Руководство к практическим занятиям по методам клинических лабораторных исследований - Ронин В.С., Старобинец Г.М.

Автор: Ронин В.С. Старобинец Г.М.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания общая диагностика медицина клиническая диагностика цитология иммунология учебное пособие
ISBN: 5-225-00312-5
Год: 1989
Похожие
Интерпретация анализов крови и мочи их клиническое значение
Клинические лабораторные исследования
Патологическая физиология
Клиническая лабораторная аналитика. Том 2. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории
Текст
                    УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для учащихся медицинских училищ
В.С. Ронин,
Г.М.Старобинец
РУКОВОДСТВО
К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ
ПО МЕТОДАМ
КЛИНИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
ББК 53.4
Р71
УДК 616.155-076.5(075.32)
Рецензент Т. Д. БОЛЬШАКОВА,
проф., зав. НИЛ клинической биохимии и тканевых гормонов,
зав. ЦКДЛ 1 ММИ им. И. М. Сеченова
Ронин и др.
Р71 Руководство к практическим занятиям по мето-
дам клинических лабораторных исследований: Учеб,
пособие — 4-е изд., перераб. и доп. — В. С. Ронин,
Г. М. Старобинец. — М.: Медицина, 1989. — 320 с.:
ил.— (Учеб. лит. Для учащихся мед. училищ).—
ISBN 5—225—00312—5
В четвертом издании учебного пособия (3-е вышло в 1982 г.)
на основе современных достижений медицинской науки дополне-
ны и переработаны практически все разделы. Введены новые
разделы: «Введение в специальность» и «Цитологические иссле-
дования». Значительно расширен раздел «Иммунологические ис-
следования».
4108010000—221
Р---------------83—89
039(01)—89
ББК 53.4
ISBN 5—225—00312—5
© Издательство «Медицина», Москва, 1977
© Издательство «Медицина», Москва, 1989
с изменениями
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие.................................................. 7
1.	Введение в специальность.................................. 8
1.1.	Лабораторная диагностика как медицинская специаль-
ность; современные направления в развитии лаборатор-
ной диагностики в СССР..................................... 8
1.2.	Содержание производственной деятельности; инструктив-
но-методические материалы, регламентирующие производ-
ственную деятельность фельдшера-лаборанта.................. 9
1.3.	Унификация (стандартизация). Международная система
единиц, метрологический контроль и контроль качества
в работе клинико-диагностических	лабораторий ....	10
1.4.	Научная организация труда в деятельности фельдше-
ра-лаборанта ............................................. 12
2.	Клинические лабораторные	исследования.................... 13
2.1.	Исследование мочи.................................... 13
2.1.1.	Определение физических свойств и реакции .	.	14
2.1.2.	Качественное определение белка................. 20
2.1.3.	Количественное определение белка............... 22
2.1.4.	Определение кровяного пигмента................. 25
2.1.5.	Качественное определение глюкозы............... 27
2.1.6.	Количественное определение глюкозы............. 30
2.1.7.	Качественное определение кетоновых тел .	. .	34
2.1.8.	Определение билирубина, уробилина.............. 36
2.1.9.	Определение индикана.................. . .	40
2.1.10.	Микроскопическое исследование осадка ....	41
2.1.11.	Бактериоскопическое исследование осадка ...	59
2.2.	Исследование содержимого желудка............... 61
2.2.1.	Методы получения......................... 61
2.2.2.	Определение физических свойств............. .	65
2.2.3.	Определение кислотности.................. 66
2.2.4.	Определение кислотной продукции.......... 69
2.2.5.	Внежелудочная и внутрижелудочная рН-метрия	71
2.2.6.	Беззондовый метод определения кислотности с по-
мощью ацидотеста................................ 74
2.2.7.	Определение дефицита соляной кислоты, молочной
кислоты, летучих кислот и кровяного пигмента .	75
2.2.8.	Исследование ферментообразующей функции же-
лудка ................................................ 77
2.2.9.	Микроскопическое исследование............ 83
2.3.	Исследование содержимого двенадцатиперстной	кишки	85
2.3.1.	Метод получения..............................   86
2.3.2.	Определение физических свойств и реакции	...	88
3
2.3.3.	Микроскопическое исследование................... 91
2.4.	Исследование содержимого кишечника.................... 93
2.4.1.	Макроскопическое изучение....................... 94
2.4.2.	Микроскопическое исследование................... 95
2.4.3.	Гельминтоскопические исследования...............100
2.4.4.	Химическое исследование.......... ....	105
2.4.5.	Бактериоскопическое исследование .	....	107
2.5.	Исследование мокроты............................108
2.5.1.	Определение физических свойств............108
2.5.2.	Микроскопическое исследование.............110
2.5.3.	Бактериоскопическое исследование..........115
2.6.	Исследование спинномозговой жидкости............118
2.6.1	Определение физических свойств и реакции	.	...	118
2.6.2.	Микроскопическое исследование.............119
2.6.3.	Химическое исследование...................124
2.6.4.	Бактериоскопическое исследование..........127
2.7.	Исследование транссудатов, экссудатов и содержимого
кист...............................................127
2.7.1.	Определение физических и химических свойств . .	128
2.7.2.	Микроскопическое исследование.............129
2.7.3.	Бактериоскопическое исследование..........130
2.7.4.	Исследование жидкости из эхинококкового	пузыря	131
2.8.	Исследование отделяемого из половых органов	....	131
2.8.1.	Цитологическое изучение влагалищного мазка с
целью определения функционального состояния
яичников............................................. 132
2.8.2.	Исследование	выделений при гонорее..............136
2.8.3.	Исследование	выделений при трихомонозе ....	139
2.8.4.	Исследование	тканевой жидкости при сифилисе .	140
2.8.5.	Исследование	отделяемого при мягком шанкре . .	142
2.8.6.	Определение	степени чистоты влагалища ....	142
2.8.7.	Исследование	спермы.............................143
2.9.	Лабораторные исследования при микозах и псевдомикозах 147
2.9.1.	Морфологические особенности возбудителей пило-
микозов.............................................. 149
2.9.2.	Морфологические особенности возбудителей дерма-
томикозов ........................................... 149
2.9.3.	Морфологические особенности возбудителей канди-
дозов ................................................150
2.9.4.	Морфологические особенности возбудителей некото-
рых глубоких микозов	. . . . *................ 151
2.9.5.	Морфологические особенности возбудителей псевдо-
микозов ..............................................151
3.	Гематологические исследования . .	...	152
3.1.	Клинический анализ крови........................152
3.1.1.	Взятие крови из пальца.................... 152
3.1.2.	Определение скорости оседания	эритроцитов	(СОЭ)	155
3.1.3.	Определение концентрации	гемоглобина	....	157
3.1.4.	Взятие и подготовка крови для определения коли-
чества эритроцитов и лейкоцитов................. 160
3.1.5.	Изучение счетной камеры Горяева и подготовка ее
к работе....................................... 161
3.1.6.	Определение количества эритроцитов	и лейкоцитов	162
3.1.7.	Вычисление цветового показателя	и	содержания
гемоглобина в одном эритроците (СГЭ) ....	166
4
3.1.8.	Приготовление мазков крови, толстой капли и их
окраска................................................168
3.1.9.	Морфологическое изучение форменных элементов
крови..................................................172
3.1.10.	Подсчет лейкоцитарной формулы.................174
3.1.11.	Исследование мазков крови и толстой капли . . .	176
3.2.	Дополнительные методы исследования крови.............180
3.2.1.	Определение количества тромбоцитов.............180
3.2.2.	Определение времени свертывания крови, длитель-
ности кровотечения и ретракции кровяного сгустка	183
3.2.3.	Определение количества ретикулоцитов ....	185
3.2.4.	Выявление базофильной зернистости и некоторых
других включений в эритроцитах..................186
3.2.5.	Определение осмотической резистентности эритро-
цитов .................................................188
3.2.6.	Определение эритроцитометрических показателей	190
3.2.7.	Определение количества эозинофильных и базо-
фильных гранулоцитов ................................. 193
3.2.8.	Морфологические особенности структурных изме-
нений лейкоцитов при патологии ....................... 194
3.2.9.	Получение лейкоконцентрата. Выявление LE-кле-
ток.............................................196
3.2.10.	Цитохимические методы определения пероксидазы,
липидов, гликогена и некоторых других компонен-
тов в клетках крови и костного мозга............198
3.3.	Картина периферической крови при некоторых заболе-
ваниях ....................................................206
3.3.1.	Заболевания	воспалительного	характера	....	206
3.3.2.	Анемии.....................................208
3.3.3.	Лейкозы....................................210
3.3.4.	Лейкемоидные	реакции	лимфатического	типа	.	.	.	213
3.4.	Итоговое занятие по разделу «Гематологические исследо-
вания» ....................................................214
4.	Иммунологические	исследования........................... 215
4.1.	Методические	принципы иммунологического	анализа .	216
4.2.	Определение группы крови системы AB0 со стандартными
сыворотками................................................217
4.3.	Определение группы крови системы AB0 перекрестным спо-
собом при помощи стандартных сывороток и стандартных
эритроцитов ...........................................220
4.4.	Определение	резус-фактора............................222
4.5.	Определение	неполных антител в крови.................225
4.6.	Определение	антилейкоцитарных антител................227
4.7.	Определение	ревматоидного фактора....................229
4.8.	Определение	С-реактивного белка......................231
4.9.	Определение	иммуноглобулинов.........................233
5.	Цитологические исследования...............................237
5.1.	Получение материала, приготовление, окраска и изуче-
ние препаратов.............................................237
5.2.	Общие принципы цитологической диагностики новообразо-
ваний .....................................................241
6.	Биохимические исследования............................... 244
6.1.	Определение глюкозы в биологических жидкостях .	.	.	.	244
6.1.1.	Определение глюкозы в крови по методу Хагедорна -
Йенсена...............................................244
5
6.1.2. Определение глюкозы в крови и моче по цветной
реакции с ортотолуидином........................250
6.1.3.	Определение глюкозы в крови глюкозоксидазным
методом...............................................253
6.2.	Исследование липидного обмена.......................256
6.2.1.	Определение общего холестерина в сыворотке кро-
ви прямым методом по	Ильку......................256
6.2.2.	Определение общего холестерина в сыворотке кро-
ви прямым методом	по реакции Златкис — Зака 257
6.2.3.	Определение общих фосфолипидов в сыворотке кро-
ви по содержанию общего фосфора.......................259
6.3.	Определение белка в биологических жидкостях ....	262
6.3.1.	Определение общего белка сыворотки крови по биу-
ретовой реакции.....................................  262
6.3.2.	Определение фракций сывороточного белка с помо-
щью электрофореза на бумаге...........................264
6.3.3.	Определение белковых фракций сыворотки крови
экспресс-методом......................................267
6.3.4.	Количественное определение белка в моче ....	269
6.3.5.	Количественное определение белка в спинномозго-
вой жидкости..........................................270
6.3.6.	Количественное определение белка в жидкостях се-
розных полостей.......................................271
6.4.	Определение небелковых азотсодержащих веществ в крови 272
6.4.1.	Определение мочевины в сыворотке крови и моче 272
6.5.	Определение электролитов в крови....................275
6.5.1.	Определение кальция в сыворотке крови ....	275
6.5.2.	Определение хлора в сыворотке крови, моче и спин-
номозговой жидкости...................................277
6.5.3.	Определение калия и натрия методом пламенной
фотометрии в плазме крови ........................... 278
6.6.	Определение активности ферментов....................281
6.6.1.	Определение активности а-амилазы (3.2.1.1) в сы-
воротке крови и моче................................. 281
6.6.2.	Определение активности аспартатаминотрансфера-
зы (2.6.1.1) и аланинаминотрансферазы (2.6.1.2)
в сыворотке крови ................................... 283
6.7.	Исследование обмена хромопротеидов................. 287
6.7.1.	Определение билирубина в сыворотке крови .	287
6.8.	Исследование системы свертывания крови............. 290
6.8.1.	Определение времени рекальцификации плазмы . .	290
6.8.2.	Определение протромбинового времени...........290
6.8.3.	Определение толерантности плазмы к гепарину . .	292
6.8.4.	Определение концентрации фибриногена в плазме
гравиметрическим (весовым) методом....................293
6.8.5.	Определение фибринолитической активности мето-
дом лизиса эуглобулинов плазмы........................294
6.8.6.	Тромбоэластография............................295
6.8.7.	Коагулография.................................298
6.9.	Функциональные пробы печени.........................300
6.9.1.	Тимоловая проба......................... .	.	300
6.9.2.	Проба Вельтмана......................... .	.	302
6.9.3.	Сулемовая проба...............................303
Приложения..................................................304
Краткий словарь терминов .................................. 314
ПРЕДИСЛОВИЕ
При подготовке настоящего издания учебного пособия
авторы руководствовались последними постановлениями
партии и правительства, направленными на совершен-
ствование системы здравоохранения и улучшение каче-
ства подготовки специалистов, приказами и инструкциями
Министерства здравоохранения СССР об унификации ла-
бораторных методов исследований и развитии лаборатор-
ной службы страны, а также современными достижени-
ями в области лабораторной диагностики. Были приняты
во внимание отзывы рецензентов, преподавателей и уча-
щихся относительно предыдущего издания, учтено введе-
ние специализации фельдшеров-лаборантов по гемато-
логии и цитологии.
Все разделы руководства переработаны и дополнены.
Включены два новых раздела: «Введение в специаль-
ность», «Цитологические исследования». В приложении
приведен краткий словарь терминов.
Авторы с большой благодарностью примут критиче-
ские замечания и пожелания, направленные на дальней-
шее совершенствование руководства.
1.	ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
1.1.	Лабораторная диагностика как
медицинская специальность; современные
направления в развитии лабораторной
диагностики в СССР
Клиническая лабораторная диагностика прошла длитель-
ный путь развития. История ее возникновения и форми-
рования находится в непосредственной связи с достиже-
ниями физики, химии, биологии, математики, клинической
медицины. Большой вклад в развитие клинической лабо-
раторной диагностики внесли выдающиеся отечественные
ученые — С. П. Боткин, Д. Л. Романовский, В. Е. Предте-
ченский, А. А. Максимов, А. В. Палладии, С. Л. Эрлих,
Е. А. Кост, А. Я. Альтгаузен, И. А. Кассирский,
К. И. Скрябин и др.
За годы Советской власти в нашей стране создана раз-
вернутая система лабораторной службы, за основную
производственную единицу которой принимают клинико-
диагностическую лабораторию лечебно-профилактическо-
го учреждения.
В настоящее время клиническая лабораторная диагно-
стика представляет собой самостоятельную медицинскую
научную дисциплину, которая на основании изучения со-
става биологического материала с помощью имеющихся
в ее распоряжении методов использует полученные резуль-
таты исследований для установления отклонений от нормы,
диагноза заболевания и контроля за проводимым лече-
нием. Клиническая лабораторная диагностика — ком-
плексная специальность. Заимствуя из смежных медицин-
ских дисциплин сведения и методы исследования, она
формирует свои отрасли — клиническую цитологию и ге-
матологию, клиническую биохимию, клиническую микро-
биологию, клиническую лабораторную паразитологию,
микологию. Несмотря на самостоятельность каждого
раздела, между ними существуют тесные связи, объединя-
ющие их в единую медицинскую специальность. Суще-
ствование современной многопрофильной клинико-диагно-
стической лаборатории, имеющей в своей структуре
общеклиническое, гематологическое, цитологическое био-
химическое, иммунологическое, цитогенетическое, бакте-
8
риологическое и другие отделения, ярко подчеркивает
эти связи.
Современный этап развития клинической лаборатор-
ной диагностики характеризуется разработкой и внедре-
нием в практику многих новых методов исследования,
расширением диапазона диагностических возможностей,
повышением информативности исследований, что в
определенной степени является отражением уровня науч-
но-технического прогресса. Основными направлениями в
развитии лабораторной диагностики в СССР являются:
централизация, автоматизация, унификация (стандарти-
зация), интенсификация лабораторных исследований, спо-
собствующие наиболее быстрому, рациональному дости-
жению конечного результата обследования, распознава-
нию болезни. Дальнейшему развитию лабораторной
диагностики будут способствовать постоянно осуществля-
емые в СССР мероприятия по совершенствованию
системы управления лабораторной службы, контроля ка-
чества, материально-технического обеспечения лабора-
торных исследований. В этом процессе немалую роль
сыграют научная организация труда, унифицирован-
ная отчетная и учетная документация, активная изобре-
тательская и рационализаторская деятельность, четкая
работа службы наладки и ремонта аппаратуры, метро-
логического контроля. Особое место среди этих меро-
приятий занимает повышение уровня подготовки фельд-
шеров-лаборантов, которые должны в совершенстве
владеть современными, подчас очень сложными лабора-
торными методами исследования.
1.2.	Содержание производственной
деятельности; инструктивно-методические
материалы, регламентирующие
производственную деятельность
фельдшера-лаборанта
Фельдшер-лаборант в своей производственной деятель-
ности непосредственно подчиняется заведующему лабо-
раторией, врачу-лаборанту или старшему лаборанту.
Заведующий лабораторией или врач-лаборант контроли-
рует его работу, определяет производственную нагрузку,
в соответствии с которой лаборант составляет индивиду-
альный план работы. Следуя составленному плану, он
9
последовательно, добросовестно и точно выполняет наме-
ченные задания. В его функции входит: подготовка рабо-
чего места для проведения исследований; приготовление
реактивов (с соблюдением требований к экономии реак-
тивов и правил техники безопасности); взятие исследуе-
мого материала (с соблюдением требований к профилак-
тике сывороточного гепатита, синдрома приобретенного
иммунодефицита); подготовка и исследование биоматери-
ала в соответствии с перечнем анализов и временем, от-
веденным на их выполнение; внимательная, аккуратная
и разборчивая регистрация взятого для исследований
материала в рабочий журнал лабораторных исследова-
ний (форма 251у), а затем в журнал регистрации анали-
зов и их результатов (форма 250у); ведение другой еже-
дневной, помесячной и отчетной документации, в том чис-
ле оформление результатов исследований в бланках ана-
лизов; устранение неисправностей в приспособлениях
и аппаратуре; освоение и внедрение новых лаборатор-
ных методов, а также приспособлений, аппаратов, тща-
тельный уход за используемыми приборами; контроль за
мытьем посуды, ее химической чистотой, стерильностью
и приготовлением дезинфицирующих растворов, процес-
сом обеззараживания отработанного материала, посуды
и предметов, бывших с ним в соприкосновении; ежеднев-
ный учет проведенной работы; кроме того, в обязанности
фельдшера-лаборанта входит участие во внутрилабора-
торном контроле качества исследований, работе по ма-
териально-техническому оснащению, метрологическому
контролю лабораторных исследований; в своей производ-
ственной деятельности фельдшер-лаборант обязан уделять
должное внимание разработке и внедрению элементов
НОТ, активному участию в изобретательстве и рацио-
нализации. У фельдшера-лаборанта должно быть развито
чувство ответственности за выполняемую работу.
1.3.	Унификация (стандартизация),
Международная система единиц,
метрологический контроль и контроль
качества в работе клинико-диагностических
лабораторий
При работе в современной клинико-диагностической ла-
боратории фельдшер-лаборант использует унифицирован-
ные методы исследования, регламентированные прика-
10
зами Минздрава СССР. В настоящее время унифицирова-
ны большинство биохимических, бактериологических, об-
щеклинических, гематологических, серологических и неко-
торых других методов исследования. Последовательно
проводимая унификация позволила значительно улучшить
материально-техническое обеспечение, внедрить Между-
народную систему единиц, метрологический контроль и
контроль качества лабораторных исследований, упорядо-
чить работу клинико-диагностических лабораторий.
Международная система единиц — СИ (System
international) внедрена в СССР во все отрасли науки,
техники, народного хозяйства, а также в учебный процесс.
Она представляет собой единую универсальную практи-
ческую систему единиц. В лабораторной диагностике бла-
годаря ей обеспечено применение унифицированной сис-
темы физических величин для выражения результатов
лабораторных исследований. Искажения при обозначении
результатов исследований в единицах СИ недопустимы,
поскольку они могут обусловить серьезные диагностиче-
ские и лечебные ошибки в практической работе.
Результаты исследований находятся в прямой зави-
симости от точности средств измерения медицинского на-
значения, поверку которых обеспечивает метрологический
контроль силами органов Госстандарта и метрологиче-
ской службы здравоохранения. Различают следующие
виды измерений и групп средств измерений: 1) механиче-
ские и времени: весы, гири, разновесы, секундомеры и
часы; прочие средства механических измерений; 2) оптиче-
ские: фотоэлектроколориметры; спектрофотометры; реф-
рактометры; поляриметры; флюорометры; пламенные фо-
тометры; прочие оптические приборы; 3) физико-химиче-
ские: pH-метры; газоанализаторы; прочие физико-хими-
ческие приборы; 4) прочие группы средств измерения.
В соответствии с установленным порядком в клинико-
диагностических лабораториях проводят первичную и
периодическую поверку средств измерения. Первичную
поверку проводят на заводах-изготовителях, периодиче-
скую — органами Госстандарта и метрологической служ-
бы здравоохранения не реже 1 раза в год после зафикси-
рованной в паспорте средства измерения даты первичной
поверки. Поверке подлежат также средства измерения
непосредственно после проведенного ремонта. Результа-
ты поверки оформляют в журнале и подтверждают офи-
циальным регистрационным свидетельством. Участие
фельдшера-лаборанта в этом виде производственной дея-
11
тельности состоит в оформлении и поддержании в поряд-
ке необходимой документации, реактивов, калибровочных
кривых, повседневном уходе за средствами измерений,
выполнении работы на них согласно инструкции. Все это
способствует обеспечению точности исследований и
удлиняет срок службы эксплуатируемых средств из-
мерений.
Точные и достоверные результаты — обязательное ус-
ловие выполнения лабораторных методов исследования,
которое гарантируется проведением контроля их каче-
ства. В соответствии с методическими указаниями, содер-
жащимися в приказах Минздрава СССР, проводят:
1) межлабораторный контроль качества исследований
силами республиканских, краевых, областных организа-
ционно-методических и контрольных центров по лабора-
торному делу; 2) внутрилабораторный контроль качества
исследований, осуществляемый коллективом сотрудников
лаборатории. На определенных этапах проведения конт-
роля качества участвует фельдшер-лаборант. В настоя-
щее время в СССР внедрен внутрилабораторный контроль
качества большинства биохимических, некоторых обще-
клинических (моча), гематологических исследований.
1.4.	Научная организация труда в деятельности
фельдшера-лаборанта
Максимальное повышение производительности труда
обеспечивают внедрением системы научнообоснованных
организационных мероприятий (НОТ), направленных на
совершенствование и улучшение условий работы, обеспе-
чение его экономичности, наиболее целесообразное
использование знаний специалистов, материальных и тру-
довых ресурсов. С позиции НОТ фельдшер-лаборант
обязан организовать свою работу так, чтобы добиться наи-
высшей производительности труда с наименьшей затра-
той сил и средств. Достижению поставленной цели
способствуют следующие (основные) элементы НОТ: ра-
циональная организация рабочих мест; сокращение затрат
труда за счет четкого планирования, предусматривающе-
го последовательность, чередование различных видов и
этапов работы, сведение до минимума непроизводительно
затрачиваемого времени, взаимозаменяемость, специали-
зацию, повышение квалификации, совершенствование ме-
тодик, использование современного оснащения (средств
механизации и автоматизации), внедрение передового
12
опыта, изобретений и рационализаторских предложений,
рациональных форм учетной документации, применение
счетно-вычислительной техники, стенографии и машино-
писи; мероприятия по обеспечению точности работы
и продлению срока службы средств измерений, соблюде-
ние санитарно-гигиенических нормативов и предупрежде-
нию профессиональных заболеваний, экономии реактивов
и электроэнергии, эстетическому оформлению производ-
ственных помещений клинико-диагностических лабора-
торий.
2.	КЛИНИЧЕСКИЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.	Исследование мочи
Для клинического анализа в лабораторию доставля-
ют утреннюю порцию мочи в чистой сухой бесцветной
посуде. К посуде (лучше с помощью аптечной резинки)
прикрепляют сопроводительный документ, в котором
указывают фамилию, имя и отчество, возраст обследуе-
мого, время сбора мочи и дату. Регистратор принимает
мочу только по направлению врача, ведущего амбулатор-
ный прием, обследовавшего больного на дому или в одном
из отделений лечебно-профилактического учреждения. На
основании направления регистратор записывает необходи-
мые сведения в журнал, нумерует бланк анализа мочи,
заполняет в нем паспортные данные, этим же номером
маркирует посуду с мочой и выставляет ее в ряд с други-
ми порциями мочи на специально отведенном для исследо-
вания рабочем месте. Посуду с мочой, присланной только
для определения глюкозы, билирубина, уробилина, под-
счета форменных элементов (по методу Амбюрже или
Нечипоренко), постановки пробы Зимницкого, расставля-
ют отдельно. По окончании приема, регистрации и сорти-
ровки приступают к исследованию мочи. Клинический
анализ мочи предусматривает определение физических
свойств, химических показателей, микроскопическое
исследование. Бактериоскопические исследования осуще-
ствляют либо по указанию врача, либо по инициативе
врача-лаборанта (например, в случаях лейкоцитурий не-
ясного происхождения). Результаты исследованиия за-
писывают на специальных бланках.
13
2.1.1.	Определение физических свойств
и реакции
Предварительно нумеруют центрифужные пробирки в
количестве, равном числу принятых для исследования пор-
ций мочи, и расставляют их в штатив. К определению физи-
ческих свойств мочи приступают через 1—2 ч после поступ-
ления ее в лабораторию. За это время взвешенные элемен-
ты (соли, эритроциты и другие образования) оседают на
дно посуды, поэтому исследование начинают с макроскопи-
ческой характеристики и собирания осадка мочи. Видимые
на глаз осадки различают по характеру (аморфные или
кристаллические) и цвету.
Солевые осадки: мочевая кислота образует
кристаллический осадок кирпично-красного цвета; ура-
ты — аморфный, розоватый (при низкой концентрации
урохрома цвет уратов может быть беловатый); трипель-
фосфаты — кристаллический, беловатый; кислый моче-
кислый аммоний — кристаллический, кирпично-красный;
цистин — кристаллический, беловато-серый; смешанный
осадок, состоящий из трипельфосфатов и кислого моче-
кислого аммония, имеет серый цвет.
Осадки из форменных э л е м е н т о в: лей-
коциты образуют гнойный (аморфный, беловатый, желто-
ватый, с желтовато-зеленым оттенком; при щелочном
цистите — слизисто-гнойный или гнойно-слизистый, тягу-
чий) осадок; эритроциты — кровянистый (аморфный,
красноватый — при щелочной реакции мочи; аморфный
буроватый, рыхлый — при кислой реакции мочи).
Осадки мочи могут быть смешанными. Более подроб-
но состав осадка уточняют на основании микроскопиче-
ского и микрохимического исследований (см. 2.1.10).
При длительном стоянии нормальной мочи на холоде
может образоваться осадок из уратов, в тепле — из фос-
фатов, поэтому мочу следует сохранять в прохладном
месте. При необходимости продолжительного хранения
мочи используют: жидкость Мюллера (10 г сульфата нат-
рия, 25 г бихромата калия, 100 мл воды), которую добав-
ляют в количестве 5 мл на 100 мл мочи; тимол (в количе-
стве не более 0,1 г на 100 мл мочи); толуол (в таком ко-
личестве, чтобы на всей поверхности мочи плавал его
тонкий слой). Величина осадка варьирует от незначи-
тельной (невидимого на глаз) до объемистой. Види-
мый на глаз осадок должен быть описан в бланке ана-
лиза мочи. При описании осадков пользуются таки-
14
ми формулировками: осадок — кристаллический,
кирпично-красный; осадок — гнойный, объемистый; оса-
док__кровянисто-гнойный, с плотноватыми клочками
сероватого цвета и др. В случае невидимого на глаз осад-
ка в соответствующей графе бланка анализа мочи ста-
вят прочерк.
Независимо от величины осадок собирают в заранее
подготовленные и пронумерованные центрифужные про-
бирки. Легко и быстро это делаетсй с помощью пипетки,
на которую надет резиновый баллон. Опуская пипетку в
посуду, со дна из разных участков собирают осадок и
переносят его в центрифужную пробирку, стараясь при
этом не взболтать. Для каждой пробы мочи желательно
иметь отдельную пипетку, а если это почему-либо невоз-
можно, то тщательно промывают и высушивают пипетку
после собирания осадка из каждой пробы мочи. Можно
также собирать осадок с помощью пипетки цилиндриче-
ской формы. Для этого ее верхнее отверстие плотно за-
крывают указательным пальцем правой руки, опускают
на дно посуды и, приоткрывая верхнее отверстие, набира-
ют небольшое количество мочи вместе с осадком, затем
верхнее отверстие пипетки вновь закрывают и помещаю'1'
жидкость в центрифужную пробирку. Повторяя эти ма-
нипуляции, пробирки наполняют почти доверху.
После собирания осадка мочу взбалтывают и налива-
ют в цилиндр (цвет, мутность и относительную плотность
мочи лучше определять в чистом цилиндре, так как при
этом создаются постоянные условия: цвет, толщина стекла
и диаметр мерного цилиндра, чего нельзя достигнуть,
производя исследования непосредственно в пузырьках,
доставленных в лабораторию).
Цвет мочи определяют в проходящем свете, припод-
няв цилиндр на уровень глаз. Цвет нормальной мочи
зависит от присутствия в ней урохрома и бывает светло-
желтым, желтым или насыщенно-желтым. После приема
некоторых лекарственных веществ цвет мочи может ме-
няться и становиться розовым (от ацетилсалициловой
кислоты), красным (от амидопирина), оранжевым (от
аминазина), синеватым (от метиленового синего) и т. д.
Изменение цвета мочи может быть обусловлено также
употреблением в пищу некоторых овощей, фруктов, ягод
(свекла, спаржа, морковь, земляника, черника). Эти из-
менения носят временный характер и вскоре нормальный
цвет мочи восстанавливается.
Изменение цвета мочи, не связанное с указанными
15
факторами, свидетельствует о патологических состояниях.
Так, цвет мочи может быть бледно-желтым (полиурия —
сахарный, несахарный диабет, почечная недостаточность),
зеленовато-желтым, желтушно-желтым, насыщенно-жел-
тушно-желтым (билирубинурия — механическая желтуха,
инфекционный гепатит), оранжевым (уробилинурия —
гемолитическая желтуха), красным, бурым (при наличии
эритроцитов — нефрит, туберкулез, злокачественные но-
вообразования), черным (гемоглобинурия — острая ге-
молитическая почка; меланурия — меланома), беловатым
(хилурия, липурия). Отмечают также различные оттенки
мочи, например желтый с буроватым оттенком и др.
Мутность мочи может быть обусловлена наличием
солей, форменных элементов, микроорганизмов и жира.
Определяют мутность, смещая цилиндр, находящийся на
уровне глаз, по отношению к какому-либо предмету. Раз-
личают слабую, умеренную и большую мутность. При
слабой мутности контуры предмета видны сравнительно
четко, при умеренной мутности — различаются слабо,
при большой мутности контуры предмета не видны. Нор-
мальная моча прозрачная или имеет слабую мутность.
Относительную плотность мочи определяют с помощью
специального прибора — урометра1. Медицинская про-
мышленность выпускает урометр с делениями от 1,000
до 1,052. Цена деления шкалы урометра равна 0,001.
Мочу в количестве не менее 50—60 мл наливают в ци-
линдр (высотой 180 мм и диаметром 27—28 мм) осто-
рожно, по стенке, во избежание образования пены. Пред-
варительно насухо вытерев урометр, его медленно по-
гружают в мочу и располагают в строго вертикальном
положении. После того как урометр сделает несколько
качательных движений и остановится, по его шкале, от-
считывая цифры сверху вниз, определяют относительную
плотность. Учет показаний производят по нижнему ме-
ниску жидкости, который должен находиться на уровне
глаз. Измерения нужно производить при окружающей
температуре, равной 15 °C. При колебании температуры,
превышающем 3 °C, вносят поправку: при повышении
температуры на каждые 3 °C прибавляют 0,001, при по-
нижении— вычитают 0,001. Если в моче имеется белок
в количестве, превышающем 6—7 г/л, то вносят поправ-
1 Относительную плотность микрообъемов мочи определяют с по-
мощью ареометрического устройства ОУВ-1, прилагаемого к торзион-
ным весам ВТ-500, или же аппаратом УМО-5.
16
вычитая из относительной плотности мочи 0,00026
на каждый 1 г/л белка. При наличии глюкозы вносят
поправку, вычитая из относительной плотности 0,004 на
1 Q/ (55,51 ммоль/л). Закончив определение относитель-
ной плотности, урометры промывают и помещают в банку
с чистой водой, на дне которой уложен слой ваты.
В норме относительная плотность мочи в течение
суток может колебаться в широких пределах (1,008—
1 024). В утренней (наиболее концентрированной) порции
она обычно равна 1,020—1,024.
Значительное снижение относительной плотности мочи
наблюдается при несахарном диабете (1,001 — 1,004);
постоянно низкая относительная плотность (1,005—1,012)
характерна для хронической почечной недостаточности
(сморщенная почка); временное снижение относительной
плотности мочи может возникать при уменьшении отеков,
после обильного питья. Повышение относительной плот-
ности мочи при полиурии (1,030—1,040) отмечается при
сахарном диабете, накоплении жидкости в серозных по-
лостях, в ранней фазе острого гломерулонефрита и при
некоторых других состояниях.
Проба Зимницкого используется в качестве функци-
ональной пробы для оценки способности почки к осмоти-
ческому концентрированию и осмотическому разведению.
Обследуемый находится на обычном пищевом рационе,
но предупреждается в день исследования о недопусти-
мости приема излишнего количества жидкости (стан-
дартизированный питьевой режим — обычно не более 1 л).
В 6 ч утра обследуемый опорожняет мочевой пузырь, а
затем через каждые 3 ч (с 9 до 6 ч следующего утра) соби-
рает 8 порций мочи в заранее подготовленную посуду с
наклеенными на ней этикетками, на которых указано
время сбора мочи. Определяют количество и относитель-
ную плотность каждой порции мочи. Вычисляют величи-
ну суточного диуреза и отношение выделившейся мочи к
количеству выпитой жидкости. По количеству мочи в пер-
вых и в последних четырех порциях устанавливают
величину дневного и ночного диуреза. Диапазон колеба-
ний относительной плотности определяют при сравнении
отдельных порций мочи. Устанавливают также величину
наибольшей относительной плотности. При нормальном
функционировании почек с мочой выделяется около 75 %
выпитой за сутки жидкости, отмечается преобладание
дневного диуреза над ночным, сравнительная высокая
(1,020—1,022) относительная плотность мочи хотя бы в
17
одной порции, выраженный диапазон относительной плот-
ности в отдельных порциях мочи. При развитии почечной
недостаточности наблюдается преобладание ночного диу-
реза над дневным, значительное снижение и уменьшение
диапазона значений относительной плотности в отдельных
порциях мочи (1,010—1,011).
Количество мочи определяют лишь тогда, когда ее
доставлено меньше 50 мл. В таких случаях количество
мочи измеряют в мерном цилиндре, полученный результат
(в миллилитрах) записывают в бланке анализа; в графе
«Относительная плотность» пишут: «не определялась из-
за малого количества мочи». Точное определение коли-
чества мочи в мерном цилиндре является обязательным
при постановке пробы Зимницкого, подсчете форменных
элементов по методу Амбюрже, использовании метода
Каковского — Аддиса, определении глюкозы в суточной
моче.
Здоровый человек в течение суток выделяет 800—
1500 мл мочи.
Полиурия наблюдается при сахарном и несахарном
диабете, хронической почечной недостаточности (ХПН),
рассасывании выпотных жидкостей; олигурия — при ток-
сикозах, заболеваниях почек (острый гломерулонефрит,
нефротический синдром, острая почечная недостато-
чность— ОПН), накоплении выпотных жидкостей, лихо-
радочных состояниях, анурия — при ОПН, возникновении
препятствий в мочевыводящих путях (гипертрофия пред-
стательной железы, камни, опухоль).
Запах нормальной мочи нерезкий, специфический (от
присутствия минимальных количеств летучих жирных
кислот), не имеет диагностического значения. В бланке
анализа записывают: «плодовый» (обусловлен наличием
кетоновых тел), «каловый» (вызываемый кишечной па-
лочкой, находящейся в моче при пиелонефрите, цистите).
Определяют органолептически.
Реакция мочи определяется при помощи индикаторной
бумаги типа «Рифан»1. Индикаторную бумагу смачивают
исследуемой мочой и тотчас же сравнивают изменение
ее цвета со шкалой, каждая полоска которой соответ-
ствует определенному значению pH.
1 Реакцию мочи можно также определить с помощью политестов:
«аг-фан», «альбуфан» (см. 2.1.2) (фирма ЛАХЕМА, ЧССР); «биофан 3»
и монотеста «нитрациновая желтая бумага» (VEB Feinchemie, ГДР).
18
Реакцию мочи определяют также с помощью жидкого
индикатора по с п о с о б у Андреева (1 % спирто-
вой раствор бромистого синего разводят в 4 раза и полу-
чают 0,25 % рабочий раствор индикатора). Для опреде-
ления реакции в пробирку наливают 2—3 мл исследуемой
мочи и 1—2 капли рабочего раствора индикатора. Оценка
результатов: желтый цвет соответствует кислой реакции,
бурый___слабокислой, травянистый — нейтральной, бу-
ровато-зеленый — слабощелочной, зеленый или насыщен-
но-зеленый — щелочной. Наиболее точно реакцию мочи
определяют с помощью потенциометра. В последнее вре-
мя используют для этой цели универсальный иономер
ЭВ-74, определения на котором производят согласно
инструкции, приложенной к прибору. В норме реакция
мочи чаще всего слабокислая, но может быть нейтраль-
ной и слабощелочной. Щелочная реакция мочи отмечает-
ся при цистите, после рвоты и поноса, при рассасывании
экссудата и транссудата, после приема щелочных ми-
неральных вод, соды и др. Кислая реакция мочи наблю-
дается при подагре, сахарном диабете, тяжелой почечной
надостаточности, голодании, после приема некоторых
лекарственных средств (хлорид аммония).
После определения физических свойств мочи и ее
реакции оставшуюся мочу (особенно если есть указания
на пиелонефрит или новообразование почек и мочевы-
водящих путей) взбалтывают и рассматривают для вы-
явления клочков и сгустков. При наличии этих
образований их извлекают с помощью шпателя и иглы,
помещают на предметное стекло и подвергают изучению
(см. 2.1.10).
Собранные осадки мочи центрифу-
гируют с помощью электрической центрифуги в цен-
трифужных пробирках. Предварительно уравновесив
пробирки с помощью специальных весов, их устанавли-
вают в гнезда центрифуги одну против другой. При нали-
чии нечетного количества пробирок в гнездо напротив
непарной пробирки устанавливают центрифужную про-
бирку с водой. Центрифугируют с закрытой крышкой
1 мин при 1000 об/мин, затем с помощью переключателя
увеличивают количество оборотов и продолжают центри-
фугировать в течение 5—10 мин при 1500 об/мин. Пос-
ле центрифугирования пробирки вновь расставляют,
согласно номерам, в штатив.
Оформляют результаты исследования в бланке ана-
лиза мочи.
19
2.1.2.	Качественное определение белка
Качественное определение белка является обязательным.
Для этого используют: 1) пробу с 20 % раствором суль-
фосалициловой кислоты; 2) экспресс-тесты.
Проба с 20 % раствором сульфосалициловой кислоты.
Принцип. Белок свертывается при воздействии на не-
го химическими реактивами, в результате чего проявля-
ется выраженное в разной степени помутнение раствора
или выпадение хлопьев.
Реактив. 20% раствора сульфосалициловой кис-
лоты: 20 г сульфосалициловой кислоты растворяют в 70—
80 мл дистиллированной воды, переводят в цилиндр вме-
стимостью 100 мл и доливают дистиллированную воду
до метки. Приготовленный реактив хранят в посуде из
темного стекла.
Подготовительная работа. 1. Мутную
мочу фильтруют через бумажный фильтр. Если получить
прозрачный фильтрат не удается, то производят повтор-
ное фильтрование через тот же фильтр или смешивают
мочу с небольшим количеством инфузорной земли или
талька, после чего фильтруют. 2. Мочу, имеющую щелоч-
ную реакцию, подкисляют 10 % раствором уксусной кисло-
ты до слабокислой реакции под контролем лакмусовой
или универсальной индикаторной бумажки. 3. При малом
содержании солей (светло-желтая или бледно-желтая мо-
ча с малой относительной плотностью) к каждой пробе
добавляют несколько капель насыщенного раствора хло-
рида натрия, так как недостаток солей обусловливает
плохое свертывание белка. 4. Степень помутнения наблю-
дают на черном фоне, что позволяет выявить малейшее
появление мутности. В качестве фона используют черный
картон или черную бумагу, применяемую в фотографии.
Ход определения. В две пробирки одинакового
диаметра помещают 2—3 мл отфильтрованной мочи,
имеющей слабокислую реакцию; в одну из пробирок при-
бавляют 3—4 капли 20 % раствора сульфосалициловой
кислоты, другая пробирка служит контролем. При нали-
чии белка в пробирке с реактивом появляется мутность
или выпадают хлопья свернувшегося белка. В контрольной
пробирке жидкость остается прозрачной. Сульфосалици-
ловая кислота наряду с белком сыворотки осаждает аль-
бумозы (пептиды), представляющие собой продукт распа-
да белка. С целью уточнения причины помутнения пробир-
ку с мочой подогревают. Мутность, образовавшаяся в ре-
20
ультате свертывания сывороточных белков, усиливается;
мутность, обусловленная присутствием альбумоз, исчеза-
ет Минимальное количество белка, определяемое этим
методом, равно 0,015 г/л.
Экспресс-тест (сухая диагностическая проба). Прин-
цип. Белок изменяет цвет индикатора, находящегося
в буферном растворе, от желтого (через красный) до
синего.
Чешская фирма ЛАХЕМА выпускает в специальной
упаковке индикаторную бумагу «альбуфан» для полу-
количественного определения белка в моче1. Комплект
содержит 100 полосок индикаторной бумаги, которая
хранится в плотно закрытом пенале, в прохладном, сухом
и темном месте. Срок годности комплекта 18 мес. Каждая
полоска индикаторной бумаги содержит две индикаторные
зоны. Верхняя зона предназначена для определения pH
в диапазоне значений от 5,0 до 9,0, а нижняя — для
определения белка. '
При проведении реакции на присутствие белка в моче
и определении pH с помощью индикаторной бумаги «аль-
буфан» рекомендуется выполнять следующие правила:
1) собирать мочу в тщательно вымытую посуду; 2) ис-
пользовать свежесобранную, не содержащую консерван-
тов мочу; 3) тщательно закрывать пенал после извлече-
ния из него необходимого количества индикаторных по-
лосок бумаги; 4) не захватывать пальцами индикаторные
зоны; 5) использовать «альбуфан» только в пределах
указанного на этикетке срока годности; 6) соблюдать
правила хранения индикаторной бумаги; 7) проводить
оценку результатов в соответствии с указаниями, имею-
щимися в инструкции к данному экспресс-тесту.
Ход определения. Из пенала извлекают по-
лоску индикаторной бумаги и погружают ее в исследуемую
мочу так, чтобы одновременно смочить обе индикаторные
зоны. Через 2—3 с полоску помещают на белую стеклян-
ную пластинку. Немедленно проводят оценку pH, поль-
зуясь цветной шкалой, нанесенной на пенале. Значения
pH на цветной шкале соответствуют 6,0 (или меньше);
Оценку содержания белка проводят через 60 с после
смачивания полоски индикаторной бумаги мочой, поль-
Содержание белка в моче можно также установить с помощью
««иИдатоР]юй бумаги, выпускаемой той же фирмой, «аг-фан», а также
<биофан Е», «биофан 3» (VEB Feinchemie, ГДР).
21
зуясь цветной шкалой, нанесенной на пенале. Градациям
цветной шкалы: 0 (отрицательная); 1 (следы); 2 (сла-
боположительная); 3 (положительная); 4 (резкоположи-
тельная) соответствуют концентрации белка: 0,1; 1,3;
10 г/л.
В моче здорового человека содержится минимальное
количество белка, которое не обнаруживается перечис-
ленными выше способами. Белок в нормальной моче мо-
жет быть обнаружен после принятия с пищей значитель-
ного количества яичного белка, усиленной мышечной
нагрузки, переохлаждения, перегревания, психических
нагрузок.
Выделение белка с мочой является важным диагно-
стическим признаком (острый и хронический гломеруло-
нефрит, нефротический синдром, пиелонефрит, туберку-
лез, злокачественные новообразования мочевыводящих
путей, цистит, уретрит, декомпенсация сердечной деятель-
ности, инфекционные и токсические состояния и др.).
2.1.3.	Количественное определение белка
Унифицированы два способа количественного определения
белка в моче: 1) метод Робертса — Стольникова — Бранд-
берга; 2) реакция с сульфосалициловой кислотой (см. 6.3.4.).
Метод Робертса — Стольникова — Брандберга (в мо-
дификации Эрлиха и Альтгаузена). Принцип. При
наслаивании мочи, содержащей белок, на 50 % раствор
азотной кислоты на границе двух жидкостей образуется
белое кольцо, причем если четкое белое кольцо появля-
ется через 2—3 мин, то содержание белка равно 0,033 г/л.
Появление кольца раньше чем через 2 мин свидетель-
ствует о большем содержании белка в моче.
При количественном определении белка в моче вы-
полняют следующие правила: 1) количественное опреде-
ление белка производят только в тех порциях мочи, где
он был обнаружен при качественном определении; 2) опре-
деление производят с тщательно отфильтрованной мочой;
3) точно соблюдают технику наслаивания исследуемой
мочи на 50 % раствор азотной кислоты в соотношении
реактива с мочей (1:1); 4) вре.мя появления кольца опре-
деляют по секундомеру: при окончательном расчете коли-
чества белка учитывают время наслаивания мочи на
азотную кислоту, которое равно 15 с; 5) мочу разводят в
зависимости от характера кольца; каждое последующее
разведение мочи готовят из предыдущего.
22
Таблица
2.1. Поправки для расчета количества белка
Время образования кольца, мин	Поправка
1 - 1’А	17.
1'Л- 1‘/2	1 /4
172-174	1 /|6
174-2,	17.
2-27г	1 / is
27г-3	1
з-з72	'716
372 -4	7.
Реактив. 50% раствор азотной кислоты: мерным
цилиндром отмеривают 46,7 мл дистиллированной воды,
другим цилиндром отмеривают 53,3 мл азотной кислоты с
относительной плотностью 1,4; в колбу наливают 40 мл
дистиллированной воДы (из заранее отмеренного объема)
и приливают к ней небольшими порциями при помешива-
нии азотную кислоту, затем приливают оставшееся коли-
чество растворителя; приготовленный раствор перелива-
ют в бутыль, маркированную краской.
Ход определения1. В штатив помещают ряд
агглютинационных пробирок, в которые предварительно
наливают по 1 мл 50 % раствора азотной кислоты. В пи-
петку с узким оттянутым концом набирают 1 мл отфиль-
трованной исследуемой мочи, наслаивают на реактив, пос-
ле чего включают секундомер. При появлении кольца
секундомер выключают. Учет результатов реакции про-
изводят на черном фоне в проходящем свете. При насла-
ивании мочи в зависимости от количества белка может
появиться компактное, широкое или нитевидное кольцо.
Компактное, широкое кольцо появляется тотчас же после
наслаивания мочи на реактив. Нитевидное кольцо может
появиться сразу, до истечения 1-й минуты, или через
1—4 мин. При появлении нитевидного кольца через 1 —
4 мин разводить мочу не нужно! Для расчета количества
белка в этом случае достаточно использовать таблицу
(табл. 2.1).
Пример. При наслаивании мочи на реактив нитевидное коль-
цо образовалось через 2 мин. Если бы кольцо образовалось через
3 мин, то количество белка было бы равно 0,033 г/л. Соответствующая
поправка согласно табл. 2.1 для времени 2 мин равна 1'/8. Это значит,
Благодаря изменениям, внесенным Эрлихом и Альтгаузеном
в метод Робертса — Стольникова — Брандберга, возможно более быст-
ро достичь конечного результата исследования.
23
Таблица 2.2. Определение количества белка при разведении в целое
Время образо- вания кольца, мин	Цельная, нераз- веденная моча	Степень раз					
		2	4	8	16	32	64
1 - 1'Л	0,045	0,091	0,183	0,37	0,73	1,47	2,93
I'A-l'A	0,042	0,083	0,166	0,33	0,67	1,33	2,67
1‘/2- 17<	0,04	0,079	0,158	0,32	0,63	1,27	2,53
17.-2,	0,037	0,075	0,15	0,3	0,6	1,2	2,4
,2-272	0,035	0,07	0,142	0,28	0,56	1,13	2,26
17з - з	0,033	0,066	0,133	0,27	0,33	1,07	2,13
3 - 37г	0,031	0,062	0,125	0,25	0,5	1,0	2,0
37г - 4	0,029	0,058	0,117	0,23	0,47	0,93	1,87
что количество белка в данной порции мочи будет в 1’/8 раза больше,
чем 0,033 г/л, т. е. 0,033 • Г/8 = 0,037 г/л.
При появлении нитевидного кольца до истечения 1-й минуты, т. е.
через 40—60 с, производят одно разведение мочи в 11/г раза (2 части
мочи + 1 часть воды), а затем вновь наслаивают разведенную мочу на
реактив и регистрируют время появления кольца. При расчете результа-
тов учитывают, что моча была разбавлена в 1% раза.
Пример. После наслаивания разведенной в 11/г раза мочи ните-
видное кольцо появилось через 2 мин. Если бы кольцо появилось через
3 мин, то белка было бы 0,033 г/л. Соответствующая поправка согласно
табл. 2.1 для времени 2 мин равна Р/в- Количество белка в моче равно:
0,033- 172 • 17в = 0,056 г/л.
Если нитевидное кольцо появляется сразу, то мочу разводят в 2 раза
(1 часть мочи 4- 1 часть воды). Разведенную мочу вновь наслаивают на
реактив и отмечают время появления кольца по истечении 1-й мин.
Пример. При наслаивании разведенной в 2 раза мочи на реактив
нитевидное кольцо появилось через 1 мин 15 с. Тогда количество белка
в исследуемой моче по аналогии с прежними расчетами будет равно:
0,033 • 2 • 13/8 = 0,091 г/л.
В случае появления широкого кольца мочу разводят в 4 раза (1 часть
мочи 3 части воды). При последующем наслаивании разведенной
мочи нитевидное кольцо может образоваться как до, так и по истечении
1-й минуты. В таких случаях расчет количества белка производят по
аналогии с предыдущими примерами, т. е. 0,033 г/л умножают на сте-
пень разведения и соответствующую поправку.
Пример. Кольцо после разведения мочи в 4 раза появилось сра-
зу же. Мочу разводят в 2 раза. После наслаивания мочи, разведенной в
8 раз (4 • 2), нитевидное кольцо образовалось через I1 /2 мин. В таком
случае количество белка равно: 0,33 • 8 • РД = 0,33 г/л и т. д.
При появлении компактного кольца мочу разводят в 8 раз (1 часть
мочи + 7 частей воды). При последующем наслаивании разведенной
мочи на реактив может образоваться либо компактное, либо широкое,
либо нитевидное кольцо.
Пример. При наслаивании мочи на азотную кислоту тотчас же
образовалось компактное кольцо. Мочу разводят в 8 раз (1 часть мо-
чи 4- 7 частей воды) и вновь производят ее наслаивание. При этом
появилось компактное кольцо. Тотчас мочу разводят еще в 8 раз (для
этого в цилиндре или пробирке к 1 части разведенной мочи прибавляют
7 частей воды). После очередного наслаивания разведенной мочи ните-
24
число	раз (на 1000		мл мочи, г/л)			видное кольцо образовалось через 2 мин. Количество бел- ка в данной порции мочи равно: 0,033 • 8 • 8 • 2 • 1‘/8 =
— рсДс,1И^						
128	256	512	1024	2048	4096	= 4,8 г/л. Количество белка
						
5,87 5,33 5,07 4,8 4,53 4,27 4,0 3,73	11,7 10,6 10,1 9,6 9,07 8,53 8,0 7,47	23,4 21,3 20,2 19,2 18,1 17,0 16,0 14,9	46,9 42,6 40,5 38,4 36,2 34,1 32,0 29,9	93)9 85,3 81,0 76,8 72,5 68,3 64,0 59,7	188 171 162 154 146 137 128 119	можно определить и при помощи табл. 2.2. Если моча не разведе- на, то количество белка определяют по графе «Цельная неразведен- ная моча». Количество белка при разведении
						
						мочи в целое число раз
находят в соответствующей графе (2, 4, 8 и т. д.) против
отмеченного времени в графе «Время образования коль-
ца». Возможно, что при положительной качественной
пробе на белок кольцо при наслаивании на 50 % раствор
азотной кислоты не образуется. Это значит, что в моче
белка меньше 0,033 г/л. В таких случаях количество
белка в бланке анализа обозначают термином: «Следы».
Если белок определен количественно, в бланке отмечают
содержание белка, например: «Белок — 0,66 г/л».
Наряду с количественным определением белка в от-
дельной порции мочи рассчитывают суточное его количес-
тво в граммах. Для этого собирают суточную мочу, изме-
ряют ее количество и определяют содержание белка в
граммах на 1 л. Затем производят расчет. Например, су-
точное количество мочи равно 1800 мл, белка — 7 г/л.
Следовательно, 7 г белка содержится в 1000 мл мочи, а х г
белка — в 1800 мл мочи; отсюда: х =	= 12,6 г.
Значит, количество белка в суточной порции мочи рав-
но 12,6 г.
2.1.4.	Определение кровяного пигмента
Кровяной пигмент выявляют при помощи реакций: 1) с
гваяковой смолой; 2) с амидопирином1; для экспресс-
определения используют реактивные таблетки.
Принцип. Гемоглобин в кислой среде катализиру-
ет реакцию взаимодействия перекиси водорода с неко-
торыми органическими соединениями (гваяковая смола,
1 Реакция с амидопирином является наиболее доступной и доста-
точно чувствительной.
25
амидопирин, бензидин), в результате которой вначале по-
лучаются окисленное органическое соединение и вода;
затем окисленные молекулы вступают в реакцию с еще
неокисленными молекулами вещества, образуя окрашен-
ное соединение: с гваякой смолой — синее, с амидопири-
ном — фиолетовое.
При определении кровяного пигмента в моче придер-
живаются следующих правил: 1) исследование производят
в свежеполученной и хорошо взболтанной моче, в абсо-
лютно чистой посуде; в постоявшей моче гемоглобин пре-
вращается в метгемоглобин, не обладающий способностью
переносить кислород, что может послужить причиной
отрицательных результатов исследования; 2) для реак-
ции используют химически чистые реактивы в пределах
указанного срока годности; 3) концентрируют гемоглобин
и освобождают мочу от некоторых сопутствующих ве-
ществ (миогемоглобин, хром, медь, иодид калия, бромид
калия), дающих аналогичный результат реакции; для
этого готовят уксусноэфирную вытяжку: в химическую
пробирку наливают 8—10 мл хорошо взболтанной не-
фильтрованной мочи (если не соблюдать этих указаний,
то можно получить отрицательные результаты), 2 мл
ледяной уксусной кислоты и 4—5 мл диэтилового эфира;
содержимое пробирки встряхивают и оставляют в штати-
ве на несколько минут для отделения уксусноэфирной
вытяжки, в которую переходит гемоглобин в виде гемати-
на; верхний слой (уксусноэфирная вытяжка) использу-
ют для проведения реакции; 4) готовят 3 % раствор пере-
киси водорода из свежего пергидроля1: к 3 частям пергид-
роля прибавляют 27 частей дистиллированной воды;
раствор готовят непосредственно перед употреблением.
Реакция с гваяковой смолой. Реактив. Свеже-
приготовленный насыщенный раствор гваяковой смолы:
в пробирку помещают щепотку гваяковой смолы и прили-
вают 2—4 мл 96 % этанола, растворяют до цвета крепкого
чая; в реакции используют раствор без осадка.
Ход определения. В отдельную пробирку
помещают 2—3 мл уксусноэфирной вытяжки и прибавля-
ют 8—10 капель свежеприготовленного насыщенного
спиртового раствора гваяковой смолы и 8—10 капель
перекиси водорода. При наличии кровяного пигмента об-
1 Пергидроль при стоянии разрушается и концентрация перекиси
водорода снижается, следовательно, в результате разведения может
получиться более слабый раствор перекиси водорода.
26
разуется синее окрашивание. При незначительном содер-
жании кровяного пигмента соответствующее окрашивание
может появиться не сразу, а через несколько минут после
начала реакции.
Реакция с амидопирином. Реактив. 5 % раствор
амидопирина: 0,5 г амидопирина помещают в цилиндр и
доливают до объема 10 мл 96 % этанолом.
Ход определения. В пробирку помещают 2—
3 мл уксусно-эфирной вытяжки, прибавляют 8—10 ка-
пель 5% спиртового раствора амидопирина и 8—10 ка-
пель 3 % растовора перекиси водорода. При наличии
кровяного пигмента образуется фиолетовое окрашивание.
Определение с помощью реактивных таблеток (произ-
водство ГДР). На фильтровальную бумагу наносят 3
капли исследуемой мочи. Реактивную таблетку помещают
в центр влажного пятна, таблетку увлажняют тремя кап-
лями воды. Через 5 мин таблетку удаляют и оценивают
окраску пятна на фильтровальной бумаге. В случае крас-
но-желтого цвета пятна результат считают отрицатель-
ным. Положительным считают результат, если влажное
пятно приобретает голубое окрашивание. В случае выяв-
ления кровяного пигмента в бланке анализа указывают:
«Кровяной пигмент обнаружен».
В нормальной моче кровяной пигмент не выявляется.
Его целесообразно определять при наличии подозритель-
ного цвета или оттенка мочи и отсутствии при этом в
осадке эритроцитов. Кровяной пигмент в моче можно
обнаружить при остром и хроническом гломерулонеф-
рите, туберкулезе, злокачественных опухолях почек и
мочевыводящих путей, почечнокаменной болезни, ин-
фаркте почек, геморрагических диатезах, после перелива-
ния крови (посттрансфузионные реакции).
2.1.5.	Качественное определение глюкозы
Качественное определение глюкозы в моче является обя-
зательным. Для этого могут быть использованы следую-
щие унифицированные методы: 1) проба Гайнеса; 2) эк-
спресс-метод с применением готового набора реактивов;
3) определение при помощи индикаторной бумаги «Глю-
котест»1.
1 Кроме того, глюкоза в моче может быть выявлена с помощью
монотестов: биофан Г (VEB Feinchemie, ГДР), глюкофан (фирма
ЛАХЕМА, ЧССР) и политестов: аг-фан, тетра-, пентафан (фирма
ЛАХЕМА, ЧССР) и др.
27
Принцип. В основу большинства методик поло-
жены восстановительные свойства глюкозы. Например,
при постановке пробы Гайнеса и при определении глю-
козы экспресс-методом сульфат меди последовательно
восстанавливается в гидроксид меди (II) желтого цвета
и в оксид меди (I) кирпично-красного цвета. Реакция
протекает при нагревании в щелочной среде.
Подготовительная работа (для методов
1 и 2). 1. Мутную мочу фильтруют. 2. При большом со-
держании в моче белка (свыше 1 г/л) его удаляют. Для
этого подкисляют мочу до слабокислой реакции, нагре-
вают до кипения, затем охлаждают и фильтруют. Филь-
трат должен быть прозрачным и при прибавлении к нему
20 % раствора сульфосалициловой кислоты не мутнеть.
Примечание. В редких случаях при наличии в моче большого
количества веществ, обладающих восстановительными свойствами
(мочевая кислота, индикан, креатин, желчные пигменты), их удаляют
с помощью ацетата свинца (см. 2.1.6). Можно удалить их и другим
способом: в пробирку наливают 8 мл мочи, прибавляют 1 мл 96 % этанола
и небольшое количество активированного угля, который эти вещества
адсорбирует и соединяет на дне пробирки; глюкоза при этом не адсор-
бируется, а остается в растворе; при проведении качественного опре-
деления глюкозы в моче, обработанной таким образом, в реакцию
вступает только глюкоза.
Проба Гайнеса. Реактив Гайнеса (по прописи
Акимова): 13,3 г х.ч. сульфата меди растворяют в 400 мл
дистиллированной воды (раствор 1); во 2-й посуде раст-
воряют 50 г гидроксида натрия в 400 мл дистиллирован-
ной воды (раствор 2); в 3-й — разводят 15 г глицерина
в 200 мл дистиллированной воды (раствор 3). Смеши-
вают 1 и 2 и к смеси при постоянном помешивании при-
бавляют небольшими порциями раствор 3. Получают
готовый реактив синего цвета, который пригоден для
употребления в течение длительного времени.
Ход определения. В пробирку помещают
3—4 мл реактива Гайнеса и 8—12 капель мочи. Нагре-
вают ее над пламенем до закипания смеси, а затем кипя-
тят в течение 1—2 мин (в условиях водяной бани пробир-
ку с реактивом Гайнеса и мочой прогревают в кипящей
водяной бане в течение 1—2 мин). При наличии глюкозы
образуется красноватое, зеленоватое или коричнево-
зеленоватое окрашивание; при отсутствии глюкозы синий
цвет реактива Гайнеса не изменяется.
Экспресс-метод с применением готового набора ре-
активов. Пластмассовой ложечкой набирают 4 гранулы
28
реактива А (гидроксид натрия) и помещают их в про-
бирку (ложечка и пробирка приложены к готовому набо-
ру реактивов), приливают 0,5 мл исследуемой мочи и
0,5 мл воды. Для ускорения растворения гранул содер-
жимое пробирки осторожно встряхивают (при этом выде-
ляется тепло). В момент наибольшего разогревания смеси
не дожидаясь полного растворения гранул, в пробирку
вбрасывают 1 таблетку реактива Б (содержит сульфат
меди и сегнетовую соль). Смесь, находящаяся в про-
бирке, закипает. Через 2 мин кипение прекращается, что
свидетельствует об окончании реакции. Синий цвет со-
держимого пробирки указывает на отсутствие глюкозы,
а оттенки от желтого до кирпично-красного — на содер-
жание глюкозы в моче в различном количестве. Для
ориентировочного количественного определения глюкозы
сравнивают окраску жидкости в пробирке с цветной
шкалой, на которой обозначено ее процентное содержа-
ние. Если содержание глюкозы превышает 2 %, то мочу
разводят в 2 раза водой и повторяют определение. Полу-
ченные результаты умножают на величину разведения.
Окончательные результаты выражают в миллимолях
на 1 л (см. 2.1.6).
Определение при помощи индикаторной бумаги «Глю-
котест». Принцип. При окислении глюкозы в при-
сутствии фермента глюкозоксидазы образуется перекись
водорода, которая разлагается ферментом пероксидазой
и окисляет добавленный краситель (ортотолидин, бен-
зидин). Изменение цвета красителя свидетельствует о
наличии глюкозы в моче. В СССР выпускается инди-
каторная бумага «Глюкотест» для полуколичественного
определения глюкозы в моче. На этикетке упаковки обо-
значены условия хранения, срок годности, дата выпуска
и др. Каждый комплект содержит 100 полосок индика-
торной бумаги, пластмассовую пластинку белого цвета,
цветную шкалу и инструкцию к проведению исследова-
ния. Индикаторная бумага «Глюкотест» имеет размер
0,5 X 5 см и поперечную полосу светло-желтого цвета.
Эта полоса нанесена вблизи одного из краев бумаги и
пропитана раствором ферментов и красителя.
При проведении качественного определения глюкозы
п моче рекомендуют выполнять следующие методичес-
кие указания: 1) исследуют свежесобранную мочу, полу-
ченную до приема пищи; 2) индикаторную бумагу хранят
в плотно закрытом пенале, в темном и прохладном месте
при температуре 8 °C, но не в холодильнике; 3) исполь-
29
зуют индикаторную бумагу в течение установленного
срока годности (8 мес со дня выпуска).
Ход определения. Из пенала извлекают пласт-
массовую пластинку, цветную шкалу и одну полоску ин-
дикаторной бумаги. 2—3 капли исследуемой мочи нано-
сят на поперечную полосу светло-желтого цвета так,
чтобы она была полностью увлажнена. Затем полосу бу-
маги немедленно укладывают на пластмассовую плас-
тинку белого цвета и оставляют на 2 мин при комнатной
температуре, после чего сравнивают окраску поперечной
полосы на бумаге с цветной шкалой. Если первоначаль-
ный цвет полосы на бумаге существенно не меняется, то
глюкоза в моче отсутствует. При наличии глюкозы (0,1 —
2 % и более) цвет полосы меняется от светло-зеленого до
интенсивно-зеленого. Если в моче содержится более 2 %
глюкозы, то максимальная интенсивность окраски цвет-
ной полосы на реактивной бумаге остается без изменений.
В моче здорового человека содержится минимальное
количество глюкозы, которое не обнаруживается пере-
численными выше способами. Глюкозу в моче можно
обнаружить после употребления в пищу значительного
количества углеводов (сахар, мед), приема кортикосте-
роидов, при беременности, тиреотоксикозе, синдроме
Иценко — Кушинга, различных формах почечного диа-
бета; особо важное диагностическое значение имеет об-
наружение глюкозы в моче у больных сахарным диабетом.
2.1.6.	Количественное определение глюкозы
Унифицировано три способа количественного определе-
ния глюкозы в моче: 1) поляриметрический; 2) цветная
реакция с ортотолуидином; 3) глюкозооксидазным мето-
дом (см. 6.1.2, 6.1.3).
Поляриметрический метод1. Принцип. Глюкоза как
оптически активное вещество смещает поляризованный
луч от первоначального направления. Угол отклонения
поляризованного луча прямо пропорционален содержа-
нию глюкозы в растворе.
При определении содержания глюкозы в моче с по-
1 Обычно определение проводят с помощью портативного поляри-
метра, могут быть использованы более точные приборы: поляриметр
круговой (модель СМ, СМ-1 и др.), сахариметр универсальный (СУ-3).
Особенности работы с круговым поляриметром и универсальным саха-
риметром приведены в инструкциях, приложенных к приборам.
30
9
Рис. 2.1. Поляриметр.
1 — зеркало; 2 — основная
часть; 3 — поляризатор; 4 —
кювета; 5 — анализатор; 6 —
диск анализатора; 7 — окуляр
поля зрения; 8 — шкала; 9 —
окуляр шкалы.
мощью поляриметра (рис. 2.1)
выполняют следующие методи-
ческие указания: 1) количест-
венное определение глюкозы
производят только в тех порци-
ях мочи, в которых она была
обнаружена качественными ме-
тодами; 2) при определении
содержания глюкозы в суточ-
ной порции мочи у больных
сахарным диабетом исследуют
3 порции мочи, собранные че-
рез каждые 8 ч, при глюко-
зурии — 5 порций по следую-
щей схеме: 9—14, 14—19, 19—
23, 23—6, 6—9 ч утра следую-
щего дня; 3) во избежание
ложноположительных резуль-
татов перед определением от-
меняют препараты тетрацикли-
на, так как они выделяются с
мочой и искажают результаты
определений, являясь оптиче-
ски активными веществами;
4) проверяют оптическую систему поляриметра и, если
нужно, очищают ее ваткой, смоченной в диэтиловом
эфире; 5) для работы используют чистую сухую кювету.
Кювета представляет собой керамическую полую трубку
с винтовой нарезкой на концах. Отверстия кюветы
закрывают при помощи защитных стекол и завинчи-
вающихся колпачков.
Подготовка портативного поляри-
метра к работе. Устанавливают поляриметр в
исходном положении. Для этого на подставку прибора
навинчивают основную часть поляриметра и помещают
прибор перед источником света. Поворотом осветитель-
ного зеркальца, под контролем глаза, направляют в при-
бор световой луч, добиваясь наилучшего освещения поля
зрения, которое окрашено с помощью светофильтра в
оранжевый цвет. Используя фокусирующие устройства,
расположенные на окуляре и шкале (см. рис. 2.1, 7—9)
добиваются отчетливого изображения всех частей поля
зрения и шкалы, состоящей из основной шкалы и нони-
уса. Основная шкала разделена на 10° влево и вправо
от нуля; цена каждого деления этой шкалы 1° (1 %).
31
Нониус (дополнительная шкала) разделен на 10 делений,
цена каждого деления 0,1° (0,1 %). В открытую часть
поляриметра помещают чистую сухую кювету. Диск ана-
лизатора медленно поворачивают вправо или влево до
получения одинаковой освещенности трех частей поля
зрения. В этот момент на шкале фиксируют нулевую
установку поляриметра. На шкале это может выглядеть
так: а) нуль нониуса совпадает с нулем основной шкалы;
б) .нуль нониуса несколько смещен вправо или влево от
нуля основной шкалы. Величину нулевой установки за-
писывают и используют при расчете результатов опреде-
ления. Если нулевая установка расположена влево от
нуля основной шкалы, то ее показатель суммируют с ре-
зультатами определения; если же нулевая установка
расположена вправо от нуля основной шкалы, то ее пока-
затель вычитывают из результатов определения. Пустую
кювету извлекают из открытой части поляриметра так,
чтобы не нарушить нулевую установку. Свинчивают с
одного конца кюветы колпачок и снимают стеклышко.
Подготовка мочи к исследованию.
1. Моча должна иметь слабокислую реакцию (при ней-
тральной реакции или слабощелочной ее подкисляют
путем добавления по каплям 10 % раствора уксусной
кислоты).
2.	Мочу, имеющую слабокислую реакцию (в щелочной
среде ацетат свинца осаждает гексозы), обесцвечивают
и освобождают от мутности, добавляя в нее 1 мл 30 %
раствора ацетата свинца на 10 мл исследуемой мочи
(в сухом виде ацетат свинца добавляют из расчета 4 г
реактива на 100 мл мочи).
3.	После добавления ацетата свинца мочу тщательно
фильтруют до получения прозрачного фильтрата. Если
требуется повторное фильтрование, то его производят
через тот же фильтр, так как ацетат свинца постепенно
закрывает поры фильтра, что способствует получению
прозрачного фильтрата.
4.	Если содержание в исследуемой моче белка пре-
вышает 1 г/л, то его удаляют (см. 2.1.5), так как белок,
являясь оптически активным веществом, отклоняет поля-
ризованный луч от первоначального направления и этим
мешает определению глюкозы в моче.
Техника определения. Подготовленную мо-
чу наливают в кювету по стенке, чтобы не образовалась
пена. Пипеткой доливают мочу так, чтобы она выступала
куполообразно над краем кюветы. Затем на отверстие
32
кюветы надвигают стеклышко, как бы срезая им высту-
пающую часть мочи, после чего колпачок завинчивают.
При правильном заполнении кюветы пузырьков воздуха
не образуется.
Кювету с мочой помещают в открытую часть поляри-
метра и через 5 мин приступают к наблюдению (прекра-
щается колебание жидкости, затрудняющее исследова-
ние). В это время центральная часть поля зрения затем-
няется, что свидетельствует о том, что поляризованный
луч отклонен от первоначального направления под воз-
действием глюкозы, содержащейся в исследуемой моче.
Продолжая наблюдение, медленно вращают диск анали-
затора вправо до тех пор, пока не восстановится равно-
мерная освещенность всех трех частей поля зрения. По
шкале отмечают, на сколько делений вправо или влево
от нулевой установки поляриметра переместился нуль
нониуса. Отсчет показателей производят по шкале. Для
четкости изображения шкала и поле зрения снабжены
шестикратной лупой и фокусирующим устройством. С по-
мощью нуля нониуса отсчитывают целое число градусов
(в процентах). Для отсчета десятых долей градуса ис-
пользуют 10 мелких делений нониуса. С этой целью отыс-
кивают одно из мелких делений нониуса, считая от нуля,
точно совпадающее с одним из делений основной шкалы.
Например, нуль нониуса расположен между первым и
вторым делением основной шкалы, а шестое деление но-
ниуса соответствует делению основной шкалы. В данном
примере шкала поляриметра показывает 1,6° (%).
В связи с тем, что кювета портативного поляриметра
имеет длину 9,47 см, что в 2 раза короче кюветы обыч-
ного поляриметра, показатели шкалы умножают на 2.
При нулевой установке поляриметра вправо или влево
от нуля основной шкалы величину ее показателя вычи-
тают или прибавляют. В случае обесцвечивания мочи
30 % раствором ацетата свинца окончательный результат
умножают на разведение Р/ю. Определение производят
3—4 раза, высчитывают среднее арифметическое. Обра-
зующийся в кювете под влиянием ацетата свинца налет
растворяют уксусной кислотой, после чего кювету тща-
тельно моют дистиллированной водой и высушивают.
По окончании работы все части поляриметра вытирают
мягкой тряпкой и укладывают в футляр.
В бланке анализа мочи отмечают содержание глюко-
зы в миллимолях на 1 л, для чего полученное количество
глюкозы в процентах умножают на коэффициент 55,51.
2-1730	„
Для правильного суждения о количестве выделенной
из организма глюкозы содержание последней высчиты-
вают в суточной порции мочи. С этой целью одним из
перечисленных выше способов определяют процентное
содержание глюкозы в порции мочи, взятой из суточного
ее количества, и, кроме того, определяют суточный диу-
рез. Суточное количество глюкозы выражают в граммах.
Для этого процентное содержание глюкозы умножают
на объем суточной мочи в миллилитрах и делят на 100.
Пример. Содержание глюкозы в моче 6 %, суточное коли-
чество — 1600 мл; отсюда суточное количество глюкозы равно:
Кроме глюкозы, в моче определяют и другие углеводы
(молочный сахар, фруктозу). Такие определения произ-
водят реже, главным образом у детей, для выявления
наследственных или приобретенных дефектов обмена
веществ1.
2.1.7. Качественное определение кетоновых тел
Для определения кетоновых тел в моче используют следую-
щие унифицированные методы: 1) проблу Ланге; 2) моди-
фицированную пробу Ротеры; 3) экспресс-метод.
Принцип. Кетоновые тела реагируют в щелочной
среде с нитрозогруппой комплексного соединения — ни-
тропруссида натрия, в результате чего образуются окра-
шенные комплексные анионы.
Кетоновые тела (ацетон, р-оксимасляная и ацетоук-
сусная кислота) определяют, как правило, в тех порциях
мочи, в которых была обнаружена глюкоза. В более ред-
ких случаях определение кетоновых тел производят по
специальному требованию врача.
Проба Ланге. К 3—5 мл мочи прибавляют 5—10 ка-
пель 50 г/л раствора нитропруссида натрия и 0,5—1 мл
концентрированной уксусной кислоты, смешивают, после
чего на смесь осторожно, с помощью пипетки наслаивают
1—2 мл 25 % раствора аммиака. Пробу считают поло-
1 В перечень скрининг-тестов, помимо определения глюкозы, фрук-
тозы (проба Селиванова), лактозы, мальтозы (проба Велька), входят
определения белка, аминокислот, кетокислот, кетоновых тел, гомогенти-
зиновой кислоты, индикана, пентоз, глюкозаминогликанов, кальция,
хлора.
34
Таблица 2.3. Ориентировочная количественная оценка кетоновых
тел в моче
Обнаруживаемые вещества, мг/л	Интенсивность окраски		
	следы	умеренная	интенсивная
Ацетоуксусная кислота	50	300	800
Ацетон	200	2500	3000
жительной, если в течение 3 мин на границе между жид-
костями образуется фиолетово-красное кольцо (рис. 2.2).
Модифицированная проба Ротеры. К 200 мг сульфата
аммония прибавляют 5 капель исследуемой мочи и 2 кап-
ли 50 г/л раствора нитропруссида натрия, тщательно
смешивают содержимое пробирки и осторожно наслаи-
вают на поверхность 10—15 капель 25 % раствор амми-
ака. При положительной реакции на границе раздела
в течение 3—5 мин появляется красно-фиолетовое окра-
шивание. При небольшом содержании кетоновых тел в
моче окрашенное кольцо может появиться в течение 10
мин. Ввиду высокой чувствительности метода результаты
определений следует оценивать с осторожностью, по-
скольку с его помощью могут быть получены положи-
тельные реакции при нормальном содержании кетоновых
тел в моче. Ориентировочную количественную оценку
производят, пользуясь табл. 2.3.
Определение кетоновых тел с помощью экспресс-
метода1. Можно использовать ускоренный метод ана-
лиза. Исследование проводят следующим образом: таб-
летку (содержит в своем составе нитропруссид натрия,
сернокислый аммоний и безводный карбонат натрия)
располагают на кусочке белой фильтровальной бумаги,
находящейся на предметном стекле. Поверхность таблет-
ки увлажняют 2—3 каплями исследуемой мочи. Через
1—3 мин сравнивают окраску таблетированного реактива
с цветной шкалой, приложенной к набору. Таблетирован-
ным реактивом можно пользоваться только в пределах
указанного на этикетке срока годности.
Вместо таблетированного реактива с успехом можно
воспользоваться пробой Лестраде.
1 Набор для качественного экспресс-анализа ацетона в моче
(СССР); таблетированный реактив «реагност-ацетон» (VEB Feinchemie,
I ДР). Кетоновые тела также могут быть определены с помощью моно-
теста «Кетофан» и политеста «Пентофан» (фирма ЛАХЕМА, ЧССР).
2**
35
Проба Лестраде. Реактив. 1г нитропруссида на-
трия, 20 г сульфата аммония и 20 г безводного карбоната
натрия помещают в ступку и тщательно растирают до
получения мелкого однородного порошка; реактив при
условии хранения в тщательно закрытой стеклянной таре
пригоден в течение 8—10 лет.
Ход определения. На предметное стекло,
помещенное на белый лист бумаги, наносят щепотку
реактива Лестраде, к которому добавляют 2—3 капли
исследуемой мочи. При наличии кетоновых тел наиболее
интенсивное окрашивание наступает в течение 1—3 мин.
В зависимости от интенсивности окраски пробу оценива-
ют как: слабоположительную (1) —слабо-розовое окра-
шивание появляется через 2—3 мин; положительную
(2) — отчетливая фиолетовая окраска появляется через
1—2 мин; резкоположительную (3) —фиолетовая (виш-
невая) окраска появляется сразу и через 1—2 мин ста-
новится еще более интенсивной; отрицательную (0) —
цвет смеси не изменяется.
В бланке анализа обычно отмечают: «Кетоновые тела
обнаружены» или «Кетоновые тела не обнаружены».
В моче здорового человека содержится минимальное
количество кетоновых тел, которое не обнаруживается
при помощи перечисленных выше способов. Важное диаг-
ностическое значение имеет обнаружение кетоновых тел
при сахарном диабете и своеобразном клиническом синд-
роме у детей — ацетонемической рвоте; кетонурия может
наблюдаться также при длительном голодании, тиреото-
ксикозе, субарахноидальном кровоизлиянии и др.
2.1.8. Определение билирубина, уробилина
Билирубин в моче определяют следующими уни-
фицированными качественными методами: 1) проба Ро-
зина; 2) проба Гаррисона, которая дает более надежные
результаты; 3) «сухие» пробы.
Принцип. Билирубин под влиянием окислителя
превращается в изумрудно-зеленый билевердин.
Определение билирубина в моче производят по спе-
циальному требованию врача. В тех случаях, когда моча
имеет подозрительный на наличие желчного пигмента
цвет (зеленовато-желтый, желтушно-желтый или насы-
щенно-желтушно-желтый), лаборант обязан произвести
реакцию на билирубин независимо от указаний лечащего
36
врача. На наличие билирубина указывают желтушная
окраска пены, образующейся при взбалтывании иссле-
дуемой мочи, а также желтушная окраска форменных
элементов и кристаллы билирубина, обнаруживаемые
при микроскопическом исследовании такой мочи (см. 2.1.10).
Проба Розина. Реактив. 1% спиртовый раствор
иода: 1 г кристаллического иода растворяют в цилиндре
вместимостью 100 мл в 20—30 мл 96 % этанола, затем
доливают этанолом до отметки.
Ход определения. В химическую пробирку
наливают 4—5 мл исследуемой мочи и осторожно насла-
ивают на нее 1 % спиртовый раствор иода (если моча
имеет низкую относительную плотность, то следует на-
слаивать ее на 1 % спиртовый раствор иода). При нали-
чии билирубина на границе между жидкостями образу-
ется зеленое кольцо (при приеме антипирина, а также
наличии в моче кровяного пигмента проба оказывается
положительной).
Проба Гаррисона. Реактивы: 1) 15% раствор
хлорида бария: 15 г хлорида бария помещают в цилиндр
вместимостью 100 мл, растворяют в 60—70 мл дистилли-
рованной воды и доливают водой до отметки; 2) реактив
Фуше: 26 г трихлоруксусной кислоты помещают в ци-
линдр вместимостью 100 мл, растворяют в 60—70 мл
дистиллированной воды и доливают водой до метки, за-
тем добавляют 1 г хлорного железа.
Ход определения. В химическую пробирку
наливают 10 мл исследуемой мочи1, прибавляют 5 мл
15% раствора хлорида бария. Содержимое пробирки
смешивают и фильтруют через бумажный фильтр в дру-
гую химическую пробирку. По окончании фильтрации
бумажный фильтр снимают с воронки и раскладывают
с помощью пинцетов на сухой фильтровальной бумаге,
уложенной в чашке Петри. В центр фильтра, где нахо-
дится осадок хлорида бария, наносят 2—3 капли реакти-
ва Фуше. При наличии билирубина появляется пятно,
окрашенное в зеленый цвет.
«Сухая» проба на билирубин. Билирубин в моче мо-
жет быть обнаружен с помощью таблетированного реак-
тива (производство ГДР). Принцип метода состоит в
том, что соль диазония реагирует в кислой среде с били-
рубином, в результате чего образуется фиолетовое азо-
1 Мочу, имеющую щелочную реакцию, необходимо подкислить
несколькими каплями концентрированной уксусной кислоты.
37
соединение. Для обнаружения билирубина на фильтро-
вальную бумагу наносят 5 капель мочи. В середину влаж-
ного пятна помещают реактивную таблетку, которую сма-
чивают несколькими каплями воды. Через 1 мин таблетку
удаляют и оценивают окраску пятна на фильтровальной
бумаге. При желтом или розовом окрашивании реакцию
считают отрицательной. Если пятно окрашивается в от-
тенки от голубого до фиолетового, то реакцию считают
положительной.
В моче здорового человека желчный пигмент (били-
рубин) не обнаруживается. Билирубин в моче появляется
при печеночной и обтурационной желтухах.
Уробилин в моче определяют следующими
способами: 1) проба Богомолова; 2) проба Флоранса;
3) спектроскопическим методом.
Принцип. Качественные пробы (пробы Флоранса
и Богомолова) основаны на образовании окрашенного
комплекса уробилина при прибавлении окислителя.
Определение уробилина в моче производят по специ-
альному требованию врача. В тех случаях, когда моча
имеет оранжевый оттенок, лаборант обязан произвести
реакцию на уробилин независимо от указаний лечащего
врача.
Подготовительная работа. 1. При нали-
чии в моче большого количества белка его удаляют.
2. Определение производят в профильтрованной моче,
имеющей слабокислую реакцию.
3. При наличии в моче билирубина его удаляют, так
как билирубин препятствует определению уробилина.
Для этого прибавляют к моче 1—2 капли настойки иода,
которая окисляет уробилиноген в уробилин, затем к 8 мл
мочи прибавляют 2 мл 10% раствора хлорида кальция
или бария и несколько капель аммиака до получения
щелочной реакции и отфильтровывают мочу. Определе-
ние уробилина производят в фильтрате.
Проба Богомолова. Реактив. Насыщенный раст-
вор сульфата меди: 50 г х. ч. сульфата меди растворяют
в 70—80 мл дистиллированной воды и доводят объем
раствора до 100 мл.
Ход определения. 10 мл профильтрованной,
освобожденной от белка мочи, взятой из суточной пор-
ции, помещают в пробирку. К моче прибавляют 3 мл на-
сыщенного водного раствора сульфата меди и при нали-
чии мути еще несколько капель концентрированной хло-
роводородной кислоты до просветления раствора. Через
38
5 мин прибавляют 3 мл хлороформа и осторожно смеши-
вают содержимое пробирки. Результат учитывают в тече-
ние часа.
При наличии уробилина хлороформ (в нижней части
пробирки) окрашивается в розово-красный или медно-
красный цвет. Интенсивность окраски зависит от коли-
чества уробилина.
Проба Флоранса. 10 мл отфильтрованной мочи поме-
щают в пробирку и прибавляют 3—6 капель концентри-
рованной серной кислоты. Содержимое пробирки смеши-
вают и к нему прибавляют 3—4 мл эфира. Пробирку
закрывают резиновой пробкой, затем содержимое про-
бирки осторожно, но тщательно смешивают, чтобы не
взболтать эфир, который плохо отслаивается. В другую
пробирку наливают 2 мл концентрированной хлороводо-
родной кислоты, на которую наслаивают эфирную вытяж-
ку из первой пробирки. При наличии уробилина на гра-
нице между жидкостями образуется красно-фиолетовое
кольцо. Проба Флоранса высокочувствительна и дает
положительную реакцию при нормальном содержании
уробилина в моче. Эта особенность позволяет установить
полное отсутствие уробилина в моче, наблюдающееся
при патологии.
Спектроскопический метод. Профильтрованную мочу,
имеющую слабокислую реакцию, освобожденную от ге-
моглобина и его производных1, разведенную водой, если
она сильно концентрированная, наливают в сосуд с па-
раллельными стенками. Сосуд располагают перед щелью
спектроскопа, который направляют на свет. При наличии
уробилина возникает характерная полоса поглощения
между синей и зеленой частью спектра. Если уробилина
в моче много, то поглощается вся синяя часть спектра.
В моче здорового человека содержится небольшое
количество уробилина, обычно не определяемое приве-
денными выше способами. У новорожденных уробилина в
моче нет. Высокое содержание уробилина в моче по
сравнению с нормой может отмечаться при гемолитичес-
ких желтухах, гепатите, циррозе печени, заболеваниях
кишечника. Отсутствие уробилина может быть выявлено
в стадии разгара инфекционного гепатита, при обтура-
1 Гемоглобин и его производные (билирубин, метгемоглобин и др.)
удаляют следующим образом: к 8 мл мочи прибавляют 2 мл 10 % раст-
вора хлорида кальция или бария и несколько капель аммиака до
Щелочной реакции, затем фильтруют.
39
ционной желтухе, желтой дистрофии печени. В бланке
анализа должно быть отмечено как отсутствие уроби-
лина, так и его различное содержание.
2.1.9. Определение индикана
Для определения индикана в моче применяют: 1) пробу
Обермейера; 2) пробу Яффе.
Принцип. Индикан превращается в индоксил с по-
следующим окислением последнего в синее индиго; превра-
щению индикана в индоксил способствует хлороводород-
ная кислота, а окислению индоксила в синее индиго —
хлорид железа или перманганат калия.
Определение индикана в моче производят по специ-
альному требованию врача.
Реакция Обермейера. Реактив Обермейера:
0,2—0,4 г хлорида железа помещают в цилиндр и доли-
вают концентрированной хлороводородной кислотой с от-
носительной плотностью 1,19 до метки 100 мл. Рекомен-
дуется каждый раз готовить реактив, взяв 10 мл кон-
центрированной хлороводородной кислоты и 4 капли
10% раствора хлорида железа.
Ход определения. К моче прибавляют ацетат
свинца (см. 2. 1. 6.) и фильтруют. В химическую про-
бирку помещают 6 мл отфильтрованной мочи, приливают
6 мл реактива Обермейера и через 5 мин 1—2 мл хлоро-
форма из бюретки. Пробирку тщательно закрывают зара-
нее подобранной пробкой, после чего содержимое интен-
сивно встряхивают. При наличии индикана хлороформ
в нижней части пробирки окрашивается в синий цвет
(рис. 2. 3). Степень окраски зависит от количества ин-
дикана в моче.
Реакция Яффе. Реактив. 2% раствор перманга-
ната калия: в цилиндр вместимостью 100 мл помещают
2 г перманганата калия, растворяют в 60—70 мл дистил-
лированной воды и доливают водой до метки.
Ход определения. Исследуемую мочу осво-
бождают от белка и фильтруют. В химическую пробирку
наливают 5—6 мл профильтрованной мочи. К взятой
порции мочи приливают равный объем концентрирован-
ной хлороводородной кислоты, а из бюретки добавляют
2—3 мл хлороформа. К содержимому пробирки по каплям
(!) прибавляют 2 % раствор перманганата калия (избы-
ток перманганата приводит к окислению индиго в изатин
40
желтоватого цвета). Пробирку тщательно закрывают
пробкой и осторожно смешивают содержимое путем не-
однократного (15—20 раз) переворачивания пробирки
или катания ее по столу. В случае сильного встряхива-
ния может образоваться стойкая эмульсия, препятствую-
щая разделению жидкости на слои. Затем устанавли-
вают пробирку в штатив и через несколько минут учи-
тывают реакцию по окраске слоя хлороформа, находя-
щегося на дне пробирки. При наличии индикана хло-
роформ окрашивается в фиолетовый или синий цвет. При
недостаточном добавлении перманганата калия (слабое
окисление), приеме больными препаратов иода слой хло-
роформа окрашивается в розово-красные оттенки. Диф-
ференцируют окраску, обусловленную приемом лекар-
ственных средств, путем использования тиосульфатной
пробы: при добавлении к пробе кристалликов тиосуль-
фата натрия розовато-красный оттенок исчезает, окраска
же, зависящая от индиго, остается.
В моче здорового человека индикан содержится в
незначительных количествах и обычно указанными про-
бами не обнаруживается. В некоторых случаях у здоро-
вых лиц хлороформ может окраситься в бледно-голубой
цвет, что принимают за норму.
Индикан в моче обнаруживают при непроходимости
кишечника, колите, перитоните, распаде опухолевой тка-
ни, эмпиеме, абсцессе.
2.1.10. Микроскопическое исследование осадка
Для приготовления нативных препаратов из осадка мо-
чи необходимо выполнять следующие указания: 1) оце-
нивать видимые осадки по цвету и характеру (см. 2.1.1);
2) собирать осадки мочи не раньше чем за 1—2 ч после
доставки ее в лабораторию и центрифугировать не ме-
нее 5—10 мин (см. 2. 1. 1); 3) готовить нативные пре-
параты с помощью пипеток с узким оттянутым концом.
Техника приготовления нативных пре-
паратов. Начиная приготовление, центрифужную
пробирку с мочой (после центрифугирования) быстрым
Движением наклоняют, сливают в пустую банку приблизи-
тельно третью часть мочи, находящейся над осадком,
и тотчас же возвращают пробирку в вертикальное поло-
жение. Эту манипуляцию производят так, чтобы не
взболтать осадок. Указательным пальцем правой руки
41
закрывают верхнее отверстие пипетки с суженным кон-
цом и вносят ее на дно центрифужной пробирки. При-
открывают верхнее отверстие пипетки: осадок мочи с
небольшим количеством жидкости набирается в пипетку.
Моментально закрывают пальцем верхнее отверстие пи-
петки и извлекают ее из пробирки. Взятый осадок по-
мещают на чистое предметное стекло и осторожно на-
крывают покровным стеклом. В правильно приготовлен-
ном препарате не должно быть пузырьков воздуха и
избыток жидкости не должен выходить за пределы по-
кровного стекла. Если осадок состоит из нескольких
слоев, то вначале готовят препарат, как описано выше,
а затем содержимое вновь центрифугируют и готовят
препараты из каждого слоя в отдельности. При отсут-
ствии видимого на глаз осадка препарат готовят как
обычно.
При наличии значительного осадка из уратов, фос-
фатов или эритроцитов сначала готовят нативный пре-
парат, а затем растворяют осадок, оставшийся в пробир-
ке, и снова готовят препарат для микроскопического
исследования. Приготовление двух препаратов необходи-
мо потому, что значительный осадок из перечисленных
выше компонентов препятствует обнаружению других
элементов мочи.
Растворение уратов. К осадку, оставшему-
ся в центрифужной пробирке, приливают 10 мл реактива
Селена (5 г буры и 5 г борной кислоты растворяют
в 100 мл горячей дистиллированной воды; раствор ох-
лаждают). Содержимое пробирки смешивают. Ураты
растворяются окончательно. Их можно растворить, до-
бавив вместо реактива Селена теплую дистиллированную
воду, а также подогрев осадок мочи, находящийся на
предметном стекле. Однако при охлаждении препарата
ураты вновь выпадают в осадок.
Растворение фосфатов. Фосфаты растворя-
ют в 10 % растворе хлороводородной кислоты (в ци-
линдр вместимостью 100 мл помещают рассчитанное ко-
личество дистиллированной воды и прибавляют неболь-
шими порциями при помешивании отмеренные в другом
цилиндре 10 г концентрированной хлороводородной кис-
лоты1). Техника растворения та же, что и уратов. При
1 Количество миллилитров, соответствующее 10 г концентрирован-
ной хлороводородной кислоты, можно узнать в любом химическом спра-
вочнике по таблице. Концентрированная хлороводородная кислота с
относительной плотностью 1,18—1,19 является 36—38 %.
42
растворении фосфатов разрушаются форменные элемен-
ты осадка, поэтому необходимо один препарат пригото-
вить до обработки 10 % раствором хлороводородной кис-
лоты, а другой — после такой обработки.
Растворение эритроцитов. Осадок из эри-
троцитов растворяют с помощью дистиллированной воды
таким же способом, как и солевые осадки. После раство-
рения эритроцитов вновь производят центрифугирование,
а затем готовят нативные препараты по описанной выше
методике.
При некоторых заболеваниях (рак мочевыводящих
путей, пиелонефрит и др.) нативные препараты готовят
из клочков, сгустков и нитей, пользуясь методом послой-
ного исследования мочи по Эрлиху. Для этого после
проведения физико-химического исследования и приго-
товления нативных препаратов мочу, оставшуюся в посу-
де, взбалтывают и просматривают с целью обнаружения
в ней клочков, сгустков и нитей. При наличии таких
элементов всю порцию мочи, каждый раз взбалтывая,
разливают в несколько чашек Петри. Затем, располагая
чашки на белом и черном фоне, с помощью шпателя
и иглы вылавливают имеющиеся клочки, сгустки или
нити, помещают на предметное стекло, растягивают их,
затем добавляют каплю мочи. Приготовленный препарат
накрывают покровным стеклом и изучают под микроско-
пом. При обнаружении в препаратах клеточных элемен-
тов, подозрительных или характерных для доброкачест-
венного или злокачественного новообразования, покров-
ные стекла с препаратов снимают, материал, остав-
шийся на предметных стеклах, подсушивают на воздухе
и окрашивают в течение 8—10 мин по Паппенгейму
(см. 3. 1. 8).
Если приготовленные нативные препараты необходимо
сохранить на некоторое время, то их переносят во влаж-
ную камеру (эксикатор, чашки Петри), куда, помимо
препаратов, помещают увлажненную вату. Во влажной
камере препараты могут быть сохранены в течение нес-
кольких часов.
Техника изучения нативных препара-
тов. Нативный препарат через 3—5 мин после его
приготовления помещают на предметный столик микро-
скопа1. Вначале препарат изучают при малом (окуляр
1 Монтаж фазово-контрастного устройства для изучения нативных
препаратов мочи см. 4.1.
43
7Х, объектив 8Х), а затем при большом увеличении
(окуляр 7Х, объектив 40 X) при опущенном конденсо-
ре. Для максимального просмотра препарата и во избе-
жание повторного изучения одного и того же участка
рекомендуют передвигать препарат по следующей схеме:
Если необходимо уточнить структуру найденных под
малым увеличением элементов, то препарат перемещают
по отношению к объективу так, чтобы нужные элементы
попали в центр поля зрения. Затем, не сдвигая пре-
парат, устанавливают большое увеличение и микроско-
пируют.
Изучение микроскопических элементов
мочи в норме
Элементы организованного (органического) осадка. Мно-
гослойный плоский эпителий (см. 2. 8; рис. 2. 4) в моче
женщин, полученной без помощи катетера, может быть
выявлен всегда. Особенно много плоского эпителия обна-
руживается в моче женщин, не проводивших тщательный
туалет наружных половых органов перед собиранием
мочи. Помимо поверхностного, в моче женщин выявляет-
ся промежуточный и парабазальный плоский эпителий
(см. рис. 2. 28). Количественные взаимоотношения плос-
кого эпителия, исходящего из разных слоев, определя-
ются фазой нормального менструального цикла и перио-
дами репродуктивной жизни женщины.
В моче девочек (до периода полового созревания)
выявляется парабазальный и промежуточный, в период
же полового созревания главным образом промежуточ-
ный и поверхностный плоский эпителий.
В моче мужчин плоский эпителий обычно не встре-
чается.
Эпителий переходный (мочевого пузыря) (см.
рис 2. 4) имеет различную величину и форму1, одно или
несколько пузырьковидных округлых ядер; цитоплазма
1 Форма и величина клеток зависят от того, из какого слоя сли-
зистой оболочки мочевого пузыря они происходят.
44
различной величины и формы в большинстве заполнена
каплями секрета и зернистостью. Урохром часто при-
дает цитоплазме желтый оттенок. Переходный эпителий
встречается в незначительном количестве — от единичных
до нескольких экземпляров в препарате.
Лейкоциты (см. 6. 7; рис 2. 4) — зернистые клетки
округлой формы, небольшой величины. В моче, имеющей
кислую реакцию, они сохраняют свою форму, теряют
зернистость, в цитоплазме четко просматриваются поли-
морфные ядра; при слабокислой реакции мочи в лейко-
цитах хорошо выражена зернистость, поэтому хуже про-
сматриваются ядра; при щелочной реакции лейкоциты
набухают, приобретают стекловидность, ядра в ряде кле-
ток еще заметны; в дальнейшем клетки увеличиваются в
размерах, утрачивают контур, цитоплазма разрушается,
становятся видны только свободные ядра нейтрофильных
гранулоцитов. В нормальной моче количество нейтро-
фильных гранулоцитов колеблется от единичных в препа-
рате до 4—6 экземпляров в поле зрения микроскопа.
Слизь в зависимости от реакции мочи бывает гомо-
генной или волокнистой, сероватого цвета. Обычно коли-
чество слизи незначительное.
Элементы неорганизованного (неорганического) осад-
ка. Соли кислой мочи (рис. 2. 5, а): 1) мочевая
кислота — кристаллы кирпично-красного или золотис-
то-желтого цвета в виде ромбических табличек, вере-
тена, бочонка, точильного бруска, часто располагаются
кучками, снопами, в виде шестигранных табличек и т. д.;
скапливаясь, иногда образуют розетки и «друзы» (при
почечнокаменной болезни); 2) ураты — в виде аморф-
ных коричневых зерен.
Соли щелочной мочи (рис. 2. 5, б, в, г): 1) о к с а л а-
т ы (щавелевокислая известь) — бесцветные, округлые
или овальные кристаллы в виде почтовых конвертов раз-
ных размеров, реже — песочных часов, гимнастических
гирь, пластинок с продольной исчерченностью и парал-
лельной слоистостью1; 2) трипельфосфаты Mg
(NH4) РО4- 6Н2О — кристаллы в виде бесцветных призм
с косо спускающимися плоскостями (форма гробовых
крышек), а иногда листьев папоротника, снежинок;
3) аморфные фосфаты — мелкозернистая, реже
крупнозернистая аморфная серая масса. Зерна аморфных
фосфатов обычно группируются в неправильные кучки;
Могут находиться как в кислой, так и в щелочной моче.
45
Рис. 2.5. Неорганизованные осадки мочи в норме.
а — соли мочевой кислоты и ураты; б — оксалаты; в — трипельфосфаты и
аморфные фосфаты; г — кислый мочекислый аммоний.
4) кислый мочекислый аммоний — в виде
шаров коричнево-желтого цвета, располагающихся от-
дельно, парами и группами. Эти кристаллы нередко
имеют шиповидные отростки, придающие им вид звезд,
плодов дурмана. У детей встречается в моче, имеющей
кислую реакцию. Количество перечисленных выше солей
в нормальной моче может быть различным.
Изучение микроскопических элементов мочи
при патологии
Элементы организованного (органического) осадка. Эпи-
телиальные клетки: а) эпителий уретры — упло-
щенные округлые или овальные клетки с четко или неяс-
46
но различимыми небольшого размера ядрами, с обильной
светлой цитоплазмой, лишенной зернистости; может встре-
чаться отдельно, но легче распознается в составе уре-
тральных нитей, обнаруживаемых чаще при хроническом
уретрите; б) эпителий переходный (мочевого
пузыря) описан выше; может встречаться в моче изо-
лированно, скоплениями и в виде групп (наличие групп
и выявление в «переходном» эпителии признаков атипии
диктует необходимость проведения дифференциальной
диагностики его с элементами доброкачественных и зло-
качественных новообразований); в) э п и т е л и й пе-
реходный (почечных лоханок) обычно имеет сход-
ство с переходным эпителием мочевого пузыря, но
может представлять собой сравнительно небольшие по
размеру клетки с вытянутой (с одной или двух сторон)
цитоплазмой и ядром, имеющим овальную форму, рас-
полагающимся по длине цитоплазмы, не имеющей зер-
нистости; в ряде случаев морфологически неотличим от
переходного эпителия мочевого пузыря (более глубоких
слоев); может располагаться отдельно, а также в виде
скоплений и групп (черепицеобразные образования);
увеличение количества переходного эпителия наблюдают
при остром и хроническом калькулезном цистите, пие-
лонефрите, почечнокаменной болезни, различных интокси-
кациях в области мочевыводящих путей, после инстру-
ментальных исследований (катетеризация, цистоскопия),
приеме некоторых лекарственных препаратов (уротропин,
цитостатики); г) эпителий почек (см. рис. 2. 4) и пред-
стательной железы чрезвычайно сходны между собой;
клетки обычно небольшого размера, круглой формы, с
ядром, расположенным ближе к периферии цитоплазмы;
легко подвергаясь процессам дегенерации, они часто со-
держат зернышки белкового происхождения и жировые
капли (в последнем случае они могут значительно уве-
личиваться в размерах); при наличии кровяного или
желчного пигмента этот вид эпителия может окраши-
ваться соответственно в бурый и желтушно-желтый цвет.
Эпителий почек обнаруживают при пиелонефрите, гло-
мерулонефрите, ОПН, амилоидозе почек, нефропатии бе-
ременных, некоторых инфекционных заболеваниях, инток-
сикациях. Эпителий простаты обнаруживают, например,
при хроническом простатите.
Трудность распознавания эпителиальных клеток обус-
ловлена изменениями, которым подвергается отторгнув-
шийся эпителий, утрачивая присущую ему форму. Пра-
47
вильному распознаванию их способствуют наличие белка,
его количество, других микроскопических элементов орга-
низованного осадка мочи: мочевых цилиндров, слоистых
телец простаты, семенных нитей, лецитиновых зерен.
Лейкоциты: 1) нейтрофильные грануло-
циты в нормальной моче описаны выше. В моче, име-
ющей резкощелочную реакцию, лейкоциты разрушаются
и вместе со слизью образуют тягучий слизистый (слизис-
то-гнойный или гнойно-слизистый) осадок. В моче, име-
ющей резкокислую реакцию, они приобретают четкие
контуры, в них ясно различается ядро, зернистость не
выражена. В моче с низкой относительной плотностью
лейкоциты увеличиваются в размерах и их трудно от-
личить от эпителиальных клеток почек и простаты. Для
дифференциации лейкоцитов от эпителиальных клеток
иногда используют реакцию на гликоген.
Проба на гликоген. На предметное стекло помещают каплю осадка
исследуемой мочи, добавляют каплю реактива Люголя, смешивают,
накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Лейкоциты, содер-
жащие гликоген, окрашиваются в бурый цвет, эпителиальные клетки —
в желтоватый.
Лейкоциты могут располагаться отдельно, скопления
ми и группами. Лейкоцитурию (увеличение количества
нейтрофильных гранулоцитов) и пиурию (увеличение ко-
личества нейтрофильных гранулоцитов до очень больших
пределов) наблюдают при воспалительных процессах
в почках и мочевыводящих путях: пиелонефрит, туберку-
лез почек, цистит.
Для выявления степени скрытой лей-
коцитурии (скрыто протекающие формы гломеруло-
нефрита, пиелонефрита) используют экспресс-метод (ме-
тод Гедхольта).
Метод Гедхольдта. Принцип. Пероксидаза лейкоцитов в при-
сутствии перекиси водорода окисляется, в результате чего цитоплазма
лейкоцита приобретает синюю или голубую окраску.
Реактив. Растворяют 11 г ацетата натрия CFhCOONa*ЗН2О
в 20 мл 0,5 % раствора уксусной кислоты (раствор 1). Затем в цилиндре
растворяют 300 мг диаминофлуорена и 130 мг флоксина в 70 мл 96 %
этанола (раствор 2). Готовят 3 % раствор перекиси водорода (раствор 3).
Раствор 1 прибавляют к раствору 2, затем добавляют раствор 3. Через
48 ч после приготовления реактив фильтруют и сохраняют в посуде из
темного стекла (перед употреблением реактив следует еще раз профильт-
ровать).
Ход определения. 10 мл свежеполученной мочи, имеющей
слабокислую реакцию (pH 5,0—6,5), фильтруют через бумажный фильтр.
Затем на фильтр наносят 3 капли красителя Prescott — Brodie. При нали-
чии в моче лейкоцитов более 10 мл в 1 мкл на месте нанесения
48
красителя появляется интенсивно-синее окрашивание. Если возникает
голубое окрашивание (6—9 лейкоцитов в 1 мкл), то реакцию описывают
как сомнительную. При отрицательной реакции (количество лейкоци-
тов меньше 5 в 1 мкл) пятно на фильтровальной бумаге имеет красный
цвет.
В последнее время с целью дифференциального
окрашивания и оценки осадка мочи используют «седимент
мочи» (фирма ЛАХЕМА, Чехословакия). Метод позволяет
отличить лейкоциты, окрашивающиеся в темно-синий цвет,
от эпителиальных клеток почек, окрашивающихся в крас-
ный цвет, а также произвести обзор наиболее важных эле-
ментов осадка мочи и их ориентировочную количественную
оценку. Описание набора реактивов, методики исследова-
ния изложены в инструкции к «седименту мочи»;
2) ацидофильные (эозинофильные)
гранулоциты (лейкоциты, зернистость которых
окрашивается эозином) в нативных препаратах отличают-
ся наличием крупной зернистости, сильно преломляющей
свет и равномерно заполняющей почти всю цитоплазму
клетки. Часто в небольшом количестве они могут быть
обнаружены при заболеваниях аллергической природы
(пиелонефрит), шистосоматозе;
3) лимфоциты меньше по размеру, чем нейт-
рофильные и ацидофильные гранулоциты. Они имеют круг-
лую форму; круглое ядро заполняет почти всю цитоплаз-
му, не содержащую зернистость. Выявляются при хро-
ническом гломерулонефрите, хроническом лимфолей-
козе. Обнаружение их в осадке мочи может свидетель-
ствовать в пользу раннего отторжения пересаженной
почки.
Количественное определение и изучение морфологических осо-
бенностей лейкоцитов с помощью суправитальной окраски, по методу
Пытеля и Шапиро. Собирают и центрифугируют свежеполученную
утреннюю мочу. В центрифужной пробирке оставляют 0,3—0,5 мл
жидкости над осадком, прибавляют 1—2 капли 1 % водного раствора
метиленового синего и дистиллированную воду до объема 1 мл. Про-
бирку оставляют на 5—7 мин при комнатной температуре. Подготав-
ливают камеру Горяева. Содержимое пробирки тщательно смешивают,
заполняют камеру Горяева, через 3—5 мин подсчитывают количество
лейкоцитов (см. 3.1.5, 3.1.6). Одновременно подсчитывают чис-
ло активных лейкоцитов1, которое выражают в виде соотношения
активных и неактивных лейкоцитов (1:2, 3:1 и т. д.) или в виде
абсолютного количества их в 1 мл мочи. Активные лейкоциты имеют
вид крупных светлых клеток с движущимися гранулами в цитоплазме,
остальные лейкоциты выглядят более мелкими, ядра в них окраши-
ваются в синий цвет.
1 Распознавание и подсчет активных лейкоцитов лучше произво-
дить с помощью иммерсионного объектива.
49
В моче здоровых людей активные лейкоциты обычно не выяв-
ляются, в некоторых случаях их число не превышает 200 экземпляров
в 1 мл (1:20). Увеличение в моче количества активных лейкоцитов
указывает на воспалительный процесс мочеполовых органов, а значи-
тельное их увеличение — на его остроту. Они могут быть выявлены при
пиелонефрите, цистите, простатите, воспалительных заболеваниях поло-
вых органов. Оценка их количества в динамике является критерием
эффективности проводимой терапии.
Эритроциты (см. 4. 5 и рис. 2. 4) — клетки округлой
формы, по размеру меньше лейкоцитов, цитоплазма ли-
шена зернистости и ядра. Характерный признак эритро-
цитов — наличие двойного контура, который можно ви-
деть при фокусировке микровинтом микроскопа. В моче,
имеющей слабокислую реакцию, эритроциты круглые,
бледно-желтого, желтовато-зеленоватого или красновато-
го цвета (неизмененные эритроцитьр. «Выщелоченные»
эритроциты имеют вид бесцветных дружков. В слабоще-
лочной моче они выглядят также, но имеют несколько
больший размер, чем обычные эритроциты. В моче, имею-
щей щелочную реакцию, они довольно быстро разруша-
ются. Фрагментированными называют эритроциты, в
структуре которых отсутствует часть (фрагмент) клетки.
Эритроциты в моче могут быть онаружены при раз-
личных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
Значительное содержание эритроцитов в моче — гемату-
рия — может наблюдаться при гематурической форме
гломерулонефрита, ОПН, почечнокаменной болезни, ту-
беркулезе почек, злокачественных новообразованиях, ге-
моррагических диатезах.
Мочевые цилиндры1 (рис. 2.6) — прямые и извитые
образования различной ширины и длины, иногда встре-
чающиеся в виде обломков. В таких случаях они закруг-
лены на одном конце и как бы обломлены на другом.
Цилиндры лучше обнаруживаются в свежевыпущенной
моче.
Различают несколько видов цилиндров:
а)	гиалиновые1 2 цилиндры — бледные, почти
прозрачные образования; их рекомендуется отыскивать
1 Образование цилиндров связано с осаждением белка в просвете
канальцев. Согласно современным представлениям, белковую основу
цилиндров составляет уропротеин Тамма — Хорсфолла; его продуциру-
ет эпителий почечных канальцев; в состав цилиндров также входят
агрегированные сывороточные белки.
2 Гиалин — полупрозрачное стекловидное белковое вещество плот-
ной консистенции.
50
(как и все остальные виды цилиндров) под малым увели-
чением при опущенном конденсоре или сильно суженной
диафрагме; более детально цилиндры изучают под боль-
шим увеличением (окуляр 7 X, объектив 40 X). Гиали-
новые цилиндры могут быть окрашены в буроватый, жел-
товатый или зеленовато-желтый цвет. Их поверхность
бывает частично покрыта солями (ураты, фосфаты), эпи-
телием почек, лейкоцитами. Гиалиновые цилиндры, в
которых гиалин расположен в виде капель (мелких или
крупных), называют гиалиново-капельными. Гиалин
может быть обнаружен также в виде гиалиновых
шаров;
б)	восковидные цилиндры значительно
крупнее гиалиновых, более плотные, грубые, бледно-жел-
того цвета; в них часто обнаруживают щели;
в)	лейкоцитарные цилиндры обычно пред-
ставляют собой гиалиновые цилиндры, полностью покры-
тые лейкоцитами, либо группы лейкоцитов в виде цилинд-
ров (образованию цилиндров из лейкоцитов способствуют
слизь и фибрин, которые склеивают лейкоциты между
собой);
г)	эпителиальные цилиндры — это гиали-
новые цилиндры, полностью покрытые эпителием почек,
либо состоящие из эпителия почек;
д)	зернистые цилиндры состоят из белковых
частиц — зернышек, образующихся из перерожденных
и распавшихся клеток эпителия почек; обычно эти ци-
линдры короткие и толстые; могут быть окрашены (как
и эпителиальные цилиндры) в красновато-бурый или бу-
рый цвет при наличии кровяного пигмента и в желтушно-
желтый — при наличии желчного пигмента. Для отличия
зернистых цилиндров от ложнозернистых, состоящих из
аморфных фосфатов, используют микрохимическую ре-
акцию.
Микрохимическая реакция. К препарату добавляют 1—2 капли
10 % раствора уксусной кислоты; аморфные фосфаты при этом должны
раствориться, зернышки же, состоящие из белка, остаются нерастворен-
ными;
е)	жирозернистые цилиндры покрыты раз-
ными по величине капельками жира, сильно преломляю-
щими свет; при большом увеличении капли становятся
блестящими и имеют желтоватый оттенок, при малом —
выглядят черными;
ж)	кровяные цилиндры (эритроцитарные)
состоят из эритроцитов; в их состав могут также входить
51
цилиндрические сгустки крови, образовавшиеся в моче-
вых канальцах;
з)	цилиндроиды похожи на цилиндры, но в отли-
чие от них имеют продольную исчерченность, концы их как
бы расщеплены и один из них обычно уже другого, состо-
ят из слизи. В моче здоровых людей единичные гиалино-
вые цилиндры могут быть обнаружены, например, после
физической нагрузки. Цилиндрурия сопровождает лихо-
радочные состояния, различного рода интоксикации,
инфекционные болезни, застойную почку, а также ряд
органических заболеваний почек: пиелонефрит, гломе-
рулонефрит, амилоидоз почек, ОПН.
Слизь (см. выше).
Фибрин — белковая волокнистая структура, окрашен-
ная в буроватые оттенки; располагается клочками; обна-
руживают в кровянистой моче при гематурической форме
гломерулонефрита, раке почки.
Семенные нити — сперматозоиды состоят из головки,
средней части и хвостика; головка грушевидной формы,
блестящая, более узкий ее конец обращен вперед
(см. 2.8.7).
Летициновые зерна — блестящие, круглые, мелкие
образования; значительно меньше,
(см. 2.8.7).
Слоистые тельца простаты (амилоидные тельца) —
образования округлой формы, окрашенные в желтоватый
или буроватый цвет, имеют слоистое строение (см. 2.8.7).
Эластические волокна (неизмененные) представляют
собой тонкие, нежные, блестящие двухконтурные нити
(см. 2.5.2). Обнаруживаются главным образом при рас-
паде новообразований, а также при туберкулезе почек
и мочевыводящих путей.
Уретральные нити состоят из слизи, лейкоцитов и
эпителия уретры. Различают слизистые и слизисто-гной-
ные уретральные нити.
Гигантские клетки Пирогова — Лангханса— округ-
лые клетки, с большим количеством ядер эллипсоидной
формы, расположенных в основном на периферии обиль-
ной цитоплазмы.
Клетки новообразований (см. 5.2).
Элементы неорганизованного (неорганического) осад-
ка. Могут быть обнаружены соли кислой и щелочной
мочи, описание которых приведено выше. Сравнительно
реже могут быть выявлены соли, представленные на
рис. 2.7.
52
чем эритроциты
Рис. 2.7. Неорганизованные осадки мочи при патологии.
а — сульфат кальция; б — гиппуровая кислота; в — карбонат кальция; г —
нейтральный фосфат кальция; д — нейтральный фосфат магния.
Сульфат кальция — кристаллы в виде длинных бес-
цветных игл, реже — табличек, иногда косо срезанных на
концах; кристаллы располагаются отдельно, друзами и
розетками. Встречаются в моче, имеющей резкокислую
реакцию, а также иногда в моче больных, лечащихся
серными водами.
Гиппуровая кислота — кристаллы в виде бесцветных
игл, ромбических табличек, длинных призм, столбиков;
располагаются отдельно, соединяясь под острым углом,
образуют неправильные фигуры и образования, сходные
со звездами. Встречается в моче, имеющей слабокислую
и кислую реакцию, после приема салициловой и бензойной
кислот, черники и брусники, при сахарном диабете, болез-
53
нях печени, гнилостных процессах в кишечнике и других
состояниях.
Карбонат кальция — кристаллы в виде бесцветных
зернышек и гимнастических гирь различной величины,
сгруппированных в кучки и друзы. Встречается в моче,
имеющей нейтральную или щелочную реакцию.
Нейтральный фосфат кальция — кристаллы, форма ко-
торых имеет вид клиновидно заостренных призм, снопов и
вееров, букетов, друз; клиновидно заостренные или копье-
видные кристаллы косо срезаны на тупом конце, острые
концы кристаллов обращены к центру. Иногда выявляют-
ся игловидные кристаллы. Аморфная разновидность со-
ли — в виде бесцветных обломков с неровными краями,
поверхность которых часто покрыта аморфными фосфата-
ми. Иногда встречается в моче, имеющей амфотерную,
нейтральную или слабокислую реакцию, у здоровых людей,
но главным образом при ревматизме, хлорозе и других
видах анемий.
Нейтральный фосфат магния — кристаллы в виде боль-
ших продолговато-ромбических табличек, обычно с косой
концевой гранью; иногда два кристалла плотно прилега-
ют друг к другу и имеют прямые или косые концевые грани;
некоторые кристаллы заканчиваются на обоих полюсах
тонкими иглами, идущими параллельно основной длинной
оси кристалла. Встречается в моче, имеющей щелочную
реакцию.
Кристаллы, встречающиеся в моче только при патоло-
гических состояниях (рис. 2.8): а) лейцин и тиро-
зин встречаются одновременно; кристаллы лейцина —
шары различной величины, желтовато-бурого или зелено-
вато-желтого цвета, имеют одновременно лучистую и кон-
центрическую исчерченность; кристаллы тирозина образу-
ют пучки, состоящие из тончайших игл. Лейцин и тирозин
обычно растворены в моче, поэтому для их обнаружения
предварительно удаляют белок, мочу выпаривают до ’/ю
объема и добавляют небольшое количество 96 % этанола;
образующийся осадок исследуют под микроскопом. Эти
кристаллы могут быть обнаружены в желтушной моче при
желтой дистрофии печени, отравлениях фосфором, лейко-
зе, тифе, оспе;
б)	жир и кристаллы жирных кислот —
жир представляет собой капельки разной величины, сильно
преломляющие свет; обнаруживаются внутри- и внекле-
точно, могут наслаиваться на цилиндры; жирные кисло-
ты имеют вид игл, лежащих отдельно друг от друга или
54
собранных в пучки. Могут быть обнаружены при нефроти-
ческом синдроме, тропической хилурии, обусловленной
присутствием ряда гельминтов;
в)	холестерин встречается в виде бесцветных
табличек различной величины со ступенеобразными усту-
пами, которые лежат изолированно или нагромождаются
одна на другую. Может быть обнаружен при нефротиче-
ском синдроме, эхинококкозе, новообразованиях мочевы-
делительной системы, абсцессе почки и некоторых других
заболеваниях;
г)	гематоидин — производное кровяного пигмен-
та, встречается в виде ромбических или игольчатых
кристаллов, собранных в пучок оранжево-красного цвета;
реже обнаруживается в виде скоплений из мелких зерен;
располагается внеклеточно. Может быть обнаружен при
синдроме сдавления^ почечнокаменной болезни, абсцессе,
новообразованиях мочевыделительной системы (светло-
клеточный рак почки);
д)	билирубин — игольчатые кристаллы или зер-
нышки от желтого до рубиново-красного цвета; могут
располагаться отдельно или в виде пучков, как правило,
внутриклеточно (в лейкоцитах, эпителиальных клетках);
обнаруживается в желтушной моче, например, при почеч-
ной желтухе;
е)	цистин — бесцветные прозрачные шестигранные
таблички, лежащие рядом или одна над другой; встречает-
ся при своеобразной наследственной патологии канальцев
нефрона, проявляющейся в блокировании реабсорбции
диаминомонокарбоновых кислот цистина и в выделении
последнего с мочой;
ж)	ксантин — мелкие, блестящие, имеющие ромбо-
видную форму кристаллы; обнаружение их свидетельству-
ет об образовании ксантиновых камней в почках или
мочевом пузыре;
з)	гемосидерин — продукт распада гемоглобина,
содержащий железо. Имеет вид темно-желтых зернышек,
располагающихся внутри- и внеклеточно, иногда придавая
цилиндрам буроватый оттенок (химическую реакцию на
гемосидерин см. 2.5.2).
В тех случаях, когда возникают затруднения в распо-
знавании солевого осадка при макро- и микроскопическом
исследовании, прибегают к микрохимическим реакциям.
Их проводят непосредственно на предметном стекле, в
пробирке; иногда используют специальные микрохимиче-
ские реакции, например мурексидную пробу (см. примеча-
55
Таблица 2.4. Основные физико-химические свойства различных со-
левых осадков мочи
Соль	Нагрева- ние	Кислоты		Щелочь
		хлороводо- родная	уксусная	
Мочевая кислота									+
Ураты	+	(образуются мочевой кис	кристаллы лоты)	+
Оксалаты	—	+	—	—
Гиппуровая кислота	+		—	+
Сульфат кальция	—	Трудно- растворим	—	—
Нейтральный фосфат кальция	—	+	+	—
Аморфные фосфаты, три- пельфосфаты	—	+	+	—
Кислый мочекислый ам- моний	+	(образуются мочевой кис	। кристаллы лоты)	+
Карбонат кальция	(с образ-	+	1	+	। ованием пузырьков СОг)		
Лейцин	+	Трудно- растворим	+	+
Тирозин	—	+	Трудно- растворим	+
Цистин	—	+	—	+
Ксантин	—	+	Хорошо растворим в NH3	+
Гематоидин	—	+	+	+
Билирубин	—	+	+	+
Примечание. Ураты очень хорошо растворяются в реактиве Селена;
мочевая кислота и кислый мочекислый аммоний дают положительную мурексид-
ную пробу; тирозин, цистин, ксантин особенно хорошо растворяются в аммиаке;
гематоидин с азотной кислотой дает синее окрашивание, а билирубин — зеленое;
холестерин хорошо растворяется в хлороформе, жир — в эфире, жирные кисло-
ты — в эфире и хлороформе. Мурексидная проба: исследуемые крис-
таллы помещают в фарфоровую чашку, прибавляют 2—3 капли концентриро-
ванной или разведенной азотной кислоты; содержимое фарфоровой чашки на-
гревают над пламенем горелки или на водяной бане; если кристаллы принадле-
жат к мочевой кислоте или кислому мочекислому аммонию, то после выпари-
вания образуется красноватая масса, принимающая от прибавления разведен-
ного аммиака пурпурно-красный цвет, а от гидроксида калия — фиолетовый.
ние к табл. 2.4). После проведения той или иной реак-
ции вновь готовят нативный препарат и микроскопи-
руют. Основные физико-химические свойства различных
солевых осадков, встречающихся в моче, приведены
в табл. 2.4.
56
Количественное определение форменных
элементов
Количественное определение форменных элементов в моче
производят с помощью: 1) метода Нечипоренко; 2) мето-
да Каковского — Аддиса.
Метод Нечипоренко. Обследуемому выдают стериль-
ную пробирку типа «сахарной» и предлагают собрать в
нее среднюю порцию утренней мочи. Свежесобранную
мочу, имеющую слабокислую реакцию, тщательно смеши-
вают и немедленно отливают точно 10 мл в градуирован-
ную центрифужную пробирку. Центрифугируют в течение
5 мин при 1500 об/мин. После центрифугирования пипет-
кой с узким оттянутым концом и баллоном отсасывают
надосадочную жидкость до объема 1 мл. Осадок тща-
тельно перемешивают в оставшейся надосадочной
жидкости и заполняют заранее подготовленную камеру
Горяева (см. 3.1.5; 3.1.6). Через 3—5 мин после заполне-
ния камеры приступают к подсчету форменных элементов.
Подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров произво-
дят с окуляром 7 X, объективом 40 X при опущенном
конденсоре в 100 больших квадратах сетки. Пересчет
ведут по следующей формуле:
Л.4000-106 А 1лб
х= 1600-16-- = — '°’
где х — число форменных элементов в 1 л мочи; А — чис-
ло форменных элементов в 100 больших квадратах сетки
камеры Горяева, 4000 — коэффициент перевода объема
одного малого квадрата СДооо мкл) в объем, равный
1 мкл; 1600 — число малых квадратов в 100 больших;
10 — отношение объема центрифугированной мочи к
объему надосадочной жидкости вместе с осадком; 106 —
количество микролитров в 1 л. В тех случаях, когда в
моче имеется очень большое количество форменных эле-
ментов, что затрудняет их подсчет в камере, осадок раз-
водят дополнительно еще в 2—4 раза. Произведенное
разведение учитывается при окончательном расчете ре-
зультатов исследования. У здорового человека (по дан-
ным А. 3. Нечипоренко) может содержаться в 1 л мочи
лейкоцитов не более 4- 106, эритроцитов не более
1* 106, цилиндров 0—1 на 4 камеры подсчета.
Метод Каковского — Аддиса. Мочу для исследования
собирают в течение 12 ч (например, с 20 ч вечера до 8 ч
утра). Первую порцию собирают в отдельную посуду; ее
57
количество учитывают при определении общего объема
мочи, собранного за 12 ч. Всю остальную мочу собирают
во второй сосуд. К моче добавляют консервант — 4—5
капель формальдегида или кристаллик тимола или не-
сколько капель трикрезола — для предотвращения разру-
шения форменных элементов.
После регистрации объема доставленной мочи рас-
считывают количество мочи, выделенное за 12 мин (1 /5 ч)
по формуле:
где Q — количество мочи, выделенное за 12 мин, мл;
V — объем доставленной исследуемой мочи, мл; t — вре-
мя, за которое была собрана моча, мин; 5 — коэффициент
пересчета на 1 /5 ч. Рассчитанное количество мочи поме-
щают в градуированную центрифужную пробирку и
центрифугируют 3 мин при 3500 об/мин. Отсасывают
надосадочную жидкость, оставляя при этом 0,5 мл мочи
с осадком. Если осадок оказывается больше 0,5 мл, то
оставляют 1 мл мочи. Подготавливают камеру Горяева,
и после тщательного смешения осадка с мочой заполняют
счетную камеру. Раздельно подсчитывают лейкоциты,
эритроциты и цилиндры. Расчитывают количество фор-
менных элементов в 1 мкл. При подсчете в камере Горяева:
х=-^-; при подсчете в камере Фукса — Розенталя:
х = где А — количество форменных элементов, под-
считанных во всей камере Горяева (Фукса — Розенталя);
0,9 и 3,2 — соответственно объем камеры Горяева (Фук-
са— Розенталя). Затем производят перерасчет формен-
ных элементов на суточное количество мочи по формуле:
В = х • 500 (1000) • 5 • 24, где В — содержание фор-
менных элементов в суточной моче; х — количество фор-
менных элементов в 1 мкл; 500 (1000) —количество
взятой мочи при осадке, равном 0,5 или 1 мл, мкл; 5 —
перевод количества мочи, выделенной за 12 мин, на 1 ч;
24 — перевод количества мочи, выделенной за 1 ч, на
сутки.
Пример расчета форменных элементов в каме-
ре Горяева. Количество мочи, собранное за 12 ч, равно 600 мл.
Количество мочи, выделенное за 12 мин: —522—= Ю мл; количество
12 • 5
лейкоцитов, подсчитанное в камере Горяева, — 50; количество лейкоци-
58
тов в 1 мкл: -g-g-= 55; количество лейкоцитов в суточной моче:
55- 500- 5- 24 (55- 60 000) = 3 300 000 или 3,3- 106/сут.
Для более точного суждения о количестве цилиндров
подсчитывают их число не менее чем в четырех камерах
Горяева.
В норме суточная экскреция форменных элементов
с мочой составляет: лейкоцитов до 2- 106/сут; эритро-
цитов до 1* 106/сут; цилиндров до 2- 104/сут.
2.1.11.	Бактериоскопическое исследование
осадка
Выявление микобактерий туберкулеза. Для бактерио-
скопического исследования мочи на наличие микобакте-
рий туберкулеза необходимо подготовить препараты и
окрасить их специальными способами. Микобактерии ту-
беркулеза обычно выделяются с мочой в небольшом ко-
личестве, поэтому для успешного их обнаружения лучше
собирать суточное количество мочи, в которое должна
обязательно входить утренняя порция. Из суточного ко-
личества мочи1 собирают осадок и центрифугируют его
в течение 5—10 мин. После центрифугирования осадок
помещают на чистое предметное стекло и подсушивают
на воздухе или в термостате, затем фиксируют путем
троекратного проведения над пламенем горелки. После
остывания препарат помещают для дополнительной фик-
сации в смесь Никифорова (этанол и эфир, взятые в рав-
ных объемах) на 10 мин. Фиксированный препарат окра-
шивают по Цилю — Нильсену (см. 2.5.3).
Приготовление препаратов методом
обогащения (с флотационным раствором). В литро-
вую колбу помещают 200—300 мл исследуемой мочи и
прибавляют 1—2 мл толуола или ксилола. Содержимое
колбы взбалтывают в течение 20 мин, доливают дистил-
лированной водой до заполнения горлышка колбы и
оставляют стоять 1—2 ч. В течение этого отрезка времени
на поверхности жидкости образуется кремообразный слой
толуола или ксилола, в котором концентрируются мико-
бактерии. К этому времени подготовляют водяную баню и
устанавливают над ней мостик, на который помещают
1 Рекомендуют также проводить исследование в стерильной, свеже-
собранной моче.
59
стерильное предметное стекло. Образовавшийся слой
осторожно снимают стерильной пипеткой с резиновым
баллоном и переносят на предметное стекло, помещенное
над парами кипящей водяной бани. Препарат высуши-
вают, фиксируют, как было описано выше, и окрашивают
по Цилю — Нильсену. Такие препараты рассматривают
под микроскопом, пользуясь иммерсионной системой,
продвигая их от одного края к другому, тщательно изу-
чая каждое поле зрения.
Микобактерии туберкулеза представляют собой тон-
кие, слегка изогнутые, рубиново-красного цвета палочки,
располагающиеся отдельно, скоплениями или группами
на синем фоне препарата (см. 2.5.3). Встречаются также
микобактерии туберкулеза, фагоцитированные лейкоци-
тами. В моче иногда встречаются сапрофиты, весьма
сходные с микобактериями туберкулеза. Это кислото- и
спиртоустойчивые микобактерии смегмы, поэтому по Ци-
лю — Нильсену они также окрашиваются в красный цвет.
В отличие от микобактерий туберкулеза микобактерии
смегмы более толстые и короткие, встречаются в сочета-
нии с различными микроорганизмами и плоским эпители-
ем. Отличить их от микобактерий туберкулеза иногда
бывает очень трудно. В сомнительных случаях применяют
способ, в основе которого лежит большая устойчивость
микобактерий туберкулеза к 0,01 % раствору гипохлори-
да калия, используемого для обесцвечивания.
Реактив. 0,01 % раствор гипохлорида калия: 25 г
хлорной извести растворяют в 300 мл дистиллированной
воды и сильно взбалтывают; 14 г карбоната калия раст-
воряют в 300 мл дистиллированной воды, сильно взбал-
тывают и оставляют на 6—8 ч; затем оба раствора
фильтруют через вату или марлю в одну колбу. Остав-
шийся на вате осадок промывают 100 мл дистиллирован-
ной воды. Смесь отстаивают и затем декантируют. В ре-
зультате получают 1 % раствор гипохлорида калия, кото-
рый образуется в результате взаимодействия хлорной
извести и карбоната калия. Этот раствор называют жаве-
левой водой. Он стоек. Для работы основной 1 % раствор
разводят в 100 раз, получая 0,01 % раствор. Для обеспе-
чивания окрашенного по Цилю — Нильсену препарата
иммерсионное масло осторожно стирают с препарата
ватой, смоченной бензином или ксилолом, и на мазок
наливают 0,01 % раствор гипохлорида калия, который
оставляют на 2 ч, а затем смывают. Сапрофиты при этом
обесцвечиваются, а микобактерии туберкулеза сохраняют
60
красный цвет. Рекомендуют также параллельно произво-
дить посев осадка мочи на специальные питательные среды
и проводить биологическую пробу на морской свинке.
Исследование осадка мочи на гонококки. Технику
бактериоскопического исследования на гонококки см. 2.8.2.
Примечание. В тех случаях, когда необходимо установить
бактериурию, обусловленную Е. coli, Proteus, Aerobacter, Salmonella,
используют диагностическую бумагу «нитрифан» (фирма ЛАХЕМА,
ЧССР). В специальной инструкции, приложенной к каждой партии
бумаги, подробно изложена техника выявления бактериурии.
2.2.	Исследование содержимого желудка
В настоящее время взятие содержимого желудка осу-
ществляется в специализированных кабинетах поликли-
ники или стационара. Метод получения содержимого
желудка и объем его исследования определяются воз-
можностями лечебно-профилактического учреждения,
диагностическими задачами и устанавливаются лечащим
врачом. Содержимое желудка непосредственно после
взятия его у обследуемого доставляют в клинико-диагно-
стическую лабораторию вместе с направлением, в кото-
ром, помимо паспортных данных, указывают способ взя-
тия, раздражитель желудочной секреции и цель исследо-
вания.
Клинический анализ содержимого желудка преду-
сматривает определение физических свойств, некоторых
химических показателей, проведение микроскопического
и в ряде случаев бактериоскопического исследований.
Результаты исследований оформляют на бланке анализа.
2.2.1.	Методы получения
Содержимое желудка получают с помощью фракционного
метода. Для решения специальных задач его извлекают
натощак или получают промывные воды желудка. Для
диагностики предраковых заболеваний и злокачествен-
ных новообразований используют материал, полученный
во время прицельной гастробиопсии.
Фракционный метод. При получении содержимого
желудка фракционным методом соблюдают следующие
методические указания: 1) содержимое желудка берут в
специально предназначенном для этой цели помещении;
61
2)	во время исследования обследуемый должен находить-
ся за ширмой или в отдельной кабине, что исключает
отрицательные эмоции, возникающие при наблюдении за
введением зонда и получением содержимого желудка у
других лиц; 3) учитывают общие противопоказания к
зондированию желудка: недавнее желудочно-кишечное
кровотечение, аневризму аорты, резко повышенное арте-
риальное давление, заболевание сердца с выраженной
недостаточностью кровообращения, повреждения пище-
вода, вторую половину беременности, сахарный диабет;
4) в качестве энтерального раздражителя желудочной
секреции используют 7 % отвар сухой капусты, а в каче-
стве парентеральных раздражителей — гистамин или
пентагастрин; 5) подготавливают все необходимое (жгут,
адреналин, димедрол, супрастин и др.) для оказания не-
отложной помощи при возникновении осложнений после
введения гистамина; 6) взятие содержимого желудка
осуществляют в утренние часы после 14-часового голода-
ния; 7) стремятся к наиболее полному получению содер-
жимого желудка с помощью вакуум-аппарата либо
шприца; 8) получают 9 порций содержимого желудка:
одну натощак, четыре 15-минутные порции (в течение
1-го часа) —базальная секреция, четыре 15-минутные
порции (в течение 2-го часа) — стимулируемая секреция;
9) разъясняют несложность и безопасность предстоящей
манипуляции обследуемому, по отношению к которому
медицинский персонал обязан проявлять тактичность.
Устройство тонкого зонда и подготов-
ка его к исследованию. Тонкий желудочный
зонд — полая резиновая трубка без оливы, длиной около
1,5 м, толщиной 3—5 мм; диаметр просвета — 2—3 мм.
На расстоянии 1,5—3,5 см от закругленного конца труб-
ки имеются два отверстия, через которые в зонд в момент
аспирации поступает содержимое желудка. На протяже-
нии длины зонда нанесены две метки: 1-я на расстоянии
50—55 см от закругленного конца (соответствует рас-
стоянию от зубов до входа в желудок), 2-я — на расстоя-
нии 70—75 см (соответствует входу в привратниковую
часть желудка). Зонд должен быть эластичным, а края
отверстий не иметь зазубрин и трещин, которые травми-
руют слизистую оболочку желудка. Перед взятием содер-
жимого желудка зонд стерилизуют, погружая его на
5 мин в кипящую воду (длительно кипятить зонд не реко-
мендуется, ибо при этом он вскоре теряет эластичность).
Установка для непрерывной вакуум-
62
аспирации содержимого желудка. Уста-
новка рассчитана на одновременное взятие содержимого
желудка у 5 человек. Каждый обследуемый находится
в кабине, отделенной от других настольными ширмами.
Посуда с извлекаемым содержимым желудка скрыта от
обследуемых вертикальным полукруглым пластмассовым
барьером высотой около 20 см. Эта же посуда, а также
ртутный манометр, фиксирующий уровень вакуума, хоро-
шо видны лаборанту, наблюдающему за возможными
нарушениями в ходе взятия желудочного содержимого,
появлением примеси крови. Величина вакуума в 6,6—
7,9 кПа (50—60 мм рт. ст.), создаваемая водоструйным
насосом стандартной конструкции, является оптимальной,
так как обеспечивает полное отсасывание содержимого
желудка и не вызывает кровотечений.
Методика приготовления 7% отвара
из сухой капусты. Белокачанную капусту шин-
куют, высушивают и заготовляют впрок. 21 г сухой ка-
пусты заливают 500 мл воды, кипятят в течение 30—40
мин, пока не останется 300 мл жидкости. Затем отвар сце-
живают через 2 слоя марли, разливают в чистую проки-
пяченную посуду и хранят в холодильнике в течение 14
дней. Перед использованием отвар оттитровывают. В хи-
мический стаканчик отмеривают 10 мл отвара, из капель-
ницы прибавляют 1—2 капли 1 % спиртового раствора
фенолфталеина и титруют 0,1 н. раствором гидроксида
натрия до легкого потемнения. В связи с тем что отвар
имеет темную окраску, титрование проводят на белом
фоне и сравнивают с окраской отвара, налитого в отдель-
ный химический стаканчик. Для определения титра от-
вара необходимо количество щелочи, пошедшее на тит-
рование 10 мл капустного отвара, умножить на 10. Ко-
нечный титр отвара должен быть равен 20 ммоль/л. Если
титр отвара выше 20 ммоль/л, то его разбавляют кипя-
ченой водой.
Техника извлечения. Обследуемому предла-
гают снять зубные протезы, расслабить туго стянутый
пояс и предупреждают, что он должен дышать через нос
(профилактика удушья и вместе с тем отвлекающий пси-
хологический прием). Затем обследуемому повязывают
фартук и усаживают так, чтобы его спина плотно приле-
гала к спинке стула, а голова была несколько наклонена
вперед. В руки обследуемому дают почковидный лоток,
в который он во избежание заглатывания слюны во вре-
мя взятия содержимого желудка должен ее сплевывать.
63
Заранее подготовленный стерильный зонд захватывают
правой рукой, несколько отступя от его закругленного
конца. Лаборант становится с правой стороны от обсле-
дуемого, предлагает ему приоткрыть рот и, вводя влаж-
ный теплый конец зонда в ротовую полость по направле-
нию к глотке, просит сделать глотательное движение.
В момент заглатывания зонда еще раз напоминают о
необходимости дышать через нос и быстро продвигают
зонд на расстояние 55—65 см от края зубов. Правильнее
вводить зонд на глубину, равную росту обследуемого
в сантиметрах минус 100. Содержимое желудка берут
в положении сидя или лежа на левом боку. Перифери-
ческий конец зонда подсоединяют к вакуум-аппарату или
к канюле 20-граммового шприца и производят полную
аспирацию содержимого желудка натощак. Эта порция
обозначается как «порция натощак». Она должна быть
получена в течение первых 5 мин после введения тонкого
зонда. Затем непрерывно1 аспирируют содержимое же-
лудка в течение 1-го часа (базальная секреция). Полу-
чают четыре 15-минутные порции, помещая каждую из
них в отдельную пробирку. Вслед за этим через зонд
вводят 200 мл подогретого до 37 °C 7 % отвара сухой
капусты или подкожно точно рассчитанную на 1 кг массы
обследуемого дозу гистамина или пентагастрина. Через
10 мин содержимое желудка полностью аспирируют, а
еще через 15 мин извлекают весь «остаток». Затем не-
прерывно получают содержимое желудка в течение 2-го
часа (стимулируемая секреция); извлекают 4 порции
с интервалом в 15 мин, помещая каждую порцию в от-
дельную пробирку. Если же стимуляция секреции была
произведена гистамином, то «остаток» не получают, а
аспирируют четыре 15-минутные порции, как указано
выше.
По окончании аспирации содержимого желудка зонд
удаляют. Закругленный конец зонда прополаскивают
в небольшом сосуде с водопроводной водой для удаления
клочков и сгустков, которые могут находиться в его от-
верстиях. Затем зонд промывают снаружи и изнутри под
струей водопроводной воды, вытирают мягкой тряпкой,
помещают в сосуд с 1 % раствором борной кислоты и
прикрывают притертой пробкой (борная кислота предо-
храняет резину от высыхания).
При отсасывании шприцем пауза не должна превышать 2—3 мин.
64
Получение содержимого желудка натощак. Содержи-
мое желудка может быть взято только натощак при подо-
зрении на стеноз привратника или гиперацидный гастрит
(для последующего промывания желудка от накаплива-
ющейся слизи), а также рак желудка. С этой целью вво-
дят тонкий зонд так, как описано выше, и аспирируют все
желудочное содержимое с помощью вакуум-аппарата или
шприца. Полученное желудочное содержимое помещают
в пробирку и доставляют в лабораторию с указанием:
«Содержимое желудка натощак».
Получение промывных вод желудка. Промывные воды
получают после введения теплого изотонического раст-
вора хлорида натрия при сочетании мягкого соскабли-
вания с энергичным промыванием желудка. С этой целью
вводят двойной зонд, предложенный Бахменд1, и извлека-
ют желудочное содержимое натощак. Желудок промы-
вают дважды раствором Рингера (по 150 мл в каждой
порции). В баллон с помощью шприца Жане вводят 60—
100 мл воздуха и соскабливают слизистую оболочку же-
лудка раздутым баллоном. Не выпуская воздух из бал-
лона, в желудок снова вводят 50—60 мл раствора Рин-
гера, которым смывают отслоившиеся клетки как со сте-
нок желудка, так и с поверхности самого баллона. После
этого содержимое желудка сразу извлекают. Воздух из
баллона отсасывают с помощью шприца Жане. Зонд
извлекают. Смывают поверхность баллона, извлеченного
из желудка. В лабораторию доставляют все 5 порций.
Гастробиопсия. Материал с участков поражения сли-
зистой оболочки желудка, опухолей и опухолевидных
образований получают в эндоскопических отделениях
лечебно-профилактических учреждений с помощью со-
временной аппаратуры.
2.2.2.	Определение физических свойств
Для характеристики физических свойств содержимого
желудка определяют его количество, цвет, запах, реак-
цию, наличие видимых примесей: слизистых, слизисто-
кровянистых, тканевых клочков.
Количество определяют в мерном цилиндре. Цвет и
запах устанавливают органолептически. Реакцию опреде-
1 В настоящее время существуют и другие зонды аналогичной
конструкции.
4 — 1730
65
ляют с помощью универсальной лакмусовой бумаги (см.
2.1.1). Наличие видимых примесей определяют при ос-
мотре слоя содержимого желудка, находящегося у дна
посуды, в которой он был доставлен в лабораторию, а
также в процессе приготовления препаратов для микро-
скопического исследования; состав примесей уточняют
при микроскопическом исследовании препаратов (см. 2.2.10).
При взятии содержимого желудка фракционным спо-
собом с помощью тонкого зонда перечисленные выше
физические свойства устанавливают в каждой порции.
Если содержимое желудка взято натощак, то физические
свойства определяют в одной порции, а при получении
промывных вод желудка — в нескольких порциях. В норме
содержимое желудка имеет беловатый цвет с ясной опа-
лесценцией, индифферентный или слегка кисловатый
запах, кислую реакцию и небольшое количество слизис-
тых клочков, смешанных с содержимым желудка (нормы,
касающиеся объема содержимого желудка, см. 2.2.4).
При патологии цвет содержимого желудка может
быть алым, бурым (примесь крови), зеленовато-желтым
(примесь желчи), в нем могут быть обнаружены слизисто-
кровянистые, кровянисто-слизистые и тканевые клочки,
количество слизи может быть увеличенным и резко умень-
шенным.
2.2.3.	Определение кислотности
К определению кислотности содержимого желудка прис-
тупают после определения физических свойств и приго-
товления препаратов для микроскопического исследова-
ния. Устанавливают: а) общую кислотность — сумму
всех кислореагирующих соединений желудочного содер-
жимого, которую составляют свободная соляная кислота,
связанная соляная кислота, органические кислоты и
кислые однозамещенные фосфаты; б) свободную соляную
кислоту; в) связанную соляную кислоту, находящуюся в
соединении с белками и продуктами их переваривания.
Кислотность определяют путем титрования желудочного
содержимого 0,1 н. раствором NaOH (реакция нейтрали-
зации). Результаты определения кислотности выражают
в миллимолях. Кислотность определяют в свежеполучен-
ном содержимом желудка, так как при его стоянии изме-
няется соотношение между свободной и связанной соля-
ной кислотой, а также общая кислотность. В специализи-
66
рованных учреждениях кислотность определяют методом
вне- или внутрижелудочной pH-метрии (см. 2.2.5).
Метод Тепфера. Реактивы: 1) 0,5 % спиртовый
раствор диметиламидоазобензола: 0,5 г диметиламидоазо-
бензола помещают в мерный цилиндр вместимостью 100 мл
и доливают до метки 96 % этанолом; 2) 1 % спиртовый
раствор фенолфталеина: 1 г фенолфталеина помещают
в цилиндр вместимостью 100 мл и доливают до метки
96 % этанолом; оба раствора можно хранить отдельно;
удобнее пользоваться смесью индикаторов, слив их в
одну капельницу в равных объемах; растворы стойки;
3) 0,1 н. раствор NaOH (приготовление см. 6.1.1); 4) 1 %
раствор ализаринсульфоновокислого натрия: 1 г реакти-
ва помещают в цилиндр вместимостью 100 мл и долива-
ют дистиллированной водой до метки.
Ход определения. Определение ведут в двух
отдельных порциях содержимого желудка. В 1-й порции
определяют свободную соляную кислоту и общую кислот-
ность, во второй — связанную соляную кислоту.
Для определения кислотности в 1-й порции содержи-
мого желудка в химический стаканчик помещают 10 или
5 мл профильтрованного содержимого желудка и прили-
вают из капельницы 1—2 капли смеси индикаторов. В
присутствии свободной соляной кислоты содержимое
желудка окрашивается в красный цвет, при отсутствии
ее — в желтый или оранжевый цвет. Записав уровень 0,1 н.
раствор NaOH в бюретке, производят 1-е титрование
содержимого желудка до появления желтовато-красного
окрашивания; количество израсходованной на титрова-
ние щелочи записывают. Вслед за этим производят 2-е
титрование до появления стойкого розового окрашивания;
количество щелочи, израсходованной на титрование,
записывают. По результатам 1-го титрования рассчиты-
вают содержание свободной соляной кислоты, так как
индикатор диметиламидоазобензол реагирует только в
присутствии свободной соляной кислоты и в момент пол-
ной нейтрализации ее щелочью изменяет окраску, что
соответствует окончанию 1-го титрования. Индикатор
фенолфталеин не изменяет окраски содержимого желуд-
ка, так как реагирует в момент перехода кислой реакции
в щелочную, при полной нейтрализации всех кислореаги-
рующих веществ. Изменение его окраски свидетельству-
ет об окончании 2-го титрования. Количество щелочи,
израсходованное в обе фазы титрования, соответствует
общей кислотности.
Д **
67
Пример расчета. Взято 5 мл содержимого желудка. Уровень
0,1 н. раствора щелочи установлен на делении «0». На 1-е титрование
израсходовано 1 мл 0,1 н. раствора щелочи, на 2-е — 2 мл. На 100 мл
содержимого желудка будет израсходовано 0,1 н. раствора NaOH в 20
раз больше: 1-е титрование— 1- 20 = 20 мл 0,1 н. раствора NaOH;
2-е титрование — 2* 20 = 40 мл 0,1 н. раствора NaOH. Ответ:
содержание свободной соляной кислоты — 20 ммоль/л; общая кислот-
ность — 40 ммоль/л. При титровании 10 мл содержимого желудка
получающиеся цифры умножают на 10. Если исходный уровень 0,1 н.
раствора NaOH находится не на «0», то при расчетах вычитают величину
исходного уровня, записанную до титрования.
При отсутствии свободной соляной кислоты (появле-
ние желтой или оранжевой окраски при добавлении 1 —
2 капель смеси индикаторов) содержимое желудка титру-
ют до появления стойкого розово-красного окрашивания.
Пример расчета. Для титрования взято 5 мл исследуемого
содержимого желудка. Исходный уровень 0,1 н. раствора NaOH в бюрет-
ке у деления «0». Титрование заканчивается в момент появления стой-
кого розово-красного окрашивания содержимого желудка; уровень
0,1 н. раствора NaOH в бюретке у деления шкалы 0,5; 0,5 • 20 = 10 мл
0,1 г раствора NaOH. Ответ: содержание свободной соляной кислоты
0 ммоль/л; общая кислотность— 10 ммоль/л.
Во 2-й порции содержимого желудка определяют
связанную соляную кислоту. Для этого в химический
стаканчик помещают 5 или 10 мл профильтрованного
содержимого желудка, прибавляют 1—2 капли 1 % вод-
ного раствора ализаринсульфоновокислого натрия, после
чего содержимое желудка окрашивается в желтый цвет.
Установив и записав исходный уровень 0,1 н. раствора
NaOH в бюретке, титруют содержимое желудка через
красный цвет до фиолетового. Этот момент соответствует
нейтрализации всех кислореагирующих веществ, за
исключением связанной соляной кислоты. Отмечают ко-
личество 0,1 н. раствора NaON, израсходованного на
титрование. Для расчета связанной соляной кислоты ис-
пользуют данные, получаемые при определении общей
кислотности в 1-й порции (по Тепферу) и всех кисло-
реагирующих веществ во 2-й порции содержимого же-
лудка.
Пример расчета. На титрование 5 мл исследуемого содер-
жимого желудка израсходовано 2,5 мл 0,1 н. раствора NaOH (ис-
ходный уровень щелочи на делении «0»). При установлении общей
кислотности по методу Тепфера в 1-й порции израсходовано 3 мл
0,1 н. раствора NaOH, во 2-й — 2,5 мл. Количество NaOH, необходи-
мое для нейтрализации связанной соляной кислоты, составит: 3,0 —-
2,5 = 0,5 мл 0,1 н. раствора NaOH; 0,5- 20= 10 мл 0,1 н. раствора
NaOH. Ответ содержание связанной соляной кислоты — 10 ммоль/л.
68
2.2.4.	Определение кислотной продукции
Помимо определения кислотности титрационным спосо-
бом, для более правильной оценки кислотообразующей
функции желудка устанавливают абсолютную величину
продукции соляной кислоты в единицу времени — КП.
Исходя из значений кислотности, можно определить КП
по свободной соляной кислоте, связанной соляной кисло-
те и общей кислотности1. При определении КП выпол-
няют следующие методические указания: 1) производят
наиболее полное извлечение содержимого желудка и точ-
но определяют его количество в каждой порции; 2) стре-
мятся к наиболее точному определению кислотности со-
держимого желудка; 3) при значительной примеси жел-
чи к содержимому желудка КП не определяют.
Ход определения. Каждую порцию содержи-
мого желудка, полученного фракционным методом с
помощью тонкого зонда, титруют отдельно. В каждой
порции устанавливают и записывают показатели общей
кислотности, свободной и связанной соляной кислоты
(см. 2.2.3). Для расчета КП необходимо иметь следую-
щие показатели: 1) количество содержимого желудка
каждой порции; 2) показатели общей кислотности или
свободной соляной кислоты каждой порции, полученные
в результате определения кислотности титрационным спо-
собом. КП выражают в миллимолях. Вычисление КП
для каждой порции содержимого желудка производят
по формуле:
где А — количество содержимого желудка данной пор-
ции, мл; В — показатель общей кислотности или свобод-
ной соляной кислоты данной порции, ммоль/л. Вслед
за определением КП в каждой порции определяют КП
отдельно за 1-й час (базальная секреция) и за 2-й час
(максимальная или стимулируемая секреция). С этой
целью суммируют раздельно показатели общей кислот-
ности или свободной соляной кислоты первых четырех
порций содержимого желудка и последующих четырех
порций. Полученные цифры соответствуют КП для ба-
зальной и стимулируемой секреции.
1 Наиболее информативным является расчет и интерпретация КП
по показателям общей кислотности.
69
Рис. 2.9. Номограмма для определения кислотной продукции по пока-
зателям количества и кислотности содержимого желудка.
КП проще определять, пользуясь номограммой, пред-
ложенной Калиниченко (рис. 2.9). Чтобы определить
КП в миллимолях, необходимо соединить линейкой
нанесенные на противоположных ветвях кривой цифры,
соответствующие объему и кислотности данной порции
содержимого желудка; в месте пересечения линейки с
вертикальной линией номограммы находят значения КП
для каждой порции содержимого желудка. Далее уста-
навливают значения КП отдельно для базальной и сти-
мулируемой фаз секреции так, как описано выше. Ниже
приводятся нормативы различных видов кислотности у
взрослых и детей (табл. 2.5, 2.6).
70
Таблица 2.5. Нормативы некоторых показателей содержимого же-
лудка натощак для базальной, стимулируемой секреции и субмакси-
мальной стимуляции гистамином
Условия взя- тия и полу- чения содер- жимого же- лудка	Часовое напряже- ние (объ- ем, мл)	Общая кислот- ность	Свобод- ная HCI	Связан- ная HCI	КП по показате- лям сво- бодной HCI	КП по показате- лям об- щей кис- лотности
			ммоль/л		ммоль	ммоль
Натощак	Не бо- лее 50	до 40	до 20	—	Не свы- ше 0,1	—
Базальная секреция	50—100	40—60	20—40	10—15	1,0—4,0	м. 0—5,0 ж. 0—4,0
Стимулируе- мая секре- ция	50—110	40—60	20—40	10—15	1,0—4,5	—
Субмакси- мальная стимуляция гистамином	100—140	80—100	65-85	10—15	6,5—12,0	м. 6,0— 16,0 ж. 5,0— 13,0
Таблица 2.6. Показатели секреторной функции желудка у детей
в возрасте 7—14 лет (по Б. Г. Апостолову и Т. Ф. Балашовой, 1973; по
Т. Ф. Балашовой, 1978)
Показатели	Натощак	Базальный секрет	Стимулируемый секрет
Количество, мл Свободная HCI, ммоль/л Дебит свободной HCI, ммоль/ч Общая кислотность, ммоль/л	5—40 0—20 0—40	40—100 10—28 1 ±0,15(0,65 — 1,70) 20—50	40—110 30—60 1,75±0,21 (1,50—3,58) 40—80
2.2.5.	Внежелудочная и внутрижелудочная
рН-метрия
Определение кислотности методом титрования недоста-
точно точно. Более достоверные данные об истинной
кислотности желудочного содержимого дает измерение
концентрации свободных водородных ионов с помощью
71
1,0
2,0-
г0,1
-0,2
-0.3
-0.4
-0,5
-0,6
-0,7
-0.8
-0.9
-1,0
§
$

2,0
§

сз

500,0—j—500,0
400,0^^400,0
300.0-
200,0-
300,0
200,0
100,0 —— юо.о
80,0 ~
60,0--
50,0--
40,0--
30,0--
20,0
РН
1.9-
1,8--
1.7--
1,6-г
1.4~-^
1.3--
1,2~-
0,9-'-
0.8-'-
0.7±
1.5
1,0
3,0-
4,0-|-4 О
5,0-
6.0-
7.0-
8.0-
9,0-
10,0-
3,0
5,0
6,0
7.0
8.0
§
Q3
С
20,0-.-20,0
:-30,0
—40,0
— 50,0
-60,0
— 70,0
—80,0
— 90,0
^100,0
Рис. 2.10. Номограмма для опре-
деления темпа секреции Н-ионов.
pH-метрии. В последнее
время для этих же целей
используют прицельную
эндоскопическую рН-мет-
рию1.
Внежелудочная рН-
метрия. Для внежелудоч-
ной pH-метрии содержи-
мое желудка получают,
согласно правилам для
фракционного метода (см.
2.2.1). В качестве раздра-
жителя секреции исполь-
зуют гистамин. Получают
две порции содержимого
желудка: за 1-й час (пери-
од базальной секреции) и
за 2-й час (период стиму-
лируемой секреции). Точ-
но регистрируют объем 1-й
и 2-й порций в миллилит-
рах. Затем потенциомет-
ром2 определяют pH раз-
дельно для 1-й и 2-й пор-
ций содержимого желуд-
ка. Темп желудочной сек-
реции Н-ионов определяют
по номограмме (рис. 2.10).
Для этого полученные зна-
чения объема и pH в каж-
дой порции содержимого
желудка откладывают на соответствующих шкалах номо-
граммы, соединяют прямой линией с продолжением на
шкалу темпа секреции Н-ионов и в точке пересечения с ней
находят искомую величину.
Пример. Объем порции содержимого желудка 100 мл, pH 1,05.
Темп секреции Н-ионов равен 11 ммоль/ч.
По данным некоторых авторов, темп стимулированной
секреции у здоровых лиц колеблется в пределах от 5
1	Прицельная pH-метрия, проведенная в сочетании с фиброэндо-
скопией, обеспечивает: выявление характера и распространенности
морфологических изменений в желудке, оценку процессов кислотной
продукции в различных отделах желудка, определение границ кислото-
образующих зон желудка.
2	В последнее время используют универсальный иономер ЭВ-74.
72
до 20 ммоль/ч. Темп секреции Н-ионов для базальной
секреции (вне зависимости от пола и возраста) ниже
стимулируемой в 7,7 раза. При хроническом гастрите
с атрофией железистого аппарата темп стимулирован-
ной секреции не превышает 2 ммоль/ч, а при кишечной
метаплазии слизистой оболочки желудка он может быть
не менее 0,01 ммоль/ч.
Внутрижелудочная pH-метрия. За 12—14 ч до начала
процедуры исключают прием пищи и всяких медикамен-
тов, курение, при наличии застойных явлений промы-
вают желудок. За 30 мин до начала исследования вклю-
чают pH-метр. Устанавливают положение переключателя
прибора: «род работы» — на pH, «размах» — до 15 pH
(для pH-метра типа «рН-340»). Подключают зонд к
pH-метру через приставку. За 15 мин до начала иссле-
дования оливу pH-зонда выдерживают 10 мин в теплой
воде (до 50 °C) и 5 мин в насыщенном растворе хлорида
калия, после чего ополаскивают теплой водой. Перед
каждым исследованием каждый pH-зонд калибруют.
С этой целью зонд помещают поочередно в буферные
растворы с pH 9,18—1,10 (подогретые до 37 °C) и запи-
сывают показания прибора отдельно для положения пе-
реключателя приставки «Антрум» и «Корпус». Получен-
ные результаты используют для построения калибровоч-
ного графика для данного рН-зонда.
Обследуемый находится в сидячем или полулежачем
положении. Зонд перед введением обрабатывают 70 %
этанолом, ополаскивают теплой водой (38—40 °C). Вво-
дят зонд, осуществляя контроль над его положением по
ориентировочной длине вводимой части зонда, показани-
ям pH-метра («Антрум», как правило, должен показы-
вать pH больше, чем «Корпус»)' и данным рентгеноско-
пии. Определяют pH базальной секреции, регистрируя
показатели каждые 5 мин на протяжении 20 мин. В конце
базального периода осуществляют так называемый ще-
лочной тест1. С этой целью через дополнительный канал
зонда вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия, растворен-
ного в 30 мл кипяченой воды (37 °C), фиксируют время
введения, а показатели pH записывают в течение шести
5-минутных интервалов. Вводят активатор (пробный
завтрак): капустный отвар, гистамин, пентагастрин, ин-
сулин или ингибитор (атропин). Показатели pH в 5-ми-
1 Если щелочной тест не используется, то в течение этого времени
исследуют действие стимулятора секреции.
73
нутных интервалах регистрируют в течение 25 мин. Всего
на исследование затрачивают 2 ч. После окончания
зонд извлекают, выключают прибор и отсоединяют зонд
от приставки1. Учет результатов производят в регистра-
ционном журнале, либо оформляют в виде графиков-
ацидогастрограмм.
Показатели pH-б а з а л ь н о г о периода
желудочной секреции. «Корпус». Норма —
pH 1,5-2,0 ; гиперацидность — pH < 1,5; гипоацид-
ность — pH > 2,0 (до 3,0); глубокая гипоацидность —
pH > 3,0 (до 6,0); анацидность — pH 6,0 и >. «Антрум».
Норма — pH 6,0—8,0; недостаточная нейтрализующая
функция — pH < 6,0.
Показатели pH в желудке после сти-
муляции. «Корпус». Нормацидная реакция — pH
1,2—2,0; гиперацидная реакция — pH <1,2; гипоацид-
ная реакция pH >» 2,0 (до 3,0); слабая реакция —
pH > 3,0 (до 6,0); анацидная реакция — pH 6,0 и более.
«Антрум». Норма — pH 5,2—8,0; недостаточно нейтрали-
зующая реакция — pH < 5,2.
2.2.6.	Беззондовый метод определения
кислотности с помощью ацидотеста
Беззондовые методы — десмоидная проба Сали в моди-
фикации Коростовцева и Масевича, метод ионнообмен-
ных смол (КБ-4-2п с азуром-2), гастротест, ацидотест —
используют как дополнительные к обычному определению
кислотности в случаях снижения или отсутствия свобод-
ной соляной кислоты, при противопоказаниях к зондиро-
ванию, а также при массовых профилактических осмот-
рах различных контингентов населения. К каждой из
проб прилагается инструкция с описанием техники про-
ведения исследования.
Принцип. Ацидотест, растворяясь в кислой среде
(pH 3,0), освобождает большое количество красящего
вещества, довольно быстро выделяющегося с мочой; при
нормальной кислотности содержимого желудка красящее
вещество обнаруживают в моче через 1 !/г ч.
При проведении исследования с помощью ацидотеста
выполняют следующие методические указания: 1) обсле-
1 Правила ухода за зондами подробно изложены в инструкции,
приложенной к прибору.
74
дуемый не должен принимать пищу, лекарственные ве-
щества (болеутоляющие, слабительные), жидкость не ме-
нее чем за 8 ч до начала определения; 2) определение
проводят двукратно с целью получения более достовер-
ных данных.
Ход определения. Обследуемый утром нато-
щак опорожняет мочевой пузырь. Принимает 1—2 таб-
летки кофеина (таблетки окрашены в белый цвет),
запивая их 100 мл воды. Через час при следующем
мочеиспускании все количество мочи (1-я порция) со-
бирают в специальную, заранее подготовленную бутылку
с надписью «Контрольная моча». Затем обследуемый
принимает с небольшим количеством воды, не разжевы-
вая, 3 тест-драже (желтого цвета). Через РД ч соби-
рают 2-ю порцию мочи в другую бутылку с надписью
«1 'Д-часовая моча». Обе порции мочи направляют в ла-
бораторию и разбавляют водой до объема 2000 мл. В две
пробирки с внутренним диаметром 11 —13 мм наливают по
5 мл разбавленной мочи из 1-й и 2-й порций. В каждую
пробирку приливают по 5 мл 25 % раствора НС1. Если
в моче содержится свободная соляная кислота в преде-
лах нормы, то в пробирке, содержащей РД-часовую
мочу, в присутствии красящего вещества появляется
алое окрашивание, соответствующее разделению «А» на
цветной шкале. При возникновении в этом же месте
цветной шкалы более выраженного алого окрашивания
можно судить о повышении кислотности; цветовой отте-
нок между разделениями «А» и «В» указывает на сни-
жение кислотности, а цветовой оттенок, соответствующий
разделению «В», свидетельствует об анацидном состоя-
нии1.
2.2.7.	Определение дефицита соляной кислоты,
молочкой кислоты, летучих кислот
и кровяного пигмента
Определение дефицита соляной кислоты. Дефицит соля-
ной кислоты определяют в содержимом желудка, в кото-
ром свободная соляная кислота отсутствует.
Реактивы: 1) 0,1 н. раствор НС1 (готовят из
1 Ввиду слабой активности кофеина как стимулятора секреции
Р. И. Зайцева (1982) рекомендует модификацию метода с использо-
ванием в качестве стимулятора гистамина или пентагастрина и с увели-
чением времени наблюдения за окраской мочи до 12 ч.
75
фиксанала); 2) 0,5 % спиртовый раствор диметилами-
доазобензола (см. 2.2.3).
Ход определения. К 5 или 10 мл профильтро-
ванного содержимого желудка прибавляют 1—2 капли
0,5 % раствора диметил амидоазобензола и титруют 0,1 н.
раствором НС1 до появления красного окрашивания.
Исходный уровень 0,1 н. раствора НС1 и уровень его по
окончании титрования записывают. Производят расчет.
Пример расчета. Исходный уровень 0,1 н. раствора НС1
у деления «0». На титрование 5 мл содержимого желудка израсхо-
дован 1 мл 0,1 н. раствора НС1. Следовательно, на 100 мл израсхо-
дуется в 20 раз больше: 1- 20=20 мл 0,1 н. раствора НС1. Ответ:
дефицит соляной кислоты равен 20. При полном прекращении секре-
ции дефицит соляной кислоты составляет около 20.
Определение молочной кислоты. Молочную кислоту
рекомендуют определять в содержимом желудка, взятом
натощак, при отсутствии в нем свободной соляной
кйслоты. Для определения молочной кислоты используют
реакцию Уффельманна.
Реакция Уффельманна. Принцип. Соли железа
(III) образуют с молочной кислотой лактат железа, в
результате чего появляется желто-зеленое окрашивание.
Реактив Уффельманна (состоит из двух
растворов): 1) 2 % раствор карболовой кислоты: 2 г
фенола помещают в цилиндр вместимостью 100 мл и
после растворения доливают дистиллированной водой до
метки; 2) 10 % раствора хлорида железа: 10 г хлорида
железа помещают в цилиндр вместимостью 100 мл и
после растворения доливают дистиллированной водой до
метки; реактив готовят непосредственно перед постанов-
кой реакции, прибавляя по каплям 10 % раствор хло-
рида железа в пробирку с 10 мл 2 % раствора карболо-
вой кислоты до появления серовато-фиолетового (аме-
тистового) окрашивания.
Ход определения. К 5 мл реактива Уффель-
манна приливают по каплям профильтрованное содержи-
мое желудка. При наличии молочной кислоты серовато-
фиолетовое окрашивание переходит в зеленовато-желтое.
Имеющаяся в содержимом желудка свободная соляная
кислота обесцвечивает реактив Уффельманна, поэтому
при наличии ее в содержимом желудка реакцию прово-
дят с эфирной вытяжкой, которую готовят следующим
образом: 5 мл профильтрованного содержимого желудка
помещают в небольшую делительную воронку, прилива-
ют 20 мл диэтилового эфира и тщательно взбалтывают.
76
В момент, когда содержимое разделится на слои, в одну
пробирку из делительной воронки выливают нижний
водный слой, а в другую — эфирный. К полученной
эфирной вытяжке прибавляют 20 мл дистиллированной
воды и 2 капли 10 % раствора хлорида железа. В присут-
ствии молочной кислоты водный слой приобретает зеле-
новатое или зеленовато-желтое окрашивание. Интенсив-
ность окраски зависит от количества молочной кислоты
в содержимом желудка.
Определение летучих жирных кислот. Наличие лету-
чих жирных кислот (масляной, уксусной) устанавлива-
ется органолептически по характерному запаху: уксус-
ная кислота пахнет уксусом, молочная — прогорклым
маслом. Химически их определяют следующим образом:
3—5 мл исследуемого содержимого желудка нагревают
в пробирке, после чего в нее вносят полоску увлажнен-
ной лакмусовой бумаги. В присутствии летучих жирных
кислот лакмусовая бумага краснеет. Для более точного
определения летучих жирных кислот из содержимого
желудка готовят эфирную вытяжку (к 1—2 мл содер-
жимого желудка приливают 5 мл диэтилового эфира,
смесь встряхивают, после чего ей дают отстояться).
В отдельную пробирку наливают 2 мл дистиллированной
воды и вносят каплю 1 % раствора хлорида железа.
На эту смесь наслаивают приготовленную эфирную вы-
тяжку. В присутствии масляной кислоты на границе
жидкостей образуется оранжевое кольцо, а при наличии
уксусной кислоты — темно-красное.
Определение кровяного пигмента. См. 2.1.4; 2.4.4.
2.2.8.	Исследование ферментообразующей
функции желудка
Определение активности пепсина
Метод Туголукова1. Принцип. Пепсин, находящийся
в содержимом желудка, расщепляет субстрат — сухую
плазму; об активности пепсина судят по количеству
иерасщепившегося субстрата, осаждаемого трихлорук-
сусной кислотой.
Реактивы: 1) 2% раствор сухой плазмы: 2 г
1 Помимо указанного, унифицированным является метод Ансона в
модификации Черникова.
77
сухой плазмы помещают в цилиндр вместимостью 100 мл,
растворяют в 60—70 мл 0,1 н. раствора НС1 (готовят
из фиксанала) и доводят этим же раствором до метки;
2) 10 % раствор трихлоруксусной кислоты: 10 г трихлор-
уксусной кислоты помещают в цилиндр вместимостью
100 мл, растворяют в 50—60 мл дистиллированной воды
и доводят водой до метки.
Ход определения. Исследуемое содержимое
желудка фильтруют через бумажный фильтр и разводят
в 100 раз. В химическую пробиру наливают 9,9 мл
дистиллированной воды, микропипеткой набирают 0,1 мл
профильтрованного содержимого желудка и помещают
его в ту же пробирку. Содержимое пробирки тщательно
перемешивают. Микропипетку несколько раз ополаски-
вают содержимым пробирки, 1 мл разведенного содер-
жимого желудка наливают в специальную градуирован-
ную пробирку, предложенную Туголуковым. Эту пробир-
ку обозначают как «опытную». Часть профильтрованного
содержимого желудка (15—20 мл) кипятят, охлаждают
при комнатной температуре, а затем разводят в 100 раз,
как указано выше, 1 мл разведенного и прокипяченного
содержимого желудка помещают во вторую специальную
градуированную центрифужную пробирку, которую обо-
значают как «контрольную».
В 1-ю и 2-ю пробирки приливают по 2 мл 2 % раство-
ра сухой плазмы и ставят в термостат при 37 °C на 20 ч.
Вслед за этим в каждую пробирку наливают по 20 мл
10 % раствора трихлоруксусной кислоты. Содержимое
пробирок перемешивают стеклянными палочками до по-
лучения однородной суспензии и центрифугируют в тече-
ние 10 мин при 1500 об/мин. Определяют величину
осадка в опытной и контрольной пробирках, записывая
полученные цифры. Затем производят расчет показателя
переваривания сухой плазмы по формуле:
М = (А — В) •
где М — показатель переваривания; А — величина осад-
ка в контрольной пробирке, мл; В — величина осадка в
опытной пробирке, мл; 40 — постоянная величина, уста-
новленная экспериментальным путем. По показателю пе-
реваривания А4, пользуясь табл. 2.7, находят содержание
пепсина в 0,01 мл содержимого желудка.
Содержание пепсина выражают в граммах на 1 л.
Для этого найденный по табл. 2.7 результат умножают
78
Таблица 2.7. Показатели переваривания (ЛА) белкового субстрата
(раствор сухой плазмы) и содержание пепсина в 0,01 мл содержимого
желудка или пепсиногена в 1 мл мочи
Показатель переваривания (М)	Содержание пепси- на или пепсиногена, мг	Показатель переваривания (Л*)	Содержание пеп- сина или пепсино- ген, мг
1	0,005	20,0	0,08
2	0,008	21,5	0,09
з	0,010	22,5	0,10
4	0,015	23,0	0,12
5	0,017	24,0	0,16
6	0,020	25,0	0,20
7	0,025	26,0	0,27
8	0,027	27,0	0,34
9	0,030	28,0	0,42
10	0,035	29,0	0,50
11	0,037	30,0	0,59
12	0,040	31,0	0,68
13	0,045	32,0	0,77
14	0,047	33,0	0,86
15	0,050	34,0	0,96
16	0,055	35,0	1,06
17	0,062	26,0	1,20
18	0,067	37,0	1,50
19	0,075	—	—
Таблица 2.8. Нормативы дебита часа пепсина в содержимом желудка
у взрослых (по В. Н. Туголукову, 1965), у детей (по Т. Ф. Балашовой,
1978)
Условия взятия и изуче- ния желудочного содержи- мого	Дебит-час пепсина у взрослых, мг	Дебит-час пепсина у де- тей, мг
Натощак Базальная секреция Последовательная секре- ция Субмаксимальная стиму- ляция гистамином	ДО 10 10—40 10—50 50—90	6 ±2(0,5-13,5) 14 ±3(5,0-45,0)
на 100. В норме содержание пепсина после капустного
раздражителя равно 21—45 г/л, после гистаминового —
50—65 г/л. Поскольку фармакопейный препарат пепсина
содержит около 1 % действующего начала, то истинная
концентрация пепсина будет в 100 раз меньше; соответ-
ственно 0,21—0,45 и 0,50—0,65 г/л. Практически доста-
точно рассчитать показатель переваривания (Л4), а затем
79
по таблице 2.7 найти соответствующее этой цифре содер-
жание пепсина в граммах на литр. Например, показатель
переваривания (Af) — 16. В этом случае содержание пеп-
сина будет равно 0,055 г/л. В норме содержание пеп-
сина в содержимом желудка после капустного раздра-
жителя равно 0,21—0,45 г/л, после гистаминового —
0,5—0,65 г/л. С целью определения дебита пепсина его
содержание в 1 мл (величина в 1000 раз меньшая, чем
содержание пепсина в 1000 мл содержимого желудка)
данной порции сока умножают на ее объем; точно
также рассчитывают содержание пепсина в остальных
порциях; затем все полученные в каждой порции ре-
зультаты складываются (табл. 2.8).
Наиболее существенно снижается количество пепсина
при атрофическом гастрите.
Определение уропепсина
Метод Туголукова. Принцип. Тот же, что и для оп-
ределения активности пепсина в желудочном содержимом.
Уропепсин определяют либо в суточном количестве мо-
чи, либо в моче, полученной натощак. В последнем случае
активность пепсиногена выражают в миллиграммах в 1 ч;
для этого регистрируют время 1-го и 2-го мочеиспусканий
и объем мочи при 2-м мочеиспускании.
Ход определения. В градуированную центри-
фужную пробирку наливают 1 л мочи, взятой из суточного
количества или полученной натощак. Эту пробирку обозна-
чают как «опытную». В другую такую же пробирку налива-
ют 1 мл предварительно прокипяченной мочи. Эту пробир-
ку обозначают как «контрольную». В каждую пробирку
приливают по 2 мл 2 % раствора сухой плазмы. Обе про-
бирки ставят в термостат при 37 °C на 20 ч. После этого в
каждую пробирку наливают по 2 мл 10 % раствора три-
хлоруксусной кислоты. Содержимое пробирок перемеши-
вают стеклянной палочкой до получения однородной сус-
пензии и центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. Опреде-
ляют величину осадка в опытной и контрольной пробирках.
Установленные цифры записывают. Затем производят
расчет показателя переваривания субстрата М по фор-
муле:
40
-В). —
(обозначения показателей формулы см. выше). По
80
табл. 2.7 находят содержание пепсиногена в миллиграм-
мах в 1 мл мочи. Чтобы узнать, какое количество уропеп-
сина содержится в суточной моче, полученный результат
умножают на количество мочи, собранной за сутки (су-
точное количество мочи измеряют в градуированном
цилиндре). Содержание пепсиногена в моче, полученной
натощак, определяют по формуле:
У • п
т ’
где у — объем мочи при 2-м мочеиспускании, мл; п — со-
держание пепсиногена в 1 мл мочи, мг; Т — время между
1-м и 2-м мочеиспусканием, ч. Норма пепсиногена в су-
точной моче — 0,38—0,96 мг (в пересчете на чистый фер-
мент). Норма пепсиногена в порции мочи натощак («ча-
совое напряжение» пепсиногена) 2—3 мг/ч.
Определение гастромукопротеида
Метод Гласса. Принцип. Осаждение белков с после-
дующим определением объема образующегося осадка.
Реактивы: 10 % раствор NaOH; 2) 0,1 н. раствор
НС1; 3) ацетон.
Ход определения. В градуированную центри-
фужную пробирку помещают точно 3 мл профильтрован-
ного содержимого желудка, добавляют 1,5 мл холодного
ацетона. Через 40—45 мин центрифугируют в течение
Таблица 2.9. Содержание гастромукопротеида по объему осадка
Объем осадка, мл	Г астромукопротеид	
	г	г/л
0,05	0,00075	0,23
0,10	0,00167	0,50
0,15	0,00267	0,80
0,20	0,00383	1,15
0,25	0,00500	1,50
0,30	0,00617	1,85
0,35	0,00733	2,20
0,40	0,00867	2,60
0,45	0,01000	3,00
0,50	0,01167	3,50
0,55	0,01333	4,00
0,60	0,01500	4,50
81
10 мин при 3000 об/мин. После удаления надосадочной
жидкости растворяют осадок. С этой целью к осадку
добавляют 2 мл 10 % раствора NaOH, 3 мл 0,1 н. раство-
ра НС1 и 5 мл дистиллированной воды. Затем смесь пере-
мешивают стеклянной палочкой и через 40—45 мин вновь
центрифугируют в течение 5—10 мин при 3000 об/мин.
Определяют объем осадка по делениям градуированной
пробирки; концентрацию гастромукопротеида определяют
по табл. 2.9.
В норме содержание гастромукопротеида составляет
0,24 ± 0,02 г/л. Повышение концентрации гастромуко-
протеида характерно для язвы двенадцатиперстной киш-
ки. Снижение активности фермента наблюдается, напри-
мер, при хроническом атрофическом гастрите.
Определение перевариваемости белков
Биуретовая реакция. Реактив. 10% раствор сульфа-
та меди: 15 г х. ч. сульфата меди помещают в цилиндр,
растворяют в дистиллированной воде, доводя количество
раствора до 100 мл.
Ход определения. К 5 мл профильтрованного
содержимого желудка прибавляют 5 капель 20 % раство-
ра КОН и по каплям 10 % раствор сульфата меди до
появления окрашивания. В присутствии альбумоз1 полу-
чается фиолетовое, а в присутствии пептонов1 2— розова-
тое или красно-оранжевое окрашивание.
Определение перевариваемости углеводов
К 5 мл профильтрованного содержимого желудка осто-
рожно приливают 1—2 капли раствора Люголя. При рез-
ко повышенной кислотности появляется фиолетовое окра-
шивание (амидулин), при нормальной кислотности —
красное (эритродекстрин), а при отсутствии свободной
соляной кислоты смесь не изменяет цвета (ахродекстрин,
мальтоза).
1 Альбумозами называют смесь продуктов расщепления белка со-
ляной кислотой, которые не свертываются при кипячении, hq дают
положительную биуретовую реакцию.
2 Пептоны — низкомолекулярные конечные продукты гидролиза
белка пепсином.
82
2.2.9.	Микроскопическое исследование
Техника приготовления и изучения на-
тивных препаратов. Содержимое желудка, взятое
натощак (при фракционном методе или самостоятельно),
выливают в чашку Петри1 и готовят препараты из сли-
зистых, слизисто-кровянистых, тканевых клочков. Мате-
риал отбирают с помощью шпателя и иглы на белом и
черном фоне. Отобранный материал помещают на пред-
метное стекло и накрывают покровным стеклом. Содер-
жимое желудка остальных восьми порций (или выбороч-
но несколько из них) взбалтывают и выливают в чашку
Петри. Если содержимого желудка много, то его разли-
вают в несколько чашек Петри тонким слоем и внима-
тельно рассматривают, располагая каждую чашку попе-
ременно на черном и белом фоне. Готовят два препарата:
один, как было указано выше, из различного рода клоч-
ков, второй — из остатков пищи, если они имеются.
Обычно оба препарата приготовляют на одном предмет-
ном стекле.
Для лучшего распознавания элементов содержимого
желудка препараты окрашивают раствором Люголя и
Судана III. С этой целью с нативного препарата снимают
покровное стекло, в центр оставшегося на предметном
стекле материала наносят каплю раствора Люголя или
Судана III, вновь накрывают препарат покровным стек-
лом и микроскопируют.
Нативные препараты можно приготовить из промыв-
ных вод желудка. Для этого доставленные в лаборато-
рию порции промывных вод желудка отстаивают в тече-
ние 1—2 ч, жидкость с осадка сливают и осадок выливают
в отдельные чашки Петри. Из осадка с помощью шпателя
и иглы отбирают слизистые, кровянистые, плотноватые
клочки и готовят нативные препараты так, как описано
выше.
Приготовленные препараты микроскопируют в соот-
ветствии с правилами, изложенными в 2.1.10.
В препаратах могут быть обнаружены следующие
элементы (рис. 2.11).
Элементы слизистой оболочки желудка: 1) слизь
волокнистая (при нормальной и повышенной кислотности)
Препараты для микроскопического исследования готовят до опре-
деления кислотности, так как химическое исследование проводится
В профильтрованном содержимом желудка.
83
и гомогенная (при низкой кислотности и особенно в от-
сутствие свободной соляной кислоты). Если слизь в со-
держимое желудка попадает из полости рта или мокроты,
то в ней обнаруживают плоский эпителий или альвеоляр-
ные фагоциты (см. 2.5.2); 2) эпителий желудка в виде
клеток округлой и цилиндрической формы, с пузырько-
видным ядром и четко выраженной цитоплазмой, рас-
полагающийся отдельно, в виде скоплений, железисто-
подобных групп, встречается в желудочном содержимом
с низкой кислотностью и при отсутствии свободной соляной
кислоты; при нормальной и повышенной кислотности обна-
руживается в виде ядер без цитоплазмы; 3) л е й к о ц и-
т ы при нормальной и повышенной кислотности встре-
чаются в виде ядер без цитоплазмы, а при низкой кис-
лотности и отсутствии свободной соляной кислоты выгля-
дят неизмененными; для лейкоцитов характерно распо-
ложение скоплениями в слизи; 4) эритроциты неизме-
ненные обнаруживают в содержимом желудка с низкой
кислотностью и при отсутствии свободной соляной кисло-
ты; при нормальной или повышенной кислотности эритро-
циты чаще разрушаются и образуют желтовато-коричне-
вый диффузный кровяной пигмент; 5) клетки ново-
образований (см. 5.2) легче обнаруживаются в на-
тивных и окрашенных препаратах из промывных вод же-
лудка, из содержимого желудка, полученного натощак, и
особенно в отпечатках и соскобах из участков опухолей,
взятых в результате гастробиопсии.
Элементы пищевого происхождения: 1) крахмаль-
ные зерна при нормальной и повышенной кислотно-
сти имеют вид слоистых образований круглой или оваль-
ной формы, разной величины; при пониженной кислотности
и отсутствии свободной соляной кислоты утрачивают
исчерченность, а в препаратах, обработанных раствором
Люголя, окрашены в синий цвет; 2) мышечные
волокна — образования цилиндрической формы, жел-
товато-коричневого цвета, с поперечной и продольной
исчерченностью; располагаются отдельно, скоплениями и
иногда группами; раствором Люголя окрашиваются в
буроватый цвет; 3) ж и р нейтральный встречается в
виде капель округлой формы и разной величины (Суда-
ном III окрашивается в оранжевый цвет); при застойных
явлениях могут быть обнаружены более крупных разме-
ров конгломераты омыляющегося жира, имеющие непра-
вильные контуры, не окрашивающиеся Суданом III;
4) кристаллы жирных кислот длинные, серого
84
цвета, располагаются отдельно и скоплениями (в виде
пучков); 5) растительная клетчатка — пере-
варимая и непереваримая (см. 2.4.2). Остатки пищи
встречаются в содержимом желудка при нарушении его
эвакуаторной функции.
Флора: 1) с а р ц и н ы1 имеют вид пакетов (по 4 эк-
земпляра в двух плоскостях); легче обнаруживаются в
нативных препаратах, обработанных раствором Люголя,
в которых они окрашены в темно-бурый или красно-фи-
олетовый цвет; 2) дрожжевые грибы имеют оваль-
ную, реже круглую форму, располагаются поодиночке,
попарно или скоплениями, раствором Люголя окрашива-
ются в желтый цвет; 3) палочки молочнокис-
лого брожения грубые, длинные, часто распола-
гаются под углом друг к другу; встречаются в содержимом
желудка, не содержащем свободной соляной кислоты.
При микроскопии содержимого желудка при отсутст-
вии патологии, взятого с помощью фракционного метода,
обнаруживают небольшое количество волокнистой слизи,
в которой находятся в виде небольших скоплений лейко-
циты и эпителиальные клетки желудка, лишенные цито-
плазмы.
2.3.	Исследование содержимого
двенадцатиперстной кишки
Извлечение содержимого двенадцатиперстной кишки
производят в специализированных кабинетах поликлини-
ки или стационара лечебно-профилактического учрежде-
ния. Выбор метода и объем исследований зависят от
диагностических задач и определяются лечащим врачом.
Полученное содержимое двенадцатиперстной кишки
доставляют в лабораторию непосредственно после его
взятия вместе с направлением, в котором, помимо пас-
портных данных, указывают способ взятия и цель иссле-
дования. Результаты исследования оформляют в бланке
анализа.
В последние годы для диагностики заболеваний хо-
лангио-дуодено-панкреатической зоны широко использу-
ется гастродуоденальное зондирование.
1 Кокки, встречающиеся в содержимом желудка при застойных
явлениях, вызванных расширением желудка.
85
2.3.1.	Метод получения
Метод непрерывного (многомоментного, фракционного)
дуоденального зондирования. Дуоденальное зондирование
производят с помощью двухканального (лучше спираль-
ного) зонда. Двухканальный спиральный зонд (Н. А. Скуя
с соавт.) представляет собой свулканизированные между
собой два тонких зонда, один из которых предназначен для
получения желудочного, другой — дуоденального содер-
жимого. При этом желудочный зонд образует 2—3 спи-
ральных витка вокруг дуоденального. В дистальном кон-
це желудочного зонда, в желобке между зондами, нахо-
дится 5—7 отверстий, благодаря которым собирается
содержимое желудка. На конце дуоденального зонда
обычно находится олива с несколькими отверстиями;
расстояние оливы от конца желудочного зонда составляет
для взрослого 8—15 см, а для детей в зависимости от
возраста — 5 см (до 5 лет), 8 см (5—10 лет), 10 см (стар-
ше 10 лет). Таким образом, спаренные зонды сконструи-
рованы так, что один конец одного из зондов достигает
полости желудка, а другой — двенадцатиперстной кишки.
Содержимое двенадцатиперстной кишки получают в
соответствии с методическими указаниями, приведенными
для получения содержимого желудка (см. 2.2.1). Допол-
нительно соблюдают следующие методические указания:
1) учитывают противопоказания к зондированию: крово-
точащая язва двенадцатиперстной кишки, острый пан-
креатит, острый холецистит; 2) при наличии показаний
в течение 2—3 сут до зондирования обследуемому вводят
0,1 % раствор атропина, на ночь накануне зондирования
укладывают теплую грелку на область правого подре-
берья; у некоторых обследуемых перед дуоденальным
зондированием подготавливают кишечник (вздутие ки-
шечника, запоры), предварительно смазывают глотку
1—2% раствором дикаина; 3) гастродуоденальное зон-
дирование производят как в положении обследуемого
лежа на правом боку, так и в полубоковой позиции на
спине или сидя за столом; 4) содержимое двенадцати-
перстной кишки получают натощак под наблюдением
специально подготовленной к этой процедуре медицин-
ской сестры; 5) с целью повышения информативности
метода одновременно производят непрерывную аспира-
цию содержимого желудка; регистрируют характер и
динамику выделения содержимого желудка и желчи в
10-минутных интервалах; производят тщательный диффе-
86
ренцированный отбор нескольких проб желчи, маркируют
их и немедленно направляют на исследование с соответ-
ствующим направлением врача.
Техника зондирования. После необходимой
подготовки пациента и аппаратуры вводят двухканаль-
ный (спиральный) зонд. О нахождении зонда в двенад-
цатиперстной кишке судят с помощью рентгенологического
исследования. После этого тщательно устанавливают
конец зонда с оливой на уровне нисходящего отдела
двенадцатиперстной кишки. Проксимальный конец желу-
дочного зонда подключают к системе вакуум-аппарата,
устанавливают уровень отрицательного давления, равный
6,6—7,9 кПа (50—60 мм рт. ст.), и производят непрерыв-
ное отсасывание содержимого желудка, собирая 4—5 от-
дельных его фракций. После попадания зонда в двенадца-
типерстную кишку начинается самопроизвольное отделе-
ние порции А (I фаза). С этого момента и до конца
зондирования порции содержимого двенадцатиперстной
кишки собирают в отдельные пробирки каждые 10 мин.
При этом на графиках в эти же промежутки времени
регистрируют количество и другие физические свойства
желчи. За выделением порции А наблюдают в течение
20—40 мин. Затем вводят медленно (в течение 7 мин)
50 мл теплого (38 °C) стерильного раствора 33 % суль-
фата магния (лучше холецистокинин — 1 ед/кг массы
обследуемого внутривенно). Вслед за этим регистрируют
фазу закрытого сфинктера Одди (фаза II) — время от
введения холецистокинетического средства до появления
желчи. После окончания введения сульфата магния зонд
на 3 мин закрывают, надев на него зажим Мора. После
открытия зонда получают 3—5 мл бесцветной жидкости
(остаток сульфата магния). Вследствие введения холе-
цистокинина выделение желчи, как правило, прекращает-
ся. Это время (обычно 3—6 мин) регистрируют по секун-
домеру. Далее фиксируют III фазу (от начала открытия
сфинктера Одди до появления порции В) — начало со-
кращения желчного пузыря («пузырный рефлекс»),
которая обычно продолжается 2—4 мин. Отделение пор-
ции В (IV фаза) регистрируют в последующие 30—40 мин.
Затем в течение последующих 30 мин регистрируют
выделение порции С (V фаза — печеночная желчь).
До извлечения зонда, в момент появления 1-й отметки
У края зубов, в него вводят 20 мл теплой кипяченой воды,
чтобы при дальнейшем извлечении обследуемый не ощу-
щал неприятного горького вкуса дуоденального содержи-
87
мого. Зонд промывают проточной водой и хранят до
следующего исследования, как указано для желудочного
зонда (см. 2.2.1).
2.3.2.	Определение физических свойств и
реакции
Физические свойства и реакцию содержимого двенадца-
типерстной кишки определяют так же, как и при исследо-
вании мочи. Порция А в норме имеет золотисто-желтый
цвет, порция В — темно-коричневый (оливковый), пор-
ция С — золотисто-желтый, но светлее порции А. Зелено-
ватый оттенок фракций желчи свидетельствует о примеси
в них содержимого желудка. Все три порции желчи
прозрачны (лишь примесь содержимого желудка обу-
словливает их помутнение). Консистенция всех порций
вязкая, но порция В является наиболее вязкой. Относи-
тельная плотность порции А — 1,008 — 1,012, порции В —
1,016—1,034, порции С — 1,007—1,010. Все порции имеют
нейтральную или слабощелочную реакцию, осадок и
хлопья во всех порциях желчи отсутствуют (лишь после
введения раствора сульфата магния в порции В появляет-
ся много белесоватых хлопьев, оседающих со временем на
дно пробирки, содержащих трансформированный под
влиянием раздражителя) эпителий двенадцатиперстной
кишки). Все порции желчи имеют нейтральную или слабо-
щелочную реакцию. Помимо определения цвета, прозрач-
ности, консистенции, относительной плотности, регистра-
ции хлопьев, осадка, реакции, точно отмечают время
наблюдения, количество, темп отделения желчи и его
равномерность. Эти и некоторые другие показатели, полу-
ченные через 10-минутные интервалы, регистрируют в виде
столбиковых диаграмм в соответствующих графах бланка
анализа. Кроме того, определяют интенсивность окраски
порций А, В, С в условных билирубиновых единицах, били-
рубиновый индекс по Мейленграхту. Сущность метода
состоит в сравнении интенсивности окраски порций А, В, С
с раствором бихромата калия К2С2О7 различной концент-
рации. Вначале готовят стандартное разведение бихрома-
та калия: 1 г х. ч. бихромата калия растворяют в 70 мл
дистиллированной воды, добавляют 2 капли концентриро-
ванной серной кислоты, затем доливают воду до метки
100 мл. Раствор сохраняют в течение длительного време-
ни в плотно закупоренной посуде из темного стекла. За-
88
Таблица 2.10. Приготовление рабочих разведений бихромата калия
№ пробирки	Стандартный раствор	Кислая дистилли- рованная вода*	Билирубиновые единицы («билиру- биновый индекс»)
1	0,1	9,9	1
2	0,2	9,8	2
3	0,3	9,7	3
4	0,5	9,5	5
5	1,0	9,0	10
1 К 100 мл дистиллированной воды прибавляют 2 капли концентрированной
верной кислоты.
тем приготавливают рабочие разведения бихромата калия
(табл. 2.10).
Каждую из 5 пробирок заполняют на 2/з указанными
в таблице разведениями бихромата калия и плотно за-
крывают пробками и парафином. Стандарты сохраняют в
темном месте и возобновляют через каждые 6 мес.
Желчь порций А, В или С наливают в пробирку,
имеющую такие же диаметр и цвет, что и стандартная.
Затем производят разведение желчи до цвета, совпадаю-
щего с растворами бихромата калия в 3-й и 4-й пробирках
стандартного раствора. По совпадению цвета определяют
билирубиновые единицы путем умножения билирубино-
вых единиц соответствующего стандарта на степень
разведения.
Некоторые физические свойства содержимого двенад-
цатиперстной кишки в норме приведены в таблл. 2.11.
Изменение физических свойств при патологии касается
главным образом мутности, консистенции, реакции. Так,
мутность порций А, В, С зависит от наличия в них фор-
менных элементов, слизи, хлопьев, микроорганизмов,
билирубината кальция; мутными могут быть все три пор-
ции, каждая в отдельности. Помутнение порции А с
наличием хлопьев может указывать на дуоденит, В — на
воспаление желчного пузыря, С — на холангит. Повыше-
ние вязкости свидетельствует о застое желчи, атонии
желчного пузыря. Снижение вязкости — об ослаблении
всасывания жидкости стенкой желчного пузыря. Сдвиг
pH в сторону кислых значений может указать на актив-
ность воспалительного процесса, употребление мясных,
мучных блюд, жиров. Сдвиг pH в сторону щелочных зна-
чений — на употребление овощей, молока, фруктов. Нали-
чие крови, например в порции А, может быть связа-
89
Таблица 2.11. Некоторые физические свойства дуоденального со-
держимого, полученного многомоментным (фракционным) способом
в норме у взрослых и детей (по М. А. Кудрину, 1979; Т. А. Лецис, 1979)
Фаза	Время наблю- дения, мин		Объем выделенной желчи, мл		Темп отделения желчи, мл/мин		«Билируби- новый ин- декс», ед.
	взрос- лые	дети	взрослые	дети	взрос- лые	дети	
1	20—40	10—40	20—35	8—22	1	0,2—1,4	100
11	3—6	4—7	—		—	—	—
III	2—4	3—5	4-5	—	—	—	—
IV	30—40	20—30	30—50 (в первые 10 мин 15— 30 мл, в дальней- шем посте- пенно уменьша- ется)	15—30	1'/2-2	1,1—2,5	300—400
V	20—30	10—60	10—15	9—58	1	0,2-1	около 100
но с травмой слизистой оболочки, геморрагическим диа-
тезом, язвой или раком. Появление в порции В светло-
желтого цвета свидетельствует о нарушении концентра-
ционной функции желчного пузыря, а чрезмерно интен-
сивная ее окраска — о застое желчи в желчном пузыре.
Более светлая окраска порции С встречается при гепати-
те, циррозе печени.
Увеличение количества порции А, выделенной в течение
I фазы, до 45 мл и более связано с гиперсекрецией, которая
может иметь место при постхолецистэктомических состо-
яниях, гемолитических анемиях. Уменьшенное выделение
порции А (15 мл и менее) связано с гипосекрецией, кото-
рая может свидетельствовать о нарушении проходимости
внепеченочных ходов и общего желчного протока, пато-
логии экскреторной функции печени. Отсутствие порции А
может быть при закупорке общего желчного протока, в
остром периоде вирусного гепатита. Увеличение времени
закрытия сфинктера Одди (II фаза) более чем на 10 мин
указывает на спазм сфинктера или желчнокаменную
болезнь. Увеличение количества желчи в латентном пе-
риоде пузырного рефлекса (III фаза) может свидетель-
ствовать о холедохите, закупорке желчного пузыря, при
которых наблюдается расширение общего желчного пу-
зыря, уменьшение — о недостаточности функции печени
90
(гипосекреция желчи всех порций желчи). Рефлекс
желчного пузыря (IV фаза) может отсутствовать при
наличии камней в желчном пузыре или пузырном про-
токе, атонии, спазме или сужении сфинктера Люткенса,
перегибе или сращении пузырного протока. Он может
быть: а) частичным, когда в результате желчнокаменной
болезни, холецистита, спазма сфинктеров Люткенса и
Одди выделяется небольшое количество желчи, б) спон-
танным — при гиперкинетической дискинезии желчного
пузыря, когда порция В выделяется еще до введения
сульфата магния, в) резкоположительным, например, при
периодическом спазме сфинктеров Люткенса и Одди,
когда выделяется 50—100 мл порции В. Прерывистый
характер выделения порции В может указать на дискине-
зию желчного пузыря, холецистит, желчнокаменную бо-
лезнь, спазм сфинктера Люткенса. Более медленное, с
паузами, выделение порции С (V фаза) может быть обу-
словлено нарушением экскреторной функции гепатоцитов,
изменением коллоидальных свойств желчи, нарушением
проходимости внепеченочных желчных протоков.
2.3.3.	Микроскопическое исследование
После получения содержимое двенадцатиперстной кишки
немедленно подвергают микроскопическому исследованию
вслед за определением физических свойств и реакции.
Техника приготовления и изучения
нативных препаратов. Тщательно отобранные
несколько порций содержимого двенадцатиперстной киш-
ки немедленно доставляют в лабораторию, после чего их
раздельно выливают из принесенных пробирок в чашки
Петри. Чашки Петри располагают попеременно на чер-
ном и белом фоне. С помощью глазной пипетки отбирают
слизистые клочки, хлопья и отличающиеся по цвету и
консистенции образования помещают на предметные
стекла и накрывают покровными стеклами. Материал из
каждой фракции желчи отбирают отдельно пипеткой.
Можно также готовить препараты из отцентрифугирован-
ного осадка. Приготовленные препараты изучают внача-
ле при малом, а затем при большом увеличении микро-
скопа (см. 2.1.10).
В содержимом двенадцатиперстной кишки могут быть
обнаружены следующие элементы: слизь, лейкоциты,
эритроциты (см. 2.1.10).
91
Эпителий: а) двенадцатиперстной кишки цилиндриче-
ский (призматический) высокий, с явно различимой кути-
кулой на свободном конце, большим овальным ядром,
веретенообразно выдавливающим нижнюю часть клетки;
б) общего желчного протока высокий цилиндрический,
длинный и узкий, с довольно длинным и узким ядром;
в) желчного пузыря высокий цилиндрический; г) желч-
ных ходов печени высокий цилиндрический, без выражен-
ной кутикулы; д) желчных ходов, портальных полей
низкий цилиндрический, с круглыми ядрами, расположен-
ными ближе к основанию.
Лейкоцитоиды — круглые клетки, названные так из-за
большого сходства с лейкоцитами; они, однако, больших
размеров, не дают реакцию на пероксидазу; представля-
ют собой преобразованный под влиянием различных
причин цилиндрический эпителий двенадцатиперстной
кишки; особенно много лейкоцитоидов содержится в круп-
ных быстро оседающих на дно пробирки хлопьях слизи, в
которых содержатся иногда лейкоциты, цилиндрический
эпителий, лямблии.
Билирубинат кальция встречается в виде крупинок ц
глыбок желтого, коричневого, бурого и черного цвета
(см. 2.1.10).
Микролиты — темноватые, преломляющие свет, округ-
лые или многогранные образования.
Сферомикролиты — образования округлой формы,
темные, с хорошо видимой концентрической структурой.
Желчные кислоты — мелкие блестящие коричневатые,
ярко-желтые или сероватые зернышки.
Коричневатые пленки — частицы отложений со стенок
желчного пузыря.
В норме в дуоденальном содержимом обнаруживают
в незначительном количестве слизь, иногда лейкоциты
внежелчного происхождения.
Небольшое количество лейкоцитов среди эпителия,
исходящего из двенадцатиперстной кишки, желчного
пузыря, общего желчного протока, желчных ходов пече-
ни, соответственно может указывать на дуоденит, холеци-
стит, холангит. Диагностическое значение лейкоцитоидов
до настоящего времени не установлено. Лейкоцитоиды мо-
гут быть обнаружены после нервнорефлекторных, механи-
ческих и других воздействий. Обнаруживаются после вве-
дения сульфата магния у здоровых и больных людей.
Большое количество холестерина не всегда является
доказательством желчнокаменной болезни. В пользу пос-
92
ледней свидетельствует чаще сочетание холестерина
с билирубинатом кальция, желчными кислотами, микро-
и сферомикролитами. Наличие билирубината кальция
может указывать на инфицирование желчных путей, за-
стоя желчи. Пленчатые образования встречаются при
хронических заболеваниях желчного пузыря.
Кроме того, в дуоденальном содержимом могут быть
обнаружены яйца гельминтов (печеночного, сибирского
сосальщика), описание которых приведено в 2.4.3. В дуо-
денальном содержимом обнаруживают вегетативные фор-
мы лямблий (Lamblia intestinalis), принадлежащих к
классу жгутовых простейших. Они подвижны, груше-
видной формы, подвижность их определяется наличием
жгутиков, движение которых хорошо заметно в нативном
препарате под большим увеличением микроскопа. Более
детальное строение лямблий удается рассмотреть в окра-
шенных препаратах (по Гейденгайну): тело состоит из
двух симметрично расположенных половин, разделенных
аксостилем; от каждой половины отходит по 4 жгута, в
каждой половине имеется ядро; размеры лямблий: длина
10—15 мкм, ширина 7—10 мкм.
При разрыве эхинококкового пузыря, расположенного
в паренхиме печени, в дуоденальном содержимом могут
быть найдены крючья и хитиновая оболочка эхинокок-
ка (см. 2.5.2).
2.4.	Исследование содержимого кишечника
Полученное при разовом опорожнении содержимое ки-
шечника собирают в чистую, сухую, бесцветную, по воз-
можности широкогорлую посуду без примеси воды, мочи
и некоторых лекарственных веществ (препараты железа,
бария, висмута). Собранный кал направляют в лаборато-
рию непосредственно после его выделения с сопроводи-
тельным бланком, подписанным лечащим врачом. Допу-
скается хранение кала при температуре 3—5 °C не более
10—12 ч. Специальные диагностические задачи: 1) обна-
ружение простейших; 2) бактериоскопическое (бактерио-
логическое) исследование; 3) изучение функционального
состояния пищеварительного аппарата — определяют
необходимость в 1-м случае доставки кала в лаборато-
рию в теплом виде, во 2-м — сбор его в стерильную посу-
ду, в 3-м — сбор кала после использования обследуемым
пробной диеты (Певзнера или Шмидта).
93
Клинический анализ содержимого кишечника преду-
сматривает макроскопическое изучение, химическое,
микроскопическое, а в некоторых случаях бактериоскопи-
ческое, исследования. Результаты исследования оформля-
ют в бланке анализа.
2.4.1.	Макроскопическое изучение
При макроскопическом изучении кала определяют сле-
дующие свойства: цвет, консистенцию, форму, запах и
видимые примеси.
Цвет, форму определяют в посуде, в которой кал был
доставлен в лабораторию, а консистенцию — с помощью
шпателя. Запах определяют органолептически; видимые
примеси вначале отыскивают на поверхности кала с по-
мощью шпателя и иглы; затем отбирают несколько ко-
мочков кала из разных мест, растирают их в отдельной
чашке Петри с водой до получения эмульсии и отыскива-
ют видимые примеси, располагая чашку Петри на белом
и черном фоне. Для лучшего распознавания желчных и
каловых камней, а также особей или члеников гельмин-
тов кал рекомендуют пропускать через специальные сита
при постоянном промывании его водой.
В кале могут быть обнаружены следующие примеси:
1) соединительная ткань — бледно-желтые или серовато-
го цвета образования плотной консистенции; 2) мышеч-
ная ткань — палочковидные (напоминающие кусочки
дерева) образования желтовато-коричневого цвета;
3) жир — беловато-желтые комочки; 4) казеин — серова-
то-белые творожистой консистенции кусочки или пленки;
5) слизь в виде хлопьев и клочков, нитей, лентообразных
полос и пленок, плотных комков и трубчатых образований
на поверхности кала; 6) кровь в виде сгустков или про-
жилок на поверхности кала или в слизи, гное; 7) гной —
комочки желтоватого цвета; 8) плотноватые клочки тка-
ни сероватого или желтоватого цвета; 9) особи и членики
гельминтов; 10) желчные и каловые камни, отличающие-
ся от других составных частей кала — формой, консистен-
цией, свойствами поверхности.
В норме кал имеет цилиндрическую форму и плотно-
ватую консистенцию, запах слабый, фекальный. Цвет
кала варьирует от желтого (при молочно-растительной
пище) до темно-коричневого (при мясной). Щавель, шпи-
нат и другие овощи, содержащие хлорофилл, придают
94
калу зеленоватый оттенок; черная смородина, свекла,
черника окрашивают кал в черный цвет или придают ему
красноватый оттенок, кофе — в темно-коричневый цвет.
Содержимое кишечника приобретает тот или другой отте-
нок при наличии в нем некоторых лекарственных веществ:
карболен, висмут окрашивают кал в черный цвет; препа-
раты железа — в зеленовато-черный; каломель, осар-
сол — в темно-зеленый; барий, каолин — в желтоватый
или беловатый; фенолфталеин — в красноватый; метиле-
новый синий — в сине-зеленый. У грудных детей кал ок-
рашен в золотисто-желтый или зеленый цвет от наличия
в нем билевердина.
Кашицеобразный кал наблюдается при усиленной
перистальтике кишечника. Лентовидный (карандашевид-
ный) кал бывает при опухолях кишечника, полипах, спаз-
ме сфинктера, ведущих к возникновению препятствия в
прямой кишке. Кал в виде плотных округлых комочков
(«овечий кал») выделяется при спастических запорах.
Красный цвет испражнений обусловлен наличием неиз-
мененной крови вследствие кровотечения из нижних отде-
лов кишечника. При кровотечениях из желудка или тон-
кого кишечника кал приобретает черный цвет (образуются
хлорид гематина или сернистые соединения железа).
Серый (глинистый) цвет обусловлен отсутствием в кале
желчных пигментов, что наблюдается при закупорке об-
щего желчного протока камнем или опухолью. Зловонный
запах бывает при гнилостных процессах в кишечнике
(гнилостная диспепсия, распад опухолевой ткани). Кис-
ловатый запах обусловлен наличием летучих жирных
кислот. Воспалительные процессы в кишечнике сопровож-
даются появлением в кале слизи в виде клочков, тяжей
и лентовидных образований, например при перепончатом
колите.
2.4.2.	Микроскопическое исследование
Техника приготовления и изучения на-
тивных препаратов. Препараты для микроско-
пии готовят из растертого с водой кала и видимых приме-
сей (если они имеются), описанных в 2.4.1. Стеклянную
палочку с оплавленным концом вносят в растертый кал.
Взятую каплю материала помещают на предметное стек-
ло, накрывают покровным стеклом и слегка придавлива-
ют его сверху. Из видимых примесей готовят второй пре-
95
парат с помощью шпателя и иглы. Слизь, кровь, остатки
пищи и другие образования помещают на предметное
стекло рядом с первым препаратом, приготовленным из
растертого кала, и накрывают покровным стеклом (сли-
зистые клочки предварительно промывают водопроводной
водой).
Для лучшего распознавания и выявления микроскопи-
ческих элементов содержимого кишечника окрашивают
3 препарата: 1-й — реактивом Люголя; 2-й — смесью
нейтрального красного с бриллиантовым зеленым; 3-й —
Суданом III.
Реактивы: 1) реактив Люголя: к 2 г иодида
калия, помещенного в колбу вместимостью 50 мл, при-
ливают около 10 мл дистиллированной воды, прибавля-
ют 1 г кристаллического иода и дистиллированной
воды до метки; 2) раствор краски судан III: в цилиндре
вместимостью 100 мл растворяют 2 г краски Судан III в
1 мл 96 % этанола и приливают 90 мл ледяной уксусной
кислоты; -получают реактив ярко-красного цвета;
3) 1 % раствор нейтрального красного: в цилиндр вме-
стимостью 100 мл помещают 1 г краски нейтрального
красного и доливают дистиллированной водой до метки;
4) 2 % раствор бриллиантового зеленого: 2 г бриллиан-
тового зеленого помещают в цилиндр вместимостью
100 мл и доливают дистиллированной водой до метки;
5) 0,5 % раствор метиленового синего: 0,5 г метилено-
вого синего помещают в цилиндр вместимостью 100 мл
и доливают дистиллированной водой до метки; 6) 30 %
раствор уксусной кислоты (см. 2.4.4).
К приготовленным препаратам прибавляют 1—2 кап-
ли соответствующего реактива, затем накрывают их по-
кровным стеклом и изучают под микроскопом. Техника
изучения препаратов кала под микроскопом такая же,
как и препаратов мочи (см. 2.1.10).
Элементы, обнаруживаемые при микроскопическом
исследовании содержимого кишечника, подразделяют на
4 группы.
1.	Элементы кишечной стенки. Слизь — прозрач-
ная гомогенная, реже волокнистая масса, как правило,
встречается с лейкоцитами, эритроцитами и эпителием;
слизь из верхних отделов кишечника смешана с каловыми
массами. Лейкоциты — нейтрофильные гранулоциты
могут быть неизмененными, но чаще подвергаются дегене-
ративным изменениям и распаду; лучше различать их в
окрашенных (раствором Люголя, Суданом III) препара-
96
Рис. 2.13. Элементы пи-
щевого происхождения в
содержимом кишечника.
1 — жир; 2 — жирные кис-
лоты; 3, 4 — мыла.
тах. Эозинофильные гранулоциты содержат однородную,
сильно преломляющую свет зернистость; среди эозино-
фильных гранулоцитов иногда обнаруживают кристал-
лы Шарко—Лейдена (см. 2.5.2). Эритроциты могут
быть неизмененными и «выщелоченными», кровь может
выделяться с калом и в виде аморфного распавшегося
гемоглобина, имеющего буроватый оттенок. Эпи-
телий: а) плоский (выстилающий заднепроходное
отверстие), полигональной формы с маленьким ядром;
б) цилиндрический (выстилающий слизистую оболочку ки-
шечника). Иногда эпителий изменяет свою форму и вели-
чину, подвергается жировому перерождению и вакуоли-
зации, при перепончатых колитах цилиндрический эпи-
телий подвергается глыбчатому (вид жирового) пере-
рождению и приобретает вид полупрозрачных глыбок, в
которых не просматриваются ядра. Клетки злока-
чественных новообразований см. 5.2.
2.	Остатки пищи (рис. 2.12, 2.13, 2.14). Мышеч-
ные волокна в виде овальных и округлых образо-
ваний желтой окраски (цвет охры), в центре окрашены
более интенсивно, чем по краям; при окраске раствором
Люголя приобретают цвет красного дерева. Неперева-
ренные или недостаточно переваренные мышечные волок-
на имеют ясно выраженные углы, а также поперечную
и продольную исчерченность; подобные волокна можно
видеть изолированными друг от друга и в виде групп,
соединенных между собой. Соединительная
ткань имеет вид неперекрещивающихся тонких во-
локонец. встречающихся изолированно или в сочетании
5—1730	07
с группами мышечных волокон. Кристаллы жир-
ных кислот имеют вид иголок, лежащих поодиночке
или собранных в пучки. Суданом III не окрашиваются
(капли и глыбки окрашиваются так же, как и жиры),
смесью 1 % раствора нейтрального красного и 2 %
раствора бриллиантового зеленого окрашиваются в
красный цвет. Жир нейтральный имеет вид
бесцветных или слегка желтоватых капель разной вели-
чины, которые при окраске Суданом III становятся крас-
ными, оранжевыми или желтыми. Мыла — кальциевые
и магниевые соли жирных кислот; встречаются в виде
глыбок или игольчатых кристаллов, более коротких,
чем жирные кислоты, и чаще сгруппированных в пучки;
Суданом III не окрашиваются, а смесью 1 % раствора
нейтрального красного и 2 % раствора бриллиантового
зеленого окрашиваются в зеленый цвет.
Дифференцировать жиры возможно также с помощью 0,5 %
раствора метиленового синего и 3 % раствора уксусной кислоты. Для
этого готовят 3 препарата: нативный, с метиленовым синим и уксус-
ной кислотой. При обнаружении жира в виде капель (нативный
препарат) переходят к изучению препарата с метиленовым синим, в
котором капли нейтрального жира остаются бесцветными, а капли
жирных кислот окрашиваются в голубой или синий цвет. Если в на-
тивном препарате обнаруживают иглы и глыбки, то препарат подогре-
вают (не доводя до кипения) и тотчас микроскопируют: обнару-
жение капель указывает на наличие жирных кислот. Если же после
нагревания капли не образуются, а иглы и глыбки остаются, то
нагревают до кипения препарат с уксусной кислотой: обнаружение
капель указывает на наличие мыл, поскольку уксусная кислота рас-
щепляет мыла и освобождает жирные кислоты, которые, плавясь, об-
разуют капли.
Крахмал имеет вид зерен округлой или овальной
формы, сильно преломляющих свет. В зависимости от
степени переваривания крахмала концентрическая исчер-
ченность зерен может быть выражена по-разному. Поми-
мо изолированного расположения, крахмальные зерна
встречают и внутриклеточно (картофель, бобы). Раство-
ром Люголя неизмененные крахмальные зерна окраши-
ваются в синий цвет, а частично переваренные — в ли-
лово-красный. Растительная клетчатка:
а) переваримая — крупные прозрачные, как правило, не-
окрашенные образования неправильной — формы, имею-
щие ячеистое строение (картофель, фасоль, кащтаны);
б) неперевариваемая — имеет широкие, утолщенные
межклеточные пространства, двухконтурную оболочку,
непрозрачна, окрашена в коричневый или желтый цвет
98
(оболочка хлебных зерен, растительные сосуды, волоски,
пласты эпидермы).
3.	Кристаллические образования (рис. 2.15): а) три-
пельфосфаты; б) оксалаты; в) билирубин; г) гематоидин
(подробное описание см. 2.1.10); д) кристаллы солей
висмута — темно-бурые, обнаруживаются после приема
препаратов висмута; е) соли бария — однородные мелкие
бесцветные глыбки, встречаются в течение нескольких
дней после рентгенологического исследования желудка;
ж) частицы угля по форме напоминают кристаллы
висмута, окрашены в черный цвет.
4.	Флора. Дрожжевые грибы — образования
овальной формы, имеющие почковидные отростки;
раствором Люголя окрашиваются в желтовато-красный
цвет. Йодофильная флора (см. 2.4.3).
В норме при микроскопическом исследовании кала
обнаруживают детрит (масса мелких частичек различной
величины, формы и окраски, которая состоит из про-
дуктов распада клеток, остатков пищевых частиц и бак-
терий), небольшое количество изолированно расположен-
ных достаточно переваренных мышечных волокон, раз-
личные виды непереваримой растительной клетчатки,
единичные капли нейтрального жира, немного мыл.
Наличие нейтрофильных гранулоцитов, эритроцитов,
цилиндрического эпителия в слизи указывает на
воспалительный характер процесса. Хронические воспали-
тельные заболевания кишечника сопровождаются появле-
нием в кале лимфоцитов, плазматических клеток, макро-
фагов. Присутствие эозинофильных гранулоцитов указы-
вает на аллергический характер воспаления (амебиаз,
балантидиаз). В препаратах, приготовленных с тампонов,
смывов со стенки кишечника, с участков биоптированной
опухолевой ткани, препаратах-отпечатках можно обнару-
жить клетки злокачественных новообразований (см. 4.2).
Семиологическое значение обнаружения кристаллов опи-
сано в 2.1.10, патологических грибов — в 2.9.4.
Появление в кале соединительной ткани свидетель-
ствует о недостаточности переваривания в желудке.
Увеличенное количество недостаточно переваренных и
непереваренных мышечных волокон наблюдается при
недостаточности желудочного переваривания, поджелу-
дочной железы, усиленной перистальтике кишечника.
Увеличение количества нейтрального жира указывает на
недостаточность поджелудочной железы, желчеотделе-
ния. О недостаточности желчеотделения свидетельствует
5**
99
также увеличенное количество кристаллов жирных
кислот и мыл. Одновременное увеличение нейтрального
жира, кристаллов жирных кислот и мыл наблюдается
при ускоренной перистальтике кишечника, энтеритах и
других заболеваниях кишечника. Усиление бродильных
процессов, заболевания тонкого кишечника, сопровож-
дающиеся ускоренной перистальтикой, приводят к появ-
лению в кале переваримой клетчатки (картофельные
клетки, крахмальные зерна), иодофильной флоры.
Наиболее точное представление о функциональном
состоянии пищеварительного аппарата дает оценка
копрограмм после троекратно проведенного исследования
содержимого кишечника. При этом 1-е исследование и
оценку копрограмм производят при обычном для обсле-
дуемого пищевом режиме; 2-е — на 3 — 5-е сутки после
пробной диеты; 3-е — по окончании лечения.
2.4.3.	Гельминтоскопические исследования
Макрогельминтоскопия
Исследуемый кал (чаще после дегельминтизации) поме-
щают в широкогорлую банку и размешивают с водо-
проводной водой до получения суспензии. Подготавли-
вают черные фотографические кюветы или чашки Петри
на черном фоне. В них отдельными порциями выливают
приготовленную суспензию. Каждую порцию тщательно
просматривают. Окрашенные в белый цвет и вызываю-
щие подозрение на особи или членики гельминтов части-
цы извлекают с помощью пинцетов с длинными
браншами или препаровальными иглами. Извлеченное об-
разование предварительно промокают фильтровальной бу-
магой, помещают на предметное стекло размером 6Х
Хб см, накрывают таким же стеклом, прижимают между
стеклами и рассматривают невооруженным глазом или с
помощью лупы в проходящем свете. Таким образом
легче, например, распознать членики ленточных гель-
минтов и принадлежность их к определенному виду
гельминтов на основании характерного строения матки.
Для обнаружения головки ленточного гельминта всю
выделившуюся особь неоднократно промывают водой
через сито и помещают в большую плоскую кювету,
окрашенную в черный цвет. Головку гельминта отыски-
вают в той части паразита, где имеются узкие членики.
100
С помощью двух пинцетов с длинными браншами
захватывают членики и перемещают их до тех пор,
пока не найдут наиболее узкие из них. Головка имеет
вид утолщения на переднем конце паразита. Обнаружен-
ную головку (или подозрительное на нее образование)
помещают на предметное стекло, добавляют каплю гли-
церина и рассматривают без покровного стекла под
малым увеличением микроскопа или под лупой. Особи
мелких гельминтов исследуют точно так же.
Микрогельминтоскопические методы
Метод толстого мазка (по Като). Реактивы: 1)3%
водный раствор малахитового зеленого; 2) 6 % раствор
фенола; 3) смесь Като: 6 мл 3 % водного раствора
малахитового зеленого, 500 мл глицерина, 500 мл
6 % раствора фенола; этот раствор стоек и хранится при
комнатной температуре в тщательно закупоренной по-
суде; 4) целлофановые покровные пластинки (по Като)
приготовляют из гидрофильного целлофана. Для этого
его разрезают на пластинки размером 20X40 мм. Подго-
тавливают посуду с хорошо подогнанной пробкой, нали-
вают в нее смесь Като из расчета 3/s мл реактива на
100 пластинок, а затем погружают в смесь приготовлен-
ные целлофановые пластинки, так чтобы они прилегали
друг к другу. По истечении суток пластинки готовы к
использованию. Целлофановые пластинки хранят в той
же хорошо закрывающейся посуде при комнатной тем-
пературе и расходуют по мере необходимости.
Ход исследования. Небольшой комочек кала
(величиной с горошину) помещают на предметное стек-
ло и накрывают целлофановой покровной пластинкой.
Материал под покровной пластинкой равномерно распре-
деляют путем придавливания его резиновой пробкой,
следят за тем, чтобы он не выходил за пределы пластин-
ки, и оставляют при комнатной температуре на срок от
30—40 мин до 1 ч для осветления. В жаркое время года
время экспозиции укорачивается, а в прохладном поме-
щении увеличивается. Во избежание чрезмерного высы-
хания препарата на целлофановую покровную пластинку
рекомендуют укладывать кусочек влажной губки.
Метод дает возможность диагностировать аскаридоз,
трихоцефалез, дифиллоботриоз, тениидоз, трематодоз
и др.
101
Метод обогащения1 (с флотационным раствором).
Принцип. Флотационный раствор имеет большую
относительную плотность, чем яйца гельминтов; яйца
через некоторое время всплывают на поверхность рас-
твора и концентрируются в образующейся пленке, ко-
торую исследуют под микроскопом.
Реактивы: 1) флотационный раствор по Калан-
тарян: смешивают равные по объему количества нитра-
та натрия и воды; раствор кипятят до появления пленки,
дают остыть и переливают в сухие бутылки без фильтро-
вания; приготовленный раствор должен иметь относи-
тельную плотность 1,38; 2) флотационный раствор по
Брудастову и Красноносу: 900 г нитрата натрия и 400 г
нитрата калия растворяют при подогревании в 1 л воды;
относительная плотность приготовленного раствора 1,47—
1,48.
Ход исследования. 5—10 г исследуемого кала,
взятого из разных мест, помещают в химический стакан
вместимостью 100 мл и тщательно размешивают стеклян-
ной палочкой с небольшим количеством одного из при-
веденных выше флотационных растворов, затем доли-
вают доверху этим же флотационным раствором. Стек-
лянной палочкой удаляют всплывшие на поверхность
крупные частицы. К поверхности раствора прикладывают
предметное стекло (при этом между поверхностью жид-
кости и предметного стекла не должно образоваться
зазора). В таком положении стекло оставляют на 20—
30 мин, затем снимают и переворачивают его пленкой
кверху. Материал на стекле для предотвращения под-
сыхания смешивают с 2—3 каплями глицерина.
Метод позволяет диагностировать аскаридоз, трихо-
цефалез, анкилостомоз, тениидоз, дифиллоботриоз, тре-
матодоз и др.
Метод соскоба с перианальных складок и нижних
отделов прямой кишки. Реактивы: 1) 50 % раствор
глицерина или 2) 1 % раствор бикарбоната натрия.
Ход исследования. Соскоб производят рано
утром до совершения туалета или поздно вечером, через
1 — Р/г ч после сна концом спички, отточенным в виде
шпателя и смоченным в 50 % растворе глицерина или
1 % растворе бикарбоната натрия. Делают соскоб с пе-
1 По Красильникову (с применением детергента — порошка «Ло-
тос») — см. Генис Д. Е. Медицинская паразитология. — М.: Медицина,
1985, с. 200.
102
рианальных складок в окружности заднепроходного от-
верстия и в нижних отделах прямой кишки. Затем
материал тщательно соскабливают со спички краем по-
кровного стекла на предметное стекло в капле 50 %
раствора глицерина или 1 % раствора бикарбоната нат-
рия и накрывают ее тем же покровным стеклом. Спичку
сжигают. Соскоб с перианальных складок производят
троекратно.
Наиболее эффективным методом диагностики энтеро-
биоза является применение липкой полиэтиленовой
ленты1 («полиэтиленовая лента с липким слоем для дет-
ского технического творчества») шириной 2 см. Отрезав
от рулона часть ленты длиной около 10 см и держа ее
пинцетами за концы, прикладывают липким слоем сере-
дину ленты к перианальным складкам кожи, а затем
приклеивают ее на предметное стекло. Концы ленты,
выходящие за край стекла, отрезают. В таком виде
препарат, завернутый в бумагу, транспортируют в лабо-
раторию. После отклеивания ленты на большом протя-
жении под нее капают 1—2 капли вазелинового масла
(для устранения оптических дефектов) и исследуют пре-
парат при малом увеличении микроскопа.
Метод Бермана. Ход исследования. Предва-
рительно в специальные штативы помещают стеклянные
воронки диаметром 10 см по количеству объектов иссле-
дования, на каждую воронку надевают резиновую трубку
с зажимом Мора. Подогревают воду до 40 °C. Дно
мелкоячеистой металлической сетки выстилают двумя
слоями марли. На марлю помещают по 20—50 г иссле-
дуемых фекалий. Воронку заполняют водой, подогретой
до 40 °C, сетки помещают в воду так, чтобы кал покрыл-
ся водой целиком и оставляют на 2—4 ч при комнатной
температуре. Личинки угрицы кишечной выходят из кала
в воду и скапливаются в резиновой трубке перед зажи-
мом Мора. Открыв через 2—4 ч зажим Мора, быстро
выпускают осадок в центрифужную пробирку. Для иссле-
дования берут материал немедленно со дна пробирки
или после кратковременного центрифугирования. Каплю
осадка помещают на предметное стекло, накрывают по-
кровным стеклом и изучают под малым увеличением.
Если препараты покрыты стеклом, то принадлежность
яиц гельминтов к определенному виду уточняют под
1 Березанцев Ю. А., Авт утенка Е. Г. Гельминтологическая копро-
логическая диагностика.—М.: Медицина, 1976, с. 146—153.
103
большим увеличением (окуляр 7Х, объектив 40Х, при
опущенном конденсоре). В некоторых случаях диафраг-
му сужают, чтобы не пропустить яйца с тонкой бесцвет-
ной оболочкой. Покровные стекла обычно используют
для изучения препаратов, приготовленных по методу
Като, из соскоба с перианальных складок, иногда по
методу Бермана.
Морфология яиц гельминтов (рис. 2.16). Яйцо
острицы неправильной яйцевидной формы, оболочка
двухконтурная, тонкая, гладкая, бесцветная. Одна сто-
рона уплощенная, другая — выпуклая. Внутри яйца
зародыш на разных стадиях развития. Размеры 50—
60X20—30 мкм (первые цифры характеризуют длину
яйца, вторые — его ширину). Яйца аскариды:
а) оплодотворенное яйцо овальной (реже шаровидной)
формы, оболочка толстая многослойная, наружная бел-
ковая оболочка крупнобугристая, бесцветная, окраши-
вается в темно-желтый или желто-бурый цвет пигмен-
том кала. Лишенные белковой оболочки яйца имеют
одну двухконтурную оболочку, гладкую и прозрачную,
часто бесцветную. Внутри яйца мелкозернистый шаро-
видный бластомер, занимающий все пространство, за
исключением полюсов. Размеры 50—70X40—50 мкм;
б) неоплодотворенное яйцо удлиненной, иногда непра-
вильной (грушевидной, трехгранной) формы; белковая
оболочка тонкая, мелкобугристая, желтоватого цвета.
Внутри яйца желточные шары, занимающие все про-
странство, включая и полюса. Изредка яйца бывают
лишены белковой оболочки, прозрачны, бесцветны или
серо-зеленого цвета. Размеры 50—106X40—50 мкм.
Яйцо власоглава имеет форму лимона, бочонка.
Оболочка толстая, многослойная, золотисто-желтого цве-
та, иногда с коричневым оттенком, на полюсах —
вздутая. Внутри яйца мелкозернистое содержимое. Раз-
меры 50—54Х22—23 мкм. Яйцо анкилостомы
(кривоголовка) правильной овальной формы, оболочка
тонкая, прозрачная, бесцветная; в свежеотложенных
яйцах по 4 бластомера. Размеры 54—70X36—40 мкм.
Яйца (онкосферы) бычьего и свиного
цепней шаровидной формы. Онкосфера (зародыш) с
толстой, радиально исчерченной оболочкой темно-корич-
невого цвета с 6 эмбриональными крючьями. Размеры
31—40 мкм. Яйцо карликового цепня оваль-
ной формы, оболочка бесцветная с онкосферой внутри,
в онкосфере 6 зародышевых крючьев. Размеры 40Х
104
X50 мкм. Яйцо крысиного цепня округлой
формы с толстой двухконтурной, окрашенной в золотис-
то-желтый цвет, оболочкой; внутри яйца 3 пары крючьев.
Размеры 85Х60 мкм. Яйцо широкого лентеца
яйцевидной формы, оболочка толстая, гладкая, серого
или темно-бурого цвета. Внутри яйца крупная зернис-
тость, на верхнем полюсе крышечка, на противополож-
ном— бугорок (утолщение оболочки). Размеры 68—
71X45 мкм. Иногда (при обработке кала глицерином
или подсыхании материала) яйца принимают форму
«лодочки». Яйцо фасциолы яйцевидной формы,
оболочка тонкая, гладкая, желтого цвета, на верхнем
полюсе крышечка. Внутри яйца желточные шары. Раз-
меры 130—145 X 70—90 мкм. Яйцо дикроцелиу-
м а яйцевидной формы, оболочка толстая, гладкая, окра-
шенная в желтый или темно-коричневый цвет. На верх-
нем полюсе крышечка. Одна сторона яйца уплощена и
слегка вогнутая. Внутри яйца выявляются две крупные
желточные клетки. Размеры 38—45X25—30 мкм. Яйцо
описторхиса яйцевидной формы, оболочка тонкая,
гладкая, бледно-желтого цвета, на верхнем полюсе яйца
крышечка, на противоположном — шипик. Нижняя поло-
вина яйца расширена. Внутри яйца мелкая зернистость.
Размеры 26—32X 11 —15 мкм. Яйцо шистосомы
кровяной веретенообразной формы, бесцветное, на
одном из полюсов большой шип. Размеры 120—190 X
Х50—73 мкм. Яйцо шистосомы Мансона
сходно по морфологии с яйцом шистосомы кровяной, но
шип расположен на боковой поверхности яйца. Размеры
140—160X60—70 мкм. Яйцо шистосомы япон-
ской овальной формы, бледно-желтого цвета, на одном
из полюсов шипик в виде коготка. Размеры 70—100X50—
65 мкм.
Личинки у гр и цы кишечной (Strongyloi-
des stercoralis)l.
2.4.4.	Химическое исследование
Определение кровяного пигмента. Кровяной пигмент оп-
ределяют с помощью раствора амидопирина при обяза-
тельном соблюдении следующих условий: 1) больной за
3—5 дней до предстоящего анализа находится на диете, из
* Генис Д. Е. Медицинская паразитология.—М.: Медицина, 1985,
с. 119—120.
105
которой исключены мясо, рыба, яйца, зеленые части ово-
щей, лекарственные вещества, содержащие железо (гема-
тоген), магний, висмут, карболен; 2) кал тщательно пере-
мешивают лопаточкой и берут для исследования из разных
мест; 3) используют химически чистые реактивы и посуду;
4) определение скрытой крови обычно производят в те-
чение нескольких дней подряд.
Реактивы: 1) 30 % раствор уксусной кислоты:
к 70 мл дистиллированной воды в колбе вместимостью
100 мл приливают при помешивании 30 мл ледяной уксус-
ной кислоты; 2)5% раствор амидопирина в 96 % этаноле;
3) 3 % раствор перекиси водорода.
Ход определения. В пробирке разводят кал
с водой в соответствии 1:10. 2 мл разведенного кала
наливают в другую химически чистую пробирку и добав-
ляют 2 мл 5 % спиртового раствора амидопирина, 10
капель 30 % раствора уксусной кислоты и 8—10 капель
3 % раствора перекиси водорода. При появлении фио-
летового окрашивания реакция считается положитель-
ной. Если в течение 3 мин окраска смеси не изменилась,
то реакция отрицательная.
Определение желчного пигмента (проба Шмидта).
Реактив. Насыщенный водный раствор хлорида ртути
(сулемы): 7 г хлорида ртути растворяют при нагревании
в 100 мл дистиллированной воды, охлаждают и фильтруют
через бумажный фильтр. Данный реактив хранят
как яд!
Ход определения. Небольшой комочек кала
тщательно растирают в фарфоровой ступке с насыщен-
ным раствором хлорида ртути, переливают в чашку Петри
и оставляют на несколько часов. При отсутствии желчных
пигментов окраска не изменяется. При наличии стеркоби-
лина появляется розовато-красное окрашивание, при на-
личии билирубина — зеленое.
Определение растворимого белка (проба Трибуле).
Принцип. При прибавлении к эмульсии кала реак-
тивов, осаждающих белки и муцин, образуются хлопья,
адсорбирующие микроорганизмы и детрит, взвешенные
в каловой эмульсии. Хлопья оседают на дно и эмульсия
просветляется.
Реактивы: 1) насыщенный водный раствор хлори-
да ртути; 2) раствор уксусной кислоты: 20 мл ледяной
уксусной кислоты помещают в колбу вместимостью 100 мл
и доливают водой до метки; 3) 20 % раствор трихлорук-
сусной кислоты: 20 г трихлоруксусной кислоты помещают
106
в колбу вместимостью 100 мл и доливают дистиллирован-
ной водой до метки. Готовят 3 % эмульсию кала: 3 г иссле-
дуемого кала растирают в ступке со 100 мл дистилли-
рованной воды.
Ход определения. В заранее пронумерованные
4 химические пробирки наливают по 15 мл приготовленной
эмульсии, затем в 1-ю пробирку добавляют 2 мл 20 %
раствора трихлоруксусной кислоты, во 2-ю — 2 мл насы-
щенного раствора хлорида ртути, в 3-ю — 2 мл 20 %
раствора уксусной кислоты, в 4-ю — 2 мл дистиллирован-
ной воды. Содержимое каждой из пробирок смешивают и
оставляют на 24 ч, после чего устанавливают степень
просветления жидкости над осадком и окраску осадка.
При наличии мутности такой же, как в контрольной
(4-й) пробирке, реакция отрицательная (0); если помут-
нение менее выражено, чем в контрольной пробирке,
то реакция слабоположительная (2); при слабом помут-
нении реакция положительная (3); при полном просвет-
лении жидкости над осадком реакция резкоположитель-
ная (4). Если во 2-й пробирке (с хлоридом ртути) появится
розовато-коричневое окрашивание, то это указывает на
наличие стеркобилина, если зеленое — на присутствие би-
лирубина, зеленое окрашивание в 1-й пробирке (с трихлор-
уксусной кислотой) свидетельствует о наличии билиру-
бина.
2.4.5.	Бактериоскопическое исследование
Техника приготовления препаратов. Из
растертого с водой кала шпателем и препаровальной иглой
отбирают слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые
клочки, помещают на предметное стекло и распределяют
в виде мазка на 2/з стекла. Одновременно те же образова-
ния отбирают из кала, не растертого с водой, и готовят
такие же препараты 1.
Выявление иодофильной флоры. После изучения натив-
ных препаратов их окрашивают раствором Люголя и пов-
торно микроскопируют. Для окраски с нативного пре-
парата осторожно снимают стекло, наносят на препарат
каплю раствора Люголя и снова накрывают покровным
стеклом. При этом иодофильные микроорганизмы (кокки,
палочки различной толщины и длины, клостридии) окра-
1 Пропись реактивов, технику окраски и изучения препаратов
см. 2.5.3.
107
шиваются в синий, фиолетовый или черный цвет
(рис. 2. 17).
Иодофильная флора в большом количестве может
быть обнаружена при бродильной диспепсии, дисбакте-
риозах.
2.5.	Исследование мокроты
Мокроту собирают после кашлевого толчка в сухую,
чистую стеклянную или эмалированную посуду. В специ-
ализированных стационарах ее собирают в градуирован-
ные склянки из темного стекла, снабженные завин-
чивающимися крышками. Для клинического анализа
используют утреннюю мокроту. Собранный материал до-
ставляют в лабораторию с сопроводительным бланком,
в котором, помимо паспортных данных, указывают пред-
положительный диагноз и цель исследования. Мокроту
исследуют тотчас после ее доставки и регистрации. Если
это сделать почему-либо невозможно, то ее сохраняют
на холоду. Клинический анализ мокроты предусматри-
вает определение ее физических свойств, проведение мик-
роскопического, химического и бактериоскопического
исследований1. Результаты исследования оформляют в
бланке анализа.
2.5.1.	Определение физических свойств
Техника определения. Для каждого образца
мокроты подготавливают зубоврачебные шпатель и иглу,
маркируют чашки Петри. Затем мокроту полностью пере-
носят из посуды, в которую она была собрана, в одну
или несколько чашек Петри (если мокроты собрано мно-
го) так, чтобы она заполняла не более 1 /з поверхности
чашки. Располагая чашку (и) Петри попеременно на бе-
лом и черном фоне, определяют цвет, характер, кон-
систенцию, форму и патологические примеси. Для записи
цвета и характера мокроты пользуются, например,
1 В последние годы с целью диагностики и дифференциальной ди-
агностики ряда хронических неспецифических, некоторых наследствен-
ных заболеваний легких используют биохимические методы (опреде-
ление pH, электролитов, белков, ферментов), а также исследование
секрета, полученного непосредственно из альвеол и бронхов (лаважной
жидкости), в котором определяют число и состав форменных элементов,
бактерий, белков, ферментов, что особенно важно для диагностики
генетически обусловленных заболеваний легких.
108
следующими терминами: цвет — серый,. желтый, бурый,
желтый с буроватым оттенком, серовато-желтый, желто-
вато-серый; характер — слизистый, гнойный, кровянис-
тый, слизисто-гнойный, гнойно-слизистый, слизисто-
кровянисто-гнойный. Установленному характеру мокроты
должен соответствовать ее цвет. Консистенцию мокроты
определяют с помощью препаровальной иглы, подтя-
гивая ею мокроту над чашкой Петри. Если мокрота
почти вся тянется за иглой, то консистенция ее счита-
ется тягучей; при вязкой консистенции мокрота тянется
в виде довольно толстой нити; при умеренно вязкой —
в виде тонкой и быстро обрывающейся нити; мокрота
студенистой консистенции над чашкой Петри не припод-
нимается. Мокрота может также иметь клейкую, полу-
жидкую и жидкую консистенцию. Для уточнения формы
мокроты и наличия в ней патологических примесей
используют зубоврачебные шпатель и иглу, которые за-
хватывают в правую и левую руку, как писчее перо.
С помощью указанных инструментов мокроту распласты-
вают до получения полупрозрачного слоя и отыскивают
комки, клочки, зерна и другие образования, определя-
ющие ее форму. Форма мокроты бывает комковатая,
клочковатая и зернистая. Описывают лишь зернистую
форму в тех случаях, когда в слизистой мокроте макро-
скопически определяют большое количество полупрозрач-
ных зерен, напоминающих лягушечью икру и содержа-
щих в своем составе альвеолярные фагоциты. В зави-
симости от того, содержат ли альвеолярные фагоциты
гемосидерин, угольный пигмент или пигмент табака, зер-
на, рассматриваемые на белом фоне, могут быть окра-
шены соответственно в золотисто-желтый, черный или
коричневый цвет. Одновременно отыскивают и патологи-
ческие примеси: тканевые клочки, спирали Куршманна,
зерна актиномицет, пробки Диттриха, рисовидные зер-
на, пленчатые образования, белесоватые полоски,
плотноватые, беловато-сероватые или черноватые клочки,
желтоватые плотноватые, частью крошковатые клочки.
Количество мокроты определяют в случае ее обиль-
ного выделения, а также, если ее собирают в течение
суток. С этой целью мокроту помещают в мерный ци-
линдр, в нем же после отстаивания мокроты в течение
часа определяют деление на слои. Запах мокроты обычно
индифферентный. Его определяют органолептически в тех
случаях, когда мокрота имеет сладковаты, гнилостный
запах.
109
2.5.2.	Микроскопическое исследование
Техника приготовления и изучения на-
тивных препаратов. Мокроту, помещенную в
чашке Петри, распластывают с помощью шпателя и иглы
до получения полупрозрачного слоя (шпатель и иглу
захватывают правой и левой рукой в виде писчего пера);
это делают очень осторожно, чтобы не разрушить имею-
щиеся в мокроте образования. Полупрозрачный слой
мокроты изучают для выявления в нем различных частиц
и образований, клочков, отличающихся от слизи, гноя
и крови по цвету и консистенции. Для этого чашку
Петри с мокротой располагают попеременно на белом
и черном фоне. Найденные образования выделяют из
основной массы (слизи, гноя, крови) режущими движе-
ниями инструментов, стараясь не повредить выделенные
частицы. Правильно приготовленным считается такой
препарат, в котором последовательно отобраны все ин-
тересующие исследователя частицы и образования. Отоб-
ранный материал помещают на предметное стекло. При
этом более плотные по консистенции частицы помещают
ближе к центру намечаемого препарата, а менее плотные,
так же как и слизисто-гнойные, гнойно-слизистые, кровя-
нисто окрашенные образования, — по периферии. Мате-
риал накрывают покровным стеклом. Обычно на одном
предметном стекле готовят два препарата, что обеспе-
чивает максимальный просмотр отобранного материала.
В правильно приготовленных препаратах мокрота не вы-
ходит за пределы покровного стекла. Если мокрота имеет
вязкую или тягучую консистенцию, то на покровное стекло
слегка надавливают, чтобы материал распределился рав-
номернее. Важно уметь находить различные элементы
мокроты не только при большом, но и при малом увеличе-
нии. Техника изучения препаратов описана в 2.1.10.
Элементы, обнаруживаемые при микроскопическом ис-
следовании мокроты, подразделяют на 5 групп.
1.	Эпителий и другие клеточные элементы. Много-
слойный плоский неороговевающий эпителий (описание
см. 2.8.1 и рис. 2.28) обнаруживают в любом образце мок-
роты, особенно если мокрота собрана неправильно.
Как правило, это поверхностный плоский, значительно
реже — промежуточный и парабазальный эпителий. На
поверхностном плоском эпителии из полости рта выяв-
ляют разное количество микроорганизмов. Реснитчатый
(мерцательный призматический или цилиндрический)
110
эпителий (рис. 2.18) может иметь различную величину,
преимущественно клиновидную, реже — округлую, треу-
гольную и неправильную форму; круглое или овальное
ядро расположено обычно эксцентрично, ближе к базаль-
ной части клетки, с наличием в широкой (апикальной)
части клетки кутикулы и ресничек, четко очерченной
гомогенной цитоплазмы. Такие же морфологические
особенности, но без ресничек имеет безреснитчатый приз-
матический эпителий. Располагаются клетки изоли-
рованно и в виде разных по величине скоплений. На
гиперплазию реснитчатого эпителия указывает увеличение
количества клеток, их размеров, укрупнение ядер, ядры-
шек, появление многоядерных клеток, железистоподобных
образований, состоящих из пролиферирующих клеток рес-
нитчатого эпителия, по краям которых особенно в све-
жевыделенной мокроте выявляют кутикулярную кайму
и движущиеся реснички. Реснитчатый эпителий может
подвергаться плоскоклеточной метаплазии. Метаплазиро-
ванный реснитчатый эпителий мельче плоского, он может
быть округлой, овальной, полигональной формы, с срав-
нительно большим центрально расположенным округлым
ядром. Общим признаком для всех видов метаплазиро-
ванного эпителия является наличие четко контурирован-
ной, полупрозрачной цитоплазмы; располагается он изо-
лированно, скоплениями, в некоторых из них выявляется
уплощенный край; он может быть без признаков атипии,
со слабыми, умеренными и выраженными признаками
атипии; реснитчатый эпителий встречается при хрони-
ческих неспецифических заболеваниях, бронхиальной
астме, раке и других заболеваниях легких.
Альвеолярные фагоциты (см. рис. 2. 18) — клетки
круглой формы, по размерам в несколько раз больше
лейкоцитов, с выраженной зернистостью (обычно серова-
того цвета) в цитоплазме, из-за которой в части клеток
не видно ядра. Подвергаясь жировому перерождению,
альвеолярные фагоциты становятся более темными, так
как капли жира, накапливающиеся в клетке, сильнее
преломляют лучи проходящего через них света. При
наличии угольного пигмента часть зернистости приобре-
тает черный цвет. У курильщиков альвеолярные фаго-
циты содержат буровато-желтую зернистость. Золотисто-
желтая зернистость обусловлена наличием в альвеоляр-
ных фагоцитах кровяного пигмента, содержащего железо
(гемосидерин). С целью обнаружения гемосидерина в
мокроте используют химическую реакцию.
111
Реакция Перлса (на гемосидерин). С препарата, в котором были
обнаружены альвеолярные фагоциты с лимонно-желтой или золотисто-
желтой зернистостью, снимают покровное стекло и подсушивают его
на воздухе. На препарат наливают реактив (смесь равных объемов
3 % раствора хлороводородной кислоты и 5 % раствора желтой кро-
вяной соли). Через 8—10 мин реактив сливают (реакцию можно уско-
рить, подогревая препарат с реактивом над пламенем горелки). Не
подсушивая, препарат накрывают покровным стеклом и изучают под
большим увеличением. При наличии гемосидерина альвеолярные фаго-
циты окрашиваются в синий (голубой) цвет (рис. 2. 19).
Малые макрофаги имеют чаще округлую, иногда не-
правильную форму, превышают по размерам лейкоциты;
округлое или овоидное, часто бобовидное или почковид-
ное ядро располагается эксцентрично относительно не-
большого количества (иногда вакуолизированной и содер-
жащей захваченные частицы) цитоплазмы; встречаются
изолированно и скоплениями.
Гигантские многоядерные макрофаги инородных тел
представляют собой клетки крупных размеров округлой
формы, содержащие многочисленные равномерно распо-
ложенные в цитоплазме ядра, иногда сосредоточенные
в центре клетки, с обильной, четко очерченной цитоплаз-
мой.
Эпителиоидные клетки обычно вытянутой формы с
крупными эллипсоидными, бобовидными или почковид-
ными ядрами, окруженными небольшим поясом нечетко
контурированной цитоплазмы; располагаются изолирован-
но или скоплениями.
Гигантские многоядерные клетки Пирогова — Ланг-
ханса (см. 2. 1. 10).
Нейтрофильные гранулоциты морфологически напоми-
нают лейкоциты, встречающиеся в моче. В гнойной мок-
роте происходит частичное разрушение лейкоцитов, поэ-
тому в некоторых местах препарата находят зернистую
бесструктурную массу (детрит).
Эозинофильные гранулоциты (рис. 2. 20) несколько
больше нейтрофильных по размеру, содержат крупную
зернистость, благодаря чему выглядят более темными. Их
скопления при малом увеличении имеют желтоватый отте-
нок. Особенно много эозинофильных гранулоцитов содер-
жится в желтоватых, частью плотноватых и рассыпчатых
клочках мокроты больных бронхиальной астмой. Иногда
среди эозинофильных гранулоцитов находят кристаллы
Шарко — Лейдена. Для более точного распознавания
эозинофильных гранулоцитов препарат окрашивают по
Паппенгейму (см. рис. 2. 19. 2) точно так же, как мазки
112
крови, но в течение меньшего времени (8—10 мин).
Можно окрасить эозинофильные гранулоциты и другим
способом: мокроту распределяют по предметному стеклу,
покровное стекло выбрасывают в дезинфицирующий
раствор, а препарат подсушивают на воздухе и фиксиру-
ют над пламенем горелки. Теплое стекло помещают на 3
мин в 0,5 % спиртовой раствор эозина, а затем промыва-
ют водой и красят в течение нескольких секунд 0,5 —
1 % водным раствором метиленового синего. Вновь про-
мывают водой, высушивают и изучают под микроскопом
с иммерсией.
В эозинофильных гранулоцитах выявляют красную
зернистость.
Лимфоциты (см. 2. 1. 10), эритроциты (неизмененные)
выглядят так же, как и в моче; в бурых, кровянистых
частицах они обычно не обнаруживаются. Липоциты —
клетки округлой формы, в несколько раз больше лейкоци-
тов, содержат жировые капельки, сильно преломляющие
свет (см. рис. 2. 18). Клетки злокачественных новообра-
зований (см. 5.2).
2.	Волокнистые образования. Эластические волокна
(см. рис. 2. 18): а) неизмененные — блестящие,
тонкие, нежные двухконтурные образования, толщина
которых равномерна на всем протяжении; встречаются
скоплениями среди гнойных частиц при абсцессе легкого
и в мелких плотноватых клочках, в виде обрывков и
единичных волокон среди творожистого некроза (при
туберкулезе); б) коралловидные — простые эла-
стические волокна, покрытые мылами, в связи с чем
лишены блеска, более грубые и толстые, имеющие неров-
ные контуры и часто желтоватый оттенок (при фиброзно-
кавернозном туберкулезе);в) обызвествленные —
грубее и толще неизмененных эластических волокон,
при малом увеличении имеют серо-черные оттенки, при
большом — блестят; часто фрагментированы, некоторые
из них напоминают палочковидные образования, распола-
гаются среди творожистого некроза (аморфной массы
солей извести и капелек жира). Обызвествленный жиро-
вой творожистый некроз, обызвествленные эластические
волокна, кристаллы холестерина и микобактерии
туберкулеза (в виде осколков), обнаруживаемые вместе,
называют тетрадой Эрлиха. Элементы тетрады Эрлиха
легче обнаружить, если при тщательном микроскопиче-
ском исследовании мокроты отобрать беловатые рассып-
чатые клочки. Встречаются при распаде петрифициро-
113
Рис. 2.22. Элементы эхи-
нококка.
1 — пленка эхинококкового
пузыря; 2 — крючья эхино-
кокка; 3 — сколексы.
ванного очага. При обнаружении в нативном препарате
эластических волокон его целесообразно окрасить по
Цилю — Нильсену (см. 2.6.3).
Фибрин имеет форму тонких волоконец, расположен-
ных параллельными пучками или сетевидно. Слизь —
волокнистая или сетевидная, вместе с лейкоцитами, эрит-
роцитами, имеет сероватый цвет. Чтобы отличить слизь
от фибрина, на препарат надавливают: слизь раздавли-
вается, а фибрин остается неизмененным. Спираль Курш-
манна (см. рис. 2.20) — слизистое, спиралевидное,
закругленное образование, имеющее центральную нить
и мантию; в некоторых случаях спираль имеет либо цент-
ральную нить, либо мантию. Наряду со спиралью часто
в одном и том же препарате обнаруживают эозинофиль-
ные гранулоциты и кристаллы Шарко — Лейдена.
3.	Кристаллические образования. Гематоидин, холе-
стерин (см. 2.1.10). Кристаллы Шарко — Лейдена (см.
рис. 2.20) — ромбовидные, бесцветные образования,
напоминающие стрелку магнитного компаса. Крис-
таллы жирных кислот (рис. 2.21) — имеют вид длинных,
слегка изогнутых серых игольчатых образований.
4.	Комбинированные и другие образования. Пробка
Диттриха (см. рис. 2.21)—беловатого или желтовато-
сероватого цвета, комочки творожистой консистенции,
иногда со зловонным запахом, сходные по форме с зерна-
ми чечевицы; состоят из кристаллов жирных кислот,
нейтрального жира, детрита и скоплений бактерий.
Встречается при абсцессе легкого, бронхоэктатической
болезни и др. Рисовидные тельца — округлые, беловатые
114
плотные образования, содержащие скопления коралло-
видных волокон, продуктов жирового распада, мыла,
иногда кристаллы холестерина и большое количество
микобактерий туберкулеза. Сурфактант (см. рис. 2.18) —
различной формы и величины матово-серые образова-
ния; его находят внеклеточно, а также в цитоплазме
альвеолярных фагоцитов.
5.	Грибы и паразиты. В мокроте могут быть выявлены
возбудитель кандидоза, пенициллиоза, аспергиллеза,
псевдомикоза — актиномикоза (см. 2.9.4 — 2.9.6). Эле-
менты эхинококка (рис. 2.22) — хитиновая оболочка
эхинококкового пузыря (в тонких местах прозрачна и
имеет нежную параллельную исчерченность), крючья
и сколексы эхинококка.
В мокроте также могут быть выявлены личинки аска-
риды, яйца парагонимоза, Entamoeba hustolitica, пнев-
моциты, трихомонады.
2.5.3.	Бактериоскопическое исследование
Техника приготовления препаратов.
Для бактериоскопического исследования готовят обычно
два препарата: один для обнаружения микобактерий
туберкулеза, другой — для обнаружения прочих микро-
организмов. Для первого препарата отбирают те же
частицы, которые были предназначены для микроскопии,
для второго — гнойные частицы. Взятый материал рас-
пределяют по предметному стеклу до получения достаточ-
но тонкой ажурной сеточки (материал на первом стек-
ле распределяют на 2/з его поверхности, на втором —
в центре). Затем оба эти препарата фиксируют путем
троекратного проведения над пламенем горелки. Первый
препарат окрашивают по методу Циля — Нильсена, окрас-
ку второго препарата производят по методу Грама.
Окраска по Цилю — Нильсену. Краски и реак-
тивы: 1) фуксин Циля: 1 г основного фуксина, 2 — 3
капли глицерина, 10 мл 96 % этанола, 5 мл 5 % раствора
фенола, 90 мл дистиллированной воды. К фуксину,
помещенному в фарфоровую ступку, прибавляют глице-
рин, хорошо растирают, постепенно приливают раствор
фенола, этанол и воду; оставляют на сутки, фильтруют;
2) 3 % спиртовый раствор хлороводородной кислоты:
3 мл концентрированной хлороводородной кислоты (отно-
сительная плотность 1, 19) и 97 мл 96 % этанола;
115
3) 0,025 % водный раствор метиленового синего: 0,25 г
метиленового синего растворяют в 1 л дистиллированной
воды.
Техника окраски. На фиксированный препарат
помещают полоску фильтровальной бумаги (уже и коро-
че предметного стекла), на которую наливают в избытке
фуксин Циля. Затем препарат нагревают до появления
паров (достаточно троекратно медленно провести его над
пламенем горелки), дают ему остыть в течение 3 — 5 мин,
сбрасывают с помощью пинцета бумажку, промывают
водой и наливают на препарат 3 % спиртовой раствор
хлороводородной кислоты для обесцвечивания на 20 с.
После этого препарат промывают водой и вновь повто-
ряют обесцвечивание. Материал должен иметь серовато-
розовый цвет. Затем на препарат на 20—30 с наливают
0,025 % водный раствор метиленового синего; краску
сливают, препарат промывают водой и высушивают,
установив в вертикальном положении на полоску фильт-
ровальной бумаги. Высушенный препарат рассматривают
под микроскопом с иммерсией, с поднятым конденсором.
Микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет,
имеют вид нежных, тонких, слегка изогнутых, иногда
зернистых палочек (рис. 2.23). Иногда обнаруживают
микобактерии туберкулеза в виде так называемых
осколков (в составе тетрады Эрлиха). Все остальные
элементы, в том числе и другие микроорганизмы, окраше-
ны в синий цвет. Для обнаружения микобактерий тубер-
кулеза препарат тщательно исследуют, продвигая от
одного продольного края к другому и поперек мазка.
Во всех сомнительных случаях рекомендуют обработать
препараты жавелевой водой (см. 2.1.11). Результаты
исследований оформляют, используя следующую форму-
лировку: «Микобактерии туберкулеза не обнаружены»
или «Микобактерии туберкулеза обнаружены», и отме-
чают приблизительное их количество, например, «единич-'
ные в препарате», «единичные в поле зрения». В лабора-
торной практике используют также метод люминесцент-
ной микроскопии1 для обнаружения микобактерий
туберкулеза: на черном фоне препарата микобактерии
туберкулеза имеют вид золотисто-желтых светящихся
палочек.
В тех случаях, когда количество микобактерий ту-
1 Технику работы на микроскопе с люминесцентным осветителем
ОИ-18 см. 5.1.
116
беркулеза в мокроте незначительно, для их обнаруже-
ния применяют метод обогащения (флотация): в бутылку
с нешироким горлом (вместимостью 250 мл) помещают
12—20 мл мокроты, добавляют равный объем 0,5 % раст-
вора КОН и встряхивают 10—15 мин. Затем приливают
около 10 мл дистиллированной воды и 0,5—1 мл бензина
или ксилола, взбалтывают 10—15 мин и доливают дистил-
лированную воду так, чтобы горлышко бутылки было
заполнено. Смесь оставляют на Р/г—2 ч до образования
на поверхности жидкости сливкообразного слоя. На два
предметных стекла, заранее расположенных на мостике
над водяной баней, нагретой до 60—65 °C, каплями,
с помощью пастеровской пипетки, 5—6 раз наносят
сливкообразный слой, каждый раз после подсыхания
предыдущей капли. Мазки окрашивают фуксином Циля
на водяной бане (без дополнительной фиксации) в тече-
ние 10 мин; окончание окраски проводят так, как описано
для метода Циля — Нильсена.
Окраска по Граму. Краски и реактивы:
1) разведенный фуксин Циля (фуксин Пфейффера):
1 часть фуксина Циля +9 частей дистиллированной воды;
2) реактив Люголя: 2 г иодида калия растворяют в 300 мл
дистиллированной воды, в полученном растворе растворя-
ют 1 г кристаллического иода; реактив хранят в посуде
из темного стекла; 3) карболовый раствор кристалли-
ческого фиолетового растирают в ступке с 2 г карболовой
кислоты, прибавляя небольшими порциями 10 мл 96 %
этанола; смесь сливают в градуированный цилиндр,
смывая ее порциями дистиллированной воды, доводят
дистиллированной водой до метки 100 мл; оставляют
на сутки, затем фильтруют.
Техника окраски. На фиксированный препа-
рат накладывают белую фильтровальную бумажку, на
которую наносят несколько капель 1 % карболового рас-
твора кристаллического фиолетового. Через 1—2 мин
бумажку сбрасывают и на препарат наливают 1—2 кап-
ли реактива Люголя. Через 1—2 мин препарат обесцве-
чивают 1—2 каплями 96 % этанола до появления бледно-
серой окраски материала, смывают водой, на 10—15 с на-
носят фуксин Пфейффера, после чего вновь смывают
водой и высушивают. В препаратах могут быть обна-
ружены стафилококки, стрептококки, диплококки, палоч-
ки Пфейффера, спирохеты Венсана и другие микроорга-
низмы.
117
2.6.	Исследование спинномозговой жидкости
Спинномозговую жидкость доставляют в стерильных про-
бирках, на которые наклеивают этикетки с указанием
даты получения материала, фамилии, имени и отчества,
возраста больного, номера истории болезни; палаты, наз-
вания отделения, цели исследования, предполагаемого
диагноза; особо указывают, откуда был получен матери-
ал и регистрируют его. Так как при продолжительном
хранении жидкости при комнатной температуре происхо-
дит разрушение форменных элементов, ее рекомендуют
исследовать как можно быстрее. При температуре 4 °C ее
можно хранить до 2 сут. При бактериоскопическом
исследовании на менингококки жидкость следует предо-
хранять от охлаждения, так как при низкой темпера-
туре менингококки могут погибнуть. Для обнаружения
микобактерий туберкулеза пробирки с материалом дос-
тавляют не встряхивая и помещают на 18—24 ч в строго
вертикальном положении в холодильник. Клинический
анализ предполагает изучение физических свойств, про-
ведение микроскопического, химического и бактериоско-
пического исследования. Для наиболее полного исследо-
вания необходимо 7—10 мл спинномозговой жидкости.
Результаты исследования оформляют в бланке анализа.
2.6.1.	Определение физических свойств
и реакции
Техника определения. К определению физичес-
ких свойств и реакции спинномозговой жидкости при-
ступают непосредственно после ее доставки в лабора-
торию. Определяют: количество, цвет, мутность, осадок,
патологические примеси, иногда относительную плот-
ность, запах и реакцию. Количество определяют по вмес-
тимости пробирок, в которых материал был доставлен
в лабораторию, полученные цифры (в миллилитрах) за-
писывают. Для определения цвета в пробирку из бесцвет-
ного стекла, имеющую тот же диаметр, что и пробирка,
в которой доставлена жидкость, наливают дистиллирован-
ную воду; сравнивают цвет жидкости с дистиллированной
водой, располагая обе пробирки в проходящем свете
на уровне глаз. Если спинномозговая жидкость имеет
кровянистый оттенок, то цвет ее определяют дважды:
до и после центрифугирования. Бурый, коричневатый,
118
желтый (ксантохромия) цвет обусловлен продуктами
распада гемоглобина. Мутность определяют так же, как
цвет, но обе пробирки, встряхнув, помещают на черном
фоне. В зависимости от степени помутнения различают
легкую, ясную опалесценцию, слабую, умеренную и боль-
шую мутность. Она может быть обусловлена наличием
эритроцитов, лейкоцитов, микроорганизмов и фибрино-
гена. Осадок, образующийся при стоянии мутной жид-
кости, оценивают по характеру и цвету. Патологические
примеси: фибринозная пленка, свертки, кровяные сгуст-
ки, фибринозная сеточка в виде тонкой вуали на поверх-
ности жидкости. Относительную плотность определяют
с помощью ареометров малого размера. Запах опреде-
ляют органолептически. Реакцию устанавливают с по-
мощью универсальной индикаторной бумаги. Помимо
указанных выше особенностей определения физических
свойств спинномозговой жидкости, в остальном придер-
живаются техники исследования, описанной для других
материалов, например мочи. В норме спинномозговая
жидкость бесцветна, прозрачна; при стоянии не образу-
ются осадок и видимые примеси; запах — индифферент-
ный, относительная плотность колеблется в пределах
1,006—1,008; реакция слабощелочная.
2.6.2.	Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование предусматривает под-
счет клеточных элементов (цитоз) в счетной камере и при
увеличенном содержании клеточных элементов изучение
его микроскопического состава в окрашенных препаратах.
Подсчет клеточных элементов. Количество клеток
(цитоз) подсчитывают тотчас после получения жидкости,
используя камеру Фукса—Розенталя. Клеточные элемен-
ты предварительно окрашивают раствором Самсона:
30 мл ледяной уксусной кислоты, 2 мл насыщенного раст-
вора фенола, 2 мл спиртового раствора фуксина 1:10,
дистиллированной воды до 100 мл. Вращением пробирки
между ладонями в течение 2—3 мин смешивают жид-
кость. Затем в чистую и сухую агглютинационную про-
бирку помещают ее и раствор Самсона в соотношении
10:1, после чего жидкость и краску перемешивают и
оставляют на 10—15 мин. Смесь набирают пипеткой
с баллоном и заполняют ею заранее подготовленную
камеру Фукса — Розенталя (рис. 2.24). Подсчет формен-
119
Число элементов на площади
з^ГТо
ных элементов произво-
дят при опущенном кон-
денсоре микроскопа,
окуляр 7Х, объектив
40Х. Клеточные эле-
менты сосчитывают на
всей площади сетки ка-
меры. Рекомендуется
сосчитать две камеры
и вывести среднее ариф-
метическое.
При использовании
камеры Фукса — Ро-
зенталя (площадь сетки
16 мм2, глубина 0,2 мм;
объем 3,2 мкл, разведе-
ние 11:10) число эле-
ментов в 1 л рассчиты-
вают по формуле:
сетки*II .
Число элементов на площади сетки
При работе с небольшими объемами материала пас-
теровской пипеткой отмеривают 10 капель исследуемой
жидкости и каплю краски, смешивают их на часовом
стекле, а затем заполняют камеру. При значительном
содержании клеток — плеоцитозе (более 200 на площади
сетки) — сосчитывают половину сетки камеры Фукса —
Розенталя; полученный результат удваивают и рассчи-
тывают как обычно. При плеоцитозе более тысячи под-
считывают первый ряд больших квадратов сетки и полу-
ченный результат умножают на 4. Собственный цитоз
геморрагической жидкости определяют следующим обра-
зом. Исследуемый материал набирают в 2 пробирки,
в 1-ю—с изотоническим раствором хлорида натрия для
подсчета эритроцитов, во 2-ю — с краской для подсчета
лейкоцитов. После смешивания содержимого пробирок
последовательно сначала из 1-й, а затем из 2-й пробирки
заполняют 2 камеры, как указано выше, и подсчитывают
раздельно количество эритроцитов и лейкоцитов
(см. 3.1.4, 3.1.6). Рассчитывают долю лейкоцитов за счет
примеси крови, исходя из того что 1 лейкоцит приходится
на 1000 эритроцитов. Затем высчитывают собственный
120
цитоз, отняв от числа лейкоцитов в 1 л рассчитанную
долю за счет примеси крови.
Пример расчета. Подсчитано 150 000 • 106/л эритроцитов
и 1000- 106/л лейкоцитов. Если на 1000 эритроцитов приходится
1 лейкоцит, то на 150 000 • 106 их приходится х. Отсюда
150 0 00- 106. 1 1Сл 1лб/
х=-------------- =150* 10/л лейкоцитов. Собственный цитоз
1000
равен 1000* 106—150 • 106=850. 106 лейкоцитов в 1 л спинномоз-
говой жидкости.
В норме содержится от 0 до 6 лейкоцитов в 106/л
спинномозговой жидкости, представленных главным
образом лимфоцитами (табл. 2.12) *.
Цитологическое исследование. Большинство клеточ-
ных элементов достаточно четко дифференцируются при
подсчете клеточных элементов в счетной камере, но
эффективнее использовать для этого окрашенные пре-
параты.
Техника окраски. Для микроскопического
исследования препараты готовят из клочков, фибриноз-
ных свертков, отцентрифугированного осадка. Материал
равномерно, не разрушая элементы, распределяют по
поверхности предметного стекла; мазок высушивают на
воздухе, фиксируют и окрашивают по Паппенгейму
(см. 3.1.8). Так как клеточные элементы легко окраши-
ваются, то готовят более слабое разведение краски и
красят 15—20 мин.
Морфологические особенности клеточных элементов
хорошо выявляются при окраске по методу Розиной:
после центрифугирования в течение 5 мин при 3000 об/мин
жидкость переливают в пробирку для химических ис-
следований, осадок встряхивают и переносят каплю его
на обезжиренное предметное стекло; слегка покачивая
стекло, каплю равномерно распределяют по его поверх-
ности; через 1—2 мин жидкость сливают; для приготов-
ления мазка не используют шлифованное стекло во из-
бежание малейшей деформации клеток! При небольшом
цитозе (меньше 20X 106/л) весь осадок равномерно рас-
пределяют на небольшом участке стекла (приблизитель-
но 1 см2); при цитозе, превышающем 100- 106/л,—
1 Состав спинномозговой жидкости при некоторых заболеваниях
см. в табл. 2.12.
121
122
Таблица 2.12. Спинномозговая жидкость при различных заболеваниях
Заболевание	Цвет и прозрач- ность	Цитоз, л	Глобулино- вые реакции	Белок, г/л	Глюкоза, ммоль/л	Хлориды, ммоль/л	Флора	Коллоидные реакции
В норме	Бесцветная, прозрачная	0—3—6 (лимфоци- ты)	Отрица- тельные	0,22—0,33	2,75—3,3	120—130	Стерильна	В пределах нормы
Менингит	Мутность раз-	200—20 000	Резкополо-	до 3	Содержа-	Содержа-	Менинго-	Кривые вос-
менингокок- ковый	личной степени	(нейтрофи- лы) Клеточно	жительные -белковая ди	рсоциация	ние резко снижено	ние уме- ренно сни- жено	кокки	палительно- го типа
Гнойный менингит (вторичный)	Зеленовато- желтая, мут- ность различ- ной степени	Резко уве- личенное количество (нейтрофи- лы)	Резкополо- жительные	Резко по- вышенное содержа- ние	То же	Снижено	Гноерод- ная	То же
Туберкулез- ный менин- гит	Бесцветная прозрачная, иногда пленочка	В остром периоде 100—150 (лимфоци- ты, нейтро- филы, поз- же — лим- фоциты)	Положи- тельные	0,45—1,3 (иногда и больше)			Микобак- терии ту- беркулеза (60— 70%)	В началь- ном перио- де то же, позже — дегенера- тивного ти- па
Серозный	Бесцветная,	Умеренный	Отрица-	Некоторое	В пределах	В пределах	Стерильна	Кривые
острый ме- нингит (первич- ный)	прозрачная	(лимфоци- ты)	тельные или слабо- положи- тельные	увеличение	нормы или небольшое снижение	нормы или небольшое снижение		нормально- го типа
на участке 1,5—2 см2, при цитозе более 500 X 106/л — на
участке 2—3 см2; за это время форменные элементы
оседают на стекле и образуют равномерный тонкий слой;
при обилии клеточных элементов— 1000 X 106/л или на-
личии крови осадок распределяют по всей поверхности
предметного стекла и тотчас сливают; после этого стекло
на 5—10 мин устанавливают почти вертикально, чем
достигается минимальная толщина мазка; препарат высу-
шивают 10—15 мин при температуре 40—50°С и фик-
сируют метанолом (2—3 капли метанола наливают на
мазок и оставляют на стекле до полного высыхания).
Приготовление препарата, его высушивание и фиксацию
удобно проводить в сушильном шкафу, после чего их
заливают разведенной краской на 6—12 мин. Если цитоз
небольшой, то препараты окрашивают в течение 6—7
мин; если цитоз превышает 1000 клеток в 3 мкл или
имеется примесь крови — 10—12 мин. По окончании
окраски препараты смывают водой, устанавливают в
штатив и высушивают в сушильном шкафу. Изуча-
ют окрашенные препараты с иммерсией. Клеточные
элементы имеют такой же вид, как и в мазках крови,
окрашенных по Паппенгейму. Если ядра клеток имеют
голубоватый оттенок, то продолжительность окраски пре-
парата увеличивают на 1—2 мин. В таких мазках воз-
можен подсчет клеточных элементов в процентах (мор-
фологию лейкоцитов и технику подсчета их в мазке
см. 3.1.
В них обнаруживают нейтрофильные, эозинофиль-
ные гранулоциты, лимфоциты, моноциты, плазматические
клетки, свободные макрофаги (полибласты), зернистые
шары, клетки арахноидэндотелия, эпендимы и новооб-
разований.
Свободные макрофаги (полибласты) — округлой и не-
правильной формы клетки, величиной от 7 до 10 мкм,
с большими круглой, бобовидной или лопастной формы
ядрами, базофильной (от бледно-голубого до интенсивно-
голубого цвета) цитоплазмой, без перинуклеарной зоны.
Зернистые шары (макрофаги) — клетки чаще округлой
формы, величиной от 10—12 до 35—40 мкм и более
с ядрами округлой или полигональной формы, иногда
с одним ядрышком. Ядро чаще расположено эксцентрично,
иногда сплющено и имеет полулунную или овальную фор-
му. В некоторых клетках может быть два ядра. Цитоплаз-
ма клеток ячеистая, так как в результате фиксации жиро-
вые капли растворяются. В клетках с малым содержанием
123
жира просматривается базофильная цитоплазма. Клетки
арахноидэндотелия — неправильной формы, содержат
крупное овальное или круглое ядро. Цитоплазма базо-
фильна, иногда серовато-голубого цвета. В ней изредка
обнаруживаются капельки жира или фагоцитированные
форменные элементы. Часть клеток в виде голых ядер,
обнаруживаются также и обрывки цитоплазмы. Клетки
эпендимы — крупные, с овальными ядрами, большим коли-
чеством серовато-голубой, нечетко контурированной ци-
топлазмы. Клетки новообразований — принадлежат к
опухолям центральной нервной системы: астроцитоме,
олигодендроглиоме, глиобластоме и другим, а также мо-
гут быть метастатическими. Морфологические особен-
ности клеток, характерные для каждого из злокачест-
венных новообразований, требуют дополнительных знаний
и приводятся в специальных руководствах.
2.6.3.	Химическое исследование
Химическое исследование предусматривает определение
белка, постановку реакций Панди и Нонне—Апельта
для определения глобулинов и пробы Ланге.
Определение белка. См. 2. 1. З1. Нормальное содер-
жание белка колеблется от 0,15 до 0,3 г/л.
Реакция Панди. Реактив Панди. На техничес-
ких весах взвешивают 80—100 г фенола; приготовленную
навеску растворяют в 1 л дистиллированной воды, тща-
тельно размешивают, выдерживают в термостате при
температуре 37 °C в течение 24 ч, периодически взбал-
тывая; затем раствор выдерживают еще 5—6 сут при
комнатной температуре. Реактивом служит надосадочная
жидкость.
Ход определения. 1 мл реактива помещают
на часовое стекло, установленное на черном фоне. На
реактив (по краю его или в центр) наслаивают 1—2
капли исследуемой спинномозговой жидкости. Реакцию
учитывают через 3 мин. В зависимости от степени по-
мутнения реакцию обозначают цифрами: 1 — слабая
опалесценция; 2 — заметная опалесценция; 3 — умерен-
ное помутнение; 4 — интенсивное помутнение с выпаде-
1 Следует точно разводить спинномозговую жидкость и пользовать-
ся абсолютно чистой и сухой посудой. Количественное определение
белка по помутнению, образующемуся при прибавлении сульфасалици-
ловой кислоты, см. 6.3.4.
124
нием хлопьев. Между количеством белка и степенью по-
мутнения установлена прямая пропорциональная зави-
симость. На основании этого разработана методика разве-
дения спинномозговой жидкости для последующего опре-
деления в ней количества белка. Так, при положитель-
ной оценке реакции на I жидкость разводят в 10—15
раз, на 2 — в 15—25 раз, на 3 — в 25—30, на 4 —
в 35—70 раз. При появлении интенсивного помутнения
и плотных белых хлопьев по всему реактиву ее раз-
водят в 70—100 раз и более. При отрицательной реак-
ции на 50 % азотную кислоту наслаивают неразведенную
спинномозговую жидкость.
Реакция Нонне — Апельта. Принцип. Спинномоз-
говая жидкость мутнеет при смешивании с равным коли-
чеством насыщенного раствора сульфата аммония.
Реактив. Насыщенный раствор (NH4)2SO4: 850 г
х. ч. сульфата аммония растворяют в 1 л горячей дистил-
лированной воды. Раствор подогревают до кипения,
взбалтывают до полного растворения, оставляют стоять
на несколько дней при комнатной температуре, затем
фильтруют. Реакция реактива должна быть нейтраль-
ной (pH 7,0). При кислой реакции реактив доводят до
pH 7,0 крепким раствором аммиака, прибавляя его по
каплям.
Ход определения. В агглютинационную про-
бирку наливают 0,5 мл спинномозговой жидкости и на-
слаивают на него равный объем реактива. Затем со-
держимое пробирки несколько раз встряхивают. В кон-
трольную пробирку наливают 1 мл дистиллированной воды
(пробирка должна быть такого же диаметра). Через
3 мин после смешения жидкости с реактивом опытную
пробирку располагают рядом с контрольной на черном
фоне и учитывают результаты.
Учет результатов проводят точно так же, как при
реакции Панди.
Проба Ланге. Принцип. Коллоидный раствор
хлорного золота, не изменяющийся под влиянием раз-
личных разведений нормальной спинномозговой жидкос-
ти, в случае патологии изменяет степень дисперсности,
что проявляется изменением цвета или выпадением
осадка.
Реактивы: 1) 0,45 % раствор хлорида натрия:
4,5 г хлорида натрия растворяют в 1 л воды; 2) 1 % раст-
вор хлорного золота: поверхность ампулы, в которой
находится 1 г хлорного золота, предварительно обмыва-
125
ют теплой дистиллированной водой, затем обтирают эта-
нолом и диэтиловым эфиром. Лишь после этого вскры-
вают ампулу и помещают ее содержимое в цилиндр
вместимостью 100 мл, растворяют в 80—90 мл воды,
а затем доливают дистиллированной водой до метки. Со-
держимое колбы после полного растворения хлорного
золота переводят в химически чистую сухую колбу. При-
готовленный реактив стоек в течение 2 мес; 3) 1 % раст-
вор трехзамещенного цитрата натрия; 4) коллоидный
(рабочий) раствор хлорного золота: в сухую и чистую
колбу помещают 9 мл дистиллированной воды, приливают
1 мл 1 % раствора хлорного золота, раствор подогре-
вают до 90—95 °C, добавляют 5 мл 1 % раствора ци-
трата натрия и кипятят. Цвет жидкости меняется от
желтоватого, затем голубоватого, синего, фиолетово-
красного до пурпурного (без оттенка фиолетового). Пур-
пурного цвета реактив охлаждают и хранят в посуде
из темного стекла при комнатной температуре. Реактив
годен к употреблению в течение 2 мес.
Ход определения. В штатив устанавливают 11
пронумерованных пробирок. В 1-ю пробирку наливают
0,9 мл 0,45 % раствора хлорида натрия, в остальные —
по 0,5 мл этого же реактива. В 1-ю пробирку приливают
0,1 мл исследуемой жидкости, содержимое пробирки пе-
ремешивают; 0,5 мл смеси переводят во 2-ю пробирку,
содержимое пробирки перемешивают; 0,5 мл смеси пере-
водят в 3-ю пробирку и так далее до 10-й пробирки.
Из 10-й пробирки после перемешивания 0,5 мл смеси
удаляют. В результате получают разведения от 1:10 до
1:5120. В 11-ю пробирку жидкость не добавляют, ее
оставляют в качестве контрольной пробы. Во все 11
пробирок наливают по 2,5 мл рабочего раствора хлор-
ного золота, пробирки энергично встряхивают и оставля-
ют на 16—18 ч при комнатной температуре. Учет резуль-
татов проводят на следующие сутки. Используют два
способа учета результатов: графический и цифровой. При
цифровом учете 0 обозначает отсутствие изменения пер-
воначальной окраски опытных проб, 1 — красно-фиолето-
вый цвет, 2 — фиолетовый, 3 — красно-синий, 4 — синий
и сине-фиолетовый, 5 — светло-синий и голубой, 6 — бес-
цветный. В случае графического изображения получен-
ные результаты наносят на сетку (рис. 2.25). В норме
результаты коллоидной реакции в цифровом выражении
будут выглядеть так: 00010000000, а в графическом изо-
бражении — как показано на рис. 2.25.
126
2.6.4.	Бактериоскопическое исследование
Техника приготовления и окраски пре-
паратов. Препараты для бактериоскопического иссле-
дования готовят из отцентрифугированного осадка, а
также из сеточки фибрина и фибринозных сгустков.
С целью обнаружения микобактерий туберкулеза до-
ставленную спинномозговую жидкость в пробирке, не
встряхивая, помещают в холодильник (при температу-
ре 4 °C) на 18—24 ч. В чашку помещают два удли-
ненных бруска на некотором расстоянии друг от друга,
на них укладывают предметное стекло. Образовавшуюся
на поверхности жидкости сеточку фибрина, в которой
концентрируются микобактерии туберкулеза и клеточ-
ные элементы, осторожно выливают на предметное стекло
вместе с жидкостью, избыток жидкости с предметного
стекла отсасывают пипеткой. Сеточку, оставшуюся на
стекле, высушивают под стеклянным колпаком, а затем
фиксируют и окрашивают по Цилю — Нильсену (см. 2.
5. 3).
При отрицательных результатах применяют метод
флотации (см. 2.5.3). Эффективным является и люми-
несцентный метод выявления микобактерий туберкулеза.
Для обнаружения менингококков жидкость немедленно
доставляют в лабораторию. Препараты готовят из отсто-
явшегося осадка или после центрифугирования. Препа-
раты окрашивают по Граму в модификации Калины.
Менингококки грамотрицательны (рис. 2. 26). В окрашен-
ных по Граму препаратах обнаруживают также пневмо-
кокки, стафилококки, стрептококки и другие микроорга-
низмы. Микроскопируют с иммерсионной системой. В
норме спинномозговая жидкость стерильна.
2.7.	Исследование транссудатов, экссудатов
и содержимого кист
Следствием некоторых заболеваний является пропотева-
ние жидкости (выпота) в одну, две или одновременно
несколько полостей организма (брюшинную, плевральную,
перикардиальную, замкнутые полости — кисты различной
локализации и происхождения). В соответствии с сущест-
вующей классификацией выпотные жидкости делят на:
1) экссудаты — жидкости воспалительного происхожде-
ния; 2) транссудаты — жидкости, происхождение которых
127
связано с расстройством общего и местного кровообра-
щения (наблюдаются при циррозах печени, декомпен-
сации сердечной деятельности, нефротическом синдроме
и др.); 3) жидкости из кистозных образований (эхино-
кокковая киста, кисты яичников). У здорового человека
в полости брюшины, плевры, перикарда имеется неболь-
шое количество жидкости, достаточное для предотвра-
щения трения и травмы оболочек, выстилающих эти по-
лости.
Выпотную жидкость при накоплении ее в разных ко-
личествах получают путем пункции соответствующей по-
лости с диагностической и лечебной целями. Чтобы предот-
вратить образование и выпадение свертка, рекомендуют в
процессе получения жидкости смешивать ее с 3,8 % раст-
вором цитрата натрия в соотношении 9:1. В даборато-
рию доставляют всю полученную у больного жидкость
в чистой стеклянной посуде. Материал сопровождают
направлением, в котором, помимо паспортных данных,
указывают, откуда была получена жидкость и предпо-
ложительный диагноз заболевания. Клинический анализ
предусматривает определение физико-химических свойств
выпотной жидкости, а также проведение микроскопичес-
кого и бактериоскопического исследования. Результаты
исследования оформляют в бланке анализа.
2.7.1.	Определение физических и химических
свойств
Физические свойства. К определению физических свойств
выпотной жидкости приступают непосредственно пос-
ле доставки ее в лабораторию. Определяют количест-
во, цвет, характер (транссудаты имеют серозный харак-
тер, а экссудаты делят на серозные, серозно-фибриноз-
ные, серозно-гнойные, гнойные, гнилостные, геморраги-
ческие, хилезные, хилусоподобные, псевдохилезные, холе-
стериновые), мутность, осадок, относительную плотность,
патологические примеси, при этом придерживаются тех-
ники исследований, описанной для других жидкостей,
например спинномозговой жидкости.
Химическое исследование. Определяют количество
белка, ставят пробу Ривальты. Количественное определе-
ние белка осуществляют так же, как в моче1. Поскольку
1 Количественное определение белка в жидкостях серозных полос-
тей по помутнению, образующемуся при прибавлении сульфосалици-
ловой кислоты, см. в 6.3.6.
128
в выпотной жидкости всегда содержится белок в боль-
шом количестве, ее первоначально разводят в 64 раза:
к 0,1 мл выпотной жидкости прибавляют 6,3 мл воды.
Результаты определений выражают в граммах на 1 л.
Для ориентировочного решения вопроса о принадлеж-
ности жидкости к транссудату или экссудату ставят про-
бу Ривальты. В цилиндр вместимостью 200 мл наливают
дистиллированную воду, которую подкисляют несколькими
каплями ледяной уксусной кислоты, жидкости смешива-
ют, и вносят 1—2 капли исследуемого материала. Реак-
цию учитывают на черном фоне. В транссудате помут-
нение по ходу капли не проявляется, либо проявляется
очень слабо и быстро исчезает, в экссудате — образу-
ется беловатое облачко (напоминает дым от сигары),
которое может достигать дна цилиндра; такую реакцию
считают положительной.
2.7.2.	Микроскопическое исследование
Техника приготовления и изучения на-
тивных препаратов. На предметные стекла по-
мещают каплю отцентрифугированного осадка или час-
тицы из свертков и сгустков, клочков, отобранных из жид-
кости с помощью шпателя и иглы. Дальнейшее изучение
см. 2.1.10. Окрашенные мазки готовят из нативных препа-
ратов. С этой целью с препаратов снимают покровное стек-
ло, этим же стеклом распределяют материал по пред-
метному стеклу, подсушивают мазки на воздухе, фик-
сируют и окрашивают одним из способов, приведенных
в 3.1.8, в течение 3—5 мин, высушивают, а затем иссле-
дуют под микроскопом с иммерсионной системой.
При микроскопическом изучении тринссудатов и экс-
судатов могут быть обнаружены следующие элементы
(рис. 2. 27): 1) лейкоциты и эритроциты, морфология
которых не отличается от таковой в периферической
крови; 2) клетки мезотелия (в состоянии пролиферации)
круглой формы, разной величины с одним, двумя и нес-
колькими ядрами, как правило, с большим количеством
цитоплазмы, в которой нередко выражена вакуолизация
и жировая инфильтрация; в окрашенных препаратах
цитоплазма окрашивается в оттенки от розового до ин-
тенсивно-синего цвета; располагаются клетки мезотелия
отдельно, в виде скоплений и групп; 3) макрофаги —
клетки округлой формы, разных размеров, с одним яд-
6-1730	1 ЭО
ром, обычно расположенным эксцентрично; цитоплазма
большая, окрашивается в синий цвет (базофильная)
и содержит вакуоли, микроорганизмы, эритроциты, лей-
коциты, либо их фрагменты; 4) элементы злокачествен-
ных новообразований (см. 5.2).
2.7.3.	Бактериоскопическое исследование
Техника приготовления и окраски пре-
паратов. Готовят два препарата из осадка, свертков
или сгустков. Материал помещают на предметные стекла,
распределяют на их поверхности, высушивают на воз-
Таблица 2.13. Отличительные признаки транссудатов и экссудатов
Свойства	Выпотная жидкость	
	транссудат	экссудат
Цвет	Лимонно-желтый	Лимонно-желтый, зеле- новато-желтый, бурый, желтый, буровато-крас- ный, кровянистый, мо- лочно-белый
Характер	Серозный	Серозный, серозно-гной- ный, гнойный, гнилост- ный, гемморрагический, молочновидный
Мутность Относительная плот-	Прозрачный	или слегка мутноватый	Разная степень помутне- ния
ность	<1,015	>1,015
Свертываемость	Не свертывается	Свертывается
Белок	<30 г/л	>30 г/л
Проба Ривальты	Отрицательная	Положительная
Клеточный состав	В основном лимфо- циты, мезотелиаль- ные клетки	Различные лейкоциты, макрофаги, мезотелий, частью в состоянии про- лиферации — разное ко- личество; эритроциты, хо- лестерин, липоциты, жир нейтральный, элементы злокачественных новооб- разований
Бактериальный состав	Обычно стерилен	Микобактерии туберку- леза, стрептококки, ста- филококки
130
духе, фиксируют троекратным проведением над пламенем
горелки и окрашивают один препарат по Цилю—Ниль-
сену, а другой — по Граму. В окрашенных препаратах
могут быть обнаружены стафилококки, стрептококки,
диплококки, микобактерии туберкулеза (см. 2. 5. 3).
Транссудаты обычно стерильны, а экссудаты содер-
жат различную бактериальную флору. Отличительные
признаки транссудатов и экссудатов представлены в
табл. 2.13.
2.7.4.	Исследование жидкости
из эхинококкового пузыря
Макроскопическое исследование. Включает определение
физических свойств, которое проводится так же, как
в других биологических жидкостях, например в спинно-
мозговой жидкости. Химическое исследование включает
определение белка (см. 2.1.2, 2.1.3) и янтарной кис-
лоты.
Микроскопическое исследование. Жидкость выливают
в чашку Петри, а затем с помощью шпателя и иглы
на предметное стекло помещают отобранные частицы,
добавляют каплю исследуемой жидкости и накрывают
покровным стеклом; изучают под малым и большим уве-
личением микроскопа. При микроскопическом исследова-
нии можно обнаружить крючья паразита, оболочку эхино-
коккового пузыря и в некоторых случаях головки (сколек-
сы) с двумя венчиками крючьев и четырьмя присосками
(см. рис. 2. 22).
2.8.	Исследование отделяемого из половых
органов
В зависимости от диагностических задач осуществляют:
цитологическое изучение влагалищного мазка для опре-
деления функционального состояния яичников и выявле-
ния клеточных элементов новообразований (см. 5. 2);
исследование выделений при гонорее, трихомонозе, сифи-
лисе, мягком шанкре; определение степени чистоты вла-
галища; изучение спермы.
5**
131
2.8.1.	Цитологическое изучение влагалищного
мазка с целью определения
функционального состояния яичников
При взятии материала и приготовлении влагалищного
мазка рекомендуют придерживаться следующих методи-
ческих указаний: 1) не проводить внутривлагалищных
исследований в течение 1—3 сут до взятия мазка; 2) учи-
тывать противопоказания к взятию материала: наличие
воспалительных заболеваний влагалища, лечение гормо-
нами; 3) получать материал с помощью стерильного
инструментария (длинной стеклянной пипеткой с резино-
вым баллоном, металлической петлей, ложкой Фолькман-
на, но не ватным тампоном!) из верхнебокового свода
влагалища; 4) брать материал, свободно отделяющийся
от стенок влагалища, но не путем соскоба.
Техника приготовления препаратов.
Материал непосредственно после взятия помещают у
края чистого, обезжиренного предметного стекла и рас-
пределяют шлифованным стеклом так же, как мазок крови
(при наличии обильного или густого отделяемого его
предварительно разбавляют каплей изотонического раст-
вора хлорида натрия). Если возможно, то готовят 2—3
препарата. Приготовленные препараты немедленно, не
подсушивая материал на воздухе, помещают в смесь Ни-
кифорова для фиксации. Время фиксации колеблется от
15—20 мин до 14 дней. Подсушенные на воздухе препа-
раты фиксируют не более 20—30 мин. Для окраски пре-
паратов используют монохромные и полихромные методы.
Монохромные методы окраски. 1.1% водным раство-
ром метиленового синего. На фиксированный препарат
наливают 1 % водный раствор метиленового синего на
1—2 мин, смывают и высушивают. Ядра клеток окраши-
ваются в синий цвет, а цитоплазма — в голубой.
2.	0,36 % спиртово-водным раствором кислого фукси-
на (3 г кислого фуксина растворяют в 100 мл 96 % эта-
нола; к 12 мл этого раствора прибавляют 100 мл дистил-
лированной воды) или 10 % водным раствором фуксина
(см. 2.5.3).
Техника окраски. На подсушенный препарат
наносят 0,36 % раствор кислого фуксина на 1 мин, смы-
вают краску водой, препарат высушивают. Г. А. Дозор-
цева (1952) рекомендует окрашивать мазки 10% водным
раствором фуксина (фуксин Пфейффера); при этом тех-
ника окраски остается такой же, но время окраски увели-
132
чивается до 3—5 мин. Ядра клеток окрашиваются в крас-*
ный, а цитоплазма — в розово-красный цвет.
Полихромный метод окраски Докумова. Реакти-
вы: 1) гематоксилин: 1 г гематоксилина разводят в
10 мл 96 % этанола; в отдельную посуду помещают 20 г
алюминиево-калиевых квасцов и растворяют их при подо-
гревании в 200 мл дистиллированной воды, доводят до
кипения и добавляют ранее приготовленный спиртовой
раствор гематоксилина; смесь быстро доводят до кипения,
в момент кипения добавляют 0,5 г желтой окиси ртути и
вновь доводят до кипения; затем колбу с раствором
охлаждают в холодной воде и последовательно добавля-
ют 1 г сульфата цинка, 1 г иодида калия, 4 мл ледяной
уксусной кислоты и 50 мл глицерина. Приготовленный
реактив стоек и готов к работе; с течением времени его
необходимо периодически фильтровать; 2) полихром: в
отдельной посуде растворяют 0,25 г эритрозина в 50 мл
50 % этанола; в другой посуде растворяют 0,2 г лихтгрю-
на в 50 мл 50 % этанола; после растворения красителей
оба раствора смешивают и добавляют 0,2 г форсфорно-
молибденовой кислоты и 1 мл ледяной уксусной кислоты.
Приготовленный реактив стоек и готов к работе.
Техника окраски. Раствор гематоксилина на-
ливают на влажные после фиксации мазки на 2 мин, за-
тем гематоксилин сливают, препараты промывают про-
точной водой, на мазки наливают полихром на 2 мин,
сливают, мазки промывают сначала в 70%, а затем в
96 % этаноле, высушивают. Ядра клеток окрашиваются в
синий цвет, базофильная цитоплазма — в зеленый, аци-
дофильная — в розовый.
Окрашенные препараты изучают вначале с малым
(окуляр 10 X, объектив 8 X), а затем с большим (оку-
ляр 10 X, объектив 40 X) увеличением, предварительно
смазав их поверхность иммерсионным маслом. При ма-
лом увеличении изучают расположение клеток: раздель-
ное, группами или пластами, затем при большом — про-
изводят подсчет и оценивают соотношение эпителиальных
клеток в 5—10 разных полях зрения микроскопа в сред-
ней части препарата.
Различают три типа многослойного плоского эпителия
(рис. 2.28): а) поверхностные клетки верхних слоев—
полигональные, размером 35—55 мкм, с маленьким
(6 мкм и меньше) интенсивно окрашенным ядром; клетки
из нижележащих слоев имеют меньшие размеры, края
цитоплазмы у них закруглены, а ядро больше 6 мкм
133
(препикнотическое ядро); б) промежуточные клетки
верхних слоев вытянуты в длину или имеют треугольную
форму, размер 25—35 мкм, ядро округлое или овальное,
больше по размеру, чем в поверхностных клетках; проме-
жуточные клетки нижележащих слоев приближаются по
форме и размерам к парабазальным; в) парабазалъные
клетки верхних слоев овальной и округлой формы с утол-
щенным ободком цитоплазмы по краям; размер 15—
25 мкм; большое круглое ядро занимает центральную
часть цитоплазмы; парабазальные клетки нижних слоев
круглой формы (размер 10—15 мкм) с четкими граница-
ми цитоплазмы, окружающей узким поясом центрально
расположенное ядро крупных размеров.
В разные фазы менструального цикла репродуктивно-
го периода жизни женщин во влагалищных мазках обна-
руживают различные соотношения трех типов плоского
эпителия, в связи с чем определяют соответствующие
индексы (рис. 2.29). Индекс созревания — процентное
соотношение парабазальных, промежуточных и поверх-
ностных клеток. Подсчитывают 200 клеток, результат
записывают в процентах следующим образом: слева —
количество парабазальных, справа — количество поверх-
ностных, а посередине — количество промежуточных кле-
ток; если какой-либо вид клеток отсутствует, то в соот-
ветствующем месте ставят цифру 0. При выраженной
пролиферации эпителия индекс созревания может быть
записан так: 0/15/85, 0/10/90 или 0/0/100. Кариопикно-
тический индекс — процентное соотношение зрелых по-
верхностных клеток с пикнотичными ядрами и поверх-
ностных клеток, имеющих размер ядра больше 6 мкм.
Подсчитывают 100 или 200 поверхностных клеток и отме-
чают среди них количество клеток с пикнозом ядра (с
целью более точного определения диаметра ядер и клеток
вначале используют окуляр-микрометр). Результат выра-
жают в процентах. Эозинофильный индекс — процент-
ное соотношение всех зрелых поверхностных клеток с
эозинофильной окраской цитоплазмы и зрелых поверхно-
стных клеток с базофильной цитоплазмой (определяют в
мазках, окрашенных полихромным методом). Подсчиты-
вают 100—200 клеток. Результат записывают в процен-
тах. Помимо этого, определяют индекс складчатости —
процентное соотношение всех складчатых зрелых поверх-
ностных клеток и плоских зрелых поверхностных клеток;
описывают дегенеративные изменения эпителиальных
клеток (цитолиз, аутолиз), количество лейкоцитов, эрит-
134
роцитов, палочек Дедерлейна, микроорганизмов слизи.
Характеристика влагалищных мазков в различные фазы
менструального цикла приведена в табл. 2.14.
В последнее время для изучения цитологической кар-
тины влагалищного мазка используют люминесцентный
метод микроскопии (см. 5.1).
Таблица 2.14. Классификация влагалищных мазков в гормональной
цитодиагностике (по М. Г. Арсеньевой, 1973)
Фолликулярная фаза
Лютеиновая фаза
I степень пролиферации (П—1).
В мазках преобладают промежу-
точные клетки (до 90%). поверх-
ностные клетки (до 10 %) с круп-
ными ядрами, цитоплазма окраши-
вается в базофильные тона, немного
лейкоцитов (наблюдается в первые
дни нормального менструального
цикла)
II степень пролиферации (П — 2).
В мазках обнаруживается равное
количество поверхностных и проме-
жуточных клеток КИ — 1 — 30 %.
ЭИ — 1 — 20 % (наблюдается в
раннюю фолликулярную фазу нор-
мального менструального цикла)
III степень пролиферации (П — 3).
В мазках преобладают поверхност-
ные клетки. КИ — 30 — 50 %,
ЭИ — 20 — 50 % (наблюдается в
среднюю фолликулярную фазу
нормального менструального цик-
ла)
I степень прогестероновой актив-
ности (Л — 1). В мазках могут
быть промежуточные и поверхност-
ные клетки в равных количествах,
расположенные преимущественно
группами, реже раздельно, поверх-
ностные клетки с завернутыми кра-
ями (встречается в период от 16-го
до 20-го дня нормального менстру-
ального цикла)
II степень прогестероновой актив-
ности^ (Л — 2). В мазках обнару-
живаются преимущественно груп-
пы промежуточных клеток с круп-
ными ядрами и четкими контурами;
могут быть и поверхностные клетки
с закругленными краями. Иног-
да — явления цитолиза. Почти
всегда лейкоциты (наблюдается от
20 до 25 для нормального менст-
руального цикла)
III степень прогестероновой ак-
тивности (Л — 3). В мазках обна-
руживаются пласты мелких проме-
жуточных клеток без четких конту-
ров, а иногда и значительное коли-
чество лейкоцитов. Фон мазка тем-
ный (наблюдается от 25-го до
28-го дня нормального менструаль-
ного цикла)
IV степень пролиферации (П — 4).
Преобладают поверхностные, раз-
дельно расположенные клетки с
четкими границами, в цитоплазме
видна зернистость. КИ — 50 —
80 %, ЭИ — 50 — 70 %. Лейкоци-
ты отсутствуют, много палочек Де-
дерлейна (наблюдается в период
овуляций, а также от 11-го до
15-го дня нормального менстру-
ального цикла)
135
Продолжение
Фолликулярная фаза
Лютеиновая фаза
V степень пролиферации (П — 5).
Встречаются исключительно по-
верхностные клетки больших раз-
меров с четкими контурами, распо-
лагающиеся раздельно. КИ —
80— 100 %, ЭИ — 70— 100 %
(при нормальном менструальном
цикле не встречается; свидетель-
ствует о чрезмерной эстрогенной
активности; часто наблюдается в
периоды задержки месячных у
больных, страдающих дисфункцио-
нальными маточными кровотечени-
ями, а также при наличии гормо-
нопродуцирующих опухолей яич-
ников
Примечание. Циклические процессы, происходящие в яичниках (со-
зревание фолликулов, овуляция, развитие желтого тела), и образование гор-
монов обусловливают фазные изменения в слизистой оболочке влагалища.
У здоровой женщины (в репродуктивный период ее жизни) изменения клеточ-
ного состава влагалищного мазка происходят на протяжении двухфазного
28-дневного менструального цикла. По мере роста фолликулов в яичниках и
увеличении продукции гормонов (эстрогенов) увеличивается количество по-
верхностного эпителия влагалища (фолликулярная фаза). В период образова-
ния и расцвета желтого тела проявляет свою активность гормон прогестерон,
вызывающий увеличение числа промежуточных и уменьшение числа поверх-
ностных клеток эпителия (лютеиновая фаза).
2.8.2.	Исследование выделений при гонорее
Техника приготовления препаратов1.
Материал из уретры, влагалища, шейки матки, прямой
кишки помещают на предметное стекло и распределяют
сравнительно тонким слоем в виде равномерного сплош-
ного мазка в центре препарата. Стекла обозначают бук-
вами U (urethra), V (vagina), С (cervix), R (rectum).
Обычно на одном предметном стекле делают два мазка
на расстоянии друг от друга. Для исследования достав-*
ляют в лабораторию 10—15 мл свежевыпущенной утрен-
ней порции мочи. Мочу центрифугируют, из осадка, нитей
и хлопьев готовят нативные препараты и препараты для
бактериоскопического исследования. С целью получения
секрета предстательной железы и семенных пузырьков
1 С техникой взятия материала учащихся знакомят в кожно-вене-
рологическом диспансере.
136
производят массаж простаты и первые капли сока берут
на предметное стекло или же доставляют в небольшой
порции мочи. При поражении суставов материалом для
исследования служит полученный пунктат, в послеродо-
вом периоде исследуют лохии, при заболевании глаз —
гнойное отделяемое с конъюнктивы. Приготовленные маз-
ки или собранный материал доставляют в лабораторию с
направлением, в котором указывают место взятия мате-
риала и предполагаемый диагноз. Обнаружение гонокок-
ков производят с помощью следующих унифицированных
методов.
Окраска метиленовым синим. Реактив: 1г мети-
ленового синего растворяют в 100 мл дистиллированной
воды, фильтруют. На фиксированный в течение 3 мин
96 % этанолом препарат наливают 1 % водный раствор
метиленового синего на 1 мин, затем краску смывают во-
дой и препарат высушивают на воздухе.
Окраска эозином и метиленовым синим. Реактив:
1 г водорастворимого эозина помещают в колбу вмести-
мостью 100 мл, растворяют в 37 мл дистиллированной
воды, доливают 96 % этанолом до метки или 1 г спирто-
растворимого эозина растворяют в 63 мл 96 % этанола и
добавляют в раствор 37 мл дистиллированной воды.
Растворы фильтруют; 1 % раствор метиленового синего
готовят так же, как описано ранее. Приготовленные пре-
параты не фиксируют, их погружают в 1 % раствор эози-
на на 15—20 с, затем смывают краску проточной водо-
проводной водой, заливают 1 % раствором метиленового
синего на 1—2 мин, вновь тщательно смывают краску
проточной холодной водопроводной водой, высушивают.
Окраска бриллиантовым зеленым. Реактив: 0,5 г
бриллиантового зеленого растворяют в 100 мл кипящей
дистиллированной воды, затем фильтруют в горячем ви-
де, охлаждают. В течение 3 мин препарат фиксируют
96 % этанолом, высушивают, заливают 0,5 % раствором
бриллиантового зеленого на 1 мин, затем тщательно смы-
вают проточной холодной водопроводной водой, высу-
шивают.
Окраска по Граму (модифицированный способ) имеет
основное дифференциально-диагностическое значение и
является обязательной при исследовании выделений при
гонорее. Реактивы: 1) 1% водный раствор кристал-
лического фиолетового: 1 г кристаллического фиолетово-
го растворяют в 100 мл кипящей дистиллированной
воды, раствор фильтруют и охлаждают; 2) раствор Лю-
137
голя: 2 г иодида калия растворяют в 3UU мл дистиллиро-
ванной воды, добавляют и растворяют 1 г кристалличе-
ского иода, фильтруют; 3) 96 % этанол; 4) 1 % раствор
нейтрального красного: 1 г нейтрального красного раст-
воряют в 100 мл дистиллированной воды, фильтруют.
Фиксированный над пламенем горелки препарат накры-
вают полоской фильтровальной бумаги и заливают ее
1 % раствором кристаллического фиолетового на 1 мин,
затем бумагу снимают, препарат промывают водопровод-
ной водой, на влажный препарат наливают раствор Лю-
голя на несколько секунд до почернения мазка; промы-
вают препарат водопроводной водой, затем обесцвечива-
ют, погружая и вынимая препарат из 96 % этанола, на-
ходящегося в химическом стаканчике; препарат считает-
ся обесцвеченным, когда фиолетовые струйки, стекающие
с тонких участков мазка, приобретут бледно-серый цвет;
обесцвечивание производят под контролем глаза. Вслед
за этим препарат быстро промывают проточной водопро-
водной водой и докрашивают 1 % раствором нейтрального
красного в течение 3 мин, высушивают. Окрашенные и
высушенные препараты просматривают под микроскопом с
иммерсионной системой. Гонококки имеют вид диплокок-
ков бобовидной формы. Между кокками каждой пары всег-
да имеется щель. Для гонококков характерно внутрикле-
точное расположение. Они преимущественно располагают-
ся внутри лейкоцитов в виде «пчелиного роя», но могут
находиться и вне их. При окраске метиленовым синим
гонококки (рис. 2.26, 3) окрашиваются в более интенсив-
ный синий цвет, чем другие микроорганизмы. При окраске
по Граму гонококки (см. рис. 2.26, 4) имеют оранжево-
красный цвет (грамотрицательны). Критерием правильно-
сти окраски по Граму является вид лейкоцитов, ядра кото-
рых в центре окрашиваются в фиолетовый цвет, а по пери-
ферии — в оранжево-красный. В сомнительных случаях
проводят повторное бактериоскопическое исследование
выделений либо используют культуральный метод обнару-
жения гонококков.
2.8.3.	Исследование выделений при
трихомонозе
Техника приготовления препаратов1. Из
уретры, шейки матки, задней стенки влагалища или пря-
мой кишки с помощью платиновой петли или тупой ложки
138
берут каплю выделений и смешивают ее на предметном
стекле с каплей изотонического раствора хлорида натрия
(М. А. Тимохина рекомендует использовать 0,5 % раствор
хлорида натрия, подогретого до 37—38 °C). Выделения
немедленно доставляют в лабораторию, так как охлажде-
ние материала приводит к прекращению движений трихо-
монад.
Материал накрывают покровным стеклом и иссле-
дуют при большом увеличении с опущенным конден-
сором.
В нативном препарате трихомонады подвижны (харак-
терны толчкообразные движения), серого цвета, форма их
обычно грушевидная, но может быть овальной, удлинен-
ной, круглой; по величине они несколько больше лейкоци-
тов, но меньше эпителиальных клеток; в случае потери
подвижности трихомонаду невозможно отличить от окру-
жающих ее элементов — эпителиальных клеток, лейкоци-
тов.
После изучения нативных препаратов выделения рас-
пределяют в виде тонкого мазка, подсушивают на воздухе
и фиксируют. Трихомонады легко окрашиваются метилено-
вым синим, по методу Грама, Романовского, фуксином.
Особенно хорошие результаты получаются при окраске
трихомонад по методу Цогикян (см. рис. 2.26, 6).
Технику окраски препаратов метиленовым синим, по
Граму см. 2.8, 2. При окраске метиленовым синим (см.
рис. 2.26, 5) ядро трихомонады окрашивается в синий цвет,
вакуолизированная цитоплазма — в светло-синий цвет;
вакуоли бесцветны. При окраске по Граму ядро трихомо-
нады имеет сиреневый или фиолетовый цвет, цитоплаз-
ма — оранжево-красный цвет. В окрашенных мазках три-
хомонады часто бывают грушевидной, веретенообразной
и неправильной формы, у переднего полюса клетки видно
чечевицеобразной формы ядро; впереди ядра (при окрас-
ке методом Романовского, Грама, Цогикян) обнаружива-
ют 4 жгутика и краевую нить ундулирующей мембраны;
по длинной оси трихомонады выделяется аксостиль, явля-
ющийся скелетным образованием клетки; цитоплазма
окрашивается неравномерно, она вакуолизирована, пе-
ниста; ядро трихомонады окрашивается интенсивнее ци-
топлазмы.
1 С техникой взятия материала учащихся знакомят в кожно-вене-
рологическом диспансере.
139
При окраске по Романовскому и Цогикян ядро три-
хомонады окрашивается в розовато-фиолетовый цвет,
а цитоплазма — в розовый, что имеет важное значение
для распознавания трихомонад.
Для обнаружения трихомонад в последнее время ис-
пользуют также фазово-контрастный и люминесцентный
методы микроскопии (см. 5.1).
2.8.4.	Исследование тканевой жидкости при
сифилисе
Материалом для исследования1 служит тканевая жид-
кость из сифилитических элементов, а также пунктат,
получаемый из лимфатических узлов. Ввиду опасности
заражения при работе с этим материалом надевают ре-
зиновые перчатки; для неотложной дезинфекции гото-
вят 1:1000 раствор хлорида ртути или 1% раствор
фенола.
Техника приготовления препаратов
и изучения их методом темнопольной
микроскопии. На чистое предметное стекло наносят
каплю изотонического раствора хлорида натрия, прибав-
ляют к ней каплю тканевой жидкости, накрывают покров-
ным стеклом (во избежание образования пузырьков воз-
духа покровное стекло опускают на материал наклонно)
и исследуют на темном фоне при боковом освещении.
Для исследования готовят 2—3 препарата. Принцип ис-
следования препарата в темном поле зрения основан на
физическом свойстве светоотражения: падающие сбоку
световые лучи рассеиваются плотными частицами (в
частности, микроорганизмами), которые выглядят благо-
даря этому ярко светящимися на темном фоне. Темное
поле можно получить, заменив обычный конденсор спе-
циальным — параболоид-конденсором. При отсутствии
последнего пользуются методом Архангельского.
Монтаж темного поля зрения по Архангельскому.
Из оправы путем ослабления крепящего винта извлекают
конденсор, с которого свинчивают верхнюю линзу. Из
черной бумаги вырезают кружок с четырьмя выстуйами
размером с 15-копеечную монету. Бумажку укладывают на
1 С техникой взятия материала учащихся знакомят в кожно-вене-
рологическом диспансере.
140
нижнюю линзу конденсора так, чтобы выступы упира-
лись в оправу конденсора. После этого навинчивают
верхнюю линзу. Конденсор вставляют в оправу микроско-
па, крепят винтом и поднимают вверх до упора. На верх-
нюю линзу конденсора наносят каплю воды или кедрового
масла, приготовленный препарат укладывают на предмет-
ный столик микроскопа так, чтобы он соприкасался с
этой каплей. Препарат рассматривают при большом увели-
чении, пользуясь мощным источником света (дуговая лам-
па, обычная лампа 200—300 Вт или осветитель для микро-
скопа). Для создания темного поля зрения может быть ис-
пользован метод О. Е. Кашириной. Накладыва-
ют или наклеивают на матовое стекло светофильтра к
микроскопу кружок черной бумаги, так, чтобы между бу-
магой и оправой, в которую вставляют светофильтр, оста-
валось пространство, равное 3—4 мм. Далее поступают
так, как описано выше. В темном поле зрения бледные тре-
понемы имеют вид подвижных серебристых спиралей или
пунктира в связи с более ярким освещением выпуклой
части завиткой. Завитки равномерные и количество их ко-
леблется от 8 до 14. Для бледных трепонем характерно
поступательное движение, движение вокруг своей оси, ма-
ятникообразное и волнообразное (контрактильное движе-
ние) .
Spirochaeta refringes1, довольно часто встречающаяся
в выделениях из язв, имеет не более 6 завитков, она более
грубая, с резкими движениями.
Техника окраски. Для обнаружения бледной
трепонемы используют методы окраски Романовского и
Бурри.
Метод Романовского. Каплю тканевой жидкости рас-
пределяют на предметном стекле так же, как это рекомен-
дуется при исследовании крови. Приготовленный мазок
подсушивают в течение 1 — 11/г ч на воздухе, а затем фик-
сируют метанолом в течение 3—4 мин. Бледная трепонема
плохо воспринимает анилиновые краски, поэтому препарат
окрашивают разведенной по титру краской Романовского
в течение 14—15 ч. Затем его осторожно ополаскивают
водой, высушивают и изучают с иммерсионной системой.
В препаратах, окрашенных по методу Романовского, блед-
ная трепонема окрашивается в розовый цвет, а другие спи-
рохеты — в синий.
1 На половых органах встречаются обычно спирохеты сапрофити-
Рующей группы, объединенные под названием Spirochaeta refringes.
141
Метод Бурри. На край тонкого предметного стекла на-
носят 1—2 капли туши и такое же количество тканевой
жидкости, ребром шлифованного стекла их осторожно сме-
шивают и распределяют вдоль предметного стекла. Препа-
рат высушивают на воздухе (он должен пропускать свет)
и изучают под микроскопом с иммерсионной системой.
На темно-сером фоне препарата хорошо видны бледные
трепонемы.
Помимо указанных методов, используют: микрореак-
цию преципитации, реакции связывания комплемента
(РСК), иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), имму-
нофлюоресценции (РИФ). Применяемые в комплексе все
эти методы в должной мере обеспечивают диагностику
сифилиса.
2.8.5.	Исследование отделяемого при мягком
шанкре
Целью исследования является обнаружение возбудителя
болезни — палочки мягкого шанкра (стрептобацилла Пе-
терсена — Дюкрея).
Перед взятием материала поверхность язвы обрабаты-
вают стерильным тампоном, смоченным изотоническим
раствором хлорида натрия. Затем стерильной хирургиче-
ской острой ложечкой отделяют участки грануляций на дне
язвы. Приготовляют мазки с осторожностью, чтобы не на-
рушить цепи из стрептобацилл. В связи с этим грануляции
помещают на предметное стекло и распределяют их только
в одном направлении. Приготовленные препараты подсу-
шивают на воздухе, фиксируют троекратным проведением
над пламенем горелки и окрашивают по Граму. Палочка
мягкого шанкра короткая, грамотрицательная, часто име-
ет вид короткого цилиндра, гантелей, восьмерки, похожей
на челнок с неокрашенным центром; выделяются кокко-
видные формы возбудителя; располагается одиночно, по-
парно, особенно характерным является расположение в ви-
де коротких или длинных цепочек.
2.8.6.	Определение степени чистоты влагалища
Техника взятия материала и окраски по методу Грама из-
ложена в 2.8.2. Окрашенные препараты изучают с иммер-
сионной системой. В мазках могут быть обнаружены сле-
142
дующие клеточные элементы: эпителий плоский — различ-
ной формы крупные клетки с одним ядром, окрашиваю-
щимся в розовато-фиолетовый цвет и с широким поясом
цитоплазмы, слабо окрашивающейся в розовый цвет; лей-
коциты — круглые небольшого размера клетки с сегменти-
рованными, округлыми, сильно окрашивающимися ядрами
и розовато окрашенной цитоплазмой; палочка Дедерлей-
на — крупная и толстая палочка, окрашивающаяся по
Граму; Comma variabile — мелкая, несколько изогнутая,
не окрашивающаяся по Граму палочка; стафилококки,
стрептококки и другие микроорганизмы. Различают 4 сте-
пени чистоты влагалища (по Гейрлину): 1-я степень
чистоты — в мазках обнаруживают чистую культуру
палочки Дедерлейна и единичные клетки плоского эпи-
телия; 2-я степень чистоты — в препаратах находят па-
лочки Дедерлейна, грамотрицательную палочку (Comma
variabile), единичные лейкоциты; 3-я степень чистоты —
характерно почти полное отсутствие влагалищной палоч-
ки, наличие гноеродной флоры, большое количество лейко-
цитов; 4-я степень чистоты — в мазках отсутствует палоч-
ка Дедерлейна, имеется гноеродная флора, большое
количество лейкоцитов.
2.8.7.	Исследование спермы
Сперму собирают в чистый сухой сосуд, предварительно
нагретый до температуры тела. Полученную сперму сохра-
няют при комнатной температуре. Лучше всего исследо-
вать сперму через 30 мин после ее получения, так как к это-
му времени обычно наступает полное разжижение и гомо-
генизация ее под влиянием фермента гиалуронидазы.
Анализ спермы предусматривает определение физиче-
ских свойств и реакции, а также микроскопическое иссле-
дование. Результаты исследования заносят в бланки ана-
лизов.
Физические свойства. Устанавливают количество ис-
следуемой спермы, ее цвет, мутность, консистенцию, вяз-
кость, запах и реакцию. Количество спермы измеряют в
градуированной пробирке по нижнему мениску. Рекомен-
дуют определять объем спермы в том же пузырьке, в кото-
ром она была собрана, сопоставляя его с таким же градуи-
рованным флаконом. У здоровых лиц объем спермы за
эякуляцию составляет 3—4 мл. Цвет и мутность определя-
ют визуально так же, как и в других объектах. В норме это
143
мутная жидкость, цвет которой колеблется от слегка жел-
того до белого. Консистенция только что полученного эяку-
лята тягучая, определяется временем наступления разжи-
жения. В норме это время принимают за 15—30 мин. Вяз-
кость определяют с помощью стеклянной палочки с оплав-
ленным концом. Конец палочки после разжижения вносят
в исследуемую сперму и слегка приподнимают над ней.
При нормальном содержании сперматозоидов на поверх-
ности палочки остается капля спермы, при повышенной
вязкости она тянется вслед за движением палочки, при
пониженной — капли на палочке не остается. Запах опре-
деляют органолептически. В норме он напоминает запах
свежих красных каштанов и обусловлен секретом предста-
тельной железы, содержащей спермин. Реакцию определя-
ют с помощью универсальной индикаторной бумаги. В нор-
ме pH спермы колеблется от 7,2 до 7,6.
Микроскопическое исследование. Включает изучение
нативных препаратов, подсчет количества сперматозоидов
в счетной камере Горяева и изучение микроскопических
элементов в окрашенных препаратах. Для изготовления
нативных препаратов исследуемую семенную жидкость вы-
ливают в небольшую чашку, 1—2 капли жидкости с по-
мощью пипетки наносят на чистое предметное стекло, на-
крывают покровным и изучают под микроскопом вначале
под малым, а затем под большим увеличением. В препара-
тах, приготовленных из нормальной спермы, видно боль-
шое количество подвижных сперматозоидов, имеющих
грушевидную головку, шейку и хвост. В препаратах, кроме
того, можно обнаружить лейкоциты, эритроциты, эпите-
лий простаты, лецитиновые зерна, амилоидные тельца
яичковые цилиндры (см. 2.1.10), семенные кристаллы Бет-
тхера, тельца Труссо-Лаллемана (рис. 2.30). Исследуют
также отобранные из спермы на черном фоне нити или
клочки. Указанные образования с помощью шпателя и иг-
лы извлекают из семенной жидкости, помещают на
предметное стекло, добавляют каплю жидкости, накрыва-
ют покровным стеклом и изучают под малым и большим
увеличением.
Оценка спермагглютинации. Различают 4 степени спер-
магглютинации: 1) слабую — склеены только единичные
сперматозоиды; 2) склеено в области головки окодо 1 /г
сперматозоидов; 3) сперматозоиды склеены головками и
хвостами; 4) склеены почти все сперматозоиды.
Подсчет сперматозоидов в счетной камере Горяева.
Разводящая жидкость: 5г бикарбоната натрия,
144
1 мл 40 % нейтрального формалина и 100 мл дистиллиро-
ванной воды; лучше использовать реактив Рубенкова;
0,1 г основного фуксина, 0,02 мл краски Романовского,
0,2 мл концентрированного раствора фенола, 0,1 мл глице-
рина, 2 мл 96 % этанола, 100 мл 1 % раствора хлорида
натрия (эта жидкость позволяет наряду с подсчетом спер-
матозоидов изучать их морфологию). Исследуемую сперму
после предварительного размешивания набирают в пипет-
ку от гемометра Сали до метки и вводят в 0,4 мл разводя-
щей жидкости, предварительно налитой в агглютинаци-
онную пробирку, после чего ее помещают в штатив. Содер-
жимое пробирки неоднократно встряхивают и подготов-
ленную заранее счетную камеру заполняют так же, как для
подсчета форменных элементов крови. Через несколько
минут камеру устанавливают на предметный столик микро-
скопа и производят подсчет сперматозоидов в 5 больших
квадратах по диагонали при увеличении: окуляр — 7Х,
объектив — 40 X, с опущенным конденсором (считают те
сперматозоиды, головки которых располагаются внутри
квадратов). Подсчитанное количество сперматозоидов ум-
ножают на 1 млрд. Полученный результат соответствует
количеству их в 1 л спермы. Зная объем эякулята, находят
общее количество сперматозоидов во всем эякуляте. Нор-
мальное содержание сперматозоидов 100—150* 109/л.
Изучение морфологии сперматозоидов проводят при боль-
шом увеличении (окуляр 7 X, объектив 40 X, с опущенным
конденсором).
Определение содержания подвижных сперматозоидов.
Исследуемый эякулят набирают в лейкоцитарный мелан-
жер до метки 0,5, а теплый изотонический раствор хлорида
натрия (не выше 37 °C) до метки 11. Заполняют камеру
Горяева и подсчитывают количество неподвижных сперма-
тозоидов так же, как описано выше. Расчет процентного
содержания подвижных сперматозоидов производят сле-
дующим образом: из общего числа сперматозоидов высчи-
тывают число неподвижных сперматозоидов. Затем высчи-
тывают процентное содержание подвижных сперматозои-
дов, исходя из пропорции:
_ а х 100
х б ’
где а — количество неподвижных сперматозоидов, б —
общее количество сперматозоидов; результат выражают в
процентах.
Пример расчета. Содержание сперматозоидов в
145
1 мл равно 80 млн, из них неподвижных — 16 млн. Отсюда
количество подвижных форм: 80—16=64 млн, а процент-
ное содержание их: х = "	= 80 %.
У здоровых людей нормальной подвижностью облада-
ют 80—90 % сперматозоидов.
Подсчет живых и мертвых сперматозоидов. На обезжи-
ренное и сухое предметное стекло наносят каплю спермы
и вдвое большую каплю 5 % раствора эозина1. Обе капли
размешивают углом шлифованного предметного стекла и
приготавливают мазки. Высушенный при комнатной темпе-
ратуре мазок изучают с помощью иммерсионного объ-
ектива.
Подсчитывают 100 сперматозоидов, выделяя отдельно
живые и мертвые. Мертвые сперматозоиды окрашены в
красный цвет, живые — бесцветные (вследствие восста-
навливающего действия фермента дегидразы на молекулы
эозина).
В нормальном эякуляте содержится 80—90 % живых
сперматозоидов.
Приготовление и изучение окрашенных по Паппенгей-
му препаратов. Каплю тщательно размешанной спермы
помещают на предметное стекло и распределяют так же,
как мазок крови. Приготовленный препарат немедленно
подсушивают на воздухе, фиксируют 3 мин в фиксаторе-
красителе Мая — Грюнвальда, ополаскивают дистиллиро-
ванной водой и окрашивают разведенной по титру краской
Романовского в течение 20—30 мин. Затем краску слива-
ют, препарат осторожно промывают водой и высушива-
ют. Окрашенный по Романовскому препарат изучают с
иммерсионной системой микроскопа. В таких препаратах
окончательно устанавливают наличие или отсутствие
сперматозоидов, а также определяют их различные мор-
фологические формы. Кроме нормальных сперматозоидов,
могут встречаться и дегенеративные (например, с двой-
ной головкой, без шейки, с двумя хвостами и др.).
У здоровых мужчин нормальные сперматозоиды состав-
ляют 80—85%. Из клеток сперматогенеза в нормальном
эякуляте обнаруживаются только сперматоциты, сперма-
тиды, количество которых не превышает 2 %.
1 Лучше использовать смесь, состоящую из равных частей 5 %
раствора эозина и 10 % раствора нигрозина; реактив хранят в посуде
из темного стекла, он годен в течение 12—14 дней.
146
2.9.	Лабораторные исследования при микозах
и псевдомикозах
Техника взятия материала1. Для исследова-
ния используют волосы, чешуйки, ногти, иногда гнойное
отделяемое, мокроту, желудочное содержимое, мочу.
Инструментами для взятия материала служат эпиляцион-
ный пинцет, скальпель или скарификатор, анатомический
пинцет и пр.
При взятии материала с волосистой части головы
больного усаживают так, чтобы волосы были хорошо ос-
вещены. Внимательно осматривают всю поверхность го-
ловы, а на участке облысения подрывают чешуйки, кото-
рые захватывают вместе с пораженным волосом. При
этом пораженный волос не следует тянуть пинцетом, так
как он может обломиться и часть его, находящаяся в ко-
же, не будет подвергнута исследованию. При наличии не-
скольких мест поражения материал берут с каждого
из них.
Чтобы лучше рассмотреть и отобрать материал,
можно воспользоваться лупой. При поражении грибом
гладкой кожи вместе с чешуйками берут и пушковые во-
лосы; чешуйки и покрышки пузырьков соскабливают
шпателем или скальпелем с периферических участков
очагов поражения. При исследовании ногтей с помощью
острой бритвы или скальпеля производят соскабли-
вание чешуек с поверхностных очагов поражения и сре-
зают пластинки из более глубоких слоев пораженного
ногтя.
Волосы, чешуйки (кожные и ногтевые), скутулы поме-
щают в двойные пакеты из черной бумаги, на которых
надписывают место и дату взятия материала, диагноз,
фамилию, имя и отчество обследуемого. Материал реко-
мендуется брать в достаточном количестве, чтобы можно
было провести повторное исследование. Гной собирают
стерильной пастеровской пипеткой, бактериальной пет-
лей, стерильным шприцем в пробирки или колбы с при-
тертой пробкой.
Техника приготовления препаратов.
Полученный материал подвергают специальной обработ-
ке для того, чтобы растворить эпидермальные клетки,
1 С техникой взятия материала учащихся знакомят в кожно-вене-
рологическом диспансере.
147
слизь и гной, а также для просветления пигмента волос,
что делает препарат более наглядным для исследования.
Отобранные волосы и чешуйки помещают на предметное
стекло и прибавляют каплю 30 % раствора едкого калия,
подогревают над пламенем горелки, не доводя до кипе-
ния, до появления на периферии капли нежного белого
ободка, состоящего из кристаллов едкого калия. Затем
препарат накрывают покровным стеклом. Гной, мокроту,
осадок мочи вносят в капельку 10 % раствора едкого ка-
лия, накрывают покровным стеклом и исследуют без по-
догревания. В последнее время рекомендуют использо-
вать 10 % раствор сульфита натрия. В этом случае к
исследуемому материалу прибавляют 2 капли реактива, а
через 1—2 мин еще 1 каплю и накрывают покровным
стеклом.
В связи с тем что ногти труднее поддаются воздейст-
вию щелочи, их предварительно заливают на сутки 30 %
раствором едкого калия. С этой целью используют также
метод обогащения по Черногубову в видоизменении Каш-
кина: срезы ногтей помещают на дно пробирки, прибав-
ляют 1—2 капли 20 % раствора едкого калия и ставят в
кипящую водяную баню на 20—60 мин до растворения
роговых пластинок. Затем содержимое пробирки перели-
вают в центрифужные пробирки, центрифугируют 10—
15 мин, быстро сливают верхнюю часть жидкости и из об-
разующегося осадка готовят препараты. Их исследуют
вначале под малым, а затем под большим увеличением
микроскопа с опущенным конденсором и несколько су-
женной диафрагмой в течение первых 2 ч после приготов-
ления. В случае необходимости используют влажную
камеру. Для обнаружения дрожжеподобных грибков, а
также для установления начальных стадий поражения
Козин предлагает использовать метод фазово-контраст-
ной микроскопии (см. 5.1). Микозы делят на 4 группы:
1) пиломикозы (эпикутанные или кератомикозы) —от-
рубьевидный (разноцветный) лишай, пьедра; 2) дермато-
микозы — эпидермофития, трихофития, фавус, микроспо-
рия; 3) кандидозы; 4) глубокие микозы — пенициллиоз,
мукороз, аспергиллез. Отдельно выделяют псевдомико-
зы — эритразму, актиномикоз. Изучение морфологии
грибков в нативных препаратах проводят вначале под
малым, а затем под большим увеличением. Окрашен-
ные препараты изучают с иммерсионной системой мик-
роскопа.
148
2.9.1.	Морфологические особенности
возбудителей пиломикозов
Возбудитель отрубьевидного лишая (Pityrosporum orbi-
culare) поражает поверхностные слои кожи; имеет вид
коротких, изогнутых, иногда разветвляющихся под углом
нитей мицелия; характерны округлые формы диаметром
3—8 мкм, двухконтурные споры, чаще всего располагаю-
щиеся скоплениями (рис. 2.31, 1). Возбудители черной и
белой пьедры (узловатой трихоспории) (Piedraria hortai
и Trichosporon Beigelii) поражают волосы; обнаружива-
ется в виде нитей мицелия шириной 4—6 мкм, распадаю-
щегося на круглые, овальные или прямоугольные корот-
кие фрагменты (артроспоры).
2.9.2.	Морфологические особенности
возбудителей дерматомикозов
Возбудитель трихофитии (Trichosporon) поражает воло-
сы, кожу и ногти (рис. 2.31, 2—4). Обнаруживается в
виде цепочек из спор и сегментированного мицелия в во-
лосе.
Споры могут располагаться внутри волоса (Tri-
chophyton endothrix — возбудитель поверхностной трихо-
фитии), вне его (Trichophyton ecdothrix и megaspores —
возбудители глубокой трихофитии), а также внутри и вне
волоса одновременно (Trichophyton Neoendothrix — круп-
носпоровый возбудитель глубокой трихофитии). Возбуди-
тель фавуса (Trichophyton Schonleini) поражает волосы,
гладкую кожу и реже ногти. При исследовании поражен-
ного волоса внутри его обнаруживают полиморфные спо-
ры: круглые, многогранные, разной величины, в виде це-
почек и кучек. Одновременно с тонким септированным
мицелием встречается широкий мицелий из прямоуголь-
ных клеток с двухконтурной оболочкой. Характерно на-
личие пузырьков воздуха и капелек жира. В чешуйке
гладкой кожи и ногтей обнаруживают ветвящийся мице-
лий, цепочки и кучки из круглых и полиморфных спор.
В препаратах из скутулы встречают большое скопление
полиморфных спор, беспорядочно располагающихся куч-
ками, а иногда в виде коротких цепочек, заполняющих
все поле зрения микроскопа, нити мицелия короткие
(рис. 2.31, 5). Возбудитель микроспории (Microsporum)
149
поражает гладкую кожу, волосистую часть кожи и воло-
сы. В нативных препаратах споры располагаются вок-
руг волоса у его основания, а также внутри волоса куч-
ками, мозаично; мицелий в виде тонких ветвящихся ни-
тей с редкими перегородками (рис. 2.31, 6). Лаборатор-
ная диагностика микроспории основывается также на
характерной люминесценции пораженных волос (белова-
то-синеватое свечение). Возбудитель эпидермофитии
(Epidermophyton) поражает роговой слой кожи и ногти,
но никогда не поражает волосы. В препарате, приготов-
ленном из чешуек, покрышек или ногтей, видны нити вет-
вящегося, отчетливо септированного мицелия, наряду с
ними встречаются отдельные полигональные двухконтур-
ные споры и мицелий, состоящий из круглых и прямо-
угольных спор, располагающихся в виде цепочек
(рис. 2.31, 7). В чешуйках иногда обнаруживают так на-
зываемый «мозаичный» грибок, представляющий собой
продукт распада холестерина.
2.9.3.	Морфологические особенности
возбудителей кандидозов
Исследованию подвергают кожные и ногтевые чешуйки,
обрывки мацерированного рогового слоя, покрышки пу-
зырьков и пустул, гной, спинномозговую жидкость,
кровь, желчь, мочу, кал и прочее. В нативных препаратах
обнаруживают округлые, овальные или удлиненные поч-
кующиеся дрожжеподобные клетки, часто группирующие-
ся в виде тутовых ягод или виноградных гроздьев; наря-
ду с этим можно видеть короткие и длинные, толстые
или тонкие нити псевдомицелия; сочетание тонких и тол-
стых нитей псевдомицелия характерно для кандидоза
слизистой оболочки рта — молочницы. По Романовскому
грибки окрашиваются в розовато-фиолетовый цвет, вклю-
чения — в красный, волютин — в темно-фиолетовый.
При окраске по Цилю — Нильсену на синем фоне препа-
рата видны синие грибки с розоватыми и красными мел-
козернистыми включениями. При окраске по Граму дрож-
жеподобные грибки имеют темно-фиолетовый цвет или
окрашиваются неравномерно: периферические слои кле-
ток в фиолетовый, а середина — в розовый цвет. Встре-
чаются и грамотрицательные клетки.
150
2.9.4.	Морфологические особенности
возбудителей некоторых глубоких
микозов
Возбудитель пенициллиоза (Penicillium crustaceum) при
микроскопическом исследовании обнаруживается в виде
грубого, широкого, септированного мицелия, заканчиваю-
щегося ветвящимся (с ветвлениями 1-го и 2-го порядка,
без утолщения) конидиеносцем (напоминает кисточку).
Возбудитель мукороза (Mucor) при микроскопическом
исследовании имеет вид широкого несептированного ми-
целия, заканчивающийся спорангиеносцем, на конце ко-
торого находится спорангий со спорами; спорангий от-
деляется от спорангиеносца перегородкой, от которой
внутрь спорангия отходит выпячивание — столбик; спо-
рангии имеют грушевидную, яйцевидную форму, что на-
поминает сумку со спорами. Возбудитель аспергиллеза
(Aspergillus niger, flavus, fumigatus) при микроско-
пическом исследовании обнаруживается в виде грубого
септированного (в случае Aspergillus niger малосепти-
рованного) мицелия, заканчивающегося конидиальной
головкой; при этом конидиеносец имеет на конце расшире-
ние — везикулу, от которой отходят стеригмы, продолже-
нием которых являются конидии со спорами, что напоми-
нает лейку со струйками воды. В случае Aspergillus ni-
ger конидиальная головка имеет черный цвет.
2.9.5.	Морфологические особенности
возбудителей псевдомикозов
Возбудитель актиномикоза (Actinomycetales) при малом
увеличении представляет собой округлые образования с
резко очерченными контурами, желтоватого цвета, с
аморфной серединой и с более темной окраской по краям;
при большом увеличении центр друзы актиномицетов
представляет собой скопление лучистого гриба, нити ко-
торого на периферии заканчиваются колбовидными взду-
тиями (рис. 2.31, 9—10). При окраске по Граму нити
мицелия грамположительны, а колбовидные вздутия грам-
отрицательны. Возбудитель эритразмы (Corynebacteri-
um fluorescens) поражает складки кожи (паховые, под-
мышечные и под грудными железами), а иногда меж-
пальцевые складки ног. В препаратах из чешуек, обрабо-
танных 10 % раствором едкого калия при легком подо-
151
гревании, обнаруживают многочисленные тонкие нити,
мицелия, ветвящиеся и распадающиеся на тонкие, до-
вольно длинные участки или на мелкие округлые споры,
расположенные кучками или цепочками. Они лучше обна-
руживаются в окрашенных препаратах (рис. 2.31, 8). Че-
шуйки помещают на предметное стекло и вначале зали-
вают 2—3 каплями диэтилового эфира или ледяной ук-
сусной кислоты (до высыхания), а потом покрывают
на 2—3 мин 2 % раствором метиленового синего. После
окраски препарат смывают водой, высушивают и изуча-
ют под микроскопом. Мицелий окрашивается в голубой
цвет, споры — в более интенсивный синевато-голубой.
3. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клинический анализ крови
Кровь для клинического анализа может быть получена в
лаборатории на специально оборудованном для этой цели
рабочем месте, а также в стационаре или на дому. Об-
щий клинический анализ крови включает: определение
скорости оседания эритроцитов (СОЭ), определение со-
держания гемоглобина, подсчет количества эритроцитов
и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы и опреде-
ление индексов красной крови, определение степени по-
лихромазии. Результаты исследований оформляют в
бланке анализа крови.
3.1.1. Взятие крови из пальца
Реактивы:1 1) 5% раствор трехзамещенного цитрата
натрия: 5 г трехзамещенного цитрата натрия СбН5О7№зХ
Х5Н2О помещают в цилиндр вместимостью 100 мл и доли-
вают дистиллированной водой до метки. Реактив годен к
употреблению в течение 7—10 дней. Его необходимо про}^
фильтровать и проверить реакцию, pH раствора должен
быть нейтральным или слабощелочным; 2) 0,1 н. раствор
1 Стерилизацию медицинского инструментария производят в соот-
ветствии с требованиями, изложенными в отраслевом стандарту «Сте-
рилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы,
средства и режимы» № 42—21—2—85. Стерильными при взятии крови
должны быть иглы для одноразового пользования, вата, капилляры
Панченкова, 5 % раствор цитрата натрия.
152
хлороводородной кислоты: готовят из фиксанала или же
растворением 8,24 мл концентрированной хлороводород-
ной кислоты в дистиллированной воде, для чего указан-
ное количество кислоты помещают в мерную колбу вмес-
тимостью 1 л и доливают дистиллированной водой до
метки; 3) 0,9 % раствор хлорида натрия: 0,9 г хлорида
натрия помещают в цилиндр вместимостью 100 мл и после
растворения доливают дистиллированной водой до метки;
реактив сохраняет эритроциты; 4)3% раствор уксусной
кислоты: 3 мл ледяной уксусной кислоты помещают в
цилиндр вместимостью 100 мл и доливают дистиллиро-
ванной водой до метки; реактив подкрашивают 1 %
водным раствором генцианового фиолетового или метиле-
нового синего из расчета 5—6 капель краски на 10 мл
3 % раствора уксусной кислоты.
Подготовка к взятию крови. На рабочем
месте размещают стеклянную пластинку с углублениями
или предметные стекла с лункой; в штатив выставляют
3 пробирки. В 1-ю, серологическую, наливают точно 4 мл
0,9 % раствора хлорида натрия, во 2-ю, агглютинацион-
ную — 0,4 мл 3 % раствора уксусной кислоты, в 3-ю (от
гемометра) —до круговой метки (20 г/л) 0,1 н. раствор
хлороводородной кислоты; укладывают несколько пред-
метных стекол и стекло предметное шлифованное для
приготовления мазков крови; расставляют 96 % этанол,
диэтиловый эфир, настойку йода, заготавливают бланки
для регистрации паспортных данных обследуемого и ре-
зультатов исследования; прополаскивают 5 % раствором
цитрата натрия капилляр Панченкова (капилляр имеет
шкалу длиной 10 см, содержащую 100 делений, цена
деления шкалы 1 мл; цифровые обозначения нанесены
через каждые 10 делений: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80,
90; верхнее деление маркировано цифрой 0 и буквой К —
кровь; делению 50 шкалы соответствует буква Р — реак-
тив, рис. 3.1); 25 делений 5% раствора цитрата натрия,
отмеренные капилляром Панченкова, помещают в углуб-
ление стеклянной пластинки или в лунку предметного
стекла; непосредственно перед взятием крови из стериль-
ного пакета извлекают иглы для одноразового пользова-
ния и ватные тампоны; на I, II, III пальцы правой и
левой рук лаборант одевает напальчники или резиновые
перчатки.
Кровь для клинического анализа лаборант берет по
направлению врача, в котором, помимо паспортных дан-
ных, указаны пол, возраст, предполагаемый диагноз.
153
Рис. 3.1. Аппарат Панченко-
ва для определения СОЭ.
а — обычным методом; б — экс-
пресс-методом; в — капилляр
Панченкова.
Обычно кровь берут из IV пальца левой руки. Если
по каким-либо причинам это сделать невозможно, то
кровь можно получить из любого другого пальца. Наибо-
лее удобным местом для укола является мякоть пальца
слева от срединной линии, на некотором расстоянии от
ногтя (у маленьких детей местом укола служит мочка
уха, большой палец ноги или пятка). Для укола исполь-
зуют иглу для одноразового пользования.
Техника взятия крови. Участок кожи паль-
ца, предназначенный для взятия крови, очищают кусоч-
ком ваты (ватным тампоном), смоченной этанолом, а за-
тем диэтиловым эфиром. Левой рукой лаборант захваты-
вает IV палец левой руки обследуемого, слегка сдавли-
вая при этом мякоть пальца в области предполагаемого
укола. В правую руку лаборант берет иглу для одноразо-
вого пользования и располагает ее строго перпендику-
лярно относительно места укола. Затем лаборант произ-
154
водит укол почти на всю длину острия иглы, рассекая
при этом кожу поперек дактилоскопических линий, что
способствует большему зиянию ранки и более длительно-
му кровотечению. Появившуюся каплю крови удаляют
ватным тампоном или кусочком фильтровальной бумаги.
Из выступающей свободно или при легком надавливании
капли берут кровь для клинического анализа. С этой
целью капилляр Панченкова, взятый I, II, III пальцами
правой руки, вносят суженным концом во вновь высту-
пившую каплю крови, при этом другой конец капилляра
должен быть направлен вниз. Регулируя подачу крови
периодическим сдавливанием мякоти пальца обследуемо-
го, набирают кровь без пузырьков воздуха, заполняя ею
почти все пространство капилляра. В этот момент II
пальцем правой руки закрывают отверстие капилляра,
очищают ватным тампоном его суженный конец от остат-
ков крови. Затем взятую кровь распределяют следующим
образом. На два предметных стекла помещают по не-
большой капле крови так, чтобы капля оказалась на рас-
стоянии 1 —1,5 см от края стекла. Затем приготавливают
мазки крови (см. 3.1.8). На 3-е стекло наносят три капли
крови, отстоящие друг от друга на некоторое расстояние.
Из них приготавливают толстую каплю (см. 3.1.8). В су-
хую лунку предметного стекла или углубление стеклянной
пластины помещают часть оставшейся в капилляре кро-
ви, спуская ее до метки О (К). Эту кровь используют
для определения гемоглобина (см. 3.1.3) и подсчета эрит-
роцитов и лейкоцитов (см. 3.1.4). Всю остальную кровь
выливают из капилляра в лунку предметного стекла или
углубление стеклянной пластинки и смешивают с пред-
варительно налитым 5 % раствором цитрата натрия; эту
кровь используют для определения СОЭ (см. 3.1.2).
Общее время, затрачиваемое на взятие крови, не должно
превышать 2—3 мин. После взятия крови к месту укола
прикладывают ватный тампон, смоченный настойкой ио-
да, и предлагают обследуемому прижать палец к ладони,
чтобы остановить кровотечение (удалить вату с настой-
кой иода можно через несколько минут).
ЗЛ.2. Определение скорости оседания
эритроцитов (СОЭ)
Метод Панченкова. Принцип. Кровь, смешанная с
раствором цитрата натрия, не свертывается при стоянии,
э разделяется на два слоя: верхний — плазму, нижний —
155
эритроциты; в зависимости от изменений химических и
физических свойств исследуемой крови оседание эритро-
цитов и разделение на слои происходит с различной
скоростью.
При определении СОЭ рекомендуют придерживаться
следующих методических указаний: 1) брать кровь нато
щак; 2) наносить более глубокий укол в палец, чтобы
кровь поступала в капилляр Панченкова без особого
надавливания; 3) использовать свежеприготовленный ре-
актив, чистые и сухие капилляры (для мытья капилляров
используют хромовую смесь); 4) заполнять капилляр
сплошным столбиком крови без пузырьков воздуха;
5) соблюдать правильные соотношения взятой крови и
5 % раствора цитрата натрия (4 части крови и 1 часть
реактива); 6) тщательно смешивать взятую кровь с реак-
тивом; 7) устанавливать капилляры с кровью в аппа-
рат Панченкова в строго вертикальном положении;
8) определять СОЭ при температуре 18—22 °C.
Ход определения. Путем двух-, троекратного
насасывания взятой крови с последующим выдуванием
ее в углубление пластинки кровь смешивают с реактивом.
Эту манипуляцию осуществляют с помощью резинового
баллона. В этот же капилляр насасывают смешанную с
реактивом кровь до метки О (К), закрывают верхнее от-
верстие капилляра II пальцем, вытирают его суженный
конец от крови и прокалывают им листок бумаги, в кото-
ром указывают фамилию обследуемого и время учета
результатов исследования. Аппарат Панченкова (см.
рис. 3.1) поддерживают левой рукой, концом капилляра
придавливают одну из резинок прибора. Сняв II палец с
верхнего отверстия капилляра, его продвигают до упора
и отпускают, при этом верхний конец капилляра упирает-
ся в резинку. Благодаря создавшейся герметизации кровь
не выливается. Через час, о момента установления капил-
ляра с кровью в аппарат Панченкова, производят учет
СОЭ. Для этого высчитывают, сколько делений шкалы
занимает слой плазмы, образующийся в результате осе-
дания эритроцитов. Ответ записывают в миллиметрах в
час (мм/ч). В норме цифры СОЭ (по Панченкову) у
мужчин 1 —10 мм/ч, у женщин — 2—15 мм/ч. Увеличе-
ние СОЭ отмечают при воспалительных, опухолевых за-
болеваниях, ревматизме, остром лейкозе, миеломной бо-
лезни, анемиях, гломерулонефрите, уремии. Уменьшение
СОЭ отмечают при эритремии, серповидноклеточной ане-
мии, ожогах, холере, врожденных пороках сердца и др.
156
3.1.3.	Определение концентрации гемоглобина
В качестве унифицированного утвержден гемиглобинци-
анидный метод определения гемоглобина крови. Опреде-
ление гемоглобина с помощью гемометра Сали (ГС-3)
может быть использовано лишь в отсутствие фотоэлек-
троколориметра, гемоглобинометра1 или спектрофото-
метра.
Метод Сали. Принцип. Гемоглобин крови под
воздействием 0,1 н. раствора хлороводородной кислоты
превращается в хлорид гематина бурого цвета, интенсив-
ность окраски его сравнивают со стандартом.
Ход определения. В каплю взятой крови, на-
ходящуюся в углублении пластинки, вносят кончик чисто-
го и сухого капилляра от гемометра. Плавно, без переры-
вов, с помощью резинового баллона насасывают кровь в
капилляр до круговой метки (0,02 мл). Уровень крови в
капилляре регулируют, прикасаясь к его кончику ватой
или фильтровальной бумагой. Вытирают кончик капил-
ляра от крови и вносят его в 0,01 н. раствор хлороводо-
родной кислоты, находящийся в градуированной пробир-
ке, выпуская кровь в реактив тонкой струйкой, не взму-
чивая жидкость. Не удаляя капилляр из пробирки, его
прополаскивают 2—3 раза надосадочным прозрачным
0,1 н. раствором хлороводородной кислоты, затем извле-
кают из жидкости, прикасаясь его кончиком к стенкам
пробирки, выдувают остаток жидкости и выносят из про-
бирки. Кровь с хлороводородной кислотой немедленно
смешивают, энергично встряхивая содержимое пробирки.
Вследствие гемолиза эритроцитов и образования хлорида
гематина жидкость буреет и становится прозрачной. Про-
бирку от гемометра, на которой нанесена шкала, градуи-
рованная в грамм-процентах, через 5 мин после смеше-
ния вставляют в гемометр Сали, имеющий два стандарта.
Через 5 мин к испытуемой жидкости небольшими порци-
ями прибавляют дистиллированную воду, каждый раз
тщательно перемешивая жидкость с помощью стеклянной
палочки. Стекающая с палочки жидкость должна пол-
ностью остаться в пробирке. В момент, когда цвет жидко-
сти приблизится к цвету стандартов, воду начинают при-
бавлять осторожно, по каплям. Разведение заканчивают,
1 В последнее время для определения гемоглобина используют
’’рибор ГФ-3; определение производят в соответствии с инструкцией,
•филоженной к прибору.
157
как только цвет испытуемой жидкости сравняется с цве-
том стандартов. Цвет жидкости стандартов сравнивают
при дневном освещении в проходящем свете, держа в
вытянутой руке на уровне глаз. Определяют, какому де-
лению шкалы соответствует нижний мениск жидкости.
Цена деления шкалы равна 0,2 г %. Количество гемо-
глобина при оформлении в бланке анализа записывают в
граммах на 1 л, для чего полученные данные умножают
на 10. После определения гемоглобина пробирку и капил-
ляр промывают дистиллированной водой, высушивают, а
гемометр укладывают в футляр.
Гемиглобинцианидный метод. Принцип. Под воз-
действием железосинеродистого калия гемоглобин окис-
ляется в метгемоглобин (гемиглобин); последний образу-
ет с ацетонциангидрином окрашенный продукт — геми-
глобинцианид HbiCN, интенсивность окраски которого
пропорциональна содержанию гемоглобина.
Реактивы: 1) трансформирующий раствор: 0,5 мл
ацетонциангидрина, 200 мг железосинеродистого калия
Кз[Ре(СМ)б], 1 г бикарбоната натрия (NaHCO3), дис-
тиллированной воды до 1 л. Реактив переливают в бу-
тыль из темного стекла и хранят при комнатной
температуре в течение нескольких месяцев. Реактив не
годен к употреблению, если он обесцвечивается или на
дне посуды образуется осадок; 2) стандартный раствор
гемиглобинцианида производства фирмы «Реанал»
(ВНР) и «Имуна» (ЧССР). Концентрация гемиглобин-
цианида в стандартном растворе производства фирмы
«Реанал» — 59,75 мг%, фирмы «Имуна» — 61,23 мг %.
При разведении крови в 251 раз это соответствует кон-
центрации гемоглобна 15 и 15,4 г %. Указанные раство-
ры применяют в неразбавленном виде и хранят в холо-
дильнике при температуре 4 °C в защищенном от света
месте.
Ход определения. Приготавливают опытную
пробу: в пробирку наливают 5 мл трансформирующего
раствора и добавляют точно 0,02 мл крови пипеткой от
гемометра. Разведение крови при этом получается в 251
раз. Содержимое пробирки тщательно перемешивают, ос-
тавляют на 10 мин при комнатной температуре, а затем
производят измерение на фотоэлектроколориметре1 при
1 Измерения можно также проводить с помощью колориметра
фотоэлектрического концентрационного (КФК-2), КФО или спектрофо-
тометра при длине волны 540 нм, пользуясь соответствующими инструк-
циями к приборам.
158
длине волны 500—560 нм (зеленый светофильтр) в
кювете с толщиной слоя 10 мм (1 см) против «холостой»
пробы трансформирующего раствора или воды. Стан-
дартный раствор измеряют при тех же условиях, что и
опытную пробу.
Содержание гемоглобина определяют по калибровоч-
ному графику либо по формуле:
НЬ (г/л) = -ф1-- С  К - 0,01 ,
±2 ст
где Еоп — экстинкция опытной пробы; Ест—экстинкция
стандартного раствора; С — концентрация гемиглобинци-
анида в стандартном растворе, мг%; К — коэффициент
разведения крови; 0,01 — коэффициент для пересчета
мг % в граммы на 1 л.
Построение калибровочного графика.
Из стандартного раствора гемиглобинцианида готовят
разведения, как указано в табл. 3.1. Приготовленные раз-
ведения колориметрируют против «холостой» пробы.
С помощью одного набора реактивов можно осуществить
400 анализов.
Таблица 3.1. Приготовление растворов для построения калибро-
вочного графика
Пробирки	Стандартный раст- вор, мл	Трансформирующий раствор, мл	Концентрация гемо- глобина крови, г %
1			6	«Холостая»
2	2	4	5
3	4	2	10
4	6	—	15
Нормальные величины концентрации гемоглобина: у
женщин— 115—145 г/л, у мужчин— 132—164 г/л.
Уменьшение концентрации гемоглобина в крови выяв-
ляют при анемиях: постгеморрагических, железодефицит-
ных и гемолитических, повышение — при эритремии, ле-
гочно-сердечной недостаточности и некоторых других
состояниях.
159
3.1.4.	Взятие и подготовка крови для
определения количества эритроцитов
и лейкоцитов
Используют два метода подсчета эритроцитов и лейкоци-
тов: 1) в счетной камере; 2) с помощью автоматического
счетчика.
Для подсчета эритроцитов и лейкоцитов в счетной ка-
мере в серологическую пробирку (с 4 мл изотонического
раствора хлорида натрия) и в агглютинационную про-
бирку (с 0,4 мл 3 % раствора уксусной кислоты) разны-
ми капиллярами от гемометра Сали вносят точно по
0,02 мл крови, взятой из углубления в пластинке или из
луночки стекла (см. 3.1.1); содержимое пробирок тотчас
смешивают. В серологической пробирке (для эритроци-
тов) получают разведение в 200 раз, а в агглютинацион-
ной (для лейкоцитов) — в 20 раз.
Для подсчета эритроцитов и лейкоцитов в автома-
тическом счетчике1 кровь из пальца в количестве 0,02 мл
(кровь берут в капилляр от гемометра) помещают в
2 пробирки, в которые предварительно наливают 4 мл
стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
Получают 1-е разведение (1:200). В таком виде содер-
жимое пробирки может находиться при комнатной тем-
пературе в течение нескольких часов, но пробирка долж-
на быть закрыта пробкой. Непосредственно перед тем
как произвести подсчет эритроцитов, готовят
2-е разведение: в химический стакан вместимостью 25 мл
помещают 20 мл изотонического раствора хлорида нат-
рия и 0,05 мл предварительно хорошо перемешанного
1-го разведения крови, содержимое стакана тщательно
перемешивают. Для подсчета лейкоцитов
разведенную кровь гемолизируют, прибавляя к содержи-
мому пробирки 0,1 мл 2% раствора сапонина, и тща-
тельно перемешивают. Гемолизированную кровь выли-
вают в химический стакан, в котором налито 12 мл
изотонического раствора хлорида натрия, хорошо пере-
мешивают, переливая несколько раз жидкость из ста-
кана в пробирку и обратно. Через 2 мин приступают
к подсчету лейкоцитов.
1 В СССР для подсчета эритроцитов и лейкоцитов используют
гемоцитометр кондуктометрический (ГЦМК-3), работу на котором осу-
ществляют в соответствии с инструкцией, приложенной к прибору.
160
Рис. 3.2. Камера Горяева.
а — общий вид; б — заполнение камеры; в — сетка камеры.
3.1.5.	Изучение счетной камеры Горяева
и подготовка ее к работе
В СССР для подсчета количества эритроцитов и лей-
коцитов используют счетную камеру Горяева (рис. 3.2).
Она представляет собой толстое прямоугольное прозрач-
ное стекло обычно с двумя сетками, выгравированными
на его поверхности. На боковых участках стекла нане-
сены основные показатели и название счетной камеры.
Сетки отделены друг от друга во избежание затекания
жидкости поперечной канавкой. Двумя глубокими про-
дольными канавками сетки отделены от стеклянных пря-
моугольных пластинок, к которым притирают шлифо-
ванные покровные стекла; поверхность этих стеклянных
прямоугольных пластинок находится на 0,1 мм выше
участков камеры, на которых нанесена сетка. Сетка ка-
меры Горяева образована системой разграничительных
линий, проведенных взаимно перпендикулярно. В ней
имеются 3600 малых квадратов: сторона 7го мм, пло-
щадь ^400 мм2, объем 74000 мкл; 225 больших квадра-
тов: сторона 1 /5 мм, площадь 1 /25 мм2, объем 1 /250 мкл.
Сторона всей сетки 3 мм, площадь 9 мм2, объем 0,9 мкл;
высота камеры, создающаяся при притирании шлифован-
ного покровного стекла, — 0,1 мм.
Сетку камеры Горяева изучают при увеличении (оку-
ляр 10Х, объектив 8Х) с опущенным конденсором. Ка-
меру устанавливают на предметный столик микроскопа.
Наблюдая в окуляр, отыскивают сетку камеры, четко
7—1730	161
фокусируют ее изображение, устанавливают в поле зре-
ния верхний левый угол сетки. Передвигая стекло ле-
вой рукой, последовательно изучают отдельные малые
и большие квадраты, рассматривают их группировки,
при этом должна быть изучена вся площадь сетки.
Техника заполнения камеры Горяева.
Камеру перед заполнением моют водопроводной водой,
насухо вытирают, так же точно подготавливают шлифо-
ванное покровное стекло. Камеру Горяева берут в левую
руку. На участок камеры, где нанесены сетки, уклады-
вают шлифованное покровное стекло. Теперь стекло бе-
рут и правой рукой. При этом нижняя поверхность ка-
меры находится на двух III пальцах, два II пальца при-
держивают ее спереди. Свободными двумя I пальцами
притирают шлифованное покровное стекло, продвигая
его по поверхности прямоугольных стеклянных пластинок
плавно до появления цветных колец Ньютона в местах
соприкосновения покровного стекла с поверхностью пря-
моугольных пластинок камеры.
Заполняют камеру Горяева кровью, взятой пробироч-
ным способом (см. 3.1.4). Для этого разведенную кровь
в пробирке тщательно смешивают и в жидкость вносят
стеклянную палочку с оплавленным концом или пасте-
ровскую пипетку. Каплю исследуемой жидкости поме-
щают перед щелью, образующейся между шлифоваль-
ным стеклом и счетной камерой, в результате чего жид-
кость заполняет пространство над сеткой. В соответствии
с описанной выше методикой одну из сеток заполняют
для подсчета эритроцитов, вторую — для подсчета лей-
коцитов. При заполнении камеры следят за тем, чтобы
в пространстве над сеткой не было пузырьков воздуха
и избытка жидкости.
3.1.6.	Определение количества эритроцитов
и лейкоцитов
Метод подсчета в счетной камере Горяева. К подсчету
форменных элементов в счетной камере приступают
через 2—3 мин после ее заполнения. Устанавливают ка-
меру и находят сетку под микроскопом так, как описа-
но в 3.1.5. Эритроциты подсчитывают в 5 больших
квадратах, каждый из которых разделен на 16 малых
квадратов. Подсчет начинают с левого верхнего квадра-
та, а затем продвигают камеру по диагонали сверху
162
вниз, придерживаясь схемы, представленной на рис. 3.3, а.
Во избежание повторного подсчета одних и тех же эрит-
роцитов руководствуются следующим правилом: подсчи-
тывают все эритроциты, находящиеся внутри малого квад-
рата, и на разграничительных линиях, когда они боль-
шей своей половиной заходят внутрь квадрата; клетки
же, пересеченные разграничительной линией пополам,
подсчитывают лишь на двух сторонах квадрата (на ле-
вой и верхней); клетки, выходящие большей своей поло-
виной за пределы разграничительных линий, совсем не
считают (рис. 3.3,6). Результаты подсчета эритроцитов
по каждому из 5 больших квадратов записывают отдель-
но и суммируют. Для расчета количества эритроцитов
в 1 л пользуются следующей формулой:
л = ^4000 б. 1()в
в
где х — количество эритроцитов в 1 л крови; а — сумма
эритроцитов, подсчитанных в 5 квадратах; 4000 — мно-
житель, приводящий результат к объему 1 мкл крови,
поскольку объем малого квадрата ^ооо мкл; б — разве-
дение крови в 200 раз; в — число сосчитанных малых
квадратов — 80; 106 — количество мкл в 1 л. Допустим,
что сумма эритроцитов равна 430, тогда число подсчи-
танных эритроцитов в 1 л будет равно:
£30-4000. 200 . 10б = 430. 10000. ю6 = 4,3- 10,2/л.
80
Для получения более точного результата рекомендуют
производить подсчет в двух сетках и использовать для
подсчета средний арифметический результат1. В норме
число эритроцитов в 1 л крови: у женщин 3,7 —
4,7• 1012/л, у мужчин 4,0 — 5,0* 1012/л.
Уменьшение количества эритроцитов имеет место при
кровотечениях, гемолитических, железо- и В1г(фолиево)-
дефицитной анемиях, лейкозах, метастазах злокачествен-
ных новообразований, гипо- и апластических процес-
сах, сопровождающихся пониженной эритробластической
функцией костного мозга. Увеличение количества эрит-
роцитов выявляют при эритремии и вторичных эритро-
цитозах.
1 При мегалобластной и гемолитической анемиях необходимо про-
изводить подсчет эритроцитов тотчас же после взятия крови, так как
при хранении они быстро разрушаются.
7**
163
a
Рис. 3.4. Подсчет лейко-
цитов.
а — во всей сетке камеры
Горяева; б — в группировке
из 4 больших квадратов.
Лейкоциты подсчитывают в 100 больших квадра-
тах. Эти квадраты сгруппированы по 4. Подсчет начи-
нают с левой верхней группировки, а затем продвигают
камеру последовательно от группировки к группировке
(рис. 3.4, а). При подсчете лейкоцитов в каждой груп-
пировке из 4 квадратов придерживаются схемы, ука-
занной на рис. 3.4, б. При подсчете лейкоцитов в каж-
дом большом квадрате придерживаются тех же правил,
которые описаны для эритроцитов. Подсчитав число лей-
коцитов во всех 100 квадратах, записывают результат,
а затем производят расчет по приведенной выше форму-
ле, в которой лишь цифра, характеризующая разведе-
ние крови, равна 20, а количество подсчитанных малых
квадратов — 1600. Например, при сумме подсчитанных
лейкоцитов 120 расчет количества лейкоцитов в 1 л кро-
ви может выглядеть так:
120' itT 20 • 10в=12°- 5°- Ю6 = 6000- 106 = 6- 109/л.
IbUU
Для простоты расчета количество подсчитанных лей-
коцитов умножают на 50 или делят на 2 и приписывают
два нуля. Для получения более точного результата ре-
комендуют производить подсчет в двух сетках и исполь-
зовать для расчета средний арифметический результат.
В норме количество лейкоцитов в 1 л крови колеблется
в пределах 4—9 • 109/л.
Лейкоцитоз: а) перераспределительный может возник-
нуть при физической нагрузке, шоке, агональном состоя-
164
Рис. 3.5. Электронно-ав-
томатический счетчик
(схема).
1 — счетчик; 2 — чашка с
эритроцитарной суспензией;
3 — капиллярка; 4 — элект-
роды; 5 — вакуум; 6 — клин;
7 — отсчитанный объем.
нии, вследствие операции; б) реактивный может быть
вызван интоксикацией, воспалительным процессом, ин-
фекционным заболеванием; в) стойкий наблюдается при
лейкозах. Лейкопения: а) функциональная может иметь
место при брюшном тифе, вирусных заболеваниях, голо-
дании, анафилактических состояниях, после приема
амидопирина, сульфаниламидных препаратов, воздей-
ствия ионизирующего проникающего излучения; б) орга-
ническая возникает при остром лейкозе, апластическом
состоянии костного мозга (апластическая анемия).
Метод подсчета в автоматическом счетчике (на
примере целлоскопа «АВ Ljungberg», рис. 3.5). Прин-
цип. Клетки крови изменяют сопротивление элект-
рической цепи, которое регистрируется автоматическим
счетчиком. Благодаря наличию в приборе узкого капил-
лярного отверстия в стеклянной трубочке вакуумного
устройства при строго определенном разведении крови
обеспечивается прохождение через электрическую цепь
клеток в один ряд. Эритроциты или лейкоциты — плохие
проводники электрического тока, поэтому при их прохож-
дении через капиллярное отверстие возникают скачко-
образные повышения сопротивления, которые регистри-
165
руются и отражаются в виде импульсов на осциллоско-
пическом экране и шкале прибора.
Через капиллярное отверстие проходит строго опреде-
ленное количество разведенной крови и клетки регист-
рируются в зависимости от разведения числом, крат-
ным 8. Если кровь разведена в 8 раз, то регистратор
отражает число частиц в 1 мкл крови. В связи с этим
показатель регистратора при подсчете эритроцитов умно-
жают на 10 000, так как кровь разводят в 80 000 раз,
а при подсчете лейкоцитов умножают на 100 (если кровь
разведена в 800 раз) или на 1000 (если кровь разве-
дена в 8000 раз). Для подсчета эритроцитов и лейко-
цитов подготавливают разведения крови так, как это
описано в 3.1.4. При подсчете эритроцитов дискримина-
тор — винт, регулирующий регистрацию частиц разного
размера, устанавливают на цифре 20, а при подсчете
лейкоцитов на цифре 40. Подготовку прибора и опре-
деление количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мкл
крови ведут согласно инструкции, приложенной к авто-
матическому счетчику. Полученные результаты переводят
в литры.
3.1.7.	Вычисление цветового показателя
и содержания гемоглобина в одном
эритроците (СГЭ)
Цветовой показатель выражает среднее содержание
гемоглобина в 1 эритроците. В норме цветовой показа-
тель равняется 0,85—1,05 при 100 %! гемоглобина и
5- 10Г2/л. Его рассчитывают исходя из пропорции:
найденное количество гемоглобина так относится к его
нормальному количеству, как найденное количество эрит-
роцитов к их нормальному числу.
Пример расчета. Если найденное количество гемоглобина
равно 150 г/л, а эритроцитов — 4,8* 1012/л, то цветовой показатель
равен:
150 . 4,8- 1012 _
166,7 : 5,0- 1012 ~ °’94’
При сокращении соответствующих цифр приведенной выше про-
порции получают следующий вывод: найденное количество гемогло-
1 Для гемометра типа ГС-3 за 100 % принято 16,67 г% или
166,7 г/л.
166
бина умножают на 30 и делят
на первые 4 цифры подсчитан-
ных эритроцитов. Для преды-
дущего примера расчет будет
выглядеть так:
15°- 30 - 0 94
4800
Вывод формулы выглядит
следующим образом:
150- 5- 1012
166,7- 4,8- 10'2 “
150- 5- 1000- 109
~ 166,7 - 4,8- 1000- 109 -
150- 30
“ 4800 “ °’94‘
Снижение величины
цветового показателя ни-
же нормы может быть
выявлено, например, при
хронической постгеморра-
гической и железодефи-
цитной анемиях. Повы-
шенные значения отмеча-
ются, главным образом,
при мегалобластных ане-
миях.
В последнее время на-
ряду с цветовым показа-
телем рассчитывают более
достоверную величину —
содержание гемоглобина
в одном эритроците —
СГЭ. При расчете этого
показателя весовое коли-
чество гемоглобина выра-
жают в очень мелких еди-
3	f					
(млн. б / мкл)			СГЭ			
	3					
			Г			
8~	Л'		-г	^30	цпк |	СГЭ (лг)
7—|					2-	70
6 —Z			Г			^60
	(г°М					
5-z			— L	*5	1,5 —	=- 50
-						
—				>0		
4	Z						— 40
			15			— 38
			1- 7	'4 '3		— 36
-			1	2	1 -	— 34
			=- 1	1		— 32
3—			=- 7	'0 9	0,9 -1	— 30
			—	8	-	Е28
				7	0,8 |	— 26
				6	/7,7-|	— 24
				5	z	— 22
2 —				4	0,6	— 20
						~—16
				3	0,5 т	
			-			Е~16
			-	2		— 14
			-		/7,4 т	
			-			— 12
1—					1	0,3 -	— 10
Рис	. 3.6. Номограмма для опреде-					
ления цветового показателя.
ницах — пикограммах
(пг). 1 пг= I-9 г. СГЭ получают делением количества
гемоглобина в граммах на 1 л на число эритроцитов в мил-
лионах:
_ гемоглобин (г/л)
эритроциты (млн)
= СГЭ (пг).
Пример. Количество гемоглобина 150 г/л, а количество эрит-
роцитов 5,0* 1012/л.
СГЭ = -^-= 30 пг.
о
167
В норме СГЭ равняется 27—35 пг.
Определить цветовой показатель и СГЭ без расчета
можно с помощью номограммы (рис. 3.6). Для этого
достаточно соединить линейкой значение найденного ко-
личества гемоглобина и подсчитанных эритроцитов.
3.1.8.	Приготовление мазков крови, толстой
капли и их окраска
Подготовка предметных стекол. Качество
препаратов крови зависит от чистоты предметных стекол,
поэтому бывшие в употреблении стекла подвергают спе-
циальной обработке. Для этого с них предварительно
удаляют иммерсионное масло кусочком ваты, смоченной
бензином или эфиром, и помещают в теплый 2 % ра-
створ хозяйственного мыла или стирального порошка
«Новость»1, выдерживают в эмалированной посуде 8—
10 ч, старый мазок крови удаляют со стекол ватным
тампоном, затем кипятят в этом же растворе в течение
30—45 мин; многократно промывают водопроводной и
дистиллированной водой, насухо вытирают. Затем пред-
метные стекла выборочно проверяют, нанося на них 2—
3 капли 1 г/л спиртового раствора фенолфталеина;
при отсутствии щелочных добавок моющих средств ро-
зовое окрашивание не появляется. Подготовленные та-
ким образом предметные стекла помещают в смесь
Никифорова, состоящую из равных частей 96 % этанола
и диэтилового эфира. Новые стекла достаточно обрабо-
тать в смеси Никифорова. Подготовленные предметные
стекла извлекают по мере необходимости из смеси Ни-
кифорова с помощью пинцета, вытирают тряпочкой без
ворса и, не прикасаясь к ним руками во избежание за-
грязнения поверхности, складывают в коробки, чтобы
предохранить от пыли.
Приготовление мазков крови (рис. 3.7).
Мазки крови приготовляют на чистых обезжиренных
предметных стеклах, пользуясь шлифованными предмет-
ными или покровными стеклами. Край этих стекол дол-
жен быть уже поверхности предметного стекла, на кото-
ром готовят мазки. В случае необходимости углы шли-
фованных стекол надпиливают. Взяв предметное стекло
1 2 % раствор стирального порошка готовят путем растворения
20 г его в 975 мл воды с добавлением 20 мл пергидроля.
168
Рис. 3.7. Приготовление мазка крови. Объяснение в тексте.
с находящейся на расстоянии 1 —1,5 см от края стекла
каплей крови (см. 3.1.1), в левую руку, располагают его
между I пальцем с одной стороны и II и III пальцами —
с другой так, чтобы капля крови оказалась сверху и
справа (1). Шлифованное предметное или покровное
стекло располагают слева от капли под углом 45°, держа
его I и II пальцами правой руки так, чтобы кончики
пальцев касались его длинных ребер (2). Продвигают
стекло вправо до соприкосновения с каплей крови и тем
самым способствуют распределению крови между стек-
лами (3). Когда вся кровь распределится между стек-
лами (4), достаточно быстро, спокойно и не надавливая
продвигают стекло влево до тех пор, пока капля крови не
будет исчерпана (5, 6). Правильно сделанный мазок
имеет равномерную толщину, желтоватый цвет, просве-
чивает и на конце заканчивается щеточкой; он зани-
мает не более 3/4 и не менее 1 /2 длины предметного стек-
ла. Это достигается распределением капли крови, размер
которой в диаметре 2—3 мм. Приготовленный мазок
подсушивают на воздухе, после чего на его поверхности,
ближе к началу мазка, углом предметного стекла или
грифельным карандашом надписывают фамилию больно-
го. Из крови каждого больного готовят не менее двух
мазков.
Приготовление толстой капли. 3 капли
169
крови, нанесенные на предметное стекло на некотором
расстоянии друг от друга (см. 3.1.1), расширяют углом
чистого предметного стекла до размера однокопеечной
монеты. Маркируют препарат карандашом по стеклу или
специальными чернилами. Затем препарат подсушивают
на воздухе в течение 1—2 ч.
Фиксация мазков крови. До окраски мазки
крови необходимо зафиксировать. Унифицированными
фиксаторами являются: 1) фиксатор-краситель Мая —
Грюнвальда (0,5 г эозиново-кислого метиленового синего
смешивают с 200 мл метанола, раствор готов к употреб-
лению через 4 сут; фиксатор-краситель Мая — Грюнваль-
да продается также в готовом виде); время фиксации
3 мин; 2) метанол; время фиксации 5 мин.
Фиксацию препаратов крови производят следующим
образом. В широкогорлую банку с притертой пробкой,
в которую налит один из фиксаторов, устанавливают
предметные стекла, сложенные попарно мазками наружу.
При большом количестве мазков крови каждую пару
предметных стекол захватывают кусочком разрезанной по
длиннику полой резиновой трубки, что предотвращает
соприкосновение мазков друг с другом. По истечении
времени фиксации предметные стекла захватывают пин-
цетом Корне и располагают на мостике мазками кверху
на небольшом расстоянии друг от друга. Мостик монти-
руют из двух одинакового диаметра и длины трубок или
пипеток, которые соединяют между собой резиновой
трубкой; расстояние между параллельно расположен-
ными стеклянными трубками должно быть 5—6 см. Мос-
тик укладывают на эмалированный лоток. Для фиксации
препаратов крови можно использовать контейнер для
массовой фиксации и окраски (рис. 3.8).
Окраска препаратов крови. Для окраши-
вания фиксированных препаратов крови используют
метод Нохта и Паппенгейма.
Окраска по Нохту. Реактивы: 1) 1 г/л водный
раствор азура II (1 г красителя растворяют в 1000 мл
дистиллированной воды1); 2) 1 г/л водный раствор эози-
на К (1 г красителя растворяют в 1000 мл дистиллиро-
ванной воды). Оба реактива можно использовать через
14 дней после приготовления. Хранят их раздельно в по-
суде из темного стекла с притертой пробкой при ком-
1 Дистиллированная вода, используемая для приготовления краси-
телей и смывания краски, должна иметь нейтральную реакцию.
170
Рис 3.8. Контейнер для фиксцции и окраски мазков крови.
натной температуре; 3) фосфатный буфер — pH 7,4—
7,5 (отдельно растворяют 11,4 г двузамещенного фосфа-
та натрия Na2HPC>3’ 2НгО Или 9Д г этого же безводного
реактива и 4,9 г однозаме!ценного фосфата калия без-
водного КН2РО4; доводят Объем каждого раствора дис-
тиллированной водой до 1 л); 4) метанол. Непосред-
ственно перед употреблением готовят рабочий раствор,
смешивая 25 мл 1 г/л раствора азура ц, 20 мл 1 г/л ра-
створа эозина К и 55 мл буферного раствора. Пропорции
красителей могут несколько варьировать, поэтому они
должны быть установлены опытным путем каждый раз
при приготовлении свежей партии растворов азура II
и эозина К.
171
Техника окраски. После фиксации метанолом
сухие мазки, разложенные на мостике (или находящиеся
в контейнере аппарата для массовой фиксации и окраски),
заливают рабочим раствором краски и красят от 20 до
45 мин, затем препараты тщательно смывают водой1 и
высушивают на воздухе; с этой целью препараты ставят
в штатив под углом 60—65°.
Окраска по Паппенгейму. Реактивы: 1) эозиново-
кислый метиленовый синий по Маю — Грюнвальду; 2) ра-
бочий раствор азур-эозина по Нохту (см. окраску по
Нохту). Мазки фиксируют эозиново-кислым метиленовым
синим по Маю — Грюнвальду 3—5 мин, а затем окраши-
вают по Нохту так, как описано выше. Правильно окра-
шенные мазки крови имеют розовато-фиолетовый цвет.
Окраска толстой капли крови. Толстые капли крови не
фиксируют. Предметные стекла с хорошо просушенными
толстыми каплями располагают на мостике на некотором
расстоянии друг от друга и на 8—10 мин наливают на них
рабочий раствор азур-эозина по Нохту. Происходит «вы-
щелачивание» эритроцитов. Затем краску сливают и на
препараты наливают новую порцию рабочего раствора
азур-эозина по Нохту на 30—35 мин. Затем предметные
стекла осторожно ополаскивают водой и высушивают.
3.1.9.	Морфологическое изучение форменных
элементов крови
Структурные особенности форменных элементов крови
изучают в тонких местах окрашенных препаратов с им-
мерсионной системой микроскопа. В препаратах крови здо-
ровых людей обнаруживают эритроциты, лейкоциты (нейт-
рофильные гранулоциты, лимфоциты, моноциты, эозино-
фильные, базофильные гранулоциты, плазматические
клетки) и тромбоциты (рис. 3.9).
Зрелый эритроцит — круглая или слегка овальная
клетка, не содержащая ядра. Окрашивается в розовый
цвет. Имеет двояковогнутую форму, поэтому центр его
представляется окрашенным слабее, чем периферия. Диа-
1 При использовании аппарата для массовой фиксации и окраски
контейнер с окрашенными препаратами переносят на несколько минут
в кювету с проточной водой, а затем высушивают так же, как описано
выше.
172
метр в среднем равен 7,5 мкм. Палочкоядерный нейтро-
фильный гранулоцит — клетка круглой формы (разме-
ром 8—13 мкм). Цитоплазма розоватого цвета, содержит
пылевидную розовато-фиолетовую (нейтрофильную) зер-
нистость. Характерно наличие ядра, напоминающего жгут
или палочку, изогнутую в виде букв S, С, Г и др. Обычно
ядро на всем своем протяжении не имеет значительных
сужений и окрашивается в фиолетовый цвет различной
интенсивности. Сегментоядерный нейтрофильный грануло-
цит — клетка круглой формы (8—13 мкм) с розовато
окрашенной цитоплазмой, в которой имеется розовато-
фиолетовая (нейтрофильная) зернистость. Ядро разделено
на 2—5 сегментов, соединенных между собой тонкими
одноконтурными перемычками; окрашивается в фиолето-
вый цвет различной интенсивности. Иногда у абсолютно
здоровых людей встречаются нейтрофилы преимуществен-
но двухсегментоядерные, а также содержащие короткое
палочковидное ядро. Наличие указанных выше нейтрофи-
лов, а также эозинофилов с круглым и палочковидным
ядром характеризует пельгеровский семейный вариант
лейкоцитов — конституциональная аномалия (рис. 3.10).
Ацидофильный (эозинофильный) гранулоцит — клетка
круглой формы, размером 10—14 мкм. Цитоплазма
окрашивается в голубоватый цвет. Характерно наличие
в цитоплазме ярко-розовой, обильной, крупной зернисто-
сти, обычно заполняющей всю цитоплазму. Ядро чаще
двухсегментное, окрашивается в фиолетовый цвет различ-
ной интенсивности. Базофильный гранулоцит — клетка
круглой формы, размером 8—10 мкм. Цитоплазма окра-
шивается в розоватый с фиолетовым оттенком цвет и
содержит крупную темно-фиолетовую (базофильную) зер-
нистость, неравномерную по форме и величине, нередко
накладывающуюся на ядро. Ядро- чаще бесструктурное,
окрашено в темно-фиолетовый цвет и напоминает лист
клена или трилистника; реже встречаются ядра с не-
сколькими сегментами с односторонним глубоким вдавли-
ванием, овальные и круглые. Лимфоцит — клетка круглой
формы, размером 7—14 мкм. Ядро занимает большую
часть клетки, оставляя лишь, как правило, узкий ободок
голубоватой цитоплазмы в виде полумесяца. Оно круглое,
иногда с небольшим вдавлением; окрашивается более
интенсивно, чем ядра гранулоцитов; иногда в ядрах
лимфоцитов различают ядрышко. Лимфоциты отличаются
наличием перинуклеарной зоны, которая менее выражена
в лимфоцитах большего размера, в цитоплазме некоторых
173
лимфоцитов обнаруживается вишнево-красная (азуро-
фильная) зернистость. Моноцит — наиболее крупная
клетка, обнаруживающаяся в нормальной крови, округ-
лой или несколько неправильной формы, размером 12—
20 мкм. Цитоплазма окрашивается в голубовато-серый
цвет и обычно не содержит зернистости. Иногда в цито-
плазме обнаруживают мелкую вишнево-красную (азуро-
фильную) зернистость. Ядро различной формы (овальное,
подковообразное, грибовидное), окрашивается слабее,
чем ядра других видов лейкоцитов. Плазматические
клетки — круглой и овальной формы. Цитоплазма имеет
фиалковый оттенок, нередко содержит вакуоли. Ядро чаще
расположено эксцентрично. Оно может быть типично лим-
фоцитарным, иногда с ядрышком; реже содержит хро-
матин, расположенный, как спицы в колесе; в боль-
ших по размеру клетках может быть обнаружено круп-
ное ядро, расположенное центрально, хроматин в та-
ких ядрах располагается в виде маленьких пятнышек,
выделяющихся на фоне светлой хроматиновой основы.
Тромбоциты — см. 3.2.1.
3.1.10.	Подсчет лейкоцитарной формулы
Подсчет лейкоцитарной формулы проводят с помощью
иммерсионной системы микроскопа. В связи с тем что в
мазке различные виды лейкоцитов располагаются нерав-
номерно (моноциты и нейтрофилы — преимущественно
вдоль верхнего и нижнего продольного края препарата,
а лимфоциты — ближе к его центру), подсчет лейкоцитар-
ной формулы осуществляют, пользуясь следующими мето-
дическими указаниями. Под малым увеличением микроско-
па находят край мазка крови вблизи образовавшейся
щеточки. У продольного края мазка наносят каплю им-
мерсионного масла, после чего фокусируют плоскость
препарата. Наблюдая в окуляр, отступают на 2—3 поля
зрения по направлению к середине мазка. Затем продол-
жают продвижение препарата в том же направлении еще
на 3—5 полей зрения, в каждом из них подсчитывая имею-
щиеся лейкоциты. Вслед за этим продвигают мазок на
3—5 полей зрения вдоль продольного края, меняя на-
правление продвижения мазка под прямым углом, возвра-
щаются к краю мазка, продвигая при этом мазок еще на
3—5 полей зрения и так далее. Зигзагообразную линию,
174
по которой продвигают мазок крови, называют линией
Меандра:
Подсчет продолжают до тех пор, пока не будет сосчитано
50 % клеток. Затем подсчет продолжают на противополож-
ной стороне мазка. Так же, как описано выше, при про-
движении мазка подсчитывают все лейкоциты, обнаружи-
ваемые в поле зрения. Подсчет заканчивают, когда сумма
лейкоцитов будет равна 100. В другом препарате обсле-
дуемого подсчитывают еще 100 лейкоцитов. Регистрацию
лейкоцитов при подсчете производят с помощью счетчика
11-клавишного СЛ-1, при этом получают общую сумму и
количество каждого вида лейкоцитов в процентах. При
отсутствии счетчика регистрацию производят с помощью
записи на листе бумаги. По вертикали записывают на-
чальные буквы названий лейкоцитов: метамиелоциты
(мтмц.), палочкоядерные (п.), сегментоядерные (с.), эози-
нофильные (э.), базофильные гранулоциты (б.), лимфоци-
ты (лимф.), моноциты (мон.), плазматические клетки
(пл.). По мере подсчета лейкоцитарной формулы каж-
дый найденный лейкоцит регистрируют палочкой или точ-
кой, которую ставят в горизонтальном ряду, соответствую-
щем тому или иному виду лейкоцитов. Для облегчения
последующего подсчета каждого вида лейкоцитов палочки
или точки группируются десятками:
Процентное содержание различных видов лейкоцитов
не отражает истинного количества их в 1 л крови, поэтому
вычисляют абсолютное содержание лейкоцитов в 1 л кро-
ви. Для этого необходимо знать количество лейкоцитов
в 1 л крови, процентное содержание отдельных их видов,
подсчитанных в окрашенном препарате. Абсолютное со-
держание отдельных видов лейкоцитов в 1 л крови высчи-
тывают, пользуясь следующей пропорцией: а — 100%,
х — б, где а — количество лейкоцитов, подсчитанных
в камере Горяева; б — процентное содержание лейко-
цитов, подсчитанных в мазке крови. Допустим, что коли-
чество лейкоцитов, подсчитанных в камере Горяева, со-
ставляет 8- 109/л, а количество моноцитов, посчитан-
ных в мазке крови, — 4%. Абсолютное количество
моноцитов будет равно:
175
8-	109 — 100 %
x — 4 % x = & iqq—- = 0,32- 109/л экземпляров.
Процентное и абсолютное содержание лейкоцитов
нормальной лейкоцитарной формулы приведено в
табл. 3.2.
Для характеристики ядерного сдвига нейтрофильных
гранулоцитов высчитывают индекс сдвига. В норме он
представляет собой процентное отношение количества
палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов к числу
сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов:
п °/
== 0,05 — 0,08.
с %
3.1.11.	Исследование мазков крови и толстой
капли
Толстую каплю изучают с целью определения степени
полихромазии, выявления плазмодиев малярии и спиро-
хет возвратного тифа, эозинофильных гранулоцитов
(в тех случаях, когда их не находят при изучении мазков
крови).
Определение степени полихромазии. Окрашенную и
высушенную толстую каплю изучают с помощью иммер-
сионной системы микроскопа. Не менее чем в 10 полях
зрения подсчитывают количество сеточек синего цвета,
представляющих собой базофильную гранулярную суб-
станцию, оставшуюся на месте «выщелоченных» незре-
лых эритроцитов-ретикулоцитов (рис. 3.11). По коли-
честву сеточек, содержащихся в каждом поле зрения,
судят о степени полихромазии. Если при нормальном
количестве эритроцитов в 1 л крови насчитывают до
Таблица 3.2. Лейкоцитарная формула крови в норме (число в 1 л
Базофильные гранулоциты	Эозинофильные гранулоциты	Нейтрофильные гранулоциты		
		метамиело- циты	палочкоядер- ные	сегментоядер- ные
0-1 % 0-0,065- 109	0,5 — 5 % 0,020- 109 0,300- 10’	—	1-6% 0,040- 109 0,300- 109	47 — 72 % 2,000- 109 5,500- 109
176
5 сеточек в поле зрения, то полихромазию обозначают —
Р1; при обнаружении в каждом поле зрения до 10 се-
точек — Р2, при количестве сеточек до 20 — РЗ и в слу-
чае большего количества сеточек — Р4. За норму при-
нимают степень полихромазии, равную 1 и 2.
Изучение плазмодиев — возбудителей трехдневной,
четырехдневной и тропической малярии. Для обнаруже-
ния плазмодиев малярии рекомендуют тщательно изу-
чать все три толстые капли, нанесенные на одном пред-
метном стекле. Окрашенные препараты изучают с иммер-
сионной системой микроскопа. При наличии соответ-
ствующей клинической симптоматики, малом содержании
малярийных плазмодиев необходимо изучить не менее
500 полей зрения в толстой капле. В сомнительных
случаях изучение и обнаружение малярийных плазмодиев
проводят в окрашенных мазках крови того же больного
с помощью иммерсионной системы микроскопа, а иногда
повторяют исследование. Чтобы быстрее обнаружить ма-
лярийные плазмодии в толстой капле, лучше начинать
ее изучение с наиболее толстых участков; в более тонкой
части препаратов по краю капли лучше сохраняется
форма паразитов. В толстой капле и в мазке крови
плазмодии окрашиваются одинаково: их цитоплазма
окрашивается в серовато-синий, а ядро — в оттенки
красного цвета. В мазках крови плазмодии обнаружи-
вают, как правило, в эритроцитах. В толстой капле
эритроциты не видны (исключение составляет Plasmo-
dium vivax — в перекрашенных препаратах плазмодии
лежат на полупрозрачных дисках стромы эритроцитов,
окрашенных в розовый цвет), и поэтому плазмодии
лежат в поле зрения свободно; в сравнении с их видом
в мазке крови они меньше по размеру, их очертания
в ряде случаев изменены.
Возбудитель трехдневной малярии —
Plasmodium vivax (рис. 3.12). Мерозоит имеет овальную
крови)
Лимфоциты	Моноциты
19 — 37 % 1,200- 10^— 3,000- 109	3-п %о 0,090- 109— 0,600- 109
или круглую форму, размер его
1—2 мкм, состоит из ядра и комоч-
ка цитоплазмы. Кольцевидный ши-
зонт по виду напоминает перстень.
В центре имеется вакуоль, окру-
женная ободком цитоплазмы, в на-
иболее тонком месте которой рас-
положено маленькое ядро. Разли-
чают мелкие, средние и крупные
кольцевидные шизонты. Амебо-
177
видный шизонт имеет одно ядро и цитоплазму, окружа-
ющую в молодых шизонтах одну, а во взрослых — несколь-
ко вакуолей. Имеющиеся в цитоплазме паразита ложно-
ножки придают ему причудливую форму. На полюсе, про-
тивоположном ядру, цитоплазма шизонта значительно
шире и содержит коричневые палочковидные зерныш-
ки пигмента. В участках эритроцитов, свободных от
плазмодиев, выявляют обильные мелкие красноватые
зерна Шюффнера. Шизонт, подготавливающийся к деле-
нию, теряет вакуоли, принимает округлую форму с пра-
вильными ровными контурами, пигмент располагается
диффузно либо собирается в кучки, а ядро — ближе к
периферии цитоплазмы. Шизонт заполняет почти весь
эритроцит, который увеличивается в размере. В свобод-
ном от паразита пространстве выявляются зерна Шюф-
фнера. В делящемся шизонте выявляют два и более
ядер в необособленной цитоплазме. Морула имеет 14—
22 мерозоита, тесно прилегающих друг к другу, пигмент
собирается в ней в одну кучку, реже — в две или остает-
ся рассеянным. Женские гаметоциты (макрогаметоциты)
крупнее мужских, имеют маленькое плотное ядро, рас-
полагающееся эксцентрично. Цитоплазма темно-голубого
цвета, в которой равномерно рассеян обильный пигмент
темно-коричневого цвета. В толстой капле их с уверен-
ностью дифференцировать не удается. Мужские гамето-
циты (микрогаметоциты) имеют более крупное и рыхлое
ядро, располагающееся центрально; в периферических
участках цитоплазмы обнаруживается обильный пигмент
коричневого цвета. В свободных от паразита участках
эритроцита выявляются зерна Шюффнера.
Возбудитель четырехдневной маля-
рии — Plasmodium malariae (см. рис. 3.12). Имеет те
же формы развития, что и возбудитель трехдневной
малярии. Встречаются как кольцевидные, так и амебовид-
ные и лентовидные формы шизонтов. Особенно характер-
ным является наличие лентовидных форм шизонтов.
Молодые формы лентовидных шизонтов расположены по-
перек эритроцита в виде узкой полоски. Взрослые ленто-
видные шизонты имеют более широкую цитоплазму, ядро
вытянуто в длину, расположено по краю ленты, пигмент
в виде округлых темных зерен сосредоточен на про-
тивоположной от ядра стороне. Подобные шизонты зани-
мают почти весь эритроцит. Морула имеет 6—12 (ча-
ще 8) мерозоитов, располагающихся в виде правильной
розетки — «маргаритки» — вокруг кучки пигмента.
178
Половые формы развития — гаметоциты — округлые.
Они мельче гаметоцитов возбудителя трехдневной ма-
лярии. Возбудитель четырехдневной малярии имеет сле-
дующие морфологические особенности: он меньше Plas-
modium vivax; эритроциты с находящимися в них пара-
зитами никогда не увеличиваются в размерах. Азуро-
фильные зерна Циманна в эритроцитах обнаруживаются
в виде мелких точек и в меньшем количестве, чем при
Plasmodium vivax.
Возбудитель тропической малярии—
Plasmodium praecoxfalciparum (см. рис. 3.12). В крови
больного могут быть обнаружены, как правило, коль-
цевидные шизонты и гаметоциты. Промежуточные формы
развития плазмодия можно обнаружить только лишь в
тяжелых случаях тропической малярии. Эритроциты с
находящимися в них плазмодиями не увеличены. Коль-
цевидные шизонты мелкие и имеют вид тонких ободков;
они занимают х/$ — х/^ часть эритроцита. Амебовидные
шизонты имеют 1—2 слабовыраженные ложноножки,
вакуоль имеется не всегда, пигмент располагается в од-
ном месте в виде компактной глыбки темно-коричневого
цвета. Морула небольших размеров, имеет 12—24 мелких
мерозоита, располагающихся плотной группой около
крупной черного цвета глыбки пигмента. Гаметоциты
имеют характерную форму полулуния. Женские гамето-
циты имеют компактное ядро, расположенное в середине
возбудителя, оно окружено пигментом черного цвета в
виде зерен, этим же пигментом прикрывается ядро;
цитоплазма окрашивается в синий цвет; концы гамето-
цита заострены. Мужские гаметоциты несколько короче
женских, концы их закруглены, ядро в них более круп-
ное и рыхлое, цитоплазма розоватого или сиреневатого
цвета, пигмент грубый, коричневатого цвета, рассеян по
поверхности цитоплазмы гаметоцита. По вогнутой сторо-
не микро- или макрогаметоцита иногда виден ободок
эритроцита. В эритроцитах, пораженных плазмодием
тропической малярии (при окраске, проведенной при
pH не ниже 7,5), обнаруживается пятнистость Маурера
пурпурно-красного цвета.
Обнаружение спирохет возвратного тифа. Препараты
крови окрашивают по Романовскому или разведенным
(1:4, 1:5) фуксином Циля. Чтобы окрасить мазки
фуксином Циля, их фиксируют, наливают на 1—2 мин
разведенный фуксин Циля, сливают краску и смывают
водой. Мазок высушивают и исследуют под микроскопом
179
с иммерсией. Окрашенную толстую каплю исследуют
точно так же. Спирохеты возвратного тифа (см.
рис. 3.11) представляют собой штопорообразно извитые
тонкие нити; по Романовскому окрашиваются в фиолето-
вый цвет, разведенным фуксином — в красный.
Обнаружение эозинофильных гранулоцитов. Общий
фон окрашенной по Романовскому толстой капли срав-
нительно однороден и имеет серовато-голубоватый отте-
нок. На этом фоне выявляются полихроматофильные
сеточки; тромбоциты в виде небольших образований
розовато-фиолетового цвета, располагающиеся отдельно,
скоплениями и группами; лейкоциты, среди которых без
затруднений распознаются эозинофильные гранулоциты,
имеющие чаще двухсегментное ядро и крупную, обиль-
ную розовато-оранжевого цвета зернистость (см. рис. 3.11).
3.2.	Дополнительные методы исследования
крови
К дополнительным методам исследования крови прибе-
гают в тех случаях, когда необходимо уточнить диагноз
заболевания. Так, с целью диагностики заболеваний,
относящихся к группе геморрагических диатезов, опре-
деляют количество тромбоцитов, время свертывания кро-
ви, длительность кровотечения, ретракцию кровяного
сгустка, а с целью дифференциальной диагностики ане-
мических состояний определяют количество ретикулоци-
тов, осмотическую резистентность эритроцитов, проводят
эритроцитометрию. Дополнительные методы исследования
крови осуществляют по специальному требованию врача.
3.2.1.	Определение количества тромбоцитов
Тромбоциты (см. рис. 3.9) — небольшие образования,
величиной 2—4 мкм. В них различают периферическую
гомогенную зону (гиаломер) и центральную зернистую
зону (грануломер). Морфологические особенности гиало-
мера и грануломера тромбоцитов зависят от возраста и
состояния организма.
Для определения количества тромбоцитов используют
методы: 1) подсчета в мазке крови; 2) подсчета в счет-
ной камере.
Метод подсчета в мазке крови. Реактивы:
180
Рис. 3.13. Окошко для подсчета
тромбоцитов на Фонио (а);
тромбоциты в счетной камере
при фазово-контрастном изобра-
жении (б).
1)	14 % раствор сульфата магния: 14 г сульфата магния
помещают в цилиндр вместимостью 100 мл и доливают
дистиллированной водой до метки; 2) 6 % раствор
ЭДТА: 6 г ЭДТА растворяют в цилиндре вместимостью
100 мл в 60—70 мл дистиллированной воды, а затем
доливают водой до метки. Эти реактивы препятствуют
склеиванию тромбоцитов.
Техника подсчета. Прополаскивают капилляр
Панченкова 14% раствором сульфата магния или 6%
водным раствором ЭДТА. Затем набирают в него 25 де-
лений (до метки 75) один из вышеперечисленных рас-
творов и помещают на дно серологической пробирки.
Производят укол в палец (см. 3.1.1) и набирают кровь
в капилляр Панченкова до метки К(0). Взятую кровь
выливают в серологическую пробирку с 14% раствором
сульфата магния или ЭДТА и тщательно смешивают с
реактивом. Переносят часть смеси на 2—3 предметных
стекла и готовят мазки с помощью шлифованных пред-
метных стекол. Приготовленные препараты высушивают
на. воздухе, фиксируют и окрашивают одним из описан-
181
ных в 3.1.8 способов 60—120 мин при использовании
14 % раствора сульфата магния и 30—45 мин при ис-
пользовании 6 % раствора ЭДТА. Тромбоциты окраши-
ваются в розовато-фиолетовый цвет. Параллельно берут
кровь для подсчета эритроцитов и подсчитывают их ко-
личество в камере Горяева. Подсчет тромбоцитов произ-
водят с ограничителем поля зрения (по Фонио). Для
этого из кусочка бумаги вырезают кружок, по размеру
равный 15-копеечной монете, складывают пополам и
вчетверо, вершину конуса срезают, в результате в центре
круга образуется «окошко» (рис. 3.13). Ограничитель
поля зрения вставляют в окуляр на металлический мос-
тик, предварительно сняв верхнюю линзу окуляра. Вновь
навинтив верхнюю линзу, вставляют окуляр в тубус мик-
роскопа. Размер ограничителя поля зрения должен
быть таким, чтобы при равномерно сделанном мазке в
нем можно было бы подсчитать в среднем 50 эритроци-
тов. Пользуясь иммерсионной системой микроскопа,
в разных участках окрашенного препарата одновременно
подсчитывают эритроциты и тромбоциты. По ходу под-
счета результаты записывают. Подсчет тромбоцитов за-
канчивают, насчитав 1000 эритроцитов. Зная количество
эритроцитов в 1 л крови и количество тромбоцитов на
1000 эритроцитов, производят расчет.
Пример расчета. На 1000 эритроцитов подсчитано 70 тром-
боцитов. Количество эритроцитов в 1 л крови (подсчитаны в камере
Горяева) составляет 4,2 • 1012/л. Количество тромбоцитов в 1 л крови
равно:
-ZT^i = 294- 10>-
Метод подсчета в счетной камере. Реактивы:
1) 3 % раствор гидрохлорида кокаина: 3 г хлорида ко-
каина, 0,25 г хлорида натрия, 0,025 г фурацилина по-
мещают в цилиндр вместимостью 100 мл и доливают ди-
стиллированной водой до метки; 2) 1 % раствор окса-
лата аммония: 1 г оксалата аммония помещают в ци-
линдр вместимостью 100 мл и доливают дистиллирован-
ной водой до метки, раствор кипятят и фильтруют через
наиболее мелкопористый фильтр. Оба приготовленных
раствора хранят в холодильнике.
Техника подсчета. В серологическую пробир-
ку наливают 4 мл 3 % раствора гидрохлорида кокаина
или 1 % раствора оксалата аммония. В капилляр от ге-
мометра набирают кровь в количестве 0,02 мл и вносят
в один из перечисленных выше растворов, смешивают
182
с реактивом и оставляют на 30 мин при комнатной тем-
пературе. Приготавливают камеру Горяева и влажную
камеру. Через 30 мин после взятия крови содержимое
пробирки смешивают и немедленно заполняют камеру
Горяева, которую помещают на 5 мин во влажную ка-
меру. За это время имеющиеся тромбоциты осядут на
поверхность сетки счетной камеры.
Подсчет тромбоцитов лучше производить с помощью
фазово-контрастного устройства (см. 4.1) при увеличе-
нии (окуляр 7Х, объектив 40Х) в 25 больших квадра-
тах, каждый из которых разделен на 16 малых квадра-
тов. В камере Горяева в фазово-контрастном изображе-
нии тромбоциты имеют вид округлых, интенсивно-чер-
ных, небольшого размера образований (см. рис. 3.13).
Количество тромбоцитов в 1 л крови определяют по фор-
муле:
а* 4000- 200	1П6
х ~	4U0	10 ’
где а — количество тромбоцитов, подсчитанных в 400 ма-
лых квадратах; 4000 — множитель, приводящий резуль-
тат к объему 1 мкл, поскольку объем малого квадрата
1/4000 мкл; 200 — разведение крови; 400 — число со-
считанных малых квадратов; 1(г — количество микро-
литров в 1 л.
Практически достаточно подсчитанное количество
тромбоцитов в 25 больших (400 малых) квадратах ум-
ножить на 2000.
За норму принимают количество тромбоцитов в 1 л
крови от 180 до 320 • 109/л.
Увеличение количества тромбоцитов отмечают при
хроническом миелоидном лейкозе, эритремии. Уменьше-
ние — при тромбоцитопениях различной этиологии, ост-
ром лейкозе, гипо- и апластических состояниях.
3.2.2.	Определение времени свертывания
крови, длительности кровотечения
и ретракции кровяного сгустка
Определение времени свертывания крови. В клинической
практике могут быть использованы два метода: 1) метод
Ли—Уайта (для венозной крови); 2) метод Сухарева (для
капиллярной крови).
Определение времени свертывания
венозной крови. Подготавливают водяную баню
183
температурой 37 °C, сухую серологическую пробирку и
секундомер. 1 мл венозной крови, взятой из локтевой
вены обследуемого сухим и стерильным шприцем, поме-
щают в серологическую пробирку, одновременно вклю-
чают секундомер. Пробирку устанавливают в водяную
баню. Через 2 мин после взятия крови, а затем через
каждые 30 с пробирку наклоняют на 45°, при этом же-
лательно не выносить пробирку из воды. В момент, когда
образуется плотный сгусток и кровь не выливается при
переворачивании пробирки вверх дном, определение за-
канчивают. Время свертывания крови регистрируют от
момента взятия ее до появления плотного сгустка.
В норме время свертывания крови, взятой из вены, со-
ставляет от 5 до 10 мин.
Определение времени свертывания
капиллярной крови. При проведении исследо-
вания рекомендуют выполнять следующие методические
указания: 1) использовать абсолютно сухие и химически
чистые капилляры к аппарату Панченкова; 2) изменять
угол наклона капилляра с взятой кровью только в за-
данных пределах (30—45°) плавно, без рывков; 3) про-
водить исследование при температуре комфорта.
После укола в палец 1-ю каплю крови удаляют. В ка-
пилляр для определения скорости оседания эритроцитов
сплошным столбиком набирают 25 мм крови. Включают
секундомер. Путем наклона капилляра на 45—50° пере-
водят взятую кровь на его середину. Капилляр оставля-
ют в горизонтальном положении в руке. Затем через каж-
дые 30 с наклоняют капилляр на 30—45° (лучше, если
угол наклона всегда один и тот же) сначала в одну сто-
рону, затем возвращают капилляр в горизонтальную
плоскость и через 30 с вновь наклоняют его, но уже в
другую сторону. При наклоне капилляра следят за тем,
чтобы столбик крови смещался не более чем на 10 деле-
ний. Свободное передвижение крови в капилляре свиде-
тельствует о том, что свертывание еще не наступило.
Замедление движения крови или появление капилляра
на стенке небольших сгустков крови свидетельствуют о
наличии свертывания крови. Окончание процесса сверты-
вания регистрируют в момент полной остановки движе-
ния крови. В норме время свертывания капиллярной
крови: начало от 30 с до 2 мин; конец — от 3 до 5 мин.
Определение длительности кровотечения (уколочная
проба Дуке). Наносят более глубокий, чем обычно, укол
в палец (3 мм). Через каждые 30 с полоской фильтро-
184
вальной бумаги прикасаются к капле крови (1-ю каплю
не удаляют!). Постепенно капли крови на бумаге стано-
вятся все меньше и в конце концов исчезают. Время
кровотечения подсчитывают по количеству капель на
фильтровальной бумаге, снятых через известные проме-
жутки времени. В норме время кровотечения равно
2—4 мин.
Определение ретракции кровяного сгустка. 10 мл кро-
ви, взятой из вены, помещают в градуированную про-
бирку и оставляют при комнатной температуре на 24 ч.
В процессе свертывания крови образуется сгусток, по-
степенно уплотняющийся; при этом отделяется сыворот-
ка. Через сутки учитывают степень уплотнения сгустка
и количество отделившейся сыворотки. В норме уплот-
нение сгустка заканчивается в течение 18—24 ч, а коли-
чество отделившейся сыворотки составляет 7з—1 /2 от
объема взятой для определения крови. Индекс ретракции
определяют путем деления объема отделившейся сыво-
ротки на общий объем взятой для исследования крови.
В норме индекс ретракции равен 0,3—0,5.
Удлинение времени свертывания крови, длительности
кровотечения, замедление или отсутствие ретракции кро-
вяного сгустка может иметь место при геморрагических
диатезах.
3.2.3.	Определение количества ретикулоцитов
Ретикулоцит — это незрелый эритроцит, клетка, содер-
жащая сеточку — зернисто-сетчатую субстанцию. В зави-
симости от строения зернисто-сетчатой субстанции раз-
личают 5 видов ретикулоцитов: пылевидный, венчико-
образный, неполносетчатый, полносетчатый и клубкооб-
разный.
Для выявления ретикулоцитов используют два спе-
циальных метода окраски: 1) непосредственно на пред-
метном стекле; 2) метод Гейльмейера в пробирке (этот
метод более предпочтителен).
Метод Гейльмейера. Принцип. Прижизненное вы-
явление зернисто-сетчатой субстанции ретикулоцитов с
помощью щелочных красителей.
Реактивы: 1) 3,8% раствор цитрата натрия; ре-
актив кипятят, охлаждают и фильтруют; 2) 1 % раствор
бриллиантового крезилового синего на изотоническом
растворе хлорида натрия. Оба раствора хранят в холо-
185
дильнике. Рабочий раствор приготовляют путем смеши-
вания равных по объему частей реактивов 1 и 2.
Техника окраски. В отдельную агглютинаци-
онную пробирку помещают 0,04 мл рабочего раствора
бриллиантового крезилового синего. Производят укол в
палец (см. 3.1.1). Капилляром от гемометра набирают
кровь дважды до круговой метки и выливают в про-
бирку с рабочим раствором. Содержимое пробирки осто-
рожно и тщательно перемешивают стеклянной палочкой.
Отверстие пробирки закрывают увлажненной ватой и
оставляют на 30—40 мин при комнатной температуре.
Затем пастеровской пипеткой наносят на несколько сте-
кол по капле смеси крови и краски и приготавливают
мазки.
Эритроциты окрашиваются в желтовато-зеленый,
а зернисто-сетчатая субстанция — в синий цвет
(рис. 3.14, а).
Техника подсчета. Независимо от метода
окраски препараты микроскопируют при увеличении
(окуляр 7Х, объектив 90Х) с поднятым конденсором.
Ретикулоциты подсчитывают с ограничителем поля зре-
ния (см. 3.2.1) в 1000 эритроцитов. Результаты подсчета
выражают в промилле (°/оо) • В крови здоровых людей
насчитывают 2—10 °/оо ретикулоцитов.
Ретикулоцитоз выявляют при гемолитической и ост-
рой постгеморрагической анемиях, через 2—3 сут после
начала лечения мегалобластной анемии, при наличии
воспалительных очагов и метастазов рака в костном
мозге.
Ретикулоцитопения может иметь место при мега-
лобластной, гипо- и апластической анемиях, воздействии
проникающего ионизирующего излучения.
3.2.4.	Выявление базофильной зернистости
и некоторых других включений
в эритроцитах
Базофильная зернистость (окраска по Фрейфельд).
Реактивы. 1) 1% водный раствор метиленового си-
него; 2) рабочий раствор метиленового синего: в хими-
ческую пробирку наливают 15—20 мл дистиллированной
воды и приливают к ней 10—15 капель 1 % раствора
метиленового синего; приготовленный реактив смешива-
ют и используют для последующей окраски.
186
Техника окраски. Мазки крови фиксируют в те-
чение 3 мин в метаноле. На сухие фиксированные мазки
наливают высоким слоем рабочий раствор метиленового
синего на 1 ч, краску сливают, мазки промывают водо-
проводной водой и высушивают. Окрашенные мазки изу-
чают с иммерсионной системой: на зеленовато-голубом
фоне цитоплазмы эритроцитов базофильная зернистость
выявляется в виде гранул синего цвета. Принимая во
внимание, что в равномерно сделанном мазке в каждом
поле зрения содержится в среднем по 200 эритроцитов,
подсчитывают эритроциты с базофильной зернистостью
в 50 полях зрения и это соответствует их количеству
на 10 000 эритроцитов. В норме количество эритроцитов
с базофильной зернистостью варьирует от 0 до 5 на
10 000 эритроцитов. Базофильная зернистость может быть
выявлена в эритроцитах и при окраске по Нохту или
Паппенгейму. В этом случае базофильная зернистость
в виде гранул синего цвета выявляется на розовом фоне
цитоплазмы эритроцитов (см. рис. 3.20). Увеличение ко-
личества эритроцитов с базофильной зернистостью обна-
руживают главным образом при отравлении тяжелыми
металлами (ртуть, свинец, цинк, висмут), мегалобласт-
ных и некоторых других видах анемий. В соответствии
с современными представлениями базофильная зерни-
стость имеет цитоплазматическое происхождение.
Тельца Жолли и кольца Кебота (см. 3.3.2).
Азурофильная зернистость (пылинки Вейденрейха) —
мелкая с красноватым (иногда голубоватым) оттенком
зернистость ядерного происхождения выявляется глав-
ным образом в цитоплазме мегалоцитов в препаратах,
окрашенных по Нохту или Паппенгейму.
Тельца Гейнца. Реактивы: 1) изотонический рас-
твор хлорида натрия; 2) 0,5 % раствор метилового
(или кристаллического) фиолетового в изотоническом
растворе хлорида натрия1; приготовленный раствор ста-
вят в термостат при 37 °C на 48 ч, периодически тща-
тельно размешивают, после охлаждения краситель
фильтруют через мелкопористый бумажный фильтр.
Техника окраски. В укороченную на 2/3 длины
агглютинационную пробирку микропипеткой помещают
0,05 мл 0,5 % раствора метилового (или кристалличе-
1 Если вместо метилового фиолетового используют кристалличе-
ский фиолетовый, то краситель растворяют в кипящем изотоническом
растворе хлорида натрия, охлаждают и фильтруют.
187
ского) фиолетового, второй микропипеткой берут из
пальца обследуемого 0,05 мл крови и вносят в краску,
содержимое пробирки тщательно смешивают и помещают
во влажную камеру на 30—45 мин при комнатной тем-
пературе или при 37 °C в термостате. После инкубации
содержимое пробирки перемешивают и приготавливают
из смеси мазки, которые изучают с иммерсионной систе-
мой. Тельца Гейнца выявляются в виде темно-фиолето-
вых округлых включений, располагающихся главным
образом вблизи мембраны эритроцита (см. рис. 3.14,6).
Размеры телец Гейнца варьируют от мелких до 1—2 мкм.
В норме тельца Гейнца в эритроцитах не выявляются.
Появление их характерно для отравлений метгемогло-
бинообразователями (анилин, нитробензол, фенилгидра-
зин, нитроглицерин, сульфаниламиды), макроцитарной
анемии, р-талассемии и др. Их появление, количественная
и качественная характеристика свидетельствуют не толь-
ко о наступающем гемолизе, но и указывают на степень
токсического поражения крови. Образование телец Гейн-
ца является следствием денатурации нестабильных гемо-
глобинов в эритроцитах.
Сидероциты и сидеробласты (см. 3.2.10).
3.2.5.	Определение осмотической
резистентности эритроцитов
Фотометрический метод. Реактив. Основной раствор,
осмотически соответствующий 10% раствору хлорида
натрия: Na2HPO4— 27,31 г (или Na2HPO4« 2Н2О —
34,23 г), NaH2PO4« 2Н2О — 4,86 г, NaCl — 180 г; состав-
ные части реактива растворяют в 2 л воды; pH приго-
товленного раствора должен быть 7,4 (pH проверяют с
помощью pH-метра). Раствор годен к использованию в
течение нескольких месяцев при условии хранения в за-
крытой посуде в холодильнике. Из основного раствора
готовят 1 % раствор, и из него — рабочие растворы:
0,85; 0,80-0,75; 0,70; 0,65; 0,60; 0,55; 0,50; 0,45; 0,40; 0,35;
0,30; 0,25; 0,20; 0,15; 0,10%.
Ход определения. В штатив расставляют
центрифужные пробирки, маркируют их соответственно
указанным выше концентрациям хлорида натрия. В каж-
дую пробирку наливают по 5 мл 1 % и всех остальных
рабочих растворов хлорида натрия. В 2 стерильные про-
бирки помещают по 2 капли гепарина и по 1,5 мл крови.
188
1-ю пробирку помещают на сутки в термостат при тем-
пературе 37 °C, 2-ю — используют для определения в
день взятия крови. После смешения крови во 2-й про-
бирке в каждую центрифужную пробирку капилляром
от гемометра прибавляют кровь. Все пробирки оставляют
при комнатной температуре на 30 мин, затем центрифу-
гируют при 2000 об/мин в течение 5 мин. Верхний слой
из каждой пробирки сливают и фотометрируют на фото-
электроколориметре (ФЭК) при зеленом светофильтре
в кювете с толщиной слоя 10 мм (1 см) против надоса-
дочного слоя пробирки, содержащей 1 % раствора. За
100% гемолиза принимают оптическую плотность рас-
твора в пробирке, содержащей 0,1 % раствор хлорида
натрия.
Пример расчета. Оптическая плотность 0,1 % раствора хло-
рида натрия 0,650; 0,4 % раствора — 0,220. Степень гемолиза
(табл. 3.3) рассчитывают, исходя из пропорции:
0,650 — 100 %
0,220 — х
0,220- 100
0650
Таблица 3.3. Гемолиз свежей и инкубированной крови в норме
Концентра- ция NaCl, %	Гемолиз, %		Концентра- ция NaCl, %	Гемолиз, %	
	свежая кровь	инкубирован- ная кровь в течение су- ток		свежая кровь	инкубирован- ная кровь в течение су- ток
0,20	98—100	95—100	0,60	0	0—40
0,30	97—100	85—100	0,65	0	0—10
0,35	90—100	75—100	0,70	0	0-5
0,40	50—100	65—100	0,75	0	0
0,45	5—45	55—100	0,80	0	0
0,50	0—6	40—85	0,85	0	0
0,55	0	15—70			
Через сутки из термостата извлекают 1-ю пробирку;
с кровью, инкубированной в течение суток, повторяют
исследование так, как описано выше.
189
3.2.6.	Определение эритроцитометрических
показателей
Для характеристики качественных изменений эритроци-
тов, особенно в случаях анемий различного происхожде-
ния, используют ряд показателей: определение гемато-
критного числа, диаметра, толщины, объема, показателя
сферичности, установление процентного соотношения
различных по форме эритроцитов. Наиболее часто в ла-
бораторной практике используют определение гемато-
критной величины и диаметра эритроцитов.
Реактивы: 1) гепарин (5000 МЕ/мл разводят
дистиллированной водой в соотношении 1:5); 2) 40 г/л
раствор ЭДТА.
Определение гематокритного числа. Микрометод
(в модификации Й. Тодорова). Капилляр Панченкова1
ополаскивают одним из приведенных выше антикоагу-
лянтов, затем набирают кровь точно до метки 0(К). На
капилляр с двух сторон одевают резиновую трубку или
натягивают резиновое кольцо так, чтобы оба отверстия
капилляра были закрыты и кровь не вылилась при по-
следующем установлении его в гильзу центрифуги. Ка-
пилляр с кровью центрифугируют при 3000 об/мин в те-
чение 30—35 мин. Отмечают количество делений, зани-
маемых столбиком из эритроцитов, в результате полу-
чают гематокритное число в литрах на литр (л/л). На-
пример, если количество делений занимаемых столбиком
эритроцитов равно 42, то это соответствует 42 объемным
единицам. В норме гематокритное число у мужчин равно
40—48, у женщин — 36—42 объемных единиц, оконча-
тельный результат (согласно СИ) оформляют так: 0,40—
0,48 и 0,36—0,42. Уменьшение гематокритного числа вы-
являют при анемиях, увеличение — при эритремии, врож-
денных и приобретенных пороках сердца.
Метод центрифугирования (с помощью
микроцентрифуги). Капилляры1 2 * * * * обрабатывают раствором
гепарина или ЭДТА, высушивают. Кровью, взятой из
пальца или вены, заполняют капилляры на 7/э его длины,
1 Капилляр Панченкова укорачивают так, чтобы оставшаяся часть
его над отметкой 0(К) была равна 1 см.
2 Капилляры Панченкова и капилляры к центрифуге предваритель-
но промывают антикоагулянтом. Для этого антикоагулянт вносят в ка-
пилляр с помощью шприца с иглой. После промывания антикоагулян-
том капилляры высушивают. Их можно заготовить впрок и использо-
вать по мере надобности.
190
5:50
О 10	20 30	40 50
lillllllilliilililllllllllillllllllllllllllllllllll
Рис. 3.15. Шкалы окуляра-микро-
метра (а); объектива-микромет-
ра (б) и совмещение их делений (в).
один из концов капилляра закупоривают специальной
пастой или пластилином. В ротор центрифуги капилляр
вставляют так, чт.обы закрытая часть его упиралась в
резиновую прокладку. Центрифугируют 5 мин при
8000 об/мин. Гематокритное число определяют по от-
счетной шкале, прилагаемой к прибору1.
Определение диаметра эритроцитов. Предварительно
рассчитывают цену деления шкалы окуляра-микрометра.
С этой целью стеклянное, плоское, круглое приспособле-
ние1 2, на поверхности которого нанесена шкала, вставля-
ют в окуляр 7Х точно так же, как окошко Фонио
(см. 3.2.1). Шкала окуляра-микрометра (рис. 3.15,а)
содержит 50 делений. На предметный столик микроскопа
помещают объектив-микрометр (рис. 3.15,6) так, чтобы
при визуальном наблюдении (окуляр 7Х, объектив 8Х)
была видна его шкала, длиной 2 мм, состоящая из
200 делений и имеющая цену деления, равную 10 мкм.
1 В последнее время для определения гематокритного числа ис-
пользуют также элекронно-автоматический метод.
2 Медицинская промышленность СССР выпускает окуляры 7Х с
уже вмонтированными в них окулярами-микрометрами.
191
Обе шкалы совмещают при увеличении (окуляр 7Х,
объектив 90Х) так, чтобы их деления слева полностью
совпали (рис. 3.15,в); продолжая наблюдение, высчиты-
вают, какому количеству делений объектива-микрометра
соответствуют 50 делений окуляра-микрометра. Допус-
тим, что 50 делений окуляра-микрометра соответствуют
9 делениям объектива-микрометра. В этом случае цена
деления окуляра-микрометра равна 1,8 мкм (9- 10 мкм:
:50). Аналогичным образом устанавливают цену окуляра-
микрометра для каждого увеличения микроскопа. Ре-
зультаты определений являются постоянными для дан-
ного микроскопа, их записывают и используют при про-
ведении исследований.
Для определения диаметра эритроцитов на предмет-
ный столик микроскопа устанавливают мазок крови, ок-
рашенный по Нохту или Паппенгейму; фокусируют его
с иммерсией и с помощью окуляра-микрометра, цена
деления которого предварительно определена, измеряют
200 эритроцитов в разных местах мазка. Результаты из-
мерений регистрируют следующим образом:
Количество делений окуляра-микрометра	Количество эритроцитов	Количество делений окуляра-микрометра, занимаемое эритроци- тами
2	0	0
2,5	0	0
3,0	5	15,0
3,5	10	35,0
4,0	80	320,0
4,5	90	405,0
5,0	15	75,0
Всего: ...	200	850,0
Определяют среднее количество делений окуляра-
микрометра, занимаемых одним эритроцитом. В данном
примере 850,0 делят на 200 и получают 4,25. Затем рас-
считывают средний диаметр эритроцитов путем умноже-
ния найденной величины на уже известную цену деления
окуляра-микрометра: 4,25X1,8 мкм = 7,65 мкм. В норме
средний диаметр эритроцитов колеблется в пределах
7,2—7,5 мкм. Изменения диаметра эритроцитов наблю-
даются при анемиях различного происхождения.
192
3.2.7.	Определение количества эозинофильных
и базофильных гранулоцитов
Подсчет эозинофильных гранулоцитов. Основной
раствор (по Пиралишвили): 500 мг эози-
на К, 100 мл дистиллированной воды, 1,5 мл 40 % рас-
твора формалина. Хранят в посуде из темного стекла
при комнатной температуре (16—18 °C) в течение 6—
8 мес. Рабочий раствор: 2 объемные части ос-
новного раствора, 2 объемные части х. ч. ацетона, 6 объ-
емных частей дистиллированной воды. Хранят в холо-
дильнике, годен в течение 2 нед.
Техника подсчета. Во флакон из темного
стекла помещают точно 0,2 мл рабочего раствора; пипет-
кой от гемометра к раствору добавляют 0,02 мл крови
обследуемого. Флакон закрывают резиновой пробкой и
осторожно перемешивают содержимое в течение 30—
45 с, а затем заполняют камеру Фукса — Розенталя. Под-
счет эозинофильных гранулоцитов проводят через 3—
4 мин после заполнения сетки при увеличении (оку-
ляр 7Х, объектив 40Х); эозинофильные гранулоциты
выделяются на бледно-розовом фоне блестящими крас-
ными гранулами, находящимися в цитоплазме клеток.
Подсчитывают эозинофильные гранулоциты по всей по-
верхности сетки. Для точного подсчета камеру заполня-
ют дважды и вычисляют среднее арифметическое из двух
полученных показателей. Расчет ведут, пользуясь сле-
дующей формулой:
X =	106,
где х — количество эозинофильных гранулоцитов в 1 мкл
крови; а — среднее арифметическое числа эозинофиль-
ных гранулоцитов, подсчитанных в двух камерах; 10 —
разведение крови; 3,2 — объем камеры, мкл; 106 — коли-
чество мкл в 1 л.
В норме у взрослых число эозинофильных грануло-
цитов варьирует в пределах 0,025—0,3- 109/л. Увели-
чение количества эозинофильных гранулоцитов наблю-
дают при аллергических, паразитарных, дерматологиче-
ских заболеваниях, хроническом миелолейкозе, лимфо-
гранулематозе, скарлатине, некоторых злокачественных
новообразованиях. Снижение, вплоть до полного исчез-
новения, в остром периоде воспалительных заболеваний,
8—1730
193
а также при брюшном тифе, милиарном туберкулезе,
инфаркте миокарда, висцеральном лейшманиозе, хирур-
гических вмешательствах, назначении кортикостероидов.
Подсчет базофильных гранулоцитов. Реактив
(по Браунштейну и Тумбу): 40 мл 0,5 % раствора толуи-
динового синего в 0,85 % растворе хлорида натрия, 1 мл
насыщенного раствора сапонина в 50 % этаноле, 11 мл
95 % этанола.
Техника подсчета. В агглютинационную про-
бирку помещают 0,2 мл реактива, вносят пипеткой от
гемометра Сали точно 0,02 мл крови, содержимое про-
бирки перемешивают, выдерживают при комнатной тем-
пературе 10—20 мин, заполняют камеру Фукса — Розен-
таля, через 3—4 мин подсчитывают базофильные грану-
лоциты по всей поверхности сетки. Зернистость базо-
фильных гранулоцитов окрашивается толуидиновым си-
ним в красный цвет. Расчет производят так же, как опи-
сано для эозинофильных гранулоцитов.
В норме у здоровых людей количество базофильных
гранулоцитов колеблется от 0,02 до 0,065- 109/л. Увели-
чение числа базофильных гранулоцитов наблюдают при
эритремии, хроническом миелолейкозе, гипотиреозах,
после удаления селезенки. Уменьшение — при гиперти-
реозе, после назначения кортикостероидов, в стрессовых
ситуациях.
3.2.8.	Морфологические особенности
структурных изменений лейкоцитов при
патологии
Структурные изменения в лейкоцитах (токсикогенная
зернистость, вакуолизация, пикноз; хроматинолиз, карио-
рексис, цитолиз) выявляют в окрашенных по Паппен-
гейму или Нохту препаратах крови (рис. 3.16); некоторые
из них могут быть выявлены только в цитоплазме или
только в ядре клеток; нередки сочетания различных
структурных изменений в лейкоцитах.
Токсикогенная зернистость (см. 3.3.1). Включения
Князькова — Деле — крупные голубого цвета комочки,
имеющие различную форму и находящиеся в цитоплазме
нейтрофильных гранулоцитов. Тельца Амато — образова-
ния округлой формы или в виде запятой, бледно-голу-
бого цвета, содержащие красные или красно-фиолетовые
гранулы. Истощение зернистости проявляется либо
194
уменьшением, либо ее полным исчезновением, что наи-
более часто наблюдают в цитоплазме нейтрофильных
гранулоцитов, исходящих из воспалительного очага кост-
ного мозга при его токсическом поражении, леченном
хроническом миелоидном лейкозе. Несоответствие степе-
ни созревания ядра и цитоплазмы — может быть выяв-
лено «молодое» ядро в созревшей цитоплазме и, наобо-
рот, зрелое ядро и базофильная цитоплазма в нейтро-
фильных гранулоцитах, что наблюдают, например, при
хроническом миелоидном лейкозе. Вакуолизация цито-
плазмы и ядра в виде небольшого размера бесцветных
пятен, количество которых варьирует от единичных до
множественных и часто округленных (в нейтрофильных
гранулоцитах) гранул.
Пикноз ядра выявляется в виде уплотненного, интен-
сивно окрашенного базихроматина; ядро или участок
ядра уменьшается в размере, становится бесструктурным.
Гиперсегментация ядра — количество сегментов в ядре
клетки варьирует от 6 до 10 и более. Помимо мегалоб-
ластных анемий, гиперсегментацию выявляют после воз-
действия химических веществ, проникающего ионизирую-
щего излучения. Фрагментоз — от участков основного
ядра отделяются фрагменты, связанные с ним тонкой
нитью базихроматина. Количество фрагментов варьирует
от единичных до множественных. Гипохроматоз — в свя-
зи с изменением физико-химической структуры хроматин
не окрашивается, остается светлым; контуры ядерной
оболочки не выявляются. Хроматинолиз — в связи с раз-
рушением хроматина весь массив ядра или его участок
не окрашивается, остается светлым; контуры ядерной
оболочки четкие. Кариорексис — распад ядра на отдель-
ные частицы, не связанные между собой; частицы имеют
округлую форму, разную величину, большей частью плот-
ные, интенсивно окрашенные (пикнотичные). Кариолиз —
разрушение ядра. Обычно на месте ядра или разрушен-
ного его участка остается бесструктурное образование.
Анизоцитоз — появление небольших, крупных и гигант-
ских клеточных элементов, что наиболее характерно для
нейтрофильных гранулоцитов. Лейколиз — разрушение
лейкоцита. Термин часто используют для описания раз-
рушенных лимфоцитов при хроническом лимфоидном лей-
козе: клетки «лейколиза», тельца Боткина — Гумпрехта
(см. рис. 3.26). Цитолиз — разрушение клетки с образо-
ванием бесструктурной, бесформенной массы.
Перечисленные выше структурные изменения в лейко-
8**	195
цитах наблюдают при воспалительных (особенно септи-
ческих) состояниях, некоторых инфекционных и парази-
тарных заболеваниях, лейкозах, анемиях, после воздей-
ствия некоторых химических препаратов, проникающего
ионизирующего излучения.
3.2.9.	Получение лейкоконцентрата. Выявление
LE-клеток
Получение лейкоконцентрата с помощью центрифуги
ЦС-1. Принцип. Разделение составных частей крови,
обусловленное их разной относительной плотностью.
Реактивы: 1) 3,8 % раствор цитрата натрия;
2) 0,1 н. раствор оксалата натрия.
Техника получения. 4,5 мл венозной крови
помещают в центрифужную пробирку, прибавляют 0,5 мл
3,8 % раствора цитрата натрия, содержимое пробирки
перемешивают и центрифугируют при 1000 об/мин
5—7 мин в центрифуге ЦЛК-1. С помощью пипетки от-
сасывают плазму крови, пастеровской пипеткой собира-
ют надэритроцитарную, сероватого цвета, лейкоцитарную
пленку и переносят в агглютинационную пробирку, под-
готавливают прозрачную полиэтиленовую трубочку, один
конец ее завязывают узлом (но не затягивают); конец
трубочки опускают на дно пробирки с лейкоцитарной
пленкой, насасывают лейкоцитарную взвесь и оконча-
тельно затягивают узел; подготовленную таким образом
трубочку укладывают в специальное гнездо спиральной
центрифуги (ЦС-1) и далее центрифугируют при усло-
виях, указанных в инструкции к прибору. После оконча-
ния центрифугирования трубочку извлекают, вырезают
отрезок, в котором находятся лейкоциты, с помощью
шприца выдувают лейкоконцентрат на предметное стек-
ло, гомогенизируют и готовят из него мазки, которые
окрашивают по Паппенгейму или Нохту.
Лейкоконцентрат используют при выраженных лейко-
пениях, алейкемических вариантах лейкозов, для выявле-
ния опухолевых клеток, внутриклеточных паразитов,
LE-клеток.
Выявление ЬЕ’-клеток. С целью выявления LE-клеток
используют мазки, приготовленные из лейкоконцентра-
1	LE-сокращенное обозначение Lupus erythematodes — красная
волчанка.
196
тов, полученных либо из свернувшейся крови, либо из
крови, взятой с антикоагулянтом.
1.	Взятую кровь из вены в количестве 8—10 мл от-
стаивают в пробирке в течение 2 ч, свернувшуюся кровь
выливают на металлическое сито, расположенное над
ступкой или чашкой Петри, сгусток протирают пестиком
через сито; содержимое чашки Петри или сгустки пере-
ливают в центрифужную пробирку и центрифугируют
5 мин при 2000 об/мин. С помощью пипетки отсасывают
сыворотку, а затем пастеровской пипеткой снимают обра-
зовавшийся над эритроцитами слой лейкоцитов, из кото-
рого делают мазки и окрашивают по методам Паппен-
гейма или Нохта.
2.	Взятую кровь из вены в количестве 9 мл вносят
в центрифужную пробирку, в которую предварительно
наливают 1 мл антикоагулянта (0,1 н. раствор оксалата
натрия), перемешивают, оставляют на Р/2 ч при ком-
натной температуре, помещают в кровь несколько стек-
лянных бусинок и ротируют в течение 30 мин; после
окончательного ротирования пробирку центрифугируют в
течение 5 мин при 1000 об/мин, надосадочную плазму
отсасывают; с помощью пастеровской пипетки снимают
слой лейкоцитов, располагающийся над эритроцитами и
приготавливают мазки, которые окрашивают по Паппен-
гейму или Нохту. Приготовленные таким образом мазки
из лейкоконцентрата изучают с иммерсией. LE-клетки
(рис. 3.17)—это нейтрофильные гранулоциты, фагоци-
тировавшие видоизмененное ядерное вещество в виде од-
ного или нескольких округлых или овальных, гомогенных
образований розовато-фиолетового цвета. Заполняя поч-
ти всю клетку, фагоцитированное ядерное вещество от-
тесняет на периферию ядро клетки. Помимо LE-клеток,
встречают свободно лежащее ядерное вещество, а также
окруженное нейтрофилами (так называемые «розетки»).
В диагностическом отношении наиболее важными и ха-
рактерными являются LE-клетки. От LE-клеток отличают
клетки Тарта, представляющие собой нейтрофильные
гранулоциты, фагоцитировавшие ядерную субстанцию,
сохранившую свою структуру и окрашивающуюся в фио-
летовый цвет. Количество LE-клеток подсчитывают на
1000 лейкоцитов. У 80—85 % больных красной волчанкой
содержится от 10—90 % LE-клеток на 1000 лейкоцитов.
В некоторых случаях (15—20 % больных с несомненной
красной волчанкой) LE-клетки не определяются вовсе
или определяются только в результате нескольких, осу-
197
ществленных в динамике, повторных исследований.
LE-клетки могут быть найдены при некоторых других
заболеваниях: ревматоидный артрит, узелковый периар-
териит, склеродермия, дерматомиозит, милиарный тубер-
кулез, а также в случаях непереносимости пенициллина,
гидролизина. В отличие от красной волчанки при пере-
численных выше заболеваниях LE-клетки выявляют в
значительно меньшем количестве.
3.2.10.	Цитохимические методы определения
пероксидазы, липидов, гликогена
и некоторых других компонентов
в клетках крови и костного мозга
Цитохимическиие исследования ииспользуют для целей
дифференициальной диагностики: а) хронического мие-
лолейкоза и заболеваний, сопровождающихся реактив-
ными изменениями в крови и костном мозге, имеющими
сходство с нарушениями гемопоэза при этой разновидно-
сти лейкоза (изменения в крови и костном мозге, имею-
щие сходство с лейкозами, называют лейкемоидными
реакциями); б) гемолитических анемий, обусловленных
отсутствием или недостатком того или иного фермента
(например, Г-6-ФД); в) бактериальных и вирусных
инфекций; в) некоторых заболеваний внутренных орга-
нов (ишемической болезни сердца, пневмонии). Осо-
бенно большое значение приобрели цитохимические
исследования при распознавании клинико-морфологи-
ческих вариантов острого лейкоза (табл. 3.4).
При постановке цитохимических исследований соб-
людают ряд методических рекомендаций: 1) предвари-
тельно изучают морфологические особенности клеток
крови и костного мозга в препаратах, окрашенных по
Паппенгейму; 2) исходя из поставленных лечащим вра-
чом диагностических задач и результатов цитоморфоло-
гического исследования, устанавливают оптимальный
перечень цитохимических методик для каждого конк-
ретного случая; 3) в работе используют тщательно
обезжиренные предметные стекла, химически чистую, не
содержащую следов тяжелых металлов лабораторную
посуду; 4) строго следуют инструкции к каждому методу
(определяют оптимальное время высушивания и хранения
препаратов до обработки, выбирают наиболее подходящий
198
Таблица 3.4. Цитохимическая характеристика бластных клеток крови и костного мозга при различных клинико-
морфологических вариантах острого лейкоза1
Выявляемое вещество	Оценка реакций при различных клинико-морфологических вариантах острого лейкоза				
	лимфобластный	миелобластный	монобластный	промиелоцитарный	недифференци- руемый
Пероксидаза	Отрицательная	Положительная	Слабоположительная	Резкоположи- тельная	Отрицатель- ная
Липиды			»	Положительная	
Гликоген	Характер отложения ШИК-положитель- ного вещества грану- лярный или глыбча- тый, диффузный фон отсутствует	С л а бопол ож ител ьн а я, характер отложения ШИ К-положительно- го вещества диффуз- ный	Слабоположи- тельная, характер отложений ШИК-по- ложительного веще- ства диффузный	Резкоположи- тельная	
а-Нафтилэстераза	Отрицательная	Слабоположительная	Резкоположительная (положительная)	Слабоположи- тельная	»
AS-D-хлорацетат- эстераза		Положительная	Отрицительная	Резкоположи- тельная	»
Кислые сульфати- рованные мукопо- лисахариды		Отрицательная		Положительная	»
В таблице и тексте приводятся лишь основные цитохимические реакции.
О
\О
способ фиксации, высококачественные реактивы);
5) осуществляют контрольные исследования.
Определенные пероксидазы (по методу Сато в видо-
изменении Кваглино). Принцип. Освобождающийся
от перекиси водорода атомарный кислород окисляет бен-
зидин (ортотолидин) в окрашенное соединение.
Реактивы: 1) фиксатор: смешивают 40 % раствор
формалина и 96 % этанол в соотношении 1:9, хранят в
холодильнике; 2) инкубационный раствор: в градуиро-
ванную центрифужную пробирку помещают 6 мл 96 %
этанола и 200 мг бензидина (ортотолидина), после раст-
ворения его приливают 4 мл дистиллированной воды
(часть реактива может остаться в осадке); 3) непосред-
ственно перед использованием готовят 3 % раствор пере-
киси водорода; этот реактив добавляют пипеткой от гемо-
метра Сали (0,02 мл) к приготовленному ранее реактиву;
для работы используют надосадочную жидкость.
Ход определения. Фиксируют мазки, высушен-
ные на воздухе1, раствором спирт — формалин комнатной
температуры в течение 10 с; промывают их в проточной
воде 1—2 мин и высушивают на воздухе. Проводят
инкубацию, для чего на препараты наливают инкубаци-
онный раствор и выдерживают 15 мин при комнатной
температуре. Промывают препараты в проточной воде
1 мин и докрашивают разведенной по титру краской
Романовского в течение 15 мин. Промывают проточной
водой и высушивают.
Результат реакции. При положительной
реакции в цитоплазме клеток (нейтрофильных, эозино-
фильных гранулоцитов, части моноцитов) выявляются
гранулы желто-коричневого, желтого или оранжевого
цвета.
Определение липидов (по методу Шиихана, Стори).
Принцип. Некоторые красители, хорошо растворяю-
щиеся в жирах, интенсивно окрашивают фосфолипиды.
Р е а к т и в ы: 1) 70 % этанол: к 100 мл 96 % этанола
прибавляют 39,18 мл дистиллированной воды; 2) буфер-
ный раствор: 16 г х. ч. кристаллического фенола раство-
ряют в 30 мл абсолютного этанола; 0,3 г Na2HPO4X
Х12Н2О растворяют в 100 мл дистиллированной воды.
Оба раствора смешивают; 3) основной раствор Судана
1 С целью выявления пероксидазы можно использовать мазки кро-
ви и костного мозга одно- и двухдневной давности приготовления.
Хранят такие мазки при комнатной температуре.
200
черного В: 0,3 г Судана черного В растворяют в 100 мл
абсолютного этанола (чтобы краситель полностью раст-
ворился, его оставляют при комнатной температуре на
2—3 сут, иногда встряхивая); 4) рабочий раствор
Судана черного В приготавливают перед применением
путем смешивания 60 мл раствора Судана черного В и
40 мл буферного раствора, смесь фильтруют (раствор
должен иметь нейтральную или слабощелочную реакцию,
его лучше всего использовать 1 раз); 5) 0,2 % раствор
однозамещенного фосфата калия: 0,2 г КН2РО4 помеща-
ют в цилиндр вместимостью 100 мл и доливают дистил-
лированной водой до метки.
Ход определения. Мазки фиксируют в парах
40 % раствора формалина в течение 10 мин (в чашке
Петри), после чего погружают на 30 мин в рабочий раст-
вор Судана черного В (окраску проводят в закрытом
сосуде). Промывают несколько раз 70 % этанолом. Окра-
шивают по Паппенгейму или Нохту, как мазки крови
(см. 3.1.1), в течение 15 мин. Дифференцируют окраску
в течение 1 мин 0,2 % раствором однозамещенного фос-
фата калия. Промывают водопроводной водой и высуши-
вают.
Результат реакции. При наличии фосфоли-
пидов1 в цитоплазме клеток (нейтрофильные грануло-
циты, части моноцитов) выявляются гранулы серовато-
черного и черного цвета.
Определение гликогена (по методу Шабадаша).
Принцип. Гидролиз глюкопротеидов и окисление гли-
кольных групп до альдегидных соединений, которые
окрашиваются фуксинсернистой кислотой (реактив
Шиффа).
Реактивы: 1) перйодат калия (или натрия) гото-
вят перед употреблением: 267 мг перйодата калия (или
натрия) растворяют в 100 мл свежеперегнанной дистил-
лированной (бидистиллированной) воды, подогретой до
90 °C; охлаждают и сохраняют в посуде из темного стек-
ла в течение 2 ч; 2) реактив Шиффа:. 1 г основного
фуксина (для фуксинсернистой кислоты) тщательно рас-
тирают в ступке, количественно переносят в колбу
вместимостью 250 мл и растворяют в 200 мл кипящей
дистиллированной воды; охлаждают до 50 °C, добавляют
20 мл 1 н. раствора хлороводородной кислоты; после
1 Для выявления нейтрального жира используют реакцию с Суда-
ном III (метод Ромейса).
201
охлаждения до 25 °C, добавляют 6—7 г бисульфата нат-
рия (или 7—10 г метабисульфата натрия); хранят реак-
тив в посуде из темного стекла; годен к употреблению
через сутки. Используют в работе бесцветный или
бледно-желтый раствор; при наличии розового цвета
реактив не годен к употреблению; 3) сернистая вода:
200 мл дистиллированной воды наливают в колбу вмести-
мостью 250 мл, прибавляют 10 мл 1 н. раствора хлорово-
дородной кислоты и 10 мл 10% раствора бисульфита
(или метабисульфита) натрия; раствор готовят перед
употреблением; 4) раствор гематоксилина: к 200 мл
кипящей дистиллированной воды добавляют 20 г алю-
мокалиевых квасцов, реактив охлаждают; в отдельной
колбе вместимостью 50 мл растворяют 1 г гематокси-
лина в 10 мл 96 % этанола; к охлажденному раствору
алюмокалиевых квасцов прибавляют спиртовой раствор
гематоксилина и 2,6 мл насыщенного раствора перман-
ганата калия. Приготовленный раствор созревает 6—10
сут в посуде из темного стекла; 5) фиксатор Шабадаша:
в 100 мл 96 % этанола растворяют 1,8 г нитрата меди,
0,9 г нитрата кальция; хранят раствор в посуде из
темного стекла; 6) рабочий раствор фиксатора готовят
непосредственно перед фиксацией добавлением к 90 мл
основного раствора 10 мл 10 % раствора нейтрального
формалина; раствор пригоден в течение 2—3 ч.
Ход определения. Высушенные на воздухе
мазки (независимо от времени их приготовления)
фиксируют метанолом в течение 10 мин или в рабочем
растворе фиксатора Шабадаша в течение 30 мин, затем
промывают последовательно в трех сменах 96 % этанола
в течение 10 мин. Помещают мазки в охлажденный
раствор перйодата калия (или натрия) на 30 мин и ста-
вят в темное место. Тщательно промывают мазки дистил-
лированной водой и помещают в раствор Шиффа на 30
мин и ставят в темное место. Промывают мазки последо-
вательно в трех сменах сернистой воды в течение 2—3 мин,
а затем дистиллированной водой. Докрашивают гематок-
силином 3—7 мин и промывают проточной водой.
Результат реакции. При наличии гликогена
в цитоплазме клеток обнаруживаются диффузное розова-
то-фиолетовое окрашивание, например в нейтрофильных
гранулоцитах и моноцитах; в лимфоцитах выявляется
мелкая или крупная зернистость, глыбки розовато-фиоле-
тового цвета.
Определение неспецифической эстеразы. Принцип.
202
При сочетании а-нафтола с соединением, в состав кото-
рого входит диазогруппа, образуется азокраситель,
осаждающийся в месте локализации фермента в виде
окрашенного вещества.
Реактивы: 1) 1% основной раствор а-нафтила-
цетата: 1 г а-нафтилацетата растворяют в 100 мл
ацетона; 2) инкубационный раствор (готовится перед
использованием): к 50 мл дистиллированной воды
добавляют 5 мл 1 % основного раствора а-нафтила-
цетата, встряхивают до растворения мутности, прибав-
ляют 50 мг прочного синего ВВ и вновь встряхивают до
полного растворения соли диазония, затем фильтруют;
3) раствор гематоксилина Майера: в 1000 мл дистилли-
рованной воды растворяют 1 г гематоксилина, 0,2 г
йодата натрия, 50 г х. ч. калийных квасцов; непрерывно
помешивая, доводят их до полного растворения, при
этом жидкость приобретает фиолетово-синюю окраску;
добавляют 50 г хлоралгидрата и 1 г кристаллической
лимонной кислоты; в результате раствор становится
фиолетово-красным.
Ход определения. Свежеприготовленные и
высушенные на воздухе мазки фиксируют в парах 40 %
раствора формалина в течение 15—20 с (фиксированные
препараты можно сохранять до окраски в холодильнике
несколько недель, а при комнатной температуре — 2 сут).
С помощью пипетки мазки промывают изотоническим ра-
створом хлорида натрия и погружают в инкубационный
раствор на 1 — 1% ч при температуре 37 °C. Промывают
мазки дистиллированной водой в течение 5—8 мин,
затем снова промывают проточной водой и высушивают
на воздухе.
Результаты реакции. При наличии неспеци-
фической эстеразы в цитоплазме различных клеточных
элементов, главным образом моноцитов, выявляются гра-
нулы коричневато-черного цвета.
Определение нафтол-А8-О-хлорацетатэстеразы (по
методу Молони) .Принцип. Такой же, как и для неспе-
цифической эстеразы.
Реактивы: 1) фиксатор: смешивают 40 % раствор
формалина и метанола в соотношении 1:9; 2) буферный
раствор Михаэлиса (pH 7,4): в колбу вместимостью
500 мл помещают 9,714 г/л раствор ацетата натрия,
14,714 г/л раствор барбитурата натрия и доливают до
метки дистиллированной водой; в другую посуду помеща-
ют 5 мл приготовленного раствора, прибавляют 2 мл
203
изотонического раствора хлорида натрия, 5 мл 0,1 н. раст-
вора хлороводородной кислоты и 13 мл дистиллирован-
ной воды; 3) инкубационный раствор: 10 мг нафтола-AS-
D-хлорацетата растворяют в 0,5 мл диметилформамида
(или х. ч. ацетона); к приготовленному реактиву прибав-
ляют (по каплям) 10 мл буферного раствора (предвари-
тельно смешав 5 мл дистиллированной воды и 5 мл
буферного раствора Михаэлиса), затем добавляют 10 мг
синего прочного ВВ и быстро встряхивают содержимое
пробирки до момента образования осадка.
Ход определения. Свежеприготовленные и
высушенные на воздухе препараты фиксируют в холод-
ном растворе фиксатора в течение 30 с, препараты вы-
сушивают (после фиксации препараты можно сохранять
несколько месяцев). Фильтруют инкубационный раствор
непосредственно на препараты; инкубацию проводят в
течение 30 мин при комнатной температуре, затем про-
мывают дистиллированной водой в течение 2—4 с. Нано-
сят раствор гематокислина (для окраски ядер) на
15 мин, после чего промывают дистиллированной водой
в течение 2—4 с, высушивают. Препараты, если требует-
ся их более длительное хранение, заключают в глице-
рин-желатин.
Результат реакции. Нафтол-А5-О-хлораце-
татэстераза выявляется в виде фиолетово-синих гранул в
цитоплазме клеток миелоидного ряда.
Определение кислых сульфатированных мукополиса-
харидов (по методу Ундритца). Принцип. В резуль-
тате взаимодействия толуидинового синего с кислыми
сульфатированными мукополисахаридами (МПС) по-
следние окрашиваются в тон, отличающийся от цвета
красителя.
Реактив. 1г толуидинового синего, 100 мл мета-
нола.
Ход определения. Свежеприготовленные и вы-
сушенные на воздухе мазки окрашивают раствором то-
луидинового синего в течение 10—30 мин, промывают
проточной водой и высушивают.
Результат реакции. Структурные компоненты
клеток, в которых отсутствуют кислые сульфатированные
МПС, голубого цвета; при наличии кислых сульфати-
рованных МПС в цитоплазме базофильных лейкоцитов и
бластных клеток, «промиелоцитов», при остром проми-
елоцитарном лейкозе выявляются гранулы красно-
фиолетового цвета.
204
Определение щелочной фосфатазы (по методу Кэп-
лоу). Принцип. При освобождении щелочной фосфа-
тазой фосфорного эфира последний вступает в реакцию
азосочетания с солью диазония; образующийся азокраси-
тель осаждается в месте локализации фермента в виде
окрашенного вещества.
Реактивы: 1) трис-буфер (pH 9,6): 605 мг трис-
(оксиметил) аминометана (CH2OH)3CNH2 растворяют
в 25 мл дистиллированной воды (0,2 М раствор), добав-
ляют 5 мл 0,1 н. раствора хлороводородной кислоты и
доводят дистиллированной водой до метки 100 мл;
2) инкубационный раствор готовят ex tempore; с этой
целью к 1 мг а-нафтилфосфата натрия и 1 мг прочного
синего РР прибавляют 1 мл трис-буфера.
Ход определения. Мазки крови или костного
мозга фиксируют в холодном (температура 4 °C) ацетоне
в течение 30 с. Затем тщательно промывают в проточной
воде.
На фиксированный мазок фильтруют инкубацион-
ный раствор и оставляют при комнатной температуре
в темном месте на 2 ч. Промывают дистиллированной
водой и в течение 5 мин докрашивают гематоксилином.
Промывают водой и высушивают на воздухе.
Результат реакции. При наличии щелочной
фосфатазы в цитоплазме лейкоцитов нейтрофильного
ряда (особенно в зрелых сегментоядерных нейтрофиль-
ных гранулоцитах) выявляется окрашивание черного
цвета (рис. 3.18).
Определение сидероцитов и сидеробластов. Прин-
цип (см. метод Перлса).
Ход определения. В химический стакан вмес-
тимостью 100 мл помещают смесь равных объемных час-
тей 1 % раствора железосинеродистого калия и 0,1 н. раст-
вора хлороводородной кислоты. Стакан устанавливают
в водяную баню при 50—56 °C. Приготавливают мазки
крови, высушивают их на воздухе; фиксируют в течение
10—20 мин метанолом, вновь высушивают на воздухе,
затем опускают в химический стакан (с подогретым реак-
тивом) на 15—20 мин. После инкубации мазки опускают
в другой химический стакан с проточной водой, промы-
вают в нем в течение 10—15 мин, споласкивают дистил-
лированной водой и докрашивают 0,1 % раствором
сафранина в течение нескольких секунд. Окрашенные
мазки изучают с иммерсией.
Результат реакции. Сидероциты и сидеро-
205
бласты содержат в цитоплазме синие гранулы, величина
их колеблется от 0,2—1,5 мкм (см. рис. 3.18).
У здоровых людей содержится в крови 3 % сидероци-
тов, в костном мозге 15—40 % эритрокариоцитов — сиде-
робластов. Количество сидероцитов и сидеробластов
(клеток, содержащих гемосидерин, ферритин, негемогло-
бинное железо) снижается при железодефицитных ане-
миях и увеличивается при усиленном гемолизе эритроци-
тов, отравлении свинцом и некоторыми другими
химическими веществами, после спленэктомии.
3.3.	Картина периферической крови при
некоторых заболеваниях
Количественные и качественные изменения, регистрируе-
мые при проведении клинического анализа и некоторых
дополнительных лабораторных исследований крови, спо-
собствуют выявлению характера патологического процес-
са, дифференциальной диагностике и диагностике ряда
заболеваний, в том числе анемических состояний и лейко-
зов.
3.3.1.	Заболевания воспалительного характера
Изучение мазков крови при заболеваниях воспалитель-
ного характера (ангине, пневмонии, аппендиците) позво-
ляет выявить некоторые характерные изменения в соста-
ве лейкоцитарной формулы. Чтобы выявить эти изменения,
вначале проводят обзорное изучение мазков крови под
малым увеличением. Это позволяет ориентировочно уста-
новить количество лейкоцитов в мазке крови. Затем изу-
чают мазки с иммерсионной системой микроскопа и
подсчитывают лейкоцитарную формулу.
В препаратах крови обычно обнаруживают увеличен-
ное количество нейтрофильных гранулоцитов; при этом
процентное и абсолютное содержание сегментоядерных,
палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, нейтро-
фильных метамиелоцитов и даже миелоцитов бывает
также увеличенным, что характеризует сдвиг лейкоцитар-
ной формулы влево. В случае тяжелого течения заболе-
вания может быть обнаружено полное отсутствие эозино-
фильных гранулоцитов (анэозинофилия) и наличие
токсикогенной зернистости в нейтрофильных гранулоци-
тах (рис. 3.19, табл. 3.5).
206
Таблица 3.5. Примеры лейкоцитарных формул при заболеваниях
воспалительного характера
Базо- фильные грануло- циты	Эозино- фильные грануло- циты	Нейтрофильные гранулоциты				Лим- фоци- ты	Моно- циты
		миело- циты	метамие- лоциты	палочко- ядерные	сегменто- ядерные		
—	0,5	—	2	10	70,5	14	3
Нейтрофильные лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево; количество лейкоцитов 16- 109/л —	1	—	|	3 I 5 I 22 I 57						9	4
Нейтрофильный лейкоцитоз с резко выраженным влево; количество лейкоцитов 23* 109/л - 1 - 1 - 1 - 1 10 1					сдвигом 1 74	И	5
Сдвиг влево при нормальном количестве лейкоцитов — 7,8- 109/л							
Миелоцит нейтрофильный (см. рис. 3.9) — клетка
округлой формы размером 12—20 мкм. Ядро круглое или
неправильной формы (овальное, бобовидное, бухтообраз-
ное), без ядрышек, с неровностями и углублениями, чере-
дованием светлых и темных участков хроматина; в зрелых
миелоцитах хроматин более крупный и плотный, в менее
зрелых — более мелкий, рыхлый и сглаженный. Ядро
окрашивается в оттенки фиолетового цвета, цитоплазма —
в розовый цвет, лишь в незрелых миелоцитах могут наб-
людаться оттенки голубого цвета. В цитоплазме обнару-
живают розовато-фиолетовую нейтрофильную зернис-
тость. Метимиелоцит нейтрофильный (см. рис. 3.9) —
клетка круглой формы размером 8—13 мкм. Цитоплазма
окрашена в розовый цвет и содержит розовато-фиолето-
вую (нейтрофильную) зернистость. Ядро почковидное,
имеет гладкий контур без сужений, неравномерно окра-
шивается в оттенки фиолетового цвета, располагается
ближе к периферии клеток.
При наличии сдвига влево индекс сдвига вычисляют
путем деления суммы нейтрофильных миелоцитов (мц.),
нейтрофильных метамиелоцитов (мтмц) и палочкоядерных
нейтрофильных гранулоцитов на количество сегменто-
ядерных нейтрофильных гранулоцитов:
МЦ. 4" МТМЦ. 4" п.
с.
Токсикогенную зернистость изучают с
иммерсионной системой микроскопа в препаратах крови,
207
окрашенных по Паппенгейму, Нохту. В сравнении с нейт-
рофильной зернистостью нормальных лейкоцитов она
более крупная и интенсивней окрашивается (см. рис. 3.16).
Для учета токсикогенной зернистости в препарате подсчи-
тывают 100 нейтрофильных гранулоцитов, включая
миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегменто-
ядерные нейтрофильные гранулоциты, и определяют
количество клеток, содержащих токсикогенную зернис-
тость. Степень токсикогенной зернистости выражают в
процентах или обозначают цифрами. Так, 100 % токсико-
генная зернистость соответствует 4,75 % — 3,50 % —
2,25 % — 1. Целесообразней регистрировать нейтрофиль-
ные гранулоциты с токсикогенной зернистостью одновре-
менно с подсчетом лейкоцитарной формулы. Подсчитав
лейкоцитарную формулу, определяют процент нейтро-
фильных гранулоцитов с токсикогенной зернистостью.
Пример. Лейкоцитарная формула имеет следующий вид:
Нейтрофильные гранулоциты, %
мц. мтмц. п. с. лимф. МОН. э. б. пл.кл.
1	2 1160 21,5 4 0,5 0 0
Всего подсчитано 74 нейтрофильных гранулоцита, из которых 46
имеют токсикогенную зернистость. Принимая 74 нейтрофильных грану-
лоцита за 100 %, а 46 — за х, вычисляют, что х равен 62 % или 3.
3.3.2.	Анемии
Анемии сопровождаются снижением количества гемогло-
бина в эритроцитах, поэтому препараты крови окрашива-
ют менее интенсивно, чем в норме. Окрашенные препараты
изучают с иммерсионной системой микроскопа. В мазках
крови при анемиях различного происхождения могут
быть обнаружены следующие патологические формы эрит-
роцитов (рис. 3.20).
Анизоциты — эритроциты разной величины: шизоциты
(2—3 мкм) в виде обрывков более крупных эритроцитов;
микроциты (менее 6 мкм); макроциты (более 8 мкм);
мегалоциты (более 10 мкм) — овальной формы, без цент-
рально расположенного просветления, гиперхромные,
большей толщины, чем нормальные эритроциты. Пойки-
лоциты — эритроциты различной формы; каплевидные
грушевидные, с одним или несколькими острыми шипами
(репейниковые эритроциты); с зазубренной поверхностью
(акантоциты); овальные (овалоциты, эллиптоциты); сер-
повидные (менискоциты, дрепаноциты); сфероидные
208
(сфероциты, микросфероциты); мишеневидные (кокард-
ные), имеющие одну или две темноокрашенные зоны —
центральную и периферическую, между которыми нахо-
дится светлоокрашенная зона; планоциты (лептоциты),
имеющие меньшую, чем в норме, толщину. Анизохромные
эритроциты — эритроциты, имеющие различную окраску;
гипохромные — менее интенсивно окрашены, чем в
норме (при значительном снижении содержания гемогло-
бина окрашивается лишь узкий ободок периферии клетки,
в то же время центральное просветление резко увеличи-
вается); поскольку такие эритроциты имеют сходство
с кольцом, их называют анулоцитами; гиперхром-
н ы е — более интенсивно окрашены, чем в норме. Ани-
зохромия может быть выявлена в одном и том же препара-
те в различных эритроцитах, а также в одном и том же
эритроците. Полихроматофильные эритроциты (ретикуло-
циты) — окрашены в оттенки сиреневого цвета. Эритроци-
ты с тельцами Жолли — образования размером 1—2 мкм
круглые, мелкие, фиолетово-красного цвета. Эритроциты
с кольцами Кебота — образования в виде эллипсов, вось-
мерок, с бледно-розовым или фиолетовым оттенком.
Базофильная зернистость — круглые, мелкие образова-
ния синего цвета.
При анемиях встречаются некоторые другие разновид-
ности клеточных элементов (рис. 3.21). Эритробласт —
клетка круглой формы (15—25 мкм) с крупным круглым
ядром, имеющим нежное и равномерное сплетение хрома-
тиновых нитей и 1—3 ядрышка. Цитоплазма окрашивает-
ся в насыщенно-синий цвет с фиолетовым оттенком,
иногда с более светлой перинуклеарной зоной. Пронор-
мобласт — клетка круглой формы (12—18 мкм), меньших
размеров, чем эритробласт, ядро с более грубым строением
хроматина, ядрышки в ядре отсутствуют. Цитоплазма
окрашивается базофильно, перинуклеарная зона, как
правило, отсутствует. Нормобласты: а) базофиль-
ные— клетки круглой формы (10—18 мкм), меньше
пронормобласта, с крупным круглым ядром без ядры-
шек, хроматин расположен в виде брусков, продолговатых
комочков, часто имеющих вид радиальных структур («ко-
лесовидное» ядро); в более молодых клетках хроматин не
уплотняется и не разорван. Цитоплазма окрашивается
в интенсивно-синий и светло-синий оттенки; б) поли-
хроматофильные клетки круглой формы (8—
12 мкм), несколько меньше базофильного нормобласта.
Ядро круглое с более выраженным пикнозом. Цитоплазма
209
окрашивается в сиреневый оттенок; в) оксифиль-
ные— клетки круглой формы (7—10 мкм), меньше по
размеру, чем предыдущие разновидности нормобластов.
Ядро круглое, расположенное чаще эксцентрично, с вы-
раженным пикнозом, окрашивается в темно-фиолетовый
цвет. В ряде случаев подвергается пикнозу, рексису, диа-
педезу. Иногда рядом с основным участком ядра выявля-
ются тельца Жолли. Цитоплазма окрашивается в розовый
цвет. Мегалобласты: а) базофильные; б) поли-
хроматофильные; в) оксифильные. Клетки
круглой формы. Более молодые клетки имеют большие
размеры. Ядро круглое с мелко- или крупнозернистым
расположением хроматина, в оксифильных мегалобластах
ядро может быть пикнотичным. В мегалобластах ядрышки
в ядре не выявляются. Цитоплазма в базофильном мега-
лобласте синего цвета, в полихроматофильном — сирене-
вая, в оксифильном — розовая. В некоторых мегалоблас-
тах рядом с основным участком ядра выявляются тельца
Жолли. Полисегментоядерные нейтрофильные гранулоци-
ты — клетки, содержащие 6 и более ядерных сегментов.
3.3.3.	Лейкозы
Окрашенные препараты крови при различных вариантах
лейкоза изучают вначале под малым увеличением микро-
скопа для ориентировочного представления о количестве
лейкоцитов. Вслед за этим изучают морфологические
особенности лейкоцитов в тонких участках мазков с им-
мерсионной системой микроскопа и подсчитывают
лейкоцитарную формулу. При большом количестве лейко-
цитов в мазках крови используют ограничитель поля
зрения. Подсчитывают 400 (лучше 500) лейкоцитов в 2—
4 мазках крови одного больного. Лейкоцитарную формулу
в процентах получают делением количества каждого вида
лейкоцитов на 4 (или 5). Если в препаратах встречаются
нормобласты, то их регистрируют по ходу подсчета лей-
коцитарной формулы и записывают количество на 100
лейкоцитов (например, 6 нормобластов на 100 лейко-
цитов) .
Хронический миелолейкоз. Преобладают нейтрофиль-
ные гранулоциты разной степени зрелости (сегментоядер-
ные, палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты, могут
быть обнаружены и промиелоциты), встречаются бластные
клетки (чаще миелобласты); характерно большее, чем
210
в норме, количество базофильных и эозинофильных
гранулоцитов; при развитии анемии выявляются нормо-
бласты (рис. 3.22; табл. 3.6).
Активность щелочной фосфатазы в клетках нейтро-
фильного ряда при хроническом миелолейкозе резко сни-
жена, а при лейкемоидной реакции нейтрофильного
типа — повышена (см. рис. 3.18).
Миелобласт — клетка круглой формы (15—20 мкм)
с крупным центрально расположенным круглым ядром,
иногда с бухтообразным вдавлением. Строение хроматина
нежносетчатое, окрашивается в оттенки фиолетового цве-
та. В ядре четко видны от 2 до 6 ядрышек. Цитоплазма го-
лубая или синяя (при остром миелобластном лейкозе чаще
содержит азурофильные палочковидные тельца Ауэра).
Промиелоцит нейтрофильный — клетка круглой формы
(18—20 мкм). Ядро крупное, круглое, с более грубым
хроматином, чем в миелобласте. В более зрелых промие-
лоцитах сетчатая структура хроматина менее выражена,
утолщения выделяются рельефнее, в виде комковатости
хроматина, ядрышки становятся менее четкими. Промие-
лоциты содержат больше цитоплазмы, чем миелобласты,
окрашивается она менее интенсивно. Характерна азуро-
фильная зернистость цитоплазмы и ядра; по мере созре-
вания клеток наряду с азурофильной появляется нейтро-
фильная зернистость.
Эритремия. Для развернутой стадии заболевания
характерно увеличение числа эритроцитов до 6—8* 1012/л
и выше, умеренный лейкоцитоз, в лейкоцитарной форму-
ле — нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение коли-
чества базофилов, иногда эозинофилия. Количество
тромбоцитов увеличивается до 600—1000 • 109/л и выше.
Характерны низкие показатели СОЭ, повышенная вяз-
кость крови, увеличение гематокритного числа. Актив-
ность щелочной фосфатазы в нейтрофильных гранулоци-
тах при эритремии повышена.
Хронический лимфолейкоз. Обнаруживают большое
количество зрелых лимфоцитов, пролимфоциты и лимфо-
бласты (рис. 3.23; табл. 3.7); характерно наличие телец
Боткина — Гумпрехта.
Лимфобласт — клетка круглой формы (13—18 мкм)
с крупным ядром, занимающим большую часть клетки,
с более грубым, чем в миелобласте, мелкосетчатым и
рыхлым хроматином. Количество ядрышек колеблется
от 1 до 3. Цитоплазма голубого или синего цвета. Про-
лимфоцит— клетка круглой формы (10—15 мкм). По
211
212
Таблица 3.6. Лейкоцитарная формула при хроническом миелолейкозе
Лейкоциты	Бластные клетки, %	Нейтрофильные гранулоциты, %					Эозинофильные грануло- циты, %				Базо- фильные грануло- циты, %	Лим- фоци- ты, %	Моноци- ты, %	Плазма- тические клетки, %
		промие- лоциты	мц.	мтмц.	п.	с.	мц.	мтмц.	п.	с.				
526- 109/л	2	1	19,5	18,5	18	16	1	0,5	2	3	7	6,5	5	0
Таблица 3.7. Лейкоцитарная формула при хроническом лимфолейкозе
Лейкоциты	Нейтрофильные гранулоциты, %				Лимфо- бласты, %	Пролимфо- циты, %	Лимфоци- ТЫ, %	Эозино- фильные гранулоци- ты, %	Базофиль- ные грану- лоциты, %	Плазмати- ческие клетки, %
	мц.	мтмц.	п.	с.						
58- 109/л	0,5	0	1,5	2 Выр	1,5 аженный л<	3,5 гйколиз	90,5	0,5	0	0
Таблица 3.8. Лейкоцитарная формула при остром миелобластном лейкозе
Лейкоциты	Миело- бласты, %	Нейтрофильные гранулоциты, %					Лимфоци- ты, %	Моноци- ты, %	Эозино- фильные гранулоци- ты, %	Базофиль- ные грану- лоциты, %
		промиело- циты	мц.	мтмц.	п.	с.				
3,5- 109/л	81,5	0,5	1,5	0,5	2	6	5	3	0	0
сравнению с лимфобластом ядро окрашивается бледнее,
хроматин расположен равномернее, ядрышки отсутст-
вуют, но могут обнаруживаться их остатки. Цитоплазма
голубая, иногда содержит азурофильную зернистость.
Тельца Боткина — Гумпрехта — образуются в результате
разрушения лимфобластов, пролимфоцитов и лимфоцитов
при приготовлении мазков крови. Они представляют со-
бой неправильной формы образования, окрашивающиеся
в розовато-фиолетовый цвет.
Острый лейкоз. Характерны появление в мазках крови
бластных клеток (лимфобласты, миелобласты и другие);
лейкемическое зияние — отсутствие промежуточных форм
между недифференцированными клетками (лимфобласты,
миелобласты и др.) и зрелыми нейтрофильными грануло-
цитами (табл. 3.8); снижение или полное отсутствие
эозинофильных и базофильных гранулоцитов, раннее
развитие анемии и тромбоцитопении (рис. 3.24).
3.3.4.	Лейкемоидные реакции лимфатического
типа
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова). Болезнь
относят к лейкемоидным реакциям лимфоцитарного типа.
Сопровождается появлением в крови обследуемых, осо-
бенно в первую неделю после начала болезни, «атипичных
мононуклеаров» (рис. 3.25). Окрашенные препараты крови
изучают вначале под малым увеличением, а затем с им-
мерсионной системой микроскопа, подсчитывают лейко-
цитарную формулу (табл. 3.9). В периферической крови
больных выявляют увеличенное содержание лимфоцитов
(часть из которых широкоцитоплазменные), моноцитов,
плазматических клеток. Цитоплазма лимфоцитов и моно-
Таблица 3.9. Лейкоцитарная формула при инфекционном моно-
нуклеозе
Лейкоциты	Нейтрофиль- ные грануло- циты, %		Лим- фоци- ты, %	Моно- циты, %	Эозино- фильные грануло- циты, %	Базо- фильные грануло- циты, %	Плаз- мати- ческие клет- ки, %	Ати- пич- ные моно- нукле- ары, %
	п.	с.						
6- 109/л	2,5	13,5	54	15,5	1,5	0,5	5,5	7,0
213
цитов отличается сравнительно резко выраженной
базофилией (количество таких клеток варьирует). «Ати-
пичные мононуклеары» представляют собой клетки лим-
фоидного происхождения, отличающиеся своеобразием
морфологии. Различают несколько разновидностей «ати-
пичных мононуклеаров». Одни из них превышают размеры
лимфоцитов, имеют неправильной формы ядро и базо-
фильную цитоплазму; другие — приближаются по своим
морфологическим особенностям к моноцитам, но имеют
слабобазофильную цитоплазму по всей поверхности клет-
ки, за исключением периферической зоны, где окраска
цитоплазмы интенсивно базофильна; третьи — напомина-
ют менее зрелые плазматические клетки.
Инфекционный лимфоцитоз. В периферической крови
больных выявляют разной степени лейкоцитоз, в лейко-
цитарной формуле — увеличенное содержание лимфоци-
тов, преимущественно узкоцитоплазменных, в некоторых
случаях имеет место эозинофилия.
3.4.	Итоговое занятие по разделу
«Гематологические исследования»
На практическом занятии проведите самостоятельно кли-
ническое исследование крови. Результаты исследования
крови оформите по образцу, проведенному ниже.
(фамилия, имя, отчество учащегося, проводившего самостоятельное иссле-
дование крови)
группа курс отделение
Результаты исследования крови ______________________________________
Дата исследования __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество исследуемого)
1.	Гемоглобин  г/л
2.	Эритроциты,
1-й кв.  Сумма 
2-й кв.  Расчет 
3-й кв.  Результат
4-й кв. ___________________
5-й кв. ___________________
3.	Цветовой показатель Расчет
Результат __________________________________________________________
4.	Лейкоциты:
1-й ___ 10-й  11-й  20-н 21-й 
2-й  9-й  12-й  19-й  22-й 
214
3-й 			 8-й 		_ 13-й 		_ 18-й 			 23-й 	
4-й 			 7-й 			 14-й 		_ 17-й 			 24-й 	
5-й 			 6-й 		_ 15-й 			 16-й 		_ 25-й 	
Сумма  Расчет  Результат 
5. Лейкоцитарная формула:	Результаты, %
Нейтро- (Метамиелоциты ______________________________________
фильные j Палочкоядерные ____________________________________
грануло- (Сегментоядерные ___________________________________
циты
Лимфоциты ___________________________________________________
Моноциты ____________________________________________________
Эозинофильные гранулоциты ___________________________________
Базофильные гранулоциты _____________________________________
200	100
Плазматические клетки
6.	Индекс сдвига
Р а сч ет ___________________________________________________
Результат ___________________________________________________
7.	СОЭ. Результат _______________________________________________
8.	Полихромазия. Результат-------------------------------------
9.	Тромбоциты. Расчет Результат
10.	Ретикулоциты. Расчет Результат
Оформленный бланк анализа представьте для проверки преподава-
телю.
4.	ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Иммунологические методы нашли широкое применение
в лабораторной практике. С их помощью возможна оцен-
ка иммунного ответа организма человека в норме и при
различных патологических процессах: первичной иммуно-
логической недостаточности; острых, хронических бакте-
риальных, вирусных (в том числе СПИД), паразитарных,
инфекционных, аллергических, аутоиммунных, некоторых
кожно-венерических, нервно-психических, эндокриноло-
гических заболеваниях; туберкулезе; злокачественных
новообразованиях; гематологических и многих других
заболеваниях.
Эти методы используются также при трансплантации
органов и тканей, проведении контроля цитостатической,
иммунодепрессивной и иммуностимулирующей терапии.
Некоторые из них являются решающими для диагностики
ревматоидного артрита, первичного рака печени, лейко-
215
зов, лимфом, аутоиммунного тиреоидита, системной крас-
ной волчанки, некоторых других заболеваний, а также
при переливании крови.
4.1.	Методические принципы
иммунологического анализа
Из обширного перечня иммунологических тестов в каж-
дом конкретном случае, исходя из задач, поставленных
лечащим врачом, формируется и используется комплекс
тех из них, результаты которых являются наиболее ин-
формативными для диагностики, прогноза и лечения па-
циентов с той или иной разновидностью иммунопато-
логии.
Так, ряд иммунодефицитных состояний диагностиру-
ют, например, с помощью определения общего уровня
гамма-глобулина, иммуноглобулинов, плазмы крови, им-
муноэлектрофореза белков плазмы, определения поверх-
ностных иммуноглобулинов лимфоцитов антисыворотками,
мечеными флюоресцеином. Аутоиммунные заболевания
диагностируют с помощью прямой и непрямой пробы
Кумбса, лимфоцитотоксической пробы, реакции агглюти-
нации лейкоцитов, реакции преципитации, иммунофлюо-
ресцентных тестов, методов угнетения миграции лейко-
цитов. В иммуногематологии широко используют реакции
прямой и непрямой агглютинации (определение групп
крови, резус-фактора и др.).
В основе всех используемых в иммунологии методов
находится специфическое взаимодействие антител с анти-
генами, против которых они направлены. Реакция между
антителом и антигеном регистрируется в лабораторной
практике в виде феноменов преципитации, агглютинации,
флюоресценции, лизиса, опсонизации и др.
В последние годы получили распространение более
точные и информативные методы — иммуноферментный и
радиоиммунологический. Иммуноферментный
метод предполагает использование антител, меченых фер-
ментом (например, пероксидазой хрома). Сначала анти-
ген, находящийся в субстрате, соединяется с антителами
против данного антигена. Затем в комплекс антиген —
антитело, вносят меченые ферментом антитела, которые
присоединяются к этому комплексу только при наличии
соответствующего антигена. При прибавлении смеси хро-
могена (ортофенилиндиамина) с субстратом для данного
216
фермента (перекисью водорода) происходит взаимодей-
ствие фермента и перекиси водорода с освобождением
кислорода, который окрашивает хромоген в желтый цвет.
Радиоиммунологический метод. В осно-
ве метода лежит конкурентное связывание меченых и
немеченых антигенов и антител. Метод отличается высо-
кой специфичностью, чувствительностью, точностью, вос-
производимостью; с его помощью возможна автоматиза-
ция аналитических операций с количественной характе-
ристикой определяемого субстрата. Метод используют,
например, с целью определения гормонов, ферментов,
иммуноглобулинов.
Иммунологические методы используются в иммуноло-
гических (в том числе централизованных) лабораториях,
находящихся на базе клинико-диагностических лаборато-
рий многопрофильных лечебно-профилактических учреж-
дений, станций переливания крови, иммунологических
консультативно-диагностических центров, учебных и на-
учно-исследовательских институтов, высококвалифициро-
ванными врачами и лаборантами-иммунологами.
При выполнении иммунологических методик исполь-
зуют: плазму, сыворотку крови, клетки крови и костного
мозга, смывы из верхних дыхательных путей, соскобы с
участков кожных поражений и конъюнктивы, мочу, мокро-
ту, спинномозговую, околоплодную, синовиальную жид-
кости, биоптаты различных органов и другие биоматериа-
лы. Для применения этих методов подготавливают
соответствующие реактивы, ингредиенты, оснащение и
оборудование.
4.2.	Определение группы крови системы АВО
со стандартными сыворотками
Группа крови определяется по стандартным сывороткам
(обязательно двух различных серий). Реакция основана
на взаимодействии антигена с антителом.
Подготовительная работа. 1. Определе-
ние производят в помещении с достаточным освещением
при температуре воздуха от 15 до 25 °C. 2. Определение
проводят на белых пластинках. 3. На левой стороне пла-
стинки надписывают обозначения «О а0», в середине —
«А р», на правой стороне — «В а». Посередине верхнего
края пластинки отмечают фамилию и инициалы обсле-
дуемого. На стол ставят два комплекта штативов, имею-
щих по 3 гнезда. В левом гнезде штатива находится
217
ампула с сывороткой группы 0 а0(1), в среднем — ампу-
ла с сывороткой группы А р (II) и в правом — ампула с
сывороткой группы В а(III). В ампулы с сывороткой
опускают на дно по одной сухой чистой глазной пипетке.
4. В отдельное гнездо устанавливают ампулу с сыворот-
кой группы ABO (IV), употребляемой в качестве дополни-
тельного контроля (см. оценку результатов реакции
изогемагглютинации). 5. На столе устанавливают флако-
ны с изотоническим раствором хлорида натрия, с чистыми
стеклянными палочками, настойкой иода, стакан с водой
и гигроскопическую вату.
Ход определения. На белую пластинку у соот-
ветствующих обозначений последовательно наносят по
одной крупной капле сыворотки групп Оа0 (I), А0 (II) и
В а (III). Каждую пипетку после нанесения сыворотки
немедленно опускают в ту же ампулу с сывороткой, из
которой она была взята. Так же точно у соответствующих
обозначений, нанесенных ниже, помещают по крупной
капле сывороток трех групп, но другой серии. После уко-
ла в палец первую каплю крови стирают ватным тампо-
ном; три последующие капли (каждая величиной с була-
вочную головку) с помощью стеклянной палочки наносят
рядом с сыворотками групп 0ар(1), Ар (II) и Ва(Ш)
одной серии, а затем точно так же такие же капли крови
помещают вблизи сывороток трех групп второй серии.
Отметив время, чистой стеклянной палочкой перемеши-
вают кровь с сывороткой группы 0ар(1) до получения
равномерной смеси. Второй стеклянной палочкой переме-
шивают другую каплю крови с сывороткой группы А р (II),
то же проделывают с сывороткой группы В а (III). Мож-
но перемешивать кровь с сывороткой одной и той же
палочкой, но в этом случае после размешивания каждой
капли нужно промывать ее в стакане с водой и насухо
вытирать. Определение группы крови производят в тече-
ние 5 мин (следить по часам) при покачивании пластин-
ки. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем
через 3 мин в капли, в которых она наступила, следует
добавить по одной капле изотонического раствора хлори-
да натрия и продолжать наблюдение при покачивании
пластинки до истечения 5 мин. При каждом определении
группы крови необходимо пользоваться тремя стандарт-
ными сыворотками двух различных серий для каждой
группы (титр серий также должен быть различным),
причем для каждой сыворотки результаты одной серии
должны совпадать с результатами другой серии.
218
Оценка результатов. Реакция изогемагглю-
тинации может быть положительной или отрицательной.
При положительной реакции в течение 1-й минуты от
начала перемешивания и, следовательно, еще до прибав-
ления изотонического раствора хлорида натрия в смеси
появляется видимая невооруженным глазом мельчайшая
зернистость, состоявшая из склеившихся эритроцитов,
которая постепенно превращается в более крупные зерна,
а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыво-
ротка совсем или почти обесцвечивается. При отрица-
тельной реакции жидкость все время (5 мин) остается
равномерно окрашенной в розовый цвет и в ней нельзя
обнаружить никакой зернистости. При проведении рабо-
ты с тремя сыворотками групп Оа0 (I), А 0(11), В а (III)
возможны 4 комбинации положительных и отрицательных
реакций (рис. 4.1): 1) все три сыворотки дали отрицатель-
ную реакцию, т. е. все смеси остались равномерно окра-
шенными в розовый цвет — исследуемая кровь принад-
лежит к группе 0(1); 2) отрицательную реакцию дала
только сыворотка группы А (II), а сыворотки групп
0 ар (I) и В а (III) дали положительную реакцию, т. е. в
них появилась зернистость агглютинации — исследуемая
кровь принадлежит к группе Ар (II); 3) сыворотка груп-
пы Ва(Ш) дала отрицательную реакцию, а сыворотки
групп 0ар (I) и Ар (II) дали положительную реакцию —
исследуемая сыворотка относится к группе В (III); 4) все
три сыворотки дали положительную реакцию — иссле-
дуемая кровь относится к группе АВ (IV). Однако в этом
случае для исключения неспецифической агглютинабель-
ности исследуемых эритроцитов необходимо провести
дополнительное контрольное исследование со стандартной
гемагглютинирующей сывороткой группы АВ (IV). Для
этого на белую пластинку наносят большую каплю (с бу-
лавочную головку) исследуемой крови. Сыворотку и
кровь перемешивают, после чего результат наблюдают
в течение 5 мин. Лишь отсутствие агглютинации в этой
капле при наличии ее в каплях, содержащих стандартные
сыворотки групп 0(1), А (II) и В (III), позволяет счи-
тать реакцию специфичной и отнести исследуемую кровь
к группе АВ (IV).
Возможные ошибки. Агглютинация может не
выявиться: 1) при избытке крови, если взята слишком
большая капля ее; 2) при высокой температуре окружа-
ющего воздуха, например в жаркую погоду. Установле-
ние’групповой агглютинации при фактическом отсутствии
219
ее может иметь место в следующих случаях: 1) эритроцит
ты испытуемой крови складываются в «монетные столби-
ки», которые принимают за агглютинаты; 2) возникает
ауто- или панагглютинация эритроцитов; 3) используется
недоброкачественная сыворотка, дающая неспецифиче-
скую агглютинацию. Во всех сомнительных случаях
необходимо произвести повторную реакцию со стандарт-
ными сыворотками, а также определение группы крови со
стандартными эритроцитами О (I),A (II) и В (III) групп.
4.3.	Определение группы крови системы АВО
перекрестным способом при помощи
стандартных сывороток и стандартных
эритроцитов
Подготовительная работа (см. 4.2). 1. До-
полнительно подготавливают стандартные эритроциты
групп О (I), А (II), В (III). С этой целью в центрифуж-
ную пробирку наливают 0,25—0,5 мл изотонического
раствора цитрата натрия, добавляют 2—4 мл крови доно-
ров; затем заполняют пробирку на 3/4 ее объема изотони-
ческим раствором хлорида натрия, содержимое пробирки
перемешивают, центрифугируют или оставляют стоять до
оседания эритроцитов. Подготовленные таким образом
стандартные эритроциты хранят в холодильнике и ис-
пользуют в течение 2—3 дней. 2. В отдельном штативе
устанавливают пробирку со стандартными эритроцитами
в следующем порядке: слева — группы 0(1), в середи-
не— А (II) и справа — В (III). 3. На белой пластинке
слева направо делают надписи: «0, А, В» для стандарт-
ных эритроцитов. 4. Исследуемую кровь берут из вены,
пальца или мочки уха в сухую пробирку. Сыворотку отде-
ляют центрифугированием или оставляют взятую кровь
при комнатной температуре на 20—30 мин.
Ход определения. Вначале у соответствующих^
обозначений наносят по большой капле стандартных:
сывороток (см. 4.2). В нижней части пластинки у обозна-
чений 0 (I), А (II) и В (III) наносят по маленькой капле
стандартных эритроцитов. Из пробирки с исследуемой
кровью с помощью пипетки извлекают сыворотку, не
взбалтывая эритроциты. Взятую сыворотку (по одной
большой капле) капают на подготовленные стандартные
эритроциты. Этой же пипеткой набирают со дна пробирки
эритроциты исследуемой крови. Их наносят по одной
220
маленькой капле рядом с каждой каплей подготовленной
стандартной сыворотки. Во всех 9 каплях сыворотку тща-
тельно перемешивают с эритроцитами сухой стеклянной
палочкой, пластинку слегка покачивают, затем на 1—2 мин
оставляют в покое и снова периодически покачивают.
Наблюдение за ходом реакции продолжают не менее
5 мин. По мере наступления агглютинации, но не ранее
чем через 3 мин в те капли, в которых наступила агглю-
тинация, добавляют по одной капле изотонического раст-
вора хлорида натрия и продолжают наблюдать при пока-
чивании пластинки до истечения 5 мин.
Оценка результатов. При проведении рабо-
ты со стандартными сыворотками и стандартными эрит-
роцитами возможны 4 комбинации положительных и
отрицательных реакций (рис. 4.2): 1) со стандартными
эритроцитами группы О (I) исследуемая кровь дает отри-
цательную реакцию, а с эритроцитами групп А (II) и
В (III) — положительную. Такой вариант реакции изоге-
магглютинации подтверждает принадлежность исследуе-
мой крови к группе О (I), поскольку указывает на наличие
в сыворотке агглютининов а и 0; 2) со стандартными эрит-
роцитами групп О (I) и А(II) сыворотка исследуемой крови
дает отрицательную реакцию, а с эритроцитами группы
в (III) — положительную. Такой вариант реакции изоге-
магглютинации подтверждает принадлежность исследуе-
мой крови к группе А (II), поскольку указывает на наличие
в сыворотке агглютининов 0; 3) со стандартными эритро-
цитами групп О (I) и В (III) сыворотка исследуемой крови
дает отрицательную реакцию, а с эритроцитами группы
А (II) — положительную. Такой вариант реакции изоге-
магглютинации подтверждает принадлежность исследуе-
мой крови к группе В (III), поскольку указывает на нали-
чие в сыворотке агглютининов а; 4) со стандартными
эритроцитами всех трех групп сыворотка исследуемой
крови дает отрицательную реакцию. Такой вариант реак-
ции изогемагглютинации подтверждает принадлежность
исследуемой крови к группе А^ (IV), поскольку указыва-
ет на отсутствие в сыворотке агглютининов.
Помимо указанных в предыдущем параграфе, воз-
можны следующие ошибки при оценке реакции изогемаг-
глютинации: 1) ошибочный порядок расположения стан-
дартных сывороток или стандартных эритроцитов в
штативах; 2) ошибочный порядок нанесения стандартных
сывороток или стандартных эритроцитов на пластинку;
3) неправильная регистрация времени реакции; 4) гряз-
221
ная посуда; 5) проведение исследования без покачивания
пластинки, что приводит к оседанию эритроцитов на дно
и образованию отдельных скоплений, стимулирующих
агглютинацию.
4.4.	Определение резус-фактора
Метод конглютинации с применением желатина. Пред-
варительная обработка испытуемой
крови и стандартных эритроцитов. Кровь
для исследования берут в количестве 1—3 мл в обычную
пробирку, на которой надписывают фамилию, инициалы
и группу крови обследуемого. Обычно после свертывания
крови на дне пробирки остается небольшое количество
эритроцитов, которые следует употреблять для исследо-
вания. Если этих эритроцитов недостаточно, то сверток
нужно встряхнуть, чтобы добиться отделения большого
количества эритроцитов. Можно брать кровь с изотони-
ческим раствором цитрата натрия (0,25 мл на 1 мл крови).
В этом случае эритроциты необходимо отмыть. Для этого
пробирку доливают на 3/4 объема изотоническим раство-
ром хлорида натрия, содержимое ее перемешивают и
центрифугируют. Отмытые эритроциты употребляют для
исследования. Таким же способом готовят и стандартные
эритроциты для контроля. Допустимо хранить кровь в
течение 2—3 сут при температуре 4 °C в холодильнике.
Ход определения. В штатив устанавливают
3 ряда центрифужных или каких-либо других пробирок
вместимостью не менее 10 мл (в каждом ряду по количе-
ству исследуемых и образцов эритроцитов для контроля).
На каждых трех пробирках надписывают фамилию и
инициалы обследуемого. В соответственно обозначенные
три пробирки каждого ряда вводят по одной капле иссле-
дуемых эритроцитов; в три контрольные пробирки поме-
щают по 1 капле стандартных (контрольных) резус-поло-
жительных эритроцитов группы 0 (I) или группы, одно-
именной с исследуемой кровью. В другие три контроль-
ные пробирки помещают по 1 капле стандартных (конт-
рольных) резус-отрицательных эритроцитов той же груп-
пы, что и исследуемая кровь. Затем во все пробирки
добавляют по 2 капли 10% раствора желатина, предва-
рительно подогретого до разжижения в теплой (48 °C)
воде. Перед употреблением желатин проверяют: помутне-
ние или появление хлопьев указывает на его непригод-
222
ность. Во все пробирки первого ряда добавляют по 2 капли
сыворотки антирезус одной серии и во все пробирки вто-
рого ряда — по 2 капли сыворотки антирезус другой
серии1. В пробирки третьего ряда сыворотку антирезус
не вводят: они служат контролем на отсутствие неспеци-
фической агглютинации исследуемых эритроцитов в при-
сутствии желатина. После этого содержимое пробирки
перемешивают встряхиванием и штатив с пробирками
помещают в водяную баню при температуре 48 °C на
5 мин в термостат при той же температуре на 30 мин.
По извлечении пробирок из водяной бани в них доливают
8—10 мл предварительно подогретого в той же водяной
бане изотонического раствора хлорида натрия.
Оценка результатов. Пробирки просматри-
вают на свет невооруженным глазом или через лупу
2-кратного увеличения. Результат определяют по нали-
чию или отсутствию агглютинации эритроцитов. При
положительном результате агглютинаты легко различимы
в виде красных зерен или хлопьев на прозрачном, почти
обесцвеченном фоне жидкости в пробирке. При отрица-
тельном результате в пробирке видна равномерно окра-
шенная в розовый цвет слегка опалесцирующая жид-
кость. Образцы эритроцитов, дающие агглютинацию с
сывороткой антирезус, называются резус-положительны-
ми (Rh+). Образцы эритроцитов, не дающие агглютина-
цию с сывороткой антирезус, называются резус-отрица-
тельными (Rh—). Результаты учитывают при совпадении
их в обеих серия* сыворотки антирезус и после проверки
контрольных образцов, подтверждающих специфичность
и активность сыворотки, т. е. при отсутствии агглютина-
ции со стандартными резус-отрицательными эритроцита-
ми одноименной группы и наличии агглютинации со
стандартными резус-положительными эритроцитами од-
ноименной группы или группы 0(1). Отрицательный ре-
зультат должен быть также во всех пробирках третьего
ряда (без сыворотки антирезус).
1 Группа стандартной сыворотки должна быть совместима с иссле-
дуемой: сыворотка антирезус 0(1) пригодна для определения резус-
фактора в эритроцитах группы 0(1); сыворотка антирезус группы А(II)
пригодна для определения резус-фактора в эритроцитах групп 0(1) и
А(II); сыворотка антирезус группы В(III) пригодна для определения
резус-фактора в эритроцитах групп 0(1) и В (III); сыворотка антирезус
группы АВ (IV) и специально приготовленная «универсальная» сыво-
ротка пригодны для определения резус-фактора в эритроцитах группы
АВ (IV) и любой другой группы крови. Хранят стандартные сыворотки
в холодильнике, срок годности указан на этикетке.
223
Метод конглютинации в сывороточной среде на чаш-
ках Петри. Предварительную обработку испытуемой кро-
ви и стандартных эритроцитов проводят так же, как для
определения резус-фактора методом конглютинации с
применением желатина.
Ход определения. Дно чашки Петри маркиру-
ют шестью цифровыми пометками. Около каждой из них
наносят по 1 большой капле сыворотки антирезус; три —
одной серии, три — другой. К 1-й капле каждой серии
сыворотки добавляют по 1 капле взвеси исследуемых
эритроцитов, ко 2-й капле каждой серии — по 1 капле
взвеси стандартных резус-положительных эритроцитов
группы 0(1) или группы, одноименной с исследуемой, и
к 3-й капле каждой серии — по 1 капле взвеси стандарт-
ных резус-отрицательных эритроцитов той же группы,
что и исследуемые. Капли перемешивают стеклянной па-
лочкой, чашки Петри на 7—10 мин опускают на поверх-
ность воды в водяной бане при 48 °C, после чего просмат-
ривают над источником света при легком покачивании.
Оценка результатов. Результат может быть
положительным или отрицательным. При положительном
результате, когда эритроциты резус-положительны, на
почти бесцветном фоне жидкости легко различимы крас-
ные зерна или хлопья, образованные склеившимися эрит-
роцитами. При отрицательном результате смесь остается
равномерно окрашенной в красный цвет. Результаты
следует считать истинными при совпадении их в обеих
сериях стандартной сыворотки антирезус и после провер-
ки контрольных образцов, подтверждающих специфич-
ность и активность стандартной сыворотки: стандартные
резус-положительные эритроциты группы 0 (I) или груп-
пы, одноименной с исследуемой, должны дать положи-
тельный результат, а стандартные резус-отрицательные
эритроциты одноименной группы — отрицательный
(рис. 4.3).
Определение на плоскости при комнатной температуре
с помощью сывороток, приготовленных на альбумине или
полиглюкине (экспресс-метод)1.
Ход определения. Кровь для исследования
берут из пальца непосредственно перед определением.
При необходимости используют также хранившиеся в
холодильнике не более 2 дней эритроциты (их берут со
дна пробирки после центрифугирования или отстаивания
1 Метод применяется у постели больного.
224
плазмы с консервантом). Не рекомендуют брать для ис-
следования эритроциты, оставшиеся на дне пробирки
после свертывания крови. На белую пластинку слева на-
носят одну каплю стандартной сыворотки. Рядом с этими
каплями наносят по небольшой капле свежей цельной кро-
ви или осадка эритроцитов. Стеклянной палочкой смеши-
вают сначала исследуемую кровь с контрольной сыворот-
кой, распределяя ее до получения тонкого слоя, а затем
другую каплю исследуемой крови со стандартной сыворот-
кой, распределяя ее таким же тонким слоем. Пластинку пе-
риодически покачивают в течение 3—4 мин, вслед за
этим добавляют по одной капле изотонического раствора
хлорида натрия с целью устранения возможной неспеци-
фической агглютинации и продолжают наблюдение при
периодическом покачивании пластинки до истечения 5 мин.
Оценка результатов. Реакция может быть
положительной или отрицательной. При положительной
реакции агглютинация эритроцитов наблюдается только
в одной капле — слева. При отрицательной реакции аг-
глютинация отсутствует в обеих каплях, и они остаются
равномерно окрашенными. Если реакция положительная,
то исследуемая кровь содержит резус-фактор, и ее отно-
сят к резус-положительному типу. Отрицательная реакция
свидетельствует о том, что исследуемая кровь является
резус-отрицательной. Если в контрольной капле имеется
агглютинация эритроцитов, то этот образец крови иссле-
дуют повторно с другими сериями сывороток или направ-
ляют на исследование/в серологическую лабораторию
службы переливания крови. Результаты определений на
резус-принадлежность оформляют в бланке анализа.
4.5.	Определение неполных антител в крови
Для определения неполных антител в крови используют
пробу Кумбса. Прямую пробу Кумбса проводят в тех
случаях, когда предполагают, что антитела фиксированы
на эритроцитах in vivo; непрямую — для выявления не-
полных антител, находящихся в свободном состоянии в
сыворотке крови обследуемого.
Прямая проба Кумбса. Принцип. При взаимодей-
ствии иммунных антител, находящихся в сыворотке (для
пробы Кумбса), с антителами (белком крови человека),
фиксированными на эритроцитах, происходит агглютина-
ция испытуемых эритроцитов.
9-1730	225
Ингредиенты: 1) стандартная сыворотка для
пробы Кумбса; 2) сыворотка для определения в ней на-
личия и специфичности антител; 3) сыворотка для пробы
на совместимость; 4) стандартные сыворотки для опреде-
ления антигенов в исследуемой крови, а также контроля
и стандартизации таких сывороток; 5) стандартные эрит-
роциты для исследования сыворотки на наличие и специ-
фичность изоиммунных антител; 6) эритроциты, предназ-
наченные для определения в них тех или иных изоантиге-
нов; 7) кровь донора при пробе на совместимость (во
всех случаях эритроциты 3—4 раза отмываются в про-
бирках от плазмы путем добавления к 1 объему эритро-
цитов 8—10 объемов изотонического раствора хлорида
натрия, с последующим перемешиванием и центрифуги-
рованием при 1500—2000 об/мин в течение 5—10 мин и
отсасыванием надосадочной жидкости).
Приготовление 5% взвеси эритроци-
тов. В центрифужную пробирку помещают 5—10 капель
испытуемой крови (без антикоагулянта), до верха про-
бирки наливают изотонический раствор хлорида натрия,
содержимое пробирки тщательно перемешивают, а затем
центрифугируют 5—10 мин при 2000 об/мин. Надосадоч-
ную жидкость отсасывают с помощью пастеровской
пипетки. Такое отмывание эритроцитов изотоническим
раствором хлорида натрия повторяют 4 раза. После про-
ведения отмывания из эритроцитов готовят 5 % взвесь,
для чего 1 каплю отмытых эритроцитов смешивают с
19 каплями изотонического раствора хлорида натрия.
Ход определения. На фарфоровую или любую
другую белого цвета пластинку со смачиваемой поверх-
ностью наносят 1 каплю (0,05 мл) 5 % взвеси эритроцитов.
Пластинку покачивают и в течение 3 мин наблюдают, не
наступила ли агглютинация эритроцитов1. При отсутст-
вии агглютинации к взвеси эритроцитов добавляют
1—2 капли стандартной сыворотки для пробы Кумбса1 2.
Обе капли тщательно перемешивают сухой стеклянной
1 Наступление агглютинации во взвеси эритроцитов до добавления
сыворотки для пробы Кумбса свидетельствует об ауто- или панагглюти-
нации испытуемой крови. В этом случае нужно повторить пробу Кумбса,
проводя все этапы, начиная с отмывания эритроцитов при температуре
37 °C.
2 Сыворотка для пробы Кумбса приготавливается из крови живот-
ных, предварительно иммунизированных белком крови человека и гото-
вится в соответствии с инструкцией по изготовлению сыворотки для
пробы Кумбса, предназначенной для выявления неполных противоэрит
роцитарных антител.
226
палочкой, после чего в течение 10 мин ведут наблюдение,
покачивая пластинку с паузами в 1—2 мин. Одновремен-
но в течение 10 мин регистрируют отсутствие или наличие
агглютинации, видимой невооруженным глазом. Отрица-
тельной пробу считают при отсутствии агглютинации
эритроцитов; в этом случае должен быть одновременно
отрицательный результат в контроле со стандартными
эритроцитами одноименной группы (стандартные эритро-
циты получают от здоровых лиц и готовят так же, как и
испытуемые). Кроме того, определяют титр прямой пробы
Кумбса, т. е. разведение сыворотки для пробы Кумбса,
которое еще дает положительный результат. Титр прямой
пробы — косвенный показатель степени сенсибилизации
эритроцитов.
Прямая проба Кумбса является диагностической для
выявления сенсибилизации эритроцитов in vivo, которая
наблюдается при гемолитической болезни новорожден-
ных, у больных с приобретенной формой хронической
гемолитической анемии и др.
Непрямая проба Кумбса. Непрямую пробу Кумбса
используют для определения: специфичности и активно-
сти неполных антител при изготовлении и контроле стан-
дартных сывороток, предназначенных для определения
антигенов системы резус и других изосерологических
систем; совместимости переливаемой крови; различных
групповых антигенов в эритроцитах.
Непрямую пробу Кумбса (все варианты) проводят в
два этапа, первым из которых является инкубация иссле-
дуемой (или стандартной) сыворотки со стандартными
(или исследуемыми) эритроцитами, т. е. сенсибилизация
эритроцитов in vitro. Второй этап проводят как прямую
пробу Кумбса.
Постановка непрямой пробы Кумбса требует тщатель-
ности и большой ответственности при ее выполнении, а
также серьезной подготовительной работы.
4.6.	Определение антилейкоцитарных антител
Лейкоциты человека содержат систему тканевоспецифи-
ческих антигенов (HLA, NA—NB, HLA—DR), обуслов-
ливающие существование лейкоцитарных групп. Указан-
ные выше системы антигенов в ряде случаев вызывают
сенсибилизацию, обусловленную поступлением чужерод-
ного генетического материала при беременности, перели-
227
9**
вании крови и ее компонентов и приводят к трансфузион-
ным реакциям. Антилейкоцитарные антитела образуются
после 5 и более трансфузий и нарастают по мере увеличе-
ния их числа; антитела можно обнаружить также у
реципиентов, получивших массивные переливания крови
и у лиц, которым производят повторные операции гемо-
диализа с использованием донорской крови. Образование
антител возможно после первой, а также при повторных
беременностях. Это обусловливает необходимость прове-
дения перед переливанием крови и ее компонентов иссле-
дований на антилейкоцитарные и антитромбоцитарные
антитела, особенно у больных с трансфузионными реак-
циями1. Для этого используют реакцию агглютинации
лейкоцитов.
Реакция агглютинации лейкоцитов. Маркируют цент-
рифужные пробирки по числу образцов лейкоцитов, взя-
тых для исследования, и устанавливают их в три ряда
в штатив. В 1-й ряд пробирок помещают по 0,1 мл испы-
туемой сыворотки, во 2-й — по 0,1 мл контрольной сыво-
ротки, содержащей антитела (положительный конт-
роль), в 3-й — по 0,1 мл сыворотки здорового человека,
не содержащей антител (отрицательный контроль)1 2.
Во все пробирки добавляют по 0,1 мл изотонического
раствора хлорида натрия и в соответственно маркирован-
ные пробирки — по 0,2 мл взвеси лейкоцитов крови от
произвольно взятых доноров. Содержимое пробирок пере-
мешивают с помощью стеклянных палочек с оплавленным
концом (для каждой пробы отдельная палочка) и уста-
навливают в термостат на 1 ч при температуре 37 °C.
Вслед за этим содержимое пробирок осторожно встряхи-
вают. Отдельными пипетками переносят из каждой испы-
туемой и контрольной пробы по 1 капле содержимого на
предметные стекла, затем смешивают с 2 каплями 3 %
раствора уксусной кислоты (для гемолиза оставшихся
эритроцитов). Каждую подготовленную пробу микроско-
пируют при увеличении (окуляр 15Х, объектив 8Х).
Вначале изучают пробы, полученные из контрольных
пробирок. Лишь при условии получения четких результа-
1 Лейкоагглютинины, лимфоцитилизины используют при оценке
тканевой совместимости, активности гетерологичных антилимфоцитар-
ных сывороток.
2 Используют сыворотки, прогретые в течение 30 мин при- темпе-
ратуре 56 °C с целью разрушения термолабильной системы ингибиторов
антител.
228
тов в отрицательном и положительном контроле присту-
пают к оценке основных (исходных) исследований. При
наличии агглютинатов в образцах исследуемой сыворот-
ки, содержащей лейкоциты хотя бы одного донора,
результат оценивают как положительный. Кроме того,
путем титрования устанавливают уровень активности
выявленных антилейкоцитарных антител. С этой целью
в пробирках готовят ряд последовательно возрастающих
разведений сыворотки (1:2; 1:4; ... 1:128); в каждую
пробирку добавляют взвесь лейкоцитов положительно
реагирующего донора и проводят реакцию так, как опи-
сано выше.
Оценка результатов. Реакцию оценивают по
4-балльной системе:
— отрицательный результат (агглютинаты отсут-
ствуют в поле зрения);
1	— единичные агглютинаты; преобладают мелкие, вклю-
чающие 3—5 клеток; встречаются отдельные агглю-
тинаты средних размеров, содержащие 10—15 лейко-
цитов; число свободно расположенных лейкоцитов
составляет 70—80 %;
2	— агглютинаты преимущественно средних размеров;
могут встречаться отдельные крупные агглютинаты
(от 30 клеток и более); число свободно лежащих
лейкоцитов не превышает 50%;
3	— преимущественно крупные агглютинаты; могут встре-
чаться средние и малые агглютинаты; число свобод-
но лежащих лейкоцитов от 5 до 15 %;
4	— несколько очень крупных агглютинатов; число сво-
бодно лежащих лейкоцитов до 5 %.
Если лейкоциты цельной крови доноров показали от-
рицательные результаты с испытуемой сывороткой при
постановке реакции агглютинации лейкоцитов, то такую
кровь можно использовать для переливания больному.
4.7. Определение ревматоидного фактора
Латекс-тест (латекс-глобулиновая проба в модификации
Сперанского). Принцип. Ревматоидный фактор (ан-
титела к Fc-фрагменту IgG), находящийся в сыворотке
больных, вступает во взаимодействие с инактивирован-
ным человеческим гамма-глобулином, адсорбированным
на нейтральных частицах латекса.
Ингредиенты: 1) латекс СКИ-З-полистероловые
229
частицы величиной 0,8 мкм; срок хранения год; 2) гамма-
глобулин (готовый препарат 10% гамма-глобулин). Хра-
нят при 2—8 °C; 3) глициновоборатный буфер: 3,1 г борной
кислоты; 7 г глицина; 8,5 г хлорида натрия; дистиллиро-
ванной воды до 1 л; pH приготовленного раствора — 8,2;
хранят в холодильнике при температуре 2—8 °C в тече-
ние 1 мес.
Подготовка ингредиентов к работе.
1. Латекс-глобулиновый реагент. 10 % готовый препарат
гамма-глобулина инактивируют при температуре 60 °C
15 мин или при 56 °C — 30 мин. Затем разводят изотони-
ческим раствором хлорида натрия до 1 % концентрации
(1 мл 10% гамма-глобулина и 9 мл изотонического рас-
твора хлорида натрия). Латекс разводят в дистиллиро-
ванной воде из расчета 1:30 (1 мл латекса, 29 мл дис-
тиллированной воды). Полученную взвесь тщательно
взбалтывают. К 30 мл суспензии латекса добавляют
24 мл прогретого и разведенного 1 % гамма-глобулина.
Путем перевертывания пробирки тщательно перемешива-
ют суспензию латекса и гамма-глобулина и помещают в
термостат при температуре 37 °C на 30 мин. Содержимое
пробирки периодически перемешивают. Затем добавляют
3 мл раствора человеческого альбумина (100 мг сухого
альбумина растворяют в 10 мл изотонического раствора
хлорида натрия) и оставляют на 30 мин при комнатной
температуре и на 18 ч в холодильнике, затем смесь
фильтруют через тонкий слой гигроскопической ваты,
после чего суспензию можно использовать в работе.
2. Исследуемая сыворотка. Кровь в количе-
стве 1 мл берут либо из пальца, либо из вены (локтевой)
обследуемого и ставят в термостат на 1 ч при температу-
ре 37 °C. Сыворотку отделяют от сгустка и центрифуги-
руют 20 мин при 1000 об/мин, затем осторожно отсасы-
вают сыворотку и инактивируют ее на водяной бане при
температуре 56 °C в течение 30 мин. Необходимо пом-
нить, что хилезные, гемолизированные и проросшие сы-
воротки не пригодны для использования.
Ход определения. Сыворотку обследуемого
разводят в 20 раз глициновоборатным буфером (0,1 мл
цельной сыворотки и 1,9 мл буфера). На чистое, обез-
жиренное предметное стекло помещают 0,2 мл разведен-
ной сыворотки. К сыворотке добавляют пастеровской
пипеткой 1 каплю латекс-глобулинового реагента (-сенси-
билизированной суспензии латекса). Смесь тщательно
перемешивают с помощью стеклянной палочки и остав-
230
ляют на 3 мин, после чего осторожно покачивают пред-
метное стекло 10—15 с. Окончательный результат учиты-
вают через 5—6 мин в проходящем свете от настольной
лампы.
С целью контроля годности реагентов параллельно
исследуют суспензию латекса со стандартной положи-
тельной и отрицательной сыворотками. Для количествен-
ной оценки пробы готовят различные разведения сыво-
ротки — 1:20, 1:40, 1:80 и т. д.
Оценка результатов. Реакцию считают поло-
жительной, если наблюдают агглютинацию частиц ла-
текса. Оценивают реакцию в баллах:
4 — все частицы агглютинированы, раствор прозрачен;
3 — 3/4 частиц агглютинированы, раствор прозрачен по
краю;
2— /2 частиц агглютинирована, раствор имеет слабую
мутность.
1 — слабая агглютинация, раствор мутный.
При количественной оценке пробы в норме ее считают
положительной при титре 1:20.
Возможные ошибки: 1) потеря преципити-
рующей способности частиц при длительном их хранении;
2) длительное и неправильное хранение контрольной сы-
воротки; 3) использование грязной и плохо обезжирен-
ной посуды.
Ревматоидный фактор в сыворотке крови обнаружи-
вают, главным образом, при ревматоидном артрите,
реже — при некоторых других заболеваниях.
4.8. Определение С-реактивного белка
Реакция преципитации в капилляре. Принцип. При
взаимодействии находящегося в исследуемой сыворотке
С-реактивного белка (р-глобулин) со специфической ан-
тисывороткой образуются преципитаты.
Ингредиенты: 1) испытуемая сыворотка или
жидкость, полученная из серозной полости; 2) антисыво-
ротка к С-реактивному белку.
Подготовка ингредиентов к работе.
1. Кровь. Взятую из вены, пальца или уха кровь об-
следуемого в количестве 0,5 мл ставят на 15 мин в термо-
стат при температуре 37 °C, а затем на 2—24 ч в холо-
дильник при температуре 3—8 °C. Сыворотку отделяют
от сгустка. 2. Жидкость, полученная из серозной
231
полости. Отстаивают или фильтруют; для исследования
используют прозрачную жидкость. 3. Готовая ан-
тисыворотка к С-р е а к т и в н о м у белку.
Хранят при температуре 3—10 °C. Вместе с антисыворот-
кой поставляют стеклянные капилляры1.
Ход определения. Стеклянный капилляр (или
капилляр Панченкова) захватывают посредине двумя
пальцами, располагают его под углом 45—50°, опускают
во флакон с антисывороткой и набирают ее на 1 /3 длины
капилляра (3 см). Затем капилляр протирают ватой и
вновь опускают тем же концом, но в исследуемую сыво-
ротку или серозную жидкость, набирая тот или другой
ингредиент только на 1 /3 длины капилляра. Между взя-
тыми ингредиентами не должно быть воздуха. Капилляр
протирают ватой и покачивают 12—15 раз, перемещая
содержимое от одного конца капилляра к другому, вслед-
ствие чего оба ингредиента смешиваются. Капилляр на-
клоняют так, чтобы его конец, через который набирали
сыворотку, был свободен на 15 мм.
В подготовленный заранее штатив (заполненный пла-
стилином) вставляют капилляр так, чтобы уровень жид-
кости в нем был выше поверхности пластилина на 10 мм.
Капилляр с жидкостью при погружении в пластилин дер-
жат в горизонтальном положении, а штатив — в верти-
кальном. В связи с этим жидкость из капилляра не вы-
ливается. Штатив с капилляром и жидкостью оставляют
на 4 ч при комнатной температуре, после чего предвари-
тельно учитывают результаты. Затем оставляют на сутки
при комнатной температуре или же ставят на то же вре-
мя в холодильник при температуре 2—8 °C. Окончатель-
ный учет результатов производят через 24 ч.
Оценка результатов. Если высота преципи-
тата в капилляре достигает 1 мм, то реакцию оценивают
как слабоположительную (1); при высоте преципитата
2—3 мм — оценивают как положительную (соответствен-
но 2 или 3); при высоте преципитата 4 мм и более —
как резкоположительную (4). Учитывают и неосевшие
хлопья.
Возможные ошибки: 1) использование гряз-
ных стеклянных капилляров или капилляров Панченкова;
2) недостаточно тщательное смешивание исследуемой
сыворотки с сывороткой или жидкостью обследуемого;
1 Вместо стеклянных капилляров можно использовать капилляры
для постановки СОЭ.
232
3) невнимательный учет результатов, когда пропускает-
ся образование нежных, едва уловимых преципита-
тов.
С-реактивный белок отражает острофазовую реакцию,
его появление и исчезновение достаточно четко совпадает
с подъемом и угасанием воспалительных процессов в
организме.
4.9. Определение иммуноглобулинов
Метод радиальной иммунодиффузии в геле. Принцип.
Иммуноглобулин (М, G, А) диффундируют в агар, со-
держащий специфическую сыворотку, где образуют коль-
цо преципитации, ширина которого прямо пропорцио-
нальна количеству иммуноглобулинов.
Реактивы: 1) 0,2 ммоль/л барбиталовый буфер:
5,52 г 5,5-диэтилбарбитуровой кислоты (веронала) рас-
творяют при нагревании в 300 мл дистиллированной
воды, добавляют 35,04 г 5,5-диэтилбарбитуровой кисло-
ты натриевой соли (мединала), растворяют его и доводят
дистиллированной водой до объема 1 л; 2) раствор амидо
черного 10 Б: 1 г амидо черного 10 Б растворяют в
100 мл ледяной уксусной кислоты и доливают дистилли-
рованной водой до метки 1 л. Приготовленную краску
через 12 ч фильтруют через бумажный фильтр; 3) рас-
твор для отмывания краски: к 70 мл ледяной уксусной
кислоты добавляют дистиллированную воду до метки
1 л; 4) изотонический раствор хлорида натрия.
Ингредиенты: 1) моноспецифические и стан-
дартная сыворотки1; 2) испытуемые сыворотки.
Заранее готовят 3 % раствор агара2. С этой целью в
широкогорлую колбу помещают 3 г агара отечественного
или импортного (Дифко, Феррак) производства (взвеши-
вание производят на торсионных весах). К взятой на-
веске осторожно, по стенке колбы, приливают 50 мл бар-
биталового буфера; колбу устанавливают на водяную
баню при температуре 50 °C, а затем доводят до кипения;
содержимое колбы периодически встряхивают, добивают-
ся полного растворения агара, после чего добавляют 2 мл
1 Поставляются в наборе.
Срок годности при хранении в холодильнике 1 мес. Рациональнее
готовить 3 % раствор агара в меньших объемах, обеспечивающих поста-
новку метода в день проведения исследований.
233
раствора мертиолата1 и доводят барбиталовым буфером
до метки 100 мл. Раствор должен быть абсолютно про-
зрачным.
Ход определения. Подготовленный заранее
3 % раствор агара расплавляют на водяной бане при
температуре 56 °C. В сухие и чистые пробирки, находящие-
ся в той же водяной бане, наливают по 4,5 мл 3 % рас-
твора агара. Разводят моноспецифические сыворотки.
С этой целью вскрывают ампулы с сыворотками против
Ig человека. В каждую ампулу приливают по 1 мл дис-
тиллированной воды, что способствует полному раство-
рению сывороток. Считывают титр сывороток A, G, М,
указанный на ампулах, и разводят барбиталовым буфе-
ром так, чтобы титр разведенной антисыворотки оказался
в 2 раза выше указанного на ампуле. Например, титр
IgA, указанный на ампуле, 1:20; в таком случае готовят
разведение 1:10, т. е. к 0,5 мл антисыворотки прибавляют
4,5 мл барбиталового буфера; 0,5 мл смеси удаляют.
Также поступают с антисыворотками G, М. Пробирки
устанавливают на водяную баню, а затем из каждой
разведенной сыворотки набирают отдельной, подогретой
пипеткой по 4,5 мл и выливают в соответственно обо-
значенную пробирку с 4,5 мл 3 % раствора агара; содер-
жимое пробирок тщательно перемешивают, вращая во-
круг оси. Получают 9 мл 1,5 % раствора агара с раство-
ренными в нем антисыворотками. Пробирки оставляют
на водяной бане при 56 °C в течение 10 мин.
Несколько чистых и сухих стеклянных пластинок1 2
(можно использовать отмытые фотопластинки) разме-
ром 9X12, маркируют слева в верхнем углу: A, G, М.
С помощью стеклянной палочки на поверхность предва-
рительно нагретой над пламенем горелки пластинки на-
носят разогретый 3 % раствор агара (из запасной про-
бирки). После застывания агара накладывают П-образ-
ную рамку (металлическую или из плексигласа) толщи-
ной 1 мм, на нее укладывают стеклянную пластинку.
Комплект захватывают со всех сторон зажимами. Между
стеклами возникает пространство высотой 1 мм. Пипет-
кой вместимостью 10 мл, предварительно нагретой над
пламенем горелки, разливают по 9 мл 1,5% раствора
1 2 мл 10 г/л раствора мертиолата добавляют к агару в качестве
антисептика.
2 Количество пластинок рассчитывают исходя из объема определе-
ний в день исследования.
234
агара с соответствующей антисывороткой. С этой целью
осторожно в одну точку просвета между стеклами по
возможности быстро выливают раствор, не допуская обра-
зования пузырьков. Пластинки оставляют на 30—40 мин
при комнатной температуре. После застывания агара
снимают зажимы и стекло над трафаретом медленно и
осторожно, чтобы не повредить целостность агара.
Удаляют П-образную пластинку. Так поступают со всеми
подготовленными пластинками. Затем все готовые для
проведения исследования стекла укладывают поочередно
на шаблон из картона или плотной бумаги, на котором
обозначены метки, по которым вырезают лунки в агаре.
Не сдвигая пластинки с шаблона, вырезают лунки в
агаре с помощью пробойника, имеющего отверстие диа-
метром 2 мм. Эту манипуляцию проделывают тщательно,
чтобы не повредить края образующихся лунок. На плас-
тинках, предназначенных для определения IgA и G, лунки
должны располагаться на расстоянии 20 мм друг от дру-
га, а для IgM — ближе, поэтому и шаблон для пластинки
с IgM используют другой; это объясняется тем, что обра-
зующиеся кольца при постановке реакции с антисыворот-
кой к IgM, имеют меньший размер. Из лунок агар отса-
сывают пастеровской пипеткой с баллоном. Вскрывают
ампулу со стандартной сывороткой и приливают к ней
1 мл дистиллированной воды, а затем с помощью барби-
талового буфера производят разведение стандартной сы-
воротки 1:2, 1:4, 1:8. В 1-й ряд лунок пластинок, пред-
назначенных для определения иммуноглобулинов A, G, М,
вносят стандартную сыворотку, начиная с наибольшего
разведения. Размороженную испытуемую сыворотку раз-
водят барбиталовым буфером: IgG, IgA—1:3 (1:2),
IgM 1:1 (или вовсе не разводят) .Сыворотки вносят в
лунки с помощью микрошприца.
После заполнения сыворотки стеклянные пластинки
устанавливают во влажную камеру в строго горизонталь-
ном положении при комнатной температуре или при 4 °C.
Учет результатов производят: для IgG, IgA через 24 ч,
для IgM через 48 ч на темном фоне с косым освещением.
Примечание. Учет результатов возможен после докрашивания
препаратов в кювете с красителем амидо черным 10 Б в течение
Ю—15 мин и последующего отмывания их в растворе уксусной кис-
лоты в течение 4—5 мин до появления почти прозрачного раствора;
препараты должны высохнуть. Окрашиванию препаратов предшествует
этап отмывания препаратов от непрореагировавших белков изотониче-
ским раствором хлорида натрия в течение 2 сут с 3-кратной сменой
реактива и высушивания их с помощью фильтровальной бумаги.
235
Диаметр колец измеряют специальной линейкой1,
штангенциркулем. Затем на полулогарифмической бума-
ге1 2 строят графики для каждого 1g в отдельности и при
использовании новой серии стандартной сыворотки.
С этой целью на оси абсцисс откладывают диаметры
колец стандартной сыворотки, а по оси ординат — изве-
стное количество 1g, содержащееся в стандартной сыво-
ротке каждого разведения3. Образовавшиеся точки сое-
диняют прямой. Чтобы определить уровень 1g в испытуе-
мой сыворотке, на оси абсцисс откладывают диаметр
кольца преципитации испытуемой сыворотки. Восстанав-
ливают перпендикуляр до пересечения и проецируют
его на ось ординат. Полученное значение соответствует
уровню 1g, выраженному в миллиграммах на 1 мл и ME
на 1 мл. При отсутствии полулогарифмической бумаги
можно точно и быстро рассчитать концентрацию иммуно-
глобулинов с помощью микрокалькулятора «Электроника
БЗ-34» (или МК-54, МК-56)4. Окончательные результаты
оформляют в граммах на 1 л.
У здоровых лиц концентрация иммуноглобулинов в
сыворотке крови составляет (в г/л): IgM — 0,5—2,8;
IgG — 6—16; IgA — 1—5. IgM выявляют при токсоплаз-
мозе, краснухе, цитомегалии, заболеваниях печени, бо-
лезни Вальденстрема; понижение — при комбинирован-
ных иммунодефицитных состояниях, первичных и вторич-
ных нарушениях в кишечнике, сопровождающихся по-
терей белка, иммунодепрессивной терапии и др. Повыше-
ние IgG выявляют при хронических заболеваниях печени,
подострых и хронических инфекциях, коллагенозах; сни-
жение — при гипо- и агаммаглобулинемии, комбиниро-
ванных иммунодефицитных состояниях, иммунодепрес-
сивной терапии и др. Содержание IgA повышено при
хронических заболеваниях печени, подострых и хрониче-
ских инфекциях, IgA и IgG — при миеломной болезни;
снижено при комбинированных иммунодефицитных забо-
леваниях, телеангиэктазии, иммунодепрессивной тера-
пии и др.
1 Например, линейка ИДП, «Севак» (ЧССР), поставляемая по за-
казу к комплектам для количественного определения белков плазмы
ИДП СЕВАК.
2 Масштабно-координатная; марка ЛН, арт. 0715; ГОСТ 334—73;
формат 200X300; цвет желто-оранжевый.
3 Исходные данные приведены на упаковке набора антисывороток
и стандартной сыворотки.
4 Наволокин О. В. — Лаб. дело, 1986, № 12, с. 740—742.
236
5.	ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В комплексной программе диспансеризации населения,
особенно больных с онкопатологией, цитологическим
исследованиям отводится важная роль. Наиболее резуль-
тативными в цитологической и дифференциальной диагно-
стике новообразований являются методы изучения натив-
ных и окрашенных препаратов; методы люминесцентной
фазово-контрастной, электронной микроскопии; цитохими-
ческие, автоматизированные и некоторые другие методы
исследования.
5.1.	Получение материала1, приготовление,
окраска и изучение препаратов
Отделяемое, соскобы, смывы, лаважную жидкость, пунк-
таты, жидкость серозных полостей, частицы опухоли,
удаленной во время операции, направляют в лаборато-
рию во влажной камере, шприце или соответствующей
стеклянной емкости1 2. Доставляемый материал сопровож-
дают направлением, в котором наряду с паспортными
данными обследуемого приводят предположительный ди-
агноз, топографические и клинические особенности опу-
холевидного образования, опухоли или поражения, способ
получения материала.
Из доставленного материала приготавливают натив-
ные препараты (см. 2.1.10; 2.5.2; 2.6.2; 2.7.2), из которых
после изучения готовят препараты для окраски. С этой
целью плоскостью покровного стекла, которым накрыт
материал, тщательно, но осторожно распределяют его
в виде мазка на предметном стекле, оставшиеся плот-
ные или толстые частицы распределяют углом того же
покровного стекла. Приготовленный препарат высушива-
ют на воздухе и окрашивают по Паппенгейму или Нохту
(см. 3.1.8). Оптимальное время окраски препаратов уста-
навливают в каждом конкретном случае. При этом учи-
тывают, что время окраски определенных объектов
варьирует в ограниченном диапазоне. Так, например,
1 С получением материала учащихся знакомят в пульмонологиче-
ском, урологическом, гинекологическом и некоторых других отделениях.
2 Препараты, приготовленные сразу после взятия материала, высу-
шивают на воздухе, маркируют и отсылают в лабораторию с соответ-
ствующими направлениями.
237
препараты, приготовленные из жидкостей серозных поло-
стей, осадков мочи, окрашивают 3—6 мин, препараты,
приготовленные из пораженных тканей кожи, слизистых
оболочек, шейки матки, а также из пунктатов, мокроты
(за исключением случаев высокодифференцированного
плоскоклеточного рака, при котором время окраски
удлиняется до 15—30 мин) и др., — 6—10 мин; для ок-
раски препаратов, приготовленных из спинномозговой
жидкости, краситель разводят не менее чем в 5 раз и
окрашивают в течение 5—10 мин. При наличии в натив-
ных препаратах единичных опухолевых или других мор-
фологических элементов, требующих дополнительного
изучения в окрашенных препаратах, поступают следую-
щим образом. Устанавливают найденный элемент под
малым увеличением; наблюдая в окуляр, осторожно
сдвигают покровное стекло, не теряя при этом ранее най-
денный элемент из виду; после полного удаления покров-
ного стекла карандашом по стеклу (или тушью) с обрат-
ной стороны препарата маркируют участок с оставшимся
элементом; мазок подсушивают на воздухе, фиксируют и
окрашивают, как указано выше. Нативные и окрашенные
препараты изучают, как описано в 2.1.10; 2.5.2; 2.6.2;
2.7.2; 3.1.9. При необходимости более детального изуче-
ний- морфологических особенностей опухолевых элемен-
тов, а также в случаях массовых профилактических ос-
мотров, срочной цитологической диагностики новообразо-
ваний используют фазово-контрастную и люминесцент-
ную микроскопию.
Техника работы с фазово-контраст-
ным ус т р о й с т в о м. В настоящее время отечествен-
ная медицинская промышленность выпускает специаль-
ное фазово-контрастное устройство КФ-1 (рис. 5.1). Не-
сомненным преимуществом этого устройства является то,
что в комбинации с микроскопомг оно дает возможность
осуществлять как фазово-контрастную, так и обычную
микроскопию. Фазово-контрастную микроскопию исполь-
зуют при исследовании мочи, мокроты, желудочного со-
держимого, крови, экссудатов, в случаях гельминтоовос-
копии, в лабораторной диагностике патогенных грибов.
После монтажа КФ-I и микроскопа поступают следую-
щим образом: 1) с помощью Т-образной пластинки
1 Описание фазово-контрастного устройства КФ-1 и техники мон-
тажа его с микроскопом приведено в инструкции, приложенной к
прибору.
238
скрепляют осветитель (предпочтительнее для этой цели
использовать осветитель ОИ-7) с микроскопом; 2) за-
крывают диафрагму осветителя ОИ-7 и конденсора ми-
кроскопа; при этом изображение диафрагмы конденсора
должно быть видно в зеркале микроскопа; 3) в микро-
скопе устанавливают окуляр 7Х, объектив 8Х; в око-
шечке фазово-контрастного устройства ставят 0; добива-
ются резкого изображения препарата; 4) при закрытой
диафрагме улавливают точечное освещение микроскопа;
изменяя положение конденсора и зеркала микроскопа,
добиваются точного и резкого изображения диафрагмы
осветителя в центре поля зрения; 5) в микроскопе
путем смены объективов устанавливают нужное увеличе-
ние; соответственно этому в окошечке фазово-контраст-
ного устройства устанавливают цифры 10, 20, 40 или 90;
6) полностью открывают диафрагму микроскопа; 7) уда-
ляют обычный окуляр и на его место вставляют вспомо-
гательный окуляр МИР-4. Путем перемещения одной из
линз этого приспособления получают ясное четкое изоб-
ражение фазового кольца. Чтобы это кольцо оказалось
точно в центре и было совмещено со светлым кольцом
диафрагмы, действуют одновременно двумя винтами;
8) заменяют вспомогательный окуляр МИР-4 обычным
окуляром 7Х; 9) открывают диафрагму осветителя.
При работе с КФ-1 используют желто-зеленый или слабо-
зеленый светофильтры, которые вкладывают в оправу,
находящуюся под конденсором.
Для фазово-контрастной микроскопии готовят обыч-
ные нативные препараты. Благодаря создаваемой кон-
трастности изображения легче выявляют морфологиче-
ские изменения в ядре и цитоплазме клеток (см. рис. 5.1).
Техника работы с микроскопом с лю-
минесцентным осветителем ОИ-181. Из
осветителей, выпускаемых отечественной промышленно-
стью, наиболее доступным является осветитель ОИ-18,
возбуждающий люминесценцию объектов (рис. 5.2).
Люминесцентный осветитель ОИ-18 используется сов-
местно с биологическим микроскопом (МБИ-1, МБИ-3,
МБИ-4)1 2. Установку люминесцентного устройства произ-
водят в следующем порядке: 1) включают осветитель
1 В СССР выпускается несколько видов люминесцентных микроско-
пов.
2 Описание люминесцентного осветителя ОИ-18 приведено в инст-
рукции, приложенной к прибору.
239
ОИ-18 в электросеть (220 В) через электропульт; 2) цен-
трируют лампу осветителя относительно коллектора;
3) вкладывают светофильтры из стекол СС-4 и ОС-8;
4) нажав на рукоятку, наклоняют корпус фонаря так,
чтобы световой пучок направлялся на зеркало микроско-
па; расстояние от осветителя до зеркала микроскопа
должно быть не менее 100 мм; 5) с помощью рукоятки
поворачивают рефлектор так, чтобы два изображения
источника света находились рядом (без промежутка и пе-
рекрытия); 6) на предметный столик микроскопа поме-
щают препарат с материалом, обработанным флюорохро-
мом; 7) в тубус микроскопа вставляют окуляр, а в ре-
вольвер ввинчивают объектив нужного увеличения;
8) на окуляр помещают светофильтр Т-2Н; 9) поворачи-
вают зеркало микроскопа так, чтобы лучи света падали
на объект; 10) наблюдая в окуляр, фокусируют тубус
микроскопа на препарат; 11) устанавливают наименьшие
отверстия диафрагмы конденсора осветителя ОИ-18 и
микроскопа; 12) при наблюдении в окуляр перемещают
конденсор, добиваются резкого изображения полевой
диафрагмы осветителя; 13) поворачивая зеркало микро-
скопа, приводят центр изображения полевой диафрагмы
осветителя в центр поля зрения микроскопа.
С целью последующей люминесцентной микроскопии
готовят мазки, обработанные флюорохромом. Изучают
как суправитально окрашенные, так и предварительно
фиксированные препараты. При изучении препаратов,
предварительно фиксированных и обработанных флюоро-
хромом (способ Берталанффи), ядра раковых клеток све-
тятся ярко-белесоватым или светло-зеленоватым, цито-
плазма — ярко-оранжевым цветом. При наличии в клет-
ках ороговения цитоплазма их имеет диффузно-оранже-
вое свечение (см. рис. 5.2).
При цитологическом исследовании биоматериала
фельдшер-лаборант должен тщательно изучить препара-
ты и сделать предварительный отбор тех, в которых най-
дены морфологические элементы, вызывающие подозре-
ние или указывающие на новообразование. Окончатель-
ное суждение о наличии или отсутствии опухоли, гисто-
логической его форме и степени дифференцировки фор-
мулирует врач-лаборант или цитолог.
240
5.2.	Общие принципы цитологической
диагностики новообразований
Среди многочисленных злокачественных новообразова-
ний, возникающих в разных органах и тканях человека,
наиболее распространенными являются эпителиальные
опухоли — раки. Согласно данным статистики, раки на-
иболее часто локализуются в желудке, на коже, шейке
матки, в легких; сравнительно чаще выявляют метастазы
рака из других органов (легких, молочной железы, же-
лудка, яичников) при исследовании жидкостей серозных
полостей. Несмотря на некоторые морфологические
и функциональные отличия эпителиальных злокачествен-
ных новообразований разных органов, для основных гис-
тологических форм рака характерен ряд общих призна-
ков, способствующих его правильному распознаванию1 .
Различают: 1) плоскоклеточный (высоко-, умеренно- и
низкодифференцированный) рак; 2) аденокарциному
(высоко-, умеренно- и низкодифференцированную);
3) недифференцированный (в том числе мелкоклеточный
и крупноклеточный) рак. Все гистологическое формы
рака возникают с различной частотой в каждом конкрет-
ном органе и могут быть выявлены в биоматериале, полу-
ченном из легких, органов мочевыделительной системы,
шейки матки, серозных полостей, других органов.
Плоскоклеточный высокодифференцированный рак
с ороговением. Для этой формы рака характерно наличие
в материале (например, мокроте) макроскопически види-
мых примесей, а именно серовато-белого цвета плотно-
ватых частиц опухолевой ткани. Их следует отбирать
с помощью шпателя и иглы для приготовления нативных
препаратов, в которых находят то или иное количество
атипичного плоского полиморфного эпителия, представ-
ляющего собой клетки округлой, полигональной, причуд-
ливой формы (эллипс, лента, ракетка, головастик), име-
ющие разные размеры (мелкие, крупные, гигантские).
Ядра их также имеют неправильную форму и разные
размеры. В окрашенных препаратах видны неровный кон-
тур ядерной оболочки, неравномерное распределение
крупноглыбчатого хроматина; в большей части ядер от-
мечается выраженный пикноз, гиперхроматоз и много-
1 Более подробное описание гистологических форм рака и других
новообразований приводятся в специальных руководствах по цитологи-
ческой диагностике опухолей человека.
241
ядерность; ядра имеют преимущественно центральное
расположение, занимают сравнительно небольшую часть
цитоплазмы в большинстве клеток. Цитоплазма атипич-
ных клеток в нативных препаратах умеренная или боль-
шая, плотная и блестящая в связи с выраженным орого-
вением, в большей части клеток гомогенная с жировой
дистрофией, особенно часто локализующейся вокруг
ядер; в окрашенных препаратах цитоплазма интенсивно
окрашена в базофильные тона и представляется в доста-
точной мере четко очерченной. При явлениях некробио-
за цитоплазма не окрашивается, а ядра в клетках могут
быть не видны или выявляются в виде остатков ядерного
вещества. Описанные клеточные элементы располагаются
изолированно, скоплениями в частицах, в виде структур,
так называемых «стержней», «луковиц», на фоне сравни-
тельно большого количества полиморфно-ядерных ней-
трофильных гранулоцитов, эритроцитов, безъядерных
-клеток с уплотненной цитоплазмой, глыбчатого и зер-
нистого цитоплазматического детрита с глыбками хро-
матина, фрагментов ядер и цитоплазмы раковых кле-
ток.
Плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак
без ороговения. При этой гистологической форме рака
преобладают клетки округлой или полигональной формы,
крупных размеров; большинство клеток имеет большие
центрально расположенные ядра, в которых выявляют
крупные неправильной формы ядрышки. Цитоплазма
большинства клеток узкая, базофильная, гомогенная,
ороговение в клетках не выявляют. Располагаются клет-
ки изолированно, скоплениями и в виде комплексов, в пе-
риферических участках которых выявляют вытянутой
формы клетки с вытянутыми ядрами. Для этой фор-
мы рака не характерен выраженный полиморфизм
клеток.
Аденокарцинома высокодифференцированная. Для
этой формы рака характерно преобладание клеток округ-
лой, овальной, грушевидной формы, средних и крупных
размеров, с крупными, большей частью эксцентрично
расположенными ядрами, имеющими преимущественно
мелкосетчатую или мелкозернистую структуру хроматина,
с укрупненными в части ядер полиморфными ядрышками
и уплотнением хроматина на периферии ядра (краевой
гиперхроматоз); количество цитоплазмы, окрашенной в
базофильные тона, в большей части клеток вакуолизи-
рованной, варьирует от умеренной величины до неболь-
242
шой; часть клеток из-за наличия 1—2 крупных вакуолей
выглядят перстневидными. Располагаются клетки в виде
железистых комплексов: розетки, пузырьки, палисадооб-
разные, сосочковые структуры. Вблизи описанных струк-
тур часто можно наблюдать отдельные раковые клетки.
Для высокодифференцированной аденокарциномы яични-
ка при обнаружении ее элементов в жидкости серозных
полостей (особенно асцитической) характерным являет-
ся наличие в центре плотных комплексов из опухолевых
клеток, иногда слоистых известковых образований, так
называемых псаммозных телец1.
При аденокарциноме в препаратах могут быть
выявлены «голые» ядра, встречающиеся на фоне мелко-
зернистого детрита.
Недифференцированный мелкоклеточный рак. Мате-
риалом для исследования служат мокрота, отделяемое
бронхов, инструментально взятый материал из легких.
Для этого вида рака не характерны патологические
примеси, в связи с чем для приготовления нативных пре-
паратов отбирают главным образом слизисто-кровянис-
тые или кровянисто-слизистые частицы, в которых преоб-
ладают клетки округлой формы, небольших размеров,
с крупными центрально расположенными ядрами и узким
поясом цитоплазмы, без зернистости; количество цито-
плазмы в некоторых клетках настолько мало, что рас-
сматриваемые клетки кажутся лишенными цитоплазмы —
голоядерные. Характерным для недифференцированного
мелкоклеточного рака является расположение клеток в
виде тяжей, цепочек, «цугов», а также плотных групп,
в ряде случаев напоминающих «монетные столбики»,
гроздь винограда, при этом ясно различимы вдавления,
выпуклости, уплощения на смежных поверхностях кле-
точных элементов — «фасетки». В окрашенных препара-
тах наблюдается гиперхроматоз ядра, в нем неразличимы
ядрышки, хроматин расположен неравномерно, крупно-
глыбчато; цитоплазма узким поясом окружает ядро, ба-
зофильна, гомогенна.
Описанные клеточные элементы опухоли часто вы-
являют на фоне клеточного детрита, представляю-
щего собой отдельные пикнотичные ядра, обломки хро-
матина и цитоплазмы клеток.
1 Исследования последних лет показали, что псаммомы состоят
из оксалата кальция.
243
6.	БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методы объемного анализа, приготовление титрованных
растворов, индикаторов, подготовка посуды, особенности
работы с автоматическими приборами изложены в курсах
техники лабораторных работ, аналитической химии, об-
щей биохимии. Поэтому в руководстве приведены лишь
унифицированные и предусмотренные программой биохи-
мические методы исследования.
6.1.	Определение глюкозы в биологических
жидкостях
С целью определения сахара в биологических жидкостях
используют: 1) феррицианидный — метод Хагедорна —
Йенсена (редукционный); 2) ортотолуидиновый (коло-
риметрический); 3) глюкозоксидазный (ферментатив-
ный). Последний метод является наиболее специфичным.
6.1.1.	Определение глюкозы в крови по методу
Хагедорна — Йенсена1
Принцип. Глюкоза, окисляясь, восстанавливает
в щелочной среде железо красной кровяной соли, прев-
ращая ее в желтую. Невосстановленную красную кровя-
ную соль определяют иодометрически: по количеству вос-
становленной красной кровяной соли определяют коли-
чество глюкозы в крови.
Реактивы: 1) 45 % раствор сульфата цинка:
45 г х. ч. сульфата цинка помещают в цилиндр вмести-
мостью 100 мл и после растворения доливают дистилли-
ванной водой до метки; реактив стоек; 2) 0,45 % раствор
сульфата цинка: 1 мл 45 % раствора сульфата цинка
помещают в колбу вместимостью 100 мл и доливают дис-
тиллированной водой до метки; реактив готовят каждую
неделю; 3) 0,1 н. раствор гидроксида натрия: в состав
реактива входят карбонаты и вода, поэтому приготовить
точный раствор при растворении навески вещества невоз-
можно; для этого вначале готовят насыщенный водный
раствор х. ч. гидроксида натрия; этот раствор сильно
разогревается, поэтому приготовляют его в толстостенной
1 В написании 6.1.1. принимал участие Г. М. Старобинец.
244
посуде. Хранить реактив рекомендуется в бутылке, внут-
ренние стенки которой покрыты парафином, иначе стекло
посуды постепенно выщелачивается. Приготовленный
насыщенный раствор отстаивается в течение 2—3 дней.
Затем в мерную колбу вместимостью 250 мл наливают
1,75 мл этого раствора и доливают до метки свежепро-
кипяченной и остуженной дистиллированной водой. Титр
приготовленного раствора устанавливают путем титрова-
ния его точным раствором 0,1 н. щавелевой кислоты.
Для этого в три колбы отмеривают по 20 мл 0,1 н. раст-
вора щавелевой кислоты и прибавляют по 1—2 капли
1 % спиртового раствора фенолфталеина. В бюретку на-
ливают приготовленный раствор гидроксида натрия
и титруют им 0,1 н. раствор щавелевой кислоты в каж-
дой колбе до появления красного окрашивания. Учитыва-
ют количество гидроксида натрия, пошедшего на титро-
вание содержимого каждой колбы, выводят среднее
арифметическое и рассчитывают коэффициент поправки.
Затем количество миллилитров приготовленной щелочи
умножают на коэффициент поправки и доливают дистил-
лированной водой до объема, полученного в результате
расчета.
Пример расчета. Объем исходного раствора щелочи 450 мл,
коэффициент поправки 1,024:
450- 1,024=60,8 мл.
Доводят исходный объем щелочи дистиллированной водой до
объема 460,8 мл. Титр разведенного таким образом раствора еще раз
проверяют титрованием точным раствором 0,1 н. щавелевой кислоты.
4) 0,005 н. раствор красной кровяной соли. Реактив
готовят из перекристаллизованной красной кровяной со-
ли. Для этого кристаллы красной кровяной соли помеща-
ют в фарфоровую чашку, промывают несколькими пор-
циями холодной воды и растворяют в небольшом количест-
ве кипящей дистиллированной воды. Раствор фильтруют
в горячем виде через предварительно промытый горячей
дистиллированной водой фильтр в фарфоровую чашку
(чашку помещают на лед или холодную воду). Образо-
вавшиеся кристаллы сушат в сушильном шкафу или тер-
мостате при температуре 50 °C и хранят в тщательно
закрытой банке в темном месте. Процесс перекристалли-
зации проводят при искусственном освещении. Для при-
готовления реактива на аналитических весах взвешивают
1,65 г перекристаллизованной красной кровяной соли,
а на технических — 10,6 г безводной соли гидрокарбона-
245
та натрия (для обезвоживания перед взвешиванием гид-
рокарбонат натрия прокаливают и охлаждают в эксика-
торе). Затем обе навески количественно переносят в мер-
ную колбу вместимостью 1 л и растворяют вначале
в небольшом количестве воды, а затем приливают дис-
тиллированную воду до метки; приготовленный раствор
хранят в посуде из темного стекла в прохладном месте;
5) тройной реактив (хлор-цинк-иодистый реактив):
50 г х. ч. сульфата цинка и 250 г хлорида натрия раство-
ряют в 1 л воды и фильтруют, реактив стоек; перед упот-
реблением в реактиве растворяют 2,5 г иодида калия;
6) 3 % раствор уксусной кислоты: в двух разных цилинд-
рах отмеривают 97 мл дистиллированной воды и 3 мл
ледяной уксусной кислоты; к воде при помешивании при-
ливают указанное выше количество ледяной уксусной
кислоты; 7) 0,005 н. раствор тиосульфата натрия: готовят
из 0,1 н. раствора непосредственно перед употреблением.
На технических весах взвешивают 25 г. х. ч. тиосульфата
натрия, растворяют в 1 л свежепрокипяченной и остыв-
шей дистиллированной воды и оставляют на 8—14 дней
в хорошо закупоренной посуде из темного стекла. Для
приготовления 0,005 н. раствора отмеривают 5 мл 0,1 н.
раствора тиосульфата натрия в мерную колбу вмести-
мостью 100 мл и доливают дистиллированной водой до
метки; 8) 0,005 н. раствор йодата калия: вначале готовят
0,1 н. раствор йодата калия, для чего на аналитических
весах взвешивают 7,134 г йодата калия, эту навеску
растворяют в дистиллированной воде и доводят объем
в мерной колбе вместимостью 1 л до метки, раствор
стоек. Для приготовления 0,005 н. раствора реактива
5 мл 0,1 н. раствора йодата калия наливают в мерную
колбу вместимостью 100 мл и доводят дистиллированной
водой до метки; 9) 1 % раствор крахмала: в колбу вмес-
тимостью 100 мл наливают 50 мл насыщенного (35%)
раствора хлорида натрия и кипятят его. 1 г растворимого
крахмала1 взбалтывают в пробирке в нескольких мил-
лилитрах дистиллированной воды и наливают при поме-
шивании в кипящий насыщенный раствор хлорида нат-
рия; кипятят до просветления раствора, охлаждают и до-
водят до метки насыщенным раствором хлорида натрия.
1 Приготовление растворимого крахмала: 23 г воздушно-сухого
картофельного крахмала помещают в 1 л раствора хлороводородной
кислоты и оставляют на 2 пед при комнатной температуре, периоди-
чески помешивая. Затем крахмал отфильтровывают, тщательно промы-
вают водой и высушивают при температуре 50 °C (не выше!).
246
Раствор сохраняется неограниченный срок; с иодом дает
синее окрашивание.
Ход определения. Подготавливают четыре хи-
мические пробирки, нумеруют их и устанавливают в шта-
тив. Первые 2 пробирки предназначаются для опытных
проб, а 2 другие — для контрольных. Во все пробирки
наливают по 5 мл 0,45 % раствора сульфата цинка, по
1 мл 0,1 н. раствора гидроксида натрия и смешивают;
получают хлопьевидную взвесь гидроксида цинка. В пер-
вые 2 пробирки микропипеткой вносят по 0,1 мл крови,
взятой у больного из пальца натощак. Перед погруже-
нием микропипетки в жидкость кончик ее тщательно
вытирают, и проверяют точность взятия крови. Кровь
выдувают на дно пробирки, а микропипетку тщательно
прополаскивают бесцветным раствором из верхнего слоя
жидкости, после чего содержимое пробирок смешивают.
Все пробирки ставят в кипящую водяную баню на 3 мин.
При кипячении в первых двух пробирках белки крови
свертываются и образуют серовато-коричневый сгусток.
В контрольных пробирках сгусток не образуется. После
3-минутного кипячения пробирки вынимают из водяной
бани, охлаждают и встряхивают. При этом в первых двух
пробирках разбиваются образовавшиеся сгустки. В спе-
циальный штатив устанавливают 4 «сахарные» пробирки
и нумеруют соответственно опыту и контролю. В «сахар-
ные» пробирки вставляют «сахарные» воронки с фильт-
ром из прокипяченной и высушенной ваты, смоченной
дистиллированной водой. Содержимое каждой химиче-
ской пробирки выливают на ватный фильтр соответству-
ющей «сахарной» воронки. Пробирки дважды споласки-
вают каждый раз 3 мл дистиллированной воды и воду
выливают в те же воронки. Капли воды, оставшиеся в
узкой части воронки, стряхивают в пробирку или отжи-
мают, надавливая ладонью на воронку. Получают про-
зрачный бесцветный фильтрат. Во все «сахарные» про-
бирки приливают точно по 2 мл 0,005 н. раствора красной
кровяной соли, после чего их ставят в кипящую водяную
баню на 15 мин. За это время готовят хлор — цинк —
иодистый реактив (тройной) и определяют титр 0,005 н.
раствора тиосульфата натрия по 0,005 н. раствору йода-
та калия. С этой целью в колбу наливают точно 2 мл
0,005 н. раствора йодата калия, 3 мл тройного реактива,
2 мл уксусной кислоты, 2—3 капли 1 % раствора крах-
мала и титруют 0,005 н. раствором тиосульфата натрия
из микробюретки до обесцвечивания раствора.
247
Отмечают количество пошедшего на титрование тио-
сульфата натрия.
Пример расчета. На титрование 2 мл 0,005 н. раствора
йодата калия пошло 1,94 мл раствора тиосульфата натрия. Поправоч-
ный коэффициент: 2:1,94 = 1,03. Поправочный коэффициент учиты-
вают при вычислении результатов, т. е. результат каждого определения
умножают на 1,03. Поправочный коэффициент для раствора тиосуль-
фата натрия можно определить по точно приготовленному 0,005 н.
раствору КзНе(СМ)6. Данные проверки по обоим исходным вещест-
вам— КЮз и КзНе(СМ)6 должны быть одинаковыми.
Поправочный коэффициент для раствора тиосульфата
натрия определяют каждый раз перед титрованием проб.
По истечении 15 мин с водяной бани снимают «сахарные»
пробирки, охлаждают их и во все пробирки приливают
по 3 мл тройного реактива и по 2 мл 3 % раствора уксус-
ной кислоты. Непосредственно перед титрованием в каж-
дую пробирку наливают 2—3 капли 1 % раствора крах-
мала. Содержащийся в растворе свободный иод дает с
крахмалом синее окрашивание. Каждую из полученных
проб титруют 0,005 н. раствором тиосульфата натрия,
начиная с контрольных пробирок. Для титрования к каж-
дой пробе приливают по каплям из бюретки 0,005 н. раст-
вор тиосульфата натрия до момента полного обесцвечи-
вания. Отмечают количество тиосульфата натрия, пошед-
шего на титрование. При правильно проведенном титро-
вании разница между объемами тиосульфата натрия,
пошедшего на титрование параллельных проб, не долж-
на превышать 0,01—0,02 мл. Расчет содержания глюко-
зы в крови производят в табл. 6.1.
Пример расчета. Предположим, что на титрование содержи-
мого контрольных пробирок (Ki и К2) соответственно израсходовано
1,96 и 1,98 мл 0,005 н. раствора тиосульфата натрия и на титрова-
ние опытных пробирок (0| и 0г) — 1,4 и 1,42 мл 0,005 н. раствора тио-
сульфата натрия. Вычисляют среднее арифметическое из полученных
данных.
1-	Ь96+ 1,98.= 1 97 мл
2-	1'4+1'42 =1,41 мл.
Таким образом, на титрование содержимого каждой контрольной
пробирки израсходовано 1,97 мл, а на титрование опытных пробирок —
1,41 мл 0,005 н. раствора тиосульфата натрия. Затем по табл. 6.1 опре-
деляют количество глюкозы в мг%. Для этого в крайнем столбце
таблицы отыскивают целые и десятые доли миллилитра 0,005 н. раст-
вора тиосульфата натрия, пошедшие на титрование, в верхней строке
находят сотые. На пересечении соответствующих цифр таблицы находят
количество глюкозы в миллиграммах на 100 мл крови (мг%). В при-
248
Таблица 6.1. Содержание глюкозы в крови при определении по методу Хагедорна — Йенсена (мг%)
Количество 0,005 н. раствора тиосульфата натрия, мл	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
0,0	385	382	379	376	373	370	367	364	361	358
0,1	355	352	350	348	345	343	341	338	336	333
0,2	331	329	327	325	323	321	318	316	314	312
0,3	310	308	306	304	302	300	298	296	294	292
0,4	290	288	286	284	282	280	278	276	274	272
0,5	270	268	266	264	262	260	159	257	255	253
0,6	251	249	247	245	243	241	240	238	236	234
0,7	232	230	228	226	224	222	221	219	217	215
0,8	213	211	209	208	206	204	202	200	199	197
0,9	195	193	191	190	188	186	184	182	180	179
1,0	177	175	173	172	170	168	166	164	163	161
1,1	159	157	155	154	152	150	148	146	145	143
1,2	141	139	138	130	136	134	132	129	127	125
1,3	124	122	120	119	117	115	113	111	110	108
1,4	106	104	102	101	099	097	095	093	092	090
1,5	088	086	084	083	081	079	077	075	074	072
1,6	070	068	066	065	063	061	059	057	056	054
1,7	052	050	048	047	045	043	041	039	038	036
1,8	034	032	031	029	027	025	024	022	020	012
1,9	017	015	014	012	010	008	007	005	003	000
249
веденном выше примере цифре 1,97 соответствует 5 мг%, а цифре 1,41 —
104 мг% глюкозы. Окончательное количество получают путем вычи-
тания результатов, полученных в контрольных пробах (так как реак-
тивы обладают способностью восстанавливать красную кровяную соль),
из результатов, полученных в опытных пробах: 104—5=99 мг%. Если
в опытных пробирках после 15-минутного кипячения происходит обес-
цвечивание раствора, то необходимо в пробирки добавить еще 2 мл
0,005 н. раствора красной кровяной соли и снова прокипятить пробы
в течение 15 мин. Пробирки охладить, прибавить все остальные реак-
тивы и произвести титрование. При расчете к найденному по таблице
количеству глюкозы (в мг%) прибавляют 385, например: после повтор-
ного прибавления 0,005 н. раствора красной кровяной соли на титрова-
ние контролей израсходовано соответственно 1,96 и 1,98 мл 0,005 п.
раствора тиосульфата натрия, а на титрование опытных пробирок —
1,5 и 1,52 мл 0,005 н. раствора тиосульфата натрия. Среднее ариф-
метическое для контрольных определений равно 1,97 мл, что соответст-
вует 5 мг% глюкозы; среднее арифметическое для опытных проб равно
1,51, что соответствует 86 мг% глюкозы. Количество глюкозы крови
равно 385+86—5=466 мг%. Для выражения результатов в милли-
молях на 1 л содержание глюкозы в миллиграмм-процентах умножают
на 0,0555 (коэффициент пересчета содержания глюкозы в литры —
10, молекулярная масса глюкозы— 180,16).
Результаты определений оформляют в бланке анали-
за. В крови здоровых людей содержится от 4,4 до
6,6 ммоль/л глюкозы.
6.1.2. Определение глюкозы в крови и моче
по цветной реакции с ортотолуидином
Принцип. В кислой среде при нагревании глюкоза
с ортотолуидином образует комплексное соединение, ок-
рашенное в зеленый цвет; интенсивность окраски, опре-
деляемая с помощью ФЭК, прямо пропорциональна
концентрации глюкозы.
Реактивы1: 1) ортотолуидиновый реактив1 2: в ци-
линдр наливают 94 мл уксусной кислоты и добавляют
0,15 г тиомочевины; после растворения тиомочевины к
раствору приливают 6 мл ортотолуидина (ортотолуидин
должен быть чистым, бесцветным или слабо-желтого
цвета); если он загрязнен (имеет желтый цвет), то его
непременно перегоняют в колбе-реторте на песочной бане
1 Готовый набор реактивов, поставляемый а. о. «Хемапол» (Прага,
ЧССР), содержит стабилизированный в уксусной кислоте раствор
ортотолуидина, 3 % раствор трихлоруксусной кислоты и стандартный
раствор глюкозы.
2 Стабилизированный раствор ортотолуидина поставляется лабора-
ториям некоторыми заводами химических реактивов СССР.
250
при 200 °C или под вакуумом при давлении 10,7 кПа
(температура кипения 121 °C). Приготовленный раствор
оставляют в посуде из темного стекла, закрытой притер-
той пробкой, при температуре 0—10 °C. Реактив можно
использовать через 2 сут после приготовления, он доста-
точно стоек при соблюдении указайных условий хране-
ния; 2) 3 % раствор трихлоруксусной кислоты: готовят
из концентрированного раствора с проверенной концент-
рацией; 3) стандартный раствор глюкозы: в мерную кол-
бу вместимостью 100 мл наливают 50—60 мл 0,2 % раст-
вора бензойной кислоты, прибавляют 500 мг перекристал-
лизованной и высушенной до постоянной массы глюкозы,
после растворения глюкозы приливают 0,2 % раствор
бензойной кислоты до метки; концентрация глюкозы
в приготовленном реактиве равна 5,0 г/л; сохраняют
реактив в холодильнике. Из стандартного раствора в
день исследования готовят рабочий стандартный раствор
в концентрации 1,0 г/л. Компоненты, входящие в состав
стандартного раствора глюкозы, готовят так: а) 0,2 %
раствор бензойной кислоты помещают в химический ста-
кан, заливают небольшим количеством дистиллированной
воды и растворяют при нагревании на водяной бане;
раствор охлаждают, переводят в колбу вместимостью
100 мл и доливают дистиллированной водой до метки;
б) перекристаллизованный и высушенный реактив глюко-
зы: к навеске глюкозы прибавляют */3 воды (по массе),
колбу устанавливают в водяную баню, глюкозу растворя-
ют при нагревании; затем добавляют к раствору инфу-
зорную землю и фильтруют. К фильтру прибавляют 96 %
этанола по каплям до выпадения белого порошка глюко-
зы. Производят отсасывание на воронке Бюхнера. Поро-
шок глюкозы высушивают в термостате до постоянной
массы при температуре 100 °C.
X од определения в крови. В вытяжном
шкафу устанавливают кипящую водяную баню. Подго-
тавливают 4 химически чистые центрифужные пробирки.
1-ю и 2-ю пробирки обозначают как «опытные», 3-ю —
как «стандартную», 4-ю — как «холостую» и устанав-
ливают их в штативе. Во все пробирки наливают по
0,9 мл 3 % раствора трихлоруксусной кислоты. Произ-
водят укол в палец, с помощью микропипетки набирают
кровь и помещают по 0,1 мл ее сначала в 1-ю, а затем
во 2-ю пробирки. Содержимое пробирок перемешивают
и центрифугируют 5 мин при 1500 об/мин. В 3-ю пробир-
ку доливают 0,1 мл рабочего стандартного раствора
251
глюкозы — концентрация 1,0 г/л (в случае высокого со-
держания глюкозы в крови берут рабочий стандартный
раствор глюкозы концентрации 3,0 и даже 5,0 г/л); в 4-ю
пробирку приливают 0,1 мл дистиллированной воды.
В две серологические пробирки помещают по 0,5 мл
прозрачного центрифугата, взятого из 1-й и 2-й «опыт-
ных» пробирок; в двух других пробирках оставляют по
0,5 мл раствора. К содержимому всех пробирок доливают
по 4,5 мл орототолуидинового реактива. Пробирки закры-
вают алюминиевой фольгой и устанавливают в кипящую
водяную баню точно на 8 мин. После 8-минутной экспо-
зиции пробирки вынимают из водяной бани и сразу же
охлаждают в ледяной бане (или в проточной воде при
температуре не выше 20 °C) до температуры 18—22 °C.
Содержимое 1-й и 2-й пробирок, а также «стандартной»
пробы колориметрируют на ФЭКе (не позже чем через
30 мин после обработки) с оранжевым или красным
светофильтром (длина волны 590—650 нм) против «хо-
лостой» пробы в кюветах с рабочей длиной 10 мм (1 см).
Отсчет экстинкций ведут по правому барабану. Расчет
производят по формуле:
£
Соп= Сет -p2L== МГ% ГЛЮКОЗЫ,
22 ст
где Соп—концентрация глюкозы в пробе, мг%; Сст —
концентрация глюкозы в стандарте, мг%; Еоп — оптиче-
ская плотность пробы; Ест — оптическая плотность стан-
дарта. Технику пересчета в единицы СИ см. 6.1.1. Содер-
жание глюкозы в крови здорового человека 3,3—
5,5 ммоль/л’, в плазме — 3,3—6,1 ммоль/л, спинномозго-
вой жидкости — 2,8—3,9 ммоль/л.
Ход определения в моче. Предварительно
проводят качественную реакцию на глюкозу в моче, взя-
той из суточного ее количества. В случае положительной
реакции ориентировочно (по интенсивности окраски по-
лоски глюкотеста, реакции Гайнеса) судят о количестве
глюкозы в моче. Исходя из этого, разводят исследуемую
мочу в 2—10 раз. К 4,5 мл ортотолуидинового реактива
прибавляют 0,1 мл разведенной мочи, перемешивают со-
держимое пробирки. Обработку опытной, стандартной
и холостой проб в дальнейшем проводят как для крови.
Расчет ведут по той же формуле, но результат умножают
на разведение и делят на 1000, чтобы выразить содержа-
ние глюкозы в моче в граммах на 100 мл. Чтобы выра-
зить результат в миллимолях на 1 л содержание глюкозы
252
в процентах умножают на коэффициент пересчета 5,5510.
Содержание глюкозы в моче здорового человека колеб-
лется от следов до 0,11 ммоль/л.
6.1.3. Определение глюкозы в крови
глюкозоксидазным методом
Принцип. Глюкоза окисляется кислородом воздуха в
присутствии фермента глюкозоксидазы с образованием
в ходе реакции перекиси водорода; последняя окисляет
ортотолидин, в результате чего образуется окрашенное
соединение, интенсивность окраски которого пропорцио-
нальна концентрации глюкозы.
Реактивы: 1) глюкозоксидаза — отечественный
реактив активностью 90 000 — 120 000 глюкозоксидазных
единиц на 1 г препарата; хранят в холодильнике в гер-
метической упаковке; 2) пероксидаза фирмы «Reanal»
(ВНР) — кристаллический препарат со степенью очистки
0,6; хранят в холодильнике в герметической упаковке;
3) изотонический раствор хлорида натрия; 4) 0,25 М
раствор ацетата натрия: в мерной колбе вместимостью
500 мл растворяют 17 г ацетата натрия в 60—70 мл воды,
затем доводят водой до метки; 5) 0,25 М раствор уксус-
ной кислоты: в мерную колбу вместимостью 500 мл нали-
вают 7,75 мл ледяной уксусной кислоты, растворяют 50—
60 мл воды и доводят водой до метки; 6) 0,25 М ацетат-
ный буфер: смешивают 0,25 М раствор ацетата натрия
с 0,25 М раствором уксусной кислоты в соотношении
6:4, pH раствора проверяют на pH-метре, он должен
быть равен 4,8. Реактив можно использовать в течение
месяца при условии хранения в холодильнике; 7) 5 %
раствор сульфата цинка: 50 г ZnSO4*7H2O растворяют
в 1 л дистиллированной воды; раствор стоек, хранят при
комнатной температуре; 8) 0,3 н. раствор гидроксида
натрия: особенности приготовления см. 5.1.1. Реактивы
7 и 8 для определения берут в эквивалентных количест-
вах, т. е. они должны нейтрализовать друг друга. Чтобы
проверить пригодность этих реактивов, раствор сульфата
цинка титруют раствором гидроксида натрия до ней-
тральной реакции по фенолфталеину (слабо-розовая
окраска). Реактивы считают пригодными, если на титро-
вание пошло равное количество растворов; 9) ортотоли-
дин: имеющийся в продаже ортотолидин перекристал-
лизовывают из горячего абсолютного этанола добавле-
253
нием дистиллированной воды с последующим быстрым
отсасыванием кристаллов, которые выпадают на воронке
Бюхнера, и дальнейшим высушиванием ортотолидина в
вакуум-эксикаторе над хлоридом кальция; 10) 1 % раст-
вор ортотолидина в абсолютном этаноле: в 10—15 мл
теплого этанола растворяют 1 г ортотолидина; смесь ох-
лаждают, затем доводят до объема 100 мл этанола;
раствор хранят в плотно закрытой посуде из темного
стекла в холодильнике; стоек в течение нескольких ме-
сяцев; И) ферментно-хромогенный реактив: в мерную
колбу вместимостью 500 мл помещают 300—400 мл
0,25 М ацетатного буфера (pH 4,8), добавляют 10 мг
глюкозоксидазы (при активности препарата 92 000 ед.
на 1 г; при другой активности фрмента соответственно
меняют величину навески), перемешивают до полного
растворения; добавляют 5 мл 1 % раствора ортотолидина
и доводят до метки ацетатным буфером, перемешивают,
фильтруют; хранят в холодильнике в плотно закрытой
посуде из темного стекла; свежеприготовленный реактив
бесцветен или окрашен в слабо-зеленый цвет; интенсив-
но зеленый цвет свидетельствует о загрязнении ортотоли-
дина, в этом случае ортотолидин перекристаллизовыва-
ют; раствор можно использовать через 2 ч после приго-
товления; 12) 0,2 % раствор бензойной кислоты: приго-
товление см. 5.1.2; 13) стандартный раствор: D-глюкозу
высушивают до постоянной массы при 37 °C, хранят в
холодильнике; в мерную колбу вместимостью 100 мл
помещают небольшое количество 0,2 % раствора бензой-
ной кислоты, растворяют в нем 500 мл глюкозы и доводят
раствором бензойной кислоты до метки; приготовленный
раствор оставляют йа свету в течение 12—16 ч; 1 мл
приготовленного стандартного раствора содержит 5 мг
глюкозы.
'При определении глюкозы выполняют следующие ме-
тодические указания: 1) исследуют кровь (плазму, сыво-
ротку, спинномозговую жидкость) немедленно после взя-
тия; 2) ферментно-хромогенный реактив в каждую
последующую пробу серии добавляют с интервалом
1 мин; 3) для получения более точных результатов вре-
мя максимального окрашивания (20—23 мин) устанав-
ливают в каждой серии определений по нарастанию экс-
тинкции первой опытной пробы; 4) берут в серию не бо-
лее 10—15 проб, при этом строго следят, чтобы время
с момента добавления ферментно-хромогенного реактива
до измерения было во всех пробах одинаковым; 5) за
254
3 дня до исследования исключают прием аскорбиновой
кислоты и антибиотиков тетрациклинового ряда.
Ход определения. Две центрифужные пробир-
ки обозначают как «опытные», третью — как «калибро-
вочную», четвертую — как «холостую» пробу. Все подго-
товленные пробирки устанавливают в штатив. В две пер-
вые пробирки помещают по 1,1 мл изотонического раст-
вора хлорида натрия и по 0,1 мл крови (сыворотки,
плазмы или спинномозговой жидкости). Микропипетку
несколько раз промывают и приливают по 0,4 мл 5 %
раствора сульфата цинка и по 0,4 мл 0,3 н. раствора
гидроксида натрия. Тщательно перемешивают и через
10 мин центрифугируют при 2500 об/мин 10 мин, после
чего сразу сливают надосадочную жидкость, к 1 мл кото-
рой добавляют по 3 мл ферментно-хромогенного реакти-
ва, доведенного предварительно до комнатной темпера-
туры. Осторожно перемешивают содержимое каждой
пробирки. Возникает синее окрашивание, интенсивность
которого постепенно нарастает. Параллельно подготав-
ливают калибровочную пробу для первой серии исследо-
ваний, для чего в 3-ю центрифужную пробирку помеща-
ют 1,1 мл изотонического раствора хлорида натрия,
добавляют 0,1 мл рабочего стандартного раствора глю-
козы (концентрация глюкозы в калибровочном раство-
ре— 1,0 г/л). Затем пробу обрабатывают так же, как
опытные. В 4-ю пробирку (холостая проба) помещают
1 мл дистиллированной воды и добавляют 3 мл фермент-
но-хромогенного реактива. Измерения проводят на ФЭКе
через 20—23 мин в кювете с толщиной слоя 10 мм (1 см)
при длине волны 625 нм (красный светофильтр) против
холостой пробы. Расчет производят по формуле:
___ ОП /-»
оп — —р * С«ст,
£ ст
где Соп—концентрация глюкозы, мг%; Сст—концент-
рация глюкозы в калибровочном растворе, мг%
(100 мг%); Еоп — экстинкция опытной пробы; Ест — экс-
тинкция калибровочной пробы. Перерасчет в единицы
СИ см. 6.1.1. Содержание глюкозы в плазме, сыворотке
здорового человека колеблется от 3,1 до 5,5 ммоль/л.
Увеличение концентрации глюкозы в крови (гипергли-
кемия) может иметь место при сахарном диабете, остром
панкреатите, травмах, опухолях мозга, инсульте, отрав-
лении оксидом углерода, гиперфункции щитовидной
железы, гипофиза, надпочечников, сильном эмоциональ-
255
ном напряжении. Уменьшение концентрации глюкозы
(гипогликемия) может отмечаться при лечении сахарного
диабета (инсулином), заболеваниях почек, кишечника,
гипофункции щитовидной железы, надпочечников, гипо-
физа, отравлениях фосфором, хлороформом, бензолом,
гиперфункции поджелудочной железы.
6.2.	Исследование липидного обмена
6.2.1.	Определение общего холестерина
в сыворотке крови прямым методом
по Ильку
Принцип. Холестерин в присутствии смеси уксусной
и серной кислот, а также уксусного ангидрида дает зеле-
ное окрашивание (модифицированная Ильком реакция
Либермана — Бурхардта).
Реактивы: 1) смесь ледяной уксусной кислоты,
уксусного ангидрида и концентрированной серной кисло-
ты: в толстостенную колбу наливают 1 часть ледяной
уксусной кислоты, отмеривают из бюретки 5 частей уксус-
ного ангидрида и при постоянном охлаждении содержи-
мого колбы очень медленно приливают 1 часть концент-
рированной серной кислоты (смешивать реактивы необ-
ходимо в указанной последовательности); реактив дол-
жен быть бесцветным или с едва заметным желтоватым
оттенком; готовый реактив переливают в посуду из тем-
ного стекла с притертой пробкой; хранят в холодильнике;
стоек в течение длительного времени; 2) абсолютный
этанол; 3) стандартный раствор холестерина: в химически
чистую колбу вместимостью 100 мл из бюретки наливают
2,5 мл хлороформа, добавляют 180 мг холестерина, взве-
шенные на аналитических весах, растворяют в хлорофор-
ме и доводят до метки абсолютным этанолом; стандарт-
ный раствор содержит в 1 мл 1,8 мг холестерина; после
приготовления его немедленно переливают в посуду из
темного стекла, пробку герметизируют парафином; раст-
вор нестойкий.
Ход определения1. В две химические пробирки
помещают по 2,1 мл реактива 1. Микропипеткой вносят
по 0,1 мл негемолизированной сыворотки так, чтобы она
1 Реакцию необходимо проводить в абсолютно чистых и сухих про-
бирках, пользоваться абсолютно чистыми и сухими пипетками.
256
медленно стекала по стенкам пробирки. Обе пробирки
энергично встряхивают 10—12 раз и помещают в термо-
стат (или водяную баню) в темноте при 37 °C на 20 мин.
Извлекают пробы из термостата и фотометрируют в кю-
ветах с толщиной слоя 5 мм (0,5 см) при длине волны
630—690 нм (красный светофильтр) против контроля на
реактив (2,1 мл реактива 1 и 0,1 мл дистиллированной
воды). Расчет ведут по предварительно построенному
калибровочному графику (табл. 6.2).
Таблица 6.2. Построение калибровочного графика
Про- бирки	Количество реактива 3, мл	Количество реактива 1, мл	Количество дистиллиро- ванной воды, мл	Количество холестерина, мг	Количество холестерина, мг%
1	0,05	2,05	0,1	0,09	90
2	0,10	2,00	0,1	0,18	180
3	0,15	1,95	0,1	0,27	270
4	0,20	1,90	0,1	0,36	360
5	0,25	1,85	0,1	0,45	450
Примечание. Для выражения результатов в миллимолях на 1 л со-
держание холестерина в миллиграмм-процентах умножают на 0,026 (коэффи-
циент пересчета содержания холестерина в 1 л — 10, молекулярная масса —
386,64).
Рабочие стандартные пробы холестерина обрабатыва-
ют как опытные, энергично встряхивают и помещают в
термостат (или водяную баню) при 37 °C на 20 мин, пос-
ле чего колориметрируют при тех же условиях, что и
опытные пробы. Цифры экстинкций используют для
построения калибровочного графика. В норме количество
общего холестерина в сыворотке крови колеблется от
3 до 6,2 ммоль/л.
6.2.2.	Определение общего холестерина
в сыворотке крови прямым методом по
реакции Златкис — Зака
Принцип. Под влиянием уксусной и серной кислот
холестерин в присутствии хлорида железа приобретает
красно-фиолетовый цвет, интенсивность которого пропор-
циональна содержанию холестерина.
Ю—1730	257
Реактивы: 1) ледяная уксусная кислота, пред^
варительно проверенная на чистоту: в пробирку налива-
ют 7—8 мл ледяной уксусной кислоты, добавляют не-
сколько кристаллов перманганата калия, содержимое
пробирки перемешивают и оставляют на 40 мин при
комнатной температуре; если цвет уксусной кислоты не
меняется, то ее считают годной к использованию; при
проведении такой же реакции в качестве контроля вода
окрашивается в розовый цвет; 2) основной раствор хлор-
ного железа: в колбу вместимостью 100 мл помещают
2,5 г хлорного железа и растворяют при нагревании в
80 мл ортофосфорной кислоты, охлаждают и затем до-
ливают до метки концентрированной ортофосфорной кис-
лотой; 3) рабочий раствор хлорного железа: 8 мл основ-
ного раствора хлорного железа наливают в колбу вмести-
мостью 100 мл и осторожно смешивают с 80 мл концент-
рированной серной кислоты, охлаждают и доливают до
метки серной кислотой; реактив стоек, хранят в посуде
из темного стекла; 4) основной стандартный раствор хо-
лестерина: в колбу вместимостью 100 мл наливают 80 мл
ледяной уксусной кислоты, добавляют 100 мг холестери-
на, взвешенные на аналитических весах, навеску холес-
терина растворяют при нагревании раствора на кипящей
водяной бане, затем раствор охлаждают и доводят до
метки ледяной уксусной кислотой; хранят при комнатной
температуре не более недели; 1 мл основного стандарт-
ного раствора содержит 1 мг холестерина.
Ход определения. В две химические (опыт-
ные) пробирки наливают по 0,1 мл сыворотки крови,
прибавляют по 3 мл ледяной уксусной кислоты и по 2 мл
рабочего раствора хлорного железа. В 3-ю химическую
(контрольную) пробирку наливают 0,1 мл дистиллиро-
ванной воды, прибавляют 3 мл ледяной уксусной кисло-
Таблица 6.3. Приготовление рабочего раствора
Про- бирки	Основной стан- дартный раствор холестерина, мл	Ледяная уксус- ная кислота, мл	Рабочий раст- вор хлорного железа, мл	Содержание хо- лестерина в пробе, мг%
1	0,1	3,0	2,0	100
2	0,2	3,0	2,0	200
3	0,3	3,0	2,0	300
4	0,4	3,0	2,0	400
5	0,5	3,0	2,0	500
258
ты и 2 мл рабочего раствора хлорного железа. Содер-
жимое всех пробирок тщательно перемешивают и остав-
ляют при комнатной температуре на 15 мин. Фотометри-
руют пробы против контроля в кюветах с толщиной слоя
10 мм (1 см) при длине волны 510—560 нм (зеленый
светофильтр). Расчет ведут по предварительно построен-
ному калибровочному графику. Из основного стандарт-
ного раствора холестерина готовят несколько разведений
в соответствии с табл. 6.3. Через 20 мин фотометрируют
приготовленные пробы против контроля. При содержании
холестерина более 350 мг% сыворотку необходимо раз-
вести изотоническим раствором хлорида натрия, а полу-
ченные результаты умножить на разведение. Технику
пересчета в единицы СИ см. 6.2.1.
Из двух приведенных методов более точным является
первый (6.2.1).
Увеличение концентрации холестерина в крови (ги-
перхолестеринемия) может отмечаться при нарушениях
липидного обмена, а также при заболеваниях почек, об-
турационной желтухе, сахарном диабете. Уменьшение —
при лихорадочных состояниях, анемиях, голодании, пече-
ночной желтухе.
6.2.3.	Определение общих фосфолипидов
в сыворотке крови по содержанию
общего фосфора
Принцип. Осаждение фосфолипидов трихлоруксусной
кислотой вместе с белками и фотометрическое определе-
ние в образовавшемся осадке содержания фосфолипидов
по количеству липоидного фосфора.
Реактивы: 1) 10 % раствор трихлоруксусной* кис-
лоты; 2) 57 % раствор хлорной кислоты; 3) 4 % раствор
молибдата аммония: 4 г х. ч. молибдата аммония, измель-
ченного в фарфоровой ступке, помещают в цилиндр
вместимостью 100 мл и растворяют в 70—80 мл дистил-
лированной воды; после растворения доливают водой до
метки; раствор хранят в холодильнике; стоек в течение
нескольких недель; 4) основной раствор эйконогена: в
отдельной колбе вместимостью 250 мл растворяют 30 г
бисульфита натрия или метабисульфита натрия в 100—
150 мл дистиллированной воды; в раствор добавляют
0,5 г очищенного эйконогена и медленно растворяют при
Ю*’	259
помешивании стеклянной палочкой. В другой колбе вмес-
тимостью 50 мл в 20—30 мл воды растворяют 6 г безвод-
ного сульфита натрия. Приготовленный раствор смеши-
вают с раствором эйконогена и доводят дистиллирован-
ной водой до метки, раствор оставляют на 2—3 ч, после
чего фильтруют в посуду из темного стекла, в которой
его хранят при температуре 4—10 °C (в холодильнике)
в течение месяца; 5) рабочий раствор эйконогена готовят
из основного перед использованием: на каждый милли-
литр основного раствора берут 2,4 мл дистиллированной
воды; 6) основной стандартный раствор однозамещенно-
го фосфата калия: используют высушенный до постоян-
ной массы при температуре 120 °C однозамещенный фос-
фат калия. В колбу вместимостью 1 л наливают 500—
600 мл дистиллированной воды и растворяют в ней 4,39 г
однозамещенного фосфата калия, доводят до объема 1 л
дистиллированной водой, добавляют 1 каплю хлорофор-
ма (для консервации); приготовленный раствор содер-
жит в 1 мл 1 мг фосфора: хранят в холодильнике; 7) ра-
бочий стандартный раствор готовят путем разведения ос-
новного стандартного раствора дистиллированной водой
в 100 раз; приготовленный рабочий раствор содер-
жит в 1 мл 0,01 мг фосфора; хранят раствор в холо-
дильнике.
Ход определения. В две центрифужные про-
бирки (опытные) помещают по 3 мл дистиллированной
воды и по 0,2 мл сыворотки крови. В каждую пробирку
наливают по 3 мл 10 % раствора трихлоруксусной кисло-
ты, причем первые 1,5 мл реактива добавляют по каплям,
каждый раз встряхивая пробирки; оставшуюся часть
реактива приливают быстро. Обе пробирки оставляют
при комнатной температуре на 1—2 мин, затем центри-
фугируют 3—5 мин при 2000 об/мин. Жидкость над осад-
ком сливают, пробирки переворачивают, чтобы вся ос-
тальная жидкость полностью стекла. К осадку (в каждой
пробирке) приливают по 1 мл 57 % раствора хлорной
кислоты, добавляют по две бусинки (это способствует
равномерному кипению). Обе пробирки устанавливают
на песочную баню при температуре 180 °C на 20—30 мин
(пока смесь из осадка и хлорной кислоты не обесцветит-
ся; при этом нужно зарегистрировать момент исчезнове-
ния образовавшейся пены, для чего наблюдают за
процессом в течение 4—6 мин). Обе пробирки постепенно
охлаждают, приливают дистиллированную воду до объе-
ма 7 мл.
260
Во время процесса выжигания подготавливают конт-
рольные и стандартные пробы. Для приготовления конт-
рольной пробы в пробирку наливают 0,8 мл 57 % раст-
вора хлорной кислоты, доводят до объема 7 мл дис-
тиллированной водой. Для приготовления стандартных
проб подготавливают три пробирки. В каждую из них
наливают по 0,8 мл 57 % раствора хлорной кислоты, по
2 мл рабочего стандартного раствора; объем каждой
стандартной пробы доводят до объема 7 мл дистиллиро-
ванной водой. В каждую пробирку прибавляют по 1 мл
4 % раствора молибдата аммония, содержимое пробирок
перемешивают, прибавляют по 1 мл разведенного раст-
вора эйконогена и доводят до объема 10 мл дистилли-
рованной водой. Содержимое пробирок вновь переме-
шивают.
Фотометрируют против контроля через 20 мин после
добавления эйконогена при длине волны 630—690 нм
(красный светофильтр) в кювете с толщиной слоя 10 мм
(1 см).
Количество липоидного фосфора в 100 мл сыворотки
рассчитывают по формуле:
£оп 0,02- 100 = £оп
£ст ’	0,2 £ст ’ U’
где 0,02 — содержание фосфора в 2 мл стандарта, мг;
0,2 количество сыворотки, взятой в опыт, мл.
Концентрацию общих фосфолипидов рассчитывают
путем умножения концентрации липоидного фосфора
в 100 мл сыворотки на 25, поскольку липоидный фосфор
составляет V25 молекулы фосфолипидов. Окончательная
формула для расчета выглядит так:
£оп
Сх =	250 общих фосфолипидов.
£ст
Содержание фосфолипидов в сыворотке крови здорового
человека варьирует от 2 до 64,6 ммоль/л. Коэффициент
для пересчета в единицы СИ равен 1,2920 (молекулярная
масса фосфолипидов — 774).
Увеличение концентрации фосфолипидов в сыворотке
крови отмечается при постгеморрагических анемиях,
заболеваниях почек, сахарном диабете. Уменьшение —
при острых лихорадочных состояниях, истощении, атеро-
склерозе.
261
6.3.	Определение белка в биологических
жидкостях
6.3.1.	Определение общего белка
сыворотки крови
по биуретовой реакции
Принцип. В щелочной среде белки реагируют с суль-
фатом меди с образованием соединений, окрашенных
в фиолетовый цвет (биуретовая реакция); по интенсив-
ности окраски определяют содержание белка при помощи
ФЭКа; реакция является специфичной, с ее помощью
выявляются пептидные связи.
Реактивы: 1) 0,2 н. раствор гидроксида натрия,
свободный от оксида углерода (IV) (особенности приго-
товления см. 5.1.1); 2) изотонический раствор хлорида
натрия; 3) биуретовый реактив: в колбу вместимостью
100 мл наливают 40 мл 0,2 н. раствора гидроксида
натрия и растворяют в нем 4,5 г сегнетовой соли; в этом
же растворе последовательно растворяют 1,5 г сульфата
меди и 0,5 г иодида калия; объем раствора доводят до
метки 0,2 н. раствором гидроксида натрия; реактив
стоек; хранят в посуде из темного стекла; 4) 0,5 % раст-
вор иодида калия в 0,2 н. растворе гидроксида натрия;
в колбу вместимостью 100 мл наливают 60—70 мл 0,2 н.
раствора гидроксида натрия, растворяют в нем 0,5 г
иодида калия и доводят до метки 0,2 н. раствором гидро-
ксида натрия; реактив сохраняют в посуде из темного
стекла; годен в течение 2 нед; 5) рабочий раствор биуре-
тового реактива: в колбе вместимостью 100 мл смеши-
вают 20 мл биуретового реактива с 80 мл 0,5 % раствора
иодида калия, реактив стоек, хранят в посуде из темного
стекла; 6) стандартный раствор белка: 10 г % раствор
кристаллического альбумина (из человеческой или бычь-
ей сыворотки) в изотоническом растворе хлорида натрия;
1 мл приготовленного стандартного раствора содержит
0,1 г белка.
Рекомендуют соблюдать следующие методические
указания: 1) готовить реактивы на прокипяченной дис-
тиллированной воде; 2) в приготовленном стандартном
растворе содержание белка должно быть не менее 7 г %;
3) разводить испытуемую сыворотку изотоническим раст-
вором хлорида натрия, если в ней содержание белка пре-
вышает 10 г %; полученные результаты умножают на
разведение.
262
Ход определения. В две химические (опыт-
ные) пробирки наливают по 0,1 мл сыворотки крови;
в третью пробирку (контрольная) наливают 0,1 мл изото-
нического раствора хлорида натрия. В каждую пробирку
добавляют по 5 мл рабочего раствора биуретового реак-
тива.
Содержимое пробирок перемешивают так, чтобы не
образовалась пена. Через 30 мин после приготовления
опытных и контрольной проб, но не позднее 1 ч проводят
измерения на ФЭКе при длине волны 540—560 нм (зеле-
ный светофильтр) в кювете с толщиной слоя 10 мм (1 см)
против контрольной пробы. Расчет производят по калиб-
ровочному графику. Для его построения из стандартного
раствора готовят рабочие стандартные растворы в соот-
ветствии с табл. 6.4.
Таблица 6.4. Приготовление рабочих растворов
Пробирки	Стандартный раст- вор белка, мл	Изотонический раствор хлорида натрия, мл	Концентрация бел- ка, г%
1	0,4	0,6	4
2	0,6	0,4	6
3	0,8	0,2	8
4	1,0	—	10
Для пересчета в единицы СИ полученные данные сле-
дует умножить на 10.
Из каждого рабочего стандартного раствора берут
по 0,1 мл и помещают в четыре пробирки; в каждую про-
бирку прибавляют по 5 мл рабочего биуретового реакти-
ва. Через 30—60 мин производят измерения на ФЭКе
при тех же условиях, что и для опытных проб. В соот-
ветствии с полученными результатами измерений строят
калибровочный график.
Увеличение концентрации общего белка (гиперпро-
теинемия) наблюдается при сгущении крови, хронических
воспалительных процессах, миеломной болезни. Уменьше-
ние общего белка (гипопротеинемия) выявляется при
нефротическом синдроме, раке желудка, пищевода, хро-
ническом гепатите, а также некоторых других забо-
леваниях.
263
6.3.2.	Определение фракций сывороточного
белка с помощью электрофореза на
бумаге*
Принцип. Молекулы белков, обладающие электри-
ческим зарядом, в результате воздействия постоянного
элетрического поля при определенном градиенте напря-
жения и pH 8,6 среды перемещаются от катода к аноду;
поскольку белковые молекулы имеют различную химиче-
скую природу и свойства, то в электрическом поле они
движутся с неодинаковой скоростью, что позволяет раз-
делить белки сыворотки на пять основных фракций:
альбумины, ар, а2-, 0- и у-глобулины; число и величина
фракций выявляются с помощью обработки полосок бу-
маги специальными красителями, после чего определяет-
ся количество каждой из полученных фракций белка
путем элюирования краски с последующей фотометрией
элюата.
Реактивы: 1) барбитал-натриевый буфер (pH 8,6):
10,32 г барбитала растворяют в мерной колбе вмести-
мостью 1 л в 800 мл дистиллированной воды с добавле-
нием 1,84 г барбитала-натрия, смесь нагревают на водя-
ной бане до растворения барбитал-натрия, а затем ох-
лаждают; объем раствора доводят до метки дистиллиро-
ванной водой; 2) краситель для окраски электрофоре-
грамм: 0,05 г бромфенолового синепг, 1 г сулемы, 2 мл
ледяной уксусной кислоты, 98 мл дистиллированной во-
ды; 3) 2 % раствор уксусной кислоты на 100 мл раство-
ра; 4) 0,1 н. раствор гидроксида натрия: 2 г гидроксида
натрия помещают в мерную колбу вместимостью 500 мл
и доливают водой до метки; 5) 0,01 н. раствор гидрокси-
да натрия: 10 мл 0,1 н. раствора гидроксида натрия по-
мещают в колбу вместимостью 100 мл и доводят до метки
дистиллированной водой; реактив готовят перед началом
исследования; 6) хроматографическая бумага № 1.
Подготовка аппарата к работе. Аппа-
рат для электрофореза на бумаге представляет собой
камеру из толстого стекла, закрывающуюся крышкой.
На дне камеры устанавливаются свободно вынимающие-
ся кюветы, в которые опущены концы электродов. Посе-
* По методу А. Е. Гурвича.
2 Кроме раствора бромфенолового синего, в настоящее время ши-
роко используют 1 % раствор амидо-шварца.
264
редине камеры установлена свободно вынимающаяся
рамка, на которой укрепляют бумажные ленты. Аппарат
для электрофореза устанавливают в строго горизонталь-
ном положении. Кюветы заполняют буферным раствором.
Хроматографическую бумагу № 1 нарезают на полоски
шириной от 2 до 4 см, длина зависит от конструкции
прибора. В центре бумажных полосок простым каранда-
шом наносят поперечную черту, а на расстоянии 4 см
от нее — другую. С той же стороны у конца бумажной
полоски карандашом надписывают дату исследования и
фамилию обследуемого. Подготовленную таким образом
полоску бумаги равномерно натягивают на рамку прибо-
ра, которую помещают в камеру, предварительно запол-
ненную буферным раствором. Концы бумажных полосок
должны быть погружены в буферный раствор. При этом
часть бумажной полоски, на которой помечены фамилия
обследуемого и дата исследования, должна быть обра-
щена к катоду.
Ход определения. Прибор закрывают крыш-
кой и ждут, пока бумажные полоски пропитываются
буферным раствором. После этого крышку снимают и на
черту, находящуюся на расстоянии 4 см от черты, прове-
денной карандашом в центре полоски, микропипеткой
наносят 0,01—0,05 мл исследуемой сыворотки. Если, на-
пример, необходимо нанести 0,01 мл сыворотки, то в мик-
ропипетку вместимостью 0,1 мл набирают 0,085 мл сыво-
ротки и, едва касаясь полоски бумаги, осторожно спус-
кают взятую сыворотку до метки 0,095 мл, распределяя
ее по всей длине черты. Наносить сыворотку у самых
краев бумаги не следует. После нанесения сыворотки
прибор закрывают крышкой и подключают к сети через
ламповый выпрямитель, который дает возможность пода-
вать на клеммы камеры для электрофореза постоянный
ток напряжением 50—1000 В и силой до 50 мА. Напря-
жение регулируют при помощи трехступенчатого регуля-
тора и регулятора плавной настройки. Контроль за ве-
личиной напряжения и силой тока ведут по вольтметру
и миллиамперметру, вмонтированным в прибор. Электро-
форез проводят при комнатной температуре. Хорошее
разведение сыворотки происходит при 127—210 В в тече-
ние 18 ч при условии, что сила тока прямо пропорцио-
нальна ширине бумажных полосок и их числу.
Обработка электрофореграмм. По окон-
чании электрофореза ток выключают, крышку снимают,
бумажные полоски извлекают, подвешивают горизонталь-
265
но на специальной рамке и помещают на 20 мин в су-
шильный шкаф при температуре 105 °C. Затем их погру-
жают в кювету с красителем и окрашивают в течение
20 мин бромфеноловым синим. Краситель сливают,
а электрофореграммы последовательно в нескольких пор-
циях 2 % раствора уксусной кислоты промывают, пока
фон фореграммы полностью не отмоется от красителя.
Во время окраски и отмывания полоски хроматографиче-
ской бумаги не должны сворачиваться и накладываться
друг на друга. В результате окраски на ленте выявляют-
ся окрашенные участки, соответствующие альбуминам,
«1-л <*2-, ₽- и у-глобулинам. После отмывания полоски
бумаги высушивают при комнатной температуре и разре-
зают на отдельные участки, соответствующие отдельным
белковым фракциям. При этом участки, относящиеся к
альбуминовой фракции, помещают в отдельную колбу
вместимостью 50 мл, а участки, относящиеся к «г, «2-,
Р- и у-глобулинам, — в отдельные химические пробирки.
К альбуминовому участку добавляют 30 мл, а к глобу-
линовым — по 10 мл 0,01 н. раствора гидроксида натрия
для извлечения (элюции) белка, окрашенного бромфено-
ловым синим. Участок электрофореграммы, не содержа-
щий белка, разрезают на кусочки шириной 1 —1,5 см,
помещают в отдельную химическую пробирку, предназ-
наченную для контрольной пробы, и добавляют 10 мл
0,01 н. раствор гидроксида натрия. Колбу и пробирки
оставляют на 1 ч при комнатной температуре для пол-
ноты извлечения. Сразу после окончания элюции опреде-
ляют интенсивность окраски элюатов с помощью ФЭКа,
пользуясь правым барабаном при длине волны 640 нм
(красный светофильтр) в кювете с расстоянием рабочих
граней 20 мм (2 см) против контрольной пробы (элюат
фонофореграммы). Экстинкцию, полученную при фото-
метрии фракции альбуминов, умножают на 3 в связи с
тем, что для элюирования этой фракции было исполь-
зовано 30 мл 0,01 н. раствора щелочи. Найденные для
каждой фракции величины экстинций складывают. Полу-
ченную сумму принимают за 100 %. Например, экстинк-
ция альбуминов — 0,135- 3 = 0,405, щ-глобулинов —
0,048, аг-глобулинов — 0,065, 0-глобулинов — 0,075, у-
глобулинов 0,080. Сумма экстинкций: 0,405 + 0,048 +
+ 0,065 + 0,075 + 0,080 = 0,673. Принимая сумму за
100 %, рассчитывают содержание каждой фракции в про-
центах. Исходя из этого, процент содержания альбу-
минов, например, будет рассчитан следующим образом:
266
0,673—100
0,45 — х ’
отсюда х =
405- 100
673
= 60%.
Содержание остальных фракций белка рассчитывают
аналогичным образом. В норме содержание белковых
фракций в сыворотке крови в процентах составляет:
альбумины — 53—63; щ-глобулины— 3,8—6,2; а2-глобу-
лины — 6,5—10,5; р-глобулины — 10,0—15,0; у-глобули-
ны— 14,5—19,5. Зная общее количество белка в грам-
мах на 1 л, можно рассчитать абсолютное содержание
каждой фракции сывороточного белка. Для этого содер-
жание белка в граммах на 1 л принимают за 100, а про-
центное содержание каждой их фракций — за х. В нор-
ме содержание белковых фракций в сыворотке крови
составляет: альбумины — 35—45 г/л (3,5—4,5 г%),
щ-глобулины 3—5 г/л (0,3—0,5 г%), а2-глобулины 5—
7 г/л (0,5—0,7 г%), р-глобулины 3—11 г/л (0,3—
1,1 г%), у-глобулины 11 — 13 г/л (1,1 —1,3 г%).
6.3.3.	Определение белковых фракций
сыворотки крови экспресс-методом
Принцип. Растворы фосфатного буфера определен-
ной концентрации осаждают с образованием очень мел-
ких хлопьев различные фракции белков. По степени мут-
ности, определяемой фотометрически, рассчитывают про-
центное содержание отдельных фракций белка.
Реактивы: 1) основной фосфатный буфер: в мер-
ную колбу вместимостью 500 мл помещают 33,5 г гидро-
ксида натрия, эту навеску растворяют в 400 мл дистил-
лированной воды, прибавляют 226,8 г однозамещенного
фосфата калия и встряхивают до полного растворения,
затем раствор охлаждают до комантной температуры и
доливают водой до метки или до массы 667,5 г; 2) рабо-
чие растворы основного фосфатного буфера: а) 92,51 мл
(123,5 г) основного раствора помещают в колбу вмести-
мостью 100 мл и доливают водой до метки; б) 74,91 мл
(100 г) основного раствора помещают в колбу вместимос-
тью 100 мл и доливают водой до метки; в) 59,18 мл (78,5 г)
основного раствора помещают в колбу вместимостью
100 мл и доливают водой до метки; г) 48,68 мл (65 г) основ-
ного раствора помещают в колбу вместимостью 100 мл
и доливают водой до метки. При добавлении воды во вре-
мя приготовления рабочих растворов их необходимо все
время встряхивать, при длительном хранении рабочих
267
растворов на каждые 100 мл добавляют по 1 капле хлоро-
форма для предупреждения бактериального загрязнения.
Ход определения. Нумеруют 6 химических про-
бирок: 0, 1, 2, 3, 4, 5 и устанавливают их в штатив. В про-
бирку, обозначенную цифрой 0 (контрольная), наливают
10 мл дистиллированной воды, в 1—4-ю пробирки — по
5 мл рабочих растворов а, б, в, г. В 5-ю пробирку помещают
0,5 мл сыворотки крови, 0,75 мл дистиллированной воды
и 3,75 мл основного раствора фосфатного буфера; содер-
жимое пробирки перемешивают путем переворачивания ее
5—6 раз. Из 5-й пробирки по 0,5 мл смеси переносят в 1 —
4-ю пробирки, тщательно перемешивают, чтобы не было
пузырьков воздуха; 1 мл смеси помещают в «нулевую»
пробирку и также перемешивают. Через 15 мин устанав-
ливают оптическую плотность (ОП) растворов, находя-
щихся в 1—4-й пробирках, против контроля («нулевая»
пробирка) в кюветах с расстоянием между рабочими гра-
нями 10 мм (1 см) при длине волны 610—640 нм (красный
светофильтр). Установленные оптические плотности (экс-
тинкции) растворов записывают и производят расчет.
При расчете учитывают, что ОП 1-й пробирки указывает
на содержание всех фракций белка; ОП альбуминов равна:
ОП 1-й пробирки минус ОП 2-й пробирки; ОП а-глобули-
нов равна ОП 2-й пробирки минус ОП 3-й пробирки; ОП
Р-глобулинов равна ОП 3-й пробирки минус ОП 4-й про-
бирки; ОП 4-й пробирки равна ОП у-глобулинов. Содер-
жание каждой фракции в относительных процентах вычис-
ляют, принимая сумму ОП альбуминов и всех глобули-
новых фракций за 100%.
Пример расчета. ОП 1-й пробирки — 60, ОП 2-й пробирки —
43, ОП 3-й пробирки — 20, ОП 4-й пробирки — 14. Отсюда ОП альбуми-
нов: 60—43 = 17; ОП а-глобулинов: 43—20 = 23; ОП р-глобулинов:
20—12 = 8; ОП у-глобулинов: 12. С целью расчета альбуминов ОП,
равную 60, принимают за 100 %, а ОП, равную 17, — за х.
х_ too- 17 _ 28 3 о/
Х~60	/О'
Содержание остальных фракций рассчитывают анало-
гичным образом. Чтобы рассчитать содержание фракций
в абсолютных процентах, общий белок (установленный
в рефрактометре) принимают за 100%, а каждую фрак-
цию — за х. Ответ выражают в граммах на 1 л (г%).
Существенное уменьшение содержания альбуминов и
увеличение фракции си- и аг-глобулинов, а также у-гло-
булинов наблюдается при ишемической болезни сердца,
острых инфекционных заболеваниях, сепсисе. Значитель-
268
ное уменьшение содержания альбуминов, увеличение аг-
и 0-глобулинов при небольшом снижении у-глобулинов
отмечается при липоидном нефрозе, токсикозе беремен-
ности, кахексии. Значительное снижение содержания аль-
буминов при значительном увеличении всех, особенно
р-глобулиновой, фракций характерно для метастатических
новообразований. Существенное уменьшение содержания
альбуминов, аг-, р-глобулинов при увеличении у-глобули-
нов наблюдается при у-плазмоцитоме, болезни Вальден-
стрема. Уменьшение альбуминов, аг, а2-, у-глобулинов
при существенном увеличении р-глобулинов выявляется
при Bi-плазмоцитоме, болезни Вальденстрема. Умеренное
уменьшение содержания альбуминов, увеличение р- и у-
глобулинов наблюдается при гепатитах, некоторых лейко-
зах, злокачественных новообразованиях.
6.3.4.	Количественное определение белка
в моче
Принцип. При добавлении сульфосалициловой кисло-
ты к раствору, содержащему белок, образуется помутне-
ние, интенсивность которого пропорциональна количеству
белка.
Реактивы: 1) 3% раствор сульфосалициловой
кислоты; 2) изотонический раствор хлорида натрия; 3) 5 %
раствор азида натрия; 4) 1 % стандартный раствор альбу-
мина: в мерную колбу вместимостью 100 мл помещают
1 г лиофилизированного альбумина, растворяют в неболь-
шом количестве изотонического раствора хлорида натрия
и доводят до метки этим же раствором; для стабилизации1
к приготовленному раствору прибавляют 1 мл 5 % раство-
ра азида натрия; такой раствор может быть использован в
течение 2 мес при условии хранения в холодильнике;
1 мл раствора содержит 10 мг альбумина.
Ход определения. Исследуемую мочу фильтру-
ют. В две центрифужные пробирки наливают по 1,25 мл
мочи. В 1-ю пробирку (опытная) доливают 3,75 мл 3 %
сульфосалициловой кислоты, во 2-ю (контрольную) —
3,75 мл изотонического раствора хлорида натрия. Содер-
жимое пробирок смешивают. Спустя 5 мин проводят изме-
рения на ФЭКе при длине волны 650—690 нм (оранжевый
1 В случае отсутствия азида натрия можно использовать нестаби-
лизированный раствор, но в ближайшие дни после его приготовления.
269
или красный светофильтр) в кювете с расстояниями между
рабочими гранями 5 мм (0,5 см) против контроля. Кон-
центрацию белка в моче определяют по предварительно
построенному калибровочному графику. Для построения
калибровочного графика из стандартного раствора гото-
вят разведения в соответствии с табл. 6.5.
Таблица 6.5. Приготовление рабочих растворов
Пробирки	Стандартный раст- вор, мл	Изотонический раствор хлорида натрия, мл	Концентрация бел- ка, г/л (%)
1	0,05	9,95	0,05
2	0,1	9,9	0,1
3	0,2	9,8	0,2
4	0,5	9,5	0,5
5	1,0	9,0	1,0
Из каждого полученного раствора берут по 1,25 мл
и обрабатывают как опытные пробы. В нормальной моче
содержится небольшое количество белка, которое не обна-
руживается обычными лабораторными методами. Прямо-
линейная зависимость при построении калибровочного
графика сохраняется до концентрации 1 г/л. При более
высоких концентрациях пробу рекомендуют разводить и
разведение учитывать при расчете.
6.3.5.	Количественное определение белка
в спинномозговой жидкости
Принцип. Тот же, что и для определения белка в моче.
Реактивы: 1) 1,6% раствор сульфосалициловой
кислоты; 2) 14 % раствор безводного сульфата натрия;
3) рабочий раствор: свежеприготовленная смесь равных
объемов реактивов 1 и 2; 4) 1 % стандартный раствор аль-
бумина; приготовление см. 6.3.5; 5) изотонический раствор
хлорида натрия.
Ход определения. В центрифужную пробирку
наливают 5 мл свежеприготовленного рабочего раствора
и 0,5 мл спинномозговой жидкости. Содержимое пробир-
ки тщательно перемешивают. Спустя 10 мин проводят из-
мерения на ФЭКе при длине волны 410—480 нм (сине-
фиолетовый светофильтр) в кювете с расстояниями между
270
Таблица 6.6. Приготовление рабочих растворов
Пробирки	Стандартный раствор, мл	Изотонический раствор хлорида натрия, мл	Концентрация белка, мг%
1	0,5	9,95	5
2	0,1	9,9	10
3	0,2	9,8	20
4	0,5	9,5	50
5	1,0	9,0	100
Примечание. 1. Если муть начинает оседать, то перед измерением
на ФЭКе необходимо тщательно встряхнуть пробирку. 2. Перед исследованием
целесообразно поставить реакцию Панди. Если реакция оценивается на 3 или
4, то спинномозговую жидкость разводят изотоническим раствором хлорида
натрия, а разведение учитывают при расчете. 3. Прямолинейная зависимость
при построении калибровочного графика сохраняется до концентрации 1,0 г/л
(100 мг%). При более высоких концентрациях белка пробу следует разводить
и разведение учитывать при расчете.
рабочими гранями 10 мм (1 см) против контроля (0,5 мл
спинномозговой жидкости и 5 мл изотонического раствора
хлорида натрия). Расчет ведут по калибровочному гра-
фику. Для построения калибровочного графика из стан-
дартного раствора готовят разведения, как указано в
табл. 6.6, и обрабатывают их как опыт.
Для пересчета в единицы СИ полученные данные сле-
дует умножить на 10.
В норме содержание белка в люмбальной спинномоз-
говой жидкости равно 220—230 мг/л (22—33 мг%),
в цистернальной — 100—200 мг/л (10—22 мг%), в вент-
рикулярной — 120—200 мг/л (12—20 мг%) белка. У ново-
рожденных содержание белка в спинномозговой жидкости
равно 600—900 мг/л (60—90 мг%).
6.3.6.	Количественное определение белка
в жидкостях серозных полостей
Принцип. См. 6.3.4.
Реактивы. См. 6.3.4.
Ход определения. Вначале проводят качествен-
ное определение белка с сульфосалициловой кислотой
(см. 2.1.2.). В зависимости от интенсивности помутнения
определяют степень разведения. Поскольку выпотные жид-
кости содержат большое количество белка, всегда приго-
товляют основное разведение (1 : 100). С этой целью в про-
271
бирку помещают 9,9 мл изотонического раствора хлорида
натрия и 0,1 мл жидкости. Далее выпотную жидкость
разводят, пользуясь основным разведением. При расчете
учитывают разведение. В пробирку помещают 1,25 мл раз-
веденной в 100 раз (или более) жидкости и 3,76 мл 3 %
раствора сульфосалициловой кислоты. Содержимое про-
бирки смешивают. В другую пробирку (контрольная) по-
мещают 1,25 мл разведенной жидкости и 3,75 мл изотони-
ческого раствора хлорида натрия. Через 5 мин измеряют
на ФЭКе при длине волны 590—650 нм (оранжевый или
красный светофильтр) в кювете с расстояниями между
рабочими гранями 5 мм (0,5 см) против контроля. Расчет
производят по калибровочному графику. Для построения
калибровочного графика из стандартного раствора гото-
вят рабочие разведения в соответствии с табл. 6.7 и обра-
батывают как опыт.
Таблица 6.7. Приготовление рабочих растворов
Пробирки	Стандартный раст- вор альбумина, мл	Изотонический раствор хлорида натрия, мл	Концентрация бел- ка, мг%
1	0,05	9,95	5
2	0,1	9,9	10
3	0,2	9,8	20
4	0,5	9,5	50
5	1,0	9,0	100
Примечание. Прямолинейная зависимость при построении калибро-
вочного графика сохраняется до концентрации 100 мг%.
Для пересчета в единицы СИ полученные данные сле-
дует умножить на 10. Содержание белка в транссудатах
колеблется от 5 до 25 г/л (0,5—2,5 г%), в экссудатах —
30—80 г/л (3—8 г%).
6.4.	Определение небелковых азотсодержащих
веществ в крови
6.4.1.	Определение мочевины в сыворотке
крови и моче
Принцип. В кислой среде в присутствии тиосемикар-
базида и солей железа мочевина образует с диацетилмо-
нооксимом окрашенное соединение; интенсивность окраски
272
обязующегося соединения пропорциональна содержанию
мочевины в крови и моче.
Реактивы: 1) 10% раствор трихлоруксусной кис-
лоты; 2) 0,25 % водный раствор тиосемикарбазида (либо
0,32 % водный раствор хлорида тиосемикарбазида): в ци-
линдр вместимостью 100 мл помещают 0,25 г тиосемикар-
базида (0,32 г хлорида тиосемикарбазида) и растворяют
сначала в небольшом количестве воды, а затем доливают
дистиллированной водой до метки; приготовленный реак-
тив переливают в посуду из темного стекла и сохраняют
при комнатной температуре; 3) 2,5 % водный раствор диа-
цетилмонооксима; в цилиндр вместимостью 100 мл поме-
щают 2,5 г диацетилмонооксима, растворяют в 20—30 мл
дистиллированной воды при комнатной температуре и до-
ливают водой до метки; реактив стоек; 4) основной раствор
хлорного железа: в колбу вместимостью 100 мл помещают
5 г хлорного железа, растворяют в 50—60 мл воды, доли-
вают дистиллированной водой до метки и подкисляют до-
бавлением к нему концентрированной серной кислоты;
5) рабочий раствор хлорида железа готовят из основного:
1 мл основного раствора хлорида железа помещают в кол-
бу вместимостью 100 мл и доводят до метки дистиллиро-
ванной водой; приготовленный раствор переливают в хи-
мический стакан и приливают к нему 8 мл концентрирован-
ной серной кислоты и 1 мл 85 % раствор ортофосфорной
кислоты; реактив годен в течение 14 дней при условии хра-
нения в посуде из темного стекла; 6) цветной реактив
(готовят перед употреблением): в химический стакан по-
мещают 30 мл рабочего раствора хлорида железа, 20 мл
дистиллированной воды, 1 мл 2,5 % раствора диацетил-
монооксима и 0,25 мл 0,25 % раствора тиосемикарбазида
(либо 0,25 мл 0,32 % раствора хлорида тиосемикарбази-
да); смешивают указанные ингредиенты; 7) стандартный
раствор мочевины: в колбу вместимостью 100 мл помеща-
ют 100 мг мочевины и растворяют в 100 мл 0,2 % раствора
бензойной кислоты (приготовление см. 5.1.2); в 1 мл стан-
дартного раствора содержится 1 мг мочевины. Качество
его проверяют при работе на ФЭК: приготовленный стан-
дартный раствор должен давать лишь небольшие коле-
бания экстинкций; при значительных колебаниях показа-
телей готовят новый стандартный раствор.
Ход определения в сыворотке крови.
В две центрифужные пробирки (опытные) наливают по
0,8 мл дистиллированной воды, по 0,2 мл сыворотки крови
и по 1 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты. В 3-ю
273
пробирку (стандартная проба) наливают 0,8 и 1 мл 10%
раствора трихлоруксусной кислоты. Содержимое пробирок
смешивают и через 15—20 мин центрифугируют. Подготав-
ливают 4 химически чистые пробирки. В 2 из них (опыт-
ные) наливают по 0,5 мл надосадочной жидкости из соот-
ветствующей опытной пробы, в 3-ю — 0,5 мл дистиллиро-
ванной воды. В каждую пробирку добавляют по 5 мл цвет-
ного реактива. Все пробирки (кроме контрольной) уста-
навливают в кипящую водяную баню на 20 мин, затем
охлаждают в течение 2—3 мин под водопроводной водой.
После охлаждения проб (не позже чем через 15 мин) про-
водят измерения на ФЭКе при длине волны 500—560 нм
(зеленый светофильтр) в кювете с толщиной слоя 10 мм
(1 см) против контроля. При содержании мочевины в сы-
воротке крови выше 100 мг% ее разводят изотоническим
раствором хлорида натрия, а результаты умножают на
разведение. Расчет производят по формуле:
F
х = -7^- 100,
£2СТ
где х — концентрация мочевины в сыворотке крови, мг%;
Еоп — экстинкция опытной пробы; Ест — экстинкция стан-
дартной пробы; 100 — концентрация мочевины в стандарт-
ном растворе, мг%. Сыворотка крови в норме содержит
2,5—8,3 ммоль/л (15—50 мг%) мочевины.
Для пересчета в единицы СИ полученные результаты
следует умножить на коэффициент пересчета 0,1665 (мо-
лекулярная масса мочевины — 60,06).
Увеличение содержания мочевины наблюдается при
хронических заболеваниях почек (в стадии почечной не-
достаточности), отравлении сулемой, некоторых инфек-
ционных заболеваниях, злокачественных новообразова-
ниях мочевыводящих путей.
Ход определения в моче. Записывают коли-
чество доставленной мочи, затем ее фильтруют. Мочу,
взятую из фильтрата, разводят изотоническим раствором
хлорида натрия в соотношении 1 : 25 или 1 : 50. В две цент-
рифужные пробирки (опытные) наливают по 0,8 мл дис-
тиллированной воды, по 0,2 мл разведенного фильтрата
мочи и по 1 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты.
В 3-ю пробирку (стандартная проба) наливают 0,8 мл
дистиллированной воды, 0,2 мл стандартного раствора и
1 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты. Дальней-
шую обработку содержимого пробирок проводят, как при
определении мочевины в сыворотке крови. Измерения на
274
ФЭКе производят при условиях, описанных для определе-
ния мочевины в сыворотке крови. Расчет мочевины произ-
водят на суточное количество мочи по формуле:
_ ССТ’ ^оп* К
Е„- б
где х — количество мочевины в суточной моче, мг; Еоп —
экстинкция опытной пробы; £ст — экстинкция стандартной
пробы; С — количество мочевины в стандарте, 0,05 мг
(из расчета 1 мг мочевины в 1 мл стандартного раствора);
а — суточное количество мочи, взятое для анализа, мл;
б — количество мочи, взятое для анализа, мл; К — коэф-
фициент разведения мочи. Суточная моча в норме со-
держит 20—35 г мочевины.
Примечание. 1. При определении содержания мочевины в мо-
че, начиная с экстинкции 0,13—0,15, следует увеличить разведение мочи.
2. Пересчет показателей мочевины на содержание азота в мочевине про-
водят путем умножения на 0,466.
6.5.	Определение электролитов в крови
6.5.1.	Определение кальция в сыворотке крови
Принцип. В результате титрования раствором комп-
лексона III кальциево-мурексидный комплекс разрушается
с освобождением мурексида, в связи с чем вместо розова-
то-оранжевой или красно-фиолетовой первоначальной
окраски появляется фиолетовая или бледно-сиреневая
окраска.
Реактивы: 1) раствор комплексона III1: 0,665 г
комплексона III количественно переводят в колбу вмести-
мостью 1 л и доводят дистиллированной водой1 2 до метки;
стоек в течение нескольких недель; 2) 9 н. раствор гидро-
ксида натрия: 36 г гидроксида натрия растворяют в не-
большом объеме воды, переводят в колбу вместимостью
100 мл и доводят дистиллированной водой до метки;
3) смесь мурексида с хлоридом натрия: мурексид и хлорид
натрия в соотношении 1 : 50 растирают в фарфоровой ступ-
ке 20—30 мин до пылеобразного состояния, хранят в поли-
этиленовой или парафинированной посуде; 4) стандартный
(основной) раствор кальция: карбонат кальция предвари-
1 Синонимы: трилон Б, ЭДТА, версен, хелатон III, селсктон
C10H54O8Na2-2H2O.
2 Реактивы для проведения данного метода лучше готовить на
бидистиллированной воде.
275
тельно высушивают в течение суток при температуре
100 °C, а затем 2,495 г переносят в колбу вместимостью
1 л, прибавляют 3 мл концентрированной хлороводород-
ной кислоты и после растворения карбоната кальция до-
водят дистиллированной водой до метки; 1 мл приготов-
ленного раствора содержит 1 мг карбоната кальция;
5) рабочий раствор кальция: 0,72 мл основного раствора
помещают в цилиндр вместимостью 10 мл и доводят дис-
тиллированной водой до метки; 1 мл рабочего раствора
содержит 0,0272 мг кальция; с помощью рабочего раство-
ра кальция проверяют концентрацию раствора комплек-
сона III.
Ход определения. В небольшую по объему кол-
бу Эрленмейера помещают 50 мл дистиллированной воды,
0,4 мл 9 н. раствора гидроксида натрия и прибавляют ще-
потку мурексида, раствор приобретает бледно-сиреневую
окраску, обусловленную цветом самого индикатора. Разде-
лив объем пробы пополам, оставляют одну часть в качестве
«холостой» (служит эталоном окраски мурексидов), дру-
гую — используют для постановки опытной пробы. В хо-
лостую пробу прибавляют 1 мл дистиллированной воды,
в опытную — 1 мл сыворотки крови. Содержимое опытной
пробы окрашивается в розово-красный цвет, возникающий
в связи с образованием кальциево-мурексидного комплек-
са. Раствор немедленно титруют комплексоном III (уста-
новку для титрования готовят заранее) до момента вос-
становления цвета индикатора (мурексида). Чтобы точнее
установить конец титрования, сопоставляют окраску хо-
лостой и опытной проб.
При расчете содержания кальция в сыворотке крови
учитывают, что 1 мл комплексона III в данной концентра-
ции может связать 0,072 мг кальция; в пересчете на 100 мл
крови эта цифра возрастает в 100 раз и равна 7,2. Поэтому
для окончательного расчета количество комплексона III,
затраченного на титрование, умножают на 7,2. Для выра-
жения результатов в миллимолях на 1 л содержание каль-
ция в миллиграмм-процентах умножают на 0,25 (коэф-
фициент пересчета содержания кальция в 1л — 10, моле-
кулярная масса кальция — 40).
Пример расчета	= 12 мг% • 0,25 =
= 3 ммоль/л.
Нормальные величины содержания кальция в сыво-
ротке крови: 2,25—2,75 ммоль/л. Увеличение кальция в
276
крови наблюдается при гипервитаминозе, гипертирео-
идизме, аддисоновой болезни, лейкозах. Уменьшение со-
держания кальция наблюдается при спазмофилии, рахи-
те, заболеваниях почек, поносах.
6.5.2.	Определение хлора в сыворотке крови,
моче и спинномозговой жидкости
Принцип. Хлор в биологических жидкостях титруют
нитратом ртути. В эквивалентной точке избыток нитрата
ртути с индикатором дефенилкарбазоном образует комп-
лекс, окрашенный в сине-лиловый цвет.
Реактивы: 1) раствор х. ч. нитрата ртути
Н§(МОз)2* 2НгО: в колбе вместимостью 1 л растворяют
1 г нитрата ртути в 200 мл дистиллированной воды, до-
бавляют (точно!) 20 мл 2 н. раствора азотной кислоты
и доводят дистиллированной водой до метки; реактив
стоек. Приготовление раствора из красной окиси ртути:
1,083 г красной окиси ртути растворяют в 11 мл концент-
рированной азотной кислоты и доводят дистиллирован-
ной водой до объема 1 л; раствор стоек; 2) раствор инди-
катора дифенилкарбазона: в колбе вместимостью 100 мл
растворяют 100 мг дифенилкарбазона в 86—90 мл 96 %
этанола и доливают этанолом до метки; раствор годен к
использованию в течение 1 мес при хранении в посуде из
темного стекла в холодильнике; реактив должен иметь
оранжево-красную окраску, в случае желтой окраски
реактив не может быть использован; 3) 2 н. раствор
азотной кислоты: 14 мл концентрированной азотной кис-
лоты помещают в колбу вместимостью 100 мл и доводят
до метки дистиллированной водой; 4) 0,01 н. стандарт-
ный раствор х. ч. хлорида натрия высушивают при тем-
пературе 120 °C до постоянной массы; 584,5 мг хлорида
натрия помещают в колбу вместимостью 1 л и доводят до
метки дистиллированной водой; в 1 мл стандартного
раствора содержится 0,01 ммоль хлора.
Ход определения. В 2 «сахарные» пробирки
помещают по 1,8 мл дистиллированной воды, добавляют
по 0,2 мл сыворотки крови (либо мочи1, спинномозговой
жидкости) и по 4 капли раствора индикатора дифенил-
карбазона. Микробюретку с ценой деления 0,01 мл запол-
1 В случае щелочной реакции мочи (pH 8,0) ее необходимо подкис-
лить разведенной азотной кислотой до слабокислой реакции.
277
няют раствором нитрата ртути. Содержимое каждой про-
бирки оттитровывают нитратом ртути из микробюретки
до появления сине-фиолетового окрашивания. Коли-
чество реактива, израсходованного на титрование, запи-
сывают. Определяют титр раствора нитрата ртути. С этой
целью к 2 мл стандартного раствора хлорида натрия,
помещенным в «сахарную» пробирку, добавляют 4 капли
раствора индикатора и титруют раствором нитрата
ртути, как опытные пробы.
Содержание хлора в 1 л рассчитывают по формуле:
0,02* Д. 5- 1000 _ Д- 100
Б	~ Б
где 0,02 — содержание хлора в 2 мл стандартного раст-
вора хлорида натрия, ммоль; 5- 1000 — коэффициент
пересчета на 1 л биологической жидкости (сыворотки,
крови, мочи, спинномозговой жидкости); А — количество
раствора нитрата ртути, пошедшее на титрование содер-
жимого опытных пробирок, мл; Б — количество раствора
нитрата ртути, пошедшее на титрование стандартного
раствора хлорида натрия, мл.
В норме в сыворотке крови содержится хлора 95—
100 ммоль/л, в спинномозговой жидкости—120 —
130 ммоль/л, в моче 170—210 ммоль/л.
Гиперхлоремия наблюдается при обезвоживании, за-
болеваниях почек, сердечной недостаточности. Гипохло-
ремия отмечается при поносах, рвоте, сужении приврат-
ника, почечном диабете.
6.5.3.	Определение калия и натрия методом
пламенной фотометрии в плазме крови1
Принцип. В пламени с достаточно высокой темпера-
турой вещества способны излучать лучи света с опреде-
ленной длиной волны, интенсивность излучения, изме-
ряемая фотометром, пропорциональна концентрации ис-
следуемого вещества, пропускаемого через пламя.
Реактивы (основные стандартные)1 2: 1) 0,1 М
1 Помимо плазмы, концентрацию калия и натрия определяют в сы-
воротке крови, эритроцитах, моче, содержимом желудка, экссудатах,
транссудатах, спинномозговой жидкости.
2 Для приготовления основных стандартных реактивов используют
дважды перекристаллизованные х. ч. соли NaCl, КО, СаСО3, высу-
шенные до постоянной массы.
278
раствор хлорида натрия: в колбу вместимостью 1 л вно-
сят 5,8443 г хлорида натрия, растворяют и доводят до
метки дистиллированной водой; 2) 0,1 М раствор хлори-
да калия: в колбу вместимостью 1 л вносят 7,4555 хлори-
да калия, растворяют и доводят до метки дистиллиро-
ванной водой; 3) 0,025 М раствор карбоната кальция:
в колбу вместимостью 1 л вносят 2,5022 г карбоната
кальция, вначале навеску растворяют в 50 мл 1 н. раст-
вора хлороводородной кислоты1 и доводят этим же раст-
вором до метки. Приготовленные реактивы предпочти-
тельнее хранить в полиэтиленовых емкостях.
Ход определения. В центрифужную пробирку
помещают 1 каплю гепарина и 5—10 мл крови. После
смешения крови с гепарином содержимое пробирки цент-
рифугируют в течение 30 мин при 3000 об/мин. Плазму
с помощью пастеровской пипетки осторожно отсасывают
и вносят в отдельную пробирку. Производят разведение
плазмы дистиллированной водой в соотношении 1:10
(для определения калия) и 1 :500 (для определения нат-
рия). Работу на пламенном фотометре ведут согласно
инструкции, приложенной к прибору. Основные этапы
проводимого исследования следующие: 1) включают при-
бор; 2) пропускают сжатый воздух, а затем ацетилен;
3) в бюксы диаметром 10—15 мм наливают разведенную
в соотношении 1 : 10 или 1 :500 плазму и соответствую-
щие рабочие калибровочные растворы (см. ниже); 4) на-
страивают пламенный фотометр; с этой целью вводят
рабочие калибровочные растворы в горящую газовую
смесь пламенного фотометра; настраивают показания
гальванометра в соответствии с калибровочным графи-
ком; 5) после этого таким же способом вносят подготов-
ленную к исследованию испытуемую плазму; 6) для уда-
ления следов ионов до и после каждого исследования
распыляют дистиллированную воду; 7 в ходе определе-
ний несколько раз контролируют работу прибора при
помощи одного из имеющихся калибровочных растворов;
8) по окончании исследований прибор промывают в тече-
ние 20 мин дистиллированной водой; 9) расчеты произ-
водят по калибровочному графику, данные для построе-
ния которого получают при распылении в пламенном
фотометре рабочих калибровочных растворов.
Приготовление рабочих калибровоч-
ных растворов. 1. Рабочий калибровочный раствор
1 Используют также фиксаналы: 0,1 М растворы NaCl, КС1, НС1.
279
Таблица 6.8. Приготовление калибровочных растворов
Пробирки	Основные стандартные растворы			Дистиллиро- ванная вода	Концентрация ка- лия в калибровоч- ной пробе с учетом разведения в 10 раз, ммоль/л
	KCI	NaCI	СаСОз		
1	1,0	140	2,0	До 1 л	1,0
2	2,0	140	4,0	То же	2,0
3	3,0	140	6,0	» »	3,0
4	4,0	140	8,0	» »	4,0
5	5,0	140	10,0	» »	5,0
Таблица 6.9. Приготовление калибровочного раствора
Пробирки	Основной стандарт- ный раствор NaCI, мл	Дистиллированная вода	Концентрация нат- рия в калибровоч- ной пробе с учетом разведения в 500 раз, ммоль/л
1	1,0	До 1 л	50,0
2	2,0	То же	100,0
3	3,0	» »	150,0
4	4,0		200,0
5	5,0	» »	250,0
для определения калия в плазме: 5 мерных колб вмести-
мостью 1 л нумеруют и в каждую из них вносят соответ-
ственно 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 5,0 мл 0,1 М раствора хлорида
калия; в каждую из пробирок добавляют по 140 мл 0,1 М
раствора хлорида натрия и последовательно в 1—5-ю
пробирки по 2,0; 4,0; 6,0; 8,0; 10,0 мл 0,25 М раствора
карбоната кальция и доводят до метки (табл. 6.8).
2.	Калибровочный раствор для определения натрия в
плазме готовят в соответствии с табл. 6.9.
Концентрацию калия и натрия в плазме рассчитывают
в миллимолях в 1 л, умножая концентрацию калия или
натрия, найденную по калибровочному графику на соот-
ветствующее разведение микроэлемента. Концентрация
калия в плазме крови здоровых людей равна 3,44—
5,30 ммоль/л, натрия — 130,5—156,6 ммоль/л.
Уменьшение содержания натрия в плазме крови (ги-
понатриемия) может быть выявлено при поносах, рвотах,
нарушении обратного всасывания его в почечных каналь-
цах при недостаточности функции надпочечников, избы-
280
точном поступлении воды в организм и развитии гидре-
мии, а также задержке натрия в выпотных жидкостях.
Увеличение содержания натрия в плазме крови (гипер-
натриемия) является следствием гиперпродукции надпо-
чечниками гормона альдостерона, а также значительной
потери воды при полной потере концентрационной функ-
ции почек, при несахарном диабете.
Уменьшение содержания калия в плазме крови (гипо-
калиемия) связано с усиленной функцией надпочечников,
гипофиза, а также с заболеваниями, сопровождающими-
ся значительной потерей воды (сахарный диабет, полиу-
рия на почве приема диуретиков). Увеличение содержа-
ния калия в плазме крови (гиперкалиемия) выявляют
при сниженной функции надпочечников, почечной недос-
таточности, сопровождающейся олигоурией, анурией,
массивном распаде тканей и гемолизе эритроцитов.
6.6.	Определение активности ферментов
6.6.1. Определение активности а-амилазы
(3	.2.1.1) в сыворотке крови и моче1
Принцип. В результате ферментативного гидролиза
происходит уменьшение концентрации крахмала, регист-
рируемое фотометрически.
Реактивы: 1) субстратный раствор: 200 мг водо-
растворимого крахмала, высушенного до постоянной мас-
сы при температуре НО °C, помещают в небольшую кол-
бу и суспендируют в 1 мл холодной воды; добавляют
6—7 мл горячей дистиллированной воды и помещают
в кипящую водяную баню до момента полного раство-
рения крахмала, затем доводят дистиллированной водой
до объема 1 мл; субстратный раствор должен быть проз-
рачным; поскольку в нем быстро размножаются грибы
и микроорганизмы, его готовят ежедневно; 2) 0,1 М фос-
фатный буфер pH 7,2: готовят два реактива: а) 0,1 М
раствор Na2HPO4- 2Н2О: в колбу вместимостью 1 л поме-
щают 17,4 г Na2HPO4- 2Н2О растворяют в 200—300 мл
дистиллированной воды и доводят дистиллированной во-
дой до метки; б) 0,1 М раствор КН2РО4: в колбу вмести-
мостью 1 л помещают 13,6 г КН2РО4, растворяют в дис-
1 Для определения активности а-амилазы унифицирован также ме-
тод Каравея.
281
тиллированной воде и доводят дистиллированной водой
до метки. Оба раствора хранят отдельно в холодильнике
в течение 15—30 дней. Ежедневно приготовляют 0,1 М
фосфатный буфер (pH 7,2) путем смешения 72 мл реак-
тива «а» и 28 мл реактива «б»; pH раствора проверяют
с помощью индикатора бромфенолового синего, универ-
сальной индикаторной бумаги с градациями pH: 7,0; 7,2;
7,4 и т. д., либо pH-метра; 3) 3 % раствор хлорида нат-
рия: приготовление см. 3.11; 4) 1 н. раствор хлороводо-
родной кислоты: готовят из фиксанала; 5) 0,1 н. раствор
иода: в мерную колбу вместимостью 1 л помещают 300 г
йодата калия и растворяют в 250 мл дистиллированной
воды, затем добавляют 12,7 г кристаллического иода
и доводят объем до 1 л дистиллированной водой; раствор
стоек; хранят в посуде из темного стекла.
Ход определения. Раствор крахмала (субст-
рат) подогревают до 90 °C. В две пробирки помещают по
0,5 мг подогретого раствора крахмала, приливают по
0,2 мл 0,1 М фосфатного буфера и по 0,1 мл 3 % раство-
ра хлорида натрия. Содержимое пробирок перемешивают.
В течение 10 мин пробирки нагревают при 37 °C, затем
прибавляют по 0,1 мл свежей сыворотки крови1 или по
0,1 мл свежесобранной профильтрованной мочи в разве-
дении 1 : 10, содержимое пробирок тщательно размеши-
вают и инкубируют точно 30 мин при температуре 37 °C.
Через 30 мин прибавляют по 0,1 мл 1 н. раствора хлоро-
водородной кислоты (кислота прерывает инкубацию).
В отдельную мерную колбу вместимостью 50 мл помеща-
ют по 0,2 мл содержимого, взятого из каждой пробирки,
по 40 мл воды, по 0,5 мл 1 н. раствора хлороводородной
кислоты и 0,1 мл 0,1 н. раствора иода и доливают до мет-
ки дистиллированной водой. Параллельно подготавлива-
ют две контрольные пробы. В отличие от опытных проб
в контрольные прибавляют 1 н. раствор хлороводородной
кислоты до инкубации1 2.
Опытные и контрольные пробы измеряют немедленно
на ФЭКе при длине волны 630—690 нм (красный свето-
фильтр) в кювете с расстояниями между рабочими гра-
нями 10 мм (1 см) против воды. Содержание крахмала,
гидролизованного 1 мл сыворотки или мочи за 1 ч инку-
1 Плазму с цитратом и оксалатом применять нельзя, так как соли
лимонной и щавелевой кислот ингибируют активность фермента.
2 Интенсивность окраски иод-крахмального раствора зависит от
температуры, поэтому в опытных и контрольных пробах во время
цветной реакции температура должна быть постоянной.
282
бации при 37 °C рассчитывают по формуле:
^кп
где 10 — содержание крахмала, введенного в опытную
и контрольную пробы, мг; 20 — коэффициент пересчета
на 1 мл сыворотки крови или мочи и на 1 ч инкубации.
При расчете активности фермента в моче результат умно-
жают на разведение. Показатель активности фермента
выражается в миллиграммах за 1 с на 1 л. Коэффициент
пересчета в единицы СИ — 0,278.
В норме эти показатели равны: для сыворотки кро-
ви— 4,4—8,3 мг/(с- л.), для мочи — до 44 мг/(с« л.).
Нормальные показатели активности фермента проверяют
на донорах для каждой лаборатории. Активность фер-
мента увеличивается при остром панкреатите, аппендици-
те, перитоните. Снижение активности наблюдается при
заболеваниях печени, сахарном диабете, кахексии.
6.	6.2. Определение активности
аспартатаминотрансферазы (2.6.1.1)
и аланинаминотрансферазы (2.6.1.2)
в сыворотке крови
Принцип. При переаминировании в результате фер-
ментативного влияния АсАТ и АлАТ образуются щаве-
леуксусная и пировиноградная кислоты. В процессе фер-
ментативной реакции щавелеуксусная кислота превра-
щается в пировиноградную. В щелочной среде с 2,4-ди-
нитрофенилгидразином пировиноградная кислота обра-
зует окрашенное соединение (гидразон пировиноградной
кислоты), интенсивность окраски которого пропорцио-
нальна количеству образовавшейся пировиноградной кис-
лоты.
Реактивы: 1) 0,1 М фосфатный буфер: приготов-
ление 0,1 М растворов Na2HPO4 и КН2РО4 см. 5.6.1; бу-
ферный раствор приготавливают путем смешения раство-
ра «а» и «б» из расчета 84 мл 0,1 М раствора
Na2HPO4- 2Н2О и 16 мл 0,1 М раствора КН2РО4. pH
полученного раствора проверяют с помощью рН-метра
или с индикатором — 0,04 % раствором бромтимолового
синего (100 мг бромтимолового синего растирают в ступ-
ке с 3,2 мл 0,05 н. раствора гидроксида натрия, после
растворения индикатора смесь смывают дистиллирован-
283
ной водой в мерную колбу вместимостью 250 мл, доводят
водой до метки), pH приготовленного реактива должен
быть 7,4; 2) субстратный раствор для определения
АсАТ: 29,2 мг а-кетоглютаровой кислоты и 2,66 г D, L-
аспарагиновой кислоты (при использовании L-аспараги-
новой кислоты количество субстрата уменьшают в 2 ра-
за) взвешивают на аналитических весах и растворяют
в 1 н. растворе гидроксида натрия, который прибавляют
осторожно, небольшими порциями до полного растворе-
ния субстратов и получения pH, равного 7,4 (для этого
периодически проверяют pH раствора с индикатором
бромфеноловым синим или с помощью pH-метра); раст-
вор переводят количественно в мерную колбу вмести-
мостью 100 мл, ополаскивая посуду, в которой находи-
лись растворенные в щелочи субстраты, 0,1 М раствором
фосфатного буфера (pH 7,4) и доливают этим же буфе-
ром до метки, тщательно перемешивают; к раствору при-
бавляют 1 каплю хлороформа; приготовленный раствор
сохраняют в холодильнике в замороженном виде; перед
употреблением раствор полностью оттаивают; если при
хранении раствор мутнеет, то он негоден к работе;
3) субстратный раствор для определения АлАТ: 29,2 мг
а-кетоглютаровой кислоты и 1,78 г. D, L-аланина (при
использовании L-аланина количество субстрата умень-
шают в 2 раза) взвешивают на аналитических весах,
растворяют в 1 н. растворе гидроксида натрия так же,
как указано для приготовления субстратного раствора
при определении АсАТ (едкую щелочь добавляют по кап-
лям!); далее приготовление и хранение то же, что и для
АсАТ; при помутнении раствора его фильтруют; 4) раст-
вор 2,4-динитрофенилгидразина: в колбу вместимостью
100 мл помещают 19,8 мг 2,4-динитрофенилгидразина
и растворяют его в небольшом количестве 1 н. раствора
хлороводородной кислоты при нагревании на водяной
бане, затем охлаждают при комнатной температуре, до-
водят объем тем же раствором кислоты до метки и остав-
ляют на сутки; на следующий день реактив фильтруют;
хранят раствор в посуде из темного стекла в холодиль-
нике; реактив стоек; годен к употреблению в течение
года; 5) 0,4 н. раствор гидроксида натрия, свободный от
карбонатов: бутылки с реактивом и дистиллированной
водой закрывают пробками с поглотительными трубка-
ми, наполненными натронной известью или гидрокси-
дом бария; 6) стандартный раствор пирувата натрия
CH3COCOONa: 11 мг кристаллического пирувата натрия
284
(белого цвета) растворяют в небольшом количестве дис-
тиллированной воды, переводят в мерную колбу вмести-
мостью 100 мл и доводят до метки дистиллированной
водой; 1 мл стандартного раствора содержит ПО мкг
пирувата натрия, что соответствует 88 мкг пировиноград-
ной кислоты.
Ход определения АсАТ. Заготавливают три
химические пробирки: две из них обозначают как опыт-
ные, 3-ю — как контрольную. Во все пробирки вно-
сят по 0,5 мл субстратного раствора для определения
АсАТ и нагревают их при 37 °C в течение 5 мин. В опыт-
ные пробы приливают по 0,1 мл сыворотки1, в 3-ю —
0,1 мл воды и 0,5 мл раствора 2,4-динитрофенилгидра-
зина. Затем все пробирки инкубируют в термостате
60 мин при 37 °C. После инкубации в опытные пробирки
добавляют по 0,5 мл раствора 2,4-динитрофенилгидра-
зина, после чего все пробирки выдерживают в течение
20 мин при комнатной температуре. Прибавляют по 5 мл
0,4 н. раствора гидроксида натрия, тщательно перемеши-
вают и оставляют для развития окраски на 10 мин при
комнатной температуре. Измерения проводят на ФЭКе
при длине волны 500—560 нм (зеленый светофильтр)
в кювете с расстоянием между рабочими гранями 10 мм
(1 см) против контроля.
Ход определения АлАТ. Ход определения
такой же, как для АсАТ, лишь в качестве субстрата
используют реактив для определения АсАТ.
Расчет активности аминотрансфераз в сыворотке кро-
ви производят по калибровочному графику. С целью
построения калибровочного графика из стандартного
раствора готовят разведения, как указано в табл. 6.10.
В пробирки приливают по 0,5 мл раствора 2,4-динитрофе-
нилгидразина, перемешивают и через 20 мин прилива-
ют по 0,5 мл 0,4 н. раствора гидроксида натрия; еще че-
рез 10 мин фотометрируют, как опытные пробы, против
контроля. Контрольную пробу ставят, как стандартную,
но вместо раствора пировиноградной кислоты добавляют
дистиллированную воду. Начиная с экстинкции 0,30, гра-
фик отклоняется от прямой. В связи с этим при получе-
нии экстинкций выше 0,30 сыворотку разводят какой-
либо инактивированной сывороткой или 5 % раствором
1 Сыворотка не должна быть гемолизированной. При хранении
сыворотки крови в холодильнике активность фермента не снижается
в течение 1—2 сут.
285
Таблица 6.10. Построение калибровочного графика
Пробир- ки	Стандарт- ный раст- вор пиру- вата нат- рия, мл	Дистилли- рованная вода, мл	Пировиноградная кислота		Число микромолей пировиноградной кислоты на 1 мл сыворотки за 1 ч инкубации	
			мкг	мкмоль	АсАТ	АлАТ
1	0,05	0,55	4,4	0,05	0,5	1,0
2	0,10	0,50	8,8	0,10	1,0	2,0
3	0,15	0,45	13,2	0,15	1,5	3,0
4	0,20	0,40	17,6	0,20	2,0	4,0
5	0,25	0,35	22,0	0,25	2,5	5,0
альбумина, приготовленным на изотоническом растворе
хлорида натрия. Результаты умножают на коэффициент
разведения.
Пересчет активности ферментов в микромоли пиро-
виноградной кислоты, образовавшейся при инкубации
1 мл сыворотки в течение 1 ч при 37 °C, производят по
формулам:
Для АсАТ:	;
оо
Л АТ С- 2- 10
для Ал АТ: -—---;
где 10 — коэффициент пересчета на 1 мл сыворотки; с —
пировиноградная кислота, найденная по калибровочному
графику, мкг; 88 — масса пировиноградной кислоты, мкг;
2 — коэффициент пересчета на 1 ч инкубации1.
Ферментативная активность измеряется в миллимолях
пировиноградной кислоты на 1 л сыворотки за 1 ч инку-
бации.
В норме активность АсАТ составляет 0,1 — 0,45 ммоль/
(ч* л)1 2 при 37 °C; активность АлАТ составляет 0,1 —
0,68 ммоль/(ч- л) при 37 °C.
Ферментативная активность повышается при инфек-
ционном и токсическом гепатитах, ишемической болезни
сердца, инфаркте легкого.
1 В том случае, если время инкубации составляет 30 мин.
2 Для перевода в единицы СИ-нмоль/(с-л) —коэффициент пере-
счета равен 278.
286
6.7.	Исследование обмена хромопротеидов
6.7.1. Определение билирубина в сыворотке
крови*
Принцип. При взаимодействии сульфаниловой кис-
лоты с нитратом натрия образуется диазофенилсуль-
фоновая кислота, которая дает с прямым (связанным)
билирубином сыворотки крови розово-фиолетовое окра-
шивание. По интенсивности окрашивания определяют
концентрацию билирубина, дающего прямую реакцию.
При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива
непрямой (несвязанный) билирубин переходит в раство-
римое диссоциированное состояние и со смесью диазо-
реактивов также дает розово-фиолетовое окрашивание.
По интенсивности окрашивания определяют концентрацию
общего билирубина. Концентрацию непрямого билирубина
определяют по разнице между общим и прямым били-
рубином.
Реактивы: 1) кофеиновый реактив: в колбу вмес-
тимостью 100 мл помещают 5 г чистого кофеина, 7,5 г
бензоата натрия и растворяют в 90 мл дистиллирован-
ной воды, содержимое колбы нагревают до 50—60 °C,
хорошо перемешивают, охлаждают и после охлаждения
доводят дистиллированной водой до метки; реактив го-
ден к использованию в течение 2 нед; 2) изотоническии
раствор хлорида натрия; 3) диазореактив I: в колбу
вместимостью 100 мл помещают 1 г сульфаниловой кис-
лоты и растворяют при нагревании в 30—40 мл воды,
прибавляют 5 мл концентрированной хлороводородной
кислоты и после полного растворения сульфаниловой
кислоты и охлаждения раствор доливают дистиллирован-
ной водой до метки; реактив стойкий; хранят в посуде из
темного стекла; 4) диазореактив II: 0,5 % раствор нит-
рата натрия; сохраняют в посуде из темного стекла; го-
ден в течение 2—3 нед; при наличии желтоватого оттенка
реактив считают негодным; 5) диазосмесь: перед работой
смешивают 10 мл диазореактива I и 0,3 мл диазореак-
тива II.
Ход определения. В штатив устанавливают
3 пробирки. Каждую обозначают отдельно: «Общий би-
лирубин», «Прямой билирубин», «Контроль». В каждую
Метод Иендрашика, Клеггорна и Грофа.
287
Таблица 6.11. Приготовление растворов для определения билиру-
бина
Ингредиент, мл	Пробирка № 1 (общий били- рубин)	Пробирка № 2 (прямой били- рубин)	Пробирка № 3 (контроль)
Сыворотка	0,50	0,50	0,50
Кофеиновый реактив Изотонический раст-	1,75	—	1,75
вор хлорида натрия	—	1,75	0,25
Смесь диазореактивов	0,25	0,25	—
Общий объем	2,50	2,50	2,50
пробирку разливают реактивы в последовательности, ука-
занной в табл. 6.11.
Сыворотка крови не должна быть гемолизирована.
Обследуемый перед определением билирубина не должен
принимать лекарственные средства и продукты, которые
вызывают искусственную окраску сыворотки (морковь,
апельсины), не следует вводить витамин С. Растворы
фотометрируют на ФЭКе при длине волны 500—600 нм
(зеленый светофильтр) в кювете, расстояние между ра-
бочими гранями 5 мм (0,5 см) против воды. Для опреде-
ления прямого билирубина измерения проводят через
5—10 мин после прибавления диазосмеси, поскольку при
более длительном стоянии в реакцию вступает непрямой
билирубин. Для определения общего билирубина изме-
рения проводят через 20 мин после добавления диазо-
смеси. При более длительном стоянии интенсивность
окраски не меняется. Из показателей, полученных при
фотометрии общего и прямого билирубина, вычитают
показатель контроля. Расчет проводят по калибровочному
графику. Устанавливают содержание общего и прямого
билирубина. С целью определения содержания непрямо^
го билирубина из показателя общего его количества
вычитают показатель прямого билирубина.
Построение калибровочного графи-
к а. Для построения калибровочного графика использу-
ют готовый набор реактивов Био-Ла-Тест «Билирубин» —
эталон, который состоит из: 1) билирубина лиофилизи-
рованного (2 мг/100 мл); 2) альбумина лиофилизирован-
ного. Из этих реактивов приготавливают рабочие раст-
воры. Эталонный раствор билирубина:
с бутылки снимают металлическую крышку и тонкой
инъекционной иглой впускают в бутылочку воздух, потом
288
осторожно вынимают резиновую пробку и приливают
точно 4 мл дистиллированной воды; бутылку снова за-
крывают и, осторожно встряхивая, растворяют весь лио-
филизат. Приготовленный эталонный раствор содержит
точно такое количество билирубина, которое указано на
этикетке препарата соответствующей производственной
серии (2 мг/100 мл). Раствор билирубина неустойчив,
в связи с этим его необходимо предохранять от прямого
действия света. Используют раствор не позднее чем через
2 ч после приготовления. Раствор альбумина
для разбавления: в бутылку с альбумином впус-
кают воздух при помощи тонкой инъекционной иглы, пос-
ле чего вынимают резиновую пробку и приливают 8 мл
дистиллированной воды; бутылку снова закрывают, и,
осторожно перемешивая, растворяют лиофилизат; раст-
вор содержит 2 г альбумина на 100 мл, хранят его в хо-
лодильнике; в случае образования пены в раствор добав-
ляют каплю эфира.
Разбавление эталонных растворов производят в соот-
ветствии с табл. 6.12.
Таблица 6.12. Приготовление эталонных растворов
Стандартный раствор билирубина (2 мг/100 мл), мл	Раствор альбумина, мл	Концентрация билиру- бина, мг/100 мл
0,10	1,90	0,050
0,25	1,75	0,125
0,50	1,50	0,250
1,75	1,25	0,375
1,00	1,00	0,500
Из приготовленных разбавленных эталонных раство-
ров берут по 0,5 мл, прибавляют по 0,175 мл кофеинового
реактива и по 0,25 мл диазосмеси. Через 20 мин проводят
измерения на ФЭК при тех же условиях, что и опытные
пробы.
Нормальное содержание билирубина: общий билиру-
бин 0,005—0,012 г/л (0,5—1,2 мг%), из него 75 % при-
ходится на непрямой билирубин. Для выражения резуль-
татов в микромолях на 1 л содержание билирубина умно-
жают на 17,104 (молекулярная масса билирубина—
58,65) и получают 8,5—20,5 мкмоль/л. Значительное уве-
личение связанного билирубина наблюдается при пече-
П — 1730	289
ночной желтухе. Увеличение связанного билирубина при
незначительном увеличении свободного характера для об-
турационной желтухи. Значительное увеличение свободно-
го билирубина наблюдается при гемолитической желтухе.
6.8.	Исследование системы свертывания крови
6.8.1.	Определение времени рекальцификации
плазмы
Принцип. Определяют время свертывания плазмы
при добавлении к ней оптимального количества хлорида
кальция.
Реактивы: 1) 1,34% раствор оксалата натрия;
2) 0,277 % раствор хлорида кальция (готовят из обез-
воженного препарата); 3) изотонический раствор хлори-
да натрия.
Ход определения. Кровь, полученную из вены,
смешивают с 1,34% раствором оксалата натрия в соот-
ношении 9: 1 и центрифугируют 5 мин при 1000 об/мин.
Пробирку устанавливают на водяную баню при 37 °C
и вводят в нее 0,2 мл раствора хлорида кальция и 0,1 мл
изотонического раствора хлорида натрия. Через 60 с
(время регистрируют по секундомеру) прибавляют 0,1 мл
плазмы, вновь включают секундомер и определяют время
свертывания плазмы. Определения повторяют 2—3 раза.
В норме оксалатная плазма здорового человека сверты-
вается в течение 60—120 с. Удлинение времени рекаль-
цификации наблюдается при тромбоцитопении. Укороче-
ние — при гемофилии, гипергепаринемии.
6.8.2.	Определение протромбинового
времени
Принцип. При наличии избытка тромбопластина и
оптимального содержания кальция время образования
сгустка в плазме зависит от активности факторов про-
тромбинового комплекса II, VII, IX, X.
Реактивы: 1) 1,34% раствор оксалата натрия;
2) 0,277 % раствор хлорида кальция; 3) изотонический
раствор хлорида натрия; 4) 1 % суспензия тромбоплас-
тина: на торсионных или аналитических весах взвешива-
290
jot 50 мг тромбопластина, переносят его в фарфоровую
ступку и тщательно растирают с 5 мл дистиллированной
воды до получения однородной суспензии, которую пере-
ливают в центрифужную пробирку и центрифугируют
в течение 5 мин при 1500 об/мин; надосадочную мутную
жидкость отсасывают с помощью пастеровской пипетки
в сухую пробирку и используют для реакции; суспензию
тромбопластина готовят перед постановкой исследова-
ния; 5) испытуемая плазма, разведенная (1:1) изотони-
ческим раствором, раствором оксалата натрия.
Ход определения. В тонкостенную пробирку
наливают 0,2 мл раствора хлорида кальция и 0,1 мл
суспензии тромбопластина. Смесь инкубируют 30 с на во-
дяной бане при 37 °C. В ту же пробирку добавляют 0,1 мл
исследуемой плазмы, разведенной 1 : 1 изотоническим
раствором хлорида натрия. При введении плазмы вклю-
чают секундомер. Через 12—15 с, наклоняя пробирку на
45°, наблюдают за появлением нитей или сгустка фибри-
на и в момент его появления выключают секундомер,
а пробирку вынимают из водяной бани. Таким же обра-
зом проводят еще одно или два параллельных определе-
ния. При этом разница между параллельными определе-
ниями должна составлять не более 1 /г—1 с. Определение
активности протромбина следует проводить не позже чем
через 2 ч после взятия крови. Закончив определение,
рассчитывают протромбиновый индекс, используя для
этого среднее арифметическое из параллельных опреде-
лений по формуле:
Протромбиновое время здорового
Протромбиновый индекс --------------------------------X
Протромбиновое время обследуемого
Х100%.
Протромбиновое время здорового человека указано
на этикетке флакона с тромбопластином. Дополнительно
протромбиновое время, указанное на этикетке, проверяют
на здоровых людях (1—2 человека). Время (по секундо-
меру), прошедшее с момента добавления плазмы до появ-
ления сгустка, является протромбиновым временем об-
следуемого человека. Протромбиновый индекс в норме
равен 80 — 100 %. Увеличение протромбинового индекса
наблюдается при псевдогемофилии вследствие недостатка
протромбина, избытке в крови антикоагулянтов.
11**	291
6.8.3.	Определение толерантности плазмы
к гепарину
Принцип. Внесение в плазму определенной концент-
рации гепарина изменяет время ее рекальцификации в
зависимости от коагуляционной и антикоагуляционной
активности крови.
Реактивы: 1) 1,34% раствор оксалата натрия;
2) раствор гепарина 5000 ME в 1 мл; 3) 0,025 М раствор
хлорида кальция; 4) гепарин-кальциевая смесь (ГКС): к
0,1 мл исходного раствора гепарина добавляют 9,9 мл
0,025 М раствора хлорида кальция, затем к этому маточно-
му раствору, находящемуся в мерной колбе вместимостью
100 мл, добавляют этот же раствор хлорида кальция до
метки.
Раствор хранят в холодильнике при 2—4 °C. Рабо-
чий раствор готовят смешением равных объемов приготов-
ленной гепарин-кальциевой смеси и 0,025 М раствора хло-
рида кальция.
Ход определения. Используют оксалатную
плазму1. С этой целью в агглютинационную пробирку
помещают 0,2 мл исследуемой плазмы, пробирку ставят
на водяную баню при температуре 37 °C, затем добавляют
0,2 мл гепарин-кальциевая смесь, после чего включа-
ют секундомер. По истечении 2 мин через каждые
30 с проверяют, произошло ли свертывание путем накло-
на пробирки на 50—60°. В момент появления сгустка
выключают секундомер и определяют время свертыва-
ния.
У здорового человека время свертывания гепари-
низированной крови колеблется от 6 до 13 мин. При ге-
перкоагуляции и наклонности к тромбозам это время
существенно укорачивается (повышается толерантность
плазмы к гепарину).
1 Кровь у больного или у донора берут в центрифужные пробирки
с 1,34 % раствором оксалата натрия в соотношении 9:1. Пробирки
с кровью сразу же помещают в баню со льдом, а затем одно-
временно центрифугируют 10—15 мин при 1500 об/мин; для работы
плазму не отсасывают, а используют для реакции из пробирки с осаж-
денными форменными элементами; определения производят не позднее
чем через 2—3 ч после взятия крови, поскольку в противном слу-
чае получают повышенные показатели толерантности плазмы к ге-
парину.
292
6.8.4.	Определение концентрации фибриногена
в плазме гравиметрическим (весовым)
методом1
Принцип. Фибриноген свертывается под действием
хлорида кальция; образовавшийся сгусток фибрина
быстро высушивают и взвешивают.
Реактивы: 1) 3,8 % раствор цитрата натрия;
2) 5 % раствор хлорида кальция (готовят из высушен-
ного до постоянной массы при температуре 250—300 °C
хлорида кальция): в мерную колбу вместимостью 100 мл
вносят 5 г хлорида кальция, растворяют в 50—60 мл
дистиллированной воды и доводят до метки водой.
Ход определения. 3—5 мл крови, взятой из
вены, помещают в мерную центрифужную пробирку, в
которую предварительно вносят 0,5 мл 3,8 % раствора
цитрата натрия. Стеклянной палочкой смешивают содер-
жимое пробирки и центрифугируют 10 мин при
2000 об/мин. Затем прозрачную плазму отсасывают пас-
теровской пипеткой и помещают в пробирку, из которой
берут 1 мл плазмы1 2 в агглютинационную пробирку;
к плазме прибавляют 0,1 мл 5 % раствора хлорида каль-
ция, содержимое пробирки смешивают стеклянной палоч-
кой, которую оставляют в плазме, и немедленно включа-
ют секундомер. Регистрируют время свертывания плаз-
мы (в норме оно равно 7—15 мин). Образовавшийся
фибрин наматывают на стеклянную палочку. С помощью
беззольного фильтра фибрин снимают со стеклянной па-
лочки и им же отжимают сыворотку. Перемещая сгусток
по поверхности фильтра, его одновременно сжимают до
тех пор, пока на бумаге в проходящем свете не будет
заметно следов влаги. Высушенный фибрин тотчас взве-
шивают на заранее уравновешенных торсионных весах
(точность 1 мг). В норме масса сгустка равна 10—12 мг.
С целью пересчета концентрации фибриногена в граммы
на 1 'л полученную величину в миллиграммах умножают
на экспериментально установленный коэффициент 0,222.
В норме концентрация фибриногена в плазме варьирует
от 2 до 4 г/л. Увеличение концентрации фибриногена
выявляют при злокачественных новообразованиях, тубер-
1 Существуют несколько методов определения фибриногена в плаз-
ме, из них наиболее перспективными являются ферментативные.
2 При наличии в плазме даже незначительной примеси форменных
элементов ее центрифугируют повторно.
293
кулезе, воспалительных процессах. Уменьшение концент-
рации фибриногена может быть врожденным и приоб-
ретенным (при операциях, заболеваниях печени). Кон-
центрацию фибриногена правильнее оценивать в комп-
лексе с другими показателями свертывающей системы.
6.8.5.	Определение фибринолитической
активности методом лизиса эуглобулинов
плазмы1
Принцип. Установление времени лизиса сгустка фи-
брина, полученного из эуглобулиновой фракции плазмы,
которое характеризует фибринолитическую активность
плазмы, освобожденной от ингибиторов.
Реактивы: 1) 1,34 % раствор оксалата натрия1 2;
2) 1 % раствор уксусной кислоты; 3) боратный раствор:
9 г хлорида натрия и 1 г бората натрия растворяют в
100 мл дистиллированной воды (pH 9); срок годности
приготовленного реактива 6 мес при условии хранения
его в холодильнике при температуре 4 °C; 4) 0,025 М
раствор хлорида кальция (pH 7,4): готовят из 5 % раст-
вора или из безводного хлорида кальция; с этой целью
к 55,6 мл 5 % раствора или 2,775 г обезвоженного хлори-
да кальция добавляют 290 мл 0,1 ммоль/л раствора
5-5-диэтилбарбитурата натрия, 210 мл 0,1 ммоль/л раст-
вора хлороводородной кислоты, 2,9 г хлорида натрия и
доводят объем до метки 1 л дистиллированной водой;
раствор хранят в посуде из темного стекла в холодиль-
нике.
Ход определения. Работу проводят с оксалат-
ной плазмой3. В химическую пробирку наливают 8 мл
дистиллированной воды, прибавляют 0,15 мл 1 % раство-
ра уксусной кислоты и 0,5 мл исследуемой плазмы крови,
тщательно смешивают (pH 5,2). Пробирку ставят в холо-
1 Помимо классических методов определения фибринолитической
активности, в последние годы используют весьма информативные «тесты
паракоагуляции».
2 Вместо раствора оксалата натрия используют также 1,43 % раст-
вор оксалата аммония.
34,5 мл крови, полученной из локтевой вены без наложения жгута,
с помощью шприца, покрытого силиконом, помещают в градуирован-
ную пробирку, в которую заранее наливают 0,5 мл 1,34 % раствора
оксалата натрия и сразу же смешивают стеклянной палочкой и центри-
фугируют 10 мин при 1500 об/мин. Определение фибринолитической
активности производят в первые 30 мин от момента взятия крови.
294
дильник на 30 мин при температуре 4 °C. Содержимое
пробирки центрифугируют 5 мин при 1500 об/мин. Надо-
садочную жидкость сливают (на дне пробирки остается
осадок из эуглобулинов) и удаляют остатки жидкости,
перевернув пробирку на фильтровальную бумагу на
1 мин. Осадок из эуглобулинов растворяют добавлением
к нему 0,5 мл обратного раствора, смесь перемешивают
стеклянной палочкой. Готовят две агглютинационные
пробирки; в каждую из них вносят по 0,2 мл полученного
раствора и устанавливают в водяную баню при темпера-
туре 37 °C. Через 1 мин в каждую пробирку добавляют
по 0,2 мл 1,34% раствора хлорида кальция, включают
секундомер и регистрируют время оборазования сгустка
(появление сгустка фибрина фиксируют в течение не-
скольких минут). Пробирку, не встряхивая, устанавли-
вают в термостат при температуре 37 °C и регистрируют
периодически, вначале каждые 15 мин, а затем каждые
30 мин, момент полного растворения (лизиса) сгустка
фибрина, что и характеризует фибринолитическую ак-
тивность. Показатель фибринолитической активности у
здоровых людей варьирует от 200 до 300 мин. Укорочение
времени лизиса эуглобулинов указывает на повышение,
а удлинение — на торможение фибринолитической актив-
ности. В первом случае это свидетельствует о наклон-
ности к геморрагиям, во втором — о претромботическом
состоянии.
6.8.6.	Тромбоэластография
Принцип. Графическая регистрация процесса сверты-
вания крови.
Реактивы: 1) 3,8 % раствор цитрата натрия;
2) 1,29% раствор хлорида кальция.
Ход определения. Кровь, взятую из вены1, по-
мещают в пробирку, в которую заранее наливают 3,8 %
раствор цитрата натрия; соотношение крови и реактива
9:1. Содержимое пробирки центрифугируют 7 мин при
1500 об/мин, в кювету тромбоэластографа1 2 помещают бо-
1 В исследованиях используют силиконизированные иглы, пипетки,
пробирки.
2 В СССР с целью проведения тромбоэластографии используют
тромбоэластографы: Тромб-1, Тромб-2, гемокоагулограф ГК-2.
295
гатую тромбоцитами плазму1. Кювету нагревают в термо-
статическом устройстве прибора до 37 °C, а затем вносят
0,26 мл плазмы, включают секундомер и через 1 мин до-
бавляют 0,1 мл 1,29% раствора хлорида кальция так,
чтобы струей вводимого раствора хорошо перемешать
плазму с реактивом. Кювету немедленно устанавливают
в паз аппарата, погружают в нее цилиндр-датчик,
закрепленный на тонкой стальной нити, связанной с
графическим регистрирующим устройством. Включают
запись.
На ленте отмечают время исследования, фамилию
обследуемого и диагноз. Запись продолжают в течение
30—60 мин. Кювета, в которой находится плазма, совер-
шает вращательные возвратно-поступательные движения.
В жидкой крови цилиндр не перемещается. Если плазма
начинает свертываться, то она становится более вязкой и
цилиндру сообщаются движения кюветы, которые с
помощью регистрирующего устройства записываются
чернильно-пишущим самописцем на бумаге для диа-
грамм.
В результате получают график, который носит на-
звание тромбоэластограммы (ТЭГ), по различным пара-
метрам которой судят о состоянии всех фаз свертыва-
ния крови.
Для характеристики процесса свертывания крови учи-
тывают следующие показатели тромбоэластограммы
(рис. 6.1): /? — время реакции или тромбоэластографиче-
ская константа тромбопластина; отражает скорость обра-
зования тромбопластина и соответствует времени рекаль-
цификации плазмы и времени свертывания крови; ре-
гистрируют от момента начала записи (необходимо при-
бавить время, засеченное по секундомеру) до расхож-
дения краев ТЭГ на 1 мм. В норме — 9—14 мм; К —
скорость свертывания крови; соответствует II фазе свер-
тывания крови; измеряют от окончания реакции R до
расширения ТЭГ на 20 мм. В норме — 5—8 мин. R-\~K —
неспецифическая константа коагуляции; отражает общую
длительность кровотечения. R/R(t) —тромбоэластогра-
фическая константа использования протромбина; выража-
ет отношение скорости генерации тромбопластина (/?) к
1 Используют также нестабилизированную кровь, плазму с низким
содержанием трохмбоцитов (в последнем случае кровь центрифугириют
30 мин при 4000 об/мин).
296
количеству образован-
ного тромбина (Д'). Она
измеряется интервалом
по прямой линии от кон-
ца К (от расширения
ТЭГ на 20 мм) до мак-
симальной амплитуды
МА, что соответствует
на ТЭГ периоду от окон-
чания видимого сверты-
вания крови до начала
ретракции кровяного
сгустка. В норме всег-
да больше 1. Т —
константа тотального
свертывания крови. Ее
измеряют от начала
записи ТЭГ (с прибав-
лением времени подго-
товки крови) до
максимального рас-
хождения краевых ли-
ний ТЭГ (Л4Л); пред-
ставляет собой ариф-
метическую сумму /? +
4- К + /; С — константа
синерезиса (уплотне-
ния) ; соответствует
всей фазе образования
сгустка фибрина, ин-
тенсивность уплотнения
пропорциональна мас-
се фибриногена, имею-
щегося в свертываю-
щейся среде; измеряет-
ся от конца R до макси-
мальной амплитуды и
равна Д + /; А — мак-
симальная амплитуда;
отражает максималь-
ную плотность сгустка
фибрина; измеряется
по поперечной оси в
месте наибольшего рас-
хождения ТЭГ. В нор-
Тромбопения
Афибринемия
Рис. 6.1. Тромбоэластограмма,
а — в норме; б — при патологии.
297
ме — 55 ± 1 мм; Е — коэффициент эластичности1; опреде-
ляют по формуле
100- А
- 100 —УИЛ ’
где МА — максимальная амплитуда ТЭГ. В норме равна
80—180.
Изменения в ТЭГ могут быть выявлены при различ-
ных видах патологии (см. рис. 6.1). При гемофилии
отмечается резкое удлинение показателя /?, а /С и МА
имеют нормальные значения. При тромбоцитопении все
показатели ТЭГ снижены. У больных с афибриногене-
мией ТЭГ регистрируется в виде прямой линии, без
различения показателей. Для гиперкоагуляции характе-
рен резко укороченный показатель /?, укороченный по-
казатель и резко увеличенная А. Для синдрома острого
фибринолиза характерно при нормальных показателях R,
К, МА развертывание кривой, после чего ТЭГ возвращается
к первоначальному виду.
6.8.7.	Коагулография
Принцип. Исследование электропроводности крови,
регистрируемой в процессе ее свертывания с помощью
коагулографа Н-333.
Ход определения. В сухую и чистую ячейку
из фторопласта помещают 0,28 мл исследуемой крови.
Ячейку, заполненную кровью, помещают в термостатиче-
ское устройство прибора, при температуре —37 ±0,5 °C.
Включают специальное устройство, обеспечивающее
ячейке 6 колебаний в минуту. На дне ячейки вмонтиро-
ваны два электрода из нержавеющей стали, через кото-
рые проходит электрический ток. Находящаяся в ячейке
кровь, стекая с электродов, замыкает и размыкает их.
По мере свертывания крови перемещение ее по ячейке
замедляется, нарушается прохождение тока, в связи с
чем сопротивление между электродами возрастает. При
уплотнении образовавшегося сгустка изменяется его
электропроводность, дальнейшая его ретракция с отделе-
нием сыворотки в свою очередь приводит к изменению
1 ТПС — тромбоэластографический показатель синерезиса, индекс
гиперкоагуляции, тромбоэластографический индекс (j), время фибрино-
лиза (/), угловая константа (угол а) —приведены в специальных
руководствах по тромбоэластографии.
298
Гипокоагуляция
$	Гиперфибринемия
Рис. 6.2. Коагулограмма.
а — в норме; б — при патологии.
сопротивления в цепи. Возникающие в процессе сверты-
вания крови периодические импульсы записываются на
диаграммной ленте с помощью самописца (рис. 6.2).
При помощи коагулографии выявляют начало и оконча-
ние, скорость и характер свертывания крови, величину
плотности фибринового сгустка, концентрацию фибрино-
гена, ретракцию, гематокрит, активность фибринолиза.
В клинической практике с целью расшифровки коагуло-
граммы (см. рис. 6.2) используют номограмму: Ti — на-
чало свертывания (I и II стадии свертывания крови, соот-
ветствует R ТЭГ — 2 мин 30 с); Т — время образования
сгустка (III стадия свертывания крови, соответствует К
ТЭГ) — 1 мин 30 с; Т2 — время свертывания крови (I, II,
III стадии свертывания крови, соответствует 7? К ТЭГ —
4 мин); Тз — начало фибринолиза — 12—15 мин. VC\, VC2,
VC3 — скорость свертывания на 1-й, 2-й и 3-й минутах.
Ао — концентрация фибриногена
Величина	Концентрация
амплитуды,	фибриногена,
мм	г/л
0,5	6,0—8,0 и более
1	5,0—5,5
2	4,0—4,5
5	3,0—3,5
10	2,5—3,0
Величина	Концентрация
амплитуды,	фибриногена,
мм	г/л
20	2,0—2,5
30	1,5—2,0
50	1,0-1,5
60	менее 1,0
Ai — фибринолитическая активность равна 25—35 %; представля-
ет процентное отношение Дмах к Л1(Лмах— гематокрит)
Величина	Гематокрит	Величина	Гематокрит
амплитуды,		амплитуды,	
мм		мм	
100	0,10	28	0,49
90	0,15	24	0,50
80	0,25	20	0,70
60	0,40	16	0,80
40	0,45	12	0,90
30	0,48		
По изменению формы коагулограммы можно охарак-
теризовать различные виды гемокоагуляции (см. рис. 6.2).
6.9.	Функциональные пробы печени
6.9.1.	Тимоловая проба
Принцип. При взаимодействии сыворотки крови г ти-
молобарбиталовым буфером возникает обусловленное об-
разованием глобулино-тимоло-липидного комплекса по-
300
мутнение, степень которого определяют фотометрически.
Реактивы: 1) 10% спиртовый раствор тимола:
10 г очищенного тимола растворяют в 96 % этаноле в
мерном цилиндре вместимостью 100 мл. Поскольку тимол
не является реактивом (выпускается в виде ч. и ч. д . а.),
то его необходимо подвергнуть дополнительной перекри-
сталлизации: 100 г тимола растворяют в 100 мл 96 % эта-
нола, затем фильтруют, прибавляют 1 л холодной дистил-
лированной воды, сильно встряхивают и оставляют
стоять на 20 мин, содержимое колбы фильтруют; кри-
сталлы, оставшиеся в фильтре, промывают дважды хо-
лодной дистиллированной водой, высушивают вначале на
фильтровальной бумаге, а потом в течение нескольких
дней в эксикаторе над безводным хлоридом кальция до
постоянной массы; 2) буферный раствор: в колбу вмести-
мостью 1 л помещают (точно!) 2,76 г барбитала и
2,06 г барбитал-натрия, растворяют в 600—700 мл воды
и доливают дистиллированной водой до метки; хранят
раствор в холодильнике, при появлении осадка он не
годен к употреблению; 3) тимолобарбиталовый буфер
(pH 7,55—7,6): в колбу вместимостью 100 мл помещают
80 мл буферного раствора и 1 мл 10 % спиртового
раствора тимола, встряхивают и доливают буферным
раствором до метки; проверяют pH раствора с помощью
рН-метра; 4) стандартный раствор; а) раствор хлорида
бария: 1,175 г хлорида бария растворяют в колбе вмести-
мостью 100 мл в 70—80 мл дистиллированной воды и
доливают водой до метки; б) 0,2 н. раствор серной
кислоты. Перед исследованием приготавливают суспен-
зию сульфата бария: в мерную колбу вместимостью
100 мл наливают 3 мл 0,2 н. раствора серной кислоты
при температуре 10 °C (при этой температуре размеры
частиц преципитированного сульфата бария дают отно-
сительно стабильный результат).
Ход определения. В пробирку помещают 6 мл
тимолобарбиталового буферного раствора. В эту же про-
бирку прибавляют 0,1 мл сыворотки крови. Содержимое
пробирки тщательно смешивают и оставляют стоять на
30 мин при комнатной температуре. Измерения произво-
дят при длине волны 630—690 нм (красный светофильтр)
против тимолобарбиталового буфера в кюветах с рас-
стояниями между рабочими гранями 10 мм (1 см). Рас-
чет ведут по калибровочному графику. Для построения
калибровочного графика из стандартного раствора суль-
фата бария (суспензии) готовят разведения, соответ-
301
Таблица 6.13. Построение калибровочного графика
Суспензия BaSO4, мл	0,2 н. раствор H2SO4, мл	Единицы помутнения S —Н
1,35	4,65	5
2,7	3,3	10
5,4	0,6	20
ствующие единицам помутнения по Shank и Hoagland
(S—Н), как указано в табл. 6.13.
Стандартные растворы смешивают, тщательно встря-
хивают и немедленно измеряют при длине волны 630 —
690 нм (красный светофильтр) в кюветах с расстояниями
между рабочими гранями 10 мл (1 см) против воды.
Норма — от 0 до 4 единицы S—Н. Положительные
результаты отмечаются при инфекционном и токсическом
гепатитах, вирусных инфекциях, малярии.
6.9.2.	Проба Вельтмана
Принцип. Изменение коллоидной стабильности бел-
ков сыворотки крови под влиянием различных концентра-
ций хлорида кальция при температуре кипения.
Реактивы: 0,5 % раствор хлорида кальция, кото-
рый готовят из 10 % раствора СаС12« 6Н2О: 99,14 г
указанного реактива растворяют в цилиндре вмести-
мостью 1 л в воде и доводят до метки бидистиллирован-
ной водой. Измеряют относительную плотность, доводя
ее до 1,040. Получают 10 % раствор кальция хлорида,
что соответствует 5 % раствору безводного хлорида каль-
ция. Поскольку определить массу хлорида кальция точно
невозможно, то концентрацию раствора определяют по
относительной плотности; 5 % раствор безводного хлори-
да кальция имеет относительную плотность 1,040. Из
10 % раствора хлорида кальция путем разведения в
10 раз готовят 0,5 % раствор, если относительная плот-
ноть хлорида кальция, находящегося в ампулах, рав-
на 1,040.
Ход определения. В пробирку наливают 0,1 мл
негемолизированной свежей сыворотки, прибавляют 4,9 мл
дистиллированной воды. Содержимое перемешивают пу-
тем опрокидывания пробирки. Прибавляют 0,1 мл
0,5 % раствора хлорида кальция, встряхивают и нагре-
302
вают пробирку над пламенем до однократного закипа-
ния смеси. После охлаждения при просмотре пробирки
на свету устанавливают наличие или отсутствие хлопьев.
В случае отсутствия хлопьев в эту же пробирку прибав-
ляют еще 0,1 мл раствора хлорида кальция и вновь
кипятят. Процедуру повторяют до тех пор, пока не выпа-
дут хлопья. Результаты оценивают, подсчитывая общее
количество пошедшего на реакцию раствора хлорида
кальция.
В норме выпадение хлопьев (коагуляция) наступает
при прибавлении 0,4—0,5 мл раствора хлорида кальция.
Коагуляция при добавлении менее 0,4 мл раствора хло-
рида кальция отмечается при инфекционном гепатите,
циррозе, малярии, желтой дистрофии печени. Коагуляция
при добавлении более 0,5 мл раствора хлорида кальция
наблюдается при острых воспалительных и инфекцион-
ных заболеваниях, нефротическом синдроме, злокачест-
венных новообразованиях.
6.9.3.	Сулемовая проба*
Принцип. Нарушение коллоидной устойчивости сыво-
ротки крови под влиянием коллоидного оксида ртути
HgO (сулемы), в результате чего возникает коагуляция
(свертывание белков).
Реактивы: 1) 0,1 % раствор хлорида ртути: гото-
вят из кристаллического хлорида ртути; 2) изотониче-
ский раствор хлорида натрия.
Ход определения. В бюретку с ценой делений
0,01 мл наливают 0,1 % раствор хлорида ртути. В про-
бирку диаметром приблизительно около 15 мм наливают
0,5 мл свежей негемолизированной исследуемой сыво-
ротки, добавляют 1 мл изотонического раствора хлорида
натрия и Титруют содержимое пробирки 0,1 % раствором
хлорида ртути по каплям при постоянном помешивании
с равными интервалами на черном фоне до появления
стойкого помутнения. Количество 0,1 % раствора хлори-
да ртути, пошедшего на титрование, учитывают в милли-
литрах. В норме на титрование расходуется от 1,6 до
2,2 мл раствора хлорида ртути. Если на титрование
расходуется меньшее количество реактива, то реакцию
расценивают как положительную.
1 Проба Гринстедта.
303
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ I. ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ МАССЫ
ДЛЯ ОБЪЕМНОГО АНАЛИЗА
Название	Формула	Относи- тельная молеку- лярная масса	Эквива- лентная масса	1 л 1 н. раствора содержит вещества, г
Азотная кислота	HNO3	63,02	63,02	63,02
Аммиак	NH3	17,032	17,032	17,032
Амония роданит	NH4CNS	76,07	76,07	76,07
Аммония хлорид	NH4CI	53,5	53,5	53,5
Натрия тиосульфат	Na2S20s • 5Н2О	248,192	248,192	248,192
Натрия бихромат	К2СГ2О7	294,234	49,039	49,038
Калий феррицианид	K3Fe(CN)6	329,2	329,2	329,2
Иод	I	253,96	126,93	126,93
Калий едкий	кон	56,11	56,11	56,11
Калия перманганат	КМпО4	158,034	31,607	31,607
(в кислой среде)				
Калия карбонат	К2СО3	138,2	69,1	69,1
Калия иодат	КЮз	214,032	35,672	35,672
Калия хлорид	КС1	74,56	74,56	74,56
Меди сульфат	CuSO2-5H2O	249,72	124,86	124,86
Натрий едкий	NaON	40,0	40,0	40,0
Натрия карбонат	Na2CO3	106,0	53,0	53,0
Натрия хлорид	NaCl	58,455	58,455	58,455
Серебра нитрат	AgNO3	169,89	169,89	169,89
Серная кислота	H2SO4	98,0	49,0	49,0
Хлороводородная				
кислота	HC1	36,47	36,47	36,47
Щавелевая кислота				
безводная	C2H2O4	90,0	45,0	45,0
Щавелевая кислота				
(кристаллгидрат)	H2C2O4-2H2O	126,0	63,0	63,0
Натрия оксалат	Na2C2O4	133,994	66,997	66,997
304
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ПОЛУЧЕНИЕ ЭТАНОЛА
РАЗЛИЧНОЙ КРЕПОСТИ ПРИ 15 °C
Крепость разво- димого этанола	Желаемая крепость разведенного этанола, %												
	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75	80	85	90
35	167																		
40	335	144	—	—	—															
45	305	290	127	—	—	—	—												
50	675	436	256	114	—	—														
55	846	583	385	229	103	—	—												
60	1017	731	514	345	208	95			—										
65	1190	879	645	461	312	190	88	—										
70	1363	1028	776	578	418	286	176	81										
75	1536	1187	908	695	524	383	265	164	76								
80	1711	1329	1040	813	631	481	354	247	153	72						
85	1886	1480	1173	933	739	579	445	330	231	145	68				
90	2062	1633	1308	1053	848	679	537	415	311	219	138	66		
95	2341	1787	1444	1175	959	780	630	502	391	291	209	133	64
Примечание. Цифры,стоящие в местах пересечения горизонтальных и вертикальных граф, указывают на
объем воды при 15 °C, который следует прилить к 1000 объемам этанола имеющейся крепости при 15 °C для получения
желаемого разведения.
Пример. Для получения 50 % этанола из имеющегося 80 % этанола следует 1000 объемов последнего смешать
с 631 объемом воды.
305
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. БУФЕРНЫЕ РАСТВОРЫ
Ацетатный буфер. Основные растворы: а) 0,2 М раствор уксус-
ной кислоты (11,55 мл уксусной кислоты в 100 мл воды); б) 0,2 М
раствор ацетата натрия (16,4 г C2H3O2Na2 или 27,2 г С2НзО2№«
• ЗН2О в 1000 мл воды).
х мл а 4- у мл б разбавляют водой до общего объема 100 мл.
pH	X	У	pH	X	у
3,6	46,3	3,7	4,8	20,0	30,0
3,8	44,0	6,0	5,0	14,8	35,2
4,0	41,0	9,0	5,2	10,5	39,5
4,2	36,8	13,2	5,4	8,8	41,2
4,4	30,5	19,5	5,6	4,8	45,2
4,6	25,5	24,5			
Буферный раствор три с-(оксиметил)-а миноме-
та на (трис-буфер). Приготовляют раствор трис-(оксиметил)-
аминометана (24,2 г в 500 мл воды). Для получения табличной вели-
чины pH прибавляют указанное количество 1 н. раствора НС1 и дово-
дят дистиллированной водой общий объем раствора до 1000 мл.
pH	Количество 1 н. раствора НС1, мл	рн	Количество 1 н. раствора НС1, мл
7,1	189	8,3	70
7,2	183	8,5	50
7,4	170	8,7	16,5
7,8	150	9,2	5,75
8,1	90		
306
Фосфатный буфер. Основные растворы: а) 0,2 М раствор
однозамещенного фосфата натрия (24,68 г в 1000 мл); б) 0,2 М раствор
двузамещенного фосфата натрия (53,65 г Na^HPOv 7Н2О или
71,7 г. Na2HPO4- 12Н2О в 1000 мл), х мл а + г/мл б разбавляют до
общего объема 200 мл.
pH	X	У	рн	X	У
5,7	93,5	6,5	6,9	45,0	55,0
5,8	92,0	8,0	7,0	39,0	61,0
5,9	90,0	10,0	7,1	33,0	67,0
6,0	87,7	12,3	7,2	28,0	72,0
6,1	85,0	15,0	7,3	23,0	77,0
6,2	81,5	18,5	7,4	19,0	81,0
6,3	77,5	22,5	7,5	16,0	84,0
6,4	73,5	26,5	7,6	13,0	87,0
6,5	68,5	31,5	7,7	10,5	90,5
6,6	62,5	37,5	7,8	8,5	91,5
6,7	56,5	43,5	7,9	87,0	93,0
6,8	51,0	49,0	8,0	5,3	94,7
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ПРИГОТОВЛЕНИЕ
АБСОЛЮТНОГО СПИРТА
В сухую с притертой пробкой посуду помещают прока-
ленный безводный (белого цвета) сульфат меди и прили-
вают к нему часть 96 % этанола; содержимое взбал-
тывают и оставляют стоять на 1—2 ч; сульфат меди,
воспринимая воду, становится голубым; спирт сливают
на новую порцию безводного сульфата меди; обезвожи-
вание прекращают, когда сульфат меди перестанет при-
обретать голубую окраску.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОКАЗАТЕЛИ ЖИДКИХ СРЕД ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
Показатель	Пол	Пределы колебаний	
		единицы, подлежащие замене	единицы СИ
Гемоглобин	м. ж.	13,0—16,0 г% = = 130—160 г/л 12,0—14,0 г% = = 120—140 г/л	8—9,9 ммоль/л 7,4—8,6 ммоль/л
Эритроциты	м. ж.	4—5 млн в 1 мкл 3,9—4,7 млн в 1 мкл	4—5* 10,2/л 3,9—4,7- 1012/л
Цветной показатель		0,86—1,05	0,86—1,05
Лейкоциты		5—8 тыс. в 1 мкл	5—8- 109/л
Лейкоцитарная формула: Базофилы Эозинофилы		0—1 %	(0—80 в 1 мкл) 2—4% (100—320 в 1 мкл)	0—0,01 (0—0,08 г/л) 0,02—0,04 (0,1—0,32 г/л)
Нейтрофилы: Палочкоядериые Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты Тромбоциты		3—5% (150—400 в 1 мкл) 50—70 % (2500—5600 в 1 мкл) 20—30 % (1000—2400 в 1 мкл) 4-10 % (200—800 в 1 мкл) 180—320 тыс. в 1 мкл	0,03—0,05 (0,15—0,4 г/л) 0,50—0,70 (2,5—5,6 г/л) 0,20—0,30 (1,0—2,4 г/л) 0,04—0,10 (0,2—0,8 г/л) 180—320- 109/л
308
Продолжение
Показатель	Пол	Пределы колебаний	
		единицы, подлежащие замене	единицы СИ
Ретикулоциты		25—50 тыс. в 1 мкл	25—50 г/л
Скорость оседания	м.	1,0—10 мм/ч	1,0—10 мм/ч
эритроцитов (СОЭ)	ж.	2,0—15,0 мм/ч	2,0—15,0 мм/ч
Гематокрит	м. ж.	40—54 % 37—47 %	0,4—0,54 0,37—0,47
ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
	Объект	Содержание вещества	
Показатель	иселедо-		
	вания	единицы, подлежа-	единицы
		щие замене	СИ
Неорганические вещества и физико-химические
показатели (ионограмма)
pH
Fe (железо)
К (калий)
Са (кальций)
Mg (магний)
Си (медь)
Na (натрий)
РЬ (свинец)
Р (фосфор):
общий
липидный
неорганич.
С1 (хлор)
Zn (цинк)
Плазма
»
»
»
»
»
»
Цельная
кровь
Плазма
»
»
»
»
»
80—180 мкг %
14—18 мг %
9— 11 мг %
1,7—2,8 мг %
70—150 мкг %
310—360 мг %
до 40 мкг %
10—15 мг %
7—11 мг %
3—6 мг %
340—380 мг %
80—140 мкг %
7,35-7,45
14—32 мкмоль/л
3,6—5,0 ммоль/л
2,25—2,75 ммоль/л
0,7—1,2 ммоль/л
И—25 мкмоль/л
135—155 ммоль/л
до 2 мкмоль/л
3—5 ммоль/л
2—3,5 ммоль/л
1—2 ммоль/л
97—108 ммоль/л
12—22 мкмоль/л
Белки
Белок общий
Белковые
фракции:
альбумин
ai-глобулин
а2-глобулин
Плазма
6,0—8,2 г %
60—82 г/л
53—65 %
(3,18—5,33 г %)
2,5—5 %
(0,15-0,41 г %)
7-13 %
31,8—53,3 г/л
1,5—4,1 г/л
4,2—10,6 г/л
309
Продолжение
	Объект	Содержание вещества	
Показатель	исследо-		
	вания	единицы, подлежа-	единицы
		щие замене	СИ
		(0,42—1,06 г %)	
0-глобулин		8-14 % (0,48—1,15 г %)	4,8—11,5 г/л
у-глобулин		12—22 % (0,72—1,80 г %)	7,2-18,0 г/л
Мукополисахариды Трансферрин:	Сыворотка	75—135 мг %	0,75—1,35 г/л
общий	>	300—400 мг %	34—45 мкмоль/л
свободный		150—230 мг %	17—26 мкмоль/л
С-реактивный белок	>	Отрицательный	0
Низкомолекулярные азотистые вещества			
Азот остаточный	Цельная кровь	20—40 мг %	14,3—28,6 ммоль/л
Аммиак	То же	30—80 мкг %	17,6—47 мкмоль/л
Креатинин		0,2—1,0 мг %	17,7—88,4 мкмоль/л
Креатин		0,5—1,5 мг %	38,1 — 114,4 мкмоль/л
Креатинфосфат	» »	20—40 мкг %	1,2 мкмоль/л
Мочевина	> »	15—50 мг %	2,5—8,3 ммоль/л
Мочевая кислота		3,8—4,5 мг %	226—268 мкмоль/л
Пигменты: билирубин	Плазма	0,5—1,2 мг %	
			
общий			8,5—21 мкмоль/л
непрямой		75 % общего	
прямой		25 % общего	
	Липиды		
Желчные кислоты	Плазма	0,3—3,0 мг %	7,6—76 мкмоль/л
Липиды (общее	»	400— 800 мг %	4—8 г/л
содержание) Триглицериды	»	50-180 мг %	0,56—2,03 ммоль/л
Фосфолипиды Холестерин:		175—275 мг %	2,26—3,55 ммоль/л
общий		150—250 мг %	3,9—6,5 ммоль/л
эфирно-связан- ный			70 % от общего
Углеводы и органические кислоты			
Кетоновые тела 1	»	1	0,5—3 мг %	I	86—517 мкмоль/л
Глюкоза	|	1	60,0—110 мг % |	3,33—6,11 ммоль/л
	Гормоны		
Адреналин	1	1 »	1	0—0,7 мкг/л	I	I 0—3,82 нмоль/л-
АКТГ	1 >	1	3—6 нг %	1 30—60 нг/л
310
П родолжение
Показатель	Объект исследо-	Содержание		вещества
	вания	единицы, подлежа- щие замене	единицы СИ	
Показатели свертывающей системы крови (коагулограмма)
Плазма
Фибриноген
Время рекальци-
фикации плазмы
Толерантность
плазмы к гепарину
Фибриноген «В»
Тромбиновое
время
Фибринолитиче-
ская активность
Тромботест
Антитромбин III
Протромбиновый
индекс
226—400 мг %
84—122 с
4,3—6,3 мин
Отрицательный
20,3—31,6 с
Н-19%
IV—V ст
38—51 с
80—100 %
2,26—4,0 г/л
84—122 с
4,3—6,3 мин
Отрицательный
20,3—31,6 с
11-19%
IV—V ст
38—51 с
80—100 %
Прочие показатели
Сиаловая кислота	»	135—200 ед	135—200 ед
Дерматоловая	»	Отрицательная	Отрицательная
проба			
Проба Вальтмана	>	6—7 пробирка	6—7 пробирка
Сулемовая проба	»	1,6—2,2 мл	1,6—2,2 мл
Тимоловая проба		0—4 ед	0—4 ед
Формоловая проба	»	Отрицательная	Отрицательная
СОДЕРЖАНИЕ НЕКОТОРЫХ ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ
Показатель •	Содержание вещества	
	единицы, подлежащие замене	единицы СИ
Белок (общий анализ) Белок (суточное коли- чество) Белок Бенс-Джонса Билирубин Глюкоза Кетоновые тела, ацетон 17-КС: у мужчин	°/00 Не определяется 0,075—0,1 г Отрицательный Не опр. (—; +) Не опр. (г) Не определяется 10—25 мг	г/л Не определяется 0,075—0,1 г Отрицательный Не опр. (0, 1, 2, 3) Не опр. (ммоль) Не определяется 34,7—86,7 мкмоль
311
Продолжение
Показатель	Содержание вещества	
	единицы, подлежащие замене	единицы СИ
у женщин Диастаза (по Вольге- муту) Проба по Нечипоренко: лейкоциты эритроциты цилиндры	8—18 16—64 ед 4000/мл 1000/мл 20/мл	27,7—62,4 мкмоль 16—64 ед 4- 106/л 1- 107л 0,02- 107л
СПИННОМОЗГОВАЯ жидкость
Показатель	Содержание вещества	
	единицы, подлежащие замене	единицы СИ
Глюкоза Белок Хлориды	45—60 мг % до 0,33 % 430—460 мг %	2,50—3,33 ммоль/л до 330 мг/л 121,3—130 ммоль/л
ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА КОСТНОГО МОЗГА
(МИЕЛОГРАММА)
Показатель миелограммы, %	Среднее значение	Пределы нормальных колебаний
Ретикулярные клетки	0,9	0,1—1,6
Бласты	0,6	0,1—1,1
Миелобласты	1,0	0,2—1,7
Ней грофильные:		
промиелоциты	2,5	1,0—4,1
миелоциты	9,6	7,0—12,2
метамиелоциты	11,5	8,0—15,0
палочкоядерные	18,2	12,8—23,7
сегментоядерные	18,6	13,1—24,1
Все нейтрофильные элементы	60,8	52,7—68,9
Эозинофилы (всех генераций)	3,2	0,5—5,8
Базофилы	0,2	0—0,5
Эритробласты	0,6	0,2—1,1
Пронормоциты	0,6	0,1—1,2
Нормоциты:		
312
Продолжение
Показатель миелограммы, %	Среднее значение	Пределы нормальных колебаний
базофильные	3,0	1,4—4,6
полихроматофильные	12,9	8,9—16,9
оксифильные	3,2	0,8—5,6
Все эритроидные элементы	20,5	14,5—26,5
Лимфоциты	9,0	4,3—13,7
Моноциты	1,9	0,7—3,1
Плазматические клетки	0,9	0,1—1,8
Количество миелокариоцитов (тыс. в 1 мкл)	118,4	41,6—195,0
Лейкоэритробластическое отно- шение Индекс созревания:	3,3	2,1-4,5
эритроцитов	0,8	0,7—0,9
нейтрофилов	0,7	0,5—0,9
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Агглютинация — склеивание и выпадение в осадок взвешенных частиц
(бактерий, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, клеток тканей, сперма-
тозоидов, а также поверхностно-активных частиц с адсорбированными
на них антигенами и антителами).
Агрегация — объединение однородных или разнородных частиц в одно
целое посредством физических сил сцепления.
Адгезия — прилипание, слипание.
Адсорбция — поглощение газов или растворенных веществ на поверхно-
сти твердого тела.
Азурофилия — свойство некоторых цитоплазматических включений мета-
хроматически окрашиваться азуром в ярко-пурпурный цвет.
Акантолиз — дегенеративное изменение шиповатого слоя эпидермиса,
проявляющееся разрушением межклеточных мостиков, потерей клетками
большей части цитоплазмы и морфологическими изменениями ядер.
Алкаптонурия — наследственная болезнь, обусловленная нарушением
обмена тирозина вследствие пониженной активности фермента гомоген-
тиназы и накоплением в тканях организма гомогентизиновой кислоты,
что проявляется у взрослых пигментацией различных тканей, развитием
артрозов, у детей — темным окрашиванием мочи.
Альтерация — общее название структурных изменений клеток, тканей
и органов, сопровождаемых нарушением их жизнедеятельности.
Амилоид — комплекс глобулинов и полисахаридов, являющийся продук-
том нарушенного белкового обмена.
Амилоидные тельца — гомогенные или слоистые округлые микроскопи-
ческие включения, образующиеся в органах и тканях вследствие
отложения в них белков (не следует отождествлять с амилоидом).
Амитоз — деление клетки без формирования веретена, деления и спира-
лизации хромосом.
Анаплазия (катаплазия) — стойкая дедифференцировка клеток злока-
чественной опухоли с изменением их структуры и биологических свойств.
Анизохромия — различная степень окрашиваемости клеток и (или) кле-
точных структур.
Анизоцитоз — наличие в периферической крови форменных элементов
с размерами, выходящими за пределы физиологической вариации.
Антиген — высокомолекулярное соединение, способное специфически
стимулировать иммунокомпетентные лимфоидные клетки и обеспечивать
тем самым развитие иммунного ответа.
Антитела — глобулины сыворотки крови человека и животных, образую-
щиеся в ответ на попадание в организм различных антигенов (принадле-
жащих бактериям, вирусам, белковым токсинам и др.) и специфически
взаимодействующие с этими антигенами.
Апикальный — верхушечный, расположенный на верхушке.
Аплазия (агенезия) — общее название аномалий развития, при которых
отсутствует часть тела, орган или его часть, участок какой-либо ткани.
314
Апокринизация — разновидность метаплазии железистого эпителия, при
которой его клетки становятся похожими на клетки эпителия апокрин-
ных желез.
Аспирация — процедура отсасывания содержимого полости или патоло-
гического очага.
Ассоциация базофильно-эозинофильная — одновременное увеличение
абсолютного количества базофильных и эозинофильных гранулоцитов
в периферической крови.
Атопический — характеризующийся необычной локализацией.
Атрофия — уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождаю-
щееся ослаблением или прекращением их функции.
Аутолиз — распад клеток и тканей организма под влиянием содержа-
щихся в них гидролитических ферментов.
Ахлоргидрия — отсутствие свободной соляной кислоты в содержимом
желудка.
Ахолия — отсутствие или уменьшение поступления желчи в кишечник.
Базальный — основной, относящийся к основанию, расположенный у
основания.
Базихроматин — хроматин, окрашивающийся основными красителями.
Базофильный — окрашивающийся основными красителями.
Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани для микро-
скопического исследования с диагностической целью.
Биоптат — материал, полученный путем биопсии.
Вакуолизация — разновидность клеточной дистрофии, характеризую-
щаяся образованием в цитоплазме вакуолей, содержащих воду, гликоген
или липиды.
Вакуоль — клеточное включение, представляющее собой пузырек, как
правило, с жидким содержимым.
Верификация — проверка, подтверждение теоретических положений, ус-
тановление достоверности опытным путем.
Гематокритное число (величина) — отношение объема форменных эле-
ментов крови к объему плазмы.
Генуинный — врожденный, собственный, естественный.
Гетерогенный — разнородный, имеющий различное происхождение.
Гиалиноз — вид белковой дистрофии, характеризующийся отложением
гиалина в межуточных тканях и стенках кровеносных сосудов разных
органов.
Гиперкератоз — чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса.
Гиперплазия — увеличение числа клеток, внутриклеточных структур,
межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции
органа или в результате патологического новообразования ткани.
Гиперхлоргидрия — повышенное содержание соляной кислоты в желу-
дочном содержимом.
Гиперхромазия (гиперхромия) — усиление степени окраски.
Гиперхроматоз — повышенная способность ядер клеток окрашиваться
основными красителями.
Гипоплазия (гипогенезия) — общее название аномалий развития, за-
ключающихся в недоразвитии органа, части тела, целого организма.
Гипостенурия — выделение мочи постоянно низкой относительной плот-
ности.
Гипохромия (гипохромазия) —уменьшение степени окраски.
Гомогенный — однородный (по структуре и составу).
315
Дедифференцировка — утрата клетками специфических свойств с воз-
вращением их к более примитивному строению и функции.
Десквамация — физиологический или патологический процесс слущива-
ния эпителиальных клеток.
Деструкция — разрушение тканевых, клеточных и субклеточных струк-
тур.
Детрит — остатки разрушенных тканей.
Дискератоз — патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого
слоя эпидермиса.
Дискомплексация — нарушение правильного соотношения клеточных
элементов органов и тканей.
Дисплазия — общее название нарушений развития органов или тканей
в ходе эмбриогенеза и в постнатальном периоде.
Диссоциация базофильно-эозинофильная — увеличение количества ба-
зофильных гранулоцитов в сравнении с количеством эозинофильных
гранулоцитов.
Дистрофия (дегенерация, перерождение) — патологический процесс,
возникающий в связи с нарушением обмена веществ и характеризую-
щийся появлением и накоплением в клетках и тканях количественно и
качественно измененных продуктов обмена.
Зондирование — инструментальное исследование полых и трубчатых ор-
ганов, каналов, свищевых ходов и ран с помощью зондов.
Иатрогения — психогенное заболевание или невроз, возникший на почве
неосмотрительного замечания врача по поводу диагноза.
Изоагглютинины — антитела против изоантигенов форменных элементов
крови, вызывающих агглютинацию последних.
Изоантитела — антитела к изоантигенам.
Изогемагглютинация — агглютинация эритроцитов, наступающая при
действии сыворотки крови, содержащей изоагглютинины, на эритроциты
с соответствующими изоантигенами.
Изостенурия — выделение мочи с постоянной относительной плотностью.
Имбибиция — пропитывание тканей растворенными в тканевой жидкости
веществами.
Инволюция — редукция или упрощение морфологических и физиологиче-
ских характеристик отдельных органов в онтогенезе и филогенезе.
Ингибитор — общее название веществ, подавляющих или задерживаю-
щих течение физиологических и физико-химических процессов.
Инициальный — начальный, первичный.
Казеоз — некроз творожистый.
Кальциноз — отложение солей калия в тканях организма.
Кератогиалин — белок, накапливающийся в клетках зернистого слоя
эпидермиса, являющийся предшественником кератина.
Клиренс — скорость очищения крови (реже — других сред и тканей ор-
ганизма) от какого-либо вещества в процессе его химических превра-
щений, перераспределения в организме и (или) выделения из орга-
низма.
Комплемент — система сывороточных белков, которая активируется
комплексом антиген — антитело с образованием биологически активных
веществ, способных вызывать необратимые повреждения клеточных
мембран.
Конглютинация — феномен склеивания эритроцитов или бактерий при
действии на них соответствующих антител в присутствии конглютинина
или комплемента.
3)6
Конкремент (камень) — плотное, часто каменистой структуры, патологи-
ческое образование, обычно свободно расположенное в полом органе
или выводном протоке железы и возникающее главным образом вследст-
вие выпадения солей.
Ксантохромия — необычная окрашенность ткани или жидкости в желтый
цвет.
Кутикула — плотное образование на поверхности некоторых эпителиаль-
ных клеток, состоящее из секрета этих клеток.
Лаброцит (гепариноцит, клетка тучная, мастоцит) — клетка соедини-
тельной ткани с базофильными гранулами в цитоплазме, содержащими
гепарин, хондроитинсерную и гиалуроновую кислоты, гистамин, серо-
тонин.
Лейколиз (лейкоцитолиз) — процесс разрушения лейкоцитов.
Лейкоцитарная формула (гемограмма — устар, лейкограмма) — про-
центное соотношение отдельных видов лейкоцитов в периферической
крови.
Лейкоцитарный индекс — показатель созревания нейтрофильных грану-
лоцитов, вычисляемый как отношение суммарного количества миело-
цитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов
в периферической крови к количеству сегментоядерных нейтрофильных
гранулоцитов.
Лейкоцитарный профиль — графическое изображение соотношения от-
дельных видов лейкоцитов в крови.
Лизис — распад клеток и тканей под действием собственных (аутолиз)
или чужеродных (например, бактериальных) ферментов.
Малигнизация (злокачественное превращение) — приобретение клетками
нормальной или патологически измененной ткани свойств клеток зло-
качественной опухоли.
Метаплазия — стойкое превращение одного типа ткани в другой, обус-
ловленное изменением ее функциональной и морфологической диффе-
ренцировки.
Метастаз — очаг опухолевого или воспалительного процесса, развивший-
ся в результате переноса патологического материала (клеток, микроор-
ганизмов и других) из другого очага этого процесса в том же организме.
Метахромазия — окрашивание гистологических структур в цвет, не-
свойственный данному красителю, обусловленное его взаимодействием
с некоторыми биологически активными веществами (в основном муко-
полисахаридами и нуклеиновыми кислотами), содержащимися в окра-
шиваемом объекте.
Миелограмма — выраженный в форме таблицы или диаграммы резуль-
тат микроскопии мазка пунктата костного мозга, отражающий качест-
венный и количественный состав ядросодержающих клеток миелоидной
ткани.
Миелофтиз — состояние кроветворения, характеризующееся избиратель-
ным нарушением миелопоэза.
Митоз — основная форма клеточного деления, сущность которой заклю-
чается в равномерном распределении хромосом между дочерними клет-
ками.
Некробиоз — более или менее длительный процесс необратимого нару-
шения жизнедеятельности тканей, предшествующей их гибели (некрозу).
Некроз — необратимое прекращение жизнедеятельности тканей опреде-
ленной части живого организма.
Облигатный — обязательный, безусловный.
317
Оксифильный — окрашивающийся кислыми красителями.
Оксихроматин — хроматин, окрашивающийся кислыми красками.
Опухоль (бластома, неоплазма, новообразование) — патологическое
разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток,
ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста
и передающих эти свойства при последующем делении.
Ороговение (кератинизация, роговое превращение) — процесс образова-
ния в тканях рогового вещества, состоящего из кератина, кератогиалина
и жирных кислот.
Панмиелоз — состояние системы кроветворения, характеризующееся
гиперплазией всех ростков костного мозга.
Панмиелопарез — состояние системы кроветворения, характеризующееся
обратимым угнетением миелопоэза.
Панмиелофтиз — состояние костного мозга, характеризующееся резким
уменьшением объема кроветворной ткани, которая замещается жировой и
(или) волокнистой соединительной тканью.
Патогномоничный — характерный для данной болезни.
Петрификация (дистрофия известковая, кальцинозная, обызвествление
дистрофическое) — кальциноз дистрофически измененных или некроти-
зированных участков тканей.
Пикноз — резкое уменьшение в размерах (сморщивание) клеточного
ядра или всей клетки.
Планоцит (лептоцит) — эритроцит уплощенной формы.
Плеоцитоз — повышенное содержание клеточных элементов в спинно-
мозговой жидкости.
Полиморфизм — наличие у клеток, тканей или органов, имеющих общее
происхождение, различных вариантов строения.
Полинуклеарный — содержащий несколько ядер (о клетке).
Полихромазия (полихроматофилия): 1) способность клетки (эритро-
цита) окрашиваться как основными, так и кислыми красителями; 2) на-
личие в крови значительного количества форменных элементов, способ-
ных окрашиваться как основными, так и кислыми красителями.
Пролиферация — увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие
их размножения.
Псаммозные тельца (псаммомы) — известковые слоистые образования.
«Раковые жемчужины» (канкроидные тельца, роговые жемчужины) —
образования, состоящие из концентрически расположенных слоев опу-
холевых клеток с ороговением в центре.
Реабсорбция — обратное всасывание воды и некоторых растворенных в
ней веществ из первичной мочи в кровь.
Регенерация — восстановление организмом утраченных или поврежден-
ных частей.
Редукция — регенерация ультраструктур или восстановление биохими-
ческих констант клетки после ее обратимого повреждения.
Резистентность — устойчивость организма (клеток) к воздействию раз-
личных повреждающих факторов.
Резорбция — рассасывание некротических масс, инородных тел, воспа-
лительного экссудата при участии макрофагов и путем всасывания
веществ в кровеносное и лимфатические сосуды.
Секрет — специфический продукт жизнедеятельности клетки секретор-
ного отдела железы (гландулоцита), выполняющий в организме опре-
деленную роль.
318
Секреция — процесс выработки гландулоцитом секрета и выделение его
на поверхность эпителия или во внутреннюю среду организма; апокрин-
ная — сопровождается отторжением цитоплазматического выступа
верхушки гландулоцита; голокринная — сопровождается полным раз-
рушением гландулоцита; мерокринная — происходит без повреждения
гландулоцита.
Секреция внутренняя (инкреция) — выделение секрета (гормона) во
внутреннюю среду организма.
Симпласт — форма организации живого вещества, при которой оно
состоит из оболочки, цитоплазмы и большого числа ядер.
Синцитий — сетевидная структура, состоящая из клеток, контактирую-
щих друг с другом цитоплазматическими отростками.
Терминальное состояние — обратимое состояние угасания функций
организма, предшествующее биологической смерти.
Толерантность — полное или частичное отсутствие иммунологической
реактивности.
Хроматин — вещество клеточного ядра, состоящее из ДНК и небольшо-
го количества РНК, а также белков (гистонов), хорошо окрашиваю-
щихся основными красителями.
Хроматинолиз — разрушение хроматина.
Цитолиз — разрушение клеток.
Экскрет — конечный продукт обмена веществ, выделяемый организмом.
Экскреция — совокупность физиологических процессов, направленных
на освобождение организма от конечных продуктов обмена, чужеродных
веществ, а также избытка воды, минеральных и органических веществ,
поступивших с пищей или образовавшихся в организме в процессе
метаболизма.
Элюирование — извлечение вещества вымыванием его подходящим
растворителем — элюентом.
Энуклеация — удаление клеточного ядра из клетки.
Эритроциты: акантоцит — имеет 5—10 длинных узких шипообразных
выростов; дакриоцит — имеет овальную форму с бугорком на одном
конце; дискоцит — имеет двояковогнутую форму; дрепаноцит — имеет
серповидную форму; кодоцит (кокардный, мишеневидный) — имеет
плоскую форму с увеличенным диаметром и утолщением в центре;
стоматоцит — имеет куполообразную форму с небольшим углублением;
эхиноцит — имеет 10—30 равных по длине и толщине отростков, рав-
номерно распределенных по поверхности.
Учебное пособие
ВИТАЛИЙ САМОЙЛОВИЧ РОНИН,
ГРИГОРИЙ МОИСЕЕВИЧ СТАРОБИНЕЦ
РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО МЕТОДАМ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИИ
Зав. редакцией О. В. Карева
Редактор И. В. Войтехова
Художественный редактор Т. К. Винокурова
Технический редактор Н. М. Гаранкина
Корректор Л. А. Кокарева
ИБ № 5408
Сдано в набор 15.12.88. Подписано к печати 06.06.89. Формат
бумаги 84Х 108/з2. Бумага кн.-журн. Гарнитура литературная.
Печать высокая. Усл. печ. л. 16,80. Усл. кр.-отт. 23,52. Уч.-изд. л.
19,59. Тираж 50 000 экз. Заказ 1730. Цена 90 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»
101000 Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Ярославский полиграфкомбинат Госкомпечати СССР 150014,
Ярославль, ул. Свободы, 97.
Рис. 2.2. Реакция на кето-
новые тела. Реакция Лан-
ге.
1 — положительная; 2 — от-
рицательная.
(к стр. 35).
Рис. 2.3. Реакция на инди-
кан.
1 — положительная, 2 — от-
рицательная.
(к стр. 40).
Рис. 2.4. Клеточные элементы в осадке мочи.
1 — плоский эпителий; 2 — переходный эпителий; 3 —
эпителий почек; 4 — эритроциты выщелоченные; 5 —
эритроциты неизмененные; 6 — лейкоциты в щелочной
моче; 7 —лейкоциты в кислой моче.
(к стр. 44).
3-1730
Рис. 2.6. Цилиндры в осадке мочи.
1 — гиалиновые; 2 — гиалиново-капельный; 3 — восковидные; 4 — гиалиновые
шары; 5 — гиалиновый цилиндр, на поверхности которого имеются эритроцит,
лейкоцит и эпителий почек; 6 — гиалиновый с желтушной окраской; 7 — зерни-
стый; 8 — жирозернистый; 9 — эпителиальный; 10 — кровяной, 11 — эпители-
альный, буропигментированный; 12 — цилиндроид; 13 — бактериальный; 14 —
лейкоцитарный.
(к стр. 50).
Рис. 2.8. Кристаллы солей в осадке мочи при патологии.
1—лейццн(а), тирозин (б); 2 — холестерин; 3 — ксантин; 4 — цистин;-
5 — билирубин; 6 — гематоидин.
(к стр. 54).
Рис. 2.11. Морфологические элементы содержимого желудка.
1 — лейкоциты; 2 — покровно-ямочный эпителий; 3 — эритроциты; 4 — дрож-
жевые грибы; 5 — слизь; 6 — плотная группа атипичного эпителия; 7 — покров-
но-ямочный эпителий, лейкоциты, диффузный кровяной пигмент в слизи;
8 — альвеолярные фагоциты; 9 — плоский эпителий; 10 — сурфактант; 11 —
дрожжевые грибы и крахмальные зерна, окрашенные- раствором Люголя;
12 — палочки молочнокислого брожения.
(к стр. 83).
Рис. 2.12. Элементы пищевого происхождения в содержимом кишечника.
1,2 — мышечные волокна; 3 — соединительная ткань.
(к стр. 97).
3
Рис. 2.14. Элементы переваримой и неперевари-
мой клетчатки в содержимом кишечника.
1 — каменистые клетки груши; 2, 5, 6 — различные
части семенной оболочки злаков; 3 — крахмальные
зерна, окрашенные раствором Люголя; 4 — клетки
картофеля; 7 — палисадные клетки бобов и гороха;
8 — клетки семенной оболочки гороха; 9 — сосуды
растений.
(к стр. 97).
Рис. 2.15. Кристаллические образования в содер-
жимом кишечника.
। _ Соли бария; 2 — соли висмута; 3 — частицы угля.
(к стр. 99).
Рис. 2.16. Яйца гельминтов.
а — яйца нематод: 1 —Ascaris lumbricoides (оплодотворенное яйцо); 2 —
Ascaris lumbricoides (неоплодотворенное яйцо); 3 — Ascaris lumbricoides
(оплодотворенное яйцо без белковой оболочки); 4—Toxocara mistex; 5—
Toxocara leorina; 6—Enterobius vermicularis (острица); 7 — Trichocephalus
trichiurus (власоглав); 8 — Thominx acrofilus; 9 — Ancylostomidae (анкило-
стома); 10 — Trichostrongylus spec.;
(к стр. 104).
Рис. 2.16. (Продолжение).
б — яйца цестод; 1 — Taeniarhynchus saginatus (бычий или свиной цепень);
2—Dipilidium caninum; 3—Hymenolepis diminuta; 4—Hymenolepis папа
(карликовый цепень); 5— Diphylobothium latum (широкий лентец);
в
Рис. 2.16. (Продолжение).
в — яйца трематод: 1 — Nanophyetes schikhobalwi; 2 — Opisthorchis filineus
(кошачья двуустка); 3—Dicrocoelium lanceatum (ланцетовидная двуустка);
5 — Clonorchis sinensis; 6 — Metagonimus yokogawi; 7 — Paragoninus wester-
mani; 8 — Schistosoma japonicum; 9 — Schistosoma haematobium; 10 — Schis-
tosoma mansoni.
Рис. 2.17. Иодофильная флора содержимого ки-
шечника (обработка раствором Люголя).
(к стр. 108).
Рис. 2.18. Клеточные элементы и эластические
волокна в мокроте.
1 — лейкоциты; 2 — альвеолярные фагоциты, частью
с жировой дистрофией; 3 — реснитчатый (цилиндри-
ческий) эпителий; За — метаплазированный цилинд-
рический эпителий; 36 — цилиндрический эпителий в
состоянии пролиферации; 4 — сурфактант; 4а — аль-
феолярные фагоциты с сурфактантом; 5 — эластиче-
ские волокна коралловидные; 7 — эластические во-
локна обызвествленные; 8 — кристаллы холестерина;
9 — липоцит.
(к стр. 111).
Рис. 2.19. Микроскопическое исследование
мокроты.
1 — реакция на гемосидерин (а — до окраски,
б — после окраски); 2 — эозинофильные грануло-
циты.
(к стр. 112).
Рис. 2.20. Эозинофильные гранулоциты, крис-
таллы Шарко — Лейдена, спираль Куршман-
на.
(к стр. 112).
Рис. 2.21. Пробка Диттриха: иглы жирных
кислот, жир нейтральный, детрит.
(к стр. 114).
Рис. 2.23. Микобактерии туберкулеза (ок-
раска по Цилю— Нильсену).
(к стр. 116).
Рис. 2.25. Проба Ланге.
а—сетка для пробы Ланге (кривая нормальной реакции); б—проба
Ланге: верхние две кривые показывают изменение цвета жидкости при
сифилисе и сухотке спинного мозга, нижняя — при прогрессивном пара-
личе.
(к стр. 126).
Рис. 2.26. Некоторые микроорганизмы и простейшие.
1—менингококки (окраска по Граму); 2—бледная трепонема (окраска по
Паппенгейму); 3—гонококки (окраска метиленовым синим); 4—гонококки
(окраска по Граму); 5 — трихомонады (окраска метиленовым синим); 6 —
трихомонады (окраска по Цогикян).
(к стр. 127).
Рис. 2.27. Клеточный состав транссудатов и экссудатов.
I — мезотелий; 2 — нейтрофильные гранулоциты, в том числе с псевдопикнозом
ядра; 3 — лимфоциты; 4 — плазматическая клетка; 5 — моноциты; 6 — эози-
нофильный гранулоцит, (к стр. 129).
Рис. 2.28. Влагалищный эпителий в период пролиферативной фазы
менструального цикла.
1, 2—поверхностные клетки; 3, 4 — промежуточные клетки; 5, 6 — параба-
зальные клетки, (к стр. 133).
Рис. 2.29. Изменение процентного соотношения кле-
ток влагалищного эпителия на протяжении двухфаз-
ного 28-дневного менструального цикла.
1 — поверхностные клетки; 2 — промежуточные клетки;
3 — парабазальные клетки.
(к стр. 134).
Рис. 2.30. Морфологические элементы сока проста-
ты.
1 — сперматозоиды; 2 — лецитиновые зерна; 3 — крис-
таллы Беттхера; 4 — тельца Труссо — Лаллемана; 5 —
амилоидные тельца.
(к стр. 144).
Рис. 2.31. Возбудители микозов и псевдомикозов.
1 — Pityrosporum orbiculare; 2 — Trichophyton endothrix; 3 — Tricho-
phyton ectothrix microides; 4 — Trichophyton ectothrix megaspores.
(к стр. 149).
8
Рис. 2.31. (Продолжение).
5 — Trichophyton Schonleni; 6 — Microsporum; 7 — Epidermophyton; 8 —
возбудитель эритразмы.
Рис. 2.31. (Продолжение).
9 — друза актиномицет; 10 — мицелий актиномицет
Рис. 3.3. Подсчет эритроцитов.
а — во всем квадрате; б — в каждом маленьком квадрате.
(к стр. 163).
Нейтрофилы				и	Мон	3	Б	Пл нл	
Мц	Мет ими,	п	с						
		о	* а	•		•			эр 10
е		о		*	•		•	•	тр • • ♦ 11
12	3	4	5	6	7	8	9
Рис. 3.9. Форменные элементы крови.
I — миелоциты нейтрофильные; 2 — метамиелоциты нейтрофильные; 3 — палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты; 4 — сегменто-
ядерные нейтрофильные гранулоциты; 5 — лимфоциты; 6 — моноциты; 7 — эозинофильные гранулоциты; 8 — базофильный гранулоцит;
9 — плазматические клетки; 10 — эритроциты; 11 — тромбоциты.
(к стр 172).
Рис. 3.10. Пельгеровский семейный вариант лейко-
цитов.
(к стр. 173).
Рис. 3.11. Толстая капля крови.
1 — полихромазия; 2 — эозинофильные гранулоциты; 3 —
спирохеты возвратного тифа.
(к стр. 176).
Рис. 3.12. Возбудители малярии человека.
1к~СТрЗО/77}Р°ВИ: ' ~ Plasmodium vivax: 2 - Plasmodium malariae; 3 — Plasmodium falciparum
б
Рис. 3.12. (Продолжение). ,
б — толстая капля: 1 — Plasmodium vivax; 2 — Plasmodium ma-
lariac; 3— Plasmodium falciparum.
Рис. 3.14. Включения в эритроцитах.
а — ретикулоциты, окрашенные бриллиантовым крезило-
вым синим; б — тельца Гейнца, окрашенные кристалли-
ческим фиолетовым.
(к стр 186).
Рис. 3.16. Дегенеративные изменения в лейкоцитах,
а — токсикогенная зернистость; б включения Князько-
ва — Деле; в — вакуолизация ядра; г — пикноз ядра;
д — гиперсегментация ядра; е — хроматинолиз.
(к стр. 194).
Рис. 3.17. LE-клетки.
(к стр. 197).
Рис. 3.18. Некоторые цитохимически выявляемые
вещества в клетках крови.
а — активность щелочной фосфатазы; 1 — в пределах
нормы у здоровых людей; 2 — увеличенная при лейке-
моидной реакции нейтрофильного типа; 3 — отрицатель-
ная при хроническом миелолейкозе;
(к стр. 205).
Рис. 3.18. (Продолжение).
б — сидероциты, сидеробласты.
Рис. 3.19. Клеточные элементы крови при нейтро-
фильном лейкоцитозе.
1 — метамиелоцит нейтрофильный; 2 — палочкоядерный
нейтрофильный гранулоцит с токсикогенной зернистостью;
3, 4 — сегментоядерные нейтрофильные, гранулоциты;
5 — лимфоцит.
(к стр. 206).
Рис. 3.20. Патологические формы эритроцитов.
1—4 — анизоциты; 5—11 — пойкилоциты; 12, 13 — ани-
зохромные эритроциты; 14 — ретикулоциты; 15 — тельца
Жолли; 16 — базофильная зернистость; 17 — кольцо
Кебота.
(к стр. 208).
Рис. 3.21. Клеточные элементы крови и костного
мозга при анемиях.
а — эритрокариоциты: 1 — эритробласты; 2 — митоз
эритробласта; 3 — пронормобласт; 4 — нормобласт базо-
фильный; 5 — нормобласт полихроматофильный; 6—8 —
нормобласты оксифильные;
(к стр. 209).
Рис. 3.21. (Продолжение).
б — мегалобласты; 1 — мегалобласт базофильный; 2 —
мегалобласты полихроматофильные; 2а — митоз поли-
хроматофильного мегалобласта; 3, 4 — мегалобласты
оксифильные.
Рис. 3.22. Картина периферической крови при хро-
ническом миелолейкозе.
(к стр. 211).
Рис. 3.23. Картина периферической крови при
хроническом лимфолейкозе.
(к стр. 211).
Рис. 3.24. Картина периферической крови при
остром лейкозе.
(к стр. 213).
Рис. 3.25. Картина периферической крови при лейке-
моидных реакциях лимфатического типа.
1 — инфекционный мононуклеоз; 2 - инфекционный лим-
фоцитоз.
(к стр. 213).
Группа 0(1)
jA
Группа R(Q)
Группа В(Ш)
Группа RB(I3)
Рис. 4.1. Оценка результатов реакции изогемагглютинации со
стандартными сыворотками.
(к стр. 219).
о	fl	в
Исследуемая нробь группы 0(1)
О	fl	В
Исследуемая нробь группы А(О)
О	fl	В
Исследуемая нробь группы В(Ш)
Исследуемая нробь группы flB (IV)
изогема гглюти-
Рис. 4.2. Оценка результатов реакции
нации со стандартными эритроцитами.
(к стр. 221).
Рис. 4.3. Определение резус-фактора методом конглютинации в сыво-
роточной среде на чашках Петри.
а — отрицательная реакция; б — положительная реакция.
(к стр. 224).
Рис. 5.1. Фазово-контрастная микроскопия.
а - фазово-контрастное устройство КФ-1; б вил клеток.
(к стр. 238).
Рис. 5.2. Люминесцентная микроскопия.
а — микроскоп с люминесцентным осветителем; б — вид клеток.
(к стр. 239).