Текст
                    ЗОЛОТОЙ ФОНД ПСИХОТЕРАПИИ


серия т ЗОЛОТОЙ ФОНД ПСИХОТЕРАПИИ
Kevin J. O’Connor The Play Therapy Primer Second, Edition John Wiley & Sons, Inc. New York • Chichester • Weinheim • Brisbane • Singapore • Toronto
Кевин О’Коннор Теория и практика ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 2-е издание С^пптвр' Москва • Санкт-Петербург • Нижний Новгород • Воронеж Ростов-на-Дону • Екатеринбург - Самара Киев - Харьков • Минск 2002
Кевин О'Коннор Теория и практика игровой психотерапии 2-е издание Серия «Золотой фонд психотерапии» Перевел с английского А. Маслов Главный редактор Заведующий редакцией Руководитель проекта Выпускающий редактор Литературные редакторы Корректоры Верстка Е. Строганова Л. Винокуров И. Карпова А. Борин Г. Барбашинов, С. Ежеленко, М. Терентьева Л. Комарова, М. Рошаль Ж. Григорьева ББК 53.57 УДК 615.851 О'Коннор К. 051 Теория и практика игровой психотерапии. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2002. — 464 с.: ил. — (Серия «Золотой фонд психотерапии»). ISBN 5-318-00682-5 Игра — наиболее популярный терапевтический подход, применяемый для того, чтобы помочь детям проработать их эмоционально травмирующие переживания или преодолеть поведенческие проблемы и сложности развития. Предлагаемая книга расширяет поле видения игровой терапии, предоставляя возмож¬ ность для ее лучшего понимания и применения. Данное, второе, издание знакомит с захватывающей и полезной информацией по следующим темам: история игровой терапии; основные теории игровой тера¬ пии; теория и практика экосистемной игровой терапии; концептуальная база практической реализации индивидуальной игровой терапии; курс индивидуальной игровой терапии; структурированная групповая игровая терапия; планы лечения, расписанные по сессиям. «Теория и практика игровой психотерапии» — незаменимое пособие для психологов, психиатров, педагогов, социальных работников и других специали¬ стов, работающих в области психического здоровья, независимо от их подготовки и опыта. © 2000 by John Wiley & Sons, Inc © Перевод на русский язык ЗАО Издательский дом «Питер», 2002 © Издание на русском языке, оформление ЗАО Издательский дом «Питер», 2002 Права на издание получены по соглашению с John Wiley & Sons Ltd. Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. ISBN 5-318-00682-5 ISBN 0-471-24873-8 (англ.) ООО «Питер Принт». 196105, Санкт-Петербург, ул. Благодатная, д. 67. Лицензия ИД № 05784 от 07.09.01. Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК 005-93, том 2; 953005 - литература учебная. Подписано в печать 26.07.02. Формат 70x100/16. Уст. п. л. 37,41. Тираж 4500 экз. Заказ № 987. Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Печатный двор» им. А. М. Горького Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. 197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Оглавление Предисловие 11 Слова благодарности 14 Часть I. Введение 15 Глава 1. Определение и история игровой терапии 17 Определение игры 17 Определение игровой терапии 20 Функции игры и их вклад в процесс проведения игровой терапии 21 Биологические функции 21 Внутриличностные функции 22 Межличностные функции 23 Социокультурные функции 24 История детской психотерапии и игровой терапии 25 Глава 2. Теории игровой терапии 32 Психоаналитическое направление 33 Теория 33 Основные положения 37 Курс лечения 40 Гуманистическое направление 42 Теория 42 Основные положения 44 Курс лечения 46 Поведенческое направление 47 Теория 47 Основные положения 50 Курс лечения 51 Развивающая игровая терапия 53 Теория 53 Основные положения 58 Курс лечения 61 Дочерняя терапия 63 Теория 63 Основные положения 63 Курс лечения 64 Избранные ссылки 64 Адлерианская игровая терапия 65 Теория 65 Основные положения 66
6 Оглавление Курс лечения 67 Избранные ссылки 67 Терапия реальности (Reality Therapy) 68 Теория 68 Основные положения 69 Курс лечения 70 Транзактная, семейная, системная, общественная и экологическая терапии 71 Глава 3. Проблемы многообразия 73 Индивидуальная философия и принадлежность к теоретическому направлению 75 Природа человека 75 Ценность индивида против ценности системы 77 Ценности и биография терапевта 82 Этническая и культурная биография 82 Язык 82 Социальный класс 83 Религия 83 Семейный опыт 83 Глобализация 85 Определение культуры 86 Англоамериканские и евроамериканские влияния в сфере психического здоровья 87 Феноменология против прикладных наук 88 Воздействие на психологию 88 Важность развития глобального видения 90 Обретение культуральной компетентности 90 Осознание 90 Навыки 92 Приобретение специфических знаний о культурах 93 Общие культурально обусловленные ошибки 93 Руководство для проведения культурально-компетентной терапии 94 Осознание—сенситивность—эмпатия 94 Динамическая размерность 94 Знание 95 Заключение 96 Избранные ссылки 96 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии 97 Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 99 Характеристики развития для практики игровой терапии 108 Дети первого уровня 108 Дети второго уровня 115 Дети ретьего уровня 127 Дети четвертого уровня 133
Оглавление 7 Патология 136 Биологические факторы 139 Проблемы с обучением 140 Отклонения в развитии 140 Взаимоотношения травмы и уровня развития 142 Патология, не связанная с уровнем развития 146 Патология, связанная с диадными отношениями 147 Патология, связанная с системными факторами 147 Цели лечения/терапии 148 Глава 5. Основные положения экосистемной игровой терапии 150 Клиенты, подходящие для игровой терапии 150 Уровень развития 150 Патология 150 Подготовка экосистемных игровых терапевтов 151 Академическая подготовка 151 Клинический опыт 152 Дальнейшее индивидуальное обучение и развитие 152 Роль экосистемного игрового терапевта в терапевтической сессии 154 Природа терапевтического процесса 155 Роль игры 155 Целительные элементы 156 Курс лечения 168 Часть III. Курс индивидуальной игровой терапии 169 Глава 6. Процесс вхождения 171 Контакт на основе направления 171 Экстренное вмешательство 174 Шаг 1. Идентификация непосредственно действующего стрессора 175 Шаг 2. Присоединение к клиенту 175 Шаг 3. Утверждение вашего авторитета; вы — тот человек, который способен справиться с данной проблемой 175 Шаг 4. Получение дополнительной информации 176 Шаг 5. Разработка плана долговременного лечения 176 Альтернативное вмешательство 176 Установление структуры вводной беседы 178 Беседа с родителями 182 Беседа с ребенком 189 Проблема обращения к терапевту 192 Психический статус 194 Настоящая социальная ситуация 198 Социальная биография 199 Глава 7. Оценка, формулировка диагноза и планирование лечения 204 Оценка и диагноз 204 Диагностические игровые сессии 205 Формальное тестирование 207
8 Оглавление Цели развивающей терапии 212 Поведенческие цели 212 Коммуникативные цели 214 Цели социализации 216 Формулировка диагноза и выработка целей 218 Сложившийся паттерн функционирования ребенка 219 Источники сложившегося паттерна функционирования ребенка 225 Факторы, поддерживающие сложившийся паттерн функционирования ребенка 230 Синтез целей 235 Планирование лечения 237 Определение контекста (или контекстов), в котором будет осуществляться терапевтическое вмешательство (или вмешательства) 237 Определение типа терапевтических вмешательств, используемых в каждом контексте 240 Определение терапевтических стратегий в игровой терапии 241 Сессия обратной связи и заключение контракта 243 Сессия с родителями 243 Сессия с ребенком 244 Глава 8. Начало лечения 246 Оформление пространства игровой комнаты 246 Физическое пространство 246 Оборудование 247 Игровые материалы 247 Первая сессия (сессии) 260 Глава 9. Как сделать игротерапевтические сессии терапевтическими 266 Планирование эмпирического компонента детской игровой терапии 267 Структурирование 267 Помещение в развивающую (проблемную) ситуацию 282 Внедрение/вовлечение 283 Забота и уход 285 Планирование вербального компонента детской игровой терапии 290 Терапевтическое воздействие общих вербализаций терапевта 292 Критически важные терапевтические процессы: интерпретация и разрешение проблем 299 Эффективное предоставление интерпретаций 300 Переоценка 308 Разрешение проблем 309 Глава 10. Модификации экосистемной игровой терапии в зависимости от уровня развития ребенка и фазы лечения 316 Корректирующие события и интерпретации на различных уровнях развития 316 Первый уровень 316
Оглавление 9 Второй уровень 316 Третий уровень 317 Четвертый уровень 317 Корректирующие события и интерпретации на различных фазах игровой терапии 317 Начало 318 Рост, доверие и проработка 326 Развивающая работа 327 Проработка имеющихся в личной истории травматических переживаний 332 Глава И. Перенос и контрперенос 335 Перенос 337 Контрперенос 339 Глава 12. Параллельная работа 344 Параллельная работа с родителями 344 Родители в качестве детского терапевта 351 Совместные детско-родительские сессии 355 Параллельное индивидуальное лечение родителя (или супружеской пары) 357 Параллельная работа со школьным персоналом 359 Параллельная работа с медицинскими работниками 360 Параллельная работа с правоохранительной системой 361 Глава 13. Завершение лечения 363 Окончание лечения 368 Переход детей-клиентов 371 Переход ребенка к другому терапевту 372 Переход ребенка на другой вид лечения 374 Глава 14. Случаи из практики: Дэнис и Диана 377 Дэнис: кратковременная экосистемная игровая терапия 377 Общая информация 377 Этап вхождения 377 Диагностика и оценка 378 Выработка целей 380 Сложившийся паттерн функционирования ребенка 380 Источники сложившегося паттерна функционирования ребенка 382 Факторы, поддерживающие сложившийся паттерн функционирования ребенка 383 Формулировка диагноза и синтез целей 385 Решения, принятые до начала лечения 386 План лечения 387 Проблемы переноса и контрпереноса 398 Диана: долговременная экосистемная игровая терапия 398 Общая информация 398 Этап вхождения 399
10 Оглавление Диагностика и оценка 400 Выработка целей 401 Сложившийся паттерн функционирования ребенка 401 Источники сложившегося паттерна функционирования ребенка 404 Факторы, поддерживающие сложившийся паттерн функционирования ребенка 407 Формулировка диагноза и синтез целей 409 Решения, принятые перед началом лечения 411 План лечения 412 Параллельные интервенции 416 Проблемы переноса и контрпереноса 417 Часть IV. Экосистемная игровая терапия в группах 419 Глава 15. Групповая игровая терапия 421 Концептуальная модель 422 Основные положения 423 Клиенты экосистемной групповой игровой терапии 423 Групповые игротерапевты 426 Подготовка 426 Роль 426 Природа процесса 427 Роль игры 427 Целительные элементы 427 Фазы экосистемной групповой игровой терапии 427 Этап вхождения 427 Диагностика и оценка 427 Начало лечения 428 Рабочая фаза 429 Завершение лечения 441 Параллельная работа 442 Алфавитный указатель 444 Библиография 447
Предисловие В первом издании эта книга вышла под заглавием: «Пособие по игровой терапии: интеграция теорий и техник» (The Play Therapy Primer: An Integration and Technices). Как следует из названия, большая часть этой работы содержит описа¬ ние игровой терапии, которая объединяет элементы нескольких теорий и техник, используя в качестве основы теорию когнитивного развития. Более того, пред¬ ставленная интегративная модель придерживалась системного или экосистемно- го подхода. Такая организация материала отражала широко распространенную в современной психологии тенденцию к интеграции различных теорий и техник. Интегративный подход привлек всеобщее внимание благодаря тому, что основ¬ ной акцент в нем делается на сходствах различных психологических моделей, а не на их различиях. Таким образом, интегративные модели способствуют возник¬ новению диалога между профессионалами, которые при других обстоятельствах могли бы и далее противостоять друг другу. Теперь, вместо того чтобы спорить о различиях между интерпретацией (термин психоаналитического направления) и реструктурированием (термин когнитивно-поведенческой психологии), теорети¬ ки и клиницисты могут интегрировать эти понятия и сделать акцент на общих моментах этих двух теорий. В то время как многие ученые все еще продолжают разрабатывать интегратив¬ ные модели, некоторые уже говорят о необходимости разделения двух видов, или уровней, интеграции. Первый уровень интеграции предполагает выявление и чет¬ кое описание общих элементов существующих теорий. При этом авторы не вносят значительных изменений ни в структуру, ни в элементы оригинальных моделей. Второй уровень интеграции предполагает существенные изменения элементов или структуры моделей, из которых эта интегративная модель была выведена. Давайте на примере, описанном выше, рассмотрим различия между этими вари¬ антами интеграции. Первый способ интеграции понятий интерпретации и ре¬ структурирования, не меняющий ни их смысла, ни структуры их материнских те¬ орий, предполагает, что различия между этими двумя терминами по большей части семантические. Действительно, оба понятия обозначают одно и то же. Дру¬ гими словами, оба понятия обозначают сообщение терапевтом клиенту нового понимания его ситуации. Давайте назовем такой способ простой интеграцией. Другим вариантом интеграции является введение нового понятия, — изменения — связывающего первые два. Например, понятия интерпретации и реструктури¬ рования схожи потому, что оба ведут к изменению процесса мышления клиента. Затем вновь образованное понятие может быть использовано для связывания еще более разнящихся феноменов психотерапии, являющихся условиями осущест¬ вления изменений. Данная стратегия интеграции, которую мы назовем комплекс¬ ной интеграцией, по существу, представляет собой новую, третью модель. Почему важно разделять эти стратегии, или уровни, интерпретации? Вопрос о разделении связан с проблемой научной ясности при формулировке, объяснении идей и их реализации. Простая интеграция важна и служит для устранения кон¬ цептуальных излишеств в науке. Она способствует «перекрестному опылению»
12 Предисловие и взаимообмену идеями теории и практики. Комплексная интеграция необходи¬ ма, так как порождает новые идеи и методы работы в конкретном направлении, основываясь на предшествующем опыте. Разумная интеграция любой формы долж¬ на стремиться к поддержанию диалога между теориями путем поиска расхожде¬ ний (Safran & Messer, 1997). Модель, представленная в первом издании данного пособия, — вариант простой интеграции многих идей и техник, найденных в сфе¬ ре игровой терапии. Идеи, изложенные в первом издании пособия, приобретали свою настоящую форму в течение более десяти лет (O’Connor & Braverman, 1997) и, с помощью доктора Сью Эймен, превратились в «экосистемную игровую тера¬ пию» (O’Connor & Ammen, 1997). Экосистемная игровая терапия — это комплекс¬ ная интеграция и, несомненно, новая самостоятельная модель. Эта модель придерживается в основном экосистемного направления. Поэто¬ му вид игровой терапии, рассмотренный в этой книге, нельзя назвать общеприня¬ тым, так как он предполагает отказ терапевта от традиционного индивидуального подхода. Обычно игровые терапевты, невзирая на свою теоретическую ориента¬ цию, в ходе разбора случая клиента — от определения патологии до назначения лечения — уделяли основное внимание конкретному ребенку. Экосистемная иг¬ ровая терапия акцентирует внимание на единстве или на взаимосвязи организма и окружающей его среды. Эта особенность уникальна, так как игровой терапевт вынужден целиком и полностью рассматривать многогранную систему, частью ко¬ торой является ребенок. Такой подход напоминает методы семейной терапии, однако он более широкий. Если судить по уровню рассматриваемых вопросов, то можно заметить, что данная модель имеет много общего с психологией сообществ и должна быть знакома тем, кто обучался в рамках традиционной социальной ра¬ бочей модели. С тех пор как было опубликовано первое издание, все службы, оказывающие услуги в сфере психического здоровья, ощутили на себе воздействие системы ре¬ гулируемого лечения (managed саге) в отношении организации обслуживания клиентов. Возникновение программ регулируемого лечения свидетельствует об изменении в управлении медицинским страхованием граждан. Это изменение осуществлялось путем продолжительного увеличения стоимости медицинских услуг в течение нескольких последних десятилетий. Традиционно личная меди¬ цинская страховка оплачивалась в течение всего срока лечения так долго, как это было необходимо, по мнению врача, с медицинской точки зрения. В результате в сфере психического здоровья появилась тенденция к доминированию или, по край¬ ней мере, руководству психиатров и допускалось крайне длительное лечение. В то время как компании по регулированию лечения принимали руководство над ин¬ дивидуальным страхованием и пытались контролировать цены, произошли неко¬ торые значительные изменения. Положительным аспектом является то, что такие лечебные организации разыскивали терапевтов не медицинских специальностей, таких как психологи, социальные работники и консультанты, стоимость услуг которых ниже стоимости услуг врачей-психиатров. Кроме этого, контроль цен так¬ же означал уменьшение количества сессий, которое компании регулируемого ле¬ чения согласились бы оплатить. Возможно, это самый спорный вопрос. С одной стороны, такое положение стимулирует терапевтов к поиску кратковременных и
Предисловие 13 эффективных способов лечения и к пересмотру методов, которые они использо¬ вали ранее. Это означает, что большее количество клиентов получат лечение бо¬ лее высокого уровня в кратчайшие сроки. С другой стороны, отказ от проведения долговременной терапии во всех случаях, кроме самых экстремальных, означал, что людям с пожизненными проблемами или с хроническими психическими за¬ болеваниями часто отказывали в необходимой им заботе. В результате многие па¬ циенты такого рода обращались за ответом в различные государственные учреж¬ дения, включая общественные центры психического здоровья. Эти центры скоро оказались переполненными и неспособными обеспечивать удовлетворение по¬ требностей клиентов. Медленно реагируя на нужды своих избирателей, полити¬ ки только сейчас начали поддерживать сферу обслуживания психического здоро¬ вья, что в равной степени удовлетворяет потребности и молодежи, и стариков. Компании регулирования лечения делали и продолжают делать упор на крат¬ ковременное лечение, что обсуждается на страницах этой книги. Здесь затрагива¬ ются проблемы населения и разновидности проблем, встречающиеся наиболее часто. Рассматривается и обратная сторона медали: не все проблемы психическо¬ го здоровья детей могут быть решены в период от 4 до 12 сессий. Маятник, приве¬ денный в движение регулируемым лечением, начинает обратный ход, и очевидно, что он примет такое положение, которое удовлетворит широкий ряд потребностей клиентов столь же широким набором услуг. Это издание, как и первое, адресовано начинающим терапевтам. Первая часть книги содержит историю игровой терапии, а также обзор ведущих теорий этого направления. Кроме того, эта книга доказывает важность осознания культураль¬ ных влияний и умение использовать их для эффективной работы в игровой тера¬ пии в XXI веке. Вся информация излагается в равной степени, независимо от то¬ го, какое теоретическое направление в конечном счете будет выбрано читателем. Во II части книги представлена как экосистемная игровая терапия, так и основ¬ ные направления, лежащие в основе этой модели. В III части экосистемная игро¬ вая терапия описывается подетально. Четвертая часть описывает структуру груп¬ повой работы в рамках игровой терапии на основе экосистемной теории. На всем протяжении книги со II по IV часть материал широко иллюстрирован клиниче¬ скими примерами. Вся личная информация в каждом клиническом случае была видоизменена для сохранения конфиденциальности клиентов. Несмотря на то что большая часть материала заимствована из реальных клинических случаев, опре¬ деленные детали, а иногда и целые случаи, были специально скомпонованы так, чтобы обеспечивать оптимальную иллюстрацию излагаемой концепции. Эта книга рассчитана на студентов и терапевтов-новичков, но психологи, пси¬ хиатры, социальные работники, медицинские сестры, консультанты — все специ¬ алисты любого уровня подготовки и опыта найдут эту книгу развивающей, прак¬ тичной и необходимой для клинической работы. Кевин Дж. ОКоннор Фресно, Калифорния
Слова благодарности Мне бы хотелось выразить благодарность многим людям, которые внесли вклад в развитие идей, представленных в этой книге, и участвовали в подготовке оконча¬ тельного варианта. Во-первых, я бы хотел поблагодарить всех клиентов, с которыми я имел честь работать на протяжении многих лет. Мои старания, направленные на понимание природы пережитых вами событий, меркнут на фоне всех жизненных перипетий, с которыми вы столкнулись по воле судьбы. Во-вторых, я должен поблагодарить студентов и специалистов, обучавшихся у меня. Ваши вопросы и интерес подтолк¬ нули меня к систематизации моих представлений и развитию идей, а также к со¬ зданию надлежащего места, подходящего для экосистемного мышления, как это представлено в этой книге. Наконец, я бы хотел выразить искреннюю благодар¬ ность Сью Эймен, чья интуиция и постоянная готовность участвовать в обсужде¬ ниях помогли усовершенствовать экосистемную игровую терапию и довести ее до настоящего уровня. Я также хотел бы поблагодарить всех тех, кто внес личный вклад в эту книгу. Еще раз я должен поблагодарить тех клиентов, которые поделились со мной опы¬ том своей жизни, в результате чего мы все получали шанс чему-то научиться. Мне бы хотелось поблагодарить моих родителей — источник нескончаемой любви и поддержки. Я бы хотел поблагодарить мою семью. Поддержка моего партнера Роберта помогала мне оставаться в строю, он оберегал меня от потока повсе¬ дневных забот, не относящихся к написанию книги. И я должен поблагодарить своих детей, Райана и Мэтью, так как они принесли в мою жизнь радость и пове¬ дали мне все о детях. К. О.
Часть I Введение
Согласно экосистемной направленности этой книги, первые три главы знакомят читателя с общими положениями, необходимыми для понимания и применения игровой терапии. В главе 1 вводятся общие для всех читателей понятия, опреде¬ ляя игру и игровую терапию. Далее описываются функции игрового поведения в жизни человека. В конце представлена краткая история игровой терапии. В главе 2 рассматриваются наиболее часто используемые модели игровой те¬ рапии, а также несколько других теоретических моделей психотерапии, которые применялись при разработке экосистемной игровой терапии, представленной во II части. Среди наиболее часто используемых моделей здесь описывается психо¬ аналитическая игровая терапия, гуманистическая игровая терапия и поведенче¬ ская игровая терапия. Каждая теория представлена без какой-либо критики, так как она описывается с позиций ее представителей. В главе 3 обсуждается важность понимания терапевтами необходимости взаи¬ модействия их собственной экосистемы — их индивидуальной философии, цен¬ ностей, биографии, языка, религии, семейного опыта и культуры — с экосистемой их клиентов и организации этого взаимодействия.
Глава 1 Определение и история игровой терапии1 Вначале необходимо ввести определение игровой терапии; то значение, в котором это понятие будет использоваться. Однако логично будет в первую очередь опре¬ делить сам термин игра, чтобы в дальнейшем использовать его для определения игровой терапии. Определение игры Однозначного определения понятия игра не существует до сих пор. Наиболее часто используется определение, данное Эриксоном, который считал, что «игра — это функция эго, попытка синхронизировать соматические и социальные процес¬ сы с самостью (the self)» (Erikson, 1950, р. 214). Игра обычно представляется как противоположность работе; это развлечение. «Она свободна от угрызений совес¬ ти и от иррациональных порывов» (р. 214). Кроме того, считается, что игра: 1) мо¬ тивирующая по своей сути; 2) выбирается свободно; 3) неконкретная; 4) подра¬ зумевает активное включение в нее, и помимо этого 5) доставляет удовольствие (Hughes, 1995). Многие согласны с тем, что игра доставляет удовольствие (Beach, 1945; Csikszentmihalyi, 1976; Dohlinow & Bishop, 1970; Hutt, 1979; Plant, 1979; Weis- ler & McColl, 1976). Однако если характеристики игры рассматривать относитель¬ но игровой терапии, то такой вариант определения оказывается неподходящим. Большая часть того, чем дети занимаются в ходе игровой терапии, далека от раз¬ влечения; зачастую их игра навязчива, импульсивна и иррациональна — другими словами, противоположна всему, что говорил об этом Эриксон. Травмированного ребенка, который в сороковой или пятидесятый раз в течение сессии заново про¬ игрывает травмирующую ситуацию, едва ли можно считать развлекающимся. Воз¬ никают два вопроса: этот ребенок играет? и — это и есть игровая терапия? Кажет¬ ся, что на первый вопрос можно рискнуть ответить «нет»; ответ на второй вопрос, по-видимому, «да». Дальнейший обзор литературы, посвященный этой теме, выявляет определен¬ ные элементы, которые обычно рассматриваются как типичный пример игрового поведения. Эти элементы по большей части схожи с тем, чем занимаются дети на сессиях игровой терапии. 1 Эта глава — сокращенный вариант первой части книги «Руководство по игровой терапии» {Schaefer & O'Connor, 1983).
18 Часть /. Введение Игра, по сути, самодостаточна; она не зависит от внешнего подкрепления или других людей (Csikszentmihalyi, 1976; Plant, 1979). Этот элемент игры можно на¬ блюдать в игре ребенка, которой он увлечен во время игровой терапии. Игровое поведение детей по большей части не требует внешних подкреплений; дети про¬ должают играть, независимо от присутствия взрослого. Никоим образом не ума¬ ляя роли терапевта, следует сказать о том, что для большинства детей его присут¬ ствие не является необходимым условием начала игры. Возможно, из-за того что игра по сути мотивирует ребенка, она направлена скорее на личность, а не на объект; то есть цель — не приобретение новой инфор¬ мации об объекте, а использование этого объекта (Hutt, 1970; Weisler & McColl, 1976). Более того, внутренняя мотивация, содержащаяся в игре, и присущая ей не¬ зависимость от объекта делают ее многовариантной, в зависимости от ситуации и от желаний ребенка (Weisler & McColl, 1976). К тому же это, видимо, согласует¬ ся с большей частью поведения детей в течение игровой терапии. Как только ре¬ бенок провел первоначальное исследование объекта, он скорее переключит свое внимание на использование объекта, чем продолжит изучать его. Однако на ум приходит одно известное исключение: На терапевтической сессии ребенок аути¬ стического склада склонен к объект-ориентированному поведению. Тогда будет ли это игрой? Здесь, возможно, придется ответить «нет». Можно ли тогда гово¬ рить, что с такими детьми проводится игровая терапия? Если игровое поведение является условием проведения терапии, тогда, вероятно, ответом будет «нет». Игра неинструментальна: у нее нет цели, ни внутриличностной, ни межличност¬ ной, она лишена определенной направленности и не ориентирована на задачу. (Berlyne, 1970; Betterlheim, 1972; Goldberg & Lewis, 1969; Huizinga, 1950; Hutt, 1979; Plant, 1979; Weisler & McColl, 1976). Этот элемент также присутствует в тех делах, которыми увлечен ребенок на терапевтических сессиях. Ребенок редко на¬ чинает играть, имея какую-то сознательную цель. Даже когда ребенок говорит: «Давай строить новый замок из кубиков», он не всегда имеет сознательно сплани¬ рованной конечную цель или хотя бы представление о процессе ее достижения. Ксикжентмихалы (Csikszentmihalyi, 1975,1976) по отношению к игре исполь¬ зовал понятие «потока» (flow): «Поток, помимо прочего, подразумевает концент¬ рацию внимания, в котором сливаются действие и осознание и происходит поте¬ ря самосознания в том смысле, что ребенок уделяет больше внимания задаче, чем состоянию своего собственного тела. Эти два момента очевидны, когда взрослый застает ребенка, увлеченного игрой. Поначалу ребенок не замечает присутствия взрослого, но когда его внимание наконец переключается от игры, он может вне¬ запно засмущаться и затем столь же внезапно и совершенно искренне понять, что ему действительно пора идти в ванную. Поток — это характеристика детского иг¬ рового поведения на игровых терапевтических сессиях». Некоторые авторы отмечали, что игровое поведение не возникает в ситуациях угрозы или неопределенности (Beach, 1945; Berlyne, 1970; Hutt, 1979; Mason, 1965; Peaget, 1962; Switsky, Haywood & Isett, 1974; Weisler & McColl, 1976). Большин¬ ство игровых терапевтов считают, что поведение детей, когда они впервые прихо¬ дят в игровую комнату, очень мало напоминает игру. Фактически большая часть
Глава 1. Определение и история игровой терапии 19 подготовки игровых терапевтов ориентирована на развитие некоторой линии по¬ ведения и методов, которые помогут детям почувствовать себя в игровой комнате в безопасности и достаточно расслабленными, чтобы приступить к игре. Многие авторы выделяют различные варианты ведущей концепции игрового поведения, включающие изобразительную игру (pretend play), фантазирование и игры по правилам. Первый из этих видов игры характеризуется различными формами взаимодей¬ ствия. 1. Отрицание. Способ, часто резкий, с помощью которого состояние наруша¬ ется или прекращается: «Я стащил твой кекс». «Ерунда. Это больше не кекс». 2. Исполнение. Мимика, тон, формулировка или поза, которые актер выража¬ ет вовне, чтобы укрепить или поддержать изображаемую ситуацию или роль, например детский плач, строгий разговор, родителей, звук мотора. 3. Сигналы. С помощью сигналов участник подталкивает партнера к продол¬ жению игры. Они включают подмигивание, улыбку и хихиканье. 4. Предварительные действия устанавливают сцену, определяют сроки и усло¬ вия для начала представления. «Этот зеленый телефон тот же, что и в машинах у полицейских». «Ты хочешь поиграть со мной?» 5. Окончательный выбор роли — это поведение, которое подразумевает от¬ крытое упоминание внешних или внутренних изменений изображаемой ситуации либо определяет способ выражения или роли. «Я домохозяйка». «Изобрази ненавистную тебе дочурку рыбы». «Это поезд» (указывая на со¬ фу) (Krasner, 1976, р. 20). Один вид изобразительной игры, иногда относимый к категории фантазийных игр, характеризуется наличием секрета. Этот тип игры создает ситуации удовле¬ творения желаний, которые реализуют инстинктивную разрядку, невозможную в рамках настоящей действительности и способную изменить и корректировать эту реальность (Sandler & Nagera, 1963). Фантазийная игра также дает возможность удовлетворения импульсов, которые не позволено удовлетворять в реальности, например разыгрывание убийства ненавистного сиблинга. Игры по правилам не совсем подходят под стандартное определение понятия «игра», потому что выполнение задачи или достижение цели некоторым образом обоснованы. Несмотря на это, игры по правилам рассматриваются как промежуточ¬ ное звено между беспорядочной игрой маленьких детей и часто чрезмерно конт¬ ролируемым игровым поведением взрослых. В поведении детей во время игровой терапии можно найти примеры всех этих подвидов игры. Внимательно наблюдая за поведением ребенка в игровой терапии, можно обнаружить все перечисленные виды игры. Несмотря на стройность этого описания, оно не полностью согласуется с типа¬ ми игры, встречающимися у детей в игровой терапии. Их игра включает:
20 Часть I. Введение 1. Игра с налаживанием контакта, где ребенок легко и незатейливо вступает в контакт с игрушками, с предметами, окружающими его, и терапевтом. 2. Безопасная игра, которая заключается в том, что ребенок контролирует либо игрушки, либо терапевта. 3. Опасная игра, подразумевает неконтролируемое выражение эмоций; пред¬ полагается, что ребенок изображает нечто неподвластное самому герою игры, например торнадо или землетрясение, 4. Принятие решения — игра, в которой ребенок или герой, которого он изобра¬ жает, находит способ справиться с опасным поведением или сдержать его. Еще раз необходимо напомнить о ключевом различии между игровым поведе¬ нием здоровых детей и детей, находящихся на лечении, которое состоит в том, что игровое поведение последних не всегда бывает забавным. Несмотря на это, оно все еще соответствует большинству необходимых условий этого понятия, и поэтому в данной книге оно будет подпадать под общее определение игры. Определение игровой терапии Предположение о том, что игровая терапия — это всего лишь лечебный прием, в котором ребенок главным образом играет, будет ошибочным. Некоторые из ви¬ дов деятельности, в которые ребенок вовлечен на терапевтических сессиях, не яв¬ ляются игрой, и по всей видимости, для определения такого вида лечения, как иг¬ ровая терапия, здесь не избежать подробного объяснения Также невозможно дать определение игровой терапии, не упомянув о ее тера¬ певтических аспектах. Многие люди обладают талантом создавать атмосферу, которая естественно максимизирует терапевтическое воздействие игры, как об этом будет сказано далее; однако эту ситуацию, видимо, правильнее будет назвать терапевтической игрой. Игровая терапия использует терапевтические аспекты игры, но она отличается от терапевтической игры с ее опорой на установленную теоретическую ориентацию в направлении мышления и поведения игрового те¬ рапевта. Игровой терапевт подготовлен к работе в рамках фиксированной теоре¬ тической модели, чтобы помогать ребенку постепенно продвигаться к психиче¬ скому равновесию. Именно это объединение позволяет назвать деятельность игровых терапевтов «лечением», в отличие от любого другого клинического вме¬ шательства. В 1997 году советом директоров Международной ассоциации игровой терапии было разработано определение игровой терапии, которое, видимо, включает боль¬ шое количество вопросов в этой области. Данное определение учитывает как раз¬ нообразие определений самой игры, так и широкий набор теоретических положе¬ ний, которые были сформулированы теми, кто практикует игровую терапию. Игровая терапия — это систематическое использование теоретической мо¬ дели для развития межличностных отношений, когда специально обученные игровые терапевты используют терапевтическое воздействие игры, чтобы помочь клиентам предотвратить или разрешить психосоциальные трудности
Глава 1. Определение и история игровой терапии 21 и добиться оптимального роста и развития (Association for Play Therapy, 1997, p. 7). Данное определение было незначительно расширено: Игровая терапия состоит из набора лечебных моделей, которые включают систематическое использование теоретической модели для развития межлич¬ ностных отношений, когда специально обученные игровые терапевты исполь¬ зуют терапевтическое воздействие игры, чтобы помочь клиентам предотвра¬ тить или разрешить психосоциальные трудности и добиться оптимального роста и развития, а также перестройки способности ребенка к участию в иг¬ ровом поведении в его классическом понимании. Это означает, что игровой терапевт стремится к максимизации способности детей принимать участие в деятельности легкой и веселой, по сути совершенной, личностно ориентированной, гибкой, неинструментальной и характеризуется ес¬ тественным течением. В стремлении к достижению этой цели качественная игро¬ вая терапия, применяемая конкретным игровым терапевтом, представляет собой интеграцию определенной теоретической ориентации терапевта, его личности и биографии с потребностями ребенка. Недопустимо, чтобы ребенок и терапевт на пути к этой конечной цели занимались чем-либо другим, кроме игры. Игровые терапевты отдают себе отчет в том, что лечение считается эффективным, если ре¬ бенок демонстрирует способность играть импульсивно и с радостью; именно это делает игровую терапию уникальной. Функции игры и их вклад в процесс проведения игровой терапии После принятия этого собирательного определения игры, а вслед за ним и опре¬ деления игровой терапии можно рассмотреть различные функции игрового пове¬ дения в жизни детей и их потенциальную ценность в рамках игровой терапии. Биологические функции Игра имеет несколько функций, которые можно обозначить как биологические. Во-первых, игра — это способ, посредством которого ребенок приобретает множе¬ ство основных навыков (Boll, 1957; Chateau, 1954; Dohlinow & Bishop, 1970; Dru- ker, 1975; Frank, 1968; Slobin, 1964). Младенец в первую очередь развивает зри¬ тельно-моторную координацию, протягиваясь за желаемыми объектами, так он с помощью игры изучает свое окружение. В игровой терапии большинство базаль¬ ных навыков, которые ребенок развивает, характерны для мероприятий, направлен¬ ных на разрешение основной проблемы пациента. Однако нельзя игнорировать терапевтическое воздействие, которое может оказывать на самооценку ребенка развитие навыка ловли мяча. Во-вторых, игра позволяет ребенку расходовать энергию и расслабляться (Schiller, 1875; Slobin, 1964). Во время игры в пятнашки детям больше всего нравится именно то, что, догнав друг друга в бешеной гонке, они могут все вместе сбиться в единую смеющуюся кучу. В-третьих, игра — один
22 Часть I. Введение из способов, с помощью которого ребенок осознает свой собственный аффект, так¬ же как и аффекты других. Игра сама по себе продуцирует различные внутренние ощущения, которые ребенок постепенно учится связывать с различными позитив¬ ными или негативными чувствами. Пока они учатся различать свои собственные состояния, они так же постепенно учатся различать чувства других людей и со¬ чувствовать им. И наконец, игра дает ребенку тактильную стимуляцию (Plant, 1979; Slobin, 1964), еще один информационный канал, который особенно важен в период младенчества, когда ребенок полностью сосредоточен на сенсорном изу¬ чении мира. Младенец, лежащий в колыбели, изгибается и превращает свой «из¬ гиб» в движение. Это движение заставляет ребенка изгибаться еще больше и таким образом создается цикл. Вскоре младенец превращается в хихикающую и извива¬ ющуюся шаровую молнию, каждая часть которой находится в движении. Игровой терапевт редко использует в игре прикосновение, хотя это может оказаться очень полезным, когда ребенку для развития саморегуляции требуется помощь в при¬ обретении знаний о собственном теле. Внутриличностные функции Игра обеспечивает три внутриличностные функции. Во-первых, она удовлетво¬ ряет «жажду деятельности» (Slobin, 1964; Walder, 1933). Считается, что каждый человек испытывает потребность в каком-либо занятии. Для большинства из нас ничегонеделание болезненно, если вообще возможно. Даже находясь в состоянии полного покоя или сенсорной депривации, мы будем производить некие действия в нашем сознании. Для детей игра — это возможность что-то делать. Если эту функцию игры принимать во внимание, терапевт не станет считать сессию неудач¬ ной из-за того, что «ребенок ничего не делал». За исключением коматозного или кататонического состояния, ребенок всегда что-то делает; и чем бы он ни зани¬ мался, его деятельность удовлетворяет, по меньшей мере, эту внутриличностную функцию игры. Во-вторых, игра позволяет ребенку овладевать навыками поведения в различ¬ ных ситуациях (Erikson, 1950; Slobin, 1964). Игра позволяет ребенку исследовать среду, окружающую его (Druker, 1975; Frank, 1955). Играя в прятки, ребенок изу¬ чает окружающий мир с другой позиции: относительно места, где он может спря¬ таться. Также игра дает ребенку возможность узнать новые функции своего тела, сознания и окружающего мира (Cramer, 1975; Frank, 1955). Маленький мальчик, бегающий кругами по комнате, изображая самолет, узнает о способности своего мозга порождать чувство полета, о способности своего тела имитировать звуки, издаваемые самолетом, а также понимает, что самолет совершенно точно нельзя заставить взлететь, если просто шуметь и бегать по кругу. В этом смысле игра ускоряет общее когнитивное развитие ребенка (Frank, 1968; Piaget, 1962; Pulaski, 1974). Именно посредством игры дети учатся осознавать, определять, понимать и выражать эмоции. Для того чтобы помочь ребенку развивать поведенческую ком¬ петентность в ситуациях, с которыми он никогда не столкнется в ходе обычной сессии, в игровой терапии можно использовать такое свойство игры, как развитие ситуационных навыков {situationalmastery). Чтобы ребенок перестал бояться бор-
Глава 1. Определение и история игровой терапии 23 машины, сессию игровой терапии не обязательно проводить в кабинете стомато¬ лога, эту ситуацию можно проработать в игровой комнате. И наконец, посредством символических действий и удовлетворения желаний (Pulaski, 1974) игра учит ребенка справляться с конфликтами (Cramer, 1975; Dru- ker, 1975; Erikson, 1950; Frank, 1955; Walder, 1933). Видимо, эта функция изобра¬ зительной игры наиболее широко используется в контексте игровой терапии. Ре¬ бенок может в жизни так и не дождаться повторной женитьбы родителей после долгого и неприятного развода, но он может снова и снова проигрывать эту ситу¬ ацию до тех пор, пока не позволит в своей игре жениху и невесте не жениться, а просто остаться друзьями. Подобным образом другие травмирующие события могут проигрываться до тех пор, пока для них не будут найдены наиболее удов¬ летворительные решения, с точки зрения переживаний ребенка. Межличностные функции Игра позволяет осуществить две первичные межличностные функции. В первую очередь игра — один из главных механизмов, посредством которого ребенок до¬ стигает стадии сепарации/индивидуации — отделения от первичного объекта, заботящегося о нем (primary caretaker). Дома человек, заботящийся о младенце, играет с ним в «ку-ку» (в «прятки»), то есть — во временное отделение. Позже, тоддлер1 наслаждается играми, в которых он убегает, а его ловят. Эти и многие дру¬ гие игры позволяют ребенку пережить сепарацию не как нечто ужасное и пугаю¬ щее, а как приятную, контролируемую им игру. В терапии проигрываются многие темы отделения, относящиеся как к жизни вне сессий, так и к тому, что происхо¬ дит на них. В конце концов, каждая сессия имеет начало и конец, и в течение ее ребенок должен научиться сначала включаться, а потом — отделяться. К сожале¬ нию, многие терапевты не полностью используют игровые ритуалы, ограничи¬ вающие эти стрессовые события, которые прорабатывают большинство детей. Например, некоторые дети перед началом запланированного занятия пытаются спрятаться в комнате ожидания. Терапевт может отреагировать на это или как на избегающее поведение, или как на игровое поведение, посредством которого ре¬ бенок пытается инициировать игру в прятки с терапевтом. Он начинает играть, не заходя в игровую комнату. Терапевт, который преувеличенно демонстрирует усилия, направленные на поиск спрятавшегося ребенка, использует игру для пе¬ рехода к терапии, а также для того, чтобы сообщить ребенку, что он стоит того, чтобы его искали. На более поздних стадиях развития игра помогает детям освоить многие соци¬ альные навыки. В игре они учатся делиться как игрушками, так и мыслями. Они учатся соблюдать очередность и сотрудничать. Играя со старшими детьми, они узнают, чего от них ожидают в школе. По существу, просто находясь в обществе других людей, дети знакомятся с человеческими отношениями. В индивидуаль¬ ной игровой терапии ребенок узнает об этом, развивая терапевтические отноше¬ ния со взрослым. 1 Тоддлер (toddler) — ребенок, который учится ходить. Общепринятый (в основном в психоанализе) термин для обозначения соответствующей стадии развития ребенка. — Примеч. пер.
24 Часть I. Введение Хорошо это или нет, но такие отношения не всегда реалистичны, к тому же значительно варьирует степень использования ребенком полученного опыта во внешние ситуации. С другой стороны, в ходе групповой или семейной игровой терапии могут использоваться все преимущества этой функции игры. Социокультурные функции И наконец необходимо рассмотреть социокультурные функции игры. Благодаря им ребенок узнает о своей культуре и о ролях, исполняемых людьми, которые окружают его. Игры детей обусловлены культурально, а зачастую и исторически. Они могут служить проводниками ценностей данного общества. Несмотря на то что игра «колечко вокруг розы» (ring-around-a-rosy) с течением времени потеря¬ ла большую часть своего смысла, она все же способна передать детям суть дела. Изначально эта игра называлась «круг, кольцо и роза», и в нее начали играть в средние века во время страшной эпидемии черной чумы. Слова игры звучали так: круг, кольцо и роза; полный карман цветов; кхе-кхе кхе-кхе; мы падаем и умираем все. Этот стишок описывает сначала красные круглые нарывы, которые появля¬ лись на пораженных чумой людях, затем — обычай набивать карманы жертвы цветами, чтобы скрыть запах болезни и смерти, так как быстрое погребение было не всегда возможным, и наконец, поражение дыхательных путей, вызывавшее ка¬ шель, падение зачумленного и смерть. Можно представить детей, окруженных не¬ избежной смертью, играющих в игру, которая помогает таким причудливым спо¬ собом сделать смерть не столь страшной. Оглядываясь назад, можно наверняка получить представление о социальной ситуации того времени. Игровому терапевту важно помнить, что «детская игра больше всего нас ин¬ формирует о ценностях культуры, в которой они живут» (Hughes, 1995, р. 15). Спонтанная игра ребенка отражает культуру, в которой он вырос. Например, чем сложнее культура, тем более сложными соревновательными играми увлечены де¬ ти. В простых культурах распространены игры, основанные на физических каче¬ ствах. Игры, в основе которых заложена случайность, лотерея, чаще встречаются в культурах, зависящих от благоприятного стечения обстоятельств — в земледель¬ ческих и охотничьих сообществах. И наконец игры, включающие в себя примене¬ ние стратегии, наиболее распространены в сложных, особенно высокотехнологич¬ ных культурах (Hughes, 1995). Терапевтам, интересующимся во что играют дети в других культурах, будет интересна книга «Игра детей различных культур» (Children's Play in Diverse Cultures. Roopnarine, Johnson and Hooper, 1994). В книге представлено детальное описание игрового поведения индийских, тайваньских, японских, полинезийских, пуэрториканских, итальянских, африканских и эски¬ мосских детей в неклиническом контексте. Детская игра в значительной степени является как результатом, так и отражением этих слишком разнящихся между собой культур, в связи с чем чтение обещает быть интересным и может помочь учесть культуральные различия при оценках нормативного поведения у детей. Дети используют социокультурные аспекты игры для репетиции желаемых взрослых ролей. Они изображают маму и папу. Они изображают учителя и поли¬ цейского. И в процессе этого они узнают многие заботы, поведенческие навыки и ценности, связанные с этими ролями. Можно подумать, что это один из первич-
Глава 1. Определение и история игровой терапии 25 ных способов, с помощью которых ребенок осваивает и тренирует гендерное ро¬ левое поведение в таком виде, как это принято в его культуре. То есть ребенок приобретает и развивает те поведенческие модели, которые обычно связаны с по¬ ведением мальчика или девочки. В терапии этот процесс развивается по мере того, как ребенок проигрывает роли тех людей, которые ему нравятся, и тех, которых он боится. История детской психотерапии и игровой терапии1 Первые попытки проведения психотерапии с детьми предпринял Фрейд (Freud, 1909), облегчая фобические реакции своего, теперь знаменитого пациента, ма¬ ленького Ганса. Сам Фрейд не принимал непосредственного участия в терапев¬ тическом процессе, а давал советы отцу Ганса относительно способов разрешения внутренних конфликтов и страхов мальчика. Хотя это происходило задолго до того, как терапевты снова попытались работать с детьми через их родителей, это был первый терапевтический случай, заложивший необходимый фундамент для такого направления, как дочерняя терапия. Игра не применялась в детской психотерапии до 1919 года, когда ее начал ис¬ пользовать Хуг-Хельмут (Hug-Hellmuth, 1919), предчувствуя, что она является существенной частью детского психоанализа. Тем не менее Анна Фрейд и Мела¬ ни Кляйн писали исключительно о том, как они адаптировали традиционную пси¬ хоаналитическую технику для работы с детьми, включая в свои сессии элементы игры. Обе эти женщины-теоретики, а также многие их последователи, использо¬ вавшие психоанализ в работе с детьми, начали модифицировать не только свои техники, но и лежащие в их основе теоретические модели. В общем, все эти моди¬ фикации психоаналитического лечения можно объединить под заголовком «пси¬ ходинамическая терапия». Первичная цель этого подхода — помочь ребенку про¬ работать проблемы или травмы посредством достижения осознания. Несмотря на то что обе женщины считали игру частью лечения, они использовали ее во мно¬ гих различных вариантах. В 1928 году Анна Фрейд начала применять игру на сессиях, чтобы заинтересо¬ вать детей. Основной причиной применения такой техники была концепция те¬ рапевтического альянса. В традиционном психоанализе сеществует мнение, что большая часть аналитической работы заканчивается в тот момент, когда здоровая часть личности пациента и терапевт объединяют свои силы для совместной борь¬ бы с болезненными проявлениями личности пациента. Это объединение называ¬ ется терапевтическим альянсом. Анна Фрейд отдавала себе отчет, что большин¬ ство детей приходят на лечение не по своей воле; их приводят родители, и именно у родителей, а не у детей, есть жалобы. К тому же она понимала, что терапевти¬ ческие техники свободных ассоциаций и анализа сновидений чужды детям. По¬ этому, чтобы помочь ребенку вступить в альянс с терапевтом, Анна Фрейд для 1 Этот раздел представляет собой выдержку из первой части книги «Справочник по игровой терапии» {Handbook of Play Therapy, Schaefer & O’Connor, 1983), публикуется с разрешения владельца автор¬ ских прав.
26 Часть I. Введение выстраивания отношений со своими юными пациентами применяла игру — есте¬ ственного посредника ребенка. Она использовала игры и игрушки для создания у ребенка интереса к терапевту и лечению. В частности, для включения ребенка при¬ менялись фокусы (A. Freud, 1928,1965). Многие терапевты до сих пор считают их очень действенными, когда необходимо увлечь самого строптивого ребенка. Доктор Диана Фрай в своей работе с клиентами любых возрастов интенсивно использует фокусы (magic tricks). Она планирует опубликовать их собрание в сво¬ ей новой книге. Гилрой (Gilroy, 1997) пишет о ценности использования фокусов для установления взаимопонимания в игровой терапии. Он указывает, что они могут применяться для построения терапевтического альянса, в качестве позитив¬ ного подкрепления, как диагностический инструмент, как способ улучшения со¬ циальных навыков отвергнутых детей и как средство преодоления защит и сопро¬ тивления у подростков. По мере развития отношений терапевта и ребенка основной акцент сессий мед¬ ленно смещался с игры на вербальное взаимодействие. Так как большинство де¬ тей были не готовы к технике свободных ассоциаций, Анна Фрейд основное вни¬ мание уделяла анализу сновидений и фантазий. Она обнаружила, что часто дети не менее взрослых пациентов способны к анализу сновидений и заинтересованы в нем; более того, дети часто могли создать фантазийные образы и вербализовать их. Тогда как Анна Фрейд использовала игру главным образом для построения прочных, позитивных отношений между ребенком и терапевтом, Мелани Кляйн (Klein, 1932) предлагала использовать ее вместо вербального взаимодействия. Кляйн рассматривала игру как естественное средство самовыражения детей. Она чувствовала, что вербальные навыки ребенка еще недостаточно развиты для того, чтобы удовлетворительно выражать уже переживаемые им сложные мысли и аф¬ фекты. Кляйнианская игровая терапия не имела вводной фазы; терапевт просто начинал делать прямые интерпретации игрового поведения ребенка. И в то время как Анна Фрейд полагала, что психоанализ наиболее подходит для невротических детей, чьи нарушения являются следствиями базальной тревоги, Кляйн считала, что любой ребенок, от совершенно нормального до самого больного, может полу¬ чить пользу от ее «игрового анализа». Изменения теории и техник классического психоанализа, начатые Анной Фрейд и Мелани Кляйн, привели к развитию множества теоретических моделей, которые можно обобщить как «психодинамическая психотерапия». Одним из са¬ мых важных достижений в работе с детьми было признание влияния, которое ока¬ зывает окружение ребенка на развитие его личности и соответственно привязан¬ ности. Большинство психоаналитически ориентированных направлений игровой терапии, практикуемых в США, основаны на психодинамической, а не на психо¬ аналитической теории и практике. В период с 30-х по 50-е годы XX столетия появилось множество теорий и ме¬ тодов детской психотерапии. Были не только разработаны новые теоретические модели, но также изменены уже существующие подходы для лечения тех детей, которых раньше считали неспособными к традиционной психоаналитической игровой терапии. К тому же большое количество моделей и техник было разрабо¬ тано как реакция против различных аспектов психоанализа.
Глава 1. Определение и история игровой терапии 2 7 В конце 1930-х годов появилась техника игровой терапии, известная сейчас как «структурированная терапия» {structured therapy), которая использовала психо¬ аналитическую теорию в качестве основы для более целенаправленного подхода. Общими для всех видов психотерапии в этой категории являются: 1) психоана¬ литическая парадигма; 2) по меньшей мере, частичная вера в катарсическую цен¬ ность игры и 3) активная роль терапевта в определении течения и основного фо¬ куса лечения. Леви (Levy, 1938) разработал технику «освобождающей терапии» {release therapy) для лечения детей, переживших специфическое травмирующее событие. Леви давал детям игрушки и материалы, подходящие для воссоздания травматического события в игре. Ребенка не заставляли участвовать в установлен¬ ном игровом ритуале, но большинство из доступных ему игрушек могли, по мнению терапевта, наилучшим образом использоваться для катектирования эмоциональ¬ но нагруженного события. Этот вид терапии берет свое начало в высказывании Зигмунда Фрейда о повторяющихся навязчивых действиях {repetition compulsion). Основная мысль этой концепции заключается в том, что, пользуясь предоставлен¬ ными безопасностью, поддержкой и верно подобранными материалами, ребенок снова и снова разыгрывает травмирующее событие до тех пор, пока он не сможет принять связанные с ним негативные мысли и чувства. Соломон (Solomon, 1938) создал технику «активной игровой терапии», пред¬ назначенную для работы с импульсивными детьми или с детьми, склонными к «отреагированию» {acting-out children). Соломон полагал, что помощь ребенку в выражении его ярости и страха посредством игры может иметь абреактивный эффект, так как ребенок может отреагировать свои эмоции, не опасаясь послед¬ ствий. Во время взаимодействия с терапевтом ребенок учится перенаправлять свою энергию, прежде используемую для отреагирования, на более адекватные игровые типы поведения. Кроме того, Соломон особо подчеркивал необходимость оказания поддержки ребенку в построении им понятия времени, помогая ему раз¬ делять тревогу относительно прошлых травм и возможных последствий реальных ситуаций их настоящей жизни. Гембридж (Hambridge, 1955) проводил игровые сессии по большей части так же, как это делал Леви, но был более директивным при установлении специфики игровой ситуации. Тогда как Леви давал детям материалы, способствующие вос¬ становлению и проигрыванию травмирующего события! Гембридж непосред¬ ственно в игре воссоздавал это событие или вызывающую тревогу жизненную си¬ туацию, чтобы помочь абреакции детей. Эта техника не использовалась в отрыве от других, а была промежуточной стадией в уже установившихся терапевтических отношениях с ребенком; то есть ее черед наставал, когда Гембридж был уверен, что ребенок обладает достаточной силой эго, чтобы справиться с такой прямой и на¬ вязчивой процедурой. После проигрывания ситуации Гембридж давал ребенку некоторое время, чтобы восстановиться, перед тем как покинуть безопасное про¬ странство игровой комнаты. «Адлер (Adler, 1927), один из ранних учеников и коллег Фрейда, был первым, кто восстал против ортодоксальной психоаналитической концепции. Его примеру последовали Карен Хорни (Horny, 1937), Эрих Фромм (Fromm, 1947) и Гарри Стак Салливан (Sullivan, 1953). Этих четырех теоретиков часто объединяют из-за
28 Часть I. Введение того, что все они уделяли внимание роли “Я” (the self) и важности межличност¬ ной и социальной динамики в развитии личности и психопатологии. Однако глав¬ ную роль каждый из них отводил различным аспектам, как-то: личности (Адлер, Хорни), роли индивида в обществе и культуре (Фромм) и межличностной дина¬ мике (Салливан). Несмотря на то что этими теоретиками была разработана осно¬ ва для различных направлений в психоаналитической терапии, многое все же осталось общим с исходной теорией. Но в основном их методы лечения характе¬ ризовались более активным взаимодействием с пациентом, меньшим интересом к бессознательным процессам, большим вниманием к настоящей, а не к прошлой ситуации пациента, и интерпретациями, основанными на их личных теоретиче¬ ских взглядах» (Johnson et al., 1986, р. 127). Как уже было сказано, теоретические модели, берущие за основу традиционный психоанализ, но модифицирующие его теоретические положения или практические методы, известны как психодинами¬ ческие. Кроме того, в 1930-е годы был разработан ряд игровых техник, обобщенно на¬ зываемых терапией отношений (relationship therapies). Свои философские исто¬ ки терапия отношений берет в работе Отто Ранка (Rank, 1936), подчеркивавшего важность родовой травмы для развития личности. Он считал, что стресс, получа¬ емый при рождении, вызывает у людей страх перед отделением (индивидуацией), и поэтому они привязываются к своему прошлому. Ранк перестал придавать боль¬ шую значимость переносу и изучению событий прошлого в ходе терапии и скон¬ центрировал основное внимание на реалиях отношений пациента и терапевта и на жизни пациента, проходящей здесъ-и-сейчас. Тафт (Taft, 1933), Аллен (Allen, 1942) и Мустакас (Moustakas, 1959) адаптиро¬ вали идеи Ранка для работы с детьми в игровой терапии. Эти теоретики говорили о негативном влиянии родовой травмы на способность ребенка формировать глу¬ бокие позитивные отношения. По их мнению, из-за этой травмы дети могут ис¬ пытывать трудности в отделении от первичного объекта, заботящемся о нем (pri¬ mary caretaker), или застревая и становясь зависимым, или попадая в изоляцию и становясь неспособным существенно полагаться на других. При помощи тера¬ пии ребенок получает шанс установить глубокие доверительные отношения с те¬ рапевтом в условиях терапевтической сессии, которая, просто в силу основного терапевтического соглашения, более безопасна, чем любая реальная ситуация, с которой ребенок столкнется в будущем. Тафт применял экзистенциальный под¬ ход и концентрировался на взаимодействии ребенка и терапевта и способности ребенка учиться эффективно использовать эти отношения. Мустакас старался помогать детям отделяться от значимого объекта (на стадии индивидуации) и ис¬ следовать межличностные ситуации, как основу используя безопасные отноше¬ ния с терапевтом. Несмотря на склонность переоценивать важность отношений «ребенок-терапевт» и недооценивать значимость событий прошлого, психотера¬ певты, работающие в парадигме «терапии отношений», все еще поддерживают крепкую связь с психоаналитической теорией. Они, видимо, не полностью отка¬ зались от этой теоретической базы, а скорее ослабили действие «правил» анали¬ за, сохраняя его существенный элемент — терапевтические отношения.
Глава 1. Определение и история игровой терапии 29 В 40-е годы XX столетия Карл Роджерс (Rogers, 1942,1951,1957,1959,1961) разработал клиент-центрированный подход к терапии взрослых; Экслайн (Axline, 1947) модифицировал его в технику игровой терапии. В основе этого подхода за¬ ложена следующая философия: дети, по своей природе, стремятся к росту, а у де¬ тей с эмоциональными нарушениями это естественное побуждение оказывается нарушенным. Цель клиент-центрированной игровой терапии состоит в том, что¬ бы восстановить баланс между ребенком и окружающей его средой, способствуя естественному самосовершенствованию и росту. Терапевт и ребенок развивают теплые отношения принятия, в ходе которых терапевт отражает чувства ребенка и возвращает их ему, благодаря чему ребенок достигает осознания, которое позво¬ ляет ему разрешить проблемы и произвести такие изменения, какие сам захочет. В1949 году Бикслер (Bixler, 1949) написал статью, озаглавленную «Границы — это терапия» {Limits Are Therapy), и в определенном смысле стал основателем не¬ кого движения, где развитие и укрепление границ считается первичными механиз¬ мами изменения в терапевтических сессиях. Бикслер предполагал, что терапевт устанавливает границы, в которых ему удобно работать и которые удовлетворя¬ ют следующим условиям. 1. Ребенку не следует позволять разрушать какие-либо предметы или приспо¬ собления в комнате, за исключением тех, что предназначены для игр. 2. Ребенку не следует позволять физически нападать на терапевта. 3. Ребенку не следует позволять находиться в игровой комнате, кроме как во время сессии. 4. Ребенку не следует позволять забирать игрушки из игровой комнаты. 5. Ребенку не следует позволять выбрасывать игрушки или другие предметы из окна (Bixler, 1949, р. 2). Джиннотт (Ginnott, 1959,1961) считал, что терапевт, правильно устанавлива¬ ющий границы, может сформировать представления клиента о себе как о ребен¬ ке, находящемся под защитой взрослых. Если мы говорим, что эта техника делает акцент на границах, это не значит, что границы не используются в других техни¬ ках. Многие другие техники и терапевты явно используют границы, но они не считают их ведущим элементом терапии. Основная цель «терапии установления границ» состоит в том, что дети, проявляющие специфическое отреагирующее {acting-out) поведение, не доверяют взрослым и не могут реагировать последова¬ тельно, и поэтому им необходимо постоянно проверять, в какой степени они мо¬ гут полагаться на взрослых. Большое значение роли родителей или опекунов {caretakers) в игровой тера¬ пии подчеркивалась с самого начала. Как было сказано, лечение маленького Ган¬ са (Freud, 1909) было первым случаем того, что позже стало известно как «дочер¬ няя терапия» {Filial Therapy), в которой родители взаимодействуют со своими детьми в качестве терапевтов. Еще в 1949 году Барух говорил о плановых игро¬ вых сессиях для укрепления отношений родителей и детей. Мустакас в 1959 году говорил о сессиях игровой терапии, проводимых родителями ребенка в домашних
30 Часть I. Введение условиях. Термин «дочерняя терапия» применительно к этому виду терапии ввел Бернард Герни в 1964 году (Guerney, 1964). Несмотря на то что этот метод одно время был популярен, рост его использования начался в последние десять лет (Landreth, 1991). Другие стратегии вовлечения родителей в игровую терапию можно собрать под общим названием «игровая терапия развития». Броди (Brody 1978) разработала технику, которую она назвала «Игровой терапией развития» {Developmental Play Therapy); эта техника состояла из нескольких структуриро¬ ванных сессий и была ориентирована на физический контакт. Основываясь на работах Броди и работах других авторов (Des Lauriers, 1962; Jernberg, 1979), раз¬ работала одну из самых лаконичных теоретических и практических моделей, ори¬ ентированных на развитие игровой терапии, «Играпию» (Theraplay®). Эта техни¬ ка основана на представлении о том, что нормальное взаимодействие ребенка и родителя в первые несколько лет жизни закладывает основание для будущего пси¬ хического здоровья ребенка и что эти отношения могут устанавливаться позже в жизни ребенка, с таким же «оздоровительным» эффектом. Каждый из этих эффек¬ тов важен настолько, насколько он способен привлечь родителей в жизнь ребен¬ ка. Терапия, ориентированная на развитие, важна в той степени, в какой она спо¬ собствует достижению высокого уровня взаимодействия терапевта и ребенка на сессии. Последние четыре десятилетия — это период расцвета новых теорий и техник детской психотерапии в целом и игровой терапии в частности. Некоторые из них описаны в следующих работах. Johnson, J.f Rasbury, W., & Siegel, L. (1986). Approaches to child treatment. New York: Perga- mon Press. Kazdin, A. (1988). Child psychotherapy: Developing and identifying effective treatments. New York: Pergamon Press. Morris, R., & Kratochwill, T. (Eds.). (1983). The practice of child therapy. New York: Pergamon Press. O’Connor, K. & Braverman, L. (1997). Play therapy theory and practice: A comparative presen¬ tation. New York: Wiley. O’Connor, K. & Schaefer, C. (1994). The handbook of play therapy (Vol. 2.) New York: Wiley. Schaefer, C. (1979). Therapeutic use of child's play. New York: Aronson. Schaefer, C. & O’Connor K. (Eds.). (1983). Handbook of play therapy. New York: Wiley. Schaefer, C. & Kottman, T. (Eds.). (1993). Play therapy in action a casebook for practitioners. North vale, NJ: Aronson. Развитие в сфере игровой терапии в течение последнего десятилетия в значи¬ тельной степени происходит благодаря Международной ассоциации игровой те¬ рапии — МАИТ {International Association for Play Therapy, I APT). Эта ассоциация была основана в 1982 году доктором Чарльзом Шефером и доктором Кевином О’Коннором. Ассоциация начинала свою деятельность, когда в нее входило око¬ ло пятидесяти человек, а теперь, к моменту выхода этой книги, она насчитывает более трех с половиной тысяч членов. Помимо головной компании, филиалы Ас¬ социации существуют сейчас в 33 из 50 Соединенных Штатов, а также в Канаде и в Южной Африке. МАИТ освещает теоретическое развитие, исследования и кли-
Глава 1. Определение и история игровой терапии 31 ническую работу посредством ежегодных конференций и публикации «Между¬ народного журнала игровой терапии» (IntemationalJoumalofPlay Therapy). К тому же МАИТ разработала стандарты для регистрации игровых терапевтов (Registered Play Therapist; RPT) и игровых терапевтов-супервизоров (Registered Play Thera¬ pist — Supervisor; RPT-S). Работа ассоциации привела к росту как количества, так и качества работы в сфере игровой терапии. Вы можете связаться с Международ¬ ной ассоциацией игровой терапии по адресу: 2050 N. Winery, Suite 101, Fresno, С А, 93703. Как уже было сказано в предисловии, первое издание этой книги было пред¬ назначено для интеграции идей нескольких различных теоретических моделей игровой терапии, чтобы обеспечить оптимальное лечение многим клиентам. В дан¬ ном издании эта интеграция поднимается на новый уровень и перерабатывается в модель, названную нами экосистемной игровой терапией. Несмотря на это сме¬ щение акцента, эффективное применение игровой терапии требует от практика понимания широкого круга теоретических моделей и техник игровой терапии. В связи с этим в главе 2 представлены важнейшие из существующих теорий игро¬ вой терапии, а также некоторые дополнительные теории, внесшие значительный вклад в развитие экосистемной игровой терапии. Во II части книги, в главах с 4-й по 15-ю, содержится информация непосредственно о теории и практике экосис¬ темной игровой терапии.
Глава 2 Теории игровой терапии Несмотря на то что в литературе и в клинической практике игровой терапии до¬ минируют в основном три теоретических направления (психоаналитическое, гу¬ манистическое и когнитивно-бихевиоральное), количество теоретических моде¬ лей в данной области в последние десятилетия значительно возросло. О’Коннор и Браверман в своей книге Play Therapy Theory and Practice: A Comparative Presen¬ tation (O’Connor и Braverman, 1997) приводят информацию о 13 различных под¬ ходах в игровой терапии. Хотя не все эти теории разработаны так же хорошо, как исходные стержневые модели, они дают возможность адекватно оценить личность ребенка, его проблемы и подобрать соответствующие им стратегии лечения. Ряд теорий обнаруживает четкую связь с феноменологической философией (Knell, 1997; Kottman, 1997; Landreth & Sweeney, 1997). Это свидетельствует о возраста¬ нии интереса к пониманию мира детей и вхождению в него с детской точки зре¬ ния. Теперь признан тот факт, что каждый ребенок видит мир по-своему и поэтому требует лечения, которое на всем протяжении учитывает индивидуальные особен¬ ности. Более того, в то время как каждое из трех основных направлений исходно яв¬ ляется независимой, довольно узко определенной теорией и набором техник, все они расрослись и включили в себя множество разнообразных, связанных с ними моделей и практических методов. Например, понятие «психоаналитическая игро¬ вая терапия» сейчас часто используется для обозначения всех разнообразных направлений: от оригинальной работы Анны Фрейд (A. Freud, 1928) и Мелани Кляйн (Klein, 1932), двух совершенно разных подходов, до эгоаналитического, неоаналитического и психодинамического вариантов игровой терапии, применя¬ емых сегодня. Подобным образом, поведенческая детская психотерапия претер¬ пела изменения и сегодня наилучшим образом представлена Когнитивной бихе- виоральной игровой терапией, описанной Кнеллом (Knell, 1993,1994,1997,1998). Четвертая модель, называемая в литературе «игровой терапией развития» {Deve¬ lopmental play therapy)> в своем развитии проделала похожий путь. Это направле¬ ние выросло из оригинальной работы Де Лорье (Des Lauriers, 1962), а сейчас ис¬ пользуется для объединения ряда моделей и техник, уделяющих особое внимание процессу развития в игровой терапии. Для простоты и удобства работы с этим пособием здесь не представлен обзор многочисленных теоретических и практи¬ ческих вариантов всех направлений игровой терапии. Там, где это необходимо, для
Глава 2. Теории игровой терапии 33 читателя приводятся ссылки на другие работы, содержащие детальное рассмот¬ рение этих тем. В этой главе приводится краткий обзор трех основных теоретических направ¬ лений и отчасти важнейших модификаций этих теорий. К тому же здесь представ¬ лены краткие обсуждения следующих четырех теорий, сыгравших значительную роль в развитии Экосистемной игровой терапии: «Играпия » (Jernberg, 1979; Jern- berg & Booth, 1999J, «Дочерняя терапия» (Guemey, В., 1964а; Guerney, L., 1983, 1991,1997; VanFleet, 1994), Адлерианская игровая терапия (Kottman, 1995) и «Те¬ рапия Реальности» (Reality Therapy) (Glasser, 1975). Описание каждой теории представлено без критических замечаний, так как излагается с позиции ее пред¬ ставителей. Основная цель этих семи обзоров — отразить те элементы направ¬ лений, которые используются для описания Экосистемной игровой терапии во II части книги. Психоаналитическое направление Теория Качественное применение психоаналитической игровой терапии и всех ее вари¬ антов возможно лишь при верном понимании психоаналитической теории лич¬ ности. При достаточно кратком рассмотрении можно сказать, что психоаналити¬ ческая теория личности основана на развитии, и в ней принята трехуровневая структура личности (Freud, 1933), состоящая из ид, эго и суперэго. Ид — часть личности, стремящаяся к удовлетворению базальных потребностей. Ею движут биологические силы, в том числе сексуальные, — которые называются «либидо»; активность ид выражается импульсивно. Фрейд также постулировал другую внут- рипсихическую силу, которую он называл Танатос, или инстинкт смерти. В отли¬ чие от либидо, которое мотивирует человека выживать и преуспевать, Танатос толкает его к хаосу и деструкции. В большинстве своих работ, однако, Фрейд осо¬ бое внимание уделял либидо как первичной движущей силе. Суперэго состоит из тех родительских и социальных правил, которые усваивает человек в течение жизни. Это часть личности, которая пытается ограничить ид и добиться адекват¬ ного восприятия таких понятий, как «хорошее» и «плохое». Эго — это часть лич¬ ности, которая является посредником между ид и суперэго, она активна в реаль¬ ном времени и исходит из настоящего положения вещей. По мысли автора, эта психическая система закрытая и подчиняется закону сохранения энергии: чем больше энергии индивид направляет в одну из трех структурных единиц, тем меньше ее остается доступной другим частям личности. Таким образом, чем силь¬ нее импульс ид, тем меньше энергии получает суперэго для того, чтобы помешать воплотиться этому импульсу в действии, и тем меньше энергии доступно эго, что¬ бы найти способ удовлетворить побуждение, оставаясь в рамках, накладываемых реальностью. С рождения человек имеет только ид; эго и суперэго развиваются позже. Вся жизнедеятельность новорожденного направлена исключительно на удовлетворе¬ ние своих потребностей любым доступным им способом. Они подчиняются лишь своим импульсам, невзирая на ограничения. По мере отделения от значимого
34 Часть I. Введение объекта ребенок начинает узнавать, что реальность накладывает некоторые ограни¬ чения, препятствующие удовлетворению его потребностей. Постепенно он пони¬ мает, что удовлетворение некоторых импульсов необходимо откладывать; универ¬ сальный пример этому — «туалетное поведение». Согласно классической теории Фрейда, у ребенка не развивается суперэго до тех пор, пока он не разрешит эди- пальный конфликт в возрасте 4-6 лет. Другие аналитические теории утвержда¬ ют, что примитивное суперэго развивается еще в то время, когда ребенок — тодд- лер (Klein, 1932). Приверженцы этой точки зрения полагают, что для успешного отделения от первичного значимого объекта (матери) ребенок интроецирует ее образ, на который он опирается, когда матери физически нет рядом. Но как толь¬ ко этот образ интроецируется ребенком, то есть принимается без всяких фильт¬ ров и цензуры, ребенок также усваивает все идеалы и запреты, а вместе с тем и представления о правильном поведении. Этот интроект — предшественник супер- эго, так как может «наказывать» ребенка в то время, когда значимого объекта нет рядом. Согласно модели, разработанной Фрейдом, именно идентификация ребен¬ ка с родителем своего пола в попытке разрешить эдипальный конфликт заставля¬ ет ребенка интернализовывать родительские запреты и социальные правила. Так или иначе, существует согласие всех теорий по поводу того, что к пяти годам боль¬ шинство здоровых детей развивают все три структуры личности. Однако психоаналитическая модель не только описывает последовательное развитие структуры личности, но и выстраивает теорию психосексуального раз¬ вития ребенка от рождения до подросткового возраста. Давайте кратко рассмот¬ рим стадии развития, предложенные Фрейдом (Freud, 1905). С момента рождения ребенок попадает на оральную стадию, когда вся энергия его либидо сконцентрирована в области рта и направлена на слияние. Эта ориен¬ тация имеет биологический смысл, так как позволяет новорожденному получать необходимое для его жизни питание. В течение этого времени младенец развива¬ ет сильную привязанность к первичному объекту, вырабатывая чувство своей лич¬ ности в процессе сепарации и индивидуации. В более поздней литературе все большая важность придается оральной стадии развития и привязанности, возникающей в этот период между ребенком и его пер¬ вичным объектом. В частности, была выдвинута гипотеза о том, что на этой ста¬ дии ребенок создает внутренние рабочие модели своей личности в процессе об¬ щения с первичным объектом (Bowlby, 1973, 1982, 1989). Рабочие модели — это внутренние репрезентации, сформированные посредством повторяющихся взаи¬ модействий с объектом, включающие ожидания ребенка о том, как с ним будут обращаться. Эти модели используются для оценки и предсказания поведения окружающих. По этой причине они становятся самовыполняющимися пророче¬ ствами, которые укрепляются с течением времени (Bowlby, 1973). Все позднейшие межличностные взаимодействия ребенка выводятся из этих рабочих моделей. Поэтому: 1) непосредственное межличностное взаимодействие должно рассматривать¬ ся в контексте прошлых отношений; 2) связь между прошлым опытом и непосредственным межличностным обще¬ нием осуществляется с помощью когнитивных репрезентаций, возникших
Глава 2. Теории игровой терапии 35 в результате часто повторявшихся случаев или отдельных ярких эпизодов межличностного взаимодействия; 3) схема межличностных отношений — это не статичные репрезентации, а ре¬ зультат взаимодействия поведения и функциональной роли в структуре опыта (Shirk, 1998, р. 5-6). Схема межличностных отношений, как это представлено здесь, заключается в понимании человеком взаимосвязи между репрезентацией собственного поведе¬ ния и репрезентацией предполагаемой реакции окружающих на это поведение (Teasdale, Taylor, Cooper, Hahurst, Paykel, 1995). Это становится важным факто¬ ром в процессе лечения, когда терапию применяют для коррекции первоначаль¬ ной схемы отношений ребенка после наблюдения его модели взаимодействия с те¬ рапевтом. По мере того как ребенок учится говорить, он переходит на анальную стадию развития, когда его либидная энергия направлена на процесс выделения. В ходе анальной стадии ребенка занимают проблемы контроля как собственного тела, так и окружающей его среды. В этот период он приобретает навыки контроля над сво¬ ими импульсами и узнает, как можно более активно достигать удовлетворения своих потребностей. Приблизительно к возрасту 3 лет ребенок переходит на фаллическую стадию развития, в течение которой либидная энергия концентрируется на пенисе: у маль¬ чиков — на его наличии, у девочек — на его отсутствии. Существование и природа фаллической стадии психосексуального развития — один из самых противоречи¬ вых аспектов психоаналитической теории. Авторы как аналитической, так и не¬ аналитической ориентации отвергают ее, считая теоретическим построением, ос¬ нованным на сексизме и представлениях о мужском господстве. Тем не менее для понимания представлений Фрейда относительно развития психопатологии и мно¬ гих ее особенностей необходимо познакомиться с тем, как он описывал эту фазу. Согласно Фрейду, во время фаллической стадии мальчики приобретают осо¬ знание социальной силы, связанной с обладанием пенисом, и становятся озабочен¬ ными наличием этой силой. Это состояние достигает своей кульминации в желании мальчика обладать самой ценной женщиной в его окружении, а именно матерью. К сожалению, главным препятствием для маленького мальчика на пути к осуще¬ ствлению этой фантазии является его отец. Первое время мальчик борется с отцом и испытывает чувства соперничества, но вскоре осознает, что отец превосходит его, и испытывает страх проиграть ему. Согласно теории, он начинает бояться, что отец кастрирует его, если он не откажется от своих претензий на мать. Опасаясь потерять этот ценный орган и символ мужественности, маленький мальчик уступа¬ ет и идентифицируется с отцом, чтобы избежать возмездия и иметь возможность компенсаторного обладания матерью. Эта мощная угроза безопасности мальчика приводит к полному разрушению его желания обладать матерью и к интенсивной идентификации с отцом. Полное разрешение этого эдипального конфликта Фрейд видел в формировании очень сильного и хорошо развитого суперэго, которое он приписывал мужчинам. Он считал, что мужчины, успешно справившиеся с этой стадией развития, редко действуют импульсивно и держат свои эмоции под до¬ вольно строгим контролем сознания.
36 Часть I. Введение Маленькая девочка на фаллической стадии начинает завидовать тому, что у мальчиков есть пенис, и хочет сама обладать им. Она видит своего отца самым сильным мужчиной в своем окружении, который может дать ей пенис или, если это невозможно, обеспечить его замену в виде ребенка. Заметим, что у девочки нет той причины для отказа от фантазии обладания своим отцом, какая есть у маль¬ чиков для отказа от фантазии обладания своей матерью. В конце концов малень¬ кая девочка считает, что и она, и ее мать уже были кастрированы и поэтому им нечего терять. Только потому, что фантазия девочки обладать своим отцом нико¬ гда не осуществится, она отказывается от своего желания и идентифицируется с матерью. Так как процесс разрешения эдипального конфликта у женщин более пассивный, Фрейд утверждал, что суперэго женщин не такое сильное, как у муж¬ чин. Следовательно, он считал женщин более склонными действовать, отдаваясь своим импульсам, и позволять своим эмоциям изливаться свободно. Также жен¬ щины считались более подверженными невротическим состояниям. Теория говорит, что мальчики и девочки, по-разному разрешив свои эдипаль- ные проблемы, продолжают развиваться одинаково, когда переходят на латентную стадию, фазу, которая теоретически длится с момента разрешения эдипального конфликта в возрасте 5-6 лет и до начала пубертатного периода, то есть прибли¬ зительно до 12-13 лет. Фрейд считал, что в ходе этой стадии происходит очень незначительное психосексуальное развитие; предполагалось, что в этот период происходит когнитивное и социальное развитие. С началом подросткового возраста дети переходят на генитальную стадию раз¬ вития, когда их либидная энергия концентрируется на области их гениталий, а пер¬ воочередной психосексуальной задачей становится поиск партнера противопо¬ ложного пола для создания семьи. Таким образом, согласно психоаналитической теории, ребенок проходит ста¬ дии развития, основанные на эволюции своей либидной энергии. Пока основные потребности ребенка удовлетворяются и он не сталкивается с какими-то значи¬ тельными травмами, продолжается последовательное развитие, достигающее своей кульминации в формировании стабильных отношений с партнером противопо¬ ложного пола ко времени, когда ребенок достигает позднего подросткового воз¬ раста, или ранней зрелости. Патология В рамках психоаналитической теории патология рассматривается как результат недоразвития одной или нескольких личностных структур либо конфликта меж¬ ду основными структурными элементами. Недоразвитие функций эго или супер- эго считается причиной серьезных нарушений, таких как аутизм или шизофрения. Развитие функций эго без адекватного развития суперэго считается причиной та¬ кого характерологического нарушения, как психопатия. Теория утверждает, что развитие всех трех структур защищает индивида от более серьезных патологий, но все же человек подвержен расстройствам, связанным с тревожностью, возни¬ кающим при наличии дисбаланса между психическими структурами, — который не может быть разрешен сознательными процессами или защитными механизма¬ ми эго.
Глава 2. Теории игровой терапии 3 7 Конфликт между эго и суперэго порождает тревожность, которая стимулирует эго на поиск способов удовлетворения ид, адекватных окружающей реальности, не нарушающих ограничений суперэго. Ребенок ощущает импульс съесть что- нибудь, но блокируется ограничением суперэго, напоминающего ему, что не раз¬ решается есть между установленными приемами пищи — в результате появляет¬ ся тревожность. Эго немедленно вступает в конфликт в роли посредника, пытаясь удовлетворить обе потребности в соответствии с принципом реальности. Эго мо¬ жет мотивировать ребенка попросить разрешения что-либо съесть. Если это сра¬ батывает, конфликт разрешается и ребенок переходит к другой ситуации. Но если это либо другие основанные на принципе реальности решения не достигают успеха, для разрешения конфликта эго вводит в действие механизмы защиты. Эго ребенка «убеждает» его, что в доме нет хорошей пищи, сигнализирует суперэго, что конфеты — не настоящая еда и поэтому можно их съесть, не испытывая чув¬ ства вины, или реализует любое другое решение, снимающее тревожность. Когда стратегии эго по разрешению конфликтов фиксируются и становятся автомати¬ ческими, препятствуя ребенку вступать в регулярные взаимодействия с реально¬ стью, развиваются симптомы, обычно относящиеся к невротическому кругу. Цель лечения/терапии Конечная цель аналитической работы, и интерпретации в частности, — развитие или исправление психических структур и функций, ускоряющих оптимальное развитие (O’Connor, Lee, Shaefter, 1983). Это исправление осуществляется благо¬ даря последовательной проработке различных внутрипсихических проблем. Про¬ работка, в свою очередь, заключается в оказании помощи ребенку в осознании конфликтов через использование интерпретаций, которые он может воспринять, осмыслить и перенести на другие контексты и которые позволят ему перемещать¬ ся на следующие уровни развития и закрепляться на них (Sandler, Kennedy, Ty¬ son, 1980). Проработка, обусловленная интерпретацией, также способствует дви¬ жению ребенка от осознания к изменениям поведения. Основные положения Уровень развития и патологии клиентов, подходящих для психоаналитической игровой терапии Традиционный психоанализ подходящими клиентами считает лишь тех, кто бе¬ зусловно обладает развитой трехуровневой структурой личности и чьи симптомы возникают из тревожности, вызванной внутренним конфликтом. Таким образом, традиционная психоаналитическая игровая терапия не считается пригодной для детей, не разрешивших, хотя бы частично, эдипальный конфликт. Поэтому под¬ ходящими клиентами являются дети по меньшей мере 5 лет или старше. Кроме того, клиенты игрового терапевта-аналитика должны обладать существенными речевыми навыками, позволяющими им работать в рамках этого основанного на вербальном взаимодействии, ориентированного на осознание подхода и получать от него пользу. Лучшие кандидаты для психоанализа — дети, страдающие нару¬ шениями на базе тревожности, такими как фобии, компульсии (навязчивые состо¬ яния), социальное отвержение и т. п.
38 Часть I. Введение Однако более поздние разработки теории и практики психоаналитической психотерапии, которые обычно в литературе относят к видам «психодинамиче¬ ской терапии», позволили проводить лечение детей и младше пятилетнего воз¬ раста, и детей, не развивших трехуровневую структуру личности (O’Connor & Lee, 1991). Психодинамическая терапия также предоставила возможность лечить де¬ тей с проблемами в развитии, которые представляют собой результат продолжа¬ ющегося конфликта и соответственно являются более острыми, и тех детей, чьи проблемы — следствия не внутреннего конфликта, а скорее влияния окружающей среды, например такого, как депривация. Подготовка игровых психотерапевтов психоаналитической направленности Из-за сложности теории, лежащей в основе практики психоанализа, и сложности самой традиционной модели лечения, ее могут применять только терапевты, про¬ шедшие полный курс дополнительного образования в психоаналитическом инсти¬ туте, обычно уже после получения докторской степени1. Современные варианты психодинамического лечения часто применяют игровые терапевты, не имеющи¬ ми такой продвинутой подготовки, хотя, конечно, им необходимо проходить спе¬ циальное обучение данной теории. Роль психоаналитического игрового терапевта в терапевтической сессии В данной модели терапевт исполняет роль интерпретатора. Терапевт нужен для того, чтобы выводить смысл из материала, производимого ребенком на сессии, и возвращать этот найденный смысл ребенку для осознания. Терапевт здесь не для того, чтобы играть с ребенком или становиться реальной частью его переживания. То есть ребенок не узнает личности терапевта; скорее, он приходит к осознанию того, что именно аналитик думает о его вербальных проявлениях, поведении и пе¬ реживаниях. Роль игры в психоаналитической игровой терапии Игра ребенка выступает в трех основных функциях в психоаналитической игро¬ вой терапии. В первую очередь она позволяет аналитику установить контакт с ре¬ бенком. То есть позволяет ребенку и терапевту установить отношения, в рамках которых можно проводить процесс анализа. Этот момент считается особенно важ¬ ным в тех случаях, когда ребенок неспособен к формированию настоящего тера¬ певтического альянса и поэтому должен включиться в другие отношения, способ¬ ствующие его прохождению через болезненные периоды анализа. Во-вторых, игра позволяет аналитику наблюдать ребенка и получать инфор¬ мацию, на основании которой могут выдвигаться гипотезы о его внутрипсихиче- ском функционировании. Существуют значительные разногласия о том, какие данные этих наблюдений считаются существенными для выдвижения интерпре- 1 Здесь идет речь об ученой степени PhD — доктор философии или MD — доктор медицины. — При- меч. пер.
Глава 2. Теории игровой терапии 39 таций, потому что специфика анализа детского игрового поведения продолжает оставаться предметом теоретических и методических споров. В работах Кляйн и Борнштейн представлены две крайние точки зрения по этому вопросу. Кляйн (Klein, 1932) подчеркивала важность прямого анализа содержания детской игры. По Кляйн, игра ребенка — эквивалент вербальных проявлений и поэтому она на¬ столько же подходит для интерпретации. Кляйн была сторонницей исчерпываю¬ щей интерпретации бессознательного смысла игры. В противоположность этому Борнштейн (Bornstein, 1945) полагал, что детскую игру не следует интерпретиро¬ вать непосредственно, потому что этот материал может проявляться другими, более очевидными способами, а сила интерпретации может разрушить игру ребен¬ ка и есть риск чрезмерной «сексуализации» материала пациента. На дальнейшее обострение этой дискуссии повлиял тот факт, что при лечении детей материал может появляться из других источников, например от родителей или учителя ре¬ бенка. Некоторые традиционные психоаналитики считают такой материал источ¬ ником потенциальной «порчи» переноса, который ребенок может развить при иных условиях, тогда как другие полагают, что информация различных источни¬ ков существенна для развития аналитиком интерпретаций, связывающих поведе¬ ние ребенка на сессиях с реальностью мира этого ребенка вне игровой комнаты. Наконец, игра является посредником при взаимодействии ребенка и аналити¬ ка. Не только ребенок может предоставлять терапевту информацию, которую он не смог бы сообщить другими способами, но и аналитик может использовать игру и описания игры для передачи информации ребенку. Первый пример этой техники известен как «интерпретация внутри» игры; то есть аналитик дает интерпретацию, адресованную героям или объектам игры ребенка, а не самому ребенку, помогая ребенку выдержать сложные интерпретации как с когнитивных, так и с эмоцио¬ нальных позиций. Роль игры в психоаналитической игровой терапии можно понять методом «от противного». Игра не используется как форма восстановления сил. Терапевт не товарищ по игре, а скорее наблюдатель за играющим. Ценность игры как способа снятия психического напряжения не считается первоочередной, за исключением случаев острых травматических неврозов. «В случаях, с которыми... психоанализ имеет дело сегодня, структура нарушения обычно настолько сложна, а детерми¬ нанты бессознательного конфликта так разнообразны и множественны, что отре¬ агирование, которое неспособно открыть бессознательные защиты и ограничения эго, не имеет никакой ценности, разве что редкой и мимолетной» (Estman, 1983, р. 13). Также игра не используется для обучения ребенка. Обучение ребенка в дан¬ ном контексте вторично по сравнению с самим процессом анализа и не относится к функции игры. Исцеляющие элементы психоаналитической игровой терапии Первичный целительный элемент психоаналитической игровой терапии — это интерпретация, предлагаемая терапевтом. Кроме того, считается, что терапевтиче¬ ские отношения и игра ребенка имеют ограниченный терапевтический потенциал.
40 Часть /. Введение Психоаналитическая теория признает ценность взаимоотношений «клиент—тера¬ певт» в качестве помощи пациенту при совершении изменений, но утверждает, что они представляют собой перенос, а не «истинные» отношения. Другими словами, на сессии терапевт представляет не самого себя, а олицетворяет значимых людей в жизни клиента. В детской терапии уровень возможных отношений при перено¬ се — это спорный момент, потому что ребенок должен поддерживать первичную зависимость от своих родителей или замещающих их людей; тем не менее потен¬ циальное влияние интенсивных взаимодействий личности ребенка с личностью аналитика нельзя недооценивать. С психоаналитической точки зрения потенци¬ альная ценность отреагирования во время детской игры также оказывает лечеб¬ ное действие, но лишь при особых обстоятельствах, описанных ранее. Курс лечения Диагностика При работе с детьми, для планирования психодинамического вмешательства ана¬ литику необходимо довольно полно представлять реальней уровень организации и функционирования личности ребенка. Терапевт должен знать уровень развития каждого элемента личностной структуры и степень взаимодействия этих струк¬ тур у каждого ребенка, приходящего на терапию. Также игровому терапевту тре¬ буется получить как можно больше информации о потенциальных источниках внутренних конфликтов, которые становятся причиной проявляемых ребенком симптомов. Эту информацию можно получить при помощи интервью и примене¬ ния проективных методик. Также заметим, что диагностика — неотъемлемая часть всех аналитически ориентированных методов терапии, которую терапевт время от времени применяет для лучшего понимания клиента по мере его развития. Лечение Лечение в психоаналитической игровой терапии состоит прежде всего в форму¬ лировании и предоставлении интерпретаций, благодаря которым конфликты ре¬ бенка выходят на сознательный уровень, что дает возможность для возникнове¬ ния поведенческих изменений. Чтобы игровой терапевт развивал собственное представление о ребенке, тот на сессиях должен предоставлять материал, подда¬ ющийся интерпретации. Таким материалом служат формы игрового поведения или вербальных проявлений. Для побуждения ребенка к продукции такого материала игровому терапевту необходимо предоставить ребенку определенные принадлежности для игры. Они отбираются на основе своего символического содержания и на основе их соответ¬ ствия тому типу конфликта, который, по мнению аналитика, переживает ребенок. Так как терапевту не нужно, чтобы материал его пациента «загрязнялся» внешним содержанием, запасы игровой комнаты ограничены, и многие аспекты взаимодей¬ ствия ребенка с терапевтом требуют контроля и сдерживания. Сессии должны быть очень предсказуемыми, так же как и поведение терапевта. Ребенок не обязан встречаться с большим количеством предметов, используемых в игровой комнате другими детьми, или вступать в контакт с терапевтом. А терапевту следует сооб-
Глава 2. Теории игровой терапии 41 щать ребенку минимальное количество личной информации о себе. Создав атмо¬ сферу, в которой ребенку предоставлена свобода проявлять свои внутренние кон¬ фликты, аналитик продолжает исполнять роль наблюдателя и интерпретатора. Эриксон (Erikson, 1940) описывает три шага формулирования интерпретации. Во-первых, терапевт наблюдает детскую игру и обдумывает ее, что приводит его к различным «намекам на интерпретацию». Например, игра ребенка может метафо¬ рически отражать избегаемого человека, объект или мысль либо может представ¬ лять усилия ребенка по психологической переработке переживаемой или ожида¬ емой опасности. На втором этапе аналитик, продолжая наблюдать за действиями ребенка, может выявить динамическую структуру его внутренней либо внешней истории. И наконец, он предлагает терапевтическую интерпретацию, сообщаю¬ щую в должное время результаты своих разработок ребенку. В традиционном психоанализе интерпретации являются основным инструмен¬ том терапевтического изменения, которые обычно осуществляются упорядочен¬ но и систематически (Harley & Sabot, 1980). Обычно защиты интерпретируются прежде, чем драйвы, а поверхностный материал прежде, чем глубинный, бессо¬ знательный материал. Для увеличения вероятности того, что ребенок поймет и примет интерпретацию, то есть для наиболее эффективного ее использования, аналитику следует готовить своего клиента, высказывая комментарии, которые бы показывали ребенку, что его действия неоднозначны. Аналитик также должен связывать защиты с тем бессознательным материалом, против которого они по¬ ставлены. Делясь этим знанием с пациентом, терапевт помогает ему участвовать в аналитическом процессе и делает патологическую конфигурацию психических структур менее эго-синтонной1 (Kramer & Byerly, 1978). Термины эго-синтонный и эго-дистонный обозначают степень, в которой эго приемлет мысли, чувства или связанное с ними поведение. Когда эго принимает импульс или мысль и не испытывает по этому поводу тревоги, то этот импульс или эту мысль называют эго-синтонными. Когда эго негативно оценивает мысль или импульс и испытывает при этом тревогу, от которой старается защититься, им¬ пульс или мысль становятся эго-дистонными (Sutherland, 1989). Продолжаются споры относительно того, что именно должен интерпрети¬ ровать детский аналитик. Благодаря традиционным основам детского психоана¬ лиза, большее внимание принято уделять вербальному материалу. Анна Фрейд (A. Freud, 1928) полагала, что аналитику необходимо использовать детскую игру как способ развития терапевтического альянса с ребенком; однако как только аль¬ янс сформирован, он должен переместить свое внимание на вербальные проявле¬ ния. Несомненно, высказывания ребенка по поводу реальных или воображаемых событий, мыслей и чувств интерпретировать проще. Подобным образом, поведе¬ ние ребенка может поддаваться интерпретации как на сессии, так и вне ее. 1 Терапевт, предоставляя интерпретацию, способствует тому, что эго ребенка перестает безоговороч¬ но принимать искаженный характер структуры своей психики и двигается к отказу от идентифика¬ ции с ним. Синтонный и дистонный — термины психоанализа. Эго-синтонный — приемлемый эго; эго-дистонный — неприемлемый эго. — Примеч. пер.
42 Часть I. Введение Окончание лечения Психоаналитик работает с ребенком в игровой терапии в течение долгого време¬ ни, часто с ним встречаясь. Окончанием лечения считается момент, когда ребенок достигает значительного понимания своих конфликтов, чтобы быть в состоянии лучше справляться с ними в реальности. Это происходит, когда функционирова¬ ние эго приходит к уровню, соответствующему его развитию, и поддерживается в этом состоянии достаточно долго, чтобы обеспечить возможность некоторых по¬ веденческих изменений. Окончание лечения предполагает обзор тех изменений, которые ребенок совершил за время терапии, с акцентом на его способности со¬ хранять эти изменения без помощи терапевта. Для получения дополнительной информации по психоаналитической детской психотерапии читатель может обратиться к следующей литературе. Lee, А. (1997). Psychoanalytic play therapy. In К. O’Connor & L. Braverman (Eds.) Play thera¬ py theory and practice: A comparative presentation. New York: Wiley, p. 46-78. O’Connor, K., Ewart, K., &: Wollheim, I. (in press). Psychodynamic psychotherapy with chil¬ dren. In V. VanHasselt and M. Hersen (Eds.), Advanced abnormal psychology. New York: Plenum. O’Connor, K., Lee, A., & Schaefer, C. (1983). Psychoanalytic psychotherapy with children. In M. Hersen, A. Kazdin, & A. Bellack (Eds.), The clinical psychology handbook. Elmsford, NY: Pergamon Press, p. 543-564. O’Connor, K. & Lee, A. (1991). Advances in psychoanalytic psychotherapy with children. In M. Hersen, A. Kazdin, & A. Bellack (Eds.), The clinical psychology handbook. Elmsford, NY: Pergamon Press, p. 580-595. O’Connor, K., & Wolheim, I. (1994). Psychodynamic psychotherapy with children. In V. Van¬ Hasselt & M. Hersen (Eds.), Advanced abnormal psychology. New York: Plenum, p. 403-417. Гуманистическое направление Теория Терапевтические воздействия, вольно собранные под заголовком «гуманистиче¬ ская игровая терапия», не имеют под собой такой объемной теории личности, как психоаналитическая. Роджерс (Rogers, 1951, 1959, 1961) разработал гуманисти¬ ческий подход как ответ некоторым негативистским аспектам психоанализа. В част¬ ности, Фрейд ввел сложное понятие Танатос, или инстинкт смерти, подразумева¬ ющее, что люди таят в себе побуждение к опасности и хаосу, которое необходимо постоянно удерживать под контролем, чтобы оно не привело к уничтожению ин¬ дивида или даже всего социума. Роджерс описал альтернативную модель, осно¬ ванную на его убеждении, что первичной мотивацией человека является самоак¬ туализация, или потребность поддерживать и усиливать рост и развитие. Роджерс, подобно психоаналитикам, постулировал существование различных аспектов внутреннего функционирования индивида, хотя и не эквивалентных психическим структурам Фрейда. «Организм — фокус всего опыта (<experience) ин¬ дивида, как соматического, так и психологического. Опыт определяется как все, на что реагирует организм в любой момент времени» (Johnson et al., 1986, р. 124). Позднее организм стали понимать как персону (person), или комбинацию физи-
Глава 2. Теории игровой терапии 43 ческой сущности ребенка, а также его поведения, мыслей и чувств (Landreth, 1991). Акцент на опыте также был связан с «феноменологической сферой» ребен¬ ка, как сознательной, так и бессознательной, и либо внешней, либо внутренней. Из опыта вырастает чувство личности, включающей в себя персону и феноменаль¬ ную сферу (Landreth, 1991; Rogers, 1951). «Оптимального развития личность до¬ стигает, когда свойственной организму тяге к самоактуализации не очень сильно мешают события, принуждающие индивида отказываться от своих мыслей, чувств и эмоций» (Johnson et al., 1986, р. 126). Патология В рамках гуманистической модели причиной детской психопатологии считается «токсичность» (toxicity) окружающей среды. Если среда адекватно отвечает по¬ требностям ребенка, он может стремиться к самоактуализации и не выдает симп¬ томатического поведения. И наоборот, «токсичная» среда заставляет ребенка от¬ казываться от чего-то в себе, потому что его опыт сказал ему, что это неправильно, и поэтому он принимает ценности других людей и закладывает начало внутрен¬ него конфликта. Патология — это результат социально обусловленной низкой само¬ оценки и невысокого принятия себя (Axline, 1947). Источник проблемы находит¬ ся внутри ребенка лишь настолько, насколько окружающая среда инициировала его негативные реакции. К счастью, эта мысль не дошла до своего крайнего про¬ явления в предположении о том, что существует только одна хорошая среда. Ре¬ бенок может родиться с такими характеристиками, которые для оптимального развития требуют некоей окружающей среды, отличной от среды его сверстников. Например, ребенок с отставанием в развитии может постепенно адаптироваться, если с самого начала поместить его в среду, структурированную таким образом, что ребенок, обладающий средними способностями, чувствовал бы себя в ней стес¬ ненным. Эта модель возлагает всю ответственность за создание адекватной по¬ требностям ребенка среды на взрослых, находящихся в его жизни. Этот подход, предложенный Роджерсом, для работы с детьми был адаптирован Экслайн (Ax¬ line, 1947) и детально разработан Мустакасом (Moustakas, 1959). Цель лечения/терапии Поскольку какая-либо патология считается результатом воздействия «токсич¬ ной» среды, цель лечения — позволить ребенку самоактуализироваться и, следо¬ вательно, более адаптивно вести себя посредством создания оптимальных усло¬ вий в рамках игровых терапевтических сессий. Терапевт должен обеспечивать среду с позитивным подкреплением, снижающую конфликт между личностью ре¬ бенка и его окружением, что в свою очередь облегчает самоактуализацию. Этот подвиг терапевт совершает, используя следующие приемы: 1) эмпатийное реаги¬ рование, проявляющееся в вербальном отражении (озвучивании) терапевтом по¬ ведения ребенка и его эмоций на всем протяжении их встреч; 2) структурирова¬ ние среды для ребенка, установление необходимых границ, особенно в ходе первой сессии; 3) предоставление ребенку личной информации о себе в случаях, когда это может позволить ребенку улучшить взаимоотношения; 4) поддержание взаимо¬ действия с ребенком вербально или посредством игры.
44 Часть I. Введение Основные положения Уровень развития и патологии клиентов, подходящих для гуманистической игровой терапии Поскольку в гуманистической игровой терапии основное значение придается при¬ сутствию ребенка в среде игровой комнаты, количество клиентов, подходящих для данного вида терапии, гораздо больше, чем, например, клиенты, подходящие для психоаналитической терапии. Этот подход можно применять к детям практиче¬ ски любого уровня развития, потому что терапевтическая среда должна устанав¬ ливаться так, чтобы соответствовать потребностям каждого ребенка. Также гума¬ нистический подход можно применять в работе с детьми, демонстрирующими разнообразные психопатологические симптомы, так как опять же терапевтическая среда может быть модифицирована специально под них. Более того, так как по¬ добная терапия считается очень мягкой, возникает меньше ятрогенных эффектов1, и поэтому возникает меньше проблем при лечении большого количества детей. Таким образом, даже нормальным здоровым детям не повредит посещение сессий гуманистической игровой терапии, и более того, многое пойдет им на пользу. Од¬ нако гуманистическая терапия обычно не рекомендуется для работы с очень аг¬ рессивными детьми или с детьми, склонными к отреагированию. Жесткая систе¬ ма и ограничения, которые требуются таким детям, несовместимы с философией данного подхода. Подготовка игровых психотерапевтов гуманистической направленности Так как гуманистическая игровая терапия технически менее сложна, чем психо¬ аналитическая, терапевтам, желающим работать в этом направлении, обычно не требуется значительной подготовки, обязательной для детских аналитиков. Не¬ которые институты проводят обучение в определенных направлениях гуманисти¬ ческой игровой терапии: на самом деле эта модель терапевтического вмешатель¬ ства проходит через всю академическую или клиническую подготовку многих игроьых терапевтов, практикующих сейчас в Соединенных Штатах. К сожалению, результаты исследования, подтверждающего эффективность игровой терапии, до¬ статочно спорны, и в основном эти данные доказывают эффективность обучения непрофессионалов, особенно родителей, проведению занятий с ребенком (Land- reth & Sweeney, 1997). Роль гуманистического игрового терапевта в терапевтической сессии Основная роль гуманистического игрового терапевта заключается в поддержании атмосферы доверия, способствующей росту и развитию ребенка. Это осуществля¬ ется при помощи основных правил игровой техники Экслайн, которые приведе¬ ны здесь, поскольку они широко известны как «жизненное кредо» данного под¬ хода. 1. Терапевт развивает теплые, дружеские отношения с ребенком. Контакт с ре¬ бенком следует устанавливать как можно быстрее. 1 Ятрогенные эффекты — неблагоприятные эффекты, вызванные методами и условиями лечения. — Примеч. пер.
Глава 2. Теории игровой терапии 45 2. Терапевт полностью принимает ребенка таким, какой он есть. 3. Терапевт создает условия дозволенности в отношениях, так чтобы ребенок ощущал себя свободным в полном выражении своих чувств. 4. Терапевт готов осознавать чувства, выражаемые ребенком, и отражать их так, чтобы ребенок достигал инсайта, понимал свое поведение. 5. Терапевт сохраняет глубокое уважение к способности ребенка решать свои собственные проблемы, если ему предоставляется такая возможность. От¬ ветственность за выбор и за проведение изменений лежит на ребенке. 6. Терапевт никоим образом не пытается направлять действия ребенка или его речь. Ребенок — ведущий, терапевт следует за ним. 7. Терапевт не пытается ускорить ход лечения. Это постепенный процесс, и те¬ рапевт должен осознавать это. 8. Терапевт устанавливает только те ограничения, которые необходимы для закрепления эффектов терапии в реальной жизни и для того, чтобы ребенок осознал меру своей ответственности в их отношениях (Axline, 1947, р. 73- 74). В своей книге Play Therapy: The Art of Relationship Ландрет подчеркивает важ¬ ность трех моделей поведения терапевта, каждая из которых ускоряет развитие отношений «ребенок—терапевт». Первая из них — «реалистичность», являющая¬ ся результатом понимания и принятия себя терапевтом и способности включать¬ ся в искренние отношения с ребенком. Вторая модель поведения предполагает, что терапевт должен уметь излучать тепло, заботу и принятие. И наконец, в третьей модели терапевт должен уметь передавать ребенку чувство понимания, то есть обладать способностью связываться с феноменальным миром ребенка. Ландрет (Landreth, 1991) выделяет следующие цели отношений «ребенок—терапевт». 1. Установление атмосферы безопасности. 2. Понимание и принятие феноменального мира ребенка. 3. Поощрение эмоциональных проявлений ребенка. 4. Введение ощущения дозволенности. 5. Помощь ребенку в принятии решений. 6. Предоставление ребенку возможности принимать на себя ответственность и чувствовать себя хозяином ситуации. Роль игры в гуманистической игровой терапии В гуманистической игровой терапии игра рассматривается как посредник для со¬ здания отношений терапевта с ребенком. Кроме того, игра служит источником ин¬ формации, так как сообщает терапевту о внутреннем состоянии ребенка, которое можно отразить. Также игра может служить средством коммуникации, потому что терапевт может включаться в игру вместе с ребенком. Для нормального развития ребенка важны и другие различные функции игры, в общих чертах упомянутые в главе 1.
46 Часть I. Введение Исцеляющие элементы гуманистической игровой терапии Предполагается, что исцеляющими элементами гуманистической игровой тера¬ пии служат отношения, развивающиеся между ребенком и терапевтом, инсайт, до¬ стигаемый ребенком через отражение его поведения терапевтом, и освобождение стремления ребенка к самоактуализации, происходящее в условиях здоровой среды терапевтических сессий. Изменения в результате гуманистической терапии основаны на эмоциональных, а не на когнитивных процессах (Shirk & Russel, 1996). Так как патология — это результат блокированных эмоций, безусловное принятие ребенка создает условия, в которых его эмоции могут переживаться и выражаться и, таким образом, становятся приемлемой частью личности (Rogers, 1942). Терапевт создает среду, позволяющую ребенку играть и удовлетворять свои биологические, личностные и межличностные потребности такими способами, которые не требуют отказа от собственной личности. Курс лечения Диагностика Поскольку гуманистическая игровая терапия не имеет под собой структурирован¬ ной теории личности, терапевту перед началом лечения требуется меньше инфор¬ мации о структуре и конфликтах личности ребенка, чем это необходимо детскому аналитику. Однако игровому терапевту гуманистической ориентации, так же как и психоаналитику, необходимы знания о настоящем уровне развития ребенка, по¬ тому что эта информация существенна для разработки оптимальной игровой те¬ рапевтической среды. Терапевт-«гуманист» больше, чем терапевт-психоаналитик, нуждается в сведениях о жизни ребенка и об особенностях его межличностных отношений в настоящий момент. Например, большую ценность имеют сведения о том, с кем у ребенка сейчас установлены позитивные отношения и в каких усло¬ виях они развиваются, а также подобные сведения о прошлых контактах. Лечение Гуманистическая игровая терапия заключается в том, что ребенок регулярно и последовательно помещается в здоровую среду игровой комнаты, в атмосферу теплоты и принятия, создаваемую терапевтом. Очень важно, что терапевт исполь¬ зует отражение, а не интерпретацию. При отражении терапевт проявляет свое вни¬ мание к игре, словам, мыслям и чувствам ребенка. Отражения обычно не так слож¬ ны, как интерпретации, потому что их цель — не осознание ребенком источников собственных проблем, а фокусировка его внимания на процессе взаимодействия с терапевтом. Окончание лечения Как и психоаналитик, гуманистический игровой терапевт считает целесообраз¬ ным завершить лечение, как только ребенок может оптимально функционировать в соответствии с уровнем своего развития. Критерием необходимости завершения терапии является не инсайт, а способность сохранять позитивные поведенческие изменения за пределами игровой комнаты.
Глава 2. Теории игровой терапии 4 7 Поведенческое направление Перед публикацией первой редакции этой книги существовало немного примеров прямого приложения бихевиоральной теории к практике игровой терапии (Le- land, 1983). За прошедшие с тех пор годы Сьюзен Кнелл (Knell, 1993,1994,1997, 1998) выполнила превосходную работу по развитию когнитивно-поведенческой игровой терапии (КПИТ). Ее модель не только заключает в себе самые последние мысли о когнитивном посредничестве поведения, но и делает необходимый акцент на развитии ребенка. Теория Понятие «личность» противоречит самой природе моделей, созданных ранними и более радикальными бихевиористскими теориями. В рамках этих моделей счи¬ талось, что индивиды не обладают устойчивыми внутренними характеристиками; они просто реагируют на стимулы, предъявляемые им в различных ситуациях. Постепенно некоторые бихевиористы перешли к модели, до некоторой степени допускающей существование личности, а именно признали, что существуют внут¬ ренние процессы, суть которых неизвестна, то есть некий «черный ящик». Основное течение бихевиоризма объединилось с когнитивной психологией, что позволило признать мышление интегральной частью поведения человека и, следовательно, признать существование более сложных индивидуальных паттернов поведения. Когнитивно-поведенческая модель рассматривает взаимодействия когнитивной, эмоциональной, поведенческой и физиологической сфер индивида и среды, в ко¬ торой он находится (Beck, 1967,1972,1976; Beck & Emery, 1985). Далее, в когни¬ тивно-поведенческом направлении важным фактором, опосредующим поведение ребенка, считается язык (Knell, 1997). Тем не менее традиционные теоретики би¬ хевиоризма все еще не включают в свои модели что-либо, эквивалентное теориям личности, разработанным в других направлениях психологии. Самые первые поведенческие теории, в которых рассматривался вопрос о при¬ обретении ребенком адаптивных и неадаптивных моделей поведения — это клас¬ сическая теория условного рефлекса, теория оперантного научения и теория со¬ циального научения. При классическом обусловливании (выработке условного рефлекса) ранее нейтраль¬ ный стимул постепенно начинает вызывать независимые, или рефлекторные реакции... Уотсон и Райнор (Watson & Raynor, 1920) представили одни из самых ранних иллюс¬ траций респондентного (классического) обусловливания у человека, выработав услов¬ ную эмоциональную реакцию (а именно — страх) у одиннадцатимесячного ребенка, Альберта. Сначала они продемонстрировали, что Альберт не испытывает никакого страха по отношению к мягким игрушкам, таким как белая крыса. Когда в присутствии Альберта экспериментаторы производили резкий громкий шум (безусловный стимул), ребенок демонстрировал реакцию испуга, начинал плакать и дрожать (безусловная ре¬ акция). Если громкий звук раздавался в то время, когда ребенок тянулся к белой кры¬ се, то он начинал реагировать на игрушку точно таким же страхом. После этих действий стимул, бывший ранее нейтральным (белая крыса), стал условным стимулом, способ¬ ным вызывать у ребенка страх (условную реакцию) (Johnson et al., 1986, р. 147).
48 Часть /. Введение Оперантное обусловливание (Patterson, 1971; Skinner, 1972,1974) обозначает процесс приобретения новых моделей поведения, происходящий благодаря услов¬ ному позитивному либо негативному подкреплению. Если некий поведенческий акт сопровождается позитивным подкреплением, человек начинает чаще повто¬ рять его, даже если подкрепление не связано с причиной исходного поведения. Если родитель, отправляющий своего ребенка спать каждый день в одно и то же время, несколько дней подряд приходит к нему сразу после того, как тот закаты¬ вает истерику или начинает беситься, и если этот родитель очень заботлив и все¬ гда успокаивает ребенка, вскоре он может обнаружить, что частота эмоциональ¬ ных вспышек ребенка увеличивается и в течение дня, и ко времени его прихода. Подобным же образом негативные последствия снижают частоту проявлений повлекшего их поведения, независимо от того, связаны ли они с его причиной. Теория социального научения (Bandura, 1977; Rotter, 1954) признает значение классического и оперантного обусловливания, но добавляет в список факторов, влияющих на приобретение моделей поведения, еще и когнитивные процессы. Основная заслуга теории социального научения — осознание того факта, что че¬ ловеку вовсе нет необходимости непосредственно включаться в поведение, чтобы закрепить или удалить его из своего репертуара. На самом деле, большая часть по¬ вседневного поведения ребенка приобретается им через наблюдение за другими людьми, а не через свой непосредственный опыт. Возрастание важности когнитив¬ ных процессов, провозглашенное теоретиками социального обучения, привело в свою очередь к развитию когнитивно-поведенческих методов терапевтического воздействия, в которых поведение, которому необходимо научить ребенка, даже не моделируется, а скорее предъявляется ему в форме урока или инструктажа. Патология При условии, что бихевиоральная теория не включает в себя специфического по¬ нятия интернализованной личности, патология в ней не определяется как нару¬ шение внутренних процессов, как в психоанализе. Более того, патология даже не считается нарушением среды индивида, как в гуманистической психологии. Па¬ тология появляется как следствие искаженных моделей подкрепления. Все виды подкрепления и стиль их предъявления в течение тех лет человека, когда он пол¬ ностью зависит от других, контролируются этими другими людьми. Поэтому па¬ тологию создает именно взаимодействие между ребенком и тем, кто поощряет и наказывает его, а также задает ему искаженную модель поведения. Как и во всех теориях, представленных до сих пор в этой книге, ответственность за исправле¬ ние неадаптивного поведения не возлагается на самого ребенка; скорее, чтобы спо¬ собствовать улучшению поведения ребенка, окружающие его люди должны на¬ учиться модифицировать стимулы, которые они ему предъявляют, и реакции, которые они выдают в ответ на его действия. Некоторые представители когнитивно-поведенческого направления обратили внимание на то, как феномены поведения отражаются в сознании и в языке, и на проблемы, связанные с недостатками этого отражения (Knell, 1997). В этой тео¬ ретической модели иррациональные мысли (установки) продуцируют наруше-
Глава 2. Теории игровой терапии 49 ния эмоций и поведения человека (Beck, 1976; Knell, 1997). Далее эта модель при¬ няла феноменологический тон в той внешней реальности (система актуального подкрепления), которая перестала считаться первоочередной (Knell, 1997). Ско¬ рее критически важным является именно субъективное восприятие этих событий (Beck, 1967,1972,1976). Таким образом, к основным постулатам когнитивной по¬ веденческой игровой терапии относятся следующие положения: 1) мысли воздей¬ ствуют на эмоции и поведение человека в ответ на произошедшие события; 2) вос¬ приятие и интерпретации произошедших событий формируются убеждениями и ожиданиями индивида; 3) логические ошибки и нарушения сознания преоблада¬ ют у людей, испытывающих психологические проблемы (Beck, 1976; Knell, 1997). Специфические типы когнитивного отражения поведения выделялись многими авторами. Вербальное отражение (Meichenbaum, 1977) — это способность прого¬ варивать свое состояние и поведение в течение всего времени, когда происходит событие. Она обычно успокаивает импульсивное поведение и позволяет человеку приложить вербальные знания к ситуации (например, я выучил в школе Правило Икс и знаю, что сейчас я именно в той ситуации, когда мне следует его применить). Такой вид отражения (опосредования) поведения, как разрешение социальных проблем (Shure & Spivak, 1978; Spivak, Platt, & Shure, 1976; Spivak & Shure, 1982), говорит сам за себя, и он важен в регулировании всех межличностных взаимодей¬ ствий. И наконец, навыки принятия точки зрения другого человека (Chandler, 1973; Chandler, Greenspan, & Barenboim, 1974) — это способность понимать мыс¬ ли, чувства и поведение окружающих и использовать эту информацию для улуч¬ шения взаимодействий. Самые последние разработки в области когнитивной поведенческой психоло¬ гии провели связь между межличностной схемой человека и его социальными и эмоциональными проблемами. Попросту говоря, межличностная схема — это не¬ кий создаваемый у человека когнитивный шаблон для понимания межличност¬ ных взаимодействий. Эта схема строится из прошлого опыта человека и из его понимания этого опыта. Самая важная и мощная схема развивается как результат взаимоотношений ребенка и его первичного объекта (матери или первого челове¬ ка, который о нем заботится). Таким образом, в когнитивной поведенческой тео¬ рии возникает ссылка на понятие привязанности, центральное для психодина¬ мического понимания детского развития и психопатологии. Шерк (Shirk, 1998) представляет три модели, при помощи которых объясняется возникновение про¬ блем через когнитивную схему. 1. Преимущественная процессуальная модель (preemptive processing model), то есть активирование схемы, подрывающей процесс эффективной обработки информации. 2. Модель переключающейся схемы, где активированная схема возбуждает ассоциативные эмоции, отдаленные от первоначального взаимодействия. 3. Модель поведенческого взрыва, когда межличностная схема увеличивает вероятность проявления специфических стратегий межличностного или эмо¬ ционального урегулирования (Shirk, 1998).
50 Часть!. Введение Цель лечения/терапии Цель поведенческой игровой терапии — выявить те паттерны подкрепления, по¬ следствий и когнитивных установок, которые формируют и поддерживают несоот¬ ветствующее уровню развития ребенка поведение, и затем изменить их. В КПИТ целью является нахождение и коррекция проблемной межличностной схемы ре¬ бенка, а также помощь ребенку в лучшем применении вербальных и когнитивных стратегий отражения (опосредования поведения). Основные положения Уровень развития и патологии клиентов, подходящих для поведенческой игровой терапии Как и в случае с гуманистической игровой терапией, поведенческая игровая тера¬ пия может успешно применяться в работе с клиентами различного уровня разви¬ тия и с клиентами, проявляющими широкое разнообразие видов неадаптивного поведения. Кнелл (Knell, 1998) отмечает, что КПИТ чувствительна к уровню раз¬ вития ребенка и наилучшим образом подходит, видимо, для детей в возрасте от двух с половиной до шести лет. Далее Кнелл выдвигает предположение, что этот подход наиболее эффективен для детей с проблемами контроля, детей, с которы¬ ми жестоко обращались, а также для тревожных и депрессивных детей. Подготовка психотерапевтов для проведения КПИТ В отличие от других упомянутых до сих пор терапевтических моделей, поведен¬ ческая игровая терапия может разделяться на две фазы: стадию разработки и ста¬ дию осуществления. Разработка эффективных методов воздействия на поведение требует серьезных знаний, особенно в области оперантного обусловливания. Со¬ лидную подготовку для такой работы можно получить, пройдя узкоспециализи¬ рованный курс колледжа по данной теме, но все же рекомендуется достичь по меньшей мере степени магистра. Осуществление поведенческой игровой тера¬ пии — это другой вопрос, потому что разработанные процедуры очень конкретно направлены, и для обеспечения их эффективности терапевту необходимо наблю¬ дать за тем, проявляет или не проявляет ребенок специфическое поведение, и за¬ тем применять специфические вознаграждения или последствия. Сложные вер¬ бальные взаимодействия и интерпретации не являются существенной частью этого процесса, и именно из-за этого многие неспециалисты, в том числе учащие¬ ся средних школ, прошли успешное обучение применению поведенческих мето¬ дов за сравнительно короткие тренинговые занятия. Чем более сложна техника, тем лучшая подготовка требуется для овладения ею. Роль поведенческого игрового терапевта в терапевтической сессии Роль поведенческого игрового терапевта — наблюдать за наличием или отсутстви¬ ем специфического поведения ребенка и затем распределить вознаграждения или последствия. Терапевту может понадобиться (а может и не понадобится) вербаль¬ но отражать процесс по мере его развития. Обычно выдвижение словесных утверж¬ дений, обозначающих целевое поведение, и связывание их с последующими воз-
Глава 2, Теории игровой терапии 51 награждениями или последствиями ускоряют процесс изменений и улучшают обобщение поведения. Роль игры в поведенческой игровой терапии Игра является простым посредником, в ходе игры можно вводить подкрепление и манипулировать с ним. Большинство современных бихевиоральных терапевтов осознают, что существование позитивных отношений между ребенком и терапев¬ том усиливает потенциал осуществляемого ими подкрепления, и игра рассматри¬ вается как средство создания таких отношений. Сама игра не наделяется особыми оздоровительными качествами; это лишь способ вовлечения ребенка в поведение, которое затем подкрепляется. С другой стороны, в КПИТ подчеркивается, что «игра — идеальная ситуация для разрыва связи (ассоциации) между стимулом и неадаптивной реакцией на него» (Knell, 1998). Исцеляющие элементы поведенческой игровой терапии Именно предъявление ребенку позитивных и негативных последствий становит¬ ся первичным источником изменений его поведения. В более когнитивно-ориен¬ тированных видах поведенческой терапии акцент делается на той роли, которую может сыграть в этих изменениях коррекция установок и убеждений ребенка. К тому же, скорее всего, такая терапия требует большей работы вне игровой ком¬ наты, чем гуманистическое или психоаналитическое лечение. Родителей, опекунов или учителей ребенка можно попросить начать собирать данные, осуществлять подкрепления, избавляться от того или иного своего поведения. Можно также ска¬ зать, что эта терапия, по сути, создает для ребенка отношения, в которых обеспе¬ чивается позитивное подкрепление практически всех его конструктивных взаи¬ модействий с терапевтом и окружающей средой. Курс лечения Диагностика Диагностика, предшествующая началу поведенческой игровой терапии, не направ¬ лена на выявление внутренней деятельности ребенка и особенностей его межлич¬ ностных взаимоотношений; в ее фокусе находится специфическое проблемное поведение (обычно определяемое кем-то из окружающих ребенка людей) и/или успешное поведение, а также те факторы, которые способствуют или препятству¬ ют осуществлению этих видов поведения. Составляется детальный список всего того, что для данного ребенка может служить вознаграждением и наказанием. Би- хевиоральному игровому терапевту также могут понадобиться некоторые отчеты о поведении ребенка, показывающие, с какой частотой и интенсивностью прояв¬ ляется его проблемное поведение. Лечение Если ребенку назначено индивидуальное лечение, то оно заключается в том, что его приводят в игровую комнату, где игровой терапевт, манипулируя схемами под¬ крепления, может вызывать изменения поведения своего пациента. Инсайт здесь не цель, но осознанное понимание ребенком процесса своего поведения, подкреп-
52 Часть I. Введение ляемого различными способами, значительно способствуют приобретению, под¬ держанию и генерализации желаемых поведенческих изменений. Были разработаны различные методы, базирующиеся на основе каждой из об¬ суждавшихся выше теорий научения. Концепция классического обусловливания привела к развитию систематических процедур по десенсибилизации, в которых ребенку постепенно предъявляется вызывающий тревожность стимул, а его услов¬ ный рефлекс тревоги блокируется при помощи использования техник релаксации. Теория оперантного научения дала толчок повсеместному использованию всех типов стратегий условного подкрепления, а также систематическому применению исключения, наказания и негативного подкрепления. Программа исключения удаляет позитивное подкрепление, поддерживающее некое поведение, таким образом способствуя постепенному отказу от него. Нака¬ зание — это применение неприятного для ребенка последствия каждый раз, когда он проявляет нежелательное поведение, что вызывает снижение частоты его про¬ явления. Есть строгая рекомендация, чтобы ни процедуры исключения, ни при¬ менение наказания не осуществлялись изолированно; они должны сочетаться с программами позитивного подкрепления поведения, противоположного тому поведению, от которого мы хотим избавиться. Негативное подкрепление, вероят¬ но, один из наиболее неправильно используемых в обществе терминов бихевио- ральной психологии. Часто под ним подразумевают наказание или неприятные последствия, с которыми ребенок сталкивается в результате некоего поведения. Бытует предположение, что эта негативная реакция каким-то образом становит¬ ся для него позитивным подкреплением. На самом же деле о негативном подкреп¬ лении можно говорить в ситуациях, когда неприятные стимулы устраняются вся¬ кий раз, как только ребенок начинает демонстрировать целевое (вырабатываемое) поведение. Например, кто-то из родителей может начинать кричать на ребенка, сидящего у телевизора, призывая его идти и принять ванну. Если родитель про¬ должает кричать до тех пор, пока ребенок не направляется в сторону ванной ком¬ наты, и прекращает крик, как только ребенок входит в нее, то это пример негатив¬ ного подкрепления. Теория социального научения положила начало развитию разнообразных про¬ цедур моделирования, в которых или взрослые, или сверстники ребенка выступа¬ ют как модели поведения. На практике КП ИТ почти всегда содержит элемент моделирования. По мере прогресса терапии, терапевт — модель — разрабатывает все более адаптивные модели поведения и стили мышления и представляет их ребенку так, чтобы он мог их понять, это побуждает ребенка приступать к вклю¬ чению их в свой собственный поведенческий репертуар (Knell, 1998). Последова¬ тельная постановка акцента на сознательные компоненты в бихевиоризме вызва¬ ла к жизни ряд когнитивно-поведенческих терапевтических подходов. Среди них — программы самообучения (Meichenbaum & Goodman, 1971) и программы обучения разрешению межличностных проблем (Spivak & Shure, 1982). Окончание лечения Прерывание терапии логично, когда у пациента произошло исчезновение или зна¬ чительное снижение проявлений целевого негативного поведения, а также увели-
Глава 2. Теории игровой терапии 53 чилось количество демонстраций желаемого поведения, происходящих и за пре¬ делами игровой комнаты. Развивающая игровая терапия Несколько различных видов игровой терапии сегодня можно объединить под об- щим названием развивающей игровой терапии. Теория Броди (Brody, 1978) разработала технику, названную ею «развивающей игровой терапией» {Developmental Play Therapy — Brody, 1992,1997), в которой основное место занимало использование физического контакта и структурированных сес¬ сий. Основываясь на ее работе и на более ранней работе Де Лорье (Des Lauriers, 1962), Джернберг (Jernberg, 1979) создала одну из наиболее краткосрочных тео¬ ретических и методических моделей ориентированной на развитие игровой те¬ рапии — «играпию» (Theraplay®). Эта техника базируется на мнении, что нор¬ мальные отношения родителя и ребенка в первые несколько лет его жизни существенны для закладывания основы будущего психического здоровья ребен¬ ка и что эти типы взаимоотношений могут вводиться позже в жизнь ребенка с те¬ ми же самыми оздоравливающими эффектами. Джернберг заметила, что здоровые отношения родителя и ребенка имеют две функции. Во-первых, эти взаимоотношения поддерживают ребенка на оптималь¬ ном уровне возбуждения, а во-вторых, как следствие этого, данные действия обес¬ печивают развитие ребенка. Степень ответственности родителя за уровень воз¬ буждения ребенка увеличивается по мере его роста и развития и критически падает после того, как ребенок достигает индивидуации в возрасте около трех лет. В течение всего этого периода жизни ребенка его потребность во внешнем конт¬ роле над его уровнем возбуждения будет значительно варьироваться, в зависимо¬ сти от ситуаций, в которые он попадает. Например, в случае серьезной травмы и дети и взрослые склонны к перевозбуждению до такой степени, что теряют спо¬ собность заботиться о себе. Они могут бесцельно шататься туда-сюда или непо¬ движно сидеть на одном месте. Независимо от того, способны ли они выражать свои специфические потребности в этом состоянии, они находятся в реальной опасности, если кто-нибудь не вмешивается и не начинает заботиться о них. Ко¬ гда кризис остается позади, пострадавший, с большой вероятностью, возвращается к уровню своего обычного функционирования, и окружающие после этого снижа¬ ют количество проявлений своей заботы. Это тонкая игра, в которой потребности родителя и ребенка должны постоянно переоцениваться, а их взаимодействия по¬ стоянно пересматриваться. Взаимодействия родителя/опекуна и ребенка Джернберг (Jernberg, 1979) выделила четыре категории ранних отношений роди¬ теля/опекуна и ребенка: структурирование, вызов, вовлечение, воспитание и уход. Структурирующая деятельность. Это такие модели поведения, реализуемые ро¬ дителем, которые неким образом расставляют для ребенка границы, снижающие
54 Часть I. Введение уровень его возбуждения. Структурирование учит ребенка тому, что родители надежны и предсказуемы в том, что они помогают ребенку определить и прояс¬ нить его опыт (Jernberg & Booth, 1999). В течение периода младенчества родитель должен постоянно структурировать мир ребенка, зачастую просто для того, что¬ бы обезопасить его. Например, родитель кладет ребенка спать в колыбель; пере¬ возит его в автомобиле в специальном защищенном сиденье; купает в маленькой, неглубокой ванночке и т. д. Все эти действия представляют собой необходимое структурирование окружающей ребенка среды для предотвращения случайных травм и повреждений. По мере того как ребенок становится старше, количество и интенсивность структурирующих действий родителей уменьшаются. Когда ребенок научается ходить, родитель повышает безопасность своего дома, приделывая шпингалеты на шкафы, содержащие опасные предметы, и ставя пластиковые заглушки на элект¬ рические розетки. Кроме того, родитель сохраняет постоянную бдительность, что¬ бы тоддлер (полуторагодовалый ребенок) или дошкольник не оказались на улице без присмотра. Когда ребенок достигает дошкольного возраста, родитель следит затем, чтобы он вовремя ложился спать, питался здоровой пищей и соблюдал по¬ вседневную личную гигиену — чистил зубы и умывался. Школьники не нужда¬ ются в столь многочисленных защитах, как младшие дети, но все же их необходи¬ мо научить до определенной степени структурировать свою жизнь. К моменту, когда ребенок вступает в ранний подростковый возраст, родители ограничивают свою структурирующую деятельность предъявлением правил по уходу за домом. От подростка ожидается, что он теперь самостоятельно регулирует большую часть своего поведения, и родителям необходимо обеспечивать структуру только для того, чтобы поведение подростка оставалось в сравнительно широких рамках со¬ циальной приемлемости. Родители больше не решают, какую одежду следует но¬ сить ребенку, пока она остается адекватной ситуации. Родители больше не следят за соблюдением ребенком правил личной гигиены, пока его опрятность остается в разумных границах. Теперь уже сверстники предъявляют к ребенку большую часть структурирующих требований. Теперь родителю необходимо научиться до¬ верять суждениям ребенка. Во втором издании своей книги Джернберг (Jernberg & Booth, 1999) сменила название «Внедрение» на «Вовлечение». Это изменение в первую очередь отра¬ жает ее недовольство негативными коннотациями, которые несет в себе слово «внедрение» {intruding) помимо значения «реструктуризация поведения». Джерн¬ берг тем не менее все же беспокоится о том, что действия, перечисленные в пер¬ вом издании этой книги, не относились к «Внедрению», как она его понимает. Скорее она рассматривает большинство из приведенных примеров примерами структурирующей деятельности. Независимо от этого противоречия, мы считаем важным рассмотреть, по меньшей мере, подкатегорию структурирующего пове¬ дения, включающего те случаи, когда взрослый вторгается в физическое или пси¬ хологическое пространство ребенка. Когда ребенок очень маленький, родитель вмешивается постоянно, ориентируя ребенка на необходимые ему стимулы. Мла¬ денец кричит, когда голоден, сигнализируя матери, что пришло время кормить его. Однако если он находится в состоянии сильного возбуждения, он не перестает
Глава 2. Теории игровой терапии 55 орать, когда получает грудь; он может не прекратить крик, даже когда первые кап¬ ли молока уже попали ему в рот. В этом случае мать может подуть на лицо ребен¬ ка или произвести внезапный шум, чтобы отвлечь ребенка и в это время вставить грудь ему в рот. В этом примере проникновение матери в возбуждение ребенка позволяет ей направить его внимание на пищу, в которой он нуждается. Здоро¬ вые вторжения происходят, когда ребенок нуждается в них, а не когда родителю требуется показать свою власть. Родитель вмешивается в деятельность ребенка для того, чтобы поддерживать степень его возбуждения на оптимальном уровне. Родитель может внедряться в игру тоддлера, чтобы направить его в ванную комнату, зная, что прошло некоторое время с того момента, как ребенок сходил в туалет, и что он отвлекся на игру. Родитель может вмешиваться в действия до¬ школьника, чтобы успокоить его, когда он чересчур возбужден. Например, ребе¬ нок на утреннике или празднике, где много шума и движения, может постепенно увеличивать свою моторную активность до тех пор, пока не начнет бешено бегать вокруг, сбивая людей и предметы. Ему пока еще весело, но мама осознает, что ско¬ ро он может поранить себя или кого-либо еще. В этот момент она совершает вне¬ дрение и уводит ребенка в спокойную комнату, несмотря на его протесты. Здесь мама спокойно беседует с ним, пока он не успокоится, и затем они возвращаются на праздник. Родители могут вмешиваться для того, чтобы урегулировать спор двух школьников или подростков. Каждое из этих действий содержит в себе не только структурирование текущего взаимодействия с ребенком, но и иницииро¬ вание взаимодействия, в ходе которого выстраивается структура. Вызов. Это виды деятельности, когда родители/опекуны поощряют ребенка вы¬ полнить что-то, требующее полного напряжения всех его способностей, для по¬ вышения уровня его возбуждения. Вызов побуждает ребенка двигаться вперед, стремиться к чему-то и становиться более независимым (Jernberg & Booth, 1999). Хорошие родители постоянно мягко и с одобрением ставят своего ребенка в ситу¬ ацию вызова. Представьте себе родителя, который кладет свои указательные паль¬ цы в ладонь ребенка, лежащего на спине в кроватке. На ранней стадии развития младенца рефлекторная хватка мешает ему отпустить пальцы родителя, пока сти¬ мулируются подушечки его ладоней. Родитель медленно приподнимает ребенка. Поначалу его голова не следует за телом, потому что у младенца еще нет сил поднять ее, поэтому родитель лишь под¬ нимает на несколько дюймов его плечи. Постепенно ребенок пытается поднять голову, и после некоторой тренировки его можно будет таким образом поднять до сидячего положения. Родитель бросает ребенку вызов достаточно часто и доста¬ точно мягко, чтобы позволить ему развить силу и контроль, необходимые для того, чтобы поднимать голову вместе с остальным телом. Подобным же образом роди¬ тель может держать игрушку на некотором расстоянии от «зоны досягаемости» ре¬ бенка, побуждая его тянуться за ней. По мере того как ребенок будет становиться старше, он будет чаще сталкивать¬ ся с вызовом в самых разных ситуациях. Тоддлера будут побуждать самостоятель¬ но есть, самостоятельно ходить, говорить, пользоваться туалетом, одеваться, за¬ вязывать шнурки, запоминать буквы и названия цветов, развивать дошкольные
56 Часть I. Введение навыки. Ребенка школьного возраста поощряют запоминать много фактической информации и все более и более подчинять свои потребности потребностям груп¬ пы. Младший подросток принимает вызов, занимаясь сложными познавательны¬ ми операциями и часто не менее сложными социальными взаимодействиями. Вовлечение. Эта категория поведения изначально называлась «Внедренческая деятельность». Как только Джернберг показала, что некоторые из примеров вне¬ дрения, приведенных в первом издании этой книги, являются на самом деле струк¬ турированием, они были перемещены в соответствующий раздел. В данную кате¬ горию включено все то, что родитель делает для инициирования или поддержания взаимодействия с ребенком. Например, родитель может начать играть с ребенком в прятки, когда тот отказывается смотреть на него, потому что сердится. Вместо того чтобы добиваться контакта глаз структурированным путем, родитель в игре так занимает ребенка, чтобы ему можно было отвлечься от гнева и переключиться на новую задачу. Посредством действий по вовлечению родитель «обеспечивает возбуждение, удивление и стимуляцию, чтобы поддержать максимальный уро¬ вень внимания и включенности» (Jernberg & Booth, 1999, р. 17). Воспитание и уход. Деятельность по воспитанию и уходу обеспечивает удовле¬ творение физических и эмоциональных потребностей ребенка, включающих пи¬ тание, купание и переодевание ребенка, а также его успокаивание, целование и обнимание для поддержания адекватного уровня возбуждения. Это те действия, которые заставляют ребенка чувствовать себя окруженным теплом, комфортом, спокойствием и любовью (Jernberg & Booth, 1999). Первоначально родители удо¬ влетворяют все потребности ребенка, потому что он полностью зависит от них. С ростом ребенка родители начинают уделять больше времени его эмоциональ¬ ным потребностям и поощряют его все больше и больше самостоятельно заботить¬ ся о своих физических потребностях. Родитель одевает ребенка исходя из своих представлений о потребностях ребенка при данной температуре воздуха на ули¬ це. Родитель заставляет дошкольника надеть куртку, когда холодно, но оставляет на усмотрение ребенка решение о том, нужно ли ему оставаться в куртке, когда он бегает или играет в активную игру. Когда ребенок достигает школьного и подрост¬ кового возраста, родитель серьезно прислушивается к мнению ребенка, прежде чем бросаться удовлетворять его потребности и настаивать на том, что ему следу¬ ет надеть. Патология Если эти фундаментальные взаимодействия родитель—ребенок нарушаются в ран¬ нем детстве, последствия, если говорить о способности ребенка включаться в адап¬ тивные межличностные отношения, часто бывают тяжелыми. Практически в каж¬ дой модели возникновения психопатологии этим ранним отношениям придается значительная важность, и следствиями их дефектов считаются различные нару¬ шения, от аутизма, шизофрении и психопатии до пограничных личностных рас¬ стройств и нарциссизма. Играпия фокусирует свое внимание на проблемах при¬ вязанности и следующих связанных с ними паттернах поведения: 1) проблемы в отношениях с людьми; 2) проблемы с принятием заботы; 3) проблемы с развитием и прохождением переходных периодов; 4) недостаток совести; 5) эмоциональная
Глава 2. Теории игровой терапии 57 незрелость и 6) проблемы с доверием и самооценкой (Jernberg & Booth, 1999). Далее, трансакционные модели психопатологии, подчеркивающие роль межлич¬ ностных отношений человека в развитии и закреплении патологичного поведения, предполагают, что нарушения регуляторных и родительско-детских аспектов от¬ ношений индивида в любой период его жизни своим результатом имеют симпто¬ матическое поведение. Родитель может структурировать мир ребенка или слишком сильно, или слиш¬ ком незначительно, в зависимости от ребенка и его жизненной ситуации, и таким образом создать у ребенка или зависимость от других, или крайнее стремление бунтовать против структуры. Возьмем, для примера, родителей, управляющих своим домом так, будто это армейский учебный центр. Они имеют многочислен¬ ные строгие правила и жесткие последствия и практически не прислушиваются к мнению ребенка о жизни в семье. Дети такой семьи могут вырасти с потребно¬ стью в высоком уровне структурированности их повседневной жизни или превра¬ титься в попустительствующих родителей, выбирающих для себя дело жизни, дающее им возможность быть полными хозяевами в своей работе. Вмешательство родителей может стать деструктивным, если оно осуществля¬ ется для удовлетворения их собственных потребностей. Так часто бывает, когда родители очень бедны. Например, хорошее самочувствие некоторых матерей-под- ростков зависит от их младенцев. Такие матери, входя в комнату, будут сообщать о себе и будить своих детей, если те дремлют, потому что чувствуют себя одино¬ кими. В этом случае у ребенка может выработаться межличностная осмотритель¬ ность, влияющая на все его будущие взаимоотношения. Заметим, что часто существует тонкая грань между ситуацией вызова и фрус- трированием ребенка. Родитель, поощряющий своего трехлетнего ребенка налить в стакан молока из полупустого пакета, бросает ему вызов. Но родитель, побуж¬ дающий трехлетнего ребенка налить в стакан молока из полного пакета, фрустри- рует его, толкает на неудачу и связанные с ней переживания. Если родитель бро¬ сает своему ребенку неадекватные вызовы, тот с большой вероятностью может начать отставать в развитии основных навыков и занимать зависимую позицию во взаимоотношениях с людьми, с которыми он взаимодействует. Если вызов, бро¬ саемый ребенку, фрустрирует его, он может озлобиться и начать избегать вклю¬ чаться в те ситуации, которые хоть немного подвергают испытанию его способности. Чем раньше в жизни ребенка взаимоотношения вызова становятся проблема¬ тичными, тем значительнее будет дезадаптация, которую он будет демонстриро¬ вать далее. Но и старшие дети и даже взрослые могут сталкиваться с ситуациями вызова, к которым они оказываются неподготовленными; в этих случаях они поль¬ зуются другим человеком, который регулирует вызов и ожидаемую реакцию на него. Классический пример этого типа ситуаций возникает, когда родители испы¬ тывают относительно своего ребенка чрезвычайно нереалистичные ожидания, же¬ лая, например, чтобы он в возрасте десяти месяцев от роду днем и ночью контро¬ лировал свое туалетное поведение. Эти нереалистичные ожидания часто приводят к жестокому обращению с ребенком. В этом случае ребенку может сильно помочь вмешательство другого взрослого человека, способного скорректировать ожидания родителей и снизить возможность проявления жестокости по отношению к нему.
58 Часть I. Введение И этот ребенок, и эти родители сталкиваются с фрустрирующими вызовами. Ре¬ бенок в этом случае не может научиться контролировать свой кишечник и моче¬ вой пузырь, а родители испытывают раздражение из-за того, что они не справи¬ лись с задачей научить ребенка вести себя так, как, на их взгляд, должны вести себя дети этого возраста. Широко распространено мнение о том, что отсутствие достаточного кормле¬ ния и заботы приводит к тому, что дети начинают думать исключительно об удов¬ летворении своих потребностей, а также избегать взаимодействия с другими людьми из-за фрустрации и чувства безнадежности. Слишком обильное кормле¬ ние и забота не всеми признаются проблемой для детей и взрослых. Тем не менее можно признать, что некоторым детям могут надоесть слишком настойчивые «за¬ ботливые» вмешательства взрослых, препятствующие этим детям удовлетворять другие свои проблемы. Примером такой ситуации может быть следующее: упоми¬ навшаяся выше мать-подросток, будящая своего младенца из-за того, что ей хо¬ чется с ним поиграть, делает это так часто, что он постоянно недосыпает. Цель лечения/терапии Цель играпии — преодолеть те виды поведения, которые препятствуют ребенку вступать в межличностные отношения, необходимые ему для эффективного функ¬ ционирования в мире. Для этого терапевт устанавливает с ребенком отношения, подобные родительским, и реализует действия, способствующие возникновению у пациента опыта позитивных межличностных взаимоотношений. Затем терапевт работает с ребенком, помогая ему перенести его новый опыт, приобретенный на сессиях, в те взаимодействия, в которые он включен во внешнем мире. Основные положения Уровень развития и патологии клиентов, подходящих для играпии Как и в гуманистической игровой терапии, играпия задумана так, чтобы подхо¬ дить для работы с самыми разнообразными клиентами. Всех детей-пациентов объединяет неспособность включаться в удовлетворяющие их межличностные отношения, но их актуальное и хронологическое развитие может значительно ва¬ рьировать. На ранних этапах создания играпии предполагалось, что все ее клиен¬ ты обладают негативным ранним опытом отношений привязанности и автономии. Позднее сфера ее внимания расширилась и включает теперь всех тех, кто в насто¬ ящее время испытывает недостаток отношений или вовлечен в дезадаптивные отношения независимо от своей предыстории. Считается, что для играпии харак¬ терен наименьший риск возбуждения ятрогенных эффектов, и поэтому исключе¬ ние каких-либо клиентов не является стратегией играпевтов. Первоначально Джернберг полагала, что играпия противопоказана в случаях, когда кажется, что ребенок страдает социопатией, имеет органические нарушения, отличается эмоциональной неустойчивостью или подвергался жестокому обраще¬ нию. Но еще тогда она рекомендовала для детей с такими проблемами, вовлечен¬ ных, кроме того, в неконструктивные межличностные отношения, прохождение двухфазного лечения. Сначала эти дети обретали чувство безопасности и вклю¬ чались в лечение, направленное на пережитую ими травму. Как только оно закан-
Глава 2. Теории игровой терапии 59 чивалось, детей лечили с использованием метода играпии с акцентом на наруше¬ ниях их способности доверять людям и формировать отношения привязанности (Jernberg & Booth, 1999). Подготовка игровых психотерапевтов, применяющих играпию Играпия — зарегистрированная товарная марка для терапии, преподаваемая в Ин¬ ституте играпии в Чикаго. Подготовка заключается в интенсивной групповой ра¬ боте, где будущие играпевты учатся включаться в отношения структурирования, постановки адекватного вызова, вовлечения, воспитания и ухода со своими свер¬ стниками, выступая как в роли лидера, так и в роли последователя. Затем учащие¬ ся продолжают работу, занимаясь с нормальными детьми под наблюдением супер¬ визоров, и наконец переходят к клиническим пациентам. Обучение проводится не только с теми, кто уже имеет профессиональную медицинскую подготовку (Jern' berg 1973). Напротив, одной из сильных сторон этой техники Джернберг считала то, что ее эффективному использованию могут научиться и непрофессионалы. Роль играпевта в терапевтической сессии Играпия проводит значимую параллель между функциями здорового родителя и функциями терапевта. Имеется в виду, что терапевт регулирует уровень возбуж¬ дения ребенка и обеспечивает его развитие. Первичное различие между родите¬ лем и терапевтом заключается в степени обоюдности, включенной в их уважитель¬ ные отношения с ребенком. Здоровый родитель всегда находится в двусторонних отношениях. То есть он должен не только регулировать уровень возбуждения ре¬ бенка, но и делать это в контексте своих собственных потребностей. Например, если родитель болеет, ему нужно, чтобы ребенок сам занимался своими делами и вел себя сравнительно тихо. Этот компромисс между потребностями ребенка и родителя — существенный аспект их отношений. Отношения детей и терапевтов не являются двусторонними. В ходе сессии терапевт отставляет в сторону боль¬ шинство своих потребностей (за исключением потребности в безопасности). Ре¬ бенок — единственное, на что обращено внимание специалиста во время занятий, поэтому он получает столько заботы, сколько согласно данному подходу необхо¬ димо ребенку для возобновления нормального развития. Терапевт, работающий в русле играпии, должен включать ребенка в конструк¬ тивные, целительные для него межличностные отношения. Следующее руковод¬ ство составлено как перечень основных качеств и умений играпевта. Терапевт, применяющий технику играпии, должен: 1) быть уверенным в себе и обладать лидерскими качествами; 2) вызывать симпатию; 3) быть отзывчивым и эмпатичным; 4) быть ответственным за все, происходящее на сессии (Robertiello, 1975); 5) использовать любую возможность вступления с ребенком в физический контакт; 6) настойчиво сохранять контакт глаз;
60 Часть I. Введение 7) уделять ребенку все свое внимание; 8) не реагировать на поведение ребенка, а инициировать его, предвидя возмож¬ ное сопротивление и принимая ответные меры; 9) быть восприимчивым к «ключам», которые дает ему ребенок; 10) использовать каждую возможность, чтобы дифференцировать себя от ре¬ бенка; 11) использовать каждую возможность, чтобы помочь ребенку увидеть себя уникальным, особенным, отдельным и выдающимся; 12) использовать настроения и чувства ребенка, чтобы помочь ему разделять их и себя и называть свои чувства; 13) проводить занятия непосредственно, гибко и наполнять их множеством приятных сюрпризов; 14) быть для ребенка главным «предметом» в игровой комнате; 15) структурировать сессии так, чтобы время, место и персонажи всегда были четко определены; 16) стараться, чтобы сессии были веселыми, оптимистичными, позитивными и здоровыми; 17) ориентироваться на настоящее и будущее, на «здесь-и-сейчас»; 18) ориентироваться на ребенка такого, какой он есть; 19) помнить, что каждая сессия состоит из отдельных частей со своими нача¬ лом, серединой и концом; 20) сводить к минимуму фрустрацию, неудобство и дискомфорт, испытывае¬ мые ребенком; 21) при необходимости использовать парадоксальные методы; 22) в случае вспышек темперамента у ребенка настойчиво напоминать о своем присутствии; 23) проводя сессии, учитывать, «любит» ребенок терапевта или нет; 24) сокращать и предотвращать чрезмерную тревожность или двигательную гиперактивность ребенка; 25) заботиться о предотвращении физических травм; 26) в случае нехватки идей включать в свой репертуар движения ребенка (Jern- berg, 1979). Исцеляющие элементы играпии и роль игры в ее осуществлении Игра — существенный элемент в проведении играпии, так как в этой технике очень важно включать в лечение элементы развлечения и забавы. В рамках данного под¬ хода считается, что все взаимодействия между ребенком и терапевтом имеют не¬ значительную терапевтическую ценность, если оба их участника не испытывают удовольствия от общения. Это не значит, что между клиентом и терапевтом ни¬ когда не будет конфликтов — без них не обойтись. Так, конфликт неизбежен то¬ гда, когда терапевт бросает вызов склонности ребенка держать людей на расстоя¬ нии. Но при возникновении конфликта терапевт не чувствует себя отвергнутым, а видит в этом отказ ребенка от незнакомых аспектов взаимодействия. Поэтому
Глава 2. Теории игровой терапии 61 поведение ребенка не выбивает терапевта из колеи, а скорее подвигает его к даль¬ нейшему взаимодействию. Курс лечения Диагностика Играпия предполагает проведение достаточно обширного предварительного об¬ следования клиента, включающего сбор анамнеза (полной истории развития и общей информации о клиенте) и получение данных о модели взаимодействия ребенка со значимыми для него другими людьми в его окружении. Метод, приме¬ няемый для сбора этих наблюдений, называется Методом интеракций Маршака — МИМ (Marschak Interaction Method, MIM) (Jernberg, Booth, Roller, & Allert, 1980) и заключается в вовлечении ребенка и значимого взрослого в заранее определен¬ ные действия, которые затем записываются на видеопленку или наблюдаются те¬ рапевтом. Взаимодействия кодируются на предмет присутствия или отсутствия позитивных элементов структурирования, постановки в ситуацию вызова, вовле¬ чения, воспитания и заботы. На основании анализа этих наблюдений определяет¬ ся тип интерактивных элементов, которые необходимо включить в занятия с ре¬ бенком. Лечение Следующие инновации отличают играпию от большинства других терапевтиче¬ ских подходов. • Терапевт берет всю работу на себя, тщательно планирует и структурирует занятия так, чтобы удовлетворять потребности ребенка, а не ждать, пока ребенок сам начнет искать способ их удовлетворения. • Терапевт делает все, что в его силах, чтобы втянуть ребенка в отношения, в том числе, если это необходимо, навязывает себя ребенку, чтобы начать вза¬ имодействие. Терапия направлена на отношения взаимодействия между терапевтом и ребенком, а не на конфликт в душе ребенка. • Обучающие испытания являются интегральной частью взаимодействия. • Терапевт остается непреклонным, сталкиваясь с пассивным или активным сопротивлением клиента. Если ребенок реагирует гневно, терапевт остает¬ ся с ребенком в течение всего периода вспышки его ярости. • Лечение подразумевает активную, физическую игру, основанную на взаи¬ модействии. Не применяется символическая игра с игрушками и очень ред¬ ко ведется разговор о проблемах. • Лечение рассчитано на эмоциональный уровень ребенка и поэтому часто содержит «младенческие» упражнения, которые многие люди сочли бы уместными лишь для совсем маленького ребенка. • Родители активно включены в лечение, что позволяет им приобрести но¬ вые способы взаимодействия с детьми. • На начальной стадии терапевт выступает в родительской роли, чтобы про¬ демонстрировать наблюдающим за ним родителям новый способ взаимо¬ действия с ребенком (Jernberg & Booth, 1999).
62 Часть I. Введение Лечение состоит из шести этапов. На вводной стадии терапевт устанавливает основные правила и создает у ребенка ожидания относительно того, что будет происходить на дальнейших занятиях. На стадии раскрытия терапевт и ребенок знакомятся друг с другом, концентрируя свое внимание на взаимном изучении, проверяя друг у друга цвет глаз и волос, сравнивая количество зубов, выясняя, какое у кого любимое блюдо и т. д. После этого терапия переходит в третью фазу, когда ребенок в виде эксперимента принимает процесс взаимодействия и, види¬ мо, получает от него удовольствие. На данном этапе терапевт часто осознает силь¬ но завуалированные и очень тонкие способы, с помощью которых ребенок пыта¬ ется контролировать сессии и управлять ими. Далее следует фаза негативной реакции, когда ребенок противостоит попыткам терапевта перейти к более близ¬ ким, интимным отношениям. Часто на этой стадии возникает очень интенсивное, агрессивное отреагирование, посредством которого клиент пытается восстановить контроль над терапевтом, воссоздать свой привычный демонстрируемый уровень межличностной дистанции. Терапевт должен особо побеспокоиться о том, чтобы не уходить от взаимодействий, сталкиваясь с яростью ребенка, а продолжать структурировать его отреагирование, обеспечивая в то же время столько заботы, сколько возможно. Когда эта стадия терапии успешно разрешена, начинается фаза роста и доверия. Поначалу для нее характерны позитивные отношения между ре¬ бенком и терапевтом, но постепенно терапевт включает в занятия с ребенком других людей, чтобы выработанные им новые стили взаимодействия могли максимально генерализоваться и перенестись на новые ситуации, помимо терапевтической сес¬ сии. В этот момент в игровую деятельность могут вовлекаться родители, братья и сестры и даже сверстники ребенка. Не только весь курс играпии следует проторенной тропой, но и отдельные сес¬ сии состоят из трех структурных элементов. Все занятия начинаются со вводной фазы, в течение которой терапевт приветствует клиента и отмечает изменения, произошедшие в нем со времени их последней встречи. Например, играпевт мо¬ жет в начале каждого занятия измерять рост ребенка, чтобы следить, насколько ребенок вырос со временем. В середине каждой сессии терапевт включает ребен¬ ка в запланированную деятельность, подразумевающую структурирование, вызов, вовлечение и воспитание с заботой. Каждая сессия завершается заключительным упражнением, предназначенным для вывода ребенка из игровой ситуации и воз¬ вращения его во внешний мир (Jernberg & Booth, 1999). Окончание лечения Последняя стадия применения играпии — это выход из лечения, и она делится на три шага. Сперва ребенок подготавливается к близящемуся окончанию занятий. Это делается через напоминание ему о степени его изменений и о его улучшив¬ шихся способностях к позитивному взаимодействию с окружающими его людь¬ ми. Во-вторых, объявляется дата окончания сессий, так чтобы ребенку оставалось еще несколько занятий. И третий шаг — собственно расставание, которое ознаме¬ новывается признанием роста ребенка и пожеланиями ему счастья, причем в этот процесс могут быть включены другие люди, участвовавшие в процессе лечения.
Глава 2. Теории игровой терапии 63 Дочерняя терапия Дочерняя терапия {Filial therapy) — это разновидность игровой терапии, сосредо¬ точенной на ребенке (Child-Centered Play Therapy), в которой родители или опе¬ куны обучаются проведению с ребенком клиент-центрированных игровых сессий. Главное преимущество этого метода — большее влияние, которое родители, ско¬ рее всего, будут оказывать на детей, благодаря тому что они — более значимые фи¬ гуры, чем терапевт, и встречаются и общаются с ними гораздо чаще. Еще в 1949 го¬ ду Барух высказывался за необходимость проведения запланированных игровых сессий для улучшения детско-родительских отношений. В 1959 году Мустакас говорил о домашних игровых терапевтических сессиях, проводимых родителями. Название «дочерняя терапия» (Filial therapy) предложил для этого метода Бернард Гернье в 1964 году. Некоторое время метод существовал, не привлекая к себе осо¬ бого внимания, но за последние десять лет интерес к нему резко возрос (Landreth, 1991). Поскольку основные элементы дочерней терапии очень похожи на гумани¬ стический или клиент-центрированный подходы, следующий обзор будет осве¬ щать только те области, в которых между данными моделями существуют значи¬ мые отличия. Теория В конце данного раздела читатель найдет ссылки на литературу для дальнейшего изучения теоретических основ дочерней терапии, сравнимой с любой другой тео¬ рией гуманистического толка. Патология и цель лечения/терапии Если гуманистическое направление в целом подчеркивает важность самоактуали¬ зации в терапии, дочерняя терапия концентрируется на восстановлении лакун в отношениях родителя и ребенка. Бернард Гернье (Guerney, 1964) указывает на следующие цели таких игровых сессий: Вначале необходимо сломать представления или домыслы ребенка о чувствах, установ¬ ках или поведении родителей по отношению к нему. Во-вторых, нужно позволить ре¬ бенку выразить потребности, мысли и чувства к своим родителям, которые он ранее скрывал от них, а часто и от самого себя. (Это выражение происходит главным обра¬ зом в игре.) Таким образом, занятия родителей со своими детьми призваны поднять вытесненные чувства и разрешить интернализованные конфликты, вызывающие тре¬ вогу. И в-третьих, требуется сообщить ребенку — через обобщение новых приобретен¬ ных установок по отношению к его родителям — огромное чувство самоуважения, соб¬ ственной значимости и уверенности в себе (р. 452). Основные положения Уровень развития и патологии клиентов, подходящих для гуманистической игровой терапии Применение дочерней терапии не зависит от диагностики конкретной патологии у ребенка или у родителей. Скорее внимание направляется на усовершенствова¬ ние отношений между ними. Дочерняя терапия считается потенциально полезной
64 Часть I. Введение практически для любых диад родитель—ребенок, независимо от уровня развития или диагноза ребенка (Bratton & Landreth, 1995; Landreth, 1991). Подготовка дочерних психотерапевтов Дочерние терапевты должны обучиться основам гуманистического подхода или подхода, сосредоточенного на ребенке. Также им необходимо пройти подготовку в рамках одной или более программ обучения родителей навыкам проведения кли- ент-центрированной терапии с детьми. На такие обучающие программы указыва¬ ли многие психологи (Guerney, 1991; Landreth, 1991; VanFleet, 1994). Наконец, по¬ лезно, если дочерний терапевт пройдет еще и программу основных родительских навыков и развития ребенка, чтобы справиться с любыми проблемами, с которы¬ ми сталкиваются родители в своих взаимодействиях с детьми по ходу развития терапевтических сессий. Роль дочернего игрового терапевта в терапевтической сессии В дочерней терапии терапевт обычно не работает непосредственно с детьми. Вме¬ сто этого он учит родителей проводить клиент-центрированные сессии со своим ребенком. Помимо роли учителя, терапевт также осуществляет супервизию ро¬ дителей, делая обзор отчетов или видеозаписей о первых проведенных ими заня¬ тиях. Курс лечения Диагностика, лечение и окончание лечения Полный курс дочерней терапии обычно представляет собой цикл из 6-12 сессий. Ландрет (Landreth, 1991) представил формат проведения терапевтического цик¬ ла, состоящего из 8-8 встреч. В течение первой части лечения родитель учится у терапевта и проходит у него подробную супервизию. В средней фазе родитель тренируется в проведении сессий с ребенком у себя дома, а терапевт просматри¬ вает отчеты родителя о них и советует родителю, как вести себя на следующих занятиях. Когда терапия приближается к своему концу, родитель продолжает вес¬ ти игровые сессии с ребенком и постепенно перестает приходить на супервизии к терапевту. Избранные ссылки Guerney, В. (1964). Filial therapy: Description and rationale. Journal of Consulting Psychology, 28 (4), 303-310. Guerney, L. (1983). Introduction to filial therapy. In P. Keller & L. Ritt (Eds.), Innovations in clinical practice: A sourcebook (Vol. II). Sarasota, FL: Professional Resource Exchange, p. 26- 39. Guerney, L. (1991). Parents as partners in treating behavior problem children in early child¬ hood settings. Topics in Early Childhood Special Education, 11 (2), 74-90. Guerney, L. (1997). Filial therapy. In K. O’Connor & L. Braverman (Eds.), Play Therapy Theo¬ ry and Practice: A comparative presentation. New York: Wiley, p.131-159. VanFleet, R. (1994). Filial therapy: Strengthening parent-child relationships through play. Sa¬ rasota, FL: Professional Resource Press.
Глава 2. Теории игровой терапии 65 Адлерианская игровая терапия Теория Для понимания теории личности Адлера важны несколько ключевых элементов. Во-первых, корни адлерианской терапии, как и детской клиент-центрированной терапии, лежат в феноменологической психологии. Для нее характерно мнение, что ребенок воспринимает жизнь со своей субъективной точки зрения. Терапевт понимает, что мир такой, каким его видит пациент. Следовательно, каждый ребе¬ нок считается уникальным и созидательным. Данная концепция близка бихевио¬ ризму тем, что в ней поведение людей считается целенаправленным. «Один из основных догматов индивидуальной (адлерианской) психологии, состоящий в том, что каждый поведенческий акт человека преследует некую цель и является наме¬ ренным, равно приложим как к нормальному, так и к патологическому поведению. В стремлении понять, чего ребенок пытается добиться своим симптоматическим поведением, терапевту приходится изучать последствия или результаты этого по¬ ведения» (Kelly, 1999, р. 119). Дети ведут себя так или иначе, чтобы достичь неко¬ ей цели. Первичный мотив/первичная потребность {drive) в теории Адлера — по¬ требность в принадлежности. В ее рамках дети рассматриваются как социальные существа, обладающие врожденной потребностью в присоединении. В частности, считается, что детей мотивирует на деятельность потребность в принадлежности (Kottman, 1977). Патология Ребенок в меньшей степени рассматривается как страдающий патологией; чаще говорят о неадаптивном поведении {misbehavior). Дети, склонные к такому поведе¬ нию, вырабатывают направленные на себя пораженческие установки, мешающие им удовлетворять свои потребности социально приемлемыми способами. Целя¬ ми «плохого поведения», по Адлеру, являются получение внимания, осуществле¬ ние мести, обретение власти и преодоление чувства своей неполноценности {ina¬ dequacy) (Kottman, 1977). Цель лечения/терапии Цели терапевтического вмешательства в индивидуальной психологии — помочь клиенту: 1) достичь инсайта, понимания своего жизненного стиля; 2) изменить ошибочные самоуничижительные установки и перейти от инди¬ видуальной логики к здравому смыслу; 3) начать движение к позитивным целям поведения; 4) заместить негативные стратегии достижения принадлежности и приобре¬ тения чувства собственной значимости позитивными стратегиями; 5) увеличить свой интерес к обществу; 6) научиться новым способам справляться с чувством неполноценности; 7) оптимизировать свою креативность и приступить к использованию своих ресурсов для разработки решений по усовершенствованию установок, чувств и моделей поведения (Kottman, 1977).
66 Часть I. Введение Основные положения Роль адлерианского игрового терапевта в терапевтической сессии Как и в остальных гуманистически ориентированных терапевтических моделях, одна из первоочередных обязанностей терапевта заключается в развитии и поддер¬ жании позитивных отношений с ребенком. Добившись этого, терапевт приступает к реализации постепенной трехшаговой модели работы. Первый шаг — тщатель¬ ная оценка сегодняшней жизненной ситуации и особенностей жизнедеятельности ребенка. Этот шаг не формальная диагностическая процедура, а скорее вводный аспект терапевтического процесса. Цель терапевта — понять, зачем ребенок при¬ бегает к неадаптивному поведению. Чего, по мнению ребенка, он достигает, реа¬ лизуя проблематичные и даже саморазрушительные модели поведения? Когда терапевт приходит к пониманию этого, он сообщает о том, что он узнал, ребенку в виде интерпретации. Когда ребенок достигает инсайта, терапевт переходит к бо¬ лее активному обучению ребенка альтернативным способам поведения и помогает ему отрепетировать их в ходе сессии. Кроме того, адлерианский терапевт посто¬ янно поощряет ребенка к применению новых моделей поведения вне терапевти¬ ческих встреч и может работать с разными окружающими ребенка взрослыми, чтобы гарантировать успешность переноса усвоенных им на занятиях навыков в реальную жизнь. Роль игры в адлерианской игровой терапии Игра служит для улучшения прохождения всех стадий процесса адлерианской игровой терапии. Поначалу игровое поведение клиента — главный источник дан¬ ных, получаемых терапевтом, пока он пытается понять, как ребенок воспринима¬ ет мир и каковы цели его неадаптивного поведения. По мере прогресса лечения в контексте игры могут предоставляться интерпретации, пока игра еще не направле¬ на непосредственно на собственное поведение ребенка. И наконец, такая игровая деятельность, как ролевая игра, — это увлекательный и безопасный посредник, при помощи которого ребенок может узнавать и практиковать альтернативные модели поведения. Исцеляющие элементы адлерианской игровой терапии Основной терапевтический элемент — реструктуризация терапевтом саморазру¬ шительных убеждений ребенка. Это позволяет ему усваивать новые, позитивные стили поведения (Kottman, 1995). Помимо непосредственной работы, выполняемой на сессии, терапевт, родите¬ ли ребенка и любые другие значимые взрослые из его окружения, например учи¬ теля, могут применять один из самых мощных инструментов изменения — логи¬ ческие последствия (Dreikurs & Cassel, 1972). Логические последствия помогают перенаправлять неадаптивное поведение детей и позволяют им протягивать бо¬ лее адекватные причинно-следственные цепочки между поведением, которое они проявляют, и результатами, которые они затем получают. Проще говоря, логиче¬ ские последствия, как следует из самого этого словосочетания, — это постоянная демонстрация последствий неадаптивного поведения ребенка, которые логиче¬ ским образом вытекают из того, что он сделал. Наказания вызывают боль и душев-
Глава 2. Теории игровой терапии 6 7 ные страдания, а логические последствия показывают ребенку результат его дей¬ ствий отдельно от гнева взрослых или их негативных высказываний. Логические последствия реалистичны. Они выражают реалии устройства со¬ циума, а не применяющего их человека. В связи с этим они заключают в себе раз¬ деляемое всеми всеобщее суждение о хорошем и плохом, а не субъективное мо¬ ральное суждение. Ложь плоха потому, что она затрагивает чьи-то чувства или ставит ребенка в опасную ситуацию, а не просто потому, что вся неправда и все обманщики плохи по своей природе. Логические последствия связаны с неадаптивным поведением и тогда, когда применяются с сохранением уважительного отношения к ребенку. Логические последствия относятся только к настоящему, а не к прошлому и не к тому, что может случиться в будущем. Когда это возможно, логические последствия согла¬ совываются между ребенком и взрослым до совершения проступка и до их наступ¬ ления. У ребенка появляется выбор, и он заранее понимает последствия каждого выбора. Существуют следующие категории логических последствий: 1) потеря или откладывание привилегий (любимого занятия, взаимодействия с желаемым человеком, использования желаемых объектов, доступа в желаемые места); 2) по¬ теря или откладывание сотрудничества (я сделаю то, что ты хочешь, после того, как ты сделаешь то, чего хочу я); 3) восстановление утраченного (Kottman цит. по: Gilbert, 1986). Курс лечения Диагностика, лечение и окончание лечения Процесс адлерианской терапии состоит из четырех стадий, причем к интеграль¬ ной части ранних стадий относится диагностика. Во-первых, ребенок и терапевт должны установить партнерские отношения. Этот шаг начинается с обращения к потребности ребенка в принадлежности и выдвижения замечания о том, что ребе¬ нок и терапевт будут работать вместе; их поведение целенаправленно. Во-вторых, терапевт изучает жизнь ребенка, формулирует гипотезы о его саморазрушитель¬ ных убеждениях и методах приобретения собственной значимости. В-третьих, те¬ рапевт делится своими гипотезами с ребенком в форме интерпретаций. И нако¬ нец, терапевт руководит ребенком в выработке альтернативных поведенческих моделей, учит его социально адекватному поведению и затем тренирует эти но¬ вые навыки вместе с ребенком (Kottmann, 1995). Достигнув этого, ребенок готов к оставлению игровой терапии. Избранные ссылки Adler, А. (1963). The problem child. New York: Putnam Capricorn. (Original work published 1930.) Kottman, T., & Johnson, V. (1993). Adlerian play therapy: A tool for school counselors. Elemen¬ tary School Guidance and Counseling, 28,42-51. Kottman, T. (1994). Adlerian play therapy. In K. O'Connor and C. Schaefer (Eds.), Handbook of play therapy (Vol. 2). New York: Wiley, p. 3-26. Kottman, T. (1995). Partners in play: An Adlerian approach to play therapy. Alexandria, VA: American Counseling Association. Kottman, T. (1997). Adlerian play therapy. In K. O'Connor and L. Braverman (Eds.), Play the¬ rapy theory and practice: A comparative presentation. New York: Wiley, p. 310-340
68 Часть I. Введение Терапия реальности (Reality Therapy) Теория Представляя терапию реальности, Глассер (Glasser, 1969,1972,1975,1986) нико¬ гда не вводил понятия личности. На самом деле, в рамках его модели предполага¬ ется, что теории личности обычно используются для объяснения и, следователь¬ но, доказательства того, почему человек ведет себя неприемлемо для себя, или для общества, или и для себя и для общества. Глейзер делал акцент на первичной мо¬ тивирующей силе, напоминающей либидо в психоаналитической теории и само¬ актуализацию в гуманистической психологии. Он утверждал, что все индивиды обладают мотивацией к удовлетворению основных физиологических и психоло¬ гических потребностей. Последние представляют особый интерес для специали¬ стов в области психического здоровья и включают: 1) потребность любить и быть любимым и 2) потребность чувствовать собственную ценность, а также в том, что¬ бы другие люди тоже чувствовали ее. В результате в своем подходе, и в частности в терапии реальности, Глейзер основное внимание уделяет аспектам взаимодей¬ ствия в поведении человека. Глейзер считает, что о «психическом здоровье» человека следует судить по его способности поступать ответственно, то есть по его способности удовлетворять свои потребности так, чтобы не ущемлять других в их действиях по удовлетворе¬ нию своих потребностей. Человеку не приписывается врожденная потребность в ответственном поведении, как в гуманистической теории; именно родители, а поз¬ же общество, обязаны научит> ребенка ответственности, как можно раньше начи¬ ная демонстрировать ему свою любовь и дисциплинировать его. В рамках данно¬ го подхода существует понимание того, что такой тип научения возможен только в таких взаимоотношениях, когда и «учитель» и «ученик» интенсивно и эмоцио¬ нально связаны друг с другом. Патология Глейзер предполагает, что психопатология возникает, когда индивиды отрицают реальность и, стремясь удовлетворить свои основные потребности, поступают безответственно. В этом контексте отрицание реальности и безответственные дей¬ ствия означают, что индивид своим поведением препятствует другим индивидам удовлетворять их основные потребности. Центральная предпосылка терапии ре¬ альности состоит в том, что специалисты в области психического здоровья содей¬ ствуют психопатологии, концентрируясь на силах окружающей среды, заставля¬ ющих индивида поступать определенным образом, вместо того чтобы неизменно побуждать человека к ответственным поступкам. Как только индивиды приобре¬ тают навыки ответственного поведения, необходимо ожидать от них действий в соответствии с этими навыками, а сами индивиды должны испытывать на себе соответствующие последствия, если они нарушают права других людей. Цель лечения/терапии Цель терапии реальности — научить индивида стратегиям ответственного удов¬ летворения своих потребностей. Терапия заканчивается, когда клиент демонстри-
Глава 2. Теории игровой терапии 69 рует способность к удовлетворению своих базальных потребностей социально адекватными и ответственными способами. Основные положения Уровень развития и патологии клиентов, подходящих для игровой терапии реальности Поскольку терапия реальности основана на предположении, что все клиенты спо¬ собны поступать ответственно и что терапия должна разрабатываться под тот уро¬ вень функционирования, на котором сейчас находится клиент, считается, что дан¬ ный тип лечения подходит практически любому человеку. Этот подход особенно доказывает свою пригодность для работы с клиентами, которые отреагируют свои эмоции и могут остаться безучастными в менее директивных терапевтических подходах. Подготовка игровых психотерапевтов, применяющих терапию реальности Глассер считает, что всесторонний опыт работы с клиентами, проявляющими раз¬ нообразные виды безответственного поведения, является существенным услови¬ ем для проведения терапии реальности. Он руководит институтом по подготовке терапевтов реальности в Канога-парке, штат Калифорния. В добавление к обладанию некоторым базовым опытом и определенным уров¬ нем подготовки терапевт реальности должен: 1) быть ответственным и готовым передать свои собственные ценности клиенту, если это необходимо; 2) быть силь¬ ным и никогда не попустительствовать безответственному поведению клиента; 3) уметь понять, что его клиент не способен удовлетворять свои основные потреб¬ ности; 4) уметь устанавливать эмоциональные отношения со своими клиентами. Роль психотерапевта, применяющего терапию реальности, в игровой терапевтической сессии Терапия реальности устанавливает следующие шесть отличий терапевта реально¬ сти от обычного терапевта. 1. Поскольку мы (терапевты реальности) не принимаем понятия психическо¬ го заболевания, пациент не может работать с нами, будучи психически не¬ здоровым человеком, не несущим ответственности за свое поведение. 2. Работая в настоящем с ориентацией на будущее, мы не занимаемся истори¬ ей пациента, потому что мы не можем ни изменить того, что уже произошло, ни принять тот факт, что наш пациент ограничивается рамками своего про¬ шлого. 3. Мы относимся к нашим пациентам, как к самим себе, а не как к объектам переноса. 4. Мы не ищем ни бессознательных конфликтов, ни их причин. Пациент не может работать с нами, объясняя свое поведение своими бессознательны¬ ми мотивами. 5. Мы подчеркиваем моральность поведения. Мы сталкиваемся с проблемой хорошего и плохого, которая, как мы считаем, укрепляет отношения с па¬ циентом, в отличие от традиционных психиатров, не делающих различий
70 Часть I. Введение между плохим и хорошим, чтобы не повредить установлению отношения переноса, к чему они стремятся. 6. Мы учим пациентов лучшим способам удовлетворения их потребностей. Истинные отношения с клиентом не будут установлены до тех пор, пока мы не поможем ему найти более приемлемые модели поведения. Традицион¬ ные терапевты не рассматривают обучение лучшему поведению как часть терапии (Glasser, 1975, S. 54). Помимо поведения в соответствии с вышеприведенным руководством, тера¬ певт реальности задает клиенту несколько задач на время лечения. Терапевт (Ful¬ ler & Fuller, 1999): 1) стремится к связи с ребенком, будучи доброжелательным, поддерживаю¬ щим и заинтересованным в нем; 2) настроен на поведение клиента в данный момент и на связанные с ним эмо¬ ции; 3) помогает ребенку определять, вредит ли его поведение ему или окружаю¬ щим; 4) помогает ребенку планировать ответственное поведение; план должен быть: небольшим и поддающимся управлению, конкретным, разумным (иметь смысл и ценность), позитивным (содержать то, что клиент будет делать, а не то, чего он делать не будет), к реализации плана необходимо приступать как можно быстрее, и он должен быть повторимым; 5) заключает с ребенком соглашение выполнять выработанный план; 6) не принимает от ребенка извинений за неудачу в осуществлении плана; 7) не наказывает ребенка за неудачу в том, чтобы вести себя в соответствии с планом, но обеспечивает наступление естественных или логических по¬ следствий; 8) никогда не отступает. Курс лечения Диагностика Глейзер очень мало говорит о том, какой тип оценочной процедуры наиболее эф¬ фективен. Предполагается, что терапевт стремится многое узнать о прошлых и настоящих попытках клиента удовлетворить свои потребности и о его сравнитель¬ ных успехах и неудачах в этом. Но как только лечение начинается, фокус внима¬ ния направляется на настоящее и будущее, а не на прошлое; таким образом, сбор обширных данных об истории развития клиента, возможно, окажется ненужным. Лечение Терапия реальности проходит в три этапа. Сначала терапевт должен быстро уста¬ новить глубокие отношения с клиентом. Составляющей частью этих отношений является принятие клиента таким, какой он есть в данный момент своей жизни. По существу, это выражение безусловного уважения к человеку, а не уважения к определенному его поведению, как в гуманистической психологии. Вторым ша-
Глава 2. Теории игровой терапии 71 гом терапевт должен отвергнуть безответственное поведение, проводя работу по созданию и поддержанию терапевтических отношений. То есть терапевт должен заново стать родителем для своего клиента — таким, какими должны были быть его собственные родители, — последовательно и постоянно сообщая клиенту, что он заботится о нем, даже если не одобряет поведения клиента в данный момент. В заключение терапевт должен научить клиента альтернативным, ответственным способам удовлетворения своих потребностей. В ходе применения терапии реальности терапевт может использовать некото¬ рые или все методы из перечисленных ниже. 1. Юмор. 2. Противостояние. 3. Заключение контрактов, письменных соглашений работать по плану, со¬ зданному на сессиях. 4. Инструктаж, особенно при передаче клиенту новых навыков. 5. Обучение. 6. Ролевая игра. 7. Поддержка. 8. Домашние задания. 9. Библиотерапия. 10. Рассказы о своем личном опыте (когда это способствует достижению целей терапии). 11. Обобщения и обзоры пройденного пути (помощь ребенку в коррекции пла¬ на или целей плана). 12. Компенсации — требования к клиенту усовершенствоваться, если его пове¬ дение имело негативные последствия. 13. Задавание вопросов. 14. Парадокс (используется, чтобы помочь клиенту сломать его особенно силь¬ ное сопротивление [Wubbolding, 1988]). Окончание лечения Как утверждается, терапия завершатся, когда клиент продемонстрировал свою способность постоянно ответственно удовлетворять свои потребности. Транзактная, семейная, системная, общественная и экологическая терапии Единственный компонент, объединяющий эти виды психотерапии — это их под¬ ход к индивиду как к части некоей системы. Системная единица, изменение кото¬ рой считается целью лечения, — это и диада, и семья, и сеть социальных контак¬ тов, и общество, и некоторая более широкая сеть взаимосвязанных систем. И все же, независимо от единицы лечения, величайшим сдвигом в психиатрии в по¬ следние несколько десятилетий является растущее признание того, что клиенты
72 Часть I. Введение не существуют изолированно ни в своей повседневной жизни, ни в ходе психоте¬ рапии. Психологическое лечение клиентов все больше и больше руководствуется тем фактом, что и клиент и терапевт включены в множественные системы, причем некоторые из них могут перекрываться, а другие располагаться ортогонально. Каждый участник терапевтического взаимодействия привносит в него индивиду¬ альный, семейный, возрастной, общественный, культурный, национальный, рели¬ гиозный, расовый и любой другой опыт. Если потенциальное воздействие этого опыта на терапевтический процесс не осознается, результаты терапии для всех сторон, вероятно, не будут оптимальными. Это не значит, что терапевт обладает или должен стремиться обладать контролем и влиянием над каждой системой; имеется в виду, что он должен осознавать существование этих систем и тот факт, что они являются частями реальности клиента. Как замечал Глейзер, ни клиент, ни терапевт не могут функционировать оптимально, если они отрицают реаль¬ ность. О том, какой вклад в создание описанной здесь экосистемной игровой терапии внесли различные психотерапевтические теории, представленные выше, вкратце будет сказано во II части. Но прежде чем перейти к этой теме, мы с вами коротко исследуем влияние индивидуального опыта и взглядов некоторых терапевтов на практику игровой психотерапии.
Глава 3 Проблемы многообразия В главе о проблемных вопросах игровой терапии мы будем обсуждать две ключе¬ вые области. Первая из них — это личность терапевта, а вторая — роль культуры в современном обществе и в сфере психического здоровья в частности. Личность терапевта играет чрезвычайно важную роль в осуществлении успешной психоте¬ рапии, но эта роль часто забывается или отрицается. Философия, ценности, опыт, культуральная принадлежность, семейный и любой другой опыт терапевта влия¬ ют на каждый нюанс терапии. Эти переменные в свою очередь воздействуют на стиль терапевта, на его речь, на его манеру одеваться и двигаться в ходе сессии, на способы его привычного реагирования на различные типы клиентов и на то, как разные клиенты реагируют на него. Даже теоретическая ориентация терапевта и методы, которые он выбирает для своей работы, детерминируются некими его лич¬ ностными особенностями. Крайне важно, чтобы психотерапевт осознавал себя в своей работе и не прятался за рационализации о том, что в данном случае он при¬ менил наилучшее из всех возможных решений. Иначе терапевт рискует стать сле¬ пым к потребностям клиента, и терапия может не только потерять свою эффек¬ тивность, но и привести к болезненным (ятрогенным) последствиям. При условии, что относительный клинический успех детской психотерапии базируется на сильно расходящихся между собой теоретических моделях, необ¬ ходимо учитывать возможность того, что она не является теорией, гарантирую¬ щей, будет ли конкретное терапевтическое вмешательство успешным или нет. Вейц (Weisz, 1986) обнаружил, что улучшения личности и поведения детей в ходе терапевтических встреч не связаны с теоретической ориентацией терапевта. Ис¬ следования процесса психотерапии, проведенные на взрослых клиентах, показы¬ вают, что для клиентов способность терапевта помочь им прийти к новому пони¬ манию своих проблем является наиболее ценной и не зависит от принадлежности терапевта к той или иной теоретической парадигме (Elliott, 1984). Шерк и Рассел (Shirk & Russel, 1996) предложили следующие шесть первичных процессов, обес¬ печивающих изменения. 1. Инсайт, достигаемый через интерпретацию. 2. Обеспечение поддержки, то есть способность терапевта поддерживать кли¬ ента, когда он пытается совершить сложные для него жизненные изменения, необходимость которых назрела в ходе психотерапии. 3. Развитие дополнительных навыков у клиента.
74 Часть L Введение 4. Коррекция нарушений когнитивной сферы ребенка через изменение его межличностной схемы. 5. Повышение самооценки клиента, достигаемое тем, что терапевт постоянно поддерживает клиента, а также ценит его поступки и его самого. 6. Снижение эмоционального сопротивления, мешающего ребенку вести себя адекватно, которое происходит потому, что терапевтическая работа направ¬ лена на улучшение эмоциональной регуляции ребенка. Хотя наше клиническое видение этих процессов может происходить с позиций различных теоретических моделей (например, инсайт обычно считается психо¬ аналитическим методом, а коррекция ошибочных установок — когнитивно-бихе- виоральным), Шерк и Рассел (Shirk & Russel, 1996) предложили применять их в каждом эффективном виде терапии, безотносительно от концептуальной при¬ надлежности терапевта. Независимо от теоретической ориентации терапевта, грамотно проводимая психотерапия реорганизует опыт клиента новым, но все же систематическим об¬ разом. Теория обеспечивает именно систему, посредством которой совершается эта реорганизация. Клиент, приходящий на терапию, демонстрирует цельную кар¬ тину патологичного поведения, он не способен действовать так, чтобы удовлетво¬ рять свои потребности. Терапевт помогает клиенту по-новому понять его пробле¬ му, реструктурируя таким образом его опыт. Это новое понимание создает для клиента возможность мыслить и поступать гибко, а грамотно представленное — создает мотивацию экспериментировать с изменениями поведения. Если система или теория, на основании которой терапевт базирует информацию, предоставля¬ емую им клиенту, четкая и понятная, клиент постепенно усваивает эту систему и развивает независимую способность гибко мыслить и изменять свое поведение. Хотя этот процесс идет легче, если и клиент и терапевт могут взаимодействовать на вербальном уровне, при работе с детьми можно осуществлять его посредством комбинации терапевтических и вербальных переживаний. Другими словами, создается впечатление, что многие люди приходят на тера¬ пию потому, что испытывают трудности, которых не могут разрешить. Они не спо¬ собны найти ответственные пути удовлетворения своих базальных потребностей (Glasser, 1975). В терапии они считают полезным процесс совместного с терапев¬ том поиска решений их проблем. По сути, возникает идея, что вся психотерапия может сводиться к некоей форме социального разрешения проблем. Терапевт по¬ могает клиенту идентифицировать проблему (часто это самая длительная часть всего процесса), генерировать ее возможные решения, оценить и реализовать те решения, которые с наибольшей вероятностью могут привести к желаемым резуль¬ татам, и затем оценить последствия затраченных усилий. Теоретический язык, которым описывается прохождение этих шагов, не столь важен, как сами шаги. Клиенты, проходящие процедуру психоанализа, приходят к пониманию своей жизни в терминах воздействия прошлого опыта и внутренних конфликтов, воз¬ буждающих их тревогу и включающих их защиты. Клиенты, проходящие курс гу¬ манистически ориентированной психотерапии, по-новому осознают свой опыт, говоря при этом о своей способности и своем праве удовлетворять свои потребно¬ сти и создавать для себя здоровую окружающую среду. Пациенты бихевиораль-
Глава 3. Проблемы многообразия 75 ных терапевтов обнаруживают, что они по-новому ведут себя, и получают новые виды подкрепления или, по самой меньшей мере, не теряют старых подкреплений. Если ориентация терапевта не является критической переменной, влияющей на достижение клиентом позитивного результата, следует ли терапевту заботить¬ ся о принятии какой-либо одной конкретной направленности? Ответом будет гро¬ могласное: «Да!» Теоретическая подготовка терапевта, какой бы она ни была, — это рамки, внутри которых он выстраивает все свое понимание трудностей кли¬ ента, все необходимые для помощи ему методы и техники, и все критерии оценки достигнутых результатов. Без структурированной теоретической базы размышле¬ ния терапевта о каждом конкретном случае не будут ясными, и перемещение по стадиям социального разрешения проблем будет хаотичным. Клиент не сможет получить новое понимание своих затруднений, потому что терапевтический про¬ цесс будет основан на случайности, а не на логике. Например, объясняя клиенту программу снижения его тревожности перед пребыванием в общественных мес¬ тах, терапевт может натолкнуться на проблему, мучившую клиента в его детских (объектных) отношениях с матерью. Оба эти компонента могут быть важными, даже связанными друг с другом, но пока терапевт не представит систематическо¬ го объяснения каждого из них, клиент будет уходить с сессий, не имея понимания этого процесса. Если клиент остается в потемках слишком долго, он может бро¬ сить терапию или, наоборот, приобрести зависимость от нее, потому что из-за нее он чувствует себя лучше и считает это прекрасным волшебством. Более того, если клиент не может прийти к пониманию процесса, он не сможет научиться решать свои собственные проблемы, и перенос достигнутых в ходе терапии изменений в реальную жизнь будет минимальным. Если используемая теоретическая модель не имеет первостепенной определя¬ ющей значимости для результатов лечения, возникает впечатление, что именно принятие терапевтом некоей теории, которой он последовательно придерживает¬ ся, лучше позволяет ему упорядоченно выполнять свою работу и понятным язы¬ ком сообщать клиенту необходимые элементы понимания и эмпатии. Чтобы при¬ нять некую теоретическую модель, всецело согласующуюся с внутренним миром терапевта, он должен основательно понять как философские предпосылки теории, так и свою индивидуальную философию. Индивидуальная философия и принадлежность к теоретическому направлению Природа человека Один важный компонент самосознания требует проверки личных убеждений о фундаментальной природе человека. Верите ли вы, как человек, что все люди хо¬ рошие по своей природе? Такая вера является базисом гуманистического подхода, предложенного Экслайном (Axline, 1947) в описании ее метода игровой терапии. Но Роджерс и Экслайн добавляют следующее утверждение: «Внутри каждого из нас есть стремление стать настолько лучшим, насколько это возможно, стремле¬ ние к самоактуализации». Игровая терапия Экслайна основывается на положении о том, что окружающая человека среда искажает этот мотив и вызывает неадаптив¬ ное поведение. Эта посылка логически приводит к разработке терапевтического
76 Часть I. Введение подхода, в котором для ребенка обеспечивается оптимальная, конструктивная среда, в которой потребность ребенка в самоактуализации может восстановиться. Психоаналитическая концепция рассматривает людей исходя из совершенно иной философской позиции. Фрейд до самой своей смерти защищал концепцию Танатос, деструктивного драйва, или инстинкта смерти, которым обладает каждый из нас. Представители гуманистического направления считают окружающую сре¬ ду причиной патологии человека; Фрейд же не мог найти объяснений своему на¬ блюдению о том, что значительная часть саморазрушительного поведения инди¬ вида продолжается даже в отсутствие очевидно загрязненной среды. Со временем убеждение Фрейда в существовании инстинкта смерти приобретало все большую необходимость для поддержания всей его теории здоровой личности. В конце кон¬ цов, Фрейду было бы сложно доказать концепцию деструктивных невротических конфликтов в отсутствие значимых раздражителей, если бы он не считал, что внутри личности существует некий потенциал для патологии или, по меньшей мере, некое влечение к хаотическому. Гуманистическая и психоаналитическая тео¬ рии расходятся не просто в вопросе о человеческих мотивах, но и в некоторых своих философских позициях. Философские позиции обеих теорий ограничивают ответственность индиви¬ да за свое поведение. В гуманистической модели это характеризуется замечанием о том, что у людей есть потребность быть хорошими, а неадаптивное поведение — это результат воздействия общества или окружающей среды, что снимает ответ¬ ственность за свои проблемы с индивида и перемещает ее во внешний мир. Фрейд, напротив, ставил индивидуальную ответственность выше социальной, но предпо¬ лагал, что индивиды, по существу, находятся во власти своих драйвов и жизнен¬ ных историй. В психоаналитической модели индивиды не обладают свободой ве¬ сти себя вразрез со своим прошлым опытом до тех пор, пока не достигнут инсайта. Поведенческая терапия занимает сравнительно нейтральную позицию относи¬ тельно природы человека. Люди не являются ни хорошими, ни плохими; они — просто живые организмы, реагирующие на предъявляемые им паттерны подкреп¬ ления. Менее радикально настроенные теоретики бихевиоризма допускают воз¬ можность того, что поведение человека — результат взаимодействия между ним и окружающей его средой, но они практически не приписывают ни одной из сторон взаимодействия никакой изначально присущей им ценности. Для терапии реальности (Glasser, 1975), напротив, существует исключительно ответственность индивида за свое поведение, с того момента, как он развил у себя некоторые способности к рассуждению. Лежащее в основе теории Глассера убеж¬ дение заключается в том, что люди совершают любые действия для удовлетворе¬ ния некоторых своих базальных потребностей. Индивиды обладают способностью поступать так, как они захотят, и должны испытывать давление общества в том, чтобы удовлетворять свои потребности, не нарушая основного права других лю¬ дей: добиваться удовлетворения своих потребностей. В данном подходе поведе¬ ние ценится в соответствии со степенью удовлетворения потребностей индивида, осуществляющегося без ущемления других людей. В случаях конфликта между потребностями индивида и потребностями большинства большинство получает преимущество.
Глава 3. Проблемы многообразия 77 Эти различия в теоретическом понимании природы человека отчасти совпада¬ ют с различиями между обществами, в которых акцент делается на индивидуаль¬ ной, а в других — на социальной ответственности. В западных индустриальных обществах существует склонность делать акцент на правах человека, хотя для них характерны колебания проблемы индивидуальной ответственности. Право инди¬ вида удовлетворять свои потребности считается первостепенно важным до тех пор, пока оно не начинает значительно ущемлять права других. С другой стороны, индивиды считаются жертвами крупных социальных сил. Американцы запальчи¬ во доказывают, что люди имеют право курить сигареты, если они делают этот вы¬ бор. Единственные предписания закона, которыми они готовы ограничить это поведение, — это разрешение курить лишь в тех местах, где невозможно никого сделать пассивным курильщиком и таким образом навредить ему. Присяжные заседатели вознаграждают астрономическими суммами людей, пострадавших от - последствий ущемления их права курить. Кто ответственен за смерть курильщика от рака — табачная компания, продающая продукт, или сам курильщик, делающий выбор в пользу курения? В азиатских обществах часто считают, что необходимо ограничить права отдельных людей для блага общества в целом. В Японии мно¬ гие браки все еще заключаются родителями молодых людей вместо них самих. В поддержку этой практики есть довод, что родителям, и даже их родителям, луч¬ ше видно, что хорошо для их детей и внуков, а также для двух соединяющихся семей. По мере индустриализации Японии усиливается ее сходство с западным об¬ ществом, но различия остаются. Данное обсуждение этой проблемы не следует ин¬ терпретировать как намек на то, что один взгляд на мир лучше, чем другой. Ско¬ рее, цель такого обсуждения заключается в том, чтобы подчеркнуть важность постоянного стремления к оптимальному балансу между потребностями индиви¬ да и потребностями многих систем, в которые он включен. Хотя убеждения о природе человека, представленные в этих четырех теориях, вовсе не исключают друг друга, они приводят к существенным различиям в том, как терапевт понимает психопатологию и терапевтическое вмешательство. Поэто¬ му важно, чтобы терапевт сделал первый шаг в развитии теоретической позиции, которая ему внутренне близка и понятна. Терапевт добивается этого, исследуя свои личные установки и взгляды на сущность человека. Ценность индивида против ценности системы В теоретических моделях, представленных в главе 2, отражается тот факт, что срав¬ нение ценности индивида с ценностью систем, в состав которых входит данный индивид, становится источником потенциального конфликта для терапевта. Те¬ рапевт должен постоянно ставить под вопрос свою роль в осуществлении психо¬ терапии. Действительно ли задача терапевта заключается в том, чтобы помочь ребенку достичь инсайта и таким образом изменить поведение, как утверждает психоана¬ лиз? Если да, то контакт с семьей, школой или любым представителем общества кажется таким же бессмысленным, как если бы мы предположили, что ребенок таит в себе способность к самоактуализации. Даже наивный или идеалистически настроенный терапевт должен осознавать, что инсайт вряд ли сможет изменить поведение ребенка при отсутствии изменения реагирования, которое он получает
78 Часть I. Введение из внешней среды. Но психоаналитическая позиция состоит в том, что внутрен¬ ние аутореакции ребенка более важны для него, чем реакции окружающего мира на него. Действительно ли задача терапевта заключается в том, чтобы помогать ребен¬ ку самоактуализироваться, как утверждает гуманистическая психология? Если да, то контакт с семьей, школой или любым представителем общества кажется совер¬ шенно неуместным. Терапевт должен помочь ребенку стать лучшим человеком, каким он только может стать, создавая на сессиях оптимальную для этой цели сре¬ ду. Потребности ребенка ставятся выше, чем структуры окружающей среды. Но даже самый наивный терапевт должен принимать тот факт, что его клиент — ре¬ бенок — должен оставить его кабинет и жить в реальном мире. Таким образом, терапевту необходимо или помочь ребенку найти некую золотую середину между его потребностями и требованиями реальности, или же помочь среде стать менее «токсичной», если рост ребенка может выйти за пределы сессии. Действительно ли задача терапевта заключается в том, чтобы анализировать поведение ребенка, раскрывать проблематичные аспекты его системы подкрепле¬ ния и работать над реорганизацией этой системы? Если это так, то терапевту по¬ надобится множество контактов с людьми и системами, распределяющими для ребенка вознаграждения и наказания, и потенциально мало контактов с самим ребенком. Ребенок должен научиться вести себя в соответствии с ожиданиями тех систем, к которым он принадлежит. Наконец, является ли терапевт агентом общества, кем-то, кто учит ребенка соци¬ ально приемлемым стратегиям удовлетворения своих потребностей, как утверждает Глейзер? Если это так, терапевту понадобится множество контактов с представи¬ телями мира ребенка, чтобы помочь ему развить самые реалистичные из возмож¬ ных стратегий поведения. Безотносительно теоретической позиции терапевта, реальность такова, что ре¬ бенок — это индивид, включенный в многочисленные взаимосвязанные системы: семейную, школьную, юридическую, медицинскую, культурную, общесоциаль¬ ную, в экосистему. Если терапевт хочет, чтобы изменения, достигаемые в ходе те¬ рапии, помогали клиентам в их повседневной жизни, то эти системы необходимо принимать во внимание на каждом этапе этого процесса. Семейная система Первые конфликты типа «система против индивида», о которых можно говорить, это конфликты, затрагивающие потребности ребенка и потребности его семьи. С прагматической точки зрения терапевт должен признать, что именно члены семьи приводят ребенка на терапию и платят за сессии. Несомненно, это не должно быть основой для принятия терапевтических решений, но немногие терапевты в состо¬ янии вообще игнорировать этот факт. Во-вторых, терапевту нужно осознать, что его клиент должен с сессий уходить домой и жить в условиях семьи, а это означа¬ ет, что ребенок должен разработать некий способ удовлетворения своих потреб¬ ностей именно в своей семье. В-третьих, семья должна поддерживать или, по мень¬ шей мере, терпеть, изменения в поведении ребенка, иначе они могут частично или полностью подорвать весь достигнутый ребенком прогресс. Наконец, если поведе-
Глава 3. Проблемы многообразия 79 ние ребенка становится чрезмерно неадаптивным, терапевт должен рассмотреть во¬ прос о том, не следует ли удалить ребенка из семьи. Должен ли терапевт в этой си¬ туации в первую очередь руководствоваться интересами семьи или интересами ре¬ бенка? Как оформляется решение? Оптимальным вариантом является совместное принятие такого решения терапевтом и семьей в интересах ребенка. В других случа¬ ях можно сослаться на то, что решение фактически принято самим ребенком, про¬ должающим свое деструктивное поведение, которое семья больше не может терпеть. Культурная система Во вторую очередь терапевту приходится думать о разрешении потенциальных конфликтов между ребенком и его субкультурой. Франклин был светлокожим афроамериканским ребенком, а его поведение ясно пока¬ зывало, что он не считает себя хотя бы частично афроамериканцем. Франклин играл только с белыми детьми, говорил о себе, как о белом, и пренебрегал национальной пи¬ щей, которую готовили в его семье. Его белые сверстники поощряли такую самоиден¬ тификацию и с готовностью включали его в свою группу. Он хорошо учился в своей начальной школе для белых. Но его поведение чрезвычайно угнетало его афроамери¬ канских (негроидных) родителей, несмотря на то что, по их словам, они эмоционально близки со своим сыном, когда вместе находятся в семье. Поведение Франклина созда¬ вало проблемы, когда семья посещала своих афроамериканских родственников. Следует ли считать Франклина подходящим кандидатом для игровой терапии? Несомненно, его отрицание собственного расового происхождения было драма¬ тичным и, возможно, свидетельствовало о нездоровье, но, кроме этого, он не про¬ являл никакого симптоматического поведения. Пришлось бы вынести очень мно¬ го ценностных суждений, прежде чем принять решение о том, стоит ли лечить этого ребенка и какие цели лечения необходимо выдвинуть. Многие из этих цен¬ ностных суждений непосредственно зависели бы от собственных чувств терапев¬ та относительно ценности и сохранения всех аспектов собственной этнической принадлежности против потребности индивида в социальной адекватности. Мож¬ но легко вообразить, что эти решения значительно варьировались бы в зависимо¬ сти от расовой принадлежности самого психотерапевта. Теперь давайте посмотрим на ситуацию, в которой конфликт между ребенком и культурой не связан со значительными искажениями реальности, а просто от¬ ражает различные степени адаптации к данной культуре и ее принятия. Рассмот¬ рим потомков эмигрантов второго и третьего поколения. В течение последних десяти лет в Калифорнии наблюдался небывалый наплыв беженцев (эмигрантов) из Юго-Восточной Азии. Некоторые из этих групп испытывали огромные труд¬ ности, адаптируясь к жизни в Америке, в силу радикальных различий между их родной культурой и современной англо-американской культурой Соединенных Штатов. Многие эти люди были крестьянами, жившими практически в племен¬ ной общине, а теперь оказались в урбанистической обстановке. Тогда как пересе¬ ленцы первого поколения испытывали трудности, совершая этот переход, их дети, обучавшиеся в системе общественных школ, часто очень быстро адаптировались. Крайний конфликт между родителями и ребенком может возникать, когда новая система ценностей детей сталкивается с традиционными ценностями родителей.
80 Часть /. Введение Нуждается ли в лечении девочка из Юго-Восточной Азии, которая после школы хочет играть со своими сверстниками, а не помогать родителям по дому, которая хочет носить модную одежду и общаться с мальчиками? Конечно, такое поведе¬ ние может вызывать проблемы в семье, но будет ли оно проблемным, если взять его отдельно? В чем задача терапевта: способствовать адаптации семьи, сохранять ее исходную культуру или разрабатывать некое компромиссное решение? Каждая тактика несет в себе скрытые ценностные установки. Общество в целом Помимо ситуаций, в которых детские проблемы могут проявляться в виде конф¬ ликтов между ребенком и семьей либо ребенком и его культурной или этнической группой, терапевт также часто сталкивается со случаями, когда трудности ребен¬ ка лучше всего описать как конфликты между ребенком и любой из многочислен¬ ных систем, в которые он включен. Первичными среди этих трудностей оказыва¬ ются проблемы, проистекающие из конфликтов между потребностями ребенка и требованиями школы. Учителя сообщают о существовании многочисленных про¬ блем с поведением — от чрезмерно болтливых детей до тех, кто отказывается вы¬ полнять задания, и тех, кто яростно набрасывается на своих сверстников. Многие из этих детей нуждаются в терапии, но все же некоторые из них просто реагируют на токсичную среду, что видно в следующем примере. Джозефа привели на терапию с жалобами на многочисленные симптомы, свидетель¬ ствующие о серьезном невротическом расстройстве. Его мучили ночные кошмары, у не¬ го появились проблемы со сном и приступы вины, когда он мог часами говорить с ма¬ терью, рассказывая ей о проступках, которые он совершил дни, месяцы и даже годы назад. Школьная успеваемость также начала падать. Его мать серьезно обеспокоилась этим, но решила поговорить с другими матерями детей из класса ее сына, прежде чем искать помощи на стороне. В этих беседах она вскоре заметила, что родители девочек не говорили о каких бы то ни было проблемах, а родители мальчиков сообщали обо всех видах регрессивных симптомов, от тревожности до энуреза. Затем выяснилось, что учительница этого класса создавала для мальчиков клас¬ сические ситуации двойной связи {double-bind). Один день она могла критиковать их за то, что они слишком много говорят на уроке, и, не отпуская их на перемену, терроризировать их (однажды она так сильно ударила одного мальчика, что у него разбились очки). На следующий день ни один мальчик за все утро не проронил ни слова, и, когда пришло время перемены, учительница опять задержала мальчи¬ ков, говоря им, что они не участвовали в работе класса так, как она этого хотела. После серьезного лоббирования школьный округ согласился перевести эту учи¬ тельницу в другую школу (не уволив ее с работы), и симптомы мальчиков затих¬ ли в течение нескольких недель. Если бы Джозеф был направлен на лечение, к сожалению, существует боль¬ шая вероятность того, что игровая терапия началась бы без существенного изуче¬ ния степени токсичности среды, окружающей ребенка, так как мы бессознатель¬ но предполагаем, что большинство учителей на самом деле не причиняют детям зла. Также вероятно, что симптомы Джозефа не исчезли бы в результате терапии
Глава 3. Проблемы многообразия 81 до тех пор, пока он продолжал бы каждый день сталкиваться с жестокой школь¬ ной средой. Другой пример потенциального конфликта между потребностями детей и по¬ требностями системы взят из педиатрической клиники-стационара, где лежали дети с переломами, многие из них были умственно неполноценными. Внизу распо¬ лагалось ортопедическое отделение, где с них снимали гипс. Однажды дети в те¬ чение всей процедуры кричали от ужаса, главным образом от вида используемой для этого пилы и от звука, который она при этом издавала. Они не могли понять, как это пила, которая запросто режет гипс, сможет не повредить их кожу. Хирур¬ ги-ортопеды сопротивлялись многочисленным предложениям психологов, кото¬ рые хотели создать программу десенсибилизации, чтобы дети могли проходить ее за несколько дней до запланированного снятия гипса. Они аргументировали это тем, что программа займет слишком много времени. В постоянных попытках сбалансировать потребности ребенка и потребности многочисленных систем, в которые он вовлечен, игровой терапевт должен осо¬ знавать, что в некоторой степени его ролью является посредничество в передаче социальных норм и порядков. В лучшем случае терапевт помогает детям научить¬ ся удовлетворять наибольшее число своих потребностей, нарушая при этом наи¬ меньшее число социальных правил. Одна из опасностей этой позиции заключает¬ ся в том, что терапевт учит клиента конформности, а не тому функционированию высокого уровня, которое ценится обществом (например, оптимальное моральное развитие, о котором писал Колберг). Будет ли прошедший терапию ребенок спо¬ собен пойти против общества, когда наступит такая необходимость? Даже этот вопрос отражает англо-западную точку зрения, которая ценит нонконформизм. Многих азиатских, восточных родителей поразила бы мысль о том, что терапевт может продуцировать что-либо иное, чем подчинение социальным порядкам. Мы опять лицом к лицу сталкиваемся с проблемой, создаваемой многообразием куль¬ турных и философских ценностей. В рамках экосистемной игровой терапии существует положение о том, что роль игрового терапевта — вместе с ребенком разрабатывать стратегии удовлетворения максимального количества его потребностей, позволяемое социокультурным кон¬ текстом, к которому он относится. Таким образом, терапевту достается гораздо более защищающая роль, чем это характерно для некоторых теоретических моде¬ лей, но опять же это необходимо, если помнить о зависимом положении детей в обществе. Игровой терапевт — это союзник ребенка, но он еще и союзник родите¬ ля, союзник семьи, в конечном счете — союзник общества. Эта смесь ролей несет с собой скрытую сложность в определении профессиональных ограничений. Не¬ удивительно, что многие игровые терапевты делают выбор в пользу избегания конфликтов, замыкаясь в своих кабинетах и редко осмеливаясь выходить на ули¬ цу, в реальный мир, где живут их клиенты. Чтобы принять приведенное здесь ос¬ новное положение относительно роли терапевта, игровым терапевтам придется осознать, что они обладают влиянием не только на своих индивидуальных клиен¬ тов, но и (опосредованно) на довольно крупную совокупность систем, каждая из которых может отреагировать такими способами, которые непосредственно воз¬ действуют на ход лечения.
82 Часть /. Введение Ценности и биография терапевта Этническая и культурная биография Как мы могли увидеть в случае с Франклином (пример неудачи в развитии иден¬ тичности, соответствующей своей этнической принадлежности), реакция терапев¬ та обусловлена его этническим и культурным происхождением настолько же силь¬ но, если не сильнее, как и его философской позицией и методологической базой. Этническая принадлежность — такая фундаментальная часть личности и жизнен¬ ного опыта человека, которая целиком отражается в его способе видения мира. Кавказец, живущий в кавказской культуре, вряд ли может точно представлять, что значит быть чернокожим в той же среде. Каково бы ему было однажды проснуть¬ ся чернокожим? Как бы реагировали на него окружающие? И как их реакции из¬ меняли бы его поведение? Язык В процессе разработки и осуществления большинства психологических воздей¬ ствий было сделано важное предположение о том, что вербальное общение край¬ не значимо и поэтому должно преобладать во взаимодействиях между терапевтом и клиентом. Это отнюдь не универсальное, всеми разделяемое мнение; на самом деле представители многих культурных групп, таких, например, как американские индейцы, могут посчитать, что им сложно говорить столько, сколько хочет тера¬ певт и что для их общества неприемлемо такое количество разговоров. Большинство терапевтов, кроме того, склонны полагать, что некоторые проявле¬ ния невербального поведения всеми людьми расцениваются одинаково. В англи¬ зированных культурах контакт глаз считается знаком общей социальной адапта¬ ции человека, знаком того, что ему можно доверять, знаком уважения. Но в таких обществах, как культуры американских индейцев или азиатов, взгляд в глаза рас¬ ценивается как неуважение и навязчивое вторжение. Такие различия существу¬ ют практически для всех форм языка тела. Существование языковых различий между терапевтом и ребенком может стать причиной значительных сложностей в проведении игровой терапии. Главной про¬ блемой становится прямой перевод, когда терапевт и ребенок пытаются перевес¬ ти смысл используемого вербального и телесного языка. Однако гораздо более тонкого подхода требует перевод идиоматического языка; даже опытный перевод¬ чик может не справиться с передачей действительного значения идиоматическо¬ го выражения или фразы, бытующей в данной культуре. Игровая терапия не всегда проходит гладко, если ребенок и терапевт говорят на разных языках. У обоих участников взаимодействия могут возникать пробле¬ мы с переводом значения вербального и невербального поведения. Потенциаль¬ ное преимущество игровой терапии заключается в том, что действие в ней совме¬ щается с языком, к которому могут прибегать и терапевт и ребенок для создания взаимодействий типа «покажи и расскажи» и снижения, таким образом, вероят¬ ности неточного или ошибочного понимания.
Глава 3. Проблемы многообразия 83 Социальный класс Большинство игровых терапевтов — выходцы из среднего и «верхнего среднего» классов или переходят на эти социально-экономические уровни, став взрослыми. Большинство клиентов, однако, поставляются низшими социально-экономиче¬ скими группами. Это различие создает вероятность потенциального столкновения классовых ценностей. Проблемы могут возникать, например, в области целепола- гания. Терапевты обычно склонны искать скрытую причину поведения и разра¬ батывать долгосрочные решения проблемы. В движении к этой цели они готовы долго выдерживать состояние неопределенности. Но клиенты из низших социаль¬ но-экономических групп обычно более ориентированы на разрешение текущих проблем. Им нужен совет и план конкретных действий по совладанию с конкрет¬ ными проблемами. И терапевт и клиент могут испытывать фрустрацию из-за не¬ совпадения долговременных целей. Религия Влияние религиозных убеждений терапевта на практику игровой психотерапии может быть более или менее незаметным. Они могут отражаться в суждениях те¬ рапевта относительно моральности поведения семьи или ребенка. Терапевт может посчитать экзистенциальную депрессию семьи результатом потери веры, или веры в специфическую религию, или веры в специфическое божество. И наоборот, соб¬ ственный атеизм может заставить терапевта упустить роль религии в жизни сво¬ их клиентов. Он может чувствовать разочарование из-за отказа семьи активно уча¬ ствовать в лечении своего ребенка из-за их убеждения в том, что «на все Божья воля» и эта ситуация от них не зависит. Религиозные убеждения терапевта также взаимодействуют с другими аспек¬ тами процесса лечения и воздействуют на них. Например, общепринятым фактом являются довольно сильные фантазии или надежды большинства терапевтов о спасении своих клиентов. Некоторые религиозные представления усиливают или ограничивают эти фантазии. Некая женщина, терапевт-супервизор, однажды ска¬ зала некоему студенту, что интенсивность его «душеспасительных» фантазий, скорее всего, обеспечена ему его католическим воспитанием. «В конце концов, — несколько иронично сказала она, — иудеи могут ограничить свое чувство вины и ответственности теми ситуациями, когда они не оправдали ожиданий матери. Протестанты могут ограничить свое чувство вины и ответственности теми ситуа¬ циями, когда они не справились с ожиданиями, связанными с их работой. Но чув¬ ство вины католиков универсально. Они считают, что им следует нести некую ответственность и испытывать чувство вины в ответ практически на все плохое, что происходит в мире». В этом конкретном случае религиозная биография этого студента, видимо, расширила его личность и его терапевтический стиль, резуль¬ татом чего явились интенсивные фантазии о спасении. Семейный опыт Изучение детских переживаний психотерапевта показало, что разделяемый всеми миф о них может не только быть правдой, но и работать на пользу детям, их клиентам
84 Часть I. Введение (Poal & Weisz, 1989). Имеется в виду убеждение, что люди, ставшие детскими те¬ рапевтами, должно быть, сами в детстве имели проблемы. В ходе исследования детским психотерапевтам выдавали Опросник поведения ребенка {ChildBehavior Checklist) и просили их вспомнить, с проблемами какого типа они сталкивались в детстве. Выяснилось, что терапевты действительно сообщали о большем коли¬ честве проблем в своем детстве, чем можно было ожидать при случайной выборке. Затем был проведен корреляционный анализ между результатами отчетов тера¬ певтов и списками поведенческих изменений их клиентов-детей, о которых со¬ общали терапевты. Выяснилось, что чем более проблематичным терапевт описы¬ вал собственное детство, тем о больших улучшениях своих клиентов он сообщал. По нескольким причинам, указанным в исследовании, этот факт не кажется про¬ стым результатом возросшей у терапевта эмпатии, а потенциально является ре¬ зультатом выросшего личного опыта терапевта в области разрешения проблем. Помимо этого исследования, существует много теорий о том, почему люди вы¬ бирают профессию, связанную с помощью другим, в том числе профессию дет¬ ского психотерапевта. Практически все эти теории называют определяющим фак¬ тором в выборе карьеры проблемные переживания от жизни в родительской семье. Модель Миллера (Miller, 1981) предполагает, что рост в семье родителей с нар- циссическим типом личности приводит к тому, что ребенок становится чрезмер¬ но ориентированным на удовлетворение потребностей других, видя в этом способ удовлетворения своих собственных потребностей. Представляется правдоподоб¬ ным, что чем младше был ребенок, когда он осознал потребность приспосабливать¬ ся к потребностям родителей, тем с большей вероятностью он примет решение ра¬ ботать с детьми, когда вырастет. Это умозаключение соотносится с мыслью о том, что игровые терапевты должны вылечить «ребенка внутри себя», прежде чем они станут эффективными в своей работе. Кроме того, в соответствии с результатами этих исследований данные наблю¬ дений показывают, что многие аспиранты, проходящие подготовку по программе детской психотерапии, имели менее чем оптимальное детство и что одна из сопря¬ женных с этим проблем — действительное отсутствие безоблачного детства. Боль¬ шинство этих индивидов в очень раннем возрасте, часто раньше пяти лет, стали «родителями» в своих семьях, совершив, таким образом, ролевую инверсию со своими собственными родителями, что стало препятствием к получению опыта нормального детства. Это были взрослые люди, которые мало играли; зато они были очень сенситивными в межличностных и внутренних отношениях, заботли¬ выми людьми, ставящими потребности окружающих выше своих собственных. Многие из них сообщали о своем отсроченном детстве, говорили о периоде бур¬ ного отреагирования в течение подросткового возраста или во время ранней взрос¬ лости, и многие сказали, что в их жизни совсем не было периода детства. До тех пор, пока эти люди не получили лечения, ускорившего их обучение заботе о сво¬ ем внутреннем ребенке, существование которого все это время отрицалось, они подвергались серьезному риску начать заботиться о своем ребенке, осуществляя терапию своих клиентов. Часто это можно наблюдать, когда игровой терапевт, за¬ нимаясь с ребенком, делает вещи, которые очевидно задуманы на благо ребенку, но совершенно игнорируют его потребности в данный момент.
Глава 3. Проблемы многообразия 85 Начальная часть этой главы сконцентрирована на том, как ценности, убежде¬ ния и опыт терапевта влияют на применение им игровой терапии и на его отно¬ шения с конкретным ребенком. Теперь давайте обратим наше внимание на то, как воздействуют на процесс терапии проблемы культуры и непохожести на нас дру¬ гих людей. Здесь появляется сразу несколько проблем: степень, в которой фено¬ мены культуры подвергаются изменениям, определение культуры, воздействие культуры на сферу психического здоровья и важность учета в практике игровой терапии многообразия людей и культур. Глобализация К сожалению, продолжается процесс постепенной трансформации мира по образ¬ цу западной культуры. Мы говорим «к сожалению» не из-за каких-либо специфи¬ ческих, присущих Западу пороков (хотя некоторые могут поспорить, что такие пороки существуют), но из-за того, что человечество рискует потерять то свое многообразие, которое делает такой существенный вклад в сложность и креатив¬ ность человеческого мышления. Один из примеров такой вестернизации — почти всемирное распространение сети Интернет как средства коммуникации и англий¬ ского языка как языка этой сети. Если мы утрачиваем какой-либо язык, мы утра¬ чиваем мысли, которые не имеют эквивалента в других языках. Известный при¬ мер этого — тот факт, что в языке эскимосов существует более двадцати слов для обозначения явления, в английском языке обозначающегося всего лишь одним словом «снег». Язык отражает и передает то, что важно для данной культуры. Язык — это лишь один из примеров богатого наследия, которому угрожает про¬ цесс глобализации. Формирование Европейского союза обеспечивает нам прекрасную иллюстра¬ цию направления, в котором, по-видимому, движется весь мир. В прошлом раз¬ личия между странами Европы и присущими каждой из них чувствами своей эт- ничности сделали бы подобный союз невозможным. Глобализация перешагнула многие из этих трудностей и подтолкнула эти страны к объединению для дости¬ жения взаимной выгоды. Ясно, что некоторые из более бедных государств сильно выигрывают от этого союза, но неизбежно будут и потери. Одна из проблем вновь сформированного союза — неспособность составляющих его стран согласовать единый набор стандартов для специалистов в области психического здоровья (Lunt & Poortinga, 1996). Даже несмотря на то что все эти государства можно счи¬ тать разделяющими западный взгляд на психологию и психическое здоровье, их собственные внутренние различия создают значительные трудности в их концеп¬ циях подготовки и квалификации специалистов этой сферы. Глобализация осложняет процесс осмысления культуры. С одной стороны, она, видимо, снижает различия между культуральными группами. С другой стороны, по мере уменьшения культурной изоляции возрастает важность понимания регио¬ нальных, местных, семейных и индивидуальных различий. Становится более зна¬ чимым осознание континуума человеческих различий. В то время как каждый человек является уникальным индивидом, множество раз индивидуальные разли¬ чия становились предметом дискуссии среди тех, кто стремится минимизировать важность принадлежности к культуре и к любым другим группам. Критически
86 Часть I. Введение важной стала способность понимать сравнительное воздействие групп и культур на индивидов как в контексте психотерапии, так и вне его. По сути, культура как объект изучения стала движущейся мишенью, когда люди стали свободно пере¬ мещаться между странами и континентами. В силу этого, рассматривая понятие культуры, следует держать в уме следующие пункты: 1) межкультурные контак¬ ты и отношения приводят к созданию новых культур-гибридов; 2) появляется ге¬ терогенная глобальная система; культурная сложность повышается, а не понижа¬ ется (Hermans & Kenipen, 1998). Определение культуры В контексте данной книги термин «культура» используется очень широко для обо¬ значения опознаваемой группы людей, разделяющих общий язык, верования и убеждения (beliefs), ценности или обычаи, передаваемые из поколения в поколе¬ ния. Как правило, среди культурных групп можно выделить группы, имеющие расовую, этническую, религиозную и национальную общность. Менее распростра¬ нено понимание под культурными группами мужчин, женщин и пожилых людей, несмотря на то что это-гфотиворечит широкому определению. Еще менее распро¬ странено выделение культурных групп на основании физических способностей и сексуальной ориентации. Важно осознавать, что принадлежность к любой из этих групп может играть центральную роль для жизни индивида и для его идентично¬ сти, и поэтому она может стать центральной проблемой психотерапии. Триандис (Triandis, 1996) говорит о культурных синдромах, определяя их как «набор разделяемых установок, убеждений, категоризаций, самоопределений, норм, ролевых предписаний и ценностей, организованных вокруг некоей темы» (р. 408). Следующий список переменных важен для того, чтобы охарактеризовать и понять некоторую культурную группу: 1) закрытость: степень принуждения в группе; 2) культурная сложность: количество элементов, характеризующих культуру; 3) активность—пассивность: количество элементов каждого типа; 4) честь: личные элементы, которые могут включать понятие стыда или вины; 5) коллективизм: относительная ценность группы в целом; 6) индивидуализм: относительная ценность отдельного человека в группе; 7) вертикальные и иерархические отношения: степень иерархичности группы. Понимать природу культуры и культуру в целом необходимо, но нельзя пере¬ оценить важность членства в группе для конкретного клиента. Наконец мы считаем необходимым познакомить вас с проблемой самоназвания группы. За последние несколько десятилетий многие группы решили сдвинуться от тех имен, которые были навязаны им доминирующей культурой, к названиям, которые точнее отражают природу и ценности данной культуры. Трансформация использования слова от «негры» через «чернокожие» в «афроамериканцы» не единственный пример этой тенденции. Часто члены доминирующей культуры испытывают фрустрацию от такого изменения терминологии, скорее всего пото¬ му, что она отражает ту степень, в которой группа готова определять собственную
Глава 3. Проблемы многообразия 8 7 идентичность и брать в свои руки собственную судьбу. Ссылаясь на политкоррект¬ ность, доминирующая культура превращает в банальность опыт различных мень¬ шинств. Как и в случае с другими аспектами многообразия, терапевту следует по¬ нимать и использовать важность самоназвания, предпочитаемого его клиентом. Англоамериканские и евроамериканские влияния в сфере психического здоровья Мировая мысль, особенно в сфере психологии, постепенно становится западной в силу огромной экономической, политической и военной мощи западных стран (Marsella, 1998): Современное западное научное психологическое мышление в его прототипичной фор¬ ме, несмотря на свою локальность и туземность, допускает глобальную пригодность и рассматривается как универсальная модель генерации знаний. Его доминирующий голос предписывает непредвзятому взгляду необходимость экстраординарного внима¬ ния к индивидуализму, механизму (mechanism) и объективности. Этот истинно запад¬ ный путь мышления фабрикуется, проецируется и устанавливается через технологии изложения информации и научные ритуалы и распространяется на незападные научные традиции, находящиеся под политико-экономическим влиянием Запада. В результате западная психология склоняется к сохранению независимой позиции ценой игнориро¬ вания других существенных возможностей, предоставляемых чужими культурными традициями. Создание картины реальности через призму западных конструктов пред¬ ложило некое псевдопонимание людей из других культур и оказало определенные ослаб¬ ляющие эффекты, выразившиеся в виде неверного конструирования особых реалий людей и в неуважении или превращении в забавную экзотику незападных психологи¬ ческих учений. Следовательно, когда люди из других культур сталкиваются с запад¬ ной психологией, они обнаруживают, что их идентичность поставлена под вопрос, а их концептуальный багаж сделали старомодным и вывели из употребления (Gergen, Gu- lerce, Lock, & Misra, 1996). Существовала тенденция относиться к кросс-культурному применению запад- ной/американской психологии как к проблеме поиска внутри существующих теорий точек, которые необходимо модифицировать, чтобы учесть культурные различия. В соответствии с западной научной традицией было выдвинуто пред¬ положение о том, что возможно разработать одну теоретическую модель, пригод¬ ную для универсального, повсеместного применения. Возможность того, что куль¬ тура создает фундаментальные различия, требующие совершенно непривычных нам моделей, видимо, даже не принималась в расчет (Gergen et al., 1996). Кажет¬ ся, сейчас пришло время учитывать возможность того, что разработка отдельной, универсальной психологии может оказаться невозможной и даже нежелательной. Психология может играть значимую роль в появлении глобального общества, если «она готова пересмотреть некоторые из своих фундаментальных посылок, мето¬ дов и практических аспектов, коренящихся в западной (и особенно американской) культурной традиции и расширить процессы оценки и использования других пси¬ хологических наук» (Marsella, 1998, р. 1282). Как альтернатива более одномерной модели, «психология глобального общества может называться метапсихологией за свое внимание к следующим моментам: 1) осознание глобальных величин и масштабов наших жизней; 2) ограничение этноцентрического уклона во многих
88 Часть I. Введение существующих теориях, методах и средствах воздействия; 3) поощрение развития местных психологических направлений; 4) подчеркивание культуральных детер¬ минант поведения человека; 5) использование систем концептуального и нелиней¬ ного осмысления поведения человека; 6) повышение использования качествен¬ ных, натуралистических и контекстуальных методов исследования» (Marsella, 1998, р. 1286). Феноменология против прикладных наук Один из плюсов глобализации для западной научной мысли — это возрастающая роль феноменологии. Большинство западных наук основаны на модели приклад¬ ных наук. В этой модели поддерживается существование единой, универсальной истины, и целью науки является раскрытие таких универсальных истин. Несмот¬ ря на это, и в западной философской мысли феноменология имеет долгую исто¬ рию, а в восточной философской мысли она вообще занимает центральное место. С феноменологической точки зрения все знания и истины зависят от точки отсче¬ та наблюдателя. Например, нет никакого способа доказать, что два различных че¬ ловека, глядящих на некий зеленый предмет, в действительности видят один и тот же цвет; мы можем доказать только то, что они оба называют увиденное ими с использованием термина «зеленый». На самом деле один человек может быть дальтоником, который просто запомнил, что, оценив любой предмет листовидной формы как зеленый, можно с наибольшей вероятностью угадать его общеприня¬ тое видение. Феноменология поощряет нас осознавать идиосинкразию наших соб¬ ственных взглядов на мир и быть внимательными к относительной важности, ко¬ торую может иметь видение мира нашего клиента для хода терапии. Воздействие на психологию Доминирующая англоязычная культура повлияла на психологическую практику в областях диагностики и лечения в большинстве стран Западной Европы, в США и Канаде. Но в последнее время обнаружилось значительное влияние культуры на точность диагностики. Например, афроамериканцы и латиноамериканцы с боль¬ шей вероятностью, чем англоамериканцы, могут получить диагноз шизофрении, в то время как последним скорее припишут «психотическое аффективное рас¬ стройство»1 (Garb, 1997). Подобные расовые предубеждения не столь очевидны в исследованиях, изучающих направления на лечение, поведенческие приметы и диагностику детей (Garb, 1997). Кажется, что диагностика детей может осуще¬ ствляться менее субъективно, чем диагностика взрослых. Этот вывод — результат того факта, что существует меньше диагностических категорий, применимых к детям, и поэтому снижается вариабельность. Также есть иллюзия, что терапевты более чувствительны к влиянию культурных и социоэкономических переменных на детей. Видимо, терапевты иногда дают детям как с низким социально-эконо¬ мическим статусом, так и представителям меньшинств некий «шанс», когда дело 1 В современной Международной классификации болезней МКБ-10 не существует психического за¬ болевания «шизофрения* — есть расстройства психотического круга; слово «шизофрения* в США сейчас может приравниваться к оскорблению; словосочетание «психотическое аффективное рас¬ стройство*, будучи одним из синонимов слова «шизофрения*, звучит гораздо мягче и не вызывает ущемления чувств носителей данного диагноза, их родных и близких. — Примеч. пер.
Глава 3. Проблемы многообразия 89 доходит до постановки диагноза или до проверки точности тестовых данных (Garb, 1997). В школах довольно популярна практика применения тестов на раз¬ витие интеллекта. Когда неанглийские школьники набирают низкие баллы по тестам, это иногда относят на счет культурной или социальной депривации, а йе¬ на счет различий в когнитивных стилях (что было бы верным решением) или дей¬ ствительных проблем с интеллектом. Эта попытка побыть чувствительными к культурным различиям может окончиться нанесением долгосрочного вреда ребен¬ ку, если она затрудняет постановку точного и своевременного диагноза «наличие когнитивных или образовательных проблем». Когда вопрос касается самой практики психотерапии, необходимо осознавать, что «психологическое консультирование — это занятие евро-(англо)американско- го среднего класса, основанная на ценностях западной культуры» (Coleman & Bar¬ ker, 1991; Coleman, Parmer, & Barker, 1993, p. 64; Sue & Sue, 1977,1990). Это при¬ водит к некоторым специфическим областям потенциального конфликта между ценностями и целями психотерапии и ценностями данных культурных групп. Во-первых, большинство игровых терапевтов считают улучшение способно¬ стей ребенка к самовыражению первоочередной задачей игровой терапии. Эта за¬ дача противоречит социально одобряемому в некоторых культурах поведению. Большинство культур Дальнего Востока не ценят выражения эмоций, и могут появиться значительные трудности, если проходящий терапию ребенок станет более заметным у себя дома. Во-вторых, игровые терапевты обычно благоволят сравнительно неструктури¬ рованным игровым сессиям. Даже многие англоязычные родители раздражаются и сомневаются в ценности того, что их ребенок «просто играет» на занятиях, а чле¬ ны культурных групп, в которых ценится структурированность и формальность межличностных отношений, могут посчитать отсутствие структуры практически неприемлемым. Одну афроамериканскую маму совершенно смутил тот факт, что терапевт позволял ее дочери обращаться к нему просто по имени. Она посчитала, что ребенок уже имеет достаточные поведенческие трудности, а терапевт позво¬ ляет девочке подобное неуважение, поощряет ее к плохому поведению. В-третьих, игровые терапевты полагаются на то, что и родители и ребенок бу¬ дут добровольно взаимодействовать с ними в течение сессий, что может создать проблему, если семья относится к культуре, которая учит, что невежливо загова¬ ривать с авторитетными фигурами, пока они сами не обратятся к вам первыми. Пусть игровой терапевт даже и не слишком удивится, увидев такое поведение своего клиента-ребенка, он все же может проинтерпретировать его как застенчи¬ вость и даже как чрезмерный самоконтроль. Но когда родители говорят с види¬ мой неохотой и добровольно не сообщают критически важной информации тера¬ певту из уважения к его авторитетной фигуре, игровой терапевт с большой вероятностью проинтерпретирует это поведение как враждебное сопротивление. В-четвертых, и игровая терапия, и консультирование родителей обычно под¬ черкивают линейную логику в организации и обсуждении поведения и взаимодей¬ ствий. Некоторые другие культуры, такие как американские индейцы, ценят ин¬ туитивный и целостный подход, часто делая гораздо больший акцент на духовных компонентах человеческого бытия. Игровой терапевт может впадать во фрустра¬ цию от очевидной неспособности родителей и ребенка сфокусировать внимание
90 Часть I. Введение на частностях какого-либо события, тогда как родители и ребенок смущаются от, по-видимому, бесконечной поглощенности терапевта незначительными деталями. В конце концов, важно отметить, что на личность терапевта влияют все же не только культуральные и философские проблемы и что способ реагирования тера¬ певта на конкретного клиента и некоторые фундаментальные аспекты процесса терапии более или менее культурно обоснованы. Важность развития глобального видения Как утверждалось в начале этой главы, на нас надвигается глобализация. Она влия¬ ет на все аспекты нашей повседневной жизни, от образования и торговли до психо¬ терапии. Если практика психотерапии и игровой терапии будет применяться для детей «всемирной деревни», необходимо разработать теории, осмысляющие куль¬ туру в верном контексте. «Важность идентификации теорий, соответствующих не¬ западным культурам, становится очевиднее, когда мы осознаем, что все люди эт¬ ноцентричны» (Triandis, 1996) и страдают от наивного реализма, который мешает во всей полноте оценить «субъективный статус их собственных субъективных ин¬ терпретаций (construals), и как таковые они не оставляют существенного места для несоответствий этих интерпретаций, когда требуется осуществить приписывание поведения или предсказать поведение других людей» (Robinson, Kaltner, Ward, & Ross, 1995, p. 404, цитируется no Triandis, 1996, p. 407). Обретение культуральной компетентности Чтобы быть оптимально эффективным при работе с самым широким кругом кли¬ ентов, терапевт должен развить культуральную компетентность, или компетент¬ ность по многообразию индивидов. Это не значит, что обычно терапевт обладает культурной или расовой слепотой — терапевт, отрицающий различия между клиен¬ тами, представляющими различные культурные или религиозные группы, с боль¬ шой вероятностью будет лечить своих клиентов неподобающим образом, как и человек, преувеличивающий различия. Культурная компетентность означает спо¬ собность осознать существование различий между группами и работать с этими группами без предубеждений и дискриминации. Далее, культуральная компетен¬ тность предполагает способность ценить и сохранять групповые различия, а не бороться за единообразие клиентов. Процесс, посредством которого индивидуаль¬ ные терапевты и остальные специалисты в области психического здоровья при¬ обретают культуральную компетентность, описывается как требования развить осознание, выработать специфические навыки и приобрести специфические зна¬ ния о разных культурах. Осознание Во-первых, кросс-культурная работа требует осознания собственных культураль¬ ных установок, традиций, идеальных и действительных норм, а также представ¬ лений о правильной организации семьи и общества. Это непростая задача, так как эти психосоциальные элементы культуры действуют главным образом за преде¬ лами зоны нашего осознания. Они редко проявляются (и еще реже ставятся под сомнение), потому что этот процесс может угрожать самоидентичности, пошат-
Глава 3. Проблемы многообразия 91 нуть самооценку и индуцировать тревогу. Таким образом, к решению этой задачи лучше всего приступать после окончания университета, будучи аспирантом, когда обучаемые уже приобретают основные клинические навыки и некоторый клини¬ ческий опыт. Трех-шестимесячный семинар, проводимый с участниками, принад¬ лежащими к одной культурной группе и к одному социоэкономическому классу, доказал свою успешность в качестве формата такого обучения. Вместе с самоана¬ лизом и групповым раскрытием личных этнических предпочтений, занятий и пре¬ дубеждений учащимся можно рекомендовать чтение, участие в семинарских дис¬ куссиях и представление своих первых кросс-культурных случаев. Есть несколько вопросов, которые терапевты могут задать себе для расшире¬ ния осознания своей собственной культуры. • Каково мое культурное наследие? Какова была культура моих родителей, моих бабушек и дедушек? С членами какой культурной группы (групп) я себя идентифицирую? (Locke, 1992.) • Какие обычаи и традиции соблюдаются в моей семье? Где лежат их корни? (Locke, 1992.) • Являюсь ли я членом какого-либо меньшинства? Если да, то какой опыт у меня с этим связан? • Какие ценности, убеждения, мнения и установки, свойственные (англо-) евроамериканской культуре, я разделяю? Какие несвойственные этой куль¬ туре мнения и установки я разделяю? Как я их приобрел? (Thomas & Cobb, 1999, р. 51.) Во-вторых, клиницисты должны развить осознание своих установок по отно¬ шению к другим культурам. Получить эту информацию можно с помощью следу¬ ющих вопросов. • Как я воспринимаю членов других этнических групп и какие убеждения относительно их я имею? • Каковы причины того или иного моего отношения к членам других этни¬ ческих групп? Что я когда-либо сделал для проверки этих своих убежде¬ ний? • Как мои убеждения влияют на мое поведение по отношению к людям из других культурных групп? • Как мои установки помогают или мешают мне в моих взаимодействиях (вза¬ имоотношениях) с детьми и взрослыми, чья культурная принадлежность отличается от моей? (Thomas & Cobb, 1999, р. 51.) Помимо стремления к общему осознанию, для терапевтов ценно прохождение супервизии по поводу своих первых (лечебных) или кросс-культурных случаев. Супервизор, имеющий опыт кросс-культурной работы, может поднять специаль¬ ные вопросы переноса и контрпереноса по мере их проявления в рамках культуры. Ссылки на литературу могут быть полезными и для супервизора, и для проходя¬ щего подготовку терапевта (Adebimpe, 1981; Kadushin, 1972; Portela, 1971; Shuval, Antonovsky, & Davies, 1967; Spiegel, 1976; Westermeyer, 1979). Опыт кросс-культурной работы в клинических условиях в дальнейшем будет облегчать процесс обучения, а исследование кросс-культурной темы даст инфор-
92 Часть I. Введение мацию о нюансах этой области. Людям, решившим посвятить себя этой сфере, чрезвычайно полезно пожить и поработать в другой культуре по меньшей мере один год (а еще лучше — два года). Приобретение опыта должно включать в себя изучение местного языка, участие в деятельности общества и создание своей со¬ циальной сети друзей, коллег и семей (Westermeyer, 1987, р. 476). Такой опыт обес¬ печивает осознание и знания, которые нельзя получить на семинарах, сессиях су- первизии или в клинике. Навыки Сью (Sue, 1998) показывает, что для проведения терапии с соблюдением культур¬ ной компетентности терапевт должен развить два основных навыка: научное мыш¬ ление и способность использовать динамичную размерность. Научное мышление Под научным мышлением подразумевается способность человека вырабатывать, проверять и оценивать гипотезы. В случае с культурной компетентностью или компетентностью в вопросах многообразия человека (diversity competence) это озна¬ чает, что терапевт в первую очередь способен генерировать гипотезы о факторах и динамике, которые могут быть значимыми для клиента, основываясь на анали¬ зе культурных групп, к членам которых он относится. Терапевт не принимает эти построения за конечный факт. Скорее он развивает креативные способы оценки степени, в которой конкретный клиент разделяет общие черты культуры, предста¬ вителем которой является. Оценив степень приложения к данному клиенту куль¬ турных переменных, терапевт получает возможность оценить пригодность этих переменных для процессов диагностики и лечения. Динамическая размерность Динамической размерностью называется способность терапевта выдерживать ба¬ ланс между необходимостью делать всеобъемлющие генерализации и необходи¬ мостью обращать внимание на индивидуальность и частные особенности, прикла¬ дывая свои знания о некоей культуре к данному клиенту. Например, терапевту необходимо узнать, применимы ли культуральные факторы, оказывающие значи¬ тельное влияние на афроамериканца, родившегося в Нью-Йорке, к афроамери¬ канцу, родившемуся в маленьком городке одного из южных штатов, или к афро¬ американцу, родившемуся в Либерии и только что иммигрировавшему в США. С выполнением этой задачи связано знание о необходимости выдерживать баланс между индивидуальными и групповыми различиями. Индивидуальные различия внутри некоей культурной группы превосходят различия между группами. Неко¬ торые терапевты используют этот научный факт как обоснование для минимиза¬ ции важности культуральной информации. На самом же деле важно помнить о том, что нельзя подгонять индивидов под некие стереотипы в процессе приложе¬ ния к ним знаний о культуре и никогда не следует игнорировать реальность раз¬ личий опыта людей как результат их принадлежности к данной культуре. Критическим элементом для точной динамической размерности является по¬ нимание воздействия притеснения и дискриминации на важность культурной идентификации индивида. Дискриминация обычно приводит к острому осозна-
Глава 3. Проблемы многообразия 93 нию своей собственной групповой идентичности. Многие белые критикуют чер¬ ных за то, что они слишком много внимания уделяют влиянию расовой принад¬ лежности на повседневную жизнь. «Почему вы раздуваете такую проблему из цвета кожи? В конце концов, человек ценится по своим способностям, а не по ра¬ совой принадлежности». Такие утверждения отражают опыт белых людей, кото¬ рых никогда не увольняли с работы и не выгоняли из клуба просто из-за их расы. Когда такие события становятся частью повседневного жизненного опыта, член¬ ство в группе, которая является причиной такого отвержения, занимает централь¬ ное место в Я-концепции человека. На это можно реагировать, принимая свою принадлежность к этой группе и стремясь сделать ее ценным аспектом своей лич¬ ности: «Я горжусь тем, что я чернокожий». Или же можно попытаться отрицать различия, вплоть до полного избегания своей группы. Терапия должна стремить¬ ся помочь детям осознать и оценить все аспекты многообразия человека. Приобретение специфических знаний о культурах В добавление к выработке необходимых осознания и навыков, терапевтам важно приобретать специфические знания о культурах (Sue, 1998). Тогда как приобре¬ тение осознания и навыков может оказаться тернистым путем саморазвития, при¬ обретение специфических культурных знаний может вызвать фрустрацию даже у самого сенситивного терапевта. Это происходит потому, что информации, хоро¬ шо описывающей ту или иную культуру, недостаточно, и потому, что эта инфор¬ мация собрана из множества различных источников. Те, кто знаком с клинической психологией, обнаружат в ней некоторую специфическую для культуры инфор¬ мацию, но гораздо больше ее можно найти в социально-психологической и антропо¬ логической литературе. После этого перед терапевтом встает задача — попытать¬ ся определить, какие переменные действительно имеют значение для процесса лечения. Общие культурально обусловленные ошибки Неудача в приобретении культурной компетентности заставляет терапевта делать некоторые общие ошибки, отмеченные Керлом (Kerl, 1998). 1. Использование детей в качестве переводчиков для родителей. Дети, гово¬ рящие на двух языках, не должны привлекаться для перевода слов терапев¬ та своим родителям, потому что это вызывает несоответствие в иерархии взрослый—ребенок. 2. Недооценка важности этнической принадлежности. 3. Переоценка важности этнической принадлежности. 4. Группировка различных субкультур в одну популяцию. 5. Настолько слабое понимание реальной культурной ситуации за стенами ка¬ бинета, что терапевт не может оценить окружение ребенка и его жизненный опыт. Центральная тема здесь следующая: «Ребенок включен в интерперсональную матрицу, которая не всегда может меняться вместе с ним, независимо от прогресса, которого он достигает в ходе терапии. Прививание ребенку ценностей и стандартов,
94 Часть I. Введение не являющихся частью его семейных ценностей и стандартов, неизбежно приво¬ дит к конфликту между ребенком и его родителями. Терапевту особенно важно вести лечение с большой осторожностью и очень хорошо осознавать семейные ценности и стандарты» (Brems, 1994, р. 31). То же самое можно сказать и о необ¬ ходимости осознания ценностей и стандартов различных культурных групп, в ко¬ торые входит семья и, следовательно, ребенок. Руководство для проведения культурально-компетентной терапии Некоторые авторы разработали специфические руководства по проведению в культурально-компетентном стиле терапии в общем, и игровой терапии в частно¬ сти. Эти руководства операционализировали ранее представленные понятия осо¬ знания, научного мышления, динамической размерности и культурально-специ¬ фических знаний. Руководство, представленное ниже, компилирует сведения из следующих источников: Association for Advanced Training из Behavioral Sciences (1988, p. 5-6); Coleman, Parmer and Barker (1993, p. 67-71); а также Paniagua (1994) и Vraniak and Pickett (1993), как они приводятся в Thomas and Cobb (1999). Осознание—сенситивность—эмпатия Когда мы говорим о культуральной компетентности игровой терапии, мы имеем в виду, что, признавая особенности своей и чужой культуры, терапевту легче чув¬ ствовать эмпатию к клиенту. Для достижения этой цели терапевту следует: • уважать исторические, психологические, социологические и политические измерения частной культуры и/или этнической группы и быть уверенным в том, что и ребенок, и его семья рассчитывают, что терапевт принимает их систему убеждений; • в своих оценках отражать сильные стороны и преимущества различных культур; • при работе с клиентом из другой расовой или культурной группы призна¬ вать существующие различия и учитывать в своей работе те проблемы кли¬ ента, которые связаны с этими различиями. Динамическая размерность Как утверждалось ранее, для динамической размерности ключевыми считаются два аспекта. Один из них — это способность понимать и оценивать значение куль¬ туры для конкретного клиента, а другой — способность оценивать, какое влияние может оказывать на процесс терапии история дискриминации культуры, предста¬ витель которой сейчас ваш клиент. Не нужно делать общие выводы обо всех клиентах, принадлежащих к некоей расовой или культурной группе. Цустите ваше знание культуральных паттернов на выработку гипотез относительно ценностей, моделей поведения и установок по отношению к терапии; при этом всегда фокусируйте свое внимание на понимание того индивида, с которым вы сейчас работаете. Осознавайте, что в ориентацию человека и его ценности сделали свой вклад множество факторов (например, при-
Глава 3. Проблемы многообразия 95 надлежность к социоэкономическому классу, доминирующий язык и, в случае с эмигрантами, степень вовлеченности в исходную культуру как противовес степе¬ ни ассимиляции доминирующей культурой). Признавайте, что социальная, экономическая и политическая дискриминация остаются реальной проблемой для национальных, расовых и культурных мень¬ шинств. Выясните, насколько эти реалии значимы для данного клиента, чтобы помочь ему сфокусироваться на способах максимизации своей личной эффектив¬ ности. Признавайте, что подозрительность и недоверие со стороны представите¬ лей меньшинств могут быть естественной реакцией на прошлый опыт, а не пара¬ нойей. Помните, что в результате длительных сложных отношений меньшинств и представителей доминирующей культуры до сих пор имеют место следующие факты: • Клиенты могут проявлять глубокое недоверие при формировании новых отношений. • Клиенты могут проявлять модели поведения с целью проверки знаний те¬ рапевта о культуре клиента. Это особенно проявляется при работе с подро¬ стками, которым, как известно, присущ скептицизм к авторитетам. • Клиенты могут захотеть изучить терапевта как человека, включая его навы¬ ки исполнения авторитетной роли и способность взаимодействовать с кли¬ ентом. • Клиенты могут опасаться, что терапевт недостаточно хорошо заботиться о них по причине их принадлежности к меньшинствам или недостаточно по¬ лезен именно им. Знание Два типа знаний повышают вероятность того, что терапевт достигнет успеха в ра¬ боте с клиентами из различных культур. Одно из них — это знание о том, как мо¬ дифицировать терапевтический процесс, чтобы соответствовать клиенту из дан¬ ной культурной группы. Второе — это знание самой культуры и способа, каким она проявляется в системе (системах), в которые включен клиент. Специфические знания о процессе психотерапии Евроцентричные техники консультирования могут быть уместными, но могут и терпеть фиаско; однако терапевт должен определять эффективность некоего под¬ хода, основываясь на консультациях с другими специалистами в этой области и на системах поддержки детей из мультикультурных групп. Чтобы способствовать оптимальному течению процесса консультирования, луч¬ шим решением для детей из различных культур может стать применение сочета¬ ния разнонаправленных методов и техник (подходов, принимающих возможность существования различных точек зрения в разных культурах и все же признающих влияние общества основной культуры, в которой существует индивид). Необходимо помнить, что интерпретация — это важный аспект игровой тера¬ пии и может быть выполнена точно только в том случае, если принимать во вни¬ мание условия жизни клиента (Atkinson, Jennings, & Liongson, 1990).
96 Часть I. Введение Может понадобиться научить клиентов правилам проведения терапии: дать им понимание цели, природы процесса, потенциального содержания сессий и ожи¬ даемых результатов. К тому же терапевтический альянс, создаваемый в ходе тера¬ пии, будет гораздо прочнее, если процесс лечения включит в себя непосредствен¬ ную, активную и структурированную терапию, обеспечивающую потенциальное решение первичной проблемы в ходе первой сессии или за сравнительно корот¬ кое время. Представители некоторых культур, например азиатской, ожидают обсуждения потенциальной роли лечения; члены других культур, например афроамериканцы, восприняли бы немедленное описание и оценку смысла лечения негативно. В част¬ ности, клиенты из Юго-Восточной Азии не настаивают на том, чтобы ребенок или семья сразу же обсуждали травматические переживания; для них результатом та¬ кой беседы явится стресс или, по меньшей мере, переутомление. Специфические знания о культуре Роль игры для жителей многонациональных государств должна тщательно изу¬ чаться, чтобы представители профессий, связанных с заботой о психическом здо¬ ровье, имели понимание ее воздействия на детей из различных культурных и эт¬ нических групп. Консультанты, работающие с многоструктурными популяциями, должны актив¬ но изыскивать возможности для взаимодействия с этими группами вне терапев¬ тической сессии (Coleman, Parmer & Barker, 1993, р. 71). Они должны понимать, в какое социальное или общественное учреждение можно направить ребенка-кли- ента (например, в какие агентства социальной помощи или религиозные органи¬ зации). Заключение Из предшествовавшего обсуждения становится очевидно, что культуральная ком¬ петентность игровых терапевтов означает гораздо больше, чем простое осознание кросс-культурных различий. Истинная культуральная компетентность или ком¬ петентность в области многообразия людей (diversity competence) требует от те¬ рапевта хорошего понимания всей своей экосистемы, собственного места в ней, а также экосистемы ребенка-клиента и его места. Избранные ссылки Следующие книги могут стать прекрасным началом для тех, кто хочет развить у себя компетентность в вопросах многообразия культур и индивидов. Atkinson, D., Morton, G., & Sue, D. (1983). Counseling American minorities: A cross-cultural approach (2nd ed.). Dubuque, IA: Brown. Comas-Diaz, L., & Griffith, E. (Eds.). (1988). Clinical guidelines in cross-cultural mental health. New York: Wiley. Marsella, A., & Pederson, P. (Eds.). (1981). Cross-cultural counseling and psychotherapy. New York: Pergamon Press. Sue, D., & Sue, D. (1990). Counselingthe culturally different: Theory and practice (2nd ed.). New York: Wiley.
Часть II Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии
ВI части была представлена история эволюции игровой терапии и обзор главных теорий и техник игровой психотерапии, используемых сегодня. Во II части содержится схема интегрального описания игровой терапии, выве¬ денного из элементов теорий, использующих когнитивно-развивающий подход (icognitive developmental framework) и экосистемную точку отсчета. Как уже упоми¬ налось в главе 1, эта интегрированная модель со времени опубликования первого издания данной книги стала известной под названием экосистемной игровой те¬ рапии (Ecosystemic Play Therapy). Хотя это особый подход к практике игровой тера¬ пии, данная модель все же достаточно содержательна, для того чтобы служить основой обучения новых терапевтов или переподготовки тех, кто уже обладает опытом. В идеале читателям не следует огульно принимать любую терапевтиче¬ скую модель, но скорее пытаться интегрировать то, что они узнали, в их собствен¬ ную личностно окрашенную и внутренне согласованную картину теории и прак¬ тики терапии. Из-за того что развивающая (developmental) модель лежит в основе материала, представленного в заключительной части данной книги, глава 4 содержит широ¬ кий обзор развития ребенка, основанный главным образом на работах Пиаже, Фрейда, а также Вуд и ее коллег. Понимание концепций развития критически важно для способности игрового терапевта осмыслять и обосновывать все, начи¬ ная с природы психопатологии клиента-ребенка до типа упражнений, которые об¬ ладали бы наибольшим терапевтическим эффектом для данного ребенка в усло¬ виях данной сессии игровой терапии. Глава 5 содержит обсуждение типов детей-клиентов, наиболее подходящих для игровой терапии, подготовки игровых терапевтов и их роли, а также природы про¬ цесса игровой терапии.
Глава 4 Теоретические обоснования игровой терапии Итак, мы сделали обзор всех существующих теорий игровой терапии и теперь переходим к подробному рассмотрению основополагающей модели данной кни¬ ги — экосистемной игровой терапии, ее теории и практики. В главе 1 терапия опре¬ делялась как набор терапевтических средств, включающих разнообразные высокоразвитые теорети¬ ческие ориентации и технические стратегии. Но независимо от этого разнообразия, вся игровая терапия преследует некую общую цель: реорганизация способности ребенка включаться в игровое поведение, понимаемое в рамках его классического определения. В данном случае это означает, что игровой терапевт стремится к максимизации детских способностей к участию в забавном, по сути совершенном, личностно-ориентирован¬ ном, гибком, неинструментальном поведении, характеризующемся естественным тече¬ нием. Игровая терапия высокого уровня, применяемая данным игровым терапевтом, представляет собой интеграцию конкретной теоретической ориентации терапевта, его личности и биографии с потребностями ребенка в работе по достижению этой цели. То, что и ребенок, и игровой терапевт на пути к этой конечной цели могут участвовать в поведении, которое можно называть как угодно, только не игрой, абсолютно исключе¬ но. Игровые терапевты полностью осознают, что лечение завершено успешно, когда ребенок демонстрирует способность играть импульсивно и с радостью. Экосистемная игровая терапия соответствует этому общему определению, по¬ тому что она интегрирует аспекты существующих теорий и техник и теории раз¬ вития, чтобы создать единую модель, направленную на универсального ребенка в контексте экосистемы этого ребенка. Интеграция теоретических моделей в психологии началась еще в 30-е годы XX века, но превратилась в развивающуюся тенденцию только тогда, когда пси¬ хологи и другие специалисты сферы психического здоровья стали стремиться со¬ четать лучшее из многих теоретических подходов в целях создания оптимального лечения для клиентов (Goldfried, 1998). Специальный раздел «Журнала детской клинической психологии» (The Journal of Clinical Child Psychology) был посвящен новым моделям детской психотерапии, «которые коренятся в психологии разви¬ тия, основаны на эмпирическом подходе и интегрируют в себе черты различных теоретических направлений» (Russ, 1998, р. 2). Существующие модели могут ком¬ бинироваться по нескольким причинам. Первая из них состоит в том, что ин¬ теграция — это способ приняться за признанные ограничения подходов, состоя¬ щих только из одной модели. Вторая причина в том, что реалии клинической работы требуют и эклектизма, и интеграции. Например, бихевиористский метод
100 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии хорошо работает с детьми, демонстрирующими проблемы в приучении к туалету или задержки в развитии, но он не так эффективен применительно к сообразитель¬ ным детям, которым обычно лучше подходят когнитивные подходы. Если список ваших клиентов содержит детей обоих этих типов, вы должны или переключать¬ ся с одного метода на другой, или найти способ концептуально интегрировать то, что вы делаете из сессии в сессию. К тому же наплыв управляемого напряжения требует от терапевтов, чтобы они были более понятными и создавали давление, используя любую работающую технику, а не зацикливались на постоянном при¬ менении только одной модели (Kazdin, 1996). Интеграция и развитие новых моделей также связана с возрастающим призна¬ нием роли культуры в эффективном постижении всех аспектов психического здо¬ ровья. Марселла (Marsella, 1998) предложил развивать психологию глобального сообщества (Global Community Psychology), которая отличается следующими чер¬ тами: 1) признание глобальных величин и масштабов наших жизней; 2) ограничение этноцентрического уклона во многих существующих теориях, методах и средствах терапевтического воздействия; 3) поощрение развития психологических направлений в разных культурах; 4) подчеркивание культуральных детерминант человеческого поведения; 5) увеличение использования качественных, натуралистических и контексту¬ альных исследовательских методов (р. 1286). Характеристики и цели психологии глобального сообщества полностью согла¬ суются с целями и характеристиками экосистемной игровой терапии. Интеграция теоретических подходов и использование разнообразных техник имеют огромный потенциал. Но важно дифференцировать теоретический эклек¬ тизм и теоретическую интеграцию, а также теоретический эклектизм и техниче¬ ский эклектизм. Говоря прямо, теоретический эклектизм губителен для хорошей психологической и психиатрической практики, а теоретическая интеграция улуч¬ шает практику. Теоретический эклектизм означает, что терапевты изменяют способ осмысле¬ ния проблем клиентов и подходы к их лечению от одного клиента к другому или, что еще хуже, от одной к другой проблеме одного и того же клиента. Это порожда¬ ет два типа проблем. Одна из них состоит в том, что терапевт оказывается неспо¬ собен сформировать последовательный план лечения, потому что отсутствует базовое понимание причин проблемы, на котором можно его разрабатывать. Дру¬ гая проблема — клиенты сталкиваются с несоответствиями, которые не могут раз¬ решить, в результате чего не понимают хода своего лечения и, следовательно, оста¬ ются не в состоянии интегрировать его в повседневную жизнь. Например, терапевт психоаналитической ориентации может выдвинуть перво¬ начальную гипотезу, что энкопрез ребенка — результат интернализованного невро¬ тического конфликта. Представим, что затем он продолжит лечение, направлен¬ ное на раскрытие этого конфликта, используя символическую игру. В сознании ребенка сессии сами по себе имеют очень мало общего с энкопрезом. Но что если через несколько месяцев лечения энкопрез не исчезнет и родители начнут выра-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 101 жать терапевту недовольство? В этом случае терапевт, не обнаружив скрытого конфликта, «переключает передачу» и делает предположение, что проблема эта имеет как биологические, так и поведенческие корни. Он советует родителям сде¬ лать некоторые изменения в питании ребенка и в его туалетном поведении и на¬ чинает работу с ребенком, ведя поведенческий журнал энкопретических эпизодов, не выказывая интереса к символической игре ребенка. Очень вероятно, что ребе¬ нок не поймет, что переключило поведение терапевта. В результате ребенок мо¬ жет начать относиться к терапевту, как и к любым другим взрослым, которые по¬ началу делают вид, что интересуются мыслями и чувствами ребенка, и все это только затем, чтобы помешаться на его туалетном поведении, если дела идут не так, как того хотели бы взрослые. В то время как теоретический эклектизм порождает проблемы, технический эклектизм часто оказывается эффективным. Использование комбинации меди¬ цинского подхода, биологической обратной связи и инсайт-ориентированных стра¬ тегий для работы с детской астмой с большей вероятностью приведет к быстрым изменениям, чем если бы какая-нибудь из этих техник использовалась изолиро¬ ванно. Чем более разнообразны методы, которые вы хотите применить в конкрет¬ ном случае, тем более солидной и основательной должна быть ваша теоретическая база. Даже самые маленькие клиенты должны испытывать чувство, что все ваши действия на сессии сочетаются друг с другом, предназначены для облегчения их симптомов и позволяют им лучше удовлетворять свои потребности. В предыду¬ щем примере терапевт, сформировав гипотезу о том, что результатом энкопреза ребенка было нарушение последовательности терапевтического процесса, пере¬ ключился на другую теоретическую модель. Если бы этот терапевт работал с пози¬ ций экосистемной ориентации, его гипотезой стало бы предположение, что причи¬ ной энкопреза послужили биологические и поведенческие факторы, усложненные со временем бессознательными конфликтами, так как проблема переместилась в область отношений ребенка и окружающих его людей. Затем терапевт мог бы по¬ рекомендовать родителям изменить диету ребенка и применить некоторые пове¬ денческие техники дома. Одновременно терапевт мог бы сфокусировать внима¬ ние на конфликтах, которые энкопретическое поведение создавало бы для ребенка на сессиях, и использовать символические стратегии и стратегии-симуляторы. Как отмечено в предисловии к этому изданию, решительный момент настает, когда интегративная модель нарушает основные посылки исходных моделей и ее приходится рассматривать как самостоятельное направление. Это особенно харак¬ терно, когда такая модель интегрирует теории, а не техники. Экосистемная игро¬ вая терапия результат точно такого же процесса. Он начался с интеграции «эле¬ ментов нескольких существующих теорий и техник, использующих когнитивную психологию развития в качестве организующей основы... и широкий системный подход, называемый экологическим или экосистемным, в качестве фильтра для определения, какие изученные элементы теорий и техник игровой терапии следу¬ ет удержать, а от каких лучше избавиться» (O’Connor, 1991, р. vi). С 1991 года эта модель была усовершенствована и расширена и получила признание в качестве отдельной теории. Экосистемная игровая терапия и практика была очень подробно
102 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии представлена в следующих книгах: Play Therapy Theory and Practice: A Comparative Presentation (O’Connor & Braverman, 1997); Play Therapy Treatment Planning and Interventions: The Ecosystemic Model and Workbook (O’Connor & Ammen, 1997). Ho тем, кто ищет полное и в то же время компактное описание данной терапии, осо¬ бенно рекомендуется изложение, приведенное в этой книге ниже. В следующих обсуждениях и главах будет представлена теория и практика экосистемной игро¬ вой терапии в несколько упрощенной форме, которая понравится тем, кто ищет солидных оснований теории и практики игровой терапии, подходящих для их ис¬ пользования с широким кругом клиентов. Прежде всего, экосистемная игровая терапия системна. Эта модель основана на том факте, что ребенок испытал влияние каждой системы, в контакт с которой вступал на протяжении всей своей жизни. Также эта модель признает, что, прово¬ дя индивидуальную терапию с ребенком, игровой терапевт оказывает влияние на каждую систему, с которой ребенок имеет сейчас контакт. Экологически мысля¬ щий игровой терапевт осознает, что каждое изменение, которому подвергается ре¬ бенок, соотнесется с соответствующим изменением в среде, окружающей ребен¬ ка. Он понимает, что экосистема ребенка не всегда будет торжествовать, празднуя произошедшие с ним изменения. На самом деле эта экосистема может затратить много сил, чтобы помешать ребенку меняться и изменять систему. Осознание этих экологических переменных позволяет игровому терапевту планировать лечение, которое будет поддерживать некоторую гармонию между ребенком и окружающей его средой и обеспечивать перенесение тех изменений, которые происходят на сес¬ сиях, в мир, находящийся за их пределами. Как было показано в обзоре теорий игровой терапии в главе 2, все психоте¬ рапевтические направления, видимо, содержат некоторые основные элементы, а именно теорию личности, определения психопатологии и специфические спо¬ собы характеристики целей лечения или подход к пониманию лечения. Экосис¬ темная игровая терапия не исключение. Давайте приступим к обсуждению этих основных элементов с теории личности — вопроса, который несколько сложно определить. По существу, личность — это сумма внутриличностных и межличност¬ ных характеристик, установок, когниций, убеждений, ценностей и т. д., которые делают человека уникальным. Внутри экосистемной игровой терапии рассматри¬ ваются три главных элемента: 1) основные мотивы, или драйвы; 2) внутренняя психическая организация и 3) роль развития. Экосистемная игровая терапия поддерживает концепцию мотивационной си¬ стемы, интегрирующей то, что предлагали психоаналитическая и гуманистиче¬ ская теории, а также терапия реальности (Reality Therapy). Эта мотивационная си¬ стема состоит из двух уровней. На биологическом уровне существует мотивация организма к совершению действий, направленных на сохранение себя. Этот уро¬ вень мотивации считается инстинктивным, или присущим человеку от рождения, и предназначен для выживания человека как вида. Из этого биологического драй¬ ва возникают две различные вторичные мотивации, каждая из которых межлич- ностна по своей природе, а их развитие зависит от первоначальных отношений ребенка с миром, а именно: с первым заботящимся о нем человеком (первичным объектом). Первая мотивация заставляет ребенка действовать на поддержание
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 103 позитивных межличностных контактов, чтобы удовлетворялись его основные по¬ требности. Этот уровень мотивации не врожденный, ему ребенок должен научить¬ ся в лучшем случае за первые два года жизни. Вторая межличностная мотивация развивается из опыта сепарации/индивидуации ребенка и заставляет его действо¬ вать так, чтобы приобретать контроль над источниками ресурсов. То есть вначале ребенок учится тому, что он должен зависеть от других, потому что они обладают ресурсами, и поэтому ведет себя так, чтобы держать родителя под рукой; позже, по мере того как ребенок узнает, что на других не всегда можно положиться, он пытается обрести некий контроль над источниками ресурсов, чтобы гарантиро¬ вать себе выживание вне зависимости от доступности окружающих людей. Если все идет хорошо, мотив поддержания позитивных отношений зависимости остает¬ ся сильнее, чем мотив контроля, и ребенок пытается удовлетворять свои потребно¬ сти наиболее социально одобряемыми путями. Обобщая, скажем, что люди мотиви¬ рованы желанием максимизировать вознаграждения и минимизировать негативные последствия и, при условии хорошей социализации, стремлением делать это, не препятствуя другим людям удовлетворять свои потребности. Эта теоретическая модель не постулирует существования мотива к самоактуализации; скорее потреб¬ ность вести себя способами, обеспечивающими рост, рассматривается как произ¬ водная от межличностной мотивации ребенка. Выдвинув гипотезу существования первичной мотивационной системы, эта модель допускает, что опыт и сознание человека могут своими действиями пре¬ одолевать даже базальные инстинкты, признавая, таким образом, важность про¬ верки среды, в которой осуществляется поведение человека, на предмет значимых позитивных и негативных последствий, перенаправляющих его поведение. Дан¬ ный интегративный теоретический подход также включает в себя концепцию лич¬ ности, составленную из элементов, соответствующих трехуровневой структуре, предложенной Фрейдом. Эти структуры особенно полезны для группировки раз¬ личных измерений функционирования индивидов. Ид просто представляет собой констелляцию драйвов ребенка и первичной мотивационной системы. Эго — это когнитивные возможности и навыки ребенка, его способность действовать внут¬ ри его экосистемы. Суперэго представляет собой понимание ребенком правил, которые нужно соблюдать, чтобы удовлетворять свои потребности и не страдать от неприятных последствий. То, что эти элементы приобретаются или очищаются в ходе развития ребенка, но самоочевидно, потому что каждый из них — это шаг на пути постепенной социализации. Личность ребенка не рассматривается как повод для девиантного поведения или как конкретный «орган», который невоз¬ можно изменить. Вместо этого концепция личности помогает терапевту осознать уникальность ребенка, в то же время позволяя проводить сравнения между детьми или между поведением данного ребенка в различных ситуациях. Не менее важно в экосистемной игровой терапии признание взаимодействия между телом и разумом индивида. Относительная важность этих двух элементов была источником серьезных дебатов в психологии, а также получила отражение во многих спорах биологического и социального (природы против воспитания). Не вступая в спор о доминировании того или другого, просто отметим, что они
104 Часть IL Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии постоянно взаимодействуют и что это взаимодействие влияет на все аспекты по¬ ведения человека. Существует множество данных, демонстрирующих драматиче¬ ские эффекты, которые сознание человека может оказывать на его собственное физическое состояние в таких сферах, как психонейроиммунология, и, подобным образом, воздействия различных телесных процессов и, скажем, психоактивных веществ на мозг и поведение. По мере того как неврология и генетика становятся все более научно изощренными, наша способность демонстрировать физиологи¬ ческие корреляты мышления, чувств и поведения человека стабильно возрастает. Один из аспектов взаимоотношения тела и сознания, которому нечасто уделяет¬ ся внимание во многих моделях игровой терапии, — это важность развития. К сча¬ стью, это положение меняется, и большинство новых моделей вырастают из тео¬ рии развития (Russ, 1998). Перед тем как продолжить обсуждение, давайте рассмотрим, что же такое раз¬ витие (или, по крайней мере, что принято обозначать этим термином). «Инди¬ видуальное развитие человека предполагает процессы увеличения и трансфор¬ мации, которые через поток взаимодействий с текущими характеристиками его личности и условиями, в каких он сейчас находится, производят последователь¬ ность сравнительно устойчивых изменений, которые инициируют или увеличи¬ вают многообразие структурных и функциональных изменений этого человека и паттерны их взаимодействия с окружающей средой, в то же время поддерживая гармонию организации и структурно-функциональное единство этого человека как целого» (Ford & Lerner, 1992, р. 49). Наибольшего внимания здесь заслужива¬ ет упоминание о процессах увеличения и трансформации. Дети подвергаются про¬ цессу увеличения практически ежедневно. Младенец, который вчера мог только стоять на полу, на следующий день уже делает несколько шагов, а еще на следую¬ щий день может перейти всю комнату. Но именно трансформации наиболее зна¬ чительны, и их наиболее трудно отследить взрослым. То, как изменяется мышле¬ ние ребенка с приобретением языка, практически непостижимо, и это изменение не остается в памяти взрослых. Развитие также происходит на многих уровнях. Существует микрогенетическое развитие — изменения, происходящие здесь-и- сейчас. Есть онтогенетическое развитие — изменение, происходящее с человеком в течение всей его жизни. И что важно для экосистемной модели, существует куль¬ турное, или историческое, развитие, которое происходит за осознаваемый период. Отмеченное за последние сто лет изменение точки зрения на детей и их ценно¬ сти — прекрасный пример, который совершенно драматически проявляется в ис¬ тории диагностики и исправления жестокого обращения с детьми в США. Сложно уместить в сознании, что всего за три поколения мы прошли путь от ментально¬ сти «беречь розгу — портить ребенка» до такой ментальности, когда многие счи¬ тают, что все виды телесных наказаний совершенно неприемлемы. Это означает, что в одной большой семье могут быть бабушки и дедушки, наказывавшие своего ребенка ремнем, родители, которые, сами будучи биты, получали от родителей со¬ веты бить своих детей за плохое поведение, но боялись службы защиты детей и лишения родительских прав, и дети, которые обучаются в школе по специальным программам, в которых рассказывается, как выявить жестокое обращение и куда следует об этом сообщать. И наконец, существует филогенетическое изменение,
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 105 или те различия в развитии, которые происходят в течение всего периода суще¬ ствования вида. Возьмем, для примера, тот факт, что средний возраст начала пубе¬ ртатного периода у девочек значительно снизился за несколько последних десяти¬ летий (Valsiner, 1997). Мы как вид склонны забывать, насколько короток период, охваченный нашей записанной историей, поэтому реальность филогенетическо¬ го изменения обычно теряется. С экосистемной точки зрения, первые три уровня изменений развития могут быть очень важными в осмыслении как имеющихся проблем, так и способа их излечения. Исключительная важность, придаваемая в этом тексте теориям развития, оче¬ видна хотя бы в том, что оба элемента мотивационной системы индивида и его личности считаются производными от взаимодействий ребенка с окружающим миром и изменчивыми со временем. Интеграция модели лечения с концепциями развития представляет некоторую сложность, потому что существуют многочис¬ ленные модели развития, и каждая выдвигает на первый план некий отдельный аспект внутреннего или внешнего жизненного опыта ребенка. В соответствии с тенденцией современной психологии к интеграции теоретических моделей, а не просто к созданию новых подходов, первая часть этой главы представляет инте¬ гративный взгляд на развитие ребенка от его рождения до вступления в подрост¬ ковый возраст. Эта концептуализация развития — краеугольный камень, на кото¬ ром покоится модель; это лекало, с которым будет сравниваться история ребенка. Искажения или нарушения прохождения ребенком этого пути являются основой для формулирования главных терапевтических целей и для разработки средств воздействия, которые будут применяться в ходе игровых сессий. И наконец вот мерило, которым измеряется прогресс ребенка. 1. Психологическое развитие человека продолжается на всем протяжении его жизненного цикла. Это означает, что понимание характерных для данной стадии аспектов нормального развития, конфликтов и тревог — ключевой элемент для обеспечения или продолжения развития индивида или груп¬ пы индивидов за данный период. 2. Так как с точки зрения теории развития особую значимость имеет продол¬ жительность индивидуального человеческого развития, считается, что до¬ стижение каждой следующей фазы строится на результатах прохождения предшествующих фаз и испытывает на себе их влияние. Подчеркивая общ¬ ность взрослой и детской психологии, этот лонгитюдный акцент включает и тех и других в число участников одного и того же продолжающегося про¬ цесса развития. Таким образом, статус каждого из них может оцениваться в идентичных терминах: степень достижения индивидуации, соответствую¬ щей физическому возрасту, и степень свободы от сдерживающих развитие сил, локализованных как внутри индивида, так и в окружающей его среде. 3. Таким образом, позиция теории развития подчеркивает роль влияний сре¬ ды не только в прошлом, где они делали свой вклад в формирование пато¬ логии, но и в настоящем, в качестве продолжающего действовать фактора адаптации.
106 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии 4. Подобным же образом позиция теории развития делает акцент на прогрес¬ сивной, стимулирующей роли сил нормального роста в лечении эмоцио¬ нальных расстройств, а также в развитии личности. 5. Сохраняя этот акцент на продолжении развития в течение всего жизненно¬ го цикла, позиция теории развития также подчеркивает повторение ранних проблем развития — неважно, разрешенных или неразрешенных — на по¬ здних стадиях развития. В частности, эта мысль хорошо иллюстрируется теорией сепарации/индивидуации. Дополняя теорию психосексуальных стадий развития, эта теория фокусируется на развитии способности к вступлению в человеческие отношения и к адаптации по мере того, как они возникают в ходе прогрессирующего развития эго и процесса индивидуа¬ лизации. Процесс сепарации-индивидуации — самый важный процесс первых трех лет жизни. Тем не менее он продолжается на всем протяжении развития и завершает¬ ся только с умиранием и смертью. Опять же индивид сталкивается с проблемой усиления сепарации и потерей важных для себя фигур и с коррелирующей с ней интернализации развития личности. Понимание этого процесса повторения важно для психологической работы по двум причинам: оно дает возможность для дальнейшего решения неразрешенных проблем как части нормального развития, и оно предоставляет профессионалам доступ к облегчению таких решений через раннее превентивное вмешательство или лечение. Можно строить капитал на врожденной склонности человеческого организма повторять и приобретать мастерство через неразрешенные конфликты и невыполненные желания прошлого. 1. Позиция теории развития подчеркивает близость нормальных и патологи¬ ческих результатов развития, осознавая, что в каждой точке напряжения и в каждом месте соединения фаз человек стремится к адаптации и мастер¬ ству. В этом смысле психопатология рассматривается как неудача в адап¬ тации. 2. И наконец, теория развития рассматривает психическое заболевание не с медицинской позиции существования болезненных объектов, влияющих на развитые системы органов, но с позиции функциональных нарушений, ко¬ торые вредят современной нормальной деятельности, а также замедляют дальнейшее развитие по одному из его направлений или в одном из его аспектов. Цель лечения или других терапевтических вмешательств, таким образом, состоит в том, чтобы усиливать и облегчать протекание затормо¬ женных процессов развития. Тогда, с этой точки зрения, лечится не некий синдром, а индивид, испытывающий проблемы в развитии, который психо¬ логически участвовал в формировании своей психопатологии и должен так¬ же участвовать в ее ликвидации. Пациент становится не пассивным реци¬ пиентом, но активным партнером (Cooper & Wanerman, 1977, р. 4-6). К сожалению, когда большинство людей узнают о человеческом развитии, они узнают об отдельных теоретиках и их взглядах на отдельные линии развития, как
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 107 если бы каждая линия не была связанной и переплетенной со всеми остальными. То есть большинство студентов узнают о стадиях морального развития по Колбер- гу (Kohlberg, 1976,1984), стадиях социального развития Эриксона (Erikson, 1950), стадиях развития психики в теории Фрейда (Freud, 1917) и стадиях развития интеллекта Пиаже (Singer & Revenson, 1996) последовательно, а не одновремен¬ но. В силу этого многие из тех, кто изучает развитие ребенка, так и не научаются определять, насколько у ребенка данного возраста должны быть развиты те или другие функции. В экосистемной игровой терапии когнитивное развитие счита¬ ется движущей силой, стоящей за развитием всех остальных сфер. Считается, что дети неспособны функционировать на высшем уровне морального развития по Колбергу до тех пор, пока они не находятся на высшем уровне развития интеллек¬ та по Пиаже. Кажется, что все логично: неразумно ожидать, что люди будут при¬ менять тонкие абстрактные понятия к моральным ситуациям, если у них еще не развита способность к абстрактному мышлению. Информация, представленная на следующих страницах, интегрирует данные и гипотезы разных теоретических подходов к развитию детей от рождения до 12 лет, с использованием когнитивной теории в качестве организующей основы. Этот ма¬ териал — скорее описание, чем детализированный обзор всех существующих ста¬ диальных моделей развития ребенка. Читателю предлагается получить понятие о том, как выглядят дети различных возрастов, если рассматривать их когнитивное, языковое, физическое, эмоциональное, социальное и игровое развитие, а также их реакции на общие жизненные ситуации. Хотя возникает случайная ссылка на при¬ годность материала о развитии для осмысления или психопатологии ребенка, или процесса игровой терапии, речь сейчас не об этом. Более важно, чтобы читатель получил понимание нормальных детей и их жизненного опыта прежде, чем попы¬ тается понять проблемных детей и особенности их лечения. Для удобства мате¬ риал организован в четыре уровня, совпадающих с четырьмя стадиями развития интеллекта по Пиаже. Теория Пиаже имеет несколько ограничений, делающих ее менее чем идеаль¬ ной для использования в качестве организующей структуры для обсуждения раз¬ вития. Во-первых, она строилась как стадиальная модель, то есть она предполага¬ ет, что дети делают довольно неожиданные переходы с одной стадии на другую безо всяких регрессов на предшествующие этапы развития. Современная концеп¬ ция постулирует постепенный переход между стадиями; отмечается, что регресс — обычное явление, особенно когда ребенок испытывает стресс. Во-вторых, эта мо¬ дель не принимает в расчет смешанных результатов исследования когнитивных различий между представителями разных полов. В-третьих, она не принимает в расчет социальных или культуральных факторов. Современный социокультурный взгляд состоит в том, что индивидуальные, социальные и культурные факторы не взаимодействуют, а скорее оказывают комбинированный эффект на развитие и функционирование человека, в котором трудно вычленить отдельные влияния (Rogoff & Chavajay, 1995). То есть «интеллектуальное развитие детей исконно свя¬ зано с их участием в социокультурной деятельности» (р. 871). И в заключение, хотя это не должно нас сильно заботить в контексте данного вопроса, модель Пи¬ аже уделяет очень мало внимания описанию когнитивного развития человека
108 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии после прохождения им подросткового возраста. Несмотря на эти свои ограниче¬ ния, данная теория все равно одна из лучших по своей организации и широко рас¬ пространенна. Поэтому и мы воспользуемся ею. Для дальнейшего изучения когнитивного развития мы рекомендуем читателю обратиться к следующим бле¬ стящим книгам: • Greenspan & Greenspan (1991): представлены отличные таблицы развития, демонстрирующие, какого поведения нам следует ожидать от детей различ¬ ных возрастов. Эти таблицы охватывают шесть категорий наблюдения: 1) физическое функционирование; 2) паттерн отношений; 3) общее настро¬ ение; 4) аффекты; 5) тревоги и страхи и 6) тематическая экспрессия. • Wood, Davis, Swindle, & Quirk (1996): также приведены прекрасные табли¬ цы и описания функционирования детей разных возрастов по четырем ка¬ тегориям: 1) поведение; 2) общение; 3) социальная деятельность; 4) акаде¬ мическая успеваемость. • Johnson-Powell & Yamamoto (1997): предложен глубокий анализ природы различных культуральных и институциональных влияний на детей ■— пред¬ ставителей 12 расовых, этнических и культурных групп, проживающих в США. В нашей книге важность уровня развития ребенка для психопатологии будет рассмотрена ближе к концу этой главы, а библиография книг по психологии раз¬ вития сопровождает материал глав 6-15. Характеристики развития для практики игровой терапии Дети первого уровня С рождения до возраста примерно 2 лет первичная задача детей — научиться реа¬ гировать на окружающую их среду удовольствием, но одновременно с этим они боятся отвержения и депривации другими людьми (Wood, Davis, Swindle & Quirk, 1996). Когнитивное развитие Дети первого уровня находятся на стадии, которую Пиаже (Piaget, 1952, 1959, 1967) определял как сенсомоторную фазу, начинающуюся с рождения ребенка и продолжающуюся до тех пор, пока он не достигнет возраста приблизительно 2 лет. Завершением этой фазы очень грубо можно назвать приобретение ребенком язы¬ ка. Ни на какой другой стадии развитие не происходит так быстро, как в течение сенсомоторной стадии. Это захватывающий для младенцев уровень, так как каж¬ дое их переживание — новое; нет ничего похожего на что-либо, уже случавшееся раньше. Младенец воспринимает сенсорную информацию всех видов. На этой стадии все его обучение выводится из переживаний. Переживания и память бы¬ вают визуальными, вкусовыми, обонятельными, тактильными, кинестетическими и слуховыми. Младенец закладывает в память и сохраняет там качество и интен¬ сивность переживания.
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 109 Экспериментальная психология продемонстрировала силу воспоминаний, по¬ лученных через эти модальности, и все же не на эти источники информации пола¬ гаются большинство взрослых. Вместо этого взрослые склонны доверять языку для облегчения воспоминаний событий и переживаний. Младенец не имеет язы¬ ка, чтобы опосредовать им свои переживания. Память его переживаний — это лишь память ощущений. Он может вспомнить что-то, что видел, обонял, пробо¬ вал на вкус, слышал или трогал раньше, но он не может отнести все это к какой- либо категории или назвать. Поначалу переживания просто усваиваются — суще¬ ствует очень мало взаимодействий между ребенком и его миром. По мере развития ребенок стремится к общению со своей средой, к повторению приятных пережи¬ ваний и избеганию неприятных. Движение, которое заставляет колыбель раска¬ чиваться, будет повторяться часто в течение долгих периодов времени. С другой стороны, вид и запах кабинета педиатра могут заставлять ребенка кричать в пред¬ чувствии боли. Хотя память ощущений достаточно сильна, она не так легко доступна, чтобы вспомнить что-либо, и еще менее доступна для обработки хранящихся в ней дан¬ ных. Трудно удерживать переживание и глядеть на него, не называя его словами. Фрейд утверждал, что детская амнезия, особенность человека забывать то, что происходило приблизительно до его третьего дня рождения, происходит благода¬ ря подавлению интенсивных аффектов и конфликтов, предшествовавших началу эдипального периода. Представляется гораздо более вероятным, что эти воспоми¬ нания недоступны впоследствии, потому что в это время ребенок еще не обладает словами, которыми их можно передать. Но у многих взрослых есть опыт внезап¬ ного «вспоминания» события, случившегося в их довербальный период (часто это происходит во время психотерапии). Интенсивность связанного с ним аффекта может ошеломлять, и взрослый человек часто сообщает, что испытывал при этом такие чувства, будто он вернулся назад во времени и заново пережил это событие. В начале первого уровня объекты существуют для ребенка только до тех пор, пока он может воспринимать их своими органами чувств. Когда ребенок выбра¬ сывает свою ложку, он не ищет ее; зачем ему это? Она перестала существовать, потому что перестала восприниматься. Подобным же образом, когда его мать вы¬ ходит из комнаты, он плачет, потому что его внимание подчинено его восприятию вещей, и когда он их воспринимает, он знает, что они существуют. По мере того как эта фаза развития прогрессирует, он приобретает способность удерживать ментальный образ объектов в своей памяти все дольше и дольше и демонстрирует страх потери, когда предметы перестают им переживаться. Ребенок все еще боит¬ ся, что если объект исчезает надолго, то он перестает существовать, но теперь он может переживаться, пока память может его удерживать. Когда тоддлер (полуто¬ рагодовалый ребенок), стоящий посреди своей комнаты, ищет свою потерянную игрушку, он осматривает эту комнату. Если спросить его, где он последний раз видел игрушку, он может сказать, что она была в ванной, но, вероятнее всего, про¬ должит искать ее в своей комнате. Действительное местонахождение объекта ир- релевантно для него, так как он полагается на силу своей памяти. Чем сильнее образ предмета в памяти ребенка, тем ближе к нему, по его мнению, находится предмет.
110 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии Стремясь к цели первого уровня, объект устанавливается все более четко, и аф¬ фект может прикрепляться к внешнему объекту (Piaget, 1962). Эта часть когни¬ тивного развития — ключевой элемент сепарации/индивидуации ребенка от ро¬ дителя (об этом говорится далее в этой главе). Как уже отмечалось, на первом уровне развития ребенок не обладает речью, при помощи которой он мог бы называть, обрабатывать, сохранять или воспроизво¬ дить переживания и воспоминания. В течение большей части данной стадии обще¬ ние осуществляется через моторные движения и простые вокализации. Младенец ерзает и плачет, когда намочит пеленки. К сожалению неопытных родителей, он ерзает и плачет еще и тогда, когда голоден, болен, когда ему холодно, жарко или он переживает любое из дискомфортных ощущений. Позже ребенок приобретает способность производить более осмысленные моторные движения: он дергает пе¬ ленку, когда намочит ее, касается своего рта или животика, когда голоден, или, еще более очевидно, становится перед холодильником и кричит. Постепенно звуки, имитирующие слова, ассоциируются с этими моторными подсказками, а еще поз¬ же слова заменяют ббльшую часть двигательного поведения. При разработке плана игровой терапии терапевт постоянно должен помнить, что детям, находящимся на первом уровне когнитивного функционирования, не¬ обходимы сессии, практически полностью основанные на ощущениях, а не на сло¬ вах. Это справедливо независимо от того, целиком ли когнитивное функциони¬ рование ребенка относится к первому уровню или он демонстрирует мышление первого уровня лишь в некоторых, скажем, эмоционально окрашенных ситуациях. Физическое развитие Первый уровень — это время быстрого развития когнитивной сферы ребенка, но это еще и период быстрых изменений в развитии моторики и навыков. Изначально младенцы способны совершать очень мало движений, кроме размахивания конеч¬ ностями и извивания. Постепенно они научаются ориентироваться на объекты и делают попытки двигаться к этим объектам. Они научаются переворачиваться, ползать на животе по направлению к объектам, сидеть, ползать на четвереньках и ходить. Каждое овладение новым движением позволяет ребенку становиться бо¬ лее независимым и удовлетворять некоторые из своих потребностей. Как и в слу¬ чае с достижением константности предметов, увеличение мобильности играет некую роль в сепарации/индивидуации ребенка от его первичного объекта (мате¬ ри). Ребенок, моторное развитие которого значительно отстает или опережает норму, может, например, испытывать трудности с привязанностью, даже если в остальном его отношения с родителем (матерью) протекают хорошо. Эмоциональное развитие В течение первого уровня ребенок также развивает свое базальное понимание аффекта. Представляется вероятным, что значительные сдвиги его психологиче¬ ского состояния являются индикаторами переживания им аффекта. Младенцы способны по-разному реагировать по меньшей мере на три физиологических со¬ стояния. Они знают, что им комфортно, когда все системы их тела воспринимают не более чем умеренный уровень возбуждения. Кажется, что это состояние уме-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 111 ренного возбуждения — биологический эквивалент того, что позже получит на¬ звание счастья. Кроме того, младенец может осознавать боль, когда одна или несколько сис¬ тем его тела изрядно перевозбуждены. Физиологическую реакцию ребенка на боль легко отличить от состояния удовлетворенности, даже если использовать простые инструменты измерения физиологического состояния. Кажется, что этот паттерн возбуждения становится биологическим предшественником гнева и тре¬ воги. Изначально ребенок осознает дискомфорт как установление некоторого со¬ стояния гипервозбуждения или тревоги. Затем младенец начинает протестовать против дискомфорта. Реакция гнева или протеста охраняет его жизнь, потому что это сигнализирует родителю о проблеме. Помимо осознания оптимального уровня возбуждения как приятного, а гипер¬ возбуждения как неприятного, младенец способен на реакцию сохранения/оттор- жения, когда дискомфорт продолжается несмотря на долгий период разумного протеста. Например, голодный младенец сперва хнычет и извивается, но очень скоро начинает кричать в знак протеста. Если еда не появляется, он будет продол¬ жать кричать очень долго. Но если еда так и не пришла, он постепенно переклю¬ чится на реакцию сохранения/отвержения и прекратит свои протесты. И снова это состояние легко отличить и от удовлетворенности и от реакции протеста с исполь¬ зованием самых простых измерений физиологического состояния младенца. Оно характеризуется’паттерном значительного недостатка возбуждения. Если бы ре¬ бенок просто упорствовал в ярости, сталкиваясь с депривацией, он постепенно истощил бы свои силы и в потенциале умер бы. Начало реакции сохранения/от¬ вержения замедляет внутренние процессы ребенка до того уровня, на котором он может продолжать существовать значительный период без получения необходи¬ мых ресурсов. Кажется, что эта реакция сохранения/отвержения является биоло¬ гическим предшественником депрессии. Независимо от бдительности родителя, младенец переживает все три эти фи¬ зиологических состояния в некоторой точке своего раннего развития. Каждый младенец когда-нибудь испытывает боль и поэтому переживает физиологическое возбуждение, тревогу и ярость. И каждый ребенок когда-нибудь обнаруживает, что независимо от того, как он протестует, могут существовать такие боли, от ко¬ торых родитель не может его спасти. Ушные инфекции — хороший пример есте¬ ственно происходящего события, которое запускает весь набор физиологических реакций. Дети склонны игнорировать первые сигналы ушной инфекции и продол¬ жают выглядеть удовлетворенными до тех пор, пока проблема не принимает со¬ всем серьезный оборот. Из-за того что детям требуется много времени для того, чтобы идентифицировать очаг боли, родитель часто неспособен сказать, что про¬ исходит с ребенком до тех пор, пока тот не начнет протестовать. Следовательно, ушная инфекция продолжается, пока ребенок кричит, и родитель сходит с ума от своей неспособности обеспечить ему комфорт. Визит к педиатру обычно лока¬ лизует источник проблемы, но не обеспечивает немедленного облегчения боли. Многие дети плачут до тех пор, пока не засыпают — это классическая реакция сохранения/отвержения.
112 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии Очевидно, что все эти переживания постепенно обретают речевые обозначе¬ ния, и к тому времени, когда ребенок переходит на второй уровень, он начинает называть эти переживания счастьем, бешенством и печалью. Но для того чтобы ребенок смог дифференцированно называть эти состояния в соответствии с ситу¬ ациями, в которых они возникают, необходимо значительное количество опыта и значительное улучшение речевых навыков. Ко времени достижения зрелого воз¬ раста большинство индивидов способны описать и использовать более 400 терми¬ нов для обозначения своего состояния. Фрейд (Freud, 1905), помимо биологической модели эмоциональных пережи¬ ваний младенцев, описал персональные внутренние переживания младенцев. К сожалению, современные читатели часто испытывают значительные трудности с пониманием подхода Фрейда вследствие его сексуализации главных аспектов каждой стадии развития. Например, он постулировал, что именно либидинозная энергия, фокусируясь в некоторой области тела, например в области рта, ануса или гениталий, движет развитием ребенка. Затем он определил, что энергия либидо сексуальна по своей природе, хотя признавал, что эта биологическая движущая сила имеет эффекты самосохранения. Несогласие с большинством работ Фрейда и последовательный отказ от них очень печальны, потому что вопросы развития, приведенные в его модели, практически не изменяются, даже если сформулиро¬ ваны в когнитивных, поведенческих или социальных терминах. Хотя Фрейд и жил более чем за пятьдесят лет до Пиаже, он признавал общую направленность ребенка на объединение стимулов, поступающих к нему из окру¬ жающей среды. Младенец подобен губке, вбирающей в себя все переживания, не пытаясь отфильтровать что-либо. Фрейд называл этот возраст оральной стади¬ ей и считал центром концентрации энергии либидо ребенка в это время область рта. Все энергии используются для того, чтобы «вбирать», и все свои удовольствия он получает от такой деятельности. С когнитивной точки зрения это полностью соответствует описанию ребенка в этот период, сделанному Пиаже. Первичное различие состоит в том, что Пиаже говорил о сенсомоторных стимулах и об их инкорпорации как о сравнительно нейтральном в эмоциональном отношении про¬ цессе, а Фрейд фокусировал внимание на удовольствии, которое младенец полу¬ чает от инкорпорации (поглощения). С биологической точки зрения, это инстинкт самосохранения, так как ребенок ориентирован на прием пищи. Если принять во внимание беспомощность младенцев, эта зависимая ориентация существенна. Постепенно ребенок использует свой аккумулированный опыт, чтобы сфокуси¬ ровать поиск пищи и заботы на своем первичном объекте (матери), и между ним и матерью начинают формироваться зачатки межличностных отношений. Все это означает, что эмоциональные переживания детей первого уровня являются интен¬ сивными и первоочередными. Проявления таких эмоций на игровых терапевти¬ ческих сессиях обязательно происходят после периода гармонии. Терапевт дол¬ жен быть эмоционально и физически готов к мощным эмоциональным вспышкам при работе с ребенком, который или все еще функционирует на первом уровне, или именно на первом уровне столкнулся со своими главными трудностями.
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 113 Социальное развитие Наиболее критический психологический аспект первого уровня для всего когни¬ тивного и моторного развития, которому на этом уровне подвергается ребенок, это установление первоначального чувства своей личности через процессы сепарации и индивидуации (Sroufe, 1979). Малер (Mahler, 1967) описывала начальную часть первого уровня как фазу естественного (нормального) аутизма, в течение которой «кажется, что младенец находится в состоянии примитивной галлюцинаторной ориентации, где удовлетворение потребности вращается по своей собственной всемогущественной, аутистической орбите» (с. 740). В течение первых несколь¬ ких месяцев кажется, что ребенок не делает ничего, кроме поглощения стимулов окружающей его среды; его действия рефлексивны, а поведение непреднамерен¬ но. Младенец очарован своим сенсорным опытом и не осознает границ собствен¬ ного тела. То, что он есть, и то, что он воспринимает через любой из своих органов чувств, — это одно и то же. После этого ребенок проходит через то, что Малер (Mahler, 1972) называла дифференциацией, а Анна Фрейд (A. Freud, 1965) опре¬ деляла как нормальный симбиоз. Дифференциация запускается, когда ребенок постепенно начинает осознавать границы своего тела. Младенец начинает строить ассоциации между некоторыми ощущениями и некоторыми объектами и замеча¬ ет, что эти объекты не всегда присутствуют. Младенец очень рано может диффе¬ ренцировать свой первичный объект (мать) от других людей. По мере продолже¬ ния процесса дифференциации ребенок проходит через стадию практики (Mahler, 1972), в течение которой он устанавливает контакт с внешним миром, используя объект (родителя, мать) в качестве безопасной и стабильной базы. Это обычно можно пронаблюдать в исследовательском поведении ребенка. Представьте себе тоддлера, которого мать привела в незнакомое для него место. Сначала он прячет¬ ся за ней и отказывается смотреть на новых людей и новую обстановку. Если его не принуждать к этому, постепенно он начинает визуально изучать среду, стоя в безопасности позади матери. Еще позже он начинает исследовать среду физиче¬ ски, продолжая находиться очень близко к своей матери. По мере снижения тре¬ воги и сопутствующего ей уровня возбуждения он будет двигаться все дальше и дальше от нее, чтобы изучать среду, всегда возвращаясь к матери, чтобы периоди¬ чески проверять, что все в порядке и что мать продолжает существовать. Эриксон (Ericson, 1950) фокусировал внимание на социальном компоненте такого поведе¬ ния и говорил о доверии и недоверии ребенка к обучению, основанном на посто¬ янстве и стабильности родителя и среды. В течение этой фазы отношения ребенка и родителя очень сильно зависят от состояния драйвов (потребностей) ребенка (A. Freud, 1965); то есть ребенок бу¬ дет искать своих родителей, когда ему больно, и оставаться от них в удалении, когда потребности устойчивы и удовлетворены. Это указывает на биологические предпосылки развития, относящегося к первому уровню. Хотя поведение родите¬ ля и отсутствие токсичности окружающей среды являются критическими усло¬ виями для здорового пути прохождения ребенком первого уровня, ни один из этих факторов не окажется сильнее биологических задатков ребенка. Например, ребе¬ нок, невротическая структура которого такова, что он неспособен вычислять, что
114 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии окружающая его среда безопасна и стабильна, неудачно пройдет этот уровень вне зависимости от того, насколько психоэкологически чиста данная среда. Игровое развитие В любом возрасте игровое развитие идет параллельно с развитием ребенка в ос¬ тальных областях. Именно по этой причине довольно сложно выделить его в це¬ лях изучения. Несмотря на это, давайте попытаемся коротко взглянуть на эволю¬ цию игрового поведения на протяжении первых 2 лет жизни. В течение первых 4 месяцев основной игрой будет повторение приятных физических действий, ко¬ торые предназначены для тела ребенка, то есть первичных циркулярных реакций (Hughes, 1995). Довольный малыш кажется удивленным, когда обнаруживает свою ступню, тянет ее в рот и внезапно застывает в изумлении от одновременной стимуляции рта и ступни. С ликованием он повторяет эти действия снова и сно¬ ва, видимо удивляясь каждый раз заново. Между 4 и 8 месяцами ребенок с наи¬ большей вероятностью повторяет действия, которые оказывают влияние на окру¬ жающую его среду, а не просто действия, влияющие на его тело, и не вторичные циркулярные реакции. Младенец будет греметь ложкой по тарелке только для того, чтобы поразить свое воображение внезапным громким звуком. Пока он по¬ нимает, что опасности нет, он повторяет это действие и вскоре начинает извергать регулярный поток шума. От 8 до 12 месяцев ребенок очарован процессами третич¬ ных циркулярных реакций. Он с тревогой ищет свою мать, играющую с ним в прятки, которая внезапно появляется и говорит «ку-ку». Видимо, он постоянно забывает о своей тревоге и концентрируется на том, чтобы заново обрести мать и повторить процесс исчезновения и поиска. С 12 до 18 месяцев ребенок все еще де¬ монстрирует повторяющееся поведение, но от одного повторения к следующему он будет стремиться к изменению переживаний. Если раньше ребенок мог беско¬ нечно барабанить ложкой по одной и той же тарелке, теперь он, скорее всего, будет бегать по комнате и стучать по самым разным предметам, выискивая все новые звуки. К возрасту 18 месяцев сенсомоторная игра постепенно исчезает и замеща¬ ется символической и изобразительной (pretend) игрой (Hughes, 1995). По мере появления изобразительной игры она изменяется в отношении трех переменных. Первая из них — постепенная децентрация. То есть если раньше объектом изображения был сам ребенок, то теперь фокус смещается с него самого на предметы или окружающих людей (Fenson, 1986; Fenson & Ramsey, 1980; Hug¬ hes, 1995). Ребенок делает вид, что кормит игрушку или другого ребенка, и уже не изображает, что кормит себя. Вторая переменная — игра постепенно становится неконтекстуальной (decontextualized). Поначалу ребенку нужны объекты, кото¬ рые очень похожи на то, что он изображает, — например, игрушечная машинка, играющая роль реальной машины. Но постепенно допускаются замены и ребенок может быть совершенно удовлетворен использованием кубика в качестве машин¬ ки. И последняя переменная — игра ребенка становится более интегративной. Длительность одной деятельности и количество связей между одним действием и следующим постепенно увеличиваются. Хотя линии развития в целях удобства их рассмотрения представлены последовательно, эволюция игры ребенка осуще¬ ствляется одновременно по всем трем направлениям.
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 115 Переработка жизненного опыта Фокусируясь на внутренних переживаниях и росте ребенка в течение первого уровня, не менее важно отметить, как связаны с процессом развития жизненный опыт, получаемый ребенком, и взаимодействия, в которые он может вступать. Это позволяет терапевту принимать в расчет индивидуальные, этнические и культу¬ ральные вариации опыта. Некоторые факторы, которые необходимо учитывать при оценке взаимоотно¬ шений ребенка с его первичным объектом (родителем), включают количество времени, которые они проводят вместе ежедневно и в течение всего прохождения первого уровня развития. Для работающих матерей длительность декретного от¬ пуска и деятельность, которой они занимаются, вернувшись на рабочее место, зна¬ чительно различаются. Находилась ли мама дома шесть месяцев, один год или более? Когда она возвращается на работу, заботится о ребенке другой родитель или родственник или его отдают в некое детское воспитательное учреждение? В какой степени в первичной заботе о ребенке участвует отец? Сейчас многим мужчинам предлагают «отцовский» отпуск, и они проводят его, ухаживая за ре¬ бенком. Представления ребенка об изменениях ухода за ним, в течение первого уровня будут очень ограниченными и могут восприниматься как крайне дискрет¬ ные, если изменения происходят внезапно. Младенец или тоддлер испытывает трудности в удержании образа того, кто о нем заботится, если этого человека нет рядом, и у него будут трудности, пока он не запомнит, что смена родителей в тече¬ ние дня или недели — обычное дело. Вероятно, на каждый уход родителя ребенок будет реагировать как на окончательный и некоторое время очень беспокоиться. Отделения и воссоединения не обязательно будут причинять вред, но родитель должен помочь ребенку понять их, а сам впредь исходить из понимания времени ребенком. Помимо учета графика ухода за ребенком, терапевту необходимо учитывать вероятность того, что иногда ребенок в течение первых двух лет своей жизни мо¬ жет переживать рождение сиблинга (брата или сестры). Несмотря на рекоменда¬ ции многих психологов, чтобы новый ребенок не появлялся в семье, пока старший ребенок находится в возрасте от 18 до 30 месяцев, именно этот популярный ин¬ тервал продолжают выбирать родители. Рождение брата или сестры в тот период, когда ребенок находится на пике стадии сепарации/индивидуации от родителя/ родителей, может вызвать у него серьезные опасения по поводу собственных от¬ ношений с первичным объектом. Терапевт должен тщательно учитывать каждое из этих жизненных событий при диагностике ребенка и разработке плана лечения. Стратегии получения этой информации через изучение истории развития обсуждаются в главе 6. Дети второго уровня Начиная с двухлетнего возраста и до достижения приблизительно шести лет пер¬ вичная задача ребенка — научиться успешно реагировать на стимулы окружаю¬ щей его среды, но в то же время дети этого возраста боятся личной неадекватно¬ сти и наказания со стороны мощных внешних сил (Wood, Davis, Swindle, & Quirk, 1996).
116 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии Когнитивное развитие Как уже отмечалось ранее, переход ребенка с первого на второй уровень отмеча¬ ется приобретением ребенком речи. Первичная когнитивная задача 2-6-летнего ребенка второго уровня — развитие способности использовать язык для катего¬ ризации переживаний, базирующихся на схожих лингвистических названиях, а также на постигаемых по мере приобретения жизненного опыта сходствах и раз¬ личиях. Пиаже (Piaget, 1952) называл этот уровень дооперациональной фазой, отмечая способность ребенка давать имена информации и переживаниям при не¬ способности сознательно организовывать тот опыт, который он приобретает, и ма¬ нипулировать им. В течение этой фазы обучение все больше основывается на речи и все меньше зависит от ощущений и восприятия. Переживания и ощущения обычно все еще определяют процесс обработки ин¬ формации ребенком второго уровня, который зачастую находит некоторые инте¬ ресные способы смотреть на мир. Например, ребенок может выучить слово «соба¬ ка», но применять его только к небольшому количеству собак, находящихся в его непосредственном окружении, или, наоборот, может назвать собакой и кошку. Ес¬ ли находящийся рядом взрослый объяснит различие между собакой и кошкой тем, что кошка меньше, то позже ребенок, увидев пекинеса, назовет его кошкой. Нако¬ нец, нередко ребенок называет собакой и первую увиденную им корову. Это отра¬ жает способ приобретения и сохранения информации, которым пользуются дети, находящиеся на дооперациональной стадии развития. На ящиках с «файлами», заполняющих их головы, наклеены лишь самые общие ярлыки, и информация в них группируется свободно, часто нереалистично. Из-за этого беспорядка в хранении информации ребенок неспособен выпол¬ нить большинство умственных операций. Дети второго уровня сталкиваются с гораздо меньшими трудностями при сравнении и противопоставлении, чем при управлении своими знаниями. Ребенок не может ни разрешить простые пробле¬ мы сохранения, ни мысленно прокрутить событие назад, чтобы определить его причину (Piaget, 1963). Хотя ребенок и не может сохранять информацию, он совершенствует ключе¬ вой навык, как предтечу сохранения, а именно константность образа объекта. По мере того как язык становится более стабильным компонентом процесса мыш¬ ления ребенка, постоянство объектов занимает центральное место в его познава¬ тельной сфере. Таким образом, с когнитивной точки зрения эту фазу можно раз¬ делить на два сегмента: возраст между 18 и 36 месяцами, в течение которого важнейшей задачей становится приобретение речи, и возраст между 3 и 6 годами, в течение которого доминирующей задачей будет инкорпорация постоянства объектов в мышление ребенка. Именно этот аспект объектного постоянства кажет¬ ся существенным для успешного преодоления ребенком последних этапов процес¬ са сепарации/индивидуации, а также процесса, который Фрейд называл эдипаль- ным конфликтом. Оба эти вопроса будут подробнее рассмотрены в разделе о социальном развитии детей второго уровня. Сложностью, связанной с когнитивным развитием ребенка, является его вступ¬ ление в формальный процесс образования, происходящее в течение второго уров-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 117 ня. Сейчас многие дети уже с трехлетнего возраста посещают дошкольные учреж¬ дения. При этом многие из них больше не просто место, где за детьми только при¬ сматривают в течение дня, а действительно включают в свои программы очевид¬ ные академические компоненты. Помимо этого, интенсивные программы развития младенцев нередко используют и родители. Несомненно, что ребенок пойдет в детский сад и, возможно, даже в первый класс, все еще находясь на втором уров¬ не, независимо от того, посещал ли он раньше какие-либо дошкольные учрежде¬ ния. Требования различных обучающих программ для детей второго уровня силь¬ но различаются. Авторы некоторых программ считают, что к моменту, когда дети пришли в детский сад, они уже обладают значительным запасом информации, включая знание алфавита, чисел и цветов. Другие больше придерживаются соци¬ альной направленности. Большинство программ ориентированы на то, чтобы к окончанию первого класса ребенок приобрел практически все навыки, необходи¬ мые для обучения чтению и счету. Таким образом, в современных условиях при осмыслении симптоматики ребенка и разработке плана его лечения необходимо учитывать детали раннего академического опыта. Более подробно об этом будет сказано в главах 6 и 7. Физическое развитие Моторное развитие ребенка второго уровня гораздо менее стремительно, чем про¬ гресс ребенка первого уровня. В течение первого уровня ребенок развивается от практически полной неподвижности до способности хорошо ходить. В течение второго уровня, то есть в возрасте от 2 до 6 лет, ребенок работает главным образом над усовершенствованием моторных навыков, приобретенных им ранее. Ребенок учится быстрее бегать, выше прыгать, дальше и точнее бросать. Эти навыки могут быть очень важными для приобретения ребенком принятия сверстников, но они не столь важны для его эмоционального развития, как другие аспекты деятельности. Эмоциональное развитие Что касается эмоционального развития ребенка на втором уровне, заметим, что и тут проходит процесс усовершенствования. Эмоции начинают лучше осознавать¬ ся, а главное, ребенок уже может испытывать их и в отсутствие сильных физи¬ ческих раздражителей. Аффективный словарь ребенка, однако, обычно остается довольно ограниченным и часто состоит лишь из счастья, бешенства и печали, а также нескольких вариантов этих основных категорий. Во время прохождения второго уровня развиваются не столько внутренние переживания ребенком аф¬ фективных состояний, сколько межличностные аспекты его эмоционального опы¬ та. В случае с ребенком второго уровня очень сложно говорить о его эмоциональ¬ ных переживаниях вне контекста его социального развития. В развитии ребенка второго уровня центральными становятся две социально¬ эмоциональные задачи: 1) развитие чувства полного контроля (mastery) за его внутренним и внешним опытом и 2) развитие устойчивой полоролевой иденти¬ фикации. Центральное значение полного контроля для развития ребенка второго
118 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии уровня осознавалось авторами, принадлежавшими к довольно непохожим теоре¬ тическим направлениям (Erikson, 1963; Freud, 1917; A. Freud, 1965; М. Mahler, 1972; Sroufe, 1979). Так, Малер (Mahler, 1972) утверждала, что потребность ре¬ бенка в контроле в течение этого уровня обеспечивает ему многочисленные по¬ зитивно подкрепляющие переживания, результатом которых является развитие чувства, напоминающего общее чувство эйфории, особенно у тоддлеров. Но по¬ мните о том, что контроль — не монолитное понятие: один его аспект — это разви¬ тие внутреннего контроля; другой аспект относится к контролю внешних пережи¬ ваний. И Фрейд (Freud, 1917), и Эриксон (Ericson, 1963) обращали внимание на по¬ требность ребенка в достижении внутреннего контроля, что демонстрируется на примере попыток контроля кишечника и мочевого пузыря в приучении к туалету. Основываясь на этом, Фрейд назвал возраст приблизительно с 18 до 36 месяцев анальной стадией, тогда как Эриксон подчеркивал стремление ребенка к автоно¬ мии и его борьбу против стыда и сомнения. Но даже в терминологии Эриксона очевидно, что процесс приобретения чувства контроля над своим внутренним ми¬ ром связан с приобретением чувства совершенного владения внешней ситуацией (ienvironmental mastery). В конце концов, приучение к туалету редко проходит без помощи окружающих ребенка людей, даже если они просто обеспечивают ему условную вербальную обратную связь. В этом смысле контроль подразумевает развитие саморегуляции ребенка в условиях его защищенности внешними орга¬ нами контроля (Erikson, 1950). Но существуют различия между двумя компонен¬ тами контроля, и именно их равновесие особенно важно для развития ребенка. Перед тем как приступить к изучению понятия сбалансированного чувства контроля, давайте сначала взглянем на развитие ребенком межличностных уме¬ ний. В конце концов, тоддлеры, скорее всего, известны своими вспышками тем¬ перамента, чем своей способностью приучаться к туалету. Действительно, если любого взрослого человека, имеющего или не имеющего собственных детей, по¬ просить рассказать что-нибудь, что он знает о детях между 18 месяцами и 6 года¬ ми, он, скорее всего, скажет, что знает про «ужасное двухлетие». Практически все родители могут вспомнить время, когда у их двухлетних детей случались вспыш¬ ки ярости, по силе эквивалентные маленькому ядерному взрыву. Даже дети, во многих отношениях считающиеся нормальными, могут проявлять долгие (от 20 до 30 минут) и драматические (с криком, битьем головой о стену, прерывающим¬ ся дыханием, агрессией и т. д.) вспышки гнева. Эти вспышки — признаки того, что ребенок делает последний шаг, становясь человеком, независимым от своих роди¬ телей и демонстрирующим силу своей «личности» для того, чтобы удовлетворить свои потребности. То, чего ребенок добивается этими вспышками, зависит главным образом от того, как на них реагируют родители. Хороший родитель способен выступать в ро¬ ли «контейнера» для ярости ребенка, осознавая и принимая ее и защищая себя и ребенка от ее потенциально разрушительных эффектов. Хороший родитель так¬ же способен помочь ребенку найти способы, которыми он может удовлетворять свои потребности несмотря на вспышки гнева, а не благодаря им. Следующие
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 119 примеры иллюстрируют ту тонкую грань, которая является желательным резуль¬ татом этого периода развития. Представьте себе ребенка двух с половиной лет, у которого был тяжелый день, скажем праздник в доме его родственников. Из-за празднования ребенок про¬ пустил свой обычный дневной сон и весь день провел на ногах. С наступлением вечера ребенок неистовствует, бегает вокруг и смеется как безумный. Хороший ро¬ дитель понимает, что у ребенка наступило истощение и механизмы торможения не срабатывают. Родитель сообщает ребенку, что пришло время идти спать, и сле¬ дует драматическая вспышка гнева, в ходе которой ребенок настаивает, что он вовсе не устал. Хороший родитель понимает: ребенок не чувствует себя усталым и рассержен тем, что его веселье пытаются прервать. Несмотря на это, хороший родитель продолжает готовить ребенка ко сну. Тогда вспышка гнева у ребенка может перерасти в истерику, но хороший родитель продолжает помнить, что это связано с усталостью ребенка, и все равно не разрешает ему не ложиться подольше. В то же время такой родитель не начинает сердиться. Хороший родитель удержи¬ вает ребенка, успокаивает его и укладывает в постель, несмотря на то что ребенок продолжает кричать, так как родитель знает, что, оказавшись в постели, ребенок сразу заснет. В этом взаимодействии ребенок узнает, что бывают ситуации, в ко¬ торых родителю можно довериться, когда он идет наперекор желаниям ребенка, поступая таким образом на благо ему. Другими словами, он узнает, что количе¬ ство тех вещей, в которых ему позволено быть хозяином, ограничено. Давайте теперь посмотрим на развитие контроля ребенка второго уровня в другом взаимодействии с хорошим родителем. Представьте, что ребенок двух с половиной лет играет во дворе со своим отцом. Им весело вдвоем, и вдруг отец говорит, что пора идти домой. Тоддлер протестует, сопротивляется и наконец сры¬ вается с места и убегает от дома по направлению к улице. Отец бросается вслед за ребенком, подхватывает его на руки и несет в дом, понимая, что ребенок сердится, и указывая на свою потребность защищать ребенка от машин на улице. Представьте те же самые события приблизительно год спустя. Отец снова го¬ ворит, что пришло время идти в дом; ребенок злится достаточно серьезно, чтобы попытаться убежать, направляясь к улице. В этот раз хороший отец, вероятно, останется на месте, словами предупреждая ребенка об опасности и о необходимо¬ сти вернуться и пойти домой. Если развитие ребенка происходит должным обра¬ зом, ребенок трех или четырех лет остановится на месте и обернется посмотреть, следует ли отец за ним. Когда ребенок замечает, что отец за ним не бежит, он сто¬ ит и ждет. Если отец в этот момент повернется к дому, повторяя, что ребенку пора возвращаться, очень вероятно, что ребенок последует за ним, оставаясь на неко¬ тором расстоянии. И родитель и ребенок внимательно следят друг за другом, что¬ бы видеть, что делает каждый из них, но оба делают вид, что игнорируют друг друга. Это тонкий танец, в котором роли ведущего и ведомого постоянно пересмат¬ риваются. Наконец, войдя в дом, отец убеждается, что ребенок следует за ним. Отец остается доволен тем, что в трудной ситуации ребенок сделал правильный выбор. Теперь представим эту сцену еще раз, когда ребенок уже подошел к концу второ¬ го периода, то есть достиг возраста примерно пяти с половиной лет. Отец говорит,
120 Часть //. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии что пришло время идти домой, и если ребенок собирается протестовать, он делает это немедленно. Он может сказать «нет», и снова направиться от дома в сторону улицы. Отец повторяет свое желание, чтобы ребенок шел домой, поворачивается и идет в дом сам, уверенный в том, что ребенок вскоре последует за ним. В этот раз ни ребенок, ни родитель практически не ведут взаимной проверки. Сейчас оба знают, как вести себя в этой ситуации. Ребенку оставлено место, чтобы он был хозяином своего поведения, потому что он продемонстрировал способность само¬ стоятельно охранять себя. Еще один пример иллюстрирует, как контроль полностью предоставляется ре¬ бенку в ходе его развития. Когда ребенок еще очень маленький и родитель торо¬ пится одеть его и побыстрее выйти из дома, родитель выполняет эту работу сам, не предлагая ребенку принять в ней участия и даже не желая этого. Если ребенок не хочет надевать то, что выбрали для него родители, или хочет помочь в этом процессе, родитель часто не принимает во внимание его желания, чтобы выпол¬ нить задачу. Когда ребенок становится немного старше и уже может лучше помочь с одеванием, навык предпочтительнее вырабатывать, когда никто никуда не спе¬ шит, и тогда родитель разделяет деятельность с ребенком, скажем, надевая на него один носок и ботинок, а тот — другой носок и другой ботинок. К тому времени, когда ребенок достигает конца второго уровня, родитель вправе ожидать, что ре¬ бенок сам будет выбирать себе одежду и сам надевать ее. Заметим, что в каждой приведенной ситуации ребенок постепенно достигает чувства контроля, или полного владения своим миром через успешные договор¬ ные взаимодействия с хорошим родителем. В первом примере родитель преодо¬ лел желание ребенка в его же интересах; во втором случае родитель со временем устанавливает условия, в которых ребенок может тренировать некоторую личную свободу и контроль в ситуации, которая полностью находится во власти родите¬ ля. В последнем примере ребенок постепенно получает почти полную автономию и контроль. Строя концепцию о развитии у данного ребенка чувства контроля, терапевт должен понимать, что ребенок должен научиться контролировать и внешние си¬ туации, и внутренние процессы. Развитие этих двух типов контроля может про¬ исходить по-разному. Некоторые дети будут компенсировать неадекватный кон¬ троль в одной сфере развитием чрезмерного контроля в другой сфере. Ребенок родителя-алкоголика может стать сверхконтролирующим и псевдовзрослым пе¬ ред лицом непредсказуемости поведения родителя и недостатка контроля с его стороны. Эриксон (Erikson, 1950) называет этот уровень по определяющему его конфликту уровнем борьбы инициативы против чувства вины. Разовьет ли ребе¬ нок ощущение своей способности действовать в своей среде или окажется обез¬ движенным внутренним чувством вины и неудачи? Для обозначения связи чувства контроля с индивидуальным подходом к реше¬ нию проблем используются два термина из психоанализа (Sutherland, 1989). В сво¬ их попытках изменить себя или свое поведение в ответ на проблемы в окружаю¬ щей среде индивиды могут быть аутопластичными (autoplastic): это означает, что они не ожидают, что изменятся другие, но скорее склонны считать себя ответ¬ ственными за проблемы. Противоположностью этому является аллопластичность
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 121 (<alloplastic), при которой дети пытаются изменить поведение окружающей среды или окружающих людей. Сталкиваясь с братом или сестрой, которые не хотят де¬ литься игрушкой, ребенок может начать искать другую (аутопластичная адапта¬ ция) или кричать и звать родителя, чтобы тот пришел и разрешил ситуацию (ал- лопластичная стратегия). Большинство людей в различные периоды и в разных типах ситуаций используют обе стратегии, но в то же время у большинства людей есть доминирующая стратегия. Понятия аутопластичности и аллопластичности не следует путать с локусом контроля. Первые относятся исключительно к восприя¬ тию ребенком того, кто и что должны измениться для разрешения данной пробле¬ мы. Второй же термин указывает на то, где ребенок видит источники ресурсов для разрешения данной проблемы. В идеале аутопластичный ребенок будет обладать интернальным локусом контроля. Сталкиваясь с проблемой, он будет считать, что он один должен измениться, и что только он обладает силой, чтобы это сделать. Аутопластичный ребенок, склонный к экстернализации локуса контроля, сильно подвержен депрессии. Попадая в проблемную ситуацию, он считает, что только он может и должен измениться но что у него нет сил, чтобы добиться нужного результата. Подобным же образом ребенок, склонный к аллопластичности, но к ин¬ тернализации локуса контроля, может испытывать сильную фрустрацию, потому что считает, что другие люди могут и должны измениться, но не обладают властью для осуществления этих изменений, даже если сами этого захотят. Такие дети склонны прибегать к силе, чтобы заставить меняться других. Аллопластичные дети, поддерживающие внешний локус контроля, считают, что другие люди — от¬ ветственные и сильные и все зависит от них, а себя полагают вечными жертвами. Понимание степени, в которой ребенок способен развить чувство своей ответ¬ ственности и контроля, очень важно для эффективного лечения, потому что со¬ здается впечатление, что многие дети, приходящие на терапию, или развили у себя слишком всеобъемлющий контроль над ситуациями своей жизни, или не достиг¬ ли достаточного уровня контроля. Проблемы с контролем импульсивных дей¬ ствий, вспышек темперамента, гиперконтролем, псевдовзрослостью, агрессией ит. п.- основные причины направления детей на лечение. По мере того как ребенок вступает во вторую половину дооперациональной стадии, когда обретение константности объектов становится доминирующим про¬ цессом, он начинает все больше заботиться о своей полоролевой идентификации. Начало этому внутрипсихическому процессу дает развитие константности объек¬ тов до такой степени, что ребенок приобретает способность реалистически срав¬ нивать себя с другими людьми. Теперь он может полностью оценить различия между мужчинами и женщинами и признать, что его собственный гендер поме¬ щает его в одну из этих категорий. При условии, что во многих культурах соци¬ альным превосходством обладают мужчины, неудивительно, что многие девочки начинают завидовать мужскому гендеру и роли мужчины. К сожалению, в результате ограниченного понимания развития ребенка мно¬ гие родители и даже детские терапевты демонстрируют неверные представления о гендерном развитии у детей. Прежде всего необходимо осознавать, что с ним связаны по меньшей мере три задачи. Первая задача — это развитие гендерной идентичности детей, то есть их представления о себе как о биологических мужчинах
122 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии или женщинах. Эта задача обычно выполняется в течение первого уровня, и ее решение практически необратимо ко времени, когда ребенок достигает двух лет. Вторая задача — развитие гендерной роли, то есть склонности детей вести себя в соответствии с социальными стереотипами о маскулинности и фемининности. Эта задача выполняется при прохождении второго уровня, становясь компонен¬ том разрешения ребенком эдипального конфликта. Поведение ребенка, в котором смешиваются проявления «мужских» и «женских» паттернов поведения, часто серьезно заботит родителей, особенно когда это касается мальчиков. И родители и терапевты часто неверно предполагают, что такое поведение — показатель пред¬ почтения объектов своего пола. Предпочтением сексуального объекта называют выбор индивидом сексуального партнера, и это третья и последняя задача в обла¬ сти гендерного развития ребенка; она может оставаться нерешенной вплоть до вступления ребенка в подростковый возраст. Каждая задача считается, по суще¬ ству, независимой от остальных. Другими словами, ребенок может развить у себя чувство мужской или женской идентичности довольно независимо от своего био¬ логического пола. Затем, ребенок может развить у себя гендерно-ролевое поведе¬ ние, которое не всегда соответствует стереотипным представлениям или о его био¬ логическом поле, или о его гендерной идентичности. И наконец, выбор ребенком сексуального объекта может не соответствовать стереотипным представлениям о поле ребенка, о его гендерной идентичности или о его гендерно-ролевом поведе¬ нии. Рассмотрим в качестве примера биологического мужчину, который развивает женскую гендерную идентичность (транссексуал), стремится изменить пол, ведет себя согласно стереотипным представлениям о женском поведении, а затем всту¬ пает в сексуальные отношения с другой женщиной. Независимо от того, считать ли такое поведение «здоровым», оно указывает на то, что гендерно-ролевое раз¬ витие — это крайне сложный и немонолитный феномен. Кроме того, такое пове¬ дение — сфера, где сталкиваются природа и воспитание. Многие придают чрезмер¬ ную важность возможности того, что все гендерное и сексуальное поведение биологически детерминировано. Несомненно, в пользу этого поступает все боль¬ ше медицинских свидетельств. С другой стороны, не вызывает сомнений тот факт, что в игре замешаны огромные социальные и культурные влияния. То, что счита¬ ется нормальным поведением для мальчиков и девочек, значительно варьирует от одной культуры к другой и обычно от одной социоэкономической группы данной культуры к другой. Поскольку стереотипное гендерное развитие так ценится в западном обществе, обсудим несколько связанных с ним психоаналитических понятий, а именно за¬ висть к пенису и эдипальный конфликт. Фрейд (Freud, 1917) назвал этот период фаллической стадией, в ходе которой внимание, концентрируясь на воспринима¬ емой ценности мужского полового органа, фокусируется на относительной соци¬ альной ценности мужской роли. Эта сексуализация феномена детства стала одной из главных причин распространенного неприятия теории Фрейда. Одним из ас¬ пектов понимания Фрейдом этой фазы развития ребенка, вызывавшим особенную тревогу, была его привязанность к понятию зависти к пенису. Он считал желание девочки обладать пенисом необходимым условием для начала женского варианта эдипова конфликта. В частности, стоит отметить, что Фрейд так ценил стереотип-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 123 ное гендерно-ролевое поведение, что выдвинул постулат, согласно которому успешное разрешение эдипального конфликта и для мужчин и для женщин — это условие достижения хотя бы невротического уровня функционирования лично¬ сти. Считалось, что люди, не развившие у себя стереотипной гендерно-ролевой идентификации, страдают серьезными нарушениями. Дальнейшее обсуждение очень кратко представляет фрейдовскую (Freud, 1917) трактовку второго уровня, или фаллической стадии развития ребенка, ко¬ торое было более детально представлено в главе 2. На самом начале этого уровня и мальчики и девочки понимают, что у мальчиков и у мужчин есть пенис, а у дево¬ чек и женщин он отсутствует. При условии предполагаемой ценности этого орга¬ на девочек начинает волновать вопрос его приобретения, а мальчиков — вопрос его сохранения. Маленькая девочка хочет, чтобы отец дал ей пенис, и, когда со временем становится очевидным, что он этого не сделает, она стремится забере¬ менеть от него, чтобы родить ребенка, который в теории рассматривается как за¬ мена пениса. Когда становится очевидным, что это решение также не воплощается в реальность, девочка возвращается за утешением к матери и идентифицируется с ней в надежде со временем тоже привлечь какого-нибудь мужчину. Маленький мальчик не имеет причин обращаться к отцу, потому что у него уже есть пенис. Вместо этого он стремится обладать своей матерью, которая с самого начала обеспечивала ему большую часть заботы и воспитания. К сожалению, его соперником за право обладания матерью является отец. Маленький мальчик так¬ же замечает, что ни у его матери, ни у его сестры сейчас нет пениса, которым, как он считает, находясь в своем эгоцентрическом состоянии, они ранее обладали. Он оглядывается вокруг и замечает, что у его отца все еще есть пенис, и начинает счи¬ тать, что этот сильный мужчина ответственен за существующее положение дел. Как и в случае с девочкой, мальчику вскоре становится очевидно, что мать не по¬ может ему избавиться от отца, и он начинает еще больше бояться возмездия отца за его желание и опасаться возможности кастрации. В качестве защиты он стано¬ вится другом и союзником отца, чтобы обладать ценностью в его глазах и не быть атакованным. Другими словами, считается, что и мальчики и девочки не могут раз¬ решить свой конфликт до тех пор, пока не идентифицируются с родителем своего пола, чтобы получить одобрение родителя противоположного пола (A. Freud, 1965). Терапевтам, не принадлежащим к психоаналитическому направлению, труд¬ но принять концепцию эдипального конфликта и понятие зависти к пенису и тем более интегрировать их в свою схему осмысления детской психопатологии и по¬ тенциальных проблем ее излечения. В качестве реакции на эти личные сложно¬ сти они часто пренебрегают некоторыми фактами, свидетельствующими о том, как ребенок второго уровня воспринимает мир, и игнорируют его знания о социаль¬ ной ценности гендерных ролей. Этот дискомфорт можно свести к минимуму, если эдипальный конфликт и за¬ висть к пенису перевести в терминологию когнитивной психологии развития. Эта интеграция теорий получила широкое распространение в современной психоло¬ гической науке. Ее сущность заключается в том, чтобы уделять внимание сходству, а не различиям теоретических моделей. Зависть к пенису действительно вполне
124 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии возможна у трехлетних детей, которые еще не могут осознать понятия эквивален¬ тности, потому что еще не умеют сохранять информацию в памяти. Трехлетка не умеет ценить то, чего не может видеть. Можно объяснить трехлетней девочке, что у нее тоже есть половой орган, только расположенный внутри. Но это не компен¬ сирует ей естественной ценности видимых, конкретных объектов, которые завле¬ кают трехлетних детей. Если они видят другого ребенка с игрушкой, похожей на ту, которая есть у них дома, они предполагают, что новая игрушка тоже принадле¬ жит им, и хотят немедленно получить ее. Когда же их пытаются убедить в том, что их игрушка находится дома, это мало успокаивает. Добавим к этому относитель¬ ную социальную ценность, которой обладает роль мужчины во многих культурах, и тогда довольно легко принять такое понятие, как эдипальное желание мальчика узурпировать роль самого сильного мужчины, которого он знает, и обладать самой значимой женщиной, которую он знает. Также становится очевидным, почему девочки проходят эдипальный конфликт не так, как мальчики: у них нет ни жела¬ емого объекта, ни относительного социального статуса, который можно было бы потерять. В этих условиях даже такое понятие, как зависть к пенису, становится более логичным и понятным. Очевидно, что далеко не каждая девочка хочет об¬ ладать пенисом, но очень немногие девочки скажут, что они никогда не хотели обладать социальным статусом и силой сверстников мужского пола. Социальное развитие Как показано в предыдущем обсуждении, социальное развитие ребенка второго уровня связано с его эмоциональным развитием. Обладание властью над ситуа¬ цией (mastery) — это некое само-восприятие, которое возникает в сравнении с дру¬ гими окружающими индивида людьми. Идентификация гендерной роли по опре¬ делению является сравнением ребенка с референтной группой. Именно растущая способность ребенка к категоризации, сравнению и противопоставлению делает возможными эти аспекты развития. В социальном плане дооперациональный ребенок постепенно начинает ориен¬ тироваться на сравнение себя со сверстниками. Если поместить маленького ребен¬ ка второго уровня в группу сверстников, то станет очевидной его склонность игно¬ рировать их до тех пор, пока у них не появится нечто, чем он захочет обладать. Этот ребенок слишком озабочен своими собственными потребностями и стратегиями их удовлетворения, чтобы беспокоить кого-то, кто не может способствовать дости¬ жению его потребностей, а тем более того, кто может оказаться соперником в борь¬ бе за ресурсы. Но к 5 или 6 годам он развивает очень сильный паттерн обращения к сверстникам и даже начинает рассматривать их в качестве потенциальных ис¬ точников как материальных, так и эмоциональных ресурсов. Дети любого воз¬ раста с большой вероятностью будут группироваться возле ребенка, который, по их мнению, получает стабильный запас подкрепления из окружающей среды. Ре¬ бенок, у которого есть всего лишь печенье, внезапно оказывается другом всех окружающих. По мере того как дети взаимодействуют с группой сверстников, они начинают устанавливать отношения, основываясь на воспринимаемой ими похожести. Это действие следует из основного поведенческого принципа моделирования: дети
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 125 с большей вероятностью будут имитировать модель, которую они воспринима¬ ют похожей на себя, чем модель, которая кажется им отличающейся. Маленькие мальчики подражают своим отцам и другим маленьким мальчикам, тогда как ма¬ ленькие девочки подражают своим матерям и другим маленьким девочкам. По ме¬ ре их вовлечения в этот процесс они также идентифицируют себя не только как мальчиков или девочек — когда они вступают во второй уровень, они могут делать нечто большее — они работают для совмещения себя со стереотипом, связанным с их гендером. Мальчики учатся не плакать, а девочки учатся не быть агрессивны¬ ми. Идентификация со стереотипом очень мощно укреплена к тому времени, ко¬ гда дети покидают второй уровень. По мере их вовлечения в этот процесс сравне¬ ния дети приходят к осознанию того, что они имеют больше общего с другими детьми, чем со взрослыми, и соответственно вырастает ценность, приписываемая отношениям со сверстниками. Игровое развитие Изобразительная игра (pretend play) доминирует над деятельностью детей между 2 и 6 годами, хотя в течение второго уровня значительно возрастает ее сложность. Очень рано детская игра-изображение становится очень активной, и дети сильно включаются в нее. Они получают удовольствие от скачки на карусельной лошади или на движущейся игрушке. Они бегают, прыгают и обычно бывают полностью поглощены своими действиями. К возрасту 3-4 лет растет воображение ребенка. У него появляется все больший интерес к миниатюрным игрушкам, копиям на¬ стоящих предметов, которые позволяют ему контролировать их и экстернализо- вывать изображаемое. Подобным же образом повышается интерес ребенка к иг¬ рушкам и материалам, которые позволяют ему выполнять что-либо, демонстрируя свою возрастающую удаль. Возникает большой интерес к материалам для творче¬ ства (например, рисования). К сожалению, рисование на «запретных» поверхно¬ стях, таких как мебель и книги, также становится более вероятным, так как ребенок буквально выискивает, куда бы ему еще поставить свой знак, чтобы зафиксиро¬ вать новую область его все расширяющегося мира. К 5-летнему возрасту ребенок способен включаться в игры-фантазии и получать удовольствие от использования обширного набора реквизита. В это же время у ребенка просыпается интерес к более простым настольным играм. Наконец, именно к концу второго уровня ребе¬ нок становится очень заинтересован в сверстниках как в партнерах для игры и научается быть более социальным, более способным разделять свой опыт с дру¬ гими. Переработка жизненного опыта Как и в случае с детьми первого уровня, терапевт всегда должен быть готов к по¬ тенциальным позитивным и негативным взаимодействиям между продолжаю¬ щимся развитием детей второго уровня и их действительным жизненным опытом. Как уже упоминалось в дискуссии об академической подготовке детей второго уровня, в Соединенных Штатах дети поступают в систему средних школ в возра¬ сте 5 или 6 лет. Помимо этого, игровой терапевт должен осознавать значительные различия между требованиями, предъявляемыми к ребенку из детского сада и
126 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии к первокласснику. Для детей, которые каждый день некоторое время находились в учреждениях по присмотру за детьми {day саге), детский сад {kindergarten) мо¬ жет не оказаться значительным изменением их опыта. Для тех, кто находился в учреждении, где за ним присматривали целый день, это может означать, что они на полдня ходят в школу, а другую половину дня проводят в учреждении по при¬ смотру (группы продленного дня), что значительно нарушает их повседневную рутину. Независимо от того, с какой легкостью дети совершают переход в детский сад, большинство из них испытывают трудности при переходе в первый класс, обнаружив, что длина дня и степень структурированности ограничивают их и предъявляют к ним определенные требования. Обычно они быстро адаптируются, но может существовать некоторый период привыкания к новым условиям. К то¬ му же в случае со школой есть дополнительная проблема: в школах обычно недо¬ статочно гибко учитывают индивидуальный уровень развития каждого ребенка и поэтому ожидают единообразия детей, что нереалистично. В результате некото¬ рые дети ощущают завышенные требования, а другие — чрезмерное упрощение в обучении. Между 2 и 6 годами жизни с детьми могут происходить и многие другие собы¬ тия. Некоторые из них в последние годы стали настолько распространенными, что требуют особого рассмотрения. Общей практикой в этот период всегда было (и остается до сих пор) рождение сиблинга — очень немногие дети старше своего брата или сестры более чем на два или три года. Если же разница составляет 6 лет и более, терапевт должен учиты¬ вать, что каждый из детей мог иметь переживания, похожие на переживания млад¬ шего или единственного ребенка. Частым явлением стал развод родителей, кото¬ рый обычно приходится на то время, когда ребенок учится в начальной школе. Родители больше не склонны оставаться вместе «ради ребенка», и поэтому они чувствуют, что могут расстаться раньше. Также весьма распространена смена ме¬ ста жительства, как связанная, так и не связанная с разводом родителей. Многие дети переезжают с места на место постоянно, часто оставаясь на одном месте не более года или двух. Эта быстротечность не лучшим образом влияет на форми¬ рование у ребенка стабильных и осмысленных эмоциональных отношений. Еще одно событие, нередкое в жизни детей дошкольного и раннего школьного возрас¬ та, — смерть близкого человека или домашнего животного. Дети на собственном опыте понимают, что смерть означает то, что они больше не будут вместе с этим человеком или животным, и испытывают страх. Каждое событие по-особому воз¬ действует на детские способы мышления и отношения к миру, особенно когда эти события взаимодействуют с развертывающимся чувством контроля ребенка и с его осознанием своей маскулинности или фемининности. Давайте в качестве примера рассмотрим потенциальное влияние развода ро¬ дителей на ребенка второго уровня. То, как он подействует на ребенка, будет за¬ висеть от пола ребенка, пола родителя, который ухаживал за ним сразу после его рождения и был его первичным объектом (primary caretaker), и от пола родителя, который уходит из дома в результате развода. Для примера давайте предположим, что ребенок — трехлетний мальчик, чьим первичным объектом была его мать и чей отец уходит из дома. Во-первых, если ребенок еще не расширил свою привязан-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 12 7 ность к матери до включения в нее отца, он может начать более собственнически и прилипчиво относиться к матери и отвергать отца. Во-вторых, с большой веро¬ ятностью, благодаря эгоцентричности детей в этом возрасте, он или посчитает, что был причиной развода, или что он может опять свести родителей вместе. И нако¬ нец, он может выбрать для себя, хотя бы временно, более фемининную манеру поведения, чтобы теснее сблизиться с матерью и снизить ощущаемый им риск того, что она избавится от него, как избавилась от папы. Дети третьего уровня Начиная с 6-летнего возраста и приблизительно до 9 лет первичная задача ребен¬ ка — приобретение навыков успешного участия в группах, но в то же время ребе¬ нок может испытывать чувство вины за недостатки других. С 9 и примерно до 12 лет дети учатся делать вклад в групповой процесс и бороться с конфликтом сво¬ его стремления к независимости и потребности в одобрении окружающих (Wood, Davis, Swindle, & Quirk, 1996). Когнитивное развитие Дети третьего уровня, в возрасте от 6 до 11 лет, находятся на стадии конкретных операций, которая отмечена приобретением способности сохранять, классифици¬ ровать и выстраивать последовательности (Piaget, 1952,1967). Эти навыки не при¬ обретаются все сразу, а появляются обычно к моменту, когда ребенок достигает возраста около 6 лет. Сохранение означает, что дети способны использовать ког¬ нитивные процессы для преодоления влияния ощущений, чтобы приблизить свое восприятие к реальности. Они начинают понимать, что сэндвич, разрезанный по¬ полам, не больше, чем целый сэндвич. Теперь дети могут сравнивать и противопо¬ ставлять информацию не только основываясь на своем опыте того, что раньше оказывалось истинным, но и на том, что истинно согласно их «знаниям». В тече¬ ние этого периода дети становятся одержимыми организацией всей ранее приоб¬ ретенной ими информации и всей информацией, непосредственно получаемой сейчас, в абсолютно точные категории. Теперь они предпочитают, чтобы вещи были черными или белыми, и негодуют, когда некоторые факты или переживания оказываются серыми. Например, многие дети раздражаются, когда узнают, что категория млекопитающих включает не только собак, кошек и коров, как они уясни¬ ли на дооперациональной стадии, но также китов и дельфинов. Некоторые дети с недовольством реагируют на очевидно бессмысленные правила, изобретаемые взрослыми. В течение этой фазы большая часть обучения ребенка строится на основе язы¬ ка, а не личного переживания. Но опыт все еще важен, потому что ребенок еще ограниченно использует гипотетическое мышление и может испытывать трудно¬ сти при усвоении новой информации, которая никак не связана с его пережива¬ ниями. Из-за перехода на доминирующее речевое хранение информации, ее обра¬ ботку и извлечение воспоминаний ребенок постепенно теряет непосредственный доступ ко многим воспоминаниям и переживаниям, приобретенным в ходе сенсо- моторной и даже ранней дооперациональной стадий. Когда воспоминания извле¬ каются из памяти, это часто происходит в «скачкообразной» манере. В течение
128 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии третьего уровня дети все еще склонны воспроизводить информацию согласно эмоциональным приоритетам или схожести переживаний. То есть если вы спро¬ сите двух дерущихся детей третьего уровня, кто первый начал драку, оба покажут друг на друга. И что более важно, оба будут верить в то, что они говорят и показы¬ вают. Если Джон хочет грузовик Мэтта и отбирает его, это заставляет Мэтта уда¬ рить Джона, и тогда Джон скажет, что драка началась, когда Мэтт ударил его. Джон сказал бы так потому, что, по его мнению, именно в этот момент он почувствовал боль и вызванный ею гнев на Мэтта; перед этим он просто хотел получить грузо¬ вик. Истинного и согласованного выстраивания воспоминаний во временную по¬ следовательность не происходит до тех пор, пока в возрасте около 11 лет ребенок не переходит на четвертый уровень. Между возрастами 6 и 11 лет доминирующей частью жизненного опыта ребен¬ ка третьего уровня становится школа. В 6 лет большинство детей поступают в пер¬ вый класс и вынуждены первое время бороться с полным учебным днем, паттер¬ ном, который продолжается без перерыва по меньшей мере следующие 12 лет. При определении воздействия школы на развитие ребенка терапевт должен осозна¬ вать, что учеба в разных классах означает для ребенка различные переживания. Как уже говорилось, детский сад и первый класс связаны для ребенка с особыми трудностями, вызванными процессом адаптации. Многие дети также сталкивают¬ ся с проблемами, приспосабливаясь к третьему и шестому классу. Третий класс часто оказывается сложным потому, что детям, еще не совершив¬ шим переход на мыслительную стадию формальных операций, предъявляют по¬ нятия, которые трудно осмыслить конкретно. Лучший пример этого феномена — обучение третьеклассников таблице умножения. Хотя умножение можно объяс¬ нить как нечто иное, чем последовательное сложение, его проще осознать как про¬ цесс группировки наборов. Последняя концептуализация довольно сложна для детей, мыслящих конкретно; поэтому они часто подходят к изучению таблицы умножения как к некоторой задаче на механическое запоминание, объект которо¬ го они не понимают. Таким образом, они сталкиваются с необходимостью выучить по меньшей мере сто отдельных битов информации, что, конечно, ошеломляющая задача даже для сообразительного ребенка. Если умножение кажется абстрактным для ребенка 8-9 лет, вообразите, как он воспринимает деление, обучение которо¬ му обычно происходит в четвертом классе. Многие дети также воспринимают сложным шестой класс — по тем же причи¬ нам, что и третий. В возрасте 11 лет, обычном для шестиклассников, многие дети действительно совершают переход на стадию формальных операций, но со мно¬ гими этого не происходит. Сами же академические программы продолжаются, как если бы все дети функционировали на одном уровне. Основанные на предполо¬ жении руководства школьных округов, что большинство шестиклассников в те¬ чение этого года достигают мыслительного уровня формальных операций, обра¬ зовательные программы смещаются на учебные планы, под завязку нагруженные заданиями, направленными на чтение и письмо. Это смещение особенно трудно для детей, чье когнитивное развитие несколько запаздывает. Если эти дети еще и отличаются от своих сверстников в сферах моторного или физического развития,
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 129 они рискуют подвергнуться критике со стороны сверстников и испытать серьез¬ ные проблемы из-за негативной самооценки. Физическое развитие Как и в случае с ребенком, находящимся на дооперациональной стадии, ребенок на стадии конкретных операций не подвергается драматическим изменениям мо¬ торного функционирования по сравнению с переходами, которые совершает ре¬ бенок, находящийся на сенсомоторной стадии. В возрасте между б и 11 годами ребенок развивает значительную координацию движений, приобретая навыки, не¬ обходимые для участия в тех видах спорта, в которые играют сверстники. Ребе¬ нок научается бросать, ловить, пинать мяч, скакать через скакалку, залезать на деревья, бегать и прыгать. Эти навыки могут не понадобиться ребенку для успеш¬ ной взрослой жизни, но они могут очень сильно повлиять на становление его вза¬ имоотношений со сверстниками. При этом и опережение, и задержка моторного развития имеют разные последствия у мальчиков и у девочек. Мальчики, опере¬ жающие нормальное моторное развитие, могут достигать больших успехов в ко¬ мандных видах спорта и приобретать таким образом много друзей. Мальчиков с задержкой моторного развития их более сильные однокашники часто делают коз¬ лами отпущения. Менее вероятно, что девочки будут переживать такие значитель¬ ные социальные последствия в результате опережения или задержки моторного развития. Тогда как моторное развитие, которому подвергается большинство детей тре¬ тьего уровня, представляет собой количественные изменения, ближе к окончанию этого уровня многие переживают глубокие качественные физические изменения, связанные с началом пубертатного периода. Скорее это характерно для девочек, чем для мальчиков, но возможно для представителей обоих полов. К сожалению, далее эта физиологическая вариабельность увеличивает возможность того, что кто-то из детей будет чувствовать себя изгоем из-за своих отличий. Как отмеча¬ лось в разделе, посвященном социальному развитию детей третьего уровня, такие дети испытывают значительные проблемы с принятием персональных отличий, считая себя не такими, как сверстники, и, возможно, плохими. Эмоциональное развитие Вступление ребенка на третий уровень означает, что его развитие шло нормаль¬ но, то есть что он разрешил эдипальный конфликт. Фрейд (Freud, 1905) называл этот период латентным и постулировал, что именно в течение этого времени ре¬ бенок не противостоит никаким главным психосексуальным конфликтам. Воз¬ можно, ребенок на данной стадии действительно не переживает существенных изменений в сексуальных аспектах своей природы, но все равно третий уровень едва ли является периодом спокойствия, как хотел Фрейд. Как только дети гото¬ вы к сохранению информации, они развивают способность к внутренней генера¬ ции эмоций, которые ранее были невозможны. Фрейд полагал, что именно процесс разрешения эдипального конфликта при¬ водит к развитию суперэго у ребенка. И опять же когнитивное объяснение раз¬ вития совести у ребенка будет более понятным. Ясно, что к возрасту 5 лет дети
130 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии начинают интернализовывать некоторые из запретов, которые накладывают на них родители. То есть ребенок сохраняет правила и ожидания, даже когда родите¬ ля физически нет рядом (Piaget, 1965). Сохранение родительских правил даже в отсутствие родителя позволяет ребенку начать самостоятельно судить свое пове¬ дение и переживать эмоции, соответствующие его оценке. Таким образом, ребе¬ нок способен переживать базирующиеся на его внутренних установках чувство вины и негативную самооценку. Независимо от того, как называть этот процесс внутреннего оценивания — су¬ перэго, совестью или просто включать его в число других развивающихся когни¬ тивных операций, он является существенным элементом для расширения репер¬ туара эмоционального опыта ребенка. В то время как все еще остается в силе феномен, согласно которому даже большинство детей третьего уровня для назы¬ вания своих эмоций употребляют лишь ярлыки «счастье, гнев, печаль», они начи¬ нают учиться классифицировать аффект не только по вызываемым им внутрен¬ ним ощущениям, но и по ситуациям, в которых это случается. Ребенок третьего уровня знает, что гнев в ответ на побои не тот же самый гнев, который пережива¬ ется как реакция на то, что учитель уделяет больше внимания работе другого уче¬ ника. Он знает, что печаль после смерти домашнего животного не такая же точно, как печаль, которую он переживает из-за развода родителей. Физиологические ва¬ риации, на которых ребенок базирует свой аффект, так же ограничены, как было в то время, когда ребенок только что родился, но он строит базу опыта, которая по¬ степенно открывает ему доступ к мириадам слов, обозначающих эмоции в англий¬ ском языке. Эти слова отражают не столько вариации испытываемых эмоций, сколько специфику ситуации, в которой они были высказаны. Следовательно, ребенок постепенно узнает, что печаль, переживаемая из-за смерти домашнего любимца, называется скорбью или горем, а печаль, переживаемая через месяцы после развода родителей, лучше всего можно назвать подавленностью (депресси¬ ей). Также он узнает, что словом «ревность» обозначают стремление заполучить внимание другого человека, хотя оно уже занято, а под словом «зависть» пони¬ мают стремление заполучить собственность или достижения, принадлежащие другому. Социальное развитие Способность детей сохранять информацию не только оказывает глубокое воздей¬ ствие на их аффективные переживания, но и драматически изменяет их соци¬ альные взаимодействия. По мере того как они развивают стабильную интерна- лизованную систему социальных правил, дети меньше полагаются на то, что их поведением будут управлять внешние авторитетные фигуры; теперь они способ¬ ны демонстрировать моральность взаимодействия (Piaget, 1932,1962). Другими словами, теперь дети способны демонстрировать некоторые модели поведения не просто потому, что их проинструктировали сделать именно так, но потому, что теперь они сами могут ставить себя на место другого человека, чтобы оценить свои действия. Таким образом, отныне дети могут вести себя так или иначе просто по¬ тому, что, помещая себя на место других людей, могут предвидеть эффект, кото¬ рый их действия будут оказывать на окружающих.
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 131 Поскольку способность сохранять информацию позволяет ребенку развивать интернализованный свод правил, управляющих его поведением, она также позво¬ ляет ему развивать стабильную внутреннюю репрезентацию личности (Piaget, 1963). Более того, как отмечалось в разделе о когнитивном развитии детей третье¬ го уровня, они становятся озабоченными категоризацией каждого объекта и каж¬ дого переживания, с которым вступают в контакт. Эта комбинация стабильного представления о себе {self-representation) и когнитивной склонности к категори¬ зации и сравнению заставляет детей третьего уровня начинать оценивать себя с позиций социума. В течение этой стадии нарциссизм ребенка заметно ослабевает, позволяя ребенку увидеть себя отличным от других; таким образом, процесс срав¬ нивания себя со сверстниками и социализации становится доминирующей зада¬ чей. Этот процесс осуществляется через взаимодействие с другими представи¬ телями окружающей среды, по большей части со сверстниками. Дети третьего уровня пытаются сравнить каждый аспект себя с каждым из аспектов окружаю¬ щих людей. Кто самый высокий, самый худой, красивый, толстый, славный, ми¬ лый? Кто выше прыгнет, кто больше съест, громче рыгнет и дольше прохихикает? Ребенка «бомбардирует» новая информация о себе, как позитивная, так и негатив¬ ная. Эта информация должна сравниваться с его неопытным представлением о се¬ бе и либо отвергаться, либо присваиваться. Как только информация присвоена, она становится частью основы, на которой строятся будущие представления о себе. Эриксон (Erikson, 1950), заметивший важность поступления ребенка в школу, увидел главную задачу его развития в этот период в разрешении конфликта меж¬ ду навыком и неполноценностью. Ребенок начинает сравнивать свои собственные способности с талантами сверстников и, следовательно, либо может увидеть и уверенно поставить себе новые задачи, либо будет переживать различные чувства неполноценности, которые замедляют творческую продуктивность. В дополнение к этому при поступлении в школу ребенок начинает переносить некоторые из своих позитивных чувств и ожиданий из области своего дома на сверстников (A. Freud, 1965). Это финальная часть процесса индивидуации, когда ребенок отдает своим сверстникам большинство своей либидинозной энергии, прежде отдававшейся матери. Игровое развитие В то время как в начале третьего уровня ребенок все еще может уделять много времени изобразительной игре, к его концу доминируют организованные игры различных типов. Хьюгс (Hughes, 1996) обсуждает некоторые аспекты игрового развития в течение третьего уровня. Во-первых, большая часть детской игры в этот период фокусируется на приобретении и демонстрации различных навыков. «За¬ нимаясь скейтбордингом, баскетболом, борьбой, катаясь на роликах, прыгая че¬ рез скакалку, выполняя трюки на велосипеде, набрасывая кольца или карабкаясь на дерево, каждое поколение детей наследует или изобретает широкий ассорти¬ мент моторных действий, позволяющих им показать себя перед сверстниками и взрослыми и установить свое положение в группе сверстников» (р. 109). Во-вторых, дети часто становятся ярыми коллекционерами любых подборок разных объектов. Приобретение, раздел и обмен коллекциями становится способом демонстрации
132 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии статуса и знания, а также фокусом социальной активности. В-третьих, в течение этой стадии дети развивают игровые ритуалы, такие как «камень, ножницы, бу¬ мага» и «чет-нечет», используемые для выбора ребенка, первым вступающего в игру. Эти ритуалы служат отработкой конкретных мыслительных операций, так как они задают порядок детскому миру и к ним очень серьезно относятся участни¬ ки. В течение этой стадии у детей стремительно развивается интерес к играм по правилам. Детей этого возраста привлекает все, от карточных и настольных игр до игр по придуманным правилам, наподобие игры «Захват флага». Часто чем больше в игре правил, тем больше она нравится ребенку. Многие взрослые в изум¬ лении наблюдают за тем, как группа детей предподросткового возраста проводит почти все время, отведенное им на игру, в планировании и обговаривании правил игры, так что у них не остается времени поиграть в нее. Это тот возраст, когда дети начинают организованно заниматься спортом. Конкуренция, вдохновляемая эти¬ ми играми, может нравиться или не нравиться, но она составляет значительную часть большинства детских жизней, по мере того как современное общество стано¬ вится все более индустриальным и технологичным. Организованные виды спорта, видимо, становятся мостом от беззаботных игр детства к интенсивной, конкурен¬ тной и командной природе трудовой жизни большинства современных взрослых. Переработка жизненного опыта Жизненные переживания детей третьего уровня могут очень различаться, и исто¬ рии их жизней, несомненно, должны играть роль в формулировании адекватного плана лечения. События, происходящие сегодня в жизни многих американских детей, и возраст могут быть любыми из следующего списка: болезнь или смерть родителя, развод родителей, переезд семьи, болезнь или смерть сиблинга, рожде¬ ние сиблинга, значительные изменения семейного статуса и т. д. Независимо от опыта, приобретаемого ребенком, он, несомненно, будет обрабатывать его с конк¬ ретной точки зрения, которая означает, что ребенок несколько озабочен фактами этого события и может хотеть обсудить их подробно, сравнивая с другими собы¬ тиями, которые кажутся ему схожими. Взрослым особенно сложно понять то, в ка¬ кой степени ребенок третьего уровня проявляет интеллектуальное любопытство к событиям и насколько он склонен связывать их с другими событиями (часто, с точки зрения взрослых, совершенно случайным образом). Например, после смерти дедушки или бабушки ребенок третьего уровня, оче¬ видно, переживая горе, тем не менее может задавать многочисленные вопросы относительно этой ситуации. Как умер дедушка? Что они делали с телом дедуш¬ ки, когда он умер? Что случится, если дождь просочится в могилу? Взрослым, поглощенным собственной скорбью, эти вопросы могут казаться жестокими, но они просто отмечают попытку ребенка интегрировать этот опыт в его настоящий запас знаний. Далее ребенок может пускаться в практически идентичные серии вопросов, увидев мертвое животное на краю дороги, и может на самом деле быть при этом чрезвычайно расстроенным. Взрослый должен быть в состоянии осо¬ знать, что для ребенка третьего уровня некая смерть — это просто смерть и что дифференциация событий становится возможной только к концу этой стадии. Спе-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 133 цифическое взаимодействие травмы и хода развития ребенка третьего уровня об¬ суждается в следующем далее разделе «Патология». Дети четвертого уровня На раннем этапе этой стадии первичная задача детей — научиться применять свои индивидуальные и групповые навыки к новым ситуациям. Они склонны бороть¬ ся за свою идентичность независимого человека (Wood et al., 1996). Но сравни¬ тельно немногие клиенты старше 12 лет проходят лечение игровой терапией. Из тех же, кто все же проходит, большинство еще не достигли четвертого уровня. Поэтому данное обсуждение развития детей на четвертом уровне (между 12 и 18 годами жизни) будет дано вкратце. Когнитивное развитие Для детей четвертого уровня характерна принадлежность к мыслительной стадии формальных операций, которая отмечена повышением способности ребенка об¬ рабатывать абстрактную информацию. Дети больше не привязаны к своему опы¬ ту; они могут мыслить в категории «а что, если бы», понимать вещи, которых они никогда не видели и не переживали, а также формулировать и проверять гипоте¬ зы. Язык становится доминирующим средством изучения мира, как внешнего, так и внутреннего. В первый раз их концепция времени совпадает с реальностью, хотя они все еще могут испытывать сложности с такими понятиями, как «вечность» и «навсегда». С приобретением более адекватного восприятия времени дети сохра¬ няют и воспроизводят воспоминания во временной логической последовательно¬ сти, в отличие от эмоциональных последовательностей, выстраиваемых детьми второго и третьего уровней. Как и в случае с другими когнитивными процессами, раньше бытовало мнение, что мышление уровня формальных операций приобре¬ тается в манере «все или ничего», но сейчас считается, что оно представляет собой набор навыков, постепенно приобретаемых ребенком в период между его восьмым днем рождения и вступлением в раннюю взрослость. Действительно, хотя Пиаже и не выделял различных стадий развития после достижения ребенком 11 лет, мно¬ гие авторы настаивают, что ребенок продолжает подвергаться как количествен¬ ным, так и качественным изменениям в течение многих лет и потенциально на всем протяжении жизни. Развитие речи — не первичная задача для детей четвертого уровня; фокус вни¬ мания здесь направлен на расширение и совершенствование своего словарного запаса. Особую важность для игрового терапевта представляет тот факт, что те¬ перь ребенок может мыслить абстрактно и с гораздо большей вероятностью ис¬ пользовать разнообразные термины, обозначающие эмоции, которые отражают тонкие вариации их внутренних переживаний. Теперь ребенок не просто счаст¬ лив, разгневан или печален; он может переживать экстаз, быть угрюмым, испы¬ тывать тоску, неистовствовать и так далее. Академический опыт детей четвертого уровня изменяется по более точным за¬ конам, чем подобный опыт детей, находящихся на предыдущих стадиях. Некото¬ рые школьные округа разбивают свои образовательные программы на программы для начальной, средней и продвинутой средней школы, другие — на программы
134 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии начальной школы, неполной средней и средней школы; возможны и другие вари¬ ации. Часто по данным программам обучают в различных зданиях с разными при¬ легающими территориями; это значит, что ребенок совершает переход из одной школы в другую и из одной группы сверстников в другую, между любыми двумя классами. В зависимости от программы, шестиклассник может находиться на вер¬ шине социальной лестницы начальной школы или на нижней ступени иерархии средней школы. Некоторым детям даже так «везет», что они перемещаются из од¬ ной школьной системы в другую и проводят два года подряд на нижней ступени статусной иерархии. Учителя, работающие в неполных средних школах, часто го¬ ворят, что восьмиклассники — самая несчастная группа, с которой им приходит¬ ся работать, потому что они зажаты между вновь прибывшими семиклассниками и вершиной иерархии — девятиклассниками. В результате они чувствуют себя обделенными и становятся угрюмыми, подобно многим средним детям в семьях. Важно, чтобы терапевт понимал школьную систему, позицию ребенка внутри нее и его реакции на эту систему. Физическое развитие Когда ребенок вступает в четвертый уровень, он в то же время вступает в пубер¬ татный период, со всеми связанными с ним физическими изменениями. Это вре¬ мя физиологического беспорядка, который описывается как в клинической, так и в популярной литературе. Это означает не то, что данный возраст обязательно сложен для подростка, а лишь то, что он создает возможность возникновения внут¬ ренних и внешних стрессоров. Трудности начала подросткового периода порож¬ даются не только присущими ему внутренними проблемами, но и возрастными различиями детей, вступающих в него, которые повышают вероятность различ¬ ной, в потенциале — негативной самооценки, появляющейся еще в течение тре¬ тьего уровня. Но по мере продолжения когнитивного развития детей их способ¬ ность оценивать получаемую о себе информацию улучшается: если раньше они просто решали, совпадает ли эта информация с их внутренними представления¬ ми о себе, то теперь они учитывают ситуацию, в которой находятся, и личность автора сообщения. Таким образом, ребенок четвертого уровня, которого называ¬ ют тупицей за то, что он провалил контрольную работу, прежде чем принять ре¬ шение о включении «тупости» в свою Я-концепцию, способен оценить, справед¬ ливы ли учитель и требования контрольной работы, а также то, отражает ли результат выполнения работы его действительные способности или только влия¬ ния некоторых других переменных, таких как время, потраченное на подготовку, и объективность человека, высказавшего данный эпитет. Эмоциональное развитие Фрейд (Freud, 1917) назвал подростковый возраст генитальной стадией, потому что полагал, что именно на протяжении этой фазы энергия либидо фиксируется в зоне развивающихся половых органов. Этот возраст считается временем, в те¬ чение которого ребенок вырабатывает способность переживать всю гамму чело¬ веческих эмоций и способность сознательно и эффективно защищаться против нежелательных аффектов, когда это необходимо.
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 135 Социальное развитие Эриксон (Erikson, 1950) говорил о том, что борьба индивида за идентичность, в про¬ тивоположность смешению ролей, — это попытка подростков интегрироваться в общество взрослых людей. Во многих отношениях подростковый возраст можно считать «вторым двухлетием» В течение первого двухлетия своей жизни ребенок договаривается с родителями о своей индивидуальной и все же, по сути, зависи¬ мой роли. В ходе «второго двухлетия» ребенок четвертого уровня договаривается как об увеличении своей индивидуальности, так и о переходе к опоре исключи¬ тельно на свои силы. Эти переговоры могут быть довольно бурными, так как ре¬ бенок четвертого уровня стремится максимизировать свою индивидуальность и свой контроль перед лицом реальности и преимуществ зависимой позиции. Один из способов проявления этого конфликта — амбивалентное отношение ребенка четвертого уровня к физическому контакту. Часто ребенок чувствует, что ему не подобает получать физические проявления привязанности от своих родителей, задолго до того, как у него пропадает стремление к ним. Нередко обычный ребе¬ нок 10-11 лет очень смущается, когда родитель обнимает или целует его в при¬ сутствии других людей, особенно сверстников. Но когда он один и находится в хо¬ рошем настроении, он может быть чрезвычайно ласковым и нежным. Игровое развитие В течение четвертого уровня игровое поведение ребенка принимает более спора¬ дический и замаскированный характер. Так как подростки стремятся стать взрос¬ лыми, они редко играют в легкоопознаваемые игрушки и игры, обычно из страха показаться «детьми». Но часто им достаточно просто опустить до уровня игры свои повседневные дела. Группа подростков может собираться вместе и работать на мойке автомашин, зарабатывая таким образом деньги для своей школы или благотворительного общества. Поначалу они будут очень серьезными и ориенти¬ рованными на задачу. Они будут пытаться оставаться сухими и соблюдать неко¬ торые внешние приличия. Постепенно, когда они становятся все более мокрыми и усталыми, они начинают «случайно» брызгать друг на друга из шланга или бро¬ саться мыльной пеной и губками. В течение дня их внимание может сместиться с первоначальной цели — «срубить денег» на второстепенную — «оттянуться». Та¬ кие действия являются также способом направления растущих сексуальных ин¬ тересов, так как можно сделать объект своих интересов объектом своей игры. Ча¬ сто игра используется как повод для случайных физических контактов (Hughes, 1996). Более серьезные игры в этом возрасте часто становятся увлечениями, причем у подростков существует мотив стать действительно хорошим игроком в такие игры, как шахматы, теннис или карты. Изобразительная игра (pretend play) в этом возрасте обычно зависит от ее контекста: так, позволительно наря¬ жаться в костюм во время Хэллоуина, но подобная игра с игрушками считается детской и отвергается. Немного печально, что подростки мало-помалу отказыва¬ ются от удовольствий непосредственной детской игры и переходят к более серь¬ езной, требующей сосредоточенности и обычно целенаправленной игре взрослых людей.
136 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии Переработка жизненного опыта Дети, находящиеся на четвертом уровне развития, воспринимают события, про¬ исходящие в их жизни, практически так же, как и взрослые. Заметим, однако, что большинство детей не попадают на эту фазу одним внезапным скачком — они вступают в нее постепенно, в течение нескольких лет. Младший подросток с рав¬ ной вероятностью воспользуется для обработки эмоционально значимых событий способами уровня конкретных операций либо способами уровня формальных операций. Некоторые события, наступление которых с большой вероятностью можно предсказать при вступлении ребенка на четвертый уровень, — это переход в дру¬ гую школу со связанным с ним стрессом и вступление в пубертатный период. Обычно это очень сложное время, потому что западное общество не имеет каких- либо ясных опознавательных сигналов перехода ребенка во взрослый возраст. Девочка может вступать в пубертатный период в возрасте 8 или 9 лет, с 16 лет ей будет позволено водить автомобиль, но до достижения 18 лет она будет по закону считаться несовершеннолетней, и лишь после 21 года она сможет воспользовать¬ ся всеми привилегиями, которыми обладают взрослые. Как ей определять свою социальную роль в промежутке от 10 до 13 лет? Она ребенок, подросток или взрос¬ лый? Если подросток решает поступать в колледж, период перехода от детства к взрослости может оказаться еще более затянутым и еще менее ясным. Игровой терапевт, работающий с младшими подростками четвертого уровня, должен также осознавать многие факторы социального влияния, которым могут подвергаться дети этого возраста. Взрослые обычно понимают, что дети четверто¬ го уровня испытывают на себе давление, побуждающее их быть сексуально актив¬ ными и экспериментировать с алкоголем и наркотиками, но, кроме того, эти дети также испытывают давление, побуждающее их одеваться определенным образом, слушать определенную музыку, получать удовольствие от общения со сверстниками и пренебрежительно относиться к тому, что нравится взрослым. К этому моменту становится очевидным, что развитие ребенка действительно влияет на каждый компонент его функционирования и отражается в каждом ас¬ пекте его повседневной жизни. Знание уровня развития ребенка-клиента опреде¬ ляет знание терапевтом самой «природы зверя», с которым он работает. К тому же глубокое понимание развития ребенка существенно для диагностирования тера¬ певтом психопатологии ребенка, что иллюстрируется следующим далее материа¬ лом. Патология Тема психопатологии сложна и к тому же часто осложняется общей склонностью полагаться на научный аппарат естественных наук и нередкими промахами в рас¬ чете той степени, в которой в дело замешаны культуральные и социально-био¬ графические факторы. Поскольку в психологии доминирует естественно-научная парадигма, существует тенденция рассматривать различные диагностические ка¬ тегории как нечто реально существующее и неизменное. Большинство практиков,
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 13 7 работающих в сфере психического здоровья, считают шизофрению реальным, из¬ меримым, документально оформленным заболеванием. И это несмотря на то, что индивид, демонстрирующий симптомы шизоидного круга, госпитализированный в Великобритании, а не в Соединенных Штатах Америки, скорее всего, получит диагноз «маниакально-депрессивный психоз»1. В некоторых других культурах галлюцинации не считаются патологическим симптомом и могут даже свидетель¬ ствовать об особой духовности видящего их человека. Еще большее замешатель¬ ство вызывает тот факт, что общепринятые диагностические категории, составля¬ ющие основу науки, регулярно изменяются в процессе их обсуждения учеными, ответственными за составление «Руководства по диагностике и статистике психи¬ ческих расстройств — IV» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV — DSM-IV) (1994). Несмотря на эти концептуальные проблемы, очевидно, что мно¬ гие дети страдают и что многие дети способны принести значительные страдания другим. Другой значимый фактор, имеющий отношение к диагностированию психопа¬ тологии у детей, — это неспособность многих диагностических комплексов при¬ нять в расчет либо уровень развития ребенка, либо лежащий в основе нарушения патогенетический процесс. Большинство диагностических комплексов строятся на основании анализа симптоматики, который не принимает во внимание причин появления наблюдаемых у ребенка симптомов. Например, депрессия может быть биохимической (эндогенной), реактивной или появившейся в результате воздей¬ ствия травмирующих факторов. Так как лечение должно быть нацеленным на из¬ менение внутреннего процесса, диагностические комплексы, основанные на ана¬ лизе симптоматики, имеют относительно небольшую пригодность, когда дело доходит до составления плана терапии. Шерк и Рассел (Shirk & Russel, 1996) пред¬ лагают модель, базирующуюся на шести этиологических категориях, выведенных из трех теоретических направлений психологии. Из психодинамического направ¬ ления ими позаимствована концепция расстройств психики, основанных на внут¬ ренних конфликтах и дефицитарности функции эго. Из когнитивной психологии пришла концепция психических расстройств, основанных на нарушениях позна¬ вательной функции и дефиците навыков. Из клиент-центрированной психологии позаимствована концепция психических расстройств, возникших в результате низкой самооценки и эмоциональных барьеров. Далее в этой же работе авторы подбирают для каждой этиологической категории специфический психотерапев¬ тический процесс, наиболее подходящий для ее лечения. DSM-IV учитывает раз¬ витие только для отделения класса детских расстройств от расстройств, испы¬ тываемых взрослыми. Отказ от учета развития ребенка предполагает, что люди различных возрастов переживают и проявляют все психические расстройства од¬ ним и тем же образом. Но, возвращаясь к той же депрессии, мы знаем, что это не так. В результате бесспорной становится необходимость создания диагностиче¬ ской системы, интегрирующей экосистемную (то есть основанную на различных 1 В настоящее время в Международной классификации болезней МКБ-10 вместо термина «маниа¬ кально-депрессивный психоз» (МДП) используется обозначение «биполярное расстройство лич¬ ности». — Примеч. пер.
138 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии подходах), отологическую и содержательную модели развития ребенка (Greenspan & Greenspan, 1991; Tolan, Guerra, & Kendall, 1995). В рамках экосистемной игровой терапии под психической паталогией понима¬ ется «неспособность адекватного удовлетворения собственных потребностей и/ или неспособность удовлетворять свои потребности, немегиаяудовлетворять свои потребности другим». Симптом или модель поведения, не соответствующие одно¬ му или обоим этим основным условиям, не считаются патологическими и поэто¬ му не рассматриваются подходящими целями для лечения. Когда дети в первый раз обнаруживают, что их потребности не удовлетворяются адекватно, в попытке решить свою проблему они могут переходить к разнообразным способам поведе¬ ния. Хорошо, если этот эксперимент не завершается патологичным поведением, но в ходе его проведения могут возникать другие проблемы. Патологическое по¬ ведение может случайно получить позитивное подкрепление и, таким образом, стать частью поведенческого репертуара ребенка. Например, некоторые двухлет¬ ние дети обнаруживают, что вспышки их темперамента очень эффективны, и на¬ чинают все чаще и чаще прибегать к ним для достижения своих целей. С другой стороны, ребенок может обнаружить некое поведение, которое ведет к удовлетво¬ рению его потребности, но действительно мешает удовлетворению потребностей других людей. Псевдозрелый ребенок, действующий очень по-взрослому, чтобы избежать жестокого обращения со стороны родителя-алкоголика, часто пропуска¬ ет важные задачи и радости детства. Эти виды поведения являются адаптивными. Независимо от того, насколько дисфункциональными они кажутся стороннему наблюдателю, они представляют собой попытку ребенка справиться с ситуацией. Часто такие паттерны поведения называют патогенными приспособлениями (pa¬ thogenic adaptations) (Rappoport, 1996). Помимо выработки менее чем эффективных моделей поведения в поисках спо¬ собов удовлетворения потребностей дети могут развивать у себя проблемную схе¬ му межличностных отношений (Shirk, 1998). Межличностная схема — это вид ког¬ нитивного шаблона, с которым ребенок вступает в социальные взаимодействия. Ребенок, имеющий крепкие позитивные отношения со своим родителем, облада¬ ет ожиданиями того, что во взаимодействиях с другими взрослыми они будут теп¬ лыми и дружелюбными по отношению к нему. И наоборот, ребенок, подвергав¬ шийся жестокому обращению, будет вступать в контакты с ожиданием ответной жестокости. На некотором уровне такие установки могут защищать ребенка, но, дошедшие до своей крайности, они могут становиться препятствиями для дальней¬ шего развития ребенка и его общего психического здоровья. Проблемная межлич¬ ностная схема является когнитивным эквивалентом поведению, проявляющемуся в патогенных приспособлениях ребенка. И то и другое — результат неспособно¬ сти ребенка эффективно удовлетворять свои потребности. И в обоих случаях ре¬ бенок попадает в порочный круг мышления и поведения, мешающий ему видеть свои исходные потребности и делающий его еще менее способным видеть, как мо¬ дифицировать то, что он делает и думает. Экосистемная игровая терапия предполагает несколько широких категорий психопатологии в зависимости от того, насколько научное исследование способ¬ но определить взаимодействие между демонстрируемой ребенком поведенческой
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 139 и эмоциональной патологией и характерными для него особенностями биологи¬ ческого или физиологического функционирования. Эти категории намеренно сильно упрощены и являются не дискретными группировками, а скорее класте¬ рами, располагающимися вдоль некоего континуума. Эти категории представлены здесь. В их основании лежит предположение о том, что они должны иметь неко¬ торое влияние на процесс формулирования игровым терапевтом плана разумно¬ го лечения. Биологические факторы Прежде всего терапевт должен рассматривать те типы патологии, которые в усло¬ виях современного состояния науки определенно имеют значительные биологи¬ ческие предпосылки. К этим типам относятся аутизм, шизофрения и набор неко¬ торых неврологических, эндокринных и физиологических нарушений. В общем, эти нарушения требуют более серьезных и более непосредственных вмешательств, чем игровая терапия. Например, часто приоритет имеют фармакологические и педагогические вмешательства. Это не значит, что дети с подобными нарушения¬ ми не могут получать выгоду от игровой терапии, а значит только то, что игровой терапевт никогда не должен разрабатывать план лечения, игнорирующий биоло¬ гическую основу ребенка. В конце концов, никто не будет пытаться превратить умственно отсталого ребенка в одаренного; нужно надеяться на максимизацию способностей умственно отсталого ребенка в любой точке его развития. Во-вторых, игровой терапевт должен сознавать, что некоторые патологии не являются специфически биологическими, но могут представлять собой послед¬ ствия скрытых биологических проблем и нарушений. К этой категории относятся дети с эмбриональным алкогольным синдромом, а также те, кого часто называют «не подлежащими обучению» (learning disabled), или дети с любыми склонностя¬ ми к умеренным нарушениям центральной нервной системы, включая эпилепсию. Для детей, попавших в первую категорию, игровая терапия может принести боль¬ шую пользу, но в таких случаях часто необходимо совмещать ее с другими форма¬ ми воздействий. В этих случаях игровой терапевт должен осознавать зачастую запутанные взаимодействия биологических предпосылок и поведения ребенка, с одной стороны, и его взаимоотношений с миром — с другой. Представляется ра¬ зумным включение в эту группу детей с хроническими медицинскими или физи¬ ческими нарушениями, которые не обязательно имеют специфический невроло¬ гический компонент (диабет, астма, проблемы с почками и т. п.). Неясно, как эти заболевания и медицинские препараты, которые принимают страдающие ими дети, взаимодействуют с личностью ребенка, но часто очевидно, что многие из этих детей развивают в ответ на свои болезни дисфункциональные эмоциональ¬ ные и поведенческие симптомы, которых можно избежать. Наконец терапевт должен рассмотреть тех детей, чья биологическая база ка¬ жется совершенно здоровой и даже превосходно развитой. Эти дети обладают способностью не только очень хорошо существовать в мире, но и иметь с ним та¬ кие взаимодействия, которые идут на пользу и им самим, и окружающим их лю¬ дям.
140 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии Расстройства, демонстрируемые ребенком, могут широко варьироваться как между категориями, так и внутри них. Дети, попавшие в категорию со значитель¬ ными нарушениями биологической основы, обычно демонстрируют самую серь¬ езную психопатологию, а те, кто обладает превосходной биологической базой, иногда кажутся более здоровыми или способными к адаптации. Но терапевт должен также осознавать, что вариабельность внутри этих категорий часто превосходит вариабельность между ними. Можно идентифицировать детей-аутистов, функци¬ онирующих на достаточно высоком уровне, и в то же время крайне дезоргани¬ зованных интеллектуально одаренных детей с высокой степенью выраженности психотического радикала. Проблемы с обучением Проблемы с обучением, не связанные с очевидными биологическими дефицита¬ ми или с умственной отсталостью, в последние двадцать лет обращают на себя все большее внимание в сфере образования. Хотя причина отсутствия способностей к обучению не слишком очевидна, очевиден тот факт, что отсутствие познаватель¬ ных способностей может взаимодействовать и взаимодействует с общим психо¬ логическим развитием ребенка. Сейчас педагоги выделяют мириады типов высоко¬ специфичных нарушений познавательной сферы, которые могут проявлять дети, включая нарушение чтения, нарушение математических способностей, нарушение письменной речи, каждое из которых перечислено в D5M-IV. Специалисты в об¬ ласти психического здоровья начинают выдвигать гипотезы о существовании спе¬ цифических эмоциональных познавательных расстройств. «Далее, эмоциональ¬ ные проблемы детей могут принимать различные формы. Они включают такие проблемы, как аффективная модуляция, узость эмоциональных реакций, ограни¬ ченная способность понимания ситуации для выражения или контролирования эмоций, эмоциональная неустойчивость» (Shirk & Russel, 1996, р. 188). Выдвига¬ ются гипотезы о существовании еще более специфических нарушений. «Алекси- тимия — это нарушение, при котором индивид осознает только физиологические аспекты эмоций, такие как повышение частоты сердечных сокращений, потоотде¬ ление и сухость во рту, но неспособен назвать данное эмоциональное пережива¬ ние или символически выразить его» (James, 1994, р. 14). Диссемия — это неспо¬ собность читать, интерпретировать или использовать невербальные аффективные сигналы, как свои, так и других людей (Nowicki & Duke, 1992). Отклонения в развитии Независимо от того потолка, который устанавливается биологической базой ре¬ бенка, многие из его психологических симптомов могут пониматься с точки зре¬ ния его развития. Развитие ребенка может быть замедленным, неровным или со¬ вмещать в себе обе эти черты. Эта модель не учитывает возможности ускоренного развития, то есть того случая, когда некоторые называют ребенка «вундеркиндом». В этой модели будет считаться, что такой ребенок имеет неровное развитие, так как некоторые сферы его развития отстают от других. Отклонения в развитии диагностируются по большей части относительно хронологического возраста ре¬ бенка.
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 141 Во-первых, терапевт должен оценить общий уровень развития ребенка; то есть он должен составить целостный образ (гештальт) развития ребенка. Каким мир воспринимает этого ребенка? Кажется ли ребенок младше или старше своего хро¬ нологического возраста? Это общее видение ребенка чрезвычайно важно для по¬ нимания опыта этого ребенка как внутри, так и за пределами игровой комнаты. Те читатели, которые по мере их роста выглядели младше или старше своих лет, не¬ сомненно, должны вспомнить, как это влияло на их отношения с миром. Кэролайн, поступившая в колледж в 16 лет, всегда была элегантной и казалась старше своего возраста. Она нашла хорошее взаимопонимание с новыми товарищами, хотя все они были старше ее. Юноши часто приглашали ее на свидания. Но она жаловалась, что часто это были первые и последние свидания, потому что эти юноши, казалось, были совершенно ошеломлены, когда обнаруживали ее действительный уровень развития. Такие переживания характерны для подростков, которые стремятся казаться старше своих лет, но встречаются они и у детей. Ребенок, которого мир, в силу задержки в физическом, эмоциональном или когнитивном развитии, восприни¬ мает как более младшего, чем его хронологический возраст, часто становятся субъектом дифференциальных ожиданий. В результате — такова уж человеческая природа — эти дети стремятся соответствовать таким ожиданиям. Детей с задерж¬ ками в развитии часто незаметно или прямо поощряют оставаться зависимыми и ограничивать свои контакты со сверстниками. В школе взрослые из лучших по¬ буждений могут отгораживать их от сверстников, чтобы защитить от жестокой об¬ ратной связи, характерной для детей школьного возраста. Это не значит, что ро¬ дители, учителя, сверстники и другие люди вообще не должны адаптировать свои требования для детей, имеющих отставание в развитии; но важно, чтобы окружа¬ ющие последовательно оценивали, основывается ли их отношение к этим детям на реалистических ограничениях или же на проекциях, не отражающих истинных способностей ребенка. Стоит упомянуть, что такие вызванные проекциями и неадекватные ожидания часто возлагаются и на детей, которые проявляют себя так, будто они гораздо стар¬ ше своего действительного возраста, что нередко случается с детьми, которых можно назвать «подавленными». Литература, посвященная детям алкоголиков, содержит яркие описания таких псевдозрелых детей. Вследствие присущей им по¬ давленности они кажутся более управляемыми, чем обычные дети в этом возрас¬ те. К тому же такие дети обладают значительными вербальными навыками, позво¬ ляющими общаться со взрослыми почти на равных, в то время как общение со сверстниками не складывается. В результате окружающие взрослые начинают ждать от таких детей взрослого поведения во всех жизненных ситуациях, а когда те ведут себя в соответствии с возрастом, их жестко критикуют. Подобным же образом семьи этих детей рассчитывают на значительную помощь с их стороны, забывая о собственных потребностях детей. Переоценка функционального уров¬ ня ребенка постепенно приводит к тому, что он начинает удовлетворять все мень¬ ше своих потребностей и демонстрирует усугубление своих симптомов. Игровому терапевту совсем не сложно запутаться в том же самом клубке оши¬ бочных восприятий ребенка, которыми страдает весь остальной мир. Возьмем,
142 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии к примеру, ребенка, который, придя на терапию, показывает себя чрезвычайно ре¬ грессировавшим и враждебным. Терапевт полагает, что вынужден структурировать деятельность ребенка, и начинает относиться к ребенку так, что это мешает ока¬ зывать ему поддержку и одобрение, необходимые в ходе терапевтического взаимо¬ действия. По прошествии некоторого времени окажется, что терапия полностью воспроизводит отношения этого ребенка с миром, что, естественно, не способству¬ ет развитию ребенка. Терапевт просто оказывается еще одной авторитетной фи¬ гурой, демонстрирующей ограниченную способность удовлетворять потребности ребенка. Этот же непродуктивный паттерн может устанавливаться в общении с пришедшим на терапию псевдозрелым ребенком, демонстрирующим исключитель¬ ное желание и способность говорить. Игрового терапевта, в частности принадлежа¬ щего к психоаналитической ориентации, может совершенно очаровать очевидная способность ребенка к когнитивной переработке опыта, и тогда опять повторится тот тип транзакций, которые существуют в отношениях ребенка с его миром. Те¬ рапия в этом случае более направлена на обдумывание и рассуждения, а не на кон¬ кретные действия, и снова потребности ребенка останутся неудовлетворенными. Поэтому оценка терапевтом уровня общего развития ребенка — ключевой элемент в определении курса лечения, особенно на его ранних стадиях. Перед началом лечения ребенка терапевт также должен учесть возможность неравномерности развития ребенка в сферах, подвергнутых процедуре оценки. В то время как глобальные задержки в развитии или очевидная псевдозрелость ребенка часто являются сигналами значительной психопатологии, неровное раз¬ витие не менее часто становится причиной еще больших расстройств. Рассмотрим умственно отсталого десятилетнего ребенка, у которого IQ=60. Кроме того, его языковые навыки развиты на уровне 6-летнего ребенка, а физическое развитие не¬ намного ниже нормы, соответствующей его хронологическому возрасту. Вероят¬ но, что этот ребенок будет испытывать некоторый обусловленный его развитием дистресс, но при условии нахождения в относительно здоровой среде он не будет проявлять значительных поведенческих или эмоциональных проблем. Рассмот¬ рим другой случай, 10-летнего ребенка, имеющего 140. Этот ребенок также обладает языковыми навыками 6-летнего ребенка, и его физическое развитие не¬ сколько ниже нормы. Даже в нормальной среде есть большая вероятность того, что этот ребенок будет испытывать такую фрустрацию от своей неспособности аде¬ кватно выражать свои мысли и чувства, что будет демонстрировать серьезные по¬ веденческие и эмоциональные симптомы. Взаимоотношения травмы и уровня развития При разработке гипотез относительно природы и источников отклонений в раз¬ витии ребенка очень важно, чтобы терапевт понимал взаимное влияние уровня развития этого ребенка и его травмирующего опыта. То есть «игра процессов рос¬ та и развития и взаимодействие индивида со своей средой должны быть основой для построения условий лечения и самого процесса лечения» (Kazdin, 1995, р. 259). Это поможет терапевту понять как симптомы детей, возникшие в ответ на про¬ шлую или переживаемую сейчас травму, так и вероятные последствия, которые
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 143 испытывают дети, пережившие травму на ранних уровнях развития. Очевидно, что паттерн такого взаимодействия будет очень сложным и сильно различающим¬ ся у разных детей, но в клинической литературе описаны его основные тенденции. Первый уровень Если ребенок переживает травму в течение первого уровня, он будет протестовать, что обычно выражается в виде крика. Этот протест инстинктивен и информирует родителя, что с физиологией ребенка не все в порядке. Если родитель неспособен или не хочет заботиться о нуждах ребенка после того, как тот начал активно про¬ тестовать, системы младенца постепенно, по мере истощения, успокоятся, сменив¬ шись такими симптомами, как расстройства сна, потеря аппетита, пониженный энергетический уровень и отказ от взаимодействия. Это физиологическое затиха¬ ние, видимо, — один из самых ранних проявлений реактивной депрессии и возра¬ жений ребенка, хотя бы и посредством истощения, против смерти. Пиаже (Piaget, 1952) подчеркивал тот факт, что эти рефлекторные модели поведения — един¬ ственные механизмы младенца по совладанию со стрессом. В противном случае физиологическая регуляция и управление уровнем напряжения ребенка зависит от родителя (Sroufe, 1979). Когда в основе психопатологии ребенка лежит травма, пережитая в младенче¬ ском возрасте, психопатология развивается из переживания ребенком основных реакций, а не из имеющих когнитивные предпосылки внутренних конфликтов (Arieti & Bemporad, 1978). Далее, из-за того что ребенок не имеет эго, которое могло бы его защитить, его реакция на травму часто бывает очень суровой (Spitz, 1946). Наконец, из-за того что ребенок не может направлять аффект наружу, пока он не достиг стадии постоянства либидинозного объекта (Graham, 1974), этот аффект не может быстро раствориться, и поэтому его интенсивность со временем не сни¬ жается. Долговременность воздействия травмы, пережитой в ходе первого уровня, пол¬ ностью зависит от способности родителей ребенка регулировать и восстанавли¬ вать причиненные разрушения. Маленький ребенок вполне может пережить от¬ дельное травмирующее событие за временной промежуток от своего рождения до начала второго года жизни и при этом никогда в жизни не демонстрировать ника¬ ких поведенческих и эмоциональных симптомов или когнитивных воспоминаний о случившемся. Если воздействие травмы или ее последствий длится в течение некоторого времени, процесс функционирования ребенка может быть наполнен долговременными эффектами, потому что они могут стать интегральной частью базального подхода ребенка к взаимодействию с миром. Вероятно, нарушения будут глубокими, с серьезными проявлениями неспособности ребенка к форми¬ рованию близких межличностных отношений, к адекватному совладанию с по¬ требностью в зависимости и иногда к эффективному использованию речи в меж¬ личностном общении. Также терапевт должен осознавать, что дети первого уровня хранят в памяти никак не организованную информацию. Она сохраняется в таком же виде, в ка¬ ком воспринимается; это означает, что дети первого уровня с большой вероятно¬ стью будут ассоциировать эмоции, пережитые в ответ на травмирующее событие,
144 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии с любым другим стимулом, воспринятым и сохраненным приблизительно в тот же период. То есть ребенок, которому пришлось подвергнуться болезненной меди¬ цинской процедуре, может сохранить ассоциирующиеся с ней негативные эмоции, которые он переживал в то время, вкупе с картинами, звуками, запахами и т. д. Вот почему дети первого уровня становятся такими чувствительными ко многим сти¬ мулам, связанным с кабинетом педиатра, и так боятся их. Также это служит осно¬ ванием для обеспечения немедленного лечения ребенка, только что пережившего травму, в надежде преодолеть негативные воспоминания при помощи создания по¬ зитивных воспоминаний. Здесь важен тот факт, что столь много детских реакций в этом возрасте могут основываться на соседствующих во времени или в простран¬ стве ассоциациях, а не на реальной связи между стимулами. Таким образом, когда более старший ребенок пытается вспомнить травму, пережитую им в течение это¬ го уровня, он может вытащить на поверхность и такие воспоминания, которые ка¬ жутся совершенно не связанными с ней; это происходит из-за способа их сохра¬ нения в памяти. Второй уровень Поскольку ребенок второго уровня все еще не способен к формированию устой¬ чивых внутренних репрезентаций объектов (Piaget, 1963), он оценивает вещи от¬ носительно себя и своей собственной достаточно нестабильной схемы восприя¬ тия. Отсюда следует общее положение, что дошкольник, даже способный относить эмоции к объектам, все еще продолжает испытывать только счастье, печаль и гнев, и то лишь при наличии объектов, первоначально вызывавших эти чувства. Таким образом, терапевту следует ожидать, что эмоциональный мир ребенка будет в выс¬ шей степени вариативным и в норме наполненным эйфорией и отчаянием, но в специфических ситуациях будет доминировать один устойчивый аффект либо по¬ зитивной, либо негативной природы. Замечено, что тоддлеры и дошкольники от¬ личаются частыми и интенсивными перепадами настроения. Поэтому может показаться, что травма, полученная во время пребывания на этом уровне развития, имеет довольно мимолетное влияние на ребенка, который, как только травма преодолена, быстро возвращается к своему более привычному способу функционирования. Малер (Mahler, 1972) отмечала кажущуюся непод¬ верженность ребенка-дошкольника долговременным негативным методам реаги¬ рования на события. Но если травма повторяется или продолжается, то с наиболь¬ шей вероятностью пострадает один из аспектов детского развития, а именно — приобретение личной автономии. Если что-либо мешает ребенку достичь автоно¬ мии, ребенок может пытаться контролировать себя, а не окружающую среду, и вы¬ работать симптомокомплекс депрессивного типа (Erikson, 1950). Без существенной индивидуации ребенок не может отказаться от инфантильных идеалов и поэтому подвержен разочарованиям и депрессии (Sandler & Joffe, 1965). И наоборот, если ребенок развивает исключительную автономию в качестве реакции на неудачу в удовлетворении своих потребностей в ходе этого уровня, то его отношения с ми¬ ром могут наполниться агрессивным стремлением контролировать все вокруг. Из-за силы ранней когнитивно-аффективной схемы ребенка общие эмоцио¬ нальные переживания, испытываемые детьми на этой стадии, будут отличаться
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 145 значительным постоянством (Wadsworth, 1971). Далее, как мы уже говорили, аф¬ фект детей второго уровня обычно переключается туда и обратно, с очень пози¬ тивного до крайне негативного. Когда в этот период ребенок переживает травмы, он может продолжать демонстрировать в высшей степени варьирующиеся эмоции по мере взросления, продолжая реагировать на объекты или события как на очень позитивные либо как на очень негативные. Выдвигалась гипотеза, что такой пат¬ терн существует в историях болезней индивидов, получающих диагноз погранич¬ ных личностных расстройств. Переработка и сохранение травмирующих переживаний у детей второго уров¬ ня устроены лишь ненамного более тонко, чем у детей первого уровня. На этом уровне воспоминания не только сохраняются в том порядке, в котором происхо¬ дили события, но и группируются в кластеры. Ребенок второго уровня начинает сортировать свой опыт, и теперь он уже может хранить свои счастливые пережи¬ вания рядом с другими счастливыми переживаниями, а грустные переживания с другими грустными переживаниями. Действительно, существует большая веро¬ ятность, что дети второго уровня хранят в одном месте воспоминания, вызываю¬ щие схожие эмоции, чем вероятность того, что в одном месте хранятся пережива¬ ния с похожим содержанием. То есть им легче вспомнить и рассказать о событиях, которые сделали их счастливыми, чем о том, когда они происходили. Это означа¬ ет, что дети, вероятно, воспроизводят ряд других неприятных воспоминаний, ко¬ гда переживают некую новую травму. Когда они чувствуют себя несчастными, они обычно говорят, что всегда несчастливы и что все идет не так, как им бы хотелось. Подобным же образом, становясь старше, они могут вспоминать несколько трав¬ матических событий, произошедших за этот период, так, как будто они произошли практически одновременно. Третий уровень По мере того как дети вступают на третий уровень развития, у них быстро про¬ грессирует способность переживать разнообразные стабильные эмоции и диффе¬ ренцировать их одну от другой и одно вызвавшее их событие от другого. Травмы, случающиеся в течение третьего уровня, с большой вероятностью будут сопро¬ вождаться различными аспектами, если ребенок умеет одновременно удерживать их в своем опыте. Больше не нужно, чтобы все было хорошим или плохим, — те¬ перь ребенок может осознавать позитивные и негативные аспекты, а также зачат¬ ки амбивалентности. К тому же ребенок все больше и больше способен отвечать на события, пере¬ живаемые когнитивно, а не только на происходящие в реальности. Ребенок вто¬ рого уровня может иметь жуткие или печальные фантазии, но часто они остаются просто фантазиями, не связанными с любым реальным, но еще не пережитым со¬ бытием. Дети третьего уровня могут быть печальными, или сердитыми, или напу¬ ганными реальными вещами, которых они не переживали, но которые им описы¬ вали или которые были сконструированы ими в своем мозгу. Если у друга ребенка третьего уровня вдруг умирает отец, это с большой вероятностью вызовет у него тревогу не из-за непосредственного влияния этого события на его жизнь, но из-за того, что он случайно обнаруживает такое явление, как возможность смерти отца,
146 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии и беспокоится за своего. Более того, мораль взаимной обусловленности (влияния всего на все) позволяет ребенку этого уровня чувствовать себя виноватым за те действия, которых он никогда не совершал, а только хотел совершить. Это изме¬ нение в переработке опыта означает, что детям третьего уровня не нужно непо¬ средственно переживать событие, чтобы оно оказалось для них травмирующим; таким образом, внимание, уделяемое терапевтом воздействию на ребенка его окру¬ жения, должно быть гораздо более широким. Помимо этого, дети третьего уровня способны сортировать и сохранять свои воспоминания о травмирующих переживаниях гораздо реалистичнее, чем дети первого и второго уровней. Но существует вероятность того, что они будут сохра¬ нять и воспроизводить впечатления об этих событиях такими способами, которые многим взрослым покажутся странными. Например, то, что ребенок думает или чувствует о событии, и само событие с большой вероятностью будут вспоминать¬ ся ребенком как факты, обладающие равным весом. Если некий ребенок, подверг¬ шийся жестокому обращению, воспринимает своего обидчика очень старым и очень высоким, позже он может сталкиваться с проблемами, когда нужно опознать его, если на самом деле этот человек — старший подросток сравнительно невысо¬ кого роста. Четвертый уровень Согласно Пиаже и Инхелдеру (Piaget & Inhelder, 1969), ребенок, становящийся подростком, надеется на то, что реальность вполне может соответствовать его иде¬ алам. То есть подросток не верит, что за время его жизни мир нельзя сделать иде¬ альным. Крайний эгоцентрический идеализм обычно защищает младшего под¬ ростка от неприятных жизненных реалий в течение довольно трудного периода развития. Но по мере того как реальность вторгается и разрушает идеализм под¬ ростка, он часто разочаровывается и становится угрюмым, а ко времени достиже¬ ния позднего подросткового возраста может превратиться в гневливого или по¬ давленного (депрессивного) человека. Оценив развитие ребенка в различных сферах, как описано в главах 6 и 7, те¬ рапевту предстоит оценить как общий уровень развития ребенка, так и любые из возможных отклонений в развитии. Затем начинается терапия, которая сначала концентрирует свой фокус на той сфере, в которой функциональное состояние ре¬ бенка находится на самом низком уровне. Как для детей, которые не могут себя контролировать, так и для псевдозрелых детей, описанных ранее, основной про¬ блемой могут оказаться потребности в зависимости, которые никогда не удовле¬ творялись адекватно. В таком случае вводные сессии для детей двух этих групп будут одинаковыми. Если же становится очевидным, что один из этих детей пы¬ тается совладать с относительно недавней травмой, вводные сессии будут выгля¬ деть совершенно иначе. Патология, не связанная с уровнем развития В то время как большая часть проблемного поведения, приводящего детей на те¬ рапию, может рассматриваться как проявление либо задержек, либо неровностей развития, некоторые виды поведения или реакций выходят за эти рамки. Это та-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 147 кие виды поведения, которые считаются патологическими у детей любого возра¬ ста: моторные или речевые тики, рассеянность в обращении с предметами; эксцен¬ тричная речь или формулировка мыслей; нарушения питания; нарушения сна; крайне выраженные или подавленные эмоции; физическая агрессия; побеги из дома; несоответствующее возрасту сексуальное поведение; намеренное разруше¬ ние материального имущества; суицидальные намерения, угрозы или попытки. Эти виды поведения лучше всего осмыслять с точки зрения бихевиоризма, при помощи анализа причин и следствий. Какие ситуации запускают эти модели по¬ ведения? Какие факторы вызывают повышение или снижение частоты проявле¬ ния этих моделей поведения? В каких ситуациях это поведение осуществляется? Как реагирует на действия ребенка окружающая среда? Что получает и что теряет ребенок, реализуя такое поведение? Для осуществления такого анализа неоцени¬ мую помощь дает концепция негативного внимания. Вероятность того, что ребе¬ нок приступает к реализации данной модели поведения, просто чтобы иницииро¬ вать негативное взаимодействие, очень низка. Гораздо вероятнее то, что ребенок демонстрирует такие модели поведения, которые дают ему чувство контроля над ситуацией, несмотря на то что они к тому же вызывают негативные взаимодей¬ ствия. Ребенок, реализующий поведение, заставляющее взрослого человека кри¬ чать, обладает уникальной силой, которую можно использовать, чтобы отвлекать взрослого от других проблем или контролировать начало и окончание взаимодей¬ ствия. Когда имеет место любое патологическое поведение, которое кажется не свя¬ занным с особенностями развития, терапевту следует очень тщательно изучить экосистему ребенка. Эти модели поведения обычно отражают существование от¬ носительно серьезных, диадных, системных проблем, с которыми ребенок не спо¬ собен справиться. Патология, связанная с диадными отношениями О патологии, обусловленной диадными отношениями, говорят в тех случаях, ког¬ да два, на первый взгляд, функционально сохранных индивида неспособны эф¬ фективно удовлетворять свои потребности в контексте их взаимоотношений друг с другом. Например, нередко опытная мать обнаруживает, что она испытывает гораздо больше проблем в общении с одним из своих детей, чем при общении с остальными. Возможно, их типы темперамента несовместимы. Возможно, ребенок физически похож на жестокого бывшего мужа. Какими бы ни были причины и источники патологии, они вовсе не обязательно находятся в ком-либо из членов диады, но могут локализовываться в каком-либо аспекте их взаимодействий. В та¬ ких случаях терапия вполне эффективна и обычно не занимает много времени, особенно если оба индивида способны к нормальному функционированию и обла¬ дают значительными ресурсами, на которых может основываться прогресс тера¬ пии. Патология, связанная с системными факторами О патологии, вызванной действием системных факторов, говорят в случаях, когда существуют разногласия между потребностями ребенка и потребностями системы,
148 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии к которой он принадлежит. Она может выражаться в обычных поведенческих про¬ блемах, которые можно наблюдать у посещающего детский сад ребенка, проявля¬ ющихся в его неспособности спать днем, что он спокойно делал до поступления в садик. Семейные проблемы нередко возникают, когда не совпадает уровень раз¬ вития семьи и уровень развития первого или последнего ребенка. Родители, име¬ ющие ребенка, гораздо младшего по возрасту, чем все остальные дети, могут обна¬ ружить, что они сталкиваются с большими трудностями в воспитании этого последнего ребенка, с тех пор как остальные их дети стали жить отдельно. Эта пара готова начать формирование модели «пустого гнезда», тогда как последний ребе¬ нок все еще сильно нуждается в комфорте, который дает гнездо. Проблемы, обу¬ словленные системой, возникают и тогда, когда сама система патологична. Нико¬ гда не следует исключать возможность того, что проблемное поведение ребенка в действительности представляет собой его наилучшую попытку справиться со значительно испорченной системой. Эту возможность необходимо сделать перво¬ очередной рабочей гипотезой, если терапевт обнаруживает, что другие дети в той же системе также испытывают сложности. Цели лечения/терапии Исходя из широкого определения психопатологии, изложенного в предыдущем разделе, первичными целями экосистемной игровой терапии нужно признать сле¬ дующее. 1. Максимизация способности ребенка эффективно удовлетворять свои по¬ требности, не мешая другим людям удовлетворять их потребности. 2. Максимизация связи ребенка с окружающими в качестве первичного спо¬ соба гарантировать, что ребенок удовлетворяет свои потребности социаль¬ но одобряемыми способами, избегая эгоцентризма и социопатии. 3. Возвращение ребенка на уровень функционального развития, соответству¬ ющий его биологическим качествам. Как утверждают Вернберг, Раут и Кучер (Vernberg, Routh & Koocher, 1992), цель терапии — «помочь детям заново встать на путь развития, который с наибольшей вероятностью приведет их к адекватной адаптации в последующие периоды их жизни» (р. 73). В идеале, это означает, что все структуры личности, эмоции, когниции и со¬ циальные взаимодействия ребенка ко времени окончания лечения будут функ¬ ционировать оптимально по отношению к его обусловленным развитием способ¬ ностям. Далее, изменения в стиле жизнедеятельности ребенка по меньшей мере начнут переноситься на мир, находящийся вне игровой комнаты, свидетельством чего будет способность ребенка удовлетворять свои потребности такими способа¬ ми, которые может принять окружающая его среда. Эти общие цели не меняются в зависимости от длительности терапии. Продолжительность лечения определя¬ ется сложностью проблем, переживаемых ребенком, и способностью среды под¬ держать терапевтический процесс вне терапевтических сессий. Сложные соци¬ альные проблемы, такие как долговременное жестокое обращение с ребенком, не могут решаться в ходе краткосрочной терапии. Подобным же образом, когда ре-
Глава 4. Теоретические обоснования игровой терапии 149 бенок принадлежит к патогенной среде, например живет в доме родителей-алко- голиков, краткосрочная терапия может иметь не больший эффект, чем разбрыз¬ гивание стакана воды для тушения лесного пожара. Сталкиваясь с потребностями таких детей, терапевты не должны отдавать это дело во власть внешних экономи¬ ческих и социально-политических сил. С другой стороны, терапевтам следует быть очень активными в проверке той возможности, что разрешение ключевой проблемы и перечисление средств поддержки, естественным образом доступных в экосистеме ребенка, может в большинстве случаев сделать краткосрочную тера¬ пию эффективной. Игровые терапевты, акцентирующие свое внимание на аспектах процесса раз¬ вития, также осознают, что может возникнуть потребность обобщить результаты лечения, когда ребенок вступает на новый уровень развития. Изменения, совер¬ шаемые ребенком и его экосистемой, могут оказаться неподходящими в следую¬ щий момент его развития, и поэтому могут нуждаться в ревизии, чтобы соответ¬ ствовать грядущим ожиданиям от ребенка данного уровня развития. Как и в случае с остальными теориями игровой терапии, экосистемная игро¬ вая терапия вводит некоторые основные положения о различных элементах про¬ цесса лечения и о его участниках, сделанные на основании модели, представлен¬ ной до сих пор в этой книге. Эти предположения детально рассматриваются в главе 5.
Глава 5 Основные положения экосистемной игровой терапии Помимо различных теоретических концепций, лежащих в основе экосистемной игровой терапии, для успешного понимания этого терапевтического подхода не¬ обходимо хорошо знать несколько важнейших идей, которые не выведены непо¬ средственно из какого-либо конкретного направления психологии. Среди этих идей — тип клиентов, который считается наилучшим образом подходящим для этой формы лечения, тип подготовки, которую необходимо пройти терапевту, и положение о том, что именно является целительным или способствующим «вы¬ здоровлению» клиента фактором в игровых сессиях. Клиенты, подходящие для игровой терапии Уровень развития Поскольку техники, применяемые игровым терапевтом, варьируют в зависимости от уровня развития ребенка, экосистемную игровую терапию можно использовать в работе со всеми детьми, относящимися и к низшим, и, через средние, к высшим уровням функционирования. На нижних уровнях функционирования лечение на¬ правлено на создание корректирующих переживаний, которые побуждают ребен¬ ка реорганизовывать его представления о мире и о своем месте в нем. На высших уровнях функционирования лечение носит менее «эмпирический» и более когни¬ тивный характер. Здесь цель в том, чтобы ребенок познал свой мир и свое место в нем на вербальном уровне, чтобы любые изменения, производимые им в своем поведении, могли быстрее переноситься во внешний мир. Считается, что ребенок, находящийся на этих высоких уровнях функционирования, не нуждается в посто¬ янной проверке в реальной жизни каждого нового для него способа поведения, но должен обладать некоторым количеством навыков когнитивного разрешения про¬ блем. Терапевт должен лишь понимать уровень развития ребенка в каждой из сфер его деятельности (functioning), чтобы вносить необходимые модификации в ме¬ тод лечения. Патология Как и в случае с другими ориентированными на развитие направлениями игро¬ вой терапии, экосистемная игровая терапия делает значительный акцент на том влиянии, которое недостатки в раннем и современном взаимодействии ребенка и
Глава 5. Основные положения экосистемной игровой терапии 151 родителя оказывают на возникновение и поддержание множества разновидностей патологического поведения. Терапия считается попыткой опосредовать эти недо¬ статки в контексте очень гуманных отношений ребенка и терапевта. В дополнение к этому акценту, экосистемная игровая терапия принимает в расчет те экологиче¬ ские переменные, которые ранее произвели и в настоящее время поддерживают проблемы ребенка. Игровой терапевт планирует работу с ребенком, его родителя¬ ми, школой, сверстниками и т. д. Эта гибкость означает, что игровую терапию можно применять в работе с детьми, имеющими все виды психопатологий. Одно из преимуществ ориентированной на развитие парадигмы состоит в том, что она позволяет лечить даже самых трудных детей, демонстрирующих отреагирование (iacting-out), до тех пор пока может поддерживаться их безопасность, потому что игровой терапевт несет ответственность за структурирование сессий в соответ¬ ствии с уровнем развития ребенка и его психопатологией. Использование описанных в данной книге техник, по большей части предпо¬ лагает амбулаторное лечение (ребенок не лежит в клинике в условиях стациона¬ ра). Но даже если ребенок страдает такими нарушениями, что его необходимо гос¬ питализировать, структура индивидуальных игровых терапевтических сессий не должна существенно меняться. В общих чертах, в условиях стационарного лече¬ ния первичное изменение проявляется в виде интенсификации лечения посред¬ ством повышения частоты и потенциально продолжительности сессий. Некото¬ рые дети, находящиеся в состоянии острого кризиса, могут получить пользу даже от режима работы «две сессии в день», особенно когда основной проблемой явля¬ ется суицид. Подготовка экосистемных игровых терапевтов Для эффективного проведения игровой терапии терапевту следует иметь по мень¬ шей мере ученую степень магистра психологии или соответствующую степень по смежной дисциплине. В ходе обучения ему необходимо прослушать курсы по раз¬ витию ребенка, детской психопатологии, детской диагностике, теории семейных систем, психотерапии и игровой психотерапии. Кроме того, важно, чтобы он под руководством супервизора прошел по меньшей мере шестимесячный практикум по игровой терапии. Ниже приводится свод требований к сертифицированному игровому терапевту {Registered Play Therapist, RPT)> выдвинутый Международной ассоциацией игровой терапии {International Association for Play Therapy, IAPT). Академическая подготовка 1. Соответствующая степень магистра в медицинской профессии или в дру¬ гой профессии из сферы обеспечения психического здоровья, полученная в образовательном учреждении, имеющем государственную аккредитацию. В ходе обучения в аккредитованном образовательном учреждении должны быть изучены следующие дисциплины: 1) развитие ребенка; 2) теории лич¬ ности; 3) принципы психотерапии; 4) детская и подростковая психопатоло¬ гия и 5) законодательные, профессиональные и этические вопросы.
152 Часть II. Концептуальные рамки практики индивидуальной игровой терапии 2. Курс игровой психотерапии, составляющий минимум 150 часов (подготов¬ ку в размере всех 150 часов нельзя проходить у одного инструктора). Долж¬ ны быть изучены следующие дисциплины: 1) история; 2) теория; 3) техни¬ ки и методы; 4) особенности применения игровой терапии в специфических условиях и для специфических групп населения. Клинический опыт 1. Два года практики в сфере, в которой кандидат получил степень магистра, под наблюдением супервизора и с включением не менее 2000 часов непо¬ средственного контакта с пациентами. Один год такой практики (1000 ча¬ сов непосредственной клинической работы) должен проходить после полу¬ чения степени магистра. 2. Кандидат должен выполнить минимум 500 часов непосредственной работы с пациентами в присутствии супервизора. Дальнейшее индивидуальное обучение и развитие После получения сертификата игровым терапевтам необходимо каждые 3 года получать подтверждение своей квалификации, проходя 36 часов дополнительно¬ го обучения. Восемнадцать часов из этих 36 должны быть посвящены игровой те¬ рапии, и их должен проводить специалист, одобренный Международной ассоци¬ ацией игровой терапии {International Association for Play Therapy, I APT). Хотя формальное теоретическое обучение и прохождение практики в ходе по¬ сещения высшего учебного заведения — существенные компоненты подготовки игрового терапевта, не менее важно, чтобы он развил у себя н