Клиническое руководство
Н. Зицмднн и п. Ш^>ер
Посгіяітломноф обр^ЮМние.
публимцин 0ТД«/)ММ CV«tilHOro
И И9СММИСГ0 ПрОТ«)И(НМанИЙ
к стоадтолегичеоьо/о	i	м
Центр аоиатомгивч т «мичиим ooActtw ртас
у^еерситет 1>срга« СШм^Мірия)
го
н
S
ц
S
Ю V
^ ?
ф ІІ
ffl
U
ф
т
S
о
с
о
н
ГО
S
о
I-
U

Часть 1
Планирование имплантологического
1.	Введение
Дентальные имплантаты аали неогьемлетаой частью стотаатологии и знянмтоп
сгтестр ортопедических возможностета. Во многих клинических ситуациях	растлирили
традиционных сьемньтх протезов пациенту могут быть изготовлены мостовидньТе°пттГГ^“''
^„и н,т имплантаты Новые возможности позволяют обеспечить пациенту большиТГом^Гн
более полно удовлетворить его функциональные и косметические требовадия СтомяГпп I
ьтн представить пациенту альтернативные методы лечения, их преимущества и недс^аткн
позволит найти оптимальное ортопедическое решение в каждом конкретном случае.
2.	Принципы
Сгомагологи. занимающиеся имплантологией, должны быть знакомы с фундаментальными
отличиями, принципами и условиями протезирования на имплантатах и на еаественных зу¬
бах В дополнение к хирургическим навыкам аоматолог должен хорошо знать принципы био¬
механики. пародонтологии и ортопедии. Более того, в стоматологической клинике необхо¬
димо разработать строгий протокол проведения повторных осмотров, который может быть
модифицирован в зависимости от индивидуальных потребностей каждого пациента.
Цилиндрические и винтовые имплантаты, которые часто называют имплантатами корне¬
видной формы, в настоящее время могут быть отнесены к высшим достижениям стоматоло¬
гической имплантологии. В отделении несъемного и съемного протезирования и исследова¬
ния стоматологических материалов университета Цюриха в основном применяют винтовые
имплантаты системы Бронемарк (Вгапетагк system). Эта система первоначально была пред¬
ложена для двухэтапной имплантации, при которой интеграция имплантата проходит под сли¬
зистой, после чего имплантат раскрывают и устанавливают на него формирователь десны.
2.1.	Остеоинтеграция
На поверхности титановых имплантатов (содержание титана 99,75%) при контакте с возду
ХОМ или водой образуется оксидная пленка, которая обеспечивает прирастание кости к им
плантату при условии соблюдения периода заживления. В световом микроскопе можн
увидеть непосредственный контакт между имплантатом и костью без
соединительной ткани. Естественные здоровые зубы обладают нормальной
ской подвижностью, что отличает их от анкилозированных имплантатов, не
зонного аппарата (рис. 1) При здоровом состоянии	^	вертикали	мо-
«рует в пределах 80-100 мкм в горизонтальной ^л°'^"°""''-^^°^Гнеобходимо помнить, что
W колебаться от 30 мкм у премоляров до 80 мкм у моляров.	5уть	таким,	что-
‘^ппзнтаты неподвижны. Поэтому при частичной адентии прикус	импланта-
6ы дртигуляционная бумага (8-10 мкм) не была зажата между кон	избежать
и зубом.анзагонистом в центральной окклюзии. Подобная схема позволяет

■‘0-
«з/
HfifpyiKii Hfi иміілангаг (см 8 <1). flfjn прс;гс‘Зиров<і)?!/і,
ці;и . опорой и<> импланппы. которые* в отличие от естегты-нмы/ ■»,/, , ,	’;j/
дрпжностью по торизоптали, необходимо учитывать ifidcin^inyKj
люсти. [Подобный с|)он()МРн впе()выо был изучен Jung, а позднее подтвеп^^^""'	.
Коек и ьаткірг < использованием специальных весов. Оказалось, -по мри ^
открыиании |)та (Згіссгояние между вторыми молярами нижней челюсти •»
100 мкм Эю мо.жет происходить в результате горизонтально направлеинг
рмльмоп крыловидной мыптцы, которое при максимальной протрузии уь<--л^^^^
нос расе юнние до 500 мкм. Поэтому при тіланировании изготовления
мс)( товидного протеза при полной адентии нижней челюаи не рекоменл»
 ... ---г -% п. . .лл Г^^П^\ґ-\ГЛґЛПґ^ІІІ ЙГ\Г^	  ^	^/^ТСЯ	УСТйНЛОг^
Ту*	•	9
вать имплантаты намного дистальнеє подбородочного отверстия. Это позвол^
возникновения неблагоприятной нагрузки со стороны жесткой конструкции
ней челюсти При отсутствии возможности установить имплантаты в оптимал^^
	  Г/-*0МТ1.	і/гапидг	ГПГТПаіІІІ/lM	1/1-5	no\/v	иэ/-тл.-.	ном
НИИ рекомендуется изготовить каркас, состоящий из двух частей, либо исполГ"'^^ ^^ложе-
вые элементы в качестве «волнорезов» для снижения стресс-нагрузки	замко.
Клинические и гистологические исследования показали сходство между мягк
окружающими имплантаты и зубы. Более того, сходство распространяется
особенности кератинизированной десны и эпителия бороздки, которые конта ^
новыми абдтментами. Коллагеновые волокна свободной краевой десны вых	^
и направляются перпендикулярно поверхности зуба, в то время как коллаг
	  .ЛГЧІІЧГ	П	-і	П	ПЛ	Г11	l_jy^	n/^nr^rWLjrf^/^-rijI	іЛШл	г-. ^ ^ *	 ^	'^OOlt	ВОЛО^ГЦД
DUilOKHA
вокруг имплантата идут параллельно его поверхности или поверхноаи абатмента и выхолят
из гребня кости.’ При наличии кератинизированной ткани вокруг шероховатой поверхност'
имплантата коллагеновые волокна могут быть направлены горизонтально и срастаться с ней^
Необходимо помнить:
- остеоинтегрируемые имплантаты не обладают подвижностью!
- при изготовлении мостовидных протезов большой протяженности с опорой на
имплантаты в области нижней челюсти не следует задействовать имплантаты
дистальнеє области первого моляра; в подобных случаях рекомендуется ис¬
пользовать «волнорезы» (или раздельные конструкции).
- мягкие ткани, окружающие имплантаты, формируют соединительнотканное и
эпителиальное прикрепление, а коллагеновые волокна направлены вертикально.
2.2.	Анатомические образования
Анализ анатомии челюстей показывает, что природа предоставила человеку большую пло¬
щадь поверхности зубного ряда (в виде многокорневых зубов) в области оказания наиболь¬
шей осевой нагрузки. На резцы и клыки оказывается максимальная латеральная нагрузка, в
результате чего эти зубы обладают наиболее длинными корнями с большой площадью по¬
верхности, благодаря овальному сечению.® Выраженная резорбция кости затрудняет прове¬
дение протезирования - естественного с косметической и оптимального с функциональной
точки зрения. Все это заставляет тщательно анализировать факторы, влияющие на распре¬
деление функциональной нагрузки на доступный объем кости. Прилегающие анатомические
образования (дно полости носа, верхнечелюстная пазуха, нижний альвеолярный и резцовый
нервы) могут препятствовать возможной имплантации и влияют на выбор положения, дли
ны и диаметра имплантата. Иногда возникает необходимость в изменении подобных огра
ИИ ^еиии г помощью синус-лифгиига, увеличении гребня или транспозиции нерва (см.
ть , vij Ro'jenquist' в исследовании in vivo показал, что в 25% случаев нижний
TwprtbfH нерв делает в медиальном отделе петлю, которая выступает кпереди на 0,5

  	та^ь грйьмироваиия нижн^-го альне^^лярного / '^jUyA/'jix^r'-
ІЬ Ar)***.»” '	'«І	-ь»'	«	Г	•
.м.. V .'£■>' •'•>	» идгалг- при установіте имплантатов между «олбородо^нк/,
,-?/	;	Ml	-Ч	.	»
.*1^ г	' домитсігь Оиі^оріиі^альиои фиксации имплантатов Однако э'о мо-
- ч<жн ■>» ^	ме|>рдней ветви нижнего альвеолярного нерва и воаникиовен/^^^ аре-
/ < (инерг*^ '‘'^ии или парестезии, о чем следует информирс;вать пациента заранее, осс
ми '
% f* ^
• -■и Г'.лу^и Гравма слизистой пазу/и часто не выявляется клинически, однзко до проведе¬
ния операции гтомаголог обязан предупредить о возможны/, осложнения/ В подобны/ си-
т VJ ,'яд рекомендуется назначение антибиотиков,
' ,с/зи''іая полости носа довольно прочная, и при установке имплантатов в переднем отде-
iit аерлгіС'И челюаи вероятность ее повреждения крайне низка. При работе в области цент-
ралы1Ы/ резцов верхней челюсти нужно помнить об особенностях анатомии резцового канз-
;:а посжольку пеиетрация канала имплантатом при контакте последнего с сосудисто-нервным
т •* '• ухудшает остеоинтеграцию. Существуют различные анатомические варианты резцоео-
с гаиапа Ом может быть одиночныг/ или двойным, в последнем случае канал открывается
дв/мя с-тве^ктиями на небе Часто канал формирует ампулу (луковицеобразное расширениеу.
Иногда обстоятельства приводят к необходимости удаления сосудисто-нервного пучка. В таких
спу'^ая/ может быть показана установка имплантата непосредственно в просвет резцового ка-
мала. для чего предварительно канал освобождают от мягких тканей как можно более крани-
апьио, что неизбежно приводит к гипоэстезии в переднем отделе верхней челюсти.
Важные анатомические образования:
- Верхняя челюсть, дно полости носа, верхнечелюстная пазуха, резцовый канал.
- Нижняя челюсть, нижний альвеолярный и подбородочный нервы, язычное вдав-
ление под челюстно-подъязычным гребнем (внутренней косой
линией).
Внимание! Перфорация кортикальной пластины с язычной стороны может при¬
вести к травме подъязычной артерии и формированию значительной
подъязычной гематомы (опасность обструкции воздухоносных путей).
2.3.	Долгосрочные результаты
правильная установка и оптимальное расположение имплантатов в кости челюсти создают
условия для долгосрочного успеха остеоинтеграции. Доказана высокая долгосрочная эф¬
фективность стабильного соединения кости с имплантатом при условии соблюдения адек¬
ватного периода функционального заживления. Однако остеоинтеграция может не про¬
изойти по следующим причинам,
1 Избыточное нагревание косги во время препарирования ложа в кости I типа (см 4.3 1 у
7 Чрезмерное рассверливание («перепрепарирование») мягкой губчатой кости IV типа
'см 4 3 1, табл 3),
Непреднамеренная преждевременная нагрузка на имплантат.
4 Инфицирование и факторы, ухудшающие заживление, например табакокурение
^'М	^	1у
Иногда потеря имплантата может произойти сразу после проведения второго хирурги-
^»‘^кofr^ іГаПн имплантации Потеря имплантатов в более позднем периоде обычно связа-
•'н ''	р/жои, вызванной нЄ'Досіаточной длиной имплантата, неадекватными коиструк-

цией Протеза и схемой окклюзии.Во избежание несостоятельности имплантата по^пе
интеграции (нарушение остеоинтеграции, перелом винтов) крайне важна оценка окклюзи¬
онной нагрузки, которую должна выдержать ортопедическая конструкция При наличии
концевых дефектов и установке трех имплантатов промежуточный имплантат рекоменду.
ется устанавливать вне прямой, соединяющей крайние имплантаты. Это позволит избежать
сгибания имплантатов, а значит, развинчивания и перелома винтов (см. 4.3.3. рис. іЗу '
Пациенты часто задают вопросы, касающиеся успеха и ожидаемого долгосрочного про¬
гноза протезирования на имплантатах. Как и в случае с традиционными фиксированными
реставрациями, крайне сложно дать какие бы то ни было гарантии. В качестве примера
можно использовать данные клинических исследований. Henry и соавт. опубликовали дан¬
ные эффективности протезирования на имплантатах при одиночной адентии, которая че¬
рез 5 лет составила на нижней челюсти 100%, а на верхней - 96.6%.’"^ По данным jemt и
соавт., коэффициент успеха составил при частичной адентии 100% на нижней челюаи и
92% на верхней через 7-20 лет после протезирования.’* Zarb и Schmitt наблюдали 45 па¬
циентов с мостовидными протезами на имплантатах в период от 11 до 15,5 лет. Во время
проведения второго хирургического этапа было утрачено 8% (из 259) имплантатов После
протезирования было утрачено еще 11 имплантатов (5%).’^ При использовании телескопи¬
ческих конструкций на естественных зубах несостоятельность протезов происходит в 12%
случаев в течение первых пяти лет после протезирования.’® Besimo и соавт. установили, что
через 5 лет коэффициент успеха композитных реставраций составляет 94%, однако толь¬
ко при использовании методики препарирования, предложенной Marinello (см 2. 1).
Ваггак, предпочитающий использовать методику препарирования с созданием узкого усту¬
па (pin-ledge), сообщил о 92,9% успеха в период от одного года до 11 лет (в среднем
5,8 лет).^’ Kerschbaum и соавт. исследовали долгосрочный прогноз одиночных коронок на
естественных зубах, который составил: 92% успеха через 5 лет; 67% через 10 лет и 56% ус¬
пеха через 15 лет. Кроме того, была проведена оценка долгосрочного успеха традиционных
мостовидных протезов, который колебался от 95% через 5 лет до 82 и 64% через 10 и
15 лет соответственно. В этом ретроспективном исследовании определили, что риск поте¬
ри опорного зуба выше у пожилых пациентов, поскольку именно у них пародонтологиче-
ский статус чаще неблагоприятный.^^ На основании данных большого количества публика¬
ций можно сделать вывод о том, что прогноз при протезировании на остеоинтегрирован-
ных имплантатах не зависит от возраста пациентов.
Причины несостоятельности имплантатов:
- В ранние сроки; несоблюдение хирургического протокола, перенагревание
кости, очень пористая губчатая кость, инфицирование, на¬
грузка через слизистую.
- В позднем периоде: перегрузка вследствие недостаточной длины имплантатов,
неоптимальная конструкция протеза, плохая гигиена по¬
лости рта, периимплантит.
Условия успешной остеоинтеграции:
- биосовместимый материал (титан, соблюдение стерильности);
- правильное препарирование ложа и обеспечение первичной стабильности им¬
плантата (см. табл. 3);
- достаточные длина и диаметр имплантата;
- отсутствие осложнений в периоде интеграции.

tS Подготовительные этапы
3.	Подготовительные этапы при планировании
имплантологического лечения
3.1.	Обследование, противопоказания и выбор пациента
Во время первой консультации необходимо выявить противопоказания к имплантации
Тщательно заполненная анкета с данными медицинского анамнеза помогает при проведе¬
нии первичной беседы с пациентом и при обследовании.^^
A. К общим абсолютным противопоказаниям относятся;
- острые инфекционные заболевания;
- системные заболевания костной системы (например, болезнь Альберс-Шенберга (ауто-
сомно-доминантный остеопороз 2-го типа), болезнь Педжета, несовершенный остеоге¬
нез);
- заболевания крови (например, лейкемия, полицитемия);
- состояния после лучевой терапии головы и шеи;
- патологические образования на верхней или нижней челюсти; патологические образова¬
ния в мягких тканях полости рта;
- беременность;
- незавершенный рост костей черепа с неполным прорезыванием зубов (используйте сним¬
ки запястья); завершенный рост тела может служить схемой;
- психически нестабильный пациент;
- алкоголизм или наркомания;
- неудовлетворительная гигиена полости рта; необходимость проведения комплексной ре¬
абилитации полости рта.
B. Относительные противопоказания или факторы риска;
- остеопороз челюстных костей (см. 4.3.6);
- гематологические или иммунологические заболевания, декомпенсированный сахарный
диабет, табакокурение (заядлые курильщики, курение более 15-20 сигарет в день);
- парафункциональные привычки (бруксизм, стискивание зубов).
С Медицинская консультация рекомендована пациентам при наличии следующих состо¬
яний:
- сердечная недостаточность, эндокардит;
- патология эндокринной системы (например, сахарный диабет, тиреотоксикоз);
- длительный прием лекарственных препаратов (например, антикоагулянтов, антидепрес¬
сантов, иммунносупрессоров).
Пациентам, у которых показатель реакции Quick (протромбиновое время) составляет 30,
можно устанавливать стоматологические имплантаты после консультации с лечащим вра¬
чом. При наличии заболевания с нарушением свертывания крови показана установка им¬
плантатов в условиях стационара (см. группу D). Кроме того, госпитализация рекомендова¬
на пациентам с геморрагическим диатезом.
D Принципы, аналогичные общим принципам хирургического стоматологического лечения
пациентов в условиях стационара под медицинским наблюдением, следует применять в
отношении пациентов при наличии следующих состояний:
- декомпеисированная сердечная недостаточность;
' н^іличие водителей ритма;

Подготовительные этапы 19
- гематопогпческ^ие расстройства; гемофилия, дефицит факторов свертывания, коагулопа-
rnv< в результате дисфункции печени или действия антикоагулянтов (фенпрокумон
(Phenprocoumon) или ликвамар (Liquamar), варфарин (Warfarin) или кумадин (Coumadin),
ацетилсалициловая кислота, аспирин).
Во время первичной консультации рекомендуется предложить пациенту высказать основ¬
ные жалобы в отношении имеющегося состояния. Исключительно важно выяснить первич¬
ность ксхметических или функциональных требований пациента. Недостаток комфорта или
сниженная самооценка также может быть причиной, по которой пациент хочет получить но¬
вый протез. У пациентов со съемными частичными протезами следует поинтересоваться же¬
ланием иметь фиксированный протез. При планировании изготовления съемного протеза не¬
сходимо объяснить последствия наличия его небной части, особенно если это может приве¬
сти к возникновению рвотного рефлекса и фонетических проблем, в этот момент очень важ¬
но уметь правильно оценить требования и ожидания пациента до представления ему плана
лечения.
3.2.	Клиническое обследование
В дополнение К обычному клиническому исследованию перед проведением имплантации
стоматолог должен собрать данные, необходимые для планирования имплантологическо¬
го лечения.
3.2.1. Внеротовое обследование
- Неврологическое обследование областей, иннервированных тройничным нервом, для вы¬
явления двигательных или чувствительных аномалий, что может служить ориентиром при
оценке состояний в случае повреждения нерва во время операции.
- Функция и подвижность височно-нижнечелюстного сустава.
- Высота линии улыбки для оценки косметических параметров.
- Классификация скелетного соотношения челюстей (нормальное, прогнатия, ретрогна-
тия).
- При наличии съемного протеза обследование пациента необходимо проводить с проте¬
зом и без него для оценки необходимости обеспечения поддержки губ и щек (рис. 2).
- Спазм или гипертрофия мускулатуры лица (симптом парафункциональной активно¬
сти).
3.2.2. Внутриротовое обследование
- Оценка уровня индивидуальной гигиены.
- Состояние имеющихся зубов (глубина пародонтальных карманов, индекс налета и десне¬
вой индекс, витальность, подвижность, участки стираемости).
- Оценка пространства в области адентии.
- Пальпация альвеолярного гребня в области предполагаемой установки имплантатов. ^
Дефект гребня класса I, II, III (горизонтальный, вертикальный, комбинированный)*’.
- костный контур гребня
- контур десны
Возможно ли достижение эстетически приемлемого десневого контура? Необходи
МО ли проведение пересадки десневого трансплантата? Возможно ли восстановле
ние межзубного сосочка?

,0т-
про-
\’орфопогимеский тип кости, качество и количество десны;
гопстая и плоская при наличии прямоугольных коронок, короткие сосочки
ные интерпроксимальные контакты, либо тонкая фестончатая десна с треуго
клиническими коронками, длинные суживающиеся сосочки.	■’^ЬИЫМи
- Косметический эффект в переднем отделе: симметрия и гармония правого и левого
де П08	«
- Антагонисты:
окклюзия в области имплантата: нормальное или дисгнатическое отношение
тагонистам;
классификация по Энглю (класс I, II, 111) (рис.3);
пространство между челюстями, количество кости;
естественный зубной ряд, или съемный частичный протез, или съемный полный
тез (в порядке снижения окклюзионной нагрузки; см. 4.3.6);
сохранившийся зубной ряд (например, окклюзия до премоляров - достаточно ли
этого для пациента?).
- Функциональное исследование.
Наличие парафункциональных привычек (бруксизм, скрежетание) можно определить по
таким клиническим признакам, как абразия, сколы и фасетки стираемости. Рабочие и не¬
рабочие контакты могут возникнуть в результате значительной стираемости клыков, что со¬
провождается потерей клыковой направляющей. Парафункция может вызвать подвиж¬
ность и перелом зубов с их последующей потерей. Скорее всего, это означает, что пациент
.не в состоянии справиться с окклюзионной нагрузкой. Несмотря на то, что наличие пара¬
функции само по себе не является противопоказанием к установке имплантатов, при отсут¬
ствии компенсации это может привести к возникновению проблем, связанных с перегруз¬
кой. Таким образом, для повышения вероятности успешного имплантологического лечения
может быть показано проведение подготовительного лечения (см. 3.5) для снижения
стресс-нагрузки. Учитывая все указанные выше факторы, исключительно важно заранее
правильно подобрать количество и размеры имплантатов (см. 4.3.6).
В рамках клинического обследования стоматолог должен выявить причину потери зубов, осо¬
бенно в тех участках, где предполагается установка имплантатов (рис. 6). Выявление причин ут¬
раты зубов позволяет обеспечить лучший прогноз имплантологического лечения.
Вероятность достижения клинического успеха /
прогноз имплантации
iprfBMd пародонтит парафуикция пумевая
терапия

3.3.	Предоперационная диагностика
чонце первой консультации стоматолог и пациент окончательно решают вопрос о даль
wt'vMieN’ мпанировании имплантологического лечения.
f
3.3.1.	От диагностической модели к хирургическому шаблону
Анализ клинической ситуации проводят с помощью диагностических моделей, пере¬
несенных в артикулятор с использованием лицевой дуги. После этого с помощью воска и
саонитурных зубов планируют схему предполагаемой реабилитации. Объем резорбции в
горизонтальном и вертикальном направлениях можно оценить, установив зубы в идеаль¬
ном положении вне зависимости от имеющихся анатомических условий (часть 2, X) Осо¬
бенное внимание следует уделять реабилитации пациентов с полной адентией, учитывая
контл'ры и ширину альвеолярного гребня. Характер резорбции челюстей таков, что дуга
верхней челюсти становится меньше, а нижней челюсти - больше (рис. 10 и 11). При зна¬
чительной резорбции боковых отделов верхней челюсти установка имплантатов по середи¬
не гребня приводит к чрезмерно небному положению имплантатов, а значит, созданию пе¬
рекрестного прикуса. В подобных случаях формирование нормального прикуса возможно
только при создании нависающих краев реставраций (для перекрывания гребня), что при-
зодит к распределению нагрузки вне оси имплантата и оказывает неблагоприятное сгиба¬
ющее усилие на имплантат (см. 4.3.3).
При наличии удовлетворительных условий можно приступить к созданию рентгеноконт¬
растного и (или) хирургического шаблона, в противном случае необходимо изготовить ди¬
агностическую восковую модель. После этого идеальные условия восковой диагностичес¬
кой модели дублируют в гипсе и с помощью термического формирователя капп изготавли¬
вают шаблон (часть 2, X). Затем на модели удаляют соответствующие зубы или отливают
новую модель после удаления зубов. Прозрачную каппу в области отсутствующих зубов за¬
полняют светоотверждаемой пластмассой, устанавливают ее на модели и полимеризуют.
При полной адентии с идеальной восковой модели можно получить силиконовый оттиск
жлюч). Затем гарнитурные зубы снимают с восковой модели и заливают пространство про¬
зрачной пластмассой через отверстие в репозиционированном силиконовом оттиске.
К пластмассе можно добавить сульфат бария, что сделает коронки каппы рентгеноконтра¬
стными. С помощью параллелометра можно обозначить идеальное направление осей им¬
плантатов на шаблоне. Следует отметить каждый участок установки имплантатов рентге¬
ноконтрастным маркером, чтобы иметь возможность убедиться в том, насколько тот или
иной участок подходит для имплантации (см. 4.3.3). Подобные отверстия цилиндрической
формы заполняют рентгеноконтрастным веществом, которое не искажает снимок и не дес-
симинирует. С этой целью обычно используют гуттаперчу или титановые цилиндры (напри¬
мер, отрезки длинной 7 мм, UNOR). Идентификация вестибулярного контура на томограм¬
ме возможна с помощью нанесения лака, содержащего сульфат бария, на щечную часть
коронки шаблона. При применении рентгеноконтрастной пластмассы область установки
имплантатов оставляют полой, что проявляется на томограмме в виде темного негатива.
При использовании данного метода трудно определить измененение положения головы па¬
циента во время сканирования, что может затруднить определение качества кости на КТ,
6 качестве альтернативы можно использовать рентгеноконтрастные гарнитурные зубы для
временны/ протезов, которые помещают в полость рта во время сканирования. Однако хи¬
рургический шаблон с направляющими необходим для установки имплантатов в желае
мом Г!ОГіОч«'ЄнИИ ■

Вспокюгагельные средства при планировании лечения:
- диагностическая модель;
- восковая или примерочная модель;
- восковая или примерочная модель с учетом модификаций;
- рентгеноконтрастный шаблон с титановыми штифтами в идеальном поло
НИИ имплантатов (положение и наклон);
- адекватные рентгенограммы, КТ (Denta-Scan) или Scanora;
- модификация рентгеноконтрастного шаблона в хирургический шаблон
3.3.2. Рентгенологическая диагностика
Коэффициент увеличения ортопантомографа можно рассчитать с помощью титановых шти
тов известного размера, установленных в диагностический шаблон по следующей формуле-
Длина штифта на рентгенограмме/фактическая длина = коэффициент увеличения.
После определения данного коэффициента можно с уверенностью использовать диагнос
тический шаблон (см. Приложение).
Таблица 1. Методики лучевой диагностики и показания к их использованию
Качество
кости
Количество
кости
Ширина
гребня
Преимущества
Показания
Доза (мГр)/
предполагаемое облучение
ПА
w
по вертикали
Соаояние корней
прилегающих
зубов
Одиночный
зуб
*2,46
0,013
0,11
поверхность
гонады ^
гонады сГ
Окклюзионный
снимок
Резцовый
канал
Передний
отдел верхней
челюсти
повехностная доза - ПА
гонадная доза > ПА
(каудально направлена)
Панорамный
снимок
Цефало-
метринесхий
снимок
Попкренная
гоыогоамма
ХТчкаиирока и ие
J <омгь<гео»мя [
I 'омс/рамма
>1
(+} по вертикали
Визуализация нижнего
альвеолярного нерва
и подб. отверстия
Всегда
0,56	поверхность
О	гонады ч
0,047	гонады ^
(+) средний
отдел
{+) средний
отдел
Соотношение
между
челюстями
Полная
адентия
верх/нижн.
(только фронт)
***8,0 поверхность
о гонады ^
0,03 гонады
Поперечные
срезы
« а а ♦
Трехмерное
изображение
поверхность, гонады
панорамные
Поперечные
‘t!
Срезы
*****
Трехмерное
изображение
12/0/0 кожа/ глаз/ щит.железз
О	гонады	V
О	гонады	■’
*■ Доза облучения для периапикальных снимков дана для пленки Кодак Ультраспид (класс
в области центральных резцов верхней челюсти.
*■" Степень искажения (увеличения) изображения может варьировать даже на одном пано
рамном снимке. Кроме того, может происходить наслаивание костных структур (например,
гран'^цы вер/нечелюсгной пазухи). На таких снимках невозможно определить ширину аль
веолярного гребня

чсния при рентгенографии черепа в переднезадней проекции меньше, чем
, - • Доза	пефалометрических снимков, по причине большей удаленности от рен-^-
пне кого аппарата (рис. 4).
i>HOBtKuie	томограммы могут быть получены с помощью многоцелевых аппаратов,
...« ^‘^”^^5^дпога или 2002 СС Proline. Подобные аппараты помимо традиционных пано-
таких, как позволяют получить поперечные срезы выбранных областей Искажение s
рамных снИл^чения может варьировать от 1,4 раза у Proline до 1,7 раз у Scanora.
сто^юну^^п^^терные томографы (например, Tornoscan SR 7000) позволяют получать трех-
изображение, которое рассчитывается из двух перпендикулярных плоскостей.
мерноЄпозво^^ет четко визуализировать такие анатомические структуры, как нижнечелю-
лио носа, диаметр резцового канала и морфологию верхнечелюстной пазухи,
чая костную перегородку. Более того, КТ позволяет получить некоторое представле-
качестве кости. Принцип КТ заключается в проведении горизонтальных послойных
^*^езов всей челюсти с шагом 1-2 мм, даже в тех случаях, когда требуется информация
только об ограниченном участке. Специальные компьютерные программы (Denta-Scan) об¬
рабатывают данные, полученные при проведении горизонтальных срезов, и преобразуют их
в вертикальные снимки. Расстояние между ними может быть задано произвольно (напри¬
мер. 2 мм). Изображение представляется без искажений в масштабе 1:1. В ходе сканиро¬
вания могут быть использованы рентгеноконтрастные маркеры (титановые штифты)
(часть 2, IV). В зависимости от доступного объема кости можно подобрать длину и диаметр
имплантата. Необходимо помнить о том, что использование фрез с конусовидным кончи¬
ком приводит к формированию ложа на 1,5-2 мм длиннее фактической длины импланта¬
та Прозрачный шаблон с изображением имплантатов позволяет получить представление
о положении имплантата в кости (см. Приложение). На панорамных рентгенограммах и
снимках, сделанных многофункциональным аппаратом Scanora, полученное изображение
превышает фактические размеры в 1,3 и 1,7 раза соответственно. Эту особенность необхо¬
димо учитывать при использовании прозрачных шаблонов. Не следует копировать прозрач¬
ные шаблоны на копировальных аппаратах, поскольку изображение на копиях будет увели¬
чено.
Фактическая поверхностная дозировка зависит от площади обнаженной кожи. Поверх¬
ность кожи обычно подвергается облучению солнечным светом, особенно в горах или во
время полетов. Наиболее опасно облучение прилегающих органов - роговицы глаз или щи¬
товидной железы.-' Например, десятичасовой полет приравнивается к облучению в дозе
0,01 мГр, а проживание на высокогорье в течение одного года равняется дозе 2,5 мГр (без
какого-либо медицинского воздействия).
Гонадное облучение дано с учетом гонадной защиты для периапикальной, панорамной
и цефалометрической проекций. В результате минимального рассеяного облучения при
•Поведении КТ облучение поверхности кожи снижено на 25% на расстоянии 1,5 мм от на-
и лее каудального и краниального срезов. Облучение кожи практически отсутствует на
удалении более 9 мм от самого каудального и краниального срезов. Это означает, что об¬
лучение хрусталика и щитовидной железы при проведении КТ верхней или нижней челюс-
полностью отсутствует. Во время компьютерной томографии нет необ-
защищать половые железы, однако при проведении других рентгенологических
Планиподобная защита обязательна.
оценку полученного изображения можно провести с помощью компью-
SIM/Plant, которая позволяет оценить качество кости (в частности, ло-
После выбора идеального направления имплантата на снимок накла-
изо ражение имплантата максимально возможного в данной позиции размера.

I
i'\4Vо'овк’тепьныс' этапы
В BN-OtXTHMOM VMOCTKP можно ОПрЄДЄЛИТЬ ПЛОТНОСТЬ кости, что позволит подобрать оп =
\мльмую методику установки имплантата (см. 4.3.1).
дпя точной интерпретации полученных в результате рентгенологического обследова
данных обя.^агепьиы правильная ориентация головы и жесткая адаптация пластмассов^*^^
^нтгеноконтрастного шаблона. Горизонтальные срезы при проведении КТ должны 6^*^^
меопендикулярны титановым штифтам, т.е. параллельны окклюзионной плоскости чтс^^
рПеНДИКУЛН^^ПО#	—	г- - '	’	 MTOtjki
перечные изображения показывали фактический объем доступной кости в предполэга
Мых участках имплантации (часть 2, IV и VII). В противном случае возникнет искажение, из^
бражение маркеров не будет приведено в масштабе 1:1, а поперечные снимки не позволят
определить оптимальное положение имплантатов. Без использования рентгеноконтрастно¬
го шаблона горизонтальные срезы следует проводить параллельно нижней границе нижней
челюсти (КТ нижней челюаи) или твердому небу верхней челюсти (КТ верхней челюсти)
Рентгеновские лучи сильнее поглощаются сплавами металлов, например амальгамными
пломбами, золотыми реставрациями, коронками или штифтами, поскольку металлы име¬
ют большее атомное число (Нд 80, Ад 64, Аи 79), чем прилегающие материалы и среды-
воздух. вода, твердые ткани зуба (С б, N 7, О 8). Большая разница между частотой излуче¬
ния сильных и слабых абсорбирующих материалов может привести к возникновению арте¬
фактов. Перед проведением КТ рекомендуется заменить амальгамные реставрации. Титано¬
вые штифты не обладают подобным эффектом, поскольку атомное число титана довольно
мало (Ті 22). Это означает, что титан поглощает радиацию так же, как окружающие ткани
Внимание/
-Препарирование кости приводит к формированию ложа на 1,5-2 мм глубже
длины имплантата.
- Панорамные снимки, Scanora, КТ следует делать с рентгеноконтрастным шаб¬
лоном.
- Срезы при проведении КТ должны быть перпендикулярны титановым штифтам
- При интерпретации панорамных снимков или снимков Scanora следует пользо¬
ваться прозрачным шаблоном с соответствующим увеличением (см. Приложе¬
ние).
- Не рекомендуется копировать прозрачные шаблоны.
3.4.	Форма информированного согласия пациента
Во время консультации необходимо представить пациенту данные диагностики, предло¬
жить оптимальный и альтернативные варианты лечения. Следует обсудить с пациентом
продолжительность лечения, способ протезирования, общую стоимость лечения, возмож¬
ные осложнения и риск. Пациент должен сначала полностью понять суть предлагаемого ле¬
чения, а затем осознанно подписать информированное согласие на лечение (см. Приложе¬
ние)
3.5.	Подготовительное лечение
функциональное; определите необходимость проведения коррекции окклюзии (напри
удаление рабочих или перекрестных балансирующих контактов) и дополнительной те-
ргіпии для создания резцовой или клыковой направляющей.

Подготовительные этапы 25
- Эндодонтическое / пародонтологическое / ортопедическое: при наличии частичной
алентии до проведения имплантологического лечения необходимо четко определить про¬
гноз соседних зубов. До установки имплантатов нужно устранить инфекционные процессы
= .-^пдгти имеющихся зубов.
В области имеющихся зубов.
- ортодонтическое: возможная коррекция межзубных пространств и (или) выпрямление
соседних зубов в случаях неоптимального расположения корней (препятствуют установке
имплантатов) прилегающих зубов.
- Хирургическое: экстракции, цистэктомии, апикоэктомии, синус-лифтинг, вертикальное
увеличение гребня.
при проведении сложных хирургических вмешательств необходимо повторно оценить кли¬
ническую ситуацию после заживления. Может получиться так, что прогноз сохраненных зу¬
бов в контексте общего плана лечения будет конфликтовать с индивидуальным прогнозом
относительно конкретного зуба. Например, при наличии концевого дефекта гораздо пра¬
вильнее было бы пожертвовать зубом с сомнительным прогнозом (например, премоляр с
потерей пародонтального прикрепления) и добавить еще один (третий) имплантат в каче¬
стве опоры мостовидного протеза.^®

4. Планирование имплантологического лечен
и установка имплантатов
.; : 4V Ч’Ь.	пмпЛИНюлогии МЄСТО установки имплантата опо
чхч'Ажонии хирургии в зависимости от объема доступной костГв^^^*^^’
.-*с ч\:рыи аїрофирспхімньїй край альвеолярного отростка препарировали
’ - зто ШИІЧІНОИ мм или оолее. Современная концепция заключается в уста
•аш ;чхадч и> ’р^чхтвании планируемой ортопедической конструкции, и не за^ви^^ ^'^^лан-
д’ jMa-axMMtvvvrx ус повий. Таким образом, планирование проводится'в обратнокГ^
о- a^oичaтe-'^нo^•o ре^упьгата. Учитывая предполагаемое протезирование, определТ^^^*^^
"ама >ноо количество имплантатов и их идеальное расположение. В зависимости ot^V^'
\,ij амт^оідеисч кости для наращивания альвеолярного гребня могут потребоваться п
Очоивные вмешательства (НРК - направленная регенерация кости) либо до установки либо
одновоеменно с установкой имплантата. Может понадобиться проведение синус-лифтинга
часть 2 ViT На основании диагностической восковой модели изготавливают хирурги-
иаолон (МОЖНО модифицировать рентгеноконтрастный шаблон), который использу-
^ so время вмешательства для установки имплантатов в оптимальном положении.
Внимание!
- Планирование имплантологического лечения проводят исходя из ортопедиче¬
ских требований (см. 4.3.6).
- Планирование проводят в обратном порядке - от окончательного результата
до первоначальной клинической ситуации.
4.1. Изготовление хирургического шаблона
иметь возможность использовать сверла, из рентгеноконтрастного шаблона удаляют
«о-чтоастные штифты и срезают его язычную часть. Ложе для установки имплантата препари¬
руют- при наличии шаблона в полости рта. Вестибулярную часть шаблона оставляют интакт-
ной для визуализации контура предполагаемых коронок и десны. Кроме того, хирургический
шаблон можно использовать для измерения и определения оптимальной установки имплан¬
тата по вертикали (уровень расположения ортопедической плоскости) (см. 4.3.5; часть 2, X).
4.2. Сроки на хирургическом этапе имплантологического
лечения
.'.имо помнить о разнице между немедленной установкой имплантата и так называ-
^ роченмой установкой имплантата после удаления зубов. Немедленная импланта-
.из м-^лк)мается в установке имплантата сразу после экстракции зуба или в течение не-
» .' • их дмс'и гю‘сле удаления. Отсроченную установку имплантата в ближайшем периоде
с.'О' ,.дят в промежутке от 6 недель до б месяцев после экстракции зуба, что способствует
м.*и-;пеиию десны в области раны и формированию соединительнотканного запечатыва-
'■‘из ;;,ики с последующей реорганизацией сгустка. При дальнейшей отсрочке имплантации
tp'!' r.jf.' резорбции тонких костных стенок и пневматизации пазухи. Исследования
м: и *ГГ), несмотря Hd бОЛЬШуЮ ВерОЯТНОСТЬ НаЛИЧИЯ КОСТНЫХ дефектов при использо-
^ди(г иг-медлемной и отсроченной уствновки имплантатов (визуализация резьбы
могле г‘го yf Ггімовки), гакие дефекты могут быть легко устранены С помощью
мн-	гм	Возможнее	поюму,	ЧТО	нємєдлєннсія	установка	имплантатов	при-

^ ^анемию благоприятной морфологии дефекта и обеспечивает лучшие условия
^'^^‘'Іігенерации кости. ' Отсроченную установку имплантата в отдаленном периоде редко
заранее. Эта методика рекомендована при наличии патологии в прилегающей
'V! иг-и мягких тканях, или при необходимости соблюдения периода заживления 6-12
Ч»есяивв	 ^	■		^
- пьио важно проводить экстракцию зуба как можно менее травматично. Не следует сдав-
	л ..птітаима	ПДПЦПЯММ	ТЯіС	ЭТО КЛО'^ОТ пгмлоо/-г..
КОСТИ
"ивать I’j’- 'j - -	'
и	тонкого	греоня.
кости
Внимание!
- Избегайте сдавливания лунки пальцами после удаления зуба.
- Раннюю установку имплантатов должен предварять тщательный кюретаж лунки.
4.3.	Факторы, влияющие на планирование
и проведение хирургического этапа
При планировании имплантологического лечения следует уделять большое внимание ока¬
зываемой на имплантаты нагрузке (сила и продолжительность). Установку имплантатов не¬
обходимо проводить в таком положении, чтобы обеспечить оптимальное протезирование
с точки зрения косметики, фонетики, функции, биомеханики и гигиены.
4.3.1.	Качество и количество кости
Резидуальным (остаточным) объемом кости называют объем, определяющий длину и диа¬
метр имплантатов. Модифицированная классификация Зарба и Лекхолма (Zarb и Lekholm)^
учитывает также степень пневматизации верхнечелюстной пазухи (табл. 2).^’ Качество кос¬
ти характеризуется пропорциональным соотношением кортикальной и губчатой кости. На¬
личие больших пространств в губчатом веществе костного мозга означает контакт мень¬
шей площади поверхности имплантата с костью и распределение нагрузки на меньший
объем кости. Использование имплантатов большего диаметра увеличивает площадь до¬
ступной поверхности и позволяет задействовать вестибулярную и язычную кортикальные
пластины, особенно в боковых отделах (см. 4.3.2).
Способ введения имплантата и выбор сверл диктуются качеством кости (см. табл. 3,
оис. 12), представление о котором позволяет получить препарирование ложа (шаровидный
бор, пилотное сверло диаметром 2 мм). При работе в плотной и жесткой кости следует точ¬
но препарировать ложе под каждый диаметр имплантата. Развальцовочные боры предназ¬
начены для препарирования ложа под плечо имплантата. Следует избегать чрезмерно глу¬
бокой установки имплантата. При работе в плотной кости необходимо проводить нарезку
сезьбы даже при использовании саморежущих имплантатов (например. Мк II). С другой
^гороиы, при работе в мягкой губчатой кости нецелесообразно использовать сверло по¬
следнего диаметра, а остановиться на предыдущем или не проводить нарезку резьбы. Ло¬
же имплантата можно подготовить с помощью компрессии кости специальными инстру-
^«‘нтами - остеотомами (часть 2, Via). Кроме того, при установке имплантатов большого
лС/аметра в боковых отделах в кости III или IV типа не рекомендуется использовать сверло
^/следиего диаметра, либо можно пользоваться им только для препарирования поверхно-
па/ти ложа, те. для расширения входа на минимальную глубину (всего на несколько
м/глиметров; Это позволяет «втиснуть» имплантат и конденсировать кость.
ГІ
Г

Сильно атрофированные гребни можно немного расширить с помощью остеотоі/ов
методике, описанной Саммерсом (Summers). Методика заключается в последовательнг
использовании остеотомов разного диаметра, постепенно переходя от наиболее узкого'^
ж л. л *
самому широкому.
Степень увеличения, регенерации или конденсации кости определяет степень механичес¬
кой нагрузки, оказываемой на имплантат, которую кость может выдержать. Это чеобходигио
^'читывать при выборе количества имплантатов. Исходя из этого мостовидный протез на вер¬
ней челюсти с окклюзией до уровня премоляров может быть изготовлен при наличии шести
имплантатов длиной от 13 до 15 мм, установленных бикортикально. При установке более кс^
ротких имплантатов для аналогичного протезирования требуется минимум 8 имплантатов
Факторы, влияющие на способность кости переносить нагрузку в области им¬
плантата и определяющие количество имплантатов
- Количество кости: максимально длинные имплантаты (длина ограничена ана¬
томическими образованиями; см. 2.2).
- Качество кости: диаметр имплантата, метод установки.
- Бикортикальная фиксация и (или) вестибулярно-язычная стабилизация.
- Увеличение кости (заблаговременное или одновременное) и компрессия кости
для конденсации мягкой костной ткани.
Способ установки (см. табл. 3, рис. 12):
- В большей степени кортикальная кость (тип I):
используйте сверла большего диаметра или развальцовку;
нарезка резьбы даже для саморежущих имплантатов (Мк II).
- В большей степени губчатая кость (тип IV):
не используйте окончательное сверло (уменьшение диаметра ложа);
в боковых отделах используйте имплантаты большего диаметра (см. 4.3.2).
Таблица 2. Классификация участков предполагаемой имплантации в зависимости от коли¬
чества и качества кости (ширину остаточного гребня в боковых отделах верхней челюсти из¬
меряют в мм)
С
ребень сохранен почти полностью, дно пазухи выше верхушек корней (высота
кости ^14 мм).
В.	Минимальная резорбция или пневматизация до уровня апикальной трети утра¬
ченного в данном участке корня (высота кости 11-13 мм).
Выраженная резорбция базальной кости или пневматизация до средней трети ут¬
раченного корня (высота кости 7-10 мм).
D. Выраженная резорбция базальной кости или пневматизация до пришеечной тре¬
ти утраченного гребня (высота кости 3-6 мм).
E. Сильно выраженная резорбция базальной кости или пневматизация до уровня
кортикальной кости (высота кости менее 2 мм).
И
И1
IV
Почти полностью кортикальная кость.
Плотная губчатая кость, окруженная толстой кортикальной костью.
Плотная губчатая кость, окруженная тонкой кортикальной костью.
Пористая губчатая кость, окруженная тонкой кортикальной костью.

8цельность препарирования в кости различного качества. Выбор свер-
первоначальной стабильности во всех типах кости
'	мж;кая7Т<ору1альная	/	плотная / очень плотна7
'	Сверла
П 2.85
ГГ;
f ,
ІІ
О.
’зївальцовг.а
; а?ж VP
с 2.85	0	3.0	0	3,15	0	3,35
нормальная| плотная
{очень I
0 3,0
пилотное
0 3,85
0 4,3
всегда
Метчик
I	(х)	I
I Очень плотная <
(X)	!
очень плотная!
(X)
очень плотная
~ -с-*1-ссма !	1-!а6ор
Сверла
Развальцовк
Метчик
4.3.2. Диаметр имплантата (NP - узкий, RP - стандартный, WP -
широкий)
3 настоящее время имплантаты системы Бронемарк имеют три диаметра ортопедической
■платформы, каждой из которых соответствует диаметр абатмента:
- Наименьшая (узкая) платформа (NP) соответствует имплантату Мк II (самонарезающий)
диаметром 3,3 мм, который используют при наличии ограниченного мезиодистального
расстояния (<7 мм), например, в области боковых резцов верхней челюсти или резцов
-^ихней челюсти. Более тонкое и слабое плечо данного имплантата компенсируется бо¬
лее длинным винтом, фиксирующим абатмент. Винт более глубоко входит в имплантат.
- -оедняя (стандартная) платформа (RP) соответствует имплантатам диаметром 3,75 и
^ мм :оба Мк II). Имплантат диаметром 3,75 мм используют наиболее часто. Бывает двух
:^<іриантов. самонарезающий и стандартный (требует нарезки).
- Щ/рокую платформу (WP) имеют имплантаты диаметром 5 и 5,5 мм (оба Мк II). Такие
имплантаты в первую очередь показаны для установки в мягкой губчатой кости (III или
' 7 ’И па;, при недостаточной высоте кости или при установке имплантатов сразу после уда¬
ления зубов, когда имплантаты стандартного диаметра не позволяют обеспечить доста-
первоначальную стабильность. Кроме того, более широким имплантатом можно
Ja^yfeнить /траченный по каким-либо причинам имплантат стандартного диаметра без со¬
блюдения длительного периода заживления.^’ Шестигранник большего размера и более
мощное плечо делают такие имплантаты идеальными для установки в области моляров
' ри	мезиг)дистального пространства >9 мм), что позволяет выдерживать значи-
оккгюіионную нагрузку (рис. 20).

зо Планирование имплантологического лечения и установка иг/;
Параметры имплантатов:
1. Узкая платформа (NP): имплантат Мк II диаметром 3,3 мм
2. Стандартная платформа (RP): имплантат (Мк II или Стандаит) л-
3,75 и 4 мм
3. Широкая платформа (WP); имплантат (Мк II) диаметром 5 и 5,5 мм
НОЙ
или.
4.3.3.	Расположение (локализация) имплантата
Основная задача хирурга-имплантолога заключается в установке имплантата максималь
длины при использовании доступного объема кости и в достижении бикортикальной и <
вестибулярно-язычной фиксации имплантата. Минимальное расстояние между имплант*^^'^
ми должно составлять 2-3 мм, что позволяет создать оптимальные условия для мягких тк^
ней. Этот фактор особенно важно учитывать при работе на верхней челюсти, где резорбция
происходит в заднем и краниальном направлениях, что приводит к сужению гребня и 2а
трудняет установку имплантатов (см. рис. 10 и 11). Достаточное расстояние между центра¬
ми параллельно расположенных имплантатов узкого (NP) или стандартного (RP) диаметра
составляет 7 мм. При установке имплантатов под наклоном друг к другу следует оставлять
большее расстояние между ними, чтобы иметь возможность использовать ортопедические
части. При установке имплантатов большого диаметра (WP) минимальное расстояние меж¬
ду ними должно составлять 8-9 мм (часть 2, IV). В случае изготовления съемного протеза
расстояние между имплантатами необходимо увеличить до 10 мм или более для размеще¬
ния клипс, фиксирующих протез к балке. Латеральная нагрузка может увеличить нагрузку
на имплантат на 50-200%. Этого можно избежать, установив три и более имплантатов
вдоль кривой, а не прямой линии (см. рис. 13).^^’^ Однако не следует устанавливать имплан¬
таты слишком небно на верхней челюсти, где уже существует тенденция неосевой нагрузки
в результате резорбции гребня в вестибулярно-небном направлении (см. 3.3.1).^* При воз¬
никновении подобной ситуации рекомендуется устанавливать имплантат более апикально,
чем обычно. Это позволит избежать создания обхватывающей гребень коронки, которая
сильно затрудняет гигиену полости рта. Небная установка имплантатов при резорбции греб¬
ня в боковых отделах может привести к созданию прикуса «край в край» или «обратного
прикуса». При полной адентии следует создавать такую конструкцию протеза, которая поз¬
воляет выдерживать нагрузки при протрузионном движении нижней челюсти. Обратный
прикус не мешает благоприятному распределению окклюзионной нагрузки (часть 2, VIII).
Коронки и мосты с цементной фиксацией в переднем отделе требуют точной мезиодисталь-
ной установки имплантатов для создания естественной формы зубов и достижения максималь¬
ного косметического результата. Например, если при наличии широкого резцового канала им¬
плантаты устанавливают латеральнеє центральных, но медиальнее боковых резцов, то невоз¬
можно создать иллюзию естественных сосочков в переднем отделе (рис. 7-9).
Внимание/
- Расстояние между имплантатами должно составлять 2-3 мм или 7 мм между
центрами имплантатов (NP, RP), для большого диаметра (WP) 8-9 мм, при пла¬
нировании съемного протеза - более 10 мм (для клипс).
- Степень резорбции (дуга верхней челюсти становится уже, а верхней - шире).
- Установка имплантатов по правилу треугольника: избегайте чрезмерно небной
установки имплантатов.

Планирование имплантологического лечения и установка имг.лаи и-^ов
- Надежная опора со стороны каркаса посредством правильной установки им¬
плантатов (помните о и-о6разной и V-образной форме дуги).
- Нельзя нарушать правильное мезиодистальное положение имплантатов (ис¬
пользуйте хирургический шаблон).	®
4.3.4.	Наклон имплантата
При наличии протезов с винтовой фиксацией (могут быть сняты только стоматоло¬
гом) отверстие доступа к винту должно совпадать с осью имплантата (обычно в области цен¬
тральной бороздки) для распределения нагрузки имплантата по оси и достижения опти¬
мального косметического результата. После использования сверла диаметром 2 мм в боко¬
вом отделе нижней челюсти в подготовленное отверстие необходимо установить индикатор
направления. Свободный конец индикатора должен быть направлен в сторону небного бу¬
горка зуба-антагониста. И наоборот, индикатор на верхней челюсти должен быть направлен
на щечный бугорок антагониста. При объединении имплантатов в общую конструкцию на¬
клон осей имплантатов один относительно другого на 30° может быть скорректирован за
счет использования абатментов EsthetiCone, грани которых сходятся под углом 15° (см. 7.2).
Выраженные губные вдавлення в переднем отделе верхней челюсти часто являются резуль¬
татом травматической потери зубов (полный вывих) или атрофии вестибулярной кортикальной
пластины после удаления зубов. Подобные дефекты приводят к чрезмерно небной установке
имплантатов, а значит - к излишне апикальному погружению ортопедической платформы им¬
плантатов с вестибулярной стороны. В таком случае коронка будет слишком длинной (рис. 15).
С помощью угловых абатментов (17° и 30°) можно корректировать отклонение оси не более
чем на 30°. В переднем отделе необходимо устанавливать имплантат так, чтобы его апикальная
часть не располагалась вестибулярнеє верхушки корня утраченного зуба (рис. 14).
При протезировании с цементной фиксацией положение корней может служить ориен¬
тиром положения и наклона имплантатов. Ось имплантата должна разделять режущий
край коронки на две половины, однако возможна коррекция отклонения оси в вестибуляр¬
но-язычном направлении на 15°.
Установка имплантатов во фронтальном отделе верхней челюсти
- Цементная фиксация одиночной коронки:
ось имплантата выходит через режущий край;
возможно отклонение оси имплантата от оси коронки на 15° в вестибулярно
небном направлении.
- Винтовая фиксация реставраций:
ось имплантата направлена в бороздку предполагаемой коронки;
установка имплантатов в положении корней зубов может потребовать
использования угловых абатментов.
Внимание! Наличие дефектов щечной поверхности гребня приводит
к небной установке имплантатов.
Установка имплантатов в боковых отделах
- Нижняя челюсть: ось имплантата направлена в небный бугорок антагониста.
- Верхняя челюсть; ось имплантата направлена в щечный бугорок антагониста.

Пп^кировміе имптю/іоїтеского
лечения и установка импл.;
Iff]
4.3.5. Глубина установки имплантата
UIjfu»...- j-
Оотопедическая платформа (плечо) имплантата должна находиться на 2-3 мм апикалки
предполагаемого края десны. Этого пространства достаточно для создания оптимальнгГ
десневого контура. Максимальный косметический результат мостовидных протезов и ко
нок достижим только при выполнении данного условия, Расстояние 2-3 мм необхолиГ'
для создания постепенного перехода от круглого сечения имплантата и основания абГ
мента до индивидуального сечения естественного зуба на уровне цементно-эмалевого J’
единения. Вертикальное расстояние между проксимальным контактом и плечом имплант'
та или уровнем гребня кости не должно быть больше 5 мм, в противном случае будет н°
возможно полностью восстановить межзубный сосочек (рис. 16). Если во время планиров!
нйя имплантологического лечения выясняется, что невозможно установить имплантат
идеальном положении, то для достижения оптимального косметического результата может
потребоваться использование угловых абатментов. Кроме того, следует учитывать резорб¬
цию кости вокруг имплантатов системы Бронемарк в течение первого года после протези
рования. Такая резорбция может доходить до первого витка резьбы имплантата.Позтом
чрезмерно апикальная установка имплантата по отношению к прилегающим зубам может
привести к необратимому повреждению их пародонта.’® В таких случаях необходимо изме¬
рить расстояние от предполагаемого десневого края и рассмотреть целесообразность уве¬
личения гребня перед имплантацией для установки имплантата на оптимальном уровне
Для протезирования на имплантате необходимо пространство 6-10 мм от ортопедической
тлоскости до антагониста. Часть данного расстояния (глубина 1,5 мм) предназначена для
использования фиксирующего винта (табл. 4).
- Ортопедическая плоскость имплантата должна располагаться на 2-3 мм апи-
кальнее десневого края.
ри использовании угловых абатментов расстояние до десневого края может
составлять 4-5 мм.
Внимание! Избегайте повреждения пародонта прилегающих зубов,
ри наличии небольшого мезиодистального расстояния рекомендуется созда¬
вать меньшее вертикальное расстояние от ортопедической платформы им¬
плантата до десневого края.
Расстояние от ортопедической платформы имплантата до зуба-антагониста
должно составлять 6-Ю мм.
4.3.6. Индивидуальные особенности и функциональные аспекты
ри планировании протезирования на имплантатах особенное значение имеют индивиду¬
альные осо енности пациента. Необходимо заранее выявить наличие парафункциональных
ивычек и тщательно определить прогноз имеющихся зубов. Обратите внимание на фи-
/грнмя ^зрактеристики пациента. Например, молодой человек атлетического ело-
ппйпжи	Р^^®^1взет	большее	жевательное усилие, чем пожилая женщина,
пои лечрни!	и	соавт,”	рекомендуют продлевать период интеграции
«теггврнный -	^	остеопорозом (см, 7,1), Кроме того, если антагонистом является
лротрза" нргптп”^'^ ™ развивается большая нагрузка, чем при наличии съемного
і «а -	’	™	'	ортовди«и«	«,<■

лчомым рядом, но большее по сравнению с теми, кто носит частичные и
-«-\.иые п[Х>тезы.■'''•■ с другой стороны, в результате изменения функциональнойТу
пациенты с полными съемными протезами развивают большую боковую ф '
Парафункции (бруксизм и стискивание зубов) приводят к большей окклюзионной няГ"''’
не связаны с возрааом или физиогномическими особенноаями пациента ПаоаА
мАПьные привычки вызывают чрезмерную жевательную нагрузку на имплантаты
сютивостояния которой рекомендуется использовать имплантаты большого диамето7(ш^°
-ЇЛИ' большее количество имплантатов. В таких случаях нельзя гпзпэозти	^
псч:
(ИЛ
таты
■ " .	     „	,, ,ап, а, ы иольшого диаметра (WPi и
и' оольшее количество имплантатов. В таких случаях нельзя создавать консоль а
ы должны быть уаановлены так, чтобы окклюзионная нагрузка была направлена вдоль^и
С точки зрения распределения нагрузки на имплантаты следует учитывать сп
дующие факторы:
- индивидуальность, физиогномические особенности, выраженность жева
тельной нагрузки;
- антагонистов;
- парафункцию.
При наличии парафункции;
- отсутствие консолей;
- нагрузка вдоль оси имплантата благодаря оптимальной позиции и на¬
клону имплантата;
- большее количество имплантатов и (или) имплантаты большого диаметра.
При остеопорозе;
- увеличение периода приживления.
4.3.7. Ортопедические части
Мостовидные протезы с опорой на имплантаты могут быть фиксированы с помощью вин¬
тов или цемента. Съемные протезы на имплантатах могут опираться либо только на им¬
плантаты, либо на имплантаты и десну. Опора на десну возможна только при обеспечении
ротации протеза с использованием не более двух шаровидных абатментов или одиночной
балки овоидной формы. При использовании более одного балочного сегмента (непарал¬
лельно) ротация невозможна, и съемный протез опирается только на имплантаты. С функ¬
циональной точки зрения фиксация съемного протеза на нижней челюсти с помощью бал¬
ки на двух имплантатах является удовлетворительной. Этот способ протезирования не под¬
ходит для верхней челюсти, когда конструкция протеза может привести к несостоятельно¬
сти имплантатов в результате подвижности протеза. В крайнем случае, на верхней челюс¬
ти (после утраты имплантатов, когда остается менее 4 имплантатов) возможно создание
конструкции с фиксацией съемного протеза к балке с двумя дополнительными шаровидны
ми креплениями. Крепления должны располагаться как можно ближе к участку ротации
линия, соединяющая два самых дистальных имплантата) для создания минимального ры
чага Балка служит для шинирования имплантатов и, в дополнение к этому,
гиаиую поддержку. В подобных случаях показано применение заменяемой пластмасс
аыс^илк/, покрывающей протез в области бугров и твердого неба.	г,а:імр-
'’'.оогиошеиие длины имплантата к высоте ортопедической конструкции	ры	'	^
рь. ^онггрукции. размеры консоли (дистальные нависающие единицы),	нагрузки
Md’Hp/an гтротеза являются факторами, влияющими на характер оккл

D-
ИЄнт
имп'їаі-тат. Длина консоли (ДК) зависит от расстояния между самым передни?/ им-.
•a*ov и пинией, соединяющей наиболее дистальные имплантаты (ФД). в экгперимен-"^^^'
исследовании, проведенном МсАІагпеу и Stavropoulos, был установлен коэфф'ю ^
Л’ Of до 1.8 (в зависимости от количества имплантатов (от 2 до 6) и их положения в •
L-'ооый для определения ДК умножали на расстояние ФД (часть 1, Vlll)/^ При создІ'н^ '
.ъе\'нь?х протезов на имплантатах длину консоли рассчитывают от самого дистального
плантата до наиболее дистального окклюзионного контакта. Во избежание возникнове
Рычаговой нагрузки не рекомендуется располагать замковые крепления в области консоТ^
Зам.ковые крепления в области консоли можно фиксировать при невозможности уаано
вить их между имплантатами из-за недостатка пространства.
Соотношение длины имплантата и высоты ортопедической конструкции (абатмент плюс
коронка), по возможности, должно превышать единицу, поскольку в этом случае боковая
нагрузка будет приводить к созданию минимального рычага.
- Опора только на имплантаты, фиксированный протез:
цементная фиксация, винтовая фиксация.
- Опора только на имплантаты, съемный протез:
съемные мосты, пародонтологические съемные протезы, съемные протезы
балки с клипсами.
- Ретенция на имплантатах и опора на десну (только на нижней челюсти):
съемный протез на овоидной балке с одной клипсой.
- Коэффициент «ДК/ФД» = 0,6-1,8.
- Соотношение длины имплантата к высоте ортопедической конструкции
(абатмент и коронка) более 1.
При протезировании одиночных зубов коронки обычно фиксируют с помощью цемен¬
та. В этом случае не обязательно планировать установку имплантата так, чтобы его цент¬
ральная ось проходила через центральную борозду или с язычной стороны предполагаемой
коронки, поскольку с помощью углового абатмента можно нивелировать отклонение на
15° (см. 4.3.4). Абатмент СегаОпе имеет параллельные стенки, что позволяет обеспечить
достаточную ретенцию золотосодержащего каркаса при цементировании. Рекомендуется ос¬
тавить в коронке небольшое отверстие для удаления излишков цемента (см. 8.3). Абатмент
СегаОпе не всегда подходит при протезировании на имплантатах во фронтальном отделе,
когда требуется создать правильную анатомическую форму в эстетически значимой зоне.
Для достижения максимального косметического результата рекомендуется использовать
керамические абатменты из оксида алюминия (CerAdapt) или оксида циркония (см. 2, I.;
рис 17). Оттиск делают на уровне имплантата, перенося его положение на рабочую модель
с имитацией десны. Препарирование абатмента проводят в зуботехнической лаборатории
(см. 8.1) В дальнейшем протезирование проводят с использованием методики Ргосега
iCeram (цельнокерамические конструкции). Методика заключается в сканировании пре¬
парированного абатмента и промышленном (на специальном заводе) изготовлении кера¬
мического колпачка из оксида алюминия, после чего в зуботехнической лаборатории на
колпачок наносят традиционную керамику.
Мостовидные протезы на имплантатах с винтовой фиксацией изготавливают на стан-
дар^^ных и угловых абатментах, абатментах EsthetiCone. Поверх абатментов изготавливают
і^аокас, на который наносят керамику. При наличии нескольких единиц точность каркаса бу¬
дет зависеть не только от литья, но и от обжига керамики. В некоторых случаях может по¬
гребові	СВ*?>ОИТЬ к'ЛПк'АГ Г ППМШіїиі/л	ио гг\non's*/дт югг^ имк'ОПк М к'ЯЛМИЙ (Со)/

Планирование имплантологического лечения и установка имплантатов 35
- .ли тоспе нанесения керамики. Иногда возникает необходимость использования розо-
Гой* кєі:\=імики во избежание создания длинных клинических коронок. Это обычно требует
'Гч-^ведеьия нескольких обжигов. Альтернативным методом является изготовление каркаса
^-осе^'а уксмпания Nobel Віосаге) из титановой заготовки, которую фрезеруют на основании
сканирования пластмассового каркаса. Эта методика позволяет создать пассивную
•припасовку. Поверх каркаса можно наносить практически любой композит последнего по-
^например, Artglass, Conquest. Zeta, Belleglass, Targis) или совместимую с титаном
чеоамик\
Исследования на .животных не показали статистически значимой разницы между керами-
чой и композитом с точки зрения противостояния окклюзионной нагрузке.**®
Съемное протезирование требует литья каркаса, включающего в себя балку, которая
обеспечивает поддержку съемному протезу. В зависимости от вертикального расстояния
(Высота прикуса) каркас может быть изготовлен из хромкобальтовой сетки или иметь ме-
-а.лпйческое усиление с язычной стороны. Подобное усиление может иметь форму ворот¬
ника Б пришеечной трети, полностью закрывать язычную часть или доходить до трети ре-
xvLiiero края зубов съемного протеза (рис. 18; часть 2, XII). Металлическое усиление задней
нзстй протеза позволяет изготовить его очень тонким, что увеличивает комфорт и улучша¬
ет і^юнетику. особенно при наличии съемных протезов верхней челюсти. Для обеспечения
^шей адаптации протеза к клипсам необходимо оставить пространство 0,5-1.5 мм ши-
оимой для пластмассы (см. 7.2). При значительной атрофии нижней челюсти и изготовле¬
нии СвЄмного протеза на балке, фиксированной к двум имплантатам, обязательно исполь¬
зование металлического каркаса съемного протеза, поскольку одной пластмассы недоста-
’оч^с для обеспечения удовлетворительной прочности протеза (часть 2, X). Индивидуаль-
фрезерованная балка предполагает изготовление очень точной ответной части и фрик¬
ционного и (Или) удерживающего элемента (например, Цека (Сека), золотые штифты) вме¬
сто матричных элементов (клипсы). Толщина губного края может быть модифицирована (с
помощью пластмассы РММА), что позволяет обеспечить достаточную поддержку губам или
щекам 'часть 2, X).

регенерация кости
5. Направленная регенерация кости
п новным условием обеспечения первоначальной стабильности и успешной остеоинтегра-
! считается фиксация имплантата в костном массиве толщиной, по меньшей мере, 4
Пои обнажении части имплантата во время установки можно использовать методики на¬
правленной тканевой регенерации (НТР), которые в подобных условиях обладают достаточ¬
ной эффективностью. Барьеры используют для предотвращения прорастания эпителия дес¬
ны высокая скорость обновления в течение 6-12 часов) в область дефекта. Мембраны спо¬
собствуют реорганизации соединительной ткани в сгустке с формированием новой кости.
В питературе широко описано применение нерезорбируемых мембран из расширенного по¬
литетрафторэтилена (Гор-Текс; Gore-Tex).''®''® Кроме того, могут быть использованы резорби-
руемые коллагеновые мембраны (Био-Гайд; Bio-Gide).“' Резорбируемые мембраны обладают
р.чдом преимуществ, особенно в тех случаях, когда имплантаты устанавливают сразу после
экстракции зубов или отсроченно (в ближайшем периоде после удаления), так как такие
мембраны не требуют удаления при расхождении краев раны. Из-за недостатка жесткости
резорбируемые мембраны необходимо использовать с костным материалом для заполнения
дефекта При заполнении дефекта снижается объем сгустка и начинается реорганизация со¬
единительной ткани, что облегчает регенерацию кости. Материалом первого выбора для за¬
полнения дефектов является аутогенная кость, которая при немедленной трансплантации
обладает остеоиндуктивным потенциалом, поскольку содержит живые костные клетки,
С другой стороны, считается, что аллогенные материалы, которые после обработки сохраня¬
ют органические структуры, также имеют индуктивный эффект. Для выявления инфекцион¬
ных агентов проводятся тесты определения специфических ДНК (тест ELISA). Поскольку ксе-
ногенные материалы получают из особей других видов, то такие материалы должны быть де-
протеинизированы. Они представляют собой неорганическую (минеральную) матрицу и об¬
ладают остеокондуктивным потенциалом. Непосредственный контакт кости с ксеногенными
материалами подтверждает тот факт, что организм не воспринимает их в качестве инород¬
ных тел и использует в процессе физиологического ремоделирования.
Барьеры для НТР:
нерезорбируемые (Гор-Текс);
резорбируемые (Био-Гайд).
Костные заменители:
Аутогенная кость - остеоиндуктивный эффект
- собственная кость пациента: стружка со сверла, прилегающие донорские
участки, бугры, ретромолярная область, подбородок, бедро, череп.
Аллогенная кость - сомнительная остеоиндуктивность
- материал, полученный от особи того же вида (человек): лиофилизиро-
ванная кость, деминерализованная лиофилизированная кость.
ксеногенные материалы - остеокондуктивный эффект
материалы, полученные от особей других видов; депротеинизирован-
ная бычья кость (Вио-Осс, Остеограф N (Osteograf N), кораллы (Интер-
пор (Interpore) и Алгипор (Algipore))
Синтетические материалы - нейтральные наполнители
- трикальции-фосфат (Церасорб (Cerasorb), БиоБэйс (BioBase)),
r	(Остеоген	(Osteogen), Оаеограф LD/D (Osteograf LD/D?);
- ггекло (БиоГран (BioGran)).

Уход в послеоперационном периоде 37
Пои отсутствии возможности достигнуть первоначальную стабильность имплантата необхо¬
димо планировать увеличение гребня с использованием методов НТР (часть 2, VI).
6.	Уход в послеоперационном периоде
Снятие швов обычно проводят на 10-й день после операции. Пациентам рекомендуют
пользоваться обычными приемами самостоятельной гигиены полости рта в участках, уда¬
ленных от области вмешательства. Кроме того, в этот период пациенту рекомендуют поль¬
зоваться хлоргексидинсодержащими средствами для полоскания ротовой полости. Для за¬
щиты области операции идеально использование фиксированных временных реставраций.
Такие реставрации могут опираться на зубы, которые планируют удалить, но временно со¬
храняют до завершения протезирования на имплантатах. Во избежание давления со сторо¬
ны отекших после операции тканей пришеечную часть мостовидных протезов сначала
уменьшают, а затем увеличивают по мере устранения отека. Пациенты должны избегать но¬
шения съемных протезов как можно дольше, особенно при проведении методик НРК. Вре¬
менные съемные протезы можно начинать носить только через 14 дней после операции и
только после перебазировки протеза в проекции операционного поля и нанесения мягкой
выстилки (Софт Лайнер {Soft Liner), Юфи-Джел-Пи (Ufi-Gel-P)). Мягкую выстилку следует
менять каждые 6-8 недель, поскольку она постепенно уплотняется и теряет эластичность.
Чтобы иметь возможность вовремя выявить послеоперационные осложнения (например,
расхождение краев раны или инфицирование тканей в области раны) и своевременно пред¬
принять меры для их устранения, диагностические осмотры в послеоперационном периоде
(помимо снятия швов) следует проводить через б недель, 3 и 5 (для верхней челюсти) ме¬
сяцев после операции.

Фиксация абатмента 39
7.	Фиксация абатмента
7 1. Второй хирургический этап (раскрытие имплантата)
"'"оцедуро заключается в раскрытии имплантата и замене заглушки на формирователь
контура. Второй хирургический этап на нижней челюсти выполняют через 3-4
^'с'с«ца после установки имплантата. На верхней челюсти из-за ограниченного количества
чос’икальной кости и превалирования губчатого вещества период заживления импланта¬
тов должен составлять, по меньшей мере, б месяцев. При наличии генерализованного ос-
-еопороза челюаей рекомендуется удвоить период заживления. Устранение дефектов дес-
/ костного гребня можно проводить в момент установки формирователя десневого кон-
-у'ра vmn через 6 недель до этого (посредством пересадки десневого трансплантата с неба).
Дтя устранения дефектов мягких тканей можно использовать методики подворачивания
.^оскута, а также пересадку свободного десневого (накладка) или соединительнотканного
зк-тздка' трансплантата.-^’*^ Как и в случае с естественными зубами, в идеале шейка им¬
плантата должна быть окружена кератинизированной десной, что способствует лучшей ги-
'ие-е полости рта и лучше противостоит натяжению мускулатуры (см. 2.1). Следует, одна¬
че отметить, что до настоящего времени не было проведено исследований, показывающих
влияние этого фактора на долгосрочный прогноз имплантатов. В течение двух недель по-
спе операции следует избегать давления на участки трансплантации. С этой целью реко-
.ve^*дyeтcя укоротить промежуточные коронки временных мостовидных протезов и воздер¬
жаться от ношения съемных протезов.
<щииически под успешной остеоинтеграцией имплантатов понимают: отсутствие по-
дзижгости, отсутствие боли во время проведения тестов на подвижность, звонкий звук при
"еркуссии или при использовании аппарата Периотест (Periotest). Это устройство позволя-
8* измерить силу поршня, ударяющего по абатменту. Большая жесткость имплантата при¬
водит к более быстрому возврату поршня и низкому показателю на шкале от -8 до 4-50.
’О/ наличии остеоинтеграции показатели шкалы в основном находятся в области отрица¬
тельных значений (не выше 4-4) и отличаются в зависимости от морфологии кости.Значе-
-^и? Периотестз зависят от таких факторов, как качество кости, длина имплантата, абатмен-
с: Или конструкции. Однако показатели Периотеста нельзя использовать для оценки каче-
- s<3 остеоинтеграции или сравнения остеоинтеграции разных имплантатов. Периотест при¬
меняют для оценки остеоинтеграции одного и того же имплантата в динамике в течение
оделенного периода. Если после фиксации абатмента показатели ухудшаются, реко-
і^роводить «прогрессирующее нагружение» имплантата с помощью временной
подразумевают создание минимального контакта или исключение
■'^-'Рукции из окклюзии для формирования более зрелого кортикального слоя.
-эзможио, что в скором времени альтернативой Периотесту станет использование резо-
^	позволяет	получить	более	надежные и точные диагностические дан-
'^'•'гелератора тело имплантата начинает осциллировать, то есть излучать
'^«эстоту, которую можно анализировать с помощью компьютерной програм-
50

40 ФіЖчіНіЛЯ dOdlMOHTd
-^Фиксацию абатмента проводят через 3-4 месяца после установки имплантатов
на нижней челюсти и через б месяцев на верхней.
- Пересадку десневых трансплантатов проводят за б недель до фиксации абат¬
мента или одновременно с фиксацией. Применяется подворачивание лоскута
(чаще на верхней челюсти), а также свободный десневой и соединительноткан¬
ный трансплантаты.
- Значения аппарата Периотест при оаеоинтеграции имплантатов варьируют от
минус 8 до низких положительных величин в зависимости от анатомии гребня,
длины имплантата и абатмента, а также размеров ортопедической конструкции.
- Тест резонансной частоты в будущем может позволить объективно оценивать
остеоинтеграцию конкретного имплантата в течение длительного периода.
7.2.	Выбор абатмента
В системе Бронемарк существуют абатменты, отличающиеся по форме и высоте, что поз¬
воляет оптимально разместить край коронки относительно контура десны (рис. 21-26).
8 идеале край коронки, фиксируемой с помощью винта или цемента, должен находиться
над десной или в пределах 1 мм апикальнее края десны, поэтому следует учитывать рассто¬
яние от ортопедической платформы имплантата до десневого края. В случае выраженной
резорбции нижней челюсти некоторые стоматологи предпочитают использовать длинные
стандартные абатменты и создавать так называемый высокий мост с большими промывны¬
ми пространствами, так как такая конструкция способствует обеспечению хорошей гигие¬
ны полости рта. Съемные протезы верхней и нижней челюсти также изготавливают с помо¬
щью стандартных достаточно коротких абатментов, чтобы поддерживать адекватную гиги¬
ену под балкой. Заблаговременно изготовленные участки балки приваривают (иногда с по¬
мощью лазера) к золотым цилиндрам высотой 3 или 4 мм. Индивидуально фрезерованную
балку отливают непосредственно на золотых цилиндрах. При винтовой фиксации протезов
на этапе формирователей десневого контура можно определить необходимость использо¬
вания угловых абатментов для коррекции отклонения осей имплантатов. В сложных случа¬
я/рекомендуется пользоваться набором для выбора абатментов и подбирать необходимые
а атменты в зуботехнической лаборатории (часть 2, VII). Следует учитывать дополнитель¬
на прост^нство Щ,5 мм, которое требуется при использовании цельнокерамических
ск^Т-7 т	цемент или для закрытия доступов к винтам (см. 4.3.7). Керамиче-
<н'х	реставрации одиночных коронок в косметически важных
■jf-''ьигігрг ^ зтменты можно препарировать, они предназначены для использования
че,,ьиогерімических коронок (часть 2, I).

,^^тг,яние ПО антагониста при использовании различных абат мен
тяблица 4. требуемое расстояние д
(все значения даны в мм)
^	^Требуемое
пространство
ТОБ
Абатмент
Видимая
высота
Полная
высота
Характеристики
Показания
СегаОпе
1,2, 3.4
или 5
4.7-8.7
+1.5
(6.2-10.2)
Параллельные стенки
EsthetiCone М« ^	^
6.7-8.7
+1.5
(8,2-10.2)
Конический 15°
При отклонении осей
имплантатов на 30°
Одиночные коронки
с цементной
фиксацией
Мостовидные
протезы с винтовой
фиксацией
I
MirusCone 1.2 или 3
4.5-7.5
+ 1.5 (6-9)
Конический 20°
При отклонении осей 1 Недостаток высоты
имплантатов на 40°
Угловой 17
2 или 3	7.4	или	8,4
+1,5 (8,9 или
9.9)
Конический 15°
При отклонении осей
имплантатов на 30°
Угловой 30°	4	или	5,5	8,5	или	10
+ 1,5 (10 или
11.5)
Конический 15°
При отклонении осей
имплантатов на 30°
Коррекция
отклонения осей
имплантатов при
винтовой
фиксации
lUCLA (золотой
колпачок)
0.5
б может быть
укорочен до 4
+ 1.5 (5,5-7,5)
Использование
в каркасе
Одиночные коронки
с винтовой
фиксацией
CerAdapt /
Zirconium /
Ргосега
AllCeram
>0,5
12 или 14
могут быть
укорочены
до 4
+ 1.5 05.5)
Препарируются
индивидуально;
керамика наносится
непосредственно на
абатмент
Стандартный |	1
8,5 или 10 1 8,5 или 10
Шаровидный I 3; 4 и 5,5 I
без клипсы
+7 (10-17)
с золотым
цилиндром
4 мм
+4(10-13)
с клипсой
Наддесневой
Небольшое кольцо,
обеспечивает
подвижность
Одиночные цельно-
керамические
коронки
с цементной
или винтовой
фиксацией
Балки или высокие
мостовидмые
протезы
Съемные
конструкции
Все перечисленные выше абатменты изготавливаются для имплантатов стандартного ди-
эметра (RP). Для имплантатов узкого (NP) и широкого (WP) диаметра в настоящее время вы¬
бор абатментов несколько меньше. «Видимой высотой» называют пришеечную часть абат-
^^ента, которая не закрыта ортопедической конструкцией. Требуемое пространство измеря¬
ют от ортопедической платформы имплантата до окклюзионной поверхности антагониста.
Следует помнить о том, что минимальная толщина слоя керамики составляет =1,5 мм При
изготовлении съемного протеза необходимо иметь достаточное пространство для метал¬
лического каркаса и ретенционного элемента (клипсы). Титановые кольца для шаровидных
абатментов на 0,8 мм выше золотых колец. Преимуществом титановых колец является воз
можиость использования сменных элементов с различной степенью ретенции

8. Ортопедический этап
S 1. Получение оттиска
', ионный ключ при протезировании одиночных коронок может быть изготовлен на им-
сразу после установки последнего.^ Самоотверждаемую пластмассу (Джи-Си Пат-’«
!^.?Ре^ин, GC Pattern Resin) наносят поверх переходника имплантата и на соседние зубы
-ма'Тнные вазелином) или на хирургический шаблон (часть 2, I/II). Для той же цели можно
ь-пользовать специальный набор регистрационных колпачков системы Бронемарк («Simpler
|р practice^'). Позиционный ключ устанавливают на модели с аналогом имплантата. После
этого выбирают соответствующий абатмент и изготавливают временную коронку, которую
можно фиксировать на втором хирургическом этапе вместо формирователя десны. Оттиск,
полученный после проведения второго хирургического этапа, предоставляет зубному тех-
-.ику хорошую репродукцию контура десны.
Перед получением окончательного оттиска необходимо проверить припасовку абатмен¬
та с помощью рентгенограммы (рис. 5). Окончательную фиксацию абатментов проводят с
помощью динамометрического устройства с усилием 20, 30 или 45 Н-см (табл. 5). Мини¬
мальная свобода движения (=4°) между ортопедической платформой имплантата и абат-
ментом облегчает установку абатмента и устраняется при затягивании винта. Золотые вин¬
ты, используемые для фиксации абатментов СегаОпе, способны выдержать большую на¬
грузку. чем титановые (стандартный абатмент и абатмент EsthetiCone), которые имеют низ¬
кий порог перелома. Динамометрический контроль предотвращает ротацию винта, кото¬
рая передается на имплантат. Угловые абатменты могут быть фиксированы вручную, золо¬
тые винты в кости III и IV типа можно завинчивать только с усилием 20 Н-см.
Таблица 5. Рекомендуемое усилие затягивания винта
Качество
Установка
Диаметр
Фиксация абатмента
Протезы
кости (тип)
имплантата
СегаОпе
другие
абатменты
(золотые
винты)
IV
20
Узкий
20
20
10
III
32
Стандартный
32
20
10
1
1. ІІ
		 1
45
Широкий
45
32
20 1
1
Необходимо помнить о разнице получения оттисков на уровне имплантатов и абатмен¬
тов. При наличии нескольких имплантатов и предполагаемом шинировании коронок на
них оттиски рекомендуется делать на уровне абатментов, предварительно фиксированных
с необходимым усилием. Это позволит минимизировать ошибку и создать максимально
томную припасовку каркаса. Оттиски можно получать двумя способами.
Методика открытой ложки предполагает использование длинных трансферов, привин
нениых непосредственно к имплантату или абатменту. Необходимо наличие индивиду^ь
ной ложки для получения оттисков, в которой проделаны отверстия в проекции трансфе
008 для доступа к фиксирующим их винтам. Возможность доступа к трансферам нужно
проверить клинически до получения оттиска. До удаления оттиска из полости рта
' олмостью развинчивают, чтобы трансферы остались в застывшем оттискном матери
2, IV. V, VII, VIII, X).

Методика закрытой ложки Получение оттисков для одиночных коронок
.с тО'-е ^ помощью специальных ретенционных трансферов, которые после"
• .woe остаются в полости рта и лишь затем переносятся в оттиск (часть 2	^
^ГКИР тпдыггЬогм_. А 	'	^■^ИСКи
^ ^^атментах
рта и лишь затем переносятся в оттисТїчастІ'^г^ Пл
00S ,'х аоагментов получают, используя конические трансферы без борозд под	^
o\v -х^зионнои поверхности. После получения оттиска трансферы остаются ^	на
•о'ОМ переносятся в оттиск (часть 2. IX). Нельзя использовать закрытую ложку если^*^
-т-антатов сильно отклоняются, в мягкой кости (тип IV) в комбинации с эластичным
*4>.м \?а^ериалом, поскольку в момент удаления оттиска может возникать высокая
ха на имплантаты. Для изготовления новой модели можно использовать высокоэласти'^^^^-
ма^ериап. например алгинат или гидроколлоид. На модели выбирают абатмент ПослТ^^'^
закрытой ложкой получают окончательный оттиск эластомерным материалом на
абатмента (часть 2. VII).
Тончость оттисков, полученных по методу открытой ложки, должна быть выше, посколь
к> не проводится репозиция трансферов в оттиск. Более того, в качестве каркаса между
трансферами можно использовать отрезок проволоки или зубной нити. Перед шинировани¬
ем нити, вокруг трансферов ей дают свободно провиснуть и фиксируют простыми узлами
часть 2, IV V Затем трансферы шинируют самоотверждаемой пластмассой (Джи-Си Паттерн
^езин\ При наличии больших пролетов между имплантатами уже затвердевшую пластмас¬
су .можно заранее нарезать на кусочки и потом объединить их. Это позволит избежать иска-
жен.'я, возникающего при полимеризации пластмассы. При выборе абатментов на модели
зуб-ой техник может подготовить пластмассу на трансферах (на уровне абатмента), шини¬
ровав их. После этого пластмассу распиливают, и модель с шинированными трансферами
отправляют для получения оттисков (часть 2, VII), что в значительной степени облегчает и ус¬
коряет процедуру получения оттисков. После изготовления модели шинированные трансфе¬
ры можно удалить из оттиска интактными и установить на новую модель для проверки ее
точности При использовании каркаса Процера (Ргосега) рекомендуется изготовить верифи- I
кационную дугу для проверки точности модели (см. 4.3.7; часть 2, VIII). Для подготовки та¬
кой дуги трансферы шинируют на модели, после чего примеряют дугу в полости рта. При
необходимости дугу разрезают и снова склеивают. Правильное соотношение переносят на
модель и препарируют аналоги до достижения пассивной припасовки дуги.
При использовании керамических абатментов (CerAdapt, оксид циркония) или методики
Процера ОлЦерам (Ргосега AllCeram) необходимо получать оттиски на уровне имплантатов,
что позволяет подобрать и препарировать абатменты в зуботехнической лаборатории.
Оттиски для одиночных коронок;
- на уровне имплантата или абатмента;
- методика открытой или закрытой ложки.
Оттиски для шинированных конструкций:
- окончательный оттиск на уровне абатмента (после окончательной фиксации),
- методика открытой ложки;
- двойная проверка пассивной припасовки шинированных трансферов (по выбору).
- на уровне имплантата с закрытой ложкой с использованием алгинатного или
гидроколлоидного материала только для изготовления диагностической моде¬
ли (для выбора абатментов в зуботехнической лаборатории).
J
а
і
Каркас Процера. верификационная дуга обязательна

8 2. Примерка каркаса
МОСТОВИДНЫХ протезов на двух-трех имплантатах проводят, затягивая
.дин крайних винтов. При расположении краев коронок под десной необходи-
точность припасовки каркаса с помощью рентгенограммы, причем на сним-
Лпхна быть четко видна резьба имплантатов. Для проверки точности припасовки при
протяженных мостов или балок следует попеременно затягивать винты - сначала
спева, а затем один справа (часть 2, VII, VIII). После затягивания золотых винтов (0,3 мм
каждый полный оборот) появляется ощущение слабого сопротивления, в этот момент
^пее 4W на 180" винт затянуть нельзя, что эквивалентно 150 мкм. Если винт можно по-
«еснуть на полоборота, необходимо проверить каркас на наличие помех и участков нагруз-
Б области дополнительных единиц (тест «винта»).
8.3.	Фиксация ортопедических частей
При реааврации одного отсутствующего зуба и использовании временной коронки следу-
дополнительно подтянуть верхнюю часть абатмента СегаОпе перед фиксацией оконча¬
тельной коронки. Части очень точно подходят друг к другу, и смещение их по вертикали мо¬
хе' привести к неполной припасовке коронки при цементировании (часть 2, III). При ис¬
пользовании винтовой фиксации коронок золотые винты затягивают последовательно, так
же, как при примерке каркаса (тест «винта», см. 8.2). После завинчивания ручной отверт¬
кой использование динамометрического контроля с усилием 10 Н-см не должно приводить
к вращению винта. Доступ к винтам закрывают ватными шариками и временным пломби-
оозочным материалом (Фермит; Permit). Через 7-10 дней можно провести проверку затяги¬
вания золотых винтов. После этого доступ к винту закрывают самым маленьким ватным ша-
оиком, заполняют белой гуттаперчей, чтобы скрыть металл, а затем пломбируют компози¬
том. Для улучшения косметического результата каркас следует изготавливать так, чтобы ке¬
рамика окружала доступ к винтам (часть 2, IV).
8.4.	Окклюзия
При планировании схемы окклюзии в случае частичной адентии необходимо учитывать все
особенности остеоинтегрируемых имплантатов и естественных зубов (см. 2.1).
Для минимизации или устранения нагрузки на имплантаты следует избегать включения
естественных зубов и имплантатов в качестве опоры общей конструкции, особенно при на¬
личии концевых дефектов и участии естественных зубов в КЛЫКОВОЙ или резцовой направ
ляющей. При установке имплантата в области клыка (при одиночной адентии) рекоменду
ется формировать групповую функцию. Фасетки стираемости с внутренней стороны
ных бугорков первых премоляров являются признаком крутого мыщелкового пути,
первые премоляры могут обеспечивать новую «клыковую» направляющую.

протезирование на имплантатах при частичной адентии.
- при наличии нормальной окклюзии (межбугорковое положение) алюмин/:^ь^^
фольга должна свободно проходить между антагонистами;
- при максимальном смыкании зубов на коронке, установленной на имплантата
в идеале должно быть три контакта вокруг доступа к винту, что способствует
распределению нагрузки вдоль оси имплантата;
- необходимо избегать контактов при боковых и протрузионных движениях ниж¬
ней челюсти;
- при замещении клыка следует создавать групповую функцию;
- в области консолей не должно быть никаких контактов, кроме случаев профи¬
лактики зубоальвеолярного выдвижения (эффекта Годона) со стороны неши-
нированных зубов-антагонистов (когда контакты располагаются только в мех-
бугорковом положении).
Протезирование на имплантатах при полной адентии одной из челюстей (фиксирован-.ь.й
или съемный протез). В подобных случаях необходимо тщательно учитывать особенности
антагонистов;
Антагонистом является естественный зубной ряд или фиксированные конструкции;
- при наличии нормальной окклюзии алюминиевая фольга должна свободно
проходить между передними антагонистами (во фронтальном отделе верхней
челюсти часто устанавливают угловые абатменты, что означает распределение
окклюзионной нагрузки вне оси имплантатов);
- в центральной окклюзии в идеале должно быть три контакта вокруг доступа к
винту, что способствует распределению нагрузки вдоль оси имплантата;
- одновременные контакты в переднем и боковых отделах при протрузии;
- групповые контакты (3-5) в переднем отделе; при наличии интактных антаго¬
нистов и установке достаточного количества имплантатов в идеальной пози¬
ции (т.е. оптимальное распределение нагрузки) возможно создание клыковой
или резцовой направляющей;
- отсутствие нерабочих (балансирующих) контактов;
- в области консолей не должно быть никаких контактов, кроме случаев профи¬
лактики возникновения эффекта Годона со стороны нешинированных зубов-
антагонистов (когда контакты располагаются только в межбугорковом поло¬
жении).
Антагонистом является съемный протез:
То же, что при наличии фиксированных антагонистов плюс:
- двусторонняя балансирующая окклюзия

I юддерживающее лечение и гигиена 47
9 Поддерживающее лечение и гигиена
—-10 дней после установки окончательной конструкции следует вновь проверить ок-
Пациентам с парафункциональными привычками рекомендуется носить ночную
Повторные осмотры необходимо проводить, по меньшей мере, каждые б*месяцев.
Повторный осмотр начинают с внутриротового клинического обследования. Пальпацию
МЯГКИХ тканей проводят аккуратно, но твердо, сдавливая ткани со стороны преддверия в
направлении абатмента, и отмечают наличие экссудата. Качество рентгенограмм должно
позволять четко определять резьбу имплантатов. Расстояние между витками резьбы состав¬
ляет 0,6 мм для имплантатов NP и RP и 0,8 мм для имплантата WP. Таким образом, рентге¬
нограмма может служить диагностическим средством оценки высоты кости. При обнаруже¬
нии потери кости в комбинации с экссудацией следует снять и прочистить протез. Во вре¬
мя чистки абатментов пораженную область обрабатывают 1 % раствором перекиси водо¬
рода или метронидазолсодержащей пастой (например, Элизол (Elysol)). Проводят повтор¬
ный инструктаж по самостоятельной гигиене полости рта, демонстрируют методы исполь¬
зования суперфлосса и межзубных ершиков. Устраняют преждевременные окклюзионные
контакты. Снятие отложений с титановых поверхностей следует проводить с помощью спе¬
циальных пластмассовых инструментов (например, пластмассовых кюрет Имплакер
((гтір(асаге) 4R-4L). Через 2 года при условии соблюдения адекватной самостоятельной ги¬
гиены и отсутствии осложнений (таких, как развинчивание винтов, переломы или дефекты
конструкции) можно назначать повторные осмотры один раз в год.

Поэтапное описание клинических случаев 49
Часть 2
Поэтапное описание клинических случаев
Рекомендации по планированию лечения, представленные в данном разделе следует
сматривать только в качестве общих советов, а не арогих правил. Каждая ситуация лпТ^’
на быть проанализирована лечащим стоматологом, и планирование лечения ^елуе
водить, учитывая оптимальное распределение нагрузки, особенности прилегаюшТй LT'
каркаса и облицовочного материала.	^	х^>сти,
в книге представлены диагностические формы, которые заполняют для каждого пациеи
та. С помощью зеленой, желтой и красной колонок может быть принято решение о Гз'
можноаи проведения имплантологического лечения. В случае полной ад^тии oLon из
челюстей распределение отметок в колонках показывает возможность изготовленияТем
ных или несъемных протезов на имплантатах.	зі	иювления	съем-
Различные диаметры имплантатов системы Боонемапк в то.-гтв
щей аббревиатурой: NP (узкий), RP (стандартный), WP (широкий) (см.

I.
замещение одного отсутствующего зуба
в переднем отделе
„гтяновки имплантата и коронки с цементной фиксацией (СегаОпе,
- интактные соседние зубы.
Участок адентии шириной (мезиодистальное расстояние) >7 мм.	^
I Вертикальное расстояние между ортопедической платформой имплантата и зу-
-	.--..-/-.имс-тпл/і	пппжно	составлять >7 мм.
бом-антагонистом должно составлять >7 мм.
- Соотношение между коронкой и имплантатом должно составлять <1. Имплантат
должен быть, по возможности, длиннее, чем замещаемый им корень зуба. Реко¬
мендуемая длина имплантата (RP) на верхней челюсти составляет 13 мм или
более.
- Положение: ось имплантата должна проходить через режущий край (допустимо
отклонение на 15° в щечно-язычном направлении, см. 4.3.4).
Альтернативные способы
- Мостовидный протез с бондинговой фиксацией (по типу Мэриленд) с использованием ща¬
дящего препарирования'^.
Показания;
- форма соседних зубов способствует фиксации мостовидного протеза;
- ограниченное мезиодистальное расстояние (<7 мм);
- высокие косметические требования;
- большое отверстие резцового канала (при вмешательствах в области верхних
центральных резцов);
- слишком близкое расположение корней соседних зубов.
Преимущества:	щадящее	препарирование	зуба,	высокий	косметический	результат,
экономичность, быстрое изготовление.
Недостатки:	сложная	методика	препарирования с использованием специально¬
го приспособления (Параллел-А-Преп, Дентатус; Рага11е1-А-Ргер,
Dentatus), риск скола, трудность обеспечения гигиены.
- Традиционный мостовидный протез.
Показания;
- Необходимость восстановления опорных зубов.
-Устранение пространства с помощью ортодонтического лечения.
Показания:
- нижняя челюсть;
- обычно противопоказано на верхней челюсти из-за косметических соображе¬
ний и необходимости сохранения клыковой направляющей.
- Съемный частичный протез.
Показания;
- временное решение, например, при наличии больших костных дефектов, рас¬
щепления неба перед операциями для увеличения гребня.

Диагностическая форма
Передний зуб
Верхняя челюсть
Пожелания пациента.
Финансовые ограничения:^
улучшение косметического результата
центрального резца	 '
по договоренности
Внеротовое
обследование
- линия улыбки
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- соотношение
челкхтией по Энглю
- соседние зубы
- деформация гребня
низкая
- форма гребня
- качество десны
- сЬорма зуба
- пространства
- расположение зубов диастема □
высокий S
I S
без кариеса к
хорошо пролечены
вертикальная s
горизонтальная □
выгнутая D ровная
-невыраженная
фестончатость
толстая S
прямоугольная
> 7 мм S
средняя к
высокая
удовлетворительный □
II
низкий
III с
край в край
і комбинированная □
выраженная
фестончатость □
средняя □
- возможность
достижения
симметрии
- направляющая
да S
скученность □
нет □
клыки-премоляры □ - клыки-резцы й
•і
Рентгенография: периапикальные снимки соответствующих областей
прилегающих зубов
- ориентация корней расходящиеся □
параллельные ta
Расположение резцового отверстия
Оценка качества кости и определение возможной длины имплантата
Для замещения бокового резца верхней челюсти и любого резца ниж
возможно использование имплантата малого -диаметра
требуют лечения
пэтология пэродонтэ
требует
предварительного
устранения гз
вогнутая □
тонкая □
суживающаяся с
< 7 мм с
требует
предварительного
лечения с
с захватом
сходящиеся LJ
челюсти
Протезирование
возможно в
сомнительно □
альтернативное
на имплантатах
1
1
. J
лечение г

пы протезировэния при отсутствии центрального резца
Этап Первичное обследование и диагностика
гид ДС» пемения
Разрез »* форА’/рова^ие
ГОСК'ГВ
Исчзлозовамие
спеяующего сверла
диаметром 3 мм
а-<- /гт^новлем
/уля в Г/бЛв' ти
Верхний правый
центральный резец
утрачен 3 месяца назад
Ортопантомограмма
С рентгеноконтрастным
шаблоном с титановыми
штифтами
Диагностическая
восковая модель
Этап 2: Установка имплантатов
Установлен хирургический
шаблон
Шаровидным бором
отмечают точку установки
имплантата
Проверка глубины
с помощью глубиномера
Развальцовка ложа
под шейку имплантата
Переходник соединен
г хирургическим шаблоном
пластмассой (индекс
положения)
Ось имплантата проходит
через режущий край
(предполагается
цементная фиксация)
Начало формирования
ложа пилотным сверлом
(диаметр 2 мм)
Проверка положения
шейки имплантата (плюс
заглушка) индикатором
направления
С вестибулярной стороны
на обнаженную
поверхность имплантата
нанесен Био-Осс

44
\»агериал закрыт коллагеновой
\ьеч»фа^»о«> Био-Гайд
Хорошая адаптация лоскута,
установлен временный съемный
протез
Вид перед удалением швов через
10 дней после операции
Этап 3: Заживление и зуботехнические мероприятия
Зое».»е**>-а1Й г^рОТеЗ усилен
лроаоло*.ой
Временный протез с мягкой
выстилкой (снижает нагрузку
на десну)
*
і
Ключ положения
с аналогом
имплантата
Ключ положения
установлен
на модель
Ог~имагв-*ые -аклон
и "олохе-ие имплантата
Имитация десны (создана
с помощью силиконового
ключа)
Для создания времен¬
ной коронки используют
абатмент СегаОпе
Готовая временная коронка
и абатмент СегаОпе
Этап 4: Увеличение десны
■іілГ;	по<л^
в
Короткий вертикальный
раірез, сформирован
слизистый лоскут
Забор соединительно¬
тканного трансплантата
с неба
Наложение швов
в донорском
участке

' ■J ^IVreOfr-
-*	(J rt n»3H T Э
Фиксация трансплантата
с помощью швов
Полное ушивание
раны
Каппа для
временного
протеза
5ид чеоез б недель.
ІФ'я сохра*«ния
С0С0ЧК06 проведен
Z-обоазиый разрез
Этап 5: Второй хирургический этап
Регенерация косги
(дизайн лоскута
формируют по
выбору стоматолога)
Установка формиро¬
вателя десны и на¬
ложение швов
Коррекция
временного протеза
в области шейки
коронки
4 '	,
В каппу добавлен
композит
Заживление через
2 недели
Этап 6: Препарирование керамического абатмента
<ерамический абатмент
Ce'Adao:
Отметки необ¬
ходимого пре¬
парирования
Препарирование
абатмента на
рабочей модели
Примерка абатмен¬
та (правильный кон¬
тур)
Край коронки
остается над десной
yffM	■;	vMOf*
"	.-/л-	г	ГуГ	/і
> "v fr/'*
Абатмемг СегаОпе для
временной коронки
в ГЕОЛОГ-ти рта
€
t.'	•
Недостаточная
поддержка десны
Изготовленная в зуботехнической
лаборатории временная коронка
установлена на абатмент СегаОпе

Этап 7: Изготовление цельнокерамической коронки
Пометки дпя дальнейшей
во время примерки
цетьнокерамической коронки
импресс ^Empress) на керамическом
абатмемте
Завершено изготовление
цельнокерамической
коронки Импресс
Контур керамического
абатмента
п
Прицельная
рентгенограм-
для провер.
<и припасовки
абатмента
Установка ретракци-
онной МИТИ перед
уементированием
коронки (Ультрадент
r-fcO; Uttradent NaO)
Окончательная
фиксация золотого
винта
Отверстие винта
закрыто (ватный
шарик, белая
гуттаперча)
Запечатывание
отверстия
композитом
(Геркулайт XRV;
Herculite XRV)
Коронка Empress
фиксирована на
цемент
Порцелайт Ю
(Porcelite и)
Удаление остатков цемента
с помощью суперфлосса
и адетки
Полимеризация
цемента двойного
отверждения светом
Удаление ретракционной нити Окончательный результат
и остатков цемента
КОУИ ^ОрОНКИ скрыт
уГ(К<0<^И
Керамический абатмент позволяет
получить оптимальный
косметический результат
Оптимальный косметический
результат. Коронка имеет
прямоугольную форму из-за
іґпплткмк мРЖЗУбнЫХ сосочков

II.
Отсутствие нескольких передних зубов
ля протезирования с винтовой фиксацией:
ПОКА34ЇНИЯ А	соседние зубы.
- Слишком большое пространство для традиционного мостовидного проте¬
за или неблагоприятная анатомия челюстей с точки зрения оптимального
расположения промежуточных коронок (изгиб).
- Необходимость создания диастем в результате слишком большого прост*
ранства (см. I).
_ Вертикальное расстояние от зуба-антагониста до ортопедической платфор¬
мы имплантата >8,2 мм.
-Соотношение между коронкой и имплантатом должно составлять <1.
Предпочтительно, чтобы имплантат был длиннее, чем замещаемый им ко¬
рень зуба. Рекомендуемая длина имплантата (RP) на верхней челюсти со¬
ставляет 13 мм или более, при использовании более коротких имплантатов
рекомендуется шинировать коронки.
- Рекомендуется устанавливать имплантаты длиной >10 мм по количеству от¬
сутствующих зубов. Возможна установка двух имплантатов (>13 мм) (перед¬
ний отдел верхней челюсти) и мостовидного протеза на 4 коронки (перед¬
ний отдел нижней челюсти).
- при использовании винтовой фиксации ось имплантата должна проходить
с язычной стороны, при проецировании оси имплантата на режущий край
необходимо использовать угловые абатменты. Для использования угловых
абатментов 17° необходима высота прикуса 9 мм и 10 мм для углового
абатмента 30° (см. 7.2).
- Для получения оптимального косметического результата и имитации сосоч¬
ков необходимо очень точно установить имплантат по высоте и в мезио-
дистальном направлении.
Альтернативные способы
- Мостозидный протез с бондинговой фиксацией (по типу Мэриленд) с использованием
щадящего препарирования^®.
Показания:
- форма соседних зубов способствует фиксации моста;
- замещение максимум двух зубов на верхней челюсти (например, при нали¬
чии резцового отверстия очень большого диаметра) или 3-4 передних зу¬
бов нижней челюсти.
- Традиционный мостовидный протез.
Показания:
- опорным зубам показаны реставрации.
Внимание! Не рекомендовано создавать мостовидный протез при отсутствии
клыка
- Съемный частичный протез.
Показания;	гЬоі^тпв
- временное решение, например, при наличии больших костных деф
расщепления неба перед операциями для увеличения гре ня.

5S Диагиостимеск.ая форма
Диагностическая форма
Отсутствие нескольких
передних зубов
Верхняя челюсть
Пожелания пациента;
Финансовые ограничения:
косметический результат, МОСТОВИп^.4ип7,
по договоренности	~
Внеротовое
обследование
- линия улыбки
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- соотношение
челюстей по Энглю
- соседние зубы
- деформация гребня
низкая S
средняя □
высокая □
- форма гребня
- качество десны
форма зуба
направляющая
высокий о
I □
без кариеса s
хорошо пролечены
вертикальная 0
горизонтальная о
выгнутая о ровная s'
невыраженная
фестончатость в
толстая о
прямоугольная в
клыки-премоляры о
удовлетворительный S I низкий Q
°	Mils край 8 край
комбинированная □
выраженная
фестончатость □
средняя в
клыки-резцы в
требуют лечения с
патология пародонта
требует
предварительного
устранения □
вогнутая G
Рентгенография: орт	...
с завітом прилегающих З^фов
- ориентация корней расходящиеся в
параллельные □
Расположение резцового отверстия	j
Оценка качества кости | определение возмсякйой длины имплантата
Для замещения боково *0 резца верхней челюсти и любого резца нижн
возможно использованіе имплантата малого Диаметра
тонкая □
суживающаяся с
^антомограмма, периапикальные снимки соот^тствующих областей
сходящиеся
ей челюсти
Протезирование
на имплантатах
возможно □
сомнительно 0
альтернативное
лечение

этапы протезирования при отсутствии нескоп^,..
в переднем отделе верхней челюс^Г
в
этап 1: первичное обследование и постановка
Бад ДО лечения,
ретрогнатия
зеркией челкхгги
временный частичный съемный
протез, вид через 4 года после
травмы переднего отдела верхней
челюсти
диагноза
Отсутствие вертикального
дефекта и небольшой
горизонтальный дефект гребня
Прикус край в край,
или перекрестный
Панорамная рентгенограмма до
лечения
Диагностическая модель
Примерка
Этап 2: Установка имплантатов
Примерка хирургического шаблона
Вид после откидывания лоскута,
локализация резцового отверстия
Измерение доступного объема
кости с каждой из сторон от
резцового канала
-«^правления
у
-ІИОІІГ riOCjie первичного
ПИЛОГТНЫМ сверлом
диаметр 2 мл/
Индикаторы направлены небно
относительно режущего края
Проверка положения шейки им¬
плантата после использования
сверла диаметром 3 мм и разваль
Ц08КИ

60 Оал'тствие нескольких передних зубов
г.
іЧїплантатьі установлены, соседние
л*6ы можно использовать
в ^aнecт8e ориентиров
1ЛОл>1ЦИОННЫЙ члюм)
Имплантаты с заглушками
Обнаженные поверхности
импя^антагов за<р„«
Участок накрыт мембраной
Бяс-Гайд
Хорошая адаптация краев раны
Контрольная рентгенограмма для
проверки положения имплантатов
Этап 3: Зуботехнический этап
Позииио^ный индекс
ИЙ аналогах
имплантатов на
уюдели
Силиконовая
каппа, изготовлен¬
ная на основании
выбранного
гарнитура
Подбор
абатментов
(UCLA), края
абатментов почти
не видны
Временный мост
изготовлен
с помощью
гарнитурных зубов
\
Для создания
оптимального
контура временного
моста добавляют
пластмассу
Этап 4: Фиксация абатмента
йхирургэтан чррГ'З
6	‘/гт,4мОйги
Z-образный разрез для имитации
сосочков
Установка сделанного в зуботехни
ческой лаборатории протеза

Отсутствие нескольких Нер(*ДНИХ іуГхЛІ 01
ксч'оЛ дергиклльиый послэбляющии
для предотвращения
Плотная адаптация тканей
в межзубных промежутках
Оптимальная локализация
отверстий для доступа к винтам
ЗґД через 10 дней
т %
S,
г
временный мост снят для проверки
состояния мягких тканей
Заживление мягких тканей через
3 недели
Этап 5: Получение оттисков
Псгт/нение оттиска открытой ложкой
С ислольэовамием абатментов UCLA
Контрольная рентгенограмма
Примерка индивидуальной
оттискной ложки
С/.і'-е i/rrОТТИС.ГИОЙ массы
V {;*алу<г«	и	удаляют
HKjf
Аналоги имплантатов фиксированы
к трансферам
Изготовление рабочей модели
с имитацией десны

г:
Окл+стрие нескольких передних зубов
Этап 6: Зуботехнические мероприятия
Jtap^aca
Контрольная рентгенограм¬
ма для проверки припасов¬
ки каркаса
Нанесение керамики
і
Примерка керамики
Коррекция керамики
Мост завершен, в мосту видны
отверстия для фиксирующих винтов
Этап 7: Установка мостовидного протеза
Улыбка пациента после фиксации
мос^оеидиого протеза
Доступ к винтам с небной стороны
моста запечатан ватным шариком,
белой гуттаперчей и композитом
Гармоничный контур десны
CK'.'-.vj'HP »ыг{)/я#*й челюсти устранена
Новое COOTHOUjenne
в области резцов
%
f
Лечение завершено

Замеїиение одного жевательного зуба
63
111.
Ззі\дещєние одного жевательного зуба
показания для протезирования с цементной фиксацией (абатмент CeraOneV
_ Интактные соседние зубы.
- Мезиодистальное расстояние 7 мм < х < 9 мм.
Пространство >9 мм (замещение моляра) - рекомендовано использование WP
(см. 4.3.2).
Пространство >15 мм - рекомендовано использование двух имплантатов
стандартного диаметра (RP).
- Вертикальное расстояние от антагониста до ортопедической платформы
имплантата составляет >6,2 мм.
- Соотношение между коронкой и имплантатом должно составлять <1. Имплантат
по возможности должен быть длиннее замещаемого им корня зуба
Платформа
Премоляр
Моляр
RP
>10 мм
>13 мм
WP
>7 мм
>8,5 мм
- Положение имплантата: ось имплантата должна проходить через окклюзионную
плоскость предполагаемой реставрации, чтобы обеспечить распределение
нагрузки по оси без использования угловых абатментов.
Альтернативные способы
- Мостовидный протез с бондинговой фиксацией (по типу Мэриленд) с использованием
щадящего препарирования^®.
Показания;
- форма соседних зубов способствует фиксации мостовидного протеза;
- ограниченное количество кости, например, ниже верхнечелюстной пазухи,
или незначительное расстояние над нижним альвеолярным нервом.
- Традиционный мостовидный протез.
Показания:
- опорным зубам показаны реставрации.
- Ортодонтическое перемещение зубов для устранения пространства.
Показания:
- например, при наличии двусторонней симметрии и возможности достиже
ния адекватной окклюзии.
- Трансплантация третьего моляра.
Показания;
- недоразвитие корней.
- Съемный частичный протез.
П'''"'а^®!‘;ратковременное решение, например, при наличии больших	Я®'
фектов, расщепления неба перед операциями для увеличения

^ Диагностическая форма
Диагностическая форма
Пожелания пациента:
Финансовые ограничения:
Жевательный 3vr
Нижняя челюсть
избежать препарирования соседних чу бо в
по договоренности
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- соседние зубы
- деформация гребня
1
- форма гребня
- величина
пространства
- направляющая
.высокий к
без кариеса s
хорошо пролечены
вертикальная е
горизонтальная п
средняя н
>8 мм S
>9 мм о
удовлетворительный □
комбинированная □
t
выраженные язычные
вдавления □
низкий п	f
требуют лечения г.
патология пародоіт-
Требует	°
предварительного
устранения
І >15 мм □
клыки-премоляры Е клыки-резцы □
<8 мм [J
Рентгенография: перцапикальные снимки соответствующих областей
Аегающих зубов
при
- ориентация корней:
расходящиеся s
параллельные □
Ортопантомограмма: р^положение подбородЬчного отверстия
и нижнечелюстного канала
Оценка качества кости я определение возмо^(эой длины имплантата
При наличии пространсгва >9 мм возможно ^пользование имплантатЬв большего
диаметра
При наличии пространсИМ
диаметра
с захватом
сходящиеся D
Протезирование
на имплантатах
возможно
сомнительно □
альтернативное
лечение

Этапы лечения при отсутствии одного зуба в боковом
ОТД0Л0 Ч0ЛЮСТИ
Этап 1: Первичное обследование и постановка диагноза
9»щ ДО лечения, зубы не поражены	Клиническая картина после потери	Интактныи р
caoi^OM	левого моляра, правый моляр
остается на месте
Вид слева, горизонтальный дефект гребня (класс I)
в области второго премоляра
Панорамная рентгенограмма с диагностическими
титановыми цилиндрами после экстракции правого
моляра нижней челюсти
Этап 2. Установка имплантатов и второй хирургичоский
этап
Установлен имплантат
с левой стороны
Раскрытие имплантата	Соединительнотканная
с помощью расидепленно-	часть лоскута подвернута
го лоскута через 4 месяца	и смещена вестибулярно
после установки

?Hnt? одного жевсиельного зуба
Установка формирователя
десны
Наложение швов
Вид через 3 недели после
второго хирургического
этапа
Заживление мягких
тканей
Этап 3: Ортопедический этап
Установка абатментов СегаОпе
с обеих сторон челюсти
Контрольные рентгенограммы для
проверки припасовки абатментов
Затягивание золотых винтов
с помощью динамометрического
ключа с усилием 32 Н-см
Абатмент СегаОпе на
имплантате
Трансферы укорочены
На правый трансфер
установлен аналог
абатмента
На абатмент СегаОпе
установлен заживляю¬
щий колпачок
Этап 4: Зуботехнические манипуляции и примерка
S	мы	Н'1г«Гуг	ЯГ	ікжруг
- (Uj „миги ИМ(1Лог'Т/|Г,1
Рабочая моде/1ь
Диагнос тическая восковая модель

Замещение одного жеог/і- ,
4 г • t
'Jf
^ 4
Cl
з
ПQit^^epкa коронки из
SOCK3
Контур коронки и контур в области
шейки
Цилиндр для использования в качестве
части каркаса и цилиндр из безвольной
пластмассы
,<ар*эс на оабочей модели
Нанесение керамики
Отверстие в верхней части
абатмента облегчает
цементирование коронки
Этап 5: Установка окончательных коронок
<OQQH.OK с помощью стеклоиономерного
„еме- га
Ш
т
1
N.
iif -с.
Окончательный результат

двусторонний концевой дефект зубного ряда нижней челюсти 69
IV.
Двусторонний концевой дефект зубного ряда нижней
челюсти (или большой включенный дефект в боковом отделе)
•о*
протезирования с винтовой фиксацией:
Показания	расстояние	от	антагониста	до	ортопедической	платформы	имплантата
■	при использовании абатмента MirusCone >6 мм (см. 7.2).
Соотношение между коронкой и имплантатом должно составлять <1. Имплантат дол-
' ^ен быть, по возможности, длиннее замещаемого им корня зуба.
- При использовании коротких имплантатов необходимо устанавливать по одному им¬
плантату на каждый зуб (RP >10 мм, WP >7 мм).
Имплантаты длиной >13 мм (RP) при наличии одной дополнительной (промежуточной)
единицы: при использовании трех имплантатов длиной >13 мм (RP) можно создавать
мостовидный протез с двумя промежуточными коронками.
- По возможности следует избегать создания консолей, исключением является медиаль¬
ная консоль при установке минимум трех имплантатов (например, при замещении пер¬
вого премоляра, когда над подбородочным отверстием недостаточно кости).
- 3 имплантата предпочтительнее двух, поскольку 3 имплантата можно установить по
правилу треугольника (см. 4.3.3).
- При использовании винтовой фиксации ось имплантата должна проходить через цен¬
тральную бороздку предполагаемой коронки.
Внимание! Необходимо пальпаторно определить язычное и небное углубления для предотвра¬
щения перфорации костной стенки. Определите подбородочное отверстие и измерьте рассто¬
яние от его верхней границы до края гребня. Старайтесь не приближаться к верхней границе
подбородочного отверстия ближе, чем на 1,5-2 мм.
Для определения хода нижнечелюстного нерва рекомендуется проведение КТ.
Альтернативные способы
- Ограничение окклюзии в области премоляров.
По мнению Kayser^, при наличии всех 4 премоляров на одной челюсти возможна адап¬
тация к подобной функциональной схеме окклюзии.
- Шинирование коронок на двух дистальных опорных зубах с созданием консоли.
Недостатки: высокий риск перелома опорных зубов.
- Съемный частичный протез, фиксированный с помощью внекоронковых креплений (шаровид¬
ных и цилиндрических). Препарирование следует проводить с помоїцью параллелометра
(см. ХИ).'"-
Показания:
- адекватная ретенция за счет опорных зубов;
- установка имплантатов противопоказана при наличии вертикального прост¬
ранства <5 мм или при наличии соотношения между коронкой и имплантатом
<1 в мягкой кости.
-Сьемный частичный протез, фиксированный на двух или более шинированных коронках с
вне/оронковыми креплениями (шаровидными или цилиндрическими) (см. XII).
Показания;
- необходимость реставрации имеюидихся зубов;
- вертикальное расстояние <5 мм.
■ ьемный частичный протез с хромкобальтовыми кламмерами.
Показания;
- наиболее простое и экономичное решение.
Цщт/ционный могтовидный протез с двумя промежуточными единицами, в случаях с остав-
-j/мигр дистальными опорными зубами.
Покііания'
- соседниг? зубы нуждаются в реставрации;
■ опорные зубы должны быть минимально подвижными, иметь хорошее
/реппение и соотношение между коронкой и корнем.

IV.
концевой дефект зубного ряда нижней челюсти 69
Двусторонний концевой дефект зубного ряда нижней
челюсти (или большой включенный дефект в боковом отделе)
Показания для протезирования с винтовой фиксацией:
- Вертикальное расстояние от антагониста до ортопедической платформы имплантата
>8,2 мм. При использовании абатмента MirusCone >6 мм (см. 7.2).
- Соотношение между коронкой и имплантатом должно составлять <1. Имплантат дол¬
жен быть, по возможности, длиннее замещаемого им корня зуба.
- При использовании коротких имплантатов необходимо устанавливать по одному им¬
плантату на каждый зуб (RP >10 мм, WP >7 мм).
Имплантаты длиной >13 мм (RP) при наличии одной дополнительной (промежуточной)
единицы; при использовании трех имплантатов длиной >13 мм (RP) можно создавать
мостовидный протез с двумя промежуточными коронками.
- По возможности следует избегать создания консолей, исключением является медиаль¬
ная консоль при установке минимум трех имплантатов (например, при замещении пер¬
вого премоляра, когда над подбородочным отверстием недостаточно кости).
- 3 имплантата предпочтительнее двух, поскольку 3 имплантата можно установить по
правилу треугольника (см. 4.3.3).
- При использовании винтовой фиксации ось имплантата должна проходить через цен¬
тральную бороздку предполагаемой коронки.
Внимание! Необходимо пальпаторно определить язычное и небное углубления для предотвра¬
щения перфорации костной стенки. Определите подбородочное отверстие и измерьте рассто¬
яние от его верхней границы до края гребня. Старайтесь не приближаться к верхней границе
подбородочного отверстия ближе, чем на 1,5-2 мм.
Для определения хода нижнечелюстного нерва рекомендуется проведение КТ.
Альтернативные способы
- Огра^^ичение окклюзии в области премоляров.
По мнению Kayser% при наличии всех 4 премоляров на одной челюсти возможна адап¬
тация к подобной функциональной схеме окклюзии.
- Шинирование коронок на двух дистальных опорных зубах с созданием консоли.
Недостатки; высокий риск перелома опорных зубов.
- Съемный частичный протез, фиксированный с помощью внекоронковых креплений (шаровид¬
ных и цилиндрических). Препарирование следует проводить с помощью параллелометра
'см ХП;.-
Показания;
- адекватная ретенция за счет опорных зубов;
- установка имплантатов противопоказана при наличии вертикального прост¬
ранства <5 мм или при наличии соотношения между коронкой и имплантатом
<1 в мягкой кости,
- Съемный частичный протез, фиксированный на двух или более шинированных коронках с
внекоронковыми креплениями (шаровидными или цилиндрическими) (см. XII).
Показания:
- необходимость реставрации имеющихся зубов;
- вертикальное расстояние <5 мм.
ьемный частичный протез с хромкобальтовыми кламмерами.
Показания
- наиболее простое и экономичное решение.
■'Ог;диоионный МОСТОВИДНЫЙ протез с двумя промежуточными единицами, в случаях с остав-
../ми'.я дистальными опорными зубами.
Показания:
- соседние зубы нуждаются н реставрации,
- опорные зубы должны быть минимально подвижными, иметь хорошее при¬
крепление и гоогношение между коронкой и корнем
г

70 Диагностическая форма
„.«ігігяя Лоома Частичная адентия нижней
Диагностическ ф Р челюсти - концевой дефект
Пожелания пациента:
полная реставрация на нижней и верхней
несъемный в	съемный
Финансовые ограничения; по договоренности
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- расстояние между
челюстями
- соотношение
челюстей по Энглю
- соседние зубы
высокий □
±10 мм в
I в
удовлетворительный	низкий-.
>15 мм □
I
без кариеса с
хорошо пролечены
- деформация гребня вертикальная □
горизонтальная в
средняя
край в край □
требуют лечения в
патология пародонта
комбинированная □
III
клык-резец в
выраженные язычные
вдавления в
клык-премоляр □
требует
Ui редварительного
устранения IZ
I
- форма гребня
- направляющая
||
I
Рентгенография: ортопантомограмма или компьютерная томограмм|[
- ориентация корней расходящиеся □	'	,
параллельные в
Расположение подбородочного отверстия и нижнечелюстного канала |
Оценка качества кости и определение возможной длины имплантата i
При наличии между челюстями пространства’^8 мм можно использофть абатме
непосредственной фиксации протеза к имплантатам
сходя щи
Протезирование
на имплантатах
возможно с
сомнительно в
I
альтернативи
лечение

Двусторонний концевой дефект
Этап 1: Первичное обследование и лечение
ДО
Отсутствие реставраций на нижней
челюсти при наличии дефекта
класса I по Кеннеди
Зубоальвеолярное выдвижение
в левом сегменте верхней челюсти
Ст#'раемость передних зубов
^,.х-ей челюсти и отсутствие
-оис/са в боковом отделе
Широкий альвеолярный гребень
в дистальных отделах нижней
челюсти
Временный сьемный протез
с допуском по высоте прикуса 2 мм
Этап 2: Рентгенологическая диагностика и планирование
А
■	рентгеисконтрзстного
^збпоиз
Панорамная рентгенограмма с шаб¬
лоном и титановыми цилиндрами
(значительное искажение по верти¬
кали)
Горизонтальный срез
перпендикулярно титановому
цилиндру при проведении КТ
/
у
А
а
¥
’^Лс*.-ирояаиие ' использованием прозрачного
ц.'їбггха с изображением имплантатов; им-
‘Лкін'йт Хілик'ои IS мм в области первого пре-
мог;Юа. ИМ'’ nanrafv Диаметром 5 и длиной
. «а; rs	второго	премоляра	и	перво-
. МО
Рентгеноконтрастный шаблон
модифицирован
в хирургический шаблон
Планирование расстояния
между центрами имплантатов,
установка по правилу треу-
гольника

■ 0
72
Двусторонний
Й концевой дефект зубного ряда нижней челюсти
Этап 3: Установка имплантатов
I
I
: I
Правый нижний
квадрант, вид до
операции
Разрез по середине греб
ня в области кератинизи
рованной десны
Измерение доступной кости по
высоте над подбородочным
отверстием
При наличии выраженного слоя
кортикальной кости рекомендуется
нарезать резьбу
Хирургический шаблон
для проверки направ¬
ления установки им¬
плантатов
Надежное ушивание
раны с помошью
горизонтальных
матрацных швов
С
I
Г
■\ ’
f
'Л''
•I
Индикаторы направления установ¬
лены в отверстия после пилотного
сверла диаметром 2 мм
Препарирование ложа
имплантатов
диаметром 5,5 мм
Установка импланта
тов диаметром 5 и
5,5 мм
Ориентация с осл1к>
шью индикаторов
направления
Обнажение костного
гребня в левом
нижнем квадранте
Ушивание раны
матрацными швами
Этап 4; Второй хирургический этап и выбор абатментов
/гганов<^а формирова
'4ереі 4
пог.ле устднов-
Вид мягких тканей
через 4 недели
заживления
Установлены абатмен
ты EsthetiCone с пле¬
чом 1 мм и абатмент
MirusCone
Прицельный снимок для проверки
припасовки абатментов

Этап 5: Ортопедический этап
Тсммсферы установлены на
абатменты. связаны зуб¬
ной митыо и шинированы
самоотверждаемой пласт¬
массой GC Паттерн Резин
Получение оттиска
индивидуальной открытой
ложкой (отверстие для
трансферов закрыто
восковой пластиной)
Аналоги абатментов
фиксированы на
трансс|зеры, оставшиеся
в оттиске (метод
открытой ложки)
Изготовление модели.
Трансферы установлены
на модели для проверки
ее точности (по выбору
стоматолога)
Воск на окклюзионной дуге,
которая фиксируется винтами
к имплантатам
Регистрация прикуса с помощью
восковой пластины, фиксированной
к имплантатам в области левого
второго и правого первого
премоляров
Репозиция окклюзионной дуги на
рабочей модели
Этап 6: Изготовление протеза
примерка воскового мостовидного
і^ротеза на модели
Примерка воскового мостовидного
протеза в полости рта
Примерка каркаса
р#-нггРнограмма для
Примерка метдллокерамического
мог Г08ИДН0Г0 протеза
Окончательная работа металлоке¬
рамические мостовидмые протезы
на имплантатах и одиночные
коронки

74 Двусторонний концевой дефект зубного ряда нижней челюсти
Этап 7: Установка мостовидного протеза
Края отверстий для винтов
покрыты керамикой
Винты закрыты ватными шариками, белой гуттаперчей и запечатаны
композитом (после окончательного завинчивания?)
До окончательного визита доступ к винтам закрыт
материалом Фермит
Повторное завинчивание винтов, запечатывание
доступа к ним и проверка окклюзии
Мосгоеидмыс протезы с правой и левой сторон
челюсти с опорой на имплантаты
^ после лечения: керамические реставраиии передних
зубов нижней челюсти и временный мостовидный протез
на верхней челюсти

-
Двусторонний концевой дефект зубного ряд0 верхней челюсти 75
W Двусторонний концевой дефект зубного ряда
верхней челюсти и изготовление временных протезов
(или большой включенный дефект в боковом отделе)
П^^азания для протезирования с винтовой фиксацией:
_ Бертихальное расстояние от бугорка антагониста до ортопедической плдтгЬп
имплантата >8.2 мм. при использовании абатмента MirusCone эти
жет составлять б мм или более (см. 7.2).	расстояние	мо-
  	МО-
LUktcio-'iniD U *V1IV1 V))\V\	\СМ.
-Соотношение между имплантатом и коронкой должно составлять >1. Имплантат
должен быть, по возможности, длиннее замещаемого им корня зуба
_ При использовании коротких имплантатов необходимо устанавливать по одному
имплантату на каждый зуб (RP >10 мм, WP >7 мм).	^
Имплантаты длиной >13 мм (RP) при наличии одной дополнительной (промежу¬
точной' единицы. При использовании трех имплантатов длиной >13 мм (RP) мож-
НО создавать мостовидный протез с двумя промежуточными коронками
- По возможности следует избегать создания консолей, исключением является ме-
диальная консоль при установке минимум трех имплантатов (например при заме¬
щении бокового резца).
- 3 имплантата предпочтительнее двух, поскольку 3 имплантата можно установить
по правилу треугольника (см. 4.3.3).
- При использовании винтовой фиксации ось имплантата должна проходить через
центральную бороздку предполагаемой коронки.
Для определения анатомии верхнечелюстной пазухи рекомендуется проведение КТ.
Альтернативные способы
Cv. iV '^Двусторонний концевой дефект зубного ряда нижней челюсти».

76 Диагностическая форма
лиагностическая форма Частичная адентия верхней
^	челюсти - концевой дефект
Пожелания пациента:
новый протез верхней челюсти
несъемный S1
съемный □
Финансовые ограничения:	по	договоренности
Внутриротовое	і
обследование
- уровень гигиены высокий t -
- пространство между [±10 мм ®
челкхтями
- прикус по Энглю
- соседние зубы
- деформация гребня
I □
|без кариеса □
хорошо пролечены
вертикальная □
^Горизонтальная □
удовлетворительный Е низкий
>15 мм □
край в край □
требуют лечения Е
патология пародонта
комбинированная е
< 6 мм ~
г
- форма гребня
- направляющая
I
выгнутая LI
плоская □
клык-резец
требует
предварительного
устранения г.
вогнутая ts
клык-премоляр Е
Рентгенография: орторантомограмма или компьютерная томограмму
- ориентация корней расходящиеся □	*
параллельные е	і
сходящиеся
Расположение верхнечелюстной пазухи
Оценка качества кости hопределение возможной длины имплантата
При наличии между чеДюстями расстояния 6-8 мм можно использовать абатменты
для непосредственной фиксации протеза к имплантатам
Протезирование
на имплантатах
возможно п
сомнительно Е
лечение □
і
I
альтернативное

^тапы лечения при наличии концевых дефектов
с изготовлением временного протеза
1: Первичное обследование и постановка диагноза
Пациент с несостоятельным
протезированием на верхней
челюсти
Верхние вторые моляры сохранены
для фиксации временного протеза
до изготовления постоянных
мостовидных протезов
Ортопаитомограмма с титановым*'
цилиндрами
Этап 2: Установка имплантатов и абатментов
• >
-9»
Вид до установки
имплантатов
Разрез по небному
краю альвеолярного
гребня, лоскут отки¬
нут
После пилотного сверла (диаметр 2 мм'
установлены параллелометры
и хирургический шаблон
-
при наличии выраженной кортикальной
косги проводят развальцовку под іиейку
имплантата
В 1-м квадранте
установлено 3 им
плантата
Вид через 6 месяцев,
откинут лоскут для
фиксации абатмен¬
тов (формирователей
десны!
Препарирование
ложа имплантата
с помощью
остеотома
Ъ
Формиромтепи дрс
ны. соедииитеябн<>-
ткамиый лоскут сме*
щей ЩР^НО

>1иивание
жщенного лоскута
Трансферы
уаановлены
и связаны зубной
нитью
Через 4 недели
установлены
абатменты
EsthetiCone высотой
I мм
Контрольная рентгенограмма
для проверки Припасовки
абатментов
окончательное шинчнмние
помощью динамометрического
к точа (титановые винты зэвин-
іют с усилием 20 Н-СМ)
Этап 3: Получение оттиска
V
ё.
0
■JA'i
I
4
« •
О
. iki
I
Шинирование
трансферов
пластмассой GC
Папери Резин
Примерка индиви¬
дуальной ложки
с отверстиями для
доступа к винтам
Аналоги абатментов На абатменты
фиксированы
к трансферам и ус¬
тановлены в описк
установлены
защитные колпачки
Этап 4: Изготовление модели и регистрация прикуса
модель
'	дег.ны
трансферы в дуге для
определения точности
модели, для регистрации
прикуса используют восковую
пластину на временных
цилиндрах
Пластина для
регистрации прикуса
установлена
на абатменты
EsthetiCone
Регистрация прикуса
с использованием временного
цемента Темп-Бонд (Temp-Bond)
(временные цилиндры можно
шинировать проволокой)
^

■> _
-=»'ап 5: Временное протезирование
моаеч'" 8 зртикупяторе, пластина
дпя региарации прикуса (вместе
с фронтальным ограничителем)
Временные цилиндры фиксированы
винтами, проведена коррекция ци¬
линдров по высоте
Гарнитурные зубы препарированы
и фиксированы с помощью силико¬
нового ключа
Г7Я заполнения областей коррек-
»чткхпьзуют пластмассу
‘"У
Временный мостовидный протез
отполирован
Временный мостовидный протез
установлен
Этап 6: Изготовление окончательного моста
4
Создание каркаса 'на основании
с/гу<оиоеого ключа, снятого
с илеально подготовленного
эсемен*-*ого мостовидного протеза)
Примерка каркаса и проверка
окклюзии с помощью
пластмассового окклюзионного
ключа (изготовленного на моделях
в артикуляторе)
Контрольная рентгенограмма для
проверки припасовки каркаса
А гчнор.кл MCXTd на имплан гагах
Запечатывание отверстий после затягивания
золотых винтов (10 Н-см)

82 Диагностическая форма
Пожелания пациента:
форма Частичная адентия веохи -
челюсти - концевой дефект
улучшение косметического результата
Финансовые ограничения:
несъемный 0
по договоренности
съемный {J
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- пространство между ±10 мм
челюстями
- прикус по Энглю
- соседние зубы
высокий S
0
удовлетворительный □ низкий
- деформация гребня
- форма гребня
- направляющая
I 0
без кариеса □
хорошо пролечены
вертикальная □
горизонтальная □
выгнутая □
плоская 0
клык-резец
>15 мм □
край в край □
требуют лечения 0
патология пародонта
комбинированная 0
I
<б мм
ІІІ
h	I
требует
предварительного
устранения □
вогнутая
клык-премоляр □
* г
сходящиеся
Рентгенография: ортопантомограмма или компьютерная томограмм
- ориентация корней расходящиеся □
параллельные 0
Расположение верхнечелюстной пазухи
Оценка качества кости и определение возможной длины имплантата
При наличии между челюстями расстояния 6-8 мм можно использовать абатменты
для непосредственной фиксации протеза к имплантатам
Протезирование
на имплантатах
возможно
сомнительно о
альтернативное
лечение

Поднятие нижней стенки верхнечелю'-.’ной ггазу/.и
83
Поднятие нижней стенки верхнечелюстной пэзухи
Поэтапное описание методики с использованием остеотомов
Г^реоначальная ситуация при
осмотре
Разрез по небной
аороне гребня,
лоосут откинут
t -й оаеотом
г левом верхнем
Неадекватное протезирование на
верхней челюсти
На ортопантомограмме измеряют име¬
ющуюся высоту кости при планирова¬
нии установки имплантатов
•#
\
. 'У
Шаровидным бором
обозначают места установки
имплантатов
С помощью градуированного
зонда отмечают расстояние
(7 мм) между центрами имплан
татов стандартного диаметра
Установлены парал-
лелометр для опре¬
деления направле¬
ния и хирургический
шаблон для провер¬
ки позиции
Установлен 2-й
остеотом в области
второго моляра
Установлен 3-й
остеотом
Ложе заполнено
костным
материалом
Препарирование
кости под шейку
имплантата (раз¬
вальцовка)
/с ганоик/1 имплан-
Tdfa в области
йторюгс; премоляра
Остеотом в области
первого моляра
Три имплантата
установлены во
2-м квадранте
Синус-лифтинг на
ортопантомог рамме

Поднятие нижней стенки верхнечелюстной пазухи 85
латеральная антростомия
b) с одновременной установкой имплантатов
c) двухэтапная методика
е методика синус-лифтинга через окно в латеральной стенке пазухи (антростомия)
Бперэ^^^^сана 5ойном и Джеймсом (Boyne и Jannes).^® Латеральное окно диаметром прибли-
-"^т^ельно 10 мм делают сразу над верхней границей альвеолярного гребня. Слизистую па-
аккуратно отслаивают и освободившуюся костную пластину проталкивают в пазуху по
типу дверцы. Затем пространство заполняют аутогенной костью и (или) заменителями кос¬
ти При обнаружении в пазухе перегородки, препятствующей перемещению костной плас¬
тины внутрь, рекомендуется полностью отделить костную пластину от слизистой, припод¬
нять слизистую, после чего заполнить полость костным материалом и закрыть окно кост¬
ным отломком.
Установку имплантатов можно провести одновременно с синус-лифтингом или во вре¬
мя второго хирургического вмешательства после формирования достаточного костного
массива.
Показания для антростомии:
- Одноэтапным называют синус-лифтинг, который проводят одновременно с уста¬
новкой имплантатов. Это возможно при наличии костного гребня толщиной ми¬
нимум 4 мм, что необходимо для обеспечения первичной стабильности импланта¬
та (фиксацию абатментов проводят через 6-9 месяцев).
- Двухэтапный синус-лифтинг; при наличии гребня толщиной менее 4 мм или когда
качество кости не позволяет обеспечить первоначальную стабильность импланта¬
та. Имплантаты устанавливают через 8-9 месяцев после синус-лифтинга.
Альтернативные способы:
- Установка имплантатов вне проекции пазухи: установка, по меньшей мере, трех
имплантатов при наличии средней пневматизации пазухи (в области 1-го, 2-го и
3-го моляров). Возможно создание не более двух промежуточных единиц (в обла¬
сти 1-го и 2-го моляров) (см. XII). Возможна установка имплантатов в области буг¬
ров или в крыловидную кость.
- Использование консоли при установке минимум двух имплантатов длиной > мм.

S6
Поднятие нижней стенки верхнечелюстной пазухи
Поднятие нижней стенки верхнечелюстной пазухи
Одноэтапная латеральная антростомия
Первоначальная ситуация. Адентия
верхней челюсти
Рентгеноконтрастный шаблон (см. X)
'•ill
Ортопантомограмма с шаблоном
(титановые цилиндры)
/
'У
с
t
г 14.
^	4	\	W
н
- Л
КТ Denta-Scan. Оценка поперечных срезов во 2-м
квадранте
Установка
имплантатов, разрез
по небному краю
гребня
Подготовка окна на латеральной
стенке пазухи краниальнее дна пазухи
Аккуратное отделение
слизистой пазухи
Индикатор направления
во 2-м квадранте в пилотном
отверстии
Установка имплантатов;
приподнятую слизистую
защищают во время
сверления
Положение имплан¬
татов соответствует
хирургическому
шаблону
'.ологти гранулами
Ьио ' и	к'олллгеиа
Латеральное окно закрыто
резорбируемой мембраной
ЬиО'Гайд
Контрольная ортопантомограмма

Поднятие нижней стенки верхнечелюстной пазухи
Двухэтапная латеральная антростомия
Несос гоя тельное традиционное
Удаление оставшихся зубов
протезирование на верхней челюсти и установка съемного протеза
Рентгрио<ои граетный шаблон
-см XI
iSii
fill
I
1111
Ортопантомограмма с шаблоном
(титановые цилиндры длиной 7 мм)
КТ Denta-Scan. Оценка поперечных
срезов во 2-м квадранте
Атановка имплантатов
и угзели чение гребня, разрез
гребню со стороны неба
и от»идыеание лоскута
Подготовка окна на
латеральной стенке пазухи
(2-й квадрант)
Установка блока
Био-Осс коллагена
Заполнение полости
гранулами Био-Осс (смесь
с тетрациклином)
• о,
проверка направлении осей
отверг ГИЙ во 2 м квадранте
г гк,мои^ью хирургического
цибгіГіна
Обнаженные витки резьбы
имплангагов покрыты костным
материалом
Мембрана Био-Гаид
закрывает дефект
и окно в пазуху

88 Поднятие нижней стенки верхнечелюстной пазухи
Проверка качества проведения
синус-лифтинга и направления
установки имплантатов с помощью
панорамного снимка
V,
9
Вид через 8 месяцев
Предполагаются фиксация
абатментов и установка
имплантатов в области
2-го премоляра и 1-го моляра
Г:
Разрез по небному граю гребни
проведено смещение
кератинизированной ткани
в щечную сторону
Первоначальный распил для
препарирования ложа проведен
с помощью трепана
Получен препарат для
биопсии
Ложа для
имплантатов
диаметром 4 мм
Установлено
2 имплантата длиноі-
15 мм
т в»
Гистология
%
Л
Виоптат из области второго премоляра: частицы материала
Био-Осс (желтые) находятся в непосредственном контакте
с регенерируюидей костью (фиолетовая). Реакция организма
на инородное тело отсутствует (увеличение в 400 раз)
Л
Г
а-
I ^	^
щ *
Виоптат из области первого моляра частицы
материала Био-Осс (желтые) имеют первые
признаки резорбции в непосредственном
контакте с костным мозгом; над коллагеновой
матрицей видна цепь остеобластов (увеличение
в 250 раз)

Полная адентия верхней челюсти 89
Полная адентия верхней челюсти
Возможные варианты фиксированных протезов на имплантатах
-Установка 8-Ю имплантатов (RP) с использованием абатментов EsthetiCone и vr
ловых аоатментов.	>-=>ііісііч.опе и уг-
- шести имплантатов (RP) длиной 11,5-13 мм может быть достаточно для созлания
ок^юзии до уровня премоляров (предпочтительно, чтобы дистальные^мЗ:™
были длиной 13 мм и более).	>v.iu.amdibl
Допускается наличие пролетов между опорами не более двух коронок
Допускается наличие не более одной консоли длиной 7-і 1 мм (премоляр или
моляр) (см. 4.3.7).
Показания:
- требования по высоте прикуса в боковых отделах: расстояние от ортопедической
плоскости имплантата до бугорка зуба-антагониста должно быть 8,2 мм или более.
- Требования по высоте прикуса в переднем отделе: около 10 мм (от резца нижней
челюсти до десны верхней челюсти), иначе наличие длинных коронок приведет к
необходимости использовать розовую керамику или пластмассу; наличие прост¬
ранства более 15 мм требует создания съемного протеза на имплантатах.
- Установка имплантатов для протеза с винтовой фиксацией; доступ к винтам дол¬
жен располагаться в области язычной доли (возвышения) переднего зуба и (или) в
центральной бороздке, иначе рекомендуется пользоваться угловыми абатментами
(требования по высоте для угловых абатментов: 17 >9 мм, 30 >10 мм).
- В боковых отделах рекомендуется устанавливать имплантаты по правилу треуголь¬
ника (см. 4.3.3). В переднем отделе имплантаты необходимо устанавливать так,
чтобы обеспечить максимальный косметический результат.
Внимание! Для оценки анатомических особенностей верхнечелюстной пазухи рекоменду¬
ется провести КТ. По косметическим соображениям пациентам с высокой линией улыбки
или при наличии резцового канала большого диаметра не рекомендуется устанавливать
имплантаты в области центральных резцов.
1ои необходимости можно провести синус-лифтинг или устанавливать имплантаты в обла¬
сти бугров или в крыловидную кость (см. VI и XII).
Показания
съемный
поддержка мягких тканей
ретрогения верхней челюсти
фонетика
возможность модификации
стабильность/функциональность
косметика/комфорт
стоимость
Альтернативные способы
- 4-6 имплантатов со съемным протезом, с полным или частичным закрытием неба,
с фиксацией клипсами к балке (см. X).
6-8 имплантатов со съемным протезом.

Ov> ДИчІ.' Mv4 т ИЧІЧ К.Ж ([юрМіІ
Диагностическая форма
Полная адентия
Верхняя челюсть
Пожелания пациента:
улучшение косметического результата
несъемный N
съемный п
Финансовые ограничения:
без закрытия неба «
по договоренности
с перекрыванием неба
Внеротовое
обследование
- линия улыбки
- поддержка губ/щек
- обнажение зубов
при улыбке
(количество)
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
~ анатомия
~ прикус по Энглю
- расстояние между
челюстями
- деформация гребня
форма гребня
качество десны
низкая i:i
нет необходимости N
6-8 8-10 □
высокий 0
небные торусы
I ^
±10 мм S
а
п
вертикальная ®
горизонтальная □
выгнутая п ровная к!
толстая
средняя S
высокая U
необходима
10-12 п
удовлетворительный □
край в край □
низкий □
комбинированная □
средняя □
□
>15 мм □
требует
предварительного
устранения п
вогнутая п
тонкая □
1
Рентгенография: ортс^антомограмма или компьютерная томограмк
Расположение резцовог|о отверстия и верхнечелюстной пазухи
Оценка качества кости ^ определение возможной длины имплантата
При наличии расстояний между челюстями 6-8 мм можно использовать абатменты
для непосредственной фиксации протеза к имплантатам
Протезирование
на имплантатах
несъемный ^
мост
съемный протез □
на имплантатах
съемный протез ш
і
13 15 15
15 15 13 10

'гапы изготовления фиксированного протеза верхней челюсти
п 1; Первичное обследование и постановка диагноза *

1гкхоД''чЗЯ ситуация при осмотре.
іЧіеюсциеся зубы поражены
пародом тйто«.‘
Съемный протез верхней челюсти
Неадекватное протезирование на
нижней челюсти, перелом моста
в 3-м квадранте
Оба третьих моляра нижней
челюсти наююнеиы медиально
Перелом мостовидного протеза в
результате преждевременного кон¬
такта между первым моляром верх¬
ней челюсти и вторым моляром
нижней челюсти
Ортопантомограмма. Планируется
установка имплантатов (в 3-м квад¬
ранте, выпрямление нижнего пра¬
вого третьего моляра)
Этап 2: Подготовительное лечение
Передние хоронхи СНЯТЫ, верхний
левый латеральный резец удален,
»упьти зубов укорочены
Установлен временный протез,
повторная оценка после
первоначального
пародонтологического лечения
Пациент с временным протезом
и без него. Отсутствует необходи¬
мость в поддержке мягких тканей
(окончание протеза в области пер'
вого моляра верхней челюсти)
РГ'ИТГОИОКОНГ^МСТНЫИ ШаблОП в ПОЛОСТИ
ptrf, в іиаЬлои установлены титановые
цилиндры
vr»
Горизонтальные срезы проходят
перпендикулярно титановым
цилиндрам (КТ)

%««* «Ш« Ul« «А*»
0 ^
* I t
tf'
I»
Jy
ВуЩ спереди с корнями КЛЫКОВ
и ^центральных рездов
На горизонтальном срезе
виден широкий резцовый
канал
Этап 3
Установка имплантатов
  —“	Лк
Поперечный срез в области вер,>,его
левого второго премоляра, поверх
снимка наложен прозрачный шаблон
с изображением имплантата
В
•Г
Погрухение клыков верхней челюс
ТУ по Лангеру (Langerp, временная
реставрация - с помощью шаро¬
видных абатментов Optifix
Разрез по небному краю
альвеолярного гребня, лоскут
откинут
Удален левый
клык
Проверка пози¬
ции с помощью
хирургического
шаблона
Остеотом в облас¬
ти зторсго премо-
ляса >'см Via)
Во 2-м квадранте
установлено
4 имплантата
При установке имплантатов про¬
изошло оголение резьбы имплан
татов с вестибулярной стороны
Дефекты заполнены материалом
Био-Осс и накрыты мембраной Гор-
Текс (2-й квадрант)
Ггр.^.'0
Or’■«'отомия ft г>6лагти правого пре¬
моляра ^индика гор направления
fe ложе /мплаигата)
Четыре импланта¬
та установлено
в 1-м квадранте
Дефекты заполнены материалом Био-
Осс и накрыты мембраной Био-Гайд
(сравнение эффективности мембран.)

^тап 4: Второй хирургический этап имплантации
Вид чесе 5 О xiecsqee, расхождение
’•чзней 3 о6лас*'и верхнего левого
<,тыка і мембрану Гор-Текс удалили
через 6 недель после установки)
Слизистый лоскут,
экстракция
центральных
резцов
Установка с вестибулярной
стороны альвеолярного
гребня соединительноткан¬
ного трансплантата с неба
Регенерация кости
в области дефектов
(1-й квадрант)
Полная регенерация кости
20 2-М оадранте
Установлены трансферы для
получения оттисков
Получение оттисков индивидуаль¬
ной ложкой на уровне имплантатов
Выбсс формирователей десневого
в зависимости от толщины
десны
Пересадка соединительнотканно¬
го трансплантата из области буг¬
ров, вид через 10 дней
Временный протез (края укорочены,
протез высверлен, нанесена мягкая
выстилка)
Этап 5: Регистрация прикуса
с У.пАИГ'ИаЛРЙ ны
Восковая дуга для регистрации
прикуса фиксирована винтами на
уровне имплан fa юн
Отмечены средняя линия и линия
улыбки, подготовка для установки
прикусной вилки

ад Полнля адентия верхней челюсти
Этап 6: Выбор гарнитурных зубов и временное протезиров
Модели В дршултре, проводится
Примерка гдрнитурных зубов на ци¬
линдрах на уровне имплднтдтов
(ВННТОВдЯ фиксация)
Нанесена новая десневая маска,
отображающая зажившую десну.
Произведен выбор абатментов
ЭНИе
1
примерка и проведение
необходимой коррекции
на временных цилиндрах
изготавливают временную
реставрацию
-"••V
Текучий оттискный материал
нанесен в пришеечной облапи
(Президент; President bght-bod
&
У)
Завершено изготовление
временного протеза с помощью
гарнитурных зубов
Силиконовый описк (ключ)
используют для выбора угловых
абатментов (с помощью
трансферов)
юлымя ренггеиогрймма пока
ШГг / чвлеиие н6(Л
г ИМ('-Г‘ФИй (flMH
еренос положения угловых абат¬
ментов с помощью силиконового
описка (легко выявляется непра¬
вильное положение левого лате¬
рального резца)
Окончательная фиксация абатмен¬
тов с помощью динамометрическо¬
го наконечника
оложение левого латерального
абатмента исправлено поворотом
его на 30° по часовой арелке
Оценка с помощью аппарата
Периотеа (см. 8.1)

і'^агьго-.
Отметки на мягких тканях с помо¬
щью овоидных дополнительных
единиц временного моста
угтблр’:	“>п»»т
ги овоидных коронок
Ишемия слизистой в результате
компрессии (через 10 минут слизис¬
тая порозовеет в результате восхта-
новлемия кровоснабжения)
датуп к винтам закрыт временным
оломбировочным материалом
Кавит (Cavit)
Вид через 10 дней; межзубное прост¬
ранство между центральным и лате¬
ральным резцами постепенно запол¬
няется мягкими тканями
Временный протез используют для
оптимизации окклюзии, хтетики
и контура десны в межзубных
промежутках
Этап 7: Получение окончательного оттиска
Подготовка на модели: трансферы
шинированы
Через б месяцев после ношения вре¬
менного протеза - получение оконча¬
тельного описка на уровне абатментов
Установка подготовленных
трансферов
1 Л.
между Трансферы объединены са-
моотверждаемой пластмас¬
сой (GC Паперн Резин)
Винты выступают за
пределы открытой
индивидуальной ложки
Открытые части ложки
закрыты вскком
Уоановл(.ны аналоги
имплантатов
Рабочая модель
с имитацией десны
Регистрация прикуса с по¬
мощью материала Стаї BR
(Stal BR)

96 Полная адентия верхней челюсти
Необходимые измерения с помощью лицевой дуги для
изготовления долгосрочного временного протеза
Временный протез фиксирован на новой рабоч^о.
модели
Рабочая модель установлена в артикуляторе
Установка в артикуляторе	С помощью силиконового
модели нижней челюсти	оттиска дублируют вре-
Этап 8: Изготовление каркаса
менныи протез
Создание формы каркаса
в зависимости от формы
временного протеза
Пластмассовые ограничители на
каркасе для проверки регистраци¬
онного оттиска в момент примерки
Проверка пассивной припасовки посредст¬
вом поочередного завинчивания винтов,
как показано на слайде (тест «винтов»)
Проверка припасовки на
Р^?«*ногр„мме
Проверка окклюзии с помощью
подготовленных в лаборатории ог¬
раничителей
Ретенционные винты затягивают по
принципу «автомобильного
колеса»

Полная адентия верхней челюсти 97
Этап 9: Примерка моста после бисквитного обжига
Для стабилизации каркаса во время
яитья и нанесения керамики
используют балку
Примерка моста перед
глазурированием
Корректировка с помощью
карандаша
Этап 10: Завершение лечения
Завершено изготовление моста;
одиночная коронка на верхнем
левом первом моляре
Выгнутые контуры пришеечной
части коронок в области
центральных резцов
С помощью временного протеза
удалось создать оптимальный
контур мягких тканей
Отверстия фиксирующих винтов
закрыты ватными шариками
/ временным пломбировочным
материалом Фермит
зггс
Вид через 7-10 дней; повторное за¬
винчивание винтов; отверстия вновь
закрыты ватными шариками, белой
гуттаперчей и композитом
Окончательная картина перед
снятием контрольного снимка
и проведением инструктажа по
самостоятельной гигиене полости
рта с использованием суперфлосса
и ершиков
ции
Гармоничный вид резцового края
Окончательный результат

I іолная адентия нижней челкх 'и 99
VIII. Полная адентия нижней челюсти
Возможные варианты фиксированных протезов на имплантатах
- Установка 4 имплантатов (RP) длиной 10 мм и более между подбородочными от¬
верстиями по дуге. Допустимо наличие одной консоли (окклюзия до премоляров;
Необходимо выявлять зубоальвеолярное выдвижение антагонистов.
- Установка 4-5 имплантатов (RP) длиной 7 мм и более по дуге в пространстве меж¬
ду подбородочными отверстиями. Допустимо наличие двух консолей (окклюзия до
премоляров).
Консоль должна быть не более чем в 1,8 раза длиннее расстояния от наиболее
фронтального имплантата до линии, объединяющей самые дистальные импланта¬
ты (приблизительно 12-15 мм, примерно до уровня вторых премоляров).
Если имплантаты установлены вдоль прямой линии, то рекомендуется устанавли¬
вать более длинные имплантаты и (или) большее количество имплантатов (см
4.3.3 и 4.3.7).
- Установка 6-8 имплантатов на протяжении всей дуги, в том числе и дистальнеє
подбородочных отверстий.
Ортопедическая конструкция должна иметь или скользящее (подвижное) замко¬
вое крепление посередине, или состоять из, по меньшей мере, двух независимых
частей (см. 2.1).
Если длина дистального имплантата 10 мм или менее, максимальная длина консо¬
ли не должна превышать одной единицы.
Показания
- Высота кости 7-8 мм и более.
- Наличие минимальной резорбции, поскольку очень важно придерживаться пра¬
вильного мезиодистального положения при установке имплантатов (ось имплан¬
татов должна совпадать с язычной долей переднего зуба или центральной бо¬
роздкой).
- Установка имплантатов по типу треноги (см. 4.3.3), следуя изгибу дуги.
Внимание! Исключительно важно клинически выявить подбородочное отверстие и прово¬
дить сверление, отступив от него на 5 мм медиальнее.
При установке имплантата непосредственно над подбородочным отверстием необходи¬
мо точно измерить расстояние от верхнего края отверстия до края альвеолярного гребня,
после чего просверлить отверстия на 1,5-2 мм короче.
Язычные впадины необходимо определять на этапе клинического обследования пациен¬
та посредством пальпации, чтобы предотвратить перфорацию кости в области вдавлений
во время сверления.
Альтернативные способы	^
- 2-4 имплантата, установленные между подбородочными отверстиями. MOfj ^
использованы для изготовления съемного протеза с фиксацией клипсам
или кольцами к шаровидным абатментам (см. IX).

,00 Дилгностическая форма
Диагностическая форма
Полная адентия
Нижняя челюсть
Пожелания пациента;
Финансовые ограничения:
улучшение косметического результата
несъемный и	съемный
по договоренности
Внеротовое
-°по^ер°жГ;б/шек нет необходимости .
- обнажение зубов	6-8
при улыбке
(количество)
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- анатомия
- прикус по Энглю
- расстояние между
челюстями
- деформация гребня
’ВЫСОКИМ 0
ЭКЗОСТОЗЫ □
|| S	II	□
1± 10 мм 0
’вертикальная □
горизонтальная □
еобходима
10-12 ІІ
удовлетворительный □ УИИЗК.ИЙ п
і
край в край □	j III j
' >15 мм □
комбинированная и [требует
1 предварительного
-форма гребня (ровная 0 выраженное язычное
поднутрение □
Рентгенография: ортсіпантомограмма или компьютерная томограмм
Расположение подборо)|0Чного отверстия и нижнечелюстного канала
Оценка количества Koctn и определение возможной длины имплантат<
При наличии между че;^юстями расстояния 6-8 мм можно использоват
для непосредственной фиксации протеза к имплантатам
устранения о
і
ь абатменты ^
Протезирование і несъемный съемный протез
на имплантатах | мост к на имплантатах □
съемный протез S 1
					^

-г.	1	И	101
Этапь отовления фиксированного протеза нижней челюсти
тап 1. Первичное обследование
і-Ісходная ситуация при осмотре
Удовлетворительное состояние мос¬
та на верхней челюсти (необходима
коррекция облицовки)
Несостоятельность комбинации
мостовидных и съемных протезов
на нижней челюсти
Состояние пародонта опорных зубов моста на
нижней челюсти
Панорамный рентгеновский снимок с мостовидными протезами
Этап 2: Установка имплантатов и второй хирургический этап
Откидывание лоскута
и экстракция зубов
Проверка оптимального
расположения коронок
с помощью хирургического
щаблона
Пять имплантатов
установлены между
подбородочными
отверстиями; Био-Осс
и Био-Гайд
НРК в 3-м квадранте
с использованием Био-
Осс и Гор-Текс (сравне¬
ние эффективности)
і ч Л/С'СЯМгі ГіереД
•Y* "^r/r.i.v/ /ир/Гл'Иэтапом
Первоначально рас¬
крытые поверхности
имплантатов закрыты
костью
Удаление мембраны
Гор'Текс в 3-м
квадранте
Заживление мягких тканей
еще через 4 недели

Этап 3: Выбор абатмента и снятие оттиска
-се Соте
>-э-м	део-а'
Ре-''те-чхсзая-'va д.' = rtpoeep» »*
тритэсов*;л абатментэе 'зв—то
сстособстз^хіт -cas^rts-ov,
оаспа/уэже-икз -'г.е««и;
С«с^-з-ег^«ое	..
'-^•'0-е--.*сг 20- СМ'
~oa^:zef>y уста-ов눫ы ча
абд'мё"’'»' к*
гг-астмассой GC Та”ерг' Резы-
Индизидуапьная
ложка с закрытым
воском отверстием
в проекции трансферов
При получении оттисков
винты трансферов должны
выступать сквозь воск
‘ юсле разви-‘^,«всн,.?
винтов оттиск
удаляют
Этап 4: Регистрация прикуса и выбор гарнитура
'W.
Рэсочая модель
' ими'дцией десны
^>и-4й VacK. G’ Mask;
Примерка трансферов
на модели
Передний сегмент отделен
для регистрации прикуса
Восковой базис с фиксаци¬
ей к имплантатам для ре¬
гистрации прикуса
•iC'f-ve-’.-:.,/ колпа-ок на
ЕуГ-’.еТ'Соое
/ восковому
Восковой базис с восковым шаблоном
фиксирован к двум имплантатам
Верификационная дуга для провер¬
ки точности, при необходимости ду¬
гу распиливают и вновь скрепляют
пластмассой

Регистрация прикуса:
з расслабленном по¬
ложении измеряют
расстояние между че-
-ОСТЯМИ
Установка моделей
8 артикуляторе
Горизонтальное пере¬
крывание на 11 мм
показывает выражен¬
ную ретрузию нижней
челюсти
Примерка гарнитурных зубов на
пластмассовом базисе,
фиксированном к абатментам
Окк.г’озионный вид примерки на
модели
Примерка моста с идеальным
положением зубов
Окклюзия до премоляров
достаточна
Псюверка фонетики
Силиконовый оттиск для переноса	Размеры каркаса: размер консоли
положения гарнитурных зубов (в ка-	не должен превышать расстояние
честве шаблона для каркаса)
ДК-ФД, умноженное на 1.8
(см. 4.3.7)
Этап 5: Изготовление каркаса Процера
•р-нн-.» 'варка каркаса Процера
Примерка каркаса, фиксация
только одного нинта
Контрольная ,эе»нтгеиогт.1аммй для
проверки припасовки каркаса

,04 Полная адентия нижней челюсти
Г.5
1
і
Последовательное завинчивание
винтов для проверки припасовки
В лаборатории на каркас	с помощью ограни
установлен ограничитель окклюзии	зии в полости птд	окгг,,.
шение	^ЛОТно.
Этап 6: Нанесение керамики и установка протеза
Завершено изготовление мостовид¬
ного протеза. В области консоли ко¬
ронки овоидной формы
Доступ к винтам временно закрыт
ватными шариками и Кавит; про¬
верка окклюзии (консоль выведена
из прикуса)
Вид через 7-10 дней; окончательное
завинчивание винтов (10 Н-см);
отверстия закрыты ватными шари¬
ками, белой гуттаперчей и компо¬
зитом)
И-','руггвж по стмостоятельной
-/ ПОЛ'Х ГИ 0*а с иг пользе-
*-рі.,икой и суперфлосса
Гармоничный резцовый контур
Пациент после завершения
протезирования

IX.
Съемный протез нижней челюсти
к балке
ков): протез ГфиксГциеГна°:липГ'’'	отверстиями	(в проекции клы-
MV, крепление обеспечивает Ха "	овальную	или круглую фор-
Икстпантаты необходимо устанавливав	"Ротеза	(опора	на	имплантаты	и мягкие ткани)
почтительно, чтобы челюст" имела по г®”'	составляла	22-24
елюсть имела подковообразную форму.
мм.“ Пред-
^нТпТи налХХТ^раТноТчелГс?и^^^^	движения	языка (осо-
" 6алкГс"опоХй ніі""""'’"''"''' I "РР'^РР"^^®" “Р>^<ЯУ подбородочными отверстиями:
оннХ попа	‘’’“плантаты	обеспечивает	ретенцию	(овоидная балка) или фрикци¬
онную подвижность (параллельные стенки балки) протеза, а также несколько клипс
- дистальная консоль балки должна быть не более чем в 1,5-2 раза длиннее расстояния
от наиболее фронтального имплантата до линии, объединяющей самые дистальные
имплантаты (приблизительно 12 мм);
- вертикальные размеры балки обеспечивают стабильность протеза; минимальный раз¬
мер составляет 10 мм (см. рис. 18);
- при изготовлении индивидуальной балки можно отлить в каркасе или приварить к не¬
му замковые крепления для ретенции или обеспечения фрикционной подвижности
протеза (например, золотые штифты, Цека (Сека)).
Немедленную нагрузку на балку можно применять при наличии бикортикальной фиксации
имплантатов. Во время операции выбирают стандартные абатменты, золотые цилиндры и пласт¬
массовые заготовки для балки. Балку шинируют в полости рта с помощью золотых цилиндров.
Показания:
- ретенция и улучшение функциональных возможностей имеющегося съемного протеза;
- большое вертикальное расстояние (минимум 10 мм);
- необходимость создания поддержки для губы и щек;
- возможность возникновения фонетических проблем при изготовлении фиксированно¬
го мостовидного протеза на имплантатах;
- коррекция прикуса III класса;
- способность обеспечения хорошей гигиены полости рта;
- при наличии противопоказаний для фиксированной ортопедической конструкции: ус-
тановка 4 имплантатов по относительно прямой линии.
Показания для использования индивидуальных креплений	^
- когда положение имплантатов не позволяет изготовить балку.	пасположены
жены слишком близко друг к другу (нет места для клипсы).	т	по	диаго-
или слишком далеко друг от друга (например, в проекции премоляров).
нали (что мешает движениям языка);
- простая модификация после утраты имплантатов,
- экономичность.
Альтернативные способы	^	(гм	VIII)
- мостовидный протез с винтовой фиксацией на 4-8 импл
Показания:	мппенького	вертикального	расстояния	(для

106 Диагностическая форма
Диагностическая форма
Полная адентия
Нижняя челюсть
Пожелания пациента:
Финансовые ограничения:
улучшение функции и комфорта съемного проте
нижней челюсти	 ^
несъемный □ съемный Е
по договоренности
Внеротовое
обследование
- поддержка губ/щек
- обнажение зубов
при улыбке
(количество)
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- анатомия
- прикус по Энглю
і нет необходимости □
!б-8 □	8-10	0
необходима 2
10-12 □
высокий 0
экзостозы □
I □
■ч
удовлетворительный □! низкий □
край в край □	ІІІ	в
челюстями
-деформация гребня
- форма гребня
Рентгенография: орте
Расположение подборо
Оценка количества кос
При наличии между че;
для непосредственной (|
1
вертикальная □ комбинированная в
горизонтальная □
ровная в выраженное язычное
поднутрение □
йантомограмма или коЬіпьютерная томограмм
^очного отверстия и ні^нечелюстного канала
И и определение возможной длины имплантат!
юстями расстояния 6-8 мм можно использоват
(щксации протеза к имплантатам
требует
предварительного
устранения □
1
1
ь абатменты
Протезирование
на имплантатах
несъемный мост □ съемный протез □
1 на имплантатах
съемный протез!
і

зготовления съемного протеза нижней челюсти
^^^3 а*п 1* Первичное обследование и постановка диагноза
протезов:
,7лДгзч^т поддерхка губ и щек
Съемные протезы верхней
и нижней челюсти установлены
Большое пространство между
челюстями в результате
выраженной атрофии
5ад без съемных проте¬
зов o'^'CYTcrgyeT подцерж-
<.3	*•	Lue*.
Широкий гребень верхней челюсти
Мелкое преддверие и высокое дно по¬
лости рта препятствуют хорошей фик¬
сации традиционного съемного протеза
>’зготовГіЄние дубликата
гз-лартчого СоЄмного
■'ро-еза
Изготовление рентге¬
ноконтрастного шаб¬
лона
Ортопантомограмма
с шаблоном и цилиндра¬
ми в области клыков
Создание хирургического
шаблона из рентгеноконтра¬
стного шаблона
I
Этап 2: Установка имплантатов
ГС СЄ£>гДИиЄ Гребня
вкг-рТ/^вЛЬНЫМИ
разрезами
Визуализация точек выхода нервов
С помощью хирургического
шаблона и шаровидного бора
отмечают места установки
имплантатов
і

I -’I'
? ocracTv* 8МЄШЗ-
"іасіал-телометрьі
.с-э-Облечо. ? отверстия
-члпотгч-'го сверла (диа-
vte'f 2 мм'
Параллелометры установ¬
лены в отверстия сверла
диаметром 3 мм
В кости I типа проводят
развальцовку
Введение второго
имплантата
л.-;? использования клипсы
-еобхолимо пространство
22-24 VM
Имплантаты с заглушками
Края раны сопоставлены с
помощью горизонтальных
матрацных швов
Хорошее сопоставление
краев раны
“ИД нерез 3 дня после
эпераиии. выраженная
-ема^ома з области
подбородка
Через 10 дней гематома
перемещается под
подбородок
В области имплантатов
проводят перебазировку
протеза
Через 14 дней после
операции нанесение
мягкой выстилки во
фронтальной части
Этап 3: Фиксация абатментов и получение оттисков
З'орои хирургический этап
-іЄоєз 2-4 месяца после
'>'^рации короткие
разрезы
Смещение мягких тканей
ПОД действием
формирователей десны
Через 3 месяца
установлены стандартные
абатменты
Конические трансферы
используют для получения
оттисков закрытой ложкой
"' " • к ;	г?0Д-
'Of'./'
Окончательное
затягивание абатментов
(с усилием 20 Н-гм)
Аналоги абатментов при¬
креплены к трансферам,
трансферы установлены
в оттиск
Формирователи десны на
стандартных абатментах

Этап 4: Регистрация прикуса и изготовление протеза
рабочая модепь
Пластмассовый базис
и восковая дуга
Фиксация на двух абат¬
ментах на пластмассовой
основе
Регистрация прикуса
\»одели установлены
3 ас">'<упятор€
CTJtr
Большое вертикальное
пространство
І У
в воске установлены
гарнитурные зубы
А	^	А
Примерка на модели
*■)	г#
С-п-иск протеза
с гзоиитурными зубами
Балка Долдера (Dolder) вы- Примерка золотой балки Пространство между
сотой 3 мм с золотыми ци¬
линдрами 4 мм
гарнитурными зубами
и балкой
хрсмхобальтовый каркас
усиления съемного
"рогеза
Репозиция гипсового
оттиска с гарнитурными
зубами
Установка модели на
гипсовую основу до
нанесения пластмассы
Клипса установлена
в протез
X/ / npoTHid, проведение
T-jfc, ' О / полости рта
Проверка окклюзии; двусторонняя ба¬
лансирующая окклюзия (антагонистом
является съемный протез)
Пациентка после
завершения
протезирования

Съемный протез верхней челюсти 111
X. Съемный протез верхней челюсти
Варианты протезов с фиксацией к балке
- Минимальное количество имплантатов 4, оптимальное - 6.
Балка с опорой на имплантаты обеспечивает ретенцию (овоидная балка) или
фрикционную подвижность (балка с параллельными стенками) протеза, а также
устраняет необходимость создания опоры съемного протеза на небо.
Вертикальные размеры балки обеспечивают стабильность протеза; готовая балка
3-4 мм, индивидуальная фрезерованная балка 4-6 мм (см. рис. 18)
Дистальные консоли балки (7-10 мм) могут быть использованы для дополнитель¬
ной опоры протеза.
При изготовлении индивидуальной балки можно отлить в каркасе или приварить
к нему замковые крепления для ретенции или обеспечения фрикционной подвиж¬
ности протеза (например, золотые штифты, Сека).
- При наличии менее 4 имплантатов следует изготавливать небную часть съемного
протеза, что является компромиссным решением, например, при утрате имплан¬
татов.
Внимание! Фиксация протеза к балке с помощью только одной фронтальной клипсы спо¬
собствует ротации протеза, а значит, снижает стабильность протеза.
Показания:
- ретенция и улучшение функциональных возможностей имеющегося съемного про¬
теза;
- большое вертикальное расстояние (минимум 10 мм);
- необходимость создания поддержки для губы и щек;
- возможность возникновения фонетических проблем при изготовлении несъемно¬
го мостовидного протеза на имплантатах;
- коррекция прикуса III класса;
- способность обеспечения хорошей гигиены полости рта;
- возможность модификации после потери имплантатов с помощью перебазировки;
- по возможности следует избегать изготовления одиночных замковых или других
креплений (шаровидные, магниты).
Альтернативные способы
- Несъемный мостовидный протез на 8-10 имплантатах (см. VII).
Показания;
- Наличие слишком маленького вертикального расстояния (для балки) с не¬
значительной резорбцией альвеолярного отростка.

ae
тическая форма
Диагнос
Пожелани» пациента:
Финансовые	ограничения:
Полная адентия
Верхняя челюсть
Л^/сции и повышение комфорта при
несьемныи съ	„еба	а	балка	s
ПО поговоренности
Внеротовое
^обследование
_ линия улыбки
- подаержка гу&щек
- обнажение зубов
при улыбке
^(соличество)
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- анатомия
- прикус по Энглю
- расстояние между
челюстями
- деформация гребня
- форма гребня
- качество десны
низкая
нет необходимости .ц
средняя S
6-8 с
8-Ю -
высокий □
небные торусы □
I G	II	-
±10 мм S
вертикальная с
горизонтальная □
удовлетворительный н
край в край □
комбинированная s
высокая G
необходима S
10-U к
низкии с
ІП 5
>15 мм □
выгнутая о ровная □
толстая G	средняя	s
Рентгенография: ортс^антомограмма или юипьютерная томограмм
Расположение резцового отверстия и верхнетюстной пазухи
Оценка качества кости й определение возможной длины имплантата
При наличии расстояний до антагонистов 6-8 им можно использовать
для непосредственной фиксации протеза к иійлантатам
Протезирование
на имплантатах
несъемный мост □
съемный протез □
на имплантатах
требует
предварительного
устранения □
вогнутая 0
тонкая G
рбатменты
съемный протез S
і

,,^ОТОБЛЄНИЯ съемного протеза верхней челюсти
первичное обследование и оостаноБка дкагно^
без -сс-езг гбоск и zr>ecezy
 -eo6jC4i*VCV
—=eci-e»* “•Се»
5-0 с	-V?V-c,V	-сс'езои 5«ЄСа:-иЄЙ
-е-юстл* 5-а-й»-е~эсча= ^-эс=
-/♦= зчбгб -с-х-ией не-СС-.*
"ё-:са»енг^ De-^e-ooavwa
-COjcj-C .слте-^ -УЛ-УХ ге- чесхие модели
гого .-.з'еог.-ъ'Чхс. "оавзіх je^-*
'lA^rXZ * ГаГ€СЭЛэ*<ЗГО 2ЄЗЦС8
Изготовлены дизгносги- Индивидуальные ложхи функциональные
для оттисков
оттиски и регистрация
прикуса
.„г-// .-''"днсвгеньї
* ^'''уГЯ'Оре,
/т,-г.угк^
Диагностическая
восковая модель
с гарнитурными зубами
Оптимальное
расположение зубов
на воске
Примерка диагностического вос¬
кового шаблона, проведена не¬
обходимая коррекция
':^ООввИиОГО
г И/'-ГГ
Алгинатный оттиск
Отливка гипсовой модели

Этап 2: Изготовление рентгеноконтрастного шаблон
Изгого&гє'чиє пластмассово¬
го XHCY OrviHeCKOrO шаблона
Примерка шаблона на
диагностической модели
Покрытие диагностической гип¬
совой модели пластмассой
(пластмасса поверх гипса)
Замешивание
пластмассы
РММА
Загизка
пластмассы
в прозрачный
шаблон
Репозиция шаблона на
диагностической модели
Шаблон стабилизируют
с помощью резиновых колец
и полимеризуют под
давлением
Определение идеального
положения имплантатов,
минимальное расстояние
между центрами состав¬
ляет 7 мм
-«поавление введе¬
ния имплантатов оо-
оеделяют с помощью
аппарата Сюсеейор
’'Зог/еуог,
Просверливание
направляющей
Отношение идеального
положения имплантата
к доступному объему кости
Просверленные отверстия
отмечены цилиндрами в гипсовой
модели
введен и<-
Шаблон с рентгеноконтрастны¬
ми ц/линдрами длиной 7 мм
<чион,
Панорамная рентгенография и КТ
с рентгеноконтрастным шаблоном
Поперечный срез
на уровне правого
клыка верхней че¬
люсти

хир\1>гического
лз рентгечоконтраст-
Qvo шэ6гч>*а
На хирургическом шаблоне
отмечают вероятные места
введения имплантатов
Этап 3: Установка имплантатов
Передний десневой край _эблк>-.£ .-.рс»
чен установка импла"-*-в-рй а
отделе невозможна без "'Оедвари-ега.нр'*
увеличения размеров КОСГнуо греб-в
Разрез проведен по небному краю
втьзестзрнопо гребня, посередине
5»г>апнен зер~икальный гюслабля-
*о—ИЙ разрез
С помощью хирургического
шаблона и круглого твердо¬
сплавного бора отмечают по¬
ложение имплантатов
После просверливания
отверстий, на глубину 2 мм
в них установлень:
параллелометры
■ • А' '
Jh
Узкий '-ребень привел
X обоазованию множественных
дефектов с вестибулярной
СТЭООны
Дефекты заполнены Био-Осс и
закрыты мембраной Гор-Текс
Дефект с вестибуляр¬
ной стороны импланта¬
та, установленного на
верхней челкхти справа
в области клыка
I
• S
5 области дефекта
испальэованъ Бир-
Осс и Бир-'айд
сравнение эорек-
ТИВНОО pciTifw-
HtocK комбинаций
^ одного лдіциен-а
Этап 4: Фиксация абатментов и изготовление оттиска
'4 д«еи патенту разреша-
- ху'ь сьем-^и прс^'ез с уко-
У'у-енныи ресн.г£и,м «раем
Ситуация через б месяцев
после операции. Второй
хирургический этап
к-*
Лоскут ОТКИн>'Т с по¬
мощью разреза 'ПС
небному краю а-’ь- кос
веолярмого отростка

• IP
‘•'^ шХкКЧЦъК'
rvoK'T«rai^i> ’
у\_-тлнс>нлены
стандартные
.юагменгы
Выбор абатментов
Шш»
Абатменты установлены
' W .? '
Шї ..
тдерж3а*0^ гочнук IT- тх
гх)упэссех\ абатмен-
Этап 5: Регистрация прикуса
тс« X кмплантатам
Рабочая модель
Плаамассовый базис
и восковая дуга
Фиксация на двух абатмен- Проверка и коррекция ок-
тах на пластмассовой ос- клюзионной плоскости
нове
(Camper)
-т«люз н.тоаость
лавіалгельна зрач-
KOeiV Лини»»
Высота прикуса
0 расслабленном
положении
Регистрация лицевой дуги
Насечки на восковой дуге для
позиционирования прикусной
вилки
I
средн».и
и.
v»T8iV*(
Примерка верификационной дуги
для проверки точности рабочей
модели

JTan ь: Подготовка и фиксация балки
^X»XЧ^'Ч^f.fcs 'Ч’^чщмие
.	»убы
Проведена коррекция
Завершена полная
примерка на воске
Фрезерованная балка
Примерка воскового протеза
Балка фиксирована винтами,
проверка пассивной припасовки
балки (см. 8.2)
Проверка припасовки балки
к абатментам
Получен остиск	Комбинированный
окончательного воскового силиконово-гипсовый
лоотеза	оттиск
Модификация литья
с помощью оттиска
Использование оттиска
для дальнейшей
репозиции коронок
Льггье на балке
Проверка точности литья Проверка точности
на балке
Вид окклюзионной
поверхности балки
Этап 7: Завершение протезирования
gfuor ГИрОВНИг, е съемный
Введение ретенционных креплений
и элементов, обеспечивающих
г|зрикционную подвижность (Сека)
Балка установлена

Вид сбоку, класс III
Класс III исправлен с помощью съемного
протеза, минимальное горизонтальное
перекрывание
Завершение
протезирования
f'-
Окклюзионный вид; передняя направляющая, консоль
в области правого моляра не имеет контактов; поскольку
счемиый протез нижней челюсти фиксирован с помощью
цил/идрических креплений, балансирующие контакты
orc/rrre/юі
Вид до и после протезирования на имплантатах

комбинация имплантатов_и_естественньіХ_зубов_119
Комбинация имплантатов и
Фиксация мостовидных протезов с опорой на имплантать
И естественные зубы
Показания:
- Пограничные клинические случаи, по возможности, не допускать.
- Состояние естественных зубов:
отсутствие подвижности, благоприятное соотношение между коронкой и корнем;
минимальная потеря прикрепления, предпочтительно живой зуб.
- Максимум 1 единица между естественным зубом и имплантатом (например, конце¬
вой дефект зубного ряда нижней челюсти с использованием первого премоляра в
качестве дистальной опоры, имплантат установлен в области первого моляра, ког¬
да над подбородочным отверстием имеется только небольшое количество кости).
Связывайте один естественный зуб только с одним имплантатом, иначе физиоло¬
гическая подвижность во время функционирования может привести к чрезмерной
нагрузке на второй дистальный имплантат (эффект «двуручной пилы»)
Rangert и соавт.“ показали наличие небольшой подвижности (около 10 Н-м) между золо¬
тым цилиндром и абатментом (система Бронемарк). На расстоянии 16 мм (эквивалент
одной единицы между имплантатом и естественным зубом) такая подвижность соответст¬
вует 100 мкм подвижности в вестибулярно-оральном направлении, что достаточно для
компенсации подвижности пародонтальной связки естественного зуба. Повторяющиеся
АіВихения большей амплитуды могут привести к ослаблению фиксации золотого винта.
Максимум 1 консольная единица с одной из сторон (без промежуточной единицы).
- Предпочтительно фиксировать конструкцию к имплантату с помощью винта, удер¬
живающего телескопическое или другое крепление.

120 Диагностическая форма
пмятостическая форма Частичная адентия верхней
Диагностичехл Ч' н челюсти - концевой дефект
Пожелания пациента:
Финансовые ограничения:
новая реставрация слева на верхней челюсти
несъемный 3	съемный
по договоренности
Внутриротовое
обследование
- уровень гигиены
- расстояние до
антагонистов
- прикус по Энглю
- соседние зубы
высокий S
±10 мм □
I S
без кариеса □
хорошо пролечены
удовлетворительный о ЧіИЗКИЙ □
>15 мм 2
край в Край □
требуют лечения 0
патология пародонта
<6 мм -
И1 □
I
деформация гребня вертикальная □
горизонтальная g
форма гребня
направляющая
выгнутая G ровная
клык-резец 0
комбинированная 0
клык-премоляр □
требует
І^едварительного
Іустранения G
вогнутая □
Рентгенография: ортопантомограмма или компьютерная томограмма
ориентация корней	расходящиеся	□	сходящиеся	□
параллельные 2
Расположение верхнечелюстной пазухи
Оценка количества кости и определение возможной длины имплантатф
При наличии расстояний до антагонистов 6-8 мм можно использовать абатменты
для непосредственной фиксации протеза к им|^лантатам
Протезирование
на имплантатах
несъемный мост □
съемный протез
на имплантатах 0
съемный про

тов и естественных зубов 121
Комбинация имплантатов и естественных зубов
Этапы изготовления долгосрочного временного
(провизорного) протеза
Рабочая модель с имитацией
десны
Прикусной оттиск с абатментами для Небный наклон имплантатов требует
временной конструкции на уровне
имплантатов установлен на модели
в артикуляторе
применения угловых абатментов
II
Абатменты выбраны (3 мм, 17°) и
изготовлена трансферная дуга
Два временных абатмента модифици- Установка абатментов с помощью
рованы (препарированы) для обеспе- трансферной дуги. Припасовка про-
чения доступа к винтам
веряется с помощью рентгенографии
Каркас на модели
Нанесение композита Зета (Zeta) Композит отполирован
врг-мениого
Ч"/ 1а
к культе естсс темного
<уба мосговидмый про¬
теї фиксируют с помо¬
щью цеменга ІЄМП-
бонд или с тек/юионо-
М*‘РН0Г0 цеМ<'ИТс)
Через 7-10 дней проводят повторную подтяжку золотых
винтов, доступ к ним закрывают ватными шариками белой
гуттаперчей и композитом, проводят проверку окклюзии
и представляют инструкции по самостоятельной гигиене

taYC’- \—
і
1/7 Альтернативные методы лечения
XII. Альтернативные методы лечения
Мостовидный протез в переднем отделе с фиксацией композитом
клиническая ситуация после
увеліічения размеров гребня
с помощью трансплантации десны
по методу екладки-накладки
С помощью временного протеза со¬
зданы углубления для овоидных
промежуточных коронок
Для диагностического препарирова¬
ния диагностической модели исполь¬
зуют аппарат Параллел-А-Преп
I » и
Методика систематического препа-
рировачия-""’ с направляющими кана¬
лами 8 эмали
Мостовидный протез с двумя
керамическими промежуточными
единицами
Для предотвращения просвечива¬
ния металлического каркаса мост
фиксировали с помощью Панавиа
Опак (Panavia Opaque)

в боковом отделе с фиксацией композитом
:Ф
4
Панорамная рентгенограмма-
крупная пазуха в 1-м квадранте
Зубы во 2-м квадранте имеют
сходящиеся корни
прела.
Тіавляю«і4ими ,:ан
Мктовидный протез фиксирован
С помощью Панавиа Опак

Альтернніивиьіе методы лечі-мия 12
Комбинированный условно-съемный протез:
прикрепление с помощью композита
Мсчпротеї МО 6 единиц,
(к'іочч; ' по Кеннеди
Дистальное внешнее замковое
крепление
Съемный протез установлен
Комбинированный условно-съемный протез:
прикрепление с помощью композита
концевая адентия с обеих сторон,
^ .ТОчтеС отсутствует
Препарирование крепления для
фиксации композитом
с помощью Параллел-А-Преп
Препарирование крупным
планом: направляющие каналы
и ложа
.'"Л
•а,м*ояые крепления SG,
фи»сированн«)Ю композитом
Готовый частичный протез
Крепления фиксированы с помощью
Панавиа Опак, протез установлен
Съемный протез верхней челюсти с имплантатами,
расположенными с максимальным «разбросом»
iOHj -.!ы медиаль-
и Н1*ржмече
[« і
инус-лифтинга удалось избежать
Усиленный металлом съемный
протез с фиксацией на балке

Форш информированного согласия паци^а
Форма информированного согласия пациента
Ф И О пациента
Ф.И.О. стоматолога
Планируемое лечение
Мне объяснили планируемое (рекомендованное) лечение и способ его проведения, и я со¬
гласился (лась) на это лечение.
Меня проинформировали обо всех аспектах лечения, я знаю о возможном риске и ослож¬
нениях и о том, что нет полной гарантии того, что план лечения будет выполнен без изме-
.нений. Я понимаю, что планируемое лечение может быть пересмотрено или модифициро¬
вано.
Мне объяснили особенности последующего необходимого лечения
На все мои вопросы, касающиеся лечения, мне были даны доступные моему полному пони¬
манию ответы.
виде.
Мне были даны предоперационные и послеоперационные рекомендации в письменном
Я понял (а) все вопросы, касающиеся моего состояния здоровья и перечисленные в анкете
и дал 1а> на них правильные ответы в пределах моего понимания.
Дата
Подпись пациента
Подпись врача

Стоматологическая карта
Стоматологическая карта
Прием гигиениста
/ii.psa
общее обследование
Субъективная оценка состояния пациента.
Клиническое обследование
- Ортопедические части: ослабление винтов, сколы керамики.
- Слизистая: эритема, отек, экссудация при пальпации, боль при надавливании,
выборочное зондирование, десневой индекс, гигиенический индекс.
- Функция (совместно со стоматологом).
Рентгенологическое обследование
проводится каждые 6 месяцев в течение первых двух лет (оценка уровня кости).
При отсутствии осложнений в течение первых двух лет обследование проводится один раз
S год.
Клинические симптомы со стороны ор¬
топедических частей, фиксированных
к имплантатам:
- Налет, пятна, камень
-Ослабление винтовой фиксации конст¬
рукции
- Признаки стираемости, сколы керамики
План лечения:
A. Удаление налета и камня, полировка ре¬
зиновыми чашками, использование пла¬
стиковых кюрет, инструкции по гигиене.
B. Рентгенография, при необходимости
можно снять ортопедическую конструк¬
цию (это делает стоматолог).
C. Оценка прикуса и коррекция окклюзии
(проводится стоматологом).
Клинические симптомы со стороны ели- План лечения:
зистой, прилегающей к имплантатам:
- Покраснение, отек, кровоточивость при
зондиоовании
- Увеличение глубины карманов (>5 мм),
кровоточивость при зондировании, экссу¬
дация
D. План лечения А, рентгенография, полос¬
кание рта 0,2%-ным р-ром хлоргексиди-
на 2-3 раза в день в течение 14 дней, по¬
вторный визит через небольшой период.
E. План лечения D и оценка состояния па¬
циента совместно со стоматологом для
назначения антибактериальной терапии
и (или) хирургического лечения.
Проверка состояния ортопедических ча¬
стей, включая абатмент, на предмет ос¬
лабления натяжения винтов или их пе¬
релома (план лечения В).
После затягивания винтов (или их заме¬
ны) лечение в соответствии с планом С.

Информация для пациента
о ппииента при проведении хирургического лечения
Рекомендации для '^^'’^^^'^„зтологической клинике
До операции
„П операции необходимо 3 раза прополоскать рот раствором хлоргексидина
' ^:;;::ьГ:я	бактерии	в полости рта.
2. Подготовить	и	улучшения действия анестетика в день операции
"	пр^ГиГь	Гк^ю'^пиш/	тіже рекомендуется надеть удобную одежду
в день операции
специальная информация, касающаяся установки имплантатов:
1 Для обеспечения стерильности поверх Вашей одежды будет накинута специальная сал¬
фетка. Кроме того. Вам на голову будет надет специальный головной убор.
2. Для установки имплантата необходимы сверление и (или) нарезка резьбы, которые со-
провождаются вибрацией или шумом.
3. Перед операцией целесообразно посетить туалетную комнату.
4. Перед операцией Вам могут предложить антибиотик (например, амоксициллин, ауг-
ментин) и обезболивающий препарат (например, ибупрофен, парацетамол). При нали¬
чии аллергии к антибиотикам обязательно сообщите об этом своему стоматологу.
Вы будете принимать антибиотик в течение последующих 3-10 дней в соответствии с
рекомендациями врача,
5. Эффективность оральных контрацептивов может быть значительно снижена при при¬
еме антибиотиков группы пенициллина.
6. Вам будет назначено обезболивающее средство (например, ибупрофен, парацетамол).
Эти лекарства необходимо принимать через каждые б часов в первый день после опе¬
рации, а со второго дня - при наличии болевых ощущений. Необходимо знать, что вож¬
дение автомобиля может быть затруднено вследствие нарушения внимания.
7. Настоятельно не рекомендуется: использование табачных изделий в любой форме - си¬
гареты, сигары, трубки; прием алкоголя, кофе, чая во избежание их негативного влия¬
ния на циркуляцию крови и заживление раны. Не рекомендуется использование табач¬
ных изделий в период за одну неделю до операции и 8 недель после операции.
езначительная кровоточивость может быть остановлена с помощью накусывания
или марлевой салфетки в течение 20 минут. Компрессия
тимо	способом	остановки	кровотечения. Полоскание полости рта недопус-
нимаГте мТгк^ю^п	прекращения	действия местного анестетика. Сначала при-
Лстхе операц!	повредить	ткани	в
ткани е УчасткГвмешате^ствГ	может	повредить
ВОДИТЬ полоскание полости ота хппп ^	операции	Вы	можете	начать	про-
'■’Риема пищи и проводить чистку зубов внТ^'н“ХГте1ствТ°''°''

Информация
для пациента 133
’ ? во избежание возникновения отека в течение первых cvtok
ется прикладывать пакет со льдом к щеке со rmnr.....	операции	рекоменду-
говьте дома пакет со льдом.	'	°перации.	Пожалуйста,	приго-
12. а-ж-леоперационный отек и (или) гематома может возникнуть
г-ш 5 зависимости от места проведения операции (на веп^о,^ °°лзсти шеи или вокруг
,,? F течение нескольких первых дней после операции рекомендуетсГспТт! челюсти).
ЧЯ70И головой шооавые лишнюю подушку).	МУСИ.Я	спать	с	немного	под-
14. Соазу после операции может снизиться способнпгти
аь. вызвать Вам такси или предоставить кого-либо, чтобы отвиТва^с'^домой
После операции
! Возможность работать в первые дни после операции будет зависеть от ее продолжитель¬
ности. Эту возможность Вам необходимо обсудить с лечащим стоматологом (хируогом)
2 йгя зашиты раны в течение первых 10 дней не рекомендуется носить съемный протез
3 через 7-Ю дней снимают швы, проводят перебазирование съемного протеза и наносят
htS него мягкую выстилку.
4 ;тз6ега/те занятий спортом в течение одной-двух недель,
при зоз-икновении осложнений Вы можете связаться со своим стоматологом
езпефону
5оа'-*спс’.татолог
II
*
л ь_
. I г
и' .1
І.