Автор: Радченко В.Г. Шабров А.В. Зиновьева Е.Н.
Теги: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта внутренние болезни медицина диагностика лечение
ISBN: 5-98230-011-Х
Год: 2005
Текст
В. Г, Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева
основы
КЛИНИЧЕСКОЙ
ГЕПАТОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
И БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Рекомендовано Управлением научных
и образовательных медицинских учреждений
М3 РФ в качестве учебного пособия
для системы последипломного образования врачей
ДИАЛЕКТ
Санкт-Петербург
2005
УДК 616.36
ББК 54.13
Р15
Рецензенты:
О. И. Яхонтова — профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней
Петрозаводского государственного университета;
А. Н. Шишкин — профессор, заведующий кафедрой терапии медицинского
факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н.
Р15 Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной
системы. - СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ»,
2005. — 864 с.: ил.
В книге представлены современные подходы к диагностике, лечению
и профилактике вирусных, метаболических, токсических заболеваний пече-
ни. Большое внимание уделено алгоритмам обследования больных с раз-
личными нозологическими формами заболевания. С современных позиций
рассмотрены вопросы патогенеза, классификаций, диагностики, лечения
и профилактики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Книга содержит семь приложений, в которых приведены, в частности, стан-
дарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения, проверочные
тесты и задачи, основные лекарственные средства, применяемые в гепато-
логии, в том числе фитотерапевтические.
Для гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов, терапевтов, кли-
нических ординаторов, студентов медицинских вузов.
В составлении руководства принимали участие сотрудники кафедры внутренних
болезнен медико-профилактического факультета Санкт-Петербургской государствен-
ной медицинской академии им. И. И. Мечникова: М. А. Шефер, Е. Ю. Бурунова,
С. Ю. Ермолов и В. В. Нечаев — профессор кафедры эпидемиологии Санкт-
Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена
в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая
фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохра-
нения информации без письменного разрешения издательства.
© Радченко В Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н., 2005
© «Издательство «Диалект», «Издательство БИНОМ»,
ISBN 5-98230-011-Х
2005
Оглавление
Список сокращений ............................................. 6
Предисловие.................................................... 9
Часть I. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ................................... 11
Анатомо-физиологические особенности печени.................... 12
Гистотопография печени..................................... 15
Структура печени .......................................... 19
Физиология печени ......................................... 26
Общие принципы диагностики заболеваний печени ................ 30
Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени 30
Лабораторно-инструментальная диагностика заболеваний печени .... 35
Общая патоморфология печени................................ 39
Синдром холестаза.......................................... 65
Синдром портальной гипертензии............................. 83
Печеночная энцефалопатия.................................. 112
Отечно-асцитический синдром .............................. 129
Спонтанный бактериальный перитонит ....................... 138
Гиперспленизм............................................. 144
Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)... 145
Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточ-
ность) ................................................... 147
Печеночная недостаточность................................ 150
Общие принципы лечения заболеваний печени.................... 155
Вирусные гепатиты............................................ 168
Острые вирусные гепатиты.................................. 171
Хронические гепатиты..........................................: 208
Хронические вирусные гепатиты ............................ 214
Аутоиммунный гепатит..................................... 292
Лекарственные поражения печени ........................... 306
Хронический криптогенный гепатит.......................... 318
Первичный склерозирующий холангит......................... 319
Первичный билиарный цирроз печени......................... 326
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Ко-
новалова) ................................................ 340
Хронические заболевания печени, обусловленные недостаточностью
а(-антитрипсина........................................... 348
Муковисцидоз................................................. 351
Гемохроматоз................................................. 355
Печеночные порфирии.......................................... 365
Острая перемежающаяся порфирия............................ 365
Наследственная копропорфирия.............................. 367
4
Содержание
Смешанная, или варишатная, порфирия...................... 368
Поздняя кожная порфирия ................................. 369
Алкогольная болезнь печени.................................. 372
Жировой гепатоз (стеатоз) печени......................... 377
Острый алкогольный гепатит............................... 378
Хронический алкогольный гепатит.......................... 379
Алкогольный цирроз печени................................ 383
Неалкогольный стеатогепатит................................. 387
Особенности поражения печени на фоне наркотической интоксикации 392
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени).. 402
Пигментные гепатозы ........................................ 422
Гипербилирубинемия типа Жильбера......................... 422
Синдром Мейленграхта..................................... 423
Синдром Калька........................................... 424
Гипербилирубинемия Дабина-Джонсона....................... 424
Синдром Ротора........................................... 425
Синдром Криглера-Наджара (врожденная негемолитическая неконъ-
югированная билирубинемия)............................... 425
Сосудистые заболевания печени .............................. 428
Болезнь и синдром Бадда-Киари............................ 428
Веноокклюзионная болезнь................................. 431
Опухоли печени.............................................. 433
Доброкачественные опухоли печени......................... 433
Злокачественные опухоли печени......................... 434
Заболевания печени и беременность........................... 441
Профилактика заболеваний печени ............................ 455
Первичная профилактика заболеваний печени ................ 455
Вторичная профилактика хронических заболеваний печени ... 483
Медико-социальная экспертиза при хронических заболеваниях печени ... 500
Литература.................................................. 503
Часть II, ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.................... 513
Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря......... 514
Состав и свойства желчи.................................. 518
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы...... 524
Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях желче-
выводящих путей ......................................... 524
Лабораторно-инструментальная диагностика заболеваний желчевыво-
дящих путей ............................................. 525
Общие принципы лечения заболеваний желчевыводящей системы..... 540
Классификация заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих
путей..................................................... 547
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта ............ 548
Дискинезия (дисфункция) желчных путей.................... 549
Органические заболевания желчного пузыря.................... 569
Воспалительные заболевания желчного пузыря............... 569
Обменные заболевания желчного пузыря........................ 585
Содержание
5
Желчнокаменная болезнь....................................... 585
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) .... 609
Холестероз желчного пузыря .................................. 620
Опухоли желчного пузыря......................................... 624
Доброкачественные опухоли желчного пузыря ................... 624
Злокачественные опухоли желчного пузыря...................... 625
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей................. 630
Холангит..................................................... 630
Обменные заболевания желчевыводящих путей....................... 637
Холелитиаз................................................... 637
Опухоли желчных протоков........................................ 641
Доброкачественные опухоли желчных протоков................... 641
Злокачественные опухоли желчных протоков..................... 641
Кисты холедоха.................................................. 646
Профилактика заболеваний билиарной системы ..................... 648
Первичная профилактика....................................... 648
Вторичная профилактика....................................... 651
Медико-социальная экспертиза при заболеваниях желчевыводящей
системы ..................................................... 655
Литература ............................................................ 656
ПРИЛОЖЕНИЯ ..................................................... 661
Приложение I. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болез-
ней органов пищеварения (болезней печени и желче-
выводящих путей)................................................ 662
Приложение II. Современная классификация цитокинов.............. 680
Приложение III. Рабочая схема клинике-лабораторного наблюдения
за больными ХВГС в процессе проведения противо-
вирусной терапии ............................................... 690
Приложение IV. Эфферентная терапия ХЗП.......................... 692
Приложение V. Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП ..... 741
Приложение VI. Перечень основных лекарственных препаратов, приме- .
няемых в лечении заболеваний печени и желчевыво-
дящих путей..................................................... 755
Приложение VII. Проверочные тесты и задачи...................... 800
Предметный указатель ................................................. 859
Список сокращений
ai-AT — ai-антитрипсин
ANA — антитела к ядерным компонентам
ANCA — антинейтрофильные цитоплазматические антитела
DNA-p — фермент ДНК-полимераза
HAV — вирус гепатита А
HAVAb — антитела к антигену вируса гепатита А
HAVAblgM — антитела класса иммуноглобулинов М к антигену вируса
гепатита А
НВсАЬ — антитела к ядсрному антигену вируса гепатита В
HBcAb IgG — антитела класса иммуноглобулинов G к ядерному антигену
вируса гепатита В
HBcAb IgM — антитела класса иммуноглобулинов М к ядерному антигену
вируса гепатита В
HBcAg — ядерный антиген вируса гепатита В
НВеАЬ — антитела к антигену инфекциозности
HBeAg — антиген инфекциозности
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В
HBsAb — антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
HBV — вирус гепатита В
HBV DNA — ДНК вируса гепатита В
HBxAg — нераспознанная вирусная антигенная структура вируса ге-
патита В
HCV — вирус гепатита С
HCV RNA — РНК вируса гепатита С
HDV — вирус гепатита D
HDVAblgG — антитела класса иммуноглобулинов G к вирусу гепатита D
HDVAb IgM — антитела класса иммуноглобулинов М к вирусу гепатита D
HFV — вирус гепатита F
HGV — вирус гепатита G
HIV — вирус иммунодефицита человека
HLA — главный комплекс гистосовместимости
ICAM — внутриклеточные молекулы адгезии
IgA — иммуноглобулины А
IgG — иммуноглобулины G
IgM — иммуноглобулины М
NASH — неалкогольный стеатогепатит
РСР DNA — полимеразная цепная реакция ДНК вируса
PCR RNA — полимеразная цепная реакция РНК вируса
Tf % — индекс насыщения трансферрина
TGF-(3i — трансформирующий фактор роста-fJi
TNF-a — фактор некроза опухоли-а
TTV — гепатотропный вирус семейства Parvividae
АА — ацетальдегид
АБП — алкогольная болезнь печени
АД — артериальное давление
АДГ — алкогольдегидрогеназа
АлАТ — алапииаминотрансфераза
АлДГ — альдегиддегидрогеназа
АЛК — аминолеву липовая кислота
АМА — аптимитохондриальные антитела
анти-LKM'l — антитела к цитохрому Р-450 2D6
анти-LKJM — аутоантитела к микросомам печени и почек
Список сокращений
7
анти-SLA — антитела к солюбилизированному печеночному антигену
анти-SMA — аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти-
F-актиновые и др.)
АН Г — аутоиммунный гепатит
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АОЗ — антиоксидантная защита
АПК — антигенпрезентирующие клетки
АПУ — амбулаторно-поликлинические учреждения
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфат
АФК — активные формы кислорода
БАЛ — британский антилюизит
ВГ — вирусные гепатиты
ВГВ — вирусный гепатит В
ВГС — вирусный гепатит С
BFD — вирусный гепатит D
ВКМ — внеклеточный матрикс
ВОБ — веноокклюзионная болезнь
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВРВ — варикозное расширение вен
ВСД — внутриселезеночное давление
ГАГ — гликозаминогликаны
ГАМК — у-аминомасляная кислота
ГБСГ — гепатобилисцинтиграфия
ГГТП — у-глутамилтранспептидаза
ГД — гемодиализ
ГКГС — главный комплекс гистосовместимости
ГЛД — гепатолентикулярная дегенерация
ГЛДГ — глутаматдегидрогеназа
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
ДОФА — диоксифенилаланин
ДСО — дисфункция сфинктера Одди
Ж КБ — желчнокаменная болезнь
ЗПВД — заклиненное печеночное венозное давление
ИГА — индекс гистологической активности
ИФА — иммуноферментный анализ
КТ — компьютерная томография
КФ — кислая фосфатаза
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛПЭ — латентная печеночная энцефалопатия
МВ — муковисцидоз
МНС — мононуклеарная система
МП — металлопротеиназа
МРТ — магнитно-резонансная томография
МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатикография
МЭОС — микросомальная этанолокислительная система
НАД — никотинамидадениндинуклеотид окисленный
НАДН — никотинамидадениндинуклеотид восстановленный
НАСГ — неалкоголъный стеатогепатит
НТЖ — насыщение трансферрина железом
НЯК — неспецифический язвенный колит
ОВГА — острый вирусный гепатит А
ОВГВ — острый вирусный гепатит В
8
Список сокращений
ОВГС — острый вирусный гепатит С
ОВГЕ — острый вирусный гепатит Е
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
ПБЦ — первичный билиарный цирроз
ПГ — портальная гипертензия
ПГГ — полигепатография
ПГЕ1 — простагландин Ei
ПГЕ2 — простат ландин Е2
ПГХ — первичный гемохроматоз
ПДГ — пируватдегидрогеназа
ПЗК — печеночные звездчатые клетки
ПКП — первичная карцинома печени
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПСХ — первичный склерозирующий холангит
ПХЭС — постхолецистэктомический синдром
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПЭ — печеночная энцефалопатия
РБВ — рибавирин
РНК — рибонуклеиновая кислота
САЛК — синтетаза аминолевулиновой кислоты
СБП — спонтанный бактериальный перитонит
СМФ — система мононуклеарных фагоцитов
СО — сфинктер Одди
СОД — супероксиддисмутаза
СПД — свободное портальное давление
СРБ — С-реактивный белок
ТИМП — тканевые ингибиторы металлопротеиназ
ТРБМ — трансмембранный регулятор белка муковисцидоза
УДХК — урсодезоксихолевая кислота
ФГДС — фиброгастродуоденос копия
ФНО — оактор некроза опухоли
ФПН — фульминантная печеночная недостаточность
ХАИ — хроническая алкогольная интоксикация
ХБХ — хронический бескаменный холецистит
ХВГВ — хронический вирусный гепатит В
ХВГС — хронический вирусный гепатит С
ХГ — хронический гепатит
ХДХК — хенодезоксихолевая кислота
ХЖП — холестероз желчного пузыря
ХЗП — хронические заболевания печени
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦВД — центральное венозное давление
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — цирроз печени
ЦПМ — цитоплазматическая мембрана
ЦТЛ — цитотоксические Т-лимфоциты
ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭПС — эндоплазматическая сеть
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭУВЛ — экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
ЭЭГ — электроэнцефалография
Предисловие
Гепатология представляет собой раздел медицины, изучающий структу-
ру и функции печени В связи с тесной функционально-морфологической
взаимосвязью печени и желчных путей последние также являются пред-
метом изучения гепатологии.
Исторически, в течение нескольких столетий, знания о печени и желч-
ных путях формировались вместе со становлением медицинской науки
Удивительные свойства печени известны с древних времен, когда этот
орган считали вместилищем души, источником способностей к предска-
занию и ясновидению.
На протяжении длительного периода причинные факторы и механизмы
развития заболеваний гепатобилиарной системы оставались непознан-
ными, а их лечение носило сугубо симптоматический характер В по-
следние годы, с учетом глобального распространения острых и хрони-
ческих вирусных заболеваний печени, открытий новых гепатотропных
вирусов, изменчивости иммунного ответа на вирусное присутствие,
роста аутоиммунного патогенеза патологии печени, знания о предмете
претерпели глобальные изменения Успехи современной гепатологии
во многом определяются новейшими достижениями вирусологии, им-
мунологии, генной инженерии, молекулярной биологии
В настоящее время патология печени и желчевыводящих путей зани-
мает существенное место среди причин нетрудоспособности и смерт-
ности Отмечается тенденция к росту как острых, так и хронических
заболеваний. Установлено, что ведущим этиологическим фактором в их
развитии являются гепатотропные вирусы Большой удельный вес име-
ют аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, первичный скле-
розирующий холангит, первичный билиарный цирроз), наследственные
дисметаболические процессы (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновало-
ва, гемохроматоз, порфирии). Спорным остается вопрос о роли алкого-
ля в формировании поражений печени (жировой гепатоз, гепатит, цир-
роз печени), Увеличилось количество лекарственных поражений печени,
в том числе на фоне наркотической интоксикации.
10
Предисловие
Во многом изменилось представление о сущности патогенеза многих
состояний. Принятие новой классификации хронических гепатитов (Лос-
Анджелес, 1994), в основу которой положена не их морфологическая ха-
рактеристика, а этиологический фактор и особенности патогенеза; клас-
сификации желчнокаменной болезни, функциональных расстройств би-
лиарного тракта (Римский консенсус, 1999) позволили с других позиций
осуществлять диагностический поиск, строить лечебную тактику и про-
водить профилактические мероприятия.
Несмотря на, казалось бы, очевидную взаимосвязь органов гепатоби-
лиарной системы, в большинстве руководств они рассматриваются изо-
лированно.
Настоящее руководство состоит из двух разделов, включающих забо-
левания печени и билиарной системы. В каждом из них рассматриваются
общие и специальные вопросы. Общая часть посвящена анатомо-физио-
логическим и морфологическим особенностям гепатобилиарной системы
в норме и при патологии, современным методам исследования, основным
клинико-лабораторным и морфологическим синдромам, общим принци-
пам терапии. Специальная часть включает в себя описание основных но-
зологических форм, расположенных в соответствии с существующими клас-
сификациями. Однако, учитывая их множество, а зачастую и противоре-
чия между ними, в ряде случаев при упорядочении материала авторам
пришлось отойти от имеющейся номенклатуры.
Отдельный раздел книги посвящен принципам эфферентной и фи-
тотерапии, переживающей своеобразный ренессанс в настоящее время.
В книге предпринята попытка с современных позиций осветить, сопо-
ставить и проанализировать мировые достижения в изучении гепатоби-
лиарной патологии, наиболее важных нозологических форм, подчеркнуть
особенности их клиники, диагностики и лечения, а также поделиться
многолетним опытом работы кафедры и гепатологического центра. При
подготовке книги мы стремились к конкретизации и стандартизации
основных подходов диагностики и лечения и исключили устаревшие,
потерявшие актуальность методы исследования и лекарственные препа-
раты.
Авторы руководства надеются, что представленные данные по этиоло-
гии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике заболеваний печени
и билиарной системы окажутся интересными и полезными для терапевтов,
гастроэнтерологов, инфекционистов, хирургов, а также врачей-интернов,
клинических ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Авторский коллектив выражает благодарность за помощь в оформле-
нии руководства сотруднику кафедры внутренних болезней медико-про-
филактического факультета (МПФ) Санкт-Петербургской государствен-
ной медицинской академии им. И. И. Мечникова М. Е. Колесникову.
Часть I
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПЕЧЕНИ
Анатомо-физиологические
особенности печени
Печень — один из наиболее крупных и уникальных органов челове-
ческого организма с разнообразием функций. Она играет важную роль
в процессах пищеварения, обмена веществ и детоксикации.
Масса печени взрослого человека составляет 1300-1800 г. Печень
имеет красновато-коричневый цвет, она ломкая, окружена брюшиной
со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности.
Паренхима покрыта тонкой фиброзной оболочкой — глиссоновой кап-
сулой, разветвляющейся в паренхиме.
Печень расположена непосредственно под диафрагмой в правом
верхнем отделе брюшной полости и влево от средней линии. Верх-
няя граница справа при максимальном выдохе располагается на уров-
не IV межреберного промежутка по правой среднеключичной линии,
верхняя точка левой доли достигает V межреберного промежутка
по левой парастернальной линии. Верхний край печени имеет несколько
косое направление, проходящее по линии от IV правого ребра до хря-
ща V левого ребра. Передненижний край справа по подмышечной
линии находится на уровне X межреберного промежутка, его проек-
ция совпадает с краем реберной дуги по правой медиаклавикулярной
линии. В этой области передний край отходит от реберной дуги и тя-
нется косо влево и кверху, по средней линии он проецируется на сере-
дину расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.
Далее передний край перекрещивает левую реберную дугу и на уров-
не VI реберного хряща по левой парастернальной линии переходит
в верхний край.
Различают правосторонний и левосторонний варианты положения
печени. При правостороннем положении печень лежит почти верти-
кально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую.
В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию,
располагаясь в правой половине брюшной полости. При левосторон-
нем положении печень располагается в горизонтальной плоскости,
имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходящую даже за селе-
Анатомо-физиологические особенности печени
13
зенку. Эти варианты положения необходимо учитывать при проведе-
нии сканирования и УЗИ органа.
Печень разделяется на правую (большую) и левую (меньшую) доли.
Между ними сверху (на верхней выпуклой поверхности) находится
серповидная связка, а снизу расположены правая и левая продольные
борозды. Выделяют также квадратную и хвостатую доли, которые рань-
ше было принято относить к правой доле печени. Квадратная доля
располагается между передними отделами двух продольных борозд,
хвостатая — между их задними отделами. На нижней поверхности
имеется углубление для желчного пузыря. В глубокой поперечной
борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота пече-
ни. Через ворота в печень входят печеночная артерия и портальная
вена с сопровождающими их нервами, выходят из печени общий пе-
ченочный желчный проток и лимфатические сосуды. В области ворот
глиссонова капсула утолщена, вместе с сосудами она входит в парен-
химу печени и разветвляется на тонкие прослойки, образующие сое-
динительную ткань портальных полей и ретикулиновую строму органа
Брюшной покров при переходе с печени на соседние органы образует
ее связочный аппарат. Серповидная связка в передней части непосред-
ственно переходит в круглую связку печени, в которой располагается
пупочная вена. Во внутриутробном периоде пупочная вена соединяет
плаценту с воротной веной. После рождения она облитерируется Зад-
няя часть серповидной связки переходит в венечную связку, между
листками которой расположена часть диафрагмальной поверхности
печени, не покрытая брюшиной. Конечные части венечной связки пе-
реходят в левую и правую треугольные связки, соединяющие печень
с диафрагмой.
В основу современного анатомо-функционального деления поло-
жено учение о сегментарном строении печени. Клинико-анатомиче-
ские данные, касающиеся строения внутрипеченочных кровеносных
сосудов и желчных протоков, положили начало анатомо-функциональ-
ному делению печени. Долей, сектором, сегментом называют участки
печени различной величины, имеющие обособленные крово- и лимфо-
обращение, иннервацию и отток желчи. Данные образования отделены
Друг от друга малососудистыми бороздами. В печени различают
5 секторов и 8 сегментов, что имеет отношение к выполнению некото-
рых операций, топической диагностике и правильному определению
границ патологического очага. Сегментарное деление проводится по пор-
тальной и кавальной системам. Деление печени по портальной систе-
ме чаще используется в хирургической практике. Сегменты, груп-
пируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные
14
Часть I Заболевания печени
самостоятельные участки, называемые секторами. Сегменты III и IV
образуют левый парамедианный сектор Левый латеральный сектор
(моносегментарный) включает только сегмент II, в правый парамедиан-
ный сектор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор —
сегменты VI и VII, сегмент I представляет дорсальный (моносегмен-
тарный) сектор. Каждая доля, сектор и сегмент имеют в большинстве
случаев доступную хирургической обработке глиссоновую ножку,
в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной
вены, печеночной артерии, внутрипеченочного желчного протока, оде-
тые соединительнотканной оболочкой
Иннервация печени осуществляется симпатическими, парасимпа-
тическими и чувствительными нервными волокнами.
В печени разветвляются воротная вена, печеночная артерия, желч-
ные протоки, печеночные вены. Их ход практически совпадает. Кровь
в печень поступает из воротной вены (2/з объема крови) и печеночной
артерии (Уз объема). Артериальное кровоснабжение осуществляется
общей печеночной артерией (a. hepatica communis), являющейся вет-
вью truncus cehacus, длина которой составляет 3-4 см, ширина 0,5-
0,8 см Печеночная артерия делится на a. gastroduodenahs и a. hepatica
ргорпа непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см до об-
щего желчного протока, A. hepatica ргорпа проходит вверх в печеноч-
но-двенадцатиперстной связке, располагаясь влево и несколько глуб-
же общего желчного протока и впереди от воротной вены; в своем
начале она отдает ветвь в правую желудочную артерию и непосред-
ственно в воротах печени делится на правую и левую ветви. Левая
печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую
доли, правая — в основном правую долю и дает артерию к желчному»
пузырю.
Венозная система представлена приводящими и отводящими вена-
ми. Основным приводящим сосудом является воротная вена. Она фор-
мируется на уровне II поясничного позвонка позади головки поджелу-
дочной железы. В воротной вене нет клапанного аппарата, она вклю-
чает два крупных сосуда: v lienahs и о mesenterica supenor,— и два
притока: и. coronana ventncuh и v. mesentenca infenor. На уровне ворот
печени воротная вена разделяется на правую и левую, которая снабжает
левую, хвостовую и квадратную доли. Воротная вена связана многочис-
ленными анастомозами с полыми венами (портокавальные анастомо-
зы) — с венами пищевода, желудка, прямой кишки, околопупочными
сосудами и венами передней брюшной стенки, а также с анастомозами
между корнями вен портальной системы (верхней и нижней брыжееч-
ными, селезеночной и др.) и забрюшинного пространства (почечными,
Анатомо-физиологические особенности печени
15
надпочечными, венами яичка или яичника и др.) Указанные анастомо-
зы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при
различных нарушениях оттока в системе воротной вены. Особенно
хорошо выражены анастомозы в области прямой кишки, где связаны
между собой v. rectalis superior и v. rectalis media et inferior, относя-
щиеся к системе нижней полой вены. На передней брюшной стенке
формируются анастомозы между портальной и кавальной система-
ми через vv. paraumbilicales. В области пищевода посредством связи
V. gastnca sinistra и vv. aesophagea создаются анастомозы воротной вены
с v. azygos, т. е. с системой верхней полой вены.
Отводящая сосудистая система представлена печеночными венами —
vv. hepatica (правой, средней, левой), впадающими в нижнюю полую
вену.
Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом
от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого уров-
ня в печеночных венах. Кровь проходит две капиллярные системы,
соединенные между собой воротной веной: капилляры органов брюш-
ной полости и синусоидальное русло печени. Обе капиллярные сети
соединены между собой воротной веной Перепад давления в пор-
тальном русле составляет 120 мм рт. ст. (от 120 мм рт. ст. в брыже-
ечных артериях до 5-0 мм рт. ст. в печеночных венах). Давление
первой капиллярной сети системы органов брюшной полости состав-
ляет 110 мм рт. ст., а во второй (печеночной) — всего 10 мм рт. ст.
Через портальное русло у человека кровь протекает в среднем со ско-
ростью 1,5 л/мин, что составляет почти !/з общего минутного объема
крови человеческого организма. Портальный кровоток зависит от гра-
диента давления, гидромеханического сопротивления сосудов порталь-
ного русла, величина которого определяется суммарным сопротивле-
нием первой и второй капиллярных систем.
ГИСТОТОПОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ
Печень представляет собой массу печеночных клеток, пронизанных
кровеносными синусоидами. Гепатоциты образуют анастомозирующие
пластинки из одного ряда клеток (печеночные балки), тесно кон-
тактирующих с разветвленным кровеносным лабиринтом синусоидов.
Количественное соотношение клеточных элементов в ткани пече-
ни: гепатоциты — 84,2 %, эндотелиальные клетки — 14,7 %, дукту-
лярные — 0,6 %, клетки кровеносных сосудов — 0,3 %, соединитель-
нотканные — 0,2 %.
16
Часть I. Заболевания печени
Гепатоцит имеет шаровидную гексагональную форму с нечетко
выраженными сглаженными углами. Продольный размер клетки 20-
25 мкм, поперечный — 15-20 мкм. Различают васкулярный резорб-
тивный (обращенный к синусоиду) и билиарный секреторный (обра-
щенный к желчному канальцу) полюсы. На поверхности клетки, об-
ращенной к соседнему гепатоциту, имеются цитоплазматические
выпячивания, обеспечивающие прочное соединение гепатоцитов друг
с другом. Захват (эндоцитоз) метаболитов микроворсинками васку-
лярного полюса, а также выделение секрета (экзоцитоз) на билиарном
полюсе являются активными процессами, регулируемыми функцио-
нальными системами. При электронно-микроскопическом исследова-
нии гепатоцит имеет неправильную гексагональную форму с нечетко
выраженными углами. Цитоплазматическая мембрана клетки состоит
из наружного и внутреннего слоев. Микроворсинки отчетливо выра-
жены на синусоидальном полюсе.
Ядро печеночной клетки округлое, светлое, имеет диаметр 7-16 мкм
и расположено в центральной части гепатоцита Оно окружено двух-
слойной оксифильной мембраной с более четко очерченным наруж-
ным слоем (5-8 % клеток содержат 2 ядра). В хроматине локализова-
ны ДНК и гистоны, многочисленные ферменты, участвующие в синте-
зе белка, РНК и ДНК. Ядрышко расположено несколько эксцентрично,
более плотное, чем ядро, и имеет мембраны. Иногда в одном ядре можно
обнаружить 2-3 ядрышка. В ядре функционируют многочисленные
ферменты, участвующие в синтезе РНК, ДНК и белка.
Эндоплазматическая сеть (ЭПС) гепатоцита представлена систе-
мой канальцев и цистерн, образованных параллельно расположенны-
ми мембранами, и состоит из двух частей: зернистой (эргастоплазма)
и гладкой. Обе части ЭПС тесно взаимосвязаны и представляют собой
сцепку непрерывных трубочек. Эргастоплазма расположена в основ-
ном вокруг ядра и митохондрий; на ее наружной мембране находятся
многочисленные осмиофильные гранулы диаметром 120-150 мкм,
называемые рибосомами, где происходит синтез белка и некоторых
аминокислот. Мембраны гладкой ЭПС, расположенные вблизи били-
арного полюса гепатоцита, осуществляют синтез сложных белков (гли-
ко- и липопротеинов), гликогена, холестерина. Маркерным фермен-
том ЭПС является глюкозо-6-фосфатаза. ЭПС является единой транс-
портной системой, обеспечивающей перенос различных веществ внутри
клетки. Физиологическая роль ЭПС состоит в обезвреживании токси-
ческих и лекарственных веществ, конъюгации билирубина, метаболиз-
ме стероидов, биосинтезе белков, выделяемых клеткой в тканевую
жидкость, непосредственном участии в углеводном обмене.
Анатомо-физиологические особенности печени
17
Пластинчатый комплекс (аппарат Гольджи) играет важную роль
в секреторных процессах Аппарат Гольджи представляет собой внут-
риклеточную систему цистерн и пузырьков, находится у билиарного
полюса гепатоцита В нем происходят концентрация протеина, фосфо-
рилирование гликопротеинов и кислых МПС.
Гиалоплазма (матрикс) гепатоцита слабоосмиофильна. Раствори-
мые компоненты матрикса включают значигельное количество белка,
небольшие количества РНК, липидов, ферментов гликолиза, цито-
плазматические органеллы.
Митохондрии представляют собой самые многочисленные и наибо-’
лее полиморфные структуры. Число их в одной клетке составляет
1500-2500, их размеры колеблются от 0,5 до 7,0 мкм. Митохондрии
имеют круглую, овальную или вытяну iyrc> форму, окружены трехслой-
ной мембраной. В них содержится от 50 до 95 % всех ферментов клет-
ки и сосредоточены важнейшие ферментные системы- ферменты цик-
ла Кребса, дезаминирования, трансаминирования, окисления жирных
кислот, ДНК- и РНК-полимеразы
Лизосомы — это гетерогенная группа органелл диаметром от 0,3
до 1 мкм и более, округлой или эллипсоидной формы, окруженных
однослойной липопротеиновой мембраной Они локализованы у би-
лиарного полюса гепатоцита (называются перибилиарпыми тельца-
ми). В периферических зонах печеночной дольки лизосомы содержат-
ся в меньшем количестве и, в отличие от гепатоцитов центральных
зон, обычно не контактируют с желчными канальцами Лизосомы со-
держат около 40 ферментов Их маркером является КФ. В указанных
органеллах обнаруживаются также включения ферритина, гемосиде-
рина, липофусцина. Лизосомы не только осуществляю! внутриклеточ-
ное пищеварение, но и участвуют в секреторной деятельности клетки
(образование желчи), в защитных реакциях, физиологической и репа-
ративной регенерации, обеспечивают внутриклеточный гомеостаз.
Пероксисомы — ограниченные однослойной мембраной тельца раз-
мером до 50 мкм, содержащие гранулярный матрикс и более плотный
и простой по структуре нуклеозид Тельца участвуют в окислении пури-
нов, в де1радации а-аминокислот и имеют отношение к гликолизу
В гепатоците находятся и цитоплазматические микротрубочки ди-
аметром 150-200 мкм, принимающие участие во внутриклеточном
транспорте многих ингредиентов и выполняющие опорную функцию.
Помимо органелл, в цитоплазме гепатоцита содержатся различные
включения — параплазматические образования Включения образуют-
ся в результате секреторной деятельности гепатоцита, являются про-
явлением функции накопления (гликоген, липиды, пигменты)
18
Часть I Заболевания печени
Гликоген составляет 20 % от массы печени здорового человека, рас-
полагается равномерно или в отдельных участках цитоплазмы гепато-
цита в виде мелких зернистых структур Увеличение размеров гранул
гликогена в клетках печени отражает процессы его депонирования
в органе, которое чаще выявляется при наследственных ферментопа-
тиях Для обнаружения гликогена используют специальные гистохи-
мические реактивы Шиффа, кармин Беста и др
Гепатоциты постоянно секретируют желчь Имеется определенный
суточный режим секреции желчи В физиологических условиях в клет-
ках желчь не определяется
Липиды в цитоплазме гепатоцитов обнаруживают редко и в неболь-
шом количестве В физиологических условиях в ткани печени содер-
жится только небольшое количество свободного жира Уровень липи-
дов в гепатоцитах увеличивается при приеме обильной пищи и алко-
голя
Пигменты — вещества различной химической природы, придаю-
щие окраску органам и тканям Они имеют вид капель, кристаллов
или зерен Различают эндо- и экзогенные пигменты Значение послед-
них для печени минимально
Гемосидерин — пигмент коричнево-желтого цвета, зернистого стро-
ения, в норме в ткани печени не определяется Накопление гемосиде-
рина сопровождается увеличением размеров печени, ее цвет становит-
ся ржаво-бурым Пигмент выявляется реакцией Перлса в гепатоцитах
перипортальных зон Местом внутриклеточной локализации гемоси-
дерина являются лизосомы Пигмент нерастворим в щелочах, сильных
кислотах, содержит белок и Fe2+, является формой избыточного отло-
жения железа и образуется внутриклеточно (гепатоциты, клетки РГС)
Гематин — пигмент бурого цвета образующийся при гидролизе
оксигемоглобина Откладывается в купферовских клетках печени при
малярии При отложении гематина печень приобретает аспидно-серый
цвет
Порфирин — предшественник гема, имеет тетрапиррольное ядро,
но не содержит атома железа, имеет красно-оранжевую флюоресценцию
Гематоидин — продукт распада гемоглобина кристаллической фор-
мы, желто-коричневой окраски, располагается внеклеточно в местах
старых кровоизлияний
Билирубин — желтый пигмент кристаллической структуры, корич-
нево-зеленого цвета, восстанавливает серебро Определяется в ткани
печени при помощи реакции Галла-Нолте только при холестазе
Липофусцины — протеиногенные пигменты золотисто-желтого цве-
та, имеющие мелкозернистую структуру Они располагаются у били-
Анатомо-физиологические особенности печени
19
арного полюса гепатоцитов центролобулярных зон и в норме составля-
ют 3-4 % от массы печени Для их идентификации используют окраску
реактивом Шиффа и реакцию Шморля С возрастом и при атрофии
печени содержание липофусцинов возрастает Часто их называют пиг-
ментом «изнашивания» Содержание липофусцина в ткани печени
повышается при ряде заболеваний Ж КТ, наследственных пигментных
гепатозах и др
Ферритин — железосодержащий пигмент, состоящий из белка (апо-
ферритин) и 17-23 % железа, выявляется в срезах ткани печени зна-
чительно реже, чем липофусцин Кристаллы ферритина расположены
преимущественно в гепатоцитах периферической зоны печеночной
дольки
СТРУКТУРА ПЕЧЕНИ
Основной структурной единицей печени является печеночная долька
Существуют три модели печеночных долек классическая, портальная
и ацинарная На гистологических препаратах, дающих двухмерное
изображение ткани, классическая, или гексагональная, долька имеет
вид шестиугольника, центром которого является печеночная венула
(центральная вена), представляющая начальное звено венозной си-
стемы, собирающей оттекающую от печени кровь По углам шести-
угольника располагаются портальные тракты, образованные развет-
Рис. 1, Схема классической
печеночной дольки
(С — центральная вена,
Р — портальная вена)
влениями воротной вены, печеночной
артерии, желчным протоком, лимфати-
ческими сосудами и нервами (рис 1)
Портальные тракты не принадлежат
ни одной конкретной дольке, так как
расположены по углам шестиуголь-
ника
Каждый портальный тракт отно-
сится к трем долькам Они отделены
друг от друга прослойками соедини-
тельной ткани Междольковая соеди-
нительная ткань печени человека раз-
вита слабо Дольки не имеют четких
границ, и об их очертаниях можно
судить по расположению центральных
вен и портальных триад Паренхима
долек образована радиально располо-
20
Часть I. Заболевания печени
Рис. 2. Схема портальной дольки
женными вокруг центральной вены печеночными балками. Ближе
к портальным трактам радиальное направление балок утрачивается.
Проникая через терминальную пластинку гепатоцитов, отделяющую
паренхиму долек от портального поля, портальная вена и печеночная
артерия отдают содержащуюся в них кровь синусоидам. Печеночные
артерии, подобно соответствующим венам, распадаются на капилля-
ры, которые входят в дольку печени и на ее периферии сливаются
с капиллярами, берущими начало от портальных вен. Благодаря этому
во внутридольковой капиллярной сети происходит смешение крови,
поступающей из воротной вены и печеночной артерии.
Концепция о портальной дольке основывается на том, что в печени
человека значительно больше терминальных веточек воротной вены,
чем терминалей v. hepatica. Схематически такая долька имеет форму
треугольника, сторонами которого являются линии, соединяющие
центральные вены трех соседних классических гексагональных до-
лек, а в центре этой фигуры расположен портальный тракт (рис. 2).
При этом число портальных долек в 2 раза больше количества гекса-
гональных.
Представление об ацинусе печени основано на том, что кровь, дви-
гаясь из печеночной артерии и воротной вены, прежде чем попасть
в синусоиды, направляется в ветви этих сосудов. Эти боковые от-
ветвления печеночной артерии и воротной вены, лежащие в пор-
тальных трактах, образуют основу печеночных ацинусов, и именно
от них еще более мелкие веточки отводят кровь в синусоиды. Про-
Анатомо-физиологические особенности печени
21
Рис. 3. Схема ацинарной
дольки
(С — центральная вена;
Р — портальная вена)
стые ацинусы расположены между дву-
мя центральными (терминальными)
венами (рис. 3). Линия, соединяющая
эти венулы, образует ось ацинуса.
Выделяют 3 зоны ацинуса, состоя-
щие из печеночных пластинок, распо-
лагающихся вокруг оси ацинуса (ли-
нии, соединяющие центральные вены)
подобно слоям луковицы. Клетки I, мик-
роциркуляторной, зоны ацинуса приле-
жат к афферентным сосудам, а клетки
III зоны расположены от них на наи-
большем расстоянии. Вследствие этого
зоны ацинуса находятся в разных ус-
ловиях кровоснабжения. В направле-
нии от внутреннего (I зона) к наруж-
ному (III зона) отделу ацинуса снижа-
ется давление кислорода в крови и постепенно удаляются находящиеся
в ней вещества. Этим определяется и концентрационный градиент
синусоидальной крови, и метаболическая организация гепатоцитов.
Функция гепатоцитов зависит от их локализации в ацинусах. В гепа-
тоцитах I зоны активнее протекают пиноцитоз и поглощение нутриен-
тов из портальной крови, метаболизм протеинов и синтез плазмен-
ных белков, осуществляется экскреция холевой кислоты и билирубина.
В гепатоцитах III зоны происходят гликолиз, усвоение глюкозы, деток-
сикация аммиака. Таким образом, в ацинусе выделяют три зоны: I окру-
жает портальный тракт, III примыкает к центральным венам, II распо-
лагается между I и III.
Различные отделы печеночных долек выполняют неодинаковую
функцию. Гепатоциты различных областей печеночных долек содер-
жат разное количество пигментов, гликогена, нуклеиновых кислот, от-
личаются набором ферментов, степенью их активности. Центролобу-
лярные гепатоциты крупнее периферических. Гепатоциты перифериче-
ской зоны осуществляют накопление различных веществ, участвуют
в метаболизме билирубина и экскреции в желчные пути других эндо-
и экзогенных веществ. Изучение гетерогенности гепатоцитов в услови-
ях патологии показало, что при их повреждении наблюдается как бы
снижение функциональных полей дольки, при этом неповрежденные
гепатоциты компенсируют функцию пострадавших печеночных клеток.
Богатая кислородом кровь омывает перипортальные гепатоциты,
а к Центролобулярным отделам поступает кровь, насыщенная углекис-
22
Часть I. Заболевания печени
лым газом. Гепатотоксины, поступающие по системе воротной вены,
действуют на периферии печеночной дольки, а токсические вещества,
поступающие по системе печеночной артерии, оказывают повреждаю-
щее действие на всем протяжении печеночной дольки. При этом цен-
тролобулярные гепатоциты, находящиеся в худших условиях оксиге-
нации, повреждаются сильнее периферических.
Гепатоциты в дольке расположены в виде анастомозирующих меж-
ду собой печеночных балок (обычно толщиной в две клетки), которые
внутри балки образуют желчные канальцы диаметром около 1 мкм
(табл. 1).
Таблица 1
Состав ткани печени
Структурное образование Объем, % Число клеток на 1 г ткани
Гепатоциты Нспаренхиматозные клетки Звездчатые ретикулоэндотелиоциты Эндотелиальные клетки Клетки Ито Межклеточное пространство Пери синусоидальное пространство (Диссе, Моля) Просвет синусоидов Желчные канальцы Коллаген 78-72 6,3-5,8 2,1-2,0 2,8-2,6 1 >4-1,3 16-22 4,9 10,6 0,4 0,1 120 х106 12 х 10б 42 х 106
Между печеночными балками располагаются особого вида капил-
ляры — синусоиды, несущие кровь в v. centralis. Синусоиды впадают
в центральную вену дольки. Диаметр синусоидов 4-25 мкм. В местах
впадения венулы в синусоид и синусоида в центральную вену распо-
ложены наружный и внутренний гладкомышечные сфинктеры, соот-
ветственно, которые регулируют приток крови в дольку. Синусоиды
ограничены синусоидальными клетками. В зависимости от функцио-
нального состояния синусоидальные клетки подразделяются на эндо-
телиальные, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера),
клетки Ито и ямочные клетки. Звездчатые клетки печени располага-
ются в пространстве Диссе между гепатоцитами и эндотелиальными
клетками. Клетки Купфера — это очень подвижные макрофаги, связан-
ные с эндотелием. Они фагоцитируют различные иммуногены из кро-
Анатомо-физиологические особенности печени
23
ви, оттекающей из кишечника, и задерживают поступление их в
общий кровоток. Фагоцитарная функция осуществляется за счет
большого количества лизосом. Клетки Ито расположены в субэндо-
телиальном пространстве Диссе, участвуют в интралобулярном фиб-
рогенезе и синтезе коллагена. Ямочные (pit) клетки содержат грану-
лы, характерные для эндокринных клеток, что позволяет отнести их
к APUD-системе.
Сфинктеры воротной вены расположены в месте перехода ворот-
ной вены в синусоиды. В воротных пространствах артериолы имеют
богатую гладкомышечными волокнами с генку с мышечными уплотне-
ниями, соответствующими строению сфинктеров. Постсинусоидаль-
ный сфинктер расположен между центральной и междольковой вена-
ми. Особенности кровоснабжения печени дали основание назвать кро-
веносную систему печеночной дольки «чудесной сетью».
Внутридольковые синусоиды, представляющие собой микроцирку-
ляторное русло кровеносной системы печени, непосредственно сопри-
касаются с каждым гепатоцитом. Стенки синусоидов печени не имеют
свойственной капиллярам других органов базальной мембраны и по-
строены из одного ряда эндотелиальных клеток. Между этими клетка-
ми и поверхностью печеночных клеток имеется пространство Диссе.
Установлено, что поверхность эндотелиальных клеток покрыта веще-
ством мукополисахаридной природы, заполняющим также клеточные
поры купферовских клеток, межклеточные щели и пространства Дис-
се. Именно в этом веществе осуществляется интермедиарный обмен
между кровью и печеночными клетками.
Внутридольковые синусоиды являются модифицированными крове-
носными капиллярами. В состоянии покоя 75 % синусоидов выключе-
ны из активного кровообращения. Выделяют три отдела синусоидов:
периферический, промежуточный, центральный. Промежуточный отдел
составляет 90 % длины синусоида и не имеет базальной мембраны. Два
Других отдела имеют базальную мембрану, образованную ретикулярны-
ми волокнами и гликопротеиновыми комплексами, дающими положи-
тельную ШИК-реакцию. Стенки синусоидов представлены анастомо-
зирующими отростками эндотелиальных клеток, выявляемыми гисто-
химически по высокой активности щелочной фосфатазы и АТФазы.
Эндотелий синусоидов отграничен от гепатоцитов щелевидным пери-
синусоидальным пространством Диссе, которое сообщается с перипор-
тальным пространством Моля и вместе с межклеточными щелями
является начальным звеном внутрипеченочной лимфатической систе-
мы. Эндотелий синусоидов не образует сплошной замкнутой мембра-
ны, а содержит отверстия (поры, фенестры) диаметром до 2 мкм. Эндо-
24
Часть I. Заболевания печени
телий представляет гистогепатический барьер и обеспечивает поступ-
ление в печень макромолекулярных метаболитов. В пространстве Диссе
происходит непосредственный контакт метаболитов с гепатоцитами.
Покоящиеся эндотелиальные клетки выполняют опорную функцию.
Они составляют 48 % всех эндотелиальных клеток организма. Актив-
ные эндотелиальные клетки (клетки Купфера) обладают фагоцитар-
ной функцией, имеют большие размеры, неправильную округлую или
звездчатую форму. Клетки Купфера поглощают жиры, погибшие эри-
троциты, участвуют в накоплении железа и образовании билирубина.
Отмечается высокая активность лизосомальных ферментов.
Фибропластические эндотелиальные клетки (12 %) характеризу-
ются вытянутой формой, содержат в цитоплазме расширенные пузырь-
ки эргостоплазмы и принимают участие в обновлении и новообразова-
нии соединительной ткани.
Липоциты, жирозапасающие клетки печени (Ито — Ito), располагают-
ся в перисинусоидальном пространстве, имеют многочисленные длин-
ные отростки, проникающие глубоко между гепатоцитами. В их цито-
плазме содержатся характерные жировые включения.
Ямочные pzt-клетки фиксируются в синусоидах посредством псевдо-
подий. В печени человека pit-клетки не выявлены. Участвуют в процес-
сах регенерации гепатоцитов. По синусоидам циркулирует смешанная
артериально-венозная кровь, поступающая по воротной вене и пече-
ночной артерии. Конечные ветви воротной вены вливаются в синусо->
иды сразу же у края портального поля, ветви печеночной артерии от-
дают кровь как на периферии, так и в центре долек.
В периферических отделах печеночных долек расположен слой
мелких тонких гепатоцитов с базальной цитоплазмой, не содержа-
щей гликогена,— запирательная, терминальная, пограничная пластин-
ка. Она отделяет паренхиму дольки от соединительной ткани пор-
тального поля. Этот слой клеток расположен перпендикулярно по
отношению к трабекулам гепатоцитов. Это камбиальный слой пече-
ни, через него в дольку входят конечные веточки междолевых ветвей*
воротной вены и печеночной артерии и холангиолы (дуктулы). Меж-
ду пограничной пластинкой гепатоцитов и соединительной тканью
портальных полей находится пространство Моля. Портальное поле
(портальный тракт) расположено по периферии печеночной дольки.
Это уголок соединительной ткани неправильной треугольной фор-
мы, в котором заключены печеночные ветви воротной вены, печеноч-
ные артерии, междолевой желчный проток, печеночные ветви внут-
рипеченочной лимфатической системы и нервы (см. рис. I цветной
вклейки). У здорового человека в портальном тракте содержатся
Анатомо-физиологические особенности печени
25
одиночные лимфоциты, гистиоциты, фибробласты, плазматические
клетки.
Начальным элементом желчевыводящей системы являются меж-
клеточные желчные канальцы, дающие положительную реакцию на
Щф, АТФазу, 5Н-нуклеотидазу. Желчные канальцы внутри печеноч-
ных долек образуют широко анастомозирующую разветвленную сеть.
Их просвет составляет 0,5-1 мкм. В местах соприкосновения соседних
гепатоцитов, ограничивающих просвет желчного канальца, наблюда-
ются осмиофильные утолщения наружных цитоплазматических мем-
бран, так называемые запирательные пластинки, или десмосомы. Дес-
мосомы — это параллельно расположенные участки мембран с кон-
денсацией цитоплазмы и пучками тонких фибрилл, конвергирующих
к поверхности.
Желчевыводящая система печени представлена сложными развет-
влениями желчных ходов. Желчные канальцы, образованные билиар-
ными полюсами двух и более смежных гепатоцитов, не имеют соб-
ственной стенки. Ею служат цитоплазматические мембраны гепатоци-
тов. Межклеточные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии
печеночной дольки, образуют более крупные перилобулярные желч-
ные дуктулы — холангиолы, имеющие базальную мембрану. Проходя
через терминальную пластинку гепатоцитов, в перипортальной зоне
холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (дукты), вы-
стланные кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране.
Анастомозируя между собой, дукты приобретают вид крупных сеп-
тальных протоков, выстланных высокими призматическими эпите-
лиоцитами. После объединения правого и левого желчных протоков
образуется общий печеночный проток, который, в свою очередь, сли-
ваясь с пузырным протоком, впадает в общий желчный проток, откры-
вающийся в просвет двенадцатиперстной кишки в области большого
дуоденального сосочка. Эпителий междольковых протоков имеет ку-
бическую (более крупные — цилиндрическую) форму и расположен
на четко выраженной базальной мембране.
Лимфатические сосуды в виде тонких щелей выстланы эндотели-
ем, оплетают ветви портальной вены, печеночной артерии, междоль-
кового печеночного протока и в воротах печени впадают в лимфати-
ческие узлы, откуда лимфа транспортируется в грудной лимфатиче-
ский проток. Внутри печеночных долек лимфатические сосуды не
обнаружены. Вокруг кровеносных сосудов портального тракта рас-
положена богатая сеть нервных волокон. Отток лимфы начинается
из лимфатических пространств, не имеющих эндотелиальной вы-
стилки.
26
Часть I Заболевания печени
В печени различают 3 вида лимфатических сосудов:
1) субсинусоидальные сосуды, содержащие лимфу с большим количе-
ством белка, не имеющие базальных мембран;
2) перидуктальные и периваскулярные сосуды (построены обычно);
3) капсулярные сосуды, содержащие много белка.
Печеночная лимфа дренируется частично в лимфатические сосуды
капсулы, частично в сосуды ворот печени. Повышение поступления
лимфы в сосуды капсулы приводит к выпотеванию ее непосредствен-
но в брюшную полость.
ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Печень представляет собой центральный орган химического гомеоста-
за организма, где создается единый обменный и энергетический пул
для метаболизма белков, жиров и углеводов.
Белковый обмен. Печень играет важную роль в обмене аминокислот
организма, принимает участие в синтезе белков (в том числе проте-
инов плазмы), в процессах переаминирования и дезаминирования
аминокислот, образовании глутатиона, синтеза коллагена. Печень —
единственное место синтеза альбуминов, фибриногена, протромби-
на, проконвертина, проакцелирина. Основная масса а-глобулинов,
значительная часть P-глобулинов, гепарина, ферментов также обра-
зуется в печени Синтез у-глобулинов осуществляется преимуще-
ственно плазматическими клетками и звездчатыми ретикулоэндо-
телиоцитами. Кроме синтеза протеинов, в печени осуществляются
все этапы их расщепления до образования мочевины, катаболизм
нуклеопротеидов с их расщеплением до аминокислот, пуриновых
и пиримидиновых оснований Печень принимает участие в синтезе
важнейших компонентов свертывающей системы крови.
Углеводный обмен. Печени принадлежит центральная роль в много-
численных реакциях промежуточного обмена углеводов. Среди них
особенно важны превращения галактозы в глюкозу, фруктозы в глю-
козу, синтез и распад гликогена, глюконеогенез, образование глюкуро-
новой кислоты. В основе нарушений обмена углеводов при болезнях
печени лежат повреждения митохондрий, что ведет к угнетению окис-
лительного фосфорилирования.
Жировой обмен Печень осуществляет ведущую роль в обмене липи-
дов — нейтральных жиров, жирных и желчных кислот, фосфолипидов,
холестерина Обмен липидов тесно связан с холеретической и желчевы-
Анатомо-физиологические особенности печени
27
делительной функциями печени. Желчь активно участвует в ассимиля-
ции жиров в кишечнике, активизации ферментов, в других процессах.
Частым проявлением нарушения обмена липидов в печени является ее
ожирение. Одна из основных причин накопления жира — нарушение
синтеза липопротеинов, для нормального образования которых необхо-
димы белки, фосфолипиды, АТФ. К липотропным факторам, обеспечи-
вающим синтез липопротеинов, относятся вещества, являющиеся источ-
ником метильных групп либо участвующие в их синтезе, а также холин.
Обмен билирубина. Гемоглобин состоит из двух основных частей: гема
и глобина. При гемолизе эритроцитов глобин распадается на аминокис-
лоты, а из гема в клетках РЭС в костном мозге, в селезенке и в купфе-
ровских клетках образуется билирубин. Основная часть (около 80 %)
билирубина создается за счет распадающихся эритроцитов. За сутки
распадается приблизительно 1 % циркулирующих эритроцитов. В кост-
ном мозге из гемоглобина, а также из некоторых протеинов, содержа-
щих гем (гемоглобин, цитохромы и др ), образуется шунтовой билиру-
бин (5-20 %). В общей сложности за сутки образуется от 100 до 300 мг
свободного билирубина. Свободный билирубин циркулирует с кро-
вью, он нерастворим в воде и транспортируется альбумином в печень.
Свободный билирубин называют еще «непрямым», так как он дает поло-
жительную реакцию Ван ден Берга только при добавлении диазореакти-
ва Эрлиха. На синусоидальном полюсе гепатоцита он отделяется от но-
сителя и движется через мембрану гепатоцита с помощью специального
транспортного фермента лигандина В печеночной клетке свободный
билирубин в результате активного процесса с участием АТФ связывается
с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкурониды, которые
транспортируются к билиарному полюсу. Связанный (прямой) билиру-
бин с желчью выделяется в желчные протоки. В кишечнике из него обра-
зуется уробилиноген, часть которого возвращается в печень и расщепля-
ется, а основное количество, претерпевая дальнейшие превращения,
выделяется с калом в виде стеркобилина и с мочой в виде уробилино-
гена (см. рис П цветной вклейки).
Детоксикационная и клиренсная функции. Обезвреживающая функ-
ция печени осуществляется:
1) путем включения токсических веществ в синтез безвредных для
организма соединений (например, аммиак — в мочевину или нук-
леиновые кислоты),
2) окислительными процессами (дегидрирование этанола под действи-
ем алкогольдегидрогеназы);
) восстановительными процессами (нитросоединения превращаются
в аминосоединения),
28
Часть I. Заболевания печени
4) путем гидролиза (лекарственные вещества);
5) путем конъюгации с различными обезвреживающими веществами*:
— глюкуроновой кислотой;
— серной кислотой;
— глицином;
— таурином;
— цистеином;
— уксусной кислотой;
6) путем метилирования (производные пурина).
Печень участвует в обезвреживании ряда эндогенных токсических
продуктов клеточного метаболизма или веществ, поступивших извне.
Окислительные процессы нейтрализуют аромагические углеводороды,
некоторые стероидные гормоны. Восстановительные реакции обезвре-,
живают многочисленные нитросоединения. Важнейшей реакцией де-
токсикации является конъюгация, ведущая к инактивации или повы-
шению растворимости и ускоренному выведению образующихся ток-
сических продуктов. Обезвреживание, как правило, происходит за счет
соединения с глюкуроновой или серной кислотой. Химический кли-
ренс крови может осуществляться путем избирательного поглощения
вещества из крови и выделения его из организма желчью без химиче-
ских превращений.
Стероидные гормоны образуются вне печени, но ей принадлежит
важнейшая роль в их инактивации и распаде. Инактивация серотони-
на и гистамина совершается путем окислительного дезаминирования
с участием высокоактивной моноаминоксидазы (МАО) и гистамина-
зы. Печень метаболизирует почти все витамины, в ней происходит их
депонирование и частичное разрушение.
Все метаболические процессы в органе осуществляются только
благодаря содержащимся в гепатоцитах соответствующим ферментам.
Их синтез является одной из важнейших функций печени. В процессе
распада большинство ферментов подвергается протеолизу. Другой путь
разрушения ферментов состоит в их прижизненной термической инак-
тивации. Секреторные ферменты синтезируются гепатоцитами и в фи-
зиологических условиях выделяются в кровь, выполняя в ней опре-
деленные специфические функции. К ним относятся холинэстераза,
псевдохолинэстераза, церулоплазмин, прокоагулянты и частично ко-
агулянты. Индикаторные ферменты выполняют определенные внут-
риклеточные функции. В зависимости от расположения в клетке вы-
деляют цитоплазматические (ЛДГ, АлАТ), митохондриальные (глу-
таматдегидрогеназа) энзимы и ферменты, встречающиеся в обоих
Анатомо-физиологические особенности печени
29
клеточных компартментах — АсАТ, малатдегидрогеназа. Экскреторные
ферменты образуются в печени и частично в других органах. Как пра-
вило, экскреторные ферменты в физиологических условиях выделя-
ются с желчью. К ним относятся лейцинаминопептидаза, 0-глюкуро-
нидаза, 5-нуклеотидаза, щелочная фосфатаза. По локализации фер-
менты делятся на универсально распространенные и специфические.
Распространенные повсеместно можно определить в печени и в дру-
гих органах (аминотрансферазы, фруктозо-1,6-дифосфатальдолаза).
Максимальная активность печеночноспецифических (органоспецифи-
ческих) ферментов выявляется в печени (урокиназа, аргиназа, холин-
эстераза, орнитинкарбонилтрансфераза, сорбитдегидрогеназа). Выде-
ляют также клеточноспецифические ферменты (щелочная фосфатаза,
у-глутамилтранспептидаза, аденозинтрифосфатаза), органеллоспеци-
фические ферменты, являющиеся маркерами отдельных органелл ге-
патоцита (АлАТ, АсАТ, альдолаза, ЛДГ, лейцинаминопептидаза, цию-
хромоксидаза, глюкозо-6-фосфатаза).
Общие принципы
диагностики заболеваний печени
ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
При острых и хронических заболеваниях печени выделяют несколько
клинических синдромов.
Диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота,
тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, непереносимость жирной
пищи, вздутие живота, запоры, неустойчивый стул.
Астеновегетативный синдром: слабость, подавленное настроение,
раздражительность, бессонница, снижение работоспособности, головная
боль, кардиалгия; следует заметить, что астеновегетативный и диспепси-
ческий синдромы, кожный зуд, ранее традиционно связываемые с пече-
ночно-клеточной недостаточностью, в наше время в ряде случаев мо-
гут объясняться моторно-эвакуационными расстройствами желчного
пузыря и желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, сопровож-
дающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз),
нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишеч-
ника, моторными расстройствами толстого кишечника.
Чувство тяжести, давления и ноющая боль в области правого под-
реберья: при объективном исследовании обращает на себя внимание
гепатомегалия, которая может быть обусловлена дистрофией гепато-
цитов, воспалительной инфильтрацией, развитием регенераторных
узлов и фиброза, застоем крови, холестазом, очаговыми поражениями
и др.
Желтуха и другие проявления синдрома холестаза: в настоящее
время желтухи делят на 3 группы — надпеченочные; печеночные; под-
печеночные.
Надпеченочная желтуха не связана с поражением печени, а обу-
словлена избытком свободного (непрямого) билирубина. В этих случа-
ях процесс проявляется нарушением эритропоэза, усиленным (как ми-
нимум в 4 раза) распадом эритроцитов, что приводит к увеличению
Общие принципы диагностики заболеваний печени
31
продукции желчных пигментов (свободный билирубин). Повышенный
гемолиз, независимо от его причины, сопровождается рядом клиниче-
ских и лабораторных признаков:
• малокровие вследствие уменьшения продолжительности жизни и ус-
коренного разрушения эритроцитов; для гемолитической анемии
характерен регенераторный тип эритропоэза, что проявляется уве-
личением количества эритроидных клеток в костном мозге и повы-
шением количества ретикулоцитов в периферической крови;
• желтуха за счет повышения уровня свободного билирубина в сыво-
ротке крови;
• повышение концентрации билирубина в желчи (плейехолия жел-
чи) как следствие избыточного поступления свободного билируби-
на в гепатоциты;
• гиперхолия кала и повышенное содержание уробилина в моче как
результат повышенного поступления в кишечник уробилиногена
и образования стеркобилиногена;
• при преимущественном внутрисосудистом гемолизе в моче может
появиться гемосидерин или неизмененный гемоглобин.
Печеночная желтуха связана с нарушением структуры и функции
гепатоцитов как при острых, так и при хронических гепатитах, функцио-
нальных гипербилирубинемиях, других состояниях. Ведущая роль в пато-
генезе паренхиматозной желтухи отводится изменению проницаемости
и целостности мембран гепатоцитов с выходом связанного билирубина
в синусоиды, а затем в кровяное русло. При этом страдает процесс
захвата билирубина гепатоцитами, что приводит к повышению уровня
свободного билирубина; снижается интенсивность глюкуронирования
билирубина и его экскреция. Реакция с диазореактивом Эрлиха в дан-
ном случае будет прямой, замедленной. При значительной билируби-
немии в кишечнике уменьшается образование уробилиногена и стерко-
билиногена, что может уменьшить интенсивность окраски кала. Всосав-
шийся уробилиноген не может полностью ресинтезироваться в печени
и выделяется с мочой в виде уробилина. Кроме уробилина, в моче
будут выявляться желчные пигменты как результат наличия в крови
связанного билирубина.
Выделяют несколько вариантов внутрипеченочного билистаза, свя-
занных с нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина
печеночными клетками. Это, во-первых, изолированное или комбини-
рованное нарушение захвата билирубина из-за низкого уровня транс-
портного белка лигандина. Подобный вариант наблюдается при голо-
’ После введения рентгеноконтрастных веществ, ингибирующих
32
Часть I. Заболевания печени
лигандин. На уровне печеночной клетки нарушение обмена билируби-
на может быть обусловлено снижением интенсивности его захвата
гепатоцитами (функциональная гипербилирубинемия типа Жильбера),
нарушением процесса глюкуронирования и экскрецией при воспалитель-
ных и токсических поражениях печени (так называемая печеночно-
клеточная, или паренхиматозная, желтуха), нарушением конъюгации
билирубина с глюкуроновой кислотой при физиологической желтухе но-
ворожденных и желтухе Криглера-Наджара. При этом в крови увеличи-
вается содержание свободного билирубина и уменьшается содержание
билирубина в желчи. Дисфункция экскреции билирубин-глюкуронида
в желчные ходы, так называемая парахолия, наблюдается при гипер-
билирубинемии типа Дабина-Джонсона, синдроме Ротора, холестати-
ческих поражениях печени. Выделение билирубина с желчью в ки-
шечник резко снижается. Возможен вариант внутрилеченочного би-
листаза, при котором нарушается транспортировка билирубина по
мельчайшим желчным протокам. При этом имеет значение и дефект
транспортных ферментов. Во всех этих случаях возможен возврат
прямого билирубина в кровь прямо из внутрипеченочных желчных
ходов, нарушение экскреции желчи из гепатоцитов Среди холангио-
патий выделяют внепеченочные (обструктивные, атрезия новорож-
денных) и внутрипеченочные (синдром Алажиля — аутосомно-доминант-
ное уменьшение числа междольковых желчных протоков, нарушение
синтеза желчных кислот, болезнь Байера — семейный прогрессирую-
щий внутрипеченочный холестаз).
Подпеченочная желтуха характеризуется нарушением выведения
связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, что
ведет к его регургитации, т. е. к задержке и обратному забросу в пе-
чень и кровеносное русло. Это сопровождается повышением давления
во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во
всем билиарном дереве и на уровне гепатоцита.
Желтуха может сочетаться с другими проявлениями холестаза:
ксантомы, ксантелазмы. Это липидные образования, располагающие-
ся на веках, кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в подмьг
шечных областях, связанные с повышением содержания в крови липи-
дов при длительном холестазе.
Под холестазом подразумевают уменьшение поступления желчи
в двенадцатиперстную кишку вследствие патологического процесса
на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска. Термины «об-
структивная желтуха» и «холестаз» не являются синонимами, так как
в ряде случаев при наличии холестаза механическая обструкция желч-
ных путей отсутствует.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
33
Холестаз сопровождается кожным зудом, который обусловлен за-
держкой желчных кислот, щелочной фосфатазы и раздражением ими
кожных рецепторов, но, как правило, не имеет прямой количествен-
ной зависимости.
Портальная гипертензия — повышение давления в бассейне ворот-
ной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхожде-
ния и локализации: в портальных сосудах, печеночных венах и ниж-
ней полой вене. Клиническими проявлениями данного синдрома яв-
ляются развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из
варикозно расширенных вен, асцит, спленомегалия.
Спленомегалия встречается реже и возникает обычно как системная
реакция ретикулогистиоцитарной ткани. Гиперспленизм характеризу-
ется увеличением селезенки, извращением ее функции и проявляется
цитопенией.
Асцит — накопление жидкости в брюшной полости. Он является
проявлением портальной гипертензии и поражения паренхимы пече-
ни. В патогенезе данного синдрома имеют значение портальная гипер-
тензия, повышенное лимфообразование, гипоальбуминемия, вторич-
ный альдостеронизм, дефицит эффективного объема плазмы с вклю-
чением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При синдроме
сдавления нижней полой вены асцит сопровождается отеком нижних
конечностей.
Варикозное расширение вен пищевода, желудка, передней поверхно-
сти брюшной стенки обусловлено портальной гипертензией и пред-
ставлено анастомозами между системами воротной, нижней и верхней
полых вен.
Психоневрологические нарушения: снижение памяти, сонливость, не-
адекватное поведение, периодическая дезориентация во времени и про-
странстве.
Нарушение функционального состояния печени способствует
возникновению печеночной энцефалопатии и комы и обозначает
выраженную в различной степени метаболическую дисфункцию
печени.
Печеночный запах (сладковатый, ароматический, ощущаемый при
Дыхании больного) возникает при нарушении обмена аминокислот
и ароматических соединений. При эндогенной коме появляется за-
пах сырой печени, при экзогенной — запах серы или переспелых
Фруктов.
К синдрому «малой» печеночной недостаточности относят сонли-
вость, выраженную кровоточивость, преходящую желтуху, атрофию
мышц верхнего плечевого пояса, асцит.
34
Часть I. Заболевания печени
Гепаторенальный синдром характеризуется снижением функции
почек, выраженными нарушениями артериального кровотока и актив-
ности эндогенных вазоактивных систем. В почках развивается вазокон-
стрикция, приводящая к снижению клубочковой фильтрации.
Геморрагический синдром-, кровотечения, кровоподтеки, геморраги-
ческие высыпания, Д ВС-синдром.
Дефицит массы тела. Чаще наблюдается при тяжелом течении за-
болевания. Индекс массы тела рассчитывают по следующей формуле:
вес (кг)
рост2 (м)
Эндокринные нарушения: снижение либидо и потенции, гинекомастия,
аменорея, женский тип оволосения, выпадение волос в подмышечных
впадинах и в лобковой области, атрофия яичек, акне, стрии и др.
Сосудистые «звездочки» (телеангиоэктазии, «спайдеры»), распола-
гающиеся на шее, лице, плечах, кистях, груди, спине, на слизистой
оболочке верхнего нёба, рта, глотки. Эти образования состоят из пуль-
сирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов,
напоминающих ножки паука.
Пальмарная эритема («печеночные ладони») — симметричное пят-
нистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в обла-
сти тенара и гипотенара, исчезающее при надавливании. Может на-
блюдаться лейконихия (появление белых участков на ногтевых пла-
стинках).
Проявления печеночной и желчной колики наблюдаются при ЖКБ
и вторичных дисфункциях билиарной зоны.
Лихорадка. Довольно часто заболевания печени характеризуются
стойкой субфебрильной температурой.
Лимфоаденопатия, полиартрит, миалгии, миопатии, фиброзирую-
щий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегре-
на, Рейно связаны со значительными иммунными нарушениями и слу-
жат признаками активности патологического процесса.
Анамнестически у больных довольно часто удается уточнить этио-
логию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, пере-
ливание крови или ее компонентов, экстракция зубов, татуировки,
сексуальные контакты, донорство, частые прививки, наличие заболе-
ваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, нар-
котиков, медикаментов, обладающих гепатотоксичными свойствами.
Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые'
индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат
И Др.
Общие принципы диагностики заболеваний печени 35
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Чрезвычайно важным в диагностике острых и хронических заболева-
ний печени является установление их этиологии. Верификация вирус-
ных поражений печени клиническими методами в амбулаторно-по-
ликлинических учреждениях и даже в инфекционных стационарах
практически нереальна. Общепринятые в гепатологической практике ис-
следования маркеров вирусных поражений печени позволяют вычле-
нить соответствующие этиологические формы, оставляя нерасшифро-
ванными причины других заболеваний, ранее регистрировавшихся как
недифференцированные хронические заболевания.
В настоящее время в диагностике вирусных гепатитов используют
определение маркеров соответствующих вирусов.
• При HBV-инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнару-
живают:
HBeAg,
HBV DNA,
DNA-p (фермент ДНК-полимераза),
HBcAb IgM;
в ткани печени, в перинуклеарной зоне гепатоцита — HBeAg.
В фазу интеграции в сыворотке крови находят:
HBsAg в сочетании с НВеАЬ и антиНВсАЬ IgG, а в цитоплазме
гепатоцита — HBsAg.
Основным антигеном при HBV-инфекции является HBeAg. Присутствие
в ткани печени HBsAg — признак хронизации болезни, a HBeAg — фазы
репликации вируса HBV. Надежным признаком репликации служит
и выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной,
индуцированной лечением) из крови исчезает HBeAg и HBV DNA,
наступает сероконверсия — появляется ВеАЬ. В фазу репликации HBV
синтезируются HBeAg и HBeAg. Изредка при HBV-инфекции встре-
чаются НВе-негативные мутанты, в этих случаях в крови отсутствует
HBeAg, но определяется HBV DNA, HBsAg, анти-НВс, при этом бо-
лезнь приобретает прогрессирующее течение.
При HCV-инфекции в неактивной фазе в крови обнаруживают
aHTH-HCV-антитела. Возможна индукция антител типа анти-ANA
и анти-LKM Маркером высокой активности вирусной нагрузки
является положительная PCR RNA.
ри HDV-инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры
Двух вирусов (HDV и HBV): HBsAg, а также анти-HDV IgM
36
Часть i. Заболевания печени
и анти-HDV IgG (последний в высокой концентрации при хрони-
зации процесса), а в ткани печени присутствует антиген HDV (вы-
являемый методом иммунофлюорисценции).
В клиническом исследовании крови в тяжелых случаях на стадии
цирроза могут наблюдаться тромбоцитопения, лейкопения, повыше-
ние СОЭ. При декомпенсации процесса — панцитопения. У большин-
ства больных хроническими заболеваниями печени результаты иссле-
дования периферической крови бывают нормальными или близкими
к таковым.
При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома:
цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический
и печеночно-клеточной недостаточности
• Для цитолитического синдрома характерно повышение активности
АлАТ, АсАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы), содержание АДГ5,
ферритина, сывороточного железа. Среди данных лабораторных те-
стов наиболее информативно определение активности АлАТ и АсАТ,
особенно при их мониторинге. Степень повышения уровня АлАТ
может быть показателем как степени активности, так и тяжести про-
цесса. Повышение активности ферментов в сыворотке крови ме-
нее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассмат-
ривается как умеренная степень, от 5 до 10 раз — средняя, свыше
10 раз — высокая степень активности. В последнее время для опре-
деления активности ХГ используют определение титра Р-белков,
являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепа-
тоцитов и циркулирующих в крови.
• Для мезенхимально-воспалительного синдрома характерны гипер-
гаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы,
СОЭ, СРВ, уровней гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гумо-
ральных реакциях иммунитета.
• При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) наблю-
дается повышение уровня конъюгированной фракции билирубина,
активности щелочной фосфатазы, ГГТП (у-глутамилтранспеп-
тидазы), лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы, содержания хо-
лестерина, p-липопротеинов, желчных кислот, фосфолипидов, сни-
жается секреция бромсульфалеина, радиофармацевтических препа-
ратов.
* Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется
гипербилирубинемией за счет неконъюгированной фракции, сни-
жением содержания в крови альбумина, протромбина, трансфер-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
37
ритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холин-
эстеразы, p-липопротеинов. При синдроме значительно наруша-
ется детоксикационная функция печени, что подтверждается изме-
нением антипириновой пробы, отражающей состояние метаболи-
ческой функции микросом гепатоцитов, в частности цитохрома
Р-450, галактозной пробы. Повышение концентрации аммиака и фе-
нолов является важнейшим показателем нарушения детоксикаци-
онной функции печени.
Для оценки обезвреживающей функции печени используются сле-
дующие методы:
• антипириновый тест (отражает состояние метаболической функ-
ции микросом гепатоцитов, в частности цитохрома Р-450);
• галактозная проба (для оценки метаболизирующей функции пече-
ни, связанной с углеводным обменом);
• исследование содержания аммиака и фенолов в сыворотке крови.
Целесообразно проведение иммунограммы с определением количе-
ственной и качественной характеристик клеточного и гуморального
звеньев иммунитета, показателей неспецифической защиты организма
(табл. 2).
Сканирование печени, при котором определяются размеры и поло-
жение органа, равномерность распределения радиофармпрепарата, ак-
тивность его накопления в селезенке как признак гиперспленизма.
Ангиография печени, органов гепатобилиарной зоны. Используют-
ся целиакография, спленопортография, селективная мезентерикогра-
фия, печеночная флебография, прямая портография и др.
УЗИ органов брюшной полости, где выявляется гепатомегалия,
эхоструктура органа, диаметр портальной и селезеночной вен, струк-
тура внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, наличие
жидкости в брюшной полости.
Компьютерная томография целесообразна для исключения очаго-
вого поражения органов брюшной полости.
В решении многих проблем современной гепатологии ведущая роль
отводится морфологическому исследованию печени. Первое описание
пункционной биопсии печени появилось в 1833 г. в Англии {Roberts).
1957 г. итальянский исследователь Менгини предложил простой,
Удобный и сравнительно безопасный метод, принцип которого заклю-
чается в аспирации фрагмента печени через пункционную иглу Про-
стота и малая травматичность метода позволяют проводить исследо-
вание в динамике без вреда для больного.
38
Часть I. Заболевания печени
Таблица 2
Ориентировочная иммунограмма здорового человека
Т-лимфоциты В-лимфоциты Фагоциты
Количественные показатели: CD3 - 1500 ± 700 (70 %) CD4 - 900 ± 200 (40 %) CD8 - 600 ± 200 (30 %) CD4/CD8 - 1,2-2,2 CD 16 - 500 ± 200 (20-30 %) Количественные показатели: CD20 - 300 ± 100 (11-6 %) Количество антитело-про- изводящих клеток: несущих IgM рецепторы 70 - 170 (3-10%) -IgG-40-110 (2-6%) - IgA - 20-60 (1-3 %) Количественные показатели- Абс. кол-во МН - 300-600 Абс. кол-во НФ - 2040-5800
Функциональные показатели: CD25 - 208-576 (13-24 %) или Еа-РОК - 290-720 (19-30 %) РБТЛ (с ФГА или КонА) > 20 РТМЛ с ФГА - 40-75 % с КонА 20-60 % Функциональная активность NK периферической крови (с использованием клеток эритромиелоидной культуры К-562) > 45 % Функциональные показатели: РБТЛ на митоген лаконоса >3 Кол-во 1g основных классов: IgM - 0,65-1,65 г/л IgG - 7,5-15,5 г/л IgA - 1,25-2,5 г/л IgD - 0,003-0,07 г/л IgE - 30-90 м. е. Функциональные показатели: Фагоцитарная активность (число): МН - 60-80 %, НФ - 60-90 % Фагоцитарный индекс: МН - 3-8, НФ - 4-9 НСТ-базальный тест: 0,09-0,12 ед. экст. (6-10 %) НСТ-тест: 0,15-0,22 ед. экст. (> 40 %) ЛКТ-тест: 1,5-1,7 у. е.
Дополнительные показатели: ЦИК - 90-95 % (0,02-0,08) от. ед. Компоненты комплемента: Clq - 100-250 нг/мл С4 - 200-500 мкг/мл СЗ - 700-1800 мкг/мл С5 - 40-150 мкг/мл СЗа - 50-150 нг/мл С5а - 10-30 иг/мл
К дополнительным методам исследования в гепатологии можно
отнести ритмокардиографию и полигепатографию.
Использование ритмокардиографии для комплексного обследования
больных хроническими заболеваниями печени позволяет дифференци-
рованно планировать проведение патогенетической терапии с учетом
клинико-функциональной оценки состояния вегетативной, сердечно-со-
судистой, гепатобилиарной систем и гемодинамических особенностей.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
39
В настоящее время в практику обследования больных заболевани-
ями печени для оценки локальной и центральной гемодинамики вне-
дряется метод полигепатографии, основанный на принципах оценки
кровенаполнения тканей организма.
ОБЩАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Заболевания печени характеризуются различными нарушениями в ги-
стологической картине, обусловливающими клинико-лабораторные
изменения. Возможные реакции печени на повреждение представле-
ны на рис 4.
Рис. 4. Морфологическая реакция печени на повреждение
Морфологические данные, полученные при пункционной биопсии,
оцениваются в сочетании с клинической картиной, данными лабора-
торных и инструментальных методов исследования. Выделяют сле-
пую, лапароскопическую, прицельную и трансвенозную биопсии пе-
чени. Небольшие размеры биопсийного материала (длина фрагмента
составляет 20-30 мм, диаметр — 2 мм) не умаляют ценность метода,
нстологическое исследование биоптата — важный метод диагности-
ки и контроля за эффективностью лечения, определения активности
^стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени,
помощью данного метода, при проведении соответствующих спе-
циальных окрасок, осуществляют дифференциальную диагностику
40
Часть I. Заболевания печени
Таблица 3
Наиболее часто используемые методы
окраски биопсийного материала
Выявляемые структуры и химические соединения Метод окраски
Ядро и цитоплазма Ретикулярные (аргирофильные) волокна Коллагеновые волокна Гликоген, нейтральные мукополи- сахариды Кислые мукополисахариды Гликолипиды Амилоид Липиды Липофусцин Шиффа Гемосидерин Медь Дезоксирибонуклеиновая кислота Рибонуклеиновая кислота Антиген гепатита В Окраска гематоксилин/эозином Метод Фута Метод Ван Гизона ШИК-реакция Окраска толуидиновым синим, метиленовым синим, азуром А Окраска Суданом черным Окраска Конго-рот Окраска Суданом III, IV черным и др. Окраска Суданом, реактивом Метод Перлса Метод Шиката Метод Фольгена Метод Браше Метод Шиката
между врожденными метаболическими, вирусными и другими заболе-
ваниями печени и ХГ (табл. 3).
Показания к проведению биопсии печени:
• гепатомегалия, желтуха неизвестного происхождения;
• стойкое отклонение печеночных проб неизвестной природы;
• острые и хронические заболевания печени неясного генеза;
• системные заболевания, протекающие с гепатомегалией;
• обнаружение в сыворотке крови маркеров вирусов гепатита В, С, D
и др.;
• подозрение на гепатоцеллюлярную карциному;
• подозрение на гемохроматоз, амилоидоз, липоидоз, гликогеноз;
• спленомегалия и гиперспленизм неясного происхождения;
• морфологический контроль за эффективностью лечения, прогно-
зирование заболевания.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
41
Противопоказания для пункционной гепатобиопсии делятся на абсо-
лютные и относительные.
Абсолютные:
• выраженные нарушения в системе свертывания крови;
• нагноительные процессы в грудной клетке и брюшной полости;
• кисты, гемангиомы, эхинококкоз печени;
• отсутствие или уменьшение печеночной тупости;
• экстрапеченочная обтурация желчных протоков;
• отсутствие согласия больного.
Относительные:
• тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность;
• портальная гипертензия;
• множественные метастазы опухоли в печень;
• общее тяжелое состояние больного;
• снижение протромбинового индекса менее 50 %.
Осложнения после пункционной биопсии печени редки. Наиболее
серьезные осложнения:
• реакция больного на местную анестезию;
• боль в области биопсии;
• кровотечение;
• перфорация полого органа брюшной полости;
• желчный перитонит;
• пневмоторакс.
Необходимое условие сохранения структуры компонентов клетки —
незамедлительное погружение биопсийного материала в фиксатор.
Фиксация биопсийного материала проводится 10 % раствором нейт-
рального забуфференного формалина.
Перед пункционной биопсией всем больным проводится физикаль-
ное и рентгенологическое исследование легких, УЗИ печени, органов
брюшной полости. Обязательно определение показателей свертывае-
мости крови, числа тромбоцитов, времени кровотечения. Предвари-
тельно определяют группу крови и резус-фактор, уровень билируби-
на. Биопсию печени целесообразно проводить под контролем эхогепа-
тографии.
Во время процедуры больной лежит на левом боку, что обеспечи-
вает адекватный доступ к нижней латеральной половине реберной дуги.
есто биопсии определяется перкуссией по средней аксиллярной
линии до точки максимальной тупости при максимальном вдохе, ко-
42
Часть I. Заболевания печени
торая расположена в 9-м или 10-м межреберье. Анестезия проводится
внутрикожным введением 2 % раствора лидокаина, глубже лежащие
ткани анестезируются при введении 5 мл того же раствора, который
вводится до уровня печеночной капсулы. Через 3-5 мин вводят био-
псийный троакар на глубину 2-3 см. Методика взятия биопсийного
материала зависит от типа используемой иглы. При применении аспи-
рационной иглы с внешним диаметром 0,7 мм ее соединяют с 10-мил-
лиметровым шприцем, содержащим 3-5 мл изотонического раствора
натрия хлорида. Достигнув капсулы печени, выпускают 2-3 мл содер-
жимого шприца, чтобы вытолкнуть из него фрагменты жировой клет-
чатки. После этого отводят поршень. Для получения аспирата шприц
оставляют в таком положении до окончания пункции и быстро из-
влекают. На место прокола накладывают стерильную марлевую на-
клейку, пузырь со льдом, который больной держит в течение 2 ч
с небольшими перерывами. По истечении указанного времени боль-
ному разрешается принимать холодную пищу. На 24 ч назначают по-
стельный режим.
В гепатологии выделяют следующие морфологические синдромы.
ДИСТРОФИИ
Существует несколько разновидностей синдрома дистрофии.
Паренхиматозная белковая дистрофия. Выделяют зернистую, гид-
ропическую и гиалиновую белковую дистрофию.
При зернистой дистрофии в цитоплазме гепатоцитов появляется
грубая белковая зернистость. Клетки печени увеличиваются в объеме,
выглядят набухшими, мутными (мутное набухание); в их цитоплазме
увеличивается содержание белка и воды, которая находится в виде
зерен, коагулятов. При гистохимическом исследовании наблюдается
снижение интенсивности реакции на общий и основной белок, рибо-
нуклеопротеины. В основе дистрофии лежит распад белково-липид-
ного комплекса, входящего в состав мембран органелл. При зернистой
дистрофии нарушается водно-солевой обмен, интенсивность окисли-
тельно-восстановительных процессов, окислительного фосфорилиро-
вания, происходит накопление кислых продуктов обмена. Зернистая
дистрофия носит компенсаторно-приспособительный характер, как
правило, не влечет за собой функциональной недостаточности печени
и является обратимым процессом Это наиболее распространенный вид
поражения гепатоцитов при различных патогенных (вирусных, бакте-
риальных, токсических) воздействиях (легкая форма хронического
гепатита, неактивные формы цирроза и др.)
Общие принципы диагностики заболеваний печени
43
Гидропическая дистрофия характеризуется светлым набуханием
клеток (в отличие от мутного набухания при зернистой дистрофии).
Гепатоциты увеличены в объеме, их цитоплазма кажется оптически
пустой, снижены содержание белка, гликогена, активность оксидоре-
дуктаз, повышена активность гидролаз. Наиболее выраженной фор-
мой гидропической дистрофии является баллонная дистрофия, кото-
рая на высоте развития необратима, что свидетельствует о переходе
процесса в колликвационный некроз. При этом цитоплазма оптически
пуста, не дает гистохимических реакций. Гидропическая дистрофия
встречается у больных вирусными гепатитами (особенно при тяжелых
и среднетяжелых формах), при дистрофической форме цирроза, при
длительном внутри- и внепеченочном холестазе и пр.
Гиалиново-капельная дистрофия характеризуется уменьшением
гепатоцитов в размерах, гомогенной цитоплазмой, интенсивно окра-
шиваемой кислыми красителями (типа эозина), что послужило осно-
ванием назвать этот вид дистрофии ацидофильной. Наблюдается уве-
личение числа ШИК-положительных структур. Этот вид дистрофии
связан с нарушением проницаемости клеточных мембран, потерей
жидкости и физико-химическими изменениями белка. В результате
белковые субстанции становятся более плотными и гомогенными.
Гиалиновая дистрофия наблюдается при различных патогенных воз-
действиях, особенно вирусной этиологии.
Паренхиматозная жировая дистрофия характеризуется накоплени-
ем в цитоплазме гепатоцитов мелких капель жира, сливающихся затем
в более крупные или в одну жировую вакуоль, которая занимает всю
цитоплазму и смещает ядро на периферию клетки.
При выраженном ожирении ткань печени на разрезе тусклая, жел-
того цвета. Если ожирению подверглось более 50 % паренхимы пече-
ни, говорят о жировом гепатозе. При окраске гематоксилином и эози-
ном в клетках печени видны светлые, неокрашенные вакуоли (капли)
круглой или овальной формы Жировые капли могут сливаться и за-
полнять всю цитоплазму гепатоцита. При выраженном ожирении пе-
реполненные жиром гепатоциты разрываются, а жировые капли, сли-
ваясь друг с другом, образуют жировые «кисты».
Выделяют следующие полиморфологические формы ожирения
печени.
а) Диссеминированное ожирение, при котором жировые капли со-
держатся в отдельных гепатоцитах (наблюдают преимущественно
в физиологических условиях);
) зональное ожирение, когда ожирению подвергаются центральные,
интрамуральные или периферические зоны печеночной дольки;
44
Часть I. Заболевания печени
в) диффузное ожирение, т. е. ожирение всей (или почти всей) пече-
ночной дольки. Ожирение печени обратимо. Оно может быть круп-
нокапельным и мелкокапельным. Крупнокапельное (макроскопиче-
ское) ожирение характеризуется наличием в гепатоцитах «пустых»
вакуолей со смещением ядер к периферии. При мелкокапельном
ожирении капли жира мелкие, при этом ядра с отчетливыми яд-
рышками расположены в центре, некроз печеночных клеток выра-
жен в разной степени.
Паренхиматозная углеводная дистрофия. В клинической практике
ведущее значение имеет нарушение обмена гликогена, чаще встречаю-
щееся при сахарном диабете и гликогенозах. При сахарном диабете
значительно уменьшается запас гликогена в печеночных клетках, со-
держание которого снижается в 30-50 раз. В то же время отмечают
накопление гликогена в ядрах гепатоцитов, что создает картину их
своеобразной вакуолизации («пустые» ядра). Наиболее выраженные
нарушения углеводного обмена в печени наступают при гликогенозах —
ферментопатиях, обусловленных дефицитом ферментов, участвующих
в процессах расщепления гликогена. В настоящее время насчитыва-
ется более 10 типов гликогенозов. При гликогенозах содержание
гликогена в тканях печени резко возрастает, гепатоциты увеличива-
ются в размерах, очень слабо окрашиваются эозином, благодаря
этому их цитоплазма выглядит «оптически пустой», светлой, плохо
воспринимающей окраску, гиперплазированной гладкой ЭПС, немно-
гочисленными крупными лизосомами, клеточные мембраны четко кон-
турируются. При окраске гемотоксилином и эозином в ядрах гепато-
цитов видны оптически пустые вакуоли округлой или неправильно
овальной формы, диаметром 4-8 мкм, которые ограничены четкой мем-
браной, хорошо воспринимающей основные красители. Наиболее часто
гиалиноз ядер встречается при сахарном диабете, заболеваниях желчного
пузыря и поджелудочной железы. Иногда избыточное отложение глико-
гена наблюдается в ядре — [ликогеноз ядер гепатоцитов. За счет увели-
чения размеров клеток синусоиды значительно уменьшаются. В препа-
ратах, окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван
Гизона, также выявляются «пустые» клетки, напоминающие картину
при баллонной дистрофии, однако размеры гепатоцитов при гликоге-
незе значительно больше, чем при баллонной дистрофии. При глико-
генозе в цитоплазме клеток отмечается резко положительная ШИК-
реакция, исчезающая после обработки контрольных срезов диастазой
или амилазой. Исходом гликогенозов III и IV типов может быть цирроз
печени.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
45
При хронических поражениях печени отмечается нарушение содер-
жания гликопротеинов. При фукоидозе в ткани печени наблюдается
отложение гликолипидов, содержащих МПС и фукозу.
К дистрофии гепатоцитов часто приводит дефицит ai-антитрипси-
на. cci -Антитрипсин синтезируется в печени. При его дефиците разви-
ваются эмфизема легких, а у 10 % больных — цирроз печени. Отложение
си-антитрипсина связывают с отсутствием сиаловых кислот и дефек-
том сиалотрансфераз, участвующих в функционировании комплекса
Гольджи Наиболее характерным признаком дефицита cii-антитрипси-
на является отложение круглых слабоацидофильных ШИК-положи-
тельных гранул, резистентных к диастазе, в цитоплазме гепатоцитов.
Размеры гранул колеблются от 1 до 40 мкм. При отсутствии цирроза
гранулы расположены преимущественно в перипортальных гепатоци-
тах, в цирротической печени — в гепатоцитах, прилегающих к фиброз-
ным септам. Окончательный диагноз возможен только после иммуно-
морфологического выявления a i-антитрипсина.
Мезенхимальная дистрофия. Эти поражения печени встречаются
при первичном и вторичном амилоидозе. Клинические проявления
амилоидоза печени незначительны, поэтому морфологические методы
исследования приобретают большое значение. Микроскопически при
амилоидозе находят отложения бесструктурных гомогенных эозино-
фильных масс амилоида между звездчатыми ретикулоэндотелиоцита-
ми по ходу ретикулярной стромы, в стенках сосудов и желчных про-
токов и в портальных трактах. Поражается преимущественно интер-
медиальный отдел ацинусов. При выраженном процессе вещество
откладывается по всей дольке, сдавливает печеночные балки, гепато-
циты подвергаются атрофии. Амилоид окрашивается Конго красным
и в поляризованном свете дает картину дихроизма (коричнево-крас-
ная окраска становится зеленой). Отложения амилоида сходны при
первичном и вторичном амилоидозе, однако при первичном амилои-
дозе изолированно поражаются сосуды печени, тогда как в простран-
стве Диссе амилоид отсутствует.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Воспаление представляет собой комплексную реакцию соединитель-
ной ткани с заключенным в ней микроциркуляторным руслом. Биоло-
гическим действием воспалительной реакции является защита от па-
тогенного фактора. Реакция проявляется фагоцитозом и активацией
иммунной системы. Одним из признаков воспаления является отек
ромы, обусловленный повышенной проницаемостью сосудов для
46
Часть I. Заболевания печени
коллоидов плазмы крови. Тканевую массу экссудата (воспалительного
инфильтрата) составляют жидкая часть плазмы (в первую очередь
альбумины, глобулины, фибриноген), форменные элементы крови
(нейтрофилы, лимфоциты, моноциты и др.), обособившиеся клетки
эндотелия и размножающиеся соединительнотканные клетки (гистио-
циты, фибробласты), а также клетки Купфера.
Печеночные инфильтраты могут располагаться очагами, диссеми-
нированно в дольке, захватывая отдельные ее зоны, или быть диффуз-
ными — на всем протяжении дольки. Инфильтраты в портальном поле
могут быть изолированными или сочетаться с внутридольковой кле-
точной инфильтрацией. В портальном тракте клеточные инфильтраты
локализуются диффузно или избирательно вокруг отдельных элемен-
тов портальной триады (периваскулит, перилимфангит, перихолангит).
Проникновение клеточного инфильтрата из портального тракта через
терминальную пластинку в паренхиму дольки сопровождается альте-
рацией перипортальных гепатоцитов — «ступенчатый» некроз (при
острых и хронических гепатитах, циррозах). При вирусных гепатитах
в состав клеточного инфильтрата входят лимфоциты, плазматические
клетки, при бактериальной инфильтрации — нейтрофилы. В ранние
сроки вирусных гепатитов в клеточном инфильтрате встречаются ней-
трофилы и эозинофилы. Медикаментозные поражения печени, эози-
нофильный гранулематоз, глистные инвазии сопровождаются эозино-
фильной инфильтрацией. Очаговые скопления лимфоцитов выявля-
ются при хронических заболеваниях печени (например, при ПБЦ). При
гистологическом исследовании печени в воспалительном инфильтра-
те часто находят макрофаги — крупные клетки неправильной округ-
лой или звездчатой формы, клетки Купфера, другие элементы системы
мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Макрофаги образуются из актив-
ных эндотелиальных клеток, моноцитов. В цитоплазме макрофагов
могут быть гранулы различных включений, дающие реакцию на жир,
гликопротеины, железо, желчь. Макрофаги играют большую роль
в утилизации продуктов распада, иммунных реакциях, поглощают ви-
русы, бактерии, токсины. В лизосомах макрофагов антигены подвер-
гаются действию лизосомальных гидролаз, в результате чего осво-
бождаются их детерминанты. Они комплектуются с РНК макрофагов,
и информация об антигене передается лимфоцитам. Последние под-
вергаются трансформации, образуются плазматические клетки, выраба-
тывающие антитела. В процессе иммуногенеза на поверхности мак-
рофагов адсорбируются цитофильные антитела, которые помогают
активно захватывать и разрушать антигены. При гистологическом ис-
следовании невозможно провести четкую грань между воспалитель-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
47
ными и иммунными реакциями. Скопление клеточного эпителия после
повреждения представляет собой неспецифическую воспалительную
реакцию. В то же время количество лимфоцитов и макрофагов может
отображать специфическую иммунную реакцию — реакцию гиперчув-
ствительности замедленного типа.
Тучные клетки инфильтрата вырабатывают химические медиаторы
воспаления. В их цитоплазме имеются гранулы, окрашивающиеся ос-
новными красителями и содержащие гистамин, серотонин, гепарин.
При некоторых формах воспаления в печени образуются грануле-
мы, представляющие собой очаговые клеточные инфильтраты. В их
состав входят лимфоциты, эпителиальные, плазматические клетки,
нередко с примесью многоядерных гигантских клеток. Клеточный
состав гранулем вариабелен. При туберкулезе центр гранулемы пред-
ставлен некротизированной массой, вокруг которой расположены свет-
лые эпителиоидные клетки с примесью клеток Пирогова-Ланганса,
а затем периферическая зона лимфоидных клеток. При саркоидозе гра-
нулема напоминает по составу туберкулезную, однако в центральной
зоне преобладают фибропластические изменения. При сифилисе гра-
нулема состоит из лимфоидных и плазматических клеток, по их пери-
ферии имеется много сосудов, их пролиферация может вести к обли-
терации просвета сосуда. При коллагенозах гранулемы образуются
вокруг сосудов портального тракта с небольшим количеством лимфо-
идных и плазматических клеток. При лимфогранулематозе гранулема
расположена в портальном поле, клеточный состав ее полиморфен
и состоит из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, плазмоцитов, эози-
нофилов, гигантских клеток Березовского-Штернберга, может наблю-
даться некроз.
При лейкозах отмечается пролиферация клеток, соответствующих
типу лейкоза, как в портальном тракте, так и внутри печеночных до-
лек. Большое количество юных клеточных форм встречается в просве-
те синусоидов.
После воспаления может быть полное и неполное восстановление
ткани печени. Неполное восстановление представляет собой остаточ-
ный фиброз портальных трактов после острого вирусного гепатита,
роническое воспаление отличается избыточной продукцией рубцо-
вой соединительной ткани или диффузной клеточной инфильтрацией
Ф Розированных портальных трактов лимфоцитами, плазмоцитами
и гистиоцитами.
ДИМОРИ КЛИН“Й оценке воспалительных инфильтратов необхо-
помнить, что очаговые скопления клеток внутри дольки, как
ло, связаны с патологическим процессом. В физиологических
48
Часть I. Заболевания печени
условиях в отдельных портальных трактах могут встречаться не-
большие скопления воспалительных элементов и значительная вы-
раженность клеточного инфильтрата в портальном тракте. Проник-
новение инфильтрата в прилегающую паренхиму в сочетании с ди-
строфическими изменениями в ней рассматривается как проявление
патологии.
НЕКРОЗ
Это понятие включает в себя некробиоз (далеко зашедшие необрати-
мые дистрофические изменения тканей — процесс отмирания) и соб-
ственно некроз (омертвение тканей) в живом организме. Некроз всегда
свидетельствует о тяжелом, прогрессирующем течении патологическо-
го процесса. По объему пораженной ткани печени некрозы могут быть:
1) фокальными (парциальными);
2) моноцеллюлярными, очаговыми или рассеянными;
3) зональными;
4) ацинарными;
5) субмассивными или массивными.
Микроскопически некроз характеризуется изменением клеточного ядра
(кариопикноз, кариорексис, кариолизис) и цитоплазмы (коагуляция
и лизис цитоплазматических белков, их распад с образованием детри-
та) гепатоцита. При кариопикнозе наблюдается интенсивное окраши-
вание ядра основными красителями. При кариорексисе нуклеиновые
кислоты собираются в глыбки. В дальнейшем происходит их рас-
щепление на фосфорную кислоту, пентозы, пуриновые и пирими-
диновые основания, не воспринимающие красители (кариолизис). В ци-
топлазме понижается содержание гликогена, рибонуклеопротеинов,
активность оксидоредуктаз, повышается активность кислой фосфа-
тазы.
Для гепатоцитов характерны коагуляционный, колликвационный
(цитолиз) некроз и инфаркты.
Коагуляционный некроз наблюдается в печеночных клетках, бога-
тых белком. Его связывают с проникновением в ткань ионов кальция,
активацией ферментов. Данный некроз может быть частичным (пар-
циальным) и тотальным (с захватом всей цитоплазмы). При частич-
ном некрозе выявляются гомогенные округлой формы тельца Мэлло-
ри. Тотальный некроз характеризуется уплотнением и сморщиванием
всего гепатоцита, что ведет к появлению гомогенных образований —
ацидофильных телец Каунсилмена.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
49
Колликвационный некроз (цитолиз) чаще встречается в гепатоцитах,
относительно бедных белком и богатых протеазами. При этом клетки
увеличиваются в размерах, не воспринимают красители, не содержат
ядро и кажутся оптически пустыми.
По степени выраженности и локализации в дольке печени различа-
ют следующие виды некроза:
а) фокальный (некроз одного или нескольких рядом расположенных
гепатоцитов — острые и хронические вирусные гепатиты, ЦП);
б) зонально-центро-лобулярный (хронические гепатиты, гепатогенные
гепатотоксические воздействия, piece meal («ступенчатый» некроз]
при пероральном отравлении гепатотоксинами);
в) субмассивный и массивный (некроз почти всей паренхимы пече-
ночной дольки; лежит в основе печеночной комы).
В очагах некроза наблюдается коллапс ретикулиновой стромы печени.
По периферии очага некроза развиваются реактивные и репаративные
процессы: миграция лейкоцитов из сосудов, пролиферация мезенхи-
мально-клеточных элементов, скопление немногочисленных макрофагов.
Фокальные некрозы поражают части печеночной клетки, определен-
ной группы органелл с появлением аутофагосом и денатурацией бел-
ка. При коагуляционном некрозе формируются тельца Мэллори, при
колликвационном — баллонная дистрофия. Особым видом некроза
является апоптоз, при котором происходит «самодеструкция» гепато-
цитов, их сморщивание и сепарация с образованием конденсирован-
ных фрагментов клеток, заполненных органеллами. Эти отторгшиеся
фрагменты захватывают макрофаги или гепатоциты.
Моноцеллюлярные некрозы (могут быть рассеянными и очаговыми)
чаще встречаются при остром (вирусном и медикаментозном) гепати-
те и являются коагуляционными. Развитию коагуляционного некроза
предшествует стадия ацидофильной дистрофии. При этом гепатоциты
уменьшаются в объеме, как бы сморщиваются, у них плотная гомоген-
ная цитоплазма с пикнотическими ядрами. Утрачивается форма гепа-
тоцита, их контуры приобретают вид изломанной линии. Гепатоциты
подвергаются «мумификации» и выталкиваются в синусоиды. Тонкие
некротизированные гепатоциты называют тельцами Каунсильмена.
ни имеют различные размеры, интенсивно окрашенную эозином
Цитоплазму и оттесненное к периферии сморщенное ядро с неровны-
границами, часто приобретающими форму полулуния. Тельца Ка-
унсильмена встречаются во всех отделах дольки. Нередко их окружа-
емадВеЗДЧаТЫе Ретикулоэндотелиоциты. Подобная картина, обознача-
термином «саттелиоз», наблюдается при гепатите В.
50
Часть I Заболевания печени
Моноцеллюлярный колликвационный некроз является финалом бал-
лонной дистрофии При этом гепатоциты не выталкиваются в синусо-
иды, а погибают, находясь в печеночной пластинке Подобный процесс
чаще наблюдается в третьей зоне ацинуса Клетки, подвергшиеся кол-
ликвационному некрозу, удается увидеть редко — некротизированные
гепатоциты быстро разрушаются макрофагами Их наличие позволяет
говорить о некрозе, когда в препаратах нет самих некротизированных
клеток Скопления макрофагов могут иметь вид гранулем Косвенным
признаком некроза является очаговый коллапс стромы, выявляемый
на препаратах, импрегнированных серебром, окрашенных по методу
Ван Гизона и орсеином
Происхождение зональных и ацинарных некрозов связано с особен-
ностями ацинарного строения печени Наиболее часто некроз под воз-
действием самых различных причин возникает в третьей зоне ацину-
са, что обусловлено особенностями микроциркуляции данной зоны,
наиболее отдаленной от источников кровоснабжения Некроз гепато-
цитов этой зоны обусловлен не прямым токсическим эффектом раз-
личных ядов и медикаментов, а низким содержанием глутатиона Ге-
патоциты первой зоны ацинуса повреждаются значительно реже
Ступенчатые некрозы — это некрозы небольших групп гепатоци-
тов вблизи портальных трактов Они представляют собой деструкцию
печеночных клеток на границе паренхимы и соединительной ткани
с лимфоцитарной (иногда с лимфоплазмоцитарной) инфильтрацией,
встречаются при хроническом гепатите с выраженной активностью,
остром вирусном гепатите, первичном билиарном циррозе, первичном
склерозирующем холангите, болезни Вильсона-Коновалова, циррозе
печени К ступенчатым некрозам относятся не только перипорталь-
ные, но и перисептальные некрозы, расположенные у соединительно-
тканных септ (обычно активных) В гистологических препаратах при
ступенчатом некрозе (так же, как и при мостовидных) некротизиро-
ванные гепатоциты, как правило, не видны Для распознавания сту-
пенчатых некрозов важно не отсутствие вообще гепатоцитов в зонах,
прилегающих к портальным трактам или к септам, а замещение лим-
фоидно-клеточным инфильтратом участков, где имелись ранее, но не
подвергались некрозу гепатоциты В этом участке можно увидеть «за-
мурованные» отдельные малоизмененные гепатоциты или небольшие
их группы Чем выше активность процесса, тем больше мононуклеар-
ных фагоцитов контактирует с печеночными клетками Мононуклеар-
ные клетки могут непосредственно повреждать печеночные клетки
Механизм такого действия неясен Не исключают прямое действие
на гепатоциты протеолитических ферментов, лимфокинов, вырабаты-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
51
ваемых Т-лимфоцитами Развитие некрозов при хроническом гепати-
те с выраженной активностью объясняют клеточноопосредованным ци-
тотоксическим механизмом путем проникновения лимфоцитов в струк-
туру гепатоцита (эмпириополез) Лимфоциты могут находиться как
по периферии клетки, так и вблизи ядра При хроническом гепатите
с выраженной активностью в биоптатах печени имеется более 10 клеток
с признаками агрессивного эмпириополеза в окружности шести пор-
тальных трактов, при гепатите с минимальной активностью их менее
десяти Обнаружение агрессивности эмпириополеза при хроническом
гепатите имеет диагностическое значение, свидетельствует о прогрес-
сировании заболевания
Мостовидные некрозы Прогрессирование некротических измене-
ний ведет к соединению различных зон ацинусов некротическими мос-
тиками. Мостовидным некрозам придается большое значение в про-
гнозировании течения как острого, так и хронического гепатита Мо-
стовидный некроз характерен для всех форм некроза, при которых
происходит соединение сосудистых структур печени Это определе-
ние включает также некроз целых долек, который обозначают мульти-
лобулярным В зависимости от топографии различают следующие типы
мостовидных некрозов: центроцентральные, центропортальные, пор-
топортальные Неблагоприятным считается сочетание ступенчатых
и портоцентральных некрозов Мостовидный некроз рассекает доль-
ку, и это способствует в дальнейшем формированию цирроза Некроз
завершается образованием септ, содержащих сосуды, которые шунтиру-
ют портальную кровь непосредственно в печеночную вену, минуя си-
стему синусоидов Это приводит к частичной ишемии паренхимы,
что оказывает влияние на течение ее регенерации, а также приводит
к тому, что портальная кровь, минуя печеночный фильтр, поступает
в общий кровоток
ФИБРОЗ
Фиброз представляет собой развитие (новообразование) соединитель-
ной ткани в портальном поле, в перипортальной зоне (вокруг гепатоци-
тов и пролиферирующих дуктул), в центре дольки (вокруг печеночной
вены) и интермедулярно (вокру! гепатоцитов) Важная роль в развитии
Ф роза принадлежит фибробластам, в то время как коллапс ретикули-
ньш И СТРОМЫ в очагах некроза гепатоцитов, ранее считавшийся основ-
механизмом развития фиброза, имеет второстепенное значение
геп СИЛеННЬ1Й Фнбротенез в печени наблюдается при повреждении
Цитов, воспалении, пролиферации дуктул (особенно при хрони-
52
Часть I, Заболевания печени
г
ческом гепатите и циррозе). Индуцирующими фиброз факторами мо-
гут быть пептиды, макромолекулярные субстанции или фрагменты
цитоплазматических органелл (лизосом), освобождающиеся при по-
вреждении гепатоцитов. В процессе фиброгенеза определенная роль
принадлежит синусоидальной поверхности поврежденного гепатоци-
та с редуцированием микроворсинок, базальной мембране, макрофа-
гам, содержащим железо. При продолжающемся повреждении в про-
странстве Диссе между пролиферирующими синусоидальными клет-
ками и гепатоцитами формируется базальная мембрана. В дальнейшем
возникает порочный круг: повреждение гепатоцитов стимулирует
фиброгенез, а фиброгенез усугубляет повреждение гепатоцитов из-за
нарушения питания. Как известно, базальная мембрана окружает про-
лиферирующие мелкие желчные ходы. Ее волокнистая часть состоит
из сдавленных соединительнотканных аргирофильных волокон, а го-
могенная, ШИК-положительная, образуется эпителиальными компо-
нентами — дуктулярными клетками.
Степень фиброза обусловлена соотношением синтеза и распада кол-
лагена. Обратимость процесса (исчезновение соединительной ткани)
зависит от состояния макрофагов, рассасывающих коллаген, и хими-
ческой природы основного вещества. В очагах фиброза различают
активные и пассивные соединительнотканные септы. Активные септы
богаты клеточными элементами, формируются в очагах активного
фиброгенеза в результате новообразования соединительной ткани
фибробластами. Пассивные септы являются результатом коллапса
ретикулиновой стромы в очагах некроза паренхимы и содержат мало
клеток. Соединительнотканные волокна с большим количеством кле-
точных элементов лучше подвергаются обратному развитию, чем во-
локна, содержащие мало клеток. Соединительнотканные септы, врастаю-
щие в дольку из портальных полей или из зон коллапса, делят паренхиму
на отдельные участки — псевдодольки, что приводит к перестройке мик-
роархитектоники печени, а в дальнейшем — к формированию цирроза
печени. Активное образование септ имеет большое значение, особенно
при цирротической стадии. По ходу септ расположены кровеносные со-
суды, являющиеся анастомозами между ветвями портальной вены и пе-
ченочной артерии и ветвями печеночных вен, что приводит к внутрипе-
ченочному шунтовому кровотоку и вследствие чего происходит умень-
шение количества крови, омывающей паренхиму печени. Нарушение
кровообращения ведет к недостаточному поступлению кислорода и пи-
тательных веществ в гепатоциты и выпадению функций печени, уве-
личению давления в системе воротной вены. При алкогольных пора-
жениях печени избыточное образование соединительной ткани возни-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
53
кает в центре дольки, вокруг печеночной вены, что также способствует
нарушению процессов гемодинамики при пассивном застое крови,
затяжном холестазе, некоторых интоксикациях, сопровождающихся
гибелью паренхимы, в центре печеночной дольки, В очагах некроза
паренхимы происходит коллапс соединительной ткани. В этих случа-
ях образование избытка соединительной ткани определяет активный
фиброгенез, превалирующий над коллапсом.
Ютассификация фиброза основана на его локализации в дольках
печени. Различают очаговый, перигепатоцеллюлярный, зональный (цент-
ролобулярный, портальный, перипортальный), мультилобулярный,
мостовидный, а также перидуктулярный, перивенулярный фиброз.
Очаговый фиброз характеризуется наличием интролобулярных мел-
ких рубцов на месте гранулемы, что может свидетельствовать о быв-
шем ранее повреждении печени.
Для перигепатоцеллюлярного фиброза характерно формирование
базальной мембраны у синусоидальной поверхности гепатоцитов. Если
процесс захватывает все дольки печени или их большинство, фиброз
обозначается как диффузный. Перигепатоцеллюлярный фиброз может
возникнуть при алкогольных поражениях, гипервитаминозе А, сифи-
лисе и ряде других состояний.
Зональный центральный фиброз может привести к образованию
соединительнотканных септ, распространяющихся от центральных вен
по направлению к портальным трактам. В то же время при зональном
портальном фиброзе наблюдается цилиндрическое расширение пор-
тальных полей.
Склерозирование портальных трактов с распространением процес-
са за их пределы вследствие некроза прилежащих гепатоцитов являет-
ся характерным признаком зонального перипортального фиброза.
Мультилобулярный фиброз возникает как исход массивных некро-
зов паренхимы печени, захватывающих территорию нескольких до-
лек. На их фоне интактная часть печеночной ткани может сохранять
обычное строение.
Для мостовидного фиброза характерно образование соединитель-
нотканных септ между сосудами печени. Кроме полных септ, встреча-
ются неполные, слепо заканчивающиеся в дольке печени. Полные септы
могут быть порто-портальными, порто-центральными, центро-централь-
ными. Соединительнотканные септы между портальными трактами
Центральными венами содержат анастомозы, через которые проис-
н^т СбР°с КРОВИ минуя паренхиму. Следствием формирования пол-
септ является нарушение архитектоники долек, вплоть до образо-
Ния ложных долек.
54
Ч а с А I, Заболевания печени
При перидуктулярном и перидукталъном фиброзе коллаген откладыва-
ется под утолщенной базальной мембраной соответствующих желчных
протоков, однако волокна при этом никогда не проникают между эпите-
лиальными клетками данных образований. Наибольшей выраженности
перидуктальный фиброз достигает при склерозирующем холангите.
Перивенулярный фиброз чаще встречается при алкогольном пора-
жении печени, а также у наркоманов. Из субсинусоидальных про-
странств фиброз может распространяться на центральную вену, и это
ведет к утолщению ее стенок.
Своеобразной формой заболевания печени является врожденный
фиброз. При этом наблюдается резко выраженный портальный фиб-
роз, гипоплазия внутрипеченочных ветвей воротной вены и печеноч-
ной артерии, резкое расширение желчных протоков. Имеются четкие
границы между склерозированными портальными трактами и парен-
химой, отсутствует воспалительная инфильтрация. Соседние порталь-
ные тракты могут соединяться септами. Характерной особенностью
врожденного фиброза является отсутствие ложных долек.
В печени процессы фиброгенеза первично контролируются комп-
лексом взаимодействующих клеток синусоидов и паренхимы» Фиброз-
ный рубец не только вызывает деформацию печени, но и является
основной причиной нарушения ее функции, клинических проявлений,
ряда осложнений. Избыточное развитие соединительной ткани в пе-
чени может наблюдаться в портальных трактах, в перипортальной
зоне (вокруг гепатоцитов и пролиферирующих дуктул), в центре
дольки (вокруг центральной вены), интрамедиарно, вокруг гепато-
цитов. При фиброзе формируется особый вариант взаимодействия
клеток синусоидов и гепатоцитов. Образование фиброза (фиброге-
нез) является универсальным процессом, обусловленным избыточ-
ным отложением в тканях протеинов внеклеточного матрикса (ВКМ).
Помимо коллагена внеклеточный матрикс включает гликопротеины,
гликозаминогликаны (ГАГ) и протеогликаны. В нормальной печени
имеются 5 типов коллагена: I, III, IV, V, VI. При фиброзе преобладает
один из типов коллагена, что способствует возникновению их дис-
пропорции.
Протеогликаны представляют собой сложные макромолекулы, со-
стоящие из сердцевинного белка, ковалентно связанного с рядом
полианионных сульфатированных углеродных полимеров или ГАГ.
В зависимости от углеродной цепи ГАГ различают гепарансульфат,
дерматансульфат, хондроитин-4,6-сульфат. Волокна ВКМ прочно свя-
заны со структурными гликопротеинами (ламин, фибронектин, нидо-
ген/энтактин, ундулин, тенасцин), окутывающими коллагеновые во-
Общие принципы диагностики заболеваний печени 55
докна и таким образом отделяющими строму печени от паренхимы.
Повреждение печени сопровождается увеличением продукции всех
типов коллагенов. Основными источниками образования протеинов
ВКМ являются печеночные звездчатые клетки (ПЗК), клетки Ито.
При активации наблюдаются их трансформация в миофибробласты,
потеря витамина А, появление волокон а-актина, увеличение шерохо-
ватой эндоплазматической сети, содержания матричной РНК коллаге-
на I, Ш, IV типов, количества рецепторов к стимулирующим пролифе-
рацию и фиброгенез цитокинам. При фиброзе начинает преобладать тот
или иной тип коллагена. В фиброзной ткани много спирализованного
коллагена I и III типов, в то же время в базальных мембранах преоб-
ладает коллаген IV типа.
Миофибробласты принимают участие в синтезе коллагена и в форми-
ровании фиброза. Активизация ПЗК синусоидов начинается с их па-
ракринной стимуляции, способствующей экспрессии генов клетками
Купфера, эндотелиоцитами, гепатоцитами, тромбоцитами. Это дает
возможность клеткам Ито отвечать на воздействие цитокинов и других
медиаторов, таких как трансформирующий фактор роста-pi (TGF-01),
тромбоцитарный эпидермальный фактор роста, фактор некроза опу-
холи-(ТМР-а), тромбин. При этом происходит стимуляция процессов
пролиферации, сократимости, высвобождения хемоаттрактантов лей-
коцитов, цитокинов, избыточная продукция компонентов ВКМ, колла-
гена I типа.
Формирование фиброза во многом обусловлено активностью тка-
невых металлопротеиназ (МП), разрушающих протеины ВКМ. Тка-
невые МП синтезируются клетками Купфера, Ито. Их активность
регулируется тканевыми ингибиторами, в частности ТИМП, а также
плазмином и (Х2-макроглобулином. ТИМП вырабатывают различные
клетки, в том числе и клетки Ито (рис. 5).
Описаны 3 типа МП:
• интерстициальные коллагеназы (разрушают коллаген I и III ти-
пов);
• желатиназы (разрушают коллаген IV и V типов, фибронектин, эла-
стин, денатурированные коллагены);
стромелизины (разрушают фибронектин, ламинин, коллаген III, IV,
V типов, пептиды, проколлаген).
По мере развития фиброза печени снижается чувствительность ее
макрофагов к различным стимулирующим агентам, что проявляет-
( Ис6 ТОЛЬКО в Т0Рм°жении воспаления, но и в депрессии гемопоэза
56
Часть I. Заболевания печени
Рис. 5. Схема фиброгенеза
(ВКМ — внеклеточный матрикс; ПЗК — печеночные звездчатые клетки)
Фиброзируемый
очаг воспаления
КСА.
ГМ-КСФ,
М-КСФ,
ИЛ-3
Рис. 6. Роль мононуклеаров в процессах фиброгенеза печени
(ГМ-КСФ — гранулоцетарно-макрофагальный колониестимулирующий фак-
тор, ИЛ-3 — интерлейкин-3; М-КСФ — макрофагальный колониестимулиру*
ющий фактор; МФ — макрофаг, ТЛ — Т-лимфоцит)
Общие принципы диагностики заболеваний печени 57
Депрессия макрофагов выводит из-под контроля систему клеток
Ито, которые получают возможность реализовать свои фиброгенные
функции. На этой стадии заболевания макрофаги активно вырабаты-
вают антифиброгенные цитокины (ИФН-а/|3), а также металлопроте-
иназы (коллагеназы, простагландины Е1/Е2).
При острых поражениях печени существует определенное равнове-
сие между синтезом и разрушением компонентов ВКМ. В то же время
при хроническом процессе наблюдается преобладание синтеза ВКМ
над его разрушением, что и приводит к избыточной активизации про-
цесса фиброзирования. Таким образом, усиленный печеночный фиб-
рогенез характеризуется увеличением продукции коллагена, уменьше-
нием секреции и активности тканевых МП, увеличением концентра-
ции тканевых ингибиторов металлопротеиназ, чаще ТИМП-1.
Триггерами печеночного фиброгенеза чаще являются алкоголь, ге-
патотропные вирусы гепатита В, С, D, коинфекция вируса, аутоим-
мунный процесс, лекарственные поражения печени, избыточное на-
копление в ткани печени меди, железа, нарушения обмена углеводов
и липидов, билиарная обструкция всех уровней и др.
Изменение синтеза коллагена активированными ПЗК начинается с
усиления экспрессии их генов. Матричная РНК служит переносчиком
информации от гена к белоксинтезирующей системе клеток и выпол-
няет роль матрицы для синтеза протеинов. Основной механизм ста-
бильности мРНК коллагена обусловлен взаимодействием белкового
комплекса а-СР2 (а-complexprotein) с последовательностью нуклеоти-
дов Белки этого комплекса способны взаимодействовать с мРНК кол-
лагена только в активированных ПЗК. Коллаген синтезируется в виде
внутриклеточной молекулы-предшественника. Ранним предшествен-
ником коллагена является препроколлаген, содержащий на N-конце
сигнальную последовательность, отщепляющуюся в эндоплазматиче-
ском ретикулуме, и превращающийся в проколлаген. После ряда спе-
цифических превращений молекулы коллагена в ВКМ образуют фиб-
риллы. При воздействии повреждающих агентов фиброз формируется
в течение нескольких месяцев или лет. Сроки формирования фиброза
могут изменить дополнительные факторы риска (алкоголь, хрониче-
СКая инфекция, принадлежность к мужскому полу и др.). При билиар-
нои обструкции фиброз может развиться в сроки от 2,5 до 18 мес.
ормирование фиброза в печени также зависит от характера и выра-
женности воспалительного процесса. Цирроз печени с проявлениями
В}^ТаЛЬН0^ гипертензии рассматривается как необратимое состояние.
og Сте с тем на прецирротической стадии существует возможность
ого развития процесса Мы наблюдали случаи обратного разви-
58
Часть I. Заболевания печени
тия фиброза у больной билиарным циррозом печени при нормализа-
ции тока желчи по внепеченочным желчным протокам. Чем длитель-
нее существует фиброз, тем меньше возможностей для его коррекции.
В настоящее время большое внимание уделяется методам, позволяю-
щим не только констатировать фиброз, но и определить активность
фиброгенеза в печени, его тенденцию к стабилизации, инволюции или
прогрессу. Оценку степени фиброза в печени проводят с помощью
морфологических методов. Общепринятые гистологические методы
с использованием стандартных красителей позволяют дать качественную
оценку содержания коллагена, гликопротеинов. Спектрофотометриче-
ский анализ дает количественную оценку коллагена по концентрации
специфических для него красителей. Кроме того, широко используют-
ся полуколичественные системы оценки степени фиброза (см. табл. 6).
С этой целью в крови определяют маркеры воспаления — адгезивные
белки эндотелия из класса Е-селектинов (ICAM-1, VCAM-1), IL-8,
детерминирующих воспалительную инфильтрацию в печени. О де-
струкции ВКМ и активности фиброгенеза можно судить по содержанию
в крови гиалуроната, ламинина, других структурных гликопротеинов.
Лечение фиброза. В распоряжении клинициста очень мало эффек-
тивных способов лечения фиброза печени. В настоящее время коррек-
ция печеночного фиброгенеза может осуществляться по нескольким
направлениям:
• лечение основного заболевания с целью устранения причинного
фактора фиброза;
• «торможение активации» ПЗК;
• уменьшение активности воспалительного процесса в печени;
• активация механизмов фибролиза для разрушения избытка белков
ВКМ.
Устранение этиологического фактора патологического процесса в печени
служит важной составляющей терапии, направленной на уменьшение
процессов фиброзирования. К указанным лечебным мероприятиям отно-
сятся этиотропная терапия вирусных поражений (интерфероны, индук-
торы интерферона, химиопрепараты), отказ от употребления алкоголя,
наркотических и гепатотропных препаратов, элиминация избытка желе-
за, меди, декомпрессия при обструкции желчных протоков и др.
Под «торможением» активации ПЗК подразумевают блокирование
процессов трансформации звездчатых клеток в активные миофибробла-
сты, триггерами которых могут быть оксидантный стресс, эндотоксикоз,
нарушение липидного обмена и др С целью торможения активации звезд-
чатых клеток могут быть использованы антиоксиданты (а-токоферол,
Общие принципы диагностики заболеваний печени
59
витамин С), под действием которых в печени накапливается глутати-
он входящий в состав глутатионперокидазы, разрушающей активные
формы кислорода. Кроме того, могут быть использованы фосфотидил-
холин, холестирамин, антибактериальные препараты и др
С целью торможения активации ПЗК могут быть использованы
препараты с противовоспалительной активностью’ глюкокортикоиды,
интерфероны (а, 0), D-пеницилламин и др.
Активация механизмов фибролиза может осуществляться путем
усиления деградации белков ВКМ. К субстанциям, обладающим по-
добным эффектом, относятся алколоиды типа цитохалазина В или
колхицин, простагландины группы Е. Токсичность данных алколо-
идов препятствует их широкому применению в клинической прак-
тике. Необходимо помнить, что экзогенные ПГЕ быстро разруша-
ются в организме, не успев воздействовать на соединительную ткань
печени. В настоящее время проводятся исследования по использова-
нию в качестве лекарственных веществ цитокинов и антагонистов их
рецепторов. При фиброзе печени клетки Ито обладают повышенной
чувствительностью к ростовым цитокинам (TGF-bb). Однако их чув-
ствительность снижается под влиянием факторов, стимулирующих ре-
генерацию гепатоцитов, что подтверждает перспективность использо-
вания фактора роста в предупреждении развития фиброзирования.
РЕГЕНЕРАЦИЯ
Под регенерацией понимают процесс обновления и количественного
восстановления структурных элементов организма, обеспечивающих
сохранение необходимого уровня функциональной активности.
Различают клеточный, внутриклеточный и смешанный типы реге-
нераторной реакции. Ткани печени свойственно обновление структуры
и компенсация не только за счет размножения клеток, но и за счет ги-
перплазии внутриклеточных органелл. При этом внутриклеточная ре-
генерация является наиболее универсальной стереотипной реакцией.
Жизненный цикл гепатоцита у человека неизвестен. В печеночной
Дольке происходит постоянная физиологическая гибель гепатоцитов,
рхитектоника дольки при этом не нарушается, так как соседние де-
лящиеся гепатоциты замещают гибнущую клетку (физиологическая
регенерация). Печень быстро, в среднем в течение 21 дня, восстанав-
ливает свою массу (даже после резекции 4/э частей органа), однако не
останавливает обычной формы. Регенерация печени носит характер
ние ерЭЦИОННОЙ гипертрофии, в ходе которой наблюдается как деле-
клеток, так и гиперплазия внутриклеточных структур Уже в пер-
60
Часть I Заболевания печени
вые сутки оставшаяся часть органа увеличивается на 30-45 %, а через
24-48 ч - на 53 %.
После резекции печени в процессе регенерации выделено 5 фаз:
1) амитотическое деление гепатоцитов (через 30-90 мин);
2) эндомитоз ядер гепатоцитов, ведущий к увеличению числа тетра-
и октаплоидных и снижению числа диплоидных клеток (через 2 ч);
3) премитотический синтез ДНК (через 18 ч);
4) митоз гепатоцитов (максимум наблюдается через 36 ч);
5) эндомитоз ядер гепатоцитов, повторно ведущий к значительному
увеличению числа полиплоидных ядер и редукции двуядерных ге-
патоцитов (через 54 ч)
В процессе репаративной регенерации происходят чередование ами-
тотических и митотических делений гепатоцитов и полиплоидизация
их ядер (смена клеточной и внутриклеточной регенерации). Амитоз
является первой реакцией, отражающей наиболее простой и быстрый
способ увеличения поверхности соприкосновения между ядром и ци-
топлазмой, свидетельствующий о функциональной активности клет-
ки. Амитотическое деление приводит к появлению двуядерных гепа-
тоцитов, но может завершаться и перешнуровкой цитоплазмы (деле-
ние клетки).
До настоящего времени не выявлен тип деления (митоз, амитоз),
характерный для размножающихся гепатоцитов человека, а также
не определен тип регенерации (клеточный, внутриклеточный) при от-
дельных заболеваниях. Важное значение имеют темные и светлые клетки
печени. Установлено, что темные клетки, камбиальные элементы, яв-
ляются основным источником регенерации. Они обладают выражен-
ной функциональной потенцией (большое число мембран ЭПС, лизо-
сом и других цитоплазматических органелл). В регенерирующей тка-
ни печени отмечается увеличение числа темных клеток.
При вирусных гепатитах в течение первой недели болезни в ткани
печени видны фигуры митоза (только в периферической зоне пече-
ночной дольки) Чаще, чем митоз, в ткани печени обнаруживают боль-
шое число двухядерных и полиплоидных гепатоцитов. Последние,
помимо увеличения размеров ядра и цитоплазмы, характеризуются1
гиперхромазией, что свидетельствует о преобладании внутриклеточ-
ной регенерации при указанном патологическом процессе '
Пролиферация гепатоцитов при остром и хроническом гепатитах*
способствует образованию трабекул двумя рядами гепатоцитов. Уси4
ленное очаговое размножение гепатоцитов при циррозе печени приво-
дит к образованию узлов регенератов
Общие принципы диагностики заболеваний печени
61
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Выделяют общие и местные проявления нарушения кровообращения,
способствующие полнокровию или малокровию печени. Различают
3 группы нарушений микроциркуляции в печени Затруднение оттока
характеризуется гиперемией центра долек (мускатная печень) След-
ствием уменьшения притока крови из печеночной артерии или ворот-
ной вены является развитие олигемического центрального некроза
гепатоцитов или (реже) анемического инфаркта. В третью группу вклю-
чены первичные внутридольковые нарушения кровообращения, для
которых нехарактерны специфические морфологические проявления.
Застойное полнокровие печени связано с нарушением кровообра-
щения при заболеваниях сердца и легких. Хроническая недостаточ-
ность кровообращения ведет к гепатомегалии, при этом край печени
закруглен, капсула уплотнена, местами на ее поверхности появляются
белесоватые пятна и полосы. Поверхность разреза печени кажется
пестрой (из-за полнокровия центральных печеночных долек) и напо-
минает рисунок мускатного ореха. При микроскопическом исследова-
нии в центральных зонах печеночных долек видны расширенные пе-
ченочные вены и синусоиды, просвет их заполнен элементами крови.
В прилегающих гепатоцитах наблюдаются явления атрофии, а иног-
да и некроза с коллапсом стромы. При этом в генезе центролобуляр-
ного фиброза имеет значение активная продукция фибробластами
ретикулиновых волокон. Атрофия и некробиоз гепатоцитов обуслов-
лены не только механическим давлением расширенных, переполнен-
ных кровью синусоидов, но и гипоксией, вызванной нарушением кро-
вообращения. Гипоксия ткани печени приводит к диссеминированно-
му ожирению паренхимы, при этом фиброз портальных полей редок.
Мнение о развитии цирроза при хронической недостаточности крово-
обращения спорно.
Местное полнокровие связано с нарушением оттока крови по од-
ной или нескольким печеночным венам. Чаще данное явление наблю-
дается при болезни Киари и синдроме Бадда-Киари. Малокровие
печени встречается при обычном малокровии, сдавлении печени со-
седними органами, а также при нарушении кровообращения в системе
воротной вены (тромбоз ее ветвей или основного ствола) В этих усло-
виях усиленный приток крови по печеночной артерии компенсирует
Щее количество крови в печени. При закупорке печеночной артерии
развивается ишемический инфаркт.
для оценки степени активности используют индекс гистологической
Живности (ИГА) процесса по R. J. Knodell и соавт. (1981) с рекоменда-
62
Часть I. Заболевания печени
циями V. Desmet и соавт. (1994), учитывающий степень морфологиче-
ских изменений, определяемых баллами (табл. 4). Наличие слабой воспа-
лительной инфильтрации портальных трактов (менее Уз портальных
трактов) оценивается в 1 балл, умеренная инфильтрация (Уз-Уз) -
3 балла, выраженная инфильтрация (более 2/з) — 4 балла. Лобуляр-
ный некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы внутри дольки вос-
палительным инфильтратом) или проявления ступенчатого некроза
соответствуют 1-4 баллам, мостовидного некроза — 5-6 баллам, муль-
тилобулярного некроза — 10 баллам. При хроническом гепатите с ми-
нимальной активностью ИГА равен 1-3 баллам, при слабовыраженном
хроническом гепатите ИГА — 4-8 баллам, при умеренном — 9-12 бал-
лам, при тяжелом — 13-18 баллам (табл. 5). Определение стадии хро-
нического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по V. Desmet
и соавт., 1994): 1 балл — слабый фиброз (портальный и перипорталь-
ный), 2 — умеренный фиброз (порто-портальные септы: одна и более),
3 — тяжелый фиброз (порто-центральные септы: одна и более), 4 -
выраженный процесс фиброзирования, характерный для цирроза пече-
ни. Тяжесть течения определяется стадией хронических гепатитов, кри-
терием которой служит распространенность фиброза в печени и разви-
тие цирроза печени (табл. 6).
На кафедре внутренних болезней № 2 СПб ГМА им. И. И. Мечни-
кова разработана систематизация морфологической активности кле-
ток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) при хронических
Таблица 4
Индекс гистологический активности хронического гепатита
по R. J. Knodell и соавт. (1981)
с рекомендациями V. Desmet и соавт. (1994)
Морфологические проявления Баллы
1. Перипортал ьный некроз с мостовидными некрозами или без них 2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз 3. Портальное воспаление Хронический гепатит с минимальной активностью Слабовыраженпый хронический гепатит Умеренный хронический гепатит Тяжелый хронический гепатит 0-10 0-4 0-4 1-3 4-8 9-12 13-18 —J
Общие принципы диагностики заболеваний печени
63
Таблица 5
Индекс гистологической активности процесса
и диагноз хронического гепатита
ИГА (учитываются первые три компонен- та морфологических проявлений в баллах) Диагноз Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой
1-3 Хронический гепатит с минимальной актив- ностью Хронический лобулярный гепатит
4-8 Хронический гепатит со слабовыраженной активностью Тяжелый хронический лобу- лярный гепатит, хронический портальный гепатит, слабовы- раженный гепатит
9-12 Хронический гепатит с умеренной активно- стью Умеренный хронический гепатит
13-18 Хронический гепатит с выраженной актив- ностью Тяжелый хронический гепатит с мостовидными некрозами
Т аблица 6
Полуколичественные системы учета степени фиброза печени
при определении стадии хронического гепатита
(по V. Desmet и соавт., 1994)
Баллы Степень фиброза Характеристика фиброза
1 Слабый Портальный и перипортальный фиброз
2 Умеренный Порто-портальные септы
3 Тяжелый Порто-центральные септы (одна и более)
4 Цирроз Цирроз
^ирусных гепатитах В и С (Радченко В. Г., Стельмах В. В., 2003), что
оляет дифференцированно подходить к проведению этиотропной
рапии данной группы заболеваний.
64
Часть I Заболевания печени
Так, при I морфофункциональном типе клеток СМФ в гепатоцитах
отмечаются преимущественно зернистая и гидропическая, реже жировая
дистрофия гепатоцитов и их немногочисленные некрозы. Портальные
тракты умеренно расширены и фиброзированы с небольшой лимфоид-
ной инфильтрацией Индекс гистологической активности не превышает
1-3 баллов. Реактивные изменения микроциркуляторного русла пече-
ни и клеточных элементов синусоидов характеризуются их слабой лим-
фоидной инфильтрацией. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты выгля-
дят несколько увеличенными в размерах, но с типичными контуриру-
ющими псевдоподиями. Цитоплазма эндотелиоцитов и купферовских
клеток просветлена, в ней просматриваются единичные прозрачные
вакуоли округлой формы. Наблюдается увеличение количества и объ-
емов купферовских клеток и эндотелиоцитов, а также уменьшение ядер-
но-цитоплазматического соотношения указанных клеток (см. рис. Щ
цветной вклейки).
При II морфофункциональном типе СМФ увеличивается выражен-
ность дистрофических изменений гепатоцитов, полиморфизма ядер,
ИГА составляет 3-12 баллов. Отмечаются рост формирования ступен-
чатых некрозов, появление мостовидных некрозов гепатоцитов. В от-
дельных случаях может развиться выраженный отек печеночной тка-
ни, проявляющийся четким контурированием пространства Диссе
Портальные тракты умеренно расширены, фиброзированы, местами
с формированием септ и выраженной лимфогистиоцитарной инфиль-
трацией Микроциркуляторное русло печени и клеточные элементы
синусоидов подвергаются более существенным реактивным измене-
ниям. По данным морфометрии клеточной выстилки синусоидов
установлено увеличение количества клеток Купфера на единицу по-
верхности среза, а также эндотелиоцитов с дальнейшим увеличением
их объемов и снижением ядерно-цитоплазматического соотношения
(см рис. IV цветной вклейки).
При проведении гистологического анализа гепатобиоптатов у боль-
ных с III морфофункциональным типом СМФ в подавляющем боль-
шинстве случаев (92 %) выявляется нарушение дольковой архитек-
тоники. Паренхима, как правило, представлена ложными дольками,
отличающимися размерами и формой. В гепатоцитах наблюдаются вы-
раженные дистрофические изменения, отмечаются разрушение по-
граничной пластинки и дальнейшее расширение пространства Диссе
Тяжесть процесса подтверждалась наличием выраженных фибротиче-
ских изменений в печени с признаками пролиферации периваскуляр'
ной соединительной ткани вокруг ветвей портальной и печеночный
вен. На цирротической стадии заболевания происходило уменьшение
Общие принципы диагностики заболеваний печени
65
количества и объема купферовских клеток Объем же эндотелиоцитов,
достигнув максимальных величин уже при выраженной активности
хронического гепатита, сохранялся при значительном уменьшении их
количества (см рис. V цветной вклейки)
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА
Прежде чем начать разговор непосредственно о самом синдроме, нам
кажется целесообразным вспомнить основные моменты нормального
желчеобразования.
Желчь представляет собой жид-
кость, изоосимчную плазме, состо-
ящую из воды, электролитов, орга-
нических веществ (желчных кислот
и солей, холестерина, конъюгиро-
ванного билирубина, цитокинов,
эйкозаноидов и других веществ)
и тяжелых металлов.
За сутки осуществляется синтез
и отток от печени около 600 мл жел-
чи Гепатоциты ответственны за сек-
рецию двух фракций желчи завися-
щей от желчных кислот (около
225 мл/сут) и не зависящей от желч-
ных кислот (около 225 мл/сут)
Клетками желчных протоков се-
кретируется 150 мл/сут желчи
Желчь вырабатывается гепато-
цитами и дренируется через слож-
Микроворсинки
Гепатоцит
Микросомы
(конъюгация)
Синусоид
----IWWiMivw
Междольковый
желчный проток
Портальная
триада
Септальный
желчный проток
Каналец
Дуктула
Рис. 7. Схема строения
внутрипеченочных желчных
протоков
ную систему желчных ходов, расположенных внутри печени Эта систе-
ма включает желчные канальцы, желчные протоки и междольковые про-
токи. Желчные канальцы расположены между гепатоцитами, которые
образуют их стенки Диаметр канальцев 1-2 мкм (он меньше в третьей
и постепенно увеличивается по направлению к первой зоне ацинуса)
От прилежащих межклеточных пространств канальцы отделены соеди-
нительными комплексами соседних гепатоцитов Из желчных канальцев
Желчь поступает в желчные протоки (холангиолы или промежуточные
Канадьцы Геринга), имеющие базальную мембрану Канальцы Геринга
выстланы эпителием и гепатоцитами Холангиолы образуют начало желч-
ных ходов Через пограничную пластинку холангиолы входят в пор-
66
Часть I Заболевания печени
тальные тракты, где приобретают строение междольковых протоков, наи-
более мелкие ветви которых имеют диаметр 15-20 мкм. Междольковые
протоки выстланы кубическим эпителием, лежащим на базальной мемб-
ране. Протоки анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах
и становятся крупными (септальными или трабекулярными) диаметром
до 100 мкм, выстланными высокими призматическими эпителиоцитами
с базально расположенными ядрами (рис. 7).
Два главных печеночных протока выходят из правой и левой долей
в области ворот печени.
Гепатоцит представляет собой полярную секреторную эпителиаль-
ную клетку, имеющую базолатеральную (синусоидальную и латераль-
ную) и апикальную (канальцевую) мембраны. Канальцевая мембрана
содержит транспортные белки для желчных кислот, билирубина, кати-
онов и анионов, микроворсинки. Органеллы представлены аппаратом
Гольджи и лизосомами. С помощью везикул осуществляется транс-
порт белков (IgA) от синусоидальной к канальцевой мембране, до-
ставка синтезирующихся в клетке транспортных белков для холесте-
рина, фосфолипидов, желчных кислот. Цитоплазма гепатоцита вокруг
канальцев содержит структуры цитоскелета: микротрубочки, микро-
филаменты, промежуточные филаменты (рис. 8).
Образование желчи включает захват желчных кислот, других орга-
нических и неорганических ионов и их транспорт через синусоидальную
мембрану. Этот процесс сопровождается осмотической фильтрацией
воды, содержащейся в гепатоците и парацеллюлярном пространстве.
Роль движущей силы секреции выполняет Ма+,К+-АТФаза синусои-
дальной мембраны, обеспечивая химический градиент и разность
Везикулы
Плотные
контакты
Промежуточные
филаменты
I Аппарат
I Гольджи
I
Микротрубочки
Микрофиламенты
Рис. 8. Схема ультраструктуры желчных канальцев, цитоскелета и органелл
(К — желчный каналец, Я — ядро)
Общие принципы диагностики заболеваний печени
67
Л потенциалов между гепатоцитами и окружающим пространством.
^а+К^-АТФаза обменивает три внутриклеточных иона натрия на два
внеклеточных иона калия. В результате градиента концентрации на-
трия (высокая снаружи, низкая внутри) и калия (низкая снаружи,
высокая внутри) содержимое клетки имеет отрицательный заряд по
сравнению с внеклеточным пространством, что облегчает захват поло-
жительно заряженных и экскрецию отрицательно заряженных ионов
Транспортный белок для органических анионов является натрийнеза-
висимым, переносит молекулы ряда соединений, включая желчные кис-
лоты, бромсульфалеин и, вероятно, билирубин. На поверхности сину-
соидальной мембраны происходит также захват сульфатов, неэтери-
фицированных жирных кислот, органических катионов. Транспорт
желчных кислот в гепатоците осуществляется с помощью цитозоль-
ных белков, среди которых основная роль принадлежит За-гидрокси-
' стероиддегидрогеназе. Меньшее значение имеют белки, связывающие
жирные кислоты, глутатион-8-трансфераза. В переносе желчных кис-
| лот участвуют эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи.
1 Транспорт белков жидкой фазы и лигандов (IgA, липопротеины низ-
кой плотности) осуществляется посредством везикулярного транспор-
I та. Время переноса от базолатеральной до канальцевой мембраны со-
i ставляет около 10 мин.
» Канальцевая мембрана представляет собой специализированный
* участок плазматической мембраны гепатоцита, содержащий транспорт-
£ ные белки, ответственные за перенос молекул в желчь против гради-
I ента концентрации. В канальцевой мембране локализуются фермен-
? ты: щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза. Перенос желчных
, кислот осуществляется с помощью канальцевого транспорта белка для
t желчных кислот. Ток желчи, не зависящий от желчных кислот, опре-
| деляется, по-видимому, транспортом глутатиона, а также канальцевой
£ секрецией бикарбоната, возможно, при участии белка, обменивающего
С1 /НСОз~. Вода и неорганические ионы (в особенности Na+) экскре-
тируются в желчные капилляры по осмотическому градиенту путем
Диффузии через отрицательно заряженные полупроницаемые плотные
контакты. Секреция желчи регулируется многими гормонами и вто-
ричными мессенджерами, включая цАМФ и протеинкиназу. Эпители-
альные клетки дистальных протоков вырабатывают обогащенный би-
карбонатный секрет, модифицирующий состав канальцевой желчи,—
так называемый дуктулярный ток желчи (рис. 9 и табл. 7).
ни ^авление в желчных протоках, при котором происходит секреция жел-
’ Составляет 15-25 см вод. ст. Повышение давления до 35 см вод. ст.
°Дит к подавлению секреции желчи, развитию желтухи.
68
Часть I Заболевания печени
Канальцы
Дуктулы
Рис. 9. Механизмы желчеобразования
Определение Застой компонентов желчи в ткани печени принято
называть холестазом
Различают внутри- и внепеченочный холестаз При внутрипеченоч-
ном холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и сме-
шанную формы
• Функциональный холестаз означает снижение канальцевого тока
желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (били-
рубина, желчных кислот)
• Морфологический холестаз представляет собой накопление компо-
нентов желчи в гепатоцитах, желчных протоках
• Клинический холестаз означает задержку в крови компонентов,
в норме экскретируемых в желчь Клиническими признаками холе-
стаза чаще являются кожный зуд, желтуха, повышение активности
щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, концентрации би-
лирубина и желчных кислот в сыворотке
Общие принципы диагностики заболеваний печени
69
Таблица 7
Механизмы образования и секреции желчи
Механизм Способ формирования желчи Нарушения при холестазе
Печеночно- клеточный Захват из крови, синтез, конъюгация и внутриклеточ- ный транспорт компонентов желчи к билиарному полюсу гепатоцита Некроз гепатоцитов Блокада мембранных и внутриклеточных перенос- чиков
Каналикуляр ный Транспорт из гепатоцитов в каналикулы солей желч- ных кислот, органических анионов (глутатион, расти- тельные стероиды) Диффузия воды, бикарбона- тов через плотные межкле- точные контакты Формирование двух фракций желчи зависимой и незави- симой от желчных кислот Нарушение целостности би- лиарного полюса Блокада белков-переносчиков Нарушение формирования желчи, изменение состава желчных кислот Нарушение тока желчи в ре- зультате уменьшения диффу- зии воды
Дуктулярный Секреция воды и бикарбона- тов эпителием желчных протоков Повреждение эпителия желчных протоков вслед- ствие иммунных расстройств, токсических воздействий желчных кислот, снижения продукции секретина
Внепеченочный холестаз развивается при внепеченочной обструкции
желчных протоков Внутрипеченочный холестаз возникает при отсут-
ствии обструкции магистральных желчных протоков Он может раз-
виваться на уровне гепатоцитов или внутрипеченочных желчных про-
токов Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением
гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный Кроме того, различа-
ют острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтуш-
нУю его формы Существует несколько форм холестаза парциальный
характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи, диссоци-
Р ванный связан с задержкой только отдельных компонентов желчи
70
Часть I Заболевания печени
(на ранних стадиях первичного недеструктивного холангита в сыворот-
ке крови повышается содержание только желчных кислот и активно-
сти щелочной фосфатазы, в то время как уровень билирубина, холес-
терина, фосфолипидов остается в норме); тотальный связан с наруше-
нием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Этиология и патогенез внутрипеченочного холестаза довольно много-
образны (рис. 10).
В развитии холестаза важная роль отводится желчным кислотам,
обладающим выраженными поверхностно-активными свойствами
Желчные кислоты вызывают повреждение клеток печени и усиливают
холестаз. Их токсичность зависит от степени липофильности (и, соот-
ветственно, гидрофобности). К гепатотоксичным желчным кислотам
относят хенодезоксихолевую (первичную желчную кислоту, синтези-
Рис. 10. Патогенез холестаза
Общие принципы диагностики заболеваний печени
71
пуюШУюся в печени)> а также литохолевую и дезоксихолевую кислоты
/'вторичные кислоты, образующиеся в кишечнике из первичных под
действием бактерий). Под влиянием желчных кислот наблюдается
повреждение мембран митохондрий, что приводит к уменьшению син-
теза АТФ, повышению внутриклеточной концентрации Са2+, стимуля-
ции кальцийзависимых гидролаз, повреждающих цитоскелет гепатоци-
та Желчные кислоты вызывают апоптоз гепатоцитов, аберрантную
экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса
на эпителиальных клетках желчных протоков, которая может быть фак-
тором развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желч-
ных протоков.
Синдром холестаза встречается при различных состояниях, кото-
рые могут быть объединены в 2 большие группы:
1 . Нарушение образования желчи:
• Вирусные поражения печени.
• Алкогольные поражения печени.
• Лекарственные поражения печени.
• Токсические поражения печени.
• Доброкачественный рецидивирующий холестаз.
• Нарушение микроэкологии кишечника.
• Холестаз беременных
• Эндотоксемии.
• Циррозы печени.
• Бактериальные инфекции.
2 Нарушение тока желчи:
• Первичный билиарный цирроз
• Первичный склерозирующий холангит.
• Болезнь Кароли.
• Саркоидоз.
’ Туберкулез.
• Лимфогранулематоз.
Билиарная атрезия.
Идиопатическая дуктопения
* Реакция отторжения трансплантата.
Болезнь «трансплантат против хозяина».
Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз могут быть обуслов-
Лены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим пораже-
^Ием печени, застойной сердечной недостаточностью, эндогенными
‘ етаоолическими нарушениями (холестаз беременных, при муковис-
Д03е, ai-антитрипсиновой недостаточности и др.) Экстралобуляр-
72
Часть I. Заболевания печени
ный (дуктулярный) холестаз характерен для таких заболеваний, как
ПБЦ и ПСХ (рис. 11).
При гепатоцеллюлярном и каналикулярном холестазе преимуще.
ственно поражаются транспортные системы мембран, а при экстрало-
булярном — эпителий желчных протоков. Для внутрипеченочного
холестаза характерны поступление в кровь, а следовательно, и в ткани
различных компонентов желчи, преимущественно желчных кислот,
и их дефицит или отсутствие в просвете двенадцатиперстной кишки
и других отделах кишечника.
Клинические проявления. При холестазе избыточная концент-
рация компонентов желчи в печени и тканях организма вызывает
печеночные и системные патологические процессы, обусловливаю-
щие соответствующие клинические и лабораторные проявления бо-
лезни.
fWUWvwJl
Пролиферация —
желчных протоков
Первичный билиарный
цирроз
Реакция отторжения
трансплантата
Болезнь «трансплантат
прогив хозяина»
«О
Г епатит
вирусный,
лекарственный,
алкогольный
Цирроз
(пос тнекро тический)
Эндотоксин
Доброкачественный
рецидивирующий
холестаз
С17-замещенный
тестостерон
Склерозирующий холангит
Врожденные
нарушения (9)
Беременность
Болезнь Ходжкина(?)
Лекарства
Атрезия желчевыводя-
щих путей
Идиопатическая
дуктопения взрослых
Первичный
Вторичный
Рис. 11. Классификация холестаза в зависимости от локализации поражения
Общие принципы диагностики заболеваний печени
73
В основе формирования клинических симптомов лежат 3 фактора:
• избыточное поступление желчи в кровь и ткани;
, уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;
• воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов
на печеночные клетки и канальцы.
Выраженность клинических симптомов внутрипеченочного холестаза
зависит от основного заболевания, нарушения экскреторной функции
гепатоцитов, печеночно-клеточной недостаточности. Ведущими кли-
ническими проявлениями холестаза (острого и хронического) яв-
ляются кожный зуд, нарушение переваривания и всасывания. При
хроническом холестазе наблюдаются поражение костей (печеноч-
ная остеодистрофия), отложения холестерина (ксантомы и ксантелаз-
мы), пигментация кожи вследствие накопления меланина (рис. 12).
экскреции билирубина, щелочной
фосфатазы,
желчных кислот, холестерина
Усиление пигментации кожи
Воспаление
Пролиферация каналикуп
Повреждение клеток печени
Незначительное повышение
активности трансаминаз
Рис. 12. Симптомы и синдромы холестаза
74
Часть I. Заболевания печени
В отличие от гепатоцеллюлярного повреждения такие симптомы
как слабость и утомляемость, для холестаза нехарактерны. Печень
увеличена с гладким краем, уплотнена, безболезненна. Спленомегалия
при отсутствии билиарного цирроза, портальной гипертензии встреча-
ется нечасто. Кал обесцвечен Предполагают, что кожный зуд при хо-
лестазе вызывают соединения, синтезирующиеся в печени и в норме
экскретирующиеся в желчь. Имеется мнение о важной роли опиоид-
ных пептидов в развитии зуда.
Стеаторея обусловлена недостаточным содержанием солей желч-
ных кислот в просвете кишечника, необходимых для всасывания жи-
ров и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, и соответствует выра-
женности желтухи. При этом отсутствует адекватное мицеллярное
растворение липидов. Стул становится жидким, слабоокрашенным,
объемным, зловонным. По цвету кала можно судить о динамике об-
струкции желчных путей (полная, интермиттирующая, разрешающая-
ся). При непродолжительном холестазе возникает дефицит витами-
на К, что приводит к увеличению протромбинового времени Длительный
холестаз способствует снижению уровня витамина А, проявляющемуся
нарушением адаптации глаз к темноте — «куриная слепота». У боль-
ных возникает дефицит витаминов D и Е. Дефицит витамина D явля-
ется одним из звеньев печеночной остеодистрофии (остеопороз, остео-
маляция) и проявляется тяжелым болевым синдромом в грудном или
поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами при ми-
нимальных травмах. Изменения костной ткани усугубляются наруше-
нием всасывания кальция (связывание кальция с жирами в просвете
кишечника, образование кальциевых мыл) В возникновении остео-
пороза при внутрипеченочном холестазе, помимо дефицита витами-
на D, участвуют кальцитонин, паратгормон, гормон роста, половые гор-
моны, внешние факторы (обездвиженность, неполноценное питание,
уменьшение мышечной массы), уменьшение пролиферации остеобла-
стов под влиянием билирубина (рис. 13).
Маркерами хронического холестаза являются ксантомы, отража-
ющие задержку липидов в организме (чаще располагаются вокруг
глаз, на ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди
или спине). Образованию ксантом предшествует гиперхолестерине-
мия на протяжении 3 мес и более Ксантомы могут подвергаться об-
ратному развитию при снижении уровня холестерина. Разновидно-
стью ксантом являются ксантелазмы.
При холестазе наблюдается нарушение обмена меди, способствую'
щее процессам коллагеногенеза. У здорового человека около 80 % всасы-
ваемой меди в кишечнике экскретируется с желчью и удаляется с калом-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
75
При холестазе медь накапливается в желчи в концентрациях, близких
к наблюдаемым при болезни Вильсона-Коновалова. В ряде случаев
может обнаруживаться пигментное роговичное кольцо Кайзера-Флей-
шера. Медь в ткани печени накапливается в гепатоцитах, холангиоци-
тах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Локализация отло-
жения избыточного содержания меди в клетках III или I зоны обу-
словлена этиологическими факторами. Кроме того, нами установлено,
что избыточное отложение меди в клетках Купфера, в отличие от его
накопления в паренхиматозных клетках, является прогностически
неблагоприятным фактором в развитии избыточного фиброзирования
в ткани печени, других органах и тканях.
У больных хроническим холестазом имеют место дегидратация,
изменение деятельности сердечно-сосудистой системы. Нарушаются
сосудистые реакции в ответ на артериальную гипотензию (вазоконст-
рикцию), наблюдаются повышенная кровоточивость, нарушение реге-
нерации тканей, высокий риск развития сепсиса. Печеночная недоста-
точность присоединяется при длительности холестаза более 3-5 лет.
В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия. Дли-
тельный холестаз может осложняться образованием пигментных кон-
крементов в желчевыводящей системе, осложняющихся бактериальным
холангитом. При формировании билиарного цирроза обнаруживаются
признаки портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточ-
ности.
Рис. 13. Клинические проявления дефицита желчи
76
Часть (. Заболевания печени
Диагностика. В периферической крови выявляются мишеневид.
ные эритроциты, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз. В течение 3 нед
в сыворотке крови повышается содержание связанного билирубина.
Биохимическими маркерами холестаза являются щелочная фосфатаза
и у-глутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и 5-нуклеотида-
за. При хроническом холестазе повышается уровень липидов холесте-
рина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеинов, в основном за
счет фракции липопротеинов низкой плотности. В то же время кон-
центрация липопротеинов высокой плотности снижена. В сыво-
ротке повышено содержание хенодезоксихолевой, литохолевой и де-
зоксихолевой желчных кислот. Уровень альбуминов и глобулинов при
остром холестазе не меняется. Активность АсАТ, АлАТ повышается
незначительно. В моче обнаруживаются желчные пигменты, уробилин.
Морфологически печень при холестазе увеличена в размерах, зеле-
новатого цвета, с закругленным краем. На поздних стадиях на ее по-
верхности видны узлы. При световой микроскопии наблюдается би-
лирубиностаз в гепатоцитах, клетках синусоидов, канальцах третьей
зоны дольки. Выявляются «перистая» дистрофия гепатоцита, пени-
стые клетки, окруженные мононуклеарными клетками. Некроз гепа-
тоцитов, регенерация и узловая гиперплазия на начальных этапах хо-
лестаза выражены минимально. В портальных трактах (первая зона)
наблюдаются пролиферация дуктул, наличие желчных тромбов, гепа-
тоциты превращаются в клетки желчных протоков и формируют ба-
зальную мембрану. Обструкции желчных протоков способствует раз-
витие фиброза. При холестазе могут образовываться тельца Мэллори.
Микроциркуляторное русло печени и ее клеточные элементы подвер-
гаются реактивным изменениям. Наблюдается набухание клеток вы-
стилки синусоидов, их дистрофические изменения, наличие вакуолей,
содержащих компоненты желчи или их метаболиты. При электронной
микроскопии изменения желчных канальцев неспецифичны и вклю-
чают дилатацию, отек, утолщение и извитость, потерю микроворси-
нок, вакуолизацию аппарата Гольджи, гипертрофию эндоплазматиче-
ского ретикулума. В печени (гепатоциты, клетки Купфера, эпителий
желчных протоков) наблюдается избыточное отложение меди и ме-
таллопротеинов, липофусцина, холестерина, других липидов. Измене-
ния в биоптате печени на ранних стадиях холестаза могут отсутство-
вать.
В ранние сроки холестаза печень микроскопически не изменена,
в поздние — увеличивается в размерах, имеет зеленоватую окраску
Микроскопические признаки холестаза в печени — глыбки билирубина
в цитоплазме гепатоцитов и комки желчи (желчные тромбы) в просве-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
77
аХ расширенных желчных канальцев. Разрыв желчных канальцев ведет
к выходу желчи в межклеточное пространство с образованием «жел-
чных озер». Морфологические признаки холестаза обычно более выра-
жены в центральных зонах печеночной дольки. При длительных нару-
шениях желчевыделения эти изменения видны в интермедиарных и
далее перипортальных зонах. Как уже отмечалось, выделяют три фор-
мы холестаза: внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную.
В ранние сроки редко выражена та или иная форма холестаза. Внутри-
клеточный холестаз наблюдается при медикаментозном (аминозино-
вом) поражении, внутриканальцевый — при подпеченочной желтухе,
смешанный — при вирусных поражениях печени. Коагуляция желчи
в междольковых желчных протоках обнаруживается только в секцион-
ных препаратах.
Гидропическая и ацидофильная дистросЬия в печени наблюдается
уже на 7-й день. В редких случаях цитоплазма гепатоцитов, располо-
женная вокруг тромбированных желчных канальцев, плохо восприни-
мающих красители, выглядит сетчатой, содержит гранулы пигмента —
«перистая» дегенерация гепатоцитов. Прогрессирующая дистрофия
приводит к некротическим изменениям паренхимы.
Выделяют следующие виды некроза при холестазе:
1) фокальные некрозы гепатоцитов (снижена восприимчивость к окра-
ске, исчезает ядро, гепатоциты замещаются лейкоцитами);
2) некробиоз группы гепатоцитов, находящейся в состоянии «пери-
стой» дегенерации, завершается билиарным или ретикулярным (сет-
чатым) некрозом;
3) центролобулярный зональный некроз гепатоцитов (обычно в сек-
ционных препаратах).
Альтерация паренхимы обусловлена токсическим влиянием компонен-
тов желчи, а также механическим давлением расширенных тромбиро-
ванных желчных канальцев. Застой желчи и некробиоз гепатоцитов
сопровождаются воспалительными мезенхимально-клеточными реак-
циями (присоединяются не ранее 10-го дня застоя), затем происходят
гиперплазия ретикулиновых волокон в дольке и разрастание соеди-
нительной ткани в портальном поле — начало формирования били-
арного цирроза. Застой желчи также сопровождается пролифераци-
ей холангиол. В ткани печени снижено содержание гликогена и РНК,
Увеличено количество липидов, имеет место положительная ШИК-
гликопротеинов, белка и его активных групп, снижена ак-
оксидоредуктаз и увеличена КФ и ЩФ. Расширен просвет
канальцев от 1 до 8 мкм, на билиарном полюсе гепатоцита
живность
Желчных
78
Часть I Заболевания печени
отсутствуют ворсинки, или они укорочены и принимают форму
баллона или пузыря. Эктоплазма преканальцевой зоны гепатоцита
расширена, аппарат Гольджи увеличен в размерах, отмечается гипер-
плазия гладкой ЭПС. Число лизосом увеличено, они беспорядочно рас-
положены в гепатоцитах (не только в перибилиарной зоне, но и у васку-
лярного полюса), а также выходят в пространство Диссе. Митохондрии
имеют признаки дистрофических изменений. Место стыковки клеток
в области желчных канальцев выглядит интактным. Ультраструктура
измененной печени идентична при внутри- и внепеченочном холеста-
зе. Имеющиеся различия носят количественный характер: при внепе-
ченочном холестазе они выражены более резко.
Желчные тромбы состоят из зернистых компонентов (собственно
желчь) и кольцевидно-пластинчатых образований свободного билиру-
бина и имеют грубозернистую структуру, локализованную в мезосомах
Связанный билирубин, имея форму мелких зерен, находится в пузырь-
ках ЭПС, а иногда свободно лежит в цитоплазме.
Существуют различия в характере поражения внутрипеченочных
желчных протоков при различных заболеваниях. Для ВГ свойственно
формирование катарального и обтурирующего холангита, для ПБЦ —
деструктивный холангит, для подпеченочной желтухи — перихолангит
Застой желчи в печени закономерно сопровождается пролифе-
рацией холангиол (дуктулярная пролиферация). Пролиферирующие
желчные ходы могут ничем не отличаться от обычных желчных про-
токов. Иногда пролиферирующие желчные протоки не имеют четкого
просвета, образованы двумя рядами овальных клеток с вытянутым яд-
ром и базофильной цитоплазмой. Значительное число протоков в пор-
тальном поле говорит об их пролиферации.
Пролиферация желчных ходов имеет приспособительно-компенсатор-
ное значение и направлена на коррекцию желчевыделения. При устра-
нении причины застоя желчи дуктулярная реакция редуцируется, про-
исходит полное восстановление портальной триады.
Результаты клинических и биохимических исследований не всегда
позволяют разграничить внутри- и внепеченочный холестаз. Большое
значение имеет алгоритм диагностического обследования, разработан-
ный на кафедре внутренних болезней № 2 СПб ГМ А им И. И. Мечни-
кова. В пользу внепеченочной механической обструкции с развитием
желчной гипертензии свидетельствуют боли в брюшной полости (на-
блюдаются при локализации конкрементов в протоках, опухолях), паль-
пируемый желчный пузырь Лихорадка и ознобы могут являться симп-
томами холангита. Плотность и бугристость печени при пальпации от-
ражают далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени
Общие принципы диагностики заболеваний печени 79
Алгоритм диагностического обследования предполагает в первую
очередь выполнение УЗИ органов брюшной полости, позволяющее вы-
явить характерный признак механической блокады желчных путей — над-
стенотическое расширение желчных протоков (диаметр общего желч-
ного протока более 6 мм) При выявлении расширения протоков целе-
сообразно проведение холангиографии. Процедурой выбора является
эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). При невозмож-
ности ретроградного заполнения желчных путей используется чрес-
кожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). В случае отсутствия
признаков внепеченочной обтурации желчных протоков проводят био-
псию печени Данную процедуру можно выполнять только после ис-
ключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание
развития желчного перитонита). Выявить уровень поражения (внут-
ри- или внепеченочный) помогает также холе сцинтиграфия с имино-
диуксусной кислотой, меченной технецием. Перспективным является
применение магнитно-резонансной холангиографии (рис. 14).
Лечение. Особенностью диеты при холестазе является ограничение
количества нейтральных жиров до 40 г/сут, включение в питательный
рацион растительных жиров, маргаринов, содержащих триглицериды
со средней длиной цепи (их всасывание происходит без участия желч-
ных кислот).
Этиотропное лечение показано при установлении причинного фак-
тора В зависимости от уровня развития внутрипеченочного холестаза
показана патогенетическая терапия (табл. 8) При снижении проница-
емости базолатеральной и/или каналикулярной мембраны, а также при
ингибировании Ма+,К+-АТФазы, других мембранных переносчиков
показано использование гептрала — препарата, активное вещество ко-
торого (S-адеметионин) входит в состав тканей и жидких сред орга-
низма и участвует в реакциях трансметилирования. Гептрал обладает
антидепрессивной и гепатопротективной активностью, используется
в течение 2 нед по 5-10 мл (400-800 мг) в/м или в/в, а в дальнейшем
по 400 мг (1 табл.) 2-4 раза в день 1,5-2 мес. С этой же целью показаны
антиоксиданты, метадоксил
Разрушение цитоскелета гепатоцитов, нарушение везикулярного
транспорта требует применения гептрала, антиоксидантов, рифампици-
на (300-400 мг/сут 1-2 нед), в основе действия которого лежит индук-
ция микросомальных ферментов печени или ингибирование захвата
Желчных кислот. Рифампицин оказывает также влияние на состав ки-
?ечн°й микрофлоры, участвующей в метаболизме желчных кислот,
нобарбитал, являющийся также индуктором микросомальных фер-
1 ентов печени, применяют в дозе 50-150 мг/сут 1-2 нед Изменение
80
Часть I Заболевания печени
состава желчных кислот, нарушение формирования мицелл желчи тре-
бует применения урсодезоксихолевой кислоты, что способствует умень-
шению гидрофобных желчных кислот, предупреждая тем самым их
токсический эффект на мембраны гепатоцитов, эпителий билиарных
протоков, нормализуя антигены HLA УДХК обладает желчегонным
эффектом в результате холегепатической циркуляции на уровне внут»
рипеченочных желчных протоков — базолатеральная мембрана гепа-
тоцита. Препарат используется по 10-15 мг/сут до разрешения холе-
Рис. 14. Алгоритм диагностики при холестазе
Общие принципы диагностики заболеваний печени
81
Таблица 8
Патогенетические подходы к терапии внутрипеченочного холестаза
Механизмы холестаза Этиология Препараты выбора
Снижение проницаемости базолатеральной и/или каналикулярной мембраны гепатоцитов Алкоголь, лекарственные препараты, беременность Гептрал, антиоксиданты, метадоксил
Ингибирование Иа+,К+-АТФазы, других мембранных переносчиков Лекарственные препараты, бактериальные инфекции Гептрал, антиоксиданты, метадоксил
Разрушение цитоскелета гепатоцитов, нарушение везикулярного транспорта Вирусы, лекарственные препараты, эндотоксинемия, сепсис, доброкачественный возвратный холестаз Гептрал, антиоксиданты, фенобарбитал, зиксорин, рифампицин, галстена
Изменение состава желчных кислот, нарушение форми- рования мицелл желчи Идиопатические холестазы, нарушение нормальной микрофлоры кишечника, синдром Зеллвегера удхк, рифампицин
Нарушение целостности каналикул (мембран, микрофиламентов), клеточ- ных соединений Лекарственные препараты, оральные контрацептивы, бактериальные инфекции, болезнь Бейлера Гептрал, кортикостероиды, андрогены
Нарушение целостности эпителия желчных протоков и их проходимости Первичный билиарный цирроз, первичный и вто- ричный склерозирующий холангит, идиопатическая дуктопения, билиарная атрезия, болезнь Ходжкина УДХК, 1ептрал, метотрексат, кортикостероиды
стаза, а при заболеваниях, сопровождающихся врожденным наруше-
НИем метаболизма желчных кислот, при ПБЦ, ПСХ — в течение дли-
Тельного времени. При нарушении целостности каналикул (мембран,
Л1Икрофиламентов, клеточных соединений) показано использование
ептрала, кортикостероидов. Нарушение целостности эпителия про-
ов и их проходимости нормализуется на фоне приема гептрала,
82
Часть I. Заболевания печени
урсодезоксихолевой кислоты, метотрексата в дозе 15 мг внутрь 1 раз
в неделю.
В лечении кожного зуда доказана эффективность блокаторов
опиатных рецепторов ЦНС: налмефен по 5-80 мг/сут, налоксоц
по 20 мг/сут в/в; блокаторов серотониновых рецепторов (ондансет-
рон 8 мг в/в). С целью связывания пруритогена в кишечнике ис-
пользуется холестирамин по 4 г до и после завтрака, 4 г после обеда
и после ужина (12-16 г) от 1 мес до нескольких лет (табл. 9).
При симптомах остеопороза целесообразен прием витамина
по 50 000 ME 3 раза в неделю peros или 100 000 ME в/м 1 раз в месяц
в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (глюконат кальция,
Таблица 9
Симптоматическое лечение кожного зуда
Препарат Доза, мг/сут Механизм действия Побочное действие
Налмефен Налоксон 5-80 20 (в/в) Блокада опиатных ре- цепторов ЦНС
Ондансетрон 8 (в/в) Блокада серотониновых рецепторов Угнетение ЦНС
S-аденозил- L-метионин 1600-2400 Участие в реакциях трансметилирования и транссульфурирования
Терфенадин 600-800 (в/в) Блокада Hi-перифери- ческих рецепторов
Хлорфенирамин 60
Фенобарбитал 5 (на 1 кг) Индукция ферментов микросом Угнетение ЦНС —
Рифампицин 300-450 Токсический гепатит
Холестирамин 4-16 г/сут Связывание прурито- гена в кишечнике Ухудшение всасывания
Колестирол 5-10 г/сут
Общие принципы диагностики заболеваний печени 83
хальдий D3 никомед). При выраженных болях в костях назначают
кальция глюконат в/в капельно 15 мг/кг в 500 мл 5 % раствор глю-
козы или декстрозы ежедневно в течение недели. Больным показа-
ны витамин А в дозе 100 000 ME 1 раз в месяц, витамин Е (токофе-
рол) по 30 мг/сут в течение 10-20 дней. При геморрагических прояв-
лениях назначается витамин К (викасол) по 10 мг 1 раз в сутки, курс
лечения 5-10 дней, до ликвидации геморрагий, с последующим пере-
ходом на одну инъекцию. В ряде случаев больным показаны методы
экстракорпоральной гемокоррекции: плазмаферез, лейкоцитаферез,
криоплазмосорбция, ультрафиолетовое облучение крови.
Прогноз. Функция печени при синдроме холестаза долгое время
остается сохранной. Печеночно-клеточная недостаточность развивается
довольно медленно (как правило, при длительности желтухи более
3 лет). В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Определение. Синдром портальной гипертензии (ПГ) — группа симпто-
мов, обусловленных повышением гидростатического давления в си-
стеме воротной вены. ПГ обусловлена нарушениями кровотока различ-
ного происхождения и локализации: в капиллярной портальной сети
печени, в крупных венах портальной системы, в системе печеночных
вен и нижней полой вены.
Этиология. Этиологические факторы многообразны, они могут быть
объединены в несколько групп:
1. Заболевания печени с повреждением ее паренхимы острые гепати-
ты, хронические гепатиты, опухоли печени, паразитарные пораже-
ния печени.
2. Заболевания, протекающие с внутри- и внепеченочным холестазом:
первичный билиарный цирроз печени, опухоли печеночного и об-
щего желчного протоков, желчнокаменная болезнь, опухоль голов-
ки поджелудочной железы, повреждение и перевязка желчных про-
токов во время операции.
3 Токсические поражения печени: отравления гепатотропными яда-
ми, в том числе грибами, некоторыми лекарствами.
Заболевания сердца и сосудов, обширные травмы и ожоги.
• Критические состояния при травмах, операциях, сепсисе, ДВС-син-
Дроме.
Помимо этиологических, выделяют разрешающие факторы, дающие
ок к развертыванию клинической картины синдрома портальной
84
Часть I. Заболевания печени
гипертензии. К таковым относятся пищеводные и желудочно-кишеч-
ные кровотечения, инфекции, прием седативных препаратов и транкви-
лизаторов, массивная диуретическая терапия, прием алкоголя, избыточ-
ное употребление животных белков, хирургические вмешательства
Причинные факторы портальной гипертензии могут быть сгруппиро-
ваны в три блока: подпеченочный, внутрипеченочный и постпеченоч-
ный. В свою очередь, внутрипеченочный блок может быть пресинусо-
идальным, когда препятствие кровотоку внутри печени возникает пе-
ред печеночными гемокапиллярами-синусоидами; синусоидальным -
в результате возникновения препятствия кровотоку внутри печени
на протяжении печеночного синусоида — и постсинусоидальным, ког-
да препятствие возникает после прохождения крови по синусоидам.
• Факторы предпеченочного блока: сдавление или тромбоз воротной
или селезеночной вены, портальный пилефлебит, аневризмы селе-
зеночной и печеночной артерии, спленомегалия при миелопроли-
феративных заболеваниях, синдром Крювелье-Баумгартена. По-
следний встречается в 3-4 % случаев среди всех заболеваний, со-
провождающихся портальной гипертензией.
• Факторы внутрипеченочной пресинусоидальной портальной гипер-
тензии: саркоидоз, альвеококкоз, шистосомоз, цирроз, болезнь Гоше,
поликистоз, опухоли, узелковая трансформация печени. Внутрипе-
ченочная ПГ составляет 85-90 % всех случаев ПГ.
• Причины внутрипеченочной синусоидальной портальной гипертен-
зии: хронические гепатиты, опухоли, цирроз печени.
• Причины постсинусоидальной портальной гипертензии: централь-
но-дольковый фиброз печени алкогольной этиологии, цирроз, ве-
ноокклюзионная болезнь печени.
• Причины постпеченочного блока: болезнь и синдром Бадда-Киа-
ри, констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней
полой вены. Частота постпеченочного блока составляет 10-12 %.
Патогенез. Механизм развития данного синдрома связан с повышени-
ем гидромеханического сопротивления. До настоящего времени пато-
генез ПГ изучен недостаточно. Развитие ПГ обусловлено увеличением
соответствующего участка сосудистого русла. Наиболее частой причи-
ной внутрипеченочной ПГ является цирроз печени. Особенностью
перестройки морфологической структуры ткани печени при этом яв-
ляется изменение ее стромы и паренхимы с формированием ложных
долек и развитием узлов регенерации. Синусоидальная сеть при цир*
розе расчленяется соединительнотканными перегородками на множе*
ство изолированных фрагментов. Сеть синусоидов ложных долек зна-
Общие принципы диагностики заболеваний печени 85
чительн° увеличивается. Синусоиды лишены сфинктерных механиз-
мов, регулирующих ток крови.
Существует несколько механизмов развития указанного синдрома,
среди которых заслуживают внимания следующие:
• механическое препятствие оттоку крови;
• увеличение объемного кровотока в сосудах портальной системы;
. увеличение резистентности (сопротивления) сосудов воротной и пе-
ченочных вен;
• наличие коллатералей между сосудами системы воротной вены и си-
стемным кровотоком.
Выделяют функциональную и органическую стадии ПГ. Функциональ-
ная стадия определяется тонусом периферических сосудов, регуляцией
(вазоактивными субстанциями) кровотока в печени, реологическими
свойствами крови в сосудах портальной системы. Органическая ста-
дия характеризуется сдавлением и деструкцией синусоидов, наличием
портопеченочных шунтов, разрастанием соединительной ткани в цен-
тролобулярных зонах долек.
Шерлок и Дж. Дули выделяют механические факторы, способству-
ющие развитию ПГ (нарушение архитектоники печени и образование
узлов, коллагенизация пространства Диссе, набухание гепатоцитов,
повышенное сопротивление в портосистемных коллатералях). Внут-
рипеченочное увеличение сопротивления кровотоку может носить
динамический характер, обусловленный межклеточным взаимодей-
ствием синусоидальных составляющих: миофибробластов, эндотели-
альных клеток, клеток Купфера и Ито. Динамический компонент свя-
зан с сокращением синусоидальных клеток, обусловленным как сни-
жением синтеза эндогенных вазодилататоров (глюкагона, оксида азота,
простагландинов Е2, предсердного натрийуретического гормона, VIP),
так и избыточным образованием вазоконстрикторов (катехоламинов,
соматостатина, тромбоксана, лейкотриенов, эндотелина).
Известно, что стенку печеночных гемокапилляров-синусоидов об-
разуют эндотелиальные клетки, имеющие мельчайшие поры — фене-
стРы. Эти «печеночные сита» активно удаляют из кровообращения мак-
ромолекулы и мелкие частицы. К эндотелию прикреплены клетки
Упфера. Между эндотелиальными клетками и клетками Купфера и про-
(таб^Я^()ВЗаИМОДе^СТВИЯ’ РегУлиРУюи1Ие внутрипеченочный кровоток
ЩиеЭнД0Телиальными клетками вырабатываются эндотелины, обладаю-
йой ^аРакРинными эффектами в отношении звездчатых клеток, Основ-
Функцией эндотелиальных и звездчатых клеток синусоидов явля-
86
Часть I Заболевания печени
Таблица ю
Вещества с сокращающим или расслабляющим влиянием
на звездчатые клетки печени
Сокращение Расслабление
Ангиотензин II Простагландин F26 Вазопрессин Субстанция Р U46619 (тромбоксан А2) Тромбин Эндотелии (1, 2, 3) Оксид азота Монооксид углерода
ется местный контроль сосудистого тонуса и регуляция обменных
процессов. При заболеваниях печени прежде всего происходит по-
вреждение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов, что,
в свою очередь, приводит к значительному повышению уровня эндо-
телина. Процессы стимулирующего влияния эндотелинов на синтез
гладкомышечного 0-актина имеют важное значение в формировании
динамической портальной гипертензии. Помимо эндотелинов, в меха-
низмах регуляции синусоидального тока крови принимает участие
оксид азота (NO). Эндотелий синусоидов печеночных гемокапилля-
ров является первичным источником NO. При повреждениях печени
и развитии портальной гипертензии продукция внутрипеченочного
NO снижается. Продукция внутрипеченочного NO осуществляется
под контролем определенного конституционального (генотипическо-
го) NOS-фермента. При повреждениях печени с последующим разви-
тием цирроза ферментная активность NOS снижается.
Взаимодействие эндотелиоцитов, клеток Купфера и Ито приводит
к повышению активности цитокинов (TNF-a) и продукции свободных
радикалов, что способствует активации клеток Ито и выделению ими
и клетками Купфера проколлагена. Вследствие этого происходит фе-
нестрирование (капилляризация) синусоидов. В дальнейшем под эн-
дотелием синусоидов образуется базальная мембрана, коллагенизация
пространства Диссе, т. е. создается органическая основа ПГ. При фор'
мировании ПГ наблюдается разобщение местного и общего кровотока
обусловленное дисбалансом вазодилатирующих и вазоконстриктивных
веществ. При нарушении детоксицирующей функции печени (прониК'
новение в сосудистое русло эндотоксинов и цитокинов) увеличивается
Общие принципы диагностики заболеваний печени
87
синтез оксида азота эндотелиальными клетками. Поступление в кровь
и3 поврежденных гепатоцитов вазоактивных веществ (гистамина,
серотонина), циркулирующих вазодилататоров приводит к генерали-
зованной вазодилатации и снижению общего периферического со-
противления сосудов. Неадекватная периферическая вазодилатация
обусловливает компенсаторную активацию симпатоадреналовой и ре-
Нйн-ангиотензин-альдостероновой систем, повышение уровня анти-
диуретического гормона, следствием чего является увеличение объ-
ема циркулирующей крови (ОЦК), ударного и минутного объема кро-
вообращения.
Увеличение ОЦК, в свою очередь, способствует раскрытию артерио-
венозных шунтов в легких, нарушению оксигенации крови, циркуля-
торной гипоксемии. Уменьшение поступления кислорода к печеночной
паренхиме усугубляет течение патологического процесса, способствует
прогрессированию процессов фиброзирования печени с формирова-
нием органической стадии гипертензии. Нарастающая печеночно-кле-
точная недостаточность, портокавальное шунтирование, выброс вазо-
активных веществ усиливают нарушение центральной гемодинамики
и приводят к формированию гиперкинетического типа кровооб-
ращения.
Чем тяжелее печеночно-клеточная недостаточность, тем более вы-
ражен гипердинамический тип кровообращения, способствующий раз-
витию генерализованной вазодилатации. Данный вариант кровооб-
ращения обеспечивается действием многих вазодилататорных и ва-
зоконстрикторных факторов, таких как оксид азота, эндотелии-1,
простациклин, глюкагон. Гипердинамический тип уже на ранних эта-
пах приводит к функциональной перегрузке миокарда, возникнове-
нию доклинической стадии сердечной недостаточности. Поражение
органов сердечно-сосудистой системы происходит вследствие шунтиро-
вания крови, токсического воздействия биологически активных веществ
(адреналина, гистамина, серотонина), метаболических расстройств, обу-
словленных нарушением функции печени, а также вегетативных измене-
нии. Гипердинамический тип кровообращения способствует снижению
перфузии коркового вещества почек, понижению артериального дав-
ления, церебрального кровотока, нарушению процессов всасывания
в тонкой кишке.
Важную роль в определении гемодинамического профиля порталь-
ной гипертензии и степени портосистемного шунтирования, помимо
^омических предпосылок, играют свойства соединительной ткани.
обозначения особенностей свойств соединительной ткани в лите-
Уре распространились термины: синдром соединительнотканной
88
Часть I, Заболевания печени
дисплазии (синдром «слабости соединительной ткани») и синдром
«ригидности соединительной ткани». Установлено, что у больных цир-
розом печени с так называемым синдромом «ригидности соединитель-
ной ткани» чаще наблюдается формирование асцитического синдр0.
ма, для которого характерны отсутствие увеличения диаметра ворот-
ной вены, удовлетворительный портопеченочный кровоток (главным
образом линейная скорость кровотока по воротной вене), невыражец-
ность спленоренальных и пищеводно-желудочных коллатералей Син-
дром «слабости соединительной ткани», напротив, характеризуется
тенденцией к формированию многочисленных портосистемных колла-
тералей в гастролиенальной зоне, что, по-видимому, может быть свя-
зано с увеличением риска пищеводно-желудочного кровотечения.
Классификация. Согласно современному уровню знаний о синдро-
ме портальной гипертензии, в зависимости от локализации препят-
ствия кровотоку выделяют следующие ее формы.
1. Постпеченочная (надпеченочная), возникшая в результате наруше-
ния оттока крови на уровне внеорганных (внепеченочных) ство-
лов печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее
места впадения в нее. Надпеченочная (постпеченочная) ПГ обу-
словлена:
• заболеваниями печеночных венул и вен, нижней полой вены (врож-
денное мембранозное заращение нижней полой вены, веноокклю-
зионная болезнь, тромбоз печеночных вен [болезнь и синдром Бад-
да-Киари], тромбоз нижней полой вены, дефекты развития ниж-
ней полой вены, опухолевое сдавление нижней полой и печеночной
вен);
• заболеваниями сердца (кардиомиопатия, заболевания сердца с по-
ражением клапанов, констриктивный перикардит).
2. Внутрипеченочная (препятствие [блок] на уровне внутрипеченоч-
ных разветвлений воротной вены, т. е. в самой печени).
Причиной формирования внутрипеченочной ПГ могут быть практи-
чески все острые или хронические заболевания печени'
• Острые заболевания печени (алкогольный гепатит; фульминант-
ный острый вирусный гепатит).
• Хронические заболевания печени:
— хронический вирусный гепатит; алкогольная болезнь печени;
— гемохроматоз, недостаточность «1-антитрипсина; болезнь Вестфа'
ля-Вильсона-Коновалова; первичный билиарный цирроз;
Общие принципы диагностики заболеваний печени
89
___ тоКсическое поражение печени (мышьяк, винилхлорид, соли меди);
_ облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен (ле-
чение гемостатиками); метастатическая карцинома;
— идиопатическая ПГ; врожденный фиброз печени,
В зависимости от отношения места блокирования к печеночным сину-
соидам выделяют:
• Пресинусоидальную ПГ(шистосоматоз, врожденный фиброз, сарко-
идоз, хронический вирусный гепатит, первичный билиарный цир-
роз, миелопролиферативные заболевания, нодулярная регенератор-
ная гиперплазия, гепатопортальный склероз, идиопатическая пор-
тальная гипертензия, злокачественные новообразования, болезнь
Вестфаля-Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, поликистоз, ами-
лоидоз, действие токсических веществ' меди, мышьяка, винилхло-
рида, 6-меркаптопурина и др.).
• Синусоидальную ПГ (цирроз, острый алкогольный гепатит, вирус-
ный гепатит, острая жировая печень беременных, интоксикация ви-
тамином А, системный мастоцитоз, печеночная пурпура, цитоток-
сические лекарственные препараты).
• Постсинусоидальную ПГ (веноокклюзионная болезнь, алкогольный
центролобулярный гиалиновый склероз),
3. Предпеченочная (подпеченочная) форма ПГ (препятствие локали-
зуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях).
Этиологические факторы предпеченочной (подпеченочной) ПГ:
• Увеличение портального венозного кровотока:
— висцеральная артериовенозная фистула;
— спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени; идиопати-
ческая тропическая;
каверноматоз воротной вены.
* Тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен.
*
4- Смешанная форма (нарушение кровотока локализовано как в са-
мой печени, так и во внепеченочных отделах воротной или пече-
ночных вен).
классификации, рекомендованной Международным конгрессом
стР°эн1ерологов в 1994 г., выделяют:
A,
Оез клинически выраженного асцита;
90
Часть I. Заболевания печени
В. ПГ с асцитом, купируемым медикаментозно;
С. ПГ с ригидным асцитом.
Форма ПГ, в зависимости от этиологического фактора, имеет свой-
ственные ей отличительные клинические проявления.
В течении ПГ выделяют четыре степени:
• начальную (функциональную);
• умеренную (компенсированную): при этом отсутствует асцит, на-
блюдаются умеренное варикозное расширение вен пищевода, спле-
номегалия;
• выраженную (декомпенсированную): имеют место выраженный
отечно-асцитический, геморрагический синдромы, гиперспленизм;
• осложненную (кровотечение из варикозных вен пищевода и же-
лудка, спонтанный бактериальный перитонит, гастропатия, коло-
патия, гепаторенальный синдром).
Клинические проявления. Различные гемодинамические профили пор-
тальной гипертензии определяют разнообразие клинических проявле-
ний. Выделяют начальные и поздние симптомы портальной гипертен-
зии, а также ее стадии (табл. 11).
Начальные признаки гипертензии характеризуются диспепсиче-
скими проявлениями, метеоризмом, неустойчивым стулом, болевым
синдромом в эпигастрии, левом и правом подреберье, в подвздошных
областях, чувством переполнения желудка после приема пищи. К позд-
ним проявлениям относятся спленомегалия, гиперспленизм, асцит,
варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желуд-
ка, геморрагический синдром.
Нередко первым симптомом портальной гипертензии бывает спле-
номегалия, выявляемая при осмотре или при проведении инструмен-
тальных методов исследования. Выраженность спленомегалии, как
правило, пропорциональна уровню давления в воротной вене. Разме-
ры селезенки могут уменьшаться после кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода, желудка, околопупочной {caput medusae)
и аноректальной областей, снижения давления в сосудах системы пор-
тальной вены. При увеличении размеров селезенки часто наблюдается
проявление гиперспленизма: снижение уровня тромбоцитов, лейкоци-
тов, эритроцитов. Выраженная полицитопения свидетельствует о да-
леко зашедшей стадии процесса и является плохим прогностическим
признаком. Иногда первым признаком бывает кровотечение из вари-
козно расширенных вен пищевода или обильные геморроидальные
кровотечения. Факторами, способствующими возникновению крово-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
91
Таблица И
Клиническая классификация ПГ
Стадии Признаки
1, Начальные клинические проявле- ния 2. Выраженные клинические прояв- ления 3. Резко выраженные клинические проявления 4 Осложнения Тяжесть в правом подреберье, уме- ренный метеоризм, общее недомога- ние Тяжесть, боли в верхней половине живота, правом подреберье, метео- ризм, диспепсические жалобы. Уве- личение размеров селезенки (корре- ляции между ее увеличением и сте- пенью выраженности ПГ нет) Наличие «головы медузы», асцита, расширенных вен пищевода, желуд- ка, геморроидальных вен Рефрактерный асцит. Массивные повторяющиеся кровотечения из ва- рикозно расширенных вен пищевода и желудка, энцефалопатия, печеноч- ная кома
течения из указанных сосудов (пищевода и желудка), являются нару-
шение целостности их слизистой оболочки, повышенная проницае-
мость сосудистой стенки, увеличение внутрибрюшного давления, на-
рушения в свертывающей системе крови и др. Кровотечение обычно
начинается внезапно, отличается склонностью к рецидивам, быстро
развивается острая постгеморрагическая анемия. У ряда больных ве-
дущим начальным синдромом является асцит. Наличие асцита обычно
не вызывает трудностей в диагностике и может быть определено с вы-
сокой степенью вероятности при сборе анамнеза и объективном обследо-
вании. Большинство пациентов отмечают недавнее относительно бы-
строе увеличение в объеме живота, появление отеков лодыжек. Из-за
сопутствующей потери мышечной массы тела наличие асцита не все-
гда сопровождается увеличением общего веса больных. Растяжение
Фланков и смещение в них зоны притупления является достаточно
НаДежным физикальным методом обнаружения асцита. При асците,
вызванном заболеваниями печени, у больных определяют низкую кон-
центрацию натрия в моче. При осмотре таких больных видны расши-
92
Часть I Заболевания печени
ренные вены передней брюшной стенки, иногда расширенные венозные
стволы как бы отходят от пупка («голова медузы»). Больных беспоко-
ит выраженный метеоризм, вскоре появляется и нарастает асцит. Не-
обходимо отметить некоторые особенности клинического течения пред-
печеночного блока портальной гипертензии, которые чаще появля-
ются в молодом возрасте. В анамнезе часто имеются указания на
интермиттирующую лихорадку, перенесенные воспалительные забо-
левания органов брюшной полости, травмы живота, малярию, туберку-
лез. Объективно портальная гипертензия чаще всего проявляется
спленомегалией, гиперспленизмом и расширенными венами пищево-
да. Печень не увеличена. Эхографические данные во многом зависят
от причины предпеченочного блока. При тромбозе воротной или селе-
зеночной вены в просвете их видны структуры различной плотности,
иногда определяется кавернозная трансформация воротной вены.
Подпеченочная ПГ обычно развивается медленно, иногда с многократ-
ными пищеводно-желудочными кровотечениями. В тех случаях, когда
причиной блока является сдавление воротной вены извне, можно опре-
делить объемное образование, сдавливающее вену,— опухоль головки
поджелудочной железы или печени; наблюдается сужение просвета
вены на небольшом участке.
У больных с внутрипеченочным блоком в анамнезе имеются указа-
ния на перенесенные заболевания печени, хронические интоксикации.
Ранними «симптомами» гипертензии при этом являются упорный дис-
пепсический синдром, метеоризм, неустойчивый стул, похудение. Ва-
рикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит —
поздние симптомы ПГ. В отличие от подпеченочной формы гипертензии
при внутрипеченочном блоке часто уже первое кровотечение из рас-
ширенных вен бывает роковым, поскольку ведет к ухудшению функции
печени. Печень чаще увеличена, но может быть и уменьшена в разме-
рах. Практически всегда отмечается спленомегалия. Эхографически для
внутрипеченочного блока, помимо общих признаков портальной ги-
пертензии (расширения вен портальной системы), характерны также
ампутация периферических внутрипеченочных ветвей воротной вены,
реканализация умбиликальных и параумбиликальных вен, увеличение
диаметра печеночной и селезеночной артерий. Повышено заклинен-
ное печеночное венозное давление (ЗПВД), в то время как свободное
портальное давление (СПД) и внутриселезеночное давление (ВСД)
нормальные.
Клиническая картина (над-)постпеченочного блока во многом зави-
сит от основного заболевания. Наблюдаются выраженная гепатомега-
лия, умеренная спленомегалия. Надпеченочная форма гипертензии
Общие принципы диагностики заболеваний печени
93
проявляется ранним развитием асцита, не поддающегося диуретиче-
ской терапии, сопровождается болевым синдромом в области печени.
Эхографические критерии блока — значительное увеличение просвета
печеночных вен, умеренное увеличение диаметра воротной и селезе-
ночной вен. Часто выявляется окклюзия нижней полой вены над ме-
стом впадения печеночных вен. Повышаются СПД и ВСД, а ЗПВД
остается нормальным.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
является одним из наиболее серьезных осложнений портальной ги-
пертензии при циррозе печени.
Отмечают следующие факторы риска кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода и слизистой оболочки желудка:
1. III степень расширения вен пищевода и желудка, приводящая к кон-
центрическому сужению просвета пищевода.
2. Наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на по-
верхности варикозно расширенных вен и слизистой оболочки же-
лудка.
3. Нарушение функционального состояния печени, определяемого
по Чайлду-Пью (табл. 12).
Кровотечение портального генеза обусловлено повышением порталь-
ного давления. Источник может быть анатомически четко локализо-
ван и связан с разрывом венозного сосуда, что является наиболее ча-
стым вариантом геморрагии. В соответствии с анатомической локали-
Таблица 12
Классификация печеночно-клеточной дисфункции по Чайлду-Пью
Признаки Группы
А В С
Билирубин, мг% < 2 2-3 > 3
Альбумин, г% > 3,5 3-3,5 # < 3,5
Протромбиновый 90-110 79-60 < 60
индекс, % Асцит Нет Легко контро- Плохо контро-
Неврологические Нет лируется Минимальные лируется Кома
нарушения Состояние питания Отличное Хорошее Плохое
94
Часть I Заболевания печени
зацией источников кровотечения выделяют пищеводные и желудоч-
ные геморрагии, а также кровотечения из «экзотических вариксов».
Варикозное расширение вен пищевода — наиболее частая причина
кровотечений, что обусловлено анатомическими особенностями ниж-
ней трети пищевода (повышение сосудистого сопротивления, нали-
чие нескольких венозных уровней, соединенных коммуникантами, по-
верхностное расположение вен). У 50 % больных с варикозно расши-
ренными венами пищевода развиваются пищеводные кровотечения.
Варикозное расширение вен желудка встречается у 2-70 % пациен-
тов. В связи с более глубоким расположением варикозно расширенных
вен желудка их эндоскопическая диагностика затруднена. Желудочные
кровотечения из ВРВ являются потенциально более опасными, поэтому
необходимо четкое клиническое разграничение пищеводных и желу-
дочных кровотечений.
Кровотечение из эктопических варикозных вен представляет собой
довольно редкое явление и вызывает определенные трудности в диа-
гностике. «Эктопические вариксы» более характерны для внепеченоч-
ной формы ПГ. Кроме того, они могут являться последствием эндо-
скопической облитерации вен пищевода. Указанный тип ВРВ может
быть источником кровотечения в 5 % случаев при внутрипеченочной
и в 40 % при внепеченочной форме ПГ.
Развитие такого синдрома, как портальная гастропатия, обусловлено
портогипертензивными изменениями — эктазиями капилляров и венул
слизистой оболочки и подслизистого слоя, отеком и гиперплазией сли-
зистой оболочки. У пациентов с проявлениями ПГ до 25 % кровоте-
чений может быть обусловлено данными изменениями. Т. McCormack
выделяет две степени тяжести изменений слизистой при портальной
гастропатии;
• Легкая с наличием розовато-красных пятен на слизистой оболочке,
поверхностные покраснения и/или мозаикоподобный отек слизи-
стой оболочки.
• Тяжелой свойственно наличие диффузных темно-красных пятен
или геморрагий.
В 1985 г. Т. McCormack предложил 4-балльную шкалу для оценки
тяжести портальной гастропатии:
0 — отсутствие гастропатии;
1 — легкая степень;
2 — тяжелая степень;
3 — портальная гастропатия, осложненная кровотечением.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
95
Аортальная гастропатия возникает чаще при циррозе печени, нежели
при гипертензии иного генеза.
Диагностика. Пациенты с подозрением на наличие синдрома пор-
тальной гипертензии должны быть подвергнуты ультразвуковому ис-
следованию. С помощью УЗИ можно выявить гепатомегалию, сплено-
мегалию, наличие асцита, уточнить размеры портальной, селезеноч-
ной и верхней брыжеечной вен. Увеличение диаметра селезеночной
вены более 7-10 мм, воротной — более 15 мм достоверно свидетель-
ствует о наличии портальной гипертензии. Более информативным
методом оценки данного синдрома является ультразвуковая доппле-
рография. Необходимым условием успешной диагностики является
фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), при проведении которой можно
выявить наличие варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и кар-
диального отдела желудка и гастропатию, являющиеся причиной желу-
дочно-кишечных кровотечений.
Японское научное общество по изучению ПГ предложило правила
описания и регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода
и желудка, включающие 6 основных критериев:
1. Локализация (распространенность ВРВ вдоль пищевода, при ВРВ
желудка — расположение относительно кардии):
• нижняя треть пищевода — Li;
• средняя треть — Lm;
• верхняя треть — Ls;
• ВРВ желудка — Lg:
• располагающиеся в кардии — Lg-c;
• отдаленные от кардии — Lg-f;
2. Форма (вид и размер):
• отсутствие вен — F0;
• короткие, малого калибра — F1;
• умеренно расширенные, извитые ВРВ — F2;
• значительно расширенные, узловатые ВРВ — F3.
3. Цвет (оценивается толщина стенки: синий цвет — значительное
истончение):
• белый - Cw;
• синий - СЬ.
4. «Красные маркеры» стенки:
* пятна «красной вишни» — CRS;
• гематоцистные пятна — HCS;
* телеангиоэктазии — ТЕ.
96
Часть I. Заболевания печени
Пятна «красной вишни» при эндоскопии выглядят незначительно вы-
ступающими участками красного цвета, располагающимися на вер-
шинах ВРВ подслизистого слоя. Они могут быть множественными,
диаметром до 2 мм (наблюдаются у 50 % больных с ВРВ пищевода,
наиболее часто встречаются при выраженном расширении вен). Гема-
тоцистные пятна представляют собой расширенные, располагающиеся
интраэпителиально в проекции коммуникантиой варикозной вены
венозные узлы. Эндоскопически они имеют вид пузырьков красного
цвета, чаще единичные, диаметром до 4 мм. Участок пищевода в ука-
занной зоне покрыт тонким слоем эпителия. Гематоцистные пятна
являются наиболее слабыми зонами варикозной стенки, опасными
в плане развития кровотечения. Телеангиоэктазии — сеть мелких из-
витых сосудов микроциркуляторного русла, расположенных субэпите-
лиально, преимущественно в нижней трети пищевода.
5. Признаки кровотечения:
• во время кровотечения:
— струйное;
— просачивание;
• после гемостаза:
—- красный тромб;
— белый тромб.
6. Изменения слизистой оболочки пищевода (как проявление гастро-
эзофагеальной рефлюксной болезни или следствие лечебного эн-
доскопического воздействия):
• эрозия — Е;
• язва — U;
• рубец - S.
При пищеводно-желудочном кровотечении, в том числе и портального
генеза, показано проведение эндоскопического исследования. Целью
последнего при остром кровотечении является не только обнаружение
разрыва ВРВ, но и исключение источника кровотечения иного генеза,
планирование последующей лечебной тактики. Принципиальным
моментом диагностического этапа эндоскопии является разграничение
желудочного и пищеводного кровотечений. Фактором, затрудняющим
поиск зоны кровотечения, является обильное геморрагическое содер*
жимое в желудке и пищеводе, обусловленное продолжающимся крово-
течением, а также при постоянной регургитации содержимого желудка
в пищевод. Для исключения негативного влияния содержимого произ-
водят осмотр больного с приподнятым головным концом, а также при-
меняют фиброскопы с большим диаметром аспирационного канала.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
97
В процессе эндоскопии необходимо оценить размер, форму и цвет
ВРВ, выраженность портальной гастропатии.
Среди портальных кровотечений выделяют кровотечения из ВРВ
пищевода и желудка, геморрагии, обусловленные портальной гастро-
патией, кровотечения из язв, индуцированных склеротерапией или
лигированием.
По классификации N. Sochendro, К. Binmoeller (1997) выделяют
следующие степени ВРВ пищевода и желудка.
ВРВ пищевода:
I ст. — диаметр вен, которые располагаются только в нижней трети
пищевода, не превышает 5 мм.
II ст. — диаметр вен от 5 до 10 мм, вены извитые, распространяются
в средней трети пищевода;
III ст. — диаметр вен более 10 мм, вены напряженные, с тонкой стен-
кой, расположены вплотную друг к другу, на их поверхности
«красные маркеры».
ВРВ желудка:
I ст. — диаметр вен не более 5 мм, вены едва различимы под слизи-
стой оболочкой желудка;
II ст. — вены диаметром 5-10 мм, солитарно-полипоидного характе-
ра;
III ст. — вены диаметром более 10 мм, представляют обширный кон-
гломерат тонкостенных, полипоидного характера узлов.
Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. ВРВ
обычно имеют белый цвет и непрозрачны. Красный цвет свидетель-
ствует об усиленном кровотоке. Расширенные субэпителиальные вены
могут иметь вид возвышающихся над поверхностью пищевода вишне-
во-красных пятен. Красный цвет обычно свидетельствует о ВРВ более
крупных вен и говорит о высокой вероятности кровопотери из ВРВ.
Поражение желудка при ПГ в основном выявляется в области дна,
но может распространяться на весь желудок.
На согласительном симпозиуме в Баверно rpynifa экспертов пришла
к заключению, что всем пациентам, страдающим хроническими забо-
леваниями печени, при отсутствии ВРВ эндоскопическое иссле-
дование верхних отделов ЖКТ должно проводиться 1 раз в 2-3 года,
а в случае небольшого увеличения ВРВ — 1 раз в течение года. Более
инфорМативным исследОванием является проведение эндосонографии,
позволяющей оценить состояние сосудистой стенки и определить воз-
можный риск возникновения кровотечений из варикозно расширен-
98
Часть I. Заболевания печени
ных узлов. Перспективными в оценке портопеченочной гемодинамики
являются методы, в основе которых заложены интегральные показате-
ли. Одним из таких методов является полигепатография (ПГГ) — метод
оценки гемодинамики печени, основанный на совместном анализе
нескольких реограмм (кривых кровенаполнения) портопеченочной
области и синхронных с ними кривых центрального пульса. При
заболевании печени в зависимости от характера нарушений портопе-
ченочной гемодинамики кривая кровенаполнения может изменяться,
приобретая черты артериального, венного, артериовенного, платообраз-
ного, нитевидного пульса. У пациентов, имеющих признаки ПГ, изме-
ряют ВСД, СПД и ЗПВД. ВСД определяется путем пункции селе-
зенки и отражает пресинусоидальное давление. Для оценки СПД
и ЗПВД пациенты должны быть подвергнуты катетеризации печеноч-
ной вены. Измерение ЗПВД и СВД позволяет оценить синусоидаль-
ное портальное давление. Через локтевую вену сердечный катетер
проводят в верхнюю полую вену, далее — в одну из печеночных вен
до заклинивания. Измеренное таким образом давление равняется си-
нусоидальному. Когда же имеет место повышение локального сопро-
тивления в пресинусоидальной зоне (начальная стадия первичного би-
лиарного цирроза печени, идиопатическая портальная гипертензия,
хронические вирусные гепатиты В и С), данное давление соответству-
ет давлению в воротной вене, измеренному прямым методом. Свобод-
ное печеночное венозное давление остается неизменным при синусои-
дальной и пресинусоидальной гипертензии. Нормальные ВСД и СПД
равны 16-25 см вод ст., а ЗПВД — около 5,5 см вод. ст. Не потеряли
своей значимости ангиографические методы исследования: спленопор-
тография, при которой контрастное вещество вводится в селезенку,
портография — контраст вводится непосредственно в главный ствол
воротной вены, трансумбиликальная портогепатография, когда кон-
траст вводят в просвет пупочной вены. Сложность прямого измерения
портального давления заставила искать косвенные способы, опре-
деляющие состояние печеночного кровотока по клиренсу коллоид-
ных препаратов, меченных нуклидами. Для этих целей используют мак-
роагрегат альбумина, который «захватывается» печенью на 90-95 %,
и препараты коллоидного золота. Не потеряла своей значимости и ра-
диоизотопная сцинтиграфия печени, позволяющая косвенно опреде-
лить состояние печеночного кровотока и степень портальной гипер-
тензии по клиренсу коллоидных препаратов, меченных нуклеидами.
Выраженность ПГ оценивается по уровню накопления изотопа в селе-
зенке, которое в норме составляет не более 10-20 %. Кроме указанных
методов, в диагностике ПГ используются ректороманоскопия, рентге-
Общие принципы диагностики заболеваний печени 99
нография органов брюшной полости, КТ и МРТ. По нашим данным,
^формативными для ранней диагностики ПГ являются методы эхоКГ
с допплеровским исследованием и ритмокардиография. На последнем
этапе необходимо установление нозологического диагноза заболева-
ния, приведшего к синдрому портальной гипертензии. Целесообраз-
но проведение морфологического исследования печени. Полученные
данные являются решающими в проведении терапевтической кор-
рекции.
Лечение синдрома портальной гипертензии включает в себя методы
консервативного и оперативного воздействия.
Терапевтические методы коррекции. Существенным является тот
факт, что при повышении активности патологического процесса в пе-
чени возникают первоначально функциональные изменения внутри-
печеночной гемодинамики, способные регрессировать в процессе те-
рапии. Лечение больных хроническими заболеваниями печени с ПГ
должно базироваться на комплексной клинико-функциональной оцен-
ке состояния сократительной функции миокарда, гемодинамики боль-
шого и малого кругов кровообращения. Следовательно, патогенети-
ческая терапия больных хроническими заболеваниями печени должна
учитывать и своевременно корригировать нарушения гемодинамики.
Среди терапевтических методов коррекции портальной гипертензии
наиболее широкое распространение получили нитраты и р-блокаторы
(табл. 13).
Единой точки зрения на эффективность данной терапии нет. Во мно-
гом это связано с трудоемкостью, сложностью, а порой и инвазивно-
стыо методик, оценивающих состояние портопеченочного кровообраще-
ния. Подбор препарата и его доза должны быть строго индивидуальны,
с учетом локальной портопеченочной и центральной гемодинамики.
Для этой цели мы используем полигепатографию (ПГГ). Наш опыт
Таблица 13
Фармакотерапия с целью профилактики кровотечения из ВРВ
Препарат Начальная доза Терапевтическая доза (суточная)
очная) ф
Пропранолол 40 мг 2 раза 40-400 мг
Надолол 40 мг 4 раза 40-160 мг
Тимолол 10 мг 4 раза 5-40 мг через день
‘-Изосорбил-5-мпнонитрят 20 мг 2 раза 20 мг 3-4 разя
100
Часть I. Заболевания печени
позволяет утверждать, что с целью коррекции ПГ эффективными яв-
ляются нитропрепараты пролонгированного и короткого действия
(нитросорбид, нитроглицерин) в минимальных дозах. Положительный
эффект после приема нитратов наблюдается у лиц с преимущественным
нарушением кровотока по системе портальной вены, а также у больных
с нарушенным венозным оттоком в стадии компенсации, в меньшей
степени — в субкомпенсированной стадии. Улучшение портопече-
ночной гемодинамики на фоне приема нитратов наступает в тече-
ние первых суток начала терапии. Большинство пациентов в начале
приема нитратов отмечают головные боли, которые самостоятельно
проходят на 5-7-й день приема. Ограничением в назначении данных
лекарственных средств является выраженное гиперкинетическое со-
стояние гемодинамики.
При нарушениях, связанных с артериальной портопеченочной со-
ставляющей, в компенсированной и субкомпенсированной стадиях
заболевания эффективны блокаторы Pi-адренорецепторов, в частно-
сти пропранолол, атенолол, метопролол сукцинат-беталок ЗОК в дозах
от 6,25 мг (!/4 табл, от 25 мг беталок-ЗОК) в сутки. При их приеме
урежение пульса на 20-25 % от исходной частоты приводит к сниже-
нию портального давления на 30-32 %. Улучшение портопеченочной
гемодинамики наблюдается спустя двое суток от начала терапии.
Существенным преимуществом данного препарата является возмож-
ность индивидуального титрования дозы при сохранении пролонгиро-
ванных свойств. При его использовании мы не отмечали побочных
эффектов. В то же время до 35 % больных хроническими заболевания-
ми печени оказываются резистентными к терапии p-блокаторами, что
требует использования медикаментов других фармакологических групп.
Наш опыт позволяет рекомендовать препараты, обладающие высокой
селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам
подтипа Ii К данной группе в настоящее время относят моксонидин
(Физиотенз®), рилменидин (Альбарел®). Подбор дозы осуществляется
начиная с 0,2-0,4 мг в сутки. При их использовании происходит улуч-
шение гемодинамики органа не ранее чем через 3 сут от начала терапии
за счет положительного влияния на прекапиллярные сфинктеры. Наблю-
дается улучшение эластичности сосудистого русла печени, что благотвор-
но влияет на портопеченочное кровообращение в целом. На фоне при-
ема препаратов некоторые больные отмечали сухость во рту.
В случае непереносимости или противопоказаний к назначению
Р-адреноблокаторов и нитратов рекомендуется использование ингиби-
торов АПФ (моноприл, эднит и др.). Прием эднита в суточной дозе
10 мг способствует нормализации печеночного кровотока у 21 % боль-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
101
нЫХ хроническими гепатитами и у 14 % лиц, страдающих циррозом
печени. У больных последней группы с развитием портопульмональной
гипертензии эффективными являются ингибиторы АПФ (лизино-
прил), способствующие устранению дисфункции миокарда, коррекции
легочной и портальной гипертензии. Достоверно уменьшают проявле-
ния ПГ блокаторы рецепторов ангиотензина II (теветен, лозартан).
Антагонисты кальция показаны в случае наличия противопоказа-
ний к назначению 0-блокаторов при высоком периферическом со-
противлении в печеночных сосудах и при отсутствии выраженного
гиперкинетического состояния кровотока. Использование коринфа-
ра в дозе 30 мг/сут способствует увеличению печеночного кровотока
за счет повышения сердечного индекса и снижения общего перифери-
ческого сопротивления.
Перспективным в терапии хронических заболеваний печени с целью
коррекции портопеченочного кровообращения является использова-
ние гликозаминогликанов (ГАГ). К этой группе относится препарат
ВЕССЕЛ ДУЭ Ф (сулодексид). Его отличительной чертой является
высокая тропность к эндотелию. Препарат назначают по 1-2 капе.
(250-500 липасемических ед.) в сутки. На фоне его приема отмечается
значительное улучшение гемодинамических показателей. Использова-
ние сулодексида не требует динамического контроля свертываемости
крови, что позволяет назначать препарат амбулаторно в течение дли-
тельного времени. При ухудшении гемодинамики, связанном с нару-
шением пассажа желчи, эффективны препараты хено- и урсодезокси-
холевой кислот.
Среди немедикаментозных методов следует выделить методы экст-
ракорпоральной гемокоррекции (см. соответствующий раздел).
В настоящее время ведутся интенсивные работы по коррекции пор-
тальной гипертензии при использовании аденовирусных, ретровирус-
ных, лентивирусных и аденоассоциированных вирусных векторов.
Хирургические методы коррекции. Основные показания для хирур-
гического лечения больных с проявлениями ПГ;
Г Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и карди-
ального отдела желудка.
2. Асцит, резистентный к консервативной терапии.
3. Проявления гиперспленизма с критической панцитопенией, не под-
дающиеся лечению консервативными методами.
4- Резкое расширение вен желудка на фоне выраженной ПГ.
Противопоказания к проведению хирургического лечения ПГ:
Декомпенсированная ПГ.
102
Часть I. Заболевания печени
2. Активность воспалительного процесса в печени.
3. Выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности
(желтуха, печеночная энцефалопатия).
Основные виды хирургических вмешательств при ПГ:
1, Операции, направленные на создание новых путей оттока из сосу-
дов портальной системы (портокавальные анастомозы, органопек-
сия).
2. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости
из брюшной полости (дренирование брюшной полости, перито-
неовенозное шунтирование, парацентез).
3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в сосуды
портальной системы (спленэктомия, перевязка артерий, деартери-
ализация печени путем эмболизации сосудов), операция Таннера,
склеротерапия, эндоскопическое лигирование вен.
4. Операции, направленные на декомпрессию, лимфоотток (дрениро-
вание грудного лимфатического протока, лимфовенозные анасто-
мозы).
За основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрессии
портальной системы, т. е. создание новых путей оттока крови из си-
стемы воротной вены. Для решения этой задачи почти одновременно
были предложены два типа операций:
1) сосудистый портокавальный анастомоз;
2) оментопариетопексия (т. е. подшивание большого сальника к передней
брюшной стенке), которая дала начало новому направлению в хи-
рургии портальной гипертензии, названному органоанастомозами.
Идея анастомоза между воротной и полой венами воплощена в экспе-
рименте в 1877 г. русским хирургом Н. В. Экконом. В дальнейшем
увлечение сосудистыми портосистемными анастомозами чередовалось
с периодами их забвения. За истекший период было предложено мно-
жество вариантов прямых и селективных операций. В то же время
применение в клинической практике сосудистых портосистемных ана-
стомозов поставило целый ряд проблем: их непереносимость для боль-
ных циррозом в декомпенсированной стадии, наличие высокой леталь-
ности, развитие печеночной недостаточности, портосистемной энце-
фалопатии. Главный недостаток портосистемных анастомозов связан
с существенным снижением портальной перфузии печени и увеличе-
нием объема шунтирующейся крови. Указанное явление обусловило
создание так называемых селективных анастомозов, с помощью кото-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
103
рых осуществляется преимущественно декомпрессия притоков ворот-
ной вены. Вместе с тем возлагавшиеся на начальном этапе надежды на
селективные шунты с целью неполной декомпрессии портального кро-
вотока и сохранением перфузии печени не оправдались. В настоящее
время чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS) является пред-
почтительным, так как позволяет выполнить эффективную декомпрес-
сию портальной системы. TIPS представляет собой шунт (бок в бок),
обеспечивающий сообщение между основной ветвью воротной и пече-
ночной веной. Предпосылкой для использования данного метода яви-
лось создание растяжных сосудистых протезов (стентов), позволяющих
в течение длительного времени поддерживать хорошее функциональ-
ное состояние внутрипеченочных шунтов. Операция TIPS проводится
путем катетеризации печеночной вены через яремную вену. С помощью
специальной пункционной иглы через катетер, находящийся в пече-
ночной вене, делают пункцию внутрипеченочной ветви воротной вены.
Ткань между печеночной веной и ветвью воротной вены дилатируется
с помощью баллонного катетера. В дальнейшем вводится стент.
Наряду с положительными моментами указанного оперативного
вмешательства (летальность составляет 0-3 %, отсутствие рецидива
кровотечения в течение 1 мес), имеются многочисленные нерешенные
проблемы: высокий риск формирования внутрипеченочных шунтов,
развития стенозирования и облитерации. TIPS, как и другие шунтиру-
ющие операции, ухудшает гиперкинетический кровоток и снижает
портальную синусоидальную перфузию.
Врачебная тактика при острых кровотечениях из ВРВ пищевода
и желудка. Летальность как при консервативном, так и хирургическом
лечении высокая и составляет 17-45 %. Однако М. I. Orloff и соавт.
(1974, 1980) отмечают, что при консервативном лечении летальность
оказывается в 3 раза выше, чем при хирургическом. Безусловно, консер-
вативная терапия дает временный эффект, но в то же время и дополни-
тельную возможность для подготовки больного к последующему опе-
ративному лечению.
При подозрении или наличии кровотечения из варикозно расши-
ренных вен пищевода и желудка рекомендуются следующие меропри-
ятия:
1. Необходимо госпитализировать больного в хирургический стацио-
нар. При возникновении кровотечения на терапевтическом отделе-
нии необходима экстренная консультация хирурга.
2- Строгий постельный режим.
3. Холод на эпигастрий.
104
Часть I. Заболевания печени
4. Для установления характера кровотечения целесообразно проведе-
ние диагностической и лечебной эндоскопии. После эндоскопиче-
ской диагностики и распознавания варикозных вен как источника
кровотечения немедленно проводится баллонная тампонада, ока-
зывающая гемостатическое действие путем механического сдавле-
ния кровоточащих вен пищевода и желудка. С этой целью вводится
зонд Сенгстейкена-Блэйкмора, что дает возможность остановить
кровотечение в 95 % случаев (рис. 15).
В связи с опасностью некроза и изъязвления слизистой оболочки пи-
щевода и желудка воздух из баллона выпускают через каждые 5-6 ч.
Зонд извлекают через 1-2 сут.
5. Для снижения давления в портальной системе применяются вазо-
прессин в дозе 20 ЕД в 100-200 мл 5 % раствора глюкозы. При не-
обходимости повторяют инфузию вазопрессина в той же дозе каж-
дые 4 ч. Показан синтетический аналог вазопрессина — глипрессин
по 2 мг 6 раз в сутки. Эффективен также аналог вазопрессина про-
дленного действия — терлипрессин (реместип). Препарат вводится
Рис. 15. Схема устройства зонда Сенгстейкена-Блэйкмора
Общие принципы диагностики заболеваний печени
105
внутривенно в дозе 2 мкг каждые 6 ч. Благодаря остановке или
значительному уменьшению кровотечения вследствие спазма со-
судов висцерального русла (система v. porta) терлипрессин оказы-
вает положительное действие у 70 % больных. Реместип, в свою
очередь, уменьшает приток крови к варикозно расширенным венам
пищевода и желудка, при этом отсутствуют побочные эффекты,
характерные для вазопрессина.
Рекомендуются также инфузии раствора вазопрессина и нитропрус-
сида натрия в дозе 1-2 мкг/(кг х мин). В этом случае остановка кро-
вотечений наступает у 80 % больных. Побочных эффектов вазопресси-
на, как правило, не наблюдается.
Целесообразно сочетание внутривенного капельного введения вазо-
прессина с сублингвальным приемом нитроглицерина (каждые 30 мин
4-5 раз). Нитроглицерин можно использовать не только для умень-
шения побочных эффектов вазопрессина, но и в качестве самостоя-
тельного средства для остановки кровотечения при гипертоническом
и переходном типах. Для этого 1 % спиртовой раствор нитроглице-
рина 1 мл (10 мг) в 400 мл раствора Рингера вводится в/в капельно
со скоростью от 15 до 30 кап. в минуту в зависимости от исходной
величины АД, степени его снижения. При введении нитроглицерина
уровень систолического АД не должен падать ниже 100 мм рт. ст.
На этом фоне портальное давление уменьшается на 30 %, что способ-
ствует остановке кровотечения.
Эффективным препаратом для купирования кровотечения является
соматостатин, вырабатывающийся в гипоталамусе и островках Лан-
герганса. Препарат применяется при острых кровотечениях из вари-
козно расширенных вен пищевода и желудка, а также при кровотече-
нии из гастродуоденальных язв. Соматостатин вводится в/в одномо-
ментно в дозе 250 мкг, а затем капельно (250 мкг/ч) на протяжении
суток. Лечение соматостатином эффективно у 80 % больных.
В последние годы для лечения кровотечений из расширенных вен
пищевода и желудка используют октреотид (сандостатин), являющийся
синтетическим аналогом соматостатина. Сандостатин снижает уровень
кровоснабжения внутренних органов, и уменьшается печеночный кро-
воток, а также заклинивающее давление в печеночных венах и чреспе-
ченочный градиент, давление в варикозно расширенных венах, крово-
ток в непарной вене. Эффективность препарата составляет около 65 %
и сопоставима с таковой при склеротерапии. Сандостатин применяется
внутримышечно в дозе 0,2 мл или по 0,1 мл 2 раза в день на протяжении
3-4 дней (табл. 14).
106
Часть I Заболевания печени
Таблица 14
Фармакотерапия острого кровотечения из ВРВ
Препарат Метод введения Доза
Вазопрессин + Длительная инфузия 0,1-0,4 ЕД/мин
нитроглицерин « 40-400 мкг/мин
Глипрессин Болюс « 2 мг/4 ч 1-2 мг/4 ч
Соматостатин Болюс Длительная инфузия 250-500 мкг 250-500 мкг/ч
Октреотид Болюс Длительная инфузия 25-50 мкг 25-50 мкг/ч
Примечание Все препараты вводятся внутривенно
6 С целью увеличения объема циркулирующей крови проводится ин-
тенсивная заместительная инфузионно-трансфузионная терапия,
оценивается функциональное состояние печени Для этого исполь-
зуется широко распространенная классификация по Чайлду-Пью
(см табл 12)
Время выделяют 3 типа гемодинамических реакций у больных
циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно расши-
ренных вен пищевода и желудка Гипертонический тип кровотечения
характеризуется сохранением высокого коэффициента интегральной
тоничности, повышением общего периферического сопротивления
сосудов. Этот тип кровотечения из варикозно расширенных вен пище-
вода и желудка чаще наблюдается на стадии сформировавшегося цир-
роза печени, имеет относительно благоприятный прогноз Гипотони-
ческий тип характеризуется падением коэффициента интетральной
тоничности, уменьшением общего периферического сопротивления
сосудов, высоким уровнем активности плазмы (Беляева Е. Л , 1999),
чаще встречается у больных циррозом печени на дистрофической ста-
дии заболевания При отсутствии эффективной терапии, повышаю-
щей тонус кровеносных сосудов, кровотечение у таких лиц, как- прави-
ло, заканчивается летальным исходом Переходный гипотонический
тип встречается у больных с умеренным падением коэффициента ин-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
107
тегральной тоничности, снижением общего периферического сопро-
тивления сосудов При отсутствии вазопрессорной терапии переливание
цельной крови способствует переходу гипотонического типа в гиперто-
нический В зависимости от типа кровотечения таким лицам показана
терапия восстановление центральной гемодинамики (внутривенное
введение 1000-1500 мл полиглюкина, 200-400 мл нативной плазмы,
100 мл 20 % раствора альбумина, 5 % раствора глюкозы, изотонического
раствора натрия хлорида, раствора Рингера) в суммарном количестве
от 1000 до 2500 мл в сутки. Указанные лекарственные средства вво-
дятся под контролем ЦВД, АД, частоты пульса При гипотоническом типе
показано внутривенное капельное введение питуитрина в дозе 20 ЕД
на 200 мл 5 % глюкозы в течение 15-20 мин, затем 5-10 ЕД питуи-
трина вводят повторно через 30-40 мин в 200 мл 5 % глюкозы.
7 После стабилизации гемодинамики подключается внутривенное вве-
дение препаратов нитроглицерина для снижения портального давле-
ния и пролонгирования гемостатического эффекта зонда. В течение
этого времени желудок отмывается от крови. Через 6 ч воздух из
желудочной манжегки выпускается Если кровотечение не рециди-
вирует, больному осуществляется попытка эндоскопического склеро-
зирования ВРВ В случае возникновения рецидива кровотечения
после ослабления желудочной манжетки дальнейшие действия за-
висят от тяжести течения ЦП Больным А и В классов (по Чайлду)
прошивают ВРВ пищевода и желудка. Если больной относится
к классу С, вновь раздувают желудочную манжетку и проводят ге-
мостатические мероприятия, в частности осуществляют внутривен-
ное струйное введение 400-600 мл свежезамороженной плазмы
и гемостатиков Каждые 6 ч внутривенно капельно вводят 10-100 мл
5 % раствора аминокапроновой кислоты, по 100 000 ЕД 2 раза в сутки
ингибитора фибринолиза контрикала, 250-500 мг дицинона (су-
точная доза до 2500 мг), 100-150 мл антигемофильной плазмы
Можно использовать внутривенное введение 10 мл 10 % раствора
кальция хлорида или кальция глюконата С гемостатической целью
рекомендуется промывание желудка холодной е-аминокапроновой
кислотой При адекватной терапии кровезаменителями снижение
содержания гемоглобина до 50-60 г/л не представляет опасности
Для жизни больного При дальнейшем падении гематокрита и ге-
моглобина производится переливание эритроцитарной массы, вве-
дение препаратов железа, решается вопрос о целесообразности опе-
ративного лечения После достижения временной остановки крово-
течения проводится эндоскопическое склерозирование в надежде
Добиться окончательного гемостаза
108
Часть I. Заболевания печени
8. Если после эндоскопического тромбирования у больных классов д
и В вновь рецидивирует кровотечение, проводится повторное введе-
ние зонда Сенгстейкена-Блэйкмора и больной доставляется в опе-
рационную для прошивания ВРВ пищевода и желудка.
9. Для предупреждения энцефалопатии и печеночной комы у больных
при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и же-
лудка рекомендуется удаление крови из кишечника при помощи
высоких очистительных клизм с магния сульфатом (10 г на 1 л
воды). Необходимо введение в кишечник через зонд антибактери-
альных препаратов (неомицин по 0,25 г 4 раза в день, мономиции
или канамицин, метронидазол). Показано пероральное или ректаль-
ное назначение лактулозы. Указанные мероприятия уменьшают
всасывание в кишечнике аммиака, других продуктов распада, а так-
же их поступление в кровоток.
Хирургические методы лечения кровотечения применяются при отсут-
ствии эффекта от вышеперечисленного консервативного лечения
и продолжающемся кровотечении, представляющем угрозу для жизни
больного. В этом случае производится гастротомия с прошиванием
вен пищевода и желудка, чрескожная эндоваскулярная эмболизация
желудочных вен, эндоскопическое склерозирование пищеводных вен,
электрокоагуляция, использование клея, а также трансъюгулярное внут-
рипеченочное портосистемное шунтирование и др. По мнению Б. Н. Ко-
тива (1998), по показателям выживаемости лучшие результаты про-
демонстрировала операция транссекции пищевода с деваскуляризаци-
ей кардии и свода желудка по сравнению с гастротомией и прошиванием
ВРВ. Однако необходимо помнить о том, что результаты хирургиче-
ского лечения в значительной мере зависят от функционального со-
стояния печени. Тем не менее хирургическая тактика с учетом данного
фактора не определена. Если результаты лечения группы А оценива-
ются как хорошие, то в группе С летальность достигает 90 %.
Эндоскопические методы лечения. В настоящее время с помощью
эндоскопических вмешательств решаются задачи по остановке крово-
течения, т е. достижение надежного гемостаза и ликвидация потенци-
альных источников геморрагии. Основная направленность методов -
активное воздействие на все потенциальные источники кровотечения
Выделяют:
• эндоскопическую склеротерапию (ЭС),
• эндоскопическое лигирование (ЭЛ),
• облитерацию варикозно расширенных вен тканевыми компози-
циями.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
109
дС показана больным с высоким риском оперативного вмешательства:
• декомпенсированный цирроз печени с асцитом и желтухой,
• возраст больного более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей
патологии;
• ранее выполнялись операции на сосудах портальной системы и ве-
нах кардиоэзофагеальной зоны.
В этих случаях летальность при экстренном тромбировании превышает
40 %, что связано с развитием при циррозе печеночной комы на фоне
тяжелой кровопотери.
Наиболее доступной в клинической практике является ЭС ВРВ
пищевода. Выделяют экстренную и профилактическую ЭС. Основным
механизмом лечебного воздействия ЭС является инициация тромбо-
за варикозных вен и, таким образом, ликвидация потенциально опас-
ных источников кровотечения. Решение указанной задачи достигается
с помощью пункции одной из варикозных вен. Вещества, используе-
мые для ЭС, включают:
Производные жирных кислот:
• этанолам инолеат,
• натрия морруат.
Синтетические вещества:
• натрия тетрадецилсульфат (тромбовар),
• полидоканал (этоксисклерол).
Препараты различных групп:
• этиловый спирт,
• фенол,
• тиссукол (берипласт),
• гистоакрил (букрилат),
При остром кровотечении из ВРВ эндоскопическая склеротерапия
эффективна у 77 % больных. В то же время от 30 до 40 % варикозно
расширенных вен расширяются вновь после склеротерапии.
При эндоскопическом лигировании вены перевязываются с помо-
щью небольших эластических колец. Техника манипуляции идентич-
на лигированию внутренних геморроидальных узлов. Метод нельзя
Применять при варикозных венах фундального отдела желудка. Эндо-
скопическое лигирование может быть использовано при острых кро-
вотечениях, а также с профилактической целью. При остром кровоте-
чении лигирование эффективно в 86 % случаев. Наиболее частым
осложнением является преходящая дисфагия, а также бактериемия.
110
Часть I. Заболевания печени
Известно, что ЭС и ЭЛ не лишены целого ряда недостатков. Это
явилось предпосылкой для облитерации ВРВ цианакрилатными клее-
выми композициями. В настоящее время для этой цели используются
гистоакрил (п-бутил-2-цианакрилат) и букрилат (изобутил-1-цианак-
рилат). Эффективность интравазального введения клеевых компози-
ций при остром кровотечении позволяет добиться гемостаза в 90-100 %
случаев. В то же время в связи с технической сложностью, обуслов-
ленной необходимостью обязательной четкой визуализации источни-
ка геморрагии и строгого интравазального введения препарата, под-
ход к использованию метода должен быть дифференцированным.
В настоящее время широко применяются эндоваскулярные мето-
ды: эмболизация печеночной и селезеночной артерий, баллонная ок-
клюзия нижней полой вены в инфраренальном отделе, а также опера-
ции на грудном лимфатическом протоке и др. Следует отметить, что
метод чреспеченочного эндоваскулярного тромбирования внеорганных
вен желудка дает надежный, но временный гемостатический эффект,
так как вероятность рецидивов кровотечения сохраняется.
При лечении острых кровотечений из ВРВ пищевода и желудка наибо-
лее эффективными считаются трансъюгулярное портосистемное шунти-
рование (TIPS) или эндоскопическое лигирование. Однако гемостати-
ческий эффект их недлительный. В целом эти процедуры используются
в настоящее время как этап перед трансплантацией печени. Внедрение
в широкую практику малоинвазивного метода TIPS, по мнению ряда
авторов, создало альтернативу традиционным хирургическим вмеша-
тельствам. По «Consensus Conference on Portal Hypertension» (1995),
показания к применению TIPS после ЭС возникают при невозможно-
сти стабилизации параметров кровообращения или при возникнове-
нии рецидива кровотечения в течение 24 ч после достижения гемоди-
намически стабильного состояния.
Необходимыми условиями для проведения оперативного вмеша-
тельства являются отсутствие выраженной активности патологического
процесса (синдромов цитолиза, холестаза), сопутствующих заболева-
ний, молодой или средний возраст больного.
В целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка применяется неселективный p-блокатор пропрано-
лол (анаприлин) в дозе 40-80 мг в сутки (в течение 1-2 лет и более).
Значительное нарушение функции печени, низкое АД, брадикардия,
нарушение внутрисердечной проводимости являются показаниями
для уменьшения дозы препарата. Применение пропранолола (Lewis, Davis,
1989) на 61 % снижает частоту рецидивов кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка, на 35 % уменьшает летальность
Общие принципы диагностики заболеваний печени
111
больных циррозом печени. У части пациентов, получающих ^-блокаторы,
несмотря на адекватную дозировку препаратов, снижения портального
давления не происходит. С другой стороны, K.-J. Paquet и соавт. (1994)
на основе мета-анализа рандомизированных исследований выявили, что
применение пропранолола не только снижает частоту первого кровотече-
ния, но и увеличивает продолжительность жизни этих пациентов.
Проблема использования эндоскопических методов для первичной
профилактики кровотечения заключается в постановке строгих пока-
заний к применению ЭС или ЭЛ. Несмотря на невысокую частоту
осложнений эндоскопического лечения, существует риск развития
кровотечений из язв, индуцированных введением склерозанта. В 1982 г.
K.-J. Paquet выделил следующие показания для профилактической ЭС:
наличие ВРВ 3-4-й степени с эрозиями и ангиоэктазиями на венах;
ВРВ 1-2-й степени со снижением факторов свертывания крови
на 30 %.
К 3-4-й степени K.-J. Paquet относил ВРВ со значительным или
полным сужением просвета пищевода стволами вен, истончением эпи-
телия вен, наличием эрозий и/или ангиоэктазий на верхушках варик-
сов. Таким образом, представляющими угрозу в плане кровотечения
считались ВРВ 3-4-й степени. Большинство авторов считает, что при
данной степени ВРВ показано эндоскопическое лечение.
Частота рецидивов кровотечений значительно уменьшается при ком-
бинированной терапии p-блокаторами и нитратами. Для этого в качестве
Р-блокатора чаще используется надолол (поскольку препарат не метабо-
лизируется в печени, обладает пролонгированным действием, можно
применять 1 раз в сутки). В качестве нитрата длительного действия
применяется изосорбида мононитрат. Начальная доза надолола — 80 мг
1 раз в сутки внутрь. Дозу постепенно увеличивают до снижения ча-
стоты сердечных сокращений на 25 % или 50-55 в 1 мин. После под-
бора дозы надолола к лечению добавляют изосорбида-5-мононитрат,
который также не метаболизируется в печени. Доза изосорбида
увеличивается постепенно до 40 мг 2 раза в сутки. Комбинированная
терапия надололом и изосорбидом мононитратом проводится в течение
18 мес и дольше.
В качестве препаратов, уменьшающих вероятность развития кро-
вотечений из варикозно расширенных вен пищевода, возможно при-
менение антагонистов кальция, так как они снижают давление в пор-
тальной системе.
С целью профилактики повторных кровотечений при наличии
Варикозно расширенных вен пищевода и желудка целесообразно опера-
тивное лечение (сочетанная эмболизация печеночной и селезеночной
112
Часть I Заболевания печени
артерий, баллонирование нижней полой вены, портокавальное шунтщ
рование, операции на грудном лимфатическом протоке и др.).
Прогноз Летальность после первого кровотечения достигает 40-70 %,
а из выживших больных в дальнейшем 30 % погибают во время реци-
дива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от несколь-
ких дней до 6 мес после первого эпизода.
ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Определение. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — нервно-психический
синдром, проявляющийся расстройствами поведения, сознания, нервно-
мышечными нарушениями, обусловленный метаболическими рас-
стройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточно-
сти, хронических заболеваний печени или портосистемного шунтиро-
вания крови.
Этиология. Печеночная энцефалопатия может наблюдаться при ост-
рой (фульминантной) печеночной недостаточности, обусловленной
алкогольными, вирусными, токсическими гепатитами, отравлением
алкоголем, промышленными ядами, грибами, лекарственными препа-
ратами, ишемией печени (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киа-
ри, хирургический шок), болезнью Вестфаля-Вильсона-Коновалова,
острой жировой дистрофией у беременных, тяжелыми бактериальны-
ми инфекциями. В 8-15 % случаев причина острой печеночной недо-
статочности остается невыясненной. В развитии острой энцефалопа-
тии вследствие массивного некроза печеночных клеток преобладают
факторы паренхиматозной недостаточности, исходом которой чаще
является эндогенная печеночная кома По срокам развития энцефалопа-
тии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и под-
острую (до 3 мес) печеночную недостаточность.
При хронических заболеваниях печени печеночная энцефалопатия
чаще возникает на фоне форсированного диуреза, желудочно-кишечных
кровотечений, парацентеза, хирургических вмешательств, алкогольных
эксцессов, инфекционных заболеваний, вследствие повышенного потреб-
ления белков, воспалительных заболеваний кишечника, портосистемно-
го шунтирования. Важная роль в ее развитии отводится печеночно-кле-
точной (паренхиматозной) недостаточности. Согласно Чайлду-Пью, вы-
деляют три степени печеночно-клеточной недостаточности (см. табл. 12)
Энцефалопатия у больных циррозом печени может быть эпизоди-
ческой со спонтанным разрешением или интермиттирующей, длящей-
ся многие месяцы или даже годы.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
113
Патогенез. В настоящее время существует три теории развития
печеночной энцефалопатии:
— токсическая,
— ложных нейротрансмиттеров,
— нарушения обмена у-аминомасляной кислоты (ГАМК).
Исходя из токсической теории, основную роль в развитии ПЭ играют
аммиак, жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Среди эндогенных
нейротоксинов ведущим является аммиак, в основном образующийся
в толстой кишке (гидролиз белка и мочевины интестинальной микро-
флорой), в мышцах, почках, тонкой кишке, печени.
Аммиак, образующийся в толстой кишке, поступает по воротной
вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитино-
вый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не вклю-
чившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается не-
большой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием
глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы спо-
собствуют предотвращению попадания токсических продуктов в си-
стемный кровоток. При печеночной энцефалопатии происходит сниже-
ние скорости метаболизма аммиака и других токсинов в печени. Кро-
ме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя
печень, по портокавальным анастомозам.
Механизм действия метаболитов на ЦНС до конца неясен. Наибо-
лее обоснованной является теория нарушения энергетических процессов
в нейронах, согласно которой неионизированный аммиак легко прони-
кает через гематоэнцефалический барьер, мембраны нейронов и мито-
хондрий, где наблюдается ферментативная реакция, вследствие кото-
рой из иона аммония и 0-кетоглутарата образуется глутамат. При этом
происходит снижение скорости окисления глюкозы, что ведет к энер-
гетическому голоданию клеток мозга. Усиленный синтез глутамина
в мозге вызывает осмотический отек и снижение содержания нейро-
трансмиттера глутамата.
Согласно теории ложных нейротрансмиттеров, при повышенном
катаболизме белка и использовании в качестве источников энергии
аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина)
происходит поступление в кровь значительного количества ароматиче-
ских аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана, метаболизм
которых осуществляется в печени. Снижение уровня аминокислот с раз-
ветвленной цепью в плазме способствует избыточному поступлению
в ЦНС и накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, ис-
пользующих аналогичную с аминокислотами с разветвленной цепью
114
Часть I. Заболевания печени
транспортную систему при прохождении через гематоэнцефалический
барьер/Соотношение (валин + лейцин + изолейцин)/(фенилаланин +
тирозин + триптофан) у здорового человека составляет 3-3,5, при
печеночной энцефалопатии оно снижается в крови и спинномозговой
жидкости до 1,5 и ниже. Повышенное поступление в мозг ароматиче-
ских аминокислот, являющихся предшественниками ложных транс-
миттеров, вызывает торможение ферментной системы, превращающей
тирозин в ДОФА (диоксифенилаланин), преобразующийся в дофамин
и норадреналин. В результате метаболизм соединений протекает аль-
тернативным путем. Увеличение в ЦНС уровня ложных нейротранс-
миттеров октопаннина, фенилэтиламина, тиронина способствует уг-
нетению нервной системы, истощению функций мозга и развитию
энцефалопатии.
Теория усиленной ГАМКергической передачи основывается на по-
вышении активности ингибиторной нейротрансмиттерной системы, что
обусловлено снижением печеночного клиренса ГАМК, образующейся
в кишечнике.
ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в голов-
ном мозге. Кислота синтезируется в пресинаптических нервных окон-
чаниях из глутамата при помощи глутаматдекарбоксилазы. Медиатор
связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптиче-
ской мембране, являющимся частью большого молекулярного комп-
лекса. Кроме того, на рецепторе имеются места связывания с бензо-
диазепинами и барбитуратами. Блокирование любого из этих лигандов
ведет к открытию хлорных каналов. После поступления в клетку ионов
хлора развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны
и торможение нервных импульсов. У больных заболеваниями печени
с проявлениями печеночной энцефалопатии уровень ГАМК в плазме
повышен. Указанная гипотеза подтверждается наличием у больных с ПЭ
высокого содержания в плазме и мозге ГАМК и ГАМК-подобных суб-
станций, наличием зрительных вызванных потенциалов, повышением
количества ГАМК-рецепторов в мозге
Ведущее место в развитии печеночной энцефалопатии отводится
состоянию системы детоксикации печени, в частности клеткам систе-
мы мононуклеарных фагоцитов, играющих важную роль в поддержа-
нии гомеостаза. Мононуклеарные фагоциты обеспечивают неспецифи-
ческую антибактериальную защиту организма. Секретируемые макро-
фагами ранние провоспалительные, а затем противоспалительные
цитокины контролируют первую линию защиты, обеспечивая рекру-
тирование и активизацию не только макрофагов, но и других защит -
ных клеток (гранулоцитов, естественных киллеров).
Общие принципы диагностики заболеваний печени 115
Моноциты (макрофаги) обладают свойствами антигенпрезентиру-
ющих клеток — способностью прикреплять, захватывать и перерабаты-
вать антиген до уровня пептидных фрагментов — эпитопов, возмож-
ностью синтезировать широкий спектр собственных антигенов HLA
I и II классов. Активированный макрофаг выполняет функции эффек-
торной клетки в защитных и повреждающих реакциях клеточного им-
мунитета — гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того,
антигенпредставляющие макрофаги принимают участие в захвате, пе-
реработке, «представлении» антигенов лимфоцитам. Антигенпредстав-
ляющие макрофаги являются наиболее мощными индукторами иммун-
ного ответа (рис. 16).
В функциональном плане структурные образования паренхимы и стро-
мы печени находятся в постоянном взаимодействии. К строме, поми-
мо глиссоновой капсулы, портальных трактов, относятся сосудистые
капилляры, синусоиды, представляющие систему узких каналов, рас-
положенных между печеночными балками.
Интенсивность гематотканевого обмена в значительной степени
зависит от скорости кровотока в синусоидах, что, в свою очередь, свя-
зано с особенностями их строения.
Изменение морфофункционального состояния макрофагов синусо-
идов во многом обеспечивает реализацию патогенных механизмов
развития печеночной энцефалопатии. Нами установлено, что у боль-
ных хроническим гепатитом с начальными проявлениями печеночной
энцефалопатии микроциркуляторное русло печени и ее синусоидаль-
ные капилляры на фоне характерных морфологических изменений,
Цитокины ТФР,ТФК-₽1
тромбин, ЭФР
Паракринная
стимуляция клетками
Купфера, гепатоци-
тами, тромбоцитами
и клетками
эндотелия синусои-
Дрв
Пролиферация
Хемотаксис
Сократимость
Потеря
ретонидов
Миграция
лейкоцитов
Синтез
мпонентов ВКМ*—
Разрушение
ВКМ
Рис. 16. Функции макрофагов
ТИМП,
аг-микроглобулин,
плазмин
7МП
116
Часть I Заболевания печени
свойственных для основного процесса, подвержены реактивным изме-
нениям При этом происходит набухание эндотелиальной выстилки
капилляров за счет внутриклеточного отека эндотелиоцитов. В ряде
случаев прослеживается пресинусоидальное пространство Диссе. Куц.
феровские клетки выглядят набухшими, приобретают вид эпителио-
идных клеток, часто образуя гранулему. Наблюдаются выраженный
отек, дистрофические процессы и апоптоз гепатоцитов Интенсивность
дистрофических изменений эндотелиоцитов и купферовских клеток
синусоидов в сравнении с гепатоцитами печеночных балок выражена
более слабо.
Поступающие в печень из системной циркуляции эндотоксины
воздействуют на клетки эндотелиальной выстилки синусоидов и гепа-
тоцитов, нарушая их функциональную активность, что проявляется
продукцией и высвобождением белков острой фазы и угнетением пе-
ченочного синтеза белков. Наблюдаются синтез и секреция первич-
ных медиаторов воспаления — интерлейкинов, среди которых провос-
палительным действием обладают фактор некроза опухолей (TNF-a),
интерлейкины-IP (IL-1P), -6 (IL-6), -8 (IL-8). В печеночных синусои-
дах происходит быстрая маргинация и адгезия нейтрофилов, экспрес-
сия межклеточных адгезивных молекул {intracellular adhesion molecule -
ICAM-1). Нейтрофильные адгезивные интегрины являются рецеп-
торами и состоят из Mac-1 (CD-llb/CD-18) и лимфоцитарного функ-
ция-ассоциированного антигена-1 (CD-llb/CD-18), Эндотоксины
и TNF-a индуцируют нейтрофилы к продукции ряда биологически
активных молекул. При этом высвобождается большое количество пе-
рекиси водорода (Н2О2), активных радикалов кислорода (О2), эласта-
зы. Под их влиянием наблюдается ингибирование активности катала-
зы пероксисом, угнетение гепатоцеллюлярной активности по нейтра-
лизации перекиси водорода, других активных радикалов кислорода,
образующихся в реакции пероксидации, увеличение объема гепатоци-
тов. Нарушение в гепатоцитах митохондриального дыхания способствует
индукции гепатоцеллюлярного апоптоза — второго (наряду с некрозом)
пути гибели клеток печени. В момент максимальной активности энер-
гетического обмена клетки СМФ генерируют активные формы кисло-
рода (АФК), обладающие мощным антимикробным и цитотоксическим
действием, запускают процессы свободнорадикального окисления
Высокие концентрации АФК оказывают пагубное действие на клеточ-
ные мембраны гепатоцитов, способствуя нарушению их целостности,
что проявляется цитолитическим синдромом Инактивация негатив-
ного воздействия АФК на ткани осуществляется системой антиокси-
дантной защиты (АОЗ), основными компонентами которой являются
Общие принципы диагностики заболеваний печени
117
супероксиддисмутаза (СОД), система глутатиона, аскорбиновая и мо-
левая кислоты, металлоферменты печени.
Выраженность процессов ПОЛ, параметров АОЗ, степени перокси-
дации липидных и белковых молекул у больных хроническими забо-
леваниями печени с проявлениями печеночной энцефалопатии спо-
собствует снижению мощности ферментативного звена антиоксидант-
ной системы, сдвигам окислительно-восстановительного потенциала
в тиол-дисульфидной системе в сторону окисления. Повышение пе-
роксидации белков сочетается с увеличением содержания вторичных
продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида).
Увеличение продуктов ПОЛ влечет за собой прогрессивное снижение
активности ферментативного и неферментативного звена антиради-
кальной защиты, свидетельствующее об истощении ее компенсатор-
ных возможностей.
Чрезвычайно широкий спектр активирующего действия цитокинов
способствует повышению прокоагулянтной активности, что дает
право на существование повышенной внутрисосудистой прокоагу-
лянтной активности эндотелия, внутрисосудистой гиперкоагуляции —
развитию сладж-синдрома на фоне системной гипокоагуляции, обу-
словленной тромбоцитопенией, нарушением плазменного звена ко-
агуляции.
Известно, что тканевым макрофагам отводится ведущая роль в моду-
ляции иммунного ответа. В распознавании антигенов важная роль
принадлежит клеткам Купфера и эндотелиоцитам синусоидов.
При печеночной энцефалопатии преобладают Т-хелперы 2-го типа
над клетками 1-го типа, что проявляется увеличением концентрации
ЦИК, иммуноглобулинов классов М и G. Указанные изменения ослож-
няют течение процесса в печени. Высокие концентрации TNF-a, IL-10
сочетаются с изменениями в интерфероновом статусе. У больных хро-
ническими гепатитами с печеночной энцефалопатией отмечается сни-
жение продукции IFN-a/p, IFN-y, повышение содержания сывороточ-
! ного интерферона.
Высокая активность цитокинов приводит к нарушению процессов
захвата гепатоцитами желчных кислот из крови синусоидов, сниже-
нию активности К+,Ка+-АТФазы, развитию внутриклеточного холе-
стаза. При этом в сыворотке крови повышается содержание холесте-
рина, желчных кислот, активности ГГТП, наблюдается избыточное от-
ложение компонентов желчи в печеночных клетках.
Полученные данные дают повод рассматривать патогенез печеночной
t энЦефалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени с по-
зиции проявлений печеночно-клеточной недостаточности, портоси-
118
Часть I. Заболевания печени
стемного шунтирования, морфофункционального состояния клеток
системы мононуклеарных моноцитов. В настоящее время наиболее
распространенной патогенетической моделью энцефалопатии, свя-
зывающей печень и головной мозг, является «гипотеза глии». Под-
разумевается, что имеет место избыточная концентрация в крови
аммиака и других эндогенных эндотоксинов, которые на фоне пече-
ночно-клеточной недостаточности, портосистемного шунтирования,
нарушения активности клеток мононуклеарных фагоцитов изменяют
постсинаптические рецепторы, процессы нейротрансмиссии, проницае-
мость ГЭБ, снижают обеспечение нейронов АТФ и в конечном итоге вы-
зывают клинические проявления печеночной энцефалопатии (рис. 17).
Классификация печеночной энцефалопатии основана на характере
течения и особенностях нервно-психических симптомов.
Выделяют следующие формы течения печеночной энцефалопатии:
1. Острую.
2. Латентную.
3. Клинически выраженную — хроническую;
— рецидивирующую;
4. Особые формы: — гепатоцеребральную дегенерацию;
— спастический парапарез.
Рис. 17. Схема патогенеза печеночной энцефалопатии
Общие принципы диагностики заболеваний печени
119
цинические проявления печеночной энцефалопатии характеризуются
психическими, нервно-мышечными расстройствами, изменениями
электроэнцефалограммы. Признаки энцефалопатии зависят от этио-
логии основного заболевания, характера и тяжести патогенных факто-
ров Энцефалопатия характеризуется расстройствами сознания, лич-
ности, интеллекта и речи. К далеко зашедшим признакам расстрой-
ства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений,
фиксированный взгляд, апатия, заторможенность, краткость ответов.
Усугубление уровня изменения сознания сопровождается развитием
делирия.
Изменения личности включают ребячливость, раздражительность,
потерю интереса к родным и близким. Больные, как правило, комму-
никабельны с облегченными социальными контактами.
Расстройства интеллекта у больных с проявлениями ПЭ варьиру-
ются от легкого нарушения до выраженных изменений, сопровожда-
ющихся спутанностью сознания, проявляющихся в виде конструк-
тивной апраксии. Проявления конструктивной апраксии оценивают
по почерку, тесту линий или построения сложной фигуры. Нарушение
распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и поло-
жению в пространстве, как правило, в дальнейшем ведет к расстрой-
ствам мочеиспускания и дефекации. Речь у таких лиц становится за-
медленной, невнятной, а голос — монотонным. У некоторых больных
наблюдаются печеночный запах изо рта, гипервентиляция. Характер-
ным невротическим признаком печеночной энцефалопатии является
хлопающий тремор (астериксис), который больные демонстрируют
на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном
разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. Наблюдают-
ся быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланго-
вых и лучезапястных суставах, сопровождающиеся латеральными дви-
жениями пальцев. Происходит повышение глубоких сухожильных
рефлексов. Клинические симптомы энцефалопатии дополняются по-
вышением концентрации аммиака в крови, изменениями на ЭЭГ в виде
медленных высокоамплитудных трехфазных волн.
Если не устраняются этиологические и патогенетические факторы,
энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро пере-
ходит в кому. Кома — наиболее тяжелая стадия печеночной энцефало-
патии, проявляется потерей сознания, отсутствием ответа на все раз-
дражители. Во время комы больные становятся вялыми, исчезают
тремор, рефлексы.
При латентной печеночной энцефалопатии (ЛПЭ) клинические
симптомы, как правило, отсутствуют, но при дополнительных иссле-
120
Часть I Заболевания печени
дованиях выявляется ряд нервно-психических нарушений (ухудшение
умственных способностей, утрата тонких моторных навыков, уста-
навливаемых только при помощи психометрических тестов) У больных
циррозом печени латентная печеночная энцефалопатия выявляется
в 50-70 % случаев Энцефалопатия у больных циррозом печени с пор-
тосистемным шунтированием может быть эпизодической со спонтан-
ным разрешением или интермиттирующей, длящейся многие месяцы
или даже годы.
Клинически выраженная энцефалопатия делится на четыре стадии
(рис. 18)
При I стадии клинически выраженной энцефалопатии наблюдают-
ся рассеянность, легкое изменение личности, нарушения сна, снижен-
ное внимание, неспособность сосредоточиться, легкая атаксия и «хло-
пающий» тремор, апраксия.
II стадия проявляется усталостью, сонливостью, апатией, неадек-
ватным поведением с заметными изменениями в структуре личности,
нарушениями ориентации во времени, наличием «хлопающего» тре-
мора, гиперактивных рефлексов (сосательного, хоботкового), монотон-
ной речи.
Для III стадии печеночной энцефалопатии характерны сопор, вы-
раженная дезориентация во времени и пространстве, бессвязная речь,
бред, агрессия, печеночный запах, гипо- или гиперрефлексия, патоло-
гические рефлексы (Гордона, Жуковского), «хлопающий» тремор, судо-
роги, ригидность мышц, гипервентиляция.
Исходом энцефалопатии у больных острой (фульминантной) пече-
ночной недостаточностью является эндогенная (истинная) печеночная
кома. Экзогенная (портокавальная, шунтовая, ложная) кома чаще явля-
ется терминальной стадией хронических заболеваний печени. Смешан-
ная кома возникает при выраженных некротических процессах в пече-
ни на фоне коллатерального кровообращения.
Печеночная кома (IV стадия печеночной энцефалопатии) характе-
ризуется отсутствием сознания, исчезновением реакций на болевые
раздражители Отмечается децеребральная ригидность мышц конеч-
ностей и затылка, маскообразное лицо Появляются клонус мышц стопы,
патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского). Иногда
выявляются хватательный и хоботковый рефлексы. У отдельных боль-
ных с затяжной комой возникают стереотипные движения (жевание,
хватание, сосание и др.). В терминальном периоде расширяются зрач-
ки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, возни-
кают генерализованные клонические судороги, паралич сфинктеров,
остановка дыхания.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
121
—- тадия ПЭ сознания Сознание Интеллект Поведение Нейро- мышечные нарушения Простои ТМТ тест/с
О(ЛПЭ) Не изме- нено Не изме- нен Не изме- нено Клиниче- ски не определя- ются 31-50 с
I (лехкая) II (средняя) III I < IV (кома) I 1 Нар ние ма Летг Дезо Tai 1 про, :тве ] ме Сол лен Г Отсуч созн; эеакп бо Г уше- рит- сна фГИЯ риен- ;ия стран- fl вре- ;ни 4НО- ция г 1 гствие ания, ии на ль ( в л Ц ,Р С' с и С < "н Н] со И] 01 с ГВ ;ti / и Их ft V иже яма) нцег И, 61 Ы Р ЦИ1 )тс^ ие за I мен 1мн< На нт Не сс но 1 сч< зутс ^НК1 1 :ние Акц, ния, ация гра- но ыст- Нев[ еак- ния i фори прес бол вость драж! но гт- Ст] чув- апа $ре- отсут и торм ;зия Н] руше- 1я счета спо- Неа >б- ватн< сть веде к ярю ету пара твие Прскр; щи фун: Г *нту- лич- сти >асте- , эй- я, де- :сия, тли- , раз- ттель- сть Г" рах, тия, ствие [оже- ия дек- ?е по- чте, эсть, НОЙЯ ащение кции Нар НИЯ т мото изме1 ПОЧ( мел к машт тре кстерт Смаз; речь поре< СИЯ, ( нет атат г Гит рефл( НИС1 патол! ские лексы Г тичт Арефл пот тон уше- 51-80 онкой рики, пения ?рка, ораз- 1СТЫЙ мор [кс 81-120 анная , ги- £лек- шепе- ше, ссия iep- > 120 жсия, гагм, огиче- реф- , спас- юсть [ексия, Не возможна еря уса
Рис. 18. Клинические проявления печеночной энцефалопатии
122
Часть I Заболевания печени
Помимо психоневрологических симптомов для комы характеру
клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности (жед.
туха, печеночный запах, повышение температуры тела, геморрагиче-
ские проявления, тахикардия) При массивных некротических процес-
сах в печени могут возникнуть сильные боли в правом подреберье
сокращение ее размеров, присоединение инфекции, развитие септи-
ческого состояния, вовлечение в процесс почек Причинами леталь-
ных исходов являются отек мозга с необратимыми изменениями, по-
чечная недостаточность, отек легких, инфекционно-токсический или
гиповолемический шок Экзогенная (портокавальная) кома протекает
менее злокачественно В начальном периоде кома проявляется в виде
периодического ступора Во многих случаях больным удается восста-
новить сознание, хотя окончательный прогноз, в связи с необратимым
характером заболевания, является плохим
Диагностика ПЭ основывается на данных анамнеза, клинической
картине, биохимических и энцефалографических изменениях, выпол-
нении психометрических тестов (тест линий, связи чисел, ТМТ-тест)
и оценке визуально индуцированных потенциалов, наличии ригидно-
го ритма по данным ритмокардиографии
Для ПЭ отсутствуют патогномоничные клинические особенности
Диагностическое значение имеет комбинация симптомов Поскольку
прогноз и лечебная тактика при энцефалопатии могут быть различны,
важно решить вопрос о характере заболевания печени, лежащего в его
основе Прогрессирующая желтуха, наличие печеночного запаха, ге-
моррагического синдрома характерны для острой и хронической пе-
ченочной недостаточности В то же время необходимо помнить, что
на наличие энцефалопатии, развивающейся на фоне хронической пе-
ченочной недостаточности, указывают заболевания печени в анамне-
зе, длительность «печеночных» симптомов, динамика размеров пече-
ни и селезенки, сосудистые «звездочки» Важное место в диагности-
ке ПЭ отводится биохимическим проявлениям печеночно-клеточной
недостаточности — снижению концентрации альбуминов, активно-
сти холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцеле-
рина, проконвертина), повышению активности аминотрансфераз, ам-
миака (рис 19)
При энцефалографии в зависимости от стадии энцефалопатии наблю-
дается замедление активности a-ритма и появление 5- и 6-активности
Визуально индуцированные потенциалы, регистрируемые после
определенного светового раздражения зрительной области коры го-
ловного мозга, не имеют непосредственного диагностического значе-
ния, но позволяют оценить характер течения энцефалопатии
Общие принципы диагностики заболеваний печени
123
Рис. 19. Рекомендации по диагностике и лечению ПЭ
При анализе спинномозговой жидкости имеет место небольшое
увеличение содержания белка в ней
Для диагностики ПЭ имеют значение и дополнительные инструмен-
тальные методы исследования, включающие компьютерную томографию,
ядерно-магнитную спектроскопию Магнитно-резонансная спектроскопия
является особенно чувствительным диагностическим методом При этом
отмечается повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев
и белого вещества головного мозга, а также снижение отношения мио-
инозитол/креатинин (отражающего снижение синтеза АТФ) и повыше-
ние пика глутамина в сером и белом веществе головного мозга
Диагностика ПЭ на ранних стадиях может быть достаточно труд-
ной Латентные, субклинические формы энцефалопатии у многих па-
циентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматрива-
ются Снижение концентрации внимания, в более позднем периоде
летаргия и дезориентация, гиперсомия и кома создают основу для
Дифференциальной диагностики
Дифференциальную диагностику ПЭ в первую очередь необходи-
мо проводить со следующими заболеваниями
1 Нарушение мозгового кровообращения Несмотря на отсутствие
У больных симптомов очагового поражения ЦНС, при ПЭ могут
124
Часть I. Заболевания печени
появиться глубокие сухожильные рефлексы. Особенно опасно
у таких лиц применение психотропных и диуретических средств
Важную роль в разграничении указанных состояний имеют ис-
следование глазного дна, компьютерная томография головного
мозга.
2. Метаболические нарушения (уремия, гиперкапния, гипокалиемия).
Выяснение анамнеза заболевания, клинические проявления и био-
химические данные помогают диагностировать заболевания пече-
ни. Проявления портальной гипертензии, наличие портосистемных
анастомозов способствуют выявлению истинной природы энцефа-
лопатии.
3. Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова. Заболевание чаще встре-
чается у молодых лиц с «неясными неврологическими симптома-
ми». Патологический процесс носит семейный характер, при этом
отсутствуют колебания выраженности клинических симптомов, i
Для таких больных более характерны хореоатетоидные гиперкине-
зы, чем «хлопающий» тремор. Вокруг роговицы определяется коль-
цо Кайзера-Флейшнера, выявляются отклонения в содержании
меди и церулоплазмина.
4. Токсическая энцефалопатия может быть диагностирована на основа-
нии выявления токсических веществ в крови. При отсутствии дан-
ных о приеме лекарств, недоброкачественных продуктов, промыш-
ленных интоксикаций токсическая энцефалопатия маловероятна 1
5. Хроническая алкогольная интоксикация (синдромы Вернике и Кор-
сакова). Для алкогольной интоксикации характерны симптомы на- <
рушения функции вегетативной нервной системы, чувство беспокой-
ства, озноб, лихорадка, усиленное потоотделение. Однако у таких
лиц редко выявляются мышечная ригидность, гиперрефлексия, кло-'
нус стоп из-за сопутствующего периферического неврита.
г
Лечение. Лечение ПЭ строится по ступенчатому признаку. В терапии
выделяют три основных направления:
1. Выявление и устранение факторов, способствующих развитию пе-
ченочной энцефалопатии; 1
2. Мероприятия, направленные на снижение образования и абсорб-1
ции аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов’
(уменьшение количества и модификация пищевых белков, норма-1
лизация кишечной микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуля-
ция опорожнения кишечника и др.);
3. Использование препаратов, модифицирующих соотношение ней-
ромедиаторов.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
125
Р каЖД0М конкретном случае выбор схемы лечения зависит от клини-
цеских проявлений заболевания, наличия субклинической, острой или
хронической энцефалопатии, характера основного патологического
процесса.
Дечение острой печеночной энцефалопатии. При ПЭ, возникшей
На фоне фульминантной (острой) печеночной недостаточности, необхо-
димо, по возможности, быстро и целенаправленно найти и устранить
провоцирующие факторы (прием седативных препаратов, диуретиков,
кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные
заболевания и др.), а также воздействовать на основной процесс, ини-
циирующий или усугубляющий течение данного осложнения.
Целесообразно проведение мониторинга внутричерепного давления,
жизненно важных функций. Таким больным показан постельный ре-
жим, парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия, кор-
рекция патологической симптоматики.
В лечении ПЭ показана медикаментозная терапия, направленная
на уменьшение проявлений интоксикации. В качестве дезинтоксика-
ционных растворов применяют полидез, желатиноль, вводят 5 % рас-
твор глюкозы с витаминами, растворами электролитов (хлорида ка-
лия, панангина, глюконата кальция) и инсулином. Коррекция ацидоза
осуществляется 5 % раствором гидрокарбоната натрия, при развитии
алкалоза рекомендуется введение желатиноля, аскорбиновой кисло-
ты, препаратов калия. За сутки вводят 2,5-3 л жидкости. Необходимо
помнить, что перегрузка организма жидкостью опасна из-за возмож-
ности отека легких, увеличения асцита.
Исследования зарубежных авторов и собственные данные свиде-
тельствуют о положительном действии гепасола А на проявления ПЭ.
Препарат вводится внутривенно по 40 кап в 1 мин в количестве
500 мл ежедневно в течение 7 дней. В дальнейшем гепасол А вводится
по 500 мл через день в течение 10-15 дней.
С целью очищения кишечника показаны высокие клизмы.
При медикаментозной терапии действие лекарственных препара-
тов направлено на уменьшение выраженности ПЭ. К данной группе
относятся антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишеч-
ника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака
(лактулоза, лактитол), препараты, усиливающие метаболизм аммиака.
4>еди антибиотиков в лечении ПЭ используется ванкомицин, рифак-
сИмин 1200 мг/сут, а также метронидазол (200 мг 4 раза в сутки) или
Ципрофлоксацин 500 мг/сут. Аминогликозиды (неомицин, мономицин
По г в сутки) применяются ограниченно в течение 5-7 дней, ввиду
Их ото- и нефротоксичности.
126
Часть I. Заболевания печени
Для уменьшения поступления аммиака из кишечника широко ис.
пользуются лактулоза (дюфалак) — синтетический дисахарид, 3-1,4.
галактозидофруктоза. Ее действие основано на нарушении всасывания
аммиака и других азотсодержащих токсических веществ, их утилиза-
ции в кишечнике и быстром выведении из организма с калом. Дюфалак
расщепляется в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот,
создает оптимальную среду для роста сахаролитической микрофлоры,
Лактулозу принимают длительно в виде порошка по 20-30 г 3 раза
в сутки или сиропа по 30 мл внутрь 3-5 раз в день после еды до появ-
ления послабляющего эффекта или ректально в виде очистительных
клизм (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч. В дальнейшем,
после выхода больного из комы, дюфалак принимают в дозе по 20 г 2-
3 раза в день. Лактитол ([3-галактоз ид сор бито л) представляет собой
второе поколение дисахаридов. Препарат не инактивируется и не абсор-
бируется в тонкой кишке, расщепляется бактериями быстрее лактулозы,
в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.
Для коррекции нарушений гемостаза вводят свежезамороженную
плазму, при геморрагическом синдроме — ингибиторы протеолиза (ап-
ротинин 1 000 000 ЕД в сутки, гордокс 1 000 000 ЕД в сутки), ингиби-
торы фибринолиза (аминокапроновая кислота 4-5 г в 250 мл 0,9 %
натрия хлорида), этамзилат. При наличии диссеминированного внут-
рисосудистого свертывания показаны гепарин (5000-10 000 ЕД), пе-
реливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.
Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон 30-40 мг,
гидрокортизон 250-500 мг) используются для профилактики и лече-
ния отека мозга. С целью дегидратации целесообразно внутривенное
струйное введение фуросемида, маннитола.
После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка
с пищей (20-30 г в сутки). В дальнейшем содержание белка увеличива-
ют каждые 5 дней на 10 г, доводя его количество до 50 г в сутки.
Лечение хронической печеночной энцефалопатии. Больным хрони-
ческой ПЭ целесообразно уменьшить количество потребляемого бел-
ка до 20-50 г в сутки. Предпочтение отдается растительным белкам.
Энергетическая ценность питания обеспечивается за счет введения 5-
20 % раствора глюкозы.
В настоящее время нет однозначных обоснованных доказательств
преимущества парентерального питания над энтеральным. Согласно
рекомендациям Европейского общества по парентеральному и энте-
ральному питанию (ESPEN), для поддержания положительного азо-
тистого баланса содержание белка в диете таких больных должно пре'
вышать 40 г в сутки.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
127
Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии (см. выше).
При наличии геморрагического синдрома показаны свежезаморожен-
ная плазма или свежецитратная кровь по 100-200 мл 2-3 раза в сутки,
промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия.
Все гипоаммониемические вещества можно разделить на 4 группы:
1. Препараты, способствующие уменьшению образования аммиака
в кишечнике (дюфалак, лактитол, антибиотики).
2. Препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат, натрия
фенилацетат).
3. Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (орни-
тин-аспартат [гепа-мерц], орнитина-кетоглутарат, гепасол А).
4. Препараты с различным механизмом действия (флумазенил, ами-
нокислоты с разветвленной боковой цепью, препараты цинка).
К препаратам первой группы относятся реабсорбируемые антибиоти-
ки, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, сни-
жающие образование и всасывание аммиака (дюфалак, лактитол).
Натрия бензоат и натрия фенилацетат связывают токсические метабо-
литы в кровеносном русле. В лечении ПЭ бензоат натрия по эффектив-
ности не уступает лактулозе. При применении бензоата натрия амми-
ак, связанный в виде гиппуровой кислоты, обезвреживается и выводится
с мочой в обход нарушенного печеночного цикла синтеза мочевины.
Для обезвреживания поступивших из крови эндотоксинов в печени
применяют глутаминовую кислоту, L-аргинин, гепа-мерц, гепасол А,
а также препараты, улучшающие обменные процессы в печеночных клет-
ках (гепатосан, эссенциале). Показан кетоглутарат орнитина в дозе
15-25 г/сут внутривенно в 500 мл изотонического раствора глюкозы
или хлорида натрия по 6-10 кап. в 1 мин. Орнитин-аспартат (гепа-
мерц) усиливает метаболизм аммиака в печени и головном мозге, ис-
пользуется 20 г/сут в 500 мл изотонического раствора внутривенно
капельно по 6-10 кап. в 1 мин, а также внутрь по 1 пакетику грануля-
та, растворенного в 200 мл жидкости, 2-3 раза в сутки после еды.
Исходя из теории ложных нейротрансмиттеров, для лечения ПЭ
Целесообразен прием аминокислотных смесей (с повышенным содер-
жанием аминокислот с разветвленной боковой цепью и пониженным
содержанием ароматических аминокислот).
Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов
ГАМК-рецепторов) в ткани мозга дало повод для использования в те-
рапии ПЭ антагониста бензодиазепиновых рецепторов — флумазенила.
Следует помнить, что период полураспада данного препарата очень
короткий, поэтому признаки энцефалопатии после прекращения при-
еМа флумазенила могут быстро рецидивировать.
128
Часть I Заболевания печени
Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении синдрома
печеночной энцефалопатии показаны с целью коррекции функциональ-
ного состояния печени, метаболических расстройств, нормализации
деятельности ЦНС. В зависимости от стадии энцефалопатии, состоя-
ния гемодинамики печени, наличия портальной гипертензии применя-
ются детоксикационный плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорб-
ция, энтеросорбция. При их проведении важна предоперационная
подготовка в виде инфузий коллоидных, кристаллоидных или осмоти-
ческих растворов в объеме 100-150 % ОЦП. Наличие асцита является
показанием для введения осмотически активных растворов в объеме
50-70 % ОЦП. Объем эксфузируемой плазмы замещается растворами
(полиглюкин, поликсидин), биоколлоидами в соотношении 1 : 1, 1: 0,7
соответственно. Операции проводятся ежедневно или через день.
Наряду с консервативными и экстракорпоральными методами тера-
пии, больным с хроническими заболеваниями печени с проявлениями
ПЭ на фоне острой, фульминантной или хронической печеночной
недостаточности для повышения эффективности эфферентной тера-
пии показан комбинированный режим лазеротерапии. С этой целью
показан гелиево-неоновый лазер с мощностью 1,6 х 10-3 Вт, время об-
лучения 30-40 мин.
Больные с проявлениями ПЭ на фоне острой, фульминантной
или хронической печеночной недостаточности должны направлять-
ся на трансплантацию печени.
Критериями эффективности терапии больных ПЭ является степень
выраженности клинической симптоматики, концентрация аммиака
в крови натощак, толерантность к белку. Дополнительными критери-
ями служат нормализация теста связи чисел, данные электроэнцефа-
лографии, оценка визуально индуцированных потенциалов головного
мозга, показатели PSE-индекса (включает состояние сознания, тест
связи чисел, ЭЭГ, концентрация аммиака артериальной крови).
Прогноз зависит от выраженности печеночно-клеточной недоста-
точности. Прогноз гораздо более серьезен при острой печеночной не-
достаточности, чем при портосистемном венозном шунтировании. Ко-
ма, развивающяся на фоне молниеносного гепатита, в 85 % случаев
заканчивается летально. У больных циррозом печени прогноз ухудШа‘
ется при наличии асцита, желтухи, низкого уровня общего белка, сы-
вороточного альбумина. В то же время прогноз становится лучше при
рано начатом лечении, устранении факторов, способствующих ра3'
витию энцефалопатии. Больные с длительной хронической печеноч-
ной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной комЫ-
Общие принципы диагностики заболеваний печени
129
При острой (фульминантной) печеночной недостаточности прогноз
определяется тремя факторами:
— возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет);
— этиологией (более серьезен при вирусном поражении печени);
— наличием желтухи, диспротеинемии (усугубляющих течение энце-
фалопатии).
Выживаемость больных в III-IV стадиях печеночной энцефалопатии
при отсутствии трансплантации печени составляет 20 %. При I—II ста-
диях выживаемость достигает 65 %. У больных с проявлениями ПЭ
на фоне острой печеночной недостаточности в дальнейшем цирроз,
как правило, не развивается. В то же время у таких лиц сохраняются
остаточные поражения ствола и коры головного мозга. Причинами
смерти чаще являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосу-
дистая недостаточность, отек головного мозга, почечная недостаточ-
ность и др.
ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Определение. Асцит — накопление жидкости в брюшной полости. Наи-
более часто синдром встречается при циррозе печени. Слово «асцит»
образовалось от греческого ascos, что означает «мешок» или «сумка».
Асцит известен врачам со времен Гиппократа. Единственным спосо-
бом терапии асцита вплоть до XX в. был парацентез.
Этиология. Асцит может возникнуть неожиданно или развиваться
медленно, в течение нескольких недель или месяцев. Внезапное воз-
никновение асцита характерно для проявления печеночно-клеточной
недостаточности на фоне геморрагического синдрома, шока, интокси-
кации и др. Постепенное развитие асцита обусловлено наличием дли-
тельно текущего, далеко зашедшего патологического процесса, часто
при отсутствии определенного причинного фактора. При асците наблю-
дается увеличение в объеме живота, появление метеоризма, одышки.
При большом количестве асцитической жидкости (15-20 л) появляют-
ся дополнительные симптомы: пупочные и паховые грыжи, варикозное
расщрение вен голеней, геморроидальных вен, смещение диафрагмы
Вверх, верхушечного толчка — вверх и влево, повышение давления
в яремной вене, набухание шейных вен. У таких больных могут опре-
деляться диафрагмальная грыжа, желудочно-пищеводный рефлюкс.
На передней брюшной стенке обнаруживаются венозные коллатера-
ли, появляются отеки нижних отделов туловища, вплоть до развития
130
Часть I Заболевания печени
анасарки. В 6-7 % случаев у больных циррозом печени развивается
правосторонний гидроторакс.
Патогенез. Патогенез асцита у больных циррозом печени является
многофакторным. Портальная гипертензия и связанный с ней застой
в системе воротной вены являются пусковыми факторами развития
асцита. Кроме того, развитию асцита способствует каскад нейрогормо-
нальных, гемодинамических и вводно-электролитных сдвигов. В на-
стоящее время патогенез асцита рассматривается как индивидуальное
сочетание многочисленных патогенетических факторов прогрессиро-
вания основного патологического процесса, которые условно разделе-
ны на местные (регионарные) и общие (системные).
К местным регионарным факторам относятся повышение пече-
ночного сосудистого сопротивления вследствие взаимодействия ком-
плекса органических и функциональных нарушений. По преимуще-
ственной локализации поражения при ХЗП можно выделить преси-
нусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный уровни блока
В зависимости от обратимости изменений выделяют необратимые, или
органические, поражения и потенциально обратимые, или функцио-
нальные, изменения.
Внутрипеченочный блок оттока приводит к усиленному лимфо-
образованию. При этом лимфа может просачиваться через лимфати-
ческие сосуды глиссоновой капсулы прямо в брюшную полость или
поступать в области ворот печени в грудной лимфатический проток.
В результате развивающегося лимфатического застоя происходит про-
потевание жидкости в брюшную полость.
Одним из важных моментов патогенеза асцита является накопле-
ние у больных в циркулирующей крови нерасщепленных эндогенных
вазодилататоров (глюкагон и др.), способствующих расширению мел-
ких периферических артерий, а также открытию артериовенозных
шунтов в органах и тканях, что помогает снижению кровенаполнения
артерий, увеличению сердечного выброса, гиперволемии, повышению
скорости портального кровотока и портальной гипертензии. Кроме
того, следует помнить, что накопление асцитической жидкости сопро-
вождается снижением эффективного кровотока в результате депони-
рования значительной части объема плазмы в сосудах брюшной поло-
сти. Эффект вазодилататоров повышается на фоне недостатка синтеза
оксида азота, что способствует усилению вазоконстрикции в синусои-
дах и мелких разветвлениях воротной вены. Аналогичным образом
действует значительная гиперпродукция эндотелинов набухшими эн-
дотелиоцитами.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
131
Установлено, что асцит в первую очередь формируется внутрипече-
ночно, внутри печеночных синусоидов. Стенки эндотелиальной выстил-
ки синусоидов имеют относительно большие поры-финестры, необхо-
димые для обеспечения легкого доступа плазмы к гепатоцитам в про-
странстве Диссе. В перипортальной области имеются выстланные
эндотелием, слепо начинающиеся лимфатические капилляры, благо-
даря чему жидкость из пространства Диссе может попасть в лимфа-
тические капилляры, проходя эндотелиальную стенку. При формиро-
вании блока оттока из печени возникает синусоидальная гипертензия.
В соответствии с законом Старлинга, повышение синусоидального
давления является фактором, усиливающим проникновение элемен-
тов плазмы через стенку синусоида в перисинусоидальное простран-
ство Диссе, а затем в лимфатические сосуды, которые компенсиру-
ют синусоидальную гипертензию за счет возрастания оттока лимфы из
печени.
К системным факторам, способствующим формированию ПГ, мож-
но отнести гипоальбухминемию, активизацию симпатической нервной
системы, повышение секреции компонентов ренин-ангиотензин-аль-
достероновой системы, антидиуретического гормона, предсердного
натрийуретического пептида, снижение продукции простагландинов.
Наряду с вышеуказанными изменениями важную роль в формиро-
вании асцита играет гиперальдостеронизм, природа которого доволь-
но сложна и включает в себя следующие механизмы:
• активизация Р ААС, приводящая к увеличению уровня альдостерона;
• развитие вторичного гиперальдостеронизма,
• повышение чувствительности канальцев почек к действию альдо-
стерона.
Известно, что концентрация альбумина в сыворотке крови является
ведущим фактором, определяющим онкотическое давление. По мере
прогрессирования патологического процесса, проявляющегося на морфо-
логическом уровне дистрофически-некротическими процессами в па-
ренхиме и синусоидах, нарушается синтез альбуминов и, как следствие,
изменяется проницаемость синусоидального эндотелия. При этом зна-
чение гипоальбуминемии и сопутствующих ей изменений онкотиче-
ских градиентов возрастает.
У большинства больных хроническими гепатитами на цирротиче-
ской стадии выявлены признаки активации симпатической нервной
системы. Повышение уровня катехоламинов в сыворотке крови обна-
ружено у 60 % пациентов Считается, что снижение эффективного
внутрисосудистого объема и гипоальбуминемия способствуют повы-
132
Часть I Заболевания печени
шению секреции катехоламинов в целях поддержания важнейших го-
меостатических показателей.
Секреция ренина в почках является одной из важнейших компенса-
торных реакций в условиях гиповолемии. Выброс ренина происходит
вследствие как гиповолемии, так и гипонатриемии. Ренин вызывает
увеличение синтеза ангиотензина, являющегося мощным вазоконстрик-
тором, и стимулирует секрецию альдостерона. Увеличение уровня аль-
достерона приводит к повышению реабсорбции натрия и воды в почках
Снижение внутрисосудистого объема — сигнал к синтезу антидиу-
ретического гормона опосредованно через волюморецепторы, предпо-
ложительно расположенные в предсердиях. Физиологическим эффек-
том антидиуретического гормона является повышение объема цирку-
лирующей плазмы.
Большинство авторов сообщает о повышении уровня предсердного
натрийуретического пептида при циррозе печени с асцитом. По-види-
мому, повышение концентрации натрийуретического пептида и увели-
чение задержки натрия при циррозе могут объясняться снижением
чувствительности почек к данному гормону
Одним из возможных участников патогенеза асцита рассматривает-
ся простагландин Е2, синтезирующийся, в частности, в почках и обла-
дающий вазодилататорным действием. Считается, что степень задерж-
ки натрия может быть вызвана снижением продукции этого вазоди-
лататора. При этом простагландины оказываются патогенетически
связующим звеном между изменениями гемодинамики на локальном
уровне и системными гуморальными реакциями.
Следовательно, в развитии асцита при заболеваниях печени важ-
ную роль играют гемодинамические и метаболические факторы, про-
являющиеся на фоне морфологической перестройки печени Появле-
ние асцита обусловлено выраженной задержкой натрия. Суточная
экскреция натрия с мочой при асците не превышает 5 ммоль.
Согласно теории «недостаточного наполнения сосудистого русла»,
задержка натрия и воды почками вторична и обусловлена расширени-
ем сосудистого русла внутренних органов. Причиной указанных явле-
ний считается активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой си-
стемы, симпатической нервной системы, простагландина Е2, способ-
ствующая изменению функции почек. При этом натрийуретическому
фактору отводится второстепенная роль.
Теория «избыточного наполнения сосудистого русла» предусматри-
вает первичную задержку натрия с дальнейшим увеличением объема
циркулирующей плазмы и переходом жидкости в межклеточное про-
странство.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
133
Рис. 20. Патогенез асцита при циррозе печени
Важная роль отводится активному переносу жидкости через мем-
брану капилляров брюшины. Кроме того, формированию асцита спо-
собствуют повышение давления внутри синусоидов, что наблюдается
ПРИ циррозе, усиленное образование лимфы при обструкции синусо-
иДов, печеночных вен.
Механизм развития асцита при цирротической стадии хрониче-
ских гепатитов представлен на рис. 20.
134
Часть I Заболевания печени
Диагностика Большое скопление жидкости в брюшной полости
можно обнаружить обычными клиническими методами. При перкус-
сии выявляется притупление звука в боковых отделах живота. Пере-
мещение больных на левый или правый бок вызывает смещение тупо-
сти к соответствующему фланку. При наличии осумкованной жидко-
сти в брюшной полости, при слипчивом перитоните туберкулезной
этиологии, кисте яичника перемена положения пациента тимпанит не
изменяет. Асцитическую жидкость объемом менее 1,5 л определить
клиническими методами не удается. В подобных случаях асцит можно
определить с помощью УЗИ. Минимальное количество асцитической
жидкости, определяемое указанным методом, составляет 200 мл. УЗИ
в ряде случаев позволяет выявить заболевание, явившееся причиной
развития асцита (цирроз печени, новообразование органов брюшной
полости, панкреатит и др.). После клинического обнаружения асцита
в неясных случаях показано проведение диагностического параценте-
за с биохимическим и цитологическим исследованиями полученной
жидкости (табл. 15). При парацентезе с помощью тонкой иглы полу-
чают 50-250 мл асцитической жидкости.
Показаниями для проведения диагностического парацентеза явля-
ются:
• впервые выявленный асцит,
• подозрение на злокачественную опухоль,
• исключение спонтанного бактериального перитонита.
Таблица 15
Причины развития асцита в зависимости
от состава асцитической жидкости
Причины асцита СААГ, г/дл ОБАЖ, г/дл Особенности
Цирроз печени > 1,1 < 2,5 —
Сердечная недос гаточ- иость > 1,1 > 2,5 —
Карцинома- тоз брюши- ны < 1,1 > 2,5 При цитологическом исследовании выявляются атипичные клетки
Общие принципы диагностики заболеваний печени
135
Окончание табл. 15
Причины асцита CAAI, г/дл ОБАЖ, г/дл Особенности
Туберкулез брюшины < 1,1 > 2,5 Количество лейкоцитов более 500 в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов
Хилезный асцит < 1,1 > 2,5 Уровень триглицеридов в асцитической жидкости выше уровня триглицеридов в сыворотке (обычно больше 200 мг/дл)
Нефротиче- ский синдром < 1,1 < 2,5 —
Панкреати- ческий асцит < 1,1 > 2,5 Активность амилазы в асцитической жидкости выше активности амилазы в сыворотке крови (обычно больше 1000 ед/л)
СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент;
О Б АЖ — общий белок асцитической жидкости.
Рис. 21. Диагностический алгоритм исследования асцитической жидкости
136
Часть I Заболевания печени
В асцитической жидкости определяют уровень общего белка, альбуми-
на, глюкозы, холестерина, триглицеридов, билирубина, активности
амилазы, производят подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов, ати-
пических клеток, окраску бактерий по Граму, посев жидкости на микро-
флору с определением чувствительности к антибиотикам
В. A Runyon (1992) предлагает определять в асцитической жидко-
сти сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ)
СААГ = (альбумин сыворотки) — (альбумин асцитической жидкости)
СААГ 1,1 i/дл может свидетельствовать о том, что причиной асци-
та является портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени
Алгоритм исследования асцитической жидкости представлен
на рис 21.
Лечение отечно-асцитического синдрома при циррозе печени При
лечении асцита необходимо установить этиологию цирроза печени,
выявить факторы, лежащие в основе его декомпенсации Выделяют
базисную и диуретическую терапию.
Мероприятия, проводимые в рамках базисной терапии, включают
постельный режим, уменьшение потребления поваренной соли, огра-
ничение приема жидкости, соблюдение диеты. Для поддержания на-
триевого баланса целесообразно ограничить поступление хлористого
натрия до 500 мг в сутки Проведение диуретической терапии пред-
усматривает ежедневный контроль ряда параметров (табл 16).
Все блюда готовят без добавления соли Целесообразно дополнить
рацион белковой пищей с низким содержанием натрия Энергетиче-
ская ценность диеты, содержащей 70 г белка (22 ммоль натрия в сут-
ки — 500 мг NaCl), составляет 1500-2000 ккал/сут. Больным необхо-
Таблица 16
Параметры, определяющие диуретическую терапию
Физикальные показатели Исследование суточной мочи Контроль вводимой жидкости Лабораторные параметры
Масса тела Окружность живота Периферические отеки Проявления энцефалопатии Объем мочи Экскреция натрия Объем выпитой жидкости Объем вводимой жидкости Уровень натрия калия аммиака
Общие принципы диагностики заболеваний печени 137
димо ограничивать прием жидкости до 750-1000 мг в сутки. Назначе-
ние постельного режима основано на том, что горизонтальное поло-
жение влияет на выработку ренина, ангиотензина и тонус симпати-
ческой нервной системы Вертикальное положение ведет к стимуля-
ции симпатической нервной системы, уменьшению гломерулярной
фильтрации, увеличению абсорбции натрия в канальцах. Начальный
клинический эффект общих мероприятий оценивается после 4-го дня
лечения
Терапия диуретиками проводится по ступенчатому принципу
(табл. 17) Прием диуретиков можно осуществлять при отсутствии
тяжелых электролитных сдвигов и нарушений функции почек. Диуре-
тики подавляют факторы, вызывающие задержку натрия, и повышают
экскрецию натрия и воды. В лечении больных асцитом чаще исполь-
зуют две группы диуретиков. В первую группу входят петлевые диу-
ретики' фуросемид, буметанид, этакриновая кислота. Ко второй груп-
пе относятся спиронолактон, триамтерен, амилорид
Больной с асцитом и отеками на фоне эффективной терапии дол-
жен терять не более 1 кг массы тела, при наличии асцита без отеков —
не более 500 г в сутки. Монотерапия фуросемидом больных циррозом
печени и асцитом нецелесообразна ввиду выраженных электролитных
изменений Переход к следующей, более высокой ступени показан при
потере массы тела больного на фоне лечения менее 1,5 кг за 4 дня
терапии.
Таблица 17
Схема ступенчатой терапии асцита
Базисная терапия Постельный режим Ограничение жидкости Ограничение поваренной соли Возможное! и заместительной терапии препаратами калия
Диуретическая терапия
1-я ступень 2-я ступень 3-я ступень 4-я ступень 5-я ступень 150-200 мг спиронолактона в сутки 300-400 мг спиронолактона в сутки Дополнительно 40-80 mi фуросемида в сутки Повышение дозы фуросемида до 120 мг в сутки Использование альтернативных методов лечения (парацентез, оперативные методы, трансплантация печени)
138
Часть I. Заболевания печени
Тактика при длительном лечении больных циррозом печени с асци-
том. После ликвидации асцита возникает вопрос о длительном лече-
нии указанной категории лиц. Больные должны придерживаться ре-
комендованной бессолевой диеты, проводить регулярный контроль
за количеством выпитой жидкости и выделенной мочи, измерять мас-
су тела. Доза диуретического препарата зависит от тяжести и стадии
заболевания. При этом чаще используются 100-200 мг/сут спироно-
лактона и через день 40-80 мг/сут фуросемида в сочетании с препара-
тами калия. Один раз в месяц нужно исследовать содержание электро-
литов, азота, мочевины, проводить функциональные пробы печени,
определять содержание белка в крови.
Рефрактерный (ригидный) асцит. Термин «рефрактерный к лече-
нию асцит» используется в том случае, когда при терапии, проводи-
мой по всем правилам, масса тела не снижается. Если диуретиче-
ская терапия, проводимая, как минимум, в течение 4 нед, оказывает-
ся неэффективной и исключаются все причины, способные вызывать
мнимую рефрактерность к лечению, можно думать о рефрактерном
асците.
Причинами данного синдрома чаще являются далеко зашедший
патологический процесс в печени, большие поступления натрия в орга-
низм (с пищей, лекарственными препаратами), отсутствие ограниче-
ния приема жидкости, нарушение функции почек, не связанное с забо-
леванием печени, происхождение асцита (злокачественные новообра-
зования, воспаление асцитической жидкости) и др.
Эффективным методом лечения рефрактерного асцита является
парацентез, при проведении которого удаляется 5-10 л жидкости на фо-
не введения бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.
В качестве симптоматической терапии таким больным показаны мето-
ды экстракорпоральной гемокоррекции: ультрафильтрация и реинфу-
зия асцитической жидкости, перитонеовенозное шунтирование, им-
плантация TIPS, трансплантация печени.
Прогноз. У 8-32 % больных с асцитом развивается спонтанный
бактериальный перитонит.
СПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Определение. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) являет-
ся наиболее частым и в то же время тяжелым осложнением у боль-
ных с асцитом при декомпенсированном циррозе печени. Среди боль-
ных с асцитом это осложнение составляет 8-32 %.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
139
Этиология. Наиболее вероятно развитие СБП у больных алкоголь-
ным циррозом печени, а также у больных с фульминантным течением
острого гепатита и у лиц, страдающих первичным билиарным цирро-
зом. К основным факторам риска развития спонтанного бактериаль-
ного перитонита относятся (Буеверов А. О., 2002):
• Цирроз печени.
• Гастроинтестинальное кровотечение.
• Эпизоды СБП в анализе.
• Содержание белка в асцитической жидкости меньше 1 г%.
• Уровень сывороточного альбумина больше 2,5 мг/дл.
• Уровень сывороточного креатинина больше 2 мг/дл.
Развитие СБП, как правило, обусловлено микробной контаминацией
асцитической жидкости, которая чаще инфицируется без видимой
причины или после парацентеза. Инфицирование происходит гемато-
генным и транслокационным путями и в 90 % случаев обусловлено
одним возбудителем, чаще кишечной группы. Основным источником
обсеменения брюшной полости является микрофлора толстой кишки,
проникающая в асцитическую жидкость вследствие повышенной про-
ницаемости стенки кишки. Важное место отводится гепатогенному
распространению инфекции на фоне нарастающей бактериемии, при
осложненном парацентезе, перфорации или дилатации толстой кишки
или очаге инфекции в брюшной полости. Возбудителями спонтанного
бактериального перитонита чаще являются Escherihia coh (70 % случаев).
Реже причиной перитонита служат Streptococcus pneumoniae, Strepto-
coccus faecalis, анаэробы. В 10 % высевают смешанную флору.
Проникновению патологических возбудителей в кровь способству-
ет нарушение проницаемости стенки кишечника. При циррозе печени
в брыжеечных лимфатических узлах часто обнаруживаются бактерии.
Предрасположенность к развитию спонтанного бактериального пери-
тонита у данной категории пациентов обусловлена снижением неспе-
цифической резистентности организма и антибактериальной активно-
сти асцитической жидкости.
Патогенез. В развитии СБП важная роль отводится характеру и ко-
личеству асцитической жидкости. При большом ее объеме уменьшает-
ся возможность контакта нейтрофилов с бактериальными клетками.
Жидкость становится благоприятной средой для роста бактерий, нор-
мальный фагоцитоз жидкости нарушен вследствие дефицита опсони-
ну в результате чего нарушаются процессы фагоцитоза. «Опсониче-
ская» активность асцитической жидкости прямо пропорциональна ко-
личеству белка, поэтому спонтанный бактериальный перитонит чаще
140
Часть I Заболевания печени
возникает при концентрации белка в ней менее 1 г%. К факторам био-
химического риска развития СБП, помимо содержания белка, отно-
сятся высокие уровни сывороточного билирубина, креатинина. Кроме
того, в асцитической жидкости уменьшается содержание иммуногло-
булинов (IgA, IgG), компонентов системы комплемента (СЗ), фибри-
ногена, фибронектина.
Известно, что ведущую роль в обезвреживании эндотоксина грам-
отрицательных бактерий, образовавшегося в кишечнике, играют ре-
зидентные печеночные макрофаги — клетки Купфера, эндотелиоциты,
находящиеся в тесном взаимодействии с гистиоцитами. При циррозе
печени существенно угнетается их функциональная активность, нару-
шается кооперативное взаимоотношение между клетками, что способ-
ствует поступлению в системную циркуляцию большого количества
токсинов и их метаболитов. Нарушение процессов детоксикации усу-
губляется нарушением гемодинамики в печеночной ткани, вследствие
чего значительное количество эндотоксинов попадает в общий крово-
ток в обход синусоидов по внутри- и внепеченочным портосистем-
ным шунтам. Высокая энтотоксемия способствует существенному
нарушению процессов фагоцитоза микроорганизмов: хемотаксиса,
адгезии, дегрануляции, захвата и инактивации. Наличие воспали-
тельно-деструктивных процессов и избыточное содержание токси-
нов приводит к усиленному образованию иммунных комплексов,
дефициту СЗЬ.
В печени происходит обезвреживание эндотоксина грамотрицатель-
ных бактерий, образующегося в кишечнике и поступающего в пор-
тальный кровоток. Основную роль по элиминации эндотоксина в пе-
чени выполняют клетки Купфера, эндотелиоциты, гепатоциты. Нами
установлено, что при цирротическом процессе нарушается коопе-
ративное взаимодействие клеточных популяций, участвующих в про-
цессах детоксикации, что приводит к избыточному поступлению эндо-
токсина в системную циркуляцию, активизации каскада провоспали-
тельных цитокинов, угнетающих защитные механизмы. Следствием
указанных процессов является нарушение всех этапов фагоцитоза,
функции комплемента.
Клинические проявления. Основными симптомами спонтанного бак-
териального перитонита являются высокая лихорадка (30-76 %), боли
в животе, болезненность при пальпации брюшной стенки (63-72 %),
рвота, диарея, парез кишечника, проявления печеночной энцефалопа-
тии (46-71%).
В ряде случаев появляются признаки септического шока: тахикар-
дия (более 100 уд/мин), снижение АД ниже 90 мм рт. ст., олигурия.
Общие принципы диагностики заболеваний печени 141
g то же время у 14 % больных СБП почечная симптоматика отсутству-
ет или является стертой. У 30 % пациентов СБП не проявляется ника-
кими клиническими симптомами и распознается только с помощью
парацентеза. Заболевание при этом выявляется случайно или при ис-
следовании асцитической жидкости Наиболее тяжелым осложнением,
определяющим прогноз спонтанного бактериального перитонита, явля-
ется почечная недостаточность.
Диагностика. Диагностика СБП в классических случаях, как пра-
вило, несложна. Спонтанный бактериальный перитонит можно запо-
дозрить в случаях резкого ухудшения состояния и развития печеноч-
ной энцефалопатии у больных циррозом печени. Решающее значение
в диагностике имеет исследование асцитической жидкости — парацен-
тез, который проводится с целью выявления СБП. На рис. 22 пред-
ставлен диагностический алгоритм при СБП.
Процедура парацентеза показана больным циррозом печени с на-
личием асцита даже при отсутствии клинических признаков инфек-
рис. 22. Диагностический алгоритм и диагностическая тактика при СБП
142
Часть I, Заболевания печени
ции При этом выделяют собственно спонтанный бактериальный пе-
ритонит и культуронегативный нейтрофильный асцит.
Показаниями к парацентезу являются:
• местные признаки перитонеальной инфекции — болевой синдром
в брюшной полости, нарушение перистальтики кишечника;
• системные проявления инфекции — лихорадка, лейкоцитоз, септи-
ческие состояния;
• нарастание признаков печеночной энцефалопатии без видимых при-
чин;
• обследование больных с асцитом, осложненным кровотечением
из желудочно-кишечного тракта, для выбора антибактериальной
терапии.
У большинства больных СБП выявляются монобактериальные инфек-
ции. Диагноз собственно спонтанного бактериального перитонита под-
тверждают при положительном результате посева асцитической жид-
кости, где количество нейтрофилов превышает 250/мм3 (либо больше
500 в 1 мм3 независимо от результата посева). В посеве обнаруживает-
ся рост бактерий, отсутствуют интраабдоминальные источники инфи-
цирования. При геморрагическом асците количество эритроцитов, как
правило, больше 10 000/мм3, количество же лейкоцитов необходимо
оценивать из расчета 1 лейкоцит на 250 эритроцитов.
Для культуронегативного нейтрофильного асцита характерно на-
личие нейтрофилов более 250/мм3 при отрицательном результате по-
сева и отсутствии антибиотикотерапии в течение 30 предшествую-
щих дней. У большинства больных СБП инфекционный агент,
выделенный из крови, является этиологическим фактором, мини-
мальное количество асцитической жидкости для посева составляет
10 мл. Повышенное количество палочкоядерных лейкоцитов в ас-
цитической жидкости при ложноотрицательных результатах иссле-
дования асцитической жидкости и крови на стерильность необхо-
димо расценивать как признак СБП. Термин «бактериальный асцит»
используется для обозначения колонизации асцитической жидко-
сти бактериями при отсутствии в ней воспалительной реакции.
Диагноз бактериального асцита используется в случаях выделения
бактериальной культуры при количестве палочкоядерных лейкоци-
тов ниже 250/мм3.
Лечение СБП целесообразно начинать очень быстро, что способ-
ствует увеличению выживаемости больных еще до получения культу-
ры бактерий, высеянной из асцитической жидкости. Если не удается
высеять микроорганизмы и, следовательно, приходится проводить
Общие принципы диагностики заболеваний печени
143
лечение «вслепую», целесообразно одновременно использовать нор-
флоксацин и лактулозу для предотвращения проникновения бактерий
из кишечника.
Препаратом выбора в терапии СБП является цефотаксим —
антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения. Препарат
назначается по 2 г 2 раза в сутки в течение 7 дней. Антибиотик
обладает минимальной гепатотоксичностью. Положительный ре-
зультат лечения цефотаксимом наблюдается в 78-95 % случаев.
В качестве альтернативного метода лечения используется комбина-
ция 1 г амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч
в течение 14 дней.
Низкая эффективность антибиотикотерапии определяется следую-
щими признаками:
1. Отсутствие клинического эффекта через 3 дня после начала лече-
ния.
2. Отсутствие снижения количества нейтрофилов в асцитической жид-
кости.
3. Наличие резистентной к данному антибиотику флоры по результа-
там посева.
Наличие одного или нескольких из этих признаков является показа-
нием для замены антибиотика. Инфицирование анаэробами является
показанием к назначению метронидазола.
Профилактический курс антибиотикотерапии показан больным
циррозом печени при наличии кровотечений из органов желудочно-
кишечного тракта для предупреждения бактериальных осложнений.
Профилактику можно осуществлять несколькими антибиотиками. Препа-
ратом выбора является норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в день в. тече-
ние 7 дней Однако при этом появляется резистентные колонии бакте-
рий. Эффективен триметоприл (сульфометоксазол).
При развитии почечной недостаточности у больных циррозом пече-
ни показаны инфузии альбумина, противошоковых жидкостей (поли-
глюкин) в комбинации с фуросемидом внутривенно 80-160 мг в сутки.
Кроме того, назначение диуретиков способствует повышению общего
содержания белка и стимулирует «опсонирующую» активность асци-
тической жидкости.
Рецидивирующий спонтанный бактериальный перитонит является
Показанием к трансплантации печени.
Прогноз. После первого эпизода СБП общая смертность в течение
ГоДа достигает 61-78 %.
144
Часть I Заболевания печени
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ
Определение. Гиперспленизм представляет собой синдром, характери-
зующийся снижением количества форменных элементов крови (лей-
копения, тромбоцитопения, анемия) у больных с заболеваниями пече-
ни, проявляющимися гепатоспленомегалией.
Этиология. Гиперспленизм чаще встречается у больных с хро-
ническими гепатитами, циррозом печени, болезнями накопления,
при гранулематозах с увеличением селезенки (саркоидоз, лимфо-
гранулематоз), протекающих с синдромом портальной гипертензии.
Патогенез. Изучению механизмов, ответственных за развитие гипер-
спленизма при хронических заболеваниях печени, посвящено большое
количество исследований, в то же время патогенез гиперспленизма не
может считаться и до настоящего времени окончательно решенным
По-видимому, решающее значение в развитии синдрома гиперсплениз-
ма принадлежит повышению давления в системе воротной вены с за-
стоем крови в селезенке. Длительный застой крови способствует разви-
тию соединительной ткани в селезенке с увеличением в ней количества
клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Ведущим механизмом
«гиперспленизма» является периферическое разрушение форменных
элементов крови. Поскольку в патогенезе хронических гепатитов и цир-
розов печени существенное значение принадлежит иммунным нару-
шениям, частота развития иммунных цитопений при цирротической
стадии достаточно велика. Обсуждаются вопросы спленогенного тормо-
жения костно-мозгового кроветворения, разрушения форменных эле-
ментов в селезенке.
Проявления и диагностика. При данном синдроме чаще развивает-
ся лейкопения, которая может достигать значительной степени (ниже
2000 в 1 мл крови) с нейтропенией и лимфоцитопенией или уме-
ренная тромбоцитопения. Анемия при гиперспленизме, как правило,
регенераторного типа, с анизоцитозом эритроцитов (преобладание
макроцитов при циррозе и гепатите). Уменьшение количества клеток
в периферической крови сочетается с клеточным костным мозгом. Ко-
личество миелокариоцитов в пределах нормы или умеренно снижено.
Увеличено число эритробластных элементов, плазматических и рети-
кулярных клеток, уменьшено число миелоидных элементов. Цитопе-
ния на фоне гепатоспленомегалии носит стойкий характер, однако при
присоединении воспалительных осложнений количество лейкоцитов
может увеличиваться, хотя лейкоцитоз при этом может быть незначи-
тельным.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
145
Важное место в диагностике гиперспленизма отводится инструмен-
тальным методам исследования: клиническому анализу крови, иссле-
дованию костного мозга, пункционной биопсии печени, радиоизотоп-
ным и иммунологическим исследованиям.
Лечение. В лечении синдрома гиперспленизма для увеличения числа
лейкоцитов применяются стимуляторы лейкопоэза: нуклеиновокислый
натрий по 0,3 г 3-4 раза в день от 2 нед до 3 мес; пентоксид по 0,2 г
3 раза в день в течение 2-3 нед.
При отсутствии эффекта от применения стимуляторов лейкопоэза,
а также при выраженной панцитопении назначается преднизолон в су-
точной дозе 20-40 мг в течение 2-3 мес. Критическое снижение числа
эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов является показанием для пе-
реливания эритроцитарной и тромбоцитарной массы. При отсутствии
эффекта от этих методов лечения при выраженном гиперспленизме,
геморрагическом и гемолитическом синдромах показаны спленэкто-
мия, эмболизация селезеночной артерии.
Прогноз. Выраженная лейкоцитопения редко проявляется септиче-
ским состоянием, так же как и тромбоцитопения, как правило, не при-
водит к развитию геморрагических проявлений.
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
(печеночно-селезеночный синдром)
Определение. Гепатолиенальный синдром — синдром, проявляющийся
увеличением печени и селезенки.
Этиология и патогенез. Число заболеваний, протекающих с гепа-
тоспленомегалией, достаточно велико, поэтому целесообразно в каче-
стве первичных диагностических гипотез выдвигать не отдельные нозо-
логические формы, а определенные группы заболеваний:
1. Поражение самой печени (острые и хронические диффузные пора-
жения).
2- Врожденные и приобретенные дефекты сосудов портопеченочной
системы.
3. Болезни накопления.
4. Болезни сердечно-сосудистой системы.
5- Болезни кроветворной системы.
проявления. Увеличение печени и селезенки (размеры их
пРи этом могут быть различными) является ведущим клиническим
146
Часть I Заболевания печени
симптомом данного состояния независимо от причинного фактора. При
поражениях непосредственно печени определяется плотная консистен-
ция указанных органов, нередко отмечается их болезненность при паль-
пации.
Диагностика. Следует указать, что в современных условиях предва-
рительный диагноз следует ставить после применения ряда обязатель-
ных исследований, которые могут быть как скрининговыми, так и ока-
заться решающими.
В указанный комплекс диагностических методов должны войти,
клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функцио-
нальных печеночных тестов: билирубин, холестерин, общий белок сы-
воротки, белковые фракции, сулемовая и тимоловая пробы, протром-
бин, сахар крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ. Инструментальные методы -
эхография органов брюшной полости, в частности печени и желчно-
го пузыря — позволяют подтвердить наличие гепатомегалии и сплено-
мегалии, определить степень увеличения органов, разграничить очаго-
вые и диффузные изменения печени. Ультразвуковая допплерогра-
фия помогает ориентировочно уточнить состояние воротной вены
и ее разветвлений.
При выявлении гепатоспленомегалии в сочетании с измененными
функциональными показателями и ферментными тестами можно с боль-
шой долей вероятности предполагать патологию печени, болезни на-
копления, очаговое поражение печени.
Сочетание гепатоспленомегалии с лимфо- или миелопролифератив-
ным синдромом, патологическими изменениями в гемограмме позво-
ляет предположить патологию кроветворной системы.
О гепатоспленомегалии как проявлении сердечно-сосудистых рас-
стройств можно думать при соответствующих данных анамнеза и ха-
рактерных физикальных симптомах.
Для диагностики данного состояния применяются такие методы
исследования, как гепатосцинтиграфия, радиоизотопная гепатография,
компьютерная томография, лапароскопия, пункционная и прицельная
(под контролем лапароскопа, УЗИ или компьютерной томографии)
биопсия печени.
Морфологически при гепатолиенальном синдроме наблюдается
преимущественно гиперплазия ретикулогистиоцитарной ткани пече-
ни и селезенки, могут формироваться инфильтративно-пролифератив-
ные и дистрофические процессы. Патология сосудов портальной си-
стемы характеризуется наличием тромбоза, эндофлебита, явлений скле-
роза, кавернозным изменением воротной вены или ее ветвей (при
синдроме Бадда-Киари развивается эндофлебит печеночных вен)
Общие принципы диагностики заболеваний печени
147
^рушения метаболизма могут проявляться жировой дистрофией, пе-
йПортальным фиброзом, некрозом, цирротической трансформацией,
? также избыточным отложением в ткани печени определенных про-
ектов извращенного обмена веществ.
Лечение заключается в коррекции основного патологического про-
цесса.
Прогноз. В связи с многофакторным механизмом развития гепато-
ренального синдрома дальнейшая его динамика прогнозируется до-
вольно трудно.
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
(функциональная почечная недостаточность)
Определение. Гепаторенальный синдром представляет собой функцио-
нальное нарушение почек, возникшее на фоне тяжелого заболевания
печени с синдромом портальной гипертензии и связанное со снижени-
ем скорости клубочковой фильтрации, клинически проявляющейся
развитием почечной недостаточности.
Этиология и патогенез гепаторенального синдрома изучены плохо.
Почечная недостаточность возникает при сохраненной функции по-
чечных канальцев и связана с нарушениями артериального кровотока
почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации обусловлено вне-
почечным расширением артерий, в результате чего уменьшается об-
щее сосудистое сопротивление с последующим развитием артериаль-
ной гипотензии.
Развитие гепаторенального синдрома можно представить как нару-
шение баланса между системной вазодилатацией и почечной вазокон-
стрикцией. Данный дисбаланс характеризуется выраженной почечной
вазоконстрикцией, несмотря на системную вазодилатацию. Сердечный
выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный по-
чечный кровоток уменьшается в результате перераспределения крово-
тока в головной мозг, селезенку и другие органы. Снижение скорости
Клубочковой фильтрации сопровождается возрастанием уровня рени-
на в плазме. Наблюдается шунтирование крови в корковом слое по-
чек. Этим объясняется частое развитие у таких лиц олигурической
почечной недостаточности после сравнительно небольших «провока-
ционных» гемодинамических нарушений. Определенную роль в раз-
витии синдрома играет уменьшение эффективного объема циркули-
рующей плазмы. Восполнение объема циркулирующей плазмы повы-
шает почечный кровоток и усиливает диурез, однако этот эффект
148
Часть I. Заболевания печени
кратковременный и может привести к развитию кровотечения из ва-
рикозно расширенных вен.
Важными в патогенезе гепаторенального синдрома являются сни-
жение кровотока, портальная перфузия вследствие шунтирования
крови, уменьшение эффективного объема циркулирующей крови, по-
вышение уровня вазоконстрикторов, в частности эндотелина-1, эндоте-
лина-2, цистеинил-лейкотриенов, снижение почками синтеза проста-
гландинов, калликреина, оксида азота, оказывающих сосудорасширя-
ющее действие. В качестве прогностических факторов гепаторенального
синдрома можно принять низкую концентрацию натрия в сыворотке
(< 35 нг/мл), отсутствие гепатомегалии.
Клинические проявления. Выделяют два типа гепаторенального син-
дрома.
Для первого типа характерно быстропрогрессирующее (менее чем
за 2 нед) снижение функции почек с повышением уровня креатинина
крови в 2 раза, а уровня азота мочевины до 60-120 мг/дл, при этом
снижается концентрация Na+ в крови, наблюдается олигурия или анурия
Второй тип гепаторенального синдрома характеризуется постепен-
ным развитием почечной недостаточности, уровнем азота мочевины
30-80 мг/дл, сниженной концентрацией Na+ в крови.
Начальная (преазотемическая) стадия заболевания отличается не-
достаточным выделением мочи при водной нагрузке, снижением экс-
креции натрия и развитием гипонатриемии. Прогрессирование синдрома
характеризуется нарастающей азотемией, печеночной недостаточностью
и резистентным асцитом. Больные предъявляют жалобы на отсутствие
аппетита, слабость и сильную утомляемость. Уровень азота мочевины
в крови повышен, наблюдается гипонатриемия, повышается осмоляр-
ность мочи. Важное место среди методов функциональной диагности-
ки занимает дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование,
которое позволяет оценить сопротивление артериального русла почек.
При циррозе, не сопровождающемся азотемией и асцитом, сопротив-
ление артериального русла всегда повышено, что может указывать на
высокий риск развития гепаторенального синдрома. Сопротивление
артериального русла значительно нарастает при наличии асцита
и гепаторенального синдрома и является прогностическим признаком.
Диагностика. О проявлении гепаторенального синдрома можно ДУ'
мать в тех случаях, когда при печеночной недостаточности (обычно
проявляющейся значительным асцитом, спленомегалией, варикозным
расширением вен и желтухой) снижается выделение мочи (менее чем
100 мл/сут), нарастает уровень креатинина и мочевины в сыворотке
крови.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
149
В диагностике гепаторенального синдрома выделяют основные и до-
полнительные критерии.
Основные критерии:
• Наличие хронического заболевания печени с выраженной печеноч-
ной недостаточностью.
• Снижение клубочковой фильтрации почек:
— уровень сывороточного креатинина до 1,5 мг/дл;
— показатель фильтрации меньше 40 мл/мин.
• Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности.
• Отсутствие стойкого улучшения функции почек (снижение уровня
сывороточного креатинина до 1,5 мг/дл и ниже или нарастание
уровня КФ до 40 мл/мин и более) после отмены диуретиков и воз-
мещения объема плазмы путем внутривенного введения 1,5 л изо-
тонического раствора натрия хлорида.
• Содержание белка в моче менее 500 мг/дл и отсутствие ультразву-
ковых признаков обструкции мочевыводящих путей или пораже-
ния почечной паренхимы.
Для установления диагноза гепаторенального синдрома обязательно
наличие всех основных критериев.
Дополнительные критерии:
• Количество отделяемой мочи ниже 500 мл в сутки.
• Содержание Na+ в моче меньше 10 мэкв/л.
• Осмолярность мочи выше осмолярности плазмы.
• Количество эритроцитов в моче меньше 50 в поле зрения (при боль-
шом увеличении).
• Гипонатриемия (содержание Na+ меньше 130 мэкв/л).
• Наличие факторов, ассоциированных с риском развития гепаторе-
нального синдрома.
Гепаторенальный синдром необходимо дифференцировать с ятрогенной
почечной недостаточностью. Дифференциальная диагностика имеет
большое значение, поскольку ятрогенная почечная недостаточность
Поддается лечению и имеет более благоприятный прогноз.
Причинами ятрогенной почечной недостаточности могут быть пере-
дозировка диуретиков, профузный понос, вызванный применением лак-
тулозы, нестероидных противовоспалительных препаратов. Неконтро-
ЛиРуемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов
снижает выработку простагландинов в почках, приводит к уменьше-
нию скорости клубочковой фильтрации и клиренса «осмотически
свободной» воды. Известно также нефротоксическое действие цикло-
150
Часть I Заболевания печени
спорина и аминогликозидов, способствующее развитию ятрогенной
почечной недостаточности.
Лечение Консервативное лечение включает ограничение приема
жидкости до 1500 мл в сут, хлористого натрия до 2 г в день, калия
и белка в пище, отмену потенциально нефротоксичных препаратов,
таких как аминогликозиды. В случае положительного результата посева
крови проводят лечение сепсиса.
При использовании диуретиков необходимо помнить, что высокие
дозы фуросемида неэффективны, а применение маннитола при асците
может привести к внутриклеточному ацидозу.
Гемодиализ не увеличивает выживаемость больных и может спро-
воцировать желудочно-кишечное кровотечение и шок. Использование
простагландинов существенно не улучшает функции почек. Положи-
тельно влияют на функцию почек ангиотензин II или орнитин-вазо-
прессин, повышающие общее периферическое сопротивление сосудов.
В настоящее время ведутся исследования по использованию ингиби-
торов оксида азота и других сосудорасширяющих веществ, однако они
пока изучаются в эксперименте.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование
не дало хороших результатов у больных циррозом печени группы С по
Чайлду и может обсуждаться, если планируется трансплантация пече-
ни Излечения можно добиться путем трансплантации печени, при этом
функция почек может полностью восстановиться.
Правильный подбор дозы диуретического препарата, ранняя диа-
гностика таких осложнений, как электролитные нарушения, кровотече-
ние или инфекция, позволят предотвратить развитие гепаторенально-
го синдрома
Прогноз. Прогноз при гепаторенальном синдроме неблагоприятен
Средний период выживания 10-14 дней. Прогноз хуже при II типе
гепаторенального синдрома 75 % больных от момента манифестации
синдрома умирают в течение 3 нед, 90 % — в течение 8 нед. В 4-10 %
случаев наступает улучшение функции почек.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение Печеночная недостаточность представляет собой син-
дром, развивающийся у больных хроническими заболеваниями печени,
свойственный поздним стадиям заболевания, а также состояниям пос-
ле операций портосистемного шунтирования, включающий в себя пе-
ченочную энцефалопатию и кому Печеночная недостаточность пред*
ставляет комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга,
Общие принципы диагностики заболеваний печени
151
коТорое проявляется изменением интеллекта, психики и моторно-дви-
ательной деятельности Основные клинические признаки печеночных
^рушений — желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах изо
рта, геморрагический синдром, гипоальбуминемия
ФУЛЬМИНАНТНАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) —
клинический синдром, характеризующийся внезапно развившейся энце-
фалопатией, вазопарезом и коагулопатией, а также другими метаболи-
ческими расстройствами у больных с ранее интактной печенью.
Этиология и патогенез. ФПН чаще наблюдается при вирусных и ток-
сических гепатитах, отравлениях алкоголем, промышленными ядами,
грибами, лекарственными препаратами (парацетамол, галатон, анти-
депрессанты, противотуберкулезные средства, тетрациклины и др),
ишемии печени (ишемический гепатит, синдром Бадда-Киари, хирур-
гический шок), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Рея, острой
жировой дистрофии у беременных, тяжелой бактериальной инфекции,
хронических заболеваниях печени. Примерно в 10-15 % случаев при-
чина ФПН остается невыявленной.
По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней),
острую (до 28 дней) и подострую (до 3 мес) ФПН.
Клинические проявления. Клиническая картина синдрома проявля-
ется тошнотой, рвотой и слабостью, которые возникают на фоне хоро-
шего самочувствия больного В дальнейшем присоединяются желтуха,
тахикардия, артериальная гипотензия, гипервентиляция, лихорадка,
энцефалопатия, печеночная кома Печень, как правило, уменьшена
в размерах, развивается асцит Частыми осложнениями являются ин-
фекции, нарушение гемодинамики, отек головного мозга, функциональ-
ная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым
канальцевым некрозом Отек головного мозга — причина смерти боль-
ных Появление отека головного мозга и подъем внутричерепного дав-
ления можно заподозрить при наличии систолической артериальной
гипертензии, повышении мышечного тонуса с миоклонусом, приводя-
щими к разгибанию, гиперпронации верхних конечностей и разгиба-
НИю йог (децеребрационная ригидность), а также при нарушении ко-
ординации движения глазных яблок с развитием косоглазия Для кон-
тР°ля за состоянием больного используют мониторы для определения
ВнУтричерепного давления (эпидуральные, субдуральные, паренхима-
тозные датчики). Предотвращение отека головного мозга может про-
лить жизнь больных.
152
Часть I. Заболевания печени
Диагностика. При диагностике синдрома необходимо отличить фрщ
от печеночной недостаточности, развивающейся при хронических за-
болеваниях печени. Основное внимание следует обратить на наличие
заболеваний печени в анамнезе, длительность симптомов, размеры
печени и селезенки, наличие печеночных знаков.
ФПН диагностируется на основе клинических проявлений (желтуха
уменьшение размеров печени, энцефалопатия), биохимических данных
(высокая концентрация билирубина, активность аминотрансфераз, сни-
жение протромбинового индекса, V фактора свертывания крови). Вы-
живаемость больных в III—IV стадиях энцефалопатии, если им не выпол-
нена трансплантация печени, составляет 20 %, при I и II стадиях она
достигает 65 %. У выживших больных цирроз, как правило, не разви-
вается, но может сохраниться остаточное поражение ствола и коры
головного мозга. Причинами летального исхода являются кровотече-
ния, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфекци-
онные осложнения, гипогликемия и панкреатит.
Лечение больных ФПН целесообразно проводить в специализиро-
ванных центрах, имеющих отделения трансплантации печени. Не-
обходим контроль за показателями водно-электролитного баланса,
регистрация введенной и выделенной жидкости. Больным устанав-
ливают мочевой, центральный венозный и артериальный катетер,
назогастральный зонд.
Для предотвращения эрозий и кровотечения из желудочно-кишеч-
ного тракта используют антагонисты Нг-гистаминовых рецепторов (фа-
мотидин, квамател и др.), блокаторы протонной помпы (омепразол, лосек
и др.). Обязательно определяют концентрацию глюкозы крови.
При наличии дыхательной недостаточности осуществляют ингаля-
ции кислорода через маску, при необходимости прибегают к искус-
ственной вентиляции легких.
Для предотвращения септических осложнений ежедневно произво-
дят исследование мокроты и мочи. Целесообразно проведение курса
профилактической антибактериальной терапии. Препаратами выбора
являются цефалоспорины третьего поколения и ванкомицин. Для эн-
теральной деконтаминации применяются колистин и тобрамицин.
В лечении артериальной гипотензии используют инфузии солевых
растворов, альбумина, вводят дофамин, норадреналин или адреналин
При развитии печеночной недостаточности целесообразно введение
дофамина.
При высоком содержании сывороточного креатинина (более
400 мкмоль/л) показано проведение гемодиализа или артериальной
гемофильтрации.
Общие принципы диагностики заболеваний печени
153
Коагулопатия является показанием для введения витамина К, све-
^езамороженной плазмы или тромбоцитарной массы.
При печеночной энцефалопатии назначают безбелковую диету,
Фосфатные клизмы, через назогастральный зонд вводят лактулозу
и дозе 15-30 мл, небольшие дозы бензодиазепинов короткого действия
(мидазолам), антагонисты бензодиазепиновых рецепторов (флумазе-
мил).
Для лечения отека головного мозга используется 20 % маннитол
100-200 мл (0,5-1 г/кг) в/в в течение 10 мин, если диурез превы-
шает 30 мл/г (контроль осмолярности плазмы), последующее пере-
ливание плазмы можно проводить, пока осмолярность не достигнет
320 мОсм/кг.
У больных с почечной недостаточностью маннитол можно приме-
нять только в сочетании с ультрафильтрацией, во избежание гипер-
осмолярности и перегрузки жидкостью.
При наличии электроэнцефалографических признаков эпилепти-
формной активности с целью снижения потребности мозговой ткани
в кислороде проводят лечение диазепамом.
В случае развития ФПН на фоне передозировки парацетамолом дока-
зана эффективность применения N-ацетилцистеина, особенно в случаях
его использования в течение первых 8 ч после приема парацетамола, что
способствует снижению проявлений энцефалопатии, отека мозга и смерт-
ности. N-ацетилцистеин используется по 150 мг/кг на 200 мл 5 %
раствора глюкозы в течение 15 мин, затем 50 мг/кг на 500 мл в тече-
ние 4 ч и в дальнейшем по 1 мг/кг на 1000 мл в течение 16 ч в/в.
Прогноз при ФПН, вызванной передозировкой парацетамолом, как
правило, благоприятен, что обусловлено использованием специфиче-
ского антидота-Н-ацетилцистеина.
Использование высокообъемного плазмафереза в лечении больных
ФПН с заменой 1 л плазмы в течение последующих трех дней улуч-
шает гемодинамические показатели и мозговой кровоток, уменьшает
признаки энцефалопатии, содержание билирубина, снижает протром-
биновый индекс.
Применение искусственной печени предопределяет возможность
Добиться восстановления функции печени или выиграть время для
тРДнсплантации донорской печени. Плазму или кровь пропускают через
кУльтуру гепатоцитов. Используются клетки человеческой гепатобла-
ст°мы или гепатоциты свиньи.
Трансплантация печени показана при III и IV стадиях комы, обу-
Щщ Ленн°й ФПН. Абсолютными противопоказаниями к транспланта-
Печени являются респираторный дистресс-синдром, необходимость
154
Часть I. Заболевания печени
увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 60 %
фиксированное расширение зрачков на протяжении 1 ч и более, сни-
жение церебрального перфузионного давления менее 40 мм рт. ст. более
1 ч. Относительные противопоказания — необходимость во введении
возрастающих доз сосудосуживающих средств, сепсис, психические
заболевания в анамнезе.
Прогноз. Критерии неблагоприятного прогноза при ФПН, требую-
щие проведения трансплантации печени: заболевания печени вирус-
ной, лекарственной этиологии, возраст менее 10 и более 40 лет, дли-
тельность желтухи до развития энцефалопатии более 7 дней, протром-
биновый индекс менее 50, билирубин более 300 нмоль/л.
Противопоказания к трансплантации:
• Состояния, не позволяющие перенести операцию.
• Тяжелый сепсис.
• Признаки смерти мозга.
Выживаемость больных после трансплантации печени с энцефало-
патией III стадии (сопор) составляет 90 %, с комой I стадии — 77 %,
II стадии — 79 %, III стадии — 54 %.
Общие принципы
лечения заболеваний печени
При лечении заболеваний печени необходимо принимать во внимание
этиологию и активность патологического процесса. При вирусном
поражении необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции,
стадию, течение заболевания и предшествующую терапию, сопутству-
ющие заболевания.
Программа включает лечебный режим и питание.
Лечебный режим предусматривает исключение алкоголя, гепато-
тропных лекарственных средств и препаратов, медленно обезврежива-
ющихся печенью, контакта с гепатотоксичными веществами; ограни-
чение физической и психоэмоциональной нагрузки; исключение фи-
зиотерапевтических процедур; предоставление больному в течение дня
кратковременного отдыха; соблюдение постельного режима в период
обострения заболевания, что создает более благоприятные условия для
улучшения функции печени.
Лечебное питание. Больному хроническим гепатитом показана ди-
ета № 5, содержащая 100 г белков, 80 г жиров, 450 г углеводов, с энер-
гетической ценностью 2800-3000 ккал. Содержание жира соответствует
физиологической норме, причем 2/з должны составлять жиры живот-
ного, а Уз растительного происхождения. В периоде ремиссии из ра-
циона исключаются жирные сорта рыбы; жареные блюда; острые
закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся, утки,
баранины, жирной свинины; бобовые, шпинат, щавель; кислые фрук-
ты; крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями
4-5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсиче-
ских явлений больным назначают диету № 5а (механически и хими-
чески щадящую).
Этиотропная противовирусная терапия. Лечение хронических за-
°леваний печени вирусной этиологии основывается на современной
к°нцепции их развития, с учетом фазы репликации или интеграции
ИнДуцированных вирусами иммунопатологических реакций. Этио-
л°гическое противовирусное лечение проводится в фазе репликации
156
Часть I. Заболевания печени
вируса, что сокращает сроки репликативной фазы, приводит к эра-
дикации вируса, способствует переходу процесса в интегративную
фазу, предупреждает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярно-
го рака.
Для подавления репликации вирусных частиц применяются про-
тивовирусные средства, которые можно разделить на 3 группы:
• интерфероны;
• индукторы интерферона;
• химиопрепараты.
Интерфероны. По классификации ВОЗ (1980), интерфероны делятся
на 3 класса (табл. 18):
1. Лейкоцитарный ИНФ-а, обозначаемый еще как лимфобластный,
синтезируется моноцитами и В-лимфоцитами. Интерфероны-а
обладают противовирусным и антипролиферативным эффектом.
2. ИФН-0 (фибробластный), получаемый из культуры фибробластов
Интерфероны-Р обладают противовирусной активностью, в орга-
низме продуцируются фибробластами, макрофагами.
Таблица 18
Характеристика разных видов интерферонов
Характеристика ИФН-а ИФН-р ИФН-у
Химическое строение Молекулярная масса Количество аминокислот Число генов Локализация генов Кислотоустойчивость Основные клетки- продуценты Индукторы Диффузия из места инокуляции Белок 17,5-23 166 > 24 Хромосома 9 Есть В-лимфоциты, макрофаги Вирусы, В-ми- тогены Быстрая, выраженная Гликопротеин 23 166 1 Хромосома 9 Есть Эпителиальные клетки, лимфо- циты, макрофаги Вирусы, нуклеи- новые кислоты Быстрая, слабовыражен- ная Гликопротеин 20-21 146 1 Хромосома 12 Отсутствует Т- и NK-лим- фоциты Антигены, Т-митогены Медленная, слабовыражеН' ная —-1
Общие принципы лечения заболеваний печени
157
иФН-у (иммунный) синтезируется сенсибилизированными Т-
и NK-лимфоцитами, а в промышленном производстве митогенами
(ФГА, Кон А и др.). Интерфероны-у являются универсальными
эндогенными иммуномодуляторами.
gee интерфероны подразделены на два типа. Первый тип включает
22 подтипа ИФН-а и один подтип ИФН-0, а ко второму типу отно-
сится ИФН-у.
Интерфероны первого типа действуют как ингибиторы реплика-
ции вирусов, а второго — как супрессоры иммуномодулирующей ак-
тивности.
В норме у человека ИФН-статус характеризуется следующими
показателями (табл. 19).
Таблица 19
Показатели ИФН-статуса
Варианты зИФН, МЕ/мл Продукция ИФН лейкоцитами in vitro
ИФН-а/р, ME ИФН-у, ME
1 0-10 250-520 110-250
2 > 25 > 110 > 55
3 12-25 85-250 45-110
4 0-10 > 40 > 20
В настоящее время установлено, что защитный эффект при вирус-
ной инфекции реализуется, главным образом, через активацию иммун-
ной системы. Установлены следующие основные иммунобиологические
эффекты:
1. Антипролиферативный. Действие ИФН-а/Р носит цитотоксиче-
ский, а ИФН-у цитолитический характер. Влияние ИФН на мно-
гие реакции иммунитета обусловлено антипролиферативным дей-
ствием на дифференцировку и пролиферацию эффекторов.
2. Индукция ИФН-генеза, прайминг-эффект. Этот эффект ИФН ши-
3.
роко используется для получения коммерческих препаратов ИФН.
Модуляция дифференцировки В-лимфоцитов и их активация. ИФН
подавляют В-митогенез, стимулированный митогенами и липопо-
лисахаридами. Эффект опосредован через торможение синтеза
ДНК, но в случае угнетения созревания В-лимфоцитов (например,
пРи лейкозе) ИФН-а усиливает их дифференцировку.
158
Часть I Заболевания печени
4. Модуляция дифференцировки моноцитов, макрофагов и их актива,
ция. Этот процесс протекает в две стадии: во-первых, ИФН моду,
лируют праймирование моноцитов, т. е. выработку ИФН-у; во-вТо.
рых, ИФН-у активирует клетки путем усиления экспрессии анти-
генов HLA, Fc-рецепторов и продукции супероксидантов.
5. Активация Т-лимфоцитов. Все ИФН усиливают экспрессию анти-
генов HLA. Именно через эти маркеры осуществляется межклеточ-
ное взаимодействие в процессе иммунного ответа.
6. Активация ЕК-клеток. Все интерфероны активируют ЕК-клетки
Чувствительность этих клеток к ИФН генетически детерминирова-
на. Активация ЕК-клеток достигается при системном введении ИФН
но при интенсивных курсах возможно развитие гипореактивно-
сти обратного характера. При этом ИФН может взаимодейство-
вать не только с ЕК-клетками, но и с мишенями, снижая их чув-
ствительность к лизису вследствие индуцированного синтеза
ИФН сиаловых кислот или белков, маскирующих рецепторы ми-
шени.
7. Активация К-клеток. ИФН активируют антителозависимую кле-
точную цитотоксичность за счет усиления экспрессии Fc-рецепто-
ров и повышения эффективности цитолиза.
Таким образом, основными механизмами иммуномодулирующего дей-
ствия ИФН (рис. 23) следует считать1
• Усиление экспрессии поверхностных антигенов, прежде всего си-
стемы ИФН, повышающее эффективность иммунологического рас-
познавания измененных клеток.
• Рекрутирование эффекторных клеток путем модулирования про-
цессов их дифференцировки, созревания и пролиферации.
• Активацию эффекторных клеток.
Другие иммуномодулирующие эффекты интерферонов представлены
в табл. 20.
Широкие контрольно-регуляторные функции ИФН и многообра-
зие обнаруженных биологических эффектов этого важного фактора
неспецифической реактивности организма (противовирусный, антЯ'
пролиферативный, иммуномодулирующий, противоопухолевый и Др)
явились основанием для определения интерферонового статуса ПР11
различных патологических состояниях. Определение интерферонов011
реакции лейкоцитов (ИРЛ) объективно отражает состояние ИММУ*1
ной реактивности организма и позволяет количественно учитывать сП°
собности лейкоцитов продуцировать ИФН.
159
Общие принципы лечения заболеваний печени
₽ис. 23. Основные ме— нмыуномолулирукянего действия ИФИ
Таблица 20
Иммуномодулирующие эффекты интерферонов
(по В. В. п
I Эффект ИФН
' Активность макрофагов Пролиферация Txi Пролиферация Тх2 Созревание лимфоцитов CD 4+
ИФН-а
г Z ИФНф ИФН-7
Т
г т
г т
160
Часть I Заболевания печени
Окончание т а б д 2q
Эффект ИФН ИФН а ИФН р ИФН У
Пролиферация лимфоцитов CD4+ г г Т""
Созревание лимфоцитов CD8+ — —• —
Цитотоксичность лимфоцитов т т г
CD8+
Активация В-лимфоцитов т — т
Пролиферация В-лимфоцитов — — г
Продукция IgE — — г
Цитотоксическая активность т т t
NK-клеток
Экспрессия HLA I класса т т
Экспрессия HLA II класса — — т
Цит ©токсический эффект т т т
Препараты ИФН, так же как и эндогенный ИФН, по происхожде
нию подразделены на интерфероны-а, -ф и -у (табл 21)
Интерфероны обладают противовирусными, антипролиферативны
ми и иммуномодулирующими свойствами, что является основанием
для их применения как эффективных лекарственных средств
Препараты ИФН по методам их изготовления разделяют на нату
ральные (препараты первого поколения) и рекомбинантные (второго
поколения)
К числу нативных комплексных препаратов относится лейкинфе
рон (ИФН-а, -|3, -у, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, инги
бирующие миграцию макрофагов и лейкоцитов) Лейкинферон отно
сится к иммунокорригирующим препаратам широкого спектра действия
с выраженным противовоспалительным эффектом и является индук-
тором а и ИФН-у Производится СП «Интелкор», Москва
К группе ИФН-а относятся натуральные интерфероны (вэллферон.
ЧЛИ, лейкинферон, эгиферон, алферон и др ), рекомбинантные (инт-
рон А-агь, реальдирон, роферон, реаферон) Выпускаются во флако-
нах, содержащих 3, 5, 10 млн ME
Механизм действия интерферонов при вирусном гепатите связан,
прежде всего, с противовирусным и иммуномодулирующим эффекта-
ми Благодаря такому системному воздействию достигается подавле-
ние репликации вируса (снижение адсорбции, ингибиция депротеини-
зации, индукция клеточных нуклеаз и протеаз, стимуляция интерфеР°
Общие принципы лечения заболеваний печени
161
Таблица 21
Препараты интерферонов
Натуральные Рекомбинантные
Интерфероны-а
1 Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) — аг «Биомед», Россия 1 Интрон А — агь «Schering Plough», США
2 Вэ л л форон — ani «Glaxo Welcome», Великобри- тания 2 Реаферон — агь «Вектор Фарм» Россия
3 Эгиферон — а «Egis» Венгрия 3 Роферон — ага «Roche», Швеция
Интерфероны-0
1 Ребиф — р «Ares-Serono», Швейцария 1 Бетафон — рт «Schering AG», США
2 Фероп — 0 «Тогау», Япония
3 Фрон — р «Ares-Serono», Швейцария
Интерфероны-у
1 Имукип — У1Ь «Boegnnger ingelheim», Германия
2 Гаммаферон — у НПО «Фермент», Россия
Оогенеза) с одновременной стимуляцией HLA гепатоцитов, ампли-
фикацией киллерных клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов и про-
дукцией мембраностабилизирующих антител В настоящее время в лече-
нии вирусных гепатитов используется ПегИнтрон — пегингерферон-агь
егасис — интрон А, конъюгированный ковалентной связью с поли-
Ленгликолем как молекулой инертного носителя) Пегилирование
162
Часть I. Заболевания печени
белков является известным методом замедления их клиренса и сниже-
ния иммуногенности, безопасность которого установлена у человека
Длительный период полувыведения и особенности его фармакодина-
мики позволяют назначать препарат 1 раз в неделю. Пегилированце
интрона А обеспечивает увеличение длительности его действия
за счет значительного замедления почечного клиренса и соответствен-
но повышения длительности периода полувыведения (t 1/2) примерно
с 4 до 40 ч. У больных хроническим гепатитом С установлены безопас-
ность и хорошая переносимость ПегИнтрона. В связи с непрерывным
воздействием на вирус значительно повышается эффективность тера-
пии.
Эффективность интерферона-ос (средние дозы составляют 3 ME
3 раза в неделю в/м) повышается под влиянием нестероидных противо-
воспалительных средств (индометацин, кетопрофен, теноксикон), препа-
ратов вилочковой железы (тималин, тимоген, Т-активин), эссенциаль-
ных фосфолипидов.
Побочные эффекты препаратов интерферона-а:
1) гриппоподобный синдром: лихорадка, озноб, недомогание, миалгии,
артралгии, исчезающие через несколько часов после введения препа-
рата (указанные явления можно уменьшить приемом парацетамола),
2) умеренно выраженная тромбоцитопения и нейтропения;
3) головные боли;
4) депрессивные состояния;
5) анорексия;
6) развитие аутоиммунного тиреоидита, гипертиреоза, инсулинзави-
симого диабета.
Углубляются гематологические нарушения, может развиться алопеция
Возможны и тяжелые осложнения с генерализацией HBV-инфекции,
развитием гломерулонефрита. В связи с выраженным побочным дей-
ствием у 5-10 % больных приходится переходить на меньшие дозы
или даже полностью отменять интерферон. Важным аспектом устра-
нения побочных реакций является информирование больных о воз-
можности их возникновения. Пациенты, предупрежденные до лече-
ния о возможности побочных реакций, адекватно реагируют на появ-
ление лихорадки, других гриппоподобных симптомов. Больные должны
знать и о существовании эффекта тахифилаксии (привыкания) и о том*
что побочные реакции проходят самостоятельно.
Индукторы интерферона. Большое внимание в настоящее время уДе'
ляется индукторам интерферона (интерлейкины, циклоферон, неовир»
амиксин, полудан, полигуацил, ридостин, ларифан и др.).
Общие принципы лечения заболеваний печени
163
Интерлейкины являются медиаторами и модуляторами иммунных
реакций. Выделено 12 типов интерлейкинов, но в лечении хрониче-
ских вирусных гепатитов чаще используется интерлейкин-2, про-
дуцируемый CD4+ Т-лимфоцитами Тно и Тщ, он относится к цитоки-
нам, регулирующим специфический иммунный ответ. Будучи Т-клеточ-
ным ростовым фактором, аутоиммунным и паракринным стимулятором
Т-лимфоцитов, активируя пролиферацию и дифференцировку Т-кле-
ток, экспрессию интерлейкина 2R на Т- и В-лимфоциты, продукцию
самого интерлейкина-2, ИФН-у, других цитокинов, секрецию активи-
рованного В-лимфоцита или иммуноглобулинов, интерлейкин-2 явля-
ется одним из ключевых звеньев иммунитета.
Циклоферон — препарат акридинового ряда, обладает мягким про-
лонгированным иммунокорригирующим эффектом. Выпускается в ам-
пулах по 2 мл 12,5 % раствора, вводится внутримышечно или внутри-
венно, существуют и таблетированные формы препарата. Циклоферон
способствует образованию в организме интерферонов-сс, -3 и -у, ока-
зывает иммуномодулирующее действие.
При проведенном нами сравнительном анализе эффективности
противовирусной терапии выявлена обратная корреляция между ро-
стом степени угнетения морфофункциональной активности СМФ и вы-
раженностью ответа на этиотропное лечение (см. с. 65).
Установлено преимущество комбинированной схемы лечения (ин-
терфероны-а + индукторы интерферона) у больных ХВГВ или ХВГС
с I и II типами морфофункциональной активности СМФ по сравне-
нию с последовательным применением одноименных групп препара-
тов или монотерапией интерферонами.
Больным ХВГВ или ХВГС с лейко- и тромбоцитопенией при II морфо-
функциональном типе СМФ показаны последовательные курсы лече--
ния интерферонами и их индукторами.
В случаях ХВГВ или ХВГС, характеризующихся III морфофунк-
Циональным типом СМФ, рекомендуется заместительная терапия пре-
паратами интерферона-а2Ь.
В качестве химиопрепаратов в лечении хронических вирусных гепати-
тов наиболее часто используется аденин-арабинозит = видарабин, риба-
вирин, азидотимидин = тимазид, ламивудин, фамцикловир, лобуковир,
ИДефовир дипивоксил и др. Видарабин назначают в суточной дозе 7,5-
15 мг в течение 3 нед. Первый трехдневный курс тормозит репликацию
вируса гепатита В, повторный курс вызывает стойкий эффект со снижени-
ем активности ДНК-полимеразы у 73 % и исчезновение HBsAg у 40 %
ольных. Побочные эффекты (пирогенные реакции, нейромиопатия)
возникают при лечении более 8 нед. Рибавирин — препарат группы
164
Часть I Заболевания печени
аномальных нуклеозидов вирусостатического действия, эффективный
при инфекциях, вызванных РНК- и ДНК-содержащими вирусами
В отличие от интерферона рибавирин хорошо всасывается и назначается
перорально, что является весьма существенным при амбулаторном
лечении. Применяется для лечения хронических вирусных гепатитов
В, С в дозе 1000-1200 мг в день в 2 приема в течение 3-4 мес. Возмож-
ны побочные эффекты: абдоминальный дискомфорт, гемолитическая
анемия. Монотерапия рибавирином оказалась малоэффективной. Бо-
лее целесообразно сочетанное лечение интерфероном и рибавирином
В лечении хронического гепатита В в комбинированную терапию вклю-
чается препарат ламивудин.
В настоящее время среди синтетических аналогов нуклеозидов
используется азидотимидин (тимазид). Препарат снижает активность
ДНК-полимеразы и синтез ДНК, что обусловлено воздействием об-
ратной транскриптазы на матрице РНК, т. е. уменьшается репликация
HBV. Включение в комплексную терапию ВГС азидотимидина спо-
собствует ускорению нормализации активности ферментов, содержа-
ния билирубина, снижению репликации HBV, тенденции к нормали-
зации некоторых показателей иммунитета (лимфоцитов CD16+, фаго-
цитарных реакций).
Патогенетическая терапия
Иммунодепрессантная терапия. В лечении хронических гепатитов
используют глюкокортикоиды (20-30 мг/сут) и цитостатики (имуран,
азатиоприн, циклофосфан). Эта группа препаратов обладает способ-
ностью подавлять иммунопатологический процесс, образование анти-
тел (в том числе аутоантител), оказывает противовоспалительный
эффект. Лечебное действие глюкокортикостероидов обусловлено не
только прямым иммунодепрессивным эффектом, но и индуцирующим
воздействием на супрессивную активность Т-лимфоцитов. Существу-
ют следующие показания к назначению цитостатиков при хрониче-
ском гепатите с выраженной активностью:
1. Хронический гепатит с высокой степенью активности и тяжелым
клиническим течением при отсутствии эффекта от глюкокортико-
идов.
2. При развитии системных побочных эффектов глюкокортикостеро-
идов добавление к ним цитостатиков позволяет снизить дозу глю-
кокортикоида и, следовательно, уменьшить выраженность побоч-
ных действий препарата.
Монотерапия цитостатиками, как правило, не проводится. При лече-
нии цитостатиками следует помнить о возможных побочных эффеК'
Общие принципы лечения заболеваний печени
165
тах цитопения, обострение инфекции, угнетающее влияние на половые
железы, возможное ухудшение функции печени (в связи с поврежда-
ющим действием препарата на гепатоциты).
Делагил (хлорохин, резохин) обладает умеренным иммунодепрес-
сивным эффектом. Его используют при умеренной активности ауто-
иммунного гепатита в фазе ремиссии
Иммуномодулирующая терапия. В гепатологии для лечения хро-
нических заболеваний печени чаще применяют препараты вилочко-
вой железы: тималин, тимоген, Т-активин, увеличивающие количе-
ство Т-лимфоцитов, улучшающие функцию макрофагов, снижающие
цитостатическое действие лимфоцитов, повышающие функцию Т-су-
прессоров. Тималин используется внутримышечно по 10-20 мг 1 раз
вдень в течение 10-15 дней, повторный курс проводится через 1-6 мес.
Тимоген и Т-активин назначают по 1 мл 0,01 % раствора внутримы-
шечно 1 раз в день в течение 10-14 дней. Повторный курс проводят
через 1-6 мес.
Гликозаминогликаны (ГАГ) используют с целью коррекции внутри-
печеночной гемодинамики у больных хроническими заболеваниями
печени. ГАГ являются естественными производными полисахаридов,
которые выполняют в организме самые разнообразные функции: под-
держивают нормальную электрическую заряженность стенки сосуда,
препятствующую адгезии лимфоцитов и тромбоцитов, предупреж-
дают повреждение эндотелия путем связывания и инактивации се-
ротонина, гистамина, липопротеидов низкой плотности и других
веществ. Усиливают фибринолиз путем стимуляции выделения тка-
невого активатора плазминогена, предупреждают образование тром-
бина и инактивируют уже образовавшийся тромбин путем актива-
ции антитромбиновых кофакторов. К группе ГАГ относится препа-
рат ВЕССЕЛ ДУЭ Ф (сулодексид) Его отличительной чертой является
высокая тропность к эндотелию сосудов. Данный препарат назначает-
ся больным по 1-2 капе, в течение 6-12 мес.
Препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени.
Для подавления избыточного синтеза коллагена в последние годы
используются колхицин и D-пеницилламин Колхицин повышает актив-
ность аденилатциклазной системы в мембране гепатоцита, усиливает
Процессы разрушения коллагена Препарат назначают в суточной
Дозе 1 мг в день в течение 5 дней в неделю в продолжение 1-5 лет.
Базисная терапия
Метаболическая и коферментная терапия. В комплексной терапии
*Р°нического гепатита выраженной активности целесообразно приме-
ие метаболической, в частности коферментной, терапии, что поло-
166
Часть I. Заболевания печени
жительно влияет на функциональное состояние печени. Для этой цеЛй
в последнее время используется бемитил (группа актопротекторов)
Препараты желчных кислот (хенодезоксихолевая, урсодезоксихолевая
кислоты) обладают иммуномодулирующей активностью, ингибирую,
щим действием на холестаз, способствуют уменьшению активности
воспалительного процесса в печени, их назначают внутрь в капсулах
в дозе 10 мг/кг в сутки утром и вечером на протяжении всего курса
лечения.
Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липи-
дов и образования свободных радикалов, участвующих в развитии
синдрома цитолиза. Препарат назначается в капсулах 2-3 раза в день
в течение 1-2 мес.
Эссенциале — комплексный препарат, содержит фосфолипиды,
линолевую кислоту, витамины Bi, В2, В12, Е, РР, натрия пантотенат,
стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисле-
ние липидов, значительно улучшает функциональную способность пе-
чени. Принимается внутрь по 2 капе. 3 раза в день в течение 1-2 мес,
Препарат не показан при наличии синдрома холестаза. В настоящее
время налажен выпуск эссенциале-Н, содержащий только эссенциаль-
ные фосфолипиды.
Рибоксин (инозин-F) — препарат, улучшающий синтез белка в тка-
нях, в том числе и в гепатоцитах. Для лечения хронического гепатита
и профилактики гиповитаминозов широко используются поливитамин-
ные сбалансированные комплексы: ундевит, декамевит, олиговит, дуо-
вит. Для лечения хронических гепатитов активно используют гепато-
сан. Препарат усиливает детоксикационную и белковосинтетическую
функции печени, улучшает метаболическую способность печеночных
клеток, способствует сорбции и выведению токсинов. Гепатосан прини-
мают внутрь в капсулах по 0,2 г за 15-20 мин до еды, запивая неболь-
шим количеством воды.
В симптоматической терапии нарушений процессов пищеварения
(переваривания жиров, а также белков и углеводов — в результате
избыточного бактериального роста в тонкой кишке) при хронических
гепатитах и алкогольной болезни печени нашли применение фермент*
ные препараты: креон, панкреофлат, мезим-форте и др. (см. Приложе-
ние VI).
Дезинтоксикационная терапия. С этой целью внутривенно вво-
дят гемодез 400 мл, 5 % раствор глюкозы 1000-1500 мл, изотониче-
ский раствор натрия хлорида — 1000 мл, раствор Рингера 400-800 мл-
Для улучшения дезинтоксикационной функции печени, нормализаций
репаративной регенерации гепатоцитов используется реамбирин. Пре'
Общие принципы лечения заболеваний печени 167
парат содержит активное вещество, янтарную кислоту (0,5 %), а также
магния хлорид (0,012 %), калия хлорид (0,03 %), натрия хлорид (0,6 %),
вводится внутривенно капельно по 400 мг от 5 до 10 введений. Введе-
ние растворов осуществляется под контролем ЦВД, АД, диуреза.
Немедикаментозные методы (эфферентная терапия, экстракорпо-
ральная гемокоррекция, лазеротерапия) (см. Приложение IV). К груп-
пе немедикаментозных методов, применяемых в гепатологии, можно
отнести плазмаферез (ПА), криоаферез (КА), цитаферез (ЦА), гемо-
сорбцию (ГС), криоплазмосорбцию (КС), энтеросорбцию (ЭС). В ос-
нове лечебного эффекта методов экстракорпоральной гемокоррекции
лежат прямые и опосредованные механизмы.
К прямым механизмам относятся элиминация (удаление токсиче-
ских веществ, форменных элементов), биотрансформация (образован-
ные в ходе операции структурные, конформационные изменения ве-
ществ, рецепторов клеточных мембран, оболочек микроорганизмов
и вирусов) и замещение (изменения в организме, обусловленные со-
путствующей трансформацией или фармакотерапией лекарственны-
ми веществами или клетками, вводимыми с нативной донорской плаз-
мой, криопреципитатом, кровью).
Вирусные гепатиты
Актуальность проблемы. Острые и хронические вирусные заболевания
печени остаются серьезной социально-экономической и клинико-эпиде-
миологической проблемой здравоохранения всех стран мира. По данным
ВОЗ, в мире насчитывается более 2 млрд людей, имеющих признаки
текущей или завершившейся инфекции вирусов гепатита В, и более
170 млн больных хроническим гепатитом С. Социально-экономиче-
ский ущерб, наносимый ХЗП, исчисляется сотнями миллиардов дол-
ларов, поскольку заболевания приводят к стойкой утрате трудоспо-
собности и нередко — к инвалидности и смерти больных.
Вирусные гепатиты представляют собой группу широко распро-
страненных заболеваний. В последние годы отмечается значительный
рост заболеваемости ВГ в России, главным образом ВГВ и ВГС. Если
в 1991-1992 гг. показатель заболеваемости ВГВ в России составлял,
соответственно, 17,9 и 18 на 100 тыс. населения, то в 1997 г. — 36,8
Чаще заболевают лица в возрасте 15-29 лет. Изменилась и структура
передачи инфекции. Если раньше заражение происходило преимуще-
ственно при проведении лечебно-диагностических мероприятий и па-
рентеральных вмешательств, при переливаниях крови и ее препара-
тов, то с 1996 г. заболевание происходит преимущественно в результате
внутривенного введения наркотических препаратов и при сексуаль-
ных контактах. В связи с этим в настоящее время отмечается стреми-
тельный рост числа больных О В ГВ.
Острые вирусные гепатиты (ОВГ) представляют группу острых
инфекционных заболеваний человека, вызываемых различными гепа-
тотропными вирусами, характеризующимися циклическим течением,
разнообразными патогенезом и исходом с преимущественным поражени-
ем печени.
В мире ежегодно фиксируется 1-2 млн смертельных исходов ост-
рых вирусных гепатитов (ОВГ). Причиной ОВГ являются гепатотроп-
ные вирусы (вирусы гепатита А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SENV), а также
вирусы герпеса, аденовирусной инфекции, вирус Эпштейна-Барр и ДР
Вирусные гепатиты
169
В настоящее время известно 9 вирусов, вызывающих данную патологию.
В связи с чрезвычайно высокой распространенностью острых вирус-
ных парентеральных гепатитов с частым формированием хронических
форм, развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной кар-
циномы, летальным исходом в случае острой дистрофии печени про-
блема вирусных гепатитов занимает одно из ведущих мест в медицине
XXI в.
По механизму заражения, биологическим особенностям, характеру
течения заболевания вирусные гепатиты можно разделить на две груп-
пы: с энтеральным и парентеральным механизмом передачи.
При энтеральном (фекально-оральном) механизме основными пу-
тями передачи являются водный, пищевой, контактно-бытовой. Этио-
логическими факторами служат безоболочечные вирусы — вирусы ге-
патита А, Е, F. Заболевание разрешается без формирования вирусоно-
сительства. Этиологическими факторами парентерального механизма
передачи являются оболочечные вирусы В, С, D, G. Патологический
процесс характеризуется тенденцией к пролонгированию виремии,
развитию хронических форм поражения печени. Существует одна груп-
па так называемых неуточненных вирусных гепатитов, при которых не
удается идентифицировать ни один из вышеперечисленных вирусов все-
возможными лабораторно-инструментальными исследованиями.
Общность патофизиологических процессов позволяет классифици-
ровать ВГ по клинической форме, степени тяжести и характеру течения
(табл. 22). В последние годы нередко диагностируются микст-гепатиты
(чаще В + С), что обусловлено общими механизмами инфицирования.
По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными
(желтушные, безжелтушные) и бессимптомными или латентными (суб-
клинические, инаппарантные).
В практической работе, исходя только из клинических данных и ре-
зультатов лабораторных исследований функции печени, использует-
ся временной критерий определения острого циклического течения
(до 3 мес), острого затяжного (прогредиентного) течения (до 6 мес)
и хронического течения (свыше 6 мес). Однако истинными критерия-
ми оценки характера течения ВГ являются показатели длительности
Репликативной активности соответствующих возбудителей, а также
Данные гистологического исследования печеночных биоптатов.
В течение острого вирусного гепатита выделяют самоограничива-
^Щийся, фульминантный, холестатический, рецидивирующий типы те-
чения.
Для самоограничивающегося гепатита характерно наличие продро-
мального периода длительностью 7-10 дней В этот период появляют-
170
Часть I. Заболевания печени
Таблица 22
Классификация вирусных гепатитов
Нозологическая форма Клиническая форма Степень тяжести — Характер течения
Вирусный гепатит А Вирусный гепатит Е Вирусный гепатит В Вирусный гепатит D Вирусный гепатит С Микст-гепатиты Вирусный гепатит G Вирусный гепатит F TTV SENV Манифестная: — желтушная а) цитолитическая (типичная) б) холестатическая (атипичная) Бессимптомная (латентная): — субклиническая — инаппарантная Легкая Средняя Тяжелая Особо тяжелая (фульминантная) Острое цикли- ческое Острое затяжное (прогредиентное) Хроническое
ся симптомы астении, желудочно-кишечные проявления (снижение
аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, изменение стула),
гриппоподобные явления, артралгии, артропатии. Желтушный период
характеризуется кожным зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием кала,
гепатомегалией, спленомегалией, увеличением лимфатических узлов.
Желтушный период продолжается от нескольких дней до 2-8 нед
При биохимическом исследовании наблюдается резкое увеличение
активности АлАТ, АсАТ, концентрации билирубина. В клиническом
анализе крови обнаруживается лейкопения с относительным лимфо-
цитозом. Наблюдаются гистологические изменения структуры печени
в виде гидропической баллонной дистрофии гепатоцитов, воспалитель-
ной инфильтрации портальных трактов мононуклеарами, лимфоцита-
ми, нарушением терминальной пластинки, эндофлебита центральной
вены. Фаза реконвалесценции продолжается до 2-12 мес и характери-
зуется диспепсическими и астеновегетативными проявлениями.
При фульминантном гепатите наблюдается острый массивный не-
кроз инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса-
Процесс развивается через 2-8 нед от начала заболевания. Клиника
проявляется быстрым нарастанием признаков острой печеночной не-
достаточности (печеночная энцефалопатия, желтуха, коагулопатия),
полиорганной недостаточностью (гипотензия, гепаторенальный сНН-
Вирусные гепатиты
171
-‘«vvmtch к
Hepatovirus.
ом, сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром),
септическими осложнениями. При проведении лабораторных исследо-
ваний наблюдаются коагулопатия, гипонатриемия, гипокалиемия, ги-
погликемия, повышение концентрации билирубина, активности АлАТ,
ДсАТ. В печени — массивные участки некроза, коллапс ретикулярной
стромы.
Для холестатического типа острого вирусного гепатита характерны
длительная (до 6 мес и более) выраженная желтуха, зуд кожи, лихо-
радка, гепатомегалия. При биохимическом исследовании — увеличение
содержания билирубина, повышение активности ферментов холестаза —
Щф, ГГТП, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы. В ткани печени
наблюдаются проявления дистрофии и некроза гепатоцитов, воспали-
тельная инфильтрация портальных трактов мононуклеарами, расши-
рение желчных канальцев, гранулы билирубина, липофусцина в гепа-
тоцитах.
Рецидивирующий тип чаще встречается при остром вирусном ге-
патите А и проявляется повторным возникновением клинико-лабора-
торных признаков острого вирусного гепатита после выздоровления.
Рецидив протекает с аналогичными проявлениями острого периода
заболевания. Гистологические признаки сходны с самоограничиваю-
щимся течением острого вирусного гепатита.
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ОВГА)
Этиология. Вирус гепатита A (HAV) относится к семейству Picoma-
vmdae, имеет диаметр 27-30 нм, содержит РНК и имеет 7 генотипов.
Заболевание передается энтеральным путем, крайне редко протекает
в тяжелой форме, а острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) разви-
вается в основном у лиц с предшествующими поражениями печени,
в первую очередь алкогольным, а также у наркоманов. ОВГА редко
протекает с картиной холестаза и не переходит в хронический гепатит.
HAV был открыт S. М. Feintone с соавт. (1973), имеет линейную одно-
нитевую рибонуклеиновую кислоту, не имеет сердцевины и оболочки,
семейству пикорнавирусов, выделен в специальный род
имеет 7 генотипов и один и тот же антиген HAVAg, опре-
деляющий моноклональный синтез HAVAb. Вирус в ранние сроки об-
кручивается в фекалиях, свидетельствуя о наличии репродукции
ВиРУса в печени. В эти же сроки обнаруживаются ранние HAVAb IgM.
172
Часть I Заболевания печени
Поздние HAVAb IgG сохраняются длительно и обеспечивают форми-
рование стойкого видоспецифического иммунитета.
Распространенность. Вирус распространен повсеместно и устой-
чив во внешней среде Заболевание является антропонозом с фекаль-
но-оральным механизмом передачи. Пути передачи — алиментарный
и контактно-бытовой. Вода, термически не обработанные пищевые
продукты, грязные руки могут явиться факторами передачи Возбуди-
тель выделяется из организма с фекалиями, при этом риск заражения
максимален в преджелтушном периоде. Около 80 % заболевших со-
ставляют дети. После перенесенного заболевания остается пожизнен-
ный иммунитет Хронизации процесса не наблюдается.
Вирусный гепатит А представляет собой широко распространенное
заболевание, которое регистрируется как в виде спорадических случаев,
так и в виде эпидемических вспышек. Описаны как пищевые, так и вод-
ные вспышки ВГА. Интенсивность распространения заболевания за-
висит от условий жизни и уровня санитарной культуры. В высокораз-
витых странах удельный вес клинически выраженных манифестных
форм ОВГА в общей структуре ВГ не превышает 30 %, а в развиваю-
щихся странах составляет 70-80 %. При этом надо иметь в виду, что
среди взрослого населения на одну желтушную форму ОВГА может
регистрироваться до 30 безжелтушных латентных форм болезни. Ла-
тентные формы в большинстве своем остаются нераспознанными
Вирусным гепатитом А болеют преимущественно дети в возрасте
от 3 до 10 лет. Однако в последние годы в странах Европы с высоким
экономическим уровнем жизни заболеваемость ОВГА в детском и юно-
шеском возрасте неуклонно снижается и увеличивается среди населе-
ния старше 30 лет. В России ОВГА также стал отмечаться чаще по срав-
нению с прежними годами и регистрироваться в более старших воз-
растных группах.
Группу риска составляют и военнослужащие призывного возраста,
студенты, туристы. Отсутствие иммунной прослойки среди населения
в возрасте 25-30 лет делает их потенциально уязвимыми для инфици-
рования.
Источником инфекции является больной через 3-4 нед после за-
ражения, независимо от формы заболевания (манифестной или без-
желтушной латентной). Больной ГА наиболее опасен для окружаю-
щих в инкубационном периоде, за 7-10 дней до появления первых
признаков заболевания, а с появлением желтухи элиминация вируса
уменьшается и затем прекращается.
В поддержании эпидемического процесса первостепенное значение
имеют безжелтушные и латентные формы ОВГА. Пути передачи ана'
Вирусные гепатиты
173
логичны путям при кишечных инфекциях: фекально-оральный меха-
низм заражения через грязные руки, инфицированные пищевые про-
дукты, вода, а также контактный путь заражения. Допускается поло-
вой путь передачи. В редких случаях возможно заражение через кровь
больного. Перинатальный путь инфицирования исключается.
Особенностью эпидемического процесса при ГА являются перио-
дические и сезонные подъемы заболеваемости. Рост заболеваемости
приходится на осенние месяцы сентябрь-октябрь, а периодические
подъемы наблюдаются с интервалами 8-10 лет и объясняются колеба-
ниями коллективного иммунитета.
Наблюдение за лицами, имеющими половые контакты с больными
гепатитом А, показали приблизительное равенство риска их зара-
жения с другими членами семьи, имеющими лишь бытовой контакт.
При гомосексуальных контактах наиболее весомым фактором риска
явились орально-анальные сексуальные контакты из-за возможности
реализации фекально-орального механизма передачи ОВГА.
Патогенез. Именно в печени (гепатоцитах) происходит реплика-
ция вируса. Гепатотропное действие вируса обусловлено рядом имму-
нопатологических реакций, а не прямым цитопатическим действием.
На внедрение вируса вырабатываются специфические цитотоксические
Т-клетки, которые приводят к элиминации вируса, способствуют ак-
тивации макрофагальной системы, быстрой выработке специфических
антител класса IgM и аутоантител. Некроз печеночных клеток возни-
кает главным образом в результате развития клеточных иммунных
реакций. Одновременно происходит активация гуморального звена
иммунитета. HAVAb являются вируснейтрализующими антителами,
эффективными даже в малых титрах.
Особенности клинических проявлений. Инкубационный период состав-
ляет 7-50 дней. Заболевание имеет циклическое течение. При мани-
фестной желтушной форме выделяют преджелтушный, желтушный
периоды и выздоровление. В ряде случаев наблюдаются безжелтуш-
Ный и субклинический (инаппарантный) варианты течения.
Преджелтушный период, продолжительностью от 2 до 14 дней, как
правило, начинается остро, с повышением температуры до 38-39 °C,
признаками астеновегетативного (слабость, чувство «разбитости», вя-
лость), интоксикационного (гриппоподобные явления, характеризую-
щиеся ломотой в теле, познабливанием, миалгиями и оссалгиями, го-
ловными болями, повышением температуры тела до фебрильных цифр,
оолями в горле, кашлем) и диспепсического (отсутствие аппетита,
тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести, тупые боли в правом
подреберье, изменение характера стула) синдромов. Гепато- и спленоме-
174
Часть I Заболевания печени
галия при объективном обследовании наблюдается уже через несколь-
ко дней. У части больных отмечается кожный зуд. За 1-2 дня до по-
явления желтухи наблюдается потемнение мочи и ахолия. Преджел-
тушный период продолжается 5-7 дней и сменяется желтушным.
Появление желтушности склер свидетельствует о переходе заболе-
вания в следующий, желтушный период (2 нед): нарастание желтухи
продолжается 2-5 дней; «плато» — 5-10 дней; затем начинается умень-
шение ее интенсивности. С появлением желтухи самочувствие боль-
ных улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исче-
зают симптомы преджелтушного периода. Иногда (2-5 % случаев)
данные проявления являются первым симптомом заболевания, вероят-
но, из-за минимальной клинической выраженности преджелтушного
периода. Содержание билирубина, как правило, превышает норму
не более чем в 4-5 раз. При объективном обследовании отмечаются
улучшение самочувствия пациентов, брадикардия. В период умень-
шения интенсивности желтухи наблюдается регресс указанных из-
менений. В большинстве случаев выздоровление наступает через
4-6 нед от начала клинических проявлений заболевания. В этот
период, наряду с быстрым обратным развитием признаков болезни,
нормализуются размеры печени, восстанавливается пигментный об-
мен. Несколько задерживается нормализация тимоловой пробы. Лишь
активность АлАТ, которая повышается еще в инкубационном периоде
и является первым сигнальным симптомом поражения гепатоцитов,
длительное время после выписки (до 3-4 мес) продолжает оставаться
повышенной.
У 1 % больных заболевание протекает в тяжелой форме, что может
быть обусловлено возрастом (после 40 лет) и хронической инфекцией
вирусами гепатитов В и С. Лишь у отдельных больных с отягощенным
преморбидным фоном наблюдается затяжная реконвалесценция. Раз-
витие острой печеночной недостаточности с энцефалопатией и холе-
статическим синдромом наблюдается крайне редко. Довольно редко
в период реконвалесценции может выявляться манифестация синдро-
ма Жильбера или дальнейшее развитие патологии желчевыводящих
путей дисфункционального или воспалительного характера. Однако
хронизации процесса не происходит, отсутствуют и указания на связь
ОВГА с гепатокарциномой.
Выделяют холестатический вариант течения ОВГА, при котором,
наряду с повышением билирубина в течение 2-3 мес, появляется зуд
кожи, лихорадка и похудение. ГГТП обычно остается низкой, актив-
ность АлАТ умеренно повышенной. Длительно сохраняются высокие
титры HAVAb IgM.
Вирусные гепатиты
175
При безжелтушных формах гепатита А, которые обычно выявляют-
ся в эпидемических очагах, сохраняются основные клинические при-
знаки болезни, закономерно повышается активность АлАТ, АсАТ, со-
держание тимоловой пробы. Заболевание протекает легко и продол-
жается не более 1-2 нед.
Субклинические и инаппарантные формы ОВГА диагностируются
на основании повышения активности АлАТ, наличия HAVAb IgM при
скудных признаках болезни или бессимптомном течении.
Рецидивы ОВГА возникают редко, в основном у детей (в 0,6-5 %),
и регистрируются с интервалами 30-90 дней на основании повтор-
ного увеличения активности АлАТ, которая остается несколько по-
вышенной и в межрецидивном периоде, а также отмечается наличие
HAVAb IgM и антигена в фекалиях.
Особенности диагностики. Диагностика ОВГА основывается на эпиде-
миологических (контакт с больными, пребывание в эпидемических оча-
гах), клинических (острое начало, повышение температуры тела, корот-
кая продрома с диспептическими и гриппоподобными симптомами,
непродолжительная желтуха, улучшение общего состояния с появлени-
ем желтухи, редко тяжелое течение) и лабораторных данных. Среди
неспецифических тестов необходимо упомянуть повышение активно-
сти трансаминаз, увеличение количества уробилина и появление желч-
ных пигментов в моче уже в преджелтушном периоде; гипербилиру-
бинемия преимущественно за счет прямой фракции, повышение тимо-
ловой пробы в желтушном периоде. В случае безжелтушного течения
заболевания наблюдаются те же клинические (за исключением желтухи)
и биохимические (за исключением повышения цифр билирубина) из-
менения меньшей интенсивности. Субклинический вариант характери-
зуется лишь гиперферментемией в эпидемических очагах и наличием
специфических маркеров. К последним относится определение антител
класса IgM, вируса гепатита А при ИФА в сыворотке крови практиче-
ски с первых дней заболевания до 3-6 мес, а также выявление специфи-
ческих нуклеиновых кислот (HAV RNA) в ранние сроки болезни.
При проведении гепатобиопсии при ОВГА наблюдается некроз
печеночной ткани, ограничивающийся отдельными гепатоцитами, реже
регистрируется при среднетяжелом течении. В ряде случаев зональный
некроз может сочетаться с воспалительной портальной лимфоцитарной
инфильтрацией, повреждением пограничной пластинки. Некроз распола-
гается преимущественно по периферии долек, и никогда не бывает мо-
СТовиДных соединений между отдельными зонами. В случаях незначи-
тельного повреждения печени отмечаются, как правило, слабо выражен-
Ная ИнФильтрация и минимальный фиброз (см. рис VI цветной вклейки).
176
Часть I Заболевания печени
Особенности лечения ОВГА. Назначается диета № 5, щадящий ре.
жим и базисная терапия (см раздел «Общие принципы лечения забо-
леваний печени»). Этиотропная терапия не используется.
Учитывая легкое течение, благоприятные исходы заболевания, ко-
роткий контагиозный период, больные в противовирусной, так же как
и в другой медикаментозной терапии, не нуждаются.
Лица с ОВГА подлежат госпитализации в инфекционные стацио-
нары. При легком течении ГА лечение ограничивается базисной тера-
пией, включающей постельный режим в течение одной недели, обиль-
ное питье, щадящая диета с исключением жареных и острых блюд.
Потребность в витаминах обеспечивается за счет натуральных пище-
вых продуктов.
При среднетяжелом течении, а также при повторной рвоте для
снятия интоксикации и обезвоживания показано внутривенное капель-
ное вливание 5 % раствора глюкозы, гемодеза.
При упорном зуде кожи назначают препараты, связывающие желч-
ные кислоты (холестирамин по 4 г, билигнин 5-10 г за 30-40 мин до еды
3 раза в день.).
Прогноз. Как правило, благоприятный.
Пример формулировки диагноза. Острый вирусный гепатит А, холе-
статический вариант, среднетяжелое течение.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е (ОВГЕ)
Этиология. Геном вируса гепатита Е, относящегося к семейству Calt-
civiridae, содержит РНК Острый вирусный гепатит Е по клиническо-
му течению идентичен ОВГА.
В 80-е гг. ОВГЕ выделен в самостоятельную форму, а ранее реги-
стрировался как ВГ «ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом
передачи инфекции. По последним данным, этот вирус можно счи-
тать прототипом для нового семейства вирусов, наряду с вирусом
краснухи.
Возбудителем заболевания является РНК-содержащий вирус разме-
ром 32-34 нм. Вирус, содержащий плюс нить РНК, имеет геном 7,6 кВ
с тремя открытыми рамками считывания, не имеет оболочки, пред-
ставляет самостоятельный род нового таксономического, еще не уста-
новленного семейства вирусов, менее устойчив к факторам внешней
среды, чем HAV (рис. 24).
Распространенность. Вспышки ОВГЕ регистрируются в Индоне-
зии, Индии, Китае, Непале, Пакистане, в странах Африки и Латин-
ской Америки, среднеазиатских республиках бывшего СССР. Источни-
Вирусные гепатиты
177
рис. 24. Схема структуры
вируса гепатита Е
(Майер К П, 1999)
ком инфекции являются больные ОВГЕ,
преимущественно безжелтушной или ла-
тентной формой.
Путь передачи чаще водный или али-
ментарный (при употреблении недоста-
точно термически обработанных продук-
тов). Описаны водные вспышки, главным
образом в странах с жарким климатом,
возникающие преимущественно осенью
и в сезон муссонных дождей, способ-
ствующих кишечной трансмиссии. Вод-
ные вспышки ОВГЕ возникают в рес-
публиках Средней Азии (Таджикистан,
Узбекистан, Киргизия), в регионах, ха-
рактеризующихся высоким уровнем сто-
яния сточных грунтовых вод и загрязнением источников водоснаб-
жения.
На эндемичных территориях эпидемические подъемы ОВГЕ повто-
ряются с интервалом в 5-8 лет, реже 1-2 года, при этом ОВГЕ реги-
стрируется не только в период водных вспышек, но и в межэпидеми-
ческом периоде постоянно выявляется спорадическая заболеваемость.
В межэпидемические периоды вирус обнаруживали в канализацион-
ных водах. Установлена роль грызунов и кошек в сохранении HEV.
В этих регионах анти-HEV определяются в крови доноров с часто-
той 3,9-17 %, а в Москве — 5,2 %, среди больных острыми гепатита-
ми 6,6 %.
С учетом общности механизмов передачи ОВГА и ОВГЕ не исклю-
чается, но не доказана возможность реализации полового пути переда-
чи гепатита Е.
Патогенез. Механизм передачи аналогичен ОВГА. Основной путь
передачи водный. Летальность составляет 0,4 %. HEV гепатотропен,
однако иммунопатогенетические механизмы в развитии цитолиза, вы-
являемого по повышению активности АлАТ, существенного значения
не имеют. Иммунитет формируется быстро, но не бывает пожизнен-
ным. Описаны случаи повторного заболевания.
Патоморфологические изменения в печени аналогичны таковым при
иВГА. Лишь при развитии тяжелых, фульминантных форм ОВГЕ,
преимущественно у беременных женщин, выявляются обширные мо-
ховидные субмассивные некрозы печени.
Особенности клинических проявлений. Инкубационный период про-
должается от 17 до 75 дней. В конце инкубационного периода в среднем
178
Часть I Заболевания печени
в течение 2 нед вирус можно обнаружить в кале. Клиника сходна с та.
ковой при ОВГА, однако следует сказать о тяжелом течении данного
заболевания у беременных, особенно во второй половине или в ран.
нем послеродовом периоде (летальность в этих случаях велика и состав-
ляет 20-40 %). Признаки печеночной недостаточности и ОПЭ у них
развиваются очень быстро, в среднем в течение 4-5 дней
Заболевание может развиваться остро или постепенно, протекать
с выраженными клиническими проявлениями или субклинически. Без-
желтушные формы в период вспышки регистрируются в 5 раз чаще
желтушных. Преджелтушный период выявляется не всегда. В случаях
наличия продромы (3-7 дней) больные жалуются на слабость, сниже-
ние аппетита, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), боль
или чувство тяжести в области печени, артралгии. Температура тела
повышается постоянно. Нередко первыми проявлениями болезни явля-
ются потемнение мочи и желтуха. Часть женщин детородного возраста
такие симптомы, как слабость, недомогание, связывают с беременностью
и не могут точно назвать срок их появления. Длительность преджелтуш-
ного периода составляет от 1 до 17 дней.
При появлении желтухи самочувствие больных не улучшается,
а, наоборот, может даже ухудшаться. Желтушный период продолжает-
ся 2-3 нед. Несколько позже снижается до нормы активность Ас АТ.
Размеры печени нормализуются быстрее, чем при ОВГА.
Выздоровление, за исключением тяжелого течения процесса, на-
блюдается обычно через 4-6 нед. Хронизации процесса не наблюда-
ется.
Особенности диагностики. Специфическим маркером является об-
наружение антител класса IgM к вирусу гепатита Е при ИФА. Инте-
ресен тот факт, что обнаружение IgG наблюдается у клинически здо-
ровых лиц, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе, полу-
чающих частые гемотрансфузии, а также у внутривенных наркоманов.
Антитела появляются на 10-12-й день болезни и циркулируют 1-2 мес
В конце инкубационного периода и в ранние сроки заболевания мето-
дом ПЦР обнаруживается RNA HEV.
Описаны случаи развития заболевания ОВГЕ после гемотрансфУ-
зии. Длительного вирусоносительства и исхода в хронический гепатит
при ОВГЕ не установлено.
Особенности лечения ОВГЕ. Лечение проводится по схеме базисной
и симптоматической терапии. Этиотропная терапия не показана.
Больные с легким течением и большинство больных со среднетяже-
лой формой заболевания в медикаментозном лечении не нуждаются
Вирусные гепатиты
179
Прогноз Наиболее часто, за исключением тяжелых форм заболева-
ния, благоприятный.
Пример диагноза. Острый вирусный гепатит Е, легкое течение.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ОВГВ)
Этиология. Вирус гепатита В принадлежит семейству гепадновирусов,
содержит в своем составе ДНК и имеет несколько антигенов (HBsAg —
поверхностный антиген, образующий наружную оболочку, прежде
называемый «австралийским» антигеном; нуклеокапсид возбудителя
содержит HBcAg — сердцевидный антиген, определяемый только в тка-
ни печени; HBeAg — антиген инфекциозности). Недостаточно изучен-
ными остаются HBxAg, ДНК и ферменты ДНК-полимераза и проте-
инкиназа. Каждый из антигенов вируса вызывает гуморальный им-
мунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител
(HBsAb, НВеАЬ и НВсАЬ). Все антигены вируса гепатита В и образую-
щиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса.
Различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную ста-
дию течения процесса. Существуют генетические варианты вируса,
мутанты, отличающиеся нуклеотидными последовательностями ДНК,
характеризующиеся быстрым прогрессированием процесса и формиро-
ванием цирроза печени при малой эффективности этиотропной тера-
пии. Все антигены вируса гепатита В и образующиеся к ним антитела
являются маркерами инфекционного процесса. Различные сочетания
этих маркеров характеризуют определенную стадию течения процесса.
Распространенность. Вирус гепатита В характеризуется высокой
устойчивостью к физическим и химическим факторам. Его инактива-
ция наступает при автоклавировании в течение 30 мин. Источниками
Данной инфекции являются больные хроническими и острыми форма-
ми заболевания. Основным источником заражения являются больные
субклиническими и клиническими формами острого и хронического
гепатита, а также вирусоносители.
При естественном пути заражение происходит через кровь больно-
го, слюну, сперму, вагинальные выделения, пот, слезу (перинатально,
при половых гомо- и гетеросексуальных контактах, кровяных быто-
ВЬ1Х контактах и т. д.). В других жидкостях организма концентрация
поверхностного антигена невелика. Для контактно-бытового механиз-
ма заражения непременным условием является нарушение целостно-
сти слизистых и кожных покровов.
Парентеральный (искусственный) путь заражения реализуется при
п°падании вируса в кровь при выполнении лечебно-диагностических
180
Часть I. Заболевания печени
манипуляций с использованием нестерильного инструментария, npj{
внутривенном введении наркотических средств и медикаментов, кр0.
ви и ее компонентов. Наиболее частое заражение пациентов наблюда-
ется в отделениях гемодиализа, стоматологических, хирургических
акушерско-гинекологических отделениях, при проведении гастроэц.
терологических процедур, иглорефлексотерапии; при нанесении тату-
ировок, выполнение пирсинга, маникюра, различных косметических
процедур, прокалыванию ушей, в процессе ритуальных обрядов.
Новорожденные дети могут заразиться от матери, инфицирован-
ной HBV, внутриутробно, во время родов или после рождения. ОВГВ
наиболее часто болеют взрослые люди и дети первого года жизни. Доля
ОВГВ в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами возросла
за последние годы с 6 до 26 %. При этом 60 % всех заболевших состав-
ляют лица подросткового и молодого возраста.
Для данного патологического процесса характерно отсутствие пе-
риодических подъемов и спадов заболеваемости, относительно частое
вовлечение в эпидемический процесс медицинских работников, имею-
щих контакт с кровью, а также частое формирование хронических
форм.
Патогенез. Патогенез ОВГВ довольно сложен и представляет им-
мунологически опосредованную цепь реакций, характеризующихся
активацией Т- и В-клеточного звена иммунитета, формированием
аутоиммунных процессов. Повреждающее действие ЦИК может обу-
словить развитие внепеченочных проявлений заболевания. Инкуба-
ционный период ОВГВ при отсутствии б-антигена составляет 6 нед-
6 мес.
Из места внедрения вирус ГВ проникает в печень, в клетках кото-
рой происходит его репликация. Установлено, что вирус не обладает
прямым цитолитическим эффектом на гепатоциты, а цитолиз клеток
печени является результатом нарастающего иммунного ответа на ге-
патоциты, пораженные вирусом.
HBcorAg совместно с антигеном видовой специфичности I класса
HLA являются непосредственной мишенью на мембранах гепатоцитов
для сенсибилизированных цитотоксических Т-лимфоцитов. Их пре-
зентация на мембранах гепатоцитов, а также активный синтез аутоим-
мунных антител к измененным тканям печени и отдельным субклеточ-
ным структурам (митохондриям) инициируют цитотоксические реак-
ции. Указанный механизм является ведущим в цитолизе гепатоцитов.
В результате интегративных или репликативных процессов в гепа-
тоцитах развиваются цитолитический, мезенхимально-воспалитель-
ный, холестатический синдромы, что приводит к различным фУнК'
Вирусные гепатиты
181
циональным и структурным нарушениям печени с появлением опреде-
ленных клинических и лабораторных признаков.
Проявлением цитолитического синдрома является нарушение про-
ницаемости клеточных и субклеточных мембран гепатоцитов. При этом
наблюдается повышение активности цитолитических ферментов АлАТ
и АсАТ, ЛДГ, малатдегидрогеназы и повышение сывороточного железа.
Вследствие нарушения белковосинтетической функции печени сни-
жается синтез альбумина и протромбина.
О развитии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетель-
ствуют повышение содержания крупнодисперсных белков — 0- и у-гло-
булинов, повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра.
Показателями холестатического синдрома являются повышение
активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы и у-глу-
тамилтранспептидазы. При выраженных воспалительных и дегене-
ративных изменениях в печени нарушается ее функциональное со-
стояние, в патологический процесс вовлекаются различные органы
и системы.
Особенности клинических проявлений. Инкубационный период забо-
левания составляет 45-160 дней, чаще 3-4 мес. Течение и исход заболе-
вания зависят от силы и адекватности иммунного ответа. При адекват-
ном быстром ответе развиваются среднетяжелые и редко тяжелые
формы, а при замедленном — легкие формы заболевания. Острое цик-
лическое течение заболевания характеризуется преджелтушным (про-
дромальным), желтушным периодами и выздоровлением.
Преджелтушный (продромальный) период заболевания, длящийся
1-4 нед, характеризуется постепенным началом. У Уз больных на-
блюдается артралгия, преимущественно в ночное время суток, урти-
карная сыпь, зуд кожи. Как правило, высокая температура отсутству-
ет, возможно появление субфебрильных цифр. Характерны астено-
вегетативный синдром в виде слабости, повышенной утомляемости,
головных болей; диспепсический синдром, характеризующийся тош-
нотой, рвотой, снижением аппетита, метеоризмом, чувством тяжести,
иногда болью в правом подреберье. Пальпаторно отмечается гепато-
мегалия (консистенция печени мягкая) и реже — спленомегалия. Иног-
да начало заболевания может характеризоваться лишь потемнением
мочи (обычно за 2-3 дня до появления желтухи) или иктеричностью
слизистых. Температура тела может быть нормальной или субфеб-
Рильной.
Желтушный период продолжается от нескольких дней до несколь-
ких месяцев, чаще 2-6 нед. С появлением желтухи самочувствие боль-
ных ухудшается (главным образом при среднетяжелом и тяжелом те-
182
Часть I Заболевания печени
чении заболевания), желтуха прогрессирует, нарастают явления инток-
сикации: прогрессируют слабость, головные боли, диспепсические сим-
птомы (анорексия, тошнота, рвота), нарушается сон, могут появиться
геморрагические явления (кровянистые выделения из носа, кровото-
чивость десен, микрогематурия). Печень увеличена, чувствительна при
пальпации, сохраняется спленомегалия. Наблюдаются гипотония, бра-
дикардия, сохраняется чувство тяжести, боль в эпигастральной обла-
сти и правом подреберье. Желтушная форма с холестатическим ком-
понентом характеризуется выраженными признаками холестаза (ин-
тенсивная желтуха, зуд кожи, незначительное увеличение активности
ЩФ при повышении активности АлАТ).
Период спада желтухи более продолжительный, чем период на-
растания. Постепенно исчезают все признаки заболевания, восста-
навливаются функции печени. У ряда больных наблюдаются обо-
стрения процесса. В 1-3 % случаев регистрируются рецидивы забо-
левания.
В восстановительном периоде у части больных наблюдается затяж-
ная реконвалесценция.
При безжелтушной форме ВГВ течение чаще прогредиентное. У боль-
ных появляется слабость, недомогание, быстрая утомляемость, сниже-
ние аппетита, чувство тяжести в правом подреберье. При осмотре
выявляется увеличение печени, селезенки У таких больных врачи чаще
всего диагностируют астеновегетативный синдром или синдром хро-
нической усталости
Субклинические и инаппарантные формы О В ГВ также имеют про-
гредиентное течение и обычно диагностируются только при обнару-
жении маркеров ОВГВ в крови.
Все указанные формы ОВГВ с высоким риском хронизации про-
цесса играют большую роль в распространении заболеваемости ОВГВ
ОВГВ без 3-инфекции протекает преимущественно в среднетяже-
лой, реже в легкой форме.
В случаях тяжелого течения могут появиться такие симптомы, как
головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, выраженная ади-
намия, тахикардия, болезненность в области печени при пальпации,
наклонность к задержке жидкости (отечно-асцитический синдром),
геморрагический синдром, острая печеночная и печеночно-почечная
недостаточность. Возможна лихорадка с нейтрофильным лейкоцито-
зом, падение протромбинового индекса, более высокое повышение
АсАТ по сравнению с АлАТ. При дальнейшем прогрессировании про-
цесса, в случае развития тяжелых и фульминантных форм, активность
аминотрансфераз снижается, но повышается уровень билирубина,
Вирусные гепатиты
183
й заболевание может осложниться острой печеночной энцефалопатией
(ОПЭ) и комой.
Мутантные штаммы вируса вызывают быстрое прогрессирование
болезни по сравнению с «диким», чаще формируется цирроз печени.
Особенности диагностики. Маркерами активно текущей инфекции
являются HBsAg, HBeAg, HBcAb IgM, специфическая вирусная ДНК
й ДНК-полимераза. Завершившаяся инфекция характеризуется вы-
явлением в крови HBsAb, HBs IgG. Длительная персистенция HBsAg
и HBeAg в организме больного свидетельствует о возможной хрониза-
ции патологического процесса
Первым маркером ОВГВ является HBsAg, который может появлять-
ся в крови еще в инкубационном периоде и определяется в желтушном
периоде, а затем исчезает в течение первого месяца от ее начала. Кроме
этого, уже к концу инкубационного периода в крови можно обнаружить
следующие маркеры HBV: DNA HBV, HBeAg, анти-НВсог IgM.
В желтушном периоде крови сохраняются маркеры репликации
HBV, уменьшается содержание Т-лимфоцитов, заметно возрастает
количество Т-хелперов, уменьшается уровень Т-супрессоров, коэф-
фициент CD4+/CD8+. При холестатическом варианте течения ОВГВ
выявляется биохимический синдром холестаза.
В крови больных с безжелтушной формой заболевания обнаружи-
ваются маркеры ОВГВ: HBsAg, HBcAb IgM, повышение активности
АлАТ.
В период реконвалесценции позднее других лабораторных биохи-
мических показателей нормализуется активность АлАТ (часто через
1-3 мес от начала заболевания).
Через 3-4 мес от начала заболевания появляются HBsAb, ретро-
спективно свидетельствующие о ранее перенесенном ОВГВ. При тя-
желых формах гепатита HBsAb могут определяться в сыворотке крови
с первых дней желтухи. Наиболее информативными с точки зрения
специфичности являются НВс IgM, выявляемые параллельно с HBsAg
Уже в конце инкубационного периода и сохраняющиеся в течение все-
го периода клинических проявлений Маркером активно текущей ин-
фекции является сочетание HBcAb IgM с HBeAg. Высокую репли-
кативную активность показывает обнаружение HBeAg (параллельно
с HBsAg) в конце инкубационного периода, исчезающего через несколь-
ко дней после начала желтухи, с последующим появлением НВеАЬ.
оявление сероконверсии свидетельствует о благоприятном течении
°левания. Признаком элиминации вируса из организма является
исчезновение HBcAb IgM. HBcAb IgG сохраняются пожизненно.
°Дтверждением диагноза при отрицательном результате при иссле-
184
Часть I Заболевания печени
довании HBsAg является обнаружение HBeAb IgM Метод полиме-
разной цепной реакции (ПЦР) применяют для подтверждения воз-
можного инфицирования мутантными штаммами ОВГВ (HBeAg
отсутствует при наличии HBsAg, HBeAb, DNA HBV). Динамика сы-
вороточных маркеров ОВГВ и трактовка полученных результатов
представлены в табл. 23 и 24.
При морфологическом исследовании в печени обнаруживаются
дистрофические изменения в гепатоцитах, зональные или субмассивные
массивные некрозы (см. рис. VII цветной вклейки). Течение и исход
заболевания определяются процессами интеграции или репликации.
Таблица 23
Динамика сывороточных маркеров ОВГВ
Маркеры HBV Место синтеза Сроки появления Сроки исчезновения
ДНК HBV Ядро вируса
HBsAg S-ген HBV Через 3-5 нед по- сле инфицирования Период выздоров- ления (примерно через 2 мес)
Анги-HBs После исчезнове- ния HBsAg HBsAg (от 3-4 нед до года)
HBeAg Ядро HBV (про- дукция распада HBeAg) Одновременно с ДНК и ДНК-по- лимеразой Вскоре после HBsAg, еще в периоде инкуба- ции За 2 нед до исчез- новения HBsAg
Анти-Н Be С-ген HBV Через 1-3 нед по- сле элиминации HBeAg
Анти-НВсог С-ген HBV Через 10-20 дней после инфициро- вания (во время HBs-антигенемии) Сохраняется всю жизнь
Анти-Pre S1 и Pre S2 Ядро HBV При высокой ре- пликации С начала сниже- ния титра HBsAg
Вирусные гепатиты
185
Таблица 24
Сывороточные маркеры вирусного гепатита В
HBsAg Анти- HBs Анти-НВе HBeAg Анти- НВе ДНК HBV Трактовка результатов
IgM общ
—— + — + + + — Активная репликация (дикий штамм)
— + + — 4- 4- Активная репликация (мутантный штамм)
— + + — 4~/— — Разрешившийся штамм
— — + + — — Фаза «окна» ОВГВ
— — + — 4-/— — «Здоровый» носитель HBsAg
— — + — 4- — Иммунитет после перене- сенного ВГВ
— 4- — — — Иммунитет после вакци- нации
Если происходит внедрение — интеграция генетического аппарата ви-
руса в геном гепатоцита (интегративный гепатит), то заболевание, как
правило, принимает первично-хроническое, длительное и относитель-
но благоприятное течение. При этом суперинфекция ОВГС или ОВГО
может привести к активной репликации вируса. Интегративное тече-
ние ВГ может быть исходом в первичную карциному печени. В слу-
чаях репликации вируса, возникшей после инфицирования, развива-
ются острые формы ВГВ с различной степенью тяжести, происходит
гибель пораженных гепатоцитов, элиминация вируса и выздоровление
(репликативный гепатит).
Особенности лечения ОВГВ. Пациенты, у которых выявляется му-
тантный штамм HBV, хуже поддаются лечению препаратами интерфе-
рона, чем больные «диким» штаммом.
При легкой и среднетяжелой формах ОВГВ с умеренной интоксика-
цией больные в медикаментозной терапии не нуждаются. Лечение у них
^ожет ограничиваться базисной терапией, включающей режим, диету,
защиту печени от дополнительных энергетических и медикаментоз-
нагрузок. В первые 1-2 нед показан постельный режим. Целесо-
разно полноценное калорийное щадящее питание (до 3000 ккал).
е°бходимо исключить жареные, копченые, маринованные блюда,
186
Часть I Заболевания печени
пряные и экстрактивные компоненты, алкоголь Рекомендуется обидь
ное питье — до 2-3 л в сутки При наличии симптомов интоксикация
показано внутривенное капельное введение растворов (5 % раствор
глюкозы, мафусол, реополиглюкин и др.).
Больные с тяжелым течением заболевания подлежат лечению в па-
латах интенсивной терапии, а при необходимости и в отделении реа-
нимации. Им показаны инфузионная терапия, коррекция диуреза
ИФН-аг применяются в ранние сроки ОВГВ (до 7-го дня желту-
хи) в дозе 2 млн ME в сутки в течение 10 дней внутримышечно
Препараты оказывают положительное влияние на клиническое те-
чение болезни и динамику лабораторных показателей, способству-
ют более быстрому исчезновению интоксикации, сокращают дли-
тельность желтушного периода, сроки присутствия HBsAg, частоту
суперинфекций, стимулируют интерфероногенез и синтез проста-
гландинов.
Удлинение курса лечения при затяжном течении ОВГВ до 1-2 мес
при однократном введении препарата в дозе 1-2 млн ME 1-2 раза в неде-
лю дает терапевтический эффект у 84,6 % больных
При благоприятном течении острой циклической формы ВГВ с адек-
ватным иммунным ответом лечение интерферонами не применяется,
так как в большинстве случаев заболевание заканчивается полным вы-
здоровлением. Хронизация процесса наблюдается редко (в 5-10 % слу-
чаев).
В случае развития заболевания на отягощенном преморбидном
фоне, при наличии хронических или острых патологических процес-
сов, сопровождающихся иммунодепрессией на фоне показателей дли-
тельно существующей высокой репликативной активности вируса (нали-
чие в крови HBV DNA, HBeAg, HBcAb IgM), показана интерфероно-
терапия в наиболее ранние сроки заболевания.
Циклическая желтушная и безжелтушная формы ОВГВ с мини-
мальной или с умеренно выраженной интоксикацией при наличии
адекватного иммунного ответа могут заканчиваться элиминацией
вируса и полным выздоровлением. Лечение таких больных может огра-
ничиться только базисной терапией
Таким образом, показаниями к интерферонотерапии больных ОВГВ
являются легкие и среднетяжелые формы ОВГВ с высокой активно'
стью инфекционного процесса, длительным нахождением HBsAg-
HBeAg, HBcorAg, HBV DNA и отсутствием их сероконверсии, а также
наличием стойкого вторичного иммунодефицита
Прогноз Наиболее частым исходом ОВГВ без дельта-инфекций
является выздоровление (90 %) При длительности заболевания до б мес
Вирусные гепатиты
187
Л более процесс переходит в хроническую форму (5-10 %) Интерес-
ным является тот факт, что хронизация чаще наблюдается после легких
форм болезни. У 2 % в последующем может развиться цирротическая
стадия заболевания и ГЦК Ряд гепатологов не исключает возможности
формирования бессимптомного носительства HBsAg. Отмечено фор-
мирование поздних осложнений со стороны билиарной системы (на-
рушение моторики желчного пузыря и сфинктера Одди, желчевыво-
дящих путей, которое протекает по гипертоническому или гипото-
ническому типу, нарушение тонуса желчного пузыря и сфинктеров
[гипертонический желчный пузырь и гипотонический или атониче-
ский, застойный желчный пузырь]) и манифестация постгепатитной
гипербилирубинемии Жильбера.
Пример диагноза Острый вирусный гепатит В, среднетяжелое те-
чение.
Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом
Этиология и патогенез. Патологический процесс представляет собой
коинфекцию в случае одновременного инфицирования ВГВ и дель-
та-вирусом. Вирус гепатита (BFD) является мелким сферическим
агентом, состоящим из генома (HDV RNA) и протеина, кодирующего
синтез специфического дельта-антигена (дельта-Ag). Геном вируса со-
держит однонитевую РНК очень маленького размера. BFD является
уникальным, в связи с тем что в результате своей дефектности (ви-
рус не имеет собственных внутренней и внешней оболочек, а также
полимеразы) его репликация возможна и зависит от вируса-помощ-
Рйс. 25. Схема структуры вируса
апатита D (Майер К П, 1999)
ника, которым является HBV
Внешняя оболочка дельта-ви-
руса представлена поверхност-
ным антигеном HBV-HBsAg
(рис 25) В связи с этим носи-
тели HBsAg и больные ХВГВ
имеют повышенный риск ин-
фицирования дельта-вирусом
Не исключается возможность
прямого цитопатического дей-
ствия HDV
Геном HDV имеет три гено-
типа (HDV I, II, III) Наиболее
широко распространены субти-
пы 1а и 1Ь Субтип 1а вызывает
188
Часть I. Заболевания печени
более легкое течение заболевания, а субтип 1b регистрируется чаще
у наркоманов и характеризуется более тяжелым течением.
Заражение человека происходит или одновременно с HBV (коин-
фекция), или наслаивается на хроническое носительство HBsAg (Су.
перинфекция HDV). В литературе описаны случаи, когда в трансплан-
тированной печени были обнаружены HDV RNA и HDAg при полном
отсутствии в сыворотке крови маркеров HBV, без клинических прояв-
лений заболевания. В последующем эта латентная фаза сменялась
клинически выраженной.
В повреждении гепатоцитов ведущая роль принадлежит вирусу
гепатита D. При коинфекции активная репликация HDV подавляет
репродукцию HBV. При этом исчезает HBV DNA и HBeAg, а у ряда
больных перестает определяться HBsAg. Одновременно с исчезнове-
нием маркеров HBV могут исчезнуть и маркеры HDV.
HDV оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоциты.;
Морфологические изменения в печени при ОВГЭ аналогичны гисто-
логической картине при ОВГВ. ,
Распространенность. В России OBFD наиболее часто регистри-
руется в регионах с повышенной заболеваемостью ОВГВ (Тыва,
Якутия).
Высокий риск заражения OBFD имеют носители HBsAg и больныеi
ХВГВ, получавшие гемотрансфузии. Группу риска составляют также,
наркоманы с внутривенным введением наркотических средств. i
Маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супруже-
ских пар, а также в семейных очагах.
Особенности клинических проявлений. Длительность инкубационно-
го периода при BFD составляет в среднем 30-35 дней (максимальные
колебания — от 6 нед до 6 мес). Клинические проявления в общем
сходны с таковыми при ОВГВ без дельта-вируса, однако отмечается
более тяжелое течение заболевания при наличии коинфекции. Особен-
ностью является острое начало заболевания, повышение температуры
тела до высоких цифр, артралгии, ухудшение состояния при нараста-
нии желтухи, субфебрильная температура. Характерным для этой фор-
мы микст-гепатита является наличие обострений через 2-3 нед от на-
чала заболевания, которые могут быть клинически выраженными или
сопровождаться повторным повышением активности АлАТ, тимоло-
вой пробы в 2-3 раза по сравнению с нормой.
Течение болезни, как правило, циклическое, чаще в форме средней
тяжести и заканчивается выздоровлением.
Выделяют преджелтушный и желтушный периоды болезни. Пер-
вый начинается, как правило, более остро и характеризуется ухудШ6'
Вирусные гепатиты
189
общего самочувствия, диспепсическими явлениями, мигрирую-
Й 4ми болями в крупных суставах, у половины больных болями в пра-
вом подреберье (в отличие от ОВГВ без дельта-вируса). Может наблю-
ться лихорадка выше 38 °C. Продолжительность преджелтушного
периода несколько короче, чем при ОВГВ без дельта-вируса (в среднем
около 5 дней).
Желтушный период характеризуется субфебрильной температурой,
нарастающей интоксикацией, усиливающимися болями в правом
подреберье. Чаще, нежели при ОВГВ без дельта-вируса, отмечают-
ся дерматологическая симптоматика (уртикарная сыпь) и сплено-
мегалия. Для данного заболевания наиболее характерна средне-
тяжелая форма, хота не исключается развитие легкой и тяжелой,
вплоть до фульминантного гепатита с летальным исходом.
Особенности диагностики. Диагностика микст-гепатита основана на
выявлении специфических маркеров инфекции (рис. 26).
Особенностью клинико-лабораторных проявлений данной коинфек-
ции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным
обострением. Предполагают, что первый подъем активности амино-
трансфераз связан с репликацией HBV, а второй — с HDV. Часто
активность АсАт и АлАТ, а также коэффициент Де Ритиса больше 1.
При биохимическом исследовании крови выявляется выраженный
цитолитический синдром (более высокая активность аминотрансфераз
по сравнению с HBV), в сыворотке крови значительно повышено со-
держание прямого билирубина, тимоловой пробы (не свойственно
HBV). Указанные изменения и их отличия связаны с глубиной по-
вреждения гепатоцитов, вовлечением ядерных и митохондриальных
Ис* 26. Специфические маркеры HDV и HBV при коинфекции (В + D)
190
Часть I. Заболевания печени
структур, обусловленных цитопатическим действием HDV. При окра
ске иммунопероксидазой в ядрах гепатоцитов выявляются дельта-
частицы (см рис. VIII цветной вклейки).
Особенности лечения HBV + HDV. Применение интерферонов в ос-
тром периоде заболевания целесообразно лишь в случаях длительной
персистенции HBeAg, свидетельствующей о возможной хронизацци
инфекционного процесса.
Прогноз. При сравнении HBV и (HBV + HDV) необходимо отме-
тить, что коинфекция характеризуется более продолжительным перио-
дом реконвалесценции. При элиминации HBsAg и нормализации
клинико-лабораторных показателей процесс завершается выздоровле-
нием.
Пример формулировки диагноза. Острый вирусный гепатит В с дель-
та-агентом (коинфекция).
Осложнение, печеночная кома от 12 12 00.
Острая дельта-суперинфекция у вирусоносителей гепатита В
Распространенность. Дельта-суперинфекция регистрируется чаще все-
го у хронических носителей HBsAg (60-70 % случаев).
Особенности клинических проявлений. При суперинфекции гепатит
имеет прогрессирующее течение, возможно развитие фульминантных
форм заболевания.
Острый гепатит D — суперинфекция HDV на HBV — протекает
более тяжело, чем коинфекция, и развивается чаще на фоне ХВГВ
Для этого гепатита характерен более коротий инкубационный пери-
од, чем при вирусном гепатите В, и более короткий преджелтушный
период с высокой лихорадкой, с наличием диспептических симпто-
мов, болевого синдрома в области печени, астеновегетативными про-
явлениями, повторными обострениями и возможным развитием фуль-
минантных форм.
Течение болезни часто прогредиентное с формированием хрони-
ческого гепатита.
Преджелтушный период составляет от 3 до 5 дней. Характерно
острое начало с появлением астеновегетативных, диспепсических симп-
томов, интенсивных болей в правом подреберье, рвоты, артралгии,
лихорадки. Может наблюдаться появление отечно-асцитического синд-
рома.
В желтушном периоде имеет место лихорадка длительностью от 3 Д°
5 дней с выраженной интоксикацией, тяжесть в правом подреберь6’
отеки на голенях, асцит. Практически в 100 % случаев выявляется
Вирусные гепатиты
191
гепатоспленомегалии. При острой дельта-инфекции наблюдается ран-
няя хронизация процесса. Имеет место многоволновой характер бо-
лезни с повторными клинико-лабораторными обострениями, сопро-
вождающимися гипертермией в течение 1-2 дней, отечно-асцитиче-
ским синдромом и желтухой, появлением сыпи на коже. У ряда больных
выраженность клинических симптомов может регрессировать с каж-
дой новой волной, у других — принимает непрерывно прогрессирую-
щий характер, при этом возможно развитие подострой дистрофии пе-
чени с наступлением летального исхода.
При манифестных формах наблюдается прогрессирующее течение
с клиническими проявлениями, напоминающими симптомы реплика-
тивной фазы ВГВ У больных появляются слабость, быстрая утомляе-
мость, снижение трудоспособности, диспепсические симптомы, тяжесть
и/или боли в правом подреберье, потеря в весе, гепатолиенальный син-
дром, анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Желтуха не является по-
стоянным симптомом данной формы заболевания. Рано развиваются
отечно-асцитический синдром, вторичные печеночные знаки (паль-
марная эритема, сосудистые «звездочки», «лакированные» губы).
Довольно быстро, иногда через несколько месяцев, появляются при-
знаки цирроза печени. Заболевание в целом характеризуется волно-
образным течением, периодическими обострениями и неполными ре-
миссиями.
Особенности диагностики. Наблюдается нарушение белково-син-
тетической функции печени (снижение сулемового титра, альбуми-
нов сыворотки крови при значительной гипергаммаглобулинемии)
в ранние сроки желтушного периода. Значимо повышаются тимо-
ловый тест, активность АсАТ и АлАТ. В сыворотке крови отсут-
ствуют маркеры острой HBV-инфекции (HBsAb IgM, HBeAg), оп»
ределяются HBsAg, HBcAb IgG, HBeAb, HDV RNA, HDAg и/или
HDAb IgM, далее HDAb IgG (рис. 27).
В пунктатах печени определяется HDAg.
Инаппарантные и субклинические формы встречаются реже, чем
при ГВ, и диагностируются обнаружением в крови HD V, повышением
активности АлАТ. О прекращении активной репликации HDV могут
свидетельствовать наличие HDVAb IgG и суммарных HDVAb, отрица-
тельные результаты индукции HDVAb IgM и HDV RNA при нормаль-
НЬ1Х показателях активности АлАТ
Особенности лечения острой суперинфекции дельта-вирусом. Приме-
нение интерферонов замедляет скорость прогрессирования заболева-
ния в цирроз печени. Курс терапии должен составлять не менее 12 мес.
Данным ряда авторов, лечение интерферонами, как умеренными доза-
192
Часть I. Заболевания печени
ми (3 млн ME) 3 раза в неделю, так и более высокими дозами (10 млн ME)
в течение 6-12 мес, не дает устойчивого эффекта.
При тяжелом течении BED и быстром развитии цирроза печени
целесообразно проведение трансплантации печени.
Прогноз. Выздоровление при этой форме дельта-инфекции насту-
пает крайне редко. Как правило, исходы неблагоприятны: летальный
исход (20 %), формирование хронического гепатита D (70-80 %) с высо-
кой активностью процесса и быстрый переход в цирротическую ста-
дию заболевания.
Пример формулировки диагноза. Острый вирусный гепатит В. Ост-
рая суперинфекция HDV.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Определение. Острый вирусный гепатит С (ОВГС) представляет со-
бой антропонозную, широко распространенную вирусную инфекцию,
близкую по эпидемиологическим характеристикам к ОВГВ.
Распространенность. В некоторых регионах мира вирусом гепатита
С инфицировано до 5-10 % взрослого населения. Наблюдаемая в по-
следние годы эпидемия гепатита С в России обусловлена резким Рос'
том числа лиц, практикующих внутривенное введение наркотиче-
ских препаратов. Распространение гепатита С естественными путями
(от матери к плоду, половой путь) происходит гораздо менее интен-
сивно, чем HBV, так как концентрация вируса в крови, сперме и ДРУ'
гих биологических субстратах существенно ниже.
Этиология и патогенез. Вирус гепатита С (HCV) имеет сфериче
скую форму размером 50 нм, принадлежит к семейству Flavivind^
Вирусные гепатиты
193
Рис. 28. Схема структуры вируса
гепатита С (Майер К. П., 1999)
Ген вируса представлен одноце-
почечной линейной нитевой РНК
протяженностью около 10 000 ну-
клеотидов (рис. 28). Отличитель-
ной особенностью его является
генетическая неоднородность, об-
условленная быстрой замещаемо-
стью нуклеотидов. Геном виру-
са состоит из 5'-некодирующего
региона открытой считывающей
системы с кодом для протеи-
напредшественника, состоящего
из 3000 аминокислот и З'-некоди-
рующего региона. После протео-
литического расщепления проте-
ина-предшественника клеточными и вирус-кодированными протеа-
зами возникает 3 структурообразующих протеина: протеин С (ядерный,
или cor protein), два гликопротеина оболочки (El, E2-envelope protein),
а также неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. Репликация виру-
са осуществляется путем транскрипции РНК-нити генома (+) в РНК-
нити генома (-).
Существует 6 генотипов и более 90 субтипов HCV и множественных
вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. В Европе чаще встре-
чаются 2-й и 3-й генотипы HCV, а в Северной Америке — 1-й. В России
чаще всего выявляют генотипы 1b и За. Генотипы 1 и 4 проявляют более
высокую резистентность к терапии по сравнению с генотипами 2 и 3.
В результате изменчивости HCV внутри одного генотипа образует-
ся большое количество мутантных, генетически отличающихся друг
от друга вариантов вируса, квазивидов HCV, циркулирующих в орга-
низме хозяина. С их наличием связывают ускользание вируса от иммун-
ного ответа, длительную персистенцию HCV в организме, формиро-
вание хронического процесса, устойчивость к интерферонотерапии
и возможность повторного заражения. Квазивиды — генетически близ-
кородственные варианты одного и того же изолята HCV, возникаю-
щие в результате мутации в ходе репликации вируса в организме
хозяина. Квазивиды могут быть причиной неспособности организ-
ма хозяина самостоятельно элиминировать возбудитель на ранней
СТаДии.
В настоящее время вариабельность HCV рассматривается на трех
Уровнях: 1-й уровень составляют генотипы (гомология около 70 %);
~и Уровень — субтипы (гомология от 77 до 80 %); 3-й уровень — изо-
194
Часть I Заболевания печени
ляты (гомология от 91 до 99 %), среди которых различают квазивиды
(рис. 29).
Основным путем передачи ОВГС является парентеральный. Пере-
ливание зараженной крови и ее компонентов — наиболее частый клас-
сический путь передачи HCV, который в прошлом называли «пост-
трансфузионным» гепатитом. Высокий риск заражения HCV имеют
наркоманы, у которых часто выявляются микст-гепатиты (HCV + HBV +
HDV). Возможно заражение больных, находящихся на диализе, и при
трансплантации органов.
Непарентеральный путь инфицирования встречается значительно
реже в силу низкой виремии. Контактно-бытовой и половой пути за-
ражения не превышают 10 %. Вертикальный путь регистрируется зна-
чительно реже, чем при ОВГВ. Заражение через молоко кормящей
матери с HCV-инфекцией представляет большую редкость. Наблюде-
ние за беременными женщинами с ХВГС без перехода в далеко зашед-
ший цирроз печени свидетельствует о том, что беременность у них
протекает относительно спокойно и не ухудшает течение гепатита
Имеются сведения о частой заболеваемости ОВГС людей, злоупотребля-
ющих алкоголем. По данным К. П. Майера (1999),
Рис. 29. Уровень генетической вариабельности вируса гепатита С
(по Okamoto, 1994)
Вирусные гепатиты
195
j-[CV относится к гепатотропным вирусам, и для развития заболе-
вания необходимо проникновение возбудителя в печень. В настоящее
время доказано, что его репликация возможна вне печени, в частности
в клетках крови (мононуклеарах) и других органах, о чем свидетель-
ствуют внепеченочные поражения. HCV может реплицироваться
в лимфоидной ткани, причем различные квазивиды проявляют и раз-
личный тропизм по отношению к этим тканям — как in vivo, так и гп
vitro. В настоящее время не установлена зависимость тканевой троп-
ности от структурных особенностей оболочечных белков вируса. Вы-
явлена четкая связь между лимфотропизмом HCV и рядом лимфо-
пролиферативных и аутоиммунных заболеваний. Именно поэтому хро-
ническая HCV-инфекция должна рассматриваться не как заболевание
печени, а как системный патологический процесс, в котором тканевый
тропизм возбудителя является важнейшим фактором.
Отличительной особенностью патогенеза ОВГС от ОВГВ является
отсутствие интеграции вируса HCV в геном инфицированных гепато-
цитов и более слабое формирование гуморального иммунитета (анти-
телообразование в низких титрах). В отличие от ВГВ антитела появ-
ляются поздно, уже после повышения активности АлАТ, а именно через
6-8 нед после инфицирования, и почти не обладают вируснейтрализу-
ющим свойством. При ОВГВ HBcorAb IgM появляются рано, в инку-
бационном периоде, и обнаруживаются в высоких титрах еще до появ-
ления повышения активности АлАТ, оказывая выраженный вирус -
нейтрализующий эффект.
Особенности клинических проявлений. Инкубационный период со-
ставляет в среднем 6-8 нед (2-26 нед). Чаще встречаются безжелтуш-
ные формы заболевания (более 80 %), протекающие, как правило, бес-
симптомно. Основные клинические симптомы ОВГС принципиально
не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах. За-
болевание в целом протекаег значительно легче по сравнению с дру-
гими острыми вирусными гепатитами, однако и диагностируется из-за
латентного течения достаточно редко, даже случайно, вызывая со вре-
менем тяжелые осложнения, что достаточно точно отражено в его
популярном названии «ласковый убийца». Действительно, заболевание
начинается постепенно. Ведущими симптомами преджелтушного пе-
риода (до 10 дней) являются слабость, утомляемость, снижение аппе-
тита, метеоризм, дискомфорт в эпигастральной области и правом под-
реберье. Реже появляются такие симптомы, как кожный зуд, артрал-
гИи, головная боль, головокружение, диарея, лихорадка. При появлении
Желтухи (у х/з больных) в жалобах превалируют слабость, снижение
аппетита и дискомфорт в животе Практически у всех пациентов опре-
196
Часть I Заболевания печени
деляется увеличение размеров печени, которая имеет мягкую консистен-
цию, а у 20 % — спленомегалия. Заболевание чаще протекает в среднетя-
желой форме Острая инфекция может протекать тяжело, но фульми-
нантные формы встречаются крайне редко. Выздоровление регистри-
руется не более чем у 15-20 % больных. Летальный исход встречается
редко.
Острый гепатит С часто протекает бессимптомно, но дает высокий
процент (50-80 %) исхода в хронический гепатит или хроническое
вирусоносительство. Симптомы заболевания не являются специфич-
ными и могут исчезать через несколько недель после снижения уров-
ня АЛТ.
«Хроническое носительство HCV», или инаппарантный вариант
хронического гепатита С латентного течения, характеризуется нали-
чием виремии (HCV RNA+), нормальными показателями сывороточ-
ных трансаминаз и отсутствием клинических симптомов заболевания,
однако у большинства вирусоносителей в пунктатах печени выявля-
ются признаки хронического ее поражения.
Длительное наблюдение за «носителями» с положительной HCV RNA
не выявило прогрессирования заболевания у некоторых больных,
и в течение ряда лет отсутствовали биохимические и гистологические
признаки поражения печени. Однако наличие виремии у них требует
повторного исследования активности АлАТ хотя бы 1 раз в месяц в те-
чение 6-9 мес и далее — ежеквартально.
У некоторых лиц в период наблюдения возникает активация про-
цесса (появление клинической симптоматики, повышение активности
АлАТ и др.), и при гистологическом исследовании через 9-10 лет у них
обнаруживаются признаки цирроза печени.
Особенности диагностики. HCV РНК может быть обнаружена в кро-
ви через 1-3 нед после инфицирования. Анти-HCV выявляются с по-
мощью иммуноферментного анализа (ИФА) лишь у 50-70 % больных
при появлении симптомов и достигают 90 % спустя 3 мес. Через 2-8 нед
о поражении печени свидетельствует повышение уровня аланинами-
нотрансферазы (АлАТ). При биохимическом исследовании выявляется
гипербилирубинемия и повышение активности АлАТ иногда в 10-30 раз
выше нормы. Гиперферментемия может сохраняться и после исчезно-
вения HCV RNA. Специфическими маркерами в диагностике ОВГС
являются HCVAb, обнаруживаемые в ИФА современными тест-систе-
мами начиная со 2-3-й недели болезни. Для выявления ложнопози-
тивных образцов целесообразно использование иммуноблота в каче-
стве подтверждающего теста. Большое значение имеет определение
HCV RNA с помощью ПЦР в различных биологических субстратах
Вирусные гепатиты
197
/сыворотка крови, лимфоциты, ткань печени и др.) для определения
активности репликативного процесса и оценки результатов интерферо-
цотерапии. После перенесенного острого вирусного гепатита С HCVAb
в сыворотке крови сохраняются длительно, иногда в течение 10-15 лет,
однако они не обладают защитными свойствами.
Таким образом, для верификации HCV-инфекции используют не-
сколько типов диагностических тестов (табл. 25):
1. Иммуноферментный анализ (ИФА) — для скрининга и постановки
предварительного диагноза HCV-инфекции в группах высокого рис-
ка.
2. Анализ методом рекомбинантного иммуноблоттинга (РИБА) — для
выявления ложноположительных результатов исследования мето-
дом ИФА у бессимптомных больных, доноров крови и у лиц с низ-
ким риском развития инфекций.
3. Методы выявления HCV RNA (молекулярные методы анализа):
• для подтверждения инфекции:
— у больных с положительным результатом ИФА и неясным резуль-
татом РИБА;
— у больных с отрицательным результатом ИФА и подозрением на ост-
рый гепатит;
— у больных с гепатитом неустановленной этиологии;
— у больных с большой вероятностью ложноотрицательных резуль-
татов анализов на антитела;
• в целях подтверждения виремии у больных ХВГС;
• для определения генотипа и продолжительности лечения.
Особенности лечения ОВГС. Так как самоизлечение острого вирусного
гепатита С происходит всего лишь в 10-15 % случаев, а течение болез-
ни у большинства больных легкое, то терапия должна быть направле-
на на профилактику хронизации процесса.
В литературе имеется сообщение о том, что применение ИФН-а
в Дозе 5-6 млн МЕЗ раза в неделю в течение 3 мес у больных пост-
трансфузионным гепатитом приводило к стойкой нормализации ак-
тивности АлАТ, исчезновению виремии у 60 % больных, в то время как
У всех, не получавших ИФН-0, определялось наличие HCV RNA. После
трехмесячного курса ИФН-терапии отрицательные результаты обна-
ружения HCV RNA и нормализация активности АлАТ указывают
на полную эффективность лечения. О стойком терапевтическом эффек-
те можно говорить лишь в случае отсутствия вируса в крови и нормаль-
ной активности АлАТ не ранее чем через год после окончания ле-
чения.
198
Часть I Заболевания печени
Таблица 25
Показания к применению диагностических тестов
Метод Скрининг Подтверждение Оценка эффективности лечения Прогноз эффективности и длительности терапии
АлАТ X X
Иммун ©фер- ментный анализ X
Рекомбинант- ный иммуно- блоттинг X
Качественное определение HCV RNA X X
Количествен- ное определе- ние HCV RNA X X
Генотипиро- вание X
Рис. 30. Динамика течения и исходы заболевания
(по Hoofnagle, Bisceglie, 1997)
Вирусные гепатиты
199
Прогноз. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз, так как ис-
ходом болезни у 80 % переболевших является развитие хронического
гепатита С. Серьезность прогноза связана с возможностью развития
первичной гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 30).
Пример формулировки диагноза. Острый вирусный гепатит С, гено-
тип За, среднетяжелая форма.
ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
фульминантное течение гепатита наиболее часто вызывает HBV или
его сочетание с HDV. Процесс характеризуется быстрым, иногда мол-
ниеносным развитием печеночной недостаточности, токсическим
поражением ЦНС с исходом в прогрессирующий массивный или суб-
массивный некроз печени.
Предполагается, что провоцирующими факторами развития фуль-
минантного течения являются суперинфекция HBV (HDV, HCV, HAV),
высокая инфицирующая доза, мутантный штамм HBV (отсутствие
HBeAg в крови), выраженная иммунодепрессия (например, после транс-
плантации печени), чрезмерная активность гуморального звена имму-
нитета (быстрая сероконверсия с исчезновением антигенов (HBeAg,
HBsAg) и появление в ранние сроки HBeAb и HBsAb с последующим
образованием циркулирующих иммунных комплексов; в большом ко-
личестве нарушения в Т-системе иммунитета (снижение общего коли-
чества Т-лимфоцитов, преобладание Т-хелперов, высокий иммуноре-
гуляторный индекс).
О развитии гипериммунного ответа свидетельствует повышенная
сенсибилизация Т-лимфоцитов к печеночному липопротеиду и к не-
специфическим митогенам, в то время как к HBsAg вирусным антиге-
нам опа отсутствует, что свидетельствует об иммунологической толе-
рантности к вирусу ГВ.
Быстрое, прогрессирующее уменьшение размеров печени, мягкая,
Дряблая ее консистенция, исчезновение печеночной тупости, появле-
ние «печеночного» запаха изо рта, болей в правом подреберье, лихо-
радка, нейтрофилез, повышение СОЭ, прогрессирующее снижение
протромбина и альбумина крови и прокоагулянтов являются клини-
ческими признаками массивного некроза печени.
В результате аутолиза гепатоцитов и нарушения функционального
состояния печени в крови накапливаются церебротоксические веще-
ства (повышается содержание ароматических аминокислот, их токси-
ческих метаболических продуктов). Быстро прогрессируют признаки
200
Часть I. Заболевания печени
энцефалопатии и развивается глубокая печеночная кома, требующая
проведения экстренных лечебных мероприятий.
Особенности лечения фульминантного ВГВ. При уже развившем-
ся массивном некрозе печени интерферонотерапия не целесообраз-
на. На стадии прекомы рекомендовано применение интерферона в су-
точной дозе 10 млн ME и комбинированной терапии интерфероном
и циклоспорином А.
Имеются данные, указывающие на эффективность применения ла-
мивудина при фульминантной форме ВГ, развившейся после транс-
плантации печени у больного с ХВГВ.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G
Этиология. Вирус гепатита G (HGV) относится к семейству Flavivi-
ridae, является РНК-содержащим вирусом размером 20-30 нм, харак-
теризующимся значительно меньшей изменчивостью генома, чем HCV.
Геном вируса представляет однониточную РНК с положительной по-
лярностью, которая по своей структуре напоминает HCV RNA, т. е струк-
турные гены расположены в 5'-области генома, а неструктурные — в 3'.
На 5'- и З'-нетранслируемых регионах вирусного генома имеются эле-
менты, необходимые для регуляции жизнедеятельности вируса. Пред-
полагают наличие трех генотипов и нескольких субтипов вируса.
HGV относится к инфекциям с имоконтактным механизмом пере-
дачи. Описаны случаи посттрансфузионного OBTG, развившегося че-
рез 14-20 дней после переливания крови.
К группам повышенного риска инфицирования относятся больные
отделений гемодиализа, внутривенные наркоманы, пациенты с гемо-
трансфузиями в анамнезе.
Источником инфекции являются больные острой и хронической
формами BTG, а также вирусоносители HGV.
Вирус G находили в VIII и IX факторах свертывания крови, в анти-
D-иммуноглобулине и иммуноглобулине для внутривенного введения.
Распространенность. HGV распространен в мире повсеместно и не-
равномерно. В России частота выявления вируса у населения колеб-
лется от 2 % в Москве до 8 % в Якутии. Среди больных острым вирусным
гепатитом неуточненной этиологии частота выявления HGV RNA со-
ставляет 3-45%. Чаще вирус сочетается с HBV, HCV и HDV. При этом
в случаях острых вирусных гепатитов В и С HGV удается определить
в 24 и 37 % соответственно. При этом не получено данных об отягоща-
ющем влияние HGV на течение указанных выше гепатитов. Вирус об-
наруживается у лиц после трансплантации органов (43 %), у наркома-
Вирусные гепатиты
201
нов (33-35 %). Доказаны половой и вертикальный (от матери плоду)
пути передачи инфекции.
Особенности клинических проявлений. Инкубационный период при
остром гепатите равен 7-11 дням.
Клинические проявления заболевания до настоящего времени описа-
ны неполно, что обусловлено редкостью выявления данной моноинфек-
ции, находящейся в стадии изучения. При описании первого больного
ВГС указывалось острое развитие заболевания, характеризовавшееся
умеренно выраженной интоксикацией с продолжительностью желтуш-
ного периода до 3 нед и умеренным повышением активности АсАТ
и АлАТ. По данным Л. Ю. Ильченко и соавт., у пациентов с моноин-
фекцией HGV наблюдается высокая частота выявления билиарной
патологии: холецистолитиаз у 17,4 %, феномен билиарного сладжа
у 34,8 %, дисфункция желчного пузыря у 26,1 %.
Описано легкое течение заболевания с незначительным повышени-
ем активности АлАТ в течение длительного времени.
Внепеченочные проявления заболевания не отмечены.
В диагностике BTG применяется выявление GBV-C/HGV RNA ме-
тодом амплификации с предварительным этапом обратной транскрип-
ции (RT-PCR), при которой синтезируются антитела к ДНК. В насто-
ящее время в научных исследованиях применяются высокочувстви-
тельные методы диагностики для выявления РНК методом RT-PCR.
При наличии виремии выявляется холестатический компонент (более
чем двукратное повышение активности ГГТП и ЩФ), что позволяет
предполагать поражение желчевыводящих протоков.
Характер гистологических изменений схож с картиной, наблюдае-
мой при ВГС.
При острых вирусных гепатитах В и С HGV выявляется, соответ-
ственно, в 24,5 и 37,0 %, а при хронических формах заболевания —
У 9,7 и 16,7 % соответственно. При ХВГД частота обнаружения HGV
повышается до 39,9 %.
В настоящее время отсутствуют данные о влиянии коинфекций BFG
при различных этиологических формах ВГ на клиническую картину
заболевания.
Особенности диагностики. HGV можно обнаружить в сыворотке,
плазме, мононуклеарных клетках крови, в VIII и IX факторах крови,
в анти-О-иммуноглобулине и иммуноглобулине для внутривенного
введения. Методы специфической диагностики основаны на выявле-
нии HGV RNA, характеризующей присутствие вируса и его реплика-
цию, и HGVAb, появляющиеся после освобождения организма от ви-
РУса и свидетельствующие об иммунитете. Более чем у 50 % инфици-
202
Часть I. Заболевания печени
рованных лиц не отмечается изменений активности аминотрансфераз
в сыворотке крови, в связи с чем высказывается предположение о том
что внедрение вируса в организм не всегда сопровождается поражени-
ем печени, т. е. высказывается предположение об отсутствии первич-
ной гепатотропности HGV. Существует точка зрения, что HGV сопут-
ствует еще не распознанному вирусу: «ни А, ни G».
Особенности лечения OBFG. Применение интерферонотерапии в дозе
3-6 млн МЕЗ раза в неделю в течение 6-12 мес снижает активность
АлАТ. У 50 % больных наблюдается элиминации вируса. Полный от-
вет на ИФН-терапию наблюдается у 17-20 % больных.
Имеются данные, свидетельствующие о слабом ответе на интерферо-
нотерапию у больных с коинфекцией HCV + HGV по сравнению с моно-
инфекцией HCV. В настоящее время рассматривается гипотеза о вы-
соком риске развития ГЦК у больных с коинфекцией HCV + HGV.
Прогноз. Исходом является выздоровление с элиминацией вируса
с выявлением в крови HGVAb. Однако возможно формирование хро-
нического гепатита G и длительное носительство HGV RNA.
Пример формулировки диагноза. Острый вирусный гепатит G.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ TTV
Этиология и патогенез. В 1997 г. Т. Nishizawa, Н. Okamoto и соавт.
впервые описали 5 случаев посттрансфузионного гепатита, развившего-
ся у пациентов через 8-11 нед после переливания крови, при которых
удалось выявить ДНК нового возбудителя, ассоциированного с пора-
жением печени. При изучении гепатитов сложилась традиция вновь
выявленные вирусы обозначать инициалами пациента, у которого впер-
вые был зарегистрирован позитивный результат. Исходя из этого, вирус
получил обозначение TTV. Однако его первичное определение у боль-
ных с посттрансфузионным гепатитом закрепило за вирусом название
transfusion transmitted virus, т. е. вирус, передающийся при перелива-
нии крови.
Новый гепатотропный вирус является ДНК-содержащим, разме-
ром 30-50 нм, имеет циркулярный геном, обратно закрученный, и со-
стоит приблизительно из 3500-4000 нуклеотидов. Геном TTV пред-
ставлен одноцепочечной ДНК.
Результаты ПЦР по амплификации перекрывающихся регионов
генома позволили установить, что TTV ДНК имеет кольцевую структу'
ру протяженностью 3852 нуклеотида. Установлено наличие гиперва-
риабельного участка с 1440 по 1827 нуклеотид и консервативного
региона TTV ДНК. Геном вируса включает в себя две большие (202
Вирусные гепатиты
203
и 770 аминокислот) и несколько малых открытых рамок считывания.
Белок, кодируемый открытой рамкой считывания протяженностью
770 аминокислот, имеет на своем N-конце богатый аргинином-регион.
В начальной фазе изучения TTV был отнесен к семейству Раг-
voviridae. Однако при сравнении характеристик TTV с вирусами, вхо-
дящими в семейство Circoviridae (с вирусом анемии цыплят, циркови-
русами свиней и растений), была выявлена определенная близость
между ними (наличие у них одноцепочечной молекулы ДНК). Несмот-
ря на то, что размеры вируса и протяженность генома больше у TTV,
чем у цирковирусов, плотностные характеристики этих вирусов близ-
ки, что указывает на схожее соотношение белка и ДНК. Это позво-
лило классифицировать TTV как нового члена семейства Circoviridae.
По мнению ряда ученых (Isa К. Mushahwar и соавт.), TTV можно
признать первым членом нового семейства вирусов, которое могло
бы быть обозначено как Circinoviridae (от лат. circinatio — «описыва-
ющий круг»).
Сравнение более 200 изолятов TTV, полученных в различных реги-
онах мира, позволило Н. Okamoto с соавт. выделить 16 генотипов
вируса, который отнесли к инфекциям с кровоконтактным механиз-
мом передачи возбудителя. При несовпадениях нуклеотидных после-
довательностей более чем на 30 % изолят рассматривался как генотип,
а в интервале от 11 до 15 % как его субтил. Генотипирование изолятов
TTV, полученных от одного и того же пациента, продемонстрировало
возможность одновременной циркуляции нескольких генотипов виру-
са. Изучение изолятов TTV, выделенных из плазмы и мононуклеарных
клеток периферической крови (МКПК), установило у одного и того же
пациента наличие различных генотипов. Эти данные позволили вы-
сказать гипотезу о существовании органотропизма для различных ва-
риантов TTV. Однако полученные результаты можно объяснить и тем,
что TTV может быть скрыт в МКПК и при этом избегает иммунного
ответа.
Заслуживает внимания факт обнаружения TTV DNA в сыворотке
крови и фекалиях больных в острой фазе гепатита, в связи с чем вы-
сказано предположение о том, что TTV может быть очередным пред-
ставителем группы энтерально передающихся гепатитов.
Это положение могут подтвердить следующие факты:
• отсутствие строгой зависимости широты распространения вируса
°т парентеральной нагрузки;
' выявление TTV ДНК в образцах желчи и фекалиях носителей;
’ близость TTV к семейству Parvoviridae, некоторые из его вирусов
имеют фекально-оральный механизм передачи;
204
Часть I. Заболевания печени
• повышенная частота выявления TTV DNA среди лиц с наличием
HAVAb;
• зафиксированная в Китае вспышка острого гепатита с фекально-
оральным механизмом передачи возбудителя, ассоциированного с TTV
Обнаружение TTV DNA у животных, чье мясо повсеместно использу-
ется в питании человека, не исключает возможности реализации пи-
щевого пути передачи TTV при потреблении мясных продуктов, зара-
женных TTV, без должной термической обработки продукта.
Выявлена прямая зависимость между концентрацией вируса, обна-
руженного в крови, и его наличием в фекалиях.
Обнаружение TTV DNA в желчи и совпадение характеристик этих
изолятов вируса с частицами TTV, выделенными из крови и фекалий,
позволяет, по аналогии с гепатитами А и Е, утверждать, что TTV раз-
множается в гепатоцитах, откуда поступает в желчные протоки, с жел-
чью попадает в кишечник и далее — в фекалии. Так как TTV не имеет
липидной оболочки, его инфекционность не снижается под воздей-
ствием желчных кислот, растворяющих липидную оболочку других
вирусов. TTV DNA также удалось обнаружить в слюне, семенной жид-
кости и вагинальном секрете. Установлено, что основным органом реп-
ликации данного вируса является печень.
Подтверждением парентеральной передачи TTV служат результаты,
полученные в Национальном институте здоровья (США), свидетель-
ствующие о том, что TTV-инфекция статистически чаще регистрируется
среди пациентов, ранее имевших переливания крови (26,4 %), по срав-
нению с теми, кто не получал гемотрансфузий (4,7 %).
Частота выявления TTV DNA в группах риска (больные, получаю-
щие лечение хроническим гемодиализом, гемофилики, внутривенные
наркоманы, женщины, занимающиеся проституцией, гомосексуали-
сты) в 2 раза и более превышает результат определения данного виру-
са среди доноров крови.
Не исключается возможность перинатальной передачи вируса от инфи-
цированной матери новорожденному ребенку. Существует мнение и о вы-
сокой вероятности полового пути передачи TTV. Об этом свидетель-
ствуют результаты выявления TTV DNA в семенной жидкости и цер"
викальном секрете.
Распространенность. В европейских странах частота выявления
TTV DNA находится на уровне 1,9-16,7 %, в странах Азии — от И
до 42 %, в США — от 1,0 до 10,7 %, в странах Южной Америки — от Ю
до 62 %, а в большинстве стран Африки — от 44 до 83 % (табл. 26)
Распространение TTV в России находится на стадии изучения. Так,
Вирусные гепатиты
205
среди доноров крови Москвы TTV DNA выявлен в 13,2 %, что зна-
чительно превосходит уровень циркуляции вирусов гепатита В, С,
D и G.
TTV DNA выявляется с большей частотой у лиц, получавших транс-
фузии крови и ее препаратов, а также у реципиентов органов Однако
проведенные исследования у здоровых доноров крови показали, что
TTV DNA встречается в различных регионах с частотой от 2 до 38 %,
причем наиболее широко TTV распространен в странах Юго-Восточ-
ной Азии. Часто TTV DNA выявляется у больных с другими вирус-
ными гепатитами (А, В, С), хотя статистически достоверной разницы
по частоте распространения с группой здоровых лиц не выявлено. Иссле-
дования по генотипированию TTV DNA, проведенные в различных
регионах, не выявили взаимосвязи определенного генотипа с конкрет-
Таблица 26
Частота выявления TTV DNA среди доноров
Страна Частота обнаружения TTV DNA, %
Франция 5,0
Испания 10,7
Великобритания 10,0
Шотландия 1,9
Германия 13,1
Россия 13,2
Япония 15,7
Китай 16,8
Тайвань 11,0
Монголия 42,9
Таиланд 7,0-36,0
Пакистан 16,0
США 1,0-10,7
Колумбия 10,0-16,4
Эквадор 59,0
Бразилия 20,0-45,0
Нигерия 51,0
Замбия 83,0
Конго 44,0
Папуа-Новая Гвинея 74,0
Судан 7,0
Австралия 1,2
206
Часть 1 Заболевания печени
ной территорией. Практически везде наиболее широко представлен
TTV генотипа Gia и Gib,
Особенности клинической картины В настоящее время не исключа-
ется возможность связи вируса TTV с возникновением гепатоцеллю-
лярной карциномы (ГЦК), однако при исследовании гепатоцитов, по-
лученных от больных первичным раком печени с наличием TTV
ДНК в сыворотке крови, интегрированная ДНК вируса не обнаруже-
на. В настоящее время зарегистрированы случаи появления TTV DNA
с последующей ее персистенцией и дальнейшим исчезновением Дли-
тельное обнаружение TTV DNA без биохимических и морфологиче-
ских изменений функции печени указывает на существование бессимп-
томного носительства вируса. По наблюдению A. Matsumoto с соавт,
TTV ДНК может персистировать в течение 22 лет. По последним
данным, отсутствует строгая взаимосвязь TTV с хроническим гепати-
том неустановленной этиологии При исследовании микст-гепатита
(HCV + TTV) сформировалось мнение, что TTV не оказывает воздей-
ствия на течение хронического гепатита С и возможную его трансфор-
мацию в цирроз печени.
Подавляющее большинство исследователей считают, что TTV не вы-
зывает гепатита В качестве одного из доводов приводятся результаты
экспериментального заражения шимпанзе, при котором отсутствует
повышение активности трансаминаз, а также нет гистологических
проявлений воспаления печеночной ткани, несмотря на активную ре-
пликацию TTV ДНК в гепатоцитах Сравнение биохимических и мор-
фологических различий среди лиц с наличием TTV и без него также
свидетельствует об отсутствии гепатита, ассоциированного с этим
вирусом. Единственное зарегистрированное отличие между больны-
ми хроническим гепатитом «ни В, ни С» в зависимости от наличия
TTV DNA — несколько более высокие показатели активности у-глута-
милтранспептидазы у инфицированных лиц.
Особенности диагностики. В настоящее время основным методом,
применяемым для изучения широты распространения TTV, является
полимеразная цепная реакция. Для ее проведения избраны праймеры,
информация о которых закодирована в консервативном регионе TTV
ДНК. Среди больных острым гепатитом «ни А, ни G» частота выявления
TTV DNA составила от 13,6 до 43,0 %. Помимо качественного варианта
метода выявления TTV DNA, также разработан и количественный вари-
ант. Появившаяся возможность определения антител позволит получить
более точную информацию о широте распространения TTV.
Особенности лечения TTV. Имеются публикации о его резистентно-
сти к лечению интерферонами в стандартных дозах у больных с ХВГС
Вирусные гепатиты
207
в сочетании с TTV По данным других авторов, применение препаратов
иНТерферонового ряда позволяет добиться элиминации TTV. При
терапии интерфероном-^ пациентов с хроническим гепатитом С в соче-
тании с наличием TTV DNA в течение 2 лет из расчета 20 млн ЕД
в неделю исчезновение вируса наблюдалось в 45 % случаев. Зареги-
стрирована прямая зависимость между исчезновением TTV DNA
и вирусной нагрузкой до начала приема интерферона. При наличии
вируса, выявляемого в титрах 103 и выше, элиминации, как правило,
добиться не удается.
Прогноз. Дальнейшие исследования позволят определить гепато-
тропность этого возбудителя, не доказанную в настоящее время, уточ-
нить эпидемиологические и клинические характеристики, а также вы-
работать эффективные методы диагностики, лечения и профилактики
данного заболевания.
Пример формулировки диагноза. Острый вирусный гепатит TTV.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ SENV
В настоящее время в литературе появились сообщения об открытии
нового вируса, обозначенного SEN-вирус и отвечающего за развитие
гепатита Этот небольшой безоболочечный вирус, содержащий одноце-
почечную кольцевую ДНК (приблизительно 3800 нуклеотидов с тремя
открытыми рамками считывания), может быть классифицирован как
член семейства Circovindae. В настоящее время выделено 8 генотипов
вируса- А, В, С, D, Е, F, G и Н Основное внимание уделяется лишь
двум генотипам SEN-вируса, а именно D и Н, поскольку считается,
что именно эти варианты наиболее часто удается тестировать у боль-
ных с посттрансфузионным гепатитом «ни А, ни G». Для идентифика-
ции каждого из 8 вариантов SEN-вируса разработан диагностикум,
позволяющий определить ДНК вируса при помощи ПЦР с выявлени-
ем амплификационного продукта в ИФА. По своим свойствам данный
вирус подобен TTV. Среди доноров крови наиболее часто выявлялся
SENV-B, а среди внутривенных наркоманов отмечается преобладание
SENV-A Доказан парентеральный путь передачи данного возбудите-
ля, а также возможность инфицирования новорожденного ребенка от
матери. Имеются противоречивые данные об этиологической роли
SEN-вируса в возникновении острого гепатита. Определение ДНК
^EN-вируса среди больных хроническим гепатитом С продемонстри-
ровало высокую частоту позитивных результатов (56-61 %), что зна-
чительно превосходит итоги тестирования маркера среди «здоровых»
ЛИц.
Хронические гепатиты
Актуальность проблемы. Хронические гепатиты (ХГ) остаются серь-
езной социально-экономической и клинико-эпидемиологической про-
блемой здравоохранения. Это обусловлено неуклонным ростом забо-
леваемости, смертности и летальности, широкой распространенностью
среди населения гемоконтактных вирусов (В, С, D, G, F). По данным
ВОЗ, в мире насчитывается более 2 млрд людей, имеющих признаки
текущей или завершившейся инфекции вирусом гепатита В, в том числе
более 400 млн хронических носителей вируса, более 170 млн больных
хроническим гепатитом С.
Хронические гепатиты занимают значительное место в структуре
заболеваний органов пищеварения. На долю вирусных гепатитов
(HBV-, HDV-, HCV-инфекции) в общей структуре хронических пора-
жений печени приходится около 70 %.
При всеобщем признании полиэтиологичности этой патологии ве-
дущая роль в ее возникновении принадлежит гепатотропным вирусам,
на фоне которых проявляется выраженное патологическое воздействие
других агентов.
ХГ — диффузное воспалительно-дистрофическое поражение пече-
ни, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией
портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов,
умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток
при сохранении дольковой структуры печени.
Этиология. За последние 20-25 лет достигнут значительный прогресс
в понимании сущности хронического гепатита, его этиологии и патогене-
за, что определило направление поиска новых диагностических при-
емов и средств лечения. Появились терминологические разночтения
при оценке каждого из типов хронического гепатита. Эти факты яви-
лись причиной создания Международным конгрессом гастроэнтеро-
логов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 г., новой классификации
хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологиче-
ская их характеристика, что предусмотрено Международной класси-
Хронические гепатиты
209
жикацией болезней, травм и причин смерти (МКБ, 1999), а вызыва-
ющий их этиологический фактор и особенности патогенеза Хрониче-
ский гепатит рассматривают не как единую болезнь, а как клиниче-
ский и морфологический синдром, опирающийся на два основополага-
ющих фактора: этиологический и клинико-морфологический В своем
развитии он проходит несколько стадий, отражающих его динамику
в зависимости от активности процесса, наличия и распространенно-
сти фиброзной ткани в печени, вплоть до формирования цирроза пе-
чени. Современная классификация хронического гепатита учитывает
следующие четыре основных критерия их оценки- этиологию, патоге-
нез, степень активности и стадию хронизации болезни.
В настоящее время известны вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, F, G,
TTV, SENV, способных вызвать поражение печени Наиболее изучен-
ными являются гепатиты А и В, хотя уже многое известно и о гепати-
тах D, С, Е. Менее изученными гепатитами являются TTV и SENV
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется примерно 50 млн
заболевших гепатитом В, от 100 до 200 млн — гепатитом С На сегод-
няшний день в мире насчитывается 350 млн человек, инфицированных
вирусом гепатита С («носителей вируса») В Европе число инфициро-
ванных HCV составляет 2 % от всей популяции (5 млн в Западной
Европе), в России — от 3 до 4 млн человек. В Санкт-Петербурге забо-
леваемость гепатитом С более чем в 3 раза превышает общероссий-
ский уровень. В 2001 г. заболеваемость острым гепатитом С в среднем по
России составила 17 случаев на 100 тыс. человек, в Петербурге — почти
59 случаев на 100 тыс. Заболеваемость гепатитом В в 2001 г. в Петер-
бурге составила 52 случая на 100 тыс. человек при среднероссийском
показателе 35 случаев на 100 тыс. Высокий уровень заболеваемости
чаще наблюдается в возрастных группах от 15 до 22 и от 22 до 29 лет,
что можно объяснить тем, что передача вируса гепатита В и С в насто-
ящее время осуществляется половым путем или при внутривенном
Употреблении наркотиков. По прогнозам ВОЗ, к 2010 г. показатель
заболеваемости может утроиться
Основными этиологическими факторами хронического гепатита
признаны вирусы гепатита В, С, D, G, F По-прежнему остается акту-
альным воздействие гепатотропных лекарственных препаратов (ан-
тибиотики, сульфаниламиды, противотуберкулезные препараты, гор-
мональные контрацептивы, ряд гипотензивных средств, цитостатики
11 Др.) и алкоголя. Среди этиологических факторов нельзя не упомя-
нуть малярию, лихорадку Q, лейшманиоз, паразитозы, воздействие ток-
сических факторов (соли тяжелых металлов, лаки, краски, раствори-
Тели> органические кислоты, щелочи и др.), наследственно обуслов-
210
Часть I Заболевания печени
ленные метаболические дефекты (нарушения углеводного, жирового
обмена, метаболизма желчных кислот, муковисцидоз, недостаточность
cci-антитрипсина), имеет значение предрасположенность по системе
HLA. Природа аутоиммунного процесса, приводящего к развитию ге-
патита ПБЦ, первичного склерозирующего холангита, остается до сих
пор неясной.
Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гас-
троэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994)
По этиологии и патогенезу:
1) хронический вирусный гепатит В;
2) хронический вирусный гепатит С;
3) хронический вирусный гепатит D (дельта);
4) хронический вирусный гепатит неопределенный (вирусы F, G, агент
GB);
5) аутоиммунный гепатит:
а) тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный);
б) тип 2 (анти-LKM 1 позитивный);
в) тип 3 (анти-SLA позитивный);
6) лекарственно индуцированный;
7) криптогенный (неустановленной этиологии);
8) недостаточность сц-антитрипсина;
9) болезнь Вестфаля-Коновалова-Вильсона;
10) первичный склерозирующий холангит;
11) первичный билиарный цирроз.
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
1) по активности (определяется тяжестью некровоспалительного про-
цесса в печени):
а) минимальная;
б) слабовыраженная;
в) умеренно выраженная;
г) выраженная;
2) стадия ХГ (определяется распространенностью фиброза и разви-
тием ЦП):
0 — фиброз отсутствует;
1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
Хронические гепатиты
211
4 — цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определя-
ются выраженностью портальной гипертензии и печеночно-кле-
точной недостаточности).
Примечание. Анти-ANA — антиядерные антитела, анти-SMA — ауто-
антитела к гладкомышечным элементам печени (анти-Р-актиновые и др.);
анти-LKM-l — аутоантитела к микросомам печени и почек; анти-SLA —
антитела к солюбилизированному (растворимому) печеночному антигену.
При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:
а) репликации с высокой или низкой активностью;
б) интеграции.
В то же время в классификацию не включены врожденные заболева-
ния печени (гемохроматоз), хронический реактивный гепатит, хрони-
ческий алкогольный гепатит, который может протекать в различных
клинико-морфологических формах. По новой классификации, рекомен-
дуется отказаться от терминов «хронический активный гепатит (ХАГ)»,
«хронический персистирующий гепатит (ХПГ)>, «хронический люпо-
идный гепатит (ХЛГ)», исключив их из номенклатуры, так как они
являются не обозначением разных болезней, а отражают степень ак-
тивности патологического процесса в печени.
Патогенез По современным представлениям, хронические гепати-
ты относятся к группе заболеваний с вовлечением в иммунопатологи-
ческий процесс одного или нескольких звеньев иммунитета. Наруше-
ния в иммунной системе связывают с изменением количества Т- и В-
лимфоцитов, подавлением способности клеток отвечать на митоген,
угнетением функциональной активности фагоцитов крови. Ключевая
роль в развитии иммунопатологических состояний принадлежит на-
рушению системы взаимосвязи между регуляторами иммунной систе-
мы главного комплекса гистосовместимости (ГКГС I, II и III классов)
и макрофагально-лимфоцитарной системой (Кетлинский С. А., По-
тапнев М. П, 1995). Антигены главного комплекса гистосовместимо-
сти кодируются у человека генами, локализованными на коротком
плече 6-й хромосомы, и обозначаются аббревиатурой HLA (humen
euc°cyte antigen). Выделяют три класса молекул HLA.
Антигены HLA I класса экспрессированы на поверхности почти всех
яДерных клеток, необходимых для реализации Т-клеточного иммуни-
Тета- Молекулы HLA I класса осуществляют презентацию антигенов
внутриклеточных белков CDS-позитивным цитотоксическим Т-лим-
’роцитам, которые играют ведущую роль в уничтожении инфициро-
Вянных вирусом клеток.
212
Часть I. Заболевания печени
Антигены HLA II класса экспрессированы на антигенпрезентиру.
ющих, а точнее, на эпителиальных и эндотелиальных клетках. HL/\
II класса презентируют антигены внеклеточных белков CD4- пози
тивным Т-лимфоцитам-хелперам, стимулирующим как Т-цитотокси
ческие лимфоциты (Т-хелперы I типа), так и В-лимфоциты (Т-хелпе-
ры II типа).
Антигены HLA III класса представлены рядом иммунологиче-
ски активных субстанций, в частности компонентами комплемента
С2, С4, В, факторами некроза опухоли-сс и -0, белками теплового
шока.
Молекулы главного комплекса гистосовместимости выполняют важ-
ную функцию в селекции Т-лимфоцитов, необходимых для иммунно-
го ответа на чужеродные антигены. При оценке состояния Т-звена
иммунной системы важным является определение не только зрелых
субпопуляций лимфоцитов, состоящих из клонов клеток, способных
распознавать чужеродные антигены в комплексе с продуктами ГКГС
(CD3+, CD2+), но и низкодифференцированных субпопуляций -
клеток, имеющих «двойные знаки» (CD4- CD8+ и CD4+ CD8-) По-
явление этих клеток свидетельствует о нарушении в тимусе процессов
дифференцировки Т-лимфоцитов, так как известно, что лимфоциты
с «двойным знаком» способны выделять большой набор лимфокинов
(интерферона-у, ФНО, ИЛ-2, -3, -4 и др.). Установлено, что для
формирования клеточного иммунного ответа необходима последо-
вательность взаимодействия между антигеном, макрофагом и ГКГС.
В связи с этим важно учитывать функциональное состояние клеток
макрофагальной системы периферической крови, ее миграционную,
поглотительную и метаболическую активность. На функциональную
активность фагоцитов крови могут влиять различные цитокины, сре-
и
ди которых определенное значение имеет MIF (фактор, угнетающий
миграцию макрофагов), синтезируемый иммунными Т-лимфоцита-
ми (см. Приложение II). Биологическая роль MIF заключается не
только в индукции синтеза метаболитов кислорода в лейкоцитах,
но и в повышении у макрофагов адгезивности и их способности
совместно с белками ГКГС II класса представлять информацию °®
антигене. Прямым цитотоксическим действием обладают лимфоЦй'
ты-киллеры (CD16+), которые принимают также участие в элимй'
нации поврежденных клеток. Созревание естественных киллеров и их
цитотоксический эффект с клетками-мишенями контролируются ГК1
и зависят от уровня интерферонов и цитокинов.
Нарушение сенсибилизации лимфоцитов к антигенам вирусов ге
патита приводит к неэффективной элиминации возбудителя путем
Хронические гепатиты
213
^рушения пораженных гепатоцитов и в связи с развитием хрониче-
ского воспаления печени.
При вирусном гепатите индуктором иммунного ответа являются
антигены вируса, при аутоиммунных процессах в печени — антигены
собственных тканей. Выделяют два основных типа Т-хелперов: Т-хелпе-
pbi 1 'го типа Txi — стимуляторы клеточного ответа и Т-хелперы 2-го ти-
па Тх2 — стимуляторы гуморального ответа Т-хелперы 1-го типа секре-
тируют интерферон-у, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли-а и -|3.
Т-хелперы 2-го типа секретируют интерлейкины 4, 5, 6, 9,13 и др. При
хронизации острого вирусного гепатита В или С наблюдается преобла-
дание Тх2 над Txi. Дисбаланс провоспалительных и противовоспали-
тельных цитокинов в пользу последних может приводить к нарушению
лизиса зараженных гепатоцитов и элиминации вирусных частиц с раз-
витием хронического воспаления (см. Приложение II). В то же время
при аутоиммунном гепатите Txi доминируют в воспалительных ткане-
вых инфильтратах над Тх2.
Проведенное 3. Н. Кинго и соавт. в 1997 г. комплексное иммуно-
логическое сравнительное исследование больных вирусными гепа-
титами В и С позволило установить отчетливые проявления дис-
функции как со стороны клеток макрофагально-лимфоцитарной
системы, так и со стороны иммунорегуляторных клеток. Одновре-
менная репликация двух вирусов (В и С) приводит к нарушению
кооперативных межклеточных взаимосвязей основных звеньев им-
мунитета и развитию вторичного иммунодефицитного состояния,
что, в свою очередь, способствует длительной персистенции виру-
сов в организме.
Основой развития аутоиммунных поражений печени является де-
фект иммунорегуляции, относящийся прежде всего к Т-лимфоцитам-
супрессорам. При снижении супрессорной активности (первичной или
вторичной) нарушается клональное деление лимфоцитов, направлен-
ных против аутоантигенов, что способствует развитию аутоиммунно-
Го процесса. Изменения со стороны гуморальных факторов иммунной
системы часто наблюдаются при алкогольных поражениях печени:
повышение уровней IgA и других иммуноглобулинов; отложение IgA
по ходу синусоидов печени; образование циркулирующих антиядер-
ных и антигладкомышечных антител, наличие антител к мембране
печеночных клеток, рецептору асиалогликопротеина (ASGP-R) и пече-
ночному специфическому протеину (LSP); выявление антител к неоан-
Генам (белкам, измененным в реакции с ацетальдегидом, малоно-
альдегидом и радикалами); наличие антител к алкогольному ги-
алину.
214
Часть I Заболевания печени
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
В настоящее время на основе классификации хронических гепатитов
(Лос-Анджелес, 1994) создана классификация хронических вирусных
гепатитов (табл. 27).
Таблица 27
Классификация хронических вирусных гепатитов
Этиология Фаза Степень активности Стадия Нарушение функции печени
Гепатит В Гепатит D Гепатит С Микст-гепатит неопределен- ный (невери- фицирован- ный) Верифициро- ванный: репликация интеграция Неверифици- рованный: обострение ремиссия Минимальная Слабовыра- женная Умеренная Выраженная Отсутствие фиброза Слабовыра- женный фиб- роз Умеренный фиброз Тяжелый фиброз Цирроз Без наруше- ния Незначитель- ное Умеренное Значительное
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ХВГВ)
Этиология и патогенез (описание вируса гепатита В см. в разделе «Ос-
трый вирусный гепатит В (ОВГ)»). В патогенезе хронического гепатита
рассматриваются репликация вируса гепатита В в печени, а также вне
ее; гетерогенность генотипов и мутации генома вируса; иммуногенети-
ческая основа хозяина; прямой цитотоксический эффект вируса и инду-
цированные им иммунные нарушения. Установлено наличие реплика-
ции HBV вне печени (в мононуклеарных клетках крови, клетках лим-
фатических узлов селезенки, костного мозга, почках, поджелудочной
железе, надпочечниках, кишечнике, кожи и др.). Инфицирование лим-
фоцитов и моноцитов HBV нарушает их иммунную функцию, что
играет важную роль в патогенезе поражения печени и других органов.
В патогенезе поражения органов при HBV-инфекции в качестве глав-
ной детерминанты рассматривается взаимодействие факторов хозяина
и вируса. От их взаимодействия зависит тот или иной ответ на ин*
фект: возможность его персистенции, репликации, продукция анти-
тел, характер иммунного ответа. При HBV-индуцированном и°Ра
жении печени более важное значение имеют не факторы вирУса’
а генетическая основа хозяина, составляющая не менее 50 % в детер
Хронические гепатиты
215
минировании персистенции HBV-инфекции. В течении хронической
j^gV-инфекции выделяют три фазы.
В первой фазе (иммунной толерантности) происходит активная ре-
пликация вируса с продукцией антигенов: HBeAg обнаруживается в значи-
тельной части гепатоцитов, HBsAg и HBeAg — в сыворотке крови. На-
блюдается высокий уровень виремии (HBV ДНК). В печени отмечает-
ся морфологическая картина неактивного гепатита.
Вторая фаза — иммунная элиминация, или сероконверсия. Характе-
ризуется лизисом HBeAg-содержащих гепатоцитов, что сопровождает-
ся нарастанием активности сывороточных аминотрансфераз, наличием
активного воспалительного процесса в печени с различной степенью
воспаления и фиброзирования, элиминацией HBeAg из сыворотки.
Неэффективность лизиса гепатоцитов, в которых реплицируется вирус,
'связывают со снижением уровня эндогенного интерферона.
J В третьей фазе (интеграции) виремия значительно уменьшается или
отсутствует, появляются HBeAb, наблюдается интеграция ДНК виру-
са в геном гепатоцитов. Клонами гепатоцитов, содержащих интегри-
рованную HBV ДНК, продуцируется HBsAg. Длительность каждой
фазы достигает нескольких лет, после наступления сероконверсии
может происходить реактивация процесса с возвратом к стадии ви-
ремии. У части больных наступает стойкая ремиссия (неактивный
хронический гепатит, нередко стадия цирроза печени, отсутствие
HBeAg-содержащих гепатоцитов), сопровождающаяся сероконверси-
ей HBsAg в HBsAb. Возможно так называемое «здоровое» носитель-
ство HBV, при котором фаза интеграции достигается без наличия пор-
тальных некрозов и развития фиброза.
Представленные три фазы хронической HBV-инфекции развива-
ются только у больных, инфицированных «диким» типом вируса. После
третьей фазы у больных с наличием HBeAg-отрицательного мутанта
Или смешанной популяции («дикий» тип и HBeAg-отрицательный му-
тант) может развиваться четвертая фаза — возобновление репликации
HBV и иммунологически опосредованное поражение печени. Четвер-
тая фаза может возникнуть через 30 лет после сероконверсии HBeAg
и характеризуется нарастанием сывороточных уровней HBV ДНК,
аланинаминотрансферазы и высокими титрами HBeAb IgM. При этом
Наблюдается повышение В- и Т-клеточного ответа на эпитопы HBeAg,
Нарастание уровней фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и интер-
Леикина-2 (ИЛ-2), свидетельствующих о сильном ответе Т-хелперов
Xi). В печени наблюдается тяжелое повреждение (некрозы и вос-
ение) с иммуногистохимическими признаками иммуноопосредо-
н°го поражения. Функции Т-клеток (Тх, ЧТЛ) и клинические исхо-
216
Часть I Заболевания печени
ды различаются в зависимости от вирусного антигена (HBsAg, НВсДе
HBeAg).
Механизмы развития низкоуровневой репликации HBV чрезвычай-
но многогранны. Так, суперинфекция вирусом гепатита D может оказы-
вать ингибирующее влияние на репликацию HBV, что приводит к сниже-
нию уровня виремии HBV и клиренсу HBeAg. В случае суперинфек.
ции HCV может наблюдаться клиренс не только HBeAg, но и HBsAg
Кроме того, алкоголь также может вмешиваться в механизмы репли-
кации вируса. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто единствен-
ным маркером хронической HBV-инфекции являются НВсАЬ. Анало-
гичное влияние на HBV характерно в ряде случаев и для вируса им-
мунодефицита человека (HIV). Наличие низкоуровневой репликации
HBV может быть связано с мутациями в различных участках генома
вируса, прежде всего в области перекреста С- и X- генов, ответствен-
ных за его репликацию. 1
Патогенез повреждений печени при латентной вирусной инфекции
до сих пор остается неясным. В ряде исследований у больных с пораже-
нием печени неизвестной этиологии, с признаками умеренной и высо-
кой степени активности воспалительного процесса и далеко зашедшего
фиброза проводилась ПЦР на вирусы гепатита В и D. При этом, наряду
с отсутствием серологических маркеров HBV-инфекции, в сыворотке
крови выявлялась HBV ДНК, а при иммуногистохимическом исследо-
вании в ткани печени отмечались антигены HBV. Это позволяет об-
суждать роль латентной HBV-инфекции в развитии криптогенных
поражений печени наряду с неизвестными гепатотропными вирусами
HBsAg-специфическому Т-клеточному ответу отводится главная
роль в разрешении острой HBV-инфекции. В элиминации вируса
при хронической HBV-инфекции ведущее значение приобретает
HBc/HBeAg-специфический Т-клеточный ответ. Главный дефект Т-кле-
ток при хронической HBV-инфекции обусловлен недостаточной функ-
цией CD4+-Tx, что ведет к нарушению образования ЦТЛ из клеток-пред-
шественников. ЦТЛ активируются при взаимодействии своих Т-кле-
точных рецепторов с молекулой HLA I класса и играют главную роль
в элиминации вируса, что обусловлено их способностью вызывать
гибель инфицированных клеток, экспрессирующих соответствующие
пептиды, презентированные молекулами МНС I класса.
Установлен широкий спектр клинико-морфологических проявле-
ний этой инфекции. При хроническом гепатите В, наряду с некрозов
гепатоцитов, важное место отводится апоптозу (активная смерть или
«самодеструкция» клеток), проявляющемуся тельцами КаунсилмеНа’
ступенчатыми некрозами.
Хронические гепатиты
217
Особенности клинических проявлений. ХВГВ у большинства боль-
яЫХ протекает малосимптомно, без желтухи. Необязательно заболева-
е развивается после перенесенной острой формы ВГВ. Субклиниче-
ское течение заболевания может продолжаться в течение нескольких
леТ. Клинические проявления заболевания во многом зависят от репли-
кативной активности возбудителя. О репликации вируса свидетельствует
наличие HBeAg, выявление HBV DNA методом ПЦР. В ряде случаев
судить о репликации вируса можно по высокому уровню концентра-
ции HBsAg (более 100 нг/мл), наличию анти-HBcAb IgM. Отсутствие
маркеров репликации при обнаружении HBsAg, HBcAb IgG, HBeAb
свидетельствует о наличии интегративной фазы.
Наиболее частыми первыми жалобами больных при хроническом
репликативном гепатите являются слабость, повышенная утомляе-
мость. В дальнейшем появляются головные боли, нарушение сна, при-
соединяются диспепсические явления: снижение или потеря аппетита,
тошнота, горечь и сухость во рту, метеоризм, чувство тяжести, реже боль
в правом подреберье, может появиться зуд кожи, артралгии. Периодиче-
ски наблюдается субфебрильная температура. Наиболее постоянным
симптомом является гепатомегалия. Печень при пальпации плотной кон-
систенции. Возможно увеличение селезенки. Поражение печени приво-
дит к нарушению ее функций, и в первую очередь белково-синтетиче-
ской, в результате чего нарушается синтез протромбина, проконвертина,
других плазменных факторов свертывающей системы крови. Клиниче-
ским проявлением этих нарушений являются кровоточивость десен, но-
совые кровотечения, мелкие петехии, положительный симптом «щипка».
Вследствие нарушения метаболизма половых гормонов в печени, кини-
нов, простагландинов, формирования микроциркуляторных расстройств
появляются пальмарная эритема, сосудистые «звездочки» или спайдеры,
кровоизлияния на коже. Характер, частота и выраженность клинических
симптомов зависят от тяжести патологического процесса.
К внепеченочным симптомам при ХВГВ относят следующие пато-
логические состояния:
• смешанная криоглобулинемия (слабость, артралгии, пурпура, пе-
риферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная ги-
пертензия);
’ эндокринные нарушения (аутоиммунное поражение щитовидной
Железы, поджелудочной железы, сахарный диабет, аменорея);
* Поражение кожи (акне, стрии, крапивница, гиперемия лица, кож-
ная порфирия, красный плоский лишай, узловатая и мультиформ-
Ная эритема);
* поражение мышц;
218
Часть I Заболевания печени
• поражение органов зрения;
• поражение желез;
• гематологические проявления (злокачественная лимфома, идиопа-
тическая тромбоцитопения);
• гломерулонефрит
Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброка-
чественное течение, протекает бессимптомно, при нормальных биохи-
мических показателях крови. Заболевание диагностируется на основа-
нии идентификации специфических вирусных маркеров, морфологи-
ческих изменений в печени, характеризующихся дистрофическими
изменениями гепатоцитов, наличием минимальных проявлений вос-
палительной инфильтрации в портальных трактах и паренхиме с со-
хранением целостности пограничной пластинки, слабо выраженным
перипортальным фиброзом
Особенности диагностики. В диагностике имеет большое значение
иммуносерологическое обследование, позволяющее не только опреде-
лить наличие вирусного маркера, но и установить активность вируса,
что является чрезвычайно важным для проведения этиотропного ле-
чения. Степень активности процесса определяют по наличию или от-
сутствию в крови HBeAg, В случае обнаружения HBeAg в сыворотке
крови на протяжении 6 мес и более от начала заболевания диагности-
руют ХВГВ с высокой репликативной активностью.
Если через 6 мес от начала заболевания произошла сероконверсия
и в крови обнаруживаются HBeAb, диагностируют ХВГВ с низкой
репликативной активностью (HBeAg-негативный ХВГВ).
Интегративная фаза ХВГВ характеризуется нормальной или не-
значительно повышенной степенью активности АлАТ, персистенцией
HBV-инфекции с интеграцией вируса в геном гепатоцита при отсут-
ствии активного иммунного цитолиза.
В настоящее время для вируса гепатита В установлена возможность
формирования латентной инфекции. У ряда больных, несмотря на от-
сутствие HBs-антигенемии и наличие HBsAb, в ткани печени и сы-
воротке крови может обнаруживаться ДНК вируса (HBV DNA). При
этом в сыворотке возможно выявление маркеров перенесенной HBV-
инфекции (антитела, прежде всего «изолированные» HBeAb), кото-
рые могут являться и признаком хронической латентной НВУ-инфеК'
ции. Наличие серонегативной инфекции характеризуется отсутствием
всех маркеров HBV.
Латентная НВV-инфекция может характеризоваться обнаружением
HBV ДНК в сыворотке крови и/или ткани печени при отсутствии
Хронические гепатиты
219
оугих серологических маркеров, указывающих на персистирование
вйрУса (пРежде всего негативный результат выявления HBsAg) Раз-
деляют два варианта латентной HBV-инфекции. При первом — низ-
кий уровень репликации HBV и, как следствие, пониженный син-
тез и экспрессия вирусных антигенов обусловлены адекватным от-
ветом иммунной системы; ингибирующим влиянием на HBV других
вирусов (HCV, HDV, HIV); мутациями в определенных участках гено-
ма вируса, ответственных за его репликативную активность. При вто-
ром варианте репликация вируса не подавлена, HBsAg синтезиру-
ется и экспрессируется, но не выявляется современными тест-си-
стемами вследствие мутаций, изменяющих структуру его основных
детерминант.
При суперинфекции другими вирусами гепатитов (С, D, А и др.)
активность АлАТ может значительно повышаться. При отсутствии сы-
вороточных маркеров репликации эти данные свидетельствуют в пользу
диагноза «хронический интегративный микст-гепатит». Степень ре-
пликативной активности наиболее надежно отражает количественное
определение титров маркеров репликации, так как обнаружение
HBV DNA в низких титрах может наблюдаться и при интегратив-
ной форме ХВГВ. Инфицирование HCV пациентов с ХВГВ спустя
1,5-2 года приводит к стойкому исчезновению из сыворотки крови
того или иного вирусного генома более чем у половины пациентов, при-
чем наиболее часто обнаруживается элиминация HBV ДНК. При сме-
шанной хронической HBV/HCV-инфекции относительно редко мож-
но обнаружить сразу два исследуемых вирусных генома, что, по мне-
нию многих авторов, связано с феноменом вирусной интерференции.
При этом возникают не только ситуации взаимного ингибирования
двух геномов, проявляющиеся впоследствии изолированным домини-
рованием одного из них, но и единичные случаи полного самоизлече-
ния, когда оба маркера вирусной репликации (HBV DNA и HCV RNA)
перестают определяться. С другой стороны, имеются данные, свиде-
тельствующие о наличии кумулирующего эффекта при инфициро-
вании двумя вирусами, что приводит к более быстрому прогрес-
сированию патологического процесса в печени, чем при моноин-
Фекции.
О возможности благоприятного исхода ХВГВ может свидетельство-
вать сероконверсия HBeAg с быстрым увеличением титра НВеАЬ, в то
ремя как длительно сохраняющиеся стабильно низкие титры НВеАЬ
т ЗЬ1вают на наличие латентных «носителей» HBsAg или малосимп-
ную форму ХВГВ. О наличии активной репликации ХВГВ могут
бывать и НВеАЬ IgM (табл. 28).
220
Часть I. Заболевания печени
Таблица
Варианты течения ХВГВ (по Змызговой А. В., 1999)
Диагноз Маркеры Активность АлАТ Титр ДНК
ХВГВ высокой репликативной активности HBeAg в течение 6 мес от начала заболевания Значительно повышена Высокий
ХВГВ низкой репликативной активности Сероконверсия HBeAg на НВеАЬ через 6 мес (ХГ НВе-негативный) Незначительно или умеренно повышена Низкий
ХВГВ интегра- тивный Персистенция HBV. Отсутствие иммунного цито- лиза Нормальная или незначительно повышена HBV ДНК может обнаруживаться в низких титрах
Хронический интегративный микст-гепатит (С, D, А и др ) Маркеры реплика- ции отсутствуют Может значитель- но повышаться при суперинфеК’ ции другими вирусами Не выявляется
Хроническое HBsAg-носитель- ство Монотонно низ- кие и длительно сохраняющиеся титры HBsAg Нормальная Не выявляется
Большое значение имеет определение концентрации вируса или
степени репликации вируса, степени виремии HBV (генокопий ДНК)-
Выделяют очень низкую (менее 103), низкую (103-106), умеренную
(106-108), высокую (более 108) виремию. Очень низкую виремию
можно выявить только с помощью специально предназначенных фор*1
полимеразной цепной реакции.
Для гепатита В характерны следующие морфологические призна-
ки поражения печени: гидропическая, реже баллонная дистрофия ге'
патоцитов; ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некр°зь1
гепатоцитов; лимфогистиоцитарная инфильтрация; фиброз порталь
ных трактов; «матовостекловидные» гепатоциты (маркер HBsAg);<<пе
Хронические гепатиты
221
оццые ядра», являющиеся маркерами HBeAg (см. рис. IX цветной
С лейки). При проведении окраски орсеином выявляются гепатоциты,
содержащие HBsAg (см. рис. X цветной вклейки). Кроме того, поверх-
ностный антиген вируса гепатита В может быть обнаружен при исполь-
зовании непрямого иммунопероксидазного метода (см. рис. XI цвет-
ной вклейки).
Особенности лечения хронического вирусного гепатита В. Лече-
ние хронического гепатита В предусматривает уменьшение воспа-
ления и степени фиброза в печени, подавление репликации HBV, до-
стижение сероконверсии HBeAg в HBeAb, улучшение качества жизни
больного. В репликативной фазе гепатита необходима противовирус-
ная терапия, направленная на подавление активного размножения
вируса, а при интегративном HBeAg-негативном ХВГВ терапевтиче-
ские мероприятия должны быть направлены на предупреждение акти-
вации инфекционного процесса.
Для лечения хронического гепатита В используются три группы
препаратов:
а) интерферон-0С2а и -агь, ПегИнтрон;
б) аналоги нуклеозидов: ламивудин, адфовир, фамцикловир, энте-
кавир;
в) иммуностимуляторы: тимозин-al, вакцина HBV, интерлейкин-2, -12.
В настоящее время в клинической практике для лечения хронического
вирусного гепатита В в фазе репликации чаще применяют препараты
интерферона-^, полученные рекомбинантным методом, интрон А,
реаферон, роферон. Доказана и эффективность альфаферона, берофо-
ра, вэллферона, ферона, эгиферона и др. Перспективным направлением
в лечении является применение ПегИнтрона в качестве монотерапии -
и в комбинации с аналогами нуклеозидов.
Интерферон-p обладает противовирусным, иммуномодулирующим,
антифибротическим и противоопухолевым действием и эффективно
подавляет репликацию вируса гепатита В. Механизм действия нуклео-
зидных аналогов реализуется через блокирование построения цепи
вирусной ДНК и, таким образом, прекращение репликации HBV.
В связи с тем, что ИФН тормозит размножение вируса в клетке, его
Назначение целесообразно только при обнаружении маркеров репли-
КаЧии вируса HBV (HBeAg, HBV DNA в сыворотке крови или в пунк-
татах печени).
НВН° Даже наличие HBV DNA и ДНК-полимеразы при отсутствии
ставит терапевтический эффект под сомнение, так как отсутствие
eAg характерно для мутантного вируса, который устойчив к ИФН.
222
Часть I. Заболевания печени
Наиболее часто положительный и устойчивый ответ на лечение
интерфероном наблюдается при наличии следующих клинических и ви-
русологических факторов:
• непродолжительное течение HBV-инфекции (до 2 лет);
• молодой возраст;
• начало заболевания в зрелом возрасте;
• женский пол;
• высокий уровень аминотрансфераз сыворотки крови (более чем
в 5-6 раз превышающий норму);
• высокий уровень ЦИК;
• низкий уровень HBV ДНК в сыворотке крови;
• наличие в анамнезе желтушной формы острого вирусного гепатита В;
• отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатита D, С, F;
• отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний внутренних ор-
ганов;
• отсутствие признаков исхода в цирроз печени.
Существуют различные схемы лечения интерфероном хронического
вирусного гепатита В. Чаще используется схема применения интерфе-
рона по 5 млн ME 5-7 раз в неделю или по 5 млн ME 3 раза в неделю,
в зависимости от индивидуальной переносимости и чувствительности
больного. Рядом авторов предлагаются высокие дозы ИФН — до 10 млн
ME в сутки ежедневно или через день, а при микст-инфекции (HBV +
HDV) до 12 мес. Длительность курса лечения составляет 4-6 мес.
По мнению других специалистов, такие высокие дозы не оправданы
и приводят к более выраженным побочным реакциям, подавляют про-
дукцию эндогенного интерферона, угнетают антительный ответ на ви-
русный антиген, что способствует персистенции инфекционного про-
цесса и накоплению противоинтерфероновых нейтрализующих анти-
тел. В целях профилактики развития резистентности к интерферону
ударные дозы препарата целесообразно назначать в начале курса лече-
ния, а затем быстро снижать дозу до оптимальной.
Дозы и схема лечения зависят от активности процесса, уровня
сывороточной HBV DNA. Ответ на терапию интерфероном начинает-
ся с пикового подъема активности АлАТ в среднем через 8 нед и более
от начала лечения (цитолитический криз), что предполагает наличие
иммунного клиренса зараженных HBV-гепатоцитов. При условии
положительного эффекта лечения, обычно после цитолитического
криза, из сыворотки крови исчезают HBV DNA и HBeAg, нормаЛ11
зуется активность аминотрансфераз. При отсутствии эффекта по
еле перерыва можно продолжить лечение интерфероном-oc в выШ6
Хронические гепатиты
223
азанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в те-
чение 1 мес.
Критерии эффективности лечения:
I) иСЧезновение маркеров репликации вируса гепатита В (HBV ДНК,
ДНК-полимеразы, сероконверсия HBeAg при «диком» типе HBV,
HBcAb IgM);
2) нормализация активности аминотрансфераз (АлАТ);
3) нормализация или улучшение гистологической картины печени
(уменьшение воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтра-
ции портальных трактов, фокальных и ступенчатых некрозов, ис-
чезновение «матовостекловидных» гепатоцитов, по крайней мере
на 2 балла).
По данным контролируемых исследований, 30-40 % больных ХВГВ
дают полный ответ на лечение интерферонами. Наиболее высокий
уровень сероконверсии HBeAg (33%) в случаях HBeAg-положительно-
го ХГВ после 16 нед лечения интерфероном-а наблюдается, как прави-
ло, у больных с высокой активностью заболевания до начала лечения.
Предварительное лечение преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение
6-8 нед у больных ХГВ с субнормальной и/или колеблющейся в преде-
лах 1,5-2 норм активностью АлАТ приводит к увеличению частоты
развития сероконверсии HBeAg, что объясняют восстановлением функ-
ционирования иммунной системы после отмены кортикостероидов.
Однако надо помнить о том, что данное лечение сопряжено с риском
развития резкой активации инфекции при цирротической стадии про-
цесса, в связи с чем необходим тщательный отбор больных для данно-
го варианта противовирусной терапии, включающего проведение био-
псии печени для исключения ЦП.
У пациентов, ответивших на ИФН-терапию в дозе 3 млн ME внут-
римышечно в течение 6 мес, отмечается улучшение самочувствия,
уменьшение и/или исчезновение клинических признаков болезни,
Уменьшение морфологических изменений в тканях печени, что совпа-
дает с прекращением репликации вируса. Исчезновение HBV DNA
и_ сероконверсия HBeAg свидетельствуют о наступившей ремиссии
* е %)’ в то вРемя как спонтанная ремиссия регистрируется лишь
"15 % случаев. Среди ответивших на лечение примерно у 2/з в тече-
ние нескольких лет (в среднем 4,3 года) исчезает HBsAg.
о течение 6 мес после прекращения лечения интроном у 10-50 %
ьных, положительно ответивших на лечение, может наблюдаться
идив заболевания. Чаще всего рецидив и неудовлетворительный
на лечение обусловлены мутантными формами вируса гепатита В.
224
Часть I. Заболевания печени
HBeAg-отрицательный ХВГВ рассматривается как определенная
развития инфекции, вызванной «диким» штаммом HBV. После полно
го исчезновения HBeAg обнаруживается precore-мутант, характерцу
ющийся наличием в сыворотке HBsAg, НВеАЬ, HBV ДНК и повышен-
ной активностью сывороточных трансаминаз. Precore-штамм HBV
появляется, как правило, при высокой активности ХВГВ и значитель-
ной виремии. Для HBeAg-отрицательного ХВГВ характерна низкая
активность процесса, так как иммунный ответ на мутантный штамм вы-
ражен незначительно и, соответственно, гистологическая активность
некровоспалительных проявлений в печени невысока. Для выявления
precore-мутанта необходимо проведение генотипирования, однако данная
техника сложна и редко используется в клинической практике. Данный
вариант вируса пытается избежать иммунного ответа хозяина и снижает
эффективность интерферонотерапии. После отмены интерферона-а от-
мечается высокая частота рецидивов (60-90 %). Увеличение продолжи-
тельности интерферонотерапии до 24 мес в дозе 6 млн ME 3 раза в неде-
лю при ргесоге-мутантной форме ХВГВ повышает ее эффективность.
При рецидиве заболевания рекомендуется проводить повторный
курс монотерапии интроном или лечение в сочетании с другими проти-
вовирусными средствами. У больных ХГ, инфицированных мутантным
НВе-штаммом, оптимальной схемой лечения является 5-10 млн ME
трижды в неделю на протяжении 12 мес. При этом стабильная ремис-
сия наблюдается в 15-25 %.
Широкий опыт применения интерферона-а при ХВГВ показал, что
у больных закономерно развивается резистентность к большей части
субтипов интерферона-а, что может снижать эффективность лечения
Однако интерферонотерапия предупреждает прогрессирование цито-
литического процесса в печени, развитие цирроза и гепатокарциномы
и, таким образом, снижает летальность.
Интерферонотерапия противопоказана:
• при низкой репликативной активности HBV и низкой активности
АлАТ;
• признаках аутоиммунного гепатита, наличии аутоиммунного ком-
понента вирусного гепатита В и других аутоиммунных процессов
(тиреоидит, тромбоцитопения, неутропения и др.);
• депрессивных состояниях, сахарном диабете, почечной недостаточ-
ности, ишемической болезни сердца.
Среди побочных эффектов ИФН необходимо отметить:
• выраженные пирогенные реакции;
• гриппоподобный синдром;
Хронические гепатиты
225
• развитие аутоиммунного тиреоидита;
• появление аутоантител к В-клеткам;
• нервно-психические расстройства в виде депрессии, вялости, апа-
тии или раздражительности, возбуждения, нарушения сна;
• временная аллопеция на период терапии ИФН.
Вторым препаратом в лечении хронического гепатита В является ана-
лог нуклеазидов ламивудин, нарушающий синтез вирусной ДНК пу-
тем терминации цепи и подавления активности обратной транскрип-
тазы. Препарат в России зарегистрирован под названием Эпивир Три
Ти Си ТТ (компания Glaxo Wellcome Operations, Великобритания).
Это аномальный нуклеозид, 3-тиацитидин (3-ТС). Препарат проника-
ет в клетку, фосфорилируется до 5-трифосфата, который ингибирует
ДНК- и РНК-зависимую обратную транскрипцию. Одним из меха-
низмов терапевтического эффекта ламивудина является его положи-
тельное действие на Т-систему иммунитета.
Ламивудин быстро восстанавливает активность CD4+ Т-клеток,
стимулирующих цитотоксические Т-лимфоциты CD8+. В отличие от
интерферона ламивудин не влияет на иммунный ответ хозяина. Он
быстро всасывается после приема внутрь и быстро снижает число
копий HBV DNA в сыворотке крови. Выводится в основном в неиз-
мененном виде почками, поэтому у больных с выраженным нарушени-
ем функции почек требуется коррекция дозы ламивудина. Установлено,
что ламивудин при приеме per os хорошо адсорбируется из желудоч-
но-кишечного тракта. Его биодоступность при приеме внутрь у взрос-
лых составляет 80-85 %. Период полувыведения из сыворотки равен
5-7 ч, а внутриклеточно препарат находится 17-19 ч, что позволяет
принимать суточную дозу 100 мг однократно. Экскретируется лами--
вудин преимущественно с мочой. Принимать препарат можно вне за-
висимости от приема пищи. При нарушении функции почек выделе-
ние препарата снижается, в связи с чем дозу его надо корректировать
в соответствии со степенью нарушения выделительной функции почек.
Имеются сообщения о применении ламивудина у больных хрониче-
ским генатитом В в течение 3 лет как в виде монотерапии, так и в комп-
лексе с ИФН-а для лечения репликативной формы хронического ВГВ.
в Мечено, что у пациентов с мутантным и резистентным штаммом HBV
течение двух лет лечения ламивудином наблюдалось уменьшение
ивности АлАТ и вирусной нагрузки по сравнению с исходными
рым Ь1ми’ сравнению с интерфероном ламивудин дает более быст-
Че И эФфект, снижая концентрацию HBV DNA в сыворотке на 97 %
ез 2 нед, однако после прекращения лечения уровень ДНК вируса
226
Часть I. Заболевания печени
гепатита В обычно повышается, оставаясь, как правило, ниже исходно-
го значения. Ламивудин замедляет развитие фиброза в ткани печени
и уменьшает частоту формирования цирроза печени.
Основным недостатком препарата является развитие мутантных
штаммов, резистентных к лечению, у 14-32 % больных в течение
годового курса терапии. При увеличении длительности примене-
ния ламивудина частота появления указанных штаммов возрастает
до бб %.
Одним из способов увеличения эффективности противовирусной
терапии и преодоления устойчивых мутантных форм является комби-
нированная терапия. Она может обеспечить синергическое противо-
вирусное действие за счет воздействия на разные механизмы элими-
нации вируса; снизить или затормозить развитие резистентных к ле-
чению штаммов HBV и обеспечить более высокий уровень устойчивого
ответа. Изучается эффективность различных вариантов комбини-
рованного лечения: ламивудин и интерферон; ламивудин в сочетании
с другими нуклеозидными аналогами, ламивудин и преднизолон
Среди индукторов интерферонов в гепатологии чаще используют-
ся интерлейкины и циклоферон.
Для лечения хронических вирусных гепатитов циклоферон может
применяться внутримышечно или внутривенно. Циклоферон вводится
по 2 мл на 1, 2, 4, 6,8,10,12, 14, 16, 18-е сутки и далее по поддерживаю-
щей схеме — 1 раз в 5 дней в течение 3 мес, курсовая доза 7,0 г. Целесо-
образно сочетание циклоферона и интерферона. К группе индукторов
интерферона относятся препараты амиксин (0,125 г в течение 10-
14 дней ежедневно), полудан (150 мг 2 раза в неделю в течение 24 нед
после б-месячного курса интерферонотерапии), полигуацил (внутрь по
150 мг 2 раза в неделю в течение 24 нед после курса ИФН-терапии),
ридостин, ларифан.
Среди химиопрепаратов широко используются:
• противовирусный препарат аденин-арабинозит (видарабин), его на'
значают в дозе 7,5-15 мг в сутки в течение 3 нед. Первый трехднев-
ный курс тормозит репликацию вируса гепатита В, повторный курс
вызывает стойкий эффект со снижением активности ДНК-поли-
меразы у 73 % и исчезновение HBsAg у 40 % больных. Побочны-
ми эффектами аденин-арабинозита являются пирогенные реак-
ции, нейромиопатия, возникающие при длительности лечения
более 8 нед;
• рибавирин, аналог гуанозина, обладает широким спектром актив
ности против РНК- и ДНК-вирусов, препарат ингибирует отдель
ные этапы их репликации. Используется в дозе 1000-1200 мг в день
Хронические гепатиты
227
в 2 приема в течение 3-4 мес. Возможны побочные эффекты —
абдоминальный дискомфорт, гемолитическая анемия. Монотерапия
рибавирином оказалась малоэффективной. Более целесообразно со-
четанное лечение интроном и рибавирином;
• кроме указанных препаратов, используется тимазид по 600-
800 мг/сут.
Учитывая возможность репликации вируса гепатита В под влияни-
ем глюкокортикоидов, в ряде случаев целесообразна комбинирован-
ная терапия преднизолоном и противовирусными средствами. Боль-
ным, находящимся в фазе интеграции, предварительно проводится
недельный курс лечения преднизолоном (40 мг/сут) или метипредом
f60 мг/сут) с последующим снижением доз до поддерживающих.
Затем проводится курс лечения противовирусным препаратом по обще-
принятой схеме Указанная схема приводит к исчезновению ДНК-поли-
меразы и HBeAg из крови Снижается активность аминотрансфераз,
содержание у-глобулинов, уменьшаются морфологические признаки
активности процесса. Начальная доза преднизолона составляет 20-
30 мг в сутки. Дозу препарата начинают снижать не раньше чем через
3-4 нед при наличии положительной клинической и биохимической
динамики по 2,5 мг через 7-10 дней, при контроле состояния больно-
го и уровня активности аминотрансфераз в крови, у-глобулинов, сыво-
роточных маркеров вирусов гепатитов При нормализации биохи-
мических показателей лечение продолжают индивидуально подобран-
ными поддерживающими дозами (5-10 мг/сут) в течение 8-10 мес,
после чего суточную дозу снижают каждый месяц на 2,5 мг. Иногда
лечение продолжается до 2-3 лет.
К препаратам тимуса, помимо хорошо знакомых врачам тималина, ти-
могена, Т-активина, относятся такие средства, как имунофан (100 мкг/сут
подкожно 2 раза в неделю в течение 8-12 нед), миелопид (3-6 мг
подкожно, внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки с интерва-
лом 2 сут; курс состоит из 3-5 инъекций), бионормолайзер — препарат
Растительного происхождения
Прогноз. Не исключается вариант формирования хронического «носи-
тельства» HBsAg как исхода репликативной или интегративной фаз
*51 В, хотя данная точка зрения разделяется не всеми гепатологами.
ак Репликативный, так и интегративный ХВГВ могут формировать
Цирроз печени или трансформироваться в гепатокарциному. Широко
сУждается роль латентной HBV-инфекции в развитии цирроза пе-
и и гепатоцеллюлярной карциномы Развитие гепатоцеллюлярной
РЦиномы объясняют интеграцией генома вируса в геном клеток
228
Часть I. Заболевания печени
печени с последующей активацией проонкогенов, подавлением оду-
холь-супрессорных генов (главным образом р53).
Пример формулировки диагноза. Хронический вирусный гепатит В
(HBsAg+) с умеренно выраженной степенью активности, фаза репли-
кации.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D (ХВГО)
Этиология. HDV — мелкий сферический агент, состоящий из генома
(HDV HRNA) и белка, кодирующего синтез специфического дельта-
антигена. Выделяют I, II, III генотипы вируса гепатита D. В России,
как и во всем мире, преобладает I генотип. Уникальность HDV состоит
в том, что он дефектен и его репликация зависит от вируса-помощни-
ка HBV. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном
представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких разме-
ров, не встречающуюся у других РНК-содержащих вирусов. Репро-
дукция HDV и реализация его патогенных свойств осуществляются
лишь в организме, инфицированном HBV. Внешняя оболочка дельта-
вируса представлена поверхностным антигеном HBV — HBsAg. В свя-
зи с этим носители HBsAg и больные ХВГВ имеют повышенный риск
инфицирования дельта-вирусом (суперинфекция).
Особенности клинических проявлений. Хронический вирусный ге-
патит D может протекать разнообразно: от клинически бессимптом-
ных вариантов до манифестных, нередко с быстропрогрессирующим
течением. При манифестных формах наблюдается прогрессирующее
течение с клиническими проявлениями, напоминающими симптомы
репликативной формы ВГВ. Заболевание характеризуется волнообраз-
ным течением, периодическими обострениями и неполными ремисси-
ями, выраженной активностью процесса. У больных появляются сла-
бость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, диспепси-
ческие синдромы. Желтуха является непостоянным симптомом. Рано
развиваются отечно-асцитический синдром, вторичные печеночные
знаки. Довольно быстро появляются признаки цирроза печени. Извест-
ным отличием хронического гепатита D от хронического гепатита В
является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах
и других клетках.
Особенности диагностики. Отмечаются диспротеинемия, выражеН'
ная гиперферментемия, обнаруживаются HDVAb IgG. Репликативную
фазу характеризуют HDV RNA, наличие HDVAb IgM, HDAg. На этом
фоне маркеры репликативной активности HBV (HBeAg, HBeAb IgM,
HBV DNA) отсутствуют или определяются в низких титрах. HBsAg
Хронические гепатиты
229
является практически у всех больных. При гистологическом исследо-
вании биоптатов печени выявляются признаки воспаления с выражен-
ным процессом фиброзирования.
Особенности лечения хронической микст-инфекции (HBV + HDV).
Для лечения микст-инфекции терапия интроном проводится по тем
же схемам, что и при хроническом гепатите В, но эффективность пре-
парата значительно ниже. Длительность терапии от 3 до 12 мес, интер-
вал между курсами — 2-5 мес. Основными показаниями к назначению
интерферона-а при хроническом вирусном гепатите D являются фаза
репликации и высокая активность процесса. Препарат рекомендуют
применять по 5 млн ME 3 раза в неделю 3 мес, при отсутствии эффек-
та — 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 мес. В лечении гепатита D
эффективными оказались альфаферон, вэллферон, интрон А или реа-
ферон А. Больным, не ответившим на лечение, или больным с частич-
ной ремиссией назначают интрон А (3-5 млн ME трижды в неделю)
в сочетании с ламивудином (150-300 мг/сут ежедневно) или фамцик-
ловиром (750 мг/сут) с течение 6-12 мес.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С (ХВГС)
Определение. Хронический вирусный гепатит С — диффузное заболе-
вание печени продолжительностью 6 мес и более, причиной которого
является вирус гепатита С.
Этиология (подробнее строение вируса см. в разделе «Острый ви-
русный гепатит С»). В результате изменчивости генома внутри одного
генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличаю-
щихся друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, циркулиру-
ющих в организме хозяина. Именно с наличием квазивидов связывают
ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию
HCV в организме, формирование ХГ, а также устойчивость к интерфе-
ронам.
Хронический вирусный гепатит С за последние 5 лет вышел на пер-
в°е место по заболеваемости и тяжести осложнений. В структуре забо-
леваемости хроническим вирусным гепатитом в странах Западной
вропы на долю HCV-инфекции приходится 60-80 % случаев.
Течение и исход инфекции вирусом гепатита С (элиминация или пер-
систенция вируса), наличие и выраженность поражения печени, других
органов и систем определяются взаимоотношением факторов вируса
Личеств° инфицировавшего материала, спектр инфицируемых клеток,
п Вн°сть репликации, способность вируса к мутациям, выраженность
°го цитопатического эффекта) и факторов хозяина.
230
Часть I. Заболевания печени
Прогрессирование ХГС обусловлено множеством факторов (харак-
тер вируса, коинфекции HBV и HIV, злоупотребление алкоголем, нар-
комания, возраст больного). К факторам вируса относят его генотип
степень гетерогенности популяции (квазивиды), объем инфицир0'
вавшего материала. Несмотря на наличие данных о влиянии генотипа
HCV на течение и прогноз ХВГС, их результаты противоречивы. Учи-
тывая установленную связь генотипов HCV с различными путями ин-
фицирования (преимущественно распространение 1b при гемотранс-
фузиях, 1а, 2а, 3 — среди наркоманов), предполагается, что тяжелое
течение заболевания, вызванное инфекцией HCV 1b, может быть обу-
словлено влиянием дополнительных факторов — инфицированием при
гемотрансфузиях (большой объем инфицированного материала). Пред-
полагается, что этот объем определяет тяжесть инициального пораже-
ния печени и течение HCV-инфекции.
Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита С,
протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной
(безжелтушной) форме, возникающих в соотношении 1: 6. Около 17-
25 % больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у 75-
83 % развивается хронический гепатит С. Примерно у 26-35 % боль-
ных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиб-
роз печени с формированием цирроза. У 30-40 % больных с циррозом
печени возможно формирование рака печени (рис. 31).
Рис. 31. Спектр клинических исходов гепатита С
Хронические гепатиты
231
Инициальный ответ на инфекцию HCV характеризуется мобилиза-
цией неспецифической иммунной защиты: интерфероны, естественные
киллеры Спустя несколько дней после инфицирования у человека
пазвивается специфический иммунный ответ, направленный на эли-
минацию свободных вирусных частиц и защиту от повторного инфи-
цирования (осуществляется преимущественно гуморальным звеном),
на элиминацию вируса, проникшего в клетки, путем лизиса инфици-
рованных клеток и ингибирования репликации вируса цитокинами без
лизиса клеток (осуществляется клеточным звеном иммунного ответа).
HCV является клеточным паразитом, поэтому в защите наибольшее
значение имеет клеточный иммунный ответ.
HCV-специфический гуморальный иммунный ответ характеризу-
ется образованием антител, направленных против структурных, а так-
же неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюда-
ется специфического антительного ответа. Доказана возможность по-
вторного инфицирования HCV не только иными, но и гомологичными
штаммами.
HCV-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ
носит поликлональный и мультиспецифический характер. Ведущую
роль в иммунопатогенезе ХГС имеют недостаточность и качественные
особенности Т-хелперного (Тх) ответа CD4+ на ранних этапах инфек-
ции. Для активации Т-хелперов CD4+ необходимо распознавание ими
антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса
гистосовместимости (HLA) II класса на поверхности антигенпрезен-
тирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоци-
тов). Txi являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют
провоспалительные цитокины (интерферон-у, интерлейкин-2, факто-
ры некроза опухоли а и |3), усиливающие цитотоксические реакции,
оказывают прямое цитотоксическое действие на трансформированные
клетки, индуцируют цитотоксичность нормальных макрофагов. Тх2
являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд
интерлейкинов, оказывающих противовоспалительное действие (ин-
Терлейкины-4 и -10) за счет подавления действия интерферона-у.
pl
существует прямая зависимость активности от длительности те-
нения заболевания на различных стадиях хронической HCV-ин-
Фекции.
Наиболее важной особенностью HCV-инфекции является способ-
ность вируса к длительной персистенции в организме человека. Несмот-
ря на наличие вирусспецифического иммунного ответа, он не защищает
Реинфекции, у большинства инфицированных не наблюдается эли-
Нации вируса. До настоящего времени не установлены все факторы
232
Часть I Заболевания печени
вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа
контролировать инфекцию. Данные о биологических свойствах HCV
и частоте хронизации (до 85 %) свидетельствуют о решающей роли факто-
ров вируса, направленных на модулирование иммунного ответа хозяина
На ранних этапах инфекции решающую роль играет подавление
индукции иммунного ответа. Вирус способен влиять на процесс акти-
вации CD4+ Тх, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих
клеток и Т-лимфоцитов.
В процессе хронизации HCV-инфекции важное значение имеют ме-
ханизмы подавления реализации иммунного ответа, среди которых наи-
большую роль приобретает избегание вирусом гуморального и клеточно-
го иммунного ответа путем мутации. Мутация эпитопов HCV, являю-
щихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведет к нарушениям
процессинга антигена и распознавания эпитопов, антагионистическим
взаимоотношениям ЦТЛ. Отсутствие эффективного Т-клеточного им-
мунного ответа обусловлено низким уровнем репликации HCV, на-
блюдающимся почти в 100 % гепатоцитов, что обусловливает низкую
экспрессию HLA и других иммуновоспалительных молекул на по-
верхности инфицированных клеток.
На исход и течение процесса большое влияние оказывает количе-
ство инфицировавшего материала. Воздействие на течение инфекции
генотипа и степени гетерогенности популяции HCV до настоящего
времени не доказано. Выявлена роль иммуногенетических факторов
в развитии HCV-инфекции (генотип HLA II класса определяет исход
острой Н СV-инфекции; гетерозиготность по гену гемохроматоза кор-
релирует со степенью фиброза; гетерозиготность по фенотипу P1MZ
дефицита al-антитрипсина и генетических факторов, определяющих
предрасположенность к фиброзу).
Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение HCV-ин-
фекции, изучено значение возраста в момент инфицирования, злоупо-
требления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нару-
шения липидного обмена и др.
В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются.
• Прямой цитопатический эффект вируса —• действие компонентов
вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мемб-
раны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV во-
влечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модули-
ровать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов
и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.
• Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутрикле-
точные антигены HCV, представляющие собой либо непосредствен-
Хронические гепатиты
233
ное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-ми-
шенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является
коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредован-
ное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфо-
циты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия
молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности
гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая кор-
реляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экс-
прессией антигенов вируса в ткани печени и активностью пече-
ночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных
с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-ин-
фекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высо-
кая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на анти-
гены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной
причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных ме-
ханизмов повреждения гепатоцитов при Н СV-инфекции.
• Индуцированный вирусом аутоиммунный механизм повреждения.
Участие аутоиммунных механизмов в повреждении печени доказа-
но на основании высокой частоты выявления серологических мар-
керов аутоиммунитета. Примерно у Уз больных выявляются неор-
ганоспецифические аутоантитела.
О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях,
когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чув-
ствует, наблюдается нормализация биохимических показателей кро-
ви, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует
в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С.
Особенности клинических проявлений Хронический вирусный гепа-
тит С протекает, как правило, со скудной клинической картиной и пре-
ходящим уровнем трансаминаз.
Заболевание чаще протекает субклинически, отличительной его
особенностью является торпидное, латентное, малосимптомное тече-
ние, нередко длительное время нераспознанное. ХВГС развивается
ЧеРез 6 мес после перенесенного, чаще в скрытой форме, острого ви-
русного гепатита С. Периодически могут отмечаться слабость, повы-
шенная утомляемость. В латентную фазу при объективном обследова-
нии выявляется небольшое увеличение печени плотной консистенции,
ВиРУсемия при полном или почти полном отсутствии клинических
проявлений. В репликативную фазу клиническая картина характерн-
ей Тся Преимущественно астеновегетативными симптомами, снижени-
ннпетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможны поте-
234
Часть 1 Заболевания печени
ря в весе, повторное повышение температуры. Течение болезни волно-
образное. Заболевание характеризуется последовательной сменой ос-
трой, латентной фаз и фазы реактивации, цирроза печени и гепатоцед.
люлярной карциномы.
В острую фазу в 10-15% возможна полная элиминация вируса и вы-
здоровление, несмотря на сниженную активность клеточных и гумо-
ральных факторов иммунитета. Острая фаза ХВГС чаще характери-
зуется волнообразным течением с повторным повышением темпера-
туры тела до субфебрильных цифр и пиками повышения активности
АлАТ, а также наличием в крови HCV RNA и HCVAb IgM. Периоды
обострения сменяются фазами ремиссии.
Латентная фаза характеризуется несостоятельностью иммуноком-
петентных механизмов для элиминации вируса. Однако иммунная
система частично способна поддержать защитные механизмы, в резуль-
тате чего при сохранении слабоактивной репродукции вируса клиниче-
ские проявления заболевания отсутствуют. Латентную фазу чаще реги-
стрируют у женщин как «хроническое виру соносите льет во». При объек-
тивном исследовании выявляется незначительное увеличение печени,
имеющей плотную консистенцию. У некоторых больных наблюдается
периодическое повышение активности АлАТ. При морфологическом
исследовании ткани печени выявляются признаки лобулярного гепати-
та. Наличие в крови HCV RNA необязательно свидетельствует о репли-
кации вируса, так как при этом патологические изменения в ткани
печени могут отсутствовать или быть минимальными. Наличие виру-
са в крови при отсутствии гистологических изменений в биоптате
предполагает инфицирование невирулентными штаммами вируса, то-
лерантностью организма к HCV, а также возможной внепеченочной
репликацией вируса. При «вирусоносительстве» чаще выявляется ге-
нотип За и реже генотип 1b.
В период реактивной фазы иммунокомпетентные клетки полностью
утрачивают свою функциональную активность, защитную функцию, что
приводит к прогрессированию инфекционного процесса. Данная фаза
обычно развивается спустя многие годы после инфицирования и озна-
чает начало манифестного течения хронического вирусного гепатита С
Клиническая картина характеризуется преимущественно наличи-
ем астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособ-
ности), снижением аппетита, наличием гепатолиенального синдрома
Возможна потеря массы тела, повторное повышение температуры тела
до субфебрильных цифр. Обращает на себя внимание возможность ра3'
вития внепеченочных (системных) проявлений. Доказана связь с хр°
нической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, ка1<
Хронические гепатиты
235
^тайная криоглобулинемия, мембранозно-пролиферативный гло-
мерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреои-
дит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопа-
тической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, синдромом
Щегрена и В-клеточной лимфомой. Среди клинических проявлений
криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пур-
пуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериаль-
ную гипертензию, поражение почек. Из эндокринной патологии пре-
валируют гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото. Поражение
органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. Разнооб-
разные поражения кожи описаны в сочетании с ХВГС, из них кож-
ный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными
высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее
четко ассоциирован с вирусной инфекцией. Нейромышечные и су-
ставные внепеченочные проявления хронического вирусного гепа-
тита С в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мо-
гут наблюдаться мышечная слабость, миопатический синдром, миал-
гии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита
В, не регистрируются интегративные формы. Основные внепече-
ночные проявления, наблюдаемые при HCV-инфекции, представле-
ны в табл. 29.
Таблица 29
Внепеченочные проявления HCV-инфекции
Механизм развития Клинические проявления
Продукция или отложение иммуно- глобулинов Аутоантитела Криоглобулинемия Лейкоцитопластический васкулит М ембранозн о -проли феративный гломерулонефрит В-клеточпая лимфома Плазмоцитома MALT-лимфома
Аутоиммунный Тиреоидит Синдром Шегрена Идиопатическая тромбоцитопениче- ская пурпура Плоский лишай
^^звестен Поздняя кожная порфирия
236
Часть I. Заболевания печени
Механизм внепеченочных поражений. При И С V-инфекции наблю.
дается широкий спектр внепеченочных поражений, условно разделен-
ных на три основные группы: внепеченочные поражения иммунокомп-
лексного генеза (васкулиты различной локализации: кожный васку.
лит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия
узелковый периартериит и др.); внепеченочные изменения иммуно-
клеточного и иммунокомплексного генеза (артриты, полимиозиты
синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит и др.); поражение си-
стемы крови, в том числе В-клеточная злокачественная лимфопроли-
ферация. Полагают, что лимфотропность HCV (репликация в клетках
крови, преимущественно в В-лимфоцитах) обусловливает хрониче-
скую стимуляцию В-лимфоцитов и, как следствие, их активацию, по-
вышенную продукцию иммуноглобулинов (различных аутоантител,
поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора)
с образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных крио-
глобулинов.
В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль
возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо
печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т-кле-
точных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены,
образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего дей-
ствия вируса на клеточном уровне.
Фаза реактивности последовательно переходит в цирроз печени
и гепатоцеллюлярную карциному.
Особенности диагностики. Для диагноза В ГС необходимо учиты-
вать эпидемиологические данные, указывающие на гемотрансфузии,
оперативные вмешательства, гемодиализ, наркоманию и т. д., а также
неспецифические клинические проявления болезни (слабость, повы-
шенная утомляемость, небольшое увеличение печени и др.).
Согласно критериям Американского консенсуса по гепатиту С
от 2000 г., в настоящее время разработаны оптимальные подходы для
диагностики и мониторинга заболевания. Существуют различные мето-
ды для диагностики и мониторинга HCV-инфекции. К тестам, с помо-
щью которых определяют антитела к вирусу, относятся метод ИФА, вклю-
чающий наборы, содержащие антигены HCV из core и неструктурных
генов, и рекомбинантные иммуноблотинговые методы (RIBA). Одни
и те же антигены используются в ИФА и RIBA. Тесты направленной
амплификации, включающие полимеразную цепную реакцию (ПЦР) иЛЙ
транскрипционно-опосредованную амплификацию (ТОА), разработаны Д®1
выявления HCV RNA. Биопсия может дать гистологическую характе-
ристику поражения печени, но не диагностировать HCV-инфекцИЮ-
Хронические гепатиты
237
Серологические методы диагностики HCV-инфекции. Методы ИФА
являются воспроизводимыми, недорогими и одобренными FDA для
диагностики HCV-инфекции. Они пригодны для скрининга групп
риска и рекомендованы как тесты первичной диагностики для пациен-
тов с клиническими признаками заболевания печени. Высокая чув-
ствительность и специфичность методов ИФА третьего поколения
(чувствительность выше 99 %, специфичность 99 %) позволили отка-
заться от проведения подтверждающих тестов при постановке диагно-
за у лиц из групп риска. Отрицательные результаты в ИФА являются
достаточными для исключения диагноза HCV-инфекции у иммуноком-
петентных лиц. Редко ложноотрицательные результаты встречаются
у больных с иммунодефицитами и лиц, находящихся на гемодиализе.
С другой стороны, ложноположительные результаты ИФА отмечают-
ся у пациентов с аутоиммунными расстройствами, что свидетельству-
ет о необходимости выявления HCV RNA. RIBA остается полезным
дополнительным методом при проведении массового скрининга про-
дуктов крови.
Качественные методы определения HCV. У пациентов с положи-
тельными результатами в ИФА наличие персистирующей HCV-ин-
фекции необходимо подтвердить методом качественного определения
HCV RNA. Автоматизированный одобренный FDA метод имеет ли-
мит выявления, равный 50 МЕ/мл. Недавно был разработан новый
транскрипционно-опосредованный метод амплификации с лимитом
выявления, сопоставимым с ПЦР. Для использования теста еще требу-
ется разрешение FDA. Специфичность методов составляет 98 %. На-
личие единственного положительного результата выявления HCV RNA
подтверждает активную репликацию вируса, отрицательный резуль-
тат не является свидетельством отсутствия виремии у пациента. Требу-
ется последующее определение HCV RNA качественным методом для
подтверждения отсутствия активной репликации HCV. При наличии
хронической HCV-инфекции повторное тестирование в ПЦР не имеет
смысла у больных, не получающих лечения. Практически у всех паци-
ентов сохраняется виремия, негативный результат может отражать
транзиторное снижение титров вируса по отношению к порогу чув-
ствительности метода.
Количественные методы определения HCV. Тестирование уровней
^CV RNA (или вирусной нагрузки) с помощью таких методов, как
количественная ПЦР (кПЦР) или тест амплификации разветвленной
'И*К, дает точную информацию. Внедренный стандарт выявления
^V RNA определяется в международных единицах (ME). Количе-
СТв° ME не является точным числом вирусных частиц в исследуемом
238
Часть I Заболевания печени
материале Отмечаются существенные различия при сравнении данных
различных методов Необходимы динамическое наблюдение с помощью
каждого теста и соответствующие разведения в образцах для получе-
ния точных количественных результатов Клиническая значимость
титров вируса в динамике основывается на использовании одного и того
же метода Несмотря на слабую корреляцию между тяжестью и про
грессированием заболевания с уровнем HCV RNA, количественное
определение вируса дает важную информацию об эффективности про-
водимого лечения
Для лабораторного подтверждения диагноза необходимо исследо-
вать кровь методом ИФА на наличие антител к HCV и активность
АлАТ Антитела к HCV могут обнаруживаться не только в крови, но
и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов Однако
результаты только разовых исследований, с учетом фазы «окна», не
должны рассматриваться как окончательные Необходим динамиче
ский контроль за активностью АлАТ хотя бы 1-2 раза в месяц Если
в течение многих месяцев при наличии анти-HCV активность АлАТ
сохраняется нормальной, то такие больные трактуются как носители
вируса ВГС
Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении спе
цифических маркеров инфицирования HCV Для диагностики ХВГС
можно использовать определение активности репликации HCV, о чем
свидетельствуют наличие HCV RNA ПЦР, HCVAb IgM, спектр струк-
турных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга, уточне-
ние генотипа HCV, оценка виремии с помощью количественного опре-
деления HCV RNA Необходимо помнить, что HCV RNA может не
являться диагностическим критерием ХВГС и при этом определять
фазу процесса (активный, неактивный) Диагноз хронической инфек-
ции ставят на основании выявления HCV RNA в крови качественны-
ми или количественными тестами как минимум в течение 6 мес Про
спективными исследованиями установлено, что у большинства лип
инфицированных HCV, развивается хроническая форма инфекции
Факторами, связанными со спонтанной элиминацией вируса, являют-
ся молодой возраст, женский пол и определенное сочетание генов глав-
ного комплекса гистосовместимости Идентификация проводится ди-
агностическими препаратами отечественных или зарубежных произ-
водителей, имеющих разрешение М3 РФ Алгоритм лабораторного
обследования лиц на наличие HCV представлен на рис 32
Результаты проведенных исследований могут трактоваться как «по-
зитивный», «негативный» и «неопределенный» При «неопределенном»
результате через 2 мес и более должно быть проведено дополнитель-
Хронические гепатиты
239
Рис. 32. Алгоритм обследования лиц без симптомов поражения печени
на наличие HCV инфекции
ное исследование на наличие маркеров инфицирования HCV В ка-
честве подтверждающего метода можно использовать 1ЩР с целью
выявления HCV RNA (при условии применения диагностических
средств, одобренных М3 РФ) Обнаружение HCV RNA в сыворотке кро-
ви и HCVAb указывает на текущую инфекцию Отсутствие HCV RNA
в HCVAb-позитивных образцах крови не может быть использовано
Для разграничения прошедшего ГС и «ложнопозитивного» результата
лабораторного исследования Кроме того, у некоторых лиц регистриру-
йся неустойчивая виремия, что может определять «негативный» ре-
зультат выявления HCV RNA
Диагностика гепатита С в латентной фазе основывается исключи-
тельно на индикации маркеров HCV Для подтверждения диагноза ВГС
Рентного течения требуется комплексная раздельная индикация
/^Т^тел к сердцевинному (анти-HCVcore IgM и IgG), неструктурным
CVAb NS3, NS4, NS5) и оболочечным (HCVAb envelope) антигенам
v Для установления хронической HCV-инфекции информативны
240
Часть I. Заболевания печени
прежде всего антитела к неструктурным белкам, особенно HCVAb
Для фазы реактивации характерны виремия, наличие HCV РНК и
вышение активности АлАТ.
Большое диагностическое значение имеет пункционная биопсия
печени, с помощью которой можно не только оценить активность
воспаления, но и определить выраженность фиброза. Для хроническоГо
вирусного гепатита С характерными являются следующие морфологи-
ческие проявления: сочетание жировой и гидропической дистрофии
ацидофильные тельца Каунсилмена (см. рис. XII цветной вклейки); сту-
пенчатые некрозы; лимфоидная инфильтрация с формированием фол-
ликулов в портальных трактах и интралобулярно; цепочки лимфоци-
тов в синусоидах; поражение желчных протоков, пролиферация желч-
ных дуктул (см. рис. XIII цветной вклейки). Степень выраженности
активности воспаления стадии фиброза или наличие уже сформиро-
вавшегося цирроза печени могут прогнозировать ответ на интерферо-
нотерапию. По степени активности воспаление оценивают как мини-
мальное, незначительное, умеренное и выраженное. Такие же 4 степени
различают и при оценке стадии фиброза (минимальная, незначитель-
ная, умеренная и выраженная). На быстрый переход ХВГС в цирроз
печени указывают интралобулярный групповой некроз, мостовидные
некрозы, активные септы. Критериями для постановки диагноза явля-
ются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия.
В последние годы в литературе появились сообщения о вирусных
генотипах F, G, TTV, которые еще не получили всеобщего признания
Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов.
Вирус гепатита G (HGV, GBV-C) содержит РНК и относится к семей-
ству флавивирусов. Геном возбудителя состоит из структурных (Е1,
Е2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, кодирующих
соответствующие белки, функции которых аналогичны HCV. Особен-
ностью вируса является наличие дефектного сердцевинного (core)
белка или полное его отсутствие. Существует предположение о на-
личии трех генотипов и нескольких субтипов вируса. Инфицирование
происходит при гемотрансфузии, парентеральных вмешательствах,
половых контактах, возможен вертикальный путь передачи от матери
к ребенку. Часто наблюдается сочетание HCV/HGV-инфекции, когда
характерно прогрессирование процесса вплоть до развития цирр°за
Хронический гепатит G отличается доброкачественным течением с ми-
нимальной активностью. Наличие активного вируса в ряде случаев
проявляется повышением активности щелочной фосфатазы и у-глута"
милтранспептидазы. Морфологические изменения в печени напоми-
нают картину при хроническом гепатите С.
tLl IkiLOil Ш НИШ Hi.
Хронические гепатиты
241
Особенности лечения хронического вирусного гепатита С. Все боль-
ше хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидата-
vff для проведения антивирусной терапии. Лечение рекомендуется
пациентам с повышенным риском прогрессирования заболевания в цир-
р03 печени. В руководстве Европейской ассоциации по изучению бо-
лезней печени (EASL) и Национального института здоровья (NIH)
показанием к проведению этиопатогенетической терапии является
умеренное или тяжелое некротическое воспаление и/или фиброз пече-
ни при определяемых уровнях HCV DNA в сыворотке крови. Для этих
лиц характерны наличие гистологической картины портального или
междолькового фиброза или воспаления слабой степени и некроза,
повышенные уровни АлАТ. У некоторых больных не совсем ясны
факторы риска и степень эффективности проводимой терапии, что
требует проведения дополнительных исследований.
Целью терапии при ХВГС является эрадикация вируса, замедле-
ние прогрессирования заболевания, улучшение гистологической кар-
тины печени, снижение риска развития ГЦК и повышение качества
жизни, связанного с состоянием здоровья.
Многие из пациентов не включаются в исследование из-за приме-
нения наркотиков, алкоголизма, возраста и сопутствующих сомати-
ческих и нейропсихических заболеваний. Необходимо приложить уси-
лия для лечения этих групп населения. Поскольку большое число
HCV-инфицированных лиц находится в заключении, требуется спе-
циальный подход для их профилактики, диагностики и лечения.
Лечение больных должно проводиться в центрах, обеспечивающих
соблюдение правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами (ин-
фекционистами и гастроэнтерологами). При наличии у больных тяже-
лых сопутствующих заболеваний, вызванных HCV, лечение должно
проводиться гепатологами совместно со специалистами согласно про-
филю заболевания.
Для этиопатогенетической терапии используют противовирусные
препараты (интерфероны, цитокины), иммунодепрессанты (преднизо-
л°н, азатиаприн) и комбинированные препараты (ИФН + цитокины,
или + рибавирин, или + индукторы интерферона), а также, по показа-
ниям, другие патогенетические средства.
В лечении хронического вирусного гепатита С интерферон приме-
няется в фазе репликации вируса. Эффекты ИФН обусловлены по-
давлением продукции вирусов и их элиминацией, иммуномодул ирую-
Щим эффектом, усилением экспрессии антигенов HLA на мембранах
КЛеток, повышением цитотоксичности Т-клеток и естественных кил-
ЛеР°в, угнетением процессов фиброгенеза, уменьшением риска разви-
242
Часть I. Заболевания печени
тия гепатоцеллюлярной карциномы. Для лечения ХВГС предложены
следующие ИФН: ИФН-0С2а (реаферон, роферон А и др.), ИФНос2ь
(интрон А, реальдирон и др.), лимфобластный ИФН-а и др. В после-
днее время широко назначают относительно недавно созданный ИФЦ
пролонгированного действия (ПегИнтрон, Пегасис), который можно
вводить подкожно 1 раз в неделю.
Положительный эффект от применения интерферонов наблюдается
при следующих клинических и вирусологических данных:
• низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови
(увеличение не более чем в 3 раза по сравнению с нормой);
• низкий уровень HCV RNA в сыворотке крови;
• портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умерен-
ными признаками воспаления и некроза.
• отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность;
• отсутствие холестаза;
• нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени;
• небольшая длительность инфекции HCV;
• HCV генотипы 2 и 3;
• инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие
мутантов HCV;
• возраст больного менее 45 лет.
Интерфероны (роферон А, интрон А, реаферон) вводятся в среднем
по 3 млн МЕЗ раза в неделю (через день) подкожно или внутримы-
шечно в течение 12 мес при условии исчезновения HCV RNA через
3 мес от начала лечения. В случае обнаружения HCV RNA после 3 мес
деления продолжать терапию по указанной схеме нецелесообразно.
По рекомендации Российского консенсуса 2000 г. основанием для
проведения монотерапии ИФН служит:
• молодой возраст на момент заражения (до 40 лет);
• женский пол;
• отсутствие избыточной массы тела;
• отсутствие повышенного уровня железа и повышенной активности
ГГТП в сыворотке крови;
• повышенный уровень АлАТ;
• наличие умеренной степени активности процесса и минимального
фиброза в печени;
• невысокий уровень HCV RNA и «не 1» генотип вируса гепатита С-
Отсутствие этих факторов может рассматриваться как показание к назна-
чению комбинированной терапии.
Хронические гепатиты
243
Благоприятными факторами для интерферонотерапии также явля-
ются продолжительность болезни не более 5 лет, отсутствие гистоло-
гических признаков цирроза печени, отсутствие алкоголизма (нормаль-
ный уровень ГГТП), наркомании, отсутствие коинфекции HBV и HIV,
повышенный уровень АлАТ при наличии в сыворотке HCV RNA.
Неблагоприятными факторами, влияющими на эффективность ин-
терфеРонотеРапии’ являются длительность заболевания свыше 5 лет,
пожилой возраст больного, выраженные гистологические изменения
в пунктате печени.
Противопоказания к интерферонотерапии:
Абсолютные:
• тяжелая депрессия или депрессия в анамнезе;
• неконтролируемая эпилепсия или судорожный синдром;
• тромбоцитопения (менее 50 000 клеток в 1 мкл), лейкопения (ме-
нее 1500 клеток);
• трансплантация органов (за исключением печени);
• наличие декомпенсированного цирроза печени;
• тяжелые заболевания сердца.
Относительные:
• тяжелые сопутствующие заболевания легких, почек, сердечно-сосу-
дистой системы, декомпенсированный сахарный диабет;
• некорригируемые заболевания щитовидной железы;
• злоупотребление алкоголем;
• психические заболевания, в том числе в анамнезе;
• аутоиммунный гепатит и выраженные вирусиндуцированные им-
мунные нарушения;
• сопутствующие аутоиммунные заболевания;
• СПИД;
• наркомания;
• злокачественные опухоли;
• наличие аутоантител к митохондриям и другим клеточным и суб-
клеточным структурам.
Критериями эффективности лечения являются исчезновение марке-
ров фазы репликации HCV (HCV RNA, HCVAb IgM); нормализация
Уровня аминотрансфераз, гистологической картины печени. Частота
положительного ответа на лечение составляет 40-50 %. Раннее ис-
Чезновение РНК вируса гепатита С из сыворотки крови (в конце пер-
ЯеДели) может быть прогностическим признаком длительного
^Рфекта терапии. Сохранение HCV RNA на 4-й неделе применения
244
Ч а с т ь I. Заболевания печени
интерферона считается прогностическим признаком отсутствия по-
следующего длительного эффекта препарата. Однако у 50 % пациентов
положительно отреагировавших на терапию, после прекращения ле-
чения развивается рецидив заболевания. Общий уровень устойчивого
ответа на терапию составляет лишь 25 %. При более длительно^
курсе лечения результаты терапии значительно лучше. Приблизитель-
но У 1 /з пациентов лечение итерфероном не дает стойкого положи-
тельного эффекта Положительный эффект при повторной терапии
интерфероном-а наблюдается только при увеличении дозы или дли-
тельности терапии у пациентов с рецидивом инфекции или у пре-
рвавших первый курс терапии.
Таким образом, определение клинической эффективности тера-
пии включает оценку раннего ответа на ее проведение, а также ре-
зультатов лечения сразу после его завершения и в течение достаточно
длительного промежутка времени в последующем. При оценке эф-
фективности терапии необходимо руководствоваться следующими
рекомендациями:
• Ранний вирусологический ответ определяют, вычисляя процент
больных с отрицательным результатом качественного анализа на
HCV-RNA через 12 недель от начала противовирусной терапии.
• Первичный ответ определяется как процент больных с отрицатель-
ным результатом качественного анализа на HCV-RNA и нормали-
зацией АлАТ сразу после завершения курса противовирусной тера-
пии.
• Устойчивый вирусологический ответ (устойчивая биохимическая
и вирусологическая ремиссия) определяется как процент больных
с отрицательным результатом качественного анализа на HCV-RNA
и нормализацией АлАТ чарез 24 недели после завершения терапии.
Эффективность интерферонов при хроническом вирусном гепатите
С повышают путем сочетанного применения рибавирина в дозе 800-
1200 мг, урсодезоксихолевой кислоты в дозе 600 мг/сут, эссенциаль-
ных фосфолипидов. При интерферонорезистентном HCV 1b гепатите
интерферон-а первые 6 мес вводят в дозе 6 млн ME трижды в не-
делю. Стабильная ремиссия наблюдается в 35-40 % случаев. Боль-
ным с частичной ремиссией показан повторный курс длительностью
до 1,5-2 лет
Согласно рекомендациям конференции по ведению больных с гепа-
титом С, состоявшейся в Париже в феврале 2002 г., больным с геноти-
пом 1 HCV необходимо продолжать лечение в течение 48 нед при Ус-л0'
вии, что через 12 нед лечения вирус не определяется или его титр сн*1'
Хронические гепатиты
245
Таблица 30
Применение ИФН-агь/РБВ в качестве первой линии терапии:
зависимость частоты устойчивого ответа (%)
от исходных показателей
Показатель ИФН + плацебо 24 нед ИФН 4- РБВ 24 нед ИФН + плацебо 48 нед ИФН + РБВ 48 нед
Генотип HCV
1 2 17 9 29
2 или 3 15 66 31 65
Содержание вируса
> 2 х106 копий/мл 4 27 10 38
< 2 х106 копий/мл 9 43 30 45
Стадия фиброза
3 или 4 5 23 12 36
0 или 1 5 36 18 43
зился более чем на 2 1g копий. При отсутствии эффекта от лечения,
целью которого была эрадикация вируса, оно может быть прекращено.
Для снижения темпов развития заболевания возможно продолжение
курса. Больным с генотипами 2 и 3 показан обычный курс комбиниро-
ванной терапии (ИФН + РБВ) в течение 24 нед. Для генотипов 4, 5,
6 рекомендуется срок лечения длительностью до 48 нед с учетом со-
отношения риска и пользы от проводимой терапии, оцениваемого в ин-
дивидуальном порядке (табл. 30).
Эффективность применения пегилированных интерферонов подтвер-
ждается тем, что при введении ПегИнтрона 1 раз в неделю (во всех
Дозах) непосредственный и устойчивый вирусологический ответ наблю-
дался значительно чаще, чем при использовании интрона А При этом
вирусологическая эффективность к концу лечения ПегИнтроном зави-
сит от дозы. Применение препарата в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю
повышает частоту устойчивого вирусологического ответа в 2 раза,
лиминация вируса наблюдается у 25 % больных по сравнению с 12 %
^°льных, получавших интрон А. Элиминация вируса отмечается
^среднем примерно у 50 % больных с низкой вирусной нагрузкой.
ДЬные с генотипом 1 HCV и высокой вирусной нагрузкой хуже
ДДаются лечению. Введение ПегИнтрона 1 раз в неделю превосходит
246
Часть I. Заболевания печени
по эффективности монотерапию интроном А. У ответивших на лече-
ние больных выявляется значительное улучшение гистологической
картины печени по сравнению с больными, у которых эффект отсут.
ствует. Уменьшение степени фиброза может наблюдаться у больных
с F3/F4 стадиями заболевания.
Таким образом, разработка пегилированных форм ИФН с улучшен-
ной фармакокинетикой, более высокой эффективностью по сравнению
со стандартными интерферонами и более удобной схемой применения
(1 раз в неделю) предоставила больным более высокий шанс излечения.
Применение пегилированных интерферонов позволило снизить частоту
побочных эффектов, характерных для стандартных схем лечения интер-
феронами (табл. 31).
Несмотря на то что УВО не имеет тесной корреляции с выживае-
мостью больных из-за необходимости длительного наблюдения, отсут-
ствие выявляемой HCV RNA свидетельствует о снижении тяжести
Таблица 31
Частота нежелательных явлений
во время лечения больных гепатитом С интерфероном, %
Н ежелател ьные явления Интерферон-аза 3 млн ME Пегинтерферон-ага
90 мкг 180 мкг
Утомляемость 60 53 62
Головная боль 53 54 43
Миалгия 38 36 51
Озноб 45 38 43
Лихорадка 36 29 38
Тошнота 34 30 34
Боли в эпигастрии 24 19 26
Депрессия 21 21 26
Диарея 19 21 24
Бессонница 22 19 19
Алопеция 22 15 17
Головокружения 16 20 15
Зуд 8 16 16
Рвота 15 12 13
Носовые кровотечения 14 11 7
Боль 12 10 10
Тревожность 7 11 3
Хронические гепатиты
247
пОражения печени, уменьшении фиброза и сведении к минимуму рис-
ка возникновения повторного заболевания. Кроме того, в двух мас-
штабных исследованиях, проведенных в Японии, показано, что лечение
йНтерфеР0Н0М вязано с уменьшением риска развития ГЦК, что явля-
еТСЯ важным для лиц, достигших УВО.
Больным, у которых не удалось достичь УВО, назначается повтор-
ный курс лечения. Решение об этом базируется на следующих основ-
ных позициях: 1) характер предыдущего ответа; 2) вид предыдущей
терапии и потенциальные возможности нового типа лечения; 3) сте-
пень тяжести поражения печени; 4) генотип вируса и наличие других
прогностических факторов; 5) толерантность к предшествующей те-
рапии.
В настоящее время обсуждается возможность достижения УВО
у больных, получающих повторное лечение пегинтерфероном в комби-
нации с рибавирином после монотерапии, или при применении стан-
дартной схемы лечения интерфероном/рибавирином. Однако продол-
жение повторной терапии без корректировки схемы лечения может
привести к снижению показателя эффективности терапии.
Серьезную проблему представляют собой больные, не ответившие
на терапию пегинтерфероном/рибавирином в оптимальных дозах, осо-
бенно при наличии фиброза или цирроза печени.
Пациенты с прогрессирующим фиброзом или циррозом являются
группой повышенного риска развития декомпенсации печени и должны
рассматриваться как кандидаты для повторного лечения, особенно при
неэффективности монотерапии. Больным со средней стадией фиброза
и активности заболевания печени должна быть назначена повторная
терапия.
Примерно у 30 % больных с HCV-инфекцией отмечается нормаль-
ный уровень АлАТ, а у 40 % показатели активности фермента в 2 раза
превышают верхний уровень нормы. Несмотря на умеренные гистологи-
ческие изменения, у большинства из этих пациентов отмечается тенден-
ция к прогрессированию заболевания в фиброз и цирроз печени.
Пациенты с нормальным уровнем АлАТ, минимальной и слабой
гистологической активностью гепатита без фиброза могут находиться
ПоД Динамическим наблюдением без противовирусного лечения (кон-
трольное обследование 1 раз в 6 мес).
При проведении этиопато генетического лечения необходимо помнить
0 возможности развития таких побочных эффектов, как пирогенная
Реакция и гриппоподобный синдром, депрессия, бессонница, астениче-
ский синдром, головная боль, кожный зуд и сыпь, алопеция, анорексия,
Цпгии, а также изменениях клинического анализа крови — нейтропе-
248
Часть I. Заболевания печени
нии, тромбоцитопении, анемии. Возможно также изменение биохимц.
ческих показателей: повышение активности щелочной фосфатазы, ЛДу
увеличение уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке кровц ’
Развитие гриппоподобного синдрома можно предупредить, если
одновременно с инъекцией ИФН принимать парацетамол (не более
3 г/сут) или ибупрофен (при отсутствии цирроза).
Среди тяжелых осложнений интерферонотерапии часто наблюда-
ются психические расстройства. Нередко при проведении этиопатоге-
нетической терапии развивается тяжелая депрессия, требующая эмо-
циональной поддержки, психотерапевтической помощи, а иногда
и назначения антидепрессантов из группы ингибиторов обратного за-
хвата серотонина.
Во избежание развития бессонницы рибавирин необходимо прини-
мать вечером, но не на ночь. В тяжелых случаях рекомендуется назна-
чение трициклических антидепрессантов.
Приостановить формирование астенического синдрома помогут
изменение стиля жизни, физическая активность, увеличение объема
принимаемой жидкости.
Кожный зуд и высыпания, наблюдаемые при вышеуказанном лечении,
поддаются терапии антигистаминными средствами и мазями на основе
глюкокортикостероидов.
Наблюдающаяся иногда алопеция обратима, в этих случаях полезна
проведение психотерапевтических бесед с больными.
При развитии анорексии рацион дополняют обогащенными пита-
тельными смесями, а при необходимости назначают прокинетики.
Миалгии купируются приемом нестероидных противовоспалитель-
ных препаратов (при отсутствии противопоказаний к ним).
При развитии нейтропении рекомендуется придерживаться следу-
ющих правил:
• При снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 750 кл/мкл
необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы интерферо*
на в 2 раза.
• При нейтропении с абсолютным числом клеток менее 500 /мкл
лечение необходимо прервать до повышения абсолютного числа ней-
трофилов до 1000/ мкл.
Развитие тромбоцитопении требует соответствующей врачебной так-
тики:
• При снижении числа тромбоцитов менее 50 000 кл/мкл рекоменДУ'
ется уменьшить дозу ИФН-а в 2 раза.
Хронические гепатиты
249
• В случаях уменьшения абсолютного числа тромбоцитов менее
25 000 кл/мкл лечение необходимо прервать.
При выявлении анемии (снижение уровня гемоглобина <10 г/л, но
> 8,5 г/дл) на фоне противовирусного лечения дозу рибавирина сни-
жают до 600-800 мг/сут. У больных с заболеваниями сердечно-сосу-
дистой системы доза препарата снижается аналогично уже при падении
гемоглобина более 2 г/дл от исходного или при его уровне <12 г/дл.
Если появляются жалобы на похудание и утомляемость, необходимо
исследовать функцию щитовидной железы (анализ крови на антитела
к тиреоглобулину и антитиреопероксидазную активность сыворотки
крови) каждые 2 месяца. У пациентов с нарушениями функции щито-
видной железы в анамнезе контроль ТТГ должен проводиться один раз
в месяц.
На фоне лечения могут обостриться аутоиммунные заболевания:
аутоиммунный гепатит, идиопатическая тромбоцитопения, гемолити-
ческая анемия, сахарный диабет. К другим аутоиммунным синдромам
и заболеваниям, возникающим или манифестирующим на фоне введе-
ния ИФН-а, относятся псориаз, ревматоидный артрит, СКВ-подобный
синдром, саркоидоз, ПБЦ. Прогнозировать возникновение подобных
осложнений затруднительно. До начала терапии необходимо, во-пер-
вых, тщательно верифицировать диагноз гепатита С и, во-вторых, как
можно полнее определить исходный спектр аутоантител. Следует учи-
тывать повышенный риск развития аутоиммунных осложнений у боль-
ных с гаплотипами HLA DR3, DR4, DR52 и DQ2, т. е. с гаплотипами,
ассоциированными с аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммун-
ными заболеваниями. Для контроля за ИФН-терапией рекомендуется
ежемесячное клиническое обследование больного с определением ак-
тивности трансаминаз (АлАТ, Ас АТ) и других биохимических показа-
телей, а также гемограммы.
Необходимо отметить, что такие побочные эффекты, как анемия,
слабость, депрессия, достоверно чаще наблюдаются при комбиниро-
ванной терапии.
HCV-инфекция часто встречается после проведения транспланта-
ции печени, и степень ее прогрессирования зависит от иммунного ста-
тУса больного Частота повторной НСV-инфекции коррелирует с ви-
РУсной нагрузкой на момент проведения операции, возрастом донора
ВЬ1раженностью иммуносупрессии у конкретного индивидуума в пос-
е°Перационном периоде.
ффективность ИФН-терапии при хроническом гепатите С оце-
ают По активности АлАТ, наличию или отсутствию HCV RNA.
250
Часть I. Заболевания печени
Биохимическая ремиссия в конце лечения оценивается по нормади
зации АлАТ. После окончания терапии критериями полной ремиссии
являются нормализация уровней АлАТ и исчезновение HCV RNAjj3
крови.
При ИФН-терапии у некоторых больных на фоне лечения могут
развиваться рецидивы ХВГС, что, по мнению ряда авторов, обуслов-
л ено образованием антител к реаферону. В таких случаях желательно
проверить наличие антител к ИФН и в случае их обнаружения реафе-
рон отменить и продолжить лечение естественным лейкоцитарным
интерфероном.
Под стабильной биохимической ремиссией подразумевают со-
хранение нормальной активности АлАТ через 6 мес и более после
прекращения терапии. Стабильная полная ремиссия у больных хро-
ническим гепатитом С включает нормальную активность АсАТ, АлАТ,
отсутствие HCV РНК через 6 мес и более после прекращения те-
рапии.
Если больной не отвечает на интерферонотерапию в течение 3 мес
лечения, т. е. у него сохраняются гиперферментемия и виремия, то
лечение ИФН следует отменить (табл. 32). Вирусологический конт-
роль осуществляется на 12-й неделе (3 мес) лечения.
Если после окончания 6- или 12-месячного курса ИФН-терапии
появляется рецидив заболевания, возможен повторный курс лечения
ИФН, ответ на который может быть более высоким, чем на первый.
Повторно ИФН-а назначается в дозе 3 или 5 млн ME в сутки внут-
римышечно 3 раза в неделю в течение еще не менее 12 мес. При таком
непрерывном повторном курсе лечения ответ достигается у 40-80 %
больных.
Таблица 32
Количественное исследование HCV РНК
Результат негативный или уменьше-1 ние количества HCV РНК > 2 1g от исходного (например, исходно 3 х 108 копий/мл; через 3 мес — 3 х 104 копий/мл) Уменьшение количества HCV РНК < 2 1g от исходного (например, исходно 2 х 108 копий/мл; через 3 мес — 2 х 107 копий/мл)
▼ ЗАВЕРШАЕТСЯ ПОЛНЫЙ КУРС ЛЕЧЕНИЕ ПРЕКРАЩАЕТСЯ
ЛЕЧЕНИЯ ~J
Хронические гепатиты
251
Однако если к концу 6-месячного курса ИФН-терапии нормализо-
валась лишь активность АлАТ, а виремия не исчезла, то при повторном
курсе ИФН-терапии нормализуется лишь АлАТ, a HCV RNA у них
исчезает редко.
Ответ на лечение считается стойким, если негативный тест на
jjCV RNA и нормальный уровень АлАТ наблюдаются через 6 мес
после завершения полного курса лечения.
В настоящее время для повышения эффекта повторного курса
ИФН-терапии используют комбинацию ИФН-а с рибавирином в дозе
14 мг/кг в сутки.
Даже у больных, не ответивших на первый курс ИФН-терапии,
комбинированный с рибавирином повторный курс позволяет по-
лучить положительный ответ в 20-25 % случаев. У лиц, ответивших
на первый курс интерферонотерапии (хотя бы транзиторно), повтор-
ное, комбинированное с рибавирином, лечение увеличивает эффект
до 50—70 %.
При достижении стабильной полной ремиссии через 6 мес после
окончания лечения рекомендуется продолжить наблюдение за боль-
ным в течение не менее 2 лет с периодичностью 1 раз в 6 мес и по-
следующей биопсией печени.
Как уже отмечалось выше, в лечении больных ХВГС широко ис-
пользуется рибавирин (арвирон, виразол, ребетол, рибавин, рибами-
дил) - аналог гуанозина. Препарат оказывает вирусостатическое дей-
ствие в отношении многих ДНК- и РНК-содержаших вирусов, в том
числе не чувствительных к другим антивирусным препаратам. Приме-
нение рибавирина при ХВГС не снижает виремию, но оказывает им-
муномодулирующий эффект и, возможно, иммуносупрессивное дей-
ствие, нормализует уровень АлАТ и улучшает гистологическую карти-
ну печени. Монотерапия рибавирином в течение года относительно
хорошо переносится больными.
Лишь в 10-15 % случаев препарат давал побочные реакции в виде
Утомляемости, головокружения, тошноты, зуда кожи, а у ряда больных —
гемолиза с последующим увеличением содержания сывороточного
железа, а также увеличением концентрации железа в гепатоцитах, что,
хак известно, способствует прогрессированию фиброза и ухудшению
эффективности ИФН-терапии. Рибавирин принимают внутрь в дозе
оуО-1200 мг в день, разделенной на два приема (утром и вечером).
Существующие в настоящее время схемы назначения рибавирина пред-
ставлены в табл. 33.
Противопоказаниями для использования рибавирина являются тя-
^ель1е заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы,
252
Часть 1. Заболевания печени
Таблица 33
Схема приема рибавирина
Масса тела или генотип Доза и длительность приема
65 кг и ниже 800 мг в 2 приема: утро — 2 капе, по 200 мг вечер — 2 капе, по 200 мг
65-85 кг 1000 мг в 2 приема: утро — 2 капе, по 200 мг вечер — 3 капе, по 200 мг
Выше 85 кг 1200 мг в 2 приема: утро — 3 капе, по 200 мг вечер — 3 капе, по 200 мг
Генотип 1 1000-1200 мг в сутки в течение 48 нед
Другие генотипы 800 мг в сутки в течение 24 нед
гемоглобинопатии, хроническая почечная недостаточность, аутоиммун-
ный гепатит и декомпенсированный цирроз печени, беременность, возраст
до 18 лет. При использовании препарата целесообразно перед началом
лечения, а затем на 2, 4, 8-й неделе лечения и далее регулярно, по мере
необходимости, проводить клинический анализ крови (эритроциты, лей-
коциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты), исследование электроли-
тов, определение уровня креатинина, проведение функциональных проб
печени. Женщины детородного возраста должны пользоваться эффектив-
ными контрацептивами и в течение б мес после лечения.
Для рибавирина описаны некоторые лекарственные взаимодей-
ствия. Так, при одновременном приеме со средствами, содержащими
магний и алюминий или симетикон, снижается биодоступность пре-
парата.
Противопоказания к проведению противовирусной терапии хрониче-
ского гепатита рибавирином делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
• терминальная почечная недостаточность;
• анемии и гемоглобинопатии;
• беременность и период лактации;
Хронические гепатиты
253
• несоблюдение контрацепции во время лечения;
• декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы.
Относительные противопоказания'.
• Гиперчувствительность к рибавирину;
. заболевания щитовидной железы;
, гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
• эпилепсия;
• декомпенсированный цирроз печени;
• аутоиммунный гепатит, другие аутоиммунные заболевания;
• возраст до 18 лет;
• пожилой возраст;
» неконтролируемая артериальная гипертензия;
• уровень гемоглобина < 12 г/л у женщин и < 13 г/л у мужчин.
Оптимальная схема противовирусного лечения включает в себя пеги-
лированный интерферон-ага в дозе 180 мкг в неделю или пегилирован-
ный интерферон-азъ в дозе 1,5 мкг/кг массы тела в неделю + рибави-
рин в дозах, соответствующих массе тела. Продолжительность лечения
зависит от генотипа HCV.
При возникновении рецидива и при отсутствии противопоказаний
к рибавирину рекомендуется начать комбинированную терапию ИФН +
рибавирин в течение 6 мес или повторный курс монотерапии в дозе
3 млн ME в течение 12—18—24 мес. Как в том, так и в другом случае
постоянный ответ можно получить у 60 % и более больных. Комби-
нированная терапия при рецидиве ХВГС в 10 раз эффективнее моно-
терапии ИФН-а.
Необходимо отметить, что рибавирин может давать побочные эф-
фекты (утомляемость, депрессия, головокружение, тошнота, зуд), а так-
же возможно развитие гемолиза с последующим увеличением концен-
трации железа в сыворотке крови и в клетках печени. В свою очередь,
накопление железа в гепатоцитах усиливает фиброз и снижает эф-
фективность терапии. Для профилактики развития такого эффекта
Целесообразно перед проведением комбинированной терапии провести
кровопускание, в первую очередь у тех больных, у которых еще до про-
ведения комбинированной терапии регистрировалось повышение уров-
Железа в сыворотке крови. Нами предложена схема лечения таких
льных с предварительным проведением цитафереза.
лечении хронических вирусных гепатитов используются также
ратПаРатЬ1-индукторы интерферонов, в частности циклоферон. Препа-
Назначают внутримышечно по 2 мл на 1, 2, 4, 6, 8, 10 и 12-й дни
254
Часть I Заболевания печени
курса лечения с последующим переходом на пероральное применение
Целесообразно сочетание циклоферона и интерферона.
Использование урсодезоксихолевой кислоты в лечении ХВГС яв-
ляется вспомогательным средством. При наличии синдрома холестаза
УДХК уменьшает частоту биохимического рецидива гепатита.
В настоящее время проводятся исследования эффективности лече-
ния хронического гепатита С следующими препаратами в режиме мо-
нотерапии, а также в комбинации с пегилированными интерферонами
• интерлейкина-2,-12,
• амантадина,
• мофетила микофенолата,
• дигидрохлорпда гистамина,
• тимозина-а,
• VX-497.
Совпадение спектра фармакодинамической активности интерлейкина-
2 (rIL-2) со структурой иммунных дисфункций при ХВГС обосновы-
вает его применение в схемах лечения этого заболевания. Отечествен-
ный препарат ронколейкин содержит в качестве активного начала ре-
комбинантный IL-2 человека (rIL-2). Иммунотерапевтический эффект
rIL-2 реализуется посредством восполнения дефицита эндогенного ин-
терлейкина-2, стимуляции клональной пролиферации иммунокомпе-
тентных клеток, продления жизни активированных иммунокомпетен-
тных клеток за счет снижения уровня апоптоза, восстановления балан-
са Thi/Th2 и коррекции профиля цитокиновой регуляции, увеличения
функциональной активности мононуклеарных фагоцитов и продукции
эндогенных интерферонов.
Применение ронколейкина в режиме монотерапии осуществляется
по двум схемам лечения:
I схема — внутривенное введение препарата по 0,5 мг 2-3 раза в не-
делю в течение 8 недель; всего 16-24 введения (Журкин А. Т., Фир'
сов С. Л. и соавт, 2001, 2003),
II схема — внутривенное введение препарата по 0,5 мг 3 раза в не-
делю в течение первых двух недель и дальнейшее подкожное введение
по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение оставшихся 6 недель, всего 24 вве-
дения (Тищенко М. С., Спиридонова В Н., 2003)
В настоящее время наибольшее число данных по целесообразности
и эффективности лечения больных ХВГС ронколейкином, а также по
его переносимости получено при использовании режима ионотерапии
Схема комбинированной терапии ронколейкином в сочетании с пр6
паратами ИФН-а впервые предложена и патогенетически обоснован3
Хронические гепатиты
255
для лечения больных ХВГС, имеющих минимальную биохимическую
й гИстологическую активность процесса, в том числе для больных, не
ответивших на интерферонотерапию (Мицура В. М. и соавт., 2003-
2004). По этой схеме ронколейкин назначают на фоне лечения препа-
ратами ИФН-а внутривенно по 0,5 мг 2 раза в неделю в течение пер-
вых 8 недель; всего 16 введений.
В процессе лечения ронколейкином снижается вирусная нагрузка,
в том числе и в моноцитах, происходит улучшение гистологической
картины печени. Препарат способствует активации исходно сниженно-
го клеточного звена иммунитета и оказывает модулирующее воздей-
ствие на гуморальное звено. Следует отметить хорошую переносимость
препарата, отсутствие серьезных побочных эффектов Кратковремен-
ное повышение температуры до субфебрильных значений на фоне его
введения отмечалось у 14 % пациентов.
Накопленный опыт позволил определить принципы терапии ронко-
лейкином:
• возможность применения у больных с противопоказаниями
к ИФН-терапии;
• возможность применения у больных с минимальной гистологи-
ческой и биохимической активностью патологического процесса;
• возможность сочетания с препаратами ИФН и его индукторов,
преодоление развивающейся к ним резистентности.
По данным итальянских клиницистов, у большинства пациентов с хро-
ническим гепатитом С, ранее не ответивших на монотерапию интерфе-
роном-а, может быть эффективна комбинированная трехкомпонентная
терапия — интерферон-а + рибавирин + амантадин (мидантан, симмет-
рел). По результатам проведенного ими клинического исследования
было сделано заключение о том, что добавление амантадина гидрохло-
рида (200 мг в сутки внутрь) к терапии интерфероном-агь в сочетании
с рибавирином позволило более чем в 2 раза увеличить число боль-
ных, у которых после 12-месячного лечения был достигнут отчетливый
ответ на терапию (до 68 %). При этом спустя год после окончания
трехкомпонентной терапии стойкий ответ имел место у 25 % пациен-
тов, в то время как среди пациентов, получавших двухкомпонентное
Лечение, этот показатель не превышал 4 %.
Эффективность интерферонотерапии ХВГС может быть повышена
также добавлением гистамина дигидрохлорида или тимозина-а (за-
Лаксин). Так, при подкожном введении 2 раза в неделю тимозина-а на
тов 6 ИнтеРФеР°нотерапии на протяжении 6-12 месяцев доля пациен-
Со стойким положительным ответом на лечение через год после его
256
Часть I. Заболевания печени
окончания увеличивалась с 9,3 % (ионотерапия интерфероном) до 22,4 %
Рекомендуемая доза задаксина в составе комбинированной терапцц
при хроническом гепатите составляет 1,6 мг (900 мкг/м2). Надо отме-
тить, что препарат обладает хорошей переносимостью. Его побочные
эффекты проявляются редко, в большинстве случаев это местное раз.
дражение в области инъекции. Еще реже наблюдаются эритема, мы-
шечная атрофия, носящая преходящий характер, сыпь.
На стадии клинических испытаний находится фармакологическое
вещество с рабочим названием VX-497, которое по механизму деи-
ствия аналогично рибавирину, но, как утверждают разработчики, в де-
сятки раз эффективнее его
Терапия больных ХВГС с сопутствующими заболеваниями требует
особого подхода, выработки специальной тактики интерферонотера-
пии. При этом важно убедиться в том, что использование интерферона
целесообразно у конкретного больного (наличие репликации HCV,
стойкого или волнообразного повышения активности АсАТ в сочета-
нии с умеренной или выраженной морфологической активностью
в печени). Важно при этом оценить ведущую патологию. Решающим
фактором может служить темп прогрессирования сопутствующего за-
болевания При наличии быстрого его развития от терапии ХВГС ин-
терфероном в большинстве случаев следует воздержаться.
В этой связи следует также помнить о вероятности возникновения
лекарственных взаимодействий между интерферонами и другими при-
нимаемыми больным лекарственными средствами, тем более что изу-
чены они далеко не полностью. С осторожностью применяют интерфе-
рон-а одновременно с опиоидными анальгетиками, снотворными и се-
дативными средствами, с препаратами, потенциально оказывающими
миелосупрессивный эффект. Интерфероны могут влиять на окисли-
тельные метаболические процессы. Это следует учитывать при одно-
временном назначении с препаратами, метаболизирующимися путем
окисления (в том числе с производными ксантина — аминофиллином
и теофиллином). При одновременном применении интерферона с тео-
филлином необходимо контролировать концентрацию последнего в сы-
воротке крови, а при необходимости — корректировать режим дози-
рования. Комбинирование с химиотерапевтическими препаратами (пи'
тарабин, циклофосфамид, доксорубицин, тенипозид) повышает рисК
развития токсических побочных эффектов интерферонотерапии (IlX
тяжести и продолжительности), которые могут серьезно угрожать жиз
ни больного.
Лечение ХВГС у больных гемофилией назначают только при ле1\г1
и средней тяжести гемофилии, используют стандартные дозы И
Хронические гепатиты
257
0рибавирин. Пункционную биопсию печени пациентам с гемофилией
ле проводят.
Для лечения ХВГС у пациентов с онкологическими заболеваниями
^ожно использовать стандартные дозы ИФН при соблюдении следу-
ющих условий: наличие клинико-лабораторных и морфологических
показателей активности гепатита С, ремиссия по основному заболева-
нию, отсутствие химио- или лучевой терапии.
В экспериментальных исследованиях было выявлено токсическое
действие интерферонотерапии на репродуктивную функцию живот-
ных. Значение этих данных для человека неизвестно. Однако лечение
ХВГС этиотропными препаратами во время беременности не прово-
дится. Заражение ребенка возможно, если во время беременности
и родов у матери имеется активная вирусная репликация, но даже в этом
случае вертикальный механизм передачи заболевания реализуется лишь
в 4-10 % случаев.
Неизвестно, выделяются ли компоненты препаратов интерферона-а
с грудным молоком. Из-за возможного риска возникновения нежела-
тельных реакций у младенцев, находящихся на грудном вскармлива-
нии, при необходимости назначения интерферонотерапии матери сле-
дует прекратить кормление грудью. Женщины детородного возраста
должны использовать надежные методы контрацепции во время лече-
ния препаратами интерферонов.
Лечение хронического гепатита С у больных с аутоиммунными на-
рушениями в настоящее время разработано недостаточно. Терапия
препаратами интерферона в этих случаях должна быть строго индиви-
дуальной. При выраженных клинических и лабораторных проявлениях
аутоиммунного заболевания в начале лечения предпочтение необходи-
мо отдать преднизолонотерапии.
Результаты последних исследований продемонстрировали эффектив-
ность лечения лиц, применявших инъекционные наркотики. Это весьма
Важно, так как инъекционные наркоманы составляют большинство
вольных гепатитом С. Их успешное лечение позволит существенно
снизить распространение HCV-инфекции. Основные усилия должны
Ь1Ть направлены на сотрудничество интернистов в области гепатита С
и специалистов по наркомании. Условием назначения ИФН лицам,
Употребляющим наркотические средства, может быть только полный
стказ от приема наркотиков и не менее чем 6-месячная ремиссия после
следнего их использования. Пациенты с наркотической зависимо-
п в анамнезе перед началом лечения должны хотя бы частично
ти ТИ СоПиальную и психологическую адаптацию и подготовку к про-
вирусной терапии (частично с применением заместительной тера-
258
Часть I. Заболевания печени
пии). Необходимо обеспечить самих больных и членов их семей адек„
ватной информацией относительно предстоящего лечения. В то же врех1я
случайное введение наркотического вещества при условии стабилиза.
ции пациента по другим показателям нельзя считать поводом для от-
мены интерферонотерапии.
Алкоголь является важным кофактором прогрессирования Н CV-
инфекции в цирроз или ГЦК. Алкоголизм в анамнезе — не про-
тивопоказание к назначению лечения, однако прием спиртных напит-
ков во время проведения медикаментозного курса способствует уси-
лению побочных эффектов. Необходимо настойчиво рекомендовать
пациентам отказаться от приема алкоголя или хотя бы снизить его
дозу до 10 г и менее в день. Очень важно начать терапию алкогольной
зависимости до начала лечения гепатита, противовирусная терапия
у таких лиц рассматривается лишь как часть комплексного лечения
основного заболевания.
Прогноз. Наиболее серьезными последствиями хронической
HCV-инфекции являются фиброз печени, прогрессирующий в цирроз,
терминальная стадия заболевания печени и ГЦК. Частота развития цир-
роза печени через 20 лет после острой инфекции составляет 17-55 %
при ретроспективных и 7-16 % при проспективных исследованиях
При этом не установлено существенного влияния на риск прогрессиро-
вания заболевания печени таких вирусологических факторов, как
вирусная нагрузка, генотип и число квазивидов. Риск развития тяже-
лых осложнений возрастает при инфицировании лиц пожилого возра-
ста, мужского пола, наличии иммунодефицитных состояний, гепатита
В Важную роль в развитии осложнений играет регулярное употребле-
ние более 60 г в день алкоголя (6 кружек пива, 4 бокала вина или 3 кок-
тейля) для мужчин и 40 г в день для женщин. Негативное влияние на
течение процесса могут оказывать повышенное содержание железа, не-
алкогольный стеатоз печени, шистосомальная коинфекция, прием по-
тенциально гепатотоксических препаратов, наличие загрязнения окрУ'
жающей среды.
Пример формулировки диагноза. Хронический вирусный гепатит С
с выраженной активностью (ПЦР +) Фиброз 2 Гепатобиопсия от 12 02 03
ОСОБЕННОСТИ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ HBV + HCV
Увеличение числа вирусных агентов, вызывающих гепатит, появленИе
в последние годы новых возможностей их диагностики и учащен11®
случаев поливирусных заболеваний заставляют более пристально взгЛ^
нуть на проблему смешанной инфекции.
Хронические гепатиты
259
Спустя 1,5-2 года после инфицирования HCV пациентов с ХВГВ
происходит стойкое исчезновение того или иного вирусного генома
из сыворотки крови более чем у половины пациентов, причем наибо-
лее часто обнаруживается элиминация HBV ДНК.
Среди различных сочетаний возбудителей, вызывающих вирусный
гепатит, на первое место выходит смешанная инфекция HBV + HCV.
Подобное сочетание диагностируется как при острой, так и при хрони-
ческой инфекции. Особенно часто такие заболевания стали наблюдаться
в последние 5-6 лет, когда начался рост заболеваемости наркоманией.
Примерно у 10-20 % пациентов, инфицированных HBV, выявляет-
ся и HCV-инфекция. У пациентов с наличием HCVAb в 2-10 % слу-
чаев обнаруживаются маркеры HBV. При анализе этиологической
структуры заболеваемости ВГ в России и за рубежом на долю инфек-
ции HBV + HCV, по данным разных авторов, приходится от 3 до 26,3
%, а у лиц, употребляющих наркотики, до 45 %. Нередко определение
«ведущей» инфекции представляет значительные трудности.
При смешанной хронической инфекции HBV + HCV относительно
редко можно обнаружить сразу два исследуемых вирусных генома, что,
по мнению многих авторов, связано с феноменом вирусной интерфе-
ренции. При этом могут возникнуть как ситуации взаимного ингиби-
рования двух геномов, проявляющиеся впоследствии изолированным
доминированием одного из них, так и единичные случаи полного
самоизлечения, когда оба маркера вирусной репликации (HBV DNA
и HCV RNA) перестают определяться С другой стороны, имеются дан-
ные, свидетельствующие о кумулирующем эффекте при инфицирова-
нии двумя вирусами, приводящем к более быстрому прогрессированию
патологического процесса в печени, чем при моноинфекции.
Неоднозначны и противоречивы представления о доминирующей
активности вирусов при сочетанной инфекции HBV + HCV Данные
одних авторов свидетельствуют о том, что ведущая роль в патогенезе
активного гепатита у большинства пациентов с комбинированной инфек-
цией HBV + HCV принадлежит HCV. В работах других авторов, напро-
Тив> доминирующая роль отводится HBV. Частота выявления HCV RNA
У Пациентов с инфекцией HBV + HCV зависит также от состояния си-
стемы HBeAg/HBeAb HCV с RNA гораздо чаще встречается у HBeAg-
Негативных пациентов, чем у HBeAg-позитивных.
Сочетанную инфекцию HBV + HCV необходимо рассматривать
крайней мере в четырех возможных патогенетических вариантах:
11 °стрьгй вирусный гепатит С, развившийся на фоне ХВГВ,
> манифестация острого вирусного гепатита В на фоне ХВГС;
> вариант ХВГС + ХВГВ,
260
Часть I. Заболевания печени
4) редкую, но теоретически возможную ситуацию, когда имеется со-
четание ОВГС + ОВГВ.
Концентрация HBV DNA и HCV RNA при микст-гепатитах в несколь-
ко раз ниже, чем при моноинфекции.
Практически отсутствуют литературные данные о подходах к терапии
данной группы пациентов. Следуя формальной логике, больным с хрони-
ческой инфекцией HBV + HCV необходимо назначать тройную терапию
(интерферон + рибавирин + ламивудин), рассчитывая на одновременное
подавление репликации обоих вирусов. Однако анализ представленных
данных ставит вопрос: стоит ли спешить с лечением ВГС, если HCV-
инфекция сама по себе способствует подавлению в большинстве случаев
репликации HBV? Наконец, может быть, данной группе больных целесо-
образно назначать на 1-3 мес ИФН, а затем, в зависимости от темпов
снижения концентрации HBV DNA и HCV RNA, подключать либо ри-
бавирин, либо ламивудин.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
До недавнего времени у ВИЧ-инфицированных пациентов развитие
оппортунистических инфекций при падении СD4+-лимфоцитов ниже
критического уровня ограничивало ожидаемую продолжительность
жизни. Вследствие этого наличие других заболеваний, в частности хро-
нических гепатитов, представляло собой менее актуальную проблему,
так как большинство пациентов погибало до того, как эта патология
начинала оказывать серьезное влияние на состояние их здоровья.
Вирус иммунодефицита человека принадлежит к подсемейству лен-
тивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отли-
чающиеся структурой генома и серологическими характеристиками:
ВИЧ-1 и ВИЧ-2. В мире, по разным оценкам, от 30 до 50 млн человек
заражены ВИЧ, и следует ожидать, что большая часть из них умрет
в течение 10 ближайших лет, при этом каждый, вероятно, заразит еще
несколько десятков человек. С 1996 г. в России отмечается массовое
распространение ВИЧ-инфекции. В течение 2000-2001 гг. ВИЧ-инфек-
ция распространилась практически на всю территорию России, а при-
рост числа вновь зарегистрированных случаев составил в 2000 г. более
85 тыс. человек. Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции
у граждан России к началу 2002 г. составило более 180 тыс. человек.
Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся
с ВИЧ-инфекцией, означает, что для ВИЧ-инфицированных приннипй
альное значение приобретают заболевания, не игравшие прежде существен
ной роли. Среди них важное место занимают вирусные поражения печеНИ-
Хронические гепатиты
261
Среди больных, заразившихся ВИЧ при употреблении наркотиков
нутривенно, в 80-90 % случаев обнаруживают маркеры активной HCV-
длфекнии (HCVAb IgM, HCV RNA) и в 15 % — активной HBV-инфек-
ции (HBcAb IgM, HBV DNA). При этом многочисленные исследования
свидетельствуют о взаимном влиянии ВИЧ и вирусов гепатитов В и С
на течение как ВИЧ-инфекции, так и хронического вирусного гепатита.
Коинфекция вирусом гепатита С (HCV) и вирусом иммунодефи-
цита человека (HIV) достаточно распространена, главным образом
потому, что вирусы имеют общие пути передачи. Выявление HIV-инфек-
ции у пациентов варьируется от 33 до 59 %, а у лиц, употребляющих
внутривенно различные наркотические средства, может превышать 80 %.
В результате взаимного влияния HIV и HCV друг на друга у коин-
фицированных больных могут наблюдаться серьезные клинические
последствия. Риск исхода хронического гепатита С в цирроз у пациен-
тов со смешанной инфекцией в 3,5 раза выше, чем у больных с моно-
инфекцией HCV. По мере снижения числа СО4+-лимфоцитов, т. е. про-
грессии HIV-инфекции, ряд исследователей обнаруживали достовер-
ное повышение концентрации HCV РНК.
Влияние HCV на течение HIV-инфекции до настоящего времени
является дискутабельным. Отдельные авторы полагают, что наличие хро-
нического гепатита С не отражается отрицательно на течении HIV-ин-
фекции. Вместе с тем большинство исследователей считают, что частота
развития СПИДа и летального исхода, обусловленного так называемыми
СПИД-индикаторными заболеваниями, существенно выше у лиц со сме-
шанной инфекцией. Более того, у больных со смешанной инфекцией
увеличение числа лимфоцитов CD4+ после начала высокоактивной
антиретровирусной терапии (ВААРТ) менее значимо, чем у пациентов
только с HIV-инфекцией.
Прежде всего, ВИЧ может затруднить лабораторную диагностику
HCV-инфекции у части пациентов. Получению ложноотрицательных
результатов исследования антител к вирусу гепатита С (HCVAb) ме-
тодом ИФА способствует состояние иммунодефицита, обусловленное
наличием HIV-инфекции. Уровень же СЭ4+-клеток < 100/мкл прямо
связан с подобными искаженными результатами тестирования анти-HCV
У ВИЧ-инфицированных больных. Вследствие этого у ВИЧ-инфици-
Р°йанных пациентов, особенно в тех случаях, когда имеются признаки
верительного процесса в печени, a HCVAb не обнаружены в крови,
°^ХоДимо проводить исследование HCV RNA методом ПЦР, для того
0 Ь1 исключить или подтвердить наличие хронического гепатита С.
Наличие ВИЧ-инфекции может также увеличить степень внутри-
Р°оной передачи HCV. К настоящему времени установлено, что
262
Часть I Заболевания печени
у детей, рожденных от матерей, коинфицированных HIV и HCV, рИск
перинатальной передачи HCV повышается не меньше чем в 3 раза по
сравнению с матерями, инфицированными только ВГС. Частота перц.
натальной передачи вируса гепатита С может составлять 15-36 %
у детей, матери которых были инфицированы вирусами HIV и HCV
Этот показатель значительно ниже и колеблется от 0 до 5 % в тех
случаях, когда у матерей имеет место только HCV Имеются сведения
согласно которым ВИЧ-инфекция способствует повышению виремии
HCV. У пациентов с ХВГС, коинфицированных ВИЧ, сывороточная кон-
центрация HCV выше, чем у лиц без коинфекции. Эта закономер-
ность справедлива и в отношении концентрации HCV RNA в печеноч-
ной ткани. В свете установленного факта, что степень внутриутробной
передачи HCV ребенку пропорциональна степени вирусной нагрузки,
которая имеется у матери, становится понятным повышенный риск
перинатальной передачи HCV при наличии HIV-инфекции у матери
Состояние иммунодефицита, которое ассоциируется с HIV-инфек-
цией, способствует ускорению течения гепатита С. Так, у больных, ко-
инфицированных HIV и HCV, преобладают более выраженные воспа-
лительные и фибротические процессы в ткани печени, а также более
быстрые темпы фиброзирования по сравнению с пациентами, инфици-
рованными только HCV. Примерно у 25 % HIV-инфицированных боль-
ных, употребляющих внутривенно наркотические препараты, развива-
ется цирроз печени через 15 лет от момента инфицирования. Для лиц
подобной категории, которые не инфицированы HIV, этот показатель
составляет 6,5 % Кроме того, выявлено, что коинфекция HIV/HCV
является независимым неблагоприятным предиктором декомпенсации
процесса и летальности у больных с циррозом печени.
Таким образом, данные исследования по взаимодействию двух ви-
русов у коинфицированных HIV/HCV больных свидетельствуют, что
ВИЧ-инфекция оказывает влияние на HCV-инфекцию с широким
диапазоном проявлений в клинической практике- от затруднения ла-
бораторной диагностики HCV-инфекции до увеличения риска пери-
натальной передачи HCV и ускорения темпа развития прогрессирую-
щего заболевания печени с последующим летальным исходом.
С другой стороны, HCV-инфекция является важной оппортуни-
стической инфекцией с потенциальными серьезными последствиями
для HIV-инфицированных больных
Имеются сведения, согласно которым HCV-инфекция представля
ет собой неблагоприятный фактор для HIV-инфицированных паПИеЯ
тов, ускоряя снижение уровня CD4+-клеток Недавно проведеннЫ6
исследования позволяют предположить, что HCV может ускорять пр°
Хронические гепатиты
263
пессию HIV-инфекции и возрастание риска летального исхода вслед-
ствие развития СПИДа У HIV-коинфицированных больных с ХВГС
концентрация HCV RNA прямо связана с уровнем прогрессии HIV-
йнфекции и летальностью от СПИДа
При наличии генотипа 1 HCV выявлен больший риск прогрессии
HIV-инфекции, развития СПИДа с летальным исходом по сравнению
с генотипами 2 и 3
HCV-инфекция может вызвать митохондриальную дисфункцию, что
повышает риск развития печеночной недостаточности для HIV-инфи-
цированных больных, получающих нуклеозидные аналоги Получен-
ные результаты демонстрируют, что у HIV-инфицированных пациен-
тов коинфекция HCV может способствовать повышению риска гепа-
тотоксичности во время лечения HIV-инфекции.
При наличии HCV-инфекции пациенты труднее поддаются лече-
нию. У них отмечается грубое нарушение иммунного ответа на спе-
цифическую терапию HIV-инфекции. При этом уровень СД4-клеток
в результате терапии повышался незначительно. С последним обсто-
ятельством авторы связывают выявленный ими повышенный риск про-
грессии ВИЧ-инфекции и летальность от СПИДа у коинфицирован-
ных больных.
Информация, накопленная к настоящему времени, свидетельствует
о негативном влиянии HCV на проводимую антиретровирусную те-
рапию ВИЧ-инфекции и на ожидаемую продолжительность жизни
ВИЧ-инфицированных больных Подобные клинические наблюдения
и выводы привели к возрастанию интереса к лечению хронического
гепатита С у этих больных, что является сложной проблемой.
Интересен тот факт, что вирус гепатита G замедляет течение
ВИЧ-инфекции, так как GBV-C блокирует доступ в клетки крови
человека возбудителю СПИДа. ВИЧ-инфицированные люди, у кото-
рых присутствует GBV-C, имеют менее выраженную симптоматику
СПИДа и меньшую смертность, однако механизм этого эффекта GBV-C
п°ка неизвестен.
Вирус гепатита G не дает ВИЧ попасть в клетку крови и перенастроить
ее на производство собственных копий Для проникновения в клетку
вирус СПИДа использует несколько белков человека У людей, инфи-
цированных GBV-C, происходит снижение выработки одного из них —
CR5 При недостатке этого белка задача ВИЧ по проникновению
внУтрь клетки значительно затрудняется
GBV-C очень близок по строению к вирусу гепатита С В отече-
ственной литературе его называют вирусом гепатита G, хотя считает-
1 что гепатит G протекает бессимптомно и не причиняет никакого
264
Часть I Заболевания печени
вреда организму Поэтому западные исследователи считают, что GBV-
С не связан с каким-либо заболеванием
Несмотря на открытие GBV-C в 1995 г, это очень древний вирус
Он встречался еще у австралопитеков и до сих пор присутствует
в человеческой популяции Как и вирус гепатита С, он передается
через кровь и половым путем Из-за отсутствия обязательного обсле-
дования доноров на гепатит G GBV-C можно обнаружить даже в до-
норской крови
Кэролин Уильямс из Национального института аллергических и ин-
фекционных заболеваний (National Institute of Allergy and Infectious
Diseases) изучала влияние GBV-C на смертность ВИЧ-инфицированных
За И лет наблюдений погиб 61 % больных без вируса GBV-C Если же
инфекции ВИЧ изначально сопутствовало наличие GBV-C, смертность
составляла всего 25 % Однако наибольшая смертность (84 %) наблюда-
лась у больных, утративших за это время вирус GBV-C
Ученые не предлагают заражать ВИЧ-инфицированных GBV-C
показатели смертности у утративших вирус еще хуже, чем у людей,
его не имевших Однако, если дальнейшие исследования подтвердят,
что вирус гепатита G значительно препятствует прогрессированию
ВИЧ-инфекции, исследователи займутся поиском белка, который смо-
жет имитировать положительный эффект GBV-C
Вопросы лечения HCV-инфекции могут рассматриваться у любого
больного с ВИЧ-инфекцией и компенсированными заболеваниями
печени Целью терапии ХВГС у ВИЧ-инфицированных является исчез-
новение HCV-инфекции, замедление темпов гистологической и клини-
ческой прогрессии у больных с выраженным фиброзом, подавление
активности хронического воспалительного печеночного процесса, что
улучшит возможности проведения ВААРВТ В связи с широким распро-
странением ВИЧ-инфекции среди лиц, использующих внутривенное
введение наркотиков, особую актуальность приобретают вопросы лече-
ния пациентов, страдающих одновременно ВИЧ-инфекцией и хрони-
ческим вирусным гепатитом В или С
Однако продолжаются дебаты о том, лечить ли сначала ВГС или
ВИЧ-инфекцию у больных в тех случаях, когда HCV-инфекция ДИ'
агностируется одновременно с ВИЧ-инфекцией, или тогда, когда
лечение бессимптомной ВИЧ-инфекции еще не проводилось В по-
добных ситуациях порядок назначения лечения устанавливается ин-
дивидуально с учетом оценки уровня прогрессии и степени тяжести
обоих заболеваний
Накопленный к настоящему времени опыт лечения ХВГС у ВИЧ-иН'
фицированных пациентов свидетельствует о том, что перед принят11
Хронические гепатиты
265
ем решения о начале терапии важно сопоставить риск, сопровождающий
лечение (влияние на качество жизни, развитие побочных эффектов),
с риском отсрочки лечения, особенно у больных с выраженными фиброти-
ческими процессами в ткани печени Кроме того, перед началом терапии
следует оценить также результаты лабораторных данных исследования
вИрусологического и иммунологического статуса ВИЧ-инфекции (CD4+,
уровень HCV RNA), дающие важную информацию о риске развития
СПИДа До недавнего времени а-ИФН был единственным препаратом,
применяемым для лечения ХВГС, в том числе у ВИЧ-инфицирован-
ных больных Частота стойких ремиссий процесса после 12-месячного
курса лечения одинакова у пациентов с ВИЧ-инфекцией (22,5 %)
и без нее (25,9 %) Однако существуют данные, что среди больных с не-
высоким содержанием СЭ4+-клеток эффективное гь ИФН-терапии ниже
Важно, что при наличии стойкого ответа на лечение у ВИЧ-инфициро-
ванных больных рецидивы ВГС-инфекции развиваются не чаще, чем
у пациентов без ВИЧ-инфекции, даже несмотря на нарастание выра-
женности иммунодефицита, что свидетельствует о возможности эли-
минации ВГС-инфекции на фоне ВИЧ Положительный клинический
эффект мультилекарственной терапии в лечении ВИЧ дает возможность
предположить, что будущее терапии ХГС также связано с использовани-
ем комбинации различных препаратов Существует ряд обстоятельств,
свидетельствующих о целесообразности комбинированного лечения гепа-
тита С у ВИЧ-инфицированных пациентов. Прежде всего, это активная
кинетика вируса гепатита С, являющаяся его важной биологической осо-
бенностью Эта особенность обусловливает высокую частоту мутаций
вирусной РНК Воздействия на HCV при помощи только одного препа-
рата, например ИФН-а, в сочетании с высоким уровнем мутаций вируса
и его коротким жизненным циклом могут приводить к быстрому отбору
и накоплению резистентных штаммов и в последующем к отсутствию
вирусологического ответа на лекарство Задача комбинированной тера-
пии — получить непрерывное длительное и максимальное подавление
репликации вируса Целесообразность комбинированного лечения гепа-
тита С у ВИЧ-инфицированных больных обусловливается, помимо вы-
сокой изменчивости HCV RNA, еще двумя обстоятельствами, которые
Упоминались выше сравнительно высоким уровнем HCV RNA в сыво-
Р°тке и более выраженной стадией фиброза у этих больных по срав-
нению с лицами, не инфицированными ВИЧ Как известно, эти фак-
т°РЬ1 являются неблагоприятными в отношении результатов монотера-
ии препаратами интерферона
сегодняшний день оптимальным подходом к лечению гепатита С
Яется комбинация ИФН-а с рибавирином (ребетол) V Soriano
266
Часть I Заболевания печени
предложен алгоритм обследования и лечения HIV-ипфицированных
больных с HCV-инфекцией (рис. 33).
Рибавирин является аналогом нуклеозидов и подавляет реплика-
цию многих вирусов. Специфические механизмы его антивирусного
действия по отношению к ВГС до конца неизвестны. В ряде исследо-
ваний было показано, что этот препарат не обладает аналогичной ак-
тивностью по отношению к ВИЧ-инфекции. На клиническом уровне
не было выявлено каких-либо фармакокинетических или фармакоди-
намических взаимодействий между рибавирином и препаратами, при-
меняемыми для лечения ВИЧ-инфекции. Рибавирин не является суб-
Рис. 33. Алгоритм обследования и лечения
HIV-инфицированных больных с HCV-инфекцией
Хронические гепатиты
267
стратом для ферментов цитохрома Р-450, он не оказывает на них ин-
гибирУюЩего или индуцирующего влияния, что могло бы быть потен-
циально опасно при одновременном применении ингибиторов протеаз
Однако исследования гп vitro продемонстрировали, что взаимодей-
ствие может осуществляться посредством трех следующих механизмов:
влияния на фосфорилирование, изменения активности ферментов или
воздействия на клеточные механизмы захвата нуклеозидов Рибави-
рин обладает способностью ингибировать in vitro фосфорилирование
некоторых аналогов нуклеозидов, таких как зидовудин и ставудин, пред-
ставляя собой конкурентный субстрат для тимидин киназы, и, напротив,
повышать фосфорилирование диданозина. Тем не менее последние
исследования тп vivo не подтверждают, что рибавирин ингибирует
зидовудин и ставудин. Результаты нескольких исследований по эффек-
тивности комбинации интрона А с ребетолом для лечения HCV-инфек-
ции у ВИЧ-инфицированных больных выглядят многообещающими.
При этом частота стойкой ремиссии процесса в результате лечения
ХВГС практически одинакова у ВИЧ-инфицированных и не инфици-/
рованных ВИЧ пациентов. У 40 % коинфицированных больных воз-
можно достижение стабильной вирусной ремиссии процесса, включая
20 % у больных с генотипом 1 ВГС. В последнее время повышений
эффективности ИФН-терапии связывают с использованием Пег-ин-
терферонов с рибавирином у больных без ВИЧ-инфекции. В подоб-
ной комбинации оптимальной дозой ПегИнтрона считается 1,5 мкг/кг
1 раз в неделю. Ретроспективный анализ показывает, что доза рибави-
рина оптимизирована в тех случаях, когда применяется 13 ± 2 мкг/кг,
однако эти данные требуют подтверждения в последующих испытаниях.
В настоящее время близится к завершению III фаза клинических ис-
пытаний комбинированной терапии пег-интерферонов с рибавирином.
Эффективность комбинации ПегИнтрона с ребетолом по частоте до-
стижения стабильной вирусологической ремиссии оценивается в 54 %
и, соответственно, превышает эффективность стандартной комбини-
рованной терапии интроном А с ребетолом (47 %) больных с ХГС
^ожно предположить, что аналогичная тенденция сохранится и по ре-
зультатам лечения ХГС ВИЧ-инфицированных больных. Предва-
рительные данные свидетельствуют об эффективности более низких
^°з рибавирина (например, 400 мг дважды в день), чем рекомендуе-
мое, что может быть особенно важным в тех случаях, когда необходи-
комоинировать рибавирин с такими антиретровирусными препара-
ми, как зидовудин.
некоторых исследованиях в настоящее время изучается эффектив-
ь и безопасность двойной и тройной терапии против HCV-инфек-
268
Часть I. Заболевания печени
ции, которая предусматривает сочетание ИФН, рибавирина и/илц
амантадина в качестве терапии первого или второго ряда.
Длительность комбинированной терапии интроном А с ребетолом
у больных с HCV-инфекцией без ВИЧ-инфекции обычно соответствует
генотипу В ГС и степени фиброза в ткани печени: 1 год для больных
с генотипом 1 ВГС и выраженным фиброзом и 6 мес при «не 1» гено-
типе В ГС и минимальном фиброзе. Однако обычно коинфицирован-
ные HIV и HCV больные трудно поддаются лечению, направленному
на ХВГС, и поэтому предпочтительно проведение длительного курса
терапии: не менее 1 года у данной категории больных, включая слу-
чаи, когда HCV РНК становится неопределяемой через 6 мес. Даже
в отсутствие вирусологического ответа к 6 мес целесообразно продол-
жить лечение. Целью подобного лечения становится замедление тем-
пов прогрессии хронического гепатита в цирроз печени, предотвраще-
ние гепатоцеллюлярной карциномы и увеличение длительности жиз-
ни пациентов.
Широкое применение высокоактивной антиретровирусной терапии
(ВААРВТ) для лечения ВИЧ-инфекции в течение последних двух лет
сопровождается увеличением количества сообщений об их гепатоток-
сичности. Однако, помимо действия самих антиретровирусных препа-
ратов, наблюдаемое увеличение уровня активности трансаминаз мо-
жет быть связано с усилением иммуноопосредованного, индуцирован-
ного препаратами разрушения HCV-инфицированных гепатоцитов.
Продолжительная поддерживающая терапия может снижать риск
гепатотоксичности ВААРВТ у коинфицированных больных.
При принятии решения следует использовать международные реко-
мендации, предложенные группой экспертов по лечению ВИЧ-инфек-
ции при содействии Министерства здравоохранения США и Фонда
семьи Henry J. Kaiser. Рекомендации служат дополнением к принципам
терапии инфекции ВИЧ, сформулированным Национальным институ-
том здоровья. У коинфицированных пациентов не исключается возмож-
ность проведения терапии одновременно и против ВИЧ-инфекции,
и против HCV-инфекции. Существует мнение, что между началом лече-
ния каждой инфекции лучше предусмотреть промежуток времени в 1-
2 мес, чтобы была возможность идентификации причин развития гепа-
тотоксичности. Если симптомы развившейся гепатотоксичности выра‘
жены слабо или умеренно, лечение ВААРВТ, как правило, можно
продолжить. При этом необходимо провести оценку проводимой тора*
пии против ХВГС и исключить другие потенциальные причины нара'
стания активности трансаминаз, такие как ОВГА и В ГВ. При развитии
выраженных симптомов гепатотоксичности может помочь временное
Хронические гепатиты
269
прекращение ВААРВТ и продолжение лечения HCV-инфекции. По-
следнее способствует уменьшению степени виремии HCV, что дает
возможность для повторения сначала лечения ВИЧ-инфекции инги-
биторами протеаз.
Перед проведением любого вида терапии необходимо учитывать
весь спектр вопросов, касающихся ее безопасности: отсутствие проти-
вопоказаний, наличие сопутствующей патологии и вероятности усу-
губления ее тяжести, условия проведения лечения, кратность и объем
контрольных исследований и т. п. Противопоказаниями к использова-
нию комбинированной терапии для лечения ХВГС считаются бере-
менность, декомпенсированные заболевания печени, декомпенсирован-
ные сердечно-сосудистые заболевания, гемоглобинопатия, тяжелые
психические заболевания. С осторожностью следует применять эти
лечебные препараты у больных с анемией, активной наркоманией,
со сниженным (< 50 мл/мин) клиренсом креатинина и аутоиммунны-
ми нарушениями.
Препараты ИФН, назначенные подкожно в дозе 3-5 млн ME триж-
ды в неделю, как рекомендуется для лечения хронического гепатита С,
могут индуцировать быстрое снижение содержания СИ4+-лимфоци-
тов у 10-15 % лиц с ВИЧ-инфекцией. Это снижение происходит обыч-
но между 6-й и 14-й неделей лечения и является транзиторным даже
при продолжающейся терапии. Однако у единичных больных СИ4+-лим-\
фоцитопения может быть необратимой и после отмены препаратов.
В большинстве случаев периферическая СИ4+-лимфоцитопения, ин-
дуцируемая ИФН, отражает перемещение клеток из циркуляции в лим-
фоидные органы, а не истинную деструкцию этих клеток.
Наиболее частым побочным эффектом, ассоциирующимся с приме-
нением рибавирина, является гемолитическая анемия. Поэтому при
использовании других аналогов нуклеозидов, вызывающих супрессию
спинного мозга (например, зидовудина), при одновременном назначе-
нии с рибавирином должна соблюдаться осторожность. При проведении
комбинированной терапии ХВГС ИФН с рибавирином у ВИЧ-инфи-
цированных пациентов следует точно соблюдать план мониторинговых
исследований. Последний включает в себя ежемесячный контроль
Уровня активности трансаминаз. Необходимо тестировать РНК ВГС
каждые 3 мес. Падение уровня HCV RNA до неопределяемого является
ХоР°шим прогностическим признаком для последующей стабильной
Ремиссии процесса. Уровень СИ4+-клеток и концентрацию HIV РНК
‘у16 дует определять ежемесячно в течение первых 4-6 мес лечения.
Роме этого, врачу при лечении HIV/HCV-коинфицированных боль-
х Необходима ежемесячная информация о состоянии показателей
270
Часть I Заболевания печени
периферической крови (анемия, нейтропения, тромбоцитопения) До„
полнительное обследование должно включать в себя тесты контроля за
состоянием щитовидной железы, наличием уровня аутоантител.
Для достижения стабильной ремиссии процесса необходимо пре-
дупредить возможность появления других причин, вызывающих пора-
жение печени у коинфицированных больных. Прежде всего следует
убедить пациента в необходимости исключить употребление алкого-
ля. Алкоголь повышает уровень фиброза у больных с HCV-инфекци-
ей, особенно у тех, кто еще инфицирован и ВИЧ. Кроме этого, реко-
мендуется провести вакцинацию против вирусов гепатита А и В Эти
вакцины безопасны и эффективны у HIV/HCV-коинфицированных
больных. Больным с декомпенсированным циррозом печени, как уже
упоминалось, не рекомендуется проводить лечение препаратами интер-
ферона. Отсутствие эффективной альтернативы у подобной категории
больных делает целесообразными раннюю диагностику HCV-инфек-
ции и раннее использование противовирусного лечения ХВГС у боль-
ных с ВИЧ-инфекцией
В целом, накопленная к настоящему времени информация свиде-
тельствует, что HCV-инфекция обусловливает широкий спектр пато-
логии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Наличие HCV может уско-
рить темпы развития серьезного заболевания печени, прогрессии его
в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. HCV-инфекция негативно
влияет на проводимую антиретровирусную терапию HIV-инфекции
и на ожидаемую продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных
больных Повышенное количество летальных исходов у коинфициро-
ванных HCV/HIV пациентов является аргументом в пользу более ак-
тивного лечения ХВГС у подобного контингента больных В насто-
ящее время доказана эффективность комбинированной терапии инт-
роном А с ребетолом для лечения ХВГС у больных с ВИЧ Повышение
ее эффективности связывается с применением ПегИнтрона в комби-
нации с ребетолом. Даже при отсутствии стабильной вирусологиче-
ской ремиссии лечение ХГС может снизить темпы фиброзирования
и, соответственно, прогрессирования хронического гепатита С и ассо-
циированные с этим осложнения Исключительно важным при этом
является проведение регулярных контрольных исследований биохи-
мических, вирусологических, иммунологических и общеклинических
показателей крови, обеспечивающих безопасность терапии.
Лечение больных ВИЧ-инфекцией и ХВГВ несколько отличается
от стандартных рекомендаций, поскольку использование препара*
та ламивудин (эпивир, ЗТС) в качестве монотерапии у больны*
ВИЧ-инфекцией нецелесообразно Применение ламивудина без ДрУ'
Хронические гепатиты
271
rI1X антиретровирусных препаратов в течение 3 мес приведет к по-
явлению штаммов ВИЧ, резистентных к этому препарату. Помимо
ламивудина активностью против вируса гепатита В обладают такие
препараты, как адефовир дипивоксил, абакавир (зиаген), фамцикло-
вир (фамвир), ганцикловир (цимевен). Препарат абакавир необходи-
мо применять только в составе комбинированной антиретровирусной
терапии по той же причине, что и ламивудин. Для препарата адефо-
вир была показана эффективность при лечении ХВГВ у больных ВИЧ-
инфекцией в минимальной дозе 10 мг/сут в течение 48 нед (уровень
HBV DNA уменьшался на 4,01 logio копий/мл), при этом не было
обнаружено существенного влияния на число СВ4+-клеток и уровень
HIV RNA В связи с этим в терапевтические схемы лечения больных
смешанной инфекцией (HIV + HBV), помимо интерферона-oc (в стан-
дартных дозах для лечения ХВГВ), можно включать препараты фам-
цикловир или ганцикловир. Суточная дозировка пероральной формы
ганцикловира будет в 2 раза меньше, чем для профилактики цитоме-
галовирусной инфекции (0,5 г 3 раза в день).
В соответствии с последней редакцией международных рекоменда-
ций по проведению В ААРВТ лечение больных ВИЧ-инфекцией необ-
ходимо начинать, если имеются клинические симптомы, свидетель-
ствующие об иммунодефиците, либо при снижении количества CD-лим-
фоцитов менее 350 в 1 мкл, либо повышении уровня РНК ВИЧ более
55 000 копий в 1 мл (метод ПЦР).
Таким образом, если у больного ВИЧ-инфекцией с хроническим
гепатитом имеются клинические проявления вторичных заболеваний
или существенное снижение числа СИ4+-клеток, перед клиницистами
встает проблема подбора оптимальной схемы антиретровирусной те-
рапии и сочетания ее с лечением хронического гепатита
В настоящее время для терапии ВИЧ-инфекции широко применя-
ются 3 класса антиретровирусных препаратов:
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ),
в основе структуры которых лежит аналог природного нуклеозида,
в результате чего препарат, включаясь в растущую цепочку ДНК
вируса, блокирует дальнейшее ее построение.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ),
препараты блокируют активный центр фермента и нарушают по-
строение вирусной ДНК.
Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП), блокирующие активный центр
фермента и нарушающие формирование белков вирусного капсида
(Кравченко А. В. и соавт., 2001).
272
Часть I Заболевания печени
Схема ВААРВТ может включать:
• три препарата из группы НИОТ;
• два НИОТ + один или два препарата из группы ИП;
• два НИОТ + один ННИОТ;
• НИОТ + ННИОТ + ИП.
При наличии у ВИЧ-инфицированного пациента ХВГВ терапевтиче-
ская схема, помимо других препаратов, должна включать ламивудин
У больных смешанной инфекцией (HIV + HBV) спустя 2 года ис-
пользования ВААРВТ развитие устойчивости вируса гепатита В к ла-
мивудину имеет место у 50 % пациентов, а спустя 4 года — у 90 %
В случае развития резистентности HBV к ламивудину целесообразно
произвести замену последнего на адефовир дипивоксил. Альтернатив-
ной схемой ВААРВТ является комбинация, состоящая из двух НИОТ
(АЗТ или ставудин + ламивудин) и ИП ВИЧ нелфинавира. Среди
других препаратов из группы ИП неплохие результаты были получе-
ны при использовании комбинированного препарата калетра.
В настоящее время вместо препарата инвираза, в составе ВААРВТ
широко используется препарат фортоваза (саквинавир в мягких жела-
тиновых капсулах) как один ИП или в сочетании с другим ИП (ри-
тонавир или нелфинавир). Риск повышения уровней аминотрансфераз
у больных ВИЧ-инфекцией после начала ВААРВТ, включавшей ИП,
в 2,5 раза выше при наличии ХВГВ и в 3 раза при ХВГС, чем у пациентов
без хронического вирусного поражения печени. Авторы выделяют не-
сколько возможных механизмов, объясняющих повышение уровней ами-
нотрансфераз- 1) низкая приверженность пациентов к лечению и, со-
ответственно, недостаточная эффективность терапии; 2) токсическое дей-
ствие лекарственных препаратов; 3) улучшение показателей клеточного
иммунитета, что может обусловить активацию HBV-инфекции.
У пациентов со смешанной инфекцией включение в схему ВААРВТ
препаратов из группы ННИОТ нецелесообразно. Так, в спектре не-
желательных явлений препарата стокрин (эфавиренц) присутствуют
нарушения психики, что может усугублять нарушения психической
деятельности, обусловленные приемом психоактивных веществ, а так-
же (в 8 % случаев) повышение уровней активности аминотрансфе-
раз. Увеличение уровней АсАТ и АлАТ характерно и при использо-
вании в составе ВААРВТ препарата вирамун (невирапин).
Интерферонотерапия пациентам со смешанной инфекцией (HIV +
HCV) проводится в соответствии с имеющимися рекомендациями
по лечению ХГС. Лечение больных с коинфекцией HCV и HIV пр^Д'
ставляет особую сложность в связи со следующими обстоятельствами-
Хронические гепатиты
273
• быстрое прогрессирование заболевания, превышающее в 7 раз темп
развития ХВГС;
, высокий риск и уменьшение сроков развития цирротической ста-
дии процесса;
• увеличение смертности;
• высокая вероятность прогрессирования заболевания печени до ста-
дии декомпенсации;
• 8-кратное увеличение репликации HCV.
Как всякий лекарственный препарат, ИФН-012 может вызывать неже-
лательные явления при его применении. Снижение количества лейко-
цитов и тромбоцитов, обусловленное подавлением пролиферации кле-
ток-предшественников гемопоэза, — одно из наиболее существенных
нежелательных явлений для больных ВИЧ-инфекцией, у которых
лейкопения может сопровождаться гранулоцитопенией, являющейся
причиной развития бактериальных инфекций.
При длительном лечении ИФН у 10-20 % больных наблюдаются
снижение массы тела, анорексия, бессонница, депрессия, чувство по-
стоянной усталости, боли в мышцах, головные боли, алопеция. Токси-
ческий эффект на центральную нервную систему в виде психопатоло-
гических реакций наблюдается чаще у ВИЧ-инфйцированных паци-
ентов, получающих терапию ИФН. Особое внимание необходимо
уделять пациентам, продолжающим употреблять внутривенно психо-
активные вещества. Большинство побочных реакций исчезает при
уменьшении дозы применяемого препарата или его Полной отмене.
Необходимо отметить, что по мере прогрессирования иммуноде-
фицита у больных ВИЧ-инфекцией эффективность интерферонотера-
пии существенно снижается.
Одним из возможных механизмов снижения эффективности ин-
терферонотерапии у больных ВИЧ-инфекцией является возрастание
антиинтерфероновой активности по мере прогрессирования иммуно-
дефицита. У больных ВИЧ-инфекцией с уровнем СЭ4+-лимфоцитов
Менее 350 клеток в 1 мкл частота обнаружения антиинтерфероновой
активности лейкоцитов периферической крови в 2 раза выше, чем у паци-
ентов с более высоким содержанием СИ4+-клеток.
В настоящее время нет четких рекомендаций по использованию
ААРВТ для лечения больных ВИЧ-инфекцией и хроническим гепа-
титом С.
Ряд исследователей считают, что с увеличением длительности
^ЛАРВТ возрастает гепатотоксичность препаратов. Согласно данным
Roychowdhury и соавт., повышение уровня АлАТ имело место у 42 %
274
Часть I. Заболевания печени
больных смешанной инфекцией (HIV + HCV) при длительности ВААРВ'г
менее 2 лет и у 67 % при использовании ВААРВТ более 2 лет. В то же
время у пациентов без ХГС увеличение уровня АлАТ на фоне лечения
ВААРВТ регистрировали в 2 раза реже (33 %) (Roychowdhury R. и соавт
2001). Развитие гепатотоксичности при ВААРВТ связано со всеми гру!Ь
нами антиретровирусных препаратов. Использование НИОТ (азидоти-
мидин, зальцитабин, ставудин, диданозин) ассоциируется с развитием
митохондриальной токсичности, которая в тяжелых случаях может
привести к поражению печени. Среди препаратов класса ИП наиболее
часто (30 %) гепатотоксичность 3-й и 4-й степени отмечается при
использовании ритонавира в стандартной дозировке (1200 мг/сут),
поскольку этот препарат является мощным ингибитором цитохрома
3450 ЗА4. Применение ритонавира в дозе 100-200 мг/сут в сочетании
с ИП может существенно уменьшить токсический эффект этого пре-
парата (Sulkowski М. S. и соавт., 2000).
По мнению}. G. Bartlett и соавт., наиболее безопасная схема ВААРВТ
для лечения пациентов со смешанной инфекцией (ВИЧ + ХВГС) вклю-
чает ламивудин, ставудин и нельфинавир (Bartlett J, G. и соавт., 2000)
Эффективность ВААРВТ у больных ВИЧ-инфекцией без ХВГС
существенно выше, чем у лиц со смешанной инфекцией. Клиническую
прогрессию ВИЧ-инфекции, несмотря на проведение ВААРВТ в тече-
ние 3 лет, наблюдали только у 10 % больных без ХВГС, тогда как
у больных смешанной инфекцией — в 15 %, если они прекратили прием
наркотиков, и в 20 % случаев, если они продолжали инъекции психо-
активных веществ. Авторы отмечают, что, несмотря на снижение со-
держания HIV RNA ниже уровня определения, у больных смешанной
инфекцией повышение числа СВ4+-лимфоцитов в результате ВААРВТ
менее существенно, чем у пациентов только с ВИЧ-инфекцией.
В настоящее время нет убедительных данных об эффективном по-
давлении репликации HCV антиретровирусными препаратами, и боль-
шинство исследователей считают, что ВААРВТ существенно не влияет
на уровень HCV RNA и индекс гистологической активности.
Таким образом, основой лечения ХВГС у больных ВИЧ-инфекцией
является комбинация интерферона-а и рибавирина. Использование рй-
бавирина увеличивает терапевтический эффект интерферона в 2-3 раза.
Однако возрастает и количество побочных эффектов. Чаще всего раз-
вивается гемолиз эритроцитов, который обратим после отмены риба-
вирина В связи с развитием гемолиза примерно у 10 % больных при-
ходится снижать дозу или отменять препарат. Сочетанное применение
рибавирина со схемой ВААРВТ, включающей азидотимидин, моясет
увеличить частоту развития анемии, одного из наиболее частых неясе-
Хронические гепатиты
275
дательных явлений, наблюдающихся при приеме последнего. Кроме того,
д исследователей обращают внимание на возможное снижение эф-
фективности азидотимидина, ставудина и зальцитабина при совме-
стном назначении последних с рибавирином, хотя в клинической практи-
ке не обнаружено существенного снижения эффективности ВААРВТ
при одновременном использовании рибавирина
Дозировки интерферона-а при сочетании с ВААРВТ не отличаются
от рекомендуемых для лечения ХВГС как моноинфекции. Возможной
альтернативой применению схем, включающих интерферон-ct и рибави-
рин, являются схемы, содержащие интерферон-tx и ремантадин. При обна-
ружении в крови ВИЧ-инфицированного пациента высокой концентрации
HCV RNA генотипа 1, по-видимому, целесообразно использовать трой-
ную комбинацию препаратов: интерферон-а, рибавирин и ремантадин.
Помимо трудностей, ожидающих врача при определении оптималь-
ной схемы ВААРВТ и сочетании ее с лечением хронического гепатита,
у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания (стадия
СПИДа по классификации ВОЗ) имеют место тяжелые вторичные
заболевания, также обусловливающие поражение печени (микобакте-
риальная, кандидозная, цитомегаловирусная и другие инфекции, он-
кологические заболевания). Применение противотуберкулезных, про-
тивогрибковых и других препаратов для лечения этих заболеваний мо-
жет явиться еще одной причиной развития гепатита.
Таким образом, у больных ВИЧ-инфекцией лечение хронических
вирусных гепатитов целесообразно начинать как можно раньше от мо-
мента постановки этого диагноза, который должен быть подтвержден
не только обнаружением в крови HCV RNA или HBV DNA и стойким
повышением активности аминотрансфераз, но и результатами гистоло-
гического исследования биопта га печени. При постановке ВИЧ-инфици-
рованного на учет в территориальном центре профилактики и борьбы
со СПИДом необходимо обследовать пациента на серологические марке-
ры вирусных гепатитов В, С, D, а при обнаружении последних и стой-
кой гиперферментемии провести исследование при помощи метода
полимеразной цепной реакции для обнаружения в крови генетическо-
го материала вирусов гепатитов В, С и D.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У БОЛЬНЫХ С ХПН,
НАХОДЯЩИХСЯ НА ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
^^^ьностъ проблемы. Заболевания печени у больных на гемодиали-
могут быть следствием вирусной инфекции: заражения вирусами
Тита А, В, С, D и др., вирусами герпетической группы (герпес
276
Часть I. Заболевания печени
симплекс, герпес зостер), цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр,
токсического поражения; воздействия лекарств. Более того, дезинфек’
танты, используемые для стерилизации диализного оборудования
а также вещества, высвобождающиеся из него (частички кремния)
также способны индуцировать гепатопатию.
Пациенты, находящиеся в терминальной стадии ХПН и получаю-
щие лечение программным гемодиализом, представляют собой группу
риска инфицирования ВГ. У таких больных отмечается существенная
иммуносупрессия. Основные факторы риска возникновения вирусной
инфекции у пациентов отделений хронического гемодиализа — инфу-
зионная терапия, гемотрансфузии, продолжительность лечения гемо-
диализом и контакт с аппаратами искусственной почки, которые тоже
могут быть дополнительным источником инфицирования ВГ. Кроме
того, на отделения гемодиализа могут поступать пациенты как в конце
инкубационного, так и в преджелтушном периоде, что обусловливает
занос вируса.
Риск инфицирования больных отделения гемодиализа прямо про-
порционален длительности применения этого метода лечения и часто-
те сеансов. Пациенты, получавшие на начальном этапе лечения гемо-
диализ, часто бывают инфицированы после трансплантации печени.
Вопрос о способности длительно присутствующего HCV повышать
летальность больных без трансплантации остается спорным. Большин-
ство авторов дают на него отрицательный ответ.
Иначе выглядит ситуация у больных с почечной недостаточностью,
в лечении которых используется перитонеальный диализ. Риск пере-
дачи инфекции HCV такими пациентами считается низким.
Отделение гемодиализа считается инфицированным, если в нем
в течение года зарегистрировано не менее двух случаев заболевания.
Распространенность. В целом в Европе заболеваемость ВГ в цент-
рах хронического гемодиализа составляет 8-9 %.
Вирусный гепатит В у пациентов хронического гемодиализа явля-
ется одной из главных проблем и изучается достаточно продолжитель-
ное время. Заболеваемость вирусным гепатитом С у пациентов, полу-
чающих лечение методом хронического гемодиализа, в последние годы
широко обсуждается и достаточно высока.
По данным литературы, в отделениях гемодиализа маркеры ГВ сум-
марно выявляют у 61,4 % больных (в том числе HBsAg у 11,9 %)’
антитела к HCV — у 25 %. Установлена прямая зависимость частоты
выявления этих маркеров от длительности пребывания на програ*1'
мном гемодиализе: при продолжительности лечения до 1 года их опре-
деляют у 34,8 % больных, при сроках лечения от 2 до 3 лет — у 59,2 А
Хронические гепатиты
277
среди леченных 5 лет и более — у 68,8 %. Антитела к HCV обнару-
живают у 17,4 % больных, находящихся на программном гемодиализе
д0 1 года, и у 40,6 % с продолжительностью лечения 5 лет и более.
у медперсонала частота обнаружения антител к HCV в 3 раза выше,
чем у доноров. Заражения в отделениях гемодиализа происходят при
попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденные слизи-
стые оболочки при пункции артериовенозной фистулы или удалении
диализата во время проведения перитонеального диализа (хотя послед-
нее спорно), при контакте с одеждой, бельем больного, диализными
расходными материалами. Заражение персонала чаще происходит при
случайном уколе иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно,
при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных поме-
щениях. Инфицироваться могут не только медсестры, врачи и техни-
ки, работающие непосредственно в отделении гемодиализа, но и рент-
генологи, хирурги, стоматологи, лабораторный персонал, имеющий
контакт с больными, кровью или биопсийным материалом.
Из литературных источников известно, что выявляемость анти-
HCV составляет от 19 до 48 %, причем положительная HCV RNA
определяется в 21-84,5 % случаев. По расчетам специалистов, 10-20 %
больных, находящихся на гемодиализе, инфицированы HCV, причем
частота инфекции в этой категории больных сильно варьирует в зави-
симости от регионов и центров гемодиализа.
Несмотря на большие достижения в вакцинации против ВГВ
и усиление контроля за донорской кровью, заболеваемость ВГВ в цен-
трах хронического гемодиализа остается высокой. В европейских стра-
нах HBsAg выявляется в 0,4-6,1 % случаев, в Центральной Америке
и странах Азии — в 20-30 %.
Относительно меньшее значение, сравнительно с ВГВ, имеет вероят-
ность заражения В ГС в центрах гемодиализа. В Японии Н С V-инфек-
ция выявлена у 3,1 % больных отделений гемодиализа, из них у всех
имелись признаки активного гепатита. Известно, что на отделениях
гемодиализа в Европе преобладают генотипы 1 и 3 HCV, и субтип 1b
определяется в 89 % случаев, а в странах Азии, Африки и Ближнего
востока — генотипы 3 и 4. В России этому вопросу посвящены еди-
ничные работы. Так, в отделении гемодиализа Москвы, наряду с пре-
Ладающим субтипом 1b, с невысокой частотой распространены суб-
Типы 1а, 2а и За (9 %).
В настоящее время риск передачи HCV через препараты крови
значительно снизился, что объясняется своевременным внедрением
с Язательного обследования всей донорской крови на HCVAb. Наряду
ЭтИм у Пациентов на хроническом гемодиализе инфицирование HCV
278
Часть I. Заболевания печени
растет даже в индустриально развитых странах. В связи с этим в по-
следние годы появилось большое количество работ, посвященных по-
иску источников и путей заражения HCV в отделениях гемодиализа
Отмечается увеличение числа HCVAb-позитивных пациентов OBFD
не получающих трансфузии, что свидетельствует о нозокомиальном
пути передачи вируса гепатита С от пациента к пациенту. Например,
в Германии при анализе вспышки ОВГС среди 19 пациентов отделе-
ния гемодиализа, инфицированных HCV субтипа 1Ь, было установле-
но наличие нозокомиальной передачи, которая объяснялась несоблюде-
нием гигиенических мер. В Швеции во время вспышки ОВГС в одном
из отделений гемодиализа, используя метод филогенетического ана-
лиза, удалось доказать, что один из больных, инфицированный HCV
субтипа 1а, послужил источником заражения для трех других, но при
этом точный способ передачи установлен не был. Для большинства
европейских стран вспышки ОВГС в отделениях гемодиализа ассоци-
ированы с HCV субтипа 1Ь. Однако имеются указания на то, что число
HCV-инфицированных в центрах гемодиализа может достигать 20 %,
причем отмечается преимущественно выявление ВГС, индуцированно-
го генотипом 2а.
Особенности клинического течения. Течение ВГВ у пациентов гемо-
диализа характеризуется редкостью желтушных форм и низким уров-
нем трансаминаз. К настоящему времени для диализных больных ха-
рактерно преобладание легких безжелтушных форм ОВГВ. Продро-
мальный период прослеживается только в 50 % случаев. Период разгара
длится от 3 до 40 нед и проявляется диспепсией и склонностью к кро-
воточивости. Риск хронического носительства определяется в 1,5-2 %
от числа инфицированных. Объясняется это влиянием уремических
токсинов на общий метаболизм у больных в терминальной стадии
хронической почечной недостаточности. Изменения иммунного стату-
са у больных, находящихся на гемодиализе, являются фактором риска
носительства ВГВ. Приблизительно у 19,4-29 % пациентов, перенесших
острый гепатит В, развивается хроническое течение заболевания.
Клиническая картина течения ВГС у больных в терминальной ста-
дии ХПН отличается скудной симптоматикой и редкостью желтушных
форм, что затрудняет современную диагностику заболевания и ослож-
няет эпидемиологическую обстановку. Одной из причин легкого тече-
ния ВГС у больных хронического гемодиализа является возможность
прохождения HCV RNA через мембрану диализатора, в результате
чего снижается вирусная нагрузка после проведения диализа у боль-
ных ВГС. Напротив, другие авторы отмечают, что вирус ГС не м°'
жет проникать через мембрану, так как диаметр поры диализатора
Хронические гепатиты
279
составляет 7 нм, а размер вирусной частицы — 30 нм. По-видимому,
вирусные частицы ГС разрушаются во время процедуры гемодиализа
или поглощаются поверхностями мембран под действием давления
диализной жидкости. У больных программного гемодиализа в терми-
нальной стадии ХПН имеет место тенденция к хроническому течению
ВГС в 79-92 % случаев.
Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, имеют высо-
кий риск возникновения цирроза печени и гепатоциллюлярной карци-
номы. По работам зарубежных авторов, у 50 % больных ВГС с ХПН-3
при гистологическом исследовании печени выявляется гепатит с вы-
раженной степенью активности.
Особенности диагностики. При обследовании пациентов гемодиа-
лиза на маркеры В ГВ у 80 % больных, ранее негативных на маркеры
ГВ, определяются НВсогАЬ и активная вирусная инфекция выявляет-
ся у 58 % больных. Вместе с тем А. Е. Silva (1998) в своей работе
отмечает, что в сыворотке крови HBV ДНК не выявляется в 96 %
случаев среди пациентов, у которых определяется НВсогАЬ.
Ранняя серологическая диагностика ГС затруднена, поскольку
HCVAb появляются в фазе текущей инфекции после серонегативного
периода, весьма различающегося по продолжительности. Время от на-
чала заболевания до появления антител к неструктурным белкам варь-
ируется от 4 до 35 нед (в среднем 15 нед), а в некоторых случаях
сероконверсия происходит через год и более после инфицирования.
Кроме того, пациенты гемодиализа продуцируют антитела в крайне
низком титре. При взаимодействии таких достаточно тяжелых пато-
логических состояний, как ВГ и ХПН-3, происходит выраженное угне-
тение иммунитета, чем можно объяснись выявление HCV RNA
У пациентов программного гемодиализа даже при отсутствии HCVAb
в среднем у 4,1 % больных. У трети больных ВГС, а по некоторым
данным — в 80 % случаев на фоне HCV RNA в сыворотке крови отме-
чаются нормальные показатели трансаминаз. ^1з-за ослабления имму-
нитета приблизительно 15 % всех пациентов отделения гемодиализа,
инфицированных HCV, способны отвечать повышением активности
аминотрансфераз.
В этих случаях использование серологических тест-систем малоин-
Ф°рмативно. В этой связи о наличии HCV можно судить на основа-
Нии прямого обнаружения HCV RNA в сыворотке крови, часто при
0ТсУтствии HCVAb, что стало «золотым стандартом» в диагностике
фекции и оценке эффективности противовирусной терапии. Это об-
ятельство делает целесообразным проведение дорогостоящего и до-
°Чно уязвимого теста для выявления HCV RNA (с помощью поли-
280
Часть I. Заболевания печени
меразной цепной реакции) даже при нормальном уровне трансаминаз
и отсутствии HCVAb в сыворотке.
Особенности лечения. Базисная и патогенетическая терапия ВГ у боль-
ных на диализе проводится по общим принципам. Госпитализация при
необходимости (манифестное или осложненное течение ВГ) осуще.
ствляется в терапевтический или инфекционный стационар, в кото-
ром имеется возможность продолжения диализа.
Инфузионная терапия зависит от переносимости больными нагруз-
ки жидкостью. Растворы с высоким содержанием калия и осмодиуре-
тики противопоказаны. Объем инфузий должен строго учитываться
для нормализации водного баланса при ультрафильтрации во время
гемодиализа или в процессе перитонеального диализа. Использование
коллоидных растворов типа гемодеза с целью детоксикации нецелесо-
образно, так как выведение их с мочой ничтожно, а вероятность пере-
грузки внеклеточного водного сектора высока. Растворы альбумина
показаны только при гипопротеинемии, а плазмы — при резком дефи-
ците факторов свертывания.
Первичная гипокоагуляция, свойственная вирусным гепатитам, на-
кладывает определенные ограничения на введение антикоагулянтов
в процессе гемодиализа. Если протромбиновый индекс выше 60 %, ис-
пользуют стандартные дозы гепарина; если он составляет 60-30 %,
дозы гепарина уменьшают в 1,5-2 раза или проводят регионарную
гепаринизацию. При протромбиновом индексе ниже 30 % допустимо
только дозированное введение гепарина на входе в экстракорпораль-
ный контур с адекватной нейтрализацией его раствором протамин-
сульфата в реинфузируемой крови.
Проводимая медикаментозная терапия должна учитывать снижение
клиренсов препаратов в междиализный период и появление возможных
токсических и кумулятивных эффектов. С другой стороны, в ходе диа-
лиза возможно снижение концентрации хорошо диализируемых ле-
карственных средств ниже порога их фармакологического действия
Ситуация с применением ИФН у больных с хронической почечной
недостаточностью, находящихся на гемодиализе, пока остается неяс-
ной, ибо опыт применения интерферонов в лечении ВГ у пациентов
хронического гемодиализа невелик. Существует мнение, что этиотроп-
ное лечение острых и хронических ВГ у больных на диализе имеет
даже большую эффективность, чем у больных ВГ без сопутствующих
заболеваний. Это объясняется улучшенной фармакокинетикой интер'
ферона и уменьшением виремии после диализа.
Показания к назначению интерферонов больным ВГ на диализе
расширены, поскольку своевременно проведенная терапия позволяет
Хронические гепатиты
281
едупредитъ обострения хронического гепатита и развитие цирроза.
Яаже если не достигается противовирусный эффект, отмечается су-
щественное гистопатологическое улучшение ткани печени. Вместе
с тем лечение интерферонами приходится прерывать в 20-30 % случа-
ев вследствие формирования таких своеобразных осложнений у этой
категории больных, как сердечно-сосудистые нарушения, анемия, ре-
зистентность к эритропоэтину, прогрессирующая потеря массы тела.
Результат противовирусной терапии во многом зависит от формы
ВГ. Достаточно сложным в отношении терапевтической тактики явля-
ется вопрос о лечении ХГС, особенно в латентной фазе. В литературе
данный вопрос не получил однозначного решения. Некоторые авторы
отмечают положительные результаты лечения ХГС, особенно у больных
молодого возраста, т. е. с небольшой давностью заболевания. В других
публикациях подчеркиваются особые трудности в лечении препарата-
ми интерферона больных ХГС изначально с нормальными показателя-
ми аминотрансфераз.
Отдельной проблемой является проблема противовирусной тера-
пии у пациентов, находящихся на программном диализе в терминаль-
ной ХПН, и реципиентов почечного трансплантата. Интерес к изуче-
нию эффективности применения препаратов интерферонов у больных
ВГ в терминальной стадии ХПН обусловлен тем, что после операции
трансплантации почки у 78 % из них выявляется хронический гепатит
с выраженной степенью активности или цирроз печени, а в 8-28 %
случаев наступает летальный исход.
Более чем у половины больных с хронической почечной недоста-
точностью, находящихся на диализе, при проведении терапии ИФН-а
в Дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю удается устранить виремию. Однако
выраженность побочных эффектов при этом является значительной.
Вероятнее всего, вопрос о целесообразности лечения ИФН следует ста-
вить прежде всего у тех больных, находящихся на гемодиализе, которые
Рассматриваются в качестве кандидатов на трансплантацию почек, по-
скольку последующая иммуносупрессивная терапия может привести
к Ухудшению функционального состояния печени. В настоящее время
используется схема терапии ИФН-а в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю
течение 6 мес. У 57 % больных отмечаются удовлетворительные ре-
3УЛЬтаты, причем только у 20 % из них сохраняются долговременный
Ффект и уменьшение выраженности гистологических изменений пе-
и. При этом отмечается хорошая переносимость ИФН.
Ао Данным зарубежных авторов, положительный ответ на лечение
У ^Рфероном у больных ХВГС субтипов 1а и 1b может быть получен
'^6 % пролеченных больных и у 10-21 % из них ответом является
282
Часть I Заболевания печени
длительная ремиссия. Остальные после окончания терапии становятся
вновь HCV РНК-позитивными
Положительным фактором, влияющим на результат интерферонотера.
пии, является невысокое содержание HCV RNA в сыворотке крови боль-
ных, находящихся на программном гемодиализе, и низкий уровень транс-
аминаз. С другой стороны, угнетение иммунитета, обусловленное ХГ1Н
и В Г, часто бывает причиной реинфекции после проведенной терапии
Стандартная комбинированная терапия интерферонами и рибави-
рином в настоящее время считается неприемлемой, так как провоци-
рует развитие глубокой и длительной гемолитической анемии вслед-
ствие накопления продуктов метаболизма рибавирина в эритроцитах
у больных на диализе.
Более высокий устойчивый ответ на лечение может быть достигнут
в результате применения пролонгированных интерферонов, в частно-
сти препарата пегасис.
Большое значение имеет тот факт, что больным после проведения
операции трансплантации почки, постоянно получающим иммуносу-
прессивную терапию, препараты интерферона строго противопоказаны,
так как они могут способствовать отторжению трансплантата. Таким
образом, противовирусная терапия должна проводиться на этапе под-
готовки к операции на отделении гемодиализа.
В случаях тяжелого течения ВГ и развития энцефалопатии у боль-
ных на диализе существенно расширяются возможности для примене-
ния методов экстракорпоральной гемокоррекции. Гемодиализ хорошо
комбинируется с гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией, гемок-
сигенацией. При этом достигается мощная дегоксикация и удаляются или
метаболизируются не только низкомолекулярные, но средне- и высоко-
молекулярные токсины. При развитии критических состояний современ-
ная диализная аппаратура позволяет проводить продолжительную гемо-
фильтрацию или гемодиафильтрацию, что обеспечивает не только де-
токсикацию, но и стабилизацию гемодинамики и водно-электролитного
баланса.
Больных хронической почечной недостаточностью, являющихся
носителями вируса В, С, D, целесообразно переводить на перитонеаль-
ный диализ, осуществляемый путем введения в брюшную полость через
хронический перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаемой
мембраны, элиминирующей азотистые шлаки и электролиты, выполня-
ет мезотелий брюшины. Доказано, что вирусоносители, больные хр°
нической почечной недостаточностью, находящиеся на перитонеаль
ном диализе, менее опасны для окружающих, чем вирусоносители»
находящиеся на гемодиализе
Хронические гепатиты
283
Прогноз Осложнения диализного лечения определяют прогноз и ка-
чество жизни у больных хронической почечной недостаточностью. Ак-
туальность инфекционных осложнений (заражение вирусом В, С, D)
объясняется уремическим иммунодефицитом и легкостью инфици-
рования (перитонеального, интраперитонеального) во время процеду-
ры диализа У 40-50 % больных на диализе обнаруживается виру-
соносительство (HBV, HCV). Острые инфекционные осложнения при-
водят к смерти 15-20 % больных, находящихся на ГД.
МИКСТ-ГЕПАТИТЫ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
Отмечается рост частоты выявления микст-гепатита (HBV + HCV),
которая составляет 45 %. У больных со смешанной формой ВГ имеют-
ся более выраженные нарушения функции печени, чаще выявляется
спленомегалия.
Клиническая картина течения ассоциированных форм ВГ у паци-
ентов хронического гемодиализа в научной литературе отражена не-
достаточно. У таких больных, наряду с HCV, обнаруживаются марке-
ры HBV-инфекции, что способствует более тяжелому течению гепати-
та. По работам зарубежных авторов, микст-гепатиты В и С у данной
группы больных имеют более тяжелое течение и неблагоприятный
прогноз. Отмечаются выраженные нарушения иммунного статуса. Ча-
стота встречаемости ассоциированных форм ВГ, по данным разных
авторов, колеблется от 10 до 67 %.
Пациенты хронического гемодиализа также являются группой рис-
ка и для других вирусных гепатитов, передающихся парантеральным
путем. В последнее время проведено много исследований о течении
вирусных гепатитов G и TTV у пациентов хронического гемодиализа,
которые часто сочетаются с HCV-инфекци^й.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
Лечение хронических заболеваний печени вирусной этиологии основы-
вается на современной концепции их развития с учетом фазы реплика-
Ции ИЛи интеграции, а также индуцированных вирусами иммунопатоло-
гических реакций. Этиологическое противовирусное лечение проводит-
в фазе репликации вируса, что сокращает ее сроки, способствует
Реходу процесса в интегративную фазу, эрадикации вируса, а также
^Упреждает развитие цирроза и гепатоцеллюлярного рака печени
284
Часть I Заболевания печени
Несмотря на высокую эффективность интерферонотерапии, нельзя
не обратить внимания на развитие побочных эффектов, ограничиваю-
щих ее широкое применение в клинической практике и вынуждающцх
врача отказаться от проведения и (или) продолжения лечения при-
близительно у 10 % больных. Их выраженность может широко ва-
рьировать и зависит от целого ряда факторов: состава препарата
(класс ИФН, стабилизаторы, входящие в их состав), режима дози-
рования, пути введения, лекарственной формы, массы тела и состо-
яния больного. В подобных случаях, на наш взгляд, необходимо
четко представлять характер данных изменений у каждого конкрет-
ного больного.
Существуют группа побочных эффектов, требующих немедленной
отмены препарата (анафилактические реакции, отек легких и др),
снижения дозы и (или) изменения режима дозирования (умеренная
анемия, некоторые психические расстройства), и эффекты, не требую-
щие отмены препарата («гриппоподобные» симптомы и др.).
Нами оценивалась безопасность таких препаратов как реаферон,
реальдирон, роферон-А, интрон-А, Пегасис в лечении больных ХВГ
Выраженность побочных реакций оценивалась согласно WHO-клас-
сификации: степень 0 — отсутствие реакции; 1 — слабая; 2 — умерен-
ная; 3 — сильная; 4 — очень сильная или опасная для жизни рекакция
Побочные реакции, характерные для рекомбинантных ИФН-а, за-
висят от дозы, режима проводимого лечения и подразделяются на ран-
ние и поздние.
Ранние побочные эффекты. Отдельные побочные эффекты встре-
чаются практически у всех гепатологических больных в ближайшее
после введения интерферона время. Симптомокомплекс, характеризу-
ющийся повышением аемпературы тела до 37,5-40,0 °C, тахикардией,
ознобом, недомоганием, тошнотой, рвотой, артралгиями, миалгиями,
болями в поясничной области, головной болью, потливостью, сла-
бостью. получил название «flu-like» («гриппоподобный»). Наш опыт свиде-
тельствует, что у большинства больных (95,7 %) отмечается развитие
гриппоподобно!о синдрома (ГПС), как правило, в течение первых недель
лечения рекомбинантными ИФН-агь ГПС появляется обычно спустя
2-12 ч после очередной инъекции препарата и сохраняется в течение
4-9 ч, причем его выраженность строго зависит от дозы. Проявления
ГПС чаще всего бывают слабовыраженными (60 %), однако может
наблюдаться среднетяжелое и тяжелое течение. Для подавляющей ча
сти представленных побочных явлений характерна транзиторность
При этом наблюдается индивидуальная закономерность временных ир°
межутков перед развитием гипертермии: появление подъема температУ
Хронические гепатиты
285
через определенное количество часов при первой инъекции, как
павило, определяет последующие ожидаемые температурные реакции
Череа аналогичное время
Ранние побочные эффекты обычно хорошо переносятся больными.
Слабость, возникающая в связи с терапией интерфероном, можно пре-
дотвратить, вводя препарат в вечернее время. В этом случае негативно
воспринимающиеся явления синдрома проходят во время сна больного.
Степень их выраженности определяет возможность продолжения ле-
чения, коррекции дозы или схемы Легкий ГПС, как правило, не тре-
бует применения дополнительных медикаментозных средств и прохо-
дят самостоятельно через 1,5-3 недели от начала терапии. Необходи-
мо отметить, что перерывы во введении препарата временно усиливают
интенсивность ГПС. Симптомы ГПС средней тяжести могут быть умень-
шены приемом парацетамола — от 500 мг до 1 г за 30 мин до введения
препарата Максимальная доза парацетамола — 1 г в день однократно.
Эффективным является применение среднетерапевтических доз дик-
лофенака и ксефокама, однако все перечисленные препараты в этих
случаях обычно позволяют контролировать лишь температуру, миал-
гии и головные боли
Выраженный ГПС, проявляющийся фебрильной лихорадкой, ин-
тенсивной головной болью с эпизодами потери сознания, коллаптоид-
ной реакцией, сильными болями в пояснице, в ряде случаев является
показанием к применению даже наркотических анальгетиков, глюко-
кортикоидов, вазопрессоров и, естествено — к отмене препарата По-
сле возобновления лечения выраженность ГПС характеризуется как
средняя, а после месяца терапии — как легкая. Крайне редко выражен-
ность ГПС может послужить причиной полного прекращения лече-
ния Хотелось бы отметить, что в настоящее время существует не-
однозначная трактовка указанного состояния. Нами установлена об-
ратная корреляционная связь между выраженностью ГПС и степенью
ответа на проводимую противовирусную терапию.
Поздние побочные системные эффекты^ Отсроченные негативные
Реакции терапии ИФН-а могут быть продолжением начальных побоч-
ных проявлений и обычно возникают после 2-6 недель терапии Эти
эФФекты могут проявляться нарушением функций различных органов
й систем организма.
Изменения со стороны ЖКТ. При лечении ИФН у 60-70 % боль-
ЙЬ1х наблюдается потеря аппетита, в основном в первые 2-3 недели.
Дальнейшем указанные симптомы у большинства пациентов, как пра-
ТиЛ0’ Исчезают. При лечении больных хроническими вирусными гепа-
ами в нашей клинике ни в одном случае они не послужили причи-
286
Часть I Заболевания печени
ной временного прерывания лечения Диспепсический синдром той
или иной степени развивается в ходе лечения ИФН у большинства
больных, однако выраженным он бывает лишь у 25 % Около 50 °/
пациентов предъявляют жалобы на тошноту, реже (30 %) отмечают-
ся рвота, изменение вкусовых ощущений, сухость во рту, снижение
массы тела, абдоминальная боль, а также диарея, развившаяся на
фоне лечения ИФН (2 %). Комплексная терапия антибактериаль-
ными препаратами, пре- и пробиотиками после окончания основно-
го курса лечения позволяет восстановить микробиоценоз кишечни-
ка и купировать симптом Довольно редко (10 %) наблюдаются из-
жога, запоры, метеоризм, повышенная перистальтика В единичных
случаях отмечены рецидивы язвенной болезни, в одном — не угро-
жающее жизни желудочно-кишечное кровотечение, купировавшее-
ся консервативно
Боли в правом подреберье отмечаются нечасто (в 10 % случаев),
причем у всех пациентов данной группы болевой синдром различной
интенсивности, как правило, сохраняется до конца лечения, но при
этом легко купируется спазмолитическими препаратами.
Редким проявлением побочных реакций интерферонотерапии яв-
ляется глоссит (1 %), в его лечении с успехом может быть использо-
вана метиленовая синь
Изменение функции печени. Клинически не значимые печеноч-
ные дисфункции, генез которых в каждом конкретном случае имеет
индивидуальный характер, могут наблюдаются у любого пациента
Побочное действие ИФН на печень характеризуется дозозависи-
мым повышением активности АлАТ (45 %), АсАТ (30 %), ЩФ (20 %)
ГГТП (15 %), ЛДГ (10 %) и уровня билирубина (20 %) Изменения
пигментного обмена и активности трансаминаз, как правило, не требуют
отмены препарата или снижения дозы, более того, их появление в на-
чальный период лечения ХВГ, как правило, расценивается как благо-
приятный прогностический признак
На фоне проводимой терапии может наблюдаться нарастание хо-
лестатического синдрома в виде желтухи и кожного зуда, что иногда
служит поводом для временного прекращения приема препарата При'
знаки холестаза появляются в основном в первые 3 месяца лечения
В случаях выраженной морфологической активности процесса и пре^'
де всего при наличии начальных явлений цирротической трансфор'
мации активность ЩФ и ГГТП заметно возрастает (особенно в пер
вые 3 месяца) в ходе лечения по сравнению с минимальной активно
стью и может сохраняться даже после окончания терапии У Ря^а
больных на фоне интерферонотерапии отмечено нарастание призН»
Хронические гепатиты
287
ков печеночно-клеточной недостаточности, усугубление нарушения
, ункиионального состояния печени
Для лечения больных с выраженным внутрипеченочным холестазом,
вызванным применением ИФН, может использоваться адеметионин (геп-
трал) вначале внутривенно капельно в дозе 800 мг в сутки в течение
10 дней и далее внутрь по 800 мг (2 таблетки) угром и вечером в те-
чение 1 месяца
Спектр психических изменений. Психические нарушения при при-
менении ИФН-а, как правило, включают в себя раздражительность,
беспокойство, депрессивные состояния У некоторых пациентов чув-
ства беспокойства и раздражительности связаны с мышечной сла-
бостью, отмечающейся на втором или третьем месяце лечения
Депрессия, ассоциирующаяся с терапией интерферонами, обычно
возникает на фоне раздражительности и мышечной слабости Разви-
тие делирия или сумеречного состояния сознания, а также дезориен-
тации — наиболее тяжелые психические эффекты указанной терапии
В связи с этим необходимо заметить, что возникновение подобных
реакций не характерны для низких дозировок ИФН и встречаются
только у предрасположенных к ним пациентов Депрессивный син-
дром наблюдается приблизительно у 20 % больных и характеризуется
сниженным настроением, чувством тоски, раздражительностью, сла-
бостью, снижением работоспособности, двигательной и интеллектуальной
заторможенностью Явления депрессии могут сочетаться с признаками
ипохондрии, выраженной астенизации, неверия в успех лечения даже
при эффективности терапии Эти расстройства диагностируются с по-
мощью психологических и психометрических методов обследования
(по шкале Гамильтона для оценки депрессии и тревоги, опроснику
Депрессии Бека, шкале самооценки Спирбергера). Согласно указан-
ным методикам мы выделяем легкие (53 %), умеренные (20 %) и вы-
раженные (27 %) явления депрессии В ряде случаев сложно устано-
вить причину депрессивного синдрома — само заболевание печени или
применение препарата Однако известно, что депрессивные явления,
вызванные лечением, исчезают либо становятся менее интенсивными
Перез несколько дней после временной отмены препарата В нашей
практике ни у одного больного депрессивный синдром не послужил
нрнчиной прекращения лечения Депрессивный синдром довольно
ХоРощо поддается терапии гептралом по указанным выше схемам.
Психические нарушения как проявления побочных эффектов ин-
Рферонотерапии в редких случаях требуют ее отмены Если раздра-
Тельность выражена в значительной степени и уменьшить ее суггес-
нЫми методами невозможно, необходимо Уменьшить дозу препарата
288
Часть I Заболевания печени
на 50 % Такое снижение позволяет уменьшить симптоматику в тече
ние 48 ч. В современной литературе существует мнение о том, Что
метилфенидат и метоклопрамид приводят к снижению выраженной
психической симптоматики, вызванной применением ИФН. Считает-
ся, что назначение метилфенидата в дозе от 15 до 30 мг один или двэ
раза в день у пациентов с проявлениями раздражительности приводит
к уменьшению количества и выраженности таких проявлений,
Сердечно-сосудистая и дыхательная система. У больных хрониче-
скими заболеваниями печени на фоне терапии ИФН наблюдаются из-
менения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что
проявляется временной гипо- или гипертензией, отеками нижних ко-
нечностей, аритмиями, тахикардией, кардиалгией. Реже отмечаются
кашель, одышка, отек легких, застойная сердечная недостаточность
Описаны остановка сердца и дыхания, инфаркт миокарда. Среди наи-
более серьезных побочных эффектов ИФН-а возможен атерогенный
эффект (10 %), проявляющийся статистически достоверным повышени-
ем уровня сывороточных триглицеридов, холестерина, общего роста ин-
декса риска сердечной патологии (ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, апоВ/апоА1),
снижение уровня anoAl сыворотки В качестве объяснений этому факту
могут рассматриваться гипотезы об ингибировании эндотелиального
липолиза через угнетение ИФН-а активности липопротеинлипазы,
о стимуляции ИФН-а синтеза ТГ в печени и о снижении синтеза anoAl
гепатоцитами В случае возникновения указанных изменений показа-
но применение никотиновой кислоты или статинов, способствующее
коррекции указанных нарушений
Кожа, ее дериваты, слизистые оболочки. В литературе описаны
рецидивы герпеса, крапивница, зуд кожи, алопеция, стоматит, сухость
кожи и слизистых, синдром Шегрена, ринорея и носовые кровотече-
ния. Очень редко встречается эритема, пурпура, воспалительные реак-
ции в местах введения, язвенный стоматит, фурункулез.
Выпадение волос на фоне лечения ИФН наблюдается у 7 % боль-
ных. Обычно это осложнение развивается на 3-4-м месяце лечения
После окончания курса терапии волосяной покров восстанавливается
полностью.
К редким осложнениям следует отнести сыпь на коже и слизистых
оболочках, обострение псориаза.
Изменения функции почек. Снижение функции почек на фоне тера
пии ИФН наблюдаются крайне редко При этом отмечаются случаи элеК
тролитных нарушений, обычно сопровождающиеся анорексией или оое
воживанием организма Может наблюдаться протеинурия, лейкоцит
и эритроцитурия, изредка — повышение уровней мочевины, креатин*1
Хронические гепатиты
289
мочевой кислоты в сыворотке крови, снижение фильтрации, разви-
тце нефротического синдрома, прогрессирование почечной нед опа-
сности Во всех случаях причинно-следственная связь между введе-
нием ИФН и развитием нефротического синдрома и острой почечной
недостаточности весьма вероятна, учитывая время развития реналь-
ных нарушений, отсутствие других возможных причин, исчезновение
сйИдрома при прекращении терапии ИФН и рецидив при возобновле-
нии лечения Почечные осложнения наблюдаются преимущественно
при применении ИФН-а, реже — при использовании ИФН-у
Патогенез подобных почечных нарушений представляется неодно-
родным Некоторые случаи острой почечной недостаточности с тубу-
чяриым некрозом могут быть результатом прямого поражения каналь-
цев ИФН, так как уже было отмечено, что введение препарата прово-
цирует функциональные канальцевые нарушения. Случаи развития
нефротического синдрома с интерстициальной полиморфноклеточной
инфильтрацией или без нее могут быть следствием функционального
повреждения Т-лимфоцитов
Тем не менее нами не было отмечено достоверных фактов, свиде-
тельствующих о почечной токсичности, связанной с терапией ИФН-а.
Кроветворная система. Известно, что ИФН-а является мягким
миелосупрессором Гематолотические изменения, связанные с интер-
феронотераписй, являются дозозависимыми, транзиторными и, как пра-
вило, мало выраженными У большинства пациентов не бывает прояв-
лений анемии, но уровень гемоглобина может уменьшиться, если те-
рапия продолжается дольше, чем 4-6 месяцев
В 25-50 % случаев наблюдаются преходящая лейкопения, тромбо-
цитопения, однако это редко вынуждает снижать дозу В основном
указанные изменения незначительны и развиваются на 2-3-м месяце
лечения и проходившие в последующем. У больных с неугнетенным
кроветворением снижение уровня гемоглобина и гематокрита встре-
чается редко Напротив, подобные изменения крови у больных с угне-
тенным кроветворением представляют собой более частое явление. При
тяжелых гематологических нарушениях после ошены ИФН восста-
новление исходного уровня обычно наступает через 7-10 дней. Выра-
*енные тромбоцитопения (< 70,0 х 109/л) и лейкопения (< 3,0 х 109/л)
отмечаются в среднем у 10 % больных, что требует временного пре-
н Щения терапии либо полной отмены препарата Значимый лимфо-
О о°3, ВЫнУждающий прекратить лечение, отмечается довольно редко
Мо &тоРичные инфекции. При проведении интерферонотерапии воз-
Но Развитие инфекционных осложнений. Они являются одними
290
Часть I. Заболевания печени
из наиболее серьезных побочных эффектов лечения и могут встречаться
вследствие вторичного снижения количества нейтрофилов, а также фОр.
мирования вторичной иммуносупрессии. В ряде случаев пациенты
данной категории подвержены воздействию вирусной и бактериальной
инфекции. Лихорадка, появляющаяся после первых двух недель, должна
внимательно отслеживаться и в первую очередь расцениваться как по-
бочное действие интерферонотерапии. Профилактическое лечение ан-
тибактериальными препаратами и тимомиметиками должно быть пре-
дусмотрено у пациентов, предрасположенных к инфекциям, например
при повторяющихся спонтанных бактериальных перитонитах.
Аутоиммунные нарушения. Аутоиммунные процессы обычно не свя-
заны с терапией ИФН-а. Чаще всего встречаются аутоиммунные ти-
реоидиты, сопровождающиеся явлениями гипо- или гипертиреоидиз-
ма. В случае прогрессирования заболевания щитовидной железы при
лечении ИФН введение препарата должно быть прекращено. Аутоан-
титела, появляющиеся к некоторым препаратам ИФН-а не являются
показанием к прекращению терапии. Значимое повышение уровня ан-
тител к тиреоглобутину на фоне лечения рекомбинантными ИФН-агъ
чаще обнаруживается у больных с исходной патологией щитовидной
железы (гиперплазия). Данные нарушения могут объясняться гомоло-
гией отдельных аминокислотных фрагментов протеинов HCV и щито-
видной железы, а лечение рекомбинантными ИФН-агь только «сни-
мает маску» с латентно протекающего HCV-обусловленного аутоим-
мунного тиреоидита. Необходимо обратить внимание на довольно часто
развивающиеся аутоиммунные осложнения со стороны почек (гломе-
рулонефрит), сердца (миокардит), суставов (ревматоидный артрит),
трудно поддающиеся лечению.
Другие явления. Примерно у половины больных выявляется не-
значительная гипокальциемия.
Приблизительно у 30 % имеет место клинически незначимый по-
вышенный уровень глюкозы в крови.
Изредка отмечаются нарушения церебрального кровообращения
и ишемическая ретинопатия.
Со стороны периферической нервной системы выявляются паре-
стезии, потеря чувствительности, нейропатия, зуд и тремор.
Выраженное снижение либидо и явная импотенция отмечаются
в среднем у 4 % больных. Эти побочные эффекты препарата маскирУ'
ются астеническим синдромом, присущим больным ХВГС, и ГП »
развивающимся на фоне терапии ИФН. Из-за появления указанны*
выше симптомов лечение практически не прерывалось. После оконча-
ния курса терапии все пациенты отмечают восстановление либйД0
Хронические гепатиты
291
В ходе проведенного исследования и наблюдения за больными, ле-
ченными ИФН, нами выявлено также его отрицательное влияние на
теЧение некоторых сопутствующих заболеваний.
Одной из особенностей, представляющей, на наш взгляд, несомнен-
ный интерес, явилось обнаружение у 53 % больных ХВГС, получавших
лечение ИФН, повышенного (трехкратно) уровня онкомаркера СА 19-9,
применяемого для лабораторной диагностики злокачественных ново-
образований поджелудочной железы. При доброкачественных опухо-
лях уровень СА-19-9 повышался всего лишь в 12 % случаев. Лечение
ИФН наряду с нормализацией активности АлАТ и печеночных проб
приводило к снижению уровня СА 19-9. Спустя 2-6 недель после
начала лечения повышенный уровень карбогидратного антигена отме-
чался лишь у 19% больных.
У 2 % обследованных лиц наблюдалось формирование доброкаче-
ственных образований в ЖКТ (полипоз) и других органах (мочевой
пузырь, молочные железы).
У 2-х пациентов с цирротической стадией хронического вирусного
гепатита С после проведенного курса интерферонотерапии наблюда-
лось формирование гепатоцеллюлярной карциномы. Безусловно, по-
лученные данные ввиду их малочисленности не могут быть признаны
достоверными, однако требуют пристального внимания.
Нами разработан рабочий алгоритм предварительного и текущего
обследования пациентов с ХВГ, находящихся на лечении ИФН (см.
Приложение III):
• Индентифткация вирусов и их комбинаций, генотипирование HCV,
определение маркеров фазы репликации и степени вирусной на-
грузки (количественная ПЦР) в среднем каждые 3 мес в процессе
лечения.
• Клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты) перед лечением, через 2, 4, 8, 12, 24 недели.
• Биохимический анализ крови (активность АлАт, АсАТ, щелочной
фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы (ГГТП — до лечения, через
8,12, 24 недель), уровни билирубина, меди, церулоплазмина, желе-
за и маркеров его обмена; липидограмма.
Проба Реберга.
* Уровни ТТГ, ТЗ, Т4, наличие антител к ткани щитовидной железы.
Иммунологическое исследование крови с исследованием маркеров
аУтоиммуности; ревматоидный фактор; интерфероновый статус;
кРиоглобулины.
Антиоксидантный статус с определением индивидуальной чувстви-
тельности к этиотропным препаратам.
292
Часть I. Заболевания печени
• Пациентам с цирротической стадией процесса рекомендуется пред,
варительное исследование на а-фетопротеин, РЭА и СА 19-9
• • Проведение скрининговых методов для выявления и оценки ста-
дии энцефалопатии; проведение психологических и психометрц.
ческих методов обследования (по шкале Гамильтона для оценки
депрессии и тревоги, опроснику депрессии Бека, шкале самооцен-
ки Спирбергера)
• Гепатобиопсия с целью выявления характера поражения печени, сте-
пени активности, стадии заболевания, наличия проявлений жиро-
вой дистрофии, гемосидероза, избыточного отложения меди, инт-
рапеченочной идентификации вируса.
Таким образом, не смотря на огромный успех в этиотропном лече-
нии хронических вирусных гепатитов препаратами ИФН, существует
серьезная проблема развития тяжелых побочных, часто неуправляе-
мых эффектов, существенно ограничивающих возможности указан-
ной терапии. С целью уменьшения риска развития указанных нару-
шений необходим индивидуальный, дифференцированный подход
к выбору конкретного препарата, его дозы, схемы применения, комби-
нации лекарственных средств в зависимости от состояния антиокси-
дантного статуса, массы тела больного, особенностей исходного со-
стояния иммунной и эндокринной систем, степени фиброзирования
и др. Указанный подход позволит достичь максимальной клиничес-
кой эффективности этиотропного лечения и свести к минимуму раз-
витие столь многочисленных побочных эффектов, которые зачастую
не только нивелируют позитивное действие препаратов, но и приоб-
ретают самостоятельную значимость и требуют специфического ле-
чения.
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
Определение. Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это хронический вос-
палительный неразрешившийся процесс в печени неизвестной при-
роды, характеризующийся перипортальным или более обширным
воспалением, наличием гипергаммаглобулинемии, тканевых аутоан-
тител.
Этиология данного заболевания неизвестна.
Распространенность. АИГ относится к редким заболеваниям: в Ев-
ропе и Северной Америке заболеваемость составляет от 50 до 200 случаев
на 1 млн населения. По данным европейской и североамериканской ста
Хронические гепатиты
293
тлстик, больные аутоиммунным гепатитом составляют до 20 % всех боль-
ных хроническим гепатитом. В Японии АИГ диагностируется в 85 % всех
случаев хронического гепатита.
Патогенез. Болеют преимущественно женщины в молодом возра-
сте Соотношение женщин и мужчин среди заболевших 8:1. Для ауто-
иммунного гепатита характерна тесная связь с рядом антигенов глав-
ного комплекса гистосовместимости (МНС; HLA у человека), участву-
ющих в иммунорегуляторных процессах. В частности, ассоциированы
аллели HLA DR3, Al, В8, DR4, DQ2, В14, C4AQ0. Имеются доказа-
тельства о значении дефекта транскрипционного фактора (AIRE-1)
в развитии аутоиммунного гепатита (предполагается его роль
в формировании и поддержании иммунологической толерантно-
сти). В связи с тем, что аутоиммунный гепатит развивается не у всех
носителей указанных ваше аллелей, обсуждается роль дополнитель-
ных триггерных (пусковых) факторов, запускающих аутоиммунный
процесс, среди которых вирусы гепатита А, В, С, герпеса (HHV-6
и HSV-1), Эпштейна-Барр, реактивные метаболиты лекарственных
препаратов и др. Сущность патологического процесса сводится
к дефициту иммунорегуляции. У больных, как правило, наблюдается
снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, позже в кро-
ви и тканях появляются антиядерные антитела к гладким мышцам,
к специфическому липопротеиду печени. Частое обнаружение LE-
клеточного феномена с наличием выраженных системных (внепече-
ночных) поражений, свойственных системной красной волчанке, дало
основание J. Mackay назвать это заболевание «люпоидным гепати-
том».
Особенности клинических проявлений. Более чем у половины боль-
ных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет, второй
пик приходится на постменопаузальный период. Примерно у 1/з лиц
заболевание начинается внезапно и клинически неотличимо от остро-
го гепатита, который не разрешается даже спустя несколько месяцев
от начала патологического процесса. У части больных заболевание
возникает незаметно, появляется тяжесть в правом подреберье, недо-
могание, первыми симптомами могут быть внепеченочные системные
проявления. Для аутоиммунного гепатита характерно сочетание пора-
жения печени и признаков иммунных расстройств. Наиболее часто
проявляется желтуха, гепатомегалия и спленомегалия. У Уз женщин
пюдается аменорея. Более чем у Уд больных встречаются артрал-
’ к°жные сыпи, рецидивирующая пурпура, неспецифический яз-
НЫЙ колит, гломерулонефрит, перикардит, миокардит, тиреоидит,
фйческие язвы. В 5-10 раз повышается активность аминотрансфе-
294
Часть I. Заболевания печени
раз, появляется диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, изменен^
осадочных проб. Очень часто бывают положительные серологические
реакции, выявляющие LE-клетки, антинуклеарные антитела, тканевые
антитела к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щИТ(>
видной железе, клеткам почечных канальцев.
Различают 3 типа аутоиммунного гепатита, каждый из которых
имеет не только своеобразный серологический профиль, но и осо-
бенности естественного течения, а также ответа на иммуносупрес-
сивную терапию и прогноз. В зависимости от определяемых аутоанти-
тел выделяют: а) тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный); б) тип 2
(анти-LKM-l позитивный); в) тип 3 (анти-SLA позитивный).
Тип 1 характеризуется циркуляцией антинуклеарных (ANA) ауто-
антител у 70-80 % больных и/или антигладкомышечных аутоантител
(SMA) у 50-70 % нередко в сочетании с антинейтрофильными ци-
топлазматическими антителами p-типа (pANCA). Может развивать-
ся в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики
(10-20 лет и постменопаузальный период). У 43 % пациентов при
отсутствии патогенетического лечения цирроз формируется в тече-
ние 3 лет. У большинства больных этой группы отмечается хороший
ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20 % сохраняется
стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров.
Тип 2 с антителами к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-l)
определяется у 100 % больных, иногда в сочетании с анти-LKM-S и ан-
тителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l). Наблюдается
существенно реже (10-15 % больных АИГ) и преимущественно у детей
Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической
и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формиру-
ется в 2 раза чаще, чем при АИГ типа 1, что определяет худший прогноз
Тип 2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а от-
мена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания.
Тип 3 характеризуется наличием антител к растворимому печеноч-
ному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену
(анти-LP).
Помимо традиционных типов аутоиммунных гепатитов, в клини-
ческой практике нередко встречаются нозологические формы, имею-
щие, наряду с классическими признаками, черты ПБЦ, ПСХ или хр0'
нического вирусного гепатита. Данные формы обозначают как overlap'
синдромы или перекрестные аутоиммунные синдромы.
Варианты атипичного аутоиммунного гепатита:
• Перекрестные синдромы:
АИГ/ПБЦ;
Хронические гепатиты
295
ДИГ/ПСХ;
ДИГ/АИХ.
• Неклассифицируемые заболевания:
АИХ (АМА-негативный ПБЦ);
Криптогенный гепатит.
. Изменение диагноза:
ПБЦ ~ на АИГ;
АИГ - на ПСХ.
Этиология перекрестных синдромов, как и других аутоиммунных заболе-
ваний, остается неизвестной. Предполагается, что у лиц с генетической
предрасположенностью под воздействием триггерных (разрешающих)
факторов нарушается иммунологическая толерантность к аутоантигенам.
Применительно к перекрестным синдромам могут рассматриваться две
патогенетические гипотезы. Согласно первой, один или несколько триг-
геров индуцируют самостоятельные аутоиммунные заболевания, кото-
рые затем вследствие общности некоторых патогенетических звеньев
приобретают черты перекрестного синдрома Другая гипотеза предполага-
ет развитие перекрестного синдрома a priori под влиянием разрешаю-
щего фактора на соответствующем генетическом фоне Наряду с до-
статочно четко очерченными синдромами АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ,
некоторые авторы относят к этой группе такие состояния, как ауто-
иммуный холангит и криптогенный гепатит. До сих пор не решен
вопрос о правомочности расценивания хронического гепатита С
с выраженным аутоиммунным компонентом как атипичное проявле-
ние АИГ. Существует описание случаев, когда через несколько лет
классического течения ПБЦ без явных провоцирующих факторов
наблюдались подъем трансаминаз, исчезновение антимитохондри-
альных антител (АМА) и появление ANA в высоком титре. Извес-
тны также описания трансформации АИГ на ПСХ в педиатрической
практике.
В настоящее время известна и описана ассоциация хронического
гепатита С с различными внепеченочными проявлениями (см. раздел
«Хронический вирусный гепатит С (ХВГС)»). Наиболее вероятным для
олыпинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфек-
Пии, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы
Во многом еще не выяснены Доказанные и предполагаемые иммунные
Механизмы включают:
Моноклональную или поликлональную пролиферацию лимфоци-
тов;
296
Часть I. Заболевания печени
• образование аутоантител;
• отложение иммунных комплексов;
• секрецию цитокинов.
Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных
хроническим гепатитом С достигает 23 %. Наиболее характерны ауто-
иммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который
ассоциирован с внепеченочными проявлениями также при АИГ. Этот
факт подтверждает точку зрения о триггерной роли вируса в инициа-
ции аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного ин-
дивидуума. Связи между частотой аутоиммунных проявлений и гено-
типом вируса не установлено.
Особенности диагностики. В диагностике аутоиммунного гепатита
имеет значение определение таких маркеров, как антинуклеарные ан-
титела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM),
антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеноч-
ным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиало-
гликопротеин к рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плаз-
матической мембраны гепатоцитов (LM).
Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (1993)
опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выде-
лив диагнозы определенного и вероятного аутоиммунного гепатита
(табл. 34).
Для постановки определенного диагноза необходимо отсутствие
в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических лекарств, зло-
употребления алкоголем; отсутствие сывороточных маркеров активной
вирусной инфекции; уровни у-глобулинов и IgG, более чем в 1,5 раза
превышающие нормальные; титры ANA, SMA и LKM-1 1:88 для взрос-
лых и выше 1: 20 для детей; значительное повышение активности
АсАТ, АлАТ и менее выраженное повышение щелочной фосфатазы.
Как известно, у 95 % больных ПБЦ определение АМА представля-
ет собой главный серологический диагностический маркер заболева-
ния. У оставшейся части больных с характерными клинико-биохими-
ческими и гистологическими признаками ПБЦ АМА не выявляются.
При этом, по данным ряда авторов, нередко обнаруживаются ANA
(до 71 %), SMA (до 37 %) и другие аутоантитела. До настоящего
времени не сформировалось единого мнения, которое позволило бы
отнести эту патологию к той или иной нозологической форме. НаИ'
более часто данный синдром обозначают как аутоиммунный холаН'
гит, течение которого лишено специфических черт, что дает основа'
Хронические гепатиты
297
Таблица 34
Балльная система диагностики аутоиммунного гепатита
Хе Параметры Баллы
1 Пол Женский Мужской + 2 0
2 Соотношение активности щелочной фосфатазы и АлАТ > 3 < 3 - 2 + 2
3. Концентрация у-глобулинов или IgG Выше нормы более чем в 2 раза Выше нормы в 1,5-2 раз; Выше нормы до 1,5 раз Выше нормы + 3 i + 2 + 1 0
4. Титр ANA, SMA или анти-LKM-l > 1 : 80 1 . 80 1 : 40 < 1 : 40 + 3 + 2 + 1 0
5 Наличие АМА ДА НЕТ - 2 0
6. Наличие HBsAg, анти-HAV IgM - 3
7 Наличие HCV РНК, других гепатотропных вирусов - 3
8 Наличие анти-HCV по данным рекомбинантного иммуно- блоттинга - 2
9 Все указанные анализы (6, 7, 8) негативные + 3
10 Сопутствующие иммуноопо- сРедованиые заболевания 4- 1
И. Применение гепатотоксических препаратов ДА НЕТ - 2 + 1
298
Часть I. Заболевания печени
Окончание табл. 34
№ Параметры Баллы
12. Гемотрансфузии в анамнезе ДА НЕТ - 2 + 1
13. Употребление алкоголя Мужчины < 35 г, женщины < 25 г в день Мужчины 35-50 г, женщины 25-40 г в день Мужчины 50-80 г, женщины 40-60 г в день Мужчины > 80 г, женщины > 60 г в день + 2 0 - 1 - 2
14. Гистологические признаки Лобулярный гепатит + мостовидные некрозы Только ступенчатые некрозы Розетки Плазматические клетки Поражение желчных протоков Другие признаки + 3 + 2 + 1 + 1 - 1 - 3
15. Наличие антигенов HLA B8-DR3 или DR4 + 1
16. Ответ на лечение кортико- стероидами Полный Частичный Отсутствие Обострение + 2 0 - 2 - 3
Сумма баллов, определяющая диагноз
До лечения Определенный Вероятный > 15 10-15
После лечения Определенный Вероятный > 17 12-17
Хронические гепатиты
299
йия Для предположения о возможной секреции АМА в допороговой
концентрации.
Истинный перекрестный синдром или АИГ/ПБЦ характеризуется
смешанной картиной обоих заболеваний и наблюдается у 9 % от обще-
го числа больных ПБЦ. У больного с доказанным ПБЦ диагноз пере-
крестного синдрома устанавливают при наличии не менее двух из че-
тырех следующих критериев:
1, АлАТ не менее 5 норм.
2. IgG не менее 2 норм.
3. SMA в диагностическом титре (> 1: 40).
4. Перипортальные ступенчатые некрозы в биоптате.
Имеется четкая ассоциация синдрома АИГ/ПБЦ с HLA В8, DR3
и DR4. В сыворотке определяются разнообразные аутоантитела с наиболее
типичной комбинацией в виде АМА, ANA и SMA. Частота выявления
АМА у больных АИГ, по данным некоторых авторов, составляет 25 %,
однако их титр обычно не достигает диагностического значения. Кроме
того, АМА при АИГ, как правило, не обладают специфичностью для
ПБЦ, хотя в 8 % случаев наблюдается выработка типичных антител
к антигену внутренней мембраны митохондрий М2. Следует отметить
возможность ложнопозитивного результата анализа на АМА при при-
менении метода непрямой иммунофлюоресценции ввиду сходной
флюоресцентной картины с анти-LKM-l.
В то время как комбинация АИГ и ПБЦ встречается в основном
У взрослых пациентов, перекрестный синдром (АИГ/ПСХ) наблюда-
ется преимущественно в педиатрической практике, хотя описаны слу-
чаи заболевания и у взрослых. Начало АИГ/ПСХ обычно проявляется
клинико-биохимическими признаками АИГ с последующим присо-
единением симптомов ПСХ. Спектр сывороточных аутоантител прак-
тически аналогичен АИГ-1. В развернутой стадии наряду с серологи-
ческими и гистологическими признаками АИГ выявляют биохимиче-
ский синдром холестаза и фиброзные изменения желчных протоков
в биоптате печени. Для данного состояния характерна ассоциация с вос-
палительными заболеваниями кишечника, обнаруживаемая, однако,
относительно редко к моменту установления диагноза. Как и в случае
изолированного ПСХ, важнейшим методом диагностики служит хо-
Лангиография (эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспече-
т°1НаЯ Или магнитно-резонансная), позволяющая обнаружить муль-
фокальные кольцевидные стриктуры внутри- и внепеченочных желч-
протоков. В то же время нормальная холангиографическая картина
°жна в случае изолированного поражения мелких протоков. В этой
300
Часть I Заболевания печени
ситуации решающее диагностическое значение принадлежит биопсии
печени. Изменения мелких внутрипеченочных протоков на ранней ста-
дии представлены пролиферацией и отеком в одних портальных трактах
и исчезновением их в других, часто в сочетании с фиброзирующим
перихолангитом. Наряду с этим выявляется картина перипортального
гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами и массивной
лимфомакрофагальной инфильтрацией портальной и перипортальной
областей.
К диагностическим критериям перекрестного синдрома АИГ/ПСХ
относят следующие:
• ассоциация с язвенным колитом реже, чем при ПСХ;
• ассоциация с болезнью Крона очень редка;
• повышение ЩФ, АлАТ, АсАТ;
• ЩФ у 50 % в пределах нормы;
• высокая концентрация IgG;
• выявление ANA, SMA, pANCA в сыворотке;
• холангиографическая картина ПСХ;
• гистологическая картина ПСХ, АИГ (реже) или комбинация при-
знаков.
При аутоиммунном гепатите при гистологическом исследовании в тка-
ни печени обычно выявляется картина хронического гепатита с выра-
женной активностью. Типичны мостовидные некрозы паренхимы, боль-
шое количество плазматических клеток в воспалительном инфильтра-
те в портальных трактах и участках некроза гепатоцитов. Лимфоциты
инфильтрата нередко образуют лимфоидные фолликулы в порталь-
ных трактах, а перипортальные гепатоциты создают так называемые
гландулярные (железистоподобные) структуры. Массивная лимфоид-
ная инфильтрация отмечается и в центрах долек с обширными некро-
зами гепатоцитов. Нередко встречается воспаление мелких желчных
протоков и холангиол портальных трактов при сохранности междоль-
ковых и септальных протоков. Изменения гепатоцитов проявляются
гидропической или жировой дистрофией.
При истинном перекрестном синдроме гистологически выявляют
ступенчатые некрозы в сочетании с перидуктулярной инфильтраи11'
ей портальных трактов и деструкцией желчных протоков. Синдр01'1
АИГ/ПБЦ прогрессирует быстрее, чем типичный ПБЦ, при этом ско
рость прогрессирования коррелирует с выраженностью воспалитеДЬ
но-некротических изменений паренхимы печени.
Иногда в качестве отдельного перекрестного синдрома выделЯ
ют также сочетание АИГ с аутоиммунным холангитом, протекаю
Хронические гепатиты
301
щее аналогично синдрому АИГ/ПБЦ, но в отсутствие сывороточ-
ных АМА.
Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый
феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции и наблюдается у 40-
65 % больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA
(до 28 %), SMA (до И %), анти-LKM-l (до 7%), антифосфолипидные
(до 25 %), антитиреоидные (до 12,5 %), pANCA (5-12 %), ревматоид-
ный фактор, АМА, антитела к асиалогликопротеиновому рецептору
(анти-ASGP-R) и др. Чаще всего титры этих антител не достигают
диагностических значений, показательных для той или иной ауто-
иммунной патологии. У 89 % больных титры ANA и SMA не превы-
шают 1 : 80. Серопозитивность одновременно по ANA и SMA отме-
чается не более чем в 4 % случаев. Кроме того, нередко аутоантитела
при HCV-инфекции оказываются поликлональными, в то время как
при аутоиммунных заболеваниях они реагируют со строго определен-
ными эпитопами.
Исследование антител к HCV должно осуществляться с помощью
иммуноферментного анализа (ИФА), как минимум, второго поколе-
ния, желательно с последующим подтверждением результатов рекомби-
нантным иммуноблоттингом. В начале 90-х гг., на заре изучения гепа-
тита С, в литературе появились сообщения о том, что до 40 % больных
АИГ-1 и до 80 % больных АИГ-2 позитивны по анти-HCV. Впослед-
ствии, однако, выяснилось, что применение ИФА первого поколения
у большинства больных дало ложноположительный результат, обу-
словленный неспецифической реакцией на фоне выраженной гипер-
гаммаглобулинемии.
Вместе с тем у 11 % больных, которые соответствуют критериям
Международной группы по изучению АИГ и не отвечают на иммуно-
супрессивную терапию или у которых развивается рецидив после от-
мены кортикостероидов, наблюдается положительный результат поли-
меразной цепной реакции на HCV РНК, что дает основание рассмат-
ривать их как больных вирусным гепатитом С с аутоиммунными
проявлениями.
Особенности лечения аутоиммунного гепатита. Абсолютными по-
казаниями к лечению аутоиммунного гепатита являются:
* выраженные клинические симптомы;
Прогрессирование патологического процесса;
* АлАТ >10 норм;
* АсАТ > 5 норм;
’ ^-глобулины > 2 норм;
302
Часть I Заболевания печени
• гистологически в ткани печени обнаруживаются мостовидные цЛ11
мультилобулярные некрозы.
Относительными показаниями служат:
• отсутствие и умеренно выраженная симптоматика заболевания;
• АсАТ от 3 до 9 норм;
• у-глобулины < 2 норм;
• морфологически-перипортальный гепатит.
Лечение не проводится в случае бессимптомного течения заболевания
декомпенсированного цирроза с кровотечением из вен пищевода в
анамнезе, при АсАТ < 3 норм, выраженной цитопении, наличии гисто-
логических признаков портального гепатита, неактивного цирроза
В качестве патогенетической терапии чаще используют глюкокор-
тикостероиды. Препараты данной группы снижают активность пато-
логического процесса в печени, что обусловлено иммуносупрессивным
влиянием на К-клетки, повышением активности Т-супрессоров, зна-
чительным снижением интенсивности аутоиммунных реакций, направ-
ленных против гепатоцитов.
Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон
Начальная суточная доза преднизолона составляет 60 мг (реже 50 мг)
в течение 1-й недели, 40 мг — в течение 2-й недели, на протяжении 3-й
и 4-й недель — 30 мг, поддерживающая доза — 20 мг. Суточную дозу
препарата уменьшают медленно (под контролем клинического тече-
ния заболевания, показателей активности процесса), на 2,5 мг каждые
1-2 нед, до поддерживающей, которую больной принимает до дости-
жения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии
Лечение поддерживающими дозами преднизолона проводится дли-
тельно: от 6 мес до 2 лет, а у ряда больных — в течение всей жизни
При достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения
надпочечников целесообразно проводить альтернирующую терапию
преднизолоном, т. е. принимать препарат в двойной дозе через день
Перспективным представляется использование кортикостероида ново-
го поколения будесонида, обладающего высокой аффинностью к корти-
костероидным рецепторам и минимальными местными побочными
эффектами.
Относительными противопоказаниями к приему глюкокортикосте-
роидов являются диабет, артериальная гипертензия, остеопороз, пост-
менопауза, кушингоидный синдром.
Терапию делагилом начинают вместе с преднизолоном. Суточная
доза делагила составляет 0,25-0,5 г в сочетании с 10-15 мг преДНИ'
Хронические гепатиты
303
0доАа, затем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг в сутки и в даль-
нейьйем назначают только делагил.
длительность курса лечения делагилом — от 1,5 до 6 мес, у отдель-
ных больных — до 1,5-2 лет. Комбинированная терапия преднизоло-
НО1дЦ5-20 мг и делагилом в дозе 0,25-0,5 г не нарушает функцию
печени, хорошо переносится больными.
К? ьмбинированная терапия в начале лечения включает в себя соче-
танн? ‘ преднизолона с азатиоприном. При уменьшении дозы глюко-
кор^ !ткостероида его комбинируют с азатиоприном для предотвраще-
ния Побочных эффектов преднизолона. Прием указанных препаратов
провидится по следующей схеме: преднизолон в течение 1-й недели ис-
пользуется в дозе 30 мг, 2-й недели — 20 мг, 3-й и 4-й недель — 15 мг.
Поддерживающая доза составляет 10 мг. Азатиоприн применяется
по 5(:мг постоянно после первой недели. Противопоказаниями являются
злокачественные новообразования, беременность, цитопения, неперено-
симость азатиоприна. При недостаточной эффективности схемы целе-
сообразно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки (Menns М. Р,
1999*4. Поддерживающая доза преднизолона составляет 5-10 мг, аза-
тиоврЪина — 25-50 мг. Длительность лечения та же, что и при лечении
предйизолоном.
Показаниями к трансплантации печени служат неэффективность
первичного курса лечения в течение 4 лет, множественные рецидивы,
выраженные побочные эффекты стероидной и цитостатической тера-
пии ^Прогноз трансплантации, как правило, благоприятный, 5-летняя
выживаемость превышает 90 %. Риск рецидива выше у больных АИГ
типа 1, особенно HLA ОКЗ-позитивных, возрастающих по мере уве-
личсЬшя срока после трансплантации. В настоящее время имеются
экспериментальные схемы лечения АИГ, включающие такие препа-
рать»!, как циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил, буде-
сошДц и др Однако их применение не вышло за рамки клинических
испытаний
Вольным аутоиммунным холангитом (АМА-негативным ПБЦ) ле-
проводят по общим правилам ведения больных ПБЦ: назнача-
*°т З^эсодезоксихолевую кислоту (УДХК, урсосан) в дозе 12-15 мг/кг
® су^и Среди многочисленных патогенетических механизмов действия
К наиболее важными представляются холеретический, иммуно-
р0Д1 Пирующий и недавно открытый антиапоптотический эффекты.
^СЛ1* терапия УДХК на протяжении нескольких месяцев не приводит
заветному улучшению клинико-лабораторных показателей, предпри-
ми ют попытку подключения иммуносупрессоров.
304
Часть I. Заболевания печени
У многих больных с истинным перекрестным синдромом АИГ/ПБц
эффективны кортикостероиды, что при неясности диагноза позволяем
рекомендовать пробное назначение преднизолона в дозах, примере
мых для лечения АИГ, на срок 3-6 мес. Большинство авторов указы-
вают на высокую эффективность комбинации преднизолона с УДХК
которая приводит к полной ремиссии у большинства пациентов По-
сле индукции ремиссии пациенты должны получать поддерживающую
терапию преднизолоном (10-15 мг) и УДХК (10-15 мг/ki в сутки)
неопределенно длительное время. Вопрос об отмене препаратов, как
и в случае изолированного АИГ, можно ставить при полном исчезно-
вении биохимических, серологических и гистологических признаков
заболевания.
Недостаточная эффективность преднизолона или тяжелые побоч-
ные эффекты при его назначении служат основанием для подключе-
ния к терапии азатиоприна.
Сведения об эффективности иммуносупрессоров при синдроме
АИГ/ПСХ противоречивы. В то время как одни исследователи ука-
зывают на резистентность к кортикостероидной терапии большин-
ства больных, другие приводят противоположные данные о хоро-
шем ответе на монотерапию преднизолоном или его комбинацию
с азатиоприном. Недавно опубликованные статистические данные
свидетельствуют о том, что на фоне лечения иммуносупрессорами
умирают или подвергаются трансплантации печени более 30 % па-
циентов (при изолированном АИГ только 8 %). Следует принимать
во внимание, что больные ПСХ относятся к категории лиц с повы-
шенным риском остеопороза и билиарного сепсиса, что существен-
но ограничивает возможности применения у них кортикостероидов
и азатиоприна.
УДХК (урсосан) в дозе не менее 15-20 мг/кг, по-видимому, может
рассматриваться в качестве препарата выбора при синдроме АИГ/ПСХ
Представляется целесообразным проведение пробной терапии УДХК
в комбинации с преднизолоном, учитывая предварительные положи-
тельные результаты клинических исследований. При отсутствии зна-
чимого эффекта преднизолон следует отменить во избежание разви-
тия побочного действия и продолжить лечение повышенными дозами
УДХК.
Лечение верифицированной HCV-инфекции с выраженным ауто
иммунным компонентом представляет особые трудности. Назначений
ИФН-а, который сам по себе является индуктором аутоиммунных пр0^
цессов, может привести к ухудшению клинического течения заболева
Хронические гепатиты
305
а вплоть до развития прогрессирующей печеночной недостаточно-
сТи Описаны случаи фульминантной печеночной недостаточности
на фоне применения ИФН-а у больных ХГС с наличием маркеров
аутоиммунизации, при этом важным серологическим признаком было
зарастание титра антител к ASGP-R. Анти-ASGP-R не только харак-
терны для АИГ-1, но и, вероятно, играют роль в патогенезе поврежде-
ния печени при этом заболевании. В то же время кортикостероиды
при вирусном гепатите способствуют усилению репликации вируса
за счет подавления механизмов естественной противовирусной резис-
тентности.
Клиника Мейо предлагает применение кортикостероидов при тит-
рах ANA или SMA более 1 : 320, в случае же меньшей выраженности
аутоиммунного компонента и выявления сывороточной HCV РНК ре-
комендуется назначение ИФН-а. Другие авторы предпочитают не при-
держиваться столь строгих критериев, указывая на хороший эффект
иммуносупрессоров (преднизолона и азатиоприна) при HCV-инфекции
с выраженным аутоиммунным компонентом.
Таким образом, возможные варианты тактики лечения больных
HCV-инфекцией с аутоиммунным компонентом предусматривают
ориентацию на титры аутоантител, проведение иммуносупрессивной
терапии, подавление иммуносупрессорами аутоиммунного компонен-
та с последующим применением ИФН-а.
В случае принятия решения о начале интерферонотерапии боль-
ные из групп риска подлежат тщательному мониторингу на протяже-
нии всего курса лечения. Следует отметить, что терапия ИФН-а даже
У больных без исходного аутоиммунного компонента может приво-
дить к появлению разнообразных аутоиммунных синдромов. Их вы-
раженность варьирует от бессимптомного образования аутоантител
Д° развернутой клинической картины классического аутоиммунного
заболевания. По крайней мере один вид аутоантител появляется на фоне
интерферонотерапии у 33-87 % больных хроническим гепатитом С.
Наиболее частым из аутоиммунных синдромов является нарушение
функции щитовидной железы в форме гипо- или гипертиреоидизма,
Развивающееся у 2,5-20 % пациентов.
Прогноз. Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз:
ч^еТняя выживаемость составляет 50 %, 10-летняя — 10 %. При нали-
ет gQ0(^PeMeHHbIX методов лечения 20-летняя выживаемость превыша-
формулировки диагноза. Аутоиммунный гепатит, тип 1 с вы-
нной степенью активности. Фиброз 3. Гепатобиопсия от 9.05.98.
306
Часть I. Заболевания печени
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Определение. Лекарственные поражения печени рассматривают как
изменение морфологической формы печени, обусловленное негатив-
ным эффектом медикаментов.
Распространенность. В структуре болезней печени важное место
занимают лекарственные поражения. В настоящее время фармакопея
включает несколько тысяч препаратов, способных вызывать лекар-
ственные поражения печени. По данным американских исследователей
побочные эффекты лекарственных препаратов выступают в роли при-
чинного фактора желтухи у 2-5 % стационарных больных, 40 % гепа-
титов у пациентов старше 40 лет и 25 % случаев фульминантной (ос-
трой) печеночной недостаточности. Учитывая, что лекарственные по-
ражения печени часто протекают субклинически, истинную их частоту
определить практически невозможно. В последние годы частота ука-
занных состояний существенно увеличилась, что связано с либерали-
зацией доступа населения к медикаментам, появлением в продаже
большого количества средств, отпускаемых аптечной сетью без рецепта,
а также отсутствием достаточной информации о возможном их побочном
действии. Доказано, что при одновременном приеме 5 препаратов ве-
роятность развития побочных эффектов составляет 4 %, 5-10 препа-
ратов — 10 %, 10-16 препаратов — 28 %, а 16-20 лекарственных
средств — почти 60 %. Около 50 % побочных реакций на лекарствен-
ные препараты является следствием ошибок медицинского персонала.
В настоящее время смертность, связанная с потреблением лекарств,
выходит на 5-е место.
Этиология и патогенез. Особенности проявления гепатотоксического
действия лекарственных препаратов во многом зависят от наличия
следующих сопутствующих факторов:
• возраст;
• пол;
• трофологический статус;
• беременность;
• доза и длительность приема лекарственных средств;
♦ лекарственные взаимодействия;
• индукция ферментов;
• полиморфизм ферментов;
• наличие исходной патологии печени;
• наличие системного заболевания;
• функция почек.
Хронические гепатиты
307
Как известно, печени принадлежит ведущая роль в процессах био транс-
, рМации лекарств, она является первым органом, реагирующим в ви-
р побочных эффектов на препарат.
Г*
Молекулярные механизмы лекарственных поражений печени
• перекисное окисление липидов;
• денатурация белков;
• истощение запасов АТФ;
• нарушение функции митохондрий;
• образование свободных радикалов;
• образование гаптенов;
• связывание с ядерными и цитоплазматическими молекулами;
• блокада транспортной РНК;
• связывание с мембранными рецепторами;
• нарушение гомеостаза кальция;
• разрушение цитоскелета.
Захват большинства лекарственных препаратов и их метаболитов
в печени осуществляется неспецифическим путем: посредством их диф-
фузии из синусоидов через мембрану гепатоцитов. Обратная их диф-
фузия затруднена ввиду связывания со специфическими внутриклеточ-
ными белками, осуществляющими перенос лекарственных препаратов
в эндоплазматический ретикулум, где протекают основные процессы
метаболизма.
Выведение печенью принятых внутрь препаратов определяется
активностью разрушающих их ферментов, печеночным клиренсом,
печеночным кровотоком и степенью связывания с белками плазмы
(табл. 35).
Большое значение в механизмах лекарственных поражений печени
придается процессам биотрансформации, подразделяющимся на не-
сколько этапов. Метаболизм лекарств в печени осуществляется в три
фазы.
В первой фазе в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов
происходит образование полярных групп вследствие окислительных
Реакций. Образующиеся при этом метаболиты, гепатотоксические де-
риваты являются более активными, нежели сами лекарственные сред-
в ва. В патогенезе лекарственных поражений печени существенная роль
Медлительных процессах принадлежит цитохрому Р-450, С-редук-
М0ВрМОНО0ксигеназам с0 смешанн°й функцией. Семейство цитохро-
"450 представляет группу изоферментов, осуществляющих реак-
308
11 асть I Заболевания печени
Т а б 'I И Ц ц
Пути выведения и метаболизма антимикробных средств
Преимущественно почками Преимущественно печенью
Азтреонам Спарфлоксацин Азитромицин
Амантадин Спектиномицин Вориконазол
Амикацин Стрептомицин Джозамицин
Амоксициллин Тейкопланин Доксициклин
Ампициллин Тетрациклин Итраконазол
Ацикловир Тикарциллин Каспофунгин
Ванкомицин Тобрамицин Кетоконазол
Ганцикловир Триметоприм Кларитромицин
Гатифлоксацин Фамцикловир Клиндамицин
Гентамицин Флуконазол Линкомицин I
Имипенем Флуцитозин Метронидазол
Канамицин Фосфомицин Мидекамицин
Карбенипиллин Цефадроксил Миконазол
Кетоканазол Цефазолин Орнидазол
Левофлоксацин Цефаклор Пефлоксацин 1
Линезолид Цефалексин Ремантадин \
Ломефлоксацин Цефиксим Рифампицин у !
Меропенем Цефипим Рокситромицин
Моксифлоксацин Цефокситин Секнидазол
Нетилмицин Цефотаксим Спирамицин
Нитрофураны Цефтазидим Сульфапи там иды
Норфлоксацин Цефтибутен Телитромицин
Оксациллин Цефтриаксон Тинидазол
Офлоксацин Цефуроксим Фузидиевая кислота
Пиперациллин Цефуроксима аксетил Хлорамфеникол
Полимиксин Ципрофлоксацин Цефоперазон
Рибавирин Эртапенем Эритромицин
цию гидроксилирования, деалкирования и дегидрогенирования. Идей
тифицировано более 50 изоферментов системы Р-450 У человека
таболизм лекарств обеспечивают цитохромы, относящиеся к семей
ству Р-450 1, Р-450 2, Р-450 3. Молекула цитохрома Р-450 содер^
уникальный участок для субстрата. Каждый цитохром способен ^ет3
болизировать несколько препаратов.
Хронические гепатиты
309
Вторая фаза метаболизма характеризуется связыванием (конъю-
гацией) продуктов печеночной биотрансформации лекарственных
оеДств или их метаболитов с глутатионом, сульфатом, глюкуронида-
ми с формированием нетоксических гидрофильных полярных соеди-
нений, выводящихся из печени в кровь или желчь.
В третьей фазе происходит активный транспорт и экскреция био-
трансформированных продуктов с желчью и мочой.
Активность ферментов, метаболизирующих лекарства, увеличивает-
ся при злоупотреблении алкоголем, наличии хронических заболеваний
печени. Кроме того, степень ферментной активности зависит от генети-
ческих факторов, предшествующей лекарственной терапии, а также
характера взаимодействия одновременно применяемых препаратов.
В зависимости от характера структуры и состава лекарственных
веществ, а также других предвходящих факторов могут наблюдаться
избыточное образование свободных радикалов, активизация перекис-
ього окисления липидов, денатурация белков, истощение запасов АТФ,
нарушение функции митохондрий, образование гаптенов, связывание
с ядерными и цитоплазматическими молекулами, мембранными ре-
цепторами, блокада транспортной РНК, разрушение клеточного ци-
тоскелета и др (табл. 36)
По характеру печеночной экстракции выделяют две группы лекар-
ственных препаратов.
К первой группе относят вещества с высокой печеночной экстрак-
цией, захватывающиеся печенью в большом количестве. Их клиренс
обусловлен печеночным кровотоком и, в меньшей мере, метаболиче-
скими превращениями. В норме в печеночной вене перорально приня-
тое лекарственное средство после первого пассажа через печень опре-
деляется лишь в незначительном количестве. Снижению экстракции
вещества способствует портосистемное и внутрипеченочное шунтиро-
вание, при котором значительное количество препарата из желудоч-
но-кишечного тракта попадает в общий кровоток, минуя печень. В связи
с Указанными особенностями у больных хроническими заболевания-
ми печени доза препаратов данной группы должна быть уменьшена
в 2 раза и более, соответственно степени печеночного кровотока.
Аналогичное влияние на экстракцию медикаментов оказывают
Дарственные вещества, замедляющие печеночную гемодинамику
' Р°пранолол, циметидин). Препараты второй группы обладают низ-
печеночным клиренсом. Их элиминация в большей мере зависит
Метаболических возможностей самого органа, нежели от характера
еночного кровотока. Ограничение метаболического потенциала пе-
и До 70 % приводит к увеличению уровня препарата в плазме уже
310
Часть I, Заболевания печени
Таблица зб
Лекарственные препараты,
способствующие возникновению холестаза
Группа лекарственных средств Препараты
Гормоны С17-алкилированные анаболические стероиды Стероидные контрацептивы Эстрадиол
Нейро- и психотропные вещества (транквилизаторы) Хлорпромазин Т рифлуоперазин Пеказин Перфеназин Флуфеназин Диазепам Прохлорперазин Перазин Тиоридазин
Антидепрессанты Имипрамин Карбамазепин Галоперидол
Антитиреоидные средства Тиоурацил Тиамазол Карбимазол
Антидиабетические средства Толбутамид Хлорпропамид Фенформин Ацетогексамид
Антиревматические препараты Пропоксифен
Иммуносупрессанты и противо- опухолевые средства Азатиоприн Бусульфан 4-4/-Диаминодифениламин
Диуретики Хлоротиазид Фуросемид ______
Органические арсеиновые вещества Арсфеноламин Карбазон
Хронические гепатиты
311
Окончание табл 36
Группа лекарственных средств Препараты
дитигистаминные вещества Прометазин Хлорциклизин Дифенилпиралин
Синтетические эстрогены Этинилэстрадиол Местранол Мегесгрол
Антибиотики и антимикробные химиопрепараты ( Эритромицина эстолат Новобиоцин Рифампицин Нитрофураны Олеандомицин
после приема первой дозы. Метаболическую способность печени можно
оценить по клиренсу антипирина, элиминации галактозы, снижению
уровня альбумина сыворотки, удлинению протромбинового времени.
Выделяют истинные гепатотоксины, вызывающие облигатные ре-
акции, и гепатотоксины с факультативными реакциями, обусловлен-
ные идиосинкразией.
Облигатным гепатотоксическим действием обладают парацетамол,
тетрациклин, рифампицин, анаболические и контрацептические ст еро-
иды, литохолевая кислота, антиметаболиты, препараты для холецис-
тографии и др. Лекарственные реакции при этом определяются дозой
и временем их приема, воспроизводятся в эксперименте и развивают-
ся у значительного числа лиц Гепатотоксины опосредованного дей-
ствия можно разделить на цитотоксические и холестатические.
Препараты с факультативным действием проявляют повреждающее
Действие на печень лишь у некоторых лиц вследствие развития идио-
синкротических реакций. Лекарственные реакции при их приеме не
За®йсят от дозы, развиваются лишь у немногих лиц, особенно к ним
чувствительных, и делятся на две подгруппы. Первая подгруппа вклю-
чает вещества, поражающие печень за счет аллергических реакций
типу гиперчувствительности, что проявляется развитием грануле-
озного воспаления в печени, других аллергических реакций, сопро-
ДаЮщихся лихорадкой, сыпью, эозинофилией.
ва10теКаРСТвеннЬ1е препараты, относящиеся ко второй подгруппе, вызы-
п°ражение печени за счет токсических метаболитов, образую-
312
Часть I Заболевания печени
щихся в процессе биотрансформации. Важная роль при этом отводу
снижению глютатионовых фрагментов гепатоцитов, конъюгируюгц^
токсические метаболиты Не исключено также, что реактивные мет^
болиты могут выступать в роли гаптенов, связывающихся с белковыми
макромолекулярными клетками и образующих антигены.
Факультативные поражения печени, обусловленные лекарственной
идиосинкразией, чаще возникают при приеме самых разнообразных
препаратов. При этом характер изменений в печени определяется осо-
бенностями метаболических и иммунных реакций. В большинстве
случаев каждому лекарственному веществу присущ определенный тип
повреждения Однако ряд медикаментов может вызывать различные
морфологические изменения в зависимости от индивидуальной чув-
ствительности больного.
Раннее установление этиологического фактора лекарственного по-
ражения печени является актуальным ввиду высокого риска прогрес-
сирования заболевания без отмены препарата.
У детей реакции на лекарства развиваются крайне редко В то же
время у пожилых людей наблюдается снижение скорости выделения
лекарств, подвергающихся биотрансформации. Лекарственные реак-
ции чаще развиваются у женщин, особенно во время беременности
Кроме того, избыточное питание способствует прогрессированию про-
цесса. Поражение печени обычно проявляется через 5-90 дней после
начала приема препарата. Повышению выработки токсических метабо-
литов способствует увеличение содержания ферментов системы ци-
тохрома Р-450 В случае активной конкуренции двух активных пре-
паратов за один участок связывания на ферменте замедляется его ме-
таболизм с меньшей аффинностью и увеличивается срок его действия
Метаболит может оказаться гаптеном для белков клеток печени и вы-
зывать их иммунное повреждение.
На метаболизм лекарственного средства оказывает существенное
влияние функциональное состояние печени. Период полувыведения
лекарств коррелирует с протромбиновым временем, уровнем сыво-
роточного альбумина, степенью печеночной энцефалопатии, асди-
том.
Особенности клинических проявлений и диагностики. Существу61
множество клинико-морфологических форм лекарственного пора^е
ния печени (табл. 37). Наиболее часто встречаются:
• некроз гепатоцитов III, I зон ацинуса;
• митохондриальные цитопении,
• фиброз;
Хронические гепатиты
313
. сТеатогепатит,
. поражение сосудов печени;
• острый гепатит;
. хронический гепатит,
• канальцевый холестаз,
. желчный сладж;
. склерозирующий холангит;
• опухоли печени и др.
Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса чаще вызывают парацетамол,
салицилаты, толуол, четыреххлористый углерод и др. При этом повреж-
дение гепатоцитов обусловлено активными метаболитами лекарств,
имеющих высокую полярность. Следствием этого является развитие
некроза гепатоцитов, выраженность которого зависит от дозы принято-
го лекарственного вещества. Особенностью клинического течения дан-
ной формы поражения печени является частое вовлечение в процесс
других органов и систем, в частности поражение почек.
Некроз гепатоцитов I (перипортальной) зоны чаще вызывают пре-
параты железа, фосфорорганические соединения. При данной форме
отсутствуют другие морфологические проявления поражения печени.
В клинической картине чаще наблюдается вовлечение в патологиче-
ский процесс других органов пищеварительного тракта.
Митохондриальные лекарственные цитопении обычно ассоцииро-
ваны с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда (доксициклин,
хлортетрациклин, метациклин), аналогов нуклеозидов, применяемых
для лечения вирусных инфекций (диданозин, зидовудин), вальпроата
натрия. Морфологически митохондриальные цитопении проявляются
некрозом гепатоцитов, в основном в III зоне, жировой мелкокапель-
нои дистрофией. Клиническими признаками данной формы заболева-
ния являются наличие диспепсического синдрома, полинейропатии,
гипогликемии, гипераммониемии, лактат-ацидоза.
Процесс фиброзирования печеночной ткани наблюдается при боль-
шинстве лекарственных поражений. В то же время при некоторых
ВаРИантах лекарственного поражения фиброз может иметь домини-
рующий характер. Фиброзная ткань откладывается преимуществен-
ен в ПресинУсоидальном пространстве Диссе, что приводит к наруше-
кровотока в синусоидах и, таким образом, способствует развитию
ас 1рр°т^ской портальной гипертензии. Лекарственные вещества,
йИта\ ИР°ванные с поражением печени данного типа, представлены
1ННом ретиноидами, соединениями мышьяка, цитостатиками,
рь1е> как правило, вызывают повреждение ткани печени III зоны
314
Часть I. Заболевания печени
Таблица 32
Формы лекарственного поражения печени
Форма заболевания Лекарственные средства *"*
Паренхиматозные поражения
Хронический гепатит с выраженной актив- ностью. Цирроз Оксифенизатин, а-метилдофа, нитрофурановые препараты, изониазид, дантролеп, галотан, параце- тамол, сульфаниламиды, пропилтиоурацил
Хронический холестаз Хлорпромазин, тиабендазол, толбутамид, аймалин стероидные контрацептивы, тестостерон, пеницилл- амин, фенилбутазон
Фиброз печени Метотрексат, препараты для парентерального питания, витамин А
Склерозирующий холангит Фтордезоксиуридин
Опухоли печени Оральные контрацептивы, анаболические стерои- ды, винилхлорид (торотраст)
Сосудистые поражения
Пелиоз печени Оральные контрацептивы, анаболические агенты, азатиоприн
Веноокклюзионная болезнь Оральные контрацептивы, азатиоприн, 6-меркапто- пурин, тиогуанин
Синдром Бадда-Киари Оральные контрацептивы
Метаболические поражения
Стеатоз Оральные контрацептивы
Исключение составляет метотрексат, инициирующий повреждение
синусоидов I зоны (см. рис. XIV цветной вклейки).
Среди поражений сосудов печени лекарственного происхождения
выделяют несколько морфологических вариантов: расширение синус0
идов I зоны ацинуса, пелиоз, веноокклюзионная болезнь. Прием к°н
трацептивов, анаболических стероидов, азатиоприна может прИве
сти к фокальному расширению синусоидов I зоны печеночной ДоЛЬ
что клинически проявляется болевым синдромом в брюшной полос
Хронические гепатиты
315
гепатомегалией, повышением активности ферментов. Пероральные
^нтрацептивы, андрогены, анаболические стероиды, антиэстрогено-
вые (тамоксифен), антигонадотропные (даназол) препараты могут спо-
собствовать развитию пелиоза. При данном процессе происходит обра-
зование крупных полостей, нередко выстланных синусоидальными клетка-
ми и заполненных эритроцитами. Полости распределены неравномерно,
имеют диаметр от 1 мм до нескольких сантиметров. В основе развития
пелиоза наблюдается проникновение эритроцитов через эндотелиаль-
ную выстилку синусоидов с дальнейшим развитием перисинусоидаль-
ного фиброза.
Повреждение мелких печеночных вен III зоны ацинуса с развитием
субэндотелиального отека и коллагенизации характеризует веноок-
клюзионную болезнь. Клинически данное состояние проявляется уме-
ренной желтухой, увеличением и болезненностью печени, асцитом. Раз-
витию веноокклюзионной болезни может способствовать прием аза-
тиоприна, циклофосфана, бисульфана, цитостатиков — производных
мочевины. В литературе описана окклюзия печеночных вен (синдром
Бадда-Киари) после приема пероральных контрацептивов, азатио-
прина.
Стеатогепатит может возникнуть после приема амиодарона, синте-
тических эстрогенов, делагила, плаквенила и др. Спектр клинических
проявлений стеатогепатита очень широк: от бессимптомного течения
на фоне повышения активности аминотрансфераз до фульминантного
гепатита. Описано течение стеатогепатита с проявлениями холестатиче-
ского синдрома. Гистологические изменения печени напоминают острый
алкогольный гепатит с усиленным фиброзированием, иногда с пролифе-
рацией желчных протоков. На фоне стеатогепатита возможно форми-
рование цирроза печени.
Острый гепатит чаще возникает через 5-8 дней после начала при-
ема лекарственного препарата. Заболевание описано на фоне приема
противотуберкулезных препаратов (изониазид), аминогликозидных ан-
тибиотиков (стрептомицин, рифампицин), гипотензивных (метил-
Дофа, атенолол, метопролол, производные гидралазина, эналаприл,
Верапамил) и противогрибковых (кетоконазол, флуконазол) средств,
ТакРина, пемолина, клозапина, препаратов никотиновой кислоты про-
ецированного действия (ниацин, эндурацин) и др. Клинически ост-
РЬ1й лекарственный гепатит напоминает острый вирусный. Преджел-
^Пшый период характеризуется адинамией, анорексией, диспепсией,
елтушный период проявляется ахолией, потемнением мочи, гепато-
бин Ией’ П0ВЬ1Ц1ением активности аминотрансфераз, уровня билиру-
а- Гистологические изменения в печени характеризуются некроти-
316
Часть I Заболевания печени
ческим процессом, зона которого может распространяться диффуЗНо
на всю печень с развитием коллапса. Наблюдается выраженная воспали
тельная эозинофильная инфильтрация в паренхиме, синусоидах и пор
тальных трактах. Продолжение приема препарата может привести к пере.
ходу острого гепатита в хронический.
Хронический лекарственный гепатит во многом напоминает аутоц^.
мунный. Заболевание может протекать латентно, без эпизода острых
проявлений. У таких лиц отсутствуют маркеры вирусного поражения
печени, возможно обнаружение аутоантител к органеллам. Отмена ле-
карственного препарата приводит к улучшению состояния больного
Наиболее частой причиной хронического лекарственного гепатита
является прием изониазида, клофибрата, а-метилдофы, нитрофура-
новых производных, сульфаниламидов, парацетамола, хлорпромазина,
миноциклина. Гепатит чаще встречается в пожилом возрасте. Заболе-
вание характеризуется скудными клиническими проявлениями: тупы-
ми болями в правом подреберье, адинамией, гепатомегалией без уве-
личения селезенки, умеренной желтухой, слабыми признаками интокси-
кации, аллергизации организма. Гистологические изменения в печени
проявляются перипортальной и ацинарной локализацией некротичес-
ких изменений и воспалительной плазмоклеточной и эозинофильной
инфильтрацией, выраженным процессом фиброзирования. Возможно
развитие канальцевого холестаза (см. рис. XV цветной вклейки).
Диагностика лекарственных поражений печени основывается на тща-
тельном сборе информации о применяемых препаратах с учетом дозы
и длительности приема. Целесообразно исключение вирусного, алко
гольного, аутоиммунного гепатита, других форм патологии печени Не-
обходимо иметь в виду возможность наложения действия лекарства
на предсуществующие заболевания печени.
У таких лиц имеет место повышение активности АлАТ, АсАТ, ще-
лочной фосфатазы, у-глутамилтрансферазы, содержания билирубина
Продолжение приема лекарств приводит к прогрессированию гепати-
та в фиброз или цирроз печени, развитию печеночной недостаточно-
сти, наличию аутоантител ANA, LKM-1. Морфологические проявления
лекарственных повреждений печени крайне разнообразны: фокальный
некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно-эозинофильная
инфильтрация, холестаз. Терапия иммунодепрессантами у больны4
лекарственным гепатитом способствует усугублению заболевания, чТ0
подчеркивает необходимость тщательного анализа этиологических ФаК
торов у больных хроническими заболеваниями печени.
Лекарственно-индуцированный (медикаментозный) хронически”
гепатит характеризуется гистологическими изменениями, имеюШИ»”’
Хронические гепатиты
317
у0дСтво с таковыми при вирусном или аутоиммунном гепатите. Глав-
{ьими его формами являются хронический активный гепатит, хрони-
1еский холестаз, фиброз и цирроз. Поэтому биопсия печени в диффе-
Таблица 38
Применение антимикробных средств при нарушении функций
печени
безопасное применение Применение возможно после корректировки дозы Применение нежелательно
Амантадин Азлоциллин Азитромицин
Аминогликозиды Азтреонам Амфотерицин В
Амоксициллин Ванкомицин Гризеофульвин
Ампициллин Вориконазол Доксициллин
Амфотерицин В Кетоконазол Изониазид
Ацикловир Мезлоциллин Итраконазол
Бензилпенициллин Моксифлоксацин Каспофунгин
Валацикловир Оксациллин Кетоконазол
Ганцикловир Пиперациллин Кларитромицин
Имипепем Тетрациклин Клиндамицин
Итраконазол Флуклоксациллин Котримоксазол
Ламивудин Флуконазол Метронидазол
Левофлоксацин Фузидиевая кислота Миконазол
Ломефлоксацин Меропенем Норфлоксацин Офлоксацин Рибавирин Телитромицин Фамцикловир Флуцитозин Цофадроксил Цефаклор Цефалексин Цефепим Цефиксим Цефокситин Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон Цефуроксим ^Ртапенем Ципрфлоксацип Нитрофурантоин Пефлоксацин Пиразинам ид Протионамид Ремантадин Рифампицин Рокси громицин Спирамицин Сульфаниламиды Хлорамфеникол Цефоперазон Эритромицин
318
Часть I Заболевания печени
ренциальной диагностике имеет ограниченную ценность. Специфик
ские гистологические изменения при лекарственных поражениях пече
ни отсутствуют. Наиболее типичными из них являются гранулем^
значительная примесь эозинофилов в воспалительном инфильтраТе’
четкая зона демаркации между участком некроза и непораженной па-
ренхимы. Имеет значение диспропорция между выраженностью пато-
логических изменений в печени по сравнению с удовлетворительны^
общим состоянием больного, умеренными изменениями печеночных
тестов. Информативным может быть отсутствие маркеров вирусной
этиологии в сыворотке крови и ткани печени, исключение других
причин холестаза (камни, опухоль), быстрый регресс заболевания после
отмены лекарственного препарата.
Особенности лечения. В лечении важным является отмена «при-
чинного» препарата, что способствует обратному развитию патологи-
ческих изменений. При исходно нарушенной функции печени необ-
ходимо четкое соблюдение правил применения лекарственных средств
и доз (табл. 38).
Кроме этого используется метаболическая и коферментная тера-
пия. Применяют препараты, обладающие антиоксидантной активно-
стью (витамин Е в комплексе с витамином С), гепатопротекторы,
детоксикационную терапию. В случае развития холестаза использо-
вание препаратов желчных кислот дает положительный результат
При развитии фульминантной печеночной недостаточности (ФПН)
нередко возникает экстренное показание для трансплантации печени
Прогноз. Зависит от особенностей поражения печени. При отсут-
ствии отмены препарата процесс склонен к прогрессированию.
Примеры формулировки диагноза. Хронический лекарственный
(парацетамоловый) гепатит с минимальной степенью активности
Фиброз 1. Гепатобиопсия от 12.12.02.
ХРОНИЧЕСКИЙ КРИПТОГЕННЫЙ ГЕПАТИТ
Однозначное толкование термина «хронический криптогенный гена
тит» на сегодняшний день отсутствует. Обычно под этим понятием
подразумевают любое хроническое воспаление печени, которому не
возможно дать этиопатогенетическую характеристику вследствие
сутствия специфических сывороточных и гистологических диагнос
ческих маркеров.
Определение. По мнению экспертов, хронический криптоге
гепатит следует считать заболеванием печени с характерными
цНЫ!1
мор'
Хронические гепатиты
319
,алогическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммун-
ной, лекарственной и алкогольной этиологии. Приведенное опреде-
дение весьма шаткое, поскольку не учитывается возможность воздей-
ствйя наследственных факторов.
этиопатогенез и особенности клинической карти -
пЫ U. Leuschner указывает, что в большинстве случаев криптогенный
гепатит по клиническим, иммуногенетическим и гистологическим па-
раметрам практически идентичен АИГ, отличаясь от него лишь отсут-
ствием сывороточных аутоантител.
Особенности диагностики. Как и АИГ, криптогенный гепатит ха-
рактеризуется ассоциацией с HLA В8 и DR3, сопутствующими иммуно-
опосредованными заболеваниями, гистологической картиной хрониче-
ского гепатита с выраженной активностью и хорошим ответом на тера-
пию кортикостероидами.
Особенности лечения криптогенного гепатита. Лечение криптоген-
ного гепатита при высокой биохимической и гистологической активно-
сти предусматривает назначение монотерапии преднизолоном (60 мг
в сутки с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10-15 мг)
или комбинации 30 мг преднизолона и 50-100 мг азатиоприна. По дан-
ным U. Leuschner, применение одной из указанных схем позволяет
индуцировать ремиссию у 82 % больных. С учетом вышесказанного
нельзя исключить, что многие случаи так называемого криптогенного
гепатита представляют собой разновидность АИГ, протекающего без
выработки аутоантител или с их секрецией в подпороговом титре.
Кроме того, в лечении используют базисную, метаболическую, ко-
ферментную, симптоматическую терапию.
Пример формулировки диагноза. Хронический криптогенный гепа-
тит с минимальной степенью активности. Фиброз 1. Гепатобиопсия
от 10.03.99.
ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ
Определение. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) является
Редким заболеванием, которое характеризуется хроническим прогресси-
Щим фиброзирующим воспалением внутри- и внепеченочных жел-
н Ходов> приводящим к формированию билиарного цирроза пече-
ств ПР°ЯВЛениями печеночной недостаточности. Болеют преимуще-
енно мужчины в возрасте 25-50 лет.
вестн и°логия первичного склерозирующего холангита до сих пор неиз-
На- В качестве потенциальных этиолошческих факторов могут рас-
320
Часть I Заболевания печени
сматриваться бактериальная, вирусная инфекции, генетическая предрас
положенность, аутоиммунные реакции.
Распространенность. Истинная распространенность ПСХ точно це
установлена. При неспецифическом язвенном колите (НЯК), ассоциацдя
с которым наблюдается в 70 % случаев, доля больных ПСХ составляет
от 2,4 до 7,5 %. В США приблизительная частота ПСХ, рассчитанная
на основе распространенности НЯК, составляет 2-7 случаев на 100 тыс
населения, в Швеции — 6,3 на 100 тыс. населения. ПСХ является одной
из наиболее частых причин для трансплантации печени в США
Патогенез. При данном заболевании все отделы билиарного дерева
могут вовлекаться в хронический воспалительный процесс с разви-
тием фиброза, приводящего к облитерации желчных путей и в итоге -
к первичному билиарному циррозу.
Почти у 70 % больных ПСХ имеется сопутствующий НЯК и край-
не редко регионарный илеит. Более чувствительны к развитию ПСХ
лица с гаплотипами Al, В8, DR3, DR4, DRW52A системы HLA Выяв-
лена связь с аллелями HLA DRB1X13O1 и DQB1* 0603. Имеются при-
знаки нарушения иммунной регуляции. В 2/з случаев обнаруживаются
перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела
ПСХ может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями,
в том числе с тиреоидитом и сахарным диабетом I типа. У больных
ПСХ повышается содержание циркулирующих иммунных комплексов
и снижается их элиминация, нарушаются клеточные иммунные механиз-
мы. В крови уменьшается количество Т-лимфоцитов, а в портальных
трактах их количество увеличивается, повышаются иммунорегуляторный
индекс, абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов. В раз-
витии ПСХ остается важным наличие инфекционного агента. Суще-
ствует гипотеза о ведущей роли аутоиммунных реакций в развитии
ПСХ, основанная на данных генетических исследований, гуморального
и клеточного иммунитета. Согласно гипотезе, у больных ПСХ имеют
место:
• нарушение гуморального иммунитета, характеризующееся гипер-
гамма-глобулинемией с преобладанием иммуноглобулинов М;
• повышение содержания циркулирующих сывороточных и билиар*
ных иммунных комплексов;
• нарушение клиренса иммунных комплексов;
• активация системы комплемента.
Существуют данные о наличии общих эпитопов эпителия толстой
кишки и желчных протоков. Рассматривают pANCA в качестве маР1<е
ра ПСХ (Lo S. К. и соавт., 1992, 1994).
Хронические гепатиты
321
Изменения клеточного иммунитета при ПСХ представлены:
« уменьшением общего количества циркулирующих Т-лимфоцитов
при непропорциональном снижении цитотоксических СБ8+-кле-
ток, что способствует повышению CD4+/CD8+;
• более выраженным увеличением относительного содержания CD4+
крови на стадии цирроза;
. повышением относительного и абсолютного количества В-лимфо-
цитов крови;
• повышением относительного и абсолютного количества уЗТ-лим-
фоцитов в периферической крови и в зоне портальных трактов;
• доминированием у^З-сегмента Т-клеточного рецептора Т-лимфо-
цитов ткани печени.
Приведенные данные свидетельствуют о нарушении иммунорегуля-
ции при ПСХ. Повышенная экспрессия HLA II класса на клетках
билиарного эпителия оценивается неоднозначно, так как аналогичные
изменения наблюдаются при внепеченочной билиарной обструкции
и могут трактоваться как эпифеномен.
Особенности клинических проявлений. ПСХ мужчины болеют в 2 раза
чаще женщин. Заболевание развивается в возрасте 25-45 лет, но опи-
саны случаи ПСХ у детей 2 лет, обычно в сочетании с неспецифи-
ческим язвенным колитом (НЯК). Чаще начало заболевания бессимп-
томное. Первым проявлением может быть повышение активности
щелочной фосфатазы, трансаминаз в сыворотке крови. Даже при бес-
симптомном течении заболевание может прогрессировать с развитием
цирроза печени и пресинусоидальной портальной гипертензии без
признаков холангита или холестаза. Развернутая картина ПСХ харак-
теризуется уменьшением массы тела, утомляемостью, кожным зудом,
болью в правом верхнем квадранте живота, преходящей желтухой.
Может наблюдаться гипертермия, напоминая клинику бактериально-
го холангита. Активность холангита обратно пропорциональна актив-
ности колита. ПСХ часто сочетается с другими заболеваниями или
СИнДР°мами аутоиммунного генеза, такими как неспецифический яз-
Вен«ый колит (наличие НЯК не влияет на течение заболевания), бо-
^езнь Крона, целиакия, ревматоидный артрит, тиреоидит Риделя, син-
Р°М Шегрена, системная склеродермия, аутоиммунный гепатит, си-
а Ная красная волчанка, гломерулонефрит, узелковый полиартериит,
иммунная гемолитическая анемия, саркоидоз и др. Основными
Поп Жнениями ПСХ являются холестаз, печеночная недостаточность,
токовЛЬНаЯ гипеРтензия’ а также конкременты желчного пузыря и про-
> стриктуры желчных протоков и рецидивирующий бактериаль-
322
Часть I. Заболевания печени
ный холангит, холангиокарцинома, расширение перистомальных вари-
козных вен, а также вен пищевода. Холангиокарцинома обнаруживает-
ся в эксплантированной печени больных ПСХ в 40 % случаев, хотя
частота ее развития оценивается в 14-33 %.
Особенности диагностики. При лабораторном исследовании у боль-
ных ПСХ выявляются сывороточные маркеры холестаза, увеличива-
ется содержание меди в сыворотке крови и церулоплазмина, а также
меди в ткани печени. Уровни у-глобулинов и IgM повышаются в 40-
50 % случаев. Могут выявляться низкие титры антител к гладкой мус-
кулатуре и pANA. Диагностическим критерием при ЭРХПГ являет-
ся выявление участков неравномерного сужения и расширения (четко-
образность) внутри- и внепеченочных желчных протоков (см. рис. XVI
цветной вклейки). В 20% случаев изменения выявляют только во вне-
печеночных или только во внутрипеченочных желчных протоках.
В диагностике имеют значение наличие клинических признаков НЯК
или болезни Крона в анамнезе, симптомы холестаза, трехкратное по-
вышение ферментов холестаза на протяжении не менее 6 мес, харак-
терные гистохимические признаки, исключение причин вторичного
склерозирующего холангита. При морфологическом исследовании пе-
чени наблюдаются изменения внепеченочных и крупных внутрипече-
ночных протоков в виде утолщения и фиброзирования их стенок,
смешанной воспалительной инфильтрации. В мелких внутрипеченоч-
ных протоках на начальной стадии наблюдаются пролиферация и отек,
облитерация, признаки фиброзирующего перихолангита.
Выделяют 4 гистологические стадии процесса: портальную, пери-
портальную, септальную и цирротическую.
Портальная стадия заболевания характеризуется воспалительны-
ми изменениями в портальных трактах, которые инфильтрированы
мелкими и крупными лимфоцитами, нейтрофилами, иногда макрофа-
гами и эозинофилами. Вокруг междольковых желчных канальцев вы-
являют перидуктулярное воспаление
На перипортальной стадии наблюдается фиброзирование и расши-
рение портальных трактов, пролиферация желчных протоков, лимф0'
цитарный, фиброзирующий или полиморфный холангит. Внутри Д°'
лек может отмечаться воспалительная инфильтрация, клетки КупфеРа
набухшие и выступают в просвет синусоидов.
Септальной стадии свойственны мостовидные некрозы, вызываю-
щие образование вокруг мелких желчных протоков пучков соедини
тельной ткани в виде луковичной шелухи. Выраженные изменения
желчных протоков могут привести к их исчезновению. Формируются
ступенчатые некрозы. Остатки желчных протоков удается выяв11^
Хронические гепатиты
323
только в виде фиброзных колец (см. рис. XVII цветной вклейки).
Портальные зоны приобретают звездчатый вид. Часто наблюдается
исчезновение желчных протоков.
Цирротическая стадия характеризуется морфологическими призна-
ками билиарного цирроза печени. Однако уменьшение количества
зкелчных протоков, пролиферация канальцев и значительное отложе-
ние меди наряду со ступенчатыми некрозами позволяют заподозрить
ПСХ и служат основанием для проведения холангиографии.
Биопсия печени показана для исключения других причин пораже-
ния печени при подозрении на перекрестный синдром, для определе-
ния стадии заболевания, диагностики ПСХ мелких протоков.
ПСХ мелких протоков — сложная для распознавания форма. У боль-
ных отсутствуют такой основной диагностический критерий заболева-
ния, как изменение билиарного тракта на холангиограмме, что требует
проведения биопсии печени, исключения других причин внутрипече-
ночного холестаза.
ПСХ необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, харак-
теризующихся синдромом холестаза (рис. 34).
Диагностические критерии ПСХ:
• типичные изменения желчных протоков при холангиографии;
• клинические признаки НЯ К, болезни Крона, холестаза;
• трехкратное повышение активности ферментов холестаза на про-
тяжении не менее 6 мес,
• гистологические признаки фиброзирующего холангита;
• исключение причин вторичного склерозирующего холангита.
Особенности лечения ПСХ. Специфического лечения ПСХ в настоя-
щее время не существует, поэтому:
• антибиотики применяют при обострении холангита;
• при дефиците витаминов А, Е, D, К проводится постоянная замес-
тительная терапия;
• при желтухе рекомендуются мероприятия, проводимые при хрони-
ческом холестазе и зуде кожи;
* прием УДХК в дозе 13-15 мг/кг массы тела в течение 1 года улуч-
шает биохимические показатели и уменьшает активность заболева-
ния;
патогенетически обосновано применение комбинации ингибиторов
Фиброза и иммунодепрессантов (колхицин + преднизолон);
эндоскопическое лечение позволяет расширить стриктуры крупных
в пР°токов и удалять мелкие пигментные камни или сгустки желчи;
Показана установка назобилиарных катетеров.
324
Часть I. Заболевания печени
Первичный склерозирующий холангит
Дифференциальный диагноз по главным диагностическим компонентам
Холестаз Диффузные стриктуры желчных протоков
____________ЭРХГТ__________
Первичный билиарный цирроз
Множественные метастазы
Лимфомы
Кисты печени
Холангиокарцинома
Карцинома в печеночном протоке
Прогрессирующий цирроз
Филяриоз
Болезнь Кароли
Шистосомозы
Биохимический профиль холестаза
Первичный билиарный цирроз АМА, IgM
Холестатический гепатит Серологические данные, анамнез
Лекарственный холестаз Упоминание об употреблении лек. препарата
Алкогольный холестаз Алкогольный анамнез, данные осмотра
Вторичный бактериальный холангит Операция в анамнезе, лей- коцитоз
Холедохолитиаз ЭРХПГ
Папиллярный стеноз «
Папиллярная опухоль «
Холангиокарцинома
Са печеночного протока «
Дивертикул двенадцатиперстной кишки Эндоскопические данные
Аскаридоз Эозинофилия
Опухоль головки поджелудочной железы КТ, УЗИ
Цистаденоматоз поджелудочной железы КТ, УЗИ
Рис, 34. Алгоритм дифференциальной диагностики ПСХ
Хронические гепатиты
325
• в ряде случаев применяют бужирование гепатохоледоха с нало-
жением Т-образного дренажа, билатеральную гепатиколоносто-
После трансплантации печени 3-летняя выживаемость со-
ставляет 85 %. Частота рецидивов достигает 20 %. У больных
с сочетанием ПСХ и НЯК трансплантация печени не влияет на те-
чение НЯК, в том числе и на риск колоректальной малигниза-
ции;
. лечение осложнений ПСХ проводят стандартными общепринятыми
методами.
Прогноз. В среднем продолжительность жизни с момента постановки
диагноза составляет 11,9 года. Высокий риск малигнизации диктует
необходимость точного планирования сроков трансплантации печени.
На основании ряда исследований были разработаны прогностиче-
ские модели, основанные, главным образом, на параметрах, используе-
мых при постановке диагноза (табл. 39).
Оценка прогноза при ПСХ
методом монофакторного анализа
Таблица 39
Автор и год исследования Число больных Прогностический фактор Комментарии
Craig, 1991 129 Данные холангио- графии Внутрипеченочные пораже- ния протекают тяжелее внепеченочных
Mehal, 1994 83 HLA DR4 HLA DR4 ассоциируется с плохим прогнозом
Olsson, 1995 94 Данные холангио- графии Выраженные внутрипече- ночные стриктуры указывают на раннее раз- витие желтухи и неболь- шой показатель выживае- мости
boloney, 1996 120 HLA DR4 HLA DR4 не ассоциирует- ся с плохим прогнозом, предотвращает развитие ПСХ
326
Часть I. Заболевания печени
Примеры формулировки диагноза:
1. Первичный склерозирующий холангит.
2. Первичный склерозирующий холангит, цирротическая стадия, не-
активная, субкомпенсированная. Портальная гипертензия (варикоз-
ное расширение вен пищевода I степени).
ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Определение. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое
деструктивно-воспалительное заболевание междольковых и септаль-
ных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к разви-
тию холестаза.
Этиология. ПБЦ представляет собой заболевание неизвестной этио-
логии, при котором постепенно разрушаются внутрипеченочные желч-
ные протоки. В 1826 г. Rayer в своей работе «Кожные заболевания»
опубликовал первое сообщение о ксантомах и ксантелазмах, встреча-
ющихся у женщин среднего возраста. Впервые заболевание было опи-
сано в 1851 г. Аддисоном и Галлом, которые обнаружили связь меж-
ду состоянием кожи (бугристые ксантомы) и гепатопатией. Термин
«ПБЦ» неточен, так как на ранних стадиях патологического процес-
са имеются признаки хронического негнойного деструктивного хо-
лангита.
Распространенность. Средняя распространенность ПБЦ составляет
40-50 случаев на 1 млн взрослого населения. Заболевание описано
практически во всех географических регионах. Встречается преиму-
щественно у женщин (соотношение пораженных мужчин и женщин
составляет 6 : 10 соответственно) среднего возраста (35-60 лет) и мо-
жет иметь семейный характер. Вероятность развития болезни у бли-
жайших родственников в 570 раз выше, чем в популяции. Ежегодно
ПБЦ заболевают от 4 до 15 человек на 1 млн жителей.
Патогенез. Существует связь между заболеваемостью ПБЦ и анти-
генами гистосовместимости: в частности, В8, DR3, DR4, DR2 характер-
ны для различных аутоиммунных заболеваний. Кроме того, часто об-
наруживают антиген HLA-DRW8, DRBP0301HLA, DRBl*0803HLA.
Эти данные показывают значительную роль иммуногенетического
фона, обусловливающего наследственную предрасположенность. В Ра3'
витии ПБЦ необходимо учитывать факторы внешней среды и инфеК’
ции. На роль триггерного фактора претендуют различные бактериаль'
ные агенты, которые могут запускать иммунные реакции благодаря
Хронические гепатиты
327
молекулярной мимикрии с Ег-субъединицей пируватдегидрогеназы,
являющейся мишенью для АМА, и пептидами рецептора HLA класса II.
j^e исключена роль гормональных факторов, с учетом соотношения
числа заболевших женщин и мужчин.
Заболевание обусловлено выраженными иммунными нарушения-
ми, приводящими к разрушению желчных протоков. В настоящее вре-
мя рассматриваются три возможных механизма иммунной деструкции
билиарного эпителия при ПБЦ:
1. Индукция Т-клеточного ответа вследствие взаимодействия между
антигенпрезентирующими клетками и Т-хелперами 1-го типа.
2. Непосредственное взаимодействие Т-хелперов с антигенными МНС
(major histocompatibility complex) II класса, экспрессированными
на холангиоците. В обоих случаях деструкция может осуществлять-
ся как Т-лимфоцитами-эффекторами, так и NK-лимфоцитами с уча-
стием антител в реакции антителозависимой клеточной цитоток-
сичности.
3. Повреждение клеток растворимыми провоспалительными цито-
кинами, секретируемыми при взаимодействии антигенпрезенти-
рующих клеток (АПК) с Т-хелперами. Непосредственным при-
знаком гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который
может осуществляться как Т-хелперами 1-го типа, несущими Fas-
лиганд, так и секретируемыми этой клеточной субпопуляцией цито-
кинами (ИФН-у, ИЛ-2). В настоящее время дискутируется вопрос,
могут ли клетки билиарного эпителия сами осуществлять презен-
тацию антигенов Т-лимфоцитами CD4+ или для этого требуется
помощь профессиональных АПК. Аберрантная экспрессия антиге-
нов гистосовместимости II класса (HLA-DR и DQ) и межклеточных
молекул адгезии (ICAM-1) на холангиоцитах больных ПБЦ свиде-
тельствует в пользу первого механизма. В дальнейшем развитии
ПБЦ происходит химическое повреждение гепатоцитов вследствие
нарушения дренирования желчи, обусловленное деструкцией мел-
ких желчных протоков. Уменьшается число внутрипеченочных жел-
чных протоков, что способствует задержке желчных кислот, билиру-
бина, холестерина, меди, других веществ, в норме секретируемых
или экскретируемых в желчь. Высокая концентрация желчных кис-
лот, других веществ усугубляет дальнейшее повреждение клеток
печени (рис. 35).
ПРи ПБЦ реакция, подобная отторжению трансплантата, может быть
сПецифичной для дисфункции цитотоксических Т-лимфоцитов. Эпите-
Лий желчных протоков инфильтрирован цитотоксическими Т-лимфо-
328
Часть I Заболевания печени
цитами и СВ4-лимфоцитами Цитокины, вырабатываемые активиро-
ванными Т-лимфоцитами, способствуют повреждению клеток эпителия
желчных протоков (дуктул) При этом количество и функциональная
активность Т-супрессоров значительно снижаются Усиление выработ-
ки антигенов HLA класса I и экспрессия антигенов HLA класса II до.
казывают роль иммунной системы в разрушении протоков Наблю-
дается утрата толерантности к тканям, несущим большое количество
антигенов гистосовместимости По многим характеристикам ПБЦ пред-
ставляет реакцию «трансплантат против хозяина».
Следует обратить внимание на продукцию изогемагглютининов,
которые определяются в более высокой концентрации в сыворотке
Рис. 35. Патогенетические механизмы ПБЦ (Широкова Е Н д 2002)
Хронические гепатиты
329
пациентов с ПБЦ, чем в сыворотке больных другими заболеваниями
печени
В патогенезе ПБЦ существенную роль отводят митохондриальным
антигенам и АМА Непосредственным механизмом гибели клеток желч-
ного эпителия служит апоптоз, который может осуществляться Т-хел-
перами 1-го типа, несущими Fas-лиганд, цитокинами ИФН-у, ИЛ-2
Вероятно, основной аутоантиген связан с митохондриями. Специфи-
ческие АМА выявляются у 35 % больных и служат индикатором ауто-
иммунных механизмов ПБЦ У 20-50 % больных выявляются ANA.
Для ПБЦ характерным является наличие АМА, располагающихся на
внутренней мембране митохондрий, специфичных для комплексов
дегидрогеназ 2-оксокислот, расположенных на внутренней мембране
митохондрий. При ПБЦ наиболее часто обнаруживаются аутоантите-
ла к Ег-компоненту пируватдегидрогеназного комплекса (PDC-E2)
АМА подавляют активность PDC-Еа, выступающего в роли иммунодо-
минантной мишени Антитела представлены IgG3IgM и обнаружива-
ются в сыворотке и желчи больных. Установлена зависимость между
активностью процесса и уровнем ПБЦ-специфичных В-клеток в сыво-
ротке крови Мишенью для развития воспалительной реакции и иммун-
ного ответа являются желчные протоки АМА связываются с апикаль-
ной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхно-
сти которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости
(МНС) класса II Дальнейшая экспрессия происходит на поздних ста-
диях развития заболевания Наличие активированных Т-клеток связа-
но с протекающим некровоспалительным процессом в желчных про-
токах Молекулы адгезии, усиливающие иммунный ответ, обнаруже-
ны на клетках билиарного эпителия и на лимфоцитах Ведущую роль
в повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т-лим-
фоциты В периферической крови и печени больных ПБЦ обнаружи-
ваются СП4-положительные РВС-Е2-специфические Т-хелперы (Txi
и Тх2) В печени больных преобладают Txt, стимулирующие клеточ-
ный иммунный ответ посредством продукции ИЛ-2 и ИФН-у. У боль-
ных антимитохондриальные антитела (АМА), не являющиеся органо-
н виДоспецифическими, выявляются в крови в 95 % случаев Установ-
Дено, что митохондрии являются основным продуцентом свободных
Радикалов в организме, образование которых возрастает при высо-
к°и внутриклеточной концентрации желчных солей. Свободные ра-
дикалы запускают активацию каспаз, осуществляющих апоптозный
Ант ЧТ° В конечном итоге ведет к гибели билиарного эпителия.
Со v ^нуклеарные антитела (ANA) к полипептиду с молекулярной мас-
Л)0 кДа вызывают перинуклеарное свечение Важную роль игра-
330
Часть I Заболевания печени
ют Т-клеточные реакции. Активация Т-лимфоцитов с последующи^
привлечением В-лимфоцитов и выработкой антител может привести
к разрушению клеток эпителия желчных протоков. АМА перекре-
стно реагируют с субклеточными компонентами грамотрицательных
и грамположительных бактерий.
Хорошо известен провоспалительный эффект лейкотриенов. Эндо-
токсины высвобождают лейкотриены (LTC-4, LTD-4 и LTE-4), что
может привести к молниеносному гепатиту в течение 6 ч. Способнос-
тью продуцировать лейкотриены обладают 3 вида клеток печени: звезд-
чатые купферовские клетки, тучные клетки и, возможно, гепатоциты
Увеличение лейкотриенов при ПБЦ может быть вызвано двумя при-
чинами: с одной стороны, имеются отчетливые моноцитарные и ма-
крофагальные инфильтраты, которые продуцируют лейкотриены,
с другой — выделение лейкотриенов с желчью может быть затруд-
нено вследствие типичных билиарных изменений. Таким образом,
задержка лейкотриенов может привести к тяжелым повреждениям
структуры органа.
Особенности клинических проявлений Выделяют бессимптомное,
медленное и быстропрогрессирующее течение заболевания. Женщины
составляют 90 % больных ПБЦ. Средний возраст больных составляет
35-60 лет, но могут наблюдаться колебания от 20 до 80 лет. У мужчин
течение патологического процесса аналогичное. У четверти больных
заболевание протекает бессимптомно. Часто при исследовании у таких
лиц выявляют повышение активности ЩФ, ГГТП, увеличение содер-
жания холестерина, выявляются АМА в диагностическом титре при
нормальных показателях функциональных печеночных тестов. Забо-
левание начинается внезапно, чаще всего появляются слабость, кож-
ный зуд, не сопровождающийся желтухой. Как правило, больные внача-
ле обращаются к дерматологу. Желтуха может отсутствовать в начале
заболевания, но появляется через 6 мес—2 года после возникновения
зуда. В 25 % случаев оба симптома возникают одновременно. Появ-
ление желтухи перед зудом наблюдается крайне редко. Больных до-
вольно часто беспокоят боли в правом верхнем квадранте живота
(табл. 40).
У 15 % больных выделяют бессимптомное течение ПБЦ, характери-
зующееся отсутствием специфической клинической симптоматики
Приблизительно у 30 % пациентов может определяться гепатомегалия
без спленомегалии. Очень ранний диагноз можно поставить, если по-
вышены индикаторные ферменты холестаза (активность ЩФ иЛЙ
уровня билирубина) и антимитохондриальные антитела либо уже раз
вилось какое-либо осложнение. Продолжительность заболевания при
Хронические гепатиты
331
бессимптомном течении составляет в среднем 10 лет, а при наличии
клинических проявлений — 7 лет.
Усиление зуда при малосимптомной стадии заболевания часто при-
водит пациентов к дерматологу, легкие психологические изменения —
к психиатру. Психоактивные таблетки могут усилить симптомы. До-
полнительно к усталости могут присоединиться суставные боли. Около
50 % пациентов имеют гепатомегалию, но селезенка у большинства не
увеличена. Кровотечения из расширенных вен пищевода на этой ста-
дии наблюдаются редко.
Главным симптомом манифестной безжелтушной стадии является
зуд, усиливающийся в ночное время, препятствующий нормальной
жизни. Расчесы покрывают спину, руки и бедра. Ксантелазмы и ксан-
томы могут приводить к парестезиям в конечностях за счет развития
периферической полиневропатии. Наблюдаются «паучьи пятна», или
спайдеры, пальмарная эритема, а иногда пальцы приобретают форму
барабанных палочек. Гепатомегалия выявляется у 70-80 % пациен-
тов, а спленомегалия — у 20 %. Почечный канальцевый ацидоз и ло-
кальный гломерулонефрит редки. Пациенты имеют повышенную чув-
ствительность к лекарствам, особенно к фенотиазинам, снотворным
и анаболическим стероидам. Перечисленные факторы индуцируют или
усиливают холестаз и клинические проявления. Если желтуха бере-
менных сохраняется после беременности, это обычно указывает на
возможность формирования ПБЦ. Назначение клофибрата из-за по-
вышенных цифр сывороточного холестерина и триглицеридов может
привести к формированию камней в желчном пузыре в результате
повышенной секреции холестерина в желчь.
Таблица 40
Клинические симптомы ПБЦ (Lindor К. D., Dickson F. R., 1999)
Симптомы Частота, %
Бессимптомное течение 25
Слабость 65
Буд кожи 55
Нпатомегалия 25
Биперпигментация 25
Спленомегалия 15
Желтуха 10
Ксантелазмы 10
332
Часть I Заболевания печени
Усиление или неэффективность лечения кожного зуда говорит о не-
благоприятном прогнозе. Многие из этих больных не живут и 5 лет
Сывороточный билирубин обычно больше 5 мг%. Гемералопия (ноч-
ная слепота) может явиться результатом сниженного всасывания ви-
тамина А. Изменения в костях в виде остеопороза развиваются как
осложнение хронического холестаза и особенно выражены при жел-
тухе. Описаны спонтанные переломы, скользящие межпозвоночные
диски и генерализованная костная боль. Считается, что причиной
вышеназванных состояний является сниженное всасывание витами-
на D. Нарушения всасывания витамина К могут приводить к изме-
нению свертывания крови. В некоторых случаях наблюдаются повы-
шение концентрации меди в плазме и увеличение выделения меди
с мочой.
Среди других клинических проявлений могут наблюдаться диа-
рея, стеаторея. Часто образуются язвы в двенадцатиперстной кишке,
осложняющиеся кровотечением. Кровотечение из ВРВ пищевода мо-
жет быть первым проявлением заболевания. На этой стадии порталь-
ная гипертензия является пресинусоидальной. Наблюдается сочета-
ние ПБЦ почти со всеми известными аутоиммунными заболеваниями,
особенно часто с системными заболеваниями соединительной ткани,
в частности с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системной
красной волчанкой, склеродермией и CREST-сиядромом. Встречается
кератоконъюнктивит, синдром Шегрена. К другим кожным проявлени-
ям относятся иммунокомплексный капиллярит и красный плоский ли-
шай. Аутоиммунный тиреоидит развивается примерно в 20 % случаев,
часто встречается диффузный токсический зоб. Существует возмож-
ность развития при ПБЦ аутоиммунной тромбоцитопении и появление
аутоантител к рецепторам инсулина. Со стороны почек отмечается раз-
витие IgM-ассоциированного мембранозного гломерулонефрита. В ре-
зультате отложения меди в дистальных почечных канальцах может
развиваться почечный канальцевый ацидоз. Снижение оттока желчи
и иммунное повреждение поджелудочной железы способствуют раз-
витию ее недостаточности. Со стороны дыхательной системы наблю-
дается интерстициальный фиброз. Часто наблюдается развитие опухо-
левого процесса различной локализации.
На финальной стадии мы видим развернутую картину цирроза
печени. Желтуха может сопровождаться отложением меланина
в коже. Увеличиваются ксантелазмы, ксантомы и пальмарная эрИ'
тема. Асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пишов°'
да и желудка, сепсис или печеночная кома в конце концов приводят
к смерти (табл. 41).
Хронические гепатиты
333
Особенности диагностики. Важным в диагностике ПБЦ является
выраженная гипербилирубинемия, отражающая процесс декомпенса-
ции и, наряду с другими показателями печеночной недостаточности,
являющаяся неблагоприятным прогностическим фактором течения
заболевания. Наблюдается повышение активности щелочной фосфа-
тазы (ЩФ), как правило, более чем в 4 раза, АсАТ в 2 раза; титр АМА
составляет 1 : 40; гипергаммаглобулинемия.
02-Микроглобулины обнаруживаются преимущественно у больных
ПБЦ, страдающих сухим кератоконъюнктивитом, и в слюне больных
с сидромом Шегрена. Рг-Микроглобулин взаимосвязан с концентра-
цией IgG и зависит от индивидуальной гистологической стадии, что
хорошо прослеживается в реакциях отторжения трансплантата при пе-
ресадке печени.
Иммуноглобулин М является важным биохимическим показателем
в диагностике ПБЦ. Он встречается в виде мономера и обладает фи-
зико-химическими свойствами, отличными от полимерного IgM у здо-
ровых людей. У больных с мономерным IgM отмечается повышение
криоглобулинов и иммунных комплексов. У пациентов с ПБЦ IgM
синтезируются в печени и тонком кишечнике.
У больных хроническим гепатитом и ПБЦ секреторный IgA повы-
шен. При электронной микроскопии IgA может быть выявлен в эндо-
телиальных клетках желчных протоков мелкого калибра. Тем не менее
недостаток IgA, хотя и очень редко, может диагностироваться при ПБЦ
(только у 0,3 % общей популяции). Недостаток IgA обнаруживается
и при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме
Шегрена и сходных с данными состояниями заболеваниях.
У 50 % больных ПБЦ концентрация IgG в крови повышена.
Антимитохондриальные антитела обнаруживаются в подгруппе
с высоким содержанием IgG-З. Еще в 1965 г. Walker и соавт. описали
Таблица 41
Осложнения ПБЦ, обусловленные холестазом
(Lindor К. D., Dickson F. R., 1999)
Осложнение Частота, %
Зуд Остеопороз Гиперхолестеринемия Дефицит жирорастворимых витаминов Отеаторея 50 35-50 85 20 Редко
334
Часть I Заболевания печени
антимитохондриальные антитела (АМА), которые у больных ПБЦ
взаимодействовали с митохондриями печени крыс, почками мыщей
и сердцем быка. После разделения внутренней и внешней митохон-
дриальных мембран было выявлено, что антитела образовывались
к антигенам внутренней мембраны. Этот специфичный для ПБЦ трип-
синчувствительный антиген был назван М-2. С клинической точки
зрения интересно, что в зависимости от наличия антимитохондри-
альных антител больные ПБЦ могут быть подразделены на 3 груп-
пы: первая группа обладает только анти-М-2 антителами, вторая --
анти-М-2 и анти-М-8 и третья — анти-М-2, анти-М-4 и анти-М-8
антителами.
В зависимости от методики определения у 10-40 % больных ПБЦ
выявляются и антинуклеарные антитела (АНА). У 40 % больных
ПБЦ — антитела к мембранам гепатоцитов. Все они принадлежат
к IgM.
Кроме того, у больных ПБЦ найдены антитела к микрофиламен-
там, промежуточным филаментам и микротрубочкам, которые об-
наруживаются в цитоплазме и формируют так называемый цито-
скелет.
Очень чувствительным показателем является псевдохолинэстера-
за, которая синтезируется только печеночными клетками. Если ее уро-
вень выше 1000 ME в конечной стадии заболевания, это может указывать
на плохой прогноз. С увеличением холестаза повышается концентрация
меди в печеночной ткани. Уровень меди может достигать 1000 мг/г су-
хого вещества, что эквивалентно концентрации, обнаруживаемой при
болезни Вильсона или детском индийском циррозе печени. Медь об-
наруживается в повышенной концентрации в сыворотке, моче и поч-
ках, особенно в канальцах, где она вовлекается в развитие почечного
канальцевого ацидоза. Отложение меди является вторичным. В насто-
ящее время существует мнение, что медь не играет этиологической
роли в развитии заболевания. Печеночная медь накапливается в лизо-
сомах гепатоцитов. Некоторые авторы описывают гипоцинкемию, дрУ"
гие — повышение цинка в крови.
Лабораторные тесты не позволяют различить внутрипеченочныи
и внепеченочный холестаз, поэтому используют дополнительные мето-
ды исследования, имеющие вспомогательное значение, такие как уль-
трасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинти-
графия (ГБСГ), внутривенная холангиография, транспеченочная холан-
гиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиографиЯ
(ЭРХПГ), компьютерная томография. ЭРХПГ особенно важна при
проведении дифференциальной диагностики с ПСХ. Перечисленные
Хронические гепатиты
335
методы дают возможность охарактеризовать состояние билиарной си-
стемы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепеченоч-
НЬ1Й холестаз.
При проведении гистологического исследования гепатобиоптата
выделяют 4 морфологические стадии ПБЦ.
Стадия I (портальная) характеризуется воспалительной деструк-
цией междольковых и септальных желчных протоков. Изменения но-
сят фокальный характер. Воспаление сопровождается некрозами пе-
ридуктальной области, наблюдаются расширение и инфильтрация
портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, мак-
рофагами, эозинофилами. Среди клеток, инфильтрирующих порталь-
ные тракты, встречаются сформированные лимфоидные фолликулы.
Паренхима печеночной дольки в этой стадии остается интактной. Гисто-
логические признаки холестаза не определяются.
Стадия //(перипортальная) проявляется пролиферацией желчных
протоков. Воспалительный инфильтрат распространяется за пределы
портальных трактов. Количество междольковых и септальных желч-
ных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляются «пу-
стые» портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не
содержат желчных протоков. В связи с редукцией желчных протоков
в печени обнаруживаются признаки холестаза (в перипортальных ге-
патоцитах определяются орсеин-положительные гранулы, включения
желчного пигмента, цитоплазма гепатоцитов становится набухшей,
вакуолизированной, появляются тельца Мэллори).
Стадия III (септальная) отличается фибротическими изменениями
без образования узлов регенерации. Появляются соединительноткан-
ные тяжи, отходящие от портальных трактов и соединяющие между
собой соседние тракты (портопортальные септы), центральные вены
с портальными трактами (портоцентральные септы). Воспалительная
инфильтрация распространяется по соединительнотканным тяжам.
Усугубляется пролиферация желчных протоков, проявления холе-
стаза распространяются не только на перипортальную, но и на цент-
ральную область. Прогрессирует редукция междольковых и септаль-
ных желчных протоков. Увеличивается содержание меди в ткани
Печени (см. рис. XVIII цветной вклейки).
Стадия IV(цирроз) — морфологическая картина выраженного мик-
Р°нодулярного цирроза с нарушением архитектоники печени и фор-
мированием регенераторных узлов на фоне выраженных фиброти-
Песких изменений; признаки периферического и центрального холе-
стаза.
336
Часть I. Заболевания печени
Диагностические критерии ПБЦ:
1. Интенсивный кожный зуд, внепеченочные проявления (сухой син-
дром, ревматоидный артрит и т. д.).
2. Повышение в 2-3 раза активности ферментов холестаза.
3. Отсутствие изменений со стороны внепеченочных желчных ходов
4. Наличие АМА в титре 1-40 и выше.
5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.
6. Характерные морфологические изменения в пунктате печени.
Диагноз ПБЦ вероятен при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-
4 указанных признаков.
ПБЦ дифференцируют с обструкцией внепеченочных желчных хо-
дов, первичным склерозирующим холангитом, холангиокарциномой,
аутоиммунным гепатитом, лекарственным холестазом, хроническим
вирусным гепатитом С, саркоидозом.
Для дифференциальной диагностики ПБЦ с обструкцией внепече-
ночных желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом,
гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков, наряду с определе-
нием АМА, целесообразна визуализация билиарного дерева (эндо-
скопическая сонография, ретроградная эндоскопическая или чрескож-
ная чреспеченочная холангиография). Исключить аутоиммунный гепа-
тит позволяет определение таких иммунологических маркеров, как
АМА класса М-2, преобладание в сыворотке крови IgM, в биоптатах
печени превалирование поражения желчных протоков над изменения-
ми паренхимы, деструкция междольковых и септальных желчных про-
токов. В разграничении ПБЦ с лекарственным холестазом, сопро-
вождающимся маркерами аутоиммунизации, помогает обнаружение
в биоптатах печени в этих случаях эпителиоидно-клеточных и гиган-
токлеточных гранулем, отличающихся от гранулем при ПБЦ большим
количеством эозинофильных лейкоцитов.
Особенности лечения ПБЦ. В настоящее время достаточно эффек-
тивной специфической терапии ПБЦ нет.
Диета включает адекватный прием белка и поддержание необходи-
мой калорийности пищи. При наличии стеатореи прием нейтральных
жиров ограничивается до 40 г/сут.
В лечении кожного зуда применяют препараты:
— холестирамин, доза препарата составляет 12 г/сут; холестипол по 5'
30 г/сут (при плохой переносимости холестирамина);
— урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) 13-15 мг/кг в суТ'
ки;
Хронические гепатиты
337
фенобарбитал 0,05 г (индуктор печеночного микросомального окис-
ления);
_ антагонист опиатов налоксон в дозе 0,4 мг 3 раза в сутки (паренте-
рально),
— антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепторов 3-го типа ондан-
сетрон;
__ рифампицин 300-450 мг/сут;
- фозамакс (алендронат) по 10 мг в сутки и презомен по 0,6 мг в сутки.
Среди препаратов патогенетической терапии доказана эффективность
глюкокортикостероидов и цитостатиков.
Применение бифосфонатов у больных, леченных глюкокортико-
стероидами, значительно стабилизирует плотность костной ткани по-
звоночника.
Колхицин подавляет синтез коллагена и усиливает его разрушение.
Препарат улучшает синтетическую функцию печени. Циклоспорин А
облегчает симптомы и улучшает биохимические показатели, но вместе
с тем обладает нефротоксичностью и гипертензивным эффектом.
Метотрексат в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю также способствует
уменьшению выраженности симптомов и снижению биохимической
активности. Основным побочным эффектом его может быть развитие
легочного фиброза, что обусловливает усугубление исходно имеющих-
ся фибротических изменений легких.
Препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота (УДХК),
обладающая холеретическим, цитопротективным, антиапоптическим,
иммуномодулирующим и гипохолестеринемическим эффектами. Дли-
тельный прием УДХК улучшает биохимические показатели, включая
уровень сывороточного билирубина, улучшает выживаемость, замед-
ляет гистологическое прогрессирование, развитие цирроза и порталь-
ной гипертензии (табл. 42).
В настоящее время предпринимаются попытки использования ком-
бинации различных препаратов, в частности УДХК с метотрексатом,
будесонидом, колхицином и др. Препарат применяют внутривенно
в Дозах 400-800 мг. Адеметионин (S-аденозил-Е-метионин) принима-
ет участие в процессах переметилирования и пересульфурирования.
1ри этом адеметионин выступает как донор метильной группы или
Как индуктор ферментов. Препарат, участвуя в реакциях трансме-
тилирования, одной из которых является синтез фосфотидилхоли-
Нов> повышает подвижность мембран, увеличивает их поляризацию,
Чт°’ в свою очередь, способствует улучшению функционирования
338
Часть I. Заболевания печени
транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами ге-
патоцитов.
При выявлении гиповитаминоза D назначают заместительную тера-
пию:
— витамин D в дозе 50 000 ME внутрь 3 раза в неделю или 100 000 ME
внутримышечно 1 раз в месяц.
— при лечении остеомаляции с наличием симптомов методом выбора
является пероральное или парентеральное введение 1,25-дигидроок-
сивитамина D3, дитронела (этидроната) по 400 мг в течение 14 дней
с последующим приемом препаратов кальция по 500 мг в сутки в тече-
ние 2,5 мес.
— при сильных болях в костях эффективно внутривенное применение
кальция (15 мг/кг в сутки в виде глюконата кальция в 500 мл 5 %
раствора глюкозы) в течение 7 дней.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции используются при реф-
рактерном зуде, сочетающемся с гиперхолестеринемией и ксантома-
тозной нейропатией.
Фототерапия в виде УФ-облучения по 9-12 мин ежедневно может
уменьшить зуд и пигментацию.
Трансплантация печени является единственным средством лечения
больных циррозом, осложнившимся кровотечением из варикозно рас-
ширенных вен пищевода и желудка, рефрактерным асцитом, печеноч-
Таблица 42
Препараты для патогенетического лечения ПБЦ
(Ивашкин В. Г., Буеверов А. О., 2001)
Препарат Эффективность Побочные эффекты
Кортикостероиды Вероятна 4-
Азатиоприн Минимальная ±
Циклоспорин 0
D-пеницилламин 0
Метотрексат Изучается 4-
Колхицин Минимальная 0
Хлорамбутил Минимальная *4"
Малотилат 0 0
Талидомид 0 4-
УДХК Доказана? 0
Хронические гепатиты
339
лой энцефалопатией, тяжелым остеопорозом со спонтанными перело-
мами костей, кахексией. Тем не менее считается, что трансплантация
должна быть проведена до начала функциональной декомпенсации
речени, а окончательное решение об операции должно приниматься
коллегиально, врачом общей практики и хирургом. Всесторонние ис-
следования подтвердили, что трансплантацию следует проводить как
можно раньше, и это действительно может привести к увеличению
продолжительности жизни. Рецидив ПБЦ после трансплантации наблю-
дается у 10-15 % больных. Используемые в настоящее время в пост-
трансплантационном периоде иммуносупрессоры препятствуют про-
грессированию заболевания. Значительную проблему после трансплан-
тации печени представляет реакция отторжения трансплантата, но она
успешно поддается лечению стандартным циклоспорином А и предни-
золоном. К сожалению, лечение циклоспорином А сопровождается
высоким уровнем нефротоксичности и гипертензией, что существенно
ограничивает его использование. В данной ситуации, возможно, мо-
жет помочь сочетание с УДХК.
Прогноз. Зависит от стадии процесса. При бессимптомном течении
продолжительность жизни достигает 15-20 лет и более. Появление симп-
томов существенно ускоряет течение заболевания. Средняя продол-
жительность жизни для больных с клиническими проявлениями состав-
ляет 8 лет, а при бессимптомном течении заболевания — около 16 лет.
У Уз больных с бессимптомным течением клинические проявления
заболевания могут развиться в течение 5 лет. У остальных они могут
не проявляться в течение более длительного периода. Выживаемость,
как правило, коррелирует с уровнем гипербилирубинемии: 5-летняя
выживаемость для больных с клиническими проявлениями составля-
ет 31 %, тогда как для бессимптомных случаев — около 100 %. 50 %
манифестных больных умирают в течение 10 лет. Но, несмотря на это,
прогноз определяется с трудом. Существует спор о ценности так называ-
емых прогностических маркеров. Даже гистологические изменения не-
многим более помогают, так как у одного пациента одновременно могут
°пределяться 4 морфологические стадии. Для определения выживае-
мости наиболее широко используется модель клиники Мейо, где учи-
тываются возраст, уровень билирубина и альбумина в сыворотке,
Протромбиновое время, наличие отеков: R = 0,871 loge (билирубин
в мг%) _. 2,53 loge (альбумин в г%) + 0,039 (возраст в годах) + 2,38 loge
(Протромбиновое время в с) + 0,859 асцит (табл. 43).
Пример формулировки диагноза. Первичный билиарный цирроз, ста-
дия IV. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен абдоми-
ального отдела пищевода I степени).
340
Часть I Заболевания печени
Таблица
Выживаемость больных ПБЦ
в зависимости от уровня билирубина в сыворотке крови
(Dickson Е. R. et. al., 1989)
Уровень билирубина в сыворотке крови, мкмоль/л (мг%) Ожидаемая выживаемость, годы
< 34 (< 2) < 8-13
35-100(2-6) 2-7
> 100 (> 6) > 2
Осложнение, печеночная энцефалопатия.
ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ
(БОЛЕЗНЬ ВЕСТФАЛЯ-ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА)
Определение. Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова — наследствен-
ное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди, протекаю-
щее с преимущественным поражением печени, почек, ЦНС, а также
других органов и систем.
Этиология. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному
типу. Ген расположен в длинном плече хромосомы 13, экспрессируется
в печени, почках, плаценте. Его продукт — катион, транспортирующий
P-тип АТФазного протеина (АТР7В), локализуется в цитоплазме и аппа-
рате Гольджи клеток печени и головного мозга. Функционально важ-
ными являются.
• 6 медьсвязывающих доменов;
• домен, участвующий в трансдукции энергии, высвобождающейся
при гидролизе АТФ;
• АТФ-связывающий домен;
• 8 гидрофобных участков на клеточной мембране.
Распространенность. Частота гепатолентикулярной дегенерации (ГЛД)
составляет 1:30 000 населения. Больные ГЛД составляют 6-12 % от числа
всех больных с фульминантной печеночной недостаточностью. Забо*
левание встречается во всех странах, независимо от национальности
Каждый больной является гомозиготным носителем аномального гена
Примерно 1,1 % населения мира, т. е. 50 млн человек, являются геТе
розиготными носителями данного гена.
Хронические гепатиты
341
Заболевание встречается с одинаковой частотой среди лиц муж-
ского и женского пола. Его частота высока в регионах, где существуют
близкородственные браки (Иран, Йемен, Ирландия). Гетерозиготные
носители встречаются с частотой 1 на 22 человека.
Патогенез. Мутация гена приводит к замене Гис 1069 Глн (20-60 %
больных) в структуре транспортного белка, что обусловливает одно-
временно нарушение экскреции меди желчью и синтез церулоплазми-
на. Известно около сотни различных мутаций, затрагивающих этот ген.
Наиболее распространенной мутацией является H1069Q У гетерози-
готных носителей гена заболевания не развивается, хотя при лабора-
торном исследовании выявляются субклинические изменения в мета-
болизме меди.
В норме у здорового человека с пищей за сутки в организм попадает
2-5 мг меди. К продуктам с высоким содержанием меди относятся
бобовые, шоколад, печень, почки и др. В желудочно-кишечном тракте
медь транспортируется в эпителий тонкой кишки, где около 40-75 %
остается связанной со специфическим белком в клетках, а затем экскре-
тируется с фекалиями при десквамации эпителия. 25-60 % меди из тон-
кой кишки абсорбируется в систему портальной вены. Медь, связан-
ная с белками и аминокислотами, транспортируется в печень. Небольшая
часть альбуминсвязанной меди (< 50 мкг/сут) попадает в системный
кровоток и экскретируется почками. В гепатоците медь включается
в специфические металлоэнзимы. Экспорт меди осуществляется с по-
мощью транспортного белка церулоплазмина (ЦПЛ) Включение меди
в ЦПЛ происходит в аппарате Гольджи при участии продукта гена
медьтранспортирующего АТФазного протеина P-типа, который при-
нимает участие в лизосомальной экскреции меди. До 80 % поступив-
шей в печень меди экскретируется желчью, в которой медь связана
с крупномолекулярными белками, препятствующими ее реабсорбции
в тонкой кишке, и, таким образом, соотношение между поступлением
и экскрецией меди становится равным.
В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушению
баланса между поступлением с пищей и экскрецией меди. При бо-
лезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова в организме не нарушена
абсорбция меди в кишечнике. Имеет место снижение экскреции
Меди с желчью, что приводит к ее накоплению в печени. Снижение
экскреции меди с желчью обусловлено дефектом или полным отсут-
ствием продукта гена ГЛД, определяющего ее транспорт в аппарат
ЛьДЖи и последующее выделение с лизосомами в желчь. Наруша-
ется включение меди в апоЦПЛ, что способствует низкому содержа-
ЙИ1° ЦПЛ.
342
Часть I Заболевания печени
Медь как прооксидант катализирует образование свободных ради-
калов и способствует процессам перекисного окисления липидов. УКа.
занные изменения приводят к нарушению функции плазматической
мембраны, мембран митохондрий, выходу лизосомальных энзимов
в клетку, нарушению функционирования белков, снижению содержа-
ния антиоксидантов (глутатиона и токоферола), что стимулирует син-
тез коллагена, процессы фиброзирования.
После всасывания в кишечнике медь поступает в печень, где связы-
вается с синтезируемым печенью церулоплазмином, в дальнейшем цир-
кулирует в крови, откуда избирательно захватывается тканями и органа-
ми. При данном заболевании обнаруживается генетический дефект
синтеза церулоплазмина, который относится к аг-глобулинам. Сниже-
ние или отсутствие активности церулоплазмина нарушает поступле-
ние достаточных количеств меди к ферментам тканевого дыхания,
кроветворным органам. При болезни Вестфаля-Вильсона-Коновало-
ва увеличена абсорбция меди в кишечнике, снижен синтез церуло-
плазмина и экскреция меди с желчью. При этом увеличивается содер-
жание в крови и тканях свободной меди, а также выделение ее с мо-
чой. Свободная медь, накапливающаяся в тканях, блокирует SH-группы
многих ферментов. Следствием недостаточного использования меди
является депонирование ее в печени, мозге, почках, роговице, других
органах (рис. 36).
Особенности клинических проявлений. Постепенное накопление меди
в органах и системах происходит в определенной последовательности
У ребенка с дефектным геном медь первоначально накапливается в пече-
ни, что манифестируется в детском возрасте — один из клинических
вариантов ее поражения (острый гепатит, хронический гепатит, фуль-
минантная печеночная недостаточность, реже цирроз печени). Пече-
ночная манифестация ГЛД отмечается наиболее часто (42 %). Когда
печень насыщается медью, последняя накапливается в ЦНС, что спо-
собствует нейропсихическим проявлениям заболевания, развивающим-
ся во 2-м и 3-м десятилетиях жизни. У 15 % больных заболевание
манифестируется гематологическими синдромами (гемолитическая
анемия). Накопление меди в роговице происходит после насыщения
металлом печени. Поэтому кольцо Кайзера-Флейшера может отсут-
ствовать у детей и подростков с печеночными проявлениями заболе-
вания. Кроме того, медь может накапливаться в почках, коже, серди6’
костно-суставной и эндокринной системах. В течение болезни выделя-
ют латентную фазу (длительность 5-7 лет) и развитие клинических
проявлений (печеночных, неврологических). У детей заболевание чаШе
манифестируется одним из вариантов поражения печени. Органами*
Хронические гепатиты
343
yf и тенями при ГЛД являются печень и ЦНС. Печень в первую очередь
подвергается токсическому воздействию меди Неврологические про-
явления болезни чаще всего происходят в возрасте от 15 до 30 лет,
а поражение печени наблюдается уже в 5-6-летнем возрасте Пора-
жение печени может долгие годы оставаться бессимптомным или иметь
стертую клиническую картину. С развитием заболевания формирует-
ся хронический гепатит, проявляющийся желтухой, гипергаммаглобу-
линемией. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается
цирроз печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной не-
достаточностью. Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова может деся-
тилетиями проявляться признаками поражения печени, часто с указа-
нием на заболевание циррозом печени у других членов семьи. В то же
время заболевание может развиться и у пожилых пациентов, сопровож-
даясь признаками тяжелого поражения печени, без неврологической
Рис. 36. Схема метаболизма меди по М L Schilsky
344
Часть I. Заболевания печени
симптоматики или без кольца Кайзера-Флейшера. Существует абдо-
минальная форма Керара, при которой поражение печени преобладает
на всем протяжении болезни и рано осложняется печеночной недоста-
точностью. Среди нервно-психических расстройств следует выделить
флексорно-экстензорный тремор. Его выраженность колеблется от едва
заметного дрожания рук до тремора всего тела. Типичный «порхаю-
щий» тремор усиливается при волнении и целенаправленных действиях
Мышечная дистония отмечается в различной степени у всех больных
Кроме того, наблюдаются гипомимия, гиперсаливация, затрудненная
монотонная речь, снижение интеллекта. Поражение почек проявляется
периферическими отеками, микрогематурией, незначительной проте-
инурией, повышением концентрации креатинина в крови. Течение
болезни часто осложняет внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся
гемолитической анемией. Достаточно редкими, но характерными из-
менениями являются голубые лунки у ногтевого ложа. При ГЛД мо-
жет наблюдаться костно-суставной синдром с остеопорозом или осте-
омаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника. У 34 %
больных на ЭКГ определяются гипертрофия левого или обоих желу-
дочков, синдром ранней реполяризации, аритмии.
Особенности диагностики. Скрининг на болезнь Вестфаля-Виль-
сона-Коновалова необходимо проводить у пациентов в возрасте от 3
до 40 лет, имеющих необъясненное увеличение аминотрансфераз, про-
явления ФПН, ХГ, цирроза печени, неврологические изменения неу-
становленной этиологии, нарушения в поведении, координации дви-
жений, психические симптомы, роговичные кольца Кайзера-Флейше-
ра, Кумбс-отрицательную гемолитическую анемию, семейный анамнез
по болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова. В диагностике заболе-
вания важное место отводится типичной клинической картине в виде
поражения печени и нервной системы, выявления семейного харак-
тера заболевания, появления колец Кайзера-Флейшера на роговице.
Среди лабораторных данных обращают на себя внимание снижение
или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови, уве'
личение содержания меди, не связанной с церулоплазмином, в сыворот-
ке крови (300 мкг/л и более), повышение содержания меди в органах,
в частности в ткани печени, повышение экскреции меди с мочой (более
200 мкг/сут). Следовательно, комбинация таких проявлений, как ане-
мия, выраженная желтуха и относительно низкая активность амИ'
нотрансфераз, должна настораживать в отношении острого течения
заболевания (табл. 44).
При морфологическом исследовании печени специфические изме
нения нехарактерны. В то же время при остром гепатите чаще отМе
Хронические гепатиты
345
Таблица 44
Лабораторные методы диагностики
болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова
Тест Типичные отклонения Ложнонегативные показатели Ложнопозитивные показатели
Сывороточ- ный цпл Уровень снижен Нормальный уровень у пациентов с выра- женными воспалитель- ными процессами в печени. Более точная оценка с применением иммунологического исследования Низкий уровень при мальабсорбции, ацеру- лоплазминемии, пе- ченочной недостаточ- ности, у гетерозигот
Суточная экскреция меди с мочой >100 мкг/дл Нормальная при не- правильном сборе мочи у детей (при от- сутствии поражения печени) Увеличенная при некрозе гепатоцитов, загрязнении мочи
Свободная медь в сыво- ротке крови >10 мкг/дл Нормальный уровень при переоценке содер- жания ЦПЛ иммуно- логическим методом
Содержание меди в печени >250 мкг/г сухой массы Вследствие различий в содержании меди у пациентов с актив- ным заболеванием пе- чени и при наличии регенераторных узлов При холестатических синдромах
Обнаружение кольца Кайзе- Ра-Флейшера с помощью Плевой лам- пы Присут- ствует До 40 % пациентов с ГЛД не имеют этого симптома; у большин- ства бессимптомных носителей гена При первичном би- лиарном циррозе
346
Часть I Заболевания печени
чаются отек гепатоцитов, единичные некрозы, лимфоцитарная инфиЛь
трация. У больных хроническим гепатитом в печени определяется
баллонная и жировая дистрофия и некроз гепатоцитов, лимфоидная
воспалительная инфильтрация, фиброзирование портальных трактов
вакуолизация ядер гепатоцитов (см. рис. XIX цветной вклейки)
Фульминантная печеночная недостаточность морфологически про-
является мелкокапельным ожирением и коагуляционными некро-
зами гепатоцитов, наличием телец Мэллори, гипертрофией клеток
Купфера, содержащих большое количество пигмента. В качестве ди-
агностического метода используют определение меди в ткани пече-
ни (нормальное содержание меди в печени 15—55 мкг/г сухой пече-
ни). В последние годы для диагностики используют поглощение
печенью радиоактивной меди и генетическое обследование. Соот-
ношение радиоактивности печени через 24 и 2 ч после внутривен-
ного введения радионуклида в норме равно 1,4-9,0, тогда как при
болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова это соотношение состав-
ляет 0,2-0,3.
Наш опыт ведения гепатологических больных показывает, что у мно-
гих пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени «не-
вильсоновской» природы, также наблюдается нарушение метаболизма
меди. Однако, в отличие от гепатолентикулярной дегенерации, у этой
категории больных имеет место избыточное содержание данного ме-
талла в сыворотке крови наряду с повышением уровня сывороточного
церулоплазмина. Нарушение обмена меди при хронических заболева-
ниях печени (при отсутствии генетически обусловленного дефекта ме-
таболизма) включается в мультифакторный механизм развития гипок-
сии гепатоцитов за счет токсического действия самой меди, наруше-
ния адаптационной антиоксидантной системы, иммунных нарушений
с развитием микроциркуляторных синусоидальных расстройств. Медь,
являясь блокатором сульфгидрильных групп, усугубляет дисбаланс ан-
тиоксидантной системы, что способствует активации ферментов, участвУ'
ющих в обмене и синтезе коллагена, ускоряя процессы фиброгенеза
Нестабильность параметров антиоксидантной защиты в комплексе с нарУ'
шением метаболизма гепатоцитов на фоне измененного обмена меди
способствует активации системы мононуклеарных фагоцитов, что при'
водит к ряду тяжелых иммунных, реологических нарушений, способ
ствующих прогрессированию патологического процесса (см рис X
цветной вклейки). Именно поэтому мы рассматриваем необходимо^1’
исследования метаболизма меди (уровень сывороточной меди и церУ
лоплазмина, гистологическое исследование ткани печени с окраск°и
Хронические гепатиты
347
рубеанововодородной кислотой) не только с целью исключения болез-
Вестфаля-Вильсона-Коновалова, но и для более глубокого понима-
ния патогенетической направленности процесса.
Особенности лечения гепатолентикулярной дегенерации. В лечении
используется диета № 5, богатая белком, с ограничением продуктов,
содержащих медь. Медикаментозное лечение направлено на выве-
дение меди из организма: наибольшее распространение при лечении
ГЛД получил D-пеницилламин. Препарат образует такие соединения
с медью, которые легко фильтруются через почечные клубочки, т. е.
увеличивается ее выведение с мочой. Дозы составляют от 0,3-1,3
до 3-4 г/сут, в зависимости от величины экскреции меди с мочой.
После клинического улучшения возможно снижение дозы. В течение
первых 2 мес лечения каждые 2 нед проводится клинический анализ
крови (количество форменных элементов) и мочи (величина протеи-
нурии), в дальнейшем в течение следующих 6 мес ежемесячно. Под-
держивающая терапия составляет 0,75-1,25 г/сут. Триентин исполь-
зуется как альтернативный медьхелатирующий агент у больных, толе-
рантных к D-пеницилламину. Доза составляет 1-2 г/сут в 3 приема.
Препарат принимают натощак. Лечение хелаторами меди не должно
прекращаться во время беременности, при этом доза D-пеницилла-
мина должна составлять 0,75-1 г/сут. Лечение проводят пожизнен-
но. Препарат противопоказан при исходной лейкопении, тромбоци-
топении, прекоме и коме. Широко применяют инъекции витаминов
Bi и Be, так как при этом заболевании избыточные количества меди
блокируют их активность. Менее токсичным, в отличие от D-пеницилл-
амина, является сульфат цинка, тормозящий абсорбцию меди в ки-
шечнике. Доза 200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. БАЛ — британ-
ский антилюизит (2,3-димеркаптопропанол) — вводят внутримышечно
По 1,25-2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней, с перерывом
между курсами 20 дней. Другая методика: введение 200-300 мг 2 раза
в День в течение нескольких месяцев до получения эффекта. Примене-
ние препарата ограничено из-за болезненности инъекций и появления
признаков интоксикации при длительном лечении. Унитиол (5 % рас-
твор) назначают по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 25-
и в/м инъекций. Повторные курсы через 2-3 мес Пациентам с тяже-
лым поражением печени показана ортотопическая трансплантация
°Ргана
к прогноз. Течение болезни, как правило, прогрессирующее, ведущее
инвалидизации. Прогноз значительно улучшился при применении
Пеницилламина.
348
Часть I. Заболевания печени
Примеры формулировки диагноза’.
1. Основной: гепатолентикулярная дегенерация. Абдоминальцая
форма Керара. Цирроз печени, активный, декомпенсированный. Пор-
тальная гипертензия (варикозное расширение вен абдоминального
отдела пищевода I ст.). Асцит. Гиперспленизм.
Осложнения: Энцефалопатия смешанного генеза II ст. Печеночно-
клеточная недостаточность В.
2. Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, западный вариант
Цирроз печени, неактивный, компенсированный. Портальная гипертен-
зия (варикозное расширение вен абдоминального отдела пищевода II ст.)
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
си-АНТИТРИПСИНА
Определение. Недостаточность ai-антитрипсина (oci-AT) — состояние,
обусловленное снижением активности трипсина сыворотки крови
oci-AT — небольшой по размеру гликопротеин (мол. масса 55 500), син-
тезирующийся в шероховатой эндоплазматической сети гепатоцитов
Он чаще обнаруживается в сыворотке крови (составляет 80-90%
ai-глобулинов), тканевых жидкостях.
Распространенность. Гомозиготные носители обнаруживаются с ча-
стотой 1 : 600, частота гетерозиготного носительства составляет при-
близительно 1 : 2500. Лица, у которых уровень оц-АТ в плазме очень
низок (всего 10-15 % от нормального содержания), являются гомози-
готными (PiZZ), в то время как индивидуумы с еще более низкой
ферментативной активностью — гетерозиготными (PiMZ).
Этиология и патогенез. Недостаточность ai-AT способствует повы-
шению активности трипсина, других тканевых протеаз, химотрипсина,
панкреатической эластазы, ренина, урокиназы, фактора Хагемана, эла-
стазы нейтрофилов. Его недостаточность приводит к повышению актив-
ности протеаз, в особенности эластазы нейтрофилов. Уровень оц-АТ по-
вышается при воспалении, опухолях, беременности, приеме эстро-
генсодержащих препаратов. Ген, кодирующий ai-AT, локализуется
в длинном плече хромосомы 14. В этом локусе существует около 75 ра3'
личных аллелей. Номенклатура фенотипов ai-AT, как и других ингиби
торов протеаз {Pi — proteasa inhibitor), основывается на электрофорезе
ской подвижности белка. Нормальный белок обозначается буквой *
быстро перемещающийся — F, медленно перемещающийся — Р'. Фей°
тип PiMM присутствует у 95 % лиц в популяции и ассоциирУеТсЯ
Хронические гепатиты
349
с нОрмальным уровнем (Xi-AT. Особый вариант антитрипсина, называе-
мый Z, является продуктом мутации гена белка дикого типа (М). Z-белок
пдохо экскретируется из печени и вызывает ее повреждение. У здоро-
рого человека преобладает аллель М. Патологические аллели Z и S
предрасполагают к возникновению заболевания. Тип наследования
аутосомно-кодоминантный. От каждого родителя наследуется по одно-
му гену, что в конечном итоге способствует сочетанию нормального,
промежуточного, низкого или нулевого уровня сывороточного oti-AT.
Заболевание печени развивается лишь в случае мутации, при которой
сц-АТ накапливается в гепатоцитах. При фенотипе PiZZ поражение
печени обусловлено накоплением ои-АТ, однако истинный механизм
этого процесса не известен. Полимеризация ZZ-белка происходит спон-
танно или под влиянием провоцирующих факторов. В то же время
мутация он-АТ не является единственной причиной его накопления.
Механизмы повреждения печени, сопутствующие недостаточности аг АТ,
остаются невыясненными. Согласно существующей гипотезе, в разви-
тии заболевания имеет большое значение неспособность печени предот-
вратить цитотоксическое действие протеаз различного происхождения.
Под их влиянием из пораженных гепатоцитов ЗРЭ освобождаются но-
вые протеазы, которые усугубляют токсическое воздействие. Кроме
того, для поражения печени необходимо наличие второго генетиче-
ского дефекта (недостаточности в сыворотке инактиватора хемотокси-
ческого фактора и др.) (табл. 45).
Особенности клинических проявлений. Дефицит ai-AT приводит к по-
ражению нескольких органов и систем: печени у взрослых и детей,
ранней эмфиземе легких у взрослых, гломерулонефриту, фиброзу под-
желудочной железы и др. У большинства больных с вариантом PiZZ
на определенном этапе жизни развивается заболевание печени. По-
ражения могут быть самыми различными: от гепатита в младенчес-
ком, цирроза в детском возрасте до латентно развивающегося крип-
тогенного цирроза, проявляющегося в зрелые годы. Риск развития
Хронического гепатита и цирроза у взрослых с вариантом PiZZ увели-
чивается с возрастом и составляет 2 % в возрасте 20-40 лет, 5 %
в возрасте 40-50 лет и 15 % в возрасте старше 50 лет. Развитие гепато-
целлюлярной карциномы у больных этим вариантом составляет 2-3 %.
20 % новорожденных с фенотипом PiZZ заболевание проявляется
Неонатальным холестазом или гепатитом. Характерными клинически-
Признаками являются тяжелая паренхиматозная желтуха, гепатоме-
галия, в ряде случаев — спленомегалия. Имеет место повышение содер-
^ания билирубина, активности ГГТП, ЩФ, аминотрансфераз. Цирроз
еНи может развиться очень рано (1,5 мес), но, как правило, клини-
350
Часть I. Заболевания печени
Таблица 45
Соотношение между фенотипом Pi
и концентрацией в сыворотке ai-AT
Фенотип Концентрация в сыворотке ai-AT % от нормы
ММ 100
MZ 60
SS 60
FZ 60
м- 50
SZ 42,5
PS 40
ZZ 15
Z- 10
чески проявляется в возрасте нескольких лет. Первыми клиническими
признаками цирроза могут быть портальная гипертензия, асцит, гипер-
спленизм, энцефалопатия. Поражение печени и легких у одного и того
же больного с недостаточностью at-АТ выявляются редко.
Особенности диагностики. В диагностике дефицита at-АТ важным
является наличие неонатальной желтухи. Дефицит at-АТ в раннем
детском возрасте необходимо исключить при наличии заболевания
печени, эмфиземы или сопутствующих заболеваний легких, у больных
старше 50 лет — криптогенного цирроза. Информативными в диагно-
стике являются определение активности at-АТ и его фенотипа в сыво-
ротке или в амниотической жидкости перинатально. На электрофоре-
грамме белков сыворотки крови имеет место отсутствие или снижение
at-глобулинов. Используют прямое определение энзима с помощью
моноклональных антител, а также определение фенотипа. Индикато-
ром повреждения печени служит повышение активности ЩФ. Морф0'
логические изменения в печени зависят от стадии заболевания и возра*
ста больного. У новорожденных имеют место следующие гистологи*
ческие признаки: гигантские многоядерные гепатоциты, холестаз,
умеренный стеатоз, гемосидероз, малое количество внутрипеченочный
желчных протоков. Цирроз печени, который развивается в зрелом
возрасте, имеет мелкоузловой характер, который при прогрессировании
процесса переходит в крупноузловой. Помимо стеатоза, гемосидер°за’
наблюдается повышение содержания меди. Наблюдаются проявлен#6
некроза паренхимы печени различной степени, тельца Мэллори, на
Муковисцидоз
351
личие воспалительной инфильтрации портальных трактов, в пери-
портальных гепатоцитах обнаруживаются резистентное к действию
диастазы и отчетливо окрашивающие в ШИК-реакции внутрикле-
точные глобулины, которые также специфически окрашиваются в ре-
акции с агантитрипсиниммунопероксидазой (см. рис. XXI цветной
вклейки).
Особенности лечения. Специфическая терапия данного заболевания
Не разработана. Целесообразно использование заместительной терапии
синтетическим ферментом или донорским оц-АТ. Показано симптома-
тическое лечение. Больным с тяжелым течением гепатита или деком-
пенсированным циррозом целесообразна трансплантация печени.
Прогноз. Исход неонатального холестаза вариабелен. В большин-
стве случаев он самостоятельно разрешается к 3-4 мес жизни. Сохра-
няющаяся гепатомегалия, повышение активности аминотрансфераз
у больных с разрешившимся холестазом рассматриваются как неблаго-
приятные факторы и предопределяют формирование цирроза печени.
Летальность у больных с неонатальным холестазом составляет около
60 %.
Пример формулировки диагноза. Недостаточность он-АТ. Фенотип
PiZZ. Мелкоузловой цирроз печени, активный, декомпенсированный,
с признаками печеночной энцефалопатии II ст.
Муковисцидоз
Определение. Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз,— это мо-
ногенное заболевание, обусловленное мутацией гена ТРБМ (транс-
мембранного регуляторного белка муковисцидоза) в 7-й хромосоме,
характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных
°рганов и систем. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивно-
МУ типу.
Впервые поражение печени при МВ описал D. Andersen в 1938 г.
Этиология. МВ является универсальной экзокринопатией.
и РаспРостраненность. Частота МВ в большинстве стран Европы
ША колеблется в пределах 1:2000-1:3000 новорожденных. В России
т°та МВ соответствует 1:12 300. Для заболевания характерен де-
352
Часть I Заболевания печени
фект секреции хлоридных ионов с дальнейшим снижением общего
секрета. МВ является наиболее частой причиной хронических обструк
тивных заболеваний легких и экзокринной недостаточности поджелудоч.
ной железы При увеличении продолжительности жизни таких пациентов
увеличивается частота гепатобилиарных проявлений (у многих боль-
ных наблюдается жировая дистрофия и фокальный билиарный цир.
роз) Поражение печени при МВ выявляется у 5-25 % пациентов, при
этом стеатоз диагностируется у 28-40 %, а билиарный цирроз печени
в 2-22 % случаев
Патогенез Патогенез поражения отдельных органов и систем свя-
зан с выделением слизеобразующими железами секрета повышенной
вязкости Их причиной является мутация гена МВ, определяющая
изменение структуры и функции ТРЕМ, локализующегося в апикаль-
ной части мембраны многих эпителиальных органов и ответственного
за регуляцию электролитного транспорта. Вопросы этиологии и пато-
генеза билиарного цирроза при МВ до сих пор не изучены и во многом
остаются спорными Цирроз печени чаще встречается у больных, име-
ющих в гене ТРМБ мутации G542X, W1282X, 1677 delTA, delF 508
У большинства больных МВ мутация затрагивает 3 основания и прояв-
ляется выпадением фенилаланина в положении 508 из последователь-
ности аминокислот белка В литературе имеются данные о роли мекони-
ального илеуса в анамнезе, что предрасполагает к возникновению били-
арного цирроза печени Реологические свойства секретов экзокринных
желез регулируются секреторным и абсорбтивным транспортными про-
цессами. Отсутствие или снижение цАМФ-зависимой и альтернативной
секреции ионов хлора и увеличение абсорбции ионов натрия в секре-
тирующем эпителии приводит к изменению электролитного состава
секрета, его деградации и сгущению.
Наиболее признанной в поражении печени является теория об-
струкции мельчайших желчных протоков печени густым секретом,
что в конечном итоге приводит к поражению паренхимы печени, фиб-
ротическим процессам и цирротической перестройке органа. Установ-
лено, что ТРЕМ функционирует как хлорный канал, обеспечивая про-
ходимость для ионов СГ через апикальную мембрану эпителиальных
клеток желчевыводящей системы, и имеет отношение к билиарному
транспорту и секреции желчи В результате мутации гена МВ хлор-
ный канал не способен обеспечить нормальный обмен ионов, что прИ'
водит к нарушению секреторных процессов и тем самым к сгущению
желчи, изменению ее реологических свойств, закупорке желчных хо
дов вязким секретом и в дальнейшем к их закупорке. Обтурация жел4
ных протоков приводит к их дилатации, развитию холангита, перих°
Муковисцидоз
353
дайгита, а в дальнейшем способствует развитию портального и пери-
натального фиброза с изменением архитектоники печени.
В развитии стеатоза печени имеет значение недостаточность внеш-
несекреторной функции поджелудочной железы и проявления маль-
абсорбции. Кроме того, важную роль в прогрессировании фиброза у боль-
ных МВ играет нарушение морфофункционального состояния клеток
tfro синусоидов.
Поражения печени при МВ включают ее жировое перерождение,
фокальный билиарный цирроз, фиброз, портальный фиброз, мульти-
лобулярный билиарный цирроз.
Особенности клинических проявлений. Клинические проявления жи-
рового гепатоза, билиарного цирроза печени чаще отмечаются при
наличии признаков поражения легких и поджелудочной железы, от-
ставании в физическом развитии при далеко зашедшей стадии заболе-
вания. Фокальный билиарный цирроз, как правило, клинически не про-
является. Данные объективного обследования у таких больных в преде-
лах нормы. На стадии мультилобулярного цирроза пальпируется
плотная, увеличенная, с острым краем печень. К возникшей портальной
гипертензии присоединяются спленомегалия, асцит, расширение вен
передней брюшной стенки. Заболевание может осложняться эзо-
фагальным кровотечением, печеночно-клеточной недостаточностью.
У 3,5 % больных МВ наблюдается поражение желчного пузыря, в том
числе желчнокаменная болезнь.
Особенности диагностики. Диагностика жирового гепатоза, били-
арного цирроза печени при МВ достаточно трудна, особенно в началь-
ном периоде заболевания. Диагностическим тестом служит хлорид-
ный лотовый тест, типичные изменения которого отмечаются у всех
больных. Широко используются генетические методы. Для молеку-
лярной диагностики применяются методы, основанные на идентифи-
кации мутации гена МВ с помощью полимеразной цепной реакции
синтеза ДНК, а также путем маркирования мутантной хромосомы:
проводится анализ одного или нескольких полиморфных сайтов, рас-
положенных в непосредственной близости или внутри ТРЕМ. Цирроз
печени диагностируется чаще при возникновении осложнений. Самы-
ми чУвствительными биохимическими тестами являются повышение
^ивности ЩФ, ГГТП, АлАТ, АсАТ в сыворотке крови, наличие гипо-
Уминемии, гипербилирубинемии. Используют ультразвуковое ис-
кание печени, сцинтиграфию с Те99т. У больных МВ отмечается
Ражение органов желчевыделительной системы (уменьшение раз-
Неск В >Келчного пузыря, камнеобразование в нем). При морфологи-
м исследовании в ткани печени в портальных трактах наблю-
354
Часть I. Заболевания печени
даются признаки фиброза и пролиферации желчных протоков, не-
кроза гепатоцитов в перипортальной зоне. В случаях очагового би-
лиарного цирроза в желчных протоках имеют место эозинофильная
инфильтрация и пролиферация желчных протоков. При кистозном
фиброзе проявляются гемосидероз и жировая инфильтрация парен-
химы печени. Гемосидероз — это следствие повышенной кишечной
абсорбции железа.
Лечение поражения печени при МВ. Лечение МВ до настоящего
времени носит симптоматический характер. В основе терапии лежат
меры по улучшению легочной функции, коррекции синдрома мальаб-
сорбции, компенсации потерь электролитов с потом. Рекомендована
высококалорийная диета, богатая витаминами, белками. Специфиче-
ское лечение печеночных осложнений МВ не разработано. Наряду с тра-
диционной терапией цирроза печени и его осложнений, доказана эф-
фективность урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15 мг/кг в сутки.
Целесообразна коррекция проявлений остеопатии, витаминной недо-
статочности. Широко используются медикаментозные и хирургические
способы коррекции портальной гипертензии. В последнее время раз-
рабатываются методы генной терапии МВ. Для этой цели могут быть
использованы как вирусные, так и невирусные векторы. Далеко за-
шедшие изменения в печени являются показанием для ее транс-
плантации. Доказано, что трансплантация печени является методом вы-
бора в лечении билиарного цирроза при присоединении портальной
гипертензии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания, при вы-
раженных поражениях легких, показана комбинированная транс-
плантация печени и легких.
Прогноз. Определяется состоянием дыхательной системы и функ-
ций печени.
Примеры формулировки диагноза:
1. Муковисцидоз (мутация гена ТРЕМ W1282Х), тяжелое течение.
Вторичный хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких
ДН II ст. Билиарный цирроз печени с проявлениями портальной ги-
пертензии. Варикозное расширение вен пищевода II ст.
2. Муковисцидоз (мутация гена ТРБМ delF 508), легкое течение
Хронический бронхит в фазе ремиссии. Мультилобулярный билиар-
ный цирроз печени.
Гемохроматоз
Определение. Первичный гемохроматоз (ПГХ) — это аутосомно-рецес-
сивное, HLA-ассоциированное заболевание, обусловленное генетиче-
ским дефектом, характеризующимся нарушением обмена веществ, при
котором наблюдается усиленное всасывание железа в желудочно-ки-
шечном тракте.
Этиология. Впервые заболевание было описано М. Troisier в 1871 г.
как симптомокомплекс, характеризующийся сахарным диабетом, пиг-
ментацией кожи, циррозом печени, связанным с накоплением железа
в организме. В 1889 г. Reclinghausen ввел термин «гемохроматоз», от-
ражающий одну из особенностей болезни: необычную окраску кожи
и внутренних органов. Было установлено, что железо вначале накап-
ливается в паренхиматозных клетках печени, а затем может отклады-
ваться и в других органах (поджелудочной железе, сердце, суставах,
гипофизе).
Распространенность. Популяционно-генетические исследования
изменили представление о ПГХ как о редком заболевании. Распро-
страненность гена ПГХ составляет 0,03-0,07 % — так, до недавнего
времени наблюдалось 3-8 случаев на 100 тыс. населения. Среди бело-
го населения частота гомозиготности составляет 0,3 %, частота гетеро-
зиготного носительства 8-10 %. В связи с улучшением диагностики
отмечается рост заболеваемости. Частота заболеваемости среди жите-
лей европейского сообщества составляет в среднем 1: 300. По данным
ВОЗ, 10 % населения имеют предрасположенность к гемохроматозу.
Мужчины болеют приблизительно в 10 раз чаще, чем женщины.
Патогенез. В норме в организме содержится около 4 г железа, из них
г в составе гемоглобина, миоглобина, каталазы и других дыхатель-
ных пигментов или ферментов. Запасы железа составляют 0,5 г, из них
’3 г находятся в печени, но при гистологическом исследовании с окра-
Ск°й на железо обычными методами они не видны. В норме дневной
Рацион человека содержит около 10-20 мг железа (90 % в свободном
СОСТОЯНИИ, 10 % в соединении с гемом), из которых всасывается 1-1,5 мг.
356
Часть I. Заболевания печени
Количество всосавшегося железа зависит от его запасов в организме: чем
выше потребность, тем больше железа всасывается. Всасывание проис-
ходит главным образом в верхних отделах тонкой кишки и является
активным процессом, при котором железо может переноситься даже
против градиента концентрации. Однако механизмы переноса неизве-
стны.
В клетках слизистой оболочки кишки железо находится в цитозо-
ле. Некоторая его часть связывается и хранится в виде ферритина,
который впоследствии либо используется, либо теряется в результате
слущивания эпителиальных клеток. Часть железа, предназначенная для
метаболизма в других тканях, переносится через базолатеральную
мембрану клетки и связывается с трансферрином, основным транспорт-
ным белком железа в крови. В клетках железо откладывается в виде
ферритина — комплекса белка апоферритина с железом. Скопления
распавшихся молекул ферритина представляют собой гемосидерин.
Приблизительно треть запасов железа в организме находится в виде
гемосидерина, количество которого увеличивается при заболеваниях,
связанных с избыточным накоплением железа.
При гемохроматозе всасывание железа в пищеварительном тракте
увеличивается до 3,0-4,0 мг. Таким образом, в течение 1 года его избы-
точное количество, откладывающееся в клетках печени, поджелудочной
железы, сердца и других органах и тканях, составляет примерно 1 г.
В конечном итоге внутри- и внеклеточные пулы организма становятся
перенасыщенными железом, что позволяет свободному железу всту-
пать в токсические внутриклеточные реакции. Являясь сильным окис-
лительно-восстановительным веществом, железо создает свободные
гидроксильные радикалы, которые, в свою очередь, разрушают макро-
молекулы липидов, белков и ДНК.
Повышенное накопление железа в печени характеризуется:
1. Фиброзом и циррозом печени с первоначальным преимуществен-
ным накоплением железа в паренхиматозных клетках, в меньшей
степени — в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах.
2. Отложением железа в других органах, включая поджелудочную же-
лезу, сердце, гипофиз.
3. Повышенным поглощением железа, что ведет к его адсорбции и на-
коплению.
Заболевание связано с так называемыми миссенс-мутациями, т. е-
мутациями, вызывающими изменение смысла кодона и приводящими
к остановке биосинтеза белка.
Гемохроматоз
357
Генетическая природа ПГХ подтверждена М. Simon и соавт. в 1976 г.,
выявившими у представителей европейской популяции тесную ассо-
циацию заболевания с определенными антигенами главного комплекса
гистосовместимости. Для клинической экспрессии необходимо на-
личие у больного двух аллелей ПГХ (гомозиготность). Присутствие
одного общего с больным HLA-гаплотипа указывает на гетерозиготное
носительство аллели ПГХ. У таких лиц могут обнаруживаться косвен-
ные признаки, указывающие на повышенное содержание железа в орга-
низме, и отсутствие клинически значимых симптомов. Гетерозиготное
носительство гена преобладает над гомозиготным. В случае если оба
родителя являются гетерозиготами, возможен псевдодоминантный тип
наследования. У гетерозигот абсорбция железа обычно несколько по-
вышена, выявляется небольшое увеличение железа в сыворотке крови,
однако опасной для жизни перегрузки микроэлементом не наблюда-
ется. В то же время если гетерозиготы страдают другими заболевани-
ями, сопровождающимися нарушениями обмена железа, то возможно
появление клинико-морфологических признаков патологического про-
цесса.
Тесная связь заболевания с HLA-антигенами позволила локализо-
вать ген, ответственный за ПГХ, расположенный на коротком плече
хромосомы 6, вблизи локуса А системы HLA и связанный с аллелем
АЗ и гаплотипами АЗ В7 или АЗ В14. Данный факт послужил основа-
нием для исследований, направленных на его идентификацию.
Наследственный гемохроматоз первоначально считался простым мо-
ногенным заболеванием. В настоящее время по генному дефекту и клини-
ческой картине выделяют 4 формы ПГХ:
• классический аутосомно-рецессивный HFE-1;
• ювенильный HFE-2;
• HFE-3 , связанный с мутацией в трансферриновом рецепторе 2-го типа;
• аутосомно-доминантный гемохроматоз HFE-4.
Идентификация гена HFE (ассоциированного с развитием гемохрома-
тоза) явилась важным моментом в понимании сущности заболевания.
Ген HFE кодирует структуру протеина, состоящего из 343 амино-
кислот, строение которого сходно с молекулой системы МНС класса I.
страдающих гемохроматозом, выявлены мутации в этом гене:
(в позиции 282 цистеин заменен тирозином) и H63D (гисти-
дин — аспарагином). 85-95 % лиц с типичным фенотипом врожденного
Гемохроматоза считаются гомозиготными по мутантному гену С282У,
т еньшая часть — смешанными гетерозиготами (C282Y/ H63D). Носи-
ли аллеля C282Y в гомозиготном состоянии среди этнических рус-
C282Y
358
Часть I Заболевания печени
ских насчитывается не менее 1 на 1000 человек. О роли HFE в мета-
болизме железа свидетельствует взаимодействие HFE с рецепторов
трансферрина (TfR). Ассоциация HFE с TfR снижает сродство этого
рецептора к трансферрину, связанному с железом. При мутации С282У
HFE вообще не способен связываться с TfR, а при мутации H63D аф-
финность к TfR снижается в меньшей степени Трехмерная структура
HFE была исследована при помощи рентгеновской кристаллогра-
фии, что дало повод установить характер взаимодействия между HFE
и легкой цепью 2m, а также определить локализацию мутаций, харак-
терных для гемохроматоза. Мутация С282У приводит к разрыву ди-
сульфидной связи в домене, имеющем важное значение в формирова-
нии правильной пространственной структуры белка и его связывания
с 2m. Наибольшее количество белка HFE вырабатывается в глубоких
криптах двенадцатиперстной кишки. В норме роль белка HFE в крип-
тонных клетках заключается в модуляции захвата железа, связанного
с трансферрином. У здорового человека повышение уровня сыворо-
точного железа приводит к повышению его захвата глубокими клетка-
ми крипт (процесс опосредован TfR и модулируется HFE). Мутация
C282Y может нарушить TfR-опосредованный захват железа крипталь-
ными клетками и, таким образом, формировать ложный сигнал о нали-
чии низкого содержания железа в организме. Из-за снижения содер-
жания внутриклеточного железа дифференцирующиеся энтероциты,
мигрирующие к вершине ворсинок, начинают вырабатывать повышен-
ное количество DMT-1, в результате чего усиливается захват железа.
Основным звеном патогенеза является генетический дефект фер-
ментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при
нормальном поступлении его с пищей. Доказана генетическая связь
с системой HLA-A. Исследование неравновесности сцепления с ис-
пользованием этих маркеров показало связь гемохроматоза с Аз, В?,
Вы, De S105 и De S1260. Дальнейшие исследования в этом направлении
и анализ гаплотипов позволяют считать, что ген расположен между
De S2238 и De S2241. Предполагаемый ген гемохроматоза гомологичен
HLA, и мутация, по-видимому, затрагивает функционально важную
область. Ген, контролирующий содержание железа в организме, распо-
ложен локусе A3HLA в 6-й хромосоме. Данный ген кодирует структу-
ру белка, взаимодействующего с рецептором трансферрина и снижаю-
щего сродство рецептора к комплексу трансферрин-железо. Таким об-
разом, мутация HFE-гена нарушает трансферрин-опосредованный захват
железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки, вследствие чего фоР'
мируется ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в орга-
низме, что, со своей стороны, приводит к повышенной выработке же-
Гемохроматоз
359
лезосвязывающего белка DCT-1 в ворсинках энтероцитов и как след-
ствие — к повышенному захвату железа. Потенциальная токсичность
объясняется его способностью как металла с переменной валентностью
запускать ценные свободнорадикальные реакции, приводящие к ток-
сическому повреждению органелл и генетических структур клетки, по-
вышенному синтезу коллагена и развитию опухолей. У 1/4 гетерози-
гот выявляют небольшое повышение уровня железа в сыворотке крови,
но не обнаруживают избыточного накопления железа или поврежде-
ния тканей. Однако это может произойти, если гетерозиготы страдают
и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями обмена
железа.
Вторичный гемохроматоз чаще развивается на фоне заболеваний
крови, поздней кожной порфирии, частых гемотрансфузий, приема
железосодержащих препаратов.
Особенности клинических проявлений. Клинические проявления за-
болевания развиваются после наступления зрелого возраста, когда
запасы железа в организме достигают 20-40 г и более.
В развитии заболевания различают три стадии: 1) без наличия пе-
регрузки железом при генетической предрасположенности; 2) пере-
грузка железом без клинических проявлений; 3) стадия клинических
проявлений.
Начало болезни постепенное. В начальной стадии на протяжении
ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость,
похудение, снижение половой функции у мужчин Часто отмечается
боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом круп-
ных суставов, сухость и атрофические изменения кожи, яичек.
Развернутая стадия заболевания характеризуется классической триа-
дой. пигментацией кожи, слизистых оболочек, циррозом печени и диа-
бетом.
Пигментация — один из частых и ранних симптомов гемохромато-
за. Ее выраженность зависит от давности процесса. Бронзовый, дым-
чатый оттенок кожи более виден на открытых частях тела (лице, шее,
РУКах), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах,
на половых органах.
У большинства пациентов железо в первую очередь откладывается
в Печени. Увеличение печени наблюдается почти у всех больных. Кон-
систенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев от-
мечается ее болезненность при пальпации. Спленомегалия выявля-
ется у 25—50 % больных. Внепеченочные знаки встречаются редко
ахарный диабет наблюдается у 80 % больных. Часто он инсулин-
Зависимый.
360
Часть I Заболевания печени
Наблюдаются эндокринные расстройства в виде гипофункции ги-
пофиза, эпифиза, надпочечников, щитовидной железы (!/з больных)
половых желез. Различные виды эндокринопатий встречаются более
чем у 80 % больных. Самой частой формой патологии является сахар-
ный диабет.
Отложение железа в сердце при ПГХ наблюдается в 90-100 % слу-
чаев, однако клинические проявления поражения сердца обнаружива-
ются лишь у 25-35 % больных. Кардиомиопатия сопровождается уве-
личением размеров сердца, нарушениями ритма, постепенным разви-
тием рефрактерной сердечной недостаточности.
Возможно сочетание гемохроматоза с артропатией, хондрокальци-
нозом, остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстрой-
ствами, туберкулезом, поздней кожной порфирией.
Выделяют латентный (включающий больных с генетической пред-
расположенностью и минимальной перегрузкой железом), с выражен-
ными клиническими проявлениями, и терминальный гемохроматоз.
Чаще встречаются гепатопатическая, кардиопатическая, эндокриноло-
гическая формы: соответственно, медленно прогрессирующая, быстро-
прогрессирующая и форма с молниеносным течением.
Латентная стадия ПГХ наблюдается у 30-40 % больных, что выяв-
ляется в ходе семейно-генетического обследования родственников
пациентов или при популяционном скрининге. У части указанных лиц
старшей возрастной группы имеются минимальная симптоматика в виде
незначительной слабости, повышенной утомляемости, чувства тяже-
сти в правом подреберье, пигментации кожных покровов на открытых
участках тела, снижения либидо, незначительной гепатомегалии.
Стадия развернутых клинических проявлений характеризуется
наличием астеновегетативного синдрома, абдоминальной боли, иног-
да довольно интенсивной, артралгий, снижением либидо и потенции
у 50 % мужчин и аменореей у 40 % женщин. Кроме того, могут наблю-
даться потеря массы тела, кардиалгии и сердцебиение. При объектив-
ном обследовании выявляются гепатомегалия, меланодермия, наруше-
ние функции поджелудочной железы (инсулинзависимый сахарный
диабет).
В терминальной стадии ПГХ наблюдаются признаки декомпенса-
ции органов и систем в виде формирования портальной гипертензии»
развития печеночно-клеточной, а также право- и левожелудочковоИ
сердечной недостаточности, диабетической комы, истощения. Причина-
ми смерти таких больных, как правило, являются кровотечения из ва-
рикозно расширенных вен пищевода, печеночно-клеточная и сердечная
недостаточность, асептический перитонит, диабетическая кома.
Гемохроматоз
361
У таких пациентов существует предрасположенность к развитию
опухолевого процесса (риск его развития у лиц старше 55 лет повыша-
ется в 13 раз по сравнению с общей популяцией).
Ювенильный гемохроматоз — редкая форма заболевания, возника-
ет в молодом возрасте (15-30 лет) и характеризуется выраженной пе-
регрузкой железом, сопровождающейся симптоматикой поражения пе-
чени и сердца.
Особенности диагностики. Диагностика основывается на множе-
ственных органных поражениях, случаях заболевания у нескольких
членов одной семьи, повышенном содержании железа, экскреции же-
леза с мочой, высокой концентрации трансферрина, ферритина в сы-
воротке крови. Диагноз вероятен при сочетании с сахарным диабетом,
кардиомиопатией, гипогонадизмом и типичной кожной пигментацией.
Лабораторными критериями служат гиперферремия, повышение ин-
декса насыщения трансферрина (более 45 %). Резко увеличиваются
уровень ферритина в сыворотке крови, экскреция железа с мочой (дес-
фераловая проба). После внутримышечного введения 0,5 г десферала
выделение железа возрастает до 10 мг/сут (при норме 1,5 мг/сут), ко-
эффициент НТЖ (железо/ОЖСС) повышается. С внедрением в прак-
тику генетического тестирования увеличилось количество лиц с нали-
чием гемохроматоза без клинических признаков перегрузки железом.
Проводят исследование на наличие мутаций C282Y/H63D в группе
риска по развитию перегрузки железом. Если пациент является гомози-
готным носителем С282Y/H63D, диагноз наследственного гемохрома-
тоза может считаться установленным.
Среди неинвазивных методов исследования депонирование микро-
элемента в печени может быть определено с помощью МРТ. В основе
метода лежит снижение интенсивности сигнала печени, перегружен-
ной железом. При этом степень снижения интенсивности сигнала
пропорциональна запасам железа. Метод позволяет определить из-
быточное отложение железа в поджелудочной железе, сердце и дру-
гих органах.
При биопсии печени наблюдается обильное отложение железа, да-
ющего положительную реакцию Перлса (см. рис. XXII цветной вклей-
ки). При спектрофотометрическом исследовании содержание железа
вставляет свыше 1,5 % от сухой массы печени. Важное значение при-
дается количественному измерению уровня железа в биоптатах пече-
ни методом атомно-абсорбционной спектрометрии с последующим
вычислением печеночного индекса железа. Индекс представляет со-
к°и отношение концентрации железа в печени (в мкмоль/г сухого веса)
возрасту больного (в годах). При ПГХ уже на ранних стадиях этот
362
Часть I. Заболевания печени
показатель равен или превышает 1,9-2,0 и не достигает указанной ве-
личины при других состояниях, характеризующихся гемосидерозом
печени.
В латентной стадии заболевания функциональные пробы печени
практически не изменяются, а по данным гистологического исследова-
ния, наблюдаются гемосидероз 4-й степени, фиброз портальных трактов
без выраженных признаков воспалительной инфильтрации.
На стадии развернутых клинических проявлений гистологические
изменения печени обычно соответствуют пигментному септальному
или мелкоузловому циррозу с массивными депозитами гемосидерина
в гепатоцитах и менее значительными в макрофагах, эпителии желч-
ных протоков.
При гистологическом исследовании в терминальной стадии забо-
левания выявляется картина генерализованного гемосидероза с пора-
жением печени (по типу моно- и мульти лобулярного цирроза), сердца,
поджелудочной, щитовидной, слюнных и потовых желез, надпочечни-
ков, гипофиза и других органов.
Перегрузка железом наблюдается при ряде врожденных или приоб-
ретенных состояний, с которыми необходимо дифференцировать ПГХ.
Классификация и причины развития состояния перегрузки железом-.
I. Семейные или врожденные формы гемохроматоза:
1. Врожденный HFE-ассоциированный гемохроматоз:
• гомозиготность по C282Y;
• смешанная гетерозиготность по C282Y/H63D.
2. Врожденный HFE-неассоциированный гемохроматоз.
3. Ювенильный гемохроматоз.
4. Перегрузка железом у новорожденных.
5. Аутосомно-доминантный гемохроматоз.
II. Приобретенная перегрузка железом:
1. Гематологические заболевания:
• анемии на фоне перегрузки железом;
• большая талассемия;
• сидеробластная анемия;
• хронические гемолитические анемии.
2. Пищевая нагрузка железом.
3. Хронические заболевания печени:
• гепатит С;
• алкогольная болезнь печени;
• неалкогольный стеатогепатит.
Гемохроматоз
363
Заболевание необходимо также дифференцировать с патологией кро-
ви (талассемия, сидеробластная анемия, наследственная атрансферри-
немия, микроцитарная анемия, поздняя кожная порфирия), заболева-
ниями печени (алкогольное поражение печени, хронический вирус-
ный гепатит, неалкогольный стеатогепатит).
Особенности лечения гемохроматоза. Показана диета, богатая бел-
ками, без продуктов, содержащих железо.
Наиболее доступным способом удаления избытка железа из орга-
низма являются кровопускания. Обычно удаляется 300-500 мл крови
с частотой 1-2 раза в неделю. Число кровопусканий рассчитывается
в зависимости от уровня гемоглобина, гематокрита крови, ферритина,
величины избытка железа. При этом учитывается, что в 500 мл крови
содержится 200-250 мг железа, главным образом в составе гемоглоби-
на эритроцитов. Кровопускания продолжают до развития у больного
анемии легкой степени. Модификацией данной экстракорпоральной
методики является цитаферез (ЦА) (удаление клеточной части крови
с возвратом аутоплазмы в замкнутом контуре). Кроме механического
удаления форменных элементов крови, ЦА обладает детоксикационным
действием и способствует уменьшению выраженности дегенеративно-
воспалительных процессов. Каждому больному проводится 8-10 сеан-
сов ЦА с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию с ис-
пользованием ЦА или гемоэксфузий в количестве 2-3 сеансов в тече-
ние 3 мес.
Медикаментозное лечение основано на использовании деферокса-
мина (десферал, десферин) по 10 мл 10 % раствора внутримышечно
или внутривенно капельно. Препарат обладает высокой специфиче-
ской активностью к ионам Fe3+. При этом 500 мг десферала способны
Удалить из организма 42,5 мг железа. Длительность курса составляет
20-40 дней. Одновременно проводят лечение цирроза, сахарного диа-
бета и сердечной недостаточности. Часто наблюдаемый анемический
синдром у больных ПГХ при наличии избыточного содержания желе-
за в ткани печени ограничивает применение эфферентной терапии.
В нашей клинике разработана схема применения рекомбинантного
эритропоэтина на фоне ЦА. Препарат способствует повышенной ути-
лизации железа из депо организма, за счет чего происходит снижение
общих запасов микроэлемента, повышение уровня гемоглобина. Ре-
комбинантный эритропоэтин вводится в дозе 25 мкг/кг массы тела на
Фоне сеансов ЦА, проводимых 2 раза в неделю в течение 10-15 нед.
прогноз. Прогноз определяется степенью и длительностью перегруз-
ки железом Течение болезни длительное, особенно у пожилых людей.
олевание не сказывается на продолжительности жизни, если лече-
364 Часть I. Заболевания печени
ние начато в прецирротической стадии, до развития диабета, кардио-
миопатии. Своевременная терапия продлевает жизнь на несколько
десятилетий. Выживаемость в течение 5 лет у леченых больных в 2,5-
3 раза выше, чем у нелеченых. Риск развития ГЦК у больных ПГХ
при наличии цирроза печени увеличивается в 200 раз. Наиболее часто
смерть наступает вследствие печеночной недостаточности.
Пример формулировки диагноза. Врожденный HFE-ассоциирован-
ный гемохроматоз, гомозиготность по С282 У. Мелкоузловой цирроз
печени, активный, субкомпенсированный. Портальная гипертензия
(варикозное расширение вен пищевода II ст.). Асцит.
Печеночные порфирии
Определение. Печеночные порфирии — группа заболеваний, в основе
которых лежит генетически детерминированное нарушение биосинте-
за гема. В зависимости от биохимических особенностей патологиче-
ского процесса выделяют следующие формы печеночных порфирий:
острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия; наслед-
ственная копропорфирия; смешанная, или вариегатная порфирия;
поздняя кожная порфирия.
ОСТРАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ (ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ)
ПОРФИРИЯ
Этиология. Первичный генетический дефект — недостаточность уро-
порфириноген-1-синтетазы — фермента, участвующего в синтезе гема.
Распространенность. Удельный вес данного заболевания среди всех
форм порфирии в Австралии, Англии, США и Швеции составляет-60-
70 % На территории России оно регистрируется значительно реже
поздней кожной порфирии. Заболевание наследуется по аутосомно-
доминантному типу и проявляется в среднем возрасте, реже — до 15
или после 60 лет. Несколько чаще болеют женщины.
Патогенез. Следствием указанного дефекта является блокада син-
теза гема и компенсаторное повышение активности ферментов цепи гем-
синтеза, в частности синтетазы аминолевулиновой кислоты (САЛК).
В результате в организме накапливаются предшественники гема —
аминолевулиновая кислота (АЛК) и порфобилиноген, в больших ко-
личествах выделяемые с мочой. Полагают, что именно эти метаболи-
ты» токсически действуя на организм, обусловливают поражение не-
рвной системы и другие расстройства, свойственные данному заболе-
ванию. Резкое повышение их содержания в организме отмечается при
ИнДукции гиперактивности САЛ К, высокочувствительной при порфи-
РИях к действию различных экзо- и эндогенных факторов.
366
Часть I. Заболевания печени
К числу индукторов САЛК принадлежат алкоголь, голодание, богатая
жирами пища при недостатке углеводов, эстрогены, андрогены и некото-
рые другие гормональные вещества, ряд медикаментов. Их воздействие
резко обостряет заболевание.
Важным патогенным фактором при порфириях является наруше-
ние процессов биологического окисления в клетках, связанное с дефи-
цитом цитохрома Р-450, структурной основой которого является гем.
В обычных условиях компенсаторное повышение активности САЛК
обеспечивает при порфириях синтез гема в достаточном количестве.
При повышении потребности в геме (например, индукции цитохрома
Р-450 барбитуратами) наблюдается «биохимическая декомпенсация»
процесса, выражающаяся острой атакой заболевания.
Особенности клинических проявлений. В клинической картине
преобладают желудочно-кишечные и неврологические симптомы.
Для данного заболевания характерны нейро-вегетативно-висцераль-
ные кризы.
Боли в животе, наблюдающиеся у подавляющего большинства боль-
ных, носят коликообразный характер, локализуются чаще в нижних
отделах живота. Они часто сопровождаются тошнотой, рвотой, иногда
лейкоцитозом и повышением температуры тела. Нередко выраженный
болевой синдром при этом заболевании необходимо дифференциро-
вать с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, перфора-
тивной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, что может быть
поводом для необоснованных хирургических вмешательств. Запоры
длительны, почти не поддаются лечению.
Нервно-мышечные расстройства отмечаются в половине случаев,
характеризуются нарушениями чувствительности (парестезии, гипе-
рестезии) и параличами (параплегия, тетраплегия, бульбарные пара-
личи). Последняя группа характерных симптомов включает в себя
невротические и психотические нарушения: психастению, депрессию,
галлюцинации, бессонницу, состояние страха, вегетативные расстрой-
ства (тахикардия, усиленное потовыделение и др.). Постоянно наблю-
даются явления полиневрита с демиелинизацией.
При объективном осмотре у ряда больных наблюдаются яркие вес-
нушки на лице, возможна диффузная темная окраска всей кожи. Ти-
пичная окраска мочи (темно-красная) наблюдается у 70 % больных
Иногда бесцветная моча приобретает красный или черный цвет только
после воздействия дневного света или добавления в нее небольшого
количества кислоты (превращение АЛК и порфобилиногена в УР0'
порфирин). В острой фазе могут отмечаться минимальная гиперби-
лирубинемия, гиперферментемия, гиперхолестеринемия. С больший
Печеночные порфирии
367
постоянством наблюдаются гипонатриемия, гипокалиемия, гиперазо-
темия.
Заболевание имеет рецидивирующее течение. Частые рецидивы
провоцируют менструация, беременность, прием медикаментов (в пер-
вую очередь барбитуратов, сульфаниламидов), алкоголя, интеркуррент-
ные инфекции, голодание и др. Длительность острой атаки колеблется
от нескольких дней до нескольких месяцев.
Особенности диагностики. Диагностическими критериями при этом
являются изменение цвета мочи (темно-красный) и резкое повышение
мочевой экскреции порфобилиногена. Морфологические изменения
в печени незначительны (единичные клеточные некрозы, гемосидероз,
жировая инфильтрация) или отсутствуют, их степень иногда не соот-
ветствует тяжести клинического течения болезни.
Лечение острой перемежающейся (интермитирующей) порфирии.
Основные направления лечения:
• купирование болевого синдрома (опиаты, салицилаты);
• высококалорийный, богатый углеводами рацион;
• введение глюкозы;
• детоксикация (введение полиионных растворов, гемодиализ, обмен-
ные гемотрансфузии);
• коррекция сердечного ритма (индерал, резерпин);
• борьба с запорами (форлакс, гутталакс, простигмин);
• витаминотерапия, назначение глюкокортикостероидов, АТФ и др.
В латентной фазе болезни рекомендуются щадящий режим, диета с по-
вышенным содержанием углеводов и ограничением жиров, устране-
ние действия провоцирующих факторов.
В процессе реабилитационного лечения больных необходимо при-
менение мультидисциплинарного комплекса мероприятий (превентив-
ное, специфическое и поддерживающее лечение), направленного на кор-
рекцию нейропатических процессов.
Прогноз. Благоприятный, так как морфологические изменения тка-
ни печени незначительные.
Пример формулировки диагноза. Острая перемежающаяся порфирия.
НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОПРОПОРФИРИЯ
^ти°логия. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу,
Часто гетерозиготно. Специфические нарушения обмена порфиринов
являют одинаково часто у мужчин и женщин. Данное состояние
368
Часть I Заболевания печени
провоцируется приемом лекарственных препаратов из группы барбиту-
ратов и транквилизаторов.
Распространенность. Заболевание выделено в самостоятельную
форму в 1955 г, встречается значительно чаще, чем это предполага-
лось раньше, о чем свидетельствуют контрольные исследования коп-
ропорфиринсинтетазы у родственников больных. До настоящего вре-
мени описано несколько десятков случаев.
Патогенез. Самая редкая форма печеночных порфирий. Характери-
зуется повышенным выделением копропорфирина III с калом и в мень-
шем количестве с мочой.
Особенности клинических проявлений. Клиническая симптоматика
проявляется только во время кризов. В острой фазе наблюдаются абдо-
минальные боли, запоры, рвота. В ряде случаев отмечается нарушение
поглотительно-экскреторной функции печени при проведении бромсуль-
фалеиновой пробы. Нарушение порфиринового обмена у больных этой
формой порфирии наблюдают только в печени.
Особенности диагностики. При люминесцентной микроскопии опре-
деляется характерное для порфиринов красное свечение. Костный мозг
не дает флюоресценции. Диагностике помогает преимущественное
повышение копропорфирина в кале.
Лечение наследственной копропорфирии. Специфических методов
лечения не разработано. Основное внимание следует уделять предуп-
реждению обострений этого недуга.
Прогноз. Благоприятный.
Пример формулировки диагноза. Наследственная копропорфирия
СМЕШАННАЯ, ИЛИ ВАРИЕГАТНАЯ, ПОРФИРИЯ
Этиология Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу
Распространенность. Заболевание широко распространено в юж-
ных районах Африки (близкородственные браки). В нашей стране
описаны отдельные случаи.
Патогенез. Патогенетической основой является, предположитель-
но, недостаточность протопорфириногеноксидазы с ее важнейшими
следствиями — дефицитом гема и накоплением в организме АЛК, пор-
фобилиногена, копропорфирина и протопорфирина.
Особенности клинических проявлений. Клиническая манифестация
заболевания наблюдается обычно в возрасте 10-30 лет, патология носит
черты острой перемежающейся порфирии (абдоминальные и неврол°
гические симптомы) и поздней кожной порфирии (поражение кожи/
Печеночные порфирии
369
у мужчин обычно превалируют кожные симптомы болезни: возникно-
вение пузырей при световом или механическом раздражении кожи,
заживающих с образованием депигментированных рубцов, гирсутизм,
гиперпигментация. У женщин на первый план выступают неврологи-
ческие симптомы и психические расстройства. Заболевание имеет ре-
цидивирующее течение, при этом причинами обострений являются те
же факторы, что и при острой перемежающейся порфирии.
Особенности диагностики. Диагностическими критериями заболе-
вания являются высокое содержание протопорфирина в кале, уровень
копропорфирина в суточной моче превышает уровень уропорфири-
на, эритроциты содержат нормальное количество порфиринов; в ряде
случаев наблюдается гиперферремия; паренхима печени флюоресци-
рует, специфические гистологические ее изменения отсутствуют.
Лечение смешанной, или вариегатной, порфирии. Лечебная програм-
ма включает в себя комплекс мероприятий, используемых в терапии
острой перемежающейся и поздней кожной порфирии.
Прогноз. Благоприятный.
Пример формулировки диагноза. Вариегатная порфирия.
ПОЗДНЯЯ КОЖНАЯ ПОРФИРИЯ
Этиология. Это наиболее частая форма печеночных порфирий. Роль
наследственных факторов в развитии заболевания не вызывает сомне-
ний, однако путь передачи генетического дефекта не установлен.
Распространенность. Заболевание встречается преимущественно
У горожан, составляющих 75-80 % больных. Наиболее часто болеют
жители городов с развитой химической промышленностью.
Патогенез. Локализация ферментных дефектов в системе синтеза
гема различная. Наиболее тяжело процесс протекает при блокирова-
нии уропорфириноген-1-декарбоксилазы, более легко — при наруше-
ниях в ферментной системе гепатокарбоксил-перфириноген-Ш-де-
карбоксилаза и уропорфириноген-Ш-косинтетаза. Следствием дефекта
является накопление в организме уропорфирина, копропорфирина и дру-
гих предшественников гема. Различные порфирины выделяются из орга-
низма с мочой и калом, откладываются в костях, почках и других
органах. Особенно много их накапливается в печени.
Реализации генетического дефекта при поздней кожной порфирии
в большинстве случаев способствуют заболевания печени различной
пРироды (хронические алкогольные поражения, алиментарные цирро-
3Ы печени и др.), а также интоксикации (свинец, этилированный бен-
370
Часть I. Заболевания печени
зин, некоторые фунгициды и др.), применение эстрогенов с лечебной
целью и др. Прием барбитуратов для данной формы порфирии пато-
генетического значения не имеет. Инсоляция провоцирует позднюю
кожную порфирию, с чем связано возникновение заболевания летом
или осенью.
Особенности клинических проявлений. Первые клинические прояв-
ления болезни отмечаются обычно после 30 лет, заболевание нередко
провоцирует прием медикаментов. Преимущественно болеют мужчи-
ны. В клинической картине преобладают симптомы поражения кожи:
коричневая пигментация, легкая ранимость с образованием пузырей на
участках, подвергающихся действию света, гипертрихоз (особенно
периокулярный), атрофия кожи. Часто наблюдается инъекция сосу-
дов, конъюнктив. Поражение сердечно-сосудистой системы часто про-
является перемежающейся хромотой, инфарктом миокарда. У некото-
рых больных развивается диабетоподобный синдром.
Гепатомегалия наблюдается часто. Изменения в печени претерпе-
вают эволюцию, характерную для хронического гепатита и цирроза
печени, причем последний отмечается при порфирии в 28 раз чаще,
чем в популяции в целом, а рак печени — в 130 раз.
Особенности диагностики. Результаты функциональных печеноч-
ных проб изменены чаще и в большей степени, чем при других пече-
ночных порфириях. Наиболее характерны повышение активности АлАТ,
АсАТ и ГГТП, гипергаммаглобулинемия, гиперферремия, замедление
клиренса бромсульфалеина. Диагностическими критериями являются
высокое содержание уропорфирина в моче без сопутствующего увели-
чения мочевой экскреции АЛК и порфобилиногена. При лапароскопии
отмечается увеличение печени, сине-красное окрашивание ткани. Гис-
тологически определяется гемосидероз печени с отложением железа
главным образом в звездчатых эндотелиоцитах. Обычно имеются мор-
фологические признаки стеатоза, хронического гепатита и цирроза
печени. При люминесцентно-микроскопическом исследовании опре-
деляется красное свечение паренхимы печени, обусловленное отло-
жением порфиринов, паракристаллические, иглообразные включения
в гепатоцитах и аутофлюоресценция биоптатов печени в ультрафиоле-
товом свете. Дифференцировать данное состояние необходимо с pa3j
личными гепатопатиями и гемосидерозом (гемохроматоз, алкогольный
гемосидероз, алкогольный цирроз печени).
Лечение поздней кожной порфирии. Среди комплексонов одними
из первых стали применять:
• британский антилюизит (БАЛ);
Печеночные порфирии
371
, кадьцийдинатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в виде
10 % раствора в/в по 20 мл ежедневно в течение 10 дней;
• в настоящее время применяют унитиол, близкий по фармакологи-
ческим свойствам к БАЛ: 5 % раствор унитиола вводят по 5 мл в/м
ежедневно в течение 10 дней. Периодически курсы лечения повто-
ряют. Особенно показано сочетание унитиола с инъекциями вита-
минов группы В в общетерапевтических дозах;
• эффективно применение комплекса витаминов, включающего ни-
котиновую и фолиевую кислоты;
• с целью мобилизации железа и порфиринов из печени применяют
повторные кровопускания, существенно улучшающие самочувствие
и состояние больного. При этом в течение первого месяца лечение
кровопусканием (в объеме 500 мл) производят 1 раз в неделю, в те-
чение второго-третьего месяцев — 1 раз в 2 недели, в дальнейшем —
1 раз в месяц до исчезновения клинических симптомов болезни
и нормализации выделения порфиринов с мочой. При лечении кро-
вопусканиями необходим ежемесячный контроль за основными
показателями периферической крови (содержание эритроцитов,
белка, железа и др.);
• с целью абсорбции избыточного количества порфиринов использу-
ют энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан и др.).
Продолжительность курса 3-4 нед. Благоприятный эффект ока-
зывает холестирамин (10-16 г/сут), действие которого связыва-
ют с уменьшением резорбции порфиринов из кишечника.
Основой лечебно-профилактических мероприятий является устра-
нение факторов, способных вызвать обострение заболевания (отказ
от употребления алкоголя, запрещение контакта с токсинами и др.).
Необходима защита кожи от инсоляции (закрытая одежда, солнцеза-
щитные мази). Комплексное лечение включает применение комплек-
сонов, витаминов группы В, липоевой, оротовой кислот.
Прогноз. Зависит от характера поражения печени и сердечно-сосу-
дистой системы.
Пример формулировки диагноза. Поздняя кожная порфирия. Хро-
нический гепатит с минимальной степенью активности, стадия фиб-
роза 1.
Алкогольная болезнь печени
Определение. Алкогольная болезнь печени (АБП) относится к числу
наиболее актуальных проблем гепатологии. Это состояние включает
в себя жировую печень, алкогольный гепатит и цирроз (рис. 37).
Рис. 37. Основные формы алкогольного поражения печени
Этиология. Из всех пищевых продуктов, употребляемых человеком,
наиболее часто к повреждению печени приводит алкоголь. Алкоголь
относится к прямым гепатотоксическим агентам, вместе с тем прямой
корреляции между степенью поражения печени и количеством прини-
маемого алкоголя не выявлено. Большинство исследователей считают,
что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет или более
80 г на протяжении не менее 5 лет вызывает риск развития алкоголь-
ного поражения печени.
Распространенность. Алкоголизм относится к широко распростра-
ненным заболеваниям во многих странах. В России насчитывается
более 10 млн больных алкоголизмом. В США каждая третья семья
имеет в своем составе такого больного, а осложнения АБП служат при-
чиной смерти более 10 тыс. больных ежегодно. В то же время в России
отмечается один из самых высоких уровней потребления алкоголя в мйре>
что свидетельствует о том, что проблема алкогольных гепатопатий
для нашей страны является актуальной (табл. 46).
Алкогольная болезнь печени
373
Таблица 46
Потребление алкоголя в странах Европы в 1999 г.
- Страна Потребление этанола одним человеком в год, л Примечание
Россия 15,0 Дополнительно 6 л из не- уточненных источников
франция 10,8 —
Германия 10,6 —
Италия 7,7 —
Патогенез. Развитие АБП не зависит от типа спиртных напитков.
Постоянное употребление алкоголя более опасно, поэтому риск АБП
ниже у лиц, употребляющих спиртные напитки с перерывами не ме-
нее двух дней в неделю. Существует несоответствие между понятиями
«АБП» и «алкоголизм», поскольку последний применяется в наркологии
для обозначения состояния, характеризующегося психической и фи-
зической зависимостью от алкоголя. По данным A. D. Wodak и соавт.,
у большинства больных АБП наблюдается слабо выраженная зависимость
от алкоголя. Однако от тяжелых поражений печени (гепатита и цирроза)
страдает менее 50 % лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах.
В развитии алкогольных поражений печени, кроме прямого токсичес-
кого эффекта этанола, существуют и другие патогенетические механиз-
мы и факторы риска, в частности женский пол, наследственные факто-
ры, избыточная масса тела, инфекция гепатотропными вирусами, воз-
действие окружающей среды.
Женщины более чувствительны к токсическому действию алкого-
ля, что можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогена-
зы, которая обусловливает более активный метаболизм этанола.
Определенную роль играет генетический полиморфизм ферментов,
Метаболизирующих этанол. Так, риск развития АБП высок у лиц с по-
вышенной активностью алкогольдегидрогеназы и низкой активностью
альдегиддегидрогеназы.
Систематическое употребление алкоголя повышает риск инфици-
рования вирусом гепатита С, который влияет на тяжесть алкогольного
поражения печени. Влияние алкоголя на организм определяется уров-
Нем его базального метаболизма в печени, который позволяет полно-
СТью окислить этанол дегидрогеназным путем.
Под состоянием хронической алкогольной интоксикации (ХАИ)
нимают потребление алкоголя в дозах, превышающих индивидуаль-
374
Часть I. Заболевания печени
ный уровень его базального метаболизма в печени, в связи с чем про-
исходит активация микросомального и каталазного путей утилизации
алкоголя, что ведет к гиперпродукции токсического метаболизма -
ацетальдегида, нарушению окислительно-восстановительного потенци-
ала гепатоцитов, усилению перекисного окисления липидов и в итоге -
к повреждению клеток печени и развитию различных форм гепатопа-
тий. Этанол является нормальным метаболитом, играющим опреде-
ленную роль в обмене веществ, поэтому не совсем понятен механизм
развития воспалительных изменений в печени.
В метаболизме этанола участвуют несколько ферментативных систем,
конвертирующих алкоголь в ацетальдегид: желудочная, печеночная фрак-
ции алкогольдегидрогеназы (АДГ), система этанолового микросо-
мального окисления, локализованная в области цитохрома Р-450 2Е1.
В дальнейшем ацетальдегид альдегиддегидрогеназой (АлДГ) метабо-
лизируется в ацетат. В указанных реакциях в качестве кофермента
участвует никотинамиддинуклеотид (НАД), присоединяющий протон
и два электрона, который восстанавливается до НАДН.
Этанол + НАД+ Ацетальдегид + НАДН + Н+;
ацетальдегид + НАД+ + СоА А2Д£.Ацетил-СоА + НАДН + Н+.
10-15 % этанола метаболизируются в микросомах гладкого эндо-
плазматического ретикулума микросомальной этанол окислительной
системы (МЭОС), входящей в систему цитохром Р-450 2Е1. Повы-
шенная нагрузка МЭОС проявляется самоиндукцией, что обусловли-
вает повышение толерантности к алкоголю.
Основной механизм повреждения печени — токсическое действие
ацетальдегида.
Ацетальдегид, образующийся в печени под воздействием АДГ
и МЭОС, способствует возникновению токсических эффектов в виде
усиления перекисного окисления липидов; нарушения электронно-
транспортной цепи в митохондриях; подавления репликации ДНК;
изменения функции микротрубочек; образования комплексов с белка-
ми; стимуляции продукции супероксида нейтрофилами; активации
комплемента; усиления синтеза коллагена.
В слизистой оболочке желудка при участии желудочной фракций
АДГ (относится к IV классу АДГ) осуществляется первый этап мета-
болизма алкоголя. Генетическая информация об этом ферменте лока-
лизована на хромосоме 4. Существует 3 гена, кодирующих АДГ: АДГК
АДГ2, АДГЗ, продуктами которых являются пептидные субъединиц*»1’
обозначаемые а, Р и у. Указанные субъединицы способны образов#'
Алкогольная болезнь печени
375
вать гомодимеры и гетеродимеры, что объясняет разную переносимость
алкоголя различными этническими группами. Полиморфизм выявлен
среди АДГ2 и АДГЗ. Субъединицы 0 и у входят в состав ферментов,
быстро метаболизирующих алкоголь. Организм индивидов в этих случа-
ях гораздо быстрее продуцирует ацетальдегид по сравнению с другими
лицами, что объясняет их меньшую толерантность к алкоголю. Важным
фактором развития алкогольного поражения печени является более
высокая скорость аккумуляции ацетальдегида, ген элиминации этано-
ла. При тканевой концентрации алкоголя выше 10 ммоль/л (50 мг/дл)
основную роль в его метаболизме выполняет МЭОС. Она является
компонентом цитохрома Р-450 2Е1 (CYP2E1) и обладает способнос-
тью влиять на метаболизм других соединений.
АлДГ имеет два изофермента: АлДП и АлДГ2. Ацетальдегид —
потенциально токсический продукт окисления этанола. АлДГ2 ре-
гулирует окисление основного количества ацетальдегида в ацетат.
При снижении активности АлДГ2 он кумулируется в системной цир-
куляции. Кроме того, доказано, что некоторое нарушение в диете,
в частности употребление тугоплавких жиров и низкое содержание
в ней углеводов, способствует поражению печени.
• Нарушение липидного обмена.
Окисление этанола обусловливает повышенный расход кофермента
НАД+ и увеличение соотношения НАДН : НАД. А это, в свою оче-
редь, приводит к сдвигу реакции вправо: дигидроацетонфосфат + НАДН
+ Н+ Глицерол-З-фосфат + НАД+.
В результате повышенного синтеза глицерол-3-фосфата происхо-
дит усиление эстерификации жирных кислот и синтеза триглицери-
дов, что служит начальным этапом развития гиперлипидемии и жиро-
вой дистрофии печени. Нарастание концентрации НАДН сопровож-
дается снижением скорости 0-окисления жирных кислот, что также
способствует их отложению в печени.
• Гипоксия и фиброз.
При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются
свободные радикалы, поддерживающие воспалительный процесс и вы-
зывающие повреждение печени через перекисное окисление липидов,
потребление этанола повышает способность эндотоксинов проникать
ЧеРез кишечную стенку в кровоток. Попадая в печень, они активируют
кУпферовские клетки, высвобождающие цитокины для регуляции вос-
палительного процесса. В формировании алкогольного цирроза при-
нимают участие ацетальдегид, цитокины и стеллатные клетки, взаи-
376
Часть I Заболевания печени
модействующие друг с другом В нормальных условиях стеллатные
клетки накапливают запасы витамина А При активации цитокинами
или ацетальдегидом они претерпевают ряд структурных изменений
теряют запасы витамина А и начинают продуцировать фиброзную
ткань. Разрастание соединительной ткани вокруг сосудов и гепатоци-
тов усугубляет нарушение доставки кислорода к гепатоцитам. Высо-
кая потребность гепатоцитов в кислороде обусловливает прогресси-
рующее уменьшение концентрации последнего в печеночной дольке
от зоны 1 к зоне 3. Гепатоциты, локализованные в зоне 3, наиболее
подвержены фиброзу и некрозу. При АБП формирование цирроза
может происходить путем прогрессирования фиброза при отсутствии
выраженного воспаления. В процессе фиброзирования важное место
отводится трансформирующему фактору роста (TGFbb), под его воз-
действием наблюдается трансформация клеток Ито в фибробласты,
продуцирующие коллаген 3-го типа.
• Нарушение функций митохондрий.
Хроническое употребление алкоголя способствует снижению активно-
сти митохондриальных ферментов и разобщению окисления и фосфо-
рилирования в электронно-транспортной цепи, что приводит к умень-
шению синтеза АТФ. Развитие микровезикулярного стеатоза печени
связывают с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекис-
ного окисления липидов.
• Иммунные механизмы.
Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют суще-
ственную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкого-
лем и объясняют прогрессирование заболеваний печени после прекра-
щения употребления спиртных напитков. В то же время выраженные
иммунные сдвиги у больных АБП могут быть обусловлены другими
причинами, в частности инфицированием гепатотропными вирусами
Участие гуморальных механизмов проявляется в повышении уров-
ня сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgA,
и отложении IgA в стенке печеночных синусоидов Кроме того, в не-
высоком титре выявляются сывороточные антитела к компонентам
ядра и гладкой мускулатуре, а также антитела к неоантигенам (алко-
гольному гиалину и ацетальдегид-белковым комплексам).
Отражением клеточных механизмов служит циркуляция цито-
токсических лимфоцитов. CD4- и CDS-лимфициты обнаруживаются
в воспалительных печеночных инфильтратах наряду с повышенной
мембранной экспрессией молекул HLA I и II классов. В роли антиге-
Алкогольная болезнь печени
377
нов-мишеней выступают продукты взаимодействия метаболитов эта-
нола и клеточных структур.
При АБП наблюдается повышение концентрации противовоспалитель-
ных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, TNF-a), участвующих во взаимодей-
ствии иммунокомпетентных клеток. TNF-a и ИЛ-8 через стимуляцию
продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают по-
вреждение клеток-мишеней, обусловливают картину полиорганной
недостаточности при остром алкогольном гепатите. На стадии цирро-
за в качестве мощного стимулятора присоединяются бактериальные
эндотоксины.
Основные моменты патогенеза алкогольных поражений печени:
• Дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптив-
ным изменениям их структуры.
• Повреждающий эффект ацетальдегида.
• Нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к эк-
зогенным токсинам
• Нарушение иммунных реакций.
• Усиление коллагеноза, стимуляция канцерогенеза.
В то же время в литературе имеются данные, свидетельствующие о раз-
витии поражений печени у лиц, злоупотребляющих спиртными на-
питками, не в связи с алкоголем, а вследствие действия вирусов гепа-
тита на фоне ХАИ. Метаболиты алкоголя, особенно ацетальдегид, при
накоплении в ткани печени могут нарушать экспрессию вирусного гена
и снижать цитотоксическое действие Т-лимфоцитов.
ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ (СТЕАТОЗ) ПЕЧЕНИ
Определение. Жировой гепатоз — наиболее частая форма алкогольно-
го поражения печени. Диагноз жировой печени правомочен в тех слу-
чаях, когда содержание жира в печени превышает 10 % ее влажной
массы. Жировые включения чаще имеют крупные размеры и локали-
зуются во 2-й и 3-й зонах печеночной дольки. В тяжелых случаях жи-
ровые включения распределяются диффузно. При микровезикуляр-
н°м стеатозе в печеночных клетках имеет место уменьшение количе-
СТва митохондриальной ДНК.
Особенности клинических проявлений. У Уз больных жировым гепа-
т°зом течение заболевания бессимптомное. Чаще это пациенты женс-
Ког° п°ла с повышенной массой тела. При лабораторных исследовани-
Ях ^является гиперлипопротеинемия. Больные предъявляют жалобы
378
Часть I Заболевания печени
Рис. 38. Механизмы развития жирового гепатоза
на чувство тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной
или околопупочной области, вздутие живота, непереносимость жир-
ной пищи. Функциональные пробы печени изменены мало. В ряде
случаев жировой гепатоз может сопровождаться портальной гипертен-
зией. На рис. 38 представлены основные механизмы формирования
жировой дистрофии печени.
ОСТРЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
Определение. Острые эпизоды токсического некроза печени алкоголь-
ной этиологии обозначаются как алкогольный стеатонекроз
Особенности клинических проявлений. Различают желтушный, хо-
лестатический, фульминантный и латентный варианты острого алко-
гольного гепатита.
Наиболее часто встречается желтушная форма. Заболевание харак-
теризуется слабостью, анорексией, болью в правом подреберье, рв°'
той, диареей, желтухой, не сопровождающейся зудом кожи, лихораД'
кой. Часто развивается сопутствующая бактериальная инфекция: сеп-
тицемия, спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, мочевая
инфекция.
Холестатическая форма сопровождается выраженным зудом, ^еЛ
тухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи.
Алкогольная болезнь печени
379
фульминантная форма характеризуется быстрым, прогрессирую-
щим течением, проявляется желтухой, геморрагическим синдромом,
печеночной энцефалопатией, почечной недостаточностью.
Латентная форма протекает бессимптомно. Диагностируется по по-
вышению активности аминотрансфераз.
Особенности диагностики. Структурные изменения печени разде-
ляют на обязательные и необязательные.
К первой группе относятся.
• перивенулярное поражение гепатоцитов,
• баллонная дистрофия гепатоцитов (см. рис. XXIII цветной вклейки);
• проявления фокального некроза;
• тельца Мэллори;
• лейкоцитарная инфильтрация,
• перицеллюлярный фиброз.
Необязательные изменения структуры органа включают:
• крупнокапельное ожирение гепатоцитов (см. рис. XXIV цветной
вклейки);
• ацидофильные тельца в гепатоцитах;
• фиброз печеночных вен, проявления холестаза.
Для определения тяжести гепатита используется коэффициент Мэд-
дрей, вычисляемый как:
4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного
и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л.
У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность
летального исхода превышает 50 %. Необходимо помнить, что острый
алкогольный гепатит часто развивается после тяжелого алкогольного
эксцесса у больных с циррозом печени, что обусловливает развитие опре-
деленной симптоматики и существенно ухудшает прогноз заболевания.
ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
Определение. Это дегенеративное, воспалительное поражение печени,
Условленное приемом алкоголя и способное в большом числе случа-
ев прогрессировать в цирроз печени.
Этиология и патогенез. Систематическое употребление большого
°личества спиртных напитков способствует нарушению окислитель-
0 потенциала клеточных структур. Минимальное количество регу-
380
Часть I. Заболевания печени
лярно употребляемого алкоголя, приводящего к развитию заболевания
у женщин составляет 20-30 г, у мужчин 70-60 г в сутки (табл. 47 и 48)
Особенности клинических проявлений. Клинические проявления
алкогольного гепатита ограничиваются незначительным или умерен-
ным увеличением печени, болевым синдромом в правом подреберье
диспепсическими расстройствами. Пациенты часто предъявляют жа-
лобы на слабость, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту. Патогномо-
ничные физикальные данные отсутствуют. Могут наблюдаться нару-
шение ритма сна и бодрствования, снижение либидо, повышение тем-
пературы тела и др. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм,
контрактуру Дюпюитрена, белые ногти, периферическую полинейро-
патию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, асцит, сплено-
мегалию. Указанные изменения более выражены и закономерны у боль-
ных хроническим алкогольным гепатитом с выраженной активностью.
У больных алкогольными поражениями печени летальность обуслов-
лена преимущественно осложнениями цирроза и развитием гепатоцел-
люлярной карциномы, диктует выявление больных с тяжелыми по-
ражениями печени, определение основных факторов риска гепато-
целлюлярной карциномы, раннюю ее диагностику. Для таких лиц
характерны желтуха, дефицит массы тела, боли в правом подреберье,
увеличение и повышение плотности печени.
Таблица 47
Опасные в отношении печени дозы алкоголя, мл
Дозы Этанол * Водка
Относительно безопасные Опасные Очень опасные 40-60 80-160 > 160 100-150 200-400 > 400
*Эквиваленты алкогольных напитков: 10 мл этанола равняется 25 мл водки,
100 мл вина, 200 мл пива.
Таблица 48
Содержание алкоголя в различных напитках
Напитки Этанол, % Доза, мл Этанол, г
Крепкие (водка, коньяк, виски) 43 30 10,3
Вино 12 120 11,5
Пиво 4 360 11,5
Алкогольная болезнь печени
381
Особенности диагностики. Прежде всего, при постановке диагноза
врач должен иметь четкое представление о таких понятиях, как «алко-
гольная зависимость» и «злоупотребление алкоголем». Критерии ал-
когольной зависимости:
• Употребление алкогольных напитков в больших количествах или
более длительный период, чем предполагал пациент.
• Наличие психологической зависимости, т. е. постоянного желания
употреблять алкоголь, или наличие одной или нескольких попыток
прекратить его прием, или невозможность контролировать количе-
ство потребляемого алкоголя.
• Употребление алкоголя в ситуациях, когда это может быть опасно
для жизни или в случае нарушения обязательств отказа от спирт-
ного.
• Употребление алкоголя уменьшает или прекращает социальную или
профессиональную активность пациента.
• Продолжение приема алкоголя, несмотря на осознание пациентом
того, что его психологические, бытовые и физические проблемы
создаются или усиливаются алкоголем.
• Изменение переносимости алкоголя в сторону увеличения или умень-
шения его количества.
• Появление абстинентного синдрома и, как следствие, необходимость
его купирования приемом алкоголя.
Алкогольная зависимость диагностируется при наличии не менее
Трех перечисленных признаков.
Критериями злоупотребления алкоголем являются:
i • Продолжение употребления алкоголя, несмотря на то что пациент
I знает о провоцировании постоянных или повторяющихся соци-
; альных, бытовых, профессиональных, психологических и физиче-
ских проблем данным фактом.
• Повторное использование алкоголя в ситуациях, когда он может
быть опасен для жизни.
^Употребление алкоголем можно выявить при наличии одного из выше-
перечисленных признаков.
। Среди лабораторных исследований обращает на себя внимание
вменение функциональных показателей печени. Выявляется высокая
концентрация иммуноглобулинов А в сыворотке крови, положитель-
Реакция на С-реактивный белок, наличие антинуклеарного фак-
Ра> повышение концентрации иммунных комплексов, определяется
382
Часть I. Заболевания печени
активность комплемента CH-50, СЗ-, С4-компонента комплемента. От-
мечаются увеличение активности аминотрансфераз (более значимое
повышение АсАТ, отражающее поражение митохондрий), щелочной
фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, снижение уровня протромби-
на. Для неинвазивной диагностики фиброза печени используют опре-
деление компонентов экстрацеллюлярного матрикса (проколлаген I
проколлаген III, пропептид, ламинин, трансформирующий фактор
роста Р), протромбинового времени, аполипопротеина А-1 (АроА-1),
аг-макроглобулина, индекса РЕА, определяемого по комбинации про-
тромбинового индекса, у-глутамилтранспептидазЫ и АроА-1.
В настоящее время разрабатываются новые маркеры диагностики АБП,
к которым относится углеводно-дефицитный трансферрин. При употреб-
лении алкоголя в дозе более 60 г в день чувствительность данного пока-
зателя у мужчин составляет 81 % (у женщин он менее информативен).
Поражение печени, как правило, протекает на фоне объективных
симптомов «скрытого алкоголизма»: отечное лицо, расширенные со-
суды склер, тремор рук, языка, повышенная потливость, наличие пече-
ночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема). Комплекс
соматогенных, метаболических, неврологических отклонений создает
специфический «облик алкоголика», отражающий системность вовле-
чения в патологический процесс различных органов. Целесообразно
проведение специальных тестов, самыми распространенными из кото-
рых являются CAGE-вопросник. Ответ «да» на два и более вопросов
считается позитивным тестом и свидетельствует о скрытой алкоголь-
ной зависимости. Специалистами ВОЗ разработан тест «Идентифика-
ция расстройств, связанных с употреблением алкоголя». Тест считается
позитивным при положительном ответе на 8 и более вопросов из 10.
Необходимо учитывать, что биохимические методы не всегда по-
зволяют выявить поражение печени алкогольной этиологии. Все
больные должны обследоваться и на наличие сывороточных марке-
ров гепатита В и С. Для верификации абстиненции применяют ис-
следование концентрации бедного углеводами трансферрина. Био-
псия печени, как правило, имеет важное, иногда решающее значение.
Гистологические изменения характеризуются баллонной дистрофи*
ей и некрозом гепатоцитов, жировой дистрофией гепатоцитов с об-
разованием кист с наличием в паренхиме и строме полиморфн0'
ядерных лейкоцитов, лимфогистиоцитарного инфильтрата стромьЬ
«лапчатого» фиброза стромы, перивенулярного фиброза, вплоть Д°
облитерации ветвей печеночных вен. Типично наличие алкогольно-
го гиалина (телец Мэллори).
Алкогольная болезнь печени
383
АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Этиология. Алкогольный цирроз является непосредственным исходом
обусловленного этанолом некроза паренхимы, фиброзирования и узел-
ковой перестройки печени.
распространенность. Цирроз развивается примерно у 10 % боль-
ных, злоупотребляющих алкоголем. Процесс развивается обычно мед-
ленно, и прогноз при нем значительно лучше, чем при других формах
цирроза. М. Baillie в 1793 г. впервые указал на связь между употреб-
лением алкоголя и развитием цирроза печени.
Патогенез. Воспалительная реакция в соединительнотканных сеп-
тах незначительна. Некроз, приводящий к циррозу, может начинаться
централобулярно или быть мостовидным, распространяющимся от цент-
ра дольки к ее периферии. В начальной стадии цирроз обычно микро-
нодулярный. Формирование узлов происходит относительно медлен-
но вследствие ингибирующего действия этанола на регенерацию пече-
ни. Не исключается возможность формирования алкогольного цирроза
без морфологических признаков воспаления через стадию перивену-
лярного фиброза. На поздних стадиях цирроз часто приобретает чер-
ты макронодулярного.
Особенности клинических проявлений. Клиника алкогольного цир-
роза весьма многообразна. Часто компенсированный цирроз может
оставаться бессимптомным и проявляться незначительно выраженной
тошнотой, утомляемостью, общей слабостью. При декомпенсации на-
блюдаются желтуха, отеки, асцит, повышенная кровоточивость, расстрой-
ство сознания. У всех больных определяется гепатомегалия, у 25 % —
спленомегалия. Характерные печеночные знаки отмечаются с раз-
личной частотой, среди которых заслуживают внимания контрактура
Дюпюитрена, гинекомастия, а также «алкогольные стигмы» — расши-
рение сосудов носа и склер, увеличение околоушных желез. Имеют
место мультиорганные поражения, характерные для хронической ал-
когольной интоксикации, проявляющиеся периферической полиней-
ропатией, энцефалопатией, миокард ио дистрофией, хроническим пан-
креатитом, нефропатией, другими нозологическими формами.
Особенности диагностики. Диагностика алкогольного цирроза в зна-
чительной мере основывается уже на данных анамнеза. В ряде случаев
Целесообразно, по возможности, обращаться за анамнестическими дан-
ными к другим лицам (членам семьи больного). Кроме того, для этой
Цели предложен ряд анкет, из которых заслуживает внимания CAGE:
' Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить упо-
требление спиртных напитков?
384
Часть I. Заболевания печени
• Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют употребление
Вами спиртных напитков?
• Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?
• Трудно ли Вам проснуться на следующий день после приема алко-
голя?
Положительному ответу на каждый вопрос присваивается 1 балл. Сум-
марно 2 и более баллов свидетельствует о скрытом пристрастии к алко-
голю.
Лабораторные показатели у больных алкогольным циррозом ни-
чем не отличаются от таковых у лиц, страдающих алкогольным гепа-
титом. В то же время при скрыто протекающем циррозе повышенный
уровень билирубина или изменения показателей активности амино-
трансфераз могут отсутствовать. Имеется гипоальбуминемия, гипергам-
маглобулинемия, повышение IgA. Подтверждение диагноза возможно
с помощью гистологического исследования биоптатов печени. Наблю-
даются признаки мелкоузлового цирроза с отложением жира различ-
ной выраженности, явления алкогольного гепатита у больных, зло-
употребляющих спиртными напитками.
Лечение алкогольных поражений печени. Важнейшим мероприятием
при лечении любого варианта хронических алкогольных поражений
печени являются полное прекращение употребления алкоголя, возме-
щение дефицита белков, витаминов, минералов. Рекомендуется диета
с увеличением содержания белка (1-1,5 г на 1 кг массы тела больно-
го). При наличии наркологических показаний необходима социальная
реабилитация алкоголиков.
Показано лечение коферментными, метаболическими и поливита-
минными препаратами.
Широко используется гептрал (аденозил-альфа-метионин), снижа-
ющий степень митохондриального поражения и способствующий вос-
становлению глутатиона.
Отсутствие холестатического компонента является показанием для
проведения курса внутривенных введений эссенциале по 5-10 мл в 5 %
растворе глюкозы, 10-30 инъекций. Одновременно эссенциале принима-
ется внутрь по 2 капе. 3 раза в день в течение 1-2 мес и далее по 3-4 капе,
в день до 3-6 мес.
Показаны мембраностабилизирующие препараты: легален и катер^н
в течение 1-2 мес под контролем функционального состояния печени.
Обострение алкогольного гепатита является показанием для прове
дения дезинтоксикационной терапии (внутривенные капельные влива
ния 5 % раствора глюкозы, гемодеза, раствора Рингера).
Алкогольная болезнь печени
385
Глюкокортикоиды следует рассматривать как важную составную
часть лечения больных с выраженными аутоиммунными нарушениями,
проявлениями энцефалопатии при отсутствии признаков желудочно-
кишечного кровотечения Больным тяжелым алкогольным гепатитом
доказан 4-недельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в сутки,
который почти вдвое снижает летальность больных в течение первого
месяца при значении коэффициента Мэддрей > 32,
Перспективным считается применение УДХК в комплексе с анти-
оксидантами (витамин С, В, Е, полиен), что способствует снижению
уровня аминотрансфераз — уменьшению коллагенообразования. Эффек-
тивность препаратов УДХК, вероятно, связана с их способностью по-
давлять активность провоспалительных цитокинов и оказывать антихо-
лестатическое действие, обусловленное стимуляцией экзоцитоза путем
активации Са-зависимой а-протеинкиназы и снижением концентра-
ции токсичных для печеночной клетки желчных кислот (холевой,
литохолевой, дезоксихолевой) Для лечения больных с алкогольным
поражением печени большое значение имеют такие эффекты данной
группы лекарственных средств, как иммуномодулирующий, гепато-
протективный, снижающий уровень ПОЛ и усиливающий антиокси-
дантную защиту (рис. 39).
Имеются данные об эффективности анаболических стероидов: колхи-
цина, силимарина, D-пеницилламина, пропилтиоурацила, налтрексона.
Рис. 39. Эффекты препаратов УДХК у больных АБП
386
Часть I. Заболевания печени
В терапии алкогольных поражений печени используют препарат
метадоксил (метадоксин) в дозе по 500 мг 3 раза в день в течение не
менее 3 мес. Его прием нормализует баланс свободных насыщенных
и ненасыщенных жирных кислот в плазме, что препятствует возникно-
вению первичной структурной дегенерации гепатоцитов. Метадоксил
подавляет синтез коллагена, активизирует процессы окисления и эли-
минации этанола и ацетальдегида.
При жировом гепатозе благоприятный эффект оказывает назначе-
ние дюфалака.
Применение антилипидемических препаратов у пациентов с алко-
гольными поражениями печени неэффективно.
В терминальных стадиях заболевания единственным эффективным
методом лечения является трансплантация печени. Необходимое
условие трансплантации — 6-месячный срок абстиненции перед ее про-
ведением. По данным литературы, от 10 до 80 % больных после транс-
плантации печени возвращаются к употреблению алкоголя.
Прогноз. Благоприятный при условии отказа от приема алкоголя.
Наихудший прогноз у больных с острым алкогольным гепатитом, развив-
шимся на фоне цирроза. К неблагоприятным гистологическим признакам
относятся внутрипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз.
Примеры формулировки диагноза. 1) Жировой гепатоз. 2) Алкоголь-
ный цирроз печени. Портальная гипертензия. Полинейропатия ниж-
них конечностей.
Неалкогольный стеатогепатит
Определение. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — заболевание с гис-
тологическими признаками алкоголь-индуцированного поражения пе-
чени, возникающими у лиц, не злоупотребляющих алкоголем.
В 1980 г. Ludwig и соавт. описали гистологические изменения в пече-
ни, сходные с картиной алкогольного гепатита, у пациентов, не упо-
требляющих алкоголь в количествах, вызывающих ее повреждение.
Для обозначения указанного состояния как самостоятельной нозологи-
ческой формы существуют термины «диабетический гепатит», «псев-
доалкогольный гепатит» и др., однако наиболее употребляемым стало
выражение «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ).
Этиология. Факторами риска, способствующими прогрессированию
НАСГ, являются пожилой возраст, тучность, сахарный диабет, соотно-
шение активности Ас АТ/Ал АТ > 1.
Распространенность. Частота НАСГ в западных странах составля-
ет 7-9 %, в Японии — 1,2 % среди всех больных, которым проводилась
биопсия печени.
Патогенез. Независимо от повреждения органов-мишеней на фоне
дислипопротеидемий изменения метаболизма характеризуются систем-
ностью поражения и сопровождаются нарушением синтеза желчи в ге-
патоцитах, активацией системы ПОЛ, угнетением активности РЭС
печени. Поражение данного органа проявляется дистрофией и стеато-
зом. Выделяют первичный и вторичный НАСГ. В развитии НАСГ имеет
значение женский пол. Первичный стеатогепатит чаще возникает у лиц
с эндогенными нарушениями липидного и углеводного (при сахарном
Диабете II типа) обмена, с ожирением; вторичный развивается в резуль-
тате метаболических расстройств, приема ряда лекарственных препа-
ратов (амиодарон, глюкокортикоиды, эстрогены, нестероидные проти-
вовоспалительные средства, антибиотики, антагонисты кальциевых
каналов), голодания, парентерального питания, еюно-идеального ана-
ст°моза, резекции тонкой кишки, абеталипопротеинемии, липодис-
тР°фии конечностей, болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова, болез-
388
Часть I Заболевания печени
ни Вильяма-Крисчена Примерно у 40 % больных не удается устано
вить наличие факторов риска Среди больных НАСГ чаще встречаются
гетерозиготы по С282У Патогенетические механизмы заболевания
изучены недостаточно Предложено множество теорий развития жи-
ровой печени Все они основываются на нарушении процессов синтеза
и секреции триглицеридов в печени Считают, что стеатоз печени пред-
шествует развитию стеатогепатита Накопление жира в гепатоцитах
звездчатых клетках может быть следствием повышенного поступле-
ния свободных жирных кислот (СЖК) или повышения их синтеза
в печени, снижения скорости их 0-окисления в митохондриях, сниже-
ния синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности
(ЛПОНП) Будучи высокореактогенными соединениями, СЖК явля
ются субстратом перекисного окисления липидов, что способствует
набуханию митохондрий, ломкости лизосом, нарушению целостности
клеточных мембран, образованию телец Мэллори, стимулирует кол
лагенообразование Установлено, что при НАСГ наблюдается повыше
ние активности цитохрома Р-450 2Е1 По мнению Е Giannini и соавт,
в развитии стеатогепатита важное место отводится специфическому
белку-лептину, содержание которого у данной категории лиц повышено
Лептин регулирует поступление пищи и энергетические затраты, связан
с регуляцией инсулина, играет важную роль в отложении жира в печени
У больных первичным НАСГ с избыточной массой тела имеются
выраженные запасы СЖК в организме, пониженная чувствительность
периферических рецепторов к инсулину, повышение уровня инсулина
в крови В то же время инсулин активизирует синтез СЖК, Триглице
ридов, снижает скорость 0-окисления СЖК в печени и секрецию ли
пидов в кровоток Указанные явления способствуют увеличению со
держания жира в печени
Механизм развития вторичного НАСГ при синдроме мальабсорб
ции заключается в дефиците поступления пищевых факторов (метио-
нина, холина), повышенной мобилизации СЖК из жировых депо
Накопление потенциально токсичных СЖК в цитоплазме гепато-
цитов связано с генетической предрасположенностью к развитию НАСГ
Врожденные дефекты 0-окисления СЖК могут быть обусловлены
нарушением захвата карнитина гепатоцитами, переноса жирных кис-
лот в митохондрии (протекающего с участием ряда ферментов и кар-
нитина), дисфункцией мультиферментного комплекса 0-окисленйЯ
Изменения структуры митохондриальной ДНК сопровождаются угне'
тением системы окислительного фосфорилирования и восстановле
ния необходимых для 0-окисления НАД+ и ФАД I Ludwig выделяет
три основных формы стеатогепатита
Неалкогольный стеатогепатит
389
1 Микровезикулярная жировая дистрофия без фиброза с минималь-
ным воспалением При этом наблюдается непрогрессирующее те-
чение процесса В то же время наличие центролобулярного фибро-
за может свидетельствовать о переходе в прогрессирующее тече-
ние
2 Макровезикулярная жировая дистрофия с умеренными смешанны-
ми центролобулярными инфильтратами или с мелкофокусными
некрозами В ряде случаев в 3-й зоне наблюдается периваскуляр-
ный и перисинусоидальный фиброз Указанная форма характери-
зуется медленно прогрессирующим течением с потенциальной воз-
можностью трансформации стеатогепатита в цирроз
3 Субмассивные некрозы на фоне жирового перерождения печени,
наличие мостовидных центро-центральных некрозов Вариант от-
носится к редким и может в течение нескольких лет закончиться
летальным исходом
Доказаны патогенетические параллели с морфолотическими особен-
ностями заболевания, включающие признаки жировой дистрофии ге-
патоцитов, стеатонекроза, долькового воспаления Жировая дистро-
фия гепатоцитов чаще проявляется в виде крупнокапельной, главным
образом в 3-й зоне (центролобулярно), характеризуется наличием круп-
ных одиночных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещени-
ем ядра к периферии клетки Для неалкогольного стеатоза свойственно
наличие множественных липидных капель Ядро располагается в цен-
тре клетки При НАСГ смешанный стеатоз также рассматривают как
мелкокапельный, поскольку он прогностически более неблагоприятен
В гепатоцитах наблюдаются проявления баллонной дистрофии, гиа-
линовые тельца Мэллори Фокальные центролобулярные некрозы чаще
встречаются при мелкокапельном стеатозе Воспалительные инфиль-
траты портальных трактов, паренхимы содержат лимфоциты, моно-
Нуклеарные клетки, гистиоциты Для заботевания характерен ранний
Перицеллюлярный, перисинусоидальный и перивенулярный фиброз
Цирроз выявляется у 7-16 % взрослых В ряде случаев НАСГ сопровож-
дается избыточным накоплением же теза в гепатоцитах и купферовских
клетках
Особенности клинических проявлений НАСГ чаще встречается у жен-
щин с избыточной массой тела Инсулинзависимый сахарный диабет
Паруживается у 25-27 % пациентов У большинства больных отсут-
ствуют характерные для заболевания симптомы У ряда лиц отмечаются
проявление дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в правом
п°Дреберье, астенический синдром При мелкокапетьном стеатозе
390
Часть I Заболевания печени
встречаются геморрагический синдром, обмороки, артериальная гипо-
тензия, гипотиреоидизм, холелитиаз У 80 % пациентов определяется
гепатомегалия, у 20 % — спленомегалия. У больных с сердечно-сосу-
дистой патологией, распространенным атеросклерозом, дислипопро-
теидемией в подавляющем большинстве случаев (до 90 %) выявляется
жировая дистрофия печени с элементами фиброза, которую можно
рассматривать как предстадию НАСГ.
Особенности диагностики. Диагностика основывается на клиниче-
ских проявлениях, повышении активности аминотрансфераз, у-глу-
тамилтранспептидазы, выявлении жировой инфильтрации печени
по данным УЗИ, исключении других этиологических факторов, резуль-
татах биопсии печени. Наблюдается повышение активности АлАТ, АсАТ,
у 45 % больных увеличена концентрация билирубина, имеется гипер-
липидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия). У поло-
вины пациентов с избыточной массой тела обнаруживается гиперли-
пидемия IV типа, повышена активность щелочной фосфатазы, снижен
протромбиновый индекс. У ряда лиц определяются гипергаммаглобу-
линемия, антитела к ядерному антигену. Основой диагностики НАСГ
является морфологическое исследование печени (табл. 49). Необходи-
мо исключить вирусную инфекцию, болезнь Вестфаля-Вильсона-
Коновалова, врожденную недостаточность cci-антитрипсина, гемохро-
матоз, аутоиммунный гепатит, употребление алкоголя в гепатотокси-
ческой дозе (более 20 мг этанола в сутки). Лабораторные методы
исследования существенно дополняют данные морфологического иссле-
дования, но не являются ведущими. В зависимости от выраженности
стеатоза, баллонной дистрофии и воспаления выделяют 3 степени ак-
тивности и 4 стадии выраженности фиброза Заболевание отличается
прогрессирующим течением У 40 % больных развиваются выражен-
ные фибротические изменения, у 15 % формируется развернутая кар-
тина цирроза печени, который нередко интерпретируется как крипто-
генный
Особенности лечения. В лечении НАСГ важное место отводится
диете, при этом предусматривается умеренное похудение в случае
развития заболевания на фоне ожирения и сахарного диабета Необхо-
димо знать, что резкое снижение массы тела может привести к ухудш6'
нию течения болезни. Исходя из патогенеза НАСГ, используют эссенци*
альные фосфолипиды, являющиеся основными элементами в структур6
оболочки органелл печеночных клеток и оказывающие нормализую-
щее действие на метаболизм липидов, белков, на дезинтоксикацион-
ную функцию печени. Для этой цели применяется препарат эссен-
циале Н. В лечении заболевания показаны препараты урсодезоксихо-
Неалкогольный стеатогепатит
391
Таблица 49
Дифференциальная диагностика крупнокапельного
и мелкокапельного стеатоза
Признаки Стеатоз
крупнокапельный мелкокапельный
Частота выяв- ления Значительная Умеренная
Типы липидов Преимущественно триглице- риды Преимущественно жирные кислоты
Факторы риска Тучность, сахарный диабет, гиперлипидемия Прием гепатотоксических лекарственных препаратов
Патогенети- ческие меха- низмы Повышенная мобилизация жира из депо, повышение синтеза жирных кислот, их эстерификация с образова- нием триглицеридов, сниже- ние секреции триглицеридов гепатоцитами Угнетение Р-окисления жирных кислот
Активность р-окисления жирных ки- слот Не изменена или несколько снижена Значительное нарушение Вторичное повышение эстерифицированных СЖК с образованием триглицери- дов и ингибированием ЛПОНП
Влияние На Функцио- нальное состояние Гепатоцита Не оказывает влияния на клеточный метаболизм Угнетение Р-окисления и сопутствующее нарушение глюконеогенеза (ацил-КоА- активатор глюконеогенеза) приводит к энергетическому кризису клетки Накопление СЖК разобщает окислитель- ное фосфорилирование
392
Часть I. Заболевания печени
левой кислоты (УДХК), обладающие цитопротективным и мембрано-
стабилизирующим действием. УДХК в дозе 13-15 мг/кг в день в тече-
ние 10-12 мес способствует улучшению печеночных тестов, уменьше-
нию отложения липидов в ткани печени без существенного снижения
массы тела. При наличии еюно-илеального анастомоза с синдромом
мальабсорбции и избыточного бактериального роста показано исполь-
зование метронидазола. В условиях прогрессирования печеночной не-
достаточности в ряде случаев целесообразна ортотопическая транс-
плантация печени.
Прогноз Течение НАСГ (крупнокапельный стеатоз) обычно отно-
сительно доброкачественное, при мелкокапельном стеатозе — прогноз
более серьезный Прогрессирование до стадии цирроза печени встре-
чается у 15 % больных. У пациентов с НАСГ 5- и 10-летняя выжива-
емость составляет 67 и 59 %, соответственно.
Пример диагноза. Стеатогепатит (НАСГ).
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
НА ФОНЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Определение. Под наркоманией понимают резко выраженное влечение
к одному или нескольким веществам растительного или синтетического
происхождения. Эти вещества действуют преимущественно на ЦНС
и в малых дозах вызывают ощущение психического благополучия, эй-
фории, а в больших — состояние выраженного опьянения, оглушенно-
сти, наркотического сна. Наркомания является одной из ведущих ме-
дицинских и социальных проблем современности.
Распространенность. Увеличение на нелегальном рынке доли вы-
сокоочищенных наркотических препаратов, таких как героин, приво-
дит к росту смертности среди лиц, злоупотребляющих наркотиками
В настоящее время в России употребляют наркотические препараты
около 2 млн человек, на учете состоит 497 тыс., из которых 335 тыс
(72 %) составляют лица моложе 30 лет. По предварительным данным,
в ближайшее время количество наркоманов увеличится на одну треть
Необходимо учитывать, что истинные объемы распространения нар-
комании в несколько раз выше. Характерной особенностью современ-
ного этапа является активное вовлечение подростков в наркотизаций
и массовое употребление наркотиков, вводимых парентерально РезкйИ
рост употребления наркотиков является причиной повышенного риска
инфицирования вирусами гепатита В, С, D, G, что отразилось на увели-
чении показателей заболеваемости вирусами гепатита. Вероятность
Неалкогольный стеатогепатит
393
заражения увеличивается в зависимости от стажа приема наркотиков;
риск инфицирования вирусами гепатитов среди лиц, внутривенно
вводящих себе наркотики, значительно выше, чем у тех, кто их не
употребляет.
Другой производной от распространения наркотических препара-
тов является рост риска заражения ВИЧ-инфекцией, венерическими
заболеваниями. Так, по данным Российского научно-методического
центра по профилактике и борьбе со СПИДом, главным фактором
риска заражения ВИЧ-инфекцией в России в 1996-2000 гг. является
внутривенное введение наркотиков (93 % лиц с известными фактора-
ми риска заражения). В Санкт-Петербурге в 1999 г. было выявлено
440 ВИЧ-инфицированных, в 2000 г. их число превысило 5 тыс. (рост
более чем в 11 раз).
Мировая статистика свидетельствует, что на одного зарегистриро-
ванного наркомана в среднем приходится не менее 10-15 тех, кто
официально не зарегистрирован. Поэтому, рассматривая наркоманию
в «зеркале цифр», следует учитывать, что «зеркало кривое» — оно да-
леко не в полной мере объективно отражает всю глубину проблемы.
Этиология и патогенез. В зависимости от способа приема наркоти-
ческих препаратов все лица, употребляющие психоактивные вещества,
могут быть разделены на две группы: вводящие наркотическое веще-
ство парентерально (внутривенно) или ингаляционно. Установлено,
что риск токсического воздействия на печень, риск инфицирования
гепатотропными вирусами среди лиц, внутривенно вводящих себе
наркотик, значительно выше, чем у второй группы пациентов. При-
знаки поражения паренхимы печени при наркомании впервые описа-
ны в 1930 г., но их патогенез длительное время оставался неясен.
Печень является главным органом-мишенью у больных наркома-
нией. Патологический процесс в печени — одно из основных сомати-
ческих осложнений, возникающих в результате непосредственного
токсического влияния применяемых средств, а также инфицирования
вирусами гепатитов В, С, D, G или их сочетания. Кофакторами пораже-
ния печени являются алкоголизм, недостаточное питание и ряд токси-
ческих примесей (перманганат калия, уксусная кислота, йод и др ), ко-
торые имеются в процессе кустарного производства наркотиков. Со-
стояние печени определяет картину абстинентного синдрома. Даже
в Период наркотической ремиссии у больных наркоманией выявляют-
пн симптомы поражения печени Макроскопически у наркоманов на-
едаются увеличение размеров печени и ее полнокровие
В настоящее время не выявлена зависимость тяжести поражения
ПеЧеии, биохимической и морфологической активности от вида при-
394
Часть I Заболевания печени
менявшегося вещества, его дозы и различных сочетаний, а также дли-
тельности наркотизации. Однако структура и направленность метабо-
лических изменений в печени специфичны для каждого из видов нар-
комании (опийная, эфедриновая, полинаркомания) и характеризуются
изменением соотношения активности ферментов, содержания и рас-
пространения метаболитов. На фоне приема наркотиков вирусные
поражения печени часто протекают легче, чем у лиц, не употребляю-
щих наркотики.
Механизм действия наркотических препаратов на гепатобилиарную
зону является сочетанным, иммуноопосредованным, обусловленным
иммунотолерантностью к инфекции и прямой их токсичностью. В усло-
виях применения наркотических препаратов в связи с токсическим
воздействием на сосудистую систему повышается давление в системе
нижней полой вены, затрудняется отток крови через печеночные вены,
что способствует развитию застойной гиперемии, расширению терми-
нальных печеночных венул и прилежащих к ним синусоидов. В ре-
зультате указанных процессов на гепатоциты оказывает влияние не
только повышение гидростатического давления, но главным образом
уменьшение обеспечения их кислородом. На этом фоне возникает ат-
рофия, а затем некроз гепатоцитов. Обычно в ответ на некроз гепато-
цитов наступает коллапс стромы, что способствует формированию так
называемых пассивных септ.
Кроме гемодинамических нарушений, имеет место токсическое воз-
действие метаболитов на центролобулярную паренхиму печени, что
приводит к блокаде синусоидов, фрагментации и некрозу их эндо-
телия. В дальнейшем развиваются отек и фиброз стенок центральных
и сублобулярных печеночных вен. Нарушение венозного оттока, в свою
очередь, приводит к еще большему повреждению гепатоцитов
При всех видах нарушения кровоснабжения наиболее важным послед-
ствием является гепатоцеллюлярная энергетическая недостаточность,
морфологически выражающаяся уменьшением содержания гликогена,
изменениями митохондрий и эндоплазматической сети гепатоцитов,
вплоть до коагуляционного некроза и цитолиза. Реакцией на изменение
клеток и повышение внутрисинусоидального давления может быть
образование коллагеновых волокон и «капилляризация» синусоидов
Это, в свою очередь, ведет к дальнейшему ухудшению питания гепато-
цитов и затруднению кровоснабжения долек При употреблении нар-
котических препаратов возникают эпизоды венозного полнокровия,
способствующие усиленному развитию соединительной ткани в стен-
ках сосудов, и острые кровоизлияния, последствием которых, очевиД
но, является отложение гранул гемосидерина. Отмечается фиброз сте
Неалкогольный стеатогепатит
395
нок центральных вен, определяемый даже при минимальном порталь-
ном и перипортальном склерозировании, что можно объяснить реакци-
ей на нарушение регуляции сосудистого тонуса, причинами которых
Могут быть как токсическое поражение вегетативной нервной системы,
так и острое венозное полнокровие.
Поражение паренхимы печени при хронической наркотической
интоксикации включает комбинацию различных видов дистрофиче-
ских процессов в гепатоцитах с тенденцией к переходу в некротические
изменения. Особенностью воспаления является комбинация диффуз-
ного очагового неспецифического воспалительного процесса с преоб-
ладанием продуктивного компонента. Отмечается наличие лимфоид-
ных фолликулов в портальных трактах. Другая особенность этого вос-
паления — полиморфный состав клеточного инфильтрата (повышенное
содержание нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов), что отражает
разнообразие повреждающих факторов на фоне измененной реактив-
ности организма. Как правило, наблюдается относительно невысокая
активность процесса с преобладанием лобулярного компонента.
Регенерация структуры печени при наркотической интоксикации
носит извращенный характер с преобладанием фибропластических
процессов, нарушением созревания соединительной ткани и недоста-
точной регенераторной активностью паренхимы. По нашим данным,
у наркоманов наблюдаются выраженная лобулярная инфильтрация пе-
ченочных долек на фоне умеренной воспалительной инфильтрации
портальных трактов, а также выраженный процесс фиброзирования
и раннее формирование микронодулярного цирроза печени Кроме
того, в воспалительном инфильтрате имеет место повышенное содержа-
ние нейтрофилов, эозинофилов У 98 % обследованных установлено на-
личие мононуклеарной инфильтрации портальных трактов, набухание
и пролиферация звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов синусо-
идов, в ряде случаев — расширение пространства Диссе. У наркоманов
на фоне HBV- и HDV-инфекции гистологически отмечаются выра-
женное внутр идо льковое и перипортал ьное воспаление, очаговые, сли-
вающиеся и мостовидные некрозы В гепатоцитах выявляются ацидо-
фильные тельца, мелкокапельное ожирение, выраженный эозинофиль-
ный некроз. Могут обнаруживаться клетки, напоминающие по виду
тУтовую ягоду. При вирусном гепатите С полиморфизм ядер гепато-
цитов незначительный, наблюдаются мелкие включения в минималь-
ном Количестве на фоне гомогенного гиперхроматоза увеличенного
яДра Наиболее типичным являются поражения центральных вен,
пяреэ и стазы в сосудах сопровождаются набуханием эндотелия вен,
еКом и разволокнением их стенок с последующей мононуклеарной
396
Часть I. Заболевания печени
инфильтрацией различной степени выраженности (см. рис. XXV цвет-
ной вклейки).
Классификация наркотических препаратов. В настоящее время вы-
деляют 5 групп наркотических препаратов:
• опиатные и опиоидные агонисты: морфин, кодеин, героин, прокси-
фен, меперидин, метадон, фентанил;
• опиоидные агонисты-антагонисты и антагонисты: леворфанол, ази-
доморфин, пентазоцин, налбуфин, циклазоцин, налорфин, левал-
лорфин, налоксон;
• психомоторные стимуляторы: кокаин, амфетамин, метамфетамин,
метилфенидат;
• психодепрессанты: хлордиазепам, диазепам, флуразепам, этанол,
фенобарбитал;
• разные: имипрамин, хлорпромазин, галоперидол, кетамин, прокаин
и др.
Опиаты — вещества, извлекаемые из опия, среди которых наиболее
важны морфин, кодеин, папаверин, широко применяемые в качестве
лекарственных средств, а также тебаин, используемый в медицинской
промышленности для получения лекарственных форм. Кроме того,
к указанной группе относятся синтезированные производные мор-
фина. Вещества, отличающиеся по структуре от морфина, но сходные
по механизму действия (через опиоидные рецепторы), относят к опи-
оидам. Опиаты используются орально (прием внутрь), интраназаль-
ным путем (вдыхание и втягивание через нос), при курении, а также
в виде инъекций (внутривенные, подкожные, внутримышечные).
На долю внутривенного введения приходится около 80 % общего
числа случаев употребления героина, а доля интраназального упо-
требления менее 15 %.
Вещества, относящиеся к классу стимуляторов ЦНС, имеют свой-
ства активизировать психическую деятельность, устранять физиче-
скую и психическую усталость. Во многих случаях это известные ле-
карственные средства, используемые в медицине для лечения депрес-
сивных состояний, нарколепсии, для преодоления усталости, контроля
веса и снижения аппетита, а также для лечения гиперкинезии у детей.
Наиболее известные стимуляторы «черного рынка» наркотиков — ко-
каин, амфетамин, эфедрон (последний особенно характерен для Р°с'
сии периода 1993-1994 гг.).
Общее действие стимуляторов на организм выражается в физиче-
ской активности и бодрости, повышении умственной работоспособно'
сти, уменьшении аппетита, сонливости, улучшении настроения. Вме' \
Неалкогольный стеатогепатит
397
сте с тем при их приеме наблюдаются раздражительность, беспокой-
ство, неадекватные реакции, бессонница. Характерным признаком яв-
ляется расширение зрачков. Длительность и сила симптомов определя-
ются эффективностью средства и их дозой.
Большие дозы стимуляторов могут вызывать повторяющееся скре-
жетание зубов, потерю веса, ложные тактильные ощущения, покалы-
вания кожи лица. Сверхдоза может привести к головокружению, бо-
лям в груди, сердцебиению, спазмам кишечника, а также вызвать чув-
ство тревоги, агрессивность, паническое состояние и паранойю.
Передозировка стимуляторов ЦНС ведет к сердечным приступам
и остановке сердечной деятельности. Особую опасность стимулято-
ров представляет их способность вызывать привыкание. Прекраще-
ние приема стимуляторов после длительного применения может вы-
звать синдром отмены, что выражается в проявлении тревожного со-
стояния и глубокой депрессии, апатии, усталости, долгих периодах сна,
длящихся несколько дней. Появляются и нарастают признаки ухуд-
шения восприятия и потери ориентации. В течение нескольких меся-
цев не проходят чувство тревоги и суицидальные тенденции.
Марихуана (каннабис) — повсеместно распространенная дикора-
стущая конопля, благодаря психоактивным свойствам используемая для
лечения, а также для достижения особого экстатического состояния
как эйфоригенное и галлюциногенное средство. Все каннабиоиды —
жирорастворимые вещества. Они накапливаются в тканях, богатых
липидами: мозге, легких, половых органах, а также в клеточных мем-
бранах. Высвобождение каннабиоидов в кровеносную систему проис-
ходит медленно, в результате чего они могут обнаруживаться в орга-
низме в течение длительного периода времени даже после однократ-
ного употребления. Марихуана влияет на мыслительные способности,
абстрактное мышление. В зависимости от силы средства и восприим-
чивости потребителя она может вызвать состояние паники, беспокой-
ство и токсические психозы. Курение марихуаны вызывает вредные
эффекты, свойственные табакокурению: бронхиты, синуситы, рак
легких. Марихуана в большей степени, чем табак, способствует раз-
витию заболеваний верхних дыхательных путей. Кроме того, пре-
парат вызывает усиленное сердцебиение и повышает артериальное
Давление.
Галлюциногены вызывают нарушения в восприятии реального мира,
особенно световых сигналов, запахов, вкуса, а также искажения в оцен-
Ке Пространства (направления, расстояния) и времени. Под влияни-
6X1 Галлюциногенов может происходить визуализация цвета и звука:
398
Часть I. Заболевания печени
по субъективным отзывам, можно «слышать свет» и «видеть звуки»
Наиболее известные галлюциногены: ЛСД, мескалин, псилоцибин, пси-
лоцин грибов.
Особенности клинических проявлений. Правильно интерпретировать
клиническую симптоматику у больных с явлениями наркотической
интоксикации сложно. Это связано в частым сочетанием токсического
и вирусного поражения печени у наркоманов и сложностью пребыва-
ния этих больных в терапевтических стационарах (нарушение режи-
ма, включая внутрибольничную наркотизацию, необходимость в спе-
циализированной наркологической помощи и т. д.). Таких больных
часто беспокоят давящие боли в эпигастрии, правом и левом подре-
берьях, диарея, низкая толерантность к физическим нагрузкам.
При осмотре больного необходимо оценивать сознание и эмоцио-
нальную сферу, внешние признаки наркотического опьянения и об-
щие симптомы хронической наркотической интоксикации (определе-
ние размеров печени, селезенки, цвет кожных покровов и слизистых
оболочек, диаметр зрачков, трофические нарушения, следы инъекций,
флебиты и др.), при осмотре кожных покровов следует обратить вни-
мание на рубцовые изменения вен предплечья и локтевой ямки, спе-
цифические татуировки, иктеричность склер.
В клиническом течении хронических заболеваний печени на фоне
наркомании наиболее часто встречаются астеновегетативный синдром,
явления диспепсии, ощущение тяжести в правом подреберье. Гепато-
мегалия, геморрагические проявления, спленомегалия в большей сте-
пени отмечаются у больных с течением хронического гепатита в цир-
ротической стадии.
При оценке жалоб и анамнеза практически у всех пациентов выяв-
ляется наличие сопутствующей патологии со стороны желудочно-ки-
шечного тракта, имеются данные о высоком проценте патологии мо-
чевыделительной системы, представленной в первую очередь гломе-
рулонефритами, что указывает на возможность поражения почек
вирусами гепатитов В и С. Основными жалобами больных наркома-
нией в период ремиссии являются боли в правом подреберье, быстрая
утомляемость, слабость.
При прекращении введения наркотика развивается абстинентный
синдром различной степени выраженности (слезотечение, ринорея,
мышечные и суставные боли, неприятные ощущения в брюшной поло-
сти, нередко весьма болезненные, диарея и др.).
Особенности диагностики. Нестандартная клиническая картина
хронического вирусного гепатита у наркоманов предопределяет осо-
Неалкогольный стеатогепатит
399
Ценности лабораторно-инструментальной диагностики. Обычные мето-
ды оценки функционального состояния печени не потеряли своего
значения и в наши дни, особенно с учетом их доступности для лабора-
торий лечебно-профилактических учреждений любого уровня.
Клинический и биохимический анализы крови (АлАТ, АсАТ, би-
лирубин, сулемовая и тимоловые пробы, протромбин) являются ру-
тинными методами исследования, но часто не отражают истинную ак-
тивность процесса, выявляемую морфологически. Для исключения или
подтверждения вирусной природы гепатита целесообразно исследова-
ние крови на HBsAg, HBeAg, HBcAb, HCVAb, а также проведение
полимеразной цепной реакции ДНК и РНК вирусов гепатитов В и С
в крови соответственно. В связи с высокой частотой развития микст-
инфекции необходимо определять маркеры вирусных гепатитов D и G.
Развитие вторичного иммунодефицита у инъекционных наркоманов де-
лает необходимым исследование иммунограммы с целью подбора имму-
нокорригирующей терапии. Для комплексной оценки причин гепатита
и особенностей течения процесса желательно определение маркеров ВИЧ-
инфекции и цитомегаловирусной инфекции, которые является дополни-
тельным фактором, поддерживающим патологический процесс.
Основным методом диагностики остается морфологическое иссле-
дование биопсийного материала печени с проведением морфометри-
ческого исследования, которое способствует наиболее перспективно
объективизации морфологических данных. Важное прогностическое
значение имеют наличие воспалительной инфильтрации и степень фи-
брозирования.
Особенности лечения. Основную проблему представляет лечение
больных с хроническими заболеваниями печени, протекающими на фоне
наркомании. В фазе интоксикации в зависимости от степени выражен-
ности, после консультации нарколога, решают вопрос о проведении
амбулаторного или стационарного лечения наркопотребителя Для ку-
пирования признаков острой наркотической интоксикации используют:
• Специфические антагонисты:
налоксон 0,4-1 мл 1-2 раза;
• Аналептики и психостимуляторы.
Кордиамин 25 % - 1,0 в/в, п/к, сульфокамфокаин 10 % - 2,0 в/м, в/в,
кофеин-бензоат натрия 20 % — 1,0 в/в, п/к, в/м;
* Детоксикацию'
электролитные растворы: физиологический раствор 400,0, раствор Рин-
ГеРа 400,0; трисоль 400,0; хлосоль 400,0; 5 % раствор глюкозы 400,0 в/в
Капельно; панангин 10-20 мл в/в; раствор калия хлорида 1 % - 100,0—
400
Часть I Заболевания печени
150,0 в/в капельно, гидрокарбонат натрия 4 % 100,0-150,0 в/в капель-
но по показаниям; плазмозамещающие растворы: реополиглюкин 400,0-
полиглюкин 400,0 в/в капельно; дезинтоксикационные растворы. Со-
отношение растворов вводимых электролитов: растворов сахаров/плаз-
мозамещающих/дезинтоксикационных растворов = 2:2:1. Общее
количество вводимой жидкости зависит от состояния больного и сте-
пени интоксикации и может достигать 6 л в сутки.
• Витамины:
тиамина гидрохлорид 6 % 4 мл в/м; пиридоксина гидрохлорид 5 %
4 мл в/м; никотиновая кислота 1 % 2 мл в/м- аскорбиновая кислота 5 %
5 мл с 40 % раствором глюкозы (10 мл) в/в; цианкобаламин 0,01 %
1 мл в/м.
• Ноотропы:
пирацетам 20 % раствор 5-20 мл в/в струйно с 40 % раствором глю-
козы (10 мл) в/в, капе. 1,2-2,4 г в сутки, пиридитол 0,2-0,8 г в сутки,
пантогам 1,5-3 г в сугки;
• Аминокислоты:
аминолон 0,25-6 табл, в сутки; глутаминовая кислота 0,25-4 табл
в сутки;
• Экстракорпоральная детоксикация: плазмаферез, энтеросорбция.
В фазе заболевания, называемой абстиненцией, используют:
• Специфическую фармакотерапию:
клофелин 0,0003-0,00045 г в сутки; тиапридал до 0,3 г в сутки; трамал
0,2 г в сутки; леворин 30-90 м г в сутки.
• Транквилизаторы, снотворные и седативные препараты:
ататракс до 25 мг в сутки; диазепам 0,01-0,06 г в сутки; грандаксин
0,05-0,3 г в сутки; нитразепам (радедорм) 0,005-0,3 г в сутки; тазепам
0,01-0,04 г в сутки; феназепам 0,0005-0,002 г в сутки; альпрозолам
(ксанакс) 0,5-2,0 г в сутки; клоназепам (антелепсин) 0,5-2,0 мг в сутки.
• Неспецифические противовоспалительные средства:
анальгин 50 % — 4-8 мл в сутки; баралгин 5-15 мл в сутки; максиган
5-15 мл в сутки.
• Средства, подавляющие патологическое влечение к наркотику:
антиконвульсанты: финлепсин 0,4-0,6 г в сутки, мидокалм 50 мг в сут-
ки; конвулекс (конвульсофин) 0,9-1,2 г в сутки.
нейролептики, начиная со 2-3-х суток, по показаниям: аминазин
до 0,4 г в сутки; галоперидол 0,005-0,015 г в сутки; неулептин 0,01^
Неалкогольный стеатогепатит
401
О 04 г в сутки; терален 0,01-0,2 г в сутки; эглонил 0,2-0,6 г в сутки;
тизерцин 0,025-0,1 г в сутки; тиоридазин (сонапакс) 0,03-0,1 г в сут-
ки; хлорпротиксен (трускал) 0,03-0,1 г в сутки; клопиксол 0,01-0,02 г
в сутки; флюаксол 0,005-0,015 г в сутки; терален 0,01-0,1 г в сутки;
оланзепин от 5-10 мг в сутки с повышением до 20 мг в сутки; не ранее
чем через неделю после лечения.
• Немедикаментозная терапия включает в себя семейную психотера-
пию, рациональную, групповую (дискуссионную), эмоционально-
стрессовую, гипнотерапию, суггестию на фоне электротранквили-
зации (ЛЭНАР), аутотренинг.
По показаниям к терапии добавляют:
• Гормоны: преднизолон 30-90 мг в сутки в/в; дексаметазон 4-12 мг
в сутки в/в;
• Ингибиторы протеаз: контрикал 20 000-30 000 ЕД в/в капельно;
гордокс 100 000-200 000 ЕД в/в капельно.
• Гепатопротекторы: гептрал 800 мг в/в, эссенциале 5,0 мл в/в, тиок-
тацид 600 мг 1 раз в сутки; метадоксил 0,5-1,0 г в сутки.
Необходимость проведения противовирусной терапии определяется
характером поражения печени, степенью активности процесса, нали-
чием гепатотропных вирусов и их репликации, а также клиническими
проявлениями наркомании. При наличии маркеров репликации боль-
ные подлежат проведению противовирусной терапии в период дли-
тельной наркотической ремиссии (не менее 6 мес), а также при разви-
тии острого вирусного гепатита С или при повторном инфицировании
вирусами гепатитов В, С, D, G на фоне уже имеющегося хронического
заболевания печени вирусной этиологии. С этой целью часто исполь-
зуются интерфероны, индукторы интерферонов. Доказано, что нарко-
мания существенно уменьшает эффективность противовирусных пре-
паратов. Продолжение приема наркотиков определяет избирательную
резистентность к лечению интерферонами. Базисная терапия в виде
гепатопротекторов, антиоксидантов, препаратов желчных кислот неред-
ко сочетается со средствами, купирующими абстинентный синдром.
Дополнительные назначения проводят после консультации нарколо-
Га- Предпочтение отдается препаратам с наименьшей гепатотоксично-
стью. В случае выявленной иммуносупрессии, а также у всех больных
с клинико-биохимическим обострением необходима иммунокорриги-
РУющая терапия. В связи с изменением у наркоманов личностных черт
ХаРактера, квалифицируемых как «наркоманическая личность», с по-
следующим формированием психопатоподобных расстройств истеро-
в°збудимого и эмоционально неустойчивого круга целесообразно со-
сать медикаментозное лечение с психотерапией.
Цирротическая стадия
хронических гепатитов (цирроз печени)
Определение. Согласно морфологическому определению, цирроз пе-
чени рассматривается как необратимый диффузный процесс, харак-
теризующийся наличием фиброза, перестройкой нормальной архи-
тектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией
и внутрипеченочными сосудистыми анастомозами.
Этиология. В развитии цирроза печени доказана роль гепатотропных
вирусов В, С, D, G, F, алкоголя, генетически обусловленных нарушений
обмена железа (гемохроматоз), меди (болезнь Вестфаля-Вильсона-
Коновалова), недостаточности ai-антитрипсина, воздействия некото-
рых токсических и медикаментозных средств, болезней желчных пу-
тей, сифилиса, малярии, туберкулеза и др. Частота циррозов неизвест-
ной этиологии (криптогенных) достигает 25-30 %. В настоящее время
существует несколько подходов к этиологической классификации цир-
розов.
Классификация. Ниже представлена этиологическая классификация
циррозов (Широкова Е. Н., Золотаревский В. Б., с дополнениями, 2002).
I. Вирусные гепатиты (В, С, D, G).
II. Алкоголь.
III. Метаболические нарушения:
• Наследственный гемохроматоз.
• Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова.
• Кистозный фиброз (муковисцидоз).
• Галактоземия.
• Гликогенозы.
• Наследственная тирозинемия.
• Наследственная непереносимость фруктозы.
• Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия.
• Абеталипопротеинемия.
• Порфирии.
IV. Заболевания желчных путей:
• Внепеченочная обструкция желчных путей.
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 403
• Внутрипеченочная обструкция желчных путей.
• Первичный билиарный цирроз.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Вторичный билиарный цирроз.
V. Холангиопатии у детей:
• Болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз).
• Синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия).
• Синдром Ааджина (холестаз с лимфедемой).
• Синдром Зельвегера.
VI. Нарушение венозного оттока из печени:
• Синдром или болезнь Бадда-Киари.
• Веноокклюзионная болезнь.
• Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.
VII. Лекарства, токсины, химикаты.
VIII. Иммунные нарушения:
• Аутоиммунный гепатит.
• Болезнь «трансплантат против хрозяина».
IX. Разные причины:
• Другие инфекции (сифилис, шистосомоз).
• Саркоидоз.
• Неалкогольный стеатогепатит.
• Еюнальное шунтирование при ожирении.
• Гипервитаминоз А.
• Криптогенный цирроз.
В Классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) цир-
роз печени рассматривается как стадия хронического гепатита.
По Международной классификации болезней печени циррозы под-
разделяются:
— на микронодулярный (мелкоузловой);
— макронодулярный (крупноузловой);
— смешанный (микромакронодулярный).
Микронодулярный цирроз характеризуется небольшими узлами реге-
Нерации диаметром до 3 мм, окруженными неширокими прослойками
соединительной ткани. Узлы, как правило, включают одну дольку
(монолобулярные узлы) (см. рис. XXVI цветной вклейки).
Макрокодулярному циррозу свойственны крупные (до 5 см в диа-
МетРе) узлы и полиморфные септы. Узлы могут состоять из несколь-
Ких Долек печени (мультилобулярные узлы). Фиброзные прослойки
MeW узлами широкие, включают сближенные триады портальных
404
Часть I Заболевания печени
трактов, лимфогистиоцитарные инфильтраты (см. рис. XXVII цветной
вклейки).
Смешанный цирроз проявляется признаками как микронодуляр-
ного, так и макронодулярного цирроза.
В дополнение к этим формам выделяют неполный септальный
цирроз, при котором в узлах отчетливо видны черты регенерации.
Между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перего-
родка, связывающая участки портальных трактов, часть которых за-
канчиваются слепо, не образуя типичные псевдодольки
Д. Н. Маянский и А. А. Зубахин выделяют алкогольный, постви-
русный, постнекротический, билиарный, кардиальный, наследствен-
ный и прочие циррозы печени.
Цирроз вирусной этиологии чаще имеет признаки макронодуляр-
ного, алкогольный цирроз — микронодулярного типа.
Патогенез. Эволюция хронического гепатита в цирроз зависит
от тяжести первичного поражения печени, в основе которого лежат им-
мунные и аутоиммунные процессы. Развитие необратимого склероза при
циррозе печени обусловлено диффузным поражением паренхимы, дли-
тельным воздействием повреждающего фактора, преобладанием син-
теза коллагена над его распадом.
По заключению группы экспертов ВОЗ, цирроз определяют как
процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией ткани пе-
чени в аномальные узелки в результате:
а) непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хро-
ническое воспаление;
б) непрерывной регенерации печеночных клеток;
в) несбалансированного фиброгенеза;
г) нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением лож-
ных долек во всей печени.
Особенности клинических проявлений. Клинические проявления цирроза
варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротиче-
ского процесса, активности воспаления, степени нарушения функции
печени, выраженности и характера портальной гипертензии, а также
наличия осложнений. Несмотря на то что цирроз является финаль-
ной стадией заболевания, его клинические проявления в некоторых
случаях отсутствуют. По данным ряда московских прозектур, 14,6
циррозов печени были распознаны лишь на аутопсии. Нередко первые
признаки заболевания проявляются в далеко зашедшей стадии забо-
левания. Основные клинические проявления цирроза связаны с отл°
жением фиброзной ткани в паренхиме и строме по ходу синусоиДоВ’
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 405
чТ0 нарушает диффузию питательных веществ из сосудов в клетки
пеЧени. Вследствие этого вступает в действие «порочный круг»: нару-
шается питание гепатоцитов, на фоне которого фиброгенез еще боль-
ше нарушает трофику печеночной ткани.
Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита и прохо-
дит в своем развитии 3 стадии:
1. Начальная, нередко протекающая латентно (компенсированная
стадия), без признаков биохимической активности.
2. Стадия сформировавшегося цирроза с клиническими признаками
портальной гипертензии и функциональных нарушений печени
(субкомпенсированная стадия).
3. Декомпенсированная стадия с прогрессирующим нарастанием симп-
томов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточной
недостаточностью.
Скорость прогрессирования цирроза определяется степенью активности
процесса печени. Симптомами активного цирроза являются повышенная
утомляемость, похудение, потеря массы тела. Нередко отмечаются зуд
кожи, тяжесть и боль в правом подреберье. Объективно выявляются
иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, пальмарная эри-
тема, телеангиоэктазии. Характерно увеличение печени и селезенки.
У больных наблюдается уменьшение мышечной массы, запасов
жира, что обусловлено нарушением белкового и жирового обмена.
Имеет место увеличение околоушных слюнных желез, контрактура
Дюпюитрена, что особенно актуально для лиц, злоупотребляющих
алкоголем. В ряде случаев появляются судороги мышц, ретракция век
и отставание верхнего века от глазного яблока. Часто обнаруживают-
ся пептические язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, протекаю-
щие бессимптомно, дисбактериоз кишечника. При УЗИ органов брюш-
ной полости в 35 % случаев у больных циррозом печени выявлено
наличие пигментных конкрементов в желчном пузыре и желчных про-
токах, признаков хронического панкреатита. Наблюдаются гиперди-
намический тип кровообращения, первичная легочная гипертензия.
Выявляется гепатопульмональный синдром, включающий заболева-
ние печени, увеличение альвеолярно-артериального градиента, расши-
рение внутрипеченочных сосудов с характерными одышкой, гипоксе-
мией, формой пальцев в виде «барабанных палочек». При циррозе
Печени нарушается кровообращение в почках, развивается криоглобу-
линемия и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Имеют
Место эндокринные нарушения в виде гипогонадизма у мужчин (атро-
4 я яичек, импотенция, снижение активности тестостерона) и беспло-
406
Часть I. Заболевания печени
дия, дисменореи, исчезновения вторичных половых признаков у жен-
щин, диабета, повышения уровня паратиреоидных гормонов и др.
Наиболее часто встречающиеся синдромы при циррозе — порталь-
ная гипертензия (повышенное давление в бассейне воротной вены)
и печеночно-клеточная недостаточность. Тяжесть синдромов определя-
ет прогноз и тактику лечения. Выделяют компенсированный, субком-
пенсированный и декомпенсированный цирроз. Несмотря на опреде-
ленную зависимость клинических проявлений от морфологической
картины печени, четкая связь между ними прослеживается не всегда.
В России цирроз печени чаще развивается вследствие злоупотребления
алкоголем на фоне вирусного гепатита В и С или является криптоген-
ным. Терминальная стадия цирроза, независимо от причинного факто-
ра, протекает однотипно.
Портальная гипертензия чаще вызвана нарушением кровотока раз-
личного происхождения и локализации: в портальных сосудах, пече-
ночных венах или нижней полой вене. Основные симптомы гипертен-
зии — это развитие коллатералей на передней брюшной стенке, рас-
ширение геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела
желудка, кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка,
асцит, спленомегалия и гиперспленизм.
В настоящее время при циррозе печени общепринято разделение
портальной гипертензии:
— на подпеченочную (предпеченочную), когда препятствие кровото-
ку локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях;
— надпечен очную (постпеченочную), где препятствие во внепеченоч-
ных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксималь-
нее места впадения в нее печеночных вен;
— внутрипеченочную, при которой препятствие кровотоку находится
в самой печени. Внутрипеченочная портальная гипертензия, в свою
очередь, делится на пресинусоидальный тип (затруднение кровото-
ка происходит преимущественно в портальных трактах и порталь-
ных венулах); синусоидальный тип (нарушение синусоидального
кровотока обусловлено внутридольковыми патологическими процес-
сами); постсинусоидальный тип (процесс затрудняет отток по цент-
ральным венам долек печени).
Коллатеральное кровообращение осуществляется не только по внуТ'
рипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным ана-
стомозам. Значительная часть крови при этом проходит через печень
по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму. Вследствие
гидромеханического сопротивления повышается давление в синус0'
идах и портальной вене.
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 407
факторами риска кровотечения из варикозно расширенных вен пи-
щевода и желудка у больных циррозом печени являются:
1. III степень расширения вен пищевода и желудка, приводящая к кон-
центрическому сужению просвета пищевода;
2. Наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на по-
верхности варикозно расширенных вен и слизистой оболочки же-
лудка;
3. Нарушение функционального состояния печени, определяемого
по Чайлду-Пью. Так, для печеночной недостаточности характерны
желтуха, энцефалопатия, геморрагические проявления и гипоаль-
буминемия (см. табл. 12).
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка —
одно из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии.
Летальность после первого кровотечения достигает 45-65 %, из вы-
живших больных в дальнейшем 30 % погибают во время рецидива
кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких
дней до 6 мес после первого эпизода.
Выделяют 3 типа гемодинамических реакций у больных цирро-
зом печени, осложненным кровотечением из варикозно расширен-
ных вен:
1. Гипертонический тип кровотечения характеризуется повышением
общего периферического сопротивления сосудов.
2. Гипотонический тип объясняют уменьшением общего перифери-
ческого сопротивления сосудов, высоким уровнем активности плаз-
мы; чаще встречается у больных на дистрофической стадии заболе-
вания.
3. Переходный гипотонический тип встречается у больных с умерен-
ным снижением общего периферического сопротивления сосудов.
При отсутствии вазопрессорной терапии, переливания цельной кро-
ви переходный гипотонический тип, как правило, переходит в ги-
потонический.
Цирроз может проявляться и носовыми кровотечениями.
Асцит наиболее часто встречается при циррозах. Асцитическая жид-
кость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Портальная гипер-
Тензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезны-
ми факторами, предрасполагающими к развитию асцита.
Особенностью течения цирроза является развитие энцефалопатии
слабость, бессонница, периоды возбуждения, агрессии, сменяющиеся
аПатией, вялостью).
408
Часть I. Заболевания печени
Гиперспленизм представляет собой синдром, сопровождающийся
спленомегалией и выражающийся усилением и извращением нормаль-
ной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, эри-
троцитов и гранулоцитов.
Особенности диагностики. Диагностика цирроза аналогична иссле-
дованиям больных хроническими гепатитами на доцирротической ста-
дии, но имеет некоторые особенности. В клиническом анализе крови
отмечаются увеличенная СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, реже
анемия как проявление гиперспленизма, дефицита фолиевой кислоты.
При проведении УЗИ можно выявить увеличение диаметра воротной,
селезеночной вен, наличие спленомегалии, асцита, расширение желчных
протоков, увеличение печени. Ультразвуковая допплерография позволя-
ет оценить проходимость воротной и печеночной вен. Для измерения
давления в портальной вене применяют сплено-, гепато- и портомано-
метрию. Для выявления ВРВ используется ФГДС, рентгенография
пищевода и желудка. При радиоизотопном исследовании печени с Тс99т
оценивается процент накопления РФП печенью, селезенкой (для вы-
явления гиперспленизма) и костным мозгом. Использование КТ по-
зволяет оценить размеры печени, выявить неровность ее поверхности,
обусловленную наличием узлов, жировую инфильтрацию, увеличение
плотности ткани печени, обусловленное отложением железа, объем-
ное образование.
Различают низкую, среднюю и высокую степени активности цир-
роза. О степени активности процесса судят по комплексу клинико-
лабораторных показателей и гистологических изменений печени.
Для определения степени активности наибольшее диагностическое
значение придают уровню активности аминотрансфераз, содержанию
у-глобулинов, альбумина, билирубина, показателям осадочных проб,
морфологическим данным. Гистологически при цирротической стадии
процесса выявляют развитие ложных долек одинаковой величины,
выраженные фиброзные изменения. Наблюдаются расширение, фиб-
розирование и умеренная инфильтрация портальных трактов преиму-
щественно за счет лимфоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, плазмати-
ческих клеток, макрофагов. Нарушается пограничная пластинка. При
отсутствии в пунктате ложных долек и наличии других признаков
цирроза ответ может быть лишь предположительным. При гистологи-
ческом исследовании биоптатов цирротической печени может быть
установлена природа заболевания.
При алкогольном циррозе печень прорастает тонкими тяжами фиб"
розной ткани. Наблюдаются потеря печеночных клеток и развитие
небольших узелков регенерации. Постнекротический (поствирусный-
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 409
постгепатитный) цирроз является финалом многих повреждений пече-
ни МорФологически он характеризуется:
а) потерей печеночных клеток;
б) коллапсом стромы и фиброзом; фиброзная ткань разрастается в виде
широких полос, в которых заключены остатки от печеночных триад;
в) беспорядочно разбросанными узелками регенерации гепатоцитов,
которые варьируют в размерах от микроскопических до крупных
(несколько сантиметров).
Особенности лечения цирротической стадии хронических гепатитов.
В стадии компенсации вне обострения процесса больным рекоменду-
ется облегченный режим труда, запрещаются физические и нервные
перегрузки, в середине дня рекомендуется кратковременный отдых.
При наличии активности и декомпенсации процесса показан постель-
ный режим.
Больным ЦП показано полноценное сбалансированное питание
в пределах стола № 5. Для улучшения оттока желчи, кишечного пище-
варения показано 4-5-разовое питание.
Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП
(алкогольном, лекарственном, в определенной мере вирусном), но при
далеко зашедших стадиях заболевания этиотропная терапия часто
является малоэффективной. Большинство гепатологов считают, что
компенсированные циррозы печени являются относительными, а де-
компенсированные — абсолютными противопоказаниями для интер-
феронотерапии. В то же время у больных циррозом печени (класс А
по Чайлду-Пыо) при наличии HCV предпочтительнее назначение ком-
бинации интерферона-а с рибавирином. При отсутствии эффекта или
наличии противопоказаний к рибавирину может быть использована
длительная монотерапия интерфероном с целью получения и сохране-
ния биохимического ответа. Подобная тактика может способствовать
замедлению прогрессирования процесса, угнетению фиброгенеза, сни-
жению риска развития гепатокарциномы.
Сочетание пожилого возраста, большого срока болезни, наличия
генотипа lb HCV — нежелательный фактор для лечения цирроза ин-
терферонами. Противопоказанием к проведению данной терапии яв-
ляется также печеночная декомпенсация.
Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состои-
те печени. У больных вирусным ЦП в фазе репликации вируса целесо-
Рязна противовирусная терапия (см. «Хронические вирусные гепатиты»).
у больных декомпенсированным циррозом в репликативной фазе
иРУсной инфекции вопрос о назначении противовирусной терапии
410
Часть I. Заболевания печени
должен решаться индивидуально с учетом побочных эффектов препа-
ратам также наличия цитопении, сопутствующих бактериальных ин-
фекций, печеночной недостаточности, цитолитического криза.
Для лечения больных с декомпенсированным вирусным циррозом
печени и больных с иммуносупрессией препаратами выбора являются
ламивудин, фамецикловир, лобуковир, адефовир.
В целях улучшения метаболических процессов в печеночной ткани
проводятся:
• Витаминотерапия в виде сбалансированных поливитаминных комп-
лексов: ундевит, декамевит, эревит, ревивона, по 1-2 табл, в день,
дуовит по 2 табл. 1 раз в день.
• Назначение рибоксина, липоевой кислоты и эссенциале, кокарбок-
силазы.
• При наличии активности процесса, гепатоцеллюлярной недостаточ-
ности, выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном со-
стоянии назначается дезинтоксикационная терапия путем внутри-
венных капельных вливаний 500 мл 5 % глюкозы (вместе с 50-100 мг
кокарбоксилазы). При выраженной гипоальбуминемии, недоста-
точности белковообразовательной функции печени, симптомах инток-
сикации целесообразно внутривенное капельное введение растворов
альбумина, аминокислот: полиамина, инфезола, неоальвезина и др
• Для нормализации функции кишечника из ферментных препара-
тов предпочтение отдается панкреатическим ферментам (трифер-
мент, мезим-форте, креон, панцитрат и др.).
• В качестве патогенетической терапии больным ЦП показаны глюко-
кортикоиды и негормональные иммунодепрессанты, обладающие
противовоспалительным действием, подавляющие аутоиммунные ре-
акции. Глюкокортикоиды назначаются в активной стадии ЦП при
выраженных проявлениях гиперспленизма. При активных компен-
сированных и субкомпенсированных ЦП глюкокортикоиды ока-
зывают противовоспалительное, антитоксическое и иммунодепрессант-
ное действие на специфические рецепторы иммунокомпетентных кле-
ток, что сопровождается торможением синтеза простагландинов,
других медиаторов воспаления, а также фактора активации Т-лим-
фоцитов, вырабатываемого моноцитами. Наиболее целесообразно
использование преднизолона, урбазона, метипреда. Максимальную
дозу преднизолона (20-30 мг) назначают в течение 3-4 нед, Д°
уменьшения содержания билирубина и снижения активности ами-
нотрансфераз в 2 раза. Короткие курсы преднизолонотерапии (20"
40 дней) показаны при проявлениях гиперспленизма. Аутоиммун
ный ЦП является показанием для лечения преднизолоном (началь
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 411
пая доза составляет 30-40 мг). Декомпенсированный цирроз пече-
ни любой этиологии, особенно в терминальной стадии, является
противопоказанием для лечения глюкокортикоидами. В лечении
больных хроническими гепатитами на цирротической стадии про-
цесса также используются имуран (азатиоприн), циклофосфан.
Для подавления избыточного синтеза коллагена в последние годы
применяют колхицин в суточной дозе 1 мг в течение 5 дней в неде-
лю (1-5 лет)
Больному ЦП с отечно-асцитическим синдромом показан постельный
режим. У таких лиц ежедневно следует определять суточный диурез,
массу тела, суточное количество принятой жидкости, измерять арте-
риальное давление, частоту пульса, регулярно проводить лаборатор-
ный контроль электролитных показателей, содержания в крови альбу-
мина, мочевины, креатинина.
Суточное количество белка у больного с асцитом должно состав-
лять 70-80 г, углеводов — 300-400 г, жиров — 80-90 г. Энергетическая
ценность рациона составляет 1600-2000 ккал Содержание соли в су-
точном рационе, в зависимости от выраженности отечно-асцитическо-
го синдрома, должно составлять 0,5-2 г в сутки.
В начале лечения в качестве мочегонной терапии целесообразно
использовать антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон, спи-
ронолактон) в суточной дозе 100-200 мг, действующие на уровне ко-
нечного отрезка дистальных извитых канальцев и кортикального сег-
мента собирательных трубочек почек. При отсутствии положительно-
го эффекта от лечения альдактоном целесообразно комбинировать его
с Фуросемидом (лазиксом). Указанную комбинацию рекомендуют при-
нимать однократно утром (40-80 мг в один прием) 2-3 раза в неделю
на фоне ежедневного приема альдактона в дозе 100-150 мг. После до-
стижения выраженного терапевтического эффекта переходят на прием
альдактона в поддерживающей дозе 75 мг в сутки и фуросемида в дозе
20—40 мг 1 раз в 7-10-14 дней.
При выраженном асците нарушается всасывание в желудочно-ки-
щечном тракте мочегонных препаратов, поэтому целесообразно начи-
нать терапию с внутривенного введения фуросемида или этакриновой
кислоты.
При лечении отечно-асцитического синдрома следует учитывать
Уровень альбумина в крови. Гипоальбуминемия способствует разви-
Тй1° асцита и отечного синдрома. Для ее коррекции используется на-
тивная или свежезамороженная плазма, 20 % раствор альбумина. Ле-
НИе белковыми препаратами приводит к повышению содержания
412
Часть I Заболевания печени
альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Наиболее
частым осложнением при использовании мочегонных препаратов яв-
ляется гипокалиемия, которая корригируется внутривенным вливани-
ем 40-50 мл 4 % раствГра калия хлорида в 300-400 мл изотонического
раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы, приемом продук-
тов, богатых калием (изюм, курага и др.).
Лечебный парацентез. В 1960-х гг. от парацентеза отказывались из-
за опасения развития острой почечной недостаточности. Кроме того,
потеря примерно 50 г белка с 5-6 л удаленной жидкости приводила
к истощению больных. Интерес к парацентезу вновь возобновился пос-
ле исследования, в котором было установлено, что удаление 5 л жид-
кости у подобных больных в сочетании с периферическими отеками,
находившихся на бессолевой диете и принимавших ограниченное ко-
личество жидкости, оказалось совершенно безопасным. Позже была
доказана эффективность одномоментного удаления около 10 л жидко-
сти за 1 ч в сочетании с внутривенным введением альбумина (6-8 г
на 1 л удаляемой жидкости). Контролируемые исследования свидетель-
ствуют, что при применении парацентеза сроки госпитализации ока-
зываются меньше, чем при традиционно применяемой диуретической
терапии, а частота повторных госпитализаций, выживаемость и леталь-
ность практически идентичны.
Показанием для проведения абдоминального парацентеза в насто-
ящее время служит асцит, рефрактерный к лечению диетой, альдак-
тоном, салуретиками и комбинированной терапией с применением
белковых препаратов. Кроме того, одним из показаний является напря-
женный асцит. В связи с потерей большого количества белков и электро-
литов, а также из-за резкого снижения внутрибрюшного давления при
парацентезе возможно падение АД, развитие метаболических наруше-
ний, снижение содержания белка в плазме крови, в связи с чем объем
извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л.
Процедура противопоказана больным с далеко зашедшими стадия-
ми цирроза печени на фоне выраженного истощения, электролитных
нарушений, с билирубином выше 150-170 мкмоль/л, протромбине-
вым индексом ниже 40 %, числом тромбоцитов ниже 40 000 в 1 MMj
уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной экскрецией натрия с мочой
менее 10 ммоль.
Не следует забывать, что полное удаление асцитической жидкости
приводит к гиповолемии и гиперренинемии Одновременная с пара'
центезом инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии
Введение менее дорогих плазмозаменителей (плазма, декстран и ДР >
оказывается менее эффективным. Важно учитывать, что удаление опре
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 413
деленного количества асцитической жидкости приводит лишь к умень-
шению ее объема и сопровождается субъективным улучшением, но
не обеспечивает излечения. Парацентез должен обязательно проводить-
ся на фоне адекватной бессолевой диеты и диуретиков.
Альтернативой для абдоминального парацентеза является асцито-
сорбцня, что позволяет предупредить потери белка, электролитов.
Практические врачи могут столкнуться с резистентными асцитами.
Последние не уменьшаются или быстро рецидивируют (например,
после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50 ммоль на-
трия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолак-
тон [верошпирон] по 400 мг в сутки и фуросемид по 160 мг/с в течение
недели). Важно, что при этом уменьшение массы тела на фоне лече-
ния не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция нагрия с мочой —
50 ммоль.
К резистентным асцитам относят и те случаи, когда возникающие
осложнения диуретической терапии не позволяют назначать их в эф-
фективных дозах. В подобных случаях гепатологи рекомендуют при-
бегать к перитонеовенозному шунтированию, в то же время установ-
лено, что отдаленные результаты этой операции оказались малоуте-
шительными.
При рефрактерном отечно-асцитическом синдроме показаны хи-
рургические методы лечения. В настоящее время для этой цели ис-
пользуется:
— трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование,
— эндоваскулярная редукция селезеночного артериального кровотока,
Большинство осложнений асцита широко известно и описано в специ-
альных руководствах и монографиях Но одно из наиболее грозных
осложнений у такого рода больных пока не получило должного осве-
щения в отечественной литературе.
Спонтанный бактериальный перитонит относится к числу частых
тяжелых осложнений цирроза печени, сопровождающегося асцитом.
Среди госпитализированных больных он встречается у 10-30 %. При-
мерно в половине случаев признаки перитонита выявляют к момен-
ту госпитализации, а в остальных случаях он развивается в стацио-
наре. У большинства больных возникают симптомы перитонита в виде
°яей в животе, лихорадки и нарушений моторики желудочно-кишеч-
Ного тракта. У части больных наблюдается только нарастание пече-
П°чно-клеточной или почечной недостаточности, а также развитие
^Чефалопатии. В некоторых случаях перитонит протекает бессимп-
т°мно.
414
Часть I Заболевания печени
В 2000 г Международным клубом асцита были разработаны ре-
комендации по диагностике и лечению бактериального перитонита
Согласно этим рекомендациям, всем больным циррозом печени с ас-
цитом следует проводить диагностический парацентез с целью ис-
ключения перитожта У госпитализированных больных с асцитом
это исследование показано
— при местных признаках перитонита (боль в животе или нарушения
моторики желудочно-кишечного тракта, рвота, диарея),
— системных проявлениях инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, септи-
ческий шок) и/или
— печеночной энцефалопатии или быстро нарастающей печеночной
недостаточности без явных причин
Спонтанный бактериальный перитонит диагностируется на основании
повышения числа полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической
жидкости Если оно превышает 250 в мм3, то показана эмпирическая
антибиотикотерапия Диагноз спонтанного бактериального перитони-
та не может быть установлен только на основании клинических симп-
томов
Посев асцитической жидкости (минимум 10 мл) вместе с посевом
крови следует проводить у постели больного во флаконы для куль-
тур крови, содержащие среды для выращивания как аэробных, так
и анаэробных микробов Эмпирическую терапию антибиотиками на-
чинают, если число полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитиче
ской жидкости превышает 250 мм3 Рекомендуются цефалоспорины
второго или третьего поколения (цефотаксим по 2 г каждые 12 ч в те-
чение не менее 5 дней) или амоксициллин клавуланат в стандарт-
ных дозах В более легких случаях могут быть использованы фтор-
хинолоны (офлоксацин) внутрь Аминогликозиды не рекомендуют-
ся Эффективность лечения оценивается по динамике клинических
и лабораторных показателей
Для профилактики бактериального перитонита больным с ослож-
нившимся желудочно-кишечным кровотечением рекомендуется про*
ведение превентивного лечения норфлоксацином в дозе 400 мг каж-
дые 12 ч в течение недели
Приведенные схемы обеспечивают излечение спонтанного бакте-
риального перитонита в 90 % случаев У больных, не поддающихся
лечению, смертность оказывается высокой даже в случае адекватной
модификации терапии Критериями неэффективности лечения явля-
ются быстрое ухудшение состояния больного в течение первых час°3
лечения или отсутствие существенного снижения числа нейтрофил03
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 415
в асцитической жидкости при повторном контрольном парацентезе
(снижение менее 25 %)
При развитии кровотечения из варикозно расширенных вен пище-
вода и желудка рекомендуется
1) строгий постельный режим,
2) холод на эпигастральную область,
3) увеличение объема циркулирующей крови,
4) снижение давления в системе воротной вены
В зависимости от типа кровотечения таким лицам показана терапия
1) Восстановление центральной гемодинамики (внутривенное введение
1000-1500 мл полиглюкина, 200-400 мл нативной плазмы, 100 мл
20 % раствора альбумина, 5 % раствора глюкозы, изотонического
раствора натрия хлорида, раствора Рингера) в суммарном количе-
стве от 1000 до 2500 мл в сутки Указанные лекарственные средства
вводятся под контролем ЦВД, АД, частоты пульса
2) При гипотоническом типе показано внутривенное капельное вве-
дение питуитрина в дозе 20 ЕД на 200 мл 5 % глюкозы в течение
15-20 мин, затем 5-10 ЕД питуитрина вводят повторно через 30-
40 мин в 200 мл 5 % глюкозы
3) Для снижения давления в портальной системе применяются
• Вазопрессин в дозе 20 ЕД в 100-200 мл 5 % раствора глюкозы
При необходимости повторяют инфузию вазопрессина в той же дозе
каждые 4 ч
• Синтетический аналог вазопрессина — глипрессин по 2 мг 6 раз
в сутки
• Аналог вазопрессина продленного действия — терлипрессин (ре-
местип) Препарат вводится внутривенно в дозе 2 мкг каждые 6 ч
Реместип уменьшает приток крови к варикозно расширенным ве-
нам пищевода и желудка, при этом отсутствуют побочные эффек-
ты, характерные для вазопрессина
Инфузии раствора вазопрессина и нитропруссида натрия в дозе 1-
2 мкг/кг/мин В этом случае остановка кровотечений наступает
У 80 % больных
* Сочетание внутривенного капельного введения вазопрессина с суб-
лингвальным приемом нитроглицерина (каждые 30 мин 4-5 раз),
который можно использовать не только для уменьшения побочных
эффектов вазопрессина, но и в качестве самостоятельного средства
Для остановки кровотечения при гипертоническом и переходном ти-
Пах Для этого 1 мл (10 мг) 1 % спиртового раствора нитроглицерина
вводится внутривенно капельно в 400 мл раствора Рингера со ско-
416
Часть I. Заболевания печени
ростыо от 15 до 30 кап. в 1 мин, в зависимости от исходной вели-
чины АД и степени его снижения. При введении нитроглицерина
уровень систолического АД не должен падать ниже 100 мм рт. ст
При этом портальное давление уменьшается на 30 %, что способ-
ствует остановке кровотечения.
• Соматостатин вводится одномоментно внутривенно в дозе 250 мкг
а затем капельно 250 мкг/ч в течение суток.
• В последние годы для лечения кровотечений из расширенных вен
пищевода и желудка используют октреотид (сандостатин), являю-
щийся синтетическим аналогом соматостатина. Сандостатин при-
меняется в дозе 0,2 мл или по 0,1 мл внутримышечно 2 раза в день
3-4 дня.
При кровотечении из желудочно-кишечного тракта показано:
— внутривенное струйное введение 400-600 мл свежезамороженной
плазмы;
— каждые 6ч — капельное внутривенное введение 10-100 мл 5 %
раствора Е-аминокапроновой кислоты;
— 100 000 ЕД ингибитора фибринолиза контрикала 2 раза в сутки,
250-500 мг дицинона (суточная доза до 2500 мг);
— 100-150 мл антигемофильной плазмы;
— внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или
кальция глюконата;
— промывание желудка холодным раствором Е-аминокапроновой кис-
лоты;
— для установления характера кровотечения целесообразно проведе-
ние диагностической и лечебной эндоскопии.
При адекватной терапии кровезаменителями снижение содержания
гемоглобина до 50-60 г/л не представляет опасности для жизни боль-
ного. При дальнейшем падении гематокрита и гемоглобина произво-
дится переливание эритроцитарной массы, введение препаратов желе-
за, решается вопрос о целесообразности баллонной тампонады, опера-
тивного лечения.
— Баллонная тампонада оказывает гемостатическое действие путем
механического сдавления кровоточащих вен пищевода и желуДка
При этом чаще используется зонд Блэкмора. В связи с опасностью
некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода и желуДка
воздух баллона выпускают через каждые 5-6 ч. Зонд извлекают
через 1-2 сут.
— Для предупреждения энцефалопатии и печеночной комы У
ных при кровотечении из варикозно расширенных вен пиШеВ
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 417
и желудка рекомендуется удаление крови из кишечника при помо-
щи высоких очистительных клизм с сульфатом магния, введение
через зонд в кишечник неомицина по 0,25 г 4 раза в день. В целях
дезинтоксикации больным внутривенно капельно вводят гемодез,
5 % раствор глюкозы. Показан прием антимикробных препаратов
(ампициллин, канамицин, полимиксин М, метронидазол и др.) и лак-
тулозы.
— Хирургическое лечение применяется при отсутствии эффекта от вы-
шеперечисленных методов лечения и продолжающемся кровотече-
нии, представляющем угрозу для жизни больного. В этом случае про-
изводится гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка,
чрескожная эндоваскулярная эмболизация желудочных вен, эндо-
скопическое склерозирование пищеводных вен, электрокоагуляция,
использование клея, а также трансъюгулярное внутрипеченочное пор-
тосистемное шунтирование и др. (рис. 40, 41, 42).
Нижняя ПЕЧЕНЬ 141 полая Отсутствие ~Д| анатомических । ”г изменений f * 1 г - / / Л. / 1 । \ I / Воротная», 5 ’ 1 С"* В0на К -^П^еч-Х\ Селюеночная^ | Лавена |Н \\\ V ^СЕЛЕЗЕНКА U 1 гЖ' ПОЧКА U U Верхняя брыжеечная вена —Я— ( нЗ 1 t у \ \ > / 1 ( А О Портокавальный (Т1 анастомоз «конец в бок» И J (-' Ш / ' I '""ZjWC J?S» ‘s —“"CT L\\ v / T" - > W *1 у Портокавальный анастомоз «бок в бок»
Рис. 40. Варианты портосистемного шунтирования
418
Часть I. Заболевания печени
Рис. 41. ТВПШ. Стентирование Рис. 42. Мезентерикокавальное
печеночной и воротной вен шунтирование
Дакроновый протез
— В целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка применяется неселективный |3-блокатор
пропранолол (анаприлин) в дозе 40-80 мг в сутки (в течение 1-
2 лет и более). Значительное нарушение функции печени, низкое
АД, брадикардия, нарушение внутрисердечной проводимости яв-
ляются показанием для уменьшения дозы пропранолола. Частота
рецидивов кровотечений уменьшается при комбинированной те-
рапии p-блокаторами и нитратами. В качестве препаратов, умень-
шающих вероятность развития кровотечений из варикозно рас-
ширенных вен пищевода, возможно применение антагонистов
кальция.
— С целью профилактики повторных кровотечений при наличии ва-
рикозно расширенных вен пищевода и желудка целесообразно опе-
ративное лечение (сочетанная эмболизация печеночной и селезеноч-
ной артерий; баллонирование нижней полой вены, портокавальное
шунтирование, операции на грудном лимфатическом протоке и ДР-)-
— В дистрофической стадии цирроза печени в суточном рационе боль-
ных резко сокращается количество белка (30-50 г). Рекомендуют'
ся преимущественно белки растительного происхождения. Коли-
чество жиров в суточном рационе составляет 80 г, углеводов — 200—
300 г, энергетическая ценность пищевых продуктов соответствует
500-1700 ккал. Прекращается введение белковых препаратов.
Важное значение имеет устранение факторов, способствующих пр°
грессированию дистрофических процессов. Особая роль при этом оТ
водится:
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 419
1) наличию инфекции (асцит-перитонит);
2) кровотечениям из желудочно-кишечного тракта;
3) повышенному потреблению белковых продуктов;
4) гепатотропным лекарственным средствам, особенно опиатам и бен-
зодиазепинам;
5) нарушениям функции кишечника (запорам);
6) проведению дегидратации;
7) электролитному дисбалансу.
• Подавление микрофлоры кишечника значительно снижает образо-
вание аммиака. Больным необходимо ежедневно 1-2 раза в сутки
ставить высокие очистительные клизмы, вводить в кишечник нере-
зорбируемые антибактериальные средства, подавляющие аммоние-
генную кишечную флору. Из лекарственных препаратов чаще ис-
пользуются:
— Неомицина сульфат, который назначают в виде водной взвеси
перорально каждые 6 ч, а также через назогастральный зонд или
в клизмах. Суточная доза препарата составляет 4-6 г. Кроме того,
можно использовать мономицин, канамицин, метронидазол (три-
хопол) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день.
— Лактулоза (нормазе, порталак) — синтетический дисахарид, 0-1,4-га-
лактозидофруктоза. Сироп лактулозы принимают по 30 мг 3-5 раз
в день после еды до появления легкого послабляющего эффекта
(стул 2-3 раза в день). Целесообразна комбинация лактулозы и неоми-
цина, усиливающая терапевтический эффект препаратов.
— В последнее время с успехом применяется лактилол, лактоза, кото-
рую принимают в суточной дозе 50-100 г в клизмах в виде 20 %
раствора 2 раза в день.
— Орницетил является а-кетоглюконатом орнитина, связывающим
аммиак. Применяется внутривенно капельно в дозе 15-25 г в 5 %
растворе глюкозы или внутримышечно в дозе 2-6 г в сутки.
~ Глутаминовая кислота вводится внутривенно капельно 300-500 мл
1 % раствора.
— Для коррекции метаболического алкалоза больным показаны кали-
евая диета, внутривенное капельное введение 50-80 мл 4 % раство-
ра калия хлорида в 500-1000 мл 5 % раствора глюкозы.
" В целях дезинтоксикации больному вводятся внутривенно капель-
но 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор
натрия хлорида. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание,
Улучшает функциональную способность печени. Вместе с глюко-
зой в капельнице вводят аскорбиновую кислоту (1000 мг/сут), тиа-
мина бромид 50 мг или кокарбоксилазу до 200-400 мг, пиридокси-
420
Часть I. Заболевания печени
на 50-100 мг, никотинамид 100 мг. В целом за сутки больному
вводят около 2500-3000 мл жидкости под контролем ЦВД, суточ-
ного диуреза. Перегрузка жидкостью опасна из-за нарастания ас-
цита и возможного отека легких.
— В лечении печеночной энцефалопатии широко применяют гемо-
сорбцию, плазмосорбцию, криоаферез. Возможно использование
энтеросорбции.
Лечение тромбоза воротной вены. Тромбообразованию в воротной вене
при циррозе печени способствуют медленный ток крови, расширение
кровеносных сосудов, инфекция. Тромбоз воротной вены (пилетром-
боз) может локализоваться в различных ее отделах. Лечение острого
пилетромбоза состоит в сочетанном введении:
— гепарина (5000 ЕД 4 раза в сутки);
— фибринолизина (10 000 ЕД 4 раза в сутки);
— по показаниям рекомендуются назначение антибиотиков, антикоа-
гулянтов непрямого действия, оперативное лечение.
Таблица 50
Критерии оценки качества жизни больных хроническими гепатита-
ми (индекс Карновского)
Признаки Тип А, 100-80 % Тип В, 79-41 % Тип С, 40-10 %
Жалобы Отсутствуют Выражены незна- чительно Выражены
Физическая активность Сохранена Ограничена Недоступна
У гомляемость Незначительная Характерна При минимальных нагрузках
Трудоспособность Ограничена Нетрудоспособен Н етрудоспособен
Самообеспечение Полное Частичное Отсутствует
Потребность в уходе Отсутствует Частичная Постоянно
Необходимость в госпитализации Отсутствует Чаще отсутствует Постоянно
Степень компен- сации Полная Субкомпенсация Декомпенсация
Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени) 421
Прогноз. Для жизни, выздоровления и трудоспособности зависит
от этиологии, активности процесса и стадии заболевания. У больных
циррозом печени при развитии асцита всегда неблагоприятен, а дли-
тельность жизни ограничена. Показатель двухлетней выживаемости
таких больных составляет около 40 %, что не требует особых коммен-
тариев. Прогноз в значительной степени определяется состоянием
функции почек.
В клинической практике все шире применяют интегральные оценки
состояния пациентов, при использовании которых можно строить про-
гнозы дальнейшего течения заболевания. Согласно принятой в клиниче-
ской практике терминологии, эти критерии в своей совокупности ха-
рактеризуют «качество жизни». Разработана система интегральной
оценки в баллах (%), получившая известность под названием индекса
Карновского (табл. 50). Величина индекса в пределах 80-90 % соот-
ветствует типу А и характеризует состояние полной компенсации.
Уровень индекса свыше 40 %, но меньше 80 % (тип В) характеризует
состояние субкомпенсации; состояние декомпенсации соответствует
показателю меньше 40 % (тип С). Величина индекса меньше 20 %
подтверждает необходимость стационарного наблюдения и лечения.
Пигментные гепатозы
Выделяют несколько патогенетически обусловленных типов пигмент-
ных гепатозов (функциональных гипербилирубинемий).
СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА
Определение. Гипербилирубинемия Жильбера (ферментопатическая
гипербилирубинемия, доброкачественная семейная негемолитиче-
ская гипербилирубинемия, наследственный пигментный гепатоз).
Этиология. Заболевание имеет врожденный характер и наследует-
ся по доминантному типу.
Распространенность. По данным И. И. Полякова и А. И. Хазанова,
в Москве и Московской области в 1988 г. при массовых обследованиях
почти у 2 % практически здоровых молодых мужчин обнаруживалась
гипербилирубинемия. В других странах неконъюгированная гипер-
билирубинемия у молодых здоровых мужчин встречается еще чаще.
Так, в Англии она наблюдается у 3 % (Sherlock Sh., 1989) и даже
у 5 % (Dwens D., 1975). Мужчины болеют в 2-4 раза чаще, чем
женщины.
Патогенез. Механизм гипербилирубинемии при этом неоднороден.
Основное значение придается нарушению конъюгации и захвату би-
лирубина гепатоцитами, но, наряду с этим, могут иметь место незна-
чительно выраженные проявления гемолиза. Причиной нарушения
захвата билирубина гепатоцитами может быть повреждение синусои-
дального полюса гепатоцитов и заполнение пространства Диссе орга-
неллами. Патогенез заболевания неясен. По-видимому, он обусловлен
нарушениями транспортной функции белков (глютатионтрансфераза,
протеины X и Y), доставляющих неконъюгированный билирубин к мик-
росомазе гепатоцита, снижением функции билирубин-гликозилтранс-
феразы — фермента эндоплазматической сети (микросом) гепатоцита,
осуществляющего конъюгацию билирубина.
Пигментные гепатозы
423
Особенности клинических проявлений. Первые признаки нарушения
обмена билирубина появляются во время полового созревания, про-
должаются в течение всей жизни. Самочувствие таких людей не стра-
дает. Провоцирующими факторами могут быть усиленная физическая
нагрузка, оперативные вмешательства, ряд лекарственных средств.
Интенсивность желтухи может быть различной: от умеренной до рез-
ко выраженной. Всегда обнаруживается желтушность склер. При объек-
тивном исследовании отклонения от нормы не выявляются. Размеры
печени могут быть несколько увеличены, но чаще всего нормальные,
функция печени, как правило, нормальная.
Особенности диагностики. Лабораторная диагностика отмечает по-
вышение уровня свободного билирубина в 2-3 раза выше нормы. Уро-
вень билирубина около 30-40 ммоль/л (максимум до 140 ммоль/л).
Функция печени страдает мало. Можно обнаружить угнетение выдели-
тельной функции печени. Из диагностических тестов используется проба
с бромсульфалеином. В норме через 45 мин в крови остается 5-6 % крас-
ки. При гипербилирубинемии типа Жильбера в сыворотке крови через
указанный промежуток времени после введения остается ее 40-60 %.
Может наблюдаться интермиттирующая альбуминурия. В качестве проб,
улавливающих нарушения деятельности печени, заслуживают внимания
проба с никотиновой кислотой, которая оказывается положительной
у 80-85 % больных, и проба с ограничением энергетической ценности
пищи, которая положительна у 90 % больных. В биоптатах печени на-
блюдаются нормальное строение печеночных балок, признаки активиза-
ции купферовских клеток. Встречаются жировая дистрофия, избыточное
отложение пигмента липофусцина (см. рис. XXVIII цветной вклейки).
Лечение синдрома Жильбера. Возможно лечение фенобарбиталом, зик-
сорином, в результате которого повышается синтез транспортного белка.
Прогноз. Прогноз благоприятен. Специального лечения не требует-
ся. Как правило, после 40-45 лет у таких больных гипербилирубине-
мия исчезает. У ряда больных через 30-40 лет установлено развитие
желчнокаменной болезни, дуоденальных язв.
Пример формулировки диагноза. Синдром Жильбера. Гепатобио-
псия от 3.05.02.
СИНДРОМ МЕЙЛЕНГРАХТА
Синдром Мейленграхта (ювенильная перемежающаяся желтуха) —
гипербилирубинемия за счет неконъюгированного пигмента в период
полового созревания. Других клинико-лабораторных признаков, от-
личающих таких больных от лиц с болезнью Жильбера, нет.
424
Часть I. Заболевания печени
СИНДРОМ КАЛЬКА
Синдром Калька — гипербилирубинемия за счет неконъюгирован-
ного пигмента. Впервые выявляется после острого вирусного гепа-
тита. Синдром мало отличается от болезни Жильбера. В развитии
синдрома Калька важная роль отводится патологии транспортных
белков Т, X, Y.
СИНДРОМ
ДАБИНА-ДЖОНСОН А
Определение. Гипербилирубинемия Дабина-Джонсона относится
к редким аутосомно-рецессивным доброкачественным пигментным ге-
патозам, при которых повышается преимущественно прямой били-
рубин.
Этиология и патогенез. Встречается редко. Страдают лица молодого
возраста. Заболевание чаще встречается у мужчин, носит семейный
характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу. При этом
состоянии нарушается процесс экскреции билирубин-глюкуронида,
а также других органических анионов в желчные ходы.
Особенности клинических проявлений. Общее состояние таких лиц
не страдает. Наиболее частый симптом — желтуха. Реже бывают боли
в животе, тошнота, рвота. Печень увеличена более чем у половины
больных, может быть уплотнена.
Особенности диагностики. Увеличивается концентрация билируби-
на (преимущественно конъюгированного) в сыворотке крови; опреде-
ляются билирубин, копропорфирин 1а и уробилиноген в моче; стерко-
билин в кале. Функциональные пробы печени чаще в норме. По неиз-
вестной причине синдром сопровождается характерным нарушением
процесса выделения с мочой копропорфиринов с реверсией нормаль-
ного соотношения изомеров I и III. При пункции печени обнаружива-
ется накопление коричневого липохромного пигмента в гепатоцитах,
обусловливающего их окраску в зеленовато-коричневый цвет за счет
меланина или липофусцина. Структура печени при этом не нарушена-
Причина отложения пигмента неизвестна (см. рис. XXIX цветной
вклейки).
Прогноз. Прогноз благоприятный.
Пример формулировки диагноза. Синдром Дабина-Джонсона. Ге-
патобиопсия от 3.03.03.
Пигментные гепатозы
425
СИНДРОМ РОТОРА
Заболевание характеризуется аутосомно-доминантным наследовани-
ем. Проявляется интермиттирующей желтухой.
Этиология и патогенез. Заболевание выявляется с детства и пред-
ставляет собой нарушение обмена, при котором нарушена экскреция
билирубина. В результате этого в крови накапливается как свободный,
так и связанный билирубин. Задерживается бромсульфалеин. Желч-
ный пузырь контрастируется.
Особенности клинических проявлений. Желтуха нередко обнаружи-
вается уже в детском возрасте. Иногда появляются жалобы на повы-
шенную утомляемость, боли в правом подреберье, диспепсические
явления.
Особенности диагностики. Диагноз может быть установлен только
после всестороннего клинического обследования. При лабораторной
диагностике определяется повышенное количество прямого билиру-
бина в сыворотке крови и уробилиногена в моче. Кроме гипербилиру-
бинемии, никаких других признаков нарушения функции печени нет.
При пункционной биопсии не находят гистологических признаков
поражения печени.
Прогноз. Течение заболевания благоприятное. Заболевание продол-
жается в течение нескольких лет.
Пример формулировки диагноза. Синдром Ротора. Гепатобиопсия
от 6.07.01.
СИНДРОМ КРИГЛЕРА-НАДЖАРА
(врожденная негемолитическая неконъюгированная
билирубинемия)
Заболевание является тяжелой формой нарушения обмена билируби-
на за счет нарушения процесса глюкуронирования вследствие врож-
денного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы.
Этиология и патогенез. Синдром Криглера-Наджара возникает
У лиц с врожденной недостаточностью билирубин-гликозилтрансфе-
разы. Вследствие этого нарушается соединение билирубина с глюку-
роновой кислотой и в крови накапливается большое количество не-
конъюгированного (свободного) билирубина. Дефицит этого фермен-
Та приводит к тому, что нарушается преобразование в гепатоците таких
сУбстратов, как салицилаты, кортикостероиды, ментол и др. В крови
Скапливается большое количество свободного билирубина, являюще-
еся токсичным для организма человека. Новорожденные с таким
426
Часть I. Заболевания печени
дефектом не жизнеспособны и вскоре погибают от интоксикации, обу-
словленной нарушением обмена билирубина. Этот вид гипербилиру-
бинемии следует дифференцировать с физиологической желтухой
новорожденных и врожденной гемолитической желтухой — нормо-
бластозом плода. Общим для них является повышение в сыворотке
крови свободного билирубина. При физиологической желтухе при-
чина гипербилирубинемии кроется в незрелости конъюгационной си-
стемы печени. К 7-10-му дню жизни ребенка эта желтуха проходит.
Диагноз нормобластоза плода основывается на выраженной анемии
и высоком титре антирезусных антител у матери.
Особенности клинических проявлений. Синдром имеет две генети-
чески гетерогенные формы.
Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу (I тип).
Характерна интенсивная желтуха с повышением уровня непрямого
билирубина. Фенобарбитал концентрацию билирубина не снижает,
появляются симптомы поражения ЦНС. Энцефалопатия при этом
является ведущей в клиническом течении заболевания и часто приво-
дит к летальному исходу в течение нескольких недель или месяцев
Поражение ядер головного мозга чрезвычайно редко. Гепатоциты, по-
видимому, не способны присоединять вторую молекулу глюкуроновой
кислоты к моноглюкурониду билирубина. Голодание и интеркуррент-
ные инфекции часто ведут к новому подъему уровня билирубина сы-
воротки крови.
Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопро-
вождается более слабой желтухой (II тип). В кале выявляют значи-
тельное количество стеркобилина Уменьшение концентрации били-
рубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Могут
наблюдаться неврологические нарушения.
Особенности диагностики. Лабораторная диагностика: выраженное
повышение билирубина в сыворотке, преимущественно неконъюгиро-
ванного; снижено содержание билирубина в желчи; активность глюко-
ронилтрансферазы в печеночной ткани. При биопсии печени желчные
тромбы, перипортальный фиброз.
Прогноз. При I типе синдрома причиной смерти у детей на первом
году жизни чаще всего является ядерная желтуха При II типе боль-
ные могут жить многие десятилетия.
Примеры формулировки диагноза:
1. Синдром Криглера-Наджара I типа. Дисметаболическая энцефа*
лопатия.
2. Синдром Криглера-Наджара II типа.
Пигментные гепатозы
427
Лечение пигментных гепатозов заключается в следующем:
• Соблюдение режима труда и отдыха.
• Следует исключить употребление алкогольных напитков, умень-
шить употребление лекарств, инсоляцию.
• Витаминотерапия проводится в виде 20-дневных курсов 1-2 раза
в год.
• При наличии дисфункции желчного пузыря рекомендуется прием
желчегонных препаратов.
• Применение фенобарбитала и зиксорина способствует индуциро-
ванию синтеза ферментов, осуществляющих конъюгацию билиру-
бина. В период обострения синдрома Жильбера и Криглера-Над-
жара II типа рекомендуется назначение фенобарбитала или зиксо-
рина в дозе 30-180 мг/сут в течение 2-4 нед.
• Больным с синдромом Криглера-Наджара I типа рекомендуются
терапия с использованием ламп дневного света, солнечных лучей,
введение раствора альбуминов, обменные гемотрансфузии.
• Лечение больных с синдромом Дабина-Джонсона и Ротора не раз-
работано.
Сосудистые заболевания печени
Сосудистые заболевания печени обусловлены поражением капилля-
ров (синусоидов), артериолярного русла (от крупных артерий до арте-
риол), сосудов системы воротной вены (от крупных ветвей до венул),
венозной системы (от центральных до печеночных вен).
Изменения в микроциркуляторном русле носят характер диффуз-
ного поражения паренхимы. При вовлечении крупных кровеносных
стволов возникают ограниченные поражения печени.
БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ
Определение. Болезнь Бадда-Киари — первичный облитерирующий
эндофлебит печеночных вен с тромбозом и последующей их окклюзией,
а также аномалии развития печеночных вен, ведущие к нарушениям
оттока крови из печени. Синдром Бадда-Киари — вторичное нарушение
оттока крови из печени при ряде патологических состояний, не связан-
ных с изменениями сосудов печени.
Этиология. Эндофлебит печеночных вен чаще развивается при врож-
денных аномалиях сосудов печени, его формированию способству-
ют травмы, нарушения свертывающей системы крови, беременность,
роды, оперативные вмешательства, васкулиты, длительный прием
гормональных контрацептивов. Синдром Бадда-Киари наблюдает-
ся при перитоните, опухолях брюшной полости, перикардите, тром-
бозах и пороках развития нижней полой вены, циррозе и очаговых
поражениях печени, мигрирующем висцеральном тромбофлебите,
полицитемии.
Распространенность. Идиопатический эндофлебит с тромбозом со-
ставляет 13-61 % всех случаев тромбоза. Частота обнаружения при
аутопсии составляет 0,06 %.
Патогенез. При обоих вариантах заболевания ведущими являются
симптомы портальной гипертензии и поражения печени.
Сосудистые заболевания печени
429
Особенности клинических проявлений. По характеру развития забо-
левания выделяют острую, подострую и хроническую формы.
• Острая форма болезни начинается внезапно с появления интенсив-
ной боли в эпигастрии и правом подреберье, рвоты, увеличения
печени. При вовлечении в процесс нижней полой вены наблюдают
отеки нижних конечностей, расширение подкожных вен передней
брюшной стенки, грудной клетки. Болезнь быстро прогрессирует,
в течение нескольких дней развивается асцит, часто имеющий ге-
моррагический характер. Иногда асцит может сочетаться с гидро-
тораксом, не поддается лечению диуретиками.
• При хронической форме (80-85 %) эндофлебит длительное время
протекает бессимптомно или проявляется только гепатомегалией.
В дальнейшем отмечаются боль в правом подреберье, рвота. В раз-
вернутой стадии печень заметно увеличивается в размерах, стано-
вится плотной, возможно формирование цирроза печени, в ряде
случаев появляются спленомегалия, расширенные вены на перед-
ней брюшной стенке и груди. В терминальной стадии выявляются
резко выраженные симптомы портальной гипертензии. В ряде слу-
чаев развивается синдром нижней полой вены. Исходом болезни
является тяжелая печеночная недостаточность, тромбоз мезентери-
альных сосудов.
Обструкция может возникнуть на различных уровнях:
• малые печеночные вены (исключая терминальные венулы);
• большие печеночные вены;
• печеночный отдел нижней полой вены.
Желтуха встречается редко. Появление периферических отеков дает
возможность предположить тромбоз или компрессию нижней по-
лой вены. Если таким больным не оказана необходимая медицин-
ская помощь, они погибают из-за осложнений портальной гипер-
тензии.
Особенности диагностики. Необходимо помнить, что предположе-
ние о данном заболевании должно возникнуть при выявлении у боль-
ного с наличием асцита гепатомегалии, особенно при наличии нару-
шений в системе свертывания крови. В основе диагностики лежат
клинические проявления заболевания. Изменения лабораторных по-
казателей нехарактерны. Могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, дис- и гипопротеинемия, умеренное повышение активности фер-
ментов. Высокая концентрация белка и увеличение сывороточно-
асЦитического альбуминового градиента предположительно указыва-
430
Часть I Заболевания печени
ют на наличие тромбоза или нетромбической окклюзии печеноч
вен. Диагностическую помощь оказывает исследование асцитичее *
жидкости (определяется высокая концентрация белка > 2,0 г/дд
личество лейкоцитов менее 500 в 1 мм3, сывороточно-асцитический
альбуминовый градиент выше 1,1). На компьютерной томографии без
контрастирования, а также при УЗИ определяются хвостатая доля
печени и соседние участки паренхимы со сниженным кровоснабжени
ем. Используется допплер-УЗИ. При магнитно-ядерной томографии
печень негомогенна, отмечается увеличение хвостатой доли печени
Достоверны в диагностике данные ангиографии (нижняя каваграфия
и веногепатография). Диагностическую ценность имеют данные гепато-
биопсии (атрофия гепатоцитов в центролобулярной зоне, венозный за-
стой, тромбозы в области печеночных терминальных венул) (см рис. XXX
цветной вклейки).
Лечение синдрома Бадда-Киари. В отсутствии печеночной недоста-
точности показано хирургическое лечение — наложение анастомозов
В случае резистентного асцита, олигурии показан лимфовенозный
анастомоз. При стенозе нижней полой вены или ее мембранозном за-
ращении используют чреспредсердную мембранотомию, расширение
и протезирование стенозированных участков или обходное шунтиро-
вание полой вены с правым предсердием. Применяют следующие раз-
новидности портосистемных шунтов (портокавальный, мезокавальный,
мезоатриальный). Трансплантация печени может восстановить функ-
циональное ее состояние.
Консервативная терапия дает лишь временный симптоматический
эффект. Летальность при использовании консервативной терапии
составляет 85-90 %. Консервативное лечение состоит в назначении
препаратов, улучшающих обмен в печеночных клетках, диуретиче-
ских средств и антагонистов альдостерона, глюкокортикостероидов.
По показаниям применяют антиагреганты и фибринолитические
средства.
Прогноз. Острая форма обычно приводит к печеночной коме и смер-
ти больного. Продолжительность жизни больных с длительно теку
щим ограниченным процессом при проведении симптоматической те
рапии достигает нескольких лет. Прогноз во многом определяется
этиологией синдрома, распространенностью окклюзии и возможностью
ее устранения. q
Пример формулировки диагноза. Хронический вирусный гепатит >
цирротическая стадия, субкомпенсация. Портальная гипертензия.
Осложнение-, синдром Бадда-Киари.
Сосудистые заболевания печени
431
ВЕНООККЛЮЗИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
еделение. Веноокклюзионная болезнь (ВОБ) возникает вследствие
ой закупорки мелких и средних ветвей печеночных вен, что сбли-
^ает ее клинику и патогенез с болезнью Бадда-Киари.
Этиология и патогенез. Этиология заболевания связана с воздействи-
ем ряда гепатотоксических алкалоидов растений рода Senetto crotolaria,
ftehotropium lasicarpum. Имеет значение длительная химио- и лучевая
терапия, иммуносупрессивная терапия азатиоприном и кортикостеро-
идами после трансплантации.
Особенности клинических проявлений. В клинической картине име-
ет значение боль в подложечной области и правом подреберье, чаще
тупая, реже приступообразная. Усилению боли способствуют физиче-
ская нагрузка, ходьба, езда. Одновременно появляются тошнота, рвота
пищей с примесью слизи, иногда кровавая рвота. Важны анамнести-
ческие данные, указывающие на диспепсические расстройства после
употребления хлеба. Температура часто повышена до субфебрильных
и фебрильных цифр. Наблюдаются резкая слабость, потеря массы тела.
Основной признак данной патологии — гепатомегалия с нарушением
функции печени. Частые проявления — асцит, иктеричность склер, кожи.
Выделяют две формы заболевания: острую и хроническую. Острая
форма ВОБ чаще возникает после трансплантации костного мозга,
токсического поражения печени цитостатиками. Хроническая форма
развивается на фоне приема пирролизидиновых алкалоидов.
Для острой формы характерны болезненная гепатомегалия, увели-
чение массы тела, повышение уровня сывороточного билирубина.
Хроническая форма проявляется болезненной гепатомегалией, аб-
доминальной болью, асцитом, недомоганием.
Особенности диагностики. Диагностика данного состояния сложна.
Заболевание диагностируют с помощью биопсии печени. Диагностиче-
ски ценно указание на употребление хлеба, муки, сечки из недоброкаче-
ственного зерна, длительное лечение цитостатиками, облучение печени,
педологические признаки ВОБ:
Центролобулярный
субэндотелиальный
некроз гепатоцитов;
, склероз терминальных печеночных венул;
, тР°мбоз (вторичный по отношению к склерозу);
, ° Литерация просвета венул;
перивенулярный и синусоидальный фиброз.
^вчецир
Развит веноокклюзионн°й болезни. Лечение симптоматическое, а при
пи портальной гипертензии хирургическое. В лечении целесо-
432
Часть I Заболевания печени
образно соблюдать баланс жидкости у больного, поскольку избыточное
ее введение способствует ухудшению функции сердца и легких Ис-
пользуют вазопрессоры, антибиотики У больных хронической фор-
мой заболевания показаны трансплантация печени, наложение порто-
системного шунта
Опухоли печени
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Распространенность Среди доброкачественных опухолей печени наи-
более часто встречаются гемангиомы (85-90 %) и аденомы (3-8 %)
(см рис XXXI, XXXII цветной вклейки)
Особенности клинических проявлений В большинстве случаев опу-
холи протекают клинически бессимптомно и, как правило, являются
случайной находкой при выполнении инструментальных исследова-
ний (УЗИ, КТ, сцинтиграфии, ангиографии)
При больших размерах опухоли больные предъявляют жалобы
на тяжесть и боль в правом подреберье, в брюшной полости, не свя-
занные с приемом пищи При пальпации определяется сегментар-
ное увеличение размеров печени с неровным краем Очень редко
могут появляться признаки портальной гипертензии, клинически
манифестирующиеся метеоризмом, увеличением размеров селезен-
ки и живота в объеме
Течение заболевания медленное При динамическом исследовании
на протяжении многих лет тенденции к росту очагов не определяется
Особенности диагностики При лабораторном исследовании откло-
нения со стороны общеклинических анализов крови, как правило, от-
сутствуют В некоторых случаях может определяться незначительное
повышение активности ферментов цитолиза и холестаза Решающим
в Диагностике доброкачественных опухолей печени является проведе-
ние инструментальных исследовании (УЗИ, КТ) Менее информа-
тивна сцинтиграфия, поскольку позволяет выявить фокальные обра-
зования только диаметром более 4 см Поэтому наиболее целесооб-
разно вслед за физикальным исследованием направление больного
На Узи
При наличии доброкачественной опухоли выявляют фокальные
гиПерэхогенные образования в паренхиме печени с четкими, ровны-
ми контурами различного диаметра Количество образований может
434
Часть I Заболевания печени
варьировать от 1 до 4-5 как в одной, так и в обеих долях. При геман-
гиомах возможно установление связи образований с сосудами печени
Каверноматозная форма гемангиомы имеет свои отличия от капил-
лярной, заключающиеся в наличии множественных округлых анэхо-
генных образований внутри гемангиом. Для дифференциальной диа-
гностики гемангиом от других фокальных образований используют КТ
с контрастным усилением, в результате чег.о гемангиоматозные «оча-
ги» усиливают свою яркость, в то время как при образованиях другой
природы подобный признак отсутствует. Показана допплерография фо-
кального образования с оценкой кровотока в нем.
Дифференциальную диагностику доброкачественной опухоли пе-
чени проводят с гепатоцеллюлярным раком, метастатической болез-
нью печени, поликистозом печени, фокальной нодулярной гиперпла-
зией, циррозом-раком.
Лечение доброкачественных опухолей печени. Больные доброкаче-
ственными опухолями печени нуждаются в динамическом диспансер-
ном наблюдении онколога. При больших размерах опухоли показано
хирургическое лечение с сегментарной резекцией пораженного уча-
стка. При больших гемангиомах из-за риска возможности его злокаче-
ственной трансформации в саркому производят резекцию пораженно-
го участка печени.
Прогноз. Прогноз доброкачественных опухолей печени благопри-
ятный. Злокачественная трансформация наблюдается крайне редко.
Пример формулировки диагноза. Каверноматозная гемангиома печени.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Морфологически первичный рак печени разделяется по клеточному
типу на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из печеночных
клеток, холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из клеток
эпителия желчных протоков, и смешанный (холангиогепатома).
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (ГЦК)
ГЦК (первичный рак печени) — одно из наиболее быстропрогрессирУ'
ющих фатальных онкологических заболеваний.
Определение. Является одной из наиболее распространенных зло-
качественных опухолей человека.
Этиология. Существенная роль в развитии ГЦК отводится хрониче^
ским заболеваниям печени, связанным с вирусами гепатита В, С, G,
Опухоли печени
435
й алкоголизмом. Клинические и эпидемиологические данные свиде-
тельствуют о том, что вирус гепатита С более канцерогенен, чем вирус
гепатита В. ВГС с генотипом 1b встречается наиболее часто и является
ответственным за развитие ГЦК. К редким причинам развития кар-
циномы относятся оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные ве-
щества, канцерогенные микотоксины, в частности присутствие в пище-
вых продуктах афлатоксина. Наличие цирроза повышает риск развития
опухоли в сотни раз. Более чем в 80 % случаев злокачественная транс-
формация наблюдается в цирротически измененной печени. Около 80 %
всех случаев заболевания ассоциированы с циррозом печени.
Распространенность. По частоте развития ГЦК занимает 8-е место
в мире. Среди злокачественных новообразований печени на ее долю
приходится 80-90 % всех первичных злокачественных опухолей дан-
ной локализации. Заболеваемость ГЦК у мужчин находится на 5-м месте
после рака легкого, желудка, предстательной железы и колоректального
рака; у женщин — на 8-м месте после рака молочной железы, шейки
матки, колоректального рака, рака легкого, желудка, яичника и тела
матки. В России частота ГЦК у мужчин занимает 16-е место, а у жен-
щин — 15-е. Частота развития карциномы постоянно возрастает со вто-
рой половины XX в., в связи с увеличением числа больных вирусными
гепатитами. Отмечается прогрессивный сдвиг частоты развития ГЦК
в сторону молодого возраста.
Патогенез. Развитие первичного рака печени на фоне цирроза свя-
зано с регенераторно-пролиферативными процессами. Обнаружено, что
вирус гепатита В определяется непосредственно в опухоли печени,
а вирион вируса — в геноме гепатоцеллюлярной карциномы. Установ-
лено, что факторами риска в развитии печеночно-клеточной карцино-
мы у больных хроническими вирусными гепатитами являются возраст
старше 50 лет, мужской пол, низкий уровень виремии, генотипы 2а,
2b, 1Ь вируса, высокая активность процесса по морфологическим при-
знакам, портальная гипертензия, накопление железа в тканях печени.
В развитии гепатокарциномы, помимо гепатотропных вирусов В, С, G
я F, важная роль отводится иммуногенетическим факторам (преиму-
щественная уязвимость мужчин), несбалансированному питанию с де-
фицитом животного белка, повторным травмам печени. В качестве
предраковых состояний в настоящее время рассматриваются аденома-
т°зная гиперплазия или диспластические узлы.
Основные этиологические факторы в развитии ГЦК отображены
На схеме (рис. 43).
К факторам риска развития ГЦК относятся:
* Мужской пол;
436
Часть I Заболевания печени
Рис. 43. Этиологические факторы при ГЦК
• возраст старше 50 лет;
• повышение билирубина;
• уменьшение протромбинового времени;
• расширение вен пищевода;
• повышение а-фетопротеина;
• дисплазия гепатоцитов.
Некоторые исследователи в качестве дополнительных факторов риска
рассматривают наличие HBsAg, HCVAb, злоупотребление алкоголем,
повышение АлАТ
К группе с низким риском развития ГЦК относятся больные с ауто-
иммунными заболеваниями, болезнью Вестфаля-Вильсона-Конова-
лова.
Особенности клинических проявлений. С момента инфицирования
гепатотропным вирусом примерно через 10 чет развивается хрониче-
ский гепатит, через 20 лет — цирроз печени, через 30 лет — ГЦК. Раз'
витие первичного рака печени следует подозревать у пациентов с пир'
розом печени при резком снижении ее функции, развитии остры*
осложнений (асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно рас'
ширенных вен, желтуха) или при появлении болей в верхней части
живота и лихорадке. ГЦК, обусловленная HCV, чаще носит мульти
факторный характер. Ей свойственно более медленное течение, чем
ГЦК другой этиологии. Выделяют узловые и диффузные формы Р°ста
Опухоли печени
437
карцин°мы. Клиническая картина при ГЦК, развивающейся на фоне
неизмененной циррозом ткани печени, характеризуется коротким анам-
незом и неспецифической симптоматикой* прогрессирующей слабо-
стью, кахексией, иногда адинамией и лихорадкой. Уже в начале заболе-
вания появляются чувство тяжести и давления в эпигастральной об-
ласти, постоянная и умеренная боль в правом подреберье, изредка она
бывает приступообразной. Печень быстро увеличивается, нередко это
замечают сами больные. Край печени плотный и неровный Гепато-
мегалия и пальпируемая опухоль, наряду с болями в верхних отде-
лах живота,— постоянные и наиболее частые клинические признаки
гепатоцеллюлярного рака печени. Желтуха, асцит и расширение по-
верхностных вен живота относятся к поздним симптомам рака Боль-
ные жалуются на ощущение тяжести, давление в правой половине
живота, диспепсические расстройства, быстропрогрессирующее по-
худение, лихорадку, бледно-серый («землистый») оттенок кожных
покровов.
Кроме типичного течения, различают первичный рак печени, про-
текающий по типу острого лихорадочного заболевания, и малосимп-
томную форму первичного рака печени
Особым подтипом ГЦК является фиброламеллярная карцинома,
встречающаяся у пациентов без цирроза печени или предшествующей
вирусной инфекции. В странах западного полушария она составляет
около 15 % ГЦК.
Описаны паранеопластические феномены, гиперхолестеринемия,
гиперкальциемия, гипогликемия, гипокалиемия, эритроцитоз, кожная
порфирия.
Отсутствие метастазирования является характерной особенностью
ГЦК.
Особенности диагностики При раке печени выявляют гипохром-
ную анемию и токсическую зернистость эритроцитов, лейкоцитоз
со сдвигом влево, увеличение СОЭ Имеются указания, что повышение
I и II фракций изоферментов ЩФ характерны для холангиоцеллю-
Лярного, а II и III фракций — для гепатоцеллюлярного рака печени.
При циррозе-раке диагностическое значение имеет прогрессирующее
Нарастание активности у-глутамилтранспептидазы, общей ЛДГ и изо-
фермента ЛДГ5 сыворотки кро?и. Определение уровня ос-фетопротеи-
на AFP выше 1000 нг/мл у лиц с заболеванием печени позволяет пред-
полагать гепатоцеллюлярную карциному. Диагностическую ценность
имеет исследование крови на наличие раково-эмбрионального антигена
с Л ^РУментальные методы: радионуклидное исследование печени
с или Au98 более чем в 90 % случаев дает картину дефекта парен-
438
Часть I Заболевания печени
химы УЗИ позволяет заподозрить ГЦК в 80-90 % случаев Отбор
больных для уточнения диагноза не унифицирован Обнаружение гипо-
или гиперэхогенных узлов должно настораживать в отношении ГЦК
Около половины узлов диаметром до 1 см не и иеют опухолевой при-
роды В этих случаях рациональным является динамическое наблюде-
ние каждые 3 мес, а при увеличении размеров узла диаметром более
1 см использование дополнительных методов исследования Отсутствие
роста узла в указанный период не исключает его злокачественной
природы, поскольку для увеличения размеров1 ГЦК иногда требуется
более 1 года Если диаметр узла не превышает 2 см, рекомендуется
проведение биопсии печени, поскольку в подобных ситуациях УЗИ
и определение уровня AFP недостаточно точно для отличия ГЦК от доб-
рокачественных опухолей Точность морфологической диагностики по-
вышается при одновременном проведении цитологического и гисто-
логического исследований (см рис ХХХШ цветной вклейки) При опу-
холях диаметром более 2 см УЗИ и другие методы инструментального
визуального исследования позволяют диганостировать ГЦК без про-
ведения биопсии Диагностика опухоли затруднена при наличии цир-
роза печени (см рис XXXIV цветной вклейки) Компьютерная томо-
графия менее информативна и применяется при наличии каких-либо
диагностических сомнений Лапароскопия позволяет выявить большой
узел или занятую опухолью долю печени при массивном раке При
помощи селективной целиакографии можно визуализировать сосуды,
плотно охватывающие опухоль
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со вторич-
ными опухолями печени, циррозом печени, очаговыми поражениями
печени
Лечение ГЦК Хирургическое вмешательство целесообразно при
массивной форме рака, когда опухоль растет в виде солитарного узла
и выполняется только у 20 % пациентов
Современным и эффективным методом лечения первичной карци-
номы печени является полная или частичная резекция, ортотопиче-
ская или полная трансплантация печени Резекция и трансплантация
печени и чрескожные методы лечения позволяют достичь относитель-
но высокой частоты полного эффекта лечения и классифицировать
указанные методы как эффективные Данные методы улучшают тече-
ние болезни, пролонгируют выживаемость больных с одиночными
узлами диаметром менее 5 см или не более трех узлов диаметром менее
3 см После резекции доли печени около 50 % оперированных больных
живут около года Использование адекватного отбора пациентов с РеЭ£^
табельной ГЦК позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50 А
Опухоли печени
439
а у больных с нормальной концентрацией билирубина без портальной
гипертензии — до 70 % Главная проблема резекции в сравнении с транс-
плантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает
50 % в течение 3 лет и 70 % — в течение 5 лет
В лечении карциномы используются эмболизация печеночной арте-
рии желатиновой пеной, что приводит к некрозу опухоли за счет блоки-
рования ее васкуляризации, а также ортотопическая (предварительно
удаляют собственную печень реципиента и пересаживают на ее место
трансплантат) трансплантация печени
Химиотерапия наиболее эффективна при введении препаратов в пе-
ченочную артерию или пупочную вену, снабжающие зону опухоли
Для этой цели после кате геризации указанных сосудов чаще всего при-
меняется инфузионная терапия В настоящее время в качестве лекар-
ственных препаратов используются митосанктрон, адриамицин, митоми-
цин С, цисплатин, подкожные инъекции этанола, интерфероны Приме-
няют чрескожные инъекции этанола, индуцирующие некроз опухоли
в результате денатурации белка, клеточной дегидротации и окклюзии
мелких сосудов Метод эффективен при опухолях диаметром до 3 см,
когда полный эффект может наблюдаться в 80 % случаев Инъек-
ции этанола считаются стандартным методом, с которым по эффек-
тивности могут сравниться радиочастотная, микроволновая, лазер-
ная терапии и криотерапия
Стратегия генной терапии включает лекарственную сенсибилизацию
с использванием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию,
защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной по-
лирезистентности, генную защиту (трансфер генов-супрессоров опухо-
лей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения био-
логии опухоли (антиангиогенез)
Установлено, что количество антиопухолевых цитотоксических лим-
фоцитов выше при ГЦК с хорошим прогнозом Неспособность иммун-
ной системы элиминировать опухолевые клетки определяется по отсут-
ствию распознаваемых опухолевых антигенов, с их неспособностью
стимулировать эффективный иммунный ответ Стимуляция продук-
ции антиопухолевых цитотоксических лимфоцитов может осущест-
вляться посредством цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-12,
интерферон-у, ФНО-а, гранулоцитарно-моноцитарный колониестиму-
лирующий фактор)
Прогноз Прогноз неблагоприятный При отсутствии адекватной
ТеРапии выживаемость составляет около 4 мес Прогноз при фиброла-
^еллярной ГЦК лучше, чем при остальных формах, а 5-летняя выжи-
ваемость после резекции печени составляет 40-50 %
440
Часть I Заболевания печени
Примеры формулировки диагноза:
1. Первичный рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
2. Хронический гепатит С, цирротическая стадия, декомпенсация
гепатоцеллюлярная карцинома.
ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА
Определение Злокачественная опухоль, исходящая из мелких клеток
эпителия внутрипеченочных билиарных протоков.
Этиология. Паразитарные заболевания и глистные инвазии способ-
ствуют развитию данной опухоли.
Распространенность. Составляет 7-10 % всех злокачественных
опухолей. Возрастной пик — 6-7-е десятилетия жизни.
Патогенез Значительную распространенность карциномы печени
на Дальнем Востоке связывают с часто встречающимися у местного
населения дизентерией и описторхозом. При тотальных поражениях
толстой кишки риск заболевания повышается на 10 %. Циррозы пече-
ни не предрасполагают к холангиокарциноме, но вторичный билиар-
ный цирроз может развиться на фоне обструкции опухолью.
Особенности клинических проявлений. В клинике доминирует жел-
туха. Клиническая картина характеризуется болью в верхних отделах
живота, анорексией, слабостью, похудением при периферическом ро-
сте опухоли. При холангиокарциноме, расположенной в области ворот
печени, одним из первых симптомов служит желтуха, гепатомегалия
Особенности диагностики При лабораторном исследовании выявля-
ют гипербилирубинемию, резкое повышение активности ЩФ и других
ферментов холестаза. а-Фетопротеин обычно не обнаруживают. Сцин-
тиграфия с технецием, золотом и фитоном указывает на наличие дефек-
тов наполнения. Обструкцию билиарного дерева выявляют при чрескож-
ной чреспеченочной холангиографии и ретроградной холангиопанкреа-
тографии. Морфологически холангиоцеллюлярный рак печени имеет
слаборазвитую капиллярную сеть и богатую строму (см. рис. XXXV цвет-
ной вклейки).
Дифференциальная диагностика проводится с первичным билиар-
ным циррозом, метастазами в ворота печени из опухолей другой лока-
лизации.
Лечение холангиокарциномы. Лечебная тактика аналогична предЫ'
дущей форме заболевания.
Прогноз. Средняя выживаемость — 4-6 мес.
Пример формулировки диагноза. Первичный рак печени, холанги0
карцинома.
Заболевания печени и беременность
Этиология. Хронические диффузные заболевания печени часто встре-
чаются у женщин детородного возраста. Наиболее частыми формами
поражения печени являются хронические гепатиты вирусной этиоло-
гии, реже аутоиммунный и лекарственный гепатиты, а также холеста-
тические формы патологического процесса, такие как первичный би-
лиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит. У молодых
женщин могут наблюдаться такие состояния, как алкогольное пораже-
ние печени, неалкогольный стеатогепатит (на фоне ожирения, сахар-
ного диабета и др.), болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова и др.
Распространенность. Последние десятилетия ознаменованы ростом
числа инфицированных и страдающих вирусными хроническими за-
болеваниями печени, особенно среди лиц молодого возраста. Появле-
ние же ряда новых лекарственных препаратов, позволяющих прово-
дить успешное этиопатогенетическое лечение некоторых форм пора-
жений печени, ведет к увеличению числа беременных и рожениц среди
женщин, страдающих ХЗП.
Особенности патогенеза и клинических проявлений. У большинства
больных беременность, как правило, не оказывает влияния на течение
заболевания и не представляет риска для матери. Существует мнение,
что наличие вирусной инфекции у матери не влияет на течение бере-
менности и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абор-
тов и не ведет к учащению врожденных уродств С другой стороны,
ПРИ различных заболеваниях гепатобилиарной системы наблюдаются
СеРьезные нарушения в течение беременности и родов, которые встре-
чаются тем чаще, чем тяжелее протекает заболевание и чем длитель-
Нее патологический процесс.
Хронический вирусный гепатит у данной категории пациенток чаще
Всего характеризуется низкой активностью процесса и редкостью обо-
дрений в виде появления биохимического синдрома цитолиза, наблю-
емого чаще в первой половине беременности или после ее разреше-
я- Снижение активности печеночного процесса во второй половине
442
Часть I Заболевания печени
беременности, возможно, обусловлено развивающимся в данной ситуа-
ции гиперкортицизмом. Факторами риска развития обострения или
осложнений ХЗП у данной категории женщин являются наличие при-
знаков активности печеночного процесса и/или синдрома холестаза
портальной гипертензии, цирротической стадии заболевания еще до на-
ступления беременности. Таким образом, тяжесть заболевания печени
определяет риск возникновения осложнений не только в течение самой
беременности (развитие гестоза), но и неблагоприятных исходов для плода
(недонашивание беременности, перинатальная смертность).
Перинатальное инфицирование гепатотропными вирусами. Одной
из важнейших проблем является риск инфицирования ребенка виру-
сами гепатитов, связанный с наличием активной вирусной инфекции
у матери. Перинатальный путь инфицирования является одним из основ-
ных путей распространения такого вируса, как HBV. Риск такого пути
инфицирования HBV зависит от целого спектра маркеров;
• при наличии HBsAg и HBeAg риск инфицирования достигает 80-
90 %;
• риск развития хронизации патологического процесса у инфициро-
ванных при рождении детей составляет около 90 %, что в дальней-
шем будет способствовать развитию цирроза печени и гепатоцел-
люлярной карциномы;
• при наличии HBsAg в отсутствие HBeAg риск инфицирования со-
ставляет 2-15 % (при этом хронический процесс у инфицированных
детей развивается довольно редко, однако может наблюдаться раз-
витие острого и даже фульминантного гепатита у новорожденных).
Роль перинатального распространения вируса широко варьируется
в различных географических зонах. Так, в регионах с наиболее высо-
ким уровнем носительства, в частности в странах Юго-Восточной Азии,
перинатальный путь инфицирования является основным (более 50 %
носителей в этом регионе инфицированы при рождении). В регионах же
с низким уровнем носительства HBsAg (например, в Северной Америке,
Северо-Западной Европе, Австралии) преобладают НВеАЬ-положитель-
ные носители В этих случаях роль перинатальной передачи вирУса
довольно мала В России, относящейся к регионам со средним и зна-
чительно варьирующим на различных территориях уровнем выявле-
ния HBsAg, частота HBeAg(+)-.nnn не превышает 5-10 %. Следова-
тельно, и риск перинатальной передачи инфекции в данном случае
также варьирует.
Инфицирование ребенка происходит, главным образом, во время
родов, но может происходить и трансплацентарно или постнатально
Заболевания печени и беременность
443
Основными механизмами инфицирования во время родов считают
попадание крови матери на поверхностные ссадины, конъюнктивы
плода во время прохождения через родовые пути, заглатывание пло-
дом околоплодных вод и так называемые «материнско-плодовые ин-
фузии» через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов
плаценты. В пользу преимущественного инфицирования во время
родов говорят следующие данные:
• появление лабораторных признаков инфекции у новорожденных
около 3-месячного возраста, что соответствует среднему инкубаци-
онному периоду HBV-инфекции;
• доказанная инфекциозность вагинального секрета, амниотической
жидкости, аспиратов желудочного содержимого новорожденных,
пуповинной крови;
• эффективность специфической иммунопрофилактики, проводимой
в первые часы после родов.
У 5-15 % новорожденных от матерей, у которых выявлены HBsAg
и HBeAg, маркеры вирусного присутствия и активности (HBsAg и HBV
ДНК) обнаруживаются сразу после рождения. В этом случае иммуно-
профилактика у указанной категории детей оказывается неэффективной.
В современной литературе описаны случаи врожденного вирусного гепа-
тита и даже наблюдения цирротической трансформации и цирроза-рака
у новорожденных. В регионах с высоким уровнем инфицированности
HBV и высокой частотой выявления HBeAg в крови доказана инфициро-
ванность печени плодов на различных сроках беременности с помощью
ПЦР, а также высокая частота (до 45 % в третьем триместре беременно-
сти) инфицированности эндотелиальных клеток капилляров ворсин пла-
центы. В настоящее время обсуждается роль материнских НВсогАЬ, для
которых доказана проницаемость плаценты в снижении риска транспла-
центарного инфицирования и модулировании инфекции у плода.
Постнатальное инфицирование HBV (при уходе за новорожден-
ным, грудном вскармливании) считается менее значимым, так как
большинство новорожденных группы высокого риска инфицируются
пРи рождении, а проведение вакцинации при рождении защищает
°? развития инфекции в постнатальном периоде. Несмотря на то что
HBsAg, HBV ДНК обнаруживаются в грудном молоке матерей, в на-
ст°ящее время не выявлено различий в частоте инфицирования детей,
получавших грудное вскармливание, и детей, вскормленных искус-
ственно Наличие HBV- или HCV-инфекции у матери на сегодняшний
День не рассматривается в качестве противопоказания к грудному
®скармливанию новорожденного.
444
Часть I Заболевания печени
От матерей с микст-инфекцией (HBV + HDV) инфицирование
HDV в перинатальном периоде возможно вместе с HBV, однако роль
перинатального пути передачи для HDV крайне мала.
При наличии HCV-инфекции у матери существует возможность пе-
ринатального пути инфицирования. Однако следует указать, что в связи
с низкой инфекциозностью HCV роль перинатального инфицирования
в распространении данной инфекции, в отличие от HBV-инфекции,
невелика. В единичных исследованиях показано наличие HCV РНК
в лохиях и амниотической жидкости. Риск передачи HCV от матери,
инфицированной только HCV (в отсутствие инфекции вируса иммуно-
дефицита человека HIV), ребенку составляет в среднем 4,5-5,0 %
и расценивается как низкий. Важно отметить, что существует прямая кор-
реляционная связь между риском инфицирования ребенка и наличием
и уровнем HCV-виремии у матери. У лиц с микст-инфекцией (HCV +
HIV) при высоком уровне активности HCV риск заражения ребенка
увеличивается в 3-5 раз. Корреляция же между риском инфицирова-
ния ребенка и генотипом HCV у матери в настоящее время не установ-
лена. Обращает на себя внимание тот факт, что более высокая частота
инфицирования ребенка наблюдается от матерей, страдающих нар-
команией, независимо от уровня виремии и при отсутствии HIV-ин-
фекции.
Предполагается, что инфицирование HCV, как и HBV, может проис-
ходить во время родов, а также в пренатальном (т. е. трансплацентарно)
и постнатальном периодах. В пользу возможности внутриутробного
инфицирования плода свидетельствует обнаружение HCV РНК в сы-
воротке крови новорожденных в первые часы после рождения. При этом
существует высокая степень гомологии HCV-типов, полученных от ма-
тери и ребенка. Факт обнаружения у детей меньшей, чем у их матерей,
степени гетерогенности HCV позволяет предположить, что ребенку
передается лишь небольшая субпопуляция материнского HCV, обла-
дающая большей инфекциозностью. Существует гипотеза, что мате-
ринские HCVAb могут предотвращать инфицирование ребенка, сни-
жая количество инфицирующих вирусных частиц.
Интересно, что способ родоразрешения (через естественные ро-
довые пути или кесарево сечение) не влияет на частоту перинаталь-
ного инфицирования HCV. Тем не менее исследования, проведенные
в Великобритании и Ирландии, показали, что при родоразрешении
путем кесарева сечения до разрыва плодного пузыря отмечался более
низкий риск передачи HCV ребенку, чем при родоразрешении через
естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение. Несмот
ря на вышесказанное, до настоящего времени нет веских оснований
Заболевания печени и беременность
445
для рекомендации кесарева сечения с целью уменьшения риска инфи-
цирования ребенка как HBV, так и HCV.
У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в сыво-
ротке крови обнаруживаются материнские HCVAb, проникающие че-
рез плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в тече-
ние первого года жизни, хотя в редких случаях они могут обнаружи-
ваться до 1,5 года. У большинства (около 90 %) инфицированных детей
HCV РНК начинает обнаруживаться в сыворотке крови в возрасте
1-3 мес, что свидетельствует в пользу преимущественного инфициро-
вания в период родов и, как правило, сопровождается стойким выяв-
лением HCVAb в последующие годы. Описаны наблюдения транзи-
торной виремии у новорожденных на фоне иммуносупрессии различ-
ного генеза (в том числе и при коинфекции HIV). Однако возможность
транзиторного инфицирования и элиминации HCV у новорожденных,
а также роль материнских антител в предотвращении или элиминации
инфекции требуют дальнейшего изучения
Грудное вскармливание не увеличивает риска инфицирования но-
ворожденных, несмотря на то что HCV RNA может обнаруживаться,
хотя и в очень низких титрах, в грудном молоке инфицированных HCV
матерей.
У преобладающего большинства инфицированных в перинаталь-
ном периоде детей развивается хронический гепатит, характеризую-
щийся, как правило, латентным течением и низкой активностью при
морфологическом исследовании, однако естественное течение перина-
тально приобретенной HCV-инфекции в настоящее время изучено
недостаточно и требует проведения мультицентровых проспективных
исследований.
Так как ХЗП вирусной этиологии у женщин детородного возраста
могут представлять риск не только для ее здоровья, но и для здоровья
ее потомства, особенно важны своевременная диагностика и коррект-
ное лечение выявленных больных. Для своевременной диагностики
имеют значение скрининговые исследования на HBsAg и HCVAb жен-
щин в группах риска инфицирования вирусами гепатита
Согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциаци-
ей по изучению печени, и рекомендациям Всемирной организации
3Дравоохранения (ВОЗ):
* беременность не противопоказана женщинам, инфицированным ви-
русами гепатитов;
Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию
На наличие HBsAg в сыворотке крови;
446
Часть I. Заболевания печени
• учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической
профилактики перинатального инфицирования и возможности ле-
чения HCV-инфекции у беременных, считается нецелесообразным
введение обязательного скрининга на HCVAb среди этого контин-
гента лиц;
• обследованию подлежат беременные в группах риска.
В настоящее время рекомендации в отношении скрининга на HCVAb
у беременных остаются предметом дискуссий.
Для диагностики HCV-инфекции у детей, родившихся от матерей-
носительниц, рекомендуется тестирование на HCV РНК (не менее чем
двукратно) начиная с 3-6-месячного и на HCVAb не ранее 12-месяч-
ного возраста.
Особенности противовирусной терапии беременных. Основу совре-
менного лечения вирусных ХЗП представляют противовирусные препара-
ты. В отношении достижения стойкой клинико-лабораторной и виру-
сологической ремиссии хронического вирусного гепатита В доказана
эффективность препаратов интерферона-а и нуклеозидного аналога ла-
мивудина. В отношении вирусного гепатита С показаны препараты
интерферона-а изолированно или в сочетании с синтетическим нук-
леозидом рибавирином (ребетолом). Для лечения гепатита дельта
применяются только препараты интерферона-а. Показания к приме-
нению современного этиотропного лечения определяются наличием
лабораторных и морфологических признаков активности заболевания
Учитывая отсутствие специфической иммунопрофилактики перина-
тального инфицирования HCV, а также относительно большие успе-
хи, достигнутые в лечении вирусных гепатитов, при взвешивании по-
казаний к лечению молодых женщин, имеющих вирусный гепатит, же-
лание будущей матери избежать риска инфицирования ребенка должно
рассматриваться в качестве весомого довода в пользу проведения те-
рапии
Терапия противовирусными препаратами, безусловно, показана мо-
лодым женщинам детородного возраста, имеющим хронический вирус-
ный гепатит с признаками активности, и должна проводиться до на-
ступления беременности.
Учитывая особенности течения хронического вирусного гепати-
та у беременных, а также антипролиферативные эффекты интерфер0'
на-a, проведение противовирусной терапии во время беременности
не рекомендуется. В настоящее время в литературе описано несколько
десятков наблюдений завершившихся беременностей, во время который
из-за несвоевременно диагностированной беременности или по жиз
Заболевания печени и беременность
447
ценным показаниям у больных, страдающих опухолевым заболевани-
ем, применялся интерферон-а При этом не наблюдалось случаев врож-
денных уродств, однако отмечена значительная частота развития ги-
потрофии плода. На основании этих данных считают, что в случаях
наступления беременности на фоне продолжающейся терапии интерфе-
роном-а, по крайней мере, не имеется абсолютных показаний к ее
прерыванию.
Препарат рибавирин обладает тератогенными эффектами и катего-
рически противопоказан во время беременности В данном случае бе-
ременность возможна не ранее чем через полгода после курса лечения
этим препаратом Несмотря на наличие определенного опыта приме-
нения ламивудина в сочетании с другими противовирусными препа-
ратами, его безопасность для плода еще не определена.
Иммунопрофилактика новорожденных. Все новорожденные от мате-
рей, у которых выявлен HBsAg, подлежат обязательной иммунопрофи-
лактике HBV-инфекции. Первое введение вакцины (у детей от матерей
с HBsAg и HBeAg в сыворотке крови желательно в сочетании с введе-
нием HBIg) должно проводиться в первые 12 ч после рождения, а по-
следующие — через 1 и 6 мес В России вакцинация новорожденных
детей включена в календарь профилактических прививок В ряде ги-
перэндемичных регионов, характеризующихся высокой частотой выяв-
ления HBeAg, а также в экономически развитых странах с низким уров-
нем инфицирования проводится вакцинация всех новорожденных с обя-
зательной пассивно-активной иммунизацией новорожденных от матерей
с HBsAg (+) (независимо от НВе-статуса). Эффективность пассив-
но-активной иммунизации новорожденных от матерей с HBsAg (+)
в отношении предотвращения развития хронической HBV-инфекции
У Детей превышает 90 % Кроме того, она предотвращает развитие у детей
и HDV-инфекции В некоторых странах с высоким уровнем носитель-
ства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутроб-
ной инфекции с помощью иммуноглобулина, вводимого матери с HBs-
и HBeAg в III триместре беременности трехкратно — за 3, 2 и 1 мес
До родов. Такая иммунопрофилактика оказалась безопасной для плода
и приводит к значительному снижению риска развития у него хрони-
ческой HBV-ичфекции Представляют интерес сообщения о примене-
нии ламивудина в последнем триместре беременности у больных хро-
ническим гепатитом В с HBeAg (+) с целью профилактики внутри-
утробного инфицирования плода
Особенности течения аутоиммунных процессов беременных. Важной
проблемой в настоящее время является аутоиммунный гепатит у бе-
Менных женщин Согласно современной классификации хрониче-
448
Часть I Заболевания печени
ского гепатита, аутоиммунный гепатит определяется как неразрепщ-
ющийся, преимущественно перипортальный гепатит, сочетающийся
обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами
который в большинстве случаев поддается иммуносупрессивной тера-
пии. Беременность у больных аутоиммунным гепатитом встречается
нередко, так как этой формой поражения печени страдают преимуще-
ственно женщины молодого возраста. Высокая активность патологи-
ческого процесса в печени сопровождается, как правило, аменореей.
Лечение кортикостероидами изолированно или в сочетании с азатио-
прином приводит к ремиссии заболевания, на фоне которой у женщин
полностью восстанавливается репродуктивная функция, а также зна-
чительно увеличивается выживаемость больных. Течение беремен-
ности у больных аутоиммунным гепатитом и влияние беременности
на течение поражения печени к настоящему времени хорошо изучены.
Женщины, страдающие аутоиммунным гепатитом (в том числе и на ста-
дии цирроза печени), могут иметь беременности и роды (нередко по-
вторные) на протяжении заболевания. Отмечена редкость развития
обострений заболевания, которые имели место, как правило, в первой
половине беременности. Во второй половине беременности либо пос-
ле родоразрешения обычно наблюдается снижение активности про-
цесса.
Особенности лечения аутоиммунного поражения печени у беремен-
ных. Беременность у больных аутоиммунным гепатитом на фоне ре-
миссии, поддерживаемой иммуносупрессивной терапией, в том числе
на стадии компенсированного цирроза печени без выраженных при-
знаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для
женщины при условии тщательного наблюдения и корректной тера-
пии. Глюкокортикостероиды применяются у беременных, страдающих
аутоиммунными заболеваниями, а также перенесших трансплантацию
органов, уже на протяжении нескольких десятилетий. Накопленный
значительный опыт свидетельствует о безопасности применения низ-
ких и средних доз кортикостероидов у беременных, однако существу-
ет невысокий риск рождения детей с незаращением твердого нёба,
особенно при применении высоких доз в I триместре беременности.
Применение глюкокортикостероидов безопасно и в период лактации
Применение азатиоприна во время беременности не исключает полно-
стью тератогенные эффекты препарата и возможности развития иммУ'
носупрессии у новорожденных. Во время беременности при аутоиммун
ном гепатите азатиоприн, по возможности, должен быть отменен. Как
правило, препарат применяется лишь в тяжелых случаях, когда за
левание матери не контролируется глюкокортикостероидами.
Заболевания печени и беременность
449
Синдром холестаза беременных У беременных, особенно в поздние
сроки беременности, различные заболевания гепатобилиарной систе-
мы часто протекают с выраженным синдромом холестаза. Вопросы
патогенеза, профилактики и терапии данного состояния в настоящее время
до конца не изучены Существует мнение, что при отсутствии у женщин
определенного патологического фона беременность не может стать при-
чиной холестатического гепатоза, а выявляет уже существующую ге-
патобилиарную патологию, анагомо-функциональную недостаточность
или генетические дефекты. В развитии же синдрома холестаза имеет
значение не только наличие наследственной предрасположенности,
обеспечивающей повышенную чувсхвительность мембран гепатоцитов
и печеночных канальцев к половым гормонам, но и воздействие целого
комплекса экзогенных факторов. Существует гипотеза об избыточной
продукции фетоплацентарным комплексом эндогенных половых гор-
монов, обеспечивающих стимуляцию процессов желчеобразования и ин-
гибируюхцих желчеотделение. Накопление компонентов желчи в клет-
ках печени, канальцах, повышение концентрации составляющих желчи
в крови, снижение содержания ее в кишечнике реализуют клиниче-
скую симптоматику внутрипеченочного холестаза, кожный зуд, жел-
туха, потемнение мочи, стеаторея, мальабсорбция, дефицит жирорас-
творимых витаминов, нарушение минерализации костей.
Определенная часть холестатических желтух обусловлена наруше-
нием оттока желчи по внепеченочным билиарным ходам (например,
при холелитиазе, воспалительных процессах в желчном пузыре и желч-
ных путях).
Такой симптом, как генерализованный зуд кожи у беременных, в боль-
шинстве случаев представляет собой проявление безжелтушных форм
холестаза на фоне патологии печени различного генеза.
Холестатический гепатоз клинически характеризуется интенсивным
кожным зудом, нередко возникающим за несколько недель до желту-
хи, при отсутствии симптомов интоксикации. Холестатический гепа-
тоз может рецидивировать при последующих беременностях. В этом
случае значительно увеличивается риск недонашивания беременно-
сти (от 16,9 до 32,7 %) и перинатальной смертности,
В диагностике внутрипеченочного холестаза беременных большое
значение приобретают следующие показатели:
* Лабораторные и клинические признаки холестаза;
Нейтрофильный лейкоцитоз, макроцитарная или гемолитическая
анемии, повышенная СОЭ в клиническом анализе крови;
Повышение амилазы и мочевой кислоты в биохимическом анализе
Крови;
450
Часть I, Заболевания печени
• при разграничении у беременных острых и хронических диффу3.
ных поражений печени, первичных и вторичных холестатических
поражений печени существенное значение имеет пункционная био-
псия печени. Гистологически определяются интактная паренхима
печени, отложение желчных пигментов в гепатоцитах и стаз желчи
в желчных капиллярах.
При строгом учете показаний и противопоказаний к биопсии печени
проведение этой манипуляции не превышает общей степени риска.
У беременных женщин, страдающих холестатическим гепатозом,
патологический процесс может прогрессировать и без повторной бере-
менности. Описаны случаи формирования хронического холецистита,
хронического гепатита и даже первичного билиарного цирроза печени.
Первичные холестатические поражения печени представлены у взрос-
лых двумя основными нозологическими формами: первичным били-
арным циррозом и первичным склерозирующим холангитом.
Первичный билиарный цирроз — хроническое холестатическое гра-
нулематозное деструктивное воспалительное заболевание мельчайших
(междольковых и септальных) желчных протоков неизвестной этио-
логии, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями
и способное прогрессировать до цирротической стадии. Заболевание,
основными проявлениями которого являются кожный зуд и холестати-
ческая желтуха, наблюдается преимущественно у женщин в возрасте
от 40 до 60 лет, однако может развиваться и в более раннем возрасте.
У молодых женщин заболевание манифестирует кожным зудом, как
правило, во время беременности и в этих случаях может быть непра-
вильно расценено как внутрипеченочный холестаз.
Первичный склерозирующий холангит представляет собой хрониче-
ское прогрессирующее фиброзирующее воспаление желчных протоков
(вне- и внутрипеченочных) неизвестной этиологии, приводящее к би-
лиарному циррозу. Заболевание обычно развивается в молодом возра-
сте и часто (около 70 %) сочетается с неспецифическим язвенным
колитом, реже с болезнью Крона. Поражение печени длительно проте-
кает бессимптомно. Основными клиническими проявлениями заболе-
вания являются желтуха, зуд, холангит, утомляемость.
Особенности лечения холестатического синдрома беременных. Су'
щественным звеном в патогенезе данных состояний являются задерж-
ка и нарушение состава желчных кислот, тяжелое иммунологическое
повреждение билиарных протоков гидрофобными желчными кислота-
ми. Исходя из этих данных, в качестве основного патогенетического
средства при первичном билиарном циррозе (стадии 1-П) и первич
Заболевания печени и беременность
451
ном склерозирующем холангите применяется урсодезоксихолевая кис-
лота (урсофальк) — естественная нетоксичная гидрофильная желчная
кислота, являющаяся составной частью пула желчных кислот челове-
ка. Механизмы действия УДХК многообразны и до конца не изучены.
Основными являются цитопротективный и холеретический эффекты,
обусловленные изменением пула желчных кислот с вытеснением ур-
содезоксихолевой кислотой токсичных первичных желчных кислот
(таких как хенодезоксихолевая, дезоксихолевая, литохолевая), всасы-
вание которых в кишечнике тормозится. Кроме того, урсодезоксихо-
левая кислота обладает иммуномодулирующим действием. Показано,
что ее применение приводит к снижению экспрессии антигенов HLA
I и II классов на гепатоцитах, клетках билиарного эпителия, к сниже-
нию продукции провоспалительных цитокинов. Урсодезоксихолевая
кислота обладает также антиапоптозным и антиоксидантным эффек-
тами. Благодаря торможению всасывания холестерина в кишечнике,
подавлению его синтеза в печени и уменьшению секреции в желчь
урсодезоксихолевая кислота снижает насыщенность желчи холестери-
ном. Препарат повышает растворимость холестерина в желчи и сни-
жает литогенный индекс желчи.
Благодаря многообразию механизмов действия урсодезоксихоле-
вая кислота применяется не только при первичном билиарном цирро-
зе и первичном склерозирующем холангите, но и при аутоиммунном,
вирусном и лекарственном гепатитах, стеатогепатите (алкогольном
и неалкогольном), протекающих как с холестазом, так и без холеста-
за. Кроме того, данное лекарственное средство используется с целью рас-
творения холестериновых камней. В частности, при вирусном гепатите
показано снижение уровней сывороточных аминотрансфераз в среднем
в 2 раза, при аутоиммунном гепатите урсофальк позволяет уменьшать
поддерживающие ремиссию дозы глюкокортикостероидов и цитоста-
тических препаратов, что чрезвычайно важно для беременных жен-
щин.
Применение урсодезоксихолевой кислоты к настоящему времени
наиболее хорошо изучено при внутрипеченочном холестазе беремен-
ных. Данное состояние беременных характеризуется развитием клини-
ческих и лабораторных (с высоким уровнем желчных кислот в сыворот-
ке крови) признаков холестаза, развивающихся, как правило, в III три-
местре беременности и полностью исчезающих после родов. Известно,
что некоторые применявшиеся ранее при этом состоянии симпто-
матические средства (в том числе холестирамин) облегчали кожный зуд
У Матери, но никак не влияли на прогноз для плода, т. е. не снижали
Риск преждевременных родов и мертворождений. В последнее десяти-
452
Часть I Заболевания печени
летие проведен целый ряд исследований (в том числе контролирован*
ных, включивших десятки беременных женщин) клинического и эф-
фекта урсодезоксихолевой кислоты при этом состоянии При биохи-
мических исследованиях показано, что общий уровень желчных кис-
лот, и в первую очередь уровни токсичных конъюгированных холевой
и дезоксихолевой кислот, существенно ниже у леченных урсофаль-
ком женщин не только в сыворотке крови, но и в пуповинной крови
и амниотической жидкости Та же тенденция наблюдается и в моло-
зиве по сравнению с соответствующими уровнями у нелеченых жен-
щин с холестазом Применение урсофалька в III триместре беремен-
ности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызы-
вая при этом побочных эффектов, но и существенно улучшает прогноз
для плода
Менее изучено применение урсофалька у беременных по поводу
хронических заболеваний печени Наблюдений применения препара-
та на протяжении I триместра беременности пока недостаточно, чтобы
делать выводы о полной его безопасности Следует подчеркнуть, что
при холестатических формах поражения печени, а также хроническом
гепатите различной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекар-
ственном), с синдромом холестаза нарастание проявлений последнего
обусловлено усиливающимся влиянием эстрогенов, наблюдаемым во
II-III триместрах беременности Это приводит к увеличению риска
недонашивания плода и мертворождений При этих и некоторых
других формах поражения печени, сопровождающихся нарастанием
признаков холестаза во время беременности, урсодезоксихолевая
кислота может успешно применяться, по крайней мере, во П-Ш три-
местрах
Болезни накопления у беременных Болезнь Вестфаля-Вильсона-
Коновалова (или гепатоцеребральная дистрофия) — редкое наслед-
ственное заболевание, в основе которого лежит генетически обуслов-
ленное нарушение обмена меди с избыточным ее накоплением пре-
имущественно в печени и нервной системе
Клинически латентное поражение печени у этих больных имеет место
от рождения и предшествует поражению других органов Заболевание
проявляется в молодом возрасте Примерно у 50 % больных оно мани-
фестирует клиническими признаками поражения печени (как правило,
на стадии цирроза), появление которых может на несколько лет предше-
ствовать симптомам поражения нервной системы У женщин заболева-
ние характеризуется частой аменореей, самопроизвольными абортами
Больные нуждаются в пожизненной медьэлиминирующей терапии,
основу которой до настоящего времени составляют препараты D-ne-
Заболевания печени и беременность
453
ницИлламина, способною образовывать с медью хелатные комплексы,
выводимые с мочой За рубежом применяется также препарат анало-
гичного действия — триентин Последние годы для поддерживающей
терапии применяются препараты цинка (сульфаг цинка, оксид цинка),
блокирующие всасывание меди в кишечнике и увеличивающие ее
экскрецию с калом Препараты цинка практически не всасываются
в кишечнике и по сравнению с препаратами D-пеницилламина малоток-
сичны Своевременная терапия болезни Вестфаля-Вильсона-Конова-
лова приводит к полному восстановлению функции печени, исчезнове-
нию симптомов, сохранению трудоспособности больных, значительному
увеличению выживаемости, а также восстановлению репродуктивной
функции Таким образом, беременные женщины, страдающие болез-
нью Вестфаля-Вильсона-Коновалова, в целом хорошо переносят бе-
ременность Это связано с тем, что плод забирает часть меди у матери,
а также, возможно, с повышением уровня церулоплазмина во время бе-
ременности Поражение печени при болезни Вестфаля-Вильсона-Ко-
новалова, в том числе на стадии цирроза в отсутствие выраженных при-
знаков портальной гипертензии, не является показанием к прерыва-
нию беременности Основной проблемой в ведении таких больных
является необходимость продолжения медьэлиминирующей терапии
на протяжении беременное! и, так как полная ее отмена может приве-
сти к опасному для жизни женщины обострению заболевания С дру-
гой стороны, отрицательные эффекты на развитие плода (тератоген-
ные, нарушение развития соединительной ткани) при применении
D-пеницилламина полностью не исключаются В этой ситуации целе-
сообразно снижение дозы D-пеницилламина в 3-4 раза в период бере-
менности В последние годы для поддержания ремиссии заболевания
У беременных предлагается применение препаратов цинка
Портальная гипертензия у больных циррозом печени вирусной и не -
вирусной этиологии Беременность у больных с далеко зашедшим
Циррозом печени различной этиологии с синдромом портальной ги-
пертензии наблюдается относительно редко из-за нарушения у них
репродуктивной функции Тем не менее в ремиссии заболевания, до-
стигнутой лечением (наиболее часто это касается ботьных циррозом
Печени в исходе аутоиммунного гепатита или болезнью Вестфаля-
Вильсона-Коновалова), беременность возможна Наиболее сложную
проблему у таких больных представляет наличие варикозно расши-
ренных вен пищевода, создающих высокий риск для жизни матери
иск кровотечения из вен пищевода увеличивается во время беремен-
ности, что связано с повышением портального давления, а также с ча-
СтЬ1м развитием у беременных рефлюкс эзофагита Кровотечения воз-
454
Часть I Заболевания печени
никают чаще во II или начале III триместра, что связывают с происхо-
дящим именно в этот период беременности (28-32 нед) максимальным
нарастанием объема циркулирующей крови. Несмотря на кажущийся
значительным риск кровотечения при рвоте беременных и во II периоде
родов (в результате повышения внутрибрюшного давления), кровоте-
чения в I триместре беременности и в родах описываются довольно
редко.
Тщательная оценка риска в связи с возможной беременностью у боль-
ных циррозом печени должна проводиться до ее наступления. Боль-
ные должны получать рекомендации по контрацепции. При необходи-
мости хирургическая коррекция портальной гипертензии должна осу-
ществляться до наступления беременности. Беременным, имеющим
высокий риск кровотечения из вен пйщевода, прерывание беременно-
сти должно предлагаться на ранних ее сроках (до 12 нед). В более
поздние сроки беременности риск ее прерывания считается неоправ-
данным. Тактика ведения родов у таких пациенток разноречива. Боль-
шинство авторов считают, что роды через естественные родовые пути
не увеличивают риска кровотечения. При затяжном II периоде родов
рекомендуется наложение выходных акушерских щипцов.
Функциональные гипербилирубинемии (в частности, синдром Жиль-
бера) у беременных встречаются крайне редко. Диагноз ставится путем
установления факта отягощенной наследственности по данному состо-
янию, исключения органической патологии печени (вирусные гепати-
ты, аутоиммунные процессы, нарушения метаболизма и др.), гемолиза.
Течение заболевания и исход беременности благоприятные.
Острый жировой гепатоз (синдром Шихана) возникает, как прави-
ло, в поздние сроки беременности и характеризуется быстропрогрес-
сирующей печеночной недостаточностью с развитием гепатореналь-
ного синдрома, что приводит к летальному исходу (см. рис XXXVI
цветной вклейки).
Профилактика заболеваний печени
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Первичная профилактика предусматривает ряд превентивных и проти-
воэпидемических мер, предупреждающих распространение инфекции.
Профилактика вирусного гепатита А. Стратегия предупреждения
ВГА, которая может привести к снижению, а в перспективе — к ликви-
дации инфекции, заключается в вакцинации населения против ГА
(М. С. Балаян, 1999; М. И. Михайлов, 2002).
Исходной основой стратегии профилактики является достаточно
интенсивная циркуляция вируса ГА, сопровождающаяся формирова-
нием иммунитета у значительной части населения. Осуществление этой
стратегии должно быть этапным.
На первом этапе в соответствии с реальными условиями сегодняш-
него периода необходимо осуществлять иммунизацию определенных
групп выборочно (дошкольные и школьные коллективы), а на втором —
Детей дошкольного и школьного возрастов, призывников и работни-
ков общественного питания. На третьем этапе, помимо вакцинации
перечисленных групп, необходимо перейти к выборочной иммуниза-
ции серонегативных взрослых.
Вторым стратегическим направлением профилактики ГА являются
санитарно-гигиенические и санитарно-технические мероприятия, на-
правленные на предупреждение фекально-оральной передачи вируса
водным, пищевым и контактно-бытовым путем. Эти мероприятия,
Проводимые в государственном масштабе, касаются обеспечения насе-
ления эпидемиологически безопасными питьевой водой и пищевыми
продуктами, благоустройства населенных мест, улучшения жилищно-
оьгговых и производственных условий. Особое внимание уделяется
контролю за детскими дошкольными, школьными, молодежными уч-
456
Часть I. Заболевания печени
рождениями и коллективами (ПТУ, техникумы, вузы, воинские кол-
лективы и др.)
К третьему направлению относятся мероприятия вторичной про-
филактики, затрагивающие все три звена эпидемического процесса1
источник инфекции, пути и факторы ее передачи, контактные лица.
Основными мероприятиями, направленными на источник инфек-
ции, являются обнаружение и ранняя диагностика заболевания, реги-
страция и изоляция больных в течение 10-20 дней.
Основными мероприятиями в очаге инфекции, направленными на
второе и третье звенья, являются наблюдения за контактными лицами
в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серо-
логическое обследование с интервалом менее 14 дней, текущая и заклю-
чительная дезинфекция с использованием 3 % раствора хлорсодержащих
препаратов, а также камерная обработка. Лица с клиническими призна-
ками преджелтушного периода ВГА подлежат госпитализации в диагно-
стическое отделение инфекционного стационара или изолируются на дому.
Для создания невосприимчивости к HAV используются методы
активной и пассивной иммунизации.
Активная иммунизация по эпид показаниям проводится с исполь-
зованием специфических вакцин (инактивированные, живые аттенуи-
рованные и др ). Разработана живая противовирусная вакцина, пред-
ставляющая ослабленные аттенуированные штаммы HAV, выращива-
емые в культуре клеток, чувствительных к ОВГА обезьян Наибольшей
популярностью пользуется инактивированная культуральная вакцина Со-
гласно приказу № 229 от 27.06.01 М3 РФ, вакцинации против ОВГА
должны подлежать:
• дети, проживающие в условиях, определяющих высокий риск зара-
жения;
• лица из сферы обслуживания населения, прежде всего:
— занятые на предприятиях общественного питания;
— обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения,
оборудования и сети;
— медицинские работники;
— воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
— персонал учреждений для умственно отсталых больных;
• выезжающие в неблагополучные (гиперэндемичные по гепатиту А)
регионы и страны;
• контактные в очагах по эпидпоказаниям.
Пассивная иммунизация проводится по показаниям не позже 7-10-го дня
от предполагаемого контакта с больным ОВГА. Для проведения нс-
Профилактика заболеваний печени
457
пользуется 10 % коммерческий иммуноглобулин с титром анти-HAV
порядка 1:10 000 или специфический иммуноглобулин с повышен-
ным содержанием анти-HAV в дозах 1,5 мл, а беременным женщи-
нам — 3,0 мл. Индивидуальную дозировку рассчитывают с учетом
массы тела (0,02-0,05 мл/кг). Взрослым допускается увеличение дозы
до 6 мл. Повторная иммунопрофилактика имеет ограниченное значе-
ние в связи со снижением профилактического эффекта, а также с воз-
можностью развития сенсибилизации. Иммунопрофилактику в насто-
ящее время в основном используют исключительно по эпидпоказани-
ям, при условии введения препарата не позднее 10-14-го дня после
контакта, позволяющего предположить заражение ВГА. Эффективность
иммунопрофилактики — 85 %. Иммуноглобулин обеспечивает защиту
от вирусной инфекции в сроки от 3 до 5 мес После введения иммуно-
глобулина прививки могут проводиться через 4-8 нед. Введение им-
муноглобулина после прививок возможно через 2 нед.
Для активной иммунизации вакцину применяют внутримышечно
или подкожно в дозе 25 ЕД (1 мл). Вакцинация проводится с 3 лет.
У взрослых рекомендуются повторные 1-2 введения вакцины с ин-
тервалами в 2-4 нед. В настоящее время широко используются инак-
тивированные вакцины «Expo!» Swiss Serum Vaccine (Швейцария),
«Harvix» Smithkline Beecham Biologicals (США), «Аваксим» (Avaxim
Paster Meneux Connaught) и отечественная культуральная инактиви-
рованная вакцина. Активная вакцинация предусматривает однократ-
ное внутримышечное введение дозы. Отечественная вакцина вводит-
ся двукратно (с интервалами в 1 мес), зарубежные — двукратно (с ин-
тервалами в 6-12 мес). Поствакцинальный иммунитет сохраняется на
протяжении 10 и более лет. Защитный эффект иммунизации достига-
ется через месяц. Иммунизация показана в группах повышенного рис-
ка: персонал детских учреждений, служащие, туристы из стран с низ-
кой эндемичностью, наркоманы и гомосексуалисты. Важное значение
может иметь вакцинация против ВГА больных хроническими гепати-
тами и циррозом печени разной этиологии в целях защиты от угрозы
HAV — суперинфекции.
Профилактическая эффективность вакцинопрофилактики состав-
ляет 95-100 %.
В профилактике вирусного гепатита А применяют индуктор эндо-
генного интерферона амиксин, который назначается по 0,125 г 1 раз
в неделю в течение 6 нед (на курс 6 табл.).
Профилактика заражения вирусным гепатитом Е не разработана
и сводится лишь к проведению санитарно-гигиенических мероприятий,
направленных на охрану внешней среды от фекальных загрязнений.
458
Часть I. Заболевания печени
Профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов
Мероприятия по предотвращению гепатитов, передающихся парентераль-
ным путем, направлены в первую очередь на полное выявление носи-
телей инфекции и больных хроническими и острыми формами с помо-
щью маркеров вирусов В, С, D, G, TTV и др., так как именно хрони-
ческие носители и больные имеют наибольшее эпидемиологическое
значение как источники инфекции
Выявление носителей и больных необходимо проводить:
— среди доноров при каждой сдаче донорской крови, доноров орга-
нов и тканей, спермы;
— больных, получающих частые трансфузии крови, плазмы, сверты-
вающих факторов;
— больных хроническими поражениями печени и другими заболева-
ниями гепато-билиарной системы, а также при подозрении на эти
заболевания при очередном обращении за медицинской помощью,
— реконвалесцентов вирусных гепатитов в период диспансеризации
через 1, 3, 6, 9 и 12 мес после перенесенного острого гепатита,
— пациентов стационаров, относящихся к группам высокого риска за-
ражения (больные центров и отделений гемодиализа, пересадки по-
чек, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии, нар-
кологических, кожно-венерологических, туберкулезных, онколо-
гических, психиатрических стационаров, диспансеров, кабинетов),
а также поступающих для плановых оперативных вмешательств;
— персонала учреждений службы крови, станций и отделений «Ско-
рой помощи», клинико-диагностических и биохимических лабора-
торий, отделений гемодиализа, пересадки почек, сердечно-сосудис-
той и легочной хирургии, хирургических, урологических, акушер-
ско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических,
стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических отде-
лений, кабинетов поликлиник;
— лиц, находившихся в контакте с больными вирусными заболевания-
ми печени в лечебных учреждениях, закрытых коллективах и по
месту жительства (семья).
Определение HBsAg и анти-HCV как основных маркеров ГВ и ГС
не гарантирует полного выявления инфицированных лиц и исключе-
ния их как источников инфекции. HBsAg-мутантная инфекция, при
которой в крови циркулирует структурноизмененный поверхностный
антиген, представляет серьезную опасность для населения как по-
тенциальный источник заражения реципиентов крови и донорских ор'
Профилактика заболеваний печени
459
ганов, так как во многих странах мира HBsAg является основным
и единственным скрининговым маркером HBV-инфекции. Кроме того,
HBsAg-мутантный штамм — серьезная проблема для программ вакци-
наций, потому что индуцированные вакциной антитела не обеспечива-
ют защиту от инфицирования HBsAg-мутантным штаммом («вакцино-
ускользающий штамм»). У таких пациентов, несмотря на наличие
в сыворотке анти-HBs, инфицирование мутантным штаммом может
вызвать развитие гепатита В. Данный штамм может также привести
к реинфицированию печени в посттрансплантационном периоде, несмот-
ря на профилактику специфичным иммуноглобулином (HBIg), пред-
ставляющим собой поликлональные антитела к основным эпитопам
поверхностного антигена HBV. Вследствие изменения структуры по-
верхностного антигена у вирусов HBsAg-мутантного штамма антитела не
способны нейтрализовать их и предотвратить развитие инфекции.
В этой ситуации целесообразно определение дополнительных марке-
ров инфекции, в частности, при ГВ — HBeAg, анти-НВс IgM, анти-НBe,
а при ГС — NBV DNA, генотипирование.
Исходя из этого, в настоящее время необходимо считаться со следу-
ющими положениями, имеющими значение для клинической практики:
• HBsAg не является единственным и главным скрининговым мар-
кером хронической инфекции;
• HBV-инфекции требуют пересмотра;
• наличие анти-HBs не является абсолютным признаком освобожде-
ния организма от вируса;
• больные с латентной HBV-инфекцией могут быть источниками ви-
руса при посттрансфузионном гепатите и поражении печени у ре-
ципиентов донорских органов
В случае выявления инфицированных необходимо проводить стро-
гий учет носителей гепатотропных вирусов, своевременную сигна-
лизацию об их выявлении в эпидбюро, кабинет инфекционных за-
болеваний, в стационары, поликлиники и амбулатории с целью про-
ведения специальной маркировки амбулаторных карт и историй
болезни этих пациентов и других мероприятий
К важным моментам профилактики хронических вирусных заболе-
ваний печени относятся мероприятия, направленные на нейтрали-
зацию источника инфекции (проведение ранней диагностики, гос-
питализация и лечение больных острыми и хроническими форма-
ми вирусных заболеваний).
В
качестве первичной профилактики хронических вирусных гепати-
Ов В и С может быть использована превентивная интерферонотера-
460
Часть I. Заболевания печени
пия, проводимая в острую фазу инфекционного процесса. При остро'
вирусном гепатите В или С проводится месячный курс интерферонов
а.2Ь по 3 млн ME первые 5 дней ежедневно, в дальнейшем 2 рази
в неделю, что обеспечивает устойчивые результаты практически у всех
активных респондентов.
Особая роль в профилактике хронической вирусной патологии
печени отводится диспансеризации реконвалесцентов острого ви-
русного гепатита В и С. После выписки из стационара больные ви-
русными гепатитами нетрудоспособны в течение не менее 30 дней,
В дальнейшем вопрос о трудоспособности, в зависимости от клинико-
биохимических показателей, решается индивидуально. Повышение актив-
ности Ал АТ в 2-3 раза при других неизменных показателях не явля-
ется противопоказанием для трудовой деятельности. Диспансерное
наблюдение за реконвалесцентами сохраняется в течение 6-12 мес
и более. Обязательно клинико-лабораторное исследование при ви-
русе В (HBsAg, HBcorAb IgM), вирусе С (HCVAb, HCVcorAb IgM,
HCVcorAb и NS, HCV RNA в ПЦР), вирусе D (HBV + HDV). В прогно-
зировании исходов острого гепатита важное значение имеют отягоща-
ющие факторы, к числу которых можно отнести микст-гепатиты, нар-
команию, алкоголизм, несбалансированное белковое питание и др
Ш Существенную роль играют мероприятия по пресечению путей
передачи вируса Особое место занимают парентеральные пути пе-
редачи. Для их предупреждения необходимо:
1. Предупреждение риска профессиональных заболеваний у медицин-
ских работников, обслуживающего персонала, занятого в системе
заготовки крови и ее компонентов, работающего на предприятиях,
производящих ее препараты, персонала специализированных гепа-
титных, других эпидемиологически неблагополучных отделений
Этой категории лиц каждые 6 мес проводится обязательная инди-
кация вируса.
2. Предупреждение заражения пациентов стационаров путем:
— широкого использования шприцев, игл, инфузионных систем од-
норазового пользования;
— строгой регламентации системы предстерилизационной обработки
и стерилизации медицинского инструментария;
— ограничения медицинских парентеральных манипуляций, назначе-
ние их строго по показаниям.
3. Строгий отбор доноров. Не допускаются к донорству больные, стра-
дающие хроническими заболеваниями печени неустановленной этн°'
Профилактика заболеваний печени
461
логии, лица, находящиеся в контакте с больными тепатитом на про-
тяжении последних 6 мес или получавшие переливание крови либо
ее препаратов последние 2 года, а также страдающие наркоманией
и алкоголизмом, в случае увеличения активности трансаминаз,
повышения содержания билирубина.
4. Важен поиск путей предупреждения заражения гепатотропными
вирусами наркоманов при парентеральном введении наркотиков.
Первичная профилактика наркомании — это комплекс психолого-
педагогических воздействий на здоровую личность (не имеющую
наркозависимости) с целью гармонизации ее индивидуального раз-
вития и усиления способностей противостоять вредным влияниям
на основании имеющихся потенциалов Необходимо способствовать
выработке факторов наркоустойчивости личности: адекватная са-
мооценка, эмоциональная уравновешенность, развитие устойчиво-
сти к стрессам, познавательная активность и многое другое. Нарко-
маны составляют контингент лиц, подлежащих вакцинации против
гепатита В. Перед вакцинацией таких лиц необходимо обследовать
на наличие HBsAg и анти-НВс. Актуальной является борьба с ал-
коголизмом.
5. Предупреждение инфицирования в учреждениях санитарно-гигие-
нического обслуживания населения (парикмахерские, бани, педи-
кюрные, мозольные, косметические кабинеты).
Профилактика гепатитов В и С в центрах гемодиализа (ГД)
Основные принципы профилактики ВГ у больных включают выявле-
ние случаев занесения инфекции в отделение и предупреждение ее
распространения. Для этого в центрах гемодиализа необходимо свое-
временное и полное проведение организационных, лечебно-профилак-
тических, гигиенических и противоэпидемических мероприятий.
Инфекция может быть занесена больными, впервые поступающи-
ми на диализ или переведенными из других центров; с кровью доно-
ров, в которой не удалось выявить соответствующих маркеров виру-
сов вследствие их низкой концентрации; медицинским персоналом
Первичные мероприятия по предупреждению занесения инфек-
ции в отделение больными осуществляет врач нефрологического отде-
ления или другой специалист на догоспитальном этапе.
С целью предупреждения занесения инфекции в центр ГД необходимо:
О при взятии больных на учет в нефрологическом центре прово-
дить исследование сыворотки крови на наличие маркеров HBV-,
462
Часть I Заболевания печени
HCV-инфекции (HBsAg и анти-HCV) Чтобы снизить риск занесе-
ния ВГВ, следует вакцинировать восприимчивых к ГВ лиц по экст-
ренной схеме (0-1-2 мес) увеличенной дозой (40 мкг) антигена
Таким образом, основанием для отбора пациентов на лечение гемо-
диализом, помимо жизненных показаний, является наличие приви-
вок против ГВ и результатов их тестирования на маркеры ГВ и ГС
и активность АлАТ,
2) перед переводом (направлением) больного в отделение гемодиали-
за необходимо обеспечить повторное обследование каждого паци-
ента на маркеры ГВ и ГС (HBAg, анти-HBs и анти-HCV) с целью
выявления возможного инфицирования с момента взятия на учет
и контроля за сероконверсией Результаты тестирования указыва-
ются в направлении,
3) проводить тщательное обследование доноров, продуктов крови
и трансплантантов на наличие маркеров ГВ и ГС, предупрежда-
ющее заражение через кровь и органы, предназначенные для пе-
ресадки,
4) обследовать медицинский персонал на маркеры ГВ и ГС перед при-
емом на работу, привить всех восприимчивых медицинских работ-
ников против ГВ
Мероприятия по профилактике внутрибольничных заражений в пе-
риод лечения в основном направлены на ограничение путей и факто-
ров передачи ГВ и ГС
1 Прекращение (ограничение) физических контактов между инфи-
цированными и неинфицированными пациентами В зависимости
от иммуносерологического статуса пациентов они подлежат диали-
зу в раздельных помещениях С целью предупреждения перекре-
стного заражения запрещается проведение диализа пациентам, ин-
фицированным вирусами ГВ и ГС, в одном зале, а также пациентам
с противоположным иммуносерологическим статусом (HBsAg-по-
зитивных и HBsAg-негативных, aHTH-HCV-позитивных и анти-
HCV-негативных) При невозможности полного раздельного диа-
лиза инфицированных и неинфицированных пациентов их лечат
в разные смены
2 Строгая индивидуализация и маркировка аппаратов «искусствен-
ная почка» для инфицированных и неинфицированных больных
Раздельное и рациональное использование диализных аппаратов,
оборудования и инвентаря, расходных материалов Также рекомен-
дуется привлекать разных сотрудников к обслуживанию инфици-
рованных и неинфицированных пациентов
Профилактика заболеваний печени
463
3 Использование современной диализной аппаратуры, позволяющей
проводить как тепловую, так и химическую обработку (дезинфек-
цию и стерилизацию) и исключающей возвращение раствора для
диализа в балансировочную камеру
4 Строгое соблюдение технологии повторной обработки диализаторов
5 Планомерная реализация режима очистки, дезинфекции и стерили-
зации аппаратуры, приборов, инструментария, поверхностей в отде-
лениях гемо- и перитонеального диализа в соответствии с утверж-
денными методическими указаниями и выполнением персоналом
требований техники безопасности, личной и производственной гиги-
ены Это прежде всего касается использования резиновых перчаток,
очков или щитков во время манипуляций с фистулами и кровопрово-
дящими магистралями При проведении хирургических манипуля-
ций пользуются только одноразовыми материалами и инструмен-
тами Недопустимы курение и прием пищи во время работы в диа-
лизных залах и помещениях, смежных с ними
6 Проведение ежедневной уборки и 1 раз в неделю генеральной в за-
лах для диализа с использованием современных дезинфицирую-
щих средств При попадании крови больных на поверхности ма-
шин, на стены, пол, постель, одежду и др проводится тщательная
дезинфекция
7 Минимальное назначение переливаний крови и кровепродуктов
8 Осуществление ежемесячного контроля в первые 6 мес с мо-
мента начала регулярного гемодиализа, а в последующем — 1 раз
в 6 мес за иммуносерологическим статусом пациентов отделения
для раннего выявления инфицированных (больных, носителей)
Больные, находящиеся на перитонеальном диализе, подвергают-
ся обследованию на маркеры ГВ и ГС 1 раз в 3 мес, а затем —
ежегодно При отсутствии данных иммуносерологического обсле-
дования пациентов перед поступлением на регулярный диализ те-
стирование пациента на маркеры и активность АлАТ проводит-
ся в первые дни лечения
Медицинский персонал обследуется на HBsAg и анти-HCV при
поступлении на работу и не реже 1 раза в год В случае контакта
с инфицированной кровью больных, попадания ее на слизистые обо-
лочки и т д персонал подвергается превентивным мероприятиям —
введению гипериммунного гамма-глобулина против ГВ
Внеплановый иммуносерологический контроль за пациентами
и персоналом осуществляется по эпидемическим показаниям в со-
ответствии с назначением врача-эпидемиолога стационара или цент-
464
Часть I. Заболевания печени
ра Госсанэпиднадзора. Показанием к назначению обследования яв-
ляется наличие сероконверсии (свежего инфицирования) у па-
циентов и/или персонала, а также повышенной активности АлАТ
В этом случае проводятся регистрация и учет больных (носителей)
после установления диагноза на основании консультации пациента
врачом-инфекционистом, эпидемиологическое обследование отде-
ления, назначаются дополнительные противоэпидемические меро-
приятия (изоляционные, дезинфекционные меры, клинико-лабора-
торное обследование контактных).
9 . Постоянное проведение гигиенического воспитания и разъяснитель-
ной работы по предупреждению вирусных гепатитов с больными,
средним и младшим медицинским персоналом.
Эти мероприятия позволяют снизить число заболеваний вирусными
гепатитами в отделениях диализа не менее чем на 60 %. Их эффектив-
ность более высока при ГВ, поскольку здесь сказывается влияние спе-
цифической профилактики.
Вакцинопрофилактика
Вакцинопрофилактика — дополнительный метод предупреждения ви-
русного гепатита В и дельта-инфекции. Относительно других воз-
будителей вирусных гепатитов вакцинопрофилактика не разработана
Во всех исследованиях по проблеме вакцинации подчеркивается ее отно-
сительно невысокая эффективность у больных на диализе. Это объяс-
няется снижением клеточного и гуморального иммунитета у больных
с хронической почечной недостаточностью и уремией. Один из меха-
низмов — угнетение продукции интерлейкина-2. Низкий иммунный
ответ чаще встречается у больных старше 70 лет или у больных на диали-
зе общей продолжительностью более 5 лет. Эффективность вакцина-
ции у них не превышает 30-32 %. У больных молодого возраста, вак-
цинированных на додиализной стадии или в первые месяцы после
начала диализа, эффективность вакцинации достигает 86 %, т. е. почти
соответствует эффективности вакцинации здоровых лиц. Однако в це-
лом эффективность вакцинации больных на диализе составляет около
60 %, и только при соблюдении особых условий вакцинации. В част-
ности, применяется удвоенная (по сравнению с обычной) доза вакЦИ'
нации 40 мкг по схеме 0-1-6 мес и четвертая вакцинация спустя 3 мес
после завершения основной вакцинации. Вакцину вводят строго внуТ'
римышечно в дельтовидную мышцу плеча. Считается, что вакцина-
цию против вирусного гепатита В нужно начинать у больных хронй-
Профилактика заболеваний печени
465
ческой почечной недостаточностью как можно раньше и, по возможно-
сти, на додиализной стадии.
Профилактика вирусных гепатитов у больных на диализе
и у персонала диализных отделений
Предупреждение вирусных гепатитов у больных диализных отделе-
ний — сложная комплексная задача, состоящая из организационных
мероприятий и вакцинопрофилактики.
Среди персонала, контактирующего с больными, особенно с их
кровью, частота носительства больше, чем в общей популяции. Более
частое носительство отмечается, в частности, среди персонала отделе-
ний гемодиализа. Больные этих отделений имеют сниженный имму-
нитет и в случае инфицирования становятся хроническими носителями.
В Великобритании всех хирургов и медицинских работников, вы-
полняющий' инвазивные процедуры, проверяют на наличие имму-
нитета, приобретенного после перенесения инфекции или после вак-
цинации
Наиболее эффективны в профилактике вирусных гепатитов орга-
низационные мероприятия, направленные на уменьшение риска ин-
фицирования. Основными и необходимыми мероприятиями счита-
ются:
• Тщательное обследование доноров крови и органов с применением
тест-систем второго поколения.
• Максимально возможное ограничение переливания препаратов
крови для коррекции анемии и гипопротеинемии. Применение ген-
ноинженерного эритропоэтина является альтернативой перелива-
нию крови и эритромассы у больных на диализе и полностью ис-
ключает возможность передачи вирусов гепатитов и ВИЧ. Одним
из лучших отечественных препаратов является эпокрин производ-
ства НИИ ОЧБ (СПб.), который по эффективности не уступает
импортному препарату рекомон.
• Использование при хирургических манипуляциях только однора-
зовых материалов и инструмента.
Соблюдение технологии повторной обработки диализаторов с ис-
пользованием специальных аппаратов типа «Ренатрон», «Сератро-
никс», гарантирующих высокое качество дезинфекции и стерили-
зации и целостность диализных мембран. Обработка диализаторов
формалином не обеспечивает уничтожения вирусов в микросгустках
фибрина. Особенно важно применять разовые колпачки для кровя-
466
Часть I Заболевания печени
ных и диализных портов и сертифицированных вирулицидных сте-
рилизующих растворов типа реналина. Разборка диализной аппара-
туры осуществляется в конце смены, ее обработка после инфициро-
ванных и «чистых» пациентов проводится на аппаратах раздельно
с соблюдением требований противоэпидемического режима. По-
вторная обработка диализаторов осуществляется не более 7 раз.
Многочисленные рандомизированные исследования доказали, что по-
вторная обработка диализаторов не приводит к увеличению частоты
заболеваемости вирусными гепатитами. Тем не менее в крупных диа-
лизных центрах в целях уменьшения риска технологических наруше-
ний рекомендуется выделять отдельные помещения и аппараты для
обработки диализаторов от заведомо инфицированных больных.
• Использование современной гемодиализной аппаратуры, позволя-
ющей проводить как тепловую, так и химическую дезинфекцию.
Конструкция аппаратов должна исключать возврат диализирующего
раствора в балансировочную камеру.
• Разделение диализных залов и аппаратуры в зависимости от нали-
чия или отсутствия маркеров вирусных гепатитов у пациентов. Вы-
деление так называемых «желтых» отделений/залов диализа, пред-
назначенных только для больных или вирусоносителей. В идеале
для каждого вида возбудителя должны быть свои обособленные по-
мещения и аппаратура. Во всяком случае, целесообразно, по воз-
можности, выделять 4 помещения для инфицированных вирусным
гепатитом В, вирусным гепатитом С, вирусными гепатитами В + С,
недифференцированными вирусными гепатитами. В последнюю
группу следует относить больных с даже незначительным по вели-
чине повышением активности аминотрансфераз, поскольку любое
их повышение у больных на диализе рассматривается как проявле-
ние острого или хронического вирусного гепатита. Использование
раздельного персонала при обслуживании данных групп больных.
• Ежедневная уборка залов для гемодиализа с использованием де-
зинфицирующих средств
• Тщательная дезинфекция поверхностей при попадании на них кро-
ви больных.
• Раздельные туалетные и душевые комнаты для больных и персонала.
• Санитарно-просветительная работа с больными о предупреждении
вирусных гепатитов
Эти мероприятия позволяют снизить число заболеваний вирусными
гепатитами в отделениях диализа не менее чем на 60 %. Особенно
Профилактика заболеваний печени
467
важно, что их эффективность не зависит от вида возбудителя, посколь-
ку иммунопрофилактика возможна только при вирусном гепатите В.
риск заражения больных (и персонала) вирусными гепатитами сни-
жается почти в 10 раз при использовании постоянного амбулаторного
перитонеального диализа как метода замещения функций почек, однако
и в этих условиях необходима работа по предупреждению гепатитов.
Мероприятия по профилактике заражений вирусными гепатитами
при проведении эфферентной терапии
Методы эфферентной терапии все шире и шире внедряются в меди-
цинскую практику при лечении самых разнообразных острых и хро-
нических заболеваний с целью удаления различных токсических про-
дуктов и возбудителей из организма человека, а также для достиже-
ния иммунокорригирующего и реокорригирующего эффектов. Методы
экстракорпоральной гемокоррекции относятся к высокоинвазивным,
поэтому могут играть важную негативную эпидемиологическую роль
в распространении условно-патогенных микроорганизмов и возбу-
дителей инфекционных заболеваний, включая вирусные гепатиты,
ВИЧ-инфекцию, гнойно-септические инфекции.
Особое значение методы эфферентной терапии имеют в комплекс-
ном лечении больных хроническими заболеваниями печени, этиология
которых нередко обусловлена вирусами гепатитов В, С, D, G и др.
Следовательно, они могут являться опасными источниками инфекции.
Высокий риск заражения и распространения инфекции среди па-
циентов и персонала при проведении эфферентной терапии обуслов-
лен дефектами иммунной системы, нарушениями системы клеточного
и гуморального иммунитета. Он определяется степенью эпидемиологи-
ческой опасности того или иного технологического процесса при вы-
полнении эфферентной терапии. Наиболее эпидемиологически опас-
ными для больных и персонала являются:
— проведение пункций периферических вен, артерий и их катетери-
зация;
~~ выполнение потенциально опасных переливаний крови, плазмы,
взвесей, препаратов факторов свертывания крови и кровезамените-
лей для коррекции гемостаза и производственно-технологических
Потерь;
Процедура обеззараживания удаленных компонентов крови;
" процедура обработки аутокомпонентов крови;
" многократное использование аппаратов и устройств для эфферент-
ной терапии, загрязняющихся кровью и другими потенциально
468
Часть I. Заболевания печени
опасными жидкостями во время сеансов при их неадекватной очист-
ке и стерилизации;
— технологические нарушения во время проведения процедур и ме-
дицинских манипуляций при возвращении плазмы и форменных
элементов в организм пациента;
— аварийные ситуации, возникающие при проведении эфферентной
терапии, приводящие к загрязнению кровью рук, лица, одежды,
объектов внешней среды.
Риск заражения зависит также:
— от вида выбранного метода эфферентной терапии (гемосорбция,
плазмаферез, плазмосорбция, цитаферез и др.);
— частоты и продолжительности сеансов эфферентной терапии.
Заражению пациентов и медицинского персонала вирусами гепатитов
и другими инфекциями способствуют нарушения санитарно-гигиени-
ческого и противоэпидемического режимов, несоблюдение производ-
ственной и личной гигиены (работа без перчаток, масок или щитков,
отсутствие смены перчаток после обслуживания каждого пациента
и др.). Важными предпосылками для заражения и возникновения ин-
фекции в отделениях эфферентной терапии являются нерегулярность
или отсутствие обследования пациентов на маркеры вирусных гепати-
тов и активность АлАТ, АсАТ, отказ от проведения прививок против
ГВ и др.
Для предупреждения заражения медицинского персонала важно.
— соблюдение эпидемиологического режима;
— проведение профилактических прививок против ОВГВ;
— регулярное обследование (1 раз в 6 мес) персонала на маркеры ви-
русных заболеваний печени;
— в случаях контакта препаратов и компонентов крови с кожными
покровами и слизистыми медицинских работников строгое соблю-
дение и проведение общепринятых схем превентивного лечения.
Таким образом, в качестве неотложных профилактических мероприя-
тий в отделениях (кабинетах) эфферентной терапии рекомендуется
применять такие же меры, как в отделениях диализа.
Профилактика вирусных гепатитов у персонала
Медицинский персонал (включая лаборантов), непосредственно рябо
тающий с больными, а также инженеры по обслуживанию аппаратур14
относятся к контингенту повышенного риска заболевания вирусНЬ11ИЙ
Профилактика заболеваний печени
469
гепатитами. В отношении вирусного гепатита В (и дельта-инфекции)
ведушее значение имеет вакцинация. Она осуществляется трехкратно
По стандартной схеме 0-1-6 мес в дозе 20 мкг, начиная с момента
приема на работу. Эффективность вакцинации превышает 97 % при
условии использования рекомбинантных дрожжевых вакцин Engerix
В, Gen В Vax или плазменных вакцин типа НВ Vax. Вакцины других
производителей менее эффективны.
Все современные вакцины представляют собой высокоочищенный
HBsAg, превышающий 10 ME. При этом, если титр антител у ранее
вакцинированных менее 100 ME, весьма вероятно, что вакцинацию
придется повторять в течение года. Лицам, у которых выявляется
HBsAg, а также больным хроническим вирусным гепатитом В прове-
дение вакцинации нецелесообразно, хотя введение вакцины не вызы-
вает обострения инфекционного процесса.
В ходе проведения вакцинаций значимый уровень антител начинает
выявляться не ранее чем через месяц после первой инъекции и только
у части привитых. Поэтому для профилактики вирусного гепатита у неим-
мунных лиц после случайного инфицирования («гепатит после укола
иглой») применяется пассивная иммунизация гипериммунным анти-В-
иммуноглобулином. Разовая доза 5 мл внутримышечно в верхнена-
ружный квадрант ягодицы Применяемые препараты (Aunativ, Нера-
globin, Hepatitis В immunoglobulin) отличаются высоким качествоги:
и ценой свыше 500 долларов США за ампулу. Пассивная иммунизация
обеспечивает гарантированный протективный эффект в течение 30-
45 сут при условии ее начала в первые 6-24 ч от момента заражения.
В более поздние сроки пассивная иммунизация не столь эффективна,
однако после нее, даже в случае развития, заболевание протекает в лег-
кой форме и без тяжелых осложнений.
Симультанная пассивно-активная вакцинация, сочетающая в себе
преимущества обоих методов вакцинации, показана при заведомом
инфицировании заразным материалом и обеспечивает наилучшие резуль-
таты. Она высокоэффективна, даже если начинается спустя 7-10 суг после
заражения.
Технически симультанная пассивно-активная вакцинация осуще-
ствляется путем одновременного (или с интервалом до 1 сут) введения
анти-В-иммуноглобулина в ягодичную мышцу и вакцинации в дельто-
видную мышцу с последующим продолжением вакцинации в обычном
Режиме. Чтобы избежать лишних расходов и теоретически возможных
Иммунокомплексных реакций при взаимодействии антител с уже име-
ющимися антигенами (носительство HBsAg), рекомендуется опреде-
Лять Маркеры вирусного гепатита В у вакцинируемых. Показания к си-
470
Часть I. Заболевания печени
мультанной вакцинации в зависимости от полученных результатов при-
ведены в табл. 51.
Относительно других парентеральных вирусных гепатитов и микст-
гепатитов, иммунопрофилактика которых не разработана, высокоэф-
фективными являются нижеперечисленные оргмероприятия, которые
должны выполняться в диализных отделениях постоянно и неукосни-
тельно:
• Маркировка всех проб крови больных. *
• Сбор отработанных фистульных игл, катетеров, систем магистра- I
лей в промаркированные емкости с дезраствором. Соблюдение осо-
бой предосторожности при демонтаже контура по крови во избежа-
ние случайных уколов иглой.
• Частое мытье рук с мылом и затем с дезсредствами. Запрещение
использования жестких щеток и других средств, способных вызвать 1
мацерацию или скарификацию кожи.
• Регулярная разъяснительная работа с персоналом в отношении
риска инфицирования гепатитами. 5
Нужно подчеркнуть, что эти меры одинаково значимы для профилак- !
тики любых вирусных гепатитов, в том числе и вирусного гепатита В. ,
НПО «Биомед» совместно с НПК «Комбиотех ЛТД» разработали
технологию получения из крови иммунизированных доноров иммуно- ]
глобулина против гепатита В (препарат антигеп). Действующим нача- ;
лом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью ;
антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg). Фор-
ма выпуска в ампулах по 1 дозе, содержащей не менее 100 ME анти-
тел к поверхностному антигену вируса гепатита.
Доза препарата и кратность его введения зависят от показаний к приме-
нению:
— новорожденным от HBsAg-положительных матерей антигеп вво-
дят при рождении из расчета 14-20 ME на 1 кг веса; одновременно
или в течение 7 дней после рождения вводят первую дозу вакцины
против гепатита В;
— при угрозе случайного заражения в результате контакта с инфици-
рованным материалом (при инъекциях, стоматологических мани-
пуляциях, переливаниях крови, попаданиях контаминированных
биологических жидкостей в рот или глаза и т. д.) лицам, невакцИ'
нированным против вирусного гепатита В, и лицам, у которых вак-
цинация не завершена, либо в случае, когда титр HBs-антител ниже
защитного (< 10МЕ/л) или неизвестен, антигеп рекомендуется
вводить из расчета 6-8 ME на 1 кг веса как можно раньше после
Профилактика заболеваний печени
471
Таблица 51
Показания к симультанной вакцинации
против вирусного гепатита В в соответствии
с результатами определения маркеров (Майер К. П., 1999)
В крови контактировавшего лица обнаружены Показания к вакцинации
HBsAg анти-HBs анти-НВс
(+) (+ или -) (+ или-) Профилактика не показана. Подозрение на вирусный гепатит В. Необходимо клиническое обсле- дование
(-) (+) (+ или -) Профилактика не показана. Уже имеется достаточная иммунная защита
(-) (-) (+)IgM + G Вакцинация может быть оправ- данной. Наличие иммунной защи- ты спорно
(") (-) (") Вакцинация абсолютно показана. Иммунной защиты нет
Примечание. (+) — положительные; (-) — отрицательные результаты теста.
контакта (оптимально не позднее 24 ч). Одновременно или в тече-
ние 7 дней после возможного инфицирования рекомендуется вве-
сти первую дозу вакцины против гепатита В, вторую и третью дозы —
через 1 и 6 мес;
— лицам, имеющим высокий риск заражения вирусом гепатита В, либо
тем, кому проведение вакцинации невозможно, ибо оно не форми-
рует поствакцинальный иммунитет (пациенты центров хрониче-
ского гемодиализа, больные, которым по жизненным показаниям
часто проводят трансфузии крови и ее препаратов; сексуальные парт-
неры, хронические носители HBsAg и др.). Антигеп вводят из расчета
6-8 ME на 1 кг веса с последующим скринингом HBsAg и HBs-
антител. Если через 1 мес уровень HBs-антител составит 10 МЕ/л
и в немедленном введении иммуноглобулина не будет необходи-
мости, повторно препарат назначают в той же дозе с 2-месячным
интервалом;
472
Часть I Заболевания печени
— медицинским работникам, имеющим высокий риск заражения (кон-
такт с известным хроническим вирусоносителем или с больным ост-
рым хроническим гепатитом В), не привитым против гепатита В или
привитым неэффективно с неизвестным результатом, антигеп вво-
дят из расчета 6-8 ME на 1 кг веса перед или одновременно с вак-
цинацией против гепатита В;
— при больших дозах (более 5 мл) препарата рекомендуется вводить
требуемый объем в разные участки тела.
Установлено, что специфический иммуноглобулин, примененный у паци-
ента непосредственно после контакта с инфицированным материалом,
обеспечивает пассивную иммунную защиту в течение примерно 3 мес
и способен предупредить возникновение заболевания или, по крайней
мере, уменьшить его тяжесть.
Вместе с тем изолированная пассивная иммунизация не всегда
предотвращает развитие гепатита. В связи с этим за рубежом в насто-
ящее время для профилактики гепатита В используется одновремен-
ная (симультанная) активно-пассивная иммунизация. Показано, что
вводимые антитела не снижают эффективности активной вакцинации,
а присутствие специфического иммуноглобулина обеспечивает иммун-
ную защиту в течение периода, необходимого для образования специ-
фических антител после активной иммунизации. Комбинированное
использование иммуноглобулина и вакцины у детей, рожденных ин-
фицированными матерями, лучше предупреждает вертикальную пере-
дачу инфекции, чем назначение одной вакцины: вирусоносительство
возникает у 73 % невакцинированных детей грудного возраста и лишь
у 2,9 % вакцинированных. Первичная одновременная вакцинация (спе-
цифический иммуноглобулин + 1 доза вакцины) с последующими вак-
цинациями через 1 и 6 мес приводит к появлению титра HBs-антител
(> 10 МЕ/л) более чем у 95 % взрослых и новорожденных. Необходимо
отметить, что уже через 2 ч после инъекции специфического иммуно-
глобулина в крови у пациентов определяется защитный уровень HBsAb
Основные документы, регламентирующие лечение
и профилактику вирусных гепатитов
1. Приказ М3 СССР № 408 от 12.07.89 «О мерах по снижению забо'
леваемости вирусными гепатитами в стране».
2. Приказ МЗМП РФ и Госсанэпиднадзора РФ № 226/79 от 03.06.9b
«О введении профилактических прививок против гепатита В»-
Профилактика заболеваний печени
473
3 Методические рекомендации «Эпидемиология вирусного гепатита В
и мероприятия в очагах этой инфекции» (М3 РСФСР, 1989 г.).
4. Методические указания Госсанэпиднадзора РФ «Проведение эпи-
демиологического обследования при подозрении на внутрибольнич-
ное инфицирование вирусными гепатитами».
5. Приказ М3 РФ № 681/284 от 29.12.95 «О мерах по профилактике
и лечению вирусного гепатита С».
6. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение: Методические
рекомендации М3 РФ. — М.: ВУНМЦ М3 РФ, 2000. — С. 44.
7. СП 3.1.958-00 Профилактика вирусных гепатитов. Общие требова-
ния к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. —
М., 2000.
Активная иммунизация осуществляется путем повышения невоспри-
имчивости к вирусам гепатита посредством проведения вакцинации.
К настоящему времени разработаны вакцины против гепатита В. В раз-
ных странах создано 12 плазменных вакцин, но лицензированы из них
только три: Heptovax В (Merck, Sharp & Douhme, США), HEVAC В
(Пастеровский институт, Франция), CLB (Служба переливания крови
Красного Креста, Голландия). В России лицензированы и разрешены
к применению Recombivax (Merck, Sharp & Douhme, США), Engerix
(Smith-Kline, Бельгия) и эбербиовак (Республика Куба), иммуноген-
ность которых не уступает вакцинам первого поколения. Существуют
плазменная и дрожжевая генноинженерная вакцины (табл. 52).
Специфическая профилактика ОВГВ может осуществляться с по-
мощью рекомбинантных вакцин фирмы «Комбиотех ЛТД» (Россия),
H-B-Vaxll (Merk, Sharp, Douhme, США), энджерикс В (Smith-Kline,
Бельгия), Rec-HBsAg (Республика Куба).
В качестве экстренной профилактики у непривитых медицинских
работников после травм в процессе работы используются гиперим-
мунный специфический иммуноглобулин с наличием высокого тит-
Ра антител к HBsAg и вакцинация против ВГВ по укороченной схе-
ме 0-1-2 мес и в последующем через 12 мес после первого введения
ВаКцины.
Плазменная вакцина представляет собой высокоочищенный HBsAg,
ПолУченный из крови хронических носителей вируса с высоким содержа-
НИем антигена. При введении HBV-вакцины иммунная реакция у приви-
приводит к накоплению анти-HBs, что и характеризует эффектив-
?пТЬ ВакЦинаЦии. Пороговый протективный титр анти-HBs составляет
МЕ/л и обеспечивается трехкратным введением вакцины с повтор-
474
Часть I Заболевания печени
Таблица 52
Характеристика рекомбинантных дрожжевых вакцин
против гепатита В, зарегистрированных в Российской Федерации
Вакцины Кол-во антигена, мкг/мл Возрастные дозировки Форма выпуска
0-10 лет 11-19 лет 20 лет
Вакцина фирмы «Комбиотех ЛТД» 20,0 0,5 мл (10 мкг) 1,0 мл (20,0 мкг) Ампулы по 1,0 мл
Вакцина H-B-VAX II (фирма Merk Sharp, Douhme) 10,0 0,25 мл * (2,5 мкг) 0,5 мл (5,0 мкг) 10,0 мл (10,0 мкг) Флаконы: — по 1,0 мл с 10,0 мкг и 40,0 мкг** — по 0,5 мл с 5,0 мкг и 2,5 мкг***
Вакцина Энд- жерикс В (фир- ма Smith- Kline) 20,0 0,5 мл (10,0 мкг) 1,0 мл (20,0 мкг) Флаконы по 1,0 и 0,5 мл
Вакцина Rec- HBsAg (произ- водство Респуб- лики Куба) 20,0 0,5 мл (10,0 мкг) 1,0 мл (20,0 мкг) Флаконы по 1,0 мл
*Дети, родившиеся у матерей-носителей HBsAg, получают дозу 0,5 мл
** Форма выпуска для использования у больных, находящихся на гемодиализе
*** Форма выпуска для использования у детей в возрасте до 10 лет.
ными инъекциями примерно через 1 и 6 (или 2) мес. Основой дей-
ствия всех вакцин против гепатита В является контакт с поверхно-
стным антигеном вируса гепатита В (HBsAg), индуцирующим выработ-
ку антител (анти-HBs), которые и обеспечивают иммунитет к вирусу
гепатита В. Поскольку индуцирующим компонентом вируса является
его ядро, вакцины, содержащие HBsAg, не представляют никакого
риска для заражения гепатитом В. Существует два аспекта, обуслов-
ливающих успешную вакцинацию:
1. Иммунная эффективность (или иммуногенность) вакцины означа-
ет выработку анти-HBs.
2. Профилактическая эффективность означает способность противо-
стоять как острым проявлениям симптомов заболевания, так и ЦИр
куляции в крови антигенов вируса гепатита В. Критерием наиболее
Профилактика заболеваний печени
475
благоприятного эффекта вакцинации служит накопление в крови
привитых не только анти-HBs, но и анти-НВс. Недостатком плаз-
менных вакцин является их высокая стоимость. Кроме того, бытует
представление о недостаточной инактивации плазменных вакцин
и, соответственно, потенциальной опасности заражения другими
вирусами, которые могут оказаться в крови носителей HBsAg.
Преимуществом генноинженерных рекомбинантных вакцин являет-
ся полное отсутствие человеческой плазмы, исключающее необходи-
мость инактивации и контроля безвредности, определяющих дорого-
визну плазменных вакцин. В то же время генноинженерные вакцины
по своей иммуногенной активности не уступают плазменным, активно
стимулируют вирусспецифическую Т-клеточную реакцию. Широко
используются генноинженерные вакцины Engerix В, Recombivax В,
H-B-vax И, фирмы «Комбиотех ЛТД». При применении вакцин за-
щитный титр анти-HBs достигается у 92,6-99,0 % привитых.
Экспериментальные вакцины. Наряду с лицензированными вак-
цинами, получившими широкое признание, проводятся исследования
' по синтезу нового класса вакцин против гепатита В. К ним относится,
прежде всего, рекомбинантная векторная вакцина, основанная на со-
5 здании рекомбинантных штаммов вируса оспы, в которые включают
I S-ген HBV. Перспективной является разработка высокоиммунных вак-
цин против гепатита В путем добавления к HBsAg других антигенов —
HBV-pre-Sl, рге-Sl HBsAg.
При острой (HBV + НОУ)-инфекции вакцину против HBV можно
считать средством профилактики против дельта-инфекции в случаях
коинфекции, так как лица, имеющие антитела к HBsAg в результате
перенесенного заболевания или вакцинации, не заболевают дельта-
инфекцией.
Стратегия иммунизации населения
Согласно рекомендациям ВОЗ, с 1995 г. намечена тотальная вакцинация
населения против гепатита В в гиперэпидемических регионах, а с 1997 г.
но всех странах мира. Важным звеном намеченной программы является
предупреждение формирования хронических форм гепатита В. В России
активная иммунизация против гепатита введена с 1996-1997 гг., вакци-
нация проводится среди нескольких групп населения
Профилактика гепатита у взрослых
Вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого
РИска заражения гепатитом В
476
Часть I Заболевания печени
1) медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кро-
вью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, про-
цедурные сестры, сотрудники отделений переливания крови, экстра-
корпоральной гемокоррекции и гемодиализа, работники лабораторий,
лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов
из донорской и плацентарной крови и т. д.);
2) студенты медицинских вузов и учащиеся средних медицинских
учебных заведений. Вакцинацию данной категории лиц следует за-
кончить до начала производственной практики;
3) больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящие-
ся на гемодиализе;
4) семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носите-
лей HBsAg;
5) наркоманы.
Кроме того, вакцинации подлежат лица, у которых повышен риск за-
болевания в связи с их сексуальным поведением, путешествующие
в регионах с широким распространением гепатита В, а также работни-
ки милиции, пожарные, военнослужащие и все те, кто по каким-либо
причинам или в связи с профессиональной деятельностью может быть
инфицирован вирусом гепатита В.
Дозировка. Вакцина в дозе 20 мкг (в 1,0 мл суспензии) рекомендо-
вана для взрослых и детей старше 10 лет, новорожденным и детям до
10 лет — вакцина в дозе 10 мкг (в 0,5 мл суспензии). При особых обстоя-
тельствах эта же доза может быть использована лицам до 16 лет.
Порядок иммунизации. Для получения оптимальной иммунизации
требуется серия из трех внутримышечных инъекций. Существует два
порядка иммунизации.
1. Быстрая иммунизация (второе введение через 1 мес после первого,
третье — через 2 мес после первого). При этом варианте иммунная
защита формируется быстрее.
2. Обычная иммунизация (второе введение через 1 мес после первой,
третье — через 6 мес после первого введения вакцины). Введение
поддерживающей дозы рекомендуется в случаях, когда титр анти-
тел к вирусу гепатита В становится менее 10 МЕД/л (10 IU/L)>
особенно для представителей группы риска.
Общие рекомендации по введению поддерживающей дозы:
1. При быстром порядке иммунизации (0-1-2) введение поддер^11'
вающей дозы рекомендуется через 12 мес после введения первой Д°зь1
Последующая поддерживающая доза вакцины вводится через 5 лет.
Профилактика заболеваний печени
477
2. При обычном порядке иммунизации (0-1-6 мес) поддерживаю-
щая доза вводится не ранее чем через 5 лет после проведения основ-
ного курса вакцинации.
Порядок иммунизации может быть адаптирован к конкретным ре-
комендациям по иммунизации, существующим в данном регионе.
Первая доза вводится в выбранное время, вторая — через 4-10 нед
после первой, третья — через 1-6 мес после второй дозы. Взрослым
и детям вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы,
новорожденным и детям младшего возраста — в переднебоковую область
бедра. В виде исключения пациентам с тромбоцитопенией или другими
заболеваниями крови вакцина может вводиться подкожно.
Абсолютных противопоказаний при проведении вакцинации нет.
Нельзя назначать вакцину лицам с повышенной гиперчувствитель-
ностью к какому-либо компоненту вакцины или пациентам с повы-
шенной гиперчувствительностью после ее предыдущего введения.
При острых или тяжелых заболеваниях, сопровождающихся лихорад-
кой, введение вакцины должно быть отложено. Наличие легкого ин-
фекционного заболевания не является противопоказанием к проведе-
нию иммунизации. Прививки беременным проводятся только в случа-
ях предполагаемого инфицирования вирусом гепатита В.
Рекомендации по введению вакцины. При иммунизации лиц, подвер-
гающихся возможной опасности инфицирования гепатитом В (напри-
мер, при использовании контаминированной иглы для инъекций), пер-
вая доза вакцины назначается одновременно с иммуноглобулином гепати-
та В. Их введение осуществляют в разные места. В подобной ситуации
целесообразен быстрый порядок иммунизации.
Схема иммунизации лиц, находящихся на гемодиализе или с наруше-
ниями иммунитета, заключается во введении 4 доз по 40 мкг в выбран-
ный день через 1, 2 и 6 мес после введения первой дозы.
Введение вакцины должно производиться в разные места.
Применение вакцин при беременности и лактации. Не установлено
влияние HBsAg на развитие плода и течение беременности. Риск
влияния инактивированных вирусных вакцин на ребенка минимален,
Но вместе с тем при беременности вакцинацию следует проводить
Только при наличии жизненных показаний.
Необходимо помнить, что не существует каких-либо побочных
Ффектов специфической вакцины на лактацию, поэтому при кормле-
НИи Ребенка материнским молоком противопоказаний для проведения
ВакЧинацИИ не имеется.
лиц для вакцинации. Среди подлежащих вакцинации групп
могут быть лица-носители, а также лица, имеющие антитела
вирусу гепатита В в результате перенесенной инфекции.
Отбор
деления
478
Часть L Заболевания печени
Указанные категории не нуждаются в вакцинации, однако введе-
ние вакцины не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение
хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших
гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может
оказать лишь бустерный эффект.
Вакцинацию необходимо проводить больным, которым предстоит
операция трансплантации, а также потенциальным донорам органов
и тканей, подросткам, восприимчивым взрослым, лицам со снижен-
ным иммунитетом, длительно находящимся в лечебных учреждениях,
домах престарелых, выезжающим в гиперэндемичные районы.
Побочные действия на введение вакцины проявляются ограничен-
но в течение первых дней после инъекции в виде незначительных бо-
лезненных ощущений, эритемы и уплотнений в месте введения и имеют
преходящий, слабовыраженный характер. В отдельных случаях отмече-
ны лихорадка, недомогание, утомление, боль в суставах, головная боль,
миалгия, головокружение, обмороки, тошнота, рвота, диарея, боль в жи-
воте, изменения показателей функции печени. В исключительных слу-
чаях возможно развитие тяжелых кожных заболеваний в виде эритемы.
По результатам испытаний, приблизительно у 98 % лиц, получав-
ших три дозы вакцины, появились специфические гуморальные анти-
тела (анти-HBs) в отношении антигенов HBsAg.
Пассивная иммунизация
Одним из первых эффективных методов специфической профилакти-
ки вирусного гепатита В явилась пассивная иммунизация иммуногло-
булином, содержащим антитела в высоких титрах к HBsAg (ИГГВ).
Введение ИГГВ обеспечивает немедленную защиту от инфицирова-
ния вирусом гепатита В, сохраняющуюся в течение 3-6 мес.
После возможного контакта с вирусом гепатита В необходимо как
можно раньше вводить специфический ИГГВ в дозе 5 мл внутримы-
шечно, поскольку защитный эффект при введении иммуноглобулина
через 48 ч и позже после инокуляции возбудителя будет выражен
слабее. В то же время эти препараты могут быть использованы в тече-
ние 15 дней после контакта с вирусом гепатита В. Введение иммуно*
глобулина в указанные сроки не только уменьшает число случаев
инфекции, но и существенно замедляет ее развитие.
Профилактика гепатита В по экстренным показаниям
Профилактика гепатита В по экстренным показаниям рекомендУетсЯ
новорожденным детям, матери которых являются носителями поверх
костного антигена гепатита В, половым партнерам хронических вИ
Профилактика заболеваний печени
479
русоносителей, восприимчивым к инфекции медицинским работни-
кам после возможного внедрения вируса в их организм через кожу,
попадания инфицированных биологических жидкостей на конъюнк-
тиву или другие слизистые оболочки (табл. 53).
Перинатальную передачу вируса гепатита В предупреждают путем
выявления носительства HBsAg у беременных женщин и введением
(в течение 12 ч после родов) одной дозы иммуноглобулина В новорож-
денным. В дальнейшем иммунизация против гепатита В должна быть
завершена введением вакцины по существующим схемам (см. выше).
После полового контакта с партнером, страдающим острой формой
инфекции гепатита В, необходимо ввести ИГГВ непосредственно пос-
ле последнего сексуального контакта, а далее приступить к вакцинации
против гепатита В.
Для повышения протективной эффективности, при наличии соот-
ветствующих показателей, необходимо в кратчайшие сроки после кон-
Таблица 53
Рекомендации по экстренной профилактике гепатита В
Статус человека, имевшего контакт с вирусным гепатитом В Мероприятия в зависимости от статуса источника
не установлен HBsAg-отрица- тельный HBsAg-положи- тельный
Не вакцинирован Вакцинация + ИГГВ Начать вакцинацию Вакцинация + ИГГВ
Ранее вакциниро- ван (анти-HBs в момент контакта < Ю МЕ/л) Бустерная доза вакцины Бустерная доза вакцины Бустерная доза вакцины + ИГГВ
Ранее вакциниро- ван (анти-HBs в момент контакта Ю МЕ/л) Мероприятия не проводятся Мероприятия не проводятся Мероприятия не проводятся
Отсутствие ответа На 3 дозы вакцины ИГГВ + бустерная доза вакцины Мероприятия не проводятся ИГГВ + бустер- ная доза вакцины
Отсутствие ответа На 6 доз вакцины ИГГВ Мероприятия не проводятся ИГГВ
480
Часть I. Заболевания печени
такта с вирусом гепатита В ввести иммуноглобулин, содержащий ан-
титела в высоких титрах к HBsAg.
Профилактика хронического гепатита С, D, G
Общность путей заражения HBV-, HDV-, HCV-, HGV-инфекциями
определяет и общность профилактических мероприятий. Поскольку
заражение гепатитом D требует наличия HBsAg, вакцинация против
HBV-инфекции защищает и от HDV-инфекции.
В настоящее время во многих странах мира ведутся интенсивные
исследования по созданию вакцины против гепатита С на основе
конструирования рекомбинантного пептида, индуцирующего антите-
ла к наиболее консервативному ядерному антигену, а также к белкам
внешней оболочки HCV-E1 и Е2. Однако их использование в настоя-
щее время носит экспериментальный характер.
Всех HCV-инфицированных целесообразно вакцинировать против
гепатита В и гепатита А, поскольку наслоение других вирусов потен-
циально может способствовать прогрессированию гепатита С.
Большое число лиц, инфицированных HCV, представляет собой
мощный источник заражения. Инъекционное введение наркотических
препаратов является основным путем передачи HCV — на его долю
приходится более 2/з всех случаев острой инфекции. Разработанные
программы по обмену игл и шприцев и проведение повсеместных об-
разовательных семинаров, зарекомендовавших себя положительно
в предупреждении ВИЧ-инфекции, весьма полезны и для профилакти-
ки гепатита С. HCV редко передается при гемотрансфузиях или транс-
плантации органов в США и других странах, где налаженная система
скрининга позволяет выявлять инфицированных доноров.
К другим путям передачи вируса относятся половой и путь, связан-
ный с постоянным контактом с кровью медицинских работников в силу
профессиональной необходимости, однако их роль в развитии гепати-
та С значительно меньше. Данные, касающиеся значения полового пути
передачи в заражение HCV, не являются точными из-за наличия ДРУ'
гих путей инфицирования, например при употреблении наркотиков
Генотип HCV не влияет на частоту передачи возбудителя.
В США серопревалентность HCV-инфекции составляет 2-3 % У сек"
суальных партнеров лиц, инфицированных HCV, при моногамных от
ношениях и 4-6 % — среди лиц, имеющих множественные половые
связи, и гомосексуалистов (т. е. находящихся в группе риска по ЗПШ J
Для гетеросексуальных моногамных пар риск инфицирования И
составляет 0-0,6 % в год, при этом у женщин он в 3 раза выШе> чеМ
Профилактика заболеваний печени
481
у мужчин. Благодаря низкой степени риска заражения HCV у поло-
вых партнеров нет необходимости пользоваться кондомами, однако
они должны знать, что использование защитных мер снижает вероят-
ность инфицирования вирусом. Для лиц, входящих в группу риска по
ЗППП, риск инфицирования HCV составляет 1 % в год. Носители
HCV, имеющие множественные половые контакты, должны использо-
вать кондомы для предупреждения заражения своих партнеров. Такие
предметы домашнего обихода, как бритвы, зубные щетки и пр., тоже
могут привести к инфицированию. Не существует подтверждения о том,
что поцелуи, объятия, чихание, кашель, пища, вода, общая посуда и т. п.
могут служить причиной заражения.
У медицинского персонала превалентность HCV несколько выше,
чем у населения. Известны случаи инфицирования больных медицин-
скими работниками, однако они встречаются довольно редко.
Риск заражения при уколе инфицированной иглой оценивается в 2 %.
После инцидента не требуется проведение антивирусной профилакти-
ки, а рекомендуется тестирование на наличие анти-HCV. При наличии
положительных результатов в ИФА для лица, являющегося источни-
ком инфекции, требуется определение HCV РНК в ПЦР. У пострадав-
шего лица необходимо проводить тестирование на наличие анти-НСV
и уровень АлАТ с интервалом 4-6 мес. При сероконверсии надо сле-
довать рекомендациям в отношении лечения острого гепатита С.
Проведение таких немедицинских манипуляций, как пирсинг или
татуировка, также может привести к инфицированию HCV при ис-
пользовании контаминированных инструментов. Однако частота за-
ражения этими способами составляет менее 1 %.
Документирована перинатальная передача HCV. Высокая вирусная
нагрузка у матери связана с более высоким риском инфицирования
ребенка. В среднем риск заражения ребенка серопозитивной матерью
составляет 2 %, он возрастает до 7 % при выявлении HCV РНК во вре-
мя беременности, и до 10 %, если мать является внутривенным нар-
команом, и до 20 % при коинфицировании женщины ВИЧ и HCV.
Отсутствуют данные о возможности использования кесарева сече-
НИя для предупреждения передачи вируса от матери ребенку. Отсут-
ствует и информация об использовании антивирусной терапии для
снижения риска инфицирования ребенка. Рибавирин и интерфероны
противопоказаны при беременности.
В настоящее время дискутируется вопрос возможности передачи
OV при грудном вскармливании. Дети и обслуживающий персонал
nCV-инфекцией не исключаются из детских учреждений. Уни-
482
Часть I Заболевания печени
версальные меры предосторожности должны использоваться в лю-
бой ситуации, где имеет место контакт с кровью или ее продуктами
Для профилактики гепатита G используют иммуноглобулин В, ко-
торый вводится внутримышечно взрослым в дозе 3-5 мл, новорож-
денным — 0,5 мл Иммуноглобулин В применяется в профилактиче-
ских целях при высокой вероятности заражения в ближайшие сроки
или в пределах суток после предполагаемого заражения Учитывая, что
единственным способом определения HGV является дорогостоящий
метод ПЦР, его массовое внедрение в рутинный скрининг пока пред-
ставляется нереальным.
Для предупреждения развития гепатокарциномы у больных вирус-
ными поражениями печени большое значение имеет своевременно
проведенная противовирусная терапия интерфероном, индукторами
интерферона
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
НЕВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Важное значение среди профилактических мероприятий при заболе-
ваниях печени лекарственного генеза занимает борьба с полипрагма-
зией, с необоснованно длительным курсом медикаментозной терапии,
а также контроль за состоянием печени в процессе медикаментозного
лечения. Перед назначением сильнодействующих факультативно-ток-
сических препаратов необходимо исследование функционального со-
стояния печени Факторами риска для лекарственных поражений пе-
чени являются беременность, наличие воспалительного процесса, по-
жилой возраст
В профилактике хронических заболеваний печени важное место отво-
дится мероприятиям по охране и оздоровлению условий труда в про-
мышленности и сельском хозяйстве применение синтетических гер-
бицидов, инсектицидов, пестицидов и т д К ним относятся и строюе
соблюдение техники безопасности, тщательный отбор при профессио-
нальных осмотрах лиц с патологией печени, выявление лиц с предрас-
положенностью к хроническим заболеваниям печени (по системе HLA,
иммунологическим критериям), недопущение таких лиц к работе с ге-
патотропными ядами. Необходимо учитывать, что токсический эффект
усиливается при бактериальной инфекции, злоупотреблении алкого-
лем, вирусной инфекции
Первичная профилактика хронических алкогольных поражении
печени включает полное воздержание от употребления спиртных на
питков, полноценное питание, выявление лиц с изменениями содер
Профилактика заболеваний печени
483
ясания ферментов, нарушениями в иммунной и гормональной системах,
с расовыми предрасполагающими факторами Развитие алкогольных
поражений печени во многом обусловлено количеством потребляе-
мого алкоголя, качеством употребляемых напитков, содержанием в них
примесей
Первичная профилактика гемохроматоза заключается в тщатель-
ном обследовании родственников больных, особенно мальчиков, и ди-
намическом наблюдении за ними.
Первичная профилактика наркомании — это комплекс психолого-
педагогических воздействий на здоровую личность, не имеющую нарко-
зависимости, с целью гармонизации ее индивидуального развития
и усиления способностей противостоять вредным влияниям на осно-
вании имеющихся потенциалов, способствовать выработке факторов
наркоустойчивости личности- адекватная самооценка, эмоциональная
уравновешенность, развитие устойчивости к стрессам, познавательная
активность и многое другое. Наркоманы составляют контингент лиц,
подлежащих вакцинации против гепатита В. Перед вакцинацией та-
ких лиц необходимо обследовать на наличие HBsAg и анти-НВс
Первичная профилактика ГЦК направлена на предупреждение за-
ражения вирусами гепатитов В, С, G, F, устранение из рациона канце-
рогенных микотоксинов, ограничение применения контрастных пре-
паратов, оральных контрацептивов
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Мероприятия по вторичной профилактике хронических заболеваний
печени можно разделить на три этапа, каждый из которых осуществля-
ется на определенных стадиях развития патологического процесса.
Первый этап заключается в своевременном выявлении и адекват-
ной терапии на ранних стадиях развития хронических заболеваний
печени.
Профилактические мероприятия на втором этапе характеризуют-
ся предупреждением развития проявлений портальной гипертензии
(асцита, гиперспленизма, расширения вен пищевода и желудка), си-
стемной энцефалопатии и др.
Третий этап заключается в выделении из общего контингента боль-
ных хроническими заболеваниями печени лиц с факторами риска
Г1° Предполагаемым осложнениям, проведении мероприятий по пре-
дупреждению данных осложнений.
484
Часть I Заболевания печени
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Вторичная профилактика хронических заболеваний печени включает
диспансерное наблюдение за больными, которое, в отличие от диспан-
серизации реконвалесцентов после острого гепатита, не регламенти-
ровано, вместе с тем необходимо не меньше, нежели наблюдение за
реконвалесцентами после острых поражений печени. Диспансериза-
ция больных хроническими заболеваниями печени призвана обеспе-
чить контроль за выполнением предписанного режима, течением па-
тологического процесса, установлением показаний для проведения
первичного или вторичного курса этиотропной терапии, выработки
программы реабилитационных и противоэпидемических мероприятий
Программа наблюдения за такими больными зависит от формы, ста-
дии и степени активности процесса, типа вирусоносительства, нали-
чия осложнений, сопутствующих заболеваний.
Одной из важных задач диспансеризации является выявление хро-
нических поражений печени на начальной стадии развития. После
установления первичного диагноза на таких лиц целесообразно соста-
вить начальный эпикриз и план диспансерных мероприятий на теку-
щий год (или на текущий и последующий годы, если заболевание
выявлено во второй половине года), указанные данные заносят в ин-
дивидуальную карту больного (уч. форма № 25/у). При этом предус-
матривают проведение диагностических, лечебно-профилактических,
других реабилитационных мероприятий, указывают сроки их про-
ведения. Эти данные фиксируют в карте диспансерного наблюдения
(уч. форма № 030-а). Исходя из многоплановости задач восстанови-
тельного лечения больных хроническими заболеваниями печени, суще-
ствует деление его на так называемые аспекты или виды реабилитации:
медицинскую, физическую, психологическую, социально-экономичес-
кую, профессиональную и др. В соответствии с рекомендациями ВОЗ
процесс медицинской реабилитации подразделяется на 3 фазы: боль-
ничную, в периоде выздоровления и поддерживающую.
Лица с впервые диагностированными заболеваниями, как правило,
должны быть обследованы в условиях стационара. После проведения
детального обследования и лечения в стационаре они подлежат актив-
ному, планомерному и систематическому диспансерному наблюдению,
предусматривающему повторные профилактические осмотры, профи*
лактические курсы лечения и оздоровительные мероприятия.
При хроническом гепатите с минимальной активностью диспансе-
ризация носит профилактический характер и включает ограничение
Профилактика заболеваний печени
485
физических нагрузок, рациональное трудоустройство, исключение ге-
патотропных факторов. Таким больным показана полноценная по со-
держанию белков, жиров, углеводов диета, обогащенная витаминами.
14з пищевого рациона исключаются консервированные, острые, жир-
ные, жареные блюда. К важным профилактическим мероприятиям от-
носятся лечение сопутствующих заболеваний, санация билиарного трак-
та, устранение препятствий к оттоку желчи, лечение воспалительных
процессов любой локализации. Контрольные осмотры проводят не реже
2 раз в течение года, включая определение активности АлАТ, АсАТ,
содержание у-глобулинов, билирубина, тимоловой пробы, индикацию
широкого спектра маркеров вирусов с определением фазы репликации.
Таким больным показана ежегодная эхография печени, других органов
брюшной полости.
Признаки репликации HBV, HCV, HDV и др. являются показанием
для профилактического противовирусного лечения: интерфероном-а
при гепатите В (по 5 млн ME 5-7 раз в неделю на протяжении 4-
6 мес), интрон А при хроническом гепатите С (по 3 млн ME 5-7 раз
в неделю в течении 12 мес).
Осмотры больных хроническим гепатитом умеренной активности
целесообразно осуществлять в течение первых 2 лет 1 раз в 2-4 мес, при
достижении стойкой ремиссии — не реже 2 раз в течение года. Про-
филактические мероприятия проводятся по схемам, аналогичным для
больных хроническим гепатитом с минимальной активностью. Увели-
чению продолжительности клинической и лабораторной ремиссии
больных способствует санаторно-курортное лечение в нежаркое время
года в санаториях гастроэнтерологического профиля или в местных
санаториях в любое время года.
Вторичная профилактика наркомании — это комплекс мер, направ-
ленных на предотвращение повторного употребления наркотических
препаратов, использование противовирусной, патогенетической, симп-
томатической терапии. Однако борьбу с наркоманией следует прово-
дить с акцентом на первичную профилактику. Н. И. Пирогов, безу-
словно, прав: «Фунт профилактики стоит пуда лечения».
Для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания
У больных хроническим гепатитом с выраженной активностью необхо-
димы охранительный режим с ограничением физической и эмоцио-
нальной нагрузки, рациональное трудоустройство с учетом особеннос-
ти течения заболевания, этиологических факторов, профессиональ-
ной деятельности. Таким лицам показана диета № 5, включающая 100 г
еДка, 80 г жиров, 450-600 г углеводов. Из рациона исключаются
486
Часть I Заболевания печени
жирные сорта мяса и рыбы, острые закуски, соленые и копченые про-
дукты, кислые фрукты, крепкий кофе, какао Больные подлежат регу-
лярным осмотрам не реже 2 раз в течение полугода с контролем оценки
функционального состояния печени, определением сывороточных мар-
керов вирусов Показано периодическое (2-3 раза в год) в течение
месяца профилактическое использование препаратов, повышающих
неспецифическую иммунную резистентность, улучшающих процессы
регенерации витаминов, натрия нуклеината, препаратов вилочковой
железы (тималин, тимоген, Т-активин), рибоксина, актовегина и др
При поддерживающей терапии иммунодепрессантами (глюкокорти-
костероиды, цитостатики), а также при использовании противови-
русных препаратов осмотры проводятся не реже 1 раза в месяц с кон-
тролем за содержанием форменных элементов крови (лейкоциты,
тромбоциты), проведением анализов мочи, определением концентра-
ции билирубина, альбуминов, гамма-глобул инов, активности амино-
трансфераз
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
НЕВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
С целью определения дальнейшего прогрессирования алкогольных
поражений печени в качестве профилактических мероприятий важное
место отводится исключению приема алкоголя Целесообразно назна-
чать полноценную диету с введением 1,0-1,5 г белка на 1 кг массы
тела больного, введение эссенциальных аминокислот Дефицит нуклео-
генных факторов фолиевой кислоты, пиридоксина, витамина В12, ти-
амина возмещают дополнительным их назначением больному, что спо-
собствует стимуляции процессов регенерации печени Кроме того, не-
обходима кокарбоксилаза по 100 мг внутримышечно, аскорбиновая
кислота по 500 мг в день, гептрал по 400 мг 2 раза в сутки, фермент-
ные препараты (панцитрат или креон) по 1 капе 3 раза в день во вре-
мя еды
У больных аутоиммунным гепатитом с целью предупреждения даль
нейшего прогрессирования заболевания, независимо от изначально
избранной схемы лечения, проводи!ся в течение 1-2 лет поддержи
вающая терапия кортикостероидами и иммунодепрессантами Предни
золон чаще применяют в дозе 10-15 мг или сочетают 5-10 мг предни
золона с 25 мг азатиоприна (6-меркаптопурина) в сутки
При длительном приеме преднизолона (в течение 6-12 мес) у 80 /°
лиц могут развиться осложнения ожирение, стрии, лунообразное лиД°’
остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, катаракта,
Профилактика заболеваний печени
487
психоз и др Прием кортикостероидов может способствовать возникно-
вению рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки острых эрозий верхних отделов пищеварительного тракта, не-
редко осложняющихся кровотечением
Исходя из вышесказанного, больные хроническими заболеваниями
печени, находящиеся на поддерживающей иммуносупрессивной терапии,
должны не реже 1 раза в месяц осматриваться врачом Всем больным
перед назначением кортикостероидов и иммуносупрессоров целесообразно
проведение фиброгастродуоденоскопии, определение содержания формен-
ных элементов крови, показателей белкового и минерального обмена,
уровня сахара, исключение очагов хронической инфекции
Для болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова первичная профи-
лактика заключается в раннем обнаружении гетерозиготного наследо-
вания Тщательно собранный семейный анамнез позволит планиро-
вать раннее обследование потенциальных пациентов (анализ гаплоти-
пов братьев и сестер больного, выявление гомозигот с последующим
превентивным лечением и гетерозигот)
Вторичная профилактика включает использование D-пеницилл-
амина Существенное значение для успеха терапии и предотвращения
тяжелых поражений печени и нервной системы имеют ранняя диагно-
стика болезни, адекватное и своевременное лечение больных
Для вторичной профилактики ПСХ важным остается адекватное
и своевременное лечение ингибиторами фиброзирования и иммуноде-
прессантами
В случае выявления семейного характера заболевания ПБЦ реко-
мендуются обследование ближайших родственников и их последую-
щая профориентация с целью исключения гепатотропного воздействия
различных агентов в процессе работы Вторичная профилактика направ-
лена на раннюю диагностику и своевременное комплексное лечение
Вторичная профилактика заключается в адекватном лечении и ре-
гулярных курсах цитафереза и реокорректоров
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ
По данным ВОЗ, цирроз печени находится в числе 10 основных
заболеваний, наиболее часто приводящих к летальному исходу Про-
грессирование цирротического процесса обусловлено патогенным дей-
ствием гепатотропных вирусов, злоупотреблением алкоголя, действи-
ем Других факторов, особенностями течения, полом, возрастом, нали-
чием сопутствующих заболеваний Профилактические мероприятия
У вольных на стадии цирротического процесса должны быть направле-
488
Часть I Заболевания печени
ны на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устра-
нение кишечного дисбактериоза, санацию очагов инфекции, эли-
минацию вирусов, исключение профессиональных и бытовых вред-
ностей.
Указанным лицам необходимо соблюдать щадящий режим, избе-
гать переохлаждения, физических нагрузок. В периоде ремиссии пока-
зана диета № 5. Недостаточность процессов пищеварения и всасывания
устраняется использованием ферментных препаратов (трифермент,
мезим-форте, панкреон, креон и др.), эубиотиков (интенстопан, энте-
росептол), канамицина, бактисубтила, бификола, других лекарствен-
ных средств, используемых при лечении дисбактериоза, синдромов
мальдигестии, мальабсорбции. Наличие циркуляторной недостаточно-
сти, гиперкапнии, иммунодефицитного состояния со склонностью к вто-
ричным инфекциям является показанием для назначения витаминов
в виде сбалансированных комплексов (ундевит, декамевит, эревит)
С профилактической целью показаны рибоксин, препараты тимуса
Для предупреждения обострения и дальнейшего прогрессирования за-
болевания нецелесообразно проведение нагрузочных исследований,
бальнео- и физиотерапевтических процедур, вакцинаций, прием гепа-
тотоксических лекарственных препаратов. Показано максимальное
ограничение приема медикаментов, исключение холеретиков
У больных алкогольным циррозом печени, наряду с полным отказом
от употребления алкоголя, целесообразно применение липоевой кисло-
ты. Вопрос о периодичности медосмотров в каждом конкретном случае
решается индивидуально, но они должны проводиться не реже 2 раз
в течение полугода для уточнения динамики клинических признаков
заболевания Регулярно, 1 раз в полгода, целесообразны исследование
клинического анализа крови, оценка функционального состояния пе-
чени, анализа кала на скрытую кровь. Больным ежегодно проводят эзо-
гастродуоденоскопию, эхографию печени и селезенки, допплеровское
исследование сосудов портальной системы Для исключения транс-
формации цирроза в рак целесообразно регулярно, каждые 6-
12 мес, проводить скрининговое обследование, включающее опреде-
ление уровня а-фетопротеина сыворотки, раково-эмбрионального ан-
тигена желчи.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Профилактические мероприятия по предупреждению асцита прово-
дятся по нескольким направлениям контроль за суточным диурезом
Профилактика заболеваний печени
489
норме составляет от 0,5 до 1 л) и количеством выпитой жидкости,
весом больного, содержанием электролитов сыворотки При угрозе
развития асцита необходимо ограничение выпитой жидкости, количе-
ства поваренной соли до 3-6 г в сутки Важное место занимает проти-
вовоспалительная терапия, нормализация метаболических и регенера-
тивных процессов в печеночной ткани Поскольку гипоальбуминемия
приводит к снижению онкотического давления, для ее коррекции чаще
используют инфузии аминокислот, альбумина, плазмы, анаболических
стероидов (ретаболила, силабол ина) Электролитные расстройства,
изменения гормонального фона, в частности содержания альдостеро-
на, антидиуретического гормона, активности ренина, можно упредить
профилактическим применением панангина, антагонистов альдосте-
рона (альдактон или верошпирон), способствующих подавлению ре-
абсорбции натрия в дистальных отделах канальцев, обеспечивая на-
трийурез и в то же время не увеличивая выделение калия Поскольку
одним из патогенетических моментов в развитии асцита является про-
явление сердечной недостаточности, повышение давления в малом
круге кровообращения, целесообразно назначение сердечных гликози-
дов, эуфиллина, диуретиков.
Рефрактерный асцит, не поддающийся консервативным методам
коррекции, является показанием для проведения парацентеза. При
абдоминальном парацентезе целесообразно одномоментное удаление
3-5 л асцитической жидкости на фоне внутривенного введения 40 г
альбуминов, панангина или солей калия С целью предупреждения
развития энцефалопатии при рефрактерном асците может быть при-
менено наложение перитонеально-венозного клапанного шунта для
стока асцитической жидкости из брюшной полости в венозное русло
Больным циррозом печени в субкомпенсированной стадии для про-
филактики энцефалопатии показан постоянный прием лактозы или
сорбита в дозе, достаточной для получения регулярного мягкого сту-
ла При несостоятельности указанных мер таких лиц следует переве-
сти на диету, богатую растительными белками, прием прерывистыми
курсами неомицина по 1 г через 6 ч, метронидазола по 0,5 г через 6 ч
Препараты можно сочетать с внутривенным введением орницитила
По Ю г/сут, пирацетама (ноотропила) внутрь по 0,4-0,8 г 3 раза в сутки
в течение 3 нед
С целью предупреждения инфекционных осложнений показано
Применение антибиотиков из группы цефалоспоринов (цефатоксим,
Пефтизоксим, цефтриаксон), фторхинолонов (ципрофлоксацин, нор-
Флоксацин).
490
Часть I. Заболевания печени
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Желудочно-кишечные кровотечения у больных хроническими заболе-
ваниями печени часто являются причиной летального исхода. Пред-
посылки к их развитию — выраженная активность, цирроз печени,
портальные гипертензивные кризы, расширение вен пищевода и же-
лудка, прямой кишки, нарушение целостности их слизистой, измене-
ния свертывающей системы крови, физические и пищевые нагрузки.
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений диктует соблю-
дение щадящего режима, предотвращение физических нагрузок, нор-
мализацию процессов пищеварения и всасывания путем назначения
ферментных препаратов. Нарушение свертываемости крови, гиперко-
агуляция или гипокоагуляции с коагулопатией потребления являются
показанием для использования в качестве профилактической терапии
дезагрегантных средств (дипиридамол, реополиглюкин, антикоагулянтов:
гепарин по 5000-10 000 ЕД подкожно 10-15 дней, блокаторов Нг-ре-
цепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антацидов и ад-
сорбентов).
Развившееся кровотечение может представлять непосредственную
опасность для жизни больного в виде развития геморрагического шока,
анемии, печеночной комы. С целью их предупреждения необходим
контроль за объемом кровопотери. Кровотечение считается массив-
ным при потере 1500 мл и более крови или 25 % от общего объема,
стойком снижении систолического и диастолического давления, уве-
личении частоты пульса, превышающей 100 ударов в минуту, сниже-
нии гематокрита и развитии олигурии. Для предотвращения геморра-
гического шока, наряду с другими лечебными мероприятиями, необ-
ходимо срочное переливание заменителей плазмы (желатиноль, раствор
Рингера, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин), 300-500 мл свежей од-
ногруппной крови Общий объем вводимой жидкости должен быть не
менее 1500-2000 мл в сутки.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Прогрессирование патологического процесса в печени способствует
развитию гепатаргии (системной энцефалопатии) Ее возникновению
способствуют воспалительный процесс в печени, цирроз С по Чаил-
ду-Пью, наличие выраженных портокавальных анастомозов, массив-
ный электролитный дисбаланс, эндогенная и экзогенная перегрузка
белками, сопутствующие интеркуррентные инфекции, травмы, опера-
Профилактика заболеваний печени
491
тцвные вмешательства и др. Мероприятия по предупреждению гепа-
таргии проводятся с учетом предрасполагающих факторов. В таких
сЛучаях показано соблюдение щадящего режима, исключение инток-
сикации, в том числе употребления алкоголя и наркотиков. В дистро-
фической стадии необходимо предохранять больного от повышенного
распада белков в желудочно-кишечном тракте путем его ограничения
в пищевом рационе до 0,3-0,1 г на 1 кг массы тела. Необходимо выяв-
лять у больных хроническими заболеваниями печени индивидуально
переносимое количество белка. Нормальный азотистый баланс дости-
гается при потреблении минимум 50 г белка в сутки. В ряде случаев
больные переносят значительно меньше белка. Тогда целесообразно
заменить животный белок растительным, назначить дополнительно
лактулозу или прием внутрь аминокислот с разветвленными цепочками.
В целях предупреждения энцефалопатии применяется и адекват-
ная терапия цирротического процесса, в том числе и использование
противовирусных препаратов. Актуально и предупреждение электро-
литного дисбаланса, чаще возникающего на фоне массивного удале-
ния асцитической жидкости или при нерациональном использовании
диуретиков. Терапия диуретиками может привести к повышенному
выделению калия, натрия, хлоридов и, как следствие, к развитию ме-
таболического алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт
аммония из крови в клетки ЦНС и, таким образом, может способствовать
развитию энцефалопатии. Медикаментозное удаление асцита преду-
сматривает увеличение суточного диуреза до 2,0-2,5 л при обязатель-
ном учете количества выпитой жидкости, веса больного.
Профилактика ПЭ включает адекватное применение седативных
средств, особенно барбитуратов, производных бензодиазепинов, диуре-
тиков, других сильнодействующих препаратов в соответствии с функ-
циональным состоянием печени. В ряде случаев энцефалопатия про-
воцируется кровотечениями из варикозно расширенных вен пищево-
да, инфекционными заболеваниями. В случае развития у больного
Циррозом печени инфекционного заболевания целесообразно быстро
начинать интенсивную антибиотикотерапию. При лечении кровотече-
ний из варикозных вен пищевода и желудка следует помнить о необ-
ходимости одновременного проведения профилактической терапии
энцефалопатии путем очистки кишечника от высокого содержания
белка, назначения антибиотиков, гипоаммонийных препаратов (дюфа-
Лак> гепасол А и др.).
При наличии цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы во-
прос о периодичности осмотров решается индивидуально Таким боль-
ным проводятся поддерживающие курсы иммунодепрессивной тера-
492
Часть I. Заболевания печени
пии. Больным с латентным течением цирроза печени для выявления
наличия признаков активности показано определение содержания про-
коллагена-3-пептида, гиалуроната, проведение нагрузочных проб с индо-
цином, галактозой.
Больные хроническими интегративными и репликативными вирус-
ными гепатитами, циррозами, гепатоцеллюлярной карциномой, равно как
и латентные носители вирусов, должны находиться на учете в терри-
ториальных центрах санэпиднадзора b качестве потенциальных источ-
ников инфекции. Диспансерное наблюдение за больными может прово-
диться в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту
жительства, при необходимости, для более углубленного обследова-
ния, больные направляются в гепатологические или диагностические
центры, инфекционные стационары. При хронических заболеваниях пе-
чени в условиях многолетнего диспансерного наблюдения, наряду с кон-
тролем за специфическими маркерами вирусов, принципиально важны
интегральные критерии оценки состояния больных: наличие или от-
сутствие жалоб, характеристика доступной физической активности, сте-
пень утомляемости, трудоспособность, способность к самообеспечению,
необходимость в уходе и повторной госпитализации, время пребыва-
ния в стационаре и др. Характеристика состояния больных хрониче-
скими гепатитами требует динамического контроля за появлением
и прогрессированием признаков цирроза, гепатоцеллюлярной карци-
номы. Согласно принятой терминологии, эти критерии в своей сово-
купности характеризуют «качество жизни». Разработана система ин-
тегральной оценки в баллах (%), получившая известность под назва-
нием «индекс Карновского». Величина индекса в пределах 80-90 %
соответствует типу А и характеризует состояние полной компенса-
ции. Уровень индекса свыше 40 %, но меньше 80 % (тип В) харак-
теризует состояние субкомпенсации; состояние декомпенсации со-
ответствует показателю меньше 40 % (тип С). Величина индекса
меньше 20 % подтверждает необходимость стационарного наблюде-
ния и лечения.
Вторичная профилактика ГЦК. Имеются данные об ассоциации
курения с повышенной вероятностью развития ГЦК. Целесообразны
рекомендации по прекращению курения и употребления алкоголя
больным циррозом для предотвращения развития ГЦК. Из диетиче-
ских мероприятий имеет значение исключение из рациона продуктов>
зараженных желтым плесневым грибом, продуцирующим афлатоксин,
обладающий канцерогенной активностью. С целью уменьшения кон-
центрации холестерина плазмы, обладающего канцерогенным эффеК'
том, больным циррозом печени рекомендуется ограничение в пищевод
Профилактика заболеваний печени
493
рационе продуктов животного происхождения, направленное на свое-
временное лечение хронических и острых вирусных гепатитов. Ре-
зультаты нескольких проспективных и ретроспективных исследова-
ний продемонстрировали значительное (в 8-9 раз) снижение риска
развития ГЦК у больных компенсированным, преимущественно
HCV-индуцированным циррозом на фоне лечения интерфероном-ос.
Выявлена сильная зависимость превентивного эффекта от вирусоло-
гического ответа на лечение. Гликозид из корня солодки в ряде азиат-
ских стран широко применяется в качестве гепатопротективного пре-
парата при хронических гепатитах. Доказано достоверное снижение
частоты развития ГЦК у больных хронической HCV-инфекцией, ле-
ченных глицирризином на протяжении 10 лет. Эффективной мерой
является трансплантация печени не только в качестве способа устра-
нения субстрата для развития опухоли, но и для повышения вероят-
ности удаления уже возникшего новообразования, которое еще не
может быть обнаружено при помощи современных диагностических
методов.
Доказано значительное снижение частоты развития рецидива ГЦК
(у 16 % больных по сравнению с 44 % в группе, получавшей плацебо)
в результате применения полипреноевой кислоты, представляющей
собой ациклический ретиноид, подавляющий химически индуцирован-
ный канцерогенез. В ряде экспериментальных исследований изучена
антипролиферативная активность ингибитора ангиогенеза TNP-470
на крысах, развитие ГЦК у которых индуцировано добавлением в пищу
нитрозаминов либо обедненной холином диетой. Инъекции TNP-470
вызывали как предотвращение развития карциномы, так и существен-
ное уменьшение уже имеющейся опухоли при сопоставлении резуль-
татов с группой сравнения.
В профилактике холангиокарциномы имеет значение адекватное
лечение язвенного колита, глистной инвазии, профилактика ЖКБ.
Противоэпидемические мероприятия
в отношении больных ХГ, ЦП и первичными карциномами печени
Противоэпидемические мероприятия в очагах, где находятся больные
хроническими вирусными гепатитами, циррозами и первичными кар-
циномами печени вирусной этиологии, направлены на ограничение
распространения заболеваний в окружении этих источников инфек-
ции и предотвращение заражений в стационарах, амбулаторно-поли-
клинических учреждениях и по месту жительства, работы (учебы)
больных.
494
Часть I. Заболевания печени
Выявление, регистрация и учет больных ХГ, ЦП и ПКП. Раннее и пол-
ное выявление больных возможно только при активном привлечении
и целенаправленном обследовании всех контингентов населения с высо-
ким риском возникновения данной патологии. Обязательному клини-
ко-лабораторному обследованию подлежат:
1. Реконвалесценты после перенесения острого вирусного гепатита,
независимо от этиологии, но особенно после гепатитов В, С, D и микст,
состоящих на диспансерном учете в кабинетах инфекционных за-
болеваний поликлиник, консультативно-диагностических кабине-
тах инфекционных стационаров и отделениях профилактики ин-
фекционных болезней детских поликлиник.
2. Носители HBsAg и анти-С, выявленные при сдаче крови на стан-
циях и пунктах переливания, при обследовании в стационарах, жен-
ских консультациях, АПУ и др.
3. Больные, страдающие хроническими заболеваниями желчевыводя-
щих путей, а также с жалобами, подозрительными на хронические
диффузные заболевания печени.
4. Лица, длительно лечившиеся в стационарах и получавшие много-
численные гемотрансфузии и другие медицинские манипуляции.
5. Лица с повышенным риском формирования ХГ, ЦП и ПКП, стра-
дающие наркоманией, алкоголизмом, иммунодефицитными состо-
яниями (ВИЧ) и др.
6. Контактные из очагов острого и хронического гепатита, независимо
от этиологии, при их систематическом контроле, обращении за ме-
дицинской помощью по любому поводу или госпитализации.
Все больные с впервые установленным диагнозом ХГ и ЦП, независи-
мо от этиологического фактора, выписываются под наблюдение вра-
ча-инфекциониста кабинета инфекционных заболеваний поликли-
ники или остаются на учете в соответствующем кабинете инфекци-
онного или гепатологического стационара. На каждого больного
заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. фор-
ма № 030-а).
С целью полного учета контингента больных ХГ, ЦП и ПКП вирус-
ной этиологии в ЦГСЭН ведется накопительная домовая картотека,
в которой в динамике наблюдения фиксируются сведения о рециди-
вах и обострениях заболевания, повторных госпитализациях в инфек-
ционные и соматические стационары.
В случае выявления в общесоматических отделениях стационаре6
больных ХГ, ЦП и ПКП вирусной этиологии, а также носителей гемо*
Профилактика заболеваний печени
495
контактных вирусов проводятся противоэпидемические мероприятия.
Перечень мероприятий, направленных на защиту пациентов отделений
и медицинского персонала, включает следующие:
1. Усиление мероприятий по профилактике заражений в отделении:
— тщательный сбор эпидемиологического анамнеза о факторах риска
заражения на догоспитальном этапе в пределах колебания одного
инкубационного периода (8 мес-1 год), а для некоторых факторов
риска (переливания крови, плазмы, оперативные вмешательства) —
в течение всей жизни;
— проявление постоянной эпидемиологической настороженности и вни-
мания к клиническим микросимптомам и факторам риска, изоля-
ция таких пациентов и назначение им дополнительного клинико-
лабораторного обследования;
— маркировка всей медицинской документации специфическим зна-
ком, предупреждающим медицинских работников об эпидемиоло-
гической опасности такого пациента в стационаре;
— исследование крови на дополнительные маркеры HBV- и HCV-ин-
фекции в случае появления у больных и медперсонала каких-либо
симптомов.
2. Проведение текущей профилактической дезинфекции в отделениях.
3. Выделение в хирургических отделениях специального операцион-
ного дня для больных ХГ, ЦП и ПКП, отдельного набора хирурги-
ческого инструментария.
4. Профилактика профессиональных заражений медицинского персо-
нала путем мер личной защиты, соблюдения правил личной и про-
изводственной гигиены, вакцинации лиц, относящихся к груп-
пам с высоким профессиональным риском заражения.
5. Клинико-лабораторное обследование пациентов и персонала, нахо-
дящегося в контакте с больным в пределах границ очага, на актив-
ность АлАТ, HBsAg, анти-С сразу после разобщения с больным
и далее ежемесячно, если они остаются в отделении на продолжи-
тельный период (больные туберкулезом, отделения гемодиализа,
психиатрических клиник и др.).
6. Передача информации о пациентах, имевших контакт в отделении,
В поликлинику и ЦГСЭН по месту жительства с целью установле-
ния медицинского наблюдения и клинико-лабораторного обследо-
вания.
7. Извещение о переливаниях крови реципиентам от эпидемиологи-
чески опасных доноров для дальнейшего наблюдения за ними и лабо-
раторного обследования по месту жительства.
496
Часть I Заболевания печени
8. Консультация лиц с подозрением на заболевание вирусными гепа-
титами врачом-инфекционистом, в случае необходимости повтор-
ное лабораторное обследование.
9. Проведение заключительной дезинфекции после перевода больно-
го в стационар или текущей дезинфекции при его изоляции в от-
делении.
10. Усиление контроля за качеством очистки, стерилизации меди-
цинского инструментария, аппаратуры, санитарно-гигиеническим
режимом в отделениях и вспомогательных подразделениях.
Мероприятия в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ),
кроме выявления, регистрации, учета, лечения и диспансерного на-
блюдения, АПУ проводят комплекс противоэпидемических меро-
приятий в своих учреждениях в отношении больных ХГ, ЦП и ПКП,
а также мероприятия в очагах по месту жительства.
Вся медицинская документация на больных ХГ, ЦП и ПКП (амбу-
латорные карты, процедурные листы, направления на обследование,
госпитализацию и т. п.) обязательно маркируется условным знаком -
коричневым треугольником Такая маркировка необходима для про-
явления настороженности к назначению и выполнению всех медицин-
ских процедур и манипуляций, которые могут привести к заражению
других пациентов. Больным ХГ, ЦП и ПКП запрещается проведение
профилактических прививок, кроме антирабических.
Для предупреждения парентеральных заражений в АПУ все инъек-
ции больным ХГ, ЦП и ПКП (взятие крови и другие медицинские
манипуляции) должны проводиться специально выделенным набором
инструментария. Медицинский инструментарий сразу же после исполь-
зования подвергается тщательной очистке от остатков крови и стери-
лизации в соответствии с действующей инструкцией.
Мероприятия в очагах по месту жительства и их содержание. Во всех
вновь выявленных по месту жительства очагах ХГ, ЦП и ПКП проводит-
ся эпидемиологическое обследование. При этом заполняется обычная
(уч. форма № 357/у) или специальная карта-вкладыш для ХГ и ЦП.
С целью получения исчерпывающей информации о больном и очаге
проводится в соответствующем объеме эпидемиологическое обследо-
вание лечебного, детского учреждения, места работы или учебы боль-
ного.
Обследование очага ставит основной задачей выяснение причин
и условий формирования ХГ, ЦП и ПКП, разработку и проведение
мер, направленных на максимальное ограничение распространения ин-
фекции среди соприкасавшихся. Объем мероприятий в очагах опреДе'
Профилактика заболеваний печени
ляется в зависимости от степени эпидемиологической опасности ис-
точника инфекции, которая, в свою очередь, будет зависеть от актив-
ности процесса, состава контактных лиц и санитарно-гигиенических
условий в очаге.
Во всех впервые выявленных очагах ХГ, ЦП и ПКП проводится
заключительная дезинфекция. Она не отличается от таковой при ост-
ром вирусном гепатите В и назначается также при повторной госпита-
лизации больных в связи с обострением, рецидивом болезни или в це-
лях профилактического лечения в сезон обострения хронической ин-
фекции (весна, осень).
Обеззараживанию при заключительной дезинфекции подлежат на-
тельное и постельное белье, полотенца, носовые платки, бритвенные
и маникюрные приборы, зубные щетки, банные мочалки и щетки, рас-
чески, посуда, столовые приборы, поверхности предметов, загрязнен-
ные кровью. После выписки больного ХГ, ЦП и ПКП из стационара
в очагах проводится текущая дезинфекция помещений, предметов и над-
лежащий противоэпидемический режим. При наличии патологическо-
го процесса в кишечнике и мочевыводящих путях обеззараживанию
подлежат фекалии и моча. В случае лечения больных в домашних
условиях родственники, обеспечивающие уход за ними, осуществляют
дезинфекционные мероприятия в очаге.
Динамическое наблюдение за очагом ХГ, ЦП и ПКП осуществляет-
ся путем его систематических повторных посещений эпидемиологом
или его помощником. Так же, как и при первичном обследовании, боль-
ному и его родственникам разъясняется, при каких условиях он может
заразить окружающих и какие меры необходимы для предупреждения
заражения.
Регистрация соприкасавшихся обозначенных групп осуществляет-
ся в карте эпидемиологического обследования и наблюдения за оча-
гом ХГ и ЦП и листе наблюдения, который служит вкладышем в ам-
булаторную карту больного (уч. формы № 025/у и 026/у).
О контакте с больным ХГ, ЦП и ПКП указанных контингентов со-
общается в АП У и другие медицинские учреждения по месту житель-
ства, работы, учебы, воспитания с целью маркировки их медицинской
Документации, наблюдения, клинико-лабораторного обследования
и принятия некоторых ограничительных мер. В очагах и по месту их
работы (учебы) или воспитания, с контактными лицами проводится
санитарно-просветительная работа и гигиеническое воспитание.
Первичное клинико-лабораторное обследование соприкасавшихся
ОсУЩествляется сразу после выявления больного ХЗП Оно преду-
сматривает осмотр врачом и лабораторное обследование, включающее
498
Часть I Заболевания печени
определение активности Ал АТ и HBsAg высокочувствительным мето-
дом (ИФА).
Кадровые доноры (гр. «а») отстраняются от донорства до прекра-
щения контакта с больным.
Супруги, дети, братья и сестры, родители больных (гр. «г»), ха-
рактеризующиеся различной степенью генетического родства, но вы-
соким риском заражения, подлежат клинико-лабораторному обсле-
дованию, как и другие контингенты контактных лиц, в условиях
поликлиники по месту жительства сразу после выявления больного
и в последующем не реже 1 раза в год.
Восприимчивые к ГВ контактные лица подлежат ревакцинации
Мероприятия по месту работы, учебы или воспитания больных
В очагах ХГ, ЦП и ПКП вирусной этиологии по месту работы, учебы
или воспитания проводится комплекс профилактических и противо-
эпидемических мероприятий, направленных на предупреждение но-
вых заражений лиц, окружающих больных ХЗП
Ограничительные мероприятия в отношении больных. К работе
по специальности не допускаются больные с активно протекающими
ХГ и ЦП, у которых процесс сопровождается активной репликацией
вируса и биохимическими изменениями, работающие в службе пере-
ливания крови, медицинские работники, работники дошкольных дет-
ских учреждений. Решение об их допуске к работе принимается ко-
миссией при участии врача-инфекциониста, эпидемиолога и страхо-
вой медицинской компании.
Противоэпидемические мероприятия касаются всех звеньев эпи-
демического процесса: источников инфекции, механизма и путей
передачи и восприимчивого организма в объеме, предусмотренном
в очагах, сформированных больными в стационарах и по месту жи-
тельства.
Рекомендации инфицированным пациентам. Учитывая возможность
передачи гепатотропных вирусов половым путем, важным элементом
профилактики хронических заболеваний печени является обсуждение
с вирусоносителем вопросов трансмиссии и лечения гепатотропнои
вирусной инфекции. Длительным моногамным сексуальным партне-
рам ВГВ- и ВГС-инфицированных пациентов может быть предложен
скрининг по анти-ВГВ. Пациентам с ВГВ- и ВГС-инфекцией с мно-
гочисленными партнерами следует использовать латексные презервати-
вы. Целесообразно предупредить женщин в репродуктивном периоде,
инфицированных вирусами гепатита В и С, о риске трансмиссии во вре-
мя беременности.
Профилактика заболеваний печени
499
Учитывая роль алкоголя в обострении вирусной гепатотропной
инфекции целесообразно предупредить инфицированных лиц о необ-
ходимости исключения спиртных напитков. Для предупреждения ко-
инфекции, другими гепатогропными вирусами, что может ускорить
прогрессирование хронического заболевания, при необходимости сле-
дует использовать вакцины против ВГА и ВГВ.
Медико-социальная экспертиза
при хронических заболеваниях печени
Социально-трудовой аспект реабилитации заключается в возвращении
больного к прежней профессиональной деятельности или, если воз-
вращение к прежнему виду деятельности в силу функционального
состояния печени невозможно, в приспособлении его к новым услови-
ям жизни и работы.
Рациональное трудоустройство имеет ограниченное значение для
предупреждения стойкой утраты трудоспособности, в то время как ис-
пользование остаточной трудоспособности инвалидов, выполнение ими
посильного труда способствует активации компенсаторных процессов,
развитию приспособительных механизмов.
Временная нетрудоспособность у больных хроническим гепатитом
возникает в период обострения заболевания и составляет, в зависимо-
сти от степени активности воспалительного процесса, печеночно-кле-
точной недостаточности, в среднем от 12-15 до 90 дней. Ее сроки могут
быть увеличены при присоединении различных внепеченочных про-
явлений и неэффективности проводимой терапии. Критериями вос-
становления трудоспособности считаются исчезновение или выраженное
снижение признаков активности, улучшение функционального состо-
яния печени. Трудоспособными являются больные хроническим гепа-
титом при стойком или медленно прогрессирующем течении с редки-
ми (1-2 раза в год) недлительными обострениями (3-5 нед), наруше-
нием функции печени при отсутствии внепеченочных осложнений,
работающие в доступных профессиях легкого физического или умствен-
ного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.
Критерии для установления временной нетрудоспособности у боль-
ных циррозом печени — это обострения заболевания, сопровождаю'
щиеся нарушением или ухудшением функции печени, появлением или
нарастанием портальной гипертензии, присоединением осложнении
(кровотечение, инфекции, неврологические расстройства и др.).
ки временной нетрудоспособности колеблются от 14-21 до 60-95 дней-
Критериями восстановления трудоспособности должны быть норма
Медико-социальная экспертиза при хронических заболеваниях печени 501
лцзация показателей синдрома цитолиза, холестаза, уменьшение ин-
тенсивности мезенхимально-воспалительного синдрома, проявлений
печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Тру-
доспособными следует считать больных при стабильном или медлен-
но прогрессирующем течении цирроза печени в начальной или сформи-
ровавшейся стадии, протекающем стабильно, с редкими (1 -2 раза в год)
и непродолжительными обострениями (2-3 нед) без заметного прогрес-
сирования, с минимальными нарушениями функции печени и незначи-
тельной портальной гипертензией, без проявления гиперспленизма, ра-
ботающих в непротивопоказанных профессиях легкого физического или
умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением,
рациональное трудоустройство таких лиц проводится по заключению
клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреж-
дений.
Временная нетрудоспособность у больных хроническим гепатитом
с минимальной и слабовыраженной степенью активности в период
обострения при I степени активности процесса составляет 2-3 нед,
при II — 3-4 нед. Рациональное трудоустройство больных, работаю-
щих в противопоказанных условиях труда, осуществляется по заклю-
чению ВКК лечебно-профилактических учреждений. Временная не-
трудоспособность больных хроническим гепатитом с умеренно выра-
женной и выраженной степенью активности, начальными стадиями
аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза, первично-
го склерозирующего холангита обусловлена нарастанием степени ак-
тивности в период обострения процесса и ухудшением функции пече-
ни Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности состав-
ляют от 4-6 нед до 2-3 мес. Показанием для направления на МСЭК
являются прогрессирующий характер заболевания, выраженная недо-
статочность функции печени, временная утрата трудоспособности бо-
лее 4 мес при благоприятном трудовом прогнозе, проявления порталь-
ной гипертензии, гиперспленизма, внепеченочных осложнений, при-
водящих к очевидному неблагоприятному клиническому и трудовому
прогнозу, а также больных, нуждающихся в рациональном трудо-
устройстве, которое невозможно осуществить по заключению клини-
ко-экспертной комиссии.
Больным хроническим гепатитом со слабовыраженной и умеренной
степеныо активности с длительными периодами обострений (4-6 нед),
в°зникающих 2-3 раза в год, работающим в профессиях среднего и тя-
желого физического труда либо умственного труда с высоким нервно-
психическим напряжением и нуждающимся в переводе на работу по дру-
специальности (более низкой квалификации), с нарушенной функ-
502
Часть I. Заболевания печени
цией печени средней тяжести, как правило, определяется III группа
инвалидности. При быстропрогрессирующем течении с тяжелой сте-
пенью печеночно-клеточной недостаточности показана II группа ин-
валидности.
При циррозе печени с проявлениями портальной гипертензии I-
II стадии, нарушением функции печени средней тяжести, синдромом
гиперспленизма 1-2-й степени показана инвалидность III группы.
III стадия портальной гипертензии, средняя степень недостаточности
функции печени, 2-я и 3-я степени тяжести синдрома гиперспленизма
у больных циррозом служат основанием для определения II группы
инвалидности. Больным циррозом с проявлениями портальной гипер-
тензии IV стадии с тяжелой степенью нарушения функции печени,
3-й степенью тяжести синдрома гиперспленизма, внепеченочными по-
ражениями, нуждающимся в постоянном постороннем уходе, целесо-
образно определение инвалидности I группы.
Учитывая быстропрогрессирующее течение первичной гепатокар-
циномы, необратимость, таким больным показаны II—I группы инва-
лидности.
Важную роль в оценке трудоспособности больных хроническим
гепатитом, циррозом печени, первичной гепатокарциномой имеют соци-
альные факторы: образование, профессия, квалификация, конкретные
условия производственной деятельности. Лица с начальным или непол-
ным средним образованием чаще признаются инвалидами II группы.
У больных хроническим гепатитом и циррозом печени трудоспособ-
ность чаще определяется среди лиц умственного и физического труда
с легким или средним напряжением. Вместе с тем необходимо учиты-
вать, что многие больные хотят участвовать в общественно полезном
труде. Поэтому необходимо индивидуально подходить к решению экс-
пертного вопроса, учитывая социально-психологическую установку
на труд. Многие больные могут выполнять легкую работу при непоД'
ном рабочем дне, а также работу на дому.
Литература
Апросина 3. Г., Серов В. В. Патогенез хронического гепатита В // Архив па-
тологии. - 2001. - № 2. - С. 58-62.
Варнакова В. А. Динамика клинических признаков и морфофункционального
состояния клеток синусоидов печени у больных хроническим гепатитом
под влиянием криоплазмосорбции: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - СПб.,
2002. - 21 с.
^Беляева Н. М. Вирусные гепатиты — прошлое и будущее // Русский медицин-
ский журнал - Болезни органов пищеварения. - 2002. - Т. 4, - № 2. -
С. 39-41.
Борисов А. Е., Кузьмин-Крутицкий М. И., Кащенко В. А., Васюкова Е. Л., Рас-
перезаД. В. Кровотечения портального генеза. - СПб.: НИИ химии СПбГУ
ООП, 2001. - 128 с.
Бредихина Н. А., Минушкин О. Н., Журавская И. Ф. Современное решение
вопроса по организации диспансерного наблюдения носителей HBsAg
и больных хроническими вирусными гепатитами на амбулаторном эта-
пе// Кремлевская медицина, клинический вестник. - 2000. - № 1. -
С. 49-55.
Буеверов А. О. Патогенез аутоиммунных заболеваний печени // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001,- № 4. -
С. 59-61.
Буеверов А. О., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Алкогольная болезнь печени //
Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 3. - № 2. - С. 61-55.
Бурунова Е. Ю., Радченко В. Г. Особенности влияния хронической наркоти-
ческой интоксикации на клетки системы мононуклеаров // Гастроэнте-
рология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3. - 33 с.
Бюрроуз Э' Первичный билиарный цирроз // Российский журнал гастроэн-
терологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 4. - С. 61-62
Бюрроуз Э. Портальная гипертензия // С. 74-75.
Балла Д. Сосудистые поражения печени // С. 67-69.
Васильев Ю. В. Печеночная энцефалопатия // Consihum medicum. - 2002. -
№ 2. - С. 14-16.
Е. В., Лопаткина Т. А., Сиволап Ю. П., Савченков В. А. Поражение
печени в наркологической практике. - М.: Анахарсис, 2002. - С. 92.
алимова С. Ф., Надинская М. Ю., Маевская М. В., Ивашкин В Т. Новые
Данные о диагностике и течении фиброза печени // Российский журнал
^строэнтеролотии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 4. -
Апатит С (диагностика, эпидемиология, лечение, профилактика). Заключе-
ние конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» 26-27 сентября
504
Часть I. Заболевания печени
2000 г., Москва // Информационный бюллетень: Вирусные гепатиты;
Достижения и перспективы. - 2000. - № 3 (10). - С. 3-9.
Горбаков В. В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного
гепатита С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-
проктологии. - 1998. - № 5. - С. 61-65.
Горделадзе Л. С., Смирнов О. А., Радченко В. Г. Клинико-морфологическая
характеристика первичного гемохроматоза // Архив патологии. - 1996 -
Т. 57. - № 6. - С. 44-49.
Гранов А. М., Борисов А. Е. Эндоваскулярная хирургия печени. - JI.: Медици-
на, 1986. - 223 с.
Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. - М.: Меди-
цинское информационное агентство, 2001. - 701 с.
Грязин А. Е. Резистентность вируса гепатита В к антивирусным препаратам:
клинические аспекты и лечение // Клинические перспективы гастроэнте-
рологии, гепатологии. - 2002. - № 6. - С. 2-7.
Гундерманн К. Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической
эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клинические перспек-
тивы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - № 2. - С. 21-24.
Дроздова А. С. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и же-
лудка: обзор // Междунар. мед. обзоры. - 1994. - № 5. - С. 326-329.
Ерамишанцев А. К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертен-
зии в России // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-
лопроктологии. - 2001. - № 4. - С. 75-77.
Ерамишанцев А. К., Шерцингер А. К., Киценко Е. А., Жигалов С. Б. Тактика
лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желуд-
ка у больных с портальной гипертензией // Российский журнал гастро-
энтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 18. - 2003. -
№ 1. - 16 с.
Ермолов С. Ю. Роль немедикаментозных методов в комплексной терапии
больных хроническими заболеваниями печени: Автореф. дис.... канд. мед.
наук. - СПб., 1997. - 18 с.
Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. - М., 1986. - 239 с.
Жигалова С. Б. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмбо-
лизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширен-
ных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: Авто-
реф. дис. ... канд. мед. наук. - М„ 1993. - 22 с.
Зейтц Г. Алкогольная болезнь печени // Российский журнал гастроэнтероло-
гии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 4. - С. 62-63.
Зиновьева Е. Н. Клиническая оценка плазмафереза и криоафереза в комплек-
сном лечении больных хроническими заболеваниями печени: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 26 с.
Зиновьева Е. Н., Шефер М. А. Лабораторно-морфологические параллели, на-
блюдаемые при хронических вирусных гепатитах // Актуальные вопросу
внутренних болезней: Сборник научных трудов. - СПб., 2003. - С. 30—32.
Иванова Л. М., Трещева Н. В. и др. Отдаленные результаты лечения больных
хроническим гепатитом В и С антивирусными препаратами // Кремлев-
ская медицина: Клинический вестник. - 2000. - № 1. - С. 47-48.
Ивашкин В. Г., Буеверов А. О. Аутоиммунные заболевания печени в практике
клинициста. - М.: ООО Издат. Дом «М-Вести», 2001. - 102 с. .,
Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Клиническая гепатология сегодня и завтра //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.'
2002. - № 1. - 1 с.
Литература по заболеваниям печени
505
Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Перекрестные синдромы как атипичные про-
явления аутоиммунного гепатита// Клинические перспективы гастроэн-
терологии, гепатологии. - 2003. - № 1. - С. 20-25.
Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. и др. Печеночная энцефалопа-
тия: простой или сложный диагноз? // Российский журнал гастроэнтеро-
логии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 11. - 2000. - Т. 10. -
№ 5. - 80 с.
Ивашкин В. Т., Павлов Ч. С. Синдром перегрузки железом у больных хрони-
ческими вирусными гепатитами // Российский журнал гастроэнтероло-
гии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 4. - С. 57-59.
Игнатова Т. М. Хронические заболевания печени вирусной и невирусной
этиологии у беременных: тактика ведения, лечения // Вирусные гепати-
ты: Информационный бюллетень. - 2002. - № 1 (14). - С. 3-11.
/Игнатова Т. М., Серов В. В. Патогенез хронического гепатита С // Архив
патологии. - 2001. -№ 3. - С. 54-59.
Ильченко Л. Ю. Поражение печени у наркоманов и токсикоманов. Дис.... д-ра
мед. наук. - М., 1999. - 294 с.
Ильченко Л. Ю., Голованова Е. В. Первичный билиарный цирроз // Consilium
medicum. - 2002. - № 1. - С. 13-17.
' Калинина О. В., Мукомолов С. Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С //
Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы: Информационный бюл-
летень. - 2000. - № 3 (10). - С. 9-15.
Кальм Е. И. Клинико-морфологические особенности течения хронического
гепатита при наличии гемосидероза печени: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - СПб., 2000. - 19 с.
Капронов А. И., Каширская Н. Ю. Новое в решении проблемы муковисцидоза //
Российский педиатрический журнал. - 1998. - № 4. - С. 53-66.
Капронов А. И., Каширская Н. Ю., Симонов О. И. и др. Муковисцидоз //
Методические рекомендации. 2-е изд., доп. - М., 1997. - 5 с.
Кетлинский С. А., Калинина Н. М. Иммунология для врача. - СПб.: СОТИС,
1999. - 245 с.
Консенсус по диагностике и лечению гепатита В Европейской ассоциации
по изучению болезней печени. Женева. Швейцария, 13-14 сентября
2002 г.
Котив Б. Н. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений гемо- и лим-
фодинамики при портальной гипертензии: Дис.... канд. мед. наук. - СПб.,
1993. - 153 с.
Котив Б. Н., Кашкин Д. П., Дзидзава И. И., Алентьев С. А. и др. Результаты
парциального портокавального шунтирования у больных с синдромом
портальной гипертензии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-
тологии, колопроктологии. Приложение № 18. - 2003. - № 1. - 15 с.
Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В. Т. Ивашкина, Ф. И.
Комарова, С. И. Рапопорта. - М.: М-Вести, 2001. - 458 с.
Удрявцев Б, Н„ Кудрявцева М. В., Безбородкина И. Н., Радченко В. Г., Окови-
тый С. В., Иванова О. В. Метаболическая гетерогенность гликогена в ге-
патоцитах больных циррозом печени // Цитология. - 2000. - Т. 42. -
fZ с-550, 1136.
^Узьмин В. И., Малышев Н. А., Вишневский Е. Ф. Особенности течения бе-
ременности и родов у женщин с вирусным гепатитом С // Российский
Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение
№ 18. - 2003. - № 1. - 10 с.
506
Часть I. Заболевания печени
Кузьмин В. И, Муха Л. Н, Вишневский Е. Ф. Акушерская тактика у беременных
носителей вирусного гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии
гепатологии, колопроктологии. Приложение № 18. - 2003. - № 1. - И с’
Лазебник Л. Б., Ильченко Л. Ю., Голованова Е. В, Урсодезоксихолевая кислота'
к 100-летию обнаружения // Consilium medicum. - 2002. - № 2. - С. 10-14’
Лапин С. В., Тотолян А. А. Антинуклеарные антитела: лабораторные тесты
и диагностическое значение // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3 -
№ 1. - С. 35-50.
Лапин С. В., Тотолян А. А. Возможности иммунологической лаборатории
в диагностике аутоиммунных заболеваний // Медицинская иммуноло-
гия. - 2002. - Т. 3. - № 2. - 201 с.
Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М. Вирусные гепатиты. - СПб.:
ИКФ Фолиант, 1999 - 104 с.
Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. - М.: Медицина
1985. - 240 с.
Лопаткина Т. А. Лечение печеночной энцефалопатии при циррозе печени //
Клиническая фармакология и терапия. - 1996. -№ 1.- С. 48-50.
Лопаткина Т. А., Абдурахманов Д. Т., Крель П. Е. Современные тенденции
противовирусной терапии хронической HBV-инфекции // Фарматека. -
2002. - № 9. - С. 33-39.
Лукина Е. А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты
провоспалительных цитокинов // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. - 1999. - № 5. - С. 7-13.
Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. -
С. 432.
Маннс М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-
гии. - 2001. - № 4. - С. 49-51.
Маянский Д. И., Зубахин А. А. Клеточно-молекулярные механизмы формиро-
вания цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-
логии, колопроктологии. - 1998. - № 1. - С. 6-12.
Маянский Д. И., Маянская Д. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. - Ново-
сибирск, 1989. - 344 с.
Минушкин О. Н, Масловская Л. В. Этиотропная терапия хронических вирус-
ных гепатитов // Кремлевская медицина: Клинический вестник. - 2000. -
№ 1. - С. 34-40.
Михайлов М. И. Современное состояние проблемы гепатита А. // Научно-
практическая конференция: «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, кли-
ника и вакцинопрофилактика». - М., 14 ноября 2002 г. - С. 5-11.
Михайлова С. В., Кобзев В. Ф., Ромащенко А. Г. и др. Распространение аллелей
С282У, H63D и S65C гена HFE и предрасположенность к нарушениям мет»'
болизма железа в популяции России // Российский журнал гастроэнтероло-
гии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. И. - № 4. - С. 13-17.
Надинская М. Ю. Печеночная энцефалопатия // Российский журнал гастроэН'
терологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Т. 8. - № 2. - С. 25-3/
Надинская М. Ю. Болезнь Вильсона // Русский медицинский журнал. - 2001.'
Т. 3. - № 2. - С. 39-45.
Надинская М. Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь паЦ?.еН_
ту// Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001-"
№ 1. - С. 10-16.
Наркомания объявлена национальным бедствием // Санкт-ПетербурГсК
ведомости. - 2002. 5 сент. - № 164 (2794).
Литература по заболеваниям печени
507
/Нечаев В. В. Эпидемиология манифестного и скрыто протекающего хро-
нического вирусного гепатита В. Обоснование противоэпидемических
мероприятий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1988. - 44 с.
/уикидшя И. Г. Пегилированные интерфероны-альфа: новые возможности
в лечении хронического гепатита В // Фарматека. - 2002. - № 9. - С. 26-32.
Павлов Ч. С. Гемохроматоз: диагностика и лечение // Клинические перспек-
тивы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - № 5. - С. 2-7.
Павлов Ч. С. Как выбрать антибиотик для лечения спонтанного бактериаль-
ного перитонита?// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепа-
тологии. - 2002. - № 3. - С. 8-16.
t/^Пауков В. С., Попова И. В„ Огурцов П. П., Зайцев В. Г., Алимова С. В. Морфо-
/ логические особенности хронической гепатопатии при сочетании HCV-ин-
фекции и хронической алкогольной интоксикации // Архив патологии. -
2001. - № 2. - С. 58-62.
Подымова С. Д. Гепатогенная энцефалопатия // Российский журнал гастро-
энтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - № 1. - С. 88-91.
Подымова С. Д. Печеночная энцефалопатия // Русский медицинский журнал. -
1997. - № 3. - С. 140-148.
Подымова С. Д. Болезни печени. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.
Подымова С. Д. Печеночная энцефалопатия: Клинические особенности. Диа-
гностика, лечение// Consilium medicum. Приложение. Хирургия. - 2001. -
С. 19-22.
Подымова С. Д. Современные представления о патогенезе и терапии внутри-
печеночного холестаза // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 3. -
№ 2. - С. 66-69.
Подымова С. Д., Буеверов А. О., Надинская М. Ю. Лечение печеночной энце-
фалопатии препаратом гепа-мерц // Терапевтический архив. - 1995. - Т.
/ 67. - № 6. - С. 45-48.
7 Радченко В. Г. Гепатит С (эпидемиология, диагностика, лечение) // Акту-
альные вопросы внутренних болезней: Сборник научных трудов. - СПб,,
2003. - С. 48-55.
Радченко В. Г., Баскович Г. А., Верин В. К. и др. Роль клеток системы мононук-
леарных фагоцитов в развитии хронических заболеваний печени // Акту-
альные вопросы внутренних болезней: Материалы научной конференции
СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2001. - С. 79-82.
Радченко В. Г., Ермолов С. Ю., Добкес А. Л. и др. Полигепатография: Пособие
для врачей. - СПб., 2002. - 62 с.
Радченко В. Г., Мехтиева О. А., Добкес А. Л. Использование метода ритмокар-
Диографии для оценки состояния больных хроническими заболеваниями
печени: Пособие для врачей. - СПб., 2001 - 40 с.
Радченко В. Г., Радченко О. Н. Использование гепасола А в лечении больных
хроническими заболеваниями печени с проявлениями системной энцефа-
лопатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-
роктологии. - 2002. - № 5 - С. 22-23.
адченко В. Г. и соавт. Роль клеток системы мононуклеарных фагоцитов си-
нусоидов в развитии хронических заболеваний печени // Актуальные воп-
росы внутренних болезней: Материалы научной конференции СПбГМА
р им. И. И. Мечникова. - 2001. - С. 35-42.
ас)ченко В. Г., Стельмах В. В. Эффективность комбинированной терапии
Реафероном и циклофероном при хроническом гепатите у пациентов, не
ответивших на монотерапию интерфероном-а2В // Междунар. мед. жур-
нал. - 2002. - № 2. - С. 140-144.
508
Часть I. Заболевания печени
Радченко В. Г., Стельмах В. В., Коваленко А. Л. Терапия хронического вирус-
ного гепатита С сочетанием рекомбинантного интсрфсрона-а2(3 и индук.
тора интерферонов — циклоферона // Вестник Санкт-Петербургской госу.
дарственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2002. - № 1-
2. - С. 123-128.
Радченко В. Г., Шабров А. В., Нечаев В. В. Хронические заболевания печени. -
СПб.: Лань, 2000. - 192 с.
Сабурова Г. С. Клинико-морфологические особенности течения первичного
гемохроматоза, диагностика и лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук -
СПб., 2001. - 21 с.
Сануэль Д. Острая печеночная недостаточность: фульминантный гепатит //
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -
2001. - № 4. - С. 70-72.
Серов В. В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. -
М.: Медицина, 1989. - 336 с.
Скляр Л. Ф„ Маркелов Е. В. Цитокинотерапия рекомбинантным интерлейки-
ном 2 (ронколейкином) больных хроническим вирусным гепатитом С //
Цитокины и воспаление. - 2002. - № 4. - С. 1-5.
Смирнов О. А., Аничков Н. М., Радченко В. Г. Гемосидероз печени при хрони-
ческом гепатите // Архив патологии. - 2003. - Т. 65. - № 1. - С. 39-42,
Смирнов О. А., Насыров Р. А., Радченко В. Г., Соловьева Т. С., Смирнова И. 0.
О возможностях комплексной этиологической диагностики хронического
вирусного гепатита В и С // Архив патологии. - 2002. - Т. 64. - Вып. 3. -
С. 3-6.
Смирнов О. А., Радченко В. Г., Кальм Е. И. Клинико-морфологические особен-
ности хронического гепатита при гемосидерозе // Российский медицин-
ский журнал. - 2003. - № 1. - С. 20-23.
Смирнов О. А., Насыров Р. А., Радченко В. Г. и др. О возможностях комплексной
этиологической диагностики хронического вирусного гепатита В и С //
Архив патологии. - 2002.
Созинов А. С., Киясов А. И., Гумирова А. А., Фатхеева Л. С., Петров С. Б.
Морфологические и иммунологические критерии оценки этиологии, степе-
ни активности и стадии развития хронических вирусных гепатитов //
Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии
им. И. И Мечникова. - 2002. - № 1-2. - С. 157-160.
Сологуб Т. В., Григорьева Т. Д., Мельникова Г. Ю., Коноваленко А. Г., Волчек И. В.,
Фан Гонг Лан. Принципы лечения больных хроническими вирусными гепа-
титами (этапность, индивидуальность, комплексность) // Вестник Санкт-
Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечни-
кова. - 2002. - № 1-2. - С. 177-180.
Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1997. - 325 с.
Стельмах В. В. Морфофункциональное состояние системы мононуклеарных
фагоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом В и С при прове-
дении этиопатогенетической терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -
СПб., 2003. - 24 с.
Сюткин В. Е., Лопаткина Т. Н., Попова И. В. Факторы риска прогрессиро
вания поражения печени при хроническом гепатите вирусной этиоДО
гии // Кремлевская медицина: Клинический вестник. - 2000. - №
С. 40-44. а
Тотолян А. А., Фрейндлин И. С. Клетки иммунной системы. - СПб.: Нау
2000. - 231 с.
Литература по заболеваниям печени
509
Усенко О. В. Поражение гепатобилиарной системы у взрослых больных му-
ковисцидозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 22 с.
Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Черидниченко Т. В. Вирусные гепатиты у детей. -
М., 1994. - 304 с.
ференси П. Гемохроматоз и болезнь Вильсона // Российский журнал га-
строэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. И. - № 4. -
С. 64-65.
фрейдлин И. С. Система мононуклеарных фагоцитов. - М., 1984. - 272 с.
фрейдлин И. С., Тотолян А. А. (ред.). Медицинские стандарты иммунологи-
ческого обследования больных с аллергическими заболеваниями и на-
рушениями иммунной системы // Медицинская иммунология. - 2002. -
Т. 4. - № 2. - С. 379-395.
Хазанов А. И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней
печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-
тологии. - 2002. - № 2. - С. 6-11.
Хазанов А. И., Румянцев О. Н., Калинин А. В. и др. Особенности лекарствен-
ных и вирусно-лекарственных поражений печени // Кремлевская меди-
цина: Клинический вестник. - 2000. - № 1. - С. 44-47.
Чалый А. Н., Котив Б. Н„ Кочетков А. В., Дзидзава И. И., Алексива О. Д. и др.
Эндоскопическое лигирование и склеротерапия варикозно расширенных
вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии // Россий-
ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прило-
жение № 18. - 2003. - № 1. - 16 с.
Шабров А. В., Радченко В. Г., Ермолов С. Ю. и др. Эфферентные методы тера-
пии в комплексном лечении хронических заболеваний печени. - СПб.:
СПбГМА, 2001 - 56 с.
Шалимов А. А., Шалимов С. А., Нечитайло М. Е. Хирургия печени и желче-
выводящих путей. - Киев: Здоровье, 1993. - 512 с.
Шахилъдян И. В. Современная эпидемиологическая характеристика гепати-
тов В и С в Российской Федерации // Вирусные гепатиты — достижения
и перспективы: Информационный бюллетень. - М., 1999. - № 3. - С. 9-16.
Шахгилъден И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные
гепатиты: Эпидемиология, диагностика, профилактика. - М.: ГОУ
ВУАМИ М3 РФ, 2003. - С. 384.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей - М.: ГЭОТАР;
Медицина, 1999. - 864 с.
Шерцингер А. Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотече-
ний из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных пор-
тальной гипертензией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1986.
Шерцингер А. Е., Ермашинцев А. К., Лебязев В. М. К вопросу о диагностике
и консервативном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-
роктологии. - 1995. - Т. 5. - № 2.
иРокова Е. Н. Первичный билиарный цирроз: естественное течение, диа-
гностика и лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепа-
щ тологии. - 2002. - № 3. - С. 2-7.
Рокова Е. Н. Первичный склерозирующий холангит: этиология, диагноз,
прогноз и лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепа-
^тологии. - 2003. - № 1. - С. 2-8.
яхтенко Л. И. Эпидемиологическая диагностика хронических вирусных
гепатитов. - СПб., 2001. - 159 с.
Увалова Е. П. Инфекционные болезни. - М.: Медицина. - 1996. - 656 с.
510
Часть I. Заболевания печени
Шуваль Д. Показания к трансплантации печени // Российский журнал гас-
троэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 4. - С. 77-78.
Шупман Д. Фиброз печени: патогенез, диагностика, лечение // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 4 -
С. 72-74.
Яковенко Э. П., Григорьев П. Я., Агафонова Я. А. и др. Внутрипеченочный
холестаз от патогенеза к лечению // Практикующий врач. - 1998. - № 13 -
С. 20-23.
Abbittan С., Lieber С. Alcoholic liver disease // Clin. Perspect. In Gastroenterol -
1999, Sept.-Oct. - P. 257-263.
Allgayer H„ Romen W. Or hemosiderosis? Initial misinterpretation of clinical 1
symptoms and laboratory findings in a 62-year-old patient (case report) //
Zeitschrift fur Gastroenterologie. - 2002. - B. 40 (4). - S. 249-259.
Beukers R„ Schalm S. W. Immunosupressive therapy for primary biliary cirrhosis //
J. Hepatol. - 1992. - Vol. 14. - P. 1-6.
Bonis P. A. L,, Friedman S. L., Kaplan M. M. Is liver fibrosis reversible? // N. Engl
J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 452.
Bothwell T. FL, MacPhail A. P. Hereditary Hemochromatosis: Etiologic, Pathologic
and Clinical Aspects// Seminars in Hematology. - 1998. - Vol. 35. - № 1. -
P. 55-71.
Broome U., Glaumann FL, Lindstnyn E. et al. Natural history and outcome in 32
Swedish patienta with smaii duct primary sclerosing cholangitis (PSC) //
J. Hepatol. - 2002. - Vol. 36 (5). - P. 586-589.
Christie J. M., Chapman R. W, Combination therapy for chronic hepatitis C;
interferon and ribavirin// Hosp. Med. - May 1999. - Vol. 60 (5). - P. 357-
361.
Clark J. M., Brancati F. L., Diehl A. M. Nonalcoholic fatty liver disease // Gast-
roenterology. - 2002. - Vol. 122 (6). - P. 1649-1657.
Czaja A. J. Autoimmune liver disease // Current Option in Gastroenterology. -
2002. - Vol. 18 (3). - P. 334-344.
Erilsson L. S., Olsson R., Glauman H. et al. Ursodeoxycholic acid treatment in
patients with primary biliary cirrhosis. A Swedish multicentre, double-blind
randomized controlled study // Scand J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32. -
P. 179-186.
Fried M. W., Schiffman M. L., Reddy R. et al. Peginterferon Alfa-2a Plus Ribavirin
for Chronic Hepatitis C. Virus Infection // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347
(13). - P. 975-982
Girelli D., Bozzini C., Roeto A. et al. Clinical and pathologic findings in hemo-
chromatosis type 3 due too a novel mutation in transferring receptor 2 gene //
Gastroenterology. - 2002. - Vol. 122 (5). - P. 1295-1302.
Goudie В. M., Burt A. D., Macfarland G.J. et al. Risk factors and prognosis in
primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroent. - 1989. - Vol. 84. - P. 713-716-
Hazama FL, Omagari K., Masuda J. I. et al. Automated enzymatic mitochondria
antibodyassay for the diagnosis of primary biliary cirrhosis: Applications of a
routine diagnostic tool for the detection of antimitochondrial antibodes //
J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol. 17 (3). - P. 316-323.
Haussinger D„ Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. - Thieme Verlag, 1996-"
P. 88. r
Heathcote J. E., Cauch-Dudek K., Walker V., Bailey R.J., Blendis L. M., Ghent C-
Michielrtti P. et al. The Canadian multicenter double-blind randomized con
Литература по заболеваниям печени
511
rolled trial of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis // Hepatology. -
1994. - Vol. 19. - P. 1149-1156.
rj/дя R., Seery L, Taylor-Robinson S. Pathogenesis and treatment of chronic hepatic
J encephalopathy// Aliment. Pharmacol. Ther. - 1996. - Vol. 10. - № 4. -
P. 681-697.
joplin R. E., Neuberger J. M. Immunopathology of primary biliary cirrhosis // Eur.
J J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. - Vol. 11. - P. 587-595.
Joshi S., Cauch-Dudek K., Heathcote E.J. et al. Antimitochondrial antibody profiles:
Are they valid prognostic indicators in primary biliary cirrhosis? // Am. J. Gast-
roenterol. - 2000. - Vol. 297 (4). - P. 999-1002.
Kaplan M. M. Primary biliary cirrhosis //New Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. -
P. 521-528.
Kaplan M. M., Delellis R. A., Wolfe H. J. Sustained biochemical and histologic
remission of primary biliary cirrhosis in response to medical treatment // Ann.
Intern. Med. - 1997. - Vol. 126. - P. 682-688.
Kirchies G., Nilius R., Held C. et al. Therapeutic efficacy of L-ornithine- L-aspartate
infusion in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-
controlled, double-blind study // Hepatology. - 1997. - Vol. 26. - № 6. -
P. 1351-1360.
Kita H, Matsumura S., He X. 5. et al. Quantitative and functional analysis of PDC-
E2-specific autoreactive cytotoxic T-lymphocytes in primary biliary cirrhosis //
Journal of Clinical Investigation. - 2002. - Vol. 109 (9). - P. 1231-1240.
Kogan J.t Safadi R.f Achur Y. et al. Prognosis of symptomatic autoimmune
hepatitis. — A study of 68 patients // Journal of Clinical Gastroenterology. -
2002. - Vol. 35 (1). - P. 75-81.
Leevy С. M. et al. Disease of liver and Billiary Tract. Standartization of No-
menclature Diagnostic Criteria and Prognosis (Ed) Commite. - New York,
1994.-P. 205.
Linder K. D. Primary biliary cirrhosis: Questions and promises // Ann. Intern.
Med. - 1997. - Vol. 126. - P. 733-735.
LindorK. D., Dickson E. R. Primary biliary cirrhosis. Schiffts diseases of the liver.
8th ed. - Lippincott-Raven, 1999. - P. 67-692.
Manns M. P. Autoimmune hepatitis. In: Schiffts diseases of the liver. 8th ed. -
Lippincott-Raven, 1999. - P. 919-935.
Manns M. P., McHutchison J. G., Gordon S. C. et al. Peginterferon Alfa-2b Plus
Ribavirin Compared with Interferon Alfa-2b plus Ribavirin for Initial Treat-
ment of Chronic Hepatitis C: A Randomized Trial // Lancet. - 2001. - Vol. 358
(9286). - P. 958-965.
Nancy C. et al. Iron b3 Hot: An Update on the Pathophysiology of Hemochro-
matosis // Blood. - 1998. - Vol. 92. - № 6. - P. 1845-1851.
Neuberger J. Primary biliary cirrhosis // Lancet. - 1997. - Vol. 37. - P. 875-879.
Niederaou C. et al. Epidemiology and clinical aspects of genetic hemochromatosis //
Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1994. - Vol. 235. - P. 457-469.
°^ell Д Ц7 Hereditary hemochromatosis and iron overload diseases (review) //
p J- Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - 17 (Suppl. 1). - S. 191-S. 195.
Qynard T., McHutchison J., Davis G. L. et al. Impact of interferon alfa-2b and
nbavirinon progression of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C //
n Hepatology. - 2000. - Vol. 32. - P. 1131-1137.
V., Giral P., Charlotte F. et al. Liver fibrosis in overweight patients //
Rei h troenterol°gy- - 2000. - Vol. И8. - p- 1И7-1123.
lcnard O., Scharcz R., Weiland O. Therapy of hepatitis C: alfa-interferon and
nbavirin // Hepatology. - 1997. - 26 (3) Suppl. - P. 108-111.
512
Часть I. Заболевания печени
Ryan Е., Byrnes V., Coughtan В. et al. Underdiagnosis of hereditary hemochro-
matosis: Lack of presentation or penetration? // Gut. - 2002. - Vol. 51(1) -
P. 108-112.
Rydning A., Schrumpf E., Abdelnoor M. et al. Factors of prognostic importance
in primary biliary cirrhosis // Scand. J. Gastroenterol. - 1990. - Vol. 25 -
P. 119-126.
Schalm S W., Heathcote J., Ctanciara J. et al. Lamivudine and alpha interferon
combination treatment of patients with chronic hepatitis В infection; a ran-
domized trial // Gut. - 2000. - Vol. 46. - P. 562-568.
Schalm S., Hansen B., Chemello L. et al. Ribavirin enchances the efficacy but not
the adverse effects of interferon in chronic hepatitis C. Meta-analysis of
individual patient date from European centers // J. Hepatology. - 1997. -
Vol. 26 (5). - P. 961-966.
Schalm S. IF., Weiland O., Hansen В. E. et al. Interferon-ribavirin for chronic
hepatitis C with and without cirrhosis: analysis of individual patient data of
six controlled trials. Eurohep Study Group for Viral Hepatitis // Gasmen-
terology. - 1999. - Vol. 117(2). - P. 408-413.
Schilsky M. L. Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history //
Semin. Liver Dis. - 1996. - Vol. 16. - P. 83-95.
Schoen R. E., Stemlieb I. Clinical aspects of Wilson disease // Am. J. Gastroenterol. -
1990. - Vol. 85. - P. 1456.
Steindi P., Ferenci P., Dienes H. P. et al. Wilsons disease in patient presenting with
liver disease: diagnostic challenge // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 113. -
P. 212-218.
Tong M, J., Blatt L. M., McHutchison J. G. et al. Prediction of response during
interferon alfa-2b in chronic hepatitis C patients using viral and biochemical
characteristics: a comparision // Hepatology. - 1997. - Vol. 26. - P. 1640—
1645.
Tsianos E., Hoofnagle G., Fox P. et al. Sjogren’s syndrome in patients with primary
biliary cirrhosis // Hepatology. - 1990. - Vol. 11. - P. 730-734.
Waa/en J., Felitti V., Gelbart T. et al. Prevalence of hemochromatosis-related symp-
toms among individuals with mutations in the HFE gene // Mayo Clinic.
Proceedings. - 2002. - Vol. 77 (6). - P. 522-530.
Wojcik J. P., Speechley M. R., Kertesz A. E. et al. Natural history of C282Y
homozygotes for hemochromatosis // Canadian J. Gastroenterol. - 2002. -
Vol. 16 (5). - P. 297-302.
Zamin I., Alces-de~Mattos A., Zettler C. G. Nonalcoholic steatohepatitis in non-
diabetic obese patients // Canadian J. Gastroenterol. - 2002. Vol. 16 (5)
P. 303-307.
Zeuzem S., Feinman S. V., Rasenack J. et al. Peginterferon Alfa-2a in patients
with Chronic Hepatitis C // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P- 1666-
1672. - th
Zeuzem S., Feinman S. V., Rasenack J. et al. Peginterferon Alfa-2a in patients wi _
chronic hepatitis C and cirrhosis // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343.
P. 1673-1680.
Zhang F. K., Jia J. D., Cut R, T. et al. Clinical features of forty patients _
primary biliary cirrhosis f/ Chinese Medical Journal. - 2002. - Vol. 115 (6)-
P. 904-908.
Рис. I.
Портальный тракт:
А — печеночная артерия;
В — портальная вена;
Ж — желчный проток
Рис. П. Схема обмена билирубина
Рис. XLIV.
Рентгеноконтрастные
конкременты желчного пузыря
Рис. XLV.
Лапароскопическая
холецистэктомия
Рис. XLVI.
Аденокарцинома обл
желчного протока
Часть II
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ
Анатомо-физиологические особенности
желчного пузыря
В структуре заболеваний внутренних органов важное место занимает
патология системы желчевыведения. Среди заболеваний билиарной
системы выделяют функциональные (дискинезии), воспалительные
(холециститы, холангиты), обменные нарушения (желчнокаменная
болезнь) и так называемый постхолецистэктомический синдром (дис-
функции сфинктера Одди).
Желчный пузырь (vesica fettea) представляет собой грушевидный,
реже — конической формы мешок, в среднем вмещающий 30-70 мл
жидкости (рис 44).
Стенка желчного пузыря легко растяжима, он может вмещать
до 200 мл желчи. Его длина составляет 6-10 см, ширина достигает 2,5-
4 см. При патологических состояниях форма желчного пузыря может
измениться (форма песочных часов, рыболовного крючка и т. п.). Орган
располагается на висцеральной поверхности печени в ямке желчного
пузыря, выполняет резервуарную, сократительную, концентрационную,
абсорбционную, секреторную и гормональную функции. Желчный
пузырь регулирует и поддерживает оптимальный уровень давления
желчи в желчных путях Он локализуется выше поперечной ободоч-
ной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, про-
ецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно
спереди от нее. Любое снижение концентрационной функции желчно-
го пузыря сопровождается уменьшением его эластичности Самым
широким его участком является дно, которое располагается спереди
Именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело
желчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пУ'
зырный проток Спиральные складки слизистой оболочки пузырного
протока и шейки желчного пузыря называются заслонкой Хайстер3
Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря, в котором часто
образуются желчные камни, носит название кармана Хартмана
Стенка желчного пузыря имеет три оболочки слизистую, мыпю4
ную и соединительнотканную и состоит из сети мышечных и эластД
Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря 515
ческих волокон с нечетко выделенными слоями. Толщина стенки желч-
ного пузыря в реалаксированном состоянии, как правило, не превы-
шает 1,5-2 мм Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки
й дна пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные
складки Железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, про-
никающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подсли-
зистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка
не имеет.
Перемещение желчи в желчный пузырь и в желчных путях про-
исходит под действием секреторного давления печени, которое до-
стигает 300 мм вод ст. Передвижение желчи зависит от многих фак-
торов* тонуса желчных протоков, тонуса и моторики желчного пу-
зыря, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного
Тело
Карман
Хартмана
Пузырный
проток
... - \ Спиральная заслонка
Шеика ' Хайстера
Панкреатический проток
Печеночные
протоки
Общий
печеночный
проток
Двенадцатиперстная
кишка
Общий
желчный
проток
Фатерова ампула
Сфинктер Одди
Рис. 44. Строение желчного пузыря и желчных путей
516
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
протока, концентрационной способности желчного пузыря и функции
сфинктера Одди. Выделяют ритмические сокращения желчного пу-
зыря, возникающие 3-6 раз в 1 мин в юлодном состоянии человека,
перистальтические волны разной силы и продолжительности, на кото-
рые наслаиваются ритмические сокращения; тонические сокращения,
обусловливающие длительное повышение внутрипузырного давления
После приема пищи начинаются сокращения желчного пузыря в обла-
сти дна и тела при одновременном расширении шейки. Далее наступа-
ет сокращение всего пузыря с повышением давления в нем и выбро-
сом порции желчи в общий желчный проток. Период опорожнения
желчного пузыря, при котором сфинктер Одди расслабляется, сменя-
ется периодом его наполнения. У человека в течение дня наблюдается
смена периодов опорожнения и наполнения желчного пузыря, связан-
ная с приемами пищи.
В желчном пузыре накапливается желчь, происходит всасывание
воды, реабсорбция аминокислот, альбумина, неорганических веществ,
секреция слизи, ферментов, электролитов В результате его сокраще-
ния желчь продвигается по желчевыводящим путям. Стенкой желчно-
го пузыря выделяется антихолецистокинин. Ферментативная функ-
ция связана с ускорением действия липазы. Таким образом, в период
пищеварения в желчном пузыре в норме поддерживается достаточный
уровень компонентов желчи.
Синусы Рокитанского-Ашоффа представляют собой ветвистые ин-
вагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мы-
шечного слоя желчного пузыря. Они играют важную роль в развитии
острого холецистита и гангрены стенки желчного пузыря.
Обычно основная часть желчного пузыря — тело прикрыто пече-
нью, а дно пузыря выступает из-под края печени. В месте перехода
шейки пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают
циркулярное направление, формируя сфинктер Люткенса. Внепече-
ночные желчные протоки заложены между листками печеночно-две-
надцатиперстной связки. Сверху и спереди желчного пузыря находит-
ся печень, слева — привратник, справа и снизу — печеночный изгиб
ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка. Пузырный проток по-
крыт брюшиной со всех сторон. Общий желчный проток образуется
путем слияния пузырного протока с печеночным. Последний состав-
ляется из двух ветвей соответственно правой и левой долям печени
Общий желчный проток имеет длину 6-8 см и проходит вдоль свобоД'
ного края печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем позади нисх°'
дящей части двенадцатиперстной кишки. Сливаясь с протоком под*6
лудочной железы или самостоятельно, ductus choledochus открывается
Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря
517
да вершине большого сосочка. Различают 4 отдела общего желчного
протока: первый отдел — от его начала до двенадцатиперстной кишки;
вТорой — позади двенадцатиперстной кишки; третий — в толще подже-
лудочной железы или на ее задней поверхности; четвертый — в стенке
двенадцатиперстной кишки. Ширина общего желчного протока — от 2
д0 4 мм, печеночного — от 0,4 до 1,6 мм, пузырного — от 1,5 до 3,2 мм.
Цо рентгенологическим данным, ширина протоков — от 2 до 9 мм.
Цо данным УЗИ, ширина общего желчного протока составляет от 2
до 6 мм при наличии желчного пузыря, без желчного пузыря — от 4
до 10 мм.
Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это
крупная, извилистая ветвь печеночной артерии, которая можег иметь
различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные со-
суды проникают из печени через ямку желчного пузыря. Кровь из желч-
ного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.
Кровоснабжение супрадуоденального отдела желчного протока
осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями,
в которые кровь поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой
печеночной (сверху) артерий. Возможна их связь и с другими артери-
ями. Появление стриктуры желчных протоков после повреждения
сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения протоков.
В слизистой оболочке желчного пузыря и под брюшиной находят-
ся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят у шейки
желчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего желчного
протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими
лимфу от головки поджелудочной железы.
Желчный пузырь и желчные протоки обильно иннервированы па-
расимпатическими и симпатическими волокнами. Иннервация желч-
ного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, об-
разованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего
ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения.
Симпатические нервные волокна, иннервирующие желчный пузырь,
происходят из боковых рогов VII-XII грудных сегментов спинного
м°зга, парасимпатические — из блуждающего нерва.
Сокращение пузыря находится под холинергическим и гумораль-
ным контролем Механизмы нейрогенной, нейропептидной и гормо-
нальной регуляции моторики билиарной системы изучены недоста-
т°Чно. Ацетилхолин и тироксин усиливают действие пищи, ускоряя
с°кРагцение желчного пузыря. Серотонин и адреналин задерживают
сократительную деятельность желчного пузыря. При поступлении
ПйЩевой массы в пилорическую часть желудка, двенадцатиперстную
518
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
и тощую кишку к рефлекторному механизму регуляции подключается
нейропептидный механизм Выделяемый из тонкой кишки холецисто
кинин вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря, а так
же усиливает секрецию жидкости и разведение желчи Атропин сни-
жает сократительную реакцию желчного пузыря на холецистокинин
Особенно сильными стимуляторами образования холецистокинина
являются соляная кислота и жирные кислоты В регуляции желчеоб-
разования и желчевыделения определенную роль играет и другой пеп-
тид, вырабатываемый в двенадцатиперстной кишке, — секретин Се
лективный антагонист холецистокинина локсиглюмид замедляет как
опорожнение пузыря после еды, так и его сокращение под действием
аналога холецистокинина — церулитида Из других регуляторов функ
ции желчного пузыря имеют значение гормоны мотилин как стиму-
лятор и соматостатин как ингибитор
СОСТАВ И СВОЙСТВА ЖЕЛЧИ
Желчеобразование представляет собой сложный многокомпонентный
процесс секреции и выделения желчи паренхиматозными клетками
печени, проникновения воды и электролитов через плотные соедине
ния между ними, экскреции гепатоцитами органических и неоргани
ческих компонентов, секреции эпителиальными клетками желчных
протоков воды и электролитов, последующей реабсорбции воды по ме-
ре продвижения желчи по протокам
Желчь — секрет щелочной реакции (pH 7,3-8 0), золотисто-желтой
окраски, изоосмотичный плазме крови, с удельным весом 1008-1015,
что обусловлено высокой концентрацией в ней желчных солей, элек-
тролитов и осмотически неактивных комплексов
У здорового человека в сутки выделяется 500-1200 мл желчи, в сред-
нем 10,5-11,0 мл/кг массы тела
Желчь человека состоит из воды (97,5 %) и сухого осадка (2,5 %)
в состав которого входят минеральные вещества (0,8 %), желчные
кислоты (0,9 %), пигмент (0,4 %), холестерин (0,1 %), муцин (0,1 %)
лецитин (0,05 %), жирные кислоты и нейтральные жиры (0,15 %), мыла
мочевина, мочевая кислота, продукты обмена тироксина, эстрогенные
и андрогенные вещества, витамины А, В, С, D, ферменты (амилаза
фосфатаза, протеазы, каталаза, оксидаза), аминокислоты, гликопроте
ины, хлориды, Na, Са, фосфаты, Fe, Mg, Си, лекарственные веществ3
их метаболиты На долю первичных желчных кислот (холевой и ХеН°
дезоксихолевой) приходится около 50 % всех желчных кислот Кр°-ме
Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря
519
Состав желчи
Таблица 54
Компонент Печеночная желчь мг% Пузырная желчь мг%
Сухое вещество 23-33 180
Азот 0,8 4,9
Холин 0,4-0 9 5,6
Желчные кислоты 7-14 115
Жирные кислоты 1,6-3,4 24
Лецитин 1,0-5,8 35
Холестерин 0,8-2,1 4,3
Белок 1,4-2,7 4,5
Билирубин 0,3-0,6 1,4
того, выделяют вторичные (дезоксихолевую и литохолевую) и третич-
ные (урсодезоксихолевую) желчные кислоты (табл 54)
При нормальном значении pH желчи гидроксилированные кислот-
ные дериваты холестерина и желчные кислоты представлены не в фор-
ме свободных кислот, а в виде анионов, которые нейтрализуются соот-
ветствующими катионами (Na+, К+) Таким образом, имеет смысл го-
ворить о желчных солях, образующих в желчи полимолекулярные
агрегаты, известные как «мицеллы», которые удерживают липидные
субстанции в растворе, труднорастворимы в водной среде и, кроме того,
не эстерифицируют холестерин и фосфолипиды Нерастворимый в воде
холестерин в норме находится в желчи в растворенном состоянии и сек-
ретируется канальцевой мембраной в виде однослойных фосфолипид-
ных пузырьков В печеночной желчи, которая не насыщена холестери-
ном и содержит достаточное количество желчных кислот, пузырьки
Растворяются до липидных мицелл со смешанным составом Данные
образования имеют гидрофильную наружную и гидрофобную внут-
реннюю поверхность, содержащую холестерин Включение фосфоли-
пидов в стенки мицелл способствует их росту Смешанные мицеллы
способны удерживать холестерин в термодинамически стабильном со-
ст°янии, характеризующемся низким индексом насыщения холестери-
нов Его рассчитывают из молекулярного соотношения холестерина,
Долиных кислот и фосфолипидов При высоком индексе насыщения
\Может наблюдаться при перенасыщении желчи холестерином или
снижении концентрации желчных кислот) холестерин не может быть
транспортирован в виде смешанных мицелл, а его избыток транспорта-
520
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
руется в фосфолипидных пузырьках, способных агрегироваться. При этом
формируются крупные многослойные пузырьки, из которых и осажда-
ются кристаллы моногидрата холестерина.
Существует 3 этапа формирования желчи:
1) захват из крови синусоидов (из пространств Диссе) некоторых
ее компонентов (билирубин, желчные кислоты, холестерин, ами-
нокислоты и др.);
2) метаболизм, а также синтез составляющих желчи в гепатоцитах;
3) экскреция компонентов желчи через билиарную мембрану гепато-
цита в желчные канальцы.
Процессы захвата компонентов желчи из плазмы крови, ряда составля-
ющих желчь эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, а также выделе-
ние из печеночных клеток липопротеинов, белков, других компонентов
осуществляются Na+, К+-АТФазой, а также специфическими и неспе-
цифическими белками-переносчиками, находящимися в составе базо-
латеральных мембран.
Цитозольные протеины (3-гидроксистероиддегидрогеназа и др.)
способствуют осуществлению внутриклеточного транспорта желчных
кислот.
В формировании желчи важное место отводится каналикулярной
секреции желчных кислот. В процессах экскреции принимают участие
ферменты каналикулярной мембраны: щелочная фосфатаза, у-глута-
милтранспептидаза, АТФ-зависимые транспортные белки, способ-
ствующие току компонентов желчи из цитоплазмы гепатоцита в про-
свет каналикул против градиента концентрации. В отсутствие ука-
занных механизмов в желчные капилляры поступают желчные кислоты
и соли, другие осмотически активные вещества (глутатион, бикар-
бонаты), участвующие в формировании зависимой и независимой
от желчных кислот секреции желчи. Вода в составе желчи диффун-
дирует в каналикулы по осмотическому градиенту из синусоидов
через плотные межклеточные соединения. Ток желчи в каналикулах
зависит от содержания в них желчных кислот. Желчь из каналикул
через канальцы Геринга поступает в экстралобулярные желчные
протоки. Эпителий желчных протоков принимает участие в форми-
ровании окончательного состава желчи. Секреторное давление жел-
чи в протоках составляет 15-25 см вод. ст.
Проходя по желчевыводящим путям и находясь в желчном пузыре,
желчь, вследствие присоединения богатых муцином секретов эпите-
лия, претерпевает ряд изменений, что придает ей прозрачность, тягу-
честь, вязкую консистенцию.
Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря
521
Отток желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную
киШкУ осуществляется в результате координированного функциони-
рования желчного пузыря и сфинктера Одди. Кроме того, отток жел-
чи зависит от уровня ее секреции, моторной активности желудоч-
но-кишечного тракта и энтерогепатической циркуляции желчных
кислот.
Для обеспечения поступления компонентов желчи в двенадцати-
перстную кишку необходимо выполнение ряда условий, ведущими
из которых являются нормальный процесс ее синтеза и секреции гепато-
цитами и дуктулярным эпителием, сохранной концентрационной функ-
ции желчного пузыря. Отсутствие нарушений сократительной функ-
ции пузыря и сфинктера Одди обеспечивают нормальное поступление
желчи в кишечник при условии, когда давление в двенадцатиперстной
кишке ниже давления в сфинктере Одди и во внепеченочных желчных
протоках.
Регуляция секреции желчи во многом обусловлена давлением в би-
лиарных протоках. При увеличении давления выше 35 см вод. ст. сек-
реция желчи нарушается, и в дальнейшем ее компоненты, вследствие
регургитации, поступают в кровеносное русло. Известно, что увеличе-
ние концентрации ионов кальция в секреторных клетках дуктулярно-
го эпителия способствует ингибированию процессов секреции желчи.
Важное место в регуляции продукции желчи отводится холецистоки-
нину-панкреозимину, стимулирующему панкреатическую секрецию,
сокращение желчного пузыря, уменьшающему тонус сфинктера Одди
и снижающему давление в билиарной системе. Кроме того, установле-
но, что гастроинтестинальный гормон секретин стимулирует секре-
цию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарного и пан-
креатического протоков.
Физиологическое значение желчи многообразно. Она принимает
участие в нейтрализации соляной кислоты, пепсина; активации ки-
шечных и панкреатических ферментов; фиксации энзимов на ворсин-
ках; эмульгировании жиров; повышении перистальтики и тонуса ки-
шечника; стимуляции холереза в печени; экскреции лекарственных,
токсических веществ, ядов и др.
Секреция желчи происходит непрерывно в течение суток. За сутки
У человека выделяется от 0,5 до 2 л желчи. Направление движения
^елчи определяется взаимодействием печеночной секреции с ритмич-
ной Деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желч-
ного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного прото-
Ка и всасывательной функцией слизистой оболочки пузыря и прото-
ков.
522
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Желчь принимает активное участие в деятельности органов желу.
дочно-кишечного тракта. Особенностью желчи является то, что она
представляет собой секрет, обладающий свойствами пищеварительно-
го сока, и экскрет, который выводит из крови экзо- и эндогенные ве-
щества. Желчь меняет желудочное переваривание на кишечное, нейт-
рализуя действие пепсина, усиливает действие ферментов поджелу-
дочной железы (трипсина, амилазы), активирует липазу, принимает
участие в переваривании белков, жиров и углеводов, играет важную
роль в процессах всасывания жирных кислот, каротина, витаминов D,
Е, К, аминокислот, холестерина, солей кальция, оказывает бактерио-
статическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гни-
лостных процессов. В организме человека существует печеночно-ки-
шечный кругооборот компонентов желчи, что сказывается на функ-
ции внешней секреции печени и ее адаптации к изменениям среды.
Суть энтеропатической циркуляции компонентов желчи (желчных
кислот, пигментов, витаминов, гормонов и др.) заключается в их сек-
реции гепатоцитами в каналикулы, поступлении во внутрипеченоч-
ные и внепеченочные желчные протоки, в тонкую кишку, где они при-
нимают участие в процессах метаболизма и всасывания жиров, синте-
зе и всасывании жирорастворимых витаминов, минеральных солей.
Большая часть желчных кислот, пигментов и других компонентов вса-
сывается в дистальных отделах тонкой кишки в кровь и по системе во-
ротной вены поступает в печень, откуда реабсорбируется печеночными
клетками и вновь выделяется с желчью. Центральное место в гепатоэн-
теральной циркуляции желчи отводится гепатоцитам. Энтерогепатиче-
ская циркуляция желчи в организме здорового человека, в зависи-
мости от режима питания и физической активности, совершается от 2
до 6 раз в сутки. Благодаря энтерогепатическому кругообороту желчь
участвует в поддержании нормального холереза, поскольку желч-
ные кислоты являются мощными холеретиками. Пул желчных кислот
в организме составляет от 2 до 5 г. Они совершают весь путь кишечно-
печеночной циркуляции от 3 до 15 раз в сутки, в зависимости от объема
секреции желчи. Около 0,5 г желчных кислот в сутки теряется с калом,
такое же их количество образуется в желчи заново. Экскреция с мочой
составляет менее 0,5 мг в день. Желчные кислоты повышают объем
желчи, выделение холестерина. Их холеретическое действие обуслоВ'
лено усилением функциональной активности гепатоцитов, а так#е
снижением процессов реабсорбции в билиарных протоках.
Стабильность желчи во многом обусловлена нормальной секреШ1,
ей воды, электролитов и белков. Основными путями
и электролитов в желчь являются трансклеточный и
транспорта v
околоклеточный
Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря
523
механизмы, при которых основную роль играют «плотные» контакты.
Избирательность экскреции электролитов обусловлена наличием от-
рицательного заряда в месте «плотного» контакта. Кроме того, при этом
важная роль отводится желчным протокам, в которых через апикаль-
цую мембрану эпителиальных клеток происходит осмотическая фильт-
рация воды за счет осмотических свойств гидрокарбоната и желчных
кислот. Интенсивность секреции воды и электролитов регулируется
гормонами и нейромедиаторами, а также лекарственными препара-
тами. Белки, как и жирные кислоты, относятся к осмотически актив-
ным компонентам желчи. При этом ведущее место отводится альбу-
минам и в меньшей степени — другим белкам с молекулярной мас-
сой от 6 до 220 кДа. Желчь является биологически важной активной
средой. Изменение ее состава при нарушении функции гепатобилиар-
ной системы может быть обусловлено патологическими процессами
в печени и нарушением функционирования гепатоцитов, синтеза бел-
ка, активности интестинальных гормонов, нарушением деятельности
желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров билиарной систе-
мы, энтерогепатической циркуляции желчных кислот и других компо-
нентов.
Общие принципы
диагностики заболеваний
желчной системы
ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
В клинической картине заболеваний органов билиарной системы мож-
но выделить астеновегетативный, болевой, диспепсический, холеста-
тический и интоксикационный синдромы.
1. Для астеновегетативного синдрома характерны общая слабость
утомляемость, снижение работоспособности. Указанные жалобы не-
специфичны и характеризуют общее состояние пациента.
2. Болевой синдром чаще локализуется в правом подреберье с ирра-
диацией в правое плечо, лопатку, отмечается его связь с приемом
жирной, острой пищи.
3. Диспепсический синдром сопровождается изжогой, тошнотой, от-
рыжкой, рвотой.
4. Холестатический синдром проявляется желтушным окрашиванием
кожи и слизистых оболочек. Желтуха развивается постепенно или
возникает после болевого приступа в правом подреберье. Кожный
зуд часто носит упорный характер и больше беспокоит больных
ночью, нередко приводит к расчесам и последующему инфициро-
ванию кожных покровов.
5. Интоксикационный синдром характеризуется лихорадкой, озноба-
ми и наблюдается при наличии воспалительного процесса.
6. Важным в диагностике заболеваний желчевыводящих путей яв-
ляется осмотр больных. Полученная информация носит общи,!
характер и отражает различные проявления холестатического
синдрома и синдрома мальабсорбции. Кроме того, при объектив'
ном осмотре обращают внимание на характер питания, состоя
ние и цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Раньше всего
желтуха появляется на склерах, нижней поверхности языка и мяг
ком нёбе.
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы 525
у ряда больных при физикальном обследовании можно определить
различную степень напряжения мышц в области правого подреберья,
редко встречающееся увеличение печени и желчного пузыря Инфор-
мативными являются следующие симптомы
• Кера — болезненность при пальпации в области желчного пузыря.
• Лепене — болезненность при поколачивании в правой подреберной
области на высоте вдоха при выпячивании живота.
• Грекова-Ортнера — болезненность при поколачивании кистью по ре-
берной дуге справа (наблюдается реже).
• Мюсси-Георгиевского — болезненность при надавливании на диа-
фрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы справа.
• Мерфи — при соприкосновении пальцев с зоной проекции желчно-
го пузыря больной внезапно прерывает вдох.
• Мак-Кензи — болезненность в точке, образованной пересечением
правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Клинический анализ крови при диагностике воспалительных заболе-
ваний желчных путей обнаруживает наличие признаков воспаления:
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ.
В биохимическом анализе крови отмечается повышение содержа-
ния билирубина, 0С2- и у-глобулинов, СРВ, сиаловых кислот, фибрино-
гена, активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы,
аминотрансфераз.
В общем анализе мочи при наличии обтурационного синдрома вы-
является положительная реакция на билирубин.
Среди инструментальных исследований важное место отводится
Ультразвуковому и рентгенологическим исследованиям, дуоденально-
му зондированию, лапароскопии.
Эхография оказывает существенную помощь в диагностике заболева-
нии желчной системы, дает возможность решить вопрос о гипо- и гипер-
м°торных вариантах дискинезии желчного пузыря (см. табл. 55). В норме
°бъем желчного пузыря варьирует от 50 до 100 мл. После первичного
°пределения объема пузыря больному дают завтрак (обычно 2 желт-
ка) и через 45 мин или через 5-15-30-45-60-90 мин повторно оп-
ределяют его объем. Функцию желчного пузыря считают нормаль-
«°й, если его объем через 45 мин после пробного завтрака сокращает-
526
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
ся на 1/з~1/2 от первоначального Увеличенный пузырь, не реагирую,
щий на пробный завтрак, является отключенным.
Эхолокация оказалась одним из наиболее информативных и цен-
ных методов дифференциальной диагностики обтурационных желтух,
позволяющих дифференцировать желтуху, вызванную внутрипеченоч-
ной или подпеченочной закупоркой
При этом необходимо использовать следующие правила
• отсутствие структурных изменений внепеченочных и желчных про-
токов свидетельствует о том, что желтуха является следствием из-
менений в паренхиме печени или появилась вследствие других за-
болеваний,
* не сокращающийся после приема пробного завтрака или желчегон-
ных средств увеличенный (расширенный) желчный пузырь свидетель-
ствует о наличии обтурации на уровне общего желчного протока,
• расширение внутрипеченочных протоков на фоне неизмененных
желчного пузыря и внепеченочных протоков указывает на высо-
кую обтурацию на уровне общепеченочных желчных протоков,
• расширение вне- и внутрипеченочных протоков и желчного пузыря,
не реагирующих на желчегонные средства, свидетельствует о вне-
печеночной обструкции (вколоченный камень, рак сфинктера Одди,
карцинома головки поджелудочной железы)
Выделяют экстракорпоральную и эндоскопическую сонографию Эн-
доскопическая ультрасонография — УЗИ с эндоскопическим досту-
пом через желудок или двенадцатиперстную кишку Метод представля-
ет собой исследование стенки пищеварительного тракта, окружающих
его органов и тканей, включая желчевыводящие пути и поджелудоч-
ную железу, посредством ультразвука высокой частоты при помощи
миниатюрного ультразвукового зонда, проводимого через рабочий ка-
нал стандартного фиброскопа Возможности данного метода диагно-
стики превосходят экстракорпоральную сонографию, особенно в слу-
чае сложной визуализации общего желчного протока
Показаниями к эндоскопической сонографии являются
• трудности в оценке размеров, структуры и количества желчных кон-
крементов, особенно при их локализиции в области шейки пузыря,
• дифференциальная диагностика между фиксированными к стенке
пузыря конкрементами, очаговой формой холестероза, полипозом,
• оценка структурных изменений в стенке желчного пузыря,
• визуализация на всем протяжении общего желчного протока,
• выявление характера патологических изменений в головке подЖе'
лудочной железы с целью оценки состояния терминального отдеЛа
общего желчного протока,
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы 527
• диагностика стадии распространения злокачественных опухолей пи-
щеварительного тракта, желчевыводящих путей и поджелудочной
железы,
• верификация подслизистых патологических изменений ЖКТ (ва-
рикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желуд-
ка, подслизистых и стелящихся злокачественных опухолей слизи-
стой оболочки, дифференциальная диагностика подслизистых об-
разований от экстраорганных)
Таблица 55
Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы
и варианты их трактовки (Бацков С. С., 1998)
Эхографический признак Вариант трактовки
Увеличение размеров желчного пу- зыря Билиарная гипертензия, гипомотор- ная дискинезия, водянка, «застой- ный» желчный пузырь
Уменьшение размеров «Сморщенный» желчный пузырь, сократившийся желчный пузырь, гипоплазия
Утолщение стенок желчного пузыря в сочетании с их слоистостью, с их уплотнением Острый холецистит, хронический холецистит, отек стенок пузыря при циррозе печени с гипоальбуминемией Хронический холецистит в фазе умеренно! о обострения
Деформация стенок желчного пузыря Фокальные образования желчного пузыря связанные со стенкой, подвижные, Неподвижные с УЗ* дорожкой Врожденная аномалия, перихолецистит Опухоль, холестаз Желчнокаменная болезнь Вколоченный конкремент
Расширение общего желчного протока без расширения других протоков, Дискинезия желчных протоков, постхолецистэктомическая дилата- ция, папиллит, «вентильный» конкре- мент, билиарная гипертензия I ст
528
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Окончание табл 55
Эхографический признак Вариант трактовки
с расширением общего печеночного и внутрипеченочных желчных про- токов (при проведении диагностиче- ских проб с сорбитом,сернокислой магнезией) Выраженная билиарная гипертен- зия (И-Ш ст.) при холедохолитиа- зе, раке головки поджелудочной железы и др.
Утолщение и уплотнение стенок общего желчного протока Склерозирующий холангит, хрони- ческий холангит, перихолангит
Билиарный осадок в полости органа (при проведении диагностических проб с хенофальком, урсофальком) «Застойный» желчный пузырь, били- арная гипертензия, гипомоторная дискинезия, повышенный гемолиз, водянка и эмпиема желчного пузыря
*УЗ — ультразвуковой.
К рентгенологическим методам, используемым в диагностике забо-
леваний билиарной системы, можно отнести обзорный снимок печени
и желчных путей, холецистографию (пероральную или внутривенную),
холеграфию, эндоскопическую ретроградную холангиографию, вклю-
чая томографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреато-
графию и чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагности-
ческие возможности обзорной рентгенографии желчного пузыря до-
статочно велики и позволяют выявить наличие обызвествленных камней
в желчном пузыре, известковой желчи, «фарфорового» желчного пу-
зыря, обызвествленной эмфиземы, старых камней, содержащих газ,
эмфизематозного холецистита, состояния после папиллотомии (аэро-
били), а также состояния после наложения билиодигестивного анасто-
моза. Динамическая холецистография позволяет объективно оценить
функциональные нарушения желчного пузыря или билиарного трак-
та. У больных с желчнокаменной болезнью в 71 % случаев замедлено
поступление радиофармпрепарата в кишечник, что также может сви-
детельствовать о дисфункции сфинктерного аппарата желчевывоДЯ'
щих путей.
Не потеряла свою актуальность сцинтиграфия желчных проток0®-
Холесцинтиграфия — диагностический метод, основанный на осла°'
лении сцинтиграфического изображения желчного пузыря в резул®
тате поглощения клетками печени радиоактивного вещества. Исполь
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы 529
зуются РФП на основе N-замещений иминодиуксусных кислот (ими-
нодиацетат — ИДА). Особенности кинетики РФП позволяют оценить
анатомо-функциональное состояние печени и портального кровотока,
желчевыводящей системы, ретикулоэндотелиальной системы печени.
Исследование проводится натощак или не раньше чем через 1 ч
после приема пищи. Пациент находится в положении лежа на спине.
5 поле зрения детектора гамма-камеры должны попасть вся печень,
верхние отделы кишечника. РФП вводится внутривенно. Через 15 мин
после удовлетворительной визуализации желчного пузыря пациент
принимает желчегонный завтрак, и исследование проводится без пре-
рывания записи. Общая продолжительность процедуры зависит от вре-
мени визуализации и скорости опорожнения желчного пузыря и в сред-
нем составляет 1-1,5 ч.
Метод динамической холесцинтиграфии основан на избирательном
поглощении гепатоцитами из крови и экскреции в составе желчи, ме-
ченных "Тс РФП, что позволяет непрерывно длительно наблюдать
за процессами перераспределения препарата в гепатобилиарной си-
стеме, оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также
выявить нарушения желчеоттока (табл. 56).
Тепловизионное исследование основано на регистрации инфракрас-
ного излучения с поверхности тела исследуемого пациента в черно-
белом или цветном изображении при электронно-оптическом скани-
ровании. Накануне вечером и утром в день исследования делают очи-
стительные клизмы. Исследование проводится натощак, в положении
лежа. На кожу в области мечевидного отростка, правой и левой ребер-
ных дуг, симфаза наклеиваются лейкопластырные маркеры для на-
стройки аппарата. При черно-белом изображении «горячие» области
будут выглядеть светлыми, а «холодные» — темными.
Перспективным является применение ритмокардиографии у боль-
ных с патологией билиарного тракта. Показатели изменения сердеч-
ного ритма могут быть использованы для оценки типа вегетативной
регуляции и способствовать подбору оптимальной терапии.
Одним из современных инструментальных неинвазивных методов
в Диагностике патологии желчевыводящих путей является так называ-
емая электрохолецистография (ЭХГ), позволяющая выявлять измене-
ния, именуемые брадибилией, тахибилией, холецистоаритмией, харак-
Терные для различных форм холецистита.
К наиболее современным методам исследования относятся ком-
Вьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреа-
тикография. Не потеряла свою актуальность сцинтиграфия желчных
пРотоков.
530
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Таблица
Сцинтиграфическая семиотика
поражений органов гепатобилиарной системы (Зубовский Г. А., 1983)
Сцинтиграфические признаки
Тип поражения Т щах паренхимы Изображение печени Расширение холедоха Визуализация желчного пузыря Выход РФЦ в кишечник натощак
Норма До 12 мин Треуголь- ной формы Нет С 15 мин Не опреде- ляется
Гепатит Позднее 12 мин Равномерно увеличена Не харак- терно Поздняя Не харак- терно
Холестаз Позднее 12 мин Увеличена за счет ле- вой доли Расширен Поздняя Не харак- терно
Недоста- точность сфинктера Одди Не харак- терно Не харак- терно Нет Поздняя или отсутствует В больших количествах
Билиарный цирроз Позднее 15 мин Значитель- но увеличе- на преиму- ществен- но за счет левой доли Не харак- терно Поздняя или отсутствует Не харак- терно
Нефунк- ционирую- щий желч- ный пузырь Нормаль- ный или поздний Нормаль- ное или увеличен- ное Как правило Нет В норме или увели- чено
Компьютерная томография — это усовершенствованный рентгено-
логический метод с высокой диагностической способностью, позволя-
ющий получить большое число поперечных срезов исследуемого орга'
на, на основании которых можно судить о его размерах, взаимораспо-
ложении, форме и структуре. Исследование проводится натощак, срезы
выполняются на уровне Thu-La в количестве 6-10, с толщиной томо*
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы 531
графического шага 8 мм. Желчный пузырь на КТ визуализируется без
труда, имеет вид округлого или элипсовидного участка, невысокой
плотности, с ровными и четкими контурами. Визуализация желчных
протоков затруднена, поэтому используется их контрастирование рент-
геноконтрастными препаратами.
Среди зондовых методов в настоящее время чаще используется фрак-
ционное дуоденальное зондирование. В дуоденальном содержимом про-
водят определение количества желчи, цвета, прозрачности, консистен-
ции, плотности, реакции, а также осуществляют физико-химическое,
микроскопическое, бактериологическое исследование и оценивают кол-
лоидную стабильность желчи.
Дуоденальное зондирование
Извлечение желчи с помощью дуоденального зонда проводится с ди-
агностической целью: в получаемых порциях желчи определяют коли-
чество выделенного секрета, наличие паразитов и простейших, харак-
тер билиарного осадка и др., кроме того, извлечение желчи является
лечебной процедурой. В 1919 г. Мелецером и Лайоном предложены
методы проведения дуоденального зондирования с помощью зонда
диаметром 3-5 мм. Длина зонда составляет около 1,5 м с металличе-
ской или пластмассовой оливой. При исследовании получают 3 порции:
А, В и С. Порция А представляет смесь желчи панкреатического и ки-
шечного сока. После введения раздражителя (33 % раствор сульфата
магния, сорбит, оливковое масло, холецистокинин) выделяется пузыр-
ная желчь (порция В). В дальнейшем, после освобождения пузыря
от желчи, из желчных протоков печени выделяется золотисто-желтая
желчь (порция С) В последнее время классический метод проведения
Дуоденального зондирования потерял свою диагностическую значи-
мость и применяется редко.
Чаще используется фракционное дуоденальное зондирование, что
позволяет получить представление о функциональном состоянии желч-
ного пузыря и желчных путей, физико-химическом составе желчи.
Методика проведения фракционного дуоденального зондирования
I Фаза (холедохус-фаза) — олива расположена в двенадцатиперст-
ной кишке. Сфинктер Одди находится в расслабленном состоянии.
3 общего желчного протока вытекает небольшое количество свет-
л°й желчи объемом 25-35 мл (продолжительность фазы 14-16 мин).
532
Часть IL Заболевания желчевыводящих путей
II фаза (закрытого сфинктера Одди) определяется с момента вве-
дения холецистокинетического раздражителя до появления окрашен-
ного желчью секрета (продолжительность 3-5 мин). Увеличение вре-
мени наблюдается при спазме сфинктера Одди. В случае поступления
желчи сразу после введения раздражителя или в сроки до 2 мин мож-
но думать о гипотонии сфинктера.
III фаза (А-желчи) начинается с раскрытия сфинктера Одди и про-
должается до появления порции В. Ее продолжительность составляет
3-4 мин, в течение которых выделяется 3-4 мл светлой желчи из пу-
зырного и общего желчных протоков. Все три этапа составляют пор-
цию А классического дуоденального зондирования.
IV фаза (пузырная, В-желчи) фиксируется от момента расслабления
сфинктера Люткенса и опорожнения желчного пузыря. В норме в тече-
ние 20-30 мин выделяется 25-45 мл пузырной желчи. Опорожнение
желчного пузыря вначале идет весьма интенсивно, а затем постепенно
уменьшается. Прерывистое выделение данной порции желчи указыва-
ет на диссергизм сфинктеров Люткенса и Одди.
V фаза (печеночная, С-желчи) начинается от окончания выделения
пузырной желчи. Объем желчи меньше, чем в IV фазе. Во время V фазы
рекомендуется повторное введение холецистокинетического раздражи-
теля, чтобы получить уверенность в полном опорожнении желчного
пузыря. Первые 15 мин желчь выделяется интенсивно, более 1 мл/мин,
далее интенсивность процесса уменьшается до 1 мл/мин. Прерывистое
выделение желчи в течение часа свидетельствует о нарушении функ-
ции сфинктеров Мирицци и Одди.
В дуоденальном содержимом проводят определение количества
цвета, прозрачности, консистенции, плотности, реакции, а также осу-
ществляют физико-химическое, микроскопическое, бактериологиче-
ское, иммунологическое исследование и оценивают коллоидную ста-
бильность желчи.
Напряжение (скорость) желчевыделения рассчитывается по фор'
муле Н “ V/Т, где Н — напряжение секреции желчи; V — объем выде-
лившейся желчи в мл; Т — время выделения желчи в минутах.
Наиболее специфичными компонентами желчи являются желчные
кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, по количеству и ка-
честву которых оценивают желчную секрецию, характер желчевыве-
дения.
Микроскопическое исследование желчи дает информацию об из
менении ее коллоидной устойчивости, наличии паразитарной инва
зии. При заболеваниях печени и желчных путей в желчи обнару^11^
ются клетки форменных элементов, эпителия, кристаллические образ0
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы 533
рания, паразиты, бактерии. При исследовании клеток дуоденального
одержимого до недавнего времени большое значение придавали на-
личию лейкоцитов. Однако было установлено, что лейкоциты в желчи
быстро разрушаются желчными кислотами, ферментами и их присут-
ствие в дуоденальном содержимом можно объяснить внежелчным про-
исхождением, вследствие чего лейкоциты не могут свидетельствовать
о наличии воспалительного процесса в системе органов желчевыведения.
Проведение бактериологического исследования дуоденального со-
держимого позволяет получить ценную информацию о характере вы-
сеянной флоры. В ряде случаев достаточно трудно установить ее про-
исхождение (полость рта, кишечник или желчные пути).
При биохимическом исследовании определяют концентрацию об-
щего холестерина, свободных желчных кислот и их конъюгатов, ли-
пидного комплекса, билирубина, лизоцима, общего белка, липидов,
электролитов, активность ферментов (лактатдегидрогеназа, щелочная
фосфатаза, креатинкиназа и др.).
Кристаллография желчи — метод, основанный на способности ряда
кристаллообразующих веществ образовывать различные структуры,
которые затем микроскопируют. Кристаллография обычно проводит-
ся с целью определения воспалительных компонентов.
Таким образом, дуоденальное зондирование, проводимое при заболе-
ваниях желчных путей, используется для оценки сократительной и кон-
центрационной функции желчного пузыря и состояния сфинктера Одди.
Наличие кристаллических образований (кристаллы холестерина, би-
лирубината кальция, микролиты) свидетельствует о нарушении кол-
лоидной стабильности желчи и возможности камнеобразования.
Снижение плотности пузырной желчи свидетельствует о сниже-
нии концентрационной способности желчного пузыря, в то же время
повышение плотности желчи указывает на ее сгущение. Определяя
основные компоненты желчи и результаты стимулированного часово-
го ее дебита, В. А. Максимов и соавт. (1998) предложили метод оценки
степени билиарной недостаточности (уменьшение количества желчи
и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 ч после введения
Раздражителя). Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени били-
арной недостаточности.
Легкая степень развивается при дебите холевой кислоты в преде-
Лах 0,6-1,2 ммоль/ч. Клинически данная степень характеризуется
Умеренным болевым синдромом и чувством тяжести в правом подре-
Оерье и эпигастрии, снижением аппетита, потерей массы тела, непере-
носимостью жирной пищи, запорами, метеоризмом, проявлением ги-
повитаминоза вследствие дефицита жирорастворимых витаминов.
534
Часть I!. Заболевания желчевыводящих путей
Билиарной недостаточности средней степени свойственны сниже-
ние суммарного дебита холевой кислоты до 0,1-0,5 ммоль/ч после
введения раздражителя. При этом у больных наблюдаются болевой
синдром и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной
области, выраженное снижение аппетита, похудение, непереносимость
жирной пищи, хронические запоры, метеоризм, проявления гиповита-
миноза жирорастворимых витаминов и витаминов группы В.
Тяжелая степень встречается при полном или частичном прекраще-
нии поступления желчи в кишечник (суммарный дебит холевой кис-
лоты после введения раздражителя ниже 0,1 ммоль/ч). Клинически
состояние характеризуется выраженным расстройством пищеварения,
потерей массы тела, наличием изменений в костной ткани, геморра-
гическими проявлениями, признаками авитаминоза. Показатели кон-
центрации основных компонентов желчи у здорового человека приве-
дены в табл. 57.
Таблица 57
Нормальные показатели концентрации (X ± т)
основных компонентов желчи (Максимов В. А. и соавт., 1998)
Компоненты I фаза, ммоль/л IV фаза, ммоль/л V фаза, ммоль/л
Липидный комплекс 1,67 ± 0,230 8,99 ± 0,430 3,42 ± 0,280
Холевая кислота 3,54 ± 0,560 19,48 ± 0,130 3,76 ± 0,310
Холестерин 1,54 ± 0,070 8,04 ± 0,720 2,38 ± 0,270
Хелато-холестери- 2,20 ± 0,080 2,90 ± 0,200 2,00 ± 0,200
новый коэффициент
Фосфолипиды 0,19 ± 0,010 3,63 ± 0,410 0,38 ± 0,030
Фосфолипидно-холе- 0,35 ± 0,050 0,34 ± 0,060 0,19 ± 0,050
стериновый коэффи-
циент
Билирубин 2,05 ± 0,170 3,80 ± 0,380 1,04 ± 0,070
Кальций 1,10 ± 0,100 1,40 ± 0,050 1,30 + 0,080
Сиаловые кислоты 62,0 + 4,00 130,0 ± 12,00 79,0 ± 6,00
Хроматическое дуоденальное зондирование
Для индикации пузырной желчи используется метиленовый синий,
который при энтеральном приеме восстанавливается в печени с обра-
зованием лейкобазы и в таком виде выделяется с желчью. При поступ'
лении в желчный пузырь лейкобаза метиленового синего, образу#
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы 535
хромоген, вновь окисляется, окрашивая пузырную желчь в сине-
зеленый цвет. Для проведения хроматического исследования боль-
шой, предварительно за 12 ч до введения дуоденального зонда, при-
нимает внутрь 0,15 метиленового синего в желатиновой капсуле.
Порция В-желчи, полученная при зондировании из желчного пузы-
ря, имеет синюю окраску. Хроматическое дуоденальное зондирова-
ние позволяет выявить динамику желчеотделения (определение ско-
рости выделения и объем пузырной желчи).
В табл. 58 представлены основные методы лучевой диагностики,
применяемые при заболеваниях билиарного тракта.
Таблица 58
Выбор лучевых методов исследования желчных путей
(Линденбратен Л. Д., Таточенко К. В., 1995)
Предполагаемые заболевания (задачи исследования) Основные лучевые методы
Повреждение печени и желчных путей и их сочетанные поражения Сонография (УЗИ)
Холелитиаз Сонография; при сомнительных данных холеграфия или инфузион- ная холеграфия
Острый холецистит Холецистография. Сонография
«Отключенный» желчный пузырь Внутривенная холеграфия. Соногра- фия. Холесцинтиграфия
Обструкция желчных путей Эндоскопическая ретроградная холангиография. Чрескожная чреспе- ченочная холангиография
Опухоль желчного пузыря и желч- ного протока Ангиография
Гемобилия Ангиография
Дискинезия желчных путей Динамическая сонография. Холеци- стография. Радионуклидная холецисто- графия
Лапароскопическая диагностика заболеваний желчного пузыря
11 Желчных путей позволяет оценить их положение, размеры, поверх-
ность, цвет, васкуляризацию, выявить наличие выпота в брюшной
536
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
полости, явления перихолецистита (табл. 59). В норме желчный п
зырь располагается под нижней поверхностью правой доли печен i
его дно может выступать за передний край печени, форма грушеви
ная, с гладкой блестящей, бледно-голубого или слегка зеленовато! г
оттенка поверхностью, полупрозрачной стенкой и тонким сосудистым
рисунком.
Таблица 5
Лапароскопическая диагностика заболеваний печени
и желчевыводящих путей (Сапожников В. Г., 1997, в модификации)
Диагностиче- ский признак Изменения Заболевания
Патология внутрипеченочных желчных протоков
Положение Смещение кверху Опухоль Вильмса, поликистоз почки, забрюшинные опухоли, кисты
Размеры Диффузное увели- чение Увеличение доли печени Диффузное умень- шение печени Уменьшение доли печени Хронический гепатит, муковисцидоз, цирроз, венозный стаз, атрезия наруж- ных желчных протоков Абсцессы, опухоли печени, цирроз Врожденные аномалии печени, атрофи- ческий цирроз Врожденные аномалии печени, атрофиче- ский цирроз
Поверхность Узловатая Бугристая Киста Кавернозная гемангиома Цирроз печени, хронический гепатит с минимальной активностью Постнекротический цирроз печени Кисты внутрипеченочных желчных про- токов, врожденные кисты, паразитарная киста Гемангиомы печени —
Цвет Ярко-красный Медно-коричневый Ржаво-коричневый Острый вирусный гепатит Острый вирусный гепатит, механическая желтуха Жировая дистрофия печени, лимфома печени
Общие принципы диагностики заболеваний желчной системы
537
Продолжение табл. 59
Диагностиче- ский признак Изменения Заболевания
Цвет Зеленый Серовато-белый Пестрый, бело- красный Пестрый, корич- нево-желтый Механическая желтуха, холангиогепатит, атрезия желчных протоков Острый вирусный гепатит Хронический гепатит с минимальной активностью, цирроз, первичная диффуз- ная карцинома Внепеченочная механическая желтуха, внутрипеченочный холестаз
Окраска узлов Коричневые Зеленые, корич- нево-зеленые Желтые, оранже- вые Черные, серые Вторичный гемохроматоз Билиарный цирроз, цирроз печени с внутри- и подпеченочным блоком Жировая дистрофия печени Метастазы меланомы
Консистен- ция Плотная Мягкая Цирроз печени Острый гепатит
Край печени Заостренный Тупой, неровный Тупой, ровный Хронический гепатит с минимальной и выраженной активностью Цирроз печени Острый гепатит, венозный стаз
Васкуляри- зация печени Петехии Темно-красные пятна Лимфостаз Геморрагический диатез Подкапсульное геморрагическое пропи- тывание (геморрагический диатез, травма), острый и хронический гепатит, цирроз, внутри- и внепеченочный холестаз, ново- образования Лимфатические микрокисты при цирро- зе печени
Изменения Капсулы Помутнение «Сахарная» капсула Неспецифические воспалительные забо- левания, хронический гепатит с выражен- ной активностью, злокачественные опухоли Туберкулез, саркоидоз, бруцеллез, злока- чественная лимфома
538
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Продолжение табл
Диагностиче ский признак Изменения Заболевания
Локальные изменения капсулы Пятна белого, се- рого, светло-розо- вого цвета Плоские наложе- ния желтого цвета Локальные изме- нения темно-крас- ного цвета Плоские наложе- ния серо-голубого цвета Плоские образова- ния черного, темно-серого цвета Неспецифические поражения печени злокачественные опухоли и мегастазы Злокачественная лимфома, неспецифи ческие поражения печени Гемангиома, гемохроматоз Порфирии Первичная меланобластома печени, метастазы меланомы в печень
Рубцовые изменения капсулы Линейные рубцы Диффузно-рубцо- вые изменения Хронический гепатит с выраженной активностью Хронический 1епатит с выраженной активностью, с минимальной активно- стью, метастазы или злокачественные поражения печени
Выступаю- щие образо- вания печени Мягкое, правиль- ной формы Мягкое, непра- вильной формы Плотное Абсцесс печени, врожденные и приобре тенные кисты, глубокие гемангиомы Гемангиома Цирроз печени, метастатические или первичные злокачественные опухоли
Патология желчного пузыря
Положение Отсутствует Смещенное поло- жение Внутрипеченочное расположение Агенезия желчного пузыря Аномалия развития, образования правой доли печени (опухоли, кисты) Врожденная аномалия развития —
Форма Дольки, перетяж- ки, псевдо- и ис- тинные диверти- кулы Врожденная аномалия
Общие принципы лечения заболеваний желчевыводящей системы 539
Окончание табл 59
Диагностике ский признак Изменения Заболевания
Объем Увеличенный с нормальным тонусом Увеличенный с гипертонусом Уменьшенный с нормальным тонусом Снижение тонуса Врожденная аномалия, хронический холецистит, хронический гепатит Непроходимость наружных желчных протоков Врожденная аномалия, хронический холецистит Физиологическое опорожнение желчного пузыря, атрезия печеночных и наружных желчных протоков
Стенка Инфильтрирован- ная Хронический холецистит
Сосудистый рисунок Сосудистые нару- шения темно- красного цвета, напряженные, выступающие над поверхностью Портальная гипертензия
Цвет Красный Острый деструктивный холецистит
Поверхность Неровная Бугристая Эмпиема, гангренозный холецистит Желчнокаменная болезнь
Общие принципы лечения заболеваний
желчевыводящей системы
В лечебную программу входит целый ряд компонентов.
Лечебный режим включает ограничение физической и психоэмоцио-
нальной нагрузки в случаях гиперфункции желчного пузыря и при обо-
стрениях хронического холецистита. При гипомоторной дисфункции
билиарного тракта рекомендуется расширение двигательного режима.
Лечебное питание. Рекомендуется стол № 5, с учетом нарушения
функции органов билиарного тракта (гипер- или гипофункция). Диета
содержит нормальное количество полноценных белков (90-100 г), жиров
(80-100 г, при этом растительные масла составляют около 50 %), углево-
дов (400 г). Энергетическая ценность рациона около 2500-2900 ккал.
Питание должно быть дробным (небольшими порциями) и частым (5-
6 раз в сутки), так как обильное количество пищи, принятое однократно,
нарушает ритм желчевыделения и вызывает спазм желчных путей.
Спазмолитическая терапия. Для снятия спазма гладкой мускулатуры
пузырного протока и сфинктера Одди используются миотропные спаз-
молитики, способствующие ингибированию фосфодиэстеразы или акти-
вации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов, что приво-
дит к изменению ионного баланса, уменьшению накопления кальция,
снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры.
К миотропным спазмолитикам относятся дротаверин (но-шпа, но-
шпа-форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), мебеверин
(дюспаталин), отилония цитрат (метеоспазмил), гимекромон (одестон).
Особого внимания заслуживают мебеверин (дюспаталин) и гимекромон
(одестон). Сочетая спазмолитические и желчегонные свойства, они
обеспечивают гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных
желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи
в двенадцатиперстную кишку и, таким образом, усиливают энтеропатИ-
ческую циркуляцию желчных кислот. Мебеверин эффективно и быстр0
снимает боль, по механизму действия он является блокатором натри*
евых каналов. Процесс мышечных сокращений зависит от поступления
в клетку ионов кальция и образования актин-миозинового комплекс3-
Препарат блокирует поступление в миоциты ионов натрия, что оП°
Общие принципы лечения заболеваний желчевыводящей системы 541
едоваиио приводит к закрытию кальциевых каналов и уменьшению
мышечных сокращений.
Спазмолитическим эффектом обладают нитраты, образующие в глад-
ких мышцах свободные молекулы оксида азота (NO), которые активи-
зируют гуанилатциклазу и увеличивают концентрацию цГМФ; анти-
холинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы на
постсинаптических мембранах органов мишеней; блокаторы медлен-
ных кальциевых каналов (фенилалкиламины [верапамил, галлопамид],
14-дегидроперидины [нифедипин, амлодипин] и бензодиазепины [дил-
тиазем и др.]). Однако указанные препараты обладают многочислен-
ными кардиоваскулярными эффектами, что сдерживает их широкое
использование при лечении дисфункции желчного пузыря.
При сильных, упорных болях могут быть использованы ненаркоти-
ческие анальгетики: анальгин в дозе 2 мг 50 % раствора внутримышечно
или внутривенно в сочетании с но-шпой, папаверином, димедролом; ба-
ралгин в дозе 5 мл внутримышечно.
При некупирующихся болях в ряде случаев применяют наркотиче-
ские анальгетики (2 мл 2 % раствора промедола или 2-4 мл 0,25 %
раствора дроперидола в 200-300 мл 5 % раствора глюкозы внутривен-
но капельно).
Целесообразно применение холеретиков, увеличивающих желчеоб-
разование и уменьшающих возможное образование камней (урсофальк,
хенохол, аллохол, берберин, холагол, кукурузные рыльца, никодин,
фенамид, цветки бессмертника, пижма обыкновенная).
Желчегонные средства — вещества растительного и синтетическо-
го происхождения, способствующие увеличению секреции желчи и ее
выделению в двенадцатиперстную кишку.
Классификация желчегонных препаратов (Скакун Н. Н., Губер-
нии А. Я., 1972; Окороков А. Н., 1999):
I- Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию пече-
ни, — истинные желчегонные (холеретики):
1- Препараты, содержащие желчные кислоты.
2. Синтетические препараты.
3. Препараты растительного происхождения.
4. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного
компонента (гидрохолеретики).
Препараты, стимулирующие желчевыделение:
1- Холекинетики, повышающие тонус желчного пузыря и снижаю-
щие тонус желчных путей.
2- Холеспазмолитики, вызывающие расслабление тонуса желчных
пУтей.
542
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Истинные холеретики — препараты, стимулирующие желчеотделение
за счет усиления функциональной активности гепатоцитов. На фоне
применения препаратов этой группы усиливается ток желчи по жедц
ным протокам.
Нормализации моторики билиарного тракта способствуют препа-
раты группы прокинетиков (домперидон, цизаприд, метоклопрамид
и др.).
При холецистокардиальном и солярном синдромах эффективны тран-
квилизаторы (седуксен, тазепам, элениум), периферические М-холино
литики. Упорная соляралгия является показанием для использования
ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин).
В случае бактериальной природы заболевания широко используется
антибактериальная терапия. Микробное воспаление в желчном пузы-
ре и желчных протоках развивается в том случае, когда инфицирова-
ние происходит на фоне застоя желчи, нарушения функции печени
дистрофии слизистой органов билиарной системы и депрессии иммун-
ных механизмов. Антибактериальная терапия назначается в случае
наличия бактериальной природы заболевания, клинических и лабора-
торных данных, подтверждающих активность воспалительного процес-
са. Выбор антибактериального препарата определяется видом возбу-
дителя, обнаруживаемого в желчи, и чувствительностью его к данному
средству, результатом лечения при обострении заболевания, способно-
стью антибактериального средства проникать в желчь, а также сте-
пенью разрушения препарата в печени. Высокой антибактериальной
чувствительностью обладают нитрофурановые соединения, в первую
очередь фуразолин, фуразолидон, фурадонин (0,1 г 4 раза в день во вре-
мя еды). В некоторых случаях эффективны производные 5-оксихи-
нолина (5-НОК, нитроксолин), налидиксовой кислоты (невиграмон,
неграм), сульфаниламиды. Лечение паразитарного холангита предпо-
лагает назначение специфических антигельминтных средств. При на-
личии описторхоза, фасциолеза, клонорхоза показаны такие препара-
ты, как эритромицин, фуразолидон, хлоксил. Обнаружение стронги-
лоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза является показанием ДлЯ
использования вермокса, комбантрина. Наличие лямблий предусмат-
ривает прием фуразолидона и метронидазола.
С целью нормализации физико-химических свойств желчи и ра'
створения холестериновых камней в желчном пузыре применяются
препараты желчных кислот (ХДХК и УДХК). Препараты желчны^
кислот способствуют угнетению всасывания холестерина в кишечНй
ке, синтеза его в печени (за счет угнетения 3-гидрокси-3-метилглута
рил- Ко А-реду ктазы).
Общие принципы лечения заболеваний желчевыводящей системы 543
В настоящее время развивается новое лечебное направление, осно-
ванное на блокировании серотониновых, холецистокининовых и опиат-
опосредованных импульсов, вызывающих моторные нарушения. Раз-
работан ряд препаратов-агонистов и антагонистов серотониновых
рецепторов разного типа (ондансетрон, алосетрон, тегасерод), антаго-
нистов холецистокинина (локсиглумид).
К дезинтоксикационной терапии прибегают при выраженном обо-
стрении холециститов и других воспалительных заболеваний билиар-
ных протоков, сопровождающихся симптомами интоксикации.
При хроническом, часто рецидивирующем течении заболеваний
ооганов билиарной системы, как правило, происходит угнетение об-
щей реактивности организма. К тому же применение антибиотиков
усугубляет общую иммунную недостаточность. В такой ситуации це-
лесообразно назначать иммуностимуляторы (препараты вилочковой
железы: Т-активин, тималин, а также натрия нуклеинат, ликопид, де-
карис) и адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника, элеу-
терокок).
При нарушении функции поджелудочной железы, желудка и ки-
шечника применяют ферментные препараты поджелудочной железы
(креон, панкреофлат, панцитрат), антацидные средства (алмагель, ма-
алокс, фосфолюгель и др.), блокаторы Нэ-гистаминовых рецепторов
(фамотидин, квамател и др.).
С целью нормализации функции вегетативной нервной системы
используют так называемые малые транквилизаторы (элениум, тазе-
пам), седативные средства (настойка валерианы, пустырника), рацио-
нальную психотерапию При развитии психической депрессии назна-
чают антидепрессанты (мелипромин, амитриптилин, эглонил).
Больным с заболеваниями органов билиарной системы показаны
индуктотермия, электрическое поле УВЧ, микроволновая и ультра-
звуковая терапия, электрофорез лекарственных препаратов, аппликация
парафина, азокерита, электрогрязевые аппликации, иглорефлексотерапия.
Физиотерапия оказывает обезболивающее, противовоспалительное, спаз-
молитическое действие, позволяет дифференцированно влиять на
Различные типы нарушения моторики желчного пузыря и их сфинкте-
ров: понизить их тонус при гипертонии и повысить тонус и сокращение
пузыря при гипотонии. Физиотерапевтическое лечение проводится при
стихании острых явлений.
При наличии конкрементов основными методами лечения являются:
О литолитическая терапия (препараты ХДХК и УДХК) — лекарствен-
ное растворение желчных камней у больных ЖКБ вне обострения
может проводиться в амбулаторных условиях;
544
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
2) экстракорпоральная литотрипсия на основе электрогидравлическо
го, пьезоэлектрического, электромагнитною эффектов,
3) сочетание литолитической терапии и экстракорпоральной лито
трипсин,
4) эндоскопическая холецистэктомия,
5) полостная холецистэктомия
Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями желчных путей
проводится только в фазе ремиссии Пациентов направляют на бальнео-
грязевые курорты в Ессентуки, Железноводск, Ижевские минераль-
ные воды, Старую Руссу, Боржоми, Трускавец, Моршин, Друскиненкай
и др Основным условием для направления на санаторно-курортное ле-
чение является отсутствие обострения заболевания Основными ле-
чебными факторами на курортах являются лечебное питание, фитоте-
рапия, минеральные воды, физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная
физкультура
Бальнеотерапия (кренотерапия, гидротерапия) — лечение минераль
ными водами и водолечение (души, ванны и др ) Показаниями к ле
чению на бальнеологическом курорте являются
• холангит вне обострения
• хронический гепатит вне обострения,
• холецистит вне обострения,
• дискинезия желчевыводящих путей
Противопоказания к санаторно-курортному лечению
• цирротическая стадия хронических гепатитов с желтухой, призна
ками портальной гипертензии,
• желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных тяже
лых приступов, протекающих с нарушением оттока желчи или при
знаками активной инфекции,
• эмпиема желчного пузыря
Назначение бальнеотерапии противопоказано в случаях:
• тяжелого общего состояния пациента;
• лихорадки,
• сердечной недостаточности Пб-Ш стадии,
• печеночной недостаточности,
• туберкулеза в активной фазе,
• повышенной кровоточивости,
• обострения воспалительного процесса в желудке или киШеЧ
нике,
Общие принципы лечения заболеваний желчевыводящей системы 545
• заболеваний, требующих хирургического вмешательства (желчно-
каменная болезнь, кишечная непроходимость);
• нарушения азотовыделительной функции почек;
• щелочной реакции мочи
Лечебные минеральные воды для приема внутрь должны иметь мине-
рализацию не менее 2 г/л Под общей минерализацией воды понимают
сумму всех растворенных в ней веществ, выраженную в граммах на литр.
В зависимости от степени минерализации минеральные воды могут
оказывать гипо-, изо- и гипертонический эффекты. Если назначаются
гипо- или изотонические минеральные воды, то они хорошо всасыва-
ются и оказывают мочегонный эффект. Гипертонические минераль-
ные воды всасываются плохо и оказывают слабительный эффект
По ионному составу выделяют гидрокарбонатные, хлоридные, суль-
фатные, натриевые, кальциевые, магниевые, комбинированные (гид-
рокарбонатно-хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатные) минеральные
воды. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей рекоменду-
ют преимущественно прием гидрокарбонатных, гидрокарбонатно-хло-
ридных и гидрокарбонатно-сульфатных минеральных вод малой или
средней минерализации (Боржоми, Ессентуки-4, -17, Арзни, Джермук,
Славяновская, Смирновская и др.).
Минеральные воды оказывают различное действие в зависимости
от температурного режима Холодные воды (до 20 °C) стимулируют мо-
торную функцию желудка, быстро эвакуируются, плохо всасываются,
оказывая слабительный эффект. Минеральные воды, принятые в теплом
виде, оказывают выраженное стимулирующее секрецию действие. Разли-
чают минеральную воду теплую (слаботермальную) — от 21 до 35 °C;
горячую (термальную) — от 36 до 42 °C и очень горячую (высокотер-
мальную) — выше 42 °C
Вода малой минерализации дольше задерживается в желудке, ока-
зывает желчесекреторное действие.
Вода высокой минерализации оказывает желчегонное действие.
Воды, содержащие трудно всасывающиеся ионы (сульфаты, маг-
НИи)> усиливают выброс желчи из пузыря, одновременно расслабляя
сФинктер Одди.
Прием минеральной воды за 1 ч до еды тормозит внешнесекретор-
нУю функцию поджелудочной железы.
При заболеваниях гепатобилиарной системы используются соля-
'Щедочные минеральные воды с преимущественным содержанием
сульфата магния, натрия, кальция, в состав которых входят органи-
ке вещества (Ессентуки, Железноводск, Горячий Ключ и др.).
546 Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Прием воды обычно назначают 3 раза в день. В первые 5-6 дней,
во избежание резкого желчегонного эффекта, дозу уменьшают в 2 раза
При нормальной кислотности воду принимают за 45-60 мин до еды,
при повышенной — за 1,5 ч до еды либо сразу после еды, при понижен-
ной — во время еды или за 15-30 мин
При патологии гепатобилиарной зоны рекомендуется пить подо-
гретую до 36-42 °C минеральную воду 3 раза в день за 1 ч до еды. Курс
лечения составляет 4-6 мес.
Классификация
заболеваний желчного пузыря
и желчевыводящих путей
Заболевания желчного пузыря делятся на две группы: функциональ-
ные (дисфункциональные) и органические. Общепринятой класси-
фикации дисфункций билиарной системы не существует. Функци-
ональные заболевания желчного пузыря, согласно классификации
Римского консенсуса 1999 г. («Римские критерии II»), представля-
ют собой дисфункцию билиарного тракта Первичные функциональ-
ные заболевания желчного пузыря встречаются редко (10-15 %).
Чаще (85-90 %) диагностируются вторичные нарушения. К дисфун-
кциям билиарного тракта относятся дисфункция желчного пузыря
по гипо- или гиперкинетическому типу, дисфункция сфинктера Одди.
В то же время в 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов
(Бангкок) было отмечено, что дисфункцию сфинктера Одди следует
относить не к заболеваниям, а к симптому, который может встре-
чаться при ряде заболеваний желчевыводящей системы. Более оп-
равданным, с точки зрения отечественных исследователей, является
выделение четырех вариантов дисфункций желчного пузыря гипо-
тоническая, гипертоническая, гипокинетическая и гиперкинетичес-
кая дискинезия. Следует, однако, признать, что в практической де-
ятельности нередко ограничиваются дифференциацией дискинезий
на две группы: с понижением тонуса и моторики желчного пузыря
и с их повышением. В «Римских критериях II» даются только кли-
нические признаки, а гипертонус и гиперкинез клинически диффе-
ренцировать трудно. Это же относится и к дифференциации гипото-
нуса и гипокинеза желчного пузыря, не представленной в консенсу-
се- Органические заболевания делятся на воспалительные, обменные,
°пухоли и паразитарные.
Дисфункциональные заболевания
билиарного тракта
Определение. Дисфункциональные заболевания желчных путей — это
комплекс клинических симптомов, обусловленных моторно-тонической
дисфункцией желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров.
Согласно международной классификации, дисфункциональные рас-
стройства билиарного тракта (Римский консенсус, 1999) делятся на два
типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.
Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть первич-
ными, обусловливающими нарушение оттока желчи и/или панкреати-
ческого секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органи-
ческих препятствий, и вторичными, связанными со структурными или
воспалительными заболеваниями билиарной системы. Необходимо от-
метить, что в Международной классификации болезней (МКБ-10) вы-
делены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» под
рубрикой К 82.8 и «спазм сфинктера Одди» К 83.4. В соответствии
с «Римскими критериями» можно выделить несколько общих признаков
для функциональных расстройств, независимо от уровня поражения:
• продолжительность основных симптомов должна составлять не менее
3 мес на протяжении последнего года (хронические симптомы, вклю-
чая боль);
• отсутствие органической патологии (функциональные расстрой-
ства — это диагноз исключения) и видимого (или значительно вы-
раженного) морфологического субстрата;
• множественный характер жалоб (не только на расстройства функции
органов гепатобилиарной системы) при общем хорошем состоянии И
благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
• участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогумораль-
ной регуляции в формировании основных симптомов и, как слеД'
ствие, высокая частота психоневротических отклонений (чувство
тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые со-
стояния).
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
549
ДИСКИНЕЗИЯ (ДИСФУНКЦИЯ) ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Определение. Дискинезии желчных путей — наиболее частые расстрой-
ства системы желчевыделения, характеризующиеся изменением тону-
са желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, проявляю-
щиеся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, со-
провождающиеся появлением болей в правом подреберье.
Этиология. Ведущая роль в развитии дисфункциональных рас-
стройств принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым
ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут
быть проявлениями общего невроза.
Вторичные дисфункциональные нарушения чаще встречаются при
гормональных расстройствах: синдроме предменструального напряже-
ния, беременности, системных заболеваниях, гепатите и циррозе пече-
ни, сахарном диабете, воспалительном процессе, конкрементах в желч-
ном пузыре и др.
Распространенность. Дискинезии составляют около 70 % заболе-
ваний желчевыделительной системы, однако, ввиду отсутствия доста-
точно точных методов исследования для выявления функциональных
состояний желчевыделительной системы, установить истинную их ча-
стоту трудно. Предполагают, что дисфункции желчного пузыря более
часто встречаются у женщин. Первичные дисфункции, протекающие
самостоятельно, встречаются относительно редко (10-15 %).
Патогенез. Снижение сократительной функции желчного пузыря
может быть обусловлено уменьшением мышечной массы или сниже-
нием чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной
стимуляции. Доказано, что в регуляции двигательной активности би-
лиарной системы принимают участие парасимпатический и симпати-
ческий отделы вегетативной нервной системы, эндокринная система.
Дизрегуляция высшей нервной деятельности ведет к ослаблению ре-
гулирующего влияния вегетативных центров. Усиление активности
симпатической системы способствует расслаблению желчного пузы-
Ря» а доминирующее влияние парасимпатической системы вызывает
спастические его сокращения с последующей задержкой эвакуации
Желчи. При этом нередко возникает дискоординация функций желч-
ного пузыря и пузырного протока. Функциональное состояние били-
аРного тракта во многом обусловлено активностью гастроинтестиналь-
ных гормонов: холецистокинина-панкреозимина, гастрина, секретина,
м°тилина, глюкагона. Среди гастроинтестинальных гормонов наибо-
Лее сильный эффект оказывает холецистокинин-панкреозимин, кото-
РЬ1Й, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслабле-
550
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
нию сфинктера Одди. На сократительную функцию желчного пузыря
и сфинктеров определенное влияние оказывает нарушение равнове-
сия между продукцией холецистокинина, секретина, других нейропеп-
тидов. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортико-
стероидных и половых гормонов может также способствовать сниже-
нию мышечного тонуса пузыря и сфинктеров.
Нарушения координированной работы желчного пузыря и сфинк-
терного аппарата лежат в основе дисфункции билиарного тракта и яв-
ляются причиной формирования клинической симптоматики (рис. 45)
Часто причиной функциональных нарушений является ганглионев-
рит, чаще солярит, возникающий на фоне бактериальной или вирус-
ной инфекции, интоксикации или воспалительных заболеваний орга-
нов брюшной полости.
Непосредственное влияние на нервно-мышечный аппарат желчно-
го пузыря или желчных протоков могут оказывать различные инфек-
ционные возбудители: вирусы гепатита А, В, С, D, заболевания внут-
ренних органов, оперативные вмешательства (ваготомия, резекция
желудка, кишечника, холецистэктомия и др.).
Причинами мышечной слабости билиарного тракта могут быть кон-
ституционная предрасположенность (астенический тип телосложения),
малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы, неполноцен-
ное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, белков).
Таким образом, выделяют первичные и вторичные причины нару-
шения опорожнения желчного пузыря.
К первичным факторам относятся:
• изменения гладкомышечных клеток желчного пузыря;
• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
Рис. 45. Механизм развития спазма сфинктера Одди
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
551
• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
• увеличенное сопротивление пузырного протока.
Вторичными причинами являются:
• гормональные заболевания и состояния — беременность, сомато-
статинома, терапия соматостатином;
• послеоперационные состояния — резекция желудка, наложение ана-
стомозов, ваготония;
• системные заболевания — диабет, цирротическая стадия хрониче-
ских гепатитов, целиакия, миотония, дистрофия,
• воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие конкре-
ментов.
Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта:
1. По локализации1
А Дисфункция желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическо-
му типу)
Б Дисфункция сфинктера Одди (спазм сфинктера Одди).
2. По этиологии:
А. Первичные.
Б. Вторичные.
3. По функциональному состоянию:
А. Гиперфункция.
Б. Гипофункция.
Особенности клинических проявлений. Функциональные нарушения
органов желчевыводящей системы чаще наблюдаются у молодых жен-
щин при относительно небольшой длительности заболевания. Как
правило, общее состояние больных не страдает. Клиническая картина
во многом обусловлена наличием нарушений вегетативной регуляции,
определяющих тип дискинезии. В клинической картине выделяют
болевой, диспепсический, холестатический и астеновегетативный синд-
ромы. При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря
или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди отмечают-
ся кратковременные, продолжительностью не менее 20 мин, схват-
кообразные, приступообразные, острые боли в правом подреберье или
в эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, ключицу и предплечье,
спину, возникающие после приема пищи или ночью, тошнота, рвота,
долевой синдром продолжается не менее 3 мес. Для указанной катего-
рии лиц характерны раздражительность, повышенная утомляемость,
г°ловная боль, тахикардия, повышенная потливость.
552
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
При объективном осмотре преобладают признаки ваготонин: бра-
дикардия, спастические запоры, клинические проявления гипертонуса
желудка, пищевода, кишечника.
Для гипотонического (гипокинетического) типа дискинезии харак-
терны тупые, ноющие, распирающие боли в правом подреберье с ирра-
диацией в спину или правую лопатку, чувство тяжести в брюшной
полости, сопровождающееся тошнотой, рвотой, нарушением стула
Боли имеют длительный характер (иногда несколько дней, нередко
постоянные), стихают после приема пищи или желчегонных препара-
тов. Чаще гипомоторная дискинезия наблюдается у молодых лиц асте-
нического телосложения, с пониженным питанием и наличием висце-
роптоза, функциональных изменений со стороны кишечника, других
органов брюшной полости. При объективном осмотре кожные покро-
вы обычной окраски, часто наблюдается избыточная масса тела, пре-
обладают признаки симпатоадреналового характера: тахикардия, ги-
потонические и гипосекреторные расстройства желудка и кишечника.
При пальпации определяется умеренная болезненность в области желч-
ного пузыря, чувствительность по ходу кишечника. Дисфункциональ-
ные расстройства билиарного тракта могут протекать с минимальной
симптоматикой. Вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинк-
тера Одди в ряде случаев имеют клинику основного заболевания.
Особенности диагностики. Диагностика дисфункциональных рас-
стройств билиарного тракта основывается на клинической симптома-
тике и данных инструментальных методов исследования. Диагности-
ческие критерии дисфункции желчного пузыря:
1. Повторяющиеся эпизоды умеренной (при нарушении ежедневной
деятельности пациента) или тяжелой (в случае необходимости не-
медленной медицинской помощи) боли, локализованной в эпигаст-
рии или правом подреберье и продолжающейся 20 мин и более.
2. Боль может сочетаться с одним и более признаками:
• тошнота и рвота;
• иррадиация боли в спину или правую лопатку;
• возникновение боли после приема пищи;
• возникновение боли в ночное время.
3. Нарушение функции желчного пузыря.
4. Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
При проведении лабораторных методов исследования органические
изменения со стороны органов билиарной системы нехарактерны-
Для оценки функции желчного пузыря проводят диагностические тесты,
включающие печеночные пробы, измерение активности ферментов
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
553
поджелудочной железы. В диагностике дискинезий желчевыводящих
путей наиболее информативны: фракционное дуоденальное зондирова-
ние, холецистография, ультрасонография, эзофагогастродуоденоско-
пия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, холе-
сцинтиграфия с 99тТс, проба с холецистокинином. При использовании
методов контрастного рентгеновского или ультразвукового исследова-
ния при гипертоническом типе дискинезии отмечают интенсивную тень
желчного пузыря сферической или овальной формы, размеры его умень-
шены. Опорожнение пузыря ускорено. При дуоденальном зондиро-
вании пузырный рефлекс лабилен, часто наблюдается самопроизволь-
ное выделение пузырной желчи до введения раздражителя, эвакуация
желчи ускорена, ее количество уменьшено.
При проведении контрастного или ультразвукового исследования
при гипотоническом типе дискинезии наблюдается увеличение разме-
ров и опущение пузыря, часто с удлинением и расширением его фор-
мы. При дуоденальном зондировании опорожнение пузыря замедлено,
увеличено количество пузырной порции В-желчи Функциональные
пробы печени и поджелудочной железы во время или после приступа
могут иметь существенное отклонение.
Для уточнения характера дискинетических расстройств с помощью
УЗИ натощак и после желчегонного завтрака или внутривенного вве-
дения холецистокинина в дозе 20 мг/кг, исследуют объем желчного
пузыря. Моторно-эвакуаторная функция пузыря считается нормаль-
ной, если его объем к 30-40-й минуте уменьшается до 1/з~1/2 от пер-
воначального В качестве желчегонного завтрака используются сорбит
(20 г на 100 мл воды) или внутривенное введение холецистокинина
из расчета 20 мг на 1 кг массы тела При наличии дисфункции сфинк-
тера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного про-
тока составляет 0,4-0,6 см.
Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией
сфинктера Одди и обструкцией дистальной части общего желчного про-
тока используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-
графия. Диаметр холедоха более 10 мм, задержка контраста в общем
Желчном протоке более 45 мин служат косвенными признаками повы-
шения тонуса сфинктера Одди. Расширение панкреатического прото-
ка более 5 мм, а также замедление эвакуации контраста свидетель-
ствуют о дисфункции протока.
Проводится холецистография с определением времени накопления
Контраста в желчном пузыре и времени его опорожнения после введе-
НИя холецистокинина.
Для оценки билиарной гипертензии используется прямая маномет-
Рйя сфинктера Одди. Манометрическое исследование проводится с по-
554
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
мощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченоч-
ной канюляции общего желчного протока или при ЭРХПГ. Изучение
функционального состояния желчевыделительной системы проводит-
ся с помощью динамической холецистографии с использованием ме-
ченных 99тТс радиофармпрепаратов при избирательном их поглоще-
нии из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи.
Следовательно, диагностические методы при дисфункциональных
заболеваниях желчного пузыря и сфинктера Одди можно разделить
на скрининговые и уточняющие.
Скрининговые.
• функциональные пробы печени и поджелудочной железы;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
♦ эзофагогастродуоденоскопия;
• фракционное дуоденальное зондирование.
Уточняющие:
• ультразвуковое исследование с оценкой функционального состоя-
ния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
с интрахоледохеальной манометрией;
• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.
Алгоритм диагностики дисфункции желчного пузыря'
• При наличии клинических симптомов заболевания органов били-
арной системы целесообразно проведение ультразвукового иссле-
дования желчевыводящей системы, печеночных проб, определение
уровня панкреатических ферментов
• Если отсутствуют отклонения при проведении перечисленных ис-
следований, показана эзофагогастродуоденоскопия.
• Наличие патологических изменений является показанием для про-
ведения соответствующих исследований и лечения.
• Отсутствие отклонений при использовании всех перечисленных ме-
тодов указывает на целесообразность проведения холесцинтигра-
фии на фоне пробы с холецистокинином.
• Опорожнение желчного пузыря менее 40 % свидетельствует о ве-
роятном диагнозе дисфункции желчного пузыря.
• Нарушение опорожнения желчного пузыря может указывать на не-
обходимость проведения холецистэктомии
• Нормальное опорожнение желчного пузыря (более 40 %) является
показанием для проведения эндоскопической ретроградной холаН
гиопанкреатографии.
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
555
• При отсутствии конкрементов, других патологических изменений в
общем желчном протоке выполняется манометрия сфинктера Одди
(рис. 46).
Основные клинико-лабораторные критерии дискинезии желчного пу-
зыря отражены в табл. 60.
Рис. 46. Алгоритм диагностики пациента с подозрением
на дисфункцию желчного пузыря
556
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Таблица 60
Сопоставление клинических, лабораторных и инструментальных
признаков дискинезий желчного пузыря
Гипертонические дискинезии Гипотонические дискинезии
Основные клинические проявления Схваткообразные, острые колющие, режущие боли с иррадиацией продолжаются до нескольких часов, снима- ются применением тепла и спазмолитических средств Тупые, ноющие, распираю- щие боли, чувство тяжести в области правого подре- берья, иррадиация в подло- жечную область или область пупка Боли длительные (иногда несколько дней), стихают после приема пищи или желчегонных
Физикальные данные Во время приступов болез- ненность при пальпации и на- пряжение в области правого подреберья. Вне приступов нет болезненных ощущений Умеренная болезненность в области желчного пузыря, реже при пальпации печени, чувствительность по ходу кишечника
Признаки преобладания тонуса вегета- тивной нерв- ной системы Преобладают признаки ваю- инсулярного характера бра- дикардия, спастические за- поры, признаки гипертониче- ской дискинезии желудка, пищевода, кишечника Преобладают признаки симпатоадреналового харак- тера тахикардия, гипотони- ческие и гипосекреторные расстройства желудка и ки- шечника
Методы конт- растного или ультразвуково- го исследова- ния Интенсивная тень желудоч- ного пузыря сферической или овальной формы, раз- меры уменьшены, опорож- нение ускорено Увеличение размеров желч- ного пузыря, часто опуше- ние его, форма удлиненная и расширяющаяся книзу, опорожнение замедлено
Дуоденальное зондирование Пузырный рефлекс лабиль- ный Иногда наблюдается самопроизвольное выделе- ние пузырной желчи до введения раздражителя, эвакуация желчи ускорена, количество желчи (пузыр- ной) уменьшено Пузырный рефлекс ослаб- лен, непостоянный, иногда возникает в ответ на по- вторное введение или уве- личение дозы раздражителя Опорожнение удлинено, ино гда с перерывами, количест- во желчи увеличено, ее вяз кость, плотность увеличен^]
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
557
Лечение дисфункции желчного пузыря включает:
1) режим,
2) диетотерапию;
3) лекарственную терапию;
4) физиотерапию;
5) водолечение;
6) санаторно-курортное лечение.
Лечение больных с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди
чаще проводится амбулаторно.
Лечение гипертонического типа дискинезии ЖВП:
1. При гипертоническом типе дискинезии больным очень важно состоя-
ние психоэмоционального комфорта, покой. После ликвидации боле-
вого синдрома, признаков обострения режим больного расширяется.
2. Диетотерапия имеет существенное значение. Общими принципами
диеты являются режим питания с частыми приемами небольших
количеств пищи (5-6-разовое питание) с последним приемом пищи
непосредственно перед сном, что способствует регулярному опо-
рожнению желчных путей, устранению застоя желчи.
При гипертоническом типе показано ограничение продуктов, стиму-
лирующих сокращения пузыря, — животные жиры, мясные, рыбные,
грибные бульоны, яйца.
Хороший эффект при данной форме функциональных расстройств
дают препараты, относящиеся к группе холеспазмолитиков (табл. 61).
К группе холеспазмолитиков-холинолитиков относятся следующие
препараты:
Атропина сульфат, 0,1 % раствор назначают внутрь по 5-10 кап.
на прием.
Беллалгин (анальгин 0,25 г; анестезин 0,25 г; экстракт красавки
0,015 г; натрия гидрокарбонат 0,1 г) принимают по Уд-! табл 2-3 раза
в День.
Бесалол (экстракт красавки 0,01 г, фенилсалицилат 0,3 г) назнача-
ют по 1 табл. 2-3 раза в день.
Метацин применяют по 1 табл. 2-3 раза в день. При коликах пре-
парат вводится подкожно или в мышцу по 1 мл 0,1 % раствора.
Платифиллин назначают по 1 табл. (0,005 г) 2-3 раза в день до еды
в течение 10-20 дней. При коликах препарат вводится подкожно по 1 мл
0>2 % раствора 1-3 раза в сутки.
Эуфиллин (теофиллин 80 %; этилендиамин 20 %) по 1 табл. (0,15 г)
1"2 раза в де ть.
558
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Таблица 61
Препараты, воздействующие на гладкую мускулатуру
органов билиарного тракта
Релаксанты
Холинолитики Атропинового ряда (М2) Гастроцепинового ряда (Ml) Производные скополамина — бускопан (М3)
Миотропные спазмолитики Прямого действия: мебеверин (дюспаталин) папаверин дротаверин (но-шпа) Селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц: пинаверия бромид (дицетел) отилония бромид (спазмомен)
Прокинетики
Дофаминергические Метоклопрамид (церукал, реглан) Домперидон (мотилиум)
Опиоидные Тримебутин (дебридат) — полный агонист опиатных рецепторов
При гипертонической дисфункции ЖВП чаще применяются холе-
спазмолитики синтетического происхождения.
Но-шпа (дротаверина гидрохлорид) назначается в таблетках по 0,04 г
1-3 раза в день в течение 14 дней и более или в ампулах по 2 мл 2 %
раствора внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки.
Папаверин (папаверина гидрохлорид) назначается внутрь в таблет-
ках по 0,04 или 0,01 г 3 раза в день или внутримышечно (внутри-
венно) по 2 мл 2 % раствора.
К комбинированным холеспазмолитикам относятся никошпан (ни-
котиновая кислота 22 %; дротаверина гидрохлорид 78 %) по 20 мг 1"
2 раза в день и папазол (дибазол 0,03 г; папаверина гидрохлорид 0,03 г)
по 1 табл. 2-3 раза в день Недостатком препаратов данной группь1
является неселективность, т. е. они действуют на всю гладкую мускУ'
латуру, включая мочевыводящие пути и кровеносные сосуды, а такЖе
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
559
существует возможность развития гипомоторной дискинезии и гипо-
тонии сфинктерного аппарата ЖКТ.
Современный препарат дюспаталин (мебеверин), относящийся к груп-
пе миотропных спазмолитиков, оказывает прямое блокирующее дей-
ствие на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита,
что нарушает приток Na+ в клетку, замедляет процессы деполяризации
и блокирует вход Са2+ в клетку через медленные каналы, предотвращая
развитие мышечного спазма и болевого синдрома. Дюспаталин не ока-
зывает влияния на мускариновые рецепторы, чем обусловлено отсут-
ствие таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зре-
ния, тахикардия, задержка мочи, запоры, слабость. Препарат отлича-
ется пролонгированным действием, его назначают не чаще 2 раз в сутки
в виде капсул по 200 мг в течение 2-4 нед. Увеличивая поступление
желчи в тонкую кишку, миотропные спазмолитики способствуют улуч-
шению процессов пищеварения, активизируют перистальтику кишеч-
ника, что приводит к нормализации стула. К миотропным спазмолити-
кам относятся селективные блокаторы кальциевых каналов гладких
мышц: минавирин бромид (дицетел), его назначают по 50-100 мг 3 раза
в день; спазмолин (отилония бромид).
Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) — миотропный спазмоли-
тик, обладающий желчегонным действием. Препарат усиливает обра-
зование и отделение желчи, оказывает избирательное спазмолитиче-
ское действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, что
способствует хорошему оттоку желчи из печени и желчных путей.
Одестон обладает опосредованным желчегонным действием за счет об-
легчения пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт, что усиливает
рециркуляцию желчных кислот. Преимуществом препарата является
отсутствие неблагоприятного влияния на гладкую мускулатуру стен-
ки сосудов, мускулатуры кишечника, он не повышает давления в желч-
ных путях и также не ухудшает секреторную функцию пищеваритель-
ных желез и всасывание пищевых веществ. Таким образом, одестон
способствует улучшению пищеварения и перистальтики, нормализации
стУла, ликвидации запоров, оказывает положительное действие при
Дисфункции сфинктера Одди, дискинезии ЖВП, хроническом холеци-
стите (включая неосложненный калькулезный), а также в случаях на-
рушения процессов пищеварения, вызванных дефицитом желчи в ки-
Дшчнике. Суточная доза одестона составляет 600 мг (по 1 табл 3 раза
в День). Продолжительность лечения индивидуальная (от 1 до 3 нед).
Кроме лекарственных препаратов, в лечении гипертонического типа
Дискинезии желчевыводящих путей применяются такие лекарствен-
Нь1е растительные средства, как препараты арники (цветки, настой-
560
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
ка), валерианы (корневища с корнями), девясила (корневища с кор-
нями), зверобоя (трава), мелиссы лекарственной (трава), мяты пе-
речной (листья), календулы (цветки), сушеницы топяной (трава),
шалфея (листья), конвафлавин, олиметин, холагол, аир, бессмертник,
будра, буквица, горец змеиный, дрок, душица, зверобой, земляника,
золототысячник, календула, кипрей, кивар конский, копытень, кра-
пива, душица, кукурузные рыльца, лапчатка прямостоячая, лен, мож-
жевельник, мята, одуванчик, пастушья сумка, подорожник, пижма,
полынь горькая, почечный чай, пырей, ремешок, роза, ромашка, спо-
рыш, туя, укроп, фенхель, хмель, цикорий, чабрец, черника, чисто-
тел, шалфей, шиповник
При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинк-
теров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препара-
тов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желч-
ные кислоты, ферментные препараты, настои и отвары желчегонных трав,
синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др ).
С целью стимуляции желчеотделения, снижения тонуса общего желч
ного протока, что способствует усилению поступления желчи в двена-
дцатиперстную кишку, применяются холекинетики — препараты, вы-
зывающие выработку холецитокинина, который контролирует кинетику
желчного пузыря и сфинктера Одди Эффект обусловлен раздражающим
действием лекарственных средств указанной группы на рецепторный
аппарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (табл 62)
Таблица 62
Холекинетики
Название Эффект Состав Способ применения
Химического происхождения - - —
Берберина бисульфат Желчегонный, гипотензивный Алкалоид берберин По 0,005 г 3 раза в день перед едой
Ксилит Холекинетический, способствует вса- сыванию витами- нов группы В Пятиаюмный спирт, получаемый из хлопковой ше- лухи Внутрь в 20 % растворе утром натощак и перед обедом Разовая доза — из расчета 0,2-0,3 г сухого ве- щества на 1 кг массы тела, но не более 50 г в сутки
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
561
Продолжение табл 62
Название Эффект Состав Способ применения
Химического происхождения
Магния сульфат Желчегонный, рефлекторное уси- ление выработки холецистокинина, послабляющий 20-25 % раствор сульфата магния По 1 ст л 2-3 раза в день за 15-20 мин до еды
Сорбит Холекинетический, сокращение желч- ного пузыря и рас- слабление сфинк- тера Одди, холе- ретический, вита- миносберегающий Многоатомный спирт 20 % раствор 2-3 раза в день за 30 мин до еды или через час после еды Разовая доза — из расчета 0,1-0,3 г сухого вещества на 1 кг массы тела Курс лечения 1-2 мес
Холагогум Усиление выработ- ки желчи гепато- цитами, стимуляция оттока желчи, се- креции поджелу- дочной железы, препарат способ- ствует опорожне- нию желчного пу- зыря, растворению холестерина, вхо- дящего в состав камней Экстракт чистотела спиртового сухого 40 мг, экстракт куркумы спиртовой сухой 20 мг, эк- стракт листьев шпината водного 50 мг, эссенциаль- ные фосфолипиды, масло мяты переч- ной 5 мг, масло куркумы 5 мг По 1 капе 3 раза в день во время еды в течение 7 дней, затем дозу снижают до 2 капе в сутки
Циквалон Противовоспали- тельный, желчегон- ный (холеретик, холекинетик) Производное циклогексанона По 1-2 табл (0,1 г) 3-4 раза в день Курс лечения 2- 3 нед При необхо- димости проводят повторный курс через 1-2 мес
562
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Окончание табл
Название Эффект Состав Способ применения
—— Комбинированные
Олиметин Спазмолитический; желчегонный; про- тивовоспалитель- ный Масло аира 0,025 г; оливковое масло 0,920 г; масло мяты перечной 0,017 г; терпентинное масло 0,341 г; сера очи- щенная 0,0034 г Лечебная доза — 2 капе. 3-5 раз в день до еды. Профилактическая доза — 1 капе. в день, длительно
Холагол Противовоспали- тельный; желче- гонный Красящее вещество корня куркумы 0,0225 г; эмодин из крушины 0,009 г; магния салицилат; эфирные масла; спирт 0,8 г; олив- ковое масло до 10 г 3 раза в день перед едой в тече- ние 2-4 нед. по 3- 5 кап. на сахаре
С целью стимуляции образования и оттока желчи, а также спазмоли-
тического действия применяется чай, в состав которого входят следую-
щие растения: листья шпината (Folia Spinaciae), плоды чертополоха (Fruo
tus Cardui Mariae), трава лапчатки гусиной (Herba Anserinae), трава чисто-
тела (Herba Cheh’dorrn), трава тысячелистника (Herba Millefolii), корень
солодки (Radix Liqumtae), корневище ревеня (Rhizoma Rhei), корень и тра-
ва одуванчика (Radix Taraxaci с. Herba}, корневище куркумы, масло кур-
кумы (Rhizoma Curcumae, Oleum Сигситае), вытяжка алоэ (Extractum Aloes).
Холекинетическим эффектом обладает ряд лекарственных расте-
ний: (берберина сульфат), извлечения из лекарственного раститель-
ного сырья (аира, корневища), барбариса обыкновенного (настойка ли-
стьев), бессмертника песчаного (цветки), брусники (листья, побеги),
василька синего (цветки), вахты трехлистной (листья), горца птичьего
(трава), душицы (трава), календулы (цветки), кориандра (плоды), мож-
жевельника (плоды), одуванчика (корни), пастушьей сумки (трава),
ревеня (корень), ромашки (цветки), тимьяна обыкновенного (трава),
тмина (плоды), тысячелистника (трава), шиповника (плоды, холосас),
фенхеля (плоды).
Ориентировочной схемой лечения гипермоторной дискинезии желч-
ного пузыря является использование спазмолитиков для быстро10
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
563
купирования болевого синдрома (ингибиторы фосфодиэстеразы — но-
щпа, папаверин) или М-холинолитики (атропин, платифиллин) в со-
цетании с гепабене для уменьшения тонуса сфинктера Одди.
Лечение гипотонического типа дискинезии ЖВП. В лечении дисфунк-
ции желчного пузыря по гипотоническому типу целесообразно расши-
рение двигательного режима.
Указанные лица хорошо переносят некрепкие бульоны, уху, слив-
ки, сметану. Используется пища с достаточным содержанием расти-
тельного жира (до 80 г/сут), яйца. В течение 2-3 нед назначают рас-
тительное масло по 1 ч. л. 2-3 раза в день за 30 мин до еды. Для
предотвращения запоров рекомендуют сырые овощи: морковь, тыкву,
кабачки, зелень. Выраженный эффект на моторику желчевыводящих
путей оказывают отруби (1 ст. л. заваривают крутым кипятком и в виде
кашицы добавляют к разным гарнирам).
Показаны прокинетики: цизаприд 5-10 мг 3 раза в день; домперидон
5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды; метоклопрамид 5-10 мг в сутки.
Хороший эффект оказывают препараты группы холеретиков
(табл. 63), а также препараты желчных кислот.
К препаратам, содержащим желчные кислоты, относятся следую-
щие средства:
Лиобил (лиофилизированная бычья желчь), таблетки по 0,2 г, 1-
2 табл. 3 раза в день после еды. Курс 1-2 мес.
Дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты), ампулы по 5 мл
5 % и 20 % раствора, вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день.
Холецин (соединение соли дезоксихолевой кислоты и натриевой
соли высших жирных кислот) назначается по 1-2 табл. 3 раза в день
перед едой.
Хологон (дегидрохолевая кислота), таблетки по 0,2 г, 0,2-0,25 г
3 раза в день. Курс лечения 2-3 нед.
Таблица 63
Холеретики
Название Эффект Состав Способ применения
Химического происхождения
Никодин Желчегонный; противовоспали- тельный; бактери- цидный; гепато- тропный. Подавле- ние процессов бро- жения и гниения Производное амида никотино- вой кислоты и формальдегида По 1-2 табл. (0,5 г) 3 раза в день. Курс лечения 2-3 нед
564
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Продолжение табл
Название Эффект Состав Способ применения
'— Химического происхождения
Оксафенамид Желчегонный (гидрохолеретик); спазмолитический Производное сали- циловой кислоты —-— По 1-2 табл, (0,25 г) 3 раза в день перед едой. Курс лечения 2-3 нед
Холонертон («Холестил») Спазмолитический; желчегонный Гимекромон 400 мг По 1 драже (0,4 г) 3 раза в день перед едой
Циквалон Противовоспали- тельный; желчегон- ный (холекинети- ческий) Производное циклогексанона По 1-2 табл. (0,1 г) 3—4 раза в день Курс лечения 2-3 нед. При не- обходимости про- водят повторный курс через 1-2 мес
Комбинированные
Аллохол Желчегонный; уси- ливает секреторную функцию печени; повышает синтез желчных кислот; стимулирует дви- гательную актив- ность кишечника; уменьшает процес- сы гниения Сухая желчь жи- вотных 0,080; сухой экстракт чеснока 0,040; экстракт кра- пивы 0,005; акти- вированный уголь 0,025 По 2 табл. 3 раза в день после еды. Курс лечения 3-4 нед с переры- вами в 3-4 мес _
Дигестал Желчегонный; уси- ливает секреторную функцию печени; повышает синтез желчных кислот; стимулирует дви- гательную актив- ность кишечника; уменьшает процес- сы гниения Панкреатин 200 мг; гсмицеллюлаза 50 мг; экстракт желчи 25 мг По 1-2 драже 3 раза в день во время еды
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
565
Окончание табл. 63
Название Эффект Состав Способ применения
Комбинированные холеретики
ресгал Желчегонный; уси- ливает секреторную функцию печени; повышает синтез желчных кислот; стимулирует двига- тельную активность кишечника; умень- шает процессы гниения Комбинированный препарат, содержа- щий ферменты поджелудочной железы (10 ЕД ли- пазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов желчи и геми- целлюлазы По 1-2 табл. 3 раза в день во время или после еды
Холензим Желчегонный; уси- ление синтеза желчных кислот; спазмолитический Желчь сухая 0,100 г; высушен- ная поджелудочная железа 0,100 г; вы- сушенная слизистая тонкой кишки убой- ного скота 0,100 г По 1 табл. (0,3 г) 1-3 раза в день после еды
Хороший эффект на функцию ЖВП оказывают препараты расти-
тельного происхождения и лекарственные растения, обладающие хо-
леретическим действием: водные извлечения из лекарственного рас-
тительного сырья аира (корневища), барбариса обыкновенного (лист,
корень), березы (почки, листья), бессмертника песчаного (цветки),
володушки многожильчатой (трава), горца птичьего (трава), золото-
| тысячника (трава), кориандра (плоды), кукурузы (столбики с рыльца-
ми), лопуха (корни), пижмы (цветки), полыни горькой (трава), ряби-
1 ны (плоды), хмеля (шишки), цикория обыкновенного (трава), желче-
гонные сборы № 1 и 2, комбинированные фитопрепараты (холагогум,
холагол, холафлукс, гепатофальпланта, гепабене, курепар, фламин, фу-
мотере и др.).
При наличии гипомоторной дисфункции желчного пузыря на фоне
Повышения тонуса сфинктеров внепеченочных желчных путей к пре-
паратам, усиливающим сократительную функцию желчного пузыря,
добавляют одестон по 200 мг 3-4 раза в день.
Эффективным при лечении гипомоторной дискинезии желчного пу-
зьФя с нормальной моторной функцией ЖКТ является сочетанное при-
566
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
менение препаратов группы прокинетиков (метоклопромид, или дом-
перидон, или 5-10 % раствор сернокислой магнезии по 1 ст. л. 2-4 раза
в день за 10-15 мин до еды) с желчегонными препаратами, содержацщ.
ми желчные кислоты или средства растительного происхождения (ад-
лохол, холензим, гепабене). Длительно сохраняющийся билиарный
сладж на фоне или после указанной терапии является показанием
к применению препаратов УДХК до 3-6 мес.
Для коррекции гипомоторной дискинезии желчного пузыря в слу-
чае ее сочетания с гастро- и/или дуоденостазом используется 2-не-
дельная (по показаниям и более длительная) схема лечения, вклю-
чающая прокинетики; желчегонные препараты растительного про-
исхождения или содержащие желчные кислоты; антибактериальные
препараты при наличии симптомов бактериальной контаминации тон-
кой кишки.
В случае гипомоторной дискинезии желчного пузыря и толстой
кишки рекомендуется проведение 2-4-недельной терапии, в состав
которой входят прокинетики и желчегонные препараты, содержащие
желчные кислоты.
При сочетании гипофункции желчного пузыря с гипермоторикой
кишечника и дисбактериозом показано лечение гепабене в комплексе
с хилаком-форте. В дополнение к указанным лекарственным средствам
могут назначаться кишечные адсорбенты, такие как смекта, фосфалю-
гель и др.
Весьма эффективно применение беззондовых тюбажей с отваром
шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25 %
раствором магния сульфата (по 1-2 ст. л. 2 раза в день) или 10 %
раствором сорбита или ксилита (по 50 мл 2 раза в день).
Методика «слепого» зондирования по Демьяновичу
Назначают «слепые» зондирования 2-3 раза в неделю в течение 1 мес
Зондирование проводится следующим образом:
• утром натощак пациенту дают выпить 15-20 мл 33 % раствора сер-
нокислой магнезии, подогретой до 40-50 °C (вместо сернокислой
магнезии можно использовать 1-2 яичных желтка, теплое оливко-
вое или кукурузное масло; 10 % растворы сорбита, ксилита; теплую
минеральную воду типа Ессентуки-17; Уд стакана сока свеклы)»
• необходимо уложить пациента на правый бок на валик с теплой
грелкой или аппликацией парафина на правый бок.
• в течение процедуры делать глубокие вдохи (для открытия сфинк
тера Одди) — по 2-3 вдоха каждые 5 мин.
Дисфункциональные заболевания билиарного тракта
567
рольным с дисфункцией желчных путей показаны иглорефлексотера-
пця, рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональное
состояние, снижающая интенсивность вегетативных реакций и боле-
вых ощущений. Важным является контакт врача с больным, объясне-
ние причин заболевания и возможных путей его устранения. Доверие
к врачу во многом определяет успех лечения.
Фармакологическая коррекция психоневрологических нарушений
проводится антидепрессантами. Для этой цели используются трицик-
лические антидепрессанты: амитриптилин, препараты с механизмом
обратного захвата серотонина (феварин, фрамекс и др.).
При вегетососудистой дистонии, невротически-неврозоподобном
синдроме рекомендуют «малые» транквилизаторы (элениум, тазе-
пам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника
по 40 кап. 3-4 раза в день или настой этих растений (10 г на 200 мл)
по 1 ст. л. 4 раза в день.
В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиоте-
рапевтические процедуры:
• Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у боль-
ных с гипертонической дискинезией показана индуктотермия.
• При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию
желчного пузыря.
• УВЧ обладает противовоспалительным и бактерицидным действием.
• СВЧ-терапия улучшает кровоток, трофику тканей, усиливает окис-
лительно-восстановительные процессы, обладает противовоспали-
тельным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевы-
водящих путей
• Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику
тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вы-
зывать спазмолитический эффект при гипертонической дискине-
зии желчевыводящих путей.
* При гипертонических дискинезиях показан электрофорез 5 % ра-
створа новокаина, 10 % раствора магния сульфата.
Ванны (хвойные, жемчужные) назначают через день, на курс 10-
12 ванн
* Души (дождевой, веерный, циркулярный) рекомендуют по 3-5 мин,
на курс 10-15 процедур.
Массаж шейно-воротниковой области № 10.
' Гальванический воротник на воротниковую область.
’ Электрофорез хлористого кальция, раствора брома на воротнико-
вУю область, на курс 7-10 процедур. Электрофорез 5 % раствора
568 Часть II Заболевания желчевыводящих путей
новокаина, 0,1 % раствора папаверина, 5 % сульфата магния на об
ласть правого подреберья, на курс 7-10 процедур
Прогноз Прогноз при дискинезиях благоприятный. Трудоспособность
сохранена
Пример формулировки диагноза. Дискинезия желчевыводящих пу
тей по гипомоторному типу
Органические заболевания
желчного пузыря
Органические заболевания желчного пузыря в зависимости от этиоло-
гии делятся на воспалительные (острый и хронический холецистит,
газовый, или эмфизематозный, холецистит), обменные (ЖКБ, холесте-
роз, ксантоматозный холецистит), опухоли (доброкачественные и зло-
качественные), паразитарные (аскаридоз, амебиаз).
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
ОСТРЫЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Определение. Острый холецистит — острое воспаление желчного пу-
зыря инфекционной (бактериальной, вирусной или паразитарной)
природы.
Этиология. Основной причиной острого воспаления и некробиоти-
ческих процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузыр-
ного давления, возникающего из-за нарушения оттока желчи из желч-
ного пузыря в результате обтурации камнем, комком слизи или спазма
сфинктера пузырного протока.
Распространенность По данным Э. В Луцевича (1991), в общей
структуре острого холецистита на долю острого бескаменного холеци-
стита приходится 11,5 %. Соотношение мужчин и женщин составляет
1 • 2. Около 70 % больных острым бескаменным холециститом состав-
ляют лица старше 60 лет. В 90 % наблюдений острый холецистит
Развивается на фоне ЖКБ, в 10 % возникает при отсутствии камней
в Желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный
Холецистит.
Патогенез В патогенезе заболевания важное значение придают
Лизолецитину (образуется из лецитина желчи фосфолипазой А, вы-
свобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышен-
570
Часть И. Заболевания желчевыводящих путей
ной продукции простагландинов Е и Fla. Возникновение желчной
гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабже-
ния слизистой оболочки пузыря. Снижение кровоснабжения стенки
(особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует наруше-
нию слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что,
в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию. Очевидно, что
процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внут-
рипузырного давления, усилению повреждения слизистой оболочки
Таким образом, формируется патофизиологический замкнутый круг,
В развитии острого бескаменного холецистита важное место от-
водится сосудистым (ишемическим), ферментативным факторам, ана-
эробным возбудителям. Не исключается повреждение слизистой обо-
лочки желчного пузыря панкреатическими ферментами. Наблюдается
частое сочетание острого холецистита с сердечно-сосудистой, легоч-
ной патологией, такими заболеваниями, как атеросклероз, инфаркт
миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет
Пусковым моментом возникновения острого холецистита могут быть
тромбоз или эмболия основного ствола или ветвей пузырной артерии,
панкреатический рефлюкс в желчные пути; активация неклостриди-
альной аспорогенной анаэробной инфекции; нарушения желчевыде-
ления, обусловленные различными заболеваниями органов билиар-
нопанкреатической зоны; травматические повреждения; ожоги; хи-
рургические операции, не связанные с заболеваниями желчных путей.
Предполагается, что в результате нарушения оттока желчи ее компо-
ненты повреждают слизистую оболочку пузыря с дальнейшим присо-
единением инфекции. Имеет значение быстрое всасывание хелатов
из пузырной желчи, способствующее нарушению ее антибактериальных
свойств. Инфекция в желчный пузырь может попасть гематогенным,
восходящим и лимфогенным путями. Наиболее частыми возбудителя-
ми острого холецистита являются Е. coli, Streptococcus faecalis, стафи-
лококки, энтерококки, синегнойная палочка или их сочетание.
Классификация, Классификация острого бескаменного холецистита
построена по этиологическому принципу и характеру течения патологи-
ческого процесса. Выделяют некалькулезный (бескаменный) и кальку-
лезный острый холецистит. В зависимости от характера и вирулентности
инфекции, реактивности организма больного острый холецистит может
протекать по типу катарального, флегмонозного и гангренозного
Исходя из этиологических факторов, выделяют следующие видь1
острого холецистита:
1. Сосудистый (ишемический).
2. Ферментативный.
Органические заболевания желчного пузыря
571
3. Анаэробный.
4, Послеоперационный.
g зависимости от характера течения различают:
1. Неосложненный холецистит.
2. Осложненный холецистит.
К осложнениям острого бескаменного холецистита относятся распро-
страненный перитонит, перавезикальный абсцесс, гнойный холангит,
перихоледохеальный лимфаденит, панкреатит, перфорация желчного
пузыря с возникновением перитонита, эмпиема и водянка желчного
пузыря, реактивный гепатит, механическая желтуха, острый холангит,
абсцесс печени, билиарный сепсис.
Больные острым бескаменным сосудистым холециститом состав-
ляют 62-63 %, ферментативным — 20-21 %, анаэробным 12-13%.
Холецистит, развившийся после различных операций, не связанных
с заболеваниями желчных путей, составляет 4-5 %.
Особенности клинических проявлений. Заболевание начинается бур-
но. Ведущим симптомом является желчная колика. Болевой синдром
обусловлен растяжением желчного пузыря, значительным повышени-
ем в нем давления, нарушением тока желчи по пузырному протоку,
воспалительным отеком желчного пузыря, прилегающей брюшины.
Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо,
правую лопатку, правую половину грудной клетки, иногда в левую по-
ловину грудной клетки, поясничную или подвздошную область. В тече-
ние нескольких часов боли усиливаются, однако редко достигают вы-
раженной интенсивности. Часто больной принимает вынужденное
положение на правом боку или на спине. У больных повышается тем-
пература тела, появляется озноб. Высокая температура и ознобы более
характерны для гнойного или флегмонозного холецистита, о чем так-
же свидетельствуют положительные симптомы раздражения брюши-
ны. Больного часто беспокоят жажда, тошнота, рвота, запоры, метео-
ризм. Язык сухой, обложен. Живот вздут, брюшные мышцы напряже-
ны. Перкуссия и легкое поколачивание в области печени вызывают
Резкую болезненность. Симптомы напряжения брюшины (симптом
^Цеткина-Блюмберга, резко выраженные пузырные симптомы) поло-
жительные. Прощупать увеличенный, напряженный, резко болезненный
Желчный пузырь удается не всегда. Нередко определяется увеличен-
ия, болезненная печень. Во многих наблюдениях, особенно у пожи-
лых людей, имеется несоответствие между клиническими проявления-
ми острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений
572
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
в желчном пузыре. Более того, развитие гангренозных изменений в стен
ке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым
периодом мнимого благополучия — уменьшением болей за счет некро
за рецепторов чувствительного аппарата.
Течение и исход болезни определяются прежде всего морфологи
ческими изменениями в желчном пузыре. Катаральная форма при
современной антибиотикотерапии заканчивается клиническим выздо
ровлением, в то же время возможен переход процесса в деструктив-
ную форму.
При флегмонозной форме острого холецистита процесс протекает
более тяжело. Характерна лихорадка ремиттирующего типа с сильны-
ми ознобами. Быстро нарастают симптомы интоксикации: оглушен-
ность, сухость во рту, жажда, тошнота. Боли в брюшной полости до-
стигают большой интенсивности. Живот становится вздутым, затруд-
нена пальпация правого подреберья из-за резкой болезненности. Вскоре
появляются симптомы раздражения брюшины. При благоприятном
течении лихорадочное состояние и изменения крови, достигнув наи-
большей выраженности ко 2-4-му дню заболевания, удерживаются не-
сколько суток, затем может наступить выздоровление. В ряде случаев
заболевание переходит в хроническую форму. ,
Тяжелейшая гангренозная (гангренозный пневмохолецистит) форма
острого холецистита характеризуется появлением газа в полости и стен-
ках желчного пузыря. Из содержимого пузыря высевается анаэробная
микрофлора.
К опасным осложнениям острого холецистита относятся эмпиема
желчного пузыря, панкреонекроз и панкреатиты, перфорация желчно-
го пузыря, желчный перитонит. Основными симптомами перфорации
желчного пузыря являются внезапная сильная боль в правом подре-
берье, выраженные перитонеальные симптомы, икота, вздутие живота,
прекращение отхождения газов и кала, гипотония. В диагностике желч-
ного перитонита помогает аускультация: над областью желчного пу*
зыря может выслушиваться шум трения брюшины. При остром холе-
цистите могут появляться сращения между пузырем и другими орга-
нами — перихолецистит с деформацией пузыря. Нередко при остром
холецистите наблюдается острый панкреатит. Присоединение панкре'
атита существенно изменяет клиническую картину заболевания. Ис
следование мочи и крови на активность амилазы позволяет своевре
менно диагностировать указанное осложнение.
Особенности диагностики. Диагностика острого холецистита
комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и
рументальных исследований. Целью диагностических меропр
НОСИТ
цист,
ИЯТ^
Органические заболевания желчного пузыря
573
шляется не только установление факта холецистолитиаза и признаков
воспаления стенки желчного пузыря, что во многом обусловливает
срочность оперативного пособия и длительность предоперационной
подготовки, но и возможность полномасштабного дооперационного об-
следования и выбора адекватного способа лечения. Тяжелое общее
состояние больного, высокая температура тела, выраженные ознобы,
тахикардия, резкая болезненность в правом подреберье, наличие ней-
трофильного лейкоцитоза со значительным палочкоядерным сдвигом,
токсической зернистостью нейтрофилов, повышение СОЭ дают воз-
можность заподозрить острый холецистит. У больных старше 60 лет
диагностика острого холецистита нередко затруднена из-за атипично-
го течения. Общие и местные реакции могут быть выражены слабо,
часто наблюдаются гнойные и деструктивные формы, развивается
разлитой перитонит.
Для решения поставленных задач проводят ультразвуковое иссле-
дование органов гепатопанкреатобилиарной зоны, биохимическое ис-
следование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоско-
пическую ретроградную панкреатохолангиографию.
Ультразвуковые признаки острого холецистита — это утолщение
стенок пузыря более 4 мм, «двойной контур» стенки, увеличение раз-
меров желчного пузыря, вколоченный камень в устье пузырного про-
тока, наличие перивезикальной жидкости, положительный УЗ-признак
Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком).
По данным УЗИ можно судить о воспалении желчного пузыря.
Необходимо отметить, что в ряде случаев в диагностике холедохо-
литиаза УЗИ далеко не столь информативно. Поэтому нужно правиль-
но ставить задачу исследования: она заключается не столько в обнару-
жении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поис-
ках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии. Расширение
внутрипеченочных желчных потоков, увеличение диаметра общего
печеночного и желчного протоков являются важными признаками
нарушения оттока желчи. Однако для уточнения причины холестаза
необходимы дополнительные исследования.
Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании характера пред-
полагаемой операции. Достоверными признаками технической слож-
ности планируемой холецистэктомии являются:
* отсутствие свободного просвета в желчном пузыре;
. Утолщенная или истонченная стенка пузыря;
кРУпные неподвижные камни в области шейки или кармана Харт-
мана;
574
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
• перивезикальное скопление жидкости
В диагностике используется также динамическое УЗИ — повторно,
ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной
клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объему
желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидко
сти в брюшной полости — признаки прогрессирования воспалитель
ного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оценить течение воспа
лительного процесса, своевременно осуществить оперативное вмеща
тельство.
Наиболее значимые биохимические показатели:
• гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъ-
югированного) билирубина;
• увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы
(ЩФ) в крови;
• отсутствие стеркобилина в кале;
• увеличение содержания желчных пигментов в моче;
• повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспар-
татаминотрансферазы (АсАТ), у-глутамилтранспетидазы (ГГТП)
Гепатобилисцинтиграфия (ГБ С Г) — важный радиоизотопный метод
оценки состояния желчного пузыря и желчных протоков. Она отно
сится к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией
движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути
Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата
из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков
достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеотто-
ка в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпре-
парата по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделе-
ния в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить нали-
чие в протоках конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих
сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследовании
(ЭРХПГ или интраоперационной холеграфии). Метод ГБСГ позволяет
также оценить функциональное состояние желчного пузыря и пече-
ночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационных
форм острого холецистита, реактивного и хронического гепатита Ма
лая инвазивность, высокая технологичность и информативность 1Ь
являются основанием для ее широкого применения у больных с поД°
зрением на механический характер желтухи при недостаточности Да^
ных физикального, лабораторного и ультразвукового исследован^
Нормальные показатели функционального состояния желчных пр°
Органические заболевания желчного пузыря
575
ков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных для проведения
изолированной холецистэктомии и не прибегать при этом к рентгено-
контрастным исследованиям как до операции, так и во время ее. Не-
контрастированный во время исследования желчный пузырь у 95 %
больных указывает на обтурационный характер его поражения и бес-
перспективность продолжения консервативного лечения.
Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагно-
зом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешаю-
щую способность, а также оказывает существенную помощь в диффе-
ренциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюш-
ной полости и опухолевых поражений.
ЭРХПГ — наиболее информативный метод диагностики измене-
ний желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большо-
го дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. Проведе-
ние ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без яв-
лений распространенного перитонита.
Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желту-
ха в момент исследования.
Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует про-
водить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной
болезнью и пиелонефритом, абсцессом печени, прободной язвой желуд-
ка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плев-
ритом.
Особенности лечения. Больные острым холециститом подлежат
госпитализации в хирургический стационар. Абсолютным показанием
к хирургическому лечению является подозрение на перфорацию, ган-
грену, флегмону пузыря. При отсутствии осложнений допустима вы-
жидательная тактика под прикрытием массивных суточных доз ан-
тибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики должны быть
эффективны в отношении кишечной микрофлоры, типичной для ин-
фекции желчных путей. Выбор препарата зависит от клинической
картины. При стабильном состоянии с болевым синдромом и неболь-
шим подъемом температуры достаточно ампициллина или цефалоспо-
рина. При тяжелой септицемии целесообразны комбинации амино-
Гдикозидов (гентамицин), уреидопенициллинов, метронидазола.
Для антибактериальной терапии следует использовать препараты,
способные действовать против этиологически значимых микроорга-
низмов и хорошо проникать в желчь (табл. 64). При обтурации желч-
HbIX путей накопление антибиотиков снижается, что является дополни-
тельным аргументом в пользу хирургического лечения острого кальку-
езного холецистита.
576
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Антибиотики не могут способствовать ограничению деструктивно-
го процесса в желчном пузыре. Поэтому целесообразно использовать
антибиотики только на операционном столе для интраоперационной
профилактики гнойно-воспалительных осложнений и продолжать их
введение в послеоперационном периоде.
У незначительного числа больных высокого операционного риска
используются антибиотики в программе консервативного лечения ос-
трого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и раз-
вития системной воспалительной реакции.
Препаратами выбора в лечении острого холецистита являются:
• цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• ампициллин/сульбактам 6 г/сут;
• амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут.
В качестве альтернативного режима использования антибактериаль-
ных препаратов могут использоваться:
• гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г /сут
+ метронидазол 1,5-2 г/сут;
• нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• цефепим 4 г/ сут + метронидазол 1,5-2 г/сут;
• фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + мет-
ронидазол 1,5-2 г/сут.
В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холеци-
стита, в настоящее время имеются три основные технологии:
1) традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого
лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмеша-
тельством на протоках;
2) видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);
3) «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа
(ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов «Мини-асси-
стент».
При проведении ранней холецистэктомии летальность и частота ос-
ложнений ниже, чем при плановой операции, отложенной на 6-8 неД
для проведения консервативной терапии. Пожилым больным с нали
чием осложнений острого холецистита показана чрескожная холецист
остомия. При этом операция проводится под контролем УЗИ илИ
рентгеноскопии после контрастирования желчного пузыря через тон
кую иглу. Введенный катетер используется для однократной эвакуа
Органические заболевания желчного пузыря
577
Таблица 64
Проникновение противомикробных средств в желчь
(при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)
Очень хорошо (> 5)’ Хорошо (от 1 до 5)‘ Умеренно (от 0,5 до 1)* Плохо (< 0,5)’
Азитромицин Азлоциллин Доксициклин Кларитромицин Мезлоциллин Пефлоксацин Пиперациллин Рифампицин Рокситромицин Тетрациклин Цефотиам Цефтриаксон Цефоперазон Эритромицин Азтреонам Ампициллин Амфотерицин В Канамицин Клиндамицин Котрймоксазол Левофлоксацин Линкомицин Моксифлоксацин Офлоксацин Пенициллин Пиперациллин Стрептомицин Тикарциллин Триметоприм Хлорамфеникол Цефазолин Цефамандол Цефокситин Ципрофлоксацин Амоксициллин Имипенем Карбенициллин Колистин Меропенем Метронидазол Фузидиевая кислота Цефадроксил Цефалот Цефиксим Цефотаксим Цефтазидим Цефтибутен Цефуроксим Цефуроксима аксетил Амикацин Ванкомицин Гентамицин Диклоксациллин Кетоконазол Нетилмицин Оксациллин Тобрамицин Цефалексин Цефтизоксим
* Отношение концентрации препарата к его концентрации в сыворотке крови.
Ции содержимого желчного пузыря или для его длительного дрениро-
вания.
При лечении больных острым холециститом наиболее оправдан-
ной является активная лечебная тактика. Активная лечебная тактика
Должна применяться при всех деструктивных формах острого холеци-
стита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксика-
ции или перитонита.
Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при ка-
ТаРальной форме острого холецистита. При данной форме заболева-
ния в результате проводимой консервативной терапии в большинстве
случаев удается купировать воспалительный процесс.
578
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Необходимость применения активной лечебной тактики при остром
холецистите обусловлена тем, что морфологические изменения в жедц.
ном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бес-
следно не исчезают и приводят к развитию многочисленных ослож-
нений. Кроме того, при проводимой инфузионно-медикаментозной
терапии наступающее клиническое улучшение состояния больного
не всегда является отражением обратимости воспалительного про-
цесса.
Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом
в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в ста-
ционаре, с момента постановки и подтверждения клинического диаг-
ноза ультразвуковым или лапароскопическими методами. Однако опе-
рация выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Доопе-
рационный период пребывания в стационаре используется для проведения
интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяже-
сти и физического состояния больного. Невысокие степени тяжести
физического состояния позволяют проводить оперативное лечение в пер-
вые 6-12 ч с момента поступления в стационар после предопера-
ционной подготовки, направленной на коррекцию метаболических на-
рушений Высокая категория тяжести физического состояния требует
более интенсивной и длительной предоперационной подготовки в сро-
ки от 12 до 48 ч.
Целесообразно соблюдение щадящей диеты (стол № 5). В пер-
вые дни назначают голод и холод на правое подреберье. Применя-
ют спазмолитики (атропина сульфат, но-шпа, новокаиновые блока-
ды и др.).
Прогноз. Прогноз при своевременном оперативном лечении обычно
благоприятный. Утяжеление прогноза наблюдается у пожилых лиц при
наличии сопутствующих заболеваний. Более благоприятен прогноз при
оперативных вмешательствах, выполненных вне обострения.
Пример формулировки диагноза. Острый холецистит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Определение. Хронический холецистит — воспалительное заболевание
желчного пузыря инфекционной (бактериальной, вирусной или пара-
зитарной) природы. Клинически выделяют две основные формы забо-
левания: некалькулезный (бескаменный) и калькулезный холецистит.
Воспаление может быть катаральным, гнойным; в период выраженно-
го обострения холецистита могут развиваться деструктивные формы-
Органические заболевания желчного пузыря
579
При бескаменном холецистите воспалительный процесс чаще всего
локализуется в шейке пузыря.
Этиология. Заболевание, как правило, вызывается условно-патоген-
ной микрофлорой: эшерихией, стрептококком, стафилококком, реже
протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Встречаются случаи
ХБХ, вызванные патогенной микрофлорой, — шигеллами, брюшноти-
фозными палочками, тифо-паратифотифозными палочками, дрожже-
выми клетками и грибами. В настоящее время большая роль в разви-
тии холециститов отводится гепатотропным вирусам А, В, С, D, Е, F.
В литературе дискутируется вопрос о роли и месте паразитарной ин-
вазии в развитии данной патологии.
Распространенность. По данным Л. М. Тучина и соавт. (2001), рас-
пространенность холецистита среди взрослого населения Москвы
в 1993-1998 гг. возросла на 40,8 %. В этот же период времени имел
место также рост заболеваемости холециститом на 66,2 %.
Патогенез. В развитии хронического бескаменного холецистита
(ХБХ) выделяют три составляющие: застой желчи, изменение ее фи-
зико-химического состава и наличие инфекции. Важное место в раз-
витии заболевания отводится гиподинамии, алиментарному фактору,
психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим реакциям. В насто-
ящее время наблюдается увеличение заболеваемости среди мужчин.
ХБХ чаще возникает у лиц с нормальной массой тела Инфекцион-
ные возбудители проникают в желчный пузырь гематогенным, лим-
фогенным и контактным (из кишечника) путем. Инфекция из же-
лудочно-кишечного тракта может попасть в пузырь по общему желч-
ному и пузырному протоку, возможно и нисходящее распространение
инфекции из внутрипеченочных желчных протоков В то же время
микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 35 % случаев,
что можно объяснить детоксикационной функцией печени и бактерио-
статическими свойствами желчи. Следовательно, для развития мик-
робного воспаления в желчном пузыре необходимы предпосылки в виде
изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии),
Дистрофии слизистой оболочки желчного пузыря, нарушения функ-
ции печени, депрессии иммунных механизмов. Инфицированию желч-
ного пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, дуоде-
нит, недостаточность сфинктеров Одди, развитие дуоденобилиарного
Рефлюкса. При проникновении инфекции восходящим путем в жел-
Ни чаще обнаруживают кишечную палочку, энтерококки.
классификация хронического холецистита В зависимости от особен-
ностей течения заболевания выделяют латентную (вялотекущую), ре-
цидивирующую и гнойно-язвенную формы хронического холецистита.
580
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
По наличию конкрементов различают:
• хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный);
• хронический калькулезный холецистит.
Выделяют стадии:
• обострения;
• ремиссии.
и
По течению выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение.
Легкое течение характеризуется 1-2 обострениями в течение года,
наличием желчных колик не чаще 4 раз в году. Для хронического
холецистита средней тяжести характерно 3-4 обострения в течение
года. Желчные колики развиваются до 5 -6 раз и более в течение года.
Тяжелому течению свойственны обострения заболевания до 5 раз и более
в году.
Особенности клинических проявлений. В клинической картине хро-
нического холецистита выделяют болевой, диспепсический, холеста-
тический, астеновегетативный и интоксикационный синдромы, обус-
ловленные воспалительным процессом и дисфункцией пузыря. Для обо-
стрения ХБХ характерен болевой синдром в правом подреберье. Боль
может быть длительной или приступообразной, имеет широкую ирра-
диацию, чаще ориентированную в правую половину грудной клетки,
спину, возникает после погрешности в диете, психического стресса,
перемены положения тела, физических перегрузок. В ряде случаев
болевой синдром возникает спонтанно, его развитию сопутствуют ли-
хорадка, явления слабости, кардиалгии. Частыми, но неспецифически-
ми жалобами являются диспепсические расстройства: тяжесть в брюш-
ной полости, отрыжка, тошнота, горечь во рту, метеоризм, запоры.
В настоящее время выделяют несколько клинических вариантов
хронического холецистита:
1. Кардиальный вариант, характеризующийся нарушениями сердеч-
ного ритма, электрокардиографическими изменениями (зубец Т)
при хорошей переносимости физических нагрузок.
2. Артритический вариант, проявляющийся артралгиями.
3. Субфебрильный вариант — затяжной субфебрилитет (37-38 °C)
около 2 нед с периодическими познабливаниями и симптомами
интоксикации.
4. Неврастенический вариант проявляется симптомами неврастении
и вегетативно-сосудистой дистонии в виде слабости, недомогания,
раздражительности, бессонницы. Может наблюдаться интоксика-
ция.
Органические заболевания желчного пузыря
581
5. Гипоталамический (диэнцефальный) вариант сопровождается па-
роксизмами тремора, повышением АД, симптомами стенокардии,
пароксизмальной тахикардией, мышечной слабостью, гипергидро-
зом.
При физикальном обследовании можно обнаружить различную сте-
пень желтушности кожи и слизистых, болезненность в точках пузыря
и области печени, напряжение мышц в области правого подреберья,
в ряде случаев увеличение печени и желчного пузыря.
Особенности диагностики. В клиническом анализе крови наблюда-
ются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ.
При наличии обтурационного синдрома в общем анализе мочи отме-
чается положительная реакция на билирубин. При биохимическом
исследовании крови наблюдается повышение содержания билируби-
на, «2- и у-глобулинов, сиаловых кислот, С-реактивного белка, фибри-
ногена, сахара крови, активности щелочной фосфатазы, у-глутамил-
транспептидазы, аминотрансфераз.
Важное место в диагностике отводится ультразвуковому и рентге-
нологическим методам исследования органов брюшной полости, эзо-
фагогастродуоденоскопии. Диагноз ХБХ считается доказанным, если
при проведении ультразвукового исследования на холецистограмме
или холецистосцинтеграмме определяются деформация, утолщение
стенок и снижение сократительной функции пузыря, наличие пери-
процесса.
При проведении фракционного дуоденального зондирования отме-
чаются уменьшение количества пузырной желчи, нарушение функции
сфинктера Одди, изменение биохимического состава желчи, наличие
в ней воспалительных компонентов (С-реактивный белок, сиаловые
кислоты), бактериальной контаминации.
Лечение хронического холецистита без холелитиаза (ХБХ). Лечеб-
ная программа включает:
1) режим;
2) диетотерапию;
3) лекарственную терапию в период обострения:
• купирование болевого синдрома;
• применение желчегонных средств;
• антибактериальную терапию;
• нормализацию функций вегетативной нервной системы;
• иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивно-
сти организма;
582
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
4) физиотерапию, водолечение,
5) санаторно-курортное лечение.
В период выраженного обострения заболевания больного необходимо
госпитализировать в терапевтический стационар. При легком течении
лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. В период
обострения больным хроническим холециститом рекомендуется по-
стельный режим в течение 7-10 дней.
Пища должна быть механически и химически щадящей, не обла-
дать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания ле-
чебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных
явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечи-
вать профилактику образования желчных камней. В фазе резкого обо-
стрения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости
(некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар
шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день По мере
улучшения состояния в ограниченном количестве назначается протер-
тая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели,
муссы, желе. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы,
молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и ра-
стительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 4-6 раз в день
малыми порциями.
После ликвидации признаков обострения хронического холецисти-
та назначается диета № 5.
Лекарственная терапия включает в себя использование препара-
тов для купирования болевого синдрома, нормализации функции ве-
гетативной нервной системы и рациональное применение желчегон-
ных средств, описанных в предыдущем разделе. В качестве спазмоли-
тика целесообразно назначать дюспаталин по 200 мг (1 капе.) 2 раза
в день.
Для устранения инфицированности желчи используются антибакте-
риальные препараты широкого спектра действия, участвующие в энтеро-
гепатической циркуляции и накапливающиеся в терапевтических кон-
центрациях в желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисеп-
тол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по
200 мг в сутки. Кроме того, могут быть использованы ципрофлокса-
цин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день,
эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг
4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериаль-
ная терапия назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериаль-
ного препарата необходимо учитывать не только чувствительность мИК'
Органические заболевания желчного пузыря
583
роорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения проти-
вомикробных средств в желчь.
С дезинтоксикационной целью рекомендуется внутривенное капель-
ное введение гемодеза, полидеза, 5 % раствора глюкозы, изотониче-
ского раствора натрия хлорида, а также прием отвара шиповника, ще-
лочных минеральных вод
С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют пре-
параты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Т-ак-
тивин, тимоген, тимоптин), которые вводят внутримышечно ежеднев-
но в течение 10 дней. В качестве иммуномодулятора можно рекомен-
довать декарис (левамизол 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой
недели в течение 3 нед, натрия нуклеинат 0,2-0,3 г 3-4 раза в день в сроки
от 2 нед до 3 мес).
Для повышения неспецифической резистентности организма мо-
гут быть использованы адаптогены: сапарал по 1 табл. (0,05 г) 3 раза
в день в течение 1 мес, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня,
китайского лимонника, пантокрин по 30-40 кап. 3 раза в день в тече-
ние 1-2 мес.
В лечении хронического холецистита показано использование фер-
ментных препаратов (дигестал, фестал, панзинорм, креон) в течение
3 нед во время еды, а также антацидных препаратов (маалокс, фос-
фалюгель, ремагель, протаб), применяющихся спустя 1,5-2 ч после
еды.
Для физиотерапевтического лечения хронического холецистита ис-
пользуют грязевые аппликации на область правого подреберья (10 про-
цедур) и электрофорез грязи на область печени (10 процедур). Необ-
ходимо помнить, что грязелечение при воспалительных заболеваниях
желчевыводящих путей применяют с большой осторожностью, только
тем больным, у которых нет признаков активной инфекции, лучше
в сочетании с антибиотиками.
Прогноз. Зависит от предрасполагающих факторов, своевременно-
го лечения, тяжести течения.
Пример формулировки диагноза. Хронический бескаменный холе-
цистит, обострение, легкое течение.
КС АНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Определение. Редкое воспалительное заболевание желчного пузыря,
проявляющееся фокальным или диффузным деструктивно-воспали-
тельным процессом, обусловленное активностью макрофагов, содер-
жащих избыточное количество липидов.
584
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Этиология и патогенез. При микроскопии в стенке желчного пузы-
ря определяются желтые образования Стенки пузыря, как правило,
утолщены. В его просвете имеются холестериновые или смешанные
конкременты.
Патогенез ксаптогранулематозного холецистита изучен недостаточ-
но. Есть мнение, что воспаление является реакцией на экстравазацию
компонентов желчи при разрыве синусоидов Рокитанского-Ашоффа.
Образования желтого цвета, как правило, прорастают в соседние орга-
ны с формированием наружных или холецистодуоденальных свищей.
Особенности клинических проявлений. Заболевание обычно прояв-
ляется приступами острого холецистита, после чего наблюдается кли-
ника, характерная для хронического процесса: болевой синдром в пра-
вом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Болевой син-
дром сопровождается отрыжкой, тошнотой, рвотой, появлением горечи
во рту. Нередко больных беспокоит преходящая или стойкая субфеб-
рильная температура, сопровождающаяся познабливанием или выра-
женным ознобом.
При пальпации обнаруживается выраженная болезненность в пра-
вом подреберье и особенно в области проекции желчного пузыря.
Иногда удается пропальпировать ридлеровскую долю печени. Часто
оказываются положительными симптомы Ортнера, Кера, отмечаегся
болезненность в зоне Шоффара. В ряде случаев удается пропальпиро-
вать увеличенный желчный пузырь.
Особенности диагностики. Диагностика ксантогранулематозного
холецистита сложна Клинические проявления заболевания малоин-
формативны. Используют холангиографию, УЗИ, КТ, диагностиче-
скую лапароскопию. Часто характер процесса устанавливается лишь по
данным морфологического исследования во время оперативного вме-
шательства. При наличии холецистодуоденальных свищей в диагнос-
тике может быть использована ФГДС.
Особенности лечения. При присоединении осложнений проводится
оперативное лечение. Операцией выбора является холецистэктомия
При прорастании в соседние органы объем оперативного вмешатель-
ства cymeci венно расширяется. Показано использование препаратов
желчных кислот (УДХК), симптоматическое лечение.
Прогноз. Прогноз определяется выраженностью процесса. При рас-
пространении патологического процесса за пределы желчного пузыря
прогноз серьезен.
Пример формулировки диагноза. Ксантогранулематозный холецистит,
обострение.
Обменные заболевания желчного пузыря
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Определение Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепато-
билиарной системы, обусловленное нарушением обмена липидов и/или
билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в пече-
ночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем
желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецисто-
литиаз). Чаще желчные камни формируются в желчном пузыре (ЖП).
Распространенность. ЖКБ — распространенная патология, хотя
истинную заболеваемость охарактеризовать чрезвычайно трудно из-за
латентного течения заболевания у значительного числа людей. ЖКБ
занимает значительное место в структуре заболеваний органов пище-
варения, что связано с широкой ее распространенностью. В промыш-
ленно развитых странах частота ЖКБ составляет примерно 10-15 %.
Распространенность заболевания зависит от пола и возраста. Женщи-
ны страдают в два раза чаще, чем мужчины. В возрасте старше 40 лет
желчнокаменной болезнью страдает каждая пятая женщина и каждый
Десятый мужчина. В возрасте до 50 лет заболеваемость ЖКБ состав-
ляет 7-11 %, в группе лиц 50-69 лет — 11-23 %, а среди лиц старше
70 лет - 33-50 %.
Этиология и патогенез. Как известно, холестерин (ХС) синтезирует-
ся в основном в печени под контролем ГМГ-СоА-редуктазы. В процессе
метаболизма холестерин возвращается в гепатоцит в составе липо-
протеинов низкой плотности (ЛПНП) или ремнантов хиломикронов
(ХМ) при участии Апо-В, Е- (ЛПНП) или Апо-Е- (ремнанты ХМ)
Рецепторов, расположенных на мембране клетки. Освободившийся под
Действием лизосом холестерин частично депонируется в виде эстери-
фицированного холестерина, остальная часть используется для синтеза
Желчных кислот (ЖК) либо выводится в желчь. Причиной гипер-
секреции ХС является увеличение числа Апо-В, Е- или Апо-Е-рецеп-
торов (наследственный фактор), активности ГМГ-СоА-редуктазы
586
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
(ожирение, гипертриглицеридемия), снижение активности 7а-гидро-
ксилазы (наследственный, возрастной факторы), активности АХАТ
(влияние прогестерона).
Наиболее вероятным в патогенезе ЖКБ является гиперсекреция ХС
на фоне нормальной продукции ЖК, хотя имеются данные о сниже-
нии их секреции. Уменьшение пула ЖК обусловлено нарушением
синтеза ЖК, изменением энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ), уси-
лением выведения ЖК из организма. Не исключено, что в основе сни-
жения синтеза ЖК лежат изменения в метаболизме ХС. При ЖКБ
секреция ЖК остается в норме даже при сниженном пуле ЖК за счет
ускорения ЭГЦ. Основной причиной, ведущей к увеличению рецирку-
ляции ЖК и вторично к их малому пулу, является нарушение функ-
ции желчного пузыря.
Перенасыщение желчи ХС наступает в случае невозможности его
солюбилизации. В физиологических условиях ХС солюбилизируется
мицеллами и везикулами, которые представляют собой довольно стойкие
образования, играющие важную роль в транспорте ХС в желчи. В желч-
ном пузыре одномоментно находятся и мицеллы, и везикулы. В резуль-
тате процессов абсорбции и секреции воды в желчном пузыре проис-
ходит изменение концентрации липидов, приводящее к определенным
физико-химическим сдвигам. Вследствие этого постоянно осуществ-
ляется переход везикул в мицеллы и обратно. Установлено, что при из-
бытке ХС или воды возможна трансформация смешанных мицелл в мо-
ноламеллярные везикулы, которые становятся перенасыщенными ХС
(+ ХС) или лецитином (+ НгО). При высоком соотношении холестерин/
фосфолипиды (ХС/ФЛ >1) желчь богата везикулами, в то же время при
низком (ХС/ФЛ < 1) — смешанными мицеллами. Перенасыщенные ХС
везикулы могут слипаться и агломерировать, образуя мультиламелляр-
ные везикулы или липосомы, представляющие суспензию жидких кри-
сталлов В норме — в результате сокращения ЖП агломерировавшие части-
цы выбрасываются в двенадцатиперстную кишку. Однако при снижении
сократительной функции ЖП из везикул, перенасыщенных ХС, образу-
ются твердые кристаллы ХС. Везикула, насыщенная ХС, чрезвычайно
устойчива. Стремясь к равновесию, она освобождается от лишнего ХС
путем его нуклеации. Нуклеация кристаллов ХС происходит только по-
сле агрегации везикул, образующих жидкие кристаллы. Дальнейший р°сТ
кристалла ХС происходит в основном за счет ХС моноламеллярных вези-
кул. Со временем липосома, потерявшая ХС, но богатая фосфолипидами
(ФЛ), переходит в мицеллу. Указанный процесс происходит постоянно
Патофизиология формирования желчных камней включает в себя
стадии: насыщение, кристаллизация, рост конкрементов. Наиболее ваЖ-
Обменные заболевания желчевыводящих путей
587
ной является стадия насыщения желчи ХС. По мере абсорбции воды
происходит увеличение концентрации липидов в желчи и формирование
фазы перенасыщения мономера ХС в липосомах. Следующий шаг — об-
разование кристалла моногидрата ХС из его молекулы в перенасыщен-
ной липосоме, что определяет начало нуклеации.
Наиболее неустойчива фаза жидких кристаллов, когда возможен
переход в мицеллярную фазу или в фазу истинных микрокристаллов.
Чем ближе к верхней границе в триангулярной системе (граница Ад-
мираната-Смола, указывающая на максимальную солюбилизацию ХС
и дальнейший переход в состояние перенасыщения желчи), тем боль-
ше вероятность преципитации и образования микрокристаллов.
Изменение соотношения концентрации гидрофильных и гидрофоб-
ных ЖК приводит к перераспределению фаз в триангулярной систе-
ме координат При увеличении концентрации гидрофильных ЖК
(тауроурсохолаты, тауроурсодезоксихолаты) происходит постепенное
уменьшение мицеллярной зоны за счет увеличения зоны жидких кри-
сталлов При повышении уровня гидрофных ЖК (таурохенодезокси-
холаты и таурохолаты) в желчи наблюдается увеличение мицеллярной
зоны.
Перенасыщение желчи ХС оказывает большое влияние на функцио-
нальное состояние ЖП. Прежде всего, оно приводит к увеличению
абсорбции ХС и электролитов.
Активная абсорбция воды, электролитов, липидов в ЖП происхо-
дит постоянно, следствием чего является поддержание определенной
концентрации желчи Заболевания ЖП приводят к нарушению этой
важной функции. Абсорбция в стенке ЖП регулируется взаимодей-
ствием внутриклеточных (аденозинмонофосфаты, гормоны, проста-
гландины и др.) и внеклеточных факторов. Одним из наиболее важных
внеклеточных факторов является соотношение липидов в полости ЖП,
особенно ЖК/ФЛ. Установлено, что увеличение концентрации ЖК
служит причиной снижения всасывания в стенке ЖП в результате
взаимодействия ЖК с ионами. Следствием этого является задержка
NaCl и Н2О, поскольку абсорбция воды является пассивным процес-
сом, связанным с транспортом Na+. В результате увеличения концен-
трации ФЛ в желчи происходит усиление абсорбции в стенке ЖП
Механизм антагонистического (по отношению к ЖК) действия ФЛ
объясняют увеличением размеров мицелл в перенасыщенной желчи,
что облегчает проникновение в них ЖК. Усиление процессов абсорб-
ции в стенке ЖП приводит к дальнейшему увеличению концентрации
Липидов в желчи В результате изменения содержания ХС в мембране
Клеток стенки ЖП происходит снижение его сократительной функ-
588
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
ции, что имеет большое значение, так как уменьшение объема выбра-
сываемой желчи может быть причиной изменений в энтерогепатиче-
ской циркуляции ЖК и снижения поступления их в печень. Застой
желчи в ЖП создает условия для агломерации компонентов желчи
и нуклеации. Полагают, что гиперсекреция ХС является внутрипечсноч-
ным пусковым механизмом для гиперпродукции арахидонил-лецити-
на. При гидролизе этих ФЛ под действием фосфолипазы Аг стенки
ЖП высвобождают арахидоновую кислоту. Увеличение ее пула ведет
к активации каскадной реакции синтеза простагландина простаноида
в стенке ЖП, стимулирующего секрецию муцина. Муцин-гликопроте-
иновый гель является необходимым фактором, который обеспечивает
нуклеацию кристаллов ХС. В основе нуклеирующего действия муцина
на кристаллы ХС лежат его гидрофобные свойства. Гель плотно при-
липает к слизистой ЖП, захватывает микрокристаллы ХС и слипши-
еся везикулы. Гидрофобные участки пор геля понижают критическую
величину нуклеации, ослабляя связь молекулы ХС с водой. Скле-
ивание и агломерация везикул происходит в геле постоянно
до образования макроскопически видимых жидких кристаллов. По мере
увеличения они становятся малоподвижными и застревают в порах
геля. Наличие значительного количества муцина в желчном пузыре
приводит к его дисфункции. Цементирующую роль в этом процессе иг-
рают ионы кальция. Установлено, что кальций преципитирует из желчи
в виде бикарбонатов, фосфатов и пальмитатов. В наибольшем количе-
стве в желчи определяются бикарбонаты. Они образуются при щелоч-
ной pH, когда продукция ионов (Са2+) превышает возможность желчи
их солюбилизировать. Важной функцией ЖП считают связывание
ионов кальция. Оно осуществляется даже при небольшой концентра-
ции ЖК и на субмицеллярном уровне. Стимулирующее влияние на се-
крецию бикарбонатов в желчи, помимо гастроинтестинальных гор-
монов, оказывают хенодезоксихолевая и особенно урсодезоксихоле-
вая кислоты. Механизм этого действия до конца не изучен. Благодаря
быстрой ацидификации в ЖП происходит нейтрализация бикарбонатов
Выделение слизистой оболочкой ЖП ионов водорода приводит к сниже-
нию в желчи концентрации бикарбонатов и кальция, соответственно.
У больных ЖКБ функция ацидификации нарушена. Возможно, что
увеличение концентрации Са в желчи и дальнейшая преципитация
обусловлены недостаточным связыванием его ЖК и нарушением (сни-
жением) ацидификации в ЖП.
Следовательно, для процесса нуклеации первостепенное значение
имеют перенасыщение желчи ХС, наличие везикул, богатых ХС, сниже
ние сократительной функции ЖП. Однако образование камней проИс
Обменные заболевания желчевыводящих путей
589
ходит далеко не всегда даже при наличии этих факторов. Более того,
в одних случаях имеет место накопление ХС в стенке ЖП (холестероз
ЖП), в других — в полости ЖП (конкременты),
К защитным механизмам, препятствующим камнеобразованию, от-
носятся:
• абсорбция до 50 % кальция, содержащегося в желчи, что уменьшает
его концентрацию;
• выделение слизистой оболочкой ЖП ионов водорода, приводящих
к ацидификации желчи и предотвращению нуклеации кальция;
• секреция воды и электролитов, усиливающаяся при воспалении,
приводит к снижению концентрации липидов;
• наличие антинуклеарных факторов, поддерживающих баланс меж-
ду процессами нуклеации и ингибирования;
• возможно, что апопротеины (Апо-А1, Апо-All, Апо-В) в желчи вы-
полняют ту же функцию, что и в сыворотке крови, т. е принимают
участие в солюбилизации и направленном транспорте липидов,
в частности ХС
Таким образом, патогенез ЖКБ является мультифакторным При этом
необходимым условием для формирования конкрементов является
одномоментное наличие таких факторов, как перенасыщение желчи
ХС (этому процессу отводится ведущая роль), а также начало нукле-
ации и снижение сократительной функции ЖП
При ЖКБ различают два основных типа конкрементов: холестери-
новые и пигментные (табл 65).
Среди различных типов конкрементов при ЖКБ преобладают хо-
лестериновые (70 %), частота встречаемости пигментных составляет
менее 30 % (см, рис. XXXVII-XL цветной вклейки)
Пигментные камни чаще определяют как «черные» и «коричневые»
Черные состоят из полимеров нерастворимой соли, кальциевого во-
дородного билирубината. Обычно пересыщение желчи возникает в ре-
зультате гидролиза эндогенной |3-глюкуронидазой несвязанных билиру -
бинатов в желчном пузыре. К предрасполагающим факторам развития
пигментных конкрементов относят инфекции желчных путей, преклон-
ный возраст, характер питания, фиброз желчного пузыря, заболевания
крови, гельминтозы Коричневые камни образуются, как правило, при
наличии анаэробной инфекции.
Холестериновые камни обычно содержат более 70 % моногидрата
холестерина, примесь солей кальция, желчных кислот и пигментов,
Протеины, жирные кислоты, фосфолипиды Холестериновые конкремен-
ты чаще встречаются у больных в странах Северной Европы и Амери-
590
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Таблица 65
Типы желчных камней у человека, их частота и локализация
Тип Состав Частота Локализация
Холестериновые камни 75 % холестерина дополнительно содержат пигмен- ты, соли кальция, муцин, протеины 70-90 % всех кам- ней желчного пузыря Желчный пузырь, желчный пузырь и общий желчный проток (15 %)
Кальций-били- рубинатные камни (коричне- вые пигментные камни) Менее 30 % холе- стерина, много кальций-билиру- бината 60 % всех конкре- ментов общего желчного протока после операции Общий желчный проток, в желчном пузыре редко
Черные пигментные камни Черный пигмент, муцины, протеины 5-30 % Желчный пузырь, редко в общем желчном протоке
ки, а также в России, что можно объяснить характером питания, на-
следственной предрасположенностью, рядом эндокринных заболе-
ваний (сахарный диабет, ожирение). Предрасполагающими факторами
у женщин могут быть избыточное содержание эстрогенов, длительный
прием оральных контрацептивов, беременность. С высоким риском
формирования холестериновых камней ассоциированы пожилой воз-
раст, быстрое снижение массы тела, неправильное питание.
Холестериновые камни образуются при перенасыщении желчи хо-
лестерином вследствие сниженной или недостаточной секреции желч-
ных кислот, лецитина. Важными моментами являются повышение со-
держания муцина, других пронуклеаторов, ионов кальция в желчи,
снижение антинуклеарных факторов, нарушение моторики желчного
пузыря. В возникновении ядра камня важную роль играет нуклеация
холестериновых моногидратных кристаллов из билиарно-холестери-
но-фосфолипидных пузырьков путем агрегации кальциевых солеи
пигмента или муцина
Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным
патофизиологическим механизмом образования пигментных камней
Ведущим звеном, способствующим их образованию, служит осажДе'
Обменные заболевания желчевыводящих путей
591
билирубйната, фосфата и карбоната кальция желчи. Установлено,
что муцин желчного пузыря выступает в роли пронуклеарного фактора.
Выделяют три стадии ЖКБ (Мансуров X. X., 1985, и др.): физико-
химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клини-
ческую (калькулезный холецистит).
В 2002 г. в России была принята классификация ЖКБ (Ильчен-
ко А. А.), в которой выделяют 4 стадии:
I — начальная или предкаменная:
• густая неоднородная желчь;
• стадия формирования билиарного сладжа:
— с наличием микролитов;
— с наличием замазкообразной желчи;
— сочетание микролитов с замазкообразной желчью.
II — формирование желчных камней, различающихся:
• по локализации;
• количеству;
• составу;
• клиническому течению.
III — хронический калькулезный холецистит,
IV — осложнения.
На I стадии наблюдается перенасыщение желчи холестерином с умень-
шенным содержанием желчных кислот и фосфолипидов (литогенная
желчь). На этом этапе у больных отсутствуют клинические проявле-
ния заболевания. При исследовании желчи выявляют низкое содер-
жание желчных кислот, фосфолипидов, высокую концентрацию хо-
лестерина, нарушения ее мицеллярных свойств, обнаруживают хо-
лестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Конкременты
в желчном пузыре при холецистографии и эхогепатографии не визуа-
лизируются. Определяется неоднородная желчь. Наблюдается форми-
рование билиарного сладжа (мути) с наличием микролитов или замаз-
кообразной желчи. В ряде случаев определяется их сочетание. Первая
стадия заболевания может продолжаться в течение многих лет.
Известно, что холестерин в желчи, благодаря желчным кислотам
и фосфолипидам, сохраняется в растворенном состоянии При сниже-
нии холестеринудерживающих факторов ниже критического уровня
создаются благоприятные условия для выпадения холестерина желчи
в осадок. Обычно при высоких темпах секреции желчных кислот желчь
Недонасыщена холестерином, в то же время, когда темп секреции желч-
592
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
ных кислот снижается, его концентрация возрастает. Прием пищи спо-
собствует увеличению секреции желчных кислот. В межпищеваритель-
ном периоде, особенно после ночного голодания, наблюдается увеличе-
ние содержания холестерина на фоне снижения содержания желчных
кислот. Доказано, что на I стадии ЖКБ средний темп суточной секре-
ции желчных кислот у больных снижен.
Образование литогенной желчи может быть связано с усиленной
секрецией холестерина, что нередко наблюдается при ожирении, гипер-
липидемии. Предпосылкой к изменению физико-химических свойств
желчи являются ее застой, генетическая предрасположенность, нера-
циональное питание, нарушения обмена веществ и регулярной пече-
ночно-кишечной циркуляции желчных кислот.
II стадия ЖКБ (латентная, бессимптомное камненосительство,
формирование желчных камней) характеризуется теми же физико-хими-
ческими изменениями в составе желчи, что и в I стадии, с формировани-
ем конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Генез обра-
зования пигментных камней, состоящих из билирубината кальция (ко-
ричневые камни, чаще локализующиеся в желчных протоках) или
билирубина и его компонентов (черные камни, обычно формирующи-
еся в желчном пузыре в результате гемолиза, при цирротических из-
менениях в печени и т. д.), изучен недостаточно. Холестериновые кам-
ни, обусловленные перенасыщением желчи холестерином, первично фор-
мируются в желчном пузыре. При обызвествлении камней любого типа
принято говорить о смешанных конкрементах. Важное значение в кам-
необразовании имеет инфекция (Е. coll, Clostridium sp.), особенно
для формирования коричневых пигментных конкрементов Фермент
бактерий Р-глюкуронидаза переводит билирубин глюкоронид, раство-
римый в воде, в нерастворимый неконъюгированный билирубин, кото-
рый соединяется с ионом кальция и выпадает в осадок. Коричневые
конкременты чаще образуются у больных склерозирующим холангитом,
при билиарных инвазиях (описторхоз, лямблиоз, клонорхоз и др.). Реже
встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.
Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физи-
ко-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-
пузырных механизмов их образования (застой желчи, повреждение
слизистой оболочки, повышенная проницаемость стенки пузыря для
желчных кислот, наличие воспаления). Важное значение имеют нарУ*
шения кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и др. На этой
стадии ярких клинических проявлений заболевания, как правило, enie
нет. Течение заболевания зависит от локализации, количества и соста-
ва микролитов.
Обменные заболевания желчевыводящих путей 593
Особенности клинических проявлений. Бессимптомное течение холе-
ццстолитиаза может продолжаться длительно, что подтверждается обна-
ружением «немых» желчных камней при рентгенологическом и ультра-
звуковом исследовании у 60-80 % пациентов. У 15 % больных, имею-
щих конкременты в желчном пузыре, одновременно выявляются камни
и в желчных протоках Часто клинические симптомы появляются че-
рез 5-И лет от момента образования конкрементов, причиной кото-
рых чаще является продвижение камней в пузырный проток с его за-
купоркой, приводящей к развитию холецистита. При этом частыми,
но неспецифическими жалобами являются диспепсические расстрой-
ства: тяжесть в эпигастрии, отрыжка, тошнота, запор. При пальпации
живота в ряде случаев отмечается умеренная болезненность в обла-
сти проекции пузыря. Выраженность клинических синдромов варьи-
рует и зависит от активности процесса.
III стадия ЖКБ — стадия хронического калькулезного холецистита.
Типичным симптомом желчнокаменной болезни является желчная ко-
лика. Клинические проявления зависят от расположения желчных кам-
ней, их размеров, количества, характера воспаления, функционально-
го состояния желчевыделительной системы, поражения других орга-
нов пищеварения. Камни, находящиеся в теле и на дне желчного пузыря
(«немая» зона), не дают явных клинических проявлений до тех пор,
пока не попадают в шейку, пузырный проток или не присоединяется
воспаление. Ежегодно у 1-2 % таких больных может появиться боле-
вой синдром. Риск осложнения желчнокаменной болезни на этой ста-
дии остается очень низким, и, следовательно, профилактическая холе-
цистэктомия таким лицам не показана. Камень, попавший в шейку
пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (пече-
ночную) колику.
Острый калькулезный холецистит чаще возникает при попадании
конкремента в пузырный проток. При этом происходят обтурация,
застой и инфицирование желчи, отек и воспаление стенки пузыря.
Заболевание характеризуется постоянным болевым синдромом в правом
Подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, спину, реже в левую
Половину туловища. Боль чаще возникает ночью или утром после
погрешности в диете. Характерны ранняя лихорадка, повышенная
потливость, неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами,
Метеоризм, тошнота, рвота. При объективном осмотре живот слабо
Участвует в акте дыхания, наблюдается его вздутие. Желчный пузырь
°бычно не пальпируется. Иногда можно выявить болезненный конг-
л°Мерат, состоящий из желчного пузыря и спаянного с ним сальника,
Упеличенную болезненную печень, положительный симптом Мерфи.
594
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Хронический калькулезный холецистит характеризуется рециди-
вирующими приступами болевого синдрома. Различают ЖКБ с хро-
ническим холециститом в фазах обострения, затухающего обострения
(неполная ремиссия) и ремиссии. Наличие дамней в протоках затруд-
няет отток желчи, обусловливает различные клинические синдромы
ведущий из которых — болевой. Наиболее типична для обострения
хронического калькулезного холецистита желчная (печеночная) ко-
лика. Печеночная колика характеризуется следующими клинически-
ми признаками:
1) кратковременные боли в правом подреберье или эпигастральной
области с интервалом около 1 ч и более;
2) присоединение лихорадки при продолжительности колики более 72 ч,
3) положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Кера;
4) вздутие живота, обилие отходящих газов, тошнота, непереносимость
жирной пищи.
В настоящее время под термином «билиарная боль» понимают состоя-
ние, возникающее при временной обструкции пузырного протока камнем
или сладжем. Наиболее часто билиарная боль локализуется в эпигаст-
рии, имеет разную степень выраженности (давящие, схваткообразные,
тянущие и т. д.), начинается внезапно, продолжается от 15-30 мин
до 3-4 ч (печеночная колика).
Появление болей при ЖКБ обусловлено механическим раздраже-
нием стенки желчного пузыря или протоков конкрементом, перерас-
тяжением стенки органа в связи с повышением внутриполостного дав-
ления, а также спазмом мускулатуры пузыря и протоков. Существен-
ное значение в формировании боли имеют серотонин и норадреналин
Так, уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого
порога и усилению болевого синдрома. Норадреналин, в свою очередь,
опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем Стенка
желчного пузыря легко растяжима, что обусловлено наличием в сред-
ней ее оболочке гладкомышечных и эластических волокон. При сти-
муляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности
мышечной клетки происходит сокращение гладкой мускулатуры, что
приводит к открытию натриевых каналов и входу Na+ в клетку. Депо-
ляризация клетки приводит к открытию кальциевых каналов и поступле-
нию Са2+ в клетку, что способствует фосфорилированию миозина и
сокращению мышщы, а следовательно, и возникновению мышечного
спазма и боли. В регуляции транспорта Са2+ участвуют такие медг*а
торы, как ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотони*1,
холецистокинин, мотилин и др.
Обменные заболевания желчевыводящих путей
595
Провоцируют приступ печеночной колики жирная пища, пряности,
копчености, острые приправы, резкое физическое перенапряжение, ра-
бота в наклонном положении, инфекция и отрицательные эмоции.
Печеночная колика нередко возникает внезапно, часто ночью, локали-
зуется в правом верхнем квадранте живота, реже — в эпигастральной
области под мечевидным отростком, с характерной иррадиацией в пра-
вую лопатку, плечо и подлопаточную область. Иногда боль иррадии-
рует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ
стенокардии. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режу-
щей до относительно слабой, ноющей. Однако болевой синдром не
всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль
может быть тупой, постоянной или периодической. Нередко одновре-
менно с болью появляются тошнота, рвота, не приносящая облегче-
ния Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напря-
жена в области проекции желчного пузыря. При уменьшении болево-
го синдрома удается пальпировать увеличенную болезненную печень,
а иногда и желчный пузырь. У многих больных обнаруживаются ти-
пичные симптомы: Мюсси, Ортнера, Кера, Мерфи. Наряду с болью
больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустой-
чивый стул. Повышение температуры тела является довольно частым
и надежным признаком воспалительной реакции, присоединившейся
к печеночной колике Повышенная температура (до 38 °C) нередко
служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.
Кожные покровы, видимые слизистые оболочки и склеры часто
иктеричны. При затянувшемся приступе с гнойным воспалением желч-
ного пузыря, особенно у больных пожилого возраста, могут появиться
признаки легочно-сердечной и сосудистой недостаточности. Опреде-
ляется сухой, обложенный язык В межприступный период больные
обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечают-
ся постоянные тупые боли в области правого подреберья, диспепси-
ческие жалобы (ощущение горечи во рту, метеоризм и др.). При паль-
пации нередко отмечается болезненность в области правого подре-
берья, эпигастральной области, слегка болезненный край незначительно
Увеличенной печени Желчный пузырь, как правило, не пальпируется.
IV стадия — осложнения. При ЖКБ довольно часто развиваются
осложнения, требующие хирургического вмешательства Наиболее
частыми осложнениями являются обтурация камнем общего желчно-
Го Или печеночного протока, закупорка пузырного протока с развити-
ем водянки или эмпиемы желчного пузыря, прободение желчного
пУзыря с развитием желчного перитонита, образование пузырно-ки-
Щечного и холедоходуоденального свищей, а также прогрессирующая
596
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
печеночная недостаточность и некроз поджелудочной железы. Пр0.
должительная механическая желтуха часто сопровождается холанги-
том и способствует развитию вторичного билиарного цирроза пече-
ни (см. рис. XLI цветной вклейки). Длительно текущий калькулезный
холецистит может явиться причиной развития рака желчного пузыря
Кроме этого, к осложнениям Ж КБ относят билиарный сладж (сгу-
сток) — микроскопическая агломерация кристаллов холестерина, му-
цина, билирубината кальция, других пигментных кристаллов; разви-
тие водянки желчного пузыря; эмфизематозного холецистита; флег-
моны стенки пузыря; абсцессов в области ложа желчного пузыря,
печени; билиарного панкреатита; непроходимости кишечника, обус-
ловленной желчным камнем. Повторные обострения холецистита, свя-
занные с вклинением камня в воронку желчного пузыря или пузыр-
ный проток вблизи общего желчного протока, а также хронический
холецистит с вовлечением в процесс соседних тканей могут привести
к формированию воспалительно-рубцового опухолевидного конгломе-
рата (синдром Миризи), состоящего из желчного пузыря и общего
желчного протока, обусловливая сдавление и деформацию последне-
го, что приводит к возникновению желтухи, повышению уровня били-
рубина в сыворотке и активности щелочной фосфатазы, ГГТП.
Перфорация желчного пузыря — самое опасное осложнение желч-
нокаменной болезни. Содержимое пузыря, чаще всего гнойное, попа-
дает в брюшную полость. Развивается тяжелый желчный перитонит,
часто приводящий к летальному исходу. Допускается, что данное со-
стояние может развиться и без перфорации, вследствие проникнове-
ния желчи через стенку пузыря. Предполагают, что при этом желчь
проникает по расширенным ходам Люшке или через микроскопиче-
ские повреждения стенки пузыря. При изменении физико-химическо-
го состава желчи стенка органа становится проницаемой для некото-
рых ее компонентов.
Перихолецистит возникает при воспалении стенки желчного пузы-
ря, включая серозную оболочку. При эюм наблюдаются реактивные
изменения со стороны брюшины, приводящие к развитию спаечного
процесса.
В зависимости от тяжести хронического калькулезного холецисти-
та выделяют:
• легкое течение — обострения редки и непродолжительны (1-3 в те-
чение года); желчные колики возникают не чаще 4 раз в течение
года;
• среднетяжелое течение — обострения заболевания часты и длитель
ны (3-4 в течение года); желчные колики — до 5-6 в течение гоДа>
Обменные заболевания желчевыводящих путей
597
. для тяжелого течения характерен резко выраженный и стойкий бо-
левой синдром, сопровождающийся значительными расстройства-
ми. Обострение заболевания наблюдается более 5 раз в году.
Особенности диагностики. В диагностике решающее значение принад-
лежит УЗИ и ЭРХПГ (см. рис. XLII, XLIII цветной вклейки). Конк-
ременты желчного пузыря и желчных путей эхокардиографически
лоцируются как светлые, высокой эхогенности единичные и множе-
ственные образования различной формы и размеров.
При проведении ультразвуковой диагностики холелитиаза исполь-
зуют следующую классификацию конкрементов:
1) слабоэхогенные — молодые, подвергающиеся разрушению, иногда
сходные с папилломами (необходимо проводить эхо графический
мониторинг);
2) среднеэхогенные — неравномерной акустической плотности;
3) высокоэхогенные, имеющие равномерную акустическую плотность,
дающие общую акустическую тень;
4) конкременты, дающие общую акустическую тень (полностью за-
полняющие полость пузыря, чем объясняется недифференцируе-
мость его контуров).
Как правило, удается лоцировать конкременты величиной более 1 мм,
а иногда и желчный песок в виде плавающей светящейся массы.
Редкими осложнениями ЖКБ являются водянка желчного пузыря,
кальцификация его стенки («фарфоровый» желчный пузырь, «молоч-
но-кальцевая» («известковая») желчь), свищи между желчным пузы-
рем и другими органами, желчнокаменная кишечная непроходимость.
Большинство больных обращается за медицинской помощью с по-
вторным болевым приступом, поэтому хорошо собранный анамнез
позволяет поставить правильный диагноз еще до начала обследова-
ния. Следует учитывать факторы, предрасполагающие к развитию
холелитиаза: женский пол, возраст старше 40 лет, наличие гемолити-
ческой анемии, ожирения, сахарного диабета, многократные беремен-
ности, длительный прием медикаментов, способствующих литогенезу
(никотиновая кислота, клофибрат и др.). Согласно Стандартам диаг-
ностики и лечения болезней органов пищеварения М3 РФ (№ 125
от 1998 г.), в диагностике ЖКБ обязательными исследованиями явля-
ется общие анализы крови, мочи; биохимическое исследование, вклю-
чающее определение общего билирубина и его фракций, активности
ЛАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, содер-
жания общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка, холе-
598
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
стерина, амилазы, сахара крови; группы крови и резус-фактора; кодр0.
логическое исследование.
В диагностике скрытого литиаза (наличие клинических симптомов
холелитиаза при отрицательных результатах УЗИ) важное значение
придают определению в желчи содержания компонентов липидного
комплекса, снижению желчных кислот, фосфолипидов, нарушению
соотношения холевой и хенодезоксихолевой кислот, увеличению ко-
личества холестерина. Наиболее достоверным биохимическим крите-
рием для оценки ЖКБ является индекс литогенности (рассчитывается
из молекулярного соотношения холестерина, желчных кислот и фос-
фолипидов). Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степе-
нью достоверности свидетельствует о наличии конкрементов. Выяв-
ление кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое
значение.
Ведущее значение в диагностике принадлежит ультразвуковому
исследованию. С его помощью удается определить размеры и форму
желчного пузыря, толщину его стенки, наличие в нем конкрементов,
их количество и величину. Эндоскопическое УЗИ дает информацию о
наличии сладжа или конкрементов в желчном пузыре. Ультразвуковой
метод имеет преимущество перед рентгенологическими исследовани-
ями в выявлении холестериновых камней, хотя конкременты, содер-
жащие большое количество кальция, рентгеноконтрастны и нередко
выявляются даже на обзорной рентгенограмме (см. рис. XLIV цветной
вклейки). Радионуклидные и термографические методы в диагностике
ЖКБ имеют лишь вспомогательное значение. Целесообразно проведе-
ние эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компью-
терной томографии.
В ряде случаев показано лапароскопическое исследование. Боль-
ным ЖКБ показана консультация хирурга.
Особенности лечения. Лечебные мероприятия при ЖКБ включают
общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку,
рациональное дробное питание.
На фоне физиологической, строго сбалансированной диеты № 5,
с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорий-
ной и богатой холестерином пищи, ежедневно рекомендуется упот-
ребление 100-150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капу-
ста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).
На I стадии ЖКБ показаны:
1) активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствуеТ
оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестерИ
немии;
Обменные заболевания желчевыводящих путей
599
2) лечебное питание (стол № 5);
3) нормализация массы тела;
4) коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет,
нарушение обмена эстрогенов и др.);
5) антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболе-
ваний желчевыводящих путей;
6) лечение хронических заболеваний печени и системы крови;
7) стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью (фенобар-
битал по 0,2 г в сутки (по 0,05 г утром, в обед и 0,1 г вечером), зиксо-
рин по 0,1 г 3 раза в день; курс лечения составляет от 3-4 до 6-7 нед);
8) нормализация физико-химического состава желчи (лиобил по 0,4—
0,6 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 нед, урсофальк по 250 мг
на ночь в течение 3-6 мес);
9) применение ферментных препаратов (например, креон) для норма-
лизации пищеварительных процессов: при ЖКБ нарушается не толь-
ко переваривание жиров, но и в результате недостаточной бактери-
цидной активности желчи и активизации бактериального роста
в тонкой кишке — утилизация белков и углеводов.
Особенностями лечения больных во II стадии ЖКБ являются:
1) лечебное питание, аналогичное тому, которое рекомендовалось
в I стадии ЖКБ;
2) нормализация массы тела, борьба с гиподинамией;
3) коррекция липидного обмена;
4) медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желч-
ных кислот;
5) комбинированная терапия (ударно-волновая и лекарственная ли-
тотрипсия);
6) оперативное лечение.
Лечебная тактика определяется особенностью клинической картины
заболевания. Показаниями для медикаментозного растворения желч-
Hbix камней являются:
О холестериновые конкременты;
2) размеры камней не превышают 15-20 мм;
3) Функционирующий желчный пузырь;
4) желчный пузырь заполнен камнями менее чем на половину;
5) проходимый пузырный проток;
) общий желчный проток свободен от конкрементов,
) отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, антацидов, холестира-
мина.
600
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Критериями исключения литической терапии служат камни диамет-
ром более 15-20 мм; множественные конкременты, занимающие бодее
50 % площади тени желчного пузыря; острое воспалительное заболева-
ние желчного пузыря и желчных протоков; частые приступы печеноч-
ной колики; осложнения желчнокаменной болезни; невизуализируемый
а также «фарфоровый» желчный пузырь; цирроз печени, язвенная бо-
лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; хронический панкреа-
тит; воспалительные заболевания кишечника; резекция подвздощ.
ной кишки, диарея; беременность; сахарный диабет, ожирение; него-
товность больного следовать лечебным рекомендациям.
В растворении липидных конкрементов используются препараты
желчных (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой) кислот. Су-
точная доза хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофалыс и др.)
для больных с массой тела менее 60 кг составляет 750 мг (250 мг
утром и 500 мг перед сном), более 70 кг — 1000 мг. Оптимальная су-
точная доза препаратов составляет 12-15 мг/кг массы тела больного
Продолжительность лечения составляет от 3 мес до 2-3 лет.
В ходе лечения хенофальком возможны побочные действия дис-
пепсические явления, диарея, повышение активности трансаминаз
Боли в эпигастрии, тошнота исчезают, как правило, через 2-3 нед
от начала приема препарата.
Урсофальк выпускается в капсулах по 250 мг. При массе тела менее
60 кг урсофальк применяют 500 мг перед сном, при массе до 80 кг -
750 мг, до 100 кг — 1000 мг, более 100 кг — доза урсодезоксихолевой
кислоты увеличивается до 1250 мг. УДХК является препаратом выбо-
ра, обладает рядом преимуществ по сравнению с ХДХК (меньшие дозы
препаратов, более быстрое растворение камней, отсутствие побочных
эффектов в виде диареи и повышения активности аминотрансфераз)
В настоящее время в терапии ЖКБ используется комбинация из двух
кислот (литофальк). Применение литофалька способствует значитель-
ному снижению уровня холестерина в желчи. На фоне литолитиче-
ской терапии каждые 6 мес проводят динамические УЗИ.
При проведении медикаментозной пероральной литолитическои
терапии хенодезокси- и урсодезоксихолевой кислотами в ряде случаев
наблюдаются осложнения в виде закупорки пузырного протока, рени*
дивирующих колик, обтурационной желтухи, холецистита, холангита,
панкреатита, обызвествление желчных камней. Наш опыт свидетель-
ствует о том, что пероральная литолитическая терапия не приводи1
к повышению риска оперативного лечения.
Эффективность лекарственного растворения камней зависит от пра
вильного отбора пациентов, дозы препарата, длительности и непрерь1В
Обменные заболевания желчевыводящих путей
601
ноСти лечения. Частота полного растворения конкрементов составляет
20-30 %• Лучшие результаты (60-70%) получены у больных с камнями
диаметром менее 5 мм. При «плавающих» конкрементах частота раство-
ения увеличивается. Подобная терапия не рекомендуется пациентам
при наличии больших (более 20 мм в диаметре) конкрементов.
Недостатком медикаментозной литолитической терапии является
ее длительность, возрастающая по мере увеличения диаметра конкре-
ментов. У 50 % пациентов в течение 5 лет после растворения конкре-
ментов наблюдаются рецидивы ЖКБ.
В настоящее время в лечении заболевания все более широкое при-
менение получает экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
(ЭУВЛ). При этом используют несколько методов литотрипсии:
1) пьезоэлектрический метод генерирования ударных волн;
2) подводный искровой разряд;
3) электромагнитный метод генерирования ударных волн.
Особенность терапии с использованием ударно-волновой литотрип-
сии состоит в том, что после ее проведения образуются фрагменты
конкрементов, имеющие максимальный диаметр 8 мм. Для их раство-
рения проводится пероральная литическая терапия, которую начина-
ют за 2 недели до литотрипсии и продолжают в течение месяца после
подтверждения отсутствия конкрементов.
В качестве критериев отбора для проведения ударно-волновой ли-
тотрипсии выступают:
1) объем камня (диаметр до 30 мм);
2) холестериновые камни;
3) нормальная сократимость желчного пузыря после применения али-
ментарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 30-50 %);
4) отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом.
Противопоказания к проведению ударно-волновой литотрипсии — зна-
чительные размеры конкрементов, их кальцификация, пигментные кон-
кременты, нарушения функции желчного пузыря и свертывания крови.
Эффективный метод лечения ЖКБ — чрескожный чреспеченочный
литолиз. Суть его заключается во введении в желчный пузырь через
к°жу и ткань печени тонкого катетера. Через катетер медленно капельно
ВвоДится (5-10 мл) метилтерцбутиловый эфир. Чрескожный чреспече-
н°чный литолиз показан больным ЖКБ на различных стадиях заболе-
Вания. При этом можно растворить до 90 % конкрементов Дополнитель-
ней прием урсодезоксихолевой кислоты при проведении данной проце-
Pbi предупреждает выпадение холестерина в осадок
602
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Лечение больных в III стадии ЖКБ включает следующие компоненты-
1) лечебное питание;
2) нормализация массы тела;
3) коррекция липидного обмена;
4) медикаментозное растворение камней;
5) купирование приступа желчной колики (учитывая тот факт, что
в основе формирования болевого синдрома при ЖКБ лежит чрез-
мерное сокращение гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря
и желчевыводящих путей, целесообразно использовать антиспа-
стические средства, релаксанты гладкой мускулатуры: антихолинер-
гические неселективные [метацин, платифиллин] и селективные
[пиренципин] препараты; миотропные [дротаверин, папаверин и др.]
спазмолитики; особой тропностью к мышечной ткани обладает ме-
беверина гидрохлорид; более подробно см. раздел «Лечение дис-
функции желчного пузыря»);
6) антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (см. «Лечение
ХБХ»);
7) оперативное лечение.
Показанием к оперативному лечению больных ЖКБ является непре-
рывно рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений.
Метод выбора оперативного лечения — холецистэктомия. Операция
показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические
симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие
стойкой ремиссии в промежутках между приступами). В настоящее
время используют следующие виды оперативного лечения: открытую
и лапароскопическую холецистэктомию, холецистолитотомию, холе-
цистостомию, папиллосфинктеротомию.
Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:
• камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами;
• хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, не-
функционирующий желчный пузырь);
• конкременты общего желчного протока;
• эмпиема и водянка желчного пузыря;
• гангрена желчного пузыря;
• перфорация и пенетрация пузыря и формирование свищей;
• синдром Миризи;
♦ необходимость исключения рака желчного пузыря;
• кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.
Относительные показания к операции — хронический калькулезныи
холецистит с симптоматикой, связанной с наличием конкрементов
в желчном пузыре.
Обменные заболевания желчевыводящих путей
603
Среди перечисленных показаний основным является хронический
калькулезный холецистит. При этом величина конкрементов, их коли-
чество, длительность заболевания при выборе способа хирургического
лечения не имеют значения. Выбор тактики терапии больного ЖКБ
определяется согласованностью действий между терапевтом, хирур-
гом и пациентом. При определении показаний к холецистэктомии
используют международные рекомендации (табл. 66).
Таблица 66
Международные рекомендации
по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения
Клиническая ситуация Основная характеристика
Результаты обследования Показания к операции
1. Отсутствие симпто- мов 1. Только холецистоли- тиаз 2. Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь Нет (2 балла) +/- (3 балла)
2. Наличие симптомов 1. Только холецистоли- тиаз 2. Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь 3. Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь + дилятация холедоха +/- (3 балла) ++ (4 балла) +++ (5 баллов)
3 Печеночная колика: впервые возникшая 1. Холецистолитиаз 2. Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь 3. То же + дилатация холедоха +/- (4 балла) ++ (5 баллов) +++ (6 баллов)
Рецидивирующая 1. Холецистолитиаз 2. Холецистолитиаз + нефункционирующий желчный пузырь 3. То же + дилатация холедоха +/- (4 балла) ++ (5 баллов) +++ (6 баллов)
604
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Окончание табл
Клиническая ситуация , Основная характеристика
Результаты обследования Показания к операции
4 Острый холецистит 1. Холецисголитиаз 2 Холецистолитиаз + др ++ (5 баллов) +++ (6 баллов)
5 Острый панкреатит 1 Холецистолитиаз 2 Холецистолитиаз + др ++ (6 баллов) +++ (7 баллов)
6 Рецидивирующий панкреатит 1. Холецистолитиаз 2 Холецистолитиаз + др ++ (7 баллов) +++ (8 баллов)
7 Обтурационная желтуха Любые камни +++ (8 баллов)
Примечание. Показания к хирургическому лечению определяются по сум-
ме баллов, до 3 — показаний нет, от 3 до 5 — показания сомнительные (+/“);
5 баллов и выше — имеются показания (++, +++) Сумма баллов определяет-
ся путем прибавления к цифре из 1-й графы цифры из 2-й графы.
В настоящее время открытая холецистэктомия представляет собой
определенный стандарт в лечении больных желчнокаменной болезнью,
протекающей с клиническими проявлениями. При этом может наблю-
даться ряд осложнений Повреждение желчных протоков во время опе-
ративного лечения приводит к току желчи в брюшную полость или
формированию стриктуры. Подобные осложнения встречаются лишь
в 0,2-0,5 % случаев при проведении лапароскопических холецистэкто-
мий.
Выделяют следующие виды повреждений желчевыводящих путей
• повреждение протоков с ухудшением или полным нарушением жел-
четока без попадания желчи в брюшную полость;
• попадание желчи в брюшную полость при сохранившемся ее токе
по желчным протокам,
• попадание желчи в брюшную полость и повреждение желчных про'
токов с нарушением тока желчи.
Strasbergw соавт. (1995) предложили классификацию повреждения
желчных протоков1
• тип А: просачивание желчи из печеночного протока с сохранением
непрерывности тока желчи между печенью и двенадцатиперстной
кишкой;
Обменные заболевания желчевыводящих путей
605
, тип В: окклюзия (в результате перевязки) правого печеночного про-
тока или одной из его ветвей;
• тип С: просачивание желчи в результате пересечения аберрантного
правого печеночного протока;
• тип D: латеральное повреждение внепеченочного желчного прото-
ка с сохранением тока желчи между печенью и двенадцатиперст-
ной кишкой;
• тип Е; окклюзия холедоха на любом уровне.
Диагностика повреждения желчевыводящих путей может проводиться
во время оперативного вмешательства и быть отсроченной. Попада-
ние желчи в брюшную полость проявляется болевым синдромом, жел-
тухой, лихорадкой, изменением функциональных проб, наличием инт-
раперитонеальной жидкости по данным УЗИ, КТ. В данной ситуации
показано проведение ЭРХПГ. При поступлении желчи в брюшную по-
лость целесообразно снизить сопротивление току желчи в двенадцати-
перстную кишку с помощью сфинктеротомии или наложения стента,
дренажа, назначение антибиотиков. При наличии доброкачественных
стриктур используют стенты.
Абдоминальная хирургия последних лет сделала существенный шаг
вперед благодаря разработке и внедрению в клиническую практику
целого ряда лапараскопических операций, среди которых ведущее ме-
сто занимает холецистэктомия (см. рис. XLV цветной вклейки). Лапа-
роскопическая холецистэктомия имеет преимущества перед откры-
той холецистэктомией. При холецистэктомии под лапараскопическим
контролем лучше видимость области вмешательства, возможен нетрав-
матичный осмотр желчного пузыря, а при необходимости и инстру-
ментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза.
Показаниями для проведения лапароскопической холецистэктомии
являются III стадия ЖКБ, хронический холецистит.
Противопоказания к выполнению лапароскопической холецист-
эктомии делятся на абсолютные и относительные, а также на мест-
ные и общие.
Абсолютные противопоказания:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
терминальные состояния пациента, кома;
прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
сепсис, разлитой гнойный перитонит;
тяжелые сопутствующие заболевания;
Портальная гипертензия;
кишечная непроходимость;
нарушения свертывания крови;
606
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
8) острый холангит,
9) острый панкреатит,
10) синдром Миризи;
И) холангиокарцинома
Относительные противопоказания
1) острый холецистит,
2) камни общего желчного протока,
3) выраженная степень ожирения,
4) предшествующие операции брюшной полости;
5) сморщенный желчный пузырь,
6) «фарфоровый» желчный пузырь,
7) эмпиема желчного пузыря;
8) диафрагмальные грыжи
Местные противопоказания:
1) инфекционно-воспалительные процессы передней брюшной стенки,
2) перенесенные ранее открытые полостные операции, грубый спаеч-
ный процесс в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной
стенки,
3) острый холецистит (более 3-4 сут),
4) острый панкреатит,
5) механическая желтуха,
6) злокачественные новообразования желчного пузыря;
7) кальцификация стенки желчного пузыря
Общие противопоказания связаны с тяжелой сопутствующей пато-
логией.
Для уменьшения симптомов абдоминальной боли показано исполь-
зование спазмолитиков (мебеверина и др ).
Появившаяся возможное!ь медикаментозной терапии ЖКБ внесла
определенные коррективы для определения стратегии лечения данной
патологии Решающим для определения тактики лечения ЖКБ явля-
ется наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания
Пациенты с выраженными клиническими проявлениями заболевания
(частые желчные колики) подлежат, как и прежде, хирургическому
лечению В свою очередь, лекарственное растворение камней можно
рекомендовать больным, у которых клинические проявления заболева-
ния не требуют срочного хирургического вмешательслва, а также паци-
ентам, имеющим повышенный риск операции, или же пациентам, кате
горически отказывающимся от хирургического лечения На рис 47 пред
ставлена ориентировочная схема терапии холецистолитиаза
Обменные заболевания желчевыводящих путей
607
Рис. 47. Схема терапии холецистолитиаза
Прогноз Прогноз при желчнокаменной болезни зависит от многих
Факторов, возможных осложнений Известны редкие случаи спонтан-
Ног° выздоровления, когда приступ желчной колики заканчивается
вЫходом мелкого камня в просвет кишки Как правило, прогноз бла-
г°приятен и зависит от своевременной консервативной терапии или
качества хирургического лечения
608 Часть II, Заболевания желчевыводящих путей
Прогноз при хроническом холецистите благоприятный, однак0
он хуже у пожилых людей при наличии сопутствующих заболеваний
При своевременно выполненном оперативном лечении вне обострения
прогноз улучшается.
Примеры формулировки диагноза:
1. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холеци-
стит, обострение, среднетяжелое течение.
2. Желчнокаменная болезнь. Камненосительство.
Дисфункция сфинктера Одди
(постхолецистэктомический синдром)
Выделяют 3 группы патологических состояний органов пищеваритель-
ной системы у больных после холецистэктомии:
I, Функциональные расстройства сфинктера Одди (вследствие поте-
ри функционирующего желчного пузыря).
II. Билиарная гипертензия с наличием органического препятствия
току желчи:
1. Холедохолитиаз:
• рецидивный (5-20 %),
• резидуальный (5-10 %).
2. Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), недостаточность
БДС (11-14 %).
3. Стриктура желчных протоков, несостоятельность желчевыводящих
анастомозов (6,5-20 %).
III. Сопутствующие заболевания пищеварительного тракта, имеющиеся
до холецистэктомии или развившиеся после нее-
• хронический панкреатит (60-65 %);
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (30-40 %);
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (45-50 %),
• активный гастродуоденит (35-45 %);
• дискинезия тонкой и/или толстой кишки (40-80 %).
Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам ор-
ганов пищеварения (1999), вместо терминов «постхолецистэктомический
синдром (ПХЭС)», «билиарная дискинезия» в качестве диагноза реко-
мендуется использовать термин «дисфункция сфинктера Одди (ДСО)».
Определение. Под термином ПХЭС (ДСО) понимают развившуюся
после оперативного лечения дисфункцию сфинктера Одди, обуслов-
ленную нарушением сократительной функции сфинктера общего желч-
ного протока, тонуса панкреатического протока или общего сфинкте-
Ра, что препятствует нормальному оттоку желчи и панкреатического
610 Часть II Заболевания желчевыводящих путей
секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии в нем органичес-
ких препятствий
Распространенность. ПХЭС (ДСО) встречается у 10-30 % пациен-
тов после удаления желчного пузыря и характеризуется болью, сход,
ной с билиарной, у больных после перенесенной холецистэктомии
Этиология и патогенез Анализируя характер функциональных на-
рушений, необходимо остановиться на особенностях анатомического
строения сфинктера Одди Он включает'
1) сложную мышцу сосочка двенадцатиперстной кишки, состоящую из
а) мышцы-сжимателя основания сосочка,
б) мышцы-дилататора соска;
в) мышцы-сжимателя соска, или сфинктера Вестфаля;
2) собственный сфинктер общего желчного протока;
3) собственный сфинктер протока поджелудочной железы.
Существует несколько причин ДСО. изменение состава желчи, наруше-
ние ее пассажа, дискинезия сфинктера печеночно-поджелудочной ампу-
лы; избыточный бактериальный рост в кишечнике, качество оператив-
ного вмешательства и др. Нарушения функции сфинктера могут быть
связаны с наличием дискинезий (преимущественно спазм) или сочетать-
ся со структурными нарушениями, в частности со стенозом (рис. 48)
Неправильная интерпрета-
ция симптомов
Не связано
соперацией
фаттерова соска Послеоперационные
Оставленные внутри- спайки
печеночные камни Послеоперационный
| Приходящие симптомы существующего осложнения ]
сопутствующего заболевания или какое-либо другое
Пропущенная карци-
нома
Длинная культя
панкреатит
Культевая невринома
Гранулема на шве
заболевание пузырного протока
Синдром Миризи
Рис. 48. Возможный вариант
систематизации различных причин появления ПХЭС (ДСО)
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) 611
Т аблица 67
Этиология и патогенетические механизмы
дисфункции сфинктера Одди (ДСО)
' дсо Этиология Механизм развития
Первичная дискинезия Мышечный гипертонус СО Повышение базального давления СО Высокоамплитудные сокращения СО
Нейромышечная диско- ординация Парадоксальный ответ СО на холецистокинин Увеличение частоты сокращений СО Увеличение числа ретро! радных волн
Первичный стеноз со вторичной дискине- зией fl* Фиброз СО Железистая гиперплазия СО Мышечная гиперплазия СО Мышечная гипертрофия СО Обструкция просвета СО
Вторичный стеноз со вторичной дискине- зией Травма СО (прохожде- ние конкремента, хирур- гическая эндоскопия) Воспаление, фиброз
Литогенная желчь (из- менение химического состава желчи) Холестероз
Инфицированная желчь Воспаление, мышечная гипертрофия
Воспалительные процес- сы органов пищеварения с вовлечением дуоде- нального сосочка (дуо- денит, панкреатит, бо- лезнь Крона) Воспаление, фиброз
612
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Окончание табл g ?
ДСО Этиология Механизм развития
Опухоли Обструкция просвета СО
Врожденные нарушения (фиброму скуля рны й стеноз, гетеротопическая, абберантная поджелу- дочная железа и др.) ~—-— Обструкция просвета СО
В табл. 67 представлены основные этиологические факторы и меха-
низмы развития дисфункции сфинктера Одди.
Известно, что удаление пузыря по поводу ЖКБ не избавляет боль-
ного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной
дисхолии. Установлено, что в слизистой оболочке пузыря и пузырного
протока вырабатывается холецистокинин, тормозящий сокращение
желчного пузыря и способствующий повышению тонуса сфинктера
Одди. В норме при наполнении желчного пузыря происходит рефлек-
торное расслабление сфинктера Одди. Многочисленными исследова-
ниями доказано уменьшение реакции СО на холецистокинин после
холецистэктомии. Холецистэктомия может предрасполагать к гипер-
тонусу сфинктера Одди, расширению вне- и внутрипеченочных желч-
ных протоков. В ряде случаев после операции возможно снижение
тонуса сфинктера Одди и поступление в кишечник, вне зависимости
от фазы пищеварения, недостаточно концентрированной желчи. Данное
обстоятельство может способствовать инфицированию желчи и раз-
витию в желчных протоках воспалительного процесса. В норме желч-
ный пузырь посредством гормоноподобного вещества активизирует
панкреатическую липазу. При удалении пузыря нарушается его регу-
лирующее влияние на деятельность поджелудочной железы, что про-
является относительной липазной недостаточностью и в конечном
итоге — нарушением процесса пищеварения. Таким образом, после
холецистэктомии наблюдается выключение физиологической роли
желчного пузыря, что проявляется нарушением пассажа желчи и рас-
стройством процессов пищеварения.
Особенности клинических проявлений. Основными признаками дис-
функции сфинктера Одди являются боль в правом верхнем квадранте
брюшной полости, диспепсические симптомы. Клинические проявле-
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) 613
нйя зависят от вовлечения в процесс структуры сфинктера При изо-
лированной дисфункции сфинктера холедоха вовлекаются желчные
протоки (билиарный тип), при нарушении функции сфинктера пан-
креатического протока — панкреатические (панкреатический тип), а при
патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатиче-
ские боли (сочетанный тип). При дисфункции сфинктера по билиарно-
му типу болевой синдром локализуется в эпигастрии или правом под-
реберье с иррадиацией в спину, правую лопатку. Панкреатический тип
характеризуется болью в левом подреберье с иррадиацией в спину,
уменьшающейся при наклоне туловища вперед, при этом отсутствуют
очевидные причины приступа (конкременты, алкоголь). Сочетанному
типу свойственна боль опоясывающего характера. Для дисфункции
сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или
умеренных болей продолжительностью более 20 мин, возникающих
после приема пищи или в ночные часы и сопровождающихся тошнотой
или рвотой. Боли повторяются в течение 3 и более мес.
О дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецист-
эктомию, можно предположить при наличии болевого синдрома в эпи-
гастрии в случаях, если не выявляются другие причины, способные
объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структур-
ные изменения билиарных и панкреатических протоков); при наличии
идиопатического рецидивирующего панкреатита, рецидивирующих
билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного
пузыря и холедоха.
У ряда лиц после холецистэктомии возникают симптомы, свиде-
тельствующие о нарушении процесса пищеварения и моторных рас-
стройствах тонкой или толстой кишки.
В табл. 68 представлены ведущие патогенетические факторы фор-
мирования клинических симптомов у больных после холецистэкто-
мии, основными из которых являются:
• синдром раздраженного кишечника с наличием гипо- или гипермо-
торной или спастической дискинезии;
• воспалительные процессы слизистой оболочки кишечника (дуоде-
нит, энтерит, колит) в сочетании с моторными нарушениями.
Особенности диагностики. Для исключения органической патологии
билиарной системы используют ряд скрининговых и уточняющих
методов. К непрямым методам, позволяющим предположить дисфунк-
цию сфинктера Одди, относят исследование в крови содержания
билирубина, активности щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, ами-
лазы и липазы, проводимое во время или не позже 6 ч после окончи-
614
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Таблица
Факторы, определяющие формирование клинических симптомов,
связанных с наличием избыточного бактериального роста
в кишечнике, у больных после холецистэктомии
' - " — ’ “ ' ----- - ,
1. Избыточная продукция органических кислот в результате микробного
гидролиза пищевых компонентов сопровождается:
• увеличением осмолярности кишечного содержимого;
• снижением уровня внутрикишечного pH;
• нарушением процессов пищеварения и всасывания.
Клинические проявления: боли в брюшной полости, метеоризм, поносы,
стеаторея, потеря массы тела, гиповитаминозы, анемия.
2. Преждевременная бактериальная деконъюгация и избыточный пассаж
желчных кислот в толстую кишку, гидроксилирование жирных кислот
сопровождается:
• стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и элек-
тролитов;
• повреждением слизистой оболочки кишки;
• нарушением гидролиза и всасывания компонентов пищи.
Клинические проявления: секреторная диарея (не купируется после 24-часо-
вого голодания), потеря массы тела (только при тонкокишечных нару-
шениях), развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке
кишки.
3. Моторные расстройства различных отделов кишечника, наиболее часты-
ми из которых являются1
• дуоденальная гипертензия, характеризующаяся наличием горечи во рту,
воздушными отрыжками, чувством быстрого насыщения, тяжести и бо-
лей в эпигастрии, тошноты и эпизодической рвоты, приносящей облег-
чение;
• гипермоторная дискинезия тонкой и/или толстой кишки, ведущим симп-
томом которой являются безболевые поносы;
• спастическая дискинезия толстой кишки с наличием запоров, бобовид-
ного кала, болей в брюшной полости
ния болевого приступа, а также в динамике. Дисфункция сфинктера
подтверждается транзиторным их повышением в 2 раза и более или не
менее чем при двух последовательных болевых приступах. Большое
значение в диагностике дисфункции имеет провокационный морфино-
простигминовый тест. Расширение холедоха и главного панкреатичес-
кого протока, свидетельствующее о нарушении тока желчи и панкреа-
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) 615
тИческого сока на уровне сфинктера Одди, определяется при проведе-
нии УЗИ органов брюшной полости. Вместе с тем необходимо по-
мнить, что у 3-4 % лиц, перенесших холецистэктомию, при отсутствии
клинической симптоматики имеется расширение общего желчного
протока. В диагностике дисфункции сфинктера Одди используется
динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с применением
жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецис-
токинина и увеличивающих холерез. При этом после пробного завтрака
измерение холедоха проводится в течение 1 ч каждые 15 мин. Увели-
чение его диаметра на 2 мм и более может свидетельствовать о наличии
неполной обтурации холедоха в результате дисфункции сфинктера
Одди или органической патологии билиарной системы.
Изменение диаметра панкреатических протоков определяется при
проведении пробы с секретином. У здорового человека после введения
1 мг/кг секретина при УЗИ в течение 30 мин отмечается расширение
панкреатического протока с последующим его уменьшением до исходно-
го уровня. Расширение протока в течение более чем 30 мин указывает
на нарушение его проходимости. Важным в диагностике дисфункции
сфинктера является компьютерная томография гепатодуоденального
отдела ЖКТ. К инвазивным непрямым методам оценки функции сфинк-
тера Одди относится эндоскопическая ретроградная холангиопан-
креатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения его тону-
са являются увеличение диаметра холедоха более 12 мм и задержка
контраста в холедохе свыше 45 мин. На дисфункцию сфинктера глав-
ного панкреатического протока указывает его расширение более 5 мм,
а также замедление эвакуации контраста из протока.
Прямым методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера, явля-
ется манометрия. При проведении манометрии возможно раздельное
канюлирование холедоха и вирсунгова протока с манометрией их
сфинктеров. Это дает возможность выделить соответствующий тип
расстройств, установить причину рецидивирующих панкреатитов пос-
ле холецистэктомии и папиллотомии. Манометрические параметры
дисфункции сфинктера Одди приведены в табл. 69.
В то же время манометрическое исследование сфинктера Одди
Доступно не всем медицинским учреждениям, где проводится ЭРХПГ.
Это стимулирует интерес к использованию неинвазивных методов
исследования функции сфинктера Одди.
Для исключения органической патологии сфинктера Одди исполь-
зуется проба с гладкомышечным релаксантом. На наличие функцио-
нальных расстройств указывает снижение базального давления после
введения релаксантов. В то же время манометрия сфинктера не всегда
616
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Таблица g 9
Показатели манометрии сфинктера Одди
Показатели Норма Патология
Базальное давление, мм рт. ст. 3-35 —— > 40
Амплитуда фазовых волн, мм рт. ст 95-195 >300
Частота фазовых волн, мин 2-6 > 7
Фазовые волны, %: антеградные одновременные ретро! радные 12-100 0-50 0-50 >50
Реакция на введение холецистоки- нина октапептида (20 нг/кг) Расслабление СО Сокращение СО
является информативной, что послужило поводом для разработки
критериев, учитывающихся при выборе тактики лечения данного со-
стояния (табл. 70)
Таблица 70
Признаки дисфункции сфинктера Одди
1 Классический приступ билиарных или панкреатических болей
2 Изменение активности печеночных и/или панкреатических ферментов
(двукратное увеличение)
3 Замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ
(более 45 мин)
4 Расширение холедоха (более 12 мм) или главного панкреатического
протока
Выделяют несколько вариантов дисфункции сфинктера Одди, что
необходимо учитывать при выборе тактики ведения указанной катего-
рии больных (табл. 71).
При панкреатическом типе большое значение отводится двукрат-
ному повышению в сыворотке крови активности панкреатических
ферментов в период двух последовательных приступов болей, а также
расширению панкреатического протока более 5 мм.
Больным с первым вариантом дисфункции сфинктера Одди и ВЫ'
сокой вероятностью развития стеноза (более 70 %) показана эндоско-
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) 617
Таблица 71
Варианты дисфункции сфинктера Одди (Green-Hogan)
— Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3
ДСО со структурными нарушениями билиарной системы ДСО с наличием или отсутствием структур- ных нарушений билиар- ной системы ДСО без структурных нарушений билиарной системы
1 Приступ болей били- арного типа в сочета- нии с тремя следую- щими признаками. • Задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин) • Расширенный общий желчный проток (более 12 мм) • Повышение актив- ности АсАТ и/или ЩФ (более 2 норм при двух приступах подряд) 1. Приступ болей били- арного типа в сочета- нии с одним или дву- мя следующими признаками • Задержка эвакуации из общего желчного протока (более 45 мин) • Расширенный общий желчный проток (более 12 мм) • Повышение актив- ности АсАТ и/или ЩФ (более 2 норм при двух приступах подряд) 1 Приступ болей били- арного типа
пическая сфинктеротомия без предварительного манометрического
исследования, что способствует уменьшению частоты осложнений.
Больным со вторым вариантом показана медикаментозная терапия.
При отсутствии эффекта необходимо проведение манометрического
исследования.
У лиц с признаками дисфункции сфинктера Одди при третьем
варианте причины болевого синдрома чаще обусловлены его дискине-
зией Манометрическое исследование сфинктера в данном случае не
показано.
В диагностике патологии кишечника используются рентгенологи-
ческое исследование желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки,
Ирригоскопия, эндоскопическое исследование ЖКТ со взятием био-
псийного материала слизистых.
618
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Для подтверждения избыточного бактериального роста в кишечни-
ке используются аспирация и посев содержимого кишечника, кала,
исследование концентрации ионов водорода в выделяемом натощак
воздухе, проведение дыхательных тестов с лактулозой или глюкозой,
14С-Э-ксилозного теста. Наиболее простым и информативным тестом
служит улучшение состояния больного после антибактериальной те-
рапии.
Лечение ДСО. Терапия больных с дисфункцией сфинктера Одди
направлена на нормализацию поступления желчи и панкреатического
секрета из желчных и панкреатических протоков в двенадцатиперст-
ную кишку путем коррекции химического состава желчи, проходимо-
сти сфинктера Одди, микроэкологии кишечника, моторики тонкой
кишки и процессов пищеварения.
Лечение включает в себя:
1) расширение режима;
2) диетотерапию;
3) фармакотерапию.
Существенное место в лечении занимает диетотерапия. Основным
принципом диеты является питание с частыми приемами небольших
порций пищи (4-6-разовое питание) с последним приемом непо-
средственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению
желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимы ограничение
(но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры
животного происхождения), жирные кислоты (жиры, прошедшие тер-
мическую обработку свыше 100 °C, жареные продукты), медленное
снижение массы тела, добавление в пищевой рацион пищевых воло-
кон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых
добавок (отруби). Овощи и фрукты лучше использовать после терми-
ческой обработки. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневно-
го эффективного стула.
Для снятия спазма сфинктера Одди используются препараты, об-
ладающие спазмолитическим эффектом. Их характеристика пред-
ставлена в разделе «Лечение дисфункции желчного пузыря». Пре-
паратом выбора является дюспаталин по 200 мг 2 раза в день утром
и вечером в течение 2-4 нед. Его антиспастическое действие обуслов-
лено снижением проницаемости клеток гладкой мускулатуры для
катионов натрия и замедлением процесса деполяризации, уменьше-
нием оттока катионов калия, что предотвращает развитие гипото-
нии. У больных с ДСО монотерапия данным препаратом нормали-
зует работу сфинктера Одди, приводит к снижению интенсивности
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) 619
Рис. 49. Возможные пути коррекции спазма сфинктера Одди
или исчезновению болей, а также уменьшению явлений диспепсии
(рис. 49).
Для лиц после холецистэктомии, с целью нормализации оттока жел-
чи, наряду с проходимостью сфинктера Одди, важное значение имеет
уровень давления в двенадцатиперстной кишке. В случае, если уровень
давления превышает секреторное давление желчи и панкреатического
сока, последние будут депонироваться в желчных и панкреатических
протоках с соответствующими последствиями. Основным механизмом
развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание
жидкости и газа в результате бродильно-гнилостных процессов, обус-
ловленных микробной контаминацией в просвете двенадцатиперстной
кишки.
С целью деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся
один или два курса антибактериальной терапии со сменой препаратов.
Антибактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.
Препаратами выбора являются:
• тетрациклин 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день;
• ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза в день, цефалексин 0,25 г 4 раза в день;
• бисептол 0,960 г 2 раза в день;
* фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;
• метронидазол 0,5 г 2 раза в день;
• энтерол 2-4 капе, в сутки, бактисубтил 1-2 капе. 3-4 раза в день.
После антибактериальной терапии показаны пробиотики, содержащие
нормальные штаммы кишечной флоры, — бифиформ по 1 капе. 2 раза
в День в течение 2 нед; пребиотики, способствующие росту нормаль-
ной флоры, — хилак-форте 60 кап. 3 раза в день в течение 1 нед, затем
по 30 кап. 3 раза в день в течение 2 нед.
При наличии запоров принимают дюфалак по 1-2 ст. л. 1 раз в день
До нормализации стула. В пребиотической дозе препарат оказывает
избирательное действие на рост бифидо- и лактобактерий.
620
Часть II, Заболевания желчевыводящих путей
Используют алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг
маалокс, фосфалюгель, смекта и др.) по 1 дозе через 1 ч после еды и перед
сном в течение 5-7 дней. Ферментные препараты: креон, панцитрат
мезим-форте и др. — назначают во время еды на протяжении 10 дней
и более.
Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избав-
ляет больного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-
клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем
целесообразно использование препаратов урсо- и хенодезоксихолевой
кислот па ночь.
При вовлечении в патологический процесс печени показаны гепт-
рал, гепатофальк, LIV-52 и др.
Отсутствие эффективности проводимых терапевтических меропри-
ятий служит показанием к повторному оперативному вмешательству.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются:
а) стеноз сфинктера Одди;
б) рецидивирующие панкреатиты;
с) отсутствие эффекта от консервативной терапии ДСО.
Прогноз постхолецистэктомического синдрома благоприятен. При со-
блюдении правильной диеты, режима, проведения соответствующей
медикаментозной терапии клинические проявления исчезают.
Пример формулировки диагноза. Дисфункция сфинктера Одди би-
лиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1995 г.
ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Определение. Холестероз (липоидоз) желчного пузыря (ХЖП) — ред-
кое и трудно диагностируемое заболевание, возникающее у молодых
лиц, связанное с абсорбцией и накоплением в его стенке липидов и со-
провождающееся изменением его функции.
Распространенность. Холестероз чаще выявляется при проведении
инструментальных исследований желчного пузыря, а также при холе-
цистэктомии (39 %) и аутопсии (46 %).
Этиология и патогенез. Причина заболевания в настоящее время
не установлена. Решающую роль в развитии холестероза играют мета-
болические факторы. Часто холестероз сочетается с холелитиазом, что
связывают с нарушением обмена липидов.
Большинство исследователей считают, что при холестерозе липиды
в стенку пузыря попадают из желчи. В норме стенка желчного пузыря
абсорбирует определенное количество свободного холестерина и его
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) 621
циклических предшественников. Треть абсорбированного холестерина
из желчи поступает в серозную оболочку пузыря, а затем — в лимфа-
тические и кровеносные сосуды. Две трети холестерина возвращаются
в желчь, и, таким образом, депонирование липидов в стенки желчного
пузыря не происходит. Нарушение транспорта липидов в стенке желч-
ного пузыря может быть обусловлено изменениями в системе лимфати-
ческих и кровеносных сосудов, релаксирующим действием гормонов
(прогестерона), изменениями моторно-эвакуаторной его функции вслед-
ствие раздражения нервных сплетений стенки, а также вследствие врож-
денной или приобретенной дисхолии. Нарушение обмена липидов
сопровождается перенасыщением желчи холестерином и способствует
развитию холестероза желчного пузыря или холелитиаза.
Классификация. Существует несколько вариантов классификации
ХЖП. В настоящее время наиболее широко используют классифика-
цию, в основу которой положены макроскопические изменения слизи-
стой оболочки. Выделяют полипозную, сетчатую и смешанную формы
холесгероза.
Особенности клинических проявлений. Вопрос о самостоятельности
клинической картины ХЖП является дискутабельным. В клиническом
течении наблюдаются типичные желчные колики, тупые боли в пра-
вом подреберье, дискинетические расстройства, отчетливо связанные
с приемом острой пищи. Некоторые исследователи считают, что ХЖП
не имеет собственных симптомов и клинически проявляется лишь при
развитии холецистита или желчнокаменной болезни. Вместе с тем
имеется точка зрения, указывающая на собственную симптоматику
заболевания в виде приступообразных болей в правом подреберье,
диспепсических явлений, обусловленных липидной инфильтрацией
стенки пузыря, нарушением его сократительной функции, а также
закупоркой пузырного протока слущивающимся эпителием. Не исклю-
чено, что в ряде случаев коликообразные боли обусловлены наличием
конкрементов. Холестероз может быть причиной дисфункции органов
билиарной системы.
Особенности диагностики. В диагностике ХЖП существуют опре-
деленные трудности, связанные с отсутствием четких клинических
проявлений заболевания. Основными диагностическими методами
являются ультразвуковое и рентгенологическое исследования. Ультра-
звуковое исследование проводится в условиях снижения режима
работы аппарата. Холестероз желчного пузыря эхографически выяв-
ляется в основном на переднебоковой стенке, так как при помощи со-
временной аппаратуры получить объективную информацию о строе-
нии задней стенки затруднительно. По форме холестероз желчного
622
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
пузыря при ультразвуковом исследовании делят на очаговый и диф-
фузно-сетчатый. Холестериновые отложения в виде пластинок чаще
визуализируются на задней поверхности стенки пузыря. При очаго-
вой форме поражены отдельные участки его стенки, а при диффузно-
сетчатой — значительная ее часть.
При полипозах желчного пузыря эхокартина зависит от размеров
и количества полипов, которые лоцируются в виде образования ок-
руглой или овальной формы, средней или высокой акустической плот-
ности, не дающего акустической тени и располагающегося как на внеш-
ней, так и на внутренней поверхности стенки.
Различают холестериновые полипы, которые отличаются от добро-
качественных образований (папиллом и аденом) меньшей эхоген-
ностью, и их структура почти неотличима от паренхимы печени.
При этом на мониторе исчезает изображение стенки пузыря, паренхимы
печени, остаются лишь контуры печени. При ХЖП в области проек-
ции стенки визуализируются одиночные, отдельно расположенные,
четкие эхопозитивные включения, отражающие наличие холестерина.
Их протяженность свыше 0,5-1,5 см является признаком диффузно-
сетчатой формы, менее 0,5 см — очаговой формы холестероза. Характер-
ный рентгенологический признак заболевания — медленное появле-
ние пятнистого рисунка или исчерченности, быстрое стремительное
опорожнение пузыря. При полипозной форме чаще отмечаются мел-
кие множественные, до 0,5 см, дефекты наполнения, имеющие ров-
ные контуры. Важный момент диагностики — выявление наруше-
ния моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. При иссле-
довании желчи обнаруживается увеличение уровня холестерина,
кристаллов билирубината кальция, снижение концентрации общих
желчных кислот, апо-липопротеинов. О холестерозе желчного пу-
зыря следует думать при наличии клинических проявлений заболе-
вания желчного пузыря и отсутствии конкрементов на холецисто-
граммах и при УЗИ.
Лечение холестероза. При проведении консервативной терапии исполь-
зуются:
• диета, обогащенная растительными волокнами, растительными мас-
лами;
• желчегонные препараты, способствующие нормализации коллоид-
ного состава желчи и моторно-эвакуаторной функции пузыря (лио-
бил, холензим, холагол и др.);
• препараты желчных кислот (хенофальк, урсофальк, литофальк), спо-
собствующие изменению соотношения желчные кислоты/холесте-
рин желчи;
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром) 623
• при присоединении инфекции проводится лечение антибактериаль-
ными препаратами.
В случае нарушения моторно-эвакуаторной функции пузыря и нали-
чия в нем множественных полипов основным методом лечения явля-
ется холецистэктомия. Показаниями для операции являются:
• сопутствующий холелитиаз;
• нефункционирующий желчный пузырь;
• выраженные клинические проявления заболевания.
Прогноз. Прогноз при холестерозе желчного пузыря в большинстве
случаев благоприятный.
Пример формулировки диагноза. Холестероз желчного пузыря.
Опухоли желчного пузыря
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Определение. К доброкачественным опухолям относятся аденомы,
папилломы, аденомиомы, фибромы, фиброаденомы, миксомы и др
Условно в разряд доброкачественных опухолей внесен очаговый хо-
лестероз желчного пузыря, который можно отнести к классу ги-
перпластических состояний. Последние являются пограничными за-
болеваниями между обменной и опухолевой патологией.
Распространенность. В настоящее время доброкачественные опу-
холи желчного пузыря выявляются чаще, главным образом, в связи
с широким использованием в практической работе инструментальных
методов исследования. При оперативном лечении по поводу желчно-
каменной болезни доброкачественные опухоли обнаруживаются у 1,4-
8,5 % оперированных
Классификация. Доброкачественные опухоли диагностируются обыч-
но как полипы, но в целом их гистологическая структура различна Раз-
личают псевдоопухоли (гиперплазии, гетеротопии слизистой оболочки
желудка) и истинные опухоли (эпителиальные, гамартромы, тератомы).
Особенности клинических проявлений. Доброкачественные опухоли
желчного пузыря чаще развиваются в области дна и, пока не достигают
сравнительно больших размеров, в большинстве случаев протекают
бессимптомно. При больших размерах опухоли возникают боли в правом
подреберье, в отдельных случаях удается пальпировать увеличенным
желчный пузырь. Исключение составляют полипы в области шейки
пузыря, которые могут привести к печеночной колике
Аденомиоматоз — утолщение мышечного слоя желчного пузыря
с наличием дивертикулов (синусы Рокитанского-Ашоффа). Выделяют
фундальный, сегментарный, диффузный типы аденомиоматоза Гипер-
трофия мышечного слоя может быть вторичной по отношению к би-
лиарной дискинезии Доброкачественные опухоли общего желчного
протока встречаются реже опухолей желчного пузыря Опухоли могут
Опухоли желчного пузыря
625
быть одиночными или множественными. Выделяют следующие гисто-
логические варианты типа опухолей.
• аденома;
• пипиллома;
• цистоаденома.
Мелкие доброкачественные опухоли желчных протоков протекают
бессимптомно. Увеличиваясь и вызывая обтурацию протоков, они при-
водят к возникновению желтухи, болей в правом подреберье, могут
присоединиться воспалительные процессы (холангиты, холецистит).
Особенности диагностики. Диагностика основывается на данных
ЭРХПГ или ЧЧХГ. Обычно образования выявляются случайно во вре-
мя УЗИ, холецисто- или холангиографии, которые проводятся с про-
филактической целью или при подозрении на другую патологию би-
лиарной системы Полипы определяются как эхопозитивные образо-
вания, расположенные пристеночно, которые не дают акустической
тени. Очаги холестероза обычно множественные, гиперэхогенные, округ-
лой или другой формы, неподвижные.
Особенности лечения доброкачественных опухолей. Подходы к тера-
пии доброкачественных опухолей различные. Чаще всего предлагается
проводить динамическое наблюдение за больными, включающее УЗИ
1 раз в 6 мес и далее — 1 раз в год. Исследуют периферическую кровь,
активность ЩФ, раково-эмбриональный антиген. Увеличение размеров
опухоли и изменения лабораторных показателей позволяют предполо-
жить озлокачествление полипа. В этих случаях показано оперативное
лечение. Независимо от морфологического строения опухоли пузыря
методом выбора для лечения больных с полипом размером более 1 см
является холецистэктомия. Пациентам с признаками холецистита и на-
личием полипа желчного пузыря также показана холецистэктомия.
Прогноз. Прогноз доброкачественных опухолей желчного пузыря
и желчных протоков благоприятен.
Пример фломулировки диагноза. Аденома желчного пузыря
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Определение. Рак желчного пузыря часто является исходом длитель-
Но существующего в пузыре хронического воспалительного процесса,
в частности калькулезного холецистита
626
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Распространенность. Рак желчного пузыря является причиной смер-
ти в 10 % случаев среди злокачественных опухолей билиарно-панкре-
атодуоденальной зоны. Заболеванием страдают лица преимуществен-
но пожилого возраста. Чаще встречается у мужчин в возрасте старше
60 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 1 : 3. Высокая ча-
стота заболеваемости отмечается у индейцев Америки, мексиканцев,
жителей Аляски, северной Японии, Израиля, Чили.
Классификация. Опухоль чаще локализуется в области дна или
шейки желчного пузыря. Гистологически различают аденокарциному,
скирр, слизистый, солидный и плоскоклеточный рак. Выделяют сле-
дующие гистологические типы:
• аденокарцинома;
• анапластический тип;
• сквамозный (аденосквамозный) тип.
Выделяют 5 стадий рака желчного пузыря по Nevin'.
I — поражена только слизистая оболочка;
II — поражены мышечная и слизистая оболочки;
III — поражены серозная, мышечная и слизистая оболочки;
IV — вовлечены все слои стенки желчного пузыря, лимфатические
узлы пузырного протока;
V — имеются отдаленные метастазы.
Классификация опухоли желчного пузыря по системе TNM:
0 — рак in situ;
I — ограничен в пределах слизистой и мышечной оболочек;
II — распространяется на перимускулярную соединительную ткань,
но не выходит за пределы серозной оболочки;
III — проникает в серозную оболочку и/или распространяется на близ-
лежащий орган, или имеются метастазы в лимфатические узлы
пузырного протока, холедох или ворота печени;
IV — отдаленные метастазы в лимфатические узлы или органы.
Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около
пузырного и общего желчного протоков, ворот печени (в печеночно-
дуоденальной связке), головки поджелудочной железы, двенадцати-
перстной кишки, воротных, чревных и верхних брыжеечных сосуДоВ;
При классификации по критерию Т имеются отличия от опухолей
других локализаций: категория Т1А — прорастание слизистой оболоч-
ки стенки пузыря; Т1В — прорастание мышечной оболочки стенки
пузыря; ТЗ — возможно прорастание до 2 см в печень.
Опухоли желчного пузыря
627
При классификации по критерию N: N1 — метастазы в лимфати-
ческих узлах около пузырного и общего желчного протоков и/или
ворот печени; N2 — метастазы в других регионарных лимфатических
узлах.
Группировка по стадиям опухолей желчного пузыря по TNM изме-
нилась в трактовке стадии IV в связи с выделением стадий IVA и IVB
(табл. 72).
Таблица 72
Стадии рака желчного пузыря
Стадия Категория
0 Tis NO МО
I Т1 NO МО
II Т2 NO МО
III Т1 N1 МО
Т2 N1 МО
тз NO, N1 МО
IVA Т4 NO, N1 МО
IVB Любая Т N2 МО
Любая Т Любая N Ml
Особенности клинических проявлений. В большинстве случаев рак
сочетается с холелитиазом, характеризуется выраженной злокачествен-
ностью и склонен к раннему распространению, прежде всего лимфо-
генным, гематогенным и интрадуктальным путем, а также прямым
прорастанием и обсеменением брюшины.
Клиническая картина рака полиморфна и нередко протекает под
маской других заболеваний. Начало заболевания, как правило, мед-
ленное и малозаметное. Ведущими клиническими признаками явля-
ются боль в правом подреберье в виде колики тупого характера, плохо
Устраняемой обезболивающими средствами, потеря в весе, желтуха,
Диспепсические проявления, лихорадка, другие симптомы интоксика-
ции нарастающей интенсивности. Наряду с болевым синдромом ухуд-
шается аппетит. В половине случаев появляется желтуха. Характерна
Цля рака желчного пузыря пальпируемая плотная опухоль в правом
Цодреберье. При метастазировании в печень она увеличивается, стано-
вится бугристой. Прорастание опухоли в желчные протоки или сдав-
ливание их метастатическими или лимфатическими узлами сопровож-
дается нарастающей обтурационной желтухой. В зависимости от пре-
обладания клинического синдрома выделяют 5 форм рака желчного
628
Часть II. Заболевания желчёвыводящих путей
пузыря: желтушную, «опухолевую», диспепсическую, септическую, бес-
симптомную.
Особенности диагностики. Диагноз рака желчного пузыря своевре-
менно установить сложно Заболевание может быть заподозрено при
наличии болей в правом подреберье, пальпируемой опухоли, похуде-
ния, лихорадки, желтухи и интоксикации. В 10-20 % случаев опухоль
обнаруживается случайно при холецистэктомии по поводу желчнока-
менной болезни. В клиническом анализе крови определяются анемия,
лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ. При дуоденальном зонди-
ровании часто отсутствуют рефлюкс со стороны желчного пузыря,
иногда в желчи можно обнаружить опухолевые клетки. Тени желчного
пузыря на холецистограмме нет. В некоторых случаях определяется
дефект накопления с неровными контурами. При сканировании в желч-
ном пузыре выявляются дефекты накопления или, чаще всего, радио-
активный препарат в нем не накапливается. УЗИ (эхография), эндо-
скопическое УЗИ, компьютерная томография могут обнаружить
очаг или несколько очагов повышения плотности в желчном пузыре,
но в целом диагностика рака желчного пузыря затруднительна. Разли-
чают эндофитный и экзофитный типы рака. При экзофитном типе рака
стенки пузыря утолщены, высокоэхогенны, полость пузыря свободна
Экзофитный тип рака трудно дифференцировать от диффузно-сетча-
той формы холестероза и диффузной формы аденомиоматоза. При эндо-
фитном типе опухоли наблюдается ее рост в полость желчного пузы-
ря. Различают 4 стадии эндофитного типа опухоли:
1 стадия: стенки желчного пузыря неизменны, на одной из них
лоцируется овальное образование, не оставляющее акустической
тени;
2 стадия: стенки желчного пузыря дифференцируются, высокоэхо-
генные, с ровными контурами. Половина или две трети полости пузы-
ря заполнены структурными образованиями разной акустической плот-
ности;
3 стадия: стенки желчного пузыря почти не лоцируются, полость
пузыря заполнена неоднородной массой, выявляется зона раковой
инфильтрации;
4 стадия: на месте желчного пузыря локализуется бесформенное
образование со смешанной эхоструктурой; в паренхиме печени обнарУ'
живаются метастазы.
Наиболее объективную информацию можно получить при лапар0
скопии с прицельной биопсией, а также при ретроградной холангиопан
креатодуоденографии. ЭРХПГ и ЧЧХГ показаны всем больным с клини
ческими признаками билиарной обструкции. Типичный холангиогра
Опухоли желчного пузыря
629
фический признак — стриктура общего печеночного протока (обычно
ниже бифуркации). В ряде случаев окончательный диагноз устанавли-
вается лишь во время операции, по данным визуального и морфологи-
ческого исследований.
Признаки распространения опухоли — инфильтрация печени, ком-
прессия и расширение желчных протоков, метастазы в лимфатические
узлы, желтуха, сопровождающаяся изменением биохимических пока-
зателей (гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фос-
фатазы и ГГТП).
Особенности лечения рака желчного пузыря. Лечение рака желчно-
го пузыря хирургическое, хотя шансы выполнить радикальную опера-
цию обычно невелики. Резектабельность опухоли желчного пузыря
составляет 15-30 %. На I стадии показано проведение холецистэкто-
мии. Расширенная холецистэктомия с клиновидной резекцией печени
в области ложа пузыря и удаление регионарных лимфатических узлов
гепатодуоденальной связки применяется на II и III стадиях заболева-
ния. Отдаленные результаты радикальных операций неудовлетвори-
тельны. На терминальной стадии процесса проводится паллиативная
резекция с последующей химио- и лучевой терапией.
Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. Опи-
саны лишь единичные наблюдения своевременного удаления желчно-
го пузыря. Жизненный прогноз в значительной степени зависит от
стадии заболевания:
• при I стадии 5-летняя выживаемость достигает 85 % после холе-
цистектомии;
• при II, III, IV стадиях 5-летняя выживаемость не превышает 25,10,
2 %, соответственно;
• при расширенной холецистэктомиии во II стадии 5-летняя выжи-
ваемость составляет более 65 %;
’ при III стадии и наличии клиники механической желтухи продол-
жительность жизни не более 6 мес;
• при неоперабельной IV стадии выживаемость 2-3 мес.
Пример формулировки диагноза. Аденокарцинома желчного пузыря II.
Воспалительные заболевания
желчевыводящих путей
ХОЛАНГИТ
Определение. Холангит — синдром, характеризующий неспецифиче-
ский воспалительный процесс с поражением вне- и/или внутрипече-
ночных желчных протоков.
Распространенность. В последние годы наблюдается рост заболе-
ваемости данной патологией на 40 %.
Этиология и патогенез. Наиболее частая причина заболевания —
конкременты в желчных протоках. Кроме этого, среди этиологических
факторов выделяют ятрогении (инвазивные методы обследования
и лечения), паразитарные инвазии, кисты общего желчного протока,
инородные тела, синдром или болезнь Кароли (врожденные кисты
исключительно во внутрипеченочных желчных протоках с тенденцией
к слиянию с образованием больших полостей), карциному, чаще внепе-
ченочной локализации, рак головки поджелудочной железы. В настоя-
щее время не исключается возможность развития паразитарного хо-
лангита в результате аскаридоза, клонорхоза, описторхоза, фасцио-
леза.
Условием возникновения холангита является застой желчи и нали-
чие инфекции. Существует множество причин, препятствующих отто-
ку желчи. Обтурация желчных протоков, будучи результатом первич-
ного патологического процесса, способствует возникновению желчной
гипертензии, изменению физико-химических свойств желчи, что слу-
жит предпосылкой для ее инфицирования. Наиболее распространен-
ные причины обструкции путей желчеоттока — холедохолитиаз, доб-
рокачественные стриктуры желчных протоков, заболевания двенадца-
типерстной кишки, поджелудочной железы, кисты холедоха, болезнь
Кароли, дискинезии сфинктера Одди, синдром культи пузырного про-
тока, инвазии Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica, Opisthorchis feline^
и др. К холангиту могут предрасполагать заброс содержимого тонкой
кишки в желчевыводящие пути, осложнения после реконструктивных
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей
631
операций на желчных протоках. Существует несколько путей внедре-
ния инфекции в желчные протоки. Чаще патогенные возбудители по-
падают в билиарную систему энтерогенным, гематогенным, лимфоген-
ным путями. Возбудителями, приводящими к развитию холангитов,
являются микроорганизмы кишечной микрофлоры, встречающиеся
в ассоциациях. Наиболее часто холангиты имеют бактериальную при-
роду, среди возбудителей обнаруживаются представители семейства
энтеробактерий (Е. coli, Klebsiella spp., Serratie spp., Proteus spp., Entero-
bacter spp., Acinetobacter spp.), грамположительные микроорганизмы
(Streptococcus, Enterococcus), неспорообразующие анаэробы (Bacteroi-
des spp., Clostridium spp., фузобактерии, Pseudomonas spp., и др.).
Бактериальный холангит имеет тенденцию к восходящему течению
и распространению на внутрипеченочные протоки. При тяжелом тече-
нии заболевания может наблюдаться развитие эмпиемы желчного пу-
зыря, гепатита, абсцессов печени, септицемии, пилефлебита, поддиа-
фрагмального абсцесса, перитонита, рубцово-воспалительного стено-
зирования крупных желчных протоков.
Классификация холангитов. Топически различают холангит или ан-
гиохолит — поражение крупных внутри- и внепеченочных желчных
протоков; холедохит — поражение общего желчного протока; папил-
лит — поражение области фатерова соска. Выделяют асептические
и вызванные инфекционными факторами холангиты. К асептическим
холангитам относятся аутоиммунные при первичном билиарном цирро-
зе, аутоиммунные холангиопатии, склерозирующие (первичный и вто-
ричный склерозирующий) формы. По клинической картине выделяют
острые, хронические, стенозирующие и септические холангиты. Холангит,
вызванный инфекционными агентами, бывает острым обструктивным,
рецидивирующим, бактериальным, вторичным склерозирующим.
Особенности клинических проявлений. Острый холангит возникает
как осложнение холедохолитиаза при тотальной или субтотальной
обструкции желчного протока, реже он развивается как осложнение
холангиографии или после эндопротезирования холедоха, проведения
эндоскопической папиллосфинктеротомии. Клиническая симптоматика
острого холангита включает недомогание, желтуху, боль в правом под-
реберье с иррадиацией в правое плечо, предплечье, лопатку, перемежа-
вшуюся лихорадку с ознобами и обильным потом, тошнотой, рвотой,
спутанность сознания, артериальную гипотензию (инфекционно-ток-
сический шок), составляющие так называемую пентаду Рейнольдса,
больных часто развиваются тромбоцитопения как проявление диссе-
минированной внутрисосудистой коагулопатии, признаки печеночно-
клеточной недостаточности.
632
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Острый рецидивирующий холангит характеризуется менее тяже-
лым течением и возникает на фоне желчнокаменной болезни, болезни
Кароли. Рецидивирующему холангиту присуща триада Шарко. В ряде
случаев у больных наблюдаются неопределенные диспепсические рас-
стройства без лихорадки, желтухи, болевого синдрома. В промежутках
между обострениями, при отсутствии заболевания печени, симптомы
холангита могут отсутствовать или проявляться легкой билиарной
диспепсией. Желтуха при холангите может иметь комбинированный
характер, обычно она механическая, обусловлена препятствием отто-
ку желчи. В случаях сопутствующего поражения печени присоединя-
ются признаки паренхиматозной желтухи. Иногда заболевание начи-
нается подобно сепсису: с перемежающимися лихорадкой и ознобами.
Тяжелые формы заболевания сопровождаются развитием сепсиса,
осложняющегося септическим шоком, олигурией и почечной недоста-
точностью.
Периодичность лихорадки, характер течения заболевания при бак-
териальном холангите зависят от возбудителя и степени обтурации
желчных протоков. Особенно тяжело протекают пневмококковые хо-
лангиты, которые, как правило, осложняются развитием абсцессов
печени. Уменьшение желчной гипертензии приводит к исчезновению
клинических проявлений. Во время обострения заболевания печень
увеличивается в размерах вследствие перерастяжения печеночной кап-
сулы, становится болезненной при пальпации. Край печени обычно
имеет гладкую поверхность. Следует отметить, что, поскольку веду-
щим звеном в патогенезе холангита является временная обтурация
желчных протоков, механическая желтуха имеет переменный харак-
тер и зависит, аналогично температуре, от степени обтурации желч-
ных путей. Клинические проявления холангита при хроническом те-
чении могут характеризоваться чувством давления или тупыми боля-
ми в правом подреберье, слабостью, быстрой утомляемостью, нередко
легкой желтушностью видимых слизистых оболочек, кожи, зудом кожи
Частым симптомом являются длительные периоды немотивированного
субфебрилитета, сопровождающегося ознобом. Особенности течения
заболевания у пожилых людей — выраженный астенический синдром
спутанность сознания при отсутствии лихорадки и болей. В постанов-
ке диагноза, наряду с описанной клинической картиной, помогают
лабораторные и инструментальные методы исследования.
Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определи
гОЭ
ется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение
Биохимическое исследование показывает повышение уровня билйрУ
бина, триглицеридов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, Ал
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей
633
ррТП, снижение содержания общего белка и альбуминов, относитель-
ное повышение количества у-глобулинов. Целесообразны исследова-
ния активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибиторов, а также
крови на стерильность. В общем анализе мочи наблюдается повыше-
ние уровня уробилина, желчных пигментов. Дуоденальное фракцион-
ное зондирование с бактериологическим исследованием порций В, С
н определение чувствительности к антибиотикам дуоденального со-
держимого, УЗИ брюшной полости дают достоверную информацию
о характере имеющихся нарушений. При УЗИ выявляются признаки
билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желч-
ных протоков, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего
причиной развития холангита. Эхографически при холангитах прото-
ки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены,
слабоэхогенны (отечны). В процессе эффективного лечения происхо-
дит сужение их просвета, утончение стенки до полного слияния с парен-
химой печени.
В ряде случаев, по данным эхографии, диаметр желчных протоков
может не меняться, что требует проведения компьютерной томогра-
фии. Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или
эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью
которых можно выявить расширение желчных протоков. При невоз-
можности проведения этих исследований выполняется чрескожная
чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).
При установлении диагноза «холангит» целесообразно выяснить,
протекает ли он изолированно или в сочетании с поражением желчно-
го пузыря, печени, поджелудочной железы и др. Как уже указывалось,
во многих случаях холангит является сопутствующим заболеванием.
Важно также выявить ведущий этиологический фактор и взаимосвязь
данного процесса с наличием конкрементов в желчном пузыре и желч-
ных протоках.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду та-
кие заболевания, как малярия, пиелонефрит, паранефрит, поддиафраг-
мальный абсцесс, сепсис, лимфогранулематоз, инфекционный эндо-
кардит.
Особенности лечения. Лечение холангита в первую очередь должно
быть направлено на ликвидацию застоя желчи и борьбу с инфекцией.
^Ри остром обструктивном холангите целесообразно использовать
антибиотики широкого спектра для воздействия на семейство энтеро-
актерий и анаэробов. В настоящее время не существует единого стро-
Го отработанного подхода по применению антибактериальных препара-
тов при восходящих холангитах.
634
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
Наиболее часто используются пенициллины
— ампициллин обладает бактерицидным эффектом в отношении Е cofa
— ампициллин с сульбактамом воздействуют на продуцирующие це.
нициллиназу штаммы стафилококков, Bacteroides и Klebsiella spp
— уреидопенициллин (мезлоциллин) эффективен в отношении энте-
рококков
Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие на бактерии се-
мейства энтеробактерий
Цефалоспорины, антибиотики широкого спектра действия, оказы-
вают бактерицидное действие, быстро накапливаются в очагах воспа-
ления Из препаратов данной группы преимущественно с желчью
экскретируются цефтриаксон и цефоперазон
Препаратами выбора при лечении тяжелых холангитов, вызванных
микроорганизмами, устойчивыми к большинству антибактериальных
средств, являются фторхинолоны.
При тяжелом течении холангита рекомендуется уреидопеницил-
лин/пиперациллин по 3-4 г 4-6 раз в сутки в/в или мезлоциллин
по 3 г через 4 ч в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 0,5 г через
8 ч в/в Вместо метронидазола может быть использован амикацин
по 0,5 г через 12 ч в/в
Целесообразна схема, включающая аминогликозид (амикацин по
0,5 г через 12 ч в/в в сочетании с ампициллином по 1,0 г через 6 ч
внутримышечно и метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в)
Эффективно применение цефалоспоринов третьего поколения
цефтриаксон 1-2 г однократно в/в или цефокситин 2 г через 4 ч в/в
в сочетании с метронидазолом по 0,5 г через 8 ч в/в или клиндамици-
ном по 0,15-0,45 г через 6 ч в/в Клиндамицин можно заменить ами-
ногликозидом амикацином по 0,5 г через 12 ч в/в
При нетяжелом процессе возможно использование антибиотиков
в виде монотерапии пиперациллин/тазобактам по 4,5 г через 8 ч в/в,
ампициллин/сульбактам по 1,5-5 г через 6 ч в/в, цефалоспорины
третьего-четвертого поколений (цефтриаксон по 1-2 г в сутки или
по 0,5-1 г через 12 ч в/в)
Антибиотиками резерва являются карбапенемы (имипенем-цила-
статин по 0,5 г через 6 ч в/в или меропенем по 1 г через 8 ч в/в)
Указанные препараты используются как эмпирическая терапия у боль-
ных, находящихся в критическом состоянии при наличии Е coll, Км*'
siella spp , Acmetobacter spp, P aeruginosa
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, мефлоксацин) #с
пользуются при выделении штаммов, резистентных к большинства
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей
635
антибиотиков или при их непереносимости, в дозе 0,2-0,4 г через
12 ч в/в
Высокой антибактериальной чувствительностью обладают нитро-
фурановые соединения, в первую очередь фуразолин, фуразолидон,
фурадонин (0,1 г 4 раза в день во время еды)
В ряде случаев эффективны производные 5-оксихинолина (5-НОК,
нитроксолин) Нигроксолин назначают по 0,1 г 4 раза в день во время
еды в течение 3 нед
При полной нечувствительности микрофлоры ко всем антибиоти-
кам или их непереносимости назначают сульфаниламиды этазол, фта-
лазол, сульфадиметоксин в течение 1 нед
В случае эффективного лечения улучшение состояния наступает
уже через 6-12 ч. Длительность антибактериальной терапии составля-
ет 14-21 день Клиническая результативность используемой схемы
(даже эмпирической) или отдельного препарата указывает на целесо-
образность ее применения в течение всего периода лечения При со-
хранении лихорадки необходима ревизия дренажа на его проходимость,
а также исключение возможности развития осложнений
Больным холангитом целесообразно проводить дезинтоксикацион-
ную терапию по общепризнанным правилам лечения септического
состояния
Лечение паразитарного холангита предполагает назначение специ-
фических антигельминтных средств на фоне соблюдения постельного
режима, проведения инфузионной терапии, эндоскопической деком-
прессии желчных протоков, антибактериальной терапии
— при аскаридозе применяют гельмекс по 10 мг/кг в сутки однократ-
но, или вермокс 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, или лева-
мизол по 150 мг однократно,
— клонархоз и описторхоз поддаются терапии бильтрицидом в дозе
25 мг/кг 3 раза в сутки в течение 1-3 дней,
— при фасциолезе проводят 2-недельный курс битионала в дозе 1 г
3 раза в сутки
Больным первичным склерозирующим холангитом целесообразно
проводить симптоматическую терапию нарушений пищеварения пре-
паратами ферментов (креон, панкреофлат, мезим-форте и т п )
Тяжелый холангит является показанием к неотложной ЭРХПГ,
°бладающей преимуществом перед экстренной операцией
Основными методами физиотерапевтического лечения холангита
являются пресные и хлоридно-натриевые ванны и грязелечение на об-
ласть правого подреберья в сочетании с приемом внутрь антибиоти-
636
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
ков, выделяющихся через желчь, и витаминов группы В в течение 7-
10 дней. Хороший эффект отмечается при применении гальваногрязи
на область правого подреберья, а также грязеиндуктотермии на об-
ласть правого подреберья. При этом необходимо помнить, что перед
физиолечением обязательно проведение антибактериального лечения,
направленного на подавление инфекции в желчных ходах, а также сти-
мулирующего отток желчи.
Прогноз. Прогноз определяется основным страданием, приводящим
к нарушению оттока желчи. Своевременное проведение лечения, преж-
де всего оперативного, может привести к значительному улучшению
или выздоровлению. На поздних стадиях холангита прогноз, как пра-
вило, неблагоприятный. При мультивариативном анализе установле-
ны основные признаки, связанные с неблагоприятным прогнозом хо-
лангита:
— острая печеночная недостаточность;
— холангит, осложненный абсцессом печени;
— вторичный билиарный цирроз печени;
— холангит, развившийся на фоне злокачественных стриктур высо-
ких отделов билиарного дерева или после ЧЧХ;
— женский пол;
— возраст старше 50 лет.
Примеры формулировки диагноза:
1. Хронический бактериальный холангит (энтеробактерии), обо-
стрение.
2. Холедохолитиаз. Острый рецидивирующий холангит.
Обменные заболевания
желчевыводящих путей
к заболеваниям желчных протоков относятся такие поражения внутри-
и внепеченочных протоков, распространяющиеся в ряде случаев на
ткань печени и поджелудочной железы, как конкременты желчных
протоков, холангиты различной этиологии (включая первичный
склерозирующий), дуктопения, заболевания дуоденального соска, дис-
кинезии желчных путей, опухоли и аномалии развития.
ХОЛЕЛИТИАЗ
Определение Этиология и патогенез. Во внутри- и внепеченочных
желчных протоках первично встречаются коричневые пигментные
камни, являющиеся в большинстве случаев следствием инвазивных
методов исследования и хирургического вмешательства на желчных
путях. Камни, мигрирующие из желчного пузыря в холедох, как пра-
вило, холестериновые. Конкременты, образовавшиеся первично в желч-
ных протоках, — чаще пигментные, включающие из билирубината каль-
ция. Кроме того, холестериновые и черные камни желчного пузыря
могут мигрировать в желчные протоки, вследствие чего у ряда паци-
ентов (15 %) камни одновременно оказываются и в желчном пузыре,
и в желчных протоках.
Распространенность. В 70-80 % случаев в желчных протоках обна-
руживаются мигрировавшие холестериновые конкременты. В послед-
ние годы наблюдается рост заболеваемости холелитиазом на 40 %.
Особенности клинических проявлений. Важнейшим клиническим
симптомом холелитиаза является желтуха, обусловленная обструкци-
ей Желчных протоков. Конкременты могут самопроизвольно поступать
в кишечник, выделяясь с каловыми массами. Диаметр камня во мно-
г°м обусловливает его миграцию: так, конкременты диаметром 0,7 см
способны выйти в пузырный проток, до 2,5 см — достичь подвздошной
КиШки. Расположение конкремента дистальнее вирсунгова протока про-
638
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
воцирует развитие билиарного панкреатита. Камни диаметром до 5 см
способны обтурировать просвет подвздошной кишки. Часто наличие
конкрементов желчных протоков не дает клинических проявлений
в течение многих лет Характеристика болевого синдрома при наличии
камней в желчных протоках аналогична таковой при ЖКБ Триада
Шарко (перемежающаяся билиарная лихорадка Шарко), при кото-
рой отмечаются боли в правом верхнем квадранте живота и эпигаст-
рии, появление механической желтухи после болевого синдрома
гектической лихорадки (часто с температурными «свечами», ознобами
обильным потоотделением), является классическим синдромом и на-
блюдается в 70 % случаев. Холангит при холедохолитиазе возникает
чаще, чем при злокачественной обструкции желчных протоков.
К осложнениям данного состояния относятся закупорка желчного
протока, холестаз, вторичный билиарный цирроз, холангит, сепсис, аб-
сцессы печени, острый панкреатит, разрывы желчного протока и фор-
мирование свищей, гемобилия, кишечная непроходимость, обусловлен-
ная желчным конкрементом, холангиокарцинома. Обструктивная желту-
ха вследствие холедохолитиаза, как правило, сопровождается болевым
синдромом. Желтуха, обусловленная опухолевым процессом в желч-
ных протоках, чаще безболезненна. Клиническая картина холедохо-
литиаза может проявляться симптомами инфекции. У больных с холан-
гиогенным сепсисом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, ознобы
Особенности диагностики. Диагностика холедохолитиаза достаточ-
но сложна. В случае «немых» конкрементов желчных протоков лабора-
торные показатели практически не изменяются, в отличие от ситуа-
ций, характеризующихся закупоркой желчных протоков с развитием
восходящего холангита. При этом наблюдается повышение актив-
ности сывороточных аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и ферментов хо-
лестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза). При нали-
чии признаков воспаления необходим посев крови. Наиболее частые
этиопатогенетические факторы — энтерококки, кишечные грам-
отрицательные бактерии. УЗИ желчных протоков информативно лишь
в 20—50 % случаев, что может быть обусловлено плотным прилегани-
ем конкрементов к стенке желчного пузыря и их несмещаемостью. КТ
имеет большую разрешающую способность визуализации камней хо*
ледоха, чем УЗИ. При использовании КТ следует избегать первона-
чального применения пероральных контрастных веществ, поскольку
они могут замаскировать камни в дистальном отделе протока Конкре
менты внутрипеченочных желчных протоков визуализируются лучше
по сравнению с конкрементами внепеченочных желчных протоков
Кальцификаты паренхимы печени могут лоцироваться в любом участ
Обменные заболевания желчевыводящих путей
639
ке: камни размером от 1-2 мм до 1,5 см могут образовывать скопления
повышенной эхогенности с нечеткими контурами, часто оставляющие
акустическую тень. Рядом с камнем видны эхонегативная дорожка
и расширенный участок протока. Иногда вследствие перифокального
воспаления вокруг камня или их скопления лоцируется эхонегативный
ореол, который в процессе лечения может исчезать.
Информативными методами диагностики являются пероральная
и внутривенная холеграфия, а также чрескожная чреспеченочная
холангиография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикогра-
фия (МРХПГ) считается одним из наиболее информативных методов,
так как камни желчных протоков визуализируются в 100 % случаев,
однако данное исследование уступает эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), которую можно проводить не толь-
ко с диагностической, но и с лечебной целью. Эндоскопическое УЗИ
(ЭУЗИ) по диагностической значимости при холедохолитиазе со-
поставимо с ЭРХПГ, УЗИ и КТ, как правило, выявляют расширение
желчных протоков, но отсутствие этого признака не исключает нали-
чие холедохолитиаза. Основное ограничение УЗИ — недостаточная
визуализация дистального отдела холедоха. Указанные методы обес-
печивают нужную визуализацию при расширенном холедохе. Магнит-
но-резонансное гепатобилиарное сканирование в данной ситуации
обладает большей разрешающей способностью.
Лечение холелитиаза. В лечении заболевания применяются ЭРХПГ
с последующей механической литотрипсией и удалением камня (при
конкрементах внепеченочных протоков); чрескожная экстракция кам-
ней (при конкрементах внутрипеченочных протоков); экстракорпораль-
ная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛТ) при наличии ущемлен-
ных камней; электрогидравлическая, лазерная, ультразвуковая лито-
трипсия (при больших размерах конкрементов и ущемленных камнях),
литолиз (в случае массивного внутрипеченочного поражения), хирур-
гическое лечение (при неэффективности вышеуказанных методов ле-
чения). Эндоскопическая сфинктеротомия по сравнению с холе-
цистэктомией имеет ряд преимуществ, к которым можно отнести более
короткий послеоперационный период, меньшую травматичность, мень-
шое число осложнений и летальных исходов. Эндоскопическая сфинк-
теротомия и удаление камней дают возможность освободить желчные
протоки от конкрементов у 90 % больных. Осложнениями ЭРХПГ
и сфинктеротомии являются панкреатит, кровотечения, перфорация,
инфекция. При удалении крупных конкрементов из холедоха чаще
Используются механическая, ударно-волновая, электрогидравлическая
и лазерная литотрипсия. Существует мнение, что пероральная лито-
640
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
литическая терапия с применением препаратов желчных кислот мало-
эффективна у больных с холедохолитиазом без сфинктеротомии и нало-
жения стента. В настоящее время установлено, что ЭРХПГ показана
больным с высокой вероятностью холедохолитиаза (изменение пече-
ночных функциональных тестов, расширение холедоха по данным УЗЦ
или КТ, наличие конкрементов в холедохе). В качестве дополнитель-
ных мероприятий, сопутствующих основному лечению, назначают аналь-
гетики, антибактериальную терапию и дренирование желчных прото-
ков.
Прогноз. При небольших размерах камней и при своевременном
оперативном лечении прогноз благоприятный.
Пример формулировки диагноза. Желчнокаменная болезнь. Холецист-
эктомия в 1996 г. Холедохолитиаз.
Опухоли желчных протоков
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются сравни-
тельно редко. Чаще диагностируется аденоматоз, протекающий, как
правило, бессимптомно. Иногда опухоль вызывает застой желчи, боли
в правом подреберье, эпигастральной области, желтуху, проявления
холангита, холецистита, гепатита Подобные больные обычно поступа-
ют в хирургические отделения стационаров для проведения оператив-
ного лечения с подозрением на желчнокаменную болезнь. Окончатель-
ный диагноз заболевания устанавливается при гистологическом ис-
следовании удаленной опухоли.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Распространенность Рак желчных протоков встречается в 0,1-0,5 %
вскрытий, составляя 2,5-4,5 % всех случаев рака. Заболевание разви-
вается не только в пожилом, но и в сравнительно молодом возрасте.
Удельный вес рака желчных протоков среди злокачественных опухо-
лей билиарно-панкреатодуоденальной зоны достигает 12-15 %. Желч-
ные протоки у мужчин поражаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин.
Излюбленная локализация рака находится в месте слияния обоих пече-
ночных протоков и общего печеночного протока с пузырным (табл. 73).
Патогенез. Рак внепеченочных желчных протоков характеризуется
медленным ростом и поздними метастазами. У трети больных рак
сочетается с холелитиазом. В большинстве случаев рак развивается
на фоне первичного склерозирующего холангита, сопровождающего-
ся язвенным колитом, болезни Кароли, глистной инвазии (Clonorchis
stnensis, Opistharchis vwernm).
642
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Таблица 7з
Топическая локализация холангиокарциномы
Локализация Частота, %
Верхняя треть холедоха 56-58
Средняя треть холедоха 13-17
Нижняя треть холедоха 18
Диффузное поражение холедоха 7-13
Общий печеночный проток 30-32
Бифуркация общего желчного протока 20
Внутрипеченочные протоки 6
Диффузное поражение билиарного тракта 7
Классификация. Среди злокачественных опухолей желчных прото-
ков выделяют эпителиальные (холангиокарцинома, цистаденокарцино-
ма), мезенхимальные (фибросаркома, лейомиосаркома), смешанные
(карциносаркома). По гистологическим признакам преобладают:
• аденокарцинома (узловая, папиллярная, скирр [диффузно-инфильт-
ративный рост]);
• редко встречающиеся гистологические типы (сквамозная карцино-
ма, мукоэпидермоидная карцинома, цистоаденокарцинома, карци-
ноид, лейомиосаркома).
По гистологическим признакам преобладает внутристеночный скирр,
папилломатозный или узловой рак, быстро приводящий к обтурации
протоков. Рак внепеченочных желчных протоков характеризуется мед-
ленным ростом и поздними метастазами. У трети больных рак сочета-
ется с холелитиазом.
Регионарные лимфатические узлы, в которые метастазируют опухо-
ли, расположены около пузырного и общего желчного протоков, ворот
печени (в печеночно-дуоденальной связке), головки поджелудочной
железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней
брыжеечной артерий.
При классификации по критерию Т имеются отличия от опухолей
других локализаций: категория Т1А — прорастание субэпителиальнои
соединительной ткани; Т1В — прорастание мышечно-соединительно-
тканного слоя; Т2 — прорастание околомышечной соединительной тка-
ни; ТЗ — распространение на соседние структуры (табл. 74).
При классификации по критерию N: N1 — метастазы в лимфати-
ческих узлах около пузырного и общего желчного протоков и/или
Опухоли желчных протоков
643
Таблица 74
Стадии холангиокарциномы по системе TNM
Стадия Распространенность опухоли
0 Рак in situ
I Слизистая и мышечная оболочки
II Инвазия околомышечной соединительной ткани
III Поражение регионарных лимфатических узлов
IV Распространение на соседние органы, имеются отдаленные метастазы
Таблица 75
Стадии рака внепеченочных желчных протоков
Стадия Категория
0 Tis NO МО
I Т1 NO МО
II Т2 NO МО
III Т1 Nl, N2 МО
Т2 Nl, N2 МО
IVA ТЗ Любая N МО
IVB Любая Т Любая N Ml
ворот печени; N2 — метастазы в других регионарных лимфатических
узлах (табл. 75).
Особенности клинических проявлений. Среди симптомов болезни
следует выделить механическую желтуху с характерным грязно-зеле-
ным оттенком. Желтуха интенсивна, сопровождается кожным зудом.
Кал обесцвечен. В моче много билирубина и желчных кислот, уроби-
лин же не определяется. Отсутствие в анамнезе болевого синдрома
перед развитием желтухи, интенсивность которой нарастает, — законо-
мерное явление для рака желчных протоков. Окраска кожных покровов
в Дальнейшем приобретает оливково-зеленый цвет. Приступы желч-
ной колики наблюдаются редко. При быстрой обтурации протока по-
явлению желтухи может также предшествовать болевой приступ. За-
болевание часто сопровождается рядом диспепсических нарушений,
снижением и даже полной утратой аппетита, выраженным похудени-
ем. Температура тела может оставаться нормальной, но у части боль-
644
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
ных она повышается. Это повышение температуры обусловлено са-
мим неопластическим процессом или возникновением воспалительно-
го процесса в желчных путях и пузыре в результате застоя в них желчи.
В связи с длительным застоем желчи может нарушаться функция пече-
ни, вплоть до развития печеночной недостаточности, холемических кро-
вотечений, интоксикации и т. д. Печень, как правило, увеличена, с глад-
ким краем, безболезненна. Ценным для дифференциации желтух явля-
ется пальпация увеличенного желчного пузыря (симптом Курвуазье).
Опухоль желчных путей обычно не пальпируется, так как бывает ма-
лых размеров и расположена глубоко в брюшной полости. В ряде слу-
чаев в результате сдавливания опухолью воротной вены развивается
асцит.
Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определя-
ются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ. Биохими-
ческие показатели сыворотки крови свидетельствуют о наличии хо-
лестатической желтухи: наблюдается повышение содержания билиру-
бина, активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы.
Сывороточный карциноэмбриональный антиген (СЕА), «-фетопроте-
ин и антиген СА 19-9 имеют ограниченную ценность. В диагностике
используют сывороточный индекс онкомаркеров (СЕА х 40 + СА 19-9).
Диагностическим является уровень 400 и более. Уровень СЕА в жел-
чи у больных с холангиокарциномой достоверно выше, чем у боль-
ных с доброкачественными образованиями желчевыводящих путей.
При УЗИ видны расширенные желчные протоки. Опухоль удается
выявить в 30-40 % случаев. Проводят компьютерную или магнитно-
резонансную томографию. Эндоскопическая или чрескожная холан-
гиография в диагностике опухолей желчных протоков имеют большое
значение. Обструкция выглядит в виде резкого обрыва желчного про-
тока. При исследовании желчи можно обнаружить опухолевые клет-
ки. Если опухоль расположена в фатеровом соске, рентгенологические
исследования могут показать деформацию стенки двенадцатиперстной
кишки. Гистологически опухоль желчного протока представляет собой
муцинпродуцирующую аденокарциному, состоящую из кубического или
цилиндрического эпителия (см. рис. XLVI цветной вклейки).
Особенности лечения рака желчных протоков. Лечение хирургиче-
ское. При этом, если состояние больного позволяет произвести опера-
цию, необходимо оценить резектабельность и размеры опухоли, опре-
делить наличие или отсутствие метастазов. Радикальные операции
удается выполнить не более чем у 10-15 % больных. Операционная
летальность составляет ниже 4 %, а послеоперационная — до 30-40 %•
Паллиативные операции при раке желчных протоков направлены на де-
Опухоли желчных протоков
645
компрессию билиарного тракта и восстановление оттока желчи в ки-
шечник. В настоящее время нет однозначных данных, подтверждающих
улучшение жизненного прогноза при применении химиотерапии у этой
категории больных. Летальность обусловлена развитием билиарного
сепсиса или абсцессов печени, возникающих при окклюзии опухолью
проксимальных желчных канальцев.
Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. При да-
леко зашедшей стадии он неблагоприятный. При внутрипеченочной
холангиокарциноме 3-летняя выживаемость оперированных боль-
ных составляет 45-60 %, средняя выживаемость — 18-30 мес, у не-
оперированных пациентов — 7 мес. У больных с локализацией опу-
холи в воротах печени при резекции протока выживаемость состав-
ляет — 18-21 мес, при резекции протока с долей печени — 18-24 мес,
при холангиокарциноме дистальной локализации после резекции —
24 мес. На выживаемость влияют отсутствие метастазов, степень диф-
ференцировки опухоли.
Пример формулировки диагноза. Скирр верхней трети холедоха, III.
Кисты холедоха
Этиология и патогенез. Кисты холедоха относятся к аномалиям били-
арного дерева различных отделов внутри- или внепеченочных желч-
ных протоков. Кистозные расширения желчных протоков чаще выяв-
ляются у детей и молодых людей. Соотношение мужчин и женщин
составляет 3:1.
Классификация кист холедоха (Togano и соавт., 1977):
Тип I (А, В, С) — расширены только внепеченочные прото- ки.
Тип II — дивертикул внепеченочного желчного про- тока.
Тип III — холедохоцеле интрадуоденальной части протока.
Тип IVA — множественные вне- и внутрипеченочные кисты.
Тип IVB — только множественные внепеченочные ки- сты.
Тип V (болезнь Кароли) — единичные или множественные внутрипе- ченочные кисты.
Особенности клинических проявлений. Клинические проявления обус-
ловлены типом кист, наличием осложнений, к которым можно отне-
сти образование конкрементов внутри кист, развитие холангита, абс-
цесса печени, острого панкреатита, билиарного цирроза, карциномы,
разрыв кист с желчным перитонитом. Как правило, кисты проявляются
болевым синдромом в правом подреберье, желтухой, лихорадкой. В ряде
случаев при пальпации определяется болезненное образование в про-
екции желчного пузыря.
Особенности диагностики. Диагностика основывается на данных
клинических проявлений, холангиографии, УЗИ, КТ, ЭРХПГ или ЧЧХГ.
Особенности лечения. При присоединении осложнений проводит-
ся оперативное лечение. Операцией выбора является иссечение кисты
Кисты холедоха
647
с последующей реконструкцией билиарного тракта. При кистах
I и И типов их иссечение проводится с реконструкцией билиарного
тракта (гепатоеюностомия по Ру). Кисты III типа требуют проведения
эндоскопической сфинктеротомии. При болезни Кароли выполняют
частичную гепатэктомию или гепатоеюностомию по Ру с наложением
чреспеченочных стентов.
Прогноз. Прогноз чаще благоприятный.
Пример формулировки диагноза. Дивертикул внепеченочного желч-
ного протока.
Профилактика заболеваний
билиарной системы
Заболевания органов желчевыводящей системы надо рассматривать
в неразрывной связи с другими состояниями, что особенно актуально
для развития дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди. Забо-
левания билиарной системы органического характера, как правило, про-
ходят через стадию функциональных нарушений, что важно учиты-
вать при проведении профилактических мероприятий. Профилактику
можно разделить на несколько этапов.
На первом этапе целесообразны мероприятия по предупреждению
дисфункции желчного пузыря, протоков и их сфинктеров.
Второй этап включает меры, направленные на предотвращение
развития обменных и воспалительных нарушений органов желчевыво-
дящей системы.
В программу мероприятий третьего этапа входит профилактика
осложнений заболеваний органов билиарной системы.
Выделяют первичную и вторичную профилактику.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика среди здоровых лиц включает в себя меро-
приятия по предупреждению функциональных изменений, способству-
ющих нарушению моторики желчного пузыря и желчных путей, что
требует создания условий для нормализации регуляторных механиз-
мов желчевы деления, которые помогают оттоку желчи. С этой целью
необходимо проведение своевременного лечения ранних невротиче-
ских расстройств, устранения конфликтных ситуаций, соблюдения ре-
жима труда и отдыха, занятия физкультурой и спортом, нормализации
функции кишечника (запоры в этиологическом и патогенетическом от-
ношении имеют большое значение в нарушении моторики желчных пу-
тей и проникновении в них инфекции). Целесообразно проводить ме-
роприятия по максимальному устранению сидячего, малоподвижного
образа жизни. Важным моментом первого этапа профилактических
Профилактика заболеваний билиарной системы
649
мероприятии является предупреждение развития и лечение ганглио-
неврита (солярита), возникающего на фоне бактериальной или вирус-
ной инфекции (прежде всею гепатотропных вирусов А, В, С, D), ин-
токсикации, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного трак-
та органов малого таза
Особое место в профилактике функциональных заболеваний желч-
ных путей занимает рациональное питание. Речь идет не о какой-то
постоянной ограниченной диете, а о физиологическом для каждого
индивидуума питании, соответствующем возрастным и половым осо-
бенностям, трудовой деятельности и физической активности. Каждо-
му человеку необходимо сбалансированное питание соответственно
потребностям и расходам организма, не приводящее к появлению из-
быточной массы тела, с исключением алиментарных излишеств, огра-
ничением животных жиров, богатой холестерином пищи, особенно при
наследственной предрасположенности к этим заболеваниям. С этой
целью лицам указанной категории рекомендуют употреблять до еды
100-150 г овощей и фруктов (морковь, брюква, кислая капуста, сель-
дерей, несладкие и некислые сорта фруктов). Пища должна быть на-
сыщена клетчаткой, с добавлением пшеничных отрубей, что способ-
ствует предупреждению литогенности желчи, нормализации перисталь-
тики кишечника. Необходимо исключение обильного приема пищи
на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками.
Такая диета показана лицам с генетическими или приобретенными де-
фектами в метаболизме холестерина, фосфолипидов, желчных кислот.
Принимать пищу желательно в одно и то же время, так как это
обеспечивает формирование динамического стереотипа с закреплени-
ем функциональных связей нервно-регуляторного аппарата и способствует
периодическому опорожнению желчного пузыря. Важным условием про-
филактики хронического холецистита на втором этапе является до-
статочное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в течение дня).
При избыточной массе тела, с целью ее снижения, показано субкало-
рийное питание, включение разгрузочных дней (молочно-творожные,
фруктовые, овощные), медикаментозной терапии (анорексические
препараты).
В профилактике хронических холециститов, желчнокаменной бо-
лезни важное место отводится лечению дисбактериоза и нарушения
процессов пищеварения и всасывания, терапии заболеваний двенадца-
типерстной кишки (дуоденит, дуоденостаз), при которых наблюдается
выделение гастроинтестинальных гормонов (секретин, мотилин, холе-
Цистокинин-панкреозимин, гастрин, глюкозамин), принимающих уча-
стие в регуляции моторно-тонической функции желчного пузыря (Кли-
мов П К,1988)
650
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
Необходимо выявление лиц с отягощенной наследственностью
по хроническим воспалительным и обменным заболеваниям желчевы-
водящей системы. Установлено, что в ряде случаев развитие хрониче-
ского холецистита и желчнокаменной болезни не зависит от возраста,
пола и массы тела.
Целесообразно своевременное выявление и санация очагов инфек-
ции, глистных и протозойных инвазий. Важным моментом в профи-
лактике хронических воспалительных заболеваний желчных путей
является повышение дезинтоксикационной функции печени, что по-
зволяет прервать гематогенный и лимфогенный пути проникновения
инфекции в билиарный тракт.
Поскольку энтерогенное распространение инфекции чаще наблю-
дается при пониженной кислотообразующей функции желудка вследствие
дуоденально-билиарного рефлюкса или недостаточности сфинктера Одди,
для их лечения с профилактической целью показано использование пре-
паратов заместительной терапии (соляная кислота, натуральный желу-
дочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, стимулирующие моторно-эвакуа-
торную функцию пищеварительного тракта); прокинетиков (метоклоп-
рамид, церукал, реглан, перинорм; мотилиум по 1 табл. 10 мг 3 раза в день
и пропульсид [цизаприд] по 5 мг 2 раза в день). Известно также, что при
пониженной кислотообразующей функции желудка наблюдается из-
менение pH желчи. Смещение реакции в щелочную сторону приводит
к уменьшению растворимости холестерина и, таким образом, может спо-
собствовать образованию липидных конкрементов.
Для предупреждения застоя желчи у беременных с целью профи-
лактики желчнокаменной болезни следует уделить особое внимание
правильному питанию: частый прием пищи с последующим принятием
горизонтального положения. По данным D. Braverman (1980), у бере-
менных наблюдается увеличение синтеза холестерина и повышение
содержания в крови триглицеридов, что обусловлено нарушением
метаболизма первичных желчных кислот (холевой, хенодезоксихоле-
вой) и повышенным выделением их с фекалиями.
Важным моментом в профилактике желчнокаменной болезни являет-
ся коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет),
а также нарушений обмена эстрогенов при приеме контрацептивов, посколь-
ку известно, что данные гормоны повышают активность фермента
З-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктазы, усиливающего синтез
холестерина, его эстерификацию и экскрецию в желчь Уменьшение доли
свободного холестерина в желчи приводит к снижению количества синте-
зирующейся из него хенодезоксихолевой кислоты, что способствует на-
рушению коллоидной стабильности желчи и образованию холестерино-
вых конкрементов.
Профилактика заболеваний билиарной системы
651
Одним из патогенетических механизмов образования холестерино-
вЫх конкрементов является ограничение синтеза желчных кислот пе-
ченью. в связи с этим лицам с генетической предрасположенно-
стью к камнеобразованию (при нарушении обмена желчных кислот)
с профилактической целью целесообразно назначать препараты, нор-
мализующие синтез хелатов: фенобарбитал по 0,05 г на ночь, зиксорин
по ОД г на ночь, лиобил по 0,4 г 3 раза в день в течение 3-4 нед.
Профилактические мероприятия по предупреждению формирова-
ния пигментных конкрементов включают раннюю диагностику и ра-
циональное лечение состояний, сопровождающихся внутриклеточным
и внутрисосудистым гемолизом.
Профилактические мероприятия актуальны среди генетически пред-
расположенных лиц, жителей сельской местности при наличии ин-
фекции желчевыводящих путей. Важным в их лечении является исполь-
зование антибактериальных препаратов, поскольку инфекция играет
важную роль в образовании пигментных конкрементов. При наличии
воспалительного процесса бактерии способны переводить растворенный
в воде билирубин-глюкуронид в нерастворенный конъюгированный,
выпадающий в осадок и соединяющийся с ионами кальция.
Особое место среди профилактических мероприятий отводится
лечению больных циррозами печени. Известно, что при данной патоло-
гии в 30-40 % случаев наблюдается образование пигментных конкре-
ментов за счет повышения продукции конъюгированного билирубина.
Указанный факт чрезвычайно актуален для больных алкогольным и би-
лиарным циррозом печени, первичным склерозирующим холангитом.
К элементам первичной профилактики следует отнести физический
труд, сохранение активного двигательного режима, предупреждение
психоэмоционального перенапряжения, сосудистых нарушений, забо-
леваний поджелудочной железы, желчевыводящих путей, устранение
очагов инфекций, обменных нарушений
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Вторичная профилактика представляет собой комплекс мероприя-
тий, направленных на предупреждение обострения и дальнейшее про-
грессирование заболеваний желчевыводящей системы. Важное место
отводится диспансерному наблюдению, включающему проведение
Противорецидивного лечения.
Вторичная профилактика при хронических заболеваниях желчных
Путей, дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, холецисти-
652
Часть II. Заболевания желчевыводящих путей
тах, ЖКБ, холангитах преследует цель предупреждения повторных обо-
стрений.
В первую очередь профилактика направлена на борьбу с застоем
желчи (регулярный прием пищи, занятия'физкультурой и спортом
нормальное опорожнение кишечника), лечение желудочно-кишечных
заболеваний, укрепление нервной системы. Больной должен придер-
живаться диеты. Следует разъяснять вред, наносимый организму ку-
рением, систематическим употреблением алкоголя.
Больные, страдающие хроническим холециститом, ЖКБ и холан-
гитом, должны находиться под диспансерным наблюдением. Таким
лицам дважды в год показано проведение противорецидивного лечения.
С этой целью при хроническом некалькулезном холецистите использу-
ют легкие желчегонные средства (аллохол, лиобил), лечебные травы
(фламин по 1 табл. 3 раза в день, холасас, жидкий экстракт кукурузных
рылец по 30 кап. 3 раза в день перед едой). Необходима профилактика
развития камнеобразования, для чего используют препараты, направ-
ленные на снижение содержания в желчи холестерина у больных ЖКБ.
Для предотвращения рецидива камнеобразования и своевременной кор-
рекции лечения на фоне медикаментозной литолитической терапии
необходимо проведение ряда исследований: УЗИ органов брюшной
полости проводится каждые 3 мес в процессе лечения и при его завер-
шении; определение активности ГГТП, ЩФ — каждые 2 мес и после
окончания терапии; амилазы и липазы — каждые 4-6 мес. Необходимо
учитывать, что все вышеуказанные интервалы усреднены и в каждом
конкретном случае должны устанавливаться индивидуально, исходя из
результатов динамического наблюдения за больными.
После растворения конкрементов для профилактики рецидивов
ЖКБ необходимо продолжить лечение на период до 3 мес, избегать при-
ема фибратов, прогестагенов и эстрогенов, периодов длительного голода-
ния. Большое значение во вторичной профилактике данного состояния
имеет снижение массы тела, проводимое под контролем диетолога.
Наличие камней в желчном пузыре с тяжелыми болевыми присту-
пами, сопровождающимися желтухой, является показанием для опе-
ративного лечения. Абсолютными показаниями для оперативного ле-
чения служат осложнения холецистита: водянка желчного пузыря,
гнойный холецистит, хроническая эмпиема желчного пузыря, холеци-
стопанкреатит, отключенный желчный пузырь и т. д. Профилактиче-
ская холецистэктомия при бессимптомном калькулезном холецистите
не обоснована. При отсутствии показаний к оперативному лечению,
невозможности его проведения в связи с тяжелой сопутствующей па-
тологией или отказе пациента от оперативного лечения целесообразно
Профилактика заболеваний билиарной системы
653
продолжить терапию препаратами желчных кислот или их комбинацией
с литотрипсией. В случае растворения камней препаратными желчных
кислот в качестве вторичной профилактики целесообразна в течение
2 нед терапия аспирином, что способствует снижению количества
муцина в желчном пузыре и липидов в пузырной желчи. У 10-30 %
оперируемых пациентов могут возобновиться приступы болей, желту-
ха, лихорадка, диспепсические проявления, которые рассматриваются
в рамках постхолецистэктомического синдрома (ДСО).
При легкой форме течения ЖКБ, когда приступы желчной колики
редкие, кратковременные, используют спазмолитики. Во внеприступ-
ный период необходима терапия, направленная на нормализацию про-
цессов пищеварения, всасывания и улучшение моторики органов пи-
щеварительного тракта.
При средней тяжести заболевания болевой синдром возникает 2-
3 раза в месяц, приступы желчной колики более выражены. Имеет
место снижение белковосинтетической и дезинтоксикационной функ-
ций печени, экскреторной и инкреторной функций поджелудочной
железы. Таким больным с профилактической целью показаны фермент-
ные препараты, энтеросорбенты, прокинетики. Необходимо соблюде-
ние диеты, соответствующей столу № 5, с учетом характера диспеп-
сии. При бродильных процессах в кишечнике на 5-7 дней ограничи-
вают углеводы, растительную клетчатку, в то же время при гнилостных
процессах показано увеличение количества жиров и белков. Из рацио-
на исключаются бобовые, продукты, богатые эфирными маслами (репа,
редька, зеленый лук, чеснок и др.), молоко. Обязательно назначение
пробиотиков, биологических препаратов, содержащих нормальную мик-
рофлору кишечника, и пребиотиков — препаратов, способствующих ее
росту и функционированию. При избыточном бактериальном росте,
наличии воспалительных процессов в кишечнике целесообразно прове-
дение его деконтаминации. Для достижения этой цели используют нит-
рофураны, сульфаниламиды, антибактериальные препараты из группы
тетрациклинов, фторхинолонов, цефалоспоринов; аминогликозиды,
метронидазол, интетрикс и др.
При тяжелой форме заболевания (приступы возникают 2-3 раза
в неделю, длительные, от нескольких часов до 2-3 сут, с типичной
иррадиацией, рвотой желчью, желтухой, зудом кожи, ознобами) необ-
ходимо усилить дезинтоксикационную, спазмолитическую, антибак-
териальную терапию. При рецидиве желчнокаменной болезни реко-
мендуется повторная операция.
Формированию ДСО способствует ряд обстоятельств, обусловлен-
ных характером оперативного вмешательства (синдром недостаточности
654
Часть II Заболевания желчевыводящих путей
желчного пузыря, синдром культи желчного пузыря и желчных протоков
панкреатит, невринома культи желчного протока, солярит, мезентери-
альный лимфаденит, спаечный и склеротические процессы, послеопе-
рационные рубцы и грыжи).
Для их предупреждения важно диспансерное наблюдение за боль-
ными с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, своевре-
менное направление лиц с ЖКБ на оперативное лечение, технически
грамотное выполнение холецистэктомии. Диспансерное наблюдение за
такими больными включает комплексное их обследование до оператив-
ного вмешательства с целью выявления отклонений в органах и системах,
связанных с желчевыводящими путями, лечение заболеваний органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны. Для предупреждения их прогрес-
сирования, что может существенно улучшить прогноз отдаленных ре-
зультатов холецистэктомии, имеет значение высокая техническая под-
готовка хирурга, проведение детального обследования пациентов во
время операции для исключения конкрементов и других препятствий
току желчи в желчных протоках.
Учитывая, что причины дисхолии у таких лиц не устраняются после
оперативного вмешательства и продолжают оставаться в новых анато-
мо-физиологических условиях (отсутствие желчного пузыря, измене-
ние влияния хелецистокинина-панкреозимина и секретина и т. д.),
часто возникают предпосылки для повторного камнеобразования. Вы-
падение физиологической роли желчного пузыря, оказывающего реф-
лекторное и гуморальное влияние на деятельность органов гепатопанк-
реатодуоденальной зоны, сопровождается нарушением пассажа желчи
и расстройством пищеварения (нарушением переваривания и всасыва-
ния жира, витаминов и других веществ), уменьшением бактерицидности
желчи, ослаблением роста и функционирования нормальной кишечной
микрофлоры, а также расстройством энтерогепатической циркуляции
компонентов желчи. Указанные изменения способствуют вовлечению
в патологический процесс кишечника, поджелудочной железы, других
органов и систем организма. В связи с этим больным после оперативно-
го вмешательства на желчном пузыре необходимо профилактическое
лечение ферментными препаратами (панзинорм, креон и др.). При на-
личии признаков литогенности желчи показана терапия, направленная
на нормализацию функции печени в отношении синтеза компонентов
желчи. При выявлении холестериновых конкрементов в желчных про-
токах назначается терапия хено- и урсодезоксихолевой кислотами.
Важными аспектами вторичной профилактики являются санатор'
но-курортное лечение, психологическая реабилитация и рациональ-
ное трудоустройство.
Медико-социальная экспертиза
при заболеваниях
желчевыводящей системы
Медико-социальная экспертиза трудоспособности — важнейший раз-
дел сложной современной программы реабилитации больных с забо-
леваниями желчевыводящей системы. Экспертиза трудоспособности
этой группы больных проводится по общепринятым принципам.
Больные хроническими заболеваниями желчевыводящих путей лег-
кой и среднетяжелой формы течения вне обострения, при отсутствии
противопоказанных условий и видов профессиональной деятельности,
являются трудоспособными. Для лиц с легкой формой заболевания про-
тивопоказаны тяжелый физический труд, работа, связанная с вынужден-
ным положением тела, вибрацией, длительными командировками.
При среднетяжелой и тяжелой форме противопоказаны физический
труд, связанный с напряжением брюшного пресса, ночными сменами.
Временная утрата трудоспособности для легкой формы определяется
5-7 днями, для среднетяжелой — 14-20 днями, для тяжелой — 20-
35 днями.
Показаниями для направления на МСЭК при легкой и среднетя-
желой форме заболевания являются наличие неблагоприятных усло-
вий и видов труда, невозможность решения вопроса рационального
трудоустройства через ВКК, продление сроков временной утраты тру-
доспособности, а также проведение хирургического лечения в случае
благоприятного прогноза и необходимости продления лечения.
Направление больных на МСЭК при тяжелом течении хрониче-
ских заболеваний билиарной системы обусловлено определением сте-
пени утраты трудоспособности.
Критериями для определения III группы инвалидности являются
среднетяжелая форма заболевания при невозможности рационально-
го трудоустройства через ВКК, тяжелая форма хронического холеци-
стита, ЖКБ при возможности рационального трудоустройства.
II группа инвалидности показана больным при тяжелой форме за-
болевания. При этом некоторым больным могут быть определены тру-
довые рекомендации на выполнение отдельных видов труда в индиви-
дуально созданных условиях.
Литература
Амелин А. В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина) и его
роль в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клиниче-
ская фармакология и терапия, 2001. - Т. 10. - № 1. - С. 1-4.
Бацков С. С. Ультразвуковой метод исследований в гастроэнтерологии. - СПб,
1995. - 183 с.
Белоусова Е. А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характери-
стика и показания к применению // Фарматека. - 2002. - № 9. - С. 40-46.
Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультра-
звуковом исследовании / Под ред. С. И. Пименова. М.: Медицинская ли-
тература, 2001. - 272 с.
Галкин В. А. Хронический некалькулезный холецистит. - М.: Медицина, 1986. -
240 с.
Галкин В. А., Максимов В. А. Биохимические изменения желчи при некоторых
заболеваниях органов пищеварения. - М.: ВНИИМИ, 1975. - 100 с.
Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэк-
томии. - М.: Медицина, 1998. - 272 с.
Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. - Прага: Гос. изд-во
мед. литература, 1967. - 311 с.
Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение хронических болезней
органов пищеварения. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Клиническая гастроэнтерология. - М., 1998. -
647 с.
Губергриц А. Я. Болезнь желчных путей. - М.: Медгиз, 1963. - 352 с.
Дадавани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная
болезнь. - М.: Издательский дом Видар, 2000. - 144 с.
Дадавани С. А , Ветшев П. С., Шулутко А. М. Желчнокаменная болезнь. - М.,
2000.
Дедерер Ю. М. Новый этап в изучении патогенеза холелитиаза // Клиниче-
ская медицина. - 1997. - № 7. - С. 24-30.
Зепецкий Е. В., Каноненко Е. В. Особенности кристаллизации желчи // Био-
физика. - 1983. - Т. 28. - № 4. - С. 701-703.
Зиновьева £. Н., Радченко В. Г. Современный взгляд на проблему функцио-
нальных заболеваний билиарного тракта // Актуальные вопросы внут-
ренних болезней (сб. научных трудов). - СПб., 2003. - 19 с.
Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М-
Медицина, 1994. - 335 с.
Иванченкова Р. А. Функционально-структурное изменение органов ГДПЗ у боль-
ных оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Дисс. докт.
мед. наук. - М., 1989. - 463 с.
Ильченко А. А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта // Consilium
medicum (приложение «Гастроэнтерология»). - 2002. - № 1. - С. 20-23.
Литература по заболеваниям билиарного тракта 657
Ильченко А. А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная кор-
рекция // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2002. -
№ 4. - С- 42-45.
Ильченко А. А., Быстровская Е. В. Опыт применения дюспаталина при функ-
циональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холеци-
стэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -
2002. -№ 4. -С. 21-22.
Ильченко А. А., Вихрова Т. В., Зотина И. М. Состояние местного и общего
гуморального иммунитета при холецистолитиазе и билиарном «сладже» //
Российский гастроэнтерологический журнал. - 2001. - № 1. - С. 10-15.
Ильченко А. А., Селезнева Э. Я. Мебеверин-ретард в купировании болей при
желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэн-
терология. - 2002. - 3. С. 57-58.
Ильченко А. А., Сильверстова С, Ю., Вихрова Т. В. Биохимическое исследова-
ние желчи у пациентов с билиарным «сладжем» в качестве прогностиче-
ского критерия развития холецистолитиаза // Российский гастроэнтеро-
логический журнал. - 2000. - № 4. - С. 46-53.
Калинин А. В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение //
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2002. - № 3. -
С. 25-34.
Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека. - СПб., 2000. - 99 с.
Комаров Ф. И., Галкин В, А., Иванов А. И., Максимов В. А. Сочетанные заболе-
вания органов дуоденохоледохопанкреатической зоны. - М.: Медицина,
1983. - 256 с.
Коровина Н. А., Захарова И. Н., Хинтинская М. С. Холепатии у детей и под-
ростков. М.: Медпрактика, 2000. - 60 с.
Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. -
М.: ГЭОТАР Медицина, 2001. - 264 с.
Логинов А. С., Ильченко А. А., Шибаева Л. О. Современный подход к проблеме
терапии желчнокаменной болезни // Российский гастроэнтерологический
журнал. - 1997. - № 4. - С. 29-34.
Лукаш Н. В., Крутиков С. Н. Лечение начальной стадии ЖКБ // Врачебное
дело. - 1990. - № 10. - С. 86-88.
Лютов И. Г Роль дюспаталина в лечении функциональных заболеваний же-
лудочно-кишечного тракта // Русский медицинский журнал. - 2001. -
Т. 3. - № 2. - С. 70 -73.
Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для
врачей. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 268 с.
Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное исследование. -
М.: Д-р Фальк Фарма ГМБХ, 1997. - 24 с.
Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. и др. Современные нехирурги-
ческие методы лечения желчнокаменной болезни // Клиническая фар-
макология и клиническая медицина. - 1996. - С. 16-20.
Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное зондирование. -
М.: ЗАО Медицинская газета, 1998. - 192 с.
Аннушкин О. Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (пато-
физиология, диагностика и лечебные подходы). - М., 2002. - 15 с.
Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А., Ардатская М. Д. Лечение функциональ-
ных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих
с абдоминальными болями и метеоризмом // Клиническая фармакология
и терапия. - 2002. - Т. И. - № 1. - С. 1-3.
658
Часть II, Заболевания желчевыводящих путей
Минушкин О. Н., Прописнова Е. Н. Холетероз желчного пузыря (обзор) //
Кремлевская медицина, клинический вестник. - 2000. - № 1. - С. 55-57
Немцов В. И., Александрова Р. А., Ермолов С. Ю., Нутфуллина Г. М. Актуаль-
ные вопросы внутренних болезней (сб. научных трудов). - СПб., 2003 -
С. 41-45.
Опушнев В. А. Острый бескаменный холецистит // Вести, хирургии. 1987 -
№ 9. - С. 135-138.
Острый бескаменный холецистит (этиопатогенез, клиника, диагностика, ле-
чение): Методические указания для преподавателей медицинских инсти-
тутов / Под ред. Э. В. Луцевича. - М., 1991. - 55 с.
Охлобыстин А. В. Расстройство моторики желчевыводящих путей в клини-
ческой практике // Клиническая перспектива гастроэнтерологии, гепато-
логии. - 2002. - № 3. - С. 17-23
Пономарев А. А. Острый посттравматический холецистит // Клин, хирургия
1988. - № 4. - С. 58-60.
Решетняк В. И., Логинов А. С., Чебанов С. М. Современное представление
о желчеобразовании и желчевыведении // Российский гастроэнтерологи-
ческий журнал. - 1995. ~№ 1. - С. 56-65.
Скуя Н. А. Хронические заболевания желчных путей (патогенез и лаборатор-
ная диагностика). - Л.: Медицина, 1972. - 229 с.
Смит М. Т. Нарушение функции сфинктера Одди // Секреты гастроэнтеро-
логии. Пер. с англ. - М., СПб.: БИНОМ, Невский диалект, 1998. - С. 357-
372.
Тучина Л. М., Жук Л. Г., Порошина Г. Г. Эпидемиология заболеваний печени
и желчных путей населения г. Москвы // Российский гастроэнтерологиче-
ский журнал. - 2001. - № 1. - С. 5-9.
Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы
классификации и терапии // Международный бюллетень: Гастроэнтеро-
логия. - 2001. - № 5. - С. 1-4.
Ханевич М. Д., Зубрицкий В. Ф., Грабовой А. М. Лечение механической желту-
хи неопухолевого генеза // Клиническая перспектива гастроэнтерологии,
гепатологии. - 2003. - № 1. - С. 31-34.
Шептулин А. А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кисло-
ты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. - 1996. - № 4. - С. 1-3.
Boisson J., Coudert Р., Depuis J. et al. Long-term tolerance of mebeverine in
French // Med. Chir. Digest. - 1987. - Vol. 16. - P. 289-292.
Cornwell E. E., Rodriguez A., Mirvis S. E. et al. Acute acalculous cholecystitis in
critically injured patients // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 210. - P. 52.
Corazziari E., Shaffer E. A., Hogan W.J. et al. Functional disorders of the biliary
tract and pancreas // Gut. - 1999. - 45 (Suppl.). - P. 48-54.
Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis patophysiology
and treatment. A Multinational consensus-Little. Brown and company. - 1994.'
P. 370. .
Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome process //
Gut. - 1999. - Vol. 45 (Suppl). - P. 1-5. .
Evans P., Bak Y., Kellow J. Mebeverine alters small bowel motility in irritable
bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1996. - № 10. - P. 773.
Geier A., Dietrich C. G., Lammert F., Orth T., Mayet W.J., Matem S., Gartung
Regulation of organic anion transporters in a new rat model of acute аЛ
chronic cholangitis resembling human primary sclerosing cholangitis //J'
Hepatol. - 2002. - Vol. 36 (6). - P. 718-724.
Литература по заболеваниям билиарного тракта
659
rletin F-> Becker С. G. Acute acalculous cholecystitis // Ann. Surg. - 1982, -
° Vol. 195. - P. 1, 3.
Hobbs К. E. F. Laparoscopic cholecystectomy // Gut. - 1995. - 36, - 161.
Uofmann A. F. Medical dissolution of gallstones by oral bile add therapy // Am.
J. Surg. - 1989. - P. 158-198.
Hogan W.J., GeenenJ. E. Biliary dyskinesia // Endoscopy. - 1988. - Vol. 20 - P. 171.
ffuogo H., Tazuma S., Cohen D. E. Cholesterol gallstones // Curr. Opin. Gast-
roenterol. - 2002. - Vol. 18 (3). - P. 366-371.
lacuna M. R-, Bouchier I. A. D. Cholesterolosis: a physical cause of ‘functional’
J disorder // Br. Med. J. - 1987. - Vol. 295. - P. 619.
janowitz J., Kratzer W., Zemmler T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course
and incidence of complications in patients without stones // Hepatology. -
1994. - Vol. 20. - P. 291.
JapL. et al. Acalculous biliary pain; cholecystectomy alleviates symptoms in patients
with abnormal cholescintigraphy // Gastroenterology. - 1991. - Vol. 101 -
P. 786.
Lennard T. W. J., Famdon J. R., Taylor R. M. R. Acalculous biliary pain: diagnosis
and selection for cholecystectomy using the cholecystokinin test for pain
reproduction // Br. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 868.
Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegserkrakungen. - Bremen, 1999. - 1348.
Leuschner U., Guldutuna S., Hellstem A. Pathogenesis of pigment stones and medical
treatment //J. Gastroenterol. Hepatol. - 1994. - Vol. 9. - P. 87.
Malagelada J R. Review article: clinical pharmacology models of irritable bowel
syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13 (Suppl. 2). - P. 57-
64.
Maringhini A., Ciambra M„ Baccelliere P. et al. Biliary sludge and gallstones in
pregnancy; incidence, risk factors, and natural history // Ann. Intern. Med. -
1993.-Vol. 119.-P. 116.
Padda M., Zuin P., Battezzati P. M. et al. Efficacy and safety of a combination of
chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid for gallstone dissolution: a
comparison with ursodeoxycholic acid alone // Gastroenterology. - 1989. -
Vol. 96. - P. 222.
Roberts К. M., Parsons M. A. Xanthogranulomatous cholecystitis; clinico-pat-
hological stady of 13 cases //J. Clin. Pathol. - 1987. - Vol. 40. - P. 412.
Singh V., Trikha B„ Nain C. et al. Epidemiology of gallstone disease in Chandigar.
A community-based study //J. Gastroenrerol. Hepatol. - 2001. - Vol. 16 (5). -
P. 560-563.
Stotland B. R., Kochman M. B. L. Biliary motility // Curreut opinion in Gast-
roenterology. - 1996. - Vol. 12. - № 5. - P. 482-490.
wood J. D., Alpers D. H., Andrews P. L. R. Fundamentals of neurogastroenterology //
Gut. - 1999. - Vol. 45 (Suppl.). - P. 6-16.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ |
Утверждено приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
№ 125 от 17 04 98 г
СТАНДАРТЫ
(ПРОТОКОЛЫ)
диагностики и лечения
болезней органов пищеварения
(болезней печени и желчевыводящих путей)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
17/04/98 № 125
О стандартах (протоколах)
диагностики и лечения
больных с заболеваниями
органов пищеварения
В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями орга-
нов пищеварения посредством систематизации современных подходов к так-
тике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагно-
стического процесса ПРИКАЗЫВАЮ:
1 Ввести в действие с 01.05.98 Г. «Стандарты (протоколы) диагностики
и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Россий-
ской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения организовать рабо-
ту подведомственных учреждений в соответствии со стандартами (протокола-
ми) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения
3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных ор-
ганов при проведении сертификации и лицензировании медицинской де-
ятельности руководствоваться стандартами (протоколами) диагностики и ле-
чения больных с заболеваниями органов пищеварения.
4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А. И )
оказывать методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения
по внедрению в их работу стандартов (протоколов) диагностики и лечения
больных с заболеваниями органов пищеварения.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на замести-
теля Министра Стародубова В. И.
Министр Т. Б. Дмитриева
Москва 1998 г
664
Приложение I
Авторы
ЗДН РФ, академик МАИ, проф. П. Я. Григорьев — зав. кафедрой гастроэнтеро-
логии РГМУ, руководитель Федерального гастроэнтерологического цент-
ра, главный гастроэнтеролог М3 России.
Академик РАМН, проф. В. Г. Ивашкин — президент Российской гастроэнтеро-
логической ассоциации.
Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров — председатель правления Межрегио-
нальной ассоциации гастроэнтерологов.
Проф. В.Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдиплом-
ного образования.
Проф. А. Р. Златкина — главный гастроэнтеролог Московской области.
Проф. Е. И. Ткаченко — начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный
гастроэнтеролог г. Санкт-Петербурга
Проф. О. Н. Минушкин — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастро-
энтеролог медицинского центра Управления делами Президента.
Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог
г Москвы.
Проф. В. А. Максимов — главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО
«Гранит».
Проф. И. С. Клемашев — главный терапевт Федерального управления по био-
логическим и экстремальным проблемам при М3 РФ.
Канд. мед. наук А. В. Яковенко — РГМУ.
Рецензенты
Академик РАМН, проф. А. С. Логинов — директор ЦНИИГ, председатель науч-
ного общества гастроэнтерологов России
Проф. А. С. Мелентьев — главный терапевт М3 России, зав. кафедрой тера-
пии РГМУ.
Проф П X Джанашия — зав. кафедрой терапии РГМУ
Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской и дрУг11Х
регионов (всего И специалистов).
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 665
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10),
КЛАСС VIII
Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), Шифр К 73.2
не классифицированный в других рубриках
Хронический вирусный гепатит Шифр В 18
Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом Шифр В 18.0
(вирусом)
Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Шифр В 18.1
(вируса)
Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжи-
тельностью более 6 месяцев.
Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патоге-
нетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но
все они дифференцируются только в результате углубленного обследования.
Современные классификации исходят прежде всего из этиологических кри-
териев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Холестерин крови
• Амилаза крови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Копрограмма
• Анализ кала на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
* Цитологическое исследование биоптата
Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)
Двукратно:
• Общий анализ крови
* Ретикулоциты
* Тромбоциты
* Общий белок и белковые фракции
4 АсАТ, АлАТ
’ ЩФ, ГГТП
Общий анализ мочи
Иммуноглобулины крови
666
Приложение I
Обязательные инструментальные исследования
Однократно:
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки
Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости
от предполагаемого заболевания
• Мочевая кислота
• Медь крови, калий и натрий крови
• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные анти-
тела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется
подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз
печени)
• Ферритин крови
• Церулоплазмин
• Медь мочи (24-часовая экскреция меди при подозрении на болезнь Виль-
сона-Коновалова)
• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям
• Коагулограмма
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Чрескожная биопсия печени
• ЭРХПГ
• Компьютерная томография
Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога,
хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Аутоиммунный гепатит
1 . Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточ-
ную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сут-
ки), которая остается на несколько лет.
2 Азатиоприн первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в тече-
ние нескольких лет) — 25 мг в сутки.
3 Симптоматическое лечение в основном включает полиферментные
препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед
едой 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни
Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)
1. а-Интерферонотерапия Оптимальная схема — а-интерферон (иН^
рон-А, вэллферон, роферон и другие аналоги) внутримышечно 5 000 000 Mt
3 раза в неделю в течение 6 месяцев или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение
3 месяцев
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 667
2. Базисная терапия на 7—10 дней, внутривенно капельно гемодез 200-
300 мл в течение 3 дней, лактулоза внутрь 30-40 мл в сутки в течение месяца
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сыворо-
точной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии
эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вы-
шеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в тече-
ние 4 недель (см. специальную литературу).
Хронический вирусный гепатит С
1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, вэллферон, роферон и другие
аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес, далее в зави-
симости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня
аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или
более высокой дозе еще в течение 6 месяцев, при отсутствии положительной
динамики введение а-интерферона прекратить.
2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV в возра-
сте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемо-
дез 200-300 мл в течение 3 дней; лактулоза внутрь 30-40 мл в сутки в тече-
ние месяца.
Хронический вирусный гепатит дельта (D)
(наличие в сыворотке крови HBsAg и/или HBsAb и РНК HDV)
1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, вэллферон, роферон и другие
аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза уве-
личивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 ме-
сяцев.
2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-
300 мл в течение 3 дней; лактулоза внутрь 30-40 мл в сутки в течение месяца.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
От 3 до 4 недель/В условиях стационара в основном проводится первичное
обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и конт-
рольные исследования осуществляются в амбулаторно-поликлинических
Условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию болезни.
Первичная ремиссия нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, под-
твержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.
Стабильная ремиссия- нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается
в течение 6 месяцев после лечения
Длительная ремиссия, нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается
в течение 2 лет после лечения
668
Приложение-. I
Отсутствие ремиссии; случаи, при которых положительная динамика
в отношении Ас АТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.
Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступле-
ния ремиссии.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10),
КЛАСС IX
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПХЭС — условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей
и диспепсических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.
Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков,
желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастродуо-
денит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причи-
ной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифро-
вать по результатам обследования.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно:
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бакте-
риологический
• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты
Обязательные инструментальные исследования
Однократно:
• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки ЭРХПГ
• Дуоденальное зондирование с получением порций А и С
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
• Ректороманоскопия
Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперацион
ного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенности
желчи — пожизненно.
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 669
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-
4 раза в день в течение 2 недель.
Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней
+
Маалокс, или ремагель, или гастерин гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза
в день через 1,5-2 ч после еды в течение 4 недель.
При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена
и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (креон, пан-
цитрат, фестал, дигестал и др.).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностиро-
ванного заболевания, но не по ПХЭС.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, отсутствие изменений
лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений
болезни, восстановление трудоспособности.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10),
КЛАСС XI
Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0
Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1
Алкогольный фиброз и склероз печени (исход пред- Шифр К 70.2
шествующих жировой дистрофии и гепатита)
Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3
Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиоло-
гическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Фор-
мирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсич-
ностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных
Поражений печени:
а) жировая дистрофия печени;
б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепато-
цитов и мезенхимальной реакцией);
в) Цирроз печени.
670
П риложение I
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно:
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Ретикулоциты
• Общий билирубин и фракции
• Холестерин крови
• АсАТ, АлАТ, ГГТП
• Мочевая кислота в крови
• Креатинин
• Сахар крови
• Кальций крови
• Амилаза крови
• Копрограмма
• Группа крови
• Резус-фактор
Обязательные инструментальные исследования
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
• Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования
Однократно
• Чрескожная биопсия печени
• Гистологическое исследование биоптата печени
• Электрокардиография
• Лапароскопия
• Иммуноглобулины крови
• Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D
Консультации специалистов обязательные нарколога, невропатолога, инфек-
циониста.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
1. Воздержание от приема алкоголя
2. 10-дневный курс интенсивной терапии1
а) внутривенное введение 300 мл 10 % раствора глюкозы с добавлением в него
10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфа*
липидов), 4 мл 5 % раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5'
10 мл хофитола, 4 мл 5 % раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбокси
лазы), 5 мл 20 % раствора пирацетама (ноотропила) Курс лечения "
5 дней,
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 671
б) внутривенно гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез) — 3 вли-
вания на курс,
в) витамин В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно
ежедневно в течение 6 дней;
г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный пре-
парат с едой;
д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки
внутрь
2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной тера-
пии) включает, эссенциале (2 капсулы 3 раза в день после еды) или хофи-
тол (1 таблетка 3 раза в день), креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день
с едой), пикамилон (2 таблетки 3 раза в день)
На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе
по поводу возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровоте-
чение, энцефалопатия и др ).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Алкогольная дистрофия печени — 5-10 дней. Алкогольный острый гепатит —
21-28 дней. Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью —
8-10 дней. Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью —
21-28 дней. Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести —
от 28 до 56 дней.
Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюде-
нию в амбулаторно-поликлинических условиях
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алко-
голя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией
лабораторных показателей.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10),
КЛАСС XII
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80
Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80 0
Камни желчного пузыря без холецистита Шифр К 80 2
(холецистолитиаз)
Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом Шифр К 80.3
(непервичный склерозирующий)
Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) Шифр К 80.4
(холедохо- и холецистолитиаз)
672
Приложение I
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы, обус-
ловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характери-
зующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных прото-
ках Различают холестериновые и пигментные камни
В этом разделе сгруппированы болезни, этиологически и патогенетически
связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в том числе с ин-
фицированием билиарного тракта Диагностика и лечение зависят от полно-
ты обследования
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно.
• Холестерин крови
• Амилаза крови
• Сахар крови
• Копрограмма
• Группа крови
• Резус-фактор
• Бактериологическое исследование дуоденального содержимого
Двукратно
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий билирубин и его фракции
• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП
• Общий белок и белковые фракции
• С-реактивный белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Рентгенография брюшной полости
• Рентгеновское исследование грудной клетки
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)
• Электрокардиография
Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемо-
го диагноза и осложнений
Обязательные консультации специалистов хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В зависимости от диагностируемого заболевания.
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 673
Острый калькулезный холецистит
варианты антибактериальной терапии (чаще используется один)
1 . Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг
2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг,
а кратность применения 3-4 раза в сутки Продолжительность лечения —
от 10 дней до 4 недель Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, за-
пивая небольшим количеством воды По показаниям терапия может быть на-
чата с в/в введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно)
2 . Доксициклин внутрь или в/в (капельно) назначают в 1 день лечения
200 мг в сутки, в последующие дни — по 100-200 мг в сутки, в зависимости
от тяжести клинического течения заболевания Кратность приема (или в/в ин-
фузии) 1 2 раза в сутки Продолжительность лечения — от 10 дней до 4 недель
3 Цефалоспорины, например фортум или кефзол, или клафоран в/м
по 2,0 г каждые 12 ч или ио 1,0 г каждые 8 ч Курс лечения — в среднем
7 дней
4 Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч (или в/в
капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола
в сутки, кратность введения — 2 раза, продолжительность лечения — 2 недели
Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ex tempore на 5-10 мл
(1-2 ампулы) септрина используется, соответственно, 125-250 мл раствори-
теля (5-10 % растворы глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида).
Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеопераци-
онный период Выбор антибактериального препарата определяется многими
факторами Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксиче-
ским действием При гнойном процессе препаратом выбора является меро-
нем (500 мг в/в капельно через каждые 8 ч)
Симптоматические средства, так же как и антибактериальные средства, назна-
чаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции-
домперидон (мотилиум) или цизаприд (коордпнакс) 10 мг 3-4 раза в день,
или дебридат (тримебутпн) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по
1 капсуле 3 раза в день
Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом
определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их
назначению.
При невозможности приема внутрь препарат с симптоматическим эффек-
том назначается парентерально (например, папаверина гидрохлорид или но-
шпа 2 мл 2 % раствора в/м 3-4 раза в сутки). Иногда при выраженном боле-
вом синдроме используют баралгин в инъекциях (5 мл)
При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к опера-
тивному лечению (холецистэктомия, папитлосфинктеротомия и др).
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В Предоперационном периоде не более 7, в послеоперационном — не более
Ю Дней, амбулаторное наблюдение в течение года
674
Приложение I
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном пери-
оде: устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном
тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках
(шифры К 91.5 и 83.4).
Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной жел-
тухой и холангитом
Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечеб-
ных мероприятий в связи с диагностируемым холедохолитиазом.
1. Антибактериальные средства:
цефотаксим (клафоран и др.), или цефтазидим (фортум и др.), или цефо-
перазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цеф-
триаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней
с переходом на прием внутрь цефуроксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза
в сутки до наступления полной ремиссии.
2. Дезинтоксикационные средства:
гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альве-
зин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и дру-
гие мероприятия по показаниям.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель,
амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в дру-
гих рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4).
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10),
КЛАСС XIII
Холецистит (без холелитиаза) Шифр К 81
Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, Шифр К 81.0
гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря)
Хронический холецистит Шифр К 81.1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Холецистит (X) — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стен-
ки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нару-
шения билиарной системы. X часто классифицируется, если это возможно,
с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 675
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования:
Однократно:
• Холестерин крови
• Амилаза крови
• Сахар крови
• Группа крови и Rh-фактор
• Копрограмма
• Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуо-
денального содержимого
Двукратно:
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Билирубин и его фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
* Общий белок и белковые фракции
• С-реактивный белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно:
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
• Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Рентгеновское исследование грудной клетки
Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагае-
мого диагноза и осложнений.
Обязательные консультации специалистов: хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
в зависимости от диагностируемого заболевания.
Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериаль-
ного холецистита (шифры К 81.0 и К81.1).
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
(варианты антибактериального лечения с использованием одного из них)
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут,
в последующие дни по 100-200 мг в сутки, в зависимости от тяжести заболе-
вания. Продолжительность приема препарата — до 2 недель.
676
Приложение I
3. Эритромицин внутрь. Первая доза — 400-600 мг, затем 200-400 мг
каждые 6 ч. Курс лечения, в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней
Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды.
4. Септрин (бактрин, бисептол, сульфатен) по 480-960 мг 2 раза в сутки
с интервалом 12 ч Курс лечения — 10 дней
5. Цефалоспорины для приема внутрь, например цефуроксима аксетил
(зиннат), по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения — 10-14 дней.1
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
(используется по показаниям)
1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза
в день, или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспаз-
мил по 1 капсуле 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2 недель
2. Хофитол по 2-3 таблетки 3 раза в день перед едой, или аллохол по 2 таб-
летки 3-4 раза в день после еды, или другие препараты, усиливающие холерез
и холекинез Продолжительность курса — не менее 3-4 недель.
3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полифер-
ментный препарат, принимаемый в течение 3 недель перед едой по 1-2 дозы
в течение 2-3 недель.
4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой ан-
тацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 ч после еды.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
7-10 дней, амбулаторного — не менее 2 месяцев Больные нуждаются в диспан-
серном наблюдении.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений забо-
левания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной
кишки.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10),
КЛАСС XIV
Фиброз и цирроз печени Шифр К 74
Первичный билиарный цирроз печени неуточненный Шифр К 74.5
Портальная гипертензия (с осложнениями) Шифр К 76 6
Хроническая печеночная недостаточность Шифр К 72
1 Примечание- возможна коррекция терапии в зависимости от клинического
эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 677
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за
развития фиброза и паренхиматозных узлов
Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.
Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность
портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно:
• Калий и натрий крови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Сывороточное железо
• Анализ кала на скрытую кровь ,
• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)
Двукратно:
• Билирубин общий и прямой
• Холестерин крови
• Мочевина крови
• Общий анализ крови
• Ретикулоциты
• Тромбоциты
• Общий белок и белковые фракции
* АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Общий анализ мочи
• Фибриноген
Обязательные инструментальные исследования
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосу-
дов портальной системы
• Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования (по показаниям)
• Гистологическое исследование биоптата
* Медь крови
* Церулоплазмин
• Антпгладкомышечные, антимпгохондриальные и антинуклеарные анти-
тела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется
подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)
• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
678
Приложение I
• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям
• Коагулограмма
• Иммуноглобулины крови
• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование ас-
цитической жидкости
• Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени
• Параабдоминоцентез
Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога,
уролога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлду-Пью — 5-6 баллов:
билирубин < 2 мг %, альбумин > 3,5 г %, протромбиновый индекс 60-80,
отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии панкреатин (кре-
он, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной
дозе, курс — 2-3 недели.
Цирроз печени субкомпенсированный (класс В по Чайлду-Пью — 7-9 баллов:
билирубин 2-3 мг %, альбумин 2,8-3,4 г %, протромбиновый индекс 40-59,
печеночная энцефалопатия I—II ст., асцит небольшой транзиторный).
Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут).
Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно.
Фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям.
Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.
Неомицина сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс — 5 дней
каждые 2 месяца.
Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью — более
9 баллов: билирубин > 3 мг %, альбумин 2,7 г % и менее, протромбиновый
индекс 39 и менее, печеночная энцефалопатия III—IV ст., большой торпид-
ный асцит).
Десятидневный курс интенсивной терапии
Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической
жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л
удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запо-
ры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровоте-
чении.
Неомицина сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки Курс — 5 дней
Внутрь или через назогастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс —
10 дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А.
Курс — 5-7 инфузий.
Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения 679
Курс пролонгированной постоянной терапии
Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный
препарат перед едой постоянно), спиронолактон (веропширон) внутрь 100 мг
в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю, постоянно внутрь лактулозу
(нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицина сульфат или
ампициллин 0,5 г 4 раза в день Курс — 5 дней каждые 2 месяца.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается
пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации и в связи
с осложнениями, симптоматическое лечение.
Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени
Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита.
Преднизолон 5-10 мг в сутки (постоянная поддерживающая доза).
Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний (гранулоци-
топении и тромбоцитопении).
Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического ви-
русного гепатита В или С. а-Интерферон (при репликации вируса и высокой
активности гепатита).
Первичный билиарный цирроз.
Урсодеоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно.
Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.
Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени).
Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/м наряду с кровопуска-
ниями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязы-
вающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).
Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.
Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова.
Пеницилламин (купренил и другие аналоги). Средняя доза — 1000 мг в сут-
ки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
До 30 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить стабильную компенсацию болезни.
Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов
пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).
Приложение II
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИТОКИНОВ
Цитокин Сокращенное название Истомин к Биологическое значение
I. ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РОСТА
Гранулоцитарный макро- фагальный колониести- мулирующий фактор GM-CSF Т-лимфоциты, моноциты, фибробласты, клетки эндотелия Способствует росту и дифференцировке полипотент- ных гемопоэтических клеток-предшественников; стимулирует физиологическую активность нейтро- филов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов; поддер- живает содержание сурфактанта
Гранулоцитарный коло- ниестимулирующий фактор G-CSF Моноциты, фибробласты, клетки эндотелия Увеличивает продукцию нейтрофилов; ускоряет созревание и дифференцировку предшественников нейтрофилов; усиливает физиологическую активацию зрелых нейтрофилов
Макрофагальный коло- ниестимулирующий фактор M-CSF Моноциты, фибробласты, клетки эндотелия Модулирует физиологическую активность макрофа- гов; стимулирует моноцитопоэз
Фактор стволовых клеток CSF Клетки стромы костного мозга, клетки эндотелия, фибробласты Взаимодействуя с другими гемопоэтическими ро- стовыми факторами, стимулирует миелоидные, лим- фоидные и эритроидные клетки-предшественники 1
Эритропоэтин ЕРО Перитубулярные клетки почек, клетки Купфера Стимулирует пролиферацию и дифференцировку \ ' эритроидных клеток-предшественников 1
II. ИНТЕРФ 5 РОНЫ
Интерферон-а IFN-a, ИНФ-а В-лимфоциты, естественные (на- туральные) килле- ры (NK-клетки), моноциты и мак- рофаги Антивирусная активность; повышает поверхностную экспрессию антигенов I класса главного комплекса гистосовместимости (МНС) на клетках различных типов; противоопухолевая активность, стимулирует иммунную цитотоксичность
Интерферон-р IFN-P, ИНФ-Р Фибробласты, эпителиальные клетки, макрофаги То же
Интерферон-у IFN-y, ИНФ-у Т-лимфоциты, NK-клетки, лим- фоциты Повышает поверхностную экспрессию антигенов I класса МНС на клетках различных типов; повыша- ет поверхностную экспрессию антигенов 11 класса МНС на антигенпрезентирующих клетках; индуциру- ет de novo экспрессию антигенов II класса МНС на клетках различных типов; противоопухолевая акт вность; активирует макрофаги; стимулирует им- мунную цитотоксичность; увеличивает макрофагаль- ный киллинг интрацеллюлярных патогенов; антиви- русная активность
Современная классификация цитокинов____________
Ци гокин Сокращенное название Источник продолжение Биологическое значение
III ЛИМФОКИНЫ
Интерлейкин-2 IL-2, ИЛ-2 Т-лимфоциты Стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, повышает цитолитическую активность NK-клеток, способствует развитию лимфокинактиви- рованных клеток-киллеров (LAK), стимулирует про- лиферацию В-лимфоцитов и секрецию иммуногло- булинов
Интерлейкин-3 IL-3, ИЛ-3 Т-лимфоциты, эпителиальные клетки тимуса, тучные клетки Стимулирует ранние стадии дифференцировки гемо- поэтических клеток, способствует пролиферации полипотентных клеток-предшественников
Интерлейкин-4 IL-4, ИЛ-4 Т-лимфоциты, макрофаги, тучные клетки, базофилы, В-лимфоциты, костный мозг, стро- мальные клетки Инициирует дифференцировку CD4 Т-лимфоцитов в Т112-клетки (Т-хелперы второго типа) и подавля- ет развитие Thi (Т-хелперов первого типа), стимули- рует пролиферацию и дифференцировку В-лимфо- цитов, способствует продукции IgE В-лимфоцитами, различные эффекты на другие типы клеток, включая макрофаги и гранулоциты
Интерлейкин-5 IL-5, ИЛ-5 Т-лимфоциты, тучные клетки, эозинофилы Стимулирует рост и дифференцировку эозинофилов, активирует функцию эозинофилов, стимулирует хемотаксис эозинофилов, стимулирует дифференци- ровку В-клеток
Интерлейкин-6 IL-6, ИЛ-6 Т-лимфоциты, моноциты, макро- фаги, фибробласты, клетки эндотелия, Индуцирует дифференцировку гемопоэтических клеток-предшественников, стимулирует созревание мегакариоцитов и продукцию тромбоцитов, способ- ствует росту и дифференцировке Т- и В-лимфоци-
тучные клетки, ге- патоциты, нейроны, астроциты тов, стимулирует продукцию острофазных белков \ гепатоцитами, эндогенный пироген 1
Интерлейкин-9 IL-9, ИЛ-9 Т-лимфоциты Повышает активность Т-лимфоцитов, повышает активность стволовых клеток, способствует эритро- поэзу, взаимодействуя с эритропоэтином
Интерлейкин-10 IL-10, ИЛ-10 Т-лимфоциты, макрофаги, кера- тиноциты, В-лим- фоциты Подавляет функциональную активность макрофагов, ингибирует продукцию провоспалительных цитоки- нов моноцитами и макрофагами, повышает пролифе- рацию В-лимфоцитов и секрецию иммуноглобулинов
Интерлейкин-13 IL-13, ИЛ-13 Т-лимфоциты Стимулирует рост и дифференцировку В-лимфоци- тов, индуцирует синтез IgE В-лимфоцитами, угнета- ет продукцию провоспалительных цитокинов моно- цитами и макрофагами
Интерлейкин-14 IL-14, ИЛ-14 Т-лимфоциты Стимулирует пролиферацию только активированных В-лимфоцитов, ингибирует секрецию иммуноглобу- j шов митогенактивированными В-лимфоцитами
Лимфотоксин LT или TNF-p Т-лимфоциты, В-лимфоциты, астроциты Множественное действие на разные типы клеток благодаря модуляции экспрессии генов ростовых факторов, цитокинов, факторов транскрипции, рецепторов клеточной поверхности и острофазных белков, важная роль в защите против инфекции и опухолевого роста, ключевая роль в развитии лим- фатического узла, эндогенный пироген, стимулирует катаболизм
682 Приложение II Современная классификация цитокинов 683
Ци юкин Сокращенное название Источник и р и д о л ж с и и е Биоло! ичеч кос значение
Низкомолекулярный фактор роста В-клеток LMW- BCGF Т-лимфоциты Стимулирует рост активированных В-лимфоцитов
Онкостатин М OSM Т-лимфоциты, моноциты, макро- фаги Ингибирует пролиферацию некоторых солидных опухолей, стимулирует рост нормальных фибро- бластов и клеток СПИД-ассоцппрованной саркомы Канош и
IV. МОНО <ины
Антагонист к рецептору интерлейкина-1 Моноциты, макро- фаги, кератиноци- ты, другие типы клеток Подавление биологической активности IL-la и IL-10 путем связывания с рецептором к IL-1
Генаринсвязанный эпи- дермальный ростовой фактор IIB-EGF Макрофаги Стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов
Интерлейкин -1 ос IL-la, ИЛ—la Моноциты, макро- фаги, нейтрофилы, клетки глии, эндо- телия, гладкомы- шечные клетки, фибробласты, ке- ратинониты, Т- и В-лимфоциты, NK-клетки Способствует пролиферации Т- и В-клеток; увеличи- вает экспрессию рецепторов к IL-2; индуцирует экспрессию генов лимфокинов; активирует клетки эндотелия; индуцирует экспрессию генов циклоокси- геназы и липоксигеназы; вызывает острофазный ответ; эндогенный пироген; разнообразные эффекты на центральную нервную и эндокринную системы
Интерлейкин-10 IL-10, ил-ip То же То же
Интерлейкин-12 IL-12, ИЛ-12 Макрофаги, В-лимфоциты Увеличивает цитолитическую активность цитотокси- ческих Т-лимфоцитов (CTL), естественных киллеров (NK), лимфокинактивировапных киллеров (LAK) и макрофагов; повышает пролиферацию NK-клеток и T-лимфоцитов; индуцирует продукцию IFN-y Т-лимфоцитами; действуя с другими ростовыми факторами, усиливает пролиферацию гемопоэтиче- ских стволовых клеток; стимулирует дифференци- ровку CD-4 Т-лимфоцитов в Thi (N-хелперы I типа), подавляет секрецию IgE В-лимфоцитами
Интерлейкин-15 IL-15, ИЛ-15 Моноциты, Т-лим- фоциты, стромаль- ные клетки кост- ного мозга Стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов; способ- ствует развитию LAK-клеток, биологическая актив- ность сходна с действием IL-2
Трансформирующий фактор роста-а TGF-a Макрофаги, кератиноциты, клетки мозга Стимулирует пролиферацию фибробластов; индуци- рует развитие эпителия; содействует ангиогенезу
Фактор некроза ону- холи-а TNF-ot, ФИО-a Макрофаги, моно- циты, кератиноци- ты, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, NK-клетки, нейтро- филы, астроциты, кле1ки эндотелия Действие идентично действию TNF-0
684 Приложение II Современная классификация цитокинов
Продол же if и с
Источник Биологическое значение
Тромбоциты, фибробласты, мак- рофаги, клетки эндотелия, гладко- мышечные клетки Стимулирует рост различных клеток, включая гепатоциты, клетки эпителия и клетки-предшествен- ники кроветворения; повышает мобильность и ми- грацию различных клеток эпителия и эндотелия
V. ХЕМОКИНЫ
Моноциты, макро- фаги, Т-лимфо- циты, нейтрофилы, фибробласты, ке- ратиноциты, гепа- тоциты, клетки эндотелия, клетки эпителия, хондро- циты Стимулирует хемотаксис нейтрофилов, субпопуля- ционных Т-лимфоцитов и базофилов; активирует нейтрофилы к выбросу ферментов лизосом, «дыха- тельному взрыву» и дегрануляции; повышает срод- ство нейтрофилов к эндотелиальным клеткам; индуцирует выход LTB4 из нейтрофилов; повышает сродство моноцитов к клеткам эндотелия
Т-лимфоциты, моноциты, клетки эндотелия, керати- ноциты Хемоаттрактант для моноцитов и Т-лимфоцитов; повышает сродство Т-лимфоцитов к эндотелиальным клеткам
Т-лимфоциты Стимулятор хемотаксиса Т-лимфоцитов
Т-лимфоциты, В-лимфоциты, мо- Стимулятор хемотаксиса моноцитов, Т-лимфоцитов / и эозинофилов; подавляет пролиферацию ранних 1
ноциты, стволовые клетки, фибро- бласты гемопоэтических стволовых клеток, эндогенный \ ’ пироген \
Т-лимфоциты, В-лимфоциты, мо- ноциты, стволовые клетки, фибро- бласты Стимулятор хемотаксиса моноцитов и Т-лимфоци- тов; стимулирует сродство Т-лимфоцитов к клеткам эндотелия
Моноциты, макро- фаги, фибробласты, В-лимфоциты, эндотелиальные клетки, кератино- циты, гладкомы- шечные клетки Стимулятор хемотаксиса моноцитов; стимулирует высвобождение гистамина из базофилов; регулирует продукцию цитокинов моноцитами
Т-лимфоциты, тромбоциты Стимулятор хемотаксиса моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов и базофилов; стимулирует высвобожде- ние гистамина из базофилов
Фибробласты, хондроциты,эпи- телиальные клетки, моноциты, макро- фаги, нейтрофилы, тромбоциты Стимулятор хемотаксиса нейтрофилов, активирует нейтрофилы; стимулирует пролиферацию клеток меланомы
686 Приложение II Современная классификация цитокинов
СП
00
Цитокин Сокращенное название
Фактор роста гепатоцитов HGF
Интерлейкин-8 IL-8, ИЛ-8
Интерферонпродуци- руемый протеин-10 IP-10
Лимфотактин
1 Макрофагальный воспа- 1 лительный протеин-1а М1Р-1а
Г
Макрофагальный воспа- лительный протеин-1р MIP-ip
Моноцитарный хемотак- сический протеин-1/мо- ноцитарный хемотакси- ческий и активирующий фактор МСР-1/ MCAF
РАНТЕС (RANTES)
Фактор роста меланомы GROa/ MGSA
О к о я ч а н и о
Биоло!ичсскос значение
(ТОКИНЫ
Стимулирует пролиферацию предшественников
В-лимфоцитов; стимулирует пролиферацию Т-лим-
фоцитов и их предшественников; стимулирует про-
лиферацию и дифференцировку цитотоксических
Т-клеток и лимфокинактивированных киллерных
клеток (LAK); стимулирует противоопухолевую
активность моноцитов и макрофагов
Синергическая активность с IL-3 в стимуляции роста
и развития мегакариоцитов; вместе с IL-3 и IL-4
усиливает пролиферацию и дифференцировку гемо-
поэтических клеток-предшественников, стимулирует
продукцию острофазных белков
Подавляет дифференцировку плюрипотентных гемо-
поэтических стволовых клеток; способствует lL-3-за-
вцеимой пролиферации гемопоэтических клеток-
предшественников; стимулирует продукцию остро-
фазных белков
Мощный митоген фибробластов, глиальных клеток,
гладкомышечных клеток, клеток эпителия и эндоте-
лия; стимулятор хемотаксиса фибробластов, гладко-
мышечных клеток, нейтрофилов и моноцитов,
ингибирует активность естественных киллеров,
стимулирует дегрануляцию нейтрофилов и моноци-
тов; стимулирует синтез коллагена
Стимулирует остеобласты; ингибирует остеокласты,
стимулирует формирование внеклеточного матрикса;
подавляет активность естественных киллеров, сни-
жает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов; подавляет
пролиферацию многих типов клеток; повышает про-
дукцию IgA В-лимфоцитами; ингибирует макрофа-
гальный киллинг внутриклеточных паразитов
688 Приложение II Современная классификация цитокинов _________ЬВУ
Циюкип Сокращенное название Ис Iочник VI. ДРУГИЕ ЦИ
Интерлейкин-7 IL-7, ИЛ-7 Клетки стромы костного мозга
Интерлейкин-11 IL-11, ИЛ-11 Стромальные клетки костного мозга
Лейкозингибирующий фактор L1F Клетки стромы костного мозга, фибробласты, Т-лимфоциты, моноциты, макро- фаги, астроциты
Тромбоцитарный фактор роста PDGF Тромбоциты, мо- ноциты, макрофа- ги, клетки эндоте- лия, гладкомышеч-
ные клетки, фибробласты
Трансформирующий фак- тор роста-Р TGF-P Хондроциты, остеобласты, остео- класты, тромбоци- ты, фибробласты, моноциты, субпо- пуляции Т-лим- 1 фоцитов
Приложение III
РАБОЧАЯ СХЕМА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ХВГС
В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
Параметры и процедуры Скри- нинг Наблюдение по срокам лечения (недели) Наблюдение после лечения (недели)
Недели наблюдения До 30 дней Начало терапии 2 4 8 12 16 20 24/48 4 12 24
Физикальный осмотр X X X X X X X X X X X X
Тест на беременность X X Тест на беременность по анализу мочи каждые 4 недели (в домашних условиях)
Качественный анализ на RNA HCV X X X X
Генотипирование HCV X
Количественный анализ на RNA HCV X X X
Клинический ацализ крови с определением содержания лейкоцитов и тромбоцитов X X X X X X
Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЩФ, ГГТП, ходестерин, общий белок, белковые фракции, креа- тинин, ПТИ, маркеры обмена железа, меди) X X X X X X X ,
Морфологическое исследование гепатобиоптата с ИГА, степенью фиброза (Chevalher, Desmet, 1994), интрапеченочной PCR-диагно- стикой X X X ’
Иммунологическое исследование (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, ЦИК) X X X X
Интерфероновый статус X X X
Исследование на наличие марке- ров аутоиммунного процесса X X X
Показатели антиоксидантного статуса X X X X X X
Исследование функции щито- видной железы X X
УЗИ органов брюшной полости X X X X
УЗИ щитовидной железы X X
ФГДС X X X
Радиоизотопное исследование печени X X X
Оценка побочных эффектов про- тивовирусной терапии X X X X X X X
690 Приложение III Рабочая схема клинико-лабораторного наблюдения за больные
ПРИЛОЖЕНИЕ IV
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХЗП
Хронические заболевания печени (ХЗП) отличаются полиморфизмом кли-
нических проявлений, тяжестью течения, характеризуются экзогенной и эн-
догенной интоксикацией, аутоиммунной агрессией, обусловленной выражен-
ностью морфофункциональных нарушений органа. Интоксикация приводит
к нарушению функционального состояния печеночных клеток, усугубляет
морфологические изменения, способствует возникновению холестаза, порталь-
ной гипертензии и др. Степень эндотоксикоза зависит от характера процесса
в печени, выраженности иммунных и микроциркуляторных нарушений. Из-
менения гуморального и клеточного звена иммунитета (повышение содержа-
ния иммуноглобулинов, наличие антител и циркулирующих иммунных ком-
плексов (ЦИК), угнетение функциональной способности лимфоцитов) усу-
губляют патологический процесс, способствуют хронизации.
Последние десятилетия характеризуются широким внедрением в клиничес-
кую практику эфферентной терапии (ЭТ), включающей методы, которые по-
зволяют усилить функции биологических систем детоксикации организма
и способы активного воздействия на компоненты внеклеточной жидкости: кровь,
лимфу, ликвор, химус. В настоящее время их использование вышло за пределы
исключительно острой патологии, где они занимали центральное место в не-
отложном лечении острых экзо- и эндотоксикозов В результате использова-
ния эфферентной терапии отмечены детоксикационный эффект, корригирую-
щее действие на иммунную систему, на состояние микроциркуляции в ткани
печени, что способствует улучшению клинического течения заболевания и сни-
жению активности патологического процесса Методы детоксикации осуще-
ствляют деблокирование клеток и повышают активность ретикулоэндотели-
альной системы, оказывают влияние на их взаимодействие с другими структу-
рами, активируют окислительно-восстановительные процессы в митохондриях
гепатоцитов Разблокирование системы фагоцитирующих мононуклеаров, вос-
становление естественного клиренса продуктов клеточного распада, а также
создание функционального покоя физиологическим системам детоксикации
организма способствуют нормализации морфологической структуры ткани пе-
чени. ЭТ широко и успешно применяется при различных заболеваниях, однако
вопросы целесообразного ее использования при ХЗП изучены недостаточно
Эфферентная терапия ХЗП
693
К методам ЭТ, применяемым в гепатологии, можно отнести плазмаферез
(ПА), цитаферез (ЦА), криоаферез (КА), криоплазмосорбцию (КС), гемосорб-
цию (ГС) и, наконец, экстракорпоральную фотогемотерапию (ЭФ), энтеросорб-
цию (ЭС). Для проведения ЭТ имеются все необходимые предпосылки: разрабо-
таны теоретические основы и методические подходы, так как существует по-
требность врачей-практиков в таком разделе врачебной деятельности. Наш
опыт, а также данные литературы свидетельствуют о том, что каждый метод
эфферентной терапии целесообразно использовать дифференцированно: в зави-
симости от нозологической формы, этиологии, особенностей патогенеза, актив-
ности и стадии процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Кроме того, при проведении ЭТ необходимо учитывать физико-химическую ха-
рактеристику субстанций, подлежащих элиминации; скорость их синтеза, рас-
пределение между внутрисосудистым и внесосудистым пространством, целесо-
образность сочетания эфферентных методов с этиотропной, патогенетической,
базисной терапией, а также выбор среды для плазморазмещения. Решая вопрос
проведении указанных методов лечения, необходимо всегда сопоставлять сте-
пень риска от их применения с ожидаемым терапевтическим эффектом.
Выделяют несколько уровней разделения крови, на которых основаны
эфферентные методики и их модификации.
Фракционирование крови первого порядка — это разделение крови на плаз-
му и клеточную массу, основную часть которой составляют эритроциты
Фракционирование второго порядка — выделение какой-либо части плаз-
мы или вида клеток (липопротеинов плазмы, тромбоцитов, лейкоцитов)
Фракционирование третьего порядка — выделение определенного ком-
понента плазмы или пула клеток (криоглобулинов, лимфоцитов, грануло-
цитов).
Показания и противопоказания к проведению эфферентных мето-
дов в зависимости от нозологической формы, этиологии, патогенеза
и стадии хронических заболеваний печени
При выборе эфферентной процедуры необходимо учитывать не только нозо-
логическую форму заболевания, но и особенности течения патологического
процесса у конкретного пациента (табл. 1)
Противопоказаниями к проведению экстракорпоральных методов гемо-
коррекции являются гиповолемия, кровотечение, амилоидоз почек, артери-
альная гипотония, выраженный атеросклероз, аллергические реакции на сор-
бент, цитопения (лейкопения, эритропения, тромбоцитопения), септические
состояния, дистрофическая стадия заболевания, гипофункция эндокринных
желез.
Для проведения энтеросорбции противопоказаниями являются диверти-
кУлез, язвенная болезнь, кишечная непроходимость, неспецифический язвен-
ный колит.
Противопоказаниями для проведения фотогемотерапии служат порфи-
Риц, фотодерматит, повышенная чувствительность к солнечным лучам.
694
Приложение^
Таблица 1
Показания к проведению эфферентной терапии у больных
с хроническими заболеваниями печени
Метод Показания для эфферентной терапии
Нозологические формы Синдромы, клинико-лабораторные проявления
Плазмаферез Хронический вирусный гепатит, токсический ге- патит, первичный били- арный цирроз печени, первичный склерози- рующий холангит Выраженная активность процесса; изолированная гипербилирубине- мия, гиперреактивность гумораль- ного звена иммунитета; синдром диссеминированного внутрисосу- дистого свертывания; отечно- асцитический синдром; спонтан- ный бактериальный перитонит, декомпенсация по малому кругу кровообращения; рефрактерный зуд кожи; ксантоматозная нейро- патия
Плазмо- сорбция Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий хо- лангит, аутоиммунный гепатит Системные проявления; синдром диссеминированного внутрисосу- дистого свертывания; отечно- асцитический синдром
Криоаферез Цирроз печени, первич- ный билиарный цирроз печени, аутоиммунный гепатит Портальная гипертензия; деком- пенсация по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей, нормализация арте- риального давления); системные проявления
Цитаферез Эритроци- таферез Гемохроматоз, муковис- цитоз, эритропоэтиче- ский гемосидероз пече- ни, поздняя кожная порфирия с поражением печени Гемосидероз печени; выраженная активность процесса; синдром хо- лестаза; фульминантная недоста- точность печени; метаболические нарушения
Лейкоци- таферез Хронический вирусный гепатит, первичный билиарный цирроз печени Системные проявления; дисфунк- ция клеточного звена иммунитета J
Эфферентная терапия ХЗП
695
Окончание табл 1
Метод Показания для эфферентной терапии
Нозологические формы Синдромы, клини ко-лабораторные проявления
Гемосорбция Лекарственный гепатит, токсический гепатит Выраженная активность процесса; синдром холестаза; спонтанный бактериальный перитонит
Криоплазмо- сорбция Болезнь Вестфаля- Вильсона-Коновалова, первичный билиарный цирроз печени, первич- ный склерозирующий холангит, гемохроматоз Выраженная активность процесса; синдром холестаза; фульминант- ная печеночная недостаточность; гемосидероз печени
Энтеросорбция Первичный билиарный цирроз печени, токси- ческий гепатит, цирроз печени Печеночно-клеточная недостаточ- ность (печеночная энцефалопатия)
Фототерапия (ультрафиоле- товое облуче- ние крови, ла- зеротерапия) Хронический вирусный гепатит, алкогольный гепатит, цирроз печени, первичный билиарный цирроз печени Выраженная активность процесса; потенцирование элиминации ви- руса; иммунологические наруше- ния; печеночно-клеточная недо- статочность; рефрактерный зуд кожи
Методы афереза делятся на гравитационные, фильтрационные и сорбцион-
ные. Гравитационные методы основаны на разделении крови на плазму и кле-
точные элементы путем ускоренного осаждения последних. Разделение крови
Достигается многократным увеличением силы тяжести ее компонентов при
быстром вращении. При этом компоненты крови располагаются в соответ-
ствии с их плотностью. Эритроциты перемещаются на периферию от центра
Вращения, плазма остается в центре. Между эритроцитами и плазмой в по-
рядке удаления от центра вращения располагаются тромбоциты, лимфоциты,
гРанулоциты. Выделяют дискретный и непрерывно-поточный методы грави-
тационного афереза. В нашей стране наибольшее распространение получил
Дискретный метод. С помощью дискретного метода можно проводить плазма-
ФеРез, эритроцитаферез, тромбоцитаферез, криоплазмаферез, лейкоцитафе-
Рез (табл. 2)
При непрерывно-поточном методе афереза одновременно происходят за-
°Р> разделение крови и возвращение неудаляемых компонентов пациенту
696
Приложение IV
(табл 3) Процедуру проводят с помощью специальных аппаратов, где раз-
деление крови происходит в плоской, прямоугольного сечения камере, име-
ющей форму разорванного колеса
Таблица 2
Характеристика дискретного метода афереза
Преимущества метода Недостатки метода
Простота выполнения Относительная дешевизна Использование одноигольного доступа Большой объем одномоментной эксфузии крови Значительная длительность процеду- ры при увеличении О ЦП Недостаточная эффективность при проведении тромбоцитафереза, лей- коцитафереза Невозможность проведения селек- тивных процедур
Таблица 3
Характеристика непрерывно-поточного метода афереза
Преимущества метода Недостатки метода
Небольшой объем одномоментной эксфузии крови Небольшой объем экстракорпораль кого контура Возможность регулирования ско роста забора крови и введения за- мещающего раствора Сокращение времени процедур Возможность регулировки процесса гравитационного разделения клеток, получение взвеси с преобладанием определенного вида клеток крови Необходимость использования двух сосудистых доступов или двухпрос- ветного центрального венозного катетера Дорогостоящие оборудование и рас ходные материалы
Мембранная фильтрация проводится через полупроницаемую мембрану
с диаметром пор 0,2-0,6 мк Поры такого диаметра пропускают плазму, но
задерживают форменные элементы крови (табл 4)
Эффективность плазмофильтрации прямо пропорциональна скорости
кровотока, диаметру пор, трансмембранному давлению и обратно пропорцио-
нальна величине гематокрита и вязкости крови Для характеристики эффек-
тивности плазмофильтрации используют показатели коэффициента просей-
Эфферентная терапия ХЗП
697
Таблица 4
Характеристика фильтрационного плазмафереза
Преимущества метода Недостатки метода
Простота выполнения Относительная дешевизна Получение плазмы без клеток крови Небольшой объем одномоментной эксфузии крови Высокая скорость кровотока Осложнения от введения анти- коагулянтов Невозможность проведения цита- фереза
вания Коэффициент указывает, какой процент удаляемой субстанции выво-
дится с плазмой (табл 5)
Т а б т и ц а 5
Коэффициент просеивания для некоторых компонентов плазмы
Компоненты плазмы Коэффициент просеивания
Общий белок 90
Альбумин > 95
IgG > 90
IgA 85
IgM 80
Сз или Сд 85
Фибриноген >95
Холестерин 80
Триглицериды 85
При аферезе с использованием сорбционных методов происходит связывай
ние специфических молекул компонентов плазмы на специальном сорбенте
Общие методические принципы проведения методов
экстракорпоральной гемокоррекции больным
хроническими заболеваниями печени
При хронических заболеваниях печени выделяют несколько синдромов, для
коррекции которых целесообразны методы эфферентной терапии К таковым
относятся синдромы эндотоксикоза иммунологических нарушений, реологи-
ческих расстройств, метаболического дисбаланса и др После принятия реше-
ния о целесообразности проведения экстракорпоральной гемокоррекции не-
обходимо определить
1 Функциональные параметры, характеризующие патологический процесс,
используемые для проведения мониторинга
698
Приложение IV
2 Вид операции и целесообразность проведения премедикации
3. Объем эксфузируемой крови.
4. Установить частоту сеансов гемокоррекции и длительность курса эффе-
рентной терапии.
5. Внести коррективы в этиотропную, патогенетическую и симптоматиче-
скую терапию.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции предусматривают осуществле-
ние ряда мероприятий, включающих премедикацию, гемодилюцию, стабили-
зацию крови, проведение операции, послеоперационное ведение больного,
стабилизацию достигнутого эффекта.
При определении объема лабораторных исследований выделяют три этапа:
1. Определение целесообразности проведения эфферентной терапии.
2. Непосредственное определение курса процедур.
3. Послеоперационный контроль и оценка результатов лечения.
На первом этапе происходит оценка показаний и противопоказаний к прове-
дению операции. Наряду с анамнестическими и клиническими данными оцен-
ка результатов лабораторных исследований имеет основное значение.
На этапе непосредственного проведения операции важным является оцен-
ка состояния пациента (контроль уровня гемоглобина, гемотокрита, общего
белка, коагулограммы, концентрации удаляемых веществ).
Показаниями для проведения премедикации являются общее тяжелое
состояние, выраженный болевой синдром, проявление портальной гипертен-
зии, печеночной недостаточности, энцефалопатии. Премедикация включает
использование анальгетиков, кортикостероидов, кардиотоников, антигиста-
минных препаратов и др.
Для подключения аппарата или устройства экстракорпоральной гемо-
коррекции используют веновенозный, артериовенозный, веноартериальный,
венопортальный, артериопортальный, портовенозный сосудистые доступы.
Вид доступа зависит от особенностей операции экстракорпоральной гемо-
коррекции, характера патологического процесса, наличия осложнений, сопут-
ствующих заболеваний, топографического места забора крови и ее возврата
больному. Более физиологичным является веновенозный способ перфузии,
когда заполнение экстракорпорального контура происходит одновременно
с началом реинфузионной терапии. Данный подход, наряду с увеличени-
ем детоксикационного эффекта, способствует улучшению гемодинамики
печени.
При выполнении процедур с использованием специальных аппаратов в
ряде случаев возникают ситуации, при которых пункция кубитальных вен
является заведомо нецелесообразной:
1) наличие склерозирования и деформации кубитальных вен, склерозирова-
ния подкожной клетчатки;
2) необходимость проведения процедур более 3 ч через день, что затруди-861
длительное нахождение пациента в вынужденном состоянии;
Эфферентная терапия ХЗП
699
3) тяжелое состояние пациента, что может привести к непроизвольным дви-
жениям;
4) проведение плазмообмена, что требует большой скорости забора крови.
Перечисленные ситуации упрощают использование для пункции подкожных
вен периферических пластиковых катетеров, временной пункционной кате-
теризации бедренной, подключичной и внутренней яремной вены с исполь-
зованием одно- или двухпросветных (диализных) катетеров.
Показаниями для гемодилюции у больных ХЗП являются гиповолемия с ге-
моконцентрацией при величине гематокрита более 0,45, содержание гемогло-
бина более 150 г/л. Инфузионная программа осуществляется с учетом нозо-
логической формы, состояния пациента и подразумевает введение 10-20 мл/кг
массы тела больного. Программа включает использование низкомолекуляр-
ных коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 3. При уда-
лении больших объемов (1,5 л за 1 процедуру или более 5 л за 10 дней) воз-
никает необходимость в переливании раствора альбумина или донорской
плазмы. Объем вводимого раствора, как правило, должен соответствовать
объему удаленной плазмы. У больных, находящихся в критическом состоя-
нии, при наличии сердечной недостаточности, портальной гипертензии темп
инфузии определяется реакцией центрального венозного давления или легоч-
ного давления заклинивания на инфузионную нагрузку.
Стабилизация крови достигается ее гепаринизацией в дозе 50-250 ЕД
гепарина на 1 кг массы больного. Гиперкоагуляция является показанием
для повторного введения гепарина в половинной дозе. Гепаринизация мо-
жет быть общей, региональной или комбинированной. Общая гепариниза-
ция осуществляется с целью стабилизации крови путем внутривенного
введения гепарина непосредственно перед операцией или по ходу ее прове-
дения. Для проведения региональной гепаринизации препарат вводится
капельно, непосредственно в экстракорпоральный перфузионный контур.
Комбинированная методика включает предварительную внутривенную ге-
паринизацию с последующим капельным введением препарата в экстра-
корпоральный контур.
Кроме того, можно проводить стабилизацию раствором цитрата в виде
глюгицира или кислого цитратного раствора на основе декстрозы. Цитрат-
ный анион связывает ион кальция и снижает концентрацию ионизированно-
го кальция в экстракорпоральном контуре. Ионизированный кальций явля-
ется кофактором для всего каскада свертывания крови Снижение уровня
Ионизированного кальция тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов и лей-
коцитов.
Замедление скорости метаболизма лимонной кислоты в печени или
превышение ее поступления в кровоток над скоростью метаболизма может
привести к критическому снижению уровня ионизированного кальция.
Следовательно, скорость введения цитрата не должна превышать скорость
его метаболизма в печени, что особенно важно в отношении пациентов с на-
рушениями функций данного органа. Для быстрого расчета максимально
700
Приложение^
Таблица 6
Расчет скорости кровотока в зависимости от массы тела
Соотношение ан гикоагузянт/кровь ' Максима тыю допустимая скороси. кровотока, мл/мип
1 10 1,2 х масса тела (кг)
1 15 2,0 х масса тела (кг)
1 25 3,0 х масса тела (кг)
допустимой скорости кровотока в мл/мин при определенном соотноше-
нии антикоагулянт/кровь в зависимости от массы тела используются
соотношения (табл 6)
Повышение уровня ионизированного кальция осуществляется по двум
вариантам (введение 10 % раствора глюконата кальция в линию возврата
или добавление 10 % раствора глюконата в замещающий раствор) Количе
ство вводимого или добавляемого раствора рассчитывается так, чтобы на 1 л
замещаемого раствора приходилось 0,7-0,9 мэкв ионизированного кальция
Альтернативой введению внутривенного раствора глюконата кальция явля-
ется пероральный прием карбоната кальция по 500 мг каждые 30 мин по ходу
процедуры
Проведение основной части операции определяется видом и патогенети-
ческой направленностью методики и включает непосредственное воздействие
на кровь и ее компоненты По нашим наблюдениям, оптимальный объем уда-
ляемых компонентов за одну процедуру колеблется от 300 до 1200 мл и в сред-
нем составляет около 500-750 мл При тяжелом течении патологического
процесса целесообразно осуществлять несколько процедур по забору компо-
нентов крови с перерывом в несколько часов
Особенности распределения веществ в тканях организма
и их влияние на эффективность процедур
Циркулируя в организме, вещества по-разному распределяются в обшей
воде организма и жировой ткани Выделяют внеклеточный сектор с обособ-
ленным внутрисосудистым объемом — плазмой крови — и внутриклеточный
сектор (Практическая трансфузиология М Триада-Х, 1997) Для характе-
ристики веществ в зависимости от особенностей их распределения целесо-
образно учитывать их объем, в котором было бы распределено определенное
количество вещества при условии, что его концентрация в этом объеме равна
концентрации вещества в плазме крови при введении в организм в той же
дозе В табл 7 приведены типы распределения веществ в жидкостях и тканях
организма
Эфферентная терапия ХЗП
701
Таблица 7
Типы распределения веществ в организме
Вещество Тип распределения Пример
А Распределение в объеме организма (ОР = 45 л), не связано с белком Мочевина
В Распределение во внеклеточном секторе (ОР = 15 л), не связано с белком Альбумин, преальбумины
С Распределение во внеклеточном секторе, преимущественно в связи с белком плазмы (ОР = 9 л) Сульфаниламиды, акрихин, нитриты, растительные яды, иммуноглобулины, липо- протеины
D Распределение в общей воде орга- низма, преимущественно в связи с белком тканей (ОР = 90 л) Трициклические антиде- прессанты (инизин, ами- триптилин)
Е Преимущественное распределение в жировой ткани (ОР = 90 л) Барбитураты
ОР — объем распределения
После снижения уровня патологического компонента в крови в результа-
те проведенной процедуры происходит быстрое, в течение нескольких дней,
его восстановление (рибаунд-эффект — РЭ) РЭ целесообразно учитывать
для предварительной оценки времени восстановления концентрации компо-
нентов крови и необходимой частоты проведения процедур
Скорость восстановления концентрации различных компонентов крови
различна и включает два этапа
• Ресинтез удаленной субстанции (при высокой скорости синтеза возрас-
тает величина РЭ) Оценка скорости ресинтеза вещества определяется по
периоду полувыведения, определяемому как время, в течение которого
концентрация синтезированной (но невведенной) субстанции уменьшает-
ся вдвое
* Перераспределение субстанции между внутрисосудистым, эндолимфатиче-
ским и межклеточным пространствами с переходом ее в сосудистое русло
Существует прямая зависимость между молекулярной массой вещества,
ег° долей, находящейся внутри сосудистого русла, и обратная пропорцио-
Нальность между молекулярной массой и периодом полувыведения (табл 8).
Для оценки эффективности проводимой операции по количеству удаляе-
мого компонента используются абсолютный показатель (количество удаля-
702
Приложение IV
Таблица 8
Характеристика и распределение
некоторых высокомолекулярных компонентов плазмы крови
Всщест во Молекулярная масса, Да Внутрисосудистое распределение, % Период полу- вывсдсния, дни
Альбумин 69 000 40 19
IgA 150 000 50 6
IgM 900 000 80 5
IgG 180 000 50 21
ЛПНП 1 300 000 100 3-5
емого внутрисосудистого компонента в процентах от исходного уровня) и от-
носительный показатель (процент редукции удаляемого компонента). Про-
цент редукции рассчитывается как отношение разности концентрации веще-
ства до операции, умноженной на 100 %. Во время плазмообмена содержание
удаляемого вещества в плазме будет снижаться экспоненциально по мере
увеличения объема удаляемой плазмы. Максимальное снижение удаляемого
фактора происходит при первой процедуре плазмообмена — при удалении
одного объема циркулирующей плазмы больного (табл. 9).
Зависимость редукции вещества
от объема удаляемой плазмы
Таблица 9
Объем удаляемой плазмы (часть ОЦК) Объем удаляемой плазмы, мл Процент редукции, %
0,5 1400 35
1,0 2800 55
1,5 4200 65
2,0 5600 70
Объем циркулирующей крови (ОЦП) = 40 мл/кг х 70 кг = 2800 мл, Ht = 0,45.
При проведении операции с удалением 1 ОЦК наблюдается выведение
примерно 5,5 % веществ, находящихся в сосудистом русле. Процедуры эф'
ферентной терапии могут быть проведены по неотложным состояниям
(фульминантная печеночная энцефалопатия), проведение курсов проце-
ДУР (хронические вирусные гепатиты, циррозы печени, аутоиммунный
гепатит и др.).
Частота процедур определяется их эффективностью (процент редукции),
скоростью увеличения концентрации удаляемой субстанции, схемой исполь-
зования этиотропной и патогенетической терапии.
Эфферентная терапия ХЗП
703
Программное выполнение — проведение процедур на протяжении дли-
тельного времени (месяца, года) через определенные промежутки времени
(гемохроматоз, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова и др.).
Послеоперационное ведение больного предусматривает осуществление инфу-
зионно-трансфузионной медикаментозной коррекции, направленной на устра-
нение возможных отклонений во внутренней среде, возникающих при проведе-
нии операции (компенсация клеточного и плазменного дефицита, восстановление
факторов свертывающей системы крови, электролитного, кислотно-основного
равновесия и т. д.). Важным является выбор среды для замещения удаляемых
компонентов крови. Чаще удаляемый объем замещают физиологическим ра-
створом натрия хлорида в соотношении 1:1. При удалении больших объемов
(1,5 л за 1 процедуру или более 5 л за 10 дней) возникает необходимость
введения альбумина или донорской плазмы (табл. 10).
В зависимости от биохимических показателей крови и физических пара-
метров пациента целесообразно определить минимальный объем удаляемой
плазмы, не требующий белкового замещения. Расчет указанного показателя
проводится по формуле
(ИОБ-55)хОЦК
ДОУП ------------->---—х!00,
ИОБ
где ДОУП — допустимый объем удаляемой плазмы;
ИОБ — исходный общий белок;
ОЦК — объем циркулирующей крови;
55 — допустимая нижняя граница уровня общего белка в сыворотке
крови, г/л.
Система коагуляции обеспечивает адекватное свертывание крови, если
концентрация факторов после операции не снижается менее 20 % от нормы.
С целью замещения во время плазмообмена наиболее часто используются
препараты декстранов (полиглюкин, реополиглюкин).
Стабилизация лечебного эффекта достигается восстановлением концент-
рации лекарственных препаратов, используемых в качестве этиотропной,
патогенетической и симптоматической терапии Количество, вид, режим опе-
рации экстракорпоральной гемокоррекции определяются показанием к их про-
ведению. Больным ХЗП целесообразно проводить 3-5 процедур с интервалом
в 2-4 дня Операции эфферентной терапии проводятся в специализирован-
ных подразделениях (центрах, отделениях, кабинетах), прошедших лицензи-
рование и аккредитованных для проведения данного вида деятельности.
Экстракорпоральная гемокоррекция является хирургической операцией, тре-
бующей четкой организации, выполнения определенных требований к каждой
процедуре, соблюдения строжайшей асептики, проведения противоэпидеми-
ческих мероприятий с целью обезопасить больного и снизить вероятность
^Ражения медперсонала. При получении согласия больного на проведение
1 в качестве предоперационного обследования, а также контроля за эффек-
704
Приложение^
Таблица ю
Показания к применению свежезамороженной плазмы (СЗП)
для замещения
Показания — Примечания
Удлинение АЧТВ и тромбинового времени перед операцией у пациента, не получающего антикоагулянтов СЗП вводится в конце процедуры в дозе 600-700 мл
Уровень фибриногена перед опера- цией менее 1,25 г/л СЗП составляет не менее половины рассчитанного объема замещения
Уровень тромбоцитов перед опера- цией менее ПО х 10 э/л СЗП составляет не менее половины рассчитанного объема
Проведение плазмообмепа при ДВС-синдроме СЗП составляет 100 % замещаемого раствора
Проведение плазмообмена при гемо- литико-уремическом синдроме СЗП составляет 100 % замещаемого раствора
тивностью проводимой терапии необходимо выполнить следующие исследо-
вания:
• Клинический осмотр для оценки состояния жизненно важных функций
организма (сознание и поведение, кровообращение, характер гидратации,
диурез).
• Развернутый клинический анализ кровп с определением содержания тром-
боцитов, гематокрита, показателей свертывания крови.
• Определение группы крови, резус-фактора.
• Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатотропные вирусы
• Общий анализ мочи с оценкой мочевого осадка
• Электрокардиографическое исследование
• Биохимический анализ крови (определение общего белка, альбуминов, гло-
булинов, креатинина, мочевины, протромбинового индекса, показателей
тимоловой пробы и сулемового титра активности трансаминаз, щелоч-
ной фосфатазы).
• Иммунологические исследования крови (показатели клеточного и гумо-
рального звена иммунитета).
• Оценка состояния микроциркуляции
• При необходимости проведение морфологического исследования ткани
печени
Предоперационный осмотр и оценка полученных результатов исследования
должны быть зафиксированы в истории болезни в виде краткого эпикриза,
в котором обосновываются показания и противопоказания, выбор и ожидав-
Эфферентная терапия ХЗП
705
мый результат предполагаемой эфферентной операции. Операцию ЭТ прово-
дят специально обученный врач и операционная сестра в операционной или
реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с тре-
бованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии. В исто-
рии болезни оформляются протокол проведения операции, где дается предва-
рительная ее оценка с последующей регистрацией в операционном журнале
После окончания запланированного курса процедур с целью оценки резуль-
татов процедуры проводится лабораторный контроль. В совокупности с ре-
зультатами других методов исследования это позволяет оценить эффективность
курса, на основании чего принимается решение о завершении или о продолже-
нии проведения процедур, модификации методики проведения или их комби-
нировании.
I. S. Jovin и соавт. предложили схему стандартизации при оценке эффек-
тивности процедур по результатам лабораторных исследований При расчете
вводится коэффициент поправки на гемодилюцию — Fs:
Fs = (1 - Ht2) х Htl/(1 - Htl) x H2,
где Htl, Ht2 — гематокрит до и после процедуры афереза.
Как уже было сказано, проводить расчет редукции субстанции в процентах
или как простую разницу между исходной и конечной концентрацией невер-
но. Целесообразно давать оценку количеству или массе удаляемых субстра-
тов. Для этой цели предложена кинетическая модель.
УМХ = (XI - Х2 х Fs) х ОЦП,
где X — удаляемый субстрат;
УМХ — масса удаляемого субстрата,
XI и Х2 — концентрация удаляемого субстрата до и после процедуры;
Fs — коэффициент поправки на гемодилюцию;
ОЦП — объем циркулирующей плазмы пациента.
Вычисляя соотношение между удаляемой массой вещества и удаленной мас-
сой общего белка, можно оценить селективность используемой методики.
Кроме того, может быть использован показатель «эффективная удаляемая
масса», определяемый по формуле
ЭУМХ = (XI - Х2 х Fs) х ОЦП/ООП,
гДе ЭУМХ — эффективная масса удаляемого субстрата;
ООП — объем обработанной плазмы.
Если объем обработанной плазмы больше объема плазмы пациента, то ЭУМХ
будет меньше, чем изменение концентрации, что указывает на низкую эффек-
тивность удаления даже при удовлетворительной концентрационной редукции.
В ходе проведения методов эфферентной терапии и в послеоперационном
ПеРиоде возможно развитие осложнений. Условно их можно разделить на три
группы-
706
Приложение IV
1 Осложнения, связанные с организацией сосудистого доступа:
а) гематомы в местах пункции;
б) пневмоторакс, пункция артерии при катетеризации подключичной или
внутренней яремной вены;
в) флебит.
2 . Осложнения, связанные с операцией:
а) гипотензия;
б) кровоточивость в результате снижения уровня факторов коагуляции;
в) отеки при значительном снижении концентрации низкодисперсных
белков;
г) цитопения;
д) реакция гиперчувствительности.
3 Осложнения, связанные со стабилизацией крови:
а) кровоточивость при использовании консервантов;
б) гипокальциенический синдром при использовании цитрата натрия;
в) метаболический алкалоз при использовании больших количеств цитрата.
Механизмы гемокоррекции
В основе лечебного эффекта методов экстракорпоральной гемокоррекции
лежат прямые и опосредованные механизмы К прямым механизмам отно-
сятся элиминация, биотрансформация и замещение.
Элиминация — удаление токсических веществ, форменных элементов
из крови и лимфы. Элиминационное воздействие методов экстракорпораль-
ной гемокоррекции различают в зависимости от типа удаляемой субстанции,
ее связи с белками и клетками крови.
В основе механизма биотрансформации лежат структурные, конформа-
ционные изменения веществ, рецепторов клеточных мембран, оболочек мик-
роорганизмов и вирусов, приводящие к ускоренному выведению их из орга-
низма.
Механизму замещения свойственны изменения в организме, обусловлен-
ные сопутствующей трансформацией или фармакотерапией лекарственными
веществами или клетками, вводимыми с нативной донорской плазмой, крио-
преципитатом, кровью.
Среди опосредованных механизмов гемокоррекции можно выделить де-
блокирование органов и систем, восстановление их чувствительности к нейро-
эндокринной регуляции, фармакологической коррекции. Указанные измене-
ния способствуют нормализации функционального состояния печени, почек,
легких, иммунной системы и др.
В гепатологии выделяют специфические, неспецифические и дополни-
тельные эффекты экстракорпоральной гемокоррекции. К специфическим эф-
фектам относят детоксикационный, реокорригирующий, иммунокорригируЮ'
щий (табл. И).
Наибольшим суммарным детоксикационным свойством обладают пла-
змаферез, гемосорбция. Наилучшим реокорригирующим действием — пла-
Эфферентная терапия ХЗП
707
Таблица И
Основная направленность методов эфферентной терапии у больных
хроническими заболеваниями печени
Эффект Методы
Плазмаферез, нлазмообмен Цитаферез Плазмасорбция Криоаферсз Гсмосорбция Крионлазмосорб- ция Энтеросорбция Фототерапия
Эритроцит- аферез Лейкоцит- аферез
Дезинтокси- кационный 4-4-4-4- — — 4*4- 4" 4* +++ +++ 4-4-4- 4-
Реокорриги- рующий 4-4—Ь 4- 4-+4-4- — 4- 4~ 4- 4- 4-4- ++
Иммунокор- ригирующий 4-4-4- — 4-4-4- 4- 4" 4~ + + — 4-4-4-
змаферез, эритроцитаферез, максимальным иммунокорригирующим эффек-
том — плазмаферез и лейкоцитаферез.
Суммарный положительный эффект при операции экстракорпоральной
гемокоррекции у каждого больного достигается различными путями, в зави-
симости от конкретного метода.
Потенцировать специфическую направленность экстракорпорального ле-
чения позволяет ряд методических приемов (изменение способа, скорости,
объема перфузии, объема вводимых компонентов, использование медикамен-
тозной программы и т. д.).
Эффект детоксикации достигается элиминацией из кровеносного русла
экзогенных и эндогенных токсических субстанций. Ведущее место в прогрес-
сировании хронического процесса отводится эндогенным токсическим веще-
ствам, среди которых особое место занимают аммиак, меркаптаны, сульфок-
сиды, фенолы, полиненасыщенные жирные и ароматические аминокислоты,
триптофан, эндотоксины кишечной палочки и др. Элиминация продуктов
свободнорадикального окисления способствует каталитической биотрансфор-
мации токсических и биорегуляторных веществ, транспортных белков, уда-
лению патогенных микроорганизмов, вирусов, лигандов, рецептурных струк-
тур, потенцированию антиоксидантного эффекта, повышению дзета-потен-
Циала клеток, увеличению их электрофоретической подвижности. Указанные
изменения способствуют улучшению деятельности функционирующих струк-
тур печени, активизируют системы детоксикации.
708
Приложение IV
Реокорригирующий эффект гемокоррекции обусловлен влиянием экстра-
корпоральных методов на факторы, определяющие реологические свойства
крови, уровень фибриногена, глобулинов, парапротеинов Их коррекция спо-
собствует уменьшению вязкости плазмы, нормализации функциональных
свойств мембран элементов крови При этом наблюдается повышение пла-
стичности, снижение агрегационных свойств эритроцитов, уменьшение коли-
чества форменных элементов с дефектами мембран, старых и функционально
неактивных форм, ускоренное удаление гиперактивированных тромбоцитов,
изменение функционального состояния их мембран. Выведение активных ве-
ществ, изменение газового состава крови ведет к вазодилатации и улучше-
нию гемодинамических показателей. При использовании эфферентных мето-
дов происходит улучшение внутрипеченочной гемодинамики, обусловленное
увеличением разницы давления между притоком и оттоком крови из печени.
Данное обстоятельство способствует нормализации центрального кровообраще-
ния, ударного и минутного объема, уменьшению периферического сопротивле-
ния, улучшению печеночного кровотока. Динамика реологических и гемодина-
мических показателей реализуется улучшением микроциркуляции, возрастани-
ем транскапиллярного режима, улучшением снабжения печени кислородом,
нормализацией тканевого метаболизма, что, в конечном итоге, способствует
активизации системы детоксикации.
Ведущее место в лечении хронических заболеваний печени отводится
комплексу лечебных мероприятий, направленных на коррекцию иммунных
нарушений Проведение иммунокорригирующей перфузии при выраженном
аутоиммунном компоненте позволяет значительно снизить антигенную на-
грузку на печень за счет элиминации патологических белков, избытка имму-
ноглобулинов, аутоантигенов, иммунных комплексов.
Имму но корригирующий эффект обусловлен удалением из кровяного рус-
ла антигенов и антител, изменением физико-химических свойств циркулиру-
ющих иммунных комплексов, угнетением их способности фиксировать ком-
племент. Важное место при этом отводится элиминации иммунокомпетент-
ных клеток, что способствует восстановлению клеточных мембран форменных
элементов, нормализации транспорта кальция, активизации аденилатциклаз-
ной системы и др. При использовании методов экстракорпоральной детокси-
кации наблюдается повышение неспецифической резистентности благодаря
бактерицидной активности сыворотки и функциональной активности клеток
моноцитарно-макрофагальной системы, увеличению содержания лизоцима.
Известно, что первичный клиренс эндотоксинов из системной циркуляции
осуществляют резидентные макрофаги (купферовские, эндотелиальные клет-
ки синусоидов), гепатоциты. Гепатоцеллюлярный ответ на эндотоксемию
проявляется продукцией и высвобождением протеинов острой фазы, угнетени-
ем синтеза белков, ингибированием глюконеогенеза, выходом кислых органиче-
ских анионов в кровь. При этом активизируются синтез и секреция первичных
медиаторов воспаления (фактора некроза опухолей, интерлейкинов-6 и -8),
высвобождение мощного вазоконстриктора — эндотел ина 1, происходит оча-
говая окклюзия печеночных синусоидов тромбоцитами, активированными
Эфферентная терапия ХЗП
709
купферовскими клетками, формирование фибриновых микротромбов в си-
нусоидах. Указанные изменения приводят к нарушению печеночного крово-
тока, усилению процессов гепатоцеллюлярного образования желчи с разви-
тием внутриклеточного холестаза, к возникновению апоптоза гепатоцитов.
Неспецифические эффекты гемокоррекции определяются контактом с поверх-
ностью магистралей массообменных устройств, приводящих к активации
регуляторных нейрогуморальных систем.
К дополнительным эффектам можно отнести действие лекарственных
средств, используемых при проведении операции (гепарин, анти- и дезагре-
ганты, препараты кальция, калия, магния, инфузионные растворы и др.)
Аппаратура и способы проведения ЭТ
Техника проведения операции экстракорпоральной гемокоррекции
Выделяют несколько этапов экстракорпоральной гемоперфузии:
1. Взятие крови в контейнер
2. Центрифугирование.
3. Удаление из контейнера плазмы или форменных элементов
4. Возврат больному форменных элементов или аутоплазмы.
Перед процедурой больному необходимо объяснить суть процедуры, полу-
чить от него письменное согласие на операцию, которое вместе с предопера-
ционным эпикризом должно фиксироваться в истории болезни и операцион-
ном журнале.
Методические принципы проведения гемосорбции
Сущность гемосорбции (ГС) заключается в элиминации из кровеносного
русла токсических субстанций экзогенной и эндогенной природы путем эк-
стракорпоральной перфузии через сорбент Для проведения ГС чаще исполь-
зуют специальные аппараты, коммутирующие магистрали одноразового ис-
пользования, сорбционные колонки, представляющие флаконы для хране-
ния стерильных растворов, заполненные сорбентом (табл. 12).
У больных ХЗП, как правило, используются нейтральные сорбенты на
основе активированных углей. Перфузионная система обычно подключается
по веновенозному и по артериовенозному способу с предварительным вве-
дением катетеров по методу Сельдингера. Перед ГС осуществляется ком-
бинированная гепаринизация крови путем введения гепарина из расчета
200-400 ЕД/кг. Скорость перфузии 60-100 мл/мин. Продолжительность
сеанса 60-150 мин. Больному проводится 2-6 сеансов перфузии в зависи-
мости от стадии, степени активности, варианта течения заболевания Не-
достатками гемосорбции являются травмирование элементов крови, нару-
шения в свертывающей системе, необходимость катетеризации сосудов.
710
Приложение IV
Таблица 12
Основные параметры проведения гемосорбции
Монитор Любой перфузионный блок типа АТ-196, АТ-1, АТ-2, УАГ-0,1, АГСП-0 1 БП-0,2, БП-0,3, НР-0,01
Система магистра- лей Одноразовая специальная или ПК 11-03, ПК 11-05, для соответствующего монитора
Массообменное устройство Сорбционная колонка
Сосудистый доступ Пункция периферических вен, артерий, катетеризация центральных вен, портальной вены, печеночной артерии
Гемодилюция 5-20 мл/кг массы тела при вне- и внутриклеточной или общей дегидратации
Гепаринизация Общая, регионарная или комбинированная, 200-400 ЕД/кг массы тела
Способ перфузии Веновенозный, артериовенозный
Скорость перфузии 60-100 мл/мин
Сорбенты СКН, СКТ-6А, ИГИ, СУГС и др
Методические принципы применения плазмафереза
Метод основан на замене плазмы больного препаратами крови, кровезамени-
телями Разделение крови на ее компоненты все чаще называют гемаферезом,
основными вариантами которого являются плазмаферез (ПА) и цитаферез
(ЦА) (табл 13)
ПА является самостоятельным методом, но может быть первоначальным
этапом других методов гемокоррекции (плазмосорбция, криоаферез, гепари-
нопреципитация и др ) или комбинироваться с фотогемотерапией, мембран-
ной гемоксигенацией и др Применяемые методики гемафереза можно клас-
сифицировать следующим образом Центрифужный ПА может проводиться
дискретным и аппаратным способом Аппаратный ПА проводят на фракцио-
наторах крови непрерывно-периодического или непрерывного действия Me
тодика проведения данного метода представлена на схеме 1
При непрерывном ПА в нашей стране чаще используют аппарат ПФ 0,5,
систему магистралей к фракционатору крови Основные параметры аппа
ратного центрифужного ПА представлены в табл 14
Эфферентная терапия ХЗП
711
Табтица 13
Классификация гемафереза
Плазмаферез (ПА)
1 Без отмывания возвращаемой глобулярной массы (эритроцитов)
2 С отмыванием возвращаемой глобулярной массы
3 С обработкой возвращаемой глобулярной массы раствором натрия
гипохлорита (взвеси глобулярной массы в растворе натрия гипохло-
рита)
4 С фотомодификацией возвращаемой глобулярной массы
5 Каскадный ПА
Цитаферез (ЦА)
1 Эритроцитаферез
2 Тромбоцитаферез
3 Лейкоцитаферез
4 Лимфоцитаферез
5 Афереэ стволовых (гемопоэтических) клеток периферической крови
Сочетание ПА и ЦА
1 Плазмотромбоцитаферез
2 Плазмолимфоцитаферез
3 Плазмоэритроцитаферез
Гемаферез в сочетании с другими методами
экстракорпоральной детоксикации
По технологии разделения крови на ее компоненты
1 Седиминтарный (гравитационный)
2 Центрифужный
• неаппаратный (ручной, дискретный)
• аппаратный
• мембранный
— обеспечение надмембранного давления силой тяжести (гравитации)
— обеспечение надмембранного давления потоком крови, создаваемым
любым перфузионным насосом
Схема 1. Методика проведения плазмафереза
712
Приложение IV
Таблица Ц
Основные параметры проведения
аппаратного центрифужного плазмафереза
Монитор ПФ-0,5, ФК-3,5, ФКУ-5000, ДК-02, PCS-Plus
Система магистра- лей Одноразовая, специально для соответствующего монитора
Сосудистый доступ Пункция периферических вен, катетеризация цент- ральных вен, артерий
Гемодилюция 5-20 мл/кг массы тела при вне- и внутриклеточной или общей дегидратации
Гепаринизация Общая, регионарная или комбинированная, 50-350 ЕД/кг
Способ перфузии Веновенозный, артериовенозный
Скорость перфузии 30-80 мл/мин
В зависимости от объема плазмоэксфузии выделяют низкообъемный
(до 20 % ОЦП), среднеобъемный (20-50 % ОЦП) и высокообъемный (50-
70 % ОЦП) плазмаферез. При плазмообмене эксфузируется более 70-150 % ОЦП,
массивный плазмообмен — при удалении более 150 % ОЦП. При низкообъ-
емном и среднеобъемном плазмаферезе замещение может осуществляться
только кристаллоидными растворами в объеме на 50-100 % проведенной экс-
фузии.
Для пациентов ХЗП предпочтение необходимо отдавать дискретному ПА.
Нам представляется, что «мягкая» тактика проведения ПА для данной кате-
гории больных более обоснована. При этом достигается максимально воз-
можный терапевтический эффект при минимуме негативных последствий.
Суть процедуры заключается в дробном изъятии из сосудистого русла 500-
1000 мл крови в стерильные флаконы или контейнеры «Гемакон-500/300»,
отделении ее от плазмы методом центрифугирования со скоростью 1500-
2500 об/мин и последующим возвратом эритроцитов больному. При этом
одномоментно удаляется 200-500 мл аутоплазмы больного.
При высокообъемном плазмаферезе или нарушении реституции плазмы
(печеночная недостаточность) целесообразно включение в программу белко-
вых препаратов, коллоидных плазмозаменителей
Плазмообмен предусматривает обязательную инфузию белковых препа-
ратов и донорской плазмы, замещающих не менее 50 % удаленного с плазмой
белка Общее количество проводимых процедур — 2-5, интервалы между
Эфферентная терапия ХЗП
713
сеансами — 2-3 дня. Дефицит ОЦК может быть восполнен донорской плаз-
мой или аутоплазмой, солевыми растворами.
Чаще проводят пункцию кубитальной вены, предварительно наложив жгут
проксимальнее места пункции. Необходимо учитывать, чтобы кровоток в сосу-
де был не менее 10-15 мл в мин. В условиях неудовлетворительного крово-
тока, определяемого визуально по скорости поступления крови в контейнер,
возникает опасность тромбообразования в кровопроводящей магистрали.
С учетом возможности тромбирования, таким больным в начале процедуры
целесообразно внутривенно ввести 2,0-5 тыс. ЕД гепарина, 8-20 мл физиоло-
гического раствора, периодически каждые 10-15 мин промывать систему физио-
логическим раствором. Забор крови чаще осуществляется самотеком, при
этом перед процедурой кровоприводящую трубку целесообразно заполнять
стабилизатором. После подсоединения контейнера к вене кровь быстрее вы-
текает из сосуда за счет отрицательного давления, равного высоте водяного
столба. Скорость кровотока контролируется визуально при сдавливании паль-
цами стенок контейнера чуть ниже устья трубки: должно быть видно, как
кровь омывает это препятствие. При стабильной гемодинамике, общем отно-
сительно тяжелом состоянии забор крови можно производить без предвари-
тельной подготовки больного. В случае нестабильной гемодинамики необхо-
дим контроль за ее состоянием. Для возможности экстренной ее коррекции
производят процедуру, используя одновременно два сосудистых доступа. Через
один производят забор крови, второй служит для введения плазмозамещаю-
щих растворов, гемодинамически активных препаратов
Кровь собирается в контейнеры «Гемокон» или фирмы Bakster Turumo,
содержащие официнальные консерванты. Кровь можно забирать и в стеклян-
ные флаконы, используемые в службе переливания крови. Вместо стандарт-
ных консервантов можно использовать стерильный 3,8 % раствор натрия
цитрата из расчета 1 мл раствора на 9 мл предполагаемого объема получен-
ной крови. Во время забора крови в контейнер первые порции необходимо
переливать при легком его покачивании на ладони. Полнота заполнения кон-
тейнера определяется визуально или пальпаторно. При заполнении мешка он
должен быть туго наполнен. Отсоединение контейнера производится между
Двумя зажимами, наложенными на приводящий сосуд. Одновременно, сразу
после отсоединения сосуда контейнера от иглы, установленной в вене,
через систему для переливания крови ПК-11-01 начинают инфузию плаз-
менного раствора. Вначале сильной струей промывают иглу от остатка
крови (10-20 мл). При одновременном проведении процедур нескольким
пациентам проводят маркировку контейнера.
Перед центрифугированием необходимо уравновесить контейнер с другими
контейнерами с кровью либо противовесом (вода, песок) на рычажных весах.
В зависимости от используемой методики центрифугирование крови осуще-
ствляется при температуре в камере центрифуги +20-+15 °C (табл. 15).
Как правило, при проведении плазмафереза центрифугирование произво-
дят со скоростью 2100 об/мин в течение 10 мин. Для более точной установки
714
Приложение IV
параметров вращения пользуются данными таблицы с расчетами показателя
относительного центрифужного ускорения (G) по формуле
G = 0,0001118 х R х N2,
где R — радиус ротора, см;
N — число оборотов ротора.
Преобразовав эту формулу, можно получить частоту вращения центрифуги:
N- vG/0,0001118 х К
Таблица 15
Условия центрифугирования
Режим процедуры G Время, мии
Плазмаферез 1500 10
Эритроцитаферез 4500 2
Получение плазмы, обогащенной тромбо- цитами, из цельной крови 400 15-20
Разделение плазмы на тромбомассу и обедненную тромбоцитами плазму 3400 15
Получение плазмы, обогащенной лейко- цитами, из цельной крови 40 20
Разделение обогащенной лейкоцитами плазмы на лейкомассу и плазму 1400 15
Получение криопреципитата и плазмы нативной концентрированной из замо- роженной плазмы (+8 °C) 980 75
Остановка центрифуги должна происходить плавно. При быстрой оста-
новке происходит перемешивание эритроцитов и плазмы.
Удаление плазмы из контейнера производят при помощи пружинного
плазмоэкстрактора до момента появления в коммутирующем сосуде эритро-
цитов В ряде случаев рекомендуется удалять и верхний слой эритроцитов,
содержащий большое количество лейкоцитов, эритроцитарных фрагментов
При работе со стеклянными флаконами плазму удаляют путем аспирации
ее с помощью шприца или отсоса через длинную иглу, введенную через пробку-
При этом во флакон вводится вторая игла, закрытая тампоном со спиртом
Перед возвратом форменных элементов больному их ресуспензируют (раз-
бавляют) в 50-100 мл физиологического раствора, что улучшает реологиче-
ские свойства форменных элементов, ускоряя процесс их инфузии. Для ре-
Эфферентная терапия ХЗП
715
суспензирования нельзя использовать осмотически активные растворы (кон-
центрированную глюкозу, полиглюкин, реополиглюкин). Реинфузию фор-
менных элементов или плазмы проводят через систему для переливания
крови, снабженную фильтром для задержки микросгустков, через ту же иглу,
с помощью которой осуществляли забор крови и проводили инфузию плазмо-
замещающего раствора. Форменные элементы или плазму вводят струйно
с максимальной скоростью. Реакции на их введение быть не может, если со-
блюдены все вышеописанные правила.
В гепатологии плазмаферез может иметь детоксикационную, иммунокор-
ригирующую, реокорригирующую направленность. Для детоксикационного
плазмафереза целесообразна предперфузинфузионная подготовка, включаю-
щая инфузию коллоидных, кристаллоидных, осмотически активных раство-
ров альбумина. Объем эксфузии — 70-150 % ОЦП, замещение (1 • 1) экс-
фузированной плазмы проводят белковосодержащими средами, не менее по-
ловины которых составляют компоненты крови (кровь, свежезамороженная
плазма, криопреципитат). Операцию осуществляют через день или ежеднев-
но. Особенностями иммунокорригирующего плазмафереза являются неболь-
шие объемы эксфузии (до 30-40 % ОЦП), со 150 % замещением объема кри-
сталлоидными растворами. Интервал между операциями составляет 2-3 дня.
При аутоиммунных заболеваниях печени показан интенсивный плазмаферез
(через день или ежедневно), истощающий плазмаферез или плазмообмен.
Замещение при этом осуществляется в объеме, на 50-100 % превышающем
объем эксфузии (*/з должны составлять кристаллоидные растворы, 2/з бел-
ковосодержащие среды). Для реокорригирующего плазмафереза операция
проводится 2-3 раза в неделю, эксфузируемая плазма замещается раствора-
ми в соотношении 1:1, половину из которых составляют низкомолекуляр-
ные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, полиоксидин, неорондекс и др )
Известно, что при удалении 0,5 л плазмы в крови остается 60 % исходной
массы вещества, при удалении 1 л — 37 %, 1,5 л — 22 %.
В течение 1-2 ч после проведения плазмафереза происходит перераспре-
деление веществ между депонированной и циркулирующей плазмой.
Замещение удаленной плазмы (форменных элементов)
Важнейшей проблемой при проведении методов экстракорпоральной гемо-
коррекции является выбор среды для плазмозамещения (замещения формен-
ных элементов). Чаще удаленный объем замещается физиологическим ра-
створом натрия хлорида в соотношении 1.1. При удалении больших объемов,
1,5 л за одну процедуру или более 5 л за 10 дней — возникает необходимость
переливать донорскую плазму или раствор альбумина.
При наличии ДВС-синдрома показано введение свежезамороженной до-
норской плазмы в объеме 30-70 % от удаляемого объема. Свежезаморожен-
ную плазму переливают в конце процедуры, после последнего забора крови.
Введение реополиглюкина во время процедуры в качестве плазмозамены
нецелесообразно. Объем вводимого раствора, как правило, должен соответ-
ствовать удаляемому объему.
716
Приложение IV
Детоксикационный, иммунокорригирующий, реокорригирующий эффек-
ты могут быть усилены путем фотомодификации, оксигенации, озо-
нирования, обработкой натрия гипохлоритом возвращаемой глобулярной
массы
Методические принципы применения цитафереза
Методика цитафереза (ЦА) основана на элиминации клеточных элемен-
тов крови больного, их замене препаратами крови и кровезаменителями
ЦА включает эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лейкоцитаферез, лим-
фоцитаферез, гранулоцитаферез. Выделяют неаппаратный (дискретный),
аппаратный непрерывно-периодический и аппаратный непрерывный ци-
таферез
ХЗП в ряде случаев сопровождаются избыточным отложением микроэле-
ментов в печени и других тканях, высоким содержанием эритроцитов, лей-
коцитов, тромбоцитов в кровеносном русле, что существенно усугубляет те-
чение патологического процесса, снижает эффективность проводимой тера-
пии ЦА используется с целью элиминации токсических веществ, избыточного
содержания форменных элементов крови ЦА обладает реокорригирующим,
детоксикационным и иммунокорригирующим эффектами
Суть процедуры заключается в дробном изъятии 500-1000 мл крови из со-
судистого русла в стерильные флаконы или контейнеры с консервантом «Гема-
кон-500/300», отделении форменных элементов от плазмы методом центри-
фугирования со скоростью 1500-2500 об/мин с последующим возвратом
аутоплазмы больному При этом одномоментно удаляется 200-400 мл фор-
менных элементов крови (схема 2).
Схема 2. Методика проведения цитафереза
Курс лечения включает 2-5 процедур, интервалы между сеансами — 2-
3 дня
Для получения лечебного эффекта необходимо удалить 20-25 % циркули-
рующих клеток Поскольку данная кровопотеря, как правило, не приводит
к значительным нарушениям гемодинамики, восполнение ОЦП осуществля-
ется солевыми растворами Основные параметры проведения аппаратного
цитафереза представлены в табл 16
Эфферентная терапия ХЗП
717
Таблица 16
Основные параметры проведения аппаратного цитафереза
Монитор ДК-02, ФК-3,5, ФКУ-5000, ДК 02, PCS-Plus
Система магистра- лей Одноразовая, специально для соответствующего монитора
Сосудистый доступ Пункция периферических вен, катетеризация цент- ральных вен, артерий
Гемодилюция 5-20 мл/кг массы тела при вне- и внутриклеточной или общей детидратации
Гепаринизация Общая, регионарная или комбинированная, 50-350 ЕД/кг
Способ перфузии Веновенозный, артериовенозный
Скорость перфузии 30-80 мл/мин
Методические принципы применения криоафереза (КА)
Учитывая ряд побочных эффектов, получаемых при проведении ПА (истоще-
ние пула сывороточных белков, снижение содержания факторов свертыва-
ния, электролитов, некоторое угнетение показателей гуморального и клеточ-
ного иммунитета и др ), закономерно встает вопрос о целесообразности моди-
фикации метода и, в частности, о применении криоафереза (КА) Сущность
КА заключается в дробном изъятии 500-1000 мл крови из сосудистого русла
в стерильные флаконы, отделении форменных элементов от плазмы методом
центрифугирования со скоростью 1500-2500 об/мин с последующим их воз-
вратом больному В дальнейшем проводится инкубация аутоплазмы при тем-
пературе +4 °C в течение 12 ч При добавлении в полученную аутоплазму
гепарина из расчета 10 000 ЕД на 1 л плаэмы методика получает название
криогепаринопреципитации После инкубации осуществляется центрифуги-
рование со скоростью 3500 об/мин в течение 20 мин В асептических услови-
ях отделяют криопреципитат Стерильный супернатант переносят в стериль-
ный контейнер, замораживают и по мере необходимости (сразу или через
несколько дней) возвращают больному Для получения эффекта общее коли-
чество процедур колеблется от 2 до 5, интервалы между сеансами составляют
2-3 дня Таким образом, результатом модификации явилось более адекватное
восполнение кровопотери очищенной аутоплазмой (схемы 3, 4) При крио-
аферезе происходит менее значимое сгущение крови, уменьшается частота
синдрома «рикошета», не требуется донорское плазмозамещение, опасное
в плане парентерального заражения больного
718
Приложение IV
Схема 3. Методика проведения криоафереза
Схема 4. Методика проведения криогепаринопреципитации
Эфферентная терапия ХЗП
719
Методические принципы проведения криоплазмосорбции
Криоплазмосорбции (КС) объединяет положительные эффекты трех процедур
ПА, КА, ГС Методика КС основана на разделении цельной крови на фор-
менные элементы и плазму с последующей обработкой последней в виде
криопреципитации и экстракорпоральной перфузии супернатанта через
сорбент КС свойственны все механизмы, присущие операциям, основан-
ным на сорбционной технологии При КС проводится забор крови из
кубитальной вены в количестве 800-1200 мл в пластиковые контейнеры
«Гемакон-300/500» (табл 17) В течение 20-30 мин кровь центрифугиру-
ют в рефрижераторной центрифуге при скорости 1800-2000 об/мин
В дальнейшем отделившуюся от клеточной массы плазму переносят в сте-
рильный контейнер После предварительного введения гепарина из расче-
та 10 000 ЕД на 1000 мл при температуре — 20 аС плазму охлаждают Через
24 часа при + 4 °C замороженную плазму размораживают, центрифугиру-
ют при скорости 1000-1200 об/мин, с последующей перфузией суперна-
танта через колонку с гемосорбентом (схема 5)
Схема 5. Методика проведения криоплазмосорбции
7Ю
Приложение IV
। Таблица 17
Основные параметры проведения аппаратной центрифужной КС
Монитор ПФ-0,5, ФК 3,5, ФКУ-5000, ДК-02, PCS-Plus
Система магистра лей Одноразовая, специально для соответствующего монитора
Сосудистый доступ Пункция периферических вен, катетеризация цент- ральных вен артерий
Гемодилюция 5-20 мл/кг массы тела при вне- и внутриклеточной или общей дегидратации
Гепаринизация Общая, регионарная или комбинированная, 50-350 ЕД/кг
Способ перфузии Веновенозный, артериовенозный
Скорость перфузии 30-80 мл/мин
Сорбенты СКН 4М, СКН-4К, СКТ-6А, ИГИ, СУГС и др
В зависимости от поставленной задачи перфузия надосадочной ауто-
плазмы осуществляется через сорбенты СКН-4М, СКН-4К и др Полученная
после такой обработки плазма используется в качестве замещающей среды
при последующих сеансах КС в сочетании с официнальными инфузионны-
ми растворами Курс КС включает 3-4 сеанса с интервалом 1-2 дня между
процедурами
Фототерапия
Фототерапия (ФТ) — метод гемокоррекции, воздействующий на кровь фото-
нов,— квантов оптического излучения ультрафиолетового, видимого и инф-
ракрасного диапазонов (табл 18) Воздействие может осуществляться как
вне организма, так и в сосудистом русле
Существует несколько методик проведения фототерапии наружная фото-
терапия (НФТ), внутрисосудистая фототерапия (ВФТ), экстракорпоральная
фототерапия (ЭФТ) В гепатологии наиболее широко используют ультрафио-
летовое (АУФОК) и низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ)
АУФОК у больных ХЗП чаще проводится закрытым способом, аппара-
тами «Изольда» в модификациях МД 73, МД-73М, МД-73В и «Bauerschmit»
(см табл 20) Особенностью указанных аппаратов является использование
Эфферентная терапия ХЗП
721
Таблица 18
Спектральный состав оптического излучения
Вид излучения Длина both, нм
Ультрафиолетовое
коротковолновое С 100-280
средневолновое В 280-315
длинноволновое А 315-400
Видимый свет
фиолетовый 400-440
синий 440-500
зеленый 500-570
желтый 570-590
оранжевый 590-630
красный 630-770
инфракрасный 770-1000
перистальтического насоса, способствующего равномерной циркуляции об-
лучаемой крови через кювету Аппаратура для АУФОК может быть исполь-
зована только при соблюдении ряда требований полной стерильности проце-
дуры, равномерного ультрафиолетового облучения данного объема, контроля
за режимом облучения, отсутствия механического воздействия на кровь
Недостатком аппаратов является отложение фибрина и клеточных элементов
на нижней поверхности кюветы, что приводит к снижению ее проницаемости
для ультрафиолетовых лучей При отсутствии крупных периферических вен
У больного кровь забирается во флаконы со стандартным стабилизатором
«Глюгицир» из расчета 2 мл на 1 кг массы пациента К флакону с кровью
присоединяется система с кварцевой кюветой, включается источник ультрафио-
летового облучения, скорость инфузии составляет до 20-40 капель в минуту
В зависимости от терапевтического эффекта АУФОК каждому больному
подбирается индивидуальная схема и доза ультрафиолетового облучения
Как правило, курс АУФОК включает 3-5 сеансов, проводимых ежедневно
или через день
Учитывая патогенетические особенности заболевания, необходимо зара-
нее определить, какой биологический эффект наиболее желателен для боль-
ного В тех случаях, когда необходим стимулирующий эффект (иммуномо-
Дулирующий режим), следует использовать малые или постепенно нараста-
ющие объемы крови и дозы ультрафиолетового облучения При проведении
Терапии в данном режиме показано назначение иммуномодулирующих препа-
ратов (препараты тимуса, интерферон-у и др ) При необходимости снизить
Функциональную активность клеточных систем (ингибирующий режим) ло-
гичнее работать с большими объемами и дозами ультрафиолетового облуче
722
Приложение IV
ния Для вирулицидного действия АУФОК (вирулицидный режим) необхо-
димо увеличение объема крови и дозы ультрафиолетового облучения до 20-
40 Дж/м (табл. 19).
Таблица 19
Биологические эффекты фототерапии
1. Модулирующий (1-3 мл крови больного на 1 кг массы тела, обще-
принятые дозы облучения).
2. Ингибирующий (> 3 мл крови больного на 1 кг массы тела, общепри-
нятые дозы облучения).
3 Вирулицидный (< 3 мл больного на 1 кг массы тела, увеличенные
дозы облучения до 20-40 Дж/м)
Биологические эффекты облучения
При проведении АУФОК в режимах 2 и 3 целесообразно дополнительно
использовать комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации,
такие как плазмаферез, гемосорбция, плазмофильтрапия и т д. Предлагаемая
схема позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза, потенцируя
лечебный эффект, предотвращая возможность прогрессирования эндотоксе-
мии, которая может наступить в процессе АУФОК за счет выброса токсинов
из деблокированного микроциркуляторного русла. Важным элементом тера-
пии является назначение интерферона или его индукторов (интрон-А, реафе-
рон, циклоферон, интерлейкин-2 и т. д.). При проведении АУФОК, независи-
мо от режима, целесообразно использование природных антиоксидантов (ви-
тамины Е, С). Биологическое действие АУФОК у больных ХЗП продолжается
до 6 мес.
Методические принципы применения экстракорпоральной фототерапии
(ЭФТ) представлены в табл. 20.
Лазерное излучение представляет собой монохроматический когерентный
поляризованный поток электромагнитной энергии, излучаемый оптиче-
скими квантовыми генераторами. Излучение может быть высокой и малой
мощности. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) не вызывает в тка-
нях грубых патоморфологических изменений, приводит к активации обмен-
ных процессов, перестройке хода энергетических и биологических реакций.
Процесс биологической стимуляции (или ингибирования) широко исполь-
зуется в терапевтических целях. Направленность лечебного действия фо*
тогемотерапии зависит от режима фотомодификации крови (спектраль-
ной и энергетической характеристики оптического излучения, количества
фотомодифицированной крови и др.). В связи с этим можно говорить о био-
эффективных режимах фотомодификации крови, применение которых по-
зволяет закономерно получать определенный лечебный эффект. Поэтому
для наиболее эффективного использования фотогемотерапии в лечебной
практике следует ориентироваться на зависимость между режимом (спек-
Эфферентная терапия ХЗП 723
Таблица 20
Основные параметры проведения ЭФТ
Монитор ПФ-0.5; ФК-3,5, ФКУ-5000, ДК-02; PCS-Pws
Система магистра- лей Одноразовая, специально для соответствующего монитора
Сосудистый доступ Пункция периферических вен, катетеризация цент- ральных вен, артерий
Гемодилюния 5-20 мл/кг массы тела при вне- и внутриклеточной или общей дегидратации
Гепаринизация Общая, регионарная или комбинированная, 50-350 ЕД/кг
Способ перфузии Веновенозный
Скорость перфузии 30-80 мл/мин
Объем перфузии 0,5-1,5 ОЦК
Низкоинтенсивная лазерная установка АФЛ-2, ЛГ-75, «Шатлл-111», «Изольда-ЭЛОК» и т. д.
Аппараты ультра- фиолетового облу- чения крови Различные модификации аппарата «Изольда»: МД-73, МД-73М, МД-73В
тром и дозой оптического излучения) фотомодификации крови и характе-
ром изменений основных показателей гомеостаза. Выделяют несколько
режимов.
Иммуномодулирующий. Плотность мощности 12,8 мВт/см2, время облуче-
ния 1,5-2 мин, количество сеансов 10-12. Режим показан при сниженных
показателях клеточного иммунитета, нарушениях микроциркуляции в пече-
ночной ткани.
Вирулицидный. Внутрисосудистое облучение крови гелиево-неоновым ла-
зером с мощностью облучения 1,6 х 10-3 Вт в течение 40-45 мин. Количество
сеансов 5-8.
Комбинированный — сочетанное использование НИЛИ и экстракорпораль-
ных методов терапии. Суть метода заключается в проведении эфферентной
Терапии с облучением крови гелиево-неоновым лазером с мощностью облуче-
НИя 1,6 х Ю-3 Вт в течение 40-45 мин. В настоящее время наиболее широко
Используется комбинация наружного и экстракорпорального НИЛИ и плазма-
фереза
724
Приложение IV
Энтеросорбция
В лечении ХЗП, наряду с экстракорпоральными методами, широко применя-
ется энтеросорбция (ЭС). Данный метод имеет ряд важных преимуществ
вместе с тем его внедрение происходит недостаточно интенсивно, что связано
с рядом технических трудностей. Метод основан на связывании и выведении
из органов желудочно-кишечного тракта эндогенных и экзогенных токсиче-
ских веществ, надмолекулярных структур и клеток. Способность энтеросор-
бентов поглощать токсины из органов желудочно-кишечного тракта послу-
жила предпосылкой для их применения с целью уменьшения интоксикации
и поддержания постоянства энтеральной среды, зависящей от особенностей
гомеостаза организма. Нарушению системы детоксикации у больного ХЗП
способствуют накопление в организме различных эндогенных токсических
субстанций и повышенное их поступление в просвет желудочно-кишечного
тракта. В основу классификации современных энтеросорбентов положено
несколько принципов: форма, структура, природа материала, вид взаимодей-
ствия между сорбирующим материалом (сорбентом) и связываемым веще-
ством (сорбатом).
Классификация сорбентов (Беляков Н. А., 1991):
1. По лекарственной форме и физическим свойствам:
• гранулы (СКНП, АД Б, СКТ-6А и др.);
• порошок (энтеросорб, хитин, холестирамин, каолин, карболен и др.);
таблетки (карболен, АУВМ «Днепр», гастросорб, лечебный лигнин);
• пасты, гели, взвеси, коллоиды (энтеродез, полифепан-паста, альмагель);
• волокна (ваулен, экспериментальные образцы);
• инкапсулированные материалы;
• пищевые добавки (пектины, микрокристаллическая целлюлоза, хитин, хи-
тозан и др.).
2. По химической структуре: активированные угли; органоминеральные
и композиционные сорбенты; силикагели; алюмосиликаты; цеолиты; пи-
щевые волокна; алюмогель; окисные и другие неорганические сорбенты.
3. По механизмам сорбции: адсорбенты; абсорбенты; ионообменные матери-
алы; сорбенты с сочетанными механизмами воздействия; сорбенты, обла-
дающие каталитическими свойствами.
4. По селективности: селективные многофункциональные; селективные
би- и полифункциональные; неселективные.
В качестве энтеросорбентов при ХЗП чаще используются модифицирован-
ные сферические углеродные сорбенты СКН-2П, СУТС, волокнистые уголь-
ные сорбенты — ваулен, АУВМ «Днепр»; сорбенты на основе лигнина: полифе-
пан, билигнин; кремнийорганические сорбенты (энтеросгель); органические по-
лимерные сорбенты: энтеродез, энтеросорб; аниониты, синтезированные на ос-
нове четвертичной аммонийной смолы стирилдивинилбензола (холестирамин,
вазозан и др.). В настоящее время в качестве энтеросорбента применяется гепа-
тосан, препарат, полученный на основе высушенных клеток печени животных-
Эфферентная терапия ХЗП
725
Гепатосан обладает сорбционными свойствами, выводит токсины из орга-
низма, усиливая детоксикационную и белково-синтетическую функцию пе-
чени, улучшает метаболизм печеночных клеток.
Современные энтеросорбенты должны соответствовать следующим кри-
тсриям:
— в процессе прохождения по ЖКТ;
— не разрушаться до компонентов, при всасывании которых возникает опо-
средованное действие на органы и системы;
— не травмировать слизистые оболочки ЖКТ;
— хорошо эвакуироваться из ЖКТ;
— обладать высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым ком-
понентам химуса;
— не десорбировать вещества в процессе эвакуации и не изменять pH среды;
— иметь удобную лекарственную форму.
Механизмы лечебного действия энтеросорбции при ХЗП связаны с прямым
и опосредованными эффектами. В массообмене с сорбентом участвуют слю-
на, желудочный сок, желчь, панкреатический сок, сок тощей, подвздошной
и толстой кишки. Существует несколько путей введения сорбента. Наиболее
эффективным является пероральный путь введения препарата, когда сорб-
ция начинается в ротовой полости и завершается в толстой кишке. Для не-
специфических сорбентов в каждом отделе ЖКТ осуществляется преимуще-
ственная сорбция тех или иных компонентов.
При пероральном приеме сорбента в течение суток целесообразно трех-
четырехкратное назначение препарата между приемами пищи и медикамен-
тов. Суточная доза большинства неселективных сорбентов составляет 0,3—
ь 1,5 г/кг массы тела. Сорбент принимают через 40-90 мин после еды, запивая
| 100 мл жидкости (сок, минеральные воды и др.), от 30 дней до нескольких
I месяцев. Показаниями для применения энтеросорбентов у больных хроничес-
й кими заболеваниями печени служат проявления печеночной недостаточнос-
: ти, синдрома холестаза, портальной гипертензии, экзогенной интоксикации
и т. д.
Хронические вирусные гепатиты
Ведущими диагностическими критериями заболевания являются маркеры
вирусов гепатита В, С, D, G, F, биохимические синдромы (цитолитический,
мезенхимально-воспалительный, холестатический, синдром печеночно-клеточ-
ной недостаточности) и морфологические признаки активности и степень
фиброзирования в печени.
В лечении хронических вирусных гепатитов чаще используются интерферо-
ны, индукторы интерферонов и другие противовирусные препараты. При хрони-
ческом вирусном гепатите В пациентам показаны ct-интерфероны по 3 млн ЕД
раза в неделю на протяжении 6 мес. Эффективность терапии составляет
30-40 %. Больным вирусным гепатитом С также показаны интерфероны-а,
726
Приложение IV
назначаемые по 3-5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12-18 мес. Стойкий
эффект терапии интерферонами отмечен у 20-25 % исследуемых. Недостаточ-
ная эффективность противовирусных препаратов, высокая частота рецидивов
у больных хроническими заболеваниями печени диктуют необходимость
их комбинации с другими лекарственными препаратами и методами лечения.
Основными показаниями к применению методов экстракорпоральной ге-
мокоррекции в комплексной терапии больных хроническими вирусными ге-
патитами являются непереносимость противовирусных препаратов, выражен-
ная активность процесса, системные проявления, цитопенический синдром,
проявления печеночно-клеточной и почечной недостаточности, депрессивный
синдром, сопутствующее алкогольное поражение печени, наркомания, а также
повышение эффективности противовирусной терапии и уменьшение ее по-
бочных эффектов.
Критерии эффективности:
• уменьшение клинических проявлений заболевания (локальной дисфунк-
ции и внепеченочных проявлений);
• снижение активности процесса;
• сероконверсия или отсутствие серологических маркеров гепатотропных
вирусов;
• уменьшение вирусной нагрузки по данным ПЦР;
• повышение чувствительности к противовирусным препаратам.
В комплексном лечении больных хроническими вирусными гепатитами чаще
используют плазмаферез в объеме 40-50 % ОЦП, лейкоцитаферез, фототера-
пию. С целью коррекции системных проявлений, повышения эффективности
противовирусной терапии используется иммунокорригирующий плазмафе-
рез с плазмаэксфузией до 40 % объема циркулирующей плазмы в количестве
3-5 сеансов с интервалом 3-4 дня. При нормальном или повышенном содер-
жании лейкоцитов в крови в сочетании с нарушением функционального
состояния Т-лимфоцитов иммунокорригирующий плазмаферез должен быть
дополнен лейкоцитаферезом. При этом положительная динамика наблюда-
ется у 60 % больных. В течение первых суток после процедуры наблюдаются
улучшение общего самочувствия, нормализация сна, аппетита, уменьшение
слабости, болевого синдрома, диспепсических и системных проявлений. У боль-
ных с выраженной активностью эффективность терапии ниже, что требует
увеличения количества процедур. При проявлении печеночно-клеточной
недостаточности показано проведение детоксикационного плазмафереза.
На фоне приема противовирусных препаратов с целью потенцирования ви-
рулицидного действия целесообразно сочетание плазмафереза с внутрисосу-
дистым облучением крови гелиево-неоновым лазером с мощностью облуче-
ния 1,6-10 Вт в течение 40-45 мин в количестве 5-8 сеансов.
Исследованиями выявлено, что включение плазмафереза в комплексную
терапию больных хроническими заболеваниями печени улучшает самочув-
ствие и состояние больных хроническими вирусными гепатитами в 65 %
случаев, что проявляется уменьшением, а иногда и исчезновением основных
Эфферентная терапия ХЗП
727
^алоб, признаков активности патологического процесса, улучшением пока-
зателей функционального состояния печени. Суммарный индекс эффектив-
ности у больных данной группы составил 0,47, В группах сравнения, полу-
чавших только медикаментозную терапию, положительная динамика наблю-
далась в 40 % случаев. Суммарный индекс эффективности при лечении
группы сравнения составил 0,20.
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит определяется как хронический, неразрешившийся
воспалительный процесс в печени неизвестной природы, характеризующий-
ся перипортальным или более обширным воспалением, наличием гипергам-
маглобулинемии, тканевых аутоантител. Заболевание чаще встречается у жен-
щин, проявляется повышенной утомляемостью, диспепсическими расстрой-
ствами, лихорадкой, зудом кожи, желтухой, артралгиями.
Показаниями для применения методов экстракорпоральной гемокоррек-
ции в лечении больных аутоиммунным гепатитом являются высокая актив-
ность процесса, наличие синдрома холестаза, быстропрогрессирующее тече-
ние, неэффективность кортикостероидов и цитостатиков, цитопения (лейко-
пения, тромбоцитопения), наличие противопоказаний для кортикостероидов
и сопутствующие гепатотропные вирусы, проявления печеночно-клеточной
недостаточности, подготовка к трансплантации печени.
Критерии эффективности терапии:
• улучшение общего состояния (уменьшение системных жалоб);
• клиническая, лабораторная, гистологическая ремиссия;
• повышение чувствительности к патогенетической терапии;
• увеличение продолжительности ремиссии;
• улучшение качества жизни.
В комплексном лечении аутоиммунного гепатита методы экстракорпораль-
ной гемокоррекции чаще используются с целью получения иммунокорриги-
РУЮщего и реокорригирующего эффектов. Методом выбора является плазмо-
сорбция в объеме 1 ОЦП и криоаферез. Для достижения желаемого эффекта
необходимо проведение 4-5 сеансов ЭТ с интервалом в 2-3 дня. Эфферент-
ные методы проводятся в сочетании с терапией кортикостероидами и азатио-
прином. Включение методов эфферентной терапии в комплексное лечение
аутоиммунного гепатита способствует регрессии основных синдромов забо-
левания, увеличению продолжительности ремиссии.
Использование данных эфферентных методик в комплексной терапии
°льных аутоиммунными гепатитами улучшает самочувствие и состоя-
ние в 63,6 % случаев, что проявляется улучшением показателей функции
Печени. Суммарный индекс эффективности у больных данной группы соста-
вИл 0,45. В группах сравнения, получавших только медикаментозную тера-
пИю, положительная динамика наблюдалась в 33,7 % случаев. Суммарный
Индекс эффективности при лечении группы сравнения составил 0,15.
728
Приложение IV
При оценке отдаленных результатов лечения, через полгода, ремиссия на-
блюдалась у 39,4 % больных (в группе сравнения — у 24 %) Суммарный индекс
эффективности в основных группах составил — 0,24, в группе сравнения — 0,16
При оценке отдаленных результатов комплексного лечения, включавшего
методы эфферентной терапии, были получены достоверные данные, указыва-
ющие на снижение летальности в среднем на 15 %, прогрессирования пече-
ночной недостаточности на 25,1 % по сравнению с группами пациентов, по-
лучавших медикаментозное лечение.
Первичный билиарный цирроз печени
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) — хроническое деструктивно-
воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков
аутоиммунной природы, приводящее к развитию холестаза.
Показания для применения методов экстракорпоральной гемокоррекции
при первичном билиарном циррозе печени — высокая степень активности
процесса, неэффективность предшествующей медикаментозной терапии, на-
личие стероидной зависимости, нейропатия, невозможность применения глю-
кокортикостероидной терапии, цитостатиков, урсодезоксихолевой кислоты,
печеночно-клеточная недостаточность, системные проявления, подготовка
больного к трансплантации печени.
Критерии эффективности терапии
* уменьшение зуда кожи, ксантоматозной полинейропатии;
• уменьшение клинико-лабораторных и морфологических признаков актив-
ности;
• нормализация функционального состояния печени;
• уменьшение выраженности системных проявлений;
• повышение чувствительности к кортикостероидам, цитостатикам, препа-
ратам желчных кислот
С целью иммунокоррекции, реокоррекции и детоксикации при ПБЦ ис-
пользуются плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорбции, лейкоцитафе-
рез, в зависимости от клини ко-лабораторных особенностей данного состоя-
ния (кожный зуд, тяжелая депрессия клеточного иммунитета и т д.).
На начальных стадиях заболевания на фоне патогенетической и симпто-
матической терапий проводится иммунокорригирующий плазмаферез в объеме
40-45 % ОЦП или плазмосорбция в объеме 1 ОЦП в количестве 4-5 операции
с интервалом 2-3 дня, что позволяет уменьшить дозу кортикостероидов, цито-
статиков, препаратов желчных кислот. При выраженном холестатическом сии-
дроме экстракорпоральную гемокоррекцию целесообразно дополнить фотоге-
мотерапией с использованием инфракрасного лазера Больным с проявления-
ми печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, остеопатии
показаны детоксикационный плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция
Включение плазмафереза в комплексную терапию больных данной грУп'
пы улучшает самочувствие и состояние в 61,9 % случаев Суммарный индекс
Эфферентная терапия ХЗП
729
эффективности у этих пациентов 0,44 В группах сравнения, получавших толь-
ко медикаментозную терапию, положительная динамика наблюдалась в 34 %
случаев Суммарный индекс эффективности при лечении группы сравнения
составил 0,20.
При оценке отдаленных результатов лечения с использованием плазмафе-
реза, через полгода, ремиссия наблюдалась у 37 % больных (в группе сравне-
ния — у 27 %) Суммарный индекс эффективности в основных группах соста-
рил 0,29, в группе сравнения — 0,17
Непосредственно после лечения положительная динамика в течение пато-
логического процесса при проведении полуселективных методов была отме-
чена у больных в 67 % случаев (в группе сравнения — 42 %) Суммарный
индекс эффективности в основных группах — 0,64. При анализе отдален-
ных результатов лечения, через 6 мес, положительная динамика имела место
в 58,3 % случаев (в группе сравнения — 30 %). Суммарный индекс эффектив-
ности через 6 мес после проведения процедур составил 0,53
Отдаленные результаты комплексного лечения достоверно указывают
на снижение летальности в среднем на 22,2 %, прогрессирования патологи-
ческого процесса на 21,3 % по сравнению с группами пациентов, получавших
медикаментозное лечение
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, характеризую-
щееся хроническим прогрессирующим фиброзирующим воспалением внут-
ри- и внепеченочных желчных ходов, приводящим к формированию билиар-
ного цирроза печени с проявлениями печеночной недостаточности.
В этом случае медикаментозная терапия, как правило, не дает удовлетво-
рительных результатов. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и дето-
ксикации существенно дополняют медикаментозную терапию С целью имму-
нокоррекции и детоксикации чаще используют плазмаферез, полуселектив-
иые методики в зависимости от степени выраженности основных симптомов
(плазмосорбцию, криоплазмосорбцию), энтеросорбцию. Показаниями для их
проведения являются выраженный синдром холестаза, непереносимость пре-
паратов желчных кислот, глюкокортикостероидов, антибиотиков, печеночно-
клеточная недостаточность, системные проявления, подготовка к оператив-
ному вмешательству на желчных протоках по поводу основного заболевания,
подготовка к трансплантации печени.
Критерии эффективности терапии-
* Уменьшение желтухи, болевого синдрома,
Нормализация клинико-лабораторных показателей и морфологических
признаков поражения печени;
* Уменьшение выраженности системных проявлений
Учение склерозирующего холангита препаратами урсодезоксихолевой кис-
л°ты дополняют плазмообменом, полуселективными методами (плазмосорб-
730
Приложение IV
цией, криоплазмосорбцией). Показано проведение 5-6 сеансов эфферентной
терапии ежедневно или с интервалом 1-2 дня. Замещение эксфузированной
плазмы по объему на 85 % производится нативной донорской плазмой
Применение плазмафереза у больных первичным склерозирующим хо-
лангитом улучшает самочувствие и состояние больных в 62 % случаев, что
проявляется уменьшением ведущих жалоб, признаков активности патологиче-
ского процесса, улучшением функционального состояния печени. Суммар-
ный индекс эффективности у больных данной группы составил 0,45. В группах
сравнения, получавших только медикаментозную терапию, положительная
динамика наблюдалась в 38 % случаев. Суммарный индекс эффективности
при лечении группы сравнения составил 0,19.
При оценке отдаленных результатов лечения с использованием плазмафе-
реза, через полгода, ремиссия наблюдалась у 36,8 % больных (в группе срав-
нения — у 24 %). Суммарный индекс эффективности в основных группах
составил 0,29, в группе сравнения — 0,15.
Непосредственно после лечения полуселективными методами положитель-
ная динамика в течение патологического процесса была отмечена в 60 % случаев
(в группах сравнения — 40 %). Суммарный индекс эффективности в основных
группах составил 0,60. При анализе отдаленных результатов лечения, через
6 мес, положительная динамика имела место в 47,6 % случаев (в группе срав-
нения — 30 %). Суммарный индекс эффективности через 6 мес после прове-
дения процедур составил 0,51.
Достоверные данные отдаленных результатов лечения подтверждали сни-
жение летальности в среднем на 20,4 %, прогрессирование печеночной недо-
статочности на 24,4 % по сравнению с группами пациентов, получавших ме-
дикаментозное лечение.
Токсические поражения печени
Клинически значимые лекарственные поражения печени встречаются срав-
нительно редко. Наиболее частой причиной лекарственного гепатита являег-
ся прием а-метилдоны, нитрофурановых производных, сульфаниламидов, ме-
тотрексата, противотуберкулезных препаратов и др. Лекарственные вещества
могут вызывать различные морфологические варианты поражений печени1
жировую инфильтрацию паренхимы, некроз гепатоцитов, внутриклеточный
холестаз, избыточное образование соединительной ткани, воспалительные
изменения.
Показаниями к использованию методов экстракорпоральной терапии яв-
ляются невозможность прерывания лечения основного заболевания, торпиД-
ное течение процесса, аутоиммунные проявления, печеночно-клеточная не-
достаточность, синдром холестаза.
Критериями эффективности терапии служат
* улучшение общего состояния (снижение степени интоксикационного и холе-
статического синдрома);
• исчезновение клинических и лабораторных проявлений;
£
Эфферентная терапия ХЗП
731
. нормализация гистологических изменений в ткани печени.
В зависимости от клинических особенностей, характера побочного эффекта
лекарственного препарата, с целью достижения иммунокорригирующего,
реокорригирующего или детоксикационного эффекта чаще используются
сорбционные технологии: плазмосорбция, гемосорбция или энтеросорбция.
Показано проведение 3-4 гемоперфузий с интервалом 2-3 дня. Эксфузиро-
ванную плазму целесообразно заменять полионными кристаллоидными ра-
створами, свежезамороженной плазмой в соотношении 3’1.
Применение сорбционных технологий дает положительный результат
в 68 % случаев. Суммарный индекс эффективности у больных данной группы
составил 0,50. В группах сравнения, получавших только медикаментозную
терапию, положительная динамика наблюдалась в 42 % случаев. Суммарный
индекс эффективности при лечении группы сравнения составил 0,21.
При оценке отдаленных результатов лечения, через полгода, ремиссия на-
блюдалась у 52 % больных (в группе сравнения — у 40 %). Суммарный ин-
декс эффективности в основных группах составил 0,30, в группе сравнения —
0,19. Нами были получены достоверные данные, подтверждающие уменьше-
ние проявлений печеночной недостаточности на 31 % по сравнению с группа-
ми пациентов, получавших медикаментозное лечение.
Цирроз печени
Цирроз представляет финальную стадию большинства хронических заболе-
ваний печени и характеризуется нарушением архитектоники с образованием
узлов регенератов, развитием соединительнотканных септ, сосудистых ана-
стомозов и формированием портальной гипертензии. Указанные изменения
сопровождаются нарушениями печеночного кровотока, обмена веществ, сни-
жением детоксикационой функции органа.
Показаниями к проведению методов экстракорпоральной гемокоррекции
являются быстропрогрессирующее течение, выраженная активность про-
цесса, отсутствие эффекта от общепринятой терапии, системные проявле-
ния, синдром холестаза, геморрагические проявления, коррекция вторичных
нарушений гомеостаза (гепаторенальный синдром, артропатия), проявле-
ния печеночно-клеточной недостаточности, подготовка к трансплантации
печени
Критерии эффективности терапии'
* уменьшение клинических проявлений (астеновегетативного, геморрагиче-
ского, холестатического синдромов, проявлений портальной гипертензии);
• биохимических, гистологических признаков активности;
повышение эффективности этиотропной, патогенетической и симптома-
тической терапии
начальной стадии цирроза печени методы экстракорпоральной гемокор-
Рекции используются с целью детоксикации, реокоррекции, реже — иммуно-
732
Приложение IV
коррекции В зависимости от этиологии и характера течения заболевания
показано проведение полуселективных процедур криоафереза или криоплаз-
мосорбции, а также энтеросорбции на фоне приема этиотропных, иммуномо-
дулирующих и иммуносупрессивных препаратов, -гепатопротекторов Эффек-
тивность эфферентной терапии в комплексном лечении больных в начальной
стадии выше по сравнению с таковой на дистрофической. При развитии дис-
трофической стадии заболевания целесообразно комбинировать базисную
терапию с детоксикационным плазмаферезом, энтеросорбцией с использова-
нием угольных сорбентов (полифепан, СКТ-6АВ, С КН-4 и др ), применени-
ем генатосана по 2 капе 2 раза в день. Указанная схема существенно замед-
ляет дальнейшее прогрессирование процесса, предупреждает развитие ослож-
нений
Непосредственно после лечения положительная динамика в течение пато-
логического процесса при проведении полуселективных методик была отме-
чена у 65 % (в группе сравнения — 31,8 %) Суммарный индекс эффективно-
сти в основной группе составил 0,47, а в группе сравнения — 0,31 При ана-
лизе отдаленных результатов лечения с использованием эфферентной терапии,
через 6 мес положительная динамика имела место в 45 % случаев (в группе
сравнения — 22,6 %). Суммарный индекс эффективности через 6 мес соста-
вил 0,33
Оценка отдаленных результатов комплексного лечения, включавшего мето-
ды эфферентной терапии, показала достоверное снижение летальности в сред-
нем на 24,7 %, прогрессирования печеночной недостаточности на 28,4 %, кро-
вотечений из варикозно расширенных вен пищевода на 20,1 % по сравнению
с группами пациентов, получавших медикаментозное лечение.
Алкогольные поражения печени
В структуре заболеваний печени алкогольной природы выделяют острый
алкогольный гепатит, жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз пече-
ни Злоупотребление алкоголем оказывает токсическое влияние на все орга-
ны и ткани, однако печень наиболее подвержена его воздействию. Экстра-
корпоральные методы в лечении алкогольного поражения печени показаны
при тяжелом, быстропрогрессирующем течении заболевания, неэффектив-
ности общепринятой терапии, холестатическом варианте, выраженных ауто-
иммунных нарушениях, клинико-лабораторных проявлениях острого алко-
гольного гепатита, печеночно-клеточной недостаточности, энцефалопатии,
наличии сопутствующего вирусоносительства, подготовке к транспланта-
ции печени.
Критерии эффективности терапии:
• улучшение общего состояния (уменьшение слабости, признаков энцеф3'
лопатии, проявлений кардиоваскулярного синдрома и др );
• нормализация клинико-лабораторных показателей;
• нормализация гистологических признаков поражения печени.
Эфферентная терапия ХЗП
733
g лечении больных алкогольным гепатитом с целью иммунокоррекции или
детоксикации используются плазмообмен с удалением 70-80 % ОЦП, экст-
ракорпоральные сорбционные методики, энтеросорбция Больным жировым
гепатозом показаны методы ЭТ с преимущественным иммунокорригирую-
щим и реокорригирующим эффектом. На данной стадии заболевания целесо-
образно применять У ФО крови. Наличие алкогольного цирроза печени, при-
соединение острого алкогольного гепатита, проявлений печеночно-клеточной
недостаточности, синдрома печеночной энцефалопатии служат показанием
для проведения детоксикационной гемокоррекции
Использование плазмообмена в комплексной терапии больных улучшает
самочувствие и состояние в 63,6 % случаев, что проявляется уменьшением
признаков активности патологического процесса, улучшением показателей
функционального состояния печени. Суммарный индекс эффективности у боль-
ных данной группы составил 0,49. В группе сравнения, у получавших только
медикаментозную терапию, положительная динамика наблюдалась в 40,5 % слу-
чаев. Суммарный индекс эффективности при лечении в группе сравнения
составил 0,20.
При оценке отдаленных результатов лечения с использованием плаз-
мообмена, через полгода, ремиссия наблюдалась у 43 % больных (в группе
сравнения — у 27,4 %) Суммарный индекс эффективности в основных
группах составил 0,31, в группе сравнения — 0,19 Получены достоверные
данные, указывающие на снижение темпа развития печеночной дисфунк-
ции на 31,1 % по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозное
лечение.
Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова
(гепатолентикулярная дегенерация)
Болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова — наследственное заболевание,
обусловленное нарушением обмена меди, характеризующееся поражением пе-
чени, нервной системы и почек
Показаниями к применению экстракорпоральной гемокоррекции у боль-
ных гепатолентикулярной дегенерацией являются фульминантная печеноч-
ная недостаточность, выраженная активность процесса, частые гипертони-
ческие кризы, проявления печеночно-клеточной недостаточности, осложнения
Медьэлиминирующей терапии или ее недостаточная эффективность, коррек-
ция вторичных нарушений гомеостаза (гепаторенальный синдром, артропа-
тии), выраженная неврологическая симптоматика, иммунные нарушения,
подготовка больного к трансплантации печени.
Критерии эффективности терапии.
’ улучшение общего состояния (уменьшение астенизации, депрессии, не-
врологической симптоматики), уменьшение выраженности неврологиче-
ской и висцеральной симптоматики, снижение уровня меди в ткани пе-
чени,
* повышение концентрации церулоплазмина;
734
Приложение IV
• нормализация биохимических и гистологических показателей активное
ти процесса в печени,
• увеличение продолжительности ремиссии
Для повышения эффективности проводимой терапии показан плазмообмен
с замещением донорской плазмой, альбумином, другими белковыми препара
тами в объеме до 4-6 л, а также криоплазмосорбция Объем и кратность
операции зависят от концентрации меди в плазме, скорости ее удаления
Показано пред- или интраоперационное введение унитиола от 1 до 100 мк
в 5 % растворе глюкозы Применение экстракорпоральных методов гемокор
рекции также показано с превентивной целью или при возобновлении тера
пии хелатами
Исследования достоверно показали, что включение плазмафереза в комп
лексную терапию больных улучшает состояние в 62,3 % случаев Суммар
ный индекс эффективности у больных данной группы составил 0,43 В труп
пе сравнения, у получавших только медикаментозную терапию, положитель
ная динамика наблюдалась в 35 % случаев Суммарный индекс эффективности
при лечении пациентов из группы сравнения составил 0,18
При оценке отдаленных результатов лечения с использованием плазмафе
реза, через полгода, ремиссия наблюдалась у 39 % больных (в группе сравне
ния — у 29 %) Суммарный индекс эффективности в основных группах соста
вил 0,28, в группе сравнения — 0,18
Непосредственно после лечения криометодиками положительная динамика
была отмечена у больных в 62,7 % случаев, а в группах сравнения — 40 %
Суммарный индекс эффективности в основных группах составил 0,62
При анализе отдаленных результатов лечения, через 6 мес, положитель-
ная динамика имела место в 57,2 % случаев (в группе сравнения — 30 %)
Суммарный индекс эффективности через 6 мес после проведения процедур
составил 0,49
Данные отдаленного лечения достоверно показывают снижение леталь-
ности в среднем на 19 % прогрессирование печеночной недостаточности
на 22,0 % по сравнению с группами пациентов, получавших медикаментов
ное лечение
Гемохроматоз
Аутосомно-рециссивное заболевание обусловлено прогрессирующей перегруз
кой тканей ионами железа, поражением внутренних органов с развитием
цирроза печени
Показаниями к использованию методов экстракорпоральной терапии сл}
жат цитопении (лейкопения, тромбоцитопения), плеторический синДроМ
гиперферремия, гиперферритинемия, гипопротеинемия, непереносимость Дес
ферала, вторичные метаболические нарушения печеночно-клеточная неД°
статочность, отсутствие эффекта от общепринятой терапии
Эфферентная терапия ХЗП
735
Критерии эффективности терапии
• улучшение общего состояния (снижение интенсивности суставного син-
дрома, болей в правом подреберье, меланодермии),
• нормализация биохимических показателей,
• уменьшение содержания железа, ферритина в сыворотке крови,
• уменьшение содержания железа в ткани печени,
• устойчивая компенсация эндокринных нарушений,
• положительная или отсутствие отрицательной динамики при эхокардио-
графии
Методы экстракорпоральной гемокоррекции используются с целью умень-
шения тканевых запасов железа, коррекции вторичных метаболических нару-
шений детоксикации Операцией выбора при гемохроматозе является эрит-
роцитаферез Показано проведение еженедельных сеансов эритроцитафереза
в объеме 20 % циркулирующих эритроцитов с замещением коллоидными
кровезаменителями При наличии цитопении, гипопротеинемии целесообраз-
но сочетание сеансов эритроцитафереза с внутривенным введением 5-10 мл
10 % раствора десферала Железодефицитная анемия на фоне эритроцитафе-
реза служит показанием для применения эритропоэтина Вторичные метабо-
литические и иммунологические нарушения служат показанием для курсово-
го (5-6 операций) или интермиттирующего (1-2 операции) через 1-2 мес
проведения сеансов плазмафереза, плазмосорбции или криоплазмосорбции
Применение эритроцитафереза у больных гемохроматозом приводит
к улучшению клинико лабораторных показателей в 69 % случаев Суммар-
ный индекс эффективности у больных данной группы составил 0,49 В
группе сравнения, у получавших только медикаментозную терапию, положи-
тельная динамика наблюдалась в 41 % случаев Суммарный индекс эффек-
тивности при лечении больных из группы сравнения составил 0 20
При оценке отдаленных результатов лечения с использованием эритро-
цитафереза, через полгода, ремиссия наблюдалась у 45 % больных (в группе
сравнения — у 33 %) Суммарный индекс эффективности в основных группах
составил 0,33, в группе сравнения — 0,24
Отдаленные результаты лечения достоверно подтверждают снижение про-
грессирования печеночной дисфункции на 29 % по сравнению с группами
пациентов, получавших медикаментозное лечение
Печеночная энцефалопатия
Синдром печеночной энцефалопатии определяется как потенциально обра-
тимое нарушение функции головного мозга, возникающее у больных хрони-
ческими заболеваниями печени
Показаниями для проведения эфферентной терапии у больных печеноч-
ной энцефалопатией являются быстрое прогрессирование клинических и ла-
°Раторных признаков печеночной энцефалопатии, изменения на ЭЭГ, от-
сутствие эффекта от общепринятой терапии, выраженные электролитные
736
Приложение.^
изменения, сопутствующий асцит, высокая концентрация эндотоксинов в сы
воротке
Критерии эффективности терапии
• улучшение общего состояния (нормализация поведенческих реакций
уменьшение астеновегетативного синдрома),
• нормализация интеллектуальных функций,
• нормализация уровня электролитов,
• улучшение ЭЭГ,
• снижение содержания эндотоксинов в сыворотке крови
Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении синдрома печеночной эн-
цефалопатии используются с целью коррекции функционального состояния пече-
ни, метаболических расстройств, нормализации деятельности ЦНС В зависи-
мости от стадии энцефалопатии, состояния гемодинамики печени, наличия
портальной гипертензии применяются детоксикационный плазмаферез, плаз-
мосорбция, криоплазмосорбция, энтеросорбция При их проведении важным
моментом является предоперационная подготовка в виде инфузий коллоид-
ных, кристаллоидных или осмотических растворов в объеме 100-150 % ОЦП,
при печеночной коме — 200 % ОЦП Наличие асцита является показанием для
введения осмотически активных растворов в объеме 50-70 % ОЦП Объем
эксфузируемой плазмы замещается физиологическими растворами, биоколло-
идами в соотношении 1 1,1 0,7 соответственно Операции проводятся еже-
дневно или через день Для повышения эффективности эфферентной терапии
у больных с проявлениями печеночной недостаточности целесообразно исполь-
зовать комбинированный режим лазеротерапии С этой целью показан гелиево
неоновый лазер с мощностью 1,6 х 10 3 Вт, время облучения составляет 30-
40 мин Для закрепления полученного терапевтического эффекта целесообраз-
на энтеросорбция с использованием угольных сорбентов (полифепан, билигнин,
СКТ-6АВ и др ), препараты, полученные на основе высушенных клеток пече-
ни животных (гепатосан по 2 капе 2-3 раза в день)
Непосредственно после лечения положительная динамика в течение па-
тологического процесса при проведении сорбционных методов была отме-
чена у больных в 51,4 % случаев (в группе сравнения — 61 %) Суммарный
индекс эффективности в основных группах составил 0,56 При анализе от-
даленных результатов лечения, через 6 мес, положительная динамика имела
место в 47,4 % случаев (в группе сравнения - 25 %) Суммарный индекс
эффективности через 6 мес после проведения процедур составил 0,41
При оценке отдаленных результатов комплексного лечения, включавшего
методы эфферентной терапии, были получены достоверные данные, указы-
вающие на снижение летальности, в среднем, на 25 %, прогрессирования
печеночной недостаточности на 29,7 % по сравнению с группами пациентов,
получавших медикаментозное лечение
При применении методов эфферентной терапии необходимо помнить о воз
можности развития ряда тяжелых осложнений и путей их предотвран16
ния и коррекции (табл 21)
Т а 6 ч и ц а 2\
Основные реакции и осложнения эфферентной терапии у больных хроническими заболеваниями печени
Реакции или осложнения Причины возникновения Основные клинические проявления Лечебные мероприятия
Пирогенные и ал- лергические реак- ции Использование инфузион- нотрансфузионных сред, медикаментов на фоне из- мененной реактивности и нарушения функции пече- ни Изменения АД, парамет- ров пульса, озноб, голов- ная боль, мышечные боли, спазмы, гипертермия, урти- карные высыпания на ко- же туловища и лица, ги- пербилирубинемия Прекращение операции, внутривенное вве- дение 10 мл 10 % раствора глюконата каль- ция, 30-60 мл преднизолона
Тромбоз и тромбо- эмболия в системе легочной артерии и других сосудах Нарушение функции пече- ни, сгустки крови в экст- ракорпоральном контуре, повторное канюлирование вены, реинфузия в тром- бированный сосуд Внезапное возбуждение, резкая боль в груди, дру- гих органах, коллапс, брон- хоспазм, потеря сознания, остановка дыхания, сердеч- ной деятельности Прекращение операции Внутривенное введение седуксена 0,3 мг/кг массы, 10 мг морфина гидрохлорида или 20 mi омнопо- на в сочетании с 45 мг этимизола, 10 мл 5 % натрия гидрокарбоната, 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида на 400 мл реополиглюкина, реанимаци- онные мероприятия
Цитратная инто- ксикация Встречается чаще при про- ведении процедур с исполь- зованием сепаратора кро- ви вследствие гипокаль- циемии Парестезии, мышечные по- дергивания, судороги, тош- нота, рвота, ознобы, нару- шение ритма Прекращение операции, внутривенное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция
Эфферентная терапия ХЗП 737
Продолжение табл 21
Реакции или осложнения Причины возникновения Основные клинические проявления Лечебные мероприятия
Механический ге- молиз Осложнения, связанные с техническими неполад- ками и неудовлетворитель- ным сосудистым доступом, приводящим к тромбиро- ванию фильтра Появление пирогенных реакций и развитие синд- рома ДВС, возникающих при увеличении трансмем- бранного давления свыше 100 мм рт ст Прекращение операции, внутривенное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 30-60 мл преднизолона
Геморрагический синдром Недостаток плазменных, тканевых или тромбоци- тарных факторов гемоста- за, активизация фибрино- лиза Обширные гематомы на кожных покровах и сли- зистых в местах пункции и катеризации сосудов, кровотечения из пункци- онных отверстий Призна ки внутреннего и наруж- ного кровотечения Прекращение операции, введение 5-10 мл 1 % раствора протамина сульфата, дици- нона, 20 мл 10 % раствора глюконата каль- ция, в случаях фибринолиза 200 000 КИЕ трасиола или 120-180 аПЕ гордокса По показаниям капельное введение 2-3 г фибриногена, 500 мл сухой плазмы, 3-4 мл викасола, при времени свертывания более 20 мин струйное вливание 450-900 мл свежестабилизированнои крови
Гипотония Развивается вследствие временной гиповолемии Возникает чаще и носит более тяжелый характер при проведении плазмафе- реза с использованием се паратора Бледность кожных покро- вов, учащенное поверх- ностное дыхание, голово- кружение, общая слабость, холодный пот, гипотензия, частый малый пульс, поте- ря сознания, низкое ОПСС, Прекращение эксфузии крови, ускорение реинфузии, по показаниям внутривенное введение 400 мл полиглюкина, реополи- глюкина, желатиноля, 2-4 мл кордиами- на, гутрона, при необходимости 30-90 мл преднизолона, 1,0 мезатона
1 МОК, боли в правом под реберье
Воздушная эмбо- лия легочной ар- терии и других сосудов Разгерметизация экстракор- порального контура с по- ступлением значительного количества воздуха в ре- инфузионную магистраль Возбуждение, одышка, циа- ноз, кашель, загрудинные боли Над основанием серд ца «шум мельничного ко- леса», бледность кожных покровов и слизистых, рас- стройства кровообращения с потерей сознания, расши рение зрачков, кратковре- менный приступ судорог ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца Прекращение операции Перекрыть реин- фузионную магистраль экстракорпораль- ного контура, повернуть больного на ле вый бок, перевести в положение Тренде- ленбурга, ингаляция кислорода При на- личии катетера в нижней полой вене про- двинуть его на 3-4 см глубже и попы- таться аспирировать часть воздуха шпри- цем, присоединенным к катетеру, сердеч- но-легочная реанимация по схеме АВС, перевод больного в ОРИТ, при устойчи- вой гемодинамике и сохранении призна- ков гипоксического повреждения голов- ного мозга немедленное проведение сеан- са ГБО под давлением кислорода 2- 3 атмосферы
Синдром рикошета Нарушение функции пе- чени Повышение температуры, увеличение СОЭ, количе- ства лейкоцитов, уровня билирубина, у-глобулинов, иммуноглобулинов М, G, ЦИК, повышение активно- сти Ал АТ, АсАТ, щелочной фосфатазы Уменьшение объема забора крови, увели- чение временного интервала между про цедурами, иммуномодуляторы, кортико- стероиды
738 Приложение IV Эфферентная терапия ХЗП 739
Окончание i а б л 21
Реакции или осложнения Причины возникновения Основные клинические проявления Лечебные мероприятия
Инфекционные осложнения Развитие осложнений об условлено удалением нор мальных компонентов кро- ви Повышение температуры, увеличение СОЭ, количе- ства лейкоцитов Инфекционные осложнения чаще разви- ваются у лиц, одновременно получающих иммуносупрессивную терапию, с нали- чием очагов инфекции (дефектами кожи и слизистых, с исходным дефицитом им- муноглобулинов)
740 Приложение IV
ПРИЛОЖЕНИЕ V
ФИТОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ И ЖВП
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФИТОТЕРАПИИ
Метод фитотерапии разрешен к медицинскому применению Минздравом
России (Методические рекомендации М3 РФ № 2000/63 от 24 04 2000 г ),
а традиционная медицинская деятельность в области фитотерапии подлежит ли-
цензированию в установленном порядке Под фитотерапией понимают метод
лечения заболеваний с помощью лекарственных средств (ЛС) растительного про-
исхождения, содержащих комплексы биологически активных веществ (БАВ),
максимально полно извлеченных из целого растения или отдельных его частей
Выраженная фармакологическая активность Л С природного происхожде-
ния обусловлена максимально приближенным к нативному сочетанию различ-
ных БАВ, содержащихся в растениях, которые не только обеспечивают адекват-
ное воздействие на основные звенья патологического процесса, но и способству-
ют фармакологической регуляции всех функциональных систем и повышают
адаптивные возможности организма в целом Растительные ЛС имеют ряд
преимуществ по сравнению с синтетическими препаратами постепенное раз-
витие терапевтического эффекта, мягкое, умеренное действие, отсутствие по
бочных эффектов при длительном применении, низкая токсичность или же
отсутствие таковой Эти свойства растительных ЛС определяют показания
Для применения фитотерапии терапия и профилактика хронических и дли-
тельно протекающих заболеваний и осложнений фармакотерапии, в качестве
вспомогательного метода фитотерапия может применяться для лечения не-
которых острых заболеваний
В растениях содержатся алкалоиды, гликозиды (сапонины, горечи), эфир
ные масла, витамины, лактоны, флавоны, дубильные вещества (танины), орга-
нические кислоты, жирные масла и жироподобные вещества (ненасыщенные
жирные кислоты), слизи, камеди, пектины, смолы, фитонциды Наличием этих
веществ обусловлен терапевтический эффект лекарственных растений
Лечебным свойством обладают надземная часть растении (плоды, семена,
Цветы, почки, листья, кора), клубни, корневища, корни, луковицы Использу
tai' их в свежем или высушенном виде Из свежих растений готовят соки,
°твары, настои Высушенные части растений принимают в виде порошка,
742
Приложение V
из них готовят настои, отвары, настойки, сгущенные вытяжки (экстракты),
мази, пластыри, заваривают для ванн.
Лекарственные средства, используемые в фитотерапии, имеют следующие
особенности:
— относительно широкий спектр профилактических и лечебных видов дей-
ствия;
— высокая эффективность на начальных стадиях болезни и при вялотеку-
щих хронических заболеваниях;
— лечебные эффекты, проявляющиеся в широком диапазоне доз, развивают-
ся постепенно, имеют трудноопределимую продолжительность и отдален-
ный терапевтический результат;
— применяются перорально или наружно;
— назначаются, как правило, длительными курсами со сменой препаратов
3-6 раз в течение года при многолетней (иногда пожизненной) терапии;
— в их составе содержится сложный комплекс биологически активных ве-
ществ, не всегда полностью изученный;
— химический состав и био доступность различаются в зависимости от экст-
рагента, технологии и лекарственной формы;
— стандартизацию проводят, как правило, по одной группе действующих или
преобладающих веществ или биологическими методами;
— побочные эффекты возникают относительно редко и не лимитируют дли-
тельность курса терапии;
— угрожающих жизни осложнений при правильном применении не возникает.
Для наружного применения препарат из лекарственных растений использу-
ют в виде компрессов, примочек, мазей, эмульсий, полосканий, пластырей,
лечебных ванн.
Для лечения лучше принимать соки из свежих растений. Если сок действу-
ет раздражающе на слизистую оболочку желудка или кишечника, прибавляют
к нему рисовый или овсяный отвар, мед (1-2 ч. л. на Уа стакана) или кисель.
Из высушенных трав чаще готовят настои и отвары. Отвешенное количество
высушенных и измельченных частей растений высыпают в заранее подогретый
в течение 15 мин на кипящей водяной бане эмалированный или из нержавеющей
стали сосуд, заливают кипяченой (лучше дистиллированной) водой комнатной
температуры, закрывают крышкой и ставят на кипящую водяную баню (часто
помешивая): настои на 15 мин, отвары на 30 мин. Затем снимают и процеживают
или фильтруют: отвары через 10 мин (в горячем виде), а настои после полного
охлаждения (не ранее чем через 45 мин). Оставшуюся плотную массу выжимают
и добавляют воды до получения требуемого количества настоя. Отвары из ли-
стьев толокнянки, коры дуба, корневища змеевика и другого сырья, содержаще-
го дубильные вещества, процеживают немедленно после снятия с водяной бани.
Отвары из листьев сенны процеживают после полного охлаждения. Хранят на-
стои и отвары в прохладном месте, перед употреблением взбалтывают.
На практике горячие настои более удобно готовить с помощью термоса, для
этого назначенную дозу растительного сырья (обычно 2 ст. л.) высыпают в тер-
мос и заливают 2 стаканами крутого кипятка (суточная доза) Лучше делать это
к
Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП
743
вечером. За ночь трава настаивается. На следующий день нужно выпить весь
настой в 3 приема за 30 мин до еды. Настой (по или 2/з стакана) каждый
раз наливают из термоса, охлаждают (чтобы он был теплым, но не горячим!)
и выпивают. Настои нельзя хранить в термосе больше суток.
Для наружного применения настои (не отвары) готовят из двойной или
тройной дозы растительного сырья.
Отвар готовят следующим образом: лекарственную дозу сырья кладут
в эмалированную посуду, заливают водой, закрывают крышкой и кипятят
15-20 мин на медленном огне. Жидкость доливают до первоначального объ-
ема кипятком. Отвар принимают за 30 мин до еды в теплом виде.
Суточные дозы лекарственного растения зависят от индивидуальных осо-
бенностей больного (учитываются возраст, масса тела, характер заболевания,
свойство назначенного растения и т. д.). Суточную дозу лекарственного сы-
рья, не содержащего сильнодействующих веществ, можно при необходимо-
сти увеличить с 2-3 ст. л. до 4-6.
Лучше пользоваться сборами, а не отдельными растениями. Обычно в сбор
входят 10-20 растений, но их число может быть намного больше.
При составлении нового сбора необходимо учитывать основной диагноз,
индивидуальные особенности больного, наличие сопутствующих заболеваний.
Лекарственный сбор, кроме основных трав, должен содержать и дополни-
тельные ингредиенты.
При проведении фитотерапии необходимо соблюдение ряда условий:
1. Знать показатели АД и учитывать преобладающую тенденцию к его изме-
нению.
2. Учитывать состояние кишечной моторики, склонность к запорам или по-
носам. Если возникает опасность, что основные компоненты сбора могут
способствовать возникновению запоров, дополнительно включают в него
растения, обладающие послабляющим действием.
3. При лечении беременных женщин следует помнить о том, что некоторые
растения обладают тонизирующим действием на мускулатуру матки и мо-
гут вызвать аборт. Беременность является относительным противопока-
занием для фитотерапии: при необходимости ее проведения у беременных
подбираются компоненты, не обладающие тератогенным действием и не
представляющие опасности для беременной и плода.
Иногда то или иное растение может вызвать аллергическую реакцию, поэто-
му приходится начинать с микросбора (2-3 компонента), а затем осторожно,
через 5-7 дней, добавляют в сбор по одному растительному компоненту. Та-
ким образом, относительно несложно можно выявить аллергии.
Большинство трав действует кровоостанавливающе, однако при фитоте-
рапии не возникает опасности тромбозов, показатели протромбинового ин-
декса со временем нормализуются. При необходимости в сборы можно вклю-
чить травы, замедляющие свертываемость крови.
Больным с избыточной массой тела в сборы дополнительно включают
травы, понижающие аппетит и нормализующие обмен веществ; кроме того,
Дозу трав увеличивают (суточная доза не 2, а 3-4 ст. л. сухого сбора).
744
П риложение V
Иногда настои лекарственных сборов раздражают слизистую оболочку
желудочно кишечного тракта, вызывают изжогу, тошноту, ощущение тяже
сти в подложечной области — обострение заболеваний желудочно кишечного
тракта в первые 2 нед фитотерапии Для их профилактики добавляют в настой
мед кисели, настои, нужно принимать в теплом виде в течение 7-10 дней
не до еды а через 30-40 мин после еды Затем переходят на обычный метод
приема (до еды)
Рекомендовано заваривать и принимать настои и отвары ежедневно и де-
лать небольшие (10-14 дней) перерывы лишь через 2-3 месяца лечения
Лечебные настои не следует принимать во время менструации
Если больной отказывается пить горький настой, следует убрать из него
растения, содержащие горечь (верба, одуванчик полынь, кустарник, тысяче-
листник, чабрец, череда, бессмертник, хмель и др ) Вкус настоев улучшает
мята, поэтому ее прибавляют в равных пропорциях практически во все сбо
ры, плоды шиповника добавляют независимо от характера заболевания
Масса 1 ст л сырья из сушеных трав в среднем 3-5 г, корней и коры
примерно 10 г От 25 до 60 лет — 1 доза, 14-25 лет — 2/з дозы, 7-14 лет — 1/
2 дозы, 4-7 лет — 1/з дозы, 3-4 года — дозы, от 1 до 2 лет — Ув-’Д дозы
ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Травы, повышающие желчеотделение, оказывают спазмолитическое, антиал-
лергическое и противовоспалительное действие, способствуют нормализации
тонуса желчного пузыря Фитотерапия усиливает диурез, ускоряет выведение
из организма желчных пигментов, токсинов, активизирует моторику и секре-
торную деятельность поджелудочной железы
Основными показаниями к применению фитотерапии при заболеваниях
жетчевыводящих путей (ЗЖВП) являются
I Дискинезии желчных путей
Первичная (функциональная) дискинезия желчных путей и вторичная
(функциональная, сопровождающая) дискинезия желчных путей
а) гипертонически гиперкинетическая форма,
б) гипотонически гипокинетическая форма
II В качестве вспомогательного метода при некоторых острых заболеваниях
Дискинезия желчных путей при органических заболеваниях желчного пу-
зыря и желчных путей
Острые холециститы, холангиты (желчегонная и противовоспалительная
терапия, профилактика образования конкрементов)
III Профилактика осложнении фармакотерапии
Использование фитотерапии противопоказано при следующих ситуа-
циях
1 Индивидуальная непереносимость фито- и гомеопатических комплекс-
ных препаратов
Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП
745
2 Острые, угрожающие жизни состояния и заболевания требующие не
отложной терапии онкологические заболевания (в качестве единственного
метода), септические и инфекционные заболевания, психические болезни,
туберкулез, венерические заболевания, острые фазы ряда хронически про-
текающих заболеваний (например, астматический статус гипертонический
криз, острый инфаркт миокарда и т п )
3 Беременность — при применении ряда растительных ЛС, вызывающих
• изменения гормонального равновесия, приводящие к преобладанию эс-
трогенов (плоды аниса обыкновенного, корень солодки, листья шалфея,
шишки хмеля)
• токсические осложнения (растения, содержащие алкалоиды),
• раздражение паренхимы почек (почки березы, сосны, корневище и ко
рень марены, плоды можжевельника, трава хвоща полевого),
• усиленное выведение оксалатов с мочой (листья, побеги и плоды брус
ники, клюквы, листья и побеги толокнянки, корень ревеня),
• прилив крови к матке (лист алоэ древовидного, листья сенны, плоды
жостера слабительного, кора крушины, корень ревеня),
• диспепсию (лист алоэ древовидного, плод перца стручкового, трава
фиалки (большие дозы), эхинацеи пурпурной) и оказывающих
• тератогенное действие (некоторые виды женьшеня —• неофицинальные
в России, трава полыни — все виды),
• утеротоническое действие (трава горца птичьего, душицы, пастушьей
сумки, полыни — все виды, пустырника, тимьяна обыкновенного, тыся
челистника, чистеца буквицецветною, плоды малины можжевельника
укропа пахучего, цветки арники, ромашки, листья крапивы корневище
и корень кровохлебки, корень барбариса обыкновенного, лист барбариса
обыкновенного)
Группы лекарственных средств, используемых в терапии дискинезий желч
ных путей
1 Лекарственное растительное сырье, отпускаемое из аптек в качестве Л С
для приготовления водных извлечений, в том числе в домашних услови
ях Приготовление отваров и настоев проводят в соответствии с требова
ниями ГФ XI
2 Сборы — смеси нескольких видов измельченного, реже — цельного лекар-
ственного растительного сырья, иногда с добавлением солей, эфирных
масел, используемые в качестве Л С
3 Готовые лекарственные препараты растительного происхождения в раз-
личных лекарственных формах таблетки, спиртовые извлечения (настой
ки, экстракты), эликсиры свечи, водные извлечения (сухие экстракты),
мази, масла медицинские
4 Комплексные гомеопатические препараты
5 Пищевые растения
Сведения о регистрационных номерах всех официнальных Л С на 1 февраля
2002 г приведены в Государственном реестре ЛС
746
П риложение V
Наряду с лекарственным растительным сырьем, сборами и готовыми ЛС,
в фитотерапии применяют настои, отвары, соки, масла и другие извлечения
приготовляемые в аптеке экстемпорально из официнального растительного
сырья в соответствии с рецептом (индивидуальной врачебной прописью).
Клинически наиболее оправдана следующая классификация раститель-
ных желчегонных препаратов:
А. Холеретики — препараты, стимулирующие образование желчи.
1. Истинные холеретики (холесекретики) повышают образование желч-
ных кислот, лецитина, связанного с белками билирубина.
1.1. Препараты, содержащие желчные кислоты или нативную желчь: дехо-
лин, хенодезоксихолевая кислота, лиобил.
1.2. Препараты растительного происхождения:
Гепатофальк-планта оказывает гепатопротективное, антитоксическое,
мембраностабилизирующее, анальгезирующее, спазмолитическое, жел-
чегонное, противовоспалительное действие. В состав препарата входят
сухой экстракт плодов расторопши пятнистой (140 мг), сухой экстракт
травы и корня чистотела большого (100 мг), сухой экстракт корневища
турмерика яванского (25 мг). Назначают по 1 капе. 3 раза в день. Курс
лечения 1-3 мес, повторный курс проводится через 1-3 мес.
Целесообразно использование препарата гепабене, состоящего из экст-
ракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой или
отечественного препарата расторопши («Здравушка»). Экстракт дымян-
ки лекарственной, содержащий алкалоид фумарин, нормализует коли-
чество секретируемой желчи, снимает спазм желчного пузыря и желч-
ных протоков, облегчая поступление желчи в кишечник. Препарат при-
меняют по 1 капе. 3 раза в день во время еды.
Курепар состоит из артишока в жидкой форме, парагвайского чая, жид-
кого экстракта филлантуса. Препарат принимают внутрь по 1 ам. 2 раза
в день, предварительно растворив ее содержимое в стакане воды или
сока. Курс лечения составляет 15-20 дней.
Фламин обладает спазмолитическим, противомикробным, желчегонным
эффектом. Состоит из сухого концентрата бессмертника, содержит фла-
воны. Применяют по 1 табл., предварительно растворив ее в х/ч стакана
воды, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 мес. Курс лечения
составляет 2-3 нед.
В состав фуметерре входят алкалоиды, фумарин и другие активные ве-
щества дымянки. Назначается по 1 желатиновой капе. 2 раза в день
(утром и вечером) в течение 1-2 нед.
Холагогум включает в себя экстракт чистотела спиртового сухого в дозе
40 мг, экстракт куркумы спиртовой сухой 20 мг, экстракт листьев шпи-
ната водного 50 мг, эссенциальные фосфолипиды, масло мяты перечной
5 мг, а также масло куркумы 5 мг. Препарат усиливает выработку желчи
гепатоцитами, стимулирует ее отток, способствует опорожнению желч-
ного пузыря, усиливает секрецию поджелудочной железы, способствует
растворению холестерина, входящего в состав камней. Назначают дан-
Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП
747
ное растительное лечебное средство но 1 капе 3 раза в день во время еды
в течение 7 дней, затем дозу снижают до 2 капе, в сутки
Холагол состоит из красящего вещества корня куркумы (0,0225 г),
эмодина из крушины (0,009 г), магния салицилата (0,018 г), эфирных
масел (0,5535 г), спирта (0,8 г) и оливкового масла до 10 г. Препарат
оказывает противовоспалительное и желчегонное действие. Назначает-
ся 3 раза в день перед едой в течение 2-4 нед.
Холосас (сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара)
обладает желчегонным действием. Назначается по 1-2 ч. л. 2-3 раза
в день перед едой в течение 2-4 нед.
Холафлукс содержит листья шпината 3,9 г, плоды чертополоха 1,7 г,
траву чертополоха, траву чистотела 15,2 г, траву тысячелистника 4,5 г,
корни лакричника, корневища ревеня 5,6 г, корни и траву одуванчика
4,5 г, сухой спиртовой экстракт корневища куркумы 150 мг, экстракта
алоэ 450 мг; масла куркумы 28,5 мг на 100 г чая. Препарат обладает
желчегонным и спазмолитическим эффектом, стимулирует желудочную
и панкреатическую секрецию, оказывает послабляющее действие. По-
рошок (37,5 г) расфасован во флаконы по 150 мл. Назначается по 1 ч. л.
порошка, растворенного в 100 мл горячей воды, 2-3 раза в день до еды.
Аир болотный (корневище) — Acorus calamus. Настой корневищ: 10 г
(2 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане
в кипящей воде 15 мин, настаивают 45 мин, отжимают, доводят кипя-
ченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день. Входит
в состав таблеток «Викалин», «Викаир».
Артишок посевной (соцветия-корзинки) — Cynara scolymus. Употребля-
ют в сыром, отварном и консервированном виде с различными блюдами.
Барбарис обыкновенный (корень, листья, плоды) — Serberis vulgaris. На-
стойка из листьев: принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день. Курс лечения
2-3 нед. Настой листьев барбариса: по 1 ст. л. 3-4 раза в день.
Бессмертник песчаный (цветки) — Helichrysum arenarium. Отвар цвет-
ков: 10 г (3 ст. л.) на 200 мл кипяченой воды нагревают на водяной бане
30 мин, настаивают 10 мин, процеживают, доводят кипяченой водой
до 200 мл. Принимать по !/з стакана в теплом виде 2-3 раза в день
за 15 мин до еды, в течение 2-3 нед. Экстракт сухой: принимать по 1 г
3 раза в день в течение 2-3 нед. Курс лечения 2-3 нед. Входит в состав
желчегонного сбора и препарата «Фламин».
Береза бородавчатая (листья, почки) — Betula verucosa. Настой листьев:
2 ч. л. нарезанных листьев заливают 200 мл кипящей воды, настаивают
в течение 30 мин и процеживают. Принимать по 1 ст. л. 2—3 раза в день.
Настой почек: 10 г р/з ст. л.) почек на 200 мл горячей кипяченой воды
нагревают на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают,
доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза
в день.
Золототысячник зонтичный (трава) — Centaurlum umbellatum gihb. На-
стой травы: 10 г (2 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают
748
Приложение V
на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, доводят
кипяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Кукуруза (рыльца) — Zea mays. Отвар кукурузных рылец: 10 г (3 ст. л.)
на 200 мл кипяченой горячей воды, нагревают на водяной бане 30 мин,
настаивают 10 мин, процеживают, объем доводят кипяченой водой
до 200 мл. Принимать по 1 ст л. 3-4 раза перед едой, в течение 3-5 нед.
Жидкий экстракт кукурузных рылец на 70 % спирте: принимать по 30 кап.
2-3 раза в день перед едой.
Лопух большой (корень) — Arctium lappa. Отвар корня: 10 г (2 ст. л.)
на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане 30 мин,
настаивают 10 мин, процеживают, объем доводят кипяченой водой
до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Полынь горькая (трава) — Artemisia absinthium. Пастой травы: 10 г (2 ст. л.)
на 200 мл кипяченой горячей воды нагревают на водяной бане 15 мин,
настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой водой
до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Редька посевная (корнеплод) — Raphanus sativus. Используют в свежем
виде для приготовления салатов или как дополнение к гарнирам.
Рябина обыкновенная (плоды) — Sorbus aucuparia. Используют плоды
в свежем и сушеном виде, сок из свежих плодов, изготавливают сиропы,
варенья, входит в состав витаминных сборов.
Хмель обыкновенный (соцветия — шишки) — Humulus lupulus. Настой
из соцветий: 1 ст. л. на 200 мл кипятка нагревают на водяной бане 15 мин,
охлаждают, процеживают. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
2. Гидрохолеретики — средства, повышающие объем желчи за счет воды:
препараты валерианы, минеральные воды (Ессентуки-4, -17, Джермук-
ская, Нафтуся, Арзни, Смирновская, Славяновская и др.).
В. Холекинетики — средства, повышающие тонус желчного пузыря и рас-
слабляющие желчевыводящие протоки и сфинктеры Одди.
Брусника обыкновенная (лист) — Vaccinium vitus idaea. Отвар листа: 6 г
(2 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане
30 мин, настаивают 10 мин, процеживают, объем доводят кипяченой
водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Василек синий (цветки) — Centaureacyanus. Настой цветков: 1 ст. л. на
200 мл горячей кипяченой воды нагревают па водяной бане 15 мин,
настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой водой до
200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Вахта трехлистная (листья) — Menyanthes trifoliata. Настой листьев: Ю г
(2 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане
15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят до 200 мл. При-
нимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Душица обыкновенная (трава) — Origanum vulgans. Настой брикетов тра-
вы: 1 дольку на 200 мл кипящей воды настаивают 15-20 мин, процежи-
вают. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день. Настой травы: 10 г (2 ст. л.)
Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП
749
на 200 мл кипяченой воды нагревают на водяной бане 15 мин, настаивают
45 мин, объем доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л.
2-3 раза в день.
Календула лекарственная (цветки) — Calendula officinalis Настойка: раз-
водят 1 ч. л. воды. Принимать по 15-20 кап., предварительно разведя
в небольшом количестве воды, 2-3 раза в день. Настой цветков: 20 г
(2 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане
15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой во-
дой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Можжевельник обыкновенный (плоды) — Jumperuscommunis. Настой пло-
дов: 10 г (1 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной
бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой
водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Одуванчик лекарственный (корни) — Taraxacum officinale. Настой кор-
ня: 10 г (1 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водя-
ной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят ки-
пяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день. Могут
использоваться внутрь свежие корни растения.
Ревень тангутский (корни, корневища) — Rheum tanguticum maxim. Таб-
летки ревеня: содержат по 0,5 или 0,3 мелкоизмельченного корня ре-
веня. Экстракт сухой: 0,5-1 г дают 1 раз в день на ночь. Сироп ревеня:
по 1 ч. л. на прием 3 раза в день перед едой.
Ромашка аптечная (соцветия) — Matricaria chamomilla. Отвар цветков:
10 г (4 ст. л.) на 200 мл кипяченой горячей воды нагревают на водяной
бане 30 мин, настаивают 10 мин, отжимают, доводят объем кипяченой
водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Тимьян обыкновенный (трава) — Thymus vulgaris. Настой травы: 10 г
(2 ст. л.) на 200 мл кипяченой горячей воды нагревают на водяной
бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят до 200 мл.
Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день. Отвар травы: 10 г сырья заливают
200 мл кипящей воды, нагревают на водяной бане 30 мин, настаивают
10 мин, процеживают. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Тмин обыкновенный (плод) — Carum carvi. Тминное масло: принимают по
1-3 капли на сахаре несколько раз в день. Тминная вода: по 1 ч. л.
внутрь. Настой плодов: 20 г (2 ст. л.) на 200 мл кипяченой горячей
воды нагревают на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процежи-
вают, объем доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л.
2-3 раза в день.
Тысячелистник обыкновенный (трава) — Achillea millefolium Настой тра-
вы: 15 г (2 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водя-
ной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят ки-
пяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день. Жид-
кий экстракт: по 40-50 кап. 3 раза в день.
Шиповник (плоды) — Posacinnamотеа. Настой плодов: 10 г (1 ст. л.)
на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане 15 мин,
750
Приложение V
настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой водой
до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день. «Холосас» — сгущен-
ный водный экстракт плодов принимать по \/\ ч. л. 2-3 раза в день.
Фенхель обыкновенный, укроп аптечный (плоды) — Foeniculum vulgare.
Настой плодов: 10 мг (2 ст. л.) на 200 мл кипяченой горячей воды нагре-
вают на водяной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем
доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза
в день. Вода укропная: 1 часть укропного масла на 1000 частей воды.
По 1 ч. л. 3-4 раза в день.
С. Холеспазмолитики — растительные Л С, расслабляющие гладкие мыш-
цы желчного пузыря и желчевыводящих путей:
Арника горная (цветки) — Arnica Montana. Настой цветков: 10 мг (3 ст. л.)
на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане 15 мин,
настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой водой до
200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Валериана лекарственная (корень) — Valeriana officinalis. Настой корня:
20 г (2 ст. л.) на 200 мл кипяченой горячей воды нагревают на водя-
ной бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят ки-
пяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 дес. л. 3-4 раза в день через
30 мин после еды.
Девясил высокий (корневище, корни) — Inula helenium. Отвар корне-
вищ и корней: 16 г (1 ст. л.) на 200 мл кипяченой горячей воды нагре-
вают на водяной бане 30 мин, настаивают 10 мин, процеживают, объем
доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Зверобой продырявленный (трава) — Hypericum perforatum. Отвар тра-
вы: 10 г (Р/г ст. л.) на 200 мл кипяченой горячей воды нагревают на
водяной бане 30 мин, настаивают 10 мин, процеживают, объем доводят
кипяченой водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Настойка: принимать по 15-20 кап. 3-4 раза в день, предварительно
разводя в небольшом количестве воды.
Мята перечная (листья) — Mentha piperita. Настой листа: 5 г (1/г ст. л.)
на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане 15 мин,
настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой водой
до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Сушеница топяная (трава) — Gnaphahum uliginosum. Настой травы: 10 г
(2 ст л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной
бане 15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой
водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день.
Шалфей лекарственный (листья) — Salvia officinalis. Настой листа: 10 г
(2 ст. л.) на 200 мл горячей кипяченой воды нагревают на водяной бане
15 мин, настаивают 45 мин, процеживают, объем доводят кипяченой
водой до 200 мл. Принимать по 1 ст. л. 2-3 раза в день
При остром гепатите различной этиологии фитотерапия назначается как
изолированно, так и одновременно с медикаментозной терапией. Ниже пред-
ставлены сборы, применяемые при указанных состояниях:
Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП
751
Лист березы белой 3 части
Цветок бессмертника песчаного 5 частей
Цветки календулы лекарственной 2 части
Лист крапивы двудольной 2 части
Семя льна посевного 2 части
Лист мяты перечной 2 части
Лист подорожника большого 2 части
Цветки ромашки аптечной 2 части
Трава тысячелистника обыкновенного 3 части
Плоды шиповника коричного 4 части
Смешать все компоненты сбора. 2-3 ст. л. сбора в термосе по 0,5 л, залить
крутым кипятком (суточная доза). Настаивать 10 ч. Принимать в 3-4 приема
за 20-30 мин до еды в теплом виде.
Цветок бессмертника песчаного 4 части
Трава душицы обыкновенной 4 части
Трава кипрея узколистного 3 части
Соцветия клевера красного 3 части
Семена льна посевного 4 части
Лист мяты перечной 1 часть
Лепестки розы критской 2 части
Трава тысячелистника обыкновенного 2 части
Трава чабреца 3 части
Лист шиповника коричного Принимать, как предыдущий сбор. 2 части
Цветок бессмертника песчаного 6 частей
Трава зверобоя продырявленного 5 частей
Лист копытня 3 части
Семя льна посевного 2 части
Лист мяты перечной 1 часть
Трава пастушьей сумки 2 части
Лист почечного чая 4 части
Трава тысячелистника обыкновенного 3 части
Лист шиповника коричного 5 частей
Принимать, как предыдущий сбор. Деятельность кишечника регулируется добавлением в сборы компонентов
оказывающих закрепляющее или послабляющее действие Длительность лече-
ния при остром гепатите зависит от тяжести заболевания (в среднем 2-3 мес).
При желтухе рекомендуются теплые клизмы с отваром цветков ромашки
2-3 раза в неделю. Клизмы, очищающие кишечник от шлаков, способствуют
Улучшению самочувствия.
При хроническом гепатите лечение длительное (многие годы). Указанные
виды сборов чередуются, через каждые 2 мес делают перерыв (по 10-14 дней).
При лечении положительный результат дает употребление горечей.
752
Приложение V
Кора ивы белой
Трава одуванчика лекарственного
Трава калины обыкновенной
Трава тысячелистника обыкновенного
1/2 части
1 часть
1 часть
11/г части
Смешать 1 ст л смеси настоять с Р/г стаканом кипятка, принимать по 1/г стакана
2 раза в день за 10-15 мин до приема основного настоя трав
Лист барбариса обыкновенного 3 части
Цветки василька синею 3 части
Кора вербы (ивы белой) 2 части
Трава вероники лекарственной 5 частей
Корень одуванчика лекарственного 3 части
Трава пустырника пяти лопастного 4 части
Трава тысячелистника обыкновенного 2 части
Соплодия хмеля обыкновенного 2 части
Трава чабреца (тимьяна ползучего) 4 части
Принимать, как предыдущий сбор
Трава буквицы обыкновенной 5 частей
Лист вахты трехлистной 5 частей
Лист вербены лекарственной 2 части
Корневища с корнями девясила высокого 2 части
Трава калины горькой 4 части
Цветочные корзинки татарника колючего 5 частей
Плоды укропа пахучего 2 части
Цветки цикория обыкновенного 4 части
Принимать, как предыдущий сбор Их назначают одновременно с основным сбором (через каждые 3 мес по 2-
нед) В лечении гепатитов применяют также следующие сборы
Корень аира болотного 2 части
Цветки бессмертника песчаного 7 частей
Трава дрока красильного 4 части
Цветки календулы лекарственной 5 частей
Рыльца кукурузы обыкновенной 2 части
Семя льна посевного 2 части
Лист мяты перечной 1 часть
Трава полыни горькой 2 части
Цветки ромашки аптечной 2 части
Цветки цикория обыкновенного 3 части
Вкус настоя горький
Дополнительно к 2-3 ст л сбора добавляют 1 ст л плодов шиповника
Фитотерапия в лечении патологии печени и ЖВП
753
Цветки бессмертника песчаного 6 частей
Трава будры плющевидной 4 части
Трава зверобоя продырявленного 3 части
Трава золототысячника малого 4 части
Лист крапивы двудольной 3 части
Семя льна посевного 2 части
Лист мяты перечной 3 части
Цветки пижмы обыкновенной 3 части
Лист почечного чая 3 части
Плоды фенхетя обыкновенного 2 части
При необходимости добавляют компоненты, регулирующие деятельность
желудочно-кишечного тракта
Одновременно с указанными сборами или отдельно принимают следую-
щие препараты
• Аллохол по 2 табл 3 раза в день (после еды) 2 мес
• Настойка листьев барбариса амурского 15-20 кап 3 раза в день с неболь-
шим количеством воды, 2-3 мес
• Экстракт бессмертника сухого по 1 г порошка 3 раза в день до еды, 2-
3 нед
• Сбор желчегонный (Species cholagogol) бессмертника песчаного 4 г, листьев
вахты трехлистной, листьев мяты перечной 2 г, плодов корисидра 2 г 1 ст л
сбора заваривают 2 стаканами кипятка (лучше в термосе) Курс 2-3 мес
• Флексии — таблетированный экстракт бессмертника песчаного по 1 табл
3 раза в день за 30 мин до еды, 2-3 мес
• Экстракт кукурузных рылец жидкий, 2-3 мес
• Холосас — сироп из плодов шиповника и сахара по 1 ч л 3 раза в день
за 30 мин до еды, 3-4 мес
При повышенной раздражительности, бессоннице в сборы целесообразно
Добавить пустырник, боярышник, валериану
Консервативное лечение ЖКБ возможно лишь при отсутствии осложне-
ний, в том случае, если нет прямых показаний к оперативному лечению
Применяются следующие травы барбарис, бессмертник, буквица,
горец змеиный земляника, крапива (корни), кукурузные рыльца круши-
на, лопчатка пряностная, одуванчик пастушья сумка, пижма, пырей, репе-
шок, спорыш, туя, хмель, черника (лист), чистотел, цикорий (корень),
Шиповник (корень), а также лекарственные растения, входящие в указан-
ные сборы
Корень барбариса обыкновенного
Цветки бессмертника песчаного
Трава зверобоя продырявленного
Корни крапивы двудольной
Кора крушины ольховидной
3 части
7 частей
3 части
5 частей
2 части
754
Приложение^
Семя льна посевного 2 части
Лист мяты перечной 1 часть
Трава пастушьей сумки 2 части
Цветки пижмы обыкновенной 3 части
Корневища пырея ползучего 5 частей
Корень цикория обыкновенного 4 части
Лист черники обыкновенной 4 части
Цветки бессмертника песчаного 5 частей
Корневища горца змеиного 2 части
Плоды жостера слабительного 2 части
Трава зверобоя продырявленного 4 части
Лист земляники лесной 3 части
Кукурузные рыльца 4 части
Семя льна посевного 4 части
Лист мяты перечной 2 части
Лист одуванчика лекарственного 4 части
Лист почечного чая 2 части
Трава спорыша (горца птичьего) 5 частей
Плоды фенхеля обыкновенного 2 части
Соплодия хмеля обыкновенного 2 части
Трава чистотела большого 3 части
Цветки бессмертника песчаного 3 части
Трава буквицы лекарственной 3 части
Цветки календулы лекарственной 3 части
Кора крушины ольховидной 3 части
Корневище лапчатки прямостоячей 2 части
Семя льна посевного 3 части
Лист мяты перечной 4 части
Трава репешка обыкновенного 5 частей
Цветы ромашки обыкновенной 2 части
Побеги туи западной 2 части
Плоды укропа пахучего 2 части
Трава чебреца 3 части
Корень шиповника коричного 4 части
В период обострения заболевания принимают указанные сборы, заваривают
5-6 ст. л. на 1 л кипятка (суточная доза).
Лечение ЖКБ и хронического панкреатита проводится в течение 2-3 лет.
Рекомендуется чередовать сборы, перерывы между курсами 10-14 дней (через
каждые 2 мес, диеты № 4 и 5 Учитываются сопутствующие заболевания
желудка и кишечника
ПРИЛОЖЕНИЕ VI
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ИНТЕРФЕРОНЫ-АЛЬФА
Природные ИФН-а
ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ИНТЕРФЕРОН (ЧЛИ)
Состав. Группа эндогенных белков (в том числе и ИФН), образуемых лейко-
цитами донорской крови человека в ответ на воздействие вируса-интерферо-
ногена. Пористый порошок серовато-розового цвета (иногда с коричневатым
оттенком). Растворим в воде
Фармакологическое действие. Иммуномодулятор. Обладает противоопу-
холевой, противоинфекционной, в частности, противовирусной, активностью.
Показания. Лечение острого и хронического вирусного гепатита
Противопоказания. Повышенная чувствительность к интерферону-a-nl
или к другим компонентам препарата. Психические нарушения, беременность,
лактация.
Форма выпуска. Амп. по 3 х 106 ME; свечи ректальные по 4 х 104 ME, 10 шт.
в упаковке
Рекомбинантные ИФН-а
ВИФЕРОН (VIFERON)
Состав. Человеческий рекомбинантный ИФН-ага
Показания. Гепатиты В, С, D у детей и взрослых — как острые, так и хро-
нические формы.
Противопоказания. Нет.
Особые указания. У детей до 7 лет применяется виферон-250, у детей после
7 лет и взрослых — виферон-500.
756
Приложение VI
Форма выпуска. Суппозитории конусовидной формы, розовато-желтого
цвета, содержащие 2,5 х и 5 х 10э ME ИФН на 1 г основы (соответственно
виферон-250 и виферон-500) и мембраностабилизирующие добавки.
ИНТРОН-A {INTRON-А)
Состав, Активное вещество — рекомбинантный ИФН-ajb Получен по ре
комбинантной ДНК-технологии с использованием бактериальных штаммов
Е coh, содержащих встроенный ген, кодирующий этот человеческий белок
Специфическая активность препарата — 2 х 106 МЕ/мг белка. Предназначен
для в/м и п/к (на воде для инъекций), а также для в/в, внутритканевого
внутрипузырного введения (на изотоническом растворе).
Показания. Хронический гепатит вирусный В, С, острый вирусный гепа-
тит С
Противопоказания. Повышенная чувствительность к интерферону
Форма выпуска. Во флаконах по 10, 18, 25 млн ME: 10 млн ME — во фла-
конах объемом 2 мл, содержащих 1 мл раствора для инъекций; 18 млн ME -
во флаконах объемом 5 мл, содержащих 3 мл раствора для инъекций,
25 млн ME — во флаконах объемом 5 мл, содержащих 2,5 мл раствора для
инъекций. В шприц-ручках по 18, 30, 60 млн ME.
РЕАФЕРОН {REAFERON)
Состав. Человеческий рекомбинантный ИФН-а2а. Получают при культиви-
ровании бактериального штамма Pseudomonas spp., содержащего в своем генети-
ческом аппарате встроенную рекомбинантную плазмиду с геном ИФН-OQa че-
ловека. Предназначен для в/м, субконъюнктивального, местного применения, а
также для введения в очаг или под очаг поражения. Раствор для в/м и суб-
конъюнктивального введения необходимо использовать немедленно после при-
готовления, глазные капли хранить при температуре от + 40 до + 10 °C не более
12 ч. Для в/м введения содержимое ампулы растворяют в 1 мл, а для субконъ-
юнктивального и местного — в 5 мл стерильного изотонического раствора NaCl
Показания. Острый и хронический вирусный гепатит В.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к препаратам ИФН,
выраженные нарушения функции печени или почек, тяжелые сердечно-сосу-
дистые заболевания. Тяжелые формы аллергических заболеваний, беремен-
ность.
Форма выпуска. Пор лиоф. в амп. по 1 х 106 ME
РЕАЛЬДИРОН {REALDIRONUM)
Состав. Человеческий рекомбинантный ИФН-соь Получают при культивирова-
нии бактериального штамма Pseudomonas Putida, содержащего в своем генетиче-
ском аппарате встроенную рекомбинантную плазмиду с геном ИФН-OQb человека
Показания. Острый и хронический гепатиты В и С
Противопоказания. Повышенная чувствительность к интерферону-0С2Ь
другим компонентам препарага.
Особые указания. Беременным женщинам и кормящим матерям назнача
ют с осторожностью и только в тех случаях, когда желаемый эффект от примене
Перечень основных лекарственных препаратов
757
нИя реальдирона превышает риск возможного нежелательного действия препа-
рата на плод или ребенка
В случае лабораторно выявляемых нарушений, включая лейкопению, тромбо-
цитопению и изменение показателей функции печени, коррекция дозы необя-
зательна. Предназначен для в/м, субконъюнктивального, местного примене-
ния, а также введения в очаг или под очаг поражения.
форма выпуска. Пор лиоф в амп. по 1х, Зхибх 106 ME
РОФЕРОН-А (ROFERON-A)
Состав Получают по рекомбинантной ДНК-технологии с использованием
бактериальных штаммов Е. colt, содержащих встроенный ген, кодирующий
этот человеческий белок. Предназначен для в/м и п/к введения.
Показания. Острый и хронический гепатиты В и С.
Противопоказания Повышенная чувствительность к интерферону, тяже-
лые заболевания сердечно-сосудистой системы, выраженное нарушение функ-
ции печени или почек, эпилепсия.
Особые указания. Лечение следует проводить под наблюдением врача, име-
ющего опыт применения противоопухолевых химиотерапевтических средств.
Форма выпуска Пор. по 3 х, 9х и 18 х 10б ME во флаконах-ампулах.
Упаковка содержит 5 флаконов-ампул с препаратом и 5 амп воды для
инъекций (по 1 мл) для приготовления инъекционного раствора
ПЕГИНТРОН (PEGINTRON)
Состав. Рекомбинантный ИФН-агь, конъюгированный с полиэтиленглико-
лем. Пегилирование обеспечивает увеличение длительности действия препа-
рата за счет замедления почечного клиренса. Пегилированный интрон может
депегилироваться с высвобождением ИФН-агы Биологическая активность
пегилированных изомеров в качественном отношении сходна с таковой сво-
бодного ИФН-а2ь, но более слабая.
Показания. Острый и хронический гепатиты С и В, в составе комбини-
рованной терапии с ребетолом для пациентов с хроническим гепатитом С.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к интерферону, ауто-
иммунный гепатит, тяжелые психические заболевания, нарушения функции
Щитовидной железы.
Способ применения и дозы Вводится в дозе 1,5 мкг/кг.
Форма выпуска. По 50, 80, 100, 120, 150 мкг активного вещества в 0, 5 мл
Раствора во флак. и шириц-ручках
ПЕГАСИС (PEGASIS)
^став Пегилированный ИФН-а2а (40 кДа).
Показания. Хронический гепатит В, С.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к интерферону.
Способ применения и дозы. Применяется п/к 1 раз в неделю по 180 мкг
в течение 48 нед
Форма выпуска. По 135 и 180 мкг в 1 мл готового раствора, 1 флак в упа-
ковке
758
Приложение VI
ИНТЕРФЕРОНЫ-БЕТА
Природные ИФН-р
РЕБИФ (REBIF)
Состав Активное вещество — лиофилизированный сухой человеческий ИФНф
Фармакологическое действие. Обладает противовирусной, а также имму-
номодулирующей и противоопухолевой активностью.
Показания. Хронический гепатит В и С.
Противопоказания. Тяжелые заболевания сердца, выраженные нарушения
функции печени и/или почек, заболевания нервной системы, в том числе эпи-
лепсия, хронический гепатит с развитием прогрессирующего некомпенсиро-
ванного цирроза печени, хронический гепатит на фоне терапии иммунодепрес-
сантами (во время назначения интерферона или незадолго до его назначения,
за исключением кратковременного курса стероидной терапии), аутоиммунный
гепатит, предшествующие заболевания щитовидной железы; беременность; све-
дения о повышенной чувствительности к препарату в анамнезе.
Особые указания. Препарат может уменьшать клиренс и увеличивать
период полувыведения теофиллина из плазмы.
Форма выпуска. По 3 х 106 ME во флак., как по 1 и 3 шт. в упаковке в ком-
плекте с растворителем.
ИНТЕРФЕРОНЫ-ГАММА
ИМ У КИН (IMUKIN)
Состав. Активное вещество — рекомбинантный ИФН-ущ.
Фармакологическое действие. Оказывает антинеопластическое, антиви-
русное, иммунорегуляторное действие.
Показания. Острый вирусный гепатит В, хронический гепатит В и D,
цирроз печени.
Противопоказания. Возраст до 6 мес, беременность, повышенная чувстви-
тельность к какому-либо из компонентов препарата.
Особые указания. С осторожностью назначают пациентам с заболевани-
ями сердечно-сосудистой системы, включая ишемию, застойную сердечную
недостаточность, аритмию; эпилепсией; заболеваниями ЦНС; миелосупрес-
сией; выраженными нарушениями функции печени. Имукин не следует сме-
шивать с другими препаратами в одном шприце.
Форма выпуска. По 100 мкг (3 х 106 ME) во флак.
МЕГА-Д-ГАММА-ИНТЕРФЕРОН (MEGA-D-GAMMA-INTERFERON)
Состав. Рекомбинантный ИФН-у.
Фармакологическое действие. Обладает противовирусной, противоопухо-
левой и иммуномодулирующей активностью.
Показания (взрослым). Острый вирусный гепатит В, хронический гепати-
т В и D, цирроз печени; вирусные заболевания, в том числе глаз; различные
онкологические заболевания; рассеянный склероз, системная красная вол-
чанка, ревматоидный артрит.
Перечень основных лекарственных препаратов
759
Противопоказания Тяжелые аллергические заболевания; беременность.
Особые указания. Дозу подбирают в каждом случае индивидуально в
зависимости от нозологической формы заболевания и переносимости тера-
пии.
форма выпуска. Сухое вещество для инъекций по 0,07 г во флак.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ
ЗИДОВУДИН (ZIDOVUDINE)
Состав. Активное вещество — нуклеозидный аналог тимидина; торговые наз-
вания — Азидотимидин, Тимазид.
Фармакологическое действие. Ингибирование репликации ДНК и РНК ви-
русов
Показания. Хронический гепатит В и С.
Противопоказания. Гиперчувствительность к азидотимидину, нейтропе-
ния, анемия.
Способ применения и дозы. Рекомендуемая для взрослых доза при гепатите
В составляет 600-800 мг в сутки, при гепатите С — 1200 мг в сутки при 3-
4-кратном приеме внутрь.
Особые указания. При лечении рекомендуется исследование показателей
крови 1 раз в 2 нед.
Форма выпуска. Капе, по 100, 250 мг; сироп 200 мл во флак.; р-р д/инф.
(0,02 г активного вещества в 1 мл) в амп.
ЛАМИВУДИН (LAMIVUDIN)
Состав. Аналог дидеоксинуклеозида — 1-в-1-2,3-дидеокси-3-тиацитидин; тор-
говые названия — Зеффикс, Ладивин, Эпивир.
Фармакологическое действие. Ингибирование репликации ДНК и РНК вирусов.
Показания. Хронический гепатит В и С.
Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату. На фоне проведе-
ния терапии может иметь место гастроинтестинальная дисфункция. У отдель-
ных больных возможны периферическая нейропатия, артралгии, миалгии, кож-
ная сыпь, нейтропения и анемия. Препарат хорошо переносится детьми.
Форма выпуска Табл, по 150 мг; сироп, содержащий 10 мг ламивудина в 1 мл.
АЦИКЛОВИР (AZICLOVIR)
Состав. Нуклеозидный аналог гуанина — 9-2-гидроксиэтоксиметилгуанин;
торговые названия — Ацикловир, Зовиракс.
Фармакологическое действие. Ингибирование репликации ДНК.
Показания. Хронический гепатит В.
Противопоказания. Гиперчувствительность к ацикловиру. Применение
Бо время беременности не рекомендуется.
Способ применения и дозы. Рекомендуемая доза для взрослых составляет
г в сутки внутрь (по 400-800 мг 5 раз в сутки через каждые 4 ч) Па-
760
Приложение VI
рентерально вводится в/в капельно в течение 1 ч в дозе 10-30 мг/кг каждые
8 ч. Курс составляет 2-5 нед, исходя из формы течения, при прогредиентном
течении — 2-3 нед; при хроническом — 4-5 нед.
Особые указания. Больным с нарушенной функцией почек требуется сни-
жение дозы препарата.
Форма выпуска. Табл, по 200, 400 и 800 мг; суспензия во флак. 5 мл (200
и 400 мг), стерильный пор. во флак 250 мг.
ГАНЦИКЛОВИР (GANCICLOVIR)
Состав. Нуклеозидный аналог гуанина-9 (1,3-дегидрокси-2-пропоксиметил)-
гуанин; торговое название — Цимевен.
Фармакологическое действие. Ингибирование репликации ДНК.
Показания Хронический гепатит В
Противопоказания. Повышенная чувствительность к ганцикловиру или
ацикловиру, беременность, нейтропения менее 500 в 1 мкл.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии могут иметь место
лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, диарея, боли в животе,
диспепсические явления, астения, кожная сыпь, головная боль, зуд, повыше-
ние температуры, изменение функциональных печеночных проб, парестезии,
бессонница, сухость во рту.
Способ применения и дозы. Перорально 3 г в сутки (3 раза в сутки по 1
г либо 6 раз по 500 мг во время еды) Курс — 2-3 нед.
Особые указания. Препарат обладает канцерогенным действием и токси-
ческим воздействием на репродуктивную функцию Не рекомендуется назна-
чать во время беременности и лактации.
Форма выпуска. Стерильный пор. во флак. 10 мл (500 мг); капе, по 250 мг
ВИДАРАБИН (VIDARABINUM)
Состав. 9-|3-П-арабинофуранозиладенин моногидрат.
Фармакологическое действие. Ингибитор вирусной ДНК-полимеразы.
Показания. Хронический гепатит В
Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии может иметь место
диспепсические явления (тошнота, рвота, понос), снижение массы тела,
нейромиопатии. Возможны анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Способ применения и дозы. Препарат вводится в/в 7,5-15 мг/кг в сутки
в больших объемах жидкости (от 1,5 до 2,5 л). Курс — 3-4 нед.
Форма выпуска. Амп. по 40 мг.
РИБАВИРИН (RIBAVIRIN)
Состав. 1-р-В-рибофуранозил-1,2,4-триазол-3-карбоксамид; торговые назва-
ния — Арвирон, Виразол, Ребетол и др.
Фармакологическое действие. Ингибирование репликации ДНК и PH
вирусов.
Показания. Хронический гепатит С.
Перечень основных лекарственных препаратов
761
Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, беременность.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии может иметь место прехо-
дящая нормохромная анемия, выраженность которой зависит от дозы препарата.
Способ применения и дозы. При гепатите С — до 1200 мг/сут, 3-4-кратный
прием внутрь. Курс лечения составляет 6-12 мес, при прогредиентном тече-
нии 6—12 нед.
форма выпуска. Капе, по 200 мг.
ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА
ЦИКЛОФЕРОН (CYCLOFERON)
Состав. N-( 1дезокси-б-глюцитол- 1ил)-М метиламмоний-10-карбоксилат
акридона, низкомолекулярный индуктор интерферонов, относящийся к клас-
су акридонов.
Фармакологическое действие. Обладает противовирусной активностью,
активизируя Т-лимфоциты и естественные клетки-киллеры.
Показания. Вирусный гепатит А, В, С, D.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, беременность, пе-
риод кормления грудью, декомпенсированный цирроз печени.
Форма выпуска. Амп. по 250 мг в 2 мл; табл, по 0,15 г.
АМИКСИН (AMIXIK)
Состав Низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерфе-
рона ароматического ряда, относящийся к классу фтуоренонов
Фармакологическое действие. Стимулирует образование в организме ин-
терферонов-a,-|3,-у. Основными структурами, продуцирующими интерферон
в ответ на введение амиксина, являются клетки эпителия кишечника, гепато-
циты, Т-лимфоциты, гранулоциты.
Показания. Вирусный гепатит А, В, С, D.
Противопоказания. Беременность и период лактации, повышенная чув-
ствительность к препарату.
Форма выпуска. Табл. п. о. по 125 мг тилорона (6 и 10 шт. в упаковке)
ПОЛ УД АН (POLUDANUM)
Состав. Биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиаденило-
вой и полиуридиловой кислот (в эквимолярных'соотношениях).
Фармакологическое действие. Индуктор синтеза эндогенного интерферона.
Стимулирует образование в основном интерферона-a, в меньшей степени —
интерферонов-^ и -у. Обладает выраженной противовирусной и иммуномо-
Аулирующей активностью.
Показания. Вирусный гепатит А, В, С, D.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Форма выпуска. По 100 ЕД (200 мкг) во флак.
Приложением
762
ИНТЕРЛЕЙКИНЫ
БЕТАЛЕЙКИН (BETALEUKIN)
Состав Рекомбинантный интерлейкин-1 представляет собой точную копию
эндогенного цитокина, синтезируемого клетками организма в ходе развития
воспаления и иммунного ответа
Фармакологическое действие. Обладает широким спектром биологичес-
кой активности и является одним из основных медиаторов развития защит-
ных реакций организма, стимулирует лейкопоэз при лейкопении.
Показания. Токсические поражения печени для облегчения абстиненции
у наркоманов в процессе лечения, острые и хронические гепатиты В и С.
Основными показаниями к применению беталейкина в качестве иммуно-
стимулятора являются вторичные иммунодефицитные состояния, разви-
вающиеся после тяжелых травм в результате гнойно-септических и гнойно-
деструктивных процессов, после обширных хирургических вмешательств,
а также при хронических септических состояниях с явлениями анергии.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость. Препарат не реко-
мендуется применять у больных в стадии септического шока, при выражен-
ной лихорадке и склонности к аллергическим реакциям.
Форма выпуска. Амп. по 0,001; 0,005; 0,0005 мг.
РОНКОЛЕЙКИН (RONCOLEUKIN)
Состав. Рекомбинантная форма интерлейкина-2 человека (rIL-2). Активная
субстанция продуцируется клетками непатогенных пекарских дрожжей Sac-
charomyces cerevisiae, в генетический аппарат которых встроен ген интерлей-
кина-2 человека (IL-2).
Фармакологическое действие. Препарат воздействует на Т-лимфоциты,
усиливая их пролиферацию и последующий синтез эндогенного IL-2. Био-
логические эффекты IL-2 опосредуются его связыванием со специфичес-
кими рецепторами, представленными на различных клеточных мишенях.
IL-2 направленно влияет на рост, дифференцировку и активацию Т- и В-
лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпи-
дермальных клеток Лангерганса. От его присутствия зависит развитие
цитолитической активности натуральных киллеров и цитотоксических Т-
лимфоцитов. IL-2 вызывает образование лимфокинактивированных килле-
ров и активирует опухольинфильтрирующие клетки Расширение спектра
лизирующего действия эффекторных клеток обусловливает элиминацию
разнообразных патогенных микроорганизмов, инфицированных и малиг-
низированных клеток, что обеспечивает иммунную защиту, направленную
против опухолевых клеток, а также вирусной, бактериальной и грибковой
инфекции.
Показания. Ронколейкин применяют в комплексной терапии заболевании,
сопровождающихся иммуносупрессией: при инфекционных болезнях бакте*
риальной и вирусной этиологии (в том числе хронические вирусные гепати-
ты В и С), септических состояниях различной этиологии, в онкологии.
Перечень основных лекарственных препаратов
763
Побочные эффекты. В отдельных случаях в процессе введения ронколей-
кина возможно появление кратковременного озноба и повышение температу-
ры тела, что купируется обычными терапевтическими средствами и не явля-
ется основанием для прерывания введения препарата, а также курса лечения.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к интерлейкину-2 или
любому компоненту препарата в анамнезе, беременность, аллергия к дрож-
жам, а также аутоиммунные и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
Форма выпуска. Амп. по 0,25 мг (250 000 ME); 0,5 мг (500 000 ME); 1 мг
(1 000 000 ME).
ПЕПТИДНЫЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
ТИМОСТИМУЛИН (THYMOSTIMULIN)
Состав. Экстракт, содержащий комплекс полипептидов тимуса крупного
рогатого скота.
Фармакологическое действие. Иммуномодулятор, способствует увеличе-
нию количества и/или усилению активности Т-лимфоцитов.
Показания. Первичные иммунодефициты, в том числе врожденная апла-
зия тимуса, синдром недостаточности Т-лимфоцитов, в качестве дополнения
к лечению хронического вирусного гепатита В и С.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии редко имеют место
аллергические реакции в виде крапивницы; боль в месте инъекции (быстро
проходящая и не требующая отмены препарата).
Форма выпуска. По 10 мг во флак.
ТИМАЛИН (THYMALINUM)
Состав. Препарат полипептидной природы, получаемый путем экстракции
из тимуса крупного рогатого скота.
Фармакологическое действие. Восстанавливает нарушенную иммунореак-
тивность (регулирует количество и соотношение Т- и В- лимфоцитов и их
субпопуляций, стимулирует реакции клеточного иммунитета, усиливает фаго-
цитоз), стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угне-
тения, а также улучшает течение процессов клеточного метаболизма.
Показания. Применяется в качестве иммуномодулятора и биостимулято-
ра при состояниях и заболеваниях, сопровождающихся понижением клеточ-
ного иммунитета, в частности при хронических вирусных гепатитах.
Форма выпуска Стерильный пор. лиоф. во флак. по 10 мг.
ТАКТИВИН (TACTIVINUM)
Состав Препарат полипептидной природы, получаемый из тимусов крупно-
Го рогатого скота.
Фармакологическое действие. При иммунодефицитных состояниях норма-
лизует количественные и функциональные показатели Т-системы иммуни-
тета, стимулирует продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов, нор-
мализует другие показатели клеточного иммунитета.
764
Приложение VI
Показания Заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состо-
янием с преимущественным поражением Т-системы иммунитета.
Противопоказания Атопическая форма бронхиальной астмы, беременность
Форма выпуска. 0,01 % р-р (прозрачный, бесцветный) во флак. по 1 мл
ТИМОГЕН (THYMOGEN)
Состав. Препарат представляет собой синтетический дипептид глутамил-
триптофан.
Фармакологическое действие. Оказывает регулирующее влияние на реак-
ции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистент-
ность организма, стимулирует процессы регенерации в случае их угнетения
Показания Применяют в качестве иммуномодулятора при состояниях и за-
болеваниях, сопровождающихся угнетением иммунитета, при хронических
вирусных заболеваниях печени.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата.
Побочные эффекты Не выявлены.
Форма выпуска. Амп. по 1 мл 0,01 % раствора
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
АЗАТИОПРИН (AZATIHOPRINE)
Состав: 6-(Г-метил-4’-нитроимидазил-5’) — меркаптопурин.
Фармакологическое действие. Иммунодепрессивное средство, подавляет
реакцию тканевой несовместимости; в организме формируется с образовани-
ем 6-меркаптопурина По сравнению с меркаптопурином препарат обладает
более выраженным иммунодепрессивным действием при меньшей цитоста-
тической активности.
Противопоказания. Беременность, повышенная чувствительность к аза-
тиоприну и/или меркаптопурину
Показания Аутоиммунные заболевания печени. Назначают индивидуаль-
но с учетом показаний, тяжести течения заболевания, режима дозирования
одновременно принимаемых препаратов и гематологической переносимости.
Суточная доза — от 1 до 5 мг/кг.
Противопоказания. Тяжелые инфекционные заболевания, злокачествен-
ные новообразования, нарушения функции почек, неконтролируемая артери-
альная гипертензия, лактация (следует решить вопрос о прекращении груд*
ного вскармливания).
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможны тошнота,
рвота, анорексия, холестатический гепатит.
Форма выпуска. Флак. по 50 мг
ЦИКЛОСПОРИН (CICLOSPOPJNE)
Состав. Циклический ундекапептид
Фармакологическое действие. Иммунодепрессивное средство, оказывает
избирательное действие на Т-лимфоциты Тормозит реакции клеточного и гу*
морального иммунитета, зависящие от Т-лимофоцитов. Предупреждает акти-
Перечень основных лекарственных препаратов
765
вйрование лимфоцитов, ингибируя выделение лимфокинов. Не подавляет
гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток
Показания. Аутоиммунные поражения печени.
Противопоказания. Тяжелые инфекционные заболевания, злокачествен-
ные новообразования, нарушения функции почек, неконтролируемая артери-
альная гипертензия, повышенная чувствительность к циклоспорину
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможны ощущение тя-
жести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота (особенно в начале
лечения), рвота, диарея, панкреатит, отек десен, нарушения функции печени.
Форма выпуска. Флак. по 50 мг.
ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ
ЭССЕНЦИАЛЕ Н (ESSENTIALE-H)
Состав. Комплексный препарат, содержащий фосфолипиды — диглицерино-
вые эфиры холинофосфорной кислоты и ненасыщенные жирные кислоты
(линолевая 70 %, линоленовая, олеиновая), пиридоксина гидрохлорид, цианоко-
баламин, никотинамид, натрия пантотенат, тиамин, рибофлавин, токоферол.
Фармакологическое действие. Участвует в окислительном декарбоксилирова-
нии пировиноградной кислоты и [3-кетокислот, по действию близок к витами-
нам группы В. Регулирует липидный и углеводный обмен, оказывает гепато-
тропное действие, улучшает функции печени, в частности при ее токсических
поражениях, оказывает детоксикационный эффект. На фоне приема эссенциале
цирротический процесс приобретает обратное развитие, несмотря на продолжа-
ющееся действие вредного фактора. Эссенциале восстанавливает поврежденные
клеточные мембраны, нормализует нарушенные функции гепатоцитов при хро-
ническом гепатите, предохраняет клетки печени от аутоиммунной агрессии.
Показания. Острые и хронические гепатиты, дистрофии, цирроз печени,
поражение печени при сахарном диабете, алкоголизме, жировая дистрофия
печени и печеночно-клеточная недостаточность, лучевой синдром и др.
Противопоказания. Не установлены.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии иногда имеют место
Диспепсические явления (при приеме внутрь), увеличение СОЭ.
Способ применения и дозы. Препарат принимают внутрь и вводят внутри-
венно струйно. Для приготовления раствора для вливаний содержимое 1 или
2 амп , эссенциале для инфузий по 10 мл добавляют к 250 мл (или 500 мл) 5 %
раствора глюкозы. Вводят внутривенно со скоростью 40-50 кап. в 1 мин. В тече-
ние суток можно провести 2-3 инфузии.
Форма выпуска. Капе, (в упаковке 50 шт.), содержащие 0,175 г эссенциальных
фосфолипидов; капе, эссенциале-форте (0,3 г субстанции), амп. по 5 мл (0,25 г
субстанции), амп. по 10 мл, содержащие 1 г фосфолипидов (в упаковке 5 амп.).
ЛЕГАЛОН (LEGALON)
Состав. Флавоноиды, выделенные из растения расторопша пятнистая (Sily-
bum marianum L.). Действующее вещество состоит из комплекса трех изомер-
766
Приложение VI
ных соединений, принадлежащих к классу полигидроксифенолхроманонов
силибина, сялидианина и силихристина. Их объединяют в одну группу под
наименованием «силимарин».
Фармакологическое действие. Обладает гепатопротективными свойства-
ми (снижение активности трансаминаз в сыворотке крови, клеточной деге-
нерации, уменьшение токсического ожирения печени). Способствует сохра-
нению мембранной структуры (мембраностабилизирующее кортизоноподоб-
ное действие). Стимулирует синтез рибосомальной РНК, активирует общий
клеточный обмен веществ, результатом чего являются повышение и норма-
лизация синтеза белка.
Показания. Острые и хронические гепатиты, циррозы печени, жировая
дистрофия печени, токсико-метаболические поражения печени.
Противопоказания. Аллергия.
Побочные эффекты. Повышается аппетит, увеличивается масса тела. На фоне
проведения терапии могут иметь место кожные аллергические реакции.
Способ применения и дозы. При острых и хронических гепатитах, циррозе
печени, жировой дистрофии внутрь по 1-2 драже 3-4 раза в день, при
тяжелых поражениях печени по 2 драже 3-4 раза в день после еды в течение 1-
3 мес. Через 1-3 мес курс лечения можно повторить.
Форма выпуска. Драже по 35 мг (легален-35) и 70 мг (легалон-70) сили-
марина (в упаковке 80 драже).
СИЛИБОР (SILIBORUM)
Состав. Сумма флавоноидов*, получаемых из плодов расторопши пятнис-
той (Silybum marianum L.).
Фармакологическое действие. Гепатозащитное.
Показания. Различные формы гепатита и цирроза печени, отравление
гепатотропными ядами.
Противопоказания. Аллергия.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможны аллергические
реакции, кожные высыпания, зуд и т. д.
Способ применения и дозы. Препарат применяют внутрь до еды по 0,04—
0,08 г 3 раза в день ежедневно. Продолжительность лечения составляет 1-2 мес.
Курс лечения можно продлить до 3-6 мес или повторить через 1-2 мес.
Форма выпуска. Табл п. о. по 0,04 г (в упаковке 25 шт.).
* Антраль, тиотриазолин, лиолив — новые отечественные препараты, близ-
кие по фармакотерапевтическому действию к флавоноидам. Оказывают ан-
тиоксидантное, анаболическое действие, способствуют купированию метабо-
лических расстройств. Все 3 препарата назначаются внутрь.
ЛИВ-52 (ЫУ-52)
Состав. Комплексный препарат из соков и отваров растений; в таблетке в рас-
чете на сухое вещество содержится 16 мг тысячелистника, 65 мг цикория,
16 мг кассии восточной (сенны), 32 мг паслена черного, 65 мг Саррап3
spinosa, 32 мг Terminalia arjuna, 16 мг Tamarix gallica и 33 мг Mandur
bhasma.
Перечень основных лекарственных препаратов
767
фармакологическое действие. Улучшает функцию печени, усиливает внут-
риклеточный обмен веществ, стимулирует регенерацию гепатоцитов, препят-
ствует жировой инфильтрации печени, нормализует синтез белка в печени,
способствует улучшению аппетита, пищеварения, устранению метеоризма,
эВакуаторной функции кишечника.
Показания. Острые и хронические инфекционные, токсические и лекар-
ственные гепатиты, циррозы печени.
Противопоказания. Аллергия.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии описаны единичные
случаи токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла)
Особые указания. Осторожно назначать при острых воспалительных забо-
леваниях желудка и кишечника.
Способ применения и дозы. Внутрь взрослым по 2-3 табл., детям по 1-2 табл.
3-4 раза в день, а также в растворе (по 1-2 ч. л.) 3-4 раза в день.
Форма выпуска. Табл, (в упаковке 100 шт.).
ГЕПАБЕНЕ (HEPABENE)
Состав. Смесь экстрактов расторопши пятнистой (125 мг) и дымянки лекар-
ственной (70-100 мг).
Показания. Хронические гепатиты, циррозы печени, повреждения печени
различного происхождения, дискинезии желчных путей, дисфункция сфинк-
тера Одди.
Противопоказания. Аллергия.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможны кожные ал-
лергические реакции.
Способ применения и дозы. Назначают по 1-2 капе. 3 раза в день
Форма выпуска. Капе, (в упаковке 100 шт.).
ГЕПАТОФАЛЬК (HEPATOFALK)
Состав. Содержит холиноротат 50 мг, L-цистеина гидрохлорид 20 мг, тиами-
на хлорид, гидрохлорид 2 мг, никотинамид 10 мг, цианоко-баламин 5 мг,
фолиевую кислоту 0,3 мг, очищенную сухую бычью желчь 30 мг и др.
Фармакологическое действие. Гепатотропное
Показания. Хронические гепатиты, циррозы печени, повреждения печени
различного происхождения, при которых желательна регуляция функции
кишечника; остаточные формы острых гепатитов, воспаление и функцио-
нальные изменения желчевыводящих путей; состояние после операций на
Желчных путях.
Противопоказания. Желчнокаменная болезнь, особенно механическая жел-
тУха, эмпиема желчного пузыря.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможны аллергиче-
ские реакции.
Способ применения и дозы. Внутрь по 1 драже 3 раза в день перед едой;
Доза может быть увеличена.
Форма выпуска. Драже (в упаковках по 25, 100 и 600 шт.).
Приложение VI
__________ь__
768
ГЕПАТОФАЛЬК ПЛАНТА (HEPATOFALK PLANTA)
Состав. Комбинированный растительный препарат, содержащий экстракт су-
хой плодов расторопши пятнистой 140 мг, экстракт сухой травы и корня
чистотела большого 100 мг, экстракт сухой корневища турмерика яванскою
25 мг. Прочие ингредиенты: кукурузный крахмал, кремния диоксид высокодис-
персный, поли-(1-винил-2-пирролидол)карбоксиметил, крахмал, тальк, маг-
ния стеарат, натрия додецилсульфат, желатин, красящие вещества Е 171
Е 172, Е 132
Фармакологическое действие. Флавоноид силибинин, содержащийся в рас-
торопше пятнистой, обладает гепатопротекторным и антитоксическим действи-
ем. Он стабилизирует мембраны клеток печени, вступая с ними в биохимическое
взаимодействие, что предотвращает потерю составных компонентов клетки, на-
пример трансаминаз Силибинин, стимулируя РНК-полимеразу, увеличивает
биосинтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов и тем са-
мым ускоряет регенерацию поврежденных гепатоцитов.
Показания Хронические заболевания печени, алкогольные поражения
печени.
Противопоказания. Обтурационная желтуха, эмпиема желчного пузыря.
Побочные эффекты. При длительном применении в отдельных случаях
возможно ощущение дискомфорта в эпигастральной области, диарея.
Способ применения и дозы. В начале лечения и при тяжелом течении
заболевания назначают по 2 капе. 3 раза в сутки.
Форма выпуска Капе, (в упаковках по 50 и 100 шт.).
МЕТАДОКСИЛ (METADOXSIL)
Состав. Пиридоксал-1.2-пиролидон-5-карбоксил.
Фармакологическое действие. Препарат действует на ферменты, участву-
ющие в метаболизме этанола, ускоряя его удаление из организма. С уменьше-
нием времени нахождения этанола в организме снижается проявление его
токсических эффектов на клеточном уровне. Метадоксил обладает защитным
эффектом, воздействуя на структуру и функцию клеток, стимулируя адап-
тивные процессы организма, уменьшает время выхода из состояния интокси-
кации при остром алкогольном отравлении и обладает способностью смяг-
чать последствия хронической алкогольной интоксикации на печень и цент-
ральную нервную систему.
Показания. Хронические и острые алкогольные поражения печени.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата, период
вскармливания ребенка.
Особые указания. В ампулах метадоксила содержится метабисульфит на-
трия. Это вещество может вызвать у чувствительных людей, особенно у стра-
дающих астмой, реакции аллергического типа и серьезные приступы астмы
Форма выпуска. Табл, по 500 мг (в блистере 30 шт.); амп. по 300 мг для в/м
и в/в применения (в упаковке 10 шт.); флак. по 500 мг/мл для приема внутрь
(в упаковке 10 шт.).
Перечень основных лекарственных препаратов
769
СИРЕПАР (SYREPAR)
Состав. Безбелковый гидролизат печени; содержит витамин В12 (10 мкг
в 1 мл), углеводы, аминокислоты, жирные кислоты, пуриновые основа-
ния.
фармакологическое действие. Способствует восстановлению паренхимы
печени, предупреждает жировую инфильтрацию ее, обладает детоксицирую-
щим действием в результате повышенной выработки гликогена, улучшает
внутрипеченочное кровообращение, влияет на синтез холина и метионина,
устраняет печеночную гипоксию, благоприятствует выведению шлаков бла-
годаря диуретическому действию.
Показания Хронический гепатит, цирроз печени, токсические и медика-
ментозные поражения печени, ожирение, токсемии беременных, обтурацион-
ная желтуха, состояние до и после операций (до 4-5 мл).
Противопоказания. Аллергия.
Способ применения и дозы. Вводят в/м (глубоко в область ягодиц) или в/в
медленно по 2-3 мл 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 50-60 инъекций.
Необходима проба на чувствительность к препарату (0,1-0,2 мл в/м).
Побочные эффекты. На фоне проведения могут быть аллергические реак-
ции, болезненность в месте введения.
Форма выпуска. В герметически укупоренных флак. по 10 мл (в упаковке
5 шт.).
АНТИОКСИДАНТЫ
ВИТАМИН A (RETINOLUM)
Состав. Транс-9,13,-диметил-7-(1,1,5-триметилциклогексен-5-ил-6)-нонатет-
раен-7,9,11,13-ол.
Фармакологическое действие. Умеренное гепатотропное, антиоксидантное
действие.
Показания Авитаминоз и гиповитаминоз, хронические заболевания пече-
ни, профилактика образования конкрементов в желчных путях.
Противопоказания. Назначать с осторожностью больным с острым и хро-
ническим нефритом, при декомпенсации сердечной деятельности, при бере-
менности. При приеме больших доз витамина А может наблюдаться обостре-
ние желчнокаменной болезни и хронического панкреатита.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии могут иметь место
сонливость, вялость, головная боль, гиперемия лица, высыпания на коже.
Форма выпуска. Табл., капе., драже (33 000 ME), р-р (25 000, 50 000,
100 000 ME).
ВИТАМИН Е (TOCOPHEROL1 ACETAS)
Состав. 6-ацетокси-2-метил-2-(4,8,12-триметилтридецил)-хроман.
Фармакологическое действие. Умеренное гепатотропное, антиоксидантное
Действие.
770
Приложение VI
Показания. Хронические заболевания печени.
Противопоказания. Назначать с осторожностью больным с тяжелым кар-
диосклерозом и при инфаркте миокарда.
Побочные эффекты. При в/м введении могут возникать инфильтраты
болезненность в местах инъекций, аллергические реакции.
Форма выпуска. Табл., капе., драже (0,05 или 0,1 г), р-р (1 мл 5, 10
30 %).
ПОЛИЕН (POLIEN)
Состав. Содержит 25 % (о-3-полиненасыщенных жирных кислот: экозапен-
таеновой (С20:5) и докозагексаеновой (С20:6).
Фармакологическое действие. Гепатотропное.
Показания. Острые и хронические гепатиты.
Противопоказания. Желчнокаменная болезнь, острый холецистит, ост-
рый панкреатит, цирроз печени, тромбоцитопатии.
Побочные эффекты. На фоне приема препарата на 3-5-е сутки от начала
приема возможна изжога, отрыжка.
Способ применения и дозы. Начальная суточная доза составляет 3 г. Те-
рапевтический эффект достигается в суточной дозе 3,6 г полиена в два
приема при длительности курса 30 дней. При необходимости спустя месяц
целесообразно проведение повторного курса.
Форма выпуска. Капе, по 0,3 г.
ВИТАМИН С (ACIDUM ASCORBINICUM)
Состав. Г-лактон-2,3-дегидро-Ь-гулоновой кислоты.
Фармакологическое действие. Умеренное гепатотропное, антиоксидантное,
иммуномодулирующее действие.
Показания. Интоксикации, кровотечения, инфекционные заболевания,
хронические заболевания печени.
Противопоказания. Большие дозы больным с повышенной свертываемостью
крови, тромбофлебиты, склонность к тромбозам, а также при сахарном диабете
Побочные эффекты. На фоне проведения длительной терапии и приме-
нения больших доз аскорбиновой кислоты может оказывать угнетающее
влияние на инсулярный аппарат поджелудочной железы.
РЕАМБЕРИН (REAMBERIN)
Состав. Сбалансированный изотонический детоксицирующий раствор с ан-
тигипоксическим действием.
Фармакологическое действие. Обладает антигипоксическим и антиокси-
дантным действием, уменьшая продукцию свободных радикалов и восста-
навливая энергетический потенциал клеток. Препарат активирует фермента-
тивные процессы цикла Кребса, нормализует кислотно-основный баланс
и газовый состав крови. Обладает умеренным диуретическим действием-
Показания. Применяют в качестве антигипоксического и детоксициру10'
щего средства при острых интоксикациях различной этиологии.
Перечень основных лекарственных препаратов
771
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость.
Особые указания. Возможно снижение концентрации глюкозы в крови
и защелачивание мочи и крови.
форма выпуска. Флак. по 400 мл.
ЗИКСОРИН (ZIXORIN)
Состав. Флумецинол.
Фармакологическое действие. Индуцирует оксидазную ферментативную
систему смешанной функции микросомальной фракции печени. Усиливает
образование глюкуронидов и тем самым способствует выведению из организ-
ма эндогенных метаболитов и ксенобиотиков. Увеличивает количество жел-
чи и ее выделение.
Показания. Функциональные гипербилирубинемии, болезнь Жильбера-
Мейленграхта, желтуха, вызванная энзимопатиями (синдром Криглера-Надж-
ара), синдром Дабина-Джонсона, гипербилирубинемия после гепатита, внут-
рипеченочный холестаз, в том числе рецидивирующий печеночный холестаз,
стеатоз печени. Применяется для диагностических целей в случае холеци-
стографии и холангиографии для усиления выделения контрастного вещества.
Противопоказания и побочные эффекты неизвестны.
Способ применения и дозы. В случае функциональных поражений до пре-
кращения симптомов по 200-600 мг в день, затем после 2-4-недельного
перерыва проводится 2-недельный курс лечения той же или пониженной
дозой, в зависимости от состояния больного При холестазе во время бере-
менности 300 мг в день в виде 2-недельного курса. При синдроме Криглера-
Наджара можно вводить и более высокие дозы —• 20 мг/кг.
Форма выпуска. Капе, по 100 мг (в упаковке 25 шт.).
ЦИТОХРОМ С (CYTOCHROMUM С)
Состав. Ферментный препарат, получаемый путем экстракции ткани сердца
крупного рогатого скота.
Фармакологическое действие. Принимает участие в процессах тканевого
Дыхания. Введение цитохрома С увеличивает его содержание в тканях и тем
самым ускоряет окислительные процессы.
Показания. Инфекционный гепатит, осложненный печеночной комой.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, аллерги-
ческие реакции.
Побочные эффекты. При быстром внутривенном введении озноб с повы-
шением температуры.
Способ применения и дозы. Внутрь, в/м и в/в. Перед применением для
определения чувствительности внутрикожно вводят 0,1 мл препарата (0,25 мг).
Если в течение 30 мин не развивается реакция (покраснение лица, зуд,
Крапивница), можно приступить к лечению препаратом. Перед назначением
Повторного курса биологическую пробу обязательно повторяют. Препарат
Вводят в/в медленно или в/м в количестве 4-8 мл (10-20 мг препарата) 1-
2 раза в день. Курс лечения — 10-14 дней.
772
Приложение VI
Форма выпуска. Амп. по 4 мл 0,25 % р-ра для инъекций в изотоническом
0,9 % р-ре натрия хлорида (в упаковке 10 амп.); табл, розово-коричневого
цвета, растворимые в кишечнике, по 0,01 г (в упаковке 50 шт.).
ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕРАПИИ
ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
НИТРОСОРБИД (NITROSORBIDUM)
Состав. 1,4,2,6-диангидро-О-сорбита динитрат.
Фармакологическое действие. Расширяет кровеносные сосуды, расслабля-
ет гладкую мускулатуру желчевыводяших путей, улучшает преимущественно
венозный приток и отток портопеченочного русла.
Показания. Терапия портальной гипертензии.
Противопоказания. Глаукома, повышенное внутричерепное давление, ОНМК
Побочные эффекты. Головокружение, шум в ушах, головная боль.
Форма выпуска. Табл, по 0,01 г (в упаковке 25 шт.).
БЕТАЛОК 30К (BETALOC ZOK)
Состав. Метопролола тертрат, этилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, кремния
диоксид.
Фармакологическое действие. Селективный Pi-адреноблокатор, уменьшает
стимулирующее влияние на сердце симпатической иннервации. Характери-
зуется постоянной концентрацией в плазме и обеспечивает устойчивый
клинический эффект в течение 24 ч.
Показания. Портальная гипертензия у больных хроническими заболева-
ниями печени.
Противопоказания. АВ-блокада 2, 3-й степени, брадикардия, кардиоген-
ный шок.
Побочные эффекты. Редко отмечаются тошнота, диарея, сухость во рту,
запор.
Форма выпуска. Табл, по 25, 50, 100 мг.
НОРВАСК (NORVASC)
Состав. Амлодипина бесилат, целлюлоза, двуосновной кальция фосфат, на-
трия гликолат, магния стеарат.
Фармакологическое действие. Ингибитор поступления ионов кальция
(блокатор медленных каналов или антагонист ионов кальция). Меха-
низм действия обусловлен расслабляющим действием на гладкие мышны
сосудов.
Показания. Заболевания печени с явлениями портальной гипертензии.
Противопоказания. Аллергические реакции на препарат.
Побочные эффекты. Головные боли, головокружения, редко увеличение
активности трансаминаз, появление желтухи.
Форма выпуска. Табл, по 5 и 10 мг.
Перечень основных лекарственных препаратов
773
ВЕССЕЛ ДУЭ Ф (VESSEL DUE F)
Состав. Естественный продукт, получаемый из слизистой оболочки тонкой
кишки свиньи. Относится к классу гликозаминогликанов и состоит из ге-
париноподобной (80 %) и дерматановой (20 %) фракций.
фармакологическое действие. Обладает выраженным антитромботичес-
ким действием как в артериальных, так и в венозных сосудах. Проявляет
существенную профибринолитическую активность, которая обусловлена уве-
личением продукции простагландинов, усилением выделения тканевого акти-
ватора плазминогена в просвет сосудов и уменьшением содержания в крови
ингибитора тканевого активатора плазминогена. Способствует уменьшению
вязкости крови вследствие снижения содержания фибриногена в плазме
и антиагрегационного действия.
Показания Заболевания печени.
Противопоказания. Индивидуальная гиперчувствительность к препарату
и заболевания, связанные с повышенным риском кровотечений.
Форма выпуска. Капе, по 250 липаземических единиц (ЛЕ) сулодексида
(в упаковке 50 шт.); амп. по 600 ЛЕ (в упаковке 10 шт.).
САНДОСТАТИН (SANDOSTATIN)
Состав. Синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина.
Фармакологическое действие. Уменьшает органный кровоток посредством
ингибирования вазоактивных пептидов.
Показания. Купирование кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.
Побочные эффекты. Местные реакции и дискомфорт в местах инъекций,
анорексия, тошнота, коликообразные боли, метеоризм.
Способ применения и дозы. Постоянная в/в инфузия со скоростью 50 мг/ч.
Форма выпуска. Амп. по 0,05; 0,1; 0,5 мг в 1 мл.
РЕМЕСТИП (REMESTYP)
Состав. Терлипрессин.
Фармакологическое действие. Синтетический аналог гормона задней доли
гипофиза вазопрессина. Оказывает выраженное сосудосуживающее действие
за счет повышения тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит
к уменьшению кровотока в гладкомышечных органах и в печени, а также
к снижению давления в портальной системе.
Показания. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Противопоказания. I триместр беременности, эпилепсия.
Способ применения и дозы. По 1 мг в/в каждые 4-6 ч.
Форма выпуска. Р-р д/ин. в амп. по 1 мл (100 мкг).
774
Приложение VI
ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕРАПИИ
ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА (ACIDUM GLUTAMIMCUM)
Состав. Глутаминовая кислота.
Фармакологическое действие. Участвует в белковом и углеводном обмене,
способствует обезвреживанию и выведению аммиака, повышает устойчивость
организма к гипоксии.
Показания. Циррозы печени.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость.
Форма выпуска Флак. по 100 мл,
ДЮФАЛАК (DUPHALAC)
Состав. Лактулоза — синтетический дисахарид.
Фармакологическое действие. Поступает в ободочную кишку в неизменен-
ном виде. В отличие от натуральных дисахаридов (лактоза, мальтоза, саха-
роза), лактулоза не подвергается гидролизу в тонкой кишке. Стимулирует
рост сахаролитических бактерий. Попадая в ободочную кишку, создает бла-
гоприятную и естественную питательную среду для сахаролитических (так
называемых молочнокислых) бактерий. В результате происходит образова-
ние молочной кислоты и жирных кислот с короткой цепью, что способствует
понижению pH среды и стимулирует перистальтику ободочной кишки, мотор-
ную деятельность кишечника, выделение токсических веществ, уменьшение
числа алкалофильных (протеолитических) бактерий в пользу молочнокислых
бактерий. При применении препарата понижается образование токсических
продуктов распада при белковом обмене. Повышается внутрикишечное осмо-
тическое давление и, следовательно, увеличивается объем кишечного содер-
жимого, усиливается перистальтика.
Показания. Все виды заболеваний печени, которые могут вызвать такие
осложнения, как печеночная энцефалопатия или печеночная кома.
Противопоказания. Боль в животе неясного происхождения, подозрение
на непроходимость кишечника.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможны метеоризм,
понос, тошнота.
Особые указания. Дюфалак не усваивается организмом и не имеет пищевой
ценности. Однако сироп содержит небольшое количество галактозы и лакто-
зы, что надо учитывать при назначении препарата больным сахарным диа-
бетом или больным, соблюдающим безгалактозную диету (галактоземия).
Способ применения и дозы. При печеночной энцефалопатии начальная доза
составляет 30-50 мл 3 раза в день, через несколько дней дозу корректируют
в зависимости от реакции больного (необходимо добиться того, чтобы 2-3 раза
в день происходило освобождение кишечника от размягченных каловых масс).
Форма выпуска. Сироп бесцветный или блекло-желтого цвета, содержа-
щий лактулозу (667 г/л), галактозу и лактозу.
Перечень основных лекарственных препаратов
775
ПОРТАЛАК (PORTALAK)
Состав. 100 мл сиропа содержит 67 г лактулозы. Остальные компоненты —
лактоза и галактоза.
Фармакологическое действие. См. ДЮФАЛАК.
Показания. Заболевания печени, которые могут вызвать такие осложне-
ния, как печеночная энцефалопатия или печеночная кома; запор.
Противопоказания. Боль в животе неясного происхождения, подозрение
на непроходимость кишечника.
Способ применения и дозы При печеночной прекоме и коме начальная доза
составляет 30-50 мл (2-3 ст. л.) 3 раза в день. Поддерживающая доза
должна быть индивидуальной во избежание поносов. При хроническом за-
поре дозу для взрослых подбирают индивидуально. Обычно лечение начина-
ют с 1-3 ст. л. сиропа в день в течение 3 дней, затем переходят на под-
держивающую дозу 1-3 ч. л. в день. На фоне проведения терапии в ряде
случаев отмечают метеоризм, понос, тошноту.
Форма выпуска. Сироп во флак. по 500 мл.
ГЕПА-МЕРЦ (HEPA-MERZ)
Состав. L-орнитин L-аспартат.
Фармакологическое действие. Способствует обезвреживанию аммиака в пече-
ни путем стимуляции нарушенного синтеза мочевины и глутамина.
Показания. Жировая дистрофия, гепатиты, нарушения обезвреживающей
функции печени.
Противопоказания. Почечная недостаточность.
Побочные эффекты. На фоне применения препарата нередко наблюдают-
ся тошнота, рвота. Эти явления обычно носят временный характер и требуют
снижения дозы или скорости инфузии.
Форма выпуска. По 5 г гранулята в пакетике (В упаковке 30 пакетиков);
концентрат для внутривенного введения в амп. (в упаковке 10 шт.).
АНТИФИБРОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
КОЛХИЦИН (COLCHICINUM)
Состав. Алкалоид клубнелуковиц безвременника великолепного семейства
лилейных.
Фармакологическое действие. Обладает антимикотической активностью, ока-
зывает кариокластическое действие, влияет угнетающе на лейко- и лимфопоэз,
способен препятствовать образованию амилоидных фибрилл, блокировать ами-
лоидоз, осуществлять урикозурическое и противовоспалительное действие.
Показания. Хронические гепатиты, циррозы печени.
Противопоказания. Почечная и печеночная недостаточность, беременность,
гнойные заболевания.
Форма выпуска. Табл. п. о. по 0,001 г
776
Приложение VI
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ НАКОПЛЕНИЯ
ДЕФЕРОКСАМИН (DEFEROXAMINUM)
Состав. Ь1-[5-{3-[(5-аминопентил), оксикарбамоил] пропионамидо} пентил]-
3-{5-[Ы-оксиацетамидо) пентил] карбамоил}-пропион-гидроксамовая кислота.
Фармакологическое действие. Способствует удалению железа из железосо-
держащих белков (ферритина, гемосидерина), но не из гемоглобина и желе-
зосодержащих ферментов.
Показания Первичный и вторичный гемохроматоз, гемосидероз.
Противопоказания. Беременность.
Способ применения и дозы. По 10 мл 10 % раствора в/м или в/в капельно
Форма выпуска. Амп. по 0,5 г.
ЦИНКА СУЛЬФАТ (ZINCS SULFAS)
Фармакологическое действие. Способствует связыванию солей меди и железа
в кишечнике и их выведению из организма.
Показания. Обменные гепатопатии.
Противопоказания Индивидуальная непереносимость.
Способ применения и дозы. По 0,15 г 3 раза в день.
Форма выпуска: Пор. по 0,15 г.
D-ПЕНИЦИЛЛАМИН (PENICILLAMINUM)
Состав. З-меркапто-П-валин.
Фармакологическое действие. Связывает ионы меди, ртути, свинца, желе-
за, кальция
Показания. Болезнь Вестфаля—Вильсона-Коновалова.
Противопоказания. Почечная недостаточность, лейкопения, тромбоцито-
пения, бронхиальная астма.
Способ применения и дозы. 0,3-1,3 до 3-4 г/сут. Поддерживающая доза
0,75-1,25 г/сут.
Форма выпуска. Капе. 0,15 г.
ПРЕПАРАТЫ ФЕРМЕНТОВ
КРЕОН (KREON)
Состав. Ферменты амилаза, липаза, протеаза.
Фармакологическое действие. Входящие в состав препарата панкреатиче-
ские ферменты облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что спо-
собствует их более полному всасыванию в тонкой кишке, стимулируют выде-
ление собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и кишечника
Применение препарата приводит к улучшению функционального состояния
ЖКТ, нормализации процесса пищеварения. Препарат имеет специально
разработанную лекарственную форму, содержащую микросферы, покрытые
кишечнорастворимой оболочкой, заключенные в желатиновую капсулу.
Показания. Нарушения пищеварения при хронических заболеваниях ЖКТ
Перечень основных лекарственных препаратов
777
Противопоказания. Острый панкреатит, повышенная чувствительность
к компонентам препарата.
Побочные эффекты. При применении в средних терапевтических дозах
побочное действие препарата (диарея, запоры) наблюдается менее чем в 1 %
случаев.
Форма выпуска. Микросферы кишечнорастворимые в твердых желатино-
вых капсулах (в упаковке 20 шт.).
ПАНКРЕАТИН (PANCREATINUM)
Состав. Препарат поджелудочной железы убойного рогатого скота, содержа-
щий ферменты (главным образом трипсин и амилазу).
Синонимы. Энзипан, Панкреолан, Виокос, Панкрекс и др.
Показания. Гепатиты и заболевания печени с нарушениями функции пи-
щеварения, холециститы, хронические панкреатиты с недостаточной экскре-
торной функцией поджелудочной железы.
Противопоказания. Не установлены.
Побочные эффекты. Аллергия.
Способ применения и дозы. Принимают внутрь 3-6 раз в день перед едой,
запивают щелочной минеральной водой или водой с натрия гидрокарбона-
том. Взрослым внутрь по 0,5-1 г на прием.
Форма выпуска. Пор. (в 1 г содержится 25 ЕД) и табл, по 0,25 г (в упаков-
ке 10 шт.). Из Финляндии поступают табл, по 0,5 г (в упаковке 100 шт.),
содержащие по 12 500 ЕД амилазы и протеазы и 100 ЕД липазы.
ФЕСТАЛ (FESTAL)
Состав. Панкреатические ферменты и составляющие желчи: липаза и амилаза
по 10 ЕД, протеаза 17 ЕД, компоненты желчи 25 мг, гемицеллюлоза 0,05 г.
Фармакологическое действие. Оказывает высокоактивное ферментное дей-
ствие — обеспечивает расщепление и всасывание жиров, белков и углеводов.
Показания. Гепатиты, внешнесекреторная недостаточность поджелудоч-
ной железы и др.
Противопоказания. Аллергия на компоненты препарата. Не рекомендует-
ся назначать при тяжелых поражениях печени с высоким уровнем билируби-
на, обтурации желчных путей, эмпиеме желчного пузыря, печеночной коме
или прекоме, кишечной непроходимости.
Побочные эффекты. Не установлены.
Способ применения и дозы. По 1-2-3 драже во время или сразу после еды
3 раза в день (не разжевывать). Курс лечения — до 2 мес.
Форма выпуска Драже п. о. (в упаковке 100 шт.).
ПАНКРЕОФЛАТ (PANCREOFLAT)
Состав. Панкреатин — 170 мг с энзимной активностью: протеолитической —
400 ЕД, амилолитической — 5 500 ЕД, липолитической — 6 500 ЕД по
Европейской фармакопее, диметикон — 80 мг.
Показания. Для улучшения переваривания пищи у пациентов в случае
Погрешностей в питании; недостаточность внешнесекреторной функции под-
778
Приложение VI
желудочной железы (хронический панкреатит, муковисцидоз и пр.); хроничес-
кие восполительно-дистрофические заболевания желудка, кишечника, печени,
желчного пузыря; состояния после резекции или облучения этих органов,
сопровождающиеся нарушениями переваривания пищи, метеоризмом, диареей
(в составе комбинированной терапии); подготовка к рентгенологическому
и ультразвуковому исследованиям органов брюшной полости.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препа-
рата, острый панкреатит, обострение хронического панкреатита (в период
голода). Применение при беременности изучено недостаточно.
Способ применения и дозы. По 1-4 табл, (по указанию врача), не разже-
вывая, во время или после еды.
Форма выпуска. Табл. п. о. (в упаковке 20 шт.).
ПАНЗИНОРМ (ФОРТЕ) (PANZYNORM FORTE)
Состав. Экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреатин,
аминокислоты. В состав входят пепсин, катепсин, трипсин, амилаза, липаза
1 табл, содержит 200 мг панкреатина, 30 мг сухого экстракта желчи рогатого
скота, 200 мг экстракта слизистой оболочки желудка (что соответствует 200 мг
пепсина), 100 мг аминокислот в виде гидрохлоридов.
Фармакологическое действие. Панзинорм (форте) является регулятором
пищеварительных процессов при недостатке пищеварительных ферментов
желудка и поджелудочной железы. Таблетки изготовлены так, что ферменты
высвобождаются в пищеварительном тракте в местах их оптимального физио-
логического действия.
Действие препарата двойное. В желудке растворяются оболочка, которая
содержит пепсин, катепсин и хлориды аминокислот, и ацидорезистентное ядро,
содержащее панкреатин и экстракт говяжьей желчи. Экстракт желчи обеспечи-
вает желчегонный эффект, благоприятно влияет на переваривание жиров, сти-
мулирует выделение панкреатической липазы. Аминокислоты стимулируют сек-
рецию желудочного сока и ферментов поджелудочной железы и кишечника.
Показания. Расстройства пищеварения (отрыжка, метеоризм, образова-
ние газов, вздутие), недостаточность поджелудочной железы, хронический
панкреатит, гепатит, холецистит, синдром нарушенного всасывания.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. По 1 табл, во время еды 3 раза в день (с не-
большим количеством жидкости). Доза в случае необходимости может быть
увеличена до 2 табл. 3 раза в день.
Форма выпуска. Табл, по 6000 ME липазы, 450 ME трипсина, 1500 ME
химотрипсина, 7500 ME амилазы (в упаковке 30 шт.).
МЕЗИМ-ФОРТЕ (MEZYM-FORTE)
Состав. 140 мг панкреатина, 4200 ЕД амилазы, 3500 ЕД липазы и 250 ЕД протеаз.
Фармакологическое действие. Высокоактивный, стабильный полифермент-
ный препарат, применяемый для лечения комплексной недостаточности пи-
щеварения, обладающий как гастро-, так и энтероактивностью, особенно
активен при слабокислой реакции.
Перечень основных лекарственных препаратов
779
Показания. Расстройства пищеварения (отрыжка, метеоризм, образова-
ние газов, вздутие), недостаточность поджелудочной железы, хронический
панкреатит, гепатит, холецистит, синдром нарушенного всасывания, состо-
яние после операций на желудке, кишечнике, поджелудочной железе, желч-
ном пузыре, печени, обильная еда, плохое пережевывание пищи.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. По 1 табл, во время еды 3 раза в день (с неболь-
шим количеством жидкости). Доза в случае необходимости может быть уве-
личена до 2 табл. 3 раза в день.
Форма выпуска. Драже розового цвета (в упаковке 20 шт.).
ГОРМОНЫ И ИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ
КОРТИЗОНА АЦЕТАТ (CORTISONIАСЕТАТ)
Состав. Прегнен-4- диол-17а,21 -триона-3,11,20,21 -ацетат.
Фармакологическое действие. Глюкокортикостероид; после введения дей-
ствует продолжительно (внутрь — в течение 6-8 ч, в/м — 8-12 ч); в крови
около 90 % связывается со специфическим глобулином. Участвует в белко-
вом и углеводном обмене (усиливает процессы катаболизма белка в мышцах,
но вместе с тем и анаболические процессы — синтез из продуктов распада
в печени и почках — через влияние на нуклеиновые кислоты).
Показания. Аутоиммунные заболевания печени.
Противопоказания Гипертоническая болезнь (тяжелая форма), сахарный
диабет, болезнь Иценко-Кушинга, беременность, сердечно-сосудистая недо-
статочность III степени, язвенная болезнь, активные формы туберкулеза и др.
Побочные эффекты. Ожирение, гирсутизм, синдром Иценко-Кушинга,
нарушения менструального цикла, образование язв в пищеварительном трак-
те или активация заживших либо латентных язв, геморрагический панкре-
атит, гипергликемия, понижение сопротивляемости к инфекциям, психиче-
ские нарушения. Возможен синдром отмены.
Форма выпуска. Табл, по 0,025 г (в упаковке 80 шт.); флак. по 10 мл
суспензии, в 1 мл которой содержится 0,025 г кортизона ацетата.
ПРЕДНИЗОЛОН (PREDNISOLONUM)
Состав. Прегнадиен-1,4-триол-11 (3,17-а,21 -дион-3,20).
Фармакологическое действие. Хорошо всасывается после приема внутрь
в желудочно-кишечном тракте, пик содержания в плазме крови наблюдается
через 1-2 ч. Связывается с белками плазмы (от 54 до 85 %), биотрансформирует-
ся в печени и в меньшей степени в других тканях организма. Выделяется почка-
ми в виде неактивных метаболитов. Максимальный эффект возникает по истече-
нии 2-8 ч. Преднизолон действует на процессы фиброза, тормозит образование
аутоантител, внутрипеченочный холестаз, способствует улучшению функцио-
нального состояния печени. В 3-5 раз активнее кортизона ацетата. В несколько
Раз активнее преднизона ацетата, меньше влияет на водно-солевой обмен.
Показания. Аутоиммунные заболевания печени.
780
Приложение VI
Противопоказания. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, бере-
менность, синдром Кушинга, психозы, остеопороз, период вакцинации,
склонность к тромбоэмболии, недостаточность почек, тяжелая форма ги-
пертензии, простой герпес, ветряная оспа-, активный туберкулез, сахар-
ный диабет.
Побочные эффекты. При длительном введении возникают синдром Ку-
шинга, снижение сопротивляемости к инфекциям, гипертензия, гликозурия,
гипокалиемия, отрицательный азотистый баланс, истощение коры надпо-
чечников, остеопороз, обострение диабета. Повышение кислотности желу-
дочного секрета. Изъязвление желудочно-кишечного тракта.
Форма выпуска. Табл, по 5 мг преднизолона (в упаковке 100 шт.).
ДЕКСАМЕТАЗОН (DEXAMETHASONUM)
Состав. 9а-фтор-16а-метилпреднизолон — синтетический фторированный
кортикоид.
Фармакологическое действие. Мощный глюкокортикоид: в 7 раз активнее
преднизолона, в 35 раз — кортизона. На обмен электролитов почти не влияет,
практически не задерживает натрий и воду в организме, не повышает артери-
альное давление, повышает аппетит. Оказывает выраженное противовоспали-
тельное, антиаллергическое действие. Не обладает минералокортикоидными
свойствами. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, пик содержа-
ния в плазме крови отмечается через 1-2 ч. После в/м введения всасывается
медленно, пик содержания в плазме через 8 ч. Период полувыведения равен
36-72 ч. Связывание с белками плазмы до 80 %. Сравнительно медленно
метаболизируется в печени. Действие наблюдается в течение 6-24 ч.
Показания. См. ПРЕДНИЗОЛОН.
Противопоказания. См. КОРТИЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН.
Побочные эффекты. См. КОРТИЗОН, ПРЕДНИЗОЛОН (особенно в боль-
ших дозах и при длительном применении).
Форма выпуска. Табл, по 0,5 мг (в упаковке 50 шт.); амп. по 1 мл 0,4 % р-ра
(в упаковке 5 шт.).
СОЛОДКИ КОРЕНЬ (ЛАКРИЦЫ) (RADIX GLICYRRHIZAE)
Состав. Ликуразид, глицирризиновая кислота, флавоноиды, пектины, (3-сито-
стерин, сахар, крахмал).
Синонимы. Лакричный корень.
Фармакологическое действие. Препараты из этого растения действуют
аналогично гормонам коры надпочечников: кортикостероидоподобное дей-
ствие солодки связано с глицирризиновой кислотой (формула глицирризина
близка формуле ДОКСА), а спазмолитическое, минералокортикоидное дей-
ствие на электролитный состав крови, вероятно, с флавоноидами: ликвири-
тином, изоликвиритином и др.
Показания. Аутоиммунное поражение печени, проявления печеночной
недостаточности.
Противопоказания, побочные эффекты. Гипертоническая болезнь, сердеч-
ная недостаточность.
Перечень основных лекарственных препаратов
781
Способ применения и дозы. Внутрь по 1 ст. л. 4-5 раз в день в виде отвара
(15 г корня на стакан кипятка) после еды. Экстракт солодкового корня
густой применяют как constituens для изготовления пилюль.
Форма выпуска. Табл., пор., содержащие измельченный солодковый ко-
рень, экстракты густой и сухой.
МЕТАНДРОСТЕНОЛОН (METHANDROSTENOLONUM)
Состав. 17 а-мети л-ан дростад иен-1,4-ол-17р-он-3.
Синонимы. Дианабол, Метанабол, Неробол, Перабол, Ванабол.
Фармакологическое действие. Хорошо всасывается в желудочно-кишеч-
ном тракте. Близок по действию к тестостерону, но обладает более слабой
андрогенной активностью. Анаболически активен.
Показания. Нарушение белкового обмена, потери белка различного проис-
хождения, затяжное выздоровление после тяжелых заболеваний.
Противопоказания. Рак предстательной железы, рак молочных желез у муж-
чин, острый и хронический простатит, острые заболевания печени, острая
печеночная недостаточность, беременность, лактация.
Побочные эффекты. У женщин возможны нарушения менструального
цикла, вирилизация; увеличение печени, гепатотоксический эффект, пре-
ходящая желтуха и пр. У детей — преждевременное окостенение, вирили-
зация.
Способ применения и дозы. При хронических гепатитах и циррозах печени
назначается вначале по 0,02 г внутрь в сутки в течение нескольких дней,
далее принимают поддерживающую дозу 0,005 г в день.
Форма выпуска. Табл, по 0,005 г (в упаковке 100 шт.).
РЕТАБОЛИЛ (RETABOLIL)
Состав 19-нор-тестостерон-17 3-деканоат.
Синонимы. Аболон, Деканоат, Эуболин, Фортаболин, Нандролон и др.
Фармакологическое действие. Анаболический стероид; способствует увели-
чению выработки ДНК и РНК. Увеличивает синтез структурных и фермент-
ных белков, улучшает тканевое дыхание. Действует медленно: пик эффекта
отмечается через неделю после инъекции, действует в течение 3 нед и более.
Биотрансформация происходит в печени, более 90 % выводится с мочой.
Показания. Хронические гепатиты, циррозы печени.
Противопоказания. Рак предстательной железы, острый и хронический
простатит, рак молочных желез, беременность, лактация, острые заболева-
ния печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, компенсирован-
ные пороки сердца.
Побочные эффекты. Вирилизация, иногда затруднение мочеиспускания,
Увеличение массы тела, диспепсические расстройства, обострение хрониче-
ского колита, увеличение печени при хронических заболеваниях, чувство
Жара, повышение артериального давления, сонливость.
Форма выпуска. Амп. по 1 мл 5 % масляного р-ра.
1
782
Приложение VI
МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ФУРОСЕМИД (FUROSEMIDUM)
Синонимы. Афсамид, Дриптал, Франил, Фурантрал, Фурантри л, Кат леке,
Лазикс, Ренекс, Сегурил, Уритол и др.
Состав. 4-хлор-М-(2-фурилметил)-5-сульфамоилантраниловая кислота.
Фармакологическое действие. Оказывает выраженный диуретический эф-
фект, салуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора в извитых ка-
нальцах, в меньшей степени — ионов калия, не угнетает угольную ангидразу.
Хорошо всасывается; после приема внутрь действие наступает через 30-60
мин и продолжается в течение 4-8 ч, после в/в введения — через 5 мин и 1,5-
3 ч, соответственно. Почти полностью выделяется с мочой.
Показания. Отеки различного происхождения, асцит при циррозе печени
с портальной гипертензией, гипертензия.
Противопоказания. Острый гломерулонефрит, острая почечная недоста-
точность, выраженная гипокалиемия, печеночная кома, первая половина бе-
ременности.
Побочные эффекты. Тошнота, понос, зуд, гипотензия, интерстициальный
нефрит, головокружение, мышечная слабость, жажда; возможны гиперглике-
мия, гипокалиемия.
Особые указания. При отеках у больных циррозом печени целесообразно
сочетать с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон) и (или) пре-
паратами калия по 0,04-0,12 г в сутки — до 6 дней.
Способ применения и дозы. Внутрь по 0,04 г (1 табл.) через день, в тяжелых
случаях 0,08-0,12 г (2-3 табл.). В/в (медленно струйно) или в/м по 1 амп.
(0,02 г) через день, в тяжелых случаях по 1-2 амп. в день. Лечение проводят
на фоне диеты, богатой калием.
Форма выпуска. Табл, по 0,04 г (в упаковке 50 шт.); амп, по 2 мл 1 % р-ра
(в упаковках по 5 и 10 амп.).
ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (ACIDUM ETACRYNICUM)
Состав. 2,3-дихлор-4-(2-метиленбутил)-феноксиуксусная кислота.
Фармакологическое действие. Мощный диуретик; по механизму действия
близок к фуросемиду, способствует выведению из организма воды, ионов
натрия и хлора, в меньшей степени калия. Эффект возникает быстро — через
30-60 мин, достигает максимума через 2 ч, продолжительность действия
составляет 6-9 ч.
Показания. Отеки различного происхождения, в том числе портального
(цирроз печени). Эффективен в случаях, когда другие диуретики не приносят
должного результата.
Противопоказания. Анурия, беременность.
Побочные эффекты. Головокружение, слабость, диспепсия, диарея, гипо-
калиемия, гипохлоремический алкалоз.
Особые указания. Суточную дозу принимают утром после еды. Можно
принимать с перерывами 1-2 дня.
Перечень основных лекарственных препаратов
783
Способ применения и дозы. Внутрь начиная с суточной дозы 0,05 г, кото-
рую можно постепенно повысить до 0,1—0,2 г.
Форма выпуска. Табл, по 0,05 г (в упаковке 20 шт.).
БУФЕНОКС (BUPHENOXUM)
Состав. 3-бутиламино-4-фенокси-5-сульфамоилбензойная кислота.
Фармакологическое действие. Диуретический препарат с натрийуретиче-
ским и калийуретическим действием. Салуретический и диуретический эффек-
ты связаны с угнетением активного транспорта хлора и реабсорбции натрия
в толстом восходящем отделе петли Генле и проксимальном канальце.
Показания. Применяют в качестве диуретического (салуретического) сред-
ства при циррозах печени с явлениями портальной гипертензии и отечно-
асцитическим синдромом.
Противопоказания. Острая почечная недостаточность, печеночная кома,
декомпенсированная форма сахарного диабета и подагра, гипокалиемия, пер-
вая половина беременности.
Побочные эффекты. При длительном применении возможны гипокалиемия
и гипохлоремический алкалоз, который чаще проявляется при бессолевой диете.
Способ применения и дозы. Внутрь (обычно утром натощак). Дозы подби-
рают индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и оказываемого
эффекта.
Форма выпуска. Табл, по 0,001 г (в упаковке 50 шт.).
ТРИАМТЕРЕН (TR1AMTERENUM)
Состав. 2,4,7-триамино-6*фенилптеридин.
Фармакологическое действие. Диуретик; усиливает выделение с мочой
натрия, но при этом не увеличивает выделения калия. Подавляет секрецию
калия в дистальных почечных канальцах. Уменьшает гипокалиемию, вызы-
ваемую производными бензотиадиазина, и усиливает диуретический эффект
последних. Быстро всасывается, максимальное диуретическое действие отмеча-
ется через 2-3 ч после приема препарата, продолжительность действия — 12 ч.
Показания. Отеки, асцит у больных циррозом печени, недостаточностью
кровообращения, нефротический синдром.
Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность, подагра, гиперка-
лиемия, выраженные поражения печени, первые месяцы беременности.
Побочные эффекты. Иногда тошнота, рвота, головная боль, понижение
артериального давления, возможна гиперкалиемия.
Способ применения и дозы. Внутрь, в ряде случаев в комбинации с другими
диуретиками.
Форма выпуска. Пор. в капе, по 0,05 г.
СПИРОНОЛАКТОН (SPIRONOLACTOM/M)
Состав. у-Лактон 3-(3-оксо-7а-тиоацетил-17[3-окси-4-андростен-17а-илпропио-
новой кислоты).
Фармакологическое действие. Калийсберегающий диуретик, антагонист
минералкортикоидного гормона коры надпочечников альдостерона.
784
Приложение VI
Показания Асцит при циррозе печени.
Противопоказания. Острая почечная недостаточность, нефротическая ста-
дия хронического нефрита, хроническая почечная недостаточность, первые 3 мес
беременности. Осторожно назначают при изменении предсердно-желудочко-
вой проводимости (гиперкалиемия!).
Побочные эффекты. Иногда тошнота, рвота, головокружение, сонливость,
атаксия, аллергическая сыпь, возможны гиперкалиемия и гипонатриемия.
Способ применения и дозы. Внутрь, суточная доза может колебаться от 0,075
до 0,3 г (наиболее часто принимают от 0,1 до 0,2 г) в 2-4 приема, в дальнейшем
дозу снижают до 0,075-0,025 г в день.
Форма выпуска. Табл, по 0,025 г (в упаковке 20 шт.).
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
КИСЛОТА ДЕГИДРОХОЛЕВАЯ (ACIDUM DEHYDROCHOLICUM)
Синонимы. Биохолин, Хологон, Холан DH, Дегидрохолин, Дилабил, Дихоли-
ум, Идроорин, Кетахолановая кислота, Неохолан, Новодехолин, Оксихолин,
Трансибил.
Состав. 5в-Холантрион-3,7,12-оновая кислота.
Фармакологическое действие. Интенсивно стимулирует синтез первичных
желчных кислот в печени и повышает секрецию желчи, выделение холесте-
рина. Повышает хелатообразование, усиливает процесс фильтрации в пе-
ченочных клетках воды, электролитов и креатинина. Усиливает кровоток
в бассейне печеночной артерии, увеличивает диурез. Оказывает послабляю-
щее действие. Желчегонное действие начинается через 10-20 мин и длит-
ся 3-4 ч.
Показания. Холангиты, хронические холециститы, гепатохолециститы,
гепатиты, состояние после операций на желчевыводящих путях и желч-
ном пузыре, сердечные и печеночные отеки, стенокардия, бронхиальная
астма и др.
Противопоказания. Острый гепатит, острая и подострая дистрофия пече-
ни, частичная или полная закупорка желчных путей, эмпиема желчного
пузыря, холелитиаз, печеночная недостаточность.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможны понос, ал-
лергические реакции (анафилактический шок, кожная сыпь и др.).
Способ применения и дозы. Внутрь взрослым по 1-2 табл. (0,2-0,4 г) 3 раза
в день после еды. Максимальная разовая доза составляет 0,75 г, суточная — 3 г.
Длительность приема от нескольких дней до 4-6 нед. Детям до 1 года назна-
чают по 0,01—0,02 г, от 2 до 5 лет — по 0,03-0,1 г, от 6 до 12 лет — по 0,2-0,25 г
3 раза в день после еды. Можно проводить повторные курсы.
Форма выпуска. Табл, по 0,2 г.
АЛЛОХОЛ (ALLOCHOLUM)
Состав. Желчи животной сгущенной в пересчете на сухое вещество 0,08 г,
экстракта чеснока густого в пересчете на сухое вещество 0,04 г, экстракта
Перечень основных лекарственных препаратов
785
крапивы густого в пересчете на сухое вещество 0,005 г, угля активированного
0,025 г, вспомогательных веществ до общей массы 0,21 г.
Фармакологическое действие. Истинный холеретик. Оказывает желчегон-
ный, легкий послабляющий эффект, усиливает секреторную функцию пече-
ни, синтез желчных кислот, увеличивает холатохолестериновый коэффици-
ент, секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, умень-
шает процессы гниения и брожения в кишечнике.
Показания. Хронические холециститы, холангиты, гепатиты, привычные
запоры.
Противопоказания. Острые гепатиты, острые и подострые дистрофии
печени, обтурационная желтуха, язвенная болезнь желудка и двенадцати-
перстной кишки.
Способ применения и дозы. Внутрь после еды Взрослым по 1-2 табл. 3-
4 раза в день; курс лечения составляет 3-4 нед, перерыв между курсами 3 мес.
Можно назначать профилактически по 1 табл. 3 раза в день в течение 3-4 нед
в период ремиссии. Детям назначают специальные таблетки (pro infantibus)
с половинной дозой указанных ингредиентов.
Форма выпуска. Табл. п. о. светло-желтого цвета (в упаковках по 10 и 50 шт.).
ХОЛЕНЗИМ (CHOLENZYMUM)
Состав. Препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечни-
ка убойного скота. Содержит желчи сухой 0,1 г, поджелудочной железы вы-
сушенной 0,1 г, высушенных слизистых оболочек тонких кишок убойного
скота 0,1 г (содержат ферменты).
Фармакологическое действие. Активно способствует усилению синтеза
желчных кислот. Реализует желчегонную активность, улучшает пищеваре-
ние (за счет действия ферментов). Длительность действия не более 2 ч.
Стимулирует синтез и выделение желчных кислот, оказывает комбиниро-
ванный желчегонный и спазмолитический эффект.
Показания. Хронические заболевания органов пищеварения и их обостре-
ния, холециститы, гепатиты, различные заболевания желудка и кишечника,
хроническая секреторная недостаточность желудка (гастриты, энтероколи-
ты, энтериты и др.) в период обострения и ремиссии.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Внутрь по 1 табл. 1-3 раза в день после еды.
Форма выпуска. Табл. п. о. по 0,3 г (в упаковке 50 шт.).
НИКОДИН (NICODINUM)
Состав. Оксиметиламид пиридин-3-карбоновой (никотиновой) кислоты (произ-
водное амида никотиновой кислоты и формальдегида); синтетический препарат.
Фармакологическое действие. Желчегонное, бактериостатическое, бакте-
рицидное, гепатотропное действие.
Показания. Холециститы, гепатохолециститы, гастроэнтериты (особенно при
инфекции, вызванной кишечной палочкой), холециститы в сочетании с гаст-
ритами и колитами, лямблиоз, дискинезии желчевыводящих путей, в комплекс-
ной терапии хронических панкреатитов, при дискинезии сфинктера Одди.
786
Приложение VI
Противопоказания Индивидуальная непереносимость, обтурационная желтуха.
Особые указания Взаимодействие с другими медикаментами: применяет-
ся вместе с препаратами НС1, ферментами, антибиотиками, а также спазмо-
литиками и анальгетиками по показаниям
Способ применения и дозы Внутрь по 0,5-1 г (1-2 табл.) 3-4 раза в день
до еды, запивают х/г стакана воды, на фоне лихорадки можно принимать до 8 г.
Курс лечения 10-14 дней.
Форма выпуска Табл, по 0,5 г (в упаковке 10 шт,).
БЕРЕЗЫ ПОЧКИ (GEMMAE BETULAE)
Состав. Эфирное масло (3-8 %), в состав которого входят секвитерпеновый спирт
бетулол (41-47 %), сложный эфир бетулола с уксусной кислотой (30-45 %),
флавоны смолы, бетуленовая кислота, нафталин, красящее вещество, сапонины,
дубильные вещества, виноградный сахар, кислота аскорбиновая, фитонциды.
Фармакологическое действие. Желчегонное, мочегонное, дезинфицирую-
щее действие.
Показания. Холециститы, дискинезии желчных путей, заболевания серд-
ца и почек с отеками, бронхит.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Настой (1 : 10) по 1-2 ст. л. 3 раза в день.
Форма выпуска. Упаковки по 100 г.
СИНЕГО ВАСИЛЬКА ЦВЕТКИ (FLORES CENTAUREAE CYANI)
Состав. Гликозид центаурин, цикории, цианин, пеларгонии, дубильные ве-
щества, слизь.
Фармакологическое действие. Желчегонное, дезинфицирующее.
Показания. Заболевания печени и желчных путей, отеки почечного и сер-
дечного происхождения (нефриты, циститы и пр,).
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Настой (1 : 20) по Уд стакана 3 раза в день за
20-30 мин до еды, жидкий экстракт на 40 % спирте (1 : 10).
Форма выпуска. Цветки в упаковке по 100 г; жидкий экстракт (1 : 10)
на 40 % спирте.
ДУШИЦЫ ТРАВА (HERBA ORIGANI VULGARIS)
Состав. Содержит эфирное масло (0,3-1 %), в состав которого входят пимол,
его изомер карвакрол, терпены, дубильные вещества, кислота аскорбиновая,
флавоноиды.
Фармакологическое действие. Желчегонное, мочегонное, отхаркивающее,
антисептическое, противовоспалительное действие, усиливает перистальти-
ку кишечника при его атонии.
Показания. Хронический холецистит
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Настой (1 . 20, 1,5 : 20) внутрь по 1 ст л.
3 раза в день.
Форма выпуска. Упаковки по 100 г.
Перечень основных лекарственных препаратов
787
ТРАВЫ ДУШИЦЫ БРИКЕТЫ (BRIKETUM HERBAE ORIGAMI)
Состав. Содержит эфирное масло (0,3-1 %), в состав которого входят пимол,
его изомер карвакрол, терпены, дубильные вещества, кислота аскорбиновая,
флавоноиды.
Фармакологическое действие. Желчегонное, мочегонное, антисептическое
действие.
Показания. Хронический холецистит, нефрит, бронхит, запор и пр
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Дольку заливают стаканом кипящей воды,
настаивают 15-20 мин, процеживают, пьют в теплом виде по */2 стакана 3-
4 раза в день.
Форма выпуска. Брикеты по 75 г. Разделены на 10 равных долек (7,5 г).
БЕССМЕРТНИКА ПЕСЧАНОГО ЦВЕТКИ
(ELORES HELICHRYSI ARENARII)
Состав. Содержат флавоны, горечи, дубильные вещества, стерины, эфирные
масла, смолы и др. Входят в состав желчегонных сборов.
Фармакологическое действие. Желчегонный эффект (смешанный холере-
тический и холекинетический эффект), стимуляция секреции желудка и под-
желудочной железы, увеличение содержания в желчи хелатов, повышение
тонуса желчного пузыря, уменьшение диспепсических явлений.
Показания. Хронические холециститы, гепатиты, циррозы, желчнокамен-
ная болезнь, дискинезии желчных путей.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Внутрь отвар цветков (1 : 20) в теплом виде по
х/1 стакана 2-3 раза день за 10 мин до еды. Сухой экстракт по 1 г 3 раза в день.
Форма выпуска. Высушенные цветки в упаковке по 50 г; сухой экстракт
по 10 и 100 г в упаковке.
СБОР ЖЕЛЧЕГОННЫЙ № 1 (SPECIES CHOLAGOGAE № 1)
Состав. Цветков бессмертника песчаного 4 части, листьев трилистника во-
дяного 3 части, листьев мяты перечной 2 части, плодов кориандра 2 части.
Фармакологическое действие. Желчегонное.
Показания. Холециститы, гепатиты, холангиты, гепатохолециститы.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. 2 ст. л. заварить 2 стаканами кипятка, настоять
20 мин, процедить. Принимать по */2 стакана 3 раза в день за полчаса до еды.
Форма выпуска. Упаковки по 100 г.
СБОР ЖЕЛЧЕГОННЫЙ № 2 (SPECIES CHOLAGOGAE № 2)
Состав Цветков бессмертника песчаного 4 части, травы или листьев тысяче-
листника 2 части, листьев мяты перечной 2 части, плодов кориандра 2 части.
Фармакологическое действие. Желчегонное.
Показания Холециститы, гепатиты, холангиты, гепатохолециститы.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
788
Приложение VI
Способ применения и дозы такие же, как для предыдущего сбора.
Форма выпуска. Упаковки по 100 г.
ФЛАМИН (FLAMMUM)
Состав. Сумма флавонов бессмертника (цмина) песчаного (сухой концент-
рат) (Hevchrysum arenarium).
Фармакологическое действие Стимулирует секрецию желчи, расслабляет
желчевыводящие пути, оказывает противовоспалительное действие.
Показания. Хронические холециститы, гепатохолециститы, ангиохолиты.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Внутрь по 1-2 табл. 3-4 раза в день за полчаса
до еды (запивать теплой водой). Курс лечения составляет 10-40 дней.
Форма выпуска. Табл, по 0,05 г (в упаковке 20 шт.).
КУКУРУЗНЫЕ РЫЛЬЦА (STIGMATA MAYDIS)
Состав. Столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков
кукурузы. Содержат ситостерол, стигмастерол, жирные масла, эфирное мас-
ло, сапонины, горькое гликозидное вещество, витамины С и К, камедеподоб-
ное и другие вещества.
Фармакологическое действие. Желчегонное и мочегонное; уменьшает вяз-
кость желчи и ее относительную плотность, снижает содержание билирубина.
Показания. Холециститы, холангиты, гепатиты с задержкой желчеотделе-
ния, нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания. Обтурационная желтуха, тромбофлебит, сопровожда-
ющийся повышенной свертываемостью крови.
Побочные эффекты Не установлены.
Способ применения и дозы. Отвар: 10 г кукурузных рылец измельчают, зали-
вают 1,5 стакана холодной воды, кипятят в течение 30 мин на небольшом огне
в эмалированной посуде с закрытой крышкой; охлаждают, процеживают. Прини-
мают по 1-3 ст. л. внутрь каждые 3-4 ч; экстракт — по 30-40 кап. 2-3 раза в день.
Форма выпуска. Высушенные кукурузные столбики с рыльцами в короб-
ках по 50 г; резанопрессованные кукурузные рыльца в упаковках по 100 г;
жидкий экстракт во флак по 25 мл.
МЯТЫ ПЕРЕЧНОЙ ЛИСТ (FOLIUM MENTE PIPERITAE)
Состав. Содержит эфирное масло (3 %), в состав которого входят ментол
(40-70 %), эфиры ментола, кетон метон, флавоноиды, урсоловая и олеано-
ловая кислоты.
Фармакологическое действие. Успокаивающее, спазмолитическое, желче-
гонное, противомикробное
Показания. Тошнота, рвота, спазмы гладкой мускулатуры, невралгическая
боль.
Противопоказания. Ранний детский возраст, спазмофилия, круп.
Способ применения и дозы. Внутрь настой (1 : 40) по 1 ст. л. 3-4 раза в день;
настойка по 10-15 кап. на прием; мятные табл, по 1-2 сублингвально.
Форма выпуска. Лист в упаковке по 100 г; настойка во флаконах-капель-
ницах по 25 мл; мятные табл, в упаковке по 10 шт.
Перечень основных лекарственных препаратов
789
ХОЛОСАС (CHOLOSASUM)
Состав. Сгущенный водный экстракт (сироп) плодов шиповника и сахара.
Содержит главным образом аскорбиновую кислоту, витамин Р, рибофлавин,
каротин и др.
Фармакологическое действие. Желчегонное.
Показания. Хронический холецистит, хронический гепатит, холангит, не-
достаточность витаминов С, Р, рибофлавина.
Противопоказания и побочные эффекты не установлены.
Способ применения и дозы. Взрослым по 1 ч. л. 2-3 раза в день перед едой,
детям по Уд-Уз ч. л. 2-3 раза в день. Применяют и плоды шиповника: настой,
экстракты, сиропы, пилюли, конфеты, драже.
Форма выпуска. Флак. по 300 мл.
ХОЛАГОЛ (COLLAGOIAJM)
Состав. Красящего вещества корня куркумы 0,0255 г, эмодина из крушины
0,009 г, магния салицилата 0,18 г, эфирных масел 5,535 г, спирта 0,8 г,
оливкового масла до 10 г.
Фармакологическое действие. Желчегонное и спазмолитическое (по дей-
ствию близок к олиметину).
Показания. Холециститы, гепатохолециститы, гепатиты, желчнокамен-
ная болезнь.
Противопоказания. Острый и хронический гломерулонефрит, язвенная
болезнь желудка, гастрит.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии редко отмечают диспеп-
сические проявления.
Способ применения и дозы. Внутрь по 5 кап. (на сахаре) 3 раза в день
за 30 мин до еды. При приступах желчной колики — однократно 20 кап.
При диспепсических явлениях — во время или после еды.
Форма выпуска. Флак. по 10 мл.
СОРБИТ (SORBITUM)
Синонимы. Глюкогексит, Корион, Сорбитол.
Состав. Многоатомный спирт. Получают при гидрировании глюкозы.
Фармакологическое действие. Холеретическое и холецистокинетическое,
стимулирует выделение дуоденальной желчи и эндогенного панкреозимина,
расслабляет сфинктер Одди. Многоатомный спирт участвует в углеводном
обмене, благоприятно влияют на функции печени, способствуя нормализации
углеводного, липидного, пигментного, белкового обмена, оказывают влияние
на процессы желчеобразования и желчевыделения.
Показания. Желчнокаменная болезнь, постхолецистэктомический син-
дром, хронические холециститы, гипотонические застойные дискинезии желч-
ных путей, хронические колиты со спастической дискинезией, запором; ду-
оденальное зондирование.
Противопоказания. Понос различного происхождения, хронический колит.
Способ применения и дозы. При хронических холециститах, гипотониче-
ской дискинезии желчных путей по 50-100 мл 10 % раствора (5-10 г) 2-
790
Приложение VI
3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 1 ч после еды. При приеме 20 г
сорбита в 100 мл воды холецистокинетический эффект возникает быстро -
через 5-6 мин (более интенсивно, чем эффект магния сульфата) Курс ле-
чения 4-10 нед При беззондовом дренаже применяют 50-150 мл 10 % р-ра
2-3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды, иногда 5-15 г 2-
3 раза в день в твердом виде.
Форма выпуска. Порошок, гранулы.
КСИЛИТ (XILITUM)
Состав. Пятиатомный спирт, источник — хлопковая шелуха.
Фармакологическое действие. Аналогично действию сорбита — обладает
желчегонным (холецистокинетическим) эффектом. Раздражитель при дуоде-
нальном зондировании. Препятствует развитию кетоза, способствует усвое-
нию витаминов группы В
Показания Хронические холециститы, гипокинезия желчных путей, хро-
нические панкреатиты, хронические колиты со спастической дискинезией
Противопоказания Хронические колиты с поносом, понос различного
происхождения.
Побочные эффекты На фоне проведения терапии в больших дозах вызы-
вает понос.
Форма выпуска Пор по 20 г в пакетах и по 100-300 г в коробках.
МАГНИЯ СУЛЬФАТ (MAGNEZII SULFAS)
Состав MgSO х 7Н2О
Фармакологическое действие Желчегонное, слабительное при приеме
внутрь; гипотензивно-седативное, снотворное, наркотическое при паренте-
ральном введении.
Показания. С целью получения желчегонного, слабительного эффекта,
для очищения кишечника перед исследованием желудочно-кишечного трак-
та, при отравлениях, в гельминтологической практике, для дуоденального
зондирования.
Противопоказания. Нарушения функции почек, острые гастроэнтероколи-
ты, беременность, менструация
Побочные эффекты На фоне проведения терапии возможны тошнота,
рвота, полиурия, обострение воспалительных заболеваний кишечника
Форма выпуска. Пор., 25 % р-р в амп по 5, 10, 20 мл (в упаковке 10 шт)
ЛИСТЬЕВ БАРБАРИСА ОБЫКНОВЕННОГО НАСТОЙКА
(TINCTURA FOLIUM BERBERIS VULGARIS)
Состав. Берберин и другие алкалоиды — пальмитин, ятроризин, оксиакан-
тин, бербамин и др. (настойка 1 5 на 40 % спирте)
Фармакологическое действие Желчегонное, повышает тонус гладких мыши
матки, свертываемость крови, сужает сосуды.
Показания Заболевания желчевыводящих путей.
Противопоказания Беременность.
Побочные эффекты Не установлены.
Перечень основных лекарственных препаратов
791
Способ применения и дозы. Внутрь по 30-40 капель 2-3 раза в день после
еды в течение 2-3 нед.
Форма выпуска. Флак. по 50 мл.
МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ
ДЮСПАТАЛИН (DUSPATALIN)
Состав. Мебеверин.
Фармакологическое действие. Оказывает прямое расслабляющее действие
на гладкую мускулатуру ЖКТ, устраняет спазм сфинктеров, не влияя на
нормальную перистальтику кишечника.
Показания. Лечение вторичных спазмов в ЖКТ, обусловленных органи-
ческими заболеваниями; симптоматическое лечение болей, спастических
состояний, неприятных ощущений при синдроме раздраженного кишечника
Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препа-
рата.
Побочные эффекты. Очень редко — головокружение, кожные реакции.
Способ применения и дозы По 200 мг (1 капе.) 2 раза в сутки, проглаты-
вать целиком, не разжевывая, запивая водой.
Форма выпуска Капе, по 200 мг (в упаковке по 30 капе, ретард).
ДИЦЕТЕЛ (DICETEL)
Фармакологическое действие. Миотропный спазмолитик, оказывает спазмоли-
тическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта Основ-
ной механизм действия — селективная блокада кальциевых каналов клеток
гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей
Показания Симптоматическое лечение боли, ощущения дискомфорта и на-
рушения моторики при синдроме раздраженного кишечника, дискинезии
желчевыводящих путей.
Побочные эффекты Редко расстройства пищеварения.
Противопоказания в настоящее время не выявлены.
Форма выпуска. Табл по 0,04 г.
ОДЕСТОН (ODESTON)
Состав Содержит гимекромон.
Фармакологическое действие. Выраженное спазмолитическое и желчегон-
ное действие
Показания. Дискинезия желчевыводящих путей и сфинктера Одди, хро-
нические холецистит, холангит.
Противопоказания Заболевания желчевыводящих путей, болезнь Крона.
Форма выпуска. Табл, по 0,02 г.
792
Приложение VI-1
СРЕДСТВА, РАСТВОРЯЮЩИЕ КАМНИ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
К этой группе препаратов относятся производные хенодезоксихолевой
и урсодезоксихолевой кислот.
ХЕНОФАЛЬК (CHENOFALK)
Состав. 1 капе хенофалька содержит 250 мгхеновой кислоты (3-а,7-а-дигид-
рокси-5-р-холанская кислота). Синтезируется в печени человека.
Фармакологическое действие. Холестериновые желчные камни образуются
из-за повышенной секреции холестерина в желчные пути. Хенодезоксихолевая
кислота тормозит ферментативный синтез холестерина в печени, что ведет
к снижению содержания холестерина в желчи. Вследствие снижения концен-
трации холестерина в желчи холестериновые камни постепенно растворяются
Показания. Холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного
пузыря.
Противопоказания, Воспалительные заболевания желчного протока, пол-
ная или частичная закупорка общего желчного протока и частые колики,
воспалительные заболевания печени, тонкого и толстого кишечника, а также
желудка, выраженная почечная недостаточность и голодная диета.
Способ применения и дозы. Дозировка хенофалька производится в соответ-
ствии с массой тела (15 мг хеновой кислоты на 1 кг массы тела в день)
Форма выпуска. Капе , содержащие по 250 мг хенодезоксихолевой кисло-
ты (в упаковке 100 шт.)
ХЕНОХОЛ (CHENOCHOLUM)
Состав. Хенохол — первичная желчная хенодезоксихолевая кислота, выде-
ленная из желчи крупного рогатого скота (3-а,7-а-дигидрокси-5-р-холанская
кислота).
Фармакологическое действие. Приводит к взаимному увеличению моляр-
ных фракций желчных кислот (показатель хенодезоксихолевой кислоты уве-
личивается, дезоксихолевой — уменьшается, а холевая кислота почти исче-
зает) и лецитина. Под действием хенохола наступают изменения в физико-
химическом отношении лецитина и желчных кислот к холестерину в пользу
желчных кислот.
Показания. Холестериновые желчные камни диаметром меньше 20 мм при
сохраненной функции желчного пузыря.
Противопоказания. Желчные камни, не фиксирующиеся при рентгеноло-
гическом исследовании, холецистит вследствие желчнокаменной болезни,
острый и хронический гепатит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
воспалительные заболевания пищеварительного тракта, синдром мальабсорб-
ции, тяжелая недостаточность почек или печени, беременность.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии возможен понос,
прекращающийся самопроизвольно или с уменьшением дозы, В редких
случаях миграции желчного камня могут появиться желчные колики. Иног-
да возможно увеличение активности трансаминаз в крови; при этом су-
Перечень основных лекарственных препаратов
793
точную дозу хенохола нужно уменьшить на 1 капе., а если показатели не
нормализуются в течение 4 нед, лечение необходимо прекратить. Во время
лечения хенохолом женщины детородного возраста должны предпринять
меры для предупреждения беременности. У больных, применяющих хено-
хол, желательно периодически проводить контроль функциональных проб
печени
Форма выпуска Капе, по 250 мг (в упаковке 56 шт.)
УРСОФАЛЬК (URSOFALK)
Состав. Урсодезоксихолевая кислота.
Фармакологическое действие. Приводит к взаимному увеличению моляр-
ных фракций желчных кислот (показатель хенодезоксихолевой кислоты уве-
личивается, дезоксихолевой — уменьшается, а холевая кислота почти исче-
зает) и лецитина.
Показания. Для растворения холестериновых желчных камней; лечение
диспепсических нарушений, вызванных содержащими холестерин желчными
камнями, и/или нарушений оттока желчи.
Противопоказания. Частые колики, воспаление желчного пузыря, внутри-
и внепеченочный холестаз (застой желчи внутри и вне печени), а также
воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки, нулевая диета, ост-
рый и хронический гепатит, цирроз печени Женщины в детородном возрасте
должны принимать урсофальк одновременно с противозачаточными сред-
ствами (контрацептивами для приема внутрь).
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии очень редко отмечают
кашицеобразный стул, повышение активности печеночных трансаминаз.
Форма выпуска. Капе, по 250 мг (в упаковках по 10, 50, 100 и 200 шт.).
ЛИТОФАЛЬК {VRSOFALK}
Состав. Хено- и урсодезоксихолевая кислоты
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИНА НАТРИЕВАЯ СОЛЬ
(BENZYLPENICILL1NUM-NA TRIUM)
Состав. Натриевая соль 3,3-диметил-7-оксо-в-фенила-цетамидо-4-тиа-1-аза-
бицикло-[3, 2, 0]-гептан-2-карбоновой кислоты.
Фармакологическое действие. Воздействует на грамположительные мик-
роорганизмы (стафилококк, стрептококк, пневмококк), грамотрицательные
кокки. Обладает бактериостатическим и бактерицидным свойством.
Показания. Поражения желчевыводящих путей (острые холециститы, обо-
стрения хронических холециститов), а также перитонит, септицемия, пие-
мия, гнойные инфекции слизистых оболочек, панкреатиты, энтероколиты,
неспецифический язвенный колит и т. д
Противопоказания. Обнаружение резистентности микроорганизмов к дан-
ному антибиотику, аллергические явления к препарату в анамнезе, бронхи-
альная астма, крапивница.
794
Приложение^!
Способ применения и дозы. Препарат вводят 4-6 раз в сутки по 500 000 ЕД,
в тяжелых случаях доза может быть увеличена. Не следует вводить более
20 000 000 ЕД в сутки лицам старше 60 лет и не вводить большие дозы бере-
менным.
Форма выпуска. Флак,, по 250 000; 500 000; 1 000 000 ЕД.
АМПИОКС НАТРИЯ (AMPIOXUM NATRIUM)
Состав. Смесь ампициллина натриевой соли и оксациллина натриевой соли
в соотношении 2:1.
Фармакологическое действие. Оказывает влияние на грамположительные
(стафилококк, стрептококк, пневмококк) и грамотрицательные (кишечная
палочка, сальмонеллы, шигеллы и др.) микроорганизмы. Хорошо проникает
в кровь при приеме внутрь и парентерально.
Показания Холангит, холецистит, сепсис.
Противопоказания. Токсико-аллергические реакции в анамнезе на препа-
раты пенициллина.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота, понос, аллергические реакции.
Способ применения и дозы. Вводят в/м взрослым до 2 г в сутки, детям,
в зависимости от возраста, от 10 до 60 мг в сутки. Суточную дозу делят на
3-4 инъекции. Внутрь в капе. (0,26 г), по 1-2 капе. 4-6 раз в день.
Форма выпуска. Стерильный пор. в герметически укупоренных флак для
инъекций по 100, 200, 500 мг; капе, по 0,25 г (в упаковке 20 шт.).
ОКСАЦИЛЛИНА НАТРИЕВАЯ СОЛЬ (OXACILLINUM-NATRIUM)
Состав. Натриевой соли 3-фенил-5-метил-4-иэоксазолил-ненициллина мо-
ногидрат
Фармакологическое действие. По диапазону действия близок к бензилпе-
нициллину.
Показания. Воспалительные поражения желчевыводящих путей, холеци-
стит, ангиохолит, гепатохолецистит.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость.
Побочные эффекты. Редко наблюдается нейтропения. На фоне проведе-
ния терапии может повышаться активность аспартатаминотрансферазы; боль
в месте инъекции. Раздражение слизистой оболочки желудка вызывает тош-
ноту, рвоту, понос, аллергические реакции
Способ применения и дозы. Внутрь натощак (или через 2-3 ч после еды).
Разовая доза для взрослых составляет 0,25-0,5 г (до 1 г), средняя суточная
доза — 3 г (в тяжелых случаях 6-8 г). Прием препарата 4-6 раз в сутки.
Форма выпуска. Табл, по 0,25 г (в упаковке 20 шт.); капе, по 0,25 г (в упа-
ковке 10 шт.); флак. по 0,25 и 0,5 г в комплекте с растворителем 2 мл
КЕФЗОЛ (KEFZOL)
Состав. Производное 7-аминоцефалоспориновой кислоты.
Фармакологическое действие. Бактерициден в отношении грамположи-
тельных и грамотрицательных бактерий, в том числе действует на стафило-
Перечень основных лекарственных препаратов
795
кокки, образующие и не образующие пенициллиназу, гемолитические стреп-
тококки.
Показания. Инфекции, вызванные чувствительными грамположительны-
ми и грамотрицательными микроорганизмами, острые и хронические холе-
циститы, септицемия, эндокардиты, перитонит и др.
Противопоказания. Аллергические реакции на цефалоспорины. Не назна-
чают беременным.
Побочные эффекты. Аллергические реакции, лейкопения, эозинофилия,
анорексия, тошнота, рвота, кандидоз полости рта, анафилаксия, лекарствен-
ная лихорадка, положительная прямая и непрямая пробы Кумбса. На фоне
проведения терапии может иметь место преходящее повышение активности
щелочной фосфатазы.
Особые указания. При нарушенной функции почек дозы уменьшают.
Способ применения и дозы. В/м или в/в 0,5 г каждые 8 ч.
Форма выпуска. Флак. по 0,25; 0,5, 1 г.
КЛАФОРАН (CLAFORAN)
Состав. Цефотаксима натриевая соль.
Фармакологическое действие. Особенно эффективен в отношении всех
грамотрицательных бактерий.
Показания. Назначение клафорана является оправданным только при те-
рапии тяжелых инфекций желчных путей и желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания. Аллергия на антибиотики группы в-лактамаз.
Побочные эффекты. Аллергические реакции.
Особые указания. Необходимо строгое медицинское наблюдение за боль-
ными, чувствительными к пенициллину, сразу после первой инъекции.
Способ применения и дозы. 2 г в день (2 инъекции по 1 г), в более серь-
езных случаях 3-4 г в день (3-4 инъекции по 1 г), в особо тяжелых случаях
6 г в день внутривенно (6 инъекций).
Форма выпуска. По 1 г во флак. для инъекций.
ЦЕФОПЕРАЗОН (CEFOPERAZONE)
Состав. Антибиотик содержит в структуре N-метилтиотетразольную группу.
Фармакологическое действие. Цефалоспориновый антибиотик третьего по-
коления, является основным цефалоспорином для лечения инфекций желче-
выводящих путей.
Показания. Инфекции желчевыводящих путей.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к цефалоспоринам.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии в 3-14 % случаев воз-
никает диарея, может наблюдаться обратимая гипопротромбинемия (вплоть
До кровотечений) и непереносимость алкоголя (дисульфирамоподобная реак-
ция). Возможны тошнота, кожный зуд.
Способ применения и дозы. Применяют при среднетяжелых инфекциях в/м
(глубоко в мышцу), а при тяжелых в/в (струйно или в виде инфузии)
взрослому по 1-2 г 2 раза в день. Максимальная суточная доза — 4 г/сут.
Форма выпуска. Флак. по 500 мг.
796
Приложение VI
ЦЕФТАЗИДИМ (CEFTAZIDIM)
Состав. Цефалоспориновый антибиотик третьего поколения.
Фармакологическое действие. Цефалоспориновый антибиотик 3-го поколения
Является эталонным препаратом этой группы. К нему чувствительны 90 %
штаммов синегнойной палочки, включая резистентные к пиперациллину, кар-
бенициллину и аминогликозидам. К цефтазидину высокочувствительны гра-
мотрицательные возбудители: гемофильная палочка, энтеробактерии, продуци-
рующие в-лактамазы и резистентные к цефалоспоринам 1-2-го поколений.
Показания. Наиболее эффективен при инфекциях, вызванных синегной-
ной палочкой и внутригоспитальными штаммами.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к цефалоспоринам.
Побочные эффекты. Возникают редко, типичные для всех цефалоспори-
нов (диарея, тошнота).
Особые указания. Нарушение функции печени не отражается на фармако-
кинетике препарата. 80-90 % цефтазидима выводится в неизмененном виде,
элиминация приводит к высокой концентрации в моче. При ХПН требуется
коррекция доз и режима дозирования.
Способ применения и дозы. Назначают в/м или в/в (струйно или в виде
инфузии) взрослым в дозе 2-4 г 2-3 раза в день. Максимальная суточная
доза при тяжелых инфекциях — б г в сутки.
Форма выпуска. Флак. по 1 г.
ТЕТРАЦИКЛИН (TETRACYCLINUM)
Состав. 4-диметиламино-1,4,4а,5,5а,б, 11,12а-октагидро-3,6,10,12,12а-пента-
гидрокси-б-метил-1,11-диокси-2-нафтоценкарбоксамид.
Фармакологическое действие. Антибиотик широкого спектра, воздейству-
ет на грамположительные и грамотрицательные бактерии (стафилококки,
клостридии, холерный вибрион и др.), некоторые простейшие (трихомонады,
амебы и др.). Обладает преимущественно бактериостатическим действием
(нарушение биосинтеза белка микроорганизмами).
Показания. Острые и хронические холециститы, холангиты.
Противопоказания. Тяжелые поражения печени и почек, заболевания органов
кроветворения, беременность, индивидуальная непереносимость препарата.
Побочные эффекты. Аллергические реакции, диспепсические явления,
лейкопения.
Способ применения и дозы. Внутрь в табл, за 30 мин до или через 1 ч после
еды по 0,1-0,2 г 4-6 раз в сутки в течение 5-6 дней (запивают водой или
молоком)
Форма выпуска. Табл. п. о. (розовые) по 0,05 г (50 000 ЕД); 0,1 г (100 000 ЕД);
0,25 г (250 000 ЕД).
ДОКСИЦИКЛИНА ГИДРОХЛОРИД (DOXYCYCLINI HYDROCHORIDUM)
Состав, б-дедокси-5-окситетрациклина гидрохлорид.
Фармакологическое действие. Полусинтетический дериват тетрациклина,
обладает тем же широким антибактериальным спектром, что и тетрациклин.
Перечень основных лекарственных препаратов
797
но выделяется значительно медленнее и в большем количестве экстрареналь-
но. Активен в отношении большинства грамположительных и грамотрица-
тельных микроорганизмов.
Показания. Аналогичные другим тетрациклинам, но действует сильнее.
Применяется при холециститах, холангитах.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к тетрациклинам.
Побочные эффекты. Головокружение, потливость, сосудистый коллапс,
диспепсические расстройства, дисбактериоз, кандидоз, аллергические реак-
ции.
Особые указания. Осторожно назначают при нарушенной функции почек
и печени (кумуляция, гепатотоксическое действие). Во избежание изъязв-
ления пищевода следует принимать препарат с большим количеством жид-
кости. Во время лечения и еще в течение 4-5 дней противопоказано прямое
облучение солнечным светом или ультрафиолетовыми лучами (фототоксич-
ность).
Способ применения и дозы. Внутрь после еды в первый день по 0,1 г 2 раза
в день, в последующем по 0,05 г 2 раза в день в течение 5 дней.
Форма выпуска. Желатиновые капе, по 0,05 и 0,1 г.
ЭРИТРОМИЦИН (ERYTROMYCINUM)
Состав. Антибиотик группы макролидов, продуцируемый Streptomyces
erythrena (получают путем биосинтеза). Содержит в молекуле макроцикли-
ческое лактамное кольцо.
Фармакологическое действие. Хорошо всасывается в пищеварительном
тракте. Механизм действия основывается на торможении синтеза белков.
Действует на большинство грамположительных кокков (включая резистент-
ные к пенициллиназе стафилококки). Эритромицин при многих возбудите-
лях служит альтернативой пенициллину.
Показания. Инфекции, вызванные штаммами, резистентными к пеницил-
лину, главным образом пневмококками, стафилококками, стрептококками;
острые и хронические холециститы, холангиты.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, тяжелые
поражения печени, почек.
Побочные эффекты. На фоне проведения терапии может возникать внут-
рипеченочный холестаз.
Способ применения и дозы. Принимают внутрь (парентерально вводят
только в том случае, если невозможен прием внутрь). Дозировки индивиду-
альные. Средняя разовая доза для взрослого составляет 0,1-0,25 г, в тяжелых
случаях — 0,5 г через каждые 4-6 ч за 1,5-2 ч до еды.
Форма выпуска. Табл, по 0,1; 0,2; 0,25 г (100 000; 200 000; 250 000 ЕД);
капе, по 0,1; 0,2; 0.25 г (100 000; 200 000; 250 000 ЕД); пор. (по 1 000 000 ЕД).
СУ МАМ ЕД (SUMAMED)
Состав. Содержит азитромицин.
Фармакологическое действие. Антибиотик из группы макролидов. Оказы-
вает бактерицидное действие. Высокоактивен как в отношении грамположи-
798
Приложение VI
тельных, в том числе продуцирующих в-лактамазы (стафилококки, стрепто-
кокки, пневмококки), так и грамотрицательных микроорганизмов (энтеро-
кокки, кишечная и гемофильная палочки, шигелла, сальмонелла), а также
микоплазм, бактероидов.
Показания. Воспалительные заболевания желчевыводящих путей (холан-
гит, холецистит), внутрипеченочный холестаз.
Противопоказания. Тяжелые поражения печени (гепатит, желтуха), ин-
дивидуальная непереносимость препарата, нарушения функции почек, дис-
функции печени и поджелудочной железы. Не назначают беременным жен-
щинам.
Побочные эффекты. Тошнота, диспепсические явления, аллергические
реакции.
Способ применения и дозы. Принимать по 0,25-0,5 г в первые и вторые
сутки, затем по 0,125-0,25 г в сутки.
Форма выпуска. Капе, по 0,125 и 0,25 г (в упаковке 6 шт.), табл, по 0,5 г
(в упаковке 3 шт.).
РИФАМПИЦИН (RIFAMPICIN!)
Состав. 3-(4-метил-1-пиперазинил-аминометил)-рифампицин. Полусинтети-
ческий антибиотик, производное рифампицина.
Фармакологическое действие. Антибиотик широкого действия, действует
на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии. Хорошо
проникает в ткань печени и в желчь, где его содержание в 12-14 раз выше,
чем в плазме крови. Концентрация в ткани поджелудочной железы такая же,
как в плазме крови.
Показания. Антибиотик выбора при гнойно-септических заболеваниях,
воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей (холангит, холецис-
тит), для лечения внутрипеченочного холестаза.
Противопоказания. Тяжелые поражения печени (гепатит, желтуха), ин-
дивидуальная непереносимость препарата, нарушения функции почек, дис-
функции печени и поджелудочной железы. Не назначают беременным жен-
щинам.
Побочные эффекты. Диспепсические явления, аллергические реакции,
лейкопения. На фоне приема препарата моча, мокрота, слезы окрашиваются
в коричнево-красноватый цвет.
Способ применения и дозы. По 0,3-0,45 г 2-3 раза в день за 1 ч до еды
(можно увеличить до 0,6 г); курс лечения составляет 6-7 дней.
Форма выпуска. Капе, по 0,15 г; амп. по 0,15 г.
ФУРАЗОЛИДОН (FURAZOLIDONUM)
Состав. К-(5-нитро-2-фурфурилиден)-3-аминооксазолидон-2.
Фармакологическое действие. Угнетает рост и размножение грамположи-
тельных и грамотрицательных микроорганизмов. Наиболее интенсивно дей-
ствует на грамотрицательные микробы. Влияет на лямблии и трихомонады-
Действует на возбудители, резистентные к сульфаниламидам и антибиоти-
кам. Устойчивость к препарату развивается медленно.
Перечень основных лекарственных препаратов
799
Показания. Лямблиоз (холецистит, колит).
Противопоказания. Повышенная индивидуальная чувствительность, на-
рушения функции почек.
Побочные эффекты. Припухание суставов, ангионевротический отек, зуд,
тошнота, рвота, снижение аппетита, кожная сыпь.
Особые указания. Поскольку фуразолидон угнетает активность МАО,
не применять его совместно с адреномиметиками.
Способ применения и дозы. Для лечения лямблиоза назначают 3 пятиднев-
ных цикла (по 0,1 г 3 раза в день) с интервалами 5 дней. Высшие дозы для
взрослых: разовая — 0,2 г, суточная — 0,8 г. Запивать большим количеством
жидкости.
Форма выпуска. Пор., табл, по 0,05 г.
КИСЛОТА НАЛИДИКСОВАЯ (ACIDUM NALIDIXMICUM)
Состав. 1 -этил-7-метил-4-он-1,8-нафтиридин-З-он-З-карбоновая кислота.
Фармакологическое действие. Синтетический антибактериальный препарат,
по типу действия близок к антибиотикам. Оказывает бактерицидное и бакте-
риостатическое действие.
Показания. Заболевания желудочно-кишечного тракта: холециститы, хо-
лангиты различного происхождения.
Противопоказания. Нарушения функции печени, недостаточность функ-
ции почек; не назначают в первые 3 мес беременности.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота, понос, головная боль, головокруже-
ние, аллергические реакции, фотодерматоз (редко).
Способ применения и дозы. Внутрь взрослым по 0,5 г (1 капе.), в более
тяжелых инфекциях — по 1 г 4 раза в день в течение 7 дней.
Форма выпуска. Капе, по 0,5 г.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНОГО ЗУДА
НАЛОКСОН (NALOX ON)
Состав. Содержит налоксона гидрохлорид.
Фармакологическое действие. Конкурентный антагонист опиоидных рецеп-
торов. Устраняет воздействие как эндогенных опиоидных пептидов, так и экзо-
генных опиоидных анальгетиков, блокирует опиоидные рецепторы.
Показания. Лечение холестатического синдрома.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.
Побочные эффекты. Тошнота, рвота, тахикардия, артериальная гипертен-
зия, судороги.
Форма выпуска. Р-р для инъекций 1 мл (амп.).
ПРИЛОЖЕНИЕ VII
ПРОВЕРОЧНЫЕ ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ
ТЕСТЫ
1. К возможным путям передачи острого вирусного гепатита А относятся:
а) парентеральный;
б) воздушно-капельный;
в) оперативное лечение;
г) фекально-оральный;
д) половые контакты.
2. Чтобы предотвратить заражение вирусным гепатитом В, все загряз-
ненные инструменты необходимо:
а) кипятить в течение 10 мин;
б) замачивать на 1 ч в 70 % этиловом спирте;
в) автоклавировать под давлением в 2 атм 20 мин;
г) выдержать 1 ч в ультрафиолетовом свете;
д) тщательно промыть водой с мылом.
3. Желтушная окраска ладоней и стоп без иктеричности склер наблюда-
ется:
а) при желтухе;
б) при каротинемии;
в) при лекарственном токсическом гепатите;
г) у здорового человека;
д) при хроническом гепатите.
4. Инкубационный период острого вирусного гепатита В составляет:
а) 60-180 дней;
б) 120-160 дней;
в) 60-80 дней;
г) 30-90 дней.
д) 5-7 дней.
ПроверочныетестыизеД^ш
801
5. Инкубационный период вирусного гепатита А составляет:
а) 3-8 нед;
б) 1-2 нед;
в) 8-10 нед;
г) 3-4 мес;
д) 4-6 мес.
б. Чаще лекарственное поражение печени развивается при применении:
а) аспирина;
б) изоланида;
в) метотрексата;
г) фурадонина;
д) парацетамола
7. Из перечисленных гипотензивных препаратов чаще лекарственное
поражение печени могут вызывать:
а) допегит;
б) эналаприл;
в) нифедипин;
г) резерпин;
д) пропронолол.
8. Для цирроза печени не характерно наличие:
а) асцита;
б) спленомегалии;
в) варикозного расширения вен желудка;
г) расширения поверхностных вен живота типа «головы медузы»;
д) гиперальбуминемии.
9. Для цирроза печени характерно все, кроме:
а) асцита;
б) сосудистых звездочек;
в) расширения вен пищевода;
г) хронического пиелонефрита;
д) повышения активности аланинаминотрансферазы.
10. Характерными осложнениями цирроза печени являются все, кроме:
а) печеночной недостаточности;
б) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;
в) нарушения атриовентрикулярной проводимости;
г) энцефалопатии;
д) геморрагического синдрома.
802
Приложение VII
11. Для первичного билиарного цирроза печени характерно все, кроме:
а) упорного кожного зуда,
б) желтухи,
в) ксантелазм,
г) повышения активности щелочной фосфатазы,
д) наличия конкрементов в почках
12. Для гемохроматоза характерно сочетание цирроза печени:
а) с гиперпигментацией кожи,
б) с гипергликемией,
в) повышением содержания железа в ткани печени,
г) повышением содержания железа в крови,
д) со всем перечисленным
13. Больной циррозом печени не нуждается:
а) в отказе от употребления алкоголя,
б) исключении гепатотоксических лекарственных препаратов,
в) диспансерном наблюдении,
г) периодическом контроле показателей печеночных проб,
д) терапии андрогенами
14. Для лечения асцита при циррозе печени целесообразно использовать
все, кроме:
а) бессолевой диеты,
б) верошпирона,
в) фуросемида,
г) холеретиков,
д) парацентеза
15. Обильный диурез при циррозе печени может привести ко всему, кроме:
а) гиперальбуминемии,
б) печеночной энцефалопатии,
в) тромбоза вен,
г) выраженной гипотонии,
д) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
16. Признаками гиперспленизма являются:
а) лейкоцитоз,
б) эритроцитоз,
в) тромбоцитопения,
г) сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
д) эозинофилия
17. Из перечисленного для цирроза печени характерно все, кроме:
а) желтухи,
Проверочные тесты и задачи
803
б) портальной гипертензии,
в) печеночной недостаточности,
г) повышения артериального давления,
д) печеночной энцефалопатии
18. Из перечисленного для цирроза печени характерно все, кроме:
а) желтухи,
б) функциональной недостаточности печени,
в) уменьшения печени в размерах,
г) морфологической перестройки архитектоники печени,
д) отсутствия морфологической перестройки архитектоники печени
19. Из перечисленного для билиарного цирроза печени характерно все,
кроме:
а) стойкой желтухи,
б) выраженного кожного зуда,
в) повышенной активности аланинаминотрансферазы,
г) пальцев в виде «барабанных палочек»,
д) остеопороза
20. Метастатическое поражение печени характерно для всех перечислен*
ных локализаций злокачественных опухолей, за исключением:
а) мозговых оболочек,
'< б) желудка,
в) толстой кишки,
г) молочной железы,
д) легкого
, 21. Нормальные показатели билирубина крови:
а) 0,10-0,68 мкмоль/л,
б) 8,55-20,52 мкмоль/л,
в) 2,50-8,33 мкмоль/л,
г) 3,64-6,76 мкмоль/л,
д) 7,62-12,88 мкмоль/л
^2. Выберите редко встречающийся симптом при портальной гипертен-
зии:
а) признаки коллатерального кровообращения,
б) спленомегалия,
в) геморрагические проявления,
г) асцит,
д) желтуха
23. Выберите исследование, обладающее наибольшей информативнос-
тью в определении уровня блока портального кровообращения:
а) эндоскопическая ретроградная панкреатография,
804
Приложение VU
б) лапароскопия;
в) УЗИ печени;
г) ангиография;
д) биопсия печени.
24. При подозрении на абсцесс печени любого генеза традиционно про-
водится рентгенологическое исследование плевральной и брюшной
полостей. Назовите комбинацию рентгенологических симптомов при
клинических признаках абсцесса печени различных локализаций:
а) высокое стояние правого купола диафрагмы;
б) увеличение ретрогастрального пространства;
- в) резко выраженный пневматоз толстой кишки;
г) чаши Клойбера в правом подреберье;
д) смещение желудка в области малой кривизны.
25. Выберите нечасто встречающийся симптом портальной гипертензии
с подпеченочным блоком:
а) варикозное расширение вен пищевода и желудка;
б) спленомегалия;
в) желудочно-кишечное кровотечение;
г) асцит;
д) печеночная энцефалопатия.
26. К индикаторам цитолитического синдрома при патологии печени от-
носятся все, кроме:
а) АсАТ (аспартатаминотрансфераза);
б) Ал АТ (аланинаминотрансфераза);
в) ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
г) щелочной фосфатазы;
д) глюкозы.
27. Индикатором холестатического синдрома при патологии печени являет-
ся:
а) АлАТ (аланинаминотрансфераза);
б) тимоловая проба;
в) лактатдегидрогеназа;
г) глобулины сыворотки крови;
д) щелочная фосфатаза.
28. К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома при пато-
логии печени относятся:
а) тимоловая проба;
б) проба с антипирином;
в) бромсульфалеиновая проба;
г) содержание билирубина;
д) содержание холестерина.
Проверочные тесты и задачи
805
29. Для болезни Жильбера не характерно:
а) ретикулоцитоз;
б) гипербилирубинемия;
в) нормальное содержание альбуминов;
г) нормальная активность щелочной фосфатазы;
д) нормальный протромбиновый индекс.
30. Наиболее информативным тестом, позволяющим провести дифферен-
циальный диагноз между хроническим гепатитом и доброкачествен-
ной гипербилирубинемией, является:
а) тест Кумбса;
б) биопсия печени;
в) содержание калия;
г) лечение ex juvatibus фенобарбиталом;
д) определение содержания билирубина.
31. Гепато- и спленомегалия могут наблюдаться:
а) при бронхиальной астме;
б) инфаркте миокарда;
в) железодефицитной анемии;
г) функциональной гипербилирубинемии;
д) циррозе печени.
32. Для аутоиммунного гепатита характерно все, кроме:
а) полисерозита;
б) гипербилирубинемии;
в) повышенного содержания углобулинов;
г) эффекта от лечения гипотензивными препаратами;
д) эффекта от лечения преднизолоном.
33. К признакам холестатического синдрома относятся все, кроме:
а) гипербилирубинемии за счет конъюгированного (прямого) билиру-
бина;
б) увеличения активности щелочной фосфатазы;
в) увеличения уровня холестерина;
г) повышения содержания мочевины;
д) повышения содержания желчных кислот.
34. Для хронического гепатита выраженной активности характерно все,
кроме:
а) желтухи;
б) гепатомегалии;
в) увеличения СОЭ;
г) увеличения активности аспартат- и аланинаминотрансфераз;
д) увеличения уровня мочевины.
806
Приложение VII
35. Показанием к лечению интерфероном при хроническом активном
гепатите В является:
а) повышение активности трансаминаз;
б) наличие HBsAg;
в) наличие ДНК-полимеразы,
г) повышение уровня билирубина;
д) анемия
36. К признакам механической (обтурационной) желтухи относится все,
кроме:
а) внезапного начала болезни;
б) увеличения селезенки;
в) брадикардии;
г) обесцвеченного кала;
д) гипербилирубинемии (прямая быстрая реакция).
37. Для амебных абсцессов печени клинически не характерно:
а) лихорадка с ознобами и потом;
б) потеря веса;
в) гипергликемия;
г) гепатомегалия;
д) боли в правом подреберье
38. Для диагностики амебных абсцессов печени используются все мето-
ды, кроме:
а) ультразвукового исследования печени;
б) сканирования печени;
в) холецистографии;
г) серологической реакции с амебным антигеном;
д) ретроградной холедохопанкреатографии.
39. Наиболее распространенным гельминтозом печени является:
а) эхинококкоз;
б) аскаридоз;
в) лямблиоз;
г) энтеробиоз;
д) шистосоматоз.
40. В диагностике эхинококковой кисти печени информативными мето-
дами являются все, кроме:
а) радиоизотопного сканирования печени;
б) УЗИ печени;
в) РИГА и реакции латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном;
г) пункционной биопсии печени;
д) определения активности аланин- и аспартатаминотрансфераз.
Проверочные тесты и задачи
807
41, Наиболее специфичным диагностическим признаком описторхоза пе-
чени является:
а) гепатомегалия;
б) лейкоцитоз;
в) эозинофилия;
г) боли в правом подреберье,
д) яйца кошачьей двуустки в кале и дуоденальном содержимом
42. Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита
(выберите наиболее правильный ответ)?
а) перенесенный вирусный гепатит в анамнезе,
б) данные гистологического исследования печени;
в) наличие в сыворотке крови австралийского антигена,
г) периодический субфебрилитет;
д) боли в правом подреберье.
43. Какие биохимические показатели характеризуют синдром цитолиза при
заболеваниях печени?
а) определение активности щелочной фосфатазы;
б) определение активности трансаминаз;
в) бромсульфалеиновая проба;
г) определение уровня холестерина;
д) определение уровня альбуминов.
44. Какой из представленных биохимических показателей характеризует
синдром холестаза при заболеваниях печени?
а) активность щелочной фосфатазы,
б) активность трансаминаз;
в) активность лактатдегидрогеназы;
г) содержание железа в сыворотке;
д) содержание альбуминов в крови.
45. Какой из представленных показателей характеризует синдром пече-
ночной недостаточности?
а) аммиак;
б) щелочная фосфатаза;
в) трансаминаза;
г) бромсульфалеиновая проба;
д) железо сыворотки.
46. Основной лекарственный препарат в лечении хронического гепатита
вирусной этиологии в фазе репликации:
а) сирепар;
б) интерферон;
в) преднизолон;
808 Приложение VJI
г) делагил;
д) эссенциале
47. Вес печени взрослого человека составляет:
а) 1,5 кг;
б) 0,5 кг;
в) 3 кг;
г) 2 кг;
д) 2,5 кг.
48. Центральная вена печеночной дольки относится:
а) к системе нижней полой вены;
б) портальной системе;
в) системе верхней полой вены;
г) чревному стволу;
д) селезеночной вене.
49. Нормальный уровень холестерина в сыворотке крови:
а) 1,3-3,0 ммоль/л;
б) 3,9-6,2 ммоль/л;
в) 7,5-9,4 ммоль/л;
г) 14,5-18,0 ммоль/л;
д) 18,5-21,0 ммоль/л.
50. Показатели нормального уровня активности щелочной фосфатазы в сы-
воротке крови:
а) 50-100 ЕД/л;
б) 135-360 ЕД/л;
в) 410-540 ЕД/л;
г) 630-780 ЕД/л;
д) 800-900 ЕД/л.
51. Для каких заболеваний характерен синдром цитолиза?
а) первичный склерозирующий холангит,
б) синдром Жильбера;
в) синдром Дабина-Джонса,
г) острый гепатит,
д) гемохроматоз.
52. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для
иммунодепрессивной терапии является:
а) вторичный билиарный цирроз;
б) аутоиммунный гепатит,
в) хронический вирусный гепатит;
г) новообразование печени,
д) гемохроматоз.
Проверочные тесты и задачи
809
53. Что является решающим в постановке диагноза хронического гепати-
та?
а) вирусный гепатит в анамнезе,
б) данные гистологического исследования печени,
в) выявление в сыворотке крови австралийского антигена;
г) периодический субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подре-
берье;
д) выявление в сыворотке ос-фетопротеина.
|54. Какие из признаков не характерны для алкогольного поражения печени?
а) раннее развитие желтухи;
б) раннее поражение ЦНС;
в) раннее появление спленомегалии;
г) наличие антимитохондриальных антител;
д) пигментация кожи.
|55. Для какого вида желтухи характерна прямая (конъюгированная) ги-
пербилирубинемия?
а) для гемолитической;
б) печеночно-клеточной;
в) внепеченочного холестаза;
г) внутрипеченочного холестаза;
д) гипербилирубинемии Жильбера.
Ьб. При каком заболевании наблюдается увеличение прямого и непрямого
билирубина?
а) наследственный сфероцитоз;
б) синдром Жильбера;
в) холедохолитиаз;
г) гепатит;
д) опухоль поджелудочной железы.
57. Перечисленные показатели свидетельствуют о внутрипеченочном хо-
лестазе, кроме:
а) увеличения бромсульфалеиновой пробы;
б) увеличения уровня у-глобулинов;
в) увеличения активности аминотрансфераз;
г) увеличения активности щелочной фосфатазы;
д) увеличения активности кислой фосфатазы.
58. Цирротическая стадия гепатита характеризуется:
а) наличием цитолитического синдрома;
б) наличием внепеченочного холестатического синдрома;
в) наличием артериальной гипертензии;
г) нарушением архитектоники печени;
д) наличием внепеченочной желтухи.
810
Приложение VII
59. 3астою желчи способствуют все перечисленные факторы, кроме:
а) нарушения ритма питания;
б) приема холекинетиков;
в) беременности;
г) малой физической активности;
д) психоэмоциональных факторов
60. Холецистография противопоказана больным:
а) с непереносимостью жиров;
б) после вирусного гепатита,
в) при идиосинкразии к йоду;
г) при желчнокаменной болезни;
д) при хроническом холецистите.
61. При угрозе печеночной комы следует ограничить в диете:
а) углеводы;
б) белки;
в) жиры;
г) жидкость;
д) витамины.
62. Все эти признаки характерны для цирроза печени, кроме:
а) артериальной гипертензии;
б) спленомегалии;
в) телеангиоэктазии;
г) гинекомастии;
д) асцита.
63. При каком заболевании не наблюдается значительной гепатомегалии?
а) рак печени;
б) застойная сердечная недостаточность;
в) гипербилирубинемия Жильбера,
г) крупноузловой цирроз печени;
д) гемохроматоз.
64. Для цирроза печени характерны все признаки, кроме:
а) сосудистых «звездочек»;
б) гинекомастии;
в) гепатоспленомегалии;
г) лихорадки;
д) артериальной гипертензии.
65. Причиной печеночной комы у больных может быть все, кроме:
а) кровотечения из варикозных вен пищевода;
б) приема тиазидовых диуретиков;
в) длительного приема барбитуратов;
Проверочные тесты и задачи
811
г) избыточного приема белка;
д) приема гепатопротекторов.
66. Для синдрома цитолиза, развивающегося при острых повреждениях
печени, характерно:
а) повышение активности аминотрансфераз;
б) повышение активности щелочной фосфатазы;
в) снижение уровня протромбина;
г) изменение белково-осадочных проб;
д) положительная реакция Кумбса.
67. Главным отличием хронического вирусного гепатита В от других забо-
леваний печени является:
а) значительное увеличение активности печеночных ферментов;
б) наличие ДНК ПЦР;
в) спленомегалия;
г) гепатомегалия;
д) желтуха.
68. Для надпеченочой желтухи характерны:
а) гипербилирубинемия прямая, повышение активности трансаминаз,
нормальный уровень щелочной фосфатазы, стеркобилиногена;
б) прямая и непрямая гипербилирубинемия, нормальные показатели ак-
тивности аминотрансфераз, резко повышенная активность щелочной
фосфатазы;
в) прямая гипербилирубинемия, повышение стеркобилиногена, наличие
уробилиногена;
г) непрямая гипербилирубинемия, уробилиногенурия, повышение уров-
ня стеркобилиногена, нормальная активность щелочной фосфатазы
и трансаминаз;
д) прямая и непрямая гипербилирубинемия, повышение активности ще-
лочной фосфатазы, отсутствие уробилиногенурии, повышение актив-
ности трансаминаз.
69. Для синдрома цитолиза, развивающегося при вирусном гепатите, ха-
рактерно:
а) повышение активности трансаминаз;
б) повышение активности щелочной фосфатазы;
в) снижение уровня протромбина;
г) повышение уровня у-глобулинов;
д) увеличение уровня трансферрина.
70. Следующие суждения относительно алкогольной жировой дистро-
фии печени верны, кроме:
а) полностью обратимый процесс в печени в случае воздержания от
алкоголя;
812
Приложение yil
б) показано лечение холеретиками;
в) сопровождается увеличением печени;
г) не ухудшает субъективной переносимости алкоголя;
д) не сопровождается повышением активности трансаминаз.
71. Гепатоспленомегалия и мелена вызывают подозрения:
а) на кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки;
б) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени;
в) тромбоз мезентериальной артерии;
г) неспецифический язвенный колит;
д) кровоточащую язву желудка;
72. При каком заболевании синдром цитолиза выражен в наибольшей сте-
пени?
а) острый гепатит;
б) синдром Жильбера;
в) хронический гепатит;
г) желчнокаменная болезнь;
д) цирроз печени.
73. Приступ печеночной (желчной) колики возникает:
а) внезапно, остро;
б) после продромального периода;
в) исподволь, постепенно;
г) после длительного голодания;
д) после переохлаждения.
74. Внутривенная холецистография показана и информативна:
а) при наличии пальпируемого желчного пузыря;
б) желтухе;
в) перитоните;
г) желчнокаменной болезни;
д) холангите.
75. При остром и хроническом холецистите противопоказано применение:
а) омнопона;
б) морфина гидрохлорида;
в) но-шпы;
г) атропина сульфата;
д) дюспаталина.
76. Основным острым методом исследования больных неосложненным
холециститом является:
а) инфузионная холеграфия;
б) ЭРХПГ;
Проверочные тесты и задачи
813
в) УЗИ желчного пузыря;
г) лапароскопия;
д) гастродуоденоскопия.
77. Ширина холедоха в норме равна:
а) до 0,5 см;
б) 0,6-1,0 см;
в) 1,1-1,5 см;
г) 1,6-2,0 см;
д) свыше 2,0 см.
78. Индекс литогенности желчи определяется соотношением:
а) холестерина, билирубина и лецитина;
б) билирубина, желчных кислот и лецитина;
в) холестерина, желчных кислот и билирубина;
г) холестерина, желчных кислот и лецитина;
д) билирубина, лецитина, трансаминаз.
79. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно:
а) уробилинурия;
б) повышение активности щелочной фосфатазы;
в) нормальный уровень белка в крови;
г) повышение билирубина крови;
д) нормальное содержание сахара крови.
80. С перемещением камня из желчного пузыря в холедох не развивается:
а) печеночная колика;
б) желтуха;
в) гнойный холангит;
г) стенозирующий папиллит;
д) синдром Бадда-Киари.
81. Больной желтухой на фоне холедохолитиаза нуждается:
а) в приеме холекинетиков;
б) консервативном лечении;
в) срочной операции после предоперационной подготовки;
г) катетеризации чревной артерии;
д) медикаментозной литотрипсии.
82. Для выявления холедохолитиаза не используется:
а) УЗИ;
б) внутривенная холецистохолангиография;
в) ЭРХПГ;
г) чрескожная чреспеченочная холеграфия;
д) гипотоническая доуденография.
814
Приложение VII
83. К осложнениям калькулезного холецистита не относят:
а) варикозное расширение вен пищевода;
б) механическую желтуху;
в) холангит;
г) подпеченочный абсцесс;
д) перитонит.
84. При калькулезном холецистите может применяться все, кроме:
а) приема кортикостероидов;
б) срочной операции;
в) консервативной терапии и в дальнейшем плановой операции;
г) только консервативной терапии;
д) литотрипсии.
85. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:
а) застоя желчи в пузыре;
б) обменных нарушений;
в) воспалительных изменений в желчном пузыре;
г) дискинезии желчевыводящих путей;
д) приема гепатопротекторов.
86. Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не ха-
рактерно:
а) гипертермия;
б) повышение содержания прямого билирубина крови;
в) повышение активности щелочной фосфатазы;
г) резкое повышение уровня глюкозы в плазме;
д) отсутствие стеркобилина в кале.
87. Для уточнения характера желтухи и ее причины возникновения не ис-
пользуется:
а) компьютерная томография;
б) внутривенная холецистохолангиография;
в) чрескожная чреспеченочная холангиография;
г) ЭРХПГ;
д) УЗИ.
86. Для клиники холангита не характерно:
а) желтуха;
б) повышение температуры,
в) уменьшение размеров печени;
г) лейкоцитоз со сдвигом влево,
д) увеличение печени.
87. Желчнокаменная болезнь не осложняется:
а) пузырно-дуоденальным свищом;
Проверочные тесты и задачи
815
б) механической желтухой;
в) острым холециститом;
г) портальной гипертензией;
д) холангитом.
88. Для колики, вызванной холелитиазом, не характерно:
а) интенсивная боль в правом подреберье;
б) тошнота;
в) симптом Пастернацкого;
г) симптом Ортнера;
д) симптом Мерфи.
89. Для клиники острого холангита не характерно:
а) высокая температура;
б) боли в правом подреберье;
в) желтуха;
г) лейкоцитоз;
д) повышение артериального давления
90. Перемежающаяся желтуха вызывается:
а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха;
б) опухолью холедоха;
в) камнем холедоха;
г) стриктурой холедоха;
д) острым бескаменным холециститом.
91. Желчнокаменная болезнь опасна всем перечисленным, кроме:
а) развития гемосидероза печени;
б) ракового перерождения желчного пузыря;
в) вторичного панкреатита;
г) развития деструктивного холецистита;
д) механической желтухи.
92. Симптом Курвуазье не наблюдается при раке:
а) головки поджелудочной железы;
б) супрадуоденальной части холедоха;
в) ретродуоденального отдела общего желчного протока;
г) большого дуоденального сосочка;
д) желудка.
93. В случае желчнокаменной болезни экстренная операция показана:
а) при окклюзии пузырного протока;
б) при холецистопанкреатите;
в) при перфоративном холецистите;
г) при механической желтухе;
д) при печеночной колике.
816
Приложение VII
94. Осложнением холедохолитиаза является:
а) водянка желчного пузыря,
б) эмпиема желчного пузыря;
в) холангит;
г) хронический активный гепатит,
д) перфоративный холецистит
95. При желчнокаменной болезни плановая холецистэктомия показана:
а) во всех случаях,
б) при латентной форме заболевания; '
в) при наличии клинических признаков заболевания;
г) у больных старше 55 лет,
д) у лиц моложе 20 лет,
96. Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита:
а) растворение конкрементов литолитическими препаратами;
б) микрохолецистостомия;
в) дистанционная волновая литотрипсия;
г) холецистэктомия;
д) комплексная консервативная терапия.
97. Какие обстоятельства являются определяющими при решении вопро-
са о необходимости планового хирургического лечения при холеци-
стите?
а) выраженный диспепсический синдром;
б) длительный анамнез;
в) сопутствующие изменения печени;
г) наличие эпизодов рецидивирующего панкреатита;
д) наличие конкрементов в желчном пузыре.
98. Что является наиболее частой причиной развития механической жел-
тухи?
а) рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей;
б) холедохолитиаз,
в) рак головки поджелудочной железы;
г) эхинококкоз печени;
д) метастазы в печень.
99. Какой из методов дооперационного обследования является наибо-
лее информативным при оценке патологии желчевыводящих путей?
а) внутривенная инфузионная холангиография;
б) УЗИ;
в) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
г) чрескожная чреспеченочная холангиография;
д) пероральная холецистохолангиография.
Проверочные тесты и задачи
817
J00. Какое исследование обладает наибольшей информативностью для
диагностики калькулезного холецистита?
а) пероральная холецистохолангиография;
б) лапароскопия,
в) обзорный рентгеновский снимок брюшной полости;
г) УЗИ;
д) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
101. Для холангита наиболее характерно сочетание симптомов:
1 — желтуха, 2 — лихорадка, 3 — анемия, 4 — лейкоцитоз, 5 — асцит.
а) 1, 2, 3;
б) 1, 2, 4;
в) 1, 3, 5;
г) 1, 2, 5;
д) 1, 3, 5
102. Наиболее оптимальным видом лечения холедохолитиаза у больных
с постхолецистэктомическим синдромом является:
а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
б) холедохотомия;
в) холедоходуоденоанастомоз;
г) камнедробление;
д) холедохоэнтеростомия.
103. При трудностях в проведении клинического дифференциального диа-
гноза в установлении характера жидкостного образования печени не-
обходимо дообследование:
а) лапароскопия;
б) каваграфия;
в) сцинтиграфия печени,
г) УЗИ печени с возможной диагностической пункцией,
д) аортография.
104. Больному с гипотонией желчного пузыря целесообразно назначить:
а) сорбит;
б) но-шпу;
в) холагол;
г) папаверин;
д) ксилит.
105. Холекинетики показаны:
а) при холецистолитиазе,
б) дискинезии желчных путей по гипомоторному типу;
в) дискинезии желчных путей по гипермоторному типу,
г) холедохолитиазе;
д) хроническом гепатите.
818
Приложение VII
106. Для обострения хронического холецистита не характерно:
а) наличие HBsAg в сыворотке крови;
б) ознобы;
в) боли в правом подреберье,
г) тошнота и рвота;
д) лихорадка
107. Локальная болезненность в точке пересечения наружного края правой
прямой мышцы живота с реберной дугой не характерна:
а) для холецистита,
б) холангита,
в) панкреатита;
г) язвы двенадцатиперстной кишки;
д) рака головки поджелудочной железы.
108. Провоцировать боли при хроническом холецистите не могут:
а) жирная пища;
б) длительный постельный режим;
в) холодные газированные напитки;
г) подъем тяжестей;
д) эмоциональная нагрузка.
109. Для лечения билиарной инфекции наиболее эффективен:
а) цефоперазон;
б) цефтриаксон,
в) пефлоксацин;
г) ко-тримоксазол,
д) ципрофлоксацин.
110. Для купирования болевого синдрома при остром холецистите целесо-
образно назначать все нижеперечисленные препараты, кроме:
а) метацина;
б) баралгина,
в) но-шпы;
г) морфина,
д) атропина
111. Основным местом обитания лямблий является:
а) желчный пузырь,
б) тонкая кишка;
в) толстая кишка,
г) внутрипеченочные желчные протоки;
д) внепеченочные желчные протоки
Проверочные тесты и задачи
819
112. Для беззондовых тюбажей при хроническом бескаменном холецис-
тите не используют:
а) карловарскую соль;
б) аллохол;
в) сульфат магния;
г) минеральную воду «Ессентуки № 17»;
д) ксилит
ИЗ. К факторам, предрасполагающим к развитию холангита, относятся:
а) хронический тонзиллит,
б) хронический аднексит;
в) обтурация общего желчного протока,
г) геморрой,
д) нижнедолевая крупозная пневмония справа.
114. Возникновению желчнокаменной болезни не способствуют:
а) диета с большим содержанием животного жира;
б) гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей;
в) гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей;
г) хиатальная грыжа;
д) хронический холецистит.
115. Сделать вывод об -«отключенном желчном пузыре» можно:
а) если при пероральной холецистографии не визуализируется желч-
ный пузырь;
б) если при внутривенной холеграфии не визуализируется желчный пу-
зырь, но виден общий желчный проток,
в) если при ультразвуковом исследовании не виден общий желчный проток;
г) если при ультразвуковом исследовании виден камень в общем желч-
ном протоке;
д) если при внутривенной холеграфии не визуализируется желчный пу-
зырь и не виден общий желчный проток.
116. Вопрос о лечении желчнокаменной болезни препаратами хенодезок-
сихолевой кислоты может рассматриваться:
а) при кальцийсодержащих камнях,
б) наличии холестериновых камней;
в) наличии билирубиновых камней,
г) наличии конкрементов более 2 мм;
д) наличии патологии печени.
117. Оптимальные дозы препаратов уродезоксихолевой кислоты при пер-
оральной литической терапии хронического калькулезного холецистита
назначаются из расчета:
а) 2-5 мг на 1 кг веса пациента,
820
Приложение VII
б) 5-10 мг на 1 кг веса пациента;
в) 10-15 мг на 1 кг веса пациента;
г) 15-20 мг на 1 кг веса пациента;
д) 20-25 мг на 1 кг веса пациента.
118. Консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью с часты-
ми коликами (при отказе больного от операции или наличии противо-
показаний к оперативному лечению) заключается в назначении:
а) холинолитиков;
б) спазмолитиков;
в) холецистокинетиков;
г) анальгетиков;
д) цитостатиков
119. Для подпеченочной (обтурационной) желтухи характерно:
а) увеличение активности щелочной фосфатазы;
б) увеличение активности кислой фосфатазы;
в) увеличение протромбинового индекса;
г) увеличение содержания глюкозы;
д) увеличение содержания белка
120. Для закупорки камнем общего желчного протока характерно:
а) увеличение активности аланинаминотрансферазы;
б) увеличение концентрации уробилина в моче;
в) увеличение активности щелочной фосфатазы;
г) увеличение калия;
д) увеличение преимущественно непрямого билирубина
121. У женщины 50 лет, страдающей ожирением, внезапно возник приступ
интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую над-
ключичную область. Больная беспокойна, мечется в постели. При осмот-
ре: кожа обычного цвета, болезненность при пальпации в точке
желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, температура тела
нормальная, анализ крови без патологических изменений. Наиболее
вероятно, что у больной:
а) острый холецистит,
б) обострение хронического некалькулезного холецистита;
в) желчнокаменная болезнь, желчнопузырная колика,
г) обострение хронического калькулезкого холецистита;
д) гипомоторная функция желчевыводящих путей.
122. Причинами постхолецистэктомического синдрома считаются все, кроме:
а) образования камней в общем желчном протоке;
б) «забытых» камней желчного протока,
в) стенозирующего дуоденального папиллита,
Проверочные тесты и задачи
821
г) хронического гепатита;
д) калькулеза в длинной культе пузырного протока.
123. Причинами желтухи после холецистэктомии по поводу желчнокамен-
ной болезни, спустя некоторое время после «светлого промежуткам,
могут быть все, кроме:
а) язвенной болезни;
б) стенозирующего дуоденального папиллита;
в) рубцового сужения общего желчного протока;
г) вновь образовавшегося камня в общем протоке;
д) рака головки поджелудочной железы
124. Увеличение активности щелочной фосфатазы в крови наиболее харак-
терно:
а) для рака предстательной железы;
б) рака фатерова соска,
в) инфекционного паротита;
г) перфорации язвы двенадцатиперстной кишки;
д) хронического гастрита.
125. Рак желчного пузыря наиболее часто сочетается:
а) с хроническим гастритом;
б) язвенной болезнью;
в) циррозом печени,
г) холелитиазом;
д) хроническим гепатитом.
126. К признакам гемолитической желтухи относятся все, кроме:
а) анемии;
б) болезненности печени при пальпации;
в) увеличения селезенки,
г) неизмененного цвета кала;
д) билирубинемии (непрямая реакция).
127. Для какого вида желтухи характерна только непрямая (неконъюгиро-
ванная)гипербилирубинемия?
а) гемолитической;
б) гепатоцеллюлярной;
в) механической;
г) паренхиматозной;
д) обтурационной.
128. Для какого вида желтухи характерна только прямая (конъюгирован-
ная) билирубинемия?
а) гемолитической;
822
Приложение VII„
б) гепатоцеллюлярной;
в) обтурационной;
г) паренхиматозной;
д) надпеченочной.
129. При какой нозологической форме желтуха обусловлена генетически-
ми нарушениями захвата непрямого билирубина?
а) врожденный микросфероцитоз;
б) талассемия;
в) гемоглобинопатия;
г) синдром Жильбера;
д) синдром Дабина-Джонсона
130. При каких нозологических формах наблюдается смешанная гиперби-
лирубинемия (прямая и непрямая)?
а) врожденный микросфероцитоз;
б) синдром Жильбера;
в) острые и хронические гепатиты;
г) холедохолитиаз;
д) опухоли гепатобилиарной зоны
131. При каком виде желтухи резко повышено содержание стеркобилина?
а) гемолитической;
б) гепатоцеллюлярной;
в) механической;
г) паренхиматозной;
д) обтурационной.
132. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются:
а) в области большого сосочка;
б) верхних отделах двенадцатиперстной кишки;
в) просвет тощей кишки;
г) желудке;
д) толстой кишке.
133. При какой желтухе уровень холестерина в сыворотке крови повышен?
а) гемолитической;
в) гепатоцеллюлярной;
г) паренхиматозной;
в) механической;
д) надпеченочной.
134. Общий желчный проток образуется при слиянии:
а) пузырного протока и общего печеночного протока;
б) правого и левого печеночных протоков;
Проверочные тесты и задачи
823
в) протока поджелудочной железы и пузырного протока;
г) дуктул;
д) каналикул.
135. При гемохроматозе имеет место избыточное содержание в печени:
а) жира;
б) липофусцина;
в) железа;
г) меди;
д) цинка.
136. Билирубин в плазме тесно связан:
а) с альбумином;
б) у-глобулином;
в) фибриногеном;
г) церулоплазмином;
д) медью.
137. Чем характеризуется симптом Кера?
а) болезненностью при поколачивании в правой подреберной области;
б) болезненностью в области желчного пузыря, особенно на вдохе;
в) болезненностью при поколачивании кистью по правой реберной дуге;
г) болезненностью при поколачивании кистью по левой реберной дуге;
д) болезненностью при поколачивании кистью в эпигастральной обла-
сти.
138. Характерный признак гипертонической формы дискинезии желчных
путей:
а) острые приступообразные боли в правом подреберье;
б) постоянные тупые боли в правом подреберье;
в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;
г) шаровидный желчный пузырь на холецистограмме;
д) повышение концентрации билирубина в пузырной порции желчи.
139. Характерный признак гипотонической формы дискинезии желчных путей:
а) постоянные тупые боли в правом подреберье,
б) острые приступообразные боли в правом подреберье;
в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;
г) шаровидный желчный пузырь на холицистограмме;
д) наличие лейкоцитоза крови
140. Выберите наиболее информативный метод диагностики желчнока-
менной болезни:
а) определение активности аспартатаминотрансферазы;
б) УЗИ,
824
Приложение VII
в) дуоденальное зондирование,
г) пальпация брюшной полости,
д) тепловидение
141. Для холецистографии используются препараты:
а) холосас,
б) аллохол,
в) холевид,
г) бенгал-роз;
д) радиоактивное золото.
142. Противопоказанием к холецистографии является:
а) лихорадка,
б) желтуха;
в) сердцебиение,
г) желчнокаменная болезнь;
д) избыточный вес исследуемого
143. От каких компонентов желчи зависит ее литогенность?
а) холестерина;
б) альбумина;
в) жирных кислот;
г) щелочной фосфатазы;
Д) воды.
144. Патогенетическое действие от холецистокинина:
а) ингибирует сокращение желчного пузыря,
б) усиливает сокращение желчного пузыря,
в) стимулирует секрецию панкреатических ферментов;
г) стимулирует секрецию бикарбонатов;
д) ингибирует секрецию панкреатического сока.
145. Выберите препарат для купирования желчной колики:
а) одестон;
б) этакриновая кислота,
в) циквалон,
г) фурагин,
д) аспирин.
146. При синдроме Жильбера имеется:
а) увеличенная частота пептических язв;
б) несвязанная гипербилирубинемия;
в) связанная гипербилирубинемия;
г) увеличение активности трансфераз;
д) частые атаки билиарной колики
Проверочные тесты и задачи
825
147. В диагностике цирроза печени решающим является:
а) уровень альбуминов;
б) уровень билирубина;
в) тимоловая проба;
г) активность трансаминаз;
д) перестройка архитектоники печени.
148. Какой из перечисленных симптомов наиболее рано появляется при би-
лиарном циррозе печени?
а) кровоточивость десен;
б) увеличение селезенки;
в) кожный зуд;
г) повышение активности аланинаминотрансферазы;
д) снижение уровня холинэстеразы
149. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:
а) вторичного гиперальдостеронизма;
б) гипоальбуминемии;
в) портальной гипертензии;
г) всего перечисленного;
д) нарушения печеночного кровотока.
150. Какой из перечисленных синдромов наиболее рано появляется при би-
лиарном циррозе печени?
а) диспепсический;
б) астенический,
в) портальной гипертензии;
г) холестаза;
д) печеночной недостаточности.
|151. Из перечисленных показателей о внутрипеченочном холестазе свиде-
тельствует:
а) увеличение уровня у-глобулинов;
б) снижение уровня электролитов сыворотки крови;
в) повышение активности щелочной фосфатазы;
г) повышение активности аланинаминотрансферазы;
д) снижение активности кислой фосфатазы
ц52. Какой метод исследования является решающим для диагностики каль-
I кулезного холецистита?
а) дуоденальное зондирование,
б) УЗИ,
в) холецистография,
г) рентгеноскопия желудка;
д) ретроградная панкреатохолангиография.
826
Приложение VII
153. Для хронического холецистита характерны все следующие симпто-
мы, кроме одного:
а) симптом Кера,
б) симптом Ортнера,
в) симптом Василенко-Лепене;
г) симптом Мюсси,
д) симптом Мюссэ.
154. Для больного хроническим некалькулезным холециститом в фазе
ремиссии характерно:
а) смена поносов запорами;
б) изжога;
в) боли в левом подреберье;
г) плохая переносимость жирной пищи,
д) ничего из перечисленного.
155. У 52-летней больной желчнокаменной болезнью возник очередной
приступ желчной колики. Какой из перечисленных препаратов не
показан для купирования болевого синдрома?
а) атропин;
б) папаверин;
в) нитроглицерин;
г) морфин;
д) анальгин.
156. Причиной механической желтухи является:
а) холедохолитиаз;
б) стриктура фатерова соска;
в) рак головки поджелудочной железы;
г) ничего из перечисленного;
д) все вышеназванное.
157. Больной 30 лет с приступообразными болями в правом подреберье
проведена оральная холецистографии. Диагностирована гипертони-
ческая дискинезия желчного пузыря. Какой из рентгенологических
признаков позволил подтвердить данный диагноз?
а) снижение концентрационной функции желчного пузыря;
б) «неконтрастируемый» желчный пузырь;
в) деформация желчного пузыря;
г) недостаточное сокращение увеличенного желчного пузыря;
д) ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря.
158. Болезненность при поколачивании кистью по реберной дуге справа
характерна для симптома:
а) Мюсси-Георгиевского;
б) Мак-Кензи;
Проверочные тесты и задачи
827
в) Грекова-Ортнера;
г) Керра;
д) Лепене.
159. Болезненность при надавливании в области пересечения правой ре-
берной дуги и наружного края прямой мышцы живота справа харак-
терна для симптома:
а) Мюсси-Георгиевского;
б) Мак-Кензи;
в) Грекова-Ортнера;
г) Кера;
д) Лепене.
160. Болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между нож-
ками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа характерна для
симптома:
а) Мюсси-Георгиевского;
б) Мак-Кензи;
в) Грекова-Ортнера;
г) Кера;
д) Лепене.
161. Болезненность при пальпации в области желчного пузыря характерна
для симптома:
а) Мюсси-Георгиевского;
б) Мак-Кензи;
в) Грекова-Ортнера;
г) Керра;
д) Лепене.
162. Больной внезапно прерывает вдох при соприкосновении пальцев к жел-
чным пузырем. Это характерно для симптома:
а) Мюсси-Георгиевского;
б) Мак-Кензи;
в) Грекова-Ортнера;
г) Мерфи;
д) Лепене.
163. К наследственным формам доброкачественных гипербилирубинемий
относят все, кроме:
а) синдрома Криглера-Найяра (Наджара);
б) синдрома Рейтера;
в) синдрома Дубина (Дабина)-Джонсона;
г) синдрома Жильбера;
д) синдрома Ротора.
828
Приложение VII
164. Конъюгированный (связанный) билирубин образуется в клетках пе-
чени с помощью фермента:
а) глюкуронилтрансферазы;
6) лейцинаминопептидазы;
в) кислой фосфатазы;
г) нуклеотидазы,
д) щелочной фосфатазы.
165. Повышение содержания в крови неконъюгированного (несвязанно-
го) свободного билирубина происходит в результате всех перечис-
ленных метаболических нарушений, кроме:
а) увеличения образования билирубина;
б) снижения захвата билирубина печенью;
в) дефицита глюкуронилтрансферазы в гепатоцитах;
г) расстройства экскреции билирубина печенью;
д) повышения гемолиза эритроцитов.
166. Повышение активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови
может быть вызвано всеми перечисленными состояниями, кроме:
а) некроза гепатоцитов любой этиологии;
б) заболевания почек;
в) травмы скелетных мышц;
г) инфаркта миокарда;
д) кардиального цирроза.
167. Активность аланинаминотрансферазы в крови повышается при всех
перечисленных заболеваниях, кроме:
а) хронического активного гепатита;
б) активного цирроза печени;
в) инфаркта миокарда;
г) жирового гепатоза;
д) хронического холестатического гепатита.
168. Повышение активности щелочной фосфатазы у больного с циррозом
печени может свидетельствовать о:
а) присоединении вирусного гепатита;
б) некрозе гепатоцитов;
в) печеночной недостаточности;
г) портальной гипертензии;
д) циррозе-раке.
169. Внутрипеченочный холестаз характеризуют все перечисленные по-
казатели, кроме:
а) увеличения в сыворотке крови уровня неконъюгированного (свобод'
ного) билирубина;
б) билирубинурии,
Проверочные тесты и задачи
829
в) увеличения в крови активности щелочной фосфатазы;
г) гиперхолестеринемии;
д) появления желчных кислот в моче.
170. В диагностике холестатического синдрома имеют значение все пере-
численные показатели, кроме:
а) повышения активности щелочной фосфатазы крови,
б) повышения уровня прямого (связанного) билирубина крови;
в) повышения уровня холестерина;
г) повышения активности у-глутамилтранспептидазы;
д) повышения уровня непрямого (свободного) билирубина крови.
171. В постановке диагноза хронического гепатита решающим является:
а) перенесенный вирусный гепатит;
б) данные гистологического исследования печени,
в) выявление в сыворотке крови маркеров вируса гепатита;
г) периодический субфебрилитет, иктеричность склер, боли в правом
подреберье;
д) гепатомегалия.
172. Назовите биохимические показатели, характеризующие синдром ци-
толиза у больных с заболеваниями печени:
а) щелочная фосфатаза;
б) трансаминазы;
в) бромсульфалеиновая проба;
г) холестерин;
д) альбумины.
173. Основной лекарственный препарат в лечении хронического гепатита
с выраженной степенью активности вирусной этиологии:
а) сирепар;
б) интерферон-а;
в) преднизолон;
г) делагил;
д) урсофальк.
174. Характерными признаками люпоидного гепатита являются все, кроме:
а) развития заболевания у молодых женщин;
б) положительного LE-клеточного феномена;
в) повышения уровня сывороточного у-глобулина;
г) понижения уровня сывороточного у-глобулина;
д) обнаружения антинуклеарных антител.
175. К основным клинико-морфологическим формам хронического гепа-
тита относятся все, кроме:
а) лекарственной;
830
Приложение VII
б) аутоиммунной;
в) вирусной;
г) криптогенной;
д) холестатической.
176. Развитие цирроза печени наиболее вероятно при всех заболеваниях,
кроме:
а) гемохроматоза;
б) вирусного гепатита В и С;
в) болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова;
г) недостаточности кровообращения,
д) гепатита А.
177. Наиболее частые этиологические факторы цирроза печени:
а) болезни желчных путей,
б) вирусный гепатит В и С;
в) токсины и лекарственные средства;
г) нарушение обмена меди;
д) алиментарные причины.
178. Признаком портальной гипертензии не является:
а) увеличение селезенки;
б) печеночная кома,
в) расширение геморроидальных вен,
г) расширение вен пищевода,
д) расширение вен передней брюшной стенки.
179. Основные лечебные средства, применяемые при асците:
а) ограничение потребления натрия,
б) Р-адреноблокаторы,
в) антагонисты альдостерона;
г) мочегонные препараты;
д) все вышеперечисленное
180. Вид цирроза, при котором у большинства больных находят антимито-
хондриальные антитела:
а) цирроз вирусной этиологии,
б) алкогольный цирроз;
в) первичный билиарный цирроз,
г) цирроз, обусловленный болезнью Вильсона-Коновалова;
д) цирроз печени при саркоидозе
181. Увеличение уровня а-фетопротеина имеет значение в диагностике:
а) хронического гепатита,
б) эхинококкоза печени,
в) гепатоцеллюлярного рака,
Проверочные тесты и задачи
831
г) острого вирусного гепатита;
д) всех перечисленных заболеваний
182. Назовите одно из перечисленных изменений в биохимическом анализе
крови, характерное для механической желтухи:
а) неконъюгированная гипербилирубинемия, увеличение активности ас-
партат- и аланинаминотрансфераз;
б) конъюгированная гипербилирубинемия, увеличение активности ас-
партат- и аланинаминотрансфераз, уровня холестерина;
в) конъюгированная гипербилирубинемия, увеличение активности ще-
лочной фосфатазы;
г) неконъюгированная гипербилирубинемия;
д) все перечисленные.
L83. Гемолитические желтухи проявляются:
а) конъюгированной билирубинемией, увеличением активности аспар-
тат- и аланинаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы;
б) неконъюгированной гипербилирубинемией;
в) конъюгированной гипербилирубинемией;
г) неконъюгированной гипербилирубинемией, увеличением уровня ас-
партат- и аланинаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы;
д) ни одним из перечисленных
184. Паренхиматозная желтуха не наблюдается:
а) при вирусном гепатите;
б) при раке печени;
в) при болезни Минковского-Шоффара;
г) при циррозе печени;
д) при всех перечисленных заболеваниях.
185. Назовите синдром, для которого характерны кожный зуд, увеличение
уровня конъюгированного билирубина, холестерина, активности ще-
лочной фосфатазы:
а) печеночно-клеточная желтуха;
б) внутрипеченочный холестаз;
в) синдром Жильбера;
г) синдром Криглера-Найяра (Наджара);
д) гемолитическая желтуха.
186. Билирубин в плазме тесно связан с:
а) альбумином;
б) у-глобулином;
в) фибриногеном;
г) церулоплазмином;
д) протромбином.
832
Приложение Х/Ц
187. При гемохроматозе имеет место инфильтрация печени:
а) жиром;
б) амилоидом;
в) железом;
г) медью;
д) цинком.
188. При болезни Вестфаля-Вильсоиа-Коновалова имеет место избыточ-
ное отложение в ткани печени:
а) жира;
б) железа;
в) меди; z
г) цинка;
д) амилоида.
189. При каком состоянии необходимо экстренное введение зонда Сенг-
стейкена-Блэйкмора:
а) синдром Мэллори-Вейса;
б) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
в) кровотечение из геморроидальных вен;
г) язвенное кровотечение;
д) носовое кровотечение.
190. Причиной гипоальбуминемии у больных с отеками могут быть все пе-
речисленные патологические состояния, кроме:
а) заболевания печени,
б) избыточной потери белка через кишечник;
в) избыточной потери белка через почки;
г) хронической недостаточности кровообращения;
д) длительного голода.
191. Повышение концентрации общих липидов в крови наблюдается при
всех перечисленных заболеваниях, кроме;
а) гипертиреоза;
б) билиарного цирроза;
в) холестатического гепатита;
г) алкоголизма;
д) гипотиреоза,
192. Гиперхолестеринемия наблюдается при всех перечисленных заболе-
ваниях, кроме:
а) атеросклероза;
б) холестаза;
в) сахарного диабета;
г) гипотиреоза;
д) голодания
Проверочные тесты и задачи
833
193. Сканирование печени наиболее результативно в диагностике:
а) микронодулярного цирроза печени;
б) гепатита,
в) очагового поражения печени;
г) макронодулярного цирроза печени;
д) застойного фиброза печени.
М. Для распознавания подпеченочной (механической) желтухи из пере-
“ численных методов диагностики наибольшее значение имеет:
а) пероральная холецистография;
б) внутривенная холеграфия;
в) сцинтиграфия печени;
г) ретроградная панкреатохолангиография;
д) прямая спленопортография.
РЬб. Причиной жировой дистрофии печени не может быть:
а) вирусный гепатит;
б) беременность;
в) сахарный диабет;
г) лечение кортикостероидами,
д) голодание.
196. Синдром мезенхимального воспаления характеризуется увеличением
в крови:
а) уровня у-глобулинов;
б) уровня холестерина;
в) активности щелочной фосфатазы;
г) уровня билирубина;
д) уровня альбумина.
I
>197. Для гемолитической желтухи не является характерным:
а) увеличение уровня неконъюгированного (несвязанного) билирубина
в крови;
б) нормальная активность сывороточной щелочной фосфатазы;
в) нормальная активность сывороточных трансаминаз и у-глутамил-
транспептидазы;
г) билирубинурия;
д) ретикулоцитоз.
198. Уровень конъюгированного (связанного) билирубина в крови не
возрастает:
а) при синдроме Ротора;
б) при синдроме Дабина-Джонсона;
в) при гемолитической желтухе;
г) при хроническом активном гепатите;
д) при первичном билиарном циррозе печени.
834
Приложение VII
199. При гемолитической желтухе имеет место все, кроме:
а) ретикулоцитоза;
б) повышения уровня неконъюгированного (несвязанного) билирубина,
в) спленомегалии;
г) гиперплазии костного мозга;
д) повышения активности аланинаминотрансферазы.
200. Клиническими проявлениями холестатического синдрома при хро-
нических болезнях печени являются все перечисленные, кроме:
а) желтухи;
б) кожного зуда;
в) ксантелазм;
г) спленомегалии;
д) высокой активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
201. Гепатомегалия, гипергликемия, гиперпигментация кожи, повышение
уровня железа в сыворотке крови наиболее характерны:
а) для хронического гепатита вирусной этиологии;
б) для гемохроматоза;
в) для цирроза печени;
г) для гиперфункции надпочечников;
д) для болезни Вильсона-Коновалова.
202. Для синдрома гиперспленизма, возникшего при хроническом гепати-
те, не является характерным:
а) гранулоцитопения;
б) тромбоцитопения;
в) редукция мегакариоцитарного ростка костного мозга;
г) геморрагический синдром;
д) анемия.
203. При хроническом гепатите выраженной активности с синдромом ги-
перспленизма прогностически опасными являются:
а) снижение содержания эритроцитов;
б) снижение содержания тромбоцитов до 50-30 х 109/л;
в) лейкопения;
г) повышение активности аспартат- и аланинаминотрансфераз;
д) повышение активности амилазы.
204. Из хронических заболеваний печени классическим показанием для
иммунодепрессивной терапии является:
а) вторичный билиарный цирроз;
б) хронический гепатит с выраженной активностью;
в) аутоиммунный гепатит;
г) новообразования печени;
д) бактериальный холангит.
Проверочные тесты и задачи
835
205. Главным местом метаболизма алкоголя в организме является:
а) жировая ткань;
б) почки;
в) печень;
г) головной мозг;
д) желудочно-кишечный тракт.
206. Для цирроза печени не является характерным:
а) некроз;
б) фиброз;
в) жировая дистрофия,
г) отложение амилоида;
д) перестройка архитектоники печени.
207. При циррозе печени можно обнаружить:
а) снижение зрения;
б) увеличение околоушных желез;
в) ригидность ушных раковин;
г) высокое нёбо;
д) контрактуру Дюпюитрена.
208. Наиболее редким физикальным признаком цирроза печени является:
а) пальпируемая печень;
б) асцит;
в) желтуха;
г) пальпируемая селезенка
д) сосудистые «звездочки».
209. Характерной чертой первичного билиарного цирроза печени является
все, кроме:
а) злокачественного клинического течения;
б) выраженной гепатомегалии;
в) кожного зуда и желтухи немеханической природы;
г) повышения уровня сывороточных липидов;
д) повышения активности аминотрансфераз.
210. В развитии асцита при циррозе печени не имеют патогенетического
значения:
а) портальная гипертензия;
б) гипоальбуминемия;
в) увеличение продукции печеночной лимфы;
г) увеличение активности ренин-альдостероновой системы и продук-
ции вазопрессина;
д) воспалительная инфильтрация легочной ткани.
836
П р и л о же н и е. VII
211. Упорный, не поддающийся воздействию диуретиков асцит встреча-
ется при всех перечисленных заболеваниях, кроме:
а) гепатомы;
б) болезни Бадда-Киари;
в) хронического тромбоза воротной вены;
г) констриктивного перикардита;
д) веноокклюзионной болезни
212. При лечении асцита диуретиками у больного циррозом печени воз-
можны все перечисленные осложнения, кроме:
а) гиповолемии;
б) гипокалиемии;
в) гиперкалиемии;
г) азотемии;
д) анурии.
213. При отечно-асцитическом синдроме, связанном с циррозом печени, ра-
циональная терапия диуретиками контролируется всем, кроме:
а) взвешивания больного;
б) измерения суточного диуреза;
в) измерения количества поступающей в организм жидкости;
г) определения содержания натрия и калия в сыворотке крови;
д) суточного мониторирования артериального давления.
214. Большое количество аммония превращается печенью:
а) в глутамин;
б) в а-кетоглутарат;
в) в ангиназу;
г) в мочевину;
д) в меркаптан.
215. Печеночный запах связан с обменом:
а) холина;
б) билирубина;
в) метионина;
г) глутамина;
д) а-кетоглутаровой кислоты.
216. Для лечения хронической печеночной энцефалопатии рекомендуется
все, кроме:
а) лактулозы;
б) орницетила;
в) неомицина, канамицина и других антибиотиков;
г) диеты с низким содержанием белка;
д) диуретиков.
Проверочные тесты и задачи
837
217. Для болевого синдрома при гипертонической дискинезии желчевы-
водящих путей характерны:
а) постоянные интенсивные боли в правом подреберье;
б) тупые боли в околопупочной области;
в) приступообразные кратковременные боли в правом подреберье;
г) боли после еды в эпигастрии;
д) изжога, отрыжка.
218. Для болевого синдрома при гипотонической дискинезии желчевыво-
дящих путей характерны:
а) постоянные распирающие боли в правом подреберье;
б) тупые боли в околопупочной области,
в) приступообразные кратковременные боли в правом подреберье;
г) боли после еды в верхней половине живота;
д) боли после еды в эпигастрии.
219. Характерными клиническими симптомами для острого холецистита яв-
ляются:
а) боли в животе, жидкий стул, метеоризм;
б) боли в правом подреберье, симптомы интоксикации, тошнота;
в) боли в эпигастрии, тошнота, изжога;
г) опоясывающие боли, повторная рвота;
д) боли в левом подреберье, тошнота, отрыжка.
220. Ведущей причиной острого холецистита является:
а) погрешности в диете;
б) инфекция;
в) физическая нагрузка;
г) нервно-психический фактор;
д) длительный постельный режим.
221. Основным методом диагностики желчнокаменной болезни является:
а) биохимическое исследование пузырной желчи;
б) холецистография,
в) ультразвуковое исследование;
г) гепатобилисцинтиграфия;
д) бактериологическое исследование желчи.
222. В патогенезе заболеваний желчевыводящих путей имеет основное
значение нарушение:
а) физико-химических свойств желчи,
б) деятельности центральной нервной системы;
в) деятельности вегетативной нервной системы;
г) координированной деятельности сфинктерного аппарата;
д) все вышеперечисленное.
838
Приложение VII
223. Значимыми этиопатогенетическими факторами в развитии заболева-
ний билиарного тракта являются:
а) наследственность;
б) злоупотребление пищей, богатой животными жирами;
в) инфекционные и паразитарные заболевания;
г) заболевания желудочно-кишечного тракта;
д) все перечисленное
224. Усиливают сокращение желчного пузыря:
а) холецистокинин, гастрин;
б) глюкагон, кальцитонин;
в) гормоны гипофиза;
г) вазоактивный интестинальный гормон;
д) соляная кислота.
225. Основной причиной, приводящей к развитию острого холецистита, яв-
ляется:
а) инфекция;
б) дуоденогастральный рефлюкс;
в) пищевая аллергия;
г) вегетативные дисфункции,
д) злоупотребление алкоголем
226. При желчной колике первоочередными средствами являются все Пе-
речисленные, кроме:
а) антибиотиков,
б) спазмолитиков;
в) антацидных препаратов;
г) анальгетиков;
д) холинолитиков.
227. Одним из факторов, способствующих развитию пигментных желчных
камней, является:
а) хронический гастродуоденит;
б) избыточное употребление молочных продуктов;
в) гемолитическая желтуха;
г) пищевая аллергия;
д) злоупотребление спиртными напитками.
228. На развитие хронических заболеваний печени не влияет:
а) повреждение гепатоцитов;
б) патология билиарных путей,
в) дисбактериоз,
г) избыточное употребление белковой пищи;
д) избыточное питание.
Проверочные тесты и задачи
839
229. Риск возникновения патологии билиарного тракта повышается при
наличии всех перечисленных факторов, кроме:
а) наследственного;
б) перенесенного вирусного гепатита;
в) дисбактериоза;
г) инфекции мочевой системы;
д) инфекции желчных путей.
230. Какой признак не обусловлен дискинезией желчевыводящих путей?
а) телеангиоэктазии,
б) субиктеричность склер;
в) тошнота;
г) боль в правом подреберье;
д) рвота
231. Какое заболевание желчного пузыря можно диагностировать по ре-
зультатам биохимического исследования желчи?
а) желчнокаменную болезнь (физико-химическая стадия);
б) дискинезию;
в) холецистит;
г) аномалию развития;
д) холангит.
232. Какой признак не характерен для холецистита?
а) обнаружение С-реактивного белка при биохимическом исследовании
крови;
б) утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ;
в) лейкоцитоз при клиническом исследовании крови;
г) расширение холедоха при УЗИ;
д) боли в правом подреберье.
233. Повышение какого биохимического показателя сыворотки крови может
свидетельствовать о задержке выброса желчи из желчного пузыря?
а) общий белок,
б) холестерин;
в) тимоловая проба;
г) непрямой билирубин;
д) аспартатаминотрансфераза.
234. Основными клиническими симптомами холангита являются все, кроме:
а) кожного зуда;
б) периодических ознобов;
в) транзиторного повышения температуры;
г) болей в эпигастральной области;
д) болей в правом подреберье
840
Приложение VII
235. На возникновение холелитиаза не влияет наличие у больного:
а) дисбактериоза;
б) перенесенного вирусного гепатита;
в) кариеса;
г) гемолитической анемии;
д) избыточной массы тела.
236. Какие препараты целесообразнее использовать при обострении хро-
нического холецистита?
а) бисептол,
б) пенициллин;
в) эритромицин;
г) рифампицин;
д) витамины группы В.
237. Какие препараты не следует назначать при внутрипеченочном холестазе?
а) эссенциале;
б) цефтриаксон;
в) энтеродез;
г) токоферол;
д) фенобарбитал.
238. Для определения прогностических критериев риска развития хрони-
ческих форм вирусных гепатитов, протекающих на фоне наркомании,
целесообразно определение:
а) общего белка, холестерина;
б) иммунологических показателей;
в) тимоловой пробы, непрямого билирубина;
г) аспартат- и аланинаминотрансфераз;
д) сахара крови.
239. Укажите предпочтительную диагностическую тактику выявления по-
ражения печени у наркопотребителей:
а) морфологическое исследование печени;
б) лапароскопия;
в) УЗИ печени;
г) морфологическое исследование печени с проведением морфометри-
ческого исследования клеток синусоидов;
д) биохимическое исследование крови: общий белок, аминотрансфера-
зы, билирубин, щелочная фосфатаза.
240. Что является решающим в определении прогноза течения хроничес-
кого гепатита у наркопотребителей?
а) данные гистологического исследования печени;
б) выявление в сыворотке крови австралийского антигена;
Проверочные тесты и задачи
841
в) периодический субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подре-
берье, повышенная активность аминотрансфераз,
г) выявление в сыворотке а-фетопротеина;
д) все перечисленное выше.
241. Какой из признаков наиболее характерен для поражения печени, воз-
никающего на фоне хронической наркотической интоксикации?
а) раннее развитие желтухи;
б) раннее поражение ЦНС,
в) раннее появление спленомегалии;
г) латентное течение с развитием фиброза;
д) пигментация кожи.
242. Какие из морфологических признаков не характерны для поражения
печени на фоне наркотической интоксикации?
а) раннее развитие фиброза;
б) изменение клеток синусоидов печени;
в) раннее появление телец Мэллори;
г) наличие дистрофических изменений паренхимы печени;
д) нарушение гемомикроциркуляции печеночной паренхимы.
243. Укажите особенности лечения хронических вирусных гепатитов, про-
текающих на фоне наркомании:
а) проведение массивной дезинтоксикационной терапии;
б) назначение больших доз антибиотиков;
в) интерферонотерапия;
г) спазмолитики;
д) все перечисленное выше.
244. Какие из перечисленных наркотических веществ вызывают наиболее
выраженное поражение печени?
а) опиаты (морфин);
б) синтетические средства (героин, первитин);
в) каннабиоиды (марихуана, гашиш);
г) кокаин;
д) все перечисленные группы.
245. В какой из перечисленных групп наркотических препаратов не проис-
ходит процесс N-деметилирования в печени с образованием токсиче-
ских метаболитов?
а) опиаты (морфин);
б) синтетические средства (героин, первитин);
в) каннабиоиды (марихуана, гашиш);
г) кокаин;
д) галлюциногены (ЛСД).
842
Приложение VI!
ОТВЕТЫ
1. г 13. д 25. г 37. в 49. б 61'. в 73. а 85. д 97. д
2. в 14. г 26. г 38 в 50. б 62. а 74. г 86. г 98. б
3. б 15. а 27. д 39. а 51. г 63. в 75. б 87. б 99. б
4. а 16 в 28. а 40 г 52. б 64. д 76. в 88. в 100. г
5 а 17 г 29 а 41. д 53. б 65. д 77. б 89. г 101 б
6. д 18. г 30. б 42. б 54. а 66. а 78. г 90. в 102 а
7. а 19. д 31. д 43. б 55. в 67. б 79. а 91. а 103. г
8. д 20. а 32. д 44. б 56. г 68. г 80. д 92. д 104. в
9. г 21. б 33. г 45 а 57. в 69. а 81. в 93. в 105. б
10. в 22. д 34. д 46. б 58. г 70.6 82. д 94. в 106. а
И. Д 23. г 35. в 47. а 59. б 71. б 83. а 95. а 107. в
12. д 24. а 36. б 48. а 60. в 72. а 84. а 96. г 108, б
109. а 127. а 145. а 163. б 181. в 199. д 217. в 235. в
110. г 128. в 146. б 164. а 182. в 200. г 218. а 236. а
111. б 129. г 147. д 165. а 183. б 201.6 219. б 237. а
112.6 130. в 148. в 166. в 184. в 202. в 220. б 238. б
113. в 131. а 149. г 167. г 185. б 203.6 221. в 239. г
114. г 132. а 150. г 168. д 186. а 204. в 222. д 240. а
115. б 133. в 151. в 169. а 187. в 205. в 223. д 241. г
116. б 134. а 152.6 170. д 188. в 206. г 224. а 242. в
117. в 135. в 153. д 171.6 189. б 207. д 225. а 243. в
118. 6 136. а 154. г 172.6 190. а 208. а 226.6 244. д
119. а 137. б 155. г 173. б 191. а 209. а 227. в 245. д
120. в 138. г 156. д 174. г 192. г 210. д 228. г
121. в 139. в 157. д 175. а 193. в 211. а 229. г
122. г 140. 6 158. в 176. д 194. г 212. г 230. а
123. а 141. в 159. б 177. 6 195. д 213. в 231. а
124. б 142. б 160. а 178.6 196. а 214. г 232. г
125. г 143. а 161 г 179. д 197. г 215. в 233. г
126. б 144. б 162. г 180. в 198. в 216. д 234. а
Проверочные тесты и задачи
843
ЗАДАЧИ
1 . У больного К. 40 лет, перенесшего 2 года назад острый вирусный гепатит,
возникли тупые боли в правом подреберье, сопровождающиеся субик-
теричностью склер и слизистых. При проведении ультразвукового ис-
следования брюшной полости отмечено, что печень диффузно измене-
на, стенка желчного пузыря утолщена.
Ваше мнение о предварительном диагнозе:
а) хронический холецистит;
б) хронический панкреатит;
в) хронический неверифицированный вирусный гепатит;
г) желчнокаменная болезнь;
д) ИБС.
2 . Больную А. 20 лет после длительной связи с больным, страдающим хро-
ническим вирусным гепатитом С, стали беспокоить тупые боли в правом
подреберье, сопровождающиеся субиктеричностью склер и слизистых.
При проведении ультразвукового исследования брюшной полости отме-
чено, что печень диффузно изменена, есть признаки гепато- и сплено-
мегалии.
Укажите наиболее важные исследования для подтверждения Вашего диа-
гноза:
а) клинический анализ крови и биохимические методы исследования;
б) сканирование печени;
в) серологические методы исследования, ПЦР-диагностика вируса ге-
патита В, С;
г) ЧЧХГ;
д) компьютерная томография.
3 . Больной Н. 34 лет обратился с жалобами на слабость, диспепсические яв-
ления, чувство тяжести в области правого подреберья. Из анамнеза: 2 года
назад при ультразвуковом исследовании выявлены камни желчного пу-
зыря. При обследовании установлены небольшая гепатоспленомегалия,
повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы, актив-
ности АсАТ. Содержание глобулинов в сыворотке крови 15 г/л. Обнаружен
HBsAg, ДНК-ПЦР (++).
Ваше мнение о предварительном диагнозе:
а) хронический вирусный гепатит С, фаза репликации;
б) хронический вирусный гепатит В, фаза интеграции;
в) хронический вирусный гепатит В, фаза репликации;
г) хронический вирусный гепатит D, фаза репликации;
д) хронический вирусный гепатит С, фаза интеграции.
844
Приложение VII
4 Больного К 40 лет, перенесшего 4 года назад острый гепатит, стали бес-
покоить острые боли в правом подреберье, сопровождающиеся суб-
иктеричностью склер и слизистых При проведении ультразвукового ис-
следования брюшной полости отмечено, что печень диффузно измене-
на, стенка желчного пузыря утолщена HBsAg(-), анти-НСУ(+), РНК-ПЦР
С (+++)
Ваше мнение о предварительном диагнозе:
а) хронический вирусный гепатит В, фаза репликации,
б) хронический вирусный гепатит В, фаза интеграции,
в) хронический вирусный гепатит С, фаза репликации,
г) хронический вирусный гепатит D, фаза репликации,
д) хронический вирусный гепатит С, фаза интеграции
5 Больной 16 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, чувство тя-
жести в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,2 ’С
При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное Бле-
ден, слизистые субиктеричны, пальпируется увеличенный край печени
При биохимическом исследовании крови отмечено повышение активно-
сти АлАТ, АсАТ, содержания билирубина, сахара, тимоловой пробы, сниже-
ние уровня альбумина, протромбинового индекса, холестерина HBsAg(-),
антитела HCV(+)
Ваш предположительный диагноз:
а) хронический криптогенный гепатит,
б) хронический панкреатит,
в) хронический вирусный гепатит С,
г) хронический холецистит,
д) хронический вирусный гепатит В
6 Больная 56 лет, длительное время страдающая желчнокаменной болезнью,
поступила в стационар на третьи сутки от начала обострения заболевания
Проведение комплексной консервативной терапии не привело к улучше-
нию состояния больной По мере наблюдения отмечены значительное взду-
тие живота, схваткообразный характер болей, повторная рвота с приме-
сью желчи При рентгенографии брюшной полости обнаружены пневматоз
тонкой кишки, аэрохолия
Ваш предположительный диагноз:
а) острый перфоративный холецистит, осложненный перитонитом,
б) острый деструктивный холецистопанкреатит,
в) динамическая непроходимость кишечника,
г) желчнокаменная кишечная непроходимость,
д) острый гнойный холангит
Проверочные тесты и задачи
845
7 Больной 70 лет страдает частыми приступами калькулезного холецистита
с выраженным болевым синдромом В анамнезе два инфаркта миокарда,
гипертоническая болезнь II стадии Два месяца назад перенес расстрой-
ство мозгового кровообращения
Какой метод лечения следует предпочесть?
а) отказаться от хирургического лечения, проводить консервативную
симптоматическую терапию,
б) хочецистостомия,
в) дистанционная волновая литотрипсия,
г) терапия препаратами (урсофальк)
8 Больная 55 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на кож-
ный зуд, усиливающийся к вечеру Объективно состояние относитель-
но удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, слизистые
субиктеричны, границы сердца расширены влево Дыхание жесткое, хри-
пов нет Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, край ровный,
поверхность гладкая, селезенка не пальпируется В клиническом ана-
лизе крови отмечено повышение СОЭ, тромбоцитопения В биохими-
ческих исследованиях выявлено увеличение уровня билирубина, повы-
шение активности щелочной фосфатазы, ГГТП, титр антимихондриаль-
ных антител 1/30
Ваш предположительный диагноз:
а) псориаз,
б) хронический холецистит,
в) хронический криптогенный гепатит,
г) первичный билиарный цирроз,
д) сахарный диабет
9 Больная 45 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на кожный
зуд, усиливающийся к вечеру В клиническом анализе крови отмечено
повышение СОЭ В биохимических исследованиях выявлено увеличение
уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП,
титр антимихондриальных антител 1/40
Какие методы исследования необходимо провести?
а) биопсию печени,
б) чрескожную чреспеченочную холангиографию,
в) УЗИ,
г) сцинтиграфию печени,
д) реогепатографию
10 Больной 48 лет диагностирован первичный билиарный цирроз Объек-
тивно состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы
обычной окраски, слизистые субиктеричны, границы сердца расширены
846
Приложение VII
влево. Дыхание жесткое, хрипов нет. Печень выступает из-под реберной
дуги на 4 см, край ровный, поверхность гладкая, пальпируется селезенка.
В клиническом анализе крови отмечены повышение СОЭ, тромбоцитопе-
ния. В биохимических исследованиях выявлено увеличение уровня били-
рубина, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП, титр антими-
хондриальных антител 1/30.
Какой из препаратов предпочтителен для лечения?
а) сирепар;
б) урсофальк;
в) гепабене;
г) делагил;
д) эссенциале.
11. Больную И. 24 лет беспокоит чувство тяжести, боли в правом подре-
берье, у нее отмечается субиктеричность склер и слизистых. В анамнезе
перенесенная в детстве желтуха. При проведении ультразвукового ис-
следования брюшной полости отмечено, что печень диффузно изме-
нена, стенка желчного пузыря утолщена. В биохимических исследо-
ваниях крови обнаружено повышение активности АлАТ, АсАТ, уровня
билирубина, сахара, тимоловой пробы, снижение уровня альбумина,
холестерина, протромбинового индекса, HBsAg(-), HCV(+); РНК-ПЦР(+);
ДНК-ПЦР(-).
Ваше мнение о предварительном диагнозе:
а) хронический криптогенный гепатит;
б) хронический вирусный гепатит в фазе интеграции;
в) хронический вирусный гепатит С в фазе репликации;
г) хронический вирусный гепатит В в фазе репликации;
д) первичный билиарный цирроз печени.
12. У больной И. 18 лет диагностирован хронический вирусный гепатит С
в фазе репликации. При проведении ультразвукового исследования брюш-
ной полости отмечено, что печень диффузно изменена, имеется гепа-
томегалия. В биохимических исследованиях крови обнаружено повыше-
ние активности АлАТ, АсАТ, уровня билирубина, тимоловой пробы, сниже-
ние уровня альбумина, холестерина, протромбинового индекса, HCV (+);
РНК-ПЦР (+++).
Какой наиболее эффективный способ терапии данного гепатита?
а) эссенциале в сочетании с дезинтоксикационной терапией;
б) рибаверин в сочетании с индукторами интерферона;
в) рибаверин в сочетании с реафероном;
i) пегасис в сочетании с рибаверином,
д) виферон в сочетании с интроном А
Проверочные тесты и задачи
847
13. Больной 58 лет страдает хроническим алкогольным гепатитом минималь-
ной активности, цирротическая стадия с явлениями портальной гипер-
тензии (асцит). На вторые суутки после поступления в стационар отмече-
ны мелена, бледность кожных покровов, снижение артериального давле-
ния, тахикардия.
О каком осложнении следует думать?
а) острый панкреатит;
6) перфорация двенадцатиперстной кишки;
в) холангит;
г) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода,
д) острая кишечная непроводимость.
14. Больная 56 лет поступила в клинику с картиной острого холецистита.
Больна в течение 2 дней. При УЗИ обнаружены множественные конкре-
менты в желчном пузыре, нвоспалительно-инфильтративные изменения
стенки последнего. Патологии желчевыводящих путей и поджелудочной
железы не выявлено.
Какую тактику следует выбратгь?
а) холецистэктомия в срочном порядке;
б) консервативная терапи.я;
в) микрохолецистостомия! под контролем УЗИ;
г) наложение хирургической холецистостомы;
д) дистанционная волновая литотрипсия.
15. Больная 45 лет доставлена! в приемное отделение больницы. Работает
на производстве, где имеет контакт со свинцом. 3 сут назад стали
беспокоить боли в правом тодреберье, тошнота, однократно рвота «ко-
фейной гущей» Температур а 38 °C. При пальпации определяется умерен-
ная гепато- и спленомегалипя. Снижение гемоглобина до 70 г/л.
Наиболее правильной тактикой в данном случае будет являться:
а) УЗИ;
б) сцинтиграфия печени;
в) внутривенная холеграфия;
г) ФГДС;
д) ЧЧХГ.
16. Больная 45 лет доставлена в приемное отделение больницы. Работает на
производстве, где имеет контакт с красителями. Около 2 лет беспокоят
боли в правом подреберье*, по поводу которых она принимала ЛИВ-52
с положительным эффектом Около суток назад появились тошнота и рвота
«кофейной гущей». Температура 38 °C. При пальпации определяется
умеренная гепато- и спленюмегалия. Снижение уровня гемоглобина до
60 г/л.
848
П р и л оже н и е. VII
Наиболее правильной тактикой в данном случае будет являться:
а) экстренное переливание крови и кровезаменителей;
б) только консервативное лечение (гемостатическая терапия и антиби-
отики),
в) ЭКГ;
г) фиброгастродуоденоскопия, ,
д) УЗИ брюшной полости и определение дальнейшей тактики с учетом
данных исследования.
17. Больному 30 лет. За 8 ч до обращения в стационар он получил удар
в живот. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, сла-
бость. Кожные покровы бледные. Пульс 100 ударов в минуту, ритмич-
ный, АД 110/60 мм рт. ст. Перкуторно притупления в отлогих местах
брюшной полости нет. Пальпаторно определяется напряжение мышц пе-
редней брюшной стенки в правом подреберье.
Рациональная диагностическая тактика в условиях специализированно-
го стационара для исключения травматического повреждения печени
включает:
а) рентгенографию желудка, лапароскопию;
б) обзорную рентгенографию брюшной полости, целиакографию;
в) спленопортографию, ЯМР брюшной полости;
г) обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости;
д) ЭРХПГ, каваграфию.
18. Больная перенесла холецистэктомию 2 мес назад. В послеоперационном
периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж уда-
лен на 8-е сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение
температуры ежедневно до 37,5-37,8 °C, иногда ознобы. В течение по-
следней недели темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочув-
ствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок ге-
патохоледоха на уровне бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия
контраст не поступает.
Метод диагностики:
а) экстренная операция,
б) чрескожная чреспеченочная холангиография;
в) УЗИ;
г) сцинтиграфия печени;
д) реогепатография.
19. Мужчина 30 лет заболел остро. 5 дней назад появились острые боли в эпи-
гастральной области и в правом подреберье, тошнота, анорексия. От-
рыжка воздухом. Последний месяц злоупотреблял алкоголем. При обсле-
Проверочные тесты и задачи
849
довании выявлены снижение массы тела, тремор рук, субиктеричность
склер, телеангиоэктазии, печень увеличена на 3 см, край плотный.
Ваш вероятный диагноз:
а) острый вирусный гепатит;
б) калькулезный холецистит;
в) острый алкогольный гепатит;
г) медикаментозный гепатит;
д) гипербилирубинемия Жильбера.
20. 2 года назад больной проведена холецистэктомия. Боли возобновились
через 5-6 мес после операции. При поступлении состояние средней тя-
жести, иктеричность кожи и склер.
Наиболее достоверный метод диагностики заболевания:
а) исследование билирубина крови, мочи, кала;
б) исследование ферментов крови;
в) лапароскопия с биопсией печени;
г) ЭРХПГ;
д) фистулография.
21. Больную 42 лет беспокоят умеренные боли в правом подреберье, усилив-
шиеся в вертикальном положении. Подобные симптомы отмечает на протя-
жении нескольких лет. Самостоятельно больная выявила опухолевидное
образование в правой половине живота.
О какой патологии следует подумать прежде всего?
а) острый холецистит;
б) рак печени;
в) киста печени;
г) болезнь Кароли;
д) хронический гепатит.
22. Больной 4 года назад перенес холецистэктомию. Через 1 год после опе-
рации возобновились боли в правом подреберье, иногда опоясывающего
характера. При поступлении в стационар уровень билирубина составлял
21 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы — 346 ЕД/л. Имеется непе-
реносимость йодистых препаратов.
Методы диагностики патологии желчного дерева:
а) сцинтиграфия печени;
б) УЗИ;
в) лапароскопия;
г) пероральная холеграфия;
д) полигепатография.
850
Приложение VII
23. Больной обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в нижних
отделах живота, асцит. Из анамнеза известно, что в 20-летнем возрасте
больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время злоупотребляет
алкоголем. Клинически выявлены признаки гепатоспленомегалии, асцит.
Какой блок портопеченочного кровообращения наиболее вероятен?
а) надпеченочный;
б) внутрипеченочный;
в) подпеченочный;
г) смешанный;
д) тромбоз селезеночной артерии.
24. Больной 50 лет обратился к терапевту приемного отделения стационара
с жалобами на острое начало заболевания (острые боли в правом и левом
подреберье, внезапное повышение температуры тела). Из анамнеза изве-
стно: некоторое время назад больной находился на стационарном лечении.
При физикальном и инструментальном исследовании в момент первой
госпитализации печень и селезенка в размерах увеличены не были.
В момент настоящего обращения печень и селезенка значительно увеличены,
перкуторный звук в отлогих местах брюшной полости притуплен. При УЗИ
выявлены гепатоспленомегалия, асцит.
Предположительный диагноз:
а) болезнь Бадда-Киари;
б) цирроз печени,
в) пилефлебит;
г) атрезия ветвей портальной вены;
д) хронический индуративный панкреатит.
25. Больной 53 лет госпитализирован в стационар с жалобами на прогресси-
рующие слабость, похудение, снижение работоспособности, анорексию,
повышение температуры тела. Пациент отмечает чувство тяжести, распи-
рания и боли в правом подреберье. На фоне гепатомегалии в эпигастрии
пальпируется опухолевидное образование. В течение года больной наблю-
дается по поводу цирроза печени.
Каков рациональный план первичного обследования?
а) определение С-реактивного белка, проведение ЯМР;
б) определение активности аспартат- и аланинаминотрансфераз, про-
ведение сцинтиграфии печени,
в) выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости, аортографии,
г) выполнение ЭГДС, спленопортографии;
д) определение уровня а-фетопротеина, выполнение УЗИ, лапароскопии
Проверочные тесты и задачи
851
26. Больной 42 лет обратился за помощью к дежурному врачу в связи с резко
возникшей слабостью, рвотой кровью. При физикальном обследовании
состояние больного определено как состояние средней тяжести, пульс
105 в минуту, ритмичный, АД равно 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, живот
вздут, при пальпации определяются болезненная увеличенная печень,
увеличенная селезенка. При ректальном исследовании — мелена. Из исто-
рии болезни известно, что 5 лет назад пациент находился на стационар-
ном лечении в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита,
злоупотребляет алкоголем.
Заподозрив желудочно-кишечное кровотечение, определите ваши действия
как дежурного врача с целью диагностики и выбора лечения:
а) гемостатическая консервативная терапия, динамическое наблюдение;
б) срочная рентгеноскопия желудка;
в) экстренный вызов к больному хирурга, проведение гемостатической
терапии;
г) УЗИ органов брюшной полости;
д) экстренная ЭГДС.
27. У больного хроническим криптогенным гепатитом (цирротическая ста-
дия с явлениями портальной гипертензии и гиперспленизма) ухудши-
лось состояние: появилась сонливость, спутанное сознание, усилилась
желтуха, уменьшилась в размерах печень, ощущался сладковатый запах
изо рта. Через некоторое время у больного были зафиксированы потеря
сознание, дыхание Куссмауля, арефлексия.
Какое осложнение развилось у больного?
а) холестаз;
б) печеночная кома;
в) желудочно-кишечное кровотечение;
г) портальная гипертензия,
д) гепаторенальный синдром.
28. Больной 35 лет наблюдается в поликлинике около 2 лет по поводу болей
в правом подреберье приступообразного характера, возникающих пос-
ле приема жирной и жареной пищи, купирующихся инъекцией атропи-
на. Повышения температуры во время приступов не отмечалось. При об-
следовании в анализах крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.
Дуоденальное зондирование без особенностей, холецистография: желч-
ный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема
яичных желтков сократился более чем на две трети. Теней конкрементов
рентгенографии не выявлено. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы
852
Приложение VII
Ваш предварительный диагноз:
а) хронический панкреатит,
б) дискинезия желчных путей по гипокинетическому типу,
в) хронический холецистит, обострение,
г) дискинезия желчных путей по гиперкинетическому типу;
д) хронический холецистит, ремиссия
29. Мужчина 38 лет. Злоупотребляет алкоголем. 5 дней назад усилилась
желтуха, появились спутанное сознание, боли в эпигастральной области
и в правом подреберье, тошнота. При обследовании выявлены снижение
массы тела, тремор рук, субиктеричность склер, телеангиоэктазии, печень
увеличена на 8 см, край плотный.
Ваш вероятный диагноз:
а) острый вирусный гепатит,
б) калькулезный холецистит;
в) алкогольный гепатит,
г) медикаментозный гепатит;
д) холангит.
30. Мужчина 42 лет. Злоупотребляет алкоголем. 10 дней назад усилилась
желтуха, появились спутанное сознание, боли в эпигастральной области
и в правом подреберье, тошнота. При обследовании выявлены снижение
массы тела, тремор рук, субиктеричность склер, телеангиоэктазии, пе-
чень увеличена на 7 см, край плотный, селезенка не пальпируется.
В терапии данного состояния необходимо использовать:
а) эссенциале;
б) дюспаталин,
в) циквалон,
г) сирепар;
д) одестон
31. Больная 57 лет поступила с умеренно выраженными болями в правом
подреберье, иррадиирующими в лопатку. В анамнезе острый вирусный
гепатит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается,
в биохимических исследованиях повышение активности АлАТ, АсАТ. Желту-
хи нет. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный
край печени. Температура нормальная.
Ваш предположительный диагноз:
а) эмпипема желчного пузыря;
б) рак головки поджелудочной железы;
в) хронический вирусный гепатит;
г) острый перфоративный холецистит,
д) эхинококоз печени
Проверочные тесты и задачи
853
32. Больная 62 лет оперирована по поводу хронического калькулезного холе-
цистита. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
В течение первых суток после операции отмечены снижение артериально-
го давления, гемоглобина, бледность кожных покровов, тахикардия.
Какое послеоперационное осложнение следует заподозрить?
а) инфаркт миокарда;
б) тромбоэмболию легочной артерии,
в) острый послеоперационный панкреатит;
г) динамическую кишечную непроходимость,
д) внутрибрюшное кровотечение.
33. У больного имеется хронический гепатит — цирротическая стадия с явле-
ниями портальной гипертензии и гиперспленизма. В анализе крови: уро-
вень гемоглобина равен 120 г/л; эритроциты — 2,5 х 1012, лейкоциты —
3,5 х 109, тромбоциты — 75 х 109. Лейкоцитарная формула без особенно-
стей.
Чем объяснить изменения крови?
а) гемолизом;
б) кровопотерей из расширенных вен пищевода;
в) гиперспленизмом;
г) нарушением всасывания железа;
д) синдромом холестаза.
34. Женщина 35 лет предъявляет жалобы на кожный зуд. Больна в течение
3 лет. При обследовании выявлена увеличенная печень, выступающая
из-под края реберной дуги на 4 см. В анализах: содержание билирубина
109 мкмоль/л, в том числе прямого — 80 мкмоль/л, активность щелочной
фосфатазы — 400 ЕД, АлАТ — 2,6 ммоль/л.
Ваш предположительный диагноз:
а) хронический криптогенный гепатит;
б) хронический активный гепатит;
в) гемолитическая желтуха;
г) билиарный цирроз печени;
д) острый вирусный гепатит.
35. Больной 33 лет, страдающий алкогольной болезнью, поступил в больни-
цу без сознания. При осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличе-
ние печени на 10 см, селезенка не пальпируется. В анализе крови: со-
держание общего билирубина равно 56,6 мкмоль/л, активность щелоч-
ной фосфатазы — 34 ЕД, АлАТ — 6,7 ммоль/л.
Ваш предположительный диагноз:
а) хронический криптогенный гепатит,
б) хронический алкогольный гепатит;
854
Приложение VII
в) гемолитическая желтуха;
г) билиарный цирроз печени;
д) острый вирусный гепатит.
36. Больной 23 лет, страдающий алкогольной болезнью, поступил в больни-
цу без сознания. В анализах крови: содержание общего билирубина
равно 86,6 мкмоль/л, активность щелочной фосфатазы — 74 ЕД, АлАТ —
6,7 ммоль/л.
Какие из препаратов наиболее эффективны в терапии данного состояния?
а) урсофальк;
б) LIV-52,
в) преднизолон;
г) делагил;
д) эссенциале.
37. Больная 64 лет длительное время страдает хроническим калькулезным
холециститом с частыми приступами желчной колики. При проведении
пероральной холецистографии в желчном пузыре обнаружено множество
мелких конкрементов.
Какое лечение показано больной?
а) спазмолитики,
б) хирургическое;
в) антибиотики;
г) холеретики;
д) холекинетики.
38. Больного 40 лет в течение года беспокоят ноющие боли в правом подре-
берье, усиливающиеся после приема пищи, чувство распирания, запор.
Объективно — без особенностей. Лабораторные исследования и рентге-
нологические исследования желудка без отклонений от нормы. При дуо-
денальном зондировании порция не получена. Холецистография: пузырь
хорошо заполнен контрастом, после приема двух яичных желтков пузырь
не сократился.
Ваш предположительный диагноз:
а) хронический холецистит в стадии обострения,
б) дискинезия желчных путей гипотонического типа;
в) хронический холангит;
г) дискинезия желчных путей гипертонического типа;
д) хронический вирусный гепатит С в фазе репликации.
39. У больной 27 лет при ФГДС выявлена опухоль антрального отдела желудка
без признаков стенозирования просвета привратника. Во время УЗИ
диагностировано тканевое образование 5-го сегмента печени. Высказано
подозрение на аденому печени либо метастаз.
Проверочные тесты и задачи
855
Каков наиболее рациональный путь ведения больной?
а) наблюдение участкового терапевта;
б) наблюдение онколога,
в) госпитализация в хирургический стационар,
г) компьютерная томография через 6 мес;
д) амбулаторное проведение целиакографии.
40. Больной 42 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение стациона-
ра с жалобами на слабость, тошноту, кровоточивость десен, похудение.
Из анамнеза известно, что 5 лег назад он находился на стационарном лече-
нии в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита, злоупот-
ребляет алкоголем. При физикальном обследовании состояние больного
средней тяжести, пульс 105 в минуту, ритмичный, АД 90/60 мм рт. ст.
Язык сухой, живот вздут, при пальпации определяются болезненная
увеличенная печень, увеличенная селезенка. При ректальном иссле-
довании — мелена.
Заподозрив желудочно-кишечное кровотечение, определите ваши действия
как дежурного терапевта с целью диагностики и выбора лечения:
а) гемостатическая консервативная терапия, динамическое наблюдение;
б) срочная рентгеноскопия желудка,
в) определение активности АлАТ, АсАТ,
г) выполнение УЗИ органов брюшной полости;
д) экстренная ЭГДС.
41. Больная с ПХЭС поступила с механической желтухой тяжелой степени,
явлениями интоксикации. Произведена чрескожная чреспеченочная хо-
лангиография. Через 3 ч у больной появились боли в правой половине
живота, тахикардия усилилась, АД 100/60 мм рт. ст.
Какое осложнение возникло после ЧЧХГ?
а) острый панкреатит;
б) острый холангит;
в) гепатаргия,
г) желчеистечение в брюшную полость;
д) болевой шок.
42. У больной спустя 2 года после холецистэктомии возник ПХЭС. Боли возоб-
новились через 5-6 мес после операции. При поступлении в стационар
состояние средней тяжести, иктеричность кожи и склер.
Наиболее достоверный метод диагностики заболевания:
а) определение содержания билирубина в крови, в моче;
б) определение активности ферментов в крови;
в) лапароскопия с биопсией печени,
г) сканирование печени;
д) УЗИ органов брюшной полости.
856
Приложение VII
43. Больная 64 лет поступила в стационар с клинической картиной холецис-
тита. Больна в течение 2 дней. При УЗИ обнаружены множественные кон-
кременты в желчном пузыре, воспалительно-инфильтративные изме-
нения стенки последнего.
Какую тактику следует выбрать?
а) холецистэктомия в срочном порядке;
б) консервативная терапия;
в) микрохолецистостомия под контролем УЗИ;
г) наложение хирургической холецистостомы;
д) дистанционная волновая литотрипсия.
44. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу кальку-
лезного холецистита. Через 6 мес стали появляться боли в правом под-
реберье, темная моча. При поступлении содержание билирубина равно
120 мкмоль/л.
Метод диагностики для определения уровня препятствия:
а) УЗИ;
б) сцинтиграфия печени;
в) внутривенная холеграфия;
г) ЭРХПГ;
д) ЧЧХГ.
45. У больного Т. 22 лет диагностирован хронический вирусный гепатит С
в фазе репликации. В течение 2 лет больной употреблял наркотические
препараты, около 6 мес находится в состоянии наркотической ремис-
сии. При проведении ультразвукового исследования брюшной полос-
ти отмечено, что печень диффузно изменена, имеется гепатомегалия.
В биохимических исследованиях крови обнаружено повышение активно-
сти АлАТ, АсАТ, уровня билирубина, тимоловой пробы, снижение содер-
жания альбумина, холестерина, протромбинового индекса, HCV (+); РНК-
ПЦР (+++).
Какой наиболее эффективный способ терапии данного гепатита?
а) эссенциале в сочетании с дезинтоксикационной терапией;
б) рибаверин в сочетании с индукторами интерферона;
в) рибаверин в сочетании с реафероном;
г) пегасис в сочетании с рибаверином;
д) виферон в сочетании с интроном А.
46. Больная 23 лет госпитализирована в стационар с жалобами на чувство
тяжести, дискомфорта в области правого подреберья, прогрессирующее
похудание, анорексию, повышение температуры тела до субфебрильных
цифр, в последнее время появились слабость, снижение работоспособно-
сти. Пациентка в течение нескольких месяцев принимала лекарственные
Проверочные тесты и задачи
857
препараты для снижения массы тела, на фоне которых ощущала прилив
сил, энергии, отсутствие потребности к еде. При осмотре обнаружены
иктеричность склер, гепатомегалия.
Какое вещество могло входить в состав препарата для снижения массы тела?
а) антациды;
б) психостимуляторы;
в) гормоны щитовидной железы (тироксин);
г) глюкокортикоиды;
д) симпатомиметики.
47. Больной 17 лет поступил в стационар с умеренно выраженными болями
в правом подреберье, слабостью. В анамнезе указание на введение нар-
котических веществ. В показателях общего анализа крови изменений не
отмечается, в биохимических исследованиях — умеренное повышение
активности АлАТ, АсАТ. Иктеричности нет. При пальпации определяется
увеличенный, умеренно болезненный край печени. Температура тела
нормальная.
Ваш предположительный диагноз:
а) острый вирусный гепатит;
б) острое отравление наркотическим препаратом;
в) хронический вирусный гепатит;
г) хронический холецистит;
д) дискинезия желчевыводящих путей.
48. Больную В. 23 лет стали беспокоить тупые боли в правом подреберье,
сопровождающиеся субиктеричностью склер и слизистых. В анамнезе
внутривенное введение героина. При проведении ультразвукового ис-
следования органов брюшной полости отмечено, что печень диффузно
изменена, обнаружены признаки гепато- и спленомегалии.
Каковы наиболее важные исследования для уточнения диагноза?
а) клинический анализ крови и биохимические методы исследования;
б) сканирование печени;
в) серологические методы исследования: ПЦР-диагностика вируса ге-
патита В, С;
г) ЧЧЧХ;
д) компьютерная томография.
49. Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, чувство
тяжести в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,2 ’С.
Состоит на учете в наркологическом диспансере по поводу злоупот-
ребления психоактивными веществами. При осмотре общее состоя-
ние относительно удовлетворительное. Бледен, слизистые субикте-
ричны, пальпируется увеличенный край печени. При биохимическом
858
Приложение VII
исследовании крови отмечено повышение активности АлАТ, АсАТ, со-
держания билирубина, сахара, тимоловой пробы, снижение уровня
альбумина, холестерина, протромбинового индекса. HBsAg (-), анти-
тела HCV (+).
Ваш предположительный диагноз:
а) хронический криптогенный гепатит;
б) хронический панкреатит;
в) хронический вирусный гепатит С;
г) острый токсический гепатит;
д) хронический вирусный гепатит В.
50. Больной 20 лет приблизительно в течение 2,5 лет употребляет препа-
раты группы галлюциногенов. Объективно состояние относительно удов-
летворительное, кожные покровы обычной окраски, слизистые субик-
теричны. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, край ровный,
поверхность гладкая, пальпируется селезенка. В клиническом анализе
крови отмечена тромбоцитопения. В биохимических исследованиях вы-
явлено незначительное увеличение уровня билирубина, активности транс-
аминаз.
Предпочтительная диагностическая тактика выявления поражения печени
у данного пациента:
а) морфологическое исследование печени,
б) клинический анализ крови;
в) УЗИ печени;
г) определение содержания сахара в крови;
д) компьютерная томография.
ОТВЕТЫ
1. в 11. в 21. в 31. в 41 г
2. в 12. г 22. б 32. д 42. д
3. в 13. г 23 б 33. в 43. а
4. в 14 а 24. а 34 г 44. г
5. в 15. г 25. д 35. б 45. г
6. г 16. г 26. д 36. д 46. б
7. б 17. г 27. б 37. б 47. в
8 г 18. б 28. г 38. б 48. в
9. а 19 в 29. в 39. в 49. в
10. б 20. г 30. а 40. д 50 а
Предметный указатель
Алкогольная болезнь печени 372-386
генагиг 378-383
острый алкогольный 378-379
хронический алкогольный 379-
383
жировой гепатоз (стеатоз) 377-378
стеагоз (жировой гепатоз) 377-378
цирроз алкогольный 383-386
Антибактериальные препараты 793-799
Антиоксиданты 769-772
Антифибротические средства 775
Асцит 33
Билиарный тракт
дисфункциональные заболевания
548-568
дискинезия (дисфункция)
желчных путей 549-568
Билирубинемия врожденная пегемоли-
гичсская неконъюгированная (синдром
Криглера-Наджара) 425-427
Болезнь
Бадда-Киари 428-430
вепооклюзионная 431—432
Вестфаля-Вил ьсона-Коновалова
(гепатолентикулярная дегенера-
ция) 340-348
печени алкогольная 372-386
Гемохроматоз 355-364
аутосомно-доминантный HFE-4 357
дефероксамин 363
класси чсский аутосо мио- рецссс и в-
ный HFE-1 357
кровопускание 363
прогноз 363-364
ювенильный HFE-2 357, 361
HFE-3, связанный с мутацией в транс-
ферриновом рецепторе 2-го типа 357
Генатит(ы)
вирусные 168-207, 215-292
острые 171-207
хронические 215-292
стсатогепатит неалкогольный 387-401
хронические 208-351
аутоиммунный 292-305
вирусные 215-292
гепаголентикулярпая дегенера-
ция (болезнь Вестфаля-Виль-
сона-Коновалова) 340-348
классификация 210-211
криптогенный 318-319
лекарственные поражения пе-
чени 306-318
недостаточпость ai-антитрип-
сина 348-351
холангит первичный склеро-
зирующий 319-326
цирротическая стадия 402-421
Гепатозы пигментные 422-427
гипербилирубинемия Дабина-Джон-
сона 424
гипербилирубинемия типа Жиль-
бера 422-423
синдром Калька 424
синдром Криглера-Наджара 425-
427
синдром Мейленграхта 423
синдром Ротора 425
Гепатопротскторы 765-769
Гипсрсплепизм 144-145
Гипертензия портальная 33, 83-112
препараты 772-773
Гормональные препараты 779-781
Диагностика лабораторно-инст румент аль-
ная 34-42, 525-539
заболеваний желчевыводящих пу-
тей 525-539
дуоденальное зондирование
531-535
лучевые методы, выбор 535
заболеваний печени 34-42
биопсия печени 39-42
вирусные гепатиты 35
обезвреживающая функция пе-
чени 37
лапароскопическая 536-539
Желтуха 30
надпеченочная 30-31
печеночная 31-32
подпеченочная 32
Желчевыводящие пути
860
Предметный указатель
заболевания
воспалительные 630 636
диагностика общие принци-
пы 524-539
дискинезия желчных путей
549-568
дисфункциональные 548-568
дисфункция сфинктера Одди
609-620
желчнокаменная болезнь 585-
608
кисгы холедоха 646-647
классификация 547
лекарственные препараты, пе-
речень 755-799
лечение, общие принципы 540-
546
медике социальная эксперти-
за 655
обменные 637-640
профилактика 648-654
стандарты диагностики и ле
чения 662-679
фитотерапия 741—754
холангит 630-636
холелитиаз 637-640
средства, растворяющие камни 792-
793
Желчегонные средства 784-791
Желчный пузырь
анатомо физиологические особен-
ности 514-518
желчь 518-523
заболевания
воспалительные 569-584
желчнокаменная болезнь 585-
608
классификация 547
обменные 585-608
опухоли 624-629
органические 569-584
холестероз 620-623
Желчь 518-523
состав 518-523
свойства 518-523
Иммунодепрессанты синтетические 764 765
Иммуномодуляторы пептидные 763 764
Интерлейкины 762-763
Интерфероны 156-162 755-759
-альфа 755 757
бета 758-759
индукторы 761
-гамма 758-759
Мочегонные препараты 782-784
Муковисцидоз 351-354
Неалкогольный стеатогепатит 387
Опухоли желчного пузыря 624-629
доброкачественные 624-625
злокачественные 625-629
рак 625-629
Опухоли желчных протоков 641-645
доброкачественные 641
злокачественные 641-645
Опухоли печени 433-440
доброкачественные 433-434
злокачественные 434-440
г епатоцеллюлярная карцино-
ма 434-440
холашиокарципома 440
Острые вирусные гепатиты 171-207
А 171-176
В 179-192
Е 176-179
С 192-199
фульминантный 199-200
G 200-202
SENV 207
TTV 202-207
Перитонит спонтанный бактериальный
138-143
Печеночная недостаточность 33 ISO-
154
фульминантная 151-154
Печеночная энцефалопатия 112-129
классификация 118
клинические проявления 119-124
лечение 124-128
определение 112
патогенез 113-118
прогноз 128-129
этиология 112
Печеночные порфирии 365-371
вариегатная (смешанная) 368-369
нас гсдственная копропорфирия 367-
368
острая перемежающаяся 365-367
поздняя кожная 369-371
смешанная (вариегатная) 368-369
Предметный указатель
861
Печень
апатомо-физиоло! ичсские особен-
ности 12-29
гистотопография 15-19
дистрофия 42-45
мезенхимальная 45
паренхиматозная белковая 42-
43
паренхиматозная жировая 43-
44
паренхиматозная углеводная
44-45
заболевания
алкогольная болезнь 372-386
гемохроматоз 355-364
Апатиты вирусные 168-207
юпатозы пигментные 422 -427
диагностика, общие принци-
пы 30-154
и беременность 441-454
«ладони печеночные» (паль-
марная эритема) 34
лекарственные поражения 306—
318
лекарственные препараты, пе-
речень 755-799
лечение, общие принципы 155-
167
медико социальная эксперти-
за 500-502
муковисцидоз 351-354
наркотическая интоксикация
392-401
недостаточность ai-ан гит рип-
сипа 348-351
недостаточность печеночная
33, 150-154
опухоли 433-440
порфирии печеночные 365
профилактика 455-499
синдромы клинико лаборатор-
ные 30-34
сосудистые 428-432
стандарты диагностики и ле
чсния 662-679
стеато1епати! неа ткогольныи
387-401
структура 19-26
фитотерапия 741-754
цирроз 402-421
энцефалопатия печеночная 112—
129
эритема пальмарпая («ладони
печеночные») 34
эфферентная терапия 692-740
запах печеночный 33
нарушения кровообращения 61-65
некроз
ацинарный 48, 50
зональный 48 50
коагуляционный 48
колликвационный 49
массивный 48
моноцеллюлярныи 48, 49
мостовидным 51
ступенчатый 50-51
субмассивный 48
фокальный 48, 49
патоморфолотя общая 39-65
регенерация 59-61
структура 19-26
фиброз 51-59
врожденный 54
зональный портальный 53
зональный центральный 53
лечение 58-59
мостовидный 53
мультилобулярный 53
очаговый 53
перивенулярпый 54
пертпепатоцелпюлярныи 53
перидуктальный 54
псридуктулярныи 54
фиброгенез, схема 56
физиолотя 26-29
белковый обмен 26
детоксикацио1шая функция 27-28
жировой обмен 26-27
клиренсная функция 27-28
обмен билирубина 27
углеводный обмен 26
ферменты 28-29
Портальная 1 ипертензия 33
Противовирусная терапия 155-164
индукторы интерферонов 162-163,
761
интерфероны 156-162 283-292,
753-755
862
Предметный указатель
химиопрепараты 163-164
Профилактика 455-499, 648-654
заболеваний билиарной системы
вторичная 651-654
заболеваний билиарной системы
первичная 648-651
заболеваний печени вторичная 483-
499
заболеваний печени первичная 455—
483
Синдром(ы)
астеновегетативный 30
Бадда-Киари 428-430
геморрагический 34
гепатолиенальный (печеночно-се-
лезеночный) 145-147
гепаторенальный (функциональ-
ная почечная недостаточность) 34,
147-150
Дабина-Джопсопа 424
диспепсический 30
дистрофии 42-45
Жильбера 422-423
Калька 424
клинико-лабораторные при забо-
леваниях желчевыводящих путей
524-525
клинико-лабораторные при забо-
леваниях печени 30-34
Криглера-Наджара 425-427
мезенх имал ьно- вое нал итс л ы ты й 36
Мейленграхта 423
морфологические 42
отечно-асцитический 129-138
печеночно-клеточной недостаточ-
ности 36-37
печеночно-селезеночный (гепато-
лиеналытый) 145-147
портальной гипертензии 83-112
Рейно 34
Ротора 425
холестаза (холестатический) 30, 36,
65-83
цитолитический 36
Шегрена 34
Спазмолитики миотропныс 791
Ферментные препара гы 776-779
Химиопрепараты противовирусные 759-761
Холедоха кисты 646-647
Холекинетики 560-562
Холсретики 563-565
Холестаз 32-33
Холецистит 569-584
ксаптограпулематозный 583-584
острый бескаменный 569-578
хронический 578 583
Хроничсский(е) гспатит(ы) 208-351
аутоиммунный 292 -305
вирусные 215-292
В 215-228
и ВИЧ 260-275
интерферонотерапия, побоч-
ные эффекты 283-292
и ХПН 276-283
С 229-260, 690-691
D 228-229
гепатолентикулярная дегенерация
(болезнь Вестфаля-Вильсопа-Ко-
новалова) 340-348
классификация 210-211
криптогенный 318-319
лекарственные поражения печени
306-318
недостаточность сй -апт итринсина
348-351
холангит первичный склерозиру-
ющий 319-326
цирроз печени первичный били-
арный 326-340
Цитокины 680-689
Цирроз печени 326-340, 402-421
диагностика 408-409
лечение 409-421
макронодулярный (крупноузло-
вой) 403
м икронодулярный (мелкоузло-
вой) 403
первичный билиарный 326-340
смешанный (микромакронодуляр-
ный) 403
Экспертиза медико-социальная 500-502,
655
заболевания желчевыводящей си-
стемы 655
хронические заболевания печени
500-502
Энцефалопатия печеночная 112-129
препараты 774-775
Научное издание
Валерий Григорьевич Радченко, Александр Владимирович LI
Евгения Николаевна Зиновьева
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ
Заболевания печени и билиарной системы
Главный редактор С. А. Бережняк
Выпускающий редактор Н. Ю. Фролова
Технический редактор О. Ю.Дуоицкая
Компьютерная верстка М. Г. Столяровой
Оформление обложки С. И. Ващенок
Издательство «Диалект»
194021, Санкт-Петербург, Политехническая ул., д. 26
Подписано в печать 06.06.05. Формат 60 х 90 У16.
Гарнитура Петербург.
Усл. печ. л. 54. Тираж 2000 экз. Заказ № 4079
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ГУП «Типография «Наука»
199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
СИСТЕМЫ
п** —
Г
iП£ЧЕНИ____
Ги БИЛИАРНОЙ
В. Г. Радченко,
Л. В. Шабров,
основыЕ н Зи,,овье8а
КЛИНИЧЕСКОЙ
ГЕПАТОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ