54.58я73
С50
УДК 616—001 + 617.3(07)
Травматология и ортопедия. Практические занятия / Смирнова Л. А., Шумада И. В.— 2-е изд., дораб. и доп.-— К. : Вища школа. Головное изд-во, 1984.— 352 с.
Учебное пособие составлено соответственно программам по травматологии и ортопедии для студентов лечебного и санитарно-гигиенического факультетов, утвержденным Министерством здравоохранения СССР (1977).
Изложены основные принципы диагностики и лечения при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Освещена методика обследования больных при врожденном вывихе бедра, врожденной косолапости, паралитических деформациях. Особое внимание уделено вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности у травматологических больных, а также протезированию, реабилитации и др.
Занятия (27) написаны по определенной схеме, включают цель, методику и содержание, объекты для изучения, необходимые для занятия материалы и оборудование. Дан перечень рекомендуемой литературы.
Предназначено для студентов IV и V курсов лечебного и санитарно-гигиенического факультетов медицинских институтов.
Табл. 1. Ил. 192. Библиогр.: 47 назв.
Рецензент: заслуженный деятель науки УССР, профессор А. П. Скоблин (Крымский медицинский институт)
Редакция литературы по медицине и физической культуре
Зав. редакцией Я. Е. Мироненко
-4113000000—321
С М211(04)-84 294~84
© Издательское объединение «Вища школа», 1976
© Издательское объединение «Вища школа», 1984, с изменениями
ПРЕДИСЛОВИЕ
В социальном развитии нашего общества большое место отводится дальнейшему совершенствованию народного здравоохранения.
Проявление заботы Коммунистической партии и Советского государства о здоровье советских людей нашло свое отражение в решениях XXVI съезда КПСС, постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР (1982 г.) «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения», в которых предусмотрено расширение и углубление научных исследований, повышение качества лечения, усиление работы по профилактике заболеваний, предупреждению и снижению травматизма.
Осуществление больших социально-экономических преобразований в нашей стране позволило достичь значительных успехов в развитии всей системы народного здравоохранения, в том числе травматолого-ортопедической службы,— расширена коечная сеть в стационарах, увеличено количество травматологических кабинетов в поликлиниках и врачей, работающих в них.
Проводятся большие комплексные научные исследования по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, благодаря чему разработаны новые методы профилактики, диагностики и лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Внедрение этих методов в практику значительно повысило качество лечения больных, что положительно повлияло на снижение инвалидности и смертности вследствие травм и ортопедических заболеваний.
В документах майского (1982 г.) Пленума ЦК КПСС большое внимание уделяется дальнейшему улучшению санаторно-курортного лечения больных, увеличению строительства лечебных учреждений и укомплектованию их квалифицированными кадрами специалистов.
Поскольку качество лечения больных в значительной степени зависит от уровня подготовки врачей, умения их
3
достаточно грамотно применять свои знания на практике после окончания вуза, ЦК КПСС и Советом Министров СССР было принято постановление «О дальнейшем развитии высшей школы и повышении качества подготовки специалистов» (1979 г.). В постановлении указывается, что главное внимание высшей школы должно быть сосредоточено на всестороннем улучшении качества профессиональной подготовки и идейно-политического воспитания специалистов, постоянном совершенствовании учебных планов и программ, обеспечении студентов вузов высококачественными учебниками и учебными пособиями.
Авторы предлагаемого второго издания пособия (первое издание вышло в 1976 г.) на основе достижений науки и практики стремились дать студентам-медикам новейшие практические знания, крайне необходимые для их профессиональной подготовки.
Во второе издание пособия внесен ряд существенных изменений и дополнений, касающихся новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с травмами и ортопедическими заболеваниями. Расширен материал по некоторым практическим занятиям, внесены сведения о новых методах консервативного и оперативного лечения больных, о травматизме и мероприятиях по его предупреждению.
Изменения и дополнения, внесенные авторами во второе издание пособия, отражают накопленный положительный опыт работы лечебных и научно-исследовательских учреждений, кафедр травматологии и ортопедии многих мединститутов, в частности Днепропетровского (зав. кафедрой проф. Ю. Ю. Колонтай) и Киевского (зав. кафедрой проф. Е. Т. Скляренко).
В описании отдельных практических занятий учтены методические разработки, составленные преподавателями кафедр, их опыт изложения материала по некоторым разделам травматологии и ортопедии.
Авторы будут благодарны за критические замечания и рекомендации, направленные на улучшение пособия.
Занятие 1. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Цель занятия. Ознакомление с клиникой, где находятся на лечении больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата, с организацией приема больных, состоянием лечебного процесса и научным направлением коллектива кафедры. Изучение клинических, рентгенологических и лабораторных методов обследования больных.
На практических занятиях каждый студент курирует одного больного с тем или иным видом перелома (схему истории болезни смотри в прилож. 1).
Учебные вопросы. 1. Особенности обследования больных с травмами конечностей. 2. Диагностика повреждений костей и суставов.
Методика и содержание занятия. При исследовании травматологических больных придерживаются определенной схемы, устанавливающей последовательность сбора данных, на основании которых ставится правильный диагноз:
1. Выяснение жалоб больного. 2. Опрос больного или его близких о характере заболевания, механизме травмы. 3. Осмотр. 4. Пальпация 5. Аускультация. 6. Определение амплитуды движений в суставах, производимых активно самим больным и пассивно — исследующим его врачом. 7. Определение мышечной силы. 8. Измерение длины и окружности конечностей. 9. Рентгенологическое исследование. 10. Лабораторные исследования.
Обследование первого больного проводят по описанному плану под контролем преподавателя, в дальнейшем студенты обследуют больных самостоятельно, с последующим разбором всех историй болезни в присутствии преподавателя.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Обследование больного при поступлении в клинику начинают с выяснения его общего состояния. При наличии шока проводят необходимые противошоковые мероприятия, и только после того как больной выйдет из тяжелого состояния, продолжают осмотр и сбор необходимых анамнестических данных.
Опрос. Обследованию больного с поврежденным опорно-двигательным аппаратом должно предшествовать выяснение основных жалоб.
На основании расспроса пострадавшего выясняют обстоятельства травмы, ее механизм (прямой, непрямой). Это позволяет выяснить характер повреждения, опреде
5
лить его тяжесть и возможные осложнения. При открытых переломах уточняют особенности местности, где получена травма; время, прошедшее после травмы; характер и объем первой медицинской помощи; определяют вид травматизма (промышленный, сельскохозяйственный, уличный, бытовой, спортивный, детский и др.). Выясняют также, при каком производственном процессе или работе, у какой машины возникла травма, является ли эта травма на данном производстве первой или аналогичные случаи уже были, а также какое отражение получило это происшествие в акте о несчастном случае. В задачу врача входит не только констатация факта повреждения, особенно повторного, но и организация мер по технике безопасности для предупреждения подобных несчастных случаев на предприятии.
Осмотр. При осмотре пострадавшего обращают особое внимание на позу пострадавшего (положение туловища, конечностей). Больному помогают снять одежду и приступают к местному осмотру области повреждения. Никогда не следует ограничиваться осмотром лишь той конечности, на нарушение функции которой жалуется больной. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, должны быть осмотрены полностью, чтобы выявить сочетанные и множественные повреждения.
Осмотр больного очень важен для диагностики и оценки общего состояния пострадавшего. Так, например, при переломах крупных костей и позвоночного столба возможно повреждение нервных стволов и спинного мозга, что своеобразно изменяет положение конечности и позу больного.
При осмотре следует различать три основных положения больного: активное, пассивное и вынужденное (это относится как к туловищу, так и к конечностям). Самым благоприятным является активное положение, указывающее на отсутствие грубых функциональных нарушений в поврежденном органе.
Пассивное положение больного указывает на тяжесть повреждения. Оно возникает при переломах, синдроме раздавливания и параличах. Так, например, перелом плечевой кости сопровождается повреждением лучевого нерва — возникает пассивное свисание кисти. Компрессионные переломы позвоночного столба в сочетании с повреждением спинного мозга могут сопровождаться вялыми параличами нижних конечностей.
6
Рис, 1. Различные виды искривления ннжней конечности:
а — нормальная ось конечности; б — отклонения голени кнаружи (genu valgum); в — отклонение голени кнутри (genu varum).
Вынужденное положение конечности или туловища может возникнуть при нарушении конгруэнтности суставных концов костей (например, при травматическом вывихе плеча). Такое состояние сохраняется до тех пор, пока не будет произведено вправление вывиха. Например, при вывихе в шейном отделе позвоночного столба больные удерживают голову наклоненной кпереди, поддерживая нижнюю челюсть руками.
Затем приступают к местному осмотру области повреждения, сравнивая поврежденную конечность со здоровой. При осмотре кожи обращают внимание на ссадины и кровоподтеки в области повреждения, форму конечности. Выявляют состояние мышц (нормальное, напряженное), конфигурацию и состояние оси конечности. В норме, например, ось нижней конечности проходит через верхнюю переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior), середину надколенника, между I и II пальцами стопы (рис. 1, а).
Могут наблюдаться самые разнообразные нарушения оси конечностей во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Так, при отклонении голени в коленном суставе кнаружи от нормальной оси образуется угол, открытый
7
Рис. 2. Виды искривления верхней конечности:
а — нормальная ось верхней конечности; б — отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus); в — отклонение предплечья кнутри (cubitus varus).
кнаружи. Такая деформация носит название genu valgum (рис. 1, б). Противоположная деформация — отклонение голени кнутри — образует угол, открытый кнутри, и называется genu varum (рис. 1, в). Изменение оси нижней конечности нередко наблюдается при переломе мыщелка большеберцовой кости со смещением отломков.
В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости и головку локтевой кости (рис. 2, а). При изменении оси верхней конечности в области локтевого сустава с образованием угла, открытого кнаружи, возникает cubitus valgus (рис. 2, б); отклонение предплечья с образованием угла, открытого кнутри, называют cubitus varus (рис. 2, в). Указанные деформации возникают после переломов дистального суставного конца плечевой кости со смещением отломков.
Возможно также отклонение оси в сагиттальной плоскости. Искривление оси конечности под углом, открытым кзади, носит название антекурвация, а деформация под углом, открытым кпереди,— рекурвация.
После тщательного осмотра больного, если позволяет его общее состояние, следует попросить пострадавшего изменить положение туловища, конечностей. Это дает воз
8
можность обнаружить дополнительные признаки повреждения и тем самым более правильно установить диагноз. Визуальный осмотр дополняют пальпацией и другими объективными клиническими методами исследования.
Пальпация (ощупывание). Вначале проводят общее пальпаторное обследование, т. е. исследуют тургор кожи, толщину кожной складки, тонус мышц, а затем приступают к местной поверхностной и глубокой пальпации. Поверхностной пальпацией определяют температуру кожи, нарушение чувствительности и положение суставных концов. При глубокой пальпации выясняют степень отека, болевые зоны, наличие жидкости в суставах и в мышечных пространствах.
Различие температуры кожи определяют одновременным прикладыванием к симметричным участкам тела тыльных поверхностей кисти. Обычно температура кожи над суставами ниже, чем над мышечными массивами. С помощью пальпации также определяют отек мягких тканей. Для этого кончиком одного или нескольких пальцев (в зависимости от размера участка) надавливают на мягкие ткани в течение 5—10 с, после чего руку убирают. На месте давления образуются ямки, глубина которых зависит от степени отека. При полном разрыве связок крупных суставов (особенно голеностопного) пальпаторно можно обнаружить болезненные точки, необычную подвижность. Последнее является важным для постановки диагноза симптомом.
При наличии локализованной болезненности на том или ином участке кости можно предположить перелом. Пальпацией выявляют также положение костных отломков и степень смещения суставных концов при вывихах.
В отдельных случаях необходимо сочетать ощупывание поврежденного сустава с движением в нем. При этом приеме ощущается трение суставных поверхностей, указывающее на внутрисуставное повреждение.
При переломах в той или иной степени повреждаются мягкие ткани, сосуды и нервы. Пальпацией оценивают также состояние сосудов. Пульсация артерии в периферическом отделе на травмированной конечности подтверждает ее целость. Тактильная и болевая чувствительность в сочетании с сохранившимся активным движением указывает на то, что иннервация сохранена. Болезненные точки можно также определять поколачиванием пальцами по костным выступам. Например, при переломе шейки бедренной кости поколачивание по большому вертелу
9
вызывает боль в месте перелома; при надавливании на остистые отростки ощущается боль в месте перелома позвонков и т. д.
Аускультация (выслушивание). Выслушивание имеет лишь второстепенное значение, однако в некоторых случаях для выяснения вопроса о целости костей, особенно длинных трубчатых, оно дает дополнительные данные для установления диагноза. Аускультация должна быть сравнительной. Для этого камертон устанавливают на проксимальном конце кости, а прослушивание фонендоскопом производят на дистальном конце. При наличии перелома проводимость звука на поврежденной и целой (противоположной, здоровой) кости не одинаковы.
Определение амплитуды движений в суставах. При поступлении больного в стационар врач должен проверить пульс на дистальном отделе конечности, а также сохранившиеся движения в суставах. При патологической подвижности кости при подозрении на внутрисуставный перелом определять объем движений не следует. Движения между отломками вызывают сильную боль и резко ухудшают общее состояние больного, вплоть до развития шока.
Движения в суставах осуществляются во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производится отведение (abductio) и приведение (adduc-tio), в сагиттальной — сгибание (flexio) и разгибание (extensio). Ротация (rotatio)—наружная и внутренняя — происходит вокруг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов.
При исследовании амплитуды движений в суставе вначале определяют объем активных движений, затем пассивных. Отсчет амплитуды движения ведется от исходного положения, занимаемого конечностью при свободном вертикальном положении туловища. Для локтевого и лучезапястного суставов, суставов пальцев, тазобедренного и коленного суставов за исходное положение принимается положение разгибания до 180°. Движения в суставах и позвоночном столбе необходимо производить плавно, без рывков и насилия. Движения в суставах измеряют угломером (рис. 3). Размах ротационных движений измеряют специальным инструментом — ротатометром. Измерения амплитуды движений в процессе лечения суставов помогают объективно определить объем движений и степень восстановления функции.
Нарушения функции суставов бывают самые различные и возникают они после травм суставных концов, периарти-10
Рис. 3. Измерение амплитуды движений в суставах:
а —в плечевом; б — локтевом; в — тазобедренном; г — коленном.
кулярных тканей, мышц, нервов, при воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессах.
Ограничение движений в суставе называется контрактурой. В случае невозможности полного разгибания конечности в суставе при сохранности сгибания образуется сгибательная контрактура; при разогнутом положении конечностей и невозможности сгибания ее в суставе возникает разгибательная контрактура. Ограничение отведения конечности характеризует приводящую контрактуру, а невозможность приведения — отводящую. В некоторых суставах нередко наблюдают комбинированные контрактуры: сгибательно-приводящие или сгибательно-разгибательные. Нарушение, всех видов движений называется тугоподвижностью сустава, полное отсутствие движений— фиброзным или костным анкилозом.
И
Рис. 4. Измерение длины нижней конечности.
Контрактуры бывают дерматогенные (при посттравматических и ожоговых рубцах, заболеваниях кожи) и десмо-генные (при рубцовых изменениях).
Кроме объема движений в суставах, необходимо определять и силу сокращения мышц. Определение силы мышц производят с помощью динамометра Коллина. При отсутствии динамометра силу мышц определяют субъективно по силе сопротивления, оказываемого рукам исследователя, и оценивают ее по пятибалльной системе (5—сила в норме, 4 — сила мышцы понижена, 3 — сила мышцы резко понижена, 2 — двигательного эффекта нет, хотя мышца напрягается, 1 — паралич мышцы). Исследование силы мышц поврежденной конечности необходимо проводить в сравнении с противоположной, здоровой конечностью.
Измерение длины и окружности конечностей. Длину конечностей измеряют двумя методами, дополняющими друг друга: методом сопоставления (используя симметричные костные выступы) и с помощью измерительных приборов. Длину верхней конечности измеряют от вершины акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца; длину плеча — от края акромиона до локтевого отростка или до латерального надмыщелка плечевой кости; длину предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Длину нижней конечности определяют, измеряя расстояние от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки (рис. 4); длину бедра — от большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава, длину голени — от суставной щели коленного сустава до края латеральной лодыжки.
При переломах тазового кольца со смещением необходимо выяснить, имеется ли укорочение конечности. Для этого измеряют расстояние от мечевидного отростка до верхних передних подвздошных остей. Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности:
12
1.	Анатомическое, или истинное, укорочение — наблюдается при задержке роста конечности, повреждении эпифизарного хряща, смещении отломков; измеряется по костным выступам длинных трубчатых костей.
2.	Кажущееся, или проекционное, укорочение — обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе (например, анкилоз в тазобедренном суставе в положении сгибания создает проекционное укорочение конечности по сравнению со здоровой, хотя анатомического укорочения кости нет).
3.	Относительное укорочение — встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (вывихов) и измеряется, например, на нижней конечности от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки в сравнении со здоровой ногой, установленной по возможности в одинаковом положении с больной. Необходимо, чтобы таз находился в правильном положении и обе верхние передние подвздошные ости располагались на одной линии.
4.	Функциональное укорочение — определяется при вертикальном положении больного. Для этого под укороченную ногу подставляют дощечки высотой 1 —1,5 см до тех пор, пока обе верхние передние подвздошные ости таза не будут находиться на одном уровне. Имеющееся при этом компенсаторное искривление позвоночного столба обычно исчезает, больной уверенно стоит на ногах. Высота подставленных дощечек указывает степень функционального укорочения.
Окружность конечностей измеряют в симметричных местах на определенных расстояниях от костных опознавательных точек. При последующих измерениях окружности поврежденной конечности наблюдается нарастание отека, гематомы, увеличение выпота в суставе, атрофия мышц.
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Определение функции. После перенесенной механической травмы (удара, сдавления, падения и др.), даже без переломов, функция поврежденной конечности нарушается из-за возникших изменений в нервно-мышечном аппарате. Наблюдая, как больной ходит, садится, встает, раздевается, можно оценить функциональное состояние поврежденной части тела. Однако более полная, объективная оценка функции нервно-мышечного аппарата может быть определена только при помощи электрофизиологического метода
13
Рис. 5. Основные виды смещения отломков:
а — по ширине; б — по длине; в — по осн; г — смещение вокруг продольной оси (ротационное).
исследования. Для определения состояния возбудимости мышц используют методы хронаксиметрии и электромиографии.
Лабораторные методы исследования являются не только неотъемлемым элементом установления диагноза, но важным фактором в дифференциальной диагностике, в раскрытии динамики течения процесса, определении эффективности проводимого лечения.
Обычно используют общепринятые лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, определение группы крови, свертываемости, общего белка, белковых фракций. Дополнительно изучают коагулограмму, остаточный азот, глюкозу, щелочную и кислую фосфатазу, ксипри-лин, кальций, фосфор и другие микроэлементы и энзимы крови.
С помощью пункционных методик исследуют содержимое патологических выпоров в суставах и полостях, а также патологических очагах кости. Для пункции мягкотканных полостей используются иглы диаметром 0,6—0,8 мм; для пункции кости — специальные иглы с просветом 1 — 2 мм с мандренами, для взятия костной ткани — специальные наборы игл с просветом до 5 мм с соответствующими мандренами. Пункции отводится диагностическая и лечебная роль, так как она, с одной стороны, обеспечивает материал для клинических и лабораторных исследований, а с другой — позволяет удалять содержимое полостей и непосредственно в патологический очаг вводить необходимые лекарственные препараты.
14
Рис. 6. Различные виды переломов трубчатых костей:
а — поперечный; б — косой; в — продольный; г — винтообразный; <5 — оскольчатый; е — многооскольчатый.
Рентгенологическое исследование. Основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома. Рентгенологическое исследование помогает уточнить вид перелома, характер смещения отломков, а при внутрисуставных переломах — определить наличие костных фрагментов между суставными поверхностями. Диагноз поврежденной конечности становится достоверным только после его подтверждения рентгенографией, сделанной в двух проекциях. Это требование обусловлено тем, что нередко на рентгеновском снимке, сделанном в одной проекции, место перелома не выявляется, а если его и видно, то не всегда представляется возможным определить вид перелома и степень смещения отломков. В ряде случаев для распознавания перелома делают и добавочные снимки в специальных проекциях. Дополнительные снимки часто приходится делать при переломе ладьевидной кости, повреждении голеностопного сустава и др.
Важным рентгенологическим симптомом перелома является смещение отломков. Костные фрагменты смещаются не только от действия и направления внешнего фактора, но и от сокращения мышц после перелома. Различают четыре основных вида смещения отломков: по ширине (ad latum), по длине (ad longitudinam), смещение по оси или под углом (ad axin) и поворот периферического отломка вокруг продольной оси (ad perithecium) (рис. 5). Односуставные мышцы всегда смещают отломки по ширине, двусуставные — по длине.
15
В зависимости от интенсивности силы, действующей на кость, возникают полные и неполные переломы или трещины-переломы. Трещины преимущественно встречаются на длинных трубчатых костях, но возможны и на коротких. Чаще они располагаются в продольном направлении, реже— в поперечном. Точное распознавание их возможно только при помощи рентгенографии. У детей встречаются поднадкостничные переломы (по типу зеленой ветки), когда трещина идет через весь поперечник кости. Такие переломы наблюдаются на голени и предплечье, где ломается только одна кость, а другая остается целой и удерживает от смещения отломки. По направлению плоскости излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые и многооскольчатые переломы (рис. 6).
У детей и подростков не всегда легко обнаружить отрыв эпифиза в области ростковой зоны. В этих случаях рентгенография является незаменимым методом исследования больного.
Полные переломы со смещением отломков возникают в тех случаях, когда кость ломается в поперечном направлении от прямого удара. Кроме того, наблюдаются винтообразные и продольные переломы длинных трубчатых костей. Они образуются от воздействия прямого механического фактора и при ротации конечности. Компрессионный перелом происходит в результате сдавления вещества кости, чаще ломаются губчатые кости (позвонки, пяточная кость). Этот механизм травмы происходит при резком сгибании туловища или падении на ноги. Если аналогичная механическая сила воздействует в продольном направлении на эпиметафизарные отделы длинных трубчатых костей, то это приводит к вколоченным, или сколоченным переломам костей. Особый вид травмы представляют отрывные переломы, образующиеся в результате мышечной тяги при рефлекторном или судорожном сокращении мышц. Примером таких переломов являются переломы поперечных отростков поясничных позвонков. К сложным переломам относятся также внутрисуставные, нередко сочетающиеся с вывихами.
Кроме обычной рентгенографии для диагностики полостей в позвоночном столбе, суставном конце костей, крестце используют томорентгенографию, которая позволяет выявлять очаги поражения на любой глубине кости. Обычно достаточно 5—6 снимков в прямой проекции с рас
16
стоянием между томографическими срезами не более 0,5 см.
В настоящее время для одномоментного выполнения всех снимков при одном включении трубки используют симультантную кассету.
Внедрение в практику электронно-оптического преобразователя (ЭОП) позволило снизить лучевую нагрузку как на больного, так и на медицинский персонал, а также усилить рентгенологическое изображение более чем в 1000 раз. Это значительно повышает роль и значение рентгеноскопии в диагностике заболеваний и повреждений костно-суставного аппарата.
Для диагностики и дифференциальной диагностики в артрологии немаловажное значение имеют артрография и артропневмография. При артрографии в полость сустава вводят контрастные вещества, а при артропневмографии — газообразные (кислород, углекислый газ). Широко также применяют и такие методы рентгенологического исследования, как фистулография, ангиография, кинорентгенография.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с повреждениями верхних и нижних конечностей.
2.	Рентгенограммы и таблицы с различными видами переломов.
3.	Диафильм «Последовательность клинического обследования больного».
4.	Камертон, угломер, сантиметровая лента.
Занятие 2. РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Цель занятия. Ознакомление с современным пониманием вопросов регенерации костной ткани; консервативными методами лечения переломов костей, основанными на принципах неотложной специализированной помощи. Обучение технике обезболивания переломов и репозиции отломков как одномоментным ручным способом, так и постоянным вытяжением. Ознакомление с применяемыми в клинике основными методами оперативного лечения переломов костей.
Учебные вопросы. 1. Регенерация костной ткани.
2.	Основные принципы оказания первой помощи и лечение закрытых переломов.
3.	Первая помощь и последующее выведение больного яз терминального состояния, вызванного травмой.
4.	Фиксационный метод лечения переломов.
5.	Постоянное скелетное вытяжение.
6.	Оперативный метод лечения переломов, различные виды остеосинтеза.
17
7.	Лечение открытых переломов, множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата.
Методика и содержание занятия. Освоение современных методов искусственной вентиляции легких и техники массажа сердца друг на друге. Проведение клинического осмотра больных с переломами костей, установление диагноза на основании данных рентгенографии, оказание лечебной помощи (под контролем преподавателя), освоение техники местной анестезии. Репонирование отломков при наступившем обезболивании и наложение гипсовой повязки на поврежденную конечность. Разбор истории болезни оперированных больных, которым проводилась открытая репозиция отломков с металлоостеосинтезом, а также с открытыми и множественными переломами.
СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ВОПРОСОВ
РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ТРАВМЕ
При повреждении костей скелета обычно повреждаются мышцы и сосудисто-нервные пучки. Хотя травме подвергается один или несколько сегментов, на нее реагирует весь организм. Для лучшего понимания развития сложных биологических процессов, происходящих в области перелома, их условно разделяют на местные, т. е. возникающие на месте травмы, и общие-—происходящие во всем организме. Восстановительные процессы в месте перелома происходят в результате клеточных и тканевых реакций (при нормальном развитии кости), выработавшихся в процессе эволюции. Установлено, что восстановительный процесс после травмы состоит из нескольких стадий, которые по-разному проявляются на протяжении кости от места перелома (В. О. Маркс, 1949; И. Л. Зайченко, 1958; Е. Я. Панков, 1972). Стадийность восстановительного процесса зависит от степени повреждения кости и окружающих мягких тканей, загрязнения зоны повреждения при открытых переломах и общего состояния организма. Непосредственно после травмы развивается первая стадия, характеризующаяся гибелью поврежденных клеток, развитием пареза и стазом кровеносных сосудов, и в связи с этим появлением отека тканей. Начинается пролиферация око-лососудистых клеток с миграцией их из кровеносных сосудов. Совокупность продуктов распада и биологически активных веществ, включая и такие медиаторы, как адреналин, ацетилхолин, гистамин, накапливающихся в зоне перелома, называется микрогормонами.
Освобождающиеся из клеток нуклеиновые кислоты выступают в роли индукторов остеогенеза. В межотломковой зоне большинство клеток находится в состоянии паранек-18
роза, в ближайшей периостальной и эндостальной зонах (рис. 7) на фоне нарушенного кровообращения преобладает миграция клеток,особенно лимфоцитов и пролиферация камбиальных клеток, образующих полибласты и способных дифференцироваться в нескольких направлениях. В отдаленной периостальной и эндостальной зонах на фоне сохраненного кровообращения преобладает пролиферация клеток остеогенного слоя периоста (надкостницы), между которыми формируются костные балки. Процесс образования костной балки происходит в два этапа: 1) образование между остеобластами органического матрикса, состоящего из коллагеновых волокон и основного вещества — неколлагеновых белков; 2) минерализация органического матрикса. Следовательно, регенерат кости уже на первой стадии неоднороден по структуре, и основным процессом в ней является пролиферация и миграция клеток. В конце первой стадии совокупность клеток реге
нерации кости в зависимости от фиксации отломков оказывается в различных условиях. При прочной и стабильной фиксации процесс регенерации вступает во вторую стадию — стадию образования тканевых структур. Основой ее являются восстановление системы кровообращения в ближайших к перелому периостальной и эндостальной зонах и прорастание в межотломковую зону формирующихся капилляров. Полибластные клетки межотломковой зоны при этом дифференцируются в остеогенные и между ними происходит формирование костного межклеточного вещества в виде балок. Лишь небольшая часть полибласта непосредственно по линии перелома может дифференцироваться в хондробласты, образуя вокруг себя гиалиноподобное хрящевое межклеточное вещество. Хондрогенный тканевой компонент регенератора кости является временной очень пластичной структурой и легко подвергается перестройке в костную ткань путем прямой метаплазии или энхондральным замещением при прорастании капилляров.
19
В ближайшей периостальной и эндостальной зонах новообразованные костные балки, сливаясь с полями новообразованного губчатого вещества отдаленных зон, а также с периостальной и эндостальной частями отломков, образуют единый остеогенный тканевой компонент, распространяющийся в межотломковую зону. Началом перестройки хондрогенного компонента завершается вторая стадия, которая без четкой границы переходит в третью стадию — стадию перестройки тканевых компонентов и формирования основных структур кости (коркового слоя и костно-мозгового канала). На этой стадии одновременно с остеогенезом во всех зонах регенератора отмечается рассасывание малонагружаемых костных структур как за счет деятельности остеобластов, образующих лакуны, так и за счет остеокластов, расположенных вблизи сосудов по типу гладкой резорбции (А. В. Русаков, 1939). В поверхностной зоне регенерата дифференциация происходит в направлении фиброгенеза, что ведет к формированию периоста. Наиболее интенсивной резорбции подвергаются костные балки, расположенные в просвете костно-мозговой полости, что ведет к восстановлению просвета мозгового канала кости. С момента восстановления основных структурных компонентов кости — коркового вещества и костно-мозговой полости, можно говорить о сращении кости или заживлении перелома, хотя процесс восстановления вступает в четвертую стадию — вторичную перестройку и ремоделирование. На протяжении этого длительного периода окончательной резорбции подвергаются костные балки и остеоны, расположенные не по направлению основных силовых линий. Система остеонов компактного вещества, коркового вещества и бывшей межотломковой зоны приобретают ориентированное расположение. Структура периоста и эндоста приближается к той, которая определялась до травмы.
Одновременно с восстановительными процессами в месте травмы происходят изменения во всем организме в зависимости от тяжести повреждения.
На протяжении всего восстановительного процесса соотношение факторов, вызывающих, с одной стороны, нарушения функциональной нейрогуморальной регуляции, а с другой,— развитие адаптационных возможностей, формируют тот фон, на котором развертываются местные восстановительные процессы.
В связи с усовершенствованием методов фиксации отломков процессы заживления перелома и построения
20
костной мозоли несколько изменились. Установлено, что при остеосинтезе, обеспечивающем хорошую фиксацию отломков, периостальная мозоль мало выражена (А. В. Каплан, Г. И. Лаврищева, В. И. Стецула, Г. А. Илизаров). Сращение переломов происходит первичным или прямым заживлением через интермедиарную мозоль, которая образуется за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Сращение отломков при этом происходит быстрее, чем при выраженной периостальной мозоли, так как не требуется времени для образования хрящевой мозоли и длительной последующей ее перестройки. Рентгенологическим признаком первичного сращения перелома служит отсутствие заметной периостальной мозоли.
Следовательно, восстановление целости структуры, формы и функции поврежденной кости при первичном заживлении является наиболее совершенным в сравнении с лечением переломов гипсовой повязкой или скелетным вытяжением.
Для образования бластемы, соединяющей отломки, между костными фрагментами необходимо пространство около 100 р. для прорастания в нее соединительной ткани — источника интермедиарной мозоли, но в сочетании с прочной фиксацией или полной неподвижностью отломков при правильном их сопоставлении. Важным условием является также высокий уровень кровоснабжения в очаге повреждения, без чего не могут происходить процессы остеогенеза. При экстраоссальном остеосинтезе металлическими фиксаторами (пластинками, винтами и др.) обеспечивается прочное удержание отломков, а внутрикостное кровоснабжение сохраняется, и сращение происходит за счет интермедиарной мозоли. Внеочаговый компрессионный остеосинтез также придает неподвижность костным фрагментам в зоне перелома и не наносит дополнительной травмы сосудам периоста и костному мозгу, что способствует сращению отломков за счет костной мозоли. При этом сращение отломков также наступает без образования хряща и фиброзной ткани и приводит к небольшому объему регенерата.
При закрытых переломах, где сохраняется смещение отломков, заживление сопровождается избыточным разрастанием мозоли, особенно периостальной, и сращение отломков происходит очень медленно. При открытых переломах с большой травмой мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, инфицировании раны репаративная регенерация также протекает медленно. Если же между
21
отломками сохраняется небольшая подвижность — отсутствует прочная иммобилизация, то может образоваться ложный сустав.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАКРЫТЫХ
И ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
Первую помощь оказывают на месте происшествия. На поврежденную конечность накладывают транспортную шину. Имеется два вида транспортных шин: шины, фиксирующие травмированную конечность (фанерные, проволочно-лестничные, картонные, пластмассовые) и шины, сочетающие фиксацию с вытяжением (типа Томаса, Виноградова и Дитерикса). При отсутствии транспортных шин можно использовать подручные материалы — палки, дощечки, куски фанеры; травмированную верхнюю конечность фиксируют к туловищу, а нижнюю — к противоположной здоровой конечности. При иммобилизации поврежденной конечности следует захватывать два, а иногда и три сустава (на нижней конечности).
При закрытых переломах до наложения шины производят легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по ее оси, а под шину подкладывают вату или полотенце. Одежду с пострадавшего не снимают. Создание покоя предупреждает дальнейшее смещение отломков и развитие болевого синдрома.
При открытых переломах в первую очередь останавливают кровотечение, а затем закрывают рану асептической повязкой и накладывают шину на поврежденную конечность (по показаниям). На месте происшествия проводят противошоковые мероприятия (вводят сердечные и обезболивающие средства). При множественных переломах, которые чаще всего возникают во время автодорожных катастроф, наложение нескольких шин одному травмированному может превратиться в длительную и мучительную для больного процедуру, особенно если у него развился шок. От быстроты оказания помощи пострадавшему при множественной травме зависит благоприятный исход, поэтому .в настоящее время специализированные машины скорой помощи снабжены универсальными шинами-носил-ками конструкции Никитина Г. Д., Митюнина Н. К., Гряз-нухина Э. Г., которые обеспечивают иммобилизацию одновременно всего тела и конечности. Применение шин-носи-лок сокращает время фиксации поврежденных сегментов у пострадавших на месте происшествия, обеспечивает щадя
22
щую транспортировку, не мешает проведению необходимого реанимационного пособия.
Первая помощь при терминальном состоянии. Наиболее частой причиной смерти человека в результате тяжелых повреждений туловища и конечностей является травматический шок и острая кровопотеря. Своевременное и правильное оказание реанимационной помощи на месте происшествия может вернуть пострадавшего к жизни, а также предупредить необратимые изменения основных жизненно важных органов. Особенно чувствительны к недостатку кислорода клетки коры большого мозга, необратимые изменения в которых наступают через 3—4 мин после прекращения кровообращения.
При наличии признаков клинической смерти (широкий зрачок без реакции на свет, отсутствие пульса на крупных артериях (сонной и бедренной) и отсутствие самостоятельного дыхания) искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца проводят одновременно.
Перед началом искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца пострадавшего укладывают на жесткую ровную поверхность, расстегивают стесняющую одежду. Затем быстро открывают рот, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть и очищают рот и глотку от инородных тел (слизь, кровь, пищевые массы, песок и др.). Съемные зубные протезы удаляют. Необходимо помнить, что в первый момент клинической смерти запавший корень языка перекрывает вход в верхние дыхательные пути. Для того чтобы открыть доступ вдуваемому воздуху к легким пострадавшего, необходимо максимально запрокинуть голову. Чтобы облегчить запрокидывание головы, под плечи пострадавшего подкладывают валик из одежды. При запрокидывании головы запавший корень языка отходит вперед, дыхательные пути открываются.
При подозрении на переломовывих в шейном отделе позвоночного столба (травма при нырянии, автомобильная травма) разгибание головы в атлантозатылочном суставе строго противопоказано! В этих случаях для проходимости дыхательных путей выдвигают нижнюю челюсть вперед при одновременной фиксации головы в горизонтальном положении и вытяжении вдоль продольной оси тела. Вслед за. этим немедленно приступают к проведению искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».
Непрямой массаж сердца. Искусственное кровообращение можно создать посредством непрямого массажа
23
сердца, т. е. сжиманием сердца между грудиной и позвоночным столбом. При этом обеспечивается выброс крови из левого желудочка в аорту — систола. Одновременно кровь из правого желудочка переходит в легкие, где она насыщается кислородом. После того как давление на грудину прекращается, эластичность грудной клетки приводит к ее расширению, сердце вновь заполняется кровью — наступает диастола. При проведении непрямого массажа сердца, во избежание осложнений, надо сдавливать нижнюю часть грудины (на два поперечных пальца выше мечевидного отростка). Ладонь одной кисти кладут на нижнюю часть грудины пострадавшего и покрывают ее ладонью другой руки, а затем быстро прижимают грудину по направлению к позвоночному столбу со смещением ее до 4—5 см кзади. Это положение фиксируют на 0,5 с и быстро отпускают. Сжатие (систола) и расслабление (диастола) производят ритмично, со скоростью 60—80 раз в 1 мин. В промежутках между надавливаниями руки, лежащие на грудине, приподнимать не нужно. Давление на грудину у грудных детей, юношей и взрослых следует производить с неодинаковой силой. У грудных детей давление нужно оказывать кончиками пальцев на среднюю часть грудины (чтобы не повредить печень). У детей 9—10 лет можно производить массаж одной рукой, у взрослых — двумя руками под тяжестью своего тела.
Техника сердечно-легочной реанимации при одном реаниматоре. Осуществляют 3—4 энергичных «вдоха» — вдувания изо рта в рот либо изо рта в нос и, убедившись по поднятию грудной клетки в их эффективности, проводят непрямой массаж сердца: 15 нажатий на нижнюю треть грудины с частотой 80 нажатий в минуту. После чего следует повторение цикла — 2 вдувания и 15 нажатий на грудину. Принимаются все возможные меры для вызова помощников.
Техника сердечно-легочной реанимации при двух реаниматорах. Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей и после первых 3—4 вдохов-вдуваний, убедившись в их эффективности по поднятию грудной клетки, один реаниматор проводит искусственную вентиляцию легких с частотой 12 циклов в минуту, второй, располагаясь против первого, осуществляет искусственное кровообращение — наружный массаж сердца с частотой нажатий 60 в 1 мин. В конце каждого пятого нажатия коротким вдуванием осуществляется «вдох», частота нажатий на грудину 60 в 1 мин позволяет проводить вдувание — вдох без
24
пауз, вклиниваясь между нажатиями. Отношение нажатий на грудину к вдуваниям составляет 5:1. Проводящий искусственную вентиляцию легких контролирует пульс на сонной артерии во время наружного массажа сердца.
Показатели эффективности немедленного этапа сердечно-легочной реанимации следующие: сужение зрачков, синхронная с нажатием на грудину пульсовая волна на сонной артерии, появление тонуса век и замыкание глазной щели, ритмичные, спонтанные движения гортани, некоторое изменение цвета кожи. Эффективный немедленный этап сердечно-легочной реанимации может привести к оживлению до использования методов и средств специализированного этапа.
Специализированный этап сердечно-легочной реанимации заключается в улучшении условий искусственной вентиляции легких при подключении источника кислорода к ручным дыхательным аппаратам, интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких автоматическими дыхательными аппаратами 100 % кислородом. Устанавливают электрокардиографический диагноз (при записи ЭКГ непрямой массаж сердца и ИВЛ нельзя прекращать более чем на 5—6 с!).
Основной задачей медикаментозной терапии, проводимой на этом этапе, является повышение тонуса миокарда, снижение порога дефибрилляции, восстановление и поддержание нормального ритма сердечной деятельности, обезболивание. Для проведения медикаментозной терапии применяют следующие препараты: вводят внутрисердечно 0,5—1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 5 мл 10 % раствора кальция хлорида. Для обезболивания внутривенно вводят 1—2 мл 2 % раствора омнопона или промедола или 1—2 мл таламонала. Для снижения тонуса блуждающего нерва, улучшения предсердно-желудочковой проводимости внутривенно (внутритрахеально, внутрисердечно) вводят 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Для уменьшения гипоксии показана интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких. Дополнительно вводят 10 мл 20 % раствора натрия оксибутирата внутривенно. Кроме того, применяют антигистаминные препараты: 3— 4 мл 1 % раствора димедрола, 2—3 мл 2,5 % раствора ди-празина.
' Во время транспортировки в машине пострадавшему вводят плазмозаменители. В реанимационном или травматологическом отделении, куда доставили больного, продолжают мероприятия, направленные на полное восстановле-
25-
ние нормального дыхания, кровообращения и сознания. Фибрилляцию желудочков сердца устраняют с помощью электрического дефибриллятора, представляющего собой конденсатор с напряжением тока от 500 до 6000 В. Одновременно производят срочное клинико-инструментальное обследование больного. В стационаре потерю крови возмещают переливанием свежей консервированной крови. Для нейтрализации цитрата натрия на каждые 250 мл крови вводят внутривенно по 5 мл 10 % кальция хлорида или кальция глюконата. Сосудосуживающие средства (адреналин, мезатон и эфедрин) применяют только после восполнения кровопотери. Затем больным назначают гормональные препараты, поливитамины, сердечные средства, глюкозу с новокаином и др. Если у пострадавшего открытый перелом конечности, то в период реанимации ее обкладывают льдом. После выведения больного из терминального состояния не следует спешить с операцией. Местная гипотермия позволяет отложить хирургическую обработку раны на несколько часов, пока не улучшится общее состояние пострадавшего.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В настоящее время применяют три основных метода лечения переломов: фиксационный, экстензионный и оперативный.
1.	Фиксационный метод заключается в одномоментном устранении смещенных костных фрагментов и удержании последних гипсовой повязкой либо шиной. Например, при переломе лучевой кости в типичном месте со смещением отломков сопоставление их производят под местным обезболиванием, а фиксацию — гипсовой лонгетой; перелом ключицы после сопоставления отломков удерживается шиной Кузьминского либо восьмиобразной повязкой.
2.	Экстензионный метод вправления и удержания отломков осуществляется постоянным вытяжением. Этот метод применяют в тех случаях, когда отломки не удается сопоставить одномоментно.
3.	Оперативный метод позволяет точно сопоставить костные отломки и прочно их скрепить при помощи фиксаторов различной конструкции.
Сущность этих методов сводится к следующему.
При поступлении больного в лечебное учреждение независимо от времени суток производят клинико-рентгено-логическое обследование и оказывают срочную медицин-26
скую помощь. Так как при любом переломе повреждаются окружающие мягкие ткани, а сместившиеся отломки нередко сдавливают магистральные сосуды и нервные стволы, то это может привести к тяжелым осложнениям. Особенно нуждаются в срочной квалифицированной помощи пострадавшие с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями. Комплекс медицинских мероприятий при переломах и вывихах направлен, с одной стороны, на предупреждение осложнений, связанных непосредственно с травмой, а с другой — на анатомическое и функциональное восстановление поврежденного органа или конечности.
К числу неотложных мероприятий при открытых переломах, помимо обезболивания места перелома, выведения больного из шока и остановки кровотечения, относится также хирургическая обработка ран.
Важным фактором в лечении травматологических больных является борьба с болью. Каждый больной с переломом, поступивший в лечебное учреждение, жалуется на боль, возникшую внезапно при травме, которая усиливается даже при незначительном движении поврежденной конечности.
Боль способствует развитию шока, кроме того, вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающее отломки в смещенном состоянии и препятствующее их вправлению.
Наиболее доступным и эффективным методом борьбы с болью является местная анестезия. Для обезболивания при переломах применяют также внутрикостную, спинномозговую, проводниковую, перидуральную анестезию. По показаниям применяют также эндотрахеальный эфирно-кислородный наркоз в сочетании с миорелаксантами. Миорелаксанты хорошо расслабляют мышцы, что позволяет легко произвести сопоставление отломков даже со значительным их смещением.
Исключительно важным этапом в лечении переломов является сопоставление отломков. Чем точнее сопоставлены отломки и чем прочнее они удерживаются, особенно при внутрисуставных переломах, тем быстрее наступает анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности.
Вправление отломков может быть одномоментным или постепенным, при помощи длительного вытяжения и про-тивовытяжения. Одномоментное вправление переломов
27
Рис. 9. Интра- и экстрамедуллярный метод костной пластики (по Чак-лину):
а —экономное освежение концов; б —снятие периоста (надкостницы) с интрамедуллярного трансплантата; в — экстрамедуллярный трансплантат (с периостом); г — вбивание интрамедуллярного трансплантата в костно-мозговой канал; б — укладка экстрамедуллярного трансплантата снаружи; е — прочное ушивание мышцами обоих трансплантатов.
Рис. 10. Фиксация отломков большеберцовой кости компрессионнодистракционным аппаратом Илизарова.
Интрамедуллярный метод. Костные отломки удерживаются фиксатором, введенным в костно-мозговой канал. Фиксаторы изготавливают из металла, аллопласти-ческих материалов, тканей животных и человека (ауто-, алло-, ксенокости). Размеры и конструкция фиксаторов зависят от величины кости и вида перелома. При переломе бедра — наиболее широко применяют металлические конструкции: гвозди Дуброва, Фишки-на, ЦИТО, НИИ экспериментальной хирургии, Кюнчера; при переломах костей предплечья — стержни Богданова; при переломах костей голени — пластинки Лена, Каплана—Антонова, Ткаченко, Воронцова, тавровые балки Климова, а также шурупы, болты и др. Для интраоссального
введения при переломах шейки бедренной кости — трехлопастные гвозди Смита—Петерсона и костные штифты, приготовленные из алло- и ксенокости (И. В. Шумада), которые прочно фиксируют костные фрагменты в состоянии сжатия.
Интраэкстрамедуллярный остеосинтез (по В. Д. Чаклину, 1932 г.) основан на наружной и внутренней фиксации отломков (рис. 9). Основным биологическим фактором для регенерации и образования мозоли является наружный (экстрамедуллярный) трансплантат. Для интрамедуллярной (внутренней) фиксации металлический или костный штифт забивают в костно-мозговой канал. Штифт должен быть достаточной длины для обеспечения надежной фиксации отломков. После операции, для создания полного покоя поврежденной конечности, накладывают гипсовую повязку до сращения костных отломков.
Для прочного удержания отломков в настоящее время применяется компрессионный метод остеосинтеза (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури, К. М. Сиваш, В. К. Калнберз, Чанли (Charnley) и др.). При помощи
31
компрессионных аппаратов (рис. 10) прочно фиксируются костные фрагменты, что способствует сращению перелома первичной костной мозолью.
С помощью аппарата Волкова—Оганесяна (ЦИТО) удается производить сопоставление смещенных отломков, обеспечить стабильную их фиксацию, что создает благоприятные предпосылки для раннего сращения отломков. Кроме того, наличие в аппарате шарниров способствует разработке движений при стойких контрактурах в крупных суставах (рис. 11).
В период лечения пострадавших необходимо заботиться не только о прочном сращении костных фрагментов, но и о восстановлении функции поврежденной конечности. Неподвижность конечности в процессе лечения перелома ухудшает кровообращение и лимфоток, приводит к развитию отека, а в дальнейшем — к тугоподвижности суставов. Поэтому, наряду с созданием условий для обеспечения неподвижности отломков, следует добиваться, чтобы больной самостоятельно (до конца сращения перелома) произво-р дил активные движения свободными суставами, а также л ритмично сокращал и расслаблял мышцы фиксированного д участка. Такой метод лечения предупреждает тугоподвиж-г ность суставов, атрофию мышц, улучшает кровообращение и и способствует лучшему сращению перелома.
После сращения перелома для полного восстановления функции поврежденной конечности широко применяются физические методы лечения: массаж, плавание в бассейне, парафиновые и озокеритовые аппликации, электропроцедуры и др. Положительно влияет на восстановление функции курортное лечение (грязи, радоновые и сероводородные ванны).
Лечение открытых переломов
Лечение открытых переломов является наиболее сложной проблемой в хирургии и травматологии. Исход лечения открытого перелома во многом зависит от величины и вида раны, степени инфицирования, а также характера перелома.
По классификации открытых переломов длинных трубчатых костей (А. В. Каплан и О. Н. Маркова) различают локализацию перелома (верхняя, средняя, нижняя треть длинной трубчатой кости), вид перелома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной и др.), характер и размер раны.
32
Классификация рай при переломах (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)
Характер раны	1 — точечные или малые (до 1,5 см)	11 — средние (2—9 см)	III — большие (10 см и более)	IV — особые (крайне тяжелые)
А — ограниченные нетяжелые повреждения: колотые, рубленые раны мягких тканей	IA	ПА	П1А	С нарушение!! жизнеспособно- сти конечности
Б — средней	тяжести — ушибленные, рваные раны мягких тканей	1Б	ПБ	ШБ	
В — тяжелые разможженные и раздавленные раны мягких тканей	IB	ПВ	П1В	
Различают первично открытые переломы, возникающие вследствие прямой травмы, и вторично открытые — вследствие непрямой.
Оценку состояния пострадавшего можно дать после краткого знакомства с анамнезом, фактором времени и клинико-рентгенологическими данными. Это важно знать, т. к. больные с открытыми повреждениями типа ПВ, ШВ и IV поступают в состоянии шока. При осмотре раны поврежденной конечности обязательным условием является забор материала для определения микрофлоры и устойчивости ее к антибиотикам и антисептикам.
Основным принципом лечения открытых переломов являются: экстренное оказание первой помощи, превращение открытого перелома в закрытый с одномоментным вправлением костных фрагментов и прочным их удержанием. Кроме того, при открытом переломе действия должны быть направлены на борьбу с раневой инфекцией и интоксикацией. После выведения пострадавшего из шока производят первичную хирургическую обработку (ПХО) открытого перелома, как основное мероприятие по профилактике раневой инфекции. Она должна быть ранней, радикальной, но щадящей и окончательной. Необходимо стремиться к выполнению ПХО в первые 6—8 ч. ПХО может быть отложена до 24—48 ч лишь у пострадавших в тяжелом состоянии шока III—IV степени или при други* особых обстоятельствах. При отсроченной ПХО необходимо применять местную гипотермию. Выбор способа обезболивания зависит от общего состояния и возраста
2 4-774
33
пострадавшего, локализации и типа открытого перелома. Чаще всего применяют эндо-трахеальный наркоз. Под внутрикостной анестезией или общем обезболивании проводят предварительную механическую обработку раны: кожу и рану поврежденной конечности промывают раствором нашатырного спирта с мылом. Затем края раны разводят стерильными крючками и промывают ее растворами антисептических средств (фураци-
Рис. 12. Аппарат для вакуумирования. лином, риванолом, перекисью водорода, дио-ксидином, димексидом и др.). Промывание раны производят под давлением кислорода 2—3 атм с одновременным вакуумированием (до 1 атм) с помощью специальных аппаратов (А. Н. Сызганов, Г. К. Ткаченко).
В Киевском институте ортопедии вакуумирование производится аппаратом марки ВН-461-М (рис. 12).
Во время промывания раны под давлением и вакууми-
рованием из нее удаляются мелкие костные отломки, инородные тела, микробы и продукты клеточного распада. Затем рану тщательно высушивают, а кожу обрабатывают спиртом и йодинолом; рану обкладывают стерильным бельем и подготавливают к операции.
Во время операции удаляют нежизнеспособные ткани
с последующим восстановлением всех поврежденных анатомических образований. При сильном загрязнении раны необходимо дополнительно промыть ее, введя иглы в метаэпифизы поврежденной кости. Для этой цели применяют 0,25 °/о или 0,5 % раствор новокаина в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Иногда во время хирургической обработки открытого перелома производят ультразвуковую кавитацию полости раны антибиотиками (Ю. К. Францен). После хирургической обработки раны производят репозицию и фиксацию костных фрагментов
34
при строгом индивидуальном подходе (в зависимости от общего состояния пострадавшего, обширности и глубины повреждения тканей, а также характера и локализации перелома). При небольших повреждениях мягких тканей используют металлические фиксаторы различной конструкции — спицы Киршнера с наложением первичного шва. В последние годы широко применяют внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами. Этот метод создает прочную фиксацию костных фрагментов, создает лучшие условия для заживления раны до периода консолидации и позволяет рано приступить к функциональному лечению.
В случае обширных повреждений мягких тканей после хирургической обработки, когда раны не зашивают, рекомендуется консервативное лечение (скелетное вытяжение или гипсовая повязка). Поврежденные сосуды, нервы и сухожилия лучше восстанавливать одномоментно. Для закрытия раны там, где недостает кожи, необходимо применять кожную пластику. Вопрос о выборе метода кожной пластики решают индивидуально, исходя из обширности дефекта кожи и состояния васкуляризации подлежащих тканей. Обширные оторванные лоскуты кожи после соответствующей обработки по Красовитову можно пересадить на прежнее место. В тех случаях, когда кость обнажена, ее следует покрыть кожей с подкожной основой. Такая необходимость возникает при открытых переломах голени, где дефект кожи закрывают методом перемещения кожных лоскутов, а вторичный дефект — свободным кожным трансплантатом. По показаниям применяют итальянский метод кожной пластики и острый филатовский лоскут. В метафизы центрального и периферического отломков в первые дни после операции внутрикостно вводят антибиотики широкого спектра действия, а затем проводят направленную антибактериальную терапию. Кроме того, в послеоперационном периоде в первые 3—4 суток травмированную конечность подвергают охлаждению (местная гипотермия). На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений на протяжении многих лет (Л. А. Смирнова, П. Т. Сягайло, А. Н. Кондрашов) доказано, что холод оказывает обезболивающее действие, тормозит развитие отека, протеолитических и ферментативных процессов, уменьшает всасываемость токсических веществ и задерживает развитие инфекции. Для местной гипотермии в ортопедической клинике Днепропетровского мединститута пользуются полимерными шинами («гипо-
2*
35
терм»), заполненными замораживающей жидкостью. До применения их можно хранить в испарителе бытового холодильника и после замерзания жидкости использовать на травмпунктах, в машинах скорой помощи и в стационарах. Охлаждают травмированную конечность также специальными аппаратами «гипотерм» с биоуправлением (Ю. П. Литвин), создающими оптимальный режим местной гипотермии. При этом в поврежденных тканях температура снижается до 4-28... 4-32 °C на протяжении 56— 60 ч.
В целях профилактики раневой инфекции целесообразно использовать систему активного дренирования раны с постоянным орошением ее противовоспалительными растворами (раневой диализ).
Лечение множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата
Сложной проблемой современной травматологии является лечение пострадавших с множественными и сочетанными травмами, количество которых за последние годы значительно увеличилось в основном из-за дорожно-транспортных происшествий. При этом наиболее часто травмы получают люди в самом трудоспособном возрасте—от 21 до 50 лет. Наиболее часто встречаются сочетанные повреждения черепа, органов грудной и брюшной полости и опорно-двигательного аппарата. Они характеризуются тяжестью состояния пострадавшего, значительной летальностью и представляют большие трудности для диагностики и лечения. Подавляющее большинство таких повреждений сопровождаются травматическим шоком, массивной кровопотерей и часто терминальным состоянием, требующим немедленного проведения современных реанимационных мероприятий. Множественная травма — не просто наличие повреждений различных органов, а состояние взаимо-отягощающего и потенцирующего влияния этих повреждений на течение травматической болезни. Характерным при этом является то, что наличие сопутствующих заболеваний отягощает общее состояние здоровья больного. Судьба пострадавшего в остром периоде травмы во многом зависит от того, в какой степени повреждены другие органы, в частности головной мозг и внутренние органы грудной клетки, живота и таза.
По классификации А. В. Каплана и В. Ф. Пожариско-
36
го, одобренной на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов, травмы подразделяются следующим образом:
I.	Множественные травмы — повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата: 1) в пределах одного сегмента; 2) в различных сегментах.
II.	Сочетанные травмы с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата и нетяжелой травмой внутренних органов.
III.	Сочетанные травмы с тяжелыми (доминирующими) повреждениями внутренних органов и нетяжелой травмой опорно-двигательного аппарата.
Взаимодействие различных по типу, характеру локализации и тяжести поражений, сосредоточенных у одного больного, представляет важную проблему. На первом этапе лечения необходимо: 1 — правильно диагностировать повреждения и выявить доминирующее повреждение, которое определяет тяжесть состояния больного; 2 — провести комплекс реанимационных мероприятий; 3 — определить оптимальные сроки и объем оперативного вмешательства.
По степени срочности проведения операций больных со множественными и сочетанными травмами делят на четыре группы.
В первую группу входят больные, находящиеся в терминальном состоянии. Этим больным операции проводят только по жизненным показаниям — с целью остановки профузного кровотечения и устранения причин резких расстройств дыхания.
Ко второй группе относятся больные без профузного кровотечения, доминирующими повреждениями у которых являются разрывы полых органов, открытый пневмоторакс и др. Операции у них проводят через 2—6 ч после поступления (время проведения реанимационной терапии). Неотложное лечение открытых или закрытых переломов сводится к временной иммобилизации под местной анестезией.
В третью группу входят больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата. Необходимое оперативное вмешательство у них проводится только после ликвидации травматического шока. Этим больным проводят лишь одномоментную репозицию переломов, наложение фиксирующих аппаратов или скелетного вытяжения.
Четвертую группу составляют пострадавшие с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов без
37
травматического шока. Оперативное вмешательство у них проводится в те же сроки и в том же объеме, что и при изолированных травмах.
Следовательно, хирургическая помощь по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанных травмах должна ограничиваться минимумом мероприятий: хирургической обработкой ран, блокадой мест переломов слабым раствором новокаина, футлярной и периартериальной блокадами, иммобилизацией переломов гипсовой повязкой, скелетным вытяжением. Необходимое вмешательство по поводу переломов целесообразно производить в более поздние сроки, после улучшения состояния больного.
Больных с сочетанными повреждениями черепа, органов грудной клетки, живота и опорно-двигательного аппарата необходимо госпитализировать в крупные специализированные травматологические отделения многопрофильных больниц, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой и имеющих высококвалифицированных специалистов различного профиля.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с повреждениями верхних и нижних конечностей.
2.	Рентгенограммы и таблицы с различными видами переломов костей конечностей.
3.	Фотоиллюстрации по оказанию первой помощи пострадавшим при травмах и в терминальном состоянии.
4.	Набор металлических фиксаторов для остеосинтеза костей.
5.	Компрессионно-дистракционные аппараты.
6.	Фотоотпечатки морфологических препаратов, отражающих стадии репаративной регенерации костной ткани.
Занятие 3. РАБОТА В ГИПСОВОЙ КОМНАТЕ
Цель занятия. Ознакомление с оборудованием и оснащением гипсовой комнаты. Определение качества гипса, изготовление гипсовых бинтов, лонгет и бинтов из ваты. Наложение гипсовых повязок (под руководством преподавателя).
Учебные вопросы. 1. Способ изготовления медицинского гипса и определение его качества.
2.	Оснащение гипсовой комнаты.
3.	Гипсовые повязки и их значение при лечении переломов.
Методика и содержание занятия. У нескольких больных проводят смену гипсовых повязок. Гипсовые работы выполняют на трех столах. На первом столе заготавливают гипсовые бинты и лонгеты, на другом — разрезают гипсовую повязку для смены, а на третьем — накладывают новую. В процессе занятий каждый студент должен научиться заготавливать гипсовый материал, снимать и накладывать гипсовые повязки разных типов.
38
Освоение гипсовой техники должно происходить на протяжении всего курса травматологии и ортопедии, а также в период летней производственной практики.
ОБОРУДОВАНИЕ ГИПСОВОЙ КОМНАТЫ
В гипсовой комнате должно быть не менее трех столов. Два стола предназначены для выполнения гипсовых повязок и кроваток, на третьем — идет заготовка гипсового материала.
Лучше всего оправдал себя деревянный стол Гохта с тазодержателем. Подставками здесь служат три деревянные подушки, лежащие вдоль стола. Длина стола 185 см, ширина 55 см, высота 80 см. Высота подушки 20 см (совпадает с уровнем площадки для таза), длина 55 см, ширина — 55 см. Этот стол удобен для накладывания гипсовых повязок больным, находящимся в горизонтальном положении.
На столе Никифоровой иногда оперируют больных, особенно детей и подростков. Преимуществом его является то, что после окончания операции больной остается здесь же для фиксации конечности гипсовой повязкой.
После крупных операций на конечностях гипсовые повязки часто выполняют на операционном ортопедическом столе отечественной конструкции. Это раздвижной стол, его отдельные части опускаются и поднимаются, и больному можно придать любое положение на период изготовления гипсовой повязки как на верхнюю, так и на нижнюю конечность. Кроме того, на ортопедическом столе выравнивают длину нижних конечностей при переломах шейки и диафиза бедренной кости.
Для маленьких детей с переломами нижних конечностей в гипсовой комнате должна находиться передвижная подставка Краснобаева. Она удобна тем, что представляет собой соединение подставок для головы, спины и таза (рис. 13).
Гипсовые корсеты выполняют на металлической раме с коромыслом.
В комнате необходимо иметь два шкафа для хранения гипсовых бинтов и инструментария, металлический ящик с крышкой для хранения гипса.
Набор инструментов для гипсовых работ (рис. 14) состоит из гипсовых ножниц различной конструкции (для разрезания повязок), пил (полукруглые, листовые), гипсо-расширителей, щипцов для отгибания краев гипсовой
39
Рис. 13. Переносная тазовая подставка Краснобаева для изготовления гипсовых повязок на нижнюю конечность ребенка.
/
Рис. 14. Инструментарий для гипсовых работ:
1, 2, 3 — ножницы различной конструкции для резання гипсовых повязок; 4— гнпсорасширитель; 5 — щнпцы для отгибания края гипсовой повязки; 6, 7, 8 — ножницы (прямые, углообразные, пуговичные); 9, 10, // — ножи; 12, 13, 14—пилы (полукруглая, листовая, круглая).
повязки, резекционных ножей и простых ножниц для резки мягкого материала. В настоящее время медицинская промышленность выпускает электрические пилы для распиливания гипсовых повязок, что значительно облегчает труд врача и гипсового техника.
Фиксирующие повязки изготавливают не только из гипса, но и из желатина, нитролака и полиамидных смол.
40
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАЧЕСТВА ГИПСА
Гипс относится к минералам, состоит из сульфата кальция и воды (CaSO4-2H2O). В природе он представляет собой камень белого или серого цвета, содержащий около 20 % воды. Медицинский гипс получают из природного, подвергая его на заводе дроблению и обжиганию при температуре от 140 до 180 °C. При этом гипс теряет влагу и превращается в полуводный сыпучий белый порошок, содержащий 5,25 % воды (его химическая формула: 2CaSO2-H2O). Полуводный гипс, смешанный с водой, образует гипсовую массу, твердеющую на воздухе. Для медицинских целей применяют такой гипс, который при смешивании с водой отвердевает в течение 5—10 мин. Гипс плохого качества применять нельзя, особенно после сложных операций на костях и суставах. На качество гипса влияют условия хранения и доставки. Его нужно транспортировать в герметически закрытой таре, а не в мешках. Хранить гипс следует в сухом месте, куда не должна проникать влага. По сравнению с другими отвердевающими повязками (клеевой, клейстерной, крахмальной, творожистой и др.) гипсовая — наиболее удобная, легко выполнимая и предоставляет возможность хорошо моделировать ее при накладывании на конечность или туловище. Нагипсован-ный материал замачивают в теплой воде. При высокой температуре воды гипс затвердевает быстрее. Горячая вода как ускоритель «схватывания» действует только до температуры 40 °C; если температура выше, затвердевание гипса замедляется.
Для определения качества гипса рекомендуется применять следующие пробы.
Проба 1. Полученный гипс зажимают в кулак. Благодаря сыпучести гипс, зажатый в кулак, легко проникает через межпальцевые щели, и в кулаке остается только часть гипса. Если в разжатом кулаке на ладони остается спрессованный ком, значит гипс увлажнен. Если же после разжатия кулака гипс рассыпается и не приобретает формы оттиска кулака, значит он сухой.
Проба 2. Нагипсованный лонгет из 2—3 слоев марли накладывают на предплечье либо кисть. При хорошем качестве гипса затвердение происходит в течение 5—7 мин. После снятия лонгета гипс не крошится и сохраняет форму.
Проба 3. В блюдце наливают немного воды и насыпают небольшое количество гипса (примерно 5 частей гипса на
41
высоту спереди 25 см и сзади 21 см. Конструктивной особенностью овала является наклон его кзади. Передний край овала делается выше заднего, благодаря чему плечо удерживается в положении отведения и ротации кнаружи. После вправления отломков овал укладывают в подмышечной области и фиксируют гипсовыми бинтами к туловищу. Руку подвешивают на косынке (рис. 16).
При повреждениях плечевого сустава и переломах плечевой кости широко используют предложенную Б. А. Петровым еще во время Великой Отечественной войны бесподкладочную лангетную гипсовую повязку. Она удобна не только при огнестрельных ранениях пояса верхней конечности, но и для фиксации закрытых переломов плеча. Для изготовления этой повязки расходуется 12—15 марлевых бинтов. Необходима также ватно-марлевая подушка (30X10 см) толщиной 1 см (при сжатии ее между пальцами). Эту подушку укладывают на надплечье здоровой стороны. Из марлевых бинтов изготавливают 7 лонгетов: первый •— длиной 35 см, второй и третий — 1 м, четвертый — длиной от здоровой лопатки до основания пальцев, пятый и шестой — по 65 см, седьмой — 70 см. Руке придается функционально выгодное положение. Плечо отводится до 70° и перемещается от фронтальной плоскости кпереди до 35°. Локоть сгибают под прямым углом (90°), предплечье устанавливают между пронацией и супинацией, а кисти придают небольшое тыльное сгибание. Туловище покрывают марлевым бинтом или на больного надевают белую майку. Лонгеты располагаются следующим образом: лонгет № 1 укладывают в подмышечную впадину, распо-
44
Рис. 18. Гипсовая повязка при надмыщелковом переломе плеча.
лагая ее с одной стороны к туловищу, с другой — по внутренней поверхности плеча, два других лонгета (№ 2 и и № 3) охватывают грудную клетку, покрывая лонгет № 1, причем лонгет № 2 проходит в подмышечной впадине через соски, лонгет № 3 укладывается ниже и проходит через живот. Лонгеты № 2 и № 3 своими концами располагаются сзади на уровне остистых отростков позвонков. Все три лонгета укрепляют двумя гипсовыми бинтами. Лонгет № 4 накладывается от основания пальцев по тылу предплечья, переходит на плечо, затем на плечевой сустав до здоровой лопатки. Этот лонгет также прибинтовывают гипсовым бинтом. Лонгеты № 5 и № 6 охватывают плечевой сустав, причем лонгет № 5 укладывают спереди назад вокруг сустава, огибают подмышечную впадину до передней поверхности туловища. Лонгет № 6 тоже ведут вокруг плечевого сустава, начиная от задней стороны гипсового корсета. Лонгеты № 5 и № 6 прочно удерживают руку в отведенном положении и соединяют между собой все лонгеты. Лонгет № 7 предназначен для поддержки корсета, его укладывают на здоровое надплечье. Последний лонгет располагают поверх мягкой подушки. Все лонгеты укрепляют гипсовыми бинтами. Гипсовая повязка сохраняет свою прочность даже без фиксации здорового надплечья, и можно применять только шесть лонгет (рис. 17).
45
По окончании наложения повязки ее обрабатывают по краям, обрезают. Края срезания отделов повязки замазывают гипсовой кашей.
Гипсовая повязка при надмещелковом переломе плечевой кости или повреждении локтевого сустава. После произведенной репозиции в нижней трети плеча для иммобилизации конечности руку в локтевом суставе сгибают под прямым углом, предплечье устанавливают между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Костные выступы в области лучезапястного и локтевого суставов покрывают ватным бинтом, затем по тыльной поверхности кисти, предплечья и плеча накладывают гипсовый лонгет. Для прочности гипсовой повязки локтевой сустав с боков укрепляют двумя гипсовыми тонкими лонгетами 10x4 см. Лонгеты укрепляют гипсовым бинтом (рис. 18).
Гипсовая повязка при переломах костей предплечья. При переломах костей предплечья после произведенной репозиции отломков локтевой и лучезапястный суставы покрывают ватой, иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой, состоящей из двух лонгетов: один длинный укладывают по тыльной поверхности предплечья от нижней трети плеча до основания пальцев, а второй короткий — от локтевого сустава до лучезапястного по ладонной поверхности предплечья. Лонгеты укрепляют гипсовыми бинтами, начиная с ладонной поверхности кисти до нижней трети плеча. При переломе костей предплечья в верхней трети кисть устанавливают в положении супинации, при переломе в нижней трети предплечья — в положении пронации. Среднее положение — между пронацией и супинацией придается предплечью при переломах в средней трети. Повязку необходимо тщательно моделировать в области суставов. Когда повязка затвердевает, ее нужно обрезать у основания пальцев и на плече и замазать края гипсовой кашицей. Движения в пальцах сохраняются свободными.
Гипсовая повязка при переломе лучевой кости в типичном месте. Обычно накладывают тыльный гипсовый лонгет, который фиксирует кисть руки до пальцев, лучезапястный сустав и предплечье до локтя. Кисть устанавливается в положении пронации и ульнарного отведения под углом 10—15°. Гипсовый лонгет закрепляют гипсовыми либо марлевыми бинтами на первые 3—4 дня, пока не спадет отек (рис. 19).
46
Гипсовая повязка при повреждении костей кисти и фаланг пальцев. При переломе ладьевидной кости иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетной повязкой от пястно-фаланговых суставов и межфалангового сустава I пальца до верхней трети предплечья. Кисть устанавливают по продольной оси предплечья и максимально отводят в лучевую сторону.
Большой палец отводится. Тонкий гипсовый лонгет прикладывается с ладонной или тыльной поверхности с захватом предплечья и кисти с трех сторон. Ее фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами, а гипсовую повязку тщательно моделируют, особенно в области лучезапястного сустава. Для фиксации перелома основания I пястной кости (перелом Беннета) после репозиции отломков большой палец устанавливают в отведенном положении. Ладонным или тыльным гипсовым лангетом захватывают предплечье и кисть с трех сторон от основания II, III, IV и V пальцев и межфалангового сустава I пальца до верхней трети предплечья. Гипсовый лонгет укрепляют циркулярными гипсовыми бинтами.
При переломах пястных костей и фаланг пальцев иммобилизацию осуществляют ладонными гипсовыми лонгетами от средней трети предплечья до уровня проксимальных межфаланговых суставов, а при переломе фаланг — до кончиков пальцев. Кисти придается тыльное сгибание до 160° и отведение в локтевую сторону до 170°. Пальцы установлены в положении сгибания в пястно-фаланговых суставах до 135°, в проксимальных межфаланговых—до 110, в концевых — до 150°. Кроме того, для иммобилизации переломов фаланг применяют изогнутые проволочные шины с поперечным креплением. Перед наложением проволочные шины обертывают ватой и марлей, их сгибают под необходимым углом для придания пальцу функционально выгодного положения. Повязка состоит из гипсового лонгета на предплечье и кисть, в который вгипсовыва-ют проволочную шину для пальцев. Шину пригипсовывают к лонгету циркулярными гипсовыми бинтами. Палец
47
фиксируют к шине тремя липкопластыревыми кольцами шириной 2 см.
Шину с липкопластырным вытяжением рекомендуют И. П. Песляк и А. С. Дроздов (1972) при косых'и неустойчивых поперечных переломах фаланг пальцев. Для этих целей гипсово-проволочная или гипсово-алюминиевая шина дополняется липкопластырным вытяжением.
Гипсовые повязки при повреждениях нижних конечностей
Кокситная гипсовая повязка. Для иммобилизации перелома шейки и диафиза бедренной кости применяют коксит-ную гипсовую повязку. Для быстроты выполнения и прочности повязку изготовляют из лонгетов в сочетании с циркулярными гипсовыми бинтами. Кокситную повязку накладывают на ортопедическом столе с тазодержателем и деревянными подушками, которые подкладывают больному под спину и голову. Предварительно заготавливают ватномарлевые бинты и шесть лонгетов, длину которых определяют сантиметровой лентой при измерении больного. От нижней трети грудной клетки туловище покрывают ватномарлевыми бинтами. На крестец и гребешки подвздошных костей дополнительно кладут ватные подушки. Кроме того, тонким ватным бинтом покрывают коленный и голеностопный суставы. Лонгет № 1, длиной не менее 100 см, укладывают вокруг нижней трети грудной клетки, лонгет № 2 длиной до 120 см, располагают вокруг тазового пояса, а концы его перекрещивают на уровне большого вертела. Лонгет № 3 располагают от седалищного бугра до кончиков пальцев стопы, лонгет № 4 — от передней верхней оси до голеностопного сустава. Лонгеты № 5 и № 6 располагаются по наружной и внутренней стороне бедренной кости до верхней трети голени. Замачивают и располагают лонгеты поочередно, начиная с нижней части туловища, тазового пояса с переходом на конечность. Лонгеты фиксируют широкими гипсовыми бинтами, а гипсовую повязку тщательно моделируют, особенно в области костных выступов.
Кокситная повязка с фиксацией здорового бедра. Кокситную гипсовую повязку с фиксацией здорового бедра применяют в тех случаях, когда необходимо создать полную неподвижность тазобедренному суставу или поврежденной бедренной кости. Для ее выполнения необходимо
48
Рис. 20. Кокситная гипсовая повязка с фиксацией здорового бедра.
Рис. 21. Гипсовая повязка для фиксации коленного сустава и верхней трети бедра.
Рис. 22. Гипсовая повязка при переломе костей голени в средней трети.
заготовить ватно-марлевые бинты, 3 ватные подушечки и 10 лонгетов.
Первые шесть лонгетов располагают как и при обычной кокситной повязке, описанной выше. Дополнительные четыре гипсовых лонгета — от тазобедренного сустава до коленного — укладывают с четырех сторон здорового бедра. Их фиксируют гипсовыми бинтами вокруг бедренной кости и к здоровому тазобедренному суставу (рис. 20).
Гипсовая повязка для фиксации коленного сустава и верхней трети костей голени. При внутрисуставных переломах коленного сустава и верхней трети костей голени гипсовую лонгетную повязку начинают от верхней трети бедра и заканчивают на стопе. Коленный и голеностопный суставы, а также область пяточного сухожилия покрывают слоем ваты. Один гипсовый лонгет накладывают по задней поверхности конечности от ягодичной складки до кончиков пальцев. Стопу сгибают под прямым углом по отношению к голени, а в коленном суставе — в пределах 10°. Второй лонгет накладывают по передней поверхности бедра от верхней трети его до голеностопного сустава. Гипсовые
49
лонгеты фиксируют широкими гипсовыми бинтами, наложенными круговыми турами (рис. 21).
Гипсовая повязка при переломе костей голени в средней и нижней трети. После репозиции отломков при переломе костей голени или произведенном остеосинтезе голень фиксируют лонгетной гипсовой повязкой от средней трети бедра до пальцев стопы. Применяется бесподкладочная и подкладочная повязки. Один лонгет накладывают по задней поверхности конечности до концов пальцев, а второй — в виде стремени от коленного сустава с переходом через стопу и заканчивают на уровне коленного сустава по внутренней поверхности голени. Лонгеты укрепляют гипсовыми бинтами (рис. 22).
При переломе лодыжек и костей стопы можно накладывать такую же повязку, только до уровня коленного сустава.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Инструментарий для гипсовых работ.
2.	Марлевые бинты, вата, гипс.
3.	Гипсовая комната с оборудованием.
4.	Больные с гипсовыми повязками.
5.	Учебные таблицы.
Занятие 4. РАБОТА В ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ
Цель занятия. Обучение методам обезболивания и постоянного вытяжения при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Освоение техники местной, внутрикостной и проводниковой анестезии. Ознакомление с инструментарием, аппаратурой перевязочной, необходимым материалом для постоянного вытяжения. Освоение техники проведения спицы через кость и последующей системы скелетного вытягивания. Наложение липкопластырного и клеевого вытяжения на верхнюю и нижнюю конечности.
Учебные вопросы. 1. Методы обезболивания, применяемые в травматологии.
2.	Показания и техника внутрикостной, проводниковой и перидуральной анестезии.
3.	Необходимая аппаратура и инструментарий для наложения скелетного вытяжения.
4.	Методы постоянного вытяжения при переломах у детей.
Методика и содержание занятия. В начале занятия студенты обследуют больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей. После разбора истории болезни намечают план лечения. Одна группа проводит местную анестезию при переломе костей предплечья. После наступившего обезболивания производят репозицию отломков и накладывают гипсовую лоигетную повязку (под руководством преподавателя). Другая группа студентов осваивает технику скелетного вытяжения. Студенты тщательно обрабатывают свои руки и конечности больного. Затем в гематому вводят раствор новокаина, обезболивают мягкие ткани 50
в участках, где будет проведена спица. После наступившей анестезии под контролем преподавателя проводят спицу через дистальный метафиз большеберцовой кости и накладывают скелетное вытяжение.
Во второй половине занятия студенты знакомятся с техникой внутрикостной анестезии. Ее осваивают на протяжении всего цикла практических занятий.
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ
Местная анестезия. Местное обезболивание при лечении свежих переломов широко применяют в лечебных учреждениях. Очень быстро устраняет боль в области перелома и снимает спастическое сокращение мышц новокаин (10— 20 мл 1—2 % р-ра), введенный между отломками. В результате обезболивания создаются условия для сопоставления отломков.
При местной анестезии необходимо строго соблюдать правила асептики, чтобы не внести в ткани инфекцию. Действие новокаина продолжается до двух часов. Для более длительного обезболивания вводят следующую смесь: 2 мл 2 % раствора новокаина, 10 мл 96° этилового спирта, 90 мл дистиллированной воды. Местное обезболивание рекомендуется проводить в первые часы после травм. В последующие дни для вправления отломков лучше использовать эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами или внутрикостной анестезией.
Футлярная анестезия. Футлярную новокаиновую блокаду применяют при операциях на конечностях. Этот вид обезболивания разработан в институте хирургии имени А. В. Вишневского как анестезия поперечного сечения. При этом используют слабый (0,25 %) раствор новокаина, что позволяет безопасно вводить относительно большое количество жидкости даже ослабленному больному.
Приводим методику обезболивания нижнего сегмента голени при операциях на голеностопном суставе и костях стопы. Анестезию операционного поля начинают с футлярной блокады на голени. Первый внутрикожный новокаиновый инфильтрат очень тонкой иглой производят на 10 см выше нижнего края наружной лодыжки и на 1 см кпереди от края малоберцовой кости. Затем через анестезированный участок кожи делают вкол 10-сантиметровой иглой, медленно скользя по внутренней стороне малоберцовой кости. Иглу погружают в мягкие ткани почти перпендикулярно продольной оси конечности. Конец иглы должен следовать за образующимся впереди него новокаиновым
51
инфильтратом; он проникает между костями через межкостную связку в мягкие ткани задневнутренней стороны голени. При правильно выполненной блокаде под кожей выше внутренней лодыжки всегда четко контурируется плотный инфильтрат от 10 мл введенного здесь раствора новокаина. Затем конечность ротируют кнаружи для осуществления футлярной анестезии передненаружного отдела голени. По внутренней стороне голени (на 8 см выше нижнего края внутренней лодыжки) и на 2 см кзади от заднего края большеберцовой кости делают второй внутрикожный инфильтрат на том же уровне, что и первый внутрикожный инфильтрат. Потом длинную иглу медленно вводят в мягкие ткани голени в горизонтальной плоскости, погружая в толщу мышц, проникая через межкостную связку в ткани передней стороны голени. Анестезирующий раствор вводят в том же количестве (100 мл), он распространяется между пяточным сухожилием и малоберцовой костью в футляре задней большеберцовой мышцы и в футляре малоберцовых мышц. Для обезболивания голени в верхней и средней трети раствор новокаина вводят также по направлению к кости из трех точек, расположенных на передненаружной, внутренней и задней сторонах.
Внутрикостная анестезия. Этот вид обезболивания основан на том, что раствор новокаина, введенный в губчатую кость, заполняет всю венозную сеть конечности ниже наложенного жгута, а также проникает в сосуды, окружающие мягкие ткани, и блокирует нервные окончания. Внутрикостную анестезию можно осуществлять на различных участках костей скелета (рис. 23).
Мы рекомендуем при переломах костей стопы и голени с целью обезболивания вводить раствор новокаина в венозное русло губчатого вещества пяточной кости с наружной стороны, как наиболее удобный доступ. При повреждениях других трубчатых костей следует вводить новокаин в дистальные эпифизы, так как они наиболее доступны, содержат большое количество губчатой кости с тонким кортикальным слоем и туда легко проникает пункционная игла. Кроме того, эти места обеспечивают хороший отток жидкости в венозное русло обезболивающего сегмента конечности.
Для внутрикостной анестезии применяют специальные иглы с мандреном. Игла должна быть с косым срезом на конце и плотно прилегающим мандреном, затупленный конец которого несколько выступает из просвета иглы. Кроме того, необходимо иметь шприцы емкостью 2—5 мл и
52
Рис. 23. Места внутрикостных вливаний:
/ — сосцевидный отросток; 2 — акромиальный конец ключицы; 3 — плечевой отросток лопатки; 4 — проксимальный эпифиз плечевой кости; 5 — латеральный мыщелок. плечевой кости; 6— проксимальный эпифиз бедреииой кости; 7 — эпифизы пястных костей; 8 — надколенник; 9 — медиальный мыщелок бедреииой кости; 10 — проксимальный эпифиз большеберцовой кости; // — медиальная лодыжка; 12 — дистальный эпифиз I плюсневой кости; 13 — латеральный мыщелок бедреииой кости; 14— эпифизы фаланг пальцев кисти; /5 — дистальный эпифиз лучевой кости; 16 — дистальный эпифиз локтевой кости; 17 — медиальный мыщелок плечевой кости; 18, 19 — остистые отростки позвонков; 20 — крестец; 21 — головка малоберцовой кости; 22 — латеральная лодыжка; 23 — пяточная кость; 24 — лобковая кость; 25 — крыло подвздошной кости; 26 — грудина; 27 — ребро; 28 — нижняя челюсть; 29 — верхняя челюсть.
10—20 мл для обезболивания мягких тканей и введения раствора новокаина.
Внутрикостную анестезию выполняют при тщательном соблюдении правил асептики и антисептики. Предварительно производят механическую обработку кожи конечности, затем на 2—3 мин ей придают возвышенное положение для оттока венозной крови. На конечность, покрытую на этом уровне ватно-марлевой подкладкой, накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических сосудах. После соответствующей обработки рук смазывают кожу поврежденной конечности спиртовым раствором йода и обезболивают мягкие ткани 5 мл 0,5 °/о раствора новокаина. Затем пункционной иглой с мандреном прокалывают кортикальный слой и иглу вводят в губчатое вещество кости. После удаления мандрена к игле присоединяют шприц. Обратным движением поршня производят аспирацию костного мозга для создания вакуума в шприце. Этим приемом наносят повреждение стенкам венозных синусов для лучшего проникновения в венозное русло кости вливаемых внутрикостно жидкостей.
Количество раствора новокаина для внутрикостной анестезии указано в табл. 1.
Перед снятием жгута необходимо ввести больному под-, кожно 1—2 мл 10 % раствора кофеин-бензоата натрия для предупреждения сосудистой реакции организма вследствие проникновения раствора новокаина в сосудистое русло.
Проводниковая (регионарная) анестезия основана на введении анестезирующего препарата в крупные нервные стволы. Метод предложен А. И. Лукашевичем и J. L. Corning, детально разработан Н. Braun. Анестезирующее вещество вводится вокруг нервных стволов (периневральная анестезия) или внутрь их (эндоневральная анестезия). Проводниковая анестезия технически труднее выполнима, чем инфильтрационная, и поэтому ее редко применяют для обезболивания конечностей.
Анестезия плечевого сплетения первоначально разработана G. Hirschet в 1911 г. Анестезирующий раствор вводился из подкрыльцовой ямки по ходу плечевой артерии. В 1912 г. D. Kulenkampff применил способ, основанный на надключичном подходе к плечевому сплетению. Существует несколько вариантов метода Куленкампффа. По модификации Т. А. Ревенко, плечевое сплетение определяется пальпацией, а не поиском его иглой.
Техника выполнения. Больного укладывают на подушку или усаживают для расслабления мускулатуры
54
Таблица 1. Среднее количество внутрикостно вводимого раствора новокаина у взрослых в зависимости от его концентрации, уровня наложения жгута и места инъекции
55
переднебоковых отделов шеи. Голову слегка наклоняют в ту сторону, где предполагается проведение анестезии. В надключичной области прощупывают I ребро, а затем плечевое сплетение. Как правило, сплетение пальпируют на 1—2 см кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде тонкого эластичного, чувствительного к давлению валика. Определив путем пальпации плечевое сплетение и I ребро, тонкой иглой проникают через все ткани и плечевое сплетение до I ребра. Прохождение иглы через сплетение определяется характерными парестезиями, на которые указывает больной. Ощутив ребро под иглой, ее оттягивают на 1—2 мм и вводят 10 мл 2 % раствора новокаина, создавая тем самым «подушку» из раствора под плечевым сплетением. Затем иглу извлекают до половины первоначальной глубины и еще вводят 5 мл раствора новокаина. После этого иглу извлекают из мягких тканей и оставляют под кожей. У основания иглы двумя пальцами захватывают кожу в складку и, переместив кончик иглы на 0,5—1 см кнутри и несколько книзу, вводят иглу вглубь до I ребра; коснувшись его, подтягивают иглу на 1—2 мм и вводят 5 мл 2 % раствора новокаина. Затем извлекают иглу до половины первоначальной глубины и дополнительно вводят 5 мл 2 % раствора новокаина, после чего иглу извлекают до подкожной основы. Как только конец иглы оказывается в подкожной основе, последняя перемещается в первоначальное исходное положение (положение центрального укола). Отсюда иглу смещают на 0,5—1 см кнаружи и кзади (с учетом направления I ребра), производят третий укол до ребра, затем, как и в предыдущих случаях, конец иглы приподнимают на 1—2 мм, вводят 5 мл 2 % раствора новокаина, после этого иглу извлекают до половины первоначальной глубины и дополнительно вводят еще 5 мл раствора новокаина.
Следовательно, анестезия плечевого сплетения, по Т. А. Ревенко, состоит из трех введений — центрального, медиального и латерального. Взрослым вводят 35—45 мл 2 % раствора новокаина или 1 % раствора лидокаина. Обезболивание наступает через 10—15 мин и длится 1— 2 ч, движения в конечности исчезают. При анестезии пользуются тонкой иглой с острым концом. В случае проникновения иглы в подключичную артерию, что определяется появлением струйки крови, иглу извлекают, а место области укола придавливают пальцами в течение 2—3 мин.
Перидуральная анестезия чаще применяется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях.
66
Техника перидуральной анестезии. Больного усаживают на операционный стол или укладывают на бок при согнутой спине. Подбородок при этом прижат к груди, руки скрещены и уложены на бедра, а ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Кожу спины обрабатывают антисептиком. Определяют место прокола между остистыми отростками, и кожу, подкожную основу, надостистую и межостистую связки обезболивают 3 мл 0,5 % раствора новокаина.
Затем строго между остистыми отростками вводят пункционную иглу (типа Туохи) на глубину 2 см. Пройдя без сопротивления межостистое пространство, извлекают мандрен, иглу соединяют со шприцом емкостью 2—5 мл, который заполнен изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха (индикатор). Затем надавливают на поршень шприца до сплющивания пузырька и иглу медленно продвигают кпереди. Как только конец иглы прошел желтую связку, сопротивление исчезает, и сжатый пузырек воздуха в шприце из сплюснутого становится вновь круглым — это признак того, что конец иглы проник в периду-ральное пространство. Шприц снимают. Из просвета иглы не должно выделяться ни капельки крови, ни капельки спинно-мозговой жидкости. Убедившись, что игла находится в перидуральном пространстве, вводят анестетики — чаще всего 3—5 мл 2 % раствора тримекаина или смесь его с 0,3 % раствором дикаина и 0,2 % раствором совкаи-на; можно применять также 1—1,5 % раствор лидокаина или 0,25—0,5 % раствор маркаина.
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
К основным методам лечения травматологических больных относится скелетное вытяжение, широко применяемое в лечебных учреждениях. Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы или скобы.
Метод скелетного вытяжения хорошо разработан коллективом Харьковского научно-исследовательского института ортопедии и травматологии имени проф. М. И. Си-тенко. Предложена система постоянного скелетного вытяжения. Сюда входят правильная укладка больного и поврежденной конечности, точное направление тяг и их рациональная нагрузка, противовытяжение, сочетание скелетной тяги с клеевой тягой на других сегментах, а также дополнительные вправляющие и фиксирующие петли.
57
Сочетание этих условий составляет основное свойство метода, обеспечивающее устранение боли, равномерное расслабление мышц и воздействие на их эластическую ретракцию. Скелетное вытяжение является функциональным методом лечения, позволяющим удерживать отломки неподвижно и заниматься активной лечебной гимнастикой.
Инструментарий и аппаратура для скелетного вытяжения
Для скелетного вытяжения применяют инструментарий, предложенный Киршнером (рис. 24), который удачно заменил проволоку спицей. Спица Киршнера (1) сделана из нержавеющей стали, ее длина 31 см, диаметр 2 мм. Напрягающую дугу (2) изготавливают из стальной пластинки, достаточно прочной, чтобы обеспечить большое пружинящее действие, так как в ней закрепляется спица после натяжения ее специальным ключом. На концах дуги имеются фиксирующие приспособления для зажимания спицы; они состоят из двух щечек с нарезками и пропущенного через них стержня и гайки. На дуге сделано несколько отверстий, на них набрасываются крючки (3) для шнура с грузом. Напрягающая дуга бывает трех размеров в зависимости от возраста больного и величины поперечника сегмента области предполагаемого проведения спицы. Направитель-гармошка (4) на одном конце имеет отверстие, на другом — фиксирующее приспособление для спицы и стержень, соединяющийся с патроном гибкого вала от электромотора. Направитель-гармошка предназначен для укрепления спицы и предупреждения ее перегибов при внедрении в кость. По мере проникновения спицы в кость направитель-гармошка складывается. Напрягающий ключ (5) состоит из стержня с винтовой нарезкой и двигающейся по нему муфты с укрепленным на ней фиксирующим приспособлением для спицы. Размеры ключа и муфты стандартны. Фиксирующий ключ (6) предназначен для завинчивания гаек дуги и напрягающего ключа. Спица Киршнера имеет значительное преимущество перед гвоздем или проволокой, т. к. проходит через кость, не травмируя ее. Ручная медицинская металлическая дрель (7) состоит из основного стержня (шпинделя) с рукояткой. Стержень заканчивается патроном, в котором зажимается спица перед ее проведением.
В последнее время для проведения спицы широко используют электрическую дрель, которая удобна в обраще-
58
Рис. 24. Инструментарий Киршнера для скелетного вытяжения:
/ — спица; 2 — напрягающая дуга; 3 — крючки для передачи тяги; 4 — направн-тель-гармошка для проведения спицы; 5 — напрягающий ключ; б — фиксирующий? ключ; 7 — ручная медицинская дрель.
нии и сокращает время для выполнения этой манипуляции.
После введения спицы в кость места вхождения ее на коже заклеивают стерильной марлей и на оба конца надевают фиксаторы. Кроме дуги Киршнера часто применяют различные скобы (рис. 25).
При переломах и вывихах шейного отдела позвоночного столба скелетное вытяжение осуществляется за теменные кости с помощью специальной скобы. Эту скобу, в отличие от методики Кратчфилда, который впервые осуществил скелетное вытяжение за череп, вводят не в выпуклую часть, а в боковые поверхности теменных костей. Бранши скобы вводят только до внутренней пластинки че-рёпа. Чтобы предупредить возможность более глубокого проникновения скобы, на расстоянии 3—4 мм от острого конца бранши скобы имеется выступ-ограничитель. В настоящее время некоторые хирурги в таких случаях доби-
5&
Рис. 25. Скобы для скелетного вытяжения и ключи для закрепления и натяжения спиц.
ваются вытяжения путем проведения шелковых нитей за скуловые дуги височной кости. Набор инструментария перед наложением скелетного выятжения, как правило, стерилизуют.
Места введения спицы в кость
Скелетное вытяжение на нижней и верхней конечности применяют в зависимости от показаний. На бедре скелетное вытяжение накладывают в двух местах: над мыщелками бедренной кости и в области большого вертела. Безопасными участками для внедрения спиц над коленными суставами определяют следующим образом. На 2 см выше верхнего края надколенника опускают книзу перпендикуляр. На этом уровне с боков бедра определяют костные выступы, которые являются надмыщелками бедренной кости, куда и вводят спицу или клемму (рис. 26).
На голени скелетное вытяжение накладывают на основание бугристости большеберцовой кости. Спицу вводят от выступающей поверхности бугристости на 1,5 см кзади. Кроме того, в нижней трети голени спицу проводят через дистальный метафиз большеберцовой кости. Здесь спицу вводят в большеберцовую кость на 3—4 поперечных пальца проксимальнее конца наружной лодыжки. В некоторых случаях, при наличии повреждения кожи в нижней трети голени в сочетании с переломом, когда скелетное вытяжение наложить нельзя, спицу вводят через пяточную кость. Для определения места проведения спицы рекомендуется
SO
Рис. 26. Проведение спицы над мыщелками бедра:
а — через мягкие ткани; б — иад мыщелками бедра; в, г — закрепление спицы в напрягающей дуге.
Рис. 27. Определение места введения спицы в области локтевого отростка.
установить стопу под прямым углом к голени, провести прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от верхушки лодыжки до подошвы разделить пополам. Точка деления определяет место введения спицы. На верхней конечности скелетное вытяжение применяется в области основания локтевого отростка (рис. 27) и редко — в области мыщелков плечевой кости.
Техника наложения скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение накладывают больному в перевязочной при соблюдении всех правил асептики. Предварительно обезболивают все ткани от кожи до кости на
61
Рис. 28. Система постоянного скелетного вытяжения при лечении надмыщелковых экстензиониых переломов плеча.
небольшом участке 0,5—1 % раствором новокаина. Последнюю порцию новокаина следует вводить поднадкостнично. Кроме того, вводят 15—20 мл 1 % раствора новокаина в гематому (в место перелома), чтобы предупредить дополнительные болевые ощущения при проведении спицы и наложении скелетного вытяжения.
Проколов спицей кожу в намеченной точке до кости, нужно установить мотор или ручку дрели так, чтобы она располагалась перпендикулярно к продольной оси конечности.
Прохождение спицы через кость обусловливается быстрым ее вращением, поэтому не следует особо нажимать на спицу, так как она проходит свободно. После выхождения спицы с противоположной стороны конечности ее следует продвигать до тех пор, пока оба ее конца (внутренний и наружный) не окажутся одинаковыми (по 7—8 см).
62
Рис. 29. Система постоянного скелетного вытяжения при лечении переломов костей голени.
Основным условием, обеспечивающим передачу тяги на кость, является хорошее напряжение спицы, что достигается с помощью специального ключа.
После натяжения и закрепления в дуге спицы концы ее скусывают кусачками или загибают.
Описанная техника наложения скелетного вытяжения относится ко всем уровням введения спицы как на нижней, так и на верхней конечности (рис. 28, 29). При определении величины грузов для лечения переломов следует учитывать степень смещения отломков по длине, давность травмы, возраст больного и состояние мышц. Кроме того, необходимо принимать во внимание морфологические особенности перелома, а также характер повреждения мягких тканей и правильную укладку больного с наложенными тягами.
63
При скелетном вытяжении перелома бедренной кости масса груза должна быть не более 13 кг. При лечении переломов костей голени — от 3 до 7 кг. При наложении скелетного вытяжения за локтевой отросток (с переломами хирургической шейки плеча или дистального конца плечевой кости) масса груза у взрослых 3...7, а у детей — 1...3 кг.
Скелетное вытяжение сохраняют до образования костной мозоли. Сроки сращения перелома зависят от многих причин, но главным образом от хорошего сопоставления отломков и прочного их удержания на период репаративной регенерации костной ткани.
Средний срок применения скелетного вытяжения при переломах бедра (у взрослых) 40...45 дней, при переломах костей голени — 28...35, пяточной кости — 45, плечевой кости — 28...30, при переломах костей таза — 45...60 дней. Срок скелетного вытяжения при переломах у детей, а также при хорошо вправленных переломах на различных сегментах поврежденной конечности короче.
В настоящее время многие травматологические клиники заменяют обычную аппаратуру для скелетного вытяжения дистракционными аппаратами с успешным результатом лечения переломов. Коллектив кафедры травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, руководимый проф. С. С. Ткаченко, на протяжении последних лет лечение свежих переломов длинных трубчатых костей проводит при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов собственной конструкции. Больные в стационаре с аппаратами свободно передвигаются, а срок лечения переломов укорачивается.
КОЖНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
(ЛИПКОПЛАСТЫРНОЕ И КЛЕЕВОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ)
Кожное, или клеевое, вытяжение применяют значительно реже, чем скелетное. Его можно использовать, когда переломы не сопровождаются смещением отломков или легко вправляемы. Наиболее часто клеевое вытяжение показано при переломах со смещением у детей младшего возраста.
Материалом для клеевого вытяжения является липкий пластырь хорошего качества. Он выдерживает определенную нагрузку (2—3 кг), не вызывая раздражения кожи. Правильно наложенное липкопластырное вытяжение вы
64
держивает срок до 6—8 недель. Лучшим кожным клеем для вытяжения является клей Финка, который готовят по следующей прописи:
Rp.: Therebinthini veneti 15,0
Resinae masticis 12,0
Colophonii 25,0
Resinae albae 8,0
Spiriti vini rectificati 90 % 180,0
M. filtra
D. S. Клеол
H. И. Кефер широко применял клеевое вытяжение с помощью цинк-желатинового клея (паста Уина). Приготовленный из абсолютно чистых препаратов, такой клей не раздражает кожу и позволяет применить несколько большие грузы, чем клеоловый. Цинк-желатиновый клей готовят по следующей прописи:
Rp.: Zinci oxydati chemi puri 1000,0
Gelatinae 2000,0
Glyzerini puri 4000,0 Aguae destilatae 3000,0 M. D. S. Цинк-желатиновый клей
Клей готовят следующим образом: желатину кладут на 20—30 мин в холодную воду. После получения мягкой однородной массы ее сильно отжимают с целью удаления остатков воды и подогревают на водяной бане, помешивая до растворения. Одновременно цинк добавляют в 1000 мл воды до концентрации густой каши, после чего при помешивании подливают туда глицерин. Эту смесь прибавляют к жидкой желатине, перемешивают и выливают в плоский сосуд. Через 1—2 ч образуется белая эластичная масса. Перед употреблением необходимое количество этой массы разогревают на водяной бане.
Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу конечности. Для предупреждения давления костные выступы накрывают полосами фланели или марли. Жидкой массой клея смазывают кожу определенного сегмента конечности и бинтуют равномерными турами марлевого бинта. После этого с обеих сторон сегмента накладывают продольные полосы фланели, которые приклеивают к марлевым бинтам, а снаружи закрепляют циркулярными турами бинта. Продольные полосы фланели выводятся у дистального конца сегмента конечности. Повязка подсыхает через сутки. Груз можно подвесить через 3—4 ч, но не
3 4-774
65
л
Рис. 30. Липкопластырное вытяжение на нижнюю конечность: а — расположение лилкопластырных полос; б — оформление клеевого липкопластырного вытяжения на иижней конечности.
Рис. 31. Липкопластырное вытяжение на верхнюю конечность: а — расположение липкопластырных полос; б — оформление вытяжения со стременем на кисти.
более 1 кг. Полную нагрузку до 2—3 кг можно применить через одни сутки.
Кроме клеевого, нередко применяют вытяжение с помощью липкого пластыря. Снаружи повязку укрепляют циркулярными ходами марлевого бинта (рис. 30, 31).
66
Занятие 5. ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ И ПЛЕЧА
Цель занятия. Освоение диагностики и основных методов лечения при повреждениях ключицы, лопатки, плеча (переломы и вывихи). Ознакомление с частотой повреждений, механизмом травмы при переломах и вывихах ключицы и плеча, а также изучение клинических симптомов эюй патологии.
После установления диагноза студенты под контролем преподавателя производят репозицию отломков или вправляют вывих под обезболиванием. Заканчивают оказание специализированной помощи наложением I ппсовой повязки либо шины.
Учебные вопросы. 1. Частота переломов ключицы, механизм травмы, клинические симптомы и методы лечения.
2.	Вывихи ключицы, механизм травмы, клинические симптомы и методы лечения.
3.	Переломы лопатки, механизм травмы, клинические симптомы и методы лечения.
4.	Частота вывихов в плечевом суставе, классификация, клинические симптомы в зависимости от смещения головки по отношению к суставной впадине. Методы вправления, сроки иммобилизации и восстановление трудоспособности.
5.	Причины застарелых и привычных вывихов в плечевом суставе, клиника и методы лечения.
6	Частота переломов шейки плечевой кости. Виды переломов в зависимости от механизма травмы, клиника и методы лечения.
7.	Диафизарные переломы плечевой кости, сопровождающиеся повреждением лучевого нерва.
8.	Классификация переломов дистального конца плечевой кости.
Методика и содержание занятия. Первую половину занятия проводят у постели больных с травмой верхней конечности. Выясняют причины и обстоятельства травмы и знакомятся с клинико-рентгенологическими данными. После установления диагноза намечают план лечения больного.
Вторую половину занятия проводят в перевязочной, где студенты знакомятся с методами лечения повреждений верхней конечности.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ
Переломы ключицы
По данным Н. П. Новаченко, А. В. Каплана, переломы ключицы составляют от 3,2 до 15 % всех переломов костей. Переломы ключицы чаще возникают вследствие прямого удара, реже — при падении на вытянутую руку или на боковую поверхность плеча. Переломы обычно локализуются в средней трети ключицы или на границе наружной и средней трети. В зависимости от механизма травмы у взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы, а у детей наиболее часто ключица ломается по типу «зеленой ветки». При переломах ключицы со
3*
67
Рис. 32. Перелом правой ключицы с типичным смещением отломков.
Рис. 33. Восьмиобразная повязка при переломе ключи-
цы.
смещением внутренний отломок смещается кверху и кзади вследствие тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а наружный — книзу, вперед и внутрь под влиянием тяжести конечности и сокращения грудных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению фрагментов по длине. Следовательно, отломки смещаются по длине, ширине и под углом. В некоторых случаях острым концом ключицы могут быть повреждены сосудисто-нервный пучок и купол плевры.
Клинические симптомы. На стороне перелома со смещением отломков определяются деформация и укорочение ключицы, опущение плеча книзу и кпереди, нарушение функций верхней конечности (рис. 32). Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье поврежденной конечности и прижимает ее к туловищу. В области перелома видны припухлость и кровоизлияние. При пальпации этой области определяется болезненность и прощупываются концы отломков.
Диагноз перелома ключицы устанавливается на основании клинических симптомов и данных рентгенографии.
Лечение. Вправление производят под местной анестезией (10—15 мл 2 % раствора новокаина). После наступившего обезболивания больного усаживают на табурет. Помощник, стоящий сзади, упирается коленом между лопатками и оттягивает плечевые суставы назад. Вправляющий, стоя сбоку от больного на стороне повреждения, подводит в подмышечную впадину кулак, приподнимает плечо, ротирует его кнаружи, а затем приводит локоть к туловищу. Весьма часто отломки репонируются легко, но удер-68
жать их в этом положении до сращения перелома, несмотря на целый ряд предложенных способов, трудно.
Из современных повязок и шин наибольшим признанием пользуются восьмиобразная повязка Шарашенидзе, шины Кузьминского, Каплана, овал Титовой и др. Восьмиобразная повязка является простым методом и при тщательном выполнении дает хорошие результаты (рис. 33). Больной сидит на краю стула, а накладывающий повязку становится сзади. Предварительно спереди на оба плечевых сустава кладут кусок ваты с тем, чтобы он заходил в подмышечную область. Затем несколькими бинтами шириной 13—15 см накладывают восьмиобразную повязку. Бинты проходят спереди плечевых суставов, под мышкой и перекрещиваются сзади между лопаток. С каждым оборотом бинта плечи подтягиваются вверх и назад. Бинтование должно быть не тугим, чтобы не вызвать сдавления сосудов. Туры бинта удерживаются подшиванием одного к другому. После наложения повязки производят контрольную рентгенографию. В первую неделю конечность укладывают на косынку и назначают активные упражнения для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов. Восьмиобразную повязку и шины снимают через 2 недели при клиническом видимом сращении перелома. Трудоспособность больных восстанавливается через 3—6 недель после перелома.
Поднадкостничные и неполные переломы, наблюдаемые у детей, не требуют фиксации. С первых дней детям назначают гимнастику и массаж. В детском возрасте функция верхней конечности полностью восстанавливается через 2— 3 недели после перелома.
Оперативное лечение. При переломах, осложненных повреждением плечевого сплетения и сосудов, закрытое одномоментное вправление противопоказано. Операцию производят в случаях, когда не удается сопоставить и удержать отломки ключицы консервативными методами. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей.
Открытую репозицию отломков осуществляют под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над местом перелома ключицы. Костное фрагменты выделяют и фиксируют наиболее часто толстыми спицами Киршнера, тонкими стержнями, металлическими пластинками и др. Свободные костные отломки не удаляются, а укладываются на свое место и удерживаются кетгутовыми или лавсановыми швами. В некоторых случаях, при оскольчатых переломах ключицы, когда нельзя
69
применить интрамедуллярно стержни, отломки фиксируют аллотрансплантатами, уложенными экстрамедуллярно. Они удерживаются кетгутовыми или лавсановыми нитями. Рану послойно зашивают. Для иммобилизации на 5—6 недель накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Костно-пластические операции применяются при несросшихся переломах и ложных суставах. В этих случаях производят внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями, а снаружи для улучшения репаративной регенерации применяют ауто- или аллотрансплантаты. Срок фиксации удлиняется до 8—10 недель.
Вывихи ключицы
Вывихы ключицы наблюдаются в несколько раз реже переломов и составляют до 5 % всех вывихов. Различают вывихи акромиального, или наружного, конца ключицы, и вывихи грудинного, или внутреннего, конца ее. Чаще встречаются вывихи акромиального конца.
Вывихи акромиального конца ключицы. Вывихи этого вида происходят в основном при падении на отведенную руку или плечо. Когда действующая сила направлена снаружи внутрь и сверху вниз (прямой механизм травмы), лопатка поворачивается вокруг передней оси таким образом, что нижний угол ее смещается кнаружи и книзу. В этот момент происходит соприкосновение ключицы с ребром и разрываются акромиально-ключичные связки и капсула сустава, в результате чего образуется неполный вывих ключицы кверху. Если действующая сила продолжается, то разрываются дополнительно клювовидно-ключичные связки и происходит полный вывих ключицы кверху.
Клинические симптомы. Для неполного вывиха характерна резкая боль, возникшая в момент травмы, и образование небольшой припухлости или выпячивания круглой формы в области акромиально-ключичного сустава. При поднятии руки выпячивание может исчезать и появляться снова при опускании. При надавливании на дистальный конец ключицы возникает симптом «пружинистости». Функция конечности не нарушена, но отмечается болезненность при движении и ротации плеча. На рентгенограмме нижний край ключицы находится на уровне верхнего края акромиона.
При полном вывихе акромиального конца ключицы кверху возникает выступ в виде ступеньки. Надплечье несколько укорочено и опущено. Подключичная ямка сгла
70
жена за счет натяжения грудной фасции. Лопатка смещается кнутри и приближается к позвоночному столбу. При пальпации отмечается болезненность и подвижность вывихнутого конца ключицы во все стороны. Ключица легко вправляется и вывихивается, это явление называется симптомом «клавиша». Движения в плечевом суставе ограничены, болезненны. Рентгенография подтверждает клинический диагноз. Рентгеновский снимок акромиально-ключичного сустава следует выполнять при вертикальном положении больного со свисающим книзу плечом и грузом на травмированную сторону 3—4 кг. В горизонтальном положении больного вывих самопроизвольно вправляется, и на снимке он не будет виден.
Дифференциальную диагностику рекомендуется проводить с ушибом плеча, переломом акромиона, акромиального конца ключицы, вывихом плеча, деформирующим артритом и опухолями.
Лечение. Если вывих легко вправляется и между суставными концами нет мягких тканей, лечение консервативное — гипсовыми повязками и шинами. Предварительно вводят в акромиально-ключичный сустав и окружающие мягкие ткани 20—30 мл 1 % раствора новокаина. После этого руку в отведенном положении постепенно отклоняют кзади. Одновременно производят пальцевое давление на вывихнутый конец ключицы вниз и немного кпереди. После вправления руку фиксируют гипсовой повязкой с пелотом по Б. К. Бабичу либо шинами Кузьминского, Кожухова и др. Гипсовую повязку и шины накладывают сроком на 4 недели. Через 2 недели после вправления назначают лечебные упражнения. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 недель.
Применение шин с пелотами показано при неполных вывихах акромиального конца ключицы. Однако данные ряда авторов и наши наблюдения свидетельствуют о том, что результаты консервативного лечения часто оказываются безуспешными. Свежие полные, несвежие неполные и застарелые вывихи рекомендуется оперировать не теряя времеци. Консервативное лечение в этих случаях только удлиняет сроки нетрудоспособности и не дает положительных результатов.
Оперативное лечение. Предложено много способов фиксации акромиального конца ключицы с помощью проволоки, спиц, металлических штифтов, шелка, капроновых и лавсановых нитей. Хорошим методом считается укрепление вправленной ключицы с клювовидным и акромиальным
71
Рис. 34. Схема операции при полном вывихе наружного конца ключицы:
а — по Беннелю: б — по Уоткинсу—Каллану (вправление и фиксация при помощи двух спиц и образование связки между латеральной частью ключицы и клювовидным отростком).
отростком по Беннелю (рис. 34). Под местной анестезией и дугообразным передненаружным разрезом открывается доступ к акромиально-ключичному суставу. Вывихнутый конец ключицы и акромион освобождаются от рубцовой ткани и достаточно мобилизуются. Дрелью просверливают три отверстия: одно — в акромионе и два — в ключице. Через эти отверстия проводят натертую парафином толстую шелковую нить, которая связывает концы ключицы с акромионом и воссоздает клювовидно-ключичную связку. Мягкие ткани над суставом сшивают.
При оперативном способе Уоткинса—Каплана применяется тот же доступ. Удержания суставных концов достигают при помощи двух спиц и образованием связки между наружной частью ключицы и клювовидным отростком лавсановой лентой. Рану послойно зашивают. Накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведенной рукой сроком на 4 недели. Спицы удаляют через 4—6 недель. После снятия гипсовой повязки больному назначают лечебную гимнастику.
Эффективным методом оперативного лечения свежих полных и застарелых вывихов акромиального конца ключицы является восьмиобразный погружной шов, разработанный А. П. Мизиным. Лавсановую нить сечением 0,9— 1 мм проводят через два канала в ключице снизу вверх, перекрещивают над ее верхним краем, а затем направляют вниз под акромион, где выводят через два канала снизу вверх (рис. 35). Руку больного отводят до прямого угла. Ключицу вправляют, нити натягивают и завязывают двойным морским узлом. Рану зашивают послойно. Руку фиксируют на отводящей шине ЦИТО с давящим пелотом.
72
Рис. 35. Схема проведения лавсановой нити при вывихах акромиального конца ключицы по Мизи-ну. :
Рнс. 36. Операция при вывихе в грудинно-ключичном суставе по Марксеру.
После снятия швов накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4 недели. С первых дней назначают лечебную физкультуру.
Вывихи грудинного конца ключицы. Вывих этого вида возникает в результате непрямой травмы при падении на отведенное и смещенное кзади плечо. Грудинный конец ключицы при этом может смещаться кпереди, кзади и кверху. Чаще возникают вывихи кпереди (предгрудинные) и значительно реже — кзади (загрудинные). Вывихи грудинного конца ключицы разделяют на полные и неполные, или подвывихи. При неполных вывихах происходит разрыв только грудино-ключичных связок. При полных вывихах кроме разрыва грудино-ключичной связки разрывается и реберно-ключичная связка. При вывихе внутрисуставной диск в одних случаях отрывается и смещается вместе с суставным концом ключицы, а в других — ущемляется между суставными поверхностями.
Клинические симптомы. В области грудинного конца ключицы возникает выпячивание, вследствие чего над- и подключичные ямки становятся углубленными. Надплечье несколько укорачивается. Вывихнутый конец ключицы становится подвижным. Эта область при пальпации болезненна. Движения в плечевом суставе ограничены. При подвывихах все эти явления выражены в меньшей степени. Свежие вывихи иногда сочетаются с переломами. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенографии. Б. К. Бабич рекомендует производить снимки с захватом обеих ключиц на одинаковом протяжении. Это позволяет
73
сравнивать верхний контур ключицы по отношению к вырезке рукоятки грудины на поврежденной и здоровой сторонах.
Лечение консервативное и оперативное. Бескровное вправление легко удается, если между суставными концами не ущемлены мягкие ткани, но удержать вправленный конец бывает очень трудно. Больного усаживают на стул. После местного обезболивания 1—2 % раствором новокаина, введенного в сустав, помощник становится позади больного и старается оба плечевых сустава приблизить к позвоночному столбу. В это время вправляющий, надавливая на вывихнутый конец ключицы, вправляет его. После вправления надплечья сводят к грудине, что обеспечивает удержание. Это положение фиксируется торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой при отведении и смещении конечности кпереди до 90°. На область вправленного вывиха накладывают ватно-марлевый пелот. Иммобилизация до 4 недель. Если наблюдаются рецидивы вывихов, то показано оперативное лечение.
Наиболее простым и одним из лучших является способ Марксера (рис. 36). Под местным обезболиванием полукружным разрезом, идущим вдоль верхнего края ключицы на грудину, открывается доступ к грудино-ключичному суставу. Конец ключицы освобождается от обрывков сумочно-связочного аппарата, а при застарелых вывихах удаляется и хрящевой диск. Через просверленные дрелью в ключице и грудине по два отверстия проводят лавсановую нить и связывают крепким узлом после вправления конца ключицы. Над узлом сшивают мягкие ткани. Конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой в таком же положении, как при консервативном лечении. На область сустава накладывают ватно-маплевый пелот. Через три недели больному назначают функциональную терапию. Трудоспособность восстанавливается к концу второго месяца.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Переломы лопатки сравнительно редки, составляют 1,2 % закрытых переломов. Они обычно возникают при падении на спину (прямая травма) или реже—на приведенное плечо (непрямая травма). Чаще всего наблюдаются переломы анатомической и хирургической шеек лопатки, реже повреждаются тело лопатки, клювовидный отросток и акромион.
74
Клинические симптомы. При переломе шейки лопатки периферический отломок смещается книзу и кнутри и часто сопровождается повреждением подкрыльцового нерва и артерии лопатки. Это приводит к парезу дельтовидной мышцы. Плечо свисает, появляется болезненность при пальпации шейки лопатки. Задненаружная лопаточная область утолщена. Акромион на больной стороне выдается как бы вперед, а клювовидный отросток уходит в глубину. В подмышечной области определяется выступающий край сломанной лопатки.
Для перелома тела лопатки характерна припухлость с подкожным кровоизлиянием и локальная болезненность. Такие же изменения возникают при переломе акромиона, но при этом больше выражена болезненность во время движения в плечевом суставе и явления крепитации при надавливании на акромион. Диагноз уточняется рентгенографией.
Лечение. Если отломки тела лопатки не смещены, накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечную область сроком на 2 недели. Мышцы, окружающие лопатку, создают благоприятные условия для заживления переломов тела лопатки. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 недель. При переломах шейки лопатки без смещения костных фрагментов накладывают отводящую шину сроком на 25—30 дней и разрешают движения верхней конечностью. Трудоспособность восстанавливается к концу второго месяца.
При переломах шейки лопатки со смещением применяют постоянное вытяжение за локтевой отросток с отведением плеча до 90°. Груз — от 2 до 4 кг сроком до одного месяца. Как можно раньше назначают активные движения в пальцах, затем в лучезапястном и локтевом суставах, а движения в плечевом суставе назначают после 3 недель. Трудоспособность восстанавливается к концу 8—10-й недели. При переломах акромиона со смещением применяют отводящую шину. Плечо фиксируют на 10° кзади от фронтальной плоскости на 3—4 недели.
ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Вывихи в плечевом суставе встречаются очень часто и составляют 58—60 °/о всех вывихов. Значительная частота вывихов в плечевом суставе объясняется его анатомофизиологическими особенностями: несоответствием между головкой неуставной впадиной; недостаточным укреплением
75
Рис. 37. Подилювовидный	Рис. 38. Подкрыльцовый вывих
вывих плеча.	плеча.
сумки плечевого сустава, особенно в передненижнем сегменте; большой амплитудой движений, совершаемых в плечевом суставе.
Вывихи в плечевом суставе чаще происходят при падении на вытянутую вперед и отведенную руку и реже при падении на заднюю область плечевого сустава.
В зависимости от механизма травмы различают передний (подклювовидный и подключичный), нижний и задний вывихи. Чаще всего возникают передние (подклювовидные) вывихи (рис. 37). Они составляют 75 % всех вывихов плеча. На втором месте (23 %) нижние вывихи, когда головка смещается в подмышечную впадину. Гораздо реже происходят задние вывихи (2 %). Они разделяются на подакромиальные и подостные.
Вывихи плеча всегда сопровождаются разрывом сумки и связок и нередко отрывом большого бугорка с прикрепляющимися мышцами. Кроме того, во время вывиха могут разорваться сухожилия мышц (надостной, подостной), принимающих участие в отведении и вращении плеча кнаружи. Иногда наблюдается разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и повреждение сосудисто-нервного пучка.
Клинические симптомы. Для переднего вывиха характерны деформация плечевого сустава и резкая болезненность. Головка прощупывается кпереди от суставной впа-76
дины. Акромион чрезмерно выступает, а под ним определяется западение. Все движения в суставе резко ограничены из-за болезненности. Ось плеча смещена кнутри, а при измерении плечевой кости от акромиона до локтевого отростка она укорочена. Больной удерживает поврежденную руку в положении отведения. Мышцы, окружающие плечевой сустав, резко напряжены. Вывихнутая головка может сдавливать сосудисто-нервный пучок, поэтому необходимо проверить состояние кожной чувствительности, движения в пальцах и наличие пульса на лучевой артерии.
Если головка плеча определяется под ключицей кнутри от клювовидного отростка, то говорят о подключичном вывихе. При этом вывихе конечность приведена к туловищу и головка пальпируется непосредственно под ключицей.
Нижний вывих плеча (подкрыльцовый). Голова плечевой кости смещена книзу и располагается под суставной впадиной (рис. 38). Симптомы такие же, как и при переднем вывихе, за исключением того, что плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подкрыльцовой ямке и при измерении конечности последняя оказывается относительно длиннее здоровой.
Задний вывих плеча. Задние вывихи плеча встречаются редко. Механизм травмы чаще прямой. Пострадавший держит руку прижатой к туловищу и поддерживает ее здоровой рукой. Плечо ротировано кнаружи. У людей с умеренно развитой подкожной основой отмечается расширение контура дельтовидной области кзади и уплощение спереди. Подключичная ямка сглажена, рельефно выступают контур клювовидного отростка и передний край акромиона. При пальпации отмечаются значительные напряжения средней и задней порции дельтовидной мышцы, западение под акромионом. Ось плеча смещена кзади. Головка плечевой кости располагается кзади от суставной впадины, которая при незначительных движениях синхронно движется с плечом. Активные движения в плечевом суставе невозможны, при пассивных выражен симптом пружинистой подвижности. Рентгенологическое исследование показывает смещение головки кзади. Особенно убедительно это видно на рентгенограмме в боковой проекции. На рентгеновском снимке в переднезадней проекции смещение головки кзади скрадывает проекционное наслоение, что является причиной диагностических ошибок.
Лечение. Вправление вывихов обязательно проводят под местным или общим обезболиванием, исходя из волевых качеств больного и развитости мышечной системы.
77
Для местной анестезии применяют 25—30 мл 1 % рас-твора новокаина или триме-каина, который вводят в полость плечевого сустава. Прокол производят под наружнонижним краем акромиона. Направление иглы снаружи — кнутри, сверху — вниз и спереди — назад. Иногда применяют миорелаксанты, особенно лицам с хорошо развитой мускулатурой.
При переднем вывихе лучшими способами вправления являются способы
Джанелидзе, Кохера. Нижние вывихи вправляют по Мухину-Моту и Гоппократу—Куперу. Задние вывихи плеча вправляют по Кохеру с одновременным надавливанием на головку плеча.
Вправление по Джанелидзе (рис. 39) — после обезболивания больного укладывают на бок травмированной конечности. Рука свисает через край перевязочного стола. Лопатка при этом обязательно должна фиксироваться краем плоскости стола. Под голову подставляют столик, который должен соответствовать уровню стола. В таком положении больной остается в течение 15—20 мин. Под тяжестью опущенной конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Ассистент становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы, затем кладет свои руки на ладонную поверхность предплечья и производит давление вниз на предплечье, по продольной оси плеча, одновременно совершая ротационное движение кнаружи и кнутри. Обычно при этом происходит вправление.
Способ Кохера (рис. 40). После предварительного обезболивания больного укладывают на стол. Вправление состоит из четырех последовательных этапов.
Первый этап: вправляющий становится сбоку от больного и берется одной рукой за его локоть, согнутый под прямым углом, другой — за область лучезапястного сустава. В это время помощник фиксирует плечевой пояс пострадавшего, а вправляющий надавливает на предпле-
78
Рис. 40. Вправление вывиха плеча по Кохеру:
а _ первый этап; б — второй этап; в — третий этап; г — четвер тый этап.
Рис. 41. Вправление вывиха плеча по Мухину—Моту.
Рис. 42. Вправление вывиха плеча по Гиппократу—Куперу.
чье, оттягивая его книзу, и прижимает локоть к туловищу. В это время головка поворачивается кнаружи.
Второй этап: низведенное плечо книзу ротируют кнаружи, доведя согнутое предплечье до фронтальной плоскости. В это время головка плеча ротируется кнаружи и становится против суставной впадины. Часто в этот момент головка вправляется. Если этого не произошло, переходят к третьему этапу.
Третий этап: вытяжение, ротация кнаружи плеча и приведение сохраняется, но дополнительно локоть больной руки переводится на переднюю поверхность грудной клетки. В этот момент головка плеча становится против места разрыва капсулы.
Четвертый этап: предплечье поворачивают внутрь и кладут на грудь больного, а кисть оказывается на здоровом плече. Головка плеча обычно становится на свое место.
Способ Мухина—Мота. Больной лежит или сидит на табурете. Простыней, сложенной по длине, охватывают подмышечную область, а концы простыни выводят к здоровому суставу. Их крепко удерживает помощник, стоящий со здоровой стороны. Хирург берет одной рукой плечо над локтевым суставом, другой — предплечье, сгибает руку в локте под прямым углом и оттягивает ее от грудной клетки. Придав руке указанное положение, хирург производит вытяжение за плечо кнаружи и несколько кверху. Подни
80
мая и опуская предплечье, он производит вращательные движения плеча (рис. 41). В этот момент обычно головка плеча вправляется.
Способ Гиппократа—Купера (рис. 42). После обезболивания больного кладут на плоскую кушетку, вправляющий снимает обувь с одной ноги, надевает чистый носок и садится сбоку лицом к больному. Затем одноименной ногой, соответственно вывихнутой головке плеча, надавливает пяткой на подмышечную впадину и одновременно вытянутую руку за кисть тянет на себя. При помощи этого приема головка смещается кнаружи и кверху, проникая через отверстие в сустав.
После вправления вывиха одним из описанных способов необходимо сделать контрольные рентгеновские снимки для подтверждения вправления. Руку фиксируют гипсовым лонгетом в среднем физиологическом положении сроком не менее 3 недель с последующим функциональным методом лечения. Лучше всего руку укладывать на клиновидную подушку в сочетании с задней гипсовой шиной. Этот срок иммобилизации необходим для восстановления травмированных тканей во время вывиха и предупреждает развитие привычного вывиха плеча. Трудоспособность восстанавливается через 30—45 дней. На протяжении 3 месяцев не следует заниматься спортом и тяжелым физическим трудом.
Вывихи головки с переломом шейки плеча наблюдаются редко. Консервативное лечение с предварительно наложенным скелетным вытяжением и последующим одномоментным вправлением под наркозом не всегда бывает успешным. Открытая репозиция в сочетании с интраоссаль-ным остеосинтезом приводит к хорошим анатомическим и функциональным результатам.
Привычные вывихи плеча. Привычные вывихи плеча встречаются довольно часто — от 2 до 16 % случаев среди травматических вывихов. Причинами возникновения привычного вывиха плеча являются в основном погрешности, допущенные при первом вправлении и последующем лечении. Особенно способствуют этому сопутствующие повреждения — отрыв большого бугорка, вследствие чего наступает недостаточность подостной, надостной и малой круглой мышцы, краевые переломы суставной ямки со смещением отломков и др. Соблюдение всех правил лечения свежих вывихов приводит к снижению количества привычных вывихов.
81
Из объективных признаков можно отметить симптом Вайнштейна (ограничение активной супинации при отведении руки до прямого угла), симптом Бабича (отсутствие пассивных движений в плечевом суставе больной руки из-за боязни боли во время исследования), симптом Дро-ботуна (наличие асимметрии в расположении лопаток — на стороне привычного вывиха — нижний угол лопатки расположен ниже).
Лечение оперативное. Предложено много способов — от простого ушивания капсулы до сложных внутрисуставных пластических операций. Все они основаны на укреплении передненижнего отдела капсулы и восстановлении мышечного синергизма. Лучшими методами, дающими менее 5 % рецидивов, считаются методики Бойчева, Андреева, Фрид-ланда, Вайнштейна, Дроботуна, Путти—Плятта, Банкарта, Штутина.
Разрыв сухожилия надостной мышцы
Полный разрыв сухожилия надостной мышцы обычно связан с падением. Повреждения могут быть вызваны внезапным отведением плеча при держании тяжести в руке или же резким выбрасыванием руки вперед для защиты при падении. Кроме того, иногда травматические вывихи плеча осложняются разрывом сухожилия надостной мышцы.	' -
Клинические симптомы. Отмечается боль, отдающая в середину плеча и над большим бугорком, а также болезненность при движении в плечевом суставе. Полный разрыв сухожилий сопровождается ограничением активного отведения плеча.
Лечение консервативное. Разорванные сухожилия сближают посредством отведения, сгибания кпереди и наружной ротации конечности с иммобилизацией до 8—10 недель. Более быстрое восстановление функции плеча в сторону отведения достигается ранней операцией.
Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
Длинная головка двуглавой мышцы плеча подвергается дегенеративным изменениям, особенно при остеоартритах и артрозах плечевого сустава. Это приводит иногда к разрыву сухожилия после мышечного напряжения. Разрывается или отрывается чаще проксимальный конец длинной головки двуглавой мышцы (рис. 43); отрыв короткой го-
82
Рис. 43. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Рис. 44. Фиксация оторванного сухожилия головки двуглавой мышцы плеча к акромиону по Смирновой.
ловки этой мышцы от клювовидного отростка или же отрыв дистального конца ее сухожилия встречается реже.
Клинические симптомы. В момент травмы возникает острая боль, которая сопровождается припухлостью ниже дельтовидной мышцы. При сгибании предплечья двуглавая мышца увеличивается в объеме и уплотняется. Электровозбудимость мышцы на стороне повреждения снижается. Восстановление нарушенной функции поврежденной мышцы возможно только после оперативного лечения. Пришивание разорванного сухожилия к шероховатости надсуставной впадины лопатки значительно осложняет операцию, так как приходится вскрывать плечевой сустав. Прикрепление сухожилия к проксимальному концу плечевой кости переводит ее в односуставную мышцу и снижает функцию. Нами (Л. А. Смирнова) предложена более упрощенная модификация крепления оторванного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиону. При этом мышца сохраняет свой двусуставной характер и нет необходимости вскрывать полость сустава (рис. 44).
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы верхнего конца плечевой кости делятся на внутри- и внесуставные. К внутрисуставным переломам относятся переломы головки плечевой кости и анатомиче-
83
Рис. 45. Аддукционный перелом	Рис. 46. Абдукционный перелом
хирургической шейки плеча.	хирургической шейки плеча.
ской шейки; к внесуставным — чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки. Кроме того, нередко возникают изолированные переломы большого и очень редко — малого бугорка.
Среди переломов хирургической шейки плеча различают три типа перелома: 1) переломы без смещения; 2) аддукционные и 3) абдукционные.
Переломы без смещения возникают вследствие прямого удара по наружной части плеча или при падении на локоть. Два последних типа переломов являются следствием падения на руку или локоть в положении приведения (аддукционный перелом) и на отведенный локоть или руку (абдукционный перелом).
Если в момент травмы рука находилась в «нейтральном» положении, то в зависимости от величины силы, действующей по оси плечевой кости, происходит внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.
При аддукционном переломе центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, периферический — смещен кнаружи и кверху (рис. 45). Между обоими фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади. Часто происходит внедрение края дистального отломка плечевой кости в головку.
При абдукционном переломе хирургической шейки пле
84
ча центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди и поднят кверху (рис. 46). Оба отломка образуют угол, открытый кнаружи и кзади. Наиболее часто возникают абдукционные переломы хирургической шейки плеча.
У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются эпифизеолизы и переломы со смещением.
Клинические симптомы. Больные жалуются на боль в плечевом суставе, возникает припухлость и кровоизлияние. Активные движения в плечевом суставе почти невозможны. При аддукционном переломе с большим смещением центральный конец периферического отломка определяется по наружной поверхности плечевого сустава. При абдукционном переломе ось плеча смещена кнутри и центральный конец периферического отломка определяется кнутри и кпереди от головки. Внешний вид руки при осмотре почти такой же как при вывихе плеча. Рентгенографией уточняется диагноз.
Переломы хирургической шейки плеча могут осложняться повреждениями подкрыльцового нерва и сосудов.
Лечение. При вколоченных переломах с удовлетворительным стоянием отломков (при угловом искривлении обязательно восстанавливается ось плеча) рука подвешивается на косынке-змейке. Для отведения плеча следует применять мягкую подушку треугольной формы. С 4—5-го дня больной начинает выполнять активные движения в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6— 8 недель.
При переломах со смещением отломков показана одномоментная ручная репозиция под местной анестезией 20 мл 1 % раствора новокаина.
При аддукционных переломах сопоставление отломков осуществляют следующим образом: больного укладывают на стол или усаживают на табурет, врач становится сзади больного и своим плечом, введенным в подмышечную впадину фиксирует лопатку и проксимальный отломок. Помощник, который стоит спереди захватывает дистальный конец плеча и локтевой сустав, согнутый под прямым углом, производит вытяжение по оси плеча и отводит его от туловища, чем устраняет аддукцию дистального отломка, а затем направляет его кпереди, т. е. сгибает, и тем самым устраняет угол, открытый кзади.
При эпифизеолизе и вколоченных аддукционных переломах шейки плеча у детей применяется скелетное вытяжение с поднятой вверх рукой.
85
При абдукционных переломах сопоставление отломков производят почти аналогичным способом, однако угол, открытый кнаружи, устраняют приведением локтя к туловищу. Кроме того, для удержания отломков в подмышечную впадину помещают небольшой ватно-марлевый валик и накладывают гипсовую повязку Дезо. Степень репозиции отломков контролируется рентгеновскими снимками.
При невозможности добиться сопоставления отломков путем одномоментного вправления применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток либо открытую репозицию с интраоссальной фиксацией металлическими или костными фиксаторами.
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости возникают вследствие прямого удара при падении на плечо и непрямой травмы при падении на локоть. В зависимости от механизма травмы наблюдаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы, а от уровня перелома и сокращения соответствующих мышц — различные виды смещения.
При переломах плечевой кости ниже хирургической шейки, над местом прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием тяги надостной мышцы находится в положении отведения, ротации кнаружи с большим или меньшим смещением кпереди. Дистальный отломок под действием тяги большой грудной мышцы смещается кверху и кнутри. При переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы и выше дельтовидной бугристости центральный отломок находится в положении приведения (тягой большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины), а периферический — действием дельтовидной мышцы смещен кнаружи, а двуглавой и трехглавой мышцами плеча и клювовидно-плечевой — подтянут кверху.
При переломах диафиза плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок, как правило, отведен, повернут кнаружи и кпереди, а периферический — тягой двуглавой и трехглавой мышц плеча смещается по длине вверх кнутри и кпереди (рис. 47).
Клинические симптомы. Перелом диафиза плечевой кости легко определяется. На месте травмы возникают деформация, резкая болезненность, ненормальная подвижность, 86
Рис. 47. Перелом плеча ниже прикрепления дельтовидной мышцы.
нерва часто связано с его
припухлость плеча и часто имеется угловое смещение костных фрагментов. При изменении анатомической длины плечевой кости отмечается укорочение. Рентгенография, сделанная в двух проекциях, уточняет диагноз. Переломы диафиза плечевой кости, особенно в средней и нижней трети, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва (ушиб, частичный или полный разрыв его). Это проявляется пассивным свисанием кисти, отсутствием активного ее разгибания и отведения I пальца. Кроме того, при исследовании болевой чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва четко выявляется ее снижение. Повреждение лучевого
ущемлением костными фрагментами. В этом случае показана открытая репозиция с ревизией нерва.
Лечение. После анестезии 20 мл 2 % раствора новокаина репозицию периферического отломка производят по центральному отломку с иммобилизацией руки на отводящей шине (ЦИТО, Богданова, Ланда и др.) в положении отведения плеча до 90° и смещения кпереди до 30—40° от фронтальной плоскости. С 10-го дня — гимнастика для кисти и пальцев. На 20-й день — массаж и движения в локтевом суставе. Срок иммобилизации 6—8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 недель.
В некоторых случаях, при постельном режиме больного, шину заменяют скелетным вытяжением.
Оперативное лечение переломов плечевой кости применяется в том случае, если не удается сопоставить отломки закрытым способом. Это возникает при поперечнозубчатых переломах и ущемлении мягких тканей между отломками. Под общим обезболиванием или проводниковой анестезией производят продольный разрез кожи между плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча, выделяют костные фрагменты и после сопоставления фиксируют металлическими
87
пластинками, балками, стержнями, введенными интрамедуллярно ретроградным способом. Накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку до костного сращения. Несросшиеся переломы плечевой кости и ложные суставы лечат оперативным методом. Показан устойчивый металло-остеосинтез в сочетании с костной пластикой или же с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.
Переломы нижнего конца плечевой кости
Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и внутрисуставные. К внесуставным переломам относятся надмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы, располагающиеся несколько выше или на уровне места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную часть диафиза, к внутрисуставным — чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы дистального конца плеча, межмыщелковые (Т- и У-образные) переломы плеча, переломы латерального мыщелка; переломы медиального мыщелка; переломы головки мыщелка плечевой кости; переломы и апофизео-лиз медиального надмыщелка, переломы и апофизеолиз латерального надмыщелка (А. В. Каплан).
Надмыщелковые переломы плечевой кости
Надмыщелковые переломы плечевой кости возникают чаще других переломов нижнего конца плеча у детей. Они составляют 15 % всех переломов верхней конечности у детей до 16 лет. Надмыщелковые переломы бывают и у взрослых, но значительно реже. Эти переломы являются околосуставными и, в зависимости от механизма травмы, делятся на экстензион ные (разгибательные) и флексионные (сгибательные). По локализации надмыщелковые переломы плечевой кости относятся к метафизарным. Плоскость излома здесь проходит на границе, соединяющей надмыщелки с нижней третью плечевой кости. Разгибательные надмыщелковые переломы возникают вследствие чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на отведенную руку. Плоскость перелома часто имеет косое направление и проходит спереди назад и снизу вверх. Центральный отломок плечевой кости смещается кпереди в локтевую ямку и внедряется в мягкие ткани. Периферический конец вместе с локтевым суставом оттягивается трехгла-
88
вой мышцей кзади (рис. 48). При этом происходит ротационное смещение с поворотом эпифиза, чаще в наружном направлении. Описанное состояние отломков угрожает ущемлением сосудов и нервов ввиду смещения не только по длине, но и по ширине, особенно кнутри. Между отломками плечевой кости образуется угол, открытый кзади и кнутри. Если костные фрагменты своевременно не будут вправлены, может развиться ишемическая контрактура Фолькмана. Это проявляется отечностью кисти и пальцев, появлением острой боли, исчезают активные движения в них и возникают порочные сгибательные установки. Пульс на лучевой артерии не пальпируется, а кисть становится холодной и бледной. Если не будут предприняты срочные меры по улучшению кровообращения конечности, то патологический процесс в тканях приводит к перерождению и сморщиванию мышц предплечья, а клинически появляется стойкая деформация кисти. Сгибательный надмыщелковый перелом плеча возникает при падении на согнутый локоть или после удара по задней поверхности сустава. Эти переломы встречаются значительно реже. Плоскость излома имеет направление спереди сверху книзу и кзади. Центральный отломок смещается кзади, а периферический вместе с локтевым суставом — кпереди и ротируется
89
Рис. 49. Сгибательный надмыщелковый перелом плеча.
кнаружи (рис. 49). Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кпереди.
Клинические симптомы. Отмечаются большая отечность сустава и деформация нижней трети плеча. При разгибательном переломе ось плеча отклоняется кзади, а над локтем возникает западение. В локтевом сгибе определяется выступ центрального отломка. Плечо укорочено, при измерении треугольник Гютера не изменен. При пальпации место перелома резко болезненно. Функция руки нарушена. Если имеется сдавление артерии, то пульс на лучевой артерии отсутствует или еле определяется. Появление двигательных расстройств и нарушение чувствительности указывают на повреждение периферических нервов. При сгибательном надмыщелковом переломе конец верхнего отломка пальпируется на задней поверхности плеча. Западение над локтевым суставом отсутствует, ось плеча внизу отклонена кпереди. Важным дифференциальным диагностическим признаком надмыщелковых переломов является нарушение соотношения между осью плеча и линией, соединяющей оба надмыщелка (признак Маркса). В норме ось плеча пересекает вышеупомянутую линию посредине под прямым углом. Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух проекциях. Детям рекомендуется делать рентгенов
90
ские снимки здоровой и поврежденной руки из-за наличия ядер окостенения, которые можно принять за перелом.
Лечение. При переломах без смещения отломков после обезболивания на руку накладывают гипсовый лонгет от основания пальцев до плечевого сустава, руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации у детей до 14—16 дней, у взрослых — 3—4 недели.
Надмыщелковые переломы со смещением отломков ре-понируют срочно. Устраняют все виды смещения, в том числе и ротацию дистального отломка. При разгибательных переломах одномоментное вправление производят следующим образом: врач захватывает одной рукой предплечье больного в нижней трети и области лучезапястного сустава, применяет осторожное вытяжение по оси конечности и в это же время устраняет ротацию дистального отломка правильной установкой предплечья по отношению к плечу — пронация предплечья для расслабления круглого пронатора. Выравнивают ось конечности. Противотягу создает ассистент за плечо. Чтобы вправить нижний отломок, вправляющий одну руку кладет на внутренне-переднюю поверхность нижней части верхнего отломка и фиксирует его, а другую руку — на задненаружную нижнего отломка и смещает его кпереди и кнутри. После вправления отломков производят сгибание конечности в локтевом суставе до угла 60—70° и накладывают лонгетную гипсовую повязку. Предплечью придают положение между пронацией и супинацией. Производят контрольную рентгенографию. После иммобилизации надо следить за конечностью, чтобы не наступило нарушение кровообращения. Срок фиксации 14—18 дней. Функция руки после перелома восстанавливается через 8—10 недель.
При сгибательных переломах репозицию дистального конца производят по центральному отломку. Устраняют все виды смещения, в том числе ротационные, правильной установкой предплечья по отношению к плечу. Руку оставляют разогнутой в локтевом суставе под углом 120° и фиксируют гипсовым лонгетом сроком на 14—18 дней. Если при одномоментном вправлении не устраняются смещения отломков, то накладывают скелетное вытяжение с грузом 3—4 кг. При необходимости применяют корригирующие тяги. Постоянное вытяжение через 2 недели заменяют гипсовым лонгетом тоже сроком на 2 недели. Затем назначают функциональный метод лечения. Трудоспособность больных восстанавливается через 8—12 недель.
91
Оперативное лечение применяется по показаниям, когда не удается сопоставить отломки ручным способом. Костные фрагменты фиксируют тонкими спицами, которые удаляют через 3 недели. Больному назначается функциональный метод лечения.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с переломами ключицы и плеча.
2.	Диафильмы.
3.	Учебные таблицы.
4.	Шины для верхней конечности.
5.	Оборудование перевязочной для закрытой репозиции отломков.
6. Учебные рентгенограммы.
Занятие 6. ПОВРЕЖДЕНИЕ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Цель занятия. Освоение методики клинического исследования, клинико-рентгенологической диагностики.
Лечение травматологических больных с повреждением локтевого сустава и предплечья (переломы и вывихи).
После установления диагноза студенты под контролем преподавателя оказывают специализированную помощь больным.
Учебные вопросы. 1. Внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости. Механизм травмы. Классификация повреждений. Клинические симптомы и методы лечения.
2.	Вывихи предплечья. Частота и механизм травмы. Клинические симптомы и методы вправления.
3.	Диафизарные переломы костей предплечья, частота и механизм травмы. Клинические симптомы, данные рентгенографии и методы лечения.
4.	Виды переломов локтевой кости с вывихом лучевой (перелом Монтед-жиа). Клинические симптомы. Консервативные и оперативные методы лечения.
5.	Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци). Методы лечения.
6.	Причины несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья. Методы лечения.
7.	Перелом лучевой кости в типичном месте. Виды переломов, частота. Механизм травмы, клинические симптомы и методы лечения.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в травматологической клинике. Обследование больных со свежей травмой верхней конечности. Выяснение причин и обстоятельств травмы, ознакомление с клинико-рентгенологическими данными. При отсутствии некоторых видов повреждений верхних конечностей у больных стационара изучение таблиц и рентгенограмм, просмотр диафильмов. После разбора историй болезни в палатах или приемном отделении оказание больным специализированной помощи в перевязочной.
Кроме того, студенты знакомятся с повреждениями верхней конечности на травматологическом пункте, обслуживая больных во время дежурства.
92
ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Чрезмыщелковые переломы нижнего конца плечевой кости наблюдаются в детском возрасте после падения на локоть и относятся к внутрисуставным. Линия перелома проходит в поперечном направлении через ростковую зону и имеет характер эпифизеолиза. В зависимости от механизма травмы и вида смещения костных фрагментов различают экстензионные и флексионные переломы. Экстензионные переломы возникают в несколько раз чаще флексионных.
Клинические симптомы. Мягкие ткани, окружающие локтевой сустав, отечны, с подкожным кровоизлиянием. Активные движения в суставе ограниченны и болезненны. На основании клинических данных отличить чрезмыщелковый перелом от надмыщелкового подчас трудно, поэтому решающее значение имеет рентгенологическое исследование травмированного и здорового суставов в двух проекциях. Важно не пропустить повреждения сосудов и нервов.
Лечение. Общее обезболивание. Техника сопоставления отломков при чрезмыщелковых переломах та же, что и при надмыщелковых. Однако следует помнить, что чрезмыщелковые переломы являются внутрисуставными и необходимость точного сопоставления костных фрагментов очень важна для последующего восстановления функции сустава.
После сопоставления костных фрагментов конечность фиксируют задним гипсовым лонгетом в разогнутом положении предплечья на 10—12 дней либо накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 10 дней. После удаления спицы иммобилизация локтевого сустава продолжается еще 5—7 дней. В последующие дни дети и взрослые нуждаются в функциональном и физиотерапевтическом лечении.
МЕЖМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы дистального эпифиза плечевой кости могут иметь Т- и У-образную форму и являются также внутрисуставными. Они возникают при ударе или падении на локоть. Довольно часто дистальный конец диафиза плечевой кости внедряется между разошедшимися мыщелками плечевой- кости. Такие переломы главным образом бывают у взрослых.
Клинические симптомы. Межмыщелковые переломы сопровождаются большой отечностью сустава, который резко
93
Рис. 50. Межмыщелковые переломы плечевой кости:
а — перелом латерального надмыщелка, б— Т-образпый перелом; в — п рс.юм медиального надмыщелка с вывихом предплечья кнаружи.
увеличен в объеме, особенно в поперечном направлении. Кроме того, возникает гемартроз и обширное кровоизлияние, распространяющееся на предплечье. Движения в суставе почти невозможны из-за боли. Пальпацией определяются смещенные костные фрагменты. Диагноз уточняется рентгенографией (рис. 50).
Лечение. Лечение Т- и У-образных переломов без смещения костных отломков консервативное. Взрослым больным и детям накладывают лонгетные гипсовые повязки от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав устанавливают под прямым углом, а предплечье — в среднем положении. Длительность иммобилизации до 3— 4 недель. С первых дней начинают лечебную физкультуру для пальцев и плечевого сустава. Разработку движений в локтевом суставе начинают после снятия гипсовой повязки и продолжают до полного восстановления функции. К трудовой деятельности больные приступают через 8—10 недель после перелома.
Р. Уотсон-Джонс считает, что лучший результат лечения наступает после репозиции и иммобилизации в разогнутом положении руки.
Лечение Т- и У-образных переломов мыщелков плечевой кости со смещением отломков производится также консервативно, постоянным скелетным вытяжением за локте
94
вой отросток. Сопоставление отломков контролируется рентгенографией. Если костные фрагменты методом вытяжения не репонируются, то показано оперативное лечение. Обезболивание общее. Разрез продольный по разгибательной поверхности плеча в нижней трети (А. В. Каплан). Предварительно выделяют локтевой нерв и берут на держалку во избежание его повреждения. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок для сохранения васкуляризации и иннервации. Отломки репонируют и фиксируют тонкими спицами или винтами. Концы спиц выводят над кожей для последующего удаления. Накладывают гипсовую повязку сроком на 3—4 недели. Разработку движений в локтевом суставе назначают после удаления спиц и снятия гипсовой повязки. Больные после перенесенных внутрисуставных переломов нуждаются в длительной реабилитации, сочетая ее с грязевыми аппликациями.
Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Чаще возникает у подростков при падении на локоть или кисть в положении разгибания. В этот момент головка лучевой кости упирается в головку мыщелка плечевой кости и отламывается латеральный мыщелок. Переломы возникают без смещения и со смещением костного фрагмента кнаружи и кверху.
Клинические симптомы. По наружной поверхности локтевого сустава определяется отечность, резкая болезненность и кровоизлияние. Латеральный мыщелок при смещении стоит выше медиального. При пальпации области повреждения возникает острая боль. Движения в локтевом суставе сохранены, но также болезненны. При смещении латерального мыщелка кверху увеличивается отклонение локтевого сустава кнаружи, отмечается положительный признак Маркса. Диагноз уточняет рентгенологическое исследование в двух проекциях.
Лечение. Переломы латерального мыщелка без смещения лечат консервативно. Накладывают задний гипсовый лонгет от верхней трети плеча до основания пальцев под прямым углом в локтевом суставе сроком на 3 недели.
Перелом латерального мыщелка со смещением. Под местным или общим обезболиванием производят сопоставление отломков в положении разгибания локтя. Во время ручной репозиции отломок хорошо внедряется в свое ложе, когда в локтевом суставе, кроме разгибания, устанавливают небольшое отклонение кнутри. В положении сгибания локтевой сустав фиксируют гипсовой повязкой до 3—
95
4 недель. Если смещенный латеральный мыщелок не сопоставляется ручным способом, показано оперативное вправление. Обезболивание общее, внутрикостная или проводниковая анестезия. После специальной подготовки к операции разрез рекомендуется производить по латеральной поверхности мыщелка плечевой кости. Вскрывают место перелома, удаляют внедрившиеся мягкие ткани между отломками и латеральный мыщелок устанавливают на свое место. Необходимо следить, чтобы сохранялись сосудисто-нервные связи отломка с окружающими тканями. Это необходимо для предупреждения развития асептического некроза оторванного фрагмента. Отломок фиксируют спицами, костным штифтом или тонкими трехгранными гвоздиками. У детей костный фрагмент фиксируют кетгутовыми швами, проведенными интраоссально через предварительно сделанные отверстия. Рану послойно зашивают. Иммобилизация на протяжении 3—4 недель гипсовым лонгетом в согнутом положении локтевого сустава. Дальнейшее лечение функциональное.
Переломы медиального мыщелка плечевой кости. Эти переломы встречаются редко и возникают при падении на локоть. Удар передается локтевым отростком на медиальный мыщелок плечевой кости.
Клинические симптомы. В области медиального мыщелка плечевой кости мягкие ткани отечны с участками кровоизлияния, болезненны, особенно при надавливании. Движения ограничены и болезненны, иногда слышится хруст. Лечение такое же, как и при переломе латерального мыщелка плечевой кости.
Переломы головки мыщелка плечевой кости могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями головки лучевой кости. Механизм травмы связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, ударяясь в суставную поверхность головки мыщелка плечевой кости, отламывает ее. Такие переломы почти всегда сопровождаются смещением.
Клинические симптомы. После падения появляется резкая болезненность в локтевом суставе, особенно в области латерального мыщелка. При пальпации определяется сместившийся отломок кпереди и кнаружи от локтевого сгиба. Движения в локтевом суставе болезненны и ограничены. Иногда возникают повреждения суставного хряща с его отрывом и смещением в полость сустава. Диагноз уточняется рентгенографией, иногда с введением воздуха в сустав. В некоторых случаях повреждение головки мыщелка
96
плечевой кости сочетается с переломом головки лучевой кости.
Лечение. Свободные костные фрагменты небольших размеров, расположенные в полости сустава, удаляются оперативным путем. Переломы головки мыщелка плечевой кости со смещением отломка кпереди и кнаружи репониру-ют ручным способом. Обезболивание местное. В область перелома вводят 15—20 мл 1 % раствора новокаина. Руку больного разгибают в локтевом суставе и кладут на подушку с песком. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Вправляющий вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади.
Фиксацию локтевого сустава лучше производить в разогнутом положении, так как при этом более прочно удерживается костный фрагмент. Иммобилизация продолжается 3—4 недели. Восстановление функции наступает к концу 3—4-го месяца после длительного физиотерапевтического лечения. Если закрытым ручным способом отломок не вправляется, показана открытая репозиция и фиксация его у детей — кетгутовыми швами к основному ложу, а у взрослых и подростков — спицами. А. В. Каплан рекомендует вводить спицы со стороны разгибательной поверхности через латеральный мыщелок в репонированный отломок головки мыщелка плечевой кости через сустав в лучевую кость. Концы спиц остаются над поверхностью кожи до 3 недель. Прочной фиксации головки мыщелка плечевой кости достигают также применением аллоштифтов конструкции Л. А. Смирновой, Л. М. Головахо.
Апофизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости. Отрыв медиального надмыщелка в юношеском возрасте или перелом его у взрослых возникает вследствие натяжения прикрепленных к нему общих сгибателей при вальгусном отведении локтевого сустава, находящегося в разогнутом положении. В этот момент локтевая коллатеральная связка при растяжении отрывает надмыщелок. Степень смещения оторванного надмыщелка зависит от величины повреждения локтевой коллатеральной связки. Минимальное смещение медиального надмыщелка наблюдается в случаях без разрыва локтевой коллатеральной связки. Еслй отломок отталкивается книзу до уровня суставной линии, локтевая коллатеральная связка растягивается или разрывается. Наблюдается травматический синовит сустава.
4 4-774
97
При более значительном вальгусном натяжении происходит, кроме отрыва полный разрыв связки и сумки сустава. Оторванный фрагмент проникает в полость сустава. При продолжающемся вальгусном положении (натяжении) кроме отрыва надмыщелка возникает полный вывих предплечья кнаружи. После вправления вывиха оторванный апофиз может вклиниться в сустав. Смещение предплечья кнаружи может сопровождаться повреждением локтевого нерва.
Клинические симптомы. В области медиального надмыщелка отмечается отечность мягких тканей, а при пальпации возникает болезненность и весьма часто определяется подвижность костного фрагмента. Движения в суставе, как активные, так и пассивные, незначительно болезненны. Если в полость сустава проникает и внедряется между суставными поверхностями костный фрагмент, движения в локтевом суставе невозможны. Окружающие ткани отечны, возможен синовит. Рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях уточняется диагноз.
Лечение. При переломах медиального надмыщелка без смещения или с незначительным смещением — лечение консервативное. Иммобилизация локтевого сустава под прямым углом гипсовой повязкой до 3-х недель. Через 3 недели назначают лечебную физкультуру. Весьма часто костный фрагмент надмыщелка смещается книзу, и наступает фиброзное сращение. Однако локтевой сустав приобретает такую же устойчивость, как и при костном сращении. Движения в суставе восстанавливаются на протяжении нескольких месяцев. Форсировать движения не следует, что может привести к постоянному ограничению подвижности.
При ущемлении медиального надмыщелка показана срочная операция. Костный фрагмент репонируют и фиксируют к своему ложу. Локтевой нерв берут на держалку, мелкие костные отломки удаляют.
Апофизеолиз латерального надмыщелка. Отрыв латерального надмыщелка или его перелом происходит при резком натяжении обоих сгибателей с варусным положением локтевого сустава. Это повреждение возникает значительно реже, чем перелом медиального надмыщелка. Так же как и при травме внутреннего надмыщелка, отмечаются различные степени смещения, даже с ущемлением между суставными поверхностями локтевого нерва. По наружной стороне локтевого сустава определяются болезнен
98
ность и отечность. Степень повреждения уточняют рентгенографией, сделанной в двух проекциях.
Лечение такое же, как и при повреждении внутреннего надмыщелка.
ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Травматические вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди всех вывихов (18—27 %). Б. К. Бабич, А. В. Каплан предложили следующую классификацию вывихов костей предплечья.
1.	Вывих обеих костей предплечья: а) кзади; б) кнутри; в) кнаружи; г) кпереди; д) расходящийся вывих.
2.	Вывих одной лучевой кости: а) кпереди; б) кзади; в) кнаружи.
3.	Вывих одной локтевой кости.
Вывих одной локтевой кости происходит исключительно редко. Наиболее часто наблюдается задний вывих предплечья (до 90 °/о), сочетающийся со смещением предплечья кнаружи. Второе место по частоте занимает вывих головки лучевой кости кпереди. Другие виды вывихов возникают редко. По данным литературы и нашим наблюдениям, вывихи предплечья нередко сочетаются с переломами локтевого или венечного отростков, надмыщелков плечевой кости и головки лучевой кости. Особенность повреждения локтевого сустава состоит еще и в том, что повреждение его капсулы и плечевой мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку сопровождается образованием параарти-кулярных оссификатов.
Задний вывих предплечья возникает при падении на ладонную поверхность разогнутой руки (непрямая травма). При разгибании руки локтевой отросток упирается в локтевую ямку плечевой кости, спереди разрывается локтевая подкожная сумка. В ее отверстие проникает дистальный конец плечевой кости, а предплечье смещается кзади и кверху. Иногда задний вывих предплечья возникает от удара по задней нижней поверхности плеча согнутой в локтевом суставе руки. В этот момент происходит выталкивание дистального конца плеча кпереди (прямая травма). Кроме того, задний вывих сопровождается и отклонением предплечья кнаружи. Это происходит только при разрыве локтевой коллатеральной связки. Она часто отрывается
4*
99
Рис. 51. Задненаружный вывих предплечья.
от внутреннего надмыщелка плеча вместе с костным фрагментом, и предплечье смещается кзади и кнаружи. Значительно реже происходит смещение предплечья кзади и кнутри при разрыве лучевой коллатеральной связки.
Клинические симптомы. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе под прямым углом, и больной удерживает ее за предплечье здоровой рукой. Локтевой сустав деформирован, мягкие ткани, окружающие его, отечны. Локтевой отросток резко выступает кзади, а вокруг него образуется дугообразное углубление. Кнаружи от локтевого отростка под кожей выступает головка лучевой кости. Окружность локтевого сустава в переднезаднем направлении, по сравнению со здоровой рукой, значительно увеличена. Это возникает за счет смещения предплечья кзади, а дистального конца плеча — кпереди. Осмотр больного спереди при задненаружном вывихе показывает отклонение предплечья кнаружи и относительное его укорочение. Верхушка локтевого отростка на 2—3 см выше линии Гютера, соединяющей оба надмыщелка. Треугольник, образованный локтевым отростком с надмыщелками, обращен вершиной кверху (в норме — книзу) и оказывается неравнобедренным. Активные и пассивные движения в локтевом суставе невозможны. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии в двух проекциях (рис. 51).
100
Лечение. Обезболивание общее или местное. В локтевой сустав над выступающим локтевым отростком вводят 20 мл 2 % раствора новокаина.
Техника вправления. Больной лежит на столе. После наступления обезболивания врач устанавливает плечо поврежденной руки под прямым углом по отношению к туловищу. Затем захватывает обеими руками плечо над локтевым суставом, а помощник удерживает кисть поврежденной руки больного, сгибает ее в локтевом суставе и постепенно тянет предплечье на себя. В этот момент врач надавливает большими пальцами на локтевой отросток, который сползает книзу, и наступает вправление вывиха.
Вправление заднего вывиха предплечья по Куперу. Производится обезболивание. Больной лежит на столе. Его руку в плечевом суставе отводят до прямого угла. На стороне вывиха врач ставит ногу, согнутую в коленном суставе, на табуретку, захватывает одной рукой плечо больного, а другой — нижнюю треть предплечья, одновременно упирается коленом в локтевой сгиб больного, производит вытяжение за предплечье и сгибает руку в локте. После вправления руку фиксируют гипсовым лонгетом, согнутым в локтевом суставе под прямым углом, предплечье должно находиться в положении супинации до 10—15 дней. После наложения гипсового лонгета от верхней трети плеча до головок пястных костей производится контрольная рентгенография. Активные движения в локтевом суставе назначают после снятия гипсового лонгета. Массаж и пассивные движения противопоказаны.
Вывих головки лучевой кости кнаружи происходит в результате резкой пронации разогнутого предплечья, в это время кольцевая связка лучевой кости разрывается, и головка выходит из сустава вперед. Клинически обнаруживается сглаженность в области локтевого сгиба при согнутом и пронированном предплечье. Пальпацией определяется вывихнутая кпереди головка лучевой кости. Диагноз подтверждается рентгенографией.
Вправление вывихнутой головки производят под общим обезболиванием. Помощник удерживает предплечье в положении пронации. Хирург одноименной с поврежденной у больного рукой захватывает кисть по типу «рукопожатия», а второй — нащупывает вывихнутую головку. Затем медленно производит сгибание предплечья с одновременной супинацией, оттесняя головку кзади. Головка лучевой кости с характерным щелчком вправляется. Затем в положении крайней супинации нужно согнуть предплечье до
101
прямого угла и фиксировать с наложенным пелотом на локтевой сгиб гипсовой повязкой до 2 недель. В дальнейшем — функциональное лечение.
Открытое вправление вывиха показано в случаях, если закрытым методом его вправить не удалось.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы возникают при падении на вытянутую руку с упором головки лучевой кости в головку мыщелка плечевой кости. Различают переломы головки и шейки лучевой кости как без смещения, так и со смещением костного фрагмента. У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и переломы шейки лучевой кости. В области головки лучевой кости возникает болезненность, припухлость и гематома. Движения в сагиттальной плоскости в локтевом суставе возможны, хотя максимальное сгибание и разгибание ограничены и болезненны. Ротационные движения резко нарушены из-за боли. Именно при переломах без смещения или трещине головки лучевой кости нарушение ротационных движений предплечья является ведущим диагностическим клиническим симптомом. Рентгенографией в двух проекциях уточняют диагноз (рис. 52).
Лечение. В область перелома вводят 10 мл 1 % раствора новокаина. При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовым лонгетом от середины плеча до пястно-фалангового сустава в положении сгибания локтевого сустава под прямым углом на 2 недели, затем функциональное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 недель. У детей при переломах шейки лучевой кости без смещения головки срок иммобилизации локтевого сустава гипсовым лонгетом 10 дней. При смещении головки репозицию производят под наркозом. Руку разгибают в локтевом суставе с дополнительным вытяжением за кисть и противовытяжением за плечо. Предплечье в локтевом суставе отклоняют в локтевую сторону и супиниру-ют. Давление на смещенную головку производят обычно спереди внутрь и назад. Затем предплечье сгибают в локтевом суставе до прямого угла. Производят контрольную рентгенографию. Необходима иммобилизация гипсовым лонгетом на 2 недели.
Оперативное лечение. При раздробленных переломах головки лучевой кости показано ее удаление. При краевых переломах головки со смещением отломка удаляют 102
Рис. 52. Перелом шейки лучевой кости со смещением головки кпереди и кнаружи.
свободный костный фрагмент с резекцией головки у взрослых.
У детей поврежденную головку следует сохранить, иначе может возникнуть вальгусная деформация в локтевом суставе.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА
Переломы венечного отростка как самостоятельное повреждение наблюдаются редко и возникают при внезапном резком сокращении плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. Чаще они сопровождают задние вывихи предплечья.
Клинические симптомы: в области локтевой вырезки лучевой кости припухлость и болезненность при пальпации. Активное напряжение двуглавой мышцы плеча, сгибание и разгибание предплечья вызывают резкую боль в области локтевого сустава по передней поверхности. В большинстве случаев переломы венечного отростка принимают за ушибы, растяжения, и только рентгенологические исследования позволяют правильно установить диагноз.
Лечение. При переломах без смещения или при незначительных смещениях венечного отростка проводится консервативное лечение: иммобилизация задней гипсовой
103
шиной от верхней трети плеча до лучезапястного сустава при согнутом предплечье в локтевом суставе под углом 100°. Иммобилизация длится не менее 3 недель. Трудоспособность восстанавливается к 5—6 неделям.
При больших смещениях отломков показано открытое сопоставление с фиксацией дистального отломка к основанию тремя кетгутовыми или лавсановыми узловыми швами, проведенными через надкостницу и окружающие мягкие ткани. Иммобилизация длится не менее 3—4 недель.
ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Перелом локтевого отростка происходит от прямой травмы при падении на локоть. Линия перелома почти всегда имеет поперечное направление. Переломы возникают без смещения и со смещением костного фрагмента.
Клинические симптомы. В области локтевого отростка определяется припухлость и кровоизлияние. Активное разгибание невозможно, особенно при расхождении отломков. При пальпации локтевого сустава боль усиливается. При переломе со смещением определяется широкая щель или западение, кроме того, прощупывается подвижный костный отломок. Боковая рентгенограмма уточняет диагноз.
Лечение. Консервативное лечение применяют при переломах без смещения отломков. Гипсовую повязку накладывают на разогнутую руку под углом 140° на 3 недели. Затем назначают лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается к концу второго месяца.
Оперативное лечение показано при переломе локтевого отростка со смещением отломка и повреждением разгибательного аппарата.
ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы костей предплечья наблюдаются весьма часто и составляют 25,2 % переломов верхних конечностей. Они возникают при ударе по предплечью (прямая травма). Преимущественно встречаются поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Переломы происходят от непрямой травмы — при падении на кисть вытянутой руки. В этих случаях кости повреждаются на разных уровнях. По данным Н. Г. Дамье, переломы диафиза предплечья в верхней трети составляют 7,1 %, в средней — 63,5, и в нижней — 29,4 %. У детей и подростков часто наблюдают неполные переломы, по типу «зеленой ветки», и
104
Рис. 53. Поднадкостничный перелом костей предплечья с угловым искривлением.
поднадкостничные переломы с угловым искривлением (рис. 53).
К переломам костей предплечья относятся: 1) переломы диафиза одной или обеих костей; 2) переломы диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой; 3) переломы диафиза лучевой с вывихом нижнего конца локтевой кости.
Смещение отломков зависит от механизма травмы, уровня перелома и сокращения мышц. При переломе обеих костей предплечья происходит смещение по длине, ширине, искривление оси и ротация. В верхней трети предплечья центральный отломок лучевой кости будет находиться в положении супинации под влиянием двуглавой мышцы плеча и супинатора, а дистальный конец предплечья вместе с кистью пронирован (круглый и квадратный пронаторы
105
Рис. 54. Перелом костей предплечья в средней трети с типичным смещением отломков.
удерживают периферический конец в положении пронации).
Переломы диафиза костей предплечья в средней трети находятся между двумя группами мышц. Центральный конец предплечья под действием супинатора и круглого пронатора принимает среднее положение, а периферический — пронирован (влияние квадратного пронатора). При переломе костей предплечья в нижней трети центральные отломки находятся в положении пронации под действием обоих пронаторов. Эти сведения полезны для последующей репозиции отломков (периферического конца — по центральному).
Клинические симптомы. Возникает деформация и укорочение предплечья с выраженной подвижностью отломков на протяжении диафиза. Появляется локальная болезненность, отечность тканей и кровоизлияние на предплечье. Функция руки нарушена.
При помощи рентгенографии, сделанной в двух проекциях на всем протяжении предплечья с захватом локтевого и лучезапястного суставов, устанавливают окончательный диагноз (рис. 54).
Лечение. Обезболивание общее, но можно производить вправление и после проводниковой или местной анестезии— в гематому вводят 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина. Затем репонируют отломки — один из помощников производит тракцию по оси предплечья, захватывая одной рукой большой палец больного, а другой — остальные пальцы. Другой помощник добивается противовытяжения при помощи ручной тяги за нижнюю треть плеча согнутой в локтевом суставе руки больного либо наложением манжетки с креплением. После сопоставления отломков периферический конец предплечья устанавливают при переломе верхней трети в положении супинации, в средней трети — в среднем положении и при переломе в нижней трети — в положении пронации. Гипсовую лонгетную повязку на
106
кладывают от основания пальцев до средней трети плеча. Затем производят контрольную рентгенографию. Учитывая уменьшение отека предплечья на протяжении первых нескольких дней после травмы и опасность дальнейшего смещения отломков, рекомендуется через 7—10 дней повторная рентгенография. Иммобилизация у взрослых продолжается не менее 10 недель, а у детей — до 6 недель.
Оперативное лечение. Если не удается добиться сопоставления отломков ручным способом, то показана открытая репозиция с хорошей фиксацией костных фрагментов. Для прочного удержания отломков применяют металлические стержни, пластинки, костные штифты из ауто-, алло-и ксенокости и др. Гипсовую повязку после операции следует снимать при наличии хорошей костной мозоли не ранее чем через 10—12 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4,5 мес. Металлические фиксаторы удаляют через 6 мес., когда наступает полное сращение отломков.
Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджиа). Наблюдаются два вида переломов локтевой кости с вывихом головки лучевой кости: сгибательный и разгибательный. Перелом возникает вследствие прямой травмы. Сгибательный перелом наблюдается редко, отломки смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади. Чаще возникает разгибательный перелом локтевой кости со смещением отломков под углом, открытым кзади, а головка вывихивается кпереди. Кроме того, у взрослых наблюдается смещение костных фрагментов по длине и ширине. Иногда при вывихе головки кпереди травмируется лучевой нерв.
Клинические симптомы. Поврежденное предплечье укорочено, а в верхней трети утолщено. Активные движения в локтевом суставе ограничены. Пальпацией определяется нарушенная непрерывность локтевой кости и резкая болезненность места перелома. В локтевом сгибе пальпируется вывихнутая головка лучевой кости. Диагноз дополняется рентгенографией в двух проекциях (рис. 55).
Лечение сгибательного перелома. Общее обезболивание. Репозиции перелома локтевой кости и вывиха головки лучевой кости достигают вытяжением при полном разгибании локтевого сустава. После произведенной репозиции на руку накладывают лонгетную гипсовую повязку от плечевого сустава до основания пальцев. Во время иммобилизации
107
Рис. 55. Разгибательный перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (переломовывих Монтеджиа).
гипсовой повязкой разгибание локтя должно сохраняться до полной консолидации перелома. Через 12 недель гипсовую повязку снимают и назначают лечебную физкультуру. У взрослых трудоспособность восстанавливается через 15— 16 недель. Оперативное лечение применяется редко, чаще при застарелых переломовывихах.
Лечение разгибательного перелома. Обезболивание общее. Отломки сопоставляют ручным способом — вытяжением за руку, согнутую в локтевом суставе под прямым углом. Во время растяжения предплечья врач производит вправление головки лучевой кости путем давления назад. После вправления накладывают гипсовую повязку на тот же срок, что и при сгибательном переломе. Предплечье фиксируют в положении супинации. На область головки накладывают пелот. Этот перелом неустойчив, часто наблюдается повторное смещение отломков и вывих головки лучевой кости. Для предупреждения этого осложнения
108
А. В. Каплан рекомендует применять закрытую фиксацию при помощи тонкой спицы. Для этого сзади через латеральный мыщелок плечевой кости, при положении предплечья, согнутого под прямым углом, и при полной супинации, во вправленную головку лучевой кости вводят спицу. Конец ее остается сзади над поверхностью кожи. В этом положении накладывают гипсовую повязку. Спицу рекомендуется удалять через 2 недели, не снимая повязки. Иммобилизация продолжается до 12 недель после вправления. В дальнейшем рекомендуется функциональное лечение.
У детей разгибательные переломы лечатся по той же методике, но с меньшим сроком фиксации — до 8 недель.
Если закрытым способом не удается достигнуть удержания костных отломков и головки лучевой кости в суставе, то показано оперативное лечение. Необходимо обеспечить точную репозицию отломков и прочную их фиксацию. Хорошо удерживаются отломки локтевой кости стержнем Богданова, введенным через локтевой отросток в костномозговой канал. Головку вправляют тоже открытым способом и сшивают разорванную кольцевую связку лучевой кости. Если сшить невозможно, тогда ее замещают консервированным аллосухожилием. Для этой цели берут тонкое сухожилие сгибателей пальцев длиной до 10—12 см, которым обводят шейку лучевой кости и закрепляют швами. Затем концы сухожилия фиксируют к локтевой кости ин-траоссально, натягивают и прочно сшивают.
Перелом диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци). Перелом диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости возникает вследствие тяжелой прямой травмы. Лучевая кость ломается на границе средней и нижней трети, и происходит вывих головки локтевой кости в результате разрыва связок в дистальном лучелоктевом суставе. Иногда отламывается шиловидный отросток локтевой кости.
Клинические симптомы. Возникает болезненность и отечность тканей в области перелома лучевой кости. Движения, особенно ротационные, ограничены из-за увеличивающейся боли. Головка локтевой кости смещена в тыльную сторону (редко — в ладонную). Диагноз окончательно устанавливается после рентгенографии, сделанной в двух проекциях (рис. 56).
Лечение. Общее обезболивание или местная анестезия. Производят репозицию отломков при неполной пронации, головку локтевой кости вправляют дополнительным надав-
109
Рис. 56. Перелом диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (переломовывих Галеацци).
ливанием на нее. Накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча руки, согнутой в локтевом суставе под прямым углом, а предплечье — в среднем положении, но с отклонением кости в локтевую сторону. На головку локтевой кости накладывают небольших размеров пелот, чтобы удержать ее во вправленном положении. Гипсовую повязку хорошо моделируют. Иммобилизация до 8—10 недель. Трудоспособность восстанавливается через 12 недель.
Если ручным способом не удается обеспечить хорошую репозицию отломков, то наступает повторное угловое смещение. В таких случаях показано скелетное вытяжение за дистальный конец предплечья в сочетании с гипсовой повязкой. Применяют также открытую репозицию с фиксацией отломков пластинками либо стержнями, в зависимости от вида сломанной кости.
ПО
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Несросшиеся переломы и ложные суставы диафиза костей предплечья возникают главным образом в результате ошибок, допущенных при лечении свежих переломов. Основными ошибками являются плохая иммобилизация, необоснованная смена гипсовых повязок и преждевременное освобождение локтевого сустава с включением конечности в функцию, раннее прекращение иммобилизации, неправильные показания для консервативного лечения. Лучшим методом лечения является прочный интрамедуллярный ме-таллоостеосинтез в сочетании с аутокостной пластикой. Костные трансплантаты укладывают и фиксируют экстра-медуллярно.
ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Разгибательные переломы дистального эпифиза лучевой кости (перелом Коллеса) являются наиболее частыми повреждениями (рис. 57). Они возникают преимущественно у людей среднего и пожилого возраста, так как с годами происходят инволютивные процессы в кости, понижающие ее прочность.
Реже происходят сгибательные переломы дистального эпифиза лучевой кости (перелом Смита). Смещение дистального эпифиза лучевой кости очень часто происходит у детей и подростков — возникает эпифизеолиз. Перелом лучевой кости в типичном месте описан в 1814 г. Colles. Он возникает при падении на ладонь, когда кисть разогнута и направлена в лучевую сторону. Переломы лучевой кости бывают без смещения и со смещением отломков. Переломы также разделяют на внесуставные, когда дистальный отломок остается цельным, но смещается в тыльную сторону, и внутрисуставные, проникающие в лучезапястный сустав. Плоскость перелома обычно проходит выше линии сустава на 2—4 см. В 60—80 % случаев типичных переломов лучевой кости одновременно происходит перелом шиловидного отростка локтевой кости. Нередко смещенный дистальный фрагмент лучевой кости травмирует срединный нерв, а также межкостные чувствительные нервные веточки лучевого нерва.
Сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте возникает при падении на тыльную поверхность кисти. В этих случаях периферический отломок смещается в
111
Рнс. 57. Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением.
ладонную сторону, а центральный — в тыльную. Сгибательные переломы так же, как и разгибательные, могут быть внесуставными и внутрисуставными.
Клинические симптомы. Для разгибательного перелома лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса) характерна штыкообразная деформация или деформация по типу «спинки вилки». Активные и пассивные движения кистью невозможны из-за боли. Кисть с дистальными отломками смещена к тылу, чаще и в лучевую сторону. При пальпации на тыльной поверхности нижней трети предплечья определяется четко выступающий в виде ступеньки проксимальный конец дистального отломка, а на ладонной стороне в виде выступа выпячивается конец проксимального отломка. Мягкие ткани, окружающие область перелома, отечны, болезненны. Движения в лучезапястном суставе ограничены и вызывают боль в области перелома. Для повреждений лучевой кости в типичном месте без смещения характерна локальная боль в зоне метафиза лучевой кости, припухлость, не переходящая на область лучезапястного сустава. При ушибах лучезапястного сустава или растяжениях связок отечность локализуется в области сустава. Отмечается разлитая болезненность периартику-лярных тканей, в то время как область метафиза безболезненна. Окончательный диагноз устанавливается после
112
рентгенологического обследования. При сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте наблюдается та же деформация, только смещение будет в противоположном направлении (дистальный отломок смещается в ладонную сторону, а центральный — в тыльную). Переломы без смещения не сопровождаются деформацией. Рентгенографией уточняют диагноз.
Лечение. Проводят местное обезболивание. Перелом без смещения фиксируют глубоким тыльным гипсовым лонгетом от основания пальцев до локтевого сустава. Кисть устанавливают на одном уровне с предплечьем в положении пронации и локтевом отведении. В случаях трудно-удерживаемых эпифизарных переломов Коллеса для предупреждения повторного смещения следует фиксировать кисть в небольшом ладонном сгибании, локтевом отведении и пронации. С первых дней начинают активные движения пальцами, а также в локтевом и плечевом суставах. Гипсовую повязку снимают через 3—4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.
Перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков наиболее часто репонируется ручным способом. Участвуют в сопоставлении отломков три человека. Помощник захватывает одной рукой первый (I) палец больного, а II, III и IV пальцы — другой рукой. Второй помощник захватывает двумя руками плечо в нижней трети. Затем оба помощника сгибают руку в локтевом суставе под прямым углом, растягивают предплечье и пронируют. После 3—5-минутного вытяжения производят вправление отломков. При разгибательном переломе врач одну руку подкладывает под нижний конец центрального отломка с ладонной стороны, другой рукой надавливает на периферический отломок с тыльной стороны, затем отводит кисть в локтевую сторону и увеличивает пронацию кисти. В это время помощники продолжают растягивать предплечье.
При сгибательном переломе репозицию отломков производят в обратном порядке — периферический отломок перемещают с ладонной стороны на тыльную. После вправления отломков накладывают ладонный гипсовый лонгет от основания пальцев до локтевого сустава. Кисть фиксируют в положении легкого разгибания и локтевого отведения. Повязку хорошо моделируют и прибинтовывают марлевым бинтом. Вытяжение предплечья прекращают после того как застыла повязка. Кроме того, вправление перелома лучевой кости в типичном месте можно производить на растягивающем аппарате Соколовского, Ланда, Эдельштейна,
113
Иванова, на столе Каплана. После вправления отломков и наложения гипсовой повязки больному назначают контрольную рентгенографию. Первые сутки и последующие дни больной должен быть под наблюдением врача. При нарушении кровообращения устраняют сдавливание повязкой. Рекомендуется перебинтовать предплечье. После уменьшения отека следует марлевый бинт заменить гипсовым и произвести повторную рентгенографию. Назначают активные движения пальцами. Иммобилизация продолжается до 4 недель. После снятия гипсовой повязки назначают теплые ванны, массаж, лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель.
Оперативное лечение показано при неправильно сросшихся переломах со значительным нарушением функции в лучезапястном суставе.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с переломами локтевого сустава и костей предплечья.
2.	Диафильмы.
3.	Учебные таблицы и рентгенограммы.
4.	Шины для локтевого сустава и предплечья.
5.	Перевязочная, оборудованная для закрытой репозиции отломков.
Занятие 7. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Цель занятия. Обучение студентов амбулаторному приему в травмпункте больных со свежей закрытой травмой дистальных отделов конечностей.
Учебные вопросы. 1. Ушибы и закрытые повреждения сухожилий, клиника и методы лечения.
2.	Закрытые повреждения костей запястья, частота, механизм травмы. Клиника и методы лечения.
3.	Закрытые повреждения пястных костей, частота, механизм травмы, клиника и методы лечения.
4.	Закрытые повреждения фаланг пальцев, частота, механизм травмы. Клиника и методы лечения.
Методика и содержание занятия. Ознакомление студентов с основными принципами работы травматологического пункта, оборудованием и документацией. Самостоятельный прием в кабинете травмпункта больных со свежими повреждениями дистальных отделов конечностей. Выяснение причин повреждения и обстоятельств травмы, характера оказанной первой доврачебной помощи (на производстве, дома, на улице). Обследование больных (под контролем преподавателя). Оказание пострадавшим специализированной помощи. Установление диагноза. Заполнение карточки амбулаторного больного. Разбор историй болезни.
УШИБЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
Ушибы кисти возникают вследствие ударов разными тупыми предметами на производстве и в быту. Они сопровождаются болью, отечностью тканей, кровоизлиянием и
114
нарушением функции. Морфологические исследования (Л. А. Смирнова, П. Т. Сягайло) показали, что после травмы кроме участков кровоизлияния и разорванных мелких сосудов в коже возникает реакция, выражающаяся раздражением и деструкцией нервных волокон. При ушибах средней и тяжелой степени наибольшего развития эти изменения в нервных волокнах достигают к концу первой недели после травмы. Затем постепенно происходит их нормализация, но часть осевых цилиндров подвергается дегенерации и распаду.
Установлено, что весьма благоприятное воздействие на ушиб оказывает местная гипотермия. Холод является хорошим болеутоляющим средством, предупреждающим развитие кровоизлияния и отека, ускоряющим восстановление функции поврежденной кисти. Резиновую грелку или целлофановый мешок заполняют льдом и прикладывают на протяжении 2—3 суток, а при тяжелых ушибах со сдавлением или размозжением тканей — до 3—4 суток.
Кроме холода, при ушибах применяют иммобилизацию поврежденной конечности. В последующие дни назначают лечебную физкультуру, гимнастику, УВЧ, массаж, согревающие компрессы и парафиновые аппликации.
Чаще всего закрытое повреждение сухожилия происходит в области дистальной фаланги при ударе пальца по оси. При этом рефлекторно сокращается глубокий сгибатель пальца, что и вызывает отрыв сухожилия разгибателя пальцев в области прикрепления его к дистальной фаланге. После травмы дистальная фаланга находится в согнутом положении и активно не разгибается.
«Печение консервативное — иммобилизация дистальной фаланги в положении переразгибания и в положении умеренного сгибания средней фаланги пальца (60°), наложение гипсовой повязки сроком на 5—6 недель. В последние годы применяют закрытую трансартикулярную фиксацию пальца тонкой спицей. Эта методика лучше обеспечивает иммобилизацию оторванного сухожилия. Пальцу придают нужное положение. Спицу внедряют в мякоть кончика пальца и проводят через дистальную фалангу в направлении к межфаланговому суставу кисти.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Переломы костей запястья составляют около 1 % всех переломов. Эти переломы довольно часто не определяются и проходят под диагнозом ушибов и растяжений. Наиболее
115
часто повреждаются кости запястья проксимального ряда. К ним относятся переломы ладьевидной кости, вывих полулунной кости, переломы ладьевидной кости с вывихом полулунной кости, а также перилунарный вывих кисти. Переломы остальных костей встречаются очень редко.
Перелом ладьевидной кости относится к внутрисуставным и возникает при падении на ладонную поверхность с отклонением кисти в лучевую сторону. В момент падения ладьевидная кость упирается в шиловидный отросток лучевой кости и раскалывается на две половины. Кроме повреждения тела, наблюдаются переломы бугорка ладьевидной кости в результате отрыва связки. Это повреждение внесу-ставное.
Клинические симптомы. Появляются отечность и болезненность лучезапястного сустава, преимущественно с лучевой стороны. При пальпации в области «анатомической табакерки», где дном является ладьевидная кость, возникает острая боль. Кроме того, передаваемые толчки вдоль оси I и II пальца вызывают болезненность в ладьевидной кости.
Движения в суставах кисти ограничены, полностью сжать в кулак пальцы больной не может. Диагноз устанавливают после рентгенографии, произведенной в тыльноладонном и боковом направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Переломы ладьевидной кости бывают чаще поперечные, без смещения отломков.
Лечение свежих переломов консервативное. Производят фиксацию перелома гипсовой повязкой от основания пальцев до локтевого сустава с захватом основных фаланг I и II пальцев. Для лучшего соприкосновения отломков ладьевидной кости I пальцу придают небольшое тыльное сгибание с отведением в лучевую сторону. Перелом бугорка ладьевидной кости срастается значительно быстрее. Срок иммобилизации гипсовой повязкой до 4—6 недель.
Ввиду нарушенного кровообращения в отломках ладьевидной кости иммобилизация кисти гипсовой повязкой должна продолжаться не менее 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
При отсутствии сращения перелома ладьевидной кости больные испытывают боль при движении в лучезапястном суставе и снижение трудоспособности. Лечение псевдоартроза ладьевидной кости оперативное или с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.
Вывих полулунной кости возникает при падении на чрезмерно разогнутую кисть. Полулунная кость смещается в ладонную сторону и поворачивается на 90°. При вывихе 116
полулунной кости нарушается взаимоотношение с суставной поверхностью лучевой кости.
Клинические симптомы. Отмечается болезненность в лучезапястном суставе. Запястье кажется укороченным и утолщенным в ладонно-тыльном направлении. На ладонной поверхности над лучезапястным суставом определяется выпячивание, а на тыльной — западение. Больной не может полностью сжать пальцы в кулак, разгибание тоже ограничено. Если своевременно не оказать помощь при вывихе полулунной кости, то от давления развивается неврит срединного нерва.
Лечение. Обезболивание общее или проводниковая анес-стезия. Проводят длительную тракцию за пальцы кисти с целью максимального расширения промежутка между суставной поверхностью лучевой и головчатой костью. Затем кисти придают тыльное сгибание, и, не прекращая тракции, врач большим пальцем руки надавливает на полулунную кость со стороны ладони и вправляет ее. Для контроля производят рентгенографию. Иммобилизация кисти лонгетной гипсовой повязкой в положении ладонного сгибания до 3—4 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.
При вывихе полулунной кости в сочетании с переломом ладьевидной в свежих случаях вначале вправляют вывих полулунной кости, а иммобилизацию и последующее лечение проводят как при переломе ладьевидной кости.
Застарелые переломовывихи полулунной и ладьевидной кости вправляются открытым методом.
Перилунарные вывихи кости (вывих костей между первым и вторым рядом костей запястья) и переломы других костей запястья встречаются редко.
ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Закрытые переломы пястных костей составляют 2,5 % общего числа переломов.
Перелом основания I пястной кости чаще всего происходит при падении на лучевую сторону кисти с прижатым I пальцем или от удара. Смещенный отломок выступает с тыльно-лучевой стороны кисти.
Различают два типа перелома с одинаковым механизмом повреждения: перелом основания I пястной кости без повреждения сустава; перелом с повреждением запястнопястного сустава. Это повреждение известно под названием переломовывиха Беннета.
117
Клинические симптомы. На тыльной поверхности основания I пястной кости возникает отечность и определяется выступ. I палец приведен, движения в нем резко болезненны. Вытяжение за палец в отведенном положении устраняет деформацию его основания и увеличивает боль. Диагноз уточняется рентгенографией.
Лечение консервативное. Обезболивание местное. После наступившей анестезии помощник удерживает кисть за II—• IV пальцы и производит ручную репозицию отломков, I палец оттягивает и отводит его вместе с I пястной костью. Хирург надавливает с лучевой стороны на костный выступ и вправляет отломок. Кисть в этом положении удерживается и фиксируется лонгетной гипсовой повязкой с захватом I пальца до межфалангового сустава, а остальных — до головок пястных костей. При переломовывихах (внутрисуставных) после репозиции отломков накладывают скелетное вытяжение за дистальную фалангу (по А. В. Каплану). Гипсовую повязку снимают через 3—4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель. Открытая репозиция показана при невправимых переломовывихах.
Переломы II, III, IV и V пястных костей возникают довольно часто под влиянием прямой травмы. Они составляют 2,5 % по отношению ко всем переломам. Встречаются переломы без смещения отломков и со смещением под углом, открытым в ладонную сторону (влияние червеобразных и межкостных мышц).
Клинические симптомы. Деформация и отечность кисти, особенно на тыльной поверхности. Появление резкой локальной болезненности при нагрузке по оси каждого пальца. Функция кисти нарушена. Уточняется диагноз рентгенологически.
Перелом пястных костей без смещения фиксируется лонгетной гипсовой повязкой в функционально выгодном положении сроком до 3—4 недель. Переломы пястных костей со смещением отломков подлежат репозиции вытяжением по оси за пальцы в сочетании с надавливанием на выступающие костные фрагменты. Иммобилизацию кисти осуществляют гипсовой повязкой либо шиной Велера в функционально выгодном положении. Если ручным способом не удается сопоставить отломки, показана открытая репозиция костных фрагментов с интрамедуллярным остеосинтезом тонкими костными штифтами либо металлическими спицами. Срок фиксации тот же, что и при консервативном лечении.
118
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ
Переломы фаланг пальцев по частоте поражения костей кисти занимают первое место и составляют 5 °/о всех переломов. Возникают они от прямой травмы в результате удара или сдавления пальца. Наиболее часто наблюдаются открытые переломы.
Переломы фаланг разделяются на внутрисуставные, околосуставные и диафизарные. Под влиянием удара и последующим сокращением червеобразных и межкостных мышц наступает типичное смещение отломков под углом, открытым в тыльную сторону (рис. 58).
Переломы средней фаланги могут сопровождаться смещением под углом, открытым в ладонную сторону. Это возникает в тех случаях, когда уровень перелома находится проксимальнее прикрепления ножек сухожилия поверхностного сгибателя.
Переломы дистальной фаланги возникают главным образом вследствие прямой травмы — удара по кончику пальца твердым предметом. Они часто бывают оскольчатыми с обширной подногтевой гематомой. Иногда происходит отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления его к дистальной фаланге.
Клинические симптомы. Возникает деформация пальца с укорочением. При типичном угловом смещении отломков на ладонной поверхности определяется костный выступ. Палец отечен, болезнен, а на месте перелома появляется патологическая подвижность с крепитацией отломков. Тип перелома уточняют рентгенографией, сделанной в двух проекциях.
Лечение консервативное. Анестезия проводниковая по Лукашевичу—Оберсту. После наступившего обезболивания производят одномоментное вправление отломков в положении сгибания пальца. Костные фрагменты должны быть хорошо сопоставлены и прочно удерживаться до образования костной мозоли. Это крайне необходимо для полного восстановления функции поврежденного пальца. При переломах фаланг фиксируют только поврежденный палец в согнутом положении.
Для иммобилизации пальца применяют проволочные шины, которые прочно удерживаются на кисти гипсовой повязкой. Палец фиксируют к проволочной шине полосками липкого пластыря на 4—5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель.
119
Рис. 58. Перелом проксимальной фаланги с угловой деформацией:
1 — до репозиции; 2 — после вправления.
Рис. 59. Скелетное вытяжение при переломах пальцев.
При неустойчивом состоянии отломков фаланг пальцев А. В. Каплан рекомендует накладывать скелетное вытяжение за дистальную фалангу. Предварительно накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть до пястно-фаланговых суставов. Когда гипс застывает, к повязке пригип-совывают с ладонной стороны проволочную шину, изогнутую под углом 45° на уровне пястно-фалангового сустава. Через кончик пальца проводят спицу из нержавеющей стали, которую фиксируют маленькой дужкой. К этой дужке крепится резиновая трубочка, затем производят одномоментное вправление перелома. Резиновую трубку натягивают и привязывают к металлической петле, вгипсованной на ладонной стороне гипсовой повязки (рис. 59).
Оперативное лечение переломов фаланг со смещением отломков применяется при безуспешной ручной репозиции. Костные фрагменты фиксируют интрамедуллярно спицами, тонкими аллоштифтами или другими биологическими тканями.
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Вывихи пальцев кисти встречаются редко. На первом месте по частоте наблюдается вывих основной фаланги I пальца (рис. 60). Палец смещается в тыльную сторону, разрывается сумка и связки. Механизм тыльного вывиха большого пальца основан на резком переразгибании его в пястно-фаланговом суставе. Это происходит в результате падения на вытянутую руку при упоре на концевую фалангу I пальца. При вывихе сухожилие длинного сгиба-
120
1
Рис. 60. Вывих I пальца в пястно-фаланговом суставе.
теля большого пальца, фиксированное между сесамовидными костями, часто соскальзывает с гладкой поверхности головки пястной кости в ульнарную сторону и ущемляется сбоку между головкой пястной кости и суставным концом фаланги.
Клинические симптомы. Возникает деформация I пальца. Проксимальная фаланга смещается в тыльную сторону и стоит по отношению к пястной кости под прямым углом, а на ладонной поверхности определяется головка пястной кости. Функция пальца резко нарушена. Диагноз уточняется рентгенологически.
Лечение. Применяется общее обезболивание или проводниковая анестезия. Больного укладывают на перевязочный стол. После наступившей анестезии помощник фиксирует кисть в положении неполной пронации, а врач становится со стороны ладонной поверхности фиксированной кисти, захватывает вывихнутый палец своей кистью и производит вытягивание и переразгибание пальца в пястно-фаланговом суставе. Одновременно I пальцем этой же кисти врач производит давление в направлении ладонной стороны на основание I фаланги, а I пальцем другой руки давит на головку I пястной кости в противоположную, т. е. тыльную сторону. В этот момент происходит вправление вывиха
121
I пальца. После вправления палец, согнутый в пястно-фаланговом суставе, фиксируют проволочной шиной сроком на 3 недели. В последующем — функциональное и физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 недели. При ущемлении сухожилия, если консервативным методом вывих не вправляется, показана открытая репозиция.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Больные с закрытыми повреждениями кисти.
2.	Таблицы и рентгенограммы наиболее типичных переломов и вывихов костей кисти.
3.	Документация для регистрации амбулаторных больных.
4.	Оборудование и оснащение травматологического пункта.
Занятие 8. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Цель занятия. Обучение студентов амбулаторному приему больных с открытыми повреждениями кисти. Проведение первичной обработки раны при открытом повреждении пальцев и кисти.
Учебные вопросы. 1. Значение организации травматологической помощи населению в поликлиниках.
2.	Основные принципы восстановительного лечения травматологических больных.
3.	Частота и классификация открытых повреждений пальцев и кисти (по В. В. Гориневской).
4.	Значение механической обработки кисти и ее техника (по Е. В. Усольцевой).
5.	Методы обезболивания кисти и техника хирургической обработки.
6.	Методы первичного сухожильного шва. Виды кожной пластики, применяемой на пальцах и кисти.
7.	Сроки временной нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев и пястных костей.
Методика и содержание занятия. Освещение роли травматологической помощи населению в поликлиниках. Самостоятельный прием студентами больных с открытыми травмами кисти — обследование, определение диагноза и составление плана восстановительного лечения. Ведение карточки амбулаторного больного. Первичная хирургическая обработка раны после клииико-рентгеиологического обследования в операционной травмпункта.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Открытая травма пальцев и кисти (по материалам травматологических пунктов) составляет от 46,6 до 60 °/о всех травм. Среди них открытые переломы пальцев составляют 11 —12 %. Травмируется кисть главным образом во время выполнения трудовых процессов при прямом воздействии внешнего фактора.
По классификации В. В. Гориневской открытые повреж-
122
дення пальцев и кисти разделяются на колотые, резаные, рвано-ушибленные, размозженные раны, открытые переломы и вывихи, раны, осложненные повреждением сухожилий, нервов и сосудов, отрывы отдельных пальцев, огнестрельные раны пальцев кисти.
Чаще других подвергается травме II палец как на правой, так и на левой кисти. Значительно реже встречаются открытые переломы костей V пальца. Среди всех открытых переломов пальцев и кисти тяжелые сочетанные повреждения наблюдаются в 16,9 % случаев.
При любом открытом повреждении кисти и пальцев нужно обращать большое внимание на профилактику на-гноительных процессов. Первую медицинскую помощь на производстве оказывает дежурный фельдшер здравпункта. Кожу вокруг раны и небольшую рану смазывают 3 % спиртовым раствором йода и закрывают асептической повязкой. При переломах фаланг и костей кисти, а также обширных повреждениях мягких тканей иммобилизацию осуществляют шиной. По показаниям вводят 1—2 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл столбнячного анатоксина. Затем пострадавшего доставляют в травмпункт или в поликлинику. В травмпункте с поврежденной кисти снимают асептическую повязку, осматривают поврежденную кисть и при подозрении на перелом направляют на рентгенографию. После установления диагноза производится механическая обработка поврежденной кости по Усольцевой.
Тщательно моют кожу кисти стерильными щетками с мылом в течение 5—10 мин. Затем кисть промывают 0,5 % раствором аммиака или диоцида (1 : 5000) и высушивают стерильными салфетками. При механической обработке кисти рану рекомендуется также промывать проточной водой, 0,05 % раствором этакридина лактата или раствором фурацилина (1 : 5000) и вновь высушивать. Это способствует очищению ее от загрязнения. Кожу кисти обрабатывают 3 °/о спиртовым раствором йода.
Если имеется незначительное повреждение мягких тканей дистальной фаланги, то обезболивание осуществляют по Лукашевичу—Оберсту, но обязательно с добавлением антибиотиков. При повреждении кожи пальцев и кисти средней степени, сочетанных с переломами костей, рекомендуется применять внутрикостное обезболивание. Предварительно на среднюю треть предплечья накладывают стерильный резиновый бинт. Иглу Кассирского вводят в дистальный эпифиз лучевой кости или головку пястной кости травмированного пальца.
123
Рис. 61. Наложение первичного сухожильного шва по методу: а — Кюиео; б — Казакова; в — Беннеля.
Для анестезии применяют 200—300 мл 0,25 % или 0,5 % раствора новокаина с добавлением к нему антибиотиков широкого спектра действия, особенно тетрациклиновой группы (метициллин, оксациллин, линкоми-цин, канамицин, рифамицин и др.). Первые 10—20 мл раствора новокаина вводят медленно из-за появления боли в кисти. Через 10— 12 мин после введения новокаина наступает обезболивание. Внутрикостная анестезия с применением большого количества новокаина способствует вымыванию из раны механических частиц и позволяет в течение длительного времени (1,5—2 ч) производить хирургическую обработку поврежденной кисти без боли. При обширных повреждениях мягких тка
ней пальцев и кисти с наличием переломов костей показано общее обезболивание.
Первичную хирургическую обработку небольших ран пальцев и кисти проводят после специальной подготовки рук. Для операции на кисти применяют специальный инструментарий и шовный материал. Иссекают края и дно раны (только явно нежизнеспособные ткани и чрезвычайно экономно). Если имеется смещение костных фрагментов, то их репонируют и фиксируют тонкими металлическими спицами или инъекционными иглами. Рану зашивают наглухо без натяжения краев. Повреждения сухожилий при открытой травме кисти возникают от 0,96 до 5,6 % (В. И. Розов, А. Г. Дубров, Е. В. Усольцева). По данным Л. А. Смирновой, С. Ф. Васильева, открытые переломы пальцев и кисти у горняков Кривбасса сопровождаются повреждением сухожилий в 7,2 %. Исходы лечения этих повреждений не всегда благоприятны. Необходимо применять первичный сухожильный шов, который при соблюдении всех правил асептики дает хороший исход. Однако этот шов нужно 124
накладывать больным только в условиях стационара, а не травмпункта или хирургического кабинета. Первичный сухожильный шов выполняют по методам В. И. Розова, М. М. Казакова, С. И. Дегтяревой, Кюнео и Беннеля (рис. 61). Во время операции следует обеспечить прочность шва и восстановление скользящего аппарата сухожилия. При рвано-ушибленных и размозженных ранах кисти накладывают первично-отсроченный шов сухожилия либо вторичный — после полного заживления раны. Кроме того, при дефекте сухожилия применяют ауто- и аллосухожиль-ную пластику, которые дают хорошие результаты.
За последние годы разработана методика отсроченных восстановительных операций на кисти при ее сочетанном повреждении (открытые переломы пальцев и кисти с дефектами сухожилий и кожи) (С. Ф. Васильев). Больным при поступлении с тяжелой травмой производят механическую обработку кисти. Затем после закрытия раны стерильными салфетками и наложения фиксирующей шины применяют местную гипотермию в течение 24—48 ч в сочетании с внутрикостным введением антибиотиков. После этого при четко выявленной жизнеспособности поврежденных тканей проводят хирургическую обработку ран с одновременно восстановительными операциями на костях, сухожилиях и кожи.
Дефекты кожи закрывают различными методами кожной пластики. Чаще применяются способы, разработанные Б. С. Лариным, Е. Н. Кругликовым, В. К. Красовитовым, М. В. Андрусоном, Klapp. Большие дефекты кожи необходимо замещать острым филатовским стеблем или итальянским способом. Пластическое восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти рекомендуется производить через 1,5—2 мес после заживления раны. Ю. Ю. Колонтай рекомендует при подобных операциях применять наиболее тонкие консервированные аллосухожилия, обязательно покрытые паратенонием. Проводя пластику сухожилий сгибателей пальцев по методу S. Bunnell в модификации Я. Г. Дуброва, он предложил новый способ шва, фиксирующего дистальный конец аллотрансплантата к дистальной фаланге. Этот шов-«удавка» (рис. 62) предотвращает разволокнение аллотрансплантата и обеспечивает прочный и надежный контакт дистального его конца с культей глубокого сгибателя пальца.
При оперативных вмешательствах на кисти обязательным условием является восстановление поврежденных нервов и формирование кольцевой части фиброзного влагали-
125
Рис. 62. Схема сухожильного шва-«удавки» (по Колонтаю) для фиксации дистального конца аллотрансплантата:
а —прошивание центральной культи сухожилия; б — пришивание дистального конца трансплантата к центральной культе сухожилия сгибателя; в — пришивание проксимального конца трансплантата к периферической культе сухожилия сгибателя; г —общий вид соединения аллотрансплантата с сухожилием сгибателя пальца.
ща на уровне пальцев. После операции кисть фиксируют гипсовой повязкой либо шиной. Для этих целей хорошо зарекомендовала себя эпоксидно-стеклотканная шина Ломакина и Васильева. Для каждого пальца на дистальном конце шины просверливают отверстия для крепления проволочных шин. Это позволяет придать поврежденному пальцу функционально-выгодное положение. Срок фиксации кисти при открытых переломах следующий: для дистальной фаланги — 20—25 дней, средней — 25—30, проксимальной фаланги — 25—30, для пястных костей — 25—30 дней. Последующее восстановительное лечение такое же, как и при закрытых переломах кости.
В настоящее время в связи с развитием микротехники и появлением специального инструментария и электронной микроскопии во Всесоюзном научном центре хирургии (Б. В. Петровский, В. С. Крылов) и Центральном институте травматологии и ортопедии (И. Г. Гришин) разрешают сложную проблему реплантации пальцев. Применяют микрохирургическую технику с наложением анастомозов на артерии и вены оторванных от кисти пальцев в первые часы после травмы. Кроме сшивания сосудов, накладывают швы на нервы и сухожилия, а костные фрагменты скрепляют тонкими спицами или аллотрансплантатами. Успехи микрохирургии позволяют решить одну из важных проблем — сохранение ценного рабочего органа человека — кисти.
126
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с открытыми повреждениями кисти.
2.	Оборудование травматологического кабинета и документация.
3.	Оснащенная операционная для амбулаторных операций.
Занятие 9. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА И СПИННОГО МОЗГА
Цель занятия. Обучение студентов клинико-рентгенологическому исследованию больных с неосложненными и осложненными повреждениями позвоночного столба. В процессе разбора истории болезни и обследования больных ознакомление с применяемыми в клинике консервативными и оперативными методами лечения переломов позвоночного столба.
Учебные вопросы. 1. Частота и механизм повреждения шейного и пояснично-грудного отделов позвоночного столба.
2.	Значение первой помощи при травме позвоночного столба.
3.	Классификация повреждения шейного отдела позвоночного столба.
4.	Клиника и методы лечения подвывихов и вывихов шейных позвонков.
5.	Клиника и методы лечения компрессионных (неосложненных) переломов шейных позвонков.
6.	Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночного столба.
7.	Клиника и основные методы лечения неосложненных компрессионных переломов тел позвонков.
8.	Виды повреждений спинного мозга и клиническое их проявление.
9.	Лечение осложненных переломов и переломовывихов позвоночного столба.
Методика и содержание занятия. В приемном отделении или в палатах у постели больных со свежими повреждениями позвоночного столба проводится разбор истории болезни. При установлении диагноза необходимо принимать во внимание механизм происшедшей травмы, состояние неврологического статуса и учитывать функцию тазовых органов.
Осваивается методика одномоментного вправления вывихов в шейном отделе позвоночного столба, постоянного скелетного вытяжения за теменные бугры.
Изучаются консервативный и оперативный методы лечения компрессионных переломов тел позвонков как неосложненных, так и осложненных травмой спинного мозга.
При отсутствии некоторых тематических больных изучаются соответствующие таблицы и рентгенограммы, проводится просмотр диафильмов.
МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Позвоночный столб представляет собой сложное сегментарное образование. Основными его элементами являются позвонки, число которых у человека варьирует от 32 до 35. Позвонки соединяются между собой при помощи
127
межпозвоночных дисков и обеспечивают стабильность и функцию позвоночного столба. Кроме межпозвоночных дисков, стабильность позвоночного столба обеспечивают также связочный аппарат (передняя и задняя продольные связки, надостистые, межостистые и желтые связки) и межпозвоночные суставы. Его физиологические изгибы удерживаются окружающими мышцами. Позвоночный столб выполняет три основные функции: опорную, двигательную и защитную по отношению к спинному мозгу. Наиболее подвижным является шейный отдел позвоночного столба, затем поясничный и менее подвижный — грудной.
Если при переломах позвонков одновременно повреждаются диски и передняя продольная связка, то нарушается стабильность переднего отдела позвоночного столба, а при нарушении целости заднего связочного аппарата и межпозвоночных суставов отсутствует стабильность заднего отдела позвоночного столба. Это нужно учитывать при выборе методов лечения.
Повреждение позвоночного столба по отношению к переломам опорно-двигательного аппарата наблюдается в 0,2—2 % случаев. Этот вид травмы наиболее часто возникает у рабочих горно-рудной и угольной промышленности, а также среди строительных рабочих. Механизм травмы бывает прямой и непрямой.
Наиболее часто отмечается непрямой механизм травмы, когда позвоночный столб резко сгибается в дугу, да еще с ротацией головы либо туловища в сторону. Повреждение позвоночного столба возникает прн падении на плечи груза, а также при падении человека на голову, на ноги или на седалищные бугры в согнутом положении туловища. Вследствие непрямой травмы значительно реже происходят разгибательные переломы, преимущественно в шейном отделе позвоночного столба. Больше травмируется задний отдел позвоночного столба. Если повреждаются только связки, то возникают вывихи, а когда ломаются суставные отростки и тела позвонков, то образуются переломовывихи. Эти повреждения относятся к нестабильным и наиболее тяжелым.
Переломы позвоночного столба вследствие прямой травмы происходят в результате падения на спину или удара по спине. Наблюдаются также отрывные переломы, которые возникают вследствие напряжения мышц спины в поясничном отделе позвоночного столба. При этом отрываются поперечные отростки с прикрепляющимися к ним мышцами.
128
Различают следующие повреждения позвоночного столба: разрыв связок полный и частичный; повреждение межпозвоночных дисков; подвывихи и вывихи позвонков; изолированные переломы отростков и дуг позвонков; изолированные переломы тел позвонков и переломовывихи. Кроме того, клинически различают переломы без смещения и со смещением отломков, а также без нарушения целости спинного мозга и его корешков и с нарушением спинного мозга.
Диагноз повреждения позвоночного столба устанавливают на основании анамнеза, клинических, рентгенологических и неврологических данных. Первая помощь при травме позвоночного столба и транспортировка в специализированное лечебное учреждение должна выполняться согласно разработанным правилам. Больного на месте происшествия укладывают на плоские носилки или на доски и хорошо фиксируют, особенно при травме шейного отдела позвоночного столба. Для этой цели используют носилки Новаченко, Дуброва и Трубникова, которые обеспечивают хорошую иммобилизацию позвоночного столба и позволяют доставить пострадавшего в травматологическое отделение от места происшествия без перекладывания.
Повреждение шейного отдела по отношению к общей травме позвоночного столба наблюдается в 19 % случаев. Различают несколько видов повреждений: 1) разрыв связок; 2) разрыв межпозвоночных дисков; 3) подвывихи и вывихи позвонков; 4) переломы тел позвонков; 5) вывихи атланта; 6) переломы зуба осевого позвонка; 7) переломы остистых отростков.
Разрывы связок в шейном отделе позвоночного столба возникают при форсированных ротационных движениях головы, ударе по лицу и падении на голову. Появляется локальная боль, ограничение движений. Диагноз уточняется после тщательного клинико-рентгенологического обследования. Необходимо исключить повреждение костного аппарата позвоночного столба.
Лечение. При разрыве связок проводят блокады 0,25— 0,5 % раствором новокаина в болезненное место, необходим покой с временной иммобилизацией воротником Шанца на 2—3 недели. Затем назначают лечебную физкультуру и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 недель.
Разрывы межпозвоночных дисков. Разрывы межпозвоночных дисков возникают у людей молодого и среднего
5 4-774
129
возраста, чаще у мужчин. Механизм травмы чаще непрямой. Разрыв диска происходит от сжатия его при падении на голову с поворотом или при ударе по голове. Вместо компрессионного повреждения тела позвонка раздавливается диск.
Клинические симптомы. Появляется острая боль в травмированном сегменте шеи, связанная с разрывом фиброзного кольца и выпадением пульпозного ядра. Больные принимают вынужденное положение (головы и шеи) из-за резкого ограничения движений. Для уточнения диагноза производят рентгенографию и спинальную пункцию, которая позволяет определить проходимость субарахноидального пространства и состав спинно-мозговой жидкости. Я. Л. Цивьян рекомендует дополнительно производить пневмомиелографию для выяснения взаимоотношения выпавшего диска с элементами спинного мозга.
Лечение применяется в зависимости от характера повреждения диска. Показана иммобилизация и разгрузка. Назначают постельный режим и одевают воротник Шанца либо короткий разгрузочный гипсовый корсет с головодержа-телем на 3—6 недель. С успехом применяют вытяжение шейного отдела позвоночного столба при помощи петли Глиссона на наклонной плоскости с грузом 2—3 кг. Для лучшей регенерации травмированных тканей диска больным назначают поливитамины (тиамина бромид, цианокобаламин, кальция пангамат и аскорбиновая кислота). После затихания острой боли показаны электрофорез с новокаином, массаж, тепловые процедуры. В некоторых случаях для снятия острой боли назначают внутридисковые блокады с введением 1 мл 0,5 % раствора новокаина и 1 мл (25 мг) гидрокортизона. Предварительно переднебоковую поверхность шеи на стороне поражения обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода. На кожу наносят проекцию уровня поврежденного межпозвонкового диска. Указательным пальцем левой руки врач на соответствующем уровне оттесняет грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сосудистый пучок кнаружи, одновременно проникает вглубь и кпереди. Затем инъекционную иглу длиной до 10—12 см по пальцу вкалывает в направлении снаружи внутрь и спереди назад до упора в межпозвоночный диск или тело позвонка. Положение иглы контролируется рентгенограммой. Шприцем в поврежденный диск вводят обезболивающую смесь. Если консервативные методы оказываются неэффективными, применяют оперативное лечение. Оно направлено
130
на устранение выпавшего пульпозного ядра, которым сдавливается корешок либо вещество спинного мозга.
ПОДВЫВИХИ И ВЫВИХИ ШЕИНЫХ позвонков
При подвывихах и вывихах происходит нарушение взаимоотношений в межпозвоночном суставе. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Механизм травмы самый разнообразный. Вывих позвонка может произойти вследствие резкой ротации, а также резкого сгибания или разгибания шеи. При первых двух механизмах травмы смещение происходит кпереди, а при разгибательном — кзади. Смещение тела позвонка кзади наблюдается исключительно редко. Подвывихи и вывихи позвонков бывают односторонними и двусторонними.
Односторонние вывихи наиболее часто происходят между IV и V, V и VI позвонками. Вывихи шейных позвонков делятся на неосложненные и осложненные травмой спинного мозга. При резкой ротации образуется односторонний подвывих в результате разрыва капсулы и связок межпозвоночного сустава. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается вокруг своей продольной оси и смещается кверху и кпереди. Верхушка его задерживается на крае суставной поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка.
Клинические симптомы. Боль на стороне подвывиха. Мышцы шеи напряжены. Голова наклонена и ротирована в противоположную, здоровую сторону. Диагноз уточняется рентгенографией (рис. 63).
Лечение. Применяется постепенное и одномоментное вправление. При постепенном вправлении больного укладывают на кровать со щитом. Предварительно подкожно вводят 1 мл 1 % раствора пантопона. Голова больного свисает за край щита, покрытого матрацем. Под влиянием тяжести свисающей головы в течение 2—5 ч происходит самовправление подвывиха. После контрольной рентгенографии шею фиксируют воротником Шанца в положении переразгибания сроком на 3—4 недели. Постепенного вправления можно также добиться постоянным вытяжением при помощи петли Глиссона с грузом 2—3 кг в течение нескольких дней. Если постепенным вытяжением не удается вправить подвывих, применяют одномоментное вправление. За 30—40 мин до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора омнопона. Затем укладывают его на спину 5*	131
Рис. 63. Вывих пятого шейного (СУ) позвонка.
со свисающей за край стола головой. Вправляющий надевает больному петлю Глиссона, а привязанный к ней шнур заправляет за свой пояс. Два других помощника фиксируют надплечье больного. Вправляющий одну ладонь помещает на затылок больного, а другую кладет под подбородок. При помощи петли Глиссона производят вытяжение в течение 5—10 мин, затем, не уменьшая вытяжения, голову больного медленно отклоняют в противоположную сторону и ротируют подбородок к средней линии. В этот момент освобождается нижний суставной отросток вывихнутого
позвонка и устанавливается со щелкающим звуком на свое место. После контрольной рентгенографии накладывают короткий гипсовый корсет с ошейником на 3—4 недели либо воротник Шанца.
Двусторонние подвывихи возникают при резком перераз-гибании шеи. Появляется острая боль в шейном отделе позвоночного столба, движения головы почти невозможны. Мышцы шеи напряжены, а голова смещена кпереди. Диагноз уточняется рентгенографией. Подвывихи могут сопро
вождаться сдавлением корешков спинного мозга.
Лечение. Постепенное или одномоментное вправление
производится вытяжением за голову с последующим поочередным вправлением в левом и правом суставах. После контрольной рентгенографии — иммобилизация торакокра-ниальным гипсовым корсетом.
Полные односторонние вывихи шейного позвонка также возникают при резкой ротации головы. В этот момент нижний суставной отросток вышележащего позвонка после разрыва сумки смещается кпереди по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка.
Клинические симптомы. В области шеи появляется острая боль и резкое нарушение функции. Мышцы шеи напряжены. Голова наклонена в сторону вывиха. Подбородок
132
Рис. 64. Одномоментное вправление вывиха шейного позвонка:
а — вытяжение по оси; б — наклонение головы в противоположную сторону; в — ротация головы в сторону вывиха.
смещен в противоположную, здоровую сторону. Остистый отросток вывихнутого позвонка смещен кнаружи.
После дополнительного неврологического и рентгенологического обследования уточняется диагноз. Применяется постепенное или одномоментное вправление по Рише—Гю-теру (рис. 64).
Полные двусторонние вывихи шейных позвонков возникают при падении на наклоненную голову.
Клинические симптомы. Движения головой становятся невозможными, голова оказывается смещенной кпереди и наклонена книзу. Мышцы шеи напряжены. Остистый отросток вывихнутого позвонка уходит кпереди, а выступает нижележащий. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. Применяется одномоментное вправление, а при застарелых вывихах — скелетное вытяжение за теменные бугры. Через 3—4 недели после вправления вывиха скелетным вытяжением накладывают гипсовый корсет на 2— 3 мес. Оперативное вправление применяют в тех случаях, когда консервативным методом не удалось устранить вывих.
ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Переломы тел шейных позвонков наиболее часто возникают под влиянием резкого сгибания шеи в момент падения на голову с высоты, а также при нырянии в воду
133
Рис. 65. Вытяжение с помощью петли Глиссона при переломе: а — сгибательном; б — разгибательном.
на мелком месте, значительно реже при резком ее разги-бании.
Клинические симптомы. Появляется боль в травмированном участке шеи, движения нарушены, мышцы напряжены. После дополнительного неврологического и рентгенологического исследования ставится диагноз. При чтении рентгенограмм нужно обратить внимание на то обстоятельство, что наиболее часто наблюдаются компрессионные и раздробленные переломы тел V, VI и VII позвонков. Весьма тщательно проверяется неврологический статус, т. е. нередко переломы в шейном отделе, особенно переломовывихи, сопровождаются повреждением спинного мозга либо его корешков.
Лечение. При неосложненных переломах шейных позвонков больного укладывают на кровать со щитом, покрытым 134
матрацем (рис. 65). Если у больного сгибательный перелом с образованием угла, открытого кпереди, нужно подложить подушку под плечи больного, а голова его должна свисать книзу. Головной конец кровати приподнимают на 50 см от пола, при этом положение больного создает условия для реклинации компрессионно измененного тела позвонка. При разгибательном переломе шейных позвонков с образованием угла, открытого кзади, подушку подкладывают под голову больного, а петля Глиссона крепится к верхней спинке кровати (рис. 65). После репозиции сломанного позвонка через 15—30 суток вытяжение можно заменить гипсовым корсетом с ошейником на 8—10 недель. В гипсовом корсете больной выполняет гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. При тяжелых переломах и переломовывихах применяют одномоментное вправление или скелетное вытяжение за череп. Оперативное лечение назначается в зависимости от показаний.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНЫХ и поясничных позвонков
Повреждение грудного и поясничного отделов составляют 75,4 % всех травм позвоночного столба. Причем переломы грудных позвонков выявляются у 33,7 % по отношению ко всем переломам позвоночного столба, а переломы поясничного отдела составляют 41,7 %. Среди разнообразных видов повреждения в 61,6 % случаев преобладают изолированные переломы тел позвонков. Они локализуются главным образом в области XI, XII грудных, I, II поясничных позвонков в наиболее подвижном отделе позвоночного столба. Значительно реже повреждаются тела позвонков, расположенных в менее подвижной части позвоночного столба. Очень редко повреждаются дуги, а также суставные остистые отростки. Что касается переломов поперечных отростков, то они отрываются главным образом в поясничном отделе. Наиболее полно отражает клинические формы повреждений грудного и поясничного отделов позвоночного столба классификация Я- Л. Цивьяна (1971). По этой классификации повреждения позвоночного столба разделяются на две большие группы: I — стабильные и II — нестабильные. К стабильным повреждениям заднего отдела позвоночного столба относятся: разрывы связок, переломы остистых поперечных отростков, а также дуг как со смещением, так и без смещения. К стабильным повреждениям переднего отдела позвоночного столба относятся компрессионные, клиновидные переломы тела позвонка
135
Рис. 66. Виды сгибательных переломов тел позвонков:
а — простой клиновидный; б — раздробленный; в — переломовывих.
с различной степенью снижения его высоты; продольные, поперечные и оскольчатые переломы тел позвонков; разрывы фиброзного кольца диска с выпадением пульпозного ядра. К нестабильным повреждениям относятся: а) вывихи и подвывихи, б) переломовывихи (рис. 66).
Кроме того, переломы позвоночного столба бывают без нарушения целости спинного мозга и с его нарушением.
Переломы тел грудных и поясничных позвонков являются наиболее частым видом повреждения в результате действия сгибательного механизма.
Клинические симптомы. При осмотре спины на месте травмы определяется небольшой кифоз с выступающим остистым отростком, а под ним западение. Промежуток между выступающим и нижележащими остистыми отростками расширен. Пальпация указанных остистых отростков увеличивает болезненность. Прямые мышцы спины напряжены, а попытка к движению в позвоночном столбе и нагрузка по оси его также увеличивает боль. Диагноз уточняют после неврологического и рентгенологического методов исследования.
Лечение. При неосложненных с небольшой степенью компрессии переломах тел позвонков применяют функциональный метод В. В. Гориневской, Е. Ф. Древинг и 3. В. Базилевской. Больного укладывают на плоскую постель с матрацем и производят вытяжение с помощью петли Глиссона. Головной конец кровати поднимают на 40—50 см от
136
Рис. 67. Вправление перелома тела позвонка (по Каплану) :
а — на валике; б — на винтовом подъемнике.
пола. Масса тела является противотягой. Под сломанный позвонок подкладывают наполненный льняным семенем или просом валик длиной до 25 см, шириной 10 см и высотой 7 см. Постельный режим продолжается в течение 8 недель. С первых дней лечения назначают лечебную гимнастику по периодам для создания мышечного корсета. Интенсивность упражнений увеличивают после улучшения состояния больного. Через 10—15 дней начинают разгибательные упражнения и массаж. Ходить больному разрешается через 8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. Для репозиции со значительной передней компрессией тела позвонка рекомендуется применять этапную реклинацию по методу А. В. Каплана за счет подкладывания под спину увеличивающихся по высоте и ширине валиков с последующим наложением гипсового корсета (рис. 67). Применяется также одномоментное расправление сломанного тела позвонка. Эта методика предложена Велером и Девисом и детально разработана Р. Уотсон-Джонсом, Б. А. Петровым и И. Е. Казакевичем. Она основана на максимальном разгибании позвоночного столба. В этот момент происходит растяжение передней продольной связки, плотно сращенной с телами позвонков, что устраняет деформацию позвонка. Вправление следует производить под местной анестезией. Определяют остистый отросток сломанного позвонка в положении больного на
137
боку. Иглу вкалывают паравертебрально, отступив на 6 см от линии остистых отростков. При переломе грудных позвонков место вкола, благодаря косому положению остистых отростков, располагается на 2—3 см выше уровня выступающего остистого отростка. В поясничном отделе ввиду горизонтального направления остистых отростков укол производится на уровне соответствующего остистого отростка. После анестезии иглой длиной 10—12 см прокалывают кожу под углом 35° к горизонтали. Иглу соединяют со шприцем, содержащим 10 мл 1 % раствора новокаина. По мере продвижения иглы в мягкие ткани вводят 5 мл 1 % раствора новокаина. На глубине от 5 до 8 см игла достигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе). Обойдя его по верхнему краю, вводят иглу и на глубине 10 см достигают сломанного тела позвонка. После появления из иглы капли крови в гематому вводят 5 мл 1 % раствора новокаина. Таким же образом производят анестезию на другой стороне позвоночного столба. К месту перелома тела позвонка можно подводить только до 10 мл 1 % раствора новокаина с двух сторон, иначе он может проникнуть в субарахноидальное пространство и вызвать побочные явления. После обезболивания производят одномоментное форсированное разгибание позвоночного столба между двумя столами. В таком положении накладывают гипсовый корсет. Последующее лечение — функциональное, лечебная физкультура, массаж.
Показаниями к операции являются переломы тел позвонков со значительной компрессией, а также раздробленные переломы, сочетающиеся с повреждением межпозвоночных дисков. После репозиции сломанного позвонка производится фиксация заднего отдела позвоночного столба механическими конструкциями либо костными трансплантатами. На переднем отделе тел позвонков наиболее эффективна операция по Я. Л. Цивьяну.
Лечение переломов позвоночного столба, осложненных повреждением спинного мозга. Травма спинного мозга возникает наиболее часто при переломовывихах, раздробленных переломах с нарушением целости стенки позвоночного канала, а также при повреждении заднего отдела позвоночного столба и спондилолистезе. По данным 3. В. Базилевской, параличи чаще всего наблюдаются при переломах в шейном отделе позвоночного столба (43,5%), затем в грудном (33,4 %) и поясничном (23,1 %). Двигательные и чувствительные нарушения в спинном мозге зависят от состояния, ушиба, сдавления смещенными костными отлом-138
ками либо гематомой, а также частичного и полного разрыва. Переломы позвоночного столба с параличами всегда сопровождаются спинальным шоком. Только после исчезновения симптомов спинального шока уточняют характер повреждения спинного мозга. Важно быстро устранить сдавление спинного мозга. Уровень его поражения определяют при неврологическом исследовании по границам нарушения кожной иннервации, а также нарушению сухожильных и мышечных рефлексов. Больные с переломами позвоночного столба и параличами, вызванными сдавлением спинного мозга, подлежат срочному оперативному лечению — декомпрессионной ламинэктомии. Остальных больных с травмой спинного мозга лечат консервативно. Ввиду резкого нарушения трофики тканей быстро развиваются пролежни. Необходимо организовать хороший уход за больным, часто переворачивать его и протирать камфорным спиртом крестец, пятки, области лопаток и др. Для репозиции либо предотвращения дальнейшего смещения отломков и других осложнений применяют скелетное вытяжение за кости черепа. У больных с параличами нарушается мочеиспускание, возникает цистит и восходящий пиелонефрит. Для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря антисептическими растворами применяют систему Монро. Антисептический раствор по 6—10 кап./мин"1 (этакридина лактат 1 : 1000) или фураци-лин (1 : 5000) через катетер, соединенный с резервуаром, поступает в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря трубку резервуара пережимают, а трубку, связанную через тройник с мочевым пузырем, опускают до уровня мочевого пузыря, и таким образом он опорожняется. Промывание мочевого пузыря производят 5—6 раз в сутки. Этот метод способствует появлению автоматизма мочеиспускания. Если развилась восходящая инфекция в мочевыводящих путях, то показана надлобковая цистостомия. У больных с повреждением спинного мозга необходимо следить за опорожнением кишок, прибегая к механической очистке, проводить дыхательную гимнастику. Для предупреждения контрактур и восстановления дыхательных функций назначают раннюю лечебную гимнастику и массаж в комплексном восстановительном лечении. В дальнейшем больные с параличом нижних конечностей подлежат протезированию и лечению в санаториях для спинальных больных.
139
ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ
Поперечные отростки повреждаются наиболее часто вследствие сильного напряжения мышц, прикрепляющихся к ним. Эта травма наблюдается главным образом в поясничном отделе позвоночного столба. Переломы поперечных отростков бывают односторонние и двусторонние. Возникает резкая боль, которая локализуется по бокам остистых отростков. Боль усиливается при активном движении в сторону повреждения и пальпации травмированной области. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии, сделанной в переднезаднем направлении.
Лечение. Эффективны новокаиновые блокады по А. В. Каплану, заключающиеся в раздельном введении в область каждого поврежденного поперечного отростка 10 мл 0,5—1 % раствора новокаина. При упорной боли рекомендуется блокады повторять. После устранения острой боли назначают массаж и лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные по теме занятия.
2.	Перевязочная с оснащением для вправления вывихов и переломов позвоночного столба.
3.	Аппаратура для наложения скелетного вытяжения за кости черепа. 4. Таблицы и рентгенограммы.
Занятие 10. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Цель занятия. Обучение клинико-рентгенологическому исследованию больных с повреждением черепа и головного мозга. Ознакомление с методами лечения больных с травмой черепа, применяемыми в нейрохирургической клинике.
Учебные вопросы. 1. Частота и механизм повреждения черепа.
2.	Клинические симптомы сотрясения головного мозга и методы лечения.
3.	Клинические симптомы ушиба головного мозга и методы лечения.
4.	Клинические симптомы сдавления головного мозга и методы лечения.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в нейрохирургическом отделении. После разбора истории болезни освоение спинно-мозговой пункции для определения изменений в ликворе под влиянием травмы головного мозга (под контролем преподавателя). При отсутствии тематических больных изучение таблиц и рентгенограммы, просмотр диафильмов.
140
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
По отношению ко всей травме закрытые повреждения черепа наблюдаются примерно у 25 % пострадавших. Из них в 6,4 % случаев обнаруживают переломы костей черепа. Наиболее часто череп повреждается в быту, на улице и реже — на производстве. Обычно череп травмируется в результате падения человека или удара твердым предметом. Травме часто сопутствует повреждение головного мозга, которое клинически проявляется сотрясением, ушибом и сдавлением. На долю сотрясения головного мозга приходится 73 % всех случаев травмы головного мозга, ушибы головного мозга составляют 25, острое сдавление — 2 % всех закрытых травм.
Повреждения черепа и головного мозга чрезвычайно разнообразны, тяжесть их определяется в основном степенью поражения головного мозга и выраженностью мозговых симптомов. Наблюдаются ушибы покровов черепа, иногда с обширными кровоизлияниями под надкостницу и в рыхлую клетчатку последней и с отеком мягких тканей по окружности гематомы. Гематома и отек нередко бывают обширными, что при первом осмотре пострадавшего крайне затрудняют определение целости подлежащих костей свода черепа.
Нередко при этих травмах обнаруживаются и переломы основания черепа с сопутствующими кровоизлияниями, сдавливающими большие или меньшие участки базальной поверхности мозга.
Переломы свода черепа, особенно оскольчатые, сопровождаются множественными трещинами костей, повреждением оболочек и вещества мозга, ранением сосудов костными отломками. Переломы основания черепа также сопровождаются внутренними кровоизлияниями, разрывом оболочек мозга и синусов, ушибом и сдавливанием основания мозга, черепных нервов. Диагноз уточняют клиническими и неврологическими исследованиями и данными рентгенографии черепа в двух проекциях.
Сотрясение мозга
В отличие от ушиба и сдавления мозга синдрому сотрясения мозга в основном присущи обратимые расстройства центральной нервной системы, отсутствие выраженных органических симптомов и четких патологоанатомических
141
изменений в мозге. Этим обусловливается доброкачественное течение сотрясения мозга и способность его к нормализации.
Клиническая картина характеризуется острым развитием симптомокомплекса, наиболее выраженного в момент травмы и в дальнейшем обычно быстро убывающего, вплоть до полного исчезновения. Центральным симптомом является потеря сознания, наступающая в результате развития запредельного охранительного торможения в коре большого мозга под влиянием сверхсильного раздражения (травмы). Остальные симптомы зависят главным образом от расстройства вегетативной иннервации вследствие нарушения деятельности подкорковых механизмов и субординационных взаимоотношений между корой и подкоркой.
Потеря сознания при сотрясении мозга обычно не достигает резких степеней развития (комы) и, в отличие от ушибов и сдавления мозга, бывает неглубокой и кратковременной, часто мгновенной и лишь в выраженных случаях более продолжительной. Как правило, наблюдается рвота, чаще однократная, иногда повторная. Дыхание и сердечная деятельность при легких формах сотрясения мозга обычно мало нарушены.
Когда сознание восстанавливается, больные обычно жалуются на головную боль, усиливающуюся при открывании глаз и движении глазных яблок (симптом Гуревича — Мана), головокружение, тошноту, шум в ушах, бессонницу, раздражительность, приливы крови к голове, затруднение речи.
Наиболее характерным симптомом является ретроградная амнезия, т. е. выпадение из памяти событий, непосредственно связанных с травмой.
При сотрясениях мозга температура тела остается обычно нормальной, картина крови и ликвора также мало меняется. При исследовании нервной системы выраженные и стойкие органические симптомы, как правило, отсутствуют. Что касается легких и преходящих «микросимптомов» (легкая сглаженность носогубной складки, еле заметная асимметрия сухожильных рефлексов и т. п.), то они обычно отличаются динамичностью. Наличие стойких органических симптомов свидетельствует о более глубоких органических изменениях в мозге на почве ушиба.
Повреждения костей черепа при сотрясении мозга обычно не наблюдаются.
Лечение. Каждый больной с сотрясением головного мозга непременно должен быть госпитализирован. Необходим 142
полный покой. Показан строгий постельный режим на протяжении первых нескольких суток до улучшения общего состояния больного. Первое, что разрешается пострадавшему — это передвижение в туалет. В период стационарного лечения рекомендуется соблюдать умственный, физический и психический покой, а также удлинять время сна при помощи снотворных средств. При головной боли назначают анальгетики. Для ускорения восстановления функций нервных клеток применяют поливитамины, особенно группы В (тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин), церебролизин, энцефабол, галантамин и др. При наличии внутричерепной гипертензии назначают дегидра-тационную терапию, которая включает диуретики (дихло-тиазид, диакарб, маннитол, фуросемид), а также 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно и 10 мл 20 % раствора магния сульфата внутримышечно в течение 2 недель. К обычным условиям жизни больной должен переходить постепенно. К работе он может приступить не раньше чем через 2 мес. после травмы. Сокращение срока допустимо в самых легких случаях, если работа не связана с физическим и умственным напряжением.
УШИБ МОЗГА
Ушиб мозга и размозжение ткани мозга могут развиваться в зависимости от различных видов травм как от непосредственно прямого действия силы, так и от про-тивоудара.
Клиническая картина ушибов мозга характеризуется острым развитием симптомокомплекса в момент повреждения. Однако в течение ближайших дней обычно наблюдают дальнейшее нарастание клинических явлений, которые затем постепенно идут на убыль, но полностью в большинстве случаев не исчезают, оставаясь в виде постоянных органических симптомов или остаточных явлений.
Ушибы мозга, в отличие от сотрясения, характеризуются более глубокой и продолжительной потерей сознания. Часто наблюдаемое при них коматозное состояние длится часами и сутками в зависимости от тяжести повреждения. Рвота бывает многократной. Дыхание и сердечная деятельность при тяжелых формах ушибов мозга резко нарушены. Наблюдается повышение температуры тела. В крови обнаруживают лейкоцитоз, а в ликворе — большую или меньшую примесь крови с изменением его морфологического
143
и биохимического состава. Наблюдаются очаговые симптомы в виде параличей, парезов, судорожных припадков местного и общего характера, расстройств чувствительной рефлекторной сферы. Все эти симптомы зависят не только от патоморфологических изменений ткани мозга, от локализации, размеров и характера очагов контузии, резко выраженных в циркуляторных нарушениях в кровеносной и ликворной системах, но главным образом от глубоких ней-родинамических сдвигов в полушариях большого мозга.
Правильный диагноз можно поставить не всегда, особенно если симптомокомплекс ушиба мозга сочетается с симптомокомплексом сдавления из-за нарастающей внутричерепной гематомы или острого отека мозга. Наиболее характерным признаком ушибов мозга является наличие органических очаговых симптомов, отличающих их от сотрясения мозга, и острое начало с отсутствием светлого промежутка между развитием нарушений функции и травмы, характерной для сдавления мозга.
Лечение. Чистые формы ушибов мозга требуют консервативного лечения — строжайшего покоя и назначения симптоматически действующих средств. В центре внимания должно быть наблюдение за дыханием и деятельностью сердца. Здесь показано применение сердечных и возбуждающих деятельность дыхательного центра средств. Для борьбы с отеком мозга и венозным застоем, а также с целью скорейшего удаления излившейся в подпаутинное пространство крови показана дегидратационная терапия.
Противоотечным действием обладают стероидные гормоны (15—30 мг преднизолона или 50—100 мт гидрокар-тизона в сутки). Более выраженный дегидратационный эффект дает 1—2 мл 1 °/о раствора лазикса или 1—2 мл маннитола. Маннитол улучшает микроциркуляцию и почти не усиливает геморрагию. Его вводят внутривенно из расчета 0,5—1,5 г на 1 кг массы больного в виде 15 % раствора с 250—500 мл 5 % раствора глюкозы. После купирования острого состояния проводят реабилитационное лечение, включающее предполагающее назначение антихолинэсте-разных средств (прозерина, галантамина), церебролизина, глютаминовой кислоты, витаминов.
Оправданны также эндолюмбальное введение цианокобаламина (по 200 мкг, 5—6 инъекций с интервалом 3— 5 дней), физиотерапевтические процедуры, механотерапия и ЛФК.
144
Сдавление мозга
Вещество мозга обычно сдавливается гематомой, как субдуральной, так и эпидуральной, смещенными костными отломками крупного размера, а также при остром развитии отека мозга.
Клинические признаки сдавления мозга возникают обычно спустя некоторое время после травмы и имеют наклонность к прогрессивному нарастанию. «Светлый» период бывает или очень кратковременным, или более длительным. Существенно важными показателями нарастания внутричерепного давления являются непрекращающаяся сильная головная боль, зависящая от раздражения чувствительных окончаний веточек тройничного нерва, иннервирующих твердую оболочку мозга, а также упорная рвота. Сознание в «светлом» периоде сохранено, но по мере повышения внутричерепного давления больные часто впадают в состояние резкого двигательного возбуждения, страдают бессонницей, галлюцинациями, бредят. В дальнейшем состояние психического возбуждения сменяется быстрым нарастающим психическим угнетением. Больные становятся вялыми, апатичными, быстро впадают в патологическую сонливость, переходящую в дальнейшем в коматозное состояние.
Характерным показателем нарастания застойных явлений в полости черепа служит появление застойного соска зрительного нерва. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность ухудшаются. Частота дыхания достигает 32 в 1 мин, характерна брадикардия, пульс — 50—40 уд./мин. Нередко наблюдаются выраженные оболочечные симптомы и анизокория, зрачок чаще расширен на стороне гематомы. Артериальное и венозное давление повышено. Ликворное давление также повышается. Ликвор часто содержит примесь крови. Температура тела обычно высокая. Течение болезни и прогноз зависят чаще всего от причины, вызывающей сдавление мозга, от быстроты развития симптомов и срочности оперативного вмешательства.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Тематические больные.
2.	Перевязочная с необходимым оснащением.
3.	Таблицы и рентгенограммы.
145
Занятие 11. ПОВРЕЖДЕНИЕ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Цель занятия. Обучение студентов клиническому исследованию больных с закрытыми и открытыми повреждениями грудной клетки. Установление диагноза на основании клинического разбора больных и чтения рентгенограмм. Оказание лечебной помощи (под руководством преподавателя). Освоение местной и паравертебральной анестезин при переломах ребер, вагоснмпатической новокаиновой блокады при плев-репульмональном шоке, плевральной пункции для удаления воздуха и жидкости из полости плевры. Ознакомление с методами лечения и сроками временной нетрудоспособности.
Учебные вопросы. 1. Классификация повреждений грудной клетки.
2.	Переломы ребер, механизм травмы, клиника и методы лечения.
3.	Осложнения при переломах ребер (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема).
4.	Переломы грудины, механизм травмы, клиника, данные рентгенографии, лечение.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в травматологических и хирургических отделениях у постели больных с повреждением грудной клетки.
Разбор историй болезни. Запоминание клинико-рентгенологических данных при переломах ребер и грудины, а также при повреждении органов грудной полости. При отсутствии некоторых тематических больных изучение таблиц и рентгенограмм, просмотр диафильмов. Оказание лечебной помощи больным в перевязочной.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР
Повреждения ребер наблюдаются довольно часто и составляют, по С. Я. Фрейдлину, 5,8 % по отношению ко всем переломам костей у взрослых. При ударе или падении на твердый предмет возникают единичные переломы ребер (прямой механизм травмы), а при сдавлении грудной клетки (непрямой механизм травмы) наблюдаются множественные переломы. Чаще ломаются V—VIII, реже I—II и XI—XII ребра. Удар по грудной клетке вызывает прогиб ребра внутрь в месте приложения силы. В этом случае ребро ломается сначала по внутренней, а затем по наружной поверхности. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении ребра повреждаются по подмышечной линии. При таком механизме травмы наиболее часто возникают множественные переломы. Они сопровождаются значительным смещением отломков по ширине и длине. Это нередко приводит к повреждению концом ребра плевры и легкого с возможными тяжелыми осложнениями (гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема).
146
Клинические симптомы. Появляется боль в месте повреждения, обостряющаяся во время дыхания, а также при кашле, резких движениях и при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Иногда пострадавшие отмечают крепитацию при глубоком вдохе и выдохе. При пальпации по ходу ребра определяется локализованная болезненность в области перелома. Данные рентгенографии подтверждают диагноз. Переломы ребер, если они не множественные, обычно срастаются в сравнительно короткие сроки.
Лечение неосложненных переломов ребер. Наиболее эффективными являются блокады места перелома 10 мл 1—2 % раствора новокаина. После устранения боли.плевропневмонические осложнения наблюдаются редко. Это достигается благодаря восстановлению объема дыхательных экскурсий. Блокады места перелома по показаниям повторяют до 2—3 раз. Для удлинения срока обезболивания применяются спиртово-новокаиновые блокады (2 мл 2 % раствора новокаина и 8 мл 40 % этилового спирта). При развивающемся плевропульмональном шоке показана шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При хорошем обезболивании нет необходимости применять липкопластырную фиксацию грудной клетки. Больному в постели придают полусидячее положение, внутрь назначают препараты, подавляющие кашлевой рефлекс,— омнопон, дионин, кодеин. Показана дыхательная гимнастика в ранние сроки, улучшающая вентиляцию легких и предотвращающая развитие пневмонии. Переломы срастаются через 3—4 недели, а трудоспособность восстанавливается через 5 недель. Множественные переломы ребер, особенно двусторонние, сопровождаются крайне тяжелым состоянием в связи с нарастающим кислородным голоданием из-за глубокого расстройства дыхания. Показана верхняя трахеотомия под местной анестезией для перевода больного на искусственное дыхание.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
Переломы грудины наблюдаются редко и возникают преимущественно при автомобильных катастрофах в результате удара по грудной клетке в переднезаднем направлении. Повреждения обычно происходят в месте соединения рукоятки с телом грудины. Тело грудины смещается кзади, иногда с захождением одного фрагмента за другой. Возникают деформация, боль, усиливающаяся при пальпации
147
и вдохе, припухлость. Такое повреждение можно обнаружить на рентгеновских снимках, сделанных сбоку при вдохе.
Лечение. Обезболивание места перелома 10—15 мл 1 % раствора новокаина и постепенное вправление костных фрагментов путем переразгибания позвоночного столба. Это достигается помещением больного на кровать в положение реклинации. Отломки сопоставляются на протяжении 10—15 дней, через 3—4 недели больному разрешается вставать. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.
Повреждение внутренних органов при травме грудной клетки
Наблюдаются закрытые и открытые повреждения грудной клетки. Закрытые повреждения возникают при нарушении целости костей и внутренних органов, а также и без нарушения их. Открытые повреждения делятся на проникающие и непроникающие, с переломами костей, с повреждением внутренних органов и без их повреждения. Переломы вследствие сдавления грудной клетки могут сопровождаться: 1) травматической асфиксией; 2) пневмотораксом, обусловленным разрывом легкого или бронха, или колотой раной грудной стенки; 3) гемотораксом вследствие разрыва легкого илн повреждения внутригрудных кровеносных сосудов; 4) подкожной эмфиземой; 5) геморрагией в перикард; 6) разрывом диафрагмы с образованием диафрагмальной грыжи (Р. Уотсон-Джонс).
Травматическая асфиксия. Сдавление грудной клетки может сопровождаться внезапной остановкой дыхания. В связи с этим резко повышается венозное давление, что приводит к возникновению острого кратковременного обратного тока крови во внутригрудной, безымянной, внутренней и наружной яремных венах. Эти сосуды не защищены клапанами. Вследствие этого происходит расширение более тонких вен, выхождение крови из сосудов в ткани головы, шеи и верхней части груди. Это вызывает временную потерю сознания, кровотечение из носа, ушей, геморрагию в области конъюнктив, пигментацию кожи и часто отек легких. При осмотре обращает внимание интенсивно красный цвет кожи лица, шеи и верхних конечностей и отек мягких тканей. Общее состояние больных тяжелое из-за расстройства дыхания, частого осложнения травма-148
тической пневмонией и недостаточностью сердца («шоковое» легкое).
Лечение. Противошоковые мероприятия, борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.
Пневмоторакс — скопление воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры. Пневмоторакс может быть закрытым и открытым. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие поступления в плевральную полость воздуха из легочной ткани (поврежденной острыми концами сломанного ребра или в результате сдавления грудной клетки). Открытый пневмоторакс возникает при ранении грудной стенки. При этом создается сообщение между плевральным пространством и наружным воздухом. Если повреждается и легкое, воздух в плевральную полость поступает одновременно через поврежденную легочную ткань и рану грудной клетки. Когда воздух при ранении грудной стенки или легкого входит в плевральную полость во время вдоха, но не может выйти во время выдоха, то развивается клапанный пневмоторакс. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к сжатию легкого, в результате чего развивается одышка, учащение пульса и дыхания. Может быть сдавление и смещение органов средостения в здоровую сторону. Рентгенологически определяется спадение легкого и наличие воздуха в полости плевры. При открытом пневмотораксе, и особенно клапанном, наступают значительные дыхательные и гемодинамические расстройства из-за смещения сердца и крупных сосудов средостения с развитием плевропульмонального шока.
Лечение. При закрытом пневмотораксе под рентгеновским контролем производят отсасывание воздуха из полости плевры до полного расправления легкого. При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионную (герметизирующую) повязку с последующим ушиванием раны грудной клетки. При клапанном пневмотораксе тяжелое состояние пострадавшего от сдавления правого легкого требует срочной аспирации воздуха из плевральной полости. Рекомендуется в область второго межреберного промежутка, отступив на 5 см от края грудины, ввести иглу с широким просветом. Игла сообщается с трубочкой, погруженной в бутылку со стерильной водой, находящуюся ниже уровня кровати (дренаж по Билау с клапанами по Петрову). Это позволяет воздуху выходить, но исключает возможность его обратного попадания в грудную полость. Иглу с трубкой оставляют до тех пор, пока в жидкости больше не будет видно пузырьков воздуха.
149
Гемоторакс может наблюдаться при повреждении легкого, межреберных артерий или внутренней грудной артерии, тогда в полости плевры скапливается кровь. Количество крови зависит от массивности травмы. Появляются боль в грудной клетке, одышка, повышается температура до 38 °C. У больных отмечается цианоз губ и лица, пульс слабый, частый, появляется кашель.
Клинические симптомы нарастают при увеличении количества крови. Диагноз уточняют рентгенографией и плевральной пункцией.
Лечение. Удаляют кровь из полости плевры. Проводят гемостатическую терапию. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении. Назначают антибиотики, переливание крови, кислород, дыхательную гимнастику, сердечно-сосудистые средства и др.
Подкожная эмфизема — скопление пузырьков воздуха в подкожно-жировой основе при ранении дыхательных путей и легких. Эмфизема распространяется в области груди, шеи, лица и вниз по туловищу. Ранение легкого сломанным ребром способствует нагнетанию воздуха как в подкожную клетчатку, так и в средостение. Эмфизема средостения — грозное осложнение, при котором может возникнуть экс-траперикардиальная тампонада сердца. Эмфизема может сопровождаться значительным расстройством дыхания и сердечной деятельности.
Лечение. Строгий постельный режим, возвышенное положение, оксигенотерапия и декомпрессия. При сообщении средостения с плевральной полостью — дренирование плевральной полости. Если сообщения нет — делают разрезы кожи над яремной вырезкой или оставляют в ней иглы. При ранении трахеи и главных бронхов показана торакотомия.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Больные по теме занятия.
2. Перевязочная с необходимым оснащением.
3. Таблицы н рентгенограммы.
Занятие 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Цель занятия. Обучение студентов приемам обследования больных с травмой таза. Ознакомление с классификацией повреждений тазовых костей, осложнениями и методами лечения. Освоение клинических симптомов, техники в.чутритазовой новокаиновой блокады по Л. Г. Школь
150
никову и В. П. Селиванову. Наложение постоянного вытяжения при переломе тазового кольца со смещением костных отломков.
Учебные вопросы. 1. Частота и классификация повреждений костей таза.
2.	Причины развития шока у больных с переломами тазового кольца и его лечение.
3.	Значение новокаиновой внутритазовой анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову и ее техника.
4.	Осложнения прн повреждениях тазового кольца и диагностика их.
б. Основные методы лечения изолированных переломов тазовых костей н тазового кольца.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в приемном отделении или у постели больного в травматологической клинике. При обследовании пострадавшего с повреждением таза необходимо обратить внимание на общее состояние больного, выяснить жалобы, а также уточнить время травмы, причину и обстоятельства ее (уличная, производственная, бытовая н др.), уточнить механизм возникшего повреждения таза.
После расспроса больного определяют частоту пульса и артериальное давление, производят общий осмотр больного и поврежденного таза. Прн пальпации выявляют наиболее болезненные места, смещае-мость отломков, асимметрию и расположение костных выступов и др. Полученные данные дополняют измерениями и исследованиями функций конечностей. При тяжелых повреждениях таза с явлениями шока срочно проводят противошоковые мероприятия: внутрикостную анестезию по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову, капельное внутривенное переливание кровн и др. После выведения больного из шока клиническое исследование дополняют рентгенографией в переднезаднем направлении на большой пленке. Профильный снимок назначают при подозрении на повреждение крестца и копчика. Ставят окончательный диагноз и намечают план лечения. В зависимости от показаний накладывают постоянное скелетное вытяжение (под контролем преподавателя).
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА
И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям. Они составляют от 5 до 6 % всех переломов аппарата движения и опоры. Переломы таза возникают в результате сдавления тазового кольца в боковом или переднезаднем направлении. Наиболее слабым местом в нем являются ветви лобковой и седалищной костей, которые чаще всего ломаются. Реже возникают переломы отрывные и от удара.
Классификация переломов костей таза. Переломы костей таза делятся на три группы.
Первая группа — изолированные переломы костей таза. К ним относятся: 1) отрыв передней верхней и нижней остей; 2) перелом крыла подвздошной кости; 3) перелом гребня подвздошной кости; 4) перелом одной из
151
Рис. 68. Изолированный перелом тазового кольца без смещения.
ветвей лобковой и седалищной костей; 5) перелом крестца; 6) перелом копчика.
Вторая группа — переломы тазового кольца. К ним относятся: 1) односторонний перелом лобковой и седалищной костей; 2) перелом переднего полукольца типа «бабочки»; 3) двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца (типа
Мальгеня); 4) множественные костей таза с разрывом симфиза
переломы; 5) вывихи
и синхондроза.
Третья группа — переломы вертлужной впадины. К ним относятся: 1) отрыв заднего края вертлужной впадины с задним верхним вывихом и 2) перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом.
Клинические симптомы типичны для каждого вида повреждения костей таза. Все перечисленные переломы возникают без смещения и со смещением отломков.
Отрыв передне верхней и передненижней ости. В области прикрепления к переднему отделу крыла подвздошной кости определяется свободный костный фрагмент после резкого напряжения портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции. Костный отломок под влиянием тяги мышц смещается книзу. Кроме того, при пальпации этой области выявляется болезненность и припухлость мягких тканей. Боль уменьшается при постельном режиме с согнутым тазобедренным суставом. Этот перелом дает симптом «заднего хода» — больной не может двигаться вперед из-за болезненности при поднимании ноги вследствие сокращения и напряжения травмированной мышцы. На рентгенограмме видна тень свободно лежащего костного фрагмента с небольшим смещением книзу.
После консервативного лечения в постели в течение 2 недель функциональное восстановление происходит к
концу месяца.
Перелом крыла и гребня подвздошной кости (рис. 68) сопровождается болью и появлением обширной гематомы, выявляемой при пальпации под ягодичными мышцами.
При переломе со смещением отломанный передний сегмент крыла с передней частью гребня подвздошной кости всегда смещается кверху. Перелом средней части гребня под влиянием тяги мышц смещается кнаружи. Продольные
152
трещины часто достигают вертлужной впадины и сопровождаются болью, возникающей при движении в тазобедренном суставе, и гемартрозом. Диагноз уточняют рентгенографией.
На стороне перелома ногу укладывают на шину Белера с небольшим отведением и вытяжением за манжетку, наложенную на голень, груз 1—2 кг. На ягодичную область поврежденной стороны кладут на протяжении первых трех дней после травмы пузыри со льдом. Гематому удаляют через толстую пункционную иглу. Иммобилизацию конечности продолжают до 4 недель. Через 4—5 недель больному можно начать ходить. Трудоспособность восстанавливается к концу 2—3-го месяца. Это зависит от величины повреждения крыла подвздошной кости.
Изолированные переломы ветвей лобковой и седалищной костей. Перелом лобковой или седалищной костей сопровождается локальной болью особенно при движении в тазобедренных суставах и при лежании на боку. Боль несколько уменьшается, когда ноги согнуты и несколько разведены — «положение лягушки». При переломе верхней ветви лобковой кости над паховой связкой определяется болезненность, отечность тканей и кровоизлияние, а также возникает симптом «прилипшей пятки» — больной не может оторвать пятку от постели. Перелом нижней ветви сопровождается болезненностью и появлением кровоизлияния под паховой связкой. Переломы ветвей седалищной кости дают ту же клиническую картину, но в области промежности. Переломы ветвей лобковых костей являются наиболее частым повреждением. Пределы сдвига отломков ограничены, и смещение обычно незначительно. Назначают постельный режим в течение 3—4 недель. Полное восстановление трудоспособности наступает через 6— 8 недель.
Перелом крестца. В области перелома возникает локальная болезненность, усиливающаяся при повертывании в постели больного. В области крестца может быть припухлость и подкожная гематома. Комбинированным ручным исследованием — наружным и через прямую кишку — определяется линия излома.
Диагноз подтверждается рентгенографией. Лечение консервативное — постельный режим на спине до 6 недель. Для уменьшения боли в первые дни рекомендуется применять местные или парасакральные новокаиновые блокады.
153
Перелом и вывих копчика. В области копчика возникает резкая боль и отечность тканей, которая увеличивается при сидении. Комбинированным пальцевым исследованием через прямую кишку уточняют клинический диагноз. Дополнительно производят рентгенографию в двух проекциях. Свежие вывихи копчика вправляют под местной анестезией. Застарелые вывихи копчика, сопровождаемые кокцигодинией (сильной невралгической болью) и затруднением акта дефекации, лечат оперативно. Рекомендуется копчик удалять.
ПЕРЕЛОМЫ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
Переломы тазового кольца относятся к тяжелым видам повреждения, часто сопровождаются шоком, забрюшинной гематомой и ранением тазовых органов. Они нередко завершаются смертью или приводят к стойкой инвалидности. Основной причиной гибели пострадавших в ближайшие часы после травмы является травматический шок, усугубленный большим внутритазовым кровотечением. Шок, по данным Л. Г. Школьникова, наблюдается в 37 % случаев при переломах костей таза.
Односторонний перелом лобковой и седалищной костей (рис. 69) является результатом бокового сдавления. Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Возникают болезненность, отечность и кровоизлияние как над паховой связкой, так и ниже ее. На стороне повреждения часто выявляется положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять вытянутую ногу. Эти переломы возникают без или с небольшим смещением костных фрагментов. Назначают постельный режим на спине на протяжении 5—6 недель. Нога на стороне повреждения находится на шине Белера с вытяжением или под колено подкладывается подушка в виде валика. Больному категорически запрещается лежать на боку во избежание увеличения бокового сдавления таза. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 недель. При переломах со смещением отломков применяют постоянное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости на стороне повреждения таза. Груз применяют 7—8 кг. В течение вытяжения (5—6 недель) назначают лечебную гимнастику. Больному разрешается ходить через 6—7 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 недель.
154
Рис. 69. Односторонний перелом лобковой и седалищной
кости.
Рис. 70. Двойной перелом переднего полукольца типа «бабочка».
Двойной перелом переднего полукольца типа «бабочка» (рис. 70). Такой перелом часто сопровождается повреждением мочевого пузыря или отрывом уретры. Травма полым органам наносится острыми костными осколками. Сломанный передний отдел тазового кольца смещается кзади. Пострадавшие поступают часто в состоянии шока. Положение больного вынужденное на спине с согнутыми и разведенными ногами. Активные движения в нижних конечностях затруднены. С двух сторон определяется положительный симптом «прилипшей пятки». Мягкие ткани в правой и левой паховой области отечны. При пальпации брюшной стенки определяется нерезко выраженное напряжение мышц, в основном на стороне кровоизлияния. Наблюдается симптом Джонса — тупость в отлогих местах живота, не исчезающая при перемене положения больного. Состояние шока при переломе таза всегда осложняется большой кровопотерей с образованием кровоизлияний в клетчатке таза и забрюшинных гематом. Кровотечение может возобновляться при перекладывании больного и недостаточно бережном обследовании. При наличии забрюшинной гематомы Л. Г. Школьников, И. П. Скляров и другие не рекомендуют вводить противошоковые жидкости. Эти растворы временно повышают артериальное давление и способствуют усилению кровотечения. Надежными средствами борьбы с шоком являются внутритазовая анестезия по Школьникову—Селиванову—Цодыксу и капельное внутривенное введение крови.
Внутритазовая анестезия является надежным способом борьбы с болью и рефлекторными расстройствами при переломах таза Она повышает давление в забрюшинной гематоме и тем самым способствует остановке кровотечения из костных вен, давление в которых значительно ниже,
166
чем в общей венозной системе. Рекомендуемый авторами метод анестезии технически прост и может быть проведен в любом лечебном учреждении.
Техника анестезии по Школьникову—Селиванову—Цо-дыксу. Положение больного обычное, на спине. Кожу в области передней верхней ости подвздошной кости смазывают спиртовым раствором йода. На 1 см кнутри от передневерхней ости тонкой иглой обкалывают участок кожи 1—2 мл 0,25 % раствором новокаина. Затем иглу длиной 14—15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, необходимо продвигать иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение струи раствора новокаина, и все время нужно ощущать близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25 % раствор новокаина.
При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400—500 мл, а при двустороннем — по 250—300 мл с каждой стороны. При открытых переломах с повреждением тазовых органов к вводимому раствору новокаина рекомендуется добавлять антибиотики широкого спектра действия.
После произведенного обезболивания и других противошоковых мероприятий накладывают постоянное скелетное вытяжение за обе нижние конечности в положении сгибания и отведения. Груз по 8—10 кг на каждую сторону. С первых дней назначают лечебную гимнастику. Скелетное вытяжение продолжается до 8—10 недель. Через 2,5—3 мес. больному разрешается ходить. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 мес. и зависит это от характера перелома, возраста больного и его профессии.
Двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня (рис. 71). Состояние больных тяжелое, наблюдается шок. Активные движения нижними конечностями затруднены, пассивные — не очень болезненны. При пальпации ветвей лобковой и седалищной костей, а также крестцового подвздошного сустава возникает локальная болезненность. При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху. Измерение от мечевидного отростка до верхней передней подвздошной ости подтверждает укорочение длины на стороне повреж-
156
дения. Другие симптомы, возникающие при повреждении тазового кольца, описаны в разделе «Переломы переднего полукольца». Двойной вертикальный перелом таза осложняется обширной забрюшинной гематомой и повреждением половых органов.
Разрыв мочевого пузыря и мочеиспускательного ка-
Рнс. 71. Двойной вертикальный перелом заднего и переднего полукольца типа Мальгеня.
нала при переломах таза
встречается часто. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря наблюдаются редко. Внебрюшинные разрывы
мочевого пузыря сопровождаются ложными позывами на мочеиспускание. Мочевой пузырь над лобком не контури-руется. Обследуя больных с переломами таза, прежде всего нужно предложить пострадавшему помочиться. Если моча выделяется нормально с обычной окраской, следова
тельно, повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нет. При отсутствии выделения мочи следует, соблюдая правила асептики, ввести в мочевой пузырь катетер. Появление кровянистой жидкости в небольшом количестве под низким давлением при переломе переднего отдела тазового кольца указывает на повреждение мочевого пузыря.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря наблюдается раздражение брюшины и появление жидкости в дугласовом пространстве, а мочевой пузырь пуст. Если моча свободно выделяется, но окрашена кровью, то это
указывает на повреждение почек.
У мужчин при переломах таза чаще повреждается мочеиспускательный канал. Разрывы мочеиспускательного канала бывают полные и неполные. Если наблюдается полная задержка мочи и имеется припухлость в области промежности, то это указывает на разрыв мочеиспускательного канала, В этих случаях при катетеризации возникает препятствие и через катетер появляются капли крови. При неполном разрыве иногда можно проникнуть в мочевой пузырь. Более точным методом диагностики повреждений уретры и мочевого пузыря является контрастная восходящая уретро- и цистография. Этим методом уточняются степень и локализация повреждения. Техника его проста. В мочеиспускательный канал при помощи шприца
157
Рис. 72. Двустороннее скелетное вытяжение за мыщелки бедра и верхнюю переднюю подвздошную ость при переломах таза с разрывом н расхождением симфиза.
Рис. 73. Разрыв симфиза и синхондроза с вывихом.
вводят 10—20 мл 40 % сергозина с добавлением антибиотиков. При подтверждении повреждения мочевого пузыря и уретры показано раннее оперативное лечение. При разрывах мочевого пузыря следует произвести цистотомию. При небольших разрывах мочеиспускательного канала вставляют постоянный катетер. Если мочеиспускательный канал разорван, то необходимо произвести надлобковое сечение мочевого пузыря и первичный шов уретры. Восстановление целости уретры является важным мероприятием. После операции на полых органах лечение двойного вертикального перелома тазового кольца производится постоянным скелетным вытяжением до 2,5—3 мес. (рис. 72). Трудоспособность восстанавливается через 6 мес. и более.
Множественные переломы, разрывы симфиза и синхондроза с вывихом (рис. 73) лечат постоянным скелетным вытяжением. При вывихах таза со смещением половины таза кнаружи и в более тяжелых случаях кверху Р. Уотсон-Джонс предложил методику одномоментной репозиции на боку. Он весьма убедительно доказал, что смещенный таз похож на частично открытую двустворчатую раковину. При лежании на спине обе половины раздвигаются под действием силы тяжести, при лежании на боку — закрываются. Таким образом, при вывихе таза, если больной лежит на одной стороне, обе половины таза сдвигаются (рис. 74).
Репозицию по Р. Уотсон-Джонсу при небольшом расхождении симфиза с подвывихом в область подвздошнокрестцового сустава производят без наркоза. При значительном смещении показан наркоз или спинно-мозговая анестезия. Больного укладывают на здоровый бок, чтобы
158
Рис. 74. Одномоментная репозиция переломовывихов тазового кольца по Уотсону-Джонсу.

подвздошная кость и большой вертел лежали на тазовой подставке, а нижние конечности поддерживают разведенными одна над другой. В большинстве случаев смещение устраняется. Если пбсле рентгеновского контроля обнаружено, что не наступило точное сближение лобковых костей и верхняя задняя подвздошная ость продолжает выступать, то давлением на задний отдел подвздошной кости и подвздошный гребень сдвигают и ротируют кпереди и книзу по направлению к здоровой половине таза. Правильность репозиции контролируется рентгеновским снимком. Накладывают гипсовую повязку по типу «трусиков» с фиксацией обоих тазобедренных суставов. Производят повторную' рентгенографию. Больной должен лежать только на боку. Иммобилизация продолжается 3 мес.
159
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
Переломы вертлужной впадины без смещения костных фрагментов сопровождаются нарушением активных движений в тазобедренном суставе. Больной щадит ногу и избегает производить движения из-за усиления боли в суставе. При переломе дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедренной кости большой вертел сдвинут глубоко внутрь. Переломы заднего края вертлужной впадины сопровождаются задним верхним вывихом.
Переломы вертлужной впадины без смещения лечат постоянным вытяжением на шине с грузом 3—4 кг. С первых дней назначают активные движения в суставах. Вытяжение продолжается до 8 недель. Через 10 недель после травмы больному разрешается ходить вначале без нагрузки — на костылях. Затем к концу третьего месяца возможна полная нагрузка. Восстановление трудоспособности наступает через 3—4 мес. Больные нуждаются в длительном функциональном лечении для предупреждения развития артроза в суставе.
Переломы вертлужной впадины с центральным вывихом бедра, когда отломки с головкой смещаются в полость таза, нуждаются в репозиции отломков и вправлении вывиха. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за дистальный метафиз бедренной кости в положении отведения конечности на шине, груз до 10—12 кг. Если через 2—3 дня после наложения постоянного вытяжения головка из полости таза не вправляется, то показано дополнительное вытяжение за большой вертел с грузом 8—10 кг. Вытяжение производится до 2,5—3 мес. Ходить больным разрешается на костылях, без нагрузки, через 3—3,5 месяца после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес. Вправление центрального вывиха А. В. Каплан рекомендует производить форсированно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим постоянным вытяжением. Переломы заднего края вертлужной впадины с задним верхним вывихом головки бедренной кости часто лечат консервативно. Вывих вправляют по Джанелидзе или Кохеру с последующим скелетным вытяжением.
В тех случаях, когда смещенный край вертлужной впадины после вправления вывиха не устанавливается в свое ложе, показана открытая репозиция с фиксацией его металлическими шурупами, ксеноштифтами. Ксеноштифты прочно удерживают костный отломок, а в дальнейшем
160
рассасываются. После операции — иммобилизация коксит-ной гипсовой повязкой до 6 недель. Активные движения разрешается производить через 1,5 мес.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с повреждениями таза.
2.	Инструментарий и растворы для внутритазовой блокады.
3.	Шины и аппараты для постоянного вытяжения.
4.	Учебные таблицы, рентгенограммы, диафильмы.
Занятие 13. ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА
Цель занятия. Освоение клинических симптомов, возникающих при переломах и вывихах бедра, клинико-рентгенологической диагностики и методов лечения. Обследование тематических больных, чтение рентгенограмм и оказание лечебной помощи в зависимости от показаний. Кроме того, ознакомление с методами восстановительного лечения и сроками времеииой нетрудоспособности при вывихах и переломах бедра.
Учебные вопросы. 1. Вывихи бедра, виды вывихов, клинические симптомы, данные рентгенографии. Методы вправления и последующее лечение.
2.	Переломы шейки бедренной кости, виды переломов, клинические симптомы, данные рентгенографии. Методы лечения.
3.	Вертельные переломы бедра. Клинические симптомы. Диагностика. Методы лечения.
4.	Ложные суставы шейки бедренной кости, причины их возникновения и методы лечения.
5.	Диафизарные переломы бедренной кости. Клиника в зависимости от уровня перелома, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения.
6.	Причины несросшихся переломов и ложных суставов бедра. Основные методы лечения.
Методика и содержание занятия. Выяснение анатомо-физиологического строения и функции тазобедренного сустава, механизма травмы, частоты вывихов и переломов бедра. Проведение клинико-рентгенологического обследования больных с травмой тазобедренного сустава и бедра. Установление диагноза и лечебные рекомендации. При отсутствии вывихов бедра и некоторых переломов среди больных стационара изучение таблиц и рентгенограмм, просмотр диафильмов. Освоение техники вправления вывихов в тазобедренном суставе друг на друге в студенческой комнате. Оказание лечебной помощи больным в перевязочной (под контролем преподавателя).
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
По данным ряда авторов (Б. К- Бабич, В. В. Горинев-ская, Н. П. Новаченко), травматические вывихи бедра составляют от 3 до 7 % к общему числу вывихов. Эти вывихи возникают преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте при тяжелой непрямой травме (падение с высоты на приведенную ногу, сдавление во время
6 4-774
161
Рис. 75. Различные виды вывиха головки бедренной кости: а — подвздошный; б — седалищный; в — надлобковый; г — запирательный.
автомобильных аварий и других причин). Редкость вывихов бедра объясняется анатомо-функциональными особенностями тазобедренного сустава. Головка бедренной кости представляет приблизительно около двух третей, а вертлужная впадина — половину шара. Она углубляется за
162
счет хрящевого кольца по всему краю впадины. Следовательно, головка глубоко входит в суставную впадину и является надежной опорой для нижней конечности. Кроме того, тазобедренный сустав заключен в очень плотную фиброзную капсулу, укреплен снаружи прочными связками и окружен мощными мышцами. Анатомическое строение сустава позволяет производить движения во всех направлениях со значительной амплитудой. Только при тяжелой травме происходит разрыв капсулы и наступает вывих головки бедра.
В зависимости от механизма травмы головка вывихивается кзади и кпереди от вертлужной впадины. Соответственно этому различают четыре основных вида вывихов бедра (рис. 75): 1) задневерхний — подвздошный; 2) задненижний— седалищный; 3) передневерхний — надлобковый; 4) передненижний — запирательный вывих бедра.
По данным многих авторов, наиболее часто встречается подвздошный (до 85 %), затем седалищный, на третьем месте по частоте стоит запирательный и очень редко возникает надлобковый вывих. Другие виды вывихов наблюдаются исключительно редко.
Клинические симптомы. Вывихи в тазобедренном суставе всегда сопровождаются сильной болью, отсутствием активных движений и появлением деформации конечности. Нога приобретает характерное вынужденное положение для каждого вида вывиха.
При подвздошном вывихе бедро находится в слегка согнутом приведенном и ротированном внутрь положении. Отмечается укорочение конечности, а большой вертел определяется смещенным кверху от линии Розера—Нелатона. Кроме того, под паховой связкой определяется западение; ягодичная область на стороне вывиха несколько уплощена и расширена, а при пальпации там определяется сместившаяся головка бедренной кости.
При седалищном вывихе, в отличие от подвздошного, бедро находится в положении более резкого сгибания и меньше ротировано внутрь. Под паховой связкой также образуется западение, а кзади и книзу от вертлужной впадины пальпируется сместившаяся головка.
При надлобковом вывихе конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи. Под паховой связкой хорошо определяется головка, которая нередко сдавливает сосуды, в результате чего конечность синеет; большой вертел определить не удается. Отмечается некоторое укорочение конечности.
6
163
При запирательном вывихе нога в тазобедренном суставе резко согнута, отведена и ротирована кнаружи. В области запирательного отверстия отмечается выпячивание, большой вертел не определяется. Активные движения конечностью больной произвести не может, а пассивные вызывают резкую боль, и четко определяется положительный симптом пружинистой подвижности.
Следовательно, распознавание свежих вывихов бедра не представляет трудностей, но для уточнения расположения головки и исключения перелома вертлужной впадины необходимо проводить рентгенографическое исследование. Различают вывихи свежие (давностью до 3 дней), несвежие (до 4 недель) и застарелые (свыше 4 недель).
Лечение травматических вывихов бедра предполагает вправление, кратковременную фиксацию и последующую функциональную терапию. Вывих бедра вправляется под наркозом, реже применяется местная анестезия в сочетании с подкожным введением 2 мл 2 % раствора промедола или перидуральная анестезия.
Наибольшее распространение имеют два способа вправления: по Коломбо—Стимсону—Джанелидзе и Кохеру.
Вправление по Коломбо—Стимсону—Джанелидзе производится следующим образом (рис. 76). Больного укладывают на перевязочный стол животом вниз так, чтобы пострадавшая нога свешивалась через край стола, а таз целиком лежал на столе. Под верхние передние подвздошные ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Затем помощник придавливает обеими руками таз больного к столу. Больная нога свободно свисает через край стола, и постепенно бедро устанавливается под прямым углом к плоскости стола. Вправляющий становится между краем стола и больной ногой, которую сгибает в коленном суставе под прямым углом и немного отводит. Затем вправляющий своим коленом, противоположным вывихнутому бедру, производит надавливание вниз на верхнюю треть голени с одновременной ротацией бедра кнаружи.
Происходит сползание бедра и вхождение головки в вертлужную впадину с характерным щелчком. Подтверждением того, что наступило вправление, являются свободные движения в тазобедренном суставе.
Этим способом можно вправить подвздошные и седалищные вывихи.
По способу Кохера вправляют надлобковые и запирательные вывихи (рис. 77). При надлобковом вывихе больного укладывают на перевязочный стол или на пол. По-
164
Рис. 76. Вправление вывиха бедра по Коломбо— Стимсону—Джанелидзе:
а — первый этап; б — второй этап.
Рис. 77. Вправление вывиха бедра по Кохеру.
мощник фиксирует таз больного двумя руками. Врач сгибает пострадавшему ногу до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение бедра вертикально вверх. В этот момент часто наступает вправление со щелкающим звуком. Если вправление не произошло, то продолжают вытяжение вверх с усилением ротации бедра кнаружи (первый э т а п). В результате этого головка бедренной кости отходит кпереди от лобковой кости. Затем, продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, вправляющий постепенно приводит и ротирует ее внутрь (второй этап). В этот момент головка бедренной кости обычно подходит к передневерхнему краю вертлужной впадины. Не прекращая вытяжения согнутой, приведенной и ротированной внутрь конечности, врач разгибает и отводит ее (третий этап). В результате головка вправляется в вертлужную впадину.
При вправлении запирательного вывиха бедра производят сильную, но без рывков, продольную тракцию, осторожное сгибание бедра до прямого угла, приведение и ротацию его внутрь.
Контролем вправления вывиха является возможность полностью разогнуть бедро и отсутствие симптома «пру: жинистой» подвижности.
Если передний вывих не вправляется, то его переводят в задний, а затем вправляют обычным способом по Джанелидзе. После вправления больного укладывают на плоскую постель со щитом, на бедро и голень накладывают клеевое вытяжение. Через 5—6 дней больной начинает производить активные движения. Через 30 дней больному разрешается вставать и ходить на костылях, а к концу 10-й недели разрешается полная нагрузка.
В процессе лечения назначают теплые ванны, массаж, плавание в бассейне. Ранняя нагрузка не показана из-за опасности развития асептического некроза головки бедренной кости. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
Невправимые вывихи лечат оперативно.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Эти переломы составляют от 3,5 до 6,4 % всех переломов костей.
По .локализации переломы бедренной кости разделяются на переломы: 1) верхнего конца — переломы головки, шейки и вертелов (чрезвертельные, межвертельные и перело-166
мы вертелов); 2) переломы диафиза бедренной кости — подвертельные, а также переломы в верхней, средней и нижней трети; 3) переломы дистального конца — надмыщелковые и переломы мыщелков бедренной' кости.
Переломы верхнего эпифиза бедренной кости. Переломы головки бедренной кости возникают очень редко. Мы наблюдали несколько переломов головки, которые произошли при травматическом вывихе бедра кверху и кзади. В таких случаях обычно происходит отрыв заднего края вертлужной впадины. Лечение таких переломовывихов оперативное. Крышу вертлужной впадины точно сопоставляют с основанием и фиксируют аллоштифтами, а отломанный фрагмент головки удаляют, если он маленький, а большой — фиксируют на своем месте аллоштифтами. Переломы головки без смещения лечат консервативно.
Переломы шейки бедренной кости. Переломы шейки бедренной кости наблюдаются преимущественно у женщин пожилого возраста (в 2,5—3 раза чаще, чем у мужчин). Они составляют 25 % всех переломов бедренной кости (В. Ф. Трубников) и возникают главным образом при падении на область большого вертела. У детей весьма редко наблюдаются переломы основания шейки или эпифи-зеолизы.
Плоскость излома шейки бедра, независимо от уровня перелома, в одних случаях приближается к горизонтальной, а в других — к вертикальной.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕГО ЭПИФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А. В. Каплан переломы верхнего эпифиза бедренной кости разделяет на две основные группы:
I. Медиальные переломы или переломы шейки бедренной кости (внутрисуставные): 1) субкапитальный (плоскость его проходит вблизи перехода головки в шейку); 2) трансцервикальный, проходящий через шейку; 3) базальный перелом, проходящий в области основания шейки бедренной кости.
II. Латеральные или вертельные переломы (внесустав-ные): 1) межвертельные; 2) чрезвертельные; 3) изолированные переломы большого и малого вертелов.
Все переломы шейки бедренной кости делят на два основных вида: а) абдукционные, с образованием соха valga (шеечно-диафизарный угол при этом переломе остается нормальным или даже увеличивается). Эти переломы
167
чаще бывают вколоченными; б) аддукционные, с образованием coxa vara (шеечно-диафизарный угол в таких случаях вследствие смещения бедра кверху уменьшается до прямого). Эти переломы никогда не бывают вколоченными. Они очень плохо срастаются ввиду недостаточного кровоснабжения центрального отломка, отсутствия надкостницы в области шейки бедренной кости, а также трудности сопоставления отломков и прочного их удержания.
Клинические симптомы. Больные жалуются на боль в тазобедренном суставе и нарушение функции ноги после внезапного падения на бок. Нога ротирована кнаружи, особенно при чрезвертельных переломах, наружный край стопы касается постели или стола, на котором лежит больной. Он не в состоянии активно поднять ногу, появляется симптом «прилипшей пятки». Во время активного и пассивного движения при медиальных переломах боль в суставе увеличивается, а также видна усиленная пульсация бедренной артерии под паховой связкой. Этот симптом описан С. С. Гирголавом. Он возникает в результате ротации кнаружи и образования гематом, которые и отодвигают сосудистый пучок к поверхности. У больных с вертельными переломами бедра отмечаются припухлость и болезненность по наружной поверхности тазобедренного сустава. При медиальных и вертельных переломах отмечается укорочение конечности на 2—4 см.
У больных с вколоченным переломом шейки бедра укорочение обычно отсутствует или имеется укорочение до 1 см. При переломе со смещением верхушка большого вертела расположена выше линии Розера—Нелатана, которая проводится от верхней передней подвздошной ости к вершине седалищного бугра при согнутом бедре в тазобедренном суставе под углом 135°. Пальпацией определяют болезненные места. При вертельном переломе увеличивается болезненность области большого вертела, а при переломе шейки — под паховой связкой.
При переломах шейки бедренной кости поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Уточняют диагноз рентгенографией, сделанной в двух проекциях.
168
Медиальные вальгусные переломы шейки бедренной кости
Вальгусные переломы шейки бедренной кости всегда бывают вколоченными и наблюдаются в 4—5 раз реже, чем варусные. Они обычно встречаются в более молодом возрасте. После падения на бок появляется болезненность в тазобедренном суставе (с сохранением подвижности).
Лечение вколоченных вальгусных переломов бедра основано на предупреждении расклинения перелома и тем самым предотвращении развития осложнений псевдоартроза шейки, асептического некроза головки.
После установления диагноза больных укладывают на ортопедическую кровать. Поврежденную ногу помещают на шину, накладывают клеевое или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 2—3 кг сроком на 1,5—2 мес, затем вытяжение снимают, накладывают облегченную кокситную гипсовую повязку и разрешают ходить на костылях, не нагружая больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 3—4 мес после травмы и назначают лечебную физкультуру. Разработка движений в тазобедренном и коленном суставах сочетается с легким массажем и теплом. Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают через 5—6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес. По данным литературы, вальгусные вколоченные переломы шейки бедра срастаются в 80 % случаев. Однако учитывая то, что при вертикальных переломах возможно расклинение и расхождение отломков, ряд авторов (И. Л. Крупко, И. В. Шумада) рекомендуют применять внесуставный остеосинтез трехлопастным гвоздем или костным трансплантатом.
Медиальные варусные переломы шейки бедренной кости
Варусные медиальные переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными и всегда сопровождаются смещением отломков. Местные анатомические условия кровообращения особенно изменяются при подголовчатых переломах, что отрицательно влияет на процессы консолидации. Поэтому сращение медиального варусного перелома шейки бедренной кости возможно только при хорошей репозиции отломков и прочной их фиксации. Несмотря на это условие, подголовчатые переломы, по сравнению с чрезшеечными и базальными, хуже срастаются из-за
169
Рис. 78. Медиальный перелом шейки бедренной кости: а — до операции; б — после остеосинтеза трехлопастным гвоздем.
недостаточного кровоснабжения центрального фрагмента и невозможности обеспечить прочную и стабильную фиксацию отломков.
Основным методом лечения аддукционных переломов шейки бедра является оперативный при помощи внесу-ставного остеосинтеза шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем (А. В. Каплан, С. Г. Рукосуев, Б. А. Петров, Е. Ф. Яснов, Б. Бойчев, Smith-Peters, Johonsson, Ф. Р. Богданов и др.).
Консервативные способы применяются в порядке подготовки к операции или в тех случаях, когда больного, в связи с его тяжелым общим состоянием, нельзя оперировать. Всем больным с переломами шейки бедренной кости при поступлении производят обезболивание. Под паховой связкой прощупывают пульс бедренной артерии. Отступив на 2 см от этой точки кнаружи, вкалывают иглу на глубину 4—5 см до кости и вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. После обезболивания больному с аддукционным переломом шейки бедренной кости накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 5—7 кг. Ногу укладывают на шину с небольшим отведением. В ближайшие дни под влиянием вытяжения отломки сопоставляются, что подтверждается контрольной рентгенографией. Если установлено, что отломки точно сопоставлены, производится операция — остеосинтез трехлопастным металлическим гвоздем (рис. 78). В Киевском
170
Рис. 79. Медиальный перелом шейки бедренной кости до операции.
Рис. 80. Состояние после остео, синтеза перелома шейки бедра ал лотрансплантатом.
институте ортопедии разработан метод (И. В. Шумада) внесуставного остеосинтеза шейки бедра с помощью костных алло- или ксенотрансплантатов, консервированных замораживанием (рис. 79, 80). Отдельные хирурги фиксацию отломков производят с помощью нескольких спиц, вводят их через кожу подвертельной области без разреза мягких тканей.
После операции ногу больного укладывают на шину с вытяжением за манжетку с небольшим грузом (1—2 кг). К концу недели после операции назначают лечебную физкультуру. Большое внимание уделяют улучшению общего состояния больного, назначают поливитамины (особенно группы В) и аскорбиновую кислоту, стимулирующие репаративный процесс костной ткани. Больным разрешается ходить на костылях без нагрузки через 4—6 недель. В некоторых случаях при непрочном остеосинтезе вместо вытяжения накладывают гипсовую повязку на 3—4 мес. Полная нагрузка на ногу разрешается не ранее 5—6 мес. после операции. Гвоздь удаляют через 12 мес. после полного сращения шейки бедренной кости.
Осложнения при аддукционных переломах шейки бедренной кости: ложные суставы, асептические некрозы головки и деформирующие артрозы тазобедренного сустава. Они наблюдаются от 10 до 20 % случаев. Обычно осложнения возникают в результате погрешностей в оперативной технике и при тяжелых расстройствах кровоснабжения в
171
головке и шейке бедренной кости. У больных возникают боль в суставах, хромота и быстрая утомляемость. Трудоспособность значительно снижается. Если общее состояние больных пожилого возраста позволяет, рекомендуются повторные восстановительные операции на тазобедренном суставе.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Переломы в вертельной области возникают преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Они наблюдаются у женщин в 6—7 раз чаще, чем у мужчин. Механизм вертельных переломов такой же, как и при переломе шейки бедренной кости — падение больного на бок или удар по области большого вертела.
Клинические симптомы меж- и чрезвертельных переломов, в отличие от повреждений шейки бедренной кости, характеризуются выраженной припухлостью по наружной поверхности тазобедренного сустава за счет обширной гематомы, значительной наружной ротации поврежденной конечности и наличием болевого синдрома, что в совокупности обусловливает тяжесть заболевания. Вертельные переломы часто бывают вколоченными с укорочением конечности до 3 см и образованием варусной деформации. Срастаются эти переломы хорошо как при консервативном, так и при оперативном лечении, ложные суставы почти не наблюдаются. Это объясняется хорошим кровоснабжением костной ткани вертельной области и окружающих мышц.
Лечение. Основным методом лечения вертельных переломов является скелетное вытяжение. Под постоянным вытяжением отломки репонируются и удерживаются в правильном положении до периода прочной консолидации. Вытяжение, прекращают через 8 недель, больному накладывают кокситную гипсовую повязку на 4—6 недель и разрешают ходить при помощи костылей. Полная нагрузка на конечность показана через 4—5 мес. Трудоспособность восстанавливается к концу 6-го месяца.
В последние годы многие хирурги лечат вертельные переломы оперативным путем с помощью металлических и костных фиксаторов. Р. Уотсон-Джонс рекомендует вводить гвоздь на 4—6 см ниже большого вертела. Благодаря этому гвоздь располагается более вертикально и удерживает костные фрагменты более прочно. А. В. Каплан для людей пожилого возраста с вертельными переломами предложил остеосинтез при помощи двулопастного гвоздя, 172
имеющего пластинку, расположенную под углом к гвоздю. Начали применять весьма эффективную методику Моора, заключающуюся в введении четырех спиц для внутренней фиксации. Это особенно показано для лечения таких переломов, ибо снижает опасность расщепления диафиза бедренной кости и обеспечивает более крепкую фиксацию дистального фрагмента. Фиксацию отломков при вертельных переломах производят также с помощью костных алло- и ксенотрансплантатов (И. В. Шумада), что исключает необходимость повторной операции.
В послеоперационном периоде необходимо уделять большое внимание профилактике легочных осложнений, пролежней и др. В первые дни назначают дыхательную гимнастику и активные движения в тазобедренном суставе, больным разрешается сидеть, а через 2—4 недели после операции — ходить с помощью костылей, не нагружая конечность.
Переломы диафиза бедренной кости
Бедренная кость является самой крупной из длинных трубчатых костей опорно-двигательного аппарата. Диафиз бедренной кости и ее эпифизы имеют обильное кровоснабжение из окружающих кость мышц, от которых отходят кровеносные сосуды к надкостнице. Кроме того, иннервация бедренной кости обеспечивает хорошие нейрогумораль-ные связи с зоне повреждения и создает условия для сращения отломков (Л. А. Смирнова).
Переломы диафиза бедренной кости относятся к тяжелым повреждениям скелета и часто сопровождаются шоком. Они возникают в результате как прямой, так и непрямой травмы.
Различают переломы: подвертельные, переломы в верхней, средней и нижней трети, а также дистального эпифиза бедренной кости.
Как у взрослых, так и у подростков в одинаковой степени наблюдаются поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Вид перелома зависит от механизма и силы травмирующего фактора. У детей младшего возраста преобладают поднадкостничные и косые переломы с небольшим смещением костных фрагментов. Наиболее часто подвергаются травме верхняя и средняя треть бедренной кости. Что касается смещения отломков, то оно всегда бывает типичным (рис. 81). При переломах бедренной кости в верхней трети и подвертельных переломах
173
Рис. 81. Типичные смещения отломков при переломах бедренной кости: а — при подвертельиых переломах; б — при переломах в верхней и средней трети; в — при переломах иижией трети и надмыщелковых; г — эпифизеолиз дистального конца бедренной кости у детей.
центральный отломок под воздействием тяги ягодичных мышц отводится кнаружи, а под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди и ротируется кнаружи. Периферический конец смещается кнутри и кверху (действие четырехглавой мышцы бедра, портняжной и приводящих мышц). Возникает деформация бедра по типу «галифе». Чем выше перелом бедра, особенно при подвертельных переломах, тем больше отведение и сгибание центрального отломка. При переломах диафиза бедренной кости в средней трети отведения центрального отломка может и не быть, это зависит от состояния приводящих мышц бедра. При переломах в нижней трети бедренной кости центральный конец всегда приведен и расположен кпереди от периферического отломка. Дистальный эпифиз под влиянием тяги икроножной мышцы смещается кзади. В редких случаях при этих переломах, при резком смещении дистального отломка кзади, может оказаться сдавленным сосудисто-нервный пучок. У подростков при травме дистального эпифиза бедренной кости возника
174
ют эпифизеолизы со смещением дистального эпифиза кпереди.
Клинические симптомы. Переломы бедренной кости со смещением отломков сопровождаются резкой болью, наличием деформации и укорочением конечности (в зависимости от степени смещения по длине). На уровне перелома определяется патологическая подвижность, функция конечности нарушена.
Для выяснения состояния сосудисто-нервного пучка проверяют: пульс на периферических сосудах, чувствительность и активные движения в стопе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение больных с диафизарными переломами проводится консервативными или оперативными методами. После клинического обследования и произведенных рентгеновских снимков в двух проекциях назначают постоянное вытяжение. Между отломками вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Ногу укладывают на стандартную шину, под местной анестезией проводят спицу через бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра, подвешивают груз от 12 до 18 кг. Затем, достигнув растяжения отломков, под контролем рентгенографии ручным способом производят сопоставление костных фрагментов и величину груза уменьшают до 8 кг.
При сопоставлении отломков диафиза бедренной кости в средней и, особенно, в верхней трети центральный отломок находится в положении отведения. Поэтому для сопоставления необходимо периферический отломок отводить тем больше, чем выше перелом. Для выведения дистального отломка, смещенного при низких переломах бедренной кости кзади, рекомендуется производить вытяжение в положении голени, согнутой под прямым углом к бедру. Этим достигается расслабление икроножных мышц, удерживающих нижний отломок в смещенном положении. При низких переломах бедра со смещением дистального отломка кзади В. А. Чернавский в течение многих лет весьма успешно производит одномоментную репозицию на операционном ортопедическом столе при разогнутом положении коленного сустава с последующей иммобилизацией поврежденной конечности гипсовой повязкой до полного сращения отломков.
Р. Уотсон-Джонс для выведения дистального отломка, смещенного кзади, применяет вертикальное и продольное вытяжение на раме или ортопедическом столе. Спица,
175
Рис. 82. Лечение переломов бедра у детей младшего возраста — вертикальное вытяжение по Шеде.
проведенная через бугристость большеберцовой кости, дает возможность устранить смещение по длине. Под рентгеновским контролем через короткий периферический фрагмент ближе к линии перелома вводят вторую спицу. К спице прикрепляют напрягающую дугу для вертикального вытяжения. Противовытяжением является петля, наложенная на бедро с тягой назад. Отломки сопоставляются в течение первых дней. Однако, если колено сохраняется согнутым, то возникает контрактура икроножной мышцы и задней части капсулы, может наступить угловое смещение. В этих случаях рекомендуется на переднюю поверхность коленного сустава наложить вторую фланелевую петлю для восстановления правильной оси конечности.
Спицу через дистальный конец следует проводить осторожно, чтобы не повредить бедренную артерию. Если не удается сопоставить отломки консервативным методом, показана открытая репозиция фрагментов с последующей фиксацией их металлическими пластинками либо металлическими стержнями Богданова.
С первых дней больному назначают общую и лечебную гимнастику. Скелетное вытяжение сохраняется до полного
176
сращения перелома. Контрольную рентгенографию производят в начале лечения и в конце. В процессе лечения больному кроме лечебной физкультуры, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Во многих случаях через 6—8 недель скелетное вытяжение заменяют укороченной тазобедренной гипсовой повязкой сроком на 8 недель. У взрослых переломы бедра срастаются в сроки от 4 до 5 мес. и восстанавливается трудоспособность после реабилитационного лечения к 6 мес. В тех случаях, когда не удается закрытым способом сопоставить отломки бедренной кости, особенно когда возникает интерпозиция мягких тканей, показано оперативное лечение. Рекомендуется операцию производить на протяжении первой недели после травмы после специальной подготовки больных.
У детей до трехлетнего возраста при переломах диафиза бедренной кости применяют вытяжение в вертикальном положении по Шеде (рис. 82), а у более старших — скелетное вытяжение. Несросшиеся переломы и ложные суставы бедренной кости часто возникают в результате допущенных погрешностей при лечении свежих переломов. Они подлежат оперативному лечению — созданию устойчивого остеосинтеза в сочетании с костной пластикой.
Переломы мыщелков бедренной кости
Переломы мыщелков бедренной кости (латерального и медиального) бывают изолированные в виде букв Т и У. Переломы отдельных мыщелков могут происходить без смещения или со смещением костных фрагментов. При переломе обоих мыщелков часто центральный отломок внедряется между ними и приводит к значительному смещению и деформации коленного сустава.
Связочный аппарат сустава при переломах мыщелков бедренной кости часто сохраняется неповрежденным. У детей и подростков наблюдаются передние и задние эпи-физеолизы, нередко сочетающиеся с переломами метафиза.
Клинические симптомы. После травмы возникают боль и отечность коленного сустава. Окружность бедра в области мыщелков значительно увеличена. В коленном суставе определяется наличие жидкости, надколенник баллотирует. При смещении латерального мыщелка кверху голень отклоняется кнаружи (genu valgum), а при смещении медиального мыщелка кверху голень приведена (genu varum). При Т- и У-образных переломах мыщелков бедренной кости со смещением отмечается укорочение конеч-
177
Рис. 83. Аппарат Новаченко для удержания отломков при переломах мыщелков бедренной кости.
ности. Функция коленного сустава нарушена. Диагноз уточняется после проведенной рентгенографии в двух проекциях.
Лечение переломов мыщелков без смещения. При наличии гемартроза под местной анестезией проводят пункцию сустава с удалением жидкости и введением в полость 20 мл 2 % раствора новокаина. Иммобилизация гипсовой повязкой либо
скелетное вытяжение с небольшим грузом на шине. Через 2—3 недели назначают активные движения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 6—8 недель после травмы, и больному разрешают ходить при помощи костылей с небольшой нагрузкой на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 мес.
При переломе медиального мыщелка со смещением производят репозицию отломков с отклонением голени кнаружи; если необходимо низвести латеральный мыщелок, репозицию производят с отклонением голени кнутри. Иммобилизация гипсовой тазобедренной повязкой сроком до 8 недель. После снятия гипсовой повязки назначают функциональное лечение и частичную нагрузку. В тех случаях, когда не удается сопоставить мыщелок бедренной кости ручным способом, показана открытая репозиция с полным восстановлением конгруентности суставных поверхностей. Операцию производят в первые дни после травмы. Через боковой разрез сопоставляют мыщелок с основанием бедренной кости и фиксируют металлическими винтами с гайками. Хорошо удерживается мыщелок после фиксации штифтами или болтом из кости животных по методике Л. А. Смирнова и Л. М. Головахо. Повторную операцию для удаления болта не производят, так как кость на протяжении 1 —1,5 лет рассасывается. После операции иммобилизация гипсовой повязкой до 6 недель, в дальнейшем проводят восстановительное лечение на протяжении 7—8 недель.
При переломах обоих мыщелков со смещением — Т- и У-образных — применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости в сочетании с дополнитель-
178
ними боковыми петлями или специальный аппарат Новаченко (рис. 83). Этот аппарат хорошо удерживает мыщелки бедренной кости после устранения смещения по длине. Вытяжение снимают через 2 мес. Больные начинают ходить с нагрузкой на ногу через 3—3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. Оперативное лечение показано в тех случаях, когда в ближайшие дни скелетным вытяжением не удалось сопоставить костные фрагменты.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с повреждением бедра (переломы и вывихи).
2.	Рентгенограммы и таблицы.
3.	Инструментарий и гвозди для остеосинтеза шейки бедренной кости.
Занятие 14. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Цель занятия. Обучение клиническому исследованию больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава. Ознакомление с клинико-рентгенологической диагностикой и методами лечения при повреждениях менисков, связок и внутрисуставных переломах. Освоение техники введения иглы в полость коленного сустава и удаление через нее жидкости, проведение обезболивания внутрисуставных переломов, наложение гипсовых повязок при повреждении коленного сустава, изучение симптома «выдвижного ящика», техники закрытого вправления ущемленного мениска при блокаде сустава и техники репозиции переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением фрагментов. Ознакомление с методами восстановительного лечения н сроками временной нетрудоспособности.
Учебные вопросы. 1. Повреждения крестообразных н коллатеральных связок коленного сустава, механизм, клинические симптомы и методы лечения свежих разрывов н в позднем периоде.
2.	Повреждение менисков коленного сустава, механизм травмы, клинические симптомы. Лечение в остром периоде и при повторяющихся блокадах.
3.	Переломы надколенника, механизм травмы, клинические симптомы при переломе без смещения и со смещением костных фрагментов. Основные методы лечения.
4.	Вывихи голени, виды вывихов, диагностика. Методы вправления и последующее лечение.
5.	Переломы мыщелков большеберцовой кости, механизм травмы, клинико-рентгенологические данные я методы лечения.
Методика и содержание занятия. Первую половину занятия проводят в приемном отделении или в палатах у постели больных со свежими повреждениями коленного сустава. Во время разбора историй болезни обращают внимание на клинику и данные рентгенографии при каждом виде повреждения коленного сустава. При отсутствии некоторых тематических больных изучают диафильмы, таблицы и рентгенограммы. После разбора историй болезни в перевязочной производят пункцию
179
коленного сустава по поводу гемартроза или травматического сино-виита. Закрепляют навыки проведения местной анестезии, скелетного вытяжения и гипсовую технику.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
К внутрисуставным повреждениям коленного сустава относятся часто встречающиеся закрытые травмы различных анатомических его образований. На основании данных клиники различают: ушибы, сопровождающиеся синовитом или гемартрозом, повреждения менисков, повреждение крестообразных и коллатеральных связок, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. (Переломы мыщелков большеберцовой кости нами выделены в отдельную группу повреждений).
Ушиб коленного сустава. Очень часто при падении на коленный сустав или после перенесенного удара возникает отечность мягких тканей с участками кровоизлияния и болезненностью. Появляется выпот в суставе, который бывает серозным либо кровянистым. Это зависит от раздражения синовиальной оболочки либо ее повреждения с образованием гематомы. Из разорванных мелких сосудов в полость сустава проникает кровь и смешивается с синовиальной жидкостью. Увеличившееся количество жидкости в суставе растягивает сумку, а травмированные ткани вызывают раздражение нервных стволов и окончаний.
Клинические симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, суставная сумка растянута и при пальпации болезненна. Движения в суставе ограничены. Определяется скопление жидкости в полости. Возникает симптом «баллотирования» надколенника. Пунктат, взятый из полости сустава, часто представляет собой смесь крови и серозного выпота, а иногда при сочетании с повреждениями костей содержит капельки жира. Для исключения повреждения костей необходимо произвести рентгенологическое исследование коленного сустава.
Лечение. После уточнения диагноза и обработки коленного сустава больного через пункционную иглу (введенную ниже наружноверхнего края надколенника) удаляют шприцем жидкость, а затем вводят в сустав 5 мл 2 % раствора новокаина. Нижнюю конечность фиксируют глубоким задним гипсовым лонгетом на две недели. На коленный сустав назначают холод на трое суток (с перерывами).
180
Кроме того, применяют электрофорез с кальция хлоридом, чередуя со смесью Парфенова или новокаином (12— 14 сеансов). На ночь область колена смазывают в равных пропорциях гепариновой, гидрокортизоновой или преднизолоновой мазями, а сверху кладут компресс с 30—50 % раствором ДМСО (димексид), приготовленного на 3 °/о растворе тримекаина или 1 °/о растворе новокаина.
С первых дней назначают импульсную гимнастику для мышц поврежденной конечности. Ходить больному при помощи костылей разрешают через 6—7 дней после травмы, а полная нагрузка возможна в конце 3-й недели. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, парафиновые аппликации. Трудоспособность больных наступает через 3 недели.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Связки коленного сустава, как коллатеральные, так и крестообразные, повреждаются при чрезмерных движениях, направленных на отклонение голени кнаружи либо кнутри, на разгибание колена, а также вращение бедра кнутри. Связки могут надрываться, разрываться и отрываться от костного крепления. Наблюдаются изолированные повреждения коллатеральных либо крестообразных связок, особенно передней. Чаще возникают сочетанные повреждения внутренней и передней крестообразной связок с отрывом медиального мениска и другими повреждениями коленного сустава.
Клинические симптомы повреждений крестообразных связок. В первые дни после травмы определить степень повреждения связочного аппарата бывает очень трудно из-за возникшей острой боли, наличия гемартроза и нарушения функции коленного сустава. Только после стихания острых явлений проявляется неустойчивость коленного сустава при ходьбе, симптом «выдвижного ящика» кпереди при повреждении передней крестообразной связки и симптом «выдвижного ящика» кзади при разрыве задней крестообразной связки. Часто у спортсменов эти симптомы могут быть слабо выраженными и в норме (расслабление связочного аппарата). Для уточнения диагноза обследование больного лучше производить в сравнении со здоровой ногой и обязательно в положении лежа. Для выявления симптома «выдвижного ящика» нога больного должна быть согнута в коленном суставе, а стопа фиксирована к
181
Рис. 84. Оперативное восстановление свежего разрыва передней крестообразной связки (по Каплану):
а — в проксимальном отделе; б — в дистальном отделе; в — при отрыве межмыщелкового возвышения.
кушетке. Обеими руками захватывают голень в верхней трети и нерезкими движениями стараются сместить ее кпереди или кзади. При повреждении передней крестообразной связки голень выдвигается кпереди на 0,5—1 см, а при задней — кзади. Для более раннего распознавания разрыва крестообразных связок в остром периоде удаляют жидкость из полости сустава, вводят 15—20 мл 2 % раствора новокаина и производят рентгенографию. Разрыв передней крестообразной связки позволяет вращать голень кнутри, смещать ее во фронтальной плоскости и чрезмерно расправлять коленный сустав.
Лечение. При консервативном лечении накладывают гипсовый тутор от ягодичной складки до голеностопного сустава сроком на 8—10 недель. Разрешают ходить при помощи костылей. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, парафиновые аппликации и полную нагрузку на ногу. Как завершающее лечение применяют грязевые аппликации на коленный сустав. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. после травмы. Во многих случаях исход хороший.
Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных связок. Коленный сустав вскрывают парапателлярным разрезом, удаляют сгустки и жидкость. Если разрыв передней крестообразной связки произошел у места прикрепления вверху, то просверливают узкий канал в латеральном мыщелке бедренной кости (рис. 84). У места выхода канала на латеральную поверхность бедра производят второй небольшой разрез мягких тканей до кости. Затем прошивают
182
связку лавсановой нитью, концы которой проводят через просверленный канал и у выхода из него пришивают к надкостнице и мягким тканям. При разрыве передней крестообразной связки внизу поступают таким же образом — через сделанный канал в большеберцовой кости. Рану зашивают и накладывают гипсовый тутор на 6— 7 недель. Разрешается ходить с костылями без нагрузки на ногу.
Восстановление свежего разрыва задней крестообразной связки производится через разрез в подколенной ямке. Применяют ту же технику. При отрыве межмыщелкового возвышения без смещения костной пластинки лечение консервативное. В тех случаях, когда наступает смещение костного фрагмента, следует поступать так же, как при отрыве дистального конца передней крестообразной связки.
Восстановление крестообразных связок в позднем периоде. Для восстановления связочного аппарата коленного сустава применяют различные оперативные методы: восстановление передней крестообразной связки остатками поврежденной связки и мениском (Г. Ф. Петрашевская, Л. Г. Школьников, И. А. Битюгов); использование в качестве пластического материала аутоткани —• сухожилий, фасций, кожи (И. И. Греков, М. И. Ситенко, А. М. Ланда, А. Д. Ли, А. И. Мальцев). В настоящее время с успехом стали применять аллопластические материалы типа пара-лона, капрона, лавсана (3. С. Миронова, И. Р. Воронович) и биологические ткани — алло- и ксеносухожилия и фасции (И. Л. Крупко и С. С. Ткаченко, В. К. Калнберз, Е. Т. Скляренко).
Для пластики связочного аппарата применяют сухожильные аллотрансплантаты, консервированные замораживанием при температуре —25...35 °C. Используют преимущественно сухожилия малоберцовых мышц и короткого разгибателя большого пальца стопы длиной 12—16 см (Ю. Ю. Колонтай).
Техника операции. Коленный сустав вскрывают медиальным парапателлярным разрезом. В верхнебоковом отделе соответствующего мыщелка бедренной кости и в переднебоковой части основания мыщелка большеберцовой кости распатором отслаивают мягкие ткани для создания отверстий. Каналы диаметром 5—6 мм формируют в направлении естественного хода передней или задней крестообразных связок электродрелью. Для одновременной пластики малоберцовой коллатеральной боковой связки из дополнительного бокового разреза шилом в сагиттальной
183
Рнс. 85. Схема восстановления связочного аппарата коленного сустава с помощью аллосухожилня и костного аллоштифта (по Колон-таю):
а ~ передней крестообразной связки; б — передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок; в — передней крестообразной и малоберцовой коллатеральной связок во фронтальной плоскости,- г—передней крестообразной и малоберцовой коллатеральной связок в сагиттальной плоскости (7 — аллосухожильный узел; 2— клиновидный костный штифт).
плоскости делают канал в головке малоберцовой кости. Через эти каналы проводят аллосухожилие, один конец которого заклинивают
костным аллотрансплантатом и подшивают к надкостнице лавсановыми швамн (рис. 85). Костные аллотрансплантаты имеют трехгранную форму длиной 25— 30 мм, шириной у основания 7x7 мм. Рану зашивают послойно. На операционном столе в сустав вводят 3 мл 2 % раствора новокаина с 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Это значительно уменьшает образование выпота. Иммобилизация гипсовой повязкой после операции осуществляется до 6 недель, затем назначается функциональное лечение. Нагрузку на конечность разрешают через 3 мес. при амплитуде движений в коленном суставе не менее 90°. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4 мес. В период реабилитации широко применяется
грязелечение.
Задняя крестообразная связка весьма эффективно восстанавливается по методике А. В. Каплана. Сустав вскрывают передне-внутренним парапателлярным разрезом. В толще надколенника в вертикальном направлении просверливают канал. Для образования связки используют полоску фасции или лавсановую ленту. Фасцию заготавливают из наружной поверхности бедра длиной 18—20 см шириной 3 см. Один конец ленты продольно пришивают к сухожилию четырехглавой мышцы бедра на протяжении 3 см над верхушкой надколенника. Другой свободный конец ленты протягивают через просверленный в надколеннике канал или ее можно укладывать без канала по перед
184
ней поверхности надколенника и фиксировать к нему узловыми швами. Затем просверливают канал в эпифизе большеберцовой кости. Он начинается от точки, расположенной на 5 см ниже края суставной поверхности и на 1 см кнутри от бугристости большеберцовой кости в направлении снизу вверх к внутрисуставной точке, расположенной на 0,5 см кнаружи и кпереди от медиального межмыщелкового бугорка. Свободный конец ленты проводят через сделанную в связке надколенника щель, а затем выводят ее в полость сустава через образованный канал изнутри кнаружи. Колено разгибают полностью, устраняют смещение голени кзади, ленту натягивают, заклинивают аллоштифтом, а конец ее пришивают к окружающим мягким тканям. Рану зашивают послойно. Накладывают гипсовую повязку на 5—6 недель, затем — восстановительное лечение. Полная нагрузка разрешается через 3 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Травма менисков занимает первое место среди внутрисуставных повреждений коленного сустава и составляет до 77 % всех случаев таких повреждений (А. М. Ланда, Н. С. Маркелова, 3. С. Миронова).
Повреждения менисков чаще возникают у спортсменов, несколько реже этот вид травмы происходит в обычных условиях — на улице, в быту и на производстве. Наиболее распространенный механизм травмы менисков связан со сжатием между суставными поверхностями во время резкого сгибания в коленях либо ротации бедра внутрь при фиксированной голени и стопе. Медиальный мениск повреждается в 8—9 раз чаще латерального. Частота травмы медиального мениска объясняется анатомо-физиологическими особенностями коленного сустава. Медиальный мениск более интимно связан с окружающими тканями.
Виды повреждения менисков. Наиболее часто встречаются продольные срединные разрывы мениска — «ручка лейки», затем отрыв в переднем отделе и реже повреждение заднего конца рога (рис. 86). Следовательно, передний отдел мениска по отношению к заднему травмируется в 4 раза чаще. Кроме того, разрыв внутреннего мениска нередко сочетается с повреждением большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок. Повреждение латерального мениска также сопровождается разрывом связок.
185
Рис. 86. Виды повреждения медиального мениска:
а —боковой разрыв переднего конца; б — продольный разрыв, напоминающий «ручку лейки»; в — продольный паракапсуляр-ный разрыв; г — разрыв заднего конца.
Клинические симптомы. Решающее значение в диагностике повреждений менисков коленного сустава следует придавать механогенезу. Из анамнеза выясняется ощущение болезненности, возникшее у больного во время травмы по ходу суставной щели с медиальной или латеральной стороны коленного сустава. Симптом «блокады» встречается чаще всего. Он выражается в том, что после незначительной травмы коленный сустав внезапно остается в положении фиксированного легкого сгибания под углом около 130°. Попытка полного сгибания или разгибания коленного сустава сопровождается усилением боли в нем. Состояние «блокады» иногда быстро проходит, редко затягивается и устраняется оперативным путем. Следует придавать значение болезненности при надавливании на суставную щель с медиальной или латеральной стороны. Появляется положительный симптом разгибания Байкова (во время разгибания голени боль под давлением пальца в области суставной щели усиливается или возникает, если ее не было). Портняжный симптом Чаклина характерен для повреждения медиального меникса. При активном поднимании выпрямленной ноги медиальное брюшко четырехглавой мышцы бедра остается сглаженным; если создать препятствие этому движению, удерживая стопу рукой, контуры портняжной мышцы начинают резко очерчиваться. У ряда больных отмечается симптом Перельмана (спускаться по лестнице труднее, чем подниматься), а также симптом Турнера, или суставной невроз,— повышение болевой и температурной чувствительности кожи в области
186
Рис. 87. Вправление мениска при блокаде коленного сустава:
а — первый этап; б — второй этап, в — б	третий этап.
щели сустава. Он наиболее часто определяется
a медиальной на протяжении первой недели после травмы. Симптом Бурхарда, заключающийся в периодическом появлении небольшого выпота в коленном суставе, встречается довольно часто. Наиболее постоянными являются симптом повторной блокады и атрофия мышц бедра.
Несмотря на наличие довольно большого количества симптомов повреждения менисков, окончательный диагноз не всегда удается поставить с уверенностью. Дополнительно рекомендуется применять артропневмографию или контрастную рентгенографию для выявления контуров поврежденного мениска.
Лечение. В остром периоде повреждения мениска из полости сустава удаляют жидкость и вводят 5 мл 2 % раствора новокаина и 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Ногу фиксируют глубоким гипсовым лонгетом сроком на 14—15 дней. В дальнейшем больному назначают тепловые процедуры, массаж и лечебную гимнастику. Небольшие повреждения мениска срастаются, а полные отрывы вызывают повторные блокады. Если после острой травмы мениска блокада сустава не проходит, следует произвести вправление.
Техника вправления (рис. 87). Больному в коленный сустав в стерильных условиях вводят 10 мл 2 % раствора новокаина. Через 15 мин после анестезии больного усаживают на край стола с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. При ущемлении медиального мениска голень отводят кнаружи и производят в коленном суставе наружную и внутреннюю ротацию. При максимальной внутренней ротации и вытяжении за голень происходит вправление мениска и полное разгибание в коленном
187
суставе. При блокаде латерального мениска вправление производят в положении приведения голени и наружной ее ротации. Если после закрытого вправления ущемленного мениска повторяются блокады сустава, показано оперативное лечение.
Техника операции. Положение больного на спине, анестезия местная или внутрикостная. Реже применяют общее обезболивание. Нога полусогнута в коленном суставе.
Для удаления медиального мениска пользуются доступом Джонса, или парапателлярным. Рассекают кожу, подкожную основу, апоневроз. Гемостаз. Рану расширяют крючками и по ходу разреза рассекают фиброзную капсулу сустава, синовиальную оболочку. Проводят осмотр полости сустава, определяют характер разрыва мениска и последний захватывают кровоостанавливающими зажимами. Крючком Фарабефа помощник оттягивает поднадко-ленниковое жировое тело в сторону и, без особого насилия, хирург подтягивает мениск кверху и кпереди. Осторожно, не повреждая фиброзный хрящ, отсекают переднюю часть его, а затем передний конец у места прикрепления в направлении снизу вверх, не повреждая переднюю крестообразную связку. После чего помощник отклоняет голень кнаружи с умеренной ротацией кнаружи, раскрывает широко рану и хирург отсекает задний конец мениска, не повреждая прикрепления задней крестообразной связки и фиброзный хрящ. Если поднадколенниковое жировое тело гипертрофировано, его выступающую часть резецируют, проводят тщательный гемостаз, накладывают кетгутовые швы на синовиальную оболочку так, чтобы они не проникали в полость сустава, и рану послойно зашивают наглухо. Латеральный мениск удаляют аналогично через наружный парапателлярный доступ. Накладывают задний гипсовый лонгет на 8—10 дней. Рекомендуется ранняя функция, а к концу 3—4 недели разрешается ходить без костылей. Восстановление движений в суставе и трудоспособность наступают через 8—10 недель.
ВЫВИХ ГОЛЕНИ
Травматические вывихи голени возникают редко ввиду прочности связочного аппарата. Они составляют 1,5 % всех вывихов. Голень под влиянием довольно массивной прямой и непрямой травмы смещается вперед, назад, кнаружи и кнутри. Чаще наблюдаются передние вывихи голени и исключительно редко — другие.
188
Клинические симптомы. После травмы возникает деформация в коленном суставе из-за сместившейся голени. Дистальная часть конечности становится синюшной и отечной. Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны. Нижняя конечность при полном вывихе укорочена и разогнута. Под кожей видна смещенная большеберцовая кость. Необходимо обязательно определять пульс на стопе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Вправление полного вывиха голени производят под наркозом. Ногу в тазобедренном суставе сгибают под углом 90°, затем надавливают одной рукой на выступающие мыщелки бедренной кости, а другой — на выступающие мыщелки большеберцовой кости, при этом стараются сдвинуть голень при передних вывихах назад, а при задних — вперед. После вправления удаляют из полости сустава жидкость через пункционную иглу. Накладывают лонгетную гипсовую повязку на 10—12 недель, ходить больной начинает через 3—4 недели на костылях, без нагрузки на травмированную конечность. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. после травмы.
ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Переломы надколенника наблюдаются в 1—2 % случаев и относятся к внутрисуставным. Они возникают чаще всего в результате падения на согнутое колено или при ушибе. В большинстве случаев возникают поперечные переломы надколенника, реже продольные, сегментарные и оскольчатые. Различают переломы надколенника без расхождения костных фрагментов и с расхождением. Это зависит от состояния повреждения поддерживающих связок надколенника. Если он разорван, то вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра верхний отломок надколенника оттягивается кверху на 3—5 см. При целости связочного аппарата отломки надколенника не расходятся.
Клинические симптомы. Контуры коленного сустава сглажены. Нога разогнута. При отсутствии смещения отломков больной с трудом, но поднимает вытянутую ногу и даже может ходить. При переломах надколенника со смещением он поднять вытянутую ногу не в состоянии. Возникает положительный симптом «прилипшей пятки». При пальпации колена определяются болезненность и два костных фрагмента, а между ними — западение кожи.
189
Рис. 88. Перелом надколенника без смещения отломков.
В полости сустава появляется жидкость, а объем его увеличен. Уточняют диагноз рентгенографией, сделанной в двух проекциях (рис. 88).
Лечение переломов надколенника без смещения костных фрагментов консервативное. В стерильных условиях производят пункцию коленного сустава и удаляют жидкость, а с целью обезболивания через ту же иглу вводят 10—15 мл 2 % раствора новокаина. Иммобилизация задним гипсовым лонгетом не менее чем на 3 недели, затем функциональное лечение. При переломе надколенника со смещением отломков применяется оперативное лечение. Если на коже коленного сустава нет ссадин, то лучше открытую репозицию производить в день поступления. Под местной или внутрикостной анестезией врач при уча
стии двух помощников вскрывает наружным парапателляр-ным разрезом коленный сустав. Удаляют сгустки и жидкость. Отломки сближают крючками и фиксируют лавсановой нитью, наложенной вокруг надколенника через мягкие ткани. Оба конца нити прочно связывают. Зашива-
ют разорванные поддерживающие связки надколенника. Рану послойно зашивают. Ногу фиксируют задним гипсовым лонгетом или гипсовым тутором на 3—4 недели, затем назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3— 4 мес.
При переломах надколенника в верхней или нижней трети рекомендуется небольшой фрагмент удалять. Затем в большем отломке во фронтальной плоскости делают два туннеля и через них проводят шелковые нити, которыми прошивают связку надколенника. Ушивают поддерживающие связки надколенника.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к внутрисуставным и возникают как при падении на прямые ноги, так и при отклонении голени в стороны. Наибо-
190
лее часто повреждается латеральный мыщелок в результате вальгусного отклонения голени (рис. 89).
Переломы медиального мыщелка встречаются несколько реже. Кроме того, при падении на прямые ноги образуются Т-и У-образные переломы верхнего конца большеберцовой кости. Эти переломы могут быть со смещением отломков или без него.
Переломы мыщелков могут сочетаться с травмой менисков, разрывом связочного аппара-
Рис. 89. Механизм повреждения латерального мыщелка большеберцовой кости:
1 — вдавливание наружным мыщелком бедренной кости; 2 — расщепление краем мыщелка бедренной кости.
та коленного сустава и по-вреждением головки малоберцовой кости.
Клинические симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме, немного согнут, в полости его определяется жидкость, положительный симптом «баллотирования надколенника». При пальпации область перелома резко болезненна. Поколачивание по пятке вызывает также боль в поврежденных мыщелках. Функция коленного сустава нарушена. При Т- и У-образных переломах особенно увеличен поперечный размер проксимального Конца голени по сравнению со здоровой ногой. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Больных с переломами мыщелков без смещения костных фрагментов лечат консервативно. При наличии гемартроза производят пункцию коленного сустава, удаляя кровь, а затем через эту же иглу вводят 10—15 мл 2 % раствора новокаина. Накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до кончиков пальцев. Сроки иммобилизации 4—5 недель с последующей ранней функцией в коленном суставе. Полная нагрузка разрешается через 2,5—3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4 мес. В период реабилитации рекомендуется комплексное восстановительное лечение в сочетании с грязевыми аппликациями.
При переломе латерального мыщелка со смещением отломков голень приобретает вальгусное положение, а при переломе медиального мыщелка — варусное. После пункции и удаления крови из полости сустава н обезболивания
191
Рис. 90. Вправление перелома мыщелка большеберцовой кости:
а — репозиция медиального мыщелка; б — репо* знция латерального мыщелка.
Рис. 91. Закрытый остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой костн прн помощи двух встречных спиц.
производят репозицию перелома (рис. 90) либо накладывают скелетное вытяжение. Смещение по ширине устраняют ручным способом сжатием мыщелков либо аппаратом Новаченко. Т- и У-образные переломы мыщелков с большим смещением отломков сопоставляют скелетным вытяжением в сочетании с компрессионным аппаратом. Кроме того, применяют закрытый компрессионный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости при помощи двух встречных спиц (рис. 91).
Оперативное лечение переломов мыщелков применяют, когда закрытым способом не удалось устранить смещение.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с внутренними повреждениями коленного сустава.
2.	Рентгенограммы и таблицы.
3.	Оснащенная перевязочная с высоким столом для вправления ущемленного мениска.
4.	Инструментарий для фиксации и аппарат Новаченко.
192
Занятие 15. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
Цель занятия. Обучение клиническому исследованию больных с диафизарными переломами голени, голеностопного сустава и стопы.
Установление диагноза на основании клинического разбора историй болезни и чтения рентгенограмм. Оказание помощи пострадавшим, проведение местной анестезии на голени л голеностопном суставе, репони-рование отломков при переломах (под контролем преподавателя). Ознакомление с методами восстановительного лечения и сроками временной нетрудоспособности.
Учебные вопросы. 1. Диафизарные переломы костей голени, клинические симптомы, данные рентгенографии, консервативные и оперативные методы лечения.
2.	Несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени, причины, диагностика и современные методы лечения.
3.	Повреждение пяточного сухожилия, клиника и методы оперативного лечения.
4.	Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава, диагностика и методы лечения.
5.	Переломы лодыжек, механизм травмы, классификация, клинические симптомы и методы лечения.
6.	Переломы и вывихи костей стопы, диагностика и методы лечения.
Методика и содержание занятия. В травматологическом пункте или в палатах у постели больных со свежими диафизарными переломами костей голени, переломовывихами в голеностопном суставе и повреждениями костей стопы производится разбор историй болезни, а также оценка клинико-рентгенологических данных при повреждениях голени и стопы.
При отсутствии некоторых тематических больных изучение таблиц и рентгенограмм, просмотр диафильмов. Оказание больным лечебной помощи в гипсовой комнате.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Диафизарные переломы составляют 25—30 % всех переломов костей голени. Наиболее часто наблюдаются переломы обеих костей голени, затем переломы большеберцовой, и значительно реже встречаются изолированные переломы малоберцовой кости. Диафизарные переломы костей голени возникают как в результате прямой травмы (при ударе по голени тяжелым предметом, ушибе о край тротуара), так и вследствие непрямого воздействия (падение на ногу с поворотом туловища при фиксированной стопе). Различают переломы поперечные, косые и спиральные. Чаще всего переломы обнаруживаются в средней и
7 4 - 774
193
Рис. 92. Винтообразный перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков.
нижней трети голени со смещением отломков. Центральный отломок обычно в верхней трети под влиянием тяги четырехглавой мышцы бедра смещается кпереди, а в средней трети — кнутри и кпереди, периферический отломок — кнаружи, кзади и кверху (рис. 92).
Клинические симптомы. При переломе двух костей со смещением отломков возникает деформация голени с искривлением оси под углом, открытым кпереди и кнаружи. Быстро нарастает гематома и образуются пузыри, содержащие кровянисто-серозную жидкость. Поднять ногу больной не может или выполняет это с трудом. При пальпации места перелома определяются подвижные отломки. Переломы костей голени, возникшие в результате непрямой травмы, располагаются не на одном уровне. Малоберцовая кость чаще всего ломается в верхней трети,
194
Рис. 93. Одномоментное вправление перелома голени на столе Каплана.
а большеберцовая — в нижней. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. В место перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина и накладывают скелетное вытяжение (спицу проводят через пяточную кость или дистальный метафиз большеберцовой кости). В процессе лечения состояние отломков контролируют рентгенографией. Через 3—4 недели скелетное вытяжение заменяют гипсовой повязкой. Во время наложения гипсовой повязки необходимо устранить вальгусное отклонение дистального конца голени, которое возникает под влиянием постоянной тяги на стандартной шине. Гипсовую повязку снимают через 8—10 недель, назначают функциональное и физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
Одномоментное вправление при переломах костей голени производится на ортопедическом столе Каплана (рис. 93). Вправление отломков контролируют рентгенографией с последующей фиксацией перелома гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до средней трети бедра. 'Для предупреждения вторичного смещения нередко приходится еще накладывать скелетное вытяжение, которое сохраняется до 30 дней. Затем удаляют спицу и оставляют гипсовую повязку сроком до 3 мес.
7*	195
Рис. 94. Аппарат Илизарова на больной при переломе большеберцовой кости.
полняют ее под общей
Вправление и хорошая фиксация отломков достигается при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Гу-душаури, Калнберза. Положительным фактором этого метода является также и то, что больные с этими аппаратами могут ходить, нагружая конечность и производить движения в суставах (рис. 94).
Оперативное лечение диафизарных переломов костей голени применяется, когда консервативным методом отломки сопоставить не удается. Это наблюдается при интерпозиции мягких тканей, трудно удерживаемых и двойных переломах, сдавлении сосудисто-нервного пучка и др. Операцию лучше назначать в первые дни после травмы. Вы-и местной (проводниковой или
внутрикостной) анестезией. Доступ к большеберцовой кости передний с небольшой выпуклостью кнаружи. Начи-
Рис. 95. Перелом большеберцовой кости н фиксации отломков металлическим винтом:
а — до операции; б — после операции.
196
нают разрез от переднего края большеберцовой кости, затем отклоняются от него кнаружи и оканчивают вновь у переднего края. Кожу и мягкие ткани рассекают одним массивом до кости, проводят гемостаз, рану раскрывают крючками и продольно рассекают надкостницу. Распатором отделяют ее только на том участке, где должен быть уложен фиксатор. При внутрикостном остеосинтезе надкостницу не отделяют. Выделяют концы отломков, сопоставляют и в зависимости от скошенности плоскости излома подбирают фиксатор и производят синтез их.
При поперечных и поперечно-косых переломах кос-
Рис. 96. Перелом большеберцовой кости и фиксация обломков винтом из аллокости:
а — до операции; б — после операции.
ти остеосинтез осуществляют тавровой балкой Климова, фиксатором Новикова, пластинкой Воронцова, Каплана, Ткаченко и др.; при поперечных и двойных переломах при-
меняют различные внутрикостные стержни; при косых и винтообразных переломах в Киевском институте ортопедии широко используют для остеосинтеза металлические винты или винты из алло- и ксенокости, консервированной при низких температурах (рис. 95, 96). После остеосинтеза рану послойно зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой до сращения перелома. В последние годы лечения оскольчатых, открытых и закрытых переломов используются компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Калнберза и др.
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Причинами замедленного сращения переломов костей голени чаще всего являются: ущемление мягких тканей между отломками либо допущенные дефекты в лечении
197
Рис. 94. Аппарат Илизарова
на больной при переломе большеберцовой кости.
Вправление и хорошая фиксация отломков достигается при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Гу-душаури, Калнберза. Положительным фактором этого метода является также и то, что больные с этими аппаратами могут ходить, нагружая конечность и производить движения в суставах (рис. 94).
Оперативное лечение диафизарных переломов костей голени применяется, когда консервативным методом отломки сопоставить не удается. Это наблюдается при интерпозиции мягких тканей, трудно удерживаемых и двойных переломах, сдавлении сосудисто-нервного пучка и др. Операцию лучше назначать в первые дни после травмы. Вы-
полняют ее под общей и местной (проводниковой или внутрикостной) анестезией. Доступ к большеберцовой кости передний с небольшой выпуклостью кнаружи. Начи-
Рис. 95. Перелом большеберцовой кости и фиксации отломков металлическим винтом:
а — до операции; б — после операции.
19©
Рис, 96. Перелом большеберцовой кости и фиксация обломков винтом из аллокости:
а — до операции; б — после операции.
тавровой балкой Климова,
нают разрез от переднего края большеберцовой кости, затем отклоняются от него кнаружи и оканчивают вновь у переднего края. Кожу и мягкие ткани рассекают одним массивом до кости, проводят гемостаз, рану раскрывают крючками и продольно рассекают надкостницу. Распатором отделяют ее только на том участке, где должен быть уложен фиксатор. При внутрикостном остеосинтезе надкостницу не отделяют. Выделяют концы отломков, сопоставляют и в зависимости от скошенности плоскости излома подбирают фиксатор и производят синтез их.
При поперечных и поперечно-косых переломах кости остеосинтез осуществляют фиксатором Новикова, пластинкой Воронцова, Каплана, Ткаченко и др.; при поперечных и двойных переломах применяют различные внутрикостные стержни; при косых и винтообразных переломах в Киевском институте ортопедии широко используют для остеосинтеза металлические винты или винты из алло- и ксенокости, консервированной при низких температурах (рис. 95, 96). После остеосинтеза рану послойно зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку и осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой до сращения перелома. В последние годы лечения оскольчатых, открытых и закрытых переломов используются компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Калнберза и др.
НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Причинами замедленного сращения переломов костей голени чаще всего являются: ущемление мягких тканей между отломками либо допущенные дефекты в лечении
гет
Рис. 97. Сочетанная ауто- и аллокостная пластика при несросшихся переломах и ложных суставах большеберцовой кости (по Смирновой):
1 — заготовка аутотрансплантата из большеберцовой кости; 2 — вид его после выпиливания; 3 — аутотрансплантат, внедренный в костно-мозговой канал; 4 — вкладывание аллотрансплантата в паз, образованный во время взятия аутотрансплантата и фиксация его винтами; 5—поперечный срез большеберцовой кости после операции (а — аутотрансплантат; б — аллотрансплантат).
свежих переломов, инфекция. Известно также, что кровоснабжение проксимального конца большеберцовой кости недостаточно, в связи с чем консолидация переломов может быть замедлена. Это следует учитывать и сохранять иммобилизацию конечности до полного сращения перелома. При замедленной консолидации рекомендуется гипсовую повязку заменить компрессионным внеочаговым остеосинтезом при помощи аппаратов Илизарова или Гудушаури.
В отдельных случаях даже при длительной иммобилизации перелом не срастается, и на рентгенограммах определяется склероз концов костных фрагментов. В таких случаях показана костная пластика. Наиболее часто при несросшихся переломах и ложных суставах большеберцовой кости применяется остеосинтез с помощью скользящего трансплантата Ольби—Хахутова. Нами предложена (Л. А. Смирнова) модификация этой операции. Ее методика заключается в том, что в области средней трети большеберцовой кости заготавливают массивный скользящий аутотрансплантат, а на дистальном — меньших размеров. Первый укладывают кортикальным слоем в костномозговой канал, перекрывая место перелома, а второй (меньший) помещают дистально. Пристеночно располагают аллотрансплантат. Оба костных трансплантата прочно скрепляют с материнской костью ксеношурупами либо связывают через боковые каналы лавсановой нитью
198
(рис. 97). Рану зашивают послойно. Иммобилизация гипсовой повязкой до полной консолидации перелома.
На основании данных микроангиографии установлено, что аутотрансплантат, расположенный интрамедуллярно, способствует васкуляризации и последующей репаративной регенерации костной ткани (Г. А. Подвигни).
При несросшихся переломах и ложных суставах костей голени применяют также остеосинтез металлическим фиксатором в сочетании с костной ауто- и аллопластикой. Широкое распространение получил в травматологии интра-экстрамедуллярный остеосинтез по В. Д. Чаклину и компрессионный остеосинтез. При разрушении значительной части диафиза большеберцовой кости вирулентной инфекцией с образованием плотной аваскулярной рубцовой ткани между фрагментами с большим успехом применяется операция двойного синостоза между обеими костями голени по Ф. Р. Богданову.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Наиболее частыми закрытыми повреждениями голеностопного сустава является частичный и полный разрыв связок, которые возникают при подворачивании стопы кнутри (аддукция), реже кнаружи (абдукция). Тяжесть повреждения связок бывает разная, поэтому клиническая картина имеет различную выраженность.
При легких степенях повреждений передней или задней таранно-малоберцовой связки возникает незначительная боль, усиливающаяся при повороте стопы. Она локализуется, в основном, по ходу самой связки и быстро проходит. Пострадавшие редко обращаются за медицинской помощью.
При выраженных степенях повреждений (обычно обеих связок) сразу же после подворачивания стопы возникает значительная боль, появляются кровоизлияние и припухлость ниже латеральной лодыжки, хромота. При пальпации боль локализуется по ходу обеих связок, в то время как сама латеральная лодыжка безболезненна. Супинация стопы невозможна из-за выраженной боли в области связок.
Для разрыва таранно-малоберцовых связок кроме описанных выше клинических симптомов характерно и то, что во время подворачивания стопы возникает резкая боль и ощущение треска в области латеральной лодыжки. Затем появляется значительная припухлость и увеличивается
199
кровоподтек. При пальпации боль локализуется по ходу связок, не распространяется на латеральную лодыжку. Максимальная амплитуда движения в голеностопном суставе ограничена. Особенно ограничена супинация стопы. Рентгенологическое исследование костных повреждений не показывает.
Лечение. При легких степенях повреждения латеральной таранно-пяточной и межкостной таранно-пяточной связок применяют иммобилизацию в виде тугого бинтования эластическим бинтом или гипсовые шины в течение 10—14 дней с последующим назначением физических методов лечения (электрофореза с кальция хлоридом, новокаином, смесью Парфенова). При полных разрывах связок обязательно накладывают гипсовый сапожок на 6—8 недель. После прекращения иммобилизации назначают массаж, электрофорез с кальция хлоридом, контрастные ванночки (теплой и холодной водой попеременно).
Разрыв медиальной (дельтовидной) связки и межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. Механизм травмы — внезапный, резкий поворот стопы кнаружи. Клинически при разрыве медиальной (дельтовидной) связки отмечаются боль, припухлость во внутренней поверхности голеностопного сустава. Активные и пассивные движения, особенно пронация стопы, ограничены из-за боли. При пальпации выражена болезненность по ходу медиальной связки, вто время как пальпация медиальной лодыжки безболезненна. Разрыв медиальной связки нередко сочетается с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи. В таких случаях клинически выражены деформация и отек голеностопного сустава. Ось конечности нарушена за счет смещения стопы кнаружи. При пальпации выражена болезненность по ходу медиальной связки и в проекции межберцового синдесмоза. Активное и пассивное тыльное сгибание стопы и пронации резко болезненны. На рентгенограммах отсутствуют костные повреждения, а отмечается расширение суставной щели между медиальной лодыжкой и блоком таранной кости, а также между межберцовым синдесмозом. Блок таранной кости по отношению суставной поверхности большеберцовой кости смещен кнаружи и выступает за наружный край ее.
Лечение консервативное. Устраняют наружный подвывих стопы варусным положением пяточной кости и иммобилизацией гипсовым сапожком до 4 недель. Затем устраняют варус, фиксация голеностопного сустава продолжа-200
ется до 8 недель. В застарелых случаях подвывих стопы устраняют оперативным методом с фиксацией межберцового соединения металлическим или костным болтом.
Подкожный разрыв пяточного сухожилия
Подкожный разрыв пяточного сухожилия возникает при чрезмерном напряжении икроножной мышцы. Этот вид повреждения наблюдается у спортсменов во время прыжков на носки, значительно реже у людей пожилого возраста в результате дистрофических изменений сухожилия.
Клинические симптомы. В момент травмы у пострадавшего возникает сильная боль в области пяточного сухожилия с ощущением треска (при полном разрыве). В последующем в нижней трети голени, по задней ее поверхности в области пяточного сухожилия появляются значительная припухлость и кровоизлияние. Из-за отека и боли нередко прощупать пяточное сухожилие бывает трудно. Несмотря на боль и травму, больные часто могут активно производить тыльную флексию стопы, в связи с чем неопытные врачи принимают нередко разрыв за растяжение или разрыв связок голеностопного сустава. Чтобы избежать диагностической ошибки, следует особое внимание обращать на анамнез и тщательно обследовать больного. Отсутствие во время ходьбы переката стопы и напряжения трехглавой мышцы голени при активной тыльной флексии стопы, а также невозможность стоять на пальцах должны навести врача на мысль о разрыве сухожилия. При незначительном отеке и кровоизлиянии четко удается определить дефект (западение) в области пяточного сухожилия вследствие расхождения его концов.
При застарелых разрывах диагностика проста, так как четко видно западение на месте разрыва пяточного сухожилия, больные жалуются на невозможность стоять на носках, на быструю утомляемость, ходят хромая. Отсутствует активное или значительно ослаблено подошвенное сгибание.
Лечение. Полные разрывы пяточного сухожилия подлежат оперативному лечению. Операцию следует производить срочно под внутрикостным или общим обезболиванием. Полуовальным задним разрезом на голени вскрывают разорванное сухожилие. Стопе придают положение подошвенного сгибания. Сближают оба конца разорванного сухожилия и сшивают шелковыми или лавсановыми швами. Рекомендуется линию швов укрепить полоской
201
Рис. 98. Схема операции аллопластики застарелых повреждений пяточного сухожилия:
а — замещение дефекта сухожилия трансплантатом; б — заготовление аутотрансплантата из центральной части пяточного сухожилия; в — покрытие пересаженного аллосухожилия аутолоскутом.
аллофасции или лавсановой лентой. Рану зашивают наглухо. Гипсовую повязку накладывают выше коленного сустава, стопу фиксируют в положении подошвенного сгибания сроком на 5 недель. Затем назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.
При застарелых повреждениях пяточного сухожилия применяется пластика по методу В. А. Чернавского в модификации Ю. Ю. Колонтая. Дефект сухожилия замещают аллосухожилием длиной до 10 см и более. Один конец аллосухожилия подшивают к центральному концу пяточного сухожилия, затем перебрасывают в виде петли через дистальную его культю и вновь подшивают к центральному концу. Образованный двойной тяж покрывают как муфтой аутолоскутом, выкроенным из центральной части пяточного сухожилия (рис. 98). Такая методика позволяет достаточно полно устранить ретракцию трехглавой мышцы голени и добиться надежного замещения дефекта пяточного сухожилия.
Переломы лодыжек
Переломы лодыжек возникают очень часто, они составляют 35—60 °/о всех переломов голени. У большинства больных повреждение лодыжек происходит в результате
202
внезапного подвертывания стопы кнутри или кнаружи во время ходьбы по скользской или неровной поверхности.
В зависимости от механизма непрямой травмы различают три типа переломов лодыжек: пронационно-абдукци-онные, супинационно-аддукционные, ротационные.
Пронационно-абдукционные переломы происходят вследствие чрезмерной наружной пронации (повороте стопы вниз) и отведения стопы (абдукция). При этом происходит разрыв медиальной связки или перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели. Если сила действия продолжается и пронация стопы увеличивается, то наступает косой перелом латеральной лодыжки или перелом малоберцовой кости в наиболее узкой ее части—на 5—7 см выше суставной щели. Нередко пронационные переломы лодыжек сопровождаются повреждением межберцовых связок с расхождением межберцового синдесмоза (пронационный перелом типа Дюпюитрена) и вывихом таранной кости кнаружи.
Супинационно-аддукционные переломы возникают вследствие форсированной внутренней ротации и приведения (аддукции) стопы. Вначале разрывается пяточно-малоберцовая связка голеностопного сустава или происходит перелом латеральной лодыжки, обычно также на уровне суставной щели. При продолжающемся действии силы супинация стопы увеличивается, а смещающаяся кнутри таранная кость вызывает перелом медиальной лодыжки вместе с передневнутренней частью метаэпифиза большеберцовой кости. Иногда таранная кость смещается внутри (переломовывих типа Мальгеня).
Ротационные переломы лодыжек происходят при чрезмерной ротации стопы кнаружи и кнутри. При данном механизме травмы (вращение стопы вокруг оси голени) возникает перелом латеральной лодыжки с разрывом межберцового синдесмоза часто вместе с костной пластинкой и с расхождением вилки. Если действие силы продолжается, происходит перелом медиальной лодыжки.
Часто переломы лодыжек сочетаются с отрывом заднего отдела эпифиза большеберцовой кости. Это наступает в результате форсированного сгибания стопы. Таранная кость со стопой смещается кзади и возникает переломовывих типа Десто.
В голеностопном суставе различают наружные, внутренние и задние подвывихи и вывихи. Наиболее часто смещение таранной кости происходит кнаружи и кзади. Значи
203
тельно реже наблюдается смещение таранной кости кпереди и кнутри.
Клинические симптомы. Боль в голеностопном суставе или в области поврежденной лодыжки. Кроме того, появляется припухлость и гематома. Окружность голеностопного сустава по сравнению со здоровым увеличена. При нагрузке по оси голени при переломах лодыжек без смещения возникает болезненность. Движения в голеностопном суставе возможны, но болезненны, особенно ротационные. При пальпации — болезненность по ходу плоскости излома. Если произошел перелом обеих лодыжек типа Дюпюитрена, то быстро нарастает отек сустава. При наличии подвывиха стопы кнаружи ось голени смещена кнутри. Смещение таранной кости возникает не только кнаружи, но и кзади при отрыве заднего края большеберцовой кости (типа Десто). В этих случаях активные движения в голеностопном суставе резко болезненны и почти невозможны. Пульсация на стопе определяется с трудом, но стопа остается теплой, с небольшим синюшным оттенком. Кожная чувствительность не нарушена. Клинический диагноз уточняется рентгенографией, сделанной в двух проекциях.
Лечение. Больных с изолированными переломами лодыжек без смещения лечат амбулаторно. Производят обезболивание места перелома 10—15 мл 2 % раствора новокаина. Иммобилизация гипсовым лонгетом на 3 недели. Нагрузку на конечность разрешают через 3—4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 недель.
Лечение свежих переломов лодыжек со смещением заключается в репозиции отломков и иммобилизации конечности до полного сращения. Обезболивание местное или внутрикостное. В некоторых случаях показан наркоз.
Переломовывихи в голеностопном суставе вправляют больным в перевязочной. После наступившего обезболивания помощник под контролем врача осуществляет про-тивовытяжение за голень, второй помощник производит тракцию стопы кнаружи. Затем, захватывая одной рукой снаружи задний отдел стопы и латеральную лодыжку, а другой рукой голень над местом перелома, максимально сгибает стопу кнутри, а дистальный отдел голени — кнаружи. Задний вывих таранной кости при переломе заднего края большеберцовой кости вправляется надавливанием на пяточную кость сзади в положении подошвенного сгибания стопы. Вторым этапом устраняется наружный подвывих таранной кости. При разрыве межберцовых связок и расхождении межберцового синдесмоза сжимают с боковых
204
Рис. 99. Перелом медиальной и латеральной лодыжки и подвывих стопы кнаружи.
Рис. 100. Остеосинтез медиальной и латеральной лодыжек металлическими фиксаторами.
поверхностей вилку сустава и удерживают стопу в положении супинации и небольшого подошвенного сгибания. Иммобилизацию обеспечивают гипсовой повязкой от коленного сустава до кончиков пальцев. Через 4 недели производят смену гипсовой повязки с выведением стопы в правильное положение. Срок фиксации голеностопного сустава до 8—10 недель. Последующее лечение физиотерапевтическое и функциональное, в сочетании с грязелечением. Рекомендуется на протяжении 6—12 мес. носить супинатор для поддержания свода. Трудоспособность восстанавливается через 4—4,5 мес.	ЙМтЦ, ;di .НШЙИ!
205
Скелетное вытяжение применяют в том случае, если ручная репозиция не привела к устранению имеющегося смещения. Особенно часто это бывает при переломе лодыжек и заднего края большеберцовой кости. Спицу проводят через пяточную кость, груз 4—6 кг. Одновременно накладывают и боковые корригирующие петли.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда консервативными методами невозможно устранить смещенные фрагменты лодыжки и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей: при переломе медиальной или латеральной лодыжки со смещением (рис. 99), отрыве заднего края большеберцовой кости и расхождении вилки сустава. Оперативное вправление лучше производить в первые дни после травмы. Лодыжки вскрывают продольными разрезами, и после репозиции отломков фиксируют металлическими стержнями или костными штифтами, а вилку сустава скрепляют болтом (рис. 100). Репозицию заднего фрагмента большеберцовой кости производят из разреза вдоль наружного края пяточного сухожилия, без обнажения последнего. В некоторых случаях для облегчения доступа к месту перелома делают Z-образное рассечение пяточного сухожилия. Затем вскрывают глубокую фасцию стопы, мышечное брюшко длинного сгибателя большого пальца стопы отводят кнутри и репоиируют перелом. Костный фрагмент фиксируют ксеноштифтами. После контрольной рентгенограммы рану послойно зашивают. Иммобилизация конечности до 10 недель. В некоторых случаях вместо открытой репозиции заднего края большеберцовой кости А. В. Каплан применяет трансоссальную фиксацию фрагмента спицами. Две спицы вводятся по бокам пяточного сухожилия через костный фрагмент в метафиз большеберцовой кости.
Повреждения костей стопы
Частота переломов костей стопы следующая: фаланги— 74,3 %, кости плюсны — 21,5, кости предплюсны — 4,2 %, из них 2,2 % составляют переломы пяточной кости.
Переломы таранной кости возникают вследствие непрямой травмы при падении с высоты на стопу. Наиболее часто повреждается шейка, затем тело и реже встречается перелом заднего отростка таранной кости. При переломах таранной кости отмечается разлитое кровоизлияние, резкая болезненность при пальпации и нагрузке по оси стопы и голени. Переломы шейки таранной кости со смещением
206
отломков сопровождаются деформацией стопы, и в первые часы после травмы удается пальпаторно обнаружить смещение отломков. Стопа находится в положении пронации или супинации, движения в голеностопном суставе невозможны. Решающей в диагностике является рентгенография.
Лечение перелома таранной кости без смещения отломков консервативное. Иммобилизация гипсовой повязкой конечности до коленного сустава сроком 6 недель. Переломы таранной кости со смещением костных фрагментов и переломовывихи подлежат оперативному лечению. Отломки фиксируют костными трансплантатами. Иммобилизация продолжается 8—10 недель с последующей лечебной физкультурой и физиотерапией. Нагрузку разрешают позже.
Переломы пяточной кости в подавляющем большинстве случаев возникают в результате падения с высоты на пятки. Плоскость перелома может располагаться во всех направлениях. Наблюдаются оскольчатые, компрессионные переломы тела пяточной кости, а также изолированные переломы бугра и отростков бугра пяточной кости. Больные жалуются на боль в области заднего отдела стопы, возникшую после травмы. Появляются отечность и кровоизлияние ниже лодыжек, распространяющиеся в последующие часы иа область голеностопного сустава и подошву. При пальпации пяточной области возникает острая боль. Уточняют диагноз рентгенологически (в двух проекциях).
Лечение переломов пяточной кости без смещения ограничивается фиксацией гипсовой повязкой с хорошо отмо-делированным сводом стопы. Иммобилизация продолжается 6—8 недель. Переломы пяточной кости со смещением отломков репонируют ручным способом, а также при помощи скелетного вытяжения и аппаратами, реже применяют открытую репозицию. Иммобилизация продолжается 10—12 недель.
Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей встречаются редко и сочетаются с переломами соседних костей стопы.
Переломы плюсневых костей возникают чаще всего в результате прямой травмы. Переломы плюсневых костей бывают изолированные и множественные. Поперечные и косые переломы возникают в области диафизов, а краевые и оскольчатые — в области оснований и головок.
Наблюдаются также так называемые маршевые переломы II и III плюсневых костей (болезнь Дойчлендера) в связи с длительными переходами. Механизм маршевого
207
перелома можно объяснить «переутомлением» мышц, поддерживающих свод стопы. Свод начинает оседать, и в наиболее напряженном месте плюсневой кости возникает зона перестройки, которая рентгенологически обнаруживается в виде зоны просветления кости, где позже и происходит перелом. На тыле стопы появляются отечность и кровоподтеки, а также определяется резкая болезненность при пальпации поврежденной кости и особенно при потягивании за пальцы. Отломки смещаются под углом, открытым в подошвенную сторону. Переломы плюсневых костей часто сопровождаются повреждением кожи. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологически.
При лечении переломов плюсневых костей без смещения отломков применяют гипсовую повязку сроком от 4 до 6 недель. Переломы плюсневых костей со смещением отломков репонируют одномоментно консервативным способом или оперативным вмешательством. Л. Белер рекомендует постоянное вытяжение при помощи нержавеющей проволоки, проведенной через пальцы. Д. И. Черкес-Заде предложил для скелетного вытяжения переломов плюсневых костей со смещением маленькие клеммы, бранши которых вводят с боков в дистальные фаланги. Разработана методика постоянного вытяжения спицами Киршнера, введенными через основание фаланги. Срок вытяжения — до 4 недель, а затем вытяжение заменяют гипсовой повязкой с супинатором. Нагрузка разрешается в гипсовой повязке через 6 недель. Гипсовую повязку снимают через 8—9 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3 месяца.
На протяжении последнего десятилетия предложен оригинальный способ. Для закрытой репозиции переломов плюсневых костей применяют дистракционный аппарат конструкции Ю. Ю. Колонтая, А. Е. Лоскутова. Применение его показано при наличии множественных и открытых переломов и переломовывихов плюсневых костей, не поддающихся ручной репозиции. Устройство состоит из проксимальных продольных планок и дистальных телескопических стержней, соединенных шарнирами поперечных планок, штанг для дозированного вытяжения и фиксаторов спиц. Монтаж устройства выполняют под проводниковой анестезией на уровне дистального отдела голени. Базовые спицы проводят во фронтальной плоскости через пяточную кость и кости предплюсны, на которых монтируется аппарат. Через дистальные отделы плюсневых костей или основание фаланг проводят в тыльно-подошвенном направлении спицы Киршнера, за которые осуществляется дис-
208
тракция. Устройство позволяет проводить внеочаговый остеосинтез плюсневых костей без дополнительной внешней иммобилизации даже гипсовой повязкой. При этом имеется свободный доступ ко всем отделам стопы, сохраняется полный объем движений в голеностопном и неповрежденном суставах стопы (рис. 101, 102).
Переломы фаланг пальцев происходят в результате прямой травмы. Чаще повреждаются дистальные фаланги с образованием оскольчатых переломов. При переломах основания фаланг возникают типичные смещения под углом, открытым в тыльную сторону. Образуются отечность пальца, деформация и резкая болезненность, которая особенно усиливается при пальпации и давлении по оси пальца. При переломах дистальных фаланг появляется подногтевая гематома.
Лечение переломов основных ногтевых и средних фаланг II и V пальцев без смещения отломков производится липкопластырной повязкой, наложенной циркулярно. Трудоспособность восстанавливается через 12—15 дней. Переломы основных фаланг пальцев со смещением подлежат одномоментной репозиции или скелетному вытяжению за кончик пальца сроком на 2—3 недели.
Вывихи подтаранные и в суставе Лисфранка встречаются очень редко. Вывихи пальцев стопы также встреча -
209
ются нечасто. Чаще повреждается I палец, происходит вывих дистальной фаланги в тыльную сторону. Возникают деформация пальца, отечность и резкая болезненность. Диагноз уточняется при помощи рентгенографии в двух проекциях. Вправление пальца производят под местной анестезией. Одной рукой врач фиксирует основание пальца, а другой за дистальную фалангу переразгибает палец, а затем производит тракцию по длине. В этот момент фаланга вправляется, пальцу придается подошвенное сгибание. Иммобилизация гипсовым лонгетом сроком до 10 суток.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с диафизарными переломами костей голеии, повреждениями пяточного сухожилия, голеностопного сустава и стопы.
2.	Необходимое оснащение для наложения скелетного вытяжения.
3.	Учебные таблицы и рентгенограммы.
Занятие 16. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ
И СТОЙКОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Цель занятия. Ознакомление с основными законоположениями по врачебно-трудовой экспертизе и социальному обеспечению трудящихся в Советском Союзе. Усвоение структуры врачебно-трудовой экспертизы, показаний для перевода больных на инвалидность; значение степени выраженности функциональных расстройств при оценке трудоспособности больных, перенесших травму опорно-двигательного аппарата.
Учебные вопросы. 1. Структура органов врачебно-трудовой экспертизы.
2.	Задачи и функции врачебно-консультативных комиссий поликлиник (ВКК).
3.	Сроки временной нетрудоспособности с оплатой больничного листа при переломах костей конечностей, грудной клетки, позвоночного столба и таза.
4	Задачи и функции врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК).
5.	Показания для перевода на инвалидность больных, перенесших травму опорно-двигательного аппарата.
6.	Сущность медицинской и социальной реабилитации.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится на базе областной врачебно-трудовой экспертной комиссии. Студенты изучают последовательность ведения врачебно-трудовой экспертизы, знакомятся с установленными ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при переломах костей (см. приложение № 2). Освидетельствуют больных (под руководством преподавателя и председателя ВТЭК). Выслушивают жалобы и собирают анамнез, выясняют обстоятельства и механизм травмы, знакомятся с выписками из истории болезни, амбулаторных карт, направлением на ВТЭК, документами, подтверждающи
210
ми факт травмы на производстве (акт о несчастном случае, связанном с производством, или решение народного суда, подтверждающие факт трудового увечья). Оформляют медицинскую экспертную документацию (акт медицинского экспертного освидетельствования, журнал заседания комиссии и др.).
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Известно, что конечной целью лечения повреждения опорно-двигательного аппарата является восстановление трудоспособности пострадавшего и возвращение его к трудовой деятельности. В ряде случаев после травмы остаются анатомические и функциональные нарушения, которые могут стать причиной временной нетрудоспособности или инвалидности.
На первом этапе врачебно-трудовую экспертизу осуществляет лечащий врач и врачебно-консультативная комиссия поликлиники (ВКК) по месту жительства больного. Врач выдает больничный лист на шесть дней (если больной находится на амбулаторном лечении). По истечении этого срока вопрос о продлении лечения решается лечащим врачом совместно с заведующим отделения. Если через четыре месяца лечения не наступило выздоровление, больного направляют на врачебно-консультативную комиссию, которая согласно законоположению обязана представить больного ВТЭК- В соответствующем документе (направление на ВТЭК, форма 88) указывается цель направления на ВТЭК: либо для перевода больного на инвалидность (при неблагоприятном медицинском и трудовом прогнозе), либо для заключения о необходимости продления лечения по больничному листу. Если у больных, перенесших тяжелую травму, прогноз в смысле выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный, но требуется длительное лечение, ВТЭК выносит заключение о необходимости продления лечения по больничному листу. Нередки случаи, когда больной находится на больничном листе 12 мес и больше, с последующим выздоровлением и возвращением к прежней работе. Недопустимо переводить на инвалидность больных, лечение которых не закончено.
В функции ВКК также входит систематический контроль за правильностью лечения больного, определение нуждаемости больных в специальном лечении или консультации, а также предоставление ограничений в труде лицам, у которых остались незначительно и умеренно выраженные остаточные явления перенесенной травмы (по заключению ВТЭК). Эти функции ВКК направлены на
211
максимальное содействие скорейшему восстановлению трудоспособности больных и профилактику инвалидности.
Следующий) этап врачебно-трудовой экспертизы — освидетельствование больного врачебно-трудовой экспертной комиссией (ВТЭК), в функцию которой входит решение вопроса о трудоспособности больного.
Экспертное решение о состоянии трудоспособности должно базироваться на объективных данных. При клиническом исследовании больного уделяют внимание степени выраженности не только анатомических, но и функциональных расстройств: измеряют длину конечности или ампутационной культи, амплитуду движения в суставах конечностей и позвоночного столба, силу мышц, степень выраженности мышечных атрофий, выявляют компенсаторные механизмы и приспособления. Для объективного анализа степени выраженности нейротрофических расстройств изучают данные артериальной осциллографии, кожной электротермометрии, капилляроскопии, рентгенографии. Если есть жалобы больных, а патологические изменения клинически не определяются (например, при последствиях переломов позвоночного столба без повреждения спинного мозга), возрастает значение электрофизиологических методов исследования, таких как электромиография, реография и др.
После ознакомления с медицинской экспертной документацией и осмотра больного выносится заключение о его трудоспособности. Согласно действующей ныне инструкции Минздрава СССР и ВЦСПС от 1—2.08.1956 г., состояние трудоспособности больных определяется тремя группами инвалидности: первой, второй и третьей.
К первой группе инвалидности относятся лица, утратившие полностью, навсегда или на длительное время, трудоспособность и нуждающиеся в постоянном постороннем уходе (например, при переломах позвоночного столба с разрывом спинного мозга, при ампутации обеих рук и др.).
Ко второй группе инвалидности относятся лица, утратившие полностью, навсегда или на длительное время, способность к регулярному профессиональному труду как в своей, так и в другой какой-бы то ни было специальности (например, ложный сустав бедра, осложненный остеомиелитом).
К третьей группе инвалидности относятся лица, утратившие способность трудиться в своей профессии, но сохранившие остаточную трудоспособность (например, не-212
правильно сросшийся перелом костей голени, осложненный контрактурой коленного и голеностопного суставов).
Кроме определения группы инвалидности ВТЭК выносит трудовую рекомендацию лицам, признанным инвалидами третьей группы, дает заключение о необходимости переквалификации больного, об организации облегченных условий труда. Для переквалификации инвалидов созданы производственные мастерские, учебные комбинаты, профессионально-технические школы, куда инвалиды и направляются органами социального обеспечения.
Всем больным, признанным инвалидами, дается лечебная рекомендация, направленная на восстановление их трудоспособности (реабилитацию). ВТЭК решает вопрос также о причине инвалидности («общее заболевание», «трудовое увечье»), в значительной мере определяющей размер пенсии.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Травматологические больные, направленные на ВТЭК.
2.	Таблицы со сроками временной нетрудоспособности при переломах костей.
3.	Документация ВТЭК.
Занятие 17. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
Цель занятия. Ознакомление с клиникой, где лечат детей с врожденными и приобретенными заболеваниями аппарата движения и опоры. Обучение клиническому и рентгенологическому методам исследования ортопедических больных, а также новорожденных и детей старше одного года жизни с врожденным вывихом бедра; освоение техники широкого пеленания новорожденных и разъяснение значения этого метода в профилактике дисплазии тазобедренного сустава. Приобретение практических навыков накладывания постоянного вытяжения на конечность, освоение методов закрытого вправления врожденного вывиха бедра.
Учебные вопросы. 1. Клинические методы обследования ортопедических больных.
2.	Современные взгляды на этиологию и патогенез врожденного вывиха бедра.
3.	Значение широкого пеленания детей первых трех месяцев жизни.
4.	Клинические симптомы дисплазии и врожденного вывиха бедра у новорожденных и детей после одного года жизни.
5.	Значение рентгенологических схем в диагностике врожденного вывиха бедра.
6.	Современные методы консервативного лечения врожденного вывиха бедра в зависимости от возраста ребенка.
7.	Дифференциальная диагностика врожденного вывиха бедра.
8.	Оперативные методы лечения.
Методика и содержание занятия. Занятия проводят в ортопедической клинике, где находятся дети на разных этапах консервативного и оперативного лечения.
213
Во время обследования после ознакомления с историей болезни, определяют клинические симптомы, уточняют диагноз на основании данных рентгенографии. Затем намечают план лечения исследуемого больного.
Вторую половину занятий проводят в перевязочной или гипсовой комнате. Студенты участвуют в консервативном вправлении врожденного вывиха бедра у. детей до двух лет, накладывают специальные аппараты или шины для удержания конечности в необходимом положении. Учатся производить скелетное вытяжение или накладывать аппарат Илизарова больному с высоким вывихом бедра.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Во время опроса больного или его родителей (если ребенок маленький) необходимо выяснить начало возникновения заболевания. Если деформация носит врожденный характер, то выясняют, были ли подобные заболевания у членов семьи или родственников, родился ли ребенок доношенным или роды были преждевременными, справляются об его умственном и физическом развитии, начале ходьбы, характере походки. Если в результате перенесенного заболевания появилась деформация, то уточняют начало ее образования. Осматривают больного ребенка раздетым. При осмотре важно сравнивать симметричные отделы человеческого тела, что позволяет выявить те или иные отклонения.
Осмотр больного ребенка должен быть последовательным. Вначале выявляют грубые нарушения, а затем прибегают к детальному осмотру отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата. Исследуют физиологические изгибы позвоночного столба, больной конечности, функциональное состояние мышц (сохранность активных движений, их амплитуда и др.).
После осмотра обращают большое внимание на походку больного, а также на то, как он встает и садится. При этом можно выявить ряд дополнительных признаков, которые в совокупности с другими симптомами позволяют поставить правильный диагноз. Например, «ныряющая походка» или хромота на одну сторону характерны для одностороннего вывиха бедра, а «утиная» походка — для двустороннего вывиха. Типичная походка наблюдается и у детей, страдающих церебральным спастическим параличом — при ходьбе они опираются только на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса, а конечности приведены и согнуты в тазобедренных, коленных суставах и ротированы кнутри.
214
При обследовании ортопедических больных применяют пальпацию, определяют амплитуду движений в суставах, силу мышц, измеряют длину конечности, применяют также другие методы (см. «Методика обследования травматологических больных»).
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
В нашей стране частота врожденного вывиха бедра, по данным отечественных авторов,— 5 случаев на 1000 родившихся.
Сформированный врожденный вывих бедра возникает из дисплазии сустава. Дисплазия^— недоразвитие всех элементов сустава и окружающих мягких тканей. Этот порок развития встречается гораздо чаще, чем врожденный вывих,— 16 случаев на 1000 родов. Врожденный вывих бедра у девочек наблюдается в 5—6 раз чаще, чем у мальчиков. Односторонние вывихи встречаются в 60 %, двусторонние— в 40 % случаев. Левосторонний вывих бывает в 1,5—2 раза чаще правостороннего.
Этиология и патогенез. В настоящее время существует две основных теории возникновения врожденного вывиха бедра. По теории Е. К. Никифоровой и А. Е. Фруминой, этиологическим фактором, приводящим к вывиху, является порок первичной закладки плода. Подтверждением этой теории могут служить комбинации врожденного вывиха бедра с другими врожденными деформациями. По другой теории (Ф. Р. Богданов, Н. А. Тимофеева, М. О. Фрид-лянд), причиной возникновения вывиха бедра считают задержку развития во внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава. Эти нарушения развития плода ряд ученых объясняют недостатком витаминного баланса, гормональными нарушениями и др.
Патогенез врожденного вывиха бедра связан с недоразвитием сустава, которое проявляется замедленным формированием вертлужной впадины и уплощением ее, в результате чего крыша впадины оказывается скошенной. Головка бедренной кости характеризуется вначале малыми размерами и замедленным ее окостенением. В последующем, по мере ее. смещения кверху, головка деформируется, приобретает грибовидную форму, отстает в росте. В результате постоянного трения головки бедра о наружную поверхность подвздошной кости хрящевой покров ее истончается, местами изъеден. Угол между шейкой и диафизом бедрен
215
ной кости увеличивается (в норме 125—130°), нередко наблюдается поворот шейки кпереди (антеверсия шейки).
От верхнего края вертлужной впадины в теле подвздошной кости иногда отмечается «борозда скольжения». На месте нового положения головки бедра в теле или крыле подвздошной кости нередко определяется углубление. Суставная капсула растягивается, следуя за сместившейся кверху и кзади головкой, приобретает форму песочных часов, иногда имеет перешеек, препятствующий вправлению. С течением времени суставная капсула гипертрофируется и иногда по плотности напоминает консистенцию хряща. В мышечных волокнах, окружающих тазобедренный сустав, морфологически отмечается атрофия и миофиброз, что приводит к снижению силы мышц.
Описанные патологоанатомические изменения в тазобедренном суставе обусловливают соответствующую клиническую и рентгенологическую картину врожденного вывиха бедра у детей разного возраста.
Диагностика и клинические симптомы. Дисплазия и врожденный вывих бедра в первые дни жизни ребенка крайне бедны симптомами, и поэтому их диагностика нередко представляет трудности даже для специалистов. Только внимательное и тщательное исследование и знание ранних клинических симптомов позволяют своевременно распознавать или заподозрить эти заболевания. В этом направлении в нашей стране педиатрами под руководством ортопедов проводится большая профилактическая работа по раннему выявлению дисплазии и врожденного вывиха бедра. В родильных домах налажен систематический осмотр новорожденных.
По мере роста ребенка и прогрессировании патологических изменений в тазобедренном суставе диагностика врожденного вывиха и подвывиха становится менее трудной.
Диагноз дисплазии тазобедренного сустава может быть поставлен уже в родильном доме. Всех родившихся детей осматривает педиатр детской комнаты родильного дома, а в сомнительных случаях — ортопед-травматолог. В первые 3—4 недели жизни, а затем повторно в возрасте 3—4 мес. необходим профилактический осмотр у ортопеда в районной поликлинике. Осматривать детей необходимо в обнаженном виде и при хорошем освещении. При обследовании детей в возрасте от одного года жизни наиболее частыми признаками являются: ограничение отведения бедер, асимметрия кожных складок, укорочение нижней конеч-
216
Рис. 103. Асимметрия кожных складок при врожденном вывихе бедра:
а — вид спереди; б — вид сзади.
ности, наружная ротация ее (М. В. Волков и др.). Симптом «соскальзывания» выявляется значительно реже, когда уже сформировался врожденный вывих бедра.
При осмотре ребенка, лежащего на спине, нередко отмечается более глубокое расположение паховой складки и удлинение ее на стороне врожденного вывиха. У девочек видно, что половая щель расположена несколько косо. По внутренней поверхности бедра отмечается асимметрия кожных складок или неравномерное их число. На стороне вывиха число складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены более проксимально. При осмотре сзади ягодичные складки оказываются не на одном уровне (рис. 103).
При внимательном осмотре можно заметить, что на стороне вывиха бедро находится в положении легкой наружной ротации, сопровождающейся отклонением стопы и колена кнаружи. Важным симптомом является ограничение отведения бедра, которое определяется путем пассивного отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. Очень часто при купании ребенка внимательные матери замечают ограничение отведения больной ноги.
Видимое на глаз укорочение нижней конечности характерно для более высоких вывихов. О разнице в длине ног
217
судят по различному расположению уровня коленных суставов, которое видно, если ножки ребенка согнуть в коленных и тазобедренных суставах и приблизить их к животу (рис. 104).
Очень важным диагно-
стическим симптомом, определяющим в самых ранних
Рис. 104. Определение разницы в стадиях развитие врожден-длине нижних конечностей при цОго вывиха, является симп-
врожденном вывихе бедра.
том «соскальзывания» Маркса—Ортолани,	который
3. И. Шнейдеров назвал симптомом «вправления и вывихивания». Определяют этот симптом следующим образом: сгибая обе ноги в тазобедренных и коленных суставах, большие пальцы рук располагают на внутренней поверхности бедер, а все остальные — на наружной так, чтобы кончик III пальца располагался на большом вертеле. Затем производят отведение ноги кнаружи, а III пальцем надавливают на большой вертел в направлении вертлужной впадины. При наличии вывиха головка бедра, перекатываясь через задний край вертлужной впадины, вправляется. Это сопровождается щелчком, ощущаемым рукой исследующего. Иногда щелчок слышен даже на расстоянии. Во время приведения ног ребенка к средней линии происходит повторное вывихивание головки бедра.
Необходимо указать, что симптом Маркса—Ортолани обычно бывает выражен в первые 10 дней жизни ребенка, а затем он исчезает. Однако у некоторых детей при наличии гипотонии мышц он может сохраниться и в течение первых 2—3 мес.
Перечисленные клинические симптомы (кроме симптома «вправления и вывихивания») не являются абсолютно достоверными. Они могут наблюдаться вместе либо часть из них может отсутствовать, поэтому на основании описанных симптомов в большинстве случаев можно только заподозрить наличие дисплазии или вывиха бедра.
При подозрении на врожденную дисплазию необходимо широкое пеленание, ношение профилактических абдук-ционных штанишек, предупреждающих прогрессирование заболевания. При запоздалом лечении ребенок может остаться инвалидом на всю жизнь.
218
С возрастом ребенка при прогрессировании клинических симптомов, определить диагноз легче.
Рентгенологический метод исследования. Рентгенологическому методу исследования принадлежит ведущая роль в определении дисплазии и вывиха тазобедренного сустава. Во время рентгенографии ребенок лежит на спине с приведенными ногами в положении некоторой ротации внутрь и согнутыми в коленных суставах (голени свисают за край стола) строго симметрично. Таз должен плотно прилегать к кассете. Половые органы при этом необходимо защищать свинцовой пластинкой.
Ранними рентгенологическими симптомами врожденного вывиха являются: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху относительно вертлужной впадины; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения головки. Так как у новорожденных отсутствуют ядра окостенения головок бедренных костей (в норме ядро появляется между 4-м и 6-м месяцами жизни ребенка), а вертлужная впадина также является хрящевой и не дает контрастной тени, то чтение рентгенограмм нередко представляет трудности, особенно при двустороннем вывихе бедра. В этих случаях применяются специальные схемы (Хильгенрейнера, С. А. Рейнберга и др.). В этих схемах линиями устанавливают нормальное расположение элементов тазобедренного сустава и соответственно позволяют определить степень смещения бедра по отношению к вертлужной впадине.
Схема Хильгенрейнера (рис. 105). Проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща (линия Келлера), затем от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедренной кости чертят перпендикулярные линии до пересечения с горизонтальной линией. Эта линия (h) определяет высоту стояния диафиза и в норме составляет ~ 1 —1,5 см. При вывихе это расстояние уменьшается. На горизонтальной линии откладывают отрезки (d), которые показывают расстояние проксимального конца бедренной кости от вертлужной впадины. В норме это расстояние также составляет 1 —1,5 см, при вывихе оно увеличивается. Следующую линию проводят соответственно скошенности крыши суставной впадины до пересечения с горизонтальной линией с образованием угла. В норме этот угол составляет 20-—30°, а при наличии дисплазии тазобедренного сустава и отставании в развитии вертлужной впадины он увеличен.
219
Рис. 105. Схема Хильгенрейнера.	Рис. 106. Схема Рейнберга.
Таким образом, на основании нарушения размеров линии h можно судить о смещении бедра вверх, линии d — о смещении бедра в сторону и по углу а — о состоянии скошенности крыши вертлужной впадины.
Схема Рейнберга (рис. 106) применяется у детей более старшего возраста. Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи. После этого проводят еще три вертикальные линии: одну — по средней линии тела, вторую— через верхнелатеральный край (выступ крыши) здоровой вертлужной впадины и третью — на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме наружная вертикальная линия проходит через диафиз бедренной кости, а при вывихе — медиальнее. Кроме того, в норме головка бедренной кости расположена медиальнее наружной вертикальной и ниже горизонтальной линии, при вывихе — латеральнее горизонтальной линии и под самой горизонтальной линией или даже выше ее.
Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у детей старше одного года. Когда ребенок начинает ходить, клинические признаки врожденного вывиха бедра становятся более выраженными. Но при подвывихе функциональные расстройства нередко настолько ничтожны, что не дают повода для тревоги, если же под действием нагрузки головка бедренной кости постепенно вывихивается, то клиническая картина становится более богатой симптомами. Характерны в этот период неустойчивость или хромота при хождении — в случае одностороннего вывиха, а при двустороннем — переваливающаяся («утиная») походка.
Характерным при одностороннем врожденном вывихе бедра является более высокое расположение большого вертела по сравнению со здоровой стороной.
Высокое стояние верхушки большого вертела обычно определяется по отношению к линии Розера—Нелатона.
220
Рис. 107. Отношение точки большого вертела к линии Розера—Нелатона:
а — в норме; б — при врожденном вывихе бедра.
Рис. 108. Положительный симптом Тренде-ленбурга при врожденном вывихе левого бедра.
В норме верхушка большого вертела располагается на уровне этой линии (рис. 107).
Очень важным признаком при врожденном вывихе бедра является положительный симптом Тренделенбурга, который выражается тем, что при стоянии на больной конечности и сгибании в коленном и тазобедренном суставах под углом 90° другой ноги наблюдается наклон таза в противоположную (здоровую) сторону, в связи с чем на здоровой стороне отмечается опущение ягодичной складки. В таких случаях говорят о положительном симптоме Тренделенбурга на стороне той конечности, на которой стоит больной (рис. 108).
Симптом Тренделенбурга является отражением состояния ягодичных мышц той стороны, на которой ребенок стоит. Так, при нормальном тонусе эти мышцы напрягаются и создают равновесие при стоянии на одной ноге. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра ягодичные мышцы из-за сближения точек прикрепления не в состоянии создать хорошее напряжение и тем самым обеспечить равновесие таза, в результате чего он перекашивается, а ягодичная складка на противоположной стороне опускается.
221
При врожденном вывихе бедра, вследствие смещения головки бедренной кости кверху, наблюдается относительное укорочение конечности. Измерение длины конечности производят с помощью сантиметровой ленты от передневерхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки. Во избежание ошибок перед измерением ребенка следует уложить так, чтобы таз не был перекошен, а надколенники были обращены кверху.
Для врожденного вывиха бедра характерным также является изменение амплитуды движения в тазобедренном суставе, в частности, ограничение отведения, увеличение объема ротационных движений и приведения. Остальные движения в тазобедренном суставе обычно бывают в таком же объеме, как и в норме.
Окончательный диагноз врожденного вывиха бедра у детей в возрасте старше одного года, так же как и у детей грудного возраста, ставят на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава.
В этот период следует рентгенологически различать пять степеней вывиха: при I степени головка находится ла-терально, но на уровне впадины (предвывих); при II степени вывиха головка находится выше горизонтальной линии У-образного хряща у верхней части скошенной впадины (подвывих); при III степени вся головка над козырьком вертлужной впадины, возможно образование псевдовпадины; при IV степени вся головка покрыта тенью крыши подвздошной кости; V степень характеризуется крайне высоким расположением головки у верхней части крыла подвздошной кости.
Для диагностики вывиха бедра у детей второго года жизни важно нарушение линии Шентона, которая в норме идет по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедренной кости. При вывихе бедра отмечается нарушение линии Шентона (рис. 109).
Необходимо помнить, что обычная рентгенография сустава не дает представления о состоянии хрящевых элементов тазобедренного сустава (край вертлужной впадины, связка головки бедренной кости, капсула и др.). Поэтому, чтобы выяснить их состояние и соотношение с головкой бедренной кости, что имеет немаловажное значение для лечения, применяют контрастную артрографию.
По мнению 3. И. Шнейдерова и К. А. Круминь, артрография тазобедренного сустава дает представление не
222
Рис. 109. Нарушение линии Шентона слева.
только о хрящевых частях сустава, но и о размерах и форме суставной впадины, выраженности края вертлужной впадины, наличии или отсутствии связки головки бедренной кости и пр.
Сущность метода заключается в том, что в полость сустава вводят контрастное вещество (уроселектан, кардиотраст, уротраст и др.), после чего производят рентгенографию тазобедренного сустава.
Артрографию тазобедренного сустава рекомендуется производить только в специализированных учреждениях и при наличии опытных врачей, умеющих ее выполнить и провести расшифровку полученных результатов.
Врожденный вывих бедра по своей клинической картине имеет ряд симптомов, наблюдающихся и при других заболеваниях. Во избежание ошибок при исследовании больных с врожденным вывихом бедра нужно проводить дифференциальную диагностику.
Врожденный вывих бедра имеет ряд симптомов, сходных с патологическим вывихом бедра, развивающимся часто после эпифизарного остеомиелита. Острое начало заболевания, наличие рубцов в области тазобедренного сустава и деструктивных изменений в эпиметафизе бедренной кости указывают на патологический вывих бедра.
Паралитический вывих после полиомиелита сопровождается характерным анамнезом, атрофией ягодичных и бедренных мышц, рентгенологически определяется остеопороз костей при нормально выраженной вертлужной впадине.
223
Рис. ПО. Профилактические абдук-ционные штанишки.
Врожденный вывих бедра можно сравнивать с эпи-физеолизом головки бедренной кости. Тяжелые роды в анамнезе, особенно при ягодичном предлежании, отек мягких тканей в области сустава, наличие сгибательной контрактуры и ограничение движений в тазобедренном суставе указывает на травматическое повреждение, а наличие на рентгенограмме смещения костных элементов подтверждает этот диагноз.
Дифференциальный диагноз следует также проводить с различными дефор
мациями шейки бедренной кости, в частности с coxa vara. В пользу coxa vara указы-
вает расположение головки в вертлужной впадине, уменьшение шеечно-диафизарного угла.
Лечение. Раннее (своевременное) лечение врожденного вывиха бедра завершается, как правило, полным восстановлением функции и формы. Оно связано с проведением массовых профилактических осмотров детского населения для выявления этой деформации. Лечение детей с дисплазией фактически является профилактикой вывиха бедра. Применяются консервативные и оперативные методы ле-
чения.
В зависимости от стадии болезни лечение разделяется на несколько этапов: 1) консервативное лечение детей первых недель жизни; 2) консервативное лечение детей от 3 мес до 1 года; 3) консервативное лечение детей от 1 года до 3 лет; 4) оперативное лечение от 3 до 5 лет; 5) оперативное лечение от 5 до 8 лет; 6) оперативное лечение подростков.
Консервативное лечение детей первых недель жизни. Лечение детей с подозрением на дисплазию следует начинать в родильном доме. Оно сводится к тому, что новорожденным применяют широкое пеленание и лечебную гимнастику, которая состоит из комплекса упражнений для тазобедренных суставов. Этим упражнениям обучают мать ребенка. Для удержания ног в отведенном положении на
224
Рис. 111. Профилактические абдук-ционные штанишки на ребенке.
Рис. 112. Подушка Фрейка.
Украине широко применяются абдукционные штанишки (рис. 110), предложенные сотрудниками Киевского научно-исследовательского института ортопедии и Киевского протезного завода. Такие штанишки имеются во всех аптеках республики и выдаются больным детям по рекомендации врача.
Широкое пеленание с помощью абдукционных штанишек (рис. 111) следует применять в течение 6—8 недель. Если сустав к этому времени
Рис. 113. Шина Ситенко.
Рис. 114. Шина Виленского.
8 4-774
225
Рис. 115. Отводящая шина ЦИТО: Рис. 116. Шииа Волкова. а — вид спереди; б — вид сзади.
не стабилизируется, с целью удержания ножек ребенка в отведении 60—70° и сгибании 80—100° рекомендуются различные абдукционные шины и другие приспособления: подушка Фрейка (рис. 112), шина Ситенко (рис. 113), шина Виленского (рис. 114), отводящая шина ЦИТО (рис. 115), шина Волкова (рис. 116), стремена Павлика (рис. 117) и др. Лечение продолжается обычно от 3 до 6 мес.
Наряду с применением лечения аппаратами в этот период детям рекомендуется общеукрепляющая терапия (витамины, ультрафиолетовое облучение, обогащение ребенка солями кальция, фосфора и др.).
Лечение детей от 3 мес. до 1 года. Консервативное лечение детей с врожденным вывихом бедра в этом возрасте требует некоторого усложнения методики, особенно во втором полугодии жизни. С возрастом патологоанатомические изменения в тазобедренном суставе усугубляются, а применяемые распорки (во втором полугодии) оказываются малоэффективными. В этом возрасте возможно вправление головки без особого насилия с фиксацией конечности шинами полужесткого характера (шина Волкова).
При назначении шины Волкова, наряду с удержанием конечности, нужно проводить массаж и специальную гимнастику, что обеспечивает нормальное кровообращение в тазобедренном суставе и способствует формированию впадины.
Если отведение бедер затруднено, что наблюдается в последние месяцы первого года жизни, рекомендуется раз-ведение ног по Зеленину (путем наложения этапных гип-
226
Рис. 117. Стремена Павлика.	Рис. 118. Аппарат Гиевковского.
совых повязок) с конечной фиксацией нижних конечностей в положении сгибания бедер до 75—90° и отведения до 60—80°.
Хороших результатов лечения врожденного вывиха бедра в этот период достигают при помощи аппарата Гнев-ковского (рис. 118).
На такой шине ноги ребенка могут постепенно отводиться до угла 60—70° и остается еще люфт для свободного движения в пределах 10—20°. При таком состоянии создаются условия для сохранения нормального кровообращения в тазобедренном суставах, что в свою очередь препятствует развитию асептического некроза головки бедра.
Лечение детей в возрасте 6—12 мес. проводится на отводящих шинах и продолжается 6—9 мес. Оно сочетается с корригирующей гимнастикой. В процессе лечения периодически проводят рентгенологический контроль за расположением головки бедренной кости.
Лечение врожденного вывиха бедра после года. На протяжении ряда лет широко применялись методы вправления врожденного вывиха бедра по Лоренцу и Гоффа.
По методу Лоренца вправление вывиха производится под наркозом в положении ребенка на спине, причем больная нога его находится на краю стола. Затем ногу сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Под большой вертел врач помещает кулак и при отведении бедра головка вправляется во впадину. Сущность метода Гоффа сводится к следующему: при положе-
8*
227
Рис. 119. Вправление врожденного вывиха бедра путем вытяжения.
нии ребенка на спине врач производит тягу конечности по оси за бедро, и таким образом достигается низведение головки бедренной кости вниз, затем сгибает ноги в коленном и тазобедренном суставах так, чтобы колено приближалось к пупку, а пятка поворачивалась к врачу; и, наконец, производит отведение бедра. В этот момент ассистент своими первыми пальцами надавливает на вертел, и головка входит во впадину. Обычно при этом слышится характерный щелчок. Правильность вправления также проверяют прощупыванием головки в скарповском треугольнике.
При двустороннем вывихе в один этап вправляют оба вывиха, сначала более тяжелый, а затем — более легкий. После вправления вывиха накладывают кокситную гипсовую повязку с отведенной и согнутой под прямым углом ногой сроком на 6 мес. при одностороннем вывихе и 9— 12 мес. при двустороннем. По снятии гипсовой повязки после лечения по Лоренцу еще месяц сохраняют постельный режим.
В настоящее время метод Лоренца не применяют ввиду наступающих осложнений (контрактуры, асептического некроза головки бедренной кости, релюксации, перелома шейки бедренной кости и др.). Попытки снизить число этих осложнений были направлены на разработку более рациональных методов закрытого вправления.
В 1953 г. Сомервилл предложил использовать идею Дюваля о применении постоянного вытяжения при вправ
228
лении врожденного вывиха бедра. В 1965 г. методика функционального лечения врожденного вывиха бедра детально разработана Я. Б. Куценком (Киевский институт ортопедии). Сущность методики сводится к следующему. Независимо от того, одно- или двусторонний вывих у больного, на обе ноги накладывают от средней трети бедра до надлодыжечной области цинк-желатиновую повязку. Затем, когда клей немного высохнет, ребенка укладывают на вытяжение по Шеде на специальной раме (рис. 119) и подвешивают небольшой груз (1—2,5 кг). Сроки вытяжения зависят от возраста ребенка, степени смещения головки, наличия спазма или контрактуры мышц, препятствующих вправлению и др.
Опыт показал, что вправление бедра обычно продолжается в среднем от 15 до 25 дней. После вправления, что должно подтвердиться клинически и рентгенологически, конечность фиксируют с помощью отводящего аппарата Гневковского в модификации Киевского протезного завода сроком на 5—6 мес. Детям старше 1 года накладывают гипсовую повязку в положении Лоренца с отведением бедер не более чем на 75°. Фиксация в гипсовой повязке обычно продолжается в течение 1 —1,5 мес., а при особенно плохом удержании головки — 3 мес., с освобождением коленных суставов через 1,5 мес. Дальнейшее лечение продолжается на аппарате Гневковского в сочетании с лечебной гимнастикой.
М. В. Волковым была разработана специальная повязка—кроватка, которая дает возможность при вправлении вывиха и иммобилизации конечности производить движения в тазобедренном суставе, что исключает образование контрактур и снижает количество асептического некроза.
Наблюдения показали, что метод функционального лечения врожденного вывиха бедра имеет ряд преимуществ. Он способствует медленному щадящему внедрению головки бедренной кости в суставную впадину, сохраняет движения в тазобедренном суставе, улучшает его формирование и увеличивает количество положительных исходов.
При неэффективности консервативных методов лечения, а также позднем обращении ребенка за помощью показано оперативное лечение.
Оперативное лечение детей с врожденным вывихом бедра показано детям старше 1,5—2 лет. В этот период организм ребенка обладает достаточными адаптационными способностями, необходимыми для того, чтобы после правильной центрации головки сустав мог бы нормально
229
развиваться. Операция в более позднем возрасте во многих случаях приводит к развитию деформирующего артроза. Однако при определении показаний к открытому вправлению следует руководствоваться не только возрастом, но и степенью анатомических изменений в тазобедренном суставе (высокое стояние головки бедренной кости, уплощение вертлужной впадины, патологическая антеторсия и др.). Учитывая это, в Киевском институте ортопедии у детей до 3 лет лечение начинают с попыток постепенного закрытого вправления и только при неудачах последнего переходят к открытой репозиции.
Все операции, применяемые при врожденном вывихе бедра, можно разделить на следующие группы: 1) операция открытого вправления; 2) сочетание открытого вправления с реконструктивными операциями; 3) реконструктивные операции на подвздошной кости и верхнем конце бедренной кости; 4) паллиативные операции.
Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра рекомендуется производить при хорошо сформированной впадине и развитой головке, когда операция устраняет лишь мешающий вправлению перешеек или завернувшийся край вертлужной впадины. Эта методика разработана Ф. Р. Богдановым и Frejka. Авторы широко применяли ее у детей младшего возраста.
В случаях несоответствия между головкой бедренной кости и суставной впадиной и возникновения опасности рецидива вывиха Ф. Р. Богданов рекомендовал производить открытое вправление головки с углублением впадины.
Открытое вправление вывиха бедра с реконструкцией крыши, а также вмешательство на проксимальном конце бедренной кости производится при различной степени анатомических изменений тазобедренного сустава (несоответствие головки вертлужной впадине, высокие вывихи, изменения шеечно-диафизарного угла бедренной кости).
В зависимости от степени вышеуказанных изменений хирургами предложены и производились различные виды операций. Так, Colonna в подобных случаях применял операцию открытого вправления с капсулярной артопласти-кой (рис. 120).
М. В. Волков рекомендует производить открытое вправление с амниопластикой. После углубления впадины на головку бедренной кости накладывают аллоколпачок, состоящий из тонкостенного амниона, после чего вправляют вывихнутое бедро. Скользящее свойство амниотической
230
Рис. 120. Схема операции открытого вправления головки бедреииой кости (по Колонна):
Рис. 121. Схема амиио-пластики тазобедренного сустава.
а — отделение растянутой капсулы тазобедренного сустава; б — вставление головки, окруженной капсулой в глубоко сформированную вертлужную впадину.
ткани обеспечивает достаточное развитие движений в суставе (рис. 121).
С целью устранения патологической антеторсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости, а также необходимости создания лучшей центрации головки применяются различные остеотомии: межвертельная косая остеотомия бедра по Заградничеку, поперечная деторсионная остеотомия в подвертельной области.
Фиксацию костных фрагментов производят кортикальными аллотрансплантатами, штопором Сиваша, гвоздем Фишкина и др.
В связи с тем что при врожденном вывихе бедра в значительной мере отстает в развитии крыша вертлужной впадины, предложены реконструктивные операции на крыше. А. Е. Фрумина, с целью удержания головки во впадине, с помощью желобоватого долота отгибала верхний и передний края вертлужной впадины, куда затем вставляла костный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. В настоящее время многие хирурги для этой цели используют кортикальный аллотрансплантат.
Вторую группу внесуставных вмешательств составляют операции на подвздошной кости.
С целью создания навеса и предупреждения смещения головки кверху австрийский ортопед Хиари в 1950 г. предложил горизонтальное рассечение подвздошной кости на уровне основания ее с последующим смещением головки со впадиной кнутри (рис. 122).
Канадский ортопед Солтер в 1951 г. предложил другое вмешательство на подвздошной кости. После рассечения кости пилой Джигли крышу отгибают кпереди и кнаружи,
231
Рис. 122. Схема остеотомии таза (по Хиари):
а — рассечение подвздошной кости; б — смещение дистальной части подвздошной кости кнутри.
Рис. 123. Схема остеотомии таза (по Солтеру):
а —рассечение подвздошной кости таза; б — введение в расщеп между отломками треугольного костного трансплантата.
и в расщеп между отломками вставляют костный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости, в ре-зультате чего над головкой создается навес (рис. 123).
Наблюдения показали, что при антеторсии головки бед-ренности кости остеотомию таза следует сочетать с деро-тационной остеотомией бедра.
Польский ортопед Дега в 1953 г. предложил поперечную остеотомию подвздошной кости на протяжении всего ее основания на 1 см выше верхнего края суставной впадины, куда между отломками вставляют аутотрансплантат.
А. А. Корж при выраженной скошенности крыши вертлужной впадины применяет супраацетабулярную реконструкцию надвертлужной области таза.
Техника операции (по А. А. Коржу). Отступив примерно 0,5—0,8 см от зоны прикрепления суставной капсулы к подвздошной кости, желобоватым долотом делают остеотомию надвертлужной области и наклоняют отщепленную часть кости вместе с капсулой, краем вертлужной впадины по направлению к горизонтальной плоскости. В образованный расщеп внедряют трапециевидный аутотрансплантат, взятый из наружной кортикальной пластинки тела и крыла подвздошной кости (рис. 124), и закрепляют его массивным аллотрансплантатом. При одновременной патологической антеторсии или вальгусной деформации надвертлужную реконструкцию таза дополняют корригирующей подвертельной остеотомией бедренной кости.
При лечении врожденного вывиха бедра у детей старше 8 лет и подростков применяют паллиативное или открытое вправление по типу артропластики.
232
Рис. 124. Схема супраацетабулярной реконструкции (по Коржу):
а — рассечение надвертлужной области и наклон отщепленной части книзу; б — образование трапециевидной формы ложа на крыле подвздошной кости; в — вставление костного аллотрансплантата в ложе на подвздошной кости.
Среди паллиативных операций наибольшее распространение получила методика создания навеса на крыле подвздошной кости (операция Кенига) и остеотомия бедренной кости с образованием вилки (операция Шанца).
Лучшие результаты лечения вывихов бедра у подростков и взрослых дает артропластика (при односторонней деформации), или операция открытого вправления по методу Волкова. С целью низведения головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины в предоперационном периоде накладывают скелетное вытяжение либо аппарат Илизарова (Гудушаури, Волкова—Оганесяна). Однако даже с помощью вытяжения в большинстве случаев стянуть головку до уровня впадины не удается из-за наступивших изменений в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав. Поэтому в таких случаях операцию дополняют укорачивающей или варизирующей остеотомией бедренной кости. Отломки бедренной кости фиксируют штопором Сиваша. Через месяц аппарат снимают, накладывают манжеточное вытяжение за голень и назначают разработку движений в суставе.
Успех оперативного лечения врожденного вывиха бедра зависит не только от техники выполненной операции, но и от надлежащей организации послеоперационного периода. Дети нуждаются в длительном реабилитационном лечении и поздней нагрузке.
После простого открытого вправления дети находятся в гипсовой повязке в течение 2—3 недель, а с деторсион-ной остеотомией бедра эти сроки удлиняются на 2—3 недели. После внесуставных операций (остеотомия таза) иммобилизация продолжается 6—8 недель.
233
При выполнении реконструктивных операций типа артропластики с одновременным проведением остеотомии бедренной кости, особенно у подростков, период постельного режима удлиняется до 1 года. После того как ребенку разрешили ходить и нагружать конечность, большое внимание следует уделять формированию правильной походки и увеличению длины шага, укреплению мускулатуры тазового пояса и др. В период реабилитации широко применяется санаторно-курортное лечение грязями.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Больные по теме занятия.
2.	Учебные таблицы и рентгенограммы.
3.	Различные шины и аппараты, применяемые при лечении врожденного вывиха бедра.
4.	Аппаратура и инструментарий для наложения скелетного вытяжения.
Занятие 18. ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
И КРИВОШЕЯ
Цель занятия. Ознакомление с основными деформациями, клиническими симптомами и показаниями к лечению детей с врожденной косолапостью и кривошеей. Освоение корригирующей гимнастики, бинтования стопы по Финку—Эттингену и наложение сменных гипсовых повязок. Изучение техники операции на сухожильно-связочном аппарате и скелете стопы, клинический разбор историй болезни детей с врожденной кривошеей, определение методов ее лечения в зависимости от возраста.
Учебные вопросы. 1. Этиология и патогенез врожденной косолапости.
2.	Клинические симптомы врожденной косолапости.
3.	Лечение врожденной косолапости у новорожденных детей, подростков.
4.	Этиология и патогенез врожденной кривошеи.
5.	Клинические симптомы врожденной мышечной кривошеи у новорожденных и детей.
6.	Лечение врожденной мышечной кривошеи в зависимости от возраста ребенка.
7.	Воронкообразная грудь — диагностика и лечение.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в палатах у постели детей с врожденной косолапостью и кривошеей.
Студенты знакомятся с историей болезни, осматривают больных детей и иа основании клинического разбора и данных рентгенографии устанавливают диагноз. После определения диагноза под руководством преподавателя намечают план лечения каждого ребенка.
Вторую половину занятия проводят в перевязочной, где студенты обучаются на больных методике корригирующей гимнастики и бинтования стопы по Финку—Эттингеиу, а также изготовлению гипсовых повязок на стопы, полукорсета и воротника Шанца. Изучают также приемы корригирующей гимнастики при кривошее. В качестве ассистентов принимают участие в операциях: на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Зацепину по поводу врожденной косолапости и на грудино-ключично-сосцевидной мышце по Г. С. Зацепину по поводу кривошеи.
234
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Среди врожденных деформаций врожденная косолапость по частоте занимает первое или второе место. Абсолютная ее частота колеблется в небольших пределах от 0,5 до 2 случаев на 1000 родов (А. Е. Фрумина, Т. С. Зацепин). Врожденная косолапость у мальчиков бывает двусторонней.
Этиология врожденной косолапости как врожденной деформации еще недостаточно изучена. По мнению большинства авторов, эта деформация рассматривается как нарушение нормального развития зародыша, о чем свидетельствует частое сочетание врожденной косолапости с другими врожденными деформациями — синдактилией, незара-щением верхней губы и др.
Т. С. Зацепин считает, что причиной врожденной косолапости могут служить врожденные изменения формы костей стопы, главным образом таранной.
Патологическая анатомия. Вследствие деформации стоп вскоре после рождения ребенка наступают изменения, главным образом, в мягких тканях, сухожилиях и связочном аппарате. Изменения костей возникают значительно позже.
В результате подошвенной флексии и супинации стопы развитие таранной кости нарушается — шейка удлиняется и поворачивается внутрь. Пяточная кость оказывается подтянутой кверху, а ее внутренняя поверхность приближается к медиальной лодыжке. Утолщенная медиальная (дельтовидная) связка и подошвенная флексия представляют серьезное препятствие для исправления деформации. Связочный аппарат мелких суставов стопы, особенно по медиальной поверхности, также подвергается изменениям.
Мышцы и сухожилия с медиальной поверхности голени и стопы укорачиваются. Малоберцовые мышцы с наружной стороны растянуты, атоничны. Кожа на наружной поверхности стопы утолщена (натоптыш), здесь же формируется добавочная сумка. Движения в голеностопном суставе и мелких суставах стопы заметно ограничены.
Диагностика и клинические симптомы. Основными клиническими симптомами указанной деформации являются: 1) приведение переднего отдела стопы (аддукция); 2) подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус); 3) поворот подошвенной поверхности кнутри (супинация). Но этими клиническими признаками врожденная косолапость не ограничивается. С ростом и развитием ре-
235
бенка, особенно при ходьбе с опорой на стопу, появляется подошвенное сгибание пальцев, подвывих ладьевидной и кубовидной костей в суставе Шопара и постепенное приведение плюсневых костей. Затем нарастает изменение в вышележащих отделах конечности ввиду нарушенной статики. Голень ротируется кнутри с последующим образованием вальгуса и рекурвации в коленном суставе. В результате указанных отклонений стопа в той или иной степени деформируется. Ее медиальный край поднят кверху, а латеральный опущен Рис. 125. Врожденная косо- вниз. Медиальная поверхность лапость.	стопы оказывается вогнутой, а
латеральная — выпуклой. Подошвенная флексия создает высокое положение пятки и низкое— переднего отдела стопы (рис. 125).
По тяжести течения различают три степени врожденной косолапости. К первой степени относятся легкие случаи косолапости, когда при ручной коррекции стопу легко удается вывести из патологической установки. Это обычно наблюдается в первые месяцы после рождения ребенка. Ко второй степени косолапости относятся более тяжелые случаи деформации, возникающие после ходьбы на 2—3-м году жизни ребенка. В этот период при попытке ручного исправления деформации стопы отмечается значительное сопротивление мягких тканей, особенно ее медиальной поверхности. Третья степень косолапости возникает у более взрослых детей и отличается значительными изменениями мягких тканей и костей стопы. Они приобретают клинообразную форму, с обращением основания клина кнаружи. На латеральной поверхности, которая становится опорной, появляется натоптыш.
Деформации стоп сопутствует атрофия мышц голени, которая особенно заметна при односторонней косолапости. Согласно клиническим наблюдениям, в 75 % случаев косолапость имеет типичную форму, т. е. наблюдается только деформация стопы, вызванной костными и мышечными дефектами. Нетипичная форма обнаруживается в 25 % случаев, где косолапость вызвана амниотическими перетяжка
236
ми, артрогрипозом (врожденные контрактуры конечностей) и дефектами костей голени.
В лечении врожденной косолапости различают три периода: 1) лечение новорожденных детей в первые месяцы жизни; 2) лечение детей старше одного года; 3) лечение подростков.
Лечение новорожденных и детей в первые месяцы жизни. Ребенка с врожденной косолапостью начинают лечить с двухнедельного возраста, как только зарастет пупок. В это время назначают корригирующую гимнастику, направленную на устранение деформации. Она производится двумя руками при положении ребенка на спине и выполняется без особого усилия, в сочетании с легким массажем стопы и голени. Гимнастику проводят 3—4 раза в день продолжительностью 3—5 мин. Перед началом гимнастики ребенку делают теплую ножную ванну. Гимнастику и наложение мягкой повязки ребенку может проводить не только врач, но и мать, обученная врачом в амбулаторных условиях.
После сеанса гимнастики стопу в достигнутом корригированном положении фиксируют мягким бинтом (из фланелевой ткани) по Финку—Эттингену. Свободный конец бинта кладут на тыльную поверхность латерального края стопы, откуда бинт идет по тыльной поверхности стопы к медиальному ее краю, переходя на подошву, а затем снова на тыл стопы, дважды циркулярно охватывая передний отдел стопы и тем самым устраняя варусное положение ее. После второго тура бинт по латеральной поверхности голени проводят вверх на переднюю поверхность бедра, откуда его ведут изнутри кнаружи в подколенную ямку, а затем косо через переднелатеральную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри переходят на медиальный край стопы, также дважды охватывают ее циркулярно; после этого из-под латерального края стопы бинт снова поднимают на бедро (рис. 126).
После наложения мягкой повязки необходимо обращать внимание на цвет кожи пальцев. Если пальцы длительное время сохраняют синюшный оттенок или отмечается резкое побледнение их, то повязку следует немедленно снять и наложить более свободно. Лечение косолапости у новорожденных проводят в течение одного года.
Следует отметить, что лечение мягкими повязками не является самостоятельным методом, т. е. в подавляющем большинстве случаев требуется еще и наложение гипсовых повязок, однако мы придаем существенное значение этому
237
Рис. 126. Бинтование конечности при врожденной косолапости по Финку—Эттиигену.
Рис. 127. Шины из полиэтилена для лечения врожденной косолапости.
методу как предшествующему основному виду консервативного лечения врожденной косолапости при помощи этапных гипсовых повязок.
Там, где от мягкого бинтования хорошего результата не наступает, а это относится к косолапости средней и тяжелой степени, применяют этапные корригирующие гипсовые повязки. Гипсовую повязку накладывают в положении ребенка на животе при согнутой конечности в коленном суставе. При таком положении конечности точки прикрепления икроножной мышцы сближаются и стопа освобождается в значительной мере от ее тяги, вследствие чего более свободно и легко поддается коррекции. Первую гипсовую повязку следует накладывать на стопу и голень (до коленного сустава) в том ее положении, которое достигается без всякого насилия, чтобы не вызвать у ребенка болевых ощущений. Через 7—8 дней повязку меняют. После каждой смены гипсовой повязки назначают гигиеническую ванну для ног, затем кожу стопы и голени смазывают вазелином. А при наличии потертостей — раствором бриллиантового зеленого. Нужно помнить, что гипсовая повязка должна фиксировать результат достигнутой коррекции. На протяжении всего цикла лечения, особенно в первые часы после наложения повязки, необходимо следить за цветом кожи пальцев. При возникшем цианозе гипсовую повязку необходимо разрезать по передней поверхности, начиная от пальцев и выше голеностопного сустава, затем ее расслабить и подбинтовать мягким бинтом. В случаях, когда разрезанная повязка недостаточно фиксирует стопу в по
238
ложении коррекции, ее необходимо снять и наложить новую.
Лечение корригирующими гипсовыми повязками продолжается до года жизни ребенка.
Преждевременное снятие гипсовых повязок приводит к рецидивам деформации. Поэтому после снятия гипсовой повязки, для закрепления полученного результата, стопу ребенка еще на протяжении 3—4 мес. следует фиксировать в положении достигнутой гиперкоррекции задней гипсовой или эмалитиновой шиной.
В последнее время в период достигнутой гиперкоррекции назначают больным индивидуальные шинки из полиэтилена (рис. 127). Такие шинки обеспечивают более гигиеничный уход за ребенком (их можно снимать во время купания ребенка и др.). В этот период детям назначают массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру.
Лечение можно считать законченным лишь в том случае, если достигнута гиперкоррекция стоп и ребенок активно может произвести тыльное сгибание, отведение и пронацию стопы.
Обувь рекомендуется носить обычную —• ботинки со шнурками, подбитыми по наружной поверхности подошвы и каблука пронатором.
Лечение врожденной косолапости после одного года проводят с помощью этапных гипсовых повязок. Их накладывают по Т. С. Зацепину после теплых ножных ванн и ручной корригирующей гимнастики. Гипсовые повязки в этом возрасте меняют каждые 10—12 дней. Наблюдения показали, что вывести стопу в нормальное положение можно за 10—12 этапов. Затем гипсовую повязку накладывают в положении гиперкоррекции стопы, со сменой каждые 4 недели, продолжительностью до 6 мес.
После снятия гипсовой повязки детям длительное время назначают на ночь задние шины (из гипса или полиэтилена) и рекомендуют носить обычные ботинки со шнурками, подняв на 1 см наружный край подошвы и каблука.
Если консервативное лечение ребенка на протяжении года не приводит к положительным результатам, показана операция на сухожильно-связочном аппарате. Это вмешательство рекомендуется применять в возрасте от 1 года до 7—8 лет.
Оперативное лечение врожденной косолапости. Весьма эффективной является операция по Т. С. Зацепину (рис. 128). Ее, как правило, производят под общим обезболиванием с обескровливанием резиновым бинтом и
239
Рис. 128. Схема операции при врожденной косолапости у детей (по Зацепину) :
а — обнажение медиальной лодыжки, пересечение прикрепляющихся к ней связок; б — пластика пяточного сухожилия, доступ к суставам заднего отдела стопы.
выполняют двумя разрезами. Первый разрез идет вертикально через середину медиальной лодыжки до края подошвы. Из этого разреза вначале производят удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава и медиальную связку. Второй разрез производят по заднему краю пяточного сухожилия, которое Z-образно рассекают в сагиттальном направлении, причем от пятки отделяют медиальную его половину, а латеральную — вверху у места перехода сухожилия в мышцу. Затем рассекают глубокую фасцию голени, удлиняют сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, вскрывают суставы между задним краем большеберцовой кости, таранной и пяточной кости. При резко выраженном своде стопы из небольшого разреза по медиальной части подошвенной поверхности производят подкожное рассечение подошвенного апоневроза. После этого стопу выводят из порочного положения, раны послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра.
Первую смену гипсовой повязки производят через 8— 12 дней после операции. Заменяют гипсовую повязку обувью через 6 мес. после операции. На ночь назначают задние шины. Рекомендуется ношение обычной (не ортопедической) обуви с пронатором. В этом периоде также применяют теплые ванны, массаж стопы и голени, лечебную гимнастику.
В 1951 г. В. А. Штурм предложил другой вид оперативного вмешательства — лигаментокапсулотомию.
240
Техника операции состоит в следующем: из разреза по медиальной поверхности стопы в области голеностопного сустава удлиняют переднюю большеберцовую мышцу (сухожилие ее), рассекают сустав Лисфранка (по подошвенной, внутренней и тыльной сторонам), далее вскрывают связку между I клиновидной и ладьевидной костью. Затем обнажают сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и удлиняют их. Широко рассекают связочный аппарат стопы по медиальной поверхности. Из второго разреза по задней латеральной поверхности нижней трети голени удлиняют пяточное сухожилие, рассекают связочный аппарат голеностопного и надтаранного суставов. Послойно зашивают раны и накладывают гипс на 6 мес.
Операции по Зацепину и Штурму проводят обычно детям до 7—8 лет, у которых еще не произошло больших изменений в костях стопы.
3. И. Шнейдеров и П. Ф. Морозов видоизменили операцию Зацепина. Вместо двух разрезов они производят один по медиальной поверхности голеностопного сустава.
При этой операции удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, длинного сгибателя пальцев и пяточного сухожилия. После этого рассекают связочно-капсулярный аппарат голеностопного и подтаранного суставов по задней и медиальной поверхностям, передние порции медиальной связки и капсулы таранно-пяточно-ладьевидного сустава.
При тяжелых формах косолапости с резко выраженной аддукцией и супинацией стопы (после 8 лет) производят вмешательство на скелете стопы — операцию клиновидной резекции либо серповидную резекцию по М. И. Куслику.
Успех лечения обеспечивается длительной реабилитацией, продолжающейся после проведенного основного срока лечения не менее 5—6 лет, иначе могут возникнуть рецидивы косолапости. Диспансерное наблюдение за детьми с врожденной косолапостью должно осуществляться до 10-летнего возраста. Это относится ко всем детям, которые лечились консервативным и оперативным методами.
Поскольку при этой операции приходится удалять значительный сегмент из костей стопы, ее целесообразно проводить только у подростков, у которых рост скелета можно считать практически законченным.
Техника операции клиновидной резекции. Разрез кожи проходит по тыльной поверхности стопы, начиная от сухожилия длинного и короткого разгиба
241
телей пальцев до латеральной лодыжки. Сухожилия разгибателей пальцев и малоберцовых мышц отсепаровывают и оттягивают в стороны крючками. Затем, после отслоения мягких тканей (вместе с надкостницей), широким долотом иссекают клин из среднего отдела стопы, вершина которого располагается в области таранно-пяточно-ладьевидного сустава, а основание — на латеральном выпуклом отделе стопы и состоит в основном из передней части пяточной и таранной кости и небольших сегментов кубовидной, ладьевидной и клиновидной костей. Основание клина может быть разным в зависимости от тяжести и формы косолапости.
После удаления резецированного клина и остановки кровотечения передний отдел стопы поворачивают в положение некоторой пронации и прилаживают к заднему отделу. Прочное соприкосновение резецированных поверхностей достигается наложением кетгутовых швов, проходящих через кость и надкостницу. Затем ушивают сухожилия малоберцовых мышц с целью некоторого их укорочения. Рану зашивают послойно наглухо.
На конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку до средней трети бедра. Через 2 недели после операции повязку укорачивают до верхней трети голени, а через месяц больному разрешают ходить на костылях. Через 2 мес. после операции гипсовую повязку заменяют задней гипсовой шиной и больному назначают ванны, массаж, ЛФК, а затем заказывают ортопедическую обувь с высокой шнуровкой.
Поскольку клиновидная резекция связана с укорочением стопы, что нередко приводит к неустойчивости и нарушению походки, ряд авторов предпочитают выполнение серповидной резекции по Куслику.
Техника серповидной резекции. Разрез кожи проводят по тыльной поверхности, как и при клиновидной резекции. Затем широким желобоватым долотом в области ладьевидной кости иссекают серповидный фрагмент из среднего отдела стопы, основанием обращенный кверху и кнаружи, шириной около 1 см. Благодаря цилиндрическому сечению легко удается устранить аддукцию и супинацию переднего отдела стопы. Послеоперационное ведение больных такое же, как и после клиновидной резекции.
242
ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Кривошея — контрактура шейных мышц. Врожденная мышечная кривошея по частоте занимает третье место после врожденного вывиха бедра и косолапости и составляет от 5 до 12 % врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Указанная деформация чаще наблюдается у девочек и бывает односторонней, но может быть и двустопонней.
Этиология и патогенез. Кривошеей называется неправильное положение головы, вызванное искривлением шеи в ту или иную сторону. Кривошея может быть врожденной и приобретенной.
Причина и развитие врожденной мышечной кривошеи (несмотря на множество теорий) по сей день остаются не вполне выясненными. По литературным данным последних лет, принято считать, что врожденная мышечная кривошея возникает вследствие врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Т. С. Зацепин, 1960; М. В. Волков и В. Д. Дедова, 1972). Травма, наблюдаемая во время родов, очевидно, только усугубляет развитие изменений в указанной мышце.
Исходя из патогенеза страдания, различают миоген-ную, оссальную, неврогенную, дермодесмогенную и компенсаторную формы кривошеи.
Диагностика и клинические симптомы. При первом осмотре ребенка можно обнаружить начальные признаки заболевания. Основной симптом заболевания выражается в том, что голова наклонена в сторону сокращенной грудино-ключично-сосцевидной мышцы и слегка повернута вокруг продольной оси с отклонением подбородка в противоположную сторону. Пальпаторно определяется на стороне поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы уплотнение ее в виде валика. У детей старшего возраста 3— 6 лет) отмечается асимметрия лица и лобной части черепа. Глаза и углы рта расположены также асимметрично. Раковина уха на больной стороне меньших размеров, а мочка уха из-за наклона головы стоит ближе к надплечью. Отмечается более высокое расположение плечевого пояса на больной стороне (рис. 129).
Натяжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наклон головы приводят к изменениям в шейном и верхнегрудном отделах позвоночного столба. При нерезко выраженной деформации наблюдается искривление только в его шейном отделе выпуклостью, обращенной в сторону,
243
Рис. 129. Врожденная левосторонняя мышечная кривошея: а — вид спереди; б — вид сзади.
противоположную деформации. При более тяжелой форме отмечается S-образный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночного столба.
Чрезвычайно редко наблюдается укорочение обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц. При этом голова у ребенка бывает наклонена либо назад, так что затылок приближается к спине, а лицо смотрит вверх либо вперед. Указанная деформация возникает в тех случаях, когда длина грудино-ключично-сосцевидных мышц стала настолько не соответствовать длине шейного отдела позвоночного столба, что больной не в состоянии наклонить голову ни вперед, ни назад (М. В. Волков, В. Д. Дедова, 1981).
Лечение применяется консервативное и оперативное. Консервативное лечение, начатое с двухнедельного возраста ребенка, заключается в основном в корригирующих гимнастических упражнениях, проводимых 3—4 раза в день по 5—10 мин, массаже и физиотерапии (УВЧ).
У детей в возрасте 6—8 недель с целью предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы применяют гальванизацию с йодидом калия до 30 сеансов. Для удержания головы ребенка, в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение воротника Шанца (рис. 130), чепчика с лифчиком и других приспособлений.
244
При нерезко выраженной форме мышечной кривошеи консервативное лечение может привести к полному излечению ребенка на первом году жизни, а при более тяжелой степени — консервативное лечение следует продолжить до двухлетнего возраста.
Если консервативное лечение в этот период не дает успеха, применяют оперативное, которое следует проводить как можно раньше (сразу после второго года жизни ребенка). Показанием к операции является нарастающая асимметрия лица и черепа, развитие которой предупредить консервативными методами невозможно.
Выбор метода обезболивания Рнс- 130- Воротник Шанца, зависит от возраста ребенка — детей младшего возраста лучше оперировать под наркозом, старше пяти лет — под местной анестезией (0,5% раствор новокаина).
Из оперативных вмешательств применяют: 1) операцию пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней ее части по Микуличу или 2) операцию пересечения обеих сухожильных ножек (грудинной и ключичной) грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одновременным рассечением наружного и глубокого листков поверхностной фасции по Т. С. Зацепину; 3) операцию Гаген—Торна — удлинение мышцы в модификации П. Я. Фищенко (выполняют через поперечный разрез).
Для удержания головы в гиперкоррекции накладывают гипсовый полукорсет с головодержателем сроком на 3— 6 недель. При этом голова ребенка должна быть наклонена в здоровую сторону и повернута в сторону операционной раны. После снятия гипсовой повязки дети нуждаются в реабилитационном лечении не менее 6—8 мес. (назначают гимнастику, массаж мышц шеи, физиотерапевтические процедуры — УВЧ, парафинотерапию, ношение воротника Шанца).
Своевременное и правильное лечение детей с врожденной кривошеей приводит к полному выздоровлению.
245
Дифференциальная диагностика. Врожденную мышечную кривошею следует дифференцировать с синдромом Клиппеля—Фейля, шейными ребрами, клиновидными полупозвонками тел, крыловидной шеей, а также с приобретенными формами кривошеи спастической, десмогенной и др.
Болезнь Клиппеля—Фейля характеризуется деформацией шейного отдела позвоночного столба, возникающей в результате порока развития шейного сегмента позвоночного столба, вследствие чего происходит синостозирование позвонков во время внутриутробного развития плода.
Различают два типа заболевания: при первом типе атлант и осевой позвонок бывают слиты в единый костный конгломерат с остальными шейными позвонками, которых не более четырех. Кроме этого наблюдается незаращение дужек этих позвонков, первые ребра сзади бывают прикреплены выше, чем спереди; при втором типе имеется синостоз атланта с затылочной костью и спаяние между собой нижележащих позвонков.
Клинически это заболевание характеризуется следующей триадой: укорочение шеи, низкая граница роста волос, ограничение движения головы. Из других симптомов может наблюдаться асимметрия лица и черепа, высокое стояние надплечья и лопатки, деформация шейно-грудного отдела позвоночного столба. Характерным для этого заболевания является наличие нервных расстройств, проявляющихся в виде нистагма, парезов, нарушением чувствительности.
Шейные ребра являются следствием аномалии развития. Клинически заболевание проявляется довольно редко (около 10 % аномалий). Наиболее выраженными симптомами являются припухлость в надключичной области, нервно-сосудистые расстройства в соответствующей верхней конечности (похолодание, расстройства чувствительности, исчезновение пульса, парезы и др.). В сильно выраженных случаях — изменение конфигурации шеи, известное под названием симптома Мануйлова, что проявляется в виде толстой и конусообразно расширенной книзу шеи, опущение плеч, наклоном головы в сторону. В подавляющем большинстве случаев шейные ребра находят при рентгенологическом обследовании.
Клиновидные добавочные полупозвонки являются одной из причин выраженной кривошеи. Клинически заболевание проявляется наклоном головы в сторону, асимметрией лица и черепа, ограничением движений в шейном отде
246
ле позвоночного столба. Диагноз подтверждается после рентгенологического обследования.
Спастическая кривошея часто развивается после перенесенного энцефалита. Характерным для нее является наличие непроизвольных движений головой в результате клонических и тонических судорог шейных мышц. Заболевание со временем прогрессирует.
Десмогенные формы кривошеи развиваются нередко вследствие хронических воспалительных процессов грудино-ключично-сосцевидной мышцы (последствия миозита, сыпного тифа, скарлатины и др.).
Дерматогенные формы кривошеи развиваются в результате образования рубцов после ожогов шеи, системной красной волчанки и др.
ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Деформация грудной клетки может быть как врожден ного, так и приобретенного характера. Врожденные дефор мации связаны с пороком развития позвоночного столба ребер, грудины. Приобретенные — вследствие перенесенно
го рахита, туберкулеза, повреждения грудной клетки. Наиболее часто встречается воронкообразная грудная клетка.
Воронкообразная грудная клетка. В основе ее чаще всего лежит врожденная неполноценность реберных хрящей.
Клиника. Воронкообразная грудь характеризуется углублением нижней части грудной стенки и верхней части брюшной стенки (рис. 131). Грудная клетка увеличена в поперечном направлении. В результате такой деформации происходит смещение и сдавление органов средостения и легких, что дает определенную клиническую, картину.
С целью компенсации функции органов грудной клетки рекомендуются различные упражнения и игры:
Рис. 131. Воронкообразная грудная клетка.
247
занятия на кольцах, лестнице, плавание, гребля и др.
При выраженных деформациях показано оперативное вмешательство.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с врожденной косолапостью и врожденной мышечной кривошеей.
2.	Диафильмы.
3.	Таблицы, муляжи, рентгенограммы.
Занятие 19. СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
Цель занятия. Обучение клиническому обследованию детей с нарушением осанки и статическими деформациями позвоночного столба (кифоз, сколиоз); ознакомление с клиникой и симптоматикой плоскостопия, вальгусного искривления большого пальца стопы, искривлением коленных суставов. Чтение рентгенограмм по теме. Изготовление гипсовых кроваток при искривлении позвоночного столба.
Учебные вопросы. 1. Определение осанки и ее нарушений.
2.	Клиника кифоза (детского и юношеского).
3.	Этиология и клиника сколиоза; классификация сколиоза и основные методы его лечения.
4.	Плоская стопа, причины ее возникновения, клиника и методы лечения.
5.	Вальгусная деформация I пальца стопы, диагностика и методы лечении.
6.	Молоткообразные пальцы стопы, диагностика и лечение.
7.	Деформация коленных суставов, клиника и методы лечения.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в ортопедической клинике или на базе школы-интерната. Студенты 10—15 мин обследуют больных, затем докладывают о результатах осмотра и данных рентгенографии, намечают план лечения. Во второй половине занятия в гипсовой комнате изготавливают гипсовую кроватку и гипсовый корсет; производят смену гипсовой повизки после операции по поводу статических деформаций.
НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ
Осанка — это приобретенное человеком в процессе роста и развития привычное непринужденное положение тела, сохраняемое в покое и при движении. С физиологической точки зрения осанка—это навык, образующийся по типу сложных условных рефлексов. Ведущим признаком, характеризующим осанку, является форма позвоночного столба и его изгибы. У нормально развивающегося ребенка позвоночный столб имеет изгибы только в сагиттальной плоскости или в переднезаднем направлении, которые формируются у него с момента рождения и остаются в течение всего процесса развития. Когда ребенка начинают класть
248
на живот, он поднимает и удерживает голову, в таком положении у него развивается изгиб вперед в шейном отделе позвоночного столба. Когда ребенок начинает сидеть, образуется второй изгиб позвоночного столба в грудной его части выпуклостью, обращенной назад. В дальнейшем ребенок начинает ползать, а затем ходить. При вставании ребенка на ноги развивается третий изгиб позвоночного столба в поясничной части выпуклостью, обращенной вперед. Эти изгибы позвоночника называются физиологическими, т. е. нормальными кривизнами. Иными словами говоря, при нормальном росте и развитии ребенка формируется правильная осанка. И наоборот, под влиянием отрицательных длительно действующих на рост и развитие факторов постепенно появляются нарушения или дефекты осанки. Основными причинами возникновения дефектов осанки могут быть: 1) общее недостаточное развитие мускулатуры ребенка; 2) неравномерное развитие мышц (спины, живота, бедер), удерживающих позвоночный столб в правильном положении; 3) уменьшение или увеличение угла наклона таза. Кроме того, имеется и ряд других неблагоприятных факторов, способствующих развитию дефектов осанки и сколиозов. К ним относятся: неудовлетворительный общий режим жизни ребенка (плохое питание, недостаточный отдых, отсутствие прогулок); плохие условия сна (неудобная, слишком мягкая или слишком жесткая, короткая постель); не соответствующая росту ребенка мебель (стол, стул, кровать); неправильные позы и плохие привычки (стоять с опорой на одну и ту же ногу, неправильно сидеть за столом, рисовать или читать лежа в постели на одном боку).
Частота нарушений осанки, по данным Ленинградского института детской ортопедии им. Турнера, в сагиттальной плоскости наблюдается у 18,2 %, а во фронтальной — у 8,2 % детей. Обследования школ Москвы, Горького, Киева, Днепропетровска подтверждают эти данные. В зависимости от формы физиологических изгибов позвоночного столба Штофель выделяет такие типы осанки: нормальный, патологический, плоскую спину, плосковогнутую спину, кифоз (рис. 132). Другие авторы различают 5 основных типов нарушения осанки: 1) осанку с плоской спиной; 2) с круглой спиной; 3) осанку с кругловогнутой спиной; 4) лордотическую; 5) сколиотическую осанку.
Осанка с плоской спиной. Большинство детей с такой осанкой имеют астеническое телосложение, тонкий удлиненный торс. Голова расположена прямо, шея длинная,
249
Рис. 132. Типы осанки (по Штофелю):
/ — нормальный; 2 — патологический (круглая спина, сутулая спина); 3 — плоская спина; 4 — плосковогиутая спина; 5 — кифоз.
плечи опущены. Грудная клетка плоская, переднезадний ее диаметр уменьшен. Живот втянут или выпячен вперед. Физиологические кривизны позвоночного столба в сагиттальной плоскости (спереди — назад) едва намечены. Остистые отростки расположены посередине. Лопатки крыловидные. Вялая, слабо развитая мускулатура спины. Подвижность позвоночного столба не нарушена. У детей с уплощением физиологических изгибов в сочетании со смещением позвоночного столба во фронтальной плоскости в 40,5 % случаев образовывается структурный сколиоз.
Осанка с круглой спиной характеризуется усилением физиологического изгиба грудного отдела позвоночного столба. Голова наклонена вперед, и VII шейный позвонок выдается более резко, чем обычно. Плечи сведены вперед вследствие укорочения грудных мышц. Грудная клетка запавшая. Лопатки расположены симметрично, но их нижние углы отстают от грудной клетки, живот выдается вперед. Наклон таза уменьшен. При наклоне туловища вперед отмечается кифотичность грудного отдела. На рентгенограмме в задней проекции — уменьшение межпозвоночных
250
щелей в грудном отделе. Смещение тел позвонков в сторону наблюдается при сочетанных нарушениях осанки. На рентгенограмме в боковой проекции отмечается тотальное увеличение грудной кривизны кзади и уменьшение высоты межпозвоночной щели у передней границы тел позвонков на уровне вершины изгиба.
Осанка с кругловогнутой спиной характеризуется усилением кривизны позвоночного столба. Грудная кривизна компенсирует поясничную. Голова обычно наклонена вперед, а шея кажется укороченной. VII шейный позвонок выступает больше, чем в норме. Плечи приподняты и сведены вперед. Грудные мышцы сокращены, а мышцы спины растянуты; угол наклона таза увеличен, что ведет к усилению поясничного лордоза, а компенсаторно — к увеличению грудного изгиба и выступанию ягодиц назад. Живот выпячен вперед. Ослабление тонуса мышц передней стенки живота приводит к опущению внутренностей. Западение грудной клетки вызывает ослабление функции внешнего дыхания. Корпус укорочен, талия не контурируется. Остистые отростки расположены посредине. Следует отметить, что при этой осанке вначале редко наблюдаются боковые искривления позвоночного столба, но в дальнейшем стойкое образование фиксированного кифоза сопровождается искривлением позвоночного столба в сторону, т. е. сколиозом. На рентгенограмме в задней проекции наблюдается сужение межпозвоночных щелей в грудном и поясничном отделах на уровне вершины изгибов. При сочетанных нарушениях смещение позвоночного столба в сторону происходит на различных уровнях. На рентгенограмме в боковой проекции имеется значительное усиление поясничной кривизны вперед, а грудной — назад. Межпозвоночные щели сужены у передней границы тел позвонков в грудном отделе, у задней—в поясничном.
Лордотическая осанка встречается чаще у дошкольников. Она характеризуется увеличением поясничной кривизны, крутым наклоном плеч вперед, а ягодиц назад, отвисшим животом. На рентгенограмме в задней проекции отмечается незначительное сужение межпозвонковых пространств на уровне вершины поясничного лордоза. На рентгенограмме в боковой проекции — увеличение поясничного изгиба и уплощение грудного.
Для того чтобы отличить функциональные смещения от структурных, следует предложить ребенку наклонить корпус вперед. Если при этом обнаруживается нарушение симметрии, то это свидетельствует о наступивших измене
251
ниях в скелете, возникает сколиоз, который подтверждается рентгенографией, сделанной обязательно в горизонтальном положении.
Сколиотическая осанка характеризуется смещением позвоночного столба в сторону. Физиологические кривизны в сагиттальной плоскости развиты нормально. При осмотре ребенка спереди можно отметить наклонение головы в одну из сторон, одно плечо ниже другого. Живот выпячен. Отмечается асимметрия треугольников талии. Корпус слегка смещен в сторону по отношению к тазу. При осмотре сзади — неодинаковый уровень расположения надплечий. На вогнутой стороне лопатка ниже, отклонение остистых отростков в сторону, причем чаще они обращены влево. Вершина смещения более часто находится в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах позвоночного столба. При активном выпрямлении спины либо наклоне ребенка вперед до горизонтального положения, когда исключается статическая нагрузка, асимметрия контуров спины не выявляется. На рентгенограмме, сделанной в вертикальном положении больного, можно отметить незначительно выраженное боковое смещение позвоночного столба; в горизонтальном положении больного отклонение от нормы не отмечается.
Профилактика и лечение нарушений осанки. Профилактика нарушений осанки предусматривает раннее выявление дефектов осанки, своевременное систематическое лечение и длительное (до окончания роста) диспансерное наблюдение за ребенком.
Профилактические мероприятия в детских садах и школах должны проводиться по двум направлениям: 1) максимальное оздоровление внешней среды, окружающей ребенка. Это рациональное искусственное освещение в вечернее время, удобная, по росту мебель, ровная полужест-кая постель; режим дня с чередованием умственного, физического труда и отдыха; 2) закаливание и физическое воспитание ребенка. Формирование осанки следует начинать в раннем детском возрасте. Необходимо научить ребенка правильно сидеть, стоять и ходить, держать правильно корпус. В детских садиках используются игровые формы работы, общая укрепляющая и лечебная гимнастика.
Очень важно воспитать у ребенка правильную рабочую позу сидения. Врач и педагог обязаны научить ученика сидеть за столом и партой, а родители должны следить за этим дома.
252
Различают два типа сидения: передний и задний. При переднем типе туловище покоится на обоих седалищных буграх, нагружаемых равномерно; центр тяжести тела перемещается вперед. Для этого необходимо слег ка наклонять позвоночный столб вперед, тогда бедра также будут участвовать в опоре, создавая лучшую стабильность благодаря большей площади, на которую будет падать нагрузка. При заднем типе сидения туловище опирается на седалищные бугры и отклонено назад. При таком положении, чтобы избежать утомления мышц спины, необходима опора сзади. Лучше обучить ученика первому типу сидения. Во время сидения ребенок должен сохранить симметричное положение сегментов туловища. Следует научить ученика во время письма наклоняться к столу или парте всем туловищем за счет сгибания в тазобедренных суставах, а не за счет наклона головы и грудного отдела позвоночного столба.
У ослабленных детей кроме физического воспитания необходимо обратить внимание на общее укрепляющее лечение— правильное питание, получение достаточного количества витаминов, ультрафиолетовое облучение, строгое соблюдение режима дня. Дети (по показаниям) должны заниматься летними и зимними видами спорта — плаванием, художественной гимнастикой, кататься на лыжах и коньках и др.
Кифоз
Кифоз — искривление позвоночного столба выпуклостью кзади. Кифоз у детей бывает как врожденный, так и приобретенный в результате рахита и асептического некроза апофизов тел позвонков. Врожденный кифоз возникает как аномалия развития мышц или скелета позвоночного столба (клиновидные позвонки с основанием, обращенным кзади). У этих детей возникает усиление нормального кифоза грудного отдела позвоночного столба. Такой' кифоз встречается редко и выявляется рано — в первые месяцы сидения ребенка.
Рахитический кифоз обнаруживается обычно- на первом—втором году жизни ребенка, захватывает не только грудную, но и поясничную часть позвоночного столба и отличается большим радиусом изгиба, особенно при сидении. Деформация прогрессирует, если у ребенка мягкая постель и его усаживают на длительное время.
263
Лечение рахитического кифоза консервативное: разгрузка в гипсовой кроватке, корригирующая гимнастика, массаж мышц спины, теплые ванны, ультрафиолетовое облучение. Кроме того, не разрешается рано ставить детей на ноги и разрешать им длительно сидеть в постели с вытянутыми ногами, когда изгиб позвоночного столба кзади увеличивается.
Юношеский кифоз возникает в 11—17 лет на почве остеохондропатии позвоночного столба и наблюдается чаще у мальчиков. При юношеском кифозе, или болезни Шейермана—Мау (Шейерман описал ее в 1921, а Мау — в 1924 г.), поражаются преимущественно нижние грудные позвонки от TVII до ТХП. Апофизы ТШ—TIV позвонков подвергаются асептическому некрозу. Тела позвонков постепенно приобретают клиновидную форму — эпифазарные пластинки деформированных позвонков вдавлены в переднюю часть тела. Медленно нарастает кифоз, его образование сопровождается усилением лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночного столба.
В отличие от рахитического, юношеский кифоз сохраняется и в лежачем положении больного.
При юношеском кифозе рентгенологически выделяют три стадии: 1) остеопороз; 2) фрагментация; 3) склероз, или репарация. Общее состояние ребенка остается хорошим, боли в области спины не бывает.
Лечение консервативное на протяжении нескольких лет — пребывание в гипсовой кроватке или на твердой постели с разгрузкой, массаж, гимнастика, поливитамины, особенно цианокобаламин для улучшения репаративной регенерации костной ткани. Такие больные подлежат лечению в детских ортопедических санаториях.
Болезнь Кальве, «Vertebra plana» — плоский позвонок. Описана Кальве в 1925 г. При этом заболевании общее состояние ребенка удовлетворительное, больной жалуется только на чувство усталости в позвоночном столбе. Рентгенологически определяется резкое сплющивание тела только одного позвонка (равномерно в передних и задних отделах) на 1—2 мм в высоту по сравнению со здоровыми позвонками, межпозвоночные пространства несколько расширены.
Лечение в основном консервативное — пребывание в гипсовой кроватке или на твердой постели в течение всего периода клинических явлений (боли, чувства усталости), массаж мышц спины, гимнастика, общеукрепляющая тера
254
пия. В редких случаях (при прогрессирующем кифозе) может быть предложена операция фиксации позвоночного столба (трех позвонков) по типу операции Ольби.
Сколиоз
Сколиозом называется искривление позвоночного столба во фронтальной плоскости (боковое искривление). Если при этом формируется реберный горб, то деформацию называют кифосколиозом.
Сколиоз — самая распространенная ортопедическая деформация у детей. По данным М. Н. Гончаровой, Е. А. Абальмасовой, В. Д. Чаклина, Ф. Р. Богданова, сколиоз выявляется среди школьников в 3 % случаев, из них I степени — 2,5 %, II и III степени — по 0,3%. У девочек сколиоз встречается в 5—6 раз чаще, чем у мальчиков.
Этиология. Существует много теорий, однако все они недостаточно отражают причины и течение этого заболевания. В последние годы широкое распространение получила классификация, предложенная Кобба (1958), согласно которой сколиозы распределяются на пять основных групп.
I группа — сколиоз миопатического происхождения. В основе искривления позвоночного столба лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой группе могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые возникают в результате дистрофического процесса не только в костной ткани, но и в нервно-мышечном аппарате.
II группа—сколиозы неврогенного происхождения: на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии, спастического паралича. В эту группу могут быть включены дискогенные радикулиты.
III группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся врожденные сколиозы, связанные с диспластическими изменениями.
IV группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцы после ожогов, пластических операций).
V группа — сколиозы идиопатические, происхождение которых в настоящее время остается далеко не изученным.
Патологическая анатомия. При сколиозе происходит нарушение процесса роста костей, зависящее от внутренних условий и внешних факторов. Медленно развивающаяся
255
деформация при сколиозе оказывает влияние не только на форму и функцию грудной клетки, но и на внутренние органы, при этом происходят патологические изменения в телах позвонков, связках и мышцах спины.
В начале развития сколиоза отмечается только боковое искривление позвоночного столба. В последующем искривление сочетается с его торсией, при этом тела позвонков поворачиваются вокруг вертикальной оси по направлению выпуклости позвоночного столба, а остистые отростки смещаются в противоположном направлении. На стороне выпуклости позвоночного столба развивается реберный горб, на другой стороне происходит уплощение ребер. Тела позвонков на вогнутой стороне подвергаются сжатию и уплощаются. На выпуклой стороне дуги высота их больше, чем на вогнутой. Сумка и окружающие связки сморщиваются; передняя продольная связка утолщается. Изменения в телах позвонков и связочном аппарате приводят к развитию контрактуры мышц спины на выпуклой стороне позвоночного столба. Движения позвоночного столба нарушены, развиваются компенсаторные искривления выше и ниже основного искривления. Такие изменения грудной клетки отрицательно влияют на органы грудной полости.
Диагностика и клинические симптомы. При осмотре отмечается отклонение позвоночного столба от средней линии в сторону, изгибы его определяют по остистым отросткам, которые намечают цветным карандашом. При наличии сколиоза одно надплечье стоит выше другого, лопатки расположены асимметрично, треугольник талии больше выражен на стороне вогнутости позвоночного столба (рис. 133).
При наклоне ребенка вперед легко заметить, что на стороне искривления позвоночного столба реберная деформация будет больше, чем на противоположной стороне. Рентгенологически при сколиозе определяется боковое искривление позвоночного столба, причем на вогнутой стороне тела позвонков имеют меньшую высоту, чем на выпуклой стороне, дужки и суставные отростки на вогнутой стороне сколиоза как бы сжаты. Если на рентгенограмме определяют неодинаковое расположение поперечных отростков, асимметричное расположение сочленовных отростков и асимметричное расположение ребер по отношению к продольной линии позвоночного столба, то следует говорить о наличии его торсии.
Различают следующие формы сколиоза: простой односторонний сколиоз, при котором имеется небольшое ис-
256
Рис. 133. Искривление позвоночного столба: а — вид стоя; б — вид в согнутом положении.
кривление только в одну сторону; S-образный сколиоз, при котором кроме основного искривления имеется добавочное в противоположную сторону; С-образный сколиоз, когда имеется значительное искривление позвоночного столба с выпуклостью в одну сторону; кифосколиоз, при котором, кроме бокового искривления позвоночного столба, имеется реберный горб.
По тяжести деформации и клиническому проявлению различают четыре степени сколиоза.
Сколиоз I степени — небольшое боковое отклонение позвоночного столба с начальной степенью торсии. Торсия на рентгенограмме определяется в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии. Угол первичной дуги искривления не более 10°.
Сколиоз II степени — заметное отклонение позвоночного столба во фронтальной плоскости с выраженной тор-сией. На рентгенограмме видна деформация тел позвонков на уровне вершины искривления. Угол первичной дуги искривления в пределах 20—25°. Клинически проявляется мышечный валик из-за торсии позвоночного столба и начинается реберный горб (рис. 134).
Сколиоз III степени отличается более выраженной деформацией позвоночного столба, наличием реберного горба, деформацией грудной клетки. Угол первичной дуги
9 4-774
257
искривления от 40 до 60°. На вершине искривления клиновидные позвонки.
Сколиоз IV степени — тяжелая деформация туловища с образованием кифосколиоза грудного отдела позвоночного столба, а также реберного горба спереди. Рентгенологически определяется клиновидная деформация грудных позвонков. Угол основного искривления достигает 60—90°.
Для определения угла искривления позвоночного столба самое широкое распространение получили методики Кобба и Фер-гюссона.
Способ Кобба основан на определении угла, образованного двумя конечными позвонками. С этой целью на фасной рентгенограмме наносят две линии, параллельные плоскости нейтральных позвонков и межпозвоночной широкой щели. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза (рис. 135).
Способ Фергюссона Рис. 134. Сколиоз II степе- основан на определении величи-ни-	ны дуги искривления позвоночно-
го столба по углу, образованному отрезками прямой линии между геометрическими центрами нейтральных позвонков и позвонка, лежащего на вершине искривления (рис. 136).
Лечение сколиоза. Большое значение в деле лечения сколиоза и сколиотической осанки у детей дошкольного возраста имеет профилактика, так как чем раньше выявлен дефект, тем раньше приняты необходимые меры, тем большего успеха можно добиться в лечении. Для того чтобы предупредить или вовремя выявить нарушение, следует уже с грудного возраста обращать внимание на формирование осанки ребенка. После того как обнаружена неправильная осанка, следует в первую очередь устранить неблагоприятные факторы и предупредить дальнейшее раз-
258
Рис. 135. Определение угла искривления позвоночного столба при сколиозе (по Кобба):
а — с вогнутой стороны; б — с выпуклой стороны.
Рис. 136. Определение угла искривления позвоночного столба при сколиозе (по Фергюссону).
витие деформации. Большое значение для предупреждения дефектов осанки и сколиоза имеет двигательный режим. Несколько раз в день ребенка следует обязательно развертывать и давать возможность свободно двигать ногами и руками; не следует носить ребенка на одной и той же руке. В двигательном режиме ребенка важное значение имеет обучение его правильным рабочим позам и положениям тела (правильно сидеть за столом на стуле, правильно ходить и стоять). Необходимо научить ребенка правильно и рационально носить различные предметы, попеременно перекладывая их из одной руки в другую. Во время отдыха и сна научить ребенка лежать на спине и животе. В течение всего периода роста ребенка следить за тем, чтобы с ростом менялась мебель и др.
Лечение сколиоза I и II степени консервативное, комплексное и должно быть направлено на укрепление мышц спины и живота, используются также различные вспомогательные ортопедические средства: вытяжение, гипсовая кроватка, ортопедические корсеты, особенно корригирующие (рис. 137).
Необходимо отметить, что применение консервативного лечения с использованием различных методов лечебной физкультуры и различного типа корсетов не всегда приводило к положительным результатам. Это часто было обусловлено тем, что оно проводилось в основном амбулаторно, нередко с нарушениями режима выполнения тех или других процедур, без достаточного контроля медицинского персонала за их выполнением.
9
259
a — вид спереди; б — вид сзади.
При таком положении необходимо было найти новые формы организации и создать такую систему лечения больных сколиозом, которая была бы лишена указанных недостатков и обеспечила использование всего комплекса наиболее эффективных методов лечения. При этом следовало исходить из необходимости длительного (в течение всего периода роста), постоянного и целенаправленного воздействия на опорно-двигательный аппарат, с одной стороны, путем применения корсетов с целью разгрузки позвоночного столба, с другой — с помощью различных методов лечебной физкультуры, направленных на укрепление мышц туловища. Так как дети должны длительное время находиться в условиях стационара, лечение больного необходимо было сочетать с процессом обучения по обычной школьной программе. Внедрение указанной системы лечения в практику привело к организации специализированных школ-интернатов для детей, страдающих сколиотической болезнью.
В школу-интернат принимают детей в основном со сколиозом II и III степени. На протяжении всего периода пребывания в школе-интернате больные дети получают лечение, включающее следующие мероприятия. Во время дневного и ночного отдыха больные находятся в гипсовых кроватках. Все постели снабжены «лифчиками», которые фиксируют больного в нужном положении в гипсовой кроватке.
260
При более выраженных формах сколиоза, особенно в период активного роста ребенка, разгрузка позвоночного столба только за счет лежачего положения в гипсовой кроватке обычно бывает недостаточной. В таких случаях рекомендуется использовать функциональные корсеты.
В общем комплексе лечения как в амбулаторных условиях, так и в школах-интернатах применяются разные типы корсетов. Среди них следует отметить корсеты Duc-roquet, Schanz, Schede, типа ЦНИИПП и др.
Большое распространение получил корсет Мильвоки (Blount, 1946). Его рекомендуется носить в тех случаях, когда искривление позвоночного столба не превышает 50°. Его назначают детям с трехлетнего возраста.
Главное достоинство корсета — динамическая постоянная стимуляция активной коррекции деформации, легкость, полная свобода грудной клетки, несложная регулировка в соответствии с ростом. Недостаток — опора на подбородок и затылок, что нередко вызывает челюстно-лицевые аномалии.
Лечение с помощью корсета должно быть длительным вплоть до окончания периода усиленного роста ребенка. Освобождать больного от корсета следует постепенно: в первый месяц — на 2 ч в день, далее в течение 3 мес. это время увеличивают.
Важное место в лечении сколиотической болезни занимает лечебная физкультура. Корсет предназначен для удержания позвоночного столба в корригированном положении. Лечебная физкультура должна способствовать активному удержанию позвоночного столба в корсете. Но даже после снятия корсета больные не должны прекращать занятия лечебной физкультурой. Если больной, носящий корсет, не будет заниматься лечебной гимнастикой, после снятия корсета мышечная система его не в состоянии будет удержать позвоночный столб в положении, которого больной достиг в процессе лечения.
Одним из элементов комплексной терапии в лечении сколиозов, в частности укреплении мышечного аппарата, является лечебное плавание. В воде снимается статическая нагрузка на позвоночный столб, а движения, которые выполняют больные в процессе плавания, способствуют самоксррекции искривления. Кроме того, лечебное плавание является эффективным средством для укрепления общего состояния организма ребенка.
Зимой больным рекомендуются катание на лыжах, прогулки на свежем воздухе.
261
С целью улучшения трофики мышц спины и живота рекомендуют назначать детям горячие укутывания шерстью, которые проводят за 5—10 мин перед занятиями лечебной физкультурой. В общем комплексе лечения больным сколиозом назначают массаж мышц спины. Применение этой процедуры способствует снятию контрактуры мышц, повышению обменных процессов в них.
Так как для удержания позвоночного столба в правильном положении важное значение имеет наличие хорошего «мышечного корсета», в последние годы с целью укрепления мышц спины и живота Я- М. Коц, Г. Г. Андрианов (1981), Л. В. Тараскевич (1981) и др. считают показанным применение у больных сколиозом электростимуляции мышц. Достоинство электростимуляции как метода тренировки мышц заключается в том, что обеспечивается избирательная тренировка отдельных мышц или мышечных групп и что это происходит без каких-либо усилий со стороны больного. Наблюдения показали, что при стимуляции мышц на выпуклой стороне искривления дуга уменьшается, в то время как при сокращении мышц на вогнутой стороне она увеличивается.
Большое значение в общем комплексе лечения детей, страдающих сколиозом, имеет рациональное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры.
Подводя итог результатам консервативного лечения следует отметить, что лечение в специализированном лечебном учреждении является эффективным в большинстве случаев у больных, страдающих в основном сколиозом I и II степени и меньше— III степени. Прекращение же лечения в период активного роста позвоночного столба ведет к прогрессированию деформации, причем тем большему, чем выраженнее сколиоз.
При прогрессировании процесса, при II степени сколиоза, а также при более тяжелых его формах — III—IV степени — рекомендуется оперативное лечение.
В большинстве случаев операции предшествует период бескровного лечения, направленный на исправление деформации и уменьшение угла искривления (вытяжение, применение корсета, функциональное лечение). Такому лечению подлежат больные со сколиозом, у которых после коррекции вытяжением предполагается фиксация позвоночного столба.
Наиболее распространенными методами оперативного вмешательства являются фиксация позвоночного столба по Чаклину, дискотомия в грудном отделе позвоночного стол-
262
Рис. 138. Задний спондилодез (по Чаклину) при сколиезе III степени:
а — схема подготовки перекрестного ложа для трансплантата; б — укладка трансплантата.
ба в сочетании с задним спондилодезом по Казьмину (при сколиозах II—III степени), клиновидная резекция тел позвонков в грудном отделе позвоночного столба при сколиозе III—IV степени (А. И. Казьмин, Рааф) в сочетании с задним спондилодезом, клиновидная вертебротомия при тяжелых формах кифосколиоза по Цивьяну, эпифизиодез тел позвонков у детей младшего возраста (Рааф, Л. К. За-кревский), тенолигаментокапсулотомия при сколиозах II— III степени по Л. И. Шулутко.
В зависимости от характера и степени искривления позвоночного столба В. Д. Чаклин предложил два варианта операции. При первом варианте (сколиоз II степени) трансплантат укладывают на дужки с вогнутой стороны от остистых отростков позвоночного столба.
Второй вариант применяют при S-образном сколиозе III и IV степени. В этом случае нельзя сформировать ложе для трансплантата в области обеих дуг, чтобы оно располагалось с одной стороны от остистых отростков, поскольку дуги при S-образном сколиозе направлены в противоположные стороны. Поэтому возникает необходимость создать перекрестное ложе, чтобы на протяжении обеих
263
дуг оно располагалось на вогнутой стороне искривления (рис. 138).
Для того чтобы костный фиксатор хорошо прилегал к позвоночному столбу, необходимо скусить остистый отросток переходного позвонка. После этого в приготовленное ложе укладывают аутотрансплантат, взятый без надкостницы из большеберцовой кости.
В последние годы для фиксации позвоночного столба в ряде клиник с успехом применяют костные аллотрансплан-танты, консервированные замораживанием. Причем, как показали наблюдения, исходы лечения зависят не от вида трансплантата, а от протяженности участка фиксации. Самые лучшие результаты были получены у тех больных, у которых фиксация позвоночного столба была произведена с обеих сторон на протяжении не менее 13 позвонков.
В послеоперационном периоде больным производится иммобилизация гипсовым корсетом (не менее 8 мес), а затем необходимо ношение съемного корсета сроком не менее 2 лет.
А. И. Казьмин разработал методику фиксации позвоночного столба в два этапа. Первый этап состоит в коррекции искривления в поясничном отделе позвоночного столба дистрактором и фиксации позвоночного столба аллотрансплантатами, укладываемыми в виде костной щебенки по обеим сторонам искривления. Дистрактор устанавливают на уровне крыла подвздошной кости и поперечного отростка II поясничного позвонка по вогнутой стороне искривления.
После операции накладывают гипсовый корсет с фиксацией тазобедренного сустава на стороне наложения ди-страктора.
Через три месяца производится второй этап операции—дискотомия в области грудного отдела позвоночного столба (при сколиозе II—III степени) или клиновидная резекция тел 2—3 позвонков на вершине искривления с задним спондилодезом по вогнутой стороне искривления. После операции накладывают гипсовый корсет с ошейником, в котором в дальнейшем производится коррекция деформации в грудном отделе позвоночного столба.
Л. И. Шулутко при сколиозе II—III степени рекомендует проводить операцию тенолигаментокапсулотомии. Сущность ее сводится к тому, что производится рассечение фасции у остистых отростков по обеим сторонам искривления, отделение мышц и связок от остистых отростков, дуг и поперечных отростков по вогнутой стороне, пересечение 264
над- и межкостных связок всех позвонков на протяжении дуги искривления, соответствующая коррекция позвоночного столба и выполнение заднего спондилодеза.
В настоящее время более эффективными, чем задний спондилодез, с целью сохранения коррекции деформации позвоночного столба, считаются оперативные вмешательства на дисках и телах позвонков.
Операция энуклинации межпозвонковых дисков показана при сколиозе III—IV степени у больных с незаконченным ростом. В последние годы разрушение диска достигается с помощью папаина ’.
В нашей стране папаинизацию дисков для лечения остеохондроза поясничного отдела первым применил А. И. Осна. Суть метода сводится к тому, что после соответствующего обследования больного при подозрении на грыжу диска производят миелографию и определяют уровень, на котором расположен пораженный диск. После этого осуществляют (под местной анестезией или наркозом) дискографию, уточняют степень поражения диска, а затем в диск вводят папаин, в результате чего между позвонками образуется фиброзная спайка. Операцию, как обычно, заканчивают костно-пластической фиксацией позвоночного столба.
Необходимо также помнить, что ни один из перечисленных методов оперативного лечения не исправляет полностью деформации позвоночного столба и рассчитан только на уменьшение угла искривления и на остановку его прогрессирования. Поэтому главным в борьбе с этой патологией является профилактика (проведение массовых осмотров детей дошкольного и школьного возраста), раннее выявление нарушений осанки и начальных форм сколиозов и своевременное их лечение консервативными методами в условиях специальных учреждений (специализированных детских садов и школ-интернатов, санаториев, стационаров).
ПЛОСКАЯ СТОПА
Плоская стопа — одна из самых распространенных деформаций, возникающая в результате уменьшения или снижения ее сводов — как продольного, так и поперечного.
1 Папаин — это фермент растительного происхождения, который готовят из латекса дынного дерева (carica papaia). Он обладает свойством разрушать вещество хрящевой ткани, в частности пульпозное ядро.
265
Рис. 139. Плоско-вальгусная стопа.
Стопа в норме при нагрузке опирается на пяточную кость, головку I и V плюсневых костей. Свод стопы поддерживают и обеспечивают его нормальную высоту передняя и задняя большеберцовые мышцы. Кроме того, свод поддерживают мышцы сгибателей пальцев (короткие и длинные), длинный сгибатель большого пальца стопы и особенно фасция стопы и связки. Ослабление супинаторов и связочного аппарата приводит к опущению медиального края стопы, развитию плоскостопия.
Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко, приобретенное бывает травматического, паралитического и ста
тического происхождения.
Травматическое плоскостопие развивается в результате повреждения тканей стопы (костей, мышц, связочного аппарата). Чаще всего такое плос
костопие возникает при несвоевременном вправлении при переломе лодыжек, плюсневых костей и др.
Паралитическое плоскостопие, как правило, является следствием перенесенного полиомиелита. Для паралитического плоскостопия характерно отсутствие активных движений в суставах стопы.
Статическое плоскостопие является наиболее распространенным видом плоскостопия. Основными причинами его возникновения являются слабость мышечного тонуса и недостаточность связочного аппарата. Чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах при определенных профессиях (у взрослых) также способствует развитию плоскостопия.
Независимо от этиологического фактора нередко плоскостопие сочетается с отклонением стопы кнаружи, и тогда говорят о плосковальгусной стопе (рис. 139).
Диагностика и клинические симптомы. К ранним симптомам продольного и поперечного плоскостопия относятся утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходьбе, особенно к концу дня. При осмотре обращают внимание на уплощение продольного свода, расширение перед
266
него отдела и пронирование стопы. Больные, страдающие плоскостопием, изнашивают внутреннюю сторону подошвы и каблука обуви.
При диагностике плоскостопия пользуются плантогра-фией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы), подометрией (определение процентного отношения высоты стопы к ее длине), рентгенографией.
Лечение. Лечить плоскостопие гораздо труднее, чем предупредить его, поэтому в борьбе с плоскостопием главное в профилактике — ношение рациональной обуви, занятия лечебной физкультурой, ходьба босиком по неровной почве и др.
При начинающемся плоскостопии лечение должно быть направлено на укрепление мышц стопы, для чего применяется лечебная гимнастика (ходьба на носках, пятках, приседание, перекатывание стоя на палочке, положенной поперечно, и др.), теплые ванны, массаж. Нередко хороший эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых мышц. Следует запретить ношение мягкой обуви.'
В последующем, если не наступает улучшение, рекомендуется кроме указанных приемов ношение супинаторов, которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ортопедической обуви с выкладкой свода и поднятием внутреннего края пятки.
При более тяжелых случаях плоскостопия, осложненного болезнью, лечение осуществляется наложением гипсовых повязок в положении супинации стопы (у подростков).
При безуспешности этого метода рекомендуется оперативное лечение — пересадка длинной малоберцовой мышцы на медиальный край стопы, стягивание поперечного свода шелковыми нитями или аллосухожилием, консервированным замораживанием.
После операции накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 12—14 дней. Затем гипсовую повязку заменяют съемной задней гипсовой шиной, которую снимают на время выполнения упражнений. Через 6—8 мес. после операции больным разрешается ходить в ортопедической обуви, которую следует носить не менее года.
ИСКРИВЛЕНИЕ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ КНАРУЖИ
Искривление большого пальца стопы кнаружи в плюс-нефаланговом суставе носит название hallux valgus (рис. 140). Возникновение этой деформации происходит
267
Рис. 140. Вальгусное искривление I пальца стопы.
в результате отклонения I плюсневой кости медиально, а дистальной фаланги большого пальца — лате-рально (кнаружи).
Этиология этого заболевания недостаточно выяснена. Большинство авторов считают, что причиной возникновения этой деформации могут быть неправильно изготовленная обувь, арт-розные изменения в плюсне-фаланговом суставе. Исследованиями последних лет установлено, что отклонение I большого пальца кнаружи всегда бывает следствием
поперечной распластанно-сти. Изолированно, т. е. вне связи с поперечным плоскостопием, деформация большого пальца, как правило, не существует. Заболевание часто двустороннее и развивается
преимущественно у женщин.
Диагностика и клинические симптомы. Характерным признаком является отклонение I пальца кнаружи. Причем при резко выраженной форме деформации он может ложиться на II палец или заходить под него. Рентгенологически в таких случаях отмечается подвывих основной фаланги большого пальца. В области плюснефалангового сустава нередко отмечаются явления бурсита, что приводит к возникновению боли. Больной не может пользоваться обычной обувью.
Лечение. При слабо выраженном искривлении большого
пальца ограничиваются консервативными мероприятиями. Рекомендуют больным носить свободную обувь, между I и II пальцами вкладывать марлевый шарик. При заметно выраженной деформации назначают обувь с прямым медиальным краем и средним каблуком, а при болезненности в области сумки в обуви делают соответствующее углубление для головки плюсневой кости. При hallux valgus с резко выраженным поперечным плоскостопием в обычную обувь назначают специальную вкладку, подымающую поперечный и продольный свод, или рекомендуют носить ортопедическую обувь.
268
Рис. 141. Остеотомия по Кочеву: а — сверление отверстия в 1 метатарзальной кости; б — сопоставление фрагментов.
Рис. 142. Остеотомия по Анищенко:
а— Z-образиая остеотомия; б — сопоставление фрагментов.
Больные с выраженной деформацией при наличии постоянной боли подлежат оперативному лечению. В более легких случаях операция ограничивается сбиванием экзостоза по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и иссечением слизистой сумки. При значительном отклонении большого пальца кнаружи устранение деформации достигается путем проведения различного рода остеотомии основания I плюсневой кости (по Кочеву, Анищенко или с помощью клиновидной резекции (рис. 141, 142, 143). Иногда в случаях, когда сухожилие длинного разгибателя большого пальца смещается латерально и способствует еще большему отклонению пальца, сухожилие необходимо мобилизовать и переместить медиально. Для устранения поперечного плоскостопия и удержания плюсневых костей в положении коррекции необходимо произвести их стягивание. Это достигается с помощью аллосу-хожилия, которое проводят в виде восьмерки со стороны подошвы по К. М. Климову. После операции на стопу накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 4—6 недель. После того как больные начинают ходить, им еще год рекомендуется носить ортопедическую обувь.
269
Рис. 143. Клиновидная
резекция:
а — иссечение клина; б — сопоставление фрагментов.
Рис. 144. Молоткосбраз-ные пальцы.
МОЛОТКООБРАЗНЫЕ ПАЛЬЦЫ
Этиология. Молоткообразные пальцы чаще всего развиваются вследствие деформации стопы при различных других заболеваниях: деформации стопы при церебральных спастических параличах, последствиях полиомиелита, при врожденном или статическом плоскостопии, при миелодисплазии и др.
Клинические симптомы. Один или несколько пальцев согнуты в первом межфаланговом суставе и находятся в положении разгибания в плюснефаланговом суставе (рис. 144). При ходьбе отмечается боль в области тыльной поверхности пальцев, от давления обуви на мозоль, образующейся, как полагают многие авторы, от давления обуви на деформированные пальцы. Ф. М. Войно-Ясенецкий считает, что формирование мозолей обусловлено первичными невритами межпальцевых нервов. В последующем причиной боли являются явления деформирующего артроза плюснефаланговых суставов, находящихся в положении подвывиха.
Лечение. В случаях нерезко выраженной деформации показано консервативное лечение: наложение мягкопластырной повязки с прокладкой войлока, ношение соответствующей обуви, гимнастика. Однако эти методы редко дают положительные результаты. Более эффективным является оперативное лечение — резекция межфалангового сустава по Джонсу. Под местной анестезией делают продольный разрез по тыльной поверхности пальца, вскрывают капсулу и производят резекцию межфалангового сустава с таким расчетом, чтобы после разгибания пальцев обе
270
фаланги сближались. Накладывают швы на капсулу и кожу. Затем накладывают гипсовую шину при разогнутом положении пальцев на 2—3 недели.
ДЕФОРМАЦИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
К деформациям коленных суставов чаще всего относят Х-образные искривления (genu valgum) и О-образные искривления (genu varum). Хотя эти искривления относятся к числу деформаций вследствие нагрузки, нагрузка здесь является лишь вторичной причиной. Первичной же причиной чаще всего бывают патологические изменения, связанные с нарушением развития эпифизов. Сравнительно частой причиной деформации коленных суставов в детском и юношеском возрасте служит рахит.
Genu valgum клинически характеризуется следующими признаками: сведенные вместе колени и далеко отстающие медиальные лодыжки, расстояние между ними указывает на степень деформации (рис. 145). Надколенник смещен несколько кнаружи, ноги в положении небольшой сгибательной контрактуры, голень слегка ротирована кнаружи. Походка обычно неуклюжая, во время бега ребенок ударяет одним коленом о другое, часто падает.
Лечение. При легкой степени деформации в возрасте 3—4 лет лечение консервативное — фиксация конечностей с помощью наружной шины или корригирующей гипсовой повязки, массаж, гимнастика, общеукрепляющее лечение. При более выраженной степени деформации у детей старшего возраста показана остеотомия бедренной кости, а иногда одновременно и остеотомия большеберцовой кости. Чаще всего применяют низкую Z-образную остеотомию бедренной кости (в пределах метафиза) или окончатую остеотомию по Кочеву. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку сроком на 4—6 недель. Затем повязку превращают в заднюю гипсовую шину и назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Genu varum клинически характеризуется искривлением конечностей, напоминающим букву О. Бедра при этом находятся в положении отведения и несколько ротированы кнаружи, голень кнутри стопы устанавливается в вальгусном положении (рис. 146).
Лечение такое же, как и при Х-образном искривлении коленных суставов. В раннем детском возрасте применя-
271
Рис. 145. Вальгусное искривление левого коленного сустава.
ется гимнастика, общеукрепляющее и антирахитическое лечение. При выраженной деформации — различного рода остеотомии.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с разными типами осанки, искривлениями позвоночного столба, деформациями нижних конечностей (плоскостопием, вальгусным искривлением большого пальца и др.).
2.	Учебные таблицы и рентгенограммы.
3.	Гипсовые кроватки и ортопедические корсеты.
4,	Аппаратура и инструментарий для исправления деформации позвоночного столба и проведения операции.
Занятие 20. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
Цель занятия. Обучение клиническому методу исследования больных с деформациями, развивающимися в результате перенесенного полиомиелита и спастических параличей, определение показания и целесообразность применения различных видов консервативного и оперативного лечения деформаций и контрактур. Ознакомление с применяемыми методами реабилитации, направленными на ускорение восстановления функции конечности и приспособление больных к самообслуживанию и труду.
272
Учебные вопросы. 1. Причины развития паралитических деформаций тазобедренного и коленного суставов, методы их лечения в зависимости от степени деформации и возраста.
2.	Паралитические деформации стоп, клиника и методы лечения у детей и подростков.
3.	Этиология и клиника церебрального спастического паралича в зависимости от тяжести поражения.
4.	Значение раннего комплексного лечения контрактур.
5.	Оперативные методы, применяемые при лечении деформаций верхних и нижних конечностей.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в детской ортопедической клинике, на базе школы-интерната или санатория, где находятся на лечении дети с деформациями конечностей, развившихся на почве вялых и спастических параличей. После обследования больного (10—15 мин) и разбора истории болезни студенты устанавливают диагноз и намечают план лечения. Вторую половину занятия проводят в операционной, где студенты принимают активное участие в операции на сухожильно-связочном аппарате или костях.
ПОЛИОМИЕЛИТ (ДЕТСКИЙ СПИНАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ)
Этиология. Детский спинальный паралич является остроинфекционным заболеванием, вызываемым фильтрующимся вирусом. Полиомиелит поражает преимущественно детей младшего возраста, а иногда заболевание наблюдается и у взрослых.
Диагностика и клинические симптомы у больных с последствиями полиомиелита не представляют особых трудностей и характеризуются наличием ряда патологических положений и деформаций в суставах пораженной конечности.
В зависимости от того, какие мышцы поражены (отдельные или группа мышц), у больных развиваются различные виды деформаций конечностей (сгибательные, приводящие, отводящие и др.).
Для полиомиелита характерно также наличие вялых параличей с атонией или гипотонией мышц, понижением или полным исчезновением рефлексов.
Лечение последствий полиомиелита должно быть направлено на устранение деформации и контрактур и осуществляется консервативным и оперативным методами. К консервативным методам относят лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию, водные процедуры (теплые ванны, плавание в бассейне), применение различных ортопедических изделий (шины, аппараты, обувь, корсеты, кожаные и эмалитиновые туторы и др.), санаторно-курортное лечение (рапные ванны, грязелечения).
273
К оперативным методам относятся вмешательства на мягких тканях (миотомия мышц, сухожильно-мышечная пластика) и костях (остеотомии, артродезы, фиксации позвоночного столба).
Паралитические деформации нижних конечностей
Паралитические деформации тазобедренного сустава. В результате перенесенного полиомиелита довольно часто наступает выпадение функции мышц таза и области тазобедренного сустава. При нарушении функции большой ягодичной мышцы и сохранении сгибателей развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, часто сочетающаяся с приводящей или отводящей установкой бедра. При параличе приводящих мышц бедра развивается отводящая контрактура, нередко в сочетании со сгибательной установкой бедра. Контрактура в тазобедренном суставе часто сочетается со сгибательной контрактурой в коленном суставе. При тяжелых параличах мышц, окружающих тазобедренный сустав, развиваются подвывихи и вывихи бедра.
Следует отметить, что в развитии контрактур тазобедренного сустава играет роль не только сокращение здоровых мышц-антагонистов, но и еще в большей степени неправильное положение больного в постели. С целью Предупреждения развития контрактур и деформаций необходимо правильно укладывать больных в постели.
Если больной поступает на лечение уже с контрактурами в тазобедренном суставе, то исправление их следует начинать с использования консервативных методов. Сюда относятся, в первую очередь, этапы редрессации (иногда под наркозом) с последующим наложением кокситной гипсовой повязки с захватом здоровой конечности сроком на 10—12 дней. Если в течение 1—2 мес. не удается устранить деформацию, показано оперативное вмешательство.
Оперативное лечение, как правило, начинают с вмешательства на мягких тканях. При сгибательной контрактуре тазобедренного сустава проводят Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, при приводящей — пересечение приводящих мышц. После операции накладывают гипсовую повязку сроком на 3—4 недели.
В случаях более стойких деформаций, обусловленных артрогенными изменениями, показана подвертельная остеотомия бедренной кости по Репке или Кочеву, после чего
274
осуществляется иммобилизация тазобедренного сустава сроком на 3—4 мес.
При параличе средней ягодичной и малой ягодичной мышц и нестабильности сустава показано оперативное вмешательство, направленное на замещение утраченной функции ягодичных мышц и создание устойчивости в тазобедренном суставе. Хорошие результаты дает операция Гей-Гровса, заключающаяся в подшивании мышечной части мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра к крестцово-остистой связке. После операции накладывают коксит-ную гипсовую повязку на 1,5—2 мес., а после снятия ее назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, придавая большое значение волевым мышечным сокращениям, тепловые процедуры.
Ланге при этой деформации предложил операцию филодеза — удлинение латеральной широкой мышцы бедра с помощью аллопластического материала (шелк). После обнажения латеральной широкой мышцы бедра в области большого вертела к ней подшивают пучок шелковых нитей, затем дистальный конец удлиненной мышцы выводят во второй разрез по краю гребня подвздошной кости, где и подшивают в 4—5-ти местах к крылу ее. В. Д. Чаклин пользовался вместо шелковых нитей для подшивания латеральной широкой мышцы бедра к крылу подвздошной кости лентой из лавсана.
Паралитический вывих бедра. В результате пареза или паралича мышц, окружающих тазобедренный сустав, происходит нарушение равновесия мышц, удерживающих головку бедренной кости в вертлужной впадине, нарушаются ходьба и движения в суставе. Еще больше нарушается функция сустава из-за развития деформации головки бедренной кости и вертлужной впадины; головка бедренной кости после полиомиелита обычно уменьшена в размере, вертлужная впадина уплощена. Нередко также отмечаются увеличение шеечно-диафизарного угла и ротация проксимального конца бедренной кости кпереди (антеверсия). При параличе отводящих мышц и привычного приведенного положения наблюдается растяжение сумочно-связочного аппарата сустава. Все это создает нестабильность тазобедренного сустава, приводит к вывиху головки бедренной кости. В таких случаях нагрузка на ногу практически бывает невозможна.
Цель лечения в таких случаях заключается в том, чтобы улучшить функцию конечности н предотвратить дальнейшие осложнения. Как показали наблюдения, консерва-
275
Рис. 147. Схема операции при паралитическом вывихе бедра (по Зацепину).
тивные методы лечения паралитического вывиха бедра не эффективны.
Из оперативных методов лечения, применяемых в настоящее время, широкое распространение получил метод открытого вправления вывиха с углублением вертлужной впадины. При увеличении шеечно-диафизарного угла и отклонении головки кпереди показана деротационная или варизи-рующая остеотомия, которая исправляет вальгусное положение шейки и анте-торсию.
Хорошие результаты также наблюдаются при выполнении операции по Зацепину. Операция заключает
ся в открытом вправлении бедра с фиксацией головки путем подвешивания ее на круглой связке с последующей реконструкцией крыши (рис. 147). После операции накладывают кокситную гипсовую повязку со штаниной на здоровую ногу со сроком фиксации 1,5—2 мес. Когда вокруг тазобедренного сустава
парализованы все мышцы, производят интра-экстраартику-лярный артродез по Чаклину.
Несмотря на то что после артродеза тазобедренного сустава конечность приобретает опорность, эту операцию нужно делать в крайне редких случаях, так как она ведет к целому ряду неудобств, а больным моложе 14—15 лет
противопоказана.
Паралитические деформации коленного сустава
Нередким последствием полиомиелита являются контрактуры и деформации коленного сустава. Чаще всего развивается сгибательная контрактура, нередко сочетающаяся с genu valgum, которая развивается вследствие пареза или паралича четырехглавой мышцы бедра и укорочения подвздошно-большеберцового тракта. Для предупреждения ее развития между коленями укладывают добавочный мешок
276
Рис. 148, Схема операции надмыщелковой остеотомии (по Ко-чеву):
а — остеотомия бедренной костн; б — сопоставление отломков.
Рис. 149. Схема операции метаплазии бедра (по Вредену) : а — остеотомия бедренной костн; б — сопоставление отломков.
с песком и связывают голени так, чтобы они не расходились.
При параличе сгибателей бедра или преобладании антагонистов (четырехглавой мышцы) развивается рекурва-ция коленного сустава. Профилактика этой деформации сводится к укладке больного в положение с немного согнутыми коленями или накладыванию гипсовых шин на всю нижнюю конечность с небольшим сгибанием в коленном суставе. Сгибательная контрактура в коленном суставе в ряде случаев сопровождается сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе. Это объясняется тем, что ряд мышц, обеспечивающих активное движение в коленном суставе, являются двусуставными и, естественно, при создающихся ненормальных условиях их влияние распространяется на функцию выше- и нижерасположенных суставов.
В том случае, когда от момента заболевания прошло немного времени и деформация нерезко выражена, ее удается устранить применением этапных гипсовых повязок, вытяжения, закруток. Устранить контрактуру в коленном суставе можно с по'мощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна. Если консервативное лечение безрезультатно, то нужно ставить вопрос об оперативном лечении — мышечной пластике или тенодезе. Однако такое вмешательство можно производить только после устране-
277
ния контрактуры в коленном суставе. Довольно часто устранить сгибательную контрактуру в коленном суставе удается после рассечения сухожилия напрягателя широкой фасции бедра. Устранение натяжения этой мышцы положительно сказывается и на устранении сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе. При сохранении здоровых сгибателей голени их пересекать не следует, так как они могут понадобиться для пересадки. Так, при параличе четырехглавой мышцы пересаживают на надколенник двухглавую мышцу бедра, полусухожильную и тонкую мышцы (Р. Р. Вреден) или подвздошно-большеберцовый тракт (Т. С. Зацепин).
Операция тенодеза разгибателей бедра показана только у детей младшего возраста или в случаях, когда другие методы не могут быть применены, например, при пониженной функции сгибателей.
Из оперативных вмешательств на скелете конечности наиболее распространенными являются надмыщелковая остеотомия бедра по Репке или Кочеву (рис. 148) или мет-плазия бедра по Вредену.
Остеотомия по Кочеву показана при контрактурах не менее 135°. С помощью этого вмешательства удается исправить сгибательную контрактуру и вальгусное искривление коленного сустава. После остеотомии накладывают кокситную гипсовую повязку сроком на 3—4 мес. После снятия повязки рекомендуется ношение ортопедического аппарата не менее года (во избежание рецидива контрактуры). При контрактурах под углом меньше 135° хороший эффект дает клиновидная надмыщелковая остеотомия и метаплазия бедра по Вредену (рис. 149). Эта операция имеет ряд преимуществ перед методами обычной остеотомии. Она позволяет исправить смещение в суставе, обеспечивает прочный контакт отломков и ведет к более быстрой консолидации. После операции накладывают гипсовую повязку на 3—4 мес. После снятия повязки в течение года больные должны ходить в туторе. При параличе сгибателей голени производится надмыщелковая остеотомия бедра с образованием рекурвации, благодаря которой улучшается устойчивость конечности.
Паралитические деформации стоп*
Голеностопный сустав и стопа особенно подвержены развитию контрактур и деформаций после перенесенного полиомиелита, которые составляют примерно 60—70 °/о всех 278
деформаций. Это обусловлено, во-первых, тем, что мышцы стопы и голени наиболее часто поражаются, а, во-вторых, тем, что стопа часто подвергается воздействию внешних механических факторов (свисание, наступание на стопу и др.). В зависимости от того, какие мышцы поражены, развиваются различные виды деформации.
Паралитическая косолапость развивается в результате поражения мышц-пронаторов и мышц-разгибателей стопы. Нередко эта деформация комбинируется с конской стопой. Таким образом, создается порочное положение стопы со всеми элементами косолапости.
Лечение паралитической косолапости может быть консервативным и оперативным. Из консервативных методов лечения конско-варусной деформации стопы наиболее эффективным является применение этапных гипсовых повязок. Каждую этапную гипсовую повязку накладывают сроком на 7—10 дней, после чего проводят ручную редрессацию и стопу фиксируют новой повязкой. Этапные гипсовые повязки у детей рекомендуется накладывать на всю стопу и голень с захватом коленного сустава (с целью исправления или предупреждения ротации голени). Такие повязки накладываются 2—3 раза и больше, в зависимости от тяжести деформации и возраста больного. Этот метод часто используется как подготовительный этап перед оперативным вмешательством. Из вмешательств на мягких тканях при конско-варусной стопе наиболее часто производят пересадку передней или задней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы под костно-надкостничный мостик и Z-образное удлинение пяточного сухожилия.
При резко выраженных формах деформации приходится прибегать к вмешательству на костях стопы, чаще всего к подтаранному трехсуставному артродезу по Новаченко или серповидной резекции среднего отдела стопы по Кус-лику. После операции накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 3—4 мес. Затем еще длительное время больные должны носить ортопедическую обувь с жесткими берцами и вкладышем-супинатором.
Паралитическая конская стопа развивается при поражении всех мышц голени, кроме икроножной мышцы. Лечение этой деформации вначале проводят консервативными методами (этапными гипсовыми повязками), которые дают эффект только у детей младшего возраста. У детей более старшего возраста устранения деформации достигают оперативным путем — «подвешиванием стопы в трех основных точках по Вредену». Операция заключается в
279
разделении пяточного сухожилия на три части, из которых две части — латеральная и медиальная, будучи пересечены (одна у места прикрепления к пяточной кости, другая— у места перехода в мышцу), переплетаются между собой и сшиваются кетгутом, в результате чего достигается удлинение сухожилия. Среднюю часть пяточного сухожилия отсекают от места прикрепления к пяточной кости, переводят через межкостный промежуток в разрез на передней поверхности голени. В этот разрез проводят подкожно периферический конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы (отсеченной из разреза на уровне бугристости плюсневой кости). Сухожилие подшивают в переднем разрезе к сухожилию большеберцовой мышцы, образуя таким образом петлю-стремя, под которую подводят среднюю часть пяточного сухожилия и сшивают ее.
Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икроножной мышцы при сохранении мышц — разгибателей стопы. При начальных степенях этой деформации исправить ее возможно путем наложения этапных редрессирующих гипсовых повязок. При значительных деформациях стопы показано оперативное вмешательство— пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы в канал пяточной кости или длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышцы с одновременным укорочением пяточного сухожилия. При тяжелых деформациях эту операцию дополняют клиновидной резекцией пяточной кости. После операции в течение года рекомендуется носить ортопедическую обувь.
В случаях, когда пяточная стопа сочетается с полой стопой, показано рассечение подошвенного апоневроза.
Паралитическая вальгусная стопа развивается при поражении большеберцовых мышц и сохранении функции малоберцовых. Эта деформация нередко сочетается с плоскостопием или пяточной стопой. Паралитическая вальгусная и плоско-вальгусная стопа резко нарушает функцию конечности и приводит к тяжелым изменениям скелета стопы. С возрастом вид деформации, как правило, прогрессирует. Консервативное лечение сводится к накладыванию гипсовой повязки сроком на 2—3 мес.
В последние годы широко применяются комбинированные вмешательства на скелете стопы и сухожилиях: пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на медиальный край стопы. При резко выраженных деформациях эту операцию сочетают с внесуставным подтаранным артродезом. Необходимо отметить, что резекцию костей
280
стопы у детей до 10—12 лет производить не рекомендуется, так как это вмешательство может привести к отставанию в росте стопы. После операции назначают ношение ортопедической обуви или аппарата на срок не менее года.
Необходимо отметить, что ни одна из вышеприведенных операций не может полностью исправить деформацию и восстановить функцию конечности. Главным в борьбе с полиомиелитом является проведение иммунизации детского населения живой или убитой вакциной против полиомиелита. В Советском Союзе эпидемические вспышки этого заболевания практически ликвидированы.
СПАСТИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
(БОЛЕЗНЬ ЛИТТЛЯ)
Церебральный спастический паралич в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей составляет 0,8—1 %.
Заболевание впервые подробно описано Литтлем. С этого времени клинические симптомы, характеризующиеся наличием спазма мышц конечностей, двигательных расстройств, различного рода контрактур конечностей, сочетающихся с типичными деформациями и нарушением психики больного, получили название болезни Литтля. Однако к истинной болезни Литтля следует относить только те детские церебральные спастические парезы и параличи, которые возникли на почве родовой травмы или преждевременных родов.
Все спастические параличи являются следствием поражения двигательных центров головного мозга или центральных двигательных путей.
Этиология. Причины, вызывающие церебральные спастические параличи и парези, очень разнообразны, и их условно можно разделить на три группы: внутриутробные, родовые и послеродовые.
К внутриутробным причинам следует отнести пороки развития головного мозга, возникающие на почве острых или хронических заболеваний матери (сифилис, туберкулез), механической и психической травмы матери в период беременности, частые аборты, токсоплазмоз и др.
К родовым причинам, способствующим развитию церебрального спастического паралича, относятся кровоизлияния в головной мозг и его оболочки, связанные с травмой во время родов (неудачное применение акушерских
281
щипцов, нарушение диспропорции между головкой плода и тазом матери и др.).
Послеродовые причины, обусловливающие развитие церебрального спастического паралича,— это травмы, приводящие к кровоизлиянию в мозг, инфекционные заболевания, вызывающие менингиты и энцефалиты и др.
Диагностика и клинические симптомы. Основными симптомами церебрального спастического паралича являются спазм мышц, повышение сухожильных рефлексов и появление патологических, наличие контрактур и деформаций конечности; нередко у таких больных имеются нарушения со стороны черепных нервов (косоглазие, парез лицевого нерва); снижение интеллекта.
По тяжести заболевания и клиническим симптомам больных с церебральными спастическими параличами и парезами можно разделить на три группы: легкой степени, средней и резко выраженной.
Больные с легкой степенью спастического пареза самостоятельно передвигаются, обслуживают себя, интеллект у большинства из них не нарушен — они, обычно, учатся в школе, приобретают несложные специальности.
Больные со средней степенью спастического пареза могут передвигаться с помощью костылей или при посторонней помощи. Обслуживать себя могут ограничено. У них выражено нарушение интеллекта, речи, зрения и др. Трудовыми навыками овладевают с трудом.
Больные с резко выраженным спастическим парезом не могут передвигаться даже с помощью посторонних, не в состоянии себя обслуживать, у большинства из них резко нарушены психика, речь, память, зрение.
В зависимости от распространенности и локализации поражения различают моно-, геми-, пара- и квадрипарез. У детей, страдающих спастическим параличом, типичная походка. При ходьбе они опираются только на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса. Конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах и ротированы кнутри. Из-за резкого спазма приводящих мышц бедра трутся друг о друга при ходьбе, в ряде случаев приведение бедер выражено так резко, что конечности перекрещиваются (рис. 150).
Верхние конечности приведены к туловищу, предплечья установлены в положении сгибания в локтевых суставах и пронации; кисти — в положении ладонного сгибания, пальцы сжаты в кулах (рис. 151). Характерен и общий вид таких больных — постоянно незакрывающийся рот, слюно-
282
Рис. 150. Конская стопа и контрактуры в коленных и тазобедренных суставах (болезнь Литтля);
Рис. 151. Контрактуры в локтевых суставах (болезнь Литтля).
а — вид спереди; б — вид сбоку.
течение, косоглазие; у больных со средней и резко выраженной степенью спастического пареза отмечаются слабоумие, гиперкинезы, атетозы.
Лечение. Лечение больных с церебральными спастическими параличами следует начинать в раннем детском возрасте, и оно должно быть направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание ребенку помощи в передвижении. Наибольший эффект может быть достигнут при сочетании консервативных и оперативных методов лечения с широким использованием лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур. Для уменьшения ригидности мышц больным с церебральным спастическим параличом рекомендуется применение ряда фармакологических препаратов: диплацин, дибазол, трапентон, глютаминовая кислота. Наиболее эффективен тропацин, который назначают по 0,0002—0,0003 г на 1 кг массы больного ребенка. Преимуществом этого препарата является то, что он, вызывая ослабление мышц, не дает побочных явлений (per os по 1 порошку 1—2 раза в день за 1 ч до приема пищи в течение 2 мес).
283
Назначают также витамины группы В и Е.
Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей сводится к наложению круговых гипсовых повязок. Устранение контрактур и деформации следует производить без применения резкого насилия и постепенно; повязки следует менять 1—2 раза в месяц. После устранения контрактур необходимо пользоваться при ходьбе ортопедической обувью или аппаратами. На ночь назначают нитролаковые, полиэтиленовые или гипсовые шины, которые прибинтовывают к конечностям мягким бинтом.
Большую роль в лечении церебральных спастических параличей играет лечебная физкультура. Систематическое целенаправленное обучение больного различным двигательным актам является одним из важнейших факторов, способствующих улучшению общей подвижности больного, координации движений, возможности самообслуживания и приспособлению его в будущем к трудовой деятельности.
Лечебную физкультуру рационально сочетать с физиотерапевтическими процедурами — теплыми ваннами, ионо-форезом, гальванизацией, массажем и др.
Устранение контрактур и установка больного в вертикальное положение с помощью костылей или аппаратов положительно сказывается на его физическом и психическом состоянии. Поэтому в тех случаях, когда консервативное лечение в течение ряда лет не дает должного эффекта, а контрактуры усиливаются, целесообразно применять хирургические методы лечения.
Предложено много видов оперативного вмешательства: на головном мозге, спинном мозге, на вегетативной нервной системе, периферических нервных стволах, мышцах и сухожилиях, костях и суставах. Однако опыт показал, что первые три вида оперативных вмешательств из-за малой эффективности, большой травматичности и высокого процента летальности больных не получили широкого распространения. Остальные виды операций применяют, начиная с трехлетнего возраста, если нет противопоказаний со стороны общего состояния ребенка.
Показаниями для операции служат: наличие резкого спазма мышц с возникающими и усиливающимися при движениях и ходьбе рефлекторными контрактурами; стойкие контрактуры при спастическом состоянии мышц с изменениями сумочно-связочного сухожильного аппарата; наличие деформации нижних и верхних конечностей, на-284
рушающих статику и передвижение больного или функцию верхних конечностей.
При выборе оперативного вмешательства нужно исходить в основном из клинических данных: тяжести деформации, общего состояния больного и степени нарушения интеллекта. Дети с церебральными параличами и парезами даже с нарушенным интеллектом не являются безнадежными в смысле хотя бы частичного их излечения.
Операции на нижних конечностях. Необходимо отметить, что при хирургических методах лечения важна последовательность оперативных вмешательств. При сгибатель-но-приводящих контрактурах бедер применяют низведение спинальной мускулатуры, отделение сгибателей бедер от передневерхней и передненижней остей подвздошной кости и миотомию приводящих мышц бедра; при резко выраженном спазме приводящих мышц их миотомия сочетается с резекцией передней ветви запирательного нерва (внетазо-вым или внутритазовым доступом). После операции на обе нижние конечности накладывают циркулярную гипсовую повязку с тазовым поясом сроком на 1 мес.
При резких сгибательных контрактурах в тазобедренном суставе миотомию приводящих мышц бедра сочетают с другими вмешательствами — подвертельной остеотомией бедренной кости, чрезвертельной транспозицией по Богданову (перемещение бедренной кости после чрезвертельной остеотомии в новое положение к задней наружной поверхности большого вертела), операцией Кэмпбелла (отделение ягодичной мускулатуры от крыла подвздошной кости) И др.
При выраженной внутренней ротации бедра показана подвертельная деротационная остеотомия, операция Чак-лина (рассечение сухожилий средней и малой ягодичных мышц), операция Леффлера (фасциодез бедра).
При контрактурах в коленных суставах из оперативных вмешательств применяют удлинение сгибателей бедра, раздельную и обычную пересадку сгибателей голени на надколенник, операцию Эггерса, заключающуюся в перемещении точек прикрепления сухожилий двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц на заднюю поверхность соответствующих мыщелков бедрен ной кости. Менее эффективной операцией является низве дение. головок икроножных мышц (перемещение сухожилий с бедра на голень). После операции накладывают гипсовую повязку на всю ногу в положении разгибания на 4 недели.
285
При деформациях стоп, в частности эквинусной ее установке, применяют Z-образное удлинение пяточного сухожилия, операцию Стайера (отделение икроножной мышцы от камбаловидной и пересечение ее на границе мышечной и сухожильной частей).
При резко выраженных деформациях стоп, особенно у детей старшего возраста, может быть показано вмешательство и на костях (резекция переднесреднего отдела стопы или артродез голеностопного сустава). В отдельных случаях, в целях исправления деформации и стабилизации стопы в выгодном положении кроме оперативного вмешательства на сухожилиях и скелете стопы целесообразно произвести перемещение места прикрепления сухожилий некоторых мышц.
Операции на верхних конечностях. Задача оперативного вмешательства на верхних конечностях у детей со спастическими параличами состоит в том, чтобы создать не только косметический эффект, но, главным образом, придать конечности такое положение, которое позволило бы ребенку после операции выполнять ту или иную полезную работу.
С этой целью применяют следующие операции. Для устранения пронационной установки производят теното-мию подлопаточной мышцы или субкапитальную' остеотомию плечевой кости. У некоторых больных улучшение функции конечности достигается после деротационной остеотомии.
Приводящую контрактуру плеча устраняют пересечением сухожилий большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.
При сгибательной контрактуре в локтевом суставе показана операция Штофеля на мышечно-кожном нерве.
Устранение сгибательно-приводящей контрактуры предплечья достигается с помощью операции Тьюби. Сущность операции сводится к следующему. Круглый пронатор и лучевой сгибатель запястья отделяют от места их прикрепления и низводят книзу, после чего круглый пронатор проводят через межкостную мембрану. В лучевой кости просверливают отверстия в направлении сзади наперед. Сухожилие круглого пронатора сшивают с сухожилием лучевого разгибателя запястья и проводят через заготовленное отверстие в лучевой кости, в результате чего обе мышцы становятся супинаторами.
Хороший эффект при сгибательно-приводящей контрактуре предплечья достигается и при перемещении сгибателей запястья и пальцев и круглого пронатора с мыщелков
286
плеча на кости предплечья, а также после выполнения операции Штофеля на срединном нерве.
Сгибательную установку кисти можно устранить с помощью укорочения костей предплечья. Укорочение костей производят исходя из степени гипертонуса мышц, но не менее чем на 1—2 см. При нерезко выраженной контрактуре кисти ее устранение можно осуществить с помощью пересадки лучевого и локтевого сгибателей запястья на соответствующие разгибатели или трансоссального тенодеза через метафиз лучевой кости при помощи сухожилия длинного лучевого и короткого лучевого разгибателей запястья (поЧаклину).
При сгибательной контрактуре пальцев кисти хороший эффект можно получить, если произвести удлинение сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев или пересадке поверхностного сгибателя на разгибатель пальцев. Устранения разгибательной контрактуры пальцев можно достигнуть при помощи удлинения сухожилий поверхностного сгибателя пальцев или при помощи тенодеза сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на проксимальные межфаланговые суставы кисти.
Приводящую контрактуру большого пальца устраняют перемещением сухожилия лучевого сгибателя запястья на сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, при артродезе первого пястно-фалангового сустава — укорочением длинного разгибателя большого пальца или пересадкой лучевого разгибателя запястья на длинный разгибатель большого пальца кисти (операция Гоффа). При переразгибании большого пальца следует удлинить его разгибатель.
При лечении детей с церебральным спастическим параличом необходимо учитывать не только возможность восстановления функции пострадавшей конечности, но и те данные, которые помогут больным в дальнейшем приспособиться к труду и обслуживать себя.
Хирургические методы лечения в комплексе с восстановительной терапией позволяют более полно устранять стойкие контрактуры и деформации. Однако для их предупреждения необходимо длительное пользование фиксационными ортопедическими изделиями. Ортопедические изделия должны назначаться индивидуально с учетом возраста ребенка, формы заболевания, тяжести тонических нарушений и функциональных возможностей больного. Вследствие склонности у этих больных к возникновению рецидива контрактур и деформации, они должны нахо
287
диться под постоянным диспансерным наблюдением в районных поликлиниках и на протезно-ортопедическом предприятии, а сроки изготовления ортопедических изделий для этого контингента больных должны быть минимальными.
В общем комплексе проведения реабилитационных мероприятий для больных с церебральными спастическими параличами важным является направление их в специальные санатории, школы-интернаты и другие учреждения, где кроме лечения они могут приобретать и определенные трудовые навыки.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Больные с различными видами деформаций, развившимися после перенесенного полиомиелита и спастического паралича.
2. Таблицы.
3. Инструментарий и аппаратура для проведения оперативного вмешательства.
Занятие 21. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Цель занятия. Ознакомление с принципами ампутации и реампутации конечностей, показаниями и противопоказаниями к этим операциям. Изучение организации протезирования в нашей стране, работы медицинского отдела протезного завода и стационара первичного и сложного протезирования. Ознакомление с различными конструкциями протезов верхних и нижних конечностей, ортопедическими аппаратами, корсетами, обувью и методикой их изготовления.
Учебные вопросы. 1. Показания и противопоказания к операции ампутации, экзартикуляции и реампутации конечностей, способы выполнения оперативных вмешательств при различных повреждениях и заболеваниях конечностей.
2.	Осуществление протезной помощи в Советском Союзе.
3.	Значение протезирования в общей системе реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата.
4.	Виды протезов верхних и нижних конечностей. Технология их изготовления.
5.	Подготовка больных к первичному протезированию н методика его проведения.
Методика и содержание занятия. Первую половину занятия проводят в хирургическом стационаре, где студенты знакомятся с методами выполнения оперативных вмешательств (ампутации, реампутации, экзартикуляции) и ведением больных в послеоперационном периоде.
Во второй половине занятия на протезном заводе изучают систему организации протезной помощи в стране. Осматривают больных в медицинском отделе, ставят диагноз и заполняют карту протезирования (под контролем преподавателя). После разбора истории болезни оформ
288
ляют заказы на протезные изделия. Знакомятся с цехами завода, технологией изготовления протезных изделий: готовыми протезами, аппаратами, ортопедической обувью.
АМПУТАЦИИ И РЕАМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ампутации относятся к наиболее древним хирургическим операциям и выполняются с целью сохранения жизни больного, избавления его от страданий и улучшения возможностей компенсации нарушенных функций.
Благодаря современным успехам медицины, научно-техническому и социальному прогрессу в настоящее время после этой издавна считавшейся тяжелой калечащей операции достигнуты высокий уровень выживаемости пострадавших, эффективность восстановительного лечения, полноценность протезирования, обеспечены широкие возможности для социально-трудовой реабилитации, что позволяет подавляющему большинству инвалидов вернуться к общественно полезному труду.
При выполнении ампутации конечности необходимо максимально сохранять полноценные ткани, формировать функционально выносливую культю с учетом возможностей протезирования.
Ампутации
Ампутация — операция, при которой отсекают неполноценную часть конечности и формируют новый орган — опоры и функции. От правильности выполнения ампутации зависят последующие этапы восстановительного лечения, социальной и трудовой реадаптации инвалидов.
Показаниями к ампутации конечности являются: утрата жизнеспособности тканей после тяжелых травм с повреждением магистральных сосудов и нервов; острое нарушение периферического кровообращения (гангрена) при облитерирующем эндартериите (атеросклерозе), диабете, отморожениях, ожогах, лектротравме, остеомиелите; злокачественные опухоли конечностей; тяжелые врожденные и приобретенные дефекты (деформации) конечностей, затрудняющие опороспособность и передвижение.
Уровень ампутации определяется индивидуально с учетом общего состояния больного, локализации и характера травмы, дефекта или заболевания конечности. Во всех случаях ампутацию следует производить по возможности дистальнее с учетом требований последующего протезиро-
10 4-774
289
вания. Особенно важно сохранять суставы конечностей (локтевой, коленный), что значительно снижает тяжесть инвалидности.
Имеется несколько способов ампутации: гильотинный, круговой, лоскутный, миофасциопластический, костно-пластический. Предложены различные разрезы кожи — круговой, овальный, лоскутный, ракетный, элипсоидный.
Выбор способа ампутации зависит от показаний состояния тканей поврежденной конечности, наличия и особенностей инфекции. При анаэробной инфекции, обширном некрозе, распространенном остеомиелите применяют преимущественно гильотинный способ, который преобладает в военно-полевых условиях и является первым этапом усечения конечности. В мирное время этот способ допустим, главным образом, при тяжелых травмах, инфицировании тканей, некрозе вследствие ожогов, отморожения, электротравмы.
Ампутации в пределах здоровых тканей следует выполнять лоскутным разрезом с применением миофасциоплас-тического или костно-пластического способов. Для формирования функционально выносливой культи необходимо выполнять мышечную пластику — сшивать мышцы-антагонисты над костным опилом.
При первичных ампутациях костную пластику применяют в тех случаях, когда нет угрозы развития инфекции.
Для предупреждения наиболее часто встречающихся осложнений после ампутации необходимо: перевязывать сосуды только кетгутом для профилактики лигатурных свищей; дуговой пилой производить опил гребня большеберцовой кости; напильником апериостально тщательно сглаживать края костного опила с последующим перекрытием его надкостницей; для последующей костной пластики максимально сохранять малоберцовую кость, опиливая ее проксимальнее конца большеберцовой кости (до 3 см у детей, и до 2 см у взрослых); накладывать гипсовую повязку в физиологическом положении усеченной конечности при ампутациях на уровне предплечья и голени; в ранние сроки после операции проводить комплекс реабилитационных мероприятий.
Ампутации должны выполняться с учетом особенностей возраста: детского (подросткового), молодого (среднего), пожилого (старческого). В каждой из трех возрастных групп преобладают определенные показания и способы ампутации. Методика формирования культей конечностей 290
и протезирование также должны учитывать специфику возраста и задачи социальной реабилитации.
В детском возрасте ампутации и формирование культей конечностей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма: неодинаковой скоростью роста культей в зависимости от сегмента усечения, неравномерным ростом скелета и мягких тканей (последние растут менее интенсивно), диспропорцией роста парных костей на голени и предплечье (одна кость растет быстрее). Отставание в росте мягких тканей и усиленный рост кости приводят к развитию патологически конически заостренной формы дистального конца культи и перфорации кожи в области торца, наступает изъязвление рубца.
Среди причин ампутаций у детей и лиц молодого (среднего) возраста преобладают тяжелые осложнения после травмы, резко инвалидизирующие врожденные и приобретенные дефекты и деформации конечностей. Способ ампутации следует избирать индивидуально, используя все возможности для формирования опороспособной культи, пригодной к протезированию.
Ампутацию у лиц пожилого и старческого возраста чаще производят в связи с осложнением (гангреной) при облитерирующем эндартериите (атеросклерозе), диабете и выполняют лоскутным способом в пределах здоровых тканей, преимущественно на уровне средней и нижней третей бедра.
Вопрос последующего протезирования этих больных решают с учетом возраста, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, показателей сердечно-сосудистой деятельности.
Экзартикуляция
Экзартикуляция — операция, при которой отнятие конечности производят на уровне сустава. Экзартикуляцию в плечевом или тазобедренном суставах выполняют лишь в том случае, когда для спасения жизни больного нельзя произвести ампутацию на любом уровне (при злокачественных опухолях, сепсисе). При этом целесообразно сохранять головку плечевой или бедренной кости, так как при отсутствии головки края суставной впадины травмируют мягкие ткани, что затрудняет протезирование.
При показаниях экзартикуляция других суставов весьма оправданна, особенно целесообразна она у детей, так как сохраняется зона роста вышележащего сегмента.
10*
291
Кроме того, обеспечивается возможность в последующем выполнять различные реконструктивные операции. Вычленение в суставах целесообразно проводить лоскутным или ракетным способом.
Реампутация
Реампутациями называются повторные операции на усеченной конечности с вмешательством на кости с целью формирования полноценной культи, пригодной к протезированию. Способ реампутации избирают в зависимости от характера порока культи с учетом возможностей выполнения показанной реконструктивной операции.
В зависимости от преобладания пороков культей выделяют четыре основные группы с ведущим проявлением: 1) трофических нарушений (атрофия, мацерация, изъязвления, трофические язвы); 2) болевого синдрома (фантомная, местная, смешанная боль); 3) воспалительного процесса (фурункулез, абсцесс, лигатурный свищ, остеомиелит); 4) анатомических дефектов (обширные, спаянные рубцы, выступающие концы костей, избыток мягких тканей и др.).
Различают реконструктивные операции на мягких тканях культи: кожную пластику, удаление невромы, иссечение рубца, избытка мягких тканей и др.; миофасциоплас-тическую и костно-пластическую реампутацию, различные сочетания и модификации этих операций.
Среди способов формирования культей нижних конечностей наиболее целесообразны методы реампутации, при которых обеспечиваются функциональность усеченной конечности, выносливость и частичная опорность на конец культи. Это в значительной степени достигается при выполнении костно-пластических операций и мышечной пластики. Существуют различные способы формирования культей с применением костной пластики (Пирогова, Бира, Гритти, Шимановского и др.). В последние годы разработаны новые способы костно-пластических операций на культях с применением ауто- и аллопластики (Берлинера, Новотельнова, Куслика, Бродского, Чабану, Бухтиарова и др.).
При проведении операции реампутации необходимо добиваться, чтобы культя конечности имела цилиндрическую или умеренно коническую форму, рубец должен располагаться на неопорной (задней) поверхности, быть подвижным, безболезненным и эластичным.
292
СИСТЕМА ПРОТЕЗНОЙ помощи
Протезно-ортопедические изделия в Советском Союзе изготовляют бесплатно, за счет государства. Министерства социального обеспечения союзных республик берут на себя все расходы по изготовлению протезных и ортопедических изделий для инвалидов.
В каждом республиканском центре и во всех городах областного подчинения имеются протезные заводы или мастерские по изготовлению и ремонту протезов и других ортопедических изделий. На крупных протезно-ортопедических предприятиях есть стационары для сложного протезирования и госпитализации больных на период освоения ими изготовленных протезов.
Для обслуживания инвалидов, проживающих в отдаленных от протезных предприятий районах, при каждом протезном заводе имеются передвижные протезные мастерские, оборудованные в специальных автомашинах и укомплектованные соответствующими штатами.
Подготовка больных к протезированию
Протезирование больных должно начинаться как можно раньше. Через 3—4 недели после операции, если операционная рана зажила, больному следует изготовить лечебный протез и начать обучение ходьбе в нем.
После 10—14-дневного обучения ходьбе в таком протезе больного следует направить в ближайшее протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.
В последние годы с целью сокращения сроков протезирования с момента ампутации в нашей стране применяют протезирование временным протезом на операционном столе (метод экспресс-протезирования). Через 2— 3 дня после операции больных можно поднимать и учить ходить с помощью костылей. Этот метод способствует ускорению формирования культи и позволяет раньше осуществить постоянное протезирование. Вполне понятно, что метод экспресс-протезирования может быть применен не всем больным и только в специализированных ортопедотравматологических отделениях, которые оснащены узлами для временных лечебно-тренировочных протезов и необходимыми полуфабрикатами. Временные протезы являются важным компонентом всей системы подготовки культи к окончательному протезированию.
293
Роль и значение протезных предприятий в реабилитации протезированных больных
Назначение ортопедических изделий представляет собой единую цепь лечебных мероприятий в общем комплексе лечения больных ортопедо-травматологического профиля. Поэтому после того как закончились процессы формирования культи и нет воспалительных изменений, больных направляют на протезные предприятия для постоянного протезирования.
Первым звеном в системе протезного предприятия является медицинский отдел. При приеме заказов врач подробно заполняет карту протезирования и дает четкое назначение, записывая его в бланк заказа; после этого производится снятие мерки, а в случае необходимости изготовляют гипсовый негатив.
В целях повышения качества протезирования, особенно больных, нуждающихся в сложном протезировании, в последние годы при многих протезных предприятиях открыты специальные стационары с койками.
Опыт показал, что в стационарных условиях легче можно произвести примерку протеза, провести его испытание с учетом всех пожеланий и жалоб инвалида, а также обучить инвалида правилам пользования изготовленным изделием.
Постоянные протезы, их изготовление и применение
Постоянные протезы верхних и нижних конечностей по их функциональности, т. е. по степени восстановления утраченных функций, делят на: 1) косметические, воспроизводящие только внешний вид конечности; 2) активнокосметические, восстанавливающие полностью или частично функцию утраченной конечности; 3) рабочие протезы, дающие инвалиду возможность передвигаться и выполнять необходимые функции.
Постоянные протезы изготовляют из кожи, дерева, пластических масс и облегченных сплавов. Удобны и кос-метичны протезы с жесткими приемными полостями, изготовляемые из марли и полиамидного лака, у которых несущей конструкцией являются дюралюминиевые трубки, облицованные пенополиуретаном (рис. 152).
Наибольшее применение находят протезы из дерева и из стандартных дюралюминиевых узлов.
294
Рис. 152. Протез бедра с пенополиуретановой облицовкой.
Протезы на бедро состоят из трех звеньев, повторяющих сегменты ноги. Они имеют приемную полость, соответствующую конфигурации и размерам культи, и крепления, осуществляющие связь протеза с телом. Между звеньями протеза находятся шарниры, обеспечивающие подвижность соответствующего сегмента. Протез бедра крепится кожаным поясом, плечевыми помочами или кожаным вертлугом с шарниром на уровне тазобедренного сустава. Крепление протеза голени обеспечивается с помощью манжетки или гильзы на бедро.
На безболезненные и частично опороспособные культи изготовляют протезы голени с глубокой посадкой без гильзы бедра, называемые неспадающими, или протезы голени с функциональной гильзой бедра (рис. 153).
Для некоторых протезов нижних конечностей (в основном на культи бедра) применяют дополнительно вакуумное крепление, основанное на создании отрицательного давления в приемной полости.
Для протезирования инвалидов с культями верхних конечностей используют косметические и активные протезы. Выбор их обусловливается уровнем ампутационной культи, наличием одной или обеих культей конечности, профессией больного и другими причинами.
Косметические протезы, преимущественно с полихлорви-ниловой кистью, предназначаются только для замещения дефекта (рис. 154).
Протезы кисти, предплечья, плеча и всей верхней конечности делают активными. Полезность зависит от
295
Рис. 153. Протезы голени:
а — неспадающнй; б — шинно-кожаный.
Рис. 154. Косметический протез верхней конечности с полихлор-виниловой кистью.
конструкции протеза кисти. В кисти может быть активный и пассивный (пружинный) схваты. В активных протезах механизм схвата осуществляется с помощью как специальных движений культи или туловища, так и внешних источников энергии — пневматических, электрических с биоэлектрическим миотоническим управлением.
Кисть протеза может быть снабжена различными рабочими приспособлениями. Такие протезы имеют ряд насадок (рис. 155), с помощью которых инвалиды работают в промышленности и сельском хозяйстве, на токарных станках, могут косить, обрабатывать землю и пр.
Ортопедические аппараты назначают больным с целью продолжительной или кратковременной фиксации конечности или разгрузки- болезненного сустава. Ортопедический аппарат имеет ряд преимуществ перед глухой гипсовой повязкой, его можно снимать и проводить различные физиотерапевтические процедуры, массаж.
296
Рис. 156. Тутор из полиэтилена на всю ногу.
Рис. 157. Ортопедические аппараты:
а — замковый; б — беззамковый.
Помимо ортопедических аппаратов для фиксации конечности на ночь и при постельном режиме детям или пожилым людям могут быть назначены туторы. Их делают без шин и шарниров из пластмассы или слоистых пластиков и закрепляют на конечности с помощью шнуровки. По мере необходимости могут быть изготовлены туторы на стопу и голень, на всю ногу со стопой (рис. 156) или без нее, только с тазом в виде полукорсета и другой модификации.
При изготовлении тутора следует руководствоваться общим правилом — фиксировать один сустав выше и один ниже той области, которую необходимо иммобилизировать.
Ортопедические аппараты или туторы назначают после исправления контрактуры для удержания конечности в правильном положении, при последствиях полиомиелита и других видах параличей, при различных врожденных деформациях конечностей, не сросшихся переломах или ложных суставах и пр.
Различают замковые и беззамковые ортопедические аппараты (рис. 157). Замковые аппараты применяются в том случае, когда конечность при ходьбе неустойчива, не обеспечивает опоры, больной пользуется аппаратом при закрытом шарнире, а Когда ему нужно сесть, ои
297
его открывает. Беззам новые аппараты рассчитаны лишь на предупреждение излишних боковых движений и искривлений сегмента конечности.
С целью облегчения массы аппарата, а также обеспечения функции мышц, свободных от давления кожаными гильзами, применяются скелетированные аппараты (в кожаных гильзах вырезают участки, т. е. делают «окна»).
Техника снятия мерки
для изготовления протезных изделий
Сначала снимают гипсовый негатив с конечности больного. Перед изготовлением негатива предварительно отмечают химическим карандашом очертания основных частей конечности: точное место оси коленного и голеностопного суставов и костные выступы (большого вертела, надколенника, бугристость большеберцовой кости, головку малоберцовой и др.). Кожу больной конечности смазывают вазелином или натягивают на нее чулок. На переднюю поверхность конечности кладут проволоку или пилу Джиг-ли, чтобы потом можно было разрезать гипсовый негатив. Затем равномерно накладывают туры гипсового бинта, хорошо моделируя при этом костные выступы. Ожидают, когда гипс немного подсохнет. Прежде чем разрезать негатив, на нем делают поперечные метки. После снятия негатива точно по меткам сближают края тутора и связывают его бинтом. Затем по негативу изготовляют позитив.
Корсеты. По назначению различают фиксирующие и корригирующие виды корсетов. Фиксирующие корсеты обеспечивают неподвижность позвоночного столба и в некоторой степени разгружают его и корригируют. Корригирующие корсеты служат для исправления деформации и в то же время фиксируют и частично разгружают позвоночный столб.
Показаниями для назначения корсета служат заболевания позвоночного столба, сопровождающиеся болью, после костно-пластических фиксаций позвоночного столба, после переломов позвоночного столба на период консолидации и др. При сколиозах и кифосколиозах корригирующие корсеты применяют как один из терапевтических факторов в комплексе общих лечебных мероприятий (лечебной физкультуры, массажа и др.).
Корсеты делают со сплошной кожаной гильзой, охватывающей туловище, и скелетированные, в которых кожа между шинами вырезана (рис. 158).
298
Необходимо помнить, что ношение аппарата требует тщательного ухода за кожей. Различные ссадины, потертости препятствуют ношению аппарата или корсета. Все участки кожи, которые соприкасаются с аппаратом, необходимо ежедневно мыть водой с мылом и протирать одеколоном или камфорным спиртом. Нельзя надевать аппарат или корсет непосредственно на кожу. Конечность или туловище должны быть покрыты тонким материалом.
Ортопедическая обувь. Правильное назначение и особенно правильная конструкция ортопедической обуви является продолжением лечения деформации стоп.
Ортопедическая обувь показана при различного рода врожденных деформациях стоп (врожденная косола-
Рис. 158. Скелетированный корригирующий корсет при сколиозе.
пость, плоско-вальгусная стопа, кон-
ская стопа), а также после ряда повреждений и заболеваний (укорочение конечности, выраженное плоскостопие, ограничение подвижности в голеностопном суставе и др.).
Цель ортопедической обуви — исправить деформацию стопы с помощью специальных вкладышей и прокладок. Например, фиксация голеностопного сустава достигается посредством высокого твердого задника и вклейкой твердых боковых пластинок (берец). При паралитической варусной стопе в ботинок вшивают внутреннюю шину и вкладывают стельку с пронатором. При плоско-вальгусной стопе применяют либо отдельную стельку-супинатор, которую вкладывают в обычную обувь, либо изготовляют ортопедическую обувь с выкладкой свода и приподнятым внутренним краем пятки. При наличии укорочений назначают обувь с высоким каблуком и носком, высота которого часто скрыта в обуви.
Для изготовления сложной ортопедической обуви обя-
зательно снятие гипсового негатива, по которому изготавливают гипсовый позитив с определенной коррекцией.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные (взрослые и дети) с заболеваниями и повреждениями опор-но-двигательиого аппарата, нуждающиеся в протезировании.
299
2.	Протезы верхних и нижних конечностей, корсеты, аппараты, ортопедическая обувь.
3.	Таблицы и схемы.
Занятие 22. ДЕФОРМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ И ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Цель занятия. Ознакомление с этиологией и патогенезом деформирующего артроза и остеохондроза позвоночного столба, основными клиническими симптомами и рентгенологической картиной, консервативными и оперативными методами лечения этих заболеваний.
Учебные вопросы. 1. Клиника и диагностика деформирующего артроза тазобедренного, коленного, плюснефалангового и плечевого суставов.
2.	Методы консервативного и оперативного лечения деформирующего артроза суставов.
3.	Клиника и диагностика различных отделов остеохондроза позвоночного столба.
4.	Лечение остеохондроза позвоночного столба.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится в ортопедической клинике. Студенты 10—15 мии обследуют больных артрозом различных суставов, затем докладывают о результатах осмотра и данных рентгенографии, намечают план лечения. Во второй половине обследуют больных остеохондрозом позвоночного столба, изучают рентгенограммы и намечают план лечения; участвуют в смене гипсового корсета у оперированных больных.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ артроз
Деформирующий артроз является полиэтиологическим, прогрессирующим заболеванием, которое начинается с дегенеративных изменений суставного хряща или суставной головки, однако патогенез его остается еще далеко не выясненным. Развитие процесса связывают с рядом факторов: нарушением микроциркуляции вследствие венозного стаза, изменением явлений метаболизма; несоответствием между костно-суставным или мышечно-связочным аппаратом. Артроз может также развиваться в результате трав-матизации хряща, хронического воспаления суставов и др.
Различают три формы дегенеративно-дистрофического поражения суставов: деформирующий артроз, дегенеративно-дистрофическое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей и асептический остеонекроз.
В основе деформирующего артроза лежит дегенерация суставного хряща со вторичными компенсаторными приспособлениями в виде краевых костных разрастаний и субхондрального склероза. Две другие группы (кистовидная перестройка и асептический остеонекроз) являются следствием ишемического повреждения суставной головки
300
Рис. 159. Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава I стадии.
Рис. 160. Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава II стадии.
с последующими различно протекающими восстановительными процессами.
Деформирующий артроз занимает первое место среди дегенеративно-дистрофических поражений и наблюдается чаще в крупных суставах нижних конечностей. Причины возникновения заболевания различны, поэтому деформирующий артроз может возникнуть в любом возрасте, но чаще наблюдается в 40—60 лет. У детей и подростков деформирующий артроз, как правило, осложняет перенесенное заболевание или повреждение костно-суставного аппарата.
Больные жалуются в основном на ноющую, нарастающую боль в суставе, особенно при переходе от покоя к движению, ограничение движений. Клинико-рентгенологически выделяют три стадии деформирующего артроза. В первой стадии объективные клинические симптомы отсутствуют или устанавливается незначительное ограничение некоторых движений, определенных для каждого сустава. Рентгенологически суставная щель не изменена или незначительно сужена. Видны нерезко выраженные краевые костные разрастания, как правило, вокруг суставной впадины (рис. 159). Вторая стадия характеризуется ограничением всех движений, которые нередко сопровождаются хрустом, нерезко выраженной атрофией соответствующего сегмента конечности. Рентгенологически определяется значительное неравномерное сужение суставной щели, краевые костные разрастания не только на впадине, но и на головке сустава (рис. 160). В третьей
301
Рис. 161. Деформирую- Рис. 162. Деформирующий артроз обоих щий артроз коленного плюснефаланговых суставов I стадии, сустава III стадии.
стадии сустав деформирован, находится в вынужденном положении, движения в нем резко ограничены (сохраняются лишь качательные движения), наблюдается атрофия всей конечности. Рентгенологически определяется резкое сужение суставной щели за счет полного разрушения суставных хрящей. Одновременно разрушаются мениски и внутрисуставные связки. Краевые костные разрастания обширны и резко затрудняют движения. Соотношения сочленяющихся костей нарушаются. В суставе нередко наблюдаются самостоятельные костные образования, которые возникают путем метаплазии в кость участков суставной капсулы или образуются вследствие перелома краевых костных разрастаний. Часто при деформирующем артрозе III стадии обнаруживается склероз смежных отделов сочленяющихся костей. Как правило, уплотняются наиболее нагружаемые участки суставных концов. Ограничение функции сустава приводит к остеопорозу. Суставные концы постепенно уплощаются (рис. 161).
При развитии патологического процесса в плюснефалан-говом суставе большого пальца рентгенологически определяется деформация головки плюсневой кости за счет изменения ее формы и краевых костных разрастаний; поверхность основания первой фаланги уплощена, суставная щель сужена (рис. 162).
При деформирующем артрозе плечевого сустава, где отсутствуют опорная функция и статическая нагрузка, значительных разрастаний никогда не бывает, здесь рентгенограммы показывают крайнее несоответствие между
302
размерами и формой головки плечевой кости и суставной ямкой (рис. 163).
Д егенеративно-дистрофи-ческое поражение суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей и асептический остеонекроз являются различными проявлениями поражения патологическим процессом суставных концов сочленяющихся костей. Клинически эти формы сходны и отличаются лишь по рентгенологическим проявлениям.
Первым клиническим признаком повреждения является непостоянная крат
ковременная боль в области соответствующего сустава. Она появляется в период острого некроза, который может быть выявлен только при морфологическом исследовании. Объективные клинические и рентгенологические изменения отсутствуют. В последующем динамика рентгенологических проявлений этих двух форм дегенеративно-дистрофического поражения различна, а клинические симптомы сходны. Процесс протекает фазно.
В первой фазе клинические симптомы отсутствуют. Вторая фаза характеризуется появлением боли в суставе, усиливающейся после нагрузки и проходящей в покое. В третьей фазе наблюдаются постоянная боль в суставе, ограничение движений, гипотрофия мышц. В четвертой фазе ограничение движений и боль нарастают, возникают сгибательно-приводящие контрактуры, выраженная гипотрофия мышц. Наиболее тяжело протекает пятая фаза, характеризующаяся резким ограничением движений, болью, контрактурами.
Рентгенологические изменения при кистовидной перестройке соответственно каждой фазе представлены схематически на рис. 164 и проявляются следующим образом: в первой фазе — в суставной головке участок просветления неправильной формы с нечеткими контурами. Указанные изменения развиваются вследствие резорбции костной ткани и частичного замещения соединительной тканью; во второй'— очаг просветления округлой формы
803
с четким ровным контуром; в третьей — инконгруэнт-ность суставных поверхностей за счет резорбции и надлома стенки кисты в субхондральном отделе; в четвертой— помимо описанных изменений отмечается уплощение и краевые костные разрастания на суставной головке, в пятой фазе к изменениям в головке присоединяются признаки деформирующего артроза (сужение суставной щели, краевые костные разрастания на суставных поверхностях).
При асептическом некрозе в первой фазе рентгенологически определяется: участок уплотнения структуры клиновидной или сегментарной формы с нечеткими контурами в суставной головке. Уплотнение обусловлено эндостальным костеобразованием в зоне концентрации напряжения. Во второй фазе отмечается ограничение участка уплотнения зоной остеолиза и реактивного склероза, обусловленное реактивной реакцией и возникновением повторных ишемических нарушений. Третья фаза характеризуется инконгруэнтностью суставных поверхностей за счет продавливания уплотненного участка в толщу кости, реже наблюдается его выстояние в полость сустава. В четвертой фазе к описанным изменениям присоединяется нерезкое неравномерное сужение суставной щели и краевые костные разрастания на суставной головке. В пятой фазе изменения суставного хряща нарастают, что выражается еще большим сужением суставной щели и краевыми костными разрастаниями не только на головке, но и на впадине, т. е. к одной форме дегенеративно-дистрофического поражения (асептическому остеонекрозу) присоединяется другая — деформирующий артроз.
Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов должно быть комплексным и исходить не только
304
из местных изменений, но и индивидуальных особенностей больного (возраста, общего состояния, стадии и формы поражения суставов, динамики течения процесса, сопутствующих заболеванию, профессии и др.).
В первой стадии заболевания проводят консервативное лечение, направленное на снятие болевого синдрома, улучшение кровообращения, нормализацию обменного процесса. С этой целью больным назначают ЛФК, массаж, электрофорез смеси Парфенова и 5—10 % раствора кальция хлорида, тепловые процедуры (парафин, озокерит), медикаментозные средства (витамины, лидазу и др.), фонофорез гидрокортизоном.
Если профессия больных связана с длительным пребыванием на ногах, тяжелой физической нагрузкой, необходимо сменить работу. Целесообразно рекомендовать больным периодический отдых, разгрузку больного сустава.
Во второй стадии заболевания, кроме лечебных и профилактических мероприятий, применяемых при первой стадии, назначают разгрузку сустава, биогенные стимуляторы — стекловидное тело ежедневно по 2 мл в течение месяца, румалон по 1 мл 3 раза в неделю (первые две инъекции румалона следует делать по 0,5 мл через день, а затем по 1 мл — 25 инъекций). Нередко хороший эффект дает введение внутрисуставно одной ампулы трасилола или контрикала в сочетании с 3000—5000 ЕД гепарина и 3—5 мл 1 % новокаина или артепарон. Делают три таких введения с интервалом 3—5 дней.
При выявлении осевого отклонения показано хирургическое лечение — корригирующие остеотомии. При правильных биомеханических соотношениях и неэффективности консервативного лечения прибегают к туннелизации шейки и головки бедренной кости с введением ауто- или аллотрансплантата или экскохлеации очага поражения и заполнением полости аутоспонгиозой и костным аутотрансплантатом на питающей ножке.
При артрозах коленных суставов используют субхондральную туннелизацию по Скляренко—Хаддадин.
При третьей стадии консервативное лечение аналогично второй. Оперативное лечение проводится в зависимости от формы дегенеративно-дистрофического процесса в суставе: при деформирующем артрозе у больных молодого и среднего возраста, не занимающихся физическим трудом, для восстановления функции сустава показана артропластика, при кистовидной перестройке — субхондральная фенестрация с экскохлеацией кист и тампонадой полости ауто- или
305
аллоспоингиозой, консервированной замораживанием, при асептическом некрозе — резекция пораженного участка в пределах здоровой костной ткани с последующим замещением конусом по Коваленко. У больных старших возрастных групп при одностороннем поражении — экстра-интра-артикулярные артродезы или эндопротезирование.
При четвертой и пятой стадиях заболевания у больных молодого возраста с деформирующим артрозом выполняют артропластику, а при остальных формах — экстра-интра-артикулярные артродезы. У старших возрастных групп при одностороннем поражении выполняют артродезирую-щие операции, а двустороннем — эндопротезирование.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Остеохондроз позвоночного столба представляет собой форму дегенеративно-дистрофического поражения диска, в основе которого лежит первичная дегенерация желатинозного ядра межпозвоночного диска. В дальнейшем в патологический процесс постепенно вовлекаются все остальные элементы диска (волокнистое кольцо и гиалиновые пластинки), тела смежных позвонков, связочный аппарат (рис. 165).
Существует много теорий и много причин возникновения заболеваний межпозвоночного диска. Предпосылками могут быть: травма позвоночного столба, хроническая интоксикация, различные врожденные дефекты, систематическое охлаждение и др. Однако, как показали исследования последних лет, остеохондроз, как правило, возникает в результате хронической перегрузки, вследствие суммирования микротравм.
Развивается остеохондроз, как правило, в наиболее нагружаемых отделах позвоночного столба (поясничном, шейном, грудном) и наблюдается в возрасте 40—60 лет.
Рис. 165. Схема развития остеохондроза межпозвоночного диска:
а ~ начальные изменения; б — выраженный остеохондроз; в — резкий остеохондроз.
306
Рис. 166. Остеохондроз дисков шейного отдела позвоночного столба.
Клинические симптомы остеохондроза многообразны и зависят от локализации патологических изменений, количества пораженных дисков. При поражении межпозвоночных дисков в шейном отделе возникает боль в области шеи, затылочной и теменной части головы, иногда по ходу нервов верхней конечности, нередко отмечается ограничение подвижности в суставах руки. При заболеваниях грудных межпозвоночных дисков у больных возникают мучительная боль в спине, а то и межреберная невралгия. Остеохондроз позвоночного отдела проявляется болью в пояснице и задней поверхности бедра, скованностью, ограничением подвижности поясничного отдела позвоночного столба.
Рентгенологические признаки
слагаются из показателей изменения самого диска и компенсаторных приспособлений. В начале заболевания патологический процесс ограничивается диском — хондроз (I стадия по Шморлю) — и сводится к его дегенерации и высыханию. Рентгенологически определяется снижение высоты диска. Вследствие разрушения диска утрачивается связь между соответствующими телами и возникает патологическая подвижность. Отчетливо видно смещение тел по отношению друг к другу. Одновременно обнаруживается нарушение физиологического изгиба. С течением времени в смежных участках тел позвонков развиваются реактивные и компенсаторные изменения, в частности краевые костные разрастания на замыкающих пластинках (рис. 166). При прогрессировании заболевания диск постепенно полностью разрушается, а тела смежных позвонков сближаются, ткань диска под влиянием нагрузки частично внедряется в при-лежащие отделы тел позвонков в виде узлов Поммера. Поэтому замыкающие пластинки становятся неровными. В дальнейшем выявляется и постепенно нарастает склероз замыкающих пластинок (рис. 167). Таким образом, остеохондроз (II стадия по Шморлю) рентгенологически харак-
307
Рис. 167. Остеохондроз дисков грудного отдела позвоночного столба.
Рис. 168. Остеохондроз дисков поясничного отдела позвоночного столба. Спондилолистез IV поясничного позвонка над V поясничным позвонком.
теризуется снижением высоты межпозвонкового диска, склерозом и краевыми костными разрастаниями замыкающих пластинок, патологической подвижностью между телами позвонков (нестабильность) (рис. 168).
Лечение. В начале заболевания показан широкий комплекс консервативной терапии. Для устранения болевого синдрома применяют медикаментозные препараты (реопирин по 0,5 г 2 раза в день, стекловидное тело ежедневно по 2 мл в течение месяца), физиотерапевтические процедуры (УВЧ, солюкс, магнитотерапию, массаж мышц, иглотерапию, лечебную гимнастику), разгрузку позвоночного столба вытяжением и корсетами. После затихания острых явлений лечение можно продолжить в водолечебницах, санаториях и на курортах с использованием радоновых и сероводородных источников. Если же консервативное лечение не дает эффекта (продолжается боль, выражено ограничение подвижности или возник острый паралич спинного мозга), прибегают к хирургическим методам лечения.
В последнее время получил распространение метод воздействия на измененный диск протеолитическими ферментами. Чаще всего при этом применяют растительный фермент — папаин. С помощью шприца и иглы в пораженный
308
диск вводится препарат, в результате чего наступает расплавление диска, что приводит к спаянию двух смежных позвонков, устранению диск-радикулярного конфликта. При очень упорной и постоянно рецидивирующей боли в поясничном отделе позвоночного столба целесообразным может оказаться оперативная фиксация патологически измененного отдела позвоночного столба.
Так как для остеохондроза позвоночного столба характерным является цикличность течения, т. е. после улучшения, под влиянием некоторых внешних факторов (охлаждения, неадекватной физической нагрузки, перенесенных инфекционных заболеваний), может возникнуть обострение, очень важно проведение профилактических мероприятий. Суть их сводится, во-первых, к устранению вредных факторов, а во-вторых, к укреплению мышц спины и поясницы путем специальных упражнений, массажа, применения тепловых и физиотерапевтических процедур. Важно также создать для таких больных необходимые условия: рациональный режим нагрузки и отдыха, чередование умственной и физической нагрузки, избегание сильных физических перегрузок; проведение утренней и производственной гимнастики, занятия спортом в возрастных группах по программе ГТО. Все это способствует укреплению мышц спины и живота, уменьшению нагрузки на позвоночный столб, что в свою очередь будет предупреждать смещение межпозвонковых дисков и обеспечит стабилизацию течения патологического процесса.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Больные с деформирующим артрозом различных суставов и остеохондрозом позвоночного столба.
2. Таблицы.
3. Инструментарий, который применяется для проведения оперативного вмешательства на суставах и позвоночном столбе.
Занятие 23. ОСТЕОХОНДРОПАТИИ
Цель занятия. Ознакомление с заболеваниями костно-суставного аппарата, встречающимися почти исключительно в детском и юношеском возрасте и имеющими хроническое и доброкачественное течение, а также с современными методами лечения остеохондропатии в зависимости от степени заболевания. Обучение приемам исследования больных с остеохондропатиями и чтению рентгенограмм при этой патологии.
Учебные вопросы. 1. Этиология и патогенез остеохондропатии.
2.	Клиника и диагностика остеохондропатии головки бедренной кости.
3.	Клинические симптомы и данные рентгенографии остеохондропатии ладьевидной кости стопы, головок плюсневых костей и др.
309
4.	Современные методы лечения остеохондропатии.
Методика и содержание занятия. Занятие проводят на базе детской ортопедической клиники или ортопедического санатория.
Во время обследования больного ребенка (10—15 мин) студенты знакомятся с клинико-рентгенологическими данными и определяют диагноз заболевания. После этого производится разбор истории болезни.
Во второй половине студенты изготавливают гипсовые кроватки и лонгеты, а также накладывают постоянное вытяжение.
Этиология остеохондропатии недостаточно изучена. Однако согласно современным взглядам считается, что асептические некрозы и остеохондропатии развиваются в результате сосудистых расстройств, вызываемых действием различных факторов (нарушение функции эндокринных желез, нарушение кальциевого обмена, влияние травмы, чрезмерные нагрузки и др.).
Н.	П. Новаченко в развитии остеохондропатии отмечает 5 стадий:
1.	Стадия асептического некроза в результате сосудистых расстройств. 2. Стадия ложного склероза, вызываемого сдавлением и нагромождением костных балок. 3. Стадия фрагментирования, характеризующаяся инвазией молодой соединительной ткани в участке, подвергшемся некрозу. 4. Продуктивная стадия, отличающаяся развитием воспалительных процессов. 5. Стадия восстановления с реконструкцией костной ткани как в отношении ее структуры, так и формы.
Все остеохондропатии схематически можно подразделить на 4 основные группы: 1) остеохондропатии эпифизов трубчатых костей; 2) остеохондропатии коротких трубчатых костей; 3) остеохондропатии апофизов; 4) частичные клиновидные некрозы суставных концов костей (рис. 169).
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг—Кальве—Пертеса) является одной из наиболее частых разновидностей этого заболевания. Поражаются в основном дети в возрасте от 5 до 19 лет. Мальчики заболевают в 4—5 раз чаще, чем девочки. В большинстве случаев процесс односторонний, но встречается и двустороннее поражение (рис. 170).
Болезнь развивается медленно и вначале незаметно. Затем появляется боль в области тазобедренного сустава, усталость при ходьбе, хромота. Боль чаще бывает после ходьбы, реже — ночью. Со временем развивается некоторая атрофия мышц бедра и ягодичной области, наступает ограничение движений в основном в сторону отведения при
310
нормальном сохраненном сгибании и разгибании в тазобедренном суставе; несколько затруднена ротация, особенно внутрь. Симптом Тренделенбурга в большинстве случаев положительный. Укорочение конечности если и бывает, то незначительное. Воспалительных изменений в области тазобедренного сустава не наблюдается, температура тела, как правило, не повышается; свищи или натечные абсцессы отсутствуют, что отличает остеохондропатию от туберкулезного коксита и других воспалительных заболеваний тазобедренного сустава.
Рентгенологическое обследование значительно дополняет клиническую картину заболевания и является решающим в установлении диагноза. Характерно и то, что изменения на рентгенограммах зависят от стадии патологического процесса. В первой стадии изменения отсутствуют или же незначительны — некоторое
Рис. 169. Схема характерной локализации остеохондропатии.
расширение щели сустава.
Во второй стадии головка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную структуру, несколько склерозируется и деформируется (вследствие нагрузки).
В третьей стадии суставная щель расшире-иа, головка сплющена и как бы разделена на глыбки или неправильной формы фрагменты.
В четвертой стадии — стадии восстановления — сплющенная головка может принять первоначальную форму (если правильно проводилось лечение), определяется
процесс остеосклероза.
В пятой стадии (при отсутствии лечения) наблюдаются явления типа деформирующего (обезображиваю-
311
Рис. 170. Остеохондропатия го-
ловки бедренной кости в стадии фрагментации.
Рис. 171. Остеохондропатия медиального мыщелка бедренной кости.
щего) артроза, что мешает нормальным движениям в тазобедренном суставе.
Лечение. Лечение больного сводится к своевременной разгрузке конечности в целях предупреждения деформации головки бедренной кости и общеукрепляющей терапии, способствующей быстрейшей регенерации остеопоротичной костной ткани головки.
Разгрузка ноги достигается постельным режимом с клеевым вытяжением за больную конечность, ходьбой при помощи костылей или специальных аппаратов. Разгрузка не должна исключать движения в суставе, поэтому больным назначают лечебную физкультуру, плавание в бассейне, массаж. Наилучшие условия для лечения больных с остеохондропатией создаются в специализированных костных санаториях. Показано также бальнео- и грязелечение 1— 2 раза в год.
В последние годы в Киевском научно-исследовательском институте ортопедии для лечения остеохондропатии головки бедренной кости с успехом применяют ферменты (трипсин, химотрипсин), что значительно сокращает длительность заболевания и улучшает его исходы. Эти препараты назначают по схеме: 1-й месяц — по 5 мл 2 раза
в сутки внутримышечно; 2-й месяц —по 10 мл 1 раз в сутки внутримышечно в область больного сустава.
Установлено также, что в системе комплексного лечения на течение регенеративных процессов головки бедренной кости положительное влияние оказывает цианокобаламин.
Наряду с консервативным методом лечения болезни Пертеса существуют и хирургические методы, стимулирующие оссификацию разреженных костных очагов. К ним относятся введение костного аллотрансплантата в шейку и головку бедренной кости, подвертельная остеотомия и др. Однако преимущества указанных операций перед консервативным лечением еще убедительно не доказаны. Говорить об окончательном выздоровлении и разрешать полную нагрузку больным можно лишь при восстановленной структуре головки бедренной кости (по данным рентгенограмм) .
Остеохондропатия медиального мыщелка бедренной кости (болезнь Кенига). Заболевание начинается незаметно, появляется незначительная боль, временами сустав распухает, в полости его иногда скапливается жидкость. Рентгенологически в области медиального мыщелка бедренной кости в латеральной его части определяется очаг просветления. Позднее при отделении участка кости происходит блокада сустава, ниша, где был очаг поражения, оказывается пустой (рис. 171).
Лечение в основном консервативное — физиотерапия, периодически иммобилизация коленного сустава. При отделении костного фрагмента показана операция — удаление свободного костного фрагмента.
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келлера I) встречается очень редко и наблюдается преимущественно у мальчиков в возрасте 3—7 лет.
Клинически заболевание проявляется болью и припухлостью в области ладьевидной кости. Боль усиливается при ходьбе и надавливании. При ходьбе больной старается нагружать латеральный отдел стопы.
Рентгенологически ладьевидная кость изменена в зависимости от стадии заболевания: она либо остеопорозна, сплющена, либо разделена на фрагменты, либо склерозирована (рис. 172). Лечение. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой с моделированием продольного свода стопы либо ношение твердой обуви, ходьба при помощи костылей в течение 6—8 мес. Показаны также ионофорез с хлоридом кальция, грязелечение.
313
Рис. 172. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы.
Рис. 173. Остеохоядропатия головки III плюсневой кости.
Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Келлера II) встречается преимущественно у девочек в возрасте 10—20 лет. Чаще всего поражает головку II плюсневой кости, реже III и исключительно редко II—III плюсневые кости одновременно. Развивается заболевание медленно. Клинически проявляется болью в области головок плюсневых костей, усиливающейся при ходьбе, припухлостью.
Рентгенологически определяются увеличение плотности головки плюсневой кости, затем ее фрагментация. Головка сплющивается, суставная щель расширяется, позже определяются явления артроза (рис. 173).
Лечение. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой либо ношение жесткой обуви с вкладками-супинаторами сроком на 3—5 мес.; физиотерапия, грязелечение. При сильной боли и явлениях артроза в плюснефаланговом суставе показана резекция измененной головки плюсневой кости.
Остеохондропатия полулунной кости запястья (болезнь Кинбека) поражает чаще мужчин, чем женщин, и наблюдается в возрасте от 16 до 30 лет. Заболевание всегда одностороннее, причем правая кисть поражается чаще, чем
314
Рис. 174. Остеохондропатия полулунной кости запястья.
левая. В этом сказывается, несомненно, профессиональный фактор, т. е. эта патология встречается в большинстве случаев у лиц, занимающихся ручным трудом (столяров, слесарей, рабочих столовых, режущих хлеб, и др.).
Клинически остеохондропатия полулунной кости проявляется в длительной неисчезающей боли в области лучезапястного сустава, нередко в области полулунной кости определяется припухлость. Движения в лучезапястном суставе ограничены и сопровождаются болью.
Рентгенологически вначале отмечается потеря нормального рисунка и повышение интенсивности тени полулунной кости. В дальнейшем наступает фрагментация тени кости, она теряет форму, сплющивается и нередко превращается в одну или две узкие, лежащие параллельно друг другу, темные полоски (рис. 174).
Лечение в основном консервативное — физиотерапия, длительная иммобилизация кисти. При сильной боли — удаление пораженной кости.
Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве) наблюдается в основном у детей в возрасте 6—10 лет. Развивается заболевание постепенно и проявляется болью в ограниченном участке спины. Боль вначале неинтенсивная, иррадиирующая в стороны; ребенок испытывает чувство усталости в позвоночном столбе. При объективном иссле-
316
Рис. 175. Остеохондропатия
тела позвонка.
довании может быть обнаружен пуговчатый горбик или даже угловой кифоз. Пораженное место чувствительно или болезненно при надавливании.
Рентгенологически (в боковой проекции) отмечается, что тело одного позвонка (чаще в грудном отделе) уплощено сверху вниз до трети или даже четверти нормальной высоты, причем характерно, что это сплющивание происходит равномерно, т. е. одинаково как спереди, так и сзади. Контуры пораженного позвонка несколько зазубрены. Межпозвонковые диски расширены так, что, по выражению Кальве, «кости слишком мало, а хряща — слишком много» (рис. 175).
Дифференциальную диагностику остеохондропатии тела позвонка следует производить с туберкулезным и травматическим спондилитом (болезнью Кюммеля).
Поражение только одного позвонка и причем всего его тела, а не части, равномерное сплющивание тела позвонка и резкое повышение интенсивности его тени, а также расширение межпозвонковых хрящей характерно для болезни Кальве и никогда не наблюдается при туберкулезе.
Отличить травматический спондилит от болезни Кальве очень трудно, однако развитие процесса после острой травмы, причем чаще у лиц зрелого возраста, чередование боли 316
периодами полного выздоровления, отсутствие структурных изменений в теле позвонка при рентгенологическом исследовании характерно для болезни Кюммеля.
Лечение сводится в основном к разгрузке позвоночного столба. Это достигается постельным режимом больного (лежанием на спине на ровной постели или в гипсовой кроватке) и назначением лечебной гимнастики, массажа в течение всего периода клинических проявлений (боли, чувства усталости). Больным рекомендуется в этот период принимать поливитамины.
Прогноз благоприятный во всех отношениях — с течением времени обычно восстанавливается нормальная рентгенологическая картина и форма позвонка. Однако полной реставрации не наступает, остается некоторая деформация.
Заканчивая изложение материала по этому занятию, следует отметить, что ряд авторов, в частности Н. П. Новаченко (1965), В. Ф. Трубников (1971), Г. С. Юмашев (1977) и др., относят к остеохондропатии такие структурные локализации изменений в костях, как болезнь Шлаттера и болезнь Шейермана—Мау. Мы, так же как В. С. Майкова— Строганова, А. Г. Рохлин (1957) и др., эту точку зрения не разделяем и считаем, что анатомические изменения в области бугристости большеберцовой кости и в апофизах позвонков следует рассматривать как нарушения физиологического состояния кости, связанные с возрастными особенностями организма.
Однако учитывая то, что эти заболевания включены в программу занятий для студентов, мы даем описание их клиническо-рентгенологи-ческих признаков и приводим рекомендуемые методы лечения.
Болезнь Осгуд—Шлаттера встречается чаще у мальчиков 13—18 лет. Развивается эта патология без видимой причины. Из анемнестических данных иногда удается установить связь с травмой (рис. 176).
Клинически заболевание проявляется болью, припухлостью в области бугристости большеберцовой кости.
Рентгенологическая картина. До 7—8-летнего возраста апофиз не виден на рентгенограммах. В возрасте 9—15 лет появляется точка окостенения бугристости. В возрасте 16—18 лет происходит соединение апофиза с большеберцовой костью.
Рентгенологическая картина остеохондропатии бугристости большеберцовой кости, как правило, характеризуется разрежением или фрагментацией апофиза. Однако в связи с тем. что нередко отмечаются большие индивидуальные вариации в форме апофиза (окостенение апофиза может происходить из нескольких точек), и по рентгенограмме трудно бывает установить различие между нормальной и патологической картиной.
317
Лечение состоит в создании конечности покоя, иммобилизации ее. Применяют также ионофорез с хлоридом кальция, новокаина, ванны. Заболевание продолжается обычно не больше года и заканчивается склерозированием разрушенного участка кости. Оперативное лечение в виде удаления некротических очагов кости применяется очень редко.
Болезнь Шейерманн— Мау (юношеский кифоз) встречается преимущественно у мальчиков в период роста организма—11 — 18 лет; у девочек в возрасте от 12 до 14 лет. Юношеский кифоз наблюдается только в определенном месте, а
именно в средних и особенно нижних грудных позвонках (рис. 177), причем поражаются в большинстве случаев три или четыре позвонка. Типичная локализация в VII— X грудных позвонках. Болезнь развивается сравнительно быстро, за 1—1,5 года, а иногда даже в течение нескольких месяцев.
Клинически проявляется незначительной болью в нижнегрудном отделе позвоночного столба, чувством утомления к концу дня. При осмотре обращает на себя внимание дугообразное искривление в области нижнегрудного отдела позвоночного столба (круглая спина), которое не удается выпрямить.
Рентгенологическая картина бывает разной в зависимости от стадии заболевания. В начальной стадии заболевания треугольные апофизарные тени разрыхляются, сегментируются, контуры их становятся глубоко извилистыми; с деформацией тел позвонков они приобретают клиновидную форму; происходит уплощение пораженных позвонков, причем больше всего сплющиваются средние позвонки; в третьей стадии структурный рисунок восстанавливается, заметно слияние апофизов с телами, передние углы тел позвонков остаются еще заостренными.
318
Дифференциальная рентгендиагностика очень легка. От болезни Кальве это заболевание отличается тем, что здесь поражается несколько позвонков, причем изменения отмечаются в апофизах, а не в теле. Статический кифоз в отличие от остеохондропэтического, не дает никаких структурных изменений. Кроме того, деформация отдельных тел не так значительна и распространяется на большом протяжении позвоночного столба. Туберкулезный спондилит ограничивается поражением только одного или нескольких тел, причем при разрушении их нет равномерного клиновидного заострения, искривление имеет не дугообразный, а угловатый характер.
Лечение. В начале заболевания больные должны большую часть дня соблюдать постельный режим на плоской постели, лежа преимущественно на спине. Показана гимнастика и массаж для укрепления мышц спины и живота. При наличии выраженной боли следует прибегать к иммобилизации с помощью гипсовой кровати. В процессе лечения желательно, чтобы больные принимали поливитамины.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование 1. Больные дети с остеохондропатией.
2. Таблицы, рентгенограммы и слайды.
Занятие 24. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Цель занятия. Ознакомление с наиболее часто встречающимися опухолями костей, как доброкачественными (остеома, остеохондрома, хондрома, остеобластокластома, остеоидостеома, хондробластома и др.), так и злокачественными (фибросаркома, хондросаркома, остеогенная саркома, опухоль Юинга, мнелома и др.); клиникой и рентгенологической картиной доброкачественных и злокачественных опухолей кости, осознание важности раннего выявления и современного лечения больных с этой патологией.
Учебные вопросы. 1. Классификация опухолей костей.
2.	Клиника и диагностика доброкачественных опухолей.
3.	Методы лечения доброкачественных опухолей.
4.	Клиника и диагностика злокачественных опухолей.
5.	Лечение злокачественных опухолей.
Методика и содержание занятия. Практические занятия по этой теме лучше всего проводить на базе специализированной онкологической клиники или онкодиспансера. Если такой возможности нет, то занятие проводят в ортопедической клинике. Студенты обследуют больных с различными костными новообразованиями и изучают технику пункционной биопсии. Клиническую картину обязательно дополняют разбором рентгенограмм, так как только при хорошем знании рентгенологической картины и результатов гистологического исследования можно поставить правильный диагноз. После обследования больного устанавливают диагноз и решают вопрос о методике лечения. Если в клинике нет больных с некоторыми видами опухолей, то подбирают истории болезни ранее лечившихся больных и проводят их разбор. При отсутствии тематических больных изучают рентгенограммы, таблицы, слайды.
319
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ
Опухоли костей могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли состоят в основном из костных и хрящевых структур и возникают из тканей, принимающих непосредственное участие в костеобразовании (надкостница, эндостальные элементы костного мозга, его сосуды и др.).
Вторичные опухоли прорастают в костную ткань из окружающей ткани или развиваются в кости из метастатического очага. Определенное место в классификации опухолей занимают пограничные процессы (экзостозы, фиброзная дисплазия или деформирующий остеоз).
Опухоли костей бывают доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли костей делятся на опухоли остеогенного (костного) и неостеогенного (хрящевого) происхождения.
Доброкачественные опухоли остеогенного происхождения
Остеома — довольно частый вид опухоли. По происхождению различают компактные, губчатые (спонгиозные) и смешанные (медуллярные) остеомы. Остеомы поражают, как правило, одну кость с единичным очагом, но нередко можно встретить и множественные остеомы, располагающиеся в симметричных участках одноименных костей конечностей. Локализуются они чаще всего по периферии кости. В виде ограниченного образования опухоль может располагаться в кортикальном или губчатом веществе костей черепа, позвонков, челюстей и реже длинных трубчатых костей (рис. 178). При пальпации остеома определяется в виде плотного овального образования, неподвижна, болезненна, растет очень медленно и в любом направлении.
На рентгенограмме остеома отличается четкими и гладкими границами и является как бы продолжением костного вещества самой кости. Остеопороз и деструктивные изменения отсутствуют.
При гистологическом исследовании остеомы оказалось, что этот вид новообразования мало отличается от здоровой кости. Губчатая остеома состоит из костных балок разной степени зрелости, расположенных хаотично. Компактная остеома образуется из пластинчатой кости с беспорядочным
320
Рис. 178. Остеома лобной кости черепа.
расположением остеонов, не свойственным нормальной компактной кости.
Прогноз при остеоме благоприятный. Опухоль почти никогда не приобретает злокачественного характера.
Лечение больных с остеомой только оперативное. Необходимо помнить, что остеомы легко рецидивируют, поэтому удалять ее следует всегда только радикально с надкостницей.
Остеоидная остеома — небольшая по размерам опухоль (1—2 см), локализуется преимущественно в диафизарных отделах длинных трубчатых костей. Чаще всего поражает эта опухоль людей в возрасте 20—30 лет, у мужчин наблюдается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Основным признаком заболевания является боль ноющего характера, усиливающаяся ночью. Боль вначале редкая и слабая, но с развитием болезни она усиливается и лишает больных сна. В большинстве случаев больные точно локализуют боль, соответственно очагу поражения кости.
При осмотре нередко над очагом поражения кости отмечается незначительная припухлость, возможно местное покраснение и потепление кожи. При околосуставных поражениях кости можно наблюдать выпот в суставе.
Рентгенологически опухолевая ткань определяется в виде легко пропускающего рентгеновские лучи очага
Н 4-774
321
Рис. 179. Остеоидная остеома большеберцовой кости.
разрежения кости округлой формы с незначительной зоной склероза вокруг него (рис. 179). Очаг может располагаться поверхностно в кортикальном слое и глубоко в губчатой костной ткани, часто напоминая такие заболевания, как ограниченный хронический остеомиелит, абсцесс Броди и др.
Макроскопически — это рыхлая ткань темно-красного цвета, богатая сосудами, легко отделяющаяся от склеротической зоны. Микроскопически опухоль состоит из остеогенной ткани, остеоидных балок, местами обызвествленных (отсюда название остеоидная остеома), местами определяются остеокласгические элементы.
Лечение — хирургическое. Удаляют опухоль двояким методом — частичной резекцией кости или сегментарной резекцией с последующим замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) относится к группе
новообразований, состоящих из собственно костной ткани. Локализуется опухоль, как правило, в метаэпифизарных отделах дистальной части бедренной, в проксимальном отделе большеберцовой, в дистальном отделе лучевой и головке малоберцовой костей (рис. 180). Чаще всего остеобластокластома наблюдается в возрасте 20—40 лет, однако опухоль может развиваться и у дегей и у лиц пожилого возраста.
Остеобластокластома способна довольно часто перейти в злокачественную опухоль (остеогенную саркому).
Клиническая диагностика остеобластокластом в ранней стадии заболевания представляет ряд трудностей, так как протекает бессимптомно и опухоль внешне не проявляется. В последующем, в зависимости от фазы течения опухоли (литической, прогрессирующей), трабекулярной (регрессирующей) и переходной или смешанной, клиническое проявление неодинаково. При литической фазе первым симптомом опухоли является боль, а затем уже в области поражения определяется припухлость, расширение подкожных вен, покра'снение кожи, местное повышение темпе-322
Рис. 180. Остеобластокластома бедренной кости.
ратуры. Если опухоль располагается вблизи сустава, в нем может возникнуть реактивный выпот, развиться контрактура.
При трабекулярной фазе первоначально течение опухоли также бессимптомно, клинически проявляется тогда, когда опухоль достигает значительных размеров.
Рентгенологически опухоль определяется в виде ячеистого образования, располагающегося в эпиметафизарном отделе пораженной кости. Кортикальный слой обычно веретенообразно вздут и разрушен, в основном за счет внутреннего его слоя; местами кортикальный слой бывает разрушен полностью, вплоть до надкостницы. Характерным для этой опухоли является и то, что суставной хрящ даже при самых обширных поражениях кости остается не разрушенным.
Важным рентгенологическим признаком остеобластокластомы, отличающим ее от туберкулезных поражений кости, является отсутствие общего остеопороза как пораженной, так и соседних костей.
При гистологическом исследовании установлено, что характерным для остеобластокластомы является наличие одноядерных клеток — остеобластических элементов, продуцирующих кость, и многоядерных гигантских клеток — остеопластических элементов, участвующих в рассасывании образующихся в опухоли костных балок. Отсюда и предложенное А. В. Русаковым название опухоли — остео-11*	323
бластокластома. Костная ткань в месте расположения опухоли рассасывается и с приближением опухоли к кортикальному слою он также подвергается резорбции, однако надкостница тут же продуцирует новую кость, в результате чего она как бы перекрывает оболочкой участки разрушения. Таким образом, опухоль остается в пределах кости, несмотря на то что сама кость может быть увеличена в поперечнике или булавовидно вздута.
Лечение больных с остеобластокластомой оперативное. При поражении одной стенки кости производят краевую резекцию; при полном разрушении кости на весь поперечник — резекцию пораженного участка с замещением дефекта аллотрансплантатом, консервированным замораживанием.
Доброкачественные опухоли неостеогенного происхождения
Хондрома наблюдается в основном в возрасте до 20 лет. Локализуется опухоль в виде солитарного узелка, преимущественно в диафизарных отделах коротких трубчатых костей кисти и стопы, а также в ребрах, позвонках и костях таза, т. е. в костях, имеющих наибольшее количество хряща. Длинные трубчатые кости поражаются редко. Различают хондромы, выступающие за нормальные пределы,
Рис. 181. Энхондрома основной фаланги II пальца кисти.
324
Рис. 182. Остеохондрома бедренной кости.
растущие экзофитно — экхондромы и растущие внутри кости — энхондромы. Однако такое деление является относительным, т. к. в отдельных случаях хрящевая опухоль может быть отнесена к энхондроме, пока она не достигла больших размеров; с ростом эта опухоль может стать экхондромой.
Клиническими симптомами этой опухоли являются боль и припухлость в зоне поражения кости. Так как хондрома часто локализуется вблизи эпифизарных зон роста, то они нередко проникают в сустав и характеризуются беспорядочностью направления роста.
Рентгенологически хондрома имеет форму овальных или шаровидных образований, определяемых в виде облакоподобных проявлений. Иногда в очаге поражения определяются костные отложения в виде вкраплений или перегородок (рис. 181).
Микроскопически хондрома характеризуется наличием более или менее нормальных хрящевых клеток, которые расположены беспорядочно и отличаются от нормальной хрящевой ткани большими размерами в результате их набухания; хондробласты и ячейки хондробластов окружены гомогенным основным веществом гиалинового хряща.
Лечение. Различные оперативные вмешательства в зависимости от локализации и характера опухоли — краевая
325
Рис. 183. Хондробластома большеберцовой кости.
резекция или резекция на протяжении с заполнением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Остеохондрома — хрящевая опухоль (хондрома), в которой развиваются остеоидная ткань и костные структуры (рис. 182). Необходимо отметить, что истинная остеохондрома — большая редкость. Поэтому, когда речь идет об остеохондроме, чаще всего подразумевается оссифицирующаяся хондрома, хондрома с известковыми включениями. Разница между хондромой и остеохондромой не качественная, а количественная (по степени оссификации опухоли). Клиническая и рентгенологическая картина этой опухоли имеет много общего с хондромой.
Лечение. Резекция пораженной части кости с последующим замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом.
Хондробластома относится к довольно редко встречающимся новообразованиям и наблюдается у детей и лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола. Локализуется эта опухоль главным образом в эпифизарных отделах длинных трубчатых костей — дистальном отделе бедренной кости, проксимальных отделах большеберцовой, плечевой и лучевой костей (рис. 183).
Основными клиническими симптомами являются боль, припухлость в месте поражения и в соседнем суставе, атрофия мышц пораженной конечности. При рентгенологиче
ском исследовании в эпифизарном отделе кости определяются эксцентрические располагающиеся овальные или круглые одиночные очаги поражения. Корковый слой кости истончен и несколько вздут над опухолью. Иногда наблюдается легкая периостальная реакция. Часто очаг опухоли связан с эпифизарной ростковой пластинкой.
Морфологически опухоль состоит из хрящевой основы, включающей как эмбриональные незрелые клетки — хондробласты, так и клетки сформированного гиалинового хряща, подвергающегося оссификации и придающего особый вид структуры опухоли на рентгенограмме. По краю опухоли, среди фрагментов окостеневшего ядра, располагаются гигантские клетки — остеокласты.
Лечение. Радикальная резекция с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатами. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли костей подразделяются на опухоли остеогенного (остеогенная саркома и ее разновидности) и неостеогенного происхождения (хондросаркома, хондромиксосаркома).
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Остеогенная саркома — одна из наиболее часто встречающихся форм злокачественных новообразований кости. Это единственная злокачественная опухоль, которая исходит из собственно костной ткани. Поражает людей в возрасте от 10 до 40 лет, преимущественно мужского пола. В подавляющем числе случаев опухоль локализуется в неметафизарных отделах длинных трубчатых костей нижних конечностей. На первом месте по локализации стоит дистальный конец бедренной кости, на втором — проксимальный конец большеберцовой кости, на третьем — верхний конец плечевой кости и т. д. Опухоль всегда одиночна (рис. 184).
Coventry, Dehlin (1957, 1958) по гистологической картине разделяют эти опухоли на остеобластические, хондро-бластические и фибробластические в зависимости от преобладания в ней остеоидной, хрящевой или фиброзной ткани. Однако, как указывает М. В. Волков, такая группировка очень относительна и субъективна.
327
Рис. 184. Остеогенная саркома бедренной кости.
Клиническая картина остеогенной саркомы вначале заболевания очень неопределенна. Первым проявляющимся симптомом является боль, вначале легкая, а затем упорная и невыносимая как в покое, так и во время движения. В дальнейшем появляется припухлость. Кожа над опухолью вначале имеет нормальный вид, а затем, растягиваясь, становится гладкой, блестящей, с хорошо выраженными расширенными кожными венами.
При пальпации опухоль плотна и резко болезненна. В случаях расположения опухоли вблизи сустава отмечаются явления синовита. Для остеогенной саркомы характерны быстрый рост опухоли и ранний распад, что нередко приводит к повышению температуры тела больного (до 38—39°), покраснению кожи над очагом поражения.
Рентгенологическому исследованию принадлежит первостепенная роль в раннем распознавании остеогенной саркомы. В начале заболевания данные рентгенографии характеризуются очаговым остеопорозом кости, смазан-ностью и нечеткостью контуров опухоли. При значительном разрушении костного вещества на рентгенограммах виден дефект костной ткани, отслоение надкостницы (симптом периостального козырька) При наклонности опухоли к остеобластическим явлениям отслоенная надкостница вызывает явления веретенообразного вздутого периостита.
328
Для остеогенных сарком характерным рентгенологическим признаком является игольчатый периостит (симптом «горящей свечи»).
При микроскопическом исследовании остеогенной саркомы преобладают полиморфные и веретенообразные клетки с гиперхромными ядрами. Встречаются также гигантские клетки с множеством крупных ядер, гиалиновых, хрящевых элементов. Наличие этих межклеточных масс и отсутствие круглых клеток характерны для остеогенной саркомы.
Лечение. Поскольку остеогенная саркома в ранние сроки после начала заболевания дает метастазы (через 3— 5 мес.), то очень важно как можно раньше установить диагноз и провести оперативное вмешательство — ампутацию или экзартикуляцию с последующей лучевой терапией.
Некоторые авторы (В. А. Бизер, И. С. Шепелева, 1970) рекомендуют наряду с хирургическим лечением применять химиопрепараты — сарколизин в дозе от 150 до 300 мг на курс или циклофосфан в дозе от 4 до 8 г на курс.
Опухоль Юинга, или саркома Юинга, — злокачественное новообразование кости, исходящее из эндотелия сосудов, вследствие чего ее еще называют лимфангиоэндотелиомой. Наиболее часто возникает у подростков. Локализуется преимущественно в длинных трубчатых костях — бедренной, большеберцовой и малоберцовой и др. Иногда опухоль поражает и плоские кости.
Клиника. Заболевание обычно начинается остро, с появлением боли и подъема температуры до 38,5 °C. Боль носит непостоянный характер, чего не наблюдается при остеогенных саркомах. Появляется лейкоцитоз, что напоминает картину остеомиелита. Сходство саркомы Юинга с остеомиелитом вызывает трудности в диагностике этого заболевания.
Рентгенологически опухоль гнездится чаще всего в диафизе (эпифизарные концы почти никогда не поражаются). Опухоль обычно начинается одновременно во многих местах кости. Отдельные крупные узлы, разрастаясь, сливаются друг с другом и быстро распространяются, в результате чего кость имеет вид рассеянного пятнистого остеопороза. Со временем диафиз пораженной кости равномерно утолщается; отмечается выраженная периостальная реакция в виде гиперостоза. Костно-мозговой канал в ранних стадиях заболевания на рентгенограммах расширяется, а в последствии он может сузиться и даже совсем исчезнуть (рис. 185).
329
Рис. 185. Опухоль Юинга Рис. 186. Параосальиая фибросаркома кос-плечевой кости.	тей предплечья.
При микроскопическом исследовании опухоль состоит из однородных круглых или слегка овальных клеток одинакового размера, в два раза превышающего размеры находящихся в препарате эритроцитов.
Лечение. Основные методы лечения саркомы Юинга — лучевой и химиотерапия. В отличие от других злокачественных новообразований эта опухоль высокочувствительна к лучевым воздействиям. В последнее время применяется также химиотерапия сарколизином, особенно при генерализованных формах. Химиотерапию применяют как самостоятельный метод, так и в комбинации с лучевыми видами лечения. Оперативное лечение в настоящее время почти не применяется.
Параоссальная фибросаркома — злокачественное новообразование, развивающееся из мягких тканей, располагающихся вокруг больших суставов (коленного, тазобедренного, локтевого и других), вследствие чего оно называется синовиомой. Встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста. Локализуется опухоль в концах длинных трубчатых костей (рис. 186).
Клиническими проявлениями опухоли являются боль и припухлость.
Рентгенологически первоначально опухоль проявляется в виде уплотнения округлой формы, расположенного в мягких тканях и примыкающего к кости. По мере роста опухоль проникает вглубь кости, все больше и больше разру
330
шая ее, что нередко приводит к патологическому перелому. Часто опухоль дает метастазы в легкие и печень.
*	Лечение — радикальное оперативное, с одновременным
удалением регионарных лимфоузлов. Рентгенотерапия не применяется, так как в связи с гистологическим строением параоссальная фибросаркома устойчива к облучению.
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Миелома — злокачественная опухоль, развивающаяся вследствие пролиферации плазматических клеток костей черепа. Наиболее часто встречается опухоль у лиц в возрасте 50—60 лет. Локализуется миелома в костях черепа, ребрах и реже — в длинных трубчатых костях (рис. 187).
Клинически заболевание проявляется болью в области очага поражения, патологическими переломами. Рентгенологически — в виде слабо выраженного очага с резко очерченными границами. Деструктивные очаги литического характера быстро увеличиваются в размерах. Они не имеют каких-либо признаков продукции новой кости — отсутствуют периостальная и эндостальная реакции. Опухоль метастазирует в селезенку, печень, лимфатические узлы.
Лечение. Больных с одиночной или множественной миеломой лечат рентгенотерапией. Она облегчает состояние и продлевает жизнь больным.
Рис. 187. Миелоидная болезнь плечевой косги.
331
Ходросаркома — злокачественное новообразование, исходными элементами которого является хрящевая ткань. Наиболее часто встречается у лиц в возрасте 30 лет и старше. Преимущественная локализация опухоли — метаэпифизарные отделы длинных трубчатых костей; диафизарные отделы и плоские кости поражаются реже. В кости опухоль часто располагается центрально.
Клинически опухоль проявляется вначале непостоянной тупой болью, которая со временем усиливается и почти не прекращается. Явление деструкции кости быстро прогрессирует, в результате чего идет процесс разрушения кортикального слоя кости и опухоль прорастает в мягкие тка-
Рис. 188. Хондросаркома ни. Нередко наблюдаются па-бедренной кости.	тологические переломы костей.
Обычно опухоль метастазирует в легкие.
На рентгенограмме опухоль определяется в виде облачкообразных разрастаний, напоминающих форму цветной капусты; кортикальный слой кости, как правило, узуриро-ван (рис. 188).
Лечение. Если опухоль удается распознать рано, производится радикальная резекция очага поражения. В запущенных случаях показана ампутация конечности.
К лучевому лечению и химиотерапии эти новообразования не чувствительны.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОГРАНИЧНЫЕ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ
Фиброзная дисплазия поражает в основном лиц старшего детского возраста, причем девочек чаще, чем мальчиков. Сущность заболевания заключается в замещении костного мозга фиброзной тканью. Опухоль может поражать одну, две и больше костей одновременно.
Клинически опухоль может длительное время ничем не проявляться, затем, по мере ее роста, появляется незначительная боль, припухлость, утомляемость.
332
Рис. 189. Фиброзная дисплазия бедренных костей.
Рентгенологически определяются ограниченный участок просветления костной ткани неправильной округлой или овальной формы самых различных размеров. Отдельные участки просветления плохо отграничены друг от друга, но в основном сохраняют свою относительную самостоятельность. По мере увеличения кисты и распространения ее на всю толщину кости последняя расширяется, деформируется, кортикальный слой истончается (рис. 189).
Возможны патологические переломы кости, которые хорошо срастаются. С наступлением полового созревания прогрессирование заболевания прекращается.
Лечение оперативное — резекция пораженного участка кости в пределах здоровых тканей с последующим замещением дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом.
Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета) поражает людей в возрасте 40 лет и старше, преимущественно мужчин. Локализуется опухоль в основном в диафизах длинных трубчатых костей (большеберцовая и бедренные кости), а также в костях таза, позвонках. Болезнь может тянуться десятилетиями, но прогрессирует медленно. Начало и течение заболевания могут быть долго бессимптомными.
333
Рис. 190. Деформирующая остеодистрофия костей таза (болезнь Педжета).
Клинически болезнь проявляется деформацией костей: бедренная и большеберцовая кости искривляются выпуклостью кнаружи; череп увеличивается в размере вследствие утолщения его костей. Очень часто наблюдаются патологические переломы, которые быстро срастаются.
Рентгенологические признаки чрезвычайно характерны и играют решающую роль в установлении диагноза. Для длинных трубчатых костей самым важным признаком является гиперостоз, причем утолщение может быть очень значительным и достигать полутора-двух поперечников нормальной толщины кости. Характерным является и то, что утолщение имеет цилиндрическую форму, т. е. происходит равномерно вокруг всей окружности кости, а не только в одну сторону. Кортикальный слой местами рассасывается, местами утолщается, костно-мозговое пространство суживается.
Изменяется структура костной ткани. Кость состоит как бы из двух противоположных элементов — фокусов резкого затемнения и фокусов просветления (рис. 190).
Лечение симптоматическое. При значительных деформациях прибегают к остеотомии и коррекции оси конечности.
Костно-хрящевые экзостозы — костное образование, покрытое гиалиновым хрящем и окруженное сумкой. Ветре-
334
Рис. 191. Костно-хрящевые экзостозы в области проксимального конца костей голени.
чается в основном в детском и юношеском возрасте и носит врожденный или приобретенный характер.
Локализуются экзостозы чаще всего вблизи эпифизарных хрящей нижних и верхних конечностей. По мере роста диафизов в длину опухоль отодвигается от эпифизарного хряща, увеличивается во всех направлениях, сохраняя широкое основание или располагаясь на более узкой ножке. Структура опухоли костная, кроме поверхности, которая покрыта хрящом.
Рентгенологически экзостоз имеет нормальную костную структуру с участками просветления соответственно расположению хрящевых участков (рис. 191).
Лечение хирургическое—удаление опухоли в пределах здоровой ткани без замещения костью.
Хондроматоз (болезнь Олье). Заболевание характеризуется разрастанием гиалинового хряща. Чаще всего поражаются кости кистей и стоп (рис. 192). Разрастание
335
Рис. 192. Хондроматоз костей кисти.
хряща может быть настолько интенсивным, что он почти полностью замещает костную ткань, вызывая резкое обезображивание кистей и стоп. Это поражение может сочетаться с другими локализациями в скелете. Бывают и такие варианты, когда поражение других отделов скелета происходит без вовлечения в процесс костей кисти и стоп.
Лечение симптоматическое. Иногда показана резекция отдельных фаланг.
Объекты для изучения. Необходимые материалы и оборудование
1.	Больные с доброкачественными и злокачественными костными опухолями.
2.	Таблицы.
3.	Рентгенограммы и слайды.
Занятие 25. АНАЛИЗ ПРИЧИН ТРАВМАТИЗМА И ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ
Цель занятия. Изучение постановления ВЦСПС от 24 февраля 1983 г. «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья и медико-санитарного обеспечения рабочих и служащих промышленности в свете решений XXVI съезда КПСС», определяющего работу на промышленных предприятиях по профилактике травматизма н улучшению условий труда. Ознакомление с системой изучения и профилактикой травма- J тизма и организацией техники безопасности непосредственно в цехах у станков и агрегатов промышленных объектов.
336
Учебные вопросы. 1. Определение понятия травматизма.
2.	Классификация травматизма.
3.	Причинные факторы промышленного травматизма.
4.	Мероприятия, за счет которых создаются безопасные условия труда на производстве.
5.	Документация и учет травматизма.
Методика и содержание занятия. Занятие проводится на одном из промышленных предприятий совместно с работником отдела техники безопасности завода непосредственно в цехах, на рабочих площадках.
Студенты знакомятся с формами учета производственных травм — Н — 1 (акт о производственной травме, статистический талон поликлиники, сигнал-талон). При анализе травматизма применяются также показатели: коэффициент частоты (К/ч), коэффициент тяжести (К/т) и средняя продолжительность нетрудоспособности. После ознакомления с условиями работы на предприятии и учетом травматизма студенты разбиваются на группы по 2—3 человека и проводят самостоятельную работу по систематизации и анализу травматизма в одном из цехов предприятия за полугодие или год.
Во второй половине занятия знакомятся с особенностями труда на участках, где наиболее часто встречаются травмы. Инженер по технике безопасности приводит студентов в цех, где они разбирают причины травм и условия, способствующие травматизму. Кроме того, обращают внимание на наличие санпостов, аптечек, носилок и др. Затем в кабинете по технике безопасности подводят итоги состояния травматизма за предыдущий год и намечают мероприятия по устранению причин, приводящих к травме.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА
Охрана труда и постоянное улучшение здоровья трудящихся в нашей стране обеспечивается системой социально-экономических и медицинских мероприятий. На предприятиях внедряются современные средства техники безопасности и создаются санитарно-гигиенические условия, способствующие предупреждению и устранению производственного травматизма и профессиональных заболеваний. Органы здравоохранения совместно с профсоюзами и хозяйственными организациями выявляют причины травматизма с тем, чтобы устранить их и создать на промышленных предприятиях безопасные условия труда. Однако несмотря на это примерно 25—30 % травм приходится на долю производственного травматизма. Основными причинами производственного травматизма, по данным С. М. Журавлева, являются: неудовлетворительная организация работ (20 %), использование рабочих не по специальности (13 °/о), нарушение технологических процессов, несовершенство технологии (11 %), неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия труда (10 %), недостатки в обучении безопасным приемам труда (8 %).
337
Важная роль в профилактике производственного травматизма принадлежит также медицинским работникам, в первую очередь травматологам-ортопедам. Только совместная работа администрации промышленных предприятий; профсоюзных организаций и медицинского персонала сможет обеспечить безопасность труда.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЗМА
Повреждением, или травмой, называется внезапное воздействие на организм человека внешнего фактора (механического, физического, химического), нарушающего анатомическую целостность и функцию органа. Травматизм — это повторяющаяся травма, поражающая при определенных условиях группы населения, находящиеся в одинаковой обстановке.
В настоящее время различают: производственный, непроизводственный, умышленный и военный травматизм.
Производственный травматизм делится на две группы: а) промышленный, б) сельскохозяйственный, непроизводственный— на пять групп: а) травматизм бытовой, б) уличный, в) транспортный, г) спортивный, д) детский.
Умышленный травматизм — нанесение с какой-либо целью травмы самому себе. К нему относят также убийство и самоубийство.
Военный травматизм — возникает во время военно-боевых операций.
Промышленный травматизм. Первоочередной задачей в профилактике промышленного травматизма является изучение причин, обстоятельств и условий происхождения травм на основе тщательной и полной их регистрации, а также дальнейшего глубокого расследования каждого случая повреждения. Изучение состояния техники безопасности проводится на всех предприятиях того или иного экономического района. При посещении отдела и кабинета техники безопасности можно ознакомиться с его организационной структурой, а также с намеченными мероприятиями по реконструкции и усовершенствованию механизации завода-предприятия. Порядок обучения вновь поступающих на завод рабочих с элементами техники безопасности на том или другом участке производства дает возможность судить об условиях труда и мерах по предупреждению травматизма.
338
Правильный анализ причин травм позволяет своевременно предупредить повторение несчастных случаев. Изучение причин и обстоятельств промышленного травматизма, вне зависимости от вида производства, необходимо проводить в трех основных направлениях: 1) материальные причины травматизма; 2) технические и организационные; 3) санитарно-гигиенические причины травматизма.
Под материальными причинами травматизма следует понимать все предметы, которыми наносится повреждение: различные механизмы, машины, инструменты, куски породы при падении и др.
К организационно-техническим причинам относятся нарушения администрацией и работающими правил техники безопасности; неудовлетворительная организация труда, недостаточное обучение технике безопасности и низкая квалификация рабочих, отсутствие ограждения у машин, станков и другого вида оборудования, недостатки в организации и содержании рабочих мест, отсутствие защитных приспособлений или их неисправное состояние, применение рабочими неправильных, опасных приемов работы и др. Указанный перечень организационно-технических причин может быть положен в основу для всех отраслей промышленности. С учетом особенностей каждого производства выявляются и другие причины травматизма.
К санитарно-гигиеническим причинам относят факты нарушения производственно-санитарного режима: недостаток или избыток освещения на рабочих местах; чрезмерно высокая или чрезмерно низкая температура воздуха в рабочих помещениях; производственная пыль; недостаточная вентиляция; захламленность и загрязненность производственной территории и т. п.
Борьба за безопасность труда и обеспечение здоровья трудящихся с устранением всех вышеуказанных причин является основой профилактики травматизма.
Работа по учету травматизма должна проводиться администрацией предприятий совместно с профсоюзной организацией и врачами медико-санитарных частей. Но администрация и профсоюзные органы учитывают только те травмы, которые сопровождаются потерей трудоспособности более одного рабочего дня. Мелкий травматизм не учитывается, а он является наглядным показателем эффективности мероприятий, проведенных в целях снижения травматизма. Правильно организованный учет позволяет создать все условия для анализа травматизма и разработки мероприятий, направленных на его предупреждение.
339
Изучая структуру причин травматизма на заводах, нужно обращать внимание на наиболее часто встречающиеся повреждения и пути их устранения. В частности, изучают места наиболее опасных участков, состояние охранительных ограждений, наличие спецодежды, предохраняющей рабочих от температурных, механических и химических агентов. Особое значение имеет создание нормальных санитарно-гигиенических условий труда. Внешняя среда в цехах обеспечивается специальными вентиляционными установками с увлажнением воздуха. На летний период количество передвижных вентиляторов увеличивают, а также устанавливают водяные завесы. Кроме того, на заводах в особо горячих цехах создают комнаты отдыха с холодильными установками, удерживающими постоянную температуру 21...22 °C.
Занятие 26. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ЗДРАВПУНКТАХ
Цель занятия. Ознакомление с организацией первой доврачебной помощи на одном из крупных промышленных предприятий и с объемом работы медицинских работников на главном и цеховом здравпунктах.
Учебные вопросы. 1. Организация здравпункта на промышленном предприятии (помещения, штаты и оборудование) в зависимости от численности рабочих и режима работы.
2. Содержание работы фельдшерского здравпункта (объем профилактической и лечебной работы).
3. Организация учета производственного травматизма на здравпункте.
Методика и содержание занятия. Во время посещения главного здравпункта медико-санитарной части предприятия знакомятся с его организацией, выясняют объем доврачебной помощи и мероприятия по профилактике травматизма и заболеваемости. Затем одна группа студентов остается в помещении для оказания доврачебной помощи при травмах и внезапном заболевании рабочего. Например, при ушибах кисти производят механическую обработку, для снятия болевого синдрома применяют местную гипотермию (хлорэтил или пузыри со льдом). Другая группа студентов в сопровождении фельдшера посещает цеха, где они изучают: 1) правильную организацию рабочего места и его уборку; 2) хорошее освещение рабочего места; 3) соблюдение личной гигиены рабочего; 4) своевременную стирку спецодежды; 5) пассивную ц активную обработку микротравмы. Третья группа студентов под контролем общественного сотрудника по технике безопасности проводит обход участков цехов с целью выявления нарушений правил техники безопасности и промышленной санитарии, о чем составляются акты и выносятся предложения с последующей проверкой их выполнения. В конце занятия подводят итоги проделанной работы.
340
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВПУНКТА
Согласно положению о фельдшерском здравпункте на промышленном предприятии, утвержденному приказом М3 СССР № 12 от 3.01.1978 г., штат здравпункта зависит от численности занятых на предприятии рабочих и служащих. На заводах с числом работающих до 2000 человек организуются фельдшерские здравпункты, а свыше — врачебные здравпункты. При более крупных предприятиях создаются медико-санитарные части.
Помещения для здравпункта предоставляет администрация предприятия. В состав здравпункта входят: вестибюль и регистратура, кабинет дежурного персонала, комната ожидания приема, кабинет для приема больных, перевязочная (гнойная и чистая), зубоврачебный кабинет, комната временного пребывания больных и вспомогательное помещение.
Администрация предприятия снабжает здравпункт необходимым оборудованием и твердым инвентарем. Оплата штата и снабжение медицинским инвентарем, инструментарием, перевязочным материалом и медикаментами производится за счет органов здравоохранения.
Деятельность здравпункта является лечебно-профилактической. Фельдшер занимается промышленно-санитарным надзором, профилактикой травматизма и лечебной работой.
Обработку микротравмы при первичном посещении здравпункта проводят в его помещении. Царапины и мелкие ранки в стерильных условиях покрывают клеем БФ-6. Повторную обработку микротравмы осуществляет специально подготовленный санитарный актив ежедневно до работы на рабочих местах и после работы в душевой. Кроме того, в цехах имеются аптечки с индивидуальными стерильными пакетами, спиртовым раствором йода, фуро-пластом, которыми может пользоваться сам рабочий.
Первая помощь на здравпункте должна ограничиваться относительно простыми мероприятиями: наложением стерильной повязки при ранах, жгута при кровотечениях, шин при переломах и вывихах. После оказания первой помощи пострадавшего, нуждающегося в дальнейшем лечении, необходимо направить в травмпункт к врачу-травматологу либо в стационар. При сигнале о возникшей тяжелой травме в цеху первую помощь оказывают на месте, а затем доставляют пострадавшего на носилках в помещение здравпункта. В предусмотренное время (до или после
341
смены) в здравпункте в плановом порядке производится обучение, особенно вновь принятых рабочих, само- и взаимопомощи при различных травмах.
На здравпункте не только записывается диагноз, но и отмечаются причины и обстоятельства полученной травмы с утратой или без утраты трудоспособности. Это позволяет своевременно выявлять опасные участки производства и принимать меры для устранения причин несчастных случаев путем срочного уведомления о них администрации предприятия. Все работы по профилактике травматизма на заводах и фабриках проводятся работниками здравпункта в тесном контакте с отделом техники безопасности, промышленно-санитарным врачом и общественным инспектором по охране труда.
Статистический анализ данных о травматизме строится на показателях частоты и тяжести его. Показатель частоты представляет собой среднее число травм на тысячу рабочих, показатель тяжести — среднее число дней нетрудоспособности по поводу травмы
П„ = [Н • 1OOOJ/P,
где Пч — показатель частоты,
Н — число травм за отчетный период,
Р — среднесписочное число рабочих за тот же период.
Пт = Д/Н,
где Пт — показатель тяжести,
Д — общее число дней нетрудоспособности по всем несчастным случаям;
Н — число несчастных случаев за отчетный период.
Зная количество несчастных случаев и число дней нетрудоспособности за определенный период данного производства, можно вывести показатели частоты и тяжести, сравнить эти данные с предыдущим периодом и тем самым определить состояние травматизма на данном промышленном предприятии.
Согласно Инструкции, утвержденной М3 СССР 22.09.1980 г., при определении тяжести производственной травмы необходимо учитывать характер и локализацию имеющихся повреждений, их опасность для жизни и здоровья пострадавшего.
342
Занятие 27. ИТОГОВОЕ.
ЗАЩИТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Цель занятия. Рассмотреть выполнение решений XXVI съезда КПСС «О развитии здравоохранения в нашей стране» и постановления ПК КПСС и Совета Министров СССР «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения», которыми предусмотрены дальнейшие мероприятия по профилактике и снижению травматизма, повышению качества лечения и улучшению организации специализированной медицинской помощи, в том числе и травматолого-ортопедической службы. Кроме того, в процессе беседы необходимо выяснить объем и глубину приобретенных студентами теоретических знаний по изучаемой специальности, определить освоение практических навыков у постели больного, умение анализировать и обобщать клинические данные в каждом конкретном случае и сочетать практическую деятельность с ежедневной учебой. Во время итоговой беседы необходимо уделить большое внимание улучшению неотложной помощи при тяжелой травме и развитию специализированной помощи до полного выздоровления больного.
Методика и содержание занятия. Кроме ответов на контрольные вопросы студенты защищают написанные ими истории болезни травматологических или ортопедических больных по установленной схеме (см. прилож. 1). Обращается большое внимание на умение читать рентгенограммы и данные лабораторных исследований, необходимое для установления диагноза.
Во второй половине итогового занятия останавливаются на вопросах профилактики производственного и других видов травматизма, а также организации травматологической помощи на здравпунктах как на одном из важных звеньев работы врачей санитарно-гигиенического профиля.
ПРИЛОЖЕНИЯ
П риложение 1
Схема истории болезни (для ортопедо-травматологического больного)
1.	Паспортные данные
а)	фамилия, имя, отчество
б)	возраст
в)	пол
г)	адрес
д)	место работы, должность, профессия
е)	клинический диагноз.
2.	Основные жалобы больного (боль, ее характер, иррадиация, нарушение опороспособности, мышечной силы, ограничение движений и др.).
3.	История настоящего заболевания (начало заболевания, температурная реакция, течение заболевания, механизм травмы, точно указать место травмы, характер травмирующего объекта, оказание первой помощи (сроки), транспортировка, вид транспортной иммобилизации если производились операции—указать где и какие).
4.	История жизни больного (где родился, как развивался в физическом и интеллектуальном отношении; развитие в школьном возрасте; начало трудовой деятельности, профессия, ее особенности. Перенесенные заболевания. Семейное положение, жилищно-бытовые условия. Наследственность, вредные привычки).
5	Настоящее состояние больного (общее состояние). Положение в постели. Сознание. Конституция, трофика. Кожа (цвет, рубцы, кровоподтеки). Подкожная основа. Лимфатические узлы. Мышечно-суставная система (исключая болезненные места). Сердечно-сосудистая система. Органы дыхания. Органы пищеварения. Мочевыделительная система. Нервная система.
6.	Локализация повреждения или болезни. Ходьба. Положение поврежденной конечности в постели (вид иммобилизации, вытяжения). Осмотр: кожа; нарушение формы, оси конечности; атрофия мышц; укорочение.
Пальпация: температура кожи, место наибольшей болезненности, консистенция мягких тканей, форма болезненного участка, деформаций костей, пульсация сосудов и т. д.
Измерение: относительная, абсолютная (анатомическая) и функциональная длина конечности; окружность конечности; если открытый перелом или повреждение мягких тканей — размеры и формы раны.
Определение объема движений суставов: активные, пассивные. Нарушение двигательной и чувствительной сферы.
7.	Дополнительные исследования:
а)	анализ крови
б)	анализ мочи
344
в)	рентгенологическое исследование
г)	другие лабораторные данные.
8.	Клинический диагноз.
9.	План лечения (консервативный, оперативный).
10.	Дневники (5—6 дней).
11	Эпикриз.
12.	Прогноз. Трудовая экспертиза.
13.	Использованная литература.
Приложение 2
Средние сроки временной нетрудоспособности при закрытых переломах костей (по А. В. Каплану)
Локализация перелома	Без смещения отломков	Со смещением отломков
Лопатки	3—6 недель	4—10 недель
Ключица	4—6	»	6—8	»
Хирургическая шейка плечевой кости	5—8	»	8—10 »
Диафиз плечевой кости	8—10	»	10—12 »
Надмыщелковые и чрезмыщелковые передо-		
мы плеча	8—12 »	10—14 »
Локтевой отросток	5—8	»	6—10 »
Шейка и головка лучевой кости	4—6	»	6—10 »
Диафиз одной кости предплечья	7—9	»	10—12 »
Днафиз обеих костей предплечья	8—10 »	10—16 »
Лучевая кость в типичном месте	4—6	»	6—10 »
Кости запястья	8—10	»	10—18 »
Пястные кости	3—4	»	4—8	»
Фаланги	3—4	»	4—8	»
Медиальный перелом шейки бедренной кости		
(вколоченный вальгусный)	5—8 мес.	
Медиальный варусный невколоченный пере-		
лом бедра после остеосинтеза		8—12 мес.
Чрезвертельный и межвертельный переломы	3—4 мес.	4—6	»
Диафиз бедренной кости	то же	то же
Надмыщелковый и чрезмыщелковый перелом		
бедра	3—4 »	4—6	»
Мыщелки большеберцовой кости	2—3 »	3—6 »
Обе кости голени и большеберцовая кость		
в верхней и средней трети	2—4 »	3—5 »
Обе кости голени и большеберцовая кость		
в средней и нижней трети	3—4 »	4—6	»
Обе лодыжки	6—10 недель	10—14 недель
Лодыжки заднего или переднего края боль-		
шеберцовой кости	8—12	»	10—24	»
Таранная кость	8—10 »	10—16 »
Пяточная кость	8—10	»	10—16	»
Плюсневая кость	4—6	»	5—8	»
Две и более плюсневые кости	6—8	»	8—10	»
Надколенник	5—6	»	8—12	»
Компрессионный перелом шейного, грудного		
и поясничного отделов позвоночного столба		
без повреждения спинного мозга в зависи-		
мости от степени компрессии	2—6 мес.	5—12 мес.
345
	Без смещения		Со смещением	
Локализация перелома	отломков		отломков	
Поперечные отростки	3—5	недель	6-8	недель
Одно ребро	2—4	»	4—6	»
Несколько ребер	4—6	»	6—10	
Кости таза без нарушения тазового кольца	5—8	»	8—12	»
Краевые переломы таза	4—6	»	6-8	»
Кости таза с нарушением непрерывности та-				
зового кольца	8—12	»	3—ь	мес.
Вертлужная впадина	8—12	»	4—8	2
Приложение 3
Перечень практических навыков, которыми должен овладеть студент по окончании курса
1.	Техника местной анестезии при переломах диафизов длинных трубчатых костей.
2.	Техника транспортной иммобилизации стандартными шинами.
3.	Искусственная вентиляция легких методом «изо рта в рот» и «зо рта в нос» и наружный массаж сердца при терминальном состоянии.
4.	Новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паранефральная и внутритазовая по Школьникову).
5.	Методы анестезии на конечностях (внутрикостная, проводниковая, футлярная и внутривенная).
6.	Техника наложения несложных гипсовых повязок (лонгетов, лон-гетно-циркулярных повязок на предплечье, кисть, голень, стопу, тутор для нижней конечности).
7.	Методика наложения скелетного вытяжения: техника проведения спицы ручной и электрической дрелью через метафизы длинных трубчатых костей и укрепление скобы.
8.	Техника пункции коленного сустава.
9.	Вправление свежих неосложненных вывихов плеча под обезболиванием.
10.	Репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и техника наложения гипсовой повязки.
И. Определение группы крови и прове гение переливания крови.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.	Бабич Б. К. Травматические вывихи.— К.: Госмедиздат УССР 1951,— 149 с.
2.	Бабич Б, К. Травматические вывихи и переломы.— К. : Здоров’я, 1968 —458 с.
3.	Базилевская 3. В. Закрытые повреждения позвоночника.— М.: Медицина, 1962.— 112 с.
4.	Баран Л. А. Комплексное лечение злокачественных опухолей костей.— К.: Здоров’я, 1971.— 154 с.
5.	Богданов Ф. Р. Сколиоз.— В кн.: Руководство по ортопедии и травматологии: В 3-х т. М. : Медицина, 1968, т. 2, с. 303—365.
6.	Бойчее Б., Конфорти Б., Чоканов К- Оперативная ортопедия и травматология.— София : Медицина и физкультура, 1962.— 834 с.
7.	Вайнштейн В. Г., Канкаров С. Е. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывих костей.— Л.: Медицина, 1973.— 224 с.
8.	Волков М. В. Костная патология детского возраста.— М.: Медицина, 1968,—496 с.
9.	Волков М. В., Тер-Егизаров Г. М., Юкина Г. П. Врожденный вывих бедра.— М.: Медицина, 1972.— 159 с.
10.	Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия.— М. : Медицина, >980 — 280 с.
11.	Гооиневская В. В. Основы травматологии.— М.: Медицина, 1952.— 554 с.
12.	Дворкин А. М. Профилактика травматизма и организация травматологической помощи в СССР.— В кн.: Руководство по ортопедии и травматологии: В 3-х т. М.: Медицина, 1967, т. 1, с. 51—83.
13.	Зацепин Т. С. Врожденная косолапость и ее лечение в детском возрасте.— М.: Медицина, 1947.— 95 с.
14.	Зацепин Т. С. Врожденная мышечная кривошея.— М.: Медицина, I960,— 112 с.
15.	Иргер И. М. Нейрохирургия,—М.: Медицина, 1971.—464 с.
16.	Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов.— М. : Медицина, 1967.— 512 с.
17.	Каплан А. В. Повреждения костей и суставов,—М. : Медицина, 1979,—568 с.
18.	Каплан А. В., Марков О. Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей.— Ташкент : Медицина, 1975.— 195 с.
19.	Копылов Ф. А. Ампутация, вычленения и реампутации,— В кн.: Руководство по ортопедии и травматологии : В 3-х т. М.: Медицина, 1967, т. 1, с. 638—650.
20.	Корж А. А., Белоус А. М„ Панков Е. Я. Репаративная регенерация кости,-—М. : Медицина, 1972.— 232 с.
21.	Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костносуставного аппарата.— М.: Медицина, 1961.— 196 с.
347
22.	Косинская Н. С. Фиброзные дистрофии и дисплазии кости.— М. : Медицина, 1973.— 419 с.
23.	Ланцетова А. С., Богданов Ф. Р„ Зотикова В. Л. Врачебно-трудовая экспертиза при последствиях травм опорно-двигательного аппарата.— К. : Здоров’я, 1972,— 216 с.
24.	Маркс В. О. Ортопедическая диагностика.— Минск : Наука и техника, 1978,— 505 с.
25.	Меженина Е. П. Церебральные спастические параличи и их лечение.— К- : Здоров’я, 1966.— 224 с.
26.	Мовшович И. А., Рип И. А. Рентгендиагностика и принципы лечения сколиоза.— М. : Медицина, 1969.— 391 с.
27.	Никифорова Е. К. Профилактика и лечение последствий полиомиелита.— В кн.: Руководство по ортопедии и травматологии : В 3-х т. М.: Медицина, 1968, т. 2, с. 13—71.
28.	Никитин Г. Д., Митюнин Н. К., Грязнухин Э. Г. Множественные сочетанные переломы костей.— Л. : Медицина, 1976.— 263 с.
29.	Новаченко Н. П., Эльяшбург Ф. Э. Постоянное вытяжение.— М. : Медицина, 1972.— 263 с.
30.	Песляк И. И., Дроздов А. С. Фиксирующие повязки в травматологии.— Минск : Беларусь, 1972.— 111 с.
31.	Попов Б. П. Протезирование.— В кн.: Руководство по ортопедии и травматологии: В 3-х т. М.: Медицина, 1967, т. 1, с. 655—696.
32.	Радулеску А. Остеохондропатии.— В кн,: Руководство по ортопедии и травматологии: В 3-х т. М. : Медицина, 1967, т. 1, с. 516—539.
33.	Рейнберг С. А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов.— М.: Медицина, 1964, т. 1.— 530 с.
34.	Рейнберг С. А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов,— М.: Медицина, 1964, т. 2.— 562 с.
35.	Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков.— М.: Медицина, 1971.— 327 с.
36.	Справочник по врачебно-трудовой экспертизе / Под ред. Д. И. Грицкевича.— М.: Медицина, 1972.— 427 с.
37.	Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология.— М. : Медицина, 1971 —392 с.
38.	Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов.— М. :• Медицина, 1972.— 672 с.
39.	Фрейдлин С. Я- Профилактика травматизма и организация травматологической помощи.— М.: Медицина, 1963.— 211 с.
40.	Цивьян Я- Л. Повреждения позвоночника.— М. : Медицина, 1971.— 312 с.
41.	Чаклин В. Д. Ортопедия : В 2-х т.— М. : Медицина, 1957, т. 1.— 343 с.
42.	Чаклин В. Д. Ортопедия : В 2-х т.— М. : Медицина, 1957, т. 2.— 798 с.
43.	Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии.— М. : Медицина, 1964.— 738 с.
44.	Чаклин В. Д., Абальмасова Е. А. Сколиоз и кифозы.— М. : Медицина, 1973,—256 с.
45.	Школьников Л. Г., Селиванов В. П., Цодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов.— М. : Медицина, 1966.— 272 с.
46.	Шумада И. В., Яралов-Яралянц В. А., Мартыненко Г. Ф. Организация травматолого-ортопедической помощи в Украинской ССР.— К.: Здоров’я, 1978.— 130 с.
47.	Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия.— М. : Медицина, 1977.— 503 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие (И. В. Шумада)...............................
Занятие 1. Методика обследования травматологических больных
(Л. А. Смирнова)...................................................... 5
Обследование травматологических больных .............................. 5
Диагностика повреждений костей и суставов............................ 13
Занятие 2. Регенерация костной ткани. Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата.................................. 17
Современное понимание вопросов репаративной регенерации костной ткани при травме............................................................. 18
Первая помощь при закрытых и открытых переломах костей................. 22
Методы лечения переломов............................................... 26
Лечение открытых переломов............................................. 32
Лечение множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата	36
Занятие 3. Работа в гипсовой комнате.............................. 38
Оборудование гипсовой комнаты.......................................  39
Определение качества гипса........................................... 41
Основные правила наложения гипсовых	повязок....................... 43
Гипсовые повязки при повреждениях верхней конечности................. 43
Гипсовые повязки при повреждениях нижних конечностей................. 48
Занятие 4. Работа в перевязочной................................. 50
Виды анестезии........................................................... 51
Скелетное вытяжение...................................................... 57
Инструментарий и аппаратура для скелетного вытяжения..................... 58
Места введения спицы	в	кость......................................... 60
Кожное вытяжение (липкопластырное и клеевое вытяжение)................... 64
Занятие 5. Повреждение ключицы,	лопатки и плеча.................. 67
Переломы и вывихи ключицы.....................................,	67
Переломы ключицы...........................................«...	67
Вывихи ключицы................................................... 70
Переломы лопатки................................................. 74
Вывихи плеча....................................................  75
Разрыв сухожилия надостной мышцы................................. 82
Разрыв сухожилия двухглавой мышцы................................ 82
Переломы плечевой кости.........................................  83
Переломы диафиза плечевой кости.................................. 86
Переломы нижнего конца плечевой кости............................ 88
Надмыщелковые переломы плечевой кости......................«...	88
349
Занятие 6. Переломы локтевого сустава и предплечья................. 92
Чрезмыщелковые переломы нижнего конца плечевой кости............... 93
Межмыщелковые переломы плечевой кости.............................. 93
Вывихи предплечья ................................................. 99
Переломы головки и шейки лучевой кости ........................... 102
Переломы венечного отростка.......................................  ЮЗ
Переломы локтевого отростка.....................................   104
Диафизарные переломы костей предплечья.............................. 104
Несросшиеся переломы и ложные суставы диафиза костей предплечья . . 1П
Переломы лучевой кости в типичном месте............................. Ill
Занятие 7. Закрытые повреждения кисти............................... 114
Ушибы и повреждения сухожилий....................................... 114
Повреждения костей запястья ........ .......	115
Переломы пястиых костей............................................. 117
Переломы фаланг пальцев............................................  119
Вывихи пальцев кисти ..................................... «	120
Занятие 8. Открытые повреждения кисти............................. 122
Повреждения пальцев кисти......................................... 122
Занятие 9. Закрытые повреждения позвоночного столба и спинного мозга ....................................................... 127
Механизм травмы..........................................  <	127
Подвывихи и вывихи шейных позвонков..............................  131
Переломы тел шейных позвонков..................................... 133
Повреждения грудных и поясничных	позвонков........................ 135
Переломы поперечных отростков...................................... НО
Занятие 10. Повреждения	черепа и головного мозга .....	140
Закрытые повреждения	черепа.................................. 141
Сотрясение мозга................................................. 141
Ушнб мозга....................................................... 143
Сдавление мозга ................................................. 145
Занятие 11. Повреждение грудной клетки и органов грудной полости..........................................................  НО
Диагностика и лечение переломов ребер............................ 146
Переломы грудины..........................................  .	»	147
Повреждение внутренних	органов при	травме грудной клетки......... 148
Занятие 12. Повреждения таза и тазовых органов................... 150
Диагностика повреждений костей таза и методы лечения................ 151
Переломы тазового кольца............................................ 154
Переломы вертлужной впадины......................................... 160
Занятие 13. Повреждения бедра............................ 161
Травматические вывихи бедра .......................................... 161
Переломы бедренной кости.............................................. 16G
Классификация н диагностика переломов верхнего эпифиза бедренной кости 167
Медиальные вальгусные переломы шейки бедреииой кости.................. 169
Медиальные варусные переломы шейки бедренной костн.................... 169
Межвертельные н чрезвертельные переломы бедра......................... 172
Переломы диафиза бедренной кости...................................... 173
Переломы мыщелков бедренной кости ..... .............................. 177
350
Занятие 14. Внутрисуставные повреждения	коленного сустава	179
Диагностика и лечение больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава ................................................   180
Повреждение связочного аппарата коленного сустава................... 181
Повреждение менисков коленного сустава.............................. 185
Вывих голени........................................................ 188
Закрытые переломы надколенника...................................... 189
Переломы мыщелков большеберцовой кости.............................. 190
Занятие 15. Диафизарные переломы костей голени. Повреждения пяточного сухожилия, голеностопного сустава и стопы ....	193
Диагностика и лечение диафизарных переломов костей голени .....	193
Несросшиеся переломы н ложные суставы	костей голени................. 197
Закрытые повреждения голеностопного сустава......................... 199
Подкожный разрыв пяточного сухожилия................................ 201
Переломы лодыжек.................................................... 202
Повреждения костей стопы............................................ 206
Занятие 16. Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособ-
ности при повреждениях	опорно-двигательного аппарата ...	210
Экспертиза трудоспособности...................................  .	211
Занятие 17. Врожденный вывих бедра (И. В. Шумада)	213
Обследование ортопедических	больных...........................  .	214
Врожденный вывнх бедра...........................................	215
Занятие 18. Врожденная	косолапость и кривошея..................... 234
Врожденная косолапость...........................................  235
Врожденная мышечная кривошея...................................... 243
Деформация грудной клетки......................................... 247
Занятие 19. Статические деформации.............................. 248
Нарушение	осанки.................................................  248
Кифоз...........................................................   25з
Сколиоз..........................................................  255
Плоская	стопа.................................................... 265
Искривление большого пальца стопы	кнаружи......................... 267
Молоткообразные пальцы............................................. 270
Деформация коленных суставов.....................................  271
Занятие 20. Паралитические деформации............................... 272
Полиомиелит (детский спинальный паралич)............,............... 273
Паралитические деформации нижних конечностей........................ 274
Паралитические деформации коленного сустава......................... 276
Паралитические деформации стоп...................................... 278
Спастический церебральный паралич (болезнь Литтля) ................. 281
Занятие 21. Протезирование при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата................................... 288
Ампутации и реампутации конечностей .............
Ампутации.................................................
Экзартикуляция ...........................................
Реампутация ..............................................
Система протезной помощи..................................
Подготовка больных к протезированию.......................
Роль и значение протезных предприятий в реабилитации протезированных больных ...........................................
Постоянные протезы, их изготовление и применение..........
Техника снятия мерки для изготовления протезных изделий ..
289
289
291
292
293
293
294
294
298
351
За*
Чре Ме> Вые Пер Пер Пер Дне Нес Пер
За/
Уш) ПОЕ Пер Пер Вьп
За/
Занятие 22. Деформирующие артрозы и остеохондроз позвоночного столба......................................................  зоо
Деформирующий артроз.......................................*	» .	300
Остеохондроз позвоночного столба ................................. 306
Занятие 23. Остеохондропатии...................................... зоэ
Занятие 24. Опухоли костей ....................................... 319
Классификация опухолей костей..................................... 320
Доброкачественные опухоли остеогенного происхождения.............. 320
Доброкачественные опухоли неостеогенного происхождения............ 324
Злокачественные опухоли костей.................................... 327
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения................ 327
Злокачественные опухоли иеостеогенного происхождения.............. 331
Заболевания, пограничные с опухолями костей....................... 332
Занятие 25. Анализ причин травматизма и организация техники
безопасности на промышленных предприятиях (Л. А. Смирнова) 336
Профилактика травматизма.......................................... 337
Классификация травматизма......................................... 338
Пог	Занятие 26. Организация травматологической помощи на здравпунктах ................................................ 340
ЗШ	041
Организация здравпункта..................  »	.	341
НОТ
Занятие 27. Итоговое. Защита истории болезни... 34,5
Ме:
По;	Приложения ....................	344
Пе|	Список рекомендуемой литературы ,	..........	347
Пе]
Лидия Алексеевна Смирнова,
3а1	Иван Владимирович Шумада
Со:
с“	ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ.
За	Практические занятия
по.
Редактор Л. В. Бутакова
Ди	Художественное оформление Е. Н. Прокофьева
Пе	Художественный редактор С. Р. Ойхман
0	Технический редактор А. И. Омоховская
да	Корректор Л. М. Байбородина
Ди
Пе
Пе	Информ, бланк № 8406
Зс
Тр Пе Кл Ме Ме Ме Пе Пе
Сдано в набор 30.12.83. Подп. в печать 23.07.84. Формат 84Х108'/з2. Бумага тнпогр. № I. Лит. гарн. Вые. печать. 18,48 усл. печ. л. 18,48 усл. кр.-отт. 20,73 уч.-нзд. л. Тираж 10 000 экз. Изд. 6291. Зак. № 4—774. Цена I р.
Головное издательство издательского объединения «Вища школа», 252054, Киев-54, ул. Гоголевская, 7.
Головное предприятие республиканского производственного объединения «Полнграфкинга». 252057, Киев, ул. Довженко, 3
35