/
Автор: Корячкин В.А. Страшнов В.И. Чуфаров В.Н.
Теги: медицина интенсивная терапия клиническая медицина лабораторная диагностика анестезиология
ISBN: 5-94089-020-2
Год: 2004
Текст
КЛИНИЧЕСКИЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
И ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
ИЦНТЕНС И иной ТЕРАПИИ
САНКТ ПЕ^РБУРГ, 2004
Библиотека врача анестезиолога
В.А. КОРЯЧКИН
В.И, СТРАШНОВ
В. Н. ЧУФАРОВ |
КЛИНИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
(Издание второе, переработанное и дополненное)
Санкт-Петербургское медицинское издательство 2004
К 66
Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Издание второе, переработанное и дополненное. - Санкт-Петербургское медицинское издательство. - СПб., 2004. - 304 с.
Во втором издании руководства приведены краткие сведения по клиническим функциональным и лабораторным тестам, используемым в анестезиологии и интенсивной терапии при обследовании и лечении больных. Представлено дифференциально-диагностическое значение показателей центральной нервной системы, дыхательной системы, системы кровообращения, крови, мочевыделительной системы с перечислением клинических состояний, при которых их значения могут изменяться, приведены примеры расчетов некоторых показателей. Отдельные главы посвящены оценочным шкалам, применяемым в анестезиологии и реаниматологии и эпонимам.
Издание может быть полезно широкому кругу врачей, занимающихся анестезиологическим обеспечением оперативных вмешательств и лечением больных в отделениях и палатах интенсивной терапии, аспирантам, клиническим ординаторам, а также студентам медицинских институтов.
This handbook comprises clinical and functional tests used in anesthesiology and intensive care in patient’s examination and treatment. It contains the diagnostics tests for estimation of the central neurous system, circulatory, respiratory, urinary systems and blood.
The handbook in designed for anesthesiologists, expert in resuscitation, surgeons, post-graduate students, residents and medical students.
Рецензент - Эмануэль В.Л., доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, Вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, главный специалист по клинической лабораторной диагностике Северо-Западного Федерального округа.
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации, без письменного разрешения авторов.
ISBN 5-94089-020-2
дополненное
© Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004
© Корячкин В А ,2001, 2004,
Library of anaesthesiologyst
V. Koryachkin M.D., Ph.D.
V. Strashnov M.D., Ph.D., Prof.
V. Tchufarov M.D., PhiD., Prof.
CLINICAL FUNCTIONAL AND LABORATORY TESTS IN ANAESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE
St. Petersburg - 2004
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава I. Центральная нервная система
Глава II. Дыхательная система
Глава III. Сердечно-сосудистая система
Глава IV. Кровь
Глава V. Система гемостаза
Глава VI. Водный обмен
Глава VII. Мочевыделительная система
Глава VIII. Некоторые шкалы, используемые в анестезиологии и интенсивной терапии Глава IX. Эпонимные симптомы и синдромы Приложения
Предметный указатель
6
CONTENTS
Chapter I. Central neurous system
Chapter II. Respiratory system
Chapter III. Blood circulation
Chapter IV. Blood
Chapter V. Homeosthasis
Chapter VI. Water balance
Chapter VII. Urinary system
Chapter VIII. Scales, used in anaesthesiology and intensive c;
Chapter IX. Eponyms
Appendixis
Index
Глава I.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Болевой синдром Оценка болевого синдрома
Для оценки интенсивности болевого синдрома могут исполь-юваться как описательные характеристики боли, даваемые самим пациентом (табл. 1.1), так и различные шкалы: визуальная аналоговая, словесная рейтинговая и другие. Шкалы должны заполняться Через определенные интервалы времени. На основании анализа и динамики полученных результатов можно судить об эффективности проводимого противоболевого лечения.
Таблица 1.1
Описательная характеристика боли
№ п/п Характеристика боли № п/п Характеристика боли
1 Отсутствие 8 Схваткообразная
2 Покалывание 9 Ноющая
3 Зудящая 10 Жгучая
4 Онемение 11 Стреляющая
5 Сдавливающая 12 Колющая
6 Жалящая 13 Пронизывающая
7 Пульсирующая 14 Скручивающая
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)
Визуальная аналоговая шкала (рис. 1.1) представляет собой горизонтальную или вертикальную линию длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли (от “нет боли” до “нестерпимо мучительной боли”). Больному предлагается оценить боль и сделать отметку, соответствующую интенсивности болевого синдрома в данный момент. Расстояние между отметками от “нет боли” до “нестерпимо мучительной боли” измеряют в сантиметрах и при необходимости округляют.
Преимуществами ВАШ являются простота измерения, быстрая оценка результата, более адекватная оценка боли по сравнению со словесной характеристикой болевого синдрома.
8
Библиотека врача анестезиолога
К недостаткам ВАШ относятся произвольное нанесение больными отметок на шкалу и не соответствие устной оценки боли, а также трудность в обучении ее использования пациентами пожилого и преклонного возраста.
Кроме того, существуют модификации ВАШ в виде описательной и цифровой шкал интенсивности боли (рис. 1.2, 1.3).
Визуальная аналоговая шкала
0%100%
Нет боли
Нестерпимо мучительная боль
Пометьте чертой на этой линии интенсивность Вашей боли.
Рис. 1.1. Визуальная аналоговая шкала
Нет боли Слабая Умеренная Сильная боль боль боль
Очень Сильнейшая сильная боль
Рис. 1.2. Описательная шкала интенсивности боли.
1 23 45678 9 10
Рис.1.3. Цифровая шкала интенсивности боли.
Словесная рейтинговая шкала
Словесная рейтинговая шкала (СРШ) представляет собой список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающее боль. Слова в шкале обычно выстраиваются по степени нарастания тяжести болевого синдрома (табл. 1.2). Для оценки качества боли и ее влияния на организм используется анкета McGill (табл. 1.3).
Глава I. Центральная нервная система
9
Таблица 1.2
Примеры рейтинговых словесных шкал
РСШ по Павловой З.В. (1985) РСШ по Tursky В.( 1982) РСШ по Gracely R. (1978)
Нет боли Умеренная боль Средняя боль Сильная боль Незаметная Едва заметная Очень слабая Слабая Легкая Умеренная Сильная Интенсивная Очень сильная Тяжелая Непереносимая Нет боли Крайне слабая Едва заметная Очень слабая Слабая Легкая Умеренная Беспокоящая Сильная Интенсивная Очень сильная Крайне интенсивная Особо интенсивная Непереносимая Мучительная
Таблица 1.3
Анкета Макгилла (McGill)
1 Мерцающая Трепещущая Пульсирующая Сильно пульсирующая Стучащая Колотящая 6 Тянущая Растягивающая Скручивающая 11 Изнурительная Утомительная 16 Раздражающая Беспокоящая Заставляющая страдать Интенсивная Невыносимая
2 Вздрагивающая Вспыхивающая Дергающая 7 Горячая Обжигающая Ошпаривающая Опаляющая 12 Тошнотворная Удушающая 17 Расширяющаяся Лучевая Проникающая Пронизывающая
3 Колющая Сверлящая Буравящая Пронзающая Стреляющая 8 Покалывающая Зудящая Жгучая Жалящая 13 Страшная Безобразная Ужасающая 18 Тупая Вызывающая онемение Искажающая Стискивающая Неистовая
4 Острая Режущая 9 Тупая Тягостная 14 Изматывающая Изнурительная 19 Прохладная Холодная
10
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 1.3
Раздирающая Ноющая Продолжительная Тяжелая Мучительная Ужасная Убийственная Леденящая
5 Щиплющая Сдавливающая Грызущая Спазматическая Сокрушительная 10 Слабая Натянутая Скребущая Раскалывающая 15 Отчаянная Ослепляющая 20 Ноющая Вызывающая тошноту Очень сильная Страшная Как пытка
Краткая форма опросника о характере боли (McGill)
Ф.И.О._______________________________________________
Дата_________________
Пожалуйста, выберите из списка, расположенного ниже, слова, которые Вы бы использовали для описания Вашей .боли.
Характер боли Нет Слабая Умеренная Сильная
Пульсирующая 0 1 2 3
Стреляющая 0 1 2 3
Колющая 0 1 2 3
Резкая 0 1 2 3
Схваткообразная 0 1 2 3
Грызущая 0 1 2 3
Жгучая 0 1 2 3
Ноющая 0 1 2 3
Мучительная 0 1 2 3
При касании 0 1 2 3
Раскалывающая 0 1 2 3
Утомительная 0 1 2 3
Тошнотворная 0 1 2 3
Пугающая 0 1 2 3
Жестокая 0 1 2 3
Глава I Центральная нервная система
11
Таблица 1.4
Модифицированный индекс Цунга
Вопросы Никогда Иногда или редко (не чаще 1 дня в неделю) Иногда (1-2 дня в неделю) Достаточно часто
У меня подавленное и печальное настроение 0 1 2 3
По утрам я чувствую себя лучше всего 3 2 1 0
Периодически я плачу или хочу заплакать 0 1 2 3
Мне трудно заснуть вечером 0 1 2 3
Я чувствую себя никому не нужным 0 1 2 3
Я ем столько же, сколько и раньше 3 2 1 0
Я до сих пор получаю удовольствие от секса 3 2 1 0
Я отмечаю, что теряю в массе 0 1 2 3
У меня запоры 0 1 2 3
Мое сердце бьется быстрее, чем обычно 0 1 2 3
Я утомляюсь беспричинно 0 1 2 3
Я мыслю так же ясно, как обычно 3 2 1 0
Я часто просыпаюсь слишком рано 0 1 2 3
Мне легко справляться с обычными (повседневными) делами 3 2 1 0
Я беспокоен и не могу держать себя в руках 0 1 2 3
Я смотрю в будущее с надеждой 3 2 1 0
Я более раздражителен, чем обычно 0 1 2 3
Я легко принимаю решения 3 2 1 0
Я испытываю чувство вины 0 1 2 3
Я чувствую себя полезным и нужным 3 2 1 0
Моя жизнь достаточно содержательна .3 2 1 0
Я чувствую, что окружающим было бы лучше, если бы я умер 0 1 2 3
Я по-прежнему способен радоваться обычным вещам 3 2 1 0
Индекс равен сумме баллов всех 23 ответов (баллы указаны в таблице).
12
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 1.5
Шкала оценки послеоперационного болевого синдрома
Клинические признаки 0 1 2
Седация Более 10 минут 5-10 минут Нет
Выражение лица Спокойное Переменчивое Постоянное напряжение
Крик от боли (вокализация) Нет крика Крик не постоянный Кричит от боли
Двигательная активность Нормальная активность Умеренная активность Мечется от боли
Реакция на окружающую обстановку Нормальная Чрезмерная активность при любом возбуждении Дрожь при движении, рефлекс Моро положительный
Сжатие кисти в кулак Кисть расслаблена Сжимание кулаков периодически Постоянно сжатые кулаки
Прихлебывающие движения губами Отсутствуют Периодические Периодические (после 3-4 движений крик или жалобы на боль)
Мышечный тонус Нормальный Высокий или умеренный Высокий, больной напряжен
Общительность (контакт глазами, ответ на голос, улыбку, заинтересованность на лице) Полный контакт с персоналом Затруднение контакта Отсутствие
Качественная оценка нарушения сознания
Оглушение (сомноленция) - угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.
Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время.
Кома I (умеренная) - сохранена реакция больного на болевые раздражения. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные дви
Глава I. Центральная нервная система
13
гательные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы.
Кома II (глубокая) - характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражители, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от нормотонии до диффузной гипотонии), снижением или отсутствием рефлексов без двустороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома III (терминальная) - определяется двусторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшей тахикардией, глубокой артериальной гипотензией.
Вегетативное состояние - нарушение функциональной активности коры головного мозга при сохранении функций ствола мозга. Основным отличием вегетативного состояния от комы является активация механизма пробуждения. Больной спонтанно открывает глаза и длительное время находится с открытыми глазами, но не осознает себя и окружающее. Наряду с рефлекторным или спонтанным открыванием глаз, голова больного может неосознанно поворачиваться на звук или свет (субкортикальные реакции), иногда без внешних стимулов появляются плач, стон, вскрикивание, своеобразное хрюканье, подобие улыбки, психомоторное возбуждение, скрежет зубов. Зрачковый, роговичный, околоцефалический и глоточный рефлексы чаще сохранены, иногда наблюдается блуждающее движение глаз. Возникают относительно редкие, нецеленаправленные, бессмысленные движения туловища и конечностей. Когда глаза больного закрыты, то кажется, что он спит. На болевой или иной достаточно интенсивный раздражитель происходит пробуждение - открываются глаза, учащается дыхание, может повышаться артериальное давление и ускоряться пульс, возможно появление на лице гримасы. В ряде случаев больной может жевать пищу и проглатывать ее.
Персистирующее вегетативное состояние продолжается не менее месяца при сохранении вероятности выхода из него. Постоян
14
Библиотека врача анестезиолога
ное вегетативное состояние подразумевает невозможность восстановления сознания. После нетравматических повреждений головного мозга такой диагноз можно ставить не ранее чем через три месяца, после травматических - только через год.
Переход из вегетативного состояния в состояние малого сознания характеризуется появлением любых проявлений сознания - устойчивый ответ на команду или любое целенаправленное движение. Наиболее характерным признаком такого перехода является фиксация взора и устойчивая реакция слежения глазами. В большинстве случаев проявления осознанного восприятия окружающего заключаются в отчетливой, воспроизводимой фиксации взгляда, двигательной и даже эмоционально окрашенной реакции на определенные раздражители (плач или бессвязные звуки на голоса родственников), возможность выполнения простых команд только отдельных людей, однозначные ответы на простые вопросы: “да” - “нет”.
Декортикационная ригидность - сгибание рук в локтевом, лучезапястном суставах и пальцев с приведением рук к туловищу, ноги в положении разгибания, ротации внутрь и подошвенной флексией. Декортикационная ригидность может проявляться у больных с обширным поражением головного мозга, при надавливании на супраорбитальную область, при санации трахеобронхиального дерева. Спонтанное усиление ригидности возможно у больных с обширными полушарными кровоизлияниями и внутричерепной гипертензией.
Децеребрационная ригидность - сопровождается опистотонусом, тризмом, руки резко вытянуты до одеревенелости, приведены к туловищу и находятся в состоянии гиперпронации, ноги вытянуты, стопы в положении подошвенной флексии. Ригидность усиливается при болевых раздражениях. Децеребрационная ригидность при поражении глубоких отделов полушарий головного мозга может более четко проявляться на стороне, противоположной очагу поражения, в то время как на другой стороне возможна декортикационная ригидность.
Акинетический мутизм - вариант вегетативного состояния (синдром, формирующийся после выхода из комы) - полное отсутствие внешних проявлений психической деятельности. Больные не разговаривают, неподвижны, функции тазовых органов нарушены. Реакции на боль и громкий звук, а также циклы сна и “бодрствования” у них сохраняются.
Глава I. Центральная нервная система
15
Апаллический синдром - нарушение функциональной активнос-сти коры головного мозга (занимает промежуточное положение между комой и акинетическим мутизмом) - глаза больного открыты, взгляд устремлен вперед, иногда блуждает, фиксация взора отсутствует. Эмоциональные реакции не проявляются. Тонус мышц повышен. В ответ на болевые раздражения отмечаются примитивные двигательные реакции.
Исследование глаз Оценка тонуса век у больных в коме
Для оценки тонуса веки поднимают и отпускают. У больных в бессознательном состоянии веки смыкаются постепенно. Неполное смыкание и отсутствие тонуса век с одной стороны указывает на поражение лицевого нерва. Двусторонний птоз свидетельствует об инфаркте ростральных отделов ствола мозга. Тоническое сжатие век у больного в коме характерно для инфаркта в области моста.
Мигательные движения век
Наличие мигательных движений век в ответ на яркий свет, громкий звук или угрожающее движение указывает на целостность ретикулярной формации моста. Отсутствие мигательных движений с одной стороны обусловлено нарушением функции лицевого нерва, с обеих сторон - нарушением функции ретикулярной формации.
Положительный корнеальный рефлекс с обеих сторон при отклонении глазных яблок вверх (симптом Белла) указывает на нормальное функционировние систем, расположенных в покрышке ствола мозга от среднего мозга до нижних отделов ствола. При повреждении ствола мозга выше средних отделов симптом Белла исчезает.
Оценка движений глазных яблок
Плавающие движения - медленное отклонение глазных яблок, происходящее в случайном порядке, как содружественные, так и несодружественные, при угнетении стволовых функций исчезают.
Содружественные движения глазных яблок в одном направлении до крайнего положения и после паузы в 2-3 секунды обратно указывает на возможное кровоизлияние в мозжечок или двусторонний инфаркт полушарий головного мозга.
16
Библиотека врача анестезиолога
Поплавковые движения, характеризующиеся периодическими, непостоянными, часто содружественными, быстрыми движениями глазных яблок вниз с последующим их возвращением в первоначальное положение отмечается у больных в коме при грубых повреждениях каудальных отделов мозга, при сдавлении ствола мозга гематомой, а у пациентов в сознании при повреждении моста, гидроцефалии, метаболической энцефалопатии.
Нистагмоидные движения одного глаза наблюдаются при грубом повреждении срединного мозга и нижних отделов моста.
Содружественное отклонение глазных яблок, при котором они не могут перейти за среднюю линию в направлении повреждения и самопроизвольно отклоняются в противоположную сторону, отмечается при патологии ствола мозга.
Длительное содружественное отклонение глазных яблок в сторону здоровых конечностей свидетельствует о повреждении полушарий головного мозга, а в сторону парализованных конечностей -о поражении в области моста.
Нарушение взора вверх указывает на повреждение ствола мозга.
Таблица 1.6
Оценка состояния зрачков у больных в коме
Состояние зрачков Патология
Зрачки, реагирующие на свет Метаболические нарушения в головном мозгу (метаболическая кома)
Зрачки, не реагирующие на свет Структурное поражение головного мозга
Зрачки узкие, реагирующие на свет Поражение диэнцефальной области головного мозга
Зрачки узкие (точечные, булавочные) Передозировка опиатов (морфин, героин) Кровоизлияние в мост
Миоз двусторонний Г ипотермия Интоксикация барбитуратами Хирургическая стадия наркоза
Миоз односторонний Синдром Горнера
Зрачки фиксированные, средней величины Поражение среднего мозга (транстенториальное вклинение, кровоизлияние, опухоль)
Зрачки средних размеров или несколько расширены (5-6 мм), не реагирующие на свет, самопроизвольно меняющиеся в размерах Поражение среднего мозга в результате транстенториального вклинения
Глава I. Центральная нервная система
17
Продолжение табл. 1.6
Состояние зрачков Патология
Мидриаз двусторонний фиксированный Аноксия или ишемия головного мозга Отравление атропином, скополамином, кокаином, метиловым спиртом, угарным газом (поздняя стадия), мухоморами Токсическая стадия наркоза Гиперкапническая кома Остановка сердца Повреждение глазодвигательных нервов между их ядрами и точкой выхода из ствола мозга Тектальные повреждения
Мидриаз односторонний Увеличение внутричерепного давления (гематома) Паралич III пары черепно-мозговых нервов (ЧМТ) Сдавление ствола мозга (ЧМТ)
Физиологический диаметр зрачка 3-8 мм, допустимая анизоко-рия - до 0,8 мм.
Таблица 1.7
Влияние некоторых факторов на внутриглазное давление
Влияющие факторы Внутриглазное давление Влияющие факторы Внутриглазное давление
Кашель Повышение Атропин Повышение
Рвота Повышение Барбитураты Понижение
Гиперкапния Повышение Недепллязизующие миорелаксанты Понижение
Гипертензия с тахикардией Повышение Клофелин Понижение
Кетамин Повышение Ингаляционные анестетики Понижение
Деполяризующие миорелаксанты Повышение Лидокаин Понижение
Закись азота Повышение Понижение
Застойные диски зрительных нервов (симптом внутричерепной гипертензии) обычно развиваются на 2 -4-е сутки после ЧМТ. Чаще наблюдаются при повреждении теменно-затылочной и затылочной областей. Застойные диски, ретинальные и преретинальные кро-воизменения являются неблагоприятными прогностическими признаками.
18
Библиотека врача анестезиолога
Окуловестибулярный и окулоцефалический рефлексы
Окуловестибулярный рефлекс (калорическая проба). Через катетер, установленный в наружном слуховом проходе около барабанной перепонки, шприцем вводится 20 мл ледяной воды (у больных в коме) или прохладной (30 °C) или 1 мл ледяной воды (у больных в сознании).
Противопоказаниями к проведению калорической пробы являются повреждение или подозрение на повреждение барабанной перепонки и серные пробки.
У здорового бодрствующего человека в ответ на калорическую пробу возникает нистагм, медленный компонент которого направлен в сторону раздражения, быстрый - в противоположную сторону. Нормальный нистагм является регулярным, ритмичным и длится 2-3 минуты. Отклонение глазных яблок от среднего положения незначительно.
Наличие окуловестибулярных рефлексов свидетельствует о сохранности стволовых функций мозга.
Постепенное исчезновение быстрого компонента нистагма и тонический поворот глаз в сторону раздражения у больного в коме указывают на повреждение супратенториальных структур мозга или метаболический характер комы.
Отклонение глазных яблок на стороне раздражения вниз с небольшими ротационными нистагмоидными толчками указывает на повреждение ствола мозга с захватом окуловестибулярной системы.
Отсутствие окуловестибулярного рефлекса свидетельствует о тяжелом повреждении ствола мозга или выраженном метаболическом угнетении стволовых функций.
Оценка вертикальных движений глазных яблок проводится при двусторонней калорической пробе. При этом отклонение глазных яблок вниз свидетельствует о целостности ствола мозга. Интакт-ность ствола мозга можно подтвердить выполнением двусторонней калорической пробы с теплой (40 °C) водой - глазные яблоки в этом случае будут отклоняться вверх.
Отсутствие окуловестибулдрных реакций может быть связано с применением лекарственных препаратов, угнетающих вестибулярные функции (барбитураты, седативные препараты, трициклические антидепрессанты), миорелаксантов (дитилин), нарушением функции полукружных каналов.
Глава I Центральная нервная система
19
Окулоцефалический рефлекс. Удерживая открытыми глаза, голову больного поворачивают в одну и другую стороны, кратковременно задерживая ее в крайних положениях. Реакция является положительной при содружественном отведении глаз в противоположном направлении. Затем быстро сгибают и разгибают шею больного: положительный ответ - при сгибании шеи глаза отклоняются кверху, при разгибании - книзу (“глаза куклы”).
Исследование окулоцефалического рефлекса категорически противопоказано при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника.
Нахождение глазных яблок в срединном положении при отсутствии непроизвольных движений (окулоцефалические реакции живые, калорическая проба вызывает длительное отклонение глазных яблок) указывает на диффузное или двустороннее нарушение функций полушарий головного мозга.
Отклонение глазных яблок в сторону очага поражения с небольшим нистагмом в ту же сторону (окулоцефаличесий и окуловести-булярный рефлексы сохранены) свидетельствует об остром повреждении лобной глазодвигательной зоны.
Фиксированные по центру глазные яблоки со взором, направленным прямо, указывают на повреждение среднего мозга.
Если глазные яблоки полностью отклонились, но их можно переместить в другую сторону поворотами головы больного или при калорической пробе, то это свидетельствует о повреждении полушарий головного мозга. Невозможность перемещения глазных яблок указывает на повреждение моста.
Несодружественное отклонение глаз у больного в коме служит основанием для подозрения повреждения ствола мозга структурного характера (при исключении предшествующего косоглазия).
20
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 1.8
Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
Функциональные исследования Баллы
Открывание глаз Самостоятельное 4
По команде врача 3
В ответ на болевое раздражение 2
Отсутствует 1
Словесный контакт Правильные ответы 5
Спутанность речи 4
Отдельные непонятные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствие речи 1
Двигательная активность Выполнение команды врача 6
Целенаправленная реакция (локализует боль) 5
Целенаправленная реакция на боль (отдергивает руку) 4
Декортикационная ригидность в ответ на болевое раздражение 3
Децеребрационная ригидность в ответ на болевое раздражение 2
Отсутствие двигательной активности 1
Оценка по шкале Глазго: 15 баллов - сознание ясное, 13-14 баллов - оглушение, 9-12 баллов - сопор, 4-8 баллов - кома, 3 балла - смерть мозга.
Исход болезни у больных, имеющих 9 баллов и более значительно более благоприятен, чем у пациентов, имеющих 8 баллов и менее. Количество баллов от 3 до 8 соответствует 60% летальности, от 9 до 12 - 2%, от 13 до 15 - летальность приближается к нулю.
При исследовании по шкале Глазго необходимо учитывать следующее:
1. Шкалу не следует использовать у пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации и тем более на фоне введения миорелаксантов.
2. Стандартным методом болевой стимуляции является надавливание тупым концом ручки или молоточка в супраорбитальной области или на основание ногтевого ложа больного.
3. Спонтанное открывание глаз может быть признаком “бодрствования”, а не осознанного восприятия больным окружающего и самого себя (переход из комы в вегетативное состояние), но оценивается как 4 балла.
4. Открывание глаз на звук означает именно на любой звук, а не на конкретную команду.
5. При исследовании открывания глаз на боль стимулом является надавливание на ногтевое ложе.
ФИО лет 1 ноября 2 ноября 3 ноября 4 ноября Дата
9 13 17 21 00 9 13 17 21 00 9 13 17 21 00 9 13 17 21 00 Время
Открывание глаз Самостоятельное Глаза закрыты из-за отека (С)
По команде
На боль С с С С с С
Отсутствует
Наилучшая вербальная реакция Правильные ответы Регистрируется наилучшаая реакция больного
Спутанность речи /
Непонятные слова
Нечленоразд, звуки
Отсутствие речи
Наилучшая двигательная активность Выполняет команды Наличие эндотрахеальной трубки (Т)
Локализует боль т
Отдергивает руку Т Т
Декорт, ригидность т Т Т
Децеребр.ригидность Т т т т т Т
Отсутст.двиг.активн.
Глава I Центральная нервная система
22
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 1.9
Шкала исходов Глазго (Glasgow Outcome Score)
Качество восстановления Исход
Хорошее восстановление Больной вернулся к прежнему образу жизни и к прежней работе
Удовлетворительное восстановление Больной является инвалидом, не может заниматься прежней профессией, как правило, находится дома, но себя обслуживает и в постоянном уходе не нуждается
Плохое восстановление Практически состояние малого сознания, больной не способен себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе
Постоянное вегетативное состояние Смерть пациента
Таблица 1.10
Шкала Глазго для определения степени нарушения сознания* у детей
Баллы Старше 1 года Младше 1 года
Открытие глаз 4 3 2 1 Самостоятельное По команде врача В ответ на болевое раздражение Отсутствует Самостоятельное На крик В ответ на болевое раздражение Отсутствует
Двигательная активность 5 4 3 2 1 Выполняет команды врача Целена прав ленная реакция (локализует боль) Декортикационная ригидность Децеребрационная ригидность Отсутствие двигательной активности Целенаправленная реакция (локализует боль) Декортикационная ригидность Децеребрационная ригидность Отсутствие двигательной активности
Глава I. Центральная нервная система
Продолжение табл. 1.10
Баллы Старше 5 лет 2-5 лет 0-2 года
Словестный 5 Ориентировн и Отвечает словами Улыбки и крики
контакт контактен или фразами Крики
4 Дезориентирован, но Несвязные слова
контакт возможен
3 Отдельные слова Плач Плач «Ворчание»
2 Нечленораздельные «Ворчание»
звуки Отсутствие
1 Отсутствие речи Отсутствие речи голоса
* В норме, при возрасте ребенка менее 6 месяцев -12 баллов, 6-12 месяцев -12 баллов, 1-2 года - 13 баллов, старше 2 лет - 14 баллов.
Таблица 1.11
Питсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (Safar Р., Bircher N. G., 1982)
Рефлексы Нет Есть
Рвотный и кашлевой рефлекс 1 2
Рефлекс с трахеи 1 2
Корнеальный рефлекс (двухсторонний) 1 2
Окуловестибулярный рефлекс или феномен «глаза куклы» 1 2
Реакция на свет правого зрачка 1 2
Реакция на свет левого зрачка 1 2
Питсбургская шкала для больных в коме нетравматического генеза является дополнением к шкале Глазго.
При сумме баллов, равной 15, состояние ствола мозга удовлетворительное, 6 - неудовлетворительное. При суммировании результатов оценок с данными, полученными по шкале Глазго, 30 баллов - состояние ствола мозга удовлетворительное, 9 баллов - неудовлетворительное.
Таблица 1.12
Дифференциальная диагностика различных типов ОНМК
Клинические признаки Острые нарушения мозгового кровообращения
Геморрагический Ишемический инсульт
Кровоизлияние в мозг Субарахноидальное кровоизлияние Тромбоз сосудов мозга Эмболия сосудов мозга
Возраст Чаще 45-60 лет Чаще 20-40 лет Чаще после 50 лет Любой возраст при наличии источника эмболии
Продромальные явления Выраженная головная боль Преходящие сосудистые головные боли Преходящие очаговые неврологические симптомы Нет
Вид больного Гиперемия лица, инъекция склер Гиперемия лица, блефароспазм Бледность Бледность
Начало болезни Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения Внезапное, часто с ощущением «удара» в голову Постепенное, чаще ночью, под утро Внезапное
Темп развития Быстрый Быстрый Постепенный Быстрый
Нарушение сознания Быстро развивается до глубокой комы Кратковременное Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики В дебюте заболевания. Коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики
Плавающий взор Часто Часто Редко Редко
Головная боль Часто Часто Редко Редко
Рвота 70-80% Более 50% Редко (2-5%) Часто (25-30%)
Двигательное возбуждение Часто Часто Редко Редко
Библиотека врача анестезиолога
Судороги Нечасто У 30% Редко Часто как дебют заболевания
Менингеальные симптомы Часто Практически всегда Не характерно Не характерно
Параличи, парезы конечностей Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии Могут отсутствовать, часто угнетены коленные рефлексы Гемипарез, до гемиплегии Гемипарез, до гемиплегии
Патологические симптомы Часто двусторонние, более выраженные кон-тралатерально очагу Нередко двусторонние Односторонние Чаще односторонние
Дыхание Аритмичное, клокочущее Типа Чейна-Стокса, может быть бронхорея Редко нарушено при полушарных очагах Редко нарушено при полушарных очагах
Пульс Напряженный, бради-, реже тахикардия 80-100 в минуту Может быть учащен, мягкий Зависит от патологии сердца
Сердце Границы расширены, акцент II тона на аорте Патологические изменения редки Нередко постинфарктный кардиосклероз, признаки “гипертонического” сердца Пороки сердца, эндокардиты, сердечная аритмия
АД Артериальная гипертензия Чаще повышено (может быть не изменено) Может быть любым Может быть любым
Ликвор Кровянистый или ксан-тохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги Кровянистый или ксан-тохромный, давление повышено, в осадке эритроциты и макрофаги Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений Бесцветный, прозрачный, без выраженных изменений
Глазное дно Редко кровоизлияния, измененные сосуды Часто кровоизлияния Склеротические изменения сосудов Различные изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты)
Глава I Центральная нервная система
Библиотека врача анестезиолога
Острые нарушения мозгового кровообращения Ишемический инсульт Эмболия сосудов мозга М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм - в первые дни инсульта
Тромбоз сосудов мозга М-эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм - в первые дни инсульта
Г еморрагический Субарахноидальное кровоизлияние М-эхо не смещено, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии 1
Кровоизлияние в мозг М-эхо смещено в сторону непораженного полушария, признаки ! отека мозга и внутричерепной гипертензии, 1 могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы
Клинические признаки ЭхоЭС
Отек мозга
Отек мозга - это возрастание количества внутриклеточной и/или внеклеточной жидкости, увеличивающей объем мозга и приводящей к повышению внутричерепного давления.
Вазогенный отек - это форма отека головного мозга, характеризующаяся увеличением объема внеклеточной жидкости за счет повышения проницаемости капилляров в результате метаболических или структурных повреждений эндотелия. Преимущественной зоной накопления отечной жидкости является белое вещество головного мозга.
Осмотический отек - это форма отека головного мозга, характеризущаяся увеличением объема экстрацеллюлярной жидкости. Формирование осмотического отека происходит за счет разности осмолярности плазмы и экстрацеллюлярной жидкости при сохраненном гематоэнцефалическом барьере (при нарушении ГЭБ никакого эффективного осмотического градиента быть не может). Причинами снижения осмолярности плазмы (клинически значимо снижение на 10 % от нормального уровня) являются чрезмерная секреция антидиуретического гормона, избыточное внутри
Глава I. Центральная нервная система
27
венное введение гипоосмолярных растворов, неадекватный гемодиализ у больных с почечной недостаточностью.
Гидроцефалический (интерстициальный) отек - это форма отека головного мозга, сопровождающегося увеличением объема интерстициального пространства, обусловленного блокадой путей, соединяющих интерстициальное пространство головного мозга с макроскопическими ликворосодержащими пространствами.
Ишемический отек формируется первично в коре головного мозга, а не в белом веществе. Основной причиной ишемического отека является недостаточность натрий-калиевого насоса, обусловленная дефицитом энергии. При частичной ишемии или при восстановлении кровотока (реперфузии) происходит перемещение жидкости из капилляров как во вне-, так и во внутриклеточные пространства (постишемический отек). Реперфузионный синдром может быть по своим последствиям так же фатален, как и полная ишемия головного мозга.
Цитотоксический отек развивается при состояниях, связанных с нарушением функции клеток вследствие воздействия различных ядов, вирусов, интоксикаций.
Таблица 1.13
Оценка тяжести исходного повреждения мозга на основе данных компьютерной томографии (Traumatic Coma Data Bank, Marshall L.F. et al., 1991)
Тяжесть повреждения Признаки повреждения мозга на КТ
Диффузное повреждение. 1 степень тяжести Признаки повреждения мозга на КТ отсутствуют
Диффузное повреждение. 2 степень тяжести Базальная цистерна сохранена, смещение средней линии менее 5 мм, нет гиперденсных очагов более чем 25 мл
Диффузное повреждение. 3 степень тяжести Базальная цистерна сдавлена или отсутствует, средняя линия смещена более 5 мм, гипер-денсные очаги более 25 мл отсутствуют
Диффузное повреждение. 4 степень тяжести Смещение средней линии более 5 мм, очаговые повреждения отсутствуют
Хирургические повреждения Любое повреждение, требующее хирургического вмешательства
Нехирургические повреждения Очаговые повреждения объемом более 25 мл не требующие хирургического вмешательства
28
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 1.14
Алгоритм анализа причин внутричерепной гипертензии (Rajaraman V., 1997)
Клинические данные Причины внутричерепной гипертензии
Дополнительный внутричерепной объем Гематома, опухоль, абсцесс
Увеличение объема спинномозговой жидкости Г идроцефалия: - нарушение абсорбции (субарахноидальное кровоизлияние, менингит и т.д.) - обструктивная (врожденная, вследствие роста опухоли или другого объема) - повышение ликворопродукции (папиллома хориоидального сплетения)
Отек мозга Повышение содержания воды: - вазогенный - повреждение сосудов (ушиб, опухоль, абсцесс) - цитотоксический - нарушение функции клеточной мембраны (гипоксия, ишемия, интоксикация) - гидростатический - высокое трансмуральное давление (нарушение ауторегуляции, декомпрессия черепа) - интерстициальный - высокое ликворное давление (т.е. гидроцефалия)
Застой крови Повышение внутричерепного объема крови: - расширение артериального русла - обструкция вен
Таблица 1.15
Градация степени тяжести “повторных ударов” (Edinburgh University Secondary Insult Grades (EUSIC))
Показатель 1 степень 2 степень 3 степень
Внутричерепная гипертензия (мм рт.ст.) 20 30 40
Перфузионное давление мозга (мм рт.ст.) 60 50 40
Артериальная гипотония: - АД систол, (мм рт.ст.) - АД среднее (мм рт.ст.) 90 70 70 55 50 40
Гипоксемия, SaCh (%) 90 85 80
Церебральная олигемия, SvOz (%) 54 49 45
Церебральная гиперемия, SvC>2 (%) 75 85 95
Гипертермия (°C) 38 39 40
Тахикардия (уд. в мин) 120 135 150
Брадикардия (уд. в мин) 50 40 30
Глава I. Центральная нервная система
29
В таблице четко обозначены основные клинические “мишени”, цифровые параметры отклонений показателей, что в совокупности позволяет проводить направленную контролируемую интенсивную терапию у пострадавших с ЧМТ.
Таблица 1.16
Изменение ЭКГ при острых внутричерепных поражениях (Плам Ф., Познер Д., 1986)
Высокий Т при удлиненном Q -Т
Появление зубца Q и снижение сегмента S - Т
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия,
трепетание предсердий
Синусовая брадикардия, снижение активности синусового узла, узловой ритм
Атрио-вентрикулярная блокада
Желудочковая экстрасистолия, трепетание желудочков
Многие из указанных изменений кратковременны.
Лабораторные признаки неблагоприятного исхода у больных с закрытой черепно-мозговой травмой
1. Лактат в ликворе более 5 ммоль/л.
2. РО2 ликвора снижено до 30-40 мм рт.ст. и ниже.
3. Индекс ЛДГ крови/ЛДГ ликвора менее 1,0.
4. Осмолярность крови и ликвора более 360 мосм/л.
Транстенториальное вклинение
Таблица 1.17
Клинические данные Ранняя диэнцефальная стадия Поздняя диэнцефальная стадия Верхний отдел моста Верхний отдел продолговатого мозга Продолговатый мозг
Дыхание Эупноэ с глубокими вздохами и зевотой или дыхание Чейна-Стокса Дыхание Чейна- Стокса Нейрогенная гипервентиляция Поверхностное, частое (30-40 в минуту), атактическое Агональное
Зрачки Узкие (1-3 мм), реагирующие на свет с малой амплитудой Узкие (1-3 мм), реагирующие на свет с малой амплитудой Средней вели-нины (3-5 мм), фиксированные. Реакции на свет нет Средней вели-нины, фиксированные. Реакции на свет нет Реакции на свет нет Мидриаз
Окулоцефалический рефлекс Положительный Положительный Движения глазных яблок не-содружествен-^ ные Отсутствует Отсутствует
Окуло-вестибу-лярный рефлекс Полный содружественный поворот в сторону раздражения Полный содружественный поворот в сторону раздражения Движения глазных яблок несодружественные Чаще нет или диссоциированные движения глазных яблок Отсутствует
Рефлексы Локализует боль Двусторонний симптом Бабински Тонус мышц повышен Декортикационная ригидность Децеребрационная ригидность (чаще со стороны, противоположной поражению) Двусторонний симптом Бабин- ски, мышечная атония Арефлексия
Библиотека врача анестезиолога
Глава I. Центральная нервная система
31
Таблица 1.18
Шкала оценки степени седации
Степень седации Клинические проявления
I Больной бодрствует, взволнован, беспокоен, нетерпелив
II Больной бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудничает с врачем
III Больной в сознании, но реагирует только на команды
IV Больной дремлет, но реагирует на прикосновение или громкий звук
V Больной спит, медленно и вяло реагирует на тактильные стимулы или громкий звук
VI Больной спит и не реагирует на раздражители
Таблица 1.19
Шкала бальной оценки эффективности премедикации
Клинические признаки Баллы
Страх 0
Напряжение 1
Спокойствие 2
Безразличие 3
Сонливость 4
Изменение уровня артериального давление более чем на 20 мм рт.ст. 0
Повышение артериального давления на 15-20 мм рт.ст. 2
Понижение артериального давления на 15-20 мм рт.ст. 3
Изменение уровня артериального давление не более чем на 10 мм рт.ст. 4
Учащение пульса более чем на 10 ударов в минуту 0
Изменение частоты пульса не более чем на 10 ударов в минуту 1
Урежение пульса более, чем на 10 ударов в минуту 2
Кожные покровы бледные, конечности холодные, симптом «бледного пятна» более 3 секунд 0
Кожные покровы бледно-розовые, конечности прохладные, симптом «бледного пятна» - 2-3 секунды 3
Кожные покровы розовые, конечности теплые, симптом «бледного пятна» - 1-2 секунды 4
Кожные покровы розовые, конечности теплые, симптом «бледного пятна» менее 1 секунды 5
10—15 баллов -эффект премедикации хороший, 5-9 баллов - удовлетворительный, 0-4 балла - неудовлетворительный.
32
Библиотека врача анестезиолога
Оценка уровня стресса (Шейх-Заде Ю.Р., 1998).
Норма: 1,5-2,0 усл.ед.
Умеренному стрессу соответствуют значения 2,0 - 2,5 усл.ед., выраженному стрессу - более 2,5 усл.ед.
УС (усл.ед.) = МТ? х ЧСС х Пульс.АД х 0,000126
Пример: Масса тела (МТ) - 70 кг, пульс.АД - 40 мм рт.ст., ЧСС -100 ударов в минуту.
УС (усл.ед.) = 70? х 100 х 40 х 0,000126 = 2,08.
Индекс Кердо - используется для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы.
Норма: +5 - +7.
Положительное значение индекса указывает на преобладание симпатического, отрицательное значение - парасимпатического тонуса нервной системы. При стрессе отрицательное значение индекса свидетельствует о функциональном истощении симпато-адрена-ловой системы.
Индекс Диастол.АД
Кердо (усл.ед.) = (1---——----------) х 100.
ЧСС
Пример: Диастол.АД- 80 мм рт.ст., ЧСС - 100 ударов в минуту.
Индекс
Кердо (усл.ед.) = (1 —х 100 = 20.
Таблица 1.20
Клиническая оценка вегетативных нарушений
Клинический показатель Преобладание отделов вегетативной нервной системы
Симпатикотония Ваготония
Кожа Сухая, холодная Влажная, теплая, иногда «мраморность»
Саливация Гипосаливация Г иперсаливация
Дермографизм Белый Красный
Артериальное давление Склонность к гипертензии Склонность к гипотензии
ЧСС Тахикардия Брадикардия
Д1Д Тахипноэ Брадипноэ
Глава I. Центральная нервная система
33
Продолжение табл..1.20
Клинический показатель Преобладание отделов вегетативной нервной системы
Симпатикотония Ваготония
Функция щитовидной железы Гиперфункция (блеск глаз, легкий экзофтальм) Гипофункция (апатичность, сонливость, снижение работоспособности)
Переносимость шума, яркого света, высокой температуры окружающей среды, крепкого чая, кофе Плохая Хорошая
Индекс Кердо Положительный Отрицательный
Показатель Р/Т по ЭКГ* Повышен Понижен
* - Отношение амплитуды зубца Р к зубцу Т во втором отведении ЭКГ (норма - 0,42-0,83).
Таблица 1.21
Лабораторная дифферециальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете
Показатель Гиперке-тонеми-ческая кома Гиперосмолярная кома Гиперлак-тат-ацедемиче-ская кома Гипогликемическая кома
Глюкоза крови (ммоль/л) 17 и более до 33,3 и более N/ф 2,27-3,33, но не исключается и норма
Глюкозурия ФФ ФФ нет нет
Кетонемия ФФ нет нет нет
Кетонурия 4-4- нет нет нет
Метаболический ацидоз 4- нет 4- Нет
Осмолярность плазмы N/ф более 340 мосмоль/л N N
Лактат N N ФФ N
Г иперазотемия 4- 4- —
К+ пл. ? - ? -
Г ипернатриемия — 4- 4- —
Г иперлипидемия 4- 4- 4- —
Лейкоцитоз 4- 4- -
ф - умеренное повышение, фф- значительное повышение, Ф- снижение, “+” - наличие признака, N - норма.
34
Библиотека врача анестезиолога
Смерть мозга
См. Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (стр. 48).
Спинномозговая жидкость
Спинномозговая жидкость (ликвор) образуется хориоидальными сплетениями боковых желудочков головного мозга (около 70%) и в интерстициальном пространстве мозга (около 30 %) со скоростью 0,35-0,40 мл/мин (500-600 мл/день). В цереброспинальном субарахноидальном пространстве циркулирует 130-150 мл ликвора, из них в желудочках мозга - 20-25 мл (у взрослых). 85-90 % ликвора реабсорбируется в верхний продольный синус и 10-15 % - в дуральные синусы дорсальных нервных корешков. Относительная плотность спинномозговой жидкости составляет 1,006 (1,003-1,009), pH - 7,32 (7,27-7,37), РСО2- 48 (45-64) мм рт.ст., РО2- 1,41 (1,01-1,66) мм рт.ст., НСО3 - 23 ммоль/л.
Давление ликвора
Норма: лежа на боку 50-180 мм Н2О, сидя 200-250 мм Н2О.
ф Объемные процессы в головном мозге, отек мозга, менингит, нарушение резорбции ликвора (при повышенной концентрации белка), снижение осмотического давления ликвора.
Ф Потеря ликвора (нарушение целостности твердой мозговой оболочки при люмбальной пункции толстой иглой), полный спинальный блок (опухоль, перелом позвоночника, абсцесс), тяжелая гипогидратация, повышение осмотического давления крови.
Ликвородинамические пробы
Показаниями для выполнения ликвородинамических проб являются определение проходимости подпаутинного пространства спинного мозга и выявление компрессии спинного мозга гематомой, позвоночным диском, костными отломками (рис. 1.5-1.8).
Проба Квекенштеда. После выполнения спинномозговой пункции измеряют начальное ликворное давление. Затем через 5-6 секунд сдавливают пальцами яремные вены больного. При полной проходимости подпаутинного пространства происходит повыше
Глава I Центральная нервная система
35
ние в 2- 3 раза ликворного давления по сравнению с исходным. Вслед за прекращением сдавления вен ликворное давление быстро снижается до исходного уровня (проба отрицательная). При блоке субарахноидального пространства подъема давления не отмечается (проба положительная). Замедление повышения подъема или снижение давления указывает на частичное блокирование субарахноидального пространства.
Проба Пуссена. При сгибании головы больного к груди на несколько секунд в случае полной проходимости подпаутинного пространства ликворное давление быстро поднимается, при разгибании головы давление возвращается к исходному уровню.
Проба Стуккея. При надавливании в течение 20-25 секунд в области пупка кулаком (до ощущения пульсации брюшной аорты) происходит повышение ликворного давления в 2 раза.
Рис. 1.5. Ликвородинамические пробы в норме.
Квекеншгедта
Рис. 1.6. Ликвородинамические пробы при полной ликворной блокаде.
36
Библиотека врача анестезиолога
Рис. 1.7. Ликвородинамические пробы при частичной ликворной блокаде.
Рис. 1.8. Ликвородинамические пробы при клапанной ликворной блокаде.
Показатели ликвора в норме
Таблица 1.22
Показатель Норма Показатель Норма
Общий белок 0,2-0,33 г/л Остаточный азот 11,4-15,7 ммоль/л
Белковые фракции Пируват 85-139 мкмоль/л
Альбумин 0,168-0,24 г/л Серотонин менее 1,0 нг/л
Глобулин 0,024-0,48 г/л Хлориды 115-130 ммоль/л
Преальбумин 5,2 (2-7)% Натрий 120-145 ммоль/л
Альбумин 62,7 (56-76)% Калий 3,07-4,35 ммоль/л
ои-глобулин 3,6 (2-7)% Кальций 1,12-1,75 ммоль/л
ое-глобулин 5,0 (4-12)% Железо 4,12-9,31 мкмоль/л
Pi-глобулин 8,8 (8-18)% Магний 1,23-1,4 ммоль/л
Рг-глобулин 6,1 (3-10)% Фосфор неорганический 0,39-0,68 ммоль/л
у-глобулин 3-12% •Сегментоядерные лейкоциты и лимфоциты 0,002-0,008x10’/л
Глюкоза 2,7-4,4 % Иммуноглобулин А 0,7 (0,3-1,3) мг/л
Лактат 1,6 ммоль/л Иммуноглобулин D 3,1 (3,02-3,56) кМЕ/л
Глава I. Центральная нервная система
37
Продолжение табл. 1.22
Показатель Норма Показатель Норма
Мочевина 1,0—2,5 ммоль/л I Иммуноглобулин Е 28,4 (23,2-30,0) кМЕ/л
Креатинин 44,2-194 мкмоль/л| Иммуноглобулин G 42 (35-58) мг/л
Креатин 35,1-142,6 мкмоль/л 1 Иммуноглобулин М 0,16-0,18 г/л
Общий азот 7,1-12,9 ммоль/л |
Церебральноее перфузионное давление
(ЦПД, СРР - cerebral perfusion pressure)
Норма: 105-115 мм рт. ст.
ЦПД (мм рт. ст.) = САД-
САД - систолическое артериальное давление (мм рт. ст.).
ЛД - ликворное давление (см Н2О).
Пример: Систол. АД - 160 мм рт.ст., ликворное давление
(ЛД) - 250 мм Н,О.
250
ЦПД (мм рт.ст.) =160-----—----= 141,2.
13,6
Общий белок.
Норма: в желудочках мозга 0,12-0,2 г/л, в большой цистерне 0,1-0,22 г/л, при люмбальной пункции 0,22-0,33 г/л.
ф Венозный застой в центральной нервной системе, нарушение ликвородинамики (нарушение связи между желудочками и субарахноидальным пространством), субарахноиадальное кровоизлияние, начальная стадия абсцесса мозга, гнойный менингит.
Ф Алиментарная дистрофия.
Определение проницаемости гематоэнцефалического барьера
Проницаемость ГЭБ (усл. ед.) =
Альбумин в сыворотке (г/л) Альбумин в ликворе (г/л)
Пример: Альбумин в сыворотке 55 г/л, альбумин ликвора - 0,22 г/л.
38
Библиотека врача анестезиолога
Проницаемость ГЭБ (усл. ед.) = -2,5
Таблица 1.23
Содержание общего белка в ликворе при различных заболеваниях
Заболевание Содержание общего белка в ликворе (г/л)
Черепно-мозговая травма 0,1-18,2
Менингит
ГНОЙНЫЙ 0,31-22,0
туберкулезный 0,25-11,4
Абсцесс мозга 0,16-2,88
онмк
по ишемическому типу 0,17-2,67
по геморрагическому типу 0,19-21,0
Опухоль головного мозга 0,15-19,2
Опухоль спинного мозга 0,4-36,0
Эпилепсия 0,07-2,0
Рассеянный склероз 0,13-1,33
Таблица 1.24
Диагностическое значение содержания белка в ликворе
Концентрация белка в ликворе (г/л) Патология
0,15-0,45 Норма или легкая ЗЧМТ
0,5-1,0 Легкая или средней степени тяжести ЗЧМТ, серозный менингит, ишемический тип ОНМК , арахноидит
1,0-5,0 Средней степени или тяжелая ЗЧМТ, геморрагический тип ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние
5,0-30,0 Осложненная ЗЧМТ (гнойный менингит, менингоэнцефалит)
Альбумин
ф Сахарный диабет, энцефалит, сифилис ЦНС.
Ф Субарахноидальное кровоизлияние, небактериальный менингоэнцефалит, гнойный и туберкулезный менингит, опухоль мягкой оболочки спинного мозга.
Глюкоза
Норма: 2,7-4,4 ммоль/л или более 50% уровня глюкозы в крови.
ф Гипергликемия, эпилепсия, опухоль головного мозга, иногда энцефалит.
Ф Гипогликемия, менингит.
Глава I. Центральная нервная система
39
Таблица 1.25
Уровень глюкозы ликвора при различных заболеваниях
Заболевание Уровень глюкозы ликвора (г/л)
Менингит
Гнойный 0.9-1,96
Серозный 2,5-3,38
ОНМК
ишемический инсульт 2,8-6,6
преходящее ОНМК 3,24-4,85
субарахноидальное кровоизлияние 2,45-3,77
геморрагический тип ОНМК с прорывом в ликворное пространство 2,5-4,9
Опухоли
злокачественные 1,25-2,57
доброкачественные 2,62-3,54
Арахноидит 2,71-3,67
Лактат
ф Уменьшение притока крови к мозгу, уменьшение оксигенации крови, гипокапния, повышенное внутричерепное давление, черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт, бактериальный менингит, абсцесс мозга.
Клеточный состав ликвора.
Норма: лимфоциты 80% - 85%, моноциты 16% - 56%, нейтрофилы 2%.
Таблица 1.26
Уровень плеоцитоза ликвора при различных заболеваниях
' Заболевание Уровень плеоцитоза х 109/л
Менингит
ГНОЙНЫЙ 2,0-5,0
туберкулезный 0,1-0,5
серозный 0,1-0,3
Абсцесс мозга 1,0-2,0
ОНМК по ишемическому типу 0,01-0,2
Опухоль мозга 0,01-0,06
Энцефалит 0,03-0,05
Рассеянный склероз 0,003-0,05
ф Лимфоциты. Вирусный менингит, менингоэнцефалит, туберкулезный, грибковый, лептоспирозный менингит, неадекватная терапия бактериального менингита, асептический менингит, обус-
40
Библиотека врача анестезиолога
ловленный септическим очагом, прилежащим к мягкой мозговой оболочке, синдром Гийена-Баре, энцефалопатия при злоупотреблении лекарственными препаратами.
ф Нейтрофилы. Бактериальный менингит, вирусный менингоэнцефалит, асептический менингит, обусловленный септическим очагом, прилежащим к мягкой мозговой оболочке, последствие ОНМК, реакция на люмбальную пункцию, на введение катетера в субарахноидальное пространство, на выполнение пневмоэнцефалографии.
Увеличение лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов указывает на неадекватную терапию бактериального менингита.
Эозинофилы
Введение чужеродного белка в субарахноидальное пространство, аллергические реакции.
Клетки эпендимы
Реакция на пневмоэнцефалографию, введение химиотерапевтических препаратов в субарахноидальное пространство.
Макрофаги
Туберкулезный или грибковый менингит, реакция ЦНС на эритроциты.
Эритроциты
Субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма.
Определение количества крови, излившейся в субарахноидальное пространство
Пример: Количество эритроцитов в крови - 5,Ох 1012/л, количество эритроцитов в ликворе - 0,6х1012/л, общее количество ликвора в среднем 135 мл.
Объем крови, излившейся
субарахноидальное пространство (мл) - 0,6 / 5,0 х 135 = 16,2.
Характер ликвора Норма Менингизм МЕНИНГИТЫ Субарахноидальное кровоизлияние
Серозные вирусные Серозные бактериальные Гнойные бактериальные
Цвет и прозрачность Бесцветный, прозрачный Бесцветный, прозрачный Бесцветный, прозрачный или опалесцирующий Бесцветный, ксантохромия, опалесцирующий Белесоватый или зеленоватый, мутный Кровянистый, при отстаивании ксантохромия
Давление (мм Н2О) 50-180 200-250 200-300 250-500 Повышено в связи с вязкостью ликвора и частичной блокадой ликворных путей 250-400
Скорость вытекания ликвора из павильона иглы (кап/мин) 40-60 60-80 60-90 Струйно Редкими каплями Более 70, струйно
Цитоз (*109/л) 0,002-0,008 0,002-0,008 0,02-1,0 0,2-0,7 1,0-15,0 0,015-0,12; соответствует кол-ву эритроцитов
Лимфоциты (%) 80-85 80-85 80-100 40-60 0-60 Преобладают лимфоциты
Нейтрофилы (%) 3-5 3-5 0-20 20-50 40-100 -
Белок (г/л) 0,25-0,33 0,16-0,45 0,33-1,0 1,0-3,3 0,66-16,0 0,66-16,0
Сахар (ммоль/л) 2,7-3,3 2,7-3,3 2,7-3,3 Резко снижен Снижен —
Реакция Панди отрицательная отрицательная +/++ +++/++++ +++/+++ +++
Положительный эффект от пункции - Выраженное облегчение Выраженное облегчение Выраженный кратковременный эффект Умеренное кратковременное облегчение Значительное облегчение
Глава I. Центральная нервная система
42
Библиотека врача анестезиолога
Периферическая нервная система
Таблица 1.28
Анатомо-топографические ориентиры при пункции эпидурального пространства
Ориентир Уровень
Остистый отросток VII шейного позвонка С7
Соединение тела и рукоятки грудины Th?
Сосок молочной железы ТЙ4
Карина Th5
Мечевидный отросток Th7-Th8
Линия, соединяющая нижние углы лопаток Th7-Ths
Пупок Thio
XII пара ребер Thi2
Линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости L4-L5
Лонное сочленение Li
Таблица 1.29
Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства
Уровень пункции Область оперативного вмешательства
Th2-Th4 Грудная клетка (сердце, легкие)
Th5-Th7 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа
Th--Th9 Тощая и подвздошная кишка
Ths-Thio Слепая и восходящий отдел толстой кишки
ThI0-Thl2 Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка
L2-L5 Прямая кишка, промежность
Thio-Li Матка, почки, мочеточники
L2-L4 Предстательная железа, мочевой пузырь
L2-L5 Нижние конечности
Таблица 1.30
Передне-задние размеры эпидурального пространства (Cheng Р.А., 1963)
Сегментарный уровень Размер (мм) Сегментарный уровень Размер (мм) Сегментарный уровень Размер (мм)
Thi 2 Th7 . 4 Ll 6
- Th? 2,4 Th8 3,5 L2 9,8
Th3 2,6 Th9 3,5 L3 10,5
Th4 3 ThlO 4,5 L4 10,2
Th5 4 ’ Thll 3 L5 7
The 3 Thl2 4
Глава 1. Центральная нервная система
43
Таблица 1.31
Шкала оценки качества регионарной анестезии
Баллы Оценка качества Клинические проявления Тактика
1 Неадекватная Полное отсутствие анестезии Переход на другой вид обезболивания
2 Недостаточная Частичная анестезия Внутривенное введение наркотических аналгети-ков или внутривенных анестетиков
3 Удовлетворительная В травматичные моменты больной испытывает неприятные ощущения Введение атарактиков
4 Полностью адекватная Полная анестезия и аналгезия Дополнительной анестезии не требуется
5 Полностью адекватная с выраженным моторным блоком Полная анестезия, невозможность движений в нижних конечностях Дополнительной анестезии не требуется
Таблица 1.32
Шкала оценки сенсорной чувствительности (Светлов В.А., Козлов С.П., 1997)
Баллы Клинические проявления
0 Сохранение болевой чувствительности в ответ на раздражение иглой
1 Ощущение тупого прикосновения в ответ на стимуляцию острой иглой
2 Отсутствие ощущений при стимуляции иглой
Таблица 1.33
Оценка моторного блока при регионарной анестезин
Качество моторного блока Клинические проявления
Хорошее Полное расслабление мышц брюшной стенки и невозможность движений нижними конечностями
Удовлетворительное Неполное расслабление мышц брюшной стенки и/или частичное сохранение движений нижними конечностями
Плохое Недостаточное расслабление мышц брюшной стенки и сохранение движений нижними конечностями
44
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 1.34
Оценка моторного блока при регионарной анестезии по Bromage (1965)
Оценка в баллах Качество моторного блока Клинические проявления
0 баллов Отсутствие моторной блокады Сохранение активной подвижности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах
1 балл Неполный Сохранение возможности активных движений в коленном суставе
2 балла Неполный Сохранение подошвенного сгибания стопы
3 балла Полный Невозможность согнуть ногу в тазобедренном суставе, разгибать в коленном, выполнять подошвенное сгибание большого пальца стопы
Таблица 1.35
Размеры и маркировка игл для спинномозговой анестезии
Размер иглы (G) Наружный диаметр (мм) Цветовая маркировка
10 3,4 Оливково-коричневый
11 3,0 Желто-зеленый
12 2,7 Бледно-голубой
13 2,4 Фиолетовый
14 2,1 Светло-зеленый
15 1,8 Серо-голубой
16 1,6 Белый
17 1,4 Красно-фиолетовый
18 1,2 Розовый
19 1,1 Бежевый
20 0,9 Желтый
21 0,8 Темно-зеленый
22 0,7 Черный
23 0,6 Темно-синий
24 0,55 Сиреневый
25 0,5 Оранжевый
26 0,45 Коричневый
27 0,41 Серый
28 0,36 Бирюзовый
29 0,33 Красный
30 0,33 Желтый
Глава I Центральная нервная система
45
Таблица 1.36
Дифференциальная диагностика эпидурального абсцесса, эпидуральной гематомы и синдромом передней спинальной артерии (Wedel D.J., 2003)
Эпидуральный абсцесс Эпидуральная гематома Синдром передней спинальной артерии
Возраст пациента Любой В 50% старше 50 лет Пожилые
Анамнез Наличие инфекции Прием антикоагулянтов Артериосклероз или артериальная гипотензия
Начало заболевания 1-3 сутки Внезапно Внезапно
Симптомы Недомогание, лихорадка, боли в спине Острые иррадиирующие боли в спине и в нижних конечностях Отсутствуют
Сенсорные нарушения Обычно отсутствуют, возможны парестезии Варьируют Незначительные, возникают редко
Двигательные нарушения Вялый паралич, позднее спастический паралич Вялый паралич Вялый паралич
Сегментарные рефлексы Повышены, позднее снижаются Отсутствуют Отсутствуют
Результат МРТ, КТ, миелографии Признаки эпидуральной компрессии Признаки эпидуральной компрессии Норма
Ликвор Цитоз Норма Норма
Кровь Увеличение СОЭ Коагулопатия Норма
Таблица 1.37
Диагностические критерии рефлекторной симпатической дистрофии (Рид А., Каплан Дж., 2000)
Признаки Диагностические критерии
В анамнезе Травма
Характер болей Постоянная с обострениями жгучая или ноющая боль (чувство укола булавкой, иглой или ощущение пережатия конечности жгутом). Отсутствие связи боли с дерматомами
Вазомоторнные изменения Чувство холода или тепла. Цианоз или покраснение. Гипер- или ангидроз. Отечность или истощение кожи
Атрофия Истощение, глянцевидность кожи, выпадение волос, изменение ногтей. Истощение мышц. Декальцинация костей
Суставы Ограничение движений из-за болей или слабости
Библиотека врача анестезиолога
Рис. 1.9. Схема сегментарной иннервации кожи.
Глава 1. Центральная нервная система
47
Повреждение спинного мозга
Таблица 1.38
Классификация степени повреждения спинного мозга (ASIA/IMSOP)
Степень повреждения Характер повреждения Состояние моторных и сенсорных функций
Первая степень (А) Полное повреждение Полное отсутствие моторных и сенсорных функций до сегментов S4-S5
Вторая степень (В) Неполное повреждение Чувствительность сохранена ниже уровня повреждения вплоть до сегментов S4-S5
Третья степень (С) Неполное повреждение Моторная функция сохранена ниже уровня повреждения и мышцы в этой зоне в состоянии пареза менее чем 3 балла
Четвертая степень (D) Неполное повреждение Моторная функция сохранена ниже уровня повреждения и мышцы в этой зоне в состоянии пареза более чем 3 балла
Пятая степень (Е) Норма Моторные и сенсорные функции сохранены
Уровень повреждения - это наиболее каудальный сегмент с нормальной функцией. В каждом сегменте различаются моторная и сенсорная функции. Ассиметрия проявления этих функций может быть на правой и левой половинах тела. Сегмент, сохранивший моторную или сенсорную функцию для обеих половин туловища, считается нормальным. Для определения уровня повреждения исследуются ключевые сенсорные точки в 28 дерматомах справа и слева и каждый из 10 миотомов с обеих сторон. Следует отметить, что уровень повреждения позвонков (определяется по наиболее тяжелому разрушению) по данным рентгенологического исследования может совпадать с неврологическим уровнем, но может и различаться на один сегмент и более.
Таблица 1.39
Классификация степеней пареза скелетных мышц
Степень пареза Клинические признаки
0 Полный паралич
1 Видимые или ощущаемые при пальпации сокращения мышц
2 Активные движения, но не может поднять конечность
3 Активные движения, приподнимает конечность
4 Активные движения, преодолевает легкое сопротивление
5 Активные движения, преодолевает значительное сопротивление
48
Библиотека врача анестезиолога
Приказ Минздрава России от 20.12.01№460
Приложение 1
ИНСТРУКЦИЯ
ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
I. Общие сведения
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.
Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.
И. Условия для установления диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метабо
Глава I. Центральная нервная система
49
лические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32°С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.
III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакций на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела позвоночника.
3.4. Отсутствие реакций зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы поднимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 секунды, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или
50
Библиотека врача анестезиолога
подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедится в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтально уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, проводится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонение глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, определяемых путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и , прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп.3.1-3.8. Тест состоит из трех элементов:
а. Для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности.
б. Перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокап-нию (РаСО2 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм рт.ст.), РО2=1,0 (т.е. 100% кислород), подобранную V£ (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление).
Глава I. Центральная нервная система
51
в. После выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеотомическую трубку подают увлажненный 100%-й кислород со скоростью 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ, 2) через 10-15 минут после начала ИВЛ 100%-м кислородом, 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола мозга. При появлении минимального дыхания ИВЛ немедленно возобновляется.
IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1-3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1-3.9. ЭЭГ-исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6-3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п.4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 1-5.2).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе “10-20%”, и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необхо
52
Библиотека врача анестезиолога
димо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 с, при чувствительности не более 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка активности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щёл-чков) - 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото-и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.
4.2. Для определения отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт.ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
V. Продолжительность наблюдения
5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга-длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1-3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно
Глава I. Центральная нервная система
53
пп. 3.1-3.8. Разъединительный тест (см. п.3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в со-отвествии с пп. 3.1-3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.
5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1-3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1-3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1-3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п.4.2).
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.
VI. Установление диагноза смерти мозга и документация
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога, с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследования с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение в состав комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга осуществляется заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.
54 Библиотека врача анестезиолога
6.2 В комииссию не могут включаться специалисты, принимающие; участие в заборе и трансплантации органов.
6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.
6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Глава I. Центральная нервная система
55
Приложение 2 к Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга
ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения Возраст N истории болезни_____________
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
Комиссия в составе:
врача - реаниматолога (анестезиолога) врача - невропатолога ______________________________
врачей - специалистов ______________________________
в течение часов обследовала состояние больного
и констатирует, что: Подписи врачей
I. ИСКЛЮЧЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ФАКТОРЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ УСТАНОВЛЕНИЮ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
(констатация факторов отмечается словом «исключено») Артериальное систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.
(указать цифры)_________________
Ректальная температура ниже 32°С (указать цифры)_________________
- интоксикации, включая лекарственные - миорелаксанты ____________________________________
наркотизирующие средства метаболические или эндокринные комы________________________________________________
- гиповолемический шок___________________
- первичная гипотермия______________________________
56
Библиотека врача анестезиолога
II. ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ПРЕКРАЩЕНИЕ ФУНКЦИЙ БОЛЬ-
ШИХ ПОЛУШАРИЙ И СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА: (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом «да»)
Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) Отсутствие самостоятельного дыхания
Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга______________________________
Атония всех мышц __________________________________
Зрачки не реагируют на свет _______________________
Диаметр зрачков больше 5 мм________________________
Отсутствие корнеальных рефлексов Отсутствие окулоцефалических рефлексов Отсутствие окуловестибулярных рефлексов Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движениях эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей) Отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста
(уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм рт. ст.)
а) РаСО2 в конце проверки апноэ (мм рт. ст.)
б) РаО7 в конце проверки апноэ (мм рт. ст.)
III. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ) ТЕСТЫ
(констатация данных дополнительных тестов отмечается словом «да»)
А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга) ___________________________________
Б. Церебральная панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)
IV. КОММЕНТАРИИ
Глава I. Центральная нервная система 57
V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного
(фамилия, имя, отчество)______________________________
на основании смерти мозга.
Дата________________________
(число, месяц, год)
Время смерти
Подписи врачей, входящих в комиссию:
58
Библиотека врача анестезиолога
Министерство здравоохранения Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
(наименование учреждения)
Приложение 3 к Приказу Минздрава РФ от 10 августа 1993 г. № 189
Код формы по ОКУД 5105806 Медицинская документация
Форма № О33/у-93
Утверждена
Приказом Минздрава Российской Федерации от 10 августа 1993 г. № 189
Акт
об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации
Ф.И.О. донора Б-ца
1. Изъятие донорского(их) органа(ов) (сердце, печень, почки, легкие и пр.) произведено после констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга по разрешению главного врача
(фамилия, имя, отчество)
судмедэксперта* ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. Производил изъятие донорского(их) органа(ов) врач-хирург
(указать учреждение, должность, Ф.И.О.)
3. Способ изъятия донорского(их) органа(ов) (описание операции)
4. При изъятии донорского(их) органа(ов) присутствовали:
- анестезиолог (реаниматолог)
- операционная медсестра______________________________
5. Какому учреждению передан(ы) донорский(е) орган(ы)
6. Время начала и конца изъятия
Подписи: анестезиолог (реаниматолог) врач(и) - хирург(и)________________________________________
операционная медсестра____________________________
* В случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, и с уведомлением прокурора.
Глава I. Центральная нервная система
59
Приложение 4
Форма № С-03/77 Утверждена М3 СССР 15 марта 1977 г.
Акт констатации биологической смерти
Гражданина___________________________________________
№ истории болезни____________________________________
Наименование лечебного учреждения
Комиссия в составе:
Заведующий реанимационным отделением
Врач-реаниматолог____________________________________
Врач - судебно-медицинский эксперт
Константировали биологическую смерть гражданина___________________________________________
в час мин. (точное время)
“”200 года
Подписи:
200 г.
60
Библиотека врача анестезиолога
Приложение 5
“УТВЕРЖДАЮ” Форма № С-04/77
(должность,ф.и.о.,дата) Утверждена М3 СССР
1. 15 марта 1977 г.
2._________________
АКТ
Об изъятии почек у трупа для трансплантации
Дата__________________________________________________
1. Изъятие почки произведено после констатации смерти больного по разрешению_______________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. Производил изъятие почек хирург
(должность, ф.и.о., учреждение)
3. Способ изъятия почки (описание операции)
4. При изъятии почек присутствовали: судебно-медицинский эксперт___________________________
реаниматолог__________________________________________
5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
6. Время начала изъятия почек_________________________
7. Время окончания изъятия почек
Подписи: реаниматолог____________________________________
судебно-медицинский эксперт врач-хирург______________________________________
Глава II.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Типы нарушения дыхания
Тахипноэ - увеличение частоты дыхательных движений физиологического характера при физической нагрузке, а также в результате гипоксемии и гиперкапнии и локальных патологических процессов в области дыхательного центра.
Одышка - патологическое усиление дыхательной активности по частоте и/или объему, выражающееся дискомфортом дыхания. Различают инспираторный (ощущение нехватки воздуха, недостаточности или неполноты вдоха), экспираторный (затруднение выдоха) и смешанный типы одышки. Инспираторная одышка отмечается при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, а также поражении паренхимы легких (пневмония, интерстициальные заболевания легких, распространенные формы рака легкого). Экспираторный тип одышки отмечается при заболеваниях, сопровождающихся бронхиальной обструкцией (бронхиальная астма, ХОБЛ).
Гиперпноэ - усиление вентиляции легких при полном соответствии продукции СО2 и нормальном РО2, является отражением гиперметаболизма.
Гипервентиляция - повышенный объем легочной минутной вентиляции, не соответствующий продукции СО2. Вымывание углекислоты приводит к гипокапнии и респираторному алкалозу. РаО2 возрастает незначительно (ограничение диффузии кислорода в легких), адекватного насыщения тканей кислородом не происходит, так как кривая диссоциации гемоглобина смещается влево. Нарастающий алкалоз, потребность скелетных мышц и миокарда в кислороде, снижение доставки кислорода (увеличение сродства гемоглобина к кислороду) приводят к развитию тканевой гипоксии. Гипервентиляция наблюдается при повышенных параметрах ИВЛ, метаболическом ацидозе, диабетической коме, острой почечной недостаточности, черепно-мозговой травме.
62
Библиотека врача анестезиолога
Гиповентиляция - снижение вентиляции легких, недостаточной для выведения СО2. РАСО2 и РаСО, увеличиваются, РАО2 и РаО2 снижаются, развивается респираторный ацидоз. Ингаляция 100% кислорода уменьшает выраженность гипоксемии, но элиминация СО2 не меняется и респираторный ацидоз сохраняется. Наблюдается при угнетении дыхательного центра (воздействие барбитуратов, наркотических аналгетиков) и при нарушении функции аппарата внешнего дыхания (нарушение каркаса грудной клетки, выраженный болевой синдром после операций с торакальным или верхнеабдоминальным доступом, поражение задних рогов спинного мозга).
Брадипноэ - снижение частоты дыхания при нормальном или сниженном минутном объеме дыхания. Наблюдается в результате метаболических или травматических нарушений деятельности дыхательного центра.
Чейна - Стокса дыхание (проявление нейрогенного нарушения респираторного контроля) - периодически волнообразно нарастающая глубина вдоха, достигающая максимума, затем постепенно уменьшающаяся и переходящая в апноэ, после чего подобный дыхательный цикл повторяется. Дыхание Чейна - Стокса, обусловле-ное поражением переднего мозга и изменением возбудимости дыхательного центра, наблюдается при уремической коме, передозировке наркотиков, травмах и опухолях головного мозга, энцефалите, геморрагическом типе ОНМК.
Биотта дыхание - равномерные и ритмичные дыхательные движения с периодами апноэ до 30 секунд и более. Наблюдается при поражении верхних отделов ствола головного мозга (ЧМТ, ОНМК), тяжелой гипоксии продолговатого мозга и является признаком снижения возбудимости дыхательного центра при интоксикации.
Куссмауля дыхание (дыхание “загнанного зверя”) - судорожные шумные, прерывистые вдохи, сопровождающиеся раскрыванием рта, подергиванием головы и гортани. Является признаком гипергликемической, печеночной, уремической комы, отравления метиловым спиртом, токсического действия метаболитов и токсинов.
Центральная нейрогенная гипервентиляция - частое, глубокое, ровное, “машинное” дыхание. Наблюдается при ЧМТ, при поражении гипоталамуса.
Глава II. Дыхательная система
63
Атактическое дыхание (описано Биоттом при тяжелом менингите) - нерегулярное дыхание, при котором глубокие и поверхностные вдохи чередуются в случайном порядке. Такой же случайный характер имеют и нерегулярные паузы, причем нельзя предсказать последующий ритм дыхания на основании оценки его предшествующего характера. При атактическом дыхании даже небольшие дозы седативных препаратов могут привести к остановке дыхания.
Люмстеда дыхание (гаспинг или агональное дыхание) проявляется медленным вдохом, инспираторной задержкой с последующим коротким выдохом. Причинами развития дыхания этого типа являются снижение тонуса структур дыхательного центра в области варольева моста, а также полная или частичная блокада эфферентной импульсации по блуждающему нерву в область дыхательного центра. Наблюдается в результате поражения мезэнцефало-бульбарного отдела ствола головного мозга, при циркуляторной гипоксии головного мозга, при тяжелой интоксикации ЦНС и в агональном периоде.
Таблица 2.1
Общие показания к искусственной вентиляции легких у пациентов в ОРИТ (Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А., 1997)
Клинические признаки Показатели
Характер дыхания Апноэ, патологические ритмы дыхания, тахипноэ более 40 в минуту
Клиническая картина Спутанность сознания, повышенная влажность кожных покровов, цианоз, артериальная и венозная гипертензия, стойкая тахикардия
МОД Прогрессирующее увеличение
ЖЕЛ Прогрессирующее снижение (до 12 мл/кг)
Объем форсированного выдоха Ниже 10 мл/кг
Разрежение при вдохе из герметичной маски Менее 25 см Н2О
Растяжимость легких Менее 60 мл/см Н2О
Сопротивление дыхательных путей Более 13 см Н2О/л х с’1
VD/Vt Более 0,6
РаО2 Прогрессирующее снижение (ниже 70 мм рт.ст. при FiO2=l,0)
PaO2/FiO2 Ниже 200
D(A-a)O2 при FiO2=l,0 Более 350
РаСО2 Прогрессирующее снижение (ниже 25 мм рт.ст.)
64
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 2.2
Шкала оценки условий интубации трахеи (Copenhagen consensus conference, 2000)
Клинические условия интубации трахеи
Отличные Хорошие Плохие (неприемлемые)
Ларингоскопия легкая удовлетворительная тяжелая
Голосовые связки - положение - подвижность Разомкнуты Нет Промежуточное Подвижные Сомкнуты Сжаты
Реакция на интубацию трахеи - движение тела - кашель Нет Нет Легкие Движение диафрагмы Грубые Продолжительный
Легкая ларингоскопия расценивается при расслабленности жевательных мышц и отсутствии сопротивления клинку ларингоскопа, удовлетворительная - жевательные мышцы расслаблены, но имеется легкое сопротивление клинку ларингоскопа, тяжелая -плохая релаксация жевательных мышц, активное сопротивление ларингоскопии со стороны больного.
Отличными условия интубации трахеи расцениваются при разомкнутых, неподвижных голосовых связках без двигательной реакции пациента, удовлетворительными - жевательные мышцы расслаблены, но имеется легкое сопротивление клинку ларингоскопа, плохими - при высоком тонусе жевательных мышц и активном сопротивлении ларингоскопии со стороны больного.
Таблица 2.3
Клинические признаки сложности интубации трахеи (Mallampati S., 1985)
Класс Клинические признаки
I Мягкое небо, миндалины, зев и язычок визуализируются
II Мягкое небо, зев и язычок визуализируются
III Мягкое небо и основание язычка визуализируются
IV Мягкое небо не визуализируется
Глава II. Дыхательная система
65
Таблица 2.4
Выбор диаметра дистальной части эндоскопа и интубационной трубки в зависимости от возраста пациента при фиброоптической интубации трахеи
Возраст пациента Наружный диаметр дистального конца эндоскопа (мм) Внутренний диаметр интубационной трубки (мм)
Взрослые 5,0-7,0 6,0-7,5
Подростки 3,7-4,0 4,0-5,5
Дети 2,7 3,0-3,5
Новорожденные 2,2 (без рабочего канала) 2,5-3,0
Примечание. Наименьший наружный диаметр дистального конца эндоскопа ЛОМО составляет 5,9 м и может применяться только у взрослых пациентов.
Таблица 2.5
Размеры ларингеальных масок
Размер Объем манжетки (мл) Масса тела больного (кг)
1 2-А менее 6,5
2 до 10 6,5-20
2,5 до 15 20-30
3 до 20 30-70
4 до 30 более 70
Таблица 2.6
Причины и виды нарушения адаптации больных к респиратору и методы синхронизации (Кассиль В.Л., 1987)
Причины нарушений синхронизации Вид нарушения синхронизации Метод устранения десинхронизации
Недостаточный МОД Вставочные вдохи Опережение вдоха Увеличение МОД
Нарушение проходимости дыхательных путей Вставочные вдохи Опережение вдоха Санация ТБД
Патология легких Полное несовпадение ритмов Вставочные вдохи ИВЛ в режиме ПДКВ
Пневмоторакс Полное несовпадение ритмов Сопротивление на высоте вдоха Дренирование плевральной полости ВЧ ИВЛ
Нарушение цен- тральной регуляции дыхания Полное несовпадение ритмов Фармакологическое угнетение активности дыхательного центра
66
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 2 6
Причины нарушений синхронизации Вид нарушения синхронизации Метод устранения десинхронизации
Судороги Полное несовпадение ритмов Введение противосудорожных препаратов
Нарушение периферического кровообращения Вставочные вдохи Реологически активные препараты ВЧ ИВЛ
Метаболический ацидоз Вставочные вдохи Введение бикарбоната натрия ВЧ ИВЛ
Болевой синдром Сопротивление на высоте вдоха Аналгезия
Рис. 2.1. Сопрограмма.
Таблица 2. 7
Показатели сопрограммы
Показатель Норма
Vt (tidal volume), дыхательный объем 400 -600 мл
IRV (inspiratory reserve volume), резервный объем вдоха 3,7-3,75 л
ERV (expiratory reserve volume), резервный объем выдоха 0,95-1,2 л
RV (residual volume), остаточный объем 1,2-1,7 л
VC (vital capacity), жизненная емкость легких 4,2-5,0 л
TLC (total lung capacity), общая емкость легких 4,5-6,0 л
FEVi (forced exhaled vital capacity in teecond), объем форсированного выдоха за секунду после максимального вдоха. (FEVi/VCxlOO), Идекс Тиффно 75%
IC (inspiratory capacity), емкость вдоха 2,0-2,9 л
1 RC (functional residual capacity), функциональная остаточная емкость легких 2,3-2,8 л
Глава II Дыхательная система
67
Таблица 2.8
Изменение некоторых показателей спирограммы при патологии легких
Показатель Виды нарушений в легких
Рестриктивные нарушения Обструктивные нарушения
умеренные выраженные
FVC фф Норма ф
FEVi фф Ф фф
FEVi/FVC (%) Норма Ф фф
FEF25'^75% ФФ Ф фф
FRC Ф Норма ф
RV Ф Норма ф
TLC Ф Норма ф
Поток вдоха
Общая емкость легких
Рис. 2.2. Кривая поток-объем максимального выдоха.
68
Библиотека врача анестезиолога
Объем легких (л)
Рис. 2.3. Изменение кривой поток-объем прн патологических состояниях.
Исходное положение
У больного в горизонтальном положении на спине
После вводного наркоза
После введения миорелаксантов
После подъема валика операционного стола или перевода больного в положение Тренделенбурга
Рис. 2.4. Изменение функциональной остаточной емкости легких в зависимости от положения диафрагмы на этапах анестезиологического пособия.
Глава П. Дыхательная система
69
Таблица 2.9
Классификация острой дыхательной недостаточности
Признаки Степень тяжести
Умеренная Средняя Тяжелая Крайне тяжелая
Сознание Ясное Эйфория Заторможенность Кома
Мышечный тонус Нормальный Повышен Резко повышен, судороги Атония
Зрачки Нормальные Нормальные Расширены Мидриаз
Цвет кожи и слизистых Легкий цианоз губ Цианоз (при анемии -бледность) Выраженный цианоз Диффузный цианоз
ЧД в мин До 25 25-35 35-40 Более 40
ДО Нормальный Повышен Снижен Резко снижен
мод Увеличен Увеличен Резко возрастает Снижается
ЧСС в мин 90-100 120-140 140-180, возможны экстрасистолии До 180, затем брадикардия
АД Норма Повышено Снижено Коллапс
SpO2(%) 92-90 90-85 80-75 Менее 75
РаСОз (мм рт.ст.) 50-60 60-80 80-100 Более 100
Диурез Норма Норма Снижен Олиурия
Лактат Повышен Норма Резко повышен Резко повышен
Таблица 2.10
Клинико-лабораторные признаки хронической дыхательной недостаточности
Признаки I степень II степень III степень
в покое при нагрузке в покое при нагрузке в покое
Одышка Нет Есть Нет или умеренная Есть Есть
Активность дыхательных мышц Нор-маль-ная Умеренно повышена Нормальная Повышена Резко повышена
Цианоз Нет Нет Нет или умеренный Умеренный Резко выражен
70
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 2 10
Признаки I степень II степень III степень
в покое при нагрузке в покое при нагрузке в покое
ЧД (в мин) До 18 Повышена 20-25 Резко повышена Свыше 25
РаОг (мм рт.ст.) 85-95 Менее 85 Менее 80 Менее 70 Менее 70
РаСОг 36-45 Менее 35 Менее 35 Более 45 Более 45
Таблица 2.11
Определение степени легочной гипертензии
Признак I степень II степень III степень
Субьектив-ные данные Одышка и сердцебиение при физической нагрузке Одышка и сердцебиение при физической нагрузке Одышка в покое
Цианоз Цианоз губ Выраженный акроцианоз Диффузный цианоз
Частота дыхания (в минуту) 16-20 20-24 24-30
Аускультация легких Рассеянные сухие хрипы Сухие застойные и влажные хрипы Большое количество сухих и влажных хрипов
чсс (в минуту) 70-80 80-90 Более 90
ЭКГ Расширение зубцов Р2 и РЗ Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка и мерцательная аритмия
Рентгенологические признаки Застойные явления в корнях легких Застойные явления в корнях легких, расширение пульсации сосудистого пучка Увеличение правого желудочка, выпячивание дуги легочной артерии
ЖЕЛ Снижена Значительно снижена 30-50% от должной
Правожелудочковая псдос1 а точное । ь Нет Нет Есть
Глава II. Дыхательная система
71
Таблица 2 12
Различия легочного и внелегочного респираторного дистресс-синдрома (Gattinori L.,2001)
Клинические признаки ARDSp ARDSexp
Характер отека легких Интраальвеолярный Интерстициальный
Рентгенологические изменения Рельефное уплотнение паренхимы «Матовое стекло»
Комплайнс Значительное уменьшение Уменьшение за счет высокого стояния диафрагмы
ИВЛ в режиме PEEP Менее эффективна Более эффективна
ARDSp - респираторный дистресс-синдром легочный, ARDSexp - респираторный дистресс-синдром внелегочный.
Таблица 2.13
Изменение мокроты
Изменения мокроты Патология
Слизистая мокрота Острый или хронический бронхит Бронхиальная астма Пневмония
Слизисто-гнойная мокрота Пневмония Бронхоэктатическая болезнь Абсцесс легкого Рак легкого Прорыв эмпиемы плевры в бронх
Кровянистая мокрота (розово-красный цвет) Сердечная астма Отек легких Травма легкого Инфаркт легкого Синдром средней доли Прием рифампицина Рак легкого Туберкулез легких
Зеленоватая мокрота Возникновение инфекции в легких
Мокрота «ржавого» цвета Пневмония
Мокрота коричневого цвета Инфаркт легкого
Мокрота грязно-зеленого или желто-зеленого цвета Патология в сочетании с желтухой
Мокрота желто-канареечного цвета Эозинофильная пневмония
72
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 2.14
Определение FiO2 при спонтанном дыхании
Метод подачи кислорода Поток кислорода (л/мин) FiO2
Носовые катетеры 1 0,21-0,24
2 0,24-0,28
3 0,26-0,34
4 0,31-0,38
5 0,32-0,44
Лицевая маска 6 0,4-0,6
Таблица 2.15
Характеристики лицевых кислородных масок
Тип кислородной маски Кислородный поток (л/мин) Концентрация вдыхаемого кислорода(%)
Носовые канюли 1 25-29
2 29-35
4 32-39
8 24-38
Edinburg 1 24-29
2 29-36
4 32-39
Hadson 4 35^45
6 51-61
8 57-67
10 61-73
МС 2 28-50
4 41-70
6 53-74
8 60-77
10 67-81
Таблица 2:16
Определение потока кислорода в зависимости от МОД и FiO2
МОД (л/мин) Поток кислорода (л/мин)
5 1 2 3 3 4 4
6 1,5 2 3 4 4 5
7 2 2 4 4 5 6
8 2 3 . 4 5 6 7
9 2 3 5 6 7 8
10 2 4 5 6 8 9
11 3 4 6 7 8 10
12 3 4 6 .8 9 И
FiO? 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Глава П. Дыхательная система
73
Определение FiO2 (при ИВЛ).
Норма: 92-100%.
Поток О2 по ротаметру + 0,21(МОД - поток по ротаметру)
FiO2 =-------------------------------------------------.
МОД
Пример: Поток О2 по ротаметру - 2 л/мин, МОД - 6 л/мин
2 + 0,21(6-2)
FiO2 (%) =---------—------— = 0,47.
6
Определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
Мужчины
ЖЕЛ (мл) = (27,63 - 0,1123 х МТ) х Р.
Женщины
ЖЕЛ (мл) = (21,78-0,101 х МТ) хР.
Пример: Мужчина, рост (Р) 180 см, масса тела (МТ) - 80 кг.
ЖЕЛ (мл) = (27,63 - 0,1123 х 80) х 180 = 3356.
Индекс респираторной адаптации (ИРА) - используется для оценки компенсаторных возможностей организма. При индексе более 25 компенсаторные возможности организма расцениваются как удовлетворительные, менее 25 - неудовлетворительные.
_ ЖЕЛ (мл) х Проба Штанге (с)
PIPA. —---------------------------.
МТ х ЧСС
Пример: ЖЕЛ -3500 мл, проба Штанге - 50 с, масса тела (МТ) -75 кг, ЧСС - 80 ударов в минуту.
ИРА =-----3500 Х ^° = 29,2.
75 х 80
Мертвое пространство (V - Dead space).
Норма: 150 мл.
VD = 2,22 х Масса тела больного (кг).
VD=Macca тела больного (фунты) х 1,0 мл. 1фунт=453,6 г.
Пример: МТ - 70 кг.
VD (мл)= 2,22x70 = 155,4.
74
Библиотека врача анестезиолога
Физиологическое мертвое пространство (VD/VT - Dead space to tidal volume ratio).
Норма: 0,25-0,4 или 30% дыхательного объема.
V /V — РаСО, - PetCO,
V D/ V т—
РаСО,
VD/V увеличивается при нарушении перфузии в альвеолах (эмболия сосудов, выраженная гипотензия, бронхиальная астма, хронический бронхит и уменьшается при нарушении вентиляции в альвеолах (ателектазы)).
Пример: РаСО, - 40 мм рт. ст., PetCO2 - 30 мм рт. ст.
V/VD = 40 ~ 30 - = 0,25.
т D 40
Минутная альвеолярная вентиляция (V )
VA = (VT~VD)xf.
Пример: VT - 0,6 л, VD - 0,155 л, f- 12 в минуту.
VA (л/мин)= (0,6 - 0,155) х 12 = 5,34.
Минутная вентиляция легких (V )
По А.И. Левшанкову (мл/мин):
на аппарате “Фаза-5” VE=60-65 мл/кг,
на аппаратах “РО-6, РО-9” VE=70 мл/кг.
Масса тела (кг)
По Т.М.Дарбиняну (л/мин): VE=---------------ь 1.
10
Пример: МТ - 70 кг.
У(мл/мин)=70 х 70 = 4900.
70
V (л/мин)= + 1 = 8,0.
Податливость легких и грудной клетки (комплайнс)
(EDC-effective dynamic complaince)
Норма: мужчины 35-45 мл/см Н2О, женщины 40-50 мл/см Н2О.
VT
EDC (л/см Н,О)=--------1-----.
Ppeak - PEEP
Глава II Дыхательная система
75
Пример: V - 600 мл, Р . - 20 см Н,О, PEEP - 5 см Н,О. r г t ’ peak 2 ’ 2
EDC (мл/ см НО)= ——---------= 40.
v 2 ’ 20-5
Бора эффект - S-образное изменение кривой оксигенации гемоглобина в зависимости от содержания СО, в крови. При РСО, крови менее 40 мм рт.ст. - кривая смещается влево и вверх, при РСО2 более 40 мм рт.ст. - кривая смещается вправо и вниз. При pH менее 6,0 - кривая смещается вправо и вниз (кислотный эффект Бора), при pH более 6,0 - кривая смещается влево и вверх (щелочной эффект Бора).
Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо облегчает отдачу кислорода тканям, смещение влево - облегчает поступление кислорода из легких (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Кривая диссоциации оксигемоглобина
VO, - потребление кислорода, DO, - доставка кислорода, СаО, - содержание кислорода в артериальной крови, SO, - сатурация крови, CaO,-CvO, - артериовенозная разница по кислороду, РаО2 - напряжение кислорода в артериальной крови.
76
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 2.17
Факторы, влияющие на смещение кривой диссоциации оксигемоглобина
Влияющие факторы Смещение кривой диссоциации оксигемоглобина
Влево Вправо
Температура Гипотермия Гипертермия
РСО2 Гипокапния Гиперкапния
pH Алкалоз Ацидоз
Таблица 2.18
Показатели кислотно-основного состояния организма
Показатель Норма
pH артериальной крови 7,35-7,45
pH венозной крови 7,32-7,42
PaCh (мм рт.ст.) 83-108
РуОг (мм рт.ст.) 37-42
РаСОз (мм рт.ст.) 35—45
PvCCh (мм рт.ст.) 42-55
АВ (actual bicarbonate), истинный бикарбонат (ммоль/л) 24-26
SB (standart bicarbonate), стандартный бикарбонат (ммоль/л) 25-28
ВВ (buffer base), буферные основания (ммоль/л) 40-60
BE (base excess), избыток оснований -3 - +2,5
SaC>2 Сатурация артериальной крови (%) 92-100
Таблица 2.19
Нарушения кислотно-основного равновесия
Характер нарушения Показатель
рн РаСОг (мм.рт.ст.) АВ (ммоль/л) SB (ммоль/л) BE
Норма от 7,35 до 7,45 35—45 24-26 25-28 от -3 до+2,5
Дыхательный ацидоз (компенсированный) N Ф Ф Ф Ф
Дыхательный ацидоз (декомпенсированный) Ф Ф Ф N-ф N-ф
Метаболический ацидоз (компенсированный) N Ф Ф Ф Ф
Метаболический ацидоз (декомпенсированный) Ф N-Ф Ф Ф Ф
Дыхательный алкалоз (компенсированный) N Ф N Ф Ф
Дыхательный алкалоз (декомпенсированный) Ф Ф N N-Ф N-Ф
Метаболический алкалоз (компенсированный) N Ф Ф Ф Ф
Метаболический алкалоз (декомпенсированный) Ф N-ф Ф Ф Ф
Глава II Дыхательная система
77
Определение содержания буферных систем (ВВ).
ВВ (ммоль/л)=Ма+пл. - СГпл.
Определение избытка оснований (BE).
BE (ммоль/л)=ВВ - 42= Na+nn. - СГпл. - 42
Внутривенное введение 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия снижает BE на 3-4 ммоль/л.
Пример: Na+rui. - 142 ммоль/л, СГпл. - 80 ммоль/л.
ВВ (ммоль/л)=142 - 80= 62
BE (ммоль/л)=62 - 42= +20
Определение стандартного бикарбоната (SB).
SB (ммоль/л) = 24,29 + 0,8963 х BE
Определение истинного бикарбоната (АВ или НСО3 )
АВ (ммоль/л) = 0,0304 х рСО2 х 10 рНА|
Пример: BE = +10, рСО2 - 45 мм рт.ст., pH - 7,3
SB (ммоль/л) = 24,29 + 0,8963 х 10 = 33,3
АВ (ммоль/л) = 0,0304 х 45 х 10 7-3‘6Л = 21,68
Анионная разница (интервал).
Норма: 6-14 ммоль/л.
Увеличение анионной разницы более 25 ммоль/л указывает на ацидоз (метаболический ацидоз, кетоацидоз, лактат-ацидоз). При лактат-ацидозе избыток ионов Н+ связывается бикарбонатом и концентрация НСО3 снижается, что приводит к высокой, часто более 30 ммоль/л, анионной разнице. При кетоацидозе анионная разница повышается незначительно (до 15-20 ммоль/л), а в ряде случаев остается в нормальных пределах.
Увеличение анионной разницы при алкалозе возможно за счет снижения объема внеклеточной жидкости и компенсаторного роста концентрации лактата.
Анионная разница снижается при гемодилюции, увеличении вязкости крови, при отравлении бромидами, литием, при множественных миеломах и гипоальбуминемии (уменьшение уровня альбумина на каждые 10 г/л снижает анионную разницу на 2,5 ммоль/л).
Анионная разница (ммоль/л) = Na+ - СГ - НСО3
Пример: Na+ - 150 ммоль/л, СГ - 105 ммоль/л, НСО, - 20 ммоль/л
Анионная разница (ммоль/л) = 150 —105 - 20 = 25
78
Библиотека врача анестезиолога
Расчет необходимого количества бикарбоната натрия.
-. . BE х МТ
’ (8.4% NaHCO3)''MJI' з ‘
V (мл) = х м-1 (5,0%NaHCO3)v 7 2
\8,4%№НСО3)(МЛ) = (24 - SB) X МТ X 0,2.
Пример: BE - -10, МТ - 70 кг, SB - 14 ммоль/л.
Н.НСО,>Л)= ~= 233.
%и„.нсо/мл) = - 1Ду7° = 350.
= (24 - 14) х 70 х 0,2 = 140.
Определение должной величины РаО2 (напряжение кислорода в артериальной крови) (Partial pressure of oxygen arterial blood)
PaO2 (мм рт. ст.) = 100 - 1/2 x B.
У больных молодого возраста
РаО2(мм рт. ст.) = 104,2 - (В х 0,27).
У больных пожилых и стариков
РаО2(мм рт. ст.) - 96,68 - (В х 0,2833).
Пример: возраст больных (В) - 40 и 70 лет.
РаО2 (мм рт. ст.) = 100 - 1/2 х 40 = 80.
РаО2(мм рт. ст.) = 104,2 - (40 х 0,27) = 94,6.
РаО2(мм рт. ст.) = 96,68 - (70 х 0,2833) = 76,85.
Глава II. Дыхательная система
79
Рис. 2.6. Алгоритм оценки кислотно-основного состояния.
80
Библиотека врача анестезиолога
Рис.2.7. Напряжение кислорода и углекислого газа в воздухе и крови.
Рис. 2.8. Изменение концентрации РаО2.
Глава II. Дыхательная система
81
Напряжение углекислого газа в артериальной крови, РаСО2 (Partial pressure of bicarbonate arterial blood)
Клиническое значение уровня PaCO2
Таблица 2.20
РаСОз (мм рт.ст.) Оценка состояния
20 Выраженный спазм сосудов головного мозга
30 Минимальный мозговой кровоток
40 Норма
60 Показание к ИВЛ
80 Развитие гиперкапнической комы
Капнография
Парциальное давление углекислого газа во вдыхаемом воздухе (PetCO2). PetCO2 графически отображается на дисплее капногра-фа. Капнография позволяет не только мониторировать функции дыхания, но и диагностировать нарушения сердечно-сосудистой системы, выявить нарушения в анестезиологическом оборудовании.
Норма 28-30 мм рт.ст.
Наибольшая концентрация углекислоты отмечается в точке D, где она вплотную приближается к концентрации СО, в альвеолах и может использоваться для приблизительной оценки РаСО2.
82
Библиотека врача анестезиолога
Изменение капнографии при патологических состояниях
Внезапное падение PetCO2 почти до нуля может быть связано с интубацией пищевода, прекращением работы аппарата ИВЛ, разгерметизацией дыхательного контура, обструкцией интубационной трубки, случайной экстубацией (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Внезапное падение PetCO2.
Снижение PetCO2 до низких значений возможно при частичной обструкции дыхательных путей или нарушении герметичности дыхательного контура (не полностью раздутая манжетка эндотра-хеальной трубки, плохо пригнанная маска) (рис. 2.11).
Рис. 2.11. Снижение PetCO2 до низких значений.
Снижение PetCO2 в течение нескольких дыхательных циклов может указывать на нарушения деятельности сердечно-сосудистой или дыхательной системы'(остановка сердца, нарушение перфузии легких, тяжелая артериальная гипотензия, ТЭЛА) (рис. 2.12).
Глава II. Дыхательная система
83
Рис. 2.12. Снижение PetCO2 в течение нескольких дыхательных циклов.
Низкое значение PetCO2 без выраженного плато может быть связано с отсутствием полного выдоха перед началом следующего вдоха (бронхоспазм или обструкция дыхательных путей, включая перегиб интубационной трубки) или низким дыхательным объемом (рис. 2.13).
ЛА/
Рис. 2.13. Низкое значение PetCO2 без выраженного плато.
Низкое значение PetCO2 может быть признаком гипервентиляции или увеличенного мертвого пространства (хронические обструктивные заболевания легких, умеренная гипоперфузия легких вследствие артериальной гипотонии) (рис. 2.14).
Рис. 2.14. Постоянно низкое значение PetCO2 с выраженным плато.
84
Библиотека врача анестезиолога
Постепенное снижение значения PetCO2 указывает либо на снижение продукции СО2, либо на снижение легочной перфузии (гипотермия при длительных операциях, постепенное снижение перфузии тканей, связанное с кровопотерей, депрессией сердечно-сосудистой системы, гипервентиляцией) (рис. 2.15).
Рис. 2.15. Постоянное снижение значение PetCO2.
Постепенное повышение PetCO2c сохранением нормальной структуры капнограммы может быть связано с нарушениями герметичности дыхательного контура и последующей гиповентиляцией, повышением продукции СО2 или абсорбцией экзогенного СО2 (лапароскопия), частичной обструкцией дыхательных путей, повышением температуры тела (злокачественная гипертермия) (рис. 2.16).
Рис. 2.16. Постепенное повышение значение PetCOr
Внезапное кратковременное повышение PetCO2 может быть вызвано различными факторами, увеличивающими доставку СО2 к легким (инфузией бикарбоната натрия, развитием синдрома реперфузии) (рис. 2.17).
Глава II. Дыхательная система
85
Рис. 2.17. Внезапное повышение значение PetCO2.
Внезапный подъем кривой на капнограмме приводит к повышению PetCO2 и указывает на загрязнение измерительной камеры прибора (слюна, слизь и т. п.) (рис. 2.18).
Рис. 2.18. Внезапный подъем кривой.
Постепенное повышение уровня PetCO, и подъем кривой кап-нограммы указывает на повторное использование уже отработанной газовой смеси, содержащей СО,.
Значение PetCO2 обычно повышается до тех пор, пока не установится новое равновесие между альвеолярным газом и газами артериальной крови. Хотя этот феномен встречается довольно часто при использовании разных дыхательных систем, появление его при использовании закрытого дыхательного контура с абсорбером при ИВЛ является признаком серьезных нарушений в контуре. Наиболее часто встречается “заедание” клапана, что превращает однонаправленный газоток в маятникообразный. Другой часто встречающейся причиной такого нарушения капнограммы является истощение емкости абсорбера (рис. 2.19).
86
Библиотека врача анестезиолога
Рис. 2.19. Постепенное повышение PetCO2.
На рис. 2.20 показана типичная капнограмма при неполном нервно-мышечном блоке, когда появляются сокращения диафрагмы и газ, содержащий СО,, попадает в анализатор.
Так как диафрагма более устойчива к действию мышечных релаксантов, ее функция восстанавливается раньше функции скелетных мышц. Капнограмма в этом случае является удобным диагностическим инструментом, позволяющим грубо определить степень нервно-мышечного блока во время анестезии.
Рис. 2.20. Неполный нервно-мышечный блок.
Кардиогенные осцилляции обычно наблюдаются при относительно небольшом дыхательном объеме в сочетании с невысокой частотой дыхания. Осцилляции возникают в конечной части дыхательной фазы капнограммы во время выдоха, так как изменение объема сердца приводит к “выдоху” небольшого объема газа при каждом сердечном сокращении. Такой тип капинограммы является вариантом нормы (рис. 2.21).
Рис. 2.21. Кардиогенные осцилляции.
Глава II. Дыхательная система
87
Индекс оксигенации (ИО).
Норма: 450 мм рт.ст. и более.
ИО (мм рт.ст.) = PaO/FiO,.
При индексе оксигенации более 200 мм pT.cT.Qs/Qt более 20%, менее 200 мм рт. ст. - ниже 20%. Индекс оксигенации менее 200 мм рт. ст. является показанием в ИВЛ.
Пример: РаО, - 60 мм рт.ст., FiO, - 0,3.
ИО (мм рт.ст.) = 60/0,3 = 200.
Содержание кислорода в артериальной крови, кислородная емкость крови (СаО2 - arterial oxygen content).
Норма: 16-22 мл/100мл.
СаО (мл/100 мл) = Ь--Х Н---Sa03 + 0,0031 х РаО .
2 7 1000 2
Пример: НЬ - 120 г/л, SaO, - 99%, РаО2 - 100 мм рт.ст.
1 39 х 120 х 99
СаО2 (мл/юо мл) = —--------------+ °’0031 х 100 = 16,99.
Содержание кислорода в смешанной венозной крови (CvO, -mixed venous oxygen content).
Норма: 14-15 мл/100 мл.
CvO (мл/100 мл) = I’3-- Hb x_Sv02 + 0,0031 х PvO, 2V 1000 2
Пример: Hb - 120 г/л, SvO2 - 75%, PvO2 - 40 мм рт.ст., CaO2 -16.2 мл/100 мл, VO2 - 190 мл/мин, CO - 5,5 л/мин.
1 39 x 120 x 75
CvO, (мл/100 мл) = ---------------— + 0,0031 х 40 = 12,63.
27 1000
CvO (мл/100 мл) =16,2------------------= 12,7.
2 10 х 5,5
88
Библиотека врача анестезиолога
Содержание кислорода в легочных капиллярах (СсО2 -Pulmonary capillary oxygen content).
Норма: 15-16 мл/100 мл.
СсО2 = 1,39 х НЬ + 0,0031 х РаО2.
СсО, (мл/100 мл) = 1^9-Х HbX SA°2 + 0.0031 х РАО2.
Пример: НЬ - 120 г/л или 12 г%, SAO2 - 97%, РАО2 - 100 мм рт.ст., РаО2 - 100 мм рт.ст.
СсО2 (мл/100 мл) = 1,39 х 12 + 0,0031 х 100 = 16,99.
1,39 х 120 х 100
СсО, (мл/100 мл) = ----------- + 0,0031 х 100 = 16,82.
2V 7 1000
Напряжение кислорода в альвеолах (РАО2 - Mean partial pressure of oxygen in the alveolus).
Норма: 104 мм рт.ст.
РАО, = (Pb - PH,О) x FiO, - ₽AC-2 .
2 z > 2 RQ
Пример: Барометрическое давление (Pb) - 760 мм рт. ст., давление паров воды (РН2О) - 50 мм рт ст., РАСО2 равно РаСО2 - 40 мм рт.ст., RQ -0,8, FiO2 - 0,5.
40 РАО2 (мм Hg) = (760 - 50) х 0,5 - — = 305.
Артерио-венозная разница по кислороду (C(a-v)O2- arteriovenous oxygen content difference).
Норма: 3-5 мл/100 мл.
C(a-v)O2= CaO2-CvO2.
VO, C(a-v)O,=-----.
v 7 2 10 x CO
Пример: CaO2 - 20 мл/мин, CvO2 - 15 мл/100 мл, VO2 - 250 мл/ мин, CO - 5,5 л/мин.
C(a.v)O2 (мл/100 мл)=20- 15= 5.
250
С, .О, (мл/100 мл) = ----= 4,5.
<a'v) 2 7 10x5,5
Глава II Дыхательная система
89
Дыхательный коэффициент (RQ - Respiratory quotient).
Норма: 0,8-1,0.
RQ =
VCO2 vo; •
Пример: VCO, - 190 мл/мин, VO2 - 190 мл/мин.
RQ= — = 1,0.
190
Потребление кислорода (VO, - oxygen consumption).
Норма: 180-280 мл/мин.
VO2 (мл/мин)=13 х МОС х Hb х (SaO, - SvO2).
VO2 (мл/мин)=С(а v)O2 х МОС х 10.
Пример: МОС - 5,0 л/мин, НЬ - 12 г%, SaO2 - 0,99, SvO2 - 0,70, С(а v)O2 - 4,0 мл/100 мл.
d VO2 (мл/мин)=13 х 5,0 х 12 х (0,99 - 0,70) = 226,2.
VO2 (мл/мин)=4,0 х 5,0 х 10 = 200.
Доставка кислорода (DO2 - Oxygen delivery).
Норма: 640-1400 мл/мин.
_ , , , 13 xMOCxHbxSaO,
DO, (мл/мин) -------------------- .
2 v 7 1000
DO2 (мл/мин) = СаО2 х МОС х 10.
Пример: МОС - 5,0 л/мн, Hb - 130 г/л, SaO2 - 96%, СаО2 - 20 мл/ 100 мл.
_ z , ч 13,9 x 5,0x 130x96
DO, (мл/мин) = ------------------ = 867,36.
2 v 7 1000
DO2 (мл/мин) = 20 х 5,0 х 10= 1000.
Утилизация кислорода (O2ER - Oxygen extration ratio, O2util -oxygen utilization).
Норма: 0,22-0,30. v„
O,ER =
2 DO,
O,ER =
C(a-v)O2 CaO,
90
Библиотека врача анестезиолога
Пример: VO2 - 226,2 мл/мин, DO2 - 1000 мл/мин, СаО, - 20 мл/ 100 мл, C(a-v)O2 - 5,0 мл/100мл.
O2ER (мл/100 мл)= ~|qq’q =0,23.
O2ER (мл/100 мл) = =0,25.
Сатурация смешанной венозной крови (SvO2 - Percent oxyhemoglobin saturation of mixed venous blood).
Норма: 75%.
SvO, (%) = (1 - ^2_) x 100 = 2V 7 v DO/
VO, CaO, x MOC x 10
x 100.
SvO2 (%) = (1 - O2ER) x 100.
Снижение SvO2 связано либо с гипоксией (низкое SaO2), либо с повышенным метаболизмом (увеличены VO2), либо с низким сердечным выбросом, либо с анемией (низким гемоглобином).
Пример: VO2 - 190 мл/мин, DO2 - 1000 мл/мин, СаО2 - 20 мл/ мин, МОС - 5,0 л/мин, O2ER - 0,28 мл/мин.
SvO, (%) = (1 - — ) х 100 = ( 1-----—-------) х 100 = 81,0.
- ’ v 10007 v 20 х 5,0 х Кг
SvO2 (%) = (1 - 0,28) х 100 = 72,0.
Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (Р(А-а)О2 -Alveolar-arterial oxygen gradient).
Норма: 25-65 мм.рт.ст. при FiO2 = 1.0.
Р(А.а)О2 (мм рт.ст.) = (РЬ - РН2О - РАСО2) - РаО,.
Пример: Барометрическое давление (РЬ) - 760 мм рт.ст., давление паров воды (РН2О) - 50 мм рт.ст., РАСО2- 570 мм рт.ст., РаО, -100 мм рт.ст.
Р(А а)О2 (мм рт.ст.) = (760 -50 570) - 100 = 40.
Глава II. Дыхательная система
91
Артериально-альвеолярный градиент по углекислому газу (Р(а-А)СО2).
Норма: 1-2 мм рт.ст.
Р(а-А)СО, (мм рт.ст.) = РаСО2 - РАСО,.
Пример: РаСО2 - 42 мм Hg, РАСО, - 40 мм рт.ст.
Р(а-А)СО2 (мм рт.ст.)=42 - 40= 2.
Внутрилегочный шунт (QS/QT - Right to left shunt).
Норма: 5-8 % от сердечного выброса.
QS/QT (%) =______0,003lx (РАО, - РаО.)____
s т v сао2 - Cvo2 + 0,0031 (РАО, - Р О,)
Q/QT (%)=- С^С?°о
' СсО, - CvO
Пример: РАО2 - 650 мм рт.ст., РаО2 - 100 мм рт.ст., СаО2 -16,82 мл/100 мл CvO2 - 12,63 мл/100мл, СсО2 - 18,695 мл/100 мл
Qs/Q (%) = ---------______________________ =о,28.
7 16,82- 12,63 + 0,0031(650- 100)
QS/QT (%)= 18,695 16,82 = 0,30.
s^tV 7 18,695- 12,63
В норме величины QS/QT колеблются от 0,25 до 0,4 и составляют 5-8% от сердечного выброса, Превышение величины QS/QT более 0,4 указывает на значительное шунтирование крови справа налево.
Индекс кислородного потока (ИКП).
Норма: 600 л/минхм2.
тлгггт/ / 2а СИ х SaO х НЬ х 1,39
ИКП (л/минхм2) = ------- --------
100
ИКП (л/минхм2) = СИ х СаО2 х 10.
Пример: СИ - 3,0 л/минхм2, SaO2 - 96%, Hb - 130 г/л, СаО2 -20 мл/100 мл.
rTrrrr z , „ 3,0 x 96 x 130x 1,39 „
ИКП (л/минхм2) = -----------—------------ = 520,4.
100
ИКП (л/минхм2) = 3,0 х 20 х 10 = 600.
92
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 2.21
Функциональные критерии выполнения пульмонэктомии
Исследуемые параметры Критерии нецелесообразности операции
РаСОз Более 45 мм рт.ст. при FiCh =0,21
ОФВ1 Менее 2 л
ОФВ1/ФЖЕЛ Менее 50% от должной величины
Максимальная дыхательная емкость Менее 50% от должной величины
ОО/ОЕЛ Более 50% от должной величины
Максимальное потребление кислорода Менее 10 мл/кг/мин
Диффузионная способность легких по СО? Менее 40% от должной величины
Таблица 2.22
Показания для госпитализации в ОРИТ больных с тяжелой пневмонией (Forrest J. et al., 1996)
Клинические данные Показатели
Частота дыхания Более 30 в минуту
Индекс оксигенации (PaO2/FiO2) Менее 250
Рентгенография Двустороннее многодолевое поражение легких
Площадь воспалительной инфильтрации Увеличивалась на 50% в течение 48 часов
ИВЛ Показана
Артериальная гипотензия Систол АД менее 90 мм рт. ст. и/или диастол АД менее 60 мм рт. ст.
Применение вазопрессоров Более 4 часов
Диурез Менее 20 мл в час
При наличии двух из указанных признаков больного необходимо госпитализировать в ОРИТ.
Глава II. Дыхательная система
93
Ретроспективная диагностика пневмоний у пациентов ОРИТ
Таблица 2.23
Диагностика пневмоний у пациентов в ОРИТ
Показатель Значения показателей Баллы
Температура (°C) 36,5-38,4 38,5-39,0 Менее 36,0 или более 39,0 0 1 2
Лейкоцитоз (х10б) 4,0-11,0 11,0-17,0 Более 17,0 0 1 2
Откашливание мокроты +/-+ 0 1 2
PaOz/FiOz Более 330 Менее 330 0 2 (если нет РДС)
Пневмонические инфильтраты (рентгенологический) Отсутствуют Умеренные Распространенные 0 1 2
Ретроспективно пневмония подтверждается при сумме баллов более 8 и наличии одного из трех и при сумме более бив наличии двух из трех нижеуказанных признаков.
1. Возникновение пневмонии на фоне антибактериальной пневмонии.
2. Отсутствие альтернативного источника инфекции.
3. Биопсийная или гистологическая диагностика пневмонии.
В случае отсутствия рентгенологических признаков пневмония не диагносцируется.
Таблица 2.24
Цветовые обозначения баллонов с медицинскими газами
Страна Воздух Кислород Закись азота Углекислый газ Гелий
Россия Голубой Серый Черный Коричневый
США Желтый Зеленый Голубой Серый Коричневый
Англия Бело-голубой Белый Голубой Серый Коричневый
Германия Серый Голубой Серый Черный Серый
Франция Бело-голубой Белый Голубой Серый Коричневый
Международные обозначения Белоголубой Белый Голубой Серый Коричневый
94
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 2.25
Изменение цвета сорбента, указывающее на его истощение
Индикатор Цвет свежего сорбента Цвет истощенного сорбента
Этиловый фиолетовый Белый Пурпурный
Этиловый оранжевый Красный Белый
Фенолфталеин Белый Розовый
Клейтонский желтый Красный Желтый
Таблица 2.26
Клинические проявления синдрома обструктивного апноэ во сне (Douglas N., 1993)
Клинические проявления Частота встречаемости (%)
Громкий храп 95
Дневная сонливость 90
Неосвежающий сон 40
Беспокойный сон 30
Утренняя головная боль 30
Задержки дыхания во сне 20
Снижение либидо 5
Утренняя дезориентация 5
Отечность ног 2
Таблица 2.27
Критерии тяжести синдрома центральной альвеолярной гиповентиляции
Степень тяжести Критерии тяжести
Легкая Легкие нарушения сна или дневная сонливость. Эпизоды расстройства дыхания редки. Могут развиваться незначительное снижение оксигенации и преходящие нарушения ритма сердца
Средняя Легкие нарушения сна или умеренная дневная сонливость, снижение оксигенации и развитие нарушений ритма сердца
Тяжелая Выраженная сонливость. Большая часть сна протекает с эпизодами расстройства дыхания, сопровождающимися выраженным снижением оксигенации и сердечными аритмиями. Обычно имеют место легочная гипертензия и легочное сердце
Глава II Дыхательная система
95
Верхние доли легких
Верхушечный сегмент правой верхней доли, верхушечно-задний сегмент левой верхней доли
Задний сегмент правой верхней доли, верхушечнозадний сегмент левой верхней доли
Передние сегменты верхних долей
Средние доли легких
Латеральный сегмент правой средней доли, верхне-яз ычк ов ый сегмент левой средней доли
Медиальные сегменты средних долей
Нижние
доли легких
Верхушечные сегменты нижних долей легких
Медиальный базальный (сердечный) сегмент правой нижней доли
Передние базальные
сегменты нижних долей
Латеральные базальные сегменты нижних долей
Задние базальные сегменты нижних долей
Рис. 2.22. Схематическое изображение долей и сегментов легких (прямая проекция).
96
Библиотека врача анестезиолога
Задний сегмент
Верхняя Верхушечный
доля правого сегмент
Передний сегмент
легкого
Нижняя Верхушечный Медиальный доля сегмент базальный (сердечный) сегмент
Передний базальный
сегмент
Латеральный базальный сегмент
Задний базальный сегмент
Рис. 2.23. Схематическое изображение долей и сегментов правого легкого (боковая проекция).
Глава И. Дыхательная система
97
Верхняя доля левого
лвгког о
Верхушечно-задний сегмент
а „
сегмент
Средняя доля левого легкого
Верхнеязычковый сегмент
Нижнеязычковый сегмент
Нижняя доля левого легкого
Верхушечный (верхний) сегмент
Медиальный (сердечный) базальный сегмент
Передний базальный
сегмент
Латеральный базальный сегмент
Задний базальный сегмент
Рис. 2.24. Схематическое изображение долей и сегментов левого легкого (боковая проекция).
98
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 2 28
Критерии тяжести первичного храпа
Степень тяжести Критерии тяжести
Легкая Храп имеет место в течение не каждой ночи и только в положении пациента на спине
Средняя Храп случается каждую ночь, временами беспокоит окружающих и обычно прекращается после изменения положения тела
Тяжелая Храп случается каждую ночь, беспокоит окружающих и не прекращается после изменения положения тела. Громкость храпа заставляет соседа по постели спать в другой комнате
Таблица 2.29
Некоторые показатели дыхательной системы
Показатель Норма
РОз во вдыхаемом воздухе 0,3 мм рт.ст
РОз в выдыхаемом воздухе 116 мм рт.ст.
Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду 25-65 мм.рт.ст. при ЕЮз = 1,0
Артериально-альвеолярный градиент по углекислому газу 1-2 мм.рт.ст
Артерио-венозная разница по кислороду 3-5 мл/100мл
Буферные основания 40-60 ммоль/л
Внутрилегочный шунт 5-8 % от сердечного выброса
Доставка кислорода 640-1400 мл/мин
Дыхательный коэффициент 0,8-1,0
Дыхательный объем 400-600 мл
Емкость вдоха 2,0-2,9 л
Жизненная емкость легких 4,2-5,0 л
Избыток оснований -3 - +2,5 ммоль/л
Индекс кислородного потока 600 л/минхм2
Индекс оксигенации 450 мм рт.ст. и более
Индекс повреждения легких Менее 0,42
Истинный бикарбонат 24-26 ммоль/л
Мертвое пространство 150 мл
Напряжение кислорода в альвеолах 104 мм рт.ст.
Общая емкость легких 4,5-6,0 л
Объем форсированного выдоха за секунду после максимального вдоха. (FEVi/VCxlOO), Индекс Тиффно 75%
Определение 11Оз 92-100%
Остаточный объем 1,2-1,7 л
Глава II Дыхательная система
99
Продолжение табл. 2.29
Показатель Норма
Податливость легких и грудной клетки (комплайнс) мужчины 35—45 мл/см НэО, женщины 40-50 мл/см Н2О
Потребление кислорода 180-280 мл/мин.
РОг в вдыхаемом воздухе 158 мм рт.ст.
PvCh венозной крови 37-42 мм рт.ст.
PvCOz венозной крови 42-55 мм рт.ст.
РаСОз артериальной крови 35-45 мм рт.ст.
Резервный объем вдоха 3,7-3,75 л
Резервный объем выдоха 0,95-1,2
pH артериальной крови 7,35-7,45
pH венозной крови 7,32-7,42
РОг артериальной крови 83-108 мм рт.ст.
РОг в альвеолярном воздухе 103 мм рт.ст.
РОг смешанной венозной крови 37-42 мм рт.ст.
РСО2 в альвеолярном воздухе 40 мм рт.ст.
РСОг в артериальной крови. 34-36 мм рт.ст.
РСО2 в выдыхаемом воздухе 28 мм рт.ст.
РСО2 смешанной венозной крови 40-52 мм рт.ст.
Сатурация артериальной крови 92-100%
Сатурация смешанной венозной крови 75%
Содержание кислорода в артериальной крови 16-22 мл/100 мл
Содержание кислорода в легочных капиллярах 15-16 мл/100 мл
Содержание кислорода в смешанной венозной крови 14-15 мл/100 мл
Стандартный бикарбонат 25-28 ммоль/л
Утилизация кислорода 0,22-0,30
Физиологическое мертвое пространство 0,25-0,4 или 30% дыхательного объема
Функциональная остаточная емкость легких 2,3-2,8 л
Глава Ш.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Терминология нарушения функций сердца
“Аноксическое сокращение” (“аноксическая, ишемическая или кальциевая контрактура”) миокарда - нарушение сократимости, развивающееся на фоне дефицита энергии, образующейся в митохондриях кардиомиоцитов, в результате чего во время диастолы не происходит процесса изменения тропомиозинового комплекса и “откачки” ионов кальция из цитазоля в саркоплазматический ретикулум и в межклеточное пространство через мембрану клетки.
“Тетаническое сокращение” - нарушение процесса реполяризации мышечной клетки в результате поступающих на мембрану клетки частых электроимпульсов.
Аббератность (абберантное проведение) - патологическое проведение электрического импульса по предсердиям или желудочкам сердца.
Атрио-вентрикулярная диссоциация - не зависящие друг от друга сокращения предсердий и желудочков сердца.
Блокада - замедление или полное прерывание проведения электрического импульса через участок проводящей системы миокарда.
Выскальзывающие ритмы - эктопические ритмы сердца с частотой менее 60 в минуту.
Выскальзывающие сокращения - сокращения, возникающие после паузы или периода асистолии сердца.
Гипосистолия - снижение или падение сократимости миокарда.
Градиент автоматии - различные по форме, амплитуде и степени выраженности медленной деполяризации мембраны карди-оцитов автоматии разного уровня системы “синусный узел - волокна Пуркинье”. В результате электроимпульс от синусного узла (центр автоматии 1-го порядка) приходит в ниже лежащие структуры автоматии раньше, чем в них возникнет самовозбуждение. Тем самым электрический импульс, пришедший из синусного узла, подавляет автоматию атриовентрикулярного узла (центр автома-
Глава III. Сердечно-сосудистая система
101
тии 2-го порядка) и волокон Пуркинье (центры автоматии 3-го порядка).
Дискоординированное сокращение миокарда предсердий или желудочков - беспорядочное, нерегулярное, разновременное возбуждение, сокращение и расслабление отдельных групп кардиомиоцитов (волокон).
Ортоградное или антеградное проведение электроимпульса физиологическое проведение электроимпульса от предсердий к желудочкам.
Пароксизмальная тахикардия - внезапно начавшийся и так же внезапно заканчивающийся (не всегда) приступ тахикардии с частотой сердечных сокращений до 140 250 в минуту. Часто сохраняется правильный регулярный ритм. Длительность приступа может быть от нескольких секунд до нескольких часов.
Полная предсердно-желудочковая диссоциация - полное разобщение деятельности предсердий и желудочков сердца.
Преждевременное возбуждение желудочков - начало деполяризации желудочков возникает раньше, чем это происходит при нормальном проведении электрического импульса по миокарду предсердий и желудочков сердца.
Ретроградное проведение электроимпульса - обратное, нефизиологичное проведение электроимпульса от желудочков к предсердиям.
Тахикардия - частота сокращений предсердий или желудочков сердца более 100 в минуту.
Трепетание - частота сокращений предсердий или желудочков с частотой более 250 - 300 в минуту.
Ускоренные эктопические ритмы - эктопические ритмы с частотой сокращений предсердий или желудочков сердца 60-100 в минуту.
Фибрилляция - полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность миокарда предсердий или желудочков (в России фибрилляцию предсердий принято называть мерцанием предсердий). Появление на ЭКГ фибрилляции желудочков сердца (как и асистолия желудочков сердца) считается моментом начала клинической смерти.
Экстрасистолия (парасистолия) - преждевременные сокращения сердца.
102
Библиотека врача анестезиолога
Эктопические сокращения и ритмы - сокращения и ритмы сердца, возникающие не из синусного узла или несинусного происхождения.
Электрическая негомогенность миокарда - различная скорость проведения электроимпульса (возбуждения) в разных участках миокарда, создающая угрозу возникновения жизненно опасных нарушений ритма сердца. Электрическая негомогенность миокарда возникает вследствие появления в миокарде отдельных участков ишемии, гипоксии, метаболических или электролитных нарушений, дистрофии, некроза, кардиосклероза и т.д.
Электромеханическая диссоциация - состояние миокарда, при котором кардиоциты автоматии, проведения и сокращения сохраняют свою способность соответственно к автоматии, проведению и возбуждению, но при этом кардиоциты сокращения теряют свою способность к сокращению.
Электрокардиограмма
Таблица 3.1
Обозначения проводов, цветовая кодировка ЭКГ-отведений
Провод отведения Цвет по АНА Обозначение по АНА Цвет no IEC Обозначение по IEC
R (правая рука) Белый RA Красный R
L (левая рука) Черный LA Желтый L
N (правая нога) Зеленый RL Черный N
F (левая нога) Красный LL Зеленый F
V, (прекардиальное) Коричневый Vi Белый Ci
V2 (прекардиальное) Желтый V2 Желтый с2
V3 (прекардиальное) Зеленый v3 Зеленый Сз
V4(прекардиальное) Синий v4 Коричневый с4
V5 (прекардиальное) Оранжевый V5 Черный С5
V6 (прекардиальное) Фиолетовый V6 Фиолетовый С6
АНА - Американская ассоциация кардиологов, IEC - Международная электротехническая комиссия.
Глава III. Сердечно-сосудистая система
103
Техника регистрации электрокардиограммы при анестезии, интенсивной терапии и реанимации
При'подключении ЭКГ-аппарата к пациенту необходимо:
1. Обеспечить надёжное заземление аппарата и пациента, что позволит защитить пациента от электротравмы. Риск электротравмы возрастает при подключении к пациенту и других медицинских приборов, заземление которых также необходимо и обязательно.
2. Обеспечить максимальное снижение электрического сопротивления на участке “кожа пациента - электрод ЭКГ”. Для этого в области наложения электрода кожу протирают спиртом с тем, чтобы удалить жировые выделения сальных желез, густые волосы сбриваются или смачиваются, на кожу наносят электролитную пасту или накладывают марлевую прокладку из 4-6 слоёв, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия или водой. Электроды фиксируют к коже лейкопластырем.
3. Обеспечить надежное соединение электродов с проводами аппарата согласно их цветовой маркировке (табл. 3.1).
При не соблюдении правил наложения электродов аппарат регистрирует большое количество искажений, низкую амплитуду зубцов ЭКГ и ЭКГ-кривая не поддается чтению.
В анестезиологической практике чаще используются биполярные отведения с конечностей (I, II, III), которые называют стандартными или классическими отведениями. В англоязычной литературе их обозначают как L-l, L-2, L-3 (limb - конечность) или 1, 2, 3. Для получения полной информации от стандартных отведений достаточна запись ЭКГ в I и II отведениях, так как Ш отведение есть результирующая I и II отведений.
При наличии у аппарата одного канала регистрации предпочтение отдаётся ЭКГ-мониторингу во II отведении, где высота зубцов Р, R, Т наибольшая.
Для записи ЭКГ в стандартных отведених накладывают четыре электрода. Первый и второй - на нижнюю треть правого и левого предплечья (красный и жёлтый провод), третий и четвертый - на нижнюю треть правой и левой голени (зелёный и черный провод).
ЭКГ-аппараты позволяют с электродов, наложенных на конечности для биполярных стандартных отведений, произвести запись трёх усиленных униполярных отведений от конечностей, обозна
104
Библиотека врача анестезиолога
чаемых буквой V (voltage - потенциал). Обозначают их как aVR, aVL, aVF (буква “а” взята от слова augmented - увеличение, R -right -левый (рука), L - left - правый (рука), F - foot - нога). Отведение aVR сходно с отведением I, отведение aVL является зеркальным отражением отведения II, а отведение aVF - III стандартного отведения.
В анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии широко используют для наложения электродов “малый треугольник” Эйн-тховена”: красный электрод во II межреберье справа по средне-клю-
Размещение электродов с 5-ю проводами отведений
Конфигурация по АНА
Конфигурация по IEC
Размещение электродов с тремя проводами отведений
Конфигурация по АНА
Рис. 3.1. Размещение ЭКГ-электродов.
Конфигурация по IEC
Глава III Сердечно-сосудистая система
105
чичной линии, желтый - V межреберье по задне-подмышечной линии, зеленый - VI межреберье - место сердечного толчка.
Используют для записи ЭКГ и двухполюсные отведения по Небу. По Небу регистрируется 3 отведения, которые обозначают большими латинскими буквами D (Dorsalis), A (Anterior), I (Inferior). При повреждении, ожогах или отсутствии конечностей, при операции на конечностях наложение электродов по Небу для записи ЭКГ может быть методом выбора.
Наиболее удобна для чтения ЭКГ со скоростью записи 50 мм/с. Условием правильного анализа ЭКГ является установка масштаба усиления электроимпульса (стандарт 10 мм равен 1,0 мВ). Если данные о масштабе усиления электроимпульса отсутствуют, проводят сопоставление амплитуды зубцов ЭКГ. За 1,0, или 100%, принимают амплитуду зубца R в данном отведении.
Особенности регистрации ЭКГ при проведении анестезии и операции следующие.
1. Часто проводится только от стандартных отведений с нестандартным наложением электродов, что ограничивает диагностические возможности ЭКГ.
2. Оценку ЭКГ-комплексов проводят визуально в реальном масштабе времени (on line), что позволяет своевременно диагностировать нарушения функций сердца и незамедлительно провести профилактические и лечебные мероприятия, а также быстро оценить их эффективность.
Электрокардиограмма в норме
Зубец Р является отражением электрофизиологических процессов во время возбуждения синусноатриального узла и распространения возбуждения (деполяризации) на миокард предсердий. Восходящая часть зубца Р соответствует прохождению возбуждения по правому предсердию, нисходящая - по левому предсердию. В I, II, V2-V6 отведениях зубец Р всегда положительный, в III, aVL - может быть как положительным, так и отрицательным, в отведении aVR -всегда отрицателен. Продолжительность зубца Р не превышает 0,12 с, амплитуда - 0.1 5 0.25 мВ.
Интервал P-Q и сегмент PQ. Интервал P-Q отражает время прохождения возбуждения по миокарду предсердий, по a-v-узлу,
106
Библиотека врача анестезиолога
Рис.3.2. Электрокардиограмма.
по пучку Гиса и его разветвлениям и по волокнам Пуркинье. Длительность интервала имеет обратную зависимость с ЧСС и в норме равна 0,1—0,2 с, а сегмента - 0,04-0,1 с.
Желудочковый комплекс QRST. При амплитуде зубцов менее 5 мм (0,5 мВ) комплекс обозначают строчными буквами - qrst. Зубцом R обозначается любой положительный зубец комплекса. Если их несколько, то используют обозначения Rp R2. При отсутствии зубца R комплекс обозначается как QS.
Зубец Q непостоянный, всегда отрицательный, отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Амплитуда зубца Q не превышает 25% зубца R в I или II отведениях или 50% зубца R в III отведении. Продолжительность зубца не более 0,03 с. Патологический зубец Q указывает нй острый инфаркт миокарда, рубцовые изменения миокарда, острое легочное сердце.
Зубец R - отражает деполяризацию верхушки и стенок желудочков, амплитуда зубца 0,5-2,6 мВ, продолжительность 0,06-0,08 с. При вертикальном положении сердца в грудной клетке мак
Глава III. Сердечно-сосудистая система
107
симальная амплитуда наблюдается в отведении II и aVF, при горизонтальном - в I и aVL.
Зубец S непостоянный, всегда отрицательный, отражает процесс деполяризации основания желудочков. Амплитуда зубца S в I, II и III отведениях 0,0-0,8 мВ, продолжительность не более 0,03 с.
В целом продолжительность комплекса QRS - 0,04-0,1 с (чаще 0,07-0,09 с). Отсчёт комплекса ведётся от начала зубца Q до конца зубца S. Для получения истинной продолжительности деполяризации левого желудочка определяют время от начала зубца Q до точки пересечения перпендикуляра опущенного из вершины зубца R на изолинию, а правого - от этой точки до окончания зубца S.
Сегмент ST (от конца зубца S до начала зубца Т) отражает полный охват возбуждением всего миокарда обоих желудочков. В этот момент разность потенциалов отсутствует и самописец записывает изолинию. Точка перехода комплекса QRS в сегмент (R)S-T обозначается буквой j (junction-соединение, точка, место). В норме смещение точки j вверх или вниз от изолинии не должно превышать 0,1 мВ (1 мм). Отклонение сегмента ST от изолинии не должно превышать (-) 0,05 - (+) 0,1 мВ. Смещение сегмента S-Т указывает на повреждение миокарда.
Зубец Т (удобнее измерять во II отведении, в котором он наибольший) отражает процесс быстрой, конечной реполяризации желудочков. Зубец Т значительно шире и меньше по амплитуде, чем соответственно комплекс QRS и зубец R. Нормальный зубец Т во II отведении положительный, куполообразный, с амплитудой 0,2-0,6 мВ (в грудных отведениях - 1,5-1,7 мВ). Обычно зубец Т в 2 раза выше зубца Р или равен 25% зубца R. Продолжительность зубца Т в норме 0,1-0,25 с (чаще 0,16-0,24 с). Зубец Т всегда положителен в отведениях I, II, aVF. Может быть отрицательным, положительным или сглаженным в отведениях III, aVL. В отведении aVF -всегда отрицательный. Изменения зубца Т характерны для ишемии миокарда.
Интервал Q-Т (от начала зубца Q (R) до конца зубца Т) соответствует электрической систоле желудочков. Определение продолжительности интервала Q-Т только по ЭКГ иногда затруднительно из-за наложения на зубец Т зубца R или волны U. Отношение продолжительности Q-Т (электрической систолы) к продолжитель
108
Библиотека врача анестезиолога
ности электрического сердечного цикла (R-R), выраженное в процентах, называется систолическим показателем.
Систолический показатель (%) = Q-T/R-R х 100.
Продолжительность интервала Q-Т имеет высокую обратную корреляцию с ЧСС. Для определения его нормальной продолжительности при данной ЧСС можно воспользоваться формулой
Q-T = 0,124 х R-R + 0,256 с,
где R-R продолжительность предшествующего сердечного цикла с.
Пример: Q-T - 0,32 с, R R - 0,64 с.
Систолический показатель (%) = 0,32/0,64 х 100 = 50, Q-Т (с) = 0,124 х 0,64 + 0,256 = 0,335.
Волна (зубец) IJ не постоянна, следует за зубцом Т через 0,02-0,04 с. Предполагают, что она отражает реполяризационную волну по проводящей системе.
Изменения электрокардиограммы в процессе анестезии, интенсивной терапии и реанимации
Синусная тахикардия. Синусной тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 140-160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма, ЭКГ-признаками синусовой тахикардии являются: увеличение ЧСС от 90 до 140-160 в минуту, наличие зубца Р синусного происхождения (положительный в I, II, aVF, V4 6, отрицательный в aVR), укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой (различие между интервалами Р-Р не должно превышать 0,15 с), правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах, причем последний не изменен. Возможно снижение сегмента S-Т до 1 мм ниже изолинии с косо восходящим подъёмом к изолинии (признак ишемии миокарда).
Синусная брадикардия. Синусной брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусного ритма. ЭКГ-признаками синусовой брадикардии являются: уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту, наличие зубца Р синусного происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-V6, отрицательный в aVR), удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой (различие между интервалами Р-Р не должно превышать 0,15 с), правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех
Глава III Сердечно-сосудистая система
109
циклах, причем последний не изменен. При снижении амплитуды зубца Р и увеличении интервала P-Q до верхней границы нормы 0,22 с кислородная потребность миокарда полностью обеспечиваются коронарным кровотоком, однако в других органах и тканях (мозг, печень, почки, кишечник и др.) может возникнуть абсолютная или относительная ишемия. Особенно опасна “скрытая” ишемия для головного мозга.
Синусная аритмия. Синусной аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма (на вдохе ЧСС увеличивается, на выдохе - уменьшается). ЭКГ-признаками синусной аритмии являются зубец Р синусного происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-V6, отрицательный в aVR), интервалы Р Р превышают 0,15 с, правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах, наличие неизмененного комплекса QRS. Кроме изменения ЧСС в зависимости от вдоха - выдоха может меняться амплитуда зубцов ЭКГ: на вдохе - увеличивается, на выдохе - уменьшается.
Синдром слабости синусного узла - это группа электрокардиографических признаков, отражающих структурные повреждения синусного узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и/ или обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям. Чаще всего указанный синдром наблюдается при заболеваниях сердца, ведущих к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области синоатриального узла. ЭКГ-признаками синдрома слабости синусного узла являются: постоянная синусная брадикардия с частотой менее 45-50 в минуту, кратковременная или длительная остановка работы синоатриального узла (синусные паузы более 2-2,5 с), рецидивирующая синоатриальная блокада, повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5-3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) предсердий либо предсердной тахикардией.
Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающее в синусном узле, предсердиях, a-V-соединении или различных участках проводящей системы желудочков.
но
Библиотека врача анестезиолога
Предсердная экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий. ЭКГ-призна-ками предсердной экстрасистолии являются: преждевременное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST, расстояние от зубца Р до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с, деформация и изменение полярности зубца Р, наличие неизмененного комплекса QRST, неполная компенсаторная пауза.
Экстрасистолия из a-V-соединения - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возникающий в a-V-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочковых комплексов синусного происхождения) и ретроградно снизу вверх по a-V-узлу и предсердиям, что приводит к формированию отрицательных зубцов Р. ЭКГ-признаками экстрасистолии из a-V-соединения являются: преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, отрицательный зубец Р в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков - слияние Р и QRS), наличие компенсаторной паузы.
Суправентрикулярные экстрасистолы. Перед комплексом QRS имеется зубец Р, который часто инвертирован. В экстрасистоли-ческом комплексе интервал Р-Q укорочен и QRS расширен. Частые или групповые суправентрикулярные экстрасистолы могут быть предвестником перехода в мерцательную аритмию предсердий или наджелудочковую пароксизмальную тахикардию, приводящими к нарушениям гемодинамики.
Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. ЭКГ-призна-ками желудочковой экстрасистолии являются: преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS, значительное расширение и деформация экстрасистоличес-
Глава III. Сердечно-сосудистая система
111
кого комплекса QRS, расположение сегмента S(R)-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS, отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р, наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы. Частые или групповые желудочковые экстрасистолы могут быть предвестником перехода в желудочковую пароксизмальную тахикардию с тяжёлым нарушением показателей гемодинамики.
Пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продолжительностью 30 с. Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохранение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких циклов) правильного ритма и постоянной частоты сердечных сокращений, которая в отличие от синусной тахикардии не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения или после инъекции атропина.
ЭКГ признаками суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии являются внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма, нормальные (неизмененные) желудочковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа, отсутствие зубца Р или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.
При проведении анестезии следует отличать пароксизмальную тахикардию от тахикардии, вызванной активацией симпатоадреналовой или адренергической системы. Тахикардия при активации симпатоадреналовой системы нарастает постепенно, часто развивается на фоне поверхностного наркоза, недостаточной нейровегетативной блокады, гиперкапнии и/или гипоксии. При устранении причины активации симпатоадреналовой системы ЧСС снижается постепенно. Пароксизмальная тахикардия возникает внезапно с ЧСС 140 ударов в минуту и более без какого-либо перехода от более низкой к более высокой ЧСС, зачастую причину уста
112
Библиотека врача анестезиолога
новить не удается (констатируют лишь этап анестезии или операции). После введения антиаритмических средств или без лечения ЧСС возвращается к исходным показателям.
При атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии на ЭКГ зубец Р отрицательный во II, III и aVF-отведениях.
ЭКГ-признаками желудочковой пароксизмальной тахикардии являются внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма, деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с, с дискор-дантным расположением сегмента (R)S-T и зубца Т, наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусного происхождения («захваченные» сокращения желудочков).
Синоатриальные блокады
Атриовентрикулярная блокада I степени (рис. 3.3) обусловлена замедлением проведения импульса от предсердий к желудочкам и проявляется удлинением интервала P-Q(R). На ЭКГ регистрируются правильное чередование зубца Р и комплекса QRS, интервал P-q (R) более 0,21 с, нормальная форма и продолжительность комплекса QRS.
Атриовентрикулярная блокада II степени - периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов от предсердий к желудочкам. Различают два основных типа атриовентрикулярной блокады II степени - тип Мобитца I (с периодами Са-мойлова-Венкебаха) и тип Мобитца II.
Глава III. Сердечно-сосудистая система
113
Тип Мобитца I на ЭКГ проявляется одинаковыми по продолжительности интервалами Р-Р, постепенным от цикла к циклу удлинением интервала P-Q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST (после выпадения вновь регистрируется нормальный или удлиненный интервал P-q (R), затем весь цикл повторяется), длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р. Периоды постепенного увеличения интервала P-q (R) с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха (рис. 3.4).
Рис. 3.4. ЭКГ: a-V блокада 2 степени (блокада Самойлова-Венкенбаха).
Тип Мобитца II на ЭКГ проявляется одинаковыми по продолжительности интервалами Р-Р, отсутствием прогрессирующего удлинения интервала P-q (R) перед блокированием импульса (стабильность интервала P-q (R), выпадением одиночных желудочковых комплексов. Длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р.
Атриовентрикулярная блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада) - полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга (рис. 3.5). ЭКГ- признаками полной атриовентрикулярной блокады являются отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и желудочковыми комплексами, интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R всегда больше, чем Р-Р, число желудочковых сокращений меньше 60 в минуту, периодическое наслоение зубцов Р на комплекс QRS и зубцы Т и деформация последних.
Блокада ножки пучка Гиса - это замедление или полное прекращение проведения импульса по ножке пучка Гиса.
ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются наличие в правых грудных отведениях (V , V2) комплексов QRS, rSR, или rsR, имеющих М-образный вид, причем R больше г,
114
Библиотека врача анестезиолога
Рис. 3.5. ЭКГ: a-V блокада 3 степени (отведение II, V^.
в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S, увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях (V,, V2) более или равного 0,06 с, увеличением длительности желудочкового комплекса QRS более или равной 0,12 с, наличием в отведении V] депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного (-/ +) асимметричного зубца Т.
При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ выявляются в отведении V! комплекса QRS типа rSr или rs, наличие в левых грудных отведениях (V5 V6) и в отведениях I слегка уширенного зубца S, время внутреннего отклонения в отведении V, не более 0,06 с, длительность желудочкового комплекса QRS менее 0,12 с сегмент S-Т и зубец Т в правых грудных отведениях (V,, V2), как правило, не изменяются.
При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в отведениях I, aVL, V5 и V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует), в отведениях III, aVF, V,, V2 -уширенных и углубленных комплексов типа QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца»8, время внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6 0,05-0,08 с, общая продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с, отсутствие qe V5 и V .
ЭКГ-признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются наличие в левых грудных отведениях (V5, V6), I, aVL уши
Глава III. Сердечно-сосудистая система
115
ренных деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщепленной или широкой вершиной, в отведениях V , V , III, aVF - уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S, время внутреннего отклонения в отведениях V и V6 более или равно 0,08 с, увеличение общей продолжительности комплекса QRS более или равной 0,12 с, наличие в отведениях V5, V6,1, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента R(S)-T и отрицательных или двухфазных (-/ +) асимметричных зубцов Т, отсутствие Q в I,aVL, V5 и V6.
Блокада левой ножки пучка Гиса существенно затрудняет ЭКГ-диагностику острого инфаркта миокарда (рис. 3.6).
Рис. 3.6. Блокада левой ножки пучка Гиса.
При сочетанной блокаде правой и левой ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдаются признаки нарушения, свойственные каждой из этих блокад.
Трепетание предсердий на ЭКГ проявляется отсутствием зубцов Р, наличием частых - до 200-400 в минуту , регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V), V2), наличием нормальных неизмененных желудочковых комплексов, причем каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регулярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме - число этих волн может меняться.
116
Библиотека врача анестезиолога
Мерцательная аритмия или мерцание (фибрилляция) предсердий на ЭКГ (рис. 3.7) проявляется отсутствием во всех электрокардиографических отведениях зубца Р, наличием на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду (волны f лучше регистрируются в отведениях Vp V„ II, III и aVF), нерегулярностью желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R), наличием комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения.
Асистолия сердца. Может быть полная асистолия сердца на ЭКГ прямая линия и частичная - на ЭКГ сохраняются только зубцы Р при отсутствии желудочковых комплексов (асистолия желудочков).
Острая ишемия и гипоксия миокарда. Комплекс QRS и сегмент S-Т не изменены и имеют обычный вид, в то время как зубец Т становится шире, заострён. Такая форма зубца Т сохраняется как при положительном, так и при отрицательном его направлении по отношению к изолинии. При кратковременной ишемии изменения в миокарде, как правило, обратимы.
Острая локальная ишемия миокарда характеризуется изменением зубца Т по направлению к изолинии - положительным или отрицательным и по амплитуде - “гигантский коронарный зубец Т”, сниженный или сглаженный зубец Т. Эти изменения зубца Т существенно зависят от зоны ишемии миокарда и положения ЭКГ-элек-трода по отношению к ней.
Тотальная или локальная ишемия миокарда, как результат рефлекторных влияний на коронарный кровоток с выше описанными изменениями ЭКГ, может наблюдаться при болевом синдроме раз
Глава III Сердечно-сосудистая система
117
личного генеза, при нарушении мозгового кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние), при травматической контузии сердца, при которой изменение сегмента S-Т и зубца Т часто сочетается с нарушением проводимости, на фоне лекарственных средств (норадреналин), при острой пневмонии, перикардите, эмболии легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты, миокардите, опухоли сердца, амилоидозе и т.д.
Острая гипоксия миокарда. Комплекс QRS остаётся не измененным, в отличие от тотальной ишемии, регистрируется смещение ниже или выше (реже) от изолинии сегмента S-Т, а изменения зубца Т подобны изменениям при тотальной ишемии.
Повреждение миокарда. Зубец Т при повреждении миокарда может быть положительным, положительно-отрицательным, отрицательно-положительным, сглаженным или слабоотрицательным. Отрицательный зубец Т с большей амплитудой указывает на более тяжелое повреждение миокарда. Сегмент Т-Р, как правило, смещается от изолинии в противоположную сторону по отношению к сместившемуся сегменту S-Т. Форма ЭКГ-комплекса при повреждении миокарда существенно зависит от расположения ЭКГ-элек-трода по отношению к очагу поражения.
Острый инфаркт миокарда. Комплекс QRS - расширен, амплитуда и форма его зубцов изменена. Эти изменения существенно зависят от расположения ЭКГ-электрода по отношению к участку некроза, размера и глубины некроза и размера окружающей его зоны повреждения и ишемии. Во время анестезии и операции (интраоперационный ОИМ) нередко проявляется резким “внезапным” “не мотивированным” изменением гемодинамических показателей, чаще по гиподинамическому типу.
Острый непроникающий инфаркт миокарда.
Характерным ЭКГ-признаком острого субэндокардиального инфаркта миокарда является появление в различных отведениях смещения сегмента ST ниже изолинии, при этом зубец Т может не изменяться или инвертироваться (рис. 3.8).
Острый субэндокардиальный или интрамуральный инфаркт миокарда проявляется возникновением в различных отведениях ЭКГ отрицательного, большой амплитуды зубца Т (“коронарный” зубец Т) и возможно появление патологического зубца Q.
118
Библиотека врача анестезиолога
Рис. 3.8. Субэндокардиальная ишемия передней и боковой стенки миокарда.
Острый трансмуральный инфаркт миокарда (Q-инфаркт).
Признаками острого трансмурального инфаркта миокарда (рис. 3.9) является появление на ЭКГ патологического зубца Q шириной более 0,03 с и глубиной более 1/4 амплитуды зубца R хотя бы в одном из отведений. В “острейшей” фазе инфаркта зубец Q отсутствует. Он формируется в течение нескольких ближайших часов, указывая тем самым на развитие необратимой формы повреждения миокарда - некроза миокарда. Амплитуда зубца R, как правило, снижается, желудочковый комплекс часто имеет форму QS. В грудных отведения регистрация комплекса в форме QS или QR указывает на протяженность инфаркта. Сегмент ST смещается выше изолинии, часто начинается у верхушки зубца R, сливается с зубцом Т (форма “кошачьей спины”). Зубец Т в отведениях от зоны инфаркта становится отрицательным.
Таким образом, появление патологического зубца Q указывает на величину зоны некроза, подъём сегмента ST выше изолинии -на зону повреждения (при своевременной и эффективной терапии возможно восстановление структуры и функции кардиоцитов), отрицательный зубец Т - на зону ишемии миокарда.
При остром трансмуральном инфаркте миокарда в неповрежденной зоне миокарда желудочков могут формироваться реципрокные ЭКГ-изменения.
Глава III. Сердечно-сосудистая система
119
Рис. 3.9. Острый трансмуральный Q-инфаркт передней стенки миокарда.
Для острого инфаркта миокарда характерным является чёткая динамика ЭКГ-изменений уже с первых часов после его возникновения - сегмент ST постепенно смещается вниз к изолинии, формируется положительно-отрицательный зубец Т, который затем становится отрицательным. Реципрокные изменения претерпевают аналогичную динамику изменений.
Таблица 3.2
Топическая диагностика острого инфаркта миокарда
Локализация инфаркта миокарда Отведения ЭКГ
Прямые признаки Реципрокные признаки
Передний V2-V4, А, III, aVF, D
Передне-перегородочный V!-V3 III, aVF, D
Передне-базальный AVL, V2-V4 III, aVF, V1-V2
Передний распространенный I, II, a Vi, Vi-V6, А III, aVF, D
Боковой I, II, aVL.Vi V5-V6 VI
Боковой базальный AVL, V3-V6 III
Задне-диафрагмальный II, III, aVF, D I, aVL, V2-V5
Задне-боковой диафрагмальный II, III, aVF, V5-V6, D AVR, V1-V2
Циркулярный верхушечный II, III, aVF, V3-V6 AVR, V1-V2
Задне-боковой распространенный I, II, III, aVL, aVF, V5-V6 AVR
Задне-боковой базальный AVL, D III, aVF, V1-V3
Задний распространенный II, HI, aVF, V7-V9 V1-V3
Правого желудочка V3R-V4R V7-V9
120
Библиотека врача анестезиолога
Эмболия легочной артерии
При эмболии ствола легочной артерии, чаще крупным тромбом из системы нижней полой вены, который полностью или частично обтурирует её просвет, на ЭКГ внезапно возникают ЭКГ-признаки тяжелой острой ишемии миокарда и различные формы нарушения ритма сердца, которые уже через несколько секунд (рефлекторно) или минут (нарастающая ишемия миокарда) перерастают чаще в фибрилляцию желудочков, реже - в асистолию сердца.
Характерными ЭКГ-признаками массивной (в 90-95%) и суб-массивнрй (в 65-75%) эмболии легочной артерии мелкими тромбами из системы нижней полой вены или каплями жира (при “размо-жжении” жировой клетчатки, повреждении желтого костного мозга при переломах трубчатых костей) являются: нарастающая ЧСС, появление различных форм нарушения ритма сердца и проводимости, увеличение амплитуды зубца Р в II, III, aVR-отведениях и снижение его амплитуды в I отведении. В отведениях Vj-V2 зубец Р часто с двумя вершинами (“двухгорбый”), с высокой первой вершиной (высокая активность правого предсердия - “Р hulmonal”). Амплитуда зубца S в I и Q в III отведении увеличена. Сегмент ST в III, в aVR и правых грудных отведениях выше изолинии. В III отведении зубца Т часто отрицательный.
Таблица 3.3
Дифференциальная ЭКГ-диагностика ТЭЛА и задне-днафрагмального инфаркта миокарда
ТЭЛА Задне-диафрагмальный инфаркт
Qin глубокий, но неширокий (менее 0,04 с) Qin - широкий (более 0,03-0,04 с)
Qu - не выражен Qu - выражен
STii — снижен STn - приподнят, сопровождается монофазным подъемом ST - Т в III
Подьем ST в Vi Реципрокное снижение ST в V1-V3
Усиление влияния холинергической системы на миокард (повышение активности парасимпатической нервной системы, повышение тонуса или раздражение блуждающего нерва) проявляется на ЭКГ снижением ЧСС, уменьшением амплитуды зубца Р во II и III отведениях, удлинением интервала P-Q, подъёмом сегмента S-Т над изолинией в форме закруглённого выпуклого кверху купола, пере
Глава Ш. Сердечно-сосудистая система
121
ходящего от изолинии в высокий (более 1/2 R) и расширенный зубец Т. Возможно снижение ниже изолинии сегмент S-Т, инверсия зубца Т.
Снижение влияния холинергической системы (парасимпатической нервной системы, тонуса блуждающего нерва) на миокард проявляется увеличением ЧСС и амплитуды зубца Р во II и III отведениях, уменьшением интервала Р-Q, сегмент S-Т опускается ниже изолинии, зубец Т во II и III отведениях уплощается или инвертируется.
Усиление влияния адренергической системы на миокард проявляется синусовой тахикардией, зубец Р увеличивается во II, III и aVF отведениях, зубец R переходит в волну Т и это ведёт к смещению S-Т ниже изолинии, Т становится уплощённым или отрицательно-положительным.
При ацидозе интервалы P-Q, QRS, Q-Т, амплитуда зубца Т и систолический показатель увеличиваются. Зубец R иногда уменьшается. При алкалозе по сравнению с ацидозом наблюдается обратное изменение выше указанных показателей ЭКГ.
Гипокалиемия. На ЭКГ регистрируется брадикардия, увеличиваются интервалы P-Q, S-Т и Q-Т, что указывает на замедление проводимости по проводящей системе сердца. Увеличивается амплитуда зубца Р. Зубец Т может быть низким по амплитуде, инвертированным (перевернут) или двухфазным. Сегмент S-Т смещается ниже изолинии. Появляется волна U. Может возникнуть предсердно-желудочковая блокада, нарушение ритма сердца - чаще в форме желудочковых эктопических ритмов: экстрасистол, тахикардии, узлового ритма и т.д. Однако корреляционная зависимость между снижением концентрации калия в плазме крови и ЭКГ-из-менениями изменчива. Это объясняется тем, что подобные изменения на ЭКГ могут наблюдаться при дистрофии, гипоксии, интоксикации и других патологических состояниях миокарда.
Гиперкалиемия. На ЭКГ отмечается появление высокого, с узким основанием зубца Т (готический зубец), с уширением комплекса QRS, нарушением внутрижелудочковой проводимости, снижением амплитуды зубца Р, вплоть до его исчезновения. При гиперкалиемии более 7,0 ммоль/л возникают тяжелые нарушения ритма сердца - частые или групповые желудочковые экстрасисто
122
Библиотека врача анестезиолога
лы, пароксизмальная тахикардия, исчезает зубец Р, комплекс QRS сливается с зубцом Т. Вслед за этим развивается остановка сердца в диастоле. Изменения на ЭКГ наблюдаются в 100% случаев при содержании калия свыше 6,7 ммоль/л, но могут быть уже при содержании калия более 5,12 ммоль/л.
Гипокальциемия (содержание кальция в плазме ниже 2,2 ммоль/ л). На начальных этапах гипокальциемии наблюдается повышенная возбудимость миокарда, проявляющаяся увеличением ЧСС. Может возникнуть приступ пароксизмальной тахикардии или стенокардии. При нарастающей гипокальциемии на ЭКГ увеличиваются интервалы Q-Т и S-Т, возбудимость миокарда снижается вплоть до развития асистолии сердца в диастолу.
Гиперкальциемия (содержание кальция в плазме выше 2,74 ммоль/л). На ЭКГ наблюдается укорочение сегмента S-Т. Зубец Т иногда начинается сразу же за комплексом QRS и может быть двухфазным. Эти ЭКГ-изменения указывают на резкое укорочение продолжительности второй фазы реполяризации кардиомиоцитов. Появляются экстрасистолы, возможно возникновение приступа пароксизмальной тахикардии с сердечной недостаточностью.
Гипермагниемия. При концентрации магния в плазме 1,55-2,5 ммоль/л угнетается возбудимость синусного узла и замедляется проведение электроимпульса в проводящей системе сердца. На ЭКГ это проявляется замедлением ЧСС (брадикардией), увеличением интервала Р-Q, расширением комплекса QRS, снижением сократимости миокарда. При повышении концентрации магния в плазме до 7,5 ммоль/л и выше возможна асистолия сердца в фазу диастолы.
Гипомагниемия. Возможна тахикардия, лабильное АД, артериальная гипотония, стенокардия, экстрасистолия и другие формы аритмий.
Изменения ЭКГ при искусственной вентиляции легких
Гипокапния без гипоксии. Смещение ниже или выше изолинии интервала S-Т и изменение его формы (признаки ишемии миокарда).
Гиперкапния без гипоксии. Изменения ЭКГ будут зависеть от преобладающего фактора (активность симпато-адреналовой системы или респираторный ацидоз), оказывающего в данный момент
Глава III. Сердечно-сосудистая система
123
набольшее влияние на миокард. Возможно развитие бради- или та-хисистолии, увеличение или снижение амплитуды зубцов ЭКГ, появление эктопических очагов возбуждения, изменение проводимости, повышение, снижение и инверсия зубца Т. Высок риск возникновения фибрилляции или асистолии желудочков сердца.
При “раздувании” лёгких в условиях ИВЛ увеличиваются ЧСС, амплитуда зубца Р во II, III и AVF отведениях, снижается интервал P-Q, комплекс QRS укорачивается, амплитуда зубца R увеличивается в I, II, III отведениях, амплитуда зубца S снижается в I отведении.
Опасные изменения ЭКГ при наркозе, спинномозговой или эпидуральной анестезии
1. Тахикардия:
- 120 ударов и более при патологии сердечно-сосудистой и/или дыхательной системы у пожилых и старых пациентов.
- 140 ударов и более при тяжелых эндотоксикозах и гипертермии.
- 160 ударов и более у здоровых молодых пациентов.
2. Брадикардия
- при спонтанном дыхании.
- при ИВЛ у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
- при артериальной гипотензии или при резком снижении АД у больных гипертензивным синдромом.
- при спинномозговой или эпидуральной анестезии.
3. Бигеминия.
4. Политопные желудочковые эстрасистолы.
5. Грубые изменения сегмента S -Т и зубца Т (смещение от изолинии, по величине амплитуды, по форме) как признак резкого и тяжелого нарушения метаболизма миокарда желудочков (гипоксического, ишемического или иного генеза).
6. Заострённый зубец Т (“готический”) при удлинённом комплексе QRST как признак опасного повышения концентрации калия в плазме крови и высокого риска развития “калиевой” фибрилляции желудочков или асистолии сердца.
7. Периоды асистолии, идеовентрикулярного ритма - как признак “умирающего миокарда”.
124
Библиотека врача анестезиолога
8. Остро развившиеся блокады ножек пучка Гиса как признак микротромбэмболии коронарных сосудов.
Изменения на ЭКГ при некоторых заболеваниях
Гипертоническая болезнь. Признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси влево, увеличение амплитуды комплекса QRS, появление депрессии сегмента ST и деформации зубца Т в отведениях V5, V6,1, aVL.
Миокардиты. Характерны снижение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия. Изменения ЭКГ относительно динамичны (в течение нескольких дней). Калиевая проба и проба с 0-адреноблокаторами отрицательны. Стойкие нарушения ритма и проводимости указывают на хроническое течение миокардита и обусловлены развитием миокардитическо-го кардиосклероза.
Перикардиты. Характерны куполообразный подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т во всех трех стандартных отведениях (а часто и в грудных), отсутствие дискордантных изменений сегмента ST, отсутствие патологического зубца Q. При экссудативных перикардитах снижается вольтаж комплекса QRS, а затем, по мере рассасывания экссудата, возрастает. При констриктивных перикардитах возможно появление признаков перегрузки левого предсердия (увеличение и зазубренность Рп, вторая негативная фаза Ру1).
Дилатационная кардиомиопатия. Признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса или полная блокада левой ножки; уплощение зубца Т в левых грудных отведениях; мерцание предсердий. Иногда патологический зубец Q в грудных отведениях.
Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки гипертрофии левого желудочка. При изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки увеличенный, но узкий зубец Q 6. При развитии гемодинамической перегрузки левого предсердия - уширение зубца Р более 0,10 с, увеличение амплитуды зубца Р, появление двухфазного зубца Р в отведении V, с увеличением амплитуды и продолжительности второй фазы.
Глава III Сердечно-сосудистая система
125
Хронические неспецифические заболевания легких. К признакам развивающейся при легочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия относятся выраженное отклонение QRS вправо, смещение переходной зоны влево (R/S<1 в V4~ V), S-тип ЭКГ, высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III, II.
Легочное сердце. Прямые признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, коррелирующие со степенью легочной гипертензии На ЭКГ Ryl > 7 мм, R/Sy| > 1, RV1 + Sv5 > 10,5 мм, время внутреннего отклонения в отведении V] > 0,03 с, комплекс QR в отведении Vf (при отсутствии инфаркта миокарда), неполная блокада правой ножки пучка Гиса при Ry] > 10 мм, полная блокада правой ножки пучка Гиса при Ry| > 15 мм, инверсия зубца Т в отведении ¥)-У2. При наличии двух и более прямых признаков на ЭКГ диагноз легочного сердца считается достоверным.
Аневризма сердца. На ЭКГ регистрируют комплекс QS, подъем сегмента ST выше изолинии, отрицательный зубец Т. Возвращение сегмента ST к изолинии не происходит (“застывшая” ЭКГ).
Алкогольная миокардиодистрофия. На ЭКГ отличается высокий остроконечный (реже сглаженный или отрицательный) зубец Т, ST - ниже изолинии, нарушение ритма (синусовая тахикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), Р - pulmonale в отведениях II, III, aVF.
Объём сердца и его отдельных полостей
Объем сердца. Определение объёма сердца или его отдельных полостей позволяет в случае их увеличения оценить степень использования (или обратная задача - оценить степень снижения) резерва механизма гетерометрической регуляции (закон Франуа-Старлин-га) сократимости миокарда - одного из механизмов по поддержанию насосной функции желудочков сердца на уровне метаболических запросов организма (табл. 3.4).
Масса миокарда у взрослого человека, по данным патологоанатомических исследований разных авторов, составляет в среднем 300 г (200 - 400 г) или от 221,94±4,87 г при стандартном отклонении х=20,06 г до 287,0 ± 5,85 г при х=28,66 г. Максимальная масса миокарда регистрируется в возрасте 30-50 лет. После 50 лет наблюдается инволюция сердца и масса миокарда снижается.
126
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 3.4
Некоторые анатомические показатели сердца и его отдельных структур
Анатомические показатели Средние значения
Общий объём сердца (мужчины) 783 см3
Общий объём сердца (женщины) 560 см3
Объём правого предсердия взрослых 100-180 см3
Объём правого желудочка у взрослых в диастолу 150-240 см3
Объём левого предсердия у взрослых 110-130 см3
Объём левого желудочка у взрослых 140-210 см3
Общая масса сердца (мужчины) 332 г
Общая масса сердца (женщин) 253 г
Рентгено-кардиографическое определение объёма сердца и его полостей (“рентгенологический” объём)
Рентгенологический объём сердца в норме у взрослых: мужчины - 733 ± 38 см3,женщины - 630 ± 91 см3.
Определение рентгенологического объёма сердца (Иваницкая М.А., Рушанов И.И., 1966) (рис. 3.10).
т. +т,
V = К х L X В х------- ,
где V - “рентгенологический” объём сердца, см3;
К - поправочный коэффициент на расстояние от фокуса до плёнки: при расстоянии “фокус-плёнка” 200 см =0,5, 185 = 0,4,100= 0,32;
L - длинный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см;
В - поперечный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см;
Рис. 3.10. Определение рентгенологического объёма сердца (схема).
Глава III Сердечно-сосудистая система
127
Tf - наибольший диаметр сердца на рентгенограмме сердца в 1 -й (левой) косой проекции, см;
Т2 - наибольший диаметр сердца на рентгенограмме сердца во 2-й (правой) косой проекции, см.
Рентгенограмма сердца в левой (1-й) боковой проекции позволяет определить длинную ось правого (расстояние прилегания к грудине) и левого (расстояние прилегания к диафрагме) желудочков. В норме длины этих осей (расстояние прилегания сердца к грудине и диафрагме) равны, т.е их отношение 1:1. При патологии сердца (например, при клапанных пороках сердца) это соотношение меняется.
Определение рентгенологического объёма сердца (Рабкин И.Х., Григорян Э.Л., Ажеганова Г.С., 1975) (рис. 3.11).
т„ (f-10)2x(f-20) т „ _
V - К х -------------- х L х В х Ттах,
Р
где V - “рентгенологический” объём сердца, см3;
f - от фокуса рентгенолучевой трубки до рентгенопленки, см;
10 и 20 - глубина залегания сердца в см от рентгенопленки соответственно в прямой (10 см) и боковой (20 см) рентгенологической проекции (Wegelius, 1946);
К - поправочный коэффициент на расстояние от фокуса до плёнки: при расстоянии “фокус-плёнка” 200 см - 0,5,185 = 0,4,100 = 0,32;
L - длинный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см;
Рис. 3.11. Определение рентгенологического объёма сердца (схема).
128
Библиотека врача анестезиолога
В - поперечный диаметр сердца на рентгенограмме в прямой проекции, см;
Ттах - глубинный диаметр сердца на рентгенограмме в боковой проекции, см.
Рентгенологически 1 степень увеличения объема сердца составляет 101% - 140%, 2 степень - 141% - 180%, 3 степень - 181% и более.
Поперечник сердца (Moritz, 1902)
На прямой рентгенограмме грудной клетки (рис. 3.12) проводится линия по остистым отросткам позвонков. От этой линии проводятся перпендикуляры к наиболее отдалённым от неё по правому (Mr) и левому (Ml) контурам рентгенологической тени сердца. Сумма этих величин составляет поперечник сердца (Тг). Измерение проводят в сантиметрах.
Рис. 3.12. Рентгенологическое определение поперечника сердца (схема).
Пример: На прямой рентгенограмме Mr - 5,5 см, Ml - 8,75 см.
Тг (см) = 5,5 + 8,75 = 14,25.
Сердечно-легочный коэффициент (Groedel, 1921).
Сердечно-лёгочный коэффициент (HLK) рассчитывают как процентное соотношение величины поперечника сердца (Тг) к величине внутреннего поперечника грудной клетки (D), измеренного на той же прямой рентгенограмме на уровне правого купола диафрагмы.
Тг
HLK (%) =-------х 100%.
D
Глава III. Сердечно-сосудистая система
129
Пример: У женщины Тг - 14,25 см, D - 22,5 см.
14 25 HLK (%) =------’— х 100 = 63,3.
v 7 22,5
Таблица 3.5
Нормальная величина рентгенологического сердечно-легочного коэффициента в различных возрастных группах
HLK (%) Возраст в годах Взрослые
До 12 12-15 Взрослые Нормостеник Астеник Гиперстеник
Муж. 44 46 47 48-50 48-50 46-48 50-52
Жен. У женщин всех возрастов несколько выше
Рентгенологический сердечно-легочный коэффициент, равный 50 -55%, расценивается как увеличение объема сердца I степени, 56-60% - II степени, более 60% - III степени.
Фазовый (временной ) анализ сердечного цикла
Для получения временной структуры сердечного цикла используются, как минимум, две синхронно записанные разными методами кардиографические кривые, одна из которых обязательно является электрокардиограммой (ЭКГ), другая может быть фонокардиограммой (ФКГ), кинетокардиограммой, апекскардиограммой, сфигмограммой, флебограммой, тетраполярной грудной дифференциальной реограммой (ТПГДР), допплерокардиограммой (ДКГ) и др.
Внутрисистолический показатель (ВСП). Для проведения расчётов необходима синхронная запись ЭКГ и ФКГ (или ДКГ, ТПГДР или другой кардиографической кривой). ВСП показывает, какой процент времени систолического сокращения желудочка сердца затрачивается на совершение выброса (изгнания) крови в аорту или легочную артерию (на внешнюю работу). Норма для левого желудочка - 90 ± 0,3%, для правого желудочка - 88 ± 0,3%.
ВСП (%) = Sm / So х 100
где Sm (механическая систола) - время изгнания крови желудочком в аорту или легочную артерию в секунду по ФКГ - от начала (или середины) высокоамплитудных осцилляций I тона ФКГ до на-
130
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 3.6
Фазовый анализ ЭКГ сердечного цикла или временная структура сердечного цикла (ВССЦ)
Фазовые показате-ли ЭКГ сердечного цикла в секундах Правый желудочек сердца Левый желудочек сердца
М±ш Предельные колебания М ± m Предельные колебания
Сердечный цикл 0,683 ± 0,027 (60 сокращений в минуту)
Период напряжения: асинхронное сокращение изометрическое сокращение 0,104 ±0,002 __ 0,086 ±0,001 0,06-0,01
0,073 ± 0,002 0,053 ±0,001 0,04-0,07
0,031 ±0,001 0,032 ± 0,001 0,01-0,05
Период изгнания (систола): систола механическая общая систола 0,236 ± 0,005 __ 0,258 ± 0,002 0,21-0,30
0,268 ± 0,005 - 0,290 ± 0,002 0,23-0,34
0,340 ± 0,006 — 0,344 ± 0,002 0,29-0,39
Период расслабления (диастола): протодиастолический интервал изометрическое расслабление 0,084 ± 0,003 0,124 ±0,005
0,037 0,041 -0,034
0,047 ± 0,003 0,083 ± 0,004
Период наполнения: быстрого наполнения диастазис 0,246 ±0,021 — 0,453 ±0,021 —
0,092 ± 0,003 — 0,091 ±0,004
0,082 ± 0,020 — 0,259 ±0,019 —
Систола предсердий: Интерсистолический интервал 0,072 ± 0,003 0,096 ± 0,004 —
0,013 0,007
Общая диастола сердца 0,343 ± 0,025
Таблица 3. 7
Связь ЧСС с фазами сердечного цикла и сердечным ритмом____________
Слабо связаны с ЧСС Выраженная связь с ЧСС
Период напряжения Период изгнания
Протодиастолический интервал Механическая систола
Фаза изометрического расслабления Общая систола
Фаза быстрого наполнения Диастазис
Период наполнения
Диастола
Глава III. Сердечно-сосудистая система
131
чала (или середины) высокоамплитудных осцилляций II тона ФКГ; So (общая систола Е) - время систолы желудочка сердца в секунду по ЭКГ - от начала зубца Q ЭКГ до начала (середины) высокоамплитудных осцилляций II тона ФКГ.
Пример: Время (период) изгнания крови ЛЖ сердца (Sm) по ФКГ - 0,34 с. Время (период) систолы левого желудочка сердца (So) по ЭКГ и ФКГ - 0,43 с.
ВСП =0,34 / 0,43 х 100% = 79,07%.
Уменьшение времени на изгнание крови при систолическом сокращении желудочка сердца (правым или левым в легочную артерию или аорту) может наблюдаться при снижении его сократимости, при нарушении функции клапанного аппарата сердца, при дефектах межжелудочковой перегородки, при повышении артериального давления в легочной артерии или аорте.
Индекс напряжения миокарда желудочков (ИНМЖ). Для проведения расчётов необходима синхронная запись ЭКГ и ФКГ (или ДКГ, ТПГДР или другой кардиографической кривой). ИНЖМ показывает, какой процент времени систолы желудочка сердца затрачивается на повышение напряжения миокарда (внутренняя работа, непроизводительная работа) до момента начала выброса крови желудочком сердца - правым - в легочную артерию или левым -в аорту (внешняя работа). Оптимальная величина ИНМЖ регистрируется при ЧСС 60-70 в минуту - для левого желудочка - 25 ± 0,25%, для правого желудочка - 30 ± 0,25%.
ИНМЖ (%) = (Т / So) х 100,
где Т - время (период) напряжения желудочка сердца в секунду -по ЭКГ и ФКГ - от начала зубца Q ЭКГ до начала первых осцилляций 1 тона ФКГ. So- время (период) общей систолы желудочка сердца в секундах - по ЭКГ и ФКГ - от начала зубца Q ЭКГ до начала (середины) высокоамплитудных осцилляций II тона ФКГ.
Пример: Время (период) напряжения левого желудочка сердца (Т) по ЭКГ и ФКГ - 0,1 с. Время (период) систолы левого желудочка сердца по ЭКГ и ФКГ - 0,43 с.
ИНМЖ (%) = (0,1 / 0,43) х 100 = 23,26.
132
Библиотека врача анестезиолога
Увеличение ИНМЖ (правого или левого) сердца может наблюдаться при снижении его сократимости, при снижении преднагруз-ки, при повышении после нагрузки на желудочек сердца. Уменьшение - при повышении сократимости, при повышении преднаг-рузки, при снижении после нагрузки.
Коэффициент Блюмбергера-Хольдека, или механический коэффициент миокарда желудочка (МКМЖ). В норме для правого желудочка - 2,5-3,5%, для левого - 3,0-4,0% (средние величины).
МКМЖ% = Sm / Т.
Пример: Время (период) механической систолы левого желудочка сердца (Sm ) - 0,33 с, время (период) напряжения левого желудочка сердца (Т) - 0,1 с.
ИНМЖ (%) = (0,33/0,1) х 100 = 3,3.
Энергетически-динамический коэффициент Хегглина (ЭДКХ) -отношение механической систолы (время изгнания) к электрической систоле желудочка сердца. Для проведения расчётов необходима синхронная запись ЭКГ и ФКГ (или ДКГ, ТПГДР или другой кардиографической кривой, позволяющей зарегистрировать время изгнания крови правым или левым желудочком). В норме коэффициент равен 0,9-1,1, т. е. в норме механическая систола желудочка сердца по времени равна электрической (ошибка измерения при скорости записи кардиографических кривых 50 мм/с не должна превышать ±0,02 с).
ЭДКХ = Sm / Se, где Sm- время изгнания крови желудочком в аорту или легочную артерию в секундах по ФКГ - от начала (или середины) высокоамплитудных осцилляций 1 тона ФКГ до начала (или середины) высоко амплитудных осцилляций II тона ФКГ. Se - время электрической систолы желудочка сердца, с по ЭКГ - от начала зубца Q ЭКГ до окончания зубца Т ЭКГ.
Пример: Время (период) изгйания крови ЛЖ сердца (Sm) по ФКГ = 0,36 с. Время (период) систолы ЛЖ сердца (Se) по ЭКГ = = 0,43 с.
ЭДКХ = 0,36/0,43 = 0,84.
Глава Ш Сердечно-сосудистая система
133
Снижение ЭДКХ возможно при снижении сократимости миокарда желудочка, при снижении преднагрузки, при повышении после нагрузки на желудочек сердца.
Ультразвуковая кардиография (эхокардиография) и формулы расчета некоторых морфо-функциональных показателей сердца по данным ультразвуковой кардиографии
Объём левого желудочка (V). Для расчёта диастолического (V) или систолического (Vc) объема левого желудочка (мл или см3) используют модель вытянутого эллипсоида, который имеет одну большую и две малые оси. Тогда для расчёта объёма левого желудочка базовыми линейными параметрами является: большая ось (с) - измеряется от верхушки до основания желудочка сердца в сантиментрах, первая малая ось (а) и вторая малая ось (в) - обе оси измеряются на уровне атриовентрикулярного отверстия желудочка сердца в сантиметрах. Первая малая ось измеряется в передне-заднем направлении, вторая малая ось - в перпендикулярном (латеральном) к первой малой оси направлении.
В формуле расчета объема эллипсоида вращения используются полуоси эллипсоида. Тогда формула расчёта объема желудочка будет иметь следующий вид:
V= 4/3 п а/2 в/2 с/2,
где а. в и с - диаметры полости желудочка (левого) сердца, см, измеренные при ЭхоКГ исследовании, п - равно 3,14.
Доказано, что у левого желудочка обе малые (а и в) оси равны, а большая ось (с) в 2 раза больше малой оси. Если в этой формуле оси эллипсоида вращения заменить на большой и малые диаметры (Д) левого желудочка, то получим следующую формулу
V= 4/3 л Д/ 2 Д/ 2 2Д/2.
Преобразуя эту формулу, получаем:
объем Л Ж в диастолу (Уд) = 1,047 Дд3 мл;
объем ЛЖ в систолу (Vc) = 1,047 Дс3 мл.
Если отбросить коэффициент 1,047 (величина которого не существенно влияет на расчётный объем ЛЖ), то формула упроститься до легко запоминающейся (“формула возведения в куб”)-
134
Библиотека врача анестезиолога
Уд = Дд3 мл;
Vc = Дс3 мл,
Пример: В конце диастолы (конечно-диастолический) диаметр длинной оси (с) левого желудочка сердца - 8,9 см, диаметр каждой короткой оси (а и в) левого желудочка, - 4,4 см. В конце систолы (конечно-систолический) диаметр длинной оси (с) левого желудочка сердца - 5,8 см, диаметр каждой короткой оси (а и в) левого желудочка ' 2,9 см.
Уд = 4,4 см3 = 85,2 см3;
Ус= 2,9 см3 - 24,4 см3.
Зная Уд и Ус, можно рассчитать УО по формуле
УО (мл) - Уд - Ус.
Пример: Уд = 85,2 мл, Ус = 24,4 мл.
УО(мл) = 85,2 - 24,4 = 60,8.
Масса миокарда левого желудочка может быть рассчитана по формуле В. Тгоуе (1972), в которой расчёт массы миокарда левого желудочка проводится по принципу формулы “возведения в куб”.
Vm см3 = 1,047 х (Дд + Тд)3 - 1,047 х Дд3;
ММЛЖ г = 1,05 г х Vm см3,
где'Ут см3 - объем массы миокарда левого желудочка, Дд, см -диаметр левого желудочка в диастолу, Тд, см - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, 1,05 (1,06) г - удельная масса миокарда, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка.
Пример: Дд левого желудочка = 4,4 см, Тд задней стенки левого желудочка = 0,8 см.
Vm (см3) = 1,047 х (4,4 + 0,8)3 - 1,047 х 4,43 = 58;
ММЖЖ (г) = 1,05 х 58 см3 = 60,9.
Оценка сократимости миокарда желудочка. Для оценки сократимости миокарда желудочка (отдельных участков его стенок) используются следующие формулы:
Прирост утолщения стенки желудочка сердца
Прирост утолщения стенки желудочка (%) = ———х 100.
Тд
Глава III. Сердечно-сосудистая система
135
Пример: Тс левого желудочка - 1,1 см, Тд левого желудочка -0,8 см.
Прирост утолщения стенки желудочка (%) = ————"х 100 = 37,5. 0,8
Средняя скорость систолического утолщения стенки желудочка сердца
Средняя скорость систолического утолщения стенки желудочка =------------- ,
сердца (см/ с) 1
где t - длительность сокращения стенки желудочка, с. Пример: Тс левого желудочка —1,1 см, Тд левого желудочка -0,8 см, t сокращения левого желудочка - 0,32 с.
Средняя скорость систолического 11—08 утолщения стенки желудочка =-------------— = 0,94.
сердца (см/ с)
Коррегированная скорость утолщения стенки желудочка сердца
Коррегированная скорость утолщения стенки желудочка =-------- .
/ „ i\ t х Тд
сердца (см х с1)
Пример:: Тс левого желудочка - 1,1 см, Тд левого желудочка -0,8 см, t сокращения левого желудочка - 0,32 с.
Коррегированная скорость 11-08 утолщения стенки желудочка =--------= 1,17.
/ i\ 0,8 х 0,32
сердца (см х с ')
Относительное изменение внутреннего ЭхоКГ размера полости желудочка (ДД в%) на протяжении сердечного цикла. В норме = 28-41%, при ишемии миокарда = 26-16%.
ДД(% ) = Д---ДС х 100. Дд
136
Библиотека врача анестезиолога
Пример: По длинной оси Дд левого желудочка - 8,9 см, Дс левого желудочка - 5,8 см, по короткой оси - Дд левого желудочка -4,4 см, Дс левого желудочка - 2,9 см.
ДД (%) =...8’^5’8 - х 100 = 0,348.
4 4-29 ДД(%) = ^^х 100 = 34,1.
Скорость циркулярного сокращения миокарда желудочка (Vcf с~' или VCF с ') или средняя скорость кругового укорочения волокон миокарда (в см/с или окружность/с). В норме = 0,9-1,3 см/с ', при ишемии миокарда 1,0-0,64 см/с
Vcf (см/с) = Д—-Дс- .
Ддх1
где t с - длительность сокращения ЗСЛЖ по ЭхоКГ или каротидной сфигмограмме, с.
Пример: По длинной оси Дд левого желудочка - 8,9 см, Дс левого желудочка - 5,8 см, по короткой оси - Дд левого желудочка -4,4 см, Дс левого желудочка - 2,9 см, t сокращения миокарда левого желудочка - 0,32 с.
2 0 — 58
Vcf (см/с) = —----- = 1,09;
v 7 8,9x0,32
4,4 - 2,9
Vcf (см/с) =------= 1,06.
v 4,4x0,32
Гемодинамические показатели
Артериальное давление крови (АД, BP - blood pressure).
Систолическое АД (Сист.АД, SBP - sistolic blood pressure).
Норма: 100-140 мм рт.ст.
Диастолическое АД (Диаст. АД, DBP - diastolic blood pressure).
Норма: 60-90 мм рт.ст.
Глава III Сердечно-сосудистая система
137
Среднединамическое давление (СДД) (СДД, МАР - mean arterial blood pressure).
Норма: 70-105 мм рт.ст.
Сист. АД - Диаст. АД
СДД = Диаст. АД +------------------------;
СДД (мм рт.ст.) = ДД + 0,42 х ПД.
Пример: Сист. АД - 160 мм рт.ст., Диаст. АД - 90 мм рт.ст.
СДД (мм рт.ст.) = 90 + —— = 113,3.
СДД (мм рт.ст.) = 90 + 0,42 х 70 = 119,4.
Артериальное давление
ф Стресс, активация симпато-адреналовой системы, недостаточная нейровегетативная защита во время наркоза, увеличение общего периферического сопротивления, отек мозга, гиперкапния, эклампсия, передозировка симпатомиметиков, гипертоническая болезнь, нефропатия, феохромоцитома, аденома гипофиза. Увеличение систолического артериального давления более 150 мм рт ст. увеличивает мозговой кровоток, что способствует кровоизлияниям в периваскулярное пространство.
Ф Шок различного генеза, коллапс, дегидратация, кровопотеря, сопор, кома, острый инфаркт миокарда, снижение общего периферического сопротивления, влияние лекарственных средств (пентамин, клофелин и др.), эпидуральная и спинномозговая анестезия, кахексия.
Частота сердечных сокращений (ЧСС, HR - heart rate)
Норма: 60-90 в минуту.
ф Тахикардия: гипоксия, анемия, активация симпато-адреналовой системы, недостаточная аналгезия во время наркоза, гиповолемия, влияние лекарственных препаратов (атропин, кетамин и др.), болевой синдром, шок, эндо- и экзотоксикоз.
Ф Брадикардия: глубокая гипоксия, гиперкапния, выраженный ацидоз, лекарственные препараты (наркотические аналгетики, сердечные гликозиды, 0-блокаторы и др.), передозировка ингаляци
138
Библиотека врача анестезиолога
онных (фторотан) и неингаляционных (тиопентал натрия, гексе-нал) анестетиков, раздражение блуждающего нерва.
Определение должной ЧСС (Шейх-Заде Ю.Р., 1999)
ДЧСС (уд./ мин) = 48 х (---Р (см). .)1/3.
МТ (кг)
Пример: Масса тела (МТ) - 70 кг, рост - 160 см.
/ 160 х1/3
ДЧСС (уд./ мин) - 48 х (---—) = 62.
Определение пульсового давления (ПД, РР - pulse pressure)
Норма: 40-60 мм рт. ст.
ф За счет систолического давления - увеличение работы сердца и ударного выброса, влияние симпатомиметиков, сердечных гликозидов, адреналина, поверхностный наркоз, гемотрансфузия по поводу исходной гиповолемии.
За счет диастолического давления - сосудистая недостаточность.
Ф Кардиогенный шок, декомпенсированная кровопотеря, увеличения ОПСС на фоне гиповолемии.
ПД (мм рт.ст.) = Сист. АД - Диаст. АД.
Пример: Сист. АД - 160 мм рт.ст., диаст. АД - 90 мм рт.ст.
ПД (мм рт.ст.)= 160 - 90 - 70.
Венозное давление крови.
Норма: вены кисти - 4-9 мм рт. ст., кубитальная вена - 9-12 мм рт. ст., верхняя полая вена или центральное венозное давление (Цвд, CVP - central venous pressure) - 3-8 мм рт. ст. или 5-10 смН2О.
ф Гиперволемия, сердечная недостаточность, ИВЛ с ПДКВ, обструктивные и рестриктивные заболевания легких, ателектазы, пневмонии, кашель, натуживание, пороки сердца.
Ф Гиповолемия, шок, коллапс, вазоплегические препараты (пентамин, нитраты и др.), эпидуральная и спинномозговая анестезия.
Гематокрит (Ht - Hematocrit).
Норма: мужчины (42-52)% или (0,42-0,52),
женщины (38-46)% или (0,38-0,46).
Глава III. Сердечно-сосудистая система
139
ф Гипогидратация, тахипноэ, ИВЛ, ограничение приема жидкости, плазмопотеря, влияние диуретиков, восполнение кровопотери избыточным введением эритроцитарной массы, диабетический кетоацидоз, полицитемия.
Ф Гипергидратация, острая почечная недостаточность, избыточная инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, управляемая гемодилюция, избыточное введение вазопрессина. При острой кровопотере заметное снижение гематокрита наступает не ранее чем через 15-20 и более минут.
Ht (%) = 11,72 + 4,613 х Эрит. + 0,432 + Эрит2,
Ht (%) = Эрит.хЮ,
Ht (%) = -^(r/jIL.
Эрит. - число эритроцитов без сомножителя х 1012/л.
Пример: Эрит. - 3,0 х1012/л, НЬ - 100 г/л.
Ht (%) = 11,72+4,6 1 3x3,0+0,432x3,02 = 29,4,
Ht (%) = 3,0x10 = 30.
Ht (%)= I003(rfa) = 33,3.
Вязкость крови.
Норма: вязкость крови 4,45 сантипуаз, вязкость плазмы 1,6 сантипуаз, вязкость сыворотки 1,45 сантипуаз.
ф Повышение тонуса сосудов, гиперкапния, гипотермия, дегидратация, сгущение крови, ДВС, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гемолиз, декстраны с ММ более 60000 Дальтон.
Ф Снижение тонуса сосудов, гемодилюция, увеличение РО2 крови, препараты, улучшающие реологию крови (трентал, курантил, реополиглюкин).
140
Библиотека врача анестезиолога
Кровопотеря
Индекс Альговера - Брубера (шоковый индекс)
Норма: 0,5 усл. ед.
ШИ (усл. ед.) =
ЧСС
Сист. АД
Таблица 3.8
Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера - Брубера
Индекс Альговера Объем кровопотери (л) Дефицит ОЦК (%)
0,8 0,5 10
0,9-1,2 1,0 25
1,3-1,5 1,5 30
2,0 2,0 40
Пример: ЧСС - 120 ударов в минуту, сист. АД - 80 мм рт.ст.
120
ШИ усл. ед. = —- = 1,5. oU
Шоковый индекс, равный 1,5, указывает на кровопотерю 1,5 л 30% ОЦК.
Определение объема кровопотери
„тт1у. Ht должн. - Ht факт.
Объем кровопотери (л) = ОЦК должн, х----------------------
Ht должн.
_ттт. НЬ должн. - НЬ факт.
Объем кровопотери (л) = ОЦК должн. х----------------------.
НЬ должн.
ГО должн. - ГО факт.
Объем кровопотери (л) = ОЦК должн. х----------------------,
ГО должн.
Пример: Ht должн. - 42%, Ht факт. - 35%, ОЦК должн. - 5,0 л, ГО должн. - 24 мл/кг, ГО факт. - 18 мл/кг, НЬ должн. - 130 г/л, НЬ факт. - 100 г/л.
42 - 35
Объем кровопотери (л) = 5,0 х------ = 0,8.
42
Глава III Сердечно-сосудистая система
141
Объем кровопотери (л)=5,0 х----—-----= 1,15.
Объем кровопотери (л)=5,0 х =1,25.
Определение объема потерянных эритроцитов (ОПЭ).
ОПЭ (мл) = ОЦЭ исх. - ОЦЭ факт.
Пример: ОЦК - 4900 мл, Ht исх. - 40%, Ht факт. - 25%
ОЦЭ исх. (мл) = 4900 х 40/ 100 = 1960.
ОЦЭ факт, (мл) = 4900 х 25/ 100 =1225.
ОПЭ (мл) = 1960 - 1225 = 735.
Одна доза (450 мл) донорской крови увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит на 2-3%, инфузия эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг массы тела больного увеличивает гемоглобин на 30 г/л, а гематокрит на 10%
Таблица 3.9
Ориентировочное определение степени кровопотери в зависимости от локализации травмы
Характер травмы Величина кровопотери (л)
Тяжелая травма груди 1,5-2,5
Тяжелая травма живота До 2,0
Рана, размером с ладонь 0,5
Перелом таза 3,0-5,0
Перелом бедра 1,0-2,5
Перелом плеча/ голени 0,5-1,5
Перелом костей предплечья 0,2-0,5
Перелом позвоночника 0,5-1,5
Перелом ребра 0,2-0,5
Таблица 3.10
Определение содержания гемоглобина, гематокрита и величины кровопотери в зависимости от относительной плотности крови
Относительная плотность крови Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) АД Пульс Кровопотеря (мл)
1,057-1,054 65-62 44-40 N N До 500
1,053-1,050 61-50 38-32 N-4 До 1000
1,049-1,044 59-48 30-23 4 До 1500
1,044 и ниже Менее 43 Менее 23 44 Нитевидный Более 1500
“Т” - увеличение показателя, “4”, “44” - степень уменьшения показателя, N - норма.
142
Библиотека врача анестезиолога
Определение объема крови (ОК).
ОК (мл) = 85,27 х МТ-25.
Пример: Масса тела 80 кг.
ОК (мл) = 85,27 х 80 - 25 = 6795.
Объем циркулирующей крови (OIJ,K,CBV-central blood volume).
Норма: 75 мл/ кг (мужчины), 70 мл/ кг (женщины) или 6-8% массы тела.
ОЦК (мл/ кг) = ОЦП + ОЦЭ.
Таблица 3.11
Клинико-лабораторная оценка степени тяжести геморрагического шока
Степень тяжести шока Клинические данные Гематологические данные Коагулограмма Дефицит ОЦК (обьем кровопотери)
Легкая степень ЧСС - до 100 уд./ мин АД - 90-100 мм рт.ст. Кожа холодная, бледная, сухая. Диурез более 30 мл/ ч НЬ-80-90 г/л Ht-38-32% ШИ-0,8-1,2 Уровень фибриногена, тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая активность в норме или несколько повышены 15-20% (1000 мл)
Средняя степень ЧСС - 120 уд./ мин АД - 75-85 мм рт.ст. ЦВД - 3-4 см НгО Возбуждение, беспокойство, холодный пот Диурез - менее 25-30 мл/ ч НЬ-70-80 г/л Ht-30-22% ШИ - 1,3-2,0 Уровень фибриногена, тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая активность повышены 25-30% (1,5-2,0 л)
Тяжелая ЧСС более 120 уд./ мин АД - ниже 70 мм рт.ст. ЦВД ниже 3 см НзО Ступор Резкая бледность, липкий пот. Анурия НЬ - ниже 70 г/л Ht - менее 22% ШИ - более 2,0 Уровень фибриногена, тромбоцитов, тромбиновое время, снижены. Фибринолитическая активность снижена. Коагулопатия потребления сменяется фибринолизом Более 35% (более 2 л)
Глава III. Сердечно-сосудистая система
143
ф Гипергидратация (в том числе и ятрогенная), хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, эндо- и экзотоксикозы, гипертермия, беременность, гиперальдостеронизм.
Ф Шок различного генеза, крово- и плазмопотеря, дегидратация, ИВЛ без восполнения потерь воды, сопор, кома, тяжелая анемия, гиперпноэ, введение диуретиков, избыточное потение, тяжелая рвота, диарея.
Пример: ОЦП - 44 мл/ кг, ОЦЭ - 23 мл/ кг.
ОЦК (мл/ кг) = 44 + 23 = 67.
Таблица 3.12
Определение должного ОЦК в зависимости от конституции больного
Тип конституции Мужчины (мл/ кг) Женщины (мл/ кг)
Тучный 65 60
Астеничный 70 65
Средний 75 70
атлетический 80 75
Определение дефицита ОЦК.
Расчет дефицита ОЦК при желудочно-кишечном кровотечении (через 12-24 часа после начала кровотечения).
деф.ОЦК (л) = 5,57-1,995 х Эрит. + 0,1745 х Эрит.2
Эрит. - число эритроцитов, используемое без сомножителя 10|2/л.
деф. ОЦК (л) = 0,25 х ОИП (л) + 0,00547 х ОИП2(л) - 1,485.
Пример: Количество эритроцитов - 3,0х1012/л, ОИП - 12 л. деф. ОЦК (л)=5,57-1,995x3,0+0,1745x3,02=1,16.
деф. ОЦК (л)=0,25x12+0,00547х122-1,285=2,3.
Определение дефицита ОЦК по Филлипсу
ОЦК факт, (л) = V х ——-------
Ht! — Ht,
Деф.ОЦК (л) = ОЦК долж. - ОЦК факт.
Пример: Исходный гематокрит (Ht,) - 0,38, гематокрит после струйного вливания 300 мл (V) полиглюкина (Ht2) - 0,35, ОЦК должн. - 4,9 л.
144
Библиотека врача анестезиолога
О 35 ОЦК факт.(л) = 0,3 х---------= 3,48
v ’ 0,38 0,35
деф.ОЦК (л) = 4,9 - 3,48 = 1,42
Определение объема плазмы (метод Сидоры)
Весовая часть ОЦК
Пример: Масса тела (МТ) - 70 кг, гематокрит - 35%, весовая часть ОЦК (см.табл. 3.14) - 16,3, ОЦК должн. - 4,9 л.
70 ОЦКфакт. (л) = - ... = 4,29 или 61,3 мл/ кг.
Определение объема эритроцитов (ОЭ)
Мужчины:
ОЭ (мл) = 8,2 х Р + 17,3 х МТ - 693.
Женщины:
ОЭ (мл) = 16,4 х Р + 5,7 х МТ - 1649.
Пример: Мужчина, рост (Р) - 180 см, масса тела (МТ) - 80 кг.
ОЭ (мл) = 8,2 х 180 + 17,3 х 80 - 693 = 2167.
Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).
Норма: 24-34 мл/кг. В артериальном русле содержится 15% -17% ОЦК, в капиллярном - 3% - 8% ОЦК, в венозном - 77% - 80% ОЦК.
ОЦЭ (мл) = ОЦК (мл) х Ht (%).
Пример: ОЦК - 4900 мл, Ht -40%.
ОЦЭ (мл) = 4900 х 40/ 100 = 1960 или 28 мл/ кг.
ОЦКфакт. - 61,3 мл/кг, Ht - 3,5%.
ОЦЭ (мл/ кг) = = 21,5.
Определение объема плазмы ХОЦП).
ОЦП (мл/кг) - ОЦКфакт. - ОЦЭ.
Пример: ОЦКфакт. - 61,3 мл/кг, ОЦЭ - 21,5 мл/кг.
ОЦП (мл/ кг) = 61,3 - 21,5 = 39,8.
Гематокрит Весовая часть ОЦК Гематокрит Весовая часть ОЦК Гематокрит Весовая часть ОЦК Гематокрит Весовая часть ОЦК Гематокрит Весовая часть ОЦК Гематокрит Весовая часть ОЦК
0,15 19,3 0,28 16,7 0,41 14,0 0,54 13,1 0,67 10,0 0,80 8,7
0,16 19, 1 0,29 16,5 0,42 13,9 0,55 13,0 0,68 10,9 0,81 8,6
0,17 18,9 0,30 16,3 0,43 13,8 0,56 12,7 0,69 10,8 0,82 8,5
0,18 18,7 0,31 16,1 0,44 1s,8 0,57 12,4 0,70 10,7 0,83 8,4
0,19 18, 5 0,32 15,9 0,45 13,8 0,58 12,1 0,71 10,7 0,84 8,3
0,20 18,3 0,33 15,7 0,46 13,7 0,59 11,8 0,72 10,6 0,85 8,2
0,21 18, 1 0,34 15,5 0,47 13,7 0,60 11,5 0,73 10,5 0,86 8,1
0,22 17,9 0,35 15,3 0,48 13,6 0,61 11,2 0,74 10,4 0,87 7,0
0,23 17,7 0,36 15,2 0,49 13,5 0,62 10,9 0,75 ' 10,3 0,88 7,9
0,24 17,5 0,37 15,0 0,50 13,4 0,63 10,7 0,76 10,2 0,89 7,9
0,25 17, 3 0,38 14,7 0,51 13,3 0,64 10,5 0,77 10,1 0,90 7,8
0,26 17, 1 0,39 14,5 0,52 13,3 0,65 10,3 0,78 9,0
0,27 16,9 0,40 14,3 0,53 13,2 0,66 10,1 0,79 8,9
Глава III. Сердечно-сосудистая система
146
Библиотека врача анестезиолога
Расчет объема эксфузируемой крови для аутогемотрансфузии.
V (мл)= ОЦК х (Ht исх. - Ht конечн.) / Ht ср., где V - объем эксфузируемой крови;
ОЦК -объем циркулирующей крови;
Ht исх. - исходный гематокрит больного;
Ht конечн. - конечный гематокрит больного;
Н tcp. - средний гематокрит.
Пример: ОЦК - 5000 мл, Ht исх. - 0,42, Ht конечн. - 0,30, Ht ср - 0,36.
V (мл)= 5000 х (0,42 - 0,30)/ 0,36 = 1666,6.
Определение глобулярного объема (ГО).
ГО (мл/кг) = 11,08 + 0,615xHt+0,345xHb -0,254xMT.
Пример: Ht - 35%, НЬ - 10.0 г%, МТ- 70 кг.
ГО (мл/кг) = 11,08+0,615x35+0,345x10-0,254x70 = 18,37.
Определение объема плазмы (ОП).
Мужчины:
ОП (л) = 23,7 х Р + 9,0 х МТ - 1709.
Женщины:
ОП (л) = 40,5 х Р + 8,4 х МТ - 4811.
Пример: Мужчина, рост (Р) - 180 см, масса тела (МТ) - 80 кг.
Женщина, рост (Р) - 160 см, масса тела (МТ) - 60 кг.
ОП (мл) = 23,7 х 180 + 9,0 х 80 - 1709 = 3277.
ОП (мл) = 40,5 х 160 + 8,4x60-4811 = 2173.
Дефицит объема циркулирующей плазмы.
Объем циркулирующей плазмы в норме составляет: 37-48 мл/кг.
ф Анемия, гипергидратация, почечная недостаточность, 3-й триместр беременности, сердечная недостаточность, ацидоз.
Ф Дегидратация, кровотечение, гипоксия тканей, тяжелые рвота и диарея, длительный постельный режим.
Расчет дефицита ОЦП (%):
Деф.ОЦП(%) =
Ht должн.
100 - Ht должн.
100-Ht факт.
--------------х 100.
Ht факт.
Деф. ОЦП (л) = 0,204хОИП(л) - 0,0048хОИП(л)2-1,509.
Глава III. Сердечно-сосудистая система
147
Пример: ОИП - 11 л, Ht долж. - 42%, Ht факт. - 35%, Ht фак. -50%.
Деф. ОЦП (л) = 0,204x11 -0,0048x112- 1,509=1,3.
ОЦП (%)=------—-----х ------------- х 100 = 134.
v 7 100-42 35
ОЦП (%)=
42
100-42
100-50
~~5
х 100 = 72.
По сравнению с исходным ОЦП при Ht, равном 35%, увеличен на 34%, при Ht, равном 50%, - снижен до 72% от исходного.
Центральная гемодинамика
Ударный объем (УО, SV-stroke volume).
Норма: 55-90 мл.
ф Брадисистолия, активация симпато-адреналовой системы, увеличение преднагрузки, снижение постнагрузки, действие катехоламинов (адреналина, норадреналина и др.).
Ф Тахикардия более 120-130 в минуту, увеличение посленаг-рузки, снижение преднагрузки, острый инфаркт миокарда, миокардиальная недостаточность (инфекционный или токсический миокардит, кардиосклероз и др.), стеноз аортального или митрального клапанов.
Ударный объем определяется расчетным методом или методами реографии тела по М.И.Тищенко, тетраполярной грудной ре-ографии, эхокардиографии.
Формула J. Starr.
Норма: 55-90 мл.
УО (мл)=100 + СисТ~ АД~ Диаст. АД * Диаст Ад _ о д хВ
Формула J.Starr для детей.
УО (мл) = 80 + 0,5х(САД - ДАД) - 0,6хДАД - 2хВозраст (г.).
Пример: Сист. АД - 160 мм рт.ст., Диаст. АД - 90 мм рт.ст., Возраст (В)- 40 лет. Ребенок: САД - 100 мм рт.ст., ДАД - 60 мм рт.ст., возраст -10 лет.
148
Библиотека врача анестезиолога
УО (мл)=100 + 16°2 90 - 0,6 X 90 - 0,6 х 40 = 57.
УО (мл) = 80 + 0,5х(100-60) - 0,6x69 - 2x10 = 44.
Метод интегральной реографии тела (ИРТ) по М. И. Тищенко (1973)
Для записи интегральной реограммы тела по методу М. И.Тищенко используется реограф типа РГ-1-01.
Электроды (типа ЭКГ-электродов, каждый размером 5x6 см, для записи реограммы тела накладываются на верхние и нижние конечности (по аналогии наложения ЭКГ-электродов). Электроды на верхних и нижних конечностях попарно соединяются единым проводом (по форме “вилки”) и подключаются к реографу.
Расчёт У О по ИРТ проводится по формуле
SV = k х
RxD
где SV - ударный объем, мл;
к - коэффициент: для мужчин - 0,275,
для женщин - 0,247.
h - максимальная амплитуда систолической реографической волны тела, мм;
К - амплитуда калибровочного сигнала реографа, мм;
R - активное базисное сопротивление тела, измеряемое омметром реографа (180-400 Ом);
Рис.3.13. Расчет УО по тетраполярной реограмме.
Глава III. Сердечно-сосудистая система
149
Н - рост пациента, см;
D - длительность сердечного цикла, с;
Т - длительность катакротического отрезка реограммы тела, с.
Пример: Больной мужчина, к - 0,275, h -12 мм, К = 10 мм - 1 мВ, R - 220 Ом, Н - 171 см, D(R-R) -79 сокращений в минуту, Т - 0,56 с.
12/10 х 1712х0,56 SV (мл) =0,275 х ------------------------= 32,3.
220 х 0,76
Тетраполярная грудная реография по Кубичеку (в модификации Чуфарова В.Н., 1984).
Для записи грудной дифференциальной реограммы (ДРГ) используется реограф типа РПГ-2-02. Циркулярные ленточные (1 см по ширине) электроды фиксируются вокруг основания шеи (1 электрод) и туловищем между мечевидным отростком и пупком (2 электрод). Кнаружи от них на расстоянии 1,5-2,0 см закрепляются генерирующие электроды.
Каждый электрод подключается к соответствующей клемме колодки реографа.
Расчёт УО по ДРГ проводится по формуле
L2
SV (мл) = р х х Ad хТ х 1,05,
р - удельное сопротивление крови, Ом/с (150 Ом/с),
р = 0,096 х Ht2 - 2,4 х Ht + 115,3;
L - расстояние между внутренними (потенциальными) электродами по передней поверхности грудной клетки, см;
Z = базальный импеданс, Ом регистрируется омметром реографа;
Ad - амплитуда систолической волны, Ом, определяется умножением калибровочного сигнала (0,1 Ом х 10 мм1) на амплитуду (высоту, мм) систолической волны от изолинии до вершины (h);
Т - время изгнания крови желудочками сердца (расстояние, мм, по горизонтали между точкой начала подъёма анакроты и точкой максимально глубокого снижения катакроты, умноженное на цену времени 1 мм).
150
Библиотека врача анестезиолога
Цена времени 1 мм расчитывается по формуле
Цена времени =-----------------------------------------г?
Скорость движения ленты самописца, мм хс
1,05 - удельная масса 1 мл крови (для перевода Ом в миллиметрах).
Рис. 3.14. Кривая грудной дифференциальной реограммы.
Пример: р - 150 Ом/с, L - 31 см, Z -29 Ом, Ad -0,32 Ом- мм, Т -0,57 с, h =32 мм х 0,01 мВ/ мм = 0,32 Ом.
312
SV (мл) = 150 х------X 0,32 X 0,57 х 1,05 = 32,83.
292
Определение У О желудочка сердца методом сочетанного ультразвукового и допплеровского сканирования сердца
Ударный объем сердца (SV) равен произведению площади поперечного сечения аорты (CSA) (см2) по данным УЗ-сканирования в М- или В-режиме восходящего отдела аорты и интеграла линейной скорости потока (VTI) (см/с), который рассчитывается по скорости потока крови в восходящем отделе аорты по данным допплерографического сканирования:
Глава III. Сердечно-сосудистая система
151
SV =CSA х VTI, GSA = nD74,
где D - диаметр аорты, см;
VTI = Vcp x ET,
Vcp - средняя скорость систолического потока крови через выбранное сечение аорты, см/с, ЕТ - время систолического потока крови через выбранное сечение аорты, с.
Пример: D - 3,1 см, Vcp - 31,2 см/ с, ЕТ - 0,32 с.
GSA (см2) =----3,14 * 3,Р--= 7,54,
VTI (см) = 31,2x0,32 = 9,98,
SV (см3) = 9,98 х 7,54 = 75,3.
Расчёт напряжения стенки желудочка сердца.
Наиболее простой формулой расчета напряжения стенки желудочка сердца является формула Лапласа. Однако эта формула справедлива для тонкостенного шара, коим желудочек сердца не является. Поэтому данные, полученные по этой формуле в клиническом аспекте, имеют значение только при динамическом наблюдении за состоянием желудочка сердца.
Т = Р х г,
где Т - напряжение стенки миокарда желудочка, дин/см2; Р - давление крови в полости желудочка сердца, мм рт. ст., г - радиус полости желудочка сердца, см.
При отсутствии патологии клапанов сердца и аорты (дефектов межжелудочковой перегородки, каортации аорты и др.) за давление крови в левом желудочке можно взять показатель систолического давления крови, измеренного сфигмоманометром на плечевой артерии пациента.
Пример: Р — 115 мм рт.ст., г - 1,85 см (в систолу).
Т (дин/ см2) = 115 х 1,95 = 224,25.
Коэффициент дыхательных изменений ударного объема (КДИ УО).
При определении ударного объема желудочка сердца одним из выше указанных методов реографии выявляются количественные
152
Библиотека врача анестезиолога
изменения УО желудочка сердца, связанные с влиянием дыхания на кровенаполнение желудочков сердца. Эти количественное изменения У О желудочка сердца в процессе дыхания (дыхательного цикла) обозначают как коэффициент дыхательных изменений УО и рассчитывают по формуле
КДИ = УО макс./ УО мин.
В норме у здоровых взрослых людей в горизонтальном положении КДИ УО равен: при задержке дыхания на вдохе - 1,05, на выдохе - 1,4, при спокойном дыхании в среднем - 1,19.
Сердечный выброс или минутный объем сердца (СВ, МОС, СО-cardiac output).
Норма: 4-6 л/мин.
ф Гиперволемия, гипоксия легкой степени и/или гиперкапния, тахикардия до 120 в минуту, повышение метаболизма (стресс, шок 1-2 степени тяжести, гипертиреоз, гипертермия, поверхностный наркоз).
Ф Острая кровопотеря более 25% ОЦК, острый инфаркт миокарда, брадикардия, выраженная тахикардия (более 150-160 в минуту), снижение метаболизма (глубокий наркоз, гипотермия, шок 3-4 степени тяжести).
МОС (л/мин.) = УО х ЧСС.
CO(l/min.) =
...V(L._..
(CaO2-CvO2)
Пример: УО - 0,057 л, ЧСС - 100 ударов в минуту. МОС (л/мин) = 0,057 х 100 = 5,7.
Таблица 3.14
Возрастные изменения УО
Возраст, лет Показатель
УО УИ
До 20 71 ± 4 мл 50 мл/м2
30^49 81 ± 4 мл
50-70 73 ±4 мл
Более 80 37 мл/м2
Глава III. Сердечно-сосудистая система
153
> Таблица 3.15
Распределение сердечного выброса у человека в покое
Органы Процент объема сердечного выброса
Легкие 100%
Головной мозг 15% (750 мл.)
Коронарные артерии 5% (250 мл.)
Почки 20% (1000 мл.)
Желудочно-кишечный тракт 25% (1250 мл.)
Скелетные мышцы 20% (1000 мл.)
Кожа 4% (200 мл.)
Кости, костный мозг, жир 11% (550 мл.)
Таблица 3.16
Сравнительная характеристика методов определения сердечного выброса (Лебединский К.М., 1999)
Метод Термодилюция Реография Сонография
Непосредственный объект измерения Поток крови через правое сердце за время записи кривой разведения Каждый ударный объем крови за время записи кривой реограммы Один (или несколько) ударных объемов за время сканирования или кровоток в аорте (эффект Доплера)
Инвазивность Да Нет Нет
Точность Высокая Средняя Низкая
Сложность Высокая Низкая Высокая
Стоимость Высокая1 Низкая Средняя2 *
Мониторинг Дискретный Непрерывный Дискретный
Ударный индекс (УИ, Si-stroke index).
Норма: 30-65 мл/м2.
ст/ 1/ A- SV(mL) v 7 BSA (m2)
Пример: УО - 57 мл, ПТ - 1,7 м2.
57
УИ (мл/м2) = — = 33,5.
1 Очень дорогие расходные материалы (одноразовый катетер стоит около 50$.
- Аппаратура очень дорогая, но почти нет расходных материалов (только
гель).
154
Библиотека врача анестезиолога
Сердечный индекс (СИ, CI-cardiac index).
В среднем СИ равен 3,0 - 3,5 - 4,0 л/ м2 х мин (2,8-4,2 л/мин хм2).
Должный СИ для каждого отдельного пациента может быть рассчитан по формуле
СИ = К х МТ 3/4 / ПТ.
где К - коэффициент, равный для взрослого человека 0,11, МТ -масса тела пациента, кг, ПТ - площадь тела пациента, м2
С1(1/мин х м2) =
СО (л/мин) BSA(m2)
Пример: МОС - 5,7 л/мин, ПТ - 1,7 м2.
5 7 СИ (л/мин хм2) = —= 3,35.
Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, SVR-systemic vascular resistance, TPR-total peripheral resistance).
Норма: 900-1400 дин/с хсм"5.
ф Активация симпато-адреналовой системы, гипоксия, гипокапния, компенсированная кровопотеря, лекарственные препараты (мезатон, норадреналин, эфедрин и др.), активация ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы, сердечная недостаточность.
Ф Декомпенсированная кровопотеря, глубокий наркоз, гипертермия, интоксикация, гипофункция коры надпочечников, анафилактический шок, фторотановый наркоз, эпидуральная и спинномозговая анестезия.
ОПСС (дин/с хсм~5) =
СДД х 79980 СВ (мл/мин)
МАР(мм рт.ст.) - CVP(mm рт. ст.)
SVR (дин/с хсм5) =------------------------------ ------
СО (1/мин)
Пример: СДД - 113,3 мм рт. ст., СВ - 5000 мл/мин, или 5,0 л/ мин, ЦВД - 5 мм рт.ст.
лпогг / 53 113,3 x 79920
ОПСС (дин/с хсм 5) =------------ = 1811,0.
5000
Глава III. Сердечно-сосудистая система
155
113 3 5
ОПСС (дин/с хсм5)=------------ х 79,9 = 1730,6.
Фракция выброса (EF - ejection fraction).
Норма: для левого желудочка (LVEF) - 57-70%, для правого желудочка (RVEF) - 46-50%.
Для левого желудочка фракция изгнания может быть измерена с помощью радионуклеидной вентрикулографии. Для правого желудочка фракция изгнания может быть измерена с помощью катетера Свана-Ганца (метод термодилюции).
SV
EF(%) = -------.
v 7 EDV
EDV (End-diastolic volum) - конечное диастолическое давление.
Пример: УО - 55 мл, Конечный диастолический объем (КДО) -119 мл.
ФВ (%)= х 100 = 46,2.
v 7 119
Коронарное перфузионное давление (КПД, СРР-согопагу perfusion pressure).
Норма: 57-78 мм рт.ст.
СРР (мм рт.ст.) = DBP-PAOP.
DBP - диастолическое артериальное давление.
РАОР (pulmonary artery occlusion pressure) - ДЗЛК (давление заклинивания в легочных капиллярах).
Пример: Диаст.АД - 70 мм рт.ст., ДЗЛК - 7 мм рт.ст.
КПД (мм рт.ст.) = 70 - 7=63.
Произведение ЧСС и систолического артериального давления
(“двойное произведение”, RPP-rate pressure product).
Норма: 9000-12000 усл. ед.
RPP = HR х SBP.
Пример: ЧСС - 100 ударов в минуту, Сист.АД - 160 мм рт.ст.
RPP (усл.ед.)=100 х 160=16000.
Индекс работы правого желудочка (ИРПЖ, RVSWI-right ventricular stroke work index).
Норма: 7-12 г x м/ м2.
156
Библиотека врача анестезиолога
RVSWI (г хм/м2) = SV х (MPAP~CY-P^ 0,0136. BSA
Пример: УО -- 65 мл, Ср.ДЛА - 14 мм рт.ст., ЦВД - 5 см рт.ст., ПТ - 1,7 м2.
14-5
ИРПЖ (г хм/м2) = 65 х-------х 0,0136 = 4,68.
47 1,7
Индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ, LVSWI-left ventricular stroke work index).
Норма: 43-61 гхм/м2.
LVSWI (гхм/м2) = SV x —П 0,0136.
Пример: УО - 65 мл, СДД - 90 мм рт. ст., ДЗЛК - 4 мм рт.ст., ПТ - 1,7 м2.
90-4
ИРЛЖ (гхм/м2) = 65 х-----— х 0,0136 = 44,7.
Легочное сосудистое сопротивление (PVR-pulmonary vascular resistance).
Норма: 150-250 дин/схсм 5.
РУК(дин/ схем-’) = (МРАР-РАОР)х
Пример: Среднее давление в легочной артерии (ср. ДЛА) - 14 мм рт.ст., давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) -4 мм рт.ст., МОС - 5,0 л/мин.
ЛСС (дин/схсм-5) =
14-4
5,0
х 79,9 = 145,3.
Глава III. Сердечно-сосудистая система
157
Таблица 3.17
Типы гемодинамических нарушений
Типы нарушений СИ (л/ мин/ м2) ДЗЛА (мм рт.ст.) Терапия
Эукинетический тип 2,5—4,5 6-15 Норадреналин в сочетании с водной нагрузкой
Гипокинетический тип при ср.АД более 90 мм рт.ст. Менее 2,5 Более 20 Добутамин с допамином и/ или норадреналином
Застойный А. Без артериальной гипотензии (ср. АД более 110 мм рт.ст.) Б. С артериальной гипотензией (ср.АД менее 80 мм рт.ст.) Более 2,5 или менее 2,5 Более 2,5 или менее 2,5 Более 18 Более 18 Нитраты и диуретики Инотропная поддержка. При вазодилятации - норадреналин, при вазоконстрикции - нитраты
Гиповолемический (ср.АД менее 90 мм рт.ст.) Менее 15 Коррекция дефицита ОЦК
Гипердинамический Более 4,5 Менее 15 Инфузия Р-блокаторов
Таблица 3.18
Изменение показателей гемодинамики и терапия острой сердечной недостаточности
Изменение показателей Вид нарушений гемодинамики Терапия
АДН, ЦВДТТ, P(a-v)O2 ТТ, Диурез снижен, ИНМ ТТ Увеличение предна-грузки и периферическая гипоперфузия Адреналин (0,1-0,15 мкг/ кг/мин) + вазодилятаторы (нитроглицерин 0,5-1,5 мкг/ кгхмин)
АД Т или норма, ЦВД Т, P(a-V)O2 - норма диурез - норма, ИНМ Т Повышение предна-грузки без периферической гипоперфузии Допамин более 6-10 мкг/ кгхмин + вазодилятаторы
АД Г ЦВД Ф, P(a-v)O2 Т, диурез снижен, ИНМ Т Снижение преднагруз-ки с периферической гипоперфузией Допамин в дозе менее 6 мкг/кгХмин + коррекция гиповолемии
“ТТ”, “Т” - степень увеличения показателя, “ТТ”, степень снижения показателя.
158
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 3 19
Давление крови в полостях сердца (мм рт.ст.)
Давление В правом предсердии В правом желудочке В левом предсердии В левом желудочке
Систолическое (пиковое) 2-8 30-35 7-17 100-140
Диастолическое (минимальное) 0-2 0-1 0-2 0-2
Конечное (диастолическое) 2-4 0-2 2^ 2-12
Среднее (интегральное) 2-4 10-12 3-7 30-50
Таблица 3.20
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA)
Функциональный класс Определение
I (бессимптомная дисфункция левого желудочка) Больные с заболеванием сердца без ограничения физической активности
II (легкая степень сердечной недостаточности) Больные с заболеванием сердца с небольшим ограничением физической активности
III (средняя степень тяжести сердечной недостаточности) Больные с заболеванием сердца со значительным ограничением физической активности
IV (тяжелая сердечная недостаточность) Больные с заболеванием сердца, способные к минимальной физической активности
Таблица 3.21
Клинические признаки сердечной недостаточности и нейрогуморальная активация
Клинические признаки Нейрогуморальная активация
Тахикардия Активация симпатической нервной системы (ослабление влияния n. Vagus на сердце)
Задержка воды и солей Активация ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы и симпатической нервной системы, повышение уровня антидиуретического гормона
Отеки (повышенная проницаемость капилляров) Повышение уровня предсердного натрийуретического пептида
Артериальная вазоконстрикция Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы. Неэффективность вазодиля-таторных механизмов
Венозная констрикция * Активация ренин-ангиотснзин-альдостероно-вой системы и связанное с ней усиление активности симпатической нервной системы
Глава III. Сердечно-сосудистая система
159
Таблица 3.22
Показатели неблагоприятного прогноза при сердечной недостаточности
Дисфункции Клинико-лабораторные данные
Дисфункция левого желудочка - низкая фракция сердечного выброса - увеличение конечного диастолического размера левого желудочка
Функциональные нарушения - уменьшение продолжительности выполнения физической нагрузки - уменьшение потребления кислорода
Нейро гуморальная и вегетативная дисфункция - высокий уровень норадреналина в крови - повышенный уровень предсердного натрийуретического пептида - уменьшение вариабельности частоты сердечного ритма
Желудочковые аритмии - желудочковая тахикардия при холтеровском мониторировании ЭКГ
Электролитные расстройства, дисфункция почек и печени - задержка натрия, хлора, потеря калия - снижение диуреза, увеличение концентрации альдостерона - депрессия функции печеночных клеток!-
Таблица 3.23
Показатели системы кровообращения
Показатели Норма
Артериальное давление крови:
Систолическое АД 100-140 мм рт.ст.
Диастолическое АД 60-90 мм рт.ст
Среднединамическое давление 70-105 мм рт.ст.
Частота сердечных сокращений 60-90 в минуту
Индекс Альговера - Брубера 0,5
Пульсовое давление 40-60 мм рт.ст.
Венозное давление крови:
вены кисти 4-9 мм рт.ст
кубитальная вена 9-12 мм рт.ст.
верхняя полая вена или центральное венозное давление 3-8 мм.рт.ст. или 5-10 см НгО
Индекс напряжения миокарда 25,0-25,5%
Объем циркулирующей крови 75 мл/ кг (мужчины), 70 мл/ кг (женщины)
Объем циркулирующих эритроцитов 24-34 мл/кг
Объем циркулирующей плазмы 37-48 мл/кг
Гематокрит мужчины (42-52)% или (0,42-0,52), женщины (38-46)% или (0,38-0,46).
160
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 3.23
Показатели Норма
Вязкость крови 4,45 сантипуаз
Вязкость плазмы 1,6 сантипуаз
Вязкость сыворотки 1,45 сантипуаз
Ударный объем 55-90 мл
Ударный индекс 30-65 мл/м2
Сердечный выброс или минутный объем сердца 4-6 л/мин
Сердечный индекс 2,8^4,2 л/минхм2
Фракция выброса для ЛЖ - 57-70%, для ПЖ -46-50%
Коронарное перфузионное давление 57-78 мм.рт.ст.
Произведение ЧСС и систолического артериального давления 9000-12000 усл. ед.
Индекс работы правого желудочка 7-12 гхм/м2
Индекс работы левого желудочка 43-61 гхм/м2
Общее периферическое сопротивление сосудов 900-1400 дин/схсм3 * 5
Легочное сосудистое сопротивление 150-250 дин/схсм-5
Конечно-систолический объем ЛЖ (LVESV) 17-33 мл/м2
Конечно-диастолический объем ЛЖ (LVEDV) 60-90 мл/м2
dP/dtmax:1
левый желудочек 900-2000 мм рт. ст./с
правый желудочек 150^400 мм рт. ст ./с
Индекс ударной работы:
левого желудочка 30-110 г/м
правого желудочка 7-10 г/м
Коронарный кровоток в покое (5-10%) МОС
Потребление Оз миокардом 6,6-13 мл/100 г хмин
Коэффициент Блюмбергера-Хольдека в среднем 0,28
Энергетически-динамический коэффициент Хегглина 0,9-1,1
Внутрисистолический показатель:
для левого желудочка 90+/-0,3%,
для правого желудочка 88+/-0,3%
Индекс напряжения миокарда:
левого желудочка 25+/—0,25%,
правого желудочка 30+/ -0,25%
Индекс напряжения миокарда 25,0-25.5%.
3 Показатель dP/dtmax - пик скорости снижения давления в желудочке в фазу
изометрического расслабления миокарда. Характеризует сократимость миокар-
да.
Глава IV.
КРОВЬ
Клинический анализ крови
Таблица 4.1
Гемограмма
Показатель Нормальная величина Показатель Нормальная величина
Гемоглобин: мужчины женщины Эритроциты: мужчины женщины Тромбоциты Ретикулоциты Лейкоциты Базофилы Эозинофилы 130-160 г/л 120-140 г/л 4-5х1012/л 3,7-4,7x10'% 180-320x10% 0,5-1,0% 4,0-9,8x10% 0-1,0% 1,0-3,0% Нейтрофилы Миелоциты Юные Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты Цветной показатель Плазматические клетки СОЭ: мужчины женщины 46-76% 0 0 0-6% 51-87% 23^40% 4-8% 0,86-1,05 0-0,5% 1-10 мм/ч 2-15 мм/ч
Нейтрофилы
ф Инфекция (бактериальная, грибковая), воспаление, ишемия, некроз, синдром эндогенной интоксикации.
Ф Инфекция (брюшной тиф, грипп, инфекционный гепатит), анафилактический шок.
Эозинофилы
ф Аллергические заболевания (бронхиальная астма и др.), состояние после спленэктомии, злокачественные опухоли с метастазами.
Ф Гнойные инфекции, шок, неадекватная анестезия.
Базофилы
ф Реакция на введение чужеродного белка, состояние после спленэктомии, хронический синусит.
Ф Стресс, острая инфекция.
162
Библиотека врача анестезиолога
Ретикулоциты
ф Повышенный эритропоэз, обусловленный гемолизом, постгеморрагическая анемия.
Ф Заболевания почек, пересадка костного мозга.
Лимфоциты
ф Инфекция, в том числе и вирусная.
Ф Тяжелая правожелудочковая недостаточность, почечная недостаточность, острые инфекционные заболевания (определяются повышением уровня кортикостероидов в плазме крови).
Моноциты
ф Подострый септический эндокардит, вирусная и грибковая инфекция.
Ф Поражение костного мозга.
Расчет цветного показателя
Норма: 0,86-0,1
тт „ НЬ факт, х Эрит. должн.
Цветной показатель =----------------------.
НЬ должн. х Эрит. факт.
Пример: Эрит. факт. - 2,8 х 1012/л, НЬ должн. -148 г/л, НЬ факт. -80 г/л, Эрит. должн. - 4,5 х 1012/л.
80x4,5 „
Цветной показатель = ------= 0,87.
148x2,8
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН - Mean Corpuscular Haemoglobin)
Норма: 4,8 - 5,74 ммоль/л.
ф Полицитемия, вызванная тканевой гипоксией, шунтирование крови справа налево.
Ф Анемия, острая и хроническая кровопотеря, феохромоцитома, постельный режим, голодание, ХПН.
Гемоглобин (г/100мл)
МСН ----------------2--—-—.
Эритроциты х 10'7л
Пример: Ht - 30%, Эрит. - 3,0х1012/л, НЬ - 10,0 г/100 мл.
МСН (ммоль/л) = =3,3.
Глава IV. Кровь
163
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС).
Норма: 32,6-37,0 % гемоглобина в эритроците.
ф Наследственный сфероцитоз.
Ф Железодефицитная анемия.
МСНС (%НЬ в Ег) =
Пример: Ht - 30%, Эрит. - 3,0х1012/л, НЬ - 100 г/л.
МСНС (% НЬ в Ег) = -I0’— -0— = 33,3. v 30
Средний объем эритроцита (MCV - Mean Corpuscular Volume).
Норма: 80-100 ммоль/л.
ф Постгеморрагическая анемия, заболевания печени, диссеми-нация злокачественных новообразований.
Ф Гипохромная анемия.
Таблица 4.2
Патологические изменения эритроцитов
Патологические изменения эритроцитов Патология
Микроциты (диаметр 5,6-7,0 мкм) Острый панкреатит Хрон. Постгеморрагическая анемия Врожденная гемолитическая болезнь
Макроциты (диаметр 7,7-9,5 мкм) Анемия при легочных и печеночных заболеваниях Вц-дефицитная анемия
Мегелоциты (диаметр более 9,5 мкм) Острый лейкоз В ц-дефицитная анемия
Шизоциты (обломки эритроцитов) Анемии, обусловленные травматическим гемолизом (АИК, гемосорбция)
Сфероциты (эритроциты в форме шара) Врожденная гемолитическая анемия
Планоциты (эритроциты в форме диска) Анемии при заболевании печени
Пойколоциты (эритроциты вытянутые, червеобразные, грушевидные и т.п.) Вц-дефицитная анемия Признак неполноценной регенерации эритроцитов
Серповидные эритроциты Серповидноклеточная анемия
Мишеневидные эритроциты (эритроциты с окрашенными участками в центре) Талассемия Свинцовая интоксикация
164
Библиотека врача анестезиолога
MCV (ммоль/л)
Гематокрит(%) х10
Эритроциты х 10'2/л
Пример: Гематокрит - 35%. Эритроциты - 3,5 х 1012/л.
MCV (ммоль/л) - 35* 10 = 100.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941).
Норма: 0,3-1,5.
ЛИИ (усл. ед.) =
(4 Ми+3 Ю +2 Пал+Сегм) х (Плазм.кл.+1) (МЦ+ЛЦ) х (Эоз.+1)
Ядерный индекс интоксикации (Даштаянц Г.А., 1978).
Норма: до 0,1.
ЯИИ (усл. ед.) =
МЦ+Ю+Пал Сегм.
0,3-1,0 - состояние больного средней степени тяжести.
Более 1,0 - тяжелое состояние больного.
Пример: Ми - 1, Ю - 2, Пал. - 12, Сегм. - 44, Плазм.кл. - 1, ЛЦ - 11, МЦ - 29, Эоз. - 0.
ЛИИ (усл. ед.) =
(4х 1 + 3 х2 + 2х 12 + 44)х(1 + 1) _39
(11 + 29) х (0 + 1)
29 + 2 + 12 ЯИИ (усл. ед.) = -—----= 0,97.
Индекс интоксикации (Гринев М.В., 1989).
ИИ = V(о,24-^ )\ (100- &21=)’ + (1,05-^) v 0,044 7 v 9,3 7 0,1727
ИИ = 25-30 - необходимо применение методов экстроакорпо-ральной детоксикации.
ИИ = 35 - указывает на неблагоприятный исход заболевания или травмы.
Глава IV. Кровь
165
ИИ = 45 и более - вероятность летального исхода достигает 100%.
Индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ).
Норма: 1,5-2,5 усл. ед.
, Эоз. + Баз. + Нейтр.
ИСЛ (усл.ед.) =--------------------
v 7 МЦ + ЛЦ
ф Увеличение в 1,5-2,0 раза при остром инфаркте миокарда указывает на неблагоприятный исход.
Пример: Эоз. - 1%. Баз. - 1%. Нейтр. - 70%, МЦ - 7%, ЛЦ - 30%.
1 + 1+70
ИСЛ (усл.ед.) --------------= 1,9.
v у 7 + 30
Гематологический показатель интоксикации (ГПИ).
Норма: 0,6-0,8 усл.ед.
ГПИ (усл.ед) = ЛИИ х Клейк. х Ксоэ
Клейк. - коэффициент лейкоцитоза Ксоэ - коэффициент СОЭ (табл. 4.3).
Пример: ЛИИ - 3,9 усл.ед., Клейк. - 1,3 (лейкоцитоз - 11,5 х 109/л), Ксоэ -1,2 (СОЭ -24 мм/ч).
ГПИ (усл.ед.) = 3,9 х 1,3 х 1,2= 6,1.
Соотношение клеток неспецифической и специфической защиты.
Норма: 9,5-11,5.
Нейтрофилы / Моноциты
Соотношение чувствительности замедленного и немедленного типов.
Норма: 13-23.
Лимфоциты / Эозинофилы
Лимфоцитарный индекс (ЛИ).
Норма: 0,52-0,62 усл.ед.
ЛИ (усл.ед) = Лимфоциты/Нейтрофилы.
Пример: Нейтр. - 70%, МЦ - 7%. Лц - 30%, Эоз. - 1%.
Соотношение клеток специфической и неспецифической защиты (усл.ед) = 70/10 = 7.
166
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 4.3
Поправочные коэфициенты для определения ГПИ
Лейкоцитоз (х Ю’/л) Клейк. Лейкоцитоз (х109/л) Клейк. СОЭ (мм/ч) Ксоэ
1,0-2,0 0,2 16,1-17,0 1,9 <5 0,9
2.13.0 0,4 17,1-18,0 2,0 6-15 1,0
3,1-4,0 0,6 18,1-19,0 2,1 16-20 1,1
4,1-5,0 0,8 19,1-20,0 2,4 21-25 1,2
5,1-8,0 1,0 20,1-21,0 2,6 26-30 1,3
8,1-9,0 1,1 21,1-22,0 2,8 31-35 1,5
9,1-10,0 1,2 22,1-23,0 2,0 36-40 1,7
10,1-11,0 1,3 23,1-24,0 3,0 41-45 1,9
11,1-12,0 1,4 24,1-25,0 3,2 46-50 2,1
12,1-13,0 1,5 25,1-26,0 3,4 51-55 2,3
13,1-14,0 1,6 26,1-27,0 3,6 56-60 2,5
14,1-15,0 1,7 27,1-26,0 3,8 61-65 2,7
15,1-16,0 1,8 28,1-29,0 4,0
Соотношение чувствительности немедленного и замедленного типа = 30/1 = 30.
ЛИ (усл.ед.) = 30/70 = 0,43.
Показатели белкового обмена
Азот аминокислот.
Норма: 2,2-3,9 ммоль/л.
ф Тяжелые поражения печени, токсический некроз паренхимы печени.
Ф Недостаточность белкового питания.
Азот остаточный.
Норма: 15 28,5 ммоль/л.
ф Нарушение азотовыделительной функции почек, острая почечная недостаточность, почечно-печеночная недостаточность, острый панкреатит, острая обструкция мочевыделительных путей, повышенный катаболизм белков, терапия кортикостероидами, хроническая почечная недостаточность, тяжелая сердечная недостаточность.
Азот мочевины.
Норма: 2,5 6,4 ммоль/л.
ф Шок в сочетании с повышенным катаболизмом белка, стресс, желудочно-кишечное кровотечение, острый инфаркт миокарда, ожоги, снижение почечной перфузии, застойная сердечная недо
Глава IV. Кровь
167
статочность, тяжелые рвота, понос, полиурия, усиленное потоотделение.
Ф Повышенная утилизация белка, парентеральное питание, лекарственные отравления.
Мочевинный коэффициент.
Норма: 16,6-24,5%.
Изменение мочевинного коэффициента - один из самых ранних признаков нарушения функции почек.
w - хх /о /х Азот мочевины
Мочевинный коэффициент (%) =---------------------х 100.
Азот остаточный
ф Недостаточность функции почек.
Ф Поражение паренхимы печени с нарушением ее мочевинообразовательной функции.
Пример: Азот мочевины - 8 ммоль/л, остаточный азот -30 ммоль/л.
МК (%) =----8 Х— = 26,68.
v 30
Белок общий.
Норма: 60-78 г/л.
ф Гипериммуноглобулинемия, активный хронический гепатит, эксикоз.
Ф Потеря белка (сепсис, ожоги, гастроэнтеропатия, нефротический синдром, удаление жидкости, содержащей большое количество белка), снижение синтеза белка (тяжелая белковая недостаточность, хронические заболевания печени), недостаточное поступление белка (хроническое голодание, нарушение всасывания белка, хронический панкреатит), отравление гепатотропнымй ядами.
Снижение белка до 50-45 г/л является противопоказанием для планового оперативного вмешательства. Уровень общего белка 42-35 г/л и альбумина 25 г/л при тяжелых травмах предшествует летальному исходу.
Причинами послеоперационного дефицита белка являются предоперационная гипопротеинемия, крово- и плазмопотеря во время операции, острая и хроническая гнойная инфекция, гипер- и гипотермия, послеоперационный гиперкатаболизм.
168
Библиотека врача анестезиолога
Голодание приводит к снижению массы тела в среднем до 0,5 кг в сутки, причем 200-300 г из этой величины составляет белок.
Таблица 4.4
Потери белка при патологических состояниях
Патология Объем потерь белка
Острый панкреатит 250-300 г/сутки
Панкреатические свищи 3 г/сутки
Разлитой перитонит 200-235 г/сутки
Выпот при эксудативном плеврите 3-5 г/100 мл
Перитонеальный диализ 200-400 г
1 л эвакуированного содержимого тонкой кишки 10-20 г
100 г гноя 6 г
Расчет концентрации общего белка.
Общий белок (г/л) = 48,13 + 0,22 х Ht + 0.0075 х Ht2.
Общий белок (г/л) = 53.20 + 0.061 х Эрит. + 0,865 х Эрит2.
Эрит. - число эритроцитов без сомножителя 1012/л.
Общий белок (г/л) = 74,485 + 0,14 х ОМТ + 0,00282 х ОМТ2.
ОМТ - отклонение массы тела больного от должной величины в процентах.
Пример: Ht - 35%, Эрит. - 3,0 х 10'2/л, ИМТ - снижение на 10% от должной величины.
Общий белок (г/л) = 48,13 + 0,22 х35 + 0.0075 х 352= 65.
Общий белок (г/л) - 53,20 + 0,061 х 3,0 + 0,865 х 32= 61,2.
Общий белок (г/л) - 74,485 + 0,14 х (-10) + 0,00282 х (-10)2= 73,4.
Коллоидно-онкотическое давление (КОД).
Норма: 21-25 мм рт.ст. или 2,8-3,2 кПа.
КОД (мм рт.ст.) = Общий белок (г/л) х 0,33.
КОД (кПа) = общий белок (г/л) х 0,04.
Пример: Общий белок - 60 г/л.
КОД (мм рт.ст.) = 60 х 0,33 = 19,8.
КОД (кПа) = 60 х 0,04 = 2,4.
Коррекция дефицита общего белка.
Объем
альбумина 10% (мл) = Общий ОЦП х (60 - белок факт.) х 10.
Глава IV. Кровь
169
Объем 10%
раствора альбумина (мл) = 48 х МТ х
Объем протеина (мл) = 48 х МТ х
40 - Альбумин сыв.
___
40 - Альбумин сыв.
40 '
__ 70-Общ.белок
Объем нативнои = 48 х МТ х-------------.
/ \ 60
плазмы (мл)
Пример: Масса тела (МТ) - 70 кг, альбумин сыворотки - 30 г/л, общий белок - 60 г/л, ОЦП - 3 л.
Объем альбумина 10% (мл) = 3 х (60 - 55) х 10 = 150.
Объем 10% 40-30
раствора альбумина (мл) = 48 х 70 х-—— = 336.
Объем протеина (мл) = 48 х 70 х —= 840.
Объем нативной = 48 х 70 х--——— = 560.
z ч 60
плазмы (мл)
Преальбумин.
Норма: 100—400 мг/л.
ф Острый миокардит, острые воспалительные и обострение хронических заболеваний, гестозы.
Ф Печеночная недостаточность, ожоговая болезнь, нефротический синдром, язвенный колит.
Альбумин.
Норма: 30—55 г/л.
ф Избыточное введение альбумина.
ФСнижение синтеза и повышение_катаболизма альбуминов (эндогенная интоксикация, тяжелые инфекции, панкреатит, диффузные поражения печени, кахексия, кишечная непроходимость, на
170
Библиотека врача анестезиолога
рушение всасывания в ЖКТ), потери альбумина (ожоги, желудочно-кишечные кровотечения, травматичные оперативные вмешательства, нефротический синдром, сахарный диабет).
Альбумин (г/л) = 19,8 + 0,53 х Ht - 0.0012 х Ht2.
Альбумин (г/л) = 18.5 + 5.19 х Эрит. + 0,04 х Эрит.2.
Эрит. - число эритроцитов без сомножителя 10|2/л.
Пример: Ht - 35%, Эрит. - 3,0 х10'7л.
Альбумин (г/л) = 19,8+0,53 х35-0,0012 х352=36,88.
Альбумин (г/л) = 18,5 + 5,19x3,0+0,04x3,02=:34,43.
Глобулины.
Норма: 20-36 г/л.
ф Заболевания печени, острые и хронические инфекции.
Ф Недостаточность питания.
«^глобулин.
Норма: 1-4 г/л.
ф Воспалительные процессы, белки острой фазы, воспалительные заболевания при выраженном нейтрофильном лейкоцитозе, злокачественные опухоли (в сочетании с увеличением у- и (^-глобулин).
Ф Гиполипидемия, дефицит о^-антитрипсина, эмфизема легких.
а2-глобулин.
Норма: 5-9 г/л.
ф Острые воспалительные заболевания с некрозом тканей, ожоговая болезнь, переломы костей, воспалительные заболевания в стадии реконвалесценции, нефротический синдром.
Ф Выраженная печеночно-клеточная недостаточность, панкреатит, хронический активный гепатит.
|3-глобулины.
Фракция 0-глобулинов отражает уровень белков, участвующих в транспорте липидов, полисахаридов, железа.
Норма: 7-11 г/л.
ф Гиперлипопротеинемия, острые воспалительные заболевания, механическая желтуха, легочный туберкулез. Изолированное повышение встречается редко, чаще в сочетании с увеличением а,- и у-глобулинов.
Ф Гиполипопротеинемия, иммунодефицитные состояния, тяжелая печеночно-клеточная недостаточность (печеночная кома).
Глава IV. Кровь
171
у-глобулин.
Фракция у-глобулинов свидетельствует об уровне иммуноглобулинов G, М, А, Е т.е. о состоянии гуморального звена иммунитета.
Норма: 8-16 г/л.
ф Хронические заболевания печени (гепатит, цирроз), легочный туберкулез.
Ф Гипогаммоглобулинемия, иммунодефицитные состояния.
Выраженная гипоальбуминемия, возрастание фракций о^- и а2-глобулинов с более поздним увеличением уровня у-глобулинов характерны для острого воспалительного процесса (сепсис, начальная стадия пневмонии, “свежий” обширный инфаркт миокарда, острые инфекционные заболевания).
Выраженная гипоальбуминемия, а - и у-глобулиемия характерны для подострого хронического воспаления (поздние стадии пневмонии, септический эндокардит, холецистит).
Нефротический симптомокомплекс (значительная гипоальбуминемия, гипер- а,- и |3-глобулинемия при умеренной у-глобулие-мии) наблюдается при липоидном нефрозе, амлоидном нефрозе, нефросклерозе, гестозах, кахексии.
Резкая гипоальбуминемия при значительном увеличении всех глобулярных фракций (особенно |3-глобулинов) наблюдается при злокачественных новообразованиях с метастазами различных локализаций.
Умеренная гипоальбуминемия с гипер-у-глобулиемией и некоторой гипер-Р-глобулинемией характерна для последствий токсического поражения печени или гепатита.
Альбумин-глобулиновый коэффициент.
Норма: 1,5-3,0.
Ф Отечная форма панкреатита, хронические диффузные поражения печени.
Клинико-лабораторные признаки белково-энергетической недостаточности.
1. Быстрая потеря более 10% массы тела.
2. Уровень альбумина в плазме ниже 35 г/л.
3. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча менее 10 мм у мужчин и менее 13 мм у женщин.
172
Библиотека врача анестезиолога
4. Окружность середины плеча менее 23 см у мужчин и менее 22 см у женщин.
5. Лимфоцитопения (до 1,2 х 109/л).
Креатинин.
Норма: мужчины 53-106 мкмоль/л, женщины 44-97 мкмоль/л.
ф Острые и хронические нарушения функции почек, нарушение перфузии почек, эндогенная интоксикация, выраженный катаболизм белков мышечной массы, длительная лихорадка, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, острый панкреатит.
В ранней стадии острой почечной недостаточности уровень креатинина не является чувствительным показателем.
Ф Уменьшение мышечной массы, пожилой возраст.
Клиренс креатинина.
Показатель используется для определения дозы антибиотиков при почечной недостаточности.
Норма: 97-137 мл/мин.
[140 - Возраст (лет) ] х Масса тела(кг) Клиренс креатинина (мл/мин) =-----------------------------
72 х Креатинин(мг%)
Клиренс
креатинина у женщин = 0,85 х Клиренс креатинина у мужчин.
1 мг% = 0,01131 мкмоль/л.
Пример: Женщина 40 лет, масса тела - 70 кг, креатинин сыворотки - 0,3 ммоль/л.
0,3
Креатинин сыворотки (мг%) = —- дПзТ =
Клиренс креатинина (мл/мин) =--------------х 0,85 = 31,3.
72 х 2,65
Миоглобин.
Норма: 42-66 мкг/л.
ф Острый инфаркт миокарда, очаговая дистрофия миокарда, тяжелая стенокардия, травматическое поражение мышц, алкогольная миопатия, синдром длительного раздавливания, судорожный синдром, электротравма, обморожения, тромбозы и тромбоэмбо
Глава IV. Кровь
173
лии крупных сосудов, газовая гангрена, отравление оксидом углерода, укусы змей, гипертермия.
Молекулы средней массы.
Норма: 0,22-0,26 усл.ед.
ф Эндогенная интоксикация.
Мочевина.
Норма: 2,5-8,3 ммоль/л.
ф Снижение почечной перфузии, острая или хроническая почечная недостаточность, острый панкреатит, эклампсия, шок, полиурия, повышенный катаболизм белка, тяжелая рвота, диарея, сгущение крови, сердечная недостаточность, интенсивная мышечная работа.
Ф Увеличение утилизации белка, терминальная стадия печеночной недостаточности (печеночная кома), парентеральное питание, голодание.
Соотношение азот мочевины / креатинин.
Норма: 12/1-20/1.
ф Снижение почечной перфузии (гиповолемический шок, гипогидратация), повышенный катаболизм белков, диета с высоким содержанием белка.
Ф Острый некроз почечных канальцев.
Пример: Азот мочевины - 9 ммоль/л, креатинин сыворотки -1,5 мг/100 мл.
Азот мочевины/креатинин = 9 : 1,5 = 6 : 1.
Показатели углеводного обмена
Ацетон (кетоновое тело).
Норма: 0,06-0,17 ммоль/л.
ф Диабетический кетоацидоз, голодание, отравление ацетоном неукротимая рвота, понос, тяжелая лихорадка, синдром эндогенной интоксикации.
Ацетоуксусная кислота (кетоновое тело).
Норма: не определяется (менее 0,3 ммоль/л).
ф Диабетический кетоацидоз, голодание, неукротимая рвота, повышенный метаболизм, снижение секреции инсулина, повышенная выработка кетоновых тел.
174
Библиотека врача анестезиолога
Глюкоза.
Норма: 3,33-5,55 ммоль/л.
ф Сахарный диабет, стресс (тяжелые травмы, шок, ожоги, инфекции), феохромоцитома, тиреотоксикоз, панкреатит, панкреат-эктомия, острый инфаркт миокарда, лихорадочные состояния, отравление углекислым газом, ОНМК, эмоциональное возбуждение, рак поджелудочной железы, синдром Шварцмана, введение глюкокортикостероидов, АКТГ, фуросемида.
Ф Гипогликемическая кома, тяжелые поражения печени (отравления мышьяком, алкоголем, салицилатами), начальная стадия панкреатита, передозировка инсулина, черепно-мозговая травма, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалит, голодание, мигрень, бронхиальная астма, неврогенная анорексия, новообразование желудка, надпочечников.
Молочная кислота (лактат).
Норма: в венозной крови 0,9-1,7 ммоль/л, в артериальной крови менее 1,75 ммоль/л.
ф Лактат-ацидоз, гипервентиляция, тяжелая анемия, массивная кровопотеря, гиперлактатацидёмическая кома, состояния, связанные с тканевой гипоксией и ацидозом, сепсис, хронический алкоголизм.
Увеличение уровня лактата до 1,5-2,4 ммоль/л не является клинически значимым.
Увеличение уровня молочной кислоты без повышения пирувата указывает на повреждение ферментативных клеточных процессов.
Концентрация лактата 2,5 ммоль/л свидетельствует о развитии тканевой гипоксии или гипоперфузии, которые предшествуют клиническим проявлениям циркуляторной дисфункции.
Концентрация лактата от 4,0 до 10,0 ммоль/л указывает на крайне тяжелое состояние больного с летальностью до 90%.
Пировиноградная кислота (пируват).
Норма: 0,03-0,1 ммоль/л. .
ф Диабетический кетоацидоз, состояния, связанные с тканевой гипоксией, гипоксическая гипоксия, отравление тяжелыми металлами, блокаторами цитохромов, уремия, тяжелая сердечная недостаточность.
Глава IV Кровь
175
Триада - гипергликемии, увеличение концентрации лактата и пирувата в крови - свидетельствует об энергетической недостаточности клетки.
Избыток лактата (AL) - показатель адекватности окислительно-восстановительных процессов в клетке. Используется для оценки степени гипоксии.
Отрицательные значения избытка лактата указывают на адекватность кислородного обеспечения метаболических процессов, положительные значения регистрируются при гипоксии.
лт /т т ч (Pv-Pa)
AL = (Lv -La)---------.
Pa
Пример: Содержание лактата в артериальной крови (La) -1,9 ммоль/л, в венозной крови (Lv) - 2,0 ммоль/л, содержание пирувата в артериальной крови (Ра) - 0,15 ммоль/л, в венозной крови(Ру) - 0,2 ммоль/л.
AL = (2,0 - 1,9)--(0’2-—!5) = _ о,23.
v 7 0,15
Лактат-глюкозный индекс (ЛГИ, LGI - lactate-glucosae index) -указывает на процент глюкозы, превращенной в лактат.
Норма: 0-10%.
LGI (%) =
La - Lv
2 х (Gia - Glv)
x 100.
Пример: Уровень лактата в артериальной крови (La) - 2,0 ммоль/л, в венозной крови (Lv) -1,9 ммоль/л, содержание глюкозы в артериальной крови (Gia) - 5,0 ммоль/л, в венозной крови (Glv) - 4,5 ммоль/л.
2 0-19 LGI (%) =--------------х 100 = 10.
v 2 х (5,0-4,5)
Коэффициент лактат / пируват.
Норма: 17-30 ммоль/л.
Постоянный коэффициент лактат/пируват и увеличенный в два раза выше нормы уровень лактата в течение 7 суток после тяжелой травмы указывают на высокую вероятность летального исхода.
176
Библиотека врача анестезиолога
Показатели липидного обмена
Неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты.
Норма: 0,3 0,9 ммоль/л.
ф Стресс, голодание, острый инфаркт миокарда, печеночная энцефалопатия, острый панкреатит, судорожный синдром, введение адреналина, кофеина, феохромоцитома, сахарный диабет, длительный постельный режим. Увеличение концентрации кислот тем выше, чем ниже РаО2. При тяжелой травме увеличение концентрации кислот на 7-е сутки указывает на наличие осложнений.
Ф Терапия глюкокортикостероидами, ишемическая болезнь сердца, голодание, раковая интоксикация.
а-Липопротеиды (липопротеиды высокой плотности).
Норма: 1,5—3,3 г/л.
ф Алкогольное опьянение, хронический гепатит.
Ф Длительное парентеральное питание, механическая желтуха, цирроз печени, нефротический синдром.
Пре-Р-липопротеиды.
Норма: 250^400 мг/л.
ф Нефротический синдром, уремия, алкоголизм.
Ф Длительное голодание
Триглицериды.
Норма: 0,55 1,87 ммоль/л.
ф Панкреатит, гиполипопротеинемия, острый инфаркт миокарда, тромбоз сосудов мозга, острый респираторный дистресс-синдром, гиперкальциемия, нефротический синдром, вирусный гепатит, хроническая почечная недостаточность, невротическая анорексия, беременность.
Ф Инфаркт мозга, голодание, терминальная стадия поражения печени (печеночная кома).
Холестерин.
Норма: 3,1—6,2 ммоль/л.
ф Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, глюкокортикоиды, гломерулонефрит, невротическая анорексия.
Снижение до нормы уровня холестерина к 15-м суткам при тяжелых травмах указывает на неблагоприятный исход.
Глава IV. Кровь
177
Ф Ожоговая болезнь, гипопротеинемия, цирроз печени, терминальные состояния.
Снижение холестерина в течение 7-и суток после травмы указывает на неблагоприятный исход. При разности уровней холестерина между 1-м и 7-м днями после травмы более 1 ммоль/л - летальный исход наблюдается в 70% случаев.
Таблица 4.5
Диагностическое значение показателей уровня холестерина и триглицеридов в крови
Показатель Норма Пограничный уровень Повышенный уровень
Холестерин (ммоль/л) Менее 5,2 5,2-6,2 Более 6,2
Триглицериды (ммоль/л) Менее 2,26 2,26—4,52 Более 4,25
Ферменты
Аденозиндезаминаза.
Норма: 11,5-25 ЕД/л.
ф Гепатит, механическая желтуха гемолитическая желтуха, рак простаты.
Ф Тяжелые комбинированные иммунодефицитные состояния.
а-Амилаза (диастаза).
Норма: оптический тест 25-125 ЕД/л, сахарогенный метод 111-296 ЕД/л, калориметрия 70-3000 ЕД/л, по Каравею 3,3-8,9 мг/схл или 12-32 мг/чхмл.
ф Панкреатит, острая кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, диабетический кетоацидоз, перитонит, ожоги, травматический шок, ЧМТ, холецистит, ОКН, инфаркт легкого, введение фуросемида, глюкокортикостероидов, опиатов (наркомания).
Амилазо-креатининовый индекс (АКИ).
Норма: 1-4 %.
, ,ч Амилаза мочи х Креатинин сыв. крови
АКИ (%) = ------------------------------------х 100.
Амилаза сыв. крови х Креатинин мочи
Единицы, используемые для каждого теста в крови и моче, должны быть одинаковые.
178
Библиотека врача анестезиолога
ф Панкреатит (более 6%), диабетический кетоацидоз, почечная недостаточность.
Пример: Амилаза мочи - 60 ЕД/ч, амилаза сыворотки крови -140 ЕД/л, креатинин мочи - 30 мг/кгхсут, креатинин сыворотки крови - 1,5 мг/100 мл.
АКИ (%) = х 100 = 2,14.
140x30
Таблица 4.6
Степень увеличения уровня амилазы крови при различных заболеваниях
Заболевание Степень увеличения амилазы в крови Заболевание Степень увеличения амилазы в крови
Острый панкреатит + 4-4- Перфоративная язва желудка +
Нарушение оттока панкреатического сока + 4—h х Заворот тонкой кишки +
Обострение хронического панкреатита + + Спазм сфинктера Одди (введение морфина) +
Травма поджелудочной железы + + Диабетический кетоацидоз +
(+++) - (+) - степень амилаземии.
Лабораторные показатели неблагоприятного исхода у больных старше 55 лет с панкреатитом
1. Лейкоцитоз более 16 х 109/л.
2. Снижение гематокрита более чем на 10%.
3. Гипергликемия более 11,0 ммоль/л.
4. Увеличение уровня лактата сыворотки крови более чем в 2 раза.
5. Повышение активности ЛДГ в 4 раза.
6. Повышение мочевины крови более 17 ммоль/л при снижении концентрационного коэффициента по креатинину ниже 30.
7. Повышение активности ACT более чем в 6 раз при снижении коэффициента де Ритиса ниже 0,7.
8. Дефицит ОЦК более 1500 мл.
9. Гипокальциемия ниже 2,0 ммоль/л.
Глава IV. Кровь
179
10. Снижение РаО, ниже 60 мм рт.ст.
При наличии трех из перечислеенных признаков у больных с панкреатитом летальность составляет 3%—5%, свыше четырех -15%—20%, более 6 - около 90%.
Альдолаза (ALD - Aldolase).
Норма: 1,5-12 ЕД/л.
ф Острый панкреатит, алкогольный делирий, столбняк, острый инфаркт миокарда, заболевания, сопровождающиеся повреждением мышечной ткани, острый гепатит, новообразование в печени, легких, молочной железе и др.
Ф Непереносимость фруктозы.
Таблица 4.7
Лабораторная дифференциальная диагностика острого панкреатита
Лабораторные показатели Формы острого панкреатита
Отечная Жировой панкреонекроз Геморрагический панкреанекроз
Гемоглобин, гематокрит Норма Норма Снижены
Лейкоцитоз 10-15x109/л 15-25x109/л 15-25х109/л
ЛИИ 1-3 3-5 более 5
СОЭ Норма Увеличена Увеличена
Амилаземия и амилаз урия Кратковременная на 1-3 сутки заболевания Высокая и длительная (7-10 дней) Кратковременная (1-3 суток заболевания)
Липаземия Отсутствует Стойкая в течение двух недель Кратковременная, отмечается на 3-5 день заболевания
Трипсинемия Отсутствует Повышение более чем в два раза в течение нескольких дней Имеет умеренный характер
Изменения трансаминаз Кратковременное повышение и неуклонное понижение в течение 3-5 дней заболевания Неуклонное увеличение в течение первых 5 дней заболевания Неуклонное увеличение в течение первых 5 дней заболевания
Триглицериды Норма Резкое повышение Норма или кратковременное незначительное повышение
Кальций сыворотки Норма Снижен до 2,0 ммоль/л Снижен менее 2,0 ммоль/л
180
Библиотека врача анестезиолога
Аланинаминотрансфераза (АлАТ, АЛТ, GPT - Glutamate-pyruvate transaminase).
Норма: оптический тест по Генри 8-20 ЕД/л, оптический тест международный менее 30 ЕД/л, оптический тест скандинавский 5-30 ЕД/л, унифицированный метод 1,7-11,3 МЕ/л, по Раймону-Франкелю 0,1-0,68 мкмоль/схл.
ф Некроз печеночных клеток, цирроз печени, острый инфаркт миокарда, обширная травма скелетной мускулатуры, острый вирусный гепатит, отравление гепатотоксическими ядами, хронический алкоголизм, сердечная недостаточность (с синдромом застойной печени), миокардит, острый панкреатит, инфаркт легкого, обширные ожоги, диабетический кетоацидоз, терапия антибиотиками.
Увеличение фермента в 2-2,5 раза в острый период травмы указывает на неблагоприятный исход.
Ф - Терминальная стадия печеночно-клеточной недостаточности (печеночная кома).
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ, ACT, GOT - Glutamate-oxaloaceetate transaminase).
Норма: оптимизированный тест по Генри 8-12 ЕД/л, оптический тест международный 10-30 ЕД/л, оптический тест скандинавский 10-30 ЕД/л, по Раймону-Франкелю 0,1-0,45 мкмоль/сгл, унифицированный оптический тест 2-20 МЕ/л, энзиматический калорический тест 30-40 ЕД/л.
ф Острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, инфаркт легкого, перикардит, тяжелые формы пароксизмальной тахикардии, постинфарктный период (АСТ>АЛТ), тяжелая недостаточность кровообращения, гепатит, особенно вирусный (АСТ<АЛТ), алкогольный гепатит (АСТ>АЛТ), тяжелая травма (увеличение ACT в 4 раза у больных с шоком указывает на неблагоприятный исход, увеличение в 1,4 раза - на благоприятный исход).
Острый инфаркт миокарда исключается, если в течение 24 часов после развития болевого синдрома активность ACT не превышает верхнюю границу нормы.
Коэффициент де Ритиса.
Норма: 0,6-0,8.
Коэффициент de Ritis
ACT
АЛТ
Глава IV Кровь
181
Коэффициент больше 1,46 указывает на поражение миокарда, менее 1,33 - на поражение печени.
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ, GLDH - Glutamate dehydrogenase).
Норма: 0-0,9 ЕД/л или до 4 ME.
ф Некроз печеночных клеток, прогрессирующая мышечная дистрофия.
rr , , ACT + АЛТ
Коэффициент Шмидта =-----------------
Значение коэффициента: 5-10 - метастазы в печени, 5-15 - механическая желтуха, 30-40 - цирроз печени, более 50 - гепатит.
у- Г лу тамилтрансфераза
Норма: мужчины - до 48 ME или 880 нмоль/схл, женщины - до 35 ME или до 580 нмоль/схл.
При остром инфаркте миокарда пик уровня фермента достигает к 10-му дню и сохраняется около месяца. Уровень фермента используется для оценки эффективности выведения больного из алкогольного делирия.
Увеличение уровня фермента в 5-10 раз указывает на панкреатит или поражение печени, увеличение более чем в 10 раз - свидетельствует об алкогольном поражении печени, холестазе, раке поджелудочной железы.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ, LDH - Lactate dehydrogenase).
Норма: оптический тест 210-420 ЕД/л, скандинавский тест 208-378 ЕД/л, метод Sevela-Tovarek 0,8-4,0 мкмоль/чхмл
ф Вирусный гепатит, шок, гипертермия, цирроз, механическая желтуха, острый инфаркт миокарда, эклампсия.
ф ЛДГ-1 и/или ЛДГ-2: ушиб сердца, острый инфаркт миокарда, миокардит, острый некроз почки, гемолиз.
Отношение ЛДГ-1/ЛДГ-2 более 1,0 указывает на острый инфаркт миокарда.
ф ЛДГ-1 : опухоли (тератома, семинома яичка), длительная гипокинезия.
182
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 4.8
Нормы изоферментов лактатдегидрогеназы
Изоферменты Процент от общей активности
ЛДГ-1 19-29
ЛДГ-2 23-37
ЛДГ-3 17-25
ЛДГ-4 8-17
ЛДГ-5 8-18
ф ЛДГ-5: травма, воспаление скелетных мышц, гепатит, цирроз.
ф ЛДГ-2, ЛДГ-3, ЛДГ-4: массивное разрушение тромбоцитов (ТЭЛА, массивные гемотрансфузии).
ф ЛДГ-4 и ЛДГ-5 : острый инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, недостаточность кровообращения, миокардит, перикардит, катетеризация полостей сердца, коронароангиография, заболевания печени, поражение скелетной мускулатуры.
ф ЛДГ-4, ЛДГ-5, ЛДГ-5/ЛДГ-1 - увеличиваются пропорционально развитию гипоксии.
Ф ЛДГ-4, ЛДГ-5 - терминальная печеночно-клеточная недостаточность.
Увеличение ACT, АЛТ и ЛДГ (изоферменты 1, 2, 5) отражает степень нарушения проницаемости клеточных мембран.
Увеличение ЛДГ-1/ДЛГ-2 более 1,0, коэффициента де Ритиса более 1,46, креатинкиназы и КК-МВ при синдроме эндогенной интоксикации указывает на интоксикационное повреждение миокарда.
Креатинфосфокиназа (КФК, СРК - Creatine phosphokinase).
Норма: оптический тест мужчины - 38-174 ЕД/л, женщины 96-140 ЕД/л, модифицированный по Rosalki мужчины - 12-180 ЕД/л, женщины - 10-55 ЕД/л, унифицированный метод - до 6 МЕ/л, унифицированный оптический тест - 5-80 МЕ/л.
ф Травма, шок, оперативное вмешательство с повреждением мышц, острый инфаркт миокарда, нарушение кровоснабжения мышц, “острая” иммобилизация конечности, миокардит, коматозное состояние в результате экзогенной интоксикации, ТЭЛА, зас
Глава IV. Кровь
183
тойная сердечная недостаточность, судорожный синдром, столбняк, внутримышечное введение антибиотиков, аналгетиков, анти-аритмических препаратов, проведение электроимпульсной терапии, катетеризации полостей сердца, коронароангиографии, реанимационные мероприятия (массажа сердца), миастения.
Острый инфаркт миокарда исключается, если в течение 24 часов после развития болевого синдрома, активность КФК не превышает верхнюю границу нормы.
Ф Поздний период гипокинезии, малая мышечная масса.
КФК-МВ (СРК-МВ - Creatine phosphokinase muscle-brain).
Норма: до 5% от общей активности КФК.
ф Острый инфаркт миокарда, шок, гипо- и гипертермия, миокардит.
Для определения острого инфаркта миокарда показатель рекомендуется использовать совместно с определением сердечных тропонинов.
Сердечные тропонины I и Т.
Норма: менее 0,6 нг/мл, пограничный уровень - 0,7-1,4 нг/мл, высокий - более 1,5 нг/мл.
ф Острый инфаркт миокарда, многократные дефибрилляции, миокардит, перикардит, ушиб или ранение сердца, операции на сердце.
По уровню сердечных тропонимов возможно подтверждение острого инфаркта миокарда спустя неделю после его развития. Показатель целесообразно использовать для дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и ОИМ без зубца Q.
Фосфотаза кислая (АР - Acide phosphatase).
Норма: 0,3-9,2 ЕД/л или 0,3-0,4 мкмоль/чхмл.
ф Повышенное разрушение тромбоцитов, бронхиальная астма, острый инфаркт миокарда, метастазы в кости, рак легкого, предстательной железы.
Ф Кастрация.
Фосфотаза щелочная (ЩФ, АР - Alkaline phosphatase).
Норма: по King-Armstrong 32-92 ЕД/л, по Bever&McComb 25-100 ЕД/л, по Hansaman 62-178 ЕД/л, по Bessi 1-3 мкмоль/чхмл.
Норма международного химического общества 20-90 ЕД/л. Унифицированный метод 30-86 МЕ/л.
184
Библиотека врача анестезиолога
ф Массивный некроз печени, повышенный катаболизм в костной ткани, кишечная бактериальная инфекция, грибковые поражения печени, абсцесс печени, метастазы рака в кости, холангит.
Ф Выраженная анемия, прием глюкокортикостероидов, гипотиреоз.
Холинэстераза
Норма: 4,9-11,9 ЕД/мл.
ф Нефроз.
Ф Отравление ФОС, острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, анемия, голодание, гипоальбуминемия, III триместр беременности, гепатит, метастазы в печень
Лабораторные показатели неблагоприятного исхода у больных с острым инфарктом миокарда
1. Лейкоцитоз более 15 х 109/л.
2. Отсутствие снижения СОЭ в течение 10 дней болезни.
3. Нейтрофилез с выраженным сдвигом формулы влево.
4. Прогрессирующее увеличение концентрации сиаловых кислот.
Таблица 4.9
Диагностическое значение исследования активности ферментов сыворотки крови при остром инфаркте миокарда (Карпищенко А.И., 1997, с дополнениями)
Ферменты Начало повышения активности (ч) Максимальное развитие активности (Ч) Продолжительность гипер-ферментемии Сроки нормализации активности ферментов
ACT 3-12 24-36 72 часа 36-72 часа
АЛТ 3-12 6-12 12 часов 6-12 часов
лдг 6-12 72-96 1-2 недели 10-14 суток
ЛДГ-1 6-12 36-72 1-2 недели 2-3 недели
ЛДГ-2 6-12 36-72 1-2 недели 3 недели
КФК 6-12 18-24* 3-4 суток 3-4 суток
КФК-МВ 4-6 4-12 24 часа 24-48 часов
Тропонин I 2-4 10-24 5-10 суток 5-10 суток
Тропонин Т 2-4 10-24 5-14 суток 5-14 суток
Глава IV. Кровь
185
5. Устойчивый повышенный уровень С-реактивного белка и фибриногена.
6. Гиперферментемия:
ACT более 7 суток.
ЛДГ более 2 недель.
ЛДГ 2-3 или ЛДГ - 3, или ЛДГ 2-5.
КФК более чем в 10 раз выше нормы в течение 1-2 суток.
КФК-МВ более 5 суток.
7. Гипермиоглобинемия более 900 мкг/л в первые сутки.
8. Гипермиоглобинемия в течение 5 суток.
9. Лабораторные признаки синдрома ДВС.
Пигменты сыворотки крови
Билирубин общий.
Норма: 3,4-20,5 мкмоль/л.
ф Печеночная недостаточность, повреждение печеночных клеток, механическая желтуха, инфаркт легкого, обширные гематомы.
Мембранотоксичность билирубина в присутствии жирных кислот значительно возрастает.
Билирубин связанный (прямая реакция).
Норма: 2,2-5,1 мкмоль/л.
Таблица 4.10
Изменения активности ферментов при торокальном и абдоминальном болевом синдроме
Патология Изменения активности ферментов
Острый инфаркт миокарда КК>АсАТ>АлАТ»амилаза>ГлДГ
Острая правожелудочковая недостаточность Ас АТ = Ал АТ ~ ГлДГ» КК »амилаза
ТЭЛА АлАТ>АсАТ>ГлДГ»КК»амилаза
Плеврит Нет повышения активности
Тромбоз сосудов брюшной полости Ас АТ=Ал АТ>амилаза>Г л ДГ»КК
Острый панкреатит Амилаза»АлАТ>АсАТ = ГлДГ»КК
Печеночная колика АлАТ>АсАТ>ГлДГ>амилаза»КК
Почечная колика Нет повышения актитвности
Шок КК»АсАТ>АлАТ>ГлДГ>амилаза
186
Библиотека врача анестезиолога
ф Механическая желтуха, вирусный гепатит, повреждение печеночных клеток, холестаз, гемолитическая анемия, абсцесс печени.
Билирубин несвязанный (непрямая реакция).
Норма: 1,7-17,1 мкмоль/л.
ф Механическая желтуха, гепатит, токсическая реакция на лекарственные препараты.
Коэффициент Лорие - используется для дифференциальной дигностики внесосудистого и сосудистого гемолиза.
Норма: 8,0-18,6.
Ф Гемолитическая анемия.
т. , , „ Гемоглобин
Коэффициент Лорие =------------------- .
Непрямой билирубин
Пример: Гемоглобин - 80 г/л, непрямой билирубин - 15 мкмоль/л.
80
Лорие =...- - = 6,0.
Патологические синдромы поражения печени
Цитолиз - повышение активности АЛТ, ACT, ГлДГ, ЛДГ, увеличение содержания железа и витамина В-12 в крови.
Холестаз - увеличение прямого билирубина, холестерина, повышение активности ЩФ.
Печеночная гиперазотемия - повышение сывороточного аммиака и общего амминного азота.
Недостаточность синтетической функции печени - снижение уровня альбуминов, холестерина, прокоагулянтов протромбинового комплекса, падение активности холинэстеразы.
Показатели минерального обмена
Калий.
Норма: в сыворотке крови 3,5-5,5 ммоль/л, в эритроцитах 76-99 ммоль/л.
ф Увеличение поступления калия (быстрая инфузия, избыточное введение препаратов калия, инфузия “старой” крови), массивный гемолиз, некроз тканей, ожоги, гиперкатаболизм, гипертермия во время и после общей анестезии, диабетический кетоацидоз,
Тип желтухи Цвет кожи Кожный зуд Билирубин ACT АЛТ ЩФ Уробилин мочи Билирубин мочи Стеркобилин
прямой непрямой
Надпеченочная (гемолитическая) Бледно-желтая с лимонным оттенком Отсутствует + +++ +++ — ++++ — ++++
Гепатоцеллюлярная (паренхиматозная) Оранжевая, ярко-желтая Легкий, неус-гойчивый ++++ +++ +++ + +++ ++++
Подпеченочная (механическая) Темно-зеленоватая (землистая), может переходить в черный Устойчивый, мучительный +++ + + — Ч—Ы- + -+++ +++ +/- ++++
(+ - ++++) - степень увеличения показателя, (-) - отсутствие изменений.
Глава IV. Кровь
188
Библиотека врача анестезиолога
гипогидратация, почечная недостаточность, олигурия, ацидоз, судорожный синдром, недостаточность коры надпочечников, введение деполяризующих миорелаксантов.
Ф Недостаточность введения калия (инфузия растворов, не содержащих калия), алкалоз, острая кишечная непроходимость, тяжелая рвота и/или диарея, гемодилюция, инсулинотерапия, терапия стероидами, массивная терапия салуретиками, хроническое голодание.
Расчет дефицита калия плазмы.
Деф. К+пл.(ммоль) - (4,5 - К+пл.) х МТ х 0,4.
Пример: К+пл. - 3,0 ммоль/л, МТ - 70 кг.
Деф. К+пл. (ммоль) = (4,5 - 3,0) х 70 х 0,4 = 42.
Коррекция гипокалиемии 3% раствором хлорида калия.
\3%КС1)(мл) = (4,5 - К+пл.) х МТ х 0,4.
Пример: К+пл. - 3,0 ммоль/л, МТ - 70 кг.
V.,,,. ггп(мл) = (4,5 - 3,0) х 70 х 0,4 = 42.
Количество глюкозы (г), необходимое для перемещения калия в клетки.
Количество глюкозы (г) = ПЛ’—х МТ х 0,2.
7 0,25
Пример: К+пл. - 6,5 ммоль/л, МТ - 70 кг.
6,5-4,2
Количество глюкозы (г)= ---------х 70 х 0,2 = 128,8 или
v 0,25
1288 мл 10% раствора глюкозы.
Натрий.
Норма: в сыворотке крови 132-152 ммоль/л, в эритроцитах 6,3— 8,3 ммоль/л.
ф Недостаточное введение воды, гипертоническая дегидратация, длительная гипервентиляция, полиурия, избыточная инфузия солевых растворов.
Ф Злоупотребление диуретиками, метаболический ацидоз, печеночная недостаточность, недостаточное введение натрия, тяжелые рвота и/или диарея, избыточное потоотделение, массивная кровопотеря.
Глава IV. Кровь
189
Расчет дефицита натрия плазмы.
Деф. Ка+(ммоль/л) = (142 - Na+nn.) х МТ х 0,2.
Пример: Na+nn. - 110 ммль/л, МТ - 70 кг.
Деф. На+(ммоль/л) = (142 - 110) х 70 х 0,2 = 448.
Коррекция гипонатриемии 10% раствором хлорида натрия.
V(10%NaC1)(Mn) = (142 - Na+пл.) х МТ х 0,12.
Пример: Na+nn. - 110 ммоль/л, МТ - 70 кг.
V(1o%Nacn(MJI) = <142 - ПО) х 70 х 0,12 = 268,8.
Натриевый мембранный градиент эритроцитов.
Норма: 5,4 -5,48 усл. ед.
НМГ (усл.ед.) =
Na+iui. - Ка+эрит.
Na+roi.
Пример: Na+nn. - 140 ммол/л, Ма+эрит. - 20 ммоль/л.
тт,ч 14020
НМГ (усл. ед.) =---—----- = 6.
Кальций.
Норма: Са общий 2,1-2,6 ммоль/л, Са ионизированный 1,12-1,23 ммоль/л.
ф Применение диуретиков, ацидоз, почечный канальцевый ацидоз, феохромоцитома, длительный постельный режим, избыточное введение препаратов кальция, ОПН в полиурической стадии, злокачественные опухоли с поражением костей (рак почек, легких, молочной железы).
Ф Алкалоз, значительная инфузия цитрата, избыточное введение диуретиков, противосудорожные средства, гормоны, гипомагниемия, массивные гемотрансфузии, гипоальбуминемия, острый панкреатит, хроническая почечная недостаточность, гипопаратиреоз, алкоголизм.
_ .. . , . Са++общ. х 97,2
Са ион. (ммоль/л) =---------------- .
Общ.белок + 116,7
Са++ион. (ммоль/л) -
Са++общ. х 878'
15,05 х Альбумин + 1053
190
Библиотека врача анестезиолога
Пример: Са++общ. - 2,0 ммоль/л, Общ.белок - 60 г/л, Альбумин -28 г/л.
++ , , X _ 2,0 X 97,2 _
Са +ион. (ммоль/л) = ----------- 1,1.
v 60 + 116,7
~ ++ , , х 2,0 X 878
Са++ион. (ммоль/л) = -------------- = 1,2.
4 ’ 15,05 x 28 + 1053
Магний.
Норма: в сыворотке крови 0,8-1,0 ммоль/л, в эритроцитах 1,65-2,65 ммоль/л.
ф Повышенный катаболизм белка, гипогидратация, нелечен-ный диабетический ацидоз, обширная травма тканей, почечная недостаточность, избыточное введение магния.
Ф Судорожный синдром, острый панкреатит, алкогольный делирий, удлинение действия деполяризующих миорелаксантов, гиперкальциемия, полиурическая стадия острой почечной недостаточности, недостаточное введение магния, декомпенсированный сахарный диабет.
Хлориды.
Норма: в сыворотке крови 99-106 ммоль/л, в эритроцитах 54-95 ммоль/л.
ф Гипогидратация, острая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, отравление салицилатами, черепно-мозговая травма с повреждением гипоталамуса, несахарный диабет, гипофункция надпочечников.
Ф Длительная рвота и диарея, метаболический алкалоз, респираторный ацидоз, диабетический ацидоз, водная интоксикация, избыточное потоотделение.
При снижении уровня хлора менее 70 ммоль/л исчезает обоняние.
Определение дефицита хлоридов.
Дефицит СГ (ммоль) - (100 - СГфакт.) х МТ х 0,27.
Объем 0,9% раствора хлорида натрия для коррекции гипохлоремии.
Дефицит СГ
V (0.9% NaCljW 1 у
Глава IV. Кровь
191
Определение необходимого количество хлора.
СГ (ммоль) = BE х МТ х 0,3-
Пример: СЕфакт. - 80 ммоль/л, ВЕммоль/л - +15, МТ - 70 кг.
Дефицит СЕ (ммоль) - (100 - 80) х 70 х 0,27= 378.
V (л) = 378 = 2 45
V (0,9% NaCl)'. ' J.J4
Необходимое количество хлора (ммоль) = 15 х 70 х 0,3 = 315.
Фосфаты.
Норма: 0,9-1,5 ммоль/л.
ф Тяжелые рвота, диарея, инсулинотерапия диабетической комы, кетоацидоз, введение диуретиков, злокачественная гипертермия во время общей анестезии, почечный канальцевый ацидоз, магниевая недостаточность.
Ф Инфузия “старой” крови, гемолиз, травма мышц, грамотри-цательный сепсис, гипокалиемия, респираторный алкалоз, восстановительный период после гипотермии.
Железо.
Норма: 7,16-28,85 мкмоль/л.
ф Острое отравление препаратами железа, острый гепатит.
Ф Острые и хронические инфекции, послеоперационный период, железодефицитные анемии.
Общая железосвязывающая способность.
Норма: 44,75-71,6 мкмоль/л.
ф Гепатит, гипохромные анемии.
Ф Хронические инфекции, опухоли и заболевания почек.
Насыщение железом.
Норма: 20-55%.
Fe сыв.
Насыщение железом (%) =------------------------------хЮО.
Общая железосвязывающая способность
Осмоляльность плазмы.
Норма: 280-295 мосмоль/кг.
ф Гипернатриемия, гипергликемия, гиперосмотическая некето-немическая кома, диабетический кетоацидоз, алкогольная интоксикация, уремия, метаболический ацидоз.
192
Библиотека врача анестезиолога
Ф Гипонатриемия, водная интоксикация, недостаточность коры надпочечников.
2Na+ + К+ + мочевина + глюкоза
Осмолярность плазмы (мосмоль/кг) ------------------------
Осмолярность плазмы
(мосм/кг Н,О) = 1,86 х Na++ Глюкоза + Мочевина + 9.
Пример: Концентрация Na плазмы - 150 ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, мочевина - 6,0 ммоль/л.
Осмолярность плазмы = 1,86 х 150 + 5,5 + 6,0 + 9 = 299,5.
(мосм/кг Н,О)
Таблица 4.12
Среднесуточные потребность и потери электролитов
Электролиты (ионы) Потребность (ммоль/кг х сут) Потери (ммоль/сут)
Натрий 1,5 130-260
Калий 0,8 38-70
Кальций 0,5 —
Магний 0,2 —
Хлор з,з 170-260
Таблица 4.13
Электролитный состав жидкостей организма
Жидкость организма Объем суточной секреции (мл) Na+ (ммоль/л) К+ (ммоль/л CL (ммоль/л) НСО 3
Пот 30-50 5 45-55
Слюна 500-1000 2-40 10-30 6-30 30
Желудочный сок 1000-2000
Высокая кислотность 10-30 5М0 80-150
Низкая кислотность 70-140 5-40 55-95 5-25
Сок поджелудочной железы 300-800 115-180 5 55-95 60-110
Желчь 360-600 130-160 5 90-120 30-40
Кишечное содержимое 2000-4000 40-135 5-30 20-90 20-30
Жидкий стул 20-160 10-40 30-120 30-50
Глава IV. Кровь
193
Таблица 4.14
Нарушение электролитного баланса при некоторых патологических состояниях
Патологические состояния Na+ к? С1 НСО 3 pH
Голодание - - - г
Дегидратация - т -
Стеноз выходного отдела желудка ; г ; т т
Тяжелая диарея г ; г г г
Диабетический ацидоз г г т т т
опн г т т г г
ОпечН т г т т т
Острая тонкокишечная непроходимость г • г г ; г
Высокие кишечные свищи г т т
Показатели гуморального иммунитета
С-реактивный белок (С-РБ).
Норма: реакция преципитации - не определяется, радиоимунный метод не более 10 мкг/л.
Уровень С = РБ 100 мг/л и более указывает на бактериальную инфекцию (сепсис, послеоперационные осложнения), при вирусной инфекции уровень С = РБ редко достигает 20-25 мг/л.
ф Септический эндокардит, острый инфаркт миокарда, ревматизм. При неосложненном послеоперационном периоде на вторые сутки уровень С-РБ увеличивается, возвращаясь к норме на 3-5 сутки. Увеличение уровня С-РБ в течение 10 дней послеоперационного периода указывает на неблагоприятный исход заболевания.
Иммуноглобулин A (1g А).
Норма: 0,78-3,12 г/л.
ф Поликлональные 1g А. Хронические заболевания печени (инфекционный гепатит, портальный склероз), подострые и хронические заболевания (миокардит, туберкулез), нефропатия, микозы, рак молочной железы.
Ф Комбинированные иммунодефицитные состояния, ожоговая болезнь, терапия иммуносупрессорами.
194
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 4.15
Некоторые свойства иммуноглобулинов
Иммуноглобулины IgG IgA IgM IgD IgE
Содержание (мгхдл-1) 600-1500 85-380 50-400 <15 0.01-0.03
Период полураспада (дни) 21-23 6 5 2-8 1-5
Функции
Активация комплемента + - + - -
Дегрануляция клеток — — — — +
Бактериолизис + — + — —
Осонизация + ? — — —
Агглютинация + + + — —
Противовирусный эффект + + + - -
(+) - положительный эффект, (-) - эффект отсутствует, (?) - нет данных.
Иммуноглобулин D (Ig D).
Норма: до 0,15 г/л.
ф Стафилококковая инфекция, хроническая инфекция, колла-генозы, заболевания печени.
Ф Иммунодефицитные состояния.
Иммуноглобулин Е (Ig Е).
Норма: 3-423 кМЕ/л.
ф Аллергические реакции (паразитарные инфекции, бронхиальная астма), гипергаммаглобулинемия, аспарагилез бронхолегочной системы.
Ф Агаммаглобулинемия, прогрессирующая опухоль.
Иммуноглобулин G (Ig G).
Норма: 6,4-13,5 г/л.
IgG-1 60-70%, IgG-2 14-20%, Ig G-3 4-8%, IgG-4 2-3 %.
ф Хронические заболевания печени (инфекция, гепатит, портальный цирроз), подострые и хронические инфекции (бактериальный эндокардит, стафилококковые инфекции, туберкулез), колла-генозы.
Ф Иммунодепрессивные состояния, гипопротеинемия, нефротический синдром, терапия иммуносупрессорами.
Иммуноглобулин G, связанный с тромбоцитами.
Норма: 1,6-2,7 мкг/109 тромбоцитов.
Глава IV Кровь
195
ф Септическая тромбоцитопения, острая тромбоцитопеническая пурпура, бактериальный эндокардит.
Ф Иммунодефицитные состояния, иммунодепрессивная терапия.
Иммуноглобулин М (Ig М).
Норма: 0,56-3,32 г/л.
ф Героиновая наркомания, инфекционный гепатит.
Ф Иммунодефицитные состояния, синдром дефицита антител, гастроэнтеропатии с потерей белка.
Система комплемента
Комплемент - это система или комплекс, состоящий примерно из 20 белков, которые относятся к глобулинам плазмы.
Общая гемолитическая активность комплемента
Норма: 75-160 ЕД/л.
Медленное снижение комплемента происходит при развитии патологических процессов в легких (пневмонии, ателектазы).
Быстрое снижение комплемента свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей, отеке легких, пневмотораксе.
Неуклонное снижение комплемента является признаком ухудшения состояния бронхолегочного аппарата.
С1. Норма: 0,5-0,9 г/л.
С2. Норма: 22-34 г/л.
ф Хронические инфекции.
Ф Рецидивирующая бактериальная инфекция, ожоги, гипопротеинемия.
СЗ. Норма: 1,412 г/л.
ф Бактериемия, воспалительные процессы, механическая желтуха.
Ф Тяжелые рецидивирующие инфекции, повышенный катаболизм, синдром ДВС, острый респираторный дистресс-синдром, грамотрицательная бактериемия, гипопротеинемия, отторжение почечного трансплантата.
С4. Норма: 0,1-0,42 г/л.
ф Злокачественные новообразования.
Ф Повышенный катаболизм, острый респираторный дистресс-синдром, септический эндокардит, гипопротеинемия, отторжение почечного трансплантата.
196
Библиотека врача анестезиолога
С5. Норма: 0,064 г/л.
ф Хронические инфекции, аутоиммунные заболевания.
Ф Рецидивирующая инфекция, повышенная чувствительность к бактериальной инфекции, гипопротеинемия, коллагенозы.
С6. Норма: 0,056 г/л.
ф Хронические инфекции, аутоиммунные заболевания.
Ф Рецидивирующая менингококковая инфекция, гипопротеинемия.
С7. Норма: 0,049-0,07 г/л.
Ф Рецидивирующая менингококковая инфекция.
С8. Норма: 0,043-0,063 г/л.
Ф Рецидивирующая гонококковая инфекция.
С9. Норма: 0,047-0,069 г/л.
С9 - ключевой фактор в системе каскада комплемента, связанный с образованием “мембраноатакующего комплекса” и разрушением мембран.
Гормоны
Адреналин.
Норма: 1,9-2,5 нмоль/л
ф Стресс (эмоциональный, болевой, травматический и др.), энцефалиты (чаще с поражением диэнцефального отдела ствола мозга), феохромоцитома, гипертоническая болезнь, черепно-мозговая травма, недостаточность коры надпочечников, длительная гипокинезия, алкогольный делирий, острый инфаркт миокарда, эпилепсия (в период припадков), введение больших доз глюкокортикостероидов, почечная недостаточность, опухоль мозга.
Ф Функциональное истощение мозгового слоя коры надпочечников (поздняя стадия стресса), адреналэктомия, недоразвитие мозгового вещества надпочечников, мигрень (в межприступный период), миопатии.
Альдостерон.
Альдостерон - ведущий фактор, определяющий реабсорбцию натрия в нефроне. В послеоперационном периоде концентрация натрия в плазме и моче может служить количественным отражением уровня циркулирующего альдостерона.
Глава IV. Кровь
197
Гиперальдостеронизм: синдром Кона, сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, кровотечение, гиповолемия, злокачественные формы вазоренальной гипертензии, прием диуретиков, слабительных, ограничение солей натрия в диете.
Гипоальдостеронизм: острая алкогольная интоксикация.
Норма: В крови - 65 (40-90) пг/мл, в моче - 110-130 пг/мл.
Альдостерон крови = 1407,53 - 20,55 х Na+ пл. + 0,08 х Na+2im (пг/мл)
Альдостерон мочи = 107,138 + 0,112 хNa+ -0,002xNa+2 ’ ’ моч. ’ моч
(пг/мл)
Пример: Na+ пл. - 130 ммоль/л, Na+ моч. - 100 ммоль/л.
Альдостерон крови - 1407,53 - 20,55 х 130 + 0,08 х 1302 = 88,03. (пг/мл)
Альдостерон мочи = 107,138 + 0,112 х 100 - 0,002 х 1002= 98,34.
(пг/мл)
Дофамин.
Норма: менее 880 пмоль/л.
ф Симпатобластома, склеротическая стадия гипертонической болезни, лечение препаратами L-ДОФА.
Ф Болезнь Паркинсона.
Гидрокортизон (кортизон).
Норма: 0,14-0,7 мкмоль/л.
ф Шок, стресс, хирургические операции, инсулиновая кома, сердечная недостаточность, сахарный диабет, беременность.
Ф Болезнь Аддисона, вторичная недостаточность коры надпочечников (недостаточность передней доли гипофиза).
Норадреналин.
Норма: 0,8-3,2 нмоль/л.
ф Стресс, острый инфаркт миокарда, ЧМТ, феохромоцитома, гипертоническая болезнь, гипертонический криз, почечные формы артериальной гипертензии, хронический алкоголизм, алкогольный делирий, эпилепсия (период припадков), переохлаждение, вве
198
Библиотека врача анестезиолога
дение глюкокортикостероидов, АКТГ, инсулина, цирроз печени в стадии компенсации, симпатикобластома.
Ф Недоразвитие или функциональное истощение мозгового вещества надпочечников, почечная недостаточность, адреналэктомия.
Показатели крови в норме
Таблица 4.16
Гемограмма
Показатели Норма Показатели Норма
Базофилы 0-1,0% Соотношение клеток неспецифической и специфической защиты 9,5-11,5
Гемоглобин Соотношение чувствительности замедленного и немедленного типов 13-23
Мужчины 130-160 г/л СОЭ
Женщины 120-140 г/л Мужчины 1-10 мм/ч
Гематологический показатель интоксикации 0,6-0,8 усл.ед Женщины 2-15 мм/ч
Индекс сдвига лейкоцитов 1,5-2,5 Среднее содержание гемоглобина в эритроците 4,8-5,74 ммоль/л
Лейкоцитарный индекс интоксикации 0,3-1,5. Средний объем эритроцита 80-100 фл
Лейкоциты 4.0- 9,8x10’/л Средний объем эритроцита 80-100 ммоль/л.
Лимфоцитарный индекс 0,52-0,62 (усл.ед.) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 32,6-37,0 % НЬ вЕг
Лимфоциты . 23-40% Тромбоциты 180— 320x10’/л
Миелоциты 0% Цветной показатель 0,86-1,05
Моноциты 4-8% Эозинофилы 1.0-3.0%
Нейтрофилы 46-76% Эритроциты
Палочкоядерные 0-6% Мужчины 4-5x1012/л
Плазматические клетки 0-0,5% Женщины 3,7— 4,7х1012/л
Ретикулоциты 0,5-1,0% Юные 0%
Сегментоядерные 51-87% Ядерный индекс интоксикации до 0,1
Глава IV. Кровь
199
Таблица 4.17
Показатели белкового обмена
Показатели Норма Показатели Норма
Азот аминокислот 2,2-3,9 ммоль/л Клиренс креатинина 97-137 мл/мин.
ai-глобулин 1-4 г/л. Коллоидноонкотическое давление 21-25 мм рт.ст
ок-глобулин 5-9 г/л Креатинин
у-глобулин 8-16 г/л мужчины 53-106 мкмоль/л
|3-глобулины 7-11 г/л женщины 44-97 мкмоль/л
Азот мочевины 2,5-6,4 ммоль/л Миоглобин 42-66 мкг/л.
Азот остаточный 15-28,5 ммоль/л Молекулы средней массы 0,22-0,26 усл.ед.
Альбумин 30-55 г/л Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л
Альбуминглобулиновый коэффициент 1,5-3,0. Мочевинный коэффициент 16,6-24,5%.
Белок общий 60-78 г/л Преальбумин 100—400 мг/л
Глобулин 20-36 г/л Соотношение азот мочевины/ креатинин 12/1-20/1
Таблица 4.18
Показатели углеводного обмена
Показатели Норма
Ацетон (кетоновое тело) 0,06-0,17 ммоль/л
Ацетоуксусная кислота (кетоновое тело) не определяется (менее 0,3 ммоль/л)
Глюкоза 3,33-5,55 ммоль/л
Коэффициент лактат / пируват 17-30 ммоль/л
Лактат-глюкозный индекс 0-10%
Молочная кислота (лактат):
артериальной крови менее 1,75 ммоль/л •
в венозной крови 0,9-1,7 ммоль/л
Пировиноградная кислота (пируват) 0,03-0,1 ммоль/л
200
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 4.19
Показатели липидного обмена
Показатели Норма
ос-Липопротеиды 1,5-3,3 г/л
Неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты 0,3-0,9 ммоль/л
Пре-0-липопротеиды 250-400 мг/л
Триглицериды 0,55-1,87 ммоль/л
Холестерин 3,1-6,2 ммоль/л
Таблица 4.20
Ферменты
Показатели Норма
а-Амилаза (диастаза) оптический тест 25-125 ЕД/л, сахарогенный метод 111-296 ЕД/л, калориметрия 70-3000 ЕД/л, по Каравею 3,3-8,9 мг/схл или 12-32 мг/чхмл
у-Глутамилтрансфераза:
Мужчины до 48 ME или 880 нмоль/схл
женщины до 35 ME или до 580 нмоль/схл
Аденозиндезаминаза 11,5-25 ЕД/л
Аланинаминотрансфераза оптический тест по Генри 8-20 ЕД/л, оптический тест международный менее 30 ЕД/л, оптический тест скандинавский 5-30 ЕД/л, унифицированный метод 1,7-11,3 МЕ/л, по Раймону-Франкелю 0,1-0,68 мкмоль/схл
Альдолаза 1,5-12 ЕД/л
Амилазо-креатининовый индекс 1-4%
Аспартатаминотрансфераза оптимизированный тест по Генри 8-12 ЕД/л, оптический тест международный 10-30 ЕД/л, оптический тест скандинавский 10-30 ЕД/л, по Раймону-Франкелю 0,1-0,45 мкмоль/схл, унифицированный оптический тест 2-20 МЕ/л, энзиматический калорический тест 30^40 ЕД/л
Глутаматдегидрогеназа 0-0,9 ЕД/л или до 4 ME
Коэффициент де Ритиса 0,6-0,8
Креатинфосфокиназа оптический тест мужчины 38-174 ЕД/л, женщины 96-140 ЕД/л, модифицированный по Rosalki мужчины 12-180 ЕД/л, женщины 10-55 ЕД/л, унифицированный метод до 6 МЕ/л, унифицированный оптический тест 5-80 МЕ/л
Глава IV. Кровь
201
Продолжение табл. 4 20
Показатели Норма
КФК-МВ до 5% от общей активности КФК
Лактатдегидрогеназа Оптический тест 210-420 ЕД/л, скандинавский тест 208-378 ЕД/л, метод Sevela-Tovarek 0,8-4,0 мкмоль/чхмл
ЛДГ-1 19-29% от общей активности
ЛДГ-2 23-37% от общей активности
ЛДГ-3 17-25% от общей активности
ЛДГ-4 8-17% от общей активности
ЛДГ-5 ’ 8-18% от общей активности
Фосфотаза кислая 0,3-9,2 ЕД/л или 0,3-0,4 мкмоль/чхмл
Фосфотаза щелочная по King-Armstrong 32-92 ЕД/л, по Bever&McComb 25-100 ЕД/л, по Hansaman 62-178 ЕД/л., по Bessi 1-3 мкмоль/чхмл Норма международного химического общества 20-90 ЕД/л Унифицированный метод 30-86 МЕ/л
Холинэстераза 4,9-11,9 ЕД/мл
Таблица 4.21
Пигменты сыворотки крови
Показатели Норма
Билирубин несвязанный (непрямая реакция) 1,7-17,1 мкмоль/л
Билирубин общий 3,4-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямая реакция) 2,2-5,1 мкмоль/л
Коэффициент Лорие 8,0-18,6
Таблица 4.22
Показатели минерального обмена
Показатели Норма
Железо 7,16-28,85 мкмоль/л
Калий в сыворотке крови 3,5-5,5 ммоль/л, в эритроцитах 76-99 ммоль/л
Кальций Са общий 2.1-2,6 ммоль/л, Са ионизированный 1,12-1,23 ммоль/л
Магний в сыворотке крови 0,8-1,0 ммоль/л, в эритроцитах 1,65-2,65 ммоль/л
Натриевый мембранный градиент эритроцитов 5,4-5,48 усл.ед.
Натрий в сыворотке крови 132-152 ммоль/л, в эритроцитах 6,3-8,3 ммоль/л
Общая железо-связывающая способность 44,75-71,6 мкмоль/л
Осмоляльность плазмы Норма: 280-295 мосмоль/кг
Процент насыщения железом. 20%—55%
Фосфор 0,9-1,5 ммоль/л
Хлор в сыворотке крови 99-106 ммоль/л, в эритроцитах 54-95 ммоль/л
202
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 4.23
Показатели гуморального иммунитета
Показатели иммунитета Норма
С-реактивный белок (С РБ). преципитации— не определяется, радиоимунный метод до 10 мг/л
Иммуноглобулин A (1g А) 0,78-3,12 г/л
Иммуноглобулин D (Ig D). до 0,15 г/л
Иммуноглобулин Е (Ig Е) 3-123 кМЕ/л
Иммуноглобулин G (Ig G 6,4-13,5 г/л
IgG-1 60-70 %
IgG-2 14-20 %
IgG-3 4-8 %
IgG-4 2-3 %
Иммуноглобулин G, связанный с тромбоцитами 1,6-2,7 мкг/109 тромбоцитов
Иммуноглобулин М (Ig М) 0,56-3,32 г/л
Таблица 4.24
Система комплемента
Показатели иммунитета Норма
Общая гемолитическая активность комплемента 75-160 ЕД/л
С1 0,5-0,9 г/л
С2 22-34 г/л
СЗ 1,412 г/л.
С4 0,1-0,42 г/л
С5 0,064 г/л
С6 0,056 г/л
С7 0,049-0,07 г/л
С8 0,043-0,063 г/л
С9 0,047-0,069 г/л
Глава V.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
Симптом щипка. Симптом положительный, если при щипке складки кожи под ключицей возникают петехии и кровоизлияния.
Симптом жгута. При повышении давления в манжете на плече до 80 мм рт. ст. в течение 5 минут на предплечье в 2 см от локтевой ямки в круге диаметром 2,5 см у здоровых людей образуется не более 10 петехий до сантиметра в диаметре.
Симптом Коха-Гесса. Симптом положительный, если в местах внутримышечных и подкожных инъекций имеются кровоподтеки.
Время свертывания по Ivy, время свертывания по Duke
Время кровотечения из ранки после укола глубиной не менее 3 мм при проколе мочки уха или кончика пальца (по Duke) и на передней поверхности предплечья в условиях наложенной на плечо манжеты с давлением 40 см рт. ст. (по Ivy).
ф Тромбоцитопения, синдром ДВС, влияние гепарина, НСПВП, дезагрегантов, недостаток витамина С.
Ф Гиперкоагуляция, спазм периферических капилляров.
Время свертывания крови по Lee-White
Забор венозной крови по 1 мл осуществляется широкой иглой в две пробирки. При появлении первых капель крови в первой пробирке включают секундомер. Затем набирают кровь во вторую пробирку, отмечая по секундомеру время поступления в нее первых капель крови. Обе пробирки устанавливаются на водяную баню (37 °C). Первую пробирку каждые 30 с наклоняют на 60-70° в обе стороны от своей оси до того момента, когда произойдет свертывание крови. Затем начинают наклонять вторую пробирку до свертывания крови в ней. Интервал времени от поступления первых капель крови в первую пробирку до свертывания крови во второй пробирке является общим временем спонтанного свертывания венозной крови.
Если при острой коагулопатии ВСК находится в пределах нормы, то с вероятностью до 90% можно исключить кровотечение, вследствие нарушения свертывания. Причем кровотечение в этих
204
Библиотека врача анестезиолога
случаях связано либо с неполноценным хирургическим гемостазом, либо с тромбоцитопенией.
В норме образовавшийся кровяной сгусток плотный, легко целиком отделяется от стенок пробирки, не разбивается при легком встряхивании. Через два часа после свертывания крови сгусток сокращается на 40-60%, выделяя сыворотку, причем сам сгусток растворяется на 10-20%. Ускорение растворения (на 30-50, иногда до 100%) свидетельствует о повышенном фибринолизе. Замедление растворения сгустка указывает на снижение спонтанного фибринолиза и возможность развития тромбоэмболических осложнений.
Наблюдение за сгустком (если нет фибринолиза) позволяет ориентировочно определить уровень фибриногена в крови больного: если сгусток стабильный - уровень фибриногена более 1,5 г/л, при частичном (более чем на 20%) разрушении сгустка - уровень фибриногена 1,5-1,0 г/л, если сгусток не образуется в течение 15 минут и более - уровень фибриногена менее 0,5 г/л.
ВСК по Lee-White.
ф Тромбоцитопатии (дефицит фактора 3 тромбоцитов), гипокоагуляция, постгеморрагическая анемия, дефицит факторов свертывания (I, VIII, IX, XI, XII), гипо- или афибриногенемия (уровень фибриногена менее 1,0 г/л), преобладание в крови антикоагулянтов над прокоагулянтами, значительное повышение фибринолиза, неадекватная гепаринотерапия.
Ф Гиперкоагуляция.
Тромбоциты.
ф Кровотечения, гемолитическая анемия, послеоперационный период, состояние после спленэктомии, дефицит железа.
Ф Повышенное потребление тромбоцитов (синдром ДВС, геморрагический шок), тяжелые инфекции, влияние антибиотиков, противосудорожных средств.
Фактор 4 тромбоцитов.
ф Синдром ДВС, тромбозы.
Ф Тромбоцитопатии, влияние НСПВП, адреноблокаторов, папаверина.
Время рекальцификации плазмы.
ф Дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения, недостаточность фактора 3 тромбоцитов, влияние антикоагулянтов.
Глава V Гемостаз
205
Ф Гиперкоагуляция, синдром ДВС, тромбозы.
Активированное парциальное частичное тромбопластиновое время (АПТВ, АЧТВ).
ф Синдром ДВС, влияние антикоагулянтов, заболевания печени (цирроз, жировая дистрофия).
Ф Гиперкоагуляция.
Протромбиновое время, МНО.
ф Синдром ДВС, гипо-, дисфибриногенемия, влияние антикоагулянтов, дефицит факторов II, V, VII, X, механическая желтуха, хронический панкреатит, хронические заболевания печени.
Ф Гиперкоагуляция, тромбозы, повышенная активность фактора VII (травма, некроз), злокачественные новообразования.
Тромбиновое время. / '
ф Повышение антитромбиновой активности в результате передозировки гепарина и повышения активности АТ-Ш, гипо- и афибриногенемия, увеличение фибринолиза и образование большого количества ПДФ, дисфибриногенемия, связанная с синдромом ДВС.
Фибриноген.
ф Воспалительный, некротический процесс, травма, острый инфаркт миокарда, болезни почек.
Ф Синдром ДВС, шок, гипоксия, ацидоз, оперативное вмешательство на легких, мозге, матке, простате, заболевания печени.
Ретракция кровяного сгустка.
ф Анемия, массивный тромбоз, ТЭЛА, острый инфаркт миокарда.
Ф Тромбоцитопения.
Толерантность плазмы к гепарину.
ф Гиперкоагуляция.
Ф Лечение антикоагулянтами, цирроз печени.
Антитромбин III.
ф Продукты деградации фибрина, острый панкреатит, анаболические препараты, вирусный гепатит.
Ф Синдром ДВС, послеоперационный период, резекция пече
ни.
Показатели гемостаза при различных стадиях синдрома ДВС
Показатели Норма Стадии синдрома ДВС
Гиперкоагуляция Коагулопатия потребления Гипофибриногенемия Восстановление
ВСК по Lee-White (мин) 5-12 менее 5 10 более 12 7-10
Тромбоциты (х 109/л) 180-320 300 менее 180 менее 100 более 220
АПТВ (с) 35-45 . менее 40 50 более 60 45
Протромбиновое время (с) 15-17 менее 17 20 более 22 15-22
Тромбиновое время (с) 4-16 менее 28 более 32 более 35 28
Фибриноген (г/л) 2-4 более 4 2-3 менее 1,5 3-6
Фибриноген Б - ++ +++ +++ ++
Фибринолитическая активность (спонтанный зуглобиновый фибринолиз) (мин) 150-200 более 120 более 150 менее 100 200-300
Спонтанный фибринолиз (%) 10-20 более 25 менее 10 или более 30 более 40 2-15
Ретракция кровяного сгустка (%) 45-65 80 75 менее 50 более 60
Продукты деградации фибрина (мкг/мл) 805 более 10 более 20 более 20 более 10
Этаноловый тест - + +/- -
Протамин-сульфатный тест - -н* + +/- +/-
Антитромбин III (%) 80-120 80-90 75-80 30-60 70-100
Поврежденные эритроциты нет единичные единичные 2-5 в поле зрения единичные
Признаки кровотечения нет нет повышенная кровоточивость массивное - кровотечение нет
Библиотека врача анестезиолога
Глава V. Гемостаз
207
Таблица 5.2
Лабораторная диагностика форм синдрома ДВС
Показатели Формы синдрома ДВС
Острая Подострая Хроническая
Тромбоциты ФФФ ФФ = -Ф
Агрегация тромбоцитов ФФФ Ф Ф- =
Адгезивность тромбоцитов ФФФ Ф Ф- =
Время свертывания крови ФФ Ф Ф- =
Протромбиновый индекс Ф Ф = -Ф
АПТВ ФФФ Ф Ф- =
Время рекальцификации ФФФ ФФ Ф- =
Фибрииноген ФФФ Ф = -Ф
Этаноловый тест — — +/-
Протаминовый тест + 4- +
Свободный гемоглобин в плазме ФФФ ФФ Ф
Повреждение эритроцитов Шипо-, щито- и дискообразные формы
(ффф)-резкое снижение, (ФФ)-умеренное снижение, (Ф)-снйжение, (ффф)-значительное увеличение, (фф)-умеренное увеличение, (ф)-увеличение, (+)-тест положительный, (-)-тест отрицательный, (=)-норма.
Таблица 5.3
Режимы введения НФГ в зависимости от изменений АПТВ (The Sixth АССР Guidlines for Antithrombic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis, 2000)
АПТВ факт./АПТВ норм.* Режимы введения НФГ
Начальная доза 80 ЕД/кг болюсно, затем 18 ЕД/кг X ч
1,2 80 ЕД/кг болюсно, затем увеличение скорости инфузии на 4 ЕД/кг X ч
1,5-1,5 40 ЕД/кг болюсно, затем увеличение скорости инфузии на 2 ЕД/кг X ч
1,5-2,3 Без изменений
2,3-3,0 Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг X ч
Более 3,0 Прекратить введение на час, затем продолжить, снизив скорость введения на 3 ЕД/кг X ч
* отношение фактического АПТВ к АПТВ норм, конкретной лаборатории.
208
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 5.4
Лабораторный контроль при использовании НФГ (Вавилова Т.А. и др., 2002)
Дозировка Метод применения Время забора крови для исследования Результаты исследования
200 ЕД/кг X сутки Подкожно 2-3 раза в сутки За час до следующей инъекции НФГ менее 0,1 ЕД/мл АПТВ - норма
Внутривенно по 5000 ЕД Между инъекциями (на пике уровня) НФГ 0,10,15 ЕД/мл АПТВ увеличено на 10-12 с
400-800 ЕД/кг X сутки Шприцевой насос Любое АПТВ увеличено в 2-2,5 раза НФГ 0,4-0,6 ЕД/мл
Внутривенно болюсно За час до следующей инъекции АПТВ увеличено в 1,5-2,0 раза НФГ 0,15-0,3 ЕД/мл
Подкожно 2-3 раза в сутки Между инъекциями (на пике уровня) АПТВ увеличено в 2-2,5 раза НФГ 0,4-0,6 ЕД/мл
Для контроля за лечением НФГ используются время свертывания цельной крови, активированное частичное тромбопластиновое время в плазме, тромбиновое время плазмы, уровень АТ-Ш и количество тромбоцитов в крови на 5 6 и 14 день от начала терапии.
Таблица 5.5
Анти-Ха активность при использовании НМГ в неотложной терапии
НМГ Дозировка Метод введения Время забора крови для исследования Уровень анти-Ха активности плазмы
Дальтепа-рин 100-120 анти- Ха МЕ/кгХ12ч Подкожно 2 раза* в день Между двух инъекций 0,5-1,0 анти-Ха МЕ/мл
Надропарин 2850 анти-Ха МЕ/12 ч Подкожно 2 раза в день Между двух инъекций 0,5-1,0 анти-Ха МЕ/мл
Эноксипа-рин 1,0 мг/кгХ 12 ч Подкожно 2 раза в день Между двух инъекций 0,5-1,2 анти-Ха МЕ/мл
Глава V Гемостаз
209
Низкие дозы гепарина (менее 20000 ЕД в сутки), являющиеся профилактическими, вводятся внутривенно или подкожно. Специального лабораторного мониторинга при их использовании, как правило, не требуется.
Кроме того, для контроля за лечением НМГ используется оценка ингибитора активности фактора Ха в плазме, динамика содержания фибрин-мономерных комплексов, количество тромбоцитов в крови через 5-6 и 14 дней от начала лечения.
При использовании низкомолекулярных гепаринов у пациентов с хронической почечной недостаточностью без риска кровотечения после выполнении гемодиализа дальтепарин натрия болюс-но вводится 30-40 МЕ/кг, затем переходят на инфузию 10-15 МЕ/ кг х ч, с тем, чтобы поддерживать уровень активности анти-Ха 0,5-1,0 МЕ анти Ха/мл. При гемодиализе на фоне ОПП с высоким риском кровотечения внутривенно болюсно вводится 5-10 МЕ/кг, затем 4-5 МЕ/кг х ч, с тем, чтобы поддерживать уровень активности анти-Ха 0,2-0,4 МЕ анти Ха/мл.
Контроль за антикоагулянтной активностью осуществляется путем оценки протромбинового времени (увеличение показателя в 2-3 раза) и МНО (табл. 5.6).
Контроль эффективности фибринолитической терапии осуществляют путем оценки уровня плазминогена, фибриногена, D-димеров, тканевого активатора плазминогена.
Для контроля эффективности применения антиагрегантов используют исследование индуцированной агрегации тромбоцитов (агрегация тромбоцитов с применением агонистов АДФ и адреналина) и оценку внутрисосудистой активации (количество агрегатов тромбоцитов, спонтанная агрегация тромбоцитов).
Непрямые антикоагулянты
Основным исследованием для контроля за использованием непрямых антикоагулянтов является МНО, а также оценка протромбинового времени крови и активированного частичного тромбопластинового времени. Начиная терапию непрямыми антикоагулянтами, следует помнить о том, что необходимо использовать дозировки, указанные производителем (начальная доза может быть несколько снижена у пациентов, имеющих предпосылки для дефи-
210
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 5.6
Показания для применения непрямых антикоагулянтов и значения МНО
Показания МНО
Профилактика венозного тромбоза у пациентов с высоким риском 2,5 (2,0-3,0)
Лечение венозного тромбоза 2,5 (2,0-3,0)
Профилактика рецидивов венозного, кардиогенного тромбоэмболизма 2,5 (2,0-3,0)
Профилактика рецидивов артериального тромбоэмболизма 3,5 (2,5-3,5)
Профилактика тромбозов на фоне химиотерапии 1,6 (1,3-1,9)
Лечение ТЭЛА 2,5 (2,0-3,0)
Профилактика и лечение тромбоэмболий (при мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, кардиомиопатии) 2,5 (2,0-3,0)
Острый передний Q-инфаркт миокарда 2,5 (2,0-3,0)
Протезированные клапан сердца (I поколение клапанов) 3,5 (3,0-4,5)
Протезированные клапан сердца (II поколение клапанов) 3.0 (2.5-3.5)
Биологические протезы клапанов сердца 2,5 (2,0-3,0)
Первичная профилактика инфаркта миокарда у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений 1,6 (1,3-1,9)
Критическая ишемия нижних конечностей 2,5 (2,0-3,0)
Профилактика тромбоза центрального венозного катетера Без контроля МНО
цита витамина К), и о том, что для достижения желаемого эффекта может потребоваться 4-5 дней.
Международное нормализированное отношение (MHO, INR -International Normalized Ratio) - значение протромбинового отношения, полученного при использовании в качестве тромбопластина международного стандарта ВОЗ, индекс чувствительности которого принят за 1,0.
Норма: менее 1,3.
z ПВ больного х мич мно = (------------------)
ПВ норм, плазмы
МНО используется для контроля терапии оральными антикоагулянтами.
Глава V. Гемостаз
211
Таблица 5.7
Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома
Признак HELLP синдром Тромботическая тромбоцитарная пурпура Гемолити-ко-уремиче-ский синдром Острая жировая дистрофия печени
Микроангиопатическая гемолитическая анемия 4- 4- 4- 4-
Тромбоцитопеническая пурпура или кровотечение 4- + 4- +
Неврологическая симптоматика 4- 4-4- +/- +/-
Гипертермия +/- +/- +/- +/-
Нарушение функции почек +/- + +++ 4-
Артериальная гипертензия +/- +/- + +
Связь с преэклампсией и эклампсией +++ - - +/-
(+) - степень достоверности признака, (+/-) - вероятный признак, (-) - отсутствие признака.
Таблица 5.8
Объём обследований при диагностике HELLP-синдрома
Исследуемые системы Исследуемые показатели
Система гемостаза Гематокрит, тромбоциты, ПВ, АЧТВ, фибриноген, ПДФ, мазок красной крови
Функция печени АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЩФ, непрямой билирубин, глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости
Функция поджелудочной железы Амилаза плазмы
Функция почек Диурез, мочевина, креатинин, клиренс кретинина, мочевая кислота
Фетоплацентарный комплекс Мониторинг состояния плода
Таблица 5.9
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (Российский консенсус, 2000)
Степень риска Факторы риска, связанные с операцией Факторы риска, связанные с состоянием больного Методы профилактики Тромбоз вен голени Проксимальный венозный тромбоз Смертельная ТЭЛА
Низкая (IA) I. Неотложные оперативные вмешательства длительностью до 45 минут (аппендэктомия. грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия) А. Отсутствуют Ранняя активизация пациентов*. Эластическая компрессия нижних конечностей Менее 10% Менее 1% Менее 0,01%
Умеренная (IB, IC, ПА, ИВ) Н. Большие вмешательства (холицистэктомия, резекции желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ^мпутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остиосинтез костей) В. Возраст более 40 лет - Варикозная болезнь - Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения - Постельный режим более 4 суток -Ожирение -Послеродовый период (6 недель) НМГ (клексан 20 мг раз в сутки подкожно) или НФГ 5000ед 2-3 раза в сутки подкожно Длительная прерывистая пневмокомпрессия ног 10-40% 2-10% 0,1-0,7%
Высокая (ПС, ША, IIIB, IIIC) III. Расширенные оперативные вмешательства (гастроэктомия, панкреатэк-томия, коэктомия, экстирпация матки, остиосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов) С. Онкологические заболевания - ТЭЛА или ТГВ в анамнезе -Паралич/парез конечностей -Тромбофилии НМГ (клексан40 мг раз в сутки подкожно) или НФГ 500 ед 2-4 раза в сутки подкожно. Методы ускорения венозного кровотока 40-80% 10-30% 1-5%
Особые случаи Лечебные дозы НМГ или НФГ Парциальная окклюзия нижней полой sain (имплантация фильтра пликация)
Библиотека врача анестезиолога
Глава V. Гемостаз
213
Таблица 5.10
Критерии вероятности диагноза ТЭЛА (Hasegava,1984, с изменениями)
Критерии Баллы
I. Предрасполагающие факторы: 1 злокачественное новообразование 1
2 флебит 1
3 заболевание сердца 1
4 оперативное вмешательство 1
II. Симптомы:
1 кашель 1
2 кровохарканье 2
3 боли в грудной клетке 2
4 одышка 2
III. Данные объективного исследования: 1 систолическое АД < 100 торр 1
2 хрипы 1
3 температура тела более 37°С 1
4 ЧСС более 100 мин 1
5 увеличение границ печени 2
6 ЧД более 16 в мин 3
IV. Рентгенологические данные: 1 высокое стояние купола диафрагмы 1
2 расширение корня легкого 1
3 сетчатоузловые затенения 2
4 плевральные наслоения 2
5 инфильтрация 2
V. Картина ЭКГ: 1 блокада правой ножки пучка Гиса 1
2 глубокие зубцы: Si; Qin; Тш отрицательный 1
3 Рп высокий, острый («Р pulmonale») 1
4 отклонение электрической оси сердца вправо 2
VI. Лабораторные данные: 1 Ht менее 0,35 1
2 ЛДГ более 450 ЕД/л 1
3 Ас АТ более 40 ЕД/л 2
4. АлАТ более 35 ЕД/л 2
214
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 5.10
Критерии Баллы
5 билирубин более 20,5 мкмоль/л 2
6 мочевина более 7,5 ммоль/л 2
7 количество лейкоцитов более 8,0 х 109 мл 3
8 количество тромбоцитов менее 200 х 109 мл 3
9 фибриноген менее 2,0 г/л 1
10 фибриноген более 3,5 г/л 2
11 плазминоген менее 100 мг/л 2
12 протромбиновое время более 13 с 2
13 антитромбин III менее 130 мг/л 2
14 продукты деградации фибрина более 10 мг/л 3
15 pH более 7,45 1
16 РаСОг более 40 мм мм рт.ст. 2
17 РаОг менее 85 мм рт.ст. 4
VII. Сканирование легких: 1 сегментарные и долевые дефекты перфузии 2 вентиляционно-перфузионные расстройства
V111. Ангиопульмонография: 1 «обрыв сосудов» 2 дефекты наполнения
А.. Сумма менее 15 баллов - диагноз ТЭЛА маловероятен.
Б. Сумма более 20 баллов - вероятность ТЭЛА высока.
Диагноз ТЭЛА выставляется при A+VII+VIII или Б+VII и Б+VIII.
Таблица 5.11
Вероятность тромботических осложнений по Domanig
Факторы Баллы Факторы Баллы
Возраст годы: Тяжесть заболевания:
20-50 2 - легкое 1
51-90 3 - средней тяжести 2
Пол: - тяжелое 3
• женский 2 Варикозное расширение вен 2
• мужской 1 Вид операции:
Конституция: - абдоминальная 1
- астеническая 1 - торакальная 2
- нормостеническая 2
- гиперстеническая 3
Вероятность тромбоза высока при сумме баллов более 11.
Глава V. Гемостаз
215
Таблица 5.12
Вероятность возникновения различных симптомов при ТЭЛА
Симптомы Процент вероятности (%)
Острые нарушения дыхания 80-88
Тахипноэ (более 20 в минуту) 75-85
Боль в грудной клетке 65-70
Непродуктивный кашель 50-60
Акцент II тона на легочной артерии 50-60
Хрипы в легких 50-60
Тахикардия (более 100 в минуту) 45-65
Гипертермия (38-39°С) 40-50
Кровохарканье 30
Таблица 5.13
Показатели тромбоэластограммы
Показатель Норма Клиническое значение
R - скорость образования тромбопластина (время реакции) 7-10 мин 31-35 мм Снижается при гиперкоагуляции, увеличивается при гипокоагуляции. Соответствует времени рекальцификации крови
К - скорость свертывания крови (зависит от концентрации тромбина и фибриногена) 5-6 мин 18-20 мм Увеличение свидетельствует о недостатке или замедленном образовании тромбина, дефиците фибриногена, уменьшение указывает на избыток тромбина и фибриногена
Р + К - неспецифическая константа коагуляции 12-16 мин 49-55 мм Отражает общую длительность свертывания крови. Соответствует определению толерантности плазмы к гепарину. Укорочение указывает на избыток тромбопластина и тромбина, удлинение - на их дефицит
Р/К - константа использования протромбина Всегда выше 1,0 Снижается при замедленном образовании тромбина, увеличивется при его избытке
МА - тромбоцитарная константа 46-55 мм Увеличивается при гиперкоагуляции, уменьшается при гипокоагуляции
Е - коэффициент эластичности 100 х МА Е = 100-М А 95-97% Увеличивается при гиперкоагуляции, уменьшается при гипокоагуляции
Т - константа тотального свертывания крови 86,4 мм Уменьшается при гиперкоагуляции, увеличивается при гипокоагуляции
Т - константа специфического свертывания крови 37,3 мм Уменьшается при гиперкоагуляции, увеличивается при гипокоагуляции
216
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 5.13
Показатель Норма Клиническое значение
С - константа синерезиса (уплотнения, сжатия) 55,2 мм Отражает время от начала формирования фибрина до его завершения. Пропорциональна массе фибриногена. Увеличивается при гипокоагуляции, уменьшается при гиперкоагуляции
Угол ос -угловая константа 17,4 Чем выше скорость образования сгустка, тем больше угол ocSS и наоборот
Индекс коагуляции tg ос + 160 (для плазмы) tg ос + 250 (для крови) 50,0 79,5 Увеличивается при гиперкоагуляции, уменьшается при гипокоагуляции
МА/С - тромбоэластографический показатель синерезиса 0,79 Увеличивается при гиперкоагуляции, уменьшается при гипокоагуляции
МА/Р + К - индекс гиперкоагуляции 1,14 (для крови) 4,0 (для плазмы) Характеризует общую направленность процесса свертывания крови. Увеличение указывает на гиперкоагуляцию
Показатели гемостаза
Таблица 5.14
Показатель Норма Показатель Норма
Симптом щипка Нет изменений Проконвертин, фактор VII (%) 80-120
Симптом жгута Менее 10 петехий Тромбиновое время (с) 14-16
Время свертывания крови: по Duke (мин) по Ivy (мин) по Lee- White 2-А 3-7 5-12 Фибриноген, фактор I (г/л) 2^1
Тромбоциты (х109) 180-320 Фибринолитическая активность, спонтанный эуглобиновый фибринолиз(мин) 150-200
Адгезивность тромбоцитов(%) 30-40 • Фибриназа, фактор XIII (с) 50-120
Агрегация тромбоцитов(%) 30-40 Спонтанный фибринолиз (%) 10-20
Фактор 3 тромбоцитов (%) 40-98 Ретракция кровяного сгустка (%) 45-65
Глава V Гемостаз
217
Продолжение табл. 5.14
Показатель Норма Показатель Норма
Фактор 4 тромбоцитов (%) 40-85 Продукты деградации фибриногена, ПДФ (мг/л) до 5
Время рекальцификации плазмы (с) 60-120 Паракоагуляционные тесты Этаноловый Протаминсульфатный Р-нафталовый Отрицательный Отрицательный Отрицательный
Активирован-ное время рекальцификации плазмы, каолиновое время (с) 50-70 Толерантность плазмы к гепарину (мин) 10-16
Активирован-ное парциальное или частичное тромбопластиновое время, АПТВ или АЧТВ, каолин-кефалиновое время (с) 35^45 Свободный гепарин (с) 8-12
Фактор Стюарта- Прау-эра X (%) 60-130 Антитромбин III (г/л) 0,3-0,42 (80-120%)
Плазменный предшественник тромбопластина, фактор XI (%) 65-135 Протеин С (мг/л) 1,0
Фактор Хагемана XII (%) 65- 150 Потребление тромбина (%) 75-125
Протромбино-вое время (с) 15- 17 Антигемофильный глобулин, фактор VIII (%) 50-200
Протромбино-вый индекс (%) 80- НО Плазменный тромбопластиновый компонент, фактор IX (%) 50-200
Протромбин, фактор II 80- 100 Проакселерин, фактор V (%) 75- 140
Глава VI.
ВОДНЫЙ ОБМЕН
Объем общей жидкости организма (V общ. жидк.).
Мужчины:
V общ. жидк. (л) = 0,611 х МТ + 0,251.
Женщины:
V общ.жидк.(л) = 0,511 х МТ + 1,244.
Пример: Масса тела мужчины 75 кг, женщины - 60 кг.
V общ. жидк. (л) = 0,611 х 75 + 0,251 = 46,1.
V общ. жидк. (л) = 0,511 х 60 + 1,244 = 31,9.
Нормальное содержание воды в организме (V но ).
V НгОнорм (л) = 0,6 х МТ 2 Н°₽М‘
Фактическое содержание воды в организме (V н^о факт).
142 х V
V (тй = НЗОнорм,
Н2О факт Ка+сыв.крови
Определение дефицита воды.
Дефицит воды (л) = V „ _ - V „ „ .
г-» 'г V / Н2Онорм. Н2О факт
Дефицит воды (л) = 0,6 х МТ х (1---------------).
Na+ сыв.крови
Пример: Масса тела -75 кг, Na+ сыв. крови - 120 ммоль/л.
V н п (л) = 0,6 х 75 = 53,25. Н2О норм. \ ’
Н2О факт* j 2Q
Дефицит воды (л) = 45 - 53,25 = -8,25.
Дефицит воды (л) = 0,6 х 75 х (1 - = -8,25.
Определить степень дегидратации в случает острой потери значительного количества воды из'организма возможно по проценту утраты массы тела. Так, снижение массы тела на 4% от исходного соответствует дегидратации легкой степени, на 6% - дегидратации средней степени, на 8% и более - тяжелой степени дегидратации.
Глава VI. Водный обмен
219
Проба Мак-Клюра-Олдриджа - способ определения степени дегидратации и объема инфузионной терапии у пациентов, не страдающих патологией сердечно-сосудистой системы (сердечной недостаточностью, миокардиальной недостаточностью и т.п.).
В область передней поверхности предплечья внутрикожно вводится 0,25 мл изотонического раствора хлорида натрия и отмечается время до полного рассасывания волдыря.
Норма: 45-60 минут.
Время рассасывания 30-^40 минут указывает на дегидратацию I степени, что требует вливания 50-89 мл/кг в сутки, 15-20 минут соответствует дегидратации II степени и требует назначения инфузии в объеме 80-120 мл/кг в сутки, 5-15 минут-указывает на дегидратацию III степени и необходимость инфузии в объеме 120-150 мл/кг в сутки.
Таблица 6.1
Определение объема инфузии по Мак-Клюру-Олдриджу
Время рассасывания волдыря (мин) Объем инфузии в сутки (мл/кг) Время рассасывания волдыря (мин) Объем инфузии в сутки (мл/кг)
5 140 25 70
10 120 30 60
15 100 35 55
20 80 40 50
Таблица 6.2
Лабораторная диагностика нарушений водного балланса
Виды дизгидрий Осмолярность крови Общий гемоглобин Гемоглобин Эритроциты Гематокрит Натрий крови МСУ мснс Наличие отеков
Дегидратация:
Изотоническая = Ф Ф ф Ф = = = —
Гипотоническая ф Ф Ф ф Ф ф —
Гипертоническая ф Ф Ф ф = -Ф ф ф
Г ипергидратация:
Изотоническая Ф Ф ф Ф = = — +
Гипотоническая ф Ф Ф ф = -Ф ф ф +
Г ипертоническая ф Ф Ф ф Ф ф ф ф +/+++
220
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 6.3
Клинические проявления гиповолемии
Клинические проявления Объем потери жидкости (% от массы тела)
5% 10% 15%
Слизистые оболочки Сухие Очень сухие «Запекшиеся»
Сознание Норма Спутанное Сопор
Ортостатические изменения АД и ЧСС Незначительные Умеренные Выраженные
АД в покое Норма Несколько снижено Низкое
ЧСС в покое Норма или несколько увеличена Увеличена Выраженная тахикардия
Диурез Несколько снижен Снижен Значительно снижен
Объем внеклеточной воды (V ). v внеклУ
Мужчины:
V (л) = 7,35 + 0,135 х 75 х МТ.
Женщины:
V внекл (Л) = 5’27 + 0’135 Х МТ‘
Пример: Масса тела мужчины 75 кг, женщины 60 кг.
V (л) = 7,35 + 0,135 x 75 = 17,48. внеклА 7,5 ’
V внекл (Л) = 5’27 + °’135 Х 60 = 13>37-
Объем внутриклеточной воды (V ).
УвнутрИкл. (л) = уобщ.жидк. - Увнекл.
Пример: Общий объем воды - 46,1 л, внеклеточный объем воды - 17,48 л.
УвнуТрикл. (л) = 46,1 - 17,48 = 28,62.
Объем внеклеточного водного пространства (ОВП) (в процентах от массы тела).
ОВП (%) = 23,67 - 0,546 х ИМТ + 0,0017 х ИМТ2.
Пример: Потеря массы тела (ПМТ) от должной величины - 10%.
ОВП (%) = 23,67 - 0,546 х (-10) + 0,0017 х (-10)2 = 26,38.
То есть при массе тела, равной должной величине (ПМТ = 0), ОВП составляет 23,67% МТ, при потере 10% массы тела ОВП составляет 26,38% МТ.
Объем интерстициального водного пространства (ОИВП).
ОИВП (л) = 10,986 + 0,843 х (деф. ОЦК) - 0,0616 х (деф. ОЦК)2.
Глава VI. Водный обмен
221
ОИВП (л) = 11,325 + 1,331 х (деф.ОЦП) - 0,231 х (деф.ОЦП)2.
Пример: деф. ОЦК - 1,5л. деф.ОЦП - 1,0 л.
ОИВП (л) =10,986 + 0,843 х 1,5 - 0,0616 х 1,52 = 12,0.
ОИВП (л) = 11,325 + 1,331 х 1,0-0,231 х 1,02 = 11,0.
Таблица 6.4
Потери воды во время операции в результате испарения
Оперативное вмешательство Дополнительные потребности в жидкости, мл/ч
Устранение грыжи 0-140
Холецистэктомия 150-300
Резекция желудка 300-560
Резекция тонкой кишки 500-600
Остиосинтез голени 150-200
Определение количества фильтрационной воды (VF) в артериовенозном капилляре.
Потеря воды в ткани (-) или ее поступление в сосудистое русло (+) на каждые 100 мл артериальной крови за время ее прохождения через микроциркуляторное русло составляет
± v = —----------х 100 - 100.
b Htv
Пример: Ht а - 35%, Htv - 38%.
±VF (мл/100мл) = — х 100 - 100 = -7,89.
38
Определение количества фильтрационного белка (PtF) в артериовенозном капилляре.
Количество белка, поступающего в ткани (-) или из тканей в системный кровоток (+), составляет
± PtF = Pt v - -Pt 4 X-10Q _ F 100±-VF
pt a - Ht x Pt а (г/л)
1000
_ Ht x Pt v (г/л)
1000
222
Библиотека врача анестезиолога
Pt а - общий белок артериальной крови, Pt v - общий белок венозной крови.
Пример: Htv - 38%, Hta - 35%, количество белка в венозной крови, (Ptv) - 65 г/л, количество белка в артериальной крови (Pta) -60 г/л, VF - (-7,89).
Pt (г/100 мл) = 38 х 65 =2,47; Рт (г/100мл) = —-Х 6- =2,7.
vV 1000 ’ ’ ) 1000
±Pt (г/100 мл) = 2,47 - х 10Р =-0,46.
F 100-7,89
Определение дефицита воды.
„ , тт ч Ht факт. - Ht должн. МТ(кг)
Дефицит Н О(л) =----------------------- х ----------—.
L Ht должн. 5
Пример: Ht должн. - 42%, Ht факт. - 35%, МТ - 70 кг.
Деф.Н,О (л)= —---------- х 0,2 х 70 = -2,3.
Расчет инфузионной терапии при ожогах
Формула A. J Evans.
V , (мл) = 2 х (% х МТ) + 2000,
где объем коллоидных растворов (мл) = % х МТ; объем кристаллоидных растворов (мл) = % х МТ; 2000 - объем 5% раствора глюкозы.
2/3 суточного объема жидкости вводятся в первые 8 часов, 1/3 -за оставшиеся 16 часов. При площади ожога более 50% расчетная величина инфузии не должна превышать потребность для 50%.
V , (мл) = 1/2 V , 2-е сутки v 7 1-х суток (мл)
Формула С.А.Моуег (диета Парклетда).
V , (мл) = 4 х (% х МТ). 1-е сутки v 7 v 7
V , (мл ) = 1/2 V. (мл).
2-е сутки v 7 1-х сутокv 7
Глава VI. Водный обмен
223
В качестве инфузионных средств используются только растворы Рингера.
Формула F.D. Moore.
V (л ) = МТ х 0,1 +2,5.
первых 48 часов v 7 ’ ’
м первые 12 часов ' 2 ’ *
МТх0,1
V 1П (л ) =-----------.
следующие 12 часов v 7 2
/ А МТх0,1
V (л) ----------------.
следующие 24 часа 47
Формула Phillips «двойной нуль».
В первые 8 часов объем инфузии (коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:1) с добавлением 1000 мл 5% раствора глюкозы определяется добавлением двух нулей у площади ожога. Такой же объем вливается в последующие 16 часов.
Формула D.C. Darrow (для детей).
Объем физиолог. Объем замещения
V ьесутки (мл) ~ потребности (мл) + потерь (мл).
Объем замещения потерь (мл) = % х МТ х 2.
V
Объем белковых препаратов =--------—
(СЗП или кровь 10 мл/кг) (мл) 3
Объем раствора Рингера (мл) =---
V Объем инфузии растворов - —Iе™ в первые 8 часов (мл)
V
Объем инфузии в последующие - — 16 часов (мл)
224
Библиотека врача анестезиолога
Пример: Больной с массой тела 70 кг, площадь ожога 30%. Ребенок с массой тела 35 кг, площадь ожога 30%, объем физиологической потребности - 65 мл/кг.
Формула A.J. Evans.
V I е сутки (мл ) = 2 х .(30 + 70) + 2000 = 6200.
V /""“(мл )= 6200 : 2= 3100.
Формула С.А. Моеуг (диета Паркленда).
V, _е СуТКИ (мл ) — 4 х (30 х 70) — 8400.
У2.еС,,ки(мл) = 8400:2=4200.
Формула F.D. Moore.
V (л) =70x0,1 + 2,5 = 9,5.
первые 48 часов4- 7 9 ’ ’
70x0,1 --------+ 2,5— 6,0.
2
V „ (л )=
первые 12 часов4 7
v „ (л )=
следующие 12 часов 4 7
2^1=1,75.
4
v 1S (л) = следующие 48 часов4 '
Z2rll= 1,75.
4
Формула Phillips «двойной нуль».
Объем в первые 8 часов определяется добавлением двух нулей к площади ожога, т.е. составляет 3000 мл (из них 1000 мл - коллоидные, 1000 мл - кристаллоидные и 1000 мл раствора глюкозы). Такой же объем вводится и в следующие 16 часов.
Формула D.C. Darrow.
Объем замещения потерь (мл) = 30 х 35 х 2 = 2100.
V , (мл ) = 65 х 35 + 2100= 4375. 1-есутки4 7
,, z х 4375
V- (мл) — -------
белковых препаратов v 7 3
„ , ч 4375 x2
V (мл ) =------------
кристаллоидов v 7 3
= 1458.
= 2916.
Глава VI. Водный обмен
225
4375
V s (мл) = ----------------— =2187.
первые 8 часов v 7
4375
V 16 (мл) = -------------------— = 2187.
следующие 16 часов v 7 2
Таблица 6.5
Объемы жидких сред организма
Жидкие среды Объем, л/кг
Женщины Мужчины
Общая вода:
новорожденные 0,72-0,83
грудные дети 0,57-0,70
младшие дети 0,55-0,63
подростки 0,50-0,60 0,32-0,63
молодые люди 0,46- 0,60 0,53-0,70
люди зрелого возраста 0,41-0,54 0,45- 0,64
пожилые (старше 60 лет) 0,42-0,53 0,48-0,63
Внутриклеточная вода 0,30-0,40
Внеклеточная вода 0,20-0,22
Трансцеллюлярная вода 0,005-0,010
Интерстициальная вода 0,15-0,18
Внутрисосудистая вода (вода плазмы) 0,03-0,05
Общий объем крови 0,059-0,073 0,064-0,080
Объем циркулирующей крови (ОЦК) 0,055-0,070 0,060-0,075
Плазма крови 0,037-0,046 0,040-0,048
Глава VII.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Клинический анализ мочи:
Суточное количество мочи - 1500 мл.
Темп мочеотделения - 60 мл/ч.
Относительная плотность мочи - 1010-1025.
ф Ограничение жидкости, потери жидкости (обильные потоотделение, рвота, диарея), нарастание отеков при сердечной недостаточности, сахарный диабет.
Ф Полиурия, длительное голодание, хроническая почечная недостаточность, несахарный диабет.
Таблица 7.1
Изменение цвета мочи при патологических состояниях
Цвет мочи Патологические состояния
Темно-желтый Застойная почка, отеки, ожоги, рвота, диарея
Бледно-водянистый Полиурия, диабет
Темно-бурый Гемолитическая анемия.
Бурый Острая гемолитическая почка, инфузия несовместимой по системе АВО крови, алкитонурия, меланосаркома
Красный Гематурия, ушиб почки, мочекаменная болезнь, инфаркт почки
Цвет “мясных помоев” Гематурия, острый нефрит
Цвет “пива” Паренхиматозная желтуха
Зеленовато-желтый Механическая желтуха
Беловатый Жировое перерождение и распад почечной ткани
Молочный Лимфостаз почек
Мутность мочи указывает на наличие большого количества клеточных элементов, солей, бактерий, слизи. Аммиачный запах свидетельствует о бактериальном разложении (цистит, раковая опухоль).
Диагностическое значенйе исследования осадка мочи
Восковидные цилиндры.
Норма: не определяются.
ф Почечная недостаточность, амилоидоз.
Глава VII. Мочевыделительная система
227
Бактерии.
Норма: до центрифугирования не определяются, после центрифугирования менее 20 микроорганизмов в поле зрения.
ф Инфекция мочевых путей.
Гиалиновые цилиндры.
Норма: единичные в поле зрения.
ф Гипертермия, применение диуретиков, клубочковая протеинурия, застойная сердечная недостаточность.
Жировые цилиндры.
Норма: не определяются.
ф Массивная травма, нефротический синдром*.
Зернистые цилиндры.
Норма: не определяются.
ф Дистрофия почечных канальцев, пиелонефрит, гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, гипертензия, отторжение аллотрансплантата.
Клетки канальцевого эпителия.
Норма: не определяются.
ф Острое повреждение канальцев (острый канальцевый некроз, интоксикация салицилатами, этиленгликолем, тяжелыми металлами, пиелонефрит).
Лейкоцитарные цилиндры.
Норма: не определяются.
ф Пиелонефрит.
Лейкоциты.
Норма: у мужчин до 3, у женщин до 6 в поле зрения.
ф Инфекция мочевых путей, гипертермия, канальцево-интерстициальный нефрит, пиелонефрит.
Кандида.
Норма: не определяется. .
ф Кандидоз.
Эпителиальные цилиндры.
Норма: не определяются.
* Нефротический синдром - включает массивную протеинурию (более 3,5 г/ сут), отеки (до анасарки), гипопротеинемию (общий белок менее 60 г/л), гипоаль-буминемию (альбумин крови менее 30 г/л), гиперхолистеринемию (холестерин крови более 6,2 ммоль/л), гиперлипопротеинемию, гиперглицеридемию.
228
Библиотека врача анестезиолога
ф Острый некроз почечных канальцев, отравления тяжелыми металлами, этиленгликолем, салицилатами, отторжение аллотрансплантата, амилоидоз.
Эритроцитарные цилиндры.
Норма: не определяются.
ф Острый нестафилококковый гломерулонефрит, подострый бактериальный эндокардит, злокачественная гипертензия.
Эритроциты.
Норма: 0-2 в поле зрения.
ф Гломерулонефрит, травма почки, постнаркозная нефропатия, ДВС-синдром, подострый септический эндокардит, гипертензия, мочекаменная болезнь.
Биохимический анализ мочи
Азот общий.
Общий азот-сумма всех азотсодержащих соединений, находящихся в моче.
Норма: 400-1200 ммоль/л.
ф Катаболизм белков, гипертермия, диабет.
Ф Гепатит, цирроз печени, нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Азот а-аминокислот.
Норма: 3,57-14,28 ммоль/сутки.
ф Почечная недостаточность, острый канальцевый некроз, кахексия.
Азот остаточный.
Остаточный азот состоит из азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана и аминокислот.
Норма: 0,044-0,07 ммоль/л.
Азот мочевины.
Норма: 330-580 ммоль/сутки
ф Послеоперационный период.
Ф Почечная недостаточность, снижение азотовыделительной функции почек.
Амилаза.
Норма: 13-15 ЕД/ч.
ф Панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, диабетический кетоацидоз, перитонит.
Глава VII. Мочевыделительная система
229
Аммиак.
Норма: 10—107 ммоль/сутки.
ф Печеночная кома, переливание несовместимой по системе АВО крови, “шоковая” печень (ожоги, обширная травма).
Ацетоуксусная кислота (кетоновое тело).
Норма: не определяются.
ф Состояния, связанные с повышенным катаболизмом, диабетический кетоацидоз, голодание, гиперпродукция кортикостероидов.
Белок.
Норма: не определяется (до 100-150 мг в сутки).
ф Синдром эндогенной интоксикации, нефротический синдром, поражение паренхимы почек, острый канальцевый некроз, застойная почка, гломерулонефрит, пиелит, цистит.
Билирубин.
Норма: не определяется.
ф Повышенный распад гемоглобина, механическая желтуха, вирусный гепатит, цирроз печени.
Гемоглобин.
Норма: не определяется.
ф Гемолиз эритроцитов.
Глюкоза.
Норма: качественный метод-не определяется, количественный метод - 0,06-0,83 ммоль/л.
ф Сахарный диабет, тиреотоксикоз, демпинг - синдром.
Индикан.
Норма: 40-60 мкмоль/сутки.
ф Распад белка (опухоль, абсцесс), послеоперационный период.
Ф Большие потери жидкости, заболевания печени, амилоидоз.
Калий.
Норма: 25-125 ммоль/сутки.
ф Метаболический ацидоз, метаболический алкалоз, гемолиз, острый канальцевый некроз, альдостеронизм.
Кальций.
Норма: 2,5-7,5 ммоль/л.
ф Гиперпаратиреоз, употребление в пищу молочных продуктов.
230
Библиотека врача анестезиолога
Креатинин.
Норма: 4,4-17,7 ммоль/сутки.
ф Синдром длительного раздавливания, травма мышц, тонические судороги, лихорадка, кортикостероиды, гипертиреоз.
Ф Анаболические стероиды, хроническая почечная недостаточность.
Натрий.
Норма: 40-220 ммоль/л.
ф Почечный канальцевый ацидоз, алкалоз, диуретики, осмотический диурез, сахарный диабет.
Ф Послеоперационный период, синдром стрессового диуреза, олигурия, преренальная азотемия, сердечная недостаточность.
17-оксикортикостероиды.
Норма: 4-12 мг/сут (мужчины), 4-8 мг/сут (женщины).
ф Стресс (в том числе и операционный), шок, болезнь Иценко-Кушинга, опухоли надпочечников, гипофиза, ожирение, тяжелая гипертензия, сахарный диабет.
Ф Аддисонова болезнь, синдром Уотерхаузена-Фридриксена, туберкулез почек, гиперпаратиреоз.
Пировиноградная кислота.
Норма: 1 ммоль/сутки.
ф Уремия, отравления тяжелыми металлами, диабетический кетоацидоз, сердечная недостаточность.
Хлориды.
Норма: 110-250 ммоль/сутки.
ф Полиурия, повышенное потребление соли, введение диуретиков.
Ф Избыточное потоотделение, послеоперационный период, отечный синдром, черепно-мозговая травма, тяжелые рвота, понос, недостаток потребления соли.
Расчетные методы оценки состояния мочевыводящей системы
Осмотическая концентрация мочи (U osin).
Норма: 330-870 мосм/кг Н2О.
U osm (мосм/кг Н2О) - 33,3 х d, d-две последние цифры величины плотности мочи.
Глава VII. Мочевыделительная система
231
Пример: Плотность мочи-1025.
U osm (мосм/кг Н,О) = 33,3 х 25 = 835,5.
Осмолярное давление мочи (U ).
Норма: 1889-1963 кПа.
U osm (кПа) = 75,59 х d, d-две последние цифры величины плотности мочи.
Пример: d - 1025.
U (кПа) = 75,59 х 25 = 18889,8.
Клиренс эндогенного креатинина (С ).
Норма: 0,062-0,21 (мл/мин).
, U (ммоль/л) , т, ,
С , (мл/мин) =-------а----------х V (мл/мин.).
с Рсг (ммоль/л)
Пример: Креатинин мочи - 14,5 ммоль/сутки, креатинин плазмы - 0,08 ммоль/л, диурез - 1,7 л в сутки.
Креатинин мочи (ммоль/л) - 14,5 : 1,7= 8,5.
Минутный диурез (мл/мин) = 1700 : 24 : 60=1,18.
„ , , 8,5x1,18 „
С (мл/мин)= ------------=125,4.
creat v 7 0,08
Клубочковая фильтрация (КФ).
Норма: 80-120 мл/мин.
. х 1,73 115
КФ (мл/мин) = С х-------------х------------------.
V > creat. пт 173-Возраст (г)
Пример: Ccreat - 125,4 мл/мин.,
ПТ - 1,73 м2, возраст - 50 лет
173 115
КФ(мл/мин) = 125,4 х —г—-—х - .=117,4.
v 1,73 173-50
Клиренс мочевины (С ).
r v мочев/
С мочев (при диурезе =--Члансь— х у_
более 2,0 мл/мин.) мочев
232
Библиотека врача анестезиолога
С моче» (ПРИ Диурезе = 0,35-2,0 мл/мин.)
С моче», (при диурезе = менее 0,35 мл/мин.)
и
мочев
Р
мочев.
хд/v?
мочев
х 0,35.
мочев.
Пример: Мочевина плазмы - 6,0 ммоль/л, мочевина мочи -400 ммоль/л, диурез соответственно - 3, 0 мл/мин, 1,04 мл/мин, 0,2 мл/мин.
Стах (мл/мин) = 00— х 3,0= 400.
мочев. v ' з 7
С stand (мл/мин) = х д/1,04 = 68,0.
мочев. v 7 6 ’ 9
Cmin (мл/мин) = 400 х 0,35 = 23,3.
Экскретируемая фракция воды (ЭФ Н2О).
ЭФ НО (%) = Ррг х 100.
U сг
Реабсорбируемая фракция воды (РФ Н2О).
РФ Н,О (%) = 100 х (1 -
Ucr
Пример: Креатинин плазмы - 0,01 ммоль/л, креатинин мочи -10 ммоль/сутки, диурез - 1,5 л.
Креатинин мочи (ммоль/л) = 10 : 1,5 = 6,67.
ЭФ Н,О (%) = -OsOl х 100 = 0,15.
2 v 7 6,65
РФ Н,О (%) = 100 х (1 - ) = 99,9.
2 V / \ 6,67 7
Глава VII. Мочевыделительная система
233
Концентрационный коэффициент (КК).
Интегральная характеристика концентрационной функции почек.
Норма: 3;0.
U (мосм/кг Н.О)
IT К = 05111 v_—__2__
Р osm (мосм/кг Н2О)
КК менее 2,0-указывает на снижение концентрационной функции почек, близкий к 1,0 при олиго- или анурии свидетельствует о тяжелой почечной недостаточности, КК близкий к 0,5 указывает на гипергидратацию.
Пример: Осмолярность мочи - 766 мосм/кг Н2О, осмолярность плазмы 290 мосм/кг Н2О.
КК= = 2,64.
290
Осмотический клиренс (С ).
Количественное выражение объема плазмы, очищаемое почкой от осмотически активных веществ.
С osm (мл/мин) = U вяп— х V.
osm
Пример: Осмолярность мочи - 766 мосм/кг Н2О, осмолярность плазмы 290 мосм/кг Н2О, диурез - 1, 04 мл/мин.
С (мл/мин)— 766х 1,04= 275
osm V 290
Клиренс осмотически свободной воды (С н о).
Количественный критерий водовыделительной способности почек. Отрицательная величина Сн о указывает на реабсорбцию данного количества свободной воды и поступление ее во внутрисосудистое русло.
С „ = V - С osm. tip О
Пример: Диурез - 1,04 мл/мин, С osm- 2,75 мл/мин.
С =1,04-2,75 = -1,71.
234
Библиотека врача анестезиолога
Объем реабсорбируемой свободной воды (Т±СН о).
Т±СН,П = С - V. Н2О osm
Пример: С osm - 2,75 мл/мин, диурез - 1,04 мл/мин.
Т±СН2О (мл/мин) = 2,75 - 1,04 = 1,71.
Концентрация антидиуретического гормона (АДГ).
1g АДГ = 0,0282 х осмолярность крови (мосм/кг Н2О) - 8,41.
Клиренс натрия (CNa+) характеризует объем жидкости с концентрацией натрия, равной его уровню в плазме крови, который экскретируется почкой.
CNa+ (мл/мин) = —р х V.
Пример: Натрий мочи (U Na+) - 120 ммоль/л, натрий плазмы (Р Na+) - 142 ммоль/л, диурез (V) - 1,04 мл/мин.
CNa+ (мл/мин) = —— х 1,04 = 0,88
Клиренс безнатриевой воды (CH2ONa+) отражает участие натрийуретической функции почек в поддержании эффективного осмотического давления. Может быть как положительным, так и отрицательным.
U +-Р +
CH20Na (мл/мин) =---и*---х V.
Р Na+
Пример: Na+ моч. - 120 ммоль/л, Na+ пл. - 142 ммоль/л, диурез -1,04 мл/мин.
120-142
CH20Na+ (мл/мин) = ——---- х1,04 = -0,16.
Сопоставление величин Со*т, Сн 0 и CH2°Na+ характеризует относительный вклад экскреции различных осмотически активных компонентов мочи в регуляцию осмотического и водного гомеостаза.
Глава VII. Мочевыделительная система
235
Определение выделенного с мочой вещества (X).
U х Р
X (%) =----*--х 100.
Р xU X сг
X - исследуемое вещество;
Ux- концентрация исследуемого вещества в моче;
Р - концентрация исследуемого вещества в плазме.
Фракционная экскреция натрия (ФЭХ +).
Норма: менее 1%.
U + Р Сг
ФЭК, + (%) = ---х-------х 100.
Na v ’ Рч+ Ucr Na
ф - Острый канальцевый некроз: неолигурическая ОПН-до
2,3%, олиго- и анурическая ОПН-3,5% и выше.
Клиренс калия (Ск+).
Норма: 5-15 мл/мин.
К+ мочи С ,.+ --------х V.
К+ плазмы
Пример: Калий мочи - 60 ммоль/сутки, калий плазмы -
3,5 ммоль/л, диурез - 1,5 л/сутки.
К+моч (ммоль/л) = 60 : 1,5 = 40.
40
Ск+ (мл/мин)= ~Y~$~ ~ 11’9-
Соотношение клиренса калия и клубочковой фильтрации (С к+/КФ).
Норма: 4% - 19%.
тт + х Р
С к+/КФ (%) = —к------х 100.
U +xU
К сг
Таблица 7.2
Критерии почечной недостаточности
Отношение U/P Норма Почечная недостаточность
По креатинину 40 15-20
По мочевине 20 10 и менее
По осмолярности 2,0-2,5 1,2 и менее
По молекулам средней массы 1,5-1,8 1,2 и менее
236
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 7.3
Лабораторная дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности
Показатели Острая почечная недостаточность
преренальная ренальная постренальная
Диурез (мл/24 ч) Менее 500 Варьирует Менее 500
Относительная плотность мочи Более 1020 1010 1010
Осмолярность мочи (мосм/кг Н2О) Более 400 Менее 400 Менее 400
Мочевина моча/плазма Более 10:1 Менее 4:1 Более 8:1
Осмолярность моча/плазма Более 1,5:1,0 Менее 1,1:1,0 Менее 1,0:1,0
Креатинин моча/плазма Более 10:1 10:1 Менее 1:1
Натрий мочи (ммоль/л) Менее 20 БолееЗО Более 40
Фракционная экскреция натрия (%) <1 2 >1
Состав мочевого осадка Гталиновые цилиндры Тубулярные эпителиальные клетки и цилиндры, эритроциты, свободный гемоглобин, миоглобин Эритроциты, лейкоциты, атипичные клетки, кристаллы
Таблица 7.4
Лабораторные показатели хронической почечной недостаточности
Показатель Степень ХПН
Начальная Выраженная Тяжелая Терминальная
Гемоглобин (г/л) 115-119 118-89 88-66 менее 66
Креатинин (ммоль/л) 0,176-0,352 0,353-0,701 0,702-1,055 более 1,055
Кальций (ммоль/л) 2,25-2,0 2,01-1,94 1,93-1,85 менее 1,85
Магний (ммоль/л) 0,9-1,09 1,091-1,365 1,356-1,59 более 1,59
Клубочковая фильтрация (мл/мин) 60-50 45-25 20-10 менее 10
Глава VII. Мочевыделительная система
237
Качественные методы исследования мочевыводящей системы
Проба на концентрацию по Земницкому.
Проба позволяет сопоставить относительную плотность мочи в 6 порциях, взятых в течение суток. Начиная с 9 часов утра собирают мочу каждые 3 часа в отдельную банку до 6 часов утра, всего 8 банок.
Оценка результата. Колебания относительной плотности в норме 1015-1025. Суточный диурез составляет 50-80% от выпитой жидкости за сутки. Отношение дневного диуреза к ночному-2:1.
Ф Относительной плотности. Почечная недостаточность, пиелонефрит, тубулопатии, применение диуретиков.
ф Относительной плотности. Гиповолемические состояния, глюкозурия, мочекислый диатез.
Преобладание ночного диуреза над дневным, кинтурия - ранний признак почечной недостаточности, пиелонефрита, гипертрофии предстательной железы.
Проба Реберга.
Проба заключается в определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи с учетом объема выделяющейся жидкости (в единицу времени).
Норма: клубочковая фильтрация - 85-120 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 99%.
ф Клубочковой фильтрации. Ранние этапы сахарного диабета, гипертонической болезни, нефротического синдрома.
Ф Клубочковой фильтрацци. Инволютивное снижение функции почек, почечная недостаточность.
ф Канальцевой реабсорбции. Различные виды гиповолемических состояний.
Ф Канальцевой реабсорбции. Пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность, врожденные аномалии, применение диуретиков.
238
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 7.5
Некоторые показатели мочевыделительной системы
Показатель Норма
17-оксикортикостероиды 4-12 мг/сут (мужчины), 4-8 мг-сут (женщины)
Азот ос-аминокислот 3,57-14,28 ммоль/сутки
Азот мочевины 330-580 ммоль/сутки
Азот общий 400-1200 ммоль/л
Азот остаточный 0,044—0,07 ммоль/л
Амилаза 13-15 ЕД/ч
Аммиак 10-107 ммоль/сутки
Ацетоуксусная кислота (кетоновое тело) не определяется
Бактерии до центрифугирования не определяются, после центрифугирования менее 20 микроорганизмов
Белок не определяется
Билирубин не определяется
Восковидные цилиндры не определяются
Гемоглобин не определяется
Гиалиновые цилиндры единичные в поле зрения
Глюкоза не определяется (0,06-0,83 ммоль/л)
Жировые цилиндры не определяются
Зернистые цилиндры не определяются
Индикан 40-60 мкмоль/сутки
Калий 25-125 ммоль/сутки
Кальций 2,5-7,5 ммоль/л
Канальцевая реабсорбция 99%
Кандида не определяется
Клетки канальцевого эпителия 0-1 в поле зрения
Клиренс калия 5-15 мл/мин
Клиренс эндогенного креатинина 0,062-0,21
Клубочковая фильтрация 80-120 мл/мин
Клубочковая фильтрация 85-120 мл/мин
Концентрационный коэффициент 3,0
Креатинин 4,4-17,7 ммоль/сутки
Лейкоцитарные цилиндры не определяются
Лейкоциты 0-6 в поле зрения
Натрий 40-220 ммоль/л
Осмолярное давление мочи 1889-1963 кПа
Осмотическая концентрация мочи 830-870 мосм/кг Н2О
Относительная плотность мочи 1010-1025
Пировиноградная кислота 1 ммоль/сутки
Глава VII. Мочевыделительная система
239
Продолжение табл. 7.5
Показатель Норма
Соотношение клиренса калия и клубочковой фильтрации 4-19%
Суточное кол-во мочи 1500 мл
Темп мочеотделения 60 мл/ч
Фракционная экскреция натрия менее 1%
Хлориды 110-250 ммоль/сутки
Эпителиальные цилиндры не определяются
Эритроцитарные цилиндры не определяются
Эритроциты 0-2 в поле зрения
Глава VIII.
НЕКОТОРЫЕ ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Таблица 8.1
Клинико-лабораторная диагностика сепсиса (R С. Bone et al., 1992)
Патологические синдромы Клинические признаки
Бактериемия Наличие живых бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа (при наличии двух и более указанных признаков) 1.Гипертермия более 38°С или гипотермия менее 36°С. 2.ЧСС более 90 ударов в минуту. З.ЧД более 20 в минуту. 4.Лейкоцитоз более 12х109/л или лейкопения менее 4х109/л, причем в лейкоцитарной формуле более 10% незрелых форм нейтрофилов.
Сепсис (регистрируется при развитии ССВО на инфекционный очаг или при наличии 4-х из указанных признаков) 1 . Доказанный активный очаг инфекции. 2 .Гипертермия более 38°С или гипотермия менее 36° С. 3 .Лейкоцитоз более 12х109/л или лейкопения менее 4х109/л. 4 .Тромбоцитопения. 5 .Один из трех признаков - ОДН, требующая ИВЛ; - Олигурия менее 25 мл/ч - Уровень лактата более 4 ммоль/л.
Тяжелый сепсис (сопровождается дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией) 1. Нарушение сознания (менее 14 баллов по шкале Глазго). 2. Гипоксемия (РаОг менее 75 мм рт.ст. при FiOz - 0,21 или быстрое снижение РаОг на 15 мм рт.ст.). 3. Метаболический ацидоз (pH менее 7,3 или BE менее -10). 4.Олигурия менее 30 мл/ч. 5.Синдром ДВС (число тромбоцитов на 25% ниже нормы, увеличение протромбинового времени или АЧТВ на 20%, увеличение ПДФ на 20% или появление D-димеров 1:40 или 500 н/мг).
Септический шок (диагностируется при наличии сепсиса и одного из указанных признаков) 1. Выраженная гипотензия, несмотря высокий темп инфузионной терапии. 2.Нормальное артериальное давление, поддерживаемое использованием вазопрессоров. 3.Высокий сердечный индекс на фоне низкого опсс.
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии
241
Продолжение табл. 8.1
Патологические синдромы Клинические признаки
Синдром мильтиорганной дисфункции* (нарушения функций органов, требующие протезирования утраченных функций). 1.РДС (РаОг менее 70 мм рт.ст., билатеральные инфильтраты в легких, РаОг/ПОг менее 175, необходимость в ИВЛ с ПДКВ). 2.ОПН (креатинин более 175 мкмоль/л, натриу-рия менее 40 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч). З.ОпечН (билирубин более 34 ммоль/л, ACT, АЛТ, ЩФ в 2 раза выше нормы). 4.Синдром ДВС (см. выше). 5.Нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго).
* Прежнее название - синдром полиорганной недостаточности.
Таблица 8.2
Диагностика сепсиса и септического шока у детей
Патологические состояния Клинические признаки
Синдром системного воспалительного ответа (при наличии двух и более признаков) 1.Гипертермия более 38 °C или гипотермия менее 36° С. 2.ЧСС более 90 ударов в минуту. 3.Тахипноэ с ЧД более 90 в минуту или РаСОг менее 32 мм рт.ст. 4. Лейкоцитоз более 12х109/л или лейкопения менее 4х109/л.
Сепсис (сочетание очага инфекции с двумя и более указанными признаками) 1.Гипертермия более 38° С или гипотермия менее 36° С. 2.ЧСС более 90 в минуту. 3.Тахипноэ с ЧД более 90 в минуту или РаСОг менее 32 мм рт.ст. 4. Лейкоцитоз более 12х109/л или лейкопения менее 4х109/л.
Тяжелый сепсис (сочетание сепсиса с одним из указанных признаков) 1 . Нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго), исключая заболевания ЦНС. 2 .pH менее 7,2 при нормальных показателях РаСОг. 3 .Снижение диуреза менее 1 мл/кг/ч в течение двух часов.
Септический шок (гипотензия, не купирующаяся быстрым введением 20 мл/кг кристаллониных растворов) 1. Необходимость инотропной поддержки для стабилизации гемодинамики. 2.Гипотензия, сохраняющаяся, несмотря на внутривенное введение кристаллоидов.
Таблица 8.3
Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA - sepsis-related organ failure assessment (1994) The Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) Score (Vincent J.L. et al., 1996))
Показатель 0 1 2 3 4
Оценка сознания по шкале Глазго 15 13-14 10-12 6-9 3-5
PaO2/FiO2 (мм рт.ст.) Более 400 300-399 200 - 299 100-199 Менее 100
Артериальная гипотензия или степень ино- тропной поддержки САД более 70 мм рт.ст САД менее 70 мм рт.ст. без инотропной поддержки Использование любой дозы добу-тамина или допамина менее 5 мкг/кг х мин. Допамин 5-15 мкг/кг х мин., или адреналин менее 0,1 мкг/кг х мин., или норадреналин менее 0,1 мкг/кг х мин. Допамин более 15 мкг/кг х мин., или адреналин более 0,1 мкг/кг х мин., или норадреналин более 0,1 мкг/кг х мин.
Креатинин (мкмоль/л) менее 100 100-170 171-299 300 - 400 Более 440
Суточный диурез (мл) - - - 200-499 Менее 200 мл
Билирубин (мкмоль/л) < Менее 20 20-32 33-101 102-204 Более 204
Число тромбоцитов (х1012 /л) Более 150 150-100 100-50 50-20 Менее 20
Библиотека врача анестезиолога
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии
243
Примечание к табл. 8.3.
а) РаО, оценивается в мм. рт. ст., FiO,-от 0,21 до 1,0, инотропная поддержка (мкг/кг х мин.), применяемая не менее часа в сутки, 0 - наиболее оптимальный параметр, 4 - наибольшее отклонение.
б) Информация оценивается один раз в сутки в период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
в) Среднее артериальное давление рассчитывается по формуле.
СДД (мм рт.ст.) = Диаст. АД +
Сист. АД - Диаст. АД
г) Индекс SOFA равен сумме всех шести показателей.
д) Чем выше показатель, тем больше недостаточность оцениваемой системы. Чем выше индекс в целом - тем больше степень мультиорганной дисфунк-ЦИИ.
Нарушение функции каждого органа (системы) оценивается отдельно в динамике на фоне интенсивной терапии. При сумме баллов не более 12 предполагаются множественные органные дисфункции, 13 17 баллов - предполагается переход дисфункции в недостаточность. Сумма баллов около 24 указывает на высокую вероятность летального исхода.
Таблица 8.4
Показатели смертности при оценке органных поражений по шкале SOFA
Система 0 1 2 3 4
Дыхательная 20% 27% 32%> 46%о 64%
Сердечно-сосудистая 22% 32% 55% 55% 55%>
Свёртывающая 35% 35%, 35% 64% 64%
Центральная нервная 26% 35% 46% 56% 70%о
Печень 32% 34% 50% 53% 56%
Почки 25% 40%> 46% 56% 64%
Таблица 8.5
Критерии оценки по шкале SAPS (Simplified Acute Physiology Score)
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Возраст - - - 45 46-55 56-65 66-75 75
ЧСС >180 140-179- 110-139 70-109 55-69 40-54 40
Сист.АД >190 150-179 80-149 55-79 55
Т °C >41 39,0-41,9 38,5-38,9 36,0-38,4 34,0-35,9 32,0-33,9 30
ЧД >50 35-49 25-34 12-24 6
ИВЛ + +
Моча, л/сутки 3,5-4,99 0,7-3,49 0,5-0,69 0,20-0,49 0,2
Мочевина крови >55,0 36,0-54,9 7,5-28,9 3,5-7,4
Гематокрит >60 46,0-49,9 30,0-45,9
Лейкоцитоз >40 20,0-39,9 15,0-19,9 3,0-14,9
Глюкоза крови >44,5 27,8-44,4 14,0-27,7 3,9-13,9
Калий >7,0 6,0-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4
Натрий >180 161-179 156-160 151-155 130-150
НСО“3 - >40 30,0-39,9 20,0-29,9
Шкала Глазго - 13-15 10-12 7-9 4-6 3
244 Библиотека врача анестезиолога
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии
245
Таблица 8.6
Зависимость между оценкой по SAPS и уровнем летальности
Количество баллов Летальность (%)
Инфаркт миокарда Экстренная хирургия Плановая хирургия
0-4 1,8 6,8 0
5-9 7,9 8,3 0,9
10-14 14,5 16,8 3,1
15-19 34,9 18,1 10,3
20-24 50,3 61 13,0
25-29 76,1 88,9 66,7
30 и более 82,4 77,8 -
Таблица 8. 7
Шкала SAPS II (New Simplified Acute Physiology Score)
Критерий Баллы Критерий Баллы
Шкала Глазго (баллы) Мочевина (ммоль/л)
Менее 6 26 Более 10 0
6-8 13 10-29,9 6
9-10 7 Более 30 10
11-13 5 Лейкоцитоз (х106/л)
14-15 0 Менее 1 12
Возраст (г.) 1-19,9 0
Менее 40 0 Более 20 3
40-59 7 Калий (ммоль/л)
60-69 12 Менее 3 3
70-74 15 3—4,9 0
75-79 16 Более 5 3
Более 80 18 Натрий (ммоль/л)
ЧСС (уд. в мин.) Менее 125 5
Менее 40 И 125-144 0
40-69 2 | Более 145 1
70-119 0 Бикарбонат (ммоль/л)
120-159 4 | Менее 15 6
Более 160 7 15-19 3
АД (систолическое, мм рт. ст.) | Более 20
Менее 70 13 | Билирубин (мкмоль/л) .
70-99 5 | Менее 68.4 0
100-199 0 68,4-102,5 4
Более 200 2 | Более 102,5 9
Температура тела (°C) | Хронические заболевания
Менее 39 0 | Метастатический рак 9
Более 39 3 1 Гематологические | опухоли 10
Если на ИВЛ или СРАР - PaOz/FiOj ВИЧ 17
246
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 8. 7
Критерий Баллы Критерий Баллы
Менее 100 И Тип поступления
100199 9 Плановая операция 0
Более 200 6 Поступление в ОРИТ 6
Диурез (мл/сутки) Экстренная операция 8
Менее 500 11
500-999 4
Более 1000 0
Шкала SAPS-П - новая несколько упрощенная шкала, является модификацией шкалы SAPS, основывается на 15 показателях. Возраст оценивается в полных годах, ЧСС - берется максимальное в течение последних 24 часов, АД - максимальное систолическое давление за сутки, температура тела - самая высокая, индекс оксигенации используется только при ИВЛ или СР АР, учитывая наименьшее значение, В расчет берутся наибольшие значения остаточного азота, лейкоцитоза, калия, натрия и наименьшие карбоната, билирубина, количества баллов по шкале Глазго.
По шкале SAPS II оценивается в динамике сумма баллов по всем критериям.
Таблица 8.8
Клинические проявления синдрома мультиорганной дисфункции после тяжелых травм, кровопотери, сепсиса (Gan F., Fresark J., 1982)
Пораженный орган Сроки возникновения (сутки) Клинический диагноз Клинические признаки
Легкие 3-7 РДС ЧД более 36 в мин. РаОз менее 50 мм рт.ст. PaOVFiCh менее 200 Сел менее 35 мм НзО CMV в режиме PEEP более суток
Почки Травма - 1-3 Сепсис - 7 ОПП Диурез менее 500 мл/сутки Креатинин более 0,15 ммоль/л Клиренс креатинина менее 75 Uosm/Posm менее 1,2 Na+ мочи более 40 ммоль/л
Глава VIII Шкалы, используемые в интенсивной терапии
247
Продолжение табл. 8 8
Пораженный орган Сроки возникновения (сутки) Клинический диагноз Клинические признаки
Печень Травма - 1-2 Сепсис - 4 ОпечН, холестатическая желтуха Билирубин более 34,2 мкмоль/л ACT, АЛТ, ЛДГ в 2 раза выше нормы Альбумин менее 30 г/л, Стойкая гипергликемия
Гемостаз Травма - 1-3 Сепсис - 9 Синдром ДВС Тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 100 х 10|2/л), Снижение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Гипофибриногенемия в сочетании с наличием ПЛФ
Сердце Травма - 1-3 Сепсис - 9 Острая сердечная недостаточность АД менее 90 мм рт.ст. СИ менее 1,5 л/мин. х м2 Ударная работа левого желудочка менее 35 г/м ДЗЛА более 20 мм рт.ст. Желудочковые аритмии (при отсутствии признаков острого инфаркта миокарда)
жкт После 9 Стрессовые язвы Эндоскопически определяемые стрессовые язвы желудка и 12-перстной кишки Необходимость гемотрансфузий более литра в сутки Парез кишечника Отхождение по зонду из желудка более литра отделяемого Невозможность зондового питания
цнс Травма - 1-3 Сепсис 9 Энцефалопатия Заторможенность Острый психоз Кома
248
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 8.9
Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами при поступлении в лечебное учреждение (ВПХ-СП)
№ п/п Симптомы Значение симптомов Баллы
1 Кожные покровы обычные синюшные бледные серые 1 2 4 7
2 Характер внешнего дыхания нормальное частое (более 25 в минуту) патологическое 1 5 8
3 Аускультативные изменения в легких отчетливое дыхание ослабленное дыхание отсутствие дыхания ’1 3 7
4 Речевой контакт нормальный нарушен отсутствует 1 3 6
5 Реакция на боль сохранена отсутствует 1 6
6 Зрачковый или роговичный рефлексы сохранен отсутствует 1 8
7 Величина зрачков нормальные узкие анизокория широкие 1 2 4 6
8 Характер пульса нет аритмии есть, аритмия 1 8
9 Частота пульса (уд/мин) 60-80 81-100 101-140 менее 60 или более 140 не определяется 1 3 4 7 9
10 Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) 101-140 100-90 или более 140 70-89 60-69 40-59 менее 40 1 3 4 5 7 8
11 Ориентировочная величина кровопотери (мл) Менее 500 501-1000 1001-2000 2001-3000 более 3000 1 3 4 6 9
12 Шумы кишечной перистальтики отчетливые ослабленные отсутствуют 1 3 3
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии
249
Таблица 8.10
Характеристика тяжести состояния и прогноз травмы у пациентов по шкале ВПХ-СП
Состояние пациента Количество баллов Летальность (%) Частота развития осложнений (%)
Удовлетворительное 12 0 0
Средней тяжести 13-20 Менее 3 Менее 345
Тяжелое 21-31 До 38 До 66
Крайне тяжелое 32^43 До 84 До 90
Критическое более 45 100 -
Таблица 8.11
Критерии органной дисфункции (Doughty L., 1996)
Дисфункция Клинические признаки
Дыхательная система POz/FiCh менее 300 Необходимость ИВЛ
Сердечно-сосудистая система Среднее АД менее 5% возрастной нормы или необходимость введения вазопрессоров
Почки Олигурия менее 1 мл/кг х ч в течение более 8 часов (при массе тела более 30 кг)
Печень Билирубин более 1,0 мг/дл.
Трансаминазы более 100 ЕД/л
ЦНС Менее 12 баллов по шкале Глазго
Кровь Тромбоцитопения (менее 100000 в мл). Протромбиновое время и частичное протромбиновое время в 1,5 раза выше нормы
Таблица 8.12
Оценка тяжести мультиорганной дисфункции (Marshal J.C.et al., 1995)
0 1 2 3 4
PaOz/FiOz Более 300 226-300 151-225 76-150 75 и менее
Креатинин (мкмоль/л) Менее 100 100-200 201-350 351-500 Более 500
Бирилубин (мкмоль/л) 20 и менее 21-60 61-120 121-240 Более 240
PAR* Менее 10 10,1-15 15,1-20,0 20,1-30,0 Более 30
Гемоглобин (г/л) Более 120 81-120 51-80 21-50 10 и менее
Шкала Глазго 15 13-14 10-12 7-9 6 и менее
* PAR (pressure adjusted heart rate) - отношение ЧСС к среднему АД, деленное на ЦВД.
250
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 8.13
Оценка риска кардиальных осложнений (критерии Голдмана)
Критерии Баллы
Возраст более 70 лет 5
Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев 10
Ритм галопа или расширение яремной вены И
Выраженный аортальный стеноз 7
Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ перед операцией или желудочковые экстрасистолы более 5 в минуту, зарегистрированные когда-либо до операции 7
РаОг менее 60 мм рт.ст. или РаСОз более 50 мм рт.ст. К+ менее 3,0 ммоль/л или НСОз менее 20 мэкв/л Азот мочевины более 50 или креатинин более 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутаминоксалат-трансаминазы, признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями 3
Лапаротомия 3
Торакотомия или оперативное вмешательство на аорте 3
Экстренное оперативное вмешательство 4
Максимальное количество баллов - 53
Таблица 8.14
Оценка степени риска кардиальных осложнений по критериям Голдмана
Класс Количество баллов Оценка степени риска
I 0-5 Нет риска кардиальных осложнений
II 6-12 Малый риск кардиальных осложнений
Ш 13-25 Высокий риск кардиальных осложнений
IV >26 У этих больных оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям
Риск развития кардиальных осложнений при некардиогенных хирургических вмешательствах (Eagle К.А. et al., 1996)
Высокий (риск развития кардиальных осложнений более 5%)
- Экстренные обширные операции, особенно у больных пожилого возраста.
- Операции на аорте и других крупных сосудах.
- Операции на периферических сосудах.
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии 251
- Длительные оперативные вмешательства, связанные с массивной инфузионной терапией и/или гемотрансфузией.
Средний (риск развития кардиальных осложнений менее 5%)
- Эндартерэктомия сонных артерий.
- Операции в области головы и шеи.
- Лапаротомия и торакотомия.
- Ортопедические операции.
- Операции на предстательной железе.
Низкий (риск развития кардиальных осложнений менее 1%)
- Эндоскопические процедуры.
- Поверхностные хирургические вмешательства.
- Операции по поводу катаракты.
- Операции на молочной железе.
Таблица 8.15
Система оценки степени дисфункции системы органов (LOD)
(Le Gall J.R. et al., 1996)
Показатели Изменения показателей Нет органной дисфункции Изменения показателей
5 3 1 0 1 3 5
Шкала Глазго 3-5 6-8 9-13 14-15 — — —
ЧСС (в мин) <30 - 30-139 > 140 - -
Сист. АД <40 40-69 70-89 90-239 240-269 >270 —
Мочевина (ммоль/л) Менее 6 6,0-9,9 10,0-19,9 20 и более
Креатинин (мкмоль/л) Менее 106 106-140 141 и более -
Диурез (л/сувки) Менее 0,5 0,5-0,74 - 0,75-9,99 - 10 и более -
РаОг/НОг - при ИВЛ Менее 150 150 и более Спонтанное дыхание - - -
пдкв Нет ПДКВ
Лейкоциты (х109/л) - Менее 1,0 1,0-2,4 2,5—49,9 50 и более - -
Тромбоциты (х109/л) - - Менее 50 50 и более - - -
Билирубин (ммоль/л) - - - Менее 34,2 Более 34,2 - -
Протромбиновое время (с) (выше стандарта) — Менее 25% 3 и более Менее 3 — —
Библиотека врача анестезиолога
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии
253
Таблица 8.16
Оценка вероятности летального исхода по шкале LOD
Количество баллов Летальность (%) Количество баллов Летальность (%) Количество баллов Летальность (%)
0 3,2 9 58,7 17 97,6
1 4,8 10 68,3 18 98,4
2 7,1 11 76,9 19 98,9
3 10,4 12 83,3 20 99,3
5 21,1 13 83,3 21 99,5
6 28,0 14 92,0 22 99,7
7 38,2 15 94,6
8 48,4 16 96,4
APACHE II
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)
Шкала APACHE II используется для оценки тяжести состояния и прогноза у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (за исключением пациентов с ожогами и после аортокоронарного шунтирования).
Оценка по шкале APACHE II включает:
1. Оценку физиологических функций (табл. 8.19) при помощи 12 показателей, полученных в первые сутки нахождения больного в ОРИТ. Учитывают выраженные в баллах наибольшие отклонения от нормы каждого показателя. Затем баллы суммируют.
2. Возраст пациента (табл. 8.17).
3. Сопутствующие заболевания (табл. 8.18).
Окончательный результат по шкале APACHE II определяется суммой баллов всех трех пунктов.
154
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 8.17
Оценка возраста
Возраст Баллы
Менее 44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
Более 75 6
Таблица 8.18
Оценка сопутствующей патологии
Сопутствующая патология Баллы
Цирроз печени, подтвержденный биопсией 1
ИБС, стенокардия напряжения IV функционального класса 2
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких 3
Хронический диализ 4
Иммунодефицит 5
Показатели Баллы
+4 +3 +2 + 1 0 + 1 +2 +3 +4
Температура, °C >41 39 40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
Средн. АД (мм рт.ст.) >160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49
ЧСС в мин. >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39
Частота дыхания в 1 мин >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
(А-а)РОг (при FiC>2>0,5) или РОг (при FiO2<0,5) >500 350-499 200-349 <200 >70 61-70 55-60 <55
Na+сыв. (ммоль/л) >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110
К+ сыв. (ммоль/л) >7 6-6,9 5.5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5
Креатинин сыв. (мг%) >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
pH арт. кр. >7,7 >52 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
НСО з (ммоль/л)* 41-51,9 32-40,9 23-31,9 18-21,9 15-17,9 <15
Гематокрит (%) >60 50-59,9 46-49.9 30-45,9 20-29,9 <20
Число лейкоцитов, (хЮ’/л) >40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
Оценка по шкале Глазго (баллы)
Глава VIII Шкалы, используемые в интенсивной терапии
256
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 8.20
Шкала оценки тяжести состояния, прогнозирование исходов и продолжительности пребывания больных в ОРИТ (АРАСНЕ-Ш, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
А. Кислотно-основное состояние
pH рСО?, мм рт.ст.
<24 | 25-29 30-34 | 35-39 40-44 45-49 >50
=7,19 12 4
7,20-7,29 9 6 з 2
7,30-7,34 9 0 1
7.35-7,44 5 0 1
7,45-7,49 5 0 | 2 12
7,50-7,59 3 12
? 7,60 0 | 3 12
В. Неврологический статус
Реакция Словесный контакт
Сознательная беседа Спутанный разговор Бессмысленные слова и звуки Нет реакции
Выполняет словесные команды 0 3 10 15(16)*
Локализует боль 3 8 13 15(16)
Сопротивление сгибанию/ декортикационная ригидность 3 13 24 24(33)
Децеребрационная ригидность / нет реакции 3 13 29 29(48)
* В скобках указаны баллы для больных, которые не открывают глаза спонтанно или в ответ на стимуляцию.
С. Возраст и хроническая патология
Возраст, годы Баллы Хроническая патология Баллы
Менее 44 0 ВИЧ 23
45-59 5 Печеночная недостаточность 16
60-64 11 Лимфома 13
65-69 13 Метастазы рака 11
70-74 16 Лейкоз / миелома 10
75-84 17 Иммунодефицит 10
85 и выше 24 Цирроз печени 4
D. Физическая шкала
ЧСС, уд. в минуту <39 40^49 60-99 100-109
8 5 0 1
Среднее АД, мм рт.ст. <39 40-59 60-69 70-79
23 15 7 6
Температура, °C <32,9 33-33,4 33,5-33,9 34,0-34,9
20 16 13 8
ЧД, в мин (при ИВЛ=8) <5 6-11 12-13 14-24
17 8 7 0
РаОз, мм рт. ст <49 50-69 70-70 =80
15 5 2 0
AaDCh при FiO2 < 0,5 <100 100-249 250-349 350-499
0 7 9 И
Ht (%) <40,9 41-49 >50
3 0 3
Лейкоциты, тыс./мкл <1,0 1,0-2,9 3,0-19,9 20,0-24,9
19 5 0 1
Креатинин, мкмоль/л <40 40-128 128-172
3 0 4
Диурез, мл/сутки <399 400-299 600-899 900-1499
15 8 7 5
Остаточный азот, ммоль/л <12 12-13,9 14-28,4 28,5-56,9
0 2 7 11
Na, ммоль/л <119 120-134 135-154 >155
3 2 0 4
Белок, г/л <19 20-24 25-44
11 6 0
Билирубин, мкмоль/л <341 342-512 513-854 855-1367
0 5 6 8
Глюкоза, ммоль/л <2,1 2,2-3,2 3,3-11,0 11,1-19,3
8 9 0 3
110-119 120-139 140-154 >155
5 7 13 17
80-99 100-119 120-129 130-139 >140
0 4 7 9 10
35-35,9 36-36,9 >40
2 0 4
25-34 35-39 40-49 >50
6 9 11 18
1500-1999 2000-3999 >4000
4 0 1
12
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии
>1368 16
>19,4 5
258
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 8.20
Е. Категории патологии
Неоперированные больные
Сердечно-сосудистая патология Неврологические заболевания
Кардиогенный шок 1,20 Внутричерепное кровоизлияние 1,37
Остановка сердца 1,24 Субарахноидальное кровоизлияние 1,39
Аневризма аорты 1,11 онмк 1,24
Застойная сердечная недостаточность 1,30 Нейроинфекция 1,14
Болезни периферических сосудов 1,56 Опухоли нервной системы 1,30
Нарушения ритма сердца 1,33 Нейромышечные болезни 1,32
Острый инфаркт миокарда 1,38 Судороги 1,32
Артериальная гипертензия 1,31 Другие болезни нервной системы 1,32
Другие болезни кровообращения 1,30 Сепсис
Дыхательная патология Немочевой сепсис 1,18
Паразитарная пневмония 1,10 Мочевой сепсис 1,15
Аспирационная пневмония 1,18 Травма
Опухоли дыхательных путей и легких 1,12 Изолированная травма черепа 1,30
Остановка дыхания 1,17 Политравма без ЧМТ 1,44
Некардиогенный отек легких 1,21 Нарушения метаболизма
Бактериальная/вирус ная пневмония 1,21 Метаболическая кома 1,31
хнзл 1,28 Диабетический кетоацидоз 1,23
ТЭЛА 1,24 Передозировка лекарств 1,42
Механическая обструкция дыхания 1,30 Другие нарушения метаболизма 1,34
Бронхиальная астма 1,40 Заболевания крови
Другая дыхательная патология 1,22 Коагулопатия/тромбопения 1,37
жкт Другие болезни крови 1,19
Печеночная недостаточность 1,012 Заболевания почек 1,18
Перфорация или непроходимость кишечника 1,34 Прочая патология 1,46
Глава VIII. Шкалы, используемые в интенсивной терапии
259
Кровотечение из варикозно расширенных вен 1,21
Воспалительные заболевания ЖКТ, вкл. панкреатит 1,25
Язвенные кровотечения 1,28
Дивертикулезное кровотечение 1,44
Другие болезни ЖКТ
Оперированные больные
Сердечно-сосудистая хирургия Нейрохирургия
Операции на аорте 1,20 Внутримозговая гематома 1,17
Сосудистые операции без протезирования 1,28 Субдуральная/ эпидуральная гематома 1,35
Операции на клапанах сердца 1,21 Субарахноидальное кровоизлияние 1,34
Операции по поводу брюшной аневризмы 1,37 Ламнэктомия и др. спинальные операции 1,56
Протезирование сосудов 1,51 Краниотомия при опухолях 1,36
Каротидная эндартерэктомия 1,78 Другая неврологическая патология 1,52
Другие сердечно-сосудистые операции 1,29 Травма
Дыхательная патология Травма черепа с и без политравмы 1,26
Респираторные инфекции Политравма без ЧМТ 1,36
Опухоли легких 1,40 Почечная патология
Опухоли гортани и трахеи 1,32 Опухоли почек 1,34
Другие болезни дыхания 1,47 Другие заболевания 1,45
ЖКТ Гинекология
Перфорация/разрыв кишечника 1,31 Ампутация матки 1,28
Воспалительные болезни 1,28 Ортопедия
Кишечная непроходимость 1,26 Переломы конечностей 1,19
Кровотечение 1,32
Трансплантация печени 1,32
Опухоль ЖКТ 1,30
Холецистит/холангит 1,23
Другие болезни ЖКТ 1,64
Баллы, полученные при оценке больного по таблицам А, В, С и D, суммируются и затем умножаются на коэффициент, характеризующий категорию патологии:
S — (A+B+C+D) х Е.
260
Библиотека врача анестезиолога
Интерпретация результата оценки больного по шкале АРАСНЕ-Ш
Количество баллов Вероятность летального исхода, % Число ожидаемых койко-дней вОРИТ
10 1,5-2 3,8-3,9
20 2,5-4 4,0—4,1
30 6-7 4,4-4,6
40 8-9 5,1-5,3
50 22,5-24 6,0-6,2
60 34-37 6,8-7,1
70 44-46 8,1-8,2
80 56-60 8,7-8,8
90 68-71 8,9-9,0
100 71-75 8,7-8,8
110 73-80 7,8-8,1
120 86-89 5,8-6,1
Глава IX.
ЭПОНИМНЫЕ СИНДРОМЫ, СИМПТОМЫ И ПРИЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Анрепа Г.К. эффект - при повышении артериального давления в аорте первоначально наблюдается снижение, а затем повышение инотропизма миокарда сердца независимо от изменения конечного диастолического объема.
Анрепа феномен - зависимость силы сердечных сокращений от нагрузки, которая возникает в аорте или легочном стволе.
Арройо симптом (признак недостаточности надпочечников) -замедленная реакция зрачков на свет.
Аубаньяка точка (место вкола иглы для пункции подключичной вены). Точка находится на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от границы между внутренней и средней третями ключицы.
Бабинского рефлекс (признак поражения центрального двигательного нейрона) - в ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы происходит медленное тоническое разгибание большого пальца, часто сопровождающееся веерообразным расхождением остальных пальцев стопы.
Байватера синдром (краш-синдром, синдром длительного раздавливания, турникетный шоковый синдром) - травматическое раздавливание массивного объема тканей, проявляющееся миоглобинурией, олиго- или анурией.
Барака прием - предварительное введение малых доз деполяризующих миорелаксантов для предотвращения мышечных фибрилляций в ответ на введение сукцинилхолина.
Бейнбриджа рефлекс - при чрезмерном растяжении правого предсердия в результате раздражения рецепторов растяжения тонус блуждающего нерва возрастает, что приводит к урежению ЧСС и снижению силы сердечных сокращений и в конечном итоге - к уменьшению МОК.
Бейнбриджа рефлекс - рефлекс с барорецепторов полых вен и правого предсердия, проявляющийся развитием тахикардии в от
262
Библиотека врача анестезиолога
вет на быструю внутривенную гемотрансфузию при стабилизированном артериальном давлении.
Бехтерева симптом (признак раздражения мозговых оболочек) -поколачивание по скуловой дуге вызывает головную боль и сокращения мышц лица.
Бехтерева симптом (признак тяжелых мозговых повреждений) - при попытке произвести движение парализованной конечностью соответствующее движение наблюдается в здоровой конечности.
Бецольда-Яриша рефлекс - при уменьшении раздражения механорецепторов левого желудочка уменьшается левожелудочковый объем.
Бецольда-Яриша рефлекс - раздражение левого желудочка приводит к снижению артериального давления.
Бецольда-Яриша триада: брадикардия, артериальная гипотензия, апноэ. Развивается в ответ на внутривенное введение некоторых веществ: этилового спирта, никотина и др. Рефлекс может быть получен с эпикарда, коронарных артерий, хеморецепторов сосудов.
Бизенберга симптом - перегрузка правой половины сердца при быстрой инфузии крови, проявляющаяся болями в области сердца, цианозом, одышкой, тахикардией.
Биотта дыхание (признак снижения возбудимости дыхательного центра при интоксикации) - равномерные и ритмичные дыхательные движения с периодами апноэ до 30 секунд и более.
Болезнь Энгельманна (признак трудной интубации трахеи). Редкое заболевание, которое характеризуется недостаточным открыванием рта и ригидностью шейного отдела, в связи с чем интубация трахеи затруднена и может быть выполнена только с помощью дополнительных методик (ретроградной или фиброоптической интубации).
Бора эффект - S-образное изменение кривой оксигенации ге- ‘ моглобина в зависимости от содержания СО2 в крови. При РСО2 крови менее 40 мм рт. ст. - кривая смещается влево и вверх, при РСО2 более 40 мм рт. ст. - кривая смещается вправо и вниз. При pH менее 6,0 - кривая смещается вправо и вниз (кислотный эффект Бора), при pH более 6,0 - кривая смещается влево и вверх (щелочной эффект Бора).
Глава IX. Эпонимы
263
Боудича лестница (послесистолическая потенция) - при увеличении ЧСС (электрическая стимуляция) и постоянном конечном диастолическом давлении наблюдается увеличение инотропизма миокарда.
Боудича феномен - зависимость силы сердечных сокращений от частоты сердечных сокращений.
Боудича явление (лестница) - хроноинотропный эффект: первое сокращение в ответ на электрический импульс одной амплитуды, следующее сокращение в ответ на такой же импульс значительно выше по амплитуде и т.д.
Бревера-Лукхарда рефлекс - при тракции пристеночной брюшины развивается артериальная гипотензия и брадикардия.
Брудзинского симптом (признак менингита) - если больному согнуть ногу в тазобедренном суставе и разогнуть ее в коленном, то непроизвольно сгибается другая нога.
Брудзинского симптом (признак менингита) - при надавливании кулаком на лобковую область, у больного наблюдаются непроизвольное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.
Брунати симптом или “рыбий глаз” (признак агонального состояния больного) - помутнение роговицы.
Бурштейна симптом - при надавливании пальцем на кожу больного в шоковом состоянии белое пятно исчезает медленно (симптом положительный), при коллапсе в результате надавливания пальцем на кожу цвет кожи не меняется (симптом отрицательный).
Ван Гога синдром - при значительной интоксикации сердечными гликозидами возникают зрительные галлюцинации с окрашиванием всех предметов в желтый или зеленый цвета, мелькание “мушек”, темных и цветных пятен перед глазами, снижение остроты зрения.
Вебера рефлекс - отрицательный инотропный эффект при раздражении блуждающего нерва.
Вериго-Бора эффект (признак недостаточной анестезии) - спазм периферических сосудов с блокадой оксигемоглобина в условиях алкалоза, который ведет к тканевой гипоксии и ацидозу.
Вернике синдром (признак тяжелой энцефалопатии) - паралич глазных мышц (диплопия), арефлексия, нарушение сознания, частые судороги, вегетативные нарушения.
264
Библиотека врача анестезиолога
Вестермарка симптом (признак тромбоэмболии легочной артерии) - повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления тромбированной артериальной ветви, выбухание конуса и дуги легочной артерии, увеличение размеров правого желудочка.
Вильсона система (прогнозирование трудной интубации трахеи) - бальная оценка (от 0 до 2) массы тела, подвижности шеи, головы и нижней челюсти, наличие выдающихся вперед верхних зубов.
Вуда синдром (признак ТЭЛА) - отрицательные зубцы Т в V , V2, V3, выраженные S ( и Q ш, которые нормализуются в течение 3-6 недель.
Вудбриджа трубка - эндотрахеальная латексная трубка, внутри стенки которой находится пружинообразная спираль из нержавеющей стали.
Габсбургская челюсть (признак трудной интубации трахеи) -увеличение альвеолярно-подбородочного расстояния.
Гаррисона рефлекс при увеличении артериального давления изменение давления в правом предсердии ведет к увеличению частоты дыхания.
Гауэра-Генри рефлекс - в результате растяжения левого предсердия в гипоталамусе снижается продукция вазопрессина, уменьшается его выделение из задней доли гипофиза, что приводит к повышению диуреза и уменьшает вероятность развития отека легких.
Гейбера прием - выдвижение нижней челюсти вперед для восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
Гейда синдром (почечно-печеночная недостаточность) - развитие олигоурии, переходящей в анурию, прогрессирование азотемии. Встречается после операций в области билиарной зоны, при сепсисе, тяжелых ожогах, в результате действия гепатотоксинов.
Геймлиха прием (удаление инородного тела из верхних дыхательных путей) - вначале выдоха больного резкое сдавление руками нижних отделов грудной клетки с одновременным надавливанием кулаком на область эпигастрия. За счет аэродинамического толчка инородное тело выталкивается из верхних дыхательных путей.
Гембла правило - суммы катионов и анионов плазмы должны быть равны между собой.
Глава IX. Эпонимы
265
Геринга-Брайера рефлекс - внезапное раздувание легких вызывает активизацию усилия выдоха, спадение (дефляция) легких ведет к активизации вдоха.
Гиппократа лицо или маска (признак терминальной стадии перитонита) - мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос.
Гольденхара синдром (признак трудной интубации трахеи) -сочетание гипоплазии нижней челюсти с аномалиями развития зубов, ушной раковины и слухового прохода, с гипоплазией половины лица и дермоидами, черепно-лицевым дизостозом, аномалиями позвонков.
Гольца рефлекс - брадикардия вплоть до асистолии сердца, в ответ на раздражение механорецепторов брюшины, других органов брюшной полости, при охлаждении кожи живота.
Гордона прием (восстановление проходимости верхних дыхательных путей) - введение большого пальца левой руки в рот больного с надавливанием им на корень языка, другими пальцами захватывается подбородок и нижняя челюсть выдвигается вперед.
Горнера синдром (признак сдавления симпатического нерва) -миоз (парез мышцы-дилятатора зрачка), птоз верхнего века (парез мышцы, поднимающей веко), энофтальм (парез мышцы глазной впадины), перикорниальная инъекция сосудов, покраснение соответствующей половины лица, уменьшение потоотделения.
Гофмана рефлекс (Н-ответ) - электрический аналог ахиллова рефлекса (Т-ответ), вызываемый раздражением афферентных волокон в большеберцовом нерве.
Гурлера синдром (признак трудной интубации трахеи). Заболевание является наследственным с превалирующим поражением лиц мужского пола. У больных заболеванием проявляется грубыми чертами лица, большим языком, плохо разгибающейся шеей. Клинические симптомы у ребенка развиваются постепенно после 6 месяцев и максимально проявляются на втором году жизни. У детей может развиться дыхательная недостаточность и утолщение интимы коронарных артерий и клапанов сердца.
Дагаева синдром (признак неблагоприятного исхода заболевания) - больной с нарушенным сознанием “теребит” мошонку.
266
Библиотека врача анестезиолога
Дама проба или тест поднятия головы (head lift test) - способность больного поднять голову и удерживать ее в течение 5 секунд.
Данини-Ашнера рефлекс (глазосердечный рефлекс) - раздражение рецепторов глазного яблока (механическое надавливание) приводит к урежению на 4-8 ударов ЧСС, снижению силы сердечных сокращений.
Девиса симптом (признак смерти) - непульсирующие, пустые на ощупь артерии с желтоватыми или бледными кожными пятнами над ними (имеет историческое значение).
Джанелидзе симптом (дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда и панкреатита) -уменьшение боли при глубокой пальпации в эпигастральной области характерно для острого инфаркта миокарда, усиление - для панкреатита.
Джексона классическое положение (положение для интубации трахеи) - затылочная часть головы расположена на операционном столе, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху.
Джексона улучшенное положение (положение для интубации трахеи) - под затылочную часть головы, расположенной на операционном столе, подложена подушка высотою 10-12 см, голова запрокинута назад, подбородок приподнят кверху.
Диогена синдром - у одиноких пожилых людей, неспособных за собой ухаживать, развиваются похудание, эксикоз, неопрятность. Летальный исход наступает от длительно текущих заболеваний (пневмония, ОНМК).
Дресслера синдром - лихорадка, возникающая в течение 2-3 недель после острого инфаркта миокарда или оперативного вмешательства на сердце, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом. Лечится с использованием нестероидных противовоспалительных средств.
Жанбона синдром (признак осложнения антибактериальной терапии) - токсический энтерит со значительной потерей жидкости из организма, иногда вплоть до гиповолемического шока.
Жерара симптом (признак эпидуральной гематомы) - болезненная припухлость в височно-теменной области.
Занолла-Вечи синдром (признак кровоизлияния в спинной мозг и попадания крови в желудочки мозга) - судороги, утрата сознания, апноэ, развивающиеся через 2-3 часа после оперативного вмешательства на позвоночнике.
Глава IX. Эпонимы
267
Инсена проба (оценка состояния артериоло-капиллярного кровообращения) - при спазме артериол и капилляров - кожа холодная и бледная, при сужении артериол и расширении капилляров и венул - холодная и цианотичная, при расширении артериол и капилляров -теплая, гиперемированная, при расширении артериол и сужении капилляров - теплая, бледная.
Иоффа точка (точка вкола иглы для пункции подключичной вены) - находится в углу, образованном наружным краем ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы.
Кабрера признак - зазубренность отрицательного искусственного желудочкового комплекса в отведениях V2-V5 при инфаркте миокарда. Как эквивалент признака Кабрера используется зазубренность положительного искусственного желудочкового комплекса.
Карленса трубка - эндобронхиальная трубка для раздельной вентиляции легких.
Кастеллани признак - появление зубца q при переднеперегородочном инфаркте миокарда у больных с ЭКС (аналогичен признаку Соди-Паллареса). Появление зубца q может также быть предвестником начинающейся дислокации электрода.
Квекенштедта симптом - сдавливание яремных вен до полного прекращения в них кровотока вызывает застой в сосудах головного мозга и повышение ликворного давления в 2-3 раза.
Квинке отек - внезапно возникающий аллергический отек, локализующийся в области губ, щек, лба, глаз, волосистой части головы, стоп, мошонки. Возможно развитие отека слизистой оболочки полости рта и гортани, требующее выполнения экстренной трахеотомии. Поражение отеком ЖКТ вызывает жесточайшие боли в животе и неукротимую рвоту. Приступ заканчивается профузным поносом, иногда с примесью крови.
Кеннона синдром (признак повышения тонуса симпатической нервной системы) - артериальная гипертензия и гипергликемия.
Кеннона-Розенблюдта закон - десимпатизированные органы становятся в несколько раз чувствительней к собственным медиаторам.
Кернига симптом (раздражение мозговых оболочек) - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, если она согнута в ко
268
Библиотека врача анестезиолога
ленном и тазобедренном суставах; при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе при разогнутом колене нога рефлекторно сгибается в коленном суставе.
Китаева рефлекс (вено-пульмональный рефлекс) - при повышении давления в легочных венах за счет возбуждения рецепторов растяжения происходит активация депрессорного отдела вазомоторного центра, в результате чего расслабляются гладкие мышцы сосудов большого круга кровообращения со снижением давления, что позволяет разгрузить малый круг, это, в свою очередь, уменьшает вероятность развития отека легких.
Клиппела Фейла синдром (признак трудной интубации трахеи) - короткая шея (или ее отсутствие), ограничение подвижности головы, микрогнатия, которые возникают в результате расплавления и сращения позвонков шейного и/или грудного отделов.
Клоке симптом (признак смерти) - при введении железной иглы в мышцу плеча, последняя покрывается тонким слоем окиси, если больной жив, и не изменяется, если больной мертв (имеет историческое значение).'
Комби перитонит (септический пневмококковый перитонит)-проявляется расхождением между пульсом и температурой, рвотой содержимым желудка черного цвета, цианозом конечностей, олигурией, метеоризмом, коллапсом, пародоксальным прекращением болей, нарушением сознания.
Кончаловского симптом (признак нарушения гомеостаза) - мелкие кровоизлияния на коже предплечья после 10-минутного сдавления плеча раздутой манжеткой аппарата для измерения артериального давления.
Корвизара лицо (признак острой недостаточности кровообращения) - отечное, желтовато-бледное, с синюшным оттенком лицо. Рот полуоткрыт, губы цианотичны, глаза тусклые, веки слипаются.
Кормака-Лихена классификация трудной интубации. 1 степень - голосовая щель видна полностью, 2 степень - видна только нижняя часть голосовой щели„3 степень - голосовая щель не видна, 4 степень - не видна не только щель, но и формирующие ее хрящи.
Крейлейна ранение - выбрасывание вещества головного мозга при огнестрельном ранении головы с близкого расстояния.
Глава IX Эпонимы
269
Крузона синдром (признак трудной интубации трахеи) проявляется экзофтальмом, гипертелоризмом, клювовидным носом, высоким дугообразным твердым небом, облитерацией носовых ходов и придаточных пазух носа.
Курлинга язвы (стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта) - осложнение, наблюдающееся у больных с ожоговой болезнью.
Курнан А. метод - метод катетеризации сердца.
Куртуа симптом (кома в результате поражения мозга) - приведение подбородка к груди вызывает сгибание ног в тазобедренном и коленных суставах на стороне очага поражения.
Куссмауля дыхание (признак гипергликемической, печеночной, уремической комы) - судорожные шумные, прерывистые вдохи, сопровождающиеся раскрыванием рта, подергиванием головы и гортани.
Кушинга симптом (признак острого нарастания внутричерепного давления) - повышение артериального давления.
Кушинга язвы (стрессовые язвы ЖКТ) - язвы, возникающие при остром поражении головного мозга (ЧМТ, энцефалит, повышенное внутричерепное давление, опухоль мозга, оперативное вмешательство на головном мозге).
Кюнлина прием - временное (не более двух минут) пережатие нисходящего отдела аорты, применяемое при открытом массаже.
Лаборда прием - периодическое вытягивание языка для обеспечения искусственного вдоха (имеет историческое значение).
Ларше симптом (признак смерти) - белочные оболочки глаз, неприкрытые веками, к концу первого часа смерти в результате высыхания становятся тусклыми, бледно-серыми.
Лафора симптом (признак менингита) - заострившиеся черты лица.
Левассера симптом (признак смерти) - отсутствие кровотечения из операционной раны.
Леньель-Лавастина симптом, симптом белого пятна (наклонность кожных сосудов к спазму) - надавливание на кожу пальцем в течение 3 секунд вызывает появление белого пятна, которое удерживается в норме 2-3 секунды. Более длительный срок сохранения белого пятна указывает на наклонность кожных сосудов к спазму.
270
Библиотека врача анестезиолога
Мак Джина-Уайта синдром (признак ТЗЛА) - на ЭКГ определяются SpQin и глубокоотрицательные Vr
Мак-Доуэла рефлекс - при увеличении артериального давления изменение давления в правом предсердии ведет к сужению сосудов.
Макинтоша клинок - изогнутый клинок ларингоскопа.
Маллампати способ - оценка конфигурации ротоглотки и соотнесение размеров основания языка с окружающими анатомическими образованиями. Используется для прогнозирования степени сложности интубации трахеи.
Мангуса симптом (признак смерти) - лигатура, наложенная на палец, не вызывает венозного застоя в его дистальной части (имеет историческое значение).
Мейджилла трубка - эндотрахеальные трубки для оротрахеальной или назотрахеальной интубации.
Мейо симптом (признак третьей стадии наркоза) - при вдохе подбородок и гортань перемещаются книзу.
Мелвина симптом (признак агонии) - замедление и распадение на фрагменты кровотока в сосудах клетчатки.
Мельникова симптом - для контроля за развитием отека при газовой гангрене на окружность конечности накладывается лигатура.
Мендельсона синдром (результат аспирации желудочного содержимого) - аспирационная пневмония.
Менделя симптом (признак менингита) - давление изнутри на наружную стенку слухового прохода резко болезненно и вызывает болевую гримасу (при отсутствии поражения органа слуха).
Миллера клинок - прямой клинок ларингоскопа.
Михаэлиса симптом (признак ТЭЛА) - повышение температуры тела у больного с тромбофлебитом.
Моргана симптом (признак кокаинизма) - тактильные галлюцинации (ощущение инородных тел под кожей).
Моркио синдром (признак трудной интубации трахеи) характеризуется плоским лицом и дегенеративно измененными («колышкообразными») зубами, которые затрудняют интубацию трахеи. Сопутствующей патологией может быть кифоз, куриная грудь, плохое зрение и глухота.
Глава IX. Эпонимы
271
Образцова синдром - гипергликемия без глюкозурии. Наблюдается у больных с гангреной конечности при тромбооблитерирующих заболеваниях сосудов.
Огилви синдром - растяжение петель толстой кишки при нормальной функции тонкого кишечника. Возникает при опухолевом поражении солнечного сплетения. Летальность достигает 50%.
Окуневского симптом (признак крайне тяжелого состояния больного) - ограниченная подвижность языка, вплоть до неспособности высунуть язык изо рта.
Омбредана синдром - бледность кожных покровов и гипертермия (инода до судорог) в ближайшем послеоперационном периоде.
Ослера симптом (признак сепсиса, септического эндокардита) -геморрагии на кончиках пальцев, под ногтями, содержащие чистую культуру возбудителя сепсиса.
Остроумова-Бейлиса феномен - миогенная реакция кровотока или увеличение кровотока при активном, извне приложенном, усилии по растяжению сосудистой стенки (гладких мышц), в частности, при повышении АД от 75 до 145 мм рт. ст.
Пайра симптом (признак послеоперационного тромбоза) - - боль при надавливании на внутреннюю поверхность стопы.
Пане синдром (признак ТЭЛА) - коллабирование периферических вен в сочетании с высоким ЦВД (результат низкого сердечного выброса в сочетании с задержкой опорожнения правого предсердия).
Парина рефлекс возникает при достижении давления в легочных венах 60 мм рт. ст. - в результате растяжения левого предсердия возникает спазм легочных артерий, в результате чего приток крови в легочные сосуды снижается, что уменьшает вероятность развития отека легких.
Парро симптом (используется для исключения симуляции) - мидриаз при пальпации “больного” места.
Педжета-Шреттера болезнь- тромбоз подключичной вены, возникающий на почве рубцового сужения устья подключичной вены. Как правило, ТЭЛА не осложняется.
Пиквика синдром (вариант синдрома сонного апноэ) - ожирение (масса тела более 120 кг), полицитемия, цианоз, выраженная сонливость днем. Альвеолярная гиповентиляция приводит к хронической гипоксии и гиперкапнии и развитию легочного сердца.
272
Библиотека врача анестезиолога
Плеша проба - надавливание в течение 1-2 минут на область правого межреберья у больных с начальной степенью декомпенсации приводит в повышению венозного давления в кубитальной вене. При нарушении кровообращения давление в системе полой вены не меняется.
Пратта симптом (признак гангрены) - мышечная ригидность в области раны.
Птичьей головы” синдром (признак трудной интубации трахеи) проявляется “птичьей” внешностью, низко расположенными ушами, микрогенией, высоким сводчатым или расщепленным твердым небом.
Пуссана проба (оценка проходимости подпаутинного пространства спинного мозга) - сгибание головы во время измерения ликворного давления вызывает его быстрый подъем, при разгибании -давление возвращается к исходному.
Пьера Робена синдром (признак трудной интубации трахеи)-врожденное заболевание, характеризующееся гипоплазией нижней челюсти - микрогенией, опущение языка в результате его смещения и расщелиной неба. Нередко эта патология сочетается с двусторонними дефектами зрения и пороками сердца.
Рейсмана симптом (признак диабетической комы) - мягкие глазные яблоки.
Рейтера симптом (передозировка препаратов наперстянки) -синие неподвижные звездочки в поле зрения больного.
Робертсона симптом (агональное состояние при болезнях сердца) - фибриллярные сокращения мыщц грудной клетки в области сердца.
Робертшоу трубка - эндобронхиальная трубка без шпоры с манжетами низкого давления для раздельной вентиляции легких.
Робин Гуда феномен - увеличение регионарного мозгового кровотока вокруг участка ишемии головного мозга.
Розе симптом (признак повышения внутричерепного давления) - при наклоне головы вперед появляется нистагм.
Рота симптом (признак сепсиса) - мелкие, бледноватые, округлые, поверхностно расположенцые очаги на глазном дне.
Санарелли-Шварцмана синдром (признак сепсиса) - тромбоз конечных сосудов с развитием кожной пурпуры, некроза кончиков пальцев, носа и щек в виде бабочки.
Глава IX. Эпонимы
273
Сафара тройной прием - запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открывание рта.
Селлика прием - надавливание на щитовидный хрящ во время индукции в наркоз и интубации трахеи с целью предотвращения попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.
Сельдингера метод - через пункционную иглу в сосуд вводится проводник, игла удаляется и по проводнику в просвет сосуда вводится катетер.
Сильвера - Броше прием - способ ИВЛ путем разведения и сведения рук больного с надавливанием на грудину (имеет историческое значение).
Соди-Паллареса признак - появление небольшого зубца q в отведениях I, aVL, V - V6 при инфаркте миокарда переднеперегородочной области на фоне блокады левой ножки пучка Гиса.
Стукея проба (определение проходимости подпаутинного пространства спинного мозга). Надавливание в течение 20-25 секунд кулаком на переднюю брюшную стенку до ощущения пульсации аорты вызывает повышение ликворного давления в 2 раза. После прекращения сдавления ликворное давление снижается до исходного (отрицательная проба). При неизменном давлении проба считается положительной.
Тренделенбурга положение - больной находится на операционном столе на спине, головной конец стола опущен на 15-30°, ножной - поднят. Таз располагается выше плечевого пояса. Положение Тренделенбурга используется для улучшения кровоснабжения головного мозга в случае шока, коллапса, а также для профилактики аспирации желудочного содержимого.
Тречера-Коллинза синдром (признак трудной интубации трахеи) - является следствием нарушения эмбрионального развития первой жаберной дуги. При этой аномалии наблюдается гипоплазия нижней челюсти, так называемый “срезанный подбородок”, мак-роглоссия, опущение языка, выступающая верхняя челюсть и тризм, связанный с патологией височно-челюстного сустава. Высокое твердое небо может сочетаться с неправильным расположением зубов.
Труссо симптом (признак тетании) - тетанические судороги пальцев кистей (рука акушера) под влиянием сжатия руки (бинтование, наложение жгута).
274
Библиотека врача анестезиолога
Тюффье линия—линия, как правило, пересекает позвоночник на уровне L -L . Применяется для определения места люмбальной пункции.
Ундины синдром проклятия (синдром врожденной центральной гиповентиляции) - состояние, характеризующееся наличием гиповентиляции, усиливающееся при переходе от сна к бодрствованию и не связанное с наличием первичного легочного заболевания или слабостью дыхательных мышц.
Унтерхарншайдта синкопальный вертебральный синдром - при резком повороте головы возникает ирритация заднего шейного спланхического нерва с последующим спазмом позвоночной артерии и развитием ишемии ствола мозга. Больной теряет на 5-30 минут сознание. После восстановления сознания отмечается выраженная слабость мышц туловища и конечностей и диффузная гипотония мышц. Парезы не развиваются. В течение нескольких часов больные возвращаются к исходному состоянию.
Уотерхауза-Фридриксена синдром (признак сепсиса с недостаточностью надпочечников) - сильные головные боли, рвота, понос, гиперемия, нестойкий цианоз, кровоизлияния на коже, артериальная гипотензия, судороги. Прогноз неблагоприятный.
Фидлера симптом (признак наркомании) - эйфория после введения наркотического аналгетика.
Флатау симптом (признак менингита) - расширение зрачков при интенсивном наклоне головы.
Флейшнера ателектазы - признак ТЭЛА, дисковидные ателектазы.
Фовлера положение - больной находится на операционном столе на спине, головной конец стола поднят, ножной опущен. В положении Фовлера снижается кровонаполнение сосудов головы и шеи, что способствует уменьшению кровопотери при оперативных вмешательствах в этих областях.
Франка-Старлинга закон - чем больше растянута мышца сердца, тем больше сила сокращения этой мышцы.
Фрерихса симптом (признак почечной недостаточности) - отложение кристаллов мочевины в вцде инея на лице, спине и пояснице.
Фурнье болезнь - молниеносная газовая гангрена мошонки.
Хвостека симптом (признак тетании) - сокращение мимических мышц при ударе молоточком в проекции ствола лицевого нерва над мандибулярным сочленением.
Глава IX. Эпонимы
275
Хюбнера феномен - панаглютинация в крови, хранящейся более 2 суток.
Центральной альвеолярной гиповентиляции синдром - нарушение вентиляции, проявляющееся падением оксигенации, которое усугубляется во время сна у пациента с нормальными механическими свойствам и легких.
Чейна-Стокса дыхание - нарастающая глубина вдоха, достигающая максимума, затем постепенно уменьшающаяся и переходящая в апноэ, после чего подобный дыхательный цикл повторяется.
Шатерье синдром - изменение конечной части спонтанного желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т). При эндокардиальной стимуляции правого желудочка изменения особенно выражены в отведениях II, III, aVF, V2~V6; при миокардиальной стимуляции левого желудочка -1, aVL, V5-V6, а в отведениях II, III и aVF носят реципрокный характер; при стимуляции из верхушечной области левого желудочка - II, III, aVF, V2-V , а в отведениях I, aVL носят реципрокный характер. Продолжительность стимуляции и сила тока влияют на степень депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т.
Шварца-Бартера синдром (признак бронхолегочного рака) -гипернариурия, гипонатриемия, гипокалиемия, отеки, повышенное выделение с мочой 17-ОКС и снижение уровня альдостерона.
Шланге симптом - раздутые петли кишечника контурируются на передней брюшной стенке
Шоссе симптом (признак угрожающей эклампсии) - появление боли в подложечной области.
Штанге проба - после глубокого вдоха больному предлагают задержать дыхание. При задержке дыхания на 40 секунд и более проба считается хорошей, на 30-35 минут - удовлетворительной, менее 20 секунд - неудовлетворительной.
Эйлера - Лилиестранда рефлекс - развитие вазоконстрикции и уменьшение объемного кровотока в той зоне легких, где развивается альвеолярная гипоксия, и увеличение кровообращения в зонах хорошо оксигенированных альвеол.
Яриша-Герцгеймера синдром - резкое нарастание тяжести эндогенной интоксикации после внутривенного введения антибиотиков (увеличение концентрации эндотоксина за счет распада микробных клеток).
Приложение 1
Основы анестезиологии и интенсивной терапии у детей
Таблица 1
Определение массы тела (кг) у детей
Возраст Формула
1-8 лет (Возраст, г. х 2) + 9
8-14 лет Возраст, г. х 3
Определение площади поверхности тела у детей.
ПТ (м2) =
4 х МТ + 7
МТ + 90
МГ - масса тела в кг;
ПТ (м2) =
7 х Возраст (г) + 35
100
В среднем у детей до 9 лет площадь поверхности тела составляет 1,07 м2, до 10 лет - 1,14 м2, 12-13 лет - 1,33 м2.
Таблица 2
Зависимость показателей кровообращения и дыхания от возраста
Возраст Давление (мм рт.ст.)
Систолическое Диастолическое ЧСС в мин. Частота дыхания в мин.
Новорожденные 70-80 40-60 125 50
3 недели , 85 60 120 50
1 год 100 65 12 40
2 года 100 65 110 30
4 года 100 65 100 30
6 лет 100 65 100 27
8 лет 105 65 90 22
10 лет НО 70 85 20
14 лет 115 75 80 20
Определение артериального давления у детей.
АД у детей младше года = 70 + Количество месяцев.
АД у детей старше года = 80 + (Возраст, г. х 2).
Приложения
277
Таблица 3
Параметры вентиляции легких у детей
Возраст ЖЕ Л (мл) ДО (мл) ЧД в мин
Менее 1 месяца 120 15 35
3 месяца 180 20 30
6 месяцев 250 30 20
9 месяцев 300 40 18
1 год 400 50 18
2 года 500 70 16
4 года 800 90 16
6 лет 1200 140 16
8 лет 1500 170 16
12 лет 1900 200 15
14 лет 2250 300 15
Для определения параметров ИВЛ у детей следует руководствоваться показателями нормального спонтанного дыхания. Параметры подбирают таким образом, чтобы они на 30-50% превышали должные. В дальнейшем правильность выбора контролируют по клинической картине и по показателям газов крови и кислотноосновного состояния.
Определение параметров ИВЛ у детей.
Дыхательный объем (мл) = Масса тела (кг) х 8.
Минутный объем дыхания (мл) = Масса тела (кг) х 8 х ЧД.
Определение размеров интубационных трубок для детей.
„ „ _ Возраст л _
Внутренний диаметр трубки (мм) =-:-------+ 4,5.
Длина трубки
для оротрахеальной интубации (см) = 12 +
Длина трубки
для назотрахеальной интубации (см) = 15 +
Возраст
2
Возраст
2
278
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 4
Определение размеров интубационных трубок в зависимости от возраста ребенка
Возраст Расстояние голосовая щель-карина (мм) Диаметр трубки Длина интубационной трубки (см)
Внутренний Внешний Через рот Через нос
Менее 1 месяца 35 2,5 3,3 10 12
1 месяц 35 3,0 4,2 10 12
3 месяца 40 3,5 4,7 10 12
6 месяцев 42 4,0 5,6 11 13
1 год 43 4,5 6,8 12 14
2 года 45 5,0 7,2 13 16
3 года 48 5,0 7,5 13 16
4 года 50 5,5 7,8 14 17
5лет 52 5,5 8,0 14 18
6 лет 54 6,0 8,2 15 18
8 лет 57 6,5 8,8 16 19
9 лет 59 6,5 9,4 16 19
10 лет 62 7,0 9,9 17 20
12 лет 65 7,5 10,2 18 21
14 лет 70 8,0 10,5 21 24
Таблица 5
Определение степени стеноза верхних дыхательных путей
Симптомы Степень обструкции
0 1 2
Стридор Нет Инспираторный Инспираторный и экспираторный
Кашель Нет Хриплый Лающий
Вдох аускультативно Норма Ослаблен Сильно ослаблен
Западание подвижных участков грудной клетки Нет Надключичная область Надключичная область, яремная выемка, эпигастрий, межреберные мышцы
Цианоз Нет При FiO? = 0,21 При FiOz = 0,4
Таблица 6
Суточные потребностей потери жидкости у детей
Возраст Инфузия (мл/кг) Диурез (мл/24 ч) Перспирация (мл/кг)
2 дня 45 30-60 30
3 дня 60 40-70 30
4 дня 75 50-80 30
Приложения
279
Продолжение табл. 6
Возраст Инфузия (мл/кг) Диурез (мл/24 ч) Перспирация (мл/кг)
7 дней 100 100-300 30
3 месяца 125 300 30
6 месяцев 120 340 29
9 месяцев 115 370 28
1 год 100 400 27
3 года 95 500 26
4 года 93 530 26
5 лет 90 560 25
6 лет 86 640 24
7 лет 82 700 23
8 лет 78 750 21
9 лет 76 800 22
10 лет 75 850 20
Таблица 7
Потребности в основных электролитах (ммоль/кг X сутки)
Масса тела (кг) Калий Натрий Хлор
До 15 2,0 2,5 2,0
Более 15 1,5 L5 1,0
Таблица 8
Ориентировочная потеря жидкости у детей при дегидратации (мл/кг х сутки)
Патологическое состояние Возраст
До 6 месяцев 6-12 месяцев Более 1 года
Дегидратация
- легкая степень 50 50 35
- средняя тяжесть 75 60 50
- тяжелая 100 80 65
Г ипертермия На каждый °C выше 37°С - 10 мл/кг х сут
Одышка На 20 дыханий выше нормы - 15 мл/кг х сутки
Понос 20 мл/кг х сутки
Профузный понос 60 мл/кг х сутки
Парез кишечника 20-40 мл/кг х сутки
280
Библиотека врача анестезиолога
Таблица 9
Клинические признаки дегидратации у детей
Клинические признаки Степень дегидратации
Легкая Средняя Тяжелая
Сознание Норма Нарушено Кома
Цвет кожных покровов Бледные Серые Мраморные с явлениями нарушения микроциркуляции
Большой родничок Ровный Втянут Запавший
Слизистые Суховатые Очень сухие Потрескавшиеся
Тургор кожи Несколько снижен Значительно снижен Кожная складка не расправляется
ЧСС Норма или умеренная тахикардия Тахикардия Выраженная тахикардия
АД Норма Норма Артериальная гипотензия
Диурез Снижен Олигурия Анурия
Потеря массы тела 5% 10% 15%
Таблица,10
Определение дозировки лекарственных препаратов с использование дозис-фактора
Возраст Дозис-фактор
Менее 6 месяцев 2,4
6 месяцев - 1 год 1,8
1 год - 6 лет 1,6
6 лет - 10 лет 1,4
10 лет - 14 лет 1,2
Более 14 лет 1,0
Дозировка (мг/кг) = Дозис-фактор х М Т (кг).
Определение дозировки лекарственных препаратов у детей.
Возраст (г) + 3
Доза для ребенка =-------------------х Доза взрослого.
Возраст (г)
Доза для ребенка = --------------х Доза взрослого.
Возраст (г)
Доза для ребенка =-------------------х Доза взрослого.
Возраст (г) + 12
Приложения
281
Таблица 11
Объем послеоперационной инфузионной терапии у новорожденных (мл/кг в сутки)
Дни жизни Объем 10% раствора глюкозы
Обычная инфузия Ограниченная инфузия
1 60 40
2 80 50
3 100 80
4 120 100
5 140 ПО
282
Библиотека врача анестезиолога
Приложение 2
Таблица 12
Классификация степени риска общей анестезии (по ASA)
Класс Определение Летальность (%)
I Практически здоровые пациенты 0,06-0,08
II Больные с незначительной системной патологией без нарушений функций жизненно важных органов 0,27-0,4
III Больные с системной патологией и с нарушением функций жизненно важных органов 1,8-4,3
IV Больные с тяжелой патологией, угрожающей жизни и приводящей к несостоятельности жизненно важных функций 7,8-23,0
V Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 часов без оперативного вмешательства 9,4-51,0
VI Смерть мозга. Донорство органов для трансплантации 100
Приложения
283
Приложение 3
Определение массы тела больного.
, „ z . 457 х Р х Ж х Зап. х Б
МТ (кг) =------------------------.
v ’ 0,98 х Б + 1,6 х Зап.
Пример: Рост больного (Р) - 162 см, окружность живота на уровне талии (Ж) - 100 см, окружность запястья (Зап.) - 15,5 см, окружность бедра посередине между большим вертелом и наружным мыщелком (Б) - 60 см. Все параметры в формуле используются в метрах.
ч 457x 1,62x 1,0 x0,15 x0,6 пп МТ (кг) = ---------------------— = 80,470.
0,98x0,6+1,6x0,15
Определение массы тела больного (формула Лоренса).
МТ (кг) = Р - 100 - Р~416°—.
Пример: Рост (Р) - 180 см.
МТ (кг) = 180 -100 --180-....— = 75.
v 7 4
Индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле, BMI).
ИМТ=-— Р2
Таблица 13
Значения индекса массы тела
Изменение массы тела Мужчины Женщины
Масса тела снижена Менее 20,7 Менее19,1
Идеальный вес 20,7-26,4 19,1-25,8
Пограничные значения 26,4-27,8 25,8-27,3
Избыточный вес 27,8-31,1 27,3-32,3
Ожирение Более 31,1 Более 32,3
Определение процента потери массы тела.
т-r л/, МТ норм. - МТ факт.
Потеря массы тела (%) =----------------------х 100.
МТ норм.
284
Библиотека врача анестезиолога
Пример: Масса тела в норме (МТ норм.) - 80 кг, масса тел фактическая (МТ факт.) - 70 кг.
80 — 70
Потеря мае тела (%) = ---—----х 100 = 12,5.
Определение площади поверхности тела (ПТ, BSA).
В среднем у мужчин площадь тела 1,9 м2, у женщин - 1,6 м2.
ПТ (м2) = VPxMT .
3600
ПТ (м2) = 0,0087 х (МТ + Р) - 0,26.
Пример: Рост (Р) - 170 см, масса тела (МТ) - 70 кг.
ПТ (м2) = V -170 х 7Q- = 1,82.
3600
ПТ (м2) = 0,0087 х (70 + 170) - 0,26 = 1,83.
Масса тела, кг Рост, см
150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210
35 1,22 1,25 1,28 1,31 1,34 1,37 1,40 1,42 1,45 1,48 1,51 1,53 1,56
40 1,29 1,32 1,36 1,39 1,42 1,45 1,48 1,51 1,54 1,56 1,59 1,62 1,65
45 1,34 1,39 1,42 1,46 1,49 1,52 1,55 1,58 1,61 1,64 1,67 1,70 1,73
50 1,42 1,46 1,49 1,52 1,56 1,59 1,62 1,65 1,69 1,72 1,75 1,78 1,81
55 1,48 1,52 1,55 1,59 1,62 1,65 1,69 1,72 1,76 1,79 1,82 1,86 1,89
60 1,54 1,57 1,61 1,65 1,68 1,72 1,75 1,79 1,82 1,86 1,89 1,93 1,96
65 1,59 1,63 1,66 1,70 1,74 1,78 1,81 1,85 1,89 1,92 1,96 1,99 2,03
70 1,64 1,68 1,72 1,76 1,79 1,83 1,87 1,87 1,91 1,95 1,98 2,02 2,09
75 1,68 1,73 1,78 1,81 1,85 1,89 1,93 1,96 2,00 2,04 2,08 2,12 2,15
80 1,73 1,78 1,82 1,86 1,90 1,94 1,98 2,02 2,06 2,10 2,24 2,17 2,21
85 1,78 1,82 1,86 1,91 1,95 1,99 2,03 2,07 2,11 2,19 2,25 2,23 2,27
90 1,82 1,87 1,91 1,95 2,00 2,04 2,08 2,12 2,16 2,20 2,25 2,29 2,33
95 1,86 1,91 1,95 2,00 2,04 2,09 2,13 2,17 2,21 2,26 2,30 2,34 2,38
100 1,91 1,95 2,00 2,04 2,09 2,13 2,17 2,22 2,26 2,30 2,35 2,39 2,43
105 1,95 1,99 2,04 2,08 2,14 2,18 2,22 2,26 2,31 2,35 2,40 2,44 2,48
ПО 1,98 2,03 2,08 2,13 2,17 2,22 2,26 2,31 2,35 2,40 2,44 2,49 2,53
115 2,02 2,07 2,12 2,17 2,21 2,26 2,31 2,35 2,40 2,45 2,49 2,54 2,58
120 2,06 2,11 2,16 2,21 2,25 2,30 2,35 2,40 2,44 2,49 2,54 2,58 2,63
125 2,09 2,14 2,19 2,24 2,29 2,34 2,39 2,44 2,49 2,53 2,58 2,63 2,67
130 2,13 2,18 2,23 2,28 2,33 2,38 2,43 2,48 2,53 2,58 2,62 2,67 2,72
135 2,16 2,22 2,27 2,32 2,37 2,42 2,47 2,52 2,57 2,62 2,67 2,71 2,76
140 2,20 2,25 2,30 2,33 2,41 2,46 2,51 2,56 2,61 2,66 2,71 2,76 2,80
145 2,23 2,28 2,34 2,39 2,44 2,49 2,55 2,60 2,62 2,70 2,75 2,80 2,85
150 2,26 2,32 2,37 2,42 2,48 2,53 2,58 2,63 2,69 2,74 2,79 2,84 2,89
Приложения
286
Библиотека врача анестезиолога
Приложение 4 Оценка состояния питания
1. Антропометрические показатели (рост, масса тела, идеальная масса тела, процент уменьшения массы тела от идеальной, темп уменьшения массы тела в последние 6 месяцев, толщина кожной складки у трицепса, окружность плеча в средней его трети).
2. Биохимические показатели (уровень альбумина плазмы, уровень трансферрина, азотистый баланс, креатинино-ростовой показатель).
3. Иммунологические показатели (общее количество лимфоцитов, кожный иммунологический тест с любым антигеном).
Прогностический питательный индекс (Buzby С.Р., et al., 1980)
ППИ (%) =158- 16,6хАльб. - 0,78х ТКС - 0,2хТРФ - 5,8хКТ, Альб. - уровень альбумина (г/100 мл);
ТКС - толщина кожной складки у трицепса (см);
ТРФ - уровень трансферрина (мг/100 мл);
КТ - кожный тест с любым антигеном (0 - нет реакции, 1 - реакция менее 5 мм, 2 - реакция более 5 мм).
При прогностическом питательном индексе менее 20% риск оперативного вмешательства минимальный, 20-50% - риск средний, необходимо проведение предоперационного вспомогательного парентерального питания, более 50% - риск вмешательства высокий, пациент нуждается в полном предоперационном парентеральном питании. Использование ППИ позволило снизить в 2,5 раза количество послеоперационных осложнений у тяжелых больных, в 6 раз число гнойно-септических осложнений и в 5 раз послеоперационную летальность.
Таблица 15
Клинико-лабораторные критерии недостаточности питания
Показатели Степени недостаточности питания
Легкая Средняя Тяжелая
Альбумин (г/л) 35-30 30-25 Менее 25
Трансферрин (г/л)* 2,0-1,8 1,8-1,6 Менее 1,6
Лимфоциты (10/л) 1800-1500 1500-900 Менее 900
Показатель белкового питания (%) 85-80 80-70 Менее 70
Креатинино-ростовой показатель (%) 90-80 80-70 Менее 70
* - Норма трансферрина - более 2 4 г/л.
Приложения
287
Азот мочевины (г) Показатель белкового питания (%) =----------------х 100.
Общий азот (г)
„ Сг мочи (мг/сутки) факт.
Креатинино-ростовои индекс (%) --------------------------х 100.
Сг мочи (мг/сутки) в норме
Пример: Азот мочевины - 40 г, общий азот - 50 г, Сг мочи факт. - 880 мг/сутки, Сг мочи в норме-1050 мг/сутки.
Показатель белкового питания (%) =
40
— х 100 = 80.
50
Креатинино-ростовой индекс (%) = х 100 = 83,8.
Таблица 16
Особенности послеоперационного метаболизма
Изменения метаболизма Сутки послеоперационного периода
Адренокортикоидная фаза 1-3
Катаболизм белка, гипоальбуминемия 1-5
Задержка воды 1-3
Задержка натрия 3-5
Олигурия 1-2
Увеличение выведения калия с мочой 2-3
Увеличение выделения магния с мочой 2-5
Снижение толерантности к глюкозе 1М
Г иперкетонемия 1М
Температура
В норме оральная (подъязычная) температура составляет 36,4-37,2°С, аксиллярная - 36,6-37,2°С, ректальная - 36,8-37,6°С. Обычно оральная температура на 0,2-0,5 °C, а аксиллярная на 0,5-0,8 °C ниже ректальной.
Гипертермия возникает при различных видах инфекции, ЧМТ, ОНМК, после обширных оперативных вмешательств, при ТЭЛА, остром инфаркте миокарда, тепловом ударе. Ятрогенная гипертермия возникает в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов, при излишнем согревании больного. Лекарственная гипертермия проявляется ознобами, тахикардией, артериальной гипотензией, эозинофилией.
288
Библиотека врача анестезиолога
Злокачественная гипертермия может развиться в результате использования деполяризирующих миорелаксантов или фторота-на и проявляется ростом РСО2 в выдыхаемом воздухе, ригидностью мышц после введения сукцинилхолина, необъяснимыми тахикардией и/или цианозом, обильным потоотделением, ростом температуры тела на 0,5 °C каждые 15 минут, а также возникновением сердечной, почечной недостаточности, синдрома ДВС, смешанного респираторного и метаболического ацидоза, гипоксемией.
Длительная гипертермия при температуре тела до 40-41 °C приводит к развитию делирия, при температуре тела более 42 °C наступает утрата сознания.
При гипертермии центрального генеза разницы между аксилярной и ректальной температурой нет. При гипертермии инфекционного генеза в ответ на введение антипиретиков температура тела снижается.
Гипотермия (снижение температуры тела менее 36 °C) возникает при поражении гипоталамуса, снижении функции гипофиза, микседеме, общем охлаждении, гипогликемической коме, отравлении барбитуратами, фенотиазидами.
Во время анестезии риск развития гипотермии особенно высок у пожилых и престарелых пациентов, детей, при операциях на органах брюшной полости, при длительных оперативных вмешательствах и низкой температуре воздуха в операционной. Центральная температура в течение первого часа наркоза снижается на 1-2°С и затем постепенно уменьшается до 34,0-34,5°С.
Гипотермия в период анестезиологического пособия вызывает нарушения ритма сердца, увеличение ОПСС, смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, усиливает катаболизм белков, нарушает функции почек.
Снижение температуры тела ниже 32,2 °C приводит к нарушению, а затем и утрате сознания. При гипотермии ниже 30 °C озноб отсутствует, возможны единичные фасцикулярные подергивания мышц в области плеч и туловища, мышечный тонус диффузно повышен, напоминая трупное окс^ченение.
Смертность при гипотермии составляет 40-60%.
Соотношение температуры по Цельсию и по Фаренгейту.
Т°С = (°F - 32) х 5/9.
T°F = (°C х 9/5) + 32.
Приложения
289
Пример: Температура по Цельсию (Т°С) - 38,0°, температура по Фаренгейту (T°F) - 100°.
Т°С = (100 - 32) х 5/9 = 37,7.
T°F = (38 х 9/5) + 32 = 100,4.
Таблица 17
Лабораторная диагностика трансудата и эксудата
Трансудат Эксудат
Характер жидкости Прозрачная, почти бесцветная или с желтым оттенком Серозная,серозно- фибринозная, гнойная, гнилостная, геморрагическая
Цвет Светло-желтая Светло-желтая (серозная), желтовато-зеленоватая, зеленая (гнойная), красно-бурая (геморрагическая)
Прозрачность Прозрачная Прозрачная (серозная), мутная
Относительная плотность Менее 1015 1015-1023
Содержание белка 5-25 г/л 30-50 г/л
Проба Ривальта Отрицательная Положительная
Лейкоциты Менее 15 Более 15
Коэффициент перитонеального эксудата (КПЭ).
Pt2
КПЭ (мл/ч) =---------------х 1000,
v 7 (Ptl — Pt2)
где Pt 1 - содержание белка в выпоте из брюшной полости (г/л), Pt2 - содержанием белка в выпоте, разведенном в полионном растворе и введенном в брюшную полость через дренаж (г/л), Т - время развития заболевания.
Отсутствие выпота в брюшной полости или КПЭ менее 5 мл/ч указывает на абортивную форму острого перитонита (при исключении острой патологии желчевыводящих путей) В этом случае оперативное вмешательство не показано.
КПЭ 10-20 мл/ч, геморрагический выпот в брюшной полости являются признаком быстро прогрессирующего деструктивного перитонита и основанием для упреждающего оперативного вмешательства.
290
Библиотека врача анестезиолога
Определение количества кислорода в баллоне.
w i _ Давление на манометре „ г . .
Vo7 (л) - х Емкость баллона (л)
редуктора (атм) v ’
Определение количества мг в растворе.
Количество мг концентрация х Объем х 10. раствора в % раствора в мл
Определение концентрации раствора.
т. ч Количество мг в растворе
Концентрация раствора (%)= ---------------------.
10 х Объем раствора (мл)
Пример: 0,005% раствор фентанила, раствор дипидолора, содержащий 15 мг препарата, объем растворов по 2 мл.
Количество фентанила (мг) = 0,005 х 2,0 х 10 = 0,1.
Процентное содержание дипидолора в растворе = = 0,75.
Приложения
291
Приложение 5
Таблица 18
ные обозначения на зарубежной аппаратуре, изделиях и препаратах (Лебединский К.М., 1999)
ись Перевод Надпись Перевод
Взрослый Lower Нижний
Воздух 1pm, 1/min Литры в минуту
Тревога Main Главный, основной
Рычаг, переключатель Man, manual Ручной Руководство
1 Внимание! Manufactured, Mfd Сделано
Назад, обратно Measurement, Messung Измерение (англ., нем.)
Мешок Mix, mixture Смесь
Партия, серия Mode Режим
aths te) Число дыханий в минуту Net, Netz Сеть (электропитание) (англ., нем.)
te Частота дыхания NIBD Неинвазивное измерение АД (нем.)
Кнопка Nitrous oxide Закись азота
Кабель, шнур Nur Только (нем.)
ioxide СО2 Oz-bypass Экстренная подача кислорода
>utput Сердечный выброс Off (или О) Выключено
Предупреждение! On (или I) Включено
Партия, серия Only Только
Смена, замена Open Открыто, открой
Зарядка (конденсатора или батареи) Outlet Выход (сброс) газов
Проверка, проверь Output Выход (сигнала)
Выбери (...) Oxygen Кислород
Нажми Pace Ритм
Часы Pacemaker Электро кардиостимулятор
Закрыто, закрой Page Страница (экран монитора)
on Соединение, подключение Pause “Пауза” (после выхода)
Манжетка Pipe Трубка
Кривые Plat, plateau “Плато” (на высоте вдоха)
292
Библиотека врача анестезиолога
Продолжение табл. 18
Надпись Перевод Надпись Перевод
Cylinder, pressure С. Газовый баллон Plug Разъем
Danger! Опасность! Power, р. supply Электропитание (сеть)
Detect Поиск, опознавание Pressure, Р Давление
Disconnection Отключение, расстыковка Probe Датчик
Display Индикатор(цифровой или графический) Rate Скорость, частота
Druck Давление (нем.) Ready Г отов(ность)
Einstellungen Настройки (нем.) Record, rec Запись (на внешнее устройство)
Emergency Неотложный, аварийный Reset Переустановка (перезагрузка ОЗУ)
Energy Энергия (обычно разряда) Rest Остаток
Entonox Смесь №О + Ог в соотношении 1:1 Reusable Может использоваться повторно
Erase Стереть Screen Экран
Error Ошибка Select Выбор, выбери
Exhalation, E Выдох Self-test Автоматическая проверка
Expiration, E Выдох Sensitivity Чувствительность (например, триггера)
Expiry date, EXP Срок годности Settings Настройки
Extension Расширение, удлинение Setup Установка
Flow, flowrate Поток, газоток Sigh Увеличенный объем (“вздох”)
Freeze “Стоп-кадр” Silence Молчание (обычно тревоги)
Frequency, F Частота Single use Одноразовый
Gain Усиление (сигнала) Size 1.Размер. 2,Амплитуда сигнала
Gas supply Подача газов Slow Медленный
Gauge Стрелочный индикатор Standby Приостановка (работы)
Grenz Предел (нем.) Stecker Разъем (нем.)
Handbuch Руководство по эксплуатации (нем.) Surface Поверхность
Heart rate, HR ЧСС Suspending, susp. Приостановка (“подвешивание”)
Приложения
293
Продолжение табл. 18
Надпись Перевод Надпись Перевод
HF, Herzfrequenz ЧСС (нем.) Sync, synchro Синхронизация
HF, HFV ВЧ ИВЛ Test Проверка .
High Высокий Time Время (длительность)
Hot Горячий Trend Тенденция(измерения параметра)
Humidifier Увлажнитель Trigger Блок запуска (“спусковой крючок”)
Infant Младенец Upper Верхний
Inlet Вход газов Usage, use Использование, употребление
Input Вход (сигнала) Validity Срок годности
Inspiration, I Вдох Valve Клапан
Kurven Кривые (нем.) Vaporizer Испаритель
Lead Отведение (ЭКГ, ЭЭГ) Verw (endbar) bis Годен до: (нем.)
Length Длина Volume Объем
Level Уровень, рычаг Wait (for ...)! Подожди (...)!
Limit Предел Wall supply Газовая магистраль
Lot Партия, серия Wave Волна
Low Низкий Zero Установка нуля
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Аденозиндезаминаза 177
Адреналин 196
Азот аминокислот 166
Азот мочевины 166
Азот остаточный 166
Акинетический мутизм 14
АПТВ 205
Аланинаминотрансфераза 180
Альбумин-глобулиновый коэффициент 171
Альбумин 169
Альговера - Брубера индекс 140
Альдолаза 179
Альдостерон 196
а-Амилаза 177
Амилазо-креатининовый индекс 177
Анестезия регионарная, оценка качества 43
Анестезия регионарная, оценка моторного блока 43
Анестезия спинномозговая, размеры игл 44
Анионная разница 77
Антитромбин III 205
Апаллический синдром 15
Аритмия мерцательная 116
Аритмия синусная 109
Артериальная кровь, содержание О2 87
Артериально-альвеолярный градиент по СО2 91
Артерио-венозная разница по О2 88
Асистолия сердца 116
Аспартатаминотрансфераза 180
Аутогемотрансфузия, расчет 146
Ацетон 173
Ацетоуксусная кислота 173
Баллоны, цветовые обозначения 93
Безнатриевой воды клиренс 234
Белково-энергетическая недостаточность 171
Белок общий 167
Предметный указатель
Белок, потери 168
Бикарбонат истинный, определение 77
Билирубин несвязанный 186
Билирубин общий 185
Билирубин связанный 185
Блокада ножки пучка Гиса 103
Блокады синоатриальные 112
Блюмбергера-Хольдека коэффициент 132
Болевой синдром послеоперационный 12
Болевой синдром, оценка 7
Боль, характеристика 7
Бора эффект 75
Брадикардия синусная 108
Буферных системы, содержание 77
Вегетативное состояние 13
Вегетативные нарушения, оценка 32
Вентиляции легких у детей 277
Визуальная аналоговая шкала 7
Вклинение транстенториальное 30
Внутрисистолический показатель 129
Вода, внеклеточная 220
Вода, дефицит 218
Вода, фактическое содержание 218
Вода, внутриклеточная 220
Вода, потери испарением 221
ВПХ-СП. шкала 248
Время рекальцификации плазмы 204
ВСК по Lee-White 203
ВСК по Duke 203
ВСК по Ivy 203
Вязкость крови 139
Гематокрит 138
Гемоглобин, концентрация в эритроците 163
Гемограмма 161
Гемодинамические нарушения, типы 157
Гипервентиляция 61
Гипервентиляция нейрогенная 62
296
Библиотека врача анестезиолога
Гиперпноэ 61
Гиповентиляция 62
Гиповолемия 220
Глобулины 170
Глобулярный объем 146
Глутаматдегидрогеназа 181
у-Глутамилтрансфераза 181
Глюкоза крови 174
Давление артериальное у детей 276
Давление венозное 138
Давление коллоидно-онкотическое 168
Давление пульсовое 138
Давление средне-динамическое 137
Движения глазных яблок, оценка 15
Двойное произведение 155
Дегидратация у детей 280
Декортикационная ригидность 14
Децеребрационная ригидность 14
Диастолическое АД 136
Дисфункция органная 249
Дисфункция мультиорганная 246
Дозис-фактор 280
Дыхание Куссмауля 62
Дыхание Люмстеда 63
Дыхание атактическое 63
Дыхание Биотта 62
Дыхание Чейна-Стокса 62
Дыхательная недостаточность хроническая 69
Дыхательная недостаточность, острая 69
Дыхательный коэффициент 89
Железо 191
Желтухи, лабораторная диагностика 187
Желчные кислоты 176
Желудочки миокарда, индекс напряжения 131
Жидкость спинномозговая 34
Жидкость, потребность и потери у детей 278
Жизненная емкость легких 73
Предметный указатель
Земницкого проба 237
Зрачки у больных в коме, оценка 16
Избыток оснований, определение 77
Иммуноглобулин D 194
Иммуноглобулин G 194
Иммуноглобулин Е 194
Иммуноглобулин А 193
Индекс массы тела 283
Интоксикация, гематологический показатель 165
Интоксикация, лейкоцитарный индекс 164
Интоксикация, ядерный индекс 164
Интубационные трубки, размеры для детей 277
Инфаркт миокарда непроникающий 117
Инфаркт миокарда острый 117
Инфаркт миокарда субэндокардиальный 117
Инфаркт миокарда трансмуральный 118
Инфаркт миокарда, топическая диагностика 119
Калий 186
Калия клиренс 235
Кальций 189
Капнография 81
Кердо индекс 32
Кетле индекс 283
Кислород в альвеолах, напряжение 88
Кислород в легочных капиллярах, содержание 88
Кислород, доставка 89
Кислород, потребление 89
Кислород,утилизация 89
Кислород в крови, напряжение 78
Кислородная емкость крови 87
Кислородного потока индекс 91
Клубочковая фильтрация 231
Кома 12
Кома при при сахарном диабете 33
Комплайнс 74
Комплемент 193
Комплемент, гемолитическая активность 195
298
Библиотека врача анестезиолога
Концентрационный коэффициент 233
Коронарное перфузионное давление 155
КОС, алгоритм оценки 79
КОС, нарушения 76
КОС, показатели 76
Креатиникиназа 182
Креатинин 172
Креатинина клиренс 173
Креатинин, эндогенный клиренс 231
Креатинфосфокиназа 182
Кровообращение, показатели у детей 276
Кровопотеря, объем 140
Кровопотеря, ориентировочное определение 141
Кровь, клинический анализ 161
КФК-МВ 183
Лактата избыток 175
Лактатдегидрогеназа 181
Левого желудочка индекс работы 156
Левого желудочка объём 133
Легочная гипертензия, степени 70
Легочное сосудистое сопротивление 156
Лейкоциты, индекс сдвига 165
Ликвор, давление 34
Ликвор, клеточный состав 39
Ликвор, показатели в норме 36
Ликвор, содержание глюкозы 39
Ликвор, содержание общего белка 38
Ликвородинамические пробы 34
Лорие коэффициент 186
Магний 190
Масс тела у детей 276
Масса тела 283
Масса тела, индекс 283
Мертвое пространство 73
Мертвое пространство физиологическое 74
Минутная альвеолярная вентиляция 74
Минутная вентиляция легких 74
Предметный указатель
Миоглобин 172
Миокард ишемия и гипоксия 116
Миокарда масса 134
Миокарда повреждение 117
Миокарда желудочка сократимость 134
МНО 210
Мокрота 71
Молекулы средней массы 173
Молочная кислота 173
Моча, азот а-аминокислот 228
Моча, азот мочевины 228
Моча, азот общий 228
Моча, азот остаточный 228
Моча, амилаза 228
Моча, аммиак 229
Моча, ацетоуксусная кислота 229
Моча, белок 229
Моча, билирубин 229
Моча, гемоглобин 229
Моча, глюкоза 229
Моча, значение осадка 226
Моча, калий 229
Моча, кальций 229
Моча, креатинин 230
Моча, натрий 230
Моча, осмолярное давление 231
Моча, осмотическая концентрация 230
Моча, цвет при патологии 226
Мочевины клиренс 231
Мочевинный коэффициент 167
Напряжения стенки желудочка сердца 131
Нарушения функций сердца, терминология 100
Натрий 188
Натрия клиренс 234
Норадреналин 197
НФГ, лабораторный контроль 208
НФГ, режимы введения 207
300
Библиотека врача анестезиолога
Общее периферическое сопротивление сосудов 154
Одышка 61
Оксигемоглобин, кривая диссоциации 75
Оксигенации индекс 87
Окуловестибулярный рефлекс 18
Окулоцефалический рефлекс 19
ОНМК, дифференциальная диагностика 24
ОПН, дифференциальная диагностика 236
Осмоляльность плазмы 191
Осмотический клиренс 233
Осмотически свободной воды клиренс 233
Острая эмболия легочной артерии 120
Отек мозга 26
ОЦК 142
ОЦК, дефицит 143
ОЦК, дефицит по Филлипсу 143
ОЦП, дефицита 146
Панкреатит, неблагоприятный исход 178
Панкреатит острый, дифференциальная диагностика 179
Параметры ИВЛ у детей 277
Парез скелетных мышц, классификация 47
Пароксизмальная тахикардия 111
Периферическая нервная система 42
Печень, патологические синдромы 186
Пировиноградная кислота 174
Питание недостаточности 286
Плазмы объем 146
Плазмы обьем (метод Сидоры) 144
Площадь тела у детей 284
Податливость легких и грудной клетки 74
Поперечник сердца 128
Потерянных эритроцитов объем 141
Почечная недостаточность, критерии 236
Премедикация, эффективность 31
Правого желудочка индекс работы 155
Проба Квеккенштеда 34
Проба Пуссена 35
Предметный указатель
301
Проба Стуккея 35
Пространство внеклеточное 220
Пространство интерстициальное 220
Протромбиновое время 205
Реберга проба 237
География тетраполярная 149
География интегральная 148
Респираторной адаптации индекс 73
Ретракция кровяного сгустка 205
Ритиса коэффициент 180
Седация, оценка 31
Сепсис у детей 241
Сепсис, диагностика 240
Сердца объём 125
Сердца объём рентгенологический 126
Сердечная недостаточность, классификация 158
Сердечная недостаточность, неблагоприятный прогноз 159
Сердечно-легочный коэффициент 128
Сердечный выброс 152
Сердечный индекс 154
Синдром ДВС, лабораторная диагностика 207
Синдром ДВС, показатели гемостаза 206
Синдром слабости синусного узла 109
Систолическое АД 136
Систолический показатель 108
Сократимость миокарда желудочков 134
Словесная рейтинговая шкала 8
Смерть мозга 48
Сознание малое 14
Сознание, нарушения 12
Спинной мозг, классификация повреждений 47
Спирограмма 66
С-реактивный белок 193
Стандартный бикарбонат, определение 77
Старра формула 147
Стеноз дыхательных путей 278
Стресс, оценка уровня 32
302
Библиотека врача анестезиолога
Тахипноэ 61
Температура 287
Тонуса век у больных в коме 15
Трепетание предсердий 115
Тромбиновое время 205
Тромбоциты 204
Тромбоэластограмма 215
Тропонины сердечные 183
ТЭЛА, критерии вероятности диагноза 213
Ударный индекс 153
Ударный объем 174
Фазовый анализ сердечного цикла 129
Фактор 4 тромбоцитов 204
Ферменты при болевом синдроме 185
Ферменты при инфаркте миокарда 184
Фибрилляция предсердий 116
Фибриноген 205
Фильтрационная вода 221
Фильтрационный белок 221
Формула D.С.Darrow 223
Формула F.D.Moore 223
Формула A. J Evans 222
Формула С.A.Moyer 222
Фосфаты 191
Фосфотаза кислая 183
Фосфотаза щелочная 183
Фракция выброса 155
Хегглина коэффициент 132
Хлориды 190
Холестерин 176
Холинэстераза 184
Храп 98
Цветной показатель, расчет 162
Церебральное перфузионное давление 37
Цифровая шкала интенсивности боли 8
Цунга индекс 11
Частота сердечных сокращений 137
Предметный указатель
ЧМТ, признаки неблагоприятного исхода 29
Шкала Глазго 20
Шкала Глазго у детей 22
Шкала исходов Глазго 22
Шок геморрагический, степень тяжести 142
Шунт внутрилегочный 91
ЭКГ при некоторых заболеваниях 124
Экскретируемая фракция воды 232
Экстрасистолия желудочковая 110
Экстрасистолия предсердная 102
ЭКГ 102
ЭКГ в норме 105
ЭКГ, обозначения проводов 102
ЭКГ, техника регистрации 103
Электролиты, потребность и потери 192
Эпидуральное пространство, ориентиры при пункции 42
Эпидуральное пространство, передне-задние размеры 42
Эпидуральное пространство, уровень пункции 42
Эритроцит, объем 165
Эритроцитов объем, определение 142
Эритроциты, патологические изменения 163
АРАСНЕ-П 253
АРАСНЕ-Ш 256
ASA 282
ЕЮ2приИВЛ 73
FiO2 при спонтанном дыхании 72
HELLP-синдром, дифференциальная диагностика 211
SAPS шкала 244
SOFA шкала 242
РаО2 должная величина 78
В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров
КЛИНИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Подписано в печать 26.03.2004. Формат 60х84'/|6. Бумага офсетная.
Объем 19 печ. л. Тираж 3000 экз. Заказ 23.
Отпечатано в типографии «АНТТ-Принт»