Текст
Люк и Патрик РУТТЕН
Эстетика имплантатов
15 6 £007
I n f о in a 11 о n а и • » о V
Luc & Patrick RUTTEN
IMPLAN1AT-ASTHETIK
HERAUSGEBER Ralf Sucked
Concept s Text Verlags GmbH 86925 Fuchstal
Люк и Патрик РУТТЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
РЕДАКТОР РОССИЙСКОГО ИЗДАНИЯ
С.И. Вольвач
Информационное агентство «DENT» Москва 2006
© 1999 - Concept & Text Verglags GmbH, 86925 Fuchstal
© Перевод К. В. Сорокин, 2006
© Научная редакция С. И. Вольвач, 2006
© Информационное агентство «DENT», 2006
© ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии», 2006
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие .
6
1. Диагностика и временные реставрации
1.1. Методы диагностики в имплантологии....................... |
1.2. Временные реставрации.................................... у
2. Реставрации с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов
2.1. Полные съемные протезы с балочным фиксатором и опорой на имплантаты 23
2.2. Полные условно-съемные протезы с опорой на имплантаты-—.............. 57
2.3. Мостовидные протезы с опорой на имплантаты........................... 67
3. Реставрации с опорой на имплантаты при нарушениях целостности зубных рядов
3.1. Изготовление реставраций при включенных дефектах зубного ряда........ 147
3.2. Изготовление реставраций при отсутствии дистальных опор-—........ . . . 797
3.3. Комбинированные реставрации с опорой на имплантаты и естественные зубы
4. Одиночные реставрации с опорой на имплантаты
4.1. Реставрации передних зубов...........................................261
4.2. Реставрации жевательных зубов........................................
люк и ПАТРИК PVTrtH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
ПРЕДИСЛОВИЕ
„пролет назад совместное употребление этих двух поня-мплантаты и эстетика? Еше несколько ( До послсднегО времени практи-тий казалось совершенно немыслимы ф чт0 реставрации с опорой на имплантаты лишь ,—иятныхусловиях, способны удовлетворять ............„.иапкмым эстетическим требованиям.
Рис. 1-2. Имплонтоты и эстетика? Для многих - противоречие. Для нас - требование времени.
В большинстве случаев для оправдания эстетических недостатков реставраций с опорой на имплантаты ссылались на функциональную необходимость или на наличие различных неблагоприятных условии. При этом наиболее часто использовались следующие аргументы:
недостаточное количество вертикальных или горизонтальных костных структур,
недостаточное вертикальное расстояние между челюстями, невозможность использования
имплантатов оптимального диаметра,
повышенные требования к точности фиксации, функциональной эффективности и гигиеничности стоматологических реставраций не позволяет добиваться эстетического совершенства реставраций с опорой на имплантаты.
На наш взгляд, в настоящее время все эти аргументы уже потеряли свою актуальность. Сегодня за счет проведения соответствующего предварительного планирования, а также осуществления различных подготовительных хирургических мероприятий (аугментация и трансплантация костных тканей) можно сформировать практически идеальные исходные условия для последующего изготовления реставраций с опорой на имплантаты. Кроме того, в распоряжении зубных техников в нас-т™ДВ₽еМЯ находится достаточно широкий набор технологий и материалов, обеспечивающих эс-гигиеничн^ i 'LI,llleHLTB0 преиизионнУю точность фиксации, функциональную эффективность и смыслом ппоХ?" С °ПОрОЙ на имплантаты (рис. 3, 4). Настало время наполнить новым смыслом противоречивое понятие ..эстетика имплантатов».
ны мириться сэстетически'ш не”0 Повысились 11 тРеб°вания наших пациентов. Они уже не согласье» эстетическими недостатками реставраций, похожих на корни манговых деревьев, ко-
6
пгсдисловю
Рис. 3. Прецизионная точность .. .
Рис. 4. ...функциональная эффективность.
торые изготавливались на заре развития имплантологии. Решаясь на значительные финансовые затраты, а также мирясь с целым рядом других неудобств, обусловленных необходимостью про», нескольких хирургических операций, пациент, как правило, имеет четкое представление о том. какую реставрацию он в конечном итоге должен получить. Разумеется, пациент не в состоянии оценить, насколько успешно прошла остеоинтеграция имплантатов, поэтому для него важнейшим и окончательным критерием оценки достигнутых результатов является внешний вид реставрации Мы абсолютно убеждены в том, что в настоящее время уже ни один специалист не может пошалить себе игнорировать эстетические аспекты изготовления внешних конструкции реставраций с опорой на имплантаты (рис. 5).
Предлагаемая Вашему вниманию книга не является учебником в классическом смыс к лого. кива. Она также не претендует на какие-либо революционные открытия в области изготовления реставраций с опорой на имплантаты. Скорее она является сборником клинических случаев, рассмот
Рис. 5. ... и эстетическое совершенство представляют собой 3 основных критерия оценки качества любой реставрации с опорой на имплантаты.
рение которых позволит заинтересованным стоматологам и зубным техникам ознакомиться с основными правилами и методиками изготовления таких реставраций. Все описанные в данной книге реставрации были изготовлены в нашей клинике. Некоторые из них представляют собой уникальные работы, изготовленные в настолько сложных клинических условиях, что согласно меткому выражению одного из наших коллег их с полным основанием можно назвать «замками, построенными на песке» (рис. 6). Даже в таких сложных случаях нам удаюсь изготовить реставрации, удовлетворяющие самым высоким эстетическим требованиям За это мы выражаем особую благодарность врачам-стоматологам доктору Э. В Дорену (Eric\an DoorenJ и повтору Дж.Дефранку (Joel Defrancq).
ПЮК И ПАТРИК ПУТИН
Рис. 6. Освоение базовых методик современной имплон- Рис. 7. Все мы начинали с малого! тологии позволит Вом разработать оптимальную кон-цепцию лечения в любых, даже самых сложных случаях.
В результате все изготовленные Вами реставрации будут иметь под собой не "зыбучий песок", а твердую надежную основу.
Все литые детали реставраций были изготовлены нашим коллегой Г.Фабре (Guy Fabre). Пользуясь случаем, мы выражаем ему сердечную признательность за плодотворное сотрудничество.
Мы надеемся, что Вы проведете несколько интересных и познавательных часов за чтением этой книги. Если же Вы захотите воплотить некоторые из наших идей в своей практике, то мы от всего сердца желаем Вам успеха. Нашим начинающим коллегам мы советуем не бояться и не опускать рук после неизбежных первых неудач. Все мы начинаем с малого (рис. 7). Вам предстоит набрать необходимый практический опыт. И успех, безусловно, не заставит себя ждать.
Luc & Patrick Rutten
Tessenderlo, декабрь 1998 г.
ПЮ« и n*T»ww ктпии ИМПЛ«ИГ«ГПЯ
ГЛАВА 1
ДИАГНОСТИКА И ВРЕМЕННЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
1.1. Методы диагностики в имплантологии
люк И ПАТРИК РУЛЕН ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
_.прстаноаиий с опорой на имплантаты,
т-рюбое течение, предусматривающее [^диагностические мероприятия должны
=xsSX=S5--..................—
Анализ моделей
Для осуществления такого анализа ситуационные модели обеих челюстей с помощью произвольной лицевой дуги необходимо установить в артикулятор, настроенный с использованием среднестатистических параметров статической и динамической окклюзии. Затем прямо на ситуационных моделях осуществляется изготовление диагностических Wax-up или Set-up моделей реставрации (рис. 1). Только с помощью таких полных восковых моделей стоматолог и зубной техник могут адекватно оценить величину вертикального расстояния между челюстями в области имплантации, а также предварительно выбрать оптимальную позицию и угол наклона имплантатов по отношению к сохранившимся костным
Рис. 1. Для проведения первичного анализа необходимо изготовить полные Wox-up или Set-up модели реставраций.
структурам челюсти. Такой анализ позволяет выявить и уже на сталии планирования лечения устранить многие проблемы, которые могли бы крайне негативным образом сказаться на качестве реставраций. На следующем этапе стоматолог и зубной техник уточняют параметры оптимальной позиции имплантатов. после чего их правильность необходимо проверить с помощью рентгеновского шаблона.
Рис. 3. После окончательного отверждения гипсо искусственные зубы необходимо удалить.
Рентгеновские шаблоны
Изготовление полного рентгеновского шаблона
На первом этапе изготовления полных рентгеновских шаблонов.™ верхней Миижие. ™ геи на основе Wax-/Set-up молели реставрации осушсптпсявММВ га* иагывжмой квиегнМ формы (рис. 2). После отверждения гипса из ЭТОЙ формы необходимо >т-г— mi I щит л бы. использованные для изготовления Set-ир модели (рис. 3,. Полненная форма гапо^етея-Х ратным полимерным материалом. обладающим определенной ректгеиоконтрастностмз. —— затем полимеризуется с использованием стандартной технологии, отлично ярешнвенжжмейсебя при изготовлении полных съемных протезов. После завершения процесса полимери ипии готхз-
Рис. 4-5. Полный рентгеновский шаблон для верхней челюсти, изготовленный по методу халогжюй логнямжреммжя из прозрачного полимерного материала, обладающего определенной реитгенокоитростнот-ж.
вый рентгеновский шаблон легко извлекается из гипсовой формы (рис. 4, 5).
На следующем этапе в шаблоне просверливаются отверстия, пространственное расположение которых должно точно соответствовать ранее определенным оптимальным позициям имплантатов (рис. 6). Структура рентгеновских шаблонов должна обеспечивать их надежную фиксацию в полости рта в одном, четко определенном положении (рис. 7,8). При этом они могут опираться или на сохранившиеся зубы. или. как в нашем случае, на ели шетую оболочку полости рта. Обеспечение стабильности рентгеновских шаблонов в полости рта имеет особое значение в тех случаях, когда на их основе будут изготовлены шаблоны для препарирования ложа
Рис 6 После -зелечен-я «з рсс— • шаблоне яыаер-лияоются отеерстия. прострожтм—ое рослоложжние которых должно точно соотеетстеоеат* оптиыолынм. по зицийа* идипла нт а то<
₽«, 7-6. Готовь.. рентгеновские шоблонь. должна быть нодежно зофиксировонь в полос™ pro в одном, четко оп-положении.
Р*с. 9. Шаблон для препарирования ложа имплантатов " ~еред изготовлением рентгеновского снимка препарированные каналы были заполнены гуттаперчей.
Рис. 10. Исходная клиническая ситуация. В таких случаях рекомендуется изготовление частичного рентгеновского шаблона.
имплантатов (рис. 9). В данном случае, для большей наглядности, препарированные каналы непосредственно перед изготовлением снимка были заполнены гуттаперчей. Кроме того, в отверстиях шаблона с помощью полимерных материалов были зафиксированы металлические штифты, что позволяет визуально определить. насколько точно позиция металлических штифтов, имитирующих имплантаты, соответствует исходному пространственному расположению осей утраченных зубов.
Рис. 11. Первичная рабочая модель.
••MMOOWWA И M«MI
Рис. 1 2. Полная Wax-up модель реставрации
Рис. 13. Окончательная структура фоомно>«т
ся с помощью розового **одет-с>о<с**-ого юсжа
Рис. 14-15. Частичный рентгеновский шаблон, изготовленный из прозрачного пог-мес-с с
Изготовление частичного рентгеновского шаблона
Одна из наиболее характерных клинических ситуации, и которых рекомендуется изготавливать не полный, а частичный рентгеновский шаблон, представлена на рис I рабочей модели на месте отсутствующих зубов устанавливаются стандартные таенные зубы или их индивидуальные Wax-up-модели (рис. 11. 12) - -- -
воска изготавливается полная модель шаблона (рис. 13). Как и при ипотоменнн п< рентгеновского шаблона осуществляется отливка гипсовой кюветной фермы очистка е< внутренней поверхности паром или кипящей водой, заполнение ф пластмассой и ее последующая полимеризация. Готовый частичный легко извлекается из гипсовой формы (рис. 14. 15). Основное достоинство такой mohcihoh технологии заключается в том. что ее использование обсспсимм и at отапливаемых шаблонов.
=-*с. 17 -осле
WM 4Я-1 I ' П,
_ зенттгэяаж zsc-mss -осзе акгветствлэккй заработки можно исаанг-
=._м. -^-^л гтг -теаижи ложа всэиги. Их применение гарантирует
—.-..«I. gy—Г.»-""?—g В DBSC-Л^ РЙС-16- 1 1
Исттамта? единого шаблона - рентгеновского и для препарирования ложа имп-
1 -: - Т. -- -..7 .-L'-T’-' .'CL't- -
г72=т2с?теы1 ясж - 2<гте.тъ.-^г*. гажз «Ssee G’-ize Т_те. 3: . внутренний J3?z-. г~т оотостглиет zz^x^rr ткзатнаго бора. ?1лхтьз>^мого ”je -реттгриров^н;^ лоха
исланзтое Прм i • 7 . - ; _ . :2 - z
?тобаг ог.зкзь: l±xo-1 is EZ1 точзс ок'тзето’ъ. г.оогтт^отъенн : sc. ааюхению прюлольгюй
?х. 23 wx аиу
и
22 Г—ьесх-е»
ося соответствующего иск • сс~»с~ -с«
2] * ЕляввМ ж&км с ришвм «сжя
вер «лея челюстж ои xiur- ъкяпв а«»ж««т* не тохьжо всю оюхлст^ 5* грезя, но * исть «.о рис 22. 231 —ю.-- - в*ю»«Я «
Рис. 27. Готовый шаблон для препарирования ложа имплантатов в нижней челюсти.
Рис. 28. Правильно изготовленный шаблон должен неподвижно опираться на зубы и на слизистую оболочку дистальных участков челюсти.
люсти опирается на сохранившиеся зубы и на слизистую оболочку дистальных участков челюсти. Чтобы зафиксировать гильзы в оптимальном положении, мы рекомендуем использовать восковые ->et-up модели реставраций (рис. 24-28).
16
J
ЛЮ* л
ЭОТТИГД ИМПЛАИТ1 тгщ
ГЛАВА 1
ДИАГНОСТИКА
И ВРЕМЕННЫЕ РЕСТАВРАЦИИ
1.2. Временные реставрации
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
1
.............”г.......
функции, а также pc i/„nMPToro с их помощью можно оценитьособеннос-
Х=и И тона^Х“Хзии, Сформировавшейся после введения имплантатов.
Выборконкретного типа временной реставрации, а также технологии ее изготовления напрямую зависит от исходной клинической ситуации:
При введении одиночных имплантатов наиболее оптимальным вариантом является изготовление самых простых временных реставраций с фиксацией на кламмерах. В некоторых случаях одиночный искусственный зуб можно просто соединить с соседними зубами с помощью композитного материала. Структура временных реставраций должна быть сформирована таким образом, чтобы в процессе эксплуатации они ни в коем случае не оказывали никакого механического воздействия на мягкие ткани, расположенные непосредственно над имплантатом. Кроме того, она должна обеспечивать возможность установки формирователя десны («healing abutment») непосредственно после окончательной остеоинтеграции и вскрытия имплантата.
В случае введения нескольких имплантатов чаще всего изготавливают временные реставрации с фиксацией на кламмерах. Этот вариант нельзя считать оптимальным, однако любые другие варианты, например, адгезивные мостовидные протезы, к сожалению, крайне сложно реализовать на практике.
Наиболее тяжелая ситуация складывается при лечении беззубых пациентов. В соответствие с классической технологией пациент может начать использовать временные реставрации не ранее чем через 14 дней после введения имплантатов. При этом в качестве временных реставраций, как правило, используют старые полные съемные протезы, для чего необходимо изменить конструкцию их базиса в области имплантации, а также изготовить для них новые подкладки. При плохом качестве опорных костных структур довольно часто приходиться изготавливать специальные временные реставрации, усиленные металлическим каркасом Тем не менее, в обоих случаях пациент достаточно долго вынужден обходиться вообще без ппо теза, что крайне неблагоприятным образом сказывается на качестве его жизни
Рис. 2. Хирургическим шаблон ичгпт^»»
ве восковой Set un „„„ ' изготовленныи но осно-
е1 иР «одели реставрации.
Диагностик* и домеиныг »erT*W4uw
Рис. 3-4. Непосредственно в полости рта хирургический шаблон жестко соединен со слепочными гильзами с помощью материала Pattern Resin.
Существует технология под условным названием «Direct Loading», которая позволяет изготовить высококачественную реставрацию сразу же после введения имплантатов - в тот же лень или, в худшем случае, на следующий день. В нашей клинике эта технология является стандартным методом изготовления временных реставраций. Ее подробное описание мы представляем на
конкретном клиническом примере.
Клиническая ситуация характеризуется полным отсутствием зубов на обеих челюстях (рис 1). После проведения соответствующей диагностики было принято решение сохранить на первом этапе лечения старый протез на верхней челюсти, а для нижней челюсти изготовить новую реставрацию с опорой на 6 имплантатов.
Первым этапом реализации технологии «Direct Loading» является изготовление хирургического шаблона из прозрачного полимерного материала по восковой Set-up модели реставрации (рис 2). Вместо Set-up модели реставрации можно использовать старый протез. Этот шаблон независимо от то
го, каким образом он был изготовлен, является основой метода «Direct-Loading».
Сразу после введения имплантатов стоматолог устанавливает на них слепочные гильзы и с помощью материала Pattern Resin (GC) соединяет их с хирургическим шаблоном непосредственно в полости рта. Чтобы предотвратить деформацию шаблона, его необходимо усилить изогнутой стальной проволокой. После окончательного отверждения Pattern Resin хирургический шаблон с жестко зафиксированными гильзами извлекается из полости рта. В слепочные гильзы устанавливаются аналоги имплантатов. Внутреннее пространство операционного шаблона вместе с аналогами имплантатов заливается супергипсом и получается рабочая модель, точно воспроизводящая ситуацию в полости рта после операции имплантации (рис. 3,4).
Рис. 5. Искусственные зубы установлены но рабочей подели при помощи губного шаблона Но переднем .плане видны титановые обатменты. установленные на анола-гах имплантатов.
Рис. 8-9. Временная реставрация после обработки полимерного базиса. Ни один участок ее поверхности не дол жен находиться в непосредственном контакте с десной.
На рабочей модели в аналоги имплантатов устанавливаются титановые абатменты. При помощи губного шаблона на рабочую модель переносятся искусственные зубы из восковой Set-up модели реставрации (рис. 5). Чтобы конструкция временной реставрации приобрела необходимую жесткость. между абатментами устанавливается специальная стабилизирующая шина (рис. 6, 7).
На заключительном этапе осуществляется изготовление полимерного базиса и финишная обработка временной реставрации (рис. 8, 9) При примерке временной реставрации в полости рта необходимо убедиться в том, что ее поверхность, обращенная к десне, остается абсолютно открытой. Ни один участок поверхности реставрации не должен находиться в непосредственном контакте с десной. Для контроля точности установки титановых абатментов следует выполнить рентгенологическое исследование (рис. 10, 11).
Такая временная реставрация может быть изготовлена и зафиксирована в полости рта пациента в течение одного рабочего дня, что позволяет снять с него дополнительные психологические нагрузки, обуслов-
20
г
ДИАГНОСТИКА И ЧРТМГННЫГ »«СТМ»Л1
Рис. 10. Готовая временная реставрация (вид со стороны поверхности окклюзии).
Рис. 11. Контрольный рентгеновский снимет "отожения имплантатов с зафиксированными виеы-ими констоух-циями.
Рис. 12-14. «Direct Loading» валяете» оптимальным и» годом изготовления временных реставрации для тел пациентов, которые по различным причинам ин див не могут обходиться без своих протезов.
ленные невозможностью нсполыювання стары: протезов. Временные реставрации, иагатинленны. по технологии «Direct Loading-, удовлетворяю всем современным функциональным. фонетичес ким и эстетическим требованиям (рис. 12-14) Не сомненным достоинством лого типа временны’ реставраций является возможн<хть функционалы нои нагрузки имплантатов практически cpaiy tux. ле их введения, что заметно повышает скорость > эффективность их остеоинтеграиии.
пю« И ПДГВИК ГГ-Т1М ктпикд имппдитдгов
ГЛАВА 2
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
2.1. Полные съемные протезы с балочным фиксатором и опорой на имплантаты
ПЮК И ПАТРИК РУЛЕН ^КА ИМПЛАНТАТОВ
....жней челюстях является классическим показами-................
большинство пациентов, особенно среднего
Этосвя.шно, прежде всего, с тем, чтосъемные протезы. Для многих из них возраста, психологически не готовы «<""; протезаМи» представляет собой кар-
.стоящий на туалетном столике стакан с полны и съемные протезы являют-
тинт из самого страшного ночного кошмара. у Очень пациенть1 с полными съемны-ся для них синонимом старости и неполной* „^..,.^„0 барьер крайне сложно. В результате ми протезами признают, что преодолет ь общения, стремятся к самоизоляции, что
такие пациенты бессознательно ограничивают круг свое^
крайне неблагоприятным образом сказываетея н." ’ ^льк0 немОтивированными опасе-.............................................................—............—
................
каких изменений. Справедливости ради следуетотмеинь.
съемные протезы в полной мере удовлетворяют всем современным функциональным и эстетическим требованиям. Тем не менее, очевидно, что полные съемные протезы с опорой на имплантаты позволяют значительно повысить качество жизни беззубых пациентов.
Полные протезы с опорой на имплантаты можно разделить на две основные группы, постоян-ные (несъемные) и съемные. Подавляющее большинство пациентов отдают предпочтение постоянным реставрациям, однако, в некоторых случаях по различным эстетическим, фонетическим, анатомическим и, не в последнюю очередь, финансовым причинам наиболее оптимальным вариантом лечения является изготовление съемных протезов.
Наиболее важными аргументами в пользу изготовления съемных протезов с опорой на имплантаты. на наш взгляд, являются:
Формирование наиболее благоприятных условий для регенерации костных тканей с использованием резорбируемых мембран.
Простота коррекции структуры реставрации для обеспечения оптимальных фонетических характеристик.
Формирование наиболее благоприятных условий для обеспечения и поддержания высокого уровня гигиены полости рта.
В " с™еевК0ЛНЧеСТВ°кИМПЛаНТаТ0В’а’ следовательно. и более низкая стоимость реставраций, съемн проте ов сГсп^ аН° Д°СТаТ0ЧН0 МН°Г° РаЗЛИЧНЫХ методик стабилизации полных лизания'спомощью балки XT “7™ Наиболее оптимальной из них является стаби-изготоаления этого типа реставрациТмы ппоип ИМПЛаНТатах' Осн°вные особенности технологии клинических случаев. Р Л|острируем на примере 4 наиболее характерных,
Первый клинический случай
Во фронтальном отделе беззубой вепхней я,™»
тяготея опорой для балочного фиксатора полнот " установлено 6 имплантатов (рис. I). Они яв-поетоянной реставрации является выбор конкпетно™ И°Г° Протеза' Первым этапом изготовления гэлнои восковой Set-up модели реставрации. ваРианта конструкции балки и изготовление
РКТАЯРАЦИИ С ОПОРОЙ МА ЙМПЛАИТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТг лгтяии iWrl Полни. оро,.„ , бон..,и» ♦.„от,... . ..,г..,„„
Рис. 2. Set-up модель съемной оестоъооции
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Рабочая модель с имитаторами имплантатов.
Рис. 3-4. Искусственные зубы установлены на рабочей модели при помощи силиконового губного шаблона
В подавляющем большинстве случаев форма искусственных зубов, пре к гашенных нас «шее время на рынке, лишь приблизительно соответствует анатомическому строению естественных тубоя Поэтому стандартные керамические зубы, использованные для изготовления Set-up мо те н< >ы ти подвергнуты индивидуальной механической обработке (рис. 2). После тансршення и погон.тения Set tip модели проводится предварительная примерка в полости рта.
На следующем этапе для фиксации оптимального взаимного расположения искуссгпснныч ту бон в лаборатории изготавливается гипсовый или силиконовый губной шаб тон. который испо и. ty стся на всех последующих этапах изготовления реставрации Одновременно на аналогах ими.танга гов на рабочей модели устанавливаются стандартные золотые абатменты три- 4) ДМИЯРЯО водится изготовление восковой модели фиксирующей балки Ее конфи урания м определяется взаимным расположениемабтпментон и искусственных рации (рис. 5). В данном случае для моделирования ба тки бы ли испо тьзоваи центы системы Preci-Line (Ceka), а также стандартные носковые иного стандартные детали соединяются обычным моделировочным ИСКОМ Очень ва.»
и»мы м'зД*ПИрОЙО'<ИММ ВОСКОМ
Риг 7 Финишной обработка отлитой балки '•' f.u*' И*ГИ/'Р»Д£твеиио ио рабочей модели
Рис. 8. Готовая балка с защитными каппами «prolection cap»».
и-,' и. |он,|/ аб.и мен гои была полностью открыт а молслирояочиым носком. Благодаря лому ин " 1Р..ИИЯ k.joimx af,a iMcn ioiiii структуру балки осу|11ссзвлясзся нс только течет диффузии мстал-
; и и и/ in. и in ।’lei проникновения расплава и< воболиос npocipaiic ню, обра tyioiueccH после ’I ’ ’’с. 1'. > । Ис iio.il, юнание параллельных (0") с laiiaapnu.ix лезалей пи и юл яс i новыеи i ь ...сть фиксации .1 ' |елоиат( и.но и стабильность съемной части прот< ш Посколы увторичнМ ..I'" орании и и о । ааа и нас । (.я с использованием миолп литья ио нынлаиляемым моле
......... ""ь" '"•Meiin.i должны быи. сформированы уже на папе ................ня бал-
I 1 B.I Ю llpllli.ilop, ШСНИС И< ноль И Hill'll, л НН ИН1С|рИрО11|||||1ЫХ (II ПСИ I ре) и л на кои / ...... " ------------------------------------------атор......aReyax(Cka) и.......формиро
............................................................... к о.,....... (Рис
I О , ...„ин ос ............................ массы балка ус...................... молс-
' ........ СС ,тк'‘"”'ИЯ м«ииическаи обраГклка (рис 7) И. ................. заши.
Рис. 9. Готовая балка но рабочей модели (вид со стороны поверхности окклюзии).
Рис. 10 Структура дисталь-еиа участка балки. имел» анкерный соединительный ялемоит
Рис. I 1-12. Конструкция балки обеспечивает возможность восстановления нормаг»--.и --с же поддержание высокого уровня гигиены реставрации и полости рта пациента
пых капп («protection сарь». '•обе! Biocare» пои воляет предотвратить повреждение излитых абатментов во время финна.н.. ••• >.ч.п»иа
и полирования поверхности балки Г ион.за 6.1 IK.I фиксируется ИЯ р.к'м-КОЯМ 'РИС | 9). Очень важно, чтобы форма и размеры мМ балки, а также уетшомяоше В ней анкерные фиксаюры обеспечивали во зможнос ть МХЯ новления нормальной структуры тес не вых сосочков и не препятствовали выполнении» i И1 и енических процедур «рис IB-IJ) На лисом».
Рис 13 при ПОМОЩИ обычиы» «ЮОК ДЛЯ ЧИСТКИ межзубных промежутков
15 6 £007
ном участке. в который интегрирован консать-ный элемент анкерного фиксатора Revax. имеется достаточное свободное пространство, необходимое для нормального роста десневых сосочков.
На следующем этапе осуществляется изготовление цельнолитой вторичной структуры реставрации. В ее каркасе методом клеевого соединения зафиксированы ответные части анкерных соединительных цементов Revax (рис.14).
Эстетические характеристики съемных реставраций напрямую зависят от размеров. фор-
Рис 15. Группе передних зубов Set-up модели рестовро-ции. Их форма и размеры были скорректированы в процессе индивидуальной механической обработки.
Рис 16. Стандартный искусственный зуб извлечен из восковой Set-up модели реставрации, на его место установлена...
мы и цвета искусственных зубов. Как уже было сказано, стандартные искусственные зубы в подавляющем большинстве случаев лишь приблизительно отражают индивидуальную анатомическую форму и особенно цвет естественных зубов В связи с этим для изготовления та-
нго. дорогостоящих реставраций, как полные съемные протезы с балочным фиксатором и опо-; :-:з имплантатах, гораздо целесообразнее использовать индивидуальные искусственные ке-
рамические зубы. Оптимальным вариантом их изготовления, безусловно, является технология - ’:иного восстановления анатомической формы каждого зуба керамическими облицовочными материалами.
Чтобы упростить технологию изготовления индивидуальных искусственных зубов, на наш т чэезьы хи.но целесообразно использовать уменьшенные стандартные заготовки, лишь в общих чертах, повторяющих строение каждого отдельного типа зубов, так называемые преформы • _ Ос - эвные достоинства и особенности практического применения этих стандартных загото-= • ' :-Г- подробно рассмотрены в последней части этой главы. Сейчас же мы должны сконцентрироваться на данном клиническом случае.
с опорой НА ИШ
Рис. 17.... керамическая преформа.
Рис 18. Нанесение дентиновой моссн -о поверхности преформы.
Рис. 19. На первом этапе облицовки исходная анатомическая форма зуба восстанавливается с помощью дентиновых масс.
На рис. 15 изображена Set-up м<хк.ть реставрации. изготовленная с использованием стандартных искусственных зубов, форма и размеры которых были скорректированы в результате индивидуальной механической обработки. Благодаря этому нам удалось сформировать такую структуру зубного ряда, которая обеспечивает восстановление оптимальных параметров статической и динам.' -.х х клюзии пациентки. Как уже было сказано. 1зя изготовления окончательной реставрации необходимо использовать не стандартные, а индивидуальные искусственные зубы Замену стандартных искусственных зубов на индивидуальные необходимо проводить последовательно, один за другим (рис 16) В резу тьтате
использования такой технологии удается сохранить оптимальную структуру зубногорчда. ро-веренную в ходе предварительной примерки Set-up-модели в полости рта. а также -• ;.. х ностью воспроизвести форму и размеры каждого отдельного зуба.
Таким образом, на первом этапе в соответствие с индивидуальными особенностями кшническон ситу ации осуществляется незначительная корректировка формы и геометрических ра.мегюв стандарт ной заготовки зуба (преформы), подготовка ее поверхности к нанесению обпшож’чных материалов и фиксация на месте ранее удаленного искусственного зуба (рис. 1 ) После этого счтущееиктяется нане сение слоя дентиновой массы, сначала на дистальные участки поверхности преформы, а татем и на ее центральную часть. Конечной целью данного этапа является восстановление исходной анатомической формы зуба (рис. 18,19). Затем поверхностный слой дентина в оснасти ре к\ шего крм и в uofW^-ной трети зуба удаляется для того, чтобы сформировать свободное простра ч5вд¥Р*мое Л1 несения последующих слоев облицовочных материалов (рис. _0т На следующем этапе окончянглмив
15 6 £007
Рис. 21. Нанесение массы для режущего края.
Рис. 20. Удолвние излишков дентина.
структура области режущего края восстанавливается в процессе нанесения массы для режущего края соответствующей прозрачной массы, в дан-пом случае голубого цвета (рис. 21,22).
С помощью различных интенсивных масс осуществляется воспроизведение индивидуальных структурных элементов зуба, например, мамелонов (рис. 23, 24). После этого проводится восстановление индивидуальной анатомической структуры небной поверхности зуба, от качества которой напрямую зависят функциональные характеристики изготавливаемой реставрации. Непосредственно после завершения этой процедуры осуществляется первый обжиг облицовочных материалов (рис. 25, 26).
Рис. 22 Окончательная структура режущего края, восстановленная соответствующей прозрачной массой, в данном случае голубого цвета.
иМс““ сИсДРУГИе ЭЛеМвНТЫ -«-идуольных структурных элементов зуба, восстановленные с по-
ИСТЛ.РАЦИИ С ОПОВОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПАИ полней -,,г Полям. <м..м. иин „ ...
Рис. 25 26. Модифицированная преформа непосредственно перед первичным обжигом
Рис. 27-28. После первичного обжига проводится финишная коррекция формы и геометрически. размеров зуба : помощью различных прозрачных масс.
I la следующем этапе с помощью различных прозрачных масс необходимо пронести финишную коррекцию индивидуальной формы и геометрических размеров зуба, а также нанести на самую границу его режущего края тончайший слой чистого дентина. После этого процедуру послойного восстановления анатомической формы зуба можно считать завершенной (рис. 27—30). Изготовленный таким образом зуб укладывается на специальный огнеупорный материал (вагу) и отправляется на вторичный обжиг (рис. 31).
С точки зрения обеспечения эстетического совершенства реставраций огромное значение имеют не только цвет и форма зубов, но и струк-
Рис. 29 Но самую границу режущего края зуба наносится тончайший слой чистого двмтимо
ПЮК И ПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 31. Вторичный обжиг зуба лучше всего проводить на специальной огнеупорной вате.
Рис 30. Внешний вид искусственного зуба после завершение послойного восстановления его анатомической
формы.
Рис. 32-33. Для обеспечения эстетического совершенства реставрации на поверхности искусственного зуба необходимо воспроизвести горизонтальные и вертикальные элементы индивидуальной структуры, характерные для естественных зубов (так называемые перикиматы).
тура их поверхности. Поэтому на следующем этапе с помощью соответствующих абразивных инструментов на поверхности искусственного зуба необходимо воспроизвести горизонтальные, так называемые Perikymatien, и вертикальные элементы ее индивидуальной текстуры, характерные для большинства естественных зубов (рис. 32-34). Кроме того, необходимо осуществить еще и финишную обработку, своего рода
Рис. 34. Для того чтобы визуально проконтролировать качество сформированной текстуры, поверхность искусственного зуба можно окрасить с помощью окклюзионной фольги.
Рис. 35. Финишная обработка - «заточка» режущего края зуба.
Рис. 36. Текстура поверхности <ор©е«тиру»тся с помощью резинового полировального валима
Рис. 38. Для придания искусственному зубу естественного блеска после глазуроеомного обжига ся его финишное полирование с испольэоесинем резинового валика
Рис. 37. Нанесение оттеночных красителей.
«заточку» режущею края туба. поскольку его острота, выраженная в способности перекусить обыч-
। о ю ни । ку. я пляс гея одним и । основных критериев оценки функциональной эффективное ; ственных зубов (рис. 35). Подавляющи большинство стандартных искусственных цфса скругленный режущий край, в результате чего с и.х помощью можно откусить кусмек банан.:
выраженная структура поверхности искусственных керамических зубов коррек РИ пос-
ледующем полировании с использованием ретиновых полировальныхваликов (рис 36) Благодаря лому значительно улучшаются оптические свойства искусственных зубов. Гем не ме чюб|.| максимально приблизить их к свойствам естественных зубов, на этом этапе •
nai ь еще и различные оттеночные красители (рис. 37).
Iloc ic так tючи te.ibnot о тла туровочною обжига для придания иск ною блеска осуществляемся его финишное полирование с нетто шюванием ре «нового а.тма зной пасты И войлочного полировального круга Затем он J ЯЯ окончате Ml фикеир.
Pwc 39. . .. алмазной пасть . ..
Рис. 40. ... и войлочного полировального крута.
своем месте в Set-up модели реставрации (рис. 38-41).
В точном соответствии с описанной выше технологией осуществляется последовательная «модернизация» всех стандартных искусственных зубов. Великолепный эстетический результат полностью оправдывает дополнительные усилия и огромное количество рабочего времени, которые приходится затрачивать для изготовления таких высококачественных реставраций (рис. 42—44).
При примерке реставрации с балочным фиксатором необходимо еше раз убедиться в том, что ее структура удовлетворяет современным гигиеническим требованиям, а также провести с
Fmc. 4 Левый резеи, изготовленный на осно-
ве -сеосоып в восковой Se*-jp «одел* pecroepouw. По зо*. з<^“«*-еосим хорагтермст>ец>4 он заметно выделяется ио со-е сосе^-мх стсхдаотгых магусствемных зубов.
с ид >, 7--^ nr
Пом гые*ш* ' fa»» W »-~^- . _ '—//*
Рис. 44. Крупны*» планом внешний вид передней группы зубов, изготовленных с использованием технологии послойного восстановления анатомической формы преформ.
пзииситкой несколько слсииальн ыт >г*»2пг'й « ходе которых она должна овладе—»'/-«rwr* методикой очистки балки и фиксируюшит Л1е. ментов от остатков пиши и бактериального налета (рис. 45. 46). Только шхле -сото проводится примерка и фиксация вторичной т-рут-лы реставрации (рис 4", Испотьюваиле описанных выше технологий изготовления балки л вторичной структуры гарантирует преиияиом-ную точность их соединения. что в свж> очередь обеспечивает высокую стабильность съемной части реставрации.
Клиническая ситуация глсле временной фиксации реставрации в -..- — -- .
тана на рис. 48.49. В рет.льтате -рс ведения соот-
Рис. 45-46. Клиническая ситуация после фиксации балс-ной кс-стаукнии я полос-* - а
ветствутоиюгофутаешк-ся-ть-с. ; оы-х. -
тановлено. что изготовлениях съемила реставрация не только имеет естестъеи.--»и мея-ний вид. но и обеспечивает восстаг»7~.'<пж- .ст-и-мальных параметрое статически* и динамической окклюзии. Поск оижчэте.тыки рес-
таврации наша пациентка приыактх что лгастъи-тетьность превзосиа все ее самые смелые ожидания. Ее счастливая улыбка стан салкзй зркоиси-ной наградой за все наши усилил • Г*- Х>—- -
Рис 47 Предасри-ем-и -с—е=« гос—с-рестомхья- . »*= I** “ Г=5С~ •«*>«-«
ТМ O«»C3Mt)
15—6-Ж
Рис. 51. Структура реставрации обеспечивает восстановление оптимальных параметров клыкового ведения при протрузии.
Рис. 50. Взаимное расположение челюстей, соответствующее центральной статической окклюзии.
Второй клинический случай
Одной из основных проблем, с которыми приходится сталкиваться при изготовлении съемных реставраций с балочными фиксаторами и опорой на имплантатах, является формирование так называемой «passive fit» — пассивной «посадки» всей балочной конструкции на абат-ментах имплантатов. Для обеспечения стабильной пассивной фиксации контактирующие поверхности должны состыковываться друг с дру-
гие. 52. Счастливая улыбка пациентки.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ V г^вии «кг» Полни, смини.
гом с высочайшей точностью. Если при фиксации цельнолитых балочных конструкций ото требование не соблюдается, необходимым условием является применение различных стандартных или индивидуальных переходных деталей. Для надежного соединения их с литым каркасом лучше все-го использовать современные клеевые технологии.
Исходная клиническая ситуация в данном случае характеризуется наличием одного сохранившегося зуба на верхней челюсти пациента. После проведения соответствующей диагностики при планировании лечения было принято решение ввести в верхнюю челюсть 7 одиночных имплантатов с последующим изготовлением съемной реставрации с балочным фиксатором. Тот факт -по сохранившийся зуб не будет интегрирован в изготовленную реставрацию, позволяет нам отнести ее к разряду полных съемных протезов.
После успешного введения имплантатов особенности их взаимного расположения в гелюсти бы-ли в точности воспроизведены на рабочей модели (рис. 53). В данном клиническом случае наблюда
ется значительное расхождение (дивергенция) углов наклона осей имплантатов как по отношению к горизонтальной, так и по отношению к вертикальной плоскости, что значительно затрудняет изготовление балки между ними (рис. 54, 55). В таких сложных случаях для моделирования структуры балки следует использовать не только золотые цилиндры, но и другие стандартные переходные детали, например, системы Preci-Disc. Их применение обеспечит прецизионную точность фиксации балочной конструкции на абат-ментах имплантатов. В данном случае, непосредственно перед изготовлением восковой модели балки, на одних имплантатах были зафиксированы стандартные золотые цилиндры (справа), а на других — моделировочные полимерные каппы
Рис. 53. Исходная клиническая ситуация. Сохранившийся зуб и 7 аналогов имплантатов на рабочей модели верхней челюсти.
Рис. 54-55. Значительное расхождение (дивергенция) углов делирования балки между имплантатами рекомендуется использовать систему Ргес.
гвСЖ И ПАТГИк Г'ШН
_4CTtТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 56. Стандартный золотой абатмонт (справа) и мо делировочный цилиндр системы Proci-Disc (слепа), зафиксированные на соседних имплантатах.
Рис. 57. Между абатмонтом имплантата и пспомогатоль-ной деталью (зеленого цпота) располагается еще и тонкое латунное кольцо.
Рис >8 59 (отовая восковая модель балочной конструкции с интегрированными стандартными пластикоиыми моделями матриц соединительной системы Rovax.
системы Preci Disc (слева) (рис. 56). Между абатментом имплантата и зеленой модслировочной кап ион располагается elite и тонкое лагунное кольцо, использование которого обеспечивает сохранение достаточного свободного пространства. необходимого для фиксации компенсирующего кольца сие темы Preci-Disc (рис. 57). В окончательном виде восковая модель балочной конструкции с опорой на имплантатах включает в себя матричные части 4 анкерных соединительных тлеменгоп системы Revax (рис 58, 59).
Пос к- 1ип.я к металлическому каркасу балочной конструкции приклеивают компенсирующие ко ii.ua системы I’reci Disc при шзмощи специального двухкомпо||СНТ11О1 о клея. Для обеспечения пре пи дюнной точности в пассивной фиксации соединение каркаса и компенсирующих колеи upon ню пгня на рабочей модели,непосредственно на абагмептах 3 фиксирующих UMii.iiaiiiaioB Предвари к в.ная пет кос груйная обработка поверхности кольца шичитслыто iiobmiiiiici iipo'iiiocii.KJiecnoioco единения Наличие полимерного lainiinioro кольни (внешний зеленый диск) ио шоляет предотвратить
,,Г ,*1К*ЦИИ < ОПОМОИ НА ИМЛПКиГКГЫ ПКИ ПТ.ЛЦ. .М ,.
ГСмаем.ьмалме ^еаеш , А-.
I ис. 60 61. Компенсирующие кольца Pred-Dlic но абатменток имплаисоюе
Рис. 62. Структура пнугреннаи поперкности кольца пос по пескоструйной обработки.
Рис 63 Компенсирующие кольца фиа . 'ОТ ' К К Т.ОЛоЧ НОИ конструкции при ПОМОЩИ деуккоаалоиеятноо| алее (Ceko-Slte) Наличие палимераиио юаниоа*»> аоль'иа
по смолке а предоюротить потмьимк алее -о ...мера ность обатментоа имплантатом
попцдпнпе inn ш икон клен па iioiiepxtioc и. nbiti ментон ими i.ii union I lo< ic мпсрик-ним npnnet । к н IIIUIIIIIH CIXT МОЖНО УДЛИНИ, (рис (11 6.1). Миннмалышн IWIUIHH.I К icchoio Соединении .<«' 11СЧИ1ЫГ1 его нысокую надежность и дол шаечное n. Ис пот.ioiuiiihc шкой icxhchioi им пычио н.но.ю icoi.ici pc мои г инн модерни lamno Палочной конструкции (рис 64 Mi)
ll;i следующих tiihiiix осущсстнляс1си отлнпкл каркаса торичиои с груктуры реставрации и иостанонка искусе niciiiu.ix ivuon Клееная rex.......... ин гик же пес i.m.i ><|н|к'к iмин .....ин иии
oi ....... частей -I анкерных >лемснтоп I ска с каркасом nroprriiioli. । рук гуры (рис 6 ’ б‘>»
II 1акл1с)чсние необходимо подчеркнуп., чю и данном с ау чае ка мдыи и. кусе i ленный губ и гпн иг пинался НО ИНДИПНДУШНаНОЙ гехнологии. П|г«дусмп1ринак11ис-Й (НИ IOIHi.k- НОСС ыиомеинг .-11. .111.110 мичсской формы II процессе оНлицопки cianaapnioil преформы . тож-ц шьющими кгримическнми магеришшми 1ак.ш гехношиин НП'ШСН ч чре 1111.14.111110 |рс ...............
Cl и iioioicichiic ...................ах .....ах . ы-мпых |чс |.щр.|пип •
MCIIIII.IM .С1С111ЧССКИМ. фу11К11ИО11аи.111.1М. фоп.-шч. . КИМ ...... ,.. ...о
Рис. 64-65. Балочная конструкция с вклеенными переходными кольцами на рабочей модели.
Третий клинический случай
В нашей практике чрезвычайно редко приходилось изготавливать полные съемные реставрации с опорой всего на два имплантата. В подавляющем большинстве случаев состояние костных структур позволяет ввести в каждую челюсть пациента, по крайней мере, 5 имплантатов. Тем не менее, если в качестве опоры возможно использова-
Рис. 66. Минимальная толщина клеевого соединения обеспечивает его чрезвычайно высокую надежность и долговечность.
40
Рис. 69. Готовая вторичная деталь реставрации с вклеенными ответными частями 4 анкерных элементов Сека (вид снизу).
РЕСТАВРАЦИИ С опорой НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ О’-О'-аии
Полин, прт,ш г „ 2.
Рис. 70. Готовая реставрация in $4и
Рис. 72. Готовая восковая модель баловной <с-гэ»<4и* с двумя дистальными анкерами типа Revax.
Рис. 71. Исходная клиническая ситуация. В нижнюю челюсть пациента удалось ввести только два имплантата.
ние только 2 имплантатов, то наиболее оптимальным вариантом лечения, бел словно, является изготовление полного съемного протеза с балочным фиксатором (рис. 71). В данном случае при моделировании конструкции балочного фиксатора были использованы 3 стандартные заготовки системы Preci-Line, а также стандартные модели дистальных анкеров системы Revax. Использование таких стандартных аго товок позволяет значительно повысить точность изготовления и фиксации балочного фиксатора, а также снизить себестоимость реставрации (рис. 72—76).
Четвертый клинический случай
В данном случае при изготовлении восковой модели балочного фиксатора были испольи стандартные детали, представляющие собой идеальную основ) для фиксация м иси* < ли-
керных элементов типа Масго-Сека (рис. 77-79). Именно эта конструкция в наиоолее полной мере
41
констоукнии были использованы 3 стандартные Детерн 73-74. В данном случае при моделировании балочно РУ
Рис. 75-76. Готовая цельнолитая балочная конструкция на рабочей модели.
Рис. 77. Балочная конструкция с 4 контактными площадками но рабочей модели.
отражает принципы многопозиционной концепции стабилизации съемной части реставрации. Суть этой концепции заключается в том, что соединение цельнолитой вторичной конструкции реставрации с балочным фиксатором осуществляется не по всей плошали его поверхности, а лишь на отдельных локальных участках. На так называемых контактных площадках - Plateaus. В большинстве случаев для обеспечения стабильности съемной части реставрации достаточно сформировать 3 таких контактных области, что не только повышает точность фиксации, но и значительно упрощает технологию изготовления этого вида реставраций.
42
J
'f г >4^
Рис. 78 79. Конструкционные элементы, преднозноченные для фиксации мстричиык чо-.й 4 Масго-С«*о
Рис. 80-81. Конструкция одной из 4 контактных площадок крупным планом.
Конструкция балочного фиксатора в области контактных площадок должна отвечать ряду трс бований. В частности, обеспечивать беспрепятственное выполнение гигиенических процедур и со i-давать достаточное пространство дтя восстановления нормальной структуры сосочков з также формирование гармоничного прецизионного перехода между фиксатором и абатментами имптан гатов. без каких-либо выступов или зазоров (рис. 80, 81).
Соединение матричных частей анкеров Сека с цельнолитым балочным фиксатором ллшест пилось с использованием параллелометра и двухкомпонентного клея Посте окените .ьг„> >тяерж дения клея его излишки необходимо тщательно удалить (рис. 82—861. По сравнен ах'- раличж>н ной технологией, согласно которой матричные части анкеров отливаются совместно с 6аяи>< использование клеевой технологии позволяет значительно повысить точность, ж стсдоааге 1ьио. и долговечность соединения. Еше одно несомненное достоинство этого метола шлючаетсч а гом что в случае возникновения необходимости вклеенную матричную часть любоговнкера • ко заменить на новую.
В данном случае для изготовления реставрации были использованы станыртные искусствен* зубы из набора Lumin-Vacuum. Непосредственно перед постановкой зубов их форывбвиш иг 11ГГ
45—6
Рис. 84-85. По сравнению с литьем применение клеевой технологии позволяет значительно повысить точность, а, следовательно, и долговечность анкерного соединения.
Рис 86 После окончательного отверждения клея лишки необходимо тщательно удалить.
его из-
Рис. 87. Set-up модель реставрации со стандартными искусственными зубами из набора Lumin-Vocuum.
реставрации Г опорой НА ИМПЛАНТАТЫ паи ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ Ло«м. -_
скорректирована с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения зубочелюстной системы пациента (рис. 87). Затем каждый искусственный зуб был установлен в заранее определенной оптимальной позиции, при выборе которой необходимо учитывать функциональные, эстетические и фонетические требования. На следующем этапе осуществлялась отливка вторичной структуры реставрации, конструкция которой была сформирована таким образом, чтобы обеспечивать не только высочайшую точность фиксации, но и естественный внешний вид реставрации. Особенно в области передних зубов (рис. 89, 90). На заключительном этапе в специальные полости на внутренней поверхности вторичной структуры были вклеены
Рис. 88. Конструкция цельнолитой ггоо» .-ой струггуры реставрации должно обеспечивать прецитиоии/^ точность и стабильность фиксации
ответные части анкерных соединительных элементов Сека (рис. 91, 92).
Несмотря на использование стандартных искусственных зубов, реставрация удовлетворяет всем современным эстетическим требованиям и естественно выглядит в полости рта пациента (рис. >
Преформы — индивидуальность вместо безликости
Индивидуальность является, пожалуй, одной из основных характеристик любых высококачественных стоматологических реставраций и особенно реставраций с опорой на имплантаты После того, как наши пациенты перенесли несколько хирургических операций, а также решила-ь на весьма значительные финансовые затраты, они имеют полное право ожидать, что изготовленная в конечном итоге реставрация будет представлять собой не стандартное безликое изделие, а прои>ве.1ение искусства, в котором будут воплощены все его индивидуальные эстетические пожелания
Рис. 89 - 90. Готовая реставрация.
'3-с-4 Даже «с-с'ззезс--»« егапдартыых искусственных зубов полные схемные протезы могут обладать зз '-то.~е'-ын- ктетмнеохнмм хорехтер-ктмхомн.
Те стоматолога. которые концентрируют свое внимание на осуществлении хирургических мероприятий н не обретают особого внимания на эстетические характеристики реставраций. севера ают очень большую ошибку. поскольку не учитывают основного критерия, по которому по-ааыаюшее большинство пациентов оценивают качество работы стоматолога и зубною техника. I.' . сутутвии болевого синдрома пациента практически не интересует качество остеоннтегра-
' v 1ТСЬ- его волнуют совершенно другие вопросы. Сможет ли он нормально говорить, сть И У тыоаться Кроме того, все без исключения пациенты надеются на то. что по своему внеш-цу вазу реставрация ничем не бу лег отличаться от естественных зубов К сожатению при нс-^ьюванин стандартных искусственных зубов добиться такого результата практически невоз-
иче'Т-Z" н*о6*иимо сик ’ подчеркнуть, что все аспекты, которые мопт поюиять на эс-"чеукое совершенство реставраций с опо^и на нхпиантагы. необходимо уч.гтыватъеще на па-
из оснефмыч чрмт«см«« сме«<> ис*«<-эо с-о-иг-оме —
F**c- 95—9б. > «1к*«?-с« сц-..*.
рации с опером на н*лгиюмтатн
Рис. 97-98. Структуре мскусстшшх зубо« смммшч p^wpeu-i с окхх'-се>?тт»ет\гт»о»ать мцдн»ндъ\злъ^ым осеО^нносгеы онатаимгъ^схого crpe**-«< *<-♦<-»***нх ’<**'•*'г
пс разработки обшей концепции терапии При зтом совершенно не «**но. мое •*«* w» рацию - несъемную или съемную - пред ткоатае тем изготовить.
К сежлтенню. к наспышсе щх м* при н uvumikhuu съсм м\ рестщниШИМ——>—>— нспю civManvioiVB н пбныч к-чнико» нспалкпюг стандартные жюсстжмные «бы Мы гаем, что хта обеспеченна кысоъой ннлнвадуажыюстм, а, саммтмип. члчсстм реста спорен на нмнтантаты. в том чне.те н съемных, нео&лмюю иаяыыиил п.пun IЯМИМИМ тотоменные нскхсетненные рбытрнс 'h -'WT
Гехиологна ииотокн ння мн шан уалъныч мск'сст нных \м\»
Традиционная еош.тнфоны1мнн1<
техншюпи иягагоянеши нншммысмаыых исъухтаемиых кА» ш noMptNMMMt слое» стандартных фщЧм'»ы' •1П,Г“Т
15
люк И ПАТРИК pvntH
ЭСТНИКА ИМПЛАНТАТОВ
„„„„„.-нием их анатомической формы об-Lumin-Vakuum (Vita), с последующим послойным восслв
лицовочными керамическими матеР“*'и тся дополнитсльные и довольно значительные Основными недостатками этой технологии я количества вредной керамической пыли
затраты рабочею времена а также обра^®‘1 спешного использования этой технологии в 1992 г. в процессе шлифования. После нескольки набор стаНдартных заготовок для различны обратились на фирму \ па с предложен! использовать в качестве основы для поеных типов искусственных зубов, которые можно было бы™b3O названием пре-
ледхюшей индивидуальной облицовки. Первый вариант такого набора
формы - .Preforms» был выпушен на рынок уже в следующем
Преформы передних зубов
Речь идет о комплекте стандартных заготовок керамических зубов с платиноиридиевыми крампонными фиксаторами, изготовленных исключительно из дентиновых масс. Геометрические размеры заготовок уменьшены, чтобы обеспечить возможность нанесения достаточно толстых слоев облицовочных керамических материалов.
Несмотря на уменьшенные геометрические размеры, структура преформ достаточно точно отражает основные особенности анатомического строения естественных зубов. Форма их нёбной и язычной поверхности обеспечивает возможность восстановления оптимальных параметров резцового и клыкового ведения, а.
Рис. 99. Преформы представляют собой стандартные заготовки искусственных зубов, изготовленные исключительно из дентиновых масс.
* 2° ^груктура нёбной и язычной поверхности преформ ооеспечиьоет возможность восстановления оптимальных па-резцового и клыкового ведения, о, следовательно, “ ничнои статической и динамической окклюзии.
Рис. 101. На нёбной поверхности преформ установлены пециольные штифты (крампоны), изготовленные из сплава платины и иридия, предназначенные для фиксации искусственных зубов в базисе протеза.
Рис. 102 103. Использование преформ и современных керамических облицовочных материалов то ин.. Kxrv роизвести любые индивидуальные особенности строения естественных зубов.
следовательно, и гармоничной статической и динамической окклюзии (рис. 99-101).
Благодаря уникальным физико-химическим свойствам платиноиридиевого сплава крампоны не окисляются при обжиге облицовочных материалов и, следовательно, не оказывают никакого воздействия на базовый цвет стандартной заготовки.
Рис. 1 04. В случае необходимости зубной техник может с высокой точностью воспроизвести индивидуальную структуру не только язычной, но и нёбной поверхности искусственного зуба.
Рис 105-106. Преформы представл.ют собой идеальную основу дп. изготовлю— nJ»'- кера—-е™
искусственных зубов.
ПЮК и ПАТРИК РУЛГН
ЭППМКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 109-110. Внешний вид индивидуальных искусственных зубов в проходящем свете.
Основной областью применения преформ, помимо всех типов съемных реставраций с опорой па
имплантаты, является изготовление полных съемных протезов, а также комбинированных реставраций Использование преформ передних зубов в сочетании с облицовочными керамическими материалами системы Vitadur-Alpha позволяет воспроизвести любые индивидуальные особенности анатоми-
ческого строения естественных зубов пациента, а также удовлетворить все его эстетические пожелания (рис 102 104). Применение технологии послойного восстановления анатомической формы зуба безликих стандартных заготовок позволяет изготовить искусственные зубы, обладающие высокой индивидуальностью (рис. 105-108).
Высочайшие эстетические характеристики индивидуальных искусственных зубов обусловлены прежде всего, тем, что благодаря уникальным оптическим свойствам современных облицовочных ке-^ешемпцшв ...............................................с.ыо воспрои .bccih наиболее харак-
шши o^Ju™ (~-111 )Я СВС1а С ТВеРДЫМИ Т“ 3уб0В’а именно эффееты Флуорен-
50
тктавтации г опоюй и* ИМПЛАНТАТЫ ПВИ ПОЛНОМ ОП-гши
По~« .„мнм. * ,mii M
Рис. 111. Через керамические материалы искусственных зубов свет проходит практически точно ток же, как и через твердые ткани естественных зубов.
Еше одним несомненным достоин. преформ является таг фнкт с и„ г,„м....
можно и итпзвливать искусственные тубы пациентов любого во траста, поскольку использование технологии пос тонной облинояки позволяет «кпроитвести любые, в том тис тс л возрастные, особенности анатомического строения тубов (рис 112. ИЗ, в частности, оптические характеристики искусственных зубов, изготовленных дм достаточно пожилого пациента, кичем не отличаются .л- собственных центральных резцов Особенно в обмен режущего края (рис 114-116т
На рис. 117-119 представлена одна реставрация в необожженном состоянии и пос
Рис. 1 12 - 113. Использование преформ и технологии послойной облицовки позволяет воспро-зеодит» »о6ие » том числе и возрастные особенности строения зубов.
Рис. 114-115. Искусственные зубы, изготовленные для пожилого пациента
15 6 2007
Рис. 117. Реставрация, изготовленная с использованием преформ, в необожженном состоянии . . .
Рис. 116. ... и естественные центральные резцы в проходящем свете.
Рис. 118-119. ... и после окончательного глазуровочного обжига облицовочных материалов.
«ней челюстей*** “ОЖНО ° УСПеХ°М ИСП°ЛЬз°В- «ля изготовления индивидуальных передних зубов верх-
52
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПЛИ ПОЛНОМ -дг r,v
Полин. ими» „п
ле окончательного глазуровочного обжига облицовочных материалов. Великолепные эстетические характеристики этой реставрации, далеко не в последнюю очередь, обусловлены тем. что при ее изготовлении были использованы не стандартные, а индивидуальные искусственные зубы.
Преформы зубов нижней челюсти
Все вышеперечисленные достоинства преформ можно с успехом использовать для изготовления искусственных передних зубов реставраций не только верхней, но и нижней челюсти (рис. 120, 121). Применение преформ в сочетании с облицовочными керамическими
Рис. 122-124. Индивидуальные передние зубы--’.'•.и челюсти, изготовленные на основе преформ.
Рис. 125-126. Съемные реставрации с опорой но имплантаты и индивидуальны-- исвусстве—— "рвв‘
товляют собой идеальный вариант лечения беззубых пациентов пожилого и особенно среднего возр
диционную, очень трудоемкую технологию .
Рис 129-130. Сначала необходимо сошлифовать верхние слои стандартного искусственного зуба, а затем сформировать индивидуальную анатомическую форму с помощью облицовочных керамических материалов системы Vitodur-Alpho.
материалами системы Vitadur Alpha позволяет воспроизвести любые индивидуальные особенности строения не только отдельных зубов, но и всего зубного ряда в целом (рис. 122—126). Исполь-зование преформ открывает новые широкие возможности для изготовления высококачественных реставрации с опорой на имплантаты, гармонично сочетающих в себе функциональную эффективность и эстетическое совершенство.
Преформы жевательных зубов
п0ЫЛ0 СКа3аН0 ВЫШе' МЫ абсо-1ютно Убелены в том. что для восстановления оптимальных ре^™и7=ГИ " Л"НамИЧеской при изготовлении полных, в том числе и съемных SX зхбыТсо НМ1иаНТаТЫ- необ~° использовать не стандартные, а индивидуальные ис-11Я ИЗГОГОВЛеНИЯ хиатальных зубов мы не можем воспользоваться ох рами стандартных преформ, поскольку они до сих пор не выпускаются.
В связи с этим для изготовления индивидуальных жевательных зубов нам по-прежнему пркммис ся сначала сошлифовывать верхние слои стандартных искусственных зубов, затем восспммммв их индивидуальную анатомическую форму с помощью соответствующих обйжпмсгваа кермн»-ких материалов (рис. 127-130). Для чего это нужно? Известно. что стандартные искусственные 1>О» используются в основном для изготовления полных съемных протезов, ха которых озттимыымж вариантом окклюзионного контакта является так называемая сбалансированная окклюзия С дрхгой стороны, при изготовлении, например, комбинированных реставраций >зрмигюванне сАзлансиро-ванного окклюзионного контакта крайне нежелательно В таких случаях наиболее оотыыпм не риантом динамической окклюзии является резцовое и клыковое веление При этом нёбная позерх-ность резцов и клыков верхней челюсти должна иметь такую структуру. к отооая обеспечивала бы немедленное размыкание окклюзионного контакта в области жевательных тубов три протрузии (ретрузии) и при латеротрузии. Одновременно с этим при «чистой- лзтеротрутии вся функциональная нагрузка должна ложиться исключительно на клыки При латеро-протрутии в ведении должны участвовать одновременно и резцы и клыки. В обоих случаях жевательные зубы должны находиться
Рис. 131-132. Индивидуальные искусственные моляры нижней челюсти. Их структура соответствую вся» зрвбова-ниям биомеханики и эстетики.
в состоянии дисклюзии. К сожалению, при использовании стандартных искусственных лбов юес-лечить такие параметры динамической окклюзии невозможно Таким образом, мы можсмс ПППППГ~ основанием утверждать, что использование индивидуальных жевательных зубов жизненно нсобхо-шмо ыя обеспечения функциональной зффективности нзгогавливаемыхрес I --
несомненным достоинством таких зубов является тог факт, что по своим ктетмчсоим характеристикам они значительно превосходят стандартные аналоги (рис !_'?>
ЛЮ« И ПДТРИЖ IFVTTTW
ЭСТТим* имппаитатп*
ГЛАВА 2
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
2.2. Полные условно-съемные протезы с опорой на имплантаты
ЛЮК И ПАТРИШШН__ эстетика имплантатов
онструкиия таких реставраций практически ничем не отличается от полных съемных протезов. Однако, в отличие от последних пациент не в состоянии устанавливать и извлекать их из полости рта самостоятельно, без помощи стоматолога. Изготовление таких протезов является оптимальным вариантом лечения в тех случаях, когда пациент психологически не готов использовать потные съемные протезы, а изготовление какой-либо несъемной реставрации невозможно по различным объективным причинам.
В данном случае пациентка среднего возраста обратилась в наш}’ клиник}', поскольку была совершенно не удовлетворена эстетическими характеристиками своих полных съемных протезов. Эстетические дефекты имеющихся протезов, к сожалению, были видны невооруженным глазом: большое количество стишком мелких зубов и неестественный, стишком интенсивный, розовый цвет базиса протеза (рис. I. 21. Посте проведения соответствтошей диагностики было принято решение изготовить новый классический полный съемный протез на верхней челюсти и полный протез с опорой на 5 имплантатов на нижней челюсти (рис. 3-5). На рабочей модели зафиксирована эластичная десневая маска. котор.зто обязательно необходимо использовать при изготовлении любой реставрации с опорой на имплантаты. Поскольку часть контактной поверхности абатментов имплантатов находится под десной.
“ис 1 -2. Эстетические дефекты старых протезов пациентки видны невооруженным глазом: большое количество слишком *елких зубов и неестественный, слишком интенсивный, розовый цвет базиса протеза.
то без использования десневой маски невозможно проконтролировать, насколько точно они состыковываются с цельнолитой вторичной структурой реставрации.
На абатментах имплантатов устанавливаются стандартные золотые колпачки (каппы), которые в дальнейшем сплавляются с каркасом вторичной детали реставрации. Эти же колпачки являются неотъемлемой составной частью окклюзионного
Рис. 3. Пять одиночных имплантатов со скошенными коническими абатментами (Nobel Biocare) должны стать надежной опорой для нового протеза нижней челюсти.
Рис. 6. Полимерный окклюзионный шаблон с интегрированными золотыми цилиндрами.
Рис. 7. Для проведения визуального контроля точности фиксации золотых цилиндров на обатмемтах пмллаиго тов в окклюзионном шаблоне необходимо большие окна.
шаблона, необходимого для определения центральной окклюзии и проведения соответствующего функционального анализа (рис. 6). В шаблоне вырезаются небольшие окна, через которые стоматаюг может визуально проконтролировать точность фиксации золотых цилиндров на абатментдх нмп инга-тов (рис. 7). Последним этапом изготовления окклюзионного шаблона яатяется формирование воскового прикусного валика (рис. 8).
После проведения функционального анализа и определения параметров статической и ЛОМ кой окклюзии осуществляется фиксация рабочих моделей в артикулятор и изготовляв» полной xei up модели реставрации (рис. 9).
Тщательный анализ клинической ситуации свидетельствует о крайне неблагоприятном. персе рестном расположении осей имплантатов (рис. 10). Вследствие этого абатменты. по крайней мере двух имплантатов, занимают такое пространственное положение. которое не полватяет выпаши».
Рис. 9. Set-up модель реставрации.
моделирование базиса реставрации и постановку передних зубов (рис. 11, 12). После обсуждения всех возможных вариантов выхода из сложившейся ситуации было принято решение использовать не прямые цилиндрические, а скошенные конические абатменты (Nobel Biocare), что позволило практически полностью скомпенсировать различия в углах наклона осей имплантатов (рис. 13, 14).
Рис. 10. Крайне неблагоприятное, перекрестное расположение осей имплантатов.
нс 11 12. Пространственное положение
поетоновку передних зу6о, -нтов, по крайней мере, двух имплонтатов не
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ О'С-,/w
Пояиыв /гло»ио--ч«вмМв тхп.щ - ооооой *о „I
Рис. 15. Готовая восковая модель металлического <ао«осо реставрации.
Только после этого мы смогли приступить к моделированию структуры металлического каркаса реставрации (рис. 15). Расположение основных элементов каркаса определялось положением искусственных зубов, зафиксированных в гипсовом шаблоне, изготовленном на основе Set-up модели реставрации. Необходимо также стремиться к тому, чтобы свести к допустимому минимуму толщину металлического каркаса. Для изготовления металлических каркасов реставраций с опорой на имплантаты мы рекомендуем использовать не полимерные, а золотые стандартные цилиндры. С одной стороны, это, безусловно, приводит к увеличению стоимости реставрации, однако, с другой стороны, обеспечивает значительно более высокую прецизионную точность фиксации литого каркаса на абатментах имплантатов Данное обстояпоъ-ство полностью оправдывает любые, в данном случае не стать уж значительные, допашите зьнзяе финансовые затраты.
На рис. 16 и 17 показано соотношение зубных рядов протезов в сомкнутом состоянии и при лате-ротрузии в артикуляторе. Поскольку в данном случае на верхней челюсти пациентки было затианиро-вано изготовление классического полного съемного протеза, то постановка искусственных зубов реставраций верхней и нижней челюстей должна осуществляться в соответствии с принципами та* ваемой сбалансированной окклюзии.
На рис. 1S и 19 более подробно представлены некоторые особенности конструкции протезов верхней и нижней челюстей в области передних зубов. Особое внимание при этом не.-рашатьна внешний вид окружающих мягких тканей. Если зубному text роизвести естественную структуру десен, то изготовленная съемная рес газзршия сразу иревра'"**т ся в настоящее произведение искусства. Благодаря минимальной толщине и а.
И ПАТРИК РУЛЕН
Эстетика имплантатов
Рис 16. Бзоимное расположение зубных рядов протезов в сомкнутом состоянии...
Рис 17. ... И при латеротрузии. Постановка искусственных зубов обеих реставраций должна осуществляться таким образом, что при их смыкании образовывался так называемый сбалансированный окклюзионный контакт.
Рис. 18-19. Особенности конструкции протезов верхней и нижней челюстей в области передних зубов.
металлического каркаса условно-съемный протез не создает никаких препятствий для естественных движений языка, что значительно облегчает процесс адаптации пациентки к использованию нового протеза (рис. 20).
При изготовлении любых реставраций с опорой на имплантаты особенно тщательно необходимо следить за тем, чтобы их конструкция удовлетворяла всем современным гигиеничес-
кие, 20. Ажурная структура литого металлического кор-каса реставрации.
Рис. 21 -22. Конструкция полных протезов с опорой но имплантаты должно удовлетворять ческим требованиям, о также обеспечивать возможность эффективного удаления зубного щеток для чистки межзубных промежутков.
Рис. 23-24. Классический полный съемный протез верхней челюсти.
ким требованиям. Вее гигиенические аспекты, в том числе и способность пациент» самосттжтель-ио ос\шесгвлягь еже щепную очистку реставраций oi поною налета И арчие орофв мероприятия, необходимо учитывать еще на зт.ше разработки принципиально* концепт' НИИ. Одним и ) ОСНОВНЫХ инструментов. ИСЛОЛЬЗУСМЫХ ДЛЯ обеспечения МК > ягнеиы
полос 1 и рта и реставраций с опорой на имплантаты, являются щетки .пч чи. тки ме •. обных и роме жу I ков. В процессе предварительной примерки реставрации на рабочей ммс и тубно* те» жен убедиться в том. что такие щетки с обеих сторон достаточно тегко про
между нижней поверхностью реставрации и ели зистой оболочкой. При ЛОМ I '«»►
ван. давления на поверхность каркаса реставрации и десну (рис -1. —>
При изготовлении обоих протезов использовались не стандартные, а итиивмлуатьиые искусственные зубы, благодаря чему они обладают великалепными эстетическими характерны гиками (рис. 23—25).
ПЮК и ПАТРИК PVTTEH
ЭСТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 25. Предварительная примерка протеза нижней челюсти на рабочей модели.
Рис. 26. В ходе предварительной примерки протеза нижней челюсти in situ необходимо еще раз убедиться в том, что его конструкция в полной мере удовлетворяет всем современным гигиеническим требованиям.
На следующем этапе осуществляется предварительная примерка протеза нижней челюсти в полости рта, в ходе которой необходимо еще раз убедиться в том, что его конструкция в полной мере удовлетворяет всем современным гигиеническим требованиям (рис. 26). В этой связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что по своим конструктивным особенностям реставрация с
Рис. 27. Несмотря на характерную открытую конструкцию, в полости рта пациентки реставрация выглядит абсолютно естественно.
Рис 26 29 Благодаря использованию индивидуальных искусственны*
ми эстетическими характеристиками. В °^е РвстовР°Ции обладают великолепны-
ИГТД...ЦИМ C 0WO- >м -МППЖИГ.ГЫ ™ Т-................. ,«ч
г’—~- ГЧЛЖ». 4.W,. ч,™., —_ _ __________
Рис. 30. Форма режущего «ро« передних уубое реставраций гармонично сочетаете! с линией улмбеи псцие--«и
опорой на имплантаты на нижней челюсти яктяется типичным прелстааитстем — мюыам—т но-сьемных протезов Несмотря на характерную открытую конструкцию, рестаярав— щ—отяб— лютно естественно. поскольку лаже при самой широкой улыбке все грптятгштг пЛтлв —винтив закрыты нижней губой (рис. 27).
Посте окончательной фиксации реставрации в полости рта стало соаерше—о • гчилным ломам удалось добиться кардинального улучшения нсимной ситуации трис > рнжеры л цвет
и иди видуальных искусственных зубов в горизо большей степени соотвгтсплжп во—сп и осЫкммсв-гям анатомического строения зубных рядов пациентки Форма режущего крив —ям кого
проте за на верхней чс.зюсги идеально соответствует линии улыбки. Паииолп —Пю тииьмтш» репа достигнутыми ре зульгагами Ее широкая сияющая улыбка «ищется намят—ж Лвзи—в высочайшего качества реставрации (рис. 30. 31).
ЛЮК И ПАТ*ИК FVTTKH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТА ГОД
ГЛАВА 2
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
2.3. Мостовидные протезы с опорой на имплантаты
люк И ПАТРИК ’’vn™
КТПИКА ИМЛЛАНМТОК
„МГ1НТОВ печения полной адентии очень мно-
П-р„п1к11ир-п<зьнох1о6е>ж.1енннР;1иичнт Но1.
гнс пациенты отдают ПреДП°™|ЯНТамвис1п в первую очередь, от количества сохранив-можностъ реализации данного вариант. > ЧСЛЮСТей н мягких тканей, а также
» «оных тканей. особенностей ^“orocT^ ени^
величины вертикального расе, ч,,.|Пк,А1н не только твердых.ноимягкихтка-
г.пцхший довольно часто прихо ш к я ю I - ' ,11ПЧ егрч К)Лры мягких тканей мы испо ль
- ...„сисе керамические магериа,,.,. ,пч к -- - на }Стетическ1,х характеристиках
жалению. крайне неблагоприятным образом сказывается
^дХжённе высококачественного конечного результата при изготовлении мостовидных проте--obto гоплангатах напрямую зависит от того, насколько оптимальными являются пози-
ция « имплантата, их взаимное расположение в челюсти, а также взаимное расположение их “родильных осей При этом необходимо ясно понимать, что после введения имплантатов мы уже не в состоянии изменить их позицию. Единственное, что мы можем сделать - это скорректировать положение окклюзионных винтов за счет использования скошенных конических абатментов. Поэтому при изготовлении данного типа реставраций с опорой на имплантаты особенное, а в некоторых случаях и решающее значение приобретает точность и правильность проведения предварительной диагностики и планирования операции имплантации.
Завинчивать или цементировать?
Вертикальное (окклюзионное) винтовое соединение. Оптимальных, вариантом фиксации полных мостовидных протезов с опорой на имплантаты, на наш взгляд, является окклюзионное винтовое соединение, поскольку оно является наиболее простым, удобным и надежным. Если на этапе планирования окклюзионные винты были установлены в оптимальной позиции, то практическая реализация такого соединения обычно не вызывает никаких затруднений.
I оризонтальное винтовое соединение. Недостатком вертикального винтового соединения является наличие каналов на окклюзионной поверхности, ухудшающих эстетические и функциональные параметры рерставрацнй. Поэтому некоторые специалисты отдают предпочтение горизонтальному винтовому соединению. Несмотря на очевидные эстетические достоинства, этот вариант обладает и целым рядом существенных недостатков, к которым, в первую очередь, относятся сложность практической реализации, а также недостаточная надежность, обусловленная значительно более высокой вероятностью поперечного разлома фиксирующих винтов под воздействием функциональ-ных нагрузок.
ночнХТ’п‘ший^ МеТ0Д ФИКСаЦИН ~ЬН0 УСПеШН0 "Рименяетоя при изготовлении оди-“ ^СТ“рацин1 ОП°Р°Й на имплантаты. Однако большинство специалистов сходится во мне-.....................................................•.-
"“"“'-"“«Wb.H».
* - - *» »*
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ О’С ГСТЯИИ РЧО)
теиствоватьне только вер|ика.1ьные. но и три тотальные усилия. ,г«, М
причиной их преждевременной утраты. Кроме юн.. пос ie исмеитиров ет возможности снять реставрацию тая проведения какою- ,иб...
мелкого ремонта.
В данной । гаве будут представлены 5 клинических случаев, в которых фиксация пнлоиамш реставрации осуществлялась с использованием окклюзионного винтового соединения, и только о тин случай, в котором фиксация мостовидною проте та была провел ционной технологии цементирования.
Первый клинический случай
I {ашего первого пациента можно с полным основанием считать -жертвой устаревших техно ю-гттй. использовавшихся на заре развития имплантологии. Более 15 лет назад в верхнюю челюсть па
циента было введено К) имплантатов, которые за тощих 7 лет. Естественно, что этот пациент крайне недоверчиво отнесся к возможности изготовления новой реставрации с опорой на имплантаты.
Основным негативным последствием неудачной имплантации в данном случае, безусловно, стала крайняя степень деструкции твердых и мягких тканей. На момент обследования на верхней челюсти пациента сохранилось минимальное количество костных тканей. Для их регенерации было принято решение использовать аутотрансплантат фрагмента бедренной кости. Очевидно, что изготовление такой полномасштабной реставрации должно осуществляться в
ем были полностью утрачены в течение последу-
Рис. 1 -3. Очень большое вертикальное межчелюстное расстояние вследствие
отростка верхней челюсти. Причиной атрофии я.илась неудачная имплантация яыполнениая бол
люк И ПАТРИК PVTTFH
ЭСШИКА ИМПЛАНТАТОВ
I
n'i съемный протез на нижней челюсти. ......„одного мое™™™ про-
теза верхней челюсти с опорой на имплантатах.
Мостовнаный протез верхней челюсти с опорой на имплантаты
На первом этапе рабочие модели были установлены в артикулятор для проведения соответству-юшХ нкиионхтьноп, анализа (рис. 1-3). Уже при первом взгляде на взаимное расположение челюстей явно видно необычно большое вертикальное расстояние между ними. На рабочей модели верхней челюсти с эластичной десневой маской, структура которой отражает строение окружающих
Рис. 4. Конкретную модель оботменто необходимо выбирать с учетом толщины десны. На данном участке верхней челюсти с помощью специального приспособления были установлены абатменты типа ЕР (Emergence Profile).
Рис. 5. На противоположной стороне челюсти установлены ЕР-абатменты (слева и в центре), а также UCLA-абатмент (справа), на котором установлена моделиро-вочная гильза.
Рис. 6. В донном случае расстояние между линией режущего кроя центральных резцов временного протеза нижнеи челюсти и вершиной гребня альвеолярных отростков верхней челюсти составляет 20 мм.
Рис. 7. бами.
Set-up модель реставрации с искусственными зу-
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТО ГТГВИИ <ч
мягких тканей, осуществляется подбор абатментов. необходимых в данной клинической сигувив».
В (ависимости от состояния десны можно использовать нес. ичных 1ба
ример, при минимальном количестве мягких тканей рекомендуется применять UCLA. В данном случае на правой стороне модели верхней челюсти при приспособления были зафиксированы одинаковые абатменты типа ЕР (рис 4» На пр< ной стороне установлены абатменты 2 типов: ЕР и UCLA (рис.5).
На следующем этапе осуществляется изготовление Set-up модели реставрации верхней челюсти и ее предварительная примерка в полости рта (рис. 6, 7). В процессе примерки, как гг водится коррекция первоначальной конструкции Set-up модели реставрации В данном случае нам пришлось немного увеличить высоту прикуса. После внесения соответствующих изменений расстояние от дна переходной складки верхней челюсти до режущего края центральных ре зиов Set-up модели составило 21 мм (рис. 9).
Рис. 8. Предварительная примерка Set-up модели рес-таврации в полости рта.
Рис. 9. После коррекции структуры 5e?-jp модели расстояние от переходной складки верхней телюстм до режущего края центральных резцов составило 2 1 мм.
Рис 10-11. Установка моделированных гильз (31) значительно облегчает npoeeA.- -М—— — особенностей взаимного расположения имплантатов.
W Lk ill * III*
Рис. 12 В донном случае но обеих сторонах челюсти имплантаты располагаются исключительно в области жевательных зубов, что значительно облегчает процедуру постановки передних искусственных зубов.
Рис. 13. Губной шаблон, изготовленный на основании Set-up модели реставрации.
В данном случае имплантаты располагаются преимущественно в области жевательных зубов (рис.10-12). Такое расположение значительно облегчает процедуру постановки передних искусственных зубов поскольку позволяет изменять их позицию в достаточно широких пределах. При наличии имплантатов в области передних зубов индивидуальная позиция каждого зуба должна точно соответствовать положению продольной оси соответствующего имплантата.
Рис. 14. Губной шаблон должен был зафиксирован на рабочей модели на протяжении всего процесса моделирования металлического каркаса реставрации.
Рис 1 16 Готовая восковая модель металлического каркаса.
72
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПОЛНОМ Qrr rr-w
Рис. 17. Предварительная примерка цельнолитого каркаса на рабочей модели.
Рис. 18. Для последующего еосстоноеге-и-э ^г-имальной структуры утраченных мягких тканей уже ио стадии 'оедяо-ригельной примерки металлического каркаса рес-авоации необходимо точно определить длину каждой его сооомки
Рис. 20. Аналоги имплантатов погружаю’’:* в ^ормсвом-ную массу, после отверждение которой отдельные сегменты каркаса заново спаиваются я единую конструкцию.
Рис. 1 9. Перед пайкой отдельные сегменты каркаса соединяются с помощью материала Pattern Resin, после чего в каждом из них устанавливается соответствующий аналог имплантата.
При моделировании каркаса реставрации очень удобно испольдоватьсма ioiobtchiii.... помощи Set-op модели реставрации (рис. 13. 14). При ПОМ необходимо обг
особое внимание на то, чтобы между внешней поверхностью модели и внутренней поверхностью шаблона сохранялось достаточное свободное пространство (толщиной не м «Я*
мое.ктя последующего нанесения облицовочных керамических материд >Р« *хжом*меле.।и каркаса наглядно представлена на рис. 15 и 16. 11
После этого осуществляется отливка металлическою каркаса реставрации (Ueguocn Dcgussa) сч о финишная механическая обработ ка и пре твари п НМ нримерО ««*&' (рис .17, Входе примерки необходимо четко о, .редели и. сипи ко
йеной ротовой керамики, необходимого для воссганошенин утраченных мя.ких тканей | «
Рис. 24. Все обжиги керамических материалов, в данном случае опаковой массы, проводятся только после фиксации каркаса на индивидуальном цоколе.
Рис. 23. Металлический каркас реставрации фиксируется на цоколе с помощью надежного винтового соединения.
Технология литья по выплавляемым моделям не всегда в полном объеме удовлетворяет требованиям прецизионной точности фиксации на абатментах имплантатовлитых каркасов большой протяженности. Для устранения этого недостатка и соблюдения условия пассивной фиксации мы используем технологию сегментирования каркаса и соединения сегментов методом пайки непосредственно на имитаторах имплантатов на специальной огнеупорной модели. Сегменты каркаса в пассивном положении устанавливаются на соответствующие абатменты и соединяются между собой с помощью материала Pattern Resin. Склеенные между собой сегменты каркаса аккуратно снимаются с рабочей модели, в опорные элементы каркаса устанавливаются внешние аналоги имплантатов, полностью соответствующие таковым на рабочей модели, которые затем погружаются в заполненною огнеупорной формовочной массой кювету (рис. 19). После отверждения формовочной массы получается классический цоколь для прецизионной пайки, на котором и осуществляется спаивание отдельных сегментов каркаса в единую конструкцию (рис. 20. 21). В результате, как правило, удается обеспечить прецизионную точность фиксации паяных каркасов на абатментах имплантатов.
ется.
К сожалению, всех этих усилий недостаточно для того, чтобы гарантировать прецизионную точность фиксации реставрации. Это обусловлено, прежде всего, тем, что во время обжига облицовочных керамических материалов из-за незначительных различий в коэффициентах термического расширения может происходить незначительное смешение отдельных сегментов по отношению друг к другу, что в некоторых случаях приводит к заметному снижению точности его фиксации. Наиболее оптимальный, на наш взгляд, вариант решения этой проблемы удалось найти известному немецкому специалисту Рейнеру Яноушу (Reiner Janousch, Munchen). Суть разработанной им технологии заключается в том, что нанесение и обжиг керамики произво-
Рис. 27. Форма и размеры зуба» яосстоиовяимются с использованием смеси прозрачной массы и массы для режущего края.
дится при жесткой винтовой фиксации каркаса
на ими гаторах имплантатов, установленных в огнеупорном цоколе (рж 22 ,го** цхзвю
чайно важно чтобы пространственное положение имитаторов имплантатов в инднви..
коле точно соответствовало тому положению, которое они занимают на рабочей модели Таким.ю Ра зом .а счет формирования жесткого механического соединения удается предогвра ние первоначальной формы каркаса реставрации в процессе обжига облицовочных керамических
После изготовления цоколя на металлический каркас реставрации наносите. -
вый опаковый слой (рис. 24). Все остальные обжиги должны
индивидуального цоколя, что позволяет гарантировать прецизионную точность фи ре
рации на абатментах имплантатов.
ЛЮк и ПАТРИк Г'ТЯН
ХТПИкА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 28. С помощью смеси интенсивного красителя и нейтральной прозрачной массы осуществляется воспро-изведение индивидуальных особенностей анатомического строения и цветовых оттенков искусственных зубов.
Рис. 29. Имитация трещин на поверхности эмали воспроизводится с использованием смеси масс Тгапзра и Splinter.
Рис. 30. Полностью облицованный мостовидный протез (вид со стороны нёбной поверхности).
Рис. 31. Первый обжиг облицовочных материалов, который, как и все другие, должен проводиться только после фиксации реставрации на индивидуальном цоколе.
После обжига опаковой массы и предварительной примерки каркаса на рабочей модели можно приступать к следующему этапу изготовления реставрации, а именно послойному восстановлению анатомической формы зубов с использованием соответствующих облицовочных керамических материалов. Для контроля толщины слоев керамических материалов, наносимых на каждой стадии облицовки. необходимо использовать губной шаблон (рис. 25). На первом этапе исходная анатомическая форма и размеры зубов восстанавливаются с использованием опак-дентиновых и дентиновых масс. После этого часть слоя дентина, расположенного в центральной части коронки и особенно . области режущего края, удаляется пя того, чтобы освободить место для нанесения последующих слоев облицовочных материалов. Первоначальная форма и размеры зубов восстанавливаются уже с иепо.льюьанием смеси прозрачной массы и массы для режхшего края. На последнем этапе с по-
пр^Л2;ж^о^п^;г:=ные ФоРМЫ „ <овдого
Рис. 34. После незначительной коррекции формы зубов, особенно в области режущего края, их окончательная структура восстанавливается с помощью соответствующих прозрачных масс.
Рис. 35. Результаты второго обжига облицо^с^-шх материалов.
мощью смеси интенсивных флуоресцирующих масс (Intemos. \ па) и соответству юшен нейтральной прозрачной массы осуществляется воспроизведение индивидуальных особенностей анатомического строения и цвета естественных зубов (рис. 26—28). Интенсивные массы Intemos обладают нас-только насыщенным цветом, что их ни в коем случае не следует использовать в чистом виде 8 данном случае для восстановления естественного внешнего вида межзубных промежутков на их поверхность сначала наносилась смесь интенсивной и дентиновой масс, а затем в виде продольных полос слой более светлого дентина. Структура трещин на поверхности эмали воспрожжжись пользованием смеси масс Transpa и Splinter (Intemos. \ ita) (рис. 29).
На следутощем этапе осуществляется облицовка нёбной поверхности каркаса .ри. .я • При нанесении облицовочных материалов на нёбную поверхность передних зубов главной целью является восстановление оптимальных параметров резцового и клыкового ведения Обеспечение же к
Рис 36 Восстановление структуры утраченных мягких тканей осуществляется с помощью специальных «десне
-' f
Рис 37. Результаты первого обжига «десневой» керамики.
Рис. 38-39. Внешний вид реставрации непосредственно перед предварительной примеркой в полости рта пациента.
тического совершенства на данной поверхности реставрации является второстепенной задачей. После завершения процедуры облицовки нёбной поверхности каркаса производится первичный обжиг, который, как и все другие выполняется при жесткой фиксации каркаса на индивидуальном цоколе (рис. 31).
Наиболее характерные индивидуальные особенности формы и цвета каждого зуба четко проявляются уже после первичного обжига облицо-
Рис. 40. Полностью восстановлены анатомическая форма и цвет зубов, а также структура утраченных мягких тканей.
Рис. 41. Предварительная примерка не глазурованной реставрации в полости рта пациента.
Рис. 43-44....и после глазуровочного обжига.
Рис. 42. Внешний вид реставрации до
вочных материалов (рис. 32,33). На этом этапе, в случае возникновения такой необходимости, с использованием соответствующих абразивных инструментов можно провести незначительную коррекцию формы зубов, особенно в области режущего края, после чего их окончательная анатомячсс-кая форма и размеры восстанавливаются с помощью соответствующих прозрачных масс (рас Затем производится второй обжиг (рис. 35).
После второго обжига можно приступать к восстановлению структуры утраченных мягких тканей (рис. 36). Особенности практической реализации этого этапа изготовления полных говняных протезов с опорой на имплантаты будут более подробно рассмотрены в зам ной части главы. Результаты первого обжига «десневой- керамики представлены на рис. J мотря на значительную усадку десневой керамической массы, нам удалосьс высоко* точностью воспроизвести нормальную структуру и цвет мягких тканей, а • контраста между десной и уздечкой верхней губы. После окончани
1ОВ.1СНИЯ реставрации можно считать практически завершенным ****** '' мягких
тельио восстановлены анатомическая форма и цвет зубов, а также структур-угра.. М
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 45-46 Изготовленная реставрация обладает великолепными эстетическими характеристиками. В данном слу-чае оттеночные красители не использовались.
Рис. 48. Длина клинических коронок составило 11,5 мм.
На «десневую» керамику реставрации приходится 8,5 мм.
Рис 47. Максимальная высота реставрации составило 20 мм.
тканей, включая все их индивидуальные особенности. Именно в таком состоянии реставрация отправляется в клинику для проведения предварительной примерки в полости рта (рис. 38-40).
В ходе предварительной примерки стоматолог и пациент оказались полностью удовлетворены качеством изготовленной реставрации. Поскольку по результатам примерки никаких изменений в ее конструкцию вносить не приш-Рис. 49. Позиция кождого жевательного зуба протеза идеально соответствует направлению продольной оси имплантата.
Рис. 50. Готовый мостовидный протез верхней челюсти (вид со стороны поверхности окклюзии). Обращает внимание наличие открытых каналов, выходящих на поверхность окклюзии 6 дистальных жевательных зубов.
РЮА.МЦИИ С ОПОРОЙ И* ИМПЛАНТАТЫ ПРИ полном ото
'»**дмы- -тр«тт.,ы ,
Рис. 51. В соответствие с пожела-ие*» гтацием-а to-налы были запечатаны" с по**ощ>ю <ерО1и<Авс<их «лодок.
лось, то сразу после возвращения реставрации из клиники был проведен ее заключится ровочный обжиг (рис. 41—46). Оттеночные красители в данном случае не использовал.'.
Проанализируем особенности строения изготовленного мостовидного протеза. Его максималь
ная высота в области центральных резцов составила 20 мм (рис. 47) При этом пина клинических коронок составила 11,5 мм (рис. 48). Это означает, что на искусственные мягкие ткани проге
ходится 8,5 мм. Это очень много. Необходимость нанесения такой огромной *десневой* керамической массы является наиболее ярким примером отрицательных последствий ошибок при оценке реальной клинической ситуации на предыдущем этане лечения. Особого внимания, безуслошо, заслуживает тот факт, что позиция каждого жевательного зуба мостовидного протеза идеально соответствует направлению продольной оси соответствующего имплантата (рис 49>
После глазуровочного обжига мы получаем полностью готовый мостовидный прог.-приступать к его окончательной фиксации. При анализе эстетических характеристик реставрации.
тельного зуба.
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 54-55. В кочестве Set-up модели несъемного мостовидного протеза для нижней челюсти лучше всего использовать временную реставрацию.
особенно со стороны поверхности окклюзии, сразу бросается в глаза наличие 6 открытых каналов, через которые и осуществляется установка винтов, используемых для фиксации протеза на абатментах имплантатов (рис. 50). Все они расположены в области жевательных зубов и, следовательно, практически не оказывают негативного влияния на эстетические характеристики реставрации. Тем не менее, в соответствии с пожеланием пациента после окончательной фиксации реставрации все каналы были запечатаны с помощью 6 специально изготовленных, керамических вкладок (рис. 51). Каждая из них идеально дополняет структуру поверхности ок-
Рис. 56. Силиконовый губной шаблон, изготовленный на основе временной реставрации.
восковой модели каркаса.
"s"-~
82
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ OTrvrr-,w
Мооо»идмые ттрогеш е ,порой
Рис. 59-60. На имплантат установлен конический аботмент, угол наклона которого по отис-еиис < имплантата составляет 25° (3i).
клюзии соответствующего жевательного зуба (рис. 52,53). Вкладки зафиксированы при помощи композитного цемента, что позволяет достаточно легко удалить их в случае возникновения такой необходимости.
Мостовидный протез нижней челюсти с опорой на имплантаты
В подобной клинической ситуации временная реставрация на противоположной челюсти, в данном случае на нижней челюсти, может быть использована в прежнем качестве, но с опорой на имплантаты (рис. 54, 55). Временная рестав-
Рис. 61. Новый аботмент не создает никаких лоопят-ствий для моделирования каркаса реставрации.
Рис. 62-63. Для отливки высококачественных каркасов реставраций мы рекомендуем -слолызоеать ровно столико металла, сколько необходимо для заполнения формы.
I
Рис. 67. Готовый цельнолитой каркас реставрации.
Рис. 66 . После отливки каркаса необходимо тщательно удалить все наплывы расплава.Особое внимание следует уделить тщательной и аккуратной обработке деталей каркаса, обеспечивающих точную и пассивную фиксацию но обатментах имплантатов.
рация может быть использована также и в качестве Set-up модели постоянной реставрации. Силиконовый слепок с вестибулярной поверхности Set-up модели используется в качестве губного шаблона при моделировании каркаса и его послойной облицовке керамикой (рис. 56). При изготовлении восковой модели каркаса оказалось, что абатмент имплантата в области первого премоляра справа занимает крайне неудачное положение, которое препятствует изготовлению восковой модели каркаса на правой стороне челюсти (рис. 57, 58). После установки нового абатмента с углом R8KR0HB25 изготовление восковой модели каркаса было завершено без каких-либо проблем (рис.
!'11 ПРИ отливке каркаса в данном случае мы использовали формовочную массу FujiVest Super (CiC ) и литниковую систему с диаметром каналов 4 мм.
Рассмотрим некоторые особенности технологии литья по выплавляемым моделям, которые мы используем для изготомения литых каркасов реставраций с опорой на имплантаты. Удивительно,
Рис. 68. После предварительной примерки коркаса реставрации в полости рта. Каркас установлен на рабочих моделях в артикуляторе Protar II для проведения функционального анализа.
Рис. 69 Окислительный обжи' «оркасо. io и >6е« -и» деформаций каркас рестовро'м—-еобходи-о юФи.си-ровоть но индивидуальном о г »»упоо"о- зоколж (VitadurVest).
Рис. 70. Нанесение опосою/о елее
но очень многие наши коллеги придерживаются мнения, что высокое качество литья можно обеспечить только в том случае, если количество исходного материала, в данном случае золота, значительно превосходит собственную массу отливаемого изделия. На самом деле, это совершенно не соответствует действительности. В своей практике мы всегда используем ровно столько металла, сколько необходимо для заполнения формы. Благодаря этому в печи не остается излишков расплава, при затвердевании которого мог бы образоваться так называемый литниковый конус (рис. 62,63). Образование такого конуса крайне нежелательно, поскольку из-за достаточно высокой теплоемкости сплава в нем аккумулируется значительное количество тепловой энергии В результате после отключения печи он превращается во вторичный центр нагрева, который становится причиной вогникиовения внутренних напряжений в кристаллической структуре литого каркаса. Ешс синим злмжгюм испсиь-ювания минимально необходимого количества сплава, безусловно, являете люжи.чль шч ностью исключить вероятность сплавления отдельных литниковых кан ны! коитлишр*!.
В pc плыаге каждый канат заполняется самостоятельно, что также пожмет прелогвригтитьобра-зование внутренних напряжений при кристаллизации расплава (рис М 65)
После отливки каркаса с помощью соответствующего инс трумента необипяшо .«ИМИ' лить все наплывы (рис. 66. 67).
Обработанный каркас отправляется в клинику ДНИ проведения предварительной приме полос ги рта пациента, входе которой стоматолог оценивает точность его фиксации надоит* lax имплантатов (Shefflld-Tesl). В случае отсутствия каких-либо очевидных дефектов каркас М
люк и ПАТРИК рулен
ЭСТГТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 71-72. Нанесение первых слоев облицовочных материалов
Рис. 73. Первый обжиг облицовочных материалов
Рис. 75. Первый обжиг «десневой» керамики но индиви-дуальном огнеупорном цоколе.
Рис. 74 Моделирование структуры утраченных мягких тканей с использованием «десневой» керамики.
рашается в лабораторию для проведения соот-ветствуюшего функционального анализа На наш вилял, такой анализ лучше всего проводить в артикуляторе Protar 11 (KaVo), конструкция которого обеспечивает надежную фиксацию моделей в положении центральной статической окклюзии и адекватное воспроизведение траекторий любых функциональных движении (рис 68).
На следующем этапе осуществляется изготовление индивидуального цоколя для обжига облицовочных керамических материалов, на котором затем проводится первый окислительный обжиг металлического
реставрации с опорой на имплантаты при полном отсутствии „во, МОСТО.ИДНМ. прот«ы < опорой НО ййопо^ош
ТИ Реформе”: Z" "бЯоГпХРХ\7о7в^”НВ0°зрПав^Д ПР°"адвНИвМ "₽^°Р~Й Примни . ПОЛОС-
Рис. 78 о степень их разворота вокруг вертикальной оси — особенностям строения естественного зубного ряда нижней челюсти пациента.
Рис. 79. Глазурованный обжиг.
каркаса (рис. 69). Все остальные обжиги, начиная с очистительного и заканчивая глазуровочным. также должны осуществляться только после надежной фиксации каркаса на индивидуальном цоколе (рис. 70—79). На рис. 71 и 72 представлены начальные этапы процесса облицовки каркаса реставрации, окончательные результаты которого продемонстрированы на рис. 73. Затем производится первый обжиг облицовочных материалов, механическая коррекция анатомической формы зубов, восстановление их окончательной структуры и геометрических размеров с использованием прозрачных масс и второй обжиг облицовочных материалов.
После второго обжига можно приступать к восстановлению структуры утраченных костных с труктур и мягких тканей нижней челюсти. Для этого, как и при изготовлении реставрации для верхней челюсти, необходимо использовать специальные «десневые» керамические материалы. Моделирование структуры мягких тканей осуществляется непосредственно на рабочей модели челюсти (рис. 74). В данном случае пришлось восстанавливать значительно меньшее количество утраченных мягких тканей, чем при изготовлении реставрации на верхней челюсти. После на-
Рис. 80-81. Окончательная структура мостовидного протеза . ..
Рис. 83. Частично закрытая конструкция протеза не создает никаких непреодолимых препятствий для его эффективной очистки от бактериального налета.
Рис. 82. ... представляет собой яркий пример гармоничного сочетания формы, цвета и функции.
несения первого слоя «десневой» керамики реставрацию снова необходимо зафиксировать на индивидуальном цоколе для обжига (рис. 75). Поскольку «десневые» керамические материалы отличаются достаточно высокой величиной усадки при обжиге, для окончательного восстановления структуры мягких тканей всегда приходится проводить не один, а несколько обжигов.
Перед началом изготовления реставраций наш 63-летний пациент высказал пожелание, чтобы форма и внешний вид зубов как можно лучше соответствовали его возрасту, а их взаимное расположение точно воспроизводило особенности строения естественных зубов обеих челюстей. Именно поэтому в изготовленной нами реставрации для нижней челюсти зубы были немного развернуты вокруг вертикальной оси. вследствие чего создается впечатление, что их края частично наезжают друг на друга. Мы также имитировали возрастную стираемость режущего края передних зубов нижней челюсти (рис.76—78). В таком виде без глазури реставрация была направлена в клинику на примерку. Поскольку стоматолог и пациент оказались полностью удовлетворены результатами предварительной примерки, заключительный глазуровочный обжиг реставрации на индивидуаль-
------------------РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ при полном отггттии
Рис. 85. В соответствие с пожеланием па о вдпг и все «анолы были «запечатаны» с помощью хеоамичесхнх кладок
Рис. 84. Готовый мостовидный протез нижней челюсти с открытыми канолами для фиксирующих винтов.
ном цоколе был проведен сразу после ее возвращения из клиники (рис. 79).
Результаты примерки изготовленного мосто-видного протеза на рабочей модели продемонстрированы на рис. 80—82. Технология послойного восстановления анатомической формы зуба обеспечила великолепные эстетические характеристики реставрации. Форма, размеры и цвет каждого зуба идеально сочетаются друг с другом, что в конечном итоге и формирует гармоничную структуру полного зубного ряда нижней челюсти. Единственным недостатком этой конструкции является низкое расположение десневого края, что создает дополнительные трудности для эффективной очистки протеза от бактериального
Рис. 86. Структура нёбной поверхности передних зубов нижней челюсти.
налета, а, следовательно, и поддержания должного уровня гигиены полости рта.
С другой стороны, с фонетической точки зрения такая, частично закрытая, конструкция оаы-дает целым рядом несомненных преимуществ, поскольку позволяет пациенту нормально говорить, не прикладывая для этого никаких дополнительных усилий. При этом в речи пациента no зноегью отсутствуют какие-либо посторонние звуки (пришепетывание или присвистывание', которые довольно часто наблюдаются после фиксации классических открытых реставрации с опорой на имплантаты. Кроме того, не стоит забывать о том. что высокая стоимость таких реставраций является очень мощным стимулом, который побуждает подавляющее большинство пациентов прикладывать дополнительные усилия для обеспечения и поддержания высокого уровня гигиены полости рта В связи с этим необходимо подчеркнуть, что если такая конструкция протеза и создает допа.
ные трудности, они ни в коем случае не являются непреодолимым препятствием дтя реп арнта проведения соответствующих гигиенических и профилактических мероприятии ,рис 8. i
Как и для протеза верхней челюсти, в соответствие с пожеланиями пациента все канты ММО дящие на поверхность окклюзии реставрации нижней челюсти, были запечатаны с помчц
Рис 87-88. Взаимное расположение реставраций обеих челюстей в сомкнутом состоянии.
Рис. 90. Мостовидный протез верхней челюсти in situ.
Рис. 89. Зубные ряды протезов верхней и нижней челюстей идеально смыкаются друг с другом.
циально изготовленных керамических вкладок (рис. 84, 85). Особенности строения нёбной поверхности передних зубов нижней челюсти наглядно продемонстрированы на рис. 86. Их абсолютно естественный внешний вид является еще одним доказательством того, что эстетика стоматологических реставраций представляет собой ни что иное, как воплощенную в конкретной форме функцию.
Реставрации in situ
Функциональная эффективность изготовленных реставраций, не в последнюю очередь,
Рис. 91. Морфологическая структура нёбной поверхности передних зубов и прилегающих искусственных мягких тканей мостовидного протеза верхней челюсти.
Рис. 92 93. Эстетические характеристики обеих реставраций удовлетворяют всем совремеинмм гоебояоииям 3 том числе и в наиболее сложной и ответственной области передних зубов.
определяется качеством их окклюзионного контакта в области жевательных зубов (рис. 87, 88). Однако в данном случае, исходя из требований статики, протяженность зубного ряда протеза нижней челюсти пришлось ограничить областью передних зубов и премоляров.
При проведении заключительного функционального анализа было установлено, что зубные ряды протезов верхней и нижней челюстей идеально смыкаются друг с другом. Это означает, что изготовленные реставрации можно отправлять в клинику для их окончательной фиксации
ГА» ' frW
в полости рта (рис. 89).
Итак, свершилось! Реставрации изготовлены и зафиксированы. Проанализируем некоторые характеристики этой работы. Искусственные
Рис. 94. Восстановление оптимальных параметре* раз* цового и клыкового ведения является адм*** критериев оценки качества изготовленным ре<гавосиий
ткани десны, расположенные на нёбной поверхности протеза верхней челюсти. по цаетх и морфологической структуре гармонично сочетаются с прилежащими мягкими тканями полости рта. То же самое, в полной мере, относится и к искусственной десне, расположенной на вестибулярной поверхности обеих реставраций. В том числе и в наиболее сложной области передних j\6ob По форме цвету и индивидуальной морфологической структуре поверхности искусственные зубы прах кп ничем не отличаются от своих естественных аналогов (рис. 90-93). При этом ООМКО м•- •• ЯП забывать и о функциональной эффективности реставраций. Очевидно, что восстажжтение оптимальных параметров резцового и клыкового ведения является одной
дач любого стоматологического лечения, поскольку от ее решения напрямую шжт кип-вс•1ж«.ь. любого протеза (рис. 94). Мы абсолютно убеждены в том. что об эстетическом сонерюежгтке стомадологических реставраций можно говорить только тогда, когда обеспечена нх функциональная
ность.
Как уже было сказано выше, наш реставраций с опорой на имплантаты.
пациент имел очень негативный мчиый опыгг итпжшмнмя
Именно поэтому изначально он чрезвычайно скегиически <и
Рис. 99. Взаимное расположение имплантатов на обеих сторонах челюсти.
Рис. 98. На поверхности рабочей модели в области передних зубов препарируются овальные углубления для формирования десневой поверхности реставрации по технологии «Ovate Pontics».
несся к предложенному нами варианту лечения. Даже после окончательной фиксации реставраций он еще в течение достаточно длительного периода времени опасался, что с ними вот-вот что-нибудь случится. Однако, в конечном итоге, он оказался полностью удовлетворен достигнутыми результатами и признал, что действительность превзошла все его самые смелые ожидания.
Второй клинический случай
Как и для первого пациента, в данном случае имплантаты были установлены только в области жевательных зубов на обеих сторонах челюсти. Подобное расположение имплантатов значительно облегчает воспроизведение оптимальной структуры зубного ряда и утраченных мягких тканей во фронтальном отделе. Поскольку имеющийся мостовидный протез передних зубов обеспечивал вос-
! 92
Рис. 100 101. Результаты препарирования рабочей модели. Каждое овальное углубление представляет собой основу для формирования одного из 4 промежуточных звеньев полного мостовидного протеза.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛ-
-------- ------ЗУ5О«
Мостовидные протезы е опорой но имппоитоты
Рис. 1 02. Естественный зуб в проходящем свете. Каким образом мы можем имитировать эту широкую трещину эмали?
Рис. 103. Естественный зуб в отраженном дневном свете.
становление нормальных параметров статической и динамической окклюзии, было принято решение использовать его в качестве основы для изготовления передних зубов нового мостовидного протеза с опорой на имплантаты. Для этого непосредственно перед снятием мостовидного протеза и удалением опорных зубов был изготовлен вестибулярный силиконовый шаблон. На рабочей модели были удалены гипсовые зу-Рис. 104. Тот же зуб в отраженном УФ-свете. Очевидно, что трещина эмали обладает ярко выраженным флуоресцирующим действием.
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН эстетика ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 106. Та же коронка в отраженном УФ-свете. Трещина эмали проявляется в виде черной полосы, поскольку входящие в состав обычных красителей оксиды металлов поглощают УФ-излучение.
Рис. 105. Коронко, при изготовлении которой структуре трещины эмали воспроизведена с помощью обычного красителя.
Рис. 107. Коронка, при изготовлении которой структу- Рис. 108. Та же коронка в отраженном УФ-свете. Бла-ра трещины эмали воспроизведена с помощью флуо- годаря собственной флуоресценции красителя трещина ресцирующего красителя системы Akzente (Vita). выглядит абсолютно естественно.
бы старой реставрации и по контуру их шеек при помощи шаблона выполнены овальные выемки для промежуточных звеньев мостовидного протеза, так называемых «Ovate Politics» (рис. 97-101). и 'зык оп=И ДаНН0Г° КЛИНИЧеско'° случая мы не будем останавливаться на таких, достаточно румы п=нп моделирование и отливка металлического каркаса реставрации. Вместо этого Трещины змои -оХ’°?”М ”еКОТОрЬ,е специфические вопросы его последующей облицовки.
естественных зубов. * характерных деталей морфологической структуры поверхности туры поверхности4в roZa^pt^^ С11С'С- Помимо ЯРКО выраженной текс-
таль является одной из наиболее очевилш , в, широкая трещина эмали. Поскольку эта де-о енностей строения естественных зубов, особенно
t
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТОЛОГИИ )VSO, МоГТОвИДЯЫН rrporviw с опорой нс ИМПЛОМТ>7ГЫ
у достаточно пожилых пациентов, то ее обяза-тсльно необходимо воспроизвести в процессе изготовления соответствующей реставрации. Каким образом это лучше всего сделать? На наш взгляд, наиболее оптимальными материалами для воспроизведения трещин эмали, безусловно, являются флуоресцирующие красители и/или флуоресцирующие интенсивные массы.
Зачем использовать флуоресцирующие красители? На рис. 103 и 104 представлены фотографии одного и того же зуба в отраженном дневном и ультрафиолетовом свете. Очевидно, что трещины эмали обладают ярко выраженным флуоресцирующим действием. Но в искусственных зубах все выглядит иначе. Оксиды металлов, входящие в состав обычных красителей керами-
Рис. 109. Если обычные красители (сверху! поглощают УФ-излучение, то новые красители Akzente (снизу) обладают ярко выраженным эффектом флуоресценции.
ческих масс, поглощают УФ-излучение. В результате имитация трещин выглядит неестественно (рис. 105, 106).
Рассмотрим теперь результаты использования флуоресцирующего красителя (рис 0* '• За счет собственной флуоресценции красителя в отраженном УФ-свете трещина проявляется в виде более светлой полосы. Т. е. выглядит точно так же, как трещина эмали естественного зуба При этом физической основой такого эффекта, безусловно, являются принципиальные рахти-чия механизмов взаимодействия обычных красителей (сверху) и новых красителей системы Akzente (снизу) с УФ-излучением (рис. 109). Красители данной системы можно наносить не только внутрь специально сформированных полостей, но и непосредственно на поверхность раз
личных облицовочных керамических материалов.
Несмотря на все достоинства красителей Akzente. наиболее выдающихся результатов при воспроизведении структуры трещин эмали нам удалось добиться при использовании материалов системы Intemos. В состав этой системы входят флуоресцирующие интенсивные массы разли 1ного иве
Рис. 110-1 11. Система Infernos (УИо) представляет
Рис. 113. ... как естественные зубы.
Рис 112. В УФ-свете материалы системы Infernos флуо ресцируют практически точно так же ..
Рис 114-115. При смешивании различных красителей системы Akzente можно получить любой необходимый оттенок цвета.
Рис. 117. ... который затем немного расширяется.
Рис 116. Для воспроизведения структуры трещины эмали е слоя не обожженных керамических материалов делается глубокий узкий разрез с помощью острого скальпеля.
«СТА. РАЦИИ С ОТТОКИ НА ИМПЛАИГАП. п» ПОПМО»
Рис. 118. С помощью тонкой остроконечной кисточки небольшая порция смешанного красителя равномерно распределяется вдоль всей внутренней поверхности разреза.
Рис. 120. . . . разрезанные слои облицовочных материалов очень осторожно соединяются с помощью самой большой, хорошо увлажненной, моделировочной кисточки.
Рис. 1 19. После нанесения достато**м<хо «олим^г-»о <qq. сителя . . .
Рис 121. Поверх разреза намоемте» тот— слс- -ос сы Hauch Тгапзра.
та (рис. 110. 111). Одно из основных достоинств этих масс заключается в том. что то основным параметрам флуоресценции (интенсивность и спектральный состав) они практически ничем не отличаются от эмали естественных зубов (рис. 112. 113). В отличие от красителе»! эти массы рекоменду ется наносить только внутрь специальных углублений, сформированных в слоях облицовочных материалов. Непосредственно на поверхность керамики их наносить нельзя
Поскольку в данном случае нашей пациенткой являлась достаточно пожилая дама, то мы рв-шили, что будет весьма целесообразно имитировать несколько трещин эмали на передних ivoax реставрации На первом этапе 1тя получения необходимого оттенка цвета осуществляется смеши ванне нескольких красителей системы Akzente (рис 114. 115). Посте этого с помощью острого скальпеля в не обожженных слоях керамических матернатов. нанесенных на поверхность -лического каркаса реставрации, делается глубокий узкий разрез, который затем немного| ряется (рис. 116. 117). На следующем этапе небольшая порция красителя с помощью гонкой ок
ЮК И
эсптим импллнтдтов
Рис 122. Подготовке к пойке. Площадь контактирующих поверхностей должна быть достаточно большой для того, чтобы обеспечивать необходимую механическую прочность спаянного мостовидного протеза.
нию в единую мостовидную конструкцию. При
роконечной кисточки равномерно распределяется вдоль всей внутренней поверхности разреза (рис. 118).
После нанесения достаточного количества красителя разрезанные слои облицовочных материалов очень осторожно соединяются с по-мошью самой большой, хорошо увлажненной, моделировочной кисточки (рис. 119, 120). На заключительном этапе поверх разреза наносится тонкий слой массы Hauch Transpa (рис. 121).
Подготовка к пайке
После завершения процесса облицовки всех отдельных элементов металлического каркаса реставрации их необходимо соответствующим образом подготовить к последующему спаива-этом необходимо тщательно стелить за тем. чтобы
площадь контактирующих поверхностей каждого элемента каркаса в месте спайки была достаточно большой, чтобы обеспечивать необходимую механическую прочность и стабильность полного
мостовидного протеза (рис. 122).
Непосредственно перед пайкой контактирующие поверхности полируются с помощью узкого ре-
зинового полировального диска, после чего все детали каркаса реставрации помешаются в печь, где и происходит их спаивание в единую мостовидную конструкцию (рис. 123, 124). В данном случае, благодаря использованию высококачественного припоя Degulor Lot 2. нам удалось достичь чрезвычайно гомогенной структуры паяного соединения всех элементов реставрации (рис. 125, 126). Качественное соединение повышает устойчивость реставрации к воздействию функциональных нагрузок. а. следовательно, и долговечность изготовленной реставрации.
^о-ктнрующие поверхности споивоемых деталей полируются с помощью узкого резинового по-
Рис. 125-126. Использование высококачественного припоя (Degulor Lot 2) обесг-е--гзе- эсс— чайно гомогенной структуры спая между всеми элементами реставрации.
PKTAVAUMM С ОПООМ ЧА ^Г.-АИТАТЫ -W ХЛЮ- — г—
Рис. 127. Естественный зуб. Верхняя линия повторяет форму профиля анатомической коронки зуба. Нижняя линия представляет собой проекцию идеального основания Ovate Pontic.
Рис 128. Коронковая мост* того ж* j»6c ~r-e—'з
линии основания Ovate Ропбс.
Ovate Pontic - модель промежуточного звена мостовидного протеза
Формирование оптимальной структуры промежуточных звеньев является одной из основных ы-дач, которые необходимо решить при изготовлении любого мостовидного протеза Помимо того, что их геометрические размеры должны точно соответствовать размерам утраченных обо*. '«и должны еще и чрезвычайно плотно прилегать к сохранившимся мягким тканям, а така-- - - ' лакать никаких препятствии для поддержания высокого уровня гигиены по.юстм рта. ИмйЬмое ио.х-но всем этим требованиям, на наш взгляд, соответствуют гак называемые .Оме Вайе*» ~ ₽*"*-жуточные звенья мостовидных протезов, имеющие выпуклую и овальную форму небной гюнг-ипг-ти В основу формирования структуры Orate Pontic положена чрезвычайно проста* лишим* концепция, которая наиболее адекватно учитывает особенности анатомичесж.'гэ сгрсндя Л венных зубов. Верхняя линия представляет собой профиль анатомической коронки зуб*.
линия - проекцию идеального основания Oxate Pontic. соответственно ip»c. 1. > корень
>• TATWK WTTEH КТПИМ имЛ/ЫИТАТОе
Рис 129. Поперечное сечение зуба на уровне десны.
ба отсечь точно по границе, обозначенной нижней линией, то оставшаяся верхняя часть его этнической коронки отлет представлять собой эталон идеального промежуточного звена типа Orate Pontic. Кроме того, при изготовлении этого типа промежуточных звеньев мостовидных протезов необходимо следить за тем. чтобы форма их основания точно соответствовала форме поперечного сечения соответствующего естественного зуба на уровне десны (рис. 128, 129).
При обсуждении достоинств и недостатков Ovate Pontic практически неизбежно встает вопрос о том, насколько их структура соответ-
гис. 130-131 Для воспроизведения эффекта флуоресценции, характерного для корней зубов, в процессе восста-- зеле-ня структуры корневых и пришеечных участков Ovate Pontic необходимо использовать дентиновые массы в со-со специальными красителями для дентина. А также флуоресцирующие интенсивные массы системы Intemos.
132-133 Ovate Pontic практически всегда обладает великолепными эстетическими характеристиками.
тестWMtHM с оповой ид имшигмы rw ножом отеиста*
Рис 134-135. С точки зрения эстетики и фонетики Ovate Pontic представляют собой оппмамтм диэсй- дес-еэс* поверхности промежуточного звена мостовидного протеза.
ствует современным гигиеническим требованиям. Благодаря выпуклой форме базовой поверхности Ovate Pontic практически полностью исключается возможность «защемления пиши • между десной и основанием промежуточных звеньев мостовидного протеза. Кроме то го. мы абсолютно убеждены в том. что после проведения нескольких специальных занятии пракги- -»:«??
пациент способен освоить методику эффективной очистки поверхности Ch ate Per.:.: :т бактериального налета, а. следовательно, и поддержания достаточно высокого уровня гигиены
□ля того, чтобы воспроизвести эффект флуоресценции, характерны;: для корней егоегозенны зубов, в процессе восстановления структуры корневых и пришеечных участков Ovate Pontic. по мимо дентиновых масс, необходимо использовать специальные красители для денгома. А ; го -оресцирутошие интенсивные массы системы Intemos (рис. 130,131). Благодаря своей структуре, которая практически полностью соответствует анатомическому строению зубов, именно Oate Ропос представляют собой оптимальную модель промежуточного звена мостогого:-:. . го сх.
шюнальной. так и с фонетической точки зрения. Помимо этого, при адекватном использовании технологии послойного восстановления анатомической формы зубов и высокека“естве.-г.-.ьл керамических облицовочных материалов. Ovate Pontic практически всегда обладают эели кс.т; го-.ым •• .«. тетическими характеристиками (рис. 132—135). Благодаря выпуклой форме и значительной площади основания Ovate Pontic чрезвычайно плотно прилегают к сохранившимся мягким тканям десен, благодаря чему создается отчетливое впечатление, что они «вырастают» из них ючнотак же. как и естественные зубы (рис. 136).
Посте изготовления и облицовки фронтального и двух боковых фрагментов реставрации же гни спаиваются в единую мостовидную конструкцию, после чего осуществляется ее предварительная примерка на рабочей модели (рис. 137). ,
Поскольку в данном случае промежуточные звенья мостовидного протеза типа Оме ron.ro располагаются в области передних зубов, то при их изготовлении особое внимание неоохолимо уделять формированию структуры их нёбной поверхности, которая в первую очерезьдотази ооес-печивать восстановление оптимальных параметров резцового ведения. Лучше всего, есд сти»-тсра нёбной поверхности Ovate Pontic будет точно воспроизводить
ли соответствующих естественных зубов, что. помимо функциональной эффективности. но
Рис 138-139 Для обеспечения функциональной эффективности реставрации структура нёбной поверхности Ovale Ponlic должно точно воспроизводить строении небной поверхности соответствующих естественных зубов.
ci гарантировать еще и эстетическое совершен ство реставрации (рис, 138- 140). Кроме того, па нёбной поверхности Ovate Ponlic обяjutc.'II» но должен быть сформирован характерный не реход о| анатомической коронки <уба к сю кор ню. При соблюдении всех них условий Ovale I’oniic будут плотно прилегать к десне не толь
Рис. 140. На нёбной поверхности Ovate Ponlic обязательно должен быть сформирован характерный переход от анатомической коронки зуба к ото корню. Благодаря этому удается гарантировать плотное прилегание к десне но только на губной, но и на нёбной поверхности челюсти.
f ААРА11ИИ C ОЛОАОМ ИД ИМПЛАНТАТЫ AFW •’< )ЛМОМ QTt
KO Illi ГубНОЙ, НО II HU небной HollcpXlloc III Че 1ЮСТИ ho >i> .. ... ....... H,
КН ПОЛНОСТЬЮ ИСКЛЮЧПСТ ПО1М0ЖНОС11. • >111ЦвМ|1СНИИ ПИШИ- Mr* , , , .... . ........
жуточных шепьеп мостовидною проте ы
После 1|рСД|1||рИ1СЛЫЮ|| примерки рвС111Вр1ШИИ H.l ршв.чги мп I 1ИМ...Н < ,
топке полости рт и к се фиксации Для йоги необходимо у 1.иип.<к । ичниг, и горыхн течение всего процесса и 1готоплсниярсс тинриции бит ыфи., ир.,, ,р.......
протез1итщ*тельиомшитъоперационнуюрану(ри1 141 14)) К пому моменту ассые Н1ТЫ уже обнпжены II ПОЛНОСТЬЮ ПОДГОГОНЛС11Ы К фиксации М<х юли.......ю фи., ШИ»
проге in необходимо осушеш ни и. практически сра iy же пос ic у ы ииии. не мои ы*.ьо»>нч«тг и. hoi о 1ажн|сле1|ин операционной раны (рис 14-1) Ь.нпоааря ному п процессе . <(«ии i.-,,,,» мягкие 1К1П1И десен и обласп! передних iy6on гора по лучше л i.iiiiiipon'. .< . г.р« чромеду. гочпых ilieiil.en мосюпидною upoiv in I ак. например, а пином i i\ii. ...мрм ы*.<еии» < Nate Pontic на ikiiiiii десны, уже черс i нсде ио нос и- финлиии |хч i.ihpaunx н ни», истс । ;» деснепых сосочков и обласп! меж >уоны\ промежуткои (рис 14 , |4ь>
Рис. 1411 42. Снягио старого мостояидного протета и удаление сохранившим, передни, уубое х непосредственно пород фиксацией реставрации
Рис. 143. Клиническая ситуация после удаления передних дубов пациента. Имплантаты уже обнажены
' "SW
Рис 144. РестоерсциА • пежкт» pm иыткрвдетмиио посла удаление »у€ов
Рис. 147-148. Клиническая ситуация через месяц после окончательной фиксации реставрации. Прилегающая к Ovote Pontic десны имеет абсолютно здоровый естественный внешний вид.
104
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ МА ИМПЛДМТА’Ы ПРИ ПОЛНОМ fJTrv-»--w
В ходе контрольного обследования, проведенного черед месяц После фиксации реставрации каких клинических симптомов воспаления или раздражения тканей десны в области перели бов выявлено не было (рис. 147, 148). Пациентка подноса. • иорена функционал^ особенно эстетическими характеристиками мостовидного протеза.
Третий клинический случай
В данном случае в нижнюю челюсть пациента были введены имплантаты (Зи мсш шого диаметра (рис. 149, 150). Основным показанием к применению таких имплантатов является изготовление одиночных коронок в области жевательных зубов, поскольку по своему диамец 5 до 6 мм) они идеально соответствуют диаметру корневой части этих зубов на уровне десны. Благодаря этому значительно упрощается восстановление оптимальной структуры пришеечж
Рис. 152. Рабочая модель с десмево* мосхс* большого диаметра имплантаты рослолс'зс’:» оме««» т.ли»-ко друг к другу.
Рис. 151. Аналоги имплантатов зафиксированы в слепке.
Рис. 153. Стандартные абатменты с моделированными
гильзами.
Рис. 154 Абатменты ЕР-Сол»а1 (□•> *а рабочей модели
15 6J
го губного шаблона.
Рис. 158. Восковая модель металлического каркаса реставрации в области жевательных зубов.
Рис. 157. Губной шаблон на рабочей модели.
одиночных коронок. Однако, в случае изготовления полных мостовидных протезов использование имплантатов повышенного диаметра приводит к возникновению целого ряда дополнительных технических проблем, большинство из которых связано с моделированием и изготовлением литого металлического каркаса реставрации.
На первом этапе осушествляется изготовление рабочей модели с имитаторами имплантатов. Позиция каждого из них и взаимное расположение должны точно воспроизводить положение имплантатов в челюсти пациента. Для этого снимается слепок со специальными слепочными гильзами, в которые устанавливаются аналоги имплантатов, и изготавливается рабочая модель с эластичной десневой маской (рис. 151,152). Использование имплантатов большого диаметра при-водит к тому, что на рабочей модели, как и в челюсти пациента, они располагаются очень близко ipw к .труту Такое взаимное расположение имплантатов значительно затрудняет моделирование структуры металлического каркаса реставрации, особенно в области межзубных промежутков. В
ртставрации с опокой и* импллитагы п!>м полном o’rvm,
Рис. 159-160. Готовый металлический коркос но рабочей модели
Рис. 161. Первый этап облицовки металлического каркаса реставрации.
Рис. 162. Результаты первого обжита облмцовоч-ы < материалов.
таких сложных случаях для моделирования металлического каркаса чрезвычайно целесообразно использовать не только стандартные золотые цилиндры, но и специальные моделировочиые гильзы (рис. 153, 154).
На рабочей модели с десневой маской формируется полная восковая Set-up модель реставрации со стандартными зубами. Проводится примерка ее в полости рта и изготовление силиконового губного шаблона (рис. 155, 156). Шаблон необходим на этапе моделирования мепыического каркаса реставрации и его последующей облицовки.
Губной шаблон устанавливается на рабочей модели, после чего можно приступать к изгсп пню восковой модели металлического каркаса. При этом необходимо тщательно следить И ген бы его структура, особенно в области межзубных промежутков, соответствовала всемсовремии—в гигиеническим требованиям, а также обеспечивала возможность нанесения достато слоев облицовочных керамических материалов (рис 157, 15X1.
На следующем этапе осуществляется отливка, финишная обработка метжгтичсогогомрмсарвСТ рации и примерка его на рабочей модели. В области жевательных иоов шейка каждогопрошжутпги*
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
го звена каркаса опирается на тонкий металлический «воротничок». Использование таких стандартных полированных «воротничков» имеет смысл только в том случае, если после фиксации реставрации они целиком будут располагаться под десной. Что касается передних зубов, то структура металлического каркаса реставрации в этой области должна быть сформирована таким образом, чтобы обеспечивать надежную опору для нанесения «десневых» керамических материалов, используемых для восстановления утраченных мягких тканей. Кроме того, в ходе предварительной примерки каркаса на рабочей модели с помощью губного шаблона необходимо проверить наличие
Рис. 163. Результаты второго обжига облицовочных ма-териалов.
Рис. 164-165. После второго обжига с помощью соответствующих «десневых» керамических материалов осуще-ствляется восстановление структуры утраченных мягких тканей.
Рис. 168. Внешний вид реставрации после повторного корректирующего обжига «десневой» керамики.
Рис. 169. Для окончательного контроля качество изгато». ления реставрации и особенно оюс-юзмомного коитапо обязательно необходимо провести грммесжу в -о.-ос-и рта
Рис. 170-171. Реставрация после глазуровочного обжига.
достаточного свободного пространства, необходимого для нанесения облицовочных керамических ма териалов (рис. 159. 160).
После этого можно приступать к облицовке металтического каркаса (рис. 161). На первом лапе, после последовательного нанесения слоев дентиновых масс и масс для режущего края, прэахдится первичный обжиг облицовочных керамических материалов (рис. 162). Затем с помощью прозрачных масс осуществляется восстановление окончательной формы и геометрических размеров зхоов. после чего проводится второй обжиг облицовочных материалов (рис. 163).
После второго обжига с помощью десневых керамических материалов осуществляется восстановление структуры утраченных мягких тканей (рис. 164. 165) Поскольку такие ют достаточно высокой величиной усадки при обжиге, топя восстановления тх ры мягких тканей после первичного обжига приходится наносить еще один пой десневой Затем осуществляется их повторный корректирующий оожиг (рис. 166-168).
ЛЮК и ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА имплантатов
иЛд гЬикгоиии оестоврации в полости рта. Воспроизведению естественного в—о “^с^Х^ыхзубных рядов способствует сознательно сформированная асимметрия.
Рис. 174. Благодаря оптимальной прозрачности режу- Рис. 175. Подлинное «эстетическое совершенство», щего края передние зубы реставрации естественно выглядят но темном фоне полости рта.
Следующим этапом изготовления реставрации является примерка в клинике, в ходе которой особое внимание уделяется контролю качества окклюзионного контакта (рис. 169).
Посте примерки проводится окончательный глазуровочный обжиг реставрации и фиксация ее в полости рта (рис. 170-173).
Естественный внешний вид мостовидного протеза с опорой на имплантаты in situ, не в последнюю очередь, обусловлен наличием асимметрии между различными элементами его конструкции, которая была сознательно сформирована в процессе его изготовления. Поскольку подавляющее большинство природных объектов отличаются асимметричной структурой, то и при изготовлении стоматологических реставраций необходимо стремиться к восстановлению исходной асимметричной формы зубного ряда, линии режущего края, границы десны и т.д.
Что касается области передних зубов, то благодаря оптимальной прозрачности их режущего края они чрезвычайно естественно выглядят на темном фоне полости рта. Все это позволяет с полным
ПО
----------------------Реставрации с ОПОРОЙ ил имплантаты при полном отсутспин jvsot «осадам г>рот«ш Г 7ЛООПЙ
Рис. 176-177. На первый взгляд создается впечатление, ным эстетическим и функциональным требованиям.
что конструкция протеза удовгетюряе' кем
Рис. 178-179. При более подробном рассмотрении реставрации в ее структуре
основанием утверждать, что в данном случае удалось добиться подлинного эстетического совершенства реставрации, вследствие чего и стоматолог, и пациент оказались полностью >довлеть достигнутыми результатами (рис. 174—175).
Четвертый клинический случай
При описании технологии изготовления различных типов реставраций основное вн улеляем различным зстегическим аспектам. Но зто ни в коем ецпае не означает, что они ими» приоритетное значение посравнениюс их функциональными характерна, бои стоматологической реставрации с опорой на имплантаты должна, в первую очередь^зотые,гво-рять всем современным функциональным требованиям, поскотьку может привести к крайне неблагоприятным последствиям, менно зто л,Нкии
вать на примере данного клинического случая. С точки зрения зуоного техника по функцией»»-
люх и ПАТРИК PVTTEH
ХТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 180-182. . . . также не удается обнаружить каких-либо очевидных дефектов.
ным и эстетическим характеристикам изготовленная в данном случае реставрация соответствует всем современным требованиям. Однако из-за ошибок, допущенных на этапе планирования лечения, желаемого положительного результата достичь не удалось.
Очевидно, что важнейшим критерием оценки качества работы стоматолога и зубного техника являются субъективные ощущения, которые испытывает пациент непосредственно после окон-
нательной фиксации реставрации и истечения определенного периода адаптации. При этом во внимание принимаются не только функциональные и эстетические характеристики реставрации, но тот
факт, в какой степени ее конструкция позволяет восстановить нормальную структуру речи и индивидуальные особенности произношения пациента. Именно возможность оптимального сочетания всех этих факторов и является основной причиной, по которой подавляющее большинство пациентов делают выбор в пользу изготовления достаточно сложных и очень дорогих реставраций с опорой на имплантаты. Клиническая ситуация, сложившаяся после окончательной фиксации реставрации в полости рта пациента, представлена на рис. 176 и 177. При ее анализе создается впечатление, что конструкция протеза удовлетворяет всем современным эстетическим и функциональным требованиям. При более подробном рассмотрении реставрации в ее структуре не удается обнаружить каких-либо очевидных дефектов: форма, размеры и цвет передних зубов вполне соответствуют возрасту пациента, а область их режущего края достаточно естественно выглядит на темном фоне полости рта (рис. 178—181).
1 ем не менее, пациент оказался совершенно не удовлетворен достигнутыми результатами. При этом он не высказывал претензий к эстетическим характеристикам протез;!. У него не возникало никакого болевого синдрома или других неприятных ощущений в процессе пережевывания пиши. Тем не менее, ь конце своего рабочего дня пациент уже практически не мог нормально разговаривать. А поскольку наш пациент работает судьей, то это обстоятельство сильно мешало ему исполнять свои профессиональные обязанности, а именно вести заседания и зачитывать решения суда. Причина возникновения
Рис. 1 83 184. Причиной неудачи являются широкие зазоры, расположенные ио обеих сторонах челюс-и
реставрации С ОПОРОЙ И* ИМПЛАНТАТЫ ПРИ полной отсутствии
такой, достаточно специфической, проблемы была обнаружена при анализе структуры реставрации в области жевательных зубов (рис. 182—184). Оказалось, что в этой области на обеих сторонах челюсти между протезом и слизистой оболочкой полости рта образовались достаточно широкие зазоры, через которые при произнесении любого звука выходил достаточно большой объем воздуха. В результате, для того чтобы поддерживать в полости рта избыточное давление, необходимое для четкого произношения зву ков. пациенту приходилось затрачивать огромное количество дополнительных усилий. что и приводило к быстрому утомлению его речевого аппарата и, как следствие, потере голоса
Еше на этапе планирования лечения мы предлагали стоматологу закрыть эти зазоры за счет использования поддесневых абатментов и соответствующих -десневых- керамических материалов. Однако, стоматолог отказался от этого варианта, аргументировав свое решение тем. что более открытая конструкция реставрации обладает целым рядом несомненных преимуществ с точки зрения гигиены.
Этот клинический случай еше раз красноречиво свидетельствует о том. что качество реставраций с опорой на имплантаты зависит от достаточно большого количества самых разнообразных факторов. Пренебрежение любым из них может поставить под сомнение возможность доликения рог •
Рис. 1 85-186. Исходная клиническая ситуация.
ЛЮК И ПАТРИК pvntH
ЭСТНИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 188. Состояние костных структур верхней челюсти не позволяет удовлетворить основное требование пациента, который настаивает на изготовлении несъемной реставрации.
Рис- 187. Но первом этапе лечения был изготовлен временный протез, который с помощью кламмеров был за-фиксирован на дистальных молярах верхней челюсти.
Рис 189. Ситуационная модель. Сохранившийся гребень альвеолярных отростков является настолько узким, что не может служить надежной опорой для фиксации не только несъемной, но даже и условно-съемной реставрации.
Рис. 190. Ситуационная модель, изготовленная после успешной трансплантации костных тканей в область передних зубов верхней челюсти.
нозируемого высококачественного конечного результата. Даже в том случае, если ее характеристики в полной мере удовлетворяют всем остальным критериям качества.
Пятый клинический случай
Пациент обратился в клинику с пожеланием заменить свой старый протез верхней челюсти, которым он пользовался почти 25 лет (рис. 185, 186). Протез в течение всего этого времени фиксировался при помощи обычных кламмеров на двух дистальных молярах, по одному на каждой стороне челюсти. После проведения соответствующей диагностики на первом этапе лечения был изготов-
Рис. 191. Клиническая ситуация, сложившаяся после трансплантации костных тканей. Количество и качество опорных костных структур позволяет равномерно распределить имплантаты по всей длине гребня альвеолярных отростков с образованием практически идеальной дуги.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛКОМ -.Т'ТТИИ JvfQf lor^fw е торой «е
Рис. 192. После успешной осгеоиитегрсц^ и реек ow-ти я имплантатов на них установлены десны.
Рис. 193-194. Индивидуальная слепочная ложка и изготовленный с ее помощью слепок.
лен временный протез, который также с помощью кламмеров был зафиксирован на сохранившихся дистальных молярах верхней челюсти пациента (рис. 187).
После первичного анализа исходной клинической ситуации стало совершенно очевидно кушее состояние костных структур верхней челюсти не позволяет удовлетворить основное л кате-горичное требование пациента - изготовление несъемной реставрации (рис. 1SSI
В процессе анализа диагностических моделей было установлено, что сохранивши.'.ч грек; ;. альвеолярных отростков является настолько узким, что не может служить надежной опорой для фиксации не только постоянно!!, но даже и условно-съемноЁ! реставрации. В результате лея восстановления нормальной структуры гребня альвеолярных отростков было прЕЕНЯто решение трансЕгЕаитиро-вать в область передних зубов верхней челюстЕЕ необходимое колЕЕчество костных тканей, воя бедра пациента (рис. 189. 190). После успешной трансплантации катичествои кдчесгво реферированных опорных костных структур позволило равномерно распределЕгть имплантаты по всей дампе
гребня альвеолярных отростков с образованием практически идеальной дуги (рис. 191). На следующем этапе, после успешной остеоинтеграции имплантатов, были установлены формирователи десны и защитные колпачки («healing caps» и «healing abutments») (рис. 192). В качестве «healing abutments» использовали стандартные абатменты типа UCLA (3i). которые были зафиксированы непосредственно на самих имплантатах. Полимерные «healing caps» были установлены на абатменты EP-Conial (3D. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что выбор конкретной модели абатмента необходимо осуществлять с учетом исключительно толщины слоя мягких тканей, сохранившихся в области имплантации. При незначительной толщине мягких тканей рекомендуется использовать стандартные абатменты. а в случае наличия достаточно толстого слоя — абатменты типа EP-Conial.
Затем с помощью индивидуальной слепочной ложки осуществляется снятие слепка для изготовления рабочей модели (рис. 193. 194). В нем устанавливаются аналоги имплантатов. Если ранее мы могли использовать только короткие аналоги имплантатов, что значительно затрудняло процедуру изготовления десневой маски и отливки рабочей модели, то в последнее время на рынке появились более длинные и более удобные модели аналогов имплантатов. Для фиксации стандартных абат-
116
J
РКТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОВМММ Т’ВОВ Мкготатп "То» г тото -э --то—.,..
Рис. 199-200. Изготовление рабочей модели. Для изготовления десневой маски часть слепка эопо.-->е-ся сили-коновым материалом.
Рис. 202. Готовая рабочая модель с элссти'-чой-e:-T»s:и маской и несколькими видами аналогов ммялан-атов
Рис. 201. После полимеризации силикона весь остальной слепок заполняется супертвердым гипсом (Fuji-Rock, GC).
Рис. 203-204. Непосредственно перед моделированием метолличккого«^ом ре. -.^ы-- ~ з«ж> ^ и1
тагов устанавливают золотые абатменты, поверх которых надеваются моделированные ~льз«.
специального беззольного полимерного материала.
156 2007
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
I
ментов и абатментов типа EP-Conial необходимо использовать различные модели аналогов имплантатов (рис.195-198).
На следующем этапе осуществляется изготовление рабочей модели с эластичной десневой маской. Для этого соответствующий участок слепка до четко определенного уровня заполняется силиконовым материалом с помощью специального шприца. Остальное пространство слепка заполняется супертвердым гипсом. После окончательного отверждения гипса и удаления слепка в нашем распоряжении оказывается высококачественная рабочая модель с интегрированной
Рис. 205. Длинные моделировочные гильзы достоточно десневой маской (рис. 199-202).
легко обрезать до необходимого размера.
Рис. 206-207. Set-up модель реставрации in situ. Фиксация модели осуществляется с помощью надежного винтового соединения. На нижней челюсти уже зафиксирован новый мостовидный протез.
На абатменты имплантатов устанавливаются золотые цилиндры с «выгораемыми» моделиро-вочными гильзами. Они изготовлены из специального полимерного материала, сгорающего без остатка при литье каркаса (рис. 203—205). Мы предпочитаем использовать длинные гильзы, поскольку в процессе изготовления восковой модели каркаса реставрации их достаточно
Рис. 208. Непосредственно перед пайкой все элементы протеза устанавливаются на рабочей модели в оптимальном положении по отношению друг к другу и соединяются с помощью специальных металлических шин и полимерного материала.
118
Рис. 209. Конструкция устанавливается на индивидуаль-ном цоколе, изготовленном из огнеупорного материала.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТГЛтий W*
Рис. 210. В качестве дополнительной опоры для -^о’ооых коронок можно использовать графитовые столб*»»* Vto)
Рис. 212. Высокая текучесть припоя при -е^.-ерст'^ое пайки обеспечивает формирование гомогенном структуры линии паяного соединения.
Рис. 211. На поверхность керамики нанесен защитный лак. На место будущего паяного соединения устанавливаются стандартные шарики припоя (Degulor, Lot 2).
легко привести в соответствие с текущей клинической ситуацией. Но прежде чем приступить к мо-делированию каркаса, мы считаем необходимым и обязательным изготовление полной Set-up модели реставрации и примерку ее в полости рта пациента. Для фиксации Set-up модели in situ необходимо использовать надежное винтовое соединение (рис. 207). Кроме того, к этому моменту времени уже должен быть полностью изготовлен и окончательно зафиксирован в полости рта пациента новый мостовидный протез для нижней челюсти.
После изготовления восковой модели, отливки и облицовки всех 3 отдельны ч ме-
таллического каркаса реставрации (фронтального и двух боковых в области жевательных на каждой стороне челюсти) в специальной печи осуществляется их спаивание а единую мосто-видную конструкцию. Для этого все 3 фрагмента реставрации сначала устанавливаю чей модели в оптимальном положении по отношению друг к другу, а затем соедини мощью специальных металлических шин и соответствующего полимерного материма 1 рис . В) Скрепленная таким образом конструкция переносится на индивидуатьныи цоколь из огнеупор-
люк И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 213. Готовая реставрация на рабочей модели (вид со стороны поверхности окклюзии). В настоящее время наиболее оптимальным вариантом фиксации условносъемных реставраций с опорой на имплантаты по-прежнему остается окклюзионное винтовое соединение.
ного материала (рис. 209). В данном случае в качестве дополнительной опоры для некоторых коронок пришлось использовать графитовые столбики (рис. 210). Затем облицованные керамическими материалами участки контактирующих поверхностей отдельных элементов протеза покрываются защитным лаком, поверх которого на место будущего соединения устанавливаются стандартные шарики припоя (рис. 211). Далее цоколь с зафиксированной на нем реставрацией размешается в печи для обжига керамики, где и осуществляется процесс пайки. В данном случае, благодаря высокой текучести припоя при температуре пайки, нам удалось обеспечить формирование чрезвычайно гомогенной структуры паяного соединения между всеми элементами мостовидного протеза (рис. 212).
После завершения процедуры пайки проводится предварительная примерка реставрации на рабочей модели (рис. 213). В данном случае для фиксации реставрации был избран способ окклюзионного винтового соединения, который, безусловно, является наиболее оптимальным вариантом фик-
Рис. 214-216. Готовая реставрация на рабочей модели. Для восстановления десны в области фронтальных зубов реставрации пришлось наносить значительный слой «десневой» керамики. Даже несмотря на успешную трансплантацию костных тканей.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТГ^-ЯИ» ;vso.
A**™— "DOT9H, - иняим <п УмТГл. . J
Рис. 217-21 8. Готовая реставрация на рабочей модели без десневой маски (вид справа и вид слева).
Рис. 219. Готовая реставрация на рабочей модели без десневой маски (вид спереди).
сации как постоянных, так и особенно. сдоено-съемных мостовидных протезов с опорой на имплантаты. Некоторые специалисты, исходя, в первую очередь, из эстетических соображений, отдают предпочтение горизонтальном:, винтовому соединению. Мы с уважением относимся к их точке трения, но абсолютно убеждены в том, что. несмотря на определенные эстетические достоинства. лот вариант обладает 2 существенными -^достатками сложность практической реализации и недостаточная надежность, обусловленная высоком «рочт-ностью поперечного разлома фиксируя щих винтов под воздействием функциональных нагрузок.
С другой стороны, если по каким- тибо субъективным причинам пациента не у страивает наличие открытых канатов, выходящих на лева-
Рис. 220-221. Итоговая клиническая ситуация. Готовая реставрация .п уЮ (« со старо- по-рк-осп. окклюзии и вид спереди)...
1
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ХТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
ончательной фиксации в полости рта их можно тельную поверхность реставрации, то после ее ли КОМПОЗитных вкладок. В то же время мы
спечатать с помощью соответствующих керам тоинств. как простота, удобство и надеж-
абсолютно убеждены в том. что совокупност ‘ _ полным основанием пренебречь весьма ность окктюзионного винтового реставраций.
незначительным ухудшением эстетическ! .р< на рабочей модели мы впервые можем
В холе предварительной примерки спаянно! р.. Р° pofi| сохраНившихся мягких тканей оценить, насколько удачно ее конструкция ‘ К0СТНых тканей, ширина альвеолярного от-(рис. 214-216). Несмотря на успе ® Чтобы передние зубы реставрации обеспе-
ростка во фронтальном отделе ока . . - вестибулярную поверхность нам пришлось нано-
чивали эстетичное положение верхней губы, на их вестиоуляр н
Рис. 222. ...последствия бруксизма - достаточно значительные сколы, образовавшиеся в области режущего края центральных резцов реставрации уже через несколько месяцев после ее фиксации.
Рис. 224. Клиническая ситуация после окончательной фиксации успешно отремонтированной реставрации.
Рис. 223. Одно из основных достоинств условно-съемных реставраций заключается в том, что стоматолог может достаточно легко извлечь ее из полости рта пациента и отправить в зуботехническую лабораторию для проведения любого необходимого ремонта.
ис. 225. Для того чтобы предотвратить повторное повреждение реставрации, пациент должен каждую ночь использовать специально изготовленную защитную шину.
--------------------------------------- РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ полном ОТСУТСТВИИ MQ)
Мостовмд-w- лрот>1ы е опорой -а -млло»»«тг».
сить очень толстый слой облицовочной массы. В соответствии с пожеланиями пациента передние зу бы реставрации практически не имеют никаких индивидуальных особенностей
В случае необходимости после удаления десневой маски можно витуально оценить точность фиксации реставрации на абатментах имплантатов, так и особенности взаимного расположения имплантатов и каждого промежуточного звена мостовидного протеза (рис 217-219,
На заключительном этапе осуществляется окончательная фиксация реставрации в полости ртi пациента (рис. 220, 221). На этом описание данного клинического случая можно было бы свершить, если бы не одно обстоятельство. Как оказалось, наш пациент страдает бртксизмом вследствие чего уже через несколько месяцев после фиксации реставрации под воздействием избыточных механических нагрузок в области режущего края центральных резцов образовалось несколько значительных сколов (рис. 222).
Эта неприятная ситуация дает нам возможность еще раз наглядно продемонстрировать одно из основных достоинств условно-съемных реставраций. Чтобы извлечь ее из полости рта. необходимо затратить всего несколько минут на удаление 8 окклюзионных винтов. После этого ее можно отправить в зуботехническую лабораторию для проведения необходимого ремонта (рис. 223. 22-1, Чтобы предотвратить повторное повреждение реставрации, пациенту было рекомендовано каждую ночь использовать специально изготовленную защитную шину (рис. 225).
Шестой клинический случай
На примере этого клинического случая мы более подробно рассмотрим технологию изготовления мостовидных протезов с опорой на имплантаты, фиксация которых осуществляется не с помощью винтовых соединений, ас использованием традиционной технологии цементирования Исходная клиническая ситуация характеризуется полным отсутствием зубов на верхней челюсти, а также передних зубов и дистальных жевательных зубов на обеих сторонах нижней челюсти В процессе разработки плана лечения было принято решение изготовить мостовидный проте для верхней челюсти, а также соответствующие реставрации для дистальных участков и отдельный мосто-видный протез для передних зубов нижней челюсти. При этом мостовидный проте: на верхней че-
ЛЮК И ПАТРИК РУТТЕН ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 226. 6 нижней челюсти токже было установлено 10 имплантатов: 4 имплантата малого диаметра (Miniplant. оЗ,25 мм, 3i) в области передних зубов и еще по 3 имплантата ббльшего диаметра в области жевательных зубов.
люсти и Оба протеза для жевательных зубов нижней челюсти будут зафиксированы с использованием технологии цементирования, а протез для передних зубов нижней челюсти - с помощью окклюзионного винтового соединения.
Поскольку в данном случае на обеих сторонах нижней челюсти сохранились зубы (клыки и первые премоляры), то совершенно очевидно, что цвет всех изготавливаемых реставраций должен точно соответствовать цвету этих зубов (рис. 226). На первом этапе лечения в верхнюю челюсть было введено 10 имплантатов (3i). которые были равномерно распределены по всей длине гребня альвеолярных отростков, в результате чего их взаимное расположение практически полностью повторяет идеальную дугу зубного ряда (рис. 227). В нижнюю челюсть в области
передних зубов было введено 4 имплантата небольшого диаметра (3i) и еше по 3 имплантата на каждой стороне челюсти в области жевательных зубов (рис. 228).
Для комплексного функционального анализа были изготовлены специальные окклюзионные шаблоны для верхней и нижней челюстей (рис. 229-232). Использование имплантатов значительно облегчает процедуру функционального анализа, поскольку позволяет надежно зафиксировать оба шаблона в полости рта с помощью жесткого винтового соединения. Поскольку для фиксации шаблонов достаточно использовать всего два имплантата, в процессе проведения функционального анализа стоматолог может не удалять «healing abutments», установленные на всех остальных имплантатах. что также позволяет сэкономить рабочее время.
На аналогах имплантатов, установленных на дистальных участках нижней челюсти, фиксируются стандартные титановые абатменты. Затем проводится их индивидуальная механическая обработка в параллелометре. Десневая маска перед этим снимается. Поверхность титановых абатментов
Рис. 229-230. Окклюзионный шаблон верхней челюсти.
pf ставрации с опорой иа
ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ уггут-ьм* .ivy*
'Лг>'tn^> Tpu^tw - агнуоойВ •*» I—h j i,w
Рис. 231-232. Окклюзионный шаблон нижней челюсти Для определения ного анализа шаблон должен быть неподвижно зафиксирован на имплантатах
Рис. 233-234. Стандартные титановые абатменты (Two Piece Abutment, 3i) устано<л»ш «о wawwi жАвмтотов
на рабочей модели.
is-fi-eoo
1
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
фрезеруется таким образом, чтобы они были абсолютно параллельны друг другу. На каждом абатменте формируется граница области препа-рирования в виде скошенного уступа со сгла-женным внутренним углом (рис. 235, 236). Уступ должен быть расположен чуть ниже уровня десны. Затем на шечной стороне каждого абат-мента препарируется специальный желобок, ко-
Рис. 237. Для контроля пространственного положения оботментов на их щечной поверхности препарируется неглубокий желобок.
Рис. 238-239. Готовые индивидуальные титановые абатменты на рабочей модели без и с эластичной десневой маской (вид со стороны щечной поверхности).
126
Рис. 242. При значительной дивергенции осей имплантатов мы предпочитаем использовать стандартные абатменты типа UCLA, на основании которых формируются восковые модели индивидуальных абатментов . . .
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ЗИИ ;-«гя
М«т^ид-ы<- -p-y-iw с Опорой -7 им.Г—
Рис. 243. . . . после чего осуществляется их отливка, фи<-сация на рабочей модели и финишная механическая обработка.
Рис. 244-245. При моделировании структуры индивидуальных UCLA-абатментов также необходимо сформировать четкую границу области препарирования в виде скошенного уступа со сглаженным внутренним углом.
торый используется не для формирования фрикционного контакта, а исключительно для контроля правильности их пространственного положения при последующей фиксации. Наличие таких желобков гарантирует фиксацию внешней конструкции реставрации всегда водном, четко определенном положении. После этого осуществляется финишное полирование поверхности и
Рис. 246. Готовые индивидуальные UCLA-абатменты на рабочей модели с эластичной десневой маской (вид со стороны нёбной поверхности).
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 248. Готовые реставрации нижней челюсти на рабочей модели.
Рис. 247. Рабочая модель верхней челюсти после фиксации и финишной механической обработки всех UCLA-абат-ментов (вид со стороны поверхности окклюзии).
Вид со стороны губной поверхности . . .
Рис. 250. ... и вид со стороны язычной поверхности.
Рис. 249. Реставрация передних зубов нижней челюсти.
заключительный контроль взаимного расположения границы области препарирования и края десны при наличии эластичной десневой маски (рис. 238-241). Независимо от толщины сохранившихся мягких тканей граница области препарирования каждого абатмента должна располагаться чуть ниже края десны.
Ни для кого не секрет, что титан достаточно трудно поддается механической обработке. Однако, в тех случаях, когда нет необходимости сошлифовывать очень большой слой металла, фрезерование титановых абатментов весьма оправдано и целесообразно. Поскольку без потери качества позволяет значительно снизить стоимость реставраций. С другой стороны, в тех случаях, когда наблюдается значительная дивергенция осей имплантатов, применение титановых цилиндрических абатментов является далеко не самым оптимальным вариантом. В таких случаях мы предпочитаем использовать стандартные абатменты типа UCLA (3i), на основании которых сначала формируются соответствующие восковые модели индивидуальных абатментов с абсолютно параллельными стенками и четкой границей области препарирования, после чего осуществляется их отливка, фиксация
Рис. 251 -252. Использование технологии цементирования не требует наличия вертикальных каналов, нарушающих эстетику жевательных зубов .
Рис. 253. Готовая реставрация для верхней -елюсти Никакие открытые каналы не нарушают ее эстетики
на рабочей модели и финишная механическая обработка (рис. 242, 243). В обоих случаях уступ должен располагаться чуть ниже края десны на всем ее протяжении (рис. 244- 246). После проведения такого контроля рабочая модель верхней челюсти с зафиксированными на аналогах имплантатов индивидуальными UCLA-абатментами представляет собой идеальную основу для моделирования и изготовления вне шней конструкции полного мостовидного протеза с опорой на имплантаты (рис. 247).
Очевидно, что использование окклюзионного винтового соединения приводит к заметному
Рис. 254-255.... а также не ухудшают качестао сфор-мированной структуры поверхности окклюзии жевательных зубов.
ухудшению эстетических характеристик язычной поверхности реставрации (рис. 248-250). В противоположность этому, благодаря использо
ванию технологии цементирования, реставра-
ции жевательных зубов нижней челюсти удовлетворяют всем современным эстетическим требованиям (рис. 251-252). Особого внимания в данном случае заслуживает достаточно плоский рельеф поверхности окклюзии жевательных зубов. Такая структура была сформирована не слу^Лмо, а с учетом необходимости восстановления оптимальных параметров динамической оккяв им пашк нтки, основной отличительной особенностью которой является чрезвычайно глубокий пара.цель-
ный сдвиг (Immediate-Side-Shift).
При анализе результатов примерки реставраций на рабочей модели нижней челюсти сразу возникает вопрос, почему для фиксации мостовидного протеза для передних зуоов -в данном случае была использована не технология цементирования, а винтовое соелинеяие а кое решение было обусловлено, прежде всего, тем. что в область передни» тп пациентки были введены имплантаты очень небольшого диаметра На .................. ЯФ«1
•' "UPM* cvnp* XT>'O ,<v.
Рис. 259. Мостовидный протез для передних зубов нижней челюсти in situ. Цвет искусственных коронок идеально соответствует цвету сохранившихся зубов.
Рис. 256 Форма и положение границы области препари-роеа--« м>дн8кд>-а.пьмых титановых цилиндров идеально соответствует строению окружающих мягких тканей.
взтъ только такие же. очень тонкие абатменты, площадь поверхности которых не позволяет обеспечить необходимую прочность фиксации мостовидного протез;! при его цементировании. Недостаточная прочность фиксации на цемент может крайне неблагоприятным образом сказаться на стабильности реставрации и устойчивости имплантатов. В этой связи необходимо особо подчеркнуть, что жесткость и на-
Рнс. 260. Клиническая ситуация после фиксации индивидуальных UCLA-абатментов на всех имплантатах верхней челюсти.
Рис. 261-262. Внешним вид передних зубов реставрации
нстигацив. С ОПОК»ш и-ГЛи-ига поено-
дежность фиксации внешней конструкции является одним из основных критериев оценки качеств.) стоматологнчеекнх реставраций с оно рой на имплантаты.
Для мостовидного протеза верхней челюсти с опорой на имплантаты изначально был предусмотрен традиционный метод цементной фиксации. В его конструкции отсутствуют открытые каналы на жевательной поверхности. нарушающие эстетику реставрации. По большому счету это единственное достоинство реставраций с опорой на имплантаты. фиксируемых не с помощью винтового соединения, а с нспользова-нием традиционной технологии цементирования (рне. 253—255).
верхней челюсти <п Ми
Рис 263. Блотадорв оп-нмс-х-с- тролос—ест* pewxuiero хров искусстве--He -в--.'с-и-ие *♦.'»
ивй челюсти чреввычойнс ествств—и.с внс-адв- нэ -в—-нсчи фоне полости рта.
Рис 264-265. Влонмноо росположвиив прогах» верхи*, и нхжтй челюстей соогаотсгачв.хцее .-тани-с
КОМ ОККЛЬУЗММ.
1
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 266-267. Благодаря гармоничному сочетанию формы и цвета искусственных коронок и естественных зубов улыбка пациентки имеет абсолютно естественный внешний вид.
Рис. 268. В процессе эксплуатации реставраций выяснилось, что режущие края резцов верхней и нижней челюстей имеют слишком округлую форму, что потребовало проведения дополнительной коррекции их структуры.
После примерки всех изготовленных реставраций для верхней и нижней челюстей можно приступать к их окончательной фиксации в полости рта. При этом фиксацию реставраций для нижней челюсти можно осуществлять в произвольном порядке, однако мы рекомендуем сначала установить реставрацию фронтальных зубов, а затем жевательных (рис. 256,257). Непосредственно перед этим необходимо еще раз проверить, насколько точно форма и положение границы области препарирования индивидуальных титановых цилиндров соответствует контуру окружающих мягких тканей, а также соответствие цвета искусственных и естественных зубов (рис. 258, 259). Сама технология цементирования стоматологических реставраций с опорой на имплантаты ничем не отличается от традиционной технологии их фиксации на культях естественных зубов.
Аналогично осуществляется и фиксация мостовидного протеза верхней челюсти. Сначала на всех имплантатах устанавливаются индивидуальные UCLA-абатменты (рис. 260). Затем проводится окончательный контроль правильности их фиксации, а также соответствия контура границы области препарирования и строения окружающих мягких тканей, после чего осуществляется окончательное цементирование реставрации (рис. 261-263).
После окончательной фиксации всех реставраций было проведено контрольное обследование, в ходе которого было установлено, что структура зубных рядов реставраций, а также поверхности окклюзии их жевательных зубов обеспечивает восстановление оптимальных параметров центральной статической окклюзии (рис. 264, 265). Эстетические характеристики реставраций, прежде всего, гармоничное сочетание формы и цвета искусственных коронок и естественных зубов, обеспечивают естественный внешний вид даже самой широкой улыбки пациентки (рис. 266, 267).
132
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ О’С ГТСТВИИ ПВО, Мостыиляы» ioot»!». е =«г.г„.„м
Через несколько недель после окончательной фиксации реставраций пациентка вновь лась в клинику с жалобами на значительные затруднения при откусывании пиши. Для на. ло настоящей неожиданностью, поскольку, как мы уже неоднократно заявляли, своей основной задачей при изготовлении любого вида стоматологических реставраций мы считаем обеспечение их функциональной эффективности, а вовсе не эстетического совершенства. После проведения функционального анализа было установлено, что основной причиной возникновения такой достаточно специфической проблемы является излишне округлая форма режущих краев искусственных резцов верхней и нижней челюстей (рис. 268). При помощи абразивного инструмента режущие края всех резцов были «заточены» таким образом, чтобы при смыкании они достаточно легко перекусывали обычную нить. После проведения такой коррекции наша пациентка оказалась полностью удовлетворена достигнутыми результатами.
«Десневая» керамика
В этой главе будут представлены несколько клинических случаев изготовления мостовидных протезов с опорой на имплантатах при полном отсутствии зубов, в которых особое внимание было уделено восстановлению структуры утраченных мягких тканей. При этом мы использовали специальные, так называемые «десневые» керамические материалы. Поскольку в своей ежедневной практике подавляющему большинству наших коллег крайне редко приходится сталкиваться с необходимостью применения «десневой» керамики, то в этой части главы мы хотели бы более подробно остановиться на основных особенностях ее практического применения.
В рамках любого курса повышения квалификации сегодня можно получить исчерпывающую информацию по всем аспектам техники восстановления индивидуальной анатомической формы и геометрических размеров зубов. Технике имитации структуры утраченных мягких тканей, к сожалению, пока не уделяется должного внимания в программах курса повышения квалификации Когда при решении одной из клинических задач аналогичная проблема стала перед нами, мы обратились к более опытным коллегам, специализирующимся в области изготовления полных съемных протезов. К счастью, одним из наиболее авторитетных специалистов в этой! области оказался наш коллега Jurg Stuck, которого, пользуясь случаем, мы хотели бы сердечно поблагодарить за по.мошь и чрез-
Рис. 269-270. Десна окрашена чрезвычайно неоднородно.
ЛЮК И ПАТРИК РУТТГН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 271. Несмотря на достаточно высокую опаковость, десна обладает уникальной способностью не только поглощать падающее излучение, но и в определенной степени ретранслировать его.
вычайно плодотворное сотрудничество. Именно он открыл нам глаза на то, что десна точно так же, как и зубы обладают чрезвычайно гетерогенной структурой, которую необходимо тщательно воспроизводить при изготовлении стоматологических реставраций.
Даже при первом взгляде на десну становится очевидным, что она окрашена крайне неоднородно (рис. 269, 270). Натренированный взгляд легко различит основной красный и множество оттенков: белый, голубой, охра и т.д. При этом одна из основных особенностей мягких тканей, которую, к сожалению, не удается воспроизвести с помощью керамических материалов, заключается в том, что они способны не только поглощать падающее световые лучи, но и в определенной степени ретра-
нслировать их, превращаясь, таким образом, во вторичный источник света (рис. 271). Одновременно с этим десна обладает достаточно ярко выраженной опаковостью, благодаря чему в проходящем свете она отображается в виде темного фона, который полностью закрывает корни зубов. Современные керамические материалы не позволяют одновременно и в равной степени имитировать оба этих оптических эффекта. В этой связи приоритетной задачей при изготовлении искусственной десны является воспроизведение ее опаковости. Опаковость «десневой»
керамики должна гарантировать, что прикорневые части коронок или промежуточных звеньев мостовидных протезов ни при каких обстоятельствах не будут просвечивать сквозь нее.
Кроме того, при изготовлении стоматологических реставраций чрезвычайно важно правильно определить, какому «генетическому» типу соответствует структура мягких тканей пациента. В настоящее время различают так называемый южный тип десен, обладающих насыщенным цветом, в
Рис. 272. Южный тип десны. Обладает насыщенным цветом, в котором преобладают различные оттенки красного, голубого и охры.
Рис. 273. Северный тип десны. Отличается гораздо менее насыщенным цветом, в котором преобладают светло-розовые оттенки.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТСЛГТВИИ SVBOB
W<xro»»»®.we лрот«мм ' опорой *7
Рис. 274. Поверхность десны обладает характерным, достаточно ярко выраженным рельефом.
Рис. 275. В увлажненном состоянии тоижая пленка слюны сглаживает этот рельеф.
котором преобладают различные оттенки красного, голубого и охры (рис. 272). А также северный тип десен, отличающихся гораздо менее насыщенным цветом, в котором преобладают светло-розовые оттенки (рис. 273). В любом случае по сравнению с северным типом десны южного типа пигментированы гораздо сильнее. Еще более темным, насыщенным цветом, в котором преобладают различные оттенки красного, фиолетового и коричневого, обладают десны чернокожих людей.
Помимо цвета десны, огромный интерес представляет и ее структура. В связи с этим осо-
Рис. 276. Значительная неоднородность распределения цвета на поверхности десны обусловлена в первую очередь особенностями их кровоснабжения.
бенно большое значение имеет тот факт, что поверхность десны является не гладкой, а обладает характерным, достаточно ярко выраженным рельефом, который особенно четко проявляется после их тщательной осушки (рис. 274). В увлажненном состоянии тонкая пленка слюны сглаживает этот рельеф, в результате чего создается ошибочное впечатление, что поверхность десен обладает гомогенной гладкой структурой (рис. 275).
Как уже было сказано выше, в естественных условиях десна окрашена чрезвычайно неоднородно (рис. 276). Эта неоднородность обусловлена, в первую очередь, особенностями кровоснабжения различных участков мягких тканей. Так. например, в области альвеолярных отростков, за счет оо-лее высокой степени натяжения мягких тканей, в них поступает меньше крови, в результате чего они приобретают характерный беловато-бежевый цвет. В области переходной складки мягкие ткани находятся в гораздо более расслабленном состоянии, а, следовательно, и гораздо лучше снабжаются кровью, в результате чего приобретают значительно более темный голубовато красный оттенок uw та. Сильно натянутая и. как следствие, гораздо более бледная уздечка гхоы оченьЬШМШМ ' ется на фоне голубовато-красных мягких тканей переходной складки, кроме того, озагодаря от.».-
Рис. 277-278. В природе существует достаточно много объектов, структура эталоном для восстановления индивидуального рельефа поверхностных слоев
поверхности которых может служить мягких тканей полости рта. Мы долж-
ны лишь как можно точнее имитировать ее.
Рис. 279. Система «десневых» керамических материалов (Artist-Line/Gingiva, Vita).
ному кровоснабжению в этой области сквозь поверхностные слои мягких тканей переходной складки отчетливо просвечивается сетка мелких кровеносных сосудов.
В природе существует достаточно много объектов, структура поверхности которых может служить эталоном для восстановления индивидуального рельефа поверхностных слоев мягких тканей полости рта (рис. 277, 278). При этом наша задача состоит в том, чтобы как можно более точно воспроизвести цвет и рельеф мягких тканей полости рта с использованием имеющихся в нашем распоряжении материалов. Для более
подробного изучения особенностей анатомического строения мягких тканей мы настоятельно рекомендуем специальный атлас «Analysis» Джеральда Убасси (Gerald Ubassy) (Concept & Text Verlags GmbH, Fuchstal). Помимо разделов, посвященных форме отдельных зубов и зубных рядов в целом, в атласе имеется еще и соответствующий раздел, посвященный исключительно мягким тканям полости рта. Мы считаем, что этот атлас должен быть в каждой клинике, а также находиться на каждом рабочем месте зубного техника.
Итак, каким же образом мы можем воспроизвести индивидуальную структуру мягких тканей полости рта? Очевидно, что для этого необходимо использовать соответствующие, специально разра-ботанные материалы. Наиболее оптимальным вариантом является использование системы «десневых- керамических материалов Artist-Line/Gingiva, выпускаемой фирмой Vita (рис. 279). В ее сос-гав входят массы 6 (от G1 до G6) основных оттенков цвета (рис. 280-282). В случае необходимости получения промежуточных оттенков все эти материалы можно смешивать друг с другом в любой пропорции. Если же этого оказывается недостаточно, то для получения любого необходимого оттенка цвета десневые массы можно смешивать с любым красителем или интенсивной массой, нап-
136
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ 3VJO
лротыы опорой^
Рис. 280—282. В состав системы Artist-Line/Gingiva входят десневые массы 6 основных оттенков цвета.
ример, системы Intemos. Так, например, чтобы получить массу с голубовато-красным оттенком цвета, характерным для мягких тканей, расположенных в области переходной складки, необходимо смешать массу G6 с соответствующим синим или фиолетовым красителем (рис. 283-285). При этом их совершенно не нужно тщательно перемешивать до получения однородной массы. Совсем наоборот, несколько движений шпателем, и в Вашем распоряжении находится слегка разноцветная масса, которая идеально подходит для восстановления структуры неоднородно окрашенной естественной десны.
После подготовки необходимых масс можно приступать к послойному восстановлению анатомической структуры мягких тканей. Как уже было сказано выше, моделирование структуры мягких тканей осуществляется, как правило, после вторичного обжига облицовочных материалов каркасов реставраций. Это означает, что к этому моменту времени должны быть уже практически полностью восстановлены форма и геометрические размеры всех искусственных зубов реставрации. При этом желательно, чтобы реставрация была надежно зафиксирована на соответствующей рабочей модели с эластичной десневой маской. Восстановление структуры мягких тканей лучше всего начинать с нанесе-
Рис. 283. Для получения любого необходимого оттеняо цвете десневые массы можно смешивать с любым <ро-сителем или интенсивными массами Infernos.
. гшлтрпьно Полученная смесь должна быть окрашена не-
Рис. 284-285. Краситель не нужно размешивать слишком тщательно. у однородно, подобно естественной десне.
Рис. 287. Для воспроизведения индивидуальной текстуры поверхности десны лучше всего использовать обыкновенную зубную щетку.
Рис. 286. После нанесения десневой массы с помощью тонкой кисточки осуществляется восстановление морфологической структуры десны.
ния базового слоя фиолетово-красной смеси в области переходной складки. Затем пришеечную область коронок необходимо закрыть вторым слоем смеси более светлого оттенка. После этого остается только восстановить структуру мягких тканей в области альвеолярных отростков и уздечки губы, для чего лучше всего использовать светло-розовую и светло-бежевую десневые массы, соответственно. В заключение с по-
Рис. 288. Мелкопористоя структура поверхности «десневой» керамики.
138
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМОГСИСПНИ ММ
Моттсидане лротррн t ьнооой^,
Рис. 289. Для сглаживания образовавшегося рельефа на поверхность уздечки губы необходимо нанести еще один слой светло-бежевой массы.
Рис. 290. Внешний вид реставрации •«qпогр»дг—*»», ы г, ред проведением первого обжига «десневой* «врамихи
Рис. 291. Для восстановления десны приходится проводить 2, а в некоторых случаях и 3 обжига последовательно нанесенных слоев «десневой» керамики, поскольку она обладает значительной усадкой.
Рис. 292. Индивидуальную текстуру поверхности млгхих тканей необходимо воспроизводить после манесе^и» каждого слоя «десневых» керамических материалов
мощью тонкой моделировочной кисточки необходимо как можно более тщательно воспроизвести все индивидуальные особенности строения десны (рис. 286). После завершения этой процедуры осуществляется первичная сушка нанесенных слоев «десневой» керамики.
Следующим этапом является воспроизведение характерной текстуры поверхности десны типа «апельсиновой корки». Для этого лучше всего взять самую обычную зубную шетку и осторожно вдавливать ее щетину в глубь верхнего слоя «десневой» керамики до тех пор. пока вся ее поверхность не приобретет специфическую мелкопористую структуру (рис. 28 . 288). Путем нанесения еще одного слоя светло-бежевой массы необходимо тщательно сгладить все неровн образовавшиеся при этом на поверхности уздечки губы (рис. 289). Дтя проведения первого оожи-га «десневой» керамики реставрацию необходимо зафиксировать на
альном цоколе (рис. 290). Перед каждым обжигом «десневой» керамики, в случае возникновения
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 293-296. Тщательное соблюдение технологии восстановления индивидуальной структуры десны гарантирует достижение высококачественного конечного результата.
такой необходимости, с помощью соответствующих облицовочных материалов можно скорректировать анатомическую форму или размеры любого зуба изготавливаемой реставрации.
Поскольку «десневые» керамические материалы отличаются достаточно большой величиной усадки при обжиге, для восстановления исходной структуры утраченных мягких тканей чаше всего приходится проводить 2, а в некоторых случаях, и 3 обжига последовательно нанесенных слоев десневой» керамики (рис. 291). Процедуру воспроизведения индивидуальной текстуры ее поверхности необходимо осуществлять после нанесения каждого слоя (рис. 292).
После проведения последнего обжига всю поверхность «десневой» керамики необходимо допол-н1пе.тьно подвергнуть пескоструйной обработке, поскольку в противном случае она будет иметь совершенно не естественный, глянцевый блеск. После завершения такой механической обработки выполняется заключительный глазуровочный обжиг. Тшательное соблюдение всех этих практических рекомендаций позволит значительно улучшить внешний вид искусственных мягких тканей и гарантировать эстетическое совершенство всей реставрации (рис. 293-299)
Некоторые специалисты придерживаются мнения, что формирование микропористой структу-рыповеркносги ..десневой» керамики приводи! к ухудшению тигиенических xapaKicpiici ик рестав-раний Однако, на наш взгляд, эти опасения совершенно не соответствуют действительности, ПОС-
140
РРСТДВРАЦИИ с опорой ид импляитягы при полном :-г ;VWt Мяяпяпрпм -От™г«. ...^.„ „
Рис. 297 299. Губная поверхность искусственной десны крупным планом. Индивидуальная текстура поверхнос-ти придает искусственной десне чрезвычайно естественный внешний вид.
Рис. 301..базовая покер •-ость, прыле.очюя « альве-
олярному отростку должна быть абсолютно гладкой.
Рис. 300. Искусственная десно, вид со стороны переходной складки. Индивидуальная текстура поверхности десны должна быть сформирована исключительно на губной поверхности реставрации....
15
ЛЮК И ПАТРИК ГУНГН
ХТГТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 303. Тот же протез. Вид со стороны поверхности окклюзии . . .
Рис. 302 Еще один пример мостовидного протеза верхней челюсти с искусственной десной.
кальку представленная технология предусматривает формирование индивидуальной структуры исключительно на губной поверхности реставрации, которая к тому же, как уже было сказано выше, непосредственно перед проведением гла проводного обжига подвергается еще и дополнительной пескоструйной обработке. При этом внутренняя поверхность реставрации, которая находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой полости рта, остается абсолютно гладкой. В соответствие со всеми современными гигиеническими требованиями ее гладкая глазурованная поверхность препятствует образованию и закреплению бактериаль-
Рис ЗОЛ и вид снизу.
лИюои°5‘306 Т°’ ” пр<”" in *"U' Искусс,,внн°" «’«о °р™ично сочетаете. с ест.ст.енной десной нижней ч.
142
Рис. 307 308. Индивидуальные особенности анатомического строения десны роз**.ж людей - -личаться друг от друга.
кого налета, а также облегчает его механическое удаление в том случае, если он все же образовался (рис. 300,301).
Па рис. 302-304 представлен внешний вид еще одной реставрации с опорой на имплантаты, у которой с помощью «десневой* керамики восстановлено достаточно большое количество
Рис. 309. Металлический каркас мостовидного протеза для нижней челюсти (вид спереди). Структура пришеечных и корневых частей каждого его звена сформирована таким образом, чтобы обеспечить надежную опору для соответствующих «десневых» керамических материалов.
ПЮК И ПАТРИК РУЛЕН _
ЗСТГТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 312. Реставрация до глазурованного обжига. Рис. 313. Реставрация после глазурованного обжига.
утраченных мягких тканей. Благодаря точной имитации особенностей анатомического строения и индивидуальной текстуры поверхности, искусственные мягкие ткани этого полного мостовидного протеза дтя верхней челюсти чрезвычайно естественно выглядят на фоне естественной десны нижней челюсти (рис. 305, 306).
Все сказанное в полной мере относится и к реставрациям нижней челюсти. Слизистая оболочка десны нижней челюсти также имеет чрезвычайно характерное анатомическое строение и выраженные индивидуальные особенности (рис. 307,308). Как и на верхней челюсти, вследствие неравномерного распределения плотности кровеносных сосудов десна нижней челюсти отличаются чрезвычайно неоднородным распределением цвета вдоль поверхности. Все это позволяет утверждать, что структура десны человека является столь же уникальной, как и отпечатки его пальцев.
Если разработанный план лечения предусматривает восстановление структуры утраченных мягких тканей, то это обстоятельство обязательно необходимо учитывать уже на этапе изготовления восковой модели металлического каркаса полного мостовидного протеза. Структура пришеечных и корневых частей каждого звена каркаса в области передних и жевательных зубов должна быть сформирована таким образом, чтобы обеспечивать надежную опору для соответствующих «десневых» керамических материалов (рис. 309-311).
При изготовлении реставраций нижней челюсти для восстановления особенностей анатомического строения и индивидуальной текстуры утраченных мягких тканей необходимо использовать ту же технологию, что и при изготовлении реставраций верхней челюсти. За счет формирования специфического микропористого рельефа поверхности после заключительного глазуровочного обжига искусственная десна приобретает естественный внешний вид, в том числе и в наиболее ответственной области передних зубов (рис. 312—318). Благодаря этому реставрация гармонично сочетается с окружающими тканями полости рта пациента и ее практически невозможно отличить от естественного зубного ряда.
В заключение еще раз подчеркнем основную идею — тщательное соблюдение всех описанных выше практических рекомендаций, безусловно, позволит обеспечить не только функциональную эффективность, но и высочайшее эстетическое совершенство несъемных или условно-съемных мостовидных протезов с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов.
144
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ПОЛНОМ QTr,
Vvx.z
Рис. 3 14-31 8. Готовые реставрации in situ крупным планом. Нам удалось воспроизвести естественный переход от поверхности коронок к поверхности десны, естественную конфигурацию десневой борозды, соответствующей возрасту пациента.
ЛЮК И ПАТРИК гстн
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТА ГО»
ГЛАВА 3
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
3.1. Изготовление реставраций при включенных дефектах зубного ряда
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
..................ЛИ внутренними называют такие дефекты зубного ряда, которые с обеих сто-D РотХаничены сохранившимися зубами. Изготовление реставрации с опорой на имплан-О тате винном случае показаны только при наличии интактных естественных зубов, ограни-чХших дефект энного ряда. Очевидно, что для устранения дефектов небольшой протяженное т тТчше всего использовать традиционные мостовидные протезы. С другой стороны, при наличии достаточно протяженных дефектов наиболее оптимальным вариантом лечения является изготовление реставраций с опорой на имплантаты. Поскольку при их использовании удается обеспечить гораздо более равномерное распределение функциональных нагрузок на опорные костные структуры челюсти. В данной главе на примере 9 характерных клинических случаев будут представлены основные особенности конструкции и технологии изготовления реставраций с опорой на имплантатах при включенных дефектах зубных рядов различной протяженности.
Первый клинический случай
В данном случае исходная клиническая ситуация характеризуется отсутствием передних зубов верхней челюсти, начиная с зуба 22 и заканчивая зубом 12 (рис. 1). После соответствующей диагностики для устранения дефекта было принято решение ввести в верхнюю челюсть пациента два имплантата с последующим изготовлением мостовидного протеза (рис.2).
На первом этапе осуществляется изготовление полной Wax-up или Set-up модели реставрации и предварительная примерка в полости рта (рис. 3). Использование таких моделей позволяет оценить основные функциональные и эстетические характеристики будущей реставрации и в случае возникновения такой необходимости внести в ее конструкцию любые изменения. В том случае, если в ходе такой примерки ни у стоматолога, ни у пациента не возникает никаких замечаний, то модель снова отправляется в зуботехническую лабораторию, где на ее основе изготавливается шаблон (рис. 4).
Для изготовления восковой модели металлического каркаса реставрации на абатментах устанавливаются соответствующие вспомогательные приспособления (рис. 5, 6). В данном случае по отношению к позиции искусственных зубов оси обоих имплантатов занимают практически идеальное пространственное положение. Положение имплантатов и наличие губного шаблона обеспечивает
Рис. 1 Исходная клиническая ситуация. На верхней челюсти отсутствуют 4 передних зуба.
Рис. 2. Исходная ситуационная модель. В данном случае было принято решение изготовить мостовидный протез с опорой на два имплантата.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ HAPV - , ]У5ИИ,
Рис. 3. Set-up модель рестовроции, изготовленная с нс- Рис. 4. После предварительной г-о»-ео«» Set-uo модели пользованием стандартных искусственных зубов. на ее основе изготавливается губной ^сбго-
Рис. 5-6. По отношению к позиции искусственных зубов оси обоих имплантатов занимают практически идеальное пространственное положение.
возможность формирования оптимальной структуры металлического каркаса (рис. 7).
При предварительной примерке каркаса на рабочей модели в области зуба 11 наблюдается очевидная дисгармония между строением промежуточного звена мостовидного протеза и конфигурацией прилегающих мягких тканей (рис. 8). По согласованию со стоматологом конфигурация десневой маски на рабочей модели была скорректирована при помощи острого скальпеля (рис. 9).
Рис. 7. Готовый металлический каркас реставрации на рабочей модели (вид со стороны нёбной поверхности).
ПЮК И ПАТРИК Г'Т'ПН
?<-ГГП<КА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 9. Коррекция эластичной десневой маски в области зуба 1 1.
Рис 8. Готовый металлический каркас реставрации на рабочей модели (вид спереди).
Рис 10. После выполненной коррекции в пришеечной области зуба 11 образуется достаточное свободное пространство, необходимое для нанесения облицовочных материалов.
Рис. 1 1. На первом этапе облицовки на поверхность металлического каркаса наносятся слои опак-дентиновых и дентиновых масс, а также интенсивных масс и масс для режущего края.
Аналогичную коррекцию гипертрофированной десны в области зуба 11 врач выполнил при примерке реставрации перед глазуровочным обжигом. Коррекцию конфигурации мягких тканей на рабочей модели необходимо осуществлять таким образом, чтобы между внешней поверхностью металлического каркаса и внутренней поверхностью губного шаблона образовалось достаточное свободное пространство, необходимое для нанесения облицовочных материалов (рис. 10).
Рис. 12. Образцы интенсивных масс.
150
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ 3VWW .адо.
Рис. 13. После первичного обжига с помощью губного шаблона необходимо еще раз проверить наличие свободного пространства, необходимого для нанесения последующих слоев облицовочных материалов.
Рис. 14. Нанесение прозрачных масс.
гтпгтп
Рис. 15-16. Образцы использованных в данном случае прозрачных масс в отраженном и проходя—г- ов^е.
На первом этапе облицовки каркаса реставрации для воспроизведения цвета, размеров и индивидуальных особенностей анатомического строения естественных зубов были использованы соответствующие опак-дентиновые и дентиновые массы, а также интенсивные массы и массы та режущего края. После их нанесения быт проведен первый обжиг (рис. 11. 1-1.
После завершения первого обжига с помощью губного шаблона необходимо еше раз проверить наличие свободного пространства для нанесения последующих слоев облицовочных материалов i рис 1') В случае положительного результата такого контроля можно приступагь к проведения этапа облицовки. С использованием различных прозрачных масс осушестатяется финишная коррекция индивидуальной анатомической формы и геометрических размеров искусственных зуг™ реставрации (рис. 14). В данном случае мы использовали 3 прозрачные массы, оптические характер к которых в отраженном и проходящем свете наглядно прутдемонстрироюны нал. ЛбПо «П различные слои твердых тканей естественных зубов могут дсюгагочно сильно отличаИ
ПК?К и ПАТРИК PVTTtH
ХТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 17-16 По своему цвету различные слои твердых тконей зубов могут достоточно сильно отличаться друг от друга, что и обуславливает необходимость использования нескольких прозрачных масс.
га (рис. 17. IS). Поэтому для обеспечения естественного внешнего вида реставраций в процессе их облицовки чаше всего приходится использовать нескольких прозрачных масс различного цвета. После их нанесения реставрацию можно отправлять на второй обжиг (рис. 19).
После второго обжига проводится финишная механическая коррекция формы искусственных
Рис. 19. Внешний вид реставрации непосредственно перед проведением второго обжига облицовочных материалов.
П0СЛв “ТОРОГ° °бЖИГа ПРОВ°ЯИТСЯ -паническая коррекция формы искусственных зубов рес-
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА имплантаты при -артштниат аалостмости .учим,
Ииетояьы I I яягчжныим -п- н.п-.— . —__________________________л____.
лости рта пациента.
Рис. 23. Предварительная примерка реепзерсмин я по-
Рис. 22. Гармоничное сочетание профиля губной поверхности и так называемого Emergence profile искусственных зубов реставрации.
зубов реставрации (рис. 20.21). При этом особое внимание необходимо обращать на формирование оптимального профиля губной поверхности зубов, а также структуры так называемого Emergence profile, т. е. границы перехода от материала реставрации к прилегающим тканям десны. В данном случае в процессе облицовки металлического каркаса реставрации нам удалось добиться гармоничного сочетания обоих этих параметров (рис. 22).
На следующем этапе осуществляется предварительная примерка реставрации в полости рта пациента, в ходе которой, как уже было сказано
Рис. 24. Готовая реставрация на роботе- модели
Рис. 25-26. Клиническая ситуация после
окончательной фиксации реставрации я полос™ рта
ЛЮК И ПАТРИК РУТТГН
ЭСТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
______________________________________к-™- П области зуба 11 (рис. 23). Поскольку в данном выше, быта проведена коррекция деснево метворсны результатами предварительной случае и стоматолог, и пациент оказались . МОСТОВИдного протеза был проведен сразу же примерки, заключительный глазуровочньп_мф11КС„рОвана в полости рта методом вер-
Внешне она ничем™ выделяется на фоне соседних зубов, а также "Линетов В конечном итоге, наш пациент был полностью удовлетворен достигнутыми результатами (рис. 25. 26).
В данном случае при наличии всего двух имплантатов нам удалось изготовить реставрацию, которая™ своим функциональным и эстетическим характеристикам ничем не уступает традиционным мостовидным протезам. Но в отличие от них не требует препарирования значительного количества здоровых твердых тканей опорных зубов, что является одним из основных достоинств реставраций с опорой на имплантаты для лечения пациентов с включенными дефектами зубного ряда.
Второй клинический случай
В данном случае исходная клиническая ситуация также характеризуется отсутствием 4 передних зубов верхней челюсти. Но она серьезно осложнена чрезвычайно неблагоприятным состоянием костной ткани альвеолярного отростка. В результате, оси всех 4 введенных имплантатов имеют ярко выраженный вестибулярный наклон (рис. 27. 28). При анализе их позиции со стороны поверхности окклюзии становится очевидным, что 3 из 4 имплантатов находятся очень далеко от
линии режущего края зубов нижней челюсти, что полностью исключает возможность изготовления реставрации с использованием стандартных абатментов (рис. 29). К сожалению, в данном случае использование угловых абатментов также не привело к кардинальному улучшению сложившей
ся ситуации.
Единственным вариантом изготовления реставрации с опорой на имплантаты в данном случае остается моделирование и отливка индивидуальных абатментов (рис. 30). В данном случае структура индивидуальных абатментов была сформирована таким образом, чтобы наклон их продольных осей гармонично сочетался с наклоном осей соседних зубов (рис. 31-33). В результате после их окончательной фиксации нам удалось значительно улучшить исходную ситуацию (рис. 34, 35).
Рис 27- 28
Оси всех 4 введенных в верхнюю челюсть
плонтатов имеют ярко выраженный вестибулярный наклон.
IS4
Рис. 29. Большая часть имплонтотов (3 из 4) находится очень далеко от линии режущего края зубов нижней челюсти.
ЯГСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ И* ИМПЛАИТЯТЫ ПРИ НАРУЩТчиЯХ ЛЛО'’"-«-Л JV1 Иитт>»ь«ь>м рытпьрчиий |« ,1 ...........................
Рис. 30. Единственной возможностью «с-асьи-. сло«нв-шуюся ситуацию является юевтюяс-ю « изготовление индивидуальных абатментов fNooe* Вьосоге,
Рис. 31—32. Структура индивидуальных абатментов должно быть сформировано таким обрезом, <тэбы «аилом -л продольных осей гармонично сочетался с наклоном осей соседних зубов.
На следующем этапе осуществляется изготовление восковой модели, а также отливка и финишная обработка металлического каркаса мостовидного протеза, который в данном случае был изготовлен из сплава с высоким содержанием золота (рис. 36). В ходе предварительной примерки на рабочей модели выяснилось, что между его боковыми резцами и естественными клыками образовались слишком широкие зазоры (рис. 37). В
Рис. 33. Индивидуальные абатменты на рабочей модели, Вид со стороны нёбной поверхности...
люк И ПАТРИК PVTTEH _
ЭСТРГИКЛ ИМПЛАНТАТОВ
Рис. ЗА -35. ... ВИЛ СО стороны вестибулярной и нёбной поверхностен.
Рис. 37. Готовый металлический каркас на рабочей модели.
Рис. 36. Восковая модель металлического каркаса реставрации.
Ри_ 38 „9. В процессе нанесения первого дентинового слоя центр клинических коронок обоих боковых резцов пришлось достаточно сильно сместить в дистальном направлении.
156
Рис. 40 41. Последовательное нанесение слоев массы для режущего края
результате для устранения этого дефекта нам пришлось соответствующим образом скорректировать ранее разработанную концепцию послойного восстановления анатомической формы зубов. Для этого уже на этапе нанесения первого дентинового стоя центр клинических коронок обоих боковых резцов по отношению к соответствующим звеньям металлического каркаса реставрации был достаточно сильно смешен в дистальном направлении (рис. 38). Восстановление индивидуальной анатомической формы зубов проводилось путем последовательного нанесения дентиновых масс, а также масс для режущего края и прозрачных масс (рис. 39—41). Кроме то-
Рис. 42. Образцы испальзова—мл в до —о» *—
тенсивных масс
Рис. 43. Результаты первого этапа облицовки металлического каркаса. Вид спереди .
Рис 44 И вид со стороны нёбной ’чзеервиости
ЛЮК И ПАТРИК РУТИН-----
ХТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 45. Реставрация после первого обжига облицовочных материалов. По сравнению с центральными боковые резцы гораздо более сильно развернуты вокруг своей вертикальной оси.
Го. ДЛЯ воспроизведения базового цвета, а также особенностей его распределения по поверхности искусственных зубов на первом этапе облицовки были использованы еще и соответствующие интенсивные массы (рис. 42). Сначала воспроизводится структура губной поверхности реставрации и только потом нёбной поверхности, после чего проводится первый обжиг керамических материалов (рис. 43—45). В данном случае на нёбной поверхности протеза облицована только верхняя половина металлического каркаса. К этому моменту времени мы еше не решили, каким образом лучше всего сформировать структуру пришеечных областей реставрации. Но уже на данном этапе очевидно, что боковые резцы по сравнению с центральными должны быть больше развернуты
ШАШ
Рис 46 47. Образцы использованных опалесцирующих прозрачных масс в отраженном и проходящем свете.
вокруг своей вертикальной оси. За счет этого визуально они будут казаться уже центральных резцов. а, следовательно, и гораздо более естественно выглядеть в полости рта пациентки.
На следующем этапе окончательная анатомическая форма и геометрические размеры зубов восстанавливаются с помощью соответствующих опалесцирующих прозрачных масс, использование которых обусловлено необходимостью имитации естественного эффекта опалесценции
Рис. 46 Эффект опалесценции естественного зубо.
158
Рис. 49 50. Предварительная примерно реставрации после второго обжиго облицовочных -с-»аиало» -- эобо-чей модели.
Рис. 51-52. Готовый мостовидный протез но рабочей модели без десневой маски. Шейки всех 4 исхусстм—ых зубов располагаются гораздо ниже кроя десны.
твердых тканей натуральных зубов (рис.46-48). После этого осуществляется второй обжит облицовочных материалов и предварительная примерка реставрации на рабочей модели (рис ач. уш [Геле примерки в полости рта осуществляется заключительный глазуровочныи обжиг
Основной особенностью конструкции данной реставрации являются отсутствие облицовки пришеечных областей нёбной поверхности металлического каркаса, а также расположение шеек всех 4 искусственных зубов гораздо ниже края десны (рис. 51.52). Кроме того, на нёбной поверхности реставрации выполнены специальные отверстия для выведения излишков цемента при фиксации рес-
таврации (рис. 53).
Решение оставить без облицовки пришеечный край нёбной поверхности реставрации было upi пято с учетом функциональных и фонетических требовании. В соответствии с которые стенок реставрации в этой области должна быть минимазьной. Поскольку оазьшаяi час цованной металлической поверхности находится под десной, это оостоятелы.
оказывает никакого негативного влияния на его эстетические характеристики реставраи
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 53. Готовый мостовидный протез но рабочей модели с десневой маской. Отверстия на необлицовонной мости нёбной поверхности реставрации предназначены для отведения излишков цемента.
Рис. 54. Благодаря использованию индивидуальных абатментов углы наклона клинических коронок реставрации гармонично сочетаются с углами наклона соседних зубов.
Рис. 55 - 56. Благодаря развороту боковых резцов вокруг продольной оси они естественно выглядят на фоне центральных резцов.
При анализе структуры вестибулярной поверхности реставрации становится очевидным, что за счет использования индивидуальных абатментов угол наклона клинических коронок чрезвычайно гармонично сочетается с углами наклона, расположенных по обеим сторонам от него естественных зубов (рис. 54—56). Кроме того, благодаря развороту боковых резцов вокруг продольной оси, они чрезвычайно естественно выглядят на фоне центральных резцов. Линия режущего края реставрации точно соответствует изгибу нижней губы. Все это позволяет нам с полным основанием утверж-носмсуфя на чрезвычайно сложную исходную клиническую ситуацию, в конечном итоге нам удалось изготовить реставрацию, которая удовлетворяет всем современным функциональным и эстетическим требованиям (рис. 57, 58).
160
Рис. 57 58. Готовая реставрация in situ. Цвет реставрации точно соответствует цвету «стясиояшя нбож по. циентки, а форма линии ее режущего кроя гармонично сочетается с изгибом нижней губм
Рис. 59. Исходная клиническая ситуация. На вестибулярной поверхности челюсти в области имплантации наблюдается значительная деструкция мягких тканей.
Рис. 60. Клиническая ситуация после «-ovor--
ческой коррекции мягких тканей
Третий клинический случай
В данном случае, как и в двух предыдущих, основной особенностью . I клинической си-гуании является отсутствие передних зубов верхней челюсти. Кроме того, на еесп^улмнюй поке-рм.осги челюсти в области имплантации наблюдается значительная деструкция ммзких ткажй. И таном |ечения быдо iipe.ixcxiorpeno вживление в альвеолярный отросток верите .антатон а затем после их успешной остеоинтеграции осуществить еще и дополнительную коррекцию мя1ких i юаней для восстановления их оптимально.. структуры тень пояеру
пости гребня альвеолярных отростков (рис. 60). На замюч.пе.ьном згапе «ЯМ.оыло.и. ровано изготовление соответствующего постоянного мостовидного протеи с опорой и\н.лантала (рис. 61).
ЛЮК И ПАТРИК РУТТЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 61. Готовый постоянный мостовидный протез передних зубов верхней челюсти с опорой но 3 имплантата.
В данном случае основной проблемой является неудачное расположение имплантатов по отношению к оптимальной позиции искусственных зубов реставрации (рис. 62, 63). Один из имплантатов располагается точно между боковым резцом и клыком, что согласно всем современным представлениям считается одной из наиболее неблагоприятных ситуаций. Кроме того, по отношению к оптимальной срединной позиции все имплантаты достаточно сильно смешены в сторону нёба. Поскольку мы не в состоянии изменить положение имплантатов, то для этой проблемы необходимо искать наиболее оптимальное техническое решение. Очевидно, что вданном случае каке функци
Рис. 62-63. Готовый мостовидный протез но робочей модели без десневой маски. Неудачное расположение имплантатов по отношению к оптимальной позиции искусственных зубов.
ональной. так и с эстетической точки зрения абсолютно бессмысленно осуществлять постановку зубов в точном соответствии с позицией имплантатов. Это означает, что при моделировании каркаса реставрации мы можем не обращать внимание на положение имплантатов и сконцентрировать все свои усилия нагом, чтобы структура внешней конструкции реставрации и ее клинические коронки занимали оптимальную позицию по отношению к соседним зубам и к антагонистам. При изготовлении такой конструкции один и тот же имплантат может стать опорой сразу для двух зубов, что в данном случае позволяет наилучшим образом использовать тот имплантат, который занимает крайне неудачную позицию точно между боковым резцом и клыком (рис. 62). С другой стороны, при моделировании каркаса такой реставрации мы должны сформировать специальную переходную область. Ее строение должно обеспечивать надежное соединение искусственных зубов, установленных в правильном положении. с абатментами опорных имплантатов. Очевидно, что для выполнения всех этих условий, а также для того, чтобы поверхность реставрации обеспечивала надежную опору для верхней губы пациента, продольные оси клинических коронок протеза должны быть сильно смещены вестибулярно.
162
л '".—
^СТАВРАЦИИ С ОПОГОЙ И* ИМПЛАНТАТЫ ПИ. идг/ЧИ-ият w^Hw^ao.
Рис. 64-65. По сравнению с положением осей имплантатов клинические коронки роснмрс*» Смлвио смещеим вестибулярном направлении.
Результаты наших усилий наглядно продемонстрированы на рис. 64—66. Несмотря на неудачное расположение имплантатов, все зубы реставрации занимают оптимальную позицию, а структура их Emergence profile настолько удачно сочетается со строением прилегающих мягких тканей, что создается отчетливое впечатление, будто они «вырастают» из них точно так же, как и естественные зубы.
С функциональной точки зрения, далеко не оптимальное взаимное расположение искусственных зубов и имплантатов, характерное для
Рис. 66. Несмотря но меудомыо* росло- имплантатов, все зубы рестовроцми занимаю? этт-имол^-ею позицию.
данного случая, находится, тем не менее, в пределах допустимой физиологической нормы. С другой стороны, для того, чтобы разгрузить
имплантаты, в таких случаях приходится отка-
зываться от восстановления оптимальных параметров клыкового и резцового ведения 'рис 67,
Часть ведущей функции клыков при определенных условиях можно переложить на первые премоляры (так называемый принцип последовательной латеротрузии».
В соответствии с пожеланиями пациента в структуре искусственных зубов были огра.» которые характерные индивидуальные особенности строения и цвета естественных передних нижней челюсти шкальные оранжевые пятна, дека тьцпшромкиые об ПЕП I 1>И Л-е рации точно соответствует цвету естественных зубов пациента. В итоге, после ы->ьи<> фик сации реставрации пациент был полностью удовлетворен достигнутыми резхльпггамЖри
В нашей практике часто croM.iro.ioi или зубной техник не согласны с каким»-Д^о жп.’птгмми требованиями пациента. Но мы ни в коем случае не должны их итнорировзть Мы можем попы переубедить пациента. Однако, если он твердо стоит на своем, необходимо выполнить же его поже.» ния С другой стороны, нам также довольно часто приходится иметь лею« пациентами, которые МП не слишком уверены в себе, или просто не знают, что им на самом ММ нужно В таких случаях МММ
ЛЮК И ПАТРИК РУТТЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 67. Благодаря адаптированной конструкции протеза создается отчетливое впечатление, что его искусственные зубы промежуточной части протеза "вырастают" из десен точно так же, как и естественные зубы.
Рис. 68. Для того чтобы разгрузить имплантаты при изготовлении таких реставраций, приходится отказываться от восстановления оптимальных параметров клыкового и резцового ведения.
Рис. 69. Клиническая ситуация после окончательной фиксации реставрации в полости рта пациента. В соответствие с пожеланиями пациента в структуре искусственных зубов протеза для верхней челюсти не были отражены никакие характерные особенности строения передних зубов нижней челюсти.
Рис. 70. Благодаря успешной аугментации кости в области имплантации взаимное расположение имплантатов, введенных в верхнюю челюсть, практически полностью повторяет идеальную дугу естественного зубного ряда.
не следует навязывать пациенту свое мнение. Гораздо лучше, если окончательное решение он примет самостоятельно. Соблюдение этих простых правил позволит сберечь огромное количество бесценной нервной энергии, а также избежать очень многих неприятных, в том числе и юридических последствий.
Четвертый клинический случай
На первом зтапе лечения была проведена операция имплантации с одномоментной аугментацией костной ткани во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти. Благодаря этому нам
164
Рис. 71-72. Единственной проблемой является неблогоприятный угол наклона оси имллоитато в облое™ 1,бо 22
удалось восстановить оптимальную структуру опорных костных и мягких тканей в области имплантации. Взаимное расположение имплантатов, установленных в верхней челюсти пациента, практически полностью повторяет идеальную дугу ее зубного ряда (рис. 70). Единственной проблемой в данном случае является неблагоприятный угол наклона оси имплантата в области зуба 22 (рис. 71, 72). Наиболее оптимальным вариантом решения этой проблемы, на наш взгляд, является
Рис. 73. Оптимальным вариантом решения этой проблемы является индивидуальная модификация структуры стандартного абатмента типа UCLA.
Рис. 74-75. После отливки абатмента он фрезеруется таким образом, чтобы угол накло-о его оси гармонично «.о-метался с углом наклона соседнего зуба.
ЛЮК и ПАТРИК РУЛЕН _
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
I
индивидуальная модификация структуры стандартного абатмента типа UCLA (31). На его основе изготавливается восковая модель индивидуального абатмента. Его продольная ось должна быть параллельна продольной оси соседнего зуба. Отлитый индивидуальный абатмент обрабатывается на фрезерном станке с параллелометром. На боковой поверхности абатмента вытачивается неглубокий желобок, наличие которого значительно облегчает ориентацию абатмента при фиксации в полости рта пациента (рис. 73—75). На следующих этапах осуществляется отливка металлического каркаса реставрации, его облицовка и окончательная примерка на рабочей модели. Несмотря на успешную аугментацию альвеолярного отростка, нам все равно пришлось восстанавливать десну при помощи соответствующих « десневых- керамических материалов. Расстояния между 3 имплантатами, установленными справа, оказалось недостаточным для воссоздания полноценной анатомической формы и размеров зуба 12. Поэтому искусственную коронку бокового резца «развернули» относительно вертикальной оси и ме-
Рис. 76-77. Готовая реставрация на рабочей модели. Часть утраченных мягких тканей была восстановлена с помощью соответствующих «десневых» керамических материалов.
Рис. 78. Фиксация мостовидного протеза протяженностью от зуба 13 до зуба 22 осуществляется с использованием окклюзионного винтового соединения. Стабильность протеза в области зуба 22 обеспечивается за счет фрикционного контакта.
зиальный угол «наложили» на коронку зуба 11 (рис.76-78). С целью восстановления гармоничной структуры зубного ряда челюсти, помимо мостовидного протеза с опорой на имплантаты, на соседний премоляр (зуб 14) была изготовлена еще и одиночная металлокерамическая коронка.
Для фиксации реставрации были использованы окклюзионные винты, с помощью которых внешняя часть протеза надежно соединяется с 3 имплантатами. Исключение составил имплантат с индивидуальным абатментом (зуб 22). Мы сочли, что для обеспечения стабильной фиксации в данной точке опоры будет достаточно фрикционного контакта. Однако, нет никаких противопоказаний для фиксации протеза на этом абатменте с использованием традиционной технологии цементирования.
166
Рис. 79-80. Благодаря своим эстетическим характеристикам реставрация ничем не выделеета -с зубов и зубов-антагонистов. ' * я-х
Рис. 8 1 -82. Форма линии режущего края мостовидного протеза гармонично сочетается с изгибом мижиеи -а-циента.
Мостовидный протез с опорой на имплантаты ничем не выделяется на фоне соседних зубов и антагонистов (рис. 79, 80). Форма линии режущего края искусственных зубов удачно сочетается с изгибом нижней губы, благодаря чему реставрация чрезвычайно естественно выг.ммт в полости рта пациента (рис. 81. 82).
Пятый клинический случай
В данном случае исходная клиническая ситуация характеризуется отсутствием центральных и боковых резцов верхней челюсти и состоянием после хирургического лечения полной расше бы и нёба Отсутствующие зубы восстановлены реставрацией, которую пациент оценивает как крайне неудачную. Наша оценка оказалась аналогичной (рис. 83). В частности, между клыками установлено 5 передних зубов, в результате чего срединные линии обоих зуоных р-иотг между их центральными резцами совершенно не совпадают друг с другом. Для исправления
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 84. За счет небольшого разворота боковых резцов вокруг вертикальной оси образовалось свободное пространство, достаточное для постановки шестого переднего зуба.
Рис. 83. Исходная клиническая ситуация. Ранее изготовленная реставрация имеет крайне неудачную структуру.
фекта. после проведения соответствующего анализа. было принято решение немного развернуть боковые резцы вокруг вертикальной оси. В результате нам удалось не только восстановить симметрию взаимного расположения обоих зубных рядов, но и сформировать на верхней челюсти свободное пространство, достаточное для постановки шестого переднего зуба (рис. 84). После успешной предварительной примерки Set-up модели реставрации в полости рта паци-
Рис. 85. Индивидуальный шаблон для препарирования ложа 6 имплантатов.
Рис. 86- 87. В верхнюю челюсть были введены 4 из 6 запланированных имплантатов.
Рис. 88. Моделировочные гильзы UCLA, зафиксированные на аналогах имплантатов.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
И>тато,л,и«, „ри „т
Рис. 89. Готовый металлический каркас реставрации -а рабочей модели.
Рис. 90-91. Готовая реставрация на рабочей модели. Благодаря развороту боковых резцов нам удалось добиться абсолютно симметричного взаимного расположения передних зубов верхней челюсти.
ентабыл изготовлен индивидуальный шаблон для препарирования ложа имплантатов. а котором были отмечены 6 наиболее благоприятных позиций для их введения (рис. 8?т. Но посте проведения дополнительного анализа клинической ситуации стоматолог принял решение ввести в верхнюю челюсть пациента только 4 имплантата (рис. S6. 87).
На следующем этапе с помощью стандартных моделировочных гильз L CL_-\ . ?i > осу шест ваяется изготовление восковой модели, формование, отливка, финишная механическая обрабол к рительная примерка металлического каркаса реставрации на рабочей модели (рис ка каркаса выполнена с использованием традиционных технологий послойного нанесения керамических масс для искусственных зубов и десневых масс для восстановления с траченных
мягких тканей (рис. 90, 91). Благодаря развороту боковых резцов нам удалось добиться абсолютно симметричного взаимного расположения передних зубов верхней челюсти и посте ОИ фиксации реставрация чрезвычайно естественно выглядит в полости рта (рис 92. 9_о
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH _
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 92- 93. Реставрация in situ.
Шестой клинический случай
В данном случае для восстановления передних зубов верхней челюсти было принято решение изготовить цементируемый керамический мостовидный протез с опорой на два имплантата. Как и в четвертом клиническом случае, наиболее оптимальным вариантом было признано использование стандартных UCLA-абатментов (3i) с последующей индивидуальной механической коррекцией их структуры (рис. 94, 95). Характерной чертой исходной клинической ситуации, определившей выбор количества имплантатов и тип абатментов, является узкое пространство между клыками. Данное обстоятельство определяло и сложность выполнения лабораторного этапа изготовления реставрации. В достаточно узком промежутке между клыками нам предстояло установить в оптимальной позиции 4 искусственных передних зуба и придать им естественную анатомическую форму.
С точки зрения обеспечения эстетики реставраций с опорой на имплантаты для передних зубов огромное значение имеет расстояние между плечом абатмента и краем десны. В идеальном случае, край десны должен скрывать переход края коронки к плечу абатмента (рис. 96, 97). Дру-
Рис 94-95. Индивидуальные UCLA-абатменты на рабочей модели верхней челюсти с десневой маской.
170
Рис. 96—97. Расположение плечо (уступа) индивидуального абатмента.
Рис. 98-99. На поверхности десневой маски подготовлены выемки для формирования десневой поверхности промежуточных звеньев мостовидного протеза.
гим важным фактором, определяющим естественный вид реставрации, является дизайн промежуточной части и в первую очередь поверхности прилегающей к десне. Чтобы получить достаточно места для воссоздания анатомической формы искусственных центральных резцов на поверхности десневой маски были подготовлены 2 овальных углубления (рис. 98-100). Аналогичные углубления необходимо создать и на поверхности десны за счет дли-
Рис. 100. Результаты препарирования десневой маски (вид со стороны поверхности окклюзии).
ЛЮК И ПАТРИК РУТТЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 101. Готовая реставрация на рабочей модели (вид со стороны поверхности окклюзии). Режущий край центральных резцов перекрывает довольно значительную площадь поверхности боковых резцов.
тельного воздействия избыточного давления промежуточных звеньев временной реставрации или' хирургическим методом.
На следующем этапе осуществляется изготовление и окончательная примерка мостовидного протеза на рабочей модели (рис. 101). Недостаток свободного пространства был компенсирован за счет взаимного расположения центральных и боковых резцов. Режущий край центральных резцов перекрывает довольно зна-чительную площадь поверхности режущего края боковых резцов. Благодаря этому нам удалось точно воспроизвести исходные геометрические размеры естественных передних зубов пациента (рис. 102. 103). Несмотря на то. что профиль промежуточных звеньев реставрации
Рис. 102-103. На весьма ограниченном пространстве нам удалось разместить 4 достаточно крупных передних зуба за счет имитации взаимного смещения центральных и боковых резцов.
имеет характерную овальную форму, внешне клинические коронки искусственных центральных резцов весьма гармонично сочетаются с профилем опорных коронок и соседних зубов (рис. 104).
Непосредственно перед окончательной фиксацией реставрации в полости рта пациента на имплантатах необходимо установить индивидуальные UCLA-абатменты. На поверхности дес-Рис. 104. Пришеечный профиль клинических коронок искусственных зубов гармонично сочетается с пришеечным профилем опорных коронок.
Рис. 105. Клиническая ситуация после фиксации инди-видуальных UCLA-абатментов в полости рта.
Рис. 106. Благодаря удачному взаимному эасголсже-нию центральных и боковых резцов и рестоврс-^гя имеет естественный внешний вид.
Рис. 107. Чтобы визуально уменьшить ширину зуба 22, мы немного сошлифовали дистальный участок его режущего края.
Рис. 108. Искусственные зубы мостовид-юго обеспечивают естественное положензеок?*ей -убы. а форма линии их режущего края гармо-*--о сочетается с изгибом нижней губы.
ны. расположенной между абатментами имплантатов, имеются два небольших углубления. соответствующих конфигурации десневой поверхностн реставрации. В две сформи-
рованы хирургическим путем (рис. 105).
Благодаря удачному взаимному расположению центральных и боковых резцов реставрация имеет чрезвычайно естественный внешний вид. доминирующее положение которе* именно центральные резцы (рис. 106-108). Искусственные зубы обеспечивают естественное положение верхней губы, а форма линии их режущего края гармонично сочетается с «Йом няней губы. Тем не менее, пациенту показалось, что на фоне соседних зубов зуб 22 выт <ииш-
не массивным и широким. В соответствии с его пожеланием мы немного .ошлифовали ный угол режущего края (рис. 107). В конечном итоге пациент оказался поиоамоумжжпорм достигнутыми результатами.
ЛЮК и ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Седьмой клинический случай
в данном случае для устранения включенного дефекта зубного ряда в области передних зубов нижней челюсти с помощью окклюзионного винтового соединения был зафиксирован керамический мостовидный протез с опорой на имплантаты. На верхней челюсти с использованием традиционной технологии цементирования на имплантате зуба 12 была зафиксирована одиночная корон-
Клиническая ситуация, сложившаяся после успешного введения и остеоинтеграции двух имплантатов (Nobel Biocare) в область передних зубов нижней челюсти, наглядно продемонстрирована на рис. 110. В данном случае в нашем распоряжении имелось весьма ограниченное свободное прост-
Рис. 110. Клиническая ситуация после введения двух имплантатов в область передних зубов нижней челюсти пациента. Очевиден недостаток свободного пространства, необходимого для размещения 4 искусственных передних зубов.
Рис. 109. В области передних зубов нижней челюсти зафиксирован керамический мостовидный протез с опорой на имплантаты. На верхней челюсти на одиночном имплантате в области зуба 12 зафиксирована одиночная коронка.
Рис. 111. Исходя из гигиенических требований, базовая поверхность каждого звена мостовидного протеза должна быть тщательно отполировано до зеркального блеска.
ранство между клыками, в котором мы должны разместить 4 искусственных передних зуба.
В процессе изготовления реставрации особое внимание мы уделили соблюдению гигиенических требований. После обжига облицовочных керамических материалов необходимо тщательно, до зеркального блеска, отполировать базовую поверхность каждого звена мосто-видного протеза, находящуюся в непосредственном контакте с мягкими тканями полости рта (рис. 111). Благодаря этому удается значительно снизить вероятность так называемого «food impaction», т. е. отложения спрессованных остатков пищи в промежутках между протезом и прилегающими мягкими тканями. В данном
реставрации с опорой на имплантаты пви нарушениях
ЦЕЛОСТНОСТИ
Рис. 112 ИЗ. Несмотря на ограниченное пространство и перекрестное расположение структура реставрации обеспечивает возможность выполнения гигиенических процедур с яашыщмн ных щеток для чистки межзубных промежутков. оОыч-
Рис. 1 14. Мостовидный протез нижней челюсти in situ. Уровень десны и обнажение корней в области естественных клыков позволяют отказаться от восстановления структуры утраченных мягких тканей с использованием «десневой» керамики.
Рис. 115. В качестве опоры одиночной коронки мы использовали стандартный абатмент типа СегоОпе.
случае это особенно важно, поскольку из-за недостатка свободного пространства при моделировании структуры мостовидного протеза нам удалось сформировать только очень > зкие пбы, которые к тому же еще и частично «наезжают» друг на друга. Тем не менее, мы смогли создать необходимые условия для поддержания высокого уровня гигиены полости р
ных щеток для чистки межзубных промежутков (рис. 112, 1131. Контроль гшмешнгаш* характеристик реставрации необходимо осуществлять в ходе каждой примерки как на рабочей мо
дели, так и в полости рта пациента.
Несмотря на недостаток свободного пространства, высокие и тонкие зубы, в паюсти pi а рее г >» рация выглядит весьма естественно. В основном за счет имитации индивилухтьных осооенночеи конфигурации режущего края и «обнажения, шеек зубов (рис. 114). В результате край .
ласти искусственных зубов протеза и в области соседних зубов ни.кнси it ночи на t i ,г1ича_ ном и том же уровне, благодаря чему по своему внешнем) ВШЦ практически ничеч
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
..,lpvr отдруго < другой стороны, т акал ситуация ни в косм случае не ухудшает эстет ические ха-тавра................... ...жольку даже при самой )...докой улыбке п.....нта все проблему
v’i'ifiKii по тостью ыкрыты нижней губой.
к 1К Le бы /юсы шно выше, на верхней челюсти было запланировано изготовить одиночную ко-....у с опорой и., имплантат. В качестве модели каркаса коронки был использован < гандартньгй .Пимент типа СегаОпе (рис. 115). Облицовка каркаса реставрации проводилась ио градициопной технолопти последовательногойвнесения опак денти!ювойидентиновой масс а также массы дав режущего края (рис 116). Для коррекции цвета пришеечной области коронки были использованы ии кшсианыс массы системы Internos. Кроме того, для восстановления структуры области режуще-ГО1 pi..жменя ш< ь смесь массы для режущего края и серовато-голубой прозрачной массы 15. На
wk иочитс п.ном лапе с помощью тонкой кисточки и интенсивных масс было осуществлено моде-лированис структуры мамелонов в области рс-
жушего края. Особое внимание в процессе облицовки мы уделяли формированию равномерного'цветового перехода от области режущего края к центральной «дентиновой» части коронки. Для обеспечения прецизионной точности окончательной фиксации коронки и отведения излишков цемента в пришеечной области нёбной поверхности коронки было изготовлено специальное отверстие (рис. 117-120).
Итак, обе реставрации зафиксированы постоянно в полости рта. На верхней челюсти методом традиционной фиксации на цемент, на нижней челюсти наиболее надежным и практичным методом окклюзионного винтового соединения (рис. 121-124). Особенностью обеих реставраций является наличие характер-
Рис. 116. Но первом этапе облицовки на поверхность каркаса последовательно наносятся слои олак-дентино-вой и дентиновой масс, а также массы для режущего кроя.
Г'иг I I7- 1 18. Моделирование структуры мамелонов в области тонкой кисточки и соответствующих интенсивных масс.
режущего края коронки осуществляется с помощью
«СТАВРАЦИИ СОЛОВОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПВИикгсцгииз/ .«лостио<-и лдгл
Икотокмим* р*гммри<««- ори ..л....-„и-, яифиотр. »4ма«>_
Рис. 119-120. Примерка коронки после глазуровочного обжига.
ною блеска их вестибулярной поверхности, который в сочетании с формой зубов и имитацией «обнажения» корней придает им естественный внешний вид. Чтобы подчеркнуть естественный блеск зубов, в данном случае мы сознательно отказались от воспроизведения индивидуальной текстуры их поверхности. При этом цвет реставрации имеет второстепенное значение, поскольку яркий блеск зубов практически полностью нивелирует любые незначительные изменения цвета. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что при высоком уровне блеска естественных зубов пациента, в процессе изготовления любых стоматологических рес-
Рис. 121. Мостовидный протез нижней «ядо п уги (вид со стороны нёбной поверхности).
Рис. 1 22-123. Готовые реставрации in situ (вид спереди).
ЛЮК и ПАТРИК PYTTEH
ЭСТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 124. В донном случае, помимо формы зубов, естественный внешний вид реставраций определяется, в первую очередь, наличием характерного блеска их вестибулярной поверхности.
тавраний. приоритет необходимо отдавать воспроизведению именно этого показателя. В противном случае, в полости рта реставрация будет выглядеть как абсолютно инородное тело, даже если все ее остальные характеристики (форма, размеры, цвет зубов и текстура их по-верхности) будут полностью соответствовать аналогичным параметрам естественных зубов.
Восьмой клинический случай
В данном случае нашей пациенткой являлась очень молодая девушка в возрасте всего 16 лет (рис. 125). Отсутствие зубов явилось следствием агнезии — чрезвычайно редкого врожденного заболевания, при котором в результате аномального развития плода не происходит образования зачатков некоторых постоянных зубов (рис. 126, 127). Очевидно, что для молодых людей основным критерием качества, безусловно, являются эстетические характеристики стоматологических реставраций. С другой стороны, не стоит забывать о том, что в данном случае реставрация должны обладать чрезвычайно высокой долговечностью, поскольку пациентка будет вынуждена эксплуатировать ее на протяжении практически всей своей жизни. С учетом этих сообра-
Рис. 125. Исходная клиническая ситуация.
Рис. 126-127. Рабочая модель с десневой маской и аналогами имплантатов.
178
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ЛТЩП MB J( ирюг~
жений, после обсуждения всех возможных вариантов лечения было принято решение изготовить несколько отдельных условно-съемных реставраций с опорой на имплантаты для обеих челюстей пациентки. Их основным достоинством является возможность быстро и достаточно легко извлечь из полости рта для проведения ремонта или для приведения структуры и внешнего вида искусственных зубов и десны в соответствие с возрастными изменениями.
Анализ исходной клинической ситуации и взаимного расположения осей имплантатов, введенных в верхнюю челюсть, показал, что ось имплантата в области зуба 14 гораздо сильнее
И wore.
Рис. 128. Взаимное расположение осей имллоитапж
наклонена в сторону щеки по сравнению со всеми остальными имплантатами Чтобы компенсировать дивергенцию осей имплантатов, было принято решение установить на имплантате в области зуба 14 не цилиндрический, а угловой конический абатмент фирмы Nobel Biocare (ряс 128-130»
Однако на этом наши проблемы не закончились. После установки такого абатмента оказалось, что его плечо располагается чуть выше края десны, т. е. в зоне прямой видимости (рис 130). 8 настоящее время для решения этой проблемы существует только один способ, а именно индивидуальная механическая коррекция (фрезерование) абатмента. В результате фрезерования плечо (уступ i скошенного абатмента располагалось уже гораздо ниже первоначального уровня и соответственно ниже края десны (рис.131 —133).
На следующем этапе осуществляется изготовление восковой модели металлического каркаса реставрации данного участка верхней челюсти. На изображении восковой модели очень хорошо видно значительное изменение первоначального положения плеча конического абатмента (рис. 134). С использованием стандартных материалов, технологий, оборудования и инструментов проводится формование, отливка и финишная обработка металлического каркаса мостовидного про-
Рис. 1 29-1 30. Наиболее оптимальным способом коррекции дивергенции осей имплантатов «влвегсв использование угловых конических абатментов.
ПЮИ И ПАТРИК PVTTtH эстгика Имплантатов
Рнс. 131-132- В результате индивидуальной механической обработки плечо абатмента стало располагаться зна-чительно ниже первоначального уровня.
Рис. 134. Готовая восковая модель металлического каркаса реставрации верхней челюсти.
Рис. 133. Модифицированный абатмент на рабочей модели с десневой маской. Теперь его плечо располагается ниже уровня десны.
теза, а также его предварительная примерка на рабочей модели и стандартный Sheffield-тест хтя контроля точности его фиксации на абатментах имплантатов Iрис. 135).
Еше одной проблемой в данном случае являлась неравномерность расположения края десны в области естественных центральных резцов верхней челюсти и в области имплантации (рис. 136).
Рис. 135. Предварительная примерка каркаса, отлитого из сплава с высоким содержанием золота, на рабочей модели и Sheffield-тест.
-------РКТЛ»ЛЦЖ5СОПОГОИ и. HSMW,
После консультации со стоматологом для устранения этого косметического дефекта было принято решение удалить часть мягких тканей, расположенных в области имплантации, что и было сделано сначала на рабочей модели, а затем и в полости рта пациентки (рис. 137, 138).
На следующем этапе осуществляется последовательное изготовление всех 4 отдельных реставраций с опорой на имплантаты верхней челюсти. а также их примерка на рабочей модели (рис. 139). Необходимо обращать особое внимание на то, чтобы форма, цвет и структура поверхности облицованных реставраций как можно более полно соответствовали юному возрасту пациентки (рис. 140).
Г
Рис. 136. Еще одио -рсс.-е-с По с
** зубами десневой грай еосру- Осс---,-,, тагов расположен з-с-и-?_э-г --иже
Рис. 137-138. Коррекция десневой маски позволяет сформировать гораздо более е~епе—iyc оаа зес-о.
Рис. 1 39. Готовые реставрации верхней челюсти на рабочей модели (вид со стороны поверхности окклюзии).
Рис. 140. Одиночная «ороиха бохо^хо резца вес • -е-челюсти.
15 6 2007
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 141-142. Реставрации in situ. Десневой край в области зуба 12 по-прежнему располагается слишком низко.
На заключительном этапе после моделирования. отливки металлических каркасов и облицовки отдельных протезов для нижней челюсти, осуществляется окончательная фиксация всех реставраций в полости рта (рис. 141,142). Несмотря на то, что в ходе предварительной примерки реставраций стоматолог выполнил хирургическую коррекцию края десны зуба 12, он по-прежнему располагался слишком низко. Поэтому искусственный зуб достаточно сильно
Рис. 143. Клиническая ситуация после повторного хирургического вмешательства.
вии4.;?5 РеставР°‘*ии in situ (-"А “ вороны поверхности окклюзии). В данном случае наличие окклюзионных винтов не приводит к сколько-нибудь заметному ухудшению эстетических характеристик реставрации.
182
реставрации с опорой на ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШТИИЯ/ №ЮСПЮСИ ЗПИЫА ичю.
Икогоьляниь рж^ро^й при
и неестественно выделяется на фоне соседних зубов. По этой причине была выполнена повторная операция коррекции десневого края зуба 12, в результате которой зуб приобрел желанный эстетичный и естественный вид (рис. 143). И пациентка была полностью удовлетворена внешним видом реставрации.
Что касается других эстетических характеристик реставраций, то несмотря на использо-вание окклюзионного винтового соединения, они, безусловно, удовлетворяют всем современным требованиям (рис. 144, 145). В данном случае наличие открытых каналов не вызвало никаких нареканий со стороны пациентки, в связи с чем стоматолог не стал их запечатывать, хотя и уведомил пациентку, что в случае возникновения у нее такого желания их в любой
Рис. 146. Клиническоя ситуация через несколько месяцев после окончательной фиксации реставрации. Гармоничная линия края десны верхней челюсти пациентки удачно сочетается с изгибом ее верхней губы.
момент можно закрыть с помощью небольших керамических вкладок.
Результаты контрольного обследования, проведенного через несколько месяцев после окончательной фиксации реставраций, еще раз подтверждают, что благодаря гармоничному сочетанию формы, цвета и структуры поверхности искусственных зубов реставраций, они чрезвычайно естественно выглядят в полости рта. И ничем не выделяются на фоне соседних зубов, зубов-антагонистов и окружающих мягких тканей (рис. 146).
Очень важно, что именно такие высококачественные реставрации, изготовленные к тому же в достаточно тяжелых условиях, не только дают дополнительный стимул для дальнейшего самосовершенствования, но и позволяют гордиться результатами своего труда.
Девятый клинический случай
В данном случае исходная клиническая ситуация характеризуется наличием чрезвычайно обширного (перекрывающего несколько квадрантов) включенного дефекта зубного ряда верхней челюсти и аналогичного, но менее протяженного дефекта в нижней челюсти (рис. 147-14' >. В обоих случаях часть имплантатов располагается не по центру гребня альвеолярных отростков, а на его щечной стороне. Без соответствующей коррекции пространственного положения продольной оси их абатментов такие имплантаты невозможно использовать в качестве основы для моделирования металлического каркаса реставрации.
В связи с этим мы считаем необходимым особо отметить, что неблагоприятное взаимное расположение осей имплантатов ни в коем случае не означает, что в процессе их введения были допущены какие-либо ошибки или неточности. Любой стоматолог, специализирующийся на изготовлении реставраций с опорой на имплантаты, знает, что конкретная позиция имплантата определяется количеством и качеством сохранившихся опорных костных структур. Никакая предваритезьная диагностика не позволяет оценивать эти параметры со 100% точностью, в результате чего в некоторых случаях хирургу уже непосредственно в ходе операции приходится менять место или угол введения имплантата. Несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев дивергенцию осей импланта-
ЛК?К И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
I
Рис 147. Исходной клинической ситуация. Включенный дефект зубного ряда верхней челюсти, распространяющийся но несколько сегментов . . .
Рис. 148. ... и гораздо менее протяженный дефект зубного ряда нижней челюсти. В обоих случаях часть имплантатов имеют неблагоприятное смещение в щечном направлении.
Рис. 149. Поскольку использование прямого абатмента не позволяет скорректировать угол наклона оси имплантата . . .
Рис. 150. ... то сначала его заменили на обычный конический абатмент (EstheticCono).
юн можно скомпенсировать или за счет установки конических угловых абатментов, или за счет изготовления так называемых мезоструктур.
Все по, в полной мере, относится и к данному случаю. Поскольку использование прямых аб.и ментов нс позволяет скорректировать угол наклона осн одного из неудачно расположенных ими i.штатов, то сначала мы решили заменить его на обычный конический абатмент (рис. 149, 150). После ею фиксации оказалось, что несмотря на некоторое изменение угла наклона, винт ими ынтата по-прежнему занимает такое пространственное положение, которое не позволяет из-। оювить восковую модель металлического каркаса реставрации (рис. 152, 153). Если его оста-
® 1,11 позиции, и» после изготовления реставрации выходное отверстие его канала ДЛЯ руюшего винта бу wi располагаться не на окклюзионной, а на щечной поверхности жева* зельного зуба, что совершенно недопустимо. Поэтому на этом имплантате мы установили утло-
ГОДОЯМ - - а-«у»шип».
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПЛИ НАГ/Щ1НИИХ ЦЕЛОСТНОСТИ TVBHWX ИитжлкАЖ рткчм при им...™.
вой конический абатмент и благодаря /тому были созданы практически идеальные условия для установки фиксирующего винта (рис 154 155).
С аналогичной проблемой нам пришлось столкнуться и на верхней челюсти (рис. 156). В случае изготовления реставрации с опорой на имплантат в области клыка выходное отверстие канала фиксирующего винта располагалось бы в
Рис. 151. Установка конического абатмента не привело к сколько-нибудь заметному изменению угла наклона оси винта имплантата.
1
Рис. 154-155. Поел, установки конического оботм.нто.-план,ото тонка лра.т-ч.ск-по.ицию
Рис. 152-153. Если оставить абатмент в таком положении, то выходное отверстие канала фиксисюило »*мто бу-дет располагаться не на окклюзионной, а на щечной поверхности жевательного зуба
->c 159. Углевые rc—e-еоые сбс-ыемты гозвояяот □tccow-cce.—• -ебясгопривтное состмошемие осей иымихлов.
--c. zz iie—с* есегс^сжа-ие «r.-c-'e-ce
-e zr
:<тат~-режу _---. края кява'рис 15' Разумеет;: что это абсолзотно недопустимо с функпио-• эсте*ическсй ~очек зрения Кроме того, положение еше нескольких имплантатов также Д '-ь-»но далеким or жаеаяьного (рис 15* В данном случае исправить сложившуюся ситуа-- ' — са"-т^’ -'-жле таге, как стандартные абатмзнты были заменены на угловые конические
-' т-.Ьхт-.р, кахзосо зйатментатазс-' г образом, тгобы его хтечорас.т слага.: жь не вы-_е з -тесхошсй ниже края жсаы 'рис. 159
и •-=. . ’.мато-тсг мег безошибочно определить, какой инливилуатьиый абэтмент необходимо 1 - имштантет. _жксметилуется изготавлиаать специальные тябшны объе-
- ’'' —11 - - J-r~^ -''м^та имплантатов В данном случае такой шаблон был изготовлен для 3 имплзнтат-.а. расгж.-оженных вс атором квадранте верхней челюсти (рис. 166>.
' ’ —-м зтале скушествляется изготовление метахтического каркаса реставрации, а так-
' ^*4»<тг»«2я примерка на рабочей зктили 'рис 161.162). Особое внимание при этом не-
ооходимо обрата i ь на точность фиксации каркаса на аогтментах имплантатов. а также на наличие и остаточного свободного пространства, необходимого хтя нанесения облицовочных керамических материалов и выполнения гигиенических требований.
Облицовка металлического каркаса, безусловно. является одним из важнейших, технологических этапов, поскольку от ее качества напрямую зависят как эстетические. так и функциональные характеристики изготавливаемых реставраций. Особое значение в процессе облицовки имеет восстановление анатомической формы и геометрических размеров зубов Непос-
60. Веге—оготеэмтм- .
i - i2 -- ‘-.-i -- - -- - ' - -1 - -- -
редственно перед началом очередного этапа облицовки на поверхности каждого зуба рекомендуется обозначить контуры его вестибулярной фасетки с помошыо обычного карандаша трис 163). Они позволяют осуществлять визуальный контроль точности нанесения каждого последующего слоя облицовочных материалов. Испсль-зование этой простой методики чрезвычайно целесообразно. поскольку без каких-либо дополнительных затрат она гарантирует достижение высококачественного конечного резу льтэта.
Что касается опенки функциональной эффективности реставраций с опорой на имплантаты. то. как и хтя естественных зубов, хля ее
143 Кж-уях -icim
«ой обзышме* же-ексо >—
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН---------
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 164-166. Моксимольный фиссурно-бугорковый контакт естественных и искусственных жевательных зубов.
оценки существует очень простой и ясный критерий. Его суть заключается в достижении максимального фиссурно-бугоркового контакта зубов-антагонистов. Все без исключения жевательные зубы обеих челюстей должны находиться в непосредственном контакте друг с другом, что гарантирует восстановление оптимальных параметров центральной статической окклюзии (рис. 164-166). Втоже время, сточки зрения динамической окклюзии, решающее зна-
Рис. 167. Изготовление донной реставрации стало возможным только после того, как неблагоприятное положение осей отдельных имплантатов было скорректировано с помощью нескольких угловых конических абатментов.
чение имеет точность восстановления оптимальных параметров резцового и клыкового ведения (Lotzmann, 1996). В связи с этим необходимо еще раз подчеркнуть, что обеспечение функциональной эффективности и эстетического совершенства реставраций с опорой на имплантаты возможно только при благоприятном взаимном расположении осей клинических коронок искусственных зубов. В данном случае это требование было выполнено за счет использования нескольких индивидуальных угловых конических абатментов (рис. 167).
Еще одним важнейшим критерием опенки качества реставраций с опорой на имплантаты является возможность их эффективной очистки от бактериального налета, а, следовательно, и поддержания гигиены полости на достаточно высоком уровне. Именно поэтому в ходе окон-
1№
реставрации с опорой НА ИМПЛАНТАТЫ ПАИ НАРУШЕНИЯХ даостиогти зубных ЧОО, Иного.™»». |»tro,poui~ пр, .,ЯП«,ЯИ„ АОфвНО» ,y^„.
нательной примерки обеих реставраций на рабо-чих моделях верхней и нижней челюстей необходимо еще раз убедиться в том, что их конструкция не создает никаких непреодолимых препят-ствий для проведения соответствующих гигиенических и профилактических мероприятий (рис. 168-170).
Если более подробно анализировать исходные условия для изготовления реставрации нижней челюсти, то в первую очередь необходимо отметить, что без использования угловых абатментов ее изготовление было бы абсолютно невозможно (рис. 171). Особого внимания заслуживает достаточно слабовыраженный рельеф
Рис. 168. Готовая реставрация верхней -о ра-
бочей модели.
Рис. 1 69-170. В ходе окончательной примерки обеих реставраций на рабочих моделях необход-мо z-i цедиться в том, что их конструкция полностью соответствует всем современным гигиенически*» требова—»я*».
окклюзионной поверхности моляров, что позволяет значительно снизить величину нагрузок, воздействующих на имплантат не в продольном, а в поперечном направлении. Это позволит повысить стабильность и долговечность изготовленных реставраций.
На следующем этапе осуществляется окончательная фиксация обеих реставраций в полости рта пациента. При этом особого внимания заслуживает тот факт, что в результате адекватного использования высококачественных керамических Рис. 171. Готовая реставрация нижней челюсти на рабочей модели.
ПЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
п цвету и яркости блеска искусственные коронки обеих
Рис 172-173. Итоговая клиническая ситуация. По форме, цвету и ярко реставраций ничем не выделяются но фоне естественных зубов пациента.
Рис. 175. Счастливая улыбка пациента - это, безусловно, самая лучшая награда для стоматолога и для зубного техника.
Рис. 174. Использование «десневой» керамики не только гарантирует эстетическое совершенство реставраций, но и позволяет обеспечить восстановление нормальной структуры речи и произношения пациента.
облицовочных материалов ни по форме, ни по цвету, ни по яркости блеска искусственные коронки обеих реставраций ничем не выделяются на фоне естественных зубов пациента (рис. 172-175). Благодаря использованию «десневой» керамики нам удалось обеспечить не только естественный внешний вид реставрации верхней челюсти, но и восстановить исходную фонетику. Данное обстоятельство особо порадовало пациента и все заинтересованные стороны: стоматолог, зубной техник, пациент остались полностью удовлетворены друг другом и достигнутыми результатами.
190
ЛЮК И ПАТРИК РУТИН
ЭСТЕТИКА ИМППАНГАГОЦ
ГЛАВА 3
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
3.2. Изготовление реставраций при отсутствии дистальных опор
191
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Классическим методом реставрации концевых дефектов зубных рядов при отсутствии дистальных опор является изготовление съемных или комбинированных стоматологических реставраций. Если же пациент настаивает на изготовлении несъемной реставрации, то единственным вариантом остается использование опор на имплантатах. Разумеется, изготовление реставраций с опорой на имплантаты при концевых дефектах без дистальной опоры показано только в случае наличия интактных зубов и достаточного количества костных тканей. В качестве опоры в данном случае желательно использовать как минимум 3 имплантата. Результаты современных клинических исследований показали, что реставрации с опорой на два имплантата обладают недостаточной стабильностью, что крайне неблагоприятным образом сказывается на их долговечности. Наличие 3 имплантированных опор позволяет надежно фиксировать и мостовидные протезы, и одиночные коронки. На наш взгляд, наиболее оптимальным является первый вариант, поскольку мостовидные протезы, безусловно, отличаются значительно более высокой стабильностью при воздействии повышенных функциональных нагрузок.
В связи с тем, что на дистальных участках челюсти довольно часто наблюдается заметное ухудшение качества опорных костных структур, при планировании лечения данной категории пациентов особое значение приобретает правильность проведения и интерпретации результатов предварительной диагностики. Помимо традиционных мероприятий (оценка ширины и высоты гребня альвеолярных отростков), в ходе такой диагностики необходимо определить еше и особенности взаимного расположения челюстей, а также величину вертикального расстояния между ними, в первую очередь, в области жевательных зубов. В настоящей главе мы подробно рассмотрим особенности конструкции и технологии изготовления реставраций при отсутствии дистальных опор.
Первый клинический случай
После проведения диагностики и успешной остеоинтеграпии 6 имплантатов в верхней челюсти был изготовлен слепок с интегрированными абатментами системы Ankylos (Degussa) и изготовлена рабочая модель с эластичной десневой маской (рис. 1, 2). При анализе рабочей модели с пози-
Рис. 1 Слепок с установленными абатментами системы Ankylos (Dr. Eckstein, Monchengladboch).
Рис. 2. Рабочая модель с эластичной десневой маской.
192
Рис. 3 4. Несоответствия продольных осей имплантатов относительно друг друга и продольных осей соседних зубов
ционными винтами («guide-pins*), зафиксированными на аналогах имплантатов, становится очевидным, что в данном случае наблюдается значительное расхождение положения осей имплантатов по отношению друг к другу (рис. 3, 4) В случае использования абатментов системы Ankylos такое расхождение можно достаточно легко компенсировать с помошью их индивидуальной механической обработки. В зависимости от особенностей текущей клинической ситуации можно использовать или прямые, или скошенные конические абатменты (рис. 5—7).
В данном случае было запланировано изготовление двух независимых мостовидных протезов на обеих сторонах верхней челюсти. Но фрезерование абатментов, которые будут использованы
Рис 5. Клиническая ситуация непосредственно перед фрезерованием абатментов, установленных но имитаторах имплантатов. Вид со стороны поверхности оххлозии
Рис. 6-7. ... и вид со стороны щечной поверхности.
ЯР1 и ПАТРИК ГУТТВ*
ЭСТГИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 9. Обработанные абатменты имплантатов второго квадранта. Вид со стороны щечной поверхности.
Рис. 6. м ехсмичеосух) обработку абатментов необхо-таким образом, чтобы боковые поверхности стал*» абсолютно параллельны друг другу.
'•<- ' G. Обработанные абатменты имплантатов первого квадранте. Вид со стороны нёбной поверхности . . .
Рис. 11. ... и вид со стороны щечной поверхности. Имплантат в области зуба 1 3 располагается настолько глубоко, что при установке даже самого длинного абатмента резьбовое отверстие все равно находится ниже уровня десны.
фиксации каждого из них. необходимо проводить одновременно и единой плоскости, чтобы все зерованные поверхности стали абсолютно параллельны друг другу (рис. 8—11). Эго обеспечит высочайшую точность фиксации, а, следовательно, и стабильность каждого мостовидного протеза.
В случае использования системы Ankylos фиксацию внешних конструкций реставрации можно осуществлять или с помощью традиционной технологии цементирования, или с помощью горизонта.: ьного винтового соединения. На боковой поверхности всех типов абатментов системы Ankylos уже имеются отверстия для установки горизонтальных винтов с нарезанной стандартной резьбой (рис. 9, !и> Одно из достоинств данной системы состоит в том. что конструкция Ankylos-имплантатов поз-воляел устанавливать абатменты в произвольном положении. В зависимости от конкретной клинической ситуации их резьбовые отверстия могут выходить на нёбную и на щечную поверхности.
Рис. 12-13. Восковая модель мезоструктуры, которая представляет собой ие^итиру^яук) «с—< -ным горизонтальным винтовым соединением.
Рис. 14-15. Мезоструктура до и после клеевой фиксации на обатменте.
К сожалению, в данном случае мы столкнулись с непредвиденной проблемой. суть котором включается в том, что имплантат в области з>ба 13 располагается настолько глубоко. • .. ЗНОЯ
ке даже самого длинного абатмента его резьбовое отверстие все равно находится ниже уровня тесны (рис. 10. 11). Поскольку изготовленный мостовидный протез обязательно должен бы ть -с.:.-зафиксирован на этом имплантате, дтя изменения положения резьбового соединения было принято решение изготовить соответствующую мезоструктуру. Для этого сначала с поыошыо материала Ранет Resin (GC) и воска непосредственно на абатменте была изготовлена модель цементируемо каппы с интегрированным горизонтальным винтовым соединением (рнс 12. 13» Отлитая руктхра была установлена на рабочей модели, посредством клееаэгосоединения неновей зафик сирована матричная часть стандартного винтового соединения, посте чего процесс формирования индивидуального абатмента можно считать патностью завершенным «ис. 14-1 >
Система Ankvlos-имплантатов позволяет устанамивзтъ абатменты в пронзвоты»- "
Чтобы зафиксировать их в избранном положении и избежать ошиоок на дддыыМнвзтапах^ топления реставрации, лучше всего использовать временную каппу из монтировочного пс.иыер-
'•г. ' 4 I аяавмот» </rt
’ X'. «.-***« %иU*&**^& ranr.M Д/-.Э
'.'.----j С^СТмЖ^ТО» OtCTe^w Ar^r/lot.
'-^. 17 Тег«р» ^лг^ллсл -~ыы*а роспологоетс* l*-ж fV-A*? tut'j-v
иого материала (рис. 18-20) На следующем лапе, после фиксации на каждом абатменте соответствующего переходного кольца, осуществляется изготовление восковых моделей металлических каркасов обеих реставраций. При лом особое внимание необходимо обращать на то. чтобы поверхность переходных колец была полностью закрыта слоем воска, а фиксирующие их винты по-прежнему оставались свободными (рис. 21-25).
Затем производится литье, механическая обработка и предварительная примерка металлических каркасов реставраций на рабочей модели (рис 26, 27). На данном лапе необходимо убедиться в том, что все горизонтальные
Рис 21-22. о пеоеа -.-С".- -сле.-хсежо-л струг-«р» ---.'-s-.
Рис. 23-24 Имотохле—е ноаелм <ор*осо« с.су_е—».-•«-ст с --—>_хо лосжа » -z-«c.--«c ;с-т— s»w
вииты располагаются в эоне достаточно свободного доступа. структура каркаса соответствует всем современным гигиеническим требованиям и имеется необходимое пространство для нанесения облицовочных керамических материалов Особенно в области межзубных промежутков < рис 28- 31).
Облицовка каркаса проводится с использованием технологии постойного нанесения керамических масс. Особенностью облицовки шсчной поверхности реставраций является моделирование не только клинической коронки искусственных зубов, но и имитация -обнаженного* корня зуба. Особенно в области зу-
ПЮК И ПАТРИК PVTTBH_______
ЭСТНИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 26-27. Предварительная примерка готовых металлических каркасов реставраций на рабочей модели.
Рис. 28-29. Благодаря изготовлению мезоструктуры матричные части всех горизонтальных винтовых соединений располагаются в зоне свободного доступа.
Рис. 30-31 Структура обоих каркасов, в том числе и в области межзубных промежутков, соответствует всем современным гигиеническим требованиям, а также обеспечивает возможность нанесения всех необходимых слоев об-лицовочных керамических материалов.
198
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИЯ/ ДЛОСТМОГТИ ТУХИ» HW0TO«A9NW4 р^гтоврвимй гтри ттгу^им ЯИГ^ты
Рис. 32-33. Полностью облицованные реставрации на рабочей модели без десневой маски (»ид оо стоооим темной поверхности). Значительная часть зуба 13 располагается ниже уровня десны.
Рис. 34-35. Полностью облицованные реставрации на рабочей модели без десневой маски (вид со стоооны нёбной поверхности). Положение осей некоторых искусственных зубов сильно отличается от направ-’е-иэ 'оодоль-ных осей соответствующих имплантатов.
ба 13 (рис. 32, 33). Благодаря этому приему мы смогли отказаться от использования -десневых* керамических материалов. Особенности облицовки нёбных поверхностей обеих реставраций определяются необходимостью обеспечить свободный доступ ко всем горизонтальным фиксирующим винтам (рис. 34. 35). Без десневой маски отчетливо видно, что положение ,ры.х
искусственных зубов сильно отличается от первоначального направления продольных осей соответствующих имплантатов. При установленной десневой маске этот ди<-сонани нс с виден. Наличие необлинованных участков нёбной поверхности реставраций вокруг гори читальных фиксирующих винтов не оказывает никакого негативного влияния на эстетические харак-теристики реставраций (рис. 36. 37). Кроме того, результаты стандартного тестирования возможности и эффективности удаления бактериального налета с поверхности реставрации с использованием обычных шетокдля чистки межзубных промежутков позволяют нам с полным основанием утверждать, что их структура соответствует всем современным гигиеническим треоо-ваниям (рис. 38).
156Е00
гк* и пд^мг ггям
XTF'HTA ИМПЛАНТАТОВ
's'. У1 r~'yft~fya ржыфыу,. ррлм^а f£w& ''iSTtz. '»С.'-,'•& / Г-.ЪрЪнЬЯу.Л <’
ыуъ , ъг, <уг.‘"Ь гу/г&слслс, ведения.
у--" с rc^r^d^e,
'-(у ^.lt-'.^'^/ f~(ZZ
Ос/хии: внимание необходимо уделить анализу ф>нкииоиальных характеристик реставраций Для восстановления оптимальных параметров клыкового или, по крайне мере, группового ведения необходимо чрезвычайно точно воспроизвести индивидуальные особенности исходной анатомической формы, размеров и взаимного расположения искусственных и естествеи-
•'-ч 40 С towz кл-хз бие»м&хо**иги ormwo.--*^w« ье-Й*ХТС« t АОихом с,-/—ае млмггс« фор«и{л«о-'в от«-Рх-ей er/.-<-.zz и соответств/илхиме свободного проет-РС-'С’ВО Д/з ЛИЖИВЙ ЧОЛЮСТИ
Рис. 41 -42. Для обеспечения оптимального распределения фуигдеоисмшммк магрую* почрмцсп ммьм яе> еотельиь/л зубое должна обладать достаточно «елгим сгяаже**»** оег»ефо*»
ны/. зубов пациента (рис 39) В данном случае с точки зрения биомеханики оптимальным Бриантом является формирование так называемой открытой окклюзии и сосггвеггстЕг.кзшето свободного пространства хтя предельны/ отклонений челюсти в процессе совершения различны/ функциональны/, движений (рис При формировании поверхности окклюзии иск>сствен-
Рис. 43. Блогодоря ислольювоихс. СТЗИДОрГ-'*/ CHCTbW t-r'c'fob, Z /Q/Mt гУГгл:-."С
г(6а 13 ио» /Д.О/-ОС* >--/<.’г--
исст* фиксации мостоаидгога грогемз дг> «»а4-
роита челюсти.
Рис 44-45 Гато»*е-июоо*'*^*** протез* '
ЛЮК И ПАТРИК PVTTI и
ЧП11ИКА ИМПЛАНТАТОВ
ных тубов реставрации необходимо обращцо. особое внимание ни го, чтобы структура гру-ihhxcii поверхностей точно соотиетс гвовпла особенностям анатомического строения контактирующих поверхностей зубов-иптшониетов (рис-. II. 42). Дли равномерного распределения функциональных нагрузок ин имплантаты поверхность окклюзии жевательных чубов должна
Рис. 46. Основными достоинствами реставраций, фиксируемых с помощью горизонтального винтового сопди нения, являются вствтичвсков совершенство и гармоничность структуры поверхности окклюзии.
Ри' 47 48 Итоговая клиническая ситуация. Пациент полностью удовлетворен встетическими и функциональными характеристиками изготовленных реставраций.
Рис 49 Исходная клиническая ситуации характеризуется отсутствием дистальных опор но обеих сторонах верхней челюсти.
иметь сглаженный рельеф, бе т ярко выряженных бугров и глубоких фиссур.
lime одним важнейшим критерием опенки качества реставраций с опорой на имплантаты является прецизионная точность их фиксации. Н данном случае высокая точноетьсоединения была дот т нт нуги in счет использования ст ан да pi пых, идеально подходящих друг к лру| у ина лонтв имплантатов и абат ментов, входящих и состав комплексной системы Ailkylos, и ыкже и потопления мезострукгуры для имплантата в области зуба 13 (рис. 43).
После заключи тельной примерки рестппра пни были зафиксированы и полости рта при помощи три 1ОИГИЛЫ1ЫХ фиксирующих нишон
202
Р1СМ|МЦИИСОПОЮИНАИМПЛ*Н1А1МПГМНЛГ,Ш1НИЯХ ги ,„„м, Интмани. „ри ,„г„ ,„и „.
44,45) Мы всегда восхищалисьтеми наши*..... ........ ..... ......
......>й мастерством шкручивптт.миииппо..ie винты в............. ...... .......... „ жс11111,|Х "" ................................................................. ГИ рс< тираний ( ильное впечатление прои <»> и .рм »<ично<
готика рестап..й с горизонтальным способом фиксации (ри< М О
упоминалось льнн<мы отлаем предпочтение метолу nepiика.1ы«»<><>»» и., 1И.. . о,..,',,,
более функциональному и прах гичному Основным недгк пиком...июш ым«л« .-
нения являет' я ...лее ни ткая механическая iipo4in>cib, а. с.телолюе.тыю и
ян..... соединение или цементирование с пой точки трения я'ыяюн.и юр. ипОмее илканычи К
1 ОЖИЛгнпю игр. iomi.i три юны ii.hi.i . пи...кидай' .пи- мф
дтп дост;.1....лето, чтоявляется чретвычайносеры-той iipo(i.i< MoH к.о iom.ho.ioi , „
тубного техника. Удаление обломков пинта и нос илуюший рсмош inpn или i h.hoio кию.,«и,о, дниепня нредС1апляют собой чре 1пычаино< южную и ipyaocMt ую i.i.i.iny t ...... pe.in.nyr
мыми ретультатпми.
Рис. 50-51. Передни* >убы препарированы для изготовление одиночным короном
В данном случае после окончательной фик синим реставраций наш пациент окатился полно' 11.ю удовле । ворон >сте । ичс( i ими и фуи> 11ноналы1ыми характеристиками pei laiipainiH (рис. 47, 4К).
Второй клинический случай
I (сходная клиническая ситуация xupaKiepn iy-ется отсутствием дистальных тубов на обеих сю .. верхней че иости i ...ip<"" urn । ну и и in-о и п.н цы mi и выло принято реше пне иноговнть мостовидные peclanpiiiiHii с опорой на имплаптагы и одиночные коронки па сохранившиеся фронтальные тубы верхней чс
Рис 32 Гроницооблостипрапориром-иа сформир....! но .ид. с.ош.ино'0 уступе со СГЯО-.ИИЧ- .игр.ниим углом.
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 54. ... а во второй - 3 имплантата.
Рис. 53. В первый квадрант верхней челюсти введено 4 ...
Рис. 55-56. Основное достоинство абатментов типа EP-Conial заключается в том, что толщина их плеча составляет всего несколько миллиметров.
люсти (рис. 49-52). Для формирования надежной опоры мостовидных протезов в первый квадрант верхней челюсти было введено 4. а во второй - 3 имплантата (рис. 53, 54). По отношению к краю десны плечи всех имплан татов располш аются не слишком глубоко. Полому оптимальными вариантом мы сочли использование абатментов типа EP-Conial (рис. 55, 56). Чтобы гарантировать абсолют но пассивную посадку («passive I'll-) внешней конструкции на абатментах импланта-Рис. 57. Пассивную установку («passive fit») внешней конструкции на абатментах имплантатов обеспечивают стандартные мезоструктуры - «Preci-Disc conial».
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПАИ ИАГ/Ц.ТНИ»/ цлглгмсг.и „пнм, „щ,.
HlPQfOa/MtPWW Р*'ГП«РЛ1|МИ при /тггутгтмш «ыгтттяым, -н.ц»
Рис. 58. Модолировочные гильзы . . Рис. 59. . необходимо томно состыковать СВ стомдаот
ными коническими мезоструктуроми
юн. было принято решение ислальювцггъ . шртные метоструктуры «Pr-xi-Dtsc coniai» (Ccka), которые будут вклеены в соответствующие звенья каждого мостовидного г -оте и П< > > тому для моделирования металлического клркл са реставрации необходимо использовать только те моделировочные гильзы. которые с высокий-
Рис. 60. Латунные каппы используете» в npot«ecce и i-готовления восковой модели металлического <ар<зсл Они являются абсолютным аналогом титоиоеы* <алл. которые вклеиваются в каждое опорное мемо мосто-видного протеза.
Рис. 61-62. Открытые латунные каппы устана.ли.аютс. но оботы.нтак КМ-пло-тото. -епо<р«кт..-но перед началом изготовления восковой модели каркаса.
15 G £007 ”
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 63-64. Полимерные моделировочные гильзы (зеленого цвето) жестко соединяются с латунными каппами и ано-логом имплантата с помощью длинных винтов.
Рис. 65-66. Восковые модели металлических каркасов обеих реставраций.
шей точностью состыковываются с коническими мезоструктурами (рис. 57—59).
Непосредственно перед началом моделирования на абатментах всех имплантатов устанавливаются соответствующие открытые латунные каппы, являющиеся точным аналогом титановых мезоструктур, и полимерные моделировочные гильзы. При помощи длинных винтов они жестко соединяются с аналогом имплантата (рис. 60—64). Далее проводится изготовление восковой модели
Рис. 67. После удаления фиксирующих винтов готовая восковая модель легко снимается с поверхности латунных гильз.
РЕПАРАЦИИ С ОПОРОЙ МА ИМПЛАНТАТЫ "П. ИАГ^-ИТ/
Р*ггз.(ииий ъ, 'rrv—w. т^—v~.
Рис. 68. Сами латунные гильзы должны остаться на рабочей модели.
Рис. 69. Готовая восковая моде.-» <ао-
каса реставрации.
дели.
15 6 £007 2
ЛЮк и ПАТРИК PVTTCH
ХТГТИкА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 74 Поверхность EP-Conial-аботментов смазывает-ся вазелином . . .
Рис. 75. . . . после чего на них устанавливаются закры-тые титановые мезоструктуры (каппы).
Рис. 76. Двухкомпонентный клей (Ceka-Site) наносится на внешнюю поверхность конических титановых мезоструктур (капп).
Рис. 77. Все открытые каналы обоих реставраций заполняются воском или вазелином.
обоих мостовидных протезов (рис. 65,66). После завершения процесса моделирования и удаления всех фиксирующих винтов готовая восковая модель легко снимается с поверхности латунных гильз (рис. 67). В то же время сами латунные гильзы должны остаться на рабочей модели (рис. 68). Использование такой технологии без особенных дополнительных затрат позволяет гарантировать прецизионную точность фиксации внешних конструкций реставраций наабатмептах имплантатов.
Литой металлический каркас реставраций без проблем «садится» на рабочую модель (рис. 70. 71). Использование моделировочных капп позволяет значительно упростить процедуру контроля точное ги фиксации металлических каркасов на абатментах имплантатов. Для этого латунные каппы необходимо установить не на все, а только на некоторые абатменты и надеть на них отлитый каркас. Если, несмотря на отсутствие части капп, каркас не раскачивается, а занимает четко определенное стабильное положение, то это означает, что нам удалось добиться высочайшей точности его фиксации. После этого точность фиксации каркасов можно оценить еще разе использованием уже всех без исключения латунных капп (рис. 72, 73).
2UK
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИЯМ ЦЕЛОСТНОСТИ 1У&МЫХ *ЯДр
После облицовки каркасов обоих мостовидных прозе юн в к.гд ,„к- .июрн.н- »«•.гепбх.ыимв
вк iciiri. соответствующие титановыеМОЮСТруктуры. выношениы рхиосп. ll’-l onial абатментон. зафиксированных ни рабочей модели, сма гм гы г ыге гин ao.il mi и I.i\ yciaiiaiviiiiiaiorcii in таковые каппы, на поверхность когоры . июикипя ihvxkomhomc-НТНЫЙ клей (( oka Sue) (рис, 75. 76). Все о|кры|ые к.111.1 II.I ... .11 ,
ни и. носком пли па тел ином (рис. 77). I loc.ie н ою облицованные моекиш шме проте >ы , де н арти к\ля горе одеваю ген на соответствующие циановые клипы, а сами мо ie ли постен .к город но мы каются в положении, соответствующем центральной статической окгстюпш '> Чпи.ы увеличить давление для улучшения клееною соединения, между кал imm «... н.пи п.ым проге »« и ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ЧеЛЮСГЫО МОЖНО установить ВаГНЫЙ 1.1М1ЮН В ре п ll.l.ne п пр<. мыкания челюстей излишки клея выдавливаются через пришеечную область коронок и чрезвычайно плотно запечатывают небольшой зазор между конической мезоструктурой и внешней конструкцией реставрации (рис. 74, 80). После окончательной полимеризации клея его излишки легко удаляются (рис. 81). На всем протяжении процесса склеивания титановые каппы по-прежнему остаются закрытыми, поэтому полностью исключена возможность попадания клея па поверхность EP-Conial-абатментов.
При использовании такой технологии удается тара,пировать достижение абсолютно пассивной посадки реставраций на рабочей модели. Структура рабочей модели не всегда абсолютно точно от ражает все особенности текущей клинической ситуации в полост и рта пациента. Поэтому при фиксации реставрации в полости рта вес
Рис. 78. Клеевое соединение облнцовоммыж рестоврс-ций и титановых мезоструктур проводите» на рабами» моделях, установленных в артикуляторе Модели осторожно смыкаются в положении, соответствующем цент ральной статической окклюзии.
Рис. 79-80. Кл.й герметизируют небольшой зазор между «оиимесими .........................
ей реставрации.
ЛЮ* и ПАТРИК РГПТН
ХТГИКА ИМПЛАНТАТОв
Рис 81. После окончательной полимеризации клея его излишки легко удаляются.
структуре могут возникнуть некоторые напряжения. Чтобы предотвратить возникновение таких напряжений вклеивание титановых капп можно осуществлять непосредственно в полости рта. В нашей практике такая методика используется крайне редко и только по прямому требованию стоматолога, поскольку в подавляющем большинстве случаев вклеивание титановых капп на рабочей модели позволяет обеспечить необходимую точность фиксации реставраций.
После завершения этого процесса можно приступать к перфорированию окклюзионной поверхности титановых мезострутсгур для установки вертикального фиксирующего винта. Для
Рис 82. С помощью специальной фрезы . . .
Рис. 83. ... осуществляется перфорирование окклюзионной поверхности титановых капп.
этого лучше всего использовать специальную фрезу (рис. 82, 83).
После перфорирования всех титановых капп осуществляется окончательная примерка реставраций на рабочей модели (рис. 84). К этому моменту' времени должны быть полностью облицованы не только оба мостовидных протеза с опорой на имплантаты, но и одиночные коронки (рис. 84, 85). При анализе особенностей
Рис. 84. Окончательная примерка всех изготовленных реставраций на рабочей модели.
210
Рис. 85. Одиночные коронки передних зубов но рабочей модели.
Рис. 86. Прямое и зеэсанщ-ое юображе»'» c-~w< коронок передних зубов (вид снизу). Оою-»--~ хэофы-ностью их структуры явлвето -оезв»-с^-с —-ххоч (XXL) керамическое племо.
Рис. 87. Использование флуоресцирующих плечевых масс позволяет обеспечить естественный «светящийся изнутри» внешний вид прилегающих тканей десны.
Рис. 88. Широкое (XXL) серамм*<есхэе пле-ю «дохи центральных резцов. В данном случае за с-е’ ного формирования структуры их -с - ребя-
ток мы смогли полностью закрыть сне-» _-оо*.ю дисс-тему.
структуры коронок обращает внимание наличие чрезвычайно широкого (XXLi керамически е '.’.с-ча (рис. 86. 87). При формировании такого плеча обязательно необходимо иег.о.-.ьл'аат» .'стильные флуоресцирующие плечевые массы, например. Luminaries (X на), что позве.иет эеспроишести эффект флуоресценции пришеечной и корневой частей зубов, а. следовательно, и обеспечить естественный. «светящийся изнутри* внешний вид прилегающей десны. Особого внимап л ч ас о ки вает тот факт, что в данном случае за счет тщательного формирования структуры «естнос ирных .ра-сеток одиночных коронок мы смогли полностью закрыть очень широкую днастему между центральными резцами (рис. 88). Таким образом, благодаря удачному сочетанию формы, функции. «П.» также текспры и блеска поверхности одиночных коронок и мостовидных рестаарашЛ нам узмось
•*
ПЮК и ПАТРИК РУТТЕН КТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 89-90. Удачное сочетание формы, функции, текстуры, . . .
Рис. 91 -92. блеска поверхности и цвета одиночных коронок позволило нам сформировать чрезвычайно гармоничную структуру зубного ряда в области передних зубов верхней челюсти.
Рис 93 94 Субъективное мнение пациента является зубного техника.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛДИТлгу ,-ри ИДГ/'Д₽.МИЯ/ хЕПОС’иСС”3
Ии<тг<мл#ы»го рч<т*тароиий чры yrr-f^rrw»» а
сформировать чрезвычайно гармоничную структуру зубного ряда (рис ) ) окончательной фиксации всех реставраций в полости рта пациент был полное тыо к эстетическими и функциональными характеристиками (рис. 93. 94)
Третий клинический случай
В данном случае на первом этапе лечения было принято решение изготовить полный мостовидный протез с опорой на имплантаты на верхней челюсти (рис. 95). Поскольку наша па: залась весьма крупной дамой, то соответственно достаточно крупными и широкими мы решили сделать и зубы полного мостовидного протеза. При этом, если размеры зубов не вызвали никаких возражений со стороны пациентки, то по вопросу об их эстетических характеристиках нам очень долго не удавалось прийти к единому мнению. Суть всех разногласий заключалась в том, что пациентка
Рис. 96. Пациентка оказалось ве'***о сру-мс- дамой -мы решили сделать зубы крупными и _*иоо«и<ыи
Рис. 95. Исходная клиническая ситуация. На первом этапе лечения было принято решение изготовить полный мостовидный протез с опорой на имплантаты на верхней челюсти.
Рис. 97-98. Размеры зубов не вызвали никаких возражений со стороны пациентки. Однако, она «отела, ттооы они были как можно более белыми и гладкими.
\r wy г\ x« > 49W
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 100. Рабочая модель нижней челюсти. Для формирования надежной опоры для мостовидного протеза в четвертый квадрант было введено 3 единичных имплантата.
Рис. 99. Компромиссное решение. Базовый цвет и структура режущего края искусственных зубов верхней челюсти полностью соответствуют характеристикам естественных зубов нижней челюсти.
Рис. 101-102. Благоприятное соотношение высоты стандартных титановых абатментов и величины вертикального расстояния между челюстями в области жевательных зубов.
желала иметь молодые, как можно более белые и гладкие зубы, в то время как основной особенностью ее естественных зубов нижней челюсти, помимо достаточно темного базового цвета, является еше и наличие интенсивно окрашенных точечных дефектов эмали. В итоге, мы все-таки смогли наГгги компромиссное решение, которое устроило все заинтересованные стороны (рис. 96—99). Нам удалось у'белить пациентку, что цвет и структура режущего края протеза верхней челюсти должны полностью соответствовать аналогичным параметрам зубов нижней челюсти. В то же время было принято решение отказаться от воспроизведения любых, даже наиболее характерных дефектов их эмали.
Следующим этапом лечения стало изготовление мостовидного протеза для дистального участка нижней челюсти, для чего в четвертом квадранте было установлено 3 имплантата (рис. 100). Для фиксации реставрации был избран традиционный метод цементирования.
В ходе последующего функционального анализа рабочих моделей с зафиксированными титановыми абатментами было установлено, что благоприятное соотношение высоты абатментов и вели-
реставрации с опорой на имплантаты ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЦЕЛОСТНОСТИ 3VW
Рис. 1 03 1 04. Результаты препарирования стандартных титановых абатментов - создана хоиичесхся ®оомо и параллельность стенок.
Рис. 105. Коническая форма фрезерованных титановых абатментов значительно облегчает фиксацию металлического каркаса и готовой реставрации.
чины вертикального расстояния между челюстями в области жевательных зубов в данном случае позволяет отказаться от проведения трудоемкой индивидуальной механической коррекции структуры абатментов <рис 101. 102) Единственное, что мы должны сделать — это обеспечить параллельность их боковых поверхностей (рис. 103). Для чего необходимо использовать параллелометр и соответствующие абразивные инструменты (рис. 104). Если в случае использования только двух имплантатов поверхности абатментов желательно придать цилиндрическую форму с абсолютно вертикальными (0°) стенками, то в случае использования 3 и более имплантатов оптимальным вариантом является формирование конической структуры с углом наклона боковых стенок не менее 2°.
На следующем этапе осуществляется изготовление восковой модели, литье и примерка металлического каркаса реставрации на рабочей модели (рис. 105). Далее проводится его облицовка и окончательная примерка уже полностью готовой реставрации (рис. 106, 107). Поскольку в данном случае был изготовлен цементируемый мостовидный протез, то никакие открытые каналы не нарушают его внешний вид и гармоничность структуры поверхности окклюзии жевательных зубов.
Итоговая клиническая ситуация, сложившаяся после окончательной фиксации изготовленной реставрации в полости рта пациентки, наглядно продемонстрирована на рис. 108 и 109
Анализ результатов лечения демонстрирует гармоничное сочетание естественных зубов во фронтальном отделе нижней челюсти, а также реставраций с опорой на имплантаты и на препарированные естественные зубы. Тем не менее, многие наши коллеги считают, что цементирование представляет собой далеко не самый удачный способ фиксации внешних конструкции реставраций с опорой на имплантаты. Основной аргумент - значительные трудности при извле-
>< ТЛ-'Ч'Ч «"n&i СМ--АЧТАТО»
:K IQe-lC' Готовок реегсвроцмк -o рсбсчеы маделы. Никакие открытие канолы не нарушают совершенство структуры -оеерхноспк окклюзии ее жевательных зубов.
=-с 108-109 Готовая рестозращвв - т*.. Благодаря отсутствию открытых каналов ее эстетические и функциональ-т; карсн-еростыки тдовлетвоаиог всем современным требованиям
. - це.-осгно; реставрации из палосхи рта пациента 1тя ремонта или какой-либо коррекции ее стту ?к. з также для профессиональной очистки имплантатов от бактериального налета, что может стать причиной их преждевременной утраты. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что г - -жретного способа фиксации реставраций с опорой на имплантаты необходимо осуше-г’5 ~ т с_е -.а этапе разработки принципиальной концепции лечения. При этом необходимо - - -ж а. опыт стоматолога и индивидуальные особенности исходной клинической си-
туации
Че. клинический случай
- - игу aaits характеризуется том. чтоб зоне прямой видимости одновремен-
естественные зубы и реставрации с опорой на имплантаты. Такое сочетание предъ-
• к -рсёжта-нч к эстетическим характеристикам реставраций.
’*<’***•*#•’ с олоой нл ИЫГ-ЛИ-Л^, пн* wrawri ^гхкгжоо* '-—%* час»
Первым этапом лечения в данном случае являлось изготовление и фиксация в полости рта временных реставраций (рис. 110). На следующем этапе с использованием традиционных технологий были изготовлены соответствующие рабочие модели верхней и нижней челюстей, на которых были с высокой точностью отражены все особенности текущей клинической ситуации (рис. 111.112). На рабочей модели с помощью гальванического оборудования Wila Areuplat (Wieland Edelmetalle) поверхность всех препарированных естественных зубов была покрыта тонким слоем серебра Посеребренные культи обладают
Л*с 1 10 Вое-е--ме о*с-о«хха— - с*.
Рис. 111-112. Робочия моаели обеих челюстей. В эоне прямой 1Я* опта оаноарвмвино uiewua « * т
зубы и реставрации с опорой на иА*плантаты.
значительно более высокой стойкостью к сгораемости и обеспечивают и.гое изготовления керамического плеча одиночной коронки. Это достоинстаопмиостмооврявмм»' дополнительные затраты материалов и рабочего времени (процесс серебрения ин...w '' ‘
Н 1 стедхзошем этапе проводится изготовление индивидуальных аоггментов на -кяоее. а-лзр ных I С LA-абатментов (3i). При изготовлении восковых моделей необхшимоч^—im*«coM мание на то. чтобы их боковые поверхности были а&олютно пагызэеяымдЛМЖ М^» I _Z
ласти препарирования в вше скощенного уступа со сраженным располагалась чуть ниже кри десны. Затем альных абатментов. их отливка, финишная механическая обработка и
рабочей моаели (рис. 113.1 Н>- , „г___.иплтмммя шимимяесво*
При облицовке каркасов реставрации технология пек. с я*, с - -lMV на о
форх.ы их искхсственных коронок должна оыть о-
^ основание (культю естественного зуш ио. аозтмект им.лантата, он. ыюиэе*
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
X \*-Г
Рис 113-114 Индивидуальные абатменты, изготовленные на основе стандартных UCLA-абатментов. Их поверхности абсолютно параллельны друг другу, а граница области препарирования в виде скошенного уступа со сгла-женным внутренним углом располагается чуть ниже края десны.
Рис. 115. Структура широкого (XXL) керамического плечо, а также пришеечных областей всех без исключения коронок была сформирована с использованием специальной плечевой массы, обладающей чрезвычайно ярко выраженным эффектом флуоресценции.
Рис. 116. По основным параметрам флуоресценции плечевая масса Luminaries практически ничем не отличается от твердых тканей естественных зубов.
раться. Единственным отличием является наличие широкого (XXL) керамического плеча. Оно практически полностью сформировано из плечевой массы, которая обладает чрезвычайно ярко выраженным эффектом флюоресценции (рис. 115). В УФ-свете они выглядят практически точно также. как естественные зубы (рис. 116). Чтобы прилегающая десна имела абсолютно естественный внешний вид. «'светящийся изнутри», плечевая масса должна обладать еще и достаточно высокой прозрачностью (рис. 117-119).
Непосредственно перед заключительным глазуровочным обжигом проводится предварительная примерка реставраций в полости рта. Для этого сначала необходимо удалить временные реставра-ими и зафиксировать одиночные коронки на культях препарированных зубов (рис. 120-122). Затем со всех имплантатов необходимо снять защитные абатменты («healings abutments»), установить на
Рис. 117 118. Для того чтобы прилегающие ткани десны имели абсолютно естественный внешний з<д, ломило ярко выраженного эффекта флуоресценции, плечевая масса должна обладать еще и достото-но высокой —с ясностью.
реставрации с опорой на имплантаты при идвиви ,.и
Им^ии, гжг-з.раихи при ртг/гти» дяг’п^иw.
Рис. 120. Клиническая ситуация непосредственно перед предварительной примеркой реставраций в полости рта пациентки.
Рис. 1 1 9. Керамическое плечо коронки в проходящем свете.
их месте изготовленные индивидуальные абатменты и зафиксировать на них еоответству юшие мое товидные протезы. В данном случае стоматолог оказался полностью удовлетворен резу штатами предварительной примерки. Но пациентке показалось, что коронки центральных ре шов верхней челюсти выглядят слишком крупными и широкими и. как следствие, очень сильно выделяются на фоне юра 1.10 более мелких передних лбов нижней челюсти. Чтобы удовлетворить поле циентки. было принято решение скорректировать форму этих коронок таких ооразом. чтобы ни ту -ально они выглядели гораздо более узким,, (рис. 123). После выполнения такой коррекции и .доведения заключительного глазуровочного обжига осуществляется окончательная примерка реотан раций верхней челюсти на рабочей модели. , иеюсствен-
(.),. ...чи гс.тьнои особенностью реставрации нижнейчелюстиягоето.
пых зубов относительно имплантированных опор. В четвертом кванте моляр опирается ер
15 6 £007
пкэк И ПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 113-114. Индивидуальные абатменты, изготовленные на основе стандартных UCLA-абатментов. Их поверхности абсолютно параллельны друг другу, а граница области препарирования в виде скошенного уступа со сгла-женным внутренним углом располагается чуть ниже края десны.
Рис. 115. Структура широкого (XXL) керамического плечо, о также пришеечных областей всех без исключения коронок была сформирована с использованием специальной плечевой массы, обладающей чрезвычайно ярко выраженным эффектом флуоресценции.
Рис. 116. По основным параметрам флуоресценции плечевая масса Luminaries практически ничем не отличается от твердых тканей естественных зубов.
I hihci венным отличием является наличие широкого (XXL) керамического плеча. Оно прим ичес ки полностью сформировано из плечевой массы, которая обладает чрезвычайно ярко выраженным эффектом флюоресценции (рис. 115). В УФ-свете они выглядят практически том по так-. как естественные зубы (рис. 116). Чтобы прилегающая десна имела абсолютно естественный I’lKiiiHHi! вил. -светящийся изнутри», плечевая масса должна обладать еще и достаточно высокой прозрачностью (рис. 117-119).
IL посредственно перса заключительным глазуровочным обжигом проводится предварительная примерка ри. 1авраиии в полости pia. Для этого сначала необходимо удалить временные реставра-
I одиночные коронки на культях препарированных зубов (рис 120 122) &атем со всех имплантатов необходимо снять защитные абатменты («healings abutments»), установить на
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА
ИМПЛАНТАТЫ ПГИ НАРУЦДМИЯХ ЩЛОСТМОСТИ ТУЧНЫХ РВДО« Ииогоа/^иы. р^г0.0Оиии оггутгтшн. вктяь-ы,
Рис. 117 118. Для того чтобы прилегающие ткани десны имели абсолютно естественный внешний вид, -о^имо «р-ко выраженного эффекта флуоресценции, плечевая масса должна обладать еще и достаточно высокой прозрсм-ностью.
Рис. 1 20. Клиническая ситуация непосредственно -хоед предварительной примеркой реставрации в полости ото пациентки.
Рис. 119. Керамическое плечо коронки в проходящем свете.
их месте и .готов .ей.е индиви туалытые абатменты и «фиксировать на них пшие мос
товндные протезы. В данном с .учае стомато ют оказался полностью у юметворен г.
предварительной примерки. Но пациентке показалось, что коронки центральных ре шоа край»» челюсти выгляди г слишком крупными и широкими и. как еле icuu.e. очень сильно -ы-Ееаююми фоне . оРа тдо более мелких передних зубов нижней челюсти Чтобы удоатет.юрнп. ол. к н. .
ниентки. было принято решение скорректировать форму ..их коронок таких о, р
алыю они выглядели тора -до более у но.(рис 123). 11осле выполнения ко .
велении ык.почи .слытого .ла .у...... обжи.а осунтесимчею. окончательна-, пр...
ранни верхней челюсти на рабочей модели. „кнется распаюк.
Отлич1пельной особенносаюреставрации ни с < ихние чакр оннтмстсч
ных тубов относительно имплант....ванных опор. В четвертом квадранте матяр опирае
Л*
ЛЮК И ПАТРИК РУТТЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 121-122. Сночола необходимо зафиксировать одиночные коронки и только затем, после удаления защит-мых абатментов, мостовидные протезы.
Рис. 123. Предварительная примерка реставраций в полости рта.
Рис 125-126. Структура поверхности окклюзии обоих
Рис. 124. Готовые реставрации для нижней челюсти на рабочей модели.
мостовидных протезов.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТ. -М ПРИ НАПОЛНИВ/ ДЛОСТ-ОГИ тиым геде, Итжчш о.гта.ро,«.й «р» гТ">~ «»гто—w.
оба, а премоляр всего лишь на половину переднего имплан тата по типу консоли (рис. 124-127). Такая необычная конструкция представляет собой яркий пример реализации той основной концепции, которой мы стараемся придерживаться при изготовлении любых типов реставраций с опорой на имплантаты. Суть этой концепции заключается в том, что все искусственные зубы должны находиться в оптимальной естественной позиции по
Рис. 1 27. Мостовидный протез для четвертого квадранта нижней челюсти. Моляр опирается сразу на оба, а премоляр всего лишь на половину переднего имплантата.
Рис. 130-131. Готовые реставрации верхней челюсти на рабочей-одел-
15 6 гош
Рис. 128-129. Мостовидный протез на нижней челюсти, третий квадрант. Структура этой рестофМав* яоямостмо соответствует всем современным гигиеническим требованиям.
пюк ,. двпч.х р'ТПь
Ьк 132. Реставроцив верхней челюсти но рабочей модели (вид сбоку)
Рис 133. Клиническое ситуация непосредственно перед аханчателвной фиксацией реставраций.
Гис. 134-135 Готовые реставрации in situ.
отношению к соседним цбам и з\т>ам-анг.поннс-гам. >г.1 позиция может заметно отличаться от положения соответству юитх опорных импланта юг- Что касается гигиенических характеристик обоих реставраций нижней челюсти. ГО результа гы нх примерки на рабочей модели без десневой маски наглядно свидетельствуют о том. что она соответствуют всем современным требованию1 (рис. I2S 124).
Все вытеска шнное. в полной мере, относится и к реставрации верхней челюсти (рис I ’(’• 1'1). Пространственное положение ее искусственных коронок не полностью СООГПСГСГВСС! направлению продольных осей опорных и'*11’
Рис. 137-138. Структура помрхности окклютии жматштытых тубо. обоих мостоки*.». : заооо.
Рис. 139. Взаимное расположение челюстей в позиции соответствующей максимальному фиссурно-бугорковому контакту зубов-антагонистов.
Рис. 140. Благодаря иезма<«ит>пж-о- <„ . женив кромок вестмбупериык фосв’о* в- л рольные резцы верхней челюсти стад- »мг» ооо > до более узкими
кшглгон. Несмотря на но. каждая коронка мостовидною прок* и нлхо шк ч н ohimmaibhoh но»м инн. что обеспечивает не пиькоегофункпнонадыпю *ффем наноси* и »скч»рк\ мч.* хопсрик-ж пю но и гармоничность структуры всею поною ряда верхней че.ноон (рис I hi.uu.upi и*.по ’•••«• влниюедннон концепции об шпонки искусе! венные коронки всех реемнрлшш г.ы зч i. ...к ршеи но одинаково и ничем не выделякнеч на фоне ечкелних ее тес шейных н»чм». юч>л лнг.но»|»»ки'я »» окр\жаюии1\ мягких imuch Hcuiuiciimooi roiv. опн|таю1\ч они на кт imh с. к-.аж-нпых пГч'и ч I» на ими laiuarw (рнс. 13.1 1.15). Б-ннхиаря формированию гармоничной прхктхры небнон иокрт ноет ре тон и мыкон верхней челюстн. а также поверхности окмюшн ж.чеи.- п.лЫх ное., «а реставраций, максимально приближенной к строению естественных 1>«ож нам > ы |икс|ано|с|ениеонгнм;1п.ныхпарамег1х>вс1агнческойн .1ннамнческопохк1хи11н Ни пока сое нт безусловно,являютхяосновн»м1фкте₽ммоценки фхнкннон.пкноп -ффск............
(рис. 1.16 1.39).
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 141-142. Итоговоя клиническая ситуация. Изготовленные в данном случае реставрации представляют собой яркий пример гармоничного сочетания функциональной эффективности и эстетического совершенства.
Как уже было сказано выше, в ходе предварительной примерки всех реставраций пациентка высказала только одно замечание по поводу внешнего вида коронок центральных резцов верхней челюсти. Они показались ей слишком широкими. Непосредственно перед проведением глазуровоч-ного обжига была выполнена незначительная коррекция положения кромок вестибулярных фасеток. В результате центральные резцы верхней челюсти стали выглядеть гораздо более узкими и пациентка была полностью удовлетворена достигнутыми результатами (рис. 140—142). Наше мнение по поводу эстетики центральных резцов не совпадало с мнением пациентки. Тем не менее, мы выполнили все ее пожелания с использованием очень простых технических решений. В этой связи мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что в вопросах эстетики реставраций решающее слово всегда должно оставаться за пациентом.
ЛЮК И ПАТРИК FYTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
ГЛАВА 3
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ
ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
3.3. Комбинированные реставрации с опорой на имплантаты и естественные зубы
ЛЮК И ПАТРИК РУПГИ ,
ЭСТТТИКА ИМПЛАНТАТОВ |
И потоп к ипе комбинированных растираний с опорой па имплантаты и ее тес i псппыс зубы пр, Kian тяет собой особый метод лечения и иосстанош1ения зубных рядов, обладающий цс-ii.iM ря.юм специфических особенное гей. До самою недавнего времени считалось, ч то испои. «жание комбинированной опоры, состоящей из имплантатов и естественных тубов, может ,и и. причиной во 1НИКНОВСНИЯ ра тч шитых биомеханических проблем в процессе эксплуатации рее-i.nip.iniiB В спя нт с ним. например, в системе 1М/ (Kirsch el al.) было предусмотрено использова-пие спеии.ст1.ных. так па тываемых интрамобилытых элементов (IМI.). которые представляют собой своею рои тморти шторы, предназначенные для имитации естественной подвижност и зубов под , пт 11 исм функциональных нагрузок. Их применение должно было обеспечит в равномерное распре те leiinc жсватс пятых усилий на имплантаты и на опорные зубы, ( другой стороны, в настоящее время подавляющее бол...ипстпо специалистов сходятся во мнении, что не существует ника-
ких объективных тока тателт.ствтого, что использование комбинированной опоры может привести к \\\ IIIICHHKI качества, стабильности или долговечности реставраций. Несмотря па что, в нашей , инн и потопление реставраций с комбинированной опорой является скорее исключением, чем
; и >м В по тавляющем большинстве случаев мы отлаем предпоч тение протезам, опираюшим-. и, ।почте тьно на имплантаты. Гем не менее, для некоторых пациентов использование комби-нир. 1. ннотТ опоры может стаи, оптимальным вариантом лечения. На примере 5 конкретных клини о. < ких случаев мы подробно рассмотрим основные особенности конструкции и технологии и з-1ОЮН.ТСПИЯ комбинированных реставраций с опорой на имплантаты и естественные зубы.
ИСТАТТЯАЦИИ с ОПОТОИ ид ИАГлдитдгы п»и идггшяиият Г омбииироваяемш* яркими - тп») с,«*
Рис. 3-4. Для повышения надежности фиксации внешней конструкции реставрации но «сгесгвентм уубох Sm-
ло принято решение установить но них конические первичные каппы с интегрированные винтовым
11ерпый клинический случай
В данном случае исходная клиническая ситуация характеризуется наличием всего двух иремо-т яров на верхней челюсти. 11ослс проведения соответствующей лиат ноет и ки в верхнюю чел тост ь па-1111. н та было введено 7 имплантатов, соотношение продолытых осей которых оказалось близким к идеальному практически все они были параллельны друт другу (рис. I, 2).
Рис. 5. Первичная каппа с экстракорональным соединительным элементом на зубе 25.
Для повышения надежности фиксшни внешней конструкции реставрации мм решили использовать в качестве .киюлиигелыюй опоры сохранившиеся премоляры (рнс J. 4) Hj 25 была зафиксирована хороши» с небольшим внешним соединительным гимемтом (рис 5) Зуб 15 был ЛСПуЛЬПИрОМН И ИИП’1.4 к пал» ка, в которую был интегрирован внутренних осевой соединительный элемент матричная часть стандартного винтового соединен ма Т ри диинонная технология притии^нд . we t ких деталей является чрезвымин > •• <м*.»и
операцией с достаточно нс пре i •< емыми ре эультатами. Поэтому в таких слу» ы» «м ы отлаем предпочтение использованию <ив(жме»<
Рис 1-2 Исходна* клиническая ситуация. 7 имплантатов практически идеально расположены относительно друг друга и гребня альвеолярного отростка На 2 сохранившихся промолярох установлены каркасы моталлокорами-чвеких коронок
Рис. 6-7. Первичная каппа с вклмнным осе.ым со«динит.льиым >л«-«-го- «а «уб» । 5
чч И ПАТРИК PVTTtH
Х7НИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 8-9. Особенности конструкции металлического каркаса в области опорных зубов. При моделировании каркаса но обеих сторонах челюсти было сформировано еще одно дополнительное звено, расположенное дистально.
Рис 10. Готовый металлический каркас реставрации на рабочей модели. Вид спереди . . .
Рис. 11. ... вид со стороны поверхности окклюзии . ..
^ис 12. и вид со стороны нёбной поверхности. Структура каркаса удовлетворяет современным гигиеническим требованиям.
ных клеевых технологий. Они отличаются простотой практического осуществления и прецизионной точностью (рис. 6, 7).
На следующем этапе осуществляется изготовление металлического каркаса реставрации, состоящего из 3 фрагментов — фронтального и двух боковых, которые соединялись в единый блок после примерки на рабочей модели и в полости рта. На боковых фрагментах каркаса выполнено дополнительное звено в виде дистально расположенной консоли для восстановления первого моляра. Несмотря на практически идеальное взаимное расположение осей имплантатов, для формирования оптимальной структуры каркаса на имплантате в области зуба 24 нам
Рис. 13. Предварительная примерка реставрации на рабочей модели непосредственно перед проведением заключительного глазуровочного обжига.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТМ ПРИ НАГГЩЕНИИ ЦВЛОСТЖКП. ЭЩ
Комбиимроад—Ыф (мет-мр*^ , woorf -п . вг-_
Рис 14. Перед глазурово^мь**-обжигам эс-»-»мвсжи» >о-рактеристики реставрации можно скоооьсгъ с помощью оттеночных красителей
Рис. 15-16. Оттеночные красители нельзя наносить сплошным слоем но всю поверхность зуба ти к резкому изменению цвета и других важнейших оптических характеристик реставрации
пришлось заменить стандартный абатмент на угловой конический (\obel Biocare». При изпихжзе-нии восковой модели каркаса традиционно были созданы условия дтя выполнения гигиенических процедур (рис. S-I2).
Облицовка каркаса была выполнена по традиционной технологии Геометрические ршмеры анатомическая форма, базовый цвет искусственных зубов, а также основные элементы текстуры их поверхности должны быть восстановлены на первых двух этапах облицовки, которые заканчивают-си вторым обжигом керамических материалов (рис. 13». Имитацию локальных цаггояыхнятс»< и аы~ деление отдельных элементов текстуры поверхности с помощью оттеночных красителей неоАкхм-мо осуществлять уже после предварительной примерки реставрации в полости рта паинеь редственно перед проведением заключительного глазуровочного обжига (рис .-»> В евши с ним необходимо подчеркнуть, что использование оттеночных красителей ни в коем стучаене пдмти ел скорректировать результаты неудачной облицовки. В состав оттеночных красителей вчоыт ок сиды металлов, поглощающие свет. Поэтому их ни в коем случае нельзя наносить сплошным см-
ЛЮК И ПАТРИК PYTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 17. Один из вариантов моделировки искусственной десны с использованием современных «десневых» керамических материалов.
ем на всю поверхность зуба, поскольку это приведет к резкому изменению не только его циста, но и других важнейших оптических характеристик. Нотой же причине для выделения элементов текстуры вестибулярной поверхности зубов рекомендуется использовать более тонкие оттеночные красители. Для окрашивания области межзубных промежутков следует использовать оттеночные красители, содержащие относительно более крупные частицы наполнителя, например, системы Fumo (Vita)(pnc. 15, 16).
В заключение необходимо упомянуть об еще одной отличительной особенности конструкции подавляющего большинства постоянных или условно-съемных реставраций с опорой на имп
Рис. 18-19. Готовая реставрация in situ.
лантаты. Речь идет о различных способах компенсации расстояния между шейками искусственных зубов и абатментами имплантатовс прилегающей десной. Оптимальным решением на сегодняшний день является использование «десневых» керамических материалов. Они позволяют не только восстановить оптимальную структуру утраченных мягких тканей, но и гарантировать эстетическое совершенство реставрации и ее естественный внешний вид в полости рта пациента (рис. 17-19).
Второй клинический случай
В данном случае исходная клиническая ситуация также характеризуется наличием 2 естественных зубов, симметрично расположенных на обеих сторонах челюсти. После проведения соответ-mi'ViH h"i 1И'"НОС"1К" Ь1лорешено их сохранить и использовать в качестве дополнительной опоры для изготавливаемой реставрации (рис. 20),
Рис. 20. Исходная клиническая ситуация: сохранившиеся дистальные зубы должны стать дополнительной опорой реставрации.
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПАИ НАРУШЕНИЯХ <ЕЛОГТЖХТИ ТУТТИЫ, „ КОКВганрмам» р.сп.ртт ьтрчй теки™, . —гч»«««.
Рис. 21. В данном случае для изготовления рабочей модели был использован прямой метод
Рис. 22-23. Исходная клиническая ситуация осложнена наличием ярко выраженной дивергенции хе- «млпоитато»
Особенности технологии изготовления реставраций с опорой на имплантаты зависят от метола (прямого или непрямого) воспроизведения исходной клинической ситуации на рабочей модели 11ри использовании прямого метода аналоги имплантатов на рабочей мо те зи устанаа <ива* гея i той же позиции, которую они занимают в полости рта пациента. При использовании непрямого метода на рабочей модели воспроизводится положение абатментов. расположенных на имплантатах Преимуществом прямого метода является возможность проведения функшошь а та ра-
бочих моделей и артикуляторе, на основании которого можно выбрать оптимальную моден ментов. Именно поэтому в своей практике мы отдаем предпочтение прямому мето ту и иотонления рабочих моделей, который был с успехом использован и в данном концра -11 к
сожалению, после установки всиомогагелт..... винтов cr.no совершен
с 1УЧВС наблюдается ярко выраженная тивергениия осей ИМИ ИММ^, е |»0*1греЦт
тщательного подбора стандартных, а также и иотовления инлиннлудльных тбвШИСТвда* - - 1
лкж и ллпмг «’Vttem
24 дие^с’е*-они осей иыллаитотое тре-
буе- Twren^oro подбора соответствующих моделей ста-дар™* х сбс'меи-ов
Рис. 25 Фиксация выбранных моделей абатментов ио имитаторах имплантатов
26 Абс’-еит типа Esthetic-Cone (слева), абатмеит тиле Ev*ehc-Соле (в центре).
Рис 27 На аналоге имплантата справа установлен абатмеит типа Esthetic-Cone, ио уже другой высоты.
С зг-.дзртные абатменты различаются как по высоте, так и по углу наклона их оси по отношению • > -г->й оси имплантата. Поэтому при выборе конкретной модели в первую очередь необхо-
..zvG . ;хтывать предполагаемое пространственное положение пришеечной области соответствую-ш. ;вена внешней конструкции реставрации и угол наклона его продольной оси. На одном и том л .частке челюсти могут быть установлены абсолютно разные абатменты. В данном случае на 3 со-седин» имплантатах были зафиксированы: слева - абатмеит типа Esthetic-Cone (непрямой метод), - .ре - типа Esthetic-Cone (прямой метод, и справа также абатмеит типа Esthetic-Cone, но уже ои высоты. Очевидно. что высота гильзы должна подбираться с учетом толщины слоя сохранившихся мягких тканей в области имплантации (рис.25-27).
При I.. root-...“иии реставраций с комбинированной опорой, помимо компенсации ярко выра-> еннои дивергенции осей имплантатов, мы должны еше и состыковать несколько отдельных час-каждая из которых опирается либо на зубы, либо на имплантаты. Для формиро-о . структуры реставрации необходимо, чтобы угол наклона оси соединительно-
го
Рис. 28. Угол наклона оси соединительного злеие-^а каркаса коронки выполнен в томном соответствии /гл/ наклона оси соседнего имплантата.
Рис 29 Точное сосгвевг^ие -х»> гарогтио/ет -^еии5ио—-/с -•>—<х~» ^**->^*и -до*атея.мо, и стобил*»осг» рес'сеоо^*-
Рис 30. Иидивидуалв->й обатмоит -rAufAdapf-Koruj* (Nobel Biocare) на имплантате, установленном на месте зуба 25.
рис 31. Матричное •эс’ъ -с-лас'-уг м*-ж/: соен*-иителвиого меменво -о короле /убс 2 7
го элемента на коронке естественного зуба соответствовал углу наклона оси соседнего «маиилата
(рис 28) В данном случае выполнение этого условия позволило обеспечить припи—У WMW фиксации, а, следовательно, и стабильность вторичной структуры реставрации в термам к назрейте челюсти (рис. 29). Во втором квадранте это условие практически не выполнимо и>-а крайне «*-лагоприятиого положения оси имплантата. Поскольку в данном случае мы нс можем жст. угловые абатменты. то единственной возможностью коррекции положен» оси имплантата ся фре к-рование абатмента. что и было сделано в данном случае для имплантата месте зуба 25 (рис. У». В итоге, в первом квадранте утол наклона сослинхгеткнооз хк ' ки )сба27стдл точно соответствовать ут.ту наклона пролольной оо^Т-ис гага .рис 31.32) При изгатоюенни таки, протяженны! реклам»»* —к.
ях и решающее значение приобретает обеспечение так на _________ вгпт-------------л—
внешних конструкнии на абатментах имплантатов (рис 33». Основным yv.
15 6 еоо
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 32. Боковой сегмент коркосо рестовроции (2 квод-ронт) зафиксирован но опорных имплонтотох и к коронке опорного зубо.
Рис. ЗА. Рентгеновский контроль поссивной установки каркасов реставрации на имплантатах.
Рис. 33. При изготовлении протяженных реставраций огромное значение приобретает обеспечение так называемой пассивной установки («passive fit») внешних конструкций на абатментах имплантатов.
ненапряженной посадки является тщательное изготовление восковой модели, формование и отливка металлического каркаса реставрации. Для оценки качества изготовления металлического каркаса и соблюдения условия пассивной посадки «passive fit» был использован специальный ShefTield-тест. Выполняется он следующим образом. Каркас необходимо зафиксировать на рабочей модели или в полости рта при помощи только 2 самых дистальных винтов. Если при этом все промежуточные опорные звенья реставрации будут плотно состыкованы с абатментами соответствующих имплантатов, тест счита
ется положительным и каркас соответствует условиям «passive fit». В случае обнаружения каких-либо вертикальных или горизонтальных зазоров каркас должен быть разделен на несколько частей и снова спаян в единую конструкцию. Если по каким-либо причинам это сделать невозможно, то единственным вариантом выхода из сложившейся ситуации остается изготовление нового каркаса. При проведении Sheffield-теста в полости рта, кроме визуального контроля, рекомендуется изготовить несколько панорамных рентгеновских снимков, анализ которых позволяет с более высокой точностью оценить результаты фиксации металлического каркаса (рис. 34).
Наиболее эффективным средством достижения пассивной фиксации реставраций с опорой на имплантаты или в случае комбинированной опоры является сегментарная и сборная конструкция ее металлического каркаса. При изготовлении данной реставрации мы остались верны этому принципу. Каркас выполнен из нескольких отдельных элементов, которые соединяются друг с другом с помощью надежного окклюзионного винтового соединения (рис. 35-37). Исключением является небольшой фрагмент зубов 24—26, соединение которого с наиболее протяженным фрагментом кар-
Рис. 35-37. Отдельные элементы металлического каркаса реставрации на рабочей модели.
каса (зубы 23-14) будет осуществляться с использованием технологии пайки уже после их окончательной облицовки.
На следующем этапе проводится послойная облицовка всех элементов металлического каркаса реставрации, спаивание в единую конструкцию всех элементов каркаса и окончательная примерка на рабочей модели (рис. 38—40). Сначала на рабочей модели необходимо установить коронки на препарированные зубы
(рис. 39). Затем собрать мостовидный протез для зубов 25-27 (рис. 40). И только после этого зафиксировать на рабочей модели самый протяженный спаянный фрагмент мостовидной конструкции
Рис. 38. Облицованный сегмент реставрации зубов 25-27 на рабочей модели.
Рис 39 Индивидуальный «он—еаий AurAdopr-абот-мент и коронка дистального -олвро -о рабочей -одели
'<4 . -Д-Tv’x
•К А И M '.HHTAIOS
-Н< 40 Обо дистальных сегмеита реставое-ии нс ре-бе-ей надел* ?-щ со стороны поверхности окклюзии)
(P»tc 41, 42). На последнем этапе сборки с по-мощью дву х винтов - по одному а каждой Сто-роне челюсти - эта констру к етсис
. . . х стальными хтементамп (рис, ОХ
х дачное расположение соединительных ке при наличии открытых каналов, выходящих на поверхность их окклюзии. не приво ’.иг к сколько-нибудь заметному искажению параметров статической и динамической окклюзии, а. следовательно, и снижению Функ-
. - . . . .' '. , тавраипн трис 44. 45).
Для более точной оценки функциональной эффективности лечения данного пациента нес*
- ~4- Нс зокпючите.пьном этапе сборки но рабочей модели устанавливается самый протяженный спаянный сегмент реставрации зубов 24-16 . . .
f^c 43 ис помощью двух винтов - по одному на каждой стороне челюсти - соединяется с обоими дистальными сегментами реставрации
колько слов необходимо сказать и о реставрациях на нижней челюсти. Они представлены цм-днцноннымн коронками на препарированных зубах, коронками на ихиттангагах и керамической вкладкой. В связи с этим необходимо отмстить, что основными оссюенностямн анатомн ческогостроения зубного ряда нижней челюсти, которые и определили выбор указанных конструкций реставраций, являются достаточно заметный повоем некоторых зубов вокруг их вертикальной осн н очевидный ие.их гагок сво бодното пространства, необходимого длч рн !'ie тения всех искусственных зубк'в норм-ньною размера урц.-, дь, 4'). Чтобы обеспечнгь стабильный окклюзионный контакт в области жена
Рис 44-45 Орухтуро по»ео\но<тн occ-vv... з-ос* eee-o»c-o-.— -* , -
Рис 47 • .'тезад'— -*»№•.—о. .«осч-е^ w»~
сене-»* •л0Сло»~его **• роз, »и^-« «• .-»»«н\ ззбо* -.cso-o.-*».' о озл-еос
Рис, 4o O«e»«K«« особонностжин оното—яесяого строения зубного радо нижней нет-ости гкхс-е~-о «»-« ото» зонтетный поеорот неготорых зубо» «охр' -'»*Р-
ТИНОЛЗНОЙ оси . .
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 50. Эстетические характеристики реставрации верхней челюсти полностью удовлетворяют всем современным требованиям.
тельных зубов, нам пришлось отказаться от восстановления идеальной структуры зубного ряда нижней челюсти (рис. 48, 49).
Что касается эстетических характеристик реставрации верхней челюсти, то, на наш взгляд, они полностью удовлетворяют всем современным требованиям (рис. 50—53). Промежу-точные звенья мостовидного протезз выглядят как отдельные зубы, межзубные промежутки практически полностью закрыты, что создает впечатление плотного аппроксимального контакта. Вестибулярные фасетки зубов практически не имеют никаких индивидуальных отличительных признаков, однако, несмотря на это, НЫ1ЛЯДЯ1 чре гвычайно естественно.
Рис. 51-52. Промежуточные звенья реставроции выглядят как отдельные зубы.
При изготовлении столь сложных реставраций особое значение приобретает известное требование формирования чрезвычайно гомогенной структуры поверхности керамики. Именно гомогенная структура является основной предпосылкой устойчивости стоматологических реставраций к образованию и закреплению бактериального налета. Каким образом можно повысить гомогенность керамики? Одним из возможных
Рис. 53. Межзубные промежутки практически полностью закрыты, что создает впечатление плотного ап-проксимального контакта.
Рис. 54-55. Готовые реставроции верхней и нижней челюстей in situ (вид со стороны ооиржносп. окклюэи»).
Рис. 56-58. Итоговая клиническая ситуация. Эстетические характеристики реставраций.
вариантов является программирование печей таким образом, чтобы достаточно высокий вакуум образовывался в них еще до начала процесса обжига. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что при использовании стандартных программ формирование вакуума в печи и сам процесс обжига начинаются одновременно. Еще одним вариантом является добавление в керамические массы Vita нескольких капель специальной
эмульсионной жидкости. В то же время наилуч-
шие результаты, бе (условно, достигаются при гармоничном сочетании обо» 1ОП !|ОНЬ|ШС
ния гомогенности структуры поверхности облицовочных юршкески материмое.
Hoc ie проведения таключи тельной примерки реставраций мо*
фиксации в полости рта (рис. 54, 55). Что касается реставрации0»ОврмЯ '
59 Эстетмсс и функция никогда не должны вступать е трстыеоре^ме друг с друге**.
К> в полости рта необходимо проводить в той же последовательности, что и на модели. В дан-ном случае стоматолог особо отметил, что в процессе фиксации у него не возникло никаких проблем, что является важнейшим доказательством того, что благодаря тщательному подбору моделей стандартных абатментов и изготовлению индивидуального абатмента нам удалось полностью компенсировать дивергенцию осей имплантатов.
Несмотря на неблагоприятное взаимное расположение осей имплантатов и чрезвычайно сложную структуру реставрации верхней челюсти. все заинтересованные стороны: пациент, стоматолог и зубной техник оказались полностью удовлетворены достигнутыми результатами (рис. 54-59).
Третий клинический случай
Пациентка обратилась в нашу клинику, поскольку была совершенно не удовлетворена эстети-чес» . -и и функциональными характеристиками ранее изготовленных реставраций (рис. 60). Пос-. даления старого протеза и проведения соответствующей диагностики на первом этапе терапии бы.: , ня то решение ввести в область жевательных зубов верхней челюсти 3 имплантата с после-
дуюшим изготовлением новой реставрации с комбинированной опорой на имплантаты и сохранившиеся зубы (рис. 61).
4С Исходная глиии.еская ситуация. Поциеитха совершенна не удовлетворена эстетические и функцио-харсгтеристигаыи ранее изготовленных реставраций.
- Клиническая ситуация после введения 3 имллон-тстав ь область жевательных зубов верхней челк>стм.
Рис. 62. Рабочая модели с эластичной съевшей десневой маской.
Рис. 64-66. Изготовление эластичной десневой маски.
Для изготовления высококачественной рабочей модели с эластичной съемной десневой маской был изготовлен слепок с абатментами и гальваническими каппами, которые были предварительно изготовлены на препарированных культях естественных зубов. Далее на абатмен-тах, установленных в слепке, были зафиксированы аналоги имплантатов, а в гальванических каппах — аналоги корней зубов (рис. 62. 63). помощью шприпа и соответствующей канюли
прилежаший к десне участок слепка заполняет- м eaxlolgfmatltn.
ся материалом для изготовления эластично с степи заполняется супертверлым гипсом материала десневой маски остальное пространство слепи зала
Рис. 69-70. готорые затем заполняются полимерным материалом.
г-грироьаииыми соединительными элементами на рабочей модели.
Mi
Рис. 73-74. Фиксация центрального соотношения челюстей при помощи полнмериьа котт- и окклюэио—ого амта
Рис. 75-76. Предварительная примерка металлического каркаса фронтального сегмента рьс-аюа-и. -с модели. На дистальном звене каркаса видна матричная часть внутреннего Т-образного соеж—и-яль^оо »ле-меита.
Для обеспечения качества реставраций с опорой на имплантаты - как впрочем, и любых других типов стоматологических реставраций — огромное значение имеет адекватное проведение соответствующего функционального анализа. На примере этого клинического случая мы считаем несюхо-димым более подробно остановиться на особенностях функционального анализа реставраций с комбинированной опорой на зубы и имплантаты. В данном случае стоматолог попросил ,-шс зафиксировать исходное положение имплантатов за счет объединения их абатментов с помощью плоской полимерной каппы. Для этого прямо на рабочей модели из обычного розового моделированного воска мы изготовили две соответствующие формы (по одной на каждой стороне челюсти । которые затем были заполнены полимерным материалом (рис. 67-70). Полимерные каппы жестко фиксируются на рабочей модели и в полости рта с помощью специальных фиксаторов На поверхности капп обращенной к зубам-антагонистам, сформированы специальные бороздки - .ключи, хы фиксации статической окклюзии (рис. 71,72). При помощи капп врач проводит неооходиыое функ-
15 6ВШ7 51
ЮК И ПАТРИК PYTTEH
С1ПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис, 77. Восковые модели коркосов боковых сегментов рестовроции с опорой но имплантаты . . .
Рис. 78-79. . . и соединение их с фронтальным дартных соединительных элементов.
Рис ВО Общим вид каркаса реставрации на рабочей модели (вид со стороны поверхности окклюзии)
Hiioiiiijn.iioe исидедованис индивидуальных па-рамстров артикуляции пациента и фиксирует центральное соотношение челюстей окклюзионным слепком из эластичной массы. С по-мощью этого слепка рабочие модели челюстей фиксируются нартикуляторе и проводится.........ст-
ройка артикулятора по результатом функциональною анализа (рис. 73, 74).
После этого осуществляется и п отопление носковой модели, литье, механическая обработка и предварительная примерка на рабочей модели металлического каркаса сегмента реставрации, опирающегося на передние зубы верхней челюсти (рис. 75, 76). В ...... случае структура его
каркаса при помощи Т-образных ответных частей стан-
дистальных звеньев включает в себя матричные части внутренних Т-образных соединительных элементов. Затем прямо на рабочей модели с зафиксированным каркасом фронтального сегмента осуществляется изготовление восковых моделей каркасов обоих боковых сегментов с опорой на имплантат ы, а также их объединение в единую конструкцию с использованием стандартных ответных частей Г-образных соединительных элементов (рис. 77 КО).
11а следующем этапе проводится литье и финишная обработка металлических каркасов бо ковых сеч мен тов с опорой на имплантаты, И процессе предварительной примерки на рабо-
Рис. 83-84. Пассивная фиксация каркасов обеих реставраций
чей модели необходимо убедиться и том, что оси обоих Т-образных соединительных элементов и направления, вдоль которых осуществляется совмещение их матричных и ответных частей, абсолютно параллельны осям соседних импланта гоп (рис, 81,82). 11еобходимо также убедит ься в том, что структура обоих каркасов обеспечивает их пассивную посадку на абатмеитах имплантатов при помощи Sheffield-теста (рис. S3, S4).
При положительных результатах предварительной примерки металлических каркасов реставраций можно приступать к их облицовке с использованием керамических материалов. После выполнения облицовки необходимо провести
Рис. 85 Готовая реставрация я арти.уляторя
ПЮК И ПАТРИК PYTTEH
ЗСТП1КА ИМПЛАНТАТОВ
1
Рис. 88-89. Готовая реставрация на рабочей модели без десневой маски. Нанесение облицовочных материалов и их последующие обжиги не привели к снижению точности фиксации сегментов реставрации на культях зубов и имплантатов.
примерку на рабочей модели, а также заключительный функциональный анализ (рис. 85). При изготовлении реставраций с комбинированной опорой особое внимание необходимо обращать на восстановление оптимальных параметров клыкового ведения (рис. 86, 87). В ходе окончательной примерки реставраций на рабочей модели без десневой маски необходимо убедиться в том. что облицовка каркаса и серия обжигов не привели к снижению точности фиксации мосто-
Рис. 90. Готовая реставрация на рабочей модели (видео стороны нёбной поверхности).
246
РЕСТАВРАЦИИ
к —1^4. т’зврацми ' опорой МО *МПЛ*1МГ»ти л »^'о<-,им.)ь
Рис. 93-94. Готовая реставрация in situ.
Рис. 91-92. Готовая реставрация на рабочей модели. Адекватно воспроизведены иидивид/алы-ые асавмММ анатомического строения каждого зубо и всего зубного рядо в целом.
Рис. 95. Восстановление оптимальных параметров клыкового ведения обеспечивает немедленную дисклюзию зубных рядов в области премоляров.
видных протезов на культях естественных зубов и особенно на абатментах имплантатов Естествен -но, что при изготовлении данной реставрации особое внимание необходимо обратить на форму ее передних зубов и особенно центральных резцов. При их облицовке за счет оптимального расположения кромок их вестибулярных поверхностей нам удалось не только полностью закрыть достаточно широкие межзубные промежутки. но и придать им дополнительный объем Т е. сделать их более крупными, благодаря бы-1И созданы наиболее благоприятные условияi зля восстановления оптимальной структуры небной поверхности не только центральных резцов, но и всех передних зубов реставрации (рис 90».
ттоо
ЛЮК И ПАТРИК PYTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
ппнлярт незначительный разворот зубов вокруг их вертикальной оси, Естественны!! видреставраиш р .. а также удачное сочетание формы
в результате чего соседние зубы немного «“^^^Хнных зубов (рис. 91-94).
цвета, блеска и текстуры поверхности.с функциональной точки зрения одним из r необходимо еше раз подчеркну id, >- w
,Ч1 ZКк тсрнег- оценки качества реставраций с комбинированной опорой зубы является вос-'ано' ние оптимальных параметров клыкового ведения, гарантирующих немедленную Дисклю-~ны.х рядов в области премоляров (рис. 95). Снятие перегрузки с дистальных имплантатов является одним из основных условий обеспечения их долговечности.
Четвертый клинический случай
При изготовлении реставраций с опорой на имплантаты иногда приходится сталкиваться с такими ситуациями, которые, на первый взгляд, кажутся абсолютно безнадежными. В подавляющем
Рис. 96-97 Почти безнадежная исходная клиническая ситуация. Имплантаты в области клыков располагаются практически в переходной складке верхней челюсти.
Рис. 98. Два имплантата, введенных в область премоля-ров первого квадранта челюсти, не только расположены очень близко друг к другу, но и имеют очевидную тен-денцию к схождению друг с другом.
Рис. 99. К счастью, оба имплантата, введенных в область премоляров второго квадранта челюсти, занимают достаточно удачную позицию.
реставрации с опорой на имплаигагы ПРИ НАРУШЕНИЯХ жлостно^ 3Vi,
Рис. 100. Взаимное расположение имплантатов и культей зубов (вид со стороны поверхности окклюзии).
Рис. 101. Готовый металлокерамический протез для резцов верхней челюсти с матричными элементами и--, вых соединительных элементов на рабочей модели
большинстве случаев возникновение таких ситуаций связано с ошибками, допущенными входе предоперационного планирования или непосредственно в процессе операции.
Данный клинический случай представляет собой яркий пример такой «безнадежной» исходной ситуации. В качестве дополнительной опоры для запланированной комбинированной реставрации в верхнюю челюсть пациентки было введено 6 имплантатов: по 3 на каждой стороне челюсти (рис. 96). При анализе исходной клинической ситуации на рабочей модели было установлено, что имплантаты в области клыков располагаются очень далеко от вершины гребня альвеолярных отростков - практически на уровне переходной складки, да к тому же еше и чрез-
Рис. 102. Единственным вариантом «оррекыи- <ра—е неудачного пространственного раслоложе--» обоих имплантатов в области клыков верхней челюсти хеляет-ся изготовление индивидуальных мезоструктур.
вычайно сильно наклонены вестибулярно (рис.
97). Кроме того, оба имплантата, введенных в область премоляров, расположены очень а шм друг к другу'. Явное схождение их продольных осей позволяет утверждать. что в данном случае мы имеем дело с так называемыми «целующимися» имплантатами (.kissing implants.) (рис 98 > Обе тоятел ьства чрезвычайно затрудняют формирование оптимальной структуры реставрации, удовлетворяющей требованиям функции и эстетики. Единственным положительным аспектом исхааной клинической ситуации является удачное соотношение продольных осей 2 имплантатов. распоао-женных в области премоляров второго квадранта челюсти (рис. 99. 100).
Ре тультатом конструктивного анализа данной бе зналежноиситуашти сыто решение wrowam сегментированную реставрацию с опорой на естественные зуоы и имплантаты ]Ы1Ы-—_
лапа и л отшивается фронтальный сегмент.
бов верхней челюсти. На аппроксимальной поверхности зуоов 12 и 2- установлены мзгри
ЛЮК И ПАТРИ» КУТИН
ЭСТГИКА ИМПЛАНТАТОВ
₽-с 103-104 Б дойном случое при моделировании мезоструктуры пришлось сформировать сразу 3 отделимых „итоеык соединительных элементе: одни - для фиксоции мезоструктуры но имплоитоте и еще по одному - для ее соели-ения с фронтальным и боковыми сегментами реставрации.
ти винтовых соединительных элементов (рис. 101). Задачей следующего этапа является изготовление индивидуальных мезоструктур, которые должны компенсировать крайне неудачное пространственное расположение обоих имплантатов в области клыков верхней челюсти и обеспечить возможность восстановления нормальной структуры зубного ряда (рис. 102). Для решения поставленной задачи были изготовлены 2 мезоструктуры, каждая из которых содержала 3
Рис. 105. Предворительиоя примерка мезоструктур на рабочей модели.
ЖСТАМАЦИИСОПу* ив/иггзи-дп.пви
отдельных винтовых соединительных элемента Первый-для фиксации мезоструктуры на имплантате (рис. 103). Второй —для ее соединения с ранее изготовленным фронтальным сегментом реставрации. Третий — для ее соединения с боковым сегментом реставраиии с опорой на имплантатах. Матричная часть данного винтового соединения была зафиксирована на нёбной поверхности мезоструктуры при помощи клеевого соединения (рис. 104).
После успешной примерки индивидуальных мезоструктур на рабочей модели осуществляется изготовление металлических каркасов обоих боковых сегментов реставраиии. их облицовка, а также окончательная примерка
РиС 108 ИслОЛВЗОВО-ие ИН**««ГОЯМ» -Вуо—ртг-ур
• ДОииОы СЭгучО» ЛОЗВОЫЛО КСТТ-СЫП vjer-j зуб-ото рвав вер»-ей н-»х-.
Рис 109-110 Основные особенности конструкции рес-свроции. В.»ори»е отверс—• все» »""»«» -.оел»1 «мезоструктуры роспологоются но очей» отрониченноы у-о—те нёбной -рьерк-ос-и обей» * -* с— ' --- • -и-лости зубр 1 5 не ислолвэуется в »с-е—ее опоры реставрации.
всех отдельных элементов реставрации на рабочей модели (рис. 105). Благодаря использованию индивидуальных мезоструктур клинические коронки обоих клыков занимают практически идеальную позицию по отношению к гребню альвеолярных отростков и по отношению к соседним искусственным зубам реставрации (рис 106. 107). Это позволило нам восстановить не только гармоничную структуру
Рис 111. Готово» реставрация -о рабочей -мел- »-х со стороны поверхности окклюзии).
ЛЮК И ПАТРИК рутин м Т1ТИКА ИМПЛАНТАТОВ
1‘н< 11? Роарпботко и тщательное роализацие индием дуальной концепции лечении позволиет изготаытииать pei тоероции. функциональные характаристики который ничем не уступают аналогичным параметрам естествен нага ьубного ряда
IH сю |уб|1О|О ри/Н1. IKI И oil 111М1П1Ы1ЫС HiipiiMei pi.i клыкопого иепсипи (рис 108) Выходные отерт uni нсех пин юных соединений mchki pyKiypi.i piK iiTi ini пн ш и ни очень 01 рппиченпом участке пс'биой iioiiepxiioi iH обоих клыкоп, что ыкже iiiii4iiTe ii.no niiieiчиеI nocc niiionneiiiie О11ТИМ11ДЫ1ЫХ HlipilMCTpoll КЛЫКОПОГО нелепиц (pin III1), IKH, I inc один неудачно рисноло женпый iiMiiiiiiiiiiii. гик пи тыпаемый ..kissiiip Inipliiiils.. и olniici и iy6n 15 и Лиином i и vine no nOiue не (тыл нс пол n loniill и КИЧСС'1 не опоры дли pec innpiiiiiiii I iikiim o(>pa him, мы можем с пол HbIM OCIIOIIIIIIIICM у||1сржлли., ши благодаря pnipnfioiKe и11Л111П1луилы1ой концепции лече пил, даже и гпкой, па первый пилил, бстнп лежпой клинической ситуации, нам удалось и и о । они 11. pei'HiiipiiiHtio, которая по споим
Ри- ИЗ >14 Итоговое клиническая ситуоцие. Пациентка полностью удо.л.т.ор.на достигнутыми результатами.
Функниот......нам характеристикам ничем не уступает amuioi ичиым параметрам ecrecnieinioio
зубною ряди (pin 112).
4io k.h.h-ich се ктетичсских характерна ик, го поскольку наиболее критич.....е области ресгаа-
p.iniiii .1 именно ........... учит 1КИ обоих клыкоп. даже при симой широкой улыбке iiiiiiiichikii.
111 '•noii ii ...... аерхней губой, и данном случае и сгомпголо! и, что гораздо нижнее, сама на-
mu iiit .i ока la пи |.1|олиог1ыоуло|1лс111оре|1Ы not ни nyi ымп резулытггами (рис 11.1, 114).
Питый к iiiiiipiecKiiB случай
Н шипу к пшику обрат i.h ь пациентка, koiodiih а ..........
,,,,, ................................ ' ' 1 ,П| 11 H'lniiic лл|нелы1о|о прсмепи была пынуж
1 ........ ioii.ii г i опершеино llconilcycMvio ш- п.ч.......
in Побоимся iiolo слона, чvioniimiiyio pecianpa
«•»г 1ЛМРАЦИИ С ОПОРОЙ ИА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАГ/штнио W1, „ 1Айм, _ о инирлвоинм р«г "«•рениев* > *м*р«н1 4Mffrt>n*or*w л •^•лммояш* I
пню При се И1Г01ОПЛСНИИ ниши пеии1сстныс КОЛЛС1И ни узком пространстве, которое обыч ио tiiihimuioi 4 передних туба, умудрились p.i । мести 11, срп ly 6 крошечных искус, щепных jy бон II результате очевидные функциональные и. в первую очередь, тстстические дефекты мой реставрации крайне неблпт оприятиым обра том скатались па психологическом состоянии на inch пациентки, и также на качение ее житии К сожалению, пи ни момент у нас под рукой не окаталос!. камеры, чтобы ее сфотот рафировать Ситуация была серпе то осложнена миожест ценными рубцами и деформациями верхней т у бы, ..............плела верхней челюсти и
нёба вследствие оперативного лечения полной
Рис. I 15. Исяодиоя клиническое ситуочия а данном
СЛучов она Серее>НО ОСЛОЖиЯнО жиледг ян.ми -члио» расщелины губы и неба.
1'и< I I 6- I I 7. Основной проблемой в данном случае является неблагоприятное расположение имлжаегата в обжи ги туба 23.
расщелины губы и нёба, ныполнснного идете ком по ipncте.
Для и потопления попои реставрации бы к> принято решение ввести и область передних iy поп верхней челюсти пациентки । имплантата. Дли опоры новой peclaiipailini, кроме упомянутых I имплантатов, iijiaiiiiponajioci. также ис но о, юнагь коронку, установленную на иреца риронанный туб 24 (рис. 115). Для iy6on 11 и 14
Рис. I 18. Металлический каркас коронки туба 24 с внешним 4>иксатором,
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 119-120 Мезоструктура на имплантате в области зуба 23. Фиксируется но имплантате с помощью окклю-знойного винта н соединяется с каркасом коронки зуба 24 при помощи винтового соединения. В мезоструктуру вклеивается также матричная часть еще одного винтового соединения для фронтального сегмента реставрации.
Рис 121 122. Примерка но рабочей модели каркаса фронтального отдела реставрации и контроль винтового соединения с мезоструктурой имплантота в области зуба 23.
было запланировано изготовление одиночных коронок.
В ходе анализа исходной клинической ситуации на рабочей модели было установлено, что имплантат в области зуба 23 сильно смещен вес-тибулярно. Кроме того, его продольная ось имеет крайне неблагоприятный угол наклона относительно горизонтальной и вертикальной плоскости (рис. II6, II7). Поскольку этот имплантат
Рис. 123. Примерка ио рабочей модели каркасов оди* иочных коронок зубов 13 и 14.
2М
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ^.r.r -ufy ,и 171и->
Коибмшреяенныеp^mpw. , ,„ ----
имеет очень большое значение для обеспечения стабильности внешней конструкции реставрации, было принято решение изготовить индиви дуальную комбинированную мезоструктуру, которая обеспечит коррекцию пространственного положения его продольной оси, а также надежную стыковку с соседними сегментами металлического каркаса реставрации. Мезострукгура, отлитая из металла, фиксируется на рабочей модели при помощи длинного винта к аналогу проблемного имплантата в области зуба 23 и посредством стандартного винтового соединения крепится каркасу искусственной коронки зуба 24. В специальное отверстие на нёбной по-
Рис. 124. Готовые металлические каркасы всех реставраций на рабочей модели.
Рис. 125-126. Облицованная коронка премоляра 24, соединенная с мезоструктурой, зофыес-рово—о--а сосед нем имплантате.
Рис. 127-128. Готовая реставрация на рабочей модели
Вид со стороны небной ловорк-ост- 1 и 2 «вадроитов
Xv/Ж
P„c 129- 130 Готовая реставрация но рабочей модели без десневой маски. Оптимальная позиция всех 4 перед-них зубов позволяет обеспечить восстановление гармоничной структуры всего зубного ряда верхней челюсти.
Рис. 132. Клиническая ситуация непосредственно перед фиксацией реставрации.
Рис. 131. Готовая реставрация. Хорошо видна вторичная структура, фиксируемая на мезоструктуре.
XXX°„₽Х° ПРе“0ЛЯ₽° 24' с мезо-
верхности вклеивается матричная часть еше одного винтового соединения, с помощью которого мезоструктура жестко соединяется с фронтальным сегментом металлического каркаса реставрации (рис. 118-122). Второй опорой фронтального сегмента является имплантат в области зуба 12 (рис. 123). Примерка и соединение сегментов каркаса на рабочей модели проводится одновременно с примеркой каркасов одиночных коронок на соседних зубах 13 и 14 (рис. 124).
На следующем этапе осуществляется облицовка всех сегментов металлического каркаса реставрации с комбинированной опорой и оди-
РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ ПРИ ИАГПЦЕНИЯХ ЦЕЛОСТНОСТИ JTHBM м
Рис. 134 135. Широкая улыбко пациентки. На фоне удачно изготовленной реставрации ме-ее тс-е--- агб< - № деформация верхней губы.
ночных коронок. Далее следует окончательная примерка и сборка реставрации на рабочей модели и в полости рта (рис. 125-133).
Данный клинический случай убедительно показывает, что при умелом использовании мезоструктура является эффективным техническим средством решения сложных проблем Даже таких, которые изначально воспринимались как безнадежные. Именно благодаря удачному выбору конструкции мезоструктуры в сочетании со стандартными винтовыми соединениями чам удалось восстановить естественную структуру зубного ряда, несмотря на весьма неблагоприятное расположение имплантированных опор. Реализация концепции индивидуальной облицовки с использованием высококачественных керамических материалов позволило придать искусственным зубам форму и цвет, которые ничем не отличаются от зубов-антагонистов i рис 35» В итоге, наша пациентка оказалась полностью удовлетворена достигнутыми результатами. Ее улыбка стала для нас самой дорогой наградой за все усилия, которые нам пришлось затратить для изготовления этой реставрации.
UT Z /1\ N . Z Z. v
ЛЮК и ПАТРИК РУТПН ЭСТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Дополнение к теме: Угловые абатменты
Основной проблемой, с которой довольно часто приходится сталкиваться при изготовлении любых типов реставраций с опорой на имплантаты или с комбинированной опорой, является неблагоприятное пространственное положение имплантатов. Углы наклона продольных
Рис. 138. Использование эталонных вспомогательных приспособлений значительно облегчает выбор оптимальной модели абатмента. В зависимости от величины угла наклона они окрашены в золотой (15°) . .
Рис. 139.... синий (25°) .. .
Рис. 140. ... или серебряный (35°) цвет. Их можно фиксировать непосредственно на аналоге «проблемного» имплантата.
Рис U1-142 «Серебряный» эталон но рабочей модели Vr™ и «ст-
ранить дивергенцию осей имплантатов. А УГОЛ наклона абатмента 35° позволяет полностью у
25*
Рис. 143- 144. Оптимальное расположение абатмента по отношению к соседним имплантатам и эубомоитаг с-ис-ом.
реставрации с опорой на имплаитатм ПАИ -,Г,ШРНИ„
Во«Ь»»»ромнт,. _
осей имплантатов могут быть настолько велики, что даже использование индивидуальных абатмеи-тов не позволяет полностью их скорректировать (рис. 136, 137). В таких ситуациях наиболее оптимальным вариантом является применение стандартных угловых абатментов, выпускаемых большинством ведущих производителей.
Каким образом подобрать наиболее подходящую к конкретной клинической ситуации модель абатмента? В качестве примера приведем так называемые «angle guides» (3i). которые представляют собой 3 типа стандартных угловых абатментов, со строго определенным углом наклона относительно продольной оси имплантата. Каждый тип имеет свою цветовую маркировку: 15° - золотой. 25 - -синий и 35° — серебряный (рис. 138—140). Конструкция «angle guides» позволяет фиксировать их непосредственно на аналоге имплантата на рабочей модели, что значительно облегчает выбор оптимальной модели дистанционной гильзы.
Проиллюстрируем это на конкретном примере. При фиксации эталонных образцов на аналоге «проблемного» имплантата становится очевидным, что в данном случае изменения утла наклона на 15° или 25° оказывается совершенно недостаточно для того, чтобы полностью компенсировать неблагоприятное пространственное положение его продольной оси (рис. 138. 139). Применение абатмента с углом наклона в 35° позволяет не только устранить дивергенцию осей имплантатов, но и сформировать практически идеальные условия для установки соответствующего искусственного губа в оптимальной позиции (рис. 140-144).
ЛЮК И ПАТРИК »YTTfH ЭСТЕТИКА ИМПЛАИТагоч
ГЛАВА 4
ОДИНОЧНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ
4.1. Реставрации передних зубов
sz,x
ЛЮК И ПАТРИК РУТИН ХТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
,сопоры при восстановлении отсутствующих 1-2 зу.
И спользование имплантатов в ка‘,л™ гда оба СОСедних зуба находятся в хорошем состо-бов оправдано только в тех случая.. эстетическим характеристикам одиночных коро-янни. т е. не повреждены ка^ о |Шенные требования. Поскольку они располагают-нок передних зубов всегда предъявля непосредственном контакте с соседними зубами и
ся в зоне прямой видимости, да мия фронтальных отделов обеих челюстей далеко не
зубами-антагонистами, вместе _ 1х одиночных коронок с опорой на имплантаты. С од. всегда способствует изготовлен давляюшем большинстве случаев невозможно использо-
ной стороны, это связано с те . полностью соответствовали бы аналогичным парамет-
зубов на уровне десны. С другой стороны, до-во ьночаТто (мплантаты в области передних зубов располагаются недостаточно глубоко для того, ^ы сформировать естественный Emergence profile искусственной коронки. Еще одной проблемой является отсутствие десневых сосочков и довольно высокая вероятность образования различных дефектов в опорных костных структурах, особенно в тех случаях, когда имплантации проводятся несразх а по истечении значительного периода времени после удаления или утраты зуба. В таких случаях совершенно необходимо проведение дополнительных хирургических операций, направленных на регенерацию костных тканей в области имплантации, а также изготовление временных реставраций, использование которых позволяет сформировать оптимальную структуру окружающих мягких тканей. И. как показывает наш опыт, при изготовлении одиночных реставраций с опорой на имплантаты выбор конкретной модели абатментов должен осуществляться только в зуботехнической лаборатории.
Первый клинический случай
Наш пациент является жертвой несчастного случая на работе, в результате которого он потерял несколько передних зубов. Некоторые зубы удалось восстановить, но 3 передних зуба: 21,22 и 32 бы-
Рис. 1 Исходная клиническая ситуация: В результате
ни>Ч^Н°Гп СЛуч°' поЧ“®ю потерял несколько перед- ^ИС ^еталлические каркасы реставраций после на-о но меооV, ИД’ УД°Л?СЬ “хронить, Нвсения и обжиг° опокового слоя на рабочей модели.
262
Wwiw «ктадиции - опою» и. ишчиит.гы
Рис 3. Предварительно» пр-ые-ха <000-0» -а рово— модели Открытый прикус поииеи-с млые-ск основном причиной отсутствия or спад JHC--VXS • Z-r’Zf’Z J/бов-а»*-тагонистов и явного эстетнмесжсхо э-ссононсо >>о*»ы * положения фронтальны* зубов обе** «-яюстей
ли разрушены полностью. После удаления всех осколков коронок и корней на их место было принято решение ввести 3 имплантата (рис I). На верхней челюсти диаметр естественных зубов на уровне десны значительно больше диаметра имплантатов, а на нижней челюсти обратная ситуация — диаметр имплантата значительно превосходит пришеечный диаметр естественных зубов. Собственно это несоответствие явилось основной проблемой, которую нам предстояло разрешить в процессе изготовления реставраций.
Оптимальным вариантом лечения было признано изготовление цементируемых одиночных металлокерамических коронок (рис.2). Благодаря достаточно глубокому расположению всех имплантатов - расстояние от их плеча до края десны составляет не менее 3 мм - в данном случае нам удалось сформировать оптимальную
структуру металлических каркасов коронок, особенно в переходной области
После этого осуществляется нанесение и обжиг облицовочных керами >и ,
также предварительная примерка коронок на рабочей модели и в полости рта пациента (ри Изначально, до травмы и потери зубов пациент имел так называемый открытый прикус следствием чего являлось достаточно ярко выраженные особенности формы, положения и эстетики передних зубов. Поэтому при изготовлении реставраций мы решили немног л у злинить «лиии-ческие коронки центральных резцов верхней челюсти для того, чтобы перекрыть ыюр обрвзо-вавшийся между ними и резцами нижней челюсти. В то же время клиническую коронку лубе 22 нам пришлось сделать столь же короткой, как и у симметричного зуба на прогиволо-зожной стороне челюсти (зуб 12). В результате при центральной статической окклюзии он также не коигм-
Рис. 4-5. Удлинение коронок центральных резцов верхней н.л«т- лозеол-ло между центральными резцами. В то же врем» окклюзионный зазор -.жду боков— роз—
ЖЖИШТРИКРУПТН___—
Рис 6-7. Клиническоя ситуация после фиксации коронок на естественных зубах.
тирует с зубом-антагонистом. При предварительной примерке пациент довольно резко возражал против такой структуры реставрации. Основным ее недостатком он считал удлиненные коронки центральных резцов и, как следствие этого, ярко выраженная «ступенька» при переходе к боковым резцам. В итоге, нам все же удалось убедить его, что такое решение при его прикусе является наиболее оптимальным вариантом (рис. 4. 5).
Рис 9-10 Блогодоря своим великолепным эстетически
туры мягких тконей в области имплантации все они " хароктеРис™кам и восстановлению оптимальной стр/*' ио то, что устранить разобщение между оезцами НОЧНЬ1е *°Ронки выглядят вполне естественно. Даже несмотря 7 р ц ми полностью не удалось.
264
ОАИИОчныг >кт4»»4ции - -гс^,и 4МГ.Г„„Ч1
На следующем этапе С помощью традиционной технологии цементирования остаепммм окончательная фиксация всех одиночных коронок. При лом сначала коронки на зубах и только затем на абатментах имплантатов <рис. 6-10) Как ло часто в нашей практике, реставрации в полости рта выглядят гораздо более аффектно чем -n nfrai модели. И данный клинический случай не стал исключением. По форме и цвету коронки ЛафиТ сированные на зубах и на имплантатах, не только не отличаются друг <л друга. ио и ничем и» вы деляются на фоне соседних зубов и зубов-антагонистов.
Второй клинический случай
Данный клинический случай представляет собой яркий пример ситуации. которая встречается довольно часто - необходимость изготовления реставраций с опорой на имплантаты и соседние естественные зубы (рис. 11). В данном случае после проведения консультаций со стоматологом бы-
Рис. 12. Фиксация абатментов СегоОпв -о робо*е* -о-дели.
Рис. 11. Характерная исходная клиническая ситуация. Рядом с одиночными реставрациями с опорой на имплантаты необходимо изготовить еще и одиночную реставрацию с опорой на естественный зуб.
Рис. 13-14. При выборе абатментов необходимо стремиться к тому, чтобы ил нллни располагались «ж
же края десны.
ЙК / х x.z
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ЭСТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 15. Полимерные коппы burn-out-cops но рабочей модели.
ло принято решение установить на обоих имплантатах стандартные абатменты типа СегаОпс (Nobel Biocare) (рис. 12). Поскольку оси имплантатов оказались практически параллельны друг другу, основным критерием выбора модели абатментов было расположение уступа как можно ниже десневого края (рис. 13, 14). Одним из основных достоинств системы СегаОпе является возможность изготовления каркаса реставрации с помощью стандартных блоков керамики на основе оксида алюминия, золотых капп или полимерных капп, так называемых bum-out-caps. В данном случае было принято решение использовать последний вариант (рис. 15).
Рис. 16. Коппы burn-out-cops подгоняются до необходимого размера ...
Рис. 17. ... и на их основе осуществляется изготовле-ние моделей металлических каркасов коронок.
мотрены отверстия на нёбной поверхности коронок Н° Р°^оче^ моДели. Для отвода излишков цемента предус-
ОДИНОЧНЫ? «КТ41МЦИИ С ОПСЮЙ а* л«гп,
Рис. 20. в ходе предворительной примерки метолличес- Рис. 21. СегоОпе-оботменты in wv ких каркасов коронок на рабочей модели обязательно необходимо убедиться в наличии достаточного свободного пространства, необходимого для восстановления оптимальной структуры нёбной поверхности коронок.
Рис. 22-23. Цвет коронок центральных резцов отличается от цвета коронки зуба 12, которой полнеете :оо?в«т-ствует цвету своего симметричного естественного аналога (зуб 22), расположенного на против;
не челюсти.
Изготовление восковых моделей каркасов одиночных реставраций зубов II и 21 проводится с помощью обычного моделировочного воска, который наносится на полимерные - янмиш ные на имитаторах имплантатов. Восковая модель каркаса одиночной коронки м хтня-
ется обычным способом (рис. 16. 17). Далее производится литье, обработка и примерка ер. реставраций на рабочей модели. На каркасах реставраций с опорой на чотре-
ны отверстия для отвода излишков цемента (рис.18—20).
Затем осуществляется облицовка металлических каркасов коронок, установи аба или 1.Ш1ЛТОВ н 1Ю.1ОЧИ р|.< И 1.1КЖС окончаге шная фиксация всех изготовленных реставраций (рис 21-23) В коронке на зубе 12 мы воспроизвели цвет и ишиаидуалыше особенности ее симметричного естественного аналога, зуба 22. По этой причине имеется некоторый диссонанс
1
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 24-25. Улыбка пациентки.
цвета искусственных коронок зуба 12 и центральных резцов. Но в данном случае такая легкая неоднородность распределения цвета придает чрезвычайно естественный внешний вид передним зубам пациентки, которая оказалась полностью удовлетворена достигнутыми результатами (рис. 24-25).
Третий клинический случай
Иногда при изготовлении одиночных коронок с опорой на имплантаты основной проблемой является не восстановление анатомической формы утраченного зуба, а воспроизведение индивидуальных особенностей распределения цвета по его поверхности В таких случаях еше до начала моделирования структуры каркаса коронки целесообразно схематически обозначить на соседнем зу-
Рис. 26. Но гипсовой модели центрального резца обозначены ноиболее характерные особенности распределения цвета естественного оригинала: границы более темной окраски пришеечной области, цветового пятна в центральной части зуба, мамелонов, а также несколь-ких вертикальных канавок.
Рис. 27. Стандартная полимерная каппа (burn-out-caps) системы СегаОпе на рабочей модели.
ОДИНОЧНЫ! ПСТМПМрм с ОПОРОЙ ИА имппаи'
Рис. 28-29. Моделирование структуры металлического каркаса реставрации В соответствие с ожга—«-навеиваемого зуба мы решили немного увеличить ширину коркоса, особенно в области его режущего «ров.
Рис. 30. Готовый металлический каркас на рабочей модели.
Рис. 31. Готовая реставрация на рабочейЗначительная часть ее пришеечной области располагается под десной, что создает идеальные услая-я для жирования естественного Emergence ргобй
бе все структурные и цветовые аномалии. В данном случае на соседнем центральном ре те мы обозначили границы более темной пришеечной области, цветового пятна в центральной части i\-ба, части мамелонов, а также нескольких вертикальных канавок, т. е. достаточно большого коли чества элементов индивидуальной структуры зуба (рис. 26).
После этого можно приступать к изготовлению восковой модели металлически; о карк.к л Н ка честве ее основы, как и в предыдущем случае, мы решили использоватьстандартуИ пожмс каппу (burn-out-caps) системы СегаОпе (рис. 27). Мы решит немного расширить кар. рации, особенно в области режущего края, е целью обеспечить более надежную о ночных керамических материалов и практически полностью исключить вер.
воздействием функциональных нагрузок (рис. 2S. 29 > Далее проводите
кого каркаса реставрации и его облицовка керамиков (рис 30,31) Значительная часть прншееч ной области реставрации располагается под десной, что со идет идеальные условия для форм
Р 32 33 Клинической ситуоция непосредственно после окончотельной фиксации коронки. За счет использо.о-н« не«ольк«Тросителей ^м удалось точно воспроизвести в реставрации особенности распределения цвета по поверхности соседних естественных зубов.
Рис 34 35. Благодаря воспроизведению глубоких вертикальных элементов текстуры поверхности искусственная коронка практически ничем не отличается от соседнего резцо.
“^™ГтТпповопТФИ;,Я деснсвого края К°Р°>«И (Emergence profile). Фиксация реставрации НИИ. благодаря восппои™ П0М0ЩЬЮ цемснта (рис. 32-34). При изготовлении данной реставра-ко выраженных вертикал^х^леЗтХГс^рьиХ“ ЦеНТраЛЬН0Й ЧаС™’ЯР' ня блеска вестибулярных фасеток нам vnanJ^ п Р СТИ’ а также Довольно высокого уров-искусственной коронки. В итоге она нич- ' Д°биться абс°Дютно естественного внешнего вида не окружающих мягких тканей (рис 35) ВЫДедяется ни на Фоне соседних зубов, ни на фо-
Четвертый клинический случай
В данном случае для восстановления
съемную коронку с опорой на имплантате ТдУТСГВующего бокового резца предстояло изготовить дартное винтовое соединение. В области зубя средства фиксации стоматолог избрал стан-
ыл введен Ankylos-имплантат, на котором был за-
ло
ОДИИОННЫ' >1гГ4вмции г опоюй и,
Рис. 36. Угловой (15°) Ankylos-абатмент, зофиксиро-вонный но аналоге имплантата в области зуба 22 (вид со стороны поверхности окклюзии).
фиксирован угловой (15°) конический абатмент (рис. 36). При последующем анализе ее положения по отношению к окружающим мягким тканям было установлено, что часть ее плеча находится выше края десны, что совершенно недопустимо при изготовлении реставраций для передних зубов (рис. 37, 38). Методом фрезерования плечо абатмента было скорректировано таким образом, чтобы оно целиком располагалось под десной (рис. 39, 40). Затем на абатмен-те имплантата фиксируется специальное переходное кольцо с интегрированным горизонталь-
Рис. 37. Тот же оботмеит Вид с вестибулярной
Рис. 38. ...и нёбной поверхности. Отчет .-иво видно «то часть плеча абатмента находится выше «рая десны
Рис. 39-40. Тот же абатмент после механической коррекции его лось под десной.
структуры. Теперь его плечо целиком располагав
ПЮК и ПАТРИК РУЛЕН
ХТНИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 41-42. Но нёбной поверхности обогменто зофиксировоно специольное переходное кольцо с интегрирован-ным горизонтальным винтовым соединением.
Рис. 43-44. Модель металлического каркаса коронки, изготовленная из материала Pattern Resin и воска.
Рис. 45. Готовый металлический каркас но рабочей модели Вид со стороны нёбной поверхности . . .
ным винтовым соединением и проводится изготовление восковой модели каркаса реставрации (рис. 41-44). Далее проводится изготовление металлического каркаса реставрации, примерка на рабочей модели и облицовка. В процессе примерки каркаса на рабочей модели изготавливается специальный позиционный ключ, с помощью которого стоматолог может установить в полости рта абатмент и каркас в том же положении. в котором они находились на рабочей модели (рис. 45-48). Горизонтальное винтовое соединение удачно интегрировано в структуру нёбной поверхности коронки. Высокая точность фиксации коронки на абатменте имплантата
272
ОДИНОЧНЫ» »КТ*»Мции с опорой и* имляки,,^
Рис. 46. ... вид со стороны поверхности окклюзии Рис. 47 ... И вид со стороны вестыбуп^х» помрхжсп.
Рис. 48. Позиционный ключ для установки абатментов системы Ankylos. . .
Рис. 49. Предварительная примерка сорс*«<<- -с ос6о*в-модели непосредственно перед лроведе—*е«- •головочного обжига. Вид со стороны вестнбу-^с—с- поверхности . . .
обеспечивает полное совмещение матричной и ответной частей горизонтального винтового соединения в процессе примерки коронки на ра бочей модели (рис. 49-54) В процессе функционального анализа реставрации а артике тчгоре и первую очередь обращает внимание прение шественный контакт с зубом-антагонистом дистальной кромки нёбной поверхнеюти коронки при смыкании челюстей в положении центральной статической окклюзии (рис 55> В ре-
Рис. 50.. ВИД СО стороны поверхности ОККЛЮЗИИ
ЛЮК И ПАТРИК РУТТЕН ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
, Рис 52 Готовая коронка на рабочей модели.
Рис 51. и вид сбоку.
Рис. 54. В данном случае нам удалось обеспечить прецизионную точность фиксации коронки на абатменте имплантата.
Рис. 53. Горизонтальное винтовое соединение гармонично интегрировано в структуру нёбной поверхности коронки.
зультате распределение функциональных нагрузок на имплантат происходит преимущественно вдоль его продольной оси. С другой стороны, особого внимания заслуживает тот факт, что при протрузии и при латеротрузии коронка совершенно не участвует в процессе ведения зубных рядов (рис. 56, 57). Ведущую функцию в данном случае выполняют соседние естественные зубы, что позволяет практически пол-Рис. 55. При смыкании челюстей в положении центральной статической окклюзии контакт с зубом-антагонистом осуществляется преимущественно на дистальной кромке нёбной поверхности коронки.
274
!
Рис. 57. ... и при лотеротрузии коротка совершенно
участвует в процессе ведения зубных рядов
Рис. 58-59. Коронка in situ.
Рис. 61. Итоговая клиническая ситуация. Одлисчиав воронка гармонично сочетаете» с соседними зубами и с окружающими мягкими тканями.
Рис. 60. Коронка in situ (вид со стороны нёбной поверхности). Винтовое соединение находится в зоне достаточно свободного доступа.
ЛЮК И ПАТРИК PYTTtH УСТТ ТИКА ИМПЛАНТАТОВ
...............................................„М.ИЛПЬНК’Р"»’"™”.............. усилил И1Ирантиро1(ИТ|( ................................................................................ „..чип. перо.ОСП...
.......... и....................................... фик.аиич ко,...кив полос гиртт.......... 58,39). Innepшлющим .таном яютиеия ок. . , рпараметры статической и литыми-
|||,„ .....собхОДИМО CIUC pa' Tlliaie.'n.n I
м.ч КОЙ окктюи......loioci н 1,,а ()||С||Ь|ШЖ11|.1М условием является расположение вин-
Прн изготовлении подобных ре. 111'1 • 6|)) ,)|0 ......... телыто облет чает ее фиксацию
зоною сослннсння в топе свободною юс )(( |0,|КИ .рения эта реставрации, безус-
ИЛИ удяленнс И1 ПОЛсЮТИ рта ......111с.(.|).
....... Ю.'ПП .
Пятый клинический случай
Как уже было скатано выше, к эстетическим хи тчст та претьяв тятогся повышенные требования. Да 1И.1О1НЯ. в последнее время все бдлыпес количество пациентов отлают предпочтение и зготовле-нию ттслыюкерамичсских внешних коиструк ций Н своей практике для и потопления таких реставраций мы в большинстве случаев используем систему СегаОпс (Nobel Biocare), в состав которой входят стандартные керамические блоки на основе оксида алюминия.
В случае использования системы СегаОпс стоматолог непосредственно в полости рта пациента подбирает необходимую модель абат мента имплантата и устанавливает тта имплантат соответствующую трансферную гильзу. С помощью закрытой индивидуальной слепочной ложки снимается слепок с трансферной
л"ои,шо “ ’₽ОИС<‘-₽И>'« УПОНО.Л.Н ополог
тактеристикам реставраций для передних зубов ке в такой специфической области, как имплаи-
I и. 64. Рабочая модель со съемной досноеой МОСКОЙ.
। иль гой (рис. 62). II слепке и i иль >у усыпав нт иисгся анало! имнлантны и и и отняли влеки рабочая модель со съемной десневой маской (рис.61, 64). 11а рабочей модели вaiiaaoic ими лангата фиксируется стандартный керамический блок, И) которого с помощью алмазных инетруменгои и йота вливает с и керамический каркас коронки (рис. 65 67). Помимо более высокой биосовместимости, еще одним несомненным дос гои нс I вом целы юкера мичес ких реставраций являются их оптические свойства. И отраженном и проходящем свете они выглядя! гакже естественно, как птердыс ткани чубов (рис. 6Х, 69).
ОДИИг/.иы, е»егММ|(ии ГПОВОП ив ИМП1
Рис. 65. СгОидорТНЫЙ б«я еорОмняи -и основе оягидо алюминия, юфиисироваиими ио рабочей модели
Рис. 66-67 Индивидуальный керамический каркас коронки на рабочей модели Для и|со*оелеято в д случае были использованы алмазные абразивные инструменты.
Рис 68-69. С встетической точки зрение основным достоинством цельиокерамичесяия респзерочии живится и* оптические свойства, благодаря которым они естественно выглядят в отраженном и лра.од.щем свете
-<* И IUW*
КТГО ИМ-1АНТ*ТО«
Рис 71. Клиническая ситуация непосредственно перед фиксацией изготовленной коронки.
Owe 70 'с-сядя цедьнеяессм-чезая короняо на ссбе-.,_ мам» » o&mucw яоряосс в донном еяу** бы» --е-.зсвс-ь мстерна.™ системм Vrtadur Alpha.
Рис 72. "отовая реставрация in situ. Главная задача -точное воспроизведение исходной анатоми'-есхой фор-мм зуба.
Рис. 73. БиосовместмлАОСтъ цел мн о керамических реставраций способствует ускоренной регенерации десне»*1 сосочков.
Затем осуществляется облицовки каркаса с использованием системы Vltadur Alpha (\ its) и при-меркд дельнокерамической коронки на рабочей модели (рис. 70). В клинике врач удаляет формирователь десны и фиксирует реставрацию в полости рга (рис. 71. 72).
1..ОМ ^л-.г.. помимо великолепных эстетических характеристик коронки, особое внимание неооходимо обратить еще и на ускоренную регенерацию десневых сосочков (рис. 73). Она наб-мТХ^твРИ ФНК|‘аШШ всех цельнокерамических реставраций благодаря их высо-
кои оносовместимости.
ней челюсти Л - П02черкн^ть-410 изготовление реставрации для передних зубов ин*-
г.релде всего необ.\'-чм "° с1охнейших 34324 современной стоматологии, что обухдзовлено. бенностейих’анатомич'ескоиХХыТХнь\?к^ Б'хп^"3^н11’’ ннднвиуальных осо-«оченьчзком пространстве.
Р-<:- 74-75. Ue.-=-c«e=c—-ея-е сбстме--ь Сегоосс' Sobe s-эсэт rc-z.
кими характеристиками.
Шестой клинический случай
На примере 3 последующих клинических слу-чаев мы более подробно рассмотрим очень важный аспект изготовления одиночных реставрации с опорой на имплантаты - технику индивидуальной коррекции структуры абатментов в соответствии с особенностями текущей. кинической ситуации. В ходе такой коррекции изме-
Рнс. 76. Форму стандартных цельнокеро<ичесхмх абст-ментоз необходимо ада—ироеатъ к --д«»нд> особенностям анатомического строения восстонавгюзаемых зубов.
Рис 77- 78. Дтя механической обработки СегоассУ-аб инструменты с водзным ох-а кд «-•*«*• 5 рвзуяысте нм
альнукз фсрмч.
ts—Г
г : zzz z<z '-*
./ /.-/л ' t'/'/MW W И'Ъ'т'.М) tv,n^!
z -.- //• • •./,/ ИИ* fizz ИИК77,
, /7.7 - WWAMMW Z Mz ’UMzZ* '/.,->// / ,/4 ,'' -z ZZ . ,, ...;
> ,„у. г '/< / >./77^>7. ,’MW ят,-
.,». ’Г7 •.,•./ -JzzlZ’ IfH/V '7_.li/iw XI’IXZ у
'jz/z 74 1’. >) И'/ И/ ^ПМ‘) >"z/zzz/,.z,.•, . , //,..•. , /. /у,/.-, /л,мнил/ >7>fr .;vf . .,,/ ,,, '',77 МИ» V7/ЛМЙЫИМ*-4HM !>/ rZ.. ’>//-»/•-, • НИИ W.Himfylp,» Ц7',,я<7)7
/,-/! ИИ/Z, 1/*./,«> H'/Zz/ZZ/W/'z MWMm 'Z
// w.VWVHf И Ht-
/ ? -, г/, ;</ ••*/ t-Z*z//JzW>//C;( И6*.
>z, i '* '/,•
... ..., ... •7-/<я,
/. . . ...s-'
/ , ., >,/ .» . /• >/ Н'/»И/'Л! 7-4,.»^ • <7 '
'’ ' . -у, /f,i'7, • />'/,»*>
>zz ''.> \ I.,.. 7 ",' /,../ 7 / '.„..
’,../ ‘7,,7 7^7. ..,7."7",> /,!.77.'
" ♦'Z'/'zp*' 7. .77
у.. i ^.7^.7 ^..^ ..^^7
(UhKMMMV. И< z O’ --Z// •'/ . '/ />/./.. •),>’»/ !’>(*«#'♦'/ z//.''/< -z.< /., .... : , </ n /.'! ' ZZ/JZ/MI'M * >> «Я* Z> J/-1'/
»• - .' !>-/ии/fz >»> •
• z -JZ/Z zz;z- .»>. ///• ..•,/•• z / t/я 'Z/*zpz3 И'.**г/рЖоЯИЯ^Н
' f--.7 7 /. г (♦/ 777 „./W
v' ' - - Z Xz-Z”z< zz • '777,7/7 ^,Z’ 7HI/II r/U,1 H<JMz,MzO'?»-‘-JH < 14,4
wn»un f * ’^>'7 ^7 7/7 77,7- 777)^7'1
^^Л^717'/,-7 , • ............... 'f/^M
77- , .. ,„'77 >M^'7„7, >. 7 /. 7.7. ' 7'7.............................
7-,. ...
15 6 2007
ЛЮК И ПАТРИК PYTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 89. Облицованный и цельнокерамический Cerodopt-абатмент в отраженном свете. Использование облицовочных материалов позволяет максимально адаптировать базовый цвет индивидуального абатмента к цвету естественных зубов пациента.
Рис. 88. Модифицировонный аботмент на рабочей модели (вид со стороны поверхности окклюзии).
Рис 90. Обо оботмента в отраженном УФ-свете. Цель-иокерамический Ceradopt-абстмент отличается гораздо более низкой интенсивностью флуоресценции.
Рис. 91. Готовые коронки с XXL-керамическими плечами в отраженном УФ-свете.
типа реставрации структура любого индивидуального абатмента должна быть скорректирована таким образом, чтобы его плечо было выполнено в виде скошенного уступа, имитирующего конфигурацию и профиль границы области препарирования естественного зуба. Во всех случаях плечо абатмента должно полностью располагаться ниже уровня десны (рис. 86-88).
Использование облицовочных материалов позволяет максимально адаптировать базовый цвет идеального абатмента к цвету естественных зубов пациента. В ультрафиолетовом свете абатмент. облицованный плечевой массой системы Omega (Vita), отличается значительно бо-
ФГРеСиеНЦИИ ,РИС- 89’ 9о' П₽" ^нако, необходимо ясно UCLA-абатмента мы !М°- °bU слелан в пР°кодяшем УФ-свете, то на месте облицованного UCLA абатмента мы увидели оы только тонкий светящийся контур. Поскольку вся его централь-
одиночные вкмемции олоеои
Рис. 92. Готовые реставрации in situ.
изя часть была бы полиглтью ьзкрыта метжеан ческим каркасом
В итоге, ia счет индивидуальной молифик» иии формы и олтичсск их харак г-д рис тике гайца ртиого иС1.Л-абзтмеи:а нам удалось иного ВИТЬ металлокерамические коронки XXL-керамическим плечом благодаря воспроизведению оптимальные параметро иениии. а также использованию высококачесг венных облицовочных керамических магериа лов они естественно выглядят >. полости рта и ничем не выделяются на фоне соседних губой и зубов-антагонистов, а также окружаю ,ы< мя: ких тканей (рис. 91,92).
Восьмой клинический случай
В случае использования системы СегаОпе в качестве основы для изготовления один л<ны< коронок с опорой на имплантаты, помимо соответствующих стандартных блоков керамики можно использовать индивидуальные керамические каркасы In-Ceram (Vita). Их можно фиксировать с помощью цинк-фосфатного цемента или с помощью композитных материалов иепосредственихт на титановых СегаОпе-абатментах. При относительно небольшой толщине стенок каркасы и г керамики на основе оксида алюминия полностью маскируют темный металлический цвет збагчеи-та имплантата.
Использование индивидуальных In-Ceram-каркасов особенно целесообразно в rex z.v, гаях. когда одновременно с изготовлением цельнокерамической внешней конструкции реставрации существует еще и необходимость индивидуальной механической коррекции структуры СетаОпе-абвт-мента. Основными показаниями для такой коррекции являются:
Неудачное расположение плеча абатмента. В таком случае коррекция необходима для того, чтобы плечо абатмента целиком располагалось под десной.
Чрезмерный наклон оси имплантата нёбноили вестибулярно. В таких случаях основной целью индивидуальной коррекции структуры СегаОпе-абат-мента является формирование достаточного свободного пространства для нанесения всех необходимых слоев облицовочных материалов.
Разумеется, что после такой коррекции единственным вариантом изготовления цельнокерамической внешней конструкции остается изготовление индивидуального In-Сегат-каркаса.
Рис 93. Исходно» ыи-наао» ситуочж» Но
1 I и 13 введен» дво и—ллоитато. Но хуб 11 6уд«' «готовлено ново» дельно* ера—и-есхо» «ороима.
ЛЮК И ПАТРИК РУПЕН ЭСГПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Риа 95. Рабочая модель с десневой маской.
Рис. 9z Слепок с интегрированными титановыми СегоОпе-абатментами.
В данном клиническом случае исходная ситуация характеризуется отсутствием двух зубов 11 и 13 на верхней челюсти (рис. 93). После обсуждения с пациентом всех возможных вариантов лечения и проведения соответствующей диагностики было принято решение установить на их место два имплантата с последующим изготовлением 3 одиночных цельнокерамических коронок: на зуб 12 и с опорой на титановых имплантатах в области зубов 11 и 13.
Рис. 96. Использование штифтов «guide-pins» значительно облегчает оценку степени расхождения продольных осей имплантатов.
•Р<о выраженный нагло/в щечном напра^Тнии.460'" ИДеальную позиЦи>о. Имплантат зуба 1 3 имеет достаточно
Рис. 101 — 102. СегоОпе-абатменты но рабочей модели. В данном случае часть металлического зоес-—<□ urcr? из них находится выше края десны, что с эстетической точки зрения совершенно недопустимо.
После снятия старой металлокерамической реставрации и дополнительного препарирования опорного зуба 12 снимается слепок с интегрированными СегаОпе-абатментамн (прямой метод) и изготовление рабочей модели с десневой маской (рис. 94, 95). С использованием системы Arcupbt Retire Edelmetalle) проводится серебрение культи зуба, что обеспечивает прецизионную точность вестрон i-ведения границы препарирования, а, следовательно, и фиксации цельнокерамичес кои коронки
Анализ положения продольных осей имплантатов показал, что имплантат зуба 1! занимает практически идеальную позицию. Но имплантат зуба 13 имеет чрезмерный вестибулярным наклон (рис. 96-98). При дополнительном препарировании зуба 12 под цельнокерамическу ю коронку был сформирован широкий циркулярный скошенный уступ со сглаженным внутренним у i юм (рис. 99. 100). Тангенциальное препарирование в таких случаях не рекомендуется
Далее на аналогах имплантатов фиксируются СегаОпе-абатменты (рис !о:. ."2i Основной отличительной особенностью этих абатментов валяется наличие в их пришеечно,- боль-
шого металлического .воротничка», толщина которого в зависимости от конкретной моде... жет составлять от 1 до 4 мм. В данном случае даже при использовании абагментов с самым гонким
Рис 103. Результаты индивидуальной коррекции структуры абатмента.
•воротничком* плечо располагалось выше края десны, что совершенно недопустимо. Проблема была решена методом фрезерования плеча имплантата таким образом, чтобы оно целиком располагалось под десной (рис. 103).
На дублированной модели, отлитой из специального гипса, с помощью шликерной массы на основе оксида алюминия осуществляется изготовление керамических каркасов одиночных коронок и последующая примерка каркасов на рабочей модели (рис. 104-107). После обжига, насыщения стеклофазой и пескоструйной обработки производится повторная примерка каркасов на рабочей модели. В
Рис 10-4—105. Дублированная модель, отлитая из специального гипса, с керамическими каркасами коронок.
Рис. 108. После обжига каркасы коронок насыщаются стеклофазой.
ОДИНОЧНЫ! **СТАВР*иИИ с ЭООПОИ
Рис. 110—111. Благодаря прецизионной точности фиксации керамические каркасы предстокл .с- собой идеал«ичю основу для послойного восстановления анатомической формы зубов.
Рис. 109. np.-4.np.frr7.-—- ер-, ПрдП гр ними мфцдц но рабочей модели после их -ескэс-эуйш-,. обообогки
данном случае каркасы отличаются прецизионной точностью фиксации и можно приступать к их облицовке и восстановлению анатомической формы зубов с использованием высококачественных керамических материалов (рис. 108—111). При примерке было установлено, что для формирования свободного пространства для нанесения облицовочных материалов, а также обеспечения эстетического совершенства реставраций необходимо удалить часть мягких тканей, прилегающих к пришеечной области зуба 13, что и было сделано, сначала на рабочей модели, а затем и в полости рта пациента (рис. 112).
Рис 112. Коррекция десневой -секи в пришеечном .6-лости зуба.
ЛЮК И ПАТРИК РУТТЕН
_ поншлгрппмических каркасов заключается в гармоничном сочета-Рис. 113-114. Одно из основных достоинств цельнокерамичес и
нии их опаковости и прозрачности.
Рис. 115. В процессе облицовки каркасов, непосредственно перед началом каждого ее этапа, рекомендуется обозначать границы вестибулярных фасеток.
Цельнокерамические In-Ceram-каркасы обладают целым рядом несомненных достоинств, к которым, помимо высочайшей точности фиксации, повышенной биосовместимости и стабильности, относится еще и гармоничное сочетание опаковости и прозрачности. Они максимально приближены к аналогичным параметрам твердых тканей естественных зубов (рис. ИЗ, 114).
Для облицовки керамических каркасов коронок в данном случае мы использовали систему Vitadur-Alpha. Перед началом облицовки на поверхности каркасов рекомендуется обозначать границы вестибулярных фасеток, что значительно повышает точность воспроизведения их индиви-дх.пьнои анатомической формы (рис. 115—117). В
томичвсхой формы * ₽ Э’°МУ УД°етС’ значи™льно повысить точность воспроизведения их индивидуальной ано-
28К
процессе облицонки реставраций необходимо стремиться к восстановдению оптимальной структуры не только каждого зуба, но и всего зубного ряда пациента. Его особенностью является весьма заметный разворот зубов вокруг вертикальной оси, в результате чего в области передних зубов боковые резцы пациента перекрывают довольно значительную часть поверхности режущего края центральных резцов (рис. 118).
Для примерки в полости рта мы должны передать в клинику реставрации и абатменты. Чтобы стоматолог мог установить реставрации в правильном положении, перед предварительной примеркой рекомендуется изготовить дублированную ситуационную модель (рис. 119—121). В случае возникновения у пациента
Рис. 118. В процессе облицовки коряосов коронок необходимо стремиться к еосстоиояле-ис оптимальной структуры не только каждого зуба. но и кето губного рядо в целом.
Рис. 119-120. Изготовление дублированной ситуационной модели.
или у стоматолога каких-либо замечаний или пожеланий по поводу реставраций мы всегда настаиваем на том, чтобы и пациент, и стоматолог лично посетили лабораторию, поскольку только в этом случае можно внести все необходимые изменения в структуру реставраций в их присутствии. Чтобы обеспечить сохранение оптимальной структуры мягких тканей в области имплантации, необходимо установить специальные защитные каппы, так называемые bum-
Рис. 121. Предварительная примерка коронок в полости рта.
L
15—6-£№
ЛЮК ИПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
out-caps, на все время, необходимое для корректировки реставраций после предварительной примерки (рис. 122). Личное присутствие стоматолога и пациента позволяет избежать возникновения любых недоразумений и учесть все пожелания пациента при коррекции формы или цвета коронок (рис. 123, 124). После заключительного обжига остается только зафиксировать реставрации в полости рта. В данном случае в процессе их облицовки нам удалось точно воспроизвести особенности индивидуальной анатомической формы, текстуры и степени блеска поверхности, характерных для естественных зубов пациента. Это особенно четко видно на «черно-белых» фотографиях (рис.
Рис 122. Для сохранения оптимальной структуры мягких тканей в области имплантации после примерки коронок необходимо установить специальные защитные каппы bum-out-caps.
Рис. 123-124. Готовые коронки после глозуровочного обжига на рабочей модели.
Рис. 125 126. Благодаря воспроизведению наиболее
ко и текстуры поверхности, изготовленные кооон.и *ара|стеРных особенностей анатомической формы, уровня блес-ем не выделяются на фоне соседних зубов и зубов-антагонистов.
ЭГО.ОИИ* лмр.
Рис. 127-128. Готовые реставрации in situ.
125, 126). При предварительной примерке пациент не принял наше предложение воспроизвести характерные индивидуальные особенности распределения цвета по поверхности реставраций. Тем не менее, они выглядят вполне естественно (рис. 127-129).
Девятый клинический случай
Если еще совсем недавно гальванотехника представляла собой всего лишь экспериментальный метод, то в настоящее время она является уже одной из основных технологий изготовления металлических каркасов. Особенно для одиночных коронок передних и жевательных зубов, а также двойных коронок и различных телескопических реставраций.
Что касается реставраций с опорой на имплантаты, то основным показанием к применению
Рис. 1 29. Несмотря но то, что в донном случае в структуре коронок не были отражены особенности ростр щепе ния цвета по поверхности зубов нижней -елюст- о-и достаточно естественно выглядят но их фоне о тссже гармонично сочетаются с окружающими мягкими тканями
гальванотехники в этой специфической облас-
ти, безусловно, является изготовление каркасов одиночных коронок, которые по сравнению с традиционными металлическими каркасами обладают целым рядом несомненных преимуществ:
Прецизионная точность фиксации.
Высокая плотность краевого прилегания.
Высокая биосовместимость.
Простота изготовления.
Гораздо более благоприятный с эстетической точки зрения теплый золотистый цвет
В данном случае нашим пациентом является молодой человек, который в результате спортивной травмы потерял оба центральных резца верхней челюсти (рис 130). В нашу клинику он обратился потому, что был совершенно неудовлетворен эстетическими характеристиками ранее и ио товленной реставрации. Ее основными недостатком были слишком мелкие тубы, структура кого-
ИИИИОЧ! Щ»1«1"»1Л1 111 »"«MHI>UUWH «HIHHiniKIO •"4Ч||«|И|,"1"в11 •""«"iln 1
.........................................(h>wniMl*4.h'*H»i«......м и|МН1тЛ(М«и»ГНИ till /1’1 "M
11'41444 |H4llll*UXuHI >»« 41'111'4411
"1,441 •" ll'IUW" »41|1|Н|'1114ЧИ lit" "l",Xll > 44I4I4H " 411, ’WH>llr>l»M> » "1444101 > uoy/l KI44II4I" 'Ol '» H П411НН1М1 Ill'll, >"K«*4linU44ll 0144144414 BtHIII'IIH l"l|| VI'I »l,|
'll l"J\l ,1.'ll Hill IVII 'IIMUOil'lM |I4I||I4 "11'11,41 41.41. I'll 4I1II4M МЧ1 '11111114'41 II 1411 .4..Ч1141ЫЧ1. I IJinillll 1114 '.'ll 111444 |I4I 411'11 till \|l \\ 114111,411 411111,114141 4 11 II 4 'Ill'll\l 'llllll 444 "IV 41411 ,l|,.'4| | (XI I 'Ml 'Hill I'll lll \ 1'1 II 14414'1 III .'V 14\ 114 1441414'1
,1 '.'.'llllllll II 'IIIHHHllI 4141114'4 41,1 4'1 1.1|. 4111,4114 "4 1'41111 41 || 1141 Mllll lU'lll'll'I. 14П1ЛЧ1 |II'III4I4I 111,1'111411 141,4X11 l'll'11114114'H |!')4 '1'11,111 41111144, 41'41 "II I'll! ) U| | | | | 'Illi) 141'11 III 4|'|l||,41U4l
_ «'HUI
. I"" Or) V 1 HI "I'»' H44IHI anni.ik,"li.nalf'.w aiUHlivlnli'ni'ii ,(| ,, |-1 ^|'| „у
MiHlh •
HI lOHxdaunn huikI.u Ayiu i»» “« n’1""1"1' нашпини u< имании hhuiuui hiu „» „„ II 1111 iuW alula “*HH nllMllolHIUHI, II I|1I|II|||1|„I|1I„| „IIIIHIIIWH MHOU" HI,all) | 1111 >oW HMhlHIOQli Hui IHIIIII > HUH, mini iihiiiiiow 'X «4 hiii iihWiiAiii i uihi >ui,hiihiim| | ,’ । hi,|
щ,.,1,011 .M'III4I'.'IIII()IWII.MI l'IIIIIMOllll,14lll|)ll| Hlil'HJ uni г, Ц1Ч, null 14 ion Hl in in I .nut и im.miioiai ,.ii, i ii| ।
(| I I 'Hill 1’11 III llini IIIMII ,111 1)11(1(11111 ’ 'IOIUhIo'I 11'1111,011111.0 |I|||I.M| union II HI | НИППА III.' KIHUlOl 'll HIHI'II,ll.Mlll II'l .'.Mill I'llldll UllinilO.' Hill'll) '1141 Hllljll 1111'111) lll.'OIIMll.MIOII |H>|ulllli 11)11 I ,'iMI i'll I'llIIIIIUll I ll.'lllll.'llll III 0'1.11,141 OllhOH'I HM. ,1'KMIH H '1411.'.Ml lll'd'l ,1'KIIII nil'll,.11
'XttHM XwuHinunu Xwouoh Awa„«> м иЛничи
mill uulimll’l AlHHIlMlllI lahli,,until HHllIidaiH Hid MHMIH annua",nil'll t| | n||l ill .hIuhIuih mil BUHIiawadf) (»|*| । , ( ,hj
111,111(1 1411,"KOI,Oil,Mid Illd'IO IIOIVIIIIII'IIIIII Ml'"’" HluMill ,1)11141 Al ,1(1 II III HHI .'li ll.'llld.'H I'll 'I'd
III OlOlldbl.0,4141,4 llli.Ml IO П1О1141 vlliodl)' 1141,01, o()o |io i ми in i iio'i 111 Mil'll iMi.Mii oiioi ri no nun l‘l HIM, IIIMII blllllld.MIO АНОН 0| I 11111'41 .M14IHIM >MllllO(lfi(i Ml|40 II OU ’I'llJAI 04'11,01 ,41 1'111,4'*,'(1
HOU 111,140 r I II,Mini'll A IMHIIIldl ,'IIIIIM.M 'll
((•) I
'III Mid) Hd.MMilid oioii'ii I'lidou iliiHOAi ' о I"1 'I1.MIIII.MIH MIMOHOII 111,441.' 4 Ml Ml 141'llllldl I l.'U'l 111,41111'11 lUllll'dlll'I.'.'d 1)011111(14,1011 1'1111,4 40101 III HIM,'dll 14 I’lOOIIi 'OIOI I'l l oiliiiii'lum '"l "IU1 II,Ml,Hill nil ,1,1 411111,HUH .MIII.'IH.mI OII'IIIhIH 01 140 i'iin.4,.и >ni ,, iMoiid 'ii i'| | viii.'imi'ii '' " ,h I'! I'MOIII 1| .Ml 100.1 ,'11 oil ion 0.101' .14, 11(1'1 1 I'1'1
MiHMUtfh huhskIu* iMuad uiiiidniaH "О" uudaiHii ihbhIhhi nw«ndi ii"inui,l"io a, OHIlAlud II MlHl'AlH' HIIWMIHIH .1'11(1,041 Of) '",|
*4»|lftlllMll»WI4
HHH.I 4И111И1 Ill'll'
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 139-140. Изготовление Wox-up моделей реставрации: Сночоло осуществляется моделирование коронки зу-6о 1 1 . . .
и провести се примерку на рабочей модели, в ходе которой необходимо убедиться, что ее форма и размеры не создают никаких непреодолимых препятствий для изготовления модели второй коронки (рис. 139-141). Затем осуществляется изготовление Wax-up модели второй коронки и их совместная примерка на рабочей модели (рис. 142-145). При этом особое внимание необходимо обращать на то, чтобы обе коронки гармонично вписывались в структуру зубного ряда, а также на точность воспроизведения индивидуальных особенностей анатомического строения их нёбной поверхности, которая должна обеспечивать восстановление оптимальных параметров резцового ведения. После этого на основании
Рис. 142-143 Второй этол: изготовл........осковой
Рис. 1 44 145. Предварительная примерка Wox-up моделей обоих коронок (вид со зии и вид сбоку).
Рис. 1 46-147. Индивидуальные UCLA-абатменты, отлитые из сплава Degudent U, ио робо-ви идовли
Wax-up моделей обеих коронок изготавливается силиконовый губной шаблон, использование которого на всех последующих рабочих лапах позволяет тара)пировать достижение высококачественного конечного результата.
Затем осуществляется формование полимерных моделировочных гильз, литье, финишная обработка и предварительная примерка индивидуальных UCLA-абатментов на рабочей модели (рис.146, 147). При примерке было установлено, что в нашем распоряжении имеется достаточно большое свободное пространство для нанесения облицовочных материалов (рис. 148). Для улучшения эстетических характеристик реставраций мы решили замаскиро-
Рис 148 Ноли—в свободного пространства по .вол— ЮМОСВИРОВОТЬ иВТОЛЛинВСВ Г« -ОВВрлиОСТ» обст—ТОЛ ИВСВОЛЫ.И— слов— ♦луорвс—pro—• ЛЛВ-ВВО- -ОСТ-
мл *
лич ипли’ик тин II о 1ИКЛ ИМПЛАН1А1011
!„. 1AV I'.() Пршорителеиое лримерло облицом.мм т.ботментол но рабочей модели Но, до. полой маели. Об-
„ицо.омные материалы были ............ л, », .том чи. ПО И ...рнелы. уч... тли поверхности абатментов
пни, MciiiHiiii'icckyio ноиерхнос 11. молифици piHuiiiiit.ix п< I Л nOiriментон несколькими i io.imti <||луо|нч1|ируюи1сй плечевой miic.i.i l iimiiiiiiir, 1.ЛШ0 мести дли nunc. < nit)i .н.п Mil. I 1,1 r.I.IIIO ДОС III KI'IIIO. I (леченой миссий бы
1.1 oIhiiiiioiiiiiiii пси noiiepxiiocii. iir.ii'iMi'inii, и him 'ни и. и уч... ikii, рисположсппыс ниже уроння hi'ciii.i (ри< 149, 150). Корни lyi.oii of.
i.iiiiikii ярко иыр|1Ж1'1111ым ><|>.|><1 .ом флуорен
Рис 151 После устоиоики дос Иллой моей необходимо о.цо ро 1 убодип,.» и .ом, что плечи облицованных ибо. ментол по прежнему росполагаютси ниже «рои доены.
.......ллдиоеид.,.,^’,"1’^7........... но рабочей модели с тубиЫМ '«•нив Г.ЛОМЙ облицовочных MClTBpHU/lOB ' " 0,0,0 с*ободиою пространства, необходимого /V”* НОИВ’
1’И. 154. Облицплпнныв абагманты « огрпжаниом УФ р„, г,>, ____________
кого (.лпгодори оптимальной флуора.цанции кулыл лрапорироминото IlHTHTHIllo.
III'II НИ И . Ill к upon IIU'/lcllllc к о lopill о I Olli-pull'll HO необходимо ДЛЯ Обеспечении 1'1 let IIII'IIHO IO, «I III'I llllll'l IK Я lllllyipil». Illll'llllll'lo llllll.l iipiHli'iiiioiiiilx Mill ких ii’iiiii'li
I liicili* обжиги III ex iiiihi-i eiilll.ix I Hoi'll my llll'l llllllll'HII III hi 11 ipi loo примерки of I 111111 Illi 111 ih.ix iiIiiiimi'iiioii ни рпбочей модели i nei пеной Миской, и ходе Kolopoh i nc/iyri eiiie p.i i уГи inn. । II В HIM. 410 ИХ ИЛ1"1И НО прежнему pilCIIll l.и ,i IIIH'II HlliKI' I- pilll Л1Ч l|l,|, II Illi- *r II Illi III4IIII HOI l.l I oh i и и о свободною npoi I pilin' I ii.i, необходимо io дли iiiiiH'i i'iiiih всех ши лсдуиииих слоен
Риг 156 Облицовоииыа UClA оботааата иаширад ыпанно парад ил дублировоииам
облицовочных МИН'pi 1.1 III III (рис 15 I I 5 I). I lot ле облипонки плечевой миссий I ninliiiiiii . IK I A iifuiiMcii ii.i и oipiuKiiiioM УФ < lien' iii.n
ДЯДЯ1 приктически III4IKI IIIK же. КПК кулыи lipcillipllpilllllllHOIll lyh.l (pill I '>1. I "l
11 ПИ 114IH' дос' III HI4IIOIO enol null loin I (pill I pin li uni Hi nil e lie о in.i'i.ici 410 eio m u ...... ...
Именно но ному в последнее время при и ноиш в иии k .ipk.ii пн o.ihiiohhi.o и........................ опт»............'«и
ЛПНТП’11.1 МЫ нее 4IIIIIC III III НИ. lyeM МС1ОД1.1 IIIЛ I.IIIII IOICXHIII.il И coni НС И 1ПУИТ.1 обору IOILIIIII. иомио по
> от иия, п ЧШ ............... гему -А( К Мк го» (Wlckiml I dclniciiillc) При
Н1ЛЫИ111ИЧС1 кихкпрынов, lieiyiHoiHlii, HHHiieii HMIIIIIIMil II.I.........11 nil IIHII.i и x • leno» ii.i иона, ........
свободное про, ipillli 1ВОШИ1 IIIIIIC. СПИН облицовочных Mill I И ||к1рМИр«11Ы1111Н HlIIIOI.I ||.||.H<.,IPV»!VPN внеш.........OIK ipyi НИИ pci II......I.... I' ll ............в 1Ы11 Ilin I 1.1 II.I
собой npilKIH'll'l ки ИЛСПЛЫ1У10 основу 7VIII вт прои ИК'ЛСНИЯ Cl Id IBCHIIOIOI IH.iKoio Ш« I I rt 1С1ГИСИ НЫХ iy6on > ' n ..............но. и обе........ к ........................I............................ ..............
II.HIICIIVIOIIICM ,п111сосу11«1СН1Л1|(ЯС11Дуб|1ир<)Н1111Иеобли11О|ш|1иых1 < I ' ........................ Иютры>ы<
кин...........III'......a..........................................-.-I. ........... 1
, IO. I I ' n 11 I < >11 I pl в I .1.1 Па В Ol OH'I.II. ...... ..................................
ЛЮК И ПАТРИК PYTTEH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 158. Новое поколение гальванических приборов, например, AGC-Micro (Wieland-Edelmetalle), отличается значительно более высокой рентабельностью и простотой практического применения.
Рис. 157. Гипсовые дубликаты абатментов, покрытые тонким слоем серебра.
Рис. 159. Гипсовые дубликаты абатментов с гальваническими коронками.
Рис. 160. Использование жидкости для растворения AGC-гипса позволяет предотвратить повреждение тонкостенных гальванических коронок в процессе их очистки.
янии примерно 1 мм ниже края будущей коронки высверливается небольшое отверстие, в которое вставляется медная проволока. Поскольку процесс гальванопластики протекает только на проводяших поверхностях, гипсовые культи покрываются тонким слоем серебра (рис. 157). Для нанесения равномерного слоя серебра рабочие поверхности обоих культей должны быть тщательно очищены и осушены.
Еше несколько лет назад использование методов гальванотехники в маленьких лабораториях было абсолютно не рентабельным. К счастью, разработка нового поколения гальванического оборудования. в частности AGC-Micro, позволила в корне изменить эту достаточно неприятную ситуацию (рис 158). Приборы нового поколения чрезвычайно просты в применении, что значительно облегчает их освоение и обслуживание. Помимо этого, они обладают еше целым рядом несом-наппямси > Т|ОНHL1B 0ДН0 "3 которых закл|°чается в том, толщина изготавливаемых коронок напрямую зависит от длительности гальванического процесса, которая для коронок толщиной П0-
298
J
рядка 0,2 мм составляет 720 мин, а толщиной 0,3 мм - 990 мин. Поскольку процесс осаждения протекает в автоматическом режиме, то изготовление коронок можно осуществлять в нера-бочее время, лучше всего ночью, что, собственно говоря, и обеспечивает значительное повышение рентабельности нового гальванического оборудования.
По завершении гальванического процесса гипсовые дубликаты обоих абатментов с гото-выми гальванопластическими каркасами коронок извлекаются из прибора и после удаления медной проволоки помещаются в специальную емкость с очищающей жидкостью. Она полностью растворяет гипсовый дубликат и удаля-
ОДИНОЧНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ииппаи,.^ (,»'-гоп>сцм»« ^«г^аммя •
Рис. 161. Примерка гальванических каркасов на облицованных абатментах имплантатов.
Рис. 162-163. К основным достоинствами гальванических каркасов относятся прецизионная точность фиксации
•О
ет все инородные частицы с поверхности коронок. не повреждая при этом целостности их достаточно тонких стенок (рис. 159, 160). Примерка на облицованных абатментах представляет собой чрезвычайно наглядную иллюстрацию двух основных достоинств гальванических каркасов, а именно прецизионной точности фиксации и теплого золотистого оттенка цвета. Как уже неоднократно было сказано выше, этот оттенок представляет собой идеальную основу для воспроизведения естественного глубокого цвета зубов с использованием современных ке-рамических облицовочных материалов (рис. 161 —164).
Рис. 164. . . и теплый золотистый цвет
люк И ПАТРИК рутин
ЭС1ПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 165. Гальванически© каркасы на рабочей модели. Вид со стороны губной поверхности. Пришеечная часть вестибулярной поверхности гальванических каркасов удалена и восстановлена керамической плечевой массой.
Рис. 166. Гальванические каркасы на рабочей модели. Вид со стороны небной поверхности. Пришеечная часть каркаса сохранена.
Рис. 167-168. Гальванические каркасы коронок до и после обжига адгезивного слоя.
С другой стороны, при использовании таких каркасов в пришеечной области коронок после их облицовки обычно остается тонкий золотой ободок, наличие которого некоторыми пациентами воспринимается как серьезный эстетический дефект. Поэтому в данном случае было приня то решение удалить вестибулярный фрагменз видимого золотого ободка в пришеечной части обоих каркасов с последующим ия отоплением керамическою плеча. В го же время структура небной поверхности каркасов была оставлена без изменений (рис. 165, 166).
11' 1 1Ы I ч" 11 ы и и топлены из чистого (99,9%) золота, которое нс окт ляется, го ............ обжига первым >тапом их облицовки является нанесение и обжи) специального
гава(рис 167,168). «атем проводится нанесение и обжш опак..иослоя. по< ieW
горогос помощью массы Luminaries осуществляется формирование керамическ........леча на губ*
.......*«“............ .......««посредствен....ерел обжигом мы рекомендуем покрыть ТОКИ
’ " 11 1 """ 4,11X1,1 l’L1" поверхносп. каркасов. Что позволит с высокой точностью воспроизвести зффекз флуоресценции твердых тканей зубов После зтого каркас.........еобходимо
10(1
Рис. 169. После формирования керамического плеча тонкий слой массы Luminaries необходимо нанести на всю поверхность каркасов коронок.
Рис 170 Коркосы.ороио.» УФ-cwr» массы Luminaries.
Рис. 172. Готовые коронки на рабочем модели (вид спереди). Их форма несколько отлмчоетсж or формы предварительно изготовленных Wox-up моделей
Рис. 171. После обжига с помощью губного шаблона необходимо еще раз убедиться в наличии достаточного свободного пространства, необходимого для нанесения всех слоев облицовочных материалов.
установить на рабочей модели и с помощью губного шаблона еше pai убедиться и мд. гм чин доегэ ТОЧНОГО СВОбОДНОГО ирис I ране I на. НвОбХО 1ИМ0Г0 1ДЯ нанесен ин нсс\ <к гл пых материалов (рис. 169-171).
11ослс завершения процесса облицовки осуществляемся окончаг
кор.......а рабочей MO.IC HI (рис. 172). ...аря нанесеннк. пескап.мп поперечных .......
светлого дентина. обе коронки имею) чре п.ычиипо еаеспииный внешни!
I. - ii.iii.ni Ч111.ие II.. не ivc в.. ммепи..оконч.ое и.н.14 фор''-'к<Ч»нок нес.
формы, предварительно изготовле........ Wax-up моделей (рис 141 145) Вд
юн и-но 1см, Ч1о и холе повторного функииоиа iwioro ана(и ш бы го .,г«имитьпео«гру»-
(очных н.п ру аж на опор.............е ими i.iin.in.i. особенно при ,,РОГР> 1 естибУ'1'и
куимплантатов, область режушего края п«а I.................. .....
vs жг
• И'И'.м дкааиом
1п1И1"ЛИ|1И И( 110/11.1"1111ИИ1" MIH' l.l I Ullllllilli' ’'. II /<|'1|и|г < Л ,;ulll"ll.llf |||.|> |*"||"|)ИИ НЫ1ЛИЛИ1 llp.H-Ill'll п I) |,||' цг ini'll |Г< lll'lllll.l* iy6l.l(pH' 1/1 1/4) I о 4" ' .I'l'/r II ll'illll'll) M' |l' "'1'"' Н 11 ' ПИ' ИНН му НИЛУ "Сини |И р' *У1И' I" ►Ill'll "''‘ I1* '"l""'"l II ||р"Х<)ЛИ11|1'М И " I р.14* I'HII'lM ЛИСИ11"М ' I" I' 1ри< I/'. 1/6) || V<p I И/ " II iiplllll" ''Ill'll "''ИИ III ||. I.IIHII шли p-ll'H III | '||1"11"1- "ГИ'1 III.I/II IIIH-1| н I' ми,III ll'llllll.l, I III" III' l< I liyiolll'l" '"lll 'iMy ИИ|"|"МУ "Пилку II" "II |11Щ"ЛИ11 " ",м 11,1 и Уф>>а|« Налили* и>и>"»" '
'.I"./"", а ан.й н6/|>|. 1И на нриаоди! и умудЩаИИИ' •' ',|И "•'"И' '‘||."1'1*|1и1 1ик )>*. |иа|>ц|(ИИ
*'И' 1/11 1/7 .....“••’"Р"»<'ии„р,И,„.,.Ии„/4.„и И /V,,, -------
,И ,/пирных ли.ар, ran ,..ч.....,)м„ ............................... а/О1И, , а
|'И< I HO I II I К|1ИИИ‘1«, «">» > И1/НЦИИ II"' Ila /' 1"Н"Ч"И "''11ИЦ"Н'Н11Н." "1.4 ....и
ioiii.i примой пилимо, in и нс iipinio/iui ► pyiiiiieiiino и hiu'iiihu ,.i р.п и pin ПО pri l.llip.illllll (pili 1/4,1//) Нрофи/ll. р<ч l.llip.illllll i !• III III,Illi' • HI И H'H lypil IP Ullin p-lliii III io............ноопи'Н inyini .III.................
ИЫМ IliipuMrip.lM I Ol I'lllfll* I , II'I llirlllll.l' lylionlplfl I /И, I /4)
I I' pl’/l OHIII’l.llr/II.IIOll фин .111111'11 |i< I l.llip.illllll II llonoi III pl I У* l.l IIIIIIIIIIIIIIIOII'II IIIIIIHIIIIliyil/II.III.H' .|l l.l I M>‘ 1111,1 и up... II pi ll11. HI, Uli II
'и । Hill koiiipo/ii, lo'llioi ill и» фин .Ullin (pin 1И0, IX?) II in, i in i n" Illi M I uni I. Ill IIIII I III- Г Л У Ini'll ДЛИ фин .111IIII .Il 1.0 Ml'II11 III ИМИ I.IH 1.11" II III ши roinpiii । i iimii iuii'ii и hi no/п. iyio i of. ► no iiiiiiiiii.ii nitini.1. IIUI.pl.lll.il IOIII-UM I )IOI M Л1 Hip.lllllllo IO/IOI.I (pin IMl) III III...................
I OIO I HUH MIIIHIIO lO/IOIll MI'iHiy Ilin llllll'll I" ". |,И( |(|?
boll IIIIHIII II llliyipi’llll' Il P' II,'loll IIMII/lllll l.ll'l 1'1 ранхаи.».............
.......... IIM'UIIU' lllll'lllli'/ll.liolio/lr. 111.11 II ............................. ............... Hill l/llll lU'IIIOl III II lipo'lllui 1И фрИНИПНИИИО и' 'h.............................................
15 6 £007
X'tocA ИМППАН»*К»
Ь.с 184 Кратковременно» мигами» десны. вызвоннок доеденном кроев коронок непосредственно после их фиксации п полости pm.
1 s.: Исполвзоеоние окклюзионных вннтое счете МЫ GoM-TM-Unocrev. (3i). покрытых тонким слоем ю-.юта гаронтярует стабильное •< долговечное винтовое
Ги. 18.'- 18а Готовые коронки in situ (вид спереди) Изменение формы оОлосты режущего крал коронки зуба 11 позволило исключит» возможност» возденстви» «зОыгочных нагру зок но опорные имплантаты при протрузии.
контакта. что по сравнению с испа1ь.юваннем хХ^ЫЧНЫХ 1Н1ДНОКЫХ винтов рс що снижает всро Ч1НОСН. ослаб 1сння вннювот сослннсння под hoiICUC1KHCM функциональных натру зок
Неставрацнн фиксируются на алименты нрн ошн цемента в П|ЧН1.июльной последота тсльност (pm 1S41 Непосредственно после фиксации реставраций в ре a n.raiv нтбыючно-то давлении коронок на МЯГКМе ПОНН ЮВОЛЪНО
Готокые коронки 1Л«М»нд спереди) Степей» Ьлеско и текстуре их поееркности полностью соответствует аналогичным параметром соседних зубов
Рис 188- 18$ Итоговая клиническая ситуация
ч.к го нагл но таетсч кратковременная ток.гтытач .темня, которая в нод.иичюшем счхтмиинствес п чаев быстро прохощп ПОИСПЧМШИНезначнге тьнотхт периода .иаттг.шнн В
1 ранентан тированных мягких тканей оказывается настолько тонким. что п.ч те .(шилиии ресии раннн сквозь них отчет пню нроенечтиется серая поверхность мега т тнческнх .имгмеипч. д, тумеетея. крайне неблагоприятным обратом сказывается на нх к-тетнчсскнх характерце ittk.iv И готько облицовка абатментов. техника которой подробно н стожена выше. потжхнст п«\итсч.тыо исключить возможность возникновения такого >егегнческо|о дефекта
Характерный оптический >ффск! pcci.inp.uiiiii е киотами ia iMMiic .. , . .
РУ кн нашею итальянского ко пеги Oliviero 1 urilla.. । получи т на итанне -сияние ютота- К иго и рч -сиянию залога». а также старательному воеиронше гению осооеншх.-теп анатомическою сгро синя естественных нбов. наши реставрации естественно и весьма к|ч|кюно смоп-чтсч в по п« рга(рнс. IS5 181).
Десятый этнический случай
В тайном с о чае пациентка оыла совершен НО не J ювлотворонв ни ф\ нкцнон.т тьнымп. НМ 1е1егнчеекнмн харакк'риетикамн ранее них' топленной |Ч'сгавр.ш1ш мм трис 11(4. Ис нользовать корень поа в качестве опоры тля но вон рсегаврацнн не пре тегактя икь во <можным К тому же пациентка нс та та сот таеия на прена рнрованне соседних, абсолютно интактных о бон Позгому едннственно возможным вариантом течения оегшиюсь нпх'тхчеленне однноч ной коронки с опорой на нмттлангат
К нтнн'теекая ситуация, сложившаяся ное те введения имплантата, характерн густея очевн т ным недостатком опорных костных структур на губной поверхности челюсти тт ярко выражен
Pwc 190 ТК\од~л« аиувця»
нопьны» н carx»’»''-'’"'" "
Си 2J “• Ч»
Снумамн***
№ll *»"•"
.ИНИМИ**'***’*"*
N> 111 !»«•••-•»•
lb IM 'laaMWMMM
I* III
IIHiH r llfiopilll НМ
Гм. ЛЮ г........• ••»»» • •|»вмвнн»и »нв|мн»м«
15 6 2007
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН ЭСТЕТИК* ИМПЛАНТАТОВ
таврании в естественную линию зубодеснсвого соединения фронтальной группы зубов. Это особенно хорошо видно на рабочей модели с эластичной десневой маской (рис. 201 203). В новой клинической ситуации наиболее оптимальным решением было использование индивидуального UCLA-абатмента в качестве основы для изготовления цементируемой одиночной металлокерамической коронки с гальваническим каркасом. Как и в предыдущем клиническом случае (рис. 204-206).
Перед облицовкой каркаса необходима обя-
зательная примерка каркаса в полости рта с индивидуальным абатментом (рис. 207-210). Сле-
Рис 201. Робочоя модель с десневой моской (вид спереди).
Рис. 202-203. Плечо имплонтото роспологоется достаточно глубоко относительно края десны.
Хтосом205 Оп,И“ОЛкНОв ’Одическое решение: индивидуальный аботмент с цементируемым гальваническим
дующим клиническим этапом является предварительная примерка облицованной коронки в полос I и pia (рис. 211). В данном случае при примерке было установлено, что вестибулярная поверхность реставрации имеет слишком выпуклую форму, вследствие чего она сильно выделяется на фоне соседних чубов (рис. 211). Для устранения этою дефекта мы немного скорректировали положение аппроксимальных кромок вестибулярной фасетки коронки, благодаря чему она стала выглядеть более плоской (рис. 212). При повторной примерке в полости рта стома-толо1 и пациентка ока дались полностью удовлетворены достигнутыми результатами.
ОДИНОЧНМ! икт*«»»ции - эпог> <» импямнвгы
Рис. 206. Основными ДОСТОИиС’*Э**ИТа*'.й воиструвцни являются прецизионная точность фиг со ни и и теплый ю-лотистый цвет гальванического каркаса
. „лплгтм ото Вид спереди
Рис. 209-210. Предварительная примерка гальванического каркаса
роны поверхности окклюзии.
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН--
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 212. После незначительной коррекции положения аппроксимальных кромок вестибулярной фасетки коронки она стала выглядеть гораздо более плоской.
Рис. 211. Первая предварительная примерка не глозу-рированной коронки в полости рта пациентки.
На заключительном этапе, после проведения глазуровочного обжига, осуществляется окончательная фиксация коронки в полости рта пациентки. Особенностью структуры данной реставрации является неравномерность линии ее режущего края, которая повторяет строение режущего края соседнего резца, а также его повышенная прозрачность, которая в данном случае было достигнута благодаря использованию кристально прозрачной массы «Window» (Vita) (рис. 213). Результаты контрольного обследования, проведенного через 3 мес после завершения лечения, наглядно свидетельствуют об окончательном заживлении прилегающих мягких тканей и формировании межзубных десневых сосочков. В целом, форма и цвет реставрации, а также конфигурация десны создают впечатление интактного зубного ряда во фронтальном отделе верхней челюсти (рис. 214, 215).
В заключение мы выражаем особую благодарность нашему коллеге E.V. Doorenu за предоставленный иллюстративный материал для описания данного клинического случая.
310 ----------------------------------------------------------------------11
одиночна Ркивмции с огс»ои мд
Рис. 213. Готовая коронка in situ. Неравномерность линии ее режущего края соответствует строению режущего края соседнего центрального резца.
Рис. 214-215. Клиническая ситуация через 3 мес. после фиксации коронки. После окончательного заживление прилегающих мягких тканей она чрезвычайно естественно выглядет на их фоне и на фоне соседних зубов
ЛЮКИ ПАТРИК PYTTtH
ЭСТЕТИКА ИМПЛАИТДГО»
ГЛАВА 4
ОДИНОЧНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ
4.2. Реставрации жевательных зубов
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
я передних зубов основное внимание нсобходи-Если при изготовлении одиночных корот i • жевательных зубов первостепенной значение, МО уделять их эстетическим параметрам, истики и особенно структура поверхности ок-безусловно. имеют их функциональные.. 1. наличие легкого (скользящего) контакта
кдюзии. Основным критерием оценки ее к‘’1'^11М,1ПЬНОфИССурно-бугоркового контакта с зубами-ан-в центральной части коронки в состоянии м ‘ очных реставраций с опорой на имплантаты долж-
тагонистамн. В идеале поверхность окклюз & которые и должны нести основную функцио-
на находиться в «тени» соседних; естесг^^ понимать> чт0 при изготовлении протяженных рее-
использование такой концепции абсолютно недопустимо.
нальную нагрузку. В то же время таврацпй с опорой на имплантаты
Рис. 1. Слепок с трансферной гильзой.
Рис. 3. . . . отливается рабочая модель с эластичной десневой маской.
Рис. 2. После фиксации аналога имплантата (Two Piece Abutments, 3i) на трансферной гильзе . . .
Первый клинический случай
В данном случае исходная клиническая ситуация характеризуется отсутствием одного жевательного зуба на нижней челюсти. На его место был введен имплантат диаметром 6 мм (3i). Непосредственно в полости рта была установлена трансферная гильза и снят слепок. В слепке зафиксирован аналог имплантата и отлита рабочая модель (рис. 1—3). На следующем этапе на аналоге имплантата был зафиксирован стандартный (3i) титановый цилиндр, исходный диаметр которого полностью исключает возможность
изготовления какой-либо реставрации без его 1—6). Оптимальным вариантом такой обработки яв-
дополнительной механической обработки (рис 4 ... - “...••«•uuuim oupnan 1 и Jvi laMjn uuuauunxji
сации олиночнлй^о°ИЗВСД''пИе *°рМЫ культи соответствующего зуба, препарированного для фик-ную проблему поскольку ” Ольшинства 3Убных техников это представляет достаточно серьез-профессиональной компетенТц0щирисР7,П8)РИР0ВаННЯ еСТеСтвенных зубов не относятся к сфере их
ОДИНОЧНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ г опорой *1
Рис. 4 6. Стандартный титановый аботмент на рабочей модели до фрезерования.
Особое внимание необходимо уделять качеству формирования пришеечной границы области препарирования в виде скошенного уступа со сглаженным внутренним углом (рис. 9,10). В данном случае в процессе фрезерования стандартного титанового абатмента была сформирована именно такая оптимальная структура границы области препарирования (рис. 11). После завершения фрезерования осуществляется примерка индивидуального абатмента на рабочей модели (рис. 12,13). В отличие от препарирования естест
венных «живых» зубов, где всегда существует опасность обнажения пульпы и девитализации лба. в процессе препарирования абатментов имплантатов мы можем сошлифовать любое количество материала и гарантировать формирование достаточно свободного пространства, необходимого для устаиов-
Рис. 7-8. Препарирование зубов - проблема для зубного техника?
ЛЖГ’Ч е/ z X. W
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
рис 9-10. Проблемы не существует. Ток в идеале должна быть выполнена граница препарирования в виде скошенного уступа со сглаженным внутренним углом.
Рис. 11. Стандартный титановый обатмент и изготовленный из него индивидуальный абатмент.
ки металлического каркаса и нанесения толстых слоен облицовочных керамических материалов.
На следующем этапе с использованием полимерного материала осуществляется изготовление модели каркаса коронки, литье и примерка на рабочей модели (рис. 14—16). После этого можно приступать к облицовке металлического каркаса коронки, в ходе которой обязательно необходимо учитывать принципы биомеханики (рис. 17). При этом особое внимание необходимо обращать на то, чтобы вокруг точки центрального контакта было сформировано достаточное свободное пространство, наличие которого гарантирует восстановление оптимальных параметров динамической окклюзии и, прежде
Рис 12-13 Примерке индивидуального обатмента на рабочей модели.
одиночные оестмрдции с опорой
Рис. 1 4. Полимерная модель металлического каркаса коронки с каналом для отведения излишков цемента.
Рис. 15. На основании полимерной модели
Рис. 17. Коронка моляра нижней челюсти после донесения дентиновых масс.
Рис. 16. ... из сплава с высоким содержанием золота отливается металлический каркас коронки.
всего, латеротрузии (рис. 18). В то же время, как уже было сказано выше, глубина рельефа поверхности окклюзии коронки должна быть несколько меньше, чем у соседних зубов, что позволяет переложить большую часть функциональных нагрузок на естественные зубы и разгрузить опорный имплантат.
После завершения облицовки и проведения ia ключ тельного глазуровочного обжига осушес-гвляется фиксация коронки в полости рта пациента. 11а имплантате в области зуба 46 устанавливается модифицированный титановый абатмент, на ко тором с использованием традиционной технологии цементирования фиксируйся одиночная коронка (рис. 19-20). Ее функциональные харак-
о
Рис 18 При моделировании поверхности окклюзии сформировано достаточное свободное пространство, необходимое длв восстановления отимолвных паромет-ров динамической окклюзии.
ЛЮК И ПАТРИК PVTrtH ЭСТНИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 19. Имплонтат диометром 6 мм в облости зубо 46 Рис. 20. Индивидуольный титановый абатмеит in situ, in situ.
Рис 21-22. Итоговая клиническая ситуация. Очевидная гармония формы и функции.
герметики, благодаря оптимальной структуре поверхности окклюзии и точному воспроизведению анатомической формы маляра, удовлетворяют всем современным требованиям (рис. 21,22).
Второй клинический случай
В данном случае основной особенностью исходной клинической ситуации является юный возраст нашей пациентки, которой на момент обращения в клинику исполнилось всего 19 лет. Все естественные зубы, ограничивающие оба одиночных дефекта зубного ряда, абсолютно интактны. Поэтому оптимальным вариантом лечения было признано изготовление одиночных коронок с опорой на два имплантата, введенных на место утраченных зубов 35 и 45 (рис 23)
Одна из основных особенностей работы зубных техников, специализирующихся в области имплантологии. заклю гается в том. что в зависимости от предпочтений стоматолога им приходится использо-вате самые разнообразные системы имплантатов. Поскольку подавляющее большинство современных ные *аеТ "" "С то1ькосами имплантаты, но и соответствующие им абатменты, моделир*’поч-ные тмльзы и аналоги имплантатов, то в настоящее время технология изготовления внешних конструк-
318
7Т
*
ций реставраций уже практически не зависит от конкретного типа системы, выбор которой, безусловно, является прерогативой стоматолога.
В данном случае стоматолог принял решение использовать систему Ankylos. После фиксации рекомендованных врачом стандартных абатментов на имитаторах имплантатов оказалось, что плечи обоих имплантатов расположены недостаточно глубоко относительно края десны (рис. 24-26). Использование стандартной модели-ровочной гильзы не решает проблемы (рис. 27).
Поскольку в данном случае был использован прямой метод изготовления слепка и рабочей модели, то оптимальным вариантом является использование другой модели абатментов (рис.
ОДИНОЧИМ »ГСТВВМЦИИ с ОПОТОЙ я* ИМПЛВИТДЛ
Рис 23. Исходная хлиннчесхоя ситуация Имс.тонтаты установлены симметрично но место отсутствующих его-рых премоляров нижней челюсти.
Рис. 24-25. Рехомендовонные стомотологом стандартные абатменты системы Ankylos но рабочей иоде-«
28-30). После незначительной коррекции их структуры мы получили индивидуальные абатменты, плечи которых целиком располагаются иод десной (рис. 31—35). Их геометрические размеры. от которых зависит расстояние до соседних зубов и вертикальное расстояние до противоположного зубного ряда, обеспечивают возможность формирования идеальной структуры металлического каркаса и нанесения всех необходимых слоев облицовочных керамических материалов (рис. 36).
Рис. 26. Основная проблема. Часть плеча стандартного абатмента располагается выше края десны.
ЛЮКИ ПАТРИК РУЛЕН ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис 27. Тот же стандартный абатмент с зафиксированной моделированной гильзой. Плечо обатмента и край гильзы по-прежнему располагаются выше края десны.
На следующем этапе осуществляется изготовление модели каркасов реставраций, литье, финишная обработка и предварительная примерка на рабочей модели (рис. 37-39).
Поскольку абатменты системы Ankylos можно устанавливать в произвольном положении, при их использовании обязательно необходимо изготавливать специальный позиционный ключ, с помощью которого стоматолог может зафиксировать эти абатменты в полости рта пациента в том же положении, которое они занимали на рабочей модели. Для изготовления такого ключа полимерный материал должен не только полностью охватывать всю боковую поверхность абатмента, но и прочно опираться на соседние зубы (рис. 40-42).
Рис 28-29. Поиск оптимальной модели абатмента.
Рис. 30. Новый стандартный абатмент на рабочей мо-дели.
Рис. 31. После незначительной коррекции его структуры .. .
320
Рис. 34-35. Индивидуальные абатменты на рабочей модели с десневой маской.
После завершения моделирования структуры позиционного ключа в нем прямо напротив головки винта, фиксирующего абатмент, со стороны поверхности окклюзии необходимо подготовить отверстие, через которое во внутренний шлиц головки вставляется специальная отвертка. И после этого осуществляется его окончательная полимеризация. Использование такой технологии позволяет сэкономить большое количество рабочего времени, поскольку значительно облегчает осуществление любой предварительной или окончательной примерки реставрации на любой стадии
Рис. 36. Контроль величины вертикального расстояния между абатментом и зубами-антагонистами в артикуляторе.
ее изготовления.
На следующем этапе осуществляется облицовка металлических каркасов обоих единичных ко-
ПЮИ и ПАП-Ик РУПГН
КТГТИКА ИМПЛАНТАТОВ
-с 40-42 Специальный позиционный ключ для установки абатментов с каналом для отвертки.
I
Рис. 43-44. Стандартная расцветка Vitapan 3D-Masler В основу его разработки было поло«е-а соевош»«-о «о. вая концепция определения цвета, важнейшим параметром которой является не базовый оттеиоя о его ясиост» илы светлость.
ронок. На примере данного клинического случая мы обращаем внимание на такой важный аспект обеспечения эстетического совершенства стоматологических реставраций, как индивидуальный подбор их цвета. В последнее время эта проблема снова стала активно обсуждаться в литературе и на различных профессиональных конференциях. Поводом для этого стала разработка нового цветового стандарта Vitapan 3 D- Master и выпуск соответствующей расцветки (рис. 43,44). В основу этого стандарта была положена совершенно новая концепция определения цвета, важнейшим параметром которой является не базовый оттенок, а его яркость или светлость. На наш взгляд, это зна
Рис. 45. Набор керамических мосс новой цлв’-эвон no-литры Vitapan 3D-Ma3ter.
чительно затрудняет его практическое применение.
Процедура индивидуального подбора цвета с использованием набора \ пар I’ М.ые: представляет собой яркий пример реализации широко известного способа определения опти-
мального значения того или иного параметра, в данном случае цвета, методом ..ова е 1ьно
го приближения. Сначала из 5 вариантов необходимо выбрать образец, яркость которого наиболее полно соответствует яркости зубов пациента (рис. 43). После этого цвет зубов пациента со-
поставляется со всеми образцами, обладающими той же яркостью. Сначала его сравнивают ь образцами, имеющими промежуточный оттенок цвета (группа М). которые от шчаются друг от друга только его насыщенностью (рис. 44). Если этот оттенок не подходит, то в гои ке .toe te to вательности с цветом естественных зубов сравниваютобрашы. обладают. к,- иона
тым или более красноватым опенком цвета, но по-прежнему одной и тон же яркости
Исая ш с новым стан ыргом фирма Vila выпустила целую линию новых керамических «х., щанда ргшях искусственных зубов и облиново.ахкомн...... материков. к1акс>.ф..каииякргорш. Р I
11енавпочноееоогвегствиесобозначениям11сг.111лар1ныхоора.и1ов1илитгы\11ар1л.4 Д (
люк И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 46. Готовая коронка на рабочей модели. Часть ее поверхности, которая располагается в области перехода от клинической коронки к корневой части зуба, имеет более выпуклую форму.
Рис. 47-48. Готовые коронки на рабочей модели. Рельеф поверхности окклюзии обеих коронок имеет сглаженную и неглубокую структуру.
Рис 49-50. Готовые коронки in situ. Гармоничное сочетание цвета, формы и функции.
Вернемся к нашему клиническому случаю. После завершения облицовки обоих металлических каркасов осуществляется предварительная примерка коронок на рабочей модели. Обращает внимание выраженная выпуклая форма той части поверхности реставраций, которая располагается в облас-. и перехода от клинической коронки к корневой части зуба, а также открытая структура и сглаженный неглубокий рельеф поверхности окклюзии обеих коронок (рис. 46-48).
Цвет, размеры и анатомическая форма реставраций жевательных зубов нижней челюсти точно соответствуют аналогичным параметрам соседних естественных зубов и обеспечивают восстановление гармоничной структуры всего зубного ряда нижней челюсти (рис. 49-52).
Третий клинический случай
ти в ПОСЛе пРоведения соответствующей диагностики было принято решение ввес-
™ верхнюю челюсть пациента имплантат на место зуба 13, а соседний зуб 14 препарировать под
324
одиночные
Рис. 51. Готовая коронка in situ. Шейка располагается ниже края десны.
Рис. 52. Итоговая клиническая ситуация
одиночную коронку (рис. 53). При изготовлении реставраций клыков с опорой на имплантаты основной проблемой является выбор оптимальной концепции окклюзии. Ее особенности обязательно необходимо учитывать при формировании структуры коронки.
При выборе оптимальной концепции окклюзии. прежде всего, необходимо учитывать следующие два аспекта:
При изготовлении реставраций с опорой на имплантаты отсутствует естественный контроль уровня нагрузок, воздействующих на зубы, который в норме осуществляют проприоренепторы пародонта. Это означает, что из-за отсутствия характерного для естественных зубов болевого синдрома человек не ки. воздействующие на имплантаты, что
Рис 53. Исходная клиническая ситуация. 3 эблсс~> зубе 1 3 введен имплантат, а соседний зуб 14 -с-е^о-соеам под одиночную металлокерамическую коро»о.
в состоянии вовремя снять избыточные натру i-является основной причиной их преждевремен-
ной утраты.
Воздействие даже незначительных тангенциальных усилий может крайне неблагоприятным образом сказаться на качестве остеоинтеграции имплантата, а. следовательно, и привести к
его преждевременной утрате.
В связи с этим сразу возникает вопрос: в какой степени такие реставрации должны участвовать в клыковом ведении’’ Должны ли мы только разгрузить искусственный клык или полностью исключить его из процесса ведения зубных рядов? Наши предложения по разрешению этой преолемы
будут представлены в конце данной главы.
' В конкретном клиническом случае мы решили скорректировать структуру .юагментае целью формирования дополнительного свободного пространства, необходимого для п^1ел>к’^И
обеих коронок (рис. 54). Кроме того, при анализе рабочей модели оыло установлено, что пропио-
Рис 54. Стандартный титановый абатмент и посеребренная культя соседнего зуба на рабочей модели.
Рис. 55. Результаты анализа рабочей модели. Во 2 квадранте челюсти наблюдается ярко выраженная неравномерность положения края десны.
положной стороне челюсти в интактном 2 квадранте наблюдается ярко выраженная неравномерность положения верхнего края десны (рис. 55). В частности, в области зуба 22 край десны находится значительно выше, чем в области клыка и премоляров. Поэтому визуально клык кажется более длинным и крупным. И занимает доминирующее положение на этом участке зубного ряда. Чтобы воспроизвести этот визуальный эффект на противоположной стороне челюсти, после соответствующей консультации с лечащим врачом мы решили выполнить коррекцию края эластичной десневой маски. Сначала это было
Рис 56. Удаление части десневой эластичной маски в области имплантата.
326
ОДИИС/чныС «СТДвМции С ОгО*Ои
Рис. 59-60. Примерка индивидуального титанового абатмента {Two Piece Abutment, 3i|
сделано на рабочей модели, а затем и в полости рта пациента (рис. 56-58).
На следующем этапе проводится индивидуальная коррекция структуры титанового абатмента в соответствии с результатами функционального анализа, проведенного в артикуляторе Protar II (рис. 59, 60). Затем открытый канал индивидуального абатмента запечатывается воском и можно приступать к моделированию металлических каркасов реставраций (рис. 61—63).
Примерка на рабочей модели показала высокую точность фиксации и краевого прилегания металлического каркаса реставрации клыка. Поперечная канавка на нёбной поверхности каркаса выполнена для удобства снятия коронки в процессе примерки в полости рта (рис. 64—67).
Рис. 62-63. Полимерная модель
металлического каркаса коронки
Рис 61. Непосредственно перед изготоеле—е- -оде'-металлического каркаса коронки открытый <с--л обат-мента необходимо запечатать воском.
\U's
mof и пли-ик гупги ¥ TI ТИКА ИМПЛАНТАТОВ
т-и- 44 < fpyrrypo иидиАИДуольного оботмвито.
(Лем проводится совместная примерки мстил лическихкаркасов обеих одиночных коронок ни рабочей модели, входе которой необходимо убс литься и наличии свободною достаточною пространства для их последующей облицовки, а 1ИЮКС в том, что поперечная канавка раскола
тся чуть выше края десны (рис 6Я, 69),Особое внимание необходимо обратить на то, чтобы на металлическом каркасе коронки премоляра вес тибутарный край транины препарирования ос тавался полностью открытым для формирова НИИ широкою керамическою НЛСЧИ,
Для облицовки обоих металлических каркасов в данном случае были испоят. юваны керамичес-
ки- 4", 44 Готовый мотолличаотий каркас коронки клыка ио индивидуальном абатмент*
П<**,**И* "" Х»«И"Й памрхиости
кис материалы системы Vita Omega 900, номенк натура которых иолиостыос<Ю1Ветствуст ивстово му стаиллрту Vilapan ilt Maslci Ни нервом латте облицовки проводится нанесение и обжит опако вою слои, после чет о осуществляется формирова иис керамическою плеча обеих короНОК (рис, 70 '/}) Как и в нредылуших случаях, ДЛЯ И т нтнтвления керамическото плеча одиночных ко рттиок мы испоит.туем сисниалытую плечевую Mai су I Т1шша||г', которая отличается чре тиычай но высокой интенсивносттло флуоресценции, причем нс только в смешанном, но и в исходном iiopoiiiKooOpa тном (рис 73 75)состоянии План ном случат: на мслиалт.ную новерхностт. каркаса KojwiiiKH премоляра был нанесен шачительнобо
Рил 61) 64 Металлические каркасы обеих коронок ио рабочей модели ₽а.л1м,?, ,>ежд/ ..., .-ций клыка и премоляра очень большое.
Ри> /0 / I V арког м обеих коронок гюг ле ионе- еиия и обжига опакового слоя
лес ЮЛС1ЫЙ слой нлеченой массы, чем на сю лис 1ЛЛЫ1У1О ноиерхносп,. чю обусло|ыено исобхоли моспло ыполнсиия лостаючно широкою затора, обра loiiaiillleiocn между н|>емоляром и клыком Л также дли носсзаионлсния ею индииидуальной лиаюмической формы и 1соме1рических ра>ме рои, особенно и обллс Iи нерехола о! клинической коронки к. кориеной ча( ГИ >уба, которые должны ю'|ио сою не ici иона и. анало|И'1ИЫМ нарамсграм
Ри< /2 Каркасы обеих коронок после нанесение и обжига плечевой массы По сравнению с дисгольиои по-ьорхиастью на мохиольиую поверхность премоляра нанесен значительно более толстый слой плечевой массы
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 74. . . . которая уже в исходной, порошковой форме . ..
Рис, 73. «Luminaries» представляет собой плечевую массу ...
Рис. 75. . . . отличается чрезвычайно высокой интенсивностью флуоресценции.
Рис. 76. Каркасы обеих коронок в УФ-свете после нанесения и обжига плечевой массы.
естественного премоляра, расположенного на противоположной стороне челюсти. Этот клинический случай лает нам повод еше раз подчеркнуть важное правило. Чтобы соседние реставрации выглядели одинаково, схема их постойной облицовки должна быть абсолютно идентичной. Независимо оттого, на какое основание они будут опираться, на культю препарированного зуба или абатмент имплантата. Это очень хорошо видно и в отраженном дневном свете, и в проходящих УФ-лучах (рис. 76).
При выполнении последующих этапов облицовки особое внимание необходимо обращать на воспроизведение в реставрациях яркости или светлости цвета, соответствующих сохранившимся естественным зубам. Поскольку именно эти параметры оказывает наибольшее влияние на эстетические характеристики реставраций, изготовленных с использованием материалов, адаптированных к палитре \ itapan 3D-Master Наихудшим вариантом является изготовление так называемых Low-Value-коронок. т е коронок с пониженной яркостью цвета, которые в подавляющем большинстве случаев в полости рта пациента выглядят как абсолютно инородное тело. Чтобы добиться оптимальной яркости реставрации. в данном слу гае на втором этапе облицовки на верхнюю часть каркасов обеих коронок был на-
330
ОДИНОЧНЫЕ ЧСТЛ8МЦИИ С ОПОЛЭЙ НА ИМПЛАНТАТЫ
Ь*Ь | м!
Рис. 77. Нанесение слоя опак-дентина.
Рис. 79. Повторное восстановление оптимальной анатомической формы и размеров зубов осуществляется с помощью смеси массы для режущего края и прозрачной массы.
Рис. 78. Восстановление исходной анатомической формы и геометрических размеров зубов с помощью дентиновой массы.
несен слое”! опак-дентиновой массы (рис 77). С использованием дентиновой массы осушесталя-ется восстановление исходной анатомической формы и геометрических размеров зубов, удаление части дентина, расположенного в области ре -жущего края и центральной трети коронок и повторное восстановление их исходной структуры с помощью смеси массы для режущего края и наиболее подходящей прозрачной массы (рис 79). Следующим этапом является облицовка небной поверхности каркасов обеих коронок, обжиг облицовочных материалов, финишная коррекция структуры коронок и нанесение последнего гон-
Рис. 80-81. Облицовка нёбной поверхности каркасов обеих кор
156£№
ЛЮК И ПАТРИК PVTTEH ХТПИКА ИМПЛАНТАТОВ
Рис. 83 В процессе облицовки каркасов необходимо стремиться к тому, чтобы после завершения каждого ее этапа . .
Рис 82 Ноиесение последнего тонкого слоя прозрачной массы
кого слоя прозрачной массы (рис. 80-82). В процессе облицовки необходимо стремиться к тому, чтобы после завершения каждого и, особенно последнего ее этапа, форма коронок как можно более точно соответствовала особенностям анатомического строения реставрируемых естественных зубов Грис 83. 84). Это избавит от необходимости утомительной и трудоемкой механической коррекции структуры обожженных коронок и сэкономит рабочее время. В процессе облицовки нам без особых проблем удалось воспроизвести оптимальное пространственное положение обеих реставраций как по отношению друз к друзу, так и по отношению к соседним зубам (рис. 85, 86).
Рис. 84 форма короиок как можно более точно воспроизводила окончательную структуру реставраций.
Рис 85-86 Готские коронки ио робочей модели
да
одиночиш »|йм«чии - и.
благодаря использованию массы Luminaries Нам уДаЛОСЬ С ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТЬЮ BOCTlpOH 1ВССТИ флуоресценцию терлых тканей естественных тубои (рис 87) Конфигурация линии десневою края обеих реставраций г армонично сочетается с есice।венным аналогом на симмстричиойстороне верхней челюсти (рис. ИИ)
Пчеле постоянной фиксации обеих реставраций в полости рта особое внимание следует уделить контролю функциональных характеристик Речь идет, прежде всею, о клыковом велении Оптимальным вариантом формирования динамической окклюзии в таких случаях является не исключение искусственною клыка из процесса веления зубных рядов, а формирование так назы
Рис. 87 Готовы* коронки е отраженном УФ-<а«т«
васмого группового веления при wwfw клыка, участвуют еше и щечные бугры премоля ров Это позволит практически полностью л< лючить возможность воздействия избыточных тангенциальных нагрузок на опори и л имплкичт Очевидно, что использование группового ведения возможно только при наличии интактных премоляров. В данном конкретном случае иали чие металлокерамической реставрации на естест венном премоляре позволило реализовать принцип группового ведения при формироызиии динамической окклюзии (рис 89. 90 з
Рис 88-90 Готовые коровки ио робочей модели и in wtu. гветегот «
ется формирование группового ведение зубных рвдов. при котором ги премоляров
ЛЮК И ПАТРИК РУЛЕН
ЭСТЕТИКА ИМПЛАНТАТОВ
НАШИ ПАРТНЕРЫ-СТОМАТОЛОГИ
DR.J.W.DEFRANCQ изучал общую медицину в Государственном университете Гента, тропическую медицину в Институте короля Леопольда в Антверпене и, наконец, стоматологию в Католическом университете Лейвена. После завершения общего образования он успешно закончил специализированные курсы по подготовке челюстно-лицевых хирургов при Университете Лейвена (Бельгия), Университете Арнема (Голландия) и Университете имени Джорджа Вашингтона (Сиэтл, США). В настоящее время Dr. J. W. Defrancq успешно совмещает частную хирургическую практику в Антверпене, преподавательскую деятельность в Университете Бостона (США), а также членство в двух ведущих профессиональных организациях, объединяющих специалистов в области челюстно-лицевой хирургии: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons и European Board of Oro-Maxillofacial Surgery (EBOMFS). Основными направлениями его профессиональной деятельности являются челюстно-лицевая хирургия и стоматологическая имплантология.
ERIC VAN DOOREN закончил факультет стоматологии Католического университета Лейвена. В настоящее время он является владельцем и руководителем частной клиники в Антверпене, специализирующейся в области пародонтологии, имплантологии и протезирования. Благодаря высокой квалификации и безупречной профессиональной репутации пользуется заслуженным авторитетом в Европе и в США.
[ W4
Люк и Патрик Рулен родились и выросли в Tessenderlo - одном из городов фламандской части Бельгии. Профессиональное образование по специальности «зубной техник» получили в Брюсселе. Свою практическую деятельность начали в одной из наиболее известных лабораторий Кельна. По истечении нескольких лет успешной работы они открыли маленькую семейную лабораторию в своем родном городе Tessenderlo. В 1990 г. приняли участие в конкурсе зуботехнических лабораторий Newcomer. Их конкурсные работы получили самые высокие оценки авторитетного жюри. Luc & Patrick Rotten являются авторами многочисленных публикаций в авторитетных профессиональных журналах, а так-~~ соавторами таких фундаментальны) монографий, как «Implantat-prothetik» (VNM) и «Keramische Restaurationstech-niken»(CT-Ver-lags «mbH), получивших чрезвычайно ?м^окуюоценку профессионального
Обеспечение эстетического совершенства реставраций с опорой на имплантаты? Для многих - практически невыполнимое и противоречивое требование, а для Luc & Patrick Rutten - одна из основных задач лечения, которую они совместно со своими коллегами-стоматологами успешно решают в своей ежедневной практике. В предлагаемой Вашему вниманию книге авторитетные авторы на примере многочисленных клинических случаев доказывают, что использование современных технологий и материалов позволяет изготавливать высококачественные реставрации с опорой на имплантаты, отличающиеся не только функциональной эффективностью, но и эстетическим совершенством. В каждой из 4 глав подробно описывается несколько клинических случаев, которые представляют собой примеры наиболее характерных показаний к применению каждого конкретного типа стоматологических реставраций с опорой на имплантаты. Во вступительной главе речь идет об основных методиках проведения диагностики в имплантологии, а также о достоинствах и особенностях практического изготовления временных реставраций. Вторая глава целиком посвящена методам лечения полной вторичной адентии. Основное внимание уделено изготовлению полных несъемных мосто-видных протезов с опорой на имплантаты. В данной главе представлены также основные показания к применению, особенности конструкции и технологии изготовления полных съемных и условно-съемных протезов, фиксируемых на одиночных имплантатах или при помощи балочных фиксаторов с опорой на имплантатах. В 3 главе подробно описывается технология изготовления реставраций для лечения пациентов с неполным зубным рядом, при наличии и отсутствии дистальных опор. Особое внимание в этой главе уделено технике изготовления реставраций с комбинированными опорами на имплантаты и естественные зубы. Четвертая и последняя глава книги посвящена вопросам изготовления и формирования оптимальной конструкции одиночных реставраций с опорой на имплантаты для передних и жевательных зубов.
Одной из наиболее привлекательных особенностей данной книги является подробное описание средств и методов достижения эстетического совершенства реставраций. Они содержат яркие примеры крайне сложных, почти безнадежных клинических ситуаций, в которых. тем не менее, благодаря творчеству авторов, удается изготовить эстетичные и функциональные реставрации. Книга прекрасно иллюстрирована. 1300 цветных фотографий значительно облегчает восприятие сложной клинической и технической информации. Еще одним несомненным достоинством данной книги является наличие подробных практических рекомендаций по реализации технологии послойного восстановления анатомической формы зуба с использованием облицовочных керамических материалов, а также восстановления индивидуальной структуры мягких тканей с помощью -десневой» керамики. Это выгодно отличает ее от всех других, изданных в настоящее время монографий, посвященных одной и той же теме •Изготовление реставраций с опорой на имплантаты*.
Книга, безусловно, представляет значительный интерес для любого. начинающего или уже опытного стоматолога или зубного техника специализирующего в области стоматологической имплантологии