/
Текст
Г.И. Козинец
Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение
Издательство «Триада-Х»
Москва, 1998
Г.И. Козинец доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России, зав. лабораторией гемоцитологии Гематологического научного центра РАМН, руководитель курса клинической трансфузиологии факультета постдипломного образования Медицинской академии, Москва
Козинец ГЛ. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение М.: «Триада-Х», 1998. — 104 с.
ISBN 5 86021-018-3
Общеизвестно, что большая часть лабораторных анализов — это гематологические анализы. Они составляют около 30% всех анализов и содержат очень большой объем диагностической информации.
Как же грамотно прочесть результаты анализов и поставить безошибочный диагноз? Эта книга поможет дать ответ. Она написана для широкого круга читателей: студентов-медиков, биологов, клинических биохимиков и, главным образом, для практических врачей различных специальностей. Может быть интересна и полезна людям, интересующимся своим здоровьем.
Издание переработанное и дополненное.
ISBN 5-86021-018-3
© Козинец Г.И., 1998
© Издательство «Триада-Х»,1998
© Издательский дом «Успех», 1998.
КРОВЬ Физиология крови
Общие сведения о кроветворении
Гемопоэтические клетки отличаются большим разнообразием как по функциональным свойствам, так и по степени зрелости. Такие функции, как транспорт кислорода, гемостаз, фагоцитоз и иммунная защита осуществляются клетками различных линий дифференцировки. В каждой из этих линий можно выделить несколько классов клеток.
К первому относятся морфологически нераспознаваемые клетки-предшественники. Второй класс составляют способные к делению морфологически распознаваемые клетки-предшественники. В эритроидном ряду сюда относятся проэритробласты, базофильные и полихроматофильные эритробласты, а в гранулоцитарном — миелобласты, промиелоциты и миелоциты. Третий класс составляют неспособные к делению клетки-предшественники, которые созревают, подвергаясь морфологическим изменениям.
В эритроидном ряду это ортохромные эритробласты, нормобласты и ретикулоциты, а в гранулоцитарном ряду — юные и палочкоядерные формы.
После созревания клетки покидают очаг кроветворения (у взрослого человека — костный мозг) и попадают в кровеносное русло, где находятся, в зависимости от вида клетки, от нескольких часов до нескольких месяцев. Основную свою функцию эритроциты и тромбоциты осуществляют, находясь в кровеносном русле, а гранулоциты и макрофаги — поступая в ткани.
Для клеток-предшественников, способных к делению, можно определить временные параметры мито
3
тического цикла, то есть период времени между двумя последовательными митозами. Митотический цикл включает в себя, кроме митоза, фазу Gp когда происходит подготовка клетки к синтезу ДНК, S-фазу, во время которой клетка удваивает количество ДНК (хромосом) с тем, чтобы обеспечить равной долей наследственного материала две дочерние клетки, и фазу G., включающую в себя период подготовки к митотическому делению.
Функционирование костного мозга как органа зависит от многих факторов. среди которых основная роль принадлежит: наличию и концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты, железа для синтеза гемоглобина (естественно, вместе с белками, жирами и сахарами); состоянию микроокружения; пролиферации родоначальных клеток; регуляции специфическими (эритропоэтины и другие поэтины, колониестимулирующий фактор и др.) гормонами; уровню контроля обратных связей (количество нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, концентрации кислорода и др.).
Очаги кроветворения имеются у взрослого человека в 206 костях скелета. При рождении только костные полости являются местами кроветворения. К 18 годам развития организма гемопоэтическая ткань обнаруживается в позвонках, ребрах, тазовых костях, скулах, проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей и т.д. Отношение числа клеток-предшественников в костном мозге к зрелым клеткам периферической крови остается постоянным всю жизнь. В этом плане костный мозг более быстро отвечает на запрос клеток, чем объем циркулирующей крови Прямые измерения объема костных полостей показывают, чго их объем увеличивается от 1,4% веса тела при рождении до 4,8% у взрослых. В то время как объем крови уменьшается от 8% веса тела при рождении до 7% у взрослого человека. Это было определено изотопным методом. Схематическое распределение кроветворения по костям скелета взрослого человека и ребенка представлено на рис. 1.
4
Рис. 1. Схематическое распределение кроветворения по костям скелета взрослого человека и ребенка.
Масса красного костного мозга равняется примерно 50% общей массы всей костномозговой субстанции и составляет 1400 г, что соответствует весу печени. Для поддержания клеточного состава крови на должном уровне в организме взрослого человека весом 70 кг ежесуточно должно вырабатываться 2x10й эритроци
5
тов, 45x10’ нейтрофилов, 10’ моноцитов и 175x10’ тромбоцитов. Промежуток времени от стволовой клетки, вставшей на путь дифференцировки, до зрелой клетки из костного мозга в эритроидном ряду составляет около 12 суток, в гранулоцитарном — 13—14 суток. За это время клетки эритроидного ростка проделывают 11— 12 делений, а клетки гранулоцитарного — 15—20. У здоровых людей эти показатели стабильны, хотя в условиях повышенной потребности (острая кровопотеря, инфекция) процессы созревания костномозговых предшественников ускоряются.
Гемопоэтические факторы роста: эритропоэтин, все типы КСФ, И Л-1,3,4,5,6 обладают рядом общих биологических свойств: являются гликопротеинами, имеют высокую биологическую активность; низкий уровень в крови и тканях в условиях нормы; быстрое повышение концентрации в ответ на кровопотерю, инфекцию, антигенную стимуляцию и другие индукторы; могут действовать дистантно и локально; отличаются от классических полипептидных гормонов, так как продуцируются многими типами клеток (фибробласты, эндотелиальные клетки, стромальные клетки, макрофаги, лимфоциты).
Имеется предположение, что некоторые цитокины, включая ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ГМ-КСФ и Г-КСФ являются продуктами генов, происходящих из одного общего посредством генной дупликации или дивергенции.
Образующиеся в костном мозге клетки равномерно поступают по мере созревания в кровеносное русло, причем время циркуляции клеток различного типа также постоянно: эритроциты находятся в кровотоке 120 суток, тромбоциты — 10 суток, а нейтрофилы — около 10 часов.
В обычных условиях костномозговое кроветворение не только покрывает потребности организма, но и производит довольно большой запас клеток: зрелых нейтрофилов в костном мозге человека содержится в 10 раз 6
больше, чем в кровеносном русле. Что касается ретикулоцитов, то в костном мозге имеется их трехднев-ный запас.
В среднем у человека за 70 лет жизни (при весе 70 кг) нарабатывается эритроцитов 460 кг, гранулоцитов — 5400 кг, тромбоцитов — 40 кг и лимфоцитов — 275 кг.
Свойственный современной эпохе динамизм социальных изменений, интенсификация и планетарный размах хозяйственной деятельности приводят к глобальным изменениям в сфере обитания человека. В своей повседневной жизни человек постоянно сталкивается со все возрастающим воздействием самых различных факторов: физических, химических, биологических и т.д. Система кроветворения прямо или косвенно реагирует на действие этих факторов.
На рис. 2 перечислены экологические факторы, оказывающие воздействие на кроветворение. Звездочками на рисунке обозначены:
* — гемоглобинопатия;
* * — изолированное проживание отдельных народностей;
* ** — города;
♦ *** — спутники, подводные корабли и т.д.
Рис. 2. Экологические факторы, оказывающие воздействие на кроветворение
7
В связи с этим особенно остро встает вопрос о том, что следует считать гематологической нормой. Иными словами, в каких пределах варьируются параметры нормального кроветворения и где начинается патология? Для ответа на эти вопросы был проведен анализ доступной литературы за последние 100 лет и результатов многолетнего опыта собственных исследований клеток крови и костного мозга человека.
Миелограмма по своей сути является отражением хода пролиферации и дифференцировки костномозговых элементов гемопоэза. В табл. 1 приведены результаты вариабельности основных показателей нормативных миелограмм, опубликованных различными авторами, включая и собственный материал. Данные представлены за период с 1938 по 1985 гг.
Половые различия миелограмм настолько малы, что их оценка не рассматривалась.
Произошли ли изменения в показателях миелограмм за последние 50 лет?
Для ответа на этот вопрос были сравнены пределы колебаний показателей в работах 30-х и 70—80-х годов (табл. 2). Видно, что пределы колебаний примерно одни и те же. Иными словами, в показателях миелограмм за 50 лет существенных изменений не произошло.
Клинический анализ периферической крови — одно из самых распространенных лабораторных исследований. Вопрос о нормативах периферической крови имеет исключительное значение для практической медицины и физиологии.
Проблема гематологической нормы обсуждалась неоднократно. В табл. 3 приводятся среднестатистические величины показателей гемограммы, опубликованные различными авторами за последние сто лет.
8
Таблица 1
Вариабельность (КВ%) основных показателей мие-лограмм по данным литературы за 1938—85 гг.
Костномозговые элементы Статистика
X кв%
Недифференцированные бласты 0,95±0,046 48,42
Гранулоцитарный ряд: миелобласты промиелоциты 1,40± 1,02 2,97± 1,10 72,86 37,04
Миелоциты: нейтрофильные эозинофильные базофильные 9,49±1,51 1,20±0,28 0,07±0,09 15,91 23,33 128,57
Метамиелоциты: нейтрофильные эозинофильные базофильные 10,32 ±2,82 0,71 ±0,30 26,81 42,25
Палочкоядерные: нейтрофилы эозинофилы базофилы 18,48±4,20 0,48±0,26 22,73 54,17
Сегментоядерные: нейтрофилы эозинофилы базофилы 17,92±4,69 0,78±0,35 0,24±0,13 26,17 44,87 54,17
Эритроидный ряд: проэритробласты 0,68±0,27 39,71
Эритробласты: базофильные 1,74± 1,03 59,20
9
Продолжение таблицы 1
Костномозговые элементы Статистика
X КВ%
пол их роматофильпые оксифильные 9,82±2,61 0,47±0,15 26,58 31,91
Нормобласты: полихроматофильные оксифильные 13,20±0,87 1,72± 1,25 6,59 72,67
Лимфоциты 9,06± 1,24 13,69
Моноциты 1,65±0,41 24,85
Плазматические клетки 0,98±0,42 42,86
Ретикулярные клетки 0,22±0,08 36,36
М егака риоциты 0,40±0,08 20,00
Таблица 2
Пределы колебаний показателей миелограммы по данным авторов 30-х и 70—80-х гг.
Элементы 30-е гг. 70—80-е гг.
Миелобласты 1 0,25—5,0 0,1—3,5
Промислоциты о л си к 0.80—8,25 0,65—5,0
Миелоциты Е- Л 4,2—18,0 7,0—20,0
М/миелоциты Ф S И ди 12,5—16,25 8,0—18,6
П/ядерные 17,0—22,5 9,5—23,7
С/ядерные 14,25—35,0 12,1—24,1
Миелоциты । S о -л 0,0—2,66 0,4—4,0
М/миелоциты К ас S 0,0—3,66 0,1—2,2
П/ядерные 2 S — 0,0—2,4
С/ ядерные 0,25—7,5 0,1—5,8
10
Продолжение таблицы 2
Элементы 30-е гг. 70—80-е гг.
Миелоциты О 1 з 0,0—0,33 0,0—1,0
М/миелоциты о S Г) л 0,0—0,16 0,0—0,3
П/ядерные си г; 'О Й — —
С/ядерные 0,0—0,75 0,0—0,5
Лимфоциты 7,5—16,7 4,3—23,2
Моноциты 0,5—5,0 0,0—3,8
Плазматичес кие клетки 0,0—3,25 0,1—3,9
Эритроидные клетки 11,2—27,0 11,0—33,9
Проблема гематологической нормы обсуждалась неоднократно. В табл. 3 проводятся среднестатистические величины показателей гемограммы, опубликованные различными авторами за последние сто лет.
Таблица 3
Усредненные показатели гемограмм здоровых людей по данным литературы за период 1890—1995 гг.
Показатели Х± КВ%
Эритроциты, х 101г муж. 4,92±0,26 4,88
жен. 4,50±0,24 5,33
Гемоглобин, г/л муж. 150,11±6,37 4,24
жен. 133,22±4,55 3,42
Гематокрит муж. 0.47±0,06 12,76
жен. 0,42±0,06 14,28
Ретикулоциты, % 8,40±0,60 71,43
Тромбоциты, х109/л 292,81±72,59 24,79
СОЭ, мм/час 7,16±4,00 55,86
11
Продолжение таблицы 3
Показатели Х± КВ%
Лейкоциты, х 105/л 6,71*0,25 29,06
П/ядсрпые нейтрофилы, % 2,14*0,74 34,58
С/ядерные нейтрофилы, % 62,48*4,83 7,73
Эозинофилы, % 2,46*1,76 71,54
Лимфоциты, % 29,23*7,05 24,12
Моноциты, % 3,84*1,54 40,10
Согласно этим данным, количество эритроцитов, гемоглобина и гематокритная величина как у мужчин, так и у женщин характеризуется минимальной вариабельностью. Соответствующее норме количество лейкоцитов (6,71 ±0,25 х КГ/л) колеблется от 3,5 до 11,7х109/л. Опыт Гематологического научного центра РАМН показывает, что для практических целей следует принять разброс от 4,0 до 9,0х10д/л. Процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов в формуле клеток периферической крови отличается постоянством и в среднем равно 6 2,48 ±1,39% с колебаниями от 57,65 до 67,31% (К.В.=7,73%). Содержание лимфоцитов варьируется от 22,18% до 36,28% (К.В.=24,12).
Средние значения нормального содержания лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина по данным различных авторов, как и в случае миелограмм, не потерпели значительного изменения за последние 100 лет. Следовательно, можно сделать вывод о стабильности кроветворения, несмотря на вызванные научно-техническим прогрессом изменения сферы обитания человека. 12
Кроветворение можно рассматривать как своеобразную колебательную систему, в которой происходят колебания различных типов физико-химических и морфологических параметров, протекающих в относительно узких границах, систему, остро реагирующую практически на любые воздействия, которым подвергается организм, особенно при гематологических заболеваниях, действии ионизируюгцего излучения и разного рода цитостатиков. Обнаружена зависимость между митотической активностью и количеством клеток того или иного типа в эритробласте- или гранулоцитограмме у млекопитающих. Все это объясняется наличием отрицательной связи между количеством клеток определенного класса и темпами его размножения.
Функционально костный мозг напоминает мозаику, которая проявляется в видимой неоднородности морфологических особенностей клеток, процессов созревания и темпов деления в том или ином участке костного мозга.
Ростовые факторы, такие, как фактор Стила, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11, ИЛ-1 и ГМ-КСФ можно рассматривать в качестве так называемых раннедействующих гемопоэтических ростовых факторов. По мере того как ранние клеточные предшественники дифференцируются в клетки-предшественники одной из клеточных линии, в действие вступают позднедействующие гемопоэтические ростовые факторы. Так, например, эритропоэтин взаимодействует с эритроидными предшественниками БОЕ-Э и КОЕ-Э, которые обладают рецепторами к этому специфическому для данной клеточной линии ростовому фактору, видимо, не обладая рецепторами к другим специфическим позднодействующим факторам Неиден-тифицированный позднедействующий фактор, названный тромбопоэтином, взаимодействует с предшественником мегакариоцитов и индуцирует его к образова-ниею мегакариоцитов. Как ИЛ-6, так и ИЛ-11 могут влиять на степень активности тромбопоэтина. Г-КСФ,
13
М-КСФ и ИЛ-5 являются специфическими ростовыми факторами, которые воздействуют на определенные предшественники гранулоцитарного, моноцитарного и эозинофильного рядов.
Рецепторы к ранним ростовым факторам широко представлены на кроветворных клетках. Они были найдены на плюрипотентной стволовой клетке, миелоидных стволовых клетках, частично и полностью коммитированных предшественниках, а именно: эритропоэтиновый рецептор может быть экспрессирован только на предшественниках, которые коммитированы к эритроидной дифференцировке. Эритропоэтиновые рецепторы продолжают экспрессироваться на ранних, но распознаваемых эритроидных клетках, таких как про-эритробласты и базофильные эритробласты. Макрофаги обладают рецепторами к ИЛ-3, ГМ-КСФ. Эозинофилы имеют рецепторы к ИЛ-5, ГМ-КСФ и ИЛ-3. Такое распределение важно клинически, поскольку моноциты, гранулоциты и эозинофилы активируются теми гемопоэтическими ростовыми факторами , к которым они имеют рецепторы. Именно по этой причине ростовые факторы, такие как ГМ-КСФ и ИЛ-3, высокотоксичны при использовании в качестве терапевтических препаратов, если тщательно не контролировать их дозы. На рис. 3 представлена схема кроветворения.
Электрический заряд клеток крови
Мембрана выполняет оградительную (разграничительную) функцию, отделяя клетку от внешней среды. В то же время она играет роль избирательного фильтра, через который осуществляется как активный, так и пассивный транспорт веществ внутрь кле гки и из нее во внешнюю среду. Мембрана является местом, где происходят важнейшие ферментативные процессы и осуществляются иммунные реакции. На своей поверхности мембрана клетки крови несет информацию о группе крови. На мембране имеется поверхностный ионный
14
заряд, который играет важную роль во многих процессах, обеспечивающих жизнедеятельность клетки. Он непосредственно связан с физико-химическими превращениями, происходящими на клеточных мембранах. Как правило, все клетки млекопитающих имеют отрицательный поверхностный заряд характерной для каждого вида клетки величины. Определить электрический заряд клеточной поверхности, его величину в каждом конкретном случае и тем самым получить косвенную информацию о мембранных компонентах, обуславливвающих этот заряд, можно с помощью клеточного электрофореза. Метод состоит в измерении скорости миграции в электрополе под микроскопом отдельных клеток при стандартных условиях (электрофоретическая подвижность — ЭФП). ЭФП прямо пропорциональна величине электрического заряда клетки. Показано, что отрицательный заряд поверхности клетки прежде всего обусловлен полисахаридными комплексами и, в частности, сиаловыми кислотами.
Электрофоретическая подвижность вычисляется по формуле:
(1/t)
В= ----- [мкм см • В-1 с1],
Е
где 1 — путь клетки в сетке окуляр-микрометра в одну сторону (в мкм);
t — время прохождения этого пути клеткой (в секундах);
Е — напряженность электрического поля В/см, которая определяется по формуле:
гр
Е =---
hs где 1 — ток в амперах, р — удельное сопротивление буферного раствора, h — высота камеры в см; s — глубина камеры в см.
15
СТВОЛОВАЯ
Клетка, детерминированная
Эритроцитов Гранулоцитов и макрофагов
прозри тробласт миело бласты нейтрофильный базофильный эозинофильный МОНС бласт
базос]: зрит; >ильный эобласт пром Ш иело-1ТЫ нейтрофильный базофильный эозинофильный А пром* ЭНОЦИТ
полих фи. зрит а эозино зрит (норм А ретиг ромато- миел 1Ы1ЫЙ эобласт фильныи метами* эобласт юбласт) / пал сулоцит яде оциты эло-циты эчко- эные нейтрофильный базофильный эозинофильный нейтрофильный базофильный эозинофильный нейтрофильный базофильный эозинофильный А МОН оцит
А ЭрИ1 (нор гроцит моцит) А сегм яде енто-эные нейтрофильный базофильный эозинофильный А макр офаги
Рис. 3. Схема кроветворения
16
КРОВЕТВОРНАЯ КЛЕТКА
предшественники
Тромбоцитов
Клетка, детерминированная к лимфоцитоцоэзу
В-лимфоцитов
Т-лимфоцитов
мегакариобласт
промегакариоцит
мегакариоцит
В-лимфоцит
тромбоциты
плазматическая клетка (плазмоцит)
Т-лимфоцит
17
Таблица 4
ЭФП эритроцитов, лимфоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов здоровых людей
Типы клеток М ±м
Эритроциты 1,128*0,0165
Лимфоциты 1,025*0,014
Нейтрофилы 0,884*0,024
Тромбоциты 0,895*0,011
При инфекции (грипп, менингит) в первые дни развития заболевания отмечается резкое снижение ЭФП эритроцитов, которая составляла 0,906±0,03 мкм • см • В'1 • с"1, с колебаниями в отдельных случаях от 0,820 до 0,988. На фоне проводимого лечения у большинства больных ЭФП эритроцитов значительно возрастала и нормализовалась к моменту выписки из стационара, достигая 1,111±0,03 мкм * см • В'1 • с1.
При стрессе наблюдается кратковременное снижение ЭФП эритроцитов, что, возможно, обусловлено выбросом в кровь катехоламинов. При анемиях различной этиологии ЭФП эритроцитов снижена. При нарушении гемоглобинообразования и накопления в клетках метгемоглобина происходит изменение поверхностной мембраны, что отражается на ее электрокинетических свойствах, в результате чего наблюдается уменьшение ЭФП.
Нарушение гомеостаза у больных с острой и хронической почечной недостаточностью оказывает влияние на поверхностную мембрану эритроцитов. Гемодиализ способствует восстановлению заряда эритроцитов.
18
Изменение электрокинетических свойств тромбоцитов при ишемической болезни сердца с признаками нестабильной стенокардии является важным признаком для прогнозирования состояния больного. Снижение электрокинетического потенциала тромбоцитов создает благоприятные условия для аггрегации тромбоцитов и образования тромба.
При инфаркте миокарда наблюдаются существенные колебания электрофоретической подвижности тромбоцитов и эритроцитов. Изменение данных показателей носит фазовый характер и коррелирует с тяжестью течения заболевания. Использование гепарина оказывает отрицательное действие на электрофоретическую подвижность тромбоцитов, но повышает ЭФП эритроцитов и лейкоцитов. Одним из факторов положительного действия антиагрегантных препаратов служит стабилизация клеточной мембраны тромбоцитов с увеличением их ЭФП. что, несомненно, является важным звеном в профилактике нарушений микроциркуляции.
Лсйкоконцснтрат
Изучение лейкоконцентратов. приготовленных из крови здоровых людей, позволяет обнаружить в них небольшое количество незрелых клеток гранулоцитарного ряда (от миелобластов до метамиелоцитов), неиден-тифицируемые бластные клетки, ретикулярные клетки, мегакариоциты или их фрагменты, фигуры митозов, так называемые атипичные мононуклеары с базофильной цитоплазмой
В лейкоконцентратах обычно не встречаются ядросодержащие клетки красного ряда, за исключением базофильных эритробластов. Можно предположить, что по мере гемоглобинизации и, следовательно, увеличения удельного веса, они оседают вместе с эритроцитами при выделении лейкоцитарной фракции и поэтому редко обнаруживаются в препаратах. Что касается мегакариоцитов, то если в лейкоконцентратах, приготов
19
ленных из периферической крови, их находят не часто, при исследовании образцов крови из центральнс расположенных вен (пульмональных) и непосредственно из правого предсердия мегакариоциты выявляются почти постоянно.
При анализе мононуклеарных клеток периферической крови установлено, что они неоднородны по морфологическим признакам, по содержанию и обмен] нуклеиновых кислот и белков.
Среди них можно выделить две категории клеток:
1. Морфологически идентифицируемые незрелые клетки гранулоцитарного и реже эритроцитарного ряда мегакариоциты или их фрагменты, фигуры митозов.
2. «Атипичные» мононуклеарные клетки, способные i синтезу ДНК и состоящие, очевидно, в свою очередь, из клеток, функционально неидентичных. Для большинства этих клеток характерны: сравнительно большие размеры (13—14 мкм), неправильная форма (часто лопастная), ядро с глыбчатым строением хроматина и, как правило, ярко выраженная базофилия цитоплазмы и интенсивное включение меченого предшественника ДНК.
Количество этих клеток в периферической кровя составляет 0,2±0,02% или в 1 мкл 4,5 ±0,4 клеток. Циркуляцию в крови здоровых людей ДНК-синтезирующия клеток можно считать явлением постоянным и довольно устойчивым, и это является одной из физиологически обусловленных функций организма.
Соотношение клеток в лейкоконцентрате меняется при резком раздражении кроветворения и при болезнях системы крови.
Современный подсчет клеток и их анализ
Необходимость эффективного учета показателей крови в ряде клинических ситуаций стала основой создания автоматизированных проточных систем ее анализа.
20
Для подсчета лейкоцитарной формулы в проточных счетчиках в принципе используются два метода. Первым из них является метод жидкостной цитохимии, например, окраска на пероксидазу. Интенсивность окраски зависит от пероксидазной активности. Эозинофилы имеют интенсивную пероксидазную активность, нейтрофилы — выраженную активность пероксидазы, а у моноцитов она слабая. Пероксидазы нет в лимфоцитах. Типичные приборы такого типа выпускает фирма Technicon.
Другой подход чисто биофизический: это различие клеток на основании измерения угла отражения от когерентных источников света. Наиболее современные приборы такого типа с высокой производительностью — это счетчики фирмы Abbott.
Серия гематологических автоматов и полуавтоматов фирмы Coulter (США), Sysmex (Япония), Abbott (США), Hoffman la Roche (Швейцария) позволяет использовать для общего клинического анализа венозную кровь. Рекомендовано брать венозную кровь в специальные одноразовые пробирки с порошком ЭДТА. Считается, что для исследования достаточным является 0,2 мл крови. При объеме менее 0,2 мл могут возникнуть значительные трудности в получении проб, что, в свою очередь, может повлиять на конечные результаты за счет гемолиза либо образования скоплений и небольших сгустков тромбоцитов.
Вышеуказанные аппараты-автоматы с их высокой производительностью, безусловно, внесли и вносят исключительно большой вклад при массовой диспансеризации населения, при обследовании больных без системного поражения органов кроветворения. При заболеваниях системы крови работу таких аппаратов должны контролировать врачи-лаборанты (гематологи), так как, например, автоматы считают микробласты как лимфоциты. В эритроцитах не определяются включения. Малярийные паразиты в эритроцитах вносят пу
21
таницу при подсчете эритроцитов, то же происходит при анализе эритроцитов с поражением цитоскелета.
Следует сказать, что морфология эритроцитов и лейкоцитов может быть оценена только в окрашенные мазках крови. Однако более качественные мазки крови (равномерные и имеющие стандартные размеры и толщину) получаются при использовании автоматических устройств «Нетаргер» фирмы Opton (Германия), «Seide Spinee» фирмы Corning Scientific Instruments (США).
Наиболее приняты методы окраски мазков по Нох-ту, Паппенгейму, Романовскому-Гимзе. Автоматическая окраска мазков может быть осуществлена с помощью специальных устройств, например, «Hematek» фирмы Ames (США), в котором ручным способом загружаются нефиксированные мазки. Последующее автоматическое дозирование красителей и буферных растворов обеспечивает стандартную и равномерную окраску мазков (Sysmex).
Известно, что при приготовлении мазка крови общепринятым методом клетки распределяются случайно Хотя имеется тенденция распределения мононукле-аров по периферии мазка.
В настоящее время, помимо общепринятого метода приготовления мазка, ведутся работы по созданию упорядоченного монослоя на стандартном предметном стекле. Так, например, для создания монослоя кровь наносят на стекло пером. При этом распределение лейкоцитов соответствует кривой Гаусса. Эти полоски можно наносить как из венозной крови, так и из капиллярной. В качестве антикоагулянта используется ЕДТА или цитрат (3,9%). Линейные дорожки крови окрашиваются по Романовскому-Гимзе. Их исследование предусматривает изучение как нормальных, так и аномальных лейкоцитов с учетом их распределения по всей длине дорожки крови. Вполне достаточно, используя иммерсионный объектив, идти по длине полосы, классифицируя и сопоставляя каждый лейкоцит, который появляется в поле зрения.
22
Таким образом, в результате дифференциального счета получается правильное процентное распределение, полностью исключаются или сводятся к минимуму случайные ошибки.
При световой микроскопии мазков могут быть обнаружены нарушения как эритроцитов, так и лейкоцитов, возникающие в условиях патологии. Нарушения эритроцитов выражаются в уменьшении или увеличении размера, изменении их формы, интенсивности и характера окрашивания, в появлении патологических включений. Нарушения в лейкоцитах выражаются в гиперсегментации нейтрофилов, вакуолизации клеток, появлении атипичных мононуклеаров, изменении размеров клеток и т.д.
Исследование морфологических особенностей эритроцитов и лейкоцитов крови в лейкоконцентрате на мазке может дать ценную информацию для установления диагноза, для прогностической оценки, контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий.
При действии физических и химических факторов, с которыми сталкивается человек в современных экологических условиях, а также в своей трудовой деятельности, большинство изменений функции системы кровообращения имеет адаптационный характер. Лишь в крайних случаях эти изменения являются следствием повреждения. Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности трудно. Не всегда имеется четкая картина различных нарушений. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности.
Одним из перспективных направлений изучения крови может быть цитохимический анализ ферментных систем в клетках крови. Исследования на клеточном уровне могут выявить адаптационные и компенсатор-
23
ные изменения обменных процессов в тех случаях, кодл-клетки морфологически не меняются. 1
Так, например, изучение влияния облучения в’ кроветворную систему у большинства жителей и лиг1 видаторов последствий на ЧАЭС цитохимическими м« тодами показало нарушение созревания нейтрофил!1 ных лейкоцитов, о чем свидетельствует низкая акти! ность миелопероксидазы в них.
Проведение цитохимических исследований такж важно в процессе изучения злокачественной трансфер мации клеток при лейкозе, что имеет огромное знач< ние для дифференциальной диагностики гематологичее ких заболеваний. Стабильность цитохимических особен ностей каждого вида клеток крови позволяет определят даже морфологически нераспознаваемые бластны клетки костного мозга.
Компьютерные методы изучения клеток широк используются на мазках крови для оценки клеточно пролиферации, определения клеток, находящихся в ра?. личных фазах клеточного цикла Такие исследовани важны для понимания патогенеза многих заболевание для изучения механизма действия различных терапев тических агентов или факторов окружающей среды.
Сочетание классических «старых» методов с аналк зом изображения, компьютеризацией и другими совре менными техническими средствами открывают новые пут для объективизации, повышения производительности rpj да и воспроизводительности результатов, создания нс вых методик и решения вопросов ранней диагностике прогнозирования, оценки эффективности терапии.
Форменные элементы крови: эритроциты, тромбе циты, гранулоциты (полинуклеары), лимфоциты, плаз матические клетки и моноциты (мононуклеары), а так же так называемые ДНК-синте.зирующие клетки, кс торые обнаруживаются в крови в единичном числе.
Для кроветворения детей характерна лабильност кроветворного аппарата, относительная легкость пояе 24
ления миелоидной и лимфоидной метаплазии под влиянием самых незначительных факторов и причин. Вместе с тем гемопоэз у детей имеет выраженную склонность к процессам регенерации.
Количество лейкоцитов у грудных детей колеблется в среднем от 11 000 до 16 000, можно считать, что в этом возрасте лейкоцитов больше, чем в последующие годы.
Таблица 5
Лейкоцитарная формула крови детей в % в возрасте от 1 года до 15 лет (по А Ф Туру)
Возраст, годы Нейтрофилы Эозинофилы Моноциты Лимфоциты
1—2 34,5 2,5 11,5 50,0
2—3 36,5 1,5 10,0 51,5
3—4 38,0 1,0 10,5 49,0
4—5 45,0 1,0 9,0 44,5
5—6 43,5 0,5 10,0 46,0
6—7 46,5 1,5 9,5 42,0
7—8 44,5 1,0 9,0 45,0
8—9 49,5 2,0 8,5 39,5
9—10 51,5 2,0 8,0 38,5
10—11 50,0 2,5 9,5 36,6
11—12 52,0 2,0 8,0 36,0
12—13 53,5 2,5 8,5 35,0
13—14 56,5 2,5 8,5 32,0
14—15 60,5 2,0 9,0 28,0
25
Количество базофилов не превышает одного процента и составляет в среднем 0,5%. Плазматические клетки — от 0% до 0,1%.
Возрастные особенности кроветворения у детей
Уже у 3-недельного эмбриона человека можно выявить процесс формирования крови. Все клетки крови — производные эмбриональной мезенхимы. Впервые отдельные очаги эритропоэза обнаруживаются во вне-эмбриональной ткани. Кровяные островки желточного мешка дифференцируются по двум направлениям: периферические клетки образую т первичные кровеносные сосуды, в то время как центрально расположенные клетки превращаются в примитивные клетки крови, принадлежащие к эритроидному ряду.
Примерно к 35 дню гестации кровообразование начинается в печени, которая становится основным кроветворным органом на 3—6 месяце жизни плода. На ранних этапах печеночного гемопоэза преобладают недифференцированные мононуклеарные клетки, по-видимому, стволовые клетки, затем возрастает доля эритроидных клеток.
Костномозговое кроветворение начинается на 4—5 месяце и становится значимым к 6 месяцу беременности Последние 3 месяца гестации, а также в дальнейшем костный мозг — основное место гемопоэза у человека.
У ребенка грудного возраста костные полости заполнены активной гемопоэтической тканью (красный костный мозг). По мере роста и развития ребенка в длинных трубчатых костях она постепенно вытесняется жировой тканью (желтый костный мозг). Процесс кроветворения у детей старшего возраста и взрослых в основном протекает в ребрах, грудине, позвонках, тазовых костях, костях черепа, в ключицах и лопаточных костях.
26
При исследовании костного мозга при многих гематологических заболеваниях можно получить ценную информацию. Его аспирация — безопасный и технически простой метод. Цитологическое изучение костного мозга свидетельствует о том, что существует относительная идентичность в клеточном составе всего костного мозга человеческого организма
У детей грудного возраста предпочтительным местом аспирации служит проксимальный отдел большеберцовой и задний гребень подвздошной кости У детей старшего возраста задний гребень подвздошной кости позволяет подойти к обширному костномозговому пространству, не граничащему с магистральными сосудами.
27
Миелограмма здоровых
(Малаховский Ю.Е.
№ Клетки 6 час— 5 дней 14—20 дней
1. Ретикулярные клетки 0.58-1,88 0.31-1.69
2. Недифференцирован- 0.7-2.14 1.32-2.32
ные бласты
3. Миелобласты 0.82-1.84 0.22-2.08
4. Промиелоциты н 4.24-6.16 4.84-6.96
5. Миелоциты н 8.06-12.34 10.14-14.6
6. Мотамиелоциты н 6.82-8.78 6.75-12.25
7. Палочкоядерные н 19.97-25.24 16.35-23.05
8. Сегментоядерные н 18.0-23.6 10.75-16.85
9. Миелоциты 3 0.22-0.58 0.12-1.08
10. Метамиелоциты 3 0.33-0.81 0.61-1.79
11. Палочкоядерные 3 0.18-0.58 0.02-0.52
12. Сегментоядерные 3 1.97-3.23 0.76-2.14
13. Сегментоядерные б 0.02-0.28 0-0.27
14. Эритробласты 0.95-1.79 1.08-2.06
15. Нормобласты:
базофильные 2.5-5.1 2.54-3.36
полихроматофильные 6.85-10.55 4.87-7.77
оксифильные 5.89-9.97 5.44-7.26
16. Лимфоциты 1.98-3.78 9.77-16.77
17. Лимфобласты 0-0,97 0.17-0.97
18. Плазмоциты 0.1-0.12 0
19. Моноциты 0-0.13 0
20. Лейко-эритробластич. 3.02-4.42 4.18-2.82
отношение
21. Мегакариоциты (х10в/л) 51-108 71-107
22. Миелокариоциты (х109/л) 146-222 120-234
28
Таблица 6
детей (в %) (М±6) и др., 1963)
3—7 месяца 1 год 1,5 года 2 года 3 года
0.14-1.38 0.45-2.03 1.34-2.12 0 41-1.84 0.05-1.43
0.59-3.51 0.85-4.03 1.67-3.53 1.59-3.39 1.31-2.69
0.71-2.75 1 47-2.65 1.15-3.63 1.62-2.98 0.75-3.25
4.2-7.5 4.47-6.53 3.87-6.79 2.33-4.05 2.84-5.78
6.94-11.46 9.13-14.47 6.41-10.23 7.21-11.33 8.46-11.86
4.61-7.76 6.8-10.2 5.27-8.59 5.45-8.47 7.11-8.97
13.12-19.8 17.64-20.16 16.0-188 14.76-22.44 13.98-2542
6.06-9.88 8.37-16.23 11.05-21.75 9.75-20.45 13.27-22.53
0.05-0.75 0.09-0.73 0.33-1.39 0.68-1.12 0.09-0.85
0.08-0.78 0.36-0.96 0.4-1.6 0.67-1.35 0.66-1.54
0.04-0.8 0.08-0.56 0.05-0.55 0.06-0.66 0.24-0.74
1.0-2.14 1.22-2.26 0.9-3.7 1 84-3.24 1.77-3.31
0-0.27 0-0.09 0-0.17 0-0.02 0-0.13
1.7-3.08 0.91-2.39 1.08-2.1 0.99-1.93 0.75-1.97
2.08-4.62 1.73-3.47 1.93-3.32 1.33-2.41 1 44-3.44
8.75-15.03 7.69-10.65 7.32-11.48 8.18-10.78 7.49-11.21
3.23-8.95 4.93-8.17 5.25-9.09 5.92-8.76 4.5-10.18
16.31-25.25 0.21-16.39 10.2-14.8 12.15-17.85 6 68-13.52
0.05-2.11 0-1.71 0-1.69 0.05-1.21 0.04-1.08
0-0.03 0-0.22 0-0.3 0-0.33 0-0.33
0-0.03 0-0.12 0-0.23 0.03-0.25 0-0.17
2.68-4.32 3.38-4.5 3.48-4.92 3.29-4.51 3.2-5.0
64-216 77-161 57-141 81-99 53-113
196-333 245-361 154-256 193-313 171-297
29
Таблица 7
Миелограмма здоровых детей в возрасте 3—15 лет (в %) (Калиничева В.И., 1983)
Клетки М +s +m
Ретикулярные клетки 0.28 0.36 0.09
Недифференцированные
бласты 0 46 0.48 0.11
Миелобласты 4.7 2.7 0.28
Промиелоциты н 2.6 1.12 0.2
Миелоциты н 8.6 2.71 0.6
Метамиелоциты н 15.1 3.6 0.73
Палочкоядорные н 11 1 3.7 0.78
Сегментоядерныс н 16.4 2.6 0.61
Миелоциты э 1.1 1.02 0.2
Метамиелоциты э 1.8 1.4 0.3
Палочкоядерные э 0.3 0.3 0.07
Сегментоядерныс з 2.6 1.0 0.2
Базофилы 0.2 0.2 0.05
Лимфоциты 12.5 4.8 1.2
Плазмоциты 0.4 0.54 0.33
Моноциты 0.1 0.1 0.02
Эритробласты 0.5 0.37 0.08
Нормобласты: базофильные 0.9 0.62 0.14
полихроматофильные 17.2 3.1 0.71
оксифильные 2.7 1.71 0.37
Лимфоидные клетки 0.1 0.14 0.03
Мегакариоциты 0.3 0.4 0.08
Лейко-эритробластическое отн. 3.7 0.8 0.17
Индекс созревания нейтрофилов 0.93 0.032 0.08 |
Индекс созревания эритробластов 0.92 0.03 0.007 |
Миелокариоциты х103/т 211 78.5 19.6
Мегакариоциты х10в/л 98 98 23
30
Таблица 8
Возрастные нормы показателей концентрации гемоглобина, содержания эритроцитов и гематокрита
Показатель, ед. измерения Лит. источник Гемоглобин, г/л Эритроциты х 10,г/л Гематокрит, %
(1) (2) (1) (2) (1)
Кровь
лз пуповины 135-200 3.9-5.5 42-60
1-3 дня 145-225 175-217 4.0-6.6 4.5-7.5 45-67
1 неделя 135-215 168-202 3.9-6.3 4.6-6.4 42-66
2 недели 125-205 163-200 3.6-6.2 4.7-6.1 39-63
1 месяц 100-180 140-217 3.0-5.4 3.5-5.1 31-55
2 месяца 90-140 103-158 2.7-4.Э 3.9-4.8 28-42
3-6 месяцев 95-135 108-168 3.1-4.5 3.5-5.3 29-41
0,5-2 года 105-135 115-133 3.7-5.3 3.1-5.3 33-39
2-6 лет 115-135 123-143 3.9-5.3 4.3-5.1 34 40
6-12 лет 115-155 133-153 4.0-5.2 4.2-5.4 35-45
12-18 лет (м) 130-160 4.5-5.3 37-49
(ж) 120-160 4.1-5.1 36-46
18-49 лет (м) 135-175 130-160 4.5-5.9 4.0-5.5 40-48
(ж) 120-160 115-145 4.0-5.2 3.7-4.4 36-42
31
Таблица 9
Возрастные нормы показателей содержания ретикулоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) и средней концентрации гемоглобина
в эритроците (МСНС)
Показатель, единица измерения Ретикулоциты К MCV мкм3, фл МСН пг/эр МСНС %
Лит. источник (2) (1) (1) (1)
Кровь
из пуповины 98-118
1-3 дня 10-50 95-121 31-37 29-37
1 неделя 0-5 88-126 28-40 28-38
2 недели 1.5-15 86-124 28-40 28-38
1 месяц 4.5-14 85-123 28-40 28-38
2 месяца 4.5-21 77-115 26-34 29-37
3-6 месяцев 2.5-9 77-108 25-35 30-36
0.5-2 года 2-10 70-86 23-31 30-36
2-6 лет 2-7 75-87 24-30 31-37
6-12 лет 2-3 77-95 25-33 31-37
12-18 лот 78-100 25-35 31-37
18-49 лет 2-12 76-96 26-34 30-38
32
Таблица 10
Возрастные особенности кривой Прайс-Джонса (%) и среднего диаметра эритроцитов (мкм)
Возраст Микроциты (< 6,9 мкм) Нормоциты (7—8 мкм) Макроциты (> 8.1 мкм) Ср.диаметр эритроцита
До 6 дней 8.3 42.6 49.1 8.09
7-30 дней 3.9 44.4 51.1 7.95
1-4 месяца 14.7 55.7 28.7 7.45
4-8 месяц. 25.8 61.6 13.1 7.35
8-12 месяц. 40.4 52.8 6.8 6.98
1-3 года 41.4 51.6 7.1 7.20
3-7 лет 29.4 62.9 7.4 7.36
7-14 лет 19.4 68.6 12.1
Взрослые 15.3 68.0 16.9 7.55
Таблица 11
Нормальные величины содержания тромбоцитов, нормобластов и цветового показателя у детей
Показатель, ед. измерения Тромбоциты х109/л (4) (2) Цветовой показатель (2) Нормобласты/ 100 лейкоцитов х10э/л (2)
Возраст
1—10 дней 84—78 99—421 09—1.31 0—3 до 0.61
до 1 года как у взрослых 0.75—0.80 0
старше 1 года 0.85—0.95
2 Зак. 44
33
Таблица 12
Возрастные нормы содержания лейкоцитов в крови1
Показатель Единица измерения Лейкоциты х 10s/л
(3) (2)
Возраст
При рождении 9 0—30.0 9 9—27 6
24 часа 9.4—34.0 9.4—32.2
1 месяц 5.0—19.6 9.2—13.8
1—3 года 6 0—17.5 8.2—13.6
4—7 лет 5.5—15.5 8.1—11.4
Взрослые (м) 3.9—10.6 4.0—8.8*
(ж) 3.5—11.0 4.0—8.8*
' Количество лейкоцитов колеблется в течение суток (максимум — вечерние часы); повышение наблюдается при мышечной работе; эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды.
34
Таблица 13
to
Лейкоцитарная формула крови в период новорожденное™ % (М)
Клетки При рождении 1 день 4 дня 1 неделя 2 недели
Нейтрофилы: Миелоциты 0.5 0.5 0 0 0
Метамиелоциты 4.0 4.0 2.5 1.5 1.5
Палочкоядерные 27.0 26.0 7.0 4.5 3.0
Сегментоядерные 34.0 34.0 39.0 22.0 25.0
Всего 65 0 64.0 48.5 35.5 29.5
Эозинофилы 3.0 2.0 3.5 3.5 1 3.0
Базофилы 0.75 0.25 0 0.5 0.5
Моноциты 8.0 9.5 11.0 11.0 11.5
Лимфоциты 22.5 24.0 36.5 49.0 55.0
Плазмоциты 0.25 0.25 0.5 г 0.5 0.5
w ел
w 05
Таблица 14
Возрастные нормы лейкоцитарной формулы крови
(величины даны как число клеток xlO’/л или обозначены в % от общего числа лейкоцитов)
Возраст Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты
Общие Палочкоядерные Сегментоядерные
При рождении 4 недели 2 года 4 года 6 лет 10 лет Взрослые 11.0 (6.0-26.0) 61% *? я (1.0-9.0) 35% 3.5 (1.5-8.5) 33% 3.8 (1.5-8.5) 42% 4.3 (1.5-8.0) 51% 4.4 (1.8-8.0) 54% 4.4 (1.8-7.7) 59% 1.65 9.1% 0.49 4.5% 0.32 3.0% 0.27 (0-1.0) 3.0% 0.25 (0-1.0) 3.0% 0.24 (0-1.0) 3.0% 22 (0-0.7) 3.0% 9.4 52% 3.3 30% 3.2 30% 3.5 (1.5-7.5) 39%> 4.0 (1.5-7.0) 48% 4.2 (1.8-7.0) 51%о 4.2 (1.8-7.0) 56% 0.40 (0.02-0.85) 2.2%о 0.30 (0.07-0.90) 2.8% 0.28 (0.04-0.65) 2.6% 0.25 (0.02-0.65) 2.8%> 0.23 (0-0.65) 2.7% 0.20 (0-0.60) 2.4%) 0.20 (0-0.45) 2.7%) 0.10 (0-0.64) 0.6%) 0.05 (0-0.20) 0.5% 0.05 (0-0.20) 0.5%) 0.05 (0-0.20) 0.6% 0.05 (0-0.20) 0.6%) 0.04 (0-0.20) 0.5%) 0.04 (0-0.20) 0.5% (2.0-11.0) 31%) 6.0 (2.5-16.5) 56% 6.3 (3.0-9.5) 59%> 4.5 (2.0-8.0) 50%) 3.5 (1.5-7.0) 42% 3.1 (1.5-6.5) 38% 2.5 (1.0-4.8) 34%) 1.05 (0.4-3.1) 5.8% 0.70 (0.15-2.0) 6.5% 0.53 (0.05-1.0) 5.0% 0.45 (0-0.8) 5.0%) 0.40 (0-08) 4.7% 0.35 (0-0.8)) 4.3% 0.30 (0-0.8) 4.0%)
Кроветворение пожилых людей
Физиологическая адаптация кроветворных органов является одной из стабильных функций человеческого организма. О длительном отсутствии при физиологическом старении нарушений со стороны кроветворения свидетельствует динамическое постоянство гематологических показателей периферической крови, наблюдаемое у лиц пожилого возраста. После 75 лет (чаще у женщин) имеется тенденция к некоторому уменьшению количества эритроцитов и, соответственно, гемоглобина. Считают, что падение концентрации гемоглобина с возрастом связано с уменьшением секреции тестостерона и эстрогенов. Число пожилых людей, у которых содержание гемоглобина меньше нижней границы нормы, широко варьирует в зависимости от принадлежности к различным этническим и социально-экономическим группам. С другой стороны в этом возрасте наблюдается более выраженная гипоксия и, соответственно, встречаются более высокие показатели эритроцитов и хемоглобина. После 60—70 лет нарастает частота диспротеинемий, с чем может быть связано некоторое повышение СОЭ. У лиц пожилого возраста иногда проявляется склонность к лейкопении с нейтропенией, тенденция к постепенному снижению тромбоцитов без нарушения их функциональной активности.
Костный мозг у лиц пожилого возраста остается активно клеточным. Сохраняется его функциональная способность адекватно реагировать на раздражения регенерацией соответствующих клеток крови, например, эритроцитозом при сердечно-сосудистых заболеваниях, лейкоцитозом со сдвигом влево в лейкоцитарной формуле при острых инфекциях и интоксикациях. У лиц старше 75 лет в результате медленно прогрессирующего с возрастом увеличения жировой части костного мозга может отмечаться состояние гипоплазии
37
кроветворения, проявляющееся уменьшением содержания клеток эритро- и лейкопоэза, мегакариоцитов с пониженной способностью образовывать тромбоциты, при этом нарастает содержание лимфоидных элементов. Такое состояние анатомической недостаточности гемопоэза у лиц пожилого возраста проявляется сначала снижением адаптационной реакции костного мозга на раздражение, а затем более постоянной склонностью к панцитопении.
Клинический анализ крови
Эритроциты и гемоглобин
Эритроциты. Норма 4—5,5 млн эритроцитов (Э) в 1 мкл крови у мужчин; 3,9—4,7 млн в 1 мкл у женщин.
Э — представляет собой обычно двояковогнутую клетку — дискоцит, диаметром 7—8 мкм. Объем Э — 90 мкмг, площадь — 140 мкм:, наибольшая толщина — 2,4 мкм, минимальная — 1 мкм. Средний диаметр Э на высушенных препаратах 7,55 мкм с вариациями от 7,16 до 7,98. Сухое вещество эритроцита содержит около 95% гемоглобина и только 5% приходится на долю других веществ, в том числе негемоглобиновых белков и липидов.
Среднее значение сухой массы Э у мужчин (табл. 6) составляет 36 пг и статистически достоверно превышает (Р менее 0,1) этот показатель у женщин (33 пг). Наибольшее число клеток (61%) как у мужчин, так и у женщин имело сухую массу в пределах 30—39 пг.
Э с сухой массой 40—50 пг было больше у мужчин, а 20—30 пг — у женщин. Эти данные являются количественным выражением небольшой физиологической вариабельности Э по степени насыщения их гемоглобином.
Важное место в эритропоэзе занимает метаболизм железа. В костном мозге происходит постоянное потребление его созревающими эритроидными клетками для сингеза гемоглобина. Некоторые формы негемоглобинового железа проявляются при световой микроскопии с использованием специальной цитохимической окраски (берлинская лазурь). Клетки, содержащие железоположительные включения, называются сидеробластами, сидероцитами и сидерофагами. Количество сидероци-тов в крови здоровых людей колеблется в пределах от 0% до 1,1%, число гранул негемоглобинового железа в 39
Таблица 15
Показатели интерферометрического исследования Э здоровых людей
Группа обследуемых Среднее значокие сухой массы эритроцитов Процентное распределение эритроцитов в зависимости от содержании плотных веществ (пг)
менее 30 30—39 40—49 более 50
Мужчины Женщины 36 + 0.5 (31,41—41) 33 ±0,8 (30—37,5) 16 + 2.5 (4—26) 24±3.3 (12—45) 61±3.0 (47—75) 61 ±3.3 (43—78) 22±2,6 (10—36) 14 + 2.6 (2—28) 1±0,8 (0-7) 1±0,2 (0-2)
сидероцитах крови — от 4 до 17 усл. ед., количество сидероцитов костного мозга — 0,2—2,1%, а число гранул — от 2 до 34 усл. ед., процентное содержание сидеробластов в костном мозге — от 2 до 46, число гранул железа — от 2 до 112 усл. ед.
Железосодержащие включения в эритроидных клетках могут являться резервом железа клеток для синтеза гема, либо излишками неиспользованного железа.
Старение Э сопровождается изменением его конфигурации, что находит свое отражение в соотношении различных форм Э при изучении поверхностной архитектоники в растворовом электронном микроскопе.
В периферической крови здоровых людей количество дискоцитов правильной формы, характерной для функционально сохраненного Э, составляет 85,05+1,0%.
Количество так называемых переходных форм Э, то есть клеток, способных принимать снова правильную форму (дискоцитов с одним или множественными выростами, дискоцитов с гребнем, Э в виде тутовой ягоды), составляет в среднем 12,86 + 0,38%. Предгемоли-
40
тических форм Э, которые потеряли способность принимать форму правильного дискоцита, необходимую для нормального функционирования этих клеток, около 2,14±0,1%.
Такие Э имеют форму купола, сферы, спущенною мяча. Встречаются единичные дегенеративно измененные Э 0,19±0,06%.
По своему строению клеточная мембрана двояковогнутого Э на всем протяжении одинакова. Впадины и выпуклости могут возникать и занимать различные участки мембраны. При этом давление изнутри или снаружи может быть ± 15%, не вызывая сморщивания клетки, то есть имеется значительная лабильность в изменении формы клетки без накопления энергии эластичности.
Если клеточная мембрана нарушается, то клетка принимает сферическую форму и может гемолизироваться. Э, большего, чем в норме, диаметра, описываются как макроциты, а с диаметром ниже нормы,— как микроциты.
Гематокрит
у новорожденного — 44—62%;
у трехмесячного — 32—44%;
у ребенка в возрасте 1 года — 36—44%;
у ребенка в возрасте 10 лет — 37—44%;
у взрослого мужчины — 40—54%;
у взрослой женщины — 36—47%.
Основная функция Э — обеспечение дыхания тканей: перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа в обратном направлении.
Гемоглобин (НЬ) — важнейший в количественном и качественном отношениях компонент Э; определяет основную функцию Э. От гемоглобина и его концентрации зависит окраска Э. Повышенное, по сравнению с нормой содержание НЬ в Э описывается как гиперхромия, пониженное — как гипохромия.
41
В Э периферической крови в небольшом количестве Э имеется фетальный гемоглобин (НЬГ) от ОД до 0,9 (0,23±0,03). Э, содержащие фетальный гемоглобин, окрашиваются в ярко-розовый цвет, тогда как другие клетки, в которых выявляется НЬА, оставались в виде теней, потому что в них прокрашивалась только строма, а НЬА элюировался.
НЬ в крови
у новорожденного — 13,6—19,6%;
у грехмесячного ребенка — 9,5—12,5%;
у ребенка в возрасте 1 года — 11,0—13,0%;
у ребенка в возрасте 10 лет— 11,5—14,8%;
у взрослого мужчины — 13,5—18,0%;
у взрослой женщины — 11,5—16,4%;
у пожилых мужчин (65—85 лет) среднее — 13,63%; у пожилых женщин (65—85 лет) среднее — 13,11%.
Изменение числа эритроцитов. Повышение числа Э и их массы (гематокрит) в целом указывает на эритроцитоз, который может быть первичным (поражение эритропоэза, заболевания системы крови) или вторичным. Вторичный эритроцитоз чаще всего развивается вследствие кислородного голодания тканей и наблюдается при легочных заболеваниях, врожденных пороках сердца, при гиповентиляции, пребывании на высоте, накоплении карбоксигемоглобина при курении, молекулярных изменениях гемоглобина, нарушении выработки эритропоэтина вследствие образования опухоли или кисты. Относительное повышение Э определяется при гемоконцентрации, например, при ожогах, диарее, приеме диуретиков и т.д.
Понижение НЬ и Э является прямым непосредственным указанием на анемию (малокровие). Острая кровопотеря до одного литра принципиально не влияет на морфологию Э. Если в отсутствие кровопотери число Э снижается, то, естественно, следует предположить нарушение эффективности эритропоэза, Эффективный 42
(действительный) эритропоэз может быть оценен с по-, мощью следующих тестов: определения уровня утилизации железа Э, определения количества ретикулоцитов и скорости их созревания, измерения продолжительности жизни эритроцитов и других функциональных характеристик, определяющих их полноценность.
Количество продуцируемых Э зависит от числа ретикулоцитов и скорости их вызревания. При расширении эритроидного ростка кроветворения в костном мозге, наличии анемии и отсутствии ретикулоцитоза в периферической крови можно с уверенностью констатировать выраженный неэффективный эритропоэз.
Для измерения величины неэффективного эритропоэза может быть использован цитохимический метод определения полисахаридов в эритроидных клетках костного мозга (PAS-реакция). Известно, что функционально полноценные эритроидные предшественники костного мозга не содержат PAS-положительного материала. Однако в костном мозге здорового человека обнаруживаются в небольшом количестве (3—8%) РAS-положительные эритроидные предшественники. По числу таких неполноценных (обреченных на разрушение в костном мозге) эритронормобластов можно судить о величине неэффективного эритропоэза. Причем большое значение имеет уровень дифференцировки разрушающихся клеток. Неэффективный эритропоэз является в норме одним из физиологически обусловленных механизмов регуляции нормального клеточного равновесия в системе эритрона.
Появление микроцитарно-гипохромных Э характерно для анемий, обусловленных дефицитом железа в организме или нарушением его транспорта, утилизации либо реут! лизации — железодефицитная и сидеробластная анемии, антрансферринемия.
Наличие в крови Э макроцитов наблюдается при мегалобластных анемиях.
43
Серповидные Э — специфичны для серповидно-клеточной анемии.
При ряде глубоких, запущенных анемий отмечается неоднородность Э по величине (анизоцитоз, диаметр 3 варьируется от 3 до 15 мкм) и форме (пойкилоцитоз).
Беременность — чувствительный критерий достаточности железа в организме женщины. Потребность в нем при беременности удовлетворяется за счет поступления его из депо и увеличения абсорбции из желудочно-кишечного тракта. Однако при низком исходном уровне запасов железа развивается его дефицит. Железодефицитная анемия — одно из наиболее часто встречающихся осложнений беременности. При изучении Э периферической крови выявлено уменьшение их морфологических показателей — диаметра, объема. Имеется положительная корреляция показателей гемог-лобинизации Э с уровнем железа в сыворотке крови. У большинства беременных с железодефицитной анемией низкому уровню железа в сыворотке крови соответствуют низкие значения содержания гемоглобина в 3. Для железо дефицитной анемии беременных характерно появление анизоцитоза (у 45%), пойкилодитоза (у 25%).
Для 3 характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный период жизни: 120 дней. Отмечено, что начиная с 60-го дня после выхода их в кровяное русло нарастает снижение активности различных ферментов и, прежде всего, гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фруктозо-6-фосфат киназы и глицеринальдегид-3-фос-фат дегидрогеназы.
Все это приводит к нарушению гликолиза и в результате уменьшается потенциал энергетических процессов в эритроцитах. Эти изменения внутриклеточного обмена связаны со старением клетки и приводят в конечном итоге к её разрушению. Ежедневно большое число (200 млрд) подвергаются деструктивным изменениям и погибают.
44
Ретикулоциты. Ретикулоциты (Р), или полихромо-фильные клетки,— популяция новообразованных эритроцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматического ретикулома и РНК; на выявлении одного из этих компонентов основана их идентификация.
Норма 0,5—0,15% общего содержания эритроцитов. Время жизни Р в костном мозге 36—44 ч; в периферической крови — 24—29 ч.
Повышение количества Р может служить критерием активации кроветворения в костном мозге. Наблюдается при кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях; в начале ремиссии при гипопластической анемии; при эффективной терапии анемий.
Снижение числа Р (абсолютное или относительное) — показатель снижения интенсивности кроветворения. Наблюдается при гипопластической анемии; при анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина Вг или фолиевой кислоты; а также при приеме цитостатических препаратов, лучевой болезни.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Норма 1—10 мм/час у мужчин, 2—15 мм/час у женщин (несколько выше при беременности и, возможно, при, голодании).
Повышение СОЭ — высокочувствительный тест, но неспецифический, так как указывает на активно протекающий воспалительный процесс, не определяя его природы. При пониженном числе эритроцитов в крови СОЭ возрастает независимо от природы анемии.
Снижение СОЭ наблюдается при различных эритроцитозах.
Тромбоциты
Норма 200—400 тыс. тромбоцитов (Т) в 1 мкл крови. Т — фрагменты мегакариоцитов. В крови здорового человека при световой микроскопии различают четыре основные формы тромбоцитов:
4а
1. Нормальные (зрелые) Т (87,0+0,13%) круглой или овальной формы диаметром 3—4 мкм; в них видна бледно-голубая наружная зона (гиаломер) и центральная (грануломер) с азурофильной зернистостью.
2. Юные (незрелые) Т (3,20+0,13%), несколько больших размеров с базофильной цитоплазмой, азуро-фильная грануляция (мелкая и средняя) располагается чаще в центре.
3. Старые Т (4,10+0,21%) могут быть круглой, оваль- | ной, зубчатой формы с узким ободком темной «ци- ' топлазмы», с обильной грубой грануляцией, иногда наблюдаются вакуоли.
4. Формы раздражения (2,50 ±0,1%) больших размеров, вытянутые, колбасовидные хвостатые, «цитоплаз- I ма» в них голубая или розовая, азурофильная зернистость рассеяна или разбросана неравномерно.
Гиаломер Т ограничен трехслойной мембраной, которая, по-видимому, идентична мембране других клеток кроветворной ткани. Внутри Т имеется много гранул различной структуры, формы и величины, равномерно распределенные в кровяной пластинке или чаще собранные в ее центре (грануломер).
Способность Т к распластыванию и образованию псевдоподий («антенн») имеет большое физиологическое значение. При свертывании и образовании сгустка крови происходит слияние Т и их «антенн» в общий конгломерат. Основная функция Т — участие в свертывании крови.
Повышение числа Т является ведущим симптомом первичной тромбоцитемии, но наблюдается и при других миелопролиферативных заболеваниях (первичный эритроз, хронический миелолейкоз, миелофиброз, ми-елосклероз). Тромбоцитемия может сопровождать хронические воспалительные процессы (ревматоидный артрит, туберкулез, саркоидоз, гранулематоз, колит и энтерит), а также острые инфекции, геморрагии, гемолиз, анемии, неопластические процессы; число Т воз-ра стает после спленэктомии.
46
Снижение числа Т отмечается при торможении образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия). При нарушении продукции Т (тромбоцитопения) при алкоголизме, мегалобластная анемия. Накопление Т в селезенке, селезенка увеличена (цирроз печени со спленомегалией, миелофиброз, болезнь Гоше).
Повышенная деструкция и/или утилизация Т (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, посттрансфузионная, лекарственная тромбоцитопения, неонатальная тромбоцитопения, вторичная тромбоцитопения при лейкозах, лимфомах, системной красной волчанке).
Повреждение Т, индуцированное тромбином (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, осложнения при родах, сепсисе, черепно-мозговой травме).
Разведение Т в кровотоке — при массированных переливаниях крови и кровезаменителей.
Нарушение функции Т может быть обусловлено генетическими либо внешними факторами. Генетические дефекты лежат в основе болезни Виллебранда и ряда редких синдромов, связанных с недостаточностью АДФ, нарушениями системы тромбоксана А, или реакции на него, изменением мембранных гликолипидов и другими молекулярными измен< ниями.
Лейкоциты
Норма 4000—9000 лейкоцитов в 1 мкл крови взрослого человека. Количество лейкоцитов в крови зависит как от скорости их образования, так и ит мобилизации их из костного мозга (депо), а также от их утилизации и миграции в ткани (в очаги повреждения), захвата легкими и селезенкой. На эти процессы, в свою очередь, влияет ряд физиологических факторов, и поэтому число лейкоцитов в крови здорового человека подвержено колебаниям: оно повышается к концу дня, при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды.
47
Гранулоциты. Сегментоядерные гранулоциты — это крупные клетки размером 9—15 мкм. Большую часть клетки занимает цитоплазма. Ядро содержит обычно от 2 до 5 долек, соединенных между собой тонкими нитями. Цитоплазма заполнена множеством пылевидных фиолетово-красноватых гранул. Эозинофильные гранулоциты обычно немного крупнее нейтрофильных, а базофильные, наоборот, мельче их.
Основная особенность гранулоцитов — это наличие зернистости, которую можно подразделить на две группы: азурофильную (диаметр гранул 0,8 мкм) и специфическую (диаметр гранул 0,5 мкм). В зрелых нейтрофильных гранулоцитах новообразования гранул не происходит. Соотношение гранул обоих типов в зрелых нейтрофилах, по-видимому, непостоянно, но тем не менее, преобладают специфические гранулы, а относительное количество азурофилъных достигает 10—20%.
В оценке функциональной полноценности лейкоцитов важное значение имеет изучение с помощью цитохимических реакций биологически активных компонентов клетки.
Основная функция гранулоцитов (прежде всего нейтрофильных) — обнаружить, захватить и переварить с помощью гидролитических ферментов чужеродный для организма материал. Фагоцитарная активность наиболее выражена у лиц в возрасте 18—20 лет (процент фаготирующих нейтрофилов — 99,3±0,69, фагоцитарный индекс — 23.1 ±0,53). С увеличением возраста фагоцитарная активность уменьшается
Для эозинофильных гранулоцитов, в отличие от нейтрофильных, более типично двухсегментоядерное ядро. Специфические гранулы эозинофилов круглые, овальные или полигональной формы, диаметром 0,5— 0,8 мкм. Эозинофильные гранулы часто содержат хорошо выраженные кристаллоидные структуры. Активность кислой фосфатазы обнаружена в поверхностной части специфических гранул. Цитохимические и био-48
химические методы исследований позволяют выявить в эозинофильных гранулах пероксидазу, цитохромокси-дазу, сукцин дегидрогеназу, кислую фосфатазу, ариль-сульфатазу. Эозинофильные гранулоциты, наряду с другими лейкоцитами, способны к фагоцитозу, принимают участие в дезинтоксикации продуктов белковой природы и играют значительную роль в аллергических реакциях организма.
Базофилы. Структура базофилов изучена хуже других представителей лейкоцитов, так как эти клетки встречаются редко в крови. Специальные гранулы круглой или полигональной формы диаметром 0,15—1,2 мкм. Наличие в базофильных гранулах гистамина дает основание считать, что базофилы, наряду с эозинофилами, участвуют в аллергических реакциях организма, а также в обмене гистамина и гепарина. Вазоактивные амины базофилов и тучных клеток могут способствовать отложению иммунных комплексов в стенках сосудов и развитию патологии иммунных комплексов. Основная функция базофилов — участие в иммунологических реакциях немедленного и замедленного типа.
Моноциты. Моноциты/макрофаги являются ведущими клетками иммунного ответа организма, при этом их основные функции состоят в эндоцитозе, переработке антигенов и представлении их Т-хелперам в комплексе с 1а-антигеном. Эта презентация необходима для запуска иммунного ответа на многие Т-зависимые антигены и делает Т-клетки компетентными, индуцируя экспрессию IL-2- рецепторов. IL-1 играет роль кофактора антигенов и вместе с 1а-антигеном стимулирует продукцию IL-2, который в свою очередь способствует переходу клеток в S-фазу, связываясь с этими рецепторами. В процессе представления антигена активированные макрофаги синтезируют и секретируют или содержат на мембране такие цитокины, как ФНО и ИЛ-6. Связь между Т-хелпером и макрофагом осуществляется также с помощью адгезионной молекулы ICAM, синтез
49
которой зависит от действия тех же цитокинов. IL-1 может запускать пролиферацию и секрецию иммуноглобулинов зрелыми В-клетками. Мононуклеарные фагоциты секретируют более 100 биологически активных веществ (табл 16).
Таблица 16 Продукты секреции макрофагов
Протеазы: активатор плазминогена, коллагеназа, эластаза, ангиотензин конвертаза.
Медиаторы воспаления и иммуномодуляции: интерлейкин 1, фактор некроза опухоли а, интерферон g, лизоцим, фактор активации нейтрофилов, компоненты комплемента Cl, С2, СЗ, С5, пропердин, фактор В, Д, ИЛ-3, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-15.
Факторы роста: КСФ-ГМ. КСФ-Г, КСФ-М, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста.
Факторы свертывающей системы и ингибиторы фибринолиза: Y, YII, IX, X, ингибиторы плазминогена, ингибиторы плазмина.
Адгезивные вещества: фибронектин, тромбоспондин, протеогликаны.
Макрофагальные цитокины участвуют в неспецифическом звене защиты организма, индуцируя и развивая воспалительные реакции, призванные к деструкции и удалению чужеродного антигена Цитокины уча -ствуют в хемотаксисе нейтрофилов, увеличивают их адгезивность к эндотелию капилляров, активируют мик-робицидность и цитотоксичность макрофагов и лейко
50
цитов. Цитокины являются инициаторами специфического иммунитета, его развития и реализации.
Анализ цитокинов, продуцируемых макрофагами, позволяет выделить ряд цитокинзависимых функций мононуклеарных фагоцитов (табл 17).
Таблица 17
Цитокинзависимые функции моноцитов/макрофагов
Функция моноцитов/ макрофагов Цитокин ы-эффскторы
Г емопоэтическая Г-КСФ, ГМ-КСФ, ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-12, МВБ-1 а, р, ФНО-а
Иммуностимулирующая ИЛ-1а, р, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-15, ФНО-а
П ровоспал ителыгая ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, МХАФ, МХБ, ЛХБ, МВБ-1-а
Иммуносупрессивная ИЛ-10, РАИЛ, ТФР р
Противовоспалительная ИЛ-6, ИЛ-10, РАИЛ, ТФР р
Каждая функция моноцитов/макрофагов контролируется несколькими факторами одновременно. Провос-палительные цитокины (инициаторы воспалительного ответа) — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа опосредуют многие общие гематологические и метаболические сдвиги, характерные для ответа организма на инфекцию: лихорадку, нейтрофилез, гипоферремию, синтез острофазовых белков и глюкокортикоидов, усиление процессов коагуляции, повышение проницаемости сосудов, снижение массы тела. ИЛ-1 и ФИО представляют собой гормоноподобные пептиды с широким и во многом перекрывающимся спектром действия, который включа
51
ет: воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе, стимуляцию пролиферации, дифференцировки и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, в том числе стимуляцию синтеза и секреции ИЛ-2 и иммуноглобулинов, увеличение функциональной активности нейтрофилов, остеокластов, фибробластов.
Самые крупные клетки нормальной крови, размером от 12 до 20 мкм. Ядро большое рыхлое, с неправильным распределением хроматина, форма его бобовидная, лопастная, подковообразная, реже круглая или овальная. В крови моноциты циркулируют недолго, затем переходят в ткани и трансформируются там в макрофаги.
Таблица 18
Миелограмма женщин
(данные Л.Э. Ярустовской)
Показатели Грудина, М+м Подвздошная кость
Ретикулярные клетки стромы свободнолежащие (гемогистиобласты) 0,2±0,003 0,1±0,02 0,2±0,03 0,1±0,02
Недифференцированные бласты (гемоцитобласты) 1,3±0,09 0,8±0,07
Миелоб ласты 0,1±0,02 0,2±0,02
Промиелобласты 2,0=4=0,13 1,3±0,10
Миелоциты нейтрофильные эозинофильные 12,6±0,69 1,1±0,11 11,1±0,60 0,7±0,10
Метамиелоциты нейтрофильные эозинофильные 14,6±0,50 0,3±0,05 12,0±0,30 0,2±0,03
52
Продолжение, таблицы 18
Показатели Грудина, М+м Подвздошная кость
Палочкоядериые нейтрофилы эозинофилы 16,04=0,63 0,44=0,03 16,04=0,50 0,14=0,02
Сегментоядерные нейтрофилы эозинофилы базофилы 20,44=0,99 0,74=0,11 0,34=0,03 25,14=1,00 1,04=0,09 0,2±0,01
Лимфоциты 10,44=0,57 12,24=0,70
Моноциты 1,24=0,11 1,04=0,10
Проэритрорбласты 0,64=0,06 1,14=0,06
Эритробласты базофильные полихроматофильные оксифильные 2,6±0,20 11,44=0,56 0,54=0,06 2,14=0,20 1,04=0,40 0,64=0,06
Нормобласты полихроматофильные оксифильные 1,7780,19 0,5±0,07 3,0 4=0,15 0,54=0,07
Плазматические клетки 1,04=0,08 0,5 40,04
Миелокариоциты в 1 мкл 974004=6500 801004=6000
Функции мононуклеарных фагоцитов — участие в различных защитных реакциях организма и, в частности, в реакциях гуморального и клеточного иммунитета, выработка различных факторов, влияющих на кроветворение.
53
Таблица 19
Мислограмма мужчин (данные Л.Э. Ярустовской)
Показатели Грудина, М+м Подвздошная кость
Ретикулярные клетки стромы свободнолежащие (гемогистиобласты) 0,3*0,02 0,1*0,01 0,2*0,03 0,1*0,02
Недифференцированные бласты (гемоцитобласты) 1,4*0,08 0,8*0,07
Миел область! 0,1*0,01 0,2*0,02
Промиелобласты 1,8*0,12 1,3*0,10
Миелоциты нейтрофилы гые •эозинофильные 12,3^0,46 1,3*0,09 11,1*0,60 0,7*0,02
Метам ие лоциты I [ейтрофильные эозинофильные 15,0*0,36 0,2*0,02 12,0*0,30 0,2*0,03
Палочкоядерпые нейтрофилы эозинофилы 17,0*0,49 0,4*0,03 16,0*0,50 0,1*0,01
Сегментоядерные нейтрофилы эозинофилы базофилы 19,0*0,62 0,6*0,05 0,2*0,03 25,1*1,00 1,0*0,09 0,2*0,01
Лимфоциты 11,0*0,45 12,2*0,70
Моноциты 1,4*0,13 1,0*0,10
Проэритрорбласты 0,6*0,06 1,1*0,06
54
Продолжение таблицы 19
Показатели Г рудина, М+м Подвздошная кость
Эоитробласты базофильные полихроматофильные оксифильные 2,2*0,14 11,0*0,34 0,6*0,05 2,1*0,20 1,0*0,40 0,6*0,06
Нормоблас гы полихроматофильные ’ оксифильные 2,0*0,19 0,5*0,04 3,0*0,15 0,5*0,07
Плазматические клетки 1,0*0,08 0,5*0,04
Миелокариоциты в 1 мкл 90000*4000 112000*3000
Лимфоциты. Лимфоциты крови здоровых людей можно разделить на 4 группы: большие лимфоциты (11,7+1,3%), малые светлые лимфоциты (75,25+1,66%), малые темные (12,12+1,14%) и лимфоплазмоциты (0,93+0,15%). Ядро лимфоцита по своей массе является доминирующим компонентом клетки; оно имеет приблизительно сферическую форму. Хроматин, как правило, в виде грубых компактных глыбок. Ядрышки выявляются с помощью специальных методов окрашивания и содержатся практически во всех лимфоцитах.
Имеются все основания рассматривать лимфоциты как долгоживущие клетки, большая часть из которых находится в интерфазе. В лимфоцитах содержание ДНК значительно превалирует над РНК, что, видимо, связано со специфическими свойствами клеток, а также с хранением информации об антигенах. Проявление этой информации изменяет морфологическую и субмикроскопическую организацию лимфоцитов.
Миелограммы и гемограммы представлены в таблицах 18, 19, 20, 21.
Изменение числа лейкоцитов. Повышение числа лейкоцитов (Л) в крови до нескольких сотен тысяч указывает на лейкоз. При хроническом лейкозе такое повышение наблюдается в 98—100% случаев, при ост-55
сл
Таблица 20
Средний цитохимический коэффициент нейтрофилов у здоровых людей различного возраста и пола
Возраст, годы Гликоген Липиды Пероксидаза Щелочная фосфатаза Кислая фосфатаза
М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж
16—35 2,52± 2,04± 2,42 + 2,28± 2,49 ± 2,24± 0,47 + 0,47 ± 0,79± 0,81 ±
0,115 0,118 0,119 0,122 0,094 0,099 0,072 0,068 0,016 0,090
36—60 1,91 + 2,17 + 2,40 + 2,63 + 2,25± 2,55 + 0,74± 0,68 + 0,68 + 0,64 +
0,149 0,136 0,126 0,124 0,121 0,113 0,097 0,099 0,110 0,040
61—90 1,97± 1,89± 2,49 ± 2,50 + 2,23 + 2,24± 0,22 + 0,42 + 0,44± 0.41 +
0,123 0,170 0,111 0,081 0,116 0,079 0,052 0,068 0,024 0,018
Таблица 21
Гемограмма мужчин и женщин (данные Л.Э. Ярустовской)
Показатели Пол М+т
Гемоглобин, г% М Ж 14,7*0,03 13,1 ±0,03
Эритроциты, млн в 1 мкл М Ж 4,7*0,01 4,7*0,01
Цветной показатель м ж 0,93± 0,001 0,90±0,001
Ретикулоциты, % м ж 4,0 ±0,1 5.4±0.1
СОЭ, мм/ч м ж 4.0±0.1 7,0 ±0,1
Тромбоциты, тыс в 1 мкл м ж 228,0* 1.9 236,0*1,4
Лейкоциты м ж 6.4± 0,02 6,2*0,04
Палочкоядерные, % 2.5*0,04
Сегментоядерные, % 59,5*0,2
Эозинофилы, % 265*0,04
Базофилы, % 0,5*0,01
Лимфоциты, % 28,0*0,1
Моноциты, % 7,0*0,1
57
рых лейкозах — в 50—60%. Изменение соотношения клеток лейкоцитарного ряда в пунктате костного мозга и в крови служит основой диагностики лейкозов,
Повышение Л до нескольких десятков тысяч описывается как лейкоцитоз. Наблюдается при острых воспалительных и инфекционных процессах; исключения составляют брюшной тиф, грипп, некоторые стадии сыпного тифа, корь. Наибольший лейкоцитоз (до 70— 80 тыс.) отмечается при сепсисе.
Повышение числа Л при инфекционных заболеваниях в большинстве случаев сопровождается сдвигом формулы влево, то есть возрастанием палочкоядерных, юных, а в тяжелых случаях — миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов.
При тяжелых инфекционных заболеваниях возможно изменение морфологии нейтрофилов: дегрануляция, вакуолизация и т.д.
Эозинофилия — обычна при аллергиях, гельминтоза* и на стадии выздоровления при инфекционных болезнях
Моноцитоз характерен для туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза, протозойных и вирусных инфекционных заболеваний.
Лимфоцитоз типичен для коклюша, инфекционного мононуклеоза, при заболеваниях системы крови.
Снижение числа Л в крови ниже 4000 указывает на лейкопению. Обычно это чаще всего касается нейтрофилов, то есть лейкопения проявляется как нейтропения — агранулоцитоз. Нейтропения может быть проявлением хронической идиопатической нейтропении, возникать под влиянием цитостатиков, болезни системы крови, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, малярия, сальмонеллез, бруцеллез. Развитию нейтропении способствует алкоголизм, диабет, тяжелый шок
Лимфоцитопения при первичных иммунопатологиях (агаммаглобулинемии разных типов, тимома и др.) при болезнях системы крови, синдроме Кушинга, почечной недостаточности. Как специфический симптом — при СПИДе, а также под влиянием облучения, кортикостероидной терапии, приема алкирующих препаратов и при тяжелых отеках.
58
Основные биохимические показатели крови
Амилаза сыворотки
Норма (варьируется в разных методах) СИ: 0,8— 3,2 МЕ/л (80—180 Ед Сомоди на 100 мл сыворотки). Одна такая единица соответствует количеству фермента, который образует 1 мг редуцирующего сахара в час из крахмала при pH 7,2.
В норме амилаза (дистаза) присутствует в крови в небольших количествах; она образуется в поджелудочной и слюнных железах. Воспаление этих желез или закупорка их протоков приводит к поступлению в кровь больших количеств фермента и к повышенной экскреции его почками.
Повышение показателя имеет место при остром панкреатите, кисте поджелудочной железы, при закупорке протока поджелудочной железы (опухолью, камнем, свайками, вследствие спазма сфинктера после введения морфия), при эпидемическом пароите. Кроме того, в некоторых случаях повышение уровня амилазы может быть следствием почечной недостаточности, диабетического ацидоза, воспаления поджелудочной железы на фоне перфорации пептической язвы. Одна из редких причин повышения уровня амилазы — образование комплексов амилазы с иммуноглобулинами (мак-роамилазимия), которые из-за высокой молекулярной массы не фильтруются в клубочках.
Снижение показателя имеет место при остром и хроническом гепатите, недостаточности поджелудочной железы, иногда при токсикозе беременности.
59
Аминотрансферазы (трансаминазы) сыворотки
Норма (варьируется в зависимости от метода): аспартатная трансаминаза (ACT) — 8—40 МЕ/л СИ (6— 25 МЕ/л при 30 градусах Цельсия), аланиновая трансаминаза (АЛТ) — 5—30 МЕ/л СИ (3—26 МЕ/л при 30 градусах Цельсия).
Аспартатная трансаминаза (ACT), аланиновая трансаминаза (АЛТ) и лактатдегидрогеназа — это внутриклеточные ферменты, участвующие в обмене аминокислот и углеводов. В высокой концентрации содержатся в мышцах, печени мозге. Увеличение концентрации этих ферментов в крови свидетельствует о некрозе или поражении прежде всего этих тканей.
Повышение показателя имеет место при инфаркте миокарда (особенно ACT); при остром инфекционном гепатите (АЛТ повышена обычно больше, чем ACT); циррозе печени (ACT повышена обычно больше, чем АЛТ); при метастазах в печень или первичной опухоли печени. При поражении опухолевым процессом серозных полостей уровень ферментов повышается в транссудатах. ACT повышается при мышечной дистрофии, дерматомиозите и пароксизмальной миоглобинурии.
Снижение показателей имеет место при недостаточности пиридоксина (витамина В6), часто в результате повторных процедур гемодиализа; при почечной недостаточности, при беременности.
Аммиак крови
Норма (по методу Конвея) СИ: 12—65 мкмоль/л в цельной крови (10— 110 мкг%).
Аммиак поступает в кровь из двух основных источников:
1) освобождается в толстом кишечнике при разложении азотсодержащих веществ гнилостными бактериями;
60
2) аммиак выделяется в процессе белкового обмена. Поступающий в воротную систему или в общий кровоток аммиак быстро превращается в печени в мочевину. Печеночная недостаточность может приводить к повышению аммиака в крови, особенно если она сопровождается высоким потреблением белка или кишечным кровотечением.
Аммиак повышается в крови при печеночной недостаточности или при шунтировании кровотока в печени вследствие портакавального анастомоза, особенно на фоне высокого содержания белка в пище или при кишечном кровотечении.
Белки сыворотки или плазмы
Концентрация белка определяет коллоидно-осмотическое давление плазмы. На концентрацию белка в плазме влияют питание, функция почек и печени, ряд заболеваний (множественная миелома), метаболические нарушения. Изменения в соотношении белковых фран-кций могуч' свидетельствовать об определенных заболеваниях.
1. Общий белок сыворотки. Норма: 60—80 г/л СИ (6— 8 г%).
2. Альбумин сыворотки и плазмы. Норма: 33—55 г/л СИ (3,5—5,5 г%).
Повышение показателя имеет место при дегидратации, шоке, гемоконцентрации, внутривенном введении больших количеств концентрированных «растворов» альбумина.
Снижение показателя имеет место при недоедании, синдроме малабсорбции, острой и хронической печеночной недостаточности, опухолях, лейкозах.
3. Глобулин сыворотки или плазмы. Норма: 20—36 г/л СИ (2,—3,6%). При иммуноэлектрофорезе выделяют фракции: IgA — 90—450 мг%, IgG — 700—1500 мг%, IgM — 40—250 мг%, IgD — 0,3—40 мг%, IgE — 0,006—0.16 мг%.
61
Повышение показателя имеет место при болезнях печени, инфекционном гепатите, билиарном циррозе, гемохроматозе, системной красной волчанке, плазмоклеточной миеломе, лимфопролиферативных заболеваниях, саркоидозе, острых и хронических инфекциях; особенно при лимфогранулеме, обусловленной венерическим заболеванием, тифе, лейшманиозе, шистоматозе, малярии.
Снижение показателя имеет место при недостаточном питании, врожденной агаммаглобулинемии, лимфолейкозе.
4 Фибриноген плазмы. Норма: 2—б г/л СИ (0,2— 0,6 г%).
Повышение показателя имеет место при гломерулонефрите, нефрозе (иногда), инфекциях.
Снижение показателя имеет место при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (случаи беременности с отслойкой плаценты, эмболии околоплодными водами, стремительные роды), при менингококковом менингите, раке простаты с метастазами, лейкозах, при острой и хронической печеночной недостаточности, врожденной фибрино-генопении.
Бикарбонаты сыворотки или плазмы
Норма: 24—28 ммоль/л СИ (24—28 мэкв/л). Бикар-бонатный буфер — одна из важнейших систем, обеспечивающих нормальный pH жидкостей тела. Определение бикарбонатов и pH в артериальной крови — главные показатели при оценке кислотно-щелочного баланса.
Повышение показателя имеет место при:
а) метаболическом алкалозе (pH артериальной крови повышен), обусловленным приемом больших количеств бикарбоната натрия, упорной рвотой с выбросом кислого содержимого желудка, а также дефицитом калия;
62
б) дыхательном ацидозе (pH артериальной крови снижен) вследствие неадекватного выделения СО, (приводящего к повышению парциального давления СО,) при эмфиземе легких, уменьшении диффузии при поражении альвеолярной мембраны, при сердечной недостаточности, сопровождающейся легочным застоем или отеком легких, при нарушении вентиляции легких любой этиологии, включая передозировку седативных препаратов, наркотиков, или при неадекватной искусственной вентиляции легких.
Снижение показателя имеет место при:
а) метаболическом ацидозе (pH артериальной крови снижен) вследствие диабетического кетоацидоза, молочнокислого ацидоза, голодания, упорного поноса, почечной недостаточности, интоксикации салицилатами;
б) респираторном алкалозе (pH артериальной крови повышен) вследствие гипервентиляции легких (снижено парциальное давление СО,).
Билирубин сыворотки
Норма: общий билирубин — 3,5—19 мкмоль/л СИ (0,2—1,2 мг%), прямой — до 7 мкмоль/л (0,1—0,5 мг%), непрямой — до 12 мкмоль/л (0,1—0,7 мг%). При распаде гемоглобина образуется билирубин. В печени он связывается с глюкуронатом и в виде диглюкуронида экскретируется с желчью. Билирубин накапливается в плазме при печеночной недостаточности, закупорке желчевыводящих путей, при повышенном распаде гемоглобина. Изменение концентрации может быть связано с дефектом ферментных систем, участвующих в метаболизме билирубина (например, при отсутствии глюкуронил-трансферазы).
Прямой и непрямой билирубин сыворотки повышены при остром и хроническом гепатите, закупорке желчевыводящих путей (на уровне желчных протоков
63
или общего желчного протока), при токсической реакции на многие лекарственные препараты, химические вещества, токсины, при синдромах Дабин-Джонса и Ротора.
Непрямой билирубин сыворотки повышен при гемолитических анемиях, других гемолитических реакциях, при отсутствии или дефиците глюкуронилтранс-феразы (например, при синдромах Жильбера и Криглера-Наджара).
Прямой и общий билирубин могут быть значительно повышены у здоровых людей после 24—48 ч голодания (иногда даже после 12 ч), при длительной низкокалорийной диете.
у-глутамилтранспсптидаза, или трансфераза, сыворотки
Норма: мужчины— 15—106 ЕД/л, женщины— 10— 60 ЕД/л. у-глутамилтранспептидаза (ГГТП) — высокочувствительный индикатор при заболеваниях печени. Уровень ее часто повышен, когда трансаминазы и щелочная фосфатаза в норме. Для диагностики алкогольного нарушения функции печени уровень ГГТП — более специфичный, чем уровень двух указанных ферментов. ГГТП находится в печени, почках, поджелудочной железе. Она переносит глутаминовую кислоту от глутатиона или другого у-глутамилпептида на акцепторный пептид или на L-аминокислоты; фермент индуцируется алкоголем.
Повышение показателя имеет место при остром инфекционном или токсическом гепатите, хроническом или подостром гепатите, циррозе печени, внутрипече-ночной или внепеченочной закупорке желчных путей, первичном или метастатическом опухолевом поражении печени, при алкогольном поражении печени. Иногда повышение наблюдается при застойной сердечной недостаточности, редко — после инфаркта миокарда, при панкреатитах, опухоли поджелудочной железы.
64
Глюкоза сыворотки или плазмы
Норма: натощак «истинная» глюкоза — 3,5—6,1 ммоль/л СИ (65—110 мг%). В норме концентрация глюкозы во внеклеточной жидкости строго регулируется так, чтобы она как источник энергии была доступна тканям, но при этом не экскретировалась с мочой. Неспецифические симптомы нарушения метаболизма глюкозы — гипогликемия и гипергликемия.
Повышение показателя имеет место при диабете, гипертиреозе, аденокортицизме (гиперфункции коры надпочечников), гиперпитуитаризме, иногда при заболеваниях печени.
Снижение показателя имеет место при гиперинсу-линизме, недостаточности функции надпочечников, гипопитуитаризме при печеночной недостаточности (иногда), функциональной гипогликемии и при приеме гипогликемических препаратов.
Железо сыворотки
Норма: 9—31,3 мкмоль/л СИ (50—175 мкг%).
Повышение показателя имеет место при гемохроматозе, гемосидерозе (вследствие множественных трансфузий, передозировки препаратов железа), при гемолитических анемиях, пернициозной и гипопластической анемии. Часто повышение встречается при вирусном гепатите. Ложное повышение может отмечаться в тех случаях, когда больной в течение 2—3 месяцев перед исследованием получал парентерально препараты железа.
Снижение показателя имеет место при дефиците железа, инфекциях, нефрозе, хронической почечной недостаточности, в период активного гемопоэза.
Железо-связывающая активность сыворотки
Норма: 45—76 мкмоль/л СИ (250—410 мкг%), процент насыщения — 20—55%. Железо транспортируется в виде комплекса с металлосвязывающим глобулином 3 Зак. 44
— трансферрином (сидерофилином). Обычно этот белок переносит такое количество железа, соответствующее 30—40%-й связывающей способности белка..
Повышение общей железо-связывающей активности сыворотки имеет место при железодефицитной анемии, при приеме оральных контрацептивов, в поздние сроки беременности, у детей, иногда при гепатитах.
Снижение этого показателя наблюдается при уменьшении содержания белков плазмы (нефроз, голодание, рак), при хронических заболеваниях, гемосидерозе (вследствие трансфузии, талассемии).
Повышение показателя насыщения трансферрина бывает при избытке железа (отравление железом, гемолитические заболевания, талассемия, гемохроматоз, дефицит пиридоксина, нефроз, иногда гепатит).
Снижение имеет место при дефиците железа, хронических инфекциях, раке, в поздние сроки беременности.
Калий сыворотки или плазмы
Норма'. 3,5—5 мкмоль/л СИ (3,5—5 мэкв/л). Концентрация калия в плазме регулирует нервно-мышечное и мышечное возбуждение. Повышение или снижение концентрации калия нарушает способность мышечной ткани к сокращению.
Повышение показателя имеет место при почечной недостаточности (особенно при повышенном уровне белкового или клеточного распада), недостаточности функции надпочечников (особенно при гипоальдостеронизме), гипоренинимическом гипоальдостеронизме, при применении верошпирона, слишком быстром введении солевых растворов (особенно внутривенно), при применении триамтерена и фенформина.
Снижение показателя имеет место:
а) при неадекватном питании (голодании);
6) при неадекватном всасывании или острой потере
66
кишечной жидкости (рвота, понос, синдром малабсорбции), при использовании полистиральной сульфонированной смолы;
в) при повышенной потере через почки — вторично, при гиперадренокортицизме (особенно гиперальдостеронизме) и при кортикостероидной терапии; метаболическом алкалозе; использовании таких диуретиков, как хлортиазид и его производных; ртутных диуретиков; при дефектах почечных канальцев (синдром Тони-Фанкони) и почечном канальцевом ацидозе; лечении антибиотиками, выводящимися в виде анионов (карбенициллин, тикарциллин); при использовании фенотиазинов, амфотерицина В; препаратов с содержанием натрия, деградированного тетрациклина;
г) при аномальном распределении калия между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью — наследственном периодическом параличе и при применении тестостерона.
Кальций сыворотки
Норма', общий — 2,1—2,6 ммоль/л СИ (9—12 мг%), ионизированный — 1,05—1,3 ммоль/л СИ (4,2—5,2 мг%). На содержание кальция в плазме и других жидкостях организма влияют питание, состояние эндокринной системы, почек, желудочно-кишечного тракта. Для интерпретации результатов необходимо также определять концентрацию альбумина в плазме, так как часть кальция находится в связанном с белками плазмы состоянии.
Повышение показателя имеет место при гиперпаратиреозе, секреции паратиреоидподобного гормона злокачественными опухолями, гипервитаминозе D, молочно-щелочном синдроме, остеолитических процессах, например, при множественной миеломе, метастазах опухоли в кости, болезни Паже, болезни Бека, при иммобилизации и семейной гипокальциурии. Иногда повышение наблюдается при гипертиреозе и при приеме лекарственных препаратов из группы тиазидов.
3*
67
Снижение показателя имеет место при гипопаратиреозе, дефиците витамина D (рахит, остеомаляция), почечной недостаточности, гипопротеинемии, синдроме малабсорбции (илеите, недостаточности поджелудочной железы), тяжелом панкреатите с панкреонек-розом и при псевдогипопаратиреозе.
Креатинин сыворотки или плазмы
Норма'.бО—130 мкмоль/л СИ (0,7—1,5 мг%).
Повышение показателя имеет место при острой и хронической почечной недостаточности, закупорке мочевыводящих путей и нарушении функции почек, вызванном некоторыми лекарственными препаратами.
Снижение показателя ниже нормы пока не получило объяснения.
Креатинфосфокиназа (КФК) сыворотки
Норма (варьирует в зависимости от метода): 10—50 МЕ/л.
КФК расщепляет креатинфосфат (при участии АДФ) с образованием креатина и АТФ. КФК много в скелетной и сердечной мышцах, мозге.
Повышение показателя имеет место при мышечных повреждениях (инфаркт миокарда, травма мышцы), при мышечной дистрофии, полимиозите, сильном мышечном напряжении (беге), гипотиреозе, инсульте. После инфаркта миокарда КФК повышается быстро (за 3—5 ч) и сохраняется повышенной 2—3 дня (то есть более короткий период, чем ACT или ЛДГ). Показатель не повышается при инфаркте легкого и поражении паренхимы печени.
Изоферменты креатинфосфокиназы сыворотки
Норма: КФК-ВВ (фракция 1) — 0%, КФК-MB (фракция 2) — 0—3%, КФК-MM (фракция 3) — 97—100%.
КФК представлена двумя изоферментами, разделяющимися при электрофорезе. Для скелетной мышцы 68
характерен изофермент ММ, для миокарда — МВ, для мозга — ЕВ.
Содержание КФК-ММ повышается в сыворотке при повреждении скелетных мышц, мышцы сердца, мозга; при заболеваниях мышц (дистрофия, гипотиреоз, дерматомиозит, полимиозит); при рабдомиолизе, после тяжелой физической нагрузки. Содержание КФК-МВ повышается сразу после инфаркта миокарда (в течение 2—4-х ч) и сохраняется повышенным до 72 ч (более длительно высокий уровень сохраняется при распространении инфаркта миокарда или новом инфаркте), при выраженном рабдомиолизе или мышечном повреждении, тяжелом поражении мышц, синдроме Рейе. Уровень КФК-ВВ иногда повышается при тяжелом шоке, при некоторых карциномах (особенно при овсяноклеточной карциноме, а также карциноме яичников, молочной железы или простаты) или при атрезии желчных протоков.
Лактатдсгидрогсназа (ЛДГ) сыворотки
Норма (варьирует в разных методах): 40—160 Е/л СИ.
ЛДГ катализирует обратимую реакцию восстановления пировиноградной кислоты в присутствии НАД-Н. Фермент обнаруживается во всех клетках и жидкостях.
Повышение показателя имеет место при некрозе тканей, особенно при остром повреждении сердца, повреждении эритроцитов, почек, скелетных мышц, печени, легких и кожи Значительное повышение сопровождает гемолитические анемии, связанные с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также эритремию. Медленное повышение в течение 3—4-х дней с последующим снижением за 5—7 дней может свидетельствовать об инфаркте миокарда (необходимо, однако, исключить инфаркт легкого, опухоль, мегалобластическую анемию). Повышение уровня ЛДГ характерно для острой фазы инфекционного гепатита, между тем при хронических заболеваниях печени активность фермента редко оказывается повышенной.
69
Изоферменты лактатдегидрогеназы в сыворотке
Норма: ЛДГ^а,) — 15—30%, ЛДГ2 (а,) — 22—50%, ЛДГЗ(р) — 15—30%, ЛДГ4(у,) — 0—15%, ЛДГ5(у,) — 0—15%. Существует пять изоферментов ЛДГ, каждый из которых является тетрамером, образованным субъединицами двух типов: Н и М. Количество изоферментов можно определить с помощью кинетических, электрофоретических. иммунологических методов или путем хроматографии. При электрофоретическом разделении подвижность изоферментов соответствует сывороточным белкам а;, р, у(,у, и они нумеруются как 1 (наиболее быстро движется), 2, 3, 4 и 5 (наиболее медленно движется). Изофермент 1 присутствует в высокой концентрации в мышце сердца (тетрамер НННН), а также эритроцитах и в корковом веществе почек; изофермент 5 — в скелетной мышце (тетрамер ММММ) и в печени
При инфаркте миокарда повышено содержание а-изоферментов, особенно ЛДГ-1; это увеличивает отношение ЛДГ1/ЛДГ2 (оно становится больше 1). Подобное увеличение встречается при инфаркте коркового вещества почек и при гемолитической анемии Относительное повышение ЛДГ4 и ЛДГ5 имеет место при остром гепатите, тяжелом мышечном повреждении, дерматомиозите, мышечной дистрофии.
Липаза сыворотки
Норма: менее 150 Е/л СИ (0,2—1,5 ед.)
Содержание этого фермента, расщепляющего жиры, в циркулирующей крови низкое. При панкреатитах липаза поджелудочной железы попадает в кровяное русло. Высокая концентрация липазы в крови сохраняется дольше, чем повышенная концентрация амилазы. Липаза сыворотки повышена при остром и обострившемся хроническом панкреатите и при закупорке протока поджелудочной железы камнем или опухолью.
70
Магний сыворотки
Норма' 0,75—1,25 ммоль/л СИ (1,7—2,4 мг% или 1,5—2,5 мэкв/л).
Магний является преимущественно внутриклеточным электролитом. Внеклеточно он способствует нервно-мышечному возбуждению. Дефицит магния может наблюдаться при его нормальном или слегка сниженном содержании во внеклеточных жидкостях. Низкий уровень магния в плазме приводит к тетании, слабости, сонливости, дезориентации.
Повышение показателя имеет место при почечной недостаточности и при передозировке растворов магния.
Снижение показателя имеет место при хронической диарее, острой потере кишечной жидкости, голодании, хроническом алкоголизме, хроническом гепатите, печеночной недостаточности, повышенном мочеотделении (прием диуретиков), неадекватном парентеральном питании. Недостаток магния может наблюдаться при гипокальциемии и, более того, может поддерживать ее у пациентов с гипопаратиреозом.
Мочевая кислота сыворотки и плазмы
Норма: мужчины — 0,18—0,53 ммоль/л СИ (3—9 мг%), женщины — 0,15—0,45 ммоль/л СИ (2,5—7,5 мг%).
Мочевая кислота, конечный продукт метаболизма нуклепротеинов, выделяется почками. Подагра, наследственное нарушение метаболизма, характеризуется повышением концентрации мочевой кислоты в плазме и сыворотке, повышением общего содержания мочевой кислоты в организме и накоплением мочевой кислоты в тканях. Повышение концентрации мочевой кислоты в плазме или сыворотке может сопровождать активацию катаболизма нуклеопротеинов (патологическое изменение крови, противолейкозная терапия); содержание мочевой кислоты увеличивается при использовании мо
71
чегонных групп тиазида, при уменьшении экскреции ее почками.
Повышение показателя имеет место при подагре, преэклампсии, эклампсии, лейкозе, полицитемии, терапии противолейкозными препаратами, при почечной недостаточности, болезни накопления гликогена (тип 1), синдроме Леша — Найхана (Х-сцепленный дефицит гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы), при синдроме Дауна.
Снижение показателя имеет место при остром гепатите (иногда), лечении аллопуринолом, пробенецидом.
Мочевина и азот мочевины крови
Норма: мочевина — 3,5—9 ммоль/л СИ (21—53 мг%), азот мочевины — 2,9—8,9 ммоль/л СИ (8—25 мг%).
Мочевина, конечный продукт метаболизма белков, экскретируется почками. Концентрация мочевины в клубочковом фильтрате такая же, как и в плазме. Канальцевая реабсорбция мочевины изменяется обратно пропорционально скорости потока мочи. Поэтому экскреция мочевины является менее информативным показателем клубочковой фильтрации, чем экскреция креатинина, который не реабсорбируется. Существует прямая связь между азотом мочевины крови и потреблением белка и обратная связь между скоростью экскреции мочевины и азотом мочевины крови.
Повышение показателя имеет место:
а) при почечной недостаточности — остром и хроническом нефрите, остром канальцевом некрозе, при обструкции мочевыводящих путей;
б) при усилении метаболизма азота на фоне уменьшения почечного кровотока или нарушении функции почек, дегидратации (любой этиологии), а также при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (комбинация повышенного всасывания белков крови и уменьшенного почечного кровотока);
72
в) при уменьшении почечного кровотока — при шоке, недостаточности функции надпочечников и иногда при сердечной недостаточности с явлениями застоя. Снижение показателя имеет место при печеночной недостаточности, нефрозе (не осложненном почечной недостаточностью), при кахексии.
Натрий сыворотки или плазмы
Норма’. 130—156 ммоль/л СИ (130—156 мэкв/л).
На долю натрия приходится около 140 из 155 мэкв катионов плазмы. Вместе с ассоциированными с ним анионами он является основным осмотически активным компонентом плазмы, существенно влияющим на распределение воды в организме. Перемещение натрия в клетке или потеря натрия организмом приводит к снижению объема внеклеточной жидкости, влияя на кровообращение, функцию почек и нервной системы.
Повышение показателя имеет место при дегидратации (дефицит воды), травмах или заболеваниях нервной системы, гиперодренокортицизме с гиперальдостеронизмом или при избытке кортикостероидов.
Снижение показателя имеет место при недостаточности функции надпочечников, почечной недостаточности, особенно в сочетании с неадекватным потреблением натрия; при почечном канальцевом ацидозе; при физиологическом ответе на травму или ожог (перемещение натрия в клетки); при потерях через желудочно-кишечный тракт или при острой и хронической диарее, при кишечной непроходимости или фистуле; при необычной потливости с неадекватной компенсацией утраты натрия. У ряда пациентов с отеками, связанными с сердечными или почечными заболеваниями, концентрация натрия в сыворотке низкая, хотя общее содержание натрия в организме выше, чем в норме. К этой парадоксальной ситуации приводят задержка воды (повышение антидиуретического гормона, АДГ) и аномальное перераспределение натрия между внутриклеточ-73
рушении функции почечных канальцев, использовании мочегонных группы тиазида, нарушениях кислотнощелочного равновесия, диабетическом кетоацидозе (особенно при выздоровлении) и наследственной гипофосфатемии; иногда при беременности и гипотиреозе.
Фосфатаза кислая сыворотки
Норма: 1—5 ед. (Кинг — Армстронг), 0,1—0,63 ед. (Бесси — Лоури).
Фосфатаза, активная при pH 4,9, присутствует в высокой концентрации в предстательной железе, эритроцитах, тромбоцитах, клетках ретикулоэндотелиальной системы, печени, селезенке и в почках. Обнаружено несколько изоферментных форм, различающихся по активности в отношении разных субстратов.
При карциноме простаты в сыворотке повышается «простатическая фракция» кислой фосфатазы, особенно если опухоль вышла за пределы фракции или дала метастазы. Пальпация простаты приводит к медленному повышению показателя. Активность кислой фосфатазы может быть повышена при болезни Гоше, злокачественном поражении костей, болезнях почек, заболеваниях гепатобилиарной системы, ретикулоэндотелиальной системы, тромбоэмболиях. Лихорадочное состояние может привести к ложному повышению показателя.
Фосфатаза щелочная сыворотки
Норма (варьируется в разных методах): у детей — 2,8—6,7 ед., у взрослых — 0,8—2,3 ед. (Бесси — Лоури); у взрослых — 5—13 ед. (Кинг — Армстронг).
Щелочная фосфатаза присутствует в высокой концентрации в растущих косхях, в желчи и в плаценте. В сыворотке щелочная фосфатаза содержится в виде смеси ферментов разных изоформ, полностью еще не идентифицированных Изоферменты могут быть разде
76
лены электрофорезом; печеночная щелочная фосфатаза мигрирует быстрее, чем ферменты костей и плаценты, которые движутся вместе.
Повышение показателя имеет место:
а) У детей (нормальный рост костей);
б) при костных заболеваниях, связанных с увеличением количества остеобластов — гиперпаратиреозе, рахите, остеомаляции, опухолях костей (остеосаркома, метастазы опухоли), оссификации, при саркоидозе Бека;
в) при закупорке желчных протоков (внутри- и внепеченочных) камнем, спайками, опухолью;
г) при заболеваниях печени, вызванных лекарствами, такими, как хлорпромазин или метилтестостерон;
д) при беременности.
Снижение показателя имеет место при гипотиреозе и при замедленном росте у детей.
Хлориды сыворотки или плазмы
Норма: 96—106 ммоль/л СИ (96—106 мэкв/л).
Хлорид — важный неорганический анион внеклеточной жидкости. Он играет существенную роль в поддержании кислотно-щелочного равновесия, хотя сам не проявляет буферного действия. При потере хлоридов в виде HCI или Н4С1 развивается алкалоз, при чрезмерном потреблении хлоридов — ацидоз. Хлориды (с натрием) играют важную роль в регуляции осмолярности жидкс стей организма.
Повышение показателя имеет место при почечной недостаточности (когда потребление хлоридов превышает экскрецию), нефрозе (иногда), почечном канальцевом ацидозе, гиперпаратиреозе (иногда), уретросигмоидальном анастомозе (реабсорбция из мочи в кишечнике), дегидратации (дефиците воды), при передозировке солевых растворов.
77
Снижение показателя имеет место при желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающихся потерей содержимого желудка или печени (рвота, понос, нарушение желудочно-кишечного всасывания), почечной недостаточности (с потерей солей), передозировке мочегонных, хроническом дыхательном ацидозе (эмфизема), диабетическом ацидозе, повышенной потливости, адреналовой недостаточности (теряется аС1), гипе-радренокортицизме (хроническая потеря К+), метаболическом алкалозе (потребление аНСО3, дефицит К+).
Холестсрол (холестерин) сыворотки или плазмы
Норма: 3,9—7,2 ммоль/л СИ (150—280 мг%).
Концентрация холестерола зависит от его метаболизма, на который влияют наследственность, питание, эндокринные железы и состояние внутренних органов (печень, почки).
Метаболизм холестерола тесно связан с метаболизмом липидов.
Повышение показателя имеет место при 'семейной гиперхолестеролемии (ксантоматозе), гипотиреозе, декомпенсированном сахарном диабете, нефротическом синдроме, хроническом гепатите, билиарном циррозе, механической желтухе, гипопротеинемии, липидемии.
Показатели могут снижаться при остром гепатите и болезни Гоше; иногда при гипертиреозе, острых инфекциях, анемии, недоедании.
Церулоплазмин и медь сыворотки
Норма: церулоплазмин — 25—43 мг% (СИ‘ 1,7—2,9 мкмоль/л); медь — 100—200 мкг% (СИ1 16—31 мкмоль/л)
Около 5% меди сыворотки непрочно связано с альбумином, 95% — с церулоплазмином, окислительным ферментом, являющимся 2-глобулином голубого цвета.
78
При болезни Вильсона содержание меди и церулоплазмина сыворотки снижено, а концентрация меди в моче высокая.
Повышение показателя имеет место при беременности, гипертиреозе, инфекции, апластической анемии, остром лейкозе, лимфогрануломатозе, циррозе печени, при применении оральных контрацептивов.
Снижение показателя имеет место при болезни Вильсона (в сочетании с повышенной экскрецией меди с мочой), малабсорбции, нефрозе, при дефиците меди, возникающем при парентеральном питании.
МОЧА
Общие сведения
Суточное количество мочи, выделяемое взрослым человеком, колеблется от 1000 до 2000 мл, составляя в среднем 50—80% принятой жидкости. На суточный диурез влияет ряд экстраренальных факторов. Диурез возраста ет при приеме большого количества жидкости, пищи, повышающей диурез и, наоборот, уменьшается при потоотделении, поносе, рвоте.
С целью проведения химического анализа мочи предложен широкий выбор диагностических тестовых полосок как в виде монотестов, так и политестов («СотЬиг» тесты фирмы Берингер Мангейм, «Phan» тесты фирмы Лахема, «Multistix» фирмы Байер и др.). Химический анализ мочи с помощью соответствующих тестовых полосок может быть проведен также на анализаторах мочи, которые позволяют устранить недостатки визуальной оценки реакции, быстрее провести исследование, а также произвести отбор образцов с выявленной патологией для дальнейшего микроскопического исследования осадков мочи. Это такие приборы как Urotron (9 параметров), Miditron (10 параметров). Miditron Union фирмы Берингер Мангейм, Clinitec (10 параметров) фирмы Байер, Uriscan (11 параметров) фирмы Geongdong. Эти анализаторы имеют высокую производительность от 100 до 300 анализов в час, объем памяти рассчитан на 300 и более анализов. Менее мощные анализаторы типа «Urilux» (10 параметров) фирмы Берингер Мангейм, «Uriphan» (9 параметров) фирмы Лахема рассчитаны для работы с малыми сериями мочи, их пропускная способность 60—80 анализов в час. Фир-80
ма «Sysmex» разработала на основе проточноцитометрического анализа анализатор UF-100, позволяющий определять 5 параметров осадка мочи (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, бактерии). В приборе имеется система флагов — «патологические цилиндры», грибы, бактерии, кристаллы, сперматозоиды, мелкие округлые клетки. Результаты исследования выдаются в виде графического изображения клеточных элементов. Производительность прибора — 100 анализов в час.
Полиурия (выше 2000 мл в сутки) — отмечается при заболеваниях почек: хронические нефриты и пиелонефриты, при сахарном диабете, алиментарной дистрофии ц т.д.
Олигурия (не ниже 800 мл в сутки) наблюдается при заболеваниях почек — острые диффузные нефриты, недостаточность кровообращения, повышенная гидрофильность тканей, задержка натрия в тканях и т.д.
Анурия (200 мл и ниже) является следствием тяжелого поражения почек (паренхимы). Длительная анурия ведет к уремии.
Цвет мочи может колебаться от светло-желтого до насыщенно желтого. Это в норме зависит от содержания пигментов и, прежде всего: урохрома, уроэретри-на, уророзеина, уробелина и др. Степень окраски меняется в зависимости от удельного веса и количества выделенной мочи. Интенсивный желтый цвет — высокий удельный вес. Бледная моча чаще имеет низкий удельный вес. В патологии цвет мочи может меняться:
• зеленовато-желтый до коричневого — присутствие желчных пигментов;
• красный, бурый, красновато-желтый — от примеси крови, гемоглобина, миоглобина;
• янтарный — от уробилина;
• темно-бурый и черный — при меланозах, алкаптонурии.
Цвет мочи может меняться от приема некоторых медикаментов и пищи.
81
Реакция мочи (pH мочи) в норме при смешанной пище кислая или нейтральная (pH в пределах 5,0—7,0). Реакция должна определяться в свежей моче. Преобладание в пище животных белков дает сдвиг в сторону кислой, а преобладание растительной пищи — в сторону щелочной реакции. Резко кислая реакция отмечается при лихорадочных состояниях, диабете, голодании, недостаточности почек и т.д. Щелочная реакция мочи наблюдается при циститах и пиелитах, гематурии, после рвоты и поноса, при рассасывании экссудатов, при приеме соды, минеральной воды.
Удельный вес нормальной мочи колеблется в пределах 1,012—1,020 и зависит от количества растворенных в ней веществ. Для нормальных почек отмечается широкое колебание удельного веса в течение суток, что определено приемом пищи, воды, потоотделением, дыханием. Низкие цифры удельного веса (1,005— 0,012) гипоизостенурия — указывают на нарушение концентрационных функций почек, например, хронический нефрит, сморщенная почка. Как временное явление отмечается при алиментарной дистрофии, после обильного питья, при уменьшении отеков. Высокий удельный вес при остром нефрите, образование внутриполо-стных экссудатов. Для сахарного диабета характерен высокий удельный вес при полиурии. Для нормальной функции почек характерно значительное преобладание дневного диуреза над ночным, значительные колебания в течение суток количества мочи от 40 до 300 мл. В случае появления кетоновых тел в моче больных диабетом отмечается «плодовый» или «яблочный» запах.
Мочевой осадок и его элементы
Эритроциты могут быть неизмененные (то есть содержащие гемоглобин) и измененные, свободные от гемоглобина, имеющие вид одноконтурных или двухконтурных колес. В нормальной моче взрослых и детей может быть незначительное количество эритроцитов (5 82
в 1 мкл мочи). Если моча красная •— макрогематурия. При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только микроскопически. Почечные гематурии связаны с органическим поражением почек — это острые и хронические нефриты, гемморагический диатез, злокачественные новообразования. Почечная гематурия может быть при тяжелых физических нагрузках. Внепочечная гематурия развивается при заболеваниях мочевого пузыря, лоханок, мочеточников и травмах.
Лейкоциты. В нормальной моче лейкоцитов содержится от 10 в 1 мкл. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (туберкулез почки, пиелиты, циститы, пиелонефриты и т.д.). Иногда обнаруживаются эозинофилы, что указывает на циститы и пиелиты аллергической природы, цистосоматоз, эозинофильную гранулему.
Клетки почечного эпителия в нормальной моче не обнаруживаются, они появляются при нефритах, нефрозах, интоксикациях, лихорадочных состояниях и инсрекционных заболеваниях.
Цилиндры — представляют собой белковые клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие форму цилиндров. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные. Появление большого количества различных цилиндров (цилиндрурия) наблюдается при органических поражениях почек (нефриты, нефрозы) при инфекционных болезнях, застойной почке, состоянии ацидоза.
Амилаза мочи в норме 40—250 ед. Сомоди/ч варьируется в зависимости от методик определения. При нормальной работе почек амилаза быстро выделяется с мочой. Повышение амилазы в моче происходит параллельно повышению ее в крови. При панкреатите (после приступа) амилаза в моче остается повышенной более длительно по сравнению с кровью (до 7 дней), что является важным для диагностики приступа панкреатита в более поздние сроки.
83
Кальций. Его выделение с мочой составляет 50— 150 мгза 24 часа (СИ: 1,2—3,7 ммоль/24 ч). При гиперпаратиреозе экскреция кальция обычно превышает 200 мг/24 ч. Практически выделение кальция с мочой всегда повышается, когда концентрация в сыворотке повышена. Важно помнить, что при обследовании больного надо исключить из пищи молоко и сыр.
Креатин — важный компонент мышц, мозга. В форме креатин-фосфата он служит высокоэнергетическим фосфатом Уровень экскреции креатина повышается при усилении катаболизма и при мышечной дистрофии.
Повышение показателей имеет место при мышечных дистрофиях (прогрессирующая мышечная дистрофия, атрофическая миотония, миастения гравис), мышечной гипотрофии (острый полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, миозит, проявляющийся в гипотрофии мышц), при голодании и кахексии, гипер-териозе и лихорадочных состояниях.
Таблица 22
Креатин и креатинин в моче
Возраст Креатин Креатинин
Новорожденный 4.5 мг/кг 10 мг/кг
1—7 месяцев 8.1 мг/кг 12,8 мг/кг
2—3 года 7.9 мг/кг 12,1 мг/кг
4—4,5 года 4.5 мг/кг 14,6 мг/кг
9—9,5 лет 2.5 мг/кг 18,1 мг/кг
11—14 лет 2,7 мг/кг 20,1 мг/кг
Взрослые мужчины 0—50 мг/кг 25 мг/кг
Взрослые женщины 0—100 мг/кг 21 мг/кг
Снижение показателя наблюдается при гипотерио-зе, врожденной амиотонии, почечной недостаточности.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в моче менее 8300 ед./8 ч
Повышение показателя отмечается при некрозе тканей, особенно при остром повреждении сердца, эритроцитов, почек, скелетных мышц, печени, легких и кожи.
Неорганизованный осадок мочи — это соли, выпавшие в осадок в виде кристаллов или аморфных тел.
84
1. Мочевая кислота мочи в норме 350—ООО мг/24 ч. Отношение мочевой кислоты в моче к креатину мочи составляет для взрослых 0,21—0,59; максимально — 0,75 для мочи, собранной за сутки при диете без пуринов.
При подагре отмечается повышение в 25—30% случаев за счет повышенного синтеза мочевой кислоты. Повышение также характерно при миелопролиферативных заболеваниях.
Снижение наблюдается при почечной недостаточности, при обменных нарушениях, которые сопровождаются накоплением в крови мочевой кислоты или Р-гидромасляной кислоты. Салицилаты при дозировках 2—3 г в сутки могут приводить к задержке мочевой кислоты почками.
2. Ураты. Мочекислые соли. Наблюдаются при гиповолемии (поносы, рвота), гипергидрозе, тяжелой патологии дыхательной системы, лейкозах, при приеме цитостатиков.
3. Оксалаты (щавелевокислая известь) — в кислой моче при нарушении минерального обмена, мочекаменной болезни. При употреблении большого количества помидоров, щавеля, винограда, апельсинов.
4. Кислый мочекислый аммоний при воспалении мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит и т.д.).
5. Фосфат кальция: ревматизм, анемии.
6. Сульфат кальция: вариант нормы, имеет место при употреблении сернистых минеральных вод.
7. Гиппуровая кислота: сахарный диабет, употребление брусники, черники, прием салициловой и бензойной кислот.
8. Аммиак-магнезии фосфат: преобладание в рационе растительной пищи, цистит.
9. Магния фосфат нейтральный: повторные рвоты, частые промывания желудка.
10. Аморфные фосфаты: вариант нормы.
11. Кальция карбонат: вариант нормы.
12. Цистин: наследственный цистиноз.
85
13. Лейцин — продукт разложения белков: при заболеваниях печени; В12 — дефицитной анемии, лейкозах.
14. Ксантин: продукт расщепления пуриновых оснований, способствует камнеобразованию.
15. Холестерин: амилоидоз, туберкулез почек, цистит.
16. Билирубин : гипербилирубинемия при обтурационных и паренхиматозных желтухах: гепатиты, циррозы.
17. Гематоидин: кровотечение из мочевыводящих путей. 18. Гемосидерин: внутрисосудистый гемолиз.
19. Жирные кислоты: жировая дистрофия органов.
20. Сульфаниламидные кристаллы: при лечении сульфаниламидами.
Хлориды мочи. Содержание хлоридов варьируется в зависимости от диеты, кислотно-щелочного баланса, состояния эндокринной системы, запаса в организме других электролитов и водного баланса. Эти взаимосвязи настолько сложны, что определение хлоридов не имеет клинического значения.
Белок. В нормальной моче имеется незначительное количество белка, которое не обнаруживается качественными пробами, поэтому считается, что белка в моче нет. При ряде заболеваний в моче появляется белок — протеинурия. Внепочечные протеинурии наблюдаются при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах и т.д. Количество белка, как правило, не превышает 1%.
Почечные протеинурии при функциональных нарушениях — неорганического поражения паренхимы, повышена проницаемость почечного фильтра. Это может быть при охлаждении, физическом и психичесом напряжении. Ортастатическая протеинурия развивается чаще у детей дошкольного и школьного возраста. Органические протеинурии — поражена паренхима и увеличена проницаемость клубочковых капилляров, наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, нефрозах, инфекционных и токсических состояниях, застойных явлениях в почках.
86
Качественный состав белков мочи (электрофорез) не показал специфических изменений при различных видах протеинурий, за исключением протеинурии при парапротеинемиях, в особенности при миеломной болезни, болезни Вальденстрема.
Нормальная уропротеинограмма: альбумины — 20%, ttj-глобулины— 12%, «„-глобулины — 17%, Р-глобули-ны — 43%, у-глобулины — 8%.
Глюкоза в нормальной моче имеется в виде следов и не превышает 0,02%, что обычными качественными методами не определяется. Появление сахара в моче (глюкозурия) может быть в физиологических условиях обусловлено пищей с большим содержанием углеводов, после лекарств, например, диуретин, кофеин, корти-костроиды. Патологическая глюкозурия чаще всего бывает при сахарном диабеге, реже при тиреотоксикозе, синдроме Иценко — Кушинга и т.д.
Уробилин (уробилиноген) — полное отсутствие уробилина указывает на обтурационную желтуху. Появление уробилина в больших количествах может быть при гемолитических состояниях (гемолитическая желтуха, гемоглобинурия, рассасывание больших кровоизлияний, обширный инфаркт миокарда, малярия, скарлатина) при заболеваниях печени (гепатиты, цирроз печени, отравления), при кишечных заболеваниях, при токсических заболеваниях печени.
Гемоглобин. Гемоглобинурии — обусловлены внутрисосудистым гемолизом эритроцитов. Первичные — это холодовая, маршевая пароксизмальная. Вторичные — это переливание несовместимой крови, отравление сульфаниламидами, анилиновыми красками, грибами и т.д.
Диастаза мочи в норме в небольших количествах (16—64 ед.).
Повышение (больше 128 ед.) указывает на патологию — панкреатит, некроз поджелудочной железы, заболевания желчных путей.
87
Эпителиальные клетки
Норма: 0 — единичные в поле зрения.
1. Плоский эпителий: повышение содержания может быть следствием катетеризации мочевых путей; предрак или роет мочевого пузыря.
2. Переходный эпителий: инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, предрак или рак мочевого пузыря.
3. Почечный эпителий: гломерулонефрит, пиелонефрит, застойная сердечная недостаточность, нефропатия любой природы
Бактсриурия
Норма: отсутствуют.
Варианты патологии:
— палочки (кокки). Кишечная палочка, стрептококк — необходима микроскопия с окраской, так как может быть любая специфическая и неспецифическая инфекция мочевыводящих путей;
— грибки: при применении антибиотиков;
— недифференцируемые бактерии — необходима не только окраска, но и посев мочи для определения возбудителя и чувствительности его к антибиотику.
Количественные методы исследования
Каковского — Аддиса: определение числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном количестве мочи.
Норма: эритроциты — 1 х 10е в сутки; лейкоциты — 2х 106 в сутки; цилиндры — 2х 104 в сутки.
Исследования по Нечипоренко: подсчет элементов в 1 мл средней порции утренней мочи. (Модифицированный ускоренный способ Каковского — Аддиса).
Норма: эритроциты — 1х103в 1 мл; лейкоциты — 2—4Х ю3 в 1 мл; цилиндры — до 20 в 1 мл.
Ортостатическая проба.
Характеристика метода: исследование феномена появления протеинурии или эритроцитурии после 1— 2-часовой ходьбы.
88
Оценка результата: Появление феномена: вариант нормы, повышенная подвижность или опущение почки.
Качественные методы исследования
Проба на концентрацию по Земпицкому (за 24 ч).
Характеристика метода: сопоставление относительной плотности мочи в 6 порциях, взятых в течение суток. Начиная с 9 часов утра, мочатся каждые 3 часа в отдельную банку до 6 часов утра, всего 8 банок.
Оценка результата:
Колебание удельного веса (относительной плотности) 1015—1025. Суточный диурез составляет 50—80% от выпитой жидкости за сутки. Дневной диурез преобладает над ночным 2:1.
Варианты патологии.
1. Изостенурия. 1010—1012. Снижение удельного веса при пиелонефрите вне обострения, почечная недостаточность, применение диуретиков.
2. Гипостенурия. 1002—1008. При тяжелом пиелонефрите, тубулопатиях.
3. Повышение удельного веса во всех порциях: гиповолемические состояния, мочекислый диатез.
4. Преобладание ночного диуреза над дневным — кин-турия: ранний признак почечной недостаточности, пиелонефрит, гломерулонефрит, гипертрофия простаты различной этиологии.
Проба Рсберга.
Характеристика метода. Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи. С учетом: объема выделяющейся жидкости (в единицу времени).
Норма: Клубочковая фильтрация — 85—120 мл/мин.
Канальцевая реабсорбция — 99%.
Варианты патологии клубочковой фильтрации 1. Более 120 мл/мин. Ранние этапы сахарного диабета, гипертонической болезни, нефротического синдрома.
89
2. 85—30 мл/мин. — умеренное, в том числе инволютивное снижение функции почек, самостоятельного диагностического значения не имеет, или как настораживающий фактор при подозрении на почечную недостаточность.
3. 60—15 МЛ/ мин. — почечная недостатпчн~сть от компенсированной стадии до субкомпенсированной стадии.
4. Менее 15—10 мл/мин. —почечная недостаточность в стадии декомпенсации.
Варианты патологии канальцевой реабсорбции.
1. 99,6% и выше. Различные виды гиповолемических
состояний.
2. Менее 98%, Нарушение функции канальцев (пиелонефрит, врожденные аномалии, интерстициальный нефрит, применение диуретиков, гломерулонефрит, почечная недостаточность.).
Нормальные лабораторные показатели
Отечественные лабораторные показатели выделены жирным шрифтом
Кровь (К), плазма (П), сыворотка (С), моча (М).
Адреналин (в лежачем положении): менее 100 пг/мл (менее 550 пмоль/л).
Азот: а-аминокислот — С (натощак) 3—5,5 мг% (2,2— 3,9 ммоль/л).
Азот мочевины: К — 8—25 мг% (2,9—8,9 ммоль/л); 9— 14 мг%.
В качестве антикоагулянта не ис! юльзовать оксалат аммония!
Амилаза: С — 80—180 ед. Сомоди на 100 мл. Результаты варьируются в разных методах.
Аминотрансферазы (трансаминазы):
Аланинаминотранеферазы (АЛТ, варьируется в зависимости от метода): С — 3—26 МЕ/л при 30°С; 5—30 МЕ/л.
Аспартатаминотрансфераза (ACT, варьируется в зависимости от метода): С — 6—25 МЕ/л при ЗО'С; 9—40 МЕ/л.
Аммиак: К — менее 110 мкг% (менее 65 мкмоль/л) — метод диффузии.
В качестве антикоагулянта не использовать оксалат аммония!
М — 0,6—1,3 г/сут.
otj — антитрипсин С — более 180 мг%.
Аскорбиновая кислота’ 0,4—1,5 мг% (23—85 мкмоль/л)
Ацетон и ацетоацетат’ С — 0,3—2 мг% (3—20 мг/л), М — отс.
Белок:
Альбумин: С 3,5—5,5 г% (35—55 г/л); 4—5 г%.
Глобулин С — 2—3,6 г% (20—36 г/л); 2—3 г%.
Общий С — 6—8 г% (60—80 г/л); 6.5—8,5 г%.
Фибриноген: П — 0.2—0,6%; 2—6 г/л.
91
М — выделение белка 25—70 мг/сут, соотношение белок — креатинин ниже 0,1.
Разделение при электрофорезе — см. таблицу 23. Бикарбонат. С — 24—28 мэкв/л (24—28 ммоль/л).
Билирубин: С общий — 0,2—1,2 мг% (3,5—19 мкмоль/л). М — от с.
Прямой (конъюгированный) — 0,1—0,4 мг% (менее 7 мкмоль/л).
Непрямой — 0,2—0,7 мг% (менее 12 мкмоль/л).
Витамин А: С — 15—60 мкг% (0,53—2,1 мкмоль/л).
Витамин В12: С — более 200 мг% (более 148 пмоль/л).
Витамин D: С — холекальциферол, 8—55 нг/мл (19,4— 137 нмоль/л) — 25-гидроксихолекальциферол; 26— 65 пг/мл (62—155 пмоль/л) — 1,25-дигидроксихоле-кальциферол; 1—5 нг/мл (2,4—12 нмоль/л) — 24,25-дигидроксихолекальциферол.
Гаптоглобин: С — 40—170 мг гемоглобин-связывающей емкости.
Глюкоза: С и П — 65—НО мг% (3,6—6,1 ммоль/л); 55— 100 мг%.
Железо: С — 50—175 мкг% (9—31,1 мкмоль/л): 70— 170 мкг%.
Железо-связывающая способность: С — общая, 250— 410 мкг% (45—76 мкмоль/л). Насыщение — 20—55%.
Калий: С или П — 35,5—5 мэкв/л (3,5—5 ммоль/л), М — 1,5—3 г/сут.
Кальций: С — 8,5—10,3 мг% (2,1—2,6 ммоль/л); 9—12 мг%.
Результаты варьируются в зависимости от концентрации альбумина.
Кальций ионизированный: С — 4,25—5,25 мг%; 2,1—2,6 мэкв/л (1,05—1,3 ммоль/л).
₽-каротин: С, натощак — 50—300 мкг% (0,9—5,58 мкмоль/л).
Кислая фосфатаза: С — 1—1,5 ед. (Кинг — Армстронг); 0,1—0,63 ед. (Бесси — Лоури); 0,025—0,12 мкмоль неорганического фосфора.
92
Кислород:
Артериальный Ро, (Р,о,): 80—100 мм рт.ст. (10,67— 13,33 кРа) — на уровне моря Результаты варьируются в зависимости от возраста.
Емкость: К — 16—24 объемных %, варьируется в зависимости от концентрации гемоглобина.
Процент насыщения в артериальной крови: 94—100% емкости.
Содержание в артериальной крови: К — 15—23 объемных %. Зависит от концентрации гемоглобина.
Комплемент: С — СЗ(Р]С), 90—250 мг%, С4(Р]Е), 10—60 мг%, общий (СН5р), 75—160 мг%.
Кортизол: А — в 8 ч утра 5—25 мг% (138—690 ммоль/ л); в 8 ч вечере менее 10 мкг% (275 нмоль/л).
Креатинфосфокиназа (КФК): С — 10—50 МЕ/л при 30°С;
10—110 МЕ/л.
Результаты зависят от метода.
Креатинфосфокиназа (изоферменты): см. таблицу 23.
Таблица 23
Изоферменты Нормальный уровень (% от общего)
Наиболее Фракция 1, ВВ 0
быстрый (при электрофорезе) Фракция 2, МВ 0—3
Наиболее медленный Фракция 3, ММ 97—100
Креатин: К — 3—4 мг%; С — 1,0—1,5 мг%; М — отс.
Креатинин' С и П — 0,7—1,5 мг% (62—132 мкмоль/л), М — 0,5—2 г/сут
Лактат1 К — специальный забор венозная 4—16 мг% (0,44—1,8 ммоль/л).
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): варьируется в разных методах, С — 55—140 МЕ/л при 30”С; 0,8—4,0 мкмоль пирувата/ч мл.
93
Липаза: С менее 150 ед./л.
Липиды, общие: С 450—1000 мг% (4,5—10 г/л).
Магний: С или П — 1,8—3 мг% (0,75—1,25 ммоль/л); 1,7—2—4 мг%.
Медь: С и П: 100—200 мкг% (16—31 мкмоль/л).
Мочевая кислота: С или П, мужчины — 3—9 мг% (0,18— 0,53 ммоль/л); женщины — 2,5—7,5 мг% (0,15—0,45 ммоль/л); 2—4 мг%, М — 350—600 мг/сут.; 270—600 мг/сут.
Мочевина: С — 21—53 мг%; 20—40 мг%, М — 20—35 г/сут.
Натрий: С или П — 136—145 мэкв/л (136—145 ммоль/ л); 130—156 мэкв/л.
Норадреналин: П (в лежачем положении) менее 500 пг/ мл (менее 3 нмоль/л).
Объем крови (метод с синим красителем Эванса): взрослые — 2990—6980 мл.
Осмоляльность: С — 280—296 мосм/кг воды (280—296 ммоль/кг воды), М — 50—910 моем/л в зависимости от титра АДГ и скорости выведения солей.
Основания сыворотки: С — 145—160 мэкв/л (145—160 ммоль/л).
Пируват: К — 0,6—1 мг% (70—114 мкмоль/л).
Протромбиновое время свертывания: П — по результатам определения.
Пуриновые основания: М — 9,7 мг/сут.
Серотонин: К — 5,0—20 мкг% (0,2—1,14 мкмоль/л).
Содержание СО,: С и П — 24—29 мэкв/л (24—29 ммоль/л).
Сульфат: С или П — по сере; 0,5—1,5 мг% (156—468 мкмоль/л).
Трансферрин: С — 200—400 мг% (23—45 мкмоль/л).
Триглицериды: С — менее 165 мг% (1,9 ммоль/л).
Удельный вес: К — 1,056 (зависит от концентрации гемоглобина и белков); С — 1,0254—1,0288 (зависит от концентрации белка), М — 1,020—1,026.
Ферритин' С — взрослые женщины — 20—120 нг/мл; мужчины — 30—300 нг/мл; дети до 15 лет — 7—140 нг/мл.
94
Фолиевая кислота: С — 2— 20 нг/мл (4,5—45 ммоль/мл). Фосфор фосфолипидов: С — 5—12 мг% (1,45—2 г/л).
Фосфор неорганический: С, натощак — 3—4,5 мг% (1— 1,5 ммоль/л).
Фракции липидов: С и П — желательный уровень: холе-стерол-ЛПВП — более 40 мг%; холестерол-ЛПНП — менее 180 мг%: холестерол-ЛПОНП — менее 40 мг%. (Для перевода в ммоль показатель умножить на 0,026).
Хлориды: С и П — 96—106 мэкв/л (96—106 ммоль/л), М — 170—210 мэкв/л.
Холестерол: С и П — 150—280 мг% (3,9—7,2 ммоль/л). Результаты варьируются в зависимости от возраста.
Церулоплазмин: С — 25—43 мг% (1,7—2,9 мкмоль/л). Цианкобаламин: С — 200 пг% (148 пмоль/мл).
Цинк: С — 50—150 мкг% (7,65—22,95 мкмоль/л).
Щелочная фосфатаза: С, взрослые — 5—13 ед (Кинг — Армстронг); 0,8—2,3 ед (Бесси — Лоури); 0,5— 1,3 мкмоль неорганического фосфора/мл ч.
Эфиры холеетерола: С — 65—75 общего холестерола. РаСО: К артериальная — 35—45 мм рт. ст (4,7—бкРа);
pH: К артериальная — 7,35—7,45 (Н+44,7—45,5 нмоль/л), М — нейтральная или слабокислая реакция.
Гормоны сыворотки и плазмы
Гипофиз:
Антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин): П — при осмоляльности сыворотки 285 мосм/кг — 0—2 нг/мл; при осмоляльности более 290 мосм/кг — 2—12 нг/мл.
Гормон роста (ГР): С, взрослые — 1—10 нг/мл (46—465 пмоль/л (радиоиммунологический метод)).
Лютеинизирующий гормон (ЛГ): С — препубертатный период — 2—12 мМЕ/мл; взрослые мужчины — 1— 15 мМЕ/л; взрослые женщины — менее 30 мМЕ/ мл; кастраты или период постменопаузы — более 30 мМЕ/мл.
95
Кортикотропин: (АКТГ): П — 8—10 ч утра — до 100 пг/мл (22 пмоль/л).
Пролактин: С — 1—25 нг/мл (0,4—10 нмоль/л).
Соматомедин: С: П — 0,4—2 ед/мл.
Тиреотропный гормон (ТТГ): С — менее 10 мкЕд/мл.
Фолликуло-стимулирующий гормон (ФСГ): С — препу-бертатный период — 2—12 мМЕ/мл; взрослые мужчины — 1—15 мМЕ/л; взрослые женщины — 1—30 мМЕ/мл; кастраты или период постменопаузы — 30— 200 мМЕ/мл (радиоиммунологический метод).
Надпочечники:
Адреналин: П — менее 0,1 нг/мл (менее 0,55 нмоль/л).
Альдостерон* П (в положении лежа), нормальное потребление соли, 2—9 нг% (56—250 пмоль/л); возрастает в положении стол.
Дезоксикортизол: С — после применения метипарона более 7 мкг% (0,2 мкмоль/л).
Дофамин: П — менее 135 пг/мл.
Кортизол: С — в 8 ч утра — 5—20 мкг% (0,14—0,55 мкмоль/ л), в 8 ч вечера — менее 100 мкг% (0,28 мкмоль/л).
Норадреналин: П — менее 0,5 мкг/л (менее 3 нмоль/л). См. также разд. «Другие нормальные показатели».
Желудок:
Гастрин: С (особый забор) до 100 пг/мл (47 пмоль/л). Увеличивается более, чем до 200 пг/мл.
Пепсиноген I: С — 25—100 нг/мл.
Островки Лангерганса:
Глюкагон: С (натощак): 20—100 пг/мл.
Инсулин: С — 4—25 мкЕ/мл; (29—181 пмоль/л).
С-пептид: С — 0,9—4,2 нг/мл.
Паращитовидная железа:
уровень гормона паращитовидной железы зависит от 96
метода исследования и используемых антител. Коррелирует с уровнем сывороточного кальция
Плацента:
Хорионический гонадотропин- С — р-субъединица: мужчины — менее 9 мМЕ/мл; беременные женщины (после имплантации яйцеклетки) — более 10 мМЕ/мл.
Эстриол (Е„): С, мужчины и небеременные женщины — менее 0,2 мкг% (менее 7 нмоль/л) (радио-иммунологический метод).
Половые железы:
Прогестерон: С, фолликулярная фаза — 0,2—1,5 мг/мл; лютеальная фаза — 6—32 нг/мл; при беременности более 24 нг/мл; мужчины — менее 1 нг/мл (1 нг/ мл =3,2 нмоль/л).
Тестостерон общий: С, препубертатный период — менее 100 нг%, взрослые мужчины — 300—1000 нг%, взрослые женщины — 20—80 нг%; лютеальная фаза — до 120 нг%.
Тестостерон свободный: С, мужчины — 10—30 нг%; женщины — 0,3—2 нг% (1 нг% = 0,035 нмоль/л).
Эстрадиол (Е,): С (особый забор), мужчины — 12—34 нг/мл; женщины — менструальный цикл (1—10 день) 24—68 пг/мл; 11—20 день — 50—300 пг/мл; 21—30 день — 73—149 пг/мл (радиоиммунологический метод) (1 пг/мл = 3,6 пмоль/мл).
Почки:
Активность ренина: П (особый забор). При нормальном потреблении натрия: в положении лежа — 1—3 нг/ мл/ч; в положении стоя — 3—6 нг/мл/ч. При ограничении натрия: в положении лежа — 2—6 нг/мл/ч; в положении стоя — 3—20 нг/мл/ч.
Щитовидная железа:
Кальцитонин: С — менее 100 пг/мл (менее 29,2 пмоль/л).
97
Поглощение триодтиропина (СТЗС): С — 25—36%.
Тироксин, общий (TJ: С — 5—12 мкг% (65—156 нмоль/ л) (радиоиммунологический метод).
Тироксин, свободный (FTJ: С — 0.8—2,4 нг% (10—30 пмоль/л).
Тироксин-связывающая активность глобулина: С — 12— 28 мкг Т4/100 мл (150—360 нмоль Т4/100 мл).
Другие нормальные показатели
Гормоны надпочечников и их метаболиты:
Альдостерон: М — 2—26 мкг/24 ч (5,5—72 нмоль). Варьируется в зависимости от потребления калия и натрия.
Катехоламины: М, общий — менее 100 мкг/24 ч. Адреналин — 10 мкг/24 ч (менее 55 нмоль) 0,5—34,5 мкг/ 24 ч (СПВ, 1990) норадреналин — менее 100 мкг/24 ч (менее 591 нмоль). Показатели варьируются в зависимости от используемого метода.
Кортизол, свободный: М — 20—100 мкг/24 ч (0,55— 2,76 мкмоль) 11,17-гидроксикортикоиды: М — мужчины, 4—12 мг/24 ч; женщины, 4—8 мг/24 ч. Показатели варьируются в зависимости от метода.
17-кетостероиды: М — до 8 лет, 0—2 мг/24 ч; подростки, 2—20 мг/24 ч; мужчины, 10—20 мг/24 ч; женщины, 5—15 мг/24 ч. Показатели варьируются в зависимости от метода. (1 мг = 3,5 мкмоль).
Метанефрин: М — менее 1,3 мг/24 ч (менее 6,6 мкмоль). Показатели варьируются в зависимости от метода.
Жиры фекалий: менее 30% сухого веса.
Свинец: М — менее 80 мкг/24 ч (менее 0,4 мкмоль/24 ч).
Порфирины:
Дельта-аминолевулиновая кислота % М — 1,5—7,5 мг/ 24 ч (11,4—57,2 мкмоль).
98
Копропорфирин: М — менее 230 мкг/24 ч (менее 345 нмоль).
Уропорфирин: М — менее 50 мкг/24 ч (менее 60 нмоль).
Порфобилиноген: М — менее 2 мг/24 ч (менее 8,8 мкмоль).
Уробилиноген: М — 0—2,5 мг/24 ч (4,23 мкмоль).
Уробилиноген фекалий: 40—280 мг/24 ч (68—474 мкмоль).
Список литературы
1. Анализ крови и мочи. Как его интерпретировать. Под ред. Г.И.Козинца Л.М. Гиюдмана.— М., Мир., 1993.
2. Гаврилов О.К., Козинец Г.И.,Черняк Н.Б. Клетки костного мозга и периферической крови (структура, биохимия, функция). — М.,Медицина, 1985.
3. Козинец Г.И. Экология и кроветворение. — Гематология и трансфузиология., № 12, 1990, с. 7—11.
4. Козинец Г.И., Жиляев Е.Г., Легеза В. И. и др. Клетки периферической крови ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС после пятилетнего наблюдения.— Гематология и трансфузиология, № 9, 1993, с. 35—38.
5. Козинец Г.И., Каюмова Д.Ф., Погорелов В.М. Клетки периферической крови и экологические факторы внешней среды.—- Клиническая и лабораторная диагностика.— № 1, 1993, с. 14—20.
6. Козинец Г.И. Зоделава М.М., Борзова Л.В., Кульман Р.А. Электрофорез клеток гемопоэтической ткани.— Тбилиси, Сабчота Сакартвело, 1986.
7. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях.— Ташкент, Медицина, 1988.
8. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи. Клиническое значение анализов.— АОЗТ «Салит», 123 стр., 1995.
9. Практическая трансфузиология. Общая редакция Г.И. Козинца. М., «Триада-Х», стр. 435, 1997 г.
10. Исследование системы крови в клинической практике. Под редакцией Г.И. Козинца и В.А. Макарова. М., «Триада—X», стр. 480, 1997 г.
11. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей. Издательство «Центр», стр. 215, 1955, 100
Группа авторов: В.В. Долгов, В. Морозова, Р. Марци-шевская и др.
12. Гольдберг Е.Д., Дыгай А.М., Хлусов И.А. Роль вегетативной нервной системы в регуляции гемопоэза. Издательство Томского университета, Томск, 218 стр., 1997 г.
13. Ильин И.Н. Негонококковые уретриты у мужчин.— М., Медицина, 1991.
14. Марри Р., Грепнер Д., Мейе П. Биохимия человека. Пер. с англ.— М., Мир, 1992.
15. Натан Д.Г., Зифф К.А. Регуляция кроветворения.— Гематология и трансфузиология, № 2, 1994, с. 3—10.
16. Справочник практического врача.— М., Медицина, 1990.
17. Терентьева Э.И., Козинец Г.И. Цитологические аспекты заболеваний системы крови.— М., Медицина, 1978.
18. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования под ред. проф. Кост Е.А.— М., Медицина, 1975.
19. Тур А.Ф. Гематология детского возраста.— Медгиз, Ленинград, 1957.
20. Файнштейн Ф.И., Козинец Г.И., Бахрамов С.Н., Хохлова М.П. Болезни системы крови.— Ташкент, Медицина, 1987.
21. Экологические факторы и кроветворение.— Российский научный симпозиум, М., 1992.
22. Dacie G.V. and Levis S.M. Practical Haematology. Fifth Edition.— Churchill Livingstone, 1975.
23. Eastham R D. Clinical Haematology. Third Edition.— The Williams and Wilkins Company, Baltimore, 1970.
24. Simmons A. Technical Haematology. Third Edition.— G.B. Lippincoff Company, Baltimore, 1970.
25. Wintrobe S. Clinical Haematology. Ninth Edition.— Lea and Febiger, Philadelphia, London, 1993.
Содержание
КРОВЬ......................................... 3
Физиология крови............................. 3
Общие сведения о кроветворении............. 3
Электрический заряд клеток крови.......... 14
Лейкоконцентрат........................... 19
Современный подсчет клеток и их анализ ... 20
Возрастные особенности кроветворения у детей................................... 26
Кроветворение пожилых людей............... 37
Клинический анализ крови.................... 39
Эритроциты и гемоглобин................... 39
Эритроциты............................... 39
Гемоглобин ......................... 41
Изменение числа эритроцитов ......... 42
Беременность ...................... 44
Ретикулоциты............................. 45
Скорость оседания эритроцитов............ 45
Тромбоциты................................ 45
Лейкоциты................................. 47
Гранулоциты.............................. 48
Базофилы . .............................. 49
Моноциты................................. 49
Лимфоциты........................ 55
Изменение числа лейкоцитов............... 55
Основные биохимические показатели крови .. 59
Амилаза сыворотки......................... 59
Аминотрансферазы (трансаминазы) сыворотки................................. 60
Аммиак крови.............................. 60
Белки сыворотки или плазмы................ 61
Бикарбонаты сыворотки или плазмы ......... 62
Билирубин сыворотки....................... 63
102
у-глугами л транспептида за, или трансфераза, сыворотки............................... 64
Глюкоза сыворотки или плазмы............ 65
Железо сыворотки........................ 65
Железо-связывающая активность сыворотки 65
Калий сыворотки или плазмы............ 66
Кальций сыворотки....................... 67
Креатинин сыворотки или плазмы.......... 68
Креатинфосфокиназа (КФК) сыворотки.... 68
Изоферменты креатинфосфокиназы сыворотки............................... 68
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) сыворотки... 69
Изоферменты лактатдегидрогеназы в сыворотке............................. 70
Липаза сыворотки........................ 70
Магний сыворотки........................ 71
Мочевая кислота сыворотки и плазмы.... 71
Мочевина и азот мочевины крови....... 72
Натрий сыворотки или плазмы............. 73
Триглицериды сыворотки.................. 74
Фосфор неорганический сыворотки....... 75
Фосфатаза кислая сыворотки.............. 76
Фосфатаза щелочная сыворотки............ 76
Хлориды сыворотки или плазмы ........... 77
Холестерол (холестерин) сыворотки или плазмы............................ 78
Церулоплазмин и медь сыворотки.......... 78
ИОЧА....................................... 80
Общие сведения............................ 80
Полиурия, олигурия..................... 81
Анурия................................. 81
Цвет мочи.............................. 81
Реакция мочи ....................... 82
Удельный вес........................... 82
Мочевой осадок и его элементы........... 82
Эритроциты............................. 82
103
Лейкоциты..........................
Цилиндры ..........................
Амилаза ...........................
Кальций............................
Креатин ...........................
Лактатдегидрогеназа ................ Неорганизованный осадок мочи.......
Хлориды мочи..... .................
Белок .............................
Глюкоза............................
Уробилин...........................
Гемоглобин .........................
Диастаза...........................
Эпителиальные клетки...............
Бактериурия .......................
Количественные методы исследования...... Метод Каковского-Аддиса..............
Исследования по Нечипоренко........
Ортостатическая проба..............
Качественные методы исследования.....
Проба на концентрацию..............
Проба Реберга......................
Нормальные лабораторные показатели....
Гормоны сыворотки и плазмы...........
Другие нормальные показатели.........
Список литературы.......................
Лицензия ЛР №061911 от 15 декабря 1992 г.
Подписано в печать 02.02.98 г. Формат 70x100 1/32- Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 3,5 печ. л. Тираж 10 000 экз. Заказ 44.
Издательство «Триада-X»
Отпечатано в АООТ «Политех-4» 129110, Б. Переяславская ул., 46
Издательская и книготорговая фирма “Триада-Х” предлагает следующие издания наложенным платежом. Цены указаны с учётом почтовых расходов
Название издания Цена Кол-во
1. Кулаков В.И.Серов В.Н. ’’Акушерские кровотечения” 120с. 14 рублей
2. Козинец Г.И.’’Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение” 6 рублей
3. Хэгглин R “Дифференциальная диагностика внутренних болезней” Описаны методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики.Книга представляет интерес для терапевтов и врачей других клинических специальностей 790 с., тв.пер. 75 рублей
4. Хертл М. ’’Дифференциальная диагностика в педиатрии" Описаны заболевания различных органов и систем в объеме необходимом педиатру. Два тома по 470 с. 60 рублей
5. Гринберг А.А. ’’Диагностика трудных случаев острого аппендицита” Цвет, печать, твердый переплёт.
Название издания Цена Кол-во
Классические методы исследования, а также эндоскопическая, УЗИ диагностика. 200с., тв.пер. 30 рублей
6. Лопаткин И.А., Мартов И.Г. ”Рук-во по трансуретральной резекции аденомы простаты” Цвет, печать Полный ход всей операции с цветными иллюстрациями и описанием инструментов. Книга издаётся впервые. 150с. 38 рублей
7. Серов В.Н.”Оральная гормональная контрацепция” Аспекты применения контрацептивов, их надёжность, безопасность и побочные эффекты. 200с. 25 рублей
8. Бурдули Г.М., Фролова ОТ. ’’Репродуктивные потери в акушерстве”. Проблемы в ходе родоразрешения, материнская смертность, гибель плода, пути их снижения. 200с. 20 рублей
9. Краснопольский В.И. ’’Кесарево сечение”. Эволюция абдоминального родоразрешения, хирургическое и анастезиологическое обеспечение операций. 285с. 28 рублей
Название издания Цена Кол-во
10. Козинец Г.И.
"Атлас клеток крови и костного
мозга”. Полный цветной атлас клеток костного мозга переферической крови. Для повышения квалификации практикующих врачей, врачей-лаборантов, студентов и аспирантов. В книге 200 с., цветная печать 40 рублей
11. Швырыгин Б.В. ’’Справочник врача-оториноларинголога” Диагностика,
лечение, терминология. 450 стр., тв. пер. 35 рублей
12. Харченко В.П., Гал ил-Оглы Г.А. “Болезни вилочковой железы”.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение данной патологии. В книге 280с., цветная печать, .твердый переплет. 40 рублей
13. Козинец Г.И. ’’Исследования системы крови в клинической практике”. Анализы крови, типы кроветворения, реакция крови на заболевания, гем. исследования, физиология и патология гемостаза, 480с. 30 рублей
14. Жарков П.Л. ’’Поясничные боли”.
Причины, диагностика, лечение. 25 рублей
15. Ковалев Ю.Р. "Спутник терапевта”
Внутренние болезни в вопросах и ответах, 430с. 27 рублей
Название издания Цена Кол-во
16. Аронов Д.М. "Лечение атеросклероза” В книге 220 страниц 22 рубля
17. Фрумкин А.П. ’’Цистоскопическкй атлас”. Весь спектр патологии мочевого пузыря, 120 с, цвет. печ. 30 рублей
18. Калитиевский П.Ф. ’’Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов”. 380с. 8 рублей
19. Студеникин Н.Я. ’’Справочник педиатра” Справочник подготовлен специалистами НИИ педиатрии РАМН, содержит описание всех детских болезней, методы их диагностики и лечения. 47 рублей
20. Шехтман Н.М. Бурдули Г.М. . ’’Болезни органов пищеварения и крови у беременных” Заболевания пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника, болезни крови у беременных, 300с. 22 рубля
21. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л. ’’Клиническая морфология и диагностика заболеваний желудка и кишечника” В книге изложены клинические и морфологические критерии диагностики заболеваний желудка и кишечника, 480с. 40 рублей
КОМУ
ИНДЕКС АДРЕС
ТЕЛ. ДАТА
ПОДПИСЬ
Заполненный бланк отправлять по адресу:
117418 Москва, Нахимовский пр-т, д. 49, Государственная центральная научная медицинская библиотека, МБА, к.ЗЗЗ
Заказ книг по предоплате, со скидкой 10%, звонить по тел.(095) 333-7027
Для заметок
Этот файл был взят с сайта
http://all-ebooks.com
Данный файл представлен исключительно в ознакомительных целях. После ознакомления с содержанием данного файла Вам следует его незамедлительно удалить. Сохраняя данный файл вы несете ответственность в соответствии с законодательством.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено. Публикация данного документа не преследует за собой никакой коммерческой выгоды.
Эта книга способствует профессиональному росту читателей и является рекламой бумажных изданий. Все авторские права принадлежат их уважаемым владельцам. Если Вы являетесь автором данной книги и её распространение ущемляет Ваши авторские права или если Вы хотите внести изменения в данный документ или опубликовать новую книгу свяжитесь с нами по email.