, отсутствие месячных,
вторичных половых признаков. Рост 153 см, разрез глаз антимопголоидный,
широкая шея, крыловидные складки, низкая линия роста волос на шее,
плечевой пояс преобладает над тазовым, молочные железы не развиты,
отсутствует оволосение на лобке. Обнаружена гипоплазия матки. Укажите Ваш
диагноз.
А. Нанизм.
В. Синдром Шерешевского-Тернера.
С. Гипогенитализм.
D. Аменорея 1.
Е. Нейрофиброматоз.
Задание 4
При проведении пробы на толерантность к глюкозе ребенку 13 лет с
ожирением III степени установлено: сахар крови патощак - 5,4 ммоль/л, через 1
час после углеводной нагрузки - 10 ммоль/л, через 2 часа - 7,8 ммоль/л.
Укажите, какие мероприятия необходимо провести для нормализации
углеводного обмела.
А. Диета, активный двигательный режим с целью нормализации веса
тела.
В. Сахароснижающие сборы трав.
250
С. Препараты бигуанидного ряда.
D. Сахароснижающие сульфаниламидные препараты.
Е. Инсулин.
Задание 5
Мальчик 8 лет, наблюдается по поводу задержки роста. Родился в асфиксии с
массой тела 2800 г. В школе учится хорошо. Родители среднего роста.
Объективно: рост 107 см, масса тела 23 кг, выражение лица кукольное. Волосы
тонкие, кожа сухая с иктеричным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка
развита хорошо на шее, груди, животе. Мышцы развиты недостаточно.
Укажите Ваш диагноз.
А. Гипофизарный нанизм.
В. Краниофарингиома.
С. Хондродистрофия.
D. Синдром Дауна.
Е. Синдром Фанкони.
Задание 6
Девочка 12 лет. Поступила в клинику для обследования в связи с
ожирением 111 степени. Избыточно прибавляет в массе тела с 5-летнего
возраста. АД 120/80 мм рт. ст. В семье есть родственники с избыточным весом.
При проведении МРТ головного мозга, исследовании уровней кортизола крови,
17-КС мочи, УЗИ надпочечников и яичников патологии не выявлено. Укажите
характер ожирения у ребенка.
А. Пубертатный юношеский базофилизм.
В. Синдром Иценко-Кушинга.
С. Болезнь Иценко-Кушинга.
D. Экзогенно-конституциональное.
Е. Синдром Штейна-Левенталя.
Задание 7
Мальчик 12 лет. Жалуется на низкий рост. Родился с массой 3 кг, длиной
тела 50 см. Отстает в росте с 2,5 лет. При осмотре рост НО см. Телосложение
пропорциональное, интеллект по возрасту. Вторичные половые признаки
отсутствуют. Костный возраст соответствует 6 годам. Рентгенограмма черепа
без патологии. Уровень соматотропного гормона сниженный. Укажите Ваш
диагноз.
А. Гипофизарный нанизм.
В. Задержка полового развития.
С. Гипотиреоз.
D. Хондродистрофия.
Е. Хроническая надпочечниковая недостаточность.
251
Задание 8
Девочка 15 лет, отстает в росте больше +3о, отсутствуют вторичные
половые признаки, отмечаются крылоподобные складки на шее, эпикант,
большое количество пигментных пятен. Строение наружных половых органов
по женскому типу. Менструации отсутствуют. Укажите Ваш диагноз.
А. Синдром Клайнфельтера.
В. Синдром Шерешевского-Тернера.
С. Адреногенитальный синдром.
D. Синдром дисгенезии гонад.
Е. Синдром тестикулярной феминизации.
Задание 9
У новорожденного ребенка выявлены нарушения строения наружных
половых органов: гипертрофированный клитор, урогенитальный синус. При
обследовании половой хроматин 24 %. Укажите, к какому виду нарушений
половой дифференцировки относятся выявленные отклонения.
А. Истинный гермафродитизм.
В. Ложный женский интерсексуализм.
С. Ложный мужской гермафродитизм.
D. Нарушений полового развития нет.
Е. Смешанный гермафродитизм.
Задание 10
У девочки 4-х лет с отставанием в физическом развитии при осмотре
отмечается короткая шея, низкий рост волос на голове сзади, укорочение и
искривление пятых пальцев. Интеллект не нарушен. Кариотип содержит 45
хромосом (45, Х0). Укажите Ваш диагноз.
А. Гипофизарный нанизм.
В. Синдром Шерешевского-Тернера.
С. Врожденный гипотиреоз.
D. Синдром Клайнфельтера.
Е. Синдром Дауна.
Правильные ответы.
123456789 10
CCBAADABBB
252
Возрастные анатомо-физиологические параметры детей
Частота пульса, дыхания, артериального давления у детей
Возраст ЧСС (мин.) Дыхание (мин.) АД (мм рт. ст.)
Новорожденный 140-160 40-56 70-80/50-40
1 год 120-125 35 80-100/50-60
5 лет 100 25 100-110/50-60
10 лет 80-85 20 110-120/60-75
14 лет 72-80 16-18 110-120/60-75
Границы нижних краев легких (справа)
Линии До 2-х лет Старше 2-х лет
Средне-ключичная 5 ребро 6 ребро
Средне-подмышечная 7 ребро 8 ребро
Лопаточная 9 ребро 10 ребро
Границы относительной тупости сердца
Границы До 2-х лет 2-7 лет Старше 7 лет
Верхняя 2 ребро 2 межреберье 3 ребро
Левая 2 см влево от левой средне-ключичной линии 1 см влево от левой средне-ключичной линии Левая средне- ключичная линия
Правая 2 см вправо от правого края грудины 1 см вправо от правого края грудины 0,5 см вправо от правого края грудины
Границы печени
Новорожденный До 1,5 лет 3-4 года 4-7 лет Старше 7 лет
2-3 см 2 см 1,5 см 0,5-1 см В подреберье
Из-под края реберной дуги
Кислотность желудочного сока
Кислотность 3-7 лет 7-10 лет Старше 10 лет
Общая (титр, ед.) 40±10 50±10 60±10
Свободная 20±10 30±10 40±10
253
Показатели клинического анализа крови у детей в норме
Показатели Значение
Эритроциты, Т/л 4-4,5
Нв, г/л 120-140
ЦП 0,85-1,0
Ретикулоциты, % 0,5-1,0
%0 5-10
Г/л 0,0005-0,001
Нормоциты 10 на 100 лейкоцитов (до 10 дней)
Тромбоциты, Г/л 200-300 (абсолютное количество), 50-70 на 1000 эритроцитов
Лейкоциты, Г/л 6-8
Гранулоциты:
Базофилы, % 0-0,5
Эозинофилы, % 3-4
Нейтрофилы, % 55-60 из них: миелоциты - 0 юные - 0 палочкоядерные - 4 сегмснтоядерпые - 50-55 Это норма у детей до 5 дней и старше 5 лет
Лимфоциты, % 30-35 В 5 дней и 5 лет - перекрест нейтрофилов и лимфоцитов (одинаковое количество - 40-45). От 5 дней до 5 лет - физиологический лимфоцитоз: лимфоцитов - 50-55, нейтрофилов - 30-35
Моноциты, % 6-8
СОЭ, мм/час 6-8
254
Показатели биохимического анализа крови у детей в норме
Общий белок 62-85 г/л Мочевина 2,49-8,32 ммоль/л
из них: альбумины 60% Остаточный азот 14,2-28,6 ммоль/л
глобулины 40% Креатинин сыворотки 0,044-0,17 ммоль/л
al глобулины 4% Фосфор 1,13-1,79 ммоль/л
а2 глобулины 8% Кальций общий 2,25-2,75 ммоль/л
AdT 0,1-0,68 ммоль Кальций ионизированный 0,9-1,1 ммоль/л
Р глобулины 12% Натрий 140-150 ммоль/л
у глобулины 16% Калий 3,64-6,0 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 0,5-1,3 ммоль/л Глюкоза 3,3-5,5 ммоль/л
Общий билирубин 8,55-20,55 мкмоль/л Холестерин 3,72-6,59 ммоль/л
Прямой билирубин до 4,4 мкмоль/л pH крови 7,35-7,45
ACT 0,1-0,45 ммоль/л АЛТ 0,1-0,68 ммоль/л
Длительность кровотечения по Дьюку'. 3,5-5 минут (максимально - до 6
минут).
Гематокрит (отношение эритроцитов к плазме): 35-40 % (среднее значение).
Свертываемость крови по Сухареву (капиллярная)'. 3,5-5 минут (до 6
минут).
по Ли-Уайту (венозная)'. 6-8 минут (до 10 минут).
Ретракция кровяного сгустка: за 24 часа - полная.
255
РЕКОМЕНДОВАННАЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ ЛИТЕРАТУРА
Обязательная литература
1. Дитяч! хвороби. За ред. В.М.Слдельникова, В.В.Бережного.
К.:3доров’я, 1999. - 734 с.
2. Медицина дитинства. За редакщею П.С.Мощича.- К.:3доров’я, 1994. -
Т. 1-4.- 2350 с.
3. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). -
Харьков: Фолио, 2002. - 1125 с.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб.,2002,-
1080 с.
5. Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E.
Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво:
SAUNDERS.
Дополнительная литература
1. Аряев М.Л., Волосовец А.П., Котова Н.В., Старикова А.А., Кононенко
Н.А. Пульмонология детского возраста- Киев: Здоров’я, 2004.-608с.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. - М.:Медпресс-информ. - 2004.
- 600с.
3. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х
том.- М.:Медицина, 1987.- 928 с.
4. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В.
Основы нефрологии детского возраста.- К.: Книга плюс, 2002.- 348 с.
5. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Манолова Э.П., Ершова И.Б.,
Бойченко П.К. Лабораторные исследования в практической педиатрии -
Луганск, 2003.-131с.
6. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Нагорна Н.В., ствав. Завдапня з
бюетики та медичноТ деонтологн для пед!атр1в-Донецьк: Донбас, 2004. - 84 с.
7. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибраш питания
дитячо‘1 кардюревматологп - X.: «ТНЦ», 2006 - 256 с.
8. Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиотикотерапия
респираторных заболеваний у детей-Донецк:Регина, 2005.-389с.
9. Гусель В.А. Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической
фармакологии.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.
10. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология.-
М.:Медицина, 1989.-456 с.
И. Клиническая ревматология. Под ред. Х.Л.Ф.Каррея. М.:
«Медицина». - 1990. - 448 с.
12. Ласиця О.1., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алерголопя дитячого
вжу. - К.: Книга Плюс, - 2004. - 368 с.
256
13. Насонова В. А., Остапенко М.Г. Клиническая ревматология.
М:"Медицина", 1990. - 592 с.
14. Майданник В.Г. Рахит у детей: Современные аспекты - Нежин:
ООО «Видавництво „Аспект-Пол1граф”, 2006.- 116 с.
15. Майданник В.Г. Гломерулярные болезни почек у детей.- К.: Знания
Украши, 2002.- 228 с.
16. Майданник В.Г. Тубулоинтерстициальные болезни почек у детей.-
К.: Знания Укра'ши, 2002.- 156 с.
17. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению острой пневмонии у детей. - К.: Знания Украши, 2002.- 106 с.
18. Майданник В.Г. Современные макролиды (Фармакодинамика,
фармакокинетика и клиническое применение).- К.: Фарм Арт, 2002.- 296 с.
19. Майданник В.Г., Майданник И.В. Справочник современных
лекарственных средств.- М.: ACT; Харьков: Фолио, 2005.-1024 с.
20. Майданник В.Г., Митин Ю.В. Диагностика, лечение и
профилактика воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей - К.:
ООО «ИЦ Медрпроминфор», 2006.- 288 с.
21. Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.О. та in.
Морфофункцюналыи та 6ioxiMi4Hi показники у д!тей i дорослих.- Кшв-Суми:
МакДен, 2002.- 268 с.
22. Михельсон В.А., Алмазова И.Г., Неудахин Е.В. Коматозные
состояния у детей. Л."Мсдицина”,1988. - 224 с
23. Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Явор1вський О.П., Булах I.C.,
Остапик Л.1., Пал1енко I.A., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лжарська
шдготовка. Частина 2. Пед1атр1я, акушерство та гшеколопя, ппена. -Кшв: Nova
Knyha Publ.,2005.-404с.
24. Мощич П.С., Сидельников В.М., Кривченя Д.Ю. Кардиология
детского возраста.-К.:Здоровье, 1986.- 550 с.
25. Накази МОЗ Украши «Про удосконалення амбулаторно-
полшлппчноГ допомоги д!тям в УкраГш», «Про удосконалення оргашзацп
медично!' допомоги д!тям шдлккового вшу», та по протоколах за
спсщальностями «пед!атр!я» та ш. МОЗ Украши. - Кшв, 2005 р. - 414 с.
26. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова.
К.: Здоровье, 1994. - 601 с.
27. Педиатрия. Под ред. Дж.Грефа. М.: Практика, 1997. - 911 с.
28. Первинна артер!альна гшертенз!я у д!тей та шдлптав /За ред. В.Г.
Майдапника, В.Ф.Москаленка. - К.-2007.-389 с.
29. Прохоров С.В., Волосовець О.П., Гелескул Л.М., сшвавтори.
Гастроентеролопя дитячого вшу - Терношль: Укрмедкнига, 2004. - 160 с.
30. Рачинский В.Г.,Таточенко В.К. Руководство по пульмонологии
детского возраста. - М.: Медицина, 1990. - 356 с.
31. Сидельников В.М., Мигаль В.Г., Безруков Л.Г. Практическая
аллергология детского возраста. - К.: Здоровье, 1986. - 156 с.
257
32. Ситуацшш завдання з пед!атри /За ред. чл.-кор. АМН Украши,
проф. ВТ. Майданника.- К., 2006.- 204 с.
33. Справочник участкового педиатра. Под ред.И.Н.Усова. - Минск:
Беларусь, 1991.-339 с.
34. Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., Сэнде М.
Антимикробная терапия. М.:Практика, 1996. - 219 с.
35. Тестов! завдання з пед!атрп / За ред. чл.-кор. АМН Украши, проф.
ВТ. Майданника.- К., 2007.-429 с.
36. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии.-
М.:Медицина, 1990. - 1064 с.
258
Учебное издание
Чурилина Алина Васильевна, профессор, д.мед. н.
Масюта Дмитрий Иванович, доцент, к. мед. н.
Чалая Любовь Феликсовна, доцент, к. мед. н.
Артеменко Светлана Петровна, доцент, к. мед. н.
Манжелеев Георгий Николаевич, доцент, к. мед. н.
Зуева Галина Владимировна, доцент, к. мед. н.
Москалюк Оксана Николаевна, ассистент, к.мед.н.
Налетов Андрей Васильевич, ассистент, к. мед. н.
Курышева Ольга Александровна, ассистент, к. мед. н.
Подписано до друку 30.10.2013 р. Формат 60x84 1/16.
Ум. друк. арк. 15,11. Друк лазерний. Зам. № 776. Накл. 300 прим.
Надруковано в ТОВ «Цифрова типограф!я»
Адреса: м. Донецьк, вул. Челюскшщв, 291а, тел.: (062) 388-07-31,388-07-30