Автор: Поллард Б.
Теги: нервная система невропатология неврология хирургия медицина практическая медицина переводная литература клиника анестезия анестезиология издательство медпресс информ
ISBN: 5-98322-193-0
Год: 2006
Текст
Руководство по КЛИНИЧЕСКОМ
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
Руководство по
КЛИНИЧЕСКОЙ
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Handbook of
CLINICA
AMA
SECOND EDITION
Edited by
Brian J Pollard в Pharm mb сив md frca
Professor of Anaesthesia
University Department of Anaesthesia
Manchester Royal Infirmary
Manchester
UK
CHURCHILL
LIVINGSTONE
Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto 2004
Руководство по
КЛИНИЧЕСКОЙ
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Под ред.
Брамана Дж. Полларда
Перевод с английского
Под общей редакцией
Л.В.Колотилова, В. В. Мальцева
Москва
' «МЕДпресс-информ»
2006
Эта книга посвящена моей матери
в благодарность за ее бесконечную поддержку,
длящуюся более чем полстолетия
УДК 616.833-009.614
ББК 54.5
Р85
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любы-
ми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге
показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных
средств.
Главы: 1, 3, 4, 10-12, 16, 18, 20, 21, 24, 25, 28, 31
Переводчики: Л.В.Колотилов, И.О.Рясик, О. Ю.Сергунина, И.Н. Чичерин
Редактор: Л.В.Колотилов
Главы: 2, 5-9, 13-15, 17, 19, 22, 23, 26, 27, 29, 30
Переводчики: В.В.Мальцев, АЛ.Спасова
Редактор: В.В.Мальцев
Руководство по клинической анестезиологии / Под ред. Б.Дж.Полларда ; Пер. с англ.;
Р85 Под общ. ред. Л.В.Колотилова, В.В.Мальцева. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. -
912 с.: ил.
ISBN 5-98322-193-0
Руководство по клинической анестезиологии содержит достаточно полный объем практически важ-
ной справочной информации, которая бывает необходима, в том числе и анестезиологам высокой квали-
фикации, в период подготовки к оперативному вмешательству, при проведении анестезиологических
пособий и в послеоперационном периоде. Обеспечению справочности издания способствуют компакт-
ность изложения материала и унифицированное последовательное его расположение в пределах всей
книги, наличие большого числа таблиц и выделенных наиболее важных аспектов
Для студентов медицинских вузов, врачей-интернов и ординаторов, врачей-анестезиологов и реани-
матологов.
УДК 616.833-009.614
ББК 54.5
ISBN 0-443-07259-0 (англ.)
ISBN 5-98322-193-0 (рус.)
© 1996 Pearson Professional Limited
© 2004 Elsevier Limited. All rights reserved
© Перевод на русский язык, издание на
русском языке, оформление, оригинал-
макет. Издательство «МЕДпресс-ин-
форм», 2006
Содержание
ЧЖЖ’’ЖИИХ
Соавторы
Предисловие
Раздел I
Исходные состояния
пациентов
1. Центральная нервная
система
J.J.Radcliffe, M.Smith
Вегетативная
дисфункция 22
N.P.Hirsch
Гибель ствола мозга 25
U.Waheed, 5. R. Wilson
Эпилепсия 28
M.Smith
Синдром
Гийена—Барре 32
N.P.Hirsch
Черепно-мозговая
травма 35
I. Appleby, M.Smith
Болезнь двигательных
нейронов 40
N.P.Hirsch
Двигательные
расстройства 43
К.Stephens, J.J. Radcliffe
Рассеянный склероз 47
M.Sivaloganathan
Нейрофиброматоз 50
S.M.Scuplakand, J.J.Raddiffe
Поражение спинного
мозга (острое) 53
J.S.Porter, M.Smith
Поражение спинного
мозга (хроническое) 57
К. Hunt, R.Fox
Субарахноидальное
кровоизлияние 61
H.Gray, S.R. Wilson
Столбняк 66
S.K.Kodakat, J.J.Raddiffe
2. Эндокринная система
G.Hall
Акромегалия 70
W.J. Fawcett
Надпочечниковая
недостаточность 73
A. Quinn
Апудомы 76
J.Desborough
Синдром Конна 78
A.Quinn
Синдром Кушинга 80
A.Quinn
Несахарный диабет 83
W.J. Fawcett
Сахарный диабет I типа
(инсулинозависимый
диабет) 85
R.Milaszkiewicz
Сахарный диабет
II типа 88
R.Milaszkiewicz
Гиперпаратиреоз 90
R. Edwards
Гипертиреоз 92
R. Edwards
Гипопитуитаризм 95
W.J. Fawcett
Гипотиреоз 98
R. Edwards
Ятрогенная
надпочечниковая
недостаточность 100
A.Quinn
Инсулинома ЮЗ
J. Desborough
Злокачественная
гипертермия 104
J. Dinsmore
Множественная
эндокринная неоплазия
107
J. Desborough
Мышечные дистрофии 108
Р. Newman
Миастения и синдром
Итона—Ламберта 110
Р. Newman
Миотония 112
Р. Newman
3. Система дыхания
N.Soni
Астма 116
N.Soni
Бронхоэктазы 120
N.Soni
Бронхогенная
карцинома 122
N.Soni
ХОЗЛ и анестезия 125
N. Soni
Кистозный фиброз 128
N.Soni
Рестриктивные
заболевания легких 131
N. Soni
Саркоидоз 133
N.Soni
Курение и анестезия 136
N.Soni
4. Сердечно-сосудистая
система
В. J. Pollard, С. Morgan
Общие рассуждения 140
В.J. Pollard, С. Morgan
Врожденные пороки
сердца у взрослых 142
В. Keogh
Пороки аортального
клапана 146
М. Sea Ilan
Дефект межпредсердной
перегородки 148
М. Barnard
Дефекты проводящей
системы сердца 151
В. J. Pollard
Кардиомиопатии 155
W.Avelin
Дети с врожденными
пороками сердца, идущие
на некардиохирургиче-
ские операции 157
В. J. Pollard
Ишемическая болезнь
сердца 160
W. Davies
Пороки митрального
клапана 165
М. Seal Ian
Пациенты с постоянным
имплантированным
пейсмекером 167
N.Curzen
Легочная гипертензия 170
В. Keogh
6 Содержание
Тяжелые врожденные пороки сердца у взрослых 173 В. Keogh Тетрада Фалло 176 В. Keogh Оценка почечных функций 220 P.R. Saunders 8. Кости и суставы A.Campbell, C.Hamilton-Davies
Хроническая почечная недостаточность 223 P.R. Saunders Анкилозирующий СПОНДИЛИТ 266 A.Campbell, C.Hamilton-Davies
Сердечная недостаточность 179 Синдром Гудпасчура 226 P.R. Saunders Карликовость 269 A.Campbell, А.Т.Lovell
W.Aveling Г емолитический Синдром Марфана 272
Операции у пациентов уремический синдром 228 A.Campbell, V.Taylor
с пересаженным P.R. Saunders Метаболические
сердцем 181 В. J. Pollard Артериальная Нефротический синдром 230 P.R. Saunders и дегенеративные заболевания костей 274 A. Campbell, А. Т. Lovell
гипертензия 184 М. Y.Aglan Пациент с трансплантиро- ванной почкой 232 Ревматоидный артрит 277 A.Campbell, C.Hamilton-Davies
P.R.Saunders Сколиоз 280
5. Желудочно-кишечный A.Campbell
тракт 7. Кровь
В. J. Pollard W.Harrop-Griffits 9. Соединительная ткань
Карциноидный Анемия 236 В. J. Pollard
синдром 190 JJones Буллезные и везикулезные
В. J. Pollard Хроническая печеночная Диссеминированное заболевания кожи 286
внутрисосудистое В. J. Pollard
патология 193 свертывание 239 Нарушения развития и
R.AIcock N. Watson дифференцировки клеток
Нарушение проходимости пищевода и акта Дефицит глюкозо-6-фос- фат-дегидрогеназы 242 эпидермиса 290 BJ. Pollard, G. В. Smith
глотания 197 N. Denny Синдром
В J. Pollard Идиопатическая Элерса—Данло 293
Полный желудок 199 тромбоцитопеническая В. J. Pollard
В J. Pollard пурпура 244 Буллезный
Грыжа пищеводного T.Ainley эпидермолиз 296
отверстия диафрагмы 201 Наследственные B.J. Pollard, G. В. Smith
В. J. Pollard коагулопатии 247 Мукополисахаридозы 300
Больной с синдромом М. Price B.L.Taylor
желтухи 203 Массивная трансфузия. Узелковый
В. J. Pollard микрососудистая полиартериит 304
Истощение 206 геморрагия и тромбоци- B.J. Pollard, G. В.Smith
В. J. Pollard топения 249 Полимиозит
Ожирение 209 K.Ashpole и дерматомиозит 307
J.C.Goldstone Мастоцитоз 253 B.J.Pollard, G.B.Smith
Больной с трансплантиро- J. Handy Эластическая
ванной печенью 212 Множественная псевдоксантома ЗЮ
В J. Pollard миелома 256 B.L.Taylor
Порфирия 214 C.Gomersall Склеродермия 313
I.T. Campbell Полицитемия 258 В. J. Pollard
R. Bacon Системная красная
6. Мочевыделительная Серповидно-клеточный волчанка 317
система синдром 261 В.J.Pollard, G.B.Smith
P.R.Saunders 1. Munday Крапивница и ангионев- ротический отек 321
Острая почечная Талассемия 263
недостаточность 218 P.R. Saunders М. Weisz В.J.Pollard, Р.М.McQuillan
Содержание 7
Болезни накопления гли- когена (гликогенозы) 325 I.T. Campbell Пересадка роговицы 383 Операции на слюнных С.A. Carr железах 428 Отслойка сетчатки R.Kandasamy
Раздел II Хирургические операции и хирургия стекловидного Тиреоидэктомия 430 тела 385 J. Beattie C.A.Carr
10. Нейрохирургия М 5mith Общие принципы нейроанестезии 332 H.Gray, M.Smith Анестезия при супратен- ториальных операциях и шунтировании 337 G. Thomas, S. R. Wilson Анестезия при операциях на задней черепной ямке 342 H.Gray, М Smith Анестезия при транссфеноидальной гипофизэктомии 347 N.Curry, N.P.Hirsch Анестезия при стереотак- сических операциях 350 S.Gallon, M.Smith Анестезия при внутричерепных сосудистых операциях 354 SR. Wilson Анестезия и заболевания шейного отдела спинного мозга 360 1. Colder Анестезия для интервен- ционной нейрорентгено- логии 363 М. Newton Анестезия при магнитно- резонансной томографии 367 SR. Wilson Мониторинг состояния головного мозга 371 К. Hunt, M.Smith Анестезия и интенсивная терапия пациента с череп- но-мозговой травмой 375 M.Smith Внутриглазное 14. Пластическая хирургия давление 388 BJ.Pollard C.A.Carr _ й^й ОЖОГИ 434 Проникающие ранения BJ.Pollard глаза 391 „ _ я _ Косметическая C.A.Carr й^ хирургия 437 Коррекция косоглазия 393 Е.М.Grundy Пластика свободным II. HI III лоскутом 439 12. ЛОР-вмешательства BJ.Pollard S.M.Mostafa Операции Ларингоскопия на конечностях 441 и микрохирургия BJ.Pollard гортани 396 Пластическая хирургия P.Charters в педиатрии 444 Операции на среднем S.Berg ухе 400 C.Parker 15 Торакальная хирургия Эзофагоскопия 402 J.W.W.Gothard C.Parker Общие положения 448 Операции в области j и/. и/. Gothard носа 404 _ л т, Бронхоплевральныи D.T. Moloney г лг-лт 7 СВИЩ 450 Тонзиллэктомия у. и/, и/. Gothard и аденоидэктомия 406 .. ,п . Инородные тела J. Beettie г дыхательных путей 452 Трахеостомия 409 J.W.W.Gothard R Wenstone _ ~ ЙГЙ Лобэктомия 454 J. W. W. Gothard 13. Операции на голове и шее Операции S.M.Mostafa на средостении 456 Абсцессы J. W. W. Gothard в стоматологии 414 Плеврэктомия 459 М. W. Davies j w w Gothard Операции Пульмонэктомия 461 в стоматологии 417 j w w.Gothard M.W. Davies „ Послеоперационная Переломы лицевых костей аналгезия у торакальных и челюстей 420 больных 464 C.A.Hodgson J.W.W.Gothard Ларингэктомия Жесткая бронхоскопия 466 и радикальные операции j w w.Gothard на шее 422
P.Charters
11. Офтальмохирургия C.A.Carr Хирургия катаракты 380 C.A.Carr _ 16. Абдоминальная хирургия Большие реконструктив- м,СВе11ату ные операции 424 _ S.M.Mostafa Общие сведения 470 М. С. Bellamy
Содержание
Анестезия при открытой
и лапароскопической хо-
лецистэктомии 473
H.Buglass
Анестезия при операциях
на поджелудочной
железе 476
H.Buglass
Абдоминальная
травма 480
L. Milligan
Хирургия толстой
и прямой КИШКИ 485
L. Milligan
Непроходимость
и перфорация 490
R.J. Harding
Эзофагогастрэктомия 492
R.J. Harding
Грыжесечение 495
L. Milligan
17. Гинекологические
операции
В. J. Pollard
Малые гинекологические
операции 502
В J. Pollard
Гистероскопия и лазерные
операции 504
D. Phillips, В J. Pollard
Лапароскопия 506
S. Piggott
Радикальные операции
при злокачественных
опухолях 508
В. J. Pollard
Восстановление
фертильности 511
В. J. Pollard
18. Анестезия в акушерстве
М. Dresner
Общие сведения 514
М. Dresner
Медицинские проблемы
в акушерской
анестезии 519
М. Dresner
Обезболивание родов 522
М. Dresner
Анестезия при плановом
кесаревом сечении 526
М. Dresner
Анестезия при экстренном
кесаревом сечении 530
М. Dresner
Тяжелые осложнения
беременности 533
М. Dresner
19. Урология
L. Bromley
Общие замечания 538
L. Bromley
Цистоскопия 540
L. Bromley
Цистэктомия 542
L. Bromley
Нефрэктомия 544
L. Bromley
Открытая
простатэктомия 546
H.Owen Reece
Чрескожная
нефролитотомия 548
J.Frossard
Т рансуретральная
простатэктомия 550
L. Bromley
20. Сосудистая хирургия
A. J. Mortimer
Общий обзор 554
A J. Mortimer
Реконструктивные
операции на брюшной
аорте: открытая пластика
557
J.M.Hopkinson, AJ. Mortimer
Реконструктивные
операции на брюшной
аорте: эндоваскулярная
пластика аневризмы
(ЭВПА) 561
S.L.Wilmshurst, A.J.Mortimer
Реконструктивные
операции на брюшной
аорте: экстренная опера-
ция 564
J.M.Hopkinson, A.J.Mortimer
Реваскуляризация
нижних конечностей
и ампутация 567
J.M.Hopkinson, A.J.Mortimer
Каротидная
эндартерэктомия 570
5. L. Wilmshurst. AJ. Mortimer
21. Трансплантация
5. Cottaт, M.J.Boscoe
Общие представления 576
S.Cottam
Трансплантация
сердца 578
M.J.Boscoe
Трансплантация почки 582
J. Broad field
Трансплантация
печени 584
S. Mallett
Трансплантация комплек-
са «сердце—легкие» 588
M.J.Boscoe
Ведение донора
органов 593
В. J. Pollard
22. Ортопедические операции
A. Loach
Общие замечания 598
A. Loach
Артроскопия 601
A. Loach
Манипуляции
под анестезией 603
A. Loach
Операции по поводу
перелома шейки
бедра 605
Р McKenzie
Тотальная пластика
тазобедренного
сустава 607
A. Loach
23. Хирургия
в эндокринологии
A. Batchelor
Общие замечания 612
A. Batchelor
Вмешательства на
паращитовидных
железах 613
A. Batchelor
Феохромоцитома 615
A. Batchelor
24. Педиатрия
G.H.Meakin
Общие сведения 620
G.H.Meakin
Циркумцизия 624
D. Patel
Врожденная диафраг-
мальная грыжа 626
A. J.Charlton
Врожденный
гипертрофический
пилоростеноз 628
R Walker
Т рахеопищеводная
фистула и атрезия
пищевода 631
S.G.Greenhugh
25. Сердечная хирургия
A. Vohra
Экстракорпоральное
кровообращение:
принципы,
патофизиология и
биохимия 636
A. Vohra
Последствия
экстракорпорального
кровообращения 640
A.Vohra
Аортокоронарное
шунтирование 643
A. Vohra
Послеоперационное
ведение взрослых
больных после операций с
ЭКК 647
A. Vohra
Хирургия аортального
клапана 650
A.Vohra
Хирургия митрального
клапана 653
A. Vohra
Хирургия грудной
аорты 656
A. Vohra
Региональная анестезия
в кардиохирургии 659
A. Vohra
Врожденные пороки
сердца: общие принципы
и предоперационная
оценка 662
A. Vohra
Ведение отдельных
врожденных пороков
сердца 665
A. Vohra
Послеоперационное
ведение детей после
экстракорпорального
кровообращения 668
A. Vohra
26. Процедуры вне
операционной
BJ.Pollard
Электросудорожная
терапия 672
O.Abdelatti
Раздел III
Факторы анестезии
27. Предоперационная оценка
BJ.Pollard
Пожилые пациенты 678
А. М. Severn
Младенцы и дети 682
G.H.Meakin
Хирургия ОДНОГО ДНЯ 686
BJ. Pollard
Плановое хирургическое
вмешательство 689
BJ.Pollard
Неотложное
хирургическое
вмешательство 692
BJ.Pollard
Премедикация 695
BJ.Pollard
Нарушение водно-
электролитного
баланса 698
I.T. Campbell
Психические
расстройства 703
B.J.Polard
Злоупотребление
психотропными
веществами 705
BJ.Pollard
Предоперационная
оценка риска развития
сердечно-сосудистых
осложнений при
внесердечных
операциях 708
S. Christian, J.M.Hull
Предоперационная
оценка риска развития
дыхательных
осложнений 713
BJ.Pollard
Содержание 9
Системы оценки
адекватности
анестезии 717
BJ.Pollard
28. Дыхательные пути
I. Calder
Гипоксемия во время
анестезии 722
I. Calder
Смерть или повреждение
мозга вследствие проблем
верхних дыхательных
путей 726
I. Calder
Эффекты общей
анестезии на дыхательные
пути и верхние отделы
пищеварительного тракта
729
I.Calder. R. Vanner
Искусственные
дыхательные пути
(воздуховоды) 732
I. Calder
Трудные дыхательные
пути — обзор 736
I. Calder
Трудные дыхательные
пути — трудная масочная
анестезия или
вентиляция 737
I. Calder
Трудные дыхательные
пути — трудная прямая
ларингоскопия 738
I. Calder
Трудные дыхательные
пути — трудная интубация
трахеи 742
I. Calder
Трудные дыхательные
пути — риск аспирации 744
R. Vanner
Дыхательные пути
у детей 746
R. Bingham
29. Оборудование
и мониторинг
N.I. Newton
Наркозные аппараты 752
N.I. Newton
Дыхательный контур 755
D.M.Miller
10
Содержание
Мониторинг 759
MJ Jordan, R. Langford
Предварительная
проверка наркозных
аппаратов 763
PJ.Bickford-Smith
Респираторы 767
А. С. Pearce
30. Методы
анестезии
В Al-Shaikh
Интубация в сознании
или трансназальная
интубация вслепую 772
O.Duff, B.AI-Shaikh
Эпидуральная и
спинальная анестезия 774
U.Akhigbe, B.AI-Shaikh
Анестезия по закрытому
контуру 779
J.R.Shelgaonkar, B.AI-Shaikh
Искусственная гипотония
во время анестезии 783
S.Polhill, B.AI-Shaikh
Методы регионарной
анестезии 786
B.AI-Shaikh
Анестезия при
однолегочной
вентиляции 789
A.Addei, S.Stacey
Длительная анестезия 792
U.Akhigbe, B.AI-Shaikh
Тотальная внутривенная
анестезия 795
B.AI-Shaikh
31. Проблемы во время
анестезии
В J. Pollard
Аллергические
реакции 800
T.Strang, D.O'Connor
Эмболия околоплодными
водами 803
M.Alveraz, E.L.Horsman
Пробуждение во время
анестезии 806
C.J.D.Pomfrett
Переливание крови 808
N.M.Tierney
Сердечно-легочная
реанимация 811
К. A. Bruce
Постуральные осложнения
во время анестезии 816
N.M. Tierney
Дыхательная недостаточ-
ность и задержка пробуж-
дения после операции 821
J. Barrie
Жировая эмболия 823
R.M. Slater
Водно-электролитный
баланс 826
5 Varley
Интраоперационные
аритмии 830
N.P.C.Randall
Бронхоспазм во время
операции 833
J. Hammond
Интраоперационный
цианоз 836
I. Banks
Интраоперационная
гипертензия 838
M.J.Jones
Интраоперационная
гипотензия 841
В J. Pollard
Токсические эффекты
местных анестетиков 844
G.Venkatesan, I.McConachie
Злокачественная гипер-
термия: клинические
проявления 847
Р.М. Hopkins
Спазм жевательной
мускулатуры 850
Р.М. Hopkins
Злокачественный
нейролептический
синдром 852
В J. Pollard
Анестезия у пациентов с
водителями ритма 855
A. Vohra
Послеоперационная
олигурия 858
Р. Nigh ting ale, М. Venning
Лечение
послеоперационной
боли 862
D. О'Malley, A. Leonard
Дефицит
псевдохолинэстеразы 868
D. Ostergaard, J. Vibj- Mogenson
Повышение ВЧД и
контроль КГМ 871
М. Simpson
Тромбозы
и тромбоэмболии 874
В J. Pollard
Тотальная спинальная
анестезия 877
М. Y.Aglan
Т ранспортировка
больных, находящихся
в критическом
состоянии 881
А.МасКШор
Травма 884
С. Gwinnutt, K.Demaine
ТУРП-синдром 889
М. Nolan
Отлучение от механиче-
ской вентиляции 892
J.C.Goldstone
Соавторы
OAbdelatti MBBS DEAA
FFARCS
Consultant Anaesthetist
Rochdale Infirmary
Rochdale
Lancashire
UK
A.Addei MB ChB FRCA
Specialist Registrar
Department of Anaesthesia Bart’s
and London NHS Trust
London
UK
M.Y.Aglan MBBCH MSc
FFARCSI FRCA DEAA
Consultant in Pain Management
and Anaesthesia
Chronic Pain Service
Burnley General Hospital
Manchester
UK
T.Ainley FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Charing Cross Hospital
London
UK
U.Akhigbe FRCA
Staff Grade Anaesthetist
Department of Anaesthesia
William Harvey Hospital
Ashford, Kent
UK
R.AIcock MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Robert Jones and Agnes Hunt
Orthopaedic and District Hospital,
Owestry
Shropshire
UK
M.AIveraz FRCA
Specialist Registrar
Department of Anaesthesia
Royal Manchester Infirmary
Manchester
UK
B.AI-Shaikh MBChB
FFARCSI
Consultant in Anaesthesia,
Honorary Senior
Lecturer (GKT Medical School]
and Clinical Tutor
William Harvey Hospital
Ashford
Kent
UK
I.Appleby MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
London
UK
K.Ashpole MBBS FRCA
Specialist Registrar in Anaesthesia
Chiswick
London
UK
W.Aveling MA MB BChir
FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
University College London
Hospitals
London
UK
R.Bacon MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
St Mary’s Hospital
London
UK
I.Banks MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Hull Royal Infirmary
Yorkshire
UK
M.Barnard
Cardiothoracic Anaesthetist
The Middlesex Hospital
London
UK
J.Barrie FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
The Royal Oldham Hospital
Oldham
UK
A.Batchelor MBChB FRCA
Consultant Anaesthesia and
Intensive Care Medicine
Royal Victoria Infirmary
Newcastle
UK
J.Beattie MB ChB
Consultant Anaesthetist
Anaesthetic Department
Royal Liverpool University
Hospital
Liverpool
UK
M.C.Bellamy BA MBBS MA
FRCA
Consultant in Anaesthesia
The Intensive Care Unit
St James's University Hospital
Leeds
UK
S.Berg BSc FRCA
Consultant Paediatric
Anaesthetist Department of
Anaesthesia
John Radcliff Hospital
Oxford
UK
PJ.Bickford-Smith FRCA
Consultant Anaesthetist
Anaesthetic Department
Bradford Royal Infirmary
Bradford
West Yorkshire
UK
R.Bingham BS
Consultant Paediatric
Anaesthetist Department of
Anaesthesia Great
Ormond Street Hospital
London
UK
12 Соавторы
М J.Boscoe MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthetics
Royal Brompton and Harefield
NHS Trust
Middlesex
UK
J.Broadfield
Chairman and Consultant
Anaesthetist,
Department of Anaesthesia
Kings College Hospital
London
UK
LBromley BSc MBBS FRLA
MHM
Senior Lecturer in Anaesthesia
Centre for Anaesthesia
Middlesex Hospital
London
UK
K.A.Bruce MSc BSc Hons
RGN
Resuscitation Officer
Resuscitation Department
Department of Anaesthesia
Manchester Royal Infirmary
Manchester
UK
H.Buglass MB ChB FRCA
Specialist Registrar Anaesthetics
Department of Anaesthesia
St James's University Hospital
Leeds
UK
I.Calder FRCA
Consultant Neuroanaesthetist
National Hospitals for Neurology
and Neurosurgery
London
UK
A.Campbell MB ChB FRCA
Clinical Fellow in Cardiothoracic
Anaesthesia and
Intensive Care
The Heart Hospital
University College London
Hospitals
London UK
I.T.Campbell MD FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Wythenshawe Hospital
Manchester
UK
C.A.Carr MA(OXON) MBBS
FRCA
Consultant Anaesthetist
Moorfields Eye Hospital NHS
Trust
London
UK
AJ.Charlton MB ChB FRCA
Consultant Paediatric
Anaesthetist, Honorary
Lecturer, University of
Manchester
Department of Anaesthesia
Manchester Royal Infirmary
Manchester
UK
P.Charters MD FRCA MRCP
Senior Lecturer in Anaesthesia
Department of Anaesthesia
University Hospital Aintree
Liverpool
UK
S.Christian
Specialist Registrar
Department of Anaesthesia
Good Hope Hospital NHS Trust
Sutton
Coldfield
UK
S.Cottam MB CHB FRLA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
King’s College Hospital
London
UK
N.Curry
Specialist Registrar
Department of Neuroanaesthesia
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
London
UK
N.Curzen BM (Hons) MRCP
Consultant Anaesthetist
Manchester Royal Infirmary
Manchester
UK
W.Davies MB ChB DRCOG
DCH FRCA
Consultant Anaesthetist
London
UK
M.W.Davies BSc FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Royal Liverpool University
Hospital
Liverpool
UK
K.Demaine MB ChB FRCA
Specialist Registrar in Anaesthesia
Department of Anaesthesia
Hope Hospital
Salford
UK
N.Denny FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Kings Lynn
Norfolk
UK
J.Desborough MD FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthetics
Epsom General Hospital
Epsom
Surrey
UK
J.Dinsmore MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Grosvenor Wing
London
UK
M.Dresner MBBS FRCA
Consultant Obstetric Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Leeds General Infirmary
Leeds
UK
O.Duff MB
Specialist Registrar in Anaesthesia
William Harvey Hospital
Ashford
Kent
UK
Соавторы
13
R.Edwards MBBS FRCA
Consultant in Anaesthesia and
Intensive Care Medicine
Anaesthetics Department
Eastbourne District General
Hospital
East Sussex
UK
WJ.Fawcett MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthetics
Royal Surrey County Hospital
Guildford
Surrey
UK
R.Fox
Consultant in Anaesthesia and
Intensive Care
Royal National Orthopaedic
Hospital
Stanmore
UK
J.Frossard FRCA
Consultant Anaesthetist
University College School of
Medicine
The Middlesex Hospital
London
UK
S.Galton
Specialist Registrar
Department of
Neuroanaesthesia
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
London
UK
J.C.Goldstone MD FRCA
Consultant Department of
Anaesthesia and Intensive
Care Medicine UCL
Medical School
London
UK
J.W.W. Gothard MBBS Dip
lobst] RCOG FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Royal Brampton Hospital
London
UK
H.Gray MB ChB DA(UK)
FANZCA
Clinical Fellow
Department of Neuroanaesthesia
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
London
UK
SJ.Greenhough MB ChB
FRCA
Consultant Paediatric
Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Manchester
Royal Infirmary Manchester
Greater
Manchester
UK
E.M.Grundy RD BSc MRCP
FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthetics
University College London
Hospitals
London
UK
C.Gomersall FRCA
Assistant Professor
Department of Anaesthesia and
Intensive Care
The Chinese University of Hong
Kong
Prince of Wales Hospital
Shatin
Hong Kong
C.Gwinnutt MBBS FRCA
Consultant Anaestheist
Hope Hospital
Salford
UK
G.Hall MBBS MRCS LRCP
PhD DSc(Med) CBiol
FIBiol FRCA
Chairman & Professor of
Anaesthesia
Department of Anaesthesia and
Intensive Care Medicine
St George’s Hospital Medical
School
London
UK
C.Hamilton-Davies MD
MBBS FRCA
Consultant Cardiothoracic
Anaesthetist
Department of Anaesthetics
University College London
Hospitals
London
UK
J.Hammond MBBS FRCA
Senior Registrar in Anaesthesia
Department of Anaesthesia
Withington Hospital
Manchester
UK
J.Handy BSc MBBS FRCA
Specialist Registrar in Anaesthesia
and Intensive Care Medicine
Imperial College School of
Medicine
London
UK
RJ.Harding MBBS BMedSci
FRCA
Specialist Registrar in Anaesthesia
Department of Anaesthesia
St James’s University Hospital
Leeds
UK
W.Harrop-Griffiths MA
MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthetics
St. Mary’s NHS Trust
London
UK
N.P.Hirsch MBBS FRCA
Consultant in Neuroanaesthesia
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
London
UK
C.A.Hodgson BSc MBBS
FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
University Hospital Aintree
Liverpool
UK
14
Соавторы
P.M.Hopkins MBBS MF R.Kandasamy MBBS FRCA I.McConachie FRCA
FRCA Consultant Anaesthetist Consultant Anaesthetist
Professor of Anaesthesia Department of Anaesthesia Blackpool Victoria Hospital
Academic Unit of Anaesthesia University Hospital Aintree Blackpool
St. James's University Hospital Liverpool UK
Leeds UK
UK P.McKenzie MD FRCA
B.Keogh MBBS FRCA Consultant Anaesthetist
J.M.Hopkinson MB ChB Consultant Anaesthetist John Radcliffe Hospital
FRCA Department of Anaesthesia Headington
Consultant Anaesthetist Royal Brompton Hospital UK
Bolton Hospitals NHS Trust London
UK UK P.McQuillan FRCA FFICANZCA
E.LHorsman FRCA S.K.Kodakat MBBS MD Consultant in Anaesthesia and
Consultant Anaesthetist FRCA Intensive Care
Department of Anaesthesia Consultant in Anaesthesia and Department of Intensive Care
Manchester Royal Infirmary Intensive Care Medicine
Manchester Manchester Royal Infirmary Queen Alexandra Hospital
UK Manchester Portsmouth
J.M.Hull FRCA UK UK
Consultant Anaesthetist R.Langford A.MacKillop
Department of Anaesthesia Consultant in Anaesthesia Specialist Registrar
Good Hope Hospital NHS Trust Intensive Care Unit Consultant Anaesthetist
Sutton Coldfield St Bartholemew’s Hospital Bury General Hospital
UK London Bury
K.Hunt FRCA UK UK
Consultant Anaesthetist A.Leonard S.Mallet
Department of Neuroanaesthesia Acute Pain Sister Consultant Anaesthetist
The National Hospital for Department of Anaesthesia Department of Anaesthesia
Neurology and Neurosurgery Manchester Royal Infirmary Royal Free Hospital
London Manchester London
UK UK UK
MJ Jones FRCA A.Loach MA MB BChir FRCA G.H.Meakin MB ChB MD
Consultant Anaesthetist Department of Anaesthesia FRCA
Department of Anaesthesia The John Radcliffe Hospital Senior Lecturer in Paediatric
Glenfield Hospital Head ley Way Anaesthesia, Honorary
Leicester Oxford Consultant in Paediatric
UK UK Anaesthesia University Department of
J Jones BA BsC FRCP A.T.Lovell Anaesthesia
FFARCS Consultant Anaesthetist Royal Manchester Children’s
Consultant Anaesthetist Department of Anaesthesia Hospital
Department of Anaesthesia Bristol Royal Infirmary Manchester
St Mary's Hospital Bristol UK
London UK
UK R.Milaszkiewicz MBBS
D.T.Moloney FRCA
MJJordan MA MB BChir Consultant in Anaesthesia Consultant Anaesthetist
FRCA University Hospital Aintree Department of Anaesthesia
Consultant Anaesthetist Liverpool Barnet General Hospital
Ashford St Peter's Hospital UK UK
Chertsy
Surrey
UK
Соавторы
15
D.M.Miller MB ChB FFA(SA) M.Newton FRCA MBBS D.Patel MBChB FRCA
PhD Consultant Neuroanaesthetist Consultant Paediatric
Consultant Anaesthetist Department of Neuroanaesthesia Anaesthetist
GKT Department of Anaesthesia The National Hospital for Department of Anaesthesia
New Guy’s House Neurology and Neurosurgery Royal Manchester Children's
London London Hospital
UK UK Manchester
(..Milligan BSc MB ChB P.Nightingale MBBS FRCA Greater Manchester UK
FRCA FRCP
Specialist Registrar in Anaesthesia Consultant Anaesthetist A.C.Pearce MB BChir FRCA
Intensive Care Unit Intensive Care Unit Consultant Anaesthetist
St James's University Hospital Acute Block Department of Anaesthesia
Leeds Withenshawe Hospital Guy's Hospital (2nd Floor)
UK Manchester London
UK UK
C.Morgan BM FRCA Consultant Anaesthetist D.M.Nolan MB ChB FRCA D.Phillips MB ChB FRCA
Department of Anaesthetics Consultant Anaesthetist Consultant Anaesthetist
Royal Brompton Hospital Department of Anaesthesia Lincoln County Hospital
London Withenshawe Hospital Lincoln
UK Manchester UK
AJ.Mortimer BSc (Hons) UK S.Piggott FRCA
MD FRCA D.O'Connor FRCA Consultant Anaesthetist
Consultant in Anaesthesia and Consultant Anaesthetist Department of Anaesthesia
Intensive Care Department of Anaesthesia Derby City Hospital
Department of Anaesthesia Royal Perth Hospital Derby
Wythenshawe Hospital Perth UK
Manchester Australia
UK S.Polhill MB
D.O'Malley RGN Specialist Registrar in Anaesthesia
S.M.Mostafa MD FRCA Department of Anaesthesia William Harvey Hospital
Consultant in Anaesthesia and Manchester Royal Infirmary Ashford
Intensive Care Medicine Manchester Kent
Royal Liverpool Hospital UK UK
Liverpool UK D.0stergaard MD BJ.Pollard В Pharm MB ChB
Department of Anaesthesiology MD FRCA
I.Munday FRCA University of Copenhagen Professor of Anaesthesia
Consultant Anaesthetist Herlev Hospital University Department of
Department of Anaesthesia Herlev Anaesthesia
Cambridge Denmark Manchester Royal Infirmary
UK Manchester
H.Owen Reece BSc FRCA UK
P.Newman FRCA Consultant in Anaesthesia
Anaesthetics Department Department of Anaesthesia CJ.D. Pomfrett BSc PhD
St Georges Hospital The Middlesex Hospital Lecturer in Neurophysiology
London London Applied to Anaesthesia
UK UK University Department of
N.I.Newton MA BM BcH DA C.Parker MA MB Bchir MD Anaesthesia University of Manchester
FRCA FRCA Manchester
Consultant Anaesthetist Consultant Anaesthetist UK
Department of Anaesthetics Royal Liverpool University
Guy's and St Thomas' Hospital Hospital
Trust Liverpool
London UK
UK
16
Соавторы
J.S.Porter J.R.Shelgaonkar FRCA S.Stacey FRCA
Department of Anaesthesia Specialist Registrar in Anaesthesia Consultant Anaesthetist
The National Hospital for William Harvey Hospital Bart's and London NHS Trust
Neurology and Neurosurgery Ashford London
Queens Square Kent UK
London UK
UK R.Stephens BA MBBS FRCA
A.M.Severn MA FRCA Academy of Medical Sciences
M.Price BSc MBBS FRCA Consultant Anaesthetist Research Training
Consultant Anaesthetist Department of Anaesthesia Fellow
Department of Anaesthesia Royal Lancaster Infirmary Protex Unit
St Mary's Hospital Lancaster London
London UK UK
UK M.Simpson T.Strang MB ChB DCH FRCA
A.Quinn MBChB FFARCSI Consultant Anaesthetist Consultant Anaesthetist
Consultant Neu-roanaesthetist Department of Anaesthetics CICU
Anaesthetics Department Manchester Royal Infirmary South Manchester University
Leeds General Infirmary Manchester Hospital
Leeds UK Manchester
UK UK
JJ.Radcliffe FRCA M.Sivaloganathan FRCA Research Fellow in Anaesthesia B.L.Taylor BSc FRCA DCH
Consultant Neuroanaesthetist Department of Anaesthesia Consultant in Anaesthesia and
National Hospital for Neurology Institute of Child Health Intensive Care Medicine
and Neurosurgery London Department of Anaesthesia
London UK Portsmouth Hospitals NHS Trust
UK Portsmouth
R.M.SIater FRCA UK
N.P.C.Randall BM FRCA Consultant Anaesthetist
Consultant in Anaesthesia Queen’s Medical Centre V.Taylor MB ChB FRCA
Department of Anaesthesia Nottingham Consultant Anaesthetist
Victoria Hospital UK Royal National Orthopaedic
Blackpool G.B.Smith BM ICTM FRCA Hospital
UK Middlesex
FRCP UK
P.R.Saunders MBBS FRCA Consultant in Intensive Care
Consultant Anaesthetist Medicine G.Thomas
Department of Anaesthesia Honorary Senior Lecturer in Specialist Registrar
Royal Surrey County Hospital Critical Care Department of Neuroanaesthesia
Surrey Portsmouth Hospitals NHS Trust The National Hospital for
UK Portsmouth Neurology and Neurosurgery
UK London
M.Scallan MB ChB FRCA UK
Consultant Anaesthetist M.Smith MBBS FRCA
Department of Anaesthesia Consultant Neuroanaesthetist N.M.Tierney BSc MB ChB
Royal Brompton Hospital Department for Neuroanaesthesia FRCA
London and Critical Care Consultant Anaesthetist
UK The National Hospital For Department of Anaesthesia
S.M.Scuplak MBBS Neurology & Neurosurgery Fairfield General Hospital
London Bury
Consultant Anaesthetist UK UK
Great Ormond Street Hospital for Children N.Soni MB ChB FRCA R.Vanner FRCA
London FANZCA MD FFICANZCA Consultant Anaesthestist
UK Consultant in Anaesthesia and Department of Anaesthesia
Intensive Care Gloucestershire Royal NHS Trust
Chelsea and Westminster Hospital Hospital
London Gloucester
UK UK
S.Varley MBB5 FRCA
Consultant Anaesthetist
Manchester Royal Infirmary
Manchester
UK
G.Venkatesan FRCA
Specialist Registrar Anaesthesia
Department of Anaesthesia
Blackpool Victoria Hospital
Blackpool
UK
M.Venning
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Manchester Royal Infirmary
Manchester
UK
J.Viby-Mogenson MD DMSc
Professor and Chairman
Department of Anaesthesia and
Intensive Care
The National University Hospital
Rigshospitalet
Blegdamsvej
Denmark
A.Vohra MB ChB DA FRCA
Consultant in Cardiothoracic
Anaesthesia and Critical Care
Department of Anaesthesia
Manchester Royal Infirmary
Manchester
UK
U.Waheed FRCA
Specialist Registrar in Anaesthesia
and Intensive Care
National Hospital for Neurology
and Neurosurgery
London
UK
R.Walker MBChB DCH FRCA
Consultant in Paediatric
Anaesthesia
University Department of
Anaesthesia
Royal Manchester Childrens
Hospital
Manchester
UK
N.Watson MBBS FRCA
Consultant Anaesthetist & direc-
tor of Critical Care
Department of Anaesthesia
Eastbourne District General
Hospital
East Sussex
UK
M.Weisz MB ChB FRCA
Consultant Anaesthetist
Department of Anaesthesia
Peterborough Hospital NHS Trust
Cambridgeshire
UK
Соавторы 17
R.Wenstone MBChB, FRCA
Consultant in Intensive Care and
Anaesthesia
Royal Liverpool University
Hospital
Liverpool
UK
S.Wilmshurst MB ChB FRCA
Specialist Registrar in Anaesthesia
Department of Anaesthesia
Wythenshawe Hospital
Manchester
S.R.Wilson FRCA
Consultant Neuroanaesthetist
Department of Neuroanaesthesia
The National Hospital for
Neurology and Neurosurgery
London
UK
Предисловие
Подготовка второго издания книги является очень важным событием. Это указывает на то,
что первое издание оказалось популярным, и появилась потребность в новой версии. Это так-
же подходящее время, для того чтобы сделать критическую оценку содержания книги. Я на-
деюсь, что второе издание оправдает возлагаемые на него ожидания.
Обшая философия второго издания этого Руководства такая же. что и у первого, а именно
подойти к решению индивидуальных проблем, перевести их в удобную готовую для использо-
вания клиницистами форму. Каждая статья пытается наиболее последовательно представить
предмет обсуждения, начиная с патофизиологии, продолжая рассмотрением анестезиологи-
ческих вопросов и заканчивая послеоперационным ведением. Такой вид структурированного
подхода является популярным среди экзаменаторов на последипломных экзаменах. Моногра-
фии написаны авторами, большая часть которых является практикующими клиницистами и
которые имеют опыт в рассматриваемой области, а также понимание предмета публикаций.
Статьи собраны вместе в разделы, ориентированные на проблему. Была сделана попытка
классифицировать проблемы по одной форме в соответствии с клинической ситуацией. По-
этому отправной точкой является направление к хирургу. Публикации, относящиеся к хирур-
гии, а также сопутствующим заболеваниям, несомненно, важны для предоперационного ви-
зита. Планируется конкретный метод анестезии, и рассматриваются различные относящиеся
к предмету обсуждения вопросы. Наконец, приводятся различные методики, сопутствующие
осложнения и возможные их решения. В некоторых темах и разделах неизбежны повторения
в такой книге, как эта.
Книга разделена на три основных части, а именно: «Состояние пациента», «Хирургические
вмешательства» и «Факторы анестезии», каждая из которых системно подразделена. Руковод-
ство снабжено общим указателем для того, чтобы читателю можно было легче и быстрее най-
ти необходимые сведения. В конце большинства статей помещены перекрестные ссылки, да-
ющие соответствующее направление читателю. Книга не претендует на полное освещение всех
возможных случаев, да это и невозможно в такой книге как эта. Она не является заменой боль-
шинства текстов или обзоров, но в ней читатель найдет помощь в решении ежедневных проб-
лем. Можно применить много способов в использовании этой книги, и, мы надеемся. Чита-
тели придумают свои методы, одним из которых может стать — делать пометки на полях, от-
ражающие их собственный опыт.
Я благодарю каждого, кто внес свой вклад в написание этой книги. Они были ограничены
почти невозможными сроками исполнения своей части руководства, но все-таки сделали ее
вовремя. Некоторые из участников первого издания этой работы ушли на заслуженный отдых,
с другими безнадежно потеряна связь, некоторые не смогли принять участие в переработке
второго издания по другим причинам. Я хотел бы поблагодарить их всех за их вклад в первое
издание, так как в нескольких случаях монографии второго издания основывались на их пер-
воначальных текстах.
Наконец, я искренне благодарю моего друга и коллегу Dr John Goldstone. который был мо-
им со-редактором первого издания. Мы также начинали вместе перерабатывать и второе из-
дание. Однако в связи с большой занятостью Джон вынужден был в самом начале отказаться
от проекта. Я благодарен ему за помощь в запуске проекта и, надеюсь, что ему понравится то,
что получилось в итоге.
ПАЦИЕНТОВ
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
JJ.Radcliffe, М.Smith
22
25
28
32
35
40
43
47
50
53
57
61
66
Вегетативная дисфункция
N.P.Hirsch
Гибель ствола мозга
U.Waheed, S.R. Wilson
Эпилепсия
М. Smith
Синдром Гийена—Барре
N.P.Hirsch
Черепно-мозговая травма
I.Appleby, М. Smith
Болезнь двигательных нейронов
N.P.Hirsch
Двигательные расстройства
К.Stephens, J.J.Radcliffe
Рассеянный склероз
М. Sivalogana than
Нейрофиброматоз
S.M.Scuplakand, J.J.Raddiffe
Поражение спинного мозга
(острое)
J.S.Porter, М.Smith
Поражение спинного мозга
(хроническое)
К. Hunt, R.Fox
Субарахноидальное
кровоизлияние
H.Gray, S.R. Wilson
Столбняк
S. К. Kodakat, J.J. Raddiffe
ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
N.P.Hirsch
Вегетативная дисфункция (дизавтономия)
может возникать в результате поражения как
центральной нервной системы (врожденного,
идиопатического, дегенеративного), так и пери-
ферической. что наблюдается чаще (блок 1.1).
Блок 1.1
Классификация клинически значимых
вегетативных нейропатий
• Поражение центральной нервной системы
• Изолированная вегетативная недостаточность
• Вегетативная недостаточность при мультисистемной
атрофии (синдром Шая-Драйджера)
• Вегетативная недостаточность при болезни Паркинсо-
на
• Заболевания периферической нервной системы
• Сахарный диабет
• Первичный амилоидоз
• Порфирия
• Синдром Гийена-Барре
• Семейная дизавтономия (синдром Райля-Дея)
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Хотя патофизиологические механизмы,
вызывающие вегетативную дисфункцию, раз-
личаются в зависимости от этиологии заболе-
вания, ее симптомы в значительной степени
близки.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
У здоровых людей переход из положения
лежа в вертикальное приводит к преходящему
снижению АД в результате уменьшения воз-
врата венозной крови к сердцу. Компенсатор-
ные механизмы, реализующиеся через баро-
рецепторы аорты и сонных артерий, а также
сосудодвигательные и кардиоингибиторные
центры, приводят к повышению сосудистого
тонуса и частоты сердечных сокращений.
Артериальное давление (АД) быстро возвра-
щается к нормальным значениям. У пациен-
тов с вегетативной дисфункцией компенса-
торные механизмы нарушены и при встава-
нии возникает стойкий период гипотензии
(ортостатическая гипотензия). Аналогично
отмечается патологический ответ на пробы
Вальсальвы.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В норме частота сердцебиений увеличи-
вается при вдохе (синусная аритмия) в ре-
зультате подавления кардиоингибиторных
вазомоторных центров инспираторными
центрами в ЦНС. Этот рефлекс отсутствует
при некоторых формах вегетативной дис-
функции.
При синдроме Шая—Драйджера паралич
абдуктора голосовых связок может приво-
дить к нарушениям фонации и инспиратор-
ному стридору. Нарушения центрального
контроля дыхания, слабость дыхательных
мышц и повторные аспирационные пневмо-
нии — типичные проявления семейной диз-
автономии.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Нарушения моторики пищевода и желудка
могут проявляться в виде недостаточного
контроля сфинктеров. Замедление опорож-
нения желудка может приводить к большему
остаточному объему желудка по сравнению с
нормой. Могут встречаться запоры.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Типичные проявления — задержка мочи и
импотенция.
ДРУГИЕ
Может возникать нарушение потоотделе-
ния.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ЛЕЧЕНИЕ
Анамнез:
• Основного (фонового) заболевания при
его наличии (например, сахарного диа-
бета) и любого сопутствующего заболе-
1. Центральная нервная система
23
вания (например, ишемической болезни
сердца).
• Постуральной гипотензии, синкопаль-
ных состояний, нарушений моторики
кишечника или расстройств потоотделе-
ния.
• В случае синдрома Шая—Драйджера —
расспрос в отношении эпизодов дисфо-
нии, сопровождавшихся параличом го-
лосовых связок.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Оценка основного заболевания.
• Изменения сердечного ритма (используя
R-R-интервалы на ЭКГ) при перемене
положения тела и при проведении проб
Вальсальвы.
• Углубленное исследование, включаю-
щее тестирование симпатических кож-
ных ответов, проб на потоотделение и
оценку уровня катехоламинов в плазме
крови
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев вегетативная недо-
статочность не является настолько тяжелой,
чтобы требовать специфического предопера-
ционного лечения. При наличии постуральной
гипотензии лечение направлено на увеличение
объема циркулирующей крови посредством
увеличения потребления соли и использования
флудрокортизона. Могут помочь такие прос-
тые меры, как ношение эластичных чулок.
Непосредственно перед операцией следует
обратить внимание на адекватность гидрата-
ции, при необходимости назначая внутривен-
но кристаллоиды.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ОПЕРАЦИИ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Следует избегать лекарств, оказывающих
сильное влияние на вегетативную нервную
систему (антихолинергические препараты,
нейролептики группы фенотиазина и бутиро-
фенона). При необходимости седации следу-
ет использовать бензодиазепины. При задер-
жке опорожнения желудка следует применять
антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов.
МОНИТОРИНГ
До введения в наркоз:
• ЭКГ (отведение СМ5).
• Измерение АД (через введенную артери-
альную канюлю при тяжелой вегетатив-
ной дисфункции).
• Насыщение артериальной крови кисло-
родом (SpO2).
• По показаниям измерение центрального
венозного давления (ЦВД) или давления
заклинивания в легочных капиллярах
(ДЗЛК).
• Измерение температуры (нарушение
температурного гомеостаза может при-
вести к гипотермии при длительном опе-
ративном вмешательстве).
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Введение в наркоз и его поддержание при
помощи ингаляционных анестетиков может
вызвать стремительное падение АД в этой
группе пациентов. Поэтому такие препараты
должны использоваться с большой осторож-
ностью и в наименьших возможных дозах.
Точно так же может вызвать гипотензию при-
менение искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) под переменным положительным дав-
лением (IPPV).
Методика быстрой индукции может быть
показана пациентам с задержкой опорожне-
ния желудка и анамнезом повторных аспира-
ций желудочного содержимого.
При возникновении гипотензии начните с
введения жидкостей. При неэффективности
инфузий используйте небольшую дозу аго-
ниста а-адренорецепторов (например, ме-
токсамин). Знайте, что эти препараты могут
вызвать значительное повышение АД в силу
повышенной чувствительности к прямым
симпатомиметикам и непредсказуемого отве-
та на непрямые симпатомиметики. Если есть
брадикардия, то она успешно лечится антихо-
линергическими препаратами.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Гипотензивный эффект экстрадуральной и
спинномозговой анестезии у данных пациен-
тов может усиливаться, возможно, в результа-
те комбинации таких факторов, как уменьше-
ние внутрисосудистого объема жидкости и
нарушение компенсаторной вазоконстрик-
ции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Поддерживайте адекватную гидратацию.
• Важно осуществление адекватного обез-
боливания после операции. Часто при
использовании наркотических анальге-
тиков возникают эпизоды апноэ.
• Стридор может возникнуть в послеопе-
рационном периоде при синдроме
Шая—Драйджера
24
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Литература
Axelrod FB, Donenfield RF, Danzier F, Turndorf H.
Anaesthesia in familial dysautonomia.
Anaesthesiology 1988; 68:631—635.
Drury PME, Williams EGN. Vocal cord paralysis in
the Shy-Drager syndrome. Anaesthesia 1991;
46:466-468.
Hutchinson RC, Sugden JC. Anaesthesia for Shy-
Drager syndrome. Anaesthesia 1984;
39:1229-1231.
См. также
Сахарный диабет I типа — гл. 2
Интраоперационная гипотензия — гл. 31
ГИБЕЛЬ СТВОЛА МОЗГА
U. Waheed, S. R. Wilson
Ствол мозга определяет способность к
спонтанному дыханию и является тоннелем
для нервных волокон между периферической
и центральной нервной системой. Так как ре-
тикулярная активирующая формация прохо-
дит через ствол мозга, то при его гибели со-
знание утрачивается. Ствол мозга также вли-
яет на сердечно-сосудистую систему (смерть
мозгового ствола вызывает асистолию).
Гибель ствола мозга проявляется необрати-
мой утратой сознания и способности к само-
стоятельному дыханию. При определении
тактики ведении пациентов важно проводить
дифференциальный диагноз между гибелью
ствола мозга и персистирующим вегетатив-
ным состоянием, которое бывает вызвано
массивным повреждением коры головного
мозга при сохранности стволовых структур и
рефлексов.
Критерии, устанавливающие диагноз смер-
ти ствола мозга, были впервые предложены
в Гарварде (США) в 1968 г., а затем в Минне-
соте в 1976 г В Великобритании в 1976 г. на
конференции медицинских королевских кол-
леджей и факультетов были приняты крите-
рии оценки смерти ствола мозга. Они сохра-
нились без существенных изменений вплоть
до модификации «Рабочей группой» в 1998 г.
(The Working Party). Существуют важные отли-
чия между критериями, принятыми в США и
Великобритании, так как британские крите-
рии исключительно клинические.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ
СМЕРТИ СТВОЛА МОЗГА
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ:
Симпатическая буря (учащение сердечно-
го ритма, повышение АД, сердечного выбро-
са, общего сопротивления сосудов — рефлекс
Кушинга) предшествует:
• повреждению миокарда;
• отеку легких;
• гипотензии;
• нарушению ритма сердца.
ЭНДОКРИННЫЕ:
• Гипофизарная недостаточность приво-
дит к следующим эффектам:
- сниженный уровень ТЗ и Т4 (не опре-
деляются спустя 16ч);
— несахарный диабет (антидиуретичес-
кий гормон — АДГ — не отпределяется
спустя 6 ч) приводит к неадекватному
диурезу, гиповолемии, гиперосмо-
ляльности, гипернатриемии;
— сниженный уровень кортизола (до
50%);
— гипергликемия, вторичная по отно-
шению к сниженной секреции инсу-
лина (20% от нормальных значений
спустя 13 ч) или в результате лечения
гипернатриемии 5% раствором глю-
козы и увеличенного уровня катехола-
минов.
• Коагулопатия в результате высвобожде-
ния тканевого тромбопластина, приво-
дящего к диссеминированному внутри-
сосудистому свертыванию крови.
• Гипотермия в результате:
— потери гипоталамического контроля;
— угнетения метаболических процессов
и мышечной активности;
— периферической вазодилатации.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ:
• Снижение энергетических запасов мио-
карда.
• Повышение анаэробного метаболизма.
• Увеличение уровня лактата и свободных
жирных кислот.
• Метаболический ацидоз.
ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
СТВОЛА МОЗГА (СТВОЛОВЫЕ ТЕСТЫ)
Объявление смерти ствола мозга требует не
только проведения серии тщательных невро-
логических проб, но также учета определен-
ного перечня условий и исключений.
26
Раздел I. Исходные состояния пациентов
НЕПРЕМЕННЫЕ (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ) УСЛОВИЯ:
1. Кома с апноэ — пациент не реагирует на
внешние раздражители и зависит от И ВЛ.
2. Подтвержденное неизлечимое структур-
ное повреждение головного мозга — может
быть очевидным, когда имеется связь с пер-
вично возникшим интракраниальным по-
вреждением. Однако более длительное время
требуется для установления диагноза и при-
обретения большей уверенности в прогнозе
при повреждении мозга в результате гипок-
сии при остановке сердца или церебральной
воздушной или жировой эмболии.
Ведущие причины:
• Тяжелая черепно-мозговая травма (50%).
• Внутричерепное кровоизлияние (30%).
• Злокачественная опухоль головного
мозга, абсцесс, менингит, энцефалит
(19%).
• Отек мозга вследствие гипоксии (1%).
ИСКЛЮЧЕНИЯ:
• Лекарственная интоксикация, седатив-
ные препараты, препараты, блокирую-
щие нейромышечную передачу, нарко-
тики и др.
• Истечение трех периодов полувыведе-
ния препарата до проведения тестирова-
ния.
• Бензодиазепины и барбитураты облада-
ют кумулятивным действием, и необхо-
димо определить концентрацию препа-
рата для того, чтобы убедиться, что его
уровень в крови субгипнотический
• Гипотермия — температура тела должна
быть выше 35°С.
• Выраженная гипотензия — необходимо
поддерживать адекватное среднее АД.
• Первичное метаболическое или эндо-
кринное нарушение, такое как:
— кома при сахарном диабете:
— уремия;
— печеночная энцефалопатия.
Гипернатриемия чаще является симптомом,
чем причиной повреждения ствола мозга.
Если она вторична по отношению к гибели
ствола мозга, то ее можно не учитывать и не
проводить коррекцию до выполнения тестов
Требуется независимое или совместное
проведение тестов двумя врачами, хотя не
подтвержден факт, что повторная оценка дру-
гим доктором снижает риск ошибки или воз-
можность небрежности. Тесты могут прово-
диться раздельно или вместе. Оба врача (один
из них — консультант) должны иметь доста-
точный опыт и не быть членами бригады по
пересадке органов.
Проверка рефлексов мозгового ствола
включает оценку проводящих путей в сред-
нем мозге, мосту и продолговатом мозге.
Утрата рефлексов у пациентов часто происхо-
дит в ростро-каудальном направлении, при
котором в последнюю очередь выпадают фун-
кции продолговатого мозга.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ СМЕРТИ
СТВОЛА МОЗГА
Должны отсутствовать следующие рефлексы:
• Зрачковый рефлекс — зрачки остаются
фиксированными и расширенными в
ответ на внешнее освещение (II и III че-
репные нервы).
• Корнеальный рефлекс — вызывается при-
косновением к краю роговицы (V и VII
черепные нервы). Должна быть проявле-
на осторожность, чтобы не повредить
роговицу, так как она может потребо-
ваться для пересадки другому человеку.
• Вестибуло-окулярный рефлекс — отсутст-
вие тонической девиации взора в сторо-
ну уха, в наружный слуховой проход ко-
торого вводится ледяная вода. До прове-
дения этого теста должны быть осмотре-
ны барабанные перепонки. Если их не
видно, например, в результате наличия
сгустка крови или ушной серы, то на-
ружные слуховые проходы следует очис-
тить. Феномен «глаз куклы» — отсутст-
вие окулоцефалических движений при
быстром повороте головы (VIII, III, VI
черепные нервы) — иногда принимается
во внимание
• Рвотный или кашлевой рефлекс — кашле-
вой рефлекс вызывается введением кате-
тера-отсоса глубоко в трахею. Движение
трахеальной трубки не является адекват-
ным стимулом и не рекомендуется. Гло-
точный рефлекс тестируется двусторон-
ней стимуляцией глотки (IX и X череп-
ные нервы).
• Двигательный краниальный ответ на боль —
определяется по отсутствию гримасы или
открывания глаза, следующих за давлени-
ем на один (или оба) мыщелок височно-
нижнечелюстного сустава, надбровную
дугу или ногтевую пластинку пальцев.
Движения тела могут при этом проявлять-
ся как первичные спинальные рефлексы,
но в данном контексте они игнорируются.
Важно заметить, что при подтвержденном
повреждении спинного мозга тест может
проявляться исключительно на уровне че-
репных нервов (V и VII).
1. Центральная нервная система
27
АПНОЙНЫЙ ТЕСТ:
• Предварительная оксигенация 100%
кислородом в течение 10 мин. Это эли-
минирует запасы поступившего с дыха-
нием азота и усиливает транспорт кисло-
рода.
• Проведите анализ газового состава арте-
риальной крови.
• В идеале отсоедините аппарат И ВЛ при
достижении нормокапнии. Затем через
трахеальную трубку следует ввести кате-
тер (кончик катетера должен распола-
гаться на уровне бифуркации трахеи) для
подачи кислорода со скоростью около
6 л/мин. За пациентом следует наблюдать
в течение 10 мин. Наряду с изменениями
витальных признаков необходимо сле-
дить за движениями грудной клетки и
живота. Проведение теста следует пре-
кратить, если возникают сердечно-сосу-
дистые осложнения (например, гипотен-
зия или нарушения ритма сердца). Эти
два осложнения часто бывают связаны с
неспособностью предоставить адекват-
ный источник кислорода или с неадек-
ватной предварительной оксигенацией.
• Повторный анализ газового состава арте-
риальной крови проводят через 10 мин, а
пациента оставляют в состоянии апноэ,
если парциальное давление углекислого
газа превышает 49,9 мм рт.ст. (6,65 кПа).
Законно объявить время смерти ствола
мозга можно уже после первой серии тестов,
но окончательное заключение делается после
второй серии. По закону, для прекращения
И ВЛ не требуется разрешения родственни-
ков, но на практике лучше его получить. Во
всех случаях смерти мозга следует рассмот-
реть возможность использования органов для
донорства и нужно предпринимать попытки
переговорить об этом с родственниками уже
после завершения первой серии тестов.
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ТЕСТЫ
Во многих европейских, азиатских и юж-
ноамериканских странах по закону требуется
дополнительное исследование, подтверждаю-
щее смерть мозга. Врачи в Швеции требуют
проведения церебральной ангиографии, в
США имеются разночтения между доктора-
ми, хотя тестам у постели больного отдается
предпочтение. Эти дополнительные тесты
могут включать следующие мероприятия.
Церебральная ангиография
Она выполняется путем инъекции конт-
растного вещества в дугу аорты для визуали-
зации циркуляции как в передних, так и в
задних отделах головного мозга. Отсутствие
на ангиограмме кровотока в четырех сосудах
свидетельствует о необратимости комы. Оста-
новка кровотока в заднем бассейне обнару-
живается на уровне большого затылочного
отверстия, а в переднем бассейне — на уровне
верхнего края пирамиды височной кости.
Магнитно-резонансная ангиография может
давать сходные картины.
Электроэнцефалография
Наиболее популярный и достоверный ме-
тод, подтверждающий смерть мозга. Запись
проводится в течение 30 мин. У пациентов со
смертью мозга электрическая активность не
превышает 2 мкВ. Однако было показано, что
у медикаментозно загруженных седативными
препаратами пациентов, постепенно выходя-
щих из этого состояния, электрическая ак-
тивность также не выше 2 мкВ.
Транскраниальная ультразвуковая
допплерография
Этот метод показывает отсутствие диасто-
лического или реверберирующего кровотока
в средних мозговых и позвоночных артериях,
вызванного контрактильными свойствами
сосудов.
Радиоизотопное исследование
Этот метод выявляет поглощение технеция
мозговой тканью, хотя данная техника не так
чувствительна, как другие методы.
Стволовые вызванные потенциалы
Отсутствие стволовых вызванных потен-
циалов устанавливает необратимость комы.
Литература
The Working Party. A code of practice for the diag-
nosis of the brain stem death. London: Depart-
ment of Health; 1998
Van Norman GA. A matter of life and death: what
every anaesthesiologist should know about the
medical, legal, and ethical aspects of declaring
brain death. Anesthesiology 1999; 91:275—287
Wijdicks Eelco FM. The diagnosis of brain death.
New England Journal of Medicine 2001;
344:1215-1221
См. также
Ведение донора органов — гл. 21.
ЭПИЛЕПСИЯ
M.Smith
Эпилепсия является достаточно частым за-
болеванием, встречающимся в общей популя-
ции приблизительно у 1 человека из 200. Это
хроническое заболевание, возникающее в ре-
зультате нарушения деятельности нейронов и
характеризующееся наличием повторных
эпилептических приступов. Несмотря на зна-
чительный прогресс в оказании медицинской
помощи при эпилепсии и разработку новых
антиконвульсантов, некоторые пациенты не
поддаются лечению или у них возникают не-
переносимые побочные эффекты. Хирурги-
ческое вмешательство является альтернатив-
ными подходом, предпочтение к нему возрас-
тает среди пациентов с дискретным эпилепти-
ческим очагом, который можно удалить без
последующего неврологического дефекта
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Эпилепсия может быть длительно сущест-
вующим заболеванием или возникать впер-
вые как вторичное явление на фоне другой
патологии (например, опухоли головного
мозга). В норме биоэлектрическая активность
мозга хорошо контролируется, но при эпи-
лептогенных заболеваниях наблюдается из-
менение нормальных регуляторных мозговых
функций. Внезапная патологическая актив-
ность нейронов вызывает клинические про-
явления эпилепсии. При эпилепсии отмеча-
ются:
• отсутствие постсинаптического ингиби-
рования;
• появление значительного количества
возбуждающих синаптических связей;
• появление нейронов-пейсмекеров (во-
дителей ритма).
Нейроны-пейсмекеры появляются в цент-
ре эпилептического очага и способны вызы-
вать спонтанные вспышки электрических
разрядов, которые распознаются на ЭЭГ в
межприступном периоде как эпилептические
пиковые потенциалы. Избыточная клеточная
активность и потеря нормальных ингибитор-
ных механизмов позволяют распространить-
ся этим потенциалам на окружающие зоны,
приводя к неконтролируемой нейрональной
активации и судорожной активности. В этот
процесс вовлечены изменения в мембранных
потоках ионов, нарушение а-аминомасляной
кислоты (ГАМК) опосредованного синапти-
ческого ингибирования и локальные измене-
ния уровня нейротрансмиттеров.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Эпилепсия может быть генерализованной
или парциальной (блок 1.2). Генерализован-
ные эпилептические припадки, вовлекающие
оба полушария и начинающиеся с утраты со-
знания, отмечаются у 20% пациентов с эпи-
лепсией. Простые парциальные припадки
вызываются локальными биоэлектрическими
разрядами и не приводят к потере сознания.
При комплексных парциальных припадках
первоначальный фокальный разряд получает
широкое распространение и приводит к утра-
те сознания. Такие припадки являются наи-
более типичными эпилептическими рас-
стройствами и включают эпилепсию височ-
ной доли (ЭВД). Типичная ЭЭГ-картина
в межприступном периоде содержит эпилеп-
тические пиковые потенциалы, а у большого
количества пациентов магнитные резонанс-
ные томограммы высокого разрешения де-
Блок 1.2
Классификация эпилепсии
Генерализованная эпилепсия:
_ генерализованные абсансы _ petit mal
_ генерализованные тонико-клонические припад-
ки - grand mal
_ миоклонические припадки
- тонико-атонические припадки - дроп-атаки
Парциальная эпилепсия:
- сложные парциальные припадки - височная эпи-
лепсия
- простые парциальные припадки
1. Центральная нервная система
29
монстрируют склероз гиппокампа При таких
обстоятельствах расширенная височная лоб-
эктомия может снизить частоту и тяжесть
эпилептических припадков.
ТЕРАПИЯ АНТИКОНВУЛЬСАНТАМИ
Цель медикаментозного лечения эпилеп-
сии - подавление у пациента припадков с ми-
нимальными побочными эффектами. Коррек-
тный выбор антиконвульсанта возможен при
учете типа припадка, анамнестических данных
о припадках, возраста пациента и побочных
эффектов (табл. 1.1). Лечение начинается од-
ним препаратом в достаточной дозе для под-
держания его адекватного уровня в плазме
крови. При сохранении припадков или разви-
тии неприемлемых побочных эффектов пре-
парата первый препарат заменяют другим. Для
осуществления контроля над припадками у
многих пациентов достаточно монотерапии,
но у некоторых пациентов необходимо добав-
ление препаратов второй или третьей линии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Следует оценить анамнез пациента в отно-
шении эпилепсии и других сопутствующих
медицинских проблем. Особое внимание сле-
дует обратить на следующее:
• частота припадков;
• тип и характер припадков;
• проводимая антиконвульсивная терапия
(включая оценку уровня противоэпи-
лептических препаратов в плазме кро-
ви),
• осложнения терапии антиконвульсанта-
ми (табл. 1.1);
• IQ (коэффициент интеллекта) (при пло-
хо контролируемой эпилепсии может
быть низкий IQ).
Терапия антиконвульсантами должна быть
продолжена вплоть до дня операции. Следует
проверить уровень антиконвульсанта в плаз-
ме крови и провести его коррекцию до необ-
ходимого значения. Премедикацию осущест-
вляют как должно, подходящим вариантом
является использование бензодиазепинов.
АНЕСТЕТИКИ И ЭЭГ
Действие анестетиков на ЭЭГ является
комплексным. Парадоксален тот факт, что
многие анестетики способны вызвать клини-
чески наблюдаемые припадки, в то время как
они обладают антиконвульсивными свойст-
вами. Данный эффект является дозозависи-
Таблица 1.1 Антиконвульсанты: первоочередные показания и побочные эффекты
Препарат Первоочередные показания (показания первого уровня) Побочные эффекты
Фенитоин Grand mal Комплексные парциальные припадки Тонико-клониче- ские припадки Сыпь, гипертрофия десен, атаксия, мегало- бластическая анемия, синдром Стивен- са-Джонсона, нейропа- тия, энцефалопатия
Вальпроат натрия Grand mal Тонико-клониче- ские припадки Тремор, набор веса, алопеция, тромбоцито- пения, повышение тран- саминаз печени, пече- ночная недостаточность
Карба- мазепин Комплексные припадки Сыпь, седативный эффект, тромбоцитопе- ния, диплопия,лейко- пения, холестаз, гипона- триемия
Фенобар- битал Комплексные припадки Сыпь, гиперчувстви- тельность, седативный эффект, мегалобласти- ческая анемия, остеома- ляция, дефицит фолие- вой кислоты
Этосук- симид Petit mal Тошнота, седативный эффект, спутанность сознания, фотофобия, тромбоцитопения
Примидон Комплексные припадки Атаксия, нистагм, седа- тивный эффект, тромбо- цитопения, лейкопения
Вигабат- рин Препарат второй линии Седативный эффект, раздражительность, агрессия, психоз, набор веса, легкая анемия
Ламо- триджин Препарат второй линии Сыпь, диплопия, голо- вокружение, головная боль, атаксия, раздра- жительность, расстрой- ства желудочно-кишеч- ного тракта, синдром Стивенса-Джонсона
мым. В низких дозах проявляется прокон-
вульсивное действие, а в более высоких до-
зах — антиконвульсивная активность.
БАРБИТУРАТЫ
Большинство барбитуратов в обычных
клинических дозах являются антиконвуль-
30
Раздел I. Исходные состояния пациентов
сайтами, а тиопентал может использоваться
для контроля припадков. Инфузия тиопента-
ла также применяется в лечении эпилепти-
ческого статуса. Метогекситал, однако, повы-
шает ЭЭГ-активность, и его следует избегать
у больных эпилепсией.
ПРОПОФОЛ
Пропофол способен приводить к появле-
нию эпилептических разрядов на ЭЭГ при
височной эпилепсии и вызывает припадки и
опистотонус у пациентов, не страдающих
эпилепсией. И, напротив, у этого препарата
также отмечен антиконвульсивный эффект, и
он широко используется в лечении эпилепти-
ческого статуса, резистентного к другой тера-
пии. В настоящее время выяснено, что про-
пофол имеет выраженный дозозависимый
эффект на ЭЭГ, вызывает повышение актив-
ности в малых дозах и обладает подавляющим
(антиконвульсивным) действием в более вы-
соких (клинических) дозах.
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Диазепам и другие бензодиазепины прояв-
ляют антиконвульсивную активность, что ре-
гистрируется на ЭЭГ, и широко используются
в лечении эпилептических припадков.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
И ЗАКИСЬ АЗОТА
ЭЭГ-эффекты ингаляционных анестети-
ков являются дозозависимыми. ЭЭГ-актив-
ность сохраняется при концентрации изо-
флюрана менее одной минимальной альвео-
лярной концентрации (МАК), хотя фоновая
эпилептиформная активность при этом мо-
жет быть подавлена. Низкие дозы изофлюра-
на используются в лечении резистентного
эпилептического статуса. Более высокие ин-
галяционные концентрации изофлюрана
оказывают выраженное влияние на ЭЭГ и
при превышении двух МАК ЭЭГ-кривая
становится изоэлектрической. Севофлюран
и десфлюран оказывают на ЭЭГ действие,
подобное изофлюрану. Эффект галотана так-
же напоминает действие изофлюрана. Гало-
тан подавляет фоновую эпилептическую ак-
тивность в клинически применяемых кон-
центрациях. С другой стороны, высокие до-
зы энфлюрана вызывают судорожный эф-
фект, который усиливается в условиях гипер-
капнии. Закись азота вызывает дозозависи-
мые изменения на ЭЭГ с антиконвульсив-
ным эффектом, преимущественно выражен-
ным в высоких ингаляционных концентра-
циях.
ОПИОИДЫ
Опиоиды в обычных клинических дозах
оказывают минимальное воздействие на ЭЭГ,
хотя в высоких дозах отмечается выраженное
замедление ЭЭГ Фентанил в средних дозах
(25 мкг/кг) вызывает умеренные активацион-
ные изменения на ЭЭГ, несмотря на то что
использование более высоких доз приводит к
замедлению ритмов ЭЭГ. Следует избегать
использования алфентанила у пациентов с
эпилепсией, так как он усиливает эпилепти-
формную активность. Однако ремифентанил
является безопасным препаратом для эпилеп-
тиков и может быть использован в ходе ней-
рохирургических операций для лечения эпи-
лепсии с минимальным влиянием на запись
ЭЭГ, осуществляемую во время операции.
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Лидокаин (лигнокаин) имеет двухфазный
эффект на ЭЭГ. При низком уровне в плазме
он проявляет эффект, подобный антикон-
вульсантам, несмотря на то что в высоких до-
зах он может вызывать усиление процессов
возбуждения в ЦНС и провоцировать эпи-
лептические припадки.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Эпилептики могут нуждаться в хирурги-
ческой помощи в результате несчастных слу-
чаев, как травма во время припадка, а также в
нейрохирургическом вмешательстве при ме-
дикаментозно-рефрактерной эпилепсии. Об-
щая или местная анестезии могут быть ис-
пользованы по стандартным методикам, ис-
ключая факторы, способные спровоцировать
припадки (блок 1.3). Не следует использовать
анестетики, проявляющие проконвульсив-
ные свойства в клинических дозах.
Специфическими требованиями для веде-
ния пациентов, подвергающихся нейрохирур-
гическому вмешательству по поводу эпилеп-
сии, являются регистрация биоэлектрической
активности головного мозга и активности эпи-
лептического очага во время операции (элект-
рокортикограмма — ЭКоГ). Знание эффектов
анестетиков на ЭЭГ позволяет сделать рацио-
нальный выбор метода анестезии (см. выше).
Тщательное титрование конечной (end-tidal)
концентрации ингаляционного анестетика в
комбинации со средними дозами коротко-
действующих опиоидов позволяют достичь
необходимой глубины анестезии, поддержа-
ние которой не будет влиять на кривую ЭКоГ,
минимизируя риск стимулирующего эффекта.
Анестезию можно также поддерживать инфу-
1. Центральная нервная система
31
Блок 1.3
Причины припадков во время операции:
Предшествующая эпилепсия
Субтерапевтический уровень антиконвульсантов в
плазме крови
Гипоксия
Гиперкапния
Лекарства и анестетики, обладающие проконвульсив-
ным действием
Нарушение электролитного баланса:
- гипонатриемия
- гипогликемия
- уремия
Заболевания, при которых возможно возникновение
эпилептических припадков:
- травма головы
- эклампсия
зией пропофола, хотя его эффект на ЭКоГ до
конца не изучен. Нейромышечную блокаду
для выполнении ЭКоГ следует поддерживать
на начальных стадиях наркоза. Из-за взаимо-
действия миорелаксантов и антиконвульсан-
тов важным мероприятием является монито-
рирование нейромышечной передачи.
Интраоперационные судороги при прове-
дении общей анестезии отмечаются редко, но
они могут быть скрытыми на фоне примене-
ния мышечных релаксантов. Неожиданная
тахикардия, гипертензия или увеличение
концентрации углекислого газа на выдохе
(end-tidal) являются подозрительными и пре-
достерегающими в отношении припадков
признаками. Для контроля над судорогами
обычно достаточным является углубление
наркоза с помошью внутривенного болюсно-
го введения пропофола или тиопентала.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Послеоперационное ведение определяется
типом оперативного вмешательства. Необхо-
димо продолжать терапию антиконвульсанта-
ми в послеоперационном периоде. После
операции следует оценить уровень антикон-
вульсантов в плазме крови.
Повторные эпилептические припадки,
приводящие к эпилептическому статусу, час-
то отмечаются в послеоперационном перио-
де. Они могут быть спровоцированы исполь-
зованием лекарств или анестетиков с прокон-
вульсивным действием, гипоксией или элек-
тролитными нарушениями, а также субтера-
певтическим действием антиконвульсантов
длительного действия (блок 1.3). Лечение су-
дорог в послеоперационном периоде должно
быть быстрым и активным. При этом необхо-
дима коррекция провоцирующих факторов.
Судороги следует прекращать быстро приме-
нением антиконвульсантов короткого дейст-
вия, таких как тиопентал или бензодиазепи-
ны. Если их уровень в плазме крови низкий,
то следует повысить дозу антиконвульсантов
длительного действия.
Литература
Chapman MG, Smith М, Hirsch NP. Status epilepti-
cus. Anaesthsia 2001: 56:648—659
Herrick I A, Gelb AW. Anesthesia for temporal lobe
epilepsy surgery. Canadian Journal of
Neurological Sciences 2000; 27:S64—S67
Kofke WA, Tempelhoff R, Dasheiff RM. Anesthesia for
epileptic patients and for epilepsy surgery. In:
Cottrell JE, Smith DS, eds. Anesthesia and neu-
rosurgery. St. Louis: Mosby; 2001
Modica PA, Tempelhoff R, White PF. Pro- and anti-
convulsant effects of anaesthetics (pan 1).
Anesthesia and Analgesia 1990; 70:303—315
Modica PA, Tempelhoff R, White PF. Pro- and anti-
convulsant effects of anaesthetics (part 2).
Anesthesia and Analgesia 1990; 70:433—443
Smith M. Anaesthesia in epilepsy surgery. In:
Shorvon S, Dreifus F, Fish D, Thomas D, eds.
The treatment of epilepsy. Oxford: Blackwell
Scientific: 1995.
См. также
Дефицит псевдохолинэстеразы — гл. 31.
СИДРОМ ГИИЕНА-БАРРЕ
N.P.Hirsch
Синдром Гийена—Барре (СГБ) — это острая
инфекционная нейропатия, характеризую-
щаяся прогрессирующим нарастанием ней-
ропатической слабости более чем в одной ко-
нечности и арефлексией. Необходимые кри-
терии для постановки диагноза подразделя-
ются на ключевые и подтверждающие крите-
рии (блок 1.4).
Блок 1.4
Диагностические критерии
синдрома Гийена—Барре
Основные (ключевые) критерии
• прогрессирующая слабость более чем в одной конеч-
ности в результате нейропатии
• арефлексия
• продолжительность прогрессирования менее 4 нед
Подтверждающие критерии
Клинические признаки:
• слабость обычно симметричная
• чувствительные нарушения минимальны
• типично вовлечение черепных нервов
• типичны вегетативные нарушения
Лабораторные признаки:
• ЦСЖ (ликвор): спустя 1 нед. после начала заболевания
общее содержание белка увеличено (в 80%), уровень
лейкоцитов почти нормальный (в 90%)
• ЭМ Г: замедление скорости проведения по нервам
подтверждает наличие демиелинизации
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Распространенность заболевания составля-
ет 1—2 случая на 100 000 населения. Синдрому
Гийена—Барре в 60% случаев предшествуют
(обычно за 1—2 нед.) вирусная инфекция, час-
то поражающая дыхательные пути и желудоч-
но-кишечный тракт. Наиболее часто данное
состояние вызывается микроорганизмами,
включая цитомегаловирус, вирус Эпштей-
на-Барр, вирус иммунодефицита человека, а
также такие бактерии, как Mycoplasma pneumo-
niae и Campylobacter jejuni. Предполагается, что
в патогенезе СГБ задействован процесс анти-
телозависимой демиелинизации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
В дебюте СГБ возникают боль, легкие сен-
сорные нарушения и слабость. Слабость
обычно является симметричной и более вы-
ражена в проксимальных отделах. Типичным
является поражение черепных нервов, осо-
бенно лицевого нерва и нервов бульбарной
группы. Рано возникает арефлексия. Типич-
ным признаком также является задержка мо-
чи. Такой вариант СГБ, как синдром Милле-
ра-Фишера, характеризуется наружной оф-
тальмоплегией, сниженной реакцией зрач-
ков, атаксией и арефлексией.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Слабость дыхательной мускулатуры требу-
ет у 25—30% пациентов применения И ВЛ с
положительным давлением (или с ПДКВ - с
положительным давлением в конце выдоха).
Также часто встречаются бульбарные наруше-
ния, при которых требуется интубация трахеи
для защиты дыхательных путей.
ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Примерно у 70% пациентов выявляется
персистирующая тахикардия, которой может
сопутствовать пароксизмальная артериальная
гипертензия. Постуральная гипотензия отме-
чается у 20% пациентов. Нарушения ритма
сердца могут выражаться в брадикардии или
асистолии. К изменениям, выявляемым на
ЭКГ, относится инверсия зубца Т. У 30% паци-
ентов наблюдается избыточная потливость.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Часто отмечается гипонатриемия, которая
может быть связана с избыточной секрецией
антидиуретического гормона (АДГ)
ЛЕЧЕНИЕ
Смертность при СГБ колеблется от 2 до
13% и зависит от тяжести заболевания, места
1. Центральная нервная система
33
оказания медицинской помощи и других
факторов.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
• Важен хороший медицинский и сест-
ринский уход (включая мониторинг).
• Ранняя интубация трахеи показана при
возникновении слабости дыхательной
мускулатуры (если жизненная емкость
легких падает) или бульбарных наруше-
ниях.
• Трахеостомию следует выполнять рань-
ше, если очевидна необходимость И ВЛ
в течение длительного времени.
• Обязательно проведение мероприятий
по предупреждению тромбоза глубоких
вен и эмболии легочной артерии (напри-
мер, подкожное введение гепарина, ис-
пользование эластических чулок и т.д.).
ИММУНОГЛОБУЛИН
Терапия высокими дозами иммуноглобули-
на для внутривенного применения - эффек-
тивная мера в ускорении процессов восстанов-
ления у пациентов с С ГБ. Полностью опреде-
лена сравнительная эффективность обмена
плазмы (плазмафереза) и применения внутри-
венного иммуноглобулина (или комбинации
обоих мероприятий). В обоих случаях отмеча-
ются хорошие результаты, но, несмотря на то
что терапия иммуноглобулином менее опасна,
и при ней встречаются осложнения.
ОБМЕН ПЛАЗМЫ КРОВИ (ПЛАЗМАФЕРЕЗ)
Обмен плазмы крови ускоряет восстанов-
ление функций, если его выполняют в тече-
ние первых 2 нед. с начала заболевания. Наи-
большую пользу получат пациенты, у кото-
рых обмен плазмы крови проводят в течение
1 нед. с начала заболевания, а также пациен-
ты с быстрым нарастанием слабости в конеч-
ностях.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
В целой серии исследований не были дока-
заны какие-либо преимущества применения
кортикостероидов.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Пациентам с СГБ обычно требуется прове-
дение плановой трахеостомии, и им уже вы-
полнена интубация трахеи.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА:
• Если не произведена интубация, то не-
обходимо оценить проходимость дыха-
тельных путей, состояние полости рта,
зубов, осмотреть шею. Для оценки рис-
ка аспирационного синдрома при ин-
дукции следует выполнить специаль-
ное исследование бульбарных функ-
ций.
• Оцените функцию дыхательной муску-
латуры — жизненную емкость легких, ве-
личину максимального давления на вдо-
хе (mouth occlusion pressures), кашлевой
рефлекс.
• Оцените вегетативные функции — ЭКГ,
постуральная гипотензия, избыточная
потливость.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение содержания электролитов
как показателей дегидратации или гипонат-
риемии.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ:
• Следует мониторировать ЭКГ, сатура-
цию кислорода, неинвазивное или инва-
зивное АД.
• При нарушении бульбарных функций
или подозрении на переполнение желуд-
ка показана быстрая последовательная
интубация трахеи.
• При хронических формах заболевания
следует избегать применения суксаме-
тония, так как при обширной денерва-
ции возможно развитие гиперкалие-
мии.
• При слабости дыхательной мускулатуры
во время операции следует осуществлять
ИВЛ.
• Следует умеренно использовать недепо-
ляризуюшие миорелаксанты и при этом
осуществлять мониторирование нервно-
мышечной передачи.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Следует проводить адекватное обезболи-
вание, даже если для этого потребуется
проведение ИВЛ.
• Мониторирование дыхательных функ-
ций в послеоперационном периоде
наиболее оптимально осуществлять в
условиях отделения интенсивной тера-
пии.
34
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Литература
Guillain-Ваггё Syndrome Study Group.
Plasmapheresis for acute Guillain-Barre syn-
drome. Neurology 1985; 35:1096-1104
Hughes RAC. Guillain-Barre syndrome. London;
Springer, 1990
Slater R, Rostatni A. Treatment of Guillain-Barre
syndrome with intravenous immunoglobulin.
Neurology 1998; 51 :S9—S15
См. также
Вегетативная дисфункция — гл. 1.
Отлучение от механической вентиляции — гл. 31.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
I. Appleby, М. Smith
От 700 000 до 1 000 000 людей ежегодно по-
падают в Великобритании в отделения не-
счастных случаев и неотложной помоши (НС
и НП) по поводу черепно-мозговой травмы,
которая у большинства из них является мини-
мальной или легкой (количество баллов по
шкале комы Глазго - ШКГ — больше 12). Ме-
нее 20% пациентов, поступающих в отделе-
ния НС и НП, госпитализируются в больни-
цы. Около 10% пациентов отделений НС и
НП имеют плохой прогноз восстановления
функций — это пациенты, относящиеся к
группе средней степени тяжести (9—12 баллов
по ШКГ) и группе тяжелой черепно-мозго-
вой травмы (менее 8 баллов по ШКГ). 72%
пациентов с черепно-мозговой травмой —
мужчины, а 30% — дети до 15 лет. Хотя рас-
пространенность черепно-мозговой травмы
высока, смертность от нее низкая — 6—10
смертей в год на 100 000 населения. Это со-
ставляет 1% от общей смертности, но 15%
смертей в возрастной группе от 15 до 45 лет.
Погибает менее 0,2% пациентов, поступаю-
щих в отделения НС и НП с черепно-мозго-
вой травмой, но распространенность серьез-
ных осложнений выше, чем ранее оценива-
лось. Поэтому черепно-мозговая травма яв-
ляется серьезной клинической проблемой:
среди пострадавших большое количество де-
тей и людей молодого возраста, она вносит
большой вклад в общее число случаев дли-
тельной нетрудоспособности.
Анестезиолог играет ключевую роль в ве-
дении пациентов с черепно-мозговой трав-
мой при мероприятиях первичной реанима-
ции. наблюдении, переводе из больницы в
больницу, а также обеспечивая анестезию
при нейрохирургических и других вмеша-
тельствах.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Выделяют первичное и вторичное пора-
жение головного мозга. Первичное пораже-
ние мозга возникает в момент получения
травмы и включает диффузное аксональное
повреждение и локальную контузию. Оно не
подлежит лечению, при этом могут выпол-
няться только превентивные мероприятия.
Вторичное повреждение мозга является
ишемическим по своей природе и возника-
ет в любое время после первичного повреж-
дения. Оно может развиваться в результате
действия интра- и экстракраниальных фак-
торов, предотвратимо и поддается лечению
(блок 1.5). Возможные механизмы, способ-
ствующие вторичной церебральной ише-
мии, включают церебральную вазоконст-
рикцию (особенно в первые несколько ча-
сов после травмы) и нарушение ауторегуля-
ции давления. Острое внутричерепное по-
вреждение также вызывает каскад ионных и
метаболических изменений, которые повы-
шают уязвимость мозга для вторичных ин-
сультов.
Блок 1.5
Причины вторичного мозгового
повреждения
Интракраниальные факторы
• Увеличивающаяся гематома
• Отек головного мозга
• Эпилептические припадки
Экстракраниальные факторы
• Артериальная гипотензия
• Гипоксемия
• Гиперкапния
• Гипокапния
В результате утраты или нарушения сосу-
дистой ауторегуляции церебральное перфузи-
онное давление (ЦПД) становится зависи-
мым от среднего артериального давления
(САД):
ЦПД = САД - ВЧД.
Поэтому необходимо поддерживать сред-
нее АД на уровне выше нормального при на-
личии повышенного внутричерепного давле-
ния (ВЧД).
36
Раздел I. Исходные состояния пациентов
ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
Главной целью ведения пациента в остром
периоде черепно-мозговой травмы является
предупреждение, распознавание и лечение
состояний, способных вызывать вторичное
повреждение мозга, включая выявление и хи-
рургическое удаление очагов, вызывающих
компрессию. Поддержание проходимости
дыхательных путей, адекватной оксигенации
и уровня АД у пациентов с тяжелой черепно-
мозговой травмой крайне важны, так как вто-
ричное повреждение мозга начинается и
прогрессирует с самого момента получения
травмы.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Пациенты с тяжелой ЧМТ часто неспо-
собны самостоятельно поддерживать прохо-
димость дыхательных путей и имеют нару-
шения газообмена; гипоксемия может встре-
чаться в 65% всех случаев. Поэтому дыха-
тельные пути следует очистить от крови и
инородных тел и при необходимости защи-
тить. Для поддержания адекватной оксиге-
нации и нормального напряжения углекис-
лого газа в артериальной крови необходимо
проведение ранней интубации и И ВЛ (блок
1.6). Для облегчения эндотрахеальной инту-
бации следует использовать снотворную до-
зу тиопентала или пропофола, чтобы умень-
шить подъем внутричерепного давления
(ВЧД), связанный с осуществлением ларин-
Блок 1.6
Показания для интубации трахеи
у пациента с черепно-мозговой травмой
Защита дыхательных путей
Потеря защитных ларингеальных рефлексов
Отсутствие сознания (менее 8 баллов по ШКГ)
Обильное кровотечение в ротовую полость
Повреждение лица, затрудняющее движение воздуха
по дыхательным путям
Гиповентиляция
Гипоксемия (РаО2<10 кПа (75 мм рт.ст.) на воздухе)
Гиперкапния (РаСО2>6кПа (45 мм рт.ст.))
Спонтанная гипервентиляция (РаСО2 > 4 кПа (30 мм
рт ст.))
Сочетанная травма грудной клетки
При подготовке к переводу пациента:
Отсутствие сознания (менее 8 баллов по ШКГ)
Вероятность неврологического ухудшения в процессе
перевозки
Возникновение судорог
гос копии. Однако следует избегать гипотен-
зии. Необходимо принимать во внимание
возможность переполненного желудка и ис-
пользовать суксаметоний как часть процеду-
ры быстрой последовательной интубации
трахеи. Незначительное повышение ВЧД
после введения суксаметония представляет
меньшую опасность по сравнению с риском
гипоксемии и гиперкапнии при длительных
попытках интубации на фоне неадекватной
мышечной релаксации. Шея должна быть
иммобилизирована по средней линии с по-
мощью шейных стабилизирующих устройств
или ригидного воротничка, так как весьма
вероятно сочетание черепно-мозговой трав-
мы с переломом шейного отдела позвоноч-
ника. Из-за риска перелома основания чере-
па назотрахеальная интубация нежелатель-
на. После интубации для предупреждения
острого расширения желудка следует ввести
орогастральный зонд.
ДЫХАНИЕ
Неадекватная вентиляция легких или па-
тологические типы дыхания по происхожде-
нию могут быть центральными и перифери-
ческими. Центральные причины возникают
в результате поражения головного мозга или
шейного отдела спинного мозга, в то время
как периферические причины включают об-
струкцию дыхательных путей, аспирацию
или повреждения грудной клетки, например
с формированием пневмоторакса. Быстрое
устранение гиповентиляции важно для пред-
отвращения вторичного повреждения мозга
в результате гипоксемии и роста ВЧД в ответ
на гиперкапнию. После интубации трахеи
для поддержания РаО2>13,5 кПа (101,3 мм
рт.ст.) и РаСО2 между 4,5 и 5 кПа (33,8 и
37,5 мм рт.ст.) следует осуществлять механи-
ческую вентиляцию легких. Для экстренно-
го контроля ВЧД целесообразно проводить
умеренную гипервентиляцию (РаСО2
4—4,5 кПа (30—33,8 мм рт.ст.). Однако извес-
тно, что длительная гипервентиляция может
способствовать развитию церебральной
ишемии.
КРОВООБРАЩЕНИЕ
Артериальная гипотензия приводит к сни-
жению церебральной перфузии, и поэтому
поддержание системного артериального дав-
ления на нормальном или выше нормально-
го уровне является необходимым условием
для положительной неврологической дина-
мики восстановления после черепно-мозго-
вой травмы. Закрытая ЧМТ у взрослых ни-
1. Центральная нервная система
37
Таблица 1.2
Шкала комы Глазго
Баллы
Лучший двигательный ответ
(наблюдаемый в верхней конечности)
• На речевую команду 6
• Отдергивание конечности на болевой стимул 5
• Локализация болевого стимула 4
• Сгибание конечности на болевой стимул 3
• Разгибание конечности на болевой стимул 2
• Отсутствие ответа 1
Речевые реакции
• Ориентированность 5
• Спутанная речь 4
• Бессвязные слова 3
• Непонятные звуки 2
• Отсутствие ответа
Открывание глаз
• Спонтанное 4
• На речевую команду 3
• На боль 2
• Отсутствует 1
когда не является причиной гипотензии, и
поэтому при гипотензии следует искать ис-
точник кровопотери в результате других
травм. Возмещение объема может быть дос-
тигнуто 0.9% раствором хлорида натрия или
коллоидами, а возмещение кровопотери сле-
дует проводить препаратами крови. Лучше не
применять растворы глюкозы, так как в ише-
мизированной мозговой ткани глюкоза рас-
падается до лактата, а свободная вода может
усилить отек головного мозга, что способно
неблагоприятно сказаться на исходе заболе-
вания.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Первоначально уровень сознания оцени-
вается по шкале комы Глазго (табл. 1.2). До-
полнительно отмечаются характер локальных
симптомов и зрачковые реакции.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Около 40% пациентов с ЧМТ имеют до-
полнительные повреждения, которые могут
влиять на исход заболевания. Эти поврежде-
ния должны быть выявлены путем соответст-
вующих исследований. Мероприятия в отно-
шении внечерепных повреждений должны
быть всегда выполнены до начала лечения
ЧМТ. Следует проводить активное лечение
кровотечения и других жизнеугрожающих
повреждений грудной клетки и брюшной по-
лости, но при отсутствии угрожающих жизни
повреждений достаточно лишь стабилизиро-
вать состояние пациента.
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ЧМТ
• Маннитол (20% раствор, 0,5 г/кг) может
быть применен как временная мера по
снижению ВЧД, за которой следует
консультация в нейрохирургическом
центре.
• Антиконвульсанты используют при воз-
никновении посттравматических эпи-
лептических припадков.
• В последнее время появился интерес к
использованию умеренной гипотермии
для защиты мозга, но последние данные
указывают, что активное охлаждение па-
циентов неэффективно в плане улучше-
ния прогноза после ЧМТ. Однако актив-
ное согревание пациентов с тяжелой
ЧМТ, поступивших в состоянии гипо-
термии (что часто встречается при по-
ступлении в отделения несчастных слу-
чаев и неотложной помощи), может вы-
звать ухудшение. Не следует допускать
гипертермии, так как увеличение внут-
ренней температуры тела ухудшает исход
заболевания.
ПЕРЕВОД (ТРАНСПОРТИРОВКА)
ПАЦИЕНТОВ
Многие пациенты с ЧМТ нуждаются в
транспортировке для выполнения компью-
терной томографии (КТ) или других визуали-
зационных исследований и (или) внутри-
больничном переводе для оказания нейрохи-
рургической помощи. Само время транспор-
тировки практически отрицательно не влияет
на течение заболевания и смертность, но
внутрибольничный перевод может оказаться
опасным, так как осуществляется ненадлежа-
щим образом.
Ключ успешной и безопасной транспорти-
ровки включает следующее:
• Адекватное проведение реанимацион-
ных мероприятий и стабилизация состо-
яния пациента перед транспортировкой.
• Адекватное мониторирование состояния
пациента во время транспортировки при
доступности соответствующего оборудо-
вания и лекарственных средств.
• Наличие у доктора и его ассистента не-
обходимых навыков и опыта транспор-
тировки пациентов с ЧМТ.
• Хорошо налаженная коммуникация
между направляющим и принимающим
центрами, включая разработку единых
протоколов и сотрудничества между ру-
38
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Блок 1.7
Руководство по транспортировке пациентов
с черепно-мозговой травмой
Состояние пациента должно быть стабилизировано до
осуществления транспортировки
Доктор, сопровождающий пациента, должен иметь
соответствующий стаж и достаточные навыки для рас-
познавания и лечения в случае ухудшений, которые
могут возникнуть в ходе транспортировки
Все оборудование и лекарственные средства, включая
устройства для подачи кислорода, следует проверить
до отправки пациента
Все интубированные пациенты нуждаются в следую-
щем:
- седация (пропофол) для предотвращения повы-
шения ВЧД
— нейромышечная блокада (векуроний или атраку-
рий) для предотвращения кашля и облегчения
ИВЛ
- аналгезия (фентанил) при наличии показаний
Мониторирование следует проводить по тому же са
мому стандарту, как во время операции:
— ЭКГ, инвазивный контроль АД, парциального
давления кислорода в артериальной крови
(SpO2), температура - минимальные требования
— рассмотреть возможность определения парциаль-
ного давления углекислого газа в выдыхаемом
воздухе в конце спокойного выдоха (EtCO2)
- катетер в мочевом пузыре
ководителями медицинских подразделе-
ний.
(См. также блок 1.7.)
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ:
• Лечение увеличивающейся внутриче-
репной гематомы может потребовать
срочного оперативного вмешательства,
которое в идеале должно быть доступно
в ближайшие 4 часа. 20—30% экстраду-
ральных гематом проявляются быстро
нарастающим ухудшением функций
нервной системы, следующим за свет-
лым промежутком после получения
травмы (пациент типа «только еще гово-
рил — и вот умер»). Задержка в хирурги-
ческом лечении является основной
предотвратимой причиной смертности.
Ключевым событием является ухудше-
ние сознания, что является неотложным
клиническим признаком, требующим
немедленного обращения внимания.
• Во время проведения оперативного вме-
шательства по поводу экстраневральных
повреждений следует осуществлять по-
стоянное наблюдение за неврологичес-
ким статусом пациента.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ:
• В дополнение к минимуму мониторинга
необходимы парциальное давление угле-
кислого газа в выдыхаемом воздухе в
конце спокойного выдоха (Etco2). инва-
зивное измерение АД, ЦВД и температу-
ры тела. Рекомендуется также катетери-
зация мочевого пузыря.
• Пациента следует уложить на операци-
онный стол в положение с приподнятым
на 15° головным концом, при котором не
затруднен отток венозной крови от голо-
вы.
• Применение искусственной вентиляции
легких под переменным положительным
давлением (IPPV) на фоне нейромышеч-
ной блокады.
• Севофлюран в дозе менее 1,5 минималь-
ной альвеолярной концентрации (МАК)
(на воздухе — смесь кислорода) является
подходящим анестетиком для поддержа-
ния наркоза, так как он не вызывает су-
щественного усиления церебрального
кровотока.
• Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)
с использованием внутривенно вводи-
мых пропофола и ремифентанила полу-
чает все большее распространение.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ:
• Неврологическое наблюдение должно
продолжаться в послеоперационном пе-
риоде.
• Требуется тщательный контроль водного
баланса организма.
• Для осуществления ИВЛ в послеопера-
ционном периоде или наблюдения мо-
жет потребоваться перевод в блок интен-
сивной терапии. При необходимости се-
дации пациента желательно проводить
мониторирование ВЧД.
• Любое ухудшение неврологического ста-
туса требует раннего повторного осмот-
ра.
ИСХОД
Исход ЧМТ зависит от возраста пациента,
количества баллов по ШКГ при поступлении
и состояния зрачковых реакций. Агрессивное
лечение в первые несколько часов после по-
лучения травмы может улучшить долговре-
менный прогноз и снизить смертность, не-
смотря на то что частота неблагоприятных
1. Центральная нервная система
39
исходов после ЧМТ остается высокой. Почти
50% пациентов, выживших после ЧМТ, име-
ют стойкие ограничения трудоспособности
разной степени выраженности в течение 1-го
года. Эти ограничения варьируют от выра-
женного неврологического дефекта до таких
проблем, как потеря памяти и трудности в
концентрации внимания. Решающую роль
при ведении пациентов с ЧМТ играет ранняя
реабилитация.
Литература
Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland. Recommendations on transfer of the
severely head injured patient. London: AAGBI;
1996
Brain Trauma Foundation. Guidelines for the man-
agement of severe head injury. Journal of
Neurotrauma 1996; 13:639—734
Chesnut RM. Avoidance of hypotension: conditio sine
qua non of successful severe head-injury manage-
ment. Journal of Trauma 1997; 42:S4—S9
: Gentlman D, Dearden M, Midgley S, Maclean D.
Guidelines for resustitation and transfer of
patients with severe head injury. British Medical
Journal 1993; 307:547-552
= Lam AM, Winn HR, Cullen BF et al. Hyperglycaemia
and neurological outcome in patients with head
injury. Journal of Neurosurgery 1991; 75:545—551
i Maas Al, Dearden M, Teasdale GM et al. EBIC-
guidelines for the management of severe head
injury in adults. Acta Neurochirurgica [WienJ
1997; 139:286-294
J Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD et al. Adverse
effects of prolonged hyperventilation in patients
with severe head injury. A randomized clinical
l trial. Journal of Neurosurgery 1991; 75:731—739
f См. также
| Транспортировка больных, находящихся в
критическом состоянии — гл. 31.
; Повышение ВЧД и контроль КГМ — гл. 31.
БОЛЕЗНЬ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕЙРОНОВ
N.P.Hirsch
Это состояние характеризуется дегенера-
цией двигательных нейронов в моторной ко-
ре, двигательных ядрах черепных нервов
ствола мозга и передних рогах спинного моз-
га. В результате этого возникают следующие
нарушения:
• Боковой амиотрофический склероз — в
результате поражения «верхних» мото-
нейронов коры головного мозга с по-
вреждением пирамидных путей. Это
приводит к спастическому парезу конеч-
ностей. Поражение путей, идущих к мо-
тонейронам продолговатого мозга, вы-
зывает псевдобульбарный паралич.
• Прогрессирующий бульбарный пара-
лич возникает в результате поражения
«нижних» мотонейронов — двигатель-
ных ядер черепных нервов ствола го-
ловного мозга.
• Прогрессирующая мышечная атрофия —
в результате поражения мотонейронов
передних рогов спинного мозга.
У большинства пациентов отмечается со-
четание этих нарушений.
Распространенность заболевания состав-
ляет 5 человек на 100 000 населения. Заболе-
вание чаще поражает мужчин. Наиболее час-
то дебют заболевания отмечается в 50—70 лет.
В 5—10% имеется наследование заболевания
по аутосомно-доминантному типу с началом
в более раннем возрасте.
Спинальные мышечные атрофии являются
группой редких наследственных заболеваний
(включая болезнь Верднига—Гоффмана и
Вольфарта—Кугельберга—Веландера), кото-
рые характеризуются дегенерацией двигатель-
ных нейронов. Они развиваются в младенчес-
ком, детском или в подростковом возрасте.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Клинические проявления разнообразны и
зависят от того, какая часть нервной систе-
мы преимущественно повреждена. При по-
ражении «нижних» мотонейронов у пациен-
тов возникает слабость и атрофия мелких
мышц кисти или атрофия дистальных мышц
голени и разгибателей стопы. Характерной
особенностью являются фасцикуляции. У
других пациентов возможно поражение
«верхних» мотонейронов с развитием спас-
тического пареза конечностей. Характерно
оживление сухожильных рефлексов. У мно-
гих пациентов бульбарная симптоматика
проявляется затруднениями фонации, жева-
ния и глотания. Из-за бульбарных наруше-
ний при глотании может возникать аспира-
ция в легкие. У таких пациентов нарушены
движения языка и мягкого неба, наблюдают-
ся фасцикуляции и атрофия языка. При этом
мучительно то, что интеллект у этих больных
не нарушен. Чувствительная сфера не пора-
жена.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхательная мускулатура поражается, как
правило, на поздней стадии заболевания
Прогрессирующая слабость дыхательных
мышц приводит к возникновению одышки
(особенно в положении лежа), нарушению
способности откашливать мокроту, рециди-
вирующим пневмониям и дыхательной недо-
статочности. Ночная гиповентиляция может
приводить к характерным симптомам, таким
как утренние головные боли и сонливость в
дневное время. Бульбарные нарушения вызы-
вают повторные легочные аспирации, ухуд-
шающие респираторную функцию. Боль-
шинство пациентов погибают от легочной па-
тологии в течение 3 лет с момента установки
диагноза.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Подробный сбор сведений о заболева-
нии и всех связанных с ним состояниях.
• Оценка бульбарных нарушений — спро-
сить у пациента о наличии проблем с фо-
1. Центральная нервная система
41
нацией, жеванием и глотанием. Возни-
кает ли поперхивание пищей или жид-
костью? Оценить движения мягкого не-
ба во время исследования глоточного
рефлекса. Поиск скопления слюны в
грушевидных ямках.
• Дыхательная функция — узнать о по-
вторных инфекциях нижних дыхатель-
ных путей. Измерение жизненной ем-
кости легких в положении стоя и лежа.
Уменьшение ЖЕЛ в положении лежа бо-
лее чем на 30% указывает на слабость
диафрагмы. Нарушения дыхания в поло-
жении лежа, особенно при сочетании с
парадоксальными движениями перед-
ней стенки живота в фазе вдоха, под-
тверждают подозрение. Необходимо вы-
яснить наличие симптомов ночной ги-
повентиляции.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Подтверждение диагноза (ЭМГ и иссле-
дование скорости проведения по нер-
вам).
• Обычные гематологические и биохими-
ческие исследования.
• Рентгенография грудной клетки, исследо-
вание функций внешнего дыхания, ана-
лиз газов крови, оценка функции диа-
фрагмы (например, исследование окклю-
зионных давлений в ротовой полости).
• Для оценки рефлекса глотания может
быть показана видеофлюороскопия
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Следует избегать использования в преме-
дикации опиоидов из-за их способности
угнетать дыхание. При необходимости преме-
дикации допустимо применение небольшой
дозы бензодиазепина.
При бульбарных нарушениях следует про-
водить профилактику аспирационного синд-
рома (например, назначение антагонистов
Н2-гистаминовых рецепторов).
МОНИТОРИНГ:
• Его следует начинать в помещении для
введения в наркоз.
• ЭКГ (СМ5).
• Измерение артериального давления.
• Сатурация (парциальное давление) О2.
• Etco2 (поддержание нормокапнии, ори-
ентируясь на газовый состав крови до
операции).
• Мониторинг нейромышечной передачи.
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНАСТЕЗИИ
Пациенты очень чувствительны к подавля-
ющим дыхание эффектам анестетиков, кото-
рые следует титровать осторожно, наблюдая
за ответной реакцией.
Бульбарные нарушения вызывают необхо-
димость проведения интубации для защиты
дыхательных путей. Хотя может быть показа-
на быстрая последовательная интубация,
применение суксаметония при болезни дви-
гательного нейрона недопустимо, поэтому
трахеальная интубация должна проводиться
без этого препарата.
Учитывая наличие распространенной де-
нервации при болезни двигательных нейро-
нов, введение суксаметония может привести
к опасной гиперкалиемии.
Из-за повышенной чувствительности к не-
деполяризующим миорелаксантам их следует
использовать в минимальных дозах под по-
стоянным контролем нейромышечной пере-
дачи.
Во время поддержания наркоза рекомен-
дуется проведение контролируемой ИВЛ.
Экстубацию трахеи следует проводить при
ясном сознании пациента для того, чтобы
быть уверенным в максимальной выражен-
ности ларингеальных рефлексов.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Когда возможно ее использование, регио-
нарная анестезия имеет явные преимущества
по сравнению с обшей анестезией. Однако
при планировании экстрадуральной или спи-
нальной анестезии нужно убедиться в том,
что уровень блокады не вызовет ухудшения
уже имеющейся слабости дыхательной муску-
латуры.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Эффективное послеоперационное обезбо-
ливание должно быть достигнуто без исполь-
зования препаратов, угнетающих дыхание.
Следует рассмотреть возможность использо-
вания местной аналгезии.
В послеоперационном периоде может по-
требоваться продленная искусственная вен-
тиляция легких, а перевод на спонтанное ды-
хание может быть длительным.
42
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Литература
Gregory S, SiderowfA, Golaszewski A, McCluskey L.
Gastrostomy insertion in ALS patients with low
vital capacity: respiratory support and survival.
Neurology 2002; 58:485-487.
j Gronert GA, Lambert EM, Theye RA. The response of
denervated skeletal muscle to succinylcholine.
Anesthesiology 1973; 39:13—22.
• Rosenbaum KJ, Meigh JT, Strobel GE. Sensitivity to
non-depolarizing muscle relaxants in amyotroph-
ic lateral sclerosis: report of two cases.
Anesthesiology 1971; 35:638—641.
См. также
Рестриктивные заболевания легких — гл. 3.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
K.Stephens, J.J.Radcliffe
Наиболее частым двигательным расстрой-
ством является паркинсонизм — синдром, ха-
рактеризующийся тремором, ригидностью,
брадикинезией и вегетативной нестабильнос-
тью. Анестезиолога могут вызвать для осмот-
ра пациентов с такими редкими двигательны-
ми дегенеративными расстройствами, как бо-
лезнь Гентингтона, хорея Сиденгама, болезнь
Вильсона, синдром Шая—Драйджера и бо-
лезнь Альцгеймера.
Болезнь Паркинсона поражает 0,3% людей
в популяции, ее распространенность увели-
чивается до 3% в возрасте старше 65 лет. Это
заболевание распространено по всему миру,
поражая все этнические группы.
ЭТИОЛОГИЯ
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ
Болезнь Паркинсона — наиболее частая
причина паркинсонизма.
ВТОРИЧНЫЕ
• В результате употребления лекарствен-
ных препаратов (например, фенотиази-
нов, метоклопрамида).
• Токсическое действие (например, угар-
ный газ).
• Энцефалит.
• Цереброваскулярное заболевание.
• Отравление тяжелыми металлами (мар-
ганец и медь).
• Другие дегенеративные заболевания
ЦНС (например, болезнь Альцгеймера).
• Аноксическое поражение головного
мозга (например, после остановки сер-
дца).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Паркинсонизм возникает в результате
нарушения баланса между антагонистичес-
кими холинергической и допаминергичес-
кой системами базальных ганглиев. При бо-
лезни Паркинсона разрушаются пигмент-
ные кчетки черной субстанции с потерей
связанной с ними допаминергической ак-
тивности. При этом старение мозга проте-
кает в 2 раза быстрее. При сохранении хо-
линергической активности наблюдается
функциональный дефицит дофамина, на
нормализацию уровня которого направлено
лечение
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Существует классическая «триада» клини-
ческих проявлений, которые обычно асим-
метричны:
• тремор (по типу «скатывания пилюль» —
уменьшающийся при выполнении про-
извольных движений);
• ригидность (с тремором — по типу «зуб-
чатого колеса»);
• брадикинезия (недостаточность движе-
ний).
ДРУГИЕ СВЯЗАННЫЕ СИМПТОМЫ
• Вегетативные нарушения:
— постуральная гипотензия:
— себорея (избыточное потение);
— затруднения при мочеиспускании, им-
потенция.
• Дыхательные расстройства:
— нарушения верхних дыхательных пу-
тей;
— избыточная бронхиальная секреция;
— речевые нарушения.
• Желудочно-кишечные нарушения:
— избыточное слюноотделение (сиало-
рея);
— гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Сердечно-сосудистые расстройства:
— постуральная гипотензия;
— нарушения ритма сердца.
• Неврологические нарушения:
— деменция;
— депрессия;
— расстройства сна.
44
Раздел I. Исходные состояния пациентов
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Обучение пациентов, физиотерапия, на-
значение слабительных средств, использова-
ние эластичных чулок.
ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
L-Dopa — неактивная форма дофамина
(которая сама по себе не проникает через ге-
матоэнцефалический барьер), превращающа-
яся в дофамин под действием декарбоксилаз
в ЦНС. Ингибиторы периферических декар-
боксилаз (например, бенсеразид, карбидопа),
не проникающие сами по себе через гемато-
энцефалический барьер, уменьшают разру-
шение (конверсию) L-Dopa на периферии,
приводя к немногочисленным побочным эф-
фектам и снижая необходимую дозу L-Dopa.
Внутривенное введение дофамина неэффек-
тивно.
Селегилин — ингибитор моноаминооксида-
зы (МАО) типа В — уменьшает центральное
разрушение дофамина. Он не вызывает тира-
миновую реакцию при употреблении сыра,
наблюдающуюся при назначении ингибито-
ров МАО типа А.
Производные спорыньи (например, бро-
мокриптин, перголид, лизурид, каберголин,
ропинирол, прамипексол) — агонисты до-
фаминовых рецепторов. Могут вызывать
тошноту, гипотензию и психические нару-
шения. Чаще всего их назначают в качестве
вспомогательной терапии или применяют у
пациентов с побочными эффектами на
L-Dopa.
Ингибиторы катехол-О-метил-трансфера-
зы (например, энтакапон) улучшают профиль
концентрации дофамина, приводя к мень-
шим флуктуациям релейных (преходящих)
(on-off) симптомов
Апоморфин — единственно доступный па-
рентеральный дофаминергический препарат,
который следует назначать с противорвотным
средством домперидоном.
АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Примерами могут служить проциклидин,
бензатропин, бипериден, тригексифенидил
(бензгексол) и орфенадрин. Эффективность
этих препаратов ограничена, при их приеме
возможно развитие нескольких побочных эф-
фектов (спутанность, задержка мочи, глауко-
ма). Процикл ид ин и бензатропин могут ис-
пользоваться внутривенно при дистониях,
обусловленных приемом лекарственных пре-
паратов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Стереотаксическая одно- или двусторон-
няя паллидотомия, таламотомия и глубинная
мозговая стимуляция все чаще используются
у бодрствующих пациентов. Трансплантация
фетальных клеток в настоящее время остает-
ся экспериментальной методикой.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Сердечно-сосудистая система — посту-
ральная гипотензия и нарушения ритма
сердца.
• Дыхательная система - слабость кашле-
вого рефлекса и задержка мокроты.
• Желудочно-кишечный тракт — дисфа-
гия, избыточное слюноотделение, риск
желудочно-пищеводного рефлюкса.
• Неврологический статус — причина пар-
кинсонизма, оценка психической сферы
(интеллектуального уровня), тяжести
симптомов, возможность использования
региональных методов.
• Сопутствующие заболевания.
• Отмечаются многочисленные лекарст-
венные взаимодействия — нормальное
время приема антипаркинсонических
препаратов часто при поступлении в
больницу нарушается. Равновесие пери-
одов обострения (on-off) может оказать-
ся решающим для восстановления дви-
гательной активности.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Сердечно-сосудистая система — убе-
диться в адекватности водного баланса,
снять ЭКГ.
• Дыхательная система - рассмотрите не-
обходимость выполнения рентгеногра-
фии грудной клетки, спирометрии (рес-
триктивные нарушения).
• Желудочно-кишечный тракт - дисфа-
гия, гиперсаливация, гастроэзофагеаль-
ный рефлюкс.
• Урологическая сфера - рассмотреть во-
прос о постановке катетера в мочевой
пузырь.
• Нервная система — ясное объяснение су-
ти процедуры.
• Лекарственные препараты — следует
продолжать прием подобранных анти-
паркинсонических препаратов как
обычно; при длительной операции до-
пустима модификация в виде подкожно-
го введения апоморфина.
1. Центральная нервная система
45
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Должна быть продолжена терапия L-Dopa,
при необходимости следует использовать на-
зогастральный зонд. Регионарная анестезия
позволяет избежать некоторых осложнений
общей анестезии, но тремор, спутанность со-
знания и выраженная гипотензия могут соз-
давать трудности для работы хирурга. Следу-
ет исключить потенциальные лекарственные
взаимодействия.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОЙ
ИНДУКЦИИ
Тиопентал, этомидат и кетамин не оказы-
вают отрицательного действия при использо-
вании у пациентов с болезнью Паркинсона,
хотя следует помнить о возможности гипер-
тензивной реакции на кетамин. Существуют
сообщения о том, что пропофол способен вы-
звать обострение дискинезии и уменьшение
тремора, поэтому он обычно не используется
у пациентов, подвергающихся хирургическо-
му вмешательству по поводу болезни Пар-
кинсона.
Ингаляционные анестетики
Галотан в особенности может потенциро-
вать гипотензию и нарушения ритма сердца,
наблюдаемые при лечении паркинсонизма.
Анальгетики
Нестероидные противовоспалительные
средства (НПВС) и простые аналгетики
обычно могут быть использованы. Фентанил,
альфентанил и морфин в отдельных случаях
вызывают ригидность. Использование мест-
ных анестетиков и регионарной анестезии
позволяет минимизировать назначение силь-
нодействующих опиоидов.
Нейромышечная блокада
и восстановление после нее
Недеполяризуюшие миорелаксанты ис-
пользуются наравне с неостигмином и глико-
пиррониумом. Единственное сообщение о
случае гиперкалиемии на введение суксаме-
тония не подтвердилось в последующих ис-
следованиях.
Антигипертензивные препараты
Прямые вазодилататоры могут быть более
предпочтительны, но их следует использовать
с осторожностью.
Противорвотные препараты
и нейролептики
Эти препараты, включая хлорпромазин,
дроперидол, метоклопрамид, могут усиливать
симптомы паркинсонизма. Подходящим
противорвотным препаратом является одан-
Таблица 1.3 Взаимодействие часто используемых препаратов у пациентов, получающих лечение
по поводу болезни Паркинсона
Препараты Эффект Комментарии
Противорвотные
Метоклопрамид Экстрапирамидные побочные эффекты Использовать домперидон,
Дроперидол и симптомы паркинсонизма 5-НТЗ-антагонисты (например, ондансетрон) или
Прохлорперазин Анальгетики Петидин Т АД и ригидность при сочетании с антигистаминные препараты (например, циклизин). ? Клиника имеет сходство со злокачественной
Синтетические опиаты селегилином Т Ригидность гиперпирексией Эффект дозозависимый
Ингаляционные анестетики Т Риск нарушений ритма сердца, Следует избегать использования галотана при
Антигипертензивные препараты Нейролептики Антидепрессанты Трициклические Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызванных L-Dopa Т Действие препаратов. Повышение АД при сочетании гипотензивных препаратов и селегилина. Экстрапирамидные побочные эффекты или симптомы паркинсонизма Т Риск нарушений ритма сердца, вызванных L-Dopa Т АД и вызывают возбуждение при сочетании с селегилином патологии на ЭКГ Использование атипичных нейролептиков (например, клозапина или оланзапина)
46
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Таблица 1.4
Взаимодействие противопаркинсонических препаратов с другими лекарствами
Лекарство Взаимодействия
Амантадин Бипериден Леводопа - бенсеразид Антихолинергические препараты, леводопа, депрессанты и стимуляторы ЦНС, диуретики Антигистаминные препараты, седативные препараты, хинидин, метоклопрамид Ингибиторы МАО. сильнодействующие опиоиды гипотензивные средства, симпатомиметики, сульфат железа
Тригексифенидил (бензогексол) Бензатропин Ингибиторы МАО, фенотиазины, антигистаминные препараты, антидепрессанты, дизопирамид, амантадин Ингибиторы МАО, фенотиазины, антигистаминные препараты, антидепрессанты, дизопирамид, амантадин
Бромокриптин Каберголин Эритромицин, метоклопрамид, алкоголь Нейролептики, алколоиды спорыньи, антагонисты дофамина, макролиды, гипотензивные препараты
Энтакапон Ингибиторы МАО, римитерол, симпатомиметики, метилдофа, антидепрессанты, железосодержащие препараты, бромокриптин
Леводопа-карбидопа Орфенадрин Перголид Ингибиторы МАО, гипотензивные средства, симпатомиметики Фенотиазины, антигистаминные препараты, антидепрессанты, амантадин, дизопирамид Антагонисты дофамина, антигипертензивные препараты, антикоагулянты, конкуренция за связывание с белком плазмы крови
Прамипексол Амантадин, циметидин, ранитидин дилтиазем, хинидин, хинин, верапамил, дигоксин, прокаинамид, триамтерен, седативные средства, алкоголь
ПроциклИДИН Фенотиазины, антигистаминные препараты, антидепрессанты, амантадин, дизопирамид, кетоконазол, хинидин, ингибиторы МАО
Ропинирол Антигипертензивные препараты, антиаритмики, нейролептики, эстрогены, алкоголь, лекарства, воздействующие на цитохром Р450
Селегилин Флуоксетин, сертралин, пароксетин, петидин, неселективные ИМАО, трициклические антидепрессанты, антикоагулянты, дигиталис
сетрон — специфический ингибитор серото-
ниновых рецепторов III типа, который не
влияет на экстрап ирам ид ную систему.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Активизация пациента может затянуть-
ся, поэтому следует уделять внимание
участкам тела, испытывающим давле-
ние, и проводить профилактику тромбо-
образования
• Лекарственные взаимодействия — мно-
гие могут быть неожиданными (см.
табл. 1.3, 1.4).
• Убедитесь, что терапия L-Dopa продол-
жается. При возникновении спутаннос-
ти сознания для лечения могут потребо-
ваться бензодиазепины и атипичные ан-
типсихотические препараты в то время,
как причина состояния выясняется.
• Обезболивание, контролируемое самим
пациентом, может представлять труд-
ности для этих больных; следует продол-
жать использование регионарной анес-
тезии.
• Физиотерапия для грудной клетки (при
нарушении кашлевого рефлекса, функ-
ции гортани и повышенном отделении
мокроты) и активизация пациента
Литература
LangAE, Lozano AM. Parkinson’s disease: first of
two parts. New England Journal of Medicine
1998; 339[15]:1130—1143.
Lang AE, Lozano AM. Parkinson’s disease: second of
two parts. New England Journal of Medicine
1998; 339[ 16]: 1044—1052.
Nagele P, Hammerle AF. Sevoflurane and mivacuri-
um in a patient with Huntington’s chorea. British
Journal of Anaesthesia 2002; 85(2):320—321.
Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinson’s dis-
ease and anaesthesia. British Journal of
Anaesthesia 2002; 89(6):904—916.
Severn AM. Parkinsonism and the anaesthetist.
British Journal of Anaesthesia 1998; 61:761-770.
См. также
Пожилые пациенты — гл. 27.
Злокачественный нейролептический синдром -
гл. 31.
рассеянный склероз
М Sivaloganathan
Рассеянный склероз (PC) — хроническое
воспалительное заболевание белого вещества
центральной нервной системы. Он является
наиболее частой причиной стойкой невроло-
гической дисфункции у молодых людей, име-
ет раннее начало, за которым следует медлен-
ное прогрессирование.
ЭТИОЛОГИЯ
Эпидемиологические исследования указыва-
ют на роль двух факторов в генезе заболевания:
воздействие агентов внешней среды (возможно
инфекционной природы, вероятно вирусной) и
генетической предрасположенности (вовлечено
множество генов, включая HLA-DR2).
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Распространенность варьирует от 5 до 30
на 100 000 населения. Наиболее часто встре-
чается в северной Европе, южной Австралии,
а наиболее редко — в районе экватора. При-
чина таких различий неясна. В этом, возмож-
но, могут играть роль как генетические фак-
торы. так и условия окружающей среды.
ПАТОГЕНЕЗ
Считается, что PC имеет аутоиммунную
природу При этом белки миелина выступают
в качестве аутоантигенов, что приводит к де-
струкции миелиновых оболочек нервных во-
локон. Характерно образование множествен-
ных очагов воспаления и демиелинизации
разной степени выраженности, рассеянных
по ЦНС. Они распространены преимущест-
венно в пери вентрикулярной области, зри-
тельных нервах, стволе головного мозга, моз-
жечке и белом веществе спинного мозга. Их
легко увидеть при проведении магнитно-ре-
зонансной томографии (МРТ).
Демиелинизация вызывает блокаду прово-
димости, что в конечном итоге вызывает ре-
зультирующие проявления и симптомы PC.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
По течению PC можно выделить опреде-
ленные типы заболевания. Выделяют следую-
щие главные формы:
• рецедивирующая ремиттирующая фор-
ма (РР) PC, которая часто переходит во
вторично-прогредиентную форму;
• первично-прогредиентная форма (ПП)
PC.
Около 80% пациентов с PC имеют РР фор-
му заболевания. Соотношение мужчин и
женщин среди заболевших 2:1. PC обычно
поражает молодых людей на втором и третьем
десятилетиях жизни. Симптомы обычно на-
растают на протяжении нескольких дней до
стабилизации, которая наступает спонтанно
или в ответ на применение глюкокортикосте-
роидов. РР PC обычно дебютирует чувстви-
тельными нарушениями, невритом зритель-
ного нерва, диплопией, симптомом Лермитта
(парестезии в туловище и конечностях, вы-
званные сгибанием шеи), слабостью мышц
конечностей, атаксией при ходьбе, а также
нарушением функций тазовых органов по
центральному типу. Поражение коры голов-
ного мозга и экстрапирамидной системы яв-
ляется более редким. В конечном итоге раз-
виваются когнитивные нарушения, депрес-
сия, эмоциональная лабильность, дизартрия,
дисфагия, прогрессирующий тетрапарез,
спастичность в конечностях и другие стойкие
нарушения ЦНС.
РР течение PC часто проявляется медлен-
но прогрессирующим центральным парезом
нижних конечностей, который постепенно
нарастает, приводя к тетрапарезу. Также от-
мечаются снижение когнитивных функций,
потеря зрения, синдромы поражения мозго-
вого ствола и, наконец, полный диапазон
признаков и симптомов, типичных для РР
PC.
В целом около 10% пациентов с PC сохра-
няют некоторую способность к самообслужи-
ванию в течение 20 лет. Приблизительно у
48
Раздел I. Исходные состояния пациентов
70% пациентов развивается вторичное прог-
рессирование заболевания.
ДИАГНОЗ
Диагностика основывается на клиничес-
ких, лабораторных и МРТ-критериях.
КЛИНИЧЕСКИЕ:
• Анамнез обострений и ремиссий.
• Клинические проявления, подтвержда-
ющие наличие множества очагов пора-
жения в различных отделах ИНС.
• Патология, выявленная при исследова-
нии зрительных, слуховых и соматосен-
сорных вызванных потенциалов.
ЛАБОРАТОРНЫЕ:
Патологические изменения в спинномоз-
говой жидкости:
• увеличение содержания лейкоцитов;
• увеличение содержания общего белка;
• выявление олигоклональных цепей при
проведении электрофореза.
МРТ:
• Множественные очаги в различных зо-
нах мозга, особенно при вовлечении пе-
ривентрикулярного белого вещества,
ствола головного мозга, мозжечка и бе-
лого вещества спинного мозга.
• Накопление гадолиния в очагах пораже-
ния при контрастировании указывает на
активность воспалительного процесса в
очагах.
Кортикостероиды
Часто используются для лечения обостре-
ний, чтобы ускорить выздоровление. Обычно
применяют метилпреднизолон в течение
5 дней, после чего назначают преднизолон.
Р~ интерферон
Клинические исследования свидетельст-
вуют, что раннее начало лечения 1а-подтипом
p-интерферона может отдалить развитие вто-
рого клинически значимого эпизода PC.
p-интерферон 1b уменьшает частоту обос-
трений РР формы PC примерно на 30%.
Глатирамера ацетат
Синтетический полимер, иммунологичес-
ки подобный основному белку миелина.
В двухлетнем исследовании лечение привело к
снижению ежегодных обострений PC на 29%.
Новые разработки
Они все основаны на новых технологиях,
использующихся для модулирования иммун-
ного ответа. Они варьируют от назначения
моноклональных антител до трансплантации
костного мозга.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Само по себе стрессовое воздействие анес-
тезии и хирургического вмешательства может
провоцировать обострение клинических про-
явлений PC. Вовлечение пациента в процесс
планирования анестезиологического обеспе-
чения может уменьшить его тревогу.
ЛЕЧЕНИЕ
• Следует ограничивать контакт с вирус-
ными инфекциями, так как они могут
провоцировать обострение заболевания.
• Временное ухудшение состояния может
наступить при перегревании и уста-
лости.
• Мультидисциплинарный подход к лече-
нию и психологической помощи. Типич-
ны депрессивные состояния и склон-
ность к суициду. Пациенты сталкиваются
со значительной прогностической неоп-
ределенностью.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА
Нельзя с уверенностью указать на тера-
пию, которая может замедлить прогрессиро-
вание PC. Обычно используют кортикостеро-
иды, иммунорегуляторные препараты, такие
как р-интерферон lb, 1а и глатирамера ацетат.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Следует отметить прогрессирование за-
болевания, а также подтверждение обос-
трения, чтобы послеоперационные
осложнения могли быть адекватно про-
и нтерпретирован ы.
• Наличие инфекции — повышение тем-
пературы на 0,5—ГС вызывает блок про-
ведения по демиелинизированным от-
росткам нейронов.
• Возможны ограничения дыхательных
резервов — могут быть показания для
проведения тестов респираторной функ-
ции и анализа газового состава артери-
альной крови.
• Следует выявить признаки нарушения
бульбарных функций и рецидивирую-
щих легочных аспираций.
• Вегетативная дисфункция описана у па-
циентов с выраженной демиелинизацией
1. Центральная нервная система
49
в спинном мозге, развивающейся спустя
период времени от 3 нед. до 12 лет после
первичной демиелинизации. Она харак-
теризуется значительным нарушением
вегетативного ответа на определенные
стимулы ниже уровня очага демиелини-
зации, вызывая артериальную гипертен-
зию, покраснение или бледность кожи и
рефлекторную брадикардию.
• Назначение глюкокортикостероидов.
• Оценка психической сферы.
• Наличие язв от давления и контрактур.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Назначение седативных средств для
уменьшения тревожности.
• Продолжение использования средств,
уменьшающих спастичность.
• Назначение антагонистов Н2-гистами-
новых рецепторов при наличии указа-
ний на повторяющиеся аспирации.
• Избегание лекарств с антихолинерги-
ческим действием, так как они могут по-
вышать температуру тела.
• Профилактика тромбоза глубоких вен
голени (склонность тромбоцитов к агре-
гации у пациентов с PC повышена).
• Добавочное назначение кортикостерои-
дов при показаниях.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВМЕСТО
РЕГИОНАРНОЙ
Не существует абсолютных противопока-
заний к регионарным блокадам у пациентов с
PC. Существуют предположения, что демие-
линизация предрасполагает к проявлению
токсичности местных анестетиков в месте
инъекции. Эпидуральная и субарахноидаль-
ная анестезия успешно использовались в аку-
шерстве и других областях медицины. Мно-
гие считают, что регионарная анестезия при-
водит к утяжелению симптоматики, хотя не
существует достаточных доказательств для
того, чтобы подтвердить это мнение. Реше-
ние о выполнении общей или регионарной
анестезии должно основываться на тщатель-
ном обсуждении с пациентом, принимая во
внимание характер операции и другие факто-
ры риска.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Не следует использовать суксаметоний,
так как он может вызывать значительное
повышение концентрации калия в сыво-
ротке крови у пациентов с выраженной
демиелинизацией. Ответ на использова-
ние недеполяризующих миорелаксан-
тов — нормальный, но рекомендуется
мониторирование нейромышечной пе-
редачи. Считается, что при длительных
операциях не следует использовать за-
кись азота, так как она оказывает влия-
ние на метаболизм витамина В12, кото-
рое зависит от длительности использова-
ния оксида азота.
• Глубокая общая анестезия обычно га-
рантирует контроль над вегетативными
нарушениями. При возникновении ги-
пертонических кризов могут быть пока-
заны лабеталол или гидралазин.
• Следует мониторировать центральную
температуру и поддерживать нормотер-
мию.
• При бульбарных нарушениях предпоч-
тительна интубация трахеи.
• Следует тщательно укладывать пациента
с учетом контрактур и язв (пролежней) в
местах давления.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Вариант послеоперационной аналгезии
следует выбирать, принимая во внимание ды-
хательные функции пациента до операции.
Рекомендуется поддержание нормотермии.
Для улучшения отхождения мокроты и пред-
упреждения усиления контрактур может по-
требоваться интенсивная физиотерапия.
Оценка неврологического статуса после опе-
рации позволит выявить обострение или по-
явление новых симптомов.
Литература
£—2. 883SE - -- —_ - - -
Hambly PR, Martin В. Anaesthesia for chronic spinal
cord lesions. Anaesthesia 1998; 53:273-289.
Jones RM, Healy ТЕ J. Anaesthesia and demyeli-
nating disease. Anaesthesia 1980; 35:879-884.
Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M,
Weinshenker BG. Medical progress: multiple scle-
rosis. New England Journal of Medicine 2000;
343 (13):938—952.
Poltnan CH, Uitedhaag BMJ. Drug treatment of mul-
tiple sclerosis. British Medical Journal 2000;
321:490-494.
См. также
Вегетативная дисфункция — гл. 1.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
НЕИРОФИБРОМАТОЗ
S. М. Scuplak, J.J. Radcliffe
Нейрофиброматоз - это гетерогенная
группа заболеваний, характеризующаяся пиг-
ментацией кожи и образованием опухолей.
Наиболее распространен в клинической
практике нейрофиброматоз Реклингхаузена
или I типа (блок 1.8). Нейрофиброматоз явля-
ется врожденным состоянием с передачей по
аутосомно-доминантному типу и распростра-
ненностью 1 на 5000 населения. В половине
случаев заболевание возникает в результате
вновь возникших мутаций.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Тяжесть развития заболевания и возник-
новение осложнений невозможно предска-
зать только вариабельностью экспрессии ге-
Блок 1.8
Клинические проявления
нейрофиброматоза Реклингхаузена
Главные определяющие признаки (диагноз ставит-
ся при наличии двух и более)
• Пятна цвета «кофе с молоком» - обычно в количестве
более бив диаметре более 1,5 см
• Периферические нейрофибромы
• Гамартомы радужки (узелки Лиша)
• Подмышечные или паховые веснушки
• Глиома зрительного нерва
• Характерные костные поражения - дисплазия или
удлинение клиновидной кости
• Наличие родственников первого родства с нейрофиб-
роматозом I типа
Малые признаки
• Низкий рост
• Макроцефалия
Осложнения заболевания
• Задержка интеллектуального развития
• Эпилепсия
• Опухоли ЦНС
• Дисплазия костей, сколиоз
• Артериальная гипертензия
• Легочный фиброз
нов. Нейрофибромы фактически всегда пора-
жают кожу у пациента, но также могут возни-
кать в любом периферическом нерве или
внутренних органах, иннервированных веге-
тативными волокнами. Отмечены случаи по-
ражения глотки, гортани, трахеи, спинально-
го канала и выходных отделов желудочков
сердца.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Нейрофибромы, образующиеся в стенке
кровеносного сосуда, могут приводить к его
закупорке или аневризматическому расшире-
нию. Стеноз почечной артерии встречается
примерно у 2% пациентов, приводя к артери-
альной гипертензии, наиболее часто отмеча-
ющейся у детей. Артериальная гипертензия у
взрослых не обязательно связана с феохромо-
цитомой, хотя между этими состояниями су-
ществует сильная взаимосвязь
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Наиболее типичными являются рестрик-
тивные заболевания легких. Диффузный ле-
гочный фиброз и буллезная эмфизема легких
могут приводить к артериальной гипоксемии,
формированию легочного сердца. Возможно
развитие пневмоторакса. Вентиляционные
объемы в дальнейшем могут быть снижены в
результате аномалий грудной клетки, таких
как сколиоз и внутригрудные нейрофибромы.
Обструктивные расстройства могут быть свя-
заны с наличием нейрофибром в дыхатель-
ных путях.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Феохромоцитома возникает примерно у
1 % пациентов и может быть одним из прояв-
лений синдрома множественных эндрокрин-
ных неоплазий, который также включает ме-
дуллярный рак щитовидной железы.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Эпилепсия встречается по меньшей мере у
4% пациентов, хотя обычно не обнаруживается
1. Центральная нервная система
51
лежащей в основе ее аномалии ЦНС. В некото-
рых случаях эпилепсия может быть признаком
внутричерепной опухоли, особенно глиомы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ:
• Осмотр сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем.
• Симптомы обструкции дыхательных пу-
тей:
- диспноэ;
- дисфагия:
- дисфония.
• Феохромоцитома:
- пароксизмальная тахикардия;
- потливость.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Оценка распространения нейрофиб-
ром - некоторые пациенты с новыми
мутациями могут иметь мозаично распо-
ложенные нейрофибромы.
• Оценка осанки и наличия сколиоза.
• Неврологическая симптоматика указы-
вает на внутричерепные или спинальные
нейрофибромы.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Рентгенография грудной клетки для вы-
явления внутригрудных аномалий и
спинного отдела позвоночника.
• Исследование функций легких для вы-
явления обструктивных или рестриктив-
ных поражений.
• Анализ газового состава артериальной
крови.
• Проведение КТ/МРТ дыхательных пу-
тей при наличии симптомов обструкции.
• Обследование по поводу артериальной
гипертензии должно включать определе-
ние катехоламинов плазмы крови или
уровень их метаболитов в моче.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Лекарства, вызывающие депрессию дыха-
ния, противопоказаны только при наличии
тяжелой дыхательной недостаточности.
Антихолинергические препараты следует ис-
пользовать при ожидании затруднений в ходе
интубации трахеи.
МОНИТОРИНГ
Мониторирование следует начинать в
анестезиологическом зале.
• ЭКГ.
• Насыщение артериальной крови кисло-
родом (SpO2).
• Постановка канюли в артерию при на-
личии артериальной гипертензии
• Установка стимулятора периферическо-
го нерва.
• Мониторирование давления в дыхатель-
ных путях.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Нет преимуществ какого-то определенно-
го метода анестезии перед другим. Наличие
обструкции дыхательных путей может слу-
жить показанием для проведения фиброопти-
ческой интубации трахеи в сознании. При на-
личии атрофии мышц следует избегать ис-
пользования сукпинилхолина. Существуют
данные о том, что сукцинилхолин, панкуро-
ний и Д-тубокурарин вызывают длительную
нейромышечную блокаду, поэтому рекомен-
дуется использование препаратов короткого
действия и проведение мониторирования
нейромышечной передачи. Однако малове-
роятно, что это является типичным состояни-
ем, если нарушение функций печени или по-
чек отсутствует. Укладка пациента, находяще-
гося в бессознательном состоянии, должна
выполняться с осторожностью для того, что-
бы избежать давления на крупные кожные
нейрофибромы. Выраженный кифосколиоз
может также затруднять укладку пациента на
операционном столе. У пациентов с тяжелы-
ми рестриктивными дыхательными расстрой-
ствами может создаваться высокое давление в
дыхательных путях, при этом следует учиты-
вать возможность развития пневмоторакса.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Регионарная анестезия бывает успешна.
Наличие кожных нейрофибром в месте инъ-
екции может препятствовать введению иглы,
а в дальнейшем могут возникать затруднения
в связи с костными аномалиями, такими как
сколиоз.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Приготовление для пациента постели с
адекватной поверхностью, так как кож-
ные нейрофибромы могут быть чувстви-
тельными.
• Продолжение оксигенотерапии
• Физиотерапия на область грудной клет-
ки.
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Литература
Fisher MMcD. Anaesthetic difficulties in neurofibro-
matosis. Anaesthesia 1975; 30: 648-650.
Hirsch NP, Murphy A, Radcliffe J. J. Neurofibromato-
sis: clinical presentations and anaesthetic impli-
cations. British Journal of Anaesthesia 2001;
86:555-564.
Van Aken H, Scherer R, Lawin p. A rare intraopera-
tive complication in a child with Von Recklin-
ghausen’s neurofibromatosis. Anaesthesia 1982;
37:827-829.
См. также
Эпилепсия — гл. 1.
Рестриктивные заболевания легких — гл. 3.
Артериальная гипертензия — гл. 4.
ПОРАЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА (ОСТРОЕ)
J.S.Porter. M.Smith
этиология
Частота спинальной травмой составляет 50
человек на 1 000 000 населения в год. Наибо-
лее подвержен травме шейный отдел позво-
ночника, так как он наименее укреплен; ти-
пично поражение уровня позвонков Cv—CV|.
Наиболее часто при травме пояснично-груд-
ного отдела позвоночника поражается уро-
вень позвонков ThXi|-L|. Повреждения могут
включать переломы костей, разрывы межпо-
звоночных дисков или связок, а также пора-
жение мягких тканей. Другие поражения
встречаются в 60% случаев, часто сопровож-
даясь травмой головы. До 70% всех поврежде-
ний шейного отдела позвоночника связаны с
дорожно-транспортными происшествиями.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Первичное повреждение вызвано растяже-
нием или прямой травматизацией спинного
мозга и характеризуется расширением сосу-
дов, нарушением микроциркуляции и выра-
женным отеком серого вещества спинного
мозга. Локальная гипоксия запускает цепь со-
бытий, приводящих к гибели нейронов. Этот
процесс обусловлен повышением концентра-
ции кальция внутри клетки, образованием ва-
зоактивных пептидов, свободных радикалов
и перекисных соединений липидов. Вторич-
ное ишемическое поражение может возни-
кать вследствие гипотензии, гипоксемии и
прогрессирующего отека спинного мозга. Ле-
чение направлено на поддержку дыхания и
кровообращения для уменьшения вторично-
го поражения.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
«Спинальный шок» при травме спинного
мозга возникает из-за разрыва висцеральных
и чувствительных нервных волокон и сопро-
вождается вялым параличом Спинальный
шок может длиться до 6 нед. Затем возникает
прогрессирующая спастичность мышц с
уровня поражения (см. Хроническое пораже-
ние спинного мозга). Прерывание распрост-
ранения нервных импульсов по спинному
мозгу вызывает значительные сдвиги в других
физиологических системах.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• При получении травмы возникает арте-
риальная гипертензия.
• Артериальная гипотензия наступает че-
рез несколько минут в результате потери
симпатического тонуса, что сопровож-
дается выраженным расширением сосу-
дов кожи.
• Артериальная гипотензия может усили-
ваться на фоне кровотечений в результа-
те травм других областей.
• Если уровень поражения находится вы-
ше сегмента Thb наблюдается утрата
компенсаторных рефлексов при измене-
нии сердечного выброса и артериально-
го давления.
• Тяжелая брадикардия может возникать в
результате несбалансированной актив-
ности блуждающего нерва.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• Часто возникает дыхательная недоста-
точность, хотя степень ее выраженности
зависит от уровня поражения спинного
мозга. Дыхательные нарушения могут
также быть следствием сочетанных
травм.
• Поражение спинного мозга выше сегмента
С 1у — паралич диафрагмы, поражение
межреберных мышц и квадриплегия. Та-
кие пациенты нуждаются в вентиляци-
онной поддержке. Если поражение рас-
пространяется на верхний шейный уро-
вень и нижние черепные нервы, функ-
ция дополнительной дыхательной мус-
кулатуры утрачивается.
• Поражение спинного мозга на уровне сег-
ментов — произвольный конт-
роль дыхания поддерживается на 2—25%
54
Раздел I. Исходные состояния пациентов
от нормальной жизненной емкости. Та-
ким пациентам часто требуется вспомо-
гательная вентиляция легких, особенно
в первое время после травмы.
• Поражение спинного мозга ниже уровня
сегмента Су — функция диафрагмы со-
храняется, но наблюдается поражение
межреберных мышц разной степени вы-
раженности. Отмечается уменьшение
альвеолярной вентиляции и парадок-
сальное дыхание. Ослабление кашля воз-
никает в силу потери функций межре-
берных мышц и паралича мышц живота.
• На ранних стадиях после получения
травмы в фазу отека спинного мозга уро-
вень поражения может распространять-
ся выше, и пациент, которому требова-
лась минимальная респираторная под-
держка, может стать полностью зависи-
мым от ИВЛ.
• Отек легких часто развивается после по-
вреждения спинного мозга и является
типичной причиной смерти. Он может
быть по происхождению нейрогенным и
возникает в результате неспособности
справиться с перегрузкой циркулятор-
ным объемом жидкости.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
• Острое расширение желудка и паралити-
ческий илеус.
• Повышенный риск регургитации и ле-
гочной аспирации.
ТЕМПЕРАТУРА
Регуляция температуры нарушена в ре-
зультате нарушения потоотделения и расши-
рения сосудов кожи
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Встречается атония мочевого пузыря и за-
держка мочи.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
Реанимационные мероприятия пациентов
с повреждением спинного мозга следуют по
общепринятому алгоритму для любого паци-
ента с тяжелой травмой.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Следует поддерживать проходимость дыха-
тельных путей. Для предупреждения гипоксе-
мии следует осуществлять кислородотерапию.
Может потребоваться интубация трахеи (блок
1.9). Осуществление контроля проходимости
дыхательных путей обсуждается ниже.
Блок 1.9
Показания для интубации трахеи после
острого повреждения спинного мозга
• РаО2<10 кПа (75 мм рт.ст.)
• РаСО2>6,5 кПа (48,8 мм рт.ст.)
• Жизненная емкость легких <20 мл кг
• Аспирация в легкие
• Отек легких
• Сочетанная травма грудной клетки и легкого
ДЫХАНИЕ
Искусственная вентиляция легких может
потребоваться для поддержания оксигенации
и нормокапнии (см. выше).
КРОВООБРАЩЕНИЕ
Брадикардию следует лечить атропином.
Если возникает гиповолемия в результате
расширения артерий и вен, то для поддержа-
ния адекватного сердечного выброса и арте-
риального давления требуется агрессивная
инфузионная терапия с наполнением интра-
васкулярного объема. Обязательно проведе-
ние мониторирования центрального веноз-
ного давления (ЦВД), так как имеется неспо-
собность переносить перегрузку объемом
жидкости, также может потребоваться мони-
торирование давления заклинивания легоч-
ных капилляров (ДЗЛК). Если перфузия не-
адекватна, то необходимо использовать вазо-
констрикторы или инотропы.
ПРЕПАРАТЫ
Кортикостероиды и налоксон пытались
использовать для остановки каскада нейро-
нального повреждения после травмы спинно-
го мозга. Стероиды следует назначать в высо-
ких дозах в течение 8 ч после травмы.
ДРУГОЕ
Следует установить назогастральный зонд
и катетер в мочевой пузырь.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Открытое вправление и стабилизация не-
стабильных переломов позвоночника с де-
компрессией может предотвратить дальней-
шее поражение спинного мозга и достичь ран-
ней активизации (мобилизации) пациента.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Позвоночник может быть иммобилизован
посредством вытяжения с помощью петли
Глиссона. Это требует более длительного по-
стельного режима с повышением риска воз-
1. Центральная нервная система
55
никновения пролежней и эпизодов тромбо-
эмболии. Использование специального кор-
сета (halo body jacket device) позволяет дос-
тичь ранней активизации пациента.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОСТРОЙ СПИНАЛЬНОЙ
ТРАВМЕ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Достаточное внимание должно быть уде-
лено дыхательной и сердечно-сосудис-
той системам (см. выше).
• Следует адекватно лечить другие трав-
мы.
• У пациентов, имеющих самостоятельное
дыхание, следует избегать использова-
ния препаратов, подавляющих дыха-
тельные функции.
• У пациентов, требующих назальной ин-
тубации под контролем волоконно-оп-
тической системы, могут быть полезны
препараты, уменьшающие саливацию.
• До интубации следует давать атропин,
если у пациента отмечается брадикардия.
КОНТРОЛЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ведутся дебаты по поводу наиболее без-
опасного метода интубации трахеи у пациен-
тов с нестабильностью шейного отдела позво-
ночника. Вторичное повреждение спинного
мозга встречается достаточно часто и возни-
кает, если не предпринимаются меры предо-
сторожности. При сравнении разных методов
интубации не отмечено различий в невроло-
гическом исходе заболевания.
• Назальная фиброоптическая интубация
в сознании с использованием местной
анестезии. В умелых руках это может
быть методом выбора.
• Интубация через рот или нос под конт-
ролем через ларингоскоп. Иммобилиза-
ция шеи должна быть выполнена либо
жестким воротничком, с помощью на-
ружной фиксации, или вручную ассис-
тент выполняет стабилизацию по сред-
ней линии.
• Выполнение трахеостомии под местной
анестезией.
Проблемы, связанные с интубацией трахеи
у пациентов с повреждением спинного мозга,
включают:
• неспособность к разгибанию шеи;
• необходимость приспособления для фик-
сации шейного отдела позвоночника;
• сочетание с повреждениями лица;
• наличие переполненного желудка или
расширения желудка;
• трудности выполнения давления на пер-
стневидный хрящ гортани (прием Сел-
лика) — может усиливать подвывих шей-
ного отдела позвоночника.
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ, пульсоксиметрия, инвазивное
определение АД, ЦВД, температура, ди-
урез (как минимум).
• ДЗЛК и определение сердечного выбро-
са определяет инфузионную терапию.
• Оценка вызванных соматосенсорных
потенциалов во время манипуляций на
шейном отделе спинного мозга.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ:
• Какая-либо специальная методика не
обладает преимуществами перед другой.
Следует избегать падений АД осторожным
введением препаратов для внутривенной ин-
дукции, поддерживать минимальное давле-
ние в дыхательных путях, обеспечивать нор-
моволемию и тщательно следить за укладкой
пациента.
• Не следует назначать суксаметоний по-
сле 3 дней с момента получения травмы
ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА:
• Продолжение респираторной поддерж-
ки от полной заместительной ИВЛ до
вспомогательной вентиляции с постоян-
ным положительным давлением в дыха-
тельных путях (ППД в ДП) (СРАР).
• Поддержание адекватного объема цир-
кулирующей крови и диуреза.
• Важна высокопрофессиональная физио-
терапия.
• Адекватная аналгезия.
• Тщательный уход за лежачим пациентом
для предотвращения пролежней.
• Профилактика тромбоза глубоких вен —
следует рассмотреть возможность ис-
пользования специальных тромбопро-
филактических чулок, интермиттирую-
щей компрессии голеней и подкожного
введения гепарина.
• Профилактика язв желудка - следует
поддерживать адекватное питание, энте-
ральное питание обычно возможно.
56
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Литература
Durret JM. The early management of spinal injuries.
Current Anaesthesia and Critical Care 1994;
5:17-22.
Johnston RA. The management of acute spinal cord
compression (review). Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 1993;
56:1046-1054.
MacKenzie CF, Shin B, Krishnaprasad D, McCor-
mack F, Illingworth W. Assessment of cardiac and
respiratory function during surgery on patients
with acute quadriplegia. Journal of Neurosurgery
1985; 62:843-849.
Mansel JK, Norman JR. Respiratory complications
and management of spinal cord injuries. Chest
1990; 97:1446-1451.
Mendoza ND, Bradford R, Middleton F. Spinal injury.
In: Greenwood R, Barnes M, Macmillan T,
Ward C, eds. Neurological rehabilitation. Edin-
burgh: Churchill Livingstone; 2000:545—560.
। См. также
Сердечная недостаточность — гл. 4.
Интраоперационная гипотензия — гл. 31.
Поражение спинного мозга (хроническое)-
гл. 1.
ПОРАЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
(ХРОНИЧЕСКОЕ)
К. Ни nt, R.Fox
Признаки хронического поражения спин-
ного мозга обычно появляются спустя 6—8
нед. после первичного поражения. Визитной
карточкой хронического поражения спин-
ного мозга является появление вновь его
рефлекторной активности, проявляющейся
гиперрефлексией и мышечной гипертонией.
Хорошее анестезиологическое ведение под-
разумевает понимание комплексных пато-
физиологических изменений у этих пациен-
тов, включая изменения в сердечно-сосудис-
той, дыхательной и нервно-мышечной сис-
темах.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ И НЕРВНО-
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМЫ
Первоначально в части туловища, распо-
ложенной ниже уровня поражения спинного
мозга, наблюдается паралич и арефлексия.
Спустя период времени от 6 дней до 6 недель
собственная спинномозговая активность вос-
станавливается, приводя к спастичности и
повышению рефлексов. Кроме спастичности,
пациенты с хроническим поражением спин-
ного мозга могут страдать в результате сен-
сорной депривации, фантомной боли в туло-
вище или конечностях, а также психических
нарушений, включая депрессию и явные пси-
хозы. Сильные мышечные спазмы могут про-
воцироваться сравнительно незначительны-
ми кожными или проприоцептивными сти-
мулами.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСРЕФЛЕКСИЯ (БЛОК 1.10)
Стимуляция ниже уровня поражения вы-
зывает повышенную вегетативную актив-
ность в симпатической цепочке ниже очага
поражения спинного мозга. Это приводит к
выраженной периферической и централь-
ной вазоконстрикции, которая может вызы-
вать быстрое и значительное повышейие
АД. Возникающие компенсаторные рефлек-
сы вазодилатации зависят от уровня пора-
жения и объема сохранного спинного мозга.
Этот феномен уменьшает выраженность ги-
пертензии, но в то же время вызывает при-
ливы крови к участкам туловища, располо-
женного выше уровня поражения спинного
мозга.
Автономная (вегетативная) дисрефлек-
сия возникает примерно у 60% пациентов с
поражением шейного отдела спинного моз-
га и у 20% с поражением грудного отдела.
Она может провоцироваться множеством
стимулов, включая растяжение мочевого пу-
зыря и толстой кишки, сокращение матки,
инфекции мочевыводящих путей, а также
кожные и проприоцептивные стимулы. Это
состояние связано с возникновением мно-
жества нарушений, проявляющихся такими
нежелательными эффектами, как ишемия
миокарда, отек легких и внутричерепное
кровоизлияние, которые могут привести к
смерти.
Лечение:
• Короткодействующие вазодилататоры с
быстрым началом действия, такие как
нитроглицерин или нифедипин.
• Определение и устранение провоцирую-
щих факторов. Закупорка мочевого кате-
тера является наиболее типичной при-
чиной.
• Долговременная профилактика при по-
мощи таких препаратов, как нитрогли-
церин, гуанетдин или празозин.
Блок 1. 10
Клинические признаки вегетативной
дисрефлексии
• Артериальная гипертензия
• Нарушения ритма сердца
• Гиперемия кожи и потение выше уровня поражения
• Головные боли
• Ишемия миокарда
• Кровоизлияние в мозг
58
Раздел I. Исходные состояния пациентов
ДРУГИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ПРОБЛЕМЫ:
• Ортостатическая гипотензия — может
быть очевидной в первые несколько не-
дель после повреждения спинного мозга.
С течением времени она регрессирует в
результате появления адаптационных
механизмов, таких как увеличение ак-
тивности ренина и ауторегуляции цереб-
рального кровотока.
• Нарушения ритма сердца, включая бра-
дикардию вследствие стимуляции блуж-
дающего нерва.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Пациенты с хроническим повреждением
спинного мозга имеют глобальное снижение
дыхательных функций, включая снижение
инспираторного потока, дыхательного объ-
ема, форсированной жизненной емкости и
объема вдоха. Форсированная жизненная ем-
кость легких может снижаться в результате
положения тела: она является наименьшей в
положении лежа, особенно у пациентов с тет-
раплегией.
Пациенты с поражением на уровне верх-
них грудных сегментов утрачивают иннерва-
цию брюшных и межреберных мышц, что
приводит к неспособности кашлять и потере
резервного объема выдоха. Однако эти паци-
енты способны дышать самостоятельно, ис-
пользуя диафрагму и дополнительную дыха-
тельную мускулатуру.
Частичная или полная потеря функции ды-
хательных мышц может привести к задержке
мокроты, ателектазам, рекуррентным инфек-
циям дыхательных путей и хронической дыха-
тельной недостаточности, требующей ночной
или постоянной респираторной поддержки.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
У пациентов с хроническим поражением
спинного мозга может возникать задержка
опорожнения желудка, запоры и растяжение
толстой кишки. Характерные симптомы ост-
рого живота часто отсутствуют у этих пациен-
тов. У них более вероятно будет отмечаться
симптоматика вегетативной дисрефлексии,
боль в области верхушки плеча и повышение
спастичности.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Многим пациентам с хроническим пора-
жением спинного мозга требуется постоян-
ная или временная катетеризация для опо-
рожнения мочевого пузыря, хотя у некоторых
пациентов развивается способность к моче-
испусканию за счет собственной деятельнос-
ти спинного мозга. Рецидивидующие пробле-
мы с мочеполовой системой у пациентов с
поражением спинного мозга включают ин-
фекцию мочевыводяших путей, мочеточни-
ковые рефлюксы, травму уретры, развитие
мочекаменной болезни, а также (реже) почеч-
ной недостаточности.
КОНТРОЛЬ состояния кожи и
ТЕМПЕРАТУРЫ
Сенсорная депривация вкупе с неподвиж-
ностью и нарушением питания создает усло-
вия для формирования пролежней у пациен-
тов с поражением спинного мозга. Пациенты
с высокими поражениями спинного мозга
утрачивают способность регулировать темпе-
ратуру посредством нормальных термостати-
ческих механизмов, таких как дрожь, потение
и расширение сосудов. Это может приводить
к значительным колебаниям температуры до
и после операции.
ДРУГИЕ СИСТЕМЫ
У пациентов с хроническим поражением
спинного мозга часто развиваются гипоаль-
буминемия и нормохромная нормоцитарная
анемия. Типичными также являются остеопо-
роз, приводящий к повышенной частоте пе-
реломов костей, и тромбоэмболические
осложнения.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА:
• У данных пациентов часто развиваются
состояния, требующие хирургических
вмешательств, особенно урологических
и ортопедических. Необходимо учиты-
вать возможность наличия аллергии на
латекс.
• Следует определить причины, характер и
время повреждения. У пациента необхо-
димо определить сенсорные и моторные
нарушения. Висцеральные ощущения,
опосредованные блуждающим нервом,
могут быть интактными.
• Оценка частоты и тяжести мышечных
спазмов и вегетативной дисрефлексии.
• Оценка дыхательной функции - показа-
тели внешнего дыхания и анализ газово-
го состава артериальной крови.
1. Центральная нервная система
59
• Анамнез употребления лекарственных
препаратов — не прекращать прием ан-
тиспастических препаратов (например,
баклофен, дантролен, тизанидин), если
это возможно. Оксибутинин, который
обычно используется для лечения спаз-
мов мочевого пузыря, может усилить се-
дативный эффект общих анестетиков.
Для лечения хронической боли пациенты
могут принимать большие дозы опиатов.
Таблица 1.5 указывает на типичные наход-
ки при предоперационном обследовании.
АНЕСТЕЗИЯ
Отсутствие анестезии
У контактных пациентов, у которых лишь
изредка возникают мышечные спазмы и веге-
тативная лисрефлексия. анестезия может не
потребоваться. В этом случае нужно помнить,
что боль может быть вызвана хирургическим
повреждением висцеральной оболочки, ин-
нервируемой блуждающим нервом. В этом
случае требуется адекватное обезболивание.
Регионарная анестезия
Спинномозговая анестезия надежно устра-
няет как вегетативную дисрефлексию, так и
мышечные спазмы. Эпидуральная анестезия
также позволяет достичь этого, но в меньшей
степени. Многие пациенты со спинальной
травмой подвергаются хирургической опера-
ции задним доступом с установкой металли-
ческой конструкции, которая делает сомни-
тельной возможность технического проведе -
Таблица 1.5
Типичные находки
при предоперационном обследовании
Исследование
Результаты
Общий анализ
крови
Биохимический
анализ крови
ЭКГ
Рентгенография
грудной клетки
Микробиоло-
гический анализ
Газовый анализ
артериальной
крови
Функции
внешнего дыхания
Анемия, лейкоцитоз
Электролитные нарушения,
снижение уровня альбумина,
хроническая или острая почечная
недостаточность
Брадикардия, другие нарушения
ритма сердца
Инфекции, кифосколиоз
Инфицированная мокрота или
моча
Гипоксемия или гиперкапния
Уменьшение жизненной емкости,
резервного объема выдоха,
функционального остаточного
объема
ния спинномозговой или эпидуральной анес-
тезии.
Общая анестезия
Глубокая общая анестезия также устраняет
мышечный спазм и уменьшает вегетативную
дисрефлексию. Инфузия, выполненная до
вводного наркоза, помогает предотвратить ги-
потензию, которая часто отмечается у этих па-
циентов. Хотя допустимо сохранение спонтан-
ного дыхания, но следует оценить дыхатель-
ные функции и риск аспирации, чтобы опре-
делить технику анестезии. У некоторых паци-
ентов с высоким поражением спинного мозга
после операции может потребоваться вентиля-
ция легких и интенсивная физиотерапия для
предупреждения инфекции дыхательных пу-
тей. Следует избегать использования суксаме-
тония в период от 72 ч до 9 мес. после получе-
ния травмы из-за риска гиперкалиемии.
Акушерская анестезия
Во время родов у женщины с хроническим
поражением спинного мозга наблюдается по-
вышенная склонность к вегетативной дис-
рефлексии. Эпизоды могут быть вызваны со-
кращениями матки, введением инструментов
для родоразрешения, окситоцина и растяже-
нием тканей перинеальной области. Сущест-
вует значительный риск подобных жизнеуг-
рожающих состояний в течение 24—48 ч по-
сле родов. Таким женщинам рекомендуется
проводить эпидуральное введение стандарт-
ной смеси с низкими дозами препаратов
(0,125% бупивакаин с фентанилом в концен-
трации 2—4 мкг/мл), продолжая введение в
течение 48 ч после родов. При технической
невозможности эпидурального введения сле-
дует контролировать артериальную гипертен-
зию, используя гидралазин или нифедипин.
МОНИТОРИНГ И ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ
Считается, что стандартным анестезиоло-
гическим мониторингом служит инвазивное
определение артериального и центрального
венозного давления, особенно у пациентов,
склонных к частым эпизодам гемодинами-
ческой нестабильности, или у пациентов с
уровнем поражения спинного мозга выше
сегмента Thx. Следует рассмотреть необходи-
мость катетеризации мочевого пузыря, если
это не сделано. У пациентов с хроническим
поражением спинного мозга, подвергающих-
ся хирургическому вмешательству, следует
выполнять контроль температуры и тщатель-
ную укладку с использованием адекватных
подкладных материалов.
60
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Литература
: Fox R, Walling G. Anaesthesia tor patients with
chronic spinal cord injury. Current Anaesthesia
and Critical Care 2001; 12:154— 158.
См. также
Поражение спинного мозга (острое) — гл. 1.
Вегетативная дисфункция - гл. 1.
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
H.Gray, S.R. Wilson
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
обозначает наличие крови в субарахноидаль-
ном пространстве. САК может возникнуть в
результате травмы головы (травматическое
САК) или быть нетравматическим, наиболее
часто являясь следствием разрыва внутримоз-
говой аневризмы или артериовенозной маль-
формации. Другие менее частые причины пе-
речислены в блоке 1.11. САК является разру-
шительным неврологическим заболеванием с
мультисистемными последствиями.
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ САК
Распространенность травматического
САК составляет 100 на 100 000 населения в
год. До 40% пациентов с черепно-мозговой
травмой средней степени тяжести или тяже-
лой имеют признаки САК на КТ, возникаю-
щего в результате разрыва шунтирующих вен
или артерий. Травматическое САК связано с
высокой частотой гипоксии, гипотензии, пе-
реломов черепа, ушибов головного мозга, по-
вышением внутричерепного давления (ВЧД)
и, следовательно, высокой заболеваемостью и
смертностью.
Считается, что последствия травматичес-
кого САК подобны таковым при нетравмати-
ческом САК. Отмечается ассоциированный
вазоспазм, который можно выявить при
транскраниальной ультразвуковой доппле-
рографии и ангиографии.
Если наличие в анамнезе черепно-мозго-
вой травмы вызывает сомнения, для исклю-
чения нетравматического САК следует вы-
Блок 1.11
Причины нетравматического САК
• Внутримозговая мешотчатая аневризма
• Артериовенозная мальформация
• Геморрагический диатез
•Употребление кокаина
• Кровотечение в менингиому
• Амилоидная ангиопатия
полнить церебральную ангиографию. Наибо-
лее важным в лечении как травматического,
так и нетравматического САК является пред-
упреждение повторного острого нарушения
мозгового кровообращения.
НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ САК
• Частота нетравматического САК состав-
ляет 6—16 на 100 000 человек в год. Наи-
больший показатель отмечается в фин-
ской и японской популяциях. Этот пока-
затель у женщин выше, чем у мужчин.
• От I до 2% пациентов с головной болью,
поступающих в отделения несчастных
случаев и неотложной помощи, имеют
САК; 25% пациентов, имеющих «самую
сильную головную боль в их жизни» и
неврологические нарушения, имеет САК.
• САК — значимая причина материнской
смертности, увеличивающая показатель
смертности, по данным Конфиденци-
ального расследования в докладах о ма-
теринской смертности за каждые 3 года.
• Наиболее частыми причинами нетрав-
матического САК являются разрывы ин-
тракраниальных аневризм (80%) и арте-
риовенозных мальформаций (10%).
ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ АНЕВРИЗМЫ
Развитие интракраниальных аневризм не-
достаточно изучено, но считается, что частота
их разрыва составляет 0,5—2% ежегодно. Вы-
сокий риск кровоизлияния в результате разры-
ва аневризмы отмечается при ее размере более
10 мм в диаметре. Так как при увеличении дав-
ления в аневризме или увеличении радиуса
аневризмы ее стенка истончается, то склон-
ность к разрыву увеличивается (закон Лапла-
са). При разрыве кровь выбрасывается в суб-
арахноидальное пространство под артериаль-
ным давлением, что приводит к значительно-
му и внезапному повышению ВЧД. Затем
кровь распространяется по спинномозговой
жидкости вокруг головного и спинного мозга.
62
Раздел I. Исходные состояния пациентов
Разрыв часто сопровождается формированием
внутримозговой или субдуральной гематомы
АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ
Они могут разрываться, приводя к САК,
которому обычно сопутствует внутримозго-
вое кровоизлияние. Смертность от первого
кровоизлияния составляет 10%, а частота по-
вторного кровоизлияния и вазоспазма явля-
ется низкой. У пациентов с повторным кро-
воизлиянием повышен риск последующих
кровоизлияний и наступления смерти.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Типичное проявление САК — внезапная го-
ловная боль. Она может сопровождаться тош-
нотой, рвотой и фотофобией. Потеря созна-
ния может быть вызвана внезапным увеличе-
нием ВЧД. Сонливость, возбуждение и беспо-
койство являются типичными проявлениями.
15—30% пациентов погибают при повтор-
ном разрыве аневризмы в результате стойко-
го повышения ВЧД.
Продромальная головная боль в течение
дней или недель может предшествовать САК.
Она вызвана экстравазацией (просачивани-
ем) крови в стенку аневризмы или субарахно-
идальное пространство.
Продукты разрушения крови в субарахно-
идальном пространстве вызывают раздраже-
ние мозговых оболочек с возникновением
ригидности затылочных мышц. Также может
наблюдаться боль в спине и двусторонняя
боль по корешковому типу в ногах.
Пациенты с САК оцениваются по шкале
Международной Федерации нейрохирургов
(the World Federation of Neurological Surgeons’
scale — WFNS) (табл. 1.6) для определения
оперативного риска и прогноза.
ДРУГИЕ СИМПТОМЫ САК
Гидроцефалия:
• Острая обструктивная гидроцефалия (в те-
чение 72 ч) типична, особенно у пациен-
тов с высокой степенью по шкале WFNS.
Она вызвана сгустком в субарахноидаль-
ном пространстве базальных цистерн и
корректируется проведением наружного
вентрикулярного дренирования. Любое
снижение баллов по ШКГ является пока-
занием для немедленного проведения КТ.
• Поздняя коммуникационная гидроце-
фалия (после 30 дней) возникает у 25%
пациентов и может потребовать установ-
ки постоянного вентрикулярного шунта.
ГИПОНАТРИЕМИЯ:
• Развивается у 35% пациентов с САК.
Она связана с потерей солей головным
мозгом при интенсивном выведении
натрия с мочой, приводит к гиповоле-
мии. Лечение — восполнение внутрисо-
судистого объема жидкости.
• Типичны и другие электролитные рас-
стройства, особенно гипокалиемия и ги-
покальциемия.
Судороги:
• Встречаются у 25% пациентов с САК.
• Профилактическое лечение обычно не ре-
комендуется после удаления аневризмы.
Сердечные нарушения'
• Транзиторная дисфункция миокарда
(подтвержденная изменениями на ЭКГ)
типична и коррелирует со степенью по
шкале WFNS и количеством излившей-
ся интракраниально крови.
• Нейрогенный оглушенный миокард
редкое осложнение САК, приводящее к
рефрактерной гипотензии, лакгат-аци-
дозу и регионарным аномалиям сокра-
щения стенки сердца.
• ЭКГ-изменения обнаруживаются у
50—100% пациентов с САК и могут скры-
вать инфаркт миокарда с инверсией зуб-
ца Т, подъемом сегмента ST и нарушени-
ями ритма сердца. Эти изменения рас-
сматриваются как результат гиперактив-
Таблица 16 Классификация САК по шкале Международной Федерации нейрохирургов (the World Federation of Neurological Surgeons' scale — WFNS) co значениями заболеваемости и смертности
Степень Шкала комы Глазго Моторный дефицит Заболеваемость, % Смертность, %
1 15 Отсутствует Менее 5 Менее 5
II 14-13 Отсутствует 10 5-10
III 14-13 Есть 25 5-10
IV 12-7 Отсутствует или есть 25 25-30
V 6-3 Отсутствует или есть 40 40
1. Центральная нервная система
63
ности симпатической системы — особен-
но высвобождения норадреналина (норэ-
пинефрина) - и повышенной чувстви-
тельности миокарда к катехоламинам при
повышении уровня кортикостероидов.
• Такие ЭКГ-изменения не коррелируют с
заболеваниями миокарда после проведе-
ния операции, и, таким образом, изоли-
рованные ЭКГ-изменения не могут слу-
жить поводом для откладывания окон-
чательного хирургического или инвазив-
ного радиологического лечения.
• Если другие симптомы подтверждают
поражение миокарда, следует провести
анализ сердечных ферментов (тропони-
ны), эхокардиографию и сканирование с
таллием.
Дыхательная система.
Дыхательные нарушения обусловливают 23%
неневрологических причин смерти, включая:
• пневмонию;
• кардиогенный отек легких;
• нейрогенный отек легких;
• эмболию легочной артерии.
ДИАГНОСТИКА
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
• Высокочувствительным методом (более
95%) определения наличия крови в суб-
арахноидальном пространстве в течение
первых 24 ч с момента острой геморра-
гии является тонкослойная (срезы по
3 мм) КТ без использования контраста.
• Кровь быстро исчезает из субарахнои-
дального пространства, и чувствитель-
ность КТ в течение 2 нед. падает до 30%.
• Гиперденсный сигнал от крови на КТ об-
условлен концентрацией гемоглобина, и
САК может быть не видно у пациентов с
анемией.
• КТ выявляет сопутствующее внутримоз-
говое кровоизлияние и гидроцефалию.
• Распространение крови может указы-
вать на место кровотечения.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
• Любому пациенту с клиническими при-
знаками САК, но отрицательными или
сомнительными результатами при КТ.
нужно выполнять люмбальную пункцию
как можно скорее.
• Травматично выполненная пункция с
получением путевой крови отмечается в
20%, такая кровь должна быть отдиффе-
ренцирована от истинного САК.
• После возникновения САК высвободив-
шийся гемоглобин разрушается до окси-
гемоглобина в течение 2 ч и до билиру-
бина — в течение 12 ч, приводя к ксан-
тохромии.
• Когда получена чистая спинномозговая
жидкость, то САК исключается Если
СМЖ имеет кровянистый вид, люмбаль-
ную пункцию следует повторить в тече-
ние 12 ч и исследовать СМЖ на наличие
ксантохромии.
АНГИОГРАФИЯ
• Традиционная четырехсосудистая ин-
траартериальная ангиография остается
«золотым стандартом» для подтвержде-
ния наличия аневризмы или артериове-
нозной мальформации.
• Она может использоваться для планиро-
вания дальнейшего лечения.
• Магнитно-резонансная ангиография или
спиральная компьютерная ангиография
используются в некоторых центрах.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С САК
Основными целями лечения являются:
• Оптимизация церебральной перфузии в
зоне кровотечения.
• Снижение риска повторного кровотече-
ния до проведения радикального лече-
ния (хирургическое клиппирование или
эмболизация поДжульелми)
• Снижение риска вазоспазма, который
может привести к отсроченной ишемии
и инфаркту мозга.
• На всем протяжении течения САК дол-
жна сохраняться настороженность в от-
ношении развития гидроцефалии.
ПОВТОРНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Частота повторного кровоизлияния, по-
следующего за первым, составляет 4% в пер-
вые 24 часа и затем 1—2% каждый день в те-
чение 2 нед. Без проведения радикального
лечения у 50% пациентов повторное крово-
излияние возникает в течение 6 мес. Смерт-
ность от повторного кровоизлияния состав-
ляет 50—60%, преимущественно в результате
вазоспазма.
Повторное кровоизлияние связано с коле-
баниями артериального давления более чем с
его абсолютным уровнем. Показаны постель-
ный режим, аналгезия и стабилизация АД.
Агрессивное снижение АД не следует пред-
принимать, так как ВЧД может быть повыше-
64
Раздел I. Исходные состояния пациентов
но, и в этих условиях важно поддержать адек-
ватное церебральное перфузионное давление.
ВАЗОСПАЗМ
До 67% пациентов, первоначально выжив-
ших при возникновении САК, сталкиваются с
развитием вазоспазма (сужение церебральных
сосудов, заметное на ангиограмме), что служит
одной из важных причин утяжеления заболева-
ния и смерти. У половины этих пациентов отме-
чается симптоматический пролонгированный
ишемический дефицит, проявляющийся изме-
нениями уровня сознания, дезориентацией или
очаговыми неврологическими нарушениями.
Вазоспазм наиболее часто встречается у паци-
ентов с высокой начальной степенью по шкале
WFNS, которые имеют крупные сгустки крови в
базальных цистернах. Вазоспазм обычно возни-
кает между 3-м и 10-м днями с момента САК с
пиком встречаемости к 7-му дню. Без лечения
летальность при вазоспазме составляет 30—50%.
ДИАГНОСТИКА
• Ангиография.
• Транскраниальная допплерография (ТКД)
• Оба метода имеют ограничения, поэто-
му диагноз обычно основывается на
клинике (например, изменение невро-
логического статуса).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Остается неясным, но считается, что вазоак-
тивные вещества в субарахноидальном прос-
транстве вызывают выраженную вазоконст-
рикцию. Считается, что оксигемоглобин игра-
ет ведущую роль в образовании супероксидных
свободных радикалов, которые инактивируют
оксид азота Внутриклеточные запасы кальция
высвобождаются, и возникает пролонгирован-
ное сокращение гладкой мускулатуры. Также
может иметь место опосредованный кальцием
дисбаланс между простагландинами.
ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОСПАЗМА
Три - «Г»- терапия
Алгоритм 3-«Г»-терапии (гемодилюция, ги-
пертензия, гиперволемия) основан на предполо-
жении, что церебральный кровоток в поражен-
ных зонах головного мозга является зависимым
от давления (следовательно, гипертензии), и на-
блюдении, что ток крови в ишемизированном
головном мозге зависит от сердечного выброса
(следовательно, гиперволемии). Было показано,
что три-«Г»-терапия снижает возникновение от-
сроченного ишемического дефицита на 50%.
Очень важна нагрузка объемом с помощью
коллоидных растворов — она осуществляется
профилактически до достижения ЦВД
12—15 мм рт. ст. Следует соблюдать осторож-
ность для того, чтобы избежать вазогенного
церебрального отека или перегрузки сердца
объемом и отека легких. Многие пациенты с
САК испытывают дефицит объема циркули-
рующей крови, и гемодинамическими целя-
ми является улучшение церебральной оксиге-
нации.
Вазопрессоры — обычно норадреналин
(норэпинефрин) — используются для созда-
ния супранорм ал ьного артериального давле-
ния. Это достигается наиболее безопасно по-
сле радикального лечения, когда риск по-
вторного кровоизлияния снижается. Необхо-
дим инвазивный мониторинг АД, может быть
полезен неинвазивный мониторинг сердеч-
ного выброса.
Гемодилюция до достижения значения ге-
матокрита 32% способствует созданию опти-
мальной церебральной микроциркуляторной
реологии и возникает при нагрузке объемом.
Антагонисты кальциевых каналов
Нимодипин назначается перорально (60 мг
каждые 4 часа) и снижает возникновение це-
ребральных инфарктов после САК на 34% и
неблагоприятных исходов заболевания на
40%. Побочные эффекты при его примене-
нии минимальны. Считается, что нимодипин
оказывает благоприятный эффект, подавляя
поступление кальция внутрь гладкомышеч-
ных клеток и высвобождение вазоактивных
веществ из тромбоцитов и эндотелиальных
клеток. Он не снижает частоту ангиоспазма,
выявляемого на ангиографии.
Ангиопластика
• Баллонная ангиопластика используется
для ограниченных проксимальных учас-
тков артерий в течение 2 ч с момента
возникновения отсроченного ишеми-
ческого дефицита.
• Химическая ангиопластика с использо-
ванием папаверина, непосредственно
вводимого в церебральные сосуды, ис-
пользуется при дистальном вазоспазме
или катетер-индуцированном вазоспаз-
ме при проведении эмболизации.
1. Центральная нервная система
65
Литература
.. чиа» -4»- ''«гаи®» а/я&яь-™ ’> *=
EdlowJA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagno-
sis of subarachnoidal haemorrhage. New England
Journal of Medicine 2000; 342:29—36.
Lam AM. Cerebral aneurysms: anesthetic considera-
tions. In: Cottrell JE, Smith DS, eds. Anesthesia
and neurosurgery 4th edn. St. Louis: Mosby;
2001:367-397.
Mayberg MR. AHA medical/scientific statement:
guidelines for the management of aneurysmal
subarachnoid haemorrhage. Stroke 1994;
25(11):2315-2328.
Schievink WI. Intracranial aneurysms. New England
Journal of Medicine. 1997; 336:28—39.
Treggiari-Venzi MM, Suter PM, Romand J-A. Review
of medical prevention of vasospasm after aneurys-
mal subarachnoid haemorrhage: a problem of
neurointensive care. Neurosurgery 2001;
48(2):249—262.
Vermuelen M. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis
and treatment. Journal of Neurology 1996;
243:496-501.
См. также
Повышение ВЧД и контроль КГМ — гл. 31.
СТОЛБНЯК
S.K.Kodakatand, J.J.Raddiffe
Столбняк — это предотвратимое эндеми-
ческое заболевание развивающихся стран,
для эффективного лечения которого часто
требуется дорогостоящая современная интен-
сивная терапия. Заболевание встречается ред-
ко в развитых странах. Оно вызывается Clos-
tridium tetani — облигатной анаэробной, спо-
рообразующей палочкой, распространенной
в почве и в кишечнике животных. Палочки
чувствительны к повышению температуры,
но споры очень устойчивы к высокой темпе-
ратуре, поэтому для обеспечения деконтами-
нации необходимо автоклавирование как ми-
нимум в течение 15 мин при давлении 1 атм.
и температуре 120°С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Хотя распространенность столбняка сни-
жается, но общее количество случаях этого
заболевания во всем мире ежегодно оценива-
ется в 1 млн. Половину случаев составляет
столбняк новорожденных. Ежегодно в Вели-
кобритании сообщается о 15 случаев столбня-
ка. В развитых странах столбняк наиболее
часто диагностируется у пожилых людей (с
отсутствием или неполной первичной вакци-
нацией или снижением иммунитета). Столб-
няк развивается после некоторых хирурги-
ческих вмешательств, инъекций у наркома-
нов (особенно при введении героина), ожо-
гов, среднего отита, инфекции зубов, аборта,
рождения ребенка, укусов насекомых, на фо-
не диабетической стопы, глубоких проника-
ющих ран или синдрома длительного сдавли-
вания. В 50% случаев повреждения могут
быть незначительными.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Споры размножаются в анаэробных усло-
виях в некротических или инфицированных
тканях, и вегетативные клетки образуют два
экзотоксина — тетаноспазмин (молекулярная
масса 56 000), который вызывает клиничес-
кую картину столбняка, и тетанолизин, кото-
рый приводит к локальному поражению тка-
ни. Токсины распространяются локально и
через кровоток, постепенно внедряясь в мо-
торные нервные окончания и распространя-
ясь по аксонам к телам нейронов. Обычно по-
ражаются моторные концевые пластинки
(синапсы), спинной мозг и симпатическая
нервная система. Наиболее значимый клини-
ческий эффект заключается в пресинаптичес-
кой блокаде интернейронов, ведущей к ги-
перактивности а-мотонейронов. Инкубаци-
онный период составляет от 1 до 60 дней
(обычно 7—10 дней). Начаться заболевание
может быстрее, если повреждение располо-
жено ближе к черепу.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Столбняк характеризуется клинической
триадой: тризмом жевательной мускулату-
ры («челюсть-замок»), локальной или гене-
рализованной мышечной ригидностью и
вегетативной дисфункцией (блок 1.12).
Обычно самыми ранними симптомами яв-
ляются ригидность шеи, дисфагия и затруд-
нения при открывании рта. Выраженный
Блок 1.12
Клинические признаки столбняка
Ранние проявления
• Мышечная ригидность
• Спазм жевательной мышцы (тризм или «челюсть-за-
мок»)
Поздние проявления
• Возникает тетаноспазм, вызывающий:
- сжатие челюстей (risus sardonicus)
- выгибание дугой спины (опистотонус)
- сгибание рук, разгибание ног
• Вовлечение вегетативной нервной системы - гипотен-
зия или гипертензия, нарушения ритма сердца
• Дыхательная недостаточность, аспирационная пнев-
мония
• Переломы костей, особенно грудных позвонков
1. Центральная нервная система
67
мышечный спазм, ларингоспазм, судороги,
кома и нарушения ритма сердца наблюда-
ются в тяжелых случаях. Диагноз ставится
на основании данных клинической карти-
ны. Не во всех случаях имеются анамнести-
ческие указания на травму или другой вид
контаминации.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Аспирационная пневмония (в 50-70%
аутопсий), дыхательная недостаточность в
результате стойкого мышечного спазма, су-
дороги, переломы позвонков или длинных
костей, нестабильность вегетативной нерв-
ной системы, приводящая к гипертензии,
пароксизмальной тахикардии или другим
нарушениям ритма сердца, профузному
слюноотделению, бронхиальной гиперсек-
реции. Длительное нахождение в больнице
может сопровождаться нозокомиальными
инфекциями, эмболией легочной артерии,
пролежнями и кровотечением из желудочно-
кишечного тракта.
ПРОГНОЗ
Общая смертность колеблется от 12 до
50%. Неблагоприятный прогноз коррелирует
с коротким инкубационным периодом, быст-
рым прогрессированием от локального спаз-
ма к генерализованному и возрастными край-
ностями (младенцы и пожилые) Остаточные
проявления связаны с осложнениями острого
заболевания и длительной интенсивной тера-
пией.
ПРОФИЛАКТИКА
Активная иммунизация проводится столб-
нячным анатоксином. Пассивная иммуниза-
ция может быть обеспечена противостолб-
нячным иммуноглобулином, назначаемым
после получения травмы, если пациент не
прошел полный курс иммунизации столбняч-
ным анатоксином. Следует выполнять ран-
нюю хирургическую обработку контамини-
рованных ран (до 6 ч с момента травмы).
ЛЕЧЕНИЕ
• Вторичная обработка даже небольших
или скрытых ран при установке столбня-
ка.
• Введение противостолбнячного имму-
ноглобулина (3000—6000 ЕД в/м) для
нейтрализации несвязанного токсина
• Бензилпенициллин использовался наи-
более часто; для пациентов с аллергией
альтернативой являются тетрациклины.
При наличии судорог методом выбора
может быть внутривенное введение мет-
ранидазола.
• Показано помещение в палаты интен-
сивного наблюдения или интенсивной
терапии, за исключением случаев, в ко-
торых имеются только локальные симп-
томы. Избегать ненужных стимуляций;
монитор должен быть рядом в тихой
комнате.
• Для коррекции спазмов может потребо-
ваться седация (популярно применение
диазепама) с созданием мышечной ре-
лаксации или без нее. Успешно приме-
няются пропофол и мидазолам.
• С недавних пор успешно используется
для предотвращения спазмов без воз-
никновения седации или паралича по-
стоянная инфузия магнезии (до дости-
жения концентрации магния в сыво-
ротке 2—4 ммоль/л), оказывающая до-
полнительное благотворное действие
по стабилизации вегетативной нервной
системы.
• Отмечено, что дантролен (1 мг/кг в тече-
ние 3 ч), хлорпромазин и интратекаль-
ное введение баклофена способны пред-
отвращать спазмы.
• При возникновении ларингоспазма, не-
контролируемых генерализованных
спазмов, неконтролируемых судорог или
тяжелой дисфагии требуется интубация
трахеи.
• Для лечения «вегетативной бури» ис-
пользуются морфин, р- и а-адренобло-
каторы, эпидуральное введение местных
анестетиков и клонидина.
• Следует осуществлять раннее энтераль-
ное питание. В целом интенсивная тера-
пия не настолько продолжительна, что-
бы возникла необходимость в чрескож-
ном парентеральном питании.
• Активную иммунизацию осуществляют
столбнячным анатоксином, который
следует вводить в месте, наиболее уда-
ленном от места введения противостолб-
нячного иммуноглобулина, и повторяют
через 6—12 нед. Столбняк не приводит к
образованию иммунитета в силу малой
антигенности микроорганизма.
ДЛИТЕЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
• Выздоровление после тяжелой фазы за-
болевания составляет 2—4 нед Некото-
68
Раздел I. Исходные состояния пациентов
рым пациентам для полного восстанов-
ления требуются месяцы.
• Профилактика тромбоза глубоких вен.
• Защита желудка, если кормление через
желудок невозможно.
• Ранняя трахеостомия.
• Предупреждение инфекции.
• Предупреждение пролежней.
Литература
Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium as the first line
therapy of tetanus: a prospective study of 40
patients. Anaesthesia 2002; 57:811—817.
Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a
review of the literature. British Journal of
Anaesthesia 2001; 87:477—487.
См. также
Вегетативная дисфункция — гл. 1.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
G.Hall
70
73
76
78
80
83
85
88
90
92
95
Акромегалия 98
W.J. Fawcett
Надпочечниковая недостаточность 100
A.Quinn
Апудомы
J. Desborough 103
Синдром Конна
A.Quinn 104
Синдром Кушинга
A.Quinn
Несахарный диабет ^7
W.J. Fawcett
Сахарный диабет I типа Ю8
(инсулинозависимый диабет)
R.Milaszkiewicz
Сахарный диабет II типа 110
R.Milaszkiewicz
Г иперпаратиреоз 112
R. Edwards
Гипертиреоз
R. Edwards
Г ипопитуитаризм
W.J. Fawcett
Гипотиреоз
R. Edwards
Ятрогенная надпочечниковая
недостаточность
A. Quinn
Инсулинома
J. Desborough
Злокачественная гипертермия
J. Dinsmore
Множественная эндокринная
неоплазия
J. Desborough
Мышечные дистрофии
Р. Newman
Миастения и синдром
Итона—Ламберта
Р. Newman
Миотония
Р. Newman
АКРОМЕГАЛИЯ
W. J. Fawcett
t '*- z T" .* w
Акромегалия развивается в результате уве-
личения секреции гормона роста (ГР), что при-
водит к чрезмерному росту костей, соедини-
тельной ткани и внутренних органов. Эффек-
ты определяются прямым влиянием ГР и через
высвобождение инсулиноподобного фактора
роста—1 (ИФР—1). Факторы, регулирующие
секрецию ГР, включают рилизинг-фактор гор-
мона роста (ГРГ), высвобождающий (рили-
зинг) пептид (Ghrerin), соматостатин и
ИРФ—1. Лечение этого состояния может быть
либо хирургическим (гипофизэктомия), либо
медикаментозным (агонисты допамина или
аналоги соматостатина, например, октреотид).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
К акромегалии обычно приводит аденома
гипофиза, редко опухоли, продуцирующие
гормон роста. Кроме эффектов гиперсекре-
ции ГР, могут быть клинические симптомы,
вызванные местным сдавлением (дефекты по-
ля зрения) и/или гипопитуитаризмом, разви-
вающемся при повреждении нормальной тка-
ни. Более высокий коэффициент смертности
у больных акромегалией связан с новообразо-
ваниями (злокачественным ростом), а также
респираторными, сердечно-сосудистыми и
цереброваскулярными заболеваниями.
Диагноз подтверждается случайным выяв-
лением уровня ГР выше 5 нг/мл и недоста-
точным снижением его концентрации после
приема 75 г глюкозы при проведении теста
толерантности к глюкозе. Как индикатор ак-
тивности гормона роста используется и
ИФР—1, так как имеет более длительный пе-
риод полувыведения, чем сам ГР.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Гипертензия или кардиомегалия.
• Кардиомиопатия.
• Осложнения сахарного диабета.
НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
• Проксимальная миопатия.
• Кифосколиоз.
• Ущемление нервных корешков.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
• Сомноленция и синдром сонного апноэ
• Частичная обструкция дыхательных пу-
тей вследствие гипертрофии мягких тка-
ней глотки и слизистой оболочки носа.
• Изменения голоса при вовлечении голо-
совых связок (сужение голосовой щели,
хондрокальциноз или парез голосовой
связки при вовлечении возвратного нерва.
• Макроглоссия и прогнатизм.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
• Чрезмерный рост мягких тканей и ске-
лета, в особенности головы, миндалин,
нижней челюсти, рук и стопы.
• Нарушение толерантности к глюкозе.
• Гиперкальциемия и гипекальциурия.
• Другие эндокринные проблемы включа-
ют:
— узловой зоб, который может сдавли-
вать трахею;
— гипертиреоз или гипотиреоз;
— гипопитуитаризм;
— несахарный диабет.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Требуется тщательная оценка проходимос-
ти верхних дыхательных путей (стридор,
храп, сонное апноэ). Выявляются изменения
в сердечно-сосудистой, нервно-мышечной и
эндокринной системах. Нужно быть готовым
к трудной интубации, включая интубацию в
сознании под контролем фибробронхоскопа.
В отделении интенсивной терапии должны
быть приняты меры для осуществления мо-
ниторинга системы дыхания, особенно при
сопутствующем синдроме сонного апноэ.
У пациентов с обструкцией верхних дыха-
тельных путей рекомендуется отказаться от
применения препаратов, вызывающих де-
прессию дыхания. Препараты, подавляющие
2. Эндокринная система
71
саливацию (гликопирролат), необходимы
при интубации с помощью фибробронхоско-
па. Если имеется нарушение толерантности к
глюкозе, требуется инфузия глюкозы и инсу-
лина, Иногда перед операцией назначают
аналоги соматостатина.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Анализ крови на мочевину, электроли-
ты, глюкозу, кальций, гормоны щито-
видной железы.
• Рентгенологическое исследование шеи
(чрезмерное увеличение тканей глотки,
языка).
• Непрямая ларингоскопия для определе-
ния подвижности голосовых связок.
• Исследование сердечно-сосудистой сис-
темы должно включать:
- рентгенографию грудной клетки;
- ЭКГ;
- эхокардиографию.
• Считается необходимым оценить исход-
ные показатели газов артериальной крови.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Если требуется интубация (а она требуется
всегда, если есть поражение верхних дыха-
тельных путей), то для ее выполнения потре-
буется квалифицированная ассистенция.
Возможно, понадобится длинная армирован-
ная интубационная трубка. Интубация с по-
мощью фибробронхоскопа при сохраненном
сознании - наиболее предпочтительный ва-
риант, но требует определенного опыта.
Оротрахеальный вариант интубации лучше,
так как гипертрофированная слизистая обо-
лочка носа значительно суживает просвет но-
совых ходов. Определенные трудности могут
быть связаны с обеспечением герметичности
лицевой маски. Если нет серьезных проблем
с обеспечением проходимости верхних дыха-
тельных путей, внутривенная индукция и ла-
рингоскопия выполняются быстро, во избе-
жание развития гипертензии используют аль-
фентанил в дозе 10 мкг/кг, вентиляция долж-
на быть обеспечена до введения недеполяри-
зующих миорелаксантов. Пациентам, кото-
рым выполнение прямой ларингоскопии или
интубации с помощью фибробронхоскопа
невозможно или имеется поражение голосо-
вых связок или синдром сонного апноэ, пока-
зана трахеостомия. Опыт применения ларин-
геальной маски в этих случаях ограничен.
МОНИТОРИНГ
• Полноценный мониторинг в операци-
онной включает: ЭКГ, измерение АД и
пульсоксиметрию, для проведения кото-
рой может понадобиться пальцевой дат-
чик большего размера.
• Инвазивное измерение АД показано при
планируемом длительном оперативном
вмешательстве или проведении респира-
торной терапии в ОИТ в последующем
• Установка центрального венозного кате-
тера и катетеризация легочной артерии
может понадобиться пациентам с выра-
женной кардиальной патологией.
• Стимулятор периферических нервов
(определение чувствительности к неде-
поляризующим миорелаксантам, напри-
мер, при нарушениях нервно-мышечной
проводимости и гиперкальциемии).
• Глюкоза сыворотки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Пациенты с поражением верхних дыха-
тельных путей должны быть помещены в
ОИТ. Экстубация по окончании оперативно-
го вмешательства - обычная процедура, од-
нако пациенты с серьезными нарушениями
проходимости дыхательных путей требуют
продленной интубации или трахеостомии.
Пациентам должна проводиться оксигена-
ция увлажненным кислородом под контро-
лем газов артериальной крови и сатурации У
экстубированных больных необходимо про-
являть осторожность с назначением нарко-
тических анальгетиков. Острый отек легких,
развившийся на фоне обструкции дыхатель-
ных путей, может быть одним из возможных
послеоперационных осложнений. Наличие
синдрома сонного апноэ ассоциируется с бо-
лее высоким риском обструкции дыхатель-
ных путей в послеоперационном периоде.
Кроме того, пациентам, перенесшим ги-
пофизэктомию, вероятнее всего, потребует-
ся внесение изменений в режим инсулино-
терапии в сторону снижения дозы. У них
может развиться несахарный диабет (тран-
зиторный или постоянный), требующий ле-
чения DDAVP и длительного периода заме-
щения функции адренокортикотропного
гормона (АКТГ) и тироксин-стимулирую-
щего гормона (ТСГ) (см. Гипопитуитаризм).
После гипофизэктомии возможно обратное
развитие некоторых клинических проявле-
ний (изменений в голосовых связках, гипер-
трофии миокарда), но для этого потребуют-
ся недели.
72
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
Schmitt Н, Buchfelder М, Radespiel-Troger М,
Fahlbusch R. Difficult intubation in acromegalic
patients: incidence and predictability.
Anaesthesiology 2000; 93:110—114
Seidman PA, Kofke WA, Policare R, Young M.
Anaesthetic complications of acromegaly. British
Journal of Anaesthesia 2000; 84:179—182
Smith M, Hirsch NP. Pituitary disease and anaesthe-
sia. British Journal of Anaesthesia 2000; 85:3—14
См. также
Сахарный диабет — гл. 2.
Кардиомиопатия — гл. 4.
Гипертензия — гл. 4.
Трудная интубация - гл. 28.
НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
A.Quinn
Первичная надпочечниковая недостаточ-
ность (аддисонова болезнь) — редкое состоя-
ние, развивающееся при деструкции коры
надпочечников. Вторичная надпочечниковая
недостаточность является следствием неадек-
ватной продукции АКТГ вследствие пораже-
ния гипоталамуса или гипофиза. Однако наи-
более частой причиной надпочечниковой не-
достаточности считается назначение экзоген-
ных стероидных гормонов. Обычная причина
первичной надпочечниковой недостаточнос-
ти - аутоиммунные заболевания, такие, как
пернициозная анемия, гипотиреоз или диа-
бет. Другие причины надпочечниковой недо-
статочности перечислены в блоке 2.1. Опре-
делить состояние гипоталамо-гипофизарно-
адреналовой системы довольно сложно: нет
единого диагностического теста, удовлетво-
ряющего все критерии по своей эффектив-
ности, безопасности, простоты и стоимости.
Чаще всего выполняются следующие тесты:
концентрация кортизола в плазме, короткий
Synacthen-тест, тест толерантности к инсули-
ну, уровень циркулирующего кортикотропин-
рилизинг-гормона (КРГ).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Минералокортикоиды действуют на дис-
тальные канальцы, способствуя повышению
реабсорбции натрия. Снижение этой функ-
ции приводит к потере натрия и вторичной
потере жидкости, развивается гиповолемия и
гипотензия. Глюкокортикоиды усиливают
действие норадреналина на артериолы, при
их отсутствии развивается вазодилатация, ко-
торая усиливает гипотензию.
КОЖА
АКТГ является пигментным гормоном.
Его высокий уровень при болезни Аддисона
приводит к патологической пигментации рта,
рук, сгибательных поверхностей, недавних
повреждений кожи (рубцы, царапины).
БИОХИМИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
ЭФФЕКТЫ
• Гипонатриемия и высокая концентрация
натрия в моче.
• Умеренная гиперкалиемия.
• Гиперурикемия.
• Симптоматическая гипогликемия, так
как кортизол — антагонист эффектов ин-
сулина, уменьшается глюконеогенез и
гликогенолиз.
• Гиперкальциемия.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
• Повышение гематокрита.
• Нормохромная, нормоцитарная анемия
(после регидратации).
• Эозинофилия, лейкоцитоз.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ
В анамнезе имеются указания на анорек-
сию, снижение веса, тошноту и рвоту, боли в
животе, диарею или запоры, слабость и голо-
вокружение. Аддисонический криз обычно
провоцируется стрессом или болезнью, ин-
фекцией, хирургической травмой, и для па-
циентов он может закончиться летально.
ПЕРВИЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Мочевина, электролиты, сахар крови.
Блок 2.1
Причины первичной гипофункции
надпочечников
• Аутоиммунные заболевания
• Туберкулез
• Хирургическое удаление
• Кровоизлияния или инфаркт
• Менингококковая септицемия
• Венография
• Инфильтрация
• Разрушение опухолью
• Амилоидоз
• Лейкодистрофия надпочечников (болезнь Шилдера)
74
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Полный клинический анализ крови.
• ЭКГ (высота зубца Т, расширенный
QRS).
• Рентгенография грудной клетки — для
исключения туберкулеза.
• Рентгенологическое исследование брюш-
ной полости (туберкулез может вызвать
кальциноз надпочечников).
Пациентам с симптомами аддисоничес-
кого криза подготовка и лечение перед сроч-
ным хирургическим вмешательством должна
проводиться в условиях ОИТ. Катетеризация
центральной вены, легочной артерии и пе-
риферической артерии позволяет быстро
корригировать объем жидкости и потреб-
ность в электролитах, катетеризация моче-
вого пузыря позволяет следить за темпом ди-
уреза.
ВОСПОЛНЕНИЕ ЖИДКОСТИ
• Внутривенно быстро вводят 1 л 0,9%
раствора хлорида натрия, затем скорость
инфузии можно уменьшить.
• 50% раствор глюкозы для коррекции ги-
погликемии.
• Плазмозамещающие растворы (напри-
мер, гелофузин).
• Лечение гиперкалиемии — глюкоза с ин-
сулином и глюконат кальция (10 ммоль).
ГИПОНАТРИЕМИЯ
Хроническая гипонатриемия восполняет-
ся путем инфузии 0.9% раствора натрия хло-
рида. При аддисоническом кризе перед сроч-
ным хирургическим вмешательством можно
водить гипертонические растворы натрия
хлорида. Однако такая терапия чревата разви-
тием осмотической демиелинизации, которая
приводит к внезапному ухудшению состоя-
ния, повреждению мозга и летальному ис-
ходу.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
Неотложные состояния, сердечно-сосудис-
тый коллапс
Гидрокортизона гемисукцинат или фосфат
(200 мг внутривенно), затем поддерживаю-
щая инфузия 100 мг гидрокортизона в физио-
логическом растворе за 24 ч.
Дальнейшее лечение и режим гормональной
терапии
Поддерживающая гормональная терапия
при болезни Аддисона составляет 20—30 мг
кортизона перорально в несколько приемов в
сочетании с флюорокортизоном (0,1 мг 1 раз
в день).
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ (аритмия).
• Капнография (гипокапния снижет экс-
трацеллюлярную концентрацию калия).
• Диурез.
• Центральный венозный катетер или
плавающий катетер в систему легочной
артерии.
• Катетеризация периферической лучевой
артерии (анализ плазменной концентра-
ции калия, натрия и уровня глюкозы)
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Индукция может быть проведена только
при условии обеспечения полного монито-
ринга. Нет особых предпочтений в выборе
метода анестезии: могут быть использованы
любые принятые анестезиологические мето-
дики.
Эти пациенты очень чувствительны к
угнетающему действию многих препаратов
для индукции, наркотическим анальгетикам
и общим анестетикам. Можно использовать
кетамин, если есть документированные дан-
ные о его успешном применении. Индукция
этомидатом противопоказана из-за его спо-
собности подавлять выделение кортизола.
Выраженность ответа надпочечников на
анестезию или хирургический стресс непред-
сказуема, в особенности у тех пациентов, у
которых оперативное вмешательство прово-
дится после фармакологического подавления
функции надпочечников. Неадекватное за-
мещение жидкости и электролитов — доста-
точно частая причина интраоперационной
гипотензии.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Нестабильность сердечно-сосудистой сис-
темы может потребовать дополнительного
введения объема жидкости и инотропной
поддержки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пациенты должны наблюдаться в условиях
ОИТ:
• поддержание баланса жидкости;
• коррекция электролитных нарушений
(в послеоперационном периоде может
развиться гипокалиемия);
• контроль и коррекция функции почек;
• заместительная стероидная терапия.
2. Эндокринная система
75
Литература
Herzberg L, Shulman MS. Acute adrenal insufficien-
cy in a patient with acute appendicitis during
anaesthesia. Anesthesiology 1985; 62:517—518
Kehlet H. A rational approach to dosage and prepa-
ration of parenteral glucocorticoid substitution
therapy during surgical procedures. Acta Anaes-
thesiologica Scandinavica 1975; 19:260—264
Nicholson G, Burrin JM, Hall GM. Peri-operative
steroid supplementation. Anaesthesia 1998;
53:1091-1104
Smith MG, Byrne AJ. An Addisonian crisis compli-
cating anaesthesia. Anaesthesia 1981; 361:681
Weatherill D, Spence AA. Anaesthesia and disorders
of the adrenal cortex. British Journal of
Anaesthesia 1984; 56:741—749
См. также
Нарушение водно-электролитного баланса -
гл. 27.
АПУДОМЫ
J. Desborough
АПУД-клетки — это группа клеток, облада-
ющих способностью захватывать аминокис-
лоты и подвергать их карбоксилированию, в
результате чего образуются биологически ак-
тивные амины и пептиды. Апудомы — это опу-
холи, обладающие свойствами АПУД-клеток.
Клиническая манифестация опухоли характе-
ризуется чрезмерной продукцией обычных
гормонов и пептидов. АПУД-клетки обнару-
жены в гипофизе, мозговом веществе надпо-
чечников, периферических вегетативных ган-
глиях, желудочно-кишечном тракте, поджелу-
дочной железе, легких, гонадах и тимусе.
Опухоль может являться частью синдрома
множественной эндокринной неоплазии
(МЭН). При лечении феохромоцитомы, ин-
сулиномы, карциноидной опухоли требуется
исключение их дополнительной локализации
где-либо еще.
ГАСТРИНОМА
Очень редкая гастринпродупирующая опу-
холь встречается с частотой 1 случай на 1 млн
населения в год. Гастрин стимулирует продук-
цию кислоты париетальными клетками же-
лудка. Клинически гастринома проявляется
образованием пептических язв — синдром Зо-
лингера—Эллисона, который характеризуется
гиперсекрецией кислоты в желудке, образо-
ванием пептических рецидивирующих язв и
диареей. В некоторых случаях у 20—60% па-
циентов с гастриномой диагностируется мно-
жественная эндокринная неоплазия.
В 60% случаев гастринома малигнизирует-
ся, и у 50% на момент установления диагноза
обнаруживаются метастазы.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Хирургическое лечение показано, если ги-
перпродукция желудочного сока не поддается
медикаментозному контролю. В программу
медикаментозной терапии входят:
• ингибиторы протонной помпы (напри-
мер, омепразол);
• Н2-гистаминоблокаторы (циметидин,
ранитидин);
• октреотид (октапептид, аналог сомато-
статина).
Объем операции обычно включает резек-
цию поджелудочной железы и опухоли. Пред-
операционное и интраоперационное установ-
ление локализации опухоли является обяза-
тельным. Пациенты с МЭН-1 имеют множес-
твенную локализацию с тенденцией к перехо-
ду на стенку двенадцатиперстной кишки.
В острых случаях гастринома манифестиру-
ется гастродуоденальным кровотечением и пер-
форацией. Диарея может приводить к умень-
шению объема жидкости, электролитным дис-
балансам и нарушениям ритма. Пациентам тре-
буется проведение инвазивного мониторинга
гемодинамики. Оперативные вмешательства по
поводу гастриномы обычно длительные.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Больных необходимо госпитализировать
в О ИТ.
• Необходим длительный биохимический
и гемодинамический мониторинг.
• При проведении срочных вмешательств
летальность заметно выше.
ВИПОМА
Очень редкая опухоль, вырабатывающая
вазоактивный интестинальный пептид
(ВИП). Состояние пациентов обычно тяже-
лое вследствие выраженной секреторной ди-
ареи. Содержание калия и бикарбоната сни-
жено из-за потерь через ЖКТ, поэтому разви-
ваются выраженная плазменная гипокалие-
мия и метаболический ацидоз. Аббревиатура
ВДГА отражает связь синдромов - водная
диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия.
2. Эндокринная система
77
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Контроль симптоматики с помощью ок-
треотида и коррекции нарушений вод-
но-электролитного баланса.
• Интенсивное лечение волемических на-
рушений и метаболического ацидоза.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
• Инвазивный мониторинг гемодинами-
ки.
• Випома является сосудистой опухолью.
• Требуется частый забор крови для анали-
за на электролиты и pH.
Литература
Azimuddin К, Chamberlain RS. The surgical manage-
ment of pancreatic neuroendocrine tumours.
Surgical Clinics of North America W В Saunders
2001; 81:511-525
Owen R. Anaesthetic considerations in endocrine
surgery. In: Lynn J, Bloom SR, eds. Surgical
endocrinology. Oxford: Butterworth-Heinemann;
1993:71-84.
См. также
Нарушение водно-электролитного баланса —
гл. 27.
СИНДРОМ КОННА
A. Qu inn
Альдостерон — минералокортикоидный
гормон, секретируемый клубочковой зоной
надпочечников, — способствует обратной ре-
абсорбции натрия и калия в канальцах нефро-
на. Изменения в продукции альдостерона свя-
заны с аденомой надпочечников (60%), дву-
сторонней гиперплазией (30%) или карцино-
мой. Синдром Конна — редкая патология,
встречающаяся менее чем у 1% пациентов с
гипертензией.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Биохимические и почечные механизмы
Плазменный уровень ренина низок, тогда
как уровень альдостерона высок. Концентра-
ция калия в моче высокая, несмотря на его низ-
кий общий уровень в организме; количество
натрия тоже может быть повышенным. Может
быть нарушена функция почек, что связано с
хроническим дефицитом калия и гипертензией.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Артериальная гипертензия может быть
тяжелой, с выраженным повреждением
функции почек и сетчатки.
• ЭКГ регистрирует аритмии, остроконеч-
ный зубец Т и зубец U.
• Характерно наличие сердечной недоста-
точности, так как альдостерон потенци-
рует действие катехоламинов и блокиру-
ет обратный захват норадреналина. Воз-
можно развитие фиброза миокарда.
• Длительно существующий дефицит ка-
лия вызывает кардиомиопатию.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
• Гипокалиемический алкалоз вследствие
интенсивной тубулярной секреции ка-
лия и магнезии
• Нарушения толерантности к глюкозе ре-
гистрируются у 50% пациентов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Отличия аденомы от гиперплазии надпо-
чечников диагностируются с помощью
компьютерной томографии или ядерно-
магнитного резонанса, биохимического об-
следования и анализа венозной крови. При
синдроме Конна уровень альдостерона вы-
ше в вене, отводящей кровь от опухоли, и
ниже на противоположной стороне. Хирур-
гическое удаление рекомендуется только с
одной стороны. Двусторонняя гиперплазия
лучше поддается медикаментозному ле-
чению.
АНАМНЕЗ
Общие жалобы включают слабость, никту-
рию, полиурию и полидипсию. Гипокалие-
мия может приводить к тетании. Описаны да-
же случаи тетрапареза, разрешающегося при
назначении калия.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Уровень мочевины, электролитов, глю-
козы крови.
• Газы артериальной крови.
• Высокий плазменный уровень альдосте-
рона и низкий ренина.
• ЭКГ выявляет нарушения ритма, симп-
томы гипокалиемии, гипертрофию лево-
го желудочка.
• Рентгенография грудной клетки выявля-
ет кардиомегалию.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Инфузия калия (6—20 ммоль/ч) в тече-
ние 24 ч может восстановить его баланс.
• ЭКГ: гипокалиемия вызывает депрессию
сегмента ST, остроконечный зубец Т, по-
явление зубца U.
• Назначение антагониста альдостерона
(спиронолактон 100 мг 3 раза в день).
• Инфузия инсулина.
2. Эндокринная система
79
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Рекомендуется умеренная седация с помо-
щью опиоидов или гипнотиков.
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Целью анестезиологического пособия явля-
ется поддержание стабильной гемодинамики
без эпизодов гипотонии или гипертензии. Мо-
гут быть использованы регионарные методы,
чаще всего выполняется длительная торакаль-
ная эпидуральная блокада, которая может быть
продолжена в послеоперационном периоде.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ АДРЕНАЛЭКТОМИИ
Адреналэктомия может быть выполнена
лапароскопически или через лапаротомный
доступ, в положении на спине или здоровом
боку, в зависимости от размера опухоли, дос-
тупности или предпочтений хирурга.
Возможно развитие массивной кровопоте-
ри - крупные сосуды расположены рядом.
Для работы хирурга нужна хорошая миоре-
лаксация. В послеоперационном периоде мо-
жет быть выявлен пневмоторакс.
МОНИТОРИНГ
• Катетеризация периферической артерии
для обеспечения мониторинга кислот-
но-основного состояния, глюкозы кро-
ви, гематокрита и инвазивного измере-
ния АД.
• Центральный венозный доступ для
оценки баланса жидкости.
• ЭКГ-мониторинг во время индукции и
интубации — риск аритмии и ишемии
миокарда довольно высок.
• Капнография, так как гипервентиляция
усиливает алкалоз.
• Катетеризация мочевого пузыря — высок
риск развития почечной недостаточности.
• Диагностическая стимуляция перифе-
рических нервов, так как увеличена чув-
ствительность к миорелаксантам (гипо-
калиемия и алкалоз).
• Если при манипуляции на опухоли раз-
вивается гипертензия, показано введе-
ние лабеталола (10—50 мг в/в) или фен-
толамина (2,5—5 мг) каждые 5 минут.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Лечение проводится в ОИТ.
• Респираторная поддержка в послеопера-
ционном периоде — необходимое усло-
вие для компенсации респираторного
ацидоза и метаболического алкалоза из-
за повышения чувствительности к де-
прессивному влиянию лекарств и про-
дленному действию миорелаксантов.
• Послеоперационные нарушения ритма.
• Нарушение толерантности к глюкозе.
• Оценка функции почек.
• Исключить пневмоторакс.
• Торакальная эпидуральная блокада
обеспечивает качественную аналгезию в
послеоперационном периоде, особенно
после лапаротомии.
• Уровень калия и натрия возвращается к
норме в течение недели. Артериальная
гипертензия сохраняется несколько
дольше.
• Заместительная терапия глюкокортико-
идами или минералкортикоидами требу-
ется только после двусторонней адре-
налэктомии.
Литература
Weatherill О, Spence АА. Anaesthesia and disorders
of the adrenal cortex. British Journal of
Anaesthesia 1984; 56:741—749
Winship SM, Winstanley JH, Hunter JM. Anaesthesia
for Conn’s syndrome. Anaesthesia 1999;
54(6):569—574
См. также
Артериальная гипертензия — гл. 4.
Оценка почечных функций - гл. 6.
СИНДРОМ КУШИНГА
A. Quinn
Этот термин используется для описания кли-
нических ситуаций, связанных с увеличением
количества свободно циркулирующих глюко-
кортикостероидов (ГКС). Чаще всего к разви-
тию синдрома приводит экзогенное назначение
ГКС, спонтанные формы развиваются редко.
Причины синдрома Кушинга
АКТГ-зависимые заболевания (60-70%):
• Гипофиззависимые (болезнь Кушинга), вызывающие
двустороннюю гиперплазию надпочечников
• Эктопическая продукция АКТГ опухолями (бронхоген-
ная и панкреатогенная карциномы)
• Назначение АКТГ
Не зависимые от АКТГ заболевания:
• Аденома надпочечников
• Карцинома надпочечников
• Назначение ГКС
Прочие
• Алкоголь-индуцированный псевдосиндром Кушинга
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Главными эффектами ГКС являются:
• Подавление секреции АКТГ в гипофизе.
• Депонирование гликогена, увеличение
глюконеогенеза, отложение жира.
• Увеличение распада белков и снижение
синтеза.
• Потеря калия, задержка натрия, повы-
шение клиренса свободной воды и уве-
личение продукции мочевой кислоты.
• Подавление иммунитета и увеличение
циркулирующего пула нейтрофилов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ
Некоторые пациенты требуют интенсивной
предоперационной терапии для полноценной
компенсации сахарного диабета, гипертензии
или сердечной недостаточности, рестриктив-
ной патологии легких, коррекции нарушений
водно-электролитного баланса (низкая кон-
центрация калия, особенно при терапии диу-
ретиками) и назначения гормонов.
ОБЩИЙ ОСМОТР
• Оценка состояния верхних дыхательных
путей у пациентов с ожирением.
• Аккуратная укладка (остеопороз и пато-
логические переломы, ожирение, воз-
никновение гематом).
• Оценка ломкости (хрупкости) вен и ар-
терий.
• Оценка возможности выполнения реги-
онарной анестезии.
АНАМНЕЗ
Должны быть исключены следующие па-
тологические состояния:
• Метаболические — диабет.
• Сердечно-сосудистые — гипертензия, отек.
• Кожа и подкожная жировая клетчатка -
центрипетальный тип ожирения, акне,
гирсутизм, синяки, стрии, пигментация,
истончение кожи, плохое заживление
ран, инфекции кожи, лунообразное ли-
цо, плетора, облысение в области лба,
бычий загривок.
• Кости — остеопороз, переломы ребер,
патологические переломы, кифоз, сни-
жение высоты межпозвонковых дисков
• Мышцы — слабость и атрофия прокси-
мальных групп мышц.
• ЦНС — депрессия или психоз.
• Дети — остановка роста.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ:
• Общий анализ крови.
• Мочевина и электролиты, уровень глю-
козы в крови.
• ЭКГ — ишемия и гипокалиемия.
• Рентгенография грудной клетки (кифо-
сколиоз, остеопороз, увеличение сердца,
2. Эндокринная система
81
левожелудочковая недостаточность, дис-
ковидные ателектазы, карцинома бронха).
• Легочные функциональные тесты.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Пациентам могут планироваться адренал-
эктомия (см. синдром Конна) или вмеша-
тельство на гипофизе (обычно транссфенои-
дальная гипофизэктомия), но чаще обычные
хирургические вмешательства.
Летальность у пациентов с синдромом Ку-
шинга при двусторонней адреналэктомии со-
ставляет 5-10%.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Предоперационная подготовка оказывает
незначительное воздействие на плазменный
уровень кортизола. Рекомендуется обычная
премедикация. Может потребоваться дополни-
тельное назначение стероидных гормонов (см.
Ятрогенная надпочечниковая недостаточ-
ность). Терапия сопутствующей патологии
включает: гипотензивные средства, диуретики,
инсулин, антибиотики, антациды, препараты,
подавляющие синтез кортизола (например, ме-
тирапон, глютатемид, бромкриптин), антаго-
нисты Н2-гистаминовых рецепторов и препара-
ты для профилактики тромбоза глубоких вен.
МОНИТОРИНГ
Нижеследующая подготовка должна начи-
наться и проводиться в наркозной комнате:
• Измерение центрального венозного и
легочного артериального давления (па-
циенты с синдромом Кушинга имеют
склонность к кровотечению и увеличе-
нию центрального венозного давления).
• Мониторинг АД
• Забор крови для анализа газового соста-
ва артериальной крови, уровня глюкозы,
гематокрита.
• ЭКГ (для исключения ишемии миокар-
да).
• Капнография, пульсоксиметрия.
• Стимулятор периферических нервов.
• Диурез.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Ни одна анестезиологическая методика не
имеет преимуществ. Однако введение препа-
ратов для анестезии должно быть очень акку-
ратным и медленным из-за повышенной чув-
ствительности пациентов к кардиодепрессив-
ному действию лекарств.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Быстрая последовательная индукция у
пациентов с ожирением.
• Учесть возможность трудной интубации.
• ИВЛ.
• Может потребоваться высокий FiO2.
• Тщательная укладка пациента.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Обеспечивает лучшую защиту организма
от операционного стресса (например, эпиду-
ральная анестезия). Технически выполнение
регионарных методик труднее, однако их
преимущества состоят в обеспечении хоро-
шей аналгезии и возможности свести к мини-
муму назначение опиоидов, а также в ранней
активизации, что уменьшает частоту тромбо-
эмболических осложнений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
После операции пациенты должны нахо-
диться в ОИТ. Мышечная слабость, ожире-
ние, кифоз, переломы ребер способствуют
повышению частоты респираторных ослож-
нений. Кроме того, у них может быть плохое
заживление послеоперационной раны, увели-
чение частоты развития послеоперационных
инсультов, инфарктов, стрессовых язв ЖКТ и
тромбоэмболий системы легочной артерии.
• Нарушения электролитного баланса —
следует избегать избыточного внутри-
венного назначения натрийсодержащих
растворов, так как минералокортикоид-
ный эффект превосходит действие кор-
тизола.
• Необходима длительная оксигенотера-
пия увлажненным кислородом.
• Аналгезия проводится с помощью инфу-
зии опиоидов, или АКП, возможно эпи-
дуральное назначение опиоидов и мест-
ных анестетиков.
• После операции может возникнуть не-
обходимость в заместительной терапии
стероидами.
• Некоторые пациенты нуждаются во вве-
дении инсулина.
• Необходимо использовать физиотера-
пию и стремиться к ранней активизации
пациентов.
• Профилактика ТЭЛА.
• Назначение витамина D (начатое в про-
цессе предоперационной подготовки
для снижения гиперкальциемии и обра-
зования камней в почках).
• Панкреатит, который может развиться
при выполнении адреналэктомии.
82
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
; Mellor A, Harvey RD, Pobereskin LH, Sneyd JR.
Cushings disease treated by trans-sphenoidal
selective adenomectomy in mid-pregnancy.
British Journal of Anaesthesia 1998;
80161:850-852
Weatherill D, Spence AA. Anaesthesia and disorders
of the adrenal cortex. British Journal of
Anaesthesia 1984; 56:741-749
См. также
Легочная гипертензия — гл. 4.
Метаболические и дегенеративные заболевания
костей — гл. 8.
Нарушение водно-электролитного баланса -
гл. 27.
Ятрогенная надпочечниковая недостаточность -
гл. 2.
НЕСАХАРНЫИ ДИАБЕТ
WJ. Fawcett
Несахарный диабет — это синдром, возни-
кающий при недостаточной продукции анти-
диуретического гормона (АДГ) (нейрогенный
или центральный несахарный диабет) или
сниженной способности канальцевого аппа-
рата почек отвечать на АДГ (нефрогенная
форма).
Обычно АДГ высвобождается в ответ на
повышение осмолярности плазмы или умень-
шение ее объема. Таким образом, при недо-
статке АДГ нет адекватного сохранения жид-
кости в организме, следствием чего и являет-
ся развитие полидипсии и полиурии.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Нейрогенный сахарный диабет
• Первичный
• Вторичный
-травматический и послеоперационный (нейрохи-
рургические вмешательства)
-опухоли (первичные и вторичные)
- инфекции
- сосудистые заболевания
Нефрогенный сахарный диабет
• Первичный
• Вторичный
- гиперкальциемия
- гипокалиемия
-лекарственный (литий, демеклоциклин, глибен-
кламид, амфотерицин В, метоксифлуран)
Главными признаками несахарного диабета
являются большой объем выделяемой мочи
(более 1 л/ч). сочетающийся с ее низкой осмо-
ляльностью (50—100 мОсм/кг). Однако осмо-
ляльность плазмы и концентрация натрия в
плазме могут быть нормальными, если воспол-
няются потери воды. Если нет, гиповолемия и
гипернатриемия развиваются очень быстро.
Степень нарушений зависит от того, насколь-
ко нарушена осморегуляция и есть или нет от-
вет на стимуляцию объемом. Синдром диаг-
ностируется при обнаружении повышения ос-
молярности плазмы (>295 мОсмоль/л), сниже-
нии осмолярности мочи (ООО мОсмоль/л) и
полиурии (>2 мл/кг/ч). Возможность медика-
ментозной коррекции определяется по тесту с
DDAVP, при нейрогенном несахарном диабете
есть ответ на препарат, при нефрогенном — нет.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Целью предоперационного осмотра явля-
ется тщательная оценка баланса жидкости и
осмолярности. Должно быть обращено вни-
мание на суммарное количество потреблен-
ной жидкости и волемический статус. О симп-
томах дегидратации свидетельствуют:
• сухость во рту (сухость слизистых оболо-
чек ротовой полости), снижение тургора
кожи;
• тахикардия, снижение венозного давле-
ния и гипотензия;
• при вторичном несахарном диабете мо-
гут быть дополнительные симптомы,
как, например, при раке легкого.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
• Мочевина, электролиты и осмоляр-
ность.
• Кальций сыворотки.
• Объем мочи и осмолярность, цель —
поддержание осмолярности плазмы ни-
же 290 мОсмоль/л.
Пациентов с неконтролируемым несахар-
ным диабетом оперируют только после дос-
тижения компенсации. Они должны быть
проконсультированы эндокринологом и по-
лучать интраназально DDAVP (5—20 мкг 2 ра-
за в день) или перорально DDAVP (0,1—0,4 мг
3 раза в день) при нейрогенном несахарном
диабете. Кроме того, при частичном несахар-
ном диабете назначаются препараты, повы-
шающие чувствительность почечных каналь-
цев к эндогенному DDAVP, такие, как хлор-
пропамид и карбамазепин. Нефрогенный не-
сахарный диабет лечат тиазидами. Компенса-
84
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ция гиповолемии должна быть плавной, с по-
степенным снижением плазменной концент-
рации натрия и осмолярости (более 48 ч).
Быстрая коррекция большими объемами ги-
потонических растворов или передозировка
DDAVP повышает риск развития отека мозга
и кровоизлияния. Пациенты не должны дли-
тельное время оставаться без внутривенного
введения жидкости. Им необходимы монито-
ринг и наблюдение в условиях ОИТ.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Главная цель состоит в поддержании у па-
циента баланса жидкости. Залог успешного
лечения состоит в снижении диуреза и точ-
ной коррекции других нарушений. Интра-
операционный мониторинг включает:
• Контроль диуреза.
• Катетеризацию периферической арте-
рии.
• Мониторинг венозного давления.
• В острых ситуациях - определение ос-
молярности мочи и плазмы каждые
2—4 часа.
При нейрогенном несахарном диабете
DDAVP должен назначаться непосредственно
перед операцией, если осмолярность сыво-
ротки превышает 290 мОсмоль/л. У пациен-
тов с частично сохраненной продукцией АДГ
в результате операционного стресса продук-
ция гормона может нормализоваться, но
лишь на короткое время.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Пациенты, особенно после больших вме-
шательств, требуют тщательной коррекции
баланса жидкости, особенно если была кро-
вопотеря.
Литература
Smith М, Hirsch NP. Pituitary disease and anaesthe-
sia. British Journal of Anaesthesia 2000; 85:3-14
См. также
Нарушение водно-электролитного баланса -
гл. 27.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА
(ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫЙ ДИАБЕТ)
R.Milaszkiewicz
Сахарный диабет I типа развивается в ре-
зультате аутоиммунного поражения поджелу-
дочной железы, приводящего к деструкции
Р-клеток.
ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
• Молодой возраст.
• Абсолютный дефицит инсулина.
• Внезапное начало заболевания.
• Склонность к кетозу.
Диагностируется по случайному обнару-
жению повышения уровня глюкозы крови
>11,1 ммоль/л (концентрация глюкозы в ве-
нозной крови >10 ммоль/л) или уровня глю-
козы плазмы натощак >7,0 ммоль/л (глюкоза
крови >6,1 ммоль/л).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Длительные
• Ретинопатия.
• Ишемическая болезнь сердца — в 2—4 ра-
за выше, чем в общей популяции.
• Гипертензия — артериальное давление
повышается у 30—60% больных сахар-
ным диабетом.
• Нефропатия диагностируется у 30—40%
пациентов.
• Нейропатия — периферическая и вегета-
тивная (регистрируется у 40% больных
диабетом I типа).
• Респираторные нарушения — неудовлет-
ворительная компенсация гиперглике-
мии при инсулинозависимом сахарном
диабете связана с повреждением функ-
ции легких.
• Патология соединительной ткани обус-
ловливает трудности при интубации тра-
хеи.
Неотложные
• Гипогликемия.
• Гипергликемия с метаболическими на-
рушениями как ответ на хирургический
стресс.
• Часто развивается парез желудка, осо-
бенно при гипергликемии и кетоацидозе.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ:
• Диабет:
— длительность;
— компенсация;
— тип, количество и время введения доз
инсулина.
• Оценка сопутствующей патологии.
• Патология почек — нефропатия (умерен-
ная - тяжелая).
• Сердечно-сосудистая система:
— ИБС — снижение толерантности к фи-
зической нагрузке;
— гипертензия.
• Система дыхания.
• ЦНС — периферическая и вегетативная
нейропатия.
• Прочая медикаментозная терапия.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Необходимо провести полное обследова-
ние, обращая особое внимание на состояние
сердца, системы дыхания и почек, с учетом
любого упоминания в анамнезе. Оценка со-
стояния верхних дыхательных путей должна
включать определение «позы просителя»,
указывающей на патологию соединительной
ткани.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
• Контроль гликемии натощак:
— краткосрочный анализ — глюкоза кро-
ви натощак;
— долгосрочный показатель компенса-
ции — уровень гликолизированного
гемоглобина (HbAjC). Он должен
быть в нормальных пределах. Уровень
НЬА]С>9% говорит о неудовлетвори-
тельной компенсации диабета. Гипер-
гликемия и гиповолемия должны
быть распознаны и ликвидированы до
начала операции.
• Общий анализ крови
86
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Функция почек — общий анализ мочи,
мочевина крови, креатинин и электро-
литы.
• Если есть клинические показания —
рентгенография грудной клетки.
• ЭКГ или ЭКГ с физической нагрузкой
для выявления немой ишемии миокарда.
НЬА]С >7% может быть использован как
предсказатель коронарной патологии. Если
есть связь с другими факторами риска, таки-
ми, как плохая переносимость физической
нагрузки, возраст старше 55 лет, ожирение
или гиподинамия, перед хирургическим вме-
шательством необходимо выполнить стрессо-
вую ЭКГ для выявления немой ишемии мио-
карда. Невозможность подняться на второй
этаж по лестнице говорит о том, что сердеч-
но-легочные осложнения могут развиться у
89% пациентов из этой группы.
ЦЕЛИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКИ
ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМОГЛИКЕМИИ
Желательно, чтобы уровень глюкозы кро-
ви колебался в пределах 6—11 ммоль/л. Гипер-
гликемия вызывает дегидратацию, наруше-
ние баланса электролитов, ацидоз, плохую
перфузию тканей с ишемией органов и пло-
хим заживлением послеоперационной раны с
повышенной чувствительностью к инфек-
ции. Церебральная или миокардиальная ише-
мия маскируются гипергликемией. Гипогли-
кемия тоже может вызвать повреждение моз-
га.
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
Сопутствующая патология чаще, чем сам
диабет, является главной причиной ухудше-
ния состояния больных. Прием сердечно-со-
судистых средств, включая p-блокаторы, дол-
жен быть продлен и в предоперационном пе-
риоде, так как они обладают кардиопротек-
тивным эффектом. Баланс жидкости и элект-
ролитов должен быть корригирован до опера-
ции. Наличие вегетативной нейропатии явля-
ется причиной нестабильности гемодинами-
ки во время анестезии.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ
БОЛЬШАЯ ХИРУРГИЯ
В идеале пациент должен поступить в кли-
нику за 24 ч до операции. С увеличением чис-
ла клиник амбулаторной хирургии консульта-
ция по режиму введения инсулина может
быть получена накануне операции. Пациенты
с удовлетворительной компенсацией диабета
могут поступить в клинику вечером накануне
операции или даже в день операции, если она
планируется днем. Инсулины пролонгиро-
ванного действия в ночь перед оперативным
вмешательством не назначаются. В идеале па-
циенты с сахарным диабетом должны опери-
роваться с утра в начале операционного дня.
Если это невозможно, введение инсулина на-
чинают с утра.
Глюкоза
Инфузия глюкозы начинается тогда, когда
поступление калорий и жидкости через рот
невозможны. Достаточное количество глюко-
зы необходимо для предотвращения развития
гипогликемии и обеспечения основного об-
мена. Рекомендуемая скорость инфузии глю-
козы составляет 5—10 г/ч Для среднего паци-
ента скорость инфузии 5% глюкозы составля-
ет 100—200 мл/ч. Если требуется длительная
инфузия, для предотвращения гипонатрие-
мии необходимо добавить 0,9% раствор хло-
рида натрия.
Инсулин
Утренняя доза инсулина отменяется.
Однако, если хирургическое вмешательство
планируется провести днем, возможны два
пути:
а) начать с утра инфузию глюкозо-инсули-
но-калиевой смеси;
б) при возможности сохранения поступле-
ния пищи через рот вводится обычная поло-
винная доза инсулина, инфузия смеси начи-
нается в середине дня, когда закончится дей-
ствие введенной дозы инсулина.
Инсулин назначается внутривенно, со-
гласно скользящему режиму (табл. 2.1). Для
внутривенного болюсного введения исполь-
зуется половинная доза инсулина короткого
типа действия, чтобы не ухудшить контроль
метаболизма. Абсорбция подкожно введен-
ного инсулина вариабельна, особенно в пред-
операционном периоде. Этот путь введения
не рекомендуется для пациентов, которым
планируются большие оперативные вмеша-
тельства. Необходимо наладить строгий мо-
ниторинг уровня глюкозы крови.
Инсулин можно также добавить во флакон
с глюкозой (режим Альберти — блок 2.2).
Обычная доза инсулина рассчитывается как
0,25—0,35 единиц на каждый грамм глюкозы.
Потребность в инсулине увеличивается
при сепсисе, терапии стероидами, заболева-
ниях печени, ожирении и после сердечно-ле-
гочного шунтирования.
2. Эндокринная система
87
Таблица 2.1 Скользящий режим введения инсулина
Уровень глюкозы крови, ммоль/л Скорость введения инсулина*, ЕД/ч
0-5 6-10 11-15 16-20 >20 0-0,5 1-2 2-3 3—4 Необходимо дополнительное вмешательство
* Приготовление раствора для инфузии: 50 ЕД инсулина растворяют в 50 мл физиологического раствора (1 ЕД/мл) Не надо добавлять коллоидные растворы для предотвращения абсорбции раствора инсулина, этим раствором промывают шприц и системы для инфузии.
Блок 2.2
Режим Альберти
Глюкоза - 500 мл 10% раствора
Инсулин -15 ЕД
Калий -10 ммоль
• Вводится вместе
•Скорость инфузии 100 мл/ч
•Уровень глюкозы определяется каждые 2 часа и в па-
кет добавляется 5 ЕД глюкозы, если ее уровень выхо-
дит за пределы 6-11 ммоль/л
Калий
Калий добавляется по необходимости,
обычно в количестве 20 ммоль/л.
МАЛЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
И ХИРУРГИЯ ОДНОГО ДНЯ
Пациентам, страдающим сахарным диабе-
том, вмешательства подобного рода проводят-
ся достаточно часто. Особых отличий в после-
довательности подготовки нет. Вмешательства
должны проводиться с утра, не должны быть
большими по объему (травматичности), со-
провождаться выраженным болевым синдро-
мом, тошнотой и рвотой. Пациент должен
быть осведомлен о том, как он должен изме-
нить режим введения инсулина, и иметь воз-
можность, при необходимости, проконсульти-
роваться на дому. Уровень гликолизированно-
го гемоглобина должен быть менее 7%. Если
возникнет необходимость, пациенты должны
быть госпитализированы в клинику.
Один вариант:
Отменяется утренняя доза инсулина (осо-
бенно пролонгированные инсулины, такие,
как ультраленте, которые не действуют или
влияют только на гипергликемию натощак),
часть или полная доза вводится перед едой,
согласно уровню глюкозы крови и количест-
ву потребленного карбогидрата.
Другой вариант:
Отменяется утренняя доза инсулина и начи-
нается введение глюкозо-инсулино-калиевой
смеси. Глюкозу и инсулин вводят по графику,
если уровень гликемии выше 6—10 ммоль/л
или если произошла задержка с началом опера-
ции, и должна быть начата в послеоперацион-
ном периоде, если развивается тошнота и рво-
та. Инфузия должна быть продолжена до тех
пор, пока не возобновится возможность при-
ема пищи через рот. Тошнота и рвота могут
свидетельствовать о развитии кетоацидоза.
МОНИТОРИНГ
В послеоперационном периоде может раз-
виться как гипергликемия, так и гипоглике-
мия. Анестезия маскирует признаки гипогли-
кемии.
Глюкоза крови
Глюкоза крови должна определяться каж-
дые 30—60 минут до операции и в операцион-
ной, в зависимости от исходной степени ком-
пенсации диабета. Анализ можно проводить
как с помощью тест-полосок, так и периоди-
чески в лаборатории. После операции уро-
вень глюкозы в крови определяется каждый
час, до тех пор пока пациент не вернется к
обычному режиму питания.
Калий
Плазменный уровень калия определяется
каждые 3—4 часа или чаще, если этого требу-
ет клиническая картина.
АНЕСТЕЗИЯ
Может быть использован любой метод
анестезиологического пособия Регионарная
анестезия предпочтительней общей, так как
она позволяет пациентам быстрей вернуться
к нормальному приему пиши. Кроме того, ре-
гионарная анестезия лучше защищает от опе-
рационного стресса, вызванного хирургичес-
кой травмой.
См. также
Нарушение водно-электролитного баланса —
гл. 27.
САХАРНЫМ ДИАБЕТ II ТИПА
R.Milaszkiewicz
Встречается чаще, чем сахарный диабет
] типа, обусловлен инсулинорезистентностью,
как печеночной, так и надпеченочной. Из-за
нарушения транспорта глюкозы снижается
стимуляция синтеза гликогена в мышцах под
влиянием инсулина. Секреции и/или дейст-
вия инсулина недостаточно для подавления
избыточной продукции глюкозы.
ХАРАКТЕРИСТИКА
• Начинается в любом возрасте, чаще по-
сле 30 лет.
• Медленно развивается.
• Развитие кетоацидоза маловероятно.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Повышена частота развития макроангио-
патических осложнений, особенно пораже-
ний периферических сосудов и сердечно-со-
судистых заболеваний, которые развиваются
независимо от возраста. Часто развивается
немая ишемия миокарда, особенно если кон-
троль гликемии неудовлетворительный и су-
ществуют другие факторы риска, такие, как
ожирение, гиподинамия и возраст старше 55
лет.
Сердечно-сосудистая патология часто со-
четается с поражением почек.
ЛЕЧЕНИЕ
• Диета.
• Физическая нагрузка.
• Лекарственные препараты:
— сульфонилмочевина — увеличивает
чувствительность р-клеток поджелу-
дочной железы к глюкозе, увеличивая
выброс инсулина. Пролонгированные
формы могут вызвать гипогликемию.
Прочно связывается с белками плаз-
мы. Метаболизируются в печени, ме-
таболиты обладают некоторой актив-
ностью. Выводится почками;
— бигуаниды — имеют несколько иной
механизм действия. Возможно, они
уменьшают выработку глюкозы в пе-
чени. Могут увеличивать поглощение
глюкозы в мышцах. Из всех препара-
тов доступен метформин. Он не свя-
зывается с белками плазмы, не мета-
болизируется печенью. Экскретирует-
ся почками в неизмененном виде;
— тиазолиндинедионы — улучшают пе-
риферическую утилизацию глюкозы
мышцами и жировой тканью. Подав-
ляют продукцию глюкозы в печени.
Не вызывают лактат-ацидоз. Облада-
ют гепатотоксичностью;
— прандиальные регуляторы глюкозы -
натеглинид и репаглинид. Стимули-
руют высвобождение инсулина под-
желудочной железой. Быстро начина-
ют и заканчивают действие, поэтому
должны назначаться перед едой. Реже
вызывают гипогликемию, чем суль-
фонилмочевина;
— акарбоза — подавляет а-глюкозидазу в
слизистой оболочке тонкой кишки,
уменьшая абсорбцию глюкозы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Точно такая же, как при сахарном диабете
I типа.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
У ПАЦИЕНТОВ СОХРАНЕНА ВОЗМОЖНОСТЬ
ВЫРАБАТЫВАТЬ ИНСУЛИН, ОДНАКО ОНИ
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНЫ.
МАЛЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
И ХИРУРГИЯ ОДНОГО ДНЯ
Если сахарный диабет хорошо компенси-
руется диетой, то пациенты не нуждаются в
специальной терапии, кроме мониторинга
уровня глюкозы крови. Для тех, кто получа-
ет пероральные сахароснижающие средства,
программы ведения противоречивы. Если
2. Эндокринная система
89
пациент получает длительнодействующие
препараты, такие, как хлорпропамид, то в
идеале он должен быть переведен на корот-
кодействующие препараты за 48 ч до вмеша-
тельства. Если это невозможно, сахаросни-
жающее средство не отменяется до утра опе-
рационного дня. В идеале оперативное вме-
шательство выполняется с утра, что помо-
жет избежать необходимости в дополни-
тельном вмешательстве. Если операция по
графику планируется днем, то необходимо
обеспечить регулярное определение уровня
глюкозы в крови. Многие пациенты нужда-
ются во введении жидкости за 2 ч до опера-
ции Если уровень концентрации глюкозы
крови снижается, то рекомендуются глюко-
зосодержащие напитки. При уровне глюко-
зы крови менее 11 ммоль/л достаточно про-
должить мониторинг гликемии. Начинать
введение инсулина и глюкозы по схеме не-
обходимо, если пациент находится в стаци-
онаре и уровень глюкозы натощак составля-
ет более 11 ммоль/л.
Очень важно стремиться к поддержанию
уровня гликемии в пределах 6—11 ммоль/л и
своевременно обеспечивать необходимую
коррекцию.
БОЛЬШАЯ ХИРУРГИЯ
Тактика ведения пациента точно такая же,
как при сахарном диабете I типа. После опе-
рации следует помнить о возможности разви-
тия гиперосмолярной, гипергликемической,
некетоацидотической комы.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Имеются некоторые возражения против
использования раствора Гартмана, однако его
негативное действие проявляется лишь при
превышении скорости инфузии в 1 л/ч.
АНЕСТЕЗИЯ
Большинство пациентов оперируется
именно по поводу осложнений сахарного ди-
абета. Очень важными являются тщательная
коррекция сопутствующей патологии и пред-
операционная подготовка. Анестезиологи-
ческое пособие должно вызывать минималь-
ные изменения метаболизма, причем пред-
почтение отдается регионарным методам, за
исключением пациентов с выраженными сер-
дечно-сосудистыми нарушениями.
Литература
McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic
management of patients with diabetes mellitus.
British Journal of Anaesthesia 2000;
85(11):89—90
Scherpereel P. Perioperative care of diabetic patient.
Minerva Anesthesiologica 2001; 67:258—262
Scherpereel PA, Tavernter B. Perioperative care of
diabetic patients. European Journal of
Anaesthesiotogy 2001; 18:277—294
См. также
Сахарный диабет I типа — гл. 2.
ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
R. Edwards
Гиперпаратиреоз — синдром, развиваю-
щийся в результате повышения секреции па-
ратиреоидного гормона (ПТГ) паращито-
видными железами. ПТГ как напрямую, так
и опосредованно вызывает повышение уров-
ня кальция в сыворотке (нормальная кон-
центрация общего кальция в сыворотке
2,3-2,8 ммоль/л).
Различают первичный, вторичный и тре-
тичный гиперпаратиреоз.
ПРИЧИНЫ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
Первичный гиперпаратиреоз:
• Одиночная аденома (80%) или множест-
венная железистая гиперплазия (10—15%)
паращитовидных желез.
• Аденома как часть синдрома множест-
венного эндокринного аденоматоза.
• Карцинома (1—3%).
• Эктопическая продукция ПТГ раком
легкого или почки.
Вторичный гиперпаратиреоз:
• Повышение секреции ПТГ как физио-
логический ответ на гипокальциемию,
например, при хронической почечной
недостаточности.
Третичный гиперпаратиреоз:
• Развивается при хроническом вторич-
ном гиперпаратиреозе, если есть авто-
номная аденома.
ДЕЙСТВИЕ ПАРАТИРЕОИДНОГО ГОРМОНА:
• Напрямую увеличивает канальцевую ре-
абсорбцию кальция с одновременным
снижением реабсорбции фосфатов.
• Повышает реабсорбцию кальция в кос-
тях
• Контроль гидроксилирования 25-гидро-
ксихолекальциферола в почках и стиму-
ляция синтеза 1,25-дигидроксихоле-
кальциферола и повышение реабсорб-
ции кальция в кишечнике.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Первичный и третичный
гиперпаратиреоз.
• высокий уровень кальция в сыворотке
крови;
• низкий сывороточный уровень фосфа-
тов;
• высокая концентрация ПТГ;
• высокий уровень щелочной фосфатазы;
• умеренно выраженный гиперхлореми-
ческий ацидоз.
Вторичный гиперпаратиреоз:
• низкий уровень кальция в сыворотке;
• высокий уровень фосфата.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Многие симптомы гиперпаратиреоза обус-
ловлены гиперкальциемией, и степень их вы-
раженности напрямую зависит от уровня
кальция в крови. Пациенты с умеренной ги-
перкальциемией (уровень сывороточного
кальция <3 ммоль/л) часто не имеют клини-
ческих проявлений.
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ
Общие признаки:
• Мышечная слабость и гипотония.
• Психоз или депрессия — при тяжелой и
длительной гиперкальциемии.
• Кальций может откладываться в конъ-
юнктиве, обычно в медиальной части
лимба.
• При рентгенографии кистей, стоп и зу-
бов может быть выявлена субпериос-
тальная резорбция по типу кист и сни-
жение lamina dura зубов.
Почки:
• Полиурия.
• Полидипсия.
• Дегидратация.
2. Эндокринная система
91
• Нефролитиаз, нефрокальциноз и разви-
тие в последующем почечной недоста-
точности.
Желудочно - кишечный тракт:
• Анорексия.
• Тошнота и рвота.
• Боль в животе.
• Запор.
• Диспепсия.
• Пептические язвы
Сердечно-сосудистая система:
• Тахикардия.
• Аритмия.
• Гипертензия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ
Выявление симптомов, связанных с гипер-
кальциемией.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Кальций сыворотки, электролиты и мо-
чевина.
• ЭКГ (укорочение PR или интервала QT).
• Пациенты с выраженной гиперкальцие-
мией страдают от дегидратации и могут
быть в коме. Энергичные лечебные ме-
роприятия включают: гидратацию, ра-
зумное использование диуретиков и вос-
становление дефицита фосфатов, сроч-
ную паратиреоидэктомию.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
• Специальный мониторинг не требуется.
• Во время операции необходимо избегать
давления на глазное яблоко и его трав-
мы.
• Применение армированной трубки не-
обходимо во избежание обструкции ды-
хательных путей во время перегиба труб-
ки.
• Все соединения с дыхательными путями
должны быть надежно и тщательно про-
верены до укрывания больного стериль-
ным бельем, так как во время вмеша-
тельства визуальный контроль за ними
невозможен.
• У этих больных ни один анестезиологи-
ческий препарат не имеет преимущества
перед другим.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ
Двустороннее повреждение возвратных
нервов (в результате травмы или отека) вызы-
вает стридор и обструкцию гортани вследст-
вие утраты противовеса аддуктора голосовых
связок. При частичном повреждении воз-
вратных нервов связки смыкаются, при пол-
ном повреждении связки частично расходят-
ся. Таким образом, частичное повреждение
более серьезно, чем полное. Двустороннее
частичное повреждение требует немедленной
интубации и трахеостомии до тех пор, пока не
произойдет восстановление. Одностороннее
повреждение часто не диагностируется, так
как происходит перерастяжение противопо-
ложной связки.
Отек гортани и глотки тоже может ослож-
нить течение послеоперационного периода.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Гипокальциемия может развиться в резуль-
тате неспособности оставшейся ткани выпол-
нить свою функцию, вследствие ишемии или
операционной травмы. О гипокальциемии
свидетельствуют положительные симптомы
Хвостека и Труссо, судороги и ларингоспазм.
Гипомагниемия и гипофосфатемия также мо-
гут развиться после операции. Коррекция
уровня магния необходима, так как его дефи-
цит снижает секрецию ПТГ. Несколько фак-
торов влияют на уровень сывороточного
кальция - фосфат, магний, ПТГ, и поэтому
для восстановления баланса требуется, чтобы
после операции прошло несколько дней.
Литература
Roizen MR Diseases of the endocrine system. In:
Katz J, Benumof JL, Kadis LB, eds. Anaesthesia
and uncommon diseases. Philadelphia: WB
Saunders; 1990:245—292
Sebel PS. Thyroid and parathyroid disease. In:
Nimmo WS, Smith G, eds. Anaesthesia. Oxford:
Blackwell Scientific; 1989:771—778
См. также
Множественная эндокринная неоплазия - гл. 2.
Нарушение водно-электролитного баланса —
гл. 27.
ГИПЕРТИРЕОЗ
R. Edwards
Этот клинический синдром развивается в
результате гиперпродукции тиреоидных гор-
монов — трийодтиронина (Т3) и тироксина
(Т4). Продукция гормонов щитовидной желе-
зой контролируется тиреоид-стимулирую-
щим гормоном (ТСГ), вырабатываемым пе-
редней долей гипофиза, уровень которого в
свою очередь опосредован тиреотропин-ри-
лизинг-фактором (ТРФ) гипоталамуса. Диа-
гностика гипертиреоза основана на обнару-
жении повышения концентрации свободных
и общих Т3 и Т4 и отсутствия ТСГ.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
В 90% случаев гипертиреоз обусловлен по-
вышенной активностью щитовидной железы
из-за болезни Грейвса, токсического мульти-
нодулярного зоба Реже гипертиреоз является
результатом аденомы щитовидной железы,
хориокарциномы, тиреоидита и аденомы ги-
пофиза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ОБЩИЕ:
• Потеря веса.
• Слабость.
• Чувство тревоги, страха.
• Непереносимость жары.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ:
• Тахикардия.
• Фибрилляция предсердий.
• Гипердинамический тип кровообраще-
ния.
• Сердечная недостаточность.
• Повышенная чувствительность миокар-
да к катехоламинам (тиреоидные гормо-
ны повышают число р-адренорецепто-
ров в кардиомиоцитах).
• У пожилых пациентов гипертиреоз мо-
жет манифестироваться сердечной недо-
статочностью.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ:
• Диарея.
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ:
• Мышечная слабость.
• Миопатия проксимальных групп мышц
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ:
• Анемия.
• Тромбоцитопения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Риск развития осложнений во время опе-
рации выше у пациентов с нелеченым гипер-
тиреозом. Эутиреоидное состояние достига-
ется с помощью назначения антитиреоидных
препаратов — карбимазола или пропилтиоу-
рацила на протяжении 2—3 мес. За 10 днейдо
операции назначается йод с целью уменьше-
ния васкуляризации железы. Дополнитель-
ное применение пропранолола позволяет
быстрее купировать симптомы и добиться
стабилизации гемодинамики.
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Предоперационный осмотр должен вклю-
чать поиск симптомов и синдромов, указыва-
ющих на функциональное состояние щито
видной железы. Тщательный осмотр и паль-
пация шеи важны для определения положе-
ния трахеи. Анамнестические указания на
одышку, стридор или дисфагию свидетельст-
вуют о сдавлении зобом трахеи или пищево-
да. Ретростернальное расположение зоба мо-
жет вызвать обструкцию верхней полой вены.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные методы обязательно вклю-
чают определение уровня гемоглобина, лей-
коцитов и тромбоцитов, уровня мочевины и
электролитов, ЭКГ. Рентгенография грудной
клетки позволяет определить степень комп-
2. Эндокринная система
93
рессии или смещения трахеи зобом. Непря-
мая ларингоскопия, выполненная перед опе-
рацией, поможет хирургу оценить функцию
голосовых связок. Компьютерная и магнит-
но-резонансная томография проводятся по
показаниям.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Премедикация необходима для умень-
шения страха и тревоги. Антитиреоид-
ные препараты и p-блокаторы принима-
ются включительно до дня операции.
• Хотя тиреоидэктомия может быть вы-
полнена и под регионарной анестезией
(блокада поверхностного и глубокого
шейного сплетения), общепринятой все
же является общая анестезия.
• Если нет выраженных расстройств гемо-
динамики, контроль АД можно осущес-
твлять непрямым методом. Разумным
представляется использование пище-
водного стетоскопа, так как доступ к па-
циенту во время операции ограничен.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
• Все должно быть готово к проведению
трудной интубации.
• Если трахея не вовлечена в патологичес-
кий процесс, можно выполнить или
оро-, или назотрахеальную интубацию.
Применение армированной трубки по-
может избежать ее компрессии во время
операции. Ларингеальная маска являет-
ся альтернативным методом обеспече-
ния проходимости дыхательных путей,
однако имеется реальный риск ее сме-
щения во время манипуляций хирургов.
• Если предполагается или известно о во-
влечении в патологический процесс тра-
хеи, то рекомендуется интубация в со-
знании с помощью фибробронхоскопа
или индукция ингаляционными анесте-
тиками.
• Конец интубационной трубки должен
быть продвинут за зону компрессии тра-
хеи.
• Интубационная трубка должна быть на-
дежно закреплена в нужном положении,
все соединения тщательно проверены,
так как возможность контроля дыхатель-
ных путей во время операции ограни-
чена.
• Нет убедительных данных о предпочти-
тельном использовании какого-либо
анестезиологического препарата, однако
в исследованиях на грызунах, которым
вводили Т3, частота развития фторотан-
индуцированного гепатонекроза была
выше.
• Операционная позиция с переразгиба-
нием шейного отдела позвоночника и
запрокидыванием головы уменьшают
венозное кровотечение. Однако при та-
кой укладке выше вероятность развития
воздушной эмболии. Многие хирурги
инфильтрируют место разреза раствором
местного анестетика в сочетании с адре-
налином. Необходимо помнить о недо-
пустимости превышения дозы.
• У пациентов с проптозом и сокращени-
ем век, что чаще бывает при болезни
Грейвса, необходимо защищать глаза.
• Развитие брадикардии и гипотензии яв-
ляется следствием манипуляции в облас-
ти каротидного синуса. Для лечения это-
го осложнения необходимо прервать ма-
нипуляцию и ввести атропин. Инфильт-
рация этой зоны лидокаином помогает
избежать повторного возникновения
этих симптомов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ
• Встречается редко, но характеризуется
высокой летальностью.
• Развивается у нелеченых или недоста-
точно компенсированных пациентов
или при развитии интеркуррентных за-
болеваний.
• Может развиться даже спустя 18 ч после
операции.
• Симптоматика включает лихорадку, та-
хикардию, сердечную недостаточность,
кому.
• Необходимо провести дифференциаль-
ный диагноз со злокачественной гипер-
термией.
• Лечение включает внутривенное введе-
ние пропранолола, жидкости, стероид-
ных гормонов, йодида натрия и физи-
ческое охлаждение.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ
Возвратные гортанные нервы:
• Одностороннее повреждение нерва хо-
рошо переносится, так как развивается
компенсация за счет неповрежденной
связки.
• Двустороннее повреждение нерва при-
водит к обструкции и требует реинтуба-
ции.
94
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Повреждение переднего гортанного нер-
ва (сенсорная иннервация гортани и гру-
шевидной ямки) остается незамеченной
до тех пор, пока пациент не сделает по-
пытки выпить жидкости, после которой
может произойти аспирация.
ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• Образование гематомы: некоторые спе-
циалисты предпочитают проводить экс-
тубацию при достаточной глубине анес-
тезии, мотивируя это тем, что уменьше-
ние случаев кашля снижает риск разви-
тия гематомы. При обнаружении крово-
течения необходимо как можно быстрее
наложить швы или поставить клипсу.
• Спадение трахеи.
• Разрыв (случайное повреждение) трахеи.
• Трахеопищеводный свищ.
• Пневмоторакс.
• Повреждение диафрагмального нерва.
• П невмомед иастинум.
• Повреждение паращитовидных желез с
развитием в послеоперационном перио-
де гипокальциемии.
Литература
Parting РА. Thyroid disease. British Journal of
Anaesthesia 2000; 85:15-28
Mercer DM, Eltringham RJ. Anaesthesia for thyroid
surgery. Ear, Nose and Throat Journal 1985;
64:375-378
Roizen MR Diseases of the endocrine system. In:
Katz J, Benumof JL, Kadis LB, eds. Anaesthesia
and uncommon diseases. Philadelphia: WB
Saunders; 1990:245-292
Sebel PS. Thyroid and parathyroid disease. In:
Nimmo WS, Smith G, eds. Anaesthesia. Oxford:
Blackwell Scientific: 1989:771-778
См. также
Трудные дыхательные пути — трудная интубация
трахеи — гл. 28.
Постуральные осложнения во время анестезии -
гл. 31.
ГИПОПИТУИТАРИЗМ
WJ.Fawcett
Передней долей гипофиза продуцируются
шесть основных гормонов:
• Гормон роста (ГР).
• Пролактин.
• Тиреоид-стимулирующий гормон (ТСГ),
или тиреотропин.
• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).
• Лютеинизирующий гормон (ЛГ).
• Адренокортикотропный гормон (АКТГ)
и связанные с ним пептиды, такие, как
липопротеины, эндорфины и мелано-
цит-стимулирующий гормон (МСГ).
Передняя доля гипофиза секретирует так-
же и другие пептиды, такие, как вазоактив-
ный интестинальный пептид, хорионический
гонадотропин, субстанция Р и ренин. Про-
дукция и выделение гормонов гипофизом
контролируется гипоталамусом в основном за
счет высвобождения ингибиторов.
Задняя доля гипофиза секретирует вазо-
прессин (ВП) и окситоцин. Дефицит этих
гормонов возникает крайне редко, в основ-
ном при повреждении гипофизарной ямки
или как результат поражения гипоталамуса и
супраселлярного роста опухолей гипофиза.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Гипопитуитаризм чаще всего развивается
на фоне первичной опухоли гипофиза (на-
пример, пролактинома у взрослых, кранио-
фарингеома у детей). Из других причин чаще
встречаются травмы, вторичные опухолевые
поражения, инфекции, сосудистая патология
(мальформации и кровоизлияния), послеопе-
рационные (нейрохирургические) и послелу-
чевые поражения. Клинические проявления
зависят от степени снижения того или иного
гормона. Наибольшую значимость для тече-
ния анестезиологического пособия имеет де-
фицит АКТГ и ТСГ, вырабатываемых перед-
ней долей, и ВП, секретируемого задней до-
лей гипофиза. Нужно обратить внимание на
то, что при одновременном существовании
дефицита АКТГ и вазопрессина может не
быть клинической картины несахарного диа-
бета, так как дефицит кортизола уменьшает
экскрецию свободной воды. Диагноз может
быть подтвержден по отрицательному ответу
уровня гормона роста на индуцированную ги-
погликемию и отсутствию ответа ТСГ на ти-
реотропин-рилизинг фактор.
ДЕФИЦИТ ТИРЕОТРОПИНА (ТСГ)
Тиреотропин — главный регулятор функ-
ции щитовидной железы. Следовательно, все
пациенты имеют гипотиреоз с низким уров-
нем циркулирующего тироксина (Т4) и тире-
отропного гормона и с нарушенным ответом
на тиреотропин-рилизинг фактор. Клиничес-
кие проявления могут быть следующими:
• Уменьшение сердечного выброса (воз-
никает вследствие уменьшения ударного
объема и брадикардии), ишемическая
болезнь сердца.
• Уменьшение резервов системы дыхания
(вследствие уменьшения максимальной
дыхательной емкости, чувствительности
дыхательного центра к СО2> плеврально-
го выпота).
• Охриплость голоса, сонное апноэ и об-
струкция дыхательных путей — все это
связано с отложением мукополисахари-
дов в голосовых связках.
• Уменьшение ответа на гипоксию и ги-
перкапнию.
• Нарушение функции барорецепторов.
• Уменьшение циркулирующего объема
плазмы, анемия, коагулопатия.
• Гипогликемия и гипонатриемия.
ДЕФИЦИТ АКТГ
Манифестируется в основном дефицитом
секреции кортизола, секреция минералокор-
тикоидов не нарушается (однако это не всег-
да). Классическими признаками считаются:
• постуральная гипотензия, гиповолемия,
гипонатриемия, гиперкалиемия и гипо-
гликемия, высокий уровень мочевины;
• нормохромная, нормоцитарная анемия;
96
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• тошнота, рвота и диарея;
• низкий сывороточный уровень кортизо-
ла и АКТГ, но есть ответ на пробу с се-
нактеном.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
Необходима тщательная оценка состояния
сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
выявляя признаки нарушения проходимости
дыхательных путей (храп, сонное апноэ), сер-
дечную недостаточность и гипотензию. Кро-
ме того, желательно установить причину по-
явления гипопитуитаризма, для чего следует
провести оценку состояния других систем,
особенно неврологического статуса у пациен-
тов с указанием на черепно-мозговую травму
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови.
• Коагулограмма.
• Мочевина, электролиты, уровень глюко-
зы, Т4 и кортизола.
• Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и
эхокардиография.
Пациенты, которым планируется плановое
оперативное вмешательство, должны иметь
перед операцией нормальный уровень корти-
зола и Т4. Подбор соответствующей терапии
осуществляется эндокринологом. С большой
осторожностью следует вводить препараты Т3
и Т4 (например, при микседематозной ко-
ме) — при внутривенном их введении может
развиться молниеносная ишемия миокарда.
Замещающая гормональная терапия должна
быть продолжена и в периоперационном пе-
риоде, особенно Т3, так как его период полу-
выведения составляет 1,5 дня, а для Т4 —
5 дней. Пациентам требуется заместительная
терапия глюкокортикоидами для создания
«стрессового запаса». Применение седатив-
ных препаратов для премедикации должно
быть очень аккуратным, особенно у пациен-
тов с гипотиреозом.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Пациенты с нормальным уровнем гормо-
нов, но с другой патологией (например, с по-
вышенным внутричерепным давлением), не
нуждаются в специальной предоперационной
подготовке. У больных с нарушенным гормо-
нальным фоном необходимо иметь в виду
следующее:
• Больные с гипотиреозом очень чувстви-
тельны ко всем седативным препаратам
(опиоиды, бензодиазепины, препараты
для общей анестезии), и к тому же мета-
болизм и экскреция их будет снижена.
• Индукция должна осуществляться с
предельной осторожностью: остановка
сердца происходит и на фоне гипотире-
оидизма, и при надпочечниковой недо-
статочности. Мало того, эти больные
весьма резистентны к реанимационным
мероприятиям, особенно к катехолами-
нам.
• Остерегайтесь вводить этомидат боль-
ным с низким уровнем кортизола.
• Гипотермия может оказаться непростой
проблемой — необходимо наладить регу-
лярное измерение температуры и обес-
печить поддержание ее во время опера-
ции (вливание подогретых растворов,
согревающие матрасы).
• Больным с дефицитом кортизола необ-
ходимо восполнять его дефицит (гидро-
кортизон 25 мг в/в во время индукции и
100 мг в течение ближайших 24 часов)
Кроме того, у этих больных склонность
к гипогидратации, поэтому им необхо-
димо вливать растворы хлорида натрия и
глюкозы для поддержания уровня этих
вешеств в плазме в пределах нормы. У
больных с гипотиреозом может быть ад-
ренокортикальная недостаточность, по-
этому и им тоже нужно вводить гидро-
кортизон.
МОНИТОРИНГ
В дополнение к стандартным методам кон-
троля необходимы:
• Инвазивное определение АД и ЦВД]
больных с сердечной недостаточностью
и/или с нарушением баланса жидкости.
Весьма полезными будут чреспищевод-
ная допплерография или катетеризация
легочной артерии.
• Измерение температуры.
• Определение диуреза.
• Определение уровня глюкозы сыворот-
ки и по показаниям (<4 ммоль/л) - вве-
дение 10 мл 50% раствора глюкозы внут
ривенно.
Если сохраняется необъяснимая гипото-
ния, прежде всего надо проверить давление
заполнения камер сердца. Может потребо-
ваться вливание жидкости и/или гидрокорти-
зона (который обладает поддерживающим
влиянием на эндогенные катехоламины) или
флюдрокортизона (который обычно приме-
няют при первичной адренокортикальной
недостаточности)
2. Эндокринная система
97
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больные, страдающие гипопитуитариз-
мом, после больших операций должны на-
блюдаться в ОИТ. Предметом особого внима-
ния должны быть:
• проходимость верхних дыхательных пу-
тей (особенно при поражении голосовых
связок);
• функция сердечно-сосудистой системы;
• контроль температуры;
• почасовой диурез;
• биохимические показатели, особенно
электролиты и сахар.
Поддерживающие дозы гормонов должны
вводиться в течение послеоперационного пе-
риода. Многие случаи послеоперационного
коллапса у больных с функциональными рас-
стройствами гипоталамо-гипофизарно-адре-
наловой системы не связаны с недостаточ-
ностью стероидов, а имеют другую причину,
чаще всего гиповолемию или, довольно ред-
ко, сепсис. Необходимо принять во внима-
ние, что физиологические резервы у этих
больных снижены и они плохо переносят на-
грузки такого рода.
Литература
Farting РА. Thyroid disease. British Journal of
Anaesthesia 2000; 85:15—28
Smith M, Hirsch NP. Pituitary disease and anaesthe-
sia. British Journal of Anaesthesia 2000; 85:3—14
См. также
Несахарный диабет — гл. 2.
Гипотиреоз — гл. 2.
Анестезия при транссфеноидальной гипофизэк-
томии — гл. 10.
ГИПОТИРЕОЗ
R. Edvards
Этот клинический синдром развивается в
результате дефицита гормонов щитовидной
железы — трийодтиронина (Т3) и тироксина
(Т4). Диагноз подтверждается низким уров-
нем сывороточной концентрации Т4 и высо-
ким уровнем тиреоид-стимулирующего гор-
мона (ТСГ), не считая гипотиреоза, связан-
ного с дефицитом самого ТСГ.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Причины гипотиреоза:
• Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото).
• Ятрогения — хирургическое лечение или
введение радиоактивного йода при тера-
пии тиреотоксикоза.
• Дефицит йода.
• Лекарственные препараты (литий, амио-
дарон).
• Врожденная патология.
• Вторичный гипотиреоз — патология ги-
пофиза, идиопатический дефицит ти-
реотропин-рилизинг-гормона.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ОБЩИЕ:
• Уменьшение скорости основного обме-
на. Это приводит к летаргии, снижению
умственных способностей, увеличению
веса, непереносимости холода.
• Гипотермия, особенно у пожилых.
• Увеличение чувствительности к нарко-
тическим препаратам и средствам для
наркоза.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ:
• Брадикардия и уменьшение ударного
объема приводят к снижению сердечно-
го выброса.
• Накопление жидкости в перикарде.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
• Снижение ответа на гипоксию и гипер-
капнию.
• Уменьшение резервов дыхания, сниже-
ние выделения СО2.
• Плевральный выпот, который дополни-
тельно снижает резервы системы дыха-
ния.
КОЖА:
• Сухость кожи, алопеция и витилиго.
• Накопление мукополисахаридов под ко-
жей вызывает неспадающиеся (микседе-
матозные) отеки, а в голосовых связках
ведет к осиплости голоса и обструкции
дыхательных путей.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ:
• Анемия (нормохромная, нормоцитарная
или макроцитарная).
• Пернициозная анемия.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
• Запоры
• Кишечная непроходимость.
• Асцит.
В кульминации нелеченого гипотиреоза
развивается микседематозная кома, для кото-
рой характерны гипотермия, шок, ацидоз, ги-
понатриемия, гипогликемия, кома и смерть
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо вести поиск симптомов гипо-
тиреоза. Эутиреоидное состояние перед опе-
рацией достигается назначением тироксина
(50—200 мкг в сутки). У пациентов с ранее не
диагностированным гипотиреозом в срочных
ситуациях можно использовать внутривенное
введение трийодтиронина, который действу-
ет в течение нескольких часов (период полу-
выведения 1,5 дня). Введение гормонов дол-
жно проводиться в отделении интенсивной
терапии, где есть возможность обеспечить
полноценный мониторинг.
Анамнестические указания на осиплость
голоса предполагают вовлечение в патологи-
1. Эндокринная система
99
ческий процесс голосовых связок. Оценка
размеров зоба проводится так же, как и при
гипертиреозе.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
МЕТОДЫ
• Гемоглобин.
• Мочевина и электролиты.
• ЭКГ — низкий вольтаж с плоским или
инвертированным зубцом Т при неле-
ченом гипотиреозе.
• Рентгенография грудной клетки - кар-
диомегалия и плевральный выпот.
• Рентгенография верхней апертуры груд-
ной клетки для оценки степени сдавле-
ния трахеи зобом.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Гипотиреоз — обычно не причина для про-
ведения специального хирургического вме-
шательства, в отличие от гипертиреоза.
Обычно лечение гипотиреоза не составляет
проблему. Нелеченый гипотиреоз чаще свя-
зан с возникновением надпочечниковой не-
достаточности, поэтому перед операцией не-
обходимо назначение глюкокортикоидных
гормонов.
Использование седативных и наркотичес-
ких препаратов в премедикации должно быть
очень осторожным, так как повышенная чув-
ствительность к ним увеличивает риск разви-
тия депрессии дыхания. Сердечный выброс
снижен по причине снижения ЧСС и ударно-
го объема. ОЦК снижен, поэтому толерант-
ность к кровопотере и депрессии миокарда
низкая. Индукция в анестезию должна быть
плавной, под постоянным контролем ЭКГ и
артериального давления.
Обеспечение проходимости дыхательных
путей у пациентов с зобом не отличается от
пациентов с гипертиреозом и рассмотрено
выше. Мониторинг АД, ЭКГ, дыхания и тем-
пературы должен проводиться от момента ин-
дукции и вплоть до послеоперационного пе-
риода. С учетом ослабленного ответа на ги-
поксию и гиперкапнию в послеоперацион-
ном периоде может потребоваться респира-
торная поддержка, вплоть до ИВЛ. Уменьше-
ние секреции тиреоидных гормонов приво-
дит к снижению скорости основного обмена
и уменьшению способности поддерживать
температуру тела. Согревание больного (по-
догревание инфузионных растворов и газо-
воздушной смеси) уменьшает вероятность
возникновения гипотермии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Применение опиоидов связано с риском
развития длительной депрессии дыхания и
замедленного восстановления сознания. В
послеоперационном периоде эти пациенты
могут нуждаться в проведении интенсивной
терапии. Уменьшение экскреции свободной
воды может приводить к послеоперационной
гипонатриемии.
Литература
Farting РА. Thyroid disease. British Journal of
Anaesthesia 2000; 85:15—28
Hobbiger HE. Allen JG, Greatorex RG, Denny NM
The laryngeal mask airway for thyroid and
parathyroid surgery. Anaesthesia 1996;
51:972-974
Ladenson PW, Levin AA, Ridgeway EC, Daniels GH.
Complications of surgery in hypothyroid patients.
American Journal of Medicine 1984; 77:261—266
Murkin JM. Anaesthesia and hypothyroidism: a
review of thyroxine physiology, pharmacology and
anesthetic implications. Anaesthesia and
Analgesia 1982; 61:371—383
Singh V, Catlett JP. Hematologic manifestations of
thyroid disease. Endocrinologist 1998: 8:87—91
См. также
Надпочечниковая недостаточность — гл. 2,
Гипопитуитаризм — гл. 2.
Дыхательная недостаточность и задержка
пробуждения после операции — гл. 31.
ЯТРОГЕННАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
A.Quinn
Синтетические глюкокортикоиды исполь-
зуются при многих неэндокринных заболева-
ниях:
• Патология дыхания:
— астма, хронический бронхит и эмфи-
зема легких;
— саркоидоз;
— сенная лихорадка.
• Желудочно-кишечный тракт:
— язвенный колит:
— болезнь Крона.
• Неврологические заболевания:
— отек мозга.
• Опухоли:
— лимфома Ходжкина;
— другие лимфомы.
• Заболевания почек:
— некоторые формы нефротического
синдрома;
— гломерулонефрит.
• Ревматологическая патология:
— ревматоидный артрит;
— системная красная волчанка;
— ревматическая полимиалгия.
• Заболевания кожи.
• Трансплантация:
— иммуносуппрессия.
Короткий курс глюкокортикоидной тера-
пии сопровождается низким риском подавле-
ния функции надпочечников. Однако еже-
дневный прием преднизолона в дозе 7,5 мг
Таблица 2 2 Относительная активность наиболее часто используемых стероидов
Стероид Глюкокор- Минералокор-
тикоидная тикоидная
активность активность
Кортизол 1 1
(гидрокортизон)
Преднизолон 4 0,7
Дексаметазон 40 2
Альдостерон 0,1 400
Флюдрокортизон 10 400
или эквивалентной дозы любого другого сте-
роида в течение месяца вызывает супрессию
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой сис-
темы (ГГАС), а именно такие небольшие до-
зы и используются у пациентов с хроничес-
кой патологией (например, ревматоидный
артрит).
В таблице 2.2 приведены соотношения
активности некоторых наиболее распрост-
раненных стероидов по отношению к кор-
тизолу.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Пациенты, получающие экзогенные глю-
кокортикостероиды, могут иметь клиничес-
кие проявления синдрома Кушинга и по-
давление активности ГГАС. Побочные эф-
фекты, такие, как сахарный диабет, ожире-
ние и гипертензия, сопутствующие приему
этих препаратов, важны для анестезиолога
при планировании анестезиологического
пособия.
Побочные эффекты кортикостероидной
терапии включают:
• сердечно-сосудистая система — гипер-
тензия;
• почки — полиурия, никтурия;
• ЦНС — депрессия, эйфория, психоз, ин-
сомния;
• желудочно-кишечный тракт — пептиче-
ская язва, панкреатит;
• глаза — катаракта;
• повышенная чувствительность к инфек-
ции — септицемия, туберкулез, пораже-
ния кожи (грибковая инфекция);
• кожа — истончение, кровоподтеки;
• эндокринные — прибавка в весе, диабет,
нарушение роста, аменорея;
• кости и мышцы — остеопороз, прокси-
мальная миопатия, мышечная сла-
бость, асептический некроз головки
бедренной кости, патологические пе-
реломы.
1. Эндокринная система
101
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
АНАМНЕЗ
Смотрите соответствующие разделы по
проблемам, связанным с ожирением (гл. 5),
гипертензией (гл. 4), диабетом (гл. 2) и синд-
ромом Кушинга (гл. 2).
СТЕПЕНЬ УГНЕТЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Оценить потребность в стероидах перед опе-
рацией трудно. Последствия избыточного на-
значения глюкокортикоидов включают в себя
плохое заживление послеоперационной раны,
повышенную чувствительность к инфекции,
гастродуоденальные кровотечения, тогда как
недостаточное их назначение ведет к развитию
надпочечниковой недостаточности. Однако
некоторые случаи, сопровождающиеся выра-
женным нарушением иммунитета (системная
красная волчанка, гломерулонефрит), настоя-
тельно требуют сохранения высоких доз ГКС.
Для оценки степени подавления надпочеч-
ников могут быть использованы следующие
тесты:
• плазменный уровень кортизола
>500 нмоль/л показывает, что надпочеч-
ники не находятся в состоянии выра-
женной депрессии;
• короткий тест с синактеном;
• в тесте толерантности к инсулину оце-
нивается уровень кортизола в ответ на
индуцированную гипогликемию. Этот
тест относится к «золотым стандартам»
диагностики, но трудоемок и небезопа-
сен для пациента.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
• Компенсация потребности в медика-
ментах сопутствующей патологии обыч-
но требует назначения гипотензивных,
диуретиков, инсулина, антибиотиков,
антацидов. Н2-гистаминоблокаторов и
профилактику тромбоза глубоких вен.
• Режим глюкокортикоидной терапии
приведен в таблице 2.3.
МОНИТОРИНГ:
• Катетеризация периферической арте-
рии.
• Определение концентрации глюкозы в
крови.
• Капнография и пульсоксиметрия.
• Диурез.
Таблица 2.3
Режим глюкокортикоидной терапии
Режим введения
Доза стероидов
<10 мг в день
>10 мг в день
Малая хирургия
Обычные хирурги-
ческие вмешатель-
ства
Обширные хирурги-
ческие вмешатель-
ства
Высокие дозы сте-
роидов для имму-
носупрессии
Пациенты, кото-
рые прекратили
прием стероидов
<3 мес. назад
>3 мес. назад
Предполагает нормальный ответ
гипоталамо-гипофизорно-адре-
наловой системы, нет необходи-
мости в дополнительном назна-
чении
25 мг гидрокортизона на индук-
цию
Обычный прием стероидов
+ 25 мг гидрокортизона на
индукцию
+ 100 мг гидрокортизона в тече-
ние 24 ч
Обычный прием стероидов
+ 25 мг гидрокортизона на
индукцию
+ 100 мг гидрокортизона в день
в течение последующих
48-72 часов
В периоперационном периоде
прием обычных иммуносупрес-
сорных доз
Режим, как при приеме стерои-
дов
Нет необходимости во введении
стероидов
АНЕСТЕЗИЯ
Нет специальных показаний для примене-
ния того или иного метода анестезиологичес-
кого пособия при этой патологии. Однако
препараты для анестезии должны применять-
ся аккуратно и вводиться медленно, так как
эта группа пациентов очень чувствительна к
их кардиодепрессивному действию.
Общая анестезия:
• Быстрая последовательная индукция у
пациентов с ожирением.
• Подготовка к трудной интубации.
• ИВЛ, может потребоваться высокая
концентрация кислорода во вдыхаемой
смеси и положительное давление к кон-
цу выдоха (ПДКВ).
• Бережная укладка, так как имеется
склонность к патологическим перело-
мам и образованию кровоподтеков.
• Гипотония обычно является следствием
неадекватного восполнения дефицита
жидкости.
102
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Регионарная анестезия
Может быть использована субарахнои-
дальная, эпидуральная анестезия, проводни-
ковые блокады и т.д. Несмотря на возможные
технические трудности при выполнении ре-
гионарной анестезии, она обеспечивает пре-
красную аналгезию, сводит к минимуму на-
значение опиоидов, обеспечивает раннюю
активизацию и снижает частоту тромбоэмбо-
лических осложнений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Этим пациентам в послеоперационном пе-
риоде может потребоваться респираторная под-
держка, и, кроме того, у них бывают проблемы
с заживлением послеоперационной раны.
• Госпитализация в ОИТ.
• Длительная терапия увлажненным кис-
лородом.
• Аналгезия — инфузия опиоидов, контро-
лируемая пациентом аналгезия, эпиду-
ральное введение опиоидов/местных
анестетиков.
• Стероиды — переход на пероральный
прием после восстановления деятель-
ности ЖКТ.
• Инфузия инсулина и профилактика
тромбоза глубоких вен.
• Оценка функции почек.
• Физиотерапия и ранняя мобилизация.
Литература
Kehlet Н. A rational approach to dosage and prepa-
ration of parenteral glucocorticoid substitution
therapy during surgical procedures. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 1975;
19:260-264
Nicholson G, Burrin JM, Hall GM. Peri-operative
steroid supplementation. Anaesthesia 1998;
53:1091-1104
См. также
Астма — гл. 3.
Ревматоидный артрит — гл. 8.
Саркоидоз - гл. 3.
ИНСУЛИНОМА
J.Desborough
И» • ;
Инсулинома - это опухоль, возникающая
из островковых клеток поджелудочной желе-
зы. Большинство из них неопасны (90% случа-
ев), расположены внутри поджелудочной же-
лезы, маленькие и одиночные. Около 10% бы-
вают множественными и ассоциируются с
синдромом множественной эндокринной нео-
плазии. Частота - 4 случая на 1 000 000 в год.
Опухоль секретирует инсулин или проин-
сулин, вызывая гипогликемию. При недиаг-
ностированном и, следовательно, нелеченом
состоянии у пациента могут быть следующие
симптомы:
• нарушения сознания, очаговая невроло-
гическая симптоматика;
• нарушения поведения, дезориентация;
• зрительные расстройства, слабость, уси-
ленное потоотделение.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Большинство случаев диагностируется до
операции, и пациенты получают соответствую-
щую подготовку. Необходимо исключить нали-
чие других опухолей иной локализации, входя-
щих в программу синдрома множественной эн-
докринной неоплазии. Кроме того, эти пациен-
ты часто страдают гипертензией и ожирением.
Медикаментозная терапия включает:
Препарат Действие
Диазоксид Подавляет выделение инсулина
опухолью
Диуретики Лечение отека, связанного с приемом
диазоксида
Инфузия Поддержание уровня глюкозы в крови
глюкагона
p-блокаторы Гипотензивное
Антагонисты Гипотензивное
кальция
Цитостатики Противоопухолевое
Решается эта нелегкая задача при помощи
спиральной компьютерной томографии, эн-
доскопических методов, интраоперационной
ультрасонографии и селективного определе-
ния уровня гормонов в венозной крови, ин-
траоперационной биманульной пальпации
поджелудочной железы.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
У пациентов наблюдается широкий раз-
брос уровня глюкозы в крови, поэтому они
нуждаются во внутривенном введении рас-
творов глюкозы за 2—3 ч до операции.
• Премедикация обычная.
• Подготовка к обширной лапаротомии
• Инвазивный мониторинг гемодинамики
• Непрерывное или болюсное введение
растворов глюкозы, инсулина и калия
под лабораторным контролем.
• При манипуляции непосредственно на
опухоли возникает необходимость вве-
дения 50% раствора глюкозы.
• Диагностика точной локализации опу-
холи чаще всего производится интраопе-
рационно.
• После операции необходим мониторинг
уровня глюкозы и инсулина в крови.
Литература
Azitnuddin К, Chamberlain RS. The surgical manage-
ment of pancreatic neuroendocrine tumours.
Surgical Clinics of North America; W В
Saunders; 2001;81:511-525
Owen R. Anaesthetic considerations in endocrine
surgery. In: Lynn J, Bloom SR, eds. Surgical
endocrinology. Oxford: Butterworth—Heinemann;
1993:71-84
Определение локализации опухоли до опе-
рации позволяет выполнить аденомэктомию
и избежать субтотальной панкреатэктомии.
См. также
Множественная эндокринная неоплазия — гл. 2.
Сахарный диабет I типа — гл. 2.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
J. Dinsmore
Злокачественная гипертермия (ЗГ) — угро-
жающее жизни состояние, обусловленное
фармакогенетическими изменениями в ске-
летной мускулатуре. Пусковым механизмом
является индивидуальная повышенная чувст-
вительность ко всем ингаляционным анесте-
тикам и сукцинилхолину. Частота развития
синдрома, по разным данным, варьирует в
широких пределах, но обычно составляет 1 на
40 000, встречаясь несколько чаще у детей.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Точная причина развития этого состояния
неизвестна, однако, вероятнее всего, первич-
ный дефект располагается в кальциевых кана-
лах скелетной мышцы, более известной под
названием рианодиновый рецептор (RYR1).
Злокачественная гипертермия у человека —
результат выраженного гетерогенного рас-
стройства, но полагают, что генетическая му-
тация, находящаяся в коротком плече 19 хро-
мосомы и ответственная за этот механизм, об-
наруживается лишь у 50% предрасположен-
ных к злокачественной гипертермии семей.
Злокачественная гипертермия — это состо-
яние гиперметаболизма, при котором резко
увеличивается метаболическая активность
всех скелетных мышц. Пусковой фактор вы-
зывает длительное увеличение уровня каль-
ция в миоплазме, приводя к сокращению
миофибрилл с увеличением скорости метабо-
лизма, повышением потребления кислорода,
продукции углекислого газа и тепла. Клини-
ческие симптомы злокачественной гипертер-
мии представлены в таблице 2.4.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Определить индивидуальную предраспо-
ложенность к развитию злокачественной ги-
пертермии трудно, так как у пациентов может
быть все нормально до тех пор, пока не по-
действует пусковой фактор (триггер-агент), и,
более того, у части из них могут быть указа-
ния на благополучное завершение предыду-
щих анестезиологических пособий. Пациен-
ты с указанием на реакции, подобные злока-
чественной гипертермии, или с соответству-
ющим семейным анамнезом должны быть
тщательно обследованы до анестезии. Пред-
расположенность к развитию этого синдрома
диагностируется по стандартному фторотан-
кофиновому сократительному тесту in vitro.
В этом тесте оценивается сократительный от-
вет биоптата мышцы на стимуляцию кофеи-
ном и фторотаном. Эта методика инвазивна,
но тест, основанный на ДНК-маркерах, мо-
жет быть предложен только для членов одной
семьи, где есть связь с мутацией в коротком
плече 19-й хромосомы.
Вероятно, существует связь между злока-
чественной гипертермией, нейромышечны-
ми заболеваниями и стрессом. Эта связь чет-
ко просматривается при патологии ЦНС. Вы-
сока вероятность развития злокачественной
Таблица 2.4
Клинические симптомы
злокачественной гипертермии
Симптомы Лабораторные данные
Спазм жевательной мускулатуры 1рН, ?РСО2,
и ригидность мышц* Тдефицит
оснований, Т Р02
Увеличение Ре'СО2 и тахипноэ Гиперкалиемия
Тахикардия и нарушения ритма Увеличение
креатинкиназы
Гипертензия Миоглобинурия
«Мраморный цианоз»
Повышение температуры тела
*Только у 50% пациентов со спазмом жевательной мус-
кулатуры подтверждается злокачественная гипертермия
во фторотан-кофеиновом сократительном тесте. Пред-
ставляется оправданной тактика, когда хирургическое
вмешательство прекращается, продолжается монито-
ринг состояния больного и исключаются другие симпто-
мы гипертермии В дальнейшем пациенты направляют-
ся на углубленное обследование, особенно если имеют-
ся подтверждающие данные.
1. Эндокринная система
105
гипертермии при миопатии Дюшенна и син-
дроме Кинг-Денбора. Связь с другими вида-
ми мышечной патологии очень слабая.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Мнения по профилактическому примене-
нию дантролена разделились, однако неболь-
шое количество доказательств, свидетельст-
вующих о пользе его рутинного использова-
ния, имеется. Злокачественная гипертермия
может развиться и несмотря на его профилак-
тическое введение, тогда как сам дантролен
обладает множеством побочных эффектов.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Если планируется общая анестезия, то вся
наркозно-дыхательная аппаратура должна
быть свободна от следовых концентраций ин-
галяционных анестетиков. Это достигается
продуванием испарителей сильной струей кис-
лорода со скоростью 8 л/мин в течение 20 мин
и заменой всех магистралей новыми. Дантро-
лен может облегчить работу при реанимации.
МОНИТОРИНГ
Мониторинг должен начинаться в наркоз-
ной комнате и включает:
• катетеризацию периферической артерии
для измерения АД инвазивным спосо-
бом и определение газов крови;
• ЭКГ;
• Sao2;
• FeCO2;
• температура;
• ЦВД;
• диурез.
АНЕСТЕЗИЯ
Злокачественная гипертермия провоцирует-
ся в основном ингаляционными анестетиками
и сукцинилхолином, применение других пре-
паратов считается безопасным. При эксплуата-
ции аппаратуры, свободной от остатков ингаля-
ционных анестетиков, и отказе от применения
опасных препаратов применение общей анес-
тезии безопасно. Все местные анестетики счи-
таются безопасными в плане провокации ЗГ.
Однако существуют теоретические предпосыл-
ки. чтобы избегать применения местных анес-
тетиков при остром приступе гипертермии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Злокачественная гипертермия может раз-
виться в палате пробуждения или даже после
операции, следовательно, требуется обеспече-
ние полноценного мониторинга в послеопера-
ционном периоде. Полагают, что непосредст-
венная реакция должна развиться в день опе-
рации. Все подозрительные на злокачествен-
ную гипертермию случаи должны быть отсле-
жены, а члены семей пациентов обследованы.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ РЕАКЦИИ
ГИПЕРТЕРМИИ
• Прекратить введение препарата, как мож-
но быстрее закончить операцию. Осущес-
твлять поддержание анестезии препарата-
ми, не вызывающими ЗГ. такими, как
пропофол, мидозалам или опиоиды.
• Наладить мониторинг, как указано выше,
и обеспечить вентиляцию 100% кислоро-
дом в режиме гипервентиляции (минут-
ный объем может превышать норму в
3 раза).
• Ввести дантролен — 1—10 мг/кг. В боль-
шинстве случаев гипертермия купирует-
ся дантроленом в дозе 2—3 мг/кг.
• Коррекция ацидоза бикарбонатом, если
в этом есть необходимость.
• Коррекция гиперкалиемии инсулином и
раствором глюкозы, раннее применение
гемофильтрации.
• Энергичная инфузионная терапия в ре-
жиме регидратации (раствор Гартмана
лучше не использовать, так как он со-
держит лактат).
• Лечить аритмии.
• Стимулировать диурез после предвари-
тельной водной нагрузки.
• При необходимости применить охлаж-
дение (поверхностное охлаждение мало-
эффективно).
• Госпитализация в отделение интенсив-
ной терапии для дальнейшего лечения.
ИСХОДЫ
С улучшением ранней клинической диаг-
ностики и немедленным началом лечения
смертность от злокачественной гипертермии
снизилась более чем на 80% и составляет сей-
час менее 7%. Однако и эта цифра считается
неприемлемо высокой. Среди причин безус-
пешности лечебных действий — предрассудки,
связанные с термином «гипертермия», что
приводит к задержке с постановкой диагноза и
проведению малоэффективной неспецифи-
ческой терапии типа охлаждения. Неврологи-
ческий дефицит и повреждение почек вносят
значительный вклад в заболеваемость остав-
шихся в живых, особенно если температура те-
ла во время приступа повышалась выше 43°С.
106
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
Jurkat-Rott К, McCarthy Т, Lehmann-Horn F.
Genetics and pathogenesis of malignant hyper-
thermia. Muscle Nerve 2000; 23:4—17
= Maclennan DH, Phillips MS. Malignant hyperther-
mia. Science 1992; 256:789—793
Nelson ТЕ. Malignant hyperthermia: a pharmacoge-
netic disease of Ca2+ regulating proteins. Current
Molecular Medicine 2002; 2:347—369
Rosenberg H, Shutack JG. Variants of malignant
hyperthermia. Special problems for the paediatric
anaesthesiologist. Paediatric Anaesthesia 1996;
6:87-93
CM. ТАКЖЕ
Злокачественная гипертермия: клинические
проявления — гл. 31.
МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ
НЕОПЛАЗИЯ
J Desborough
Это состояние характеризуется вовлечени-
ем в опухолевый процесс двух или несколь-
ких эндокринных органов. Обычно по соче-
танию расположения опухолей выделяют раз-
личные подтипы множественной эндокрин-
ной неоплазии (МЭН), а именно:
• МЭН-1 - редко встречающийся синд-
ром с доминантным типом наследова-
ния, включает поражение:
- паращитовидных желез;
- островков поджелудочной железы;
- передней доли гипофиза.
• МЭН-2 - аутосомно-доминантный тип
наследования с неполной пенетрацией и
различной выраженностью:
- медуллярная карцинома щитовидной
железы;
- надпочечники (феохромоцитома);
- паращитовидные железы.
• МЭН-2А:
-локализация опухолей (см. выше);
- страдающие этой патологией пациен-
ты могут иметь нормальный физичес-
кий статус.
• МЭН-2Б:
- щитовидная железа:
- надпочечники (феохромоцитома);
-пациенты имеют марфаноподобный
вид, мукозные нейромы, ганглиома-
тозЖКТ.
• Только медуллярная карцинома щито-
видной железы.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Внешний вид зависит от клинического
синдрома, к которому приводит функциони-
рующая опухоль. Обычно перед большими
плановыми оперативными вмешательствами
пациентам уже поставлен точный диагноз и
проводится соответствующая подготовка.
При проведении срочного оперативного вме-
шательства необходимо помнить о возмож-
ности наличия у больного такого синдрома,
поэтому необходимы:
• адекватная премедикация;
• инвазивный мониторинг гемодинамики;
• частый лабораторный контроль уровня
гормонов, электролитов и глюкозы;
• длительный сердечно-сосудистый и
биохимический мониторинг после опе-
рации.
Литература
Gagel R. Multiple endocrine neoplasia.
Endocrinology and Metabolism Clinics ot North
America; WB Saunders; 1994; 23:1—228
Owen R. Anaesthetic considerations in endocrine
Surgery. In: Lynn J, Bloom SR, eds. Surgical
endocrinology. Oxford: Butterworth—Heinemann;
1993:71-84
МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ
Р. Newman
Мышечные дистрофии — это группа гене-
тически детерминированных первичных де-
генеративных миопатий. Мышечные дистро-
фии лучше всего классифицировать по типу
их наследования:
• Связанные с Х-хромосомой:
— Дюшенна (встречается чаще всего и
характеризуется наиболее тяжелым
течением);
— Беккера.
• Аутосомно-рецессивные:
— тазо-плечевая миопатия;
— детского возраста;
— врожденная, связанная с артрогрипо-
зом.
• Аутосомно-доминантные:
— плече-лопаточно-лицевая миопатия;
— окуло-фарингеальная миопатия.
Атрофия и слабость мышц при названных
заболеваниях выражены в разной степени.
Начало заболевания и порядок вовлечения
групп мышц варьируют в зависимости от ви-
да дистрофии, но, к счастью, в названии час-
то отражена группа мышц, вовлеченных в
процесс. Поражение других групп мышц и
внутренних органов обычно не характерно, за
исключением миопатии Дюшенна, которая
встречается чаще и протекает тяжелее. По-
этому информация, приведенная ниже, каса-
ется миопатии Дюшенна.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Развивается обструктивная кардиомиопа-
тия, но недостаточность кровообращения часто
маскируется малой физической активностью
больного. Характерно развитие аритмий, сооб-
щалось о развитии тахикардии и фибрилляции
желудочков во время индукции. Тяжелая бра-
дикардия может развиться при плече-лопаточ-
но-лицевой миопатии. Для миопатии Дюшен-
на существуют характерные изменения ЭКГ:
• синусовая тахикардия;
• высокий зубец R в отведении Vj;
• глубокий Q в боковых отведениях:
• короткий интервал PR.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Сниженная моторика и слабость мускула-
туры глотки предрасполагают к развитию ас-
пирации. Имеются сообщения о развитии у
таких больных острого расширения желудка
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Развиваются псевдогипертрофия мышц и
мышечные контрактуры. Рано формируется
кифосколиоз, что в дальнейшем приводит к
снижению резервов дыхания. Прослеживает-
ся связь миопатии Дюшенна со злокачествен-
ной гипертермией, имеются сообщения о
развитии реакций, подобных злокачествен-
ной гипертермии, при использовании сукци-
нилхолина и фторотана.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
При дистрофии Дюшенна поражаются по-
перечнополосатая и сердечная мышцы.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхательная недостаточность развивается
по следующим причинам:
• мышечная слабость;
• слабость мускулатуры ротоглотки, при-
водящая к повторным аспирациям;
• деформация спины, обусловливающая
рестриктивную патологию легких.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ
• Оценка функции дыхания.
• Сбор сведений о предшествующих анес-
тезиологических пособиях (вероятность
развития злокачественной гипертермии).
• Затрудненное глотание
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
• Функция внешнего дыхания.
2. Эндокринная система
109
• Газы крови.
• ЭКГ
• Эхокардиография, если имеется патоло-
гия сердечно-сосудистой системы.
• Рентгенограмма грудной клетки (аспи-
рация, сердечная недостаточность).
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Избегать препаратов, вызывающих де-
прессию дыхания
• Профилактика аспирации желудочного
содержимого, голод в течение 6 ч.
• Если имеются анамнестические указа-
ния на реакции, подобные злокачест-
венной гипертермии, не применять пре-
параты, являющиеся триггерами.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ.
• EtCO2.
• Температура тела.
• Стимулятор периферических нервов.
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Укладка в операционную позицию может
быть затруднена из-за кифосколиоза и конт-
рактур. Связь миопатии Дюшенна со злока-
чественной гипертермией четко не доказана,
и то, что сукцинилхолин и ингаляционные
агенты могут у этих пациентов провоцировать
гипертермию, не подтверждено. Однако при-
менение сукцинилхолина сопряжено с рис-
ком развития гиперкалиемии, остановки
сердца, ригидности мускулатуры и рабдомио-
лиза, поэтому использовать его не рекомен-
дуется. При сопутствующей кардиальной па-
тологии минимальные дозы ингаляционных
анестетиков можно комбинировать с опиои-
дами. Тотальная внутривенная анестезия яв-
ляется безопасной альтернативой ингаляци-
онной анестезии. Чувствительность к недепо-
ляризующим миорелаксантам повышена,
применение малых доз векурониума кажется
более надежным, особенно если сочетается с
постоянным мониторингом нейромышечной
проводимости. Пристальное внимание к по-
казателям EtCO2, ЭКГ и температуры тела по-
зволит заметить ранние симптомы злокачест-
венной гипертермии и, если возможно, при-
менить дантролен.
Местная или регионарная анестезия по-
зволяет избежать проблем общей анестезии,
но ее выполнение затруднено из-за контрак-
тур и кифосколиоза. Назогастральный зонд
должен быть установлен для профилактики
острой дилатации желудка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Наблюдение в условиях ОИТ в течение
24 ч.
• Респираторная поддержка при любом
сомнении в адекватности спонтанного
дыхания.
• Применение физиотерапии для умень-
шения послеоперационных осложнений
со стороны дыхания.
• Острое расширение желудка чаше разви-
вается в первые 48 часов после опера-
ции, что требует продленной назогаст-
ральной интубации.
Литература
Sethna NF, Rockoff МА, Worthen НМ, Rosnow JМ.
Anesthesia related complications in children with
Duchenne’s muscular dystrophy. Anesthesiology
198 68:462-465
Smith CL, Bush GH. Anaesthesia and progressive
muscular dystrophy. British Journal of
Anaesthesia 1985;57:1113-1118
См. также
Кардиомиопатии — гл. 4.
Злокачественная гипертермия: клинические
проявления — гл. 31.
МИАСТЕНИЯ И СИНДРОМ
ИТОНА-ЛАМБЕРТА
Р. Newman
Миастения — это аутоиммунное заболевание
мионеврального синапса, приводящее к выра-
ботке антител против ацетилхолиновых рецеп-
торов постсинаптической мембраны. Клини-
ческие проявления заключаются в мышечной
слабости и утомляемости наиболее активных в
функциональном отношении мышц. У взрос-
лых эта патология встречается с частотой
1:20000, соотношение между женщинами и
мужчинами составляет 2:1. В 10% случаев миас-
тения связана с опухолью вилочковой железы
(тимома). Синдром Итона—Ламберта — приоб-
ретенное миастеноподобное расстройство, свя-
занное с онкопатологией, преимущественно с
мелкоклеточным раком легкого. Мышечная
слабость проходит после физической нагрузки.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Слабость дыхательных мышц и бульбар-
ные расстройства могут привести к аспира-
ции с последующим развитием легочных
осложнений. Осложнения могут быть связа-
ны и с другой аутоиммунной патологией:
• гипофункция щитовидной железы;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка (СКВ).
У пациентов, которым планируется хирур-
гическое лечение рака легкого, могут быть
клинические проявления синдрома Ито-
на-Ламберта.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
ЛЕЧЕНИЕ:
• Антихолинергические средства — неос-
тигмин и пиридостигмин. Оказывают
только симптоматическое действие. Мо-
жет понадобиться дополнительное вве-
дение атропина для конкурентного бло-
ка мускариновых эффектов. Использует-
ся для диагностики.
• Плазмаферез — краткосрочное вмеша-
тельство, эффективное при миастени-
ческом кризе или в качестве подготовки
пациента к оперативному лечению.
• Иммуносупрессивные препараты - аза-
тиоприн, циклоспорин и стероиды при-
меняются для элиминации антител, яв-
ляются препаратами первой линии.
• Тимэктомия — полное удаление вилоч-
ковой железы приводит к ремиссии у
многих пациентов. Операцию лучше вы-
полнять через стернотомию, что обеспе-
чивает полное удаление вилочковой же-
лезы, но трансцервикальный доступ ме-
нее инвазивный Тимэктомия применя-
ется все чаще как ранний метод лечения,
даже в нетяжелых случаях (см. Стерно-
томия/тимэктомия).
АНАМНЕЗ:
• Вовлечение дыхательной и бульбарной
мускулатуры.
• Медикаментозное лечение.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ И ПОДГОТОВКА:
• Оптимизация медикаментозного лече-
ния, включая любые из вышеперечис-
ленных методов лечения.
• Функция внешнего дыхания, включая
газы крови.
• Предоперационная респираторная тера-
пия.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Продолжение глюкокортикостероидной
терапии (см. Ятрогенная надпочечнико-
вая недостаточность).
• Минимальная седация, так как резерв
системы дыхания снижен.
• Профилактика аспирации желудочного
содержимого.
• Внутримышечное использование атро-
пина — защита от возможной стимуля-
ции блуждающего нерва.
• Обсуждение вероятности применения рес-
пираторной поддержки после операции.
2. Эндокринная система
111
Остается спорным вопрос, касающийся
времени прекращения лечения антихолинэс-
теразными препаратами. Рекомендуется про-
должать их прием вплоть до вечера дня опера-
ции. Мониторинг функции дыхания позво-
лит обнаружить симптомы развивающейся
дыхательной недостаточности вследствие
миастенического кризиса.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
МОНИТОРИНГ
Использование периферического нейро-
стимулятора.
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Главная проблема больных с миастенией —
это непредсказуемая реакция на сукцинилхо-
лин и недеполяризующие миорелаксанты.
Принимая во внимание проблему с миоре-
лаксантами, для анестезиолога предпочти-
тельней интубация и миорелаксация с ис-
пользованием ингаляционных анестетиков.
Однако применение этих препаратов не ис-
ключает развитие депрессии дыхания и сер-
дечно-сосудистой системы.
Резистентность к сукцинилхолину разви-
вается в результате блокады ацетилхолиновых
рецепторов, что требует увеличения дозы с
выполнением быстрой индукции (бульбар-
ные расстройства!) Повышенная чувстви-
тельность к недеполяризующим миорелак-
сантам связана с уменьшением числа ацетил-
холиновых рецепторов; таким образом, 1/10
обычной дозы может быть достаточно для
адекватной миорелаксации. Атракуриум и ве-
курониум могут быть использованы у паци-
ентов с миастенией с последующим полным
восстановлением мышечного тонуса. Нейро-
мышечный мониторинг позволяет титровать
дозу миорелаксанта. Восстановление нервно-
мышечной проводимости с помощью атропи-
на и неостигмина возможно, но чрезмерная
доза этих препаратов у пациентов, получаю-
щих их перорально, может вызвать холинер-
гический криз.
30 мг перорально = 1 мг неостигмина в/в.
120 мг перорально = 4 мг пиридостигмина.
Высокая торакальная эпидуральная блока-
да местными анестетиками и опиоидами с
малыми дозами ингаляционных анестетиков
может быть успешно применена при выпол-
нении тимэктомии и обеспечит хорошую
аналгезию в послеоперационном периоде.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Гарантия адекватного состояния систе-
мы дыхания перед экстубацией:
- ФЖЕЛ >15 мл/кг;
— пиковое окклюзионное давление
>30 см вод.ст.
• Если имеется любое сомнение в состоя-
тельности системы дыхания, то после
операции должна проводиться вентиля-
ционная поддержка.
• Респираторная физиотерапия для адек-
ватного дренирования мокроты.
• Наблюдение в условиях ОИТ.
• Возобновление терапии антихолинэсте-
разными препаратами в уменьшенной
дозе, если прием через рот затруднен, то
возможно внутривенное или внутримы-
шечное введение препаратов.
• Миастенический криз требует тщатель-
ного мониторинга гемодинамики для
своевременной диагностики асистолии
Проведение плазмафереза или введение
иммуноглобулина позволяет успешно
лечить это осложнение.
• Угроза развития миастенического или
холинергического криза.
• Важнейшей задачей у пациентов после
тимэктомии является адекватное купи-
рование болевого синдрома. Назначение
опиоидов требует непрерывного мони-
торинга состояния системы дыхания.
Литература
Baraka A. Anaesthesia and myasthenia gravis.
Canadian Journal of Anaesthesiology 1992;
39:476-486
Berrouschot J, Baumann I, Kalischewski P et at
Therapy of myasthenic crisis. Critical Care
Medicine 1997; 25:1228-1235.
Saito Y, Sakura S, Takatori T, Kosaka Y. Epidural
anesthesia in a patient with myasthenia gravis.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1993;
37:513-515
См. также
- - вмиг —иаг »
Гипотиреоз — гл. 2.
Бронхогенная карцинома — гл. 3.
Ревматоидный артрит — гл. 8.
миотония
Р. Newman
Миотония — это длительное мышечное со-
кращение, сохраняющееся после прекращения
произвольного усилия или стимуляции. Эта
аномалия поражает скорее мышцы, нежели
нейромышечный синапс. Встречаются три на-
следственно обусловленных синдрома с ауто-
сомно-доминантным типом наследования:
• миотоническая дистрофия;
• врожденная миотония;
• парамиотония.
Две последних по существу поражают
только скелетную мускулатуру и протекают в
легкой форме, не укорачивая продолжитель-
ность жизни. Миотоническая дистрофия
(миотоническая мышечная дистрофия, или
атрофическая миотония) — форма мышечной
дистрофии с симптомами миотонии, которые
предваряют развитие атрофии и слабости.
Атрофия и слабость, обычно лицевой муску-
латуры, мышц шеи (грудино-ключично-сос-
цевидная) и дистальных мышц является глав-
ной жалобой. Распространенность данной
патологии составляет 1 на 20 000, с началом
развития между 20 и 40 годами жизни. Диаг-
ноз часто ставится на поздней стадии заболе-
вания.
тию аспирации. Часто встречается желчнока-
менная болезнь.
ГЛАЗА
Характерной чертой является раннее раз-
витие катаракты
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Встречаются как нарушения ритма, так
и аномалии проводимости, чаще всего
характерно развитие AV-блокады I сте-
пени с последующим утяжелением и
клинической картиной синдрома Адам-
са-Стокса.
• Артериальное давление у пациентов
обычно низкое вследствие развития кар-
диомиопатии, но может повышаться при
прогрессировании сердечной недоста-
точности.
• Легочное сердце является результатом
длительного существования дыхатель-
ной недостаточности.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Часто встречается нарушение толерант-
ности к глюкозе.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхательная недостаточность развивается
чаще всего вследствие:
• мышечной слабости и миотонии;
• расстройств, обусловленных поражени-
ем ЦНС;
• слабости ротоглоточной мускулатуры,
приводящей к повторной аспирации.
Чувствительность дыхательного центра к
углекислоте снижается.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Вовлечение гладкой мускулатуры приво-
дит к затрудненному глотанию, снижению
моторики ЖКТ, что предрасполагает к разви-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Анамнез:
• Частота развития болезней системы ды-
хания.
• Затруднения при глотании.
• Сердечно-сосудистый анамнез (води-
тель ритма при блокаде сердца?).
• Препараты для лечения миотонии: хи-
нидин, прокаинамид, фенитоин, стеро-
иды.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ:
• Функция внешнего дыхания и газы арте-
риальной крови
• Рентгенограмма грудной клетки (бронхо-
экгазы/инфекция вследствие аспирации).
2. Эндокринная система
113
• Рентгеноскопия для диагностики мио-
тонии диафрагмы.
• Суточное мониторирование ЭКГ при
подозрении на нарушения ритма и про-
водимости.
• Эхокардиоскопия при выраженной па-
тологии сердечно-сосудистой системы.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
• Избегать препаратов, вызывающих де-
прессию дыхания.
• Целесообразно провести профилактику
аспирации желудочного содержимого.
• Внутривенное введение калия может до-
полнительно усилить миотонию.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Мониторинг
Эти действия должны начинаться в нар-
козной комнате:
• ЭКГ.
• Катетеризация периферической артерии
для инвазивного мониторинга АД и взя-
тия проб для анализа газов крови
• Целесообразен инвазивный мониторинг
состояния сердечно-сосудистой систе-
мы, особенно если имеются признаки
декомпенсации.
• Стимулятор периферических нервов
(может дать ложную информацию отно-
сительно сократительной способности
мышцы!).
• Температура тела.
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Во время индукции может развиться выра-
женная депрессия гемодинамики и дыхания,
поэтому для индукции должны использовать-
ся очень небольшие дозы препаратов. Пред-
почтение отдается ингаляционным анестети-
кам.
Проведение вентиляции обычно требует
интубации трахеи и защиты верхних дыха-
тельных путей. Благодаря мышечной атро-
фии интубация может быть проведена без
миорелаксантов. Применения сукцинилхо-
лина следует избегать, так как может раз-
виться продолжительное генерализованное
сокращение мышц, что сделает невозмож-
ным выполнение интубации. Адекватную
миорелаксацию могут обеспечить коротко-
действующие недеполяризующие миорелак-
санты, в частом введении их нет необходи-
мости, достаточно малых доз под тщатель-
ным контролем нейромышечной проводи-
мости. Реверсия действия недеполяризую-
щих миорелаксантов с помощью неостигми-
на усиливает миотонию, следовательно, бо-
лее безопасным является самостоятельное
спонтанное разрешение блока. Опиоиды
вызывают депрессию дыхания, вследствие
чего развиваются рестриктивные расстрой-
ства.
Необходимо поддерживать нормотермию,
чтобы не развивалась послеоперационная
дрожь, усиливающая миотонию.
Миотония может развиться в ответ на дей-
ствия хирургов или диатермию. Она может
оказаться устойчивой как к влиянию миоре-
лаксантов, регионарной блокаде, так и к бло-
каде периферических нервов. Миотония мо-
жет быть купирована внутривенным введени-
ем новокаинамида (блокада сердца!) или фе-
нитоином. Внутривенная регионарная анес-
тезия или местная инфильтрационная анесте-
зия могут отчасти уменьшить развитие мио-
тонии.
РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ
Прекрасная возможность избежать ослож-
нений общей анестезии. К сожалению, мио-
тония не исчезает, а паралич брюшной муску-
латуры может ускорить развитие дыхательной
недостаточности. Эпидуральная блокада мо-
жет помочь в ликвидации послеоперацион-
ного болевого синдрома, особенно после ма-
нипуляций на верхнем этаже брюшной по-
лости, и избежать назначения опиоидов по-
сле операции. Инъекция местного анестетика
прямо в мышцу может ликвидировать миото-
нию, что можно использовать непосредствен-
но в зоне операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Тщательный мониторинг в условиях
ОИТ.
• Необходима продленная ИВЛ.
• Оксигенотерапия под жестким контро-
лем, особенно у пациентов с хроничес-
кой гипоксией.
• Раннее начало физиотерапии.
• Трахеостомия или микротрахеостомия
показаны больным с мучительным, ма-
лопродуктивным кашлем и вязкой труд-
ноотд еляемой мокротой.
• Мониторинг ЭКГ должен быть непре-
рывным, так как имеются сообщения о
развитии нарушений ритма и внезапной
смерти.
114
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
[mison AR. Anaesthesia and myotonia — an Austra-
lian experience. Anaesthesia and Intensive Care
2001; 29:34-37
Russell SH, Hirsch NR Anaesthesia and myotonia.
British Journal of Anaesthesia 1994; 72:210—216
См. также
Кардиомиопатии — гл. 4.
Нарушение проходимости пищевода и акта гло-
тания — гл. 5.
Анестезия при открытой и лапароскопической
холецистэктомии — гл. 16.
Анестезия у пациентов с водителями ритма —
гл. 31.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
N.Soni
116 Астма
N.Soni
120 Бронхоэктазы
122 N.Soni Бронхогенная карцинома N.Soni
125 ХОЗЛ и анестезия N. Soni
128 Кистозный фиброз N.Soni
131 Рестриктивные заболевания легких N. Soni
133 Саркоидоз N.Soni
136 Курение и анестезия N.Soni
АСТМА
N.Soni
Астма представляет собой дыхательное
расстройство, которое можно определить как
повторные атаки пароксизмального затруд-
ненного дыхания, характеризующееся изме-
няющимися показателями обструкции воз-
душного потока и повышенной бронхиаль-
ной гиперреактивностью к ряду раздражите-
лей. Этиология, патология и клинические
проявления неоднородны, но в основе обыч-
но лежит воспалительный ответ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Географическое распространение измен-
чиво. Астмой страдает около 5% населения,
среди детей эта цифра доходит до 10%.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Существует повышенный риск послеопе-
рационных дыхательных осложнений, осо-
бенно среди пожилых пациентов с хроничес-
кими заболеваниями легких, у которых также
могут быть кардиологические проблемы.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Характерной чертой является неспепифи-
ческая гиперреактивность бронхов. Это мо-
жет быть доказано повышенным ответом на
метахолин, физическую нагрузку, гистамин,
холодный воздух и гипервентиляцию. Об-
струкция дыхательных путей обусловлена со-
кращением гладких мышц бронхиол, продук-
цией слизи и отеком стенки дыхательных пу-
тей. Механизмы включают нейрогенный и
клеточный пути активации. Нейрогенный
путь включает в себя афферентные рецепто-
ры в дыхательных путях, вызывающие реф-
лекс стимуляции постганглионарных пара-
симпатических волокон, в результате которо-
го возникает сокращение дыхательных мышц
и секреция мокроты. Стимуляция С-волокон
высвобождает местные нейропептиды, суб-
станция Р изменяет мембранную проницае-
мость и секрецию мокроты, в то время как
нейрокинин А вызывает бронхоспазм. Кле-
точный путь активации, известно, вызывает
опосредованное иммуноглобулином Е высво-
бождение гистамина из тучных клеток, одна-
ко эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги и
лимфоциты могут также высвобождать меди-
аторы.
Медиаторы включают лейкотреины (LTB4)
и цистенил лейкотреины (CysLTs). LTB4 явля-
ется провоспалительным медиатором, кото-
рый действует как мощный нейтрофильный
хемотаксин, тогда как CysLTs являются мощ-
ными бронхо констрикторами, которые уве-
личивают сосудистую проницаемость, вызы-
вают секрецию слизи, мукоцилиарную дис-
функцию, стимулируют увеличение числа
эозинофилов и повышение бронхиальной ре-
активности. На клеточном уровне тонус глад-
ких мыши контролируется внутриклеточным
уровнем циклического аденозин монофосфа-
та (цАМФ) и, возможно, циклического гуа-
нозин монофосфата (цГМФ), низкий уро-
вень которых приводит к бронхоконстрик-
ции. Эффект на вентиляционную функцию
определяется нарушением вентиляционно-
перфузионного соотношения (V/Q), что ведет
к гипоксии и воздушным ловушкам, приво-
дящим к гиперкапнии.
Медиатор Бронхоспазм Отек Секреция мокроты
Гистамин + + +
Простагландин + +
Лейкотреины С4, D4, Е4 + + +
Тромбоксан + +
Тромбоцит-активирующий фактор + +
3. Система дыхания
117
Ранняя острая фаза приводит к реакции
поздней фазы, которая сопровождается кле-
точной инфильтрацией и может поддержи-
ваться несколько дней.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Если известно о наличии бронхиальной аст-
мы, то необходимо установить ее тяжесть на ос-
новании частоты атак, госпитализаций, пере-
носимости физической нагрузки и потребности
в поддерживающих препаратах, а также знать о
каких-либо провоцирующих факторах. Сведе-
ния об атопии и семейный характер астмы так-
же должны насторожить анестезиолога в отно-
шении возможного развития бронхоспазма во
время операции. У больных с хроническим об-
структивным заболеванием дыхательных путей
(легких) (ХОЗЛ) может быть существенный об-
ратимый или астматический компонент в до-
полнение к их легочным проблемам. Наличие
свистящих хрипов может указывать на неадек-
ватный контроль и то, что проводимая терапия
требует пересмотра. Наличие инфекции дыха-
тельных путей является относительным проти-
вопоказанием к проведению анестезии.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Грудная рентгенография может показать
элементы гиперинфляции. У пожилых
пациентов могут быть выявлены хрони-
ческие изменения со стороны легких или
сопутствующие сердечные проблемы. Об-
ратите внимание на признаки превалиро-
вания правого желудочка, подтверждаю-
щие давние и значительные проблемы.
• ЭКГ может выявить признаки давней
гипертрофии правого желудочка или ле-
гочного сердца у больных с хроническим
заболеванием. Эти больные относятся к
группе очень высокого риска.
• Функциональные легочные тесты: фор-
сированный объем выдоха за 1 с (FEV0
снижен больше, чем форсированная
жизненная емкость (FVC) (в норме FEVj
50 мл/кг и FVC 70-80%).
• Газы крови: исходные газы у астматиков
с ХОЗЛ могут быть полезны для после-
операционного ведения.
ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Наиболее значительным изменением в ле-
чении астматиков в последние несколько лет
стали целый набор (ассортимент) препаратов,
которые могут обеспечивать контроль астмы
(табл. 3.1). Многие из них сейчас имеют про-
Таблица 3.1
Препараты для лечения астмы
Препарат Пояснения
Стабилизирующие препараты
Натрия кромогликат
Бронходилататоры
Сальбутамол
Тербуталин
Сальметерол
Аминофиллин
Ипратропин
Стероиды
Беклометазона дипропионат
Флутиказона пропионат
Будесонид
Преднизолон
Р2-агонист
Р2-агонист
Длительно действу-
ющий р2-агонист
Ингибитор фосфо-
диэстеразы
Антихолинергический
препарат
Высокая мощность,
низкая токсичность
должительное действие. По возможности па-
циенты должны продолжать поддерживаю-
щую терапию в течение всего времени нахож-
дения в стационаре.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Седация часто бывает полезной, так как у
некоторых больных беспокойство может про-
воцировать приступ. Атропин подавляет
спазм, опосредованный стимуляцией вагуса.
Вместе с препаратами для премедикации мо-
жет быть дана дополнительная доза бронходи-
лататора с помощью ингалятора или небулай-
зера. У пациентов, принимающих высокие до-
зы стероидов (>1500 мкг в день у взрослых и
меньшие у детей), возможно подавление фун-
кции надпочечников и во время операции им
потребуется гормональное возмещение.
ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ
Региональная анестезия может быть осу-
ществима и допустима у пациента, но беспо-
койство и страх могут инициировать бронхо-
спазм, поэтому важно получить одобрение
больного. Если требуется общая анестезия,
следует избегать стимуляции дыхательных пу-
тей и, где возможно, известных препаратов,
вызывающих бронхоспазм.
ИНДУКЦИЯ
Теоретически следует избегать препаратов
для индукции, способных высвобождать гиста-
мин. Тиопентал может вызывать высвобожде-
ние гистамина и не способен блокировать реф-
118
Раздел I. Исходное состояние пациентов
лексы из дыхательных путей, однако в боль-
шинстве случаев является безопасным для ис-
пользования препаратом. Пропофол использо-
вался у больных с астмой и оказывает явный
положительный эффект на дыхательные пути.
Этомидат также безопасен для использования.
Кетамин применялся для лечения бронхоспаз-
ма и маловероятно инициирует бронхоспазм.
Он не является идеальным препаратом для ин-
дукции, но может занять свое место у астмати-
ческих больных с бронхоспазмом, требующим
проведения экстренной анестезии.
ИНТУБАЦИЯ
Хотя орошение гортани лидокаином (лиг-
нокаином) до интубации имеет своих сторон-
ников, некоторые сообщения и исследования
свидетельствуют о способности разбрызгива-
емого лидокаина стимулировать бронхоспазм
(без посредства гистамина). Место ларинге-
альной маски пока не выяснено. Сообщалось
о полезности использования до интубации
сальбутамола.
ПОДДЕРЖАНИЕ
Все ингаляционные препараты — галотан,
энфлюран и изофлюран — являются мощны-
ми бронходилататорами и применялись для
лечения рефрактерной астмы. Севофлюран
использовался у астматиков и имеет хорошие
бронходилатирующие свойства у 3—5%.
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Суксаметоний является мощным стимулято-
ром высвобождения гистамина и по возможнос-
ти должен быть исключен. Старые релаксанты,
такие как кураре, с мощным эффектом высво-
бождения гистамина противопоказаны. Панку-
рониум лишен этих проблем, но является дли-
тельно действующим препаратом и обычно тре-
бует использования антихолинэстеразы для вос-
становления нейромышечной проводимости,
что может индуцировать спазм. Атракуриум мо-
жет высвобождать гистамин, но имеет преиму-
щество в деградации Хофмана, которая снижа-
ет потребность в антихолинэстеразе. Благодаря
короткому действию и низкой способности вы-
свобождения гистамина векурониум, возмож-
но, является релаксантом выбора.
АНАЛГЕЗИЯ
Местные и региональные методы реко-
мендуются, но не всегда осуществимы. Мор-
фин и диаморфин вызывают высвобождение
гистамина и поэтому не должны применять-
ся. Существуют противоречивые данные от-
носительно гистамин-высвобождающего эф-
фекта петидина, однако он широко использу-
ется. Фентанил и альфентанил, возможно,
являются наиболее безопасными наиболее
часто применяемыми опиоидами. Известно,
что аспирин вызывал бронхоспазм в одной из
групп астматических больных, его лучше не
использовать. Место других нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП)
пока не определено.
Антихолинэстеразные препараты могут
индуцировать бронхоспазм, однако введение
атропина конкурентно ингибирует этот эф-
фект.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Необходимо обеспечивать эффективную
аналгезию, используя системные препараты
или региональные методики. Проблемы хро-
нических астматиков относятся к проблемам
хронических заболеваний легких. Эффектив-
ная аналгезия и способность переносить фи-
зиотерапию и кашель адекватно предупреж-
дают развитие ателектазов. Теплый увлаж-
ненный воздух и применение бронходилата-
торов сводят к минимуму влияние задержки
мокроты и закупоривания бронхов.
ЭКСТРЕННЫЙ СЛУЧАЙ
С СИМПТОМАТИЧЕСКИМ
БРОНХОСПАЗМОМ
Такая ситуация представляет реальную
угрозу жизни, но, к счастью, встречается ред-
ко. Операция выполняется только по абсо-
лютным показаниям Нормальные методы
лечения бронхоспазма должны выполняться
максимально активно с использованием сте-
роидов, если показано. Потенциальная роль
принадлежит сульфату магния (2 г внутри-
венно), который может помочь в ликвидации
бронхоспазма. Препаратом выбора для ин-
дукции, вероятно, является кетамин. Сукса-
метоний у некоторых больных высвобождает
гистамин, но без его использования бывает
трудно обойтись. Можно использовать опиат,
как, например, фентанил. Ингаляционные
препараты, такие как изофлюран и галотан,
эффективны в лечении бронхоспазма и долж-
ны помочь во время индукции. Однажды вы-
полнив индукцию и углубив анестезию с по-
мощью этих препаратов, лучше обеспечивать
контроль пациента, чем только с помощью
предшествующей индукции. Продолжение
бронхоспазма с высоким давлением в дыха-
3. Система дыхания
119
тельных путях может потребовать использо-
вания р-агонистов и, при необходимости, ад-
реналина (эпинефрина) с помощью небулай-
зера или внутривенно.
Вентиляция может создавать проблемы,
так как обычно бывают высокие цифры дав-
ления в дыхательных путях. Манипулируя по-
казателями дыхательного объема, частоты и
соотношения I/E, можно свести к минимуму
пиковое давление в дыхательных путях, обра-
щая внимание на поддержание адекватной
минутной вентиляции. В случае необходи-
мости в некоторых случаях применяется до-
пустимая гиперкапния, которая достаточно
неплохо переносится. Постоянно следует
помнить о возможности развития пневмото-
ракса. Послеоперационное ведение должно
осуществляться в ОПТ.
Сальбутамол (2—5 мкг/кг медленно внут-
ривенно) или аминофиллин (5 мг/кг), стерои-
ды или гидрокортизон (100 мг) не дают немед-
ленный эффект, но могут помочь в достиже-
нии контроля. Давление в дыхательных путях
может достигать высоких цифр (см. выше),
поэтому следует опасаться пневмоторакса.
ИСКЛЮЧАЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Кураре.
• Морфин, диаморфин и другие высво-
бождающие гистамин препараты.
• Р-блокаторы.
• Аспирин и, возможно, другие НПВП,
действие которых опосредовано прос-
тагландином.
ПРИСТУП АСТМЫ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Следует помнить, что не все свистящие
хрипы обязательно являются проявлением
астмы. Нахождение интубационной трубки в
области карины (бифуркации) или в главном
бронхе может вызывать свистящие хрипы.
Спазм бронхов может быть вызван обструк-
цией дыхательных путей из-за блокады труб-
ки мокротой или кровью, аспирации, напря-
женного пневмоторакса, анафилактической
или анафилактоидной реакции. Лечение со-
стоит в исключении этих возможностей и для
достижения освобождения от этих проблем
использовании глубокой ингаляционной
анестезии и бронходилататоров.
Литература
Busse W. Asthma in the 1990s. Postgraduate
Medicine 1992; 92:177-190
Hirshman CA. Perioperative management of the asth-
matic patient. Canadian Journal of Anaesthesia
1991;38:R26—R32
См. также
Надпочечниковая недостаточность — гл. 2.
Легочная гипертензия — гл. 4.
Бронхоспазм во время операции — гл. 31.
БРОНХОЭКТАЗЫ
Л/. Soni
Бронхоэктазы — хроническое заболевание
легких, характеризующееся постоянной пато-
логической дилатацией бронхов, сопровож-
дающееся хроническим воспалением и от-
хождением гнойной мокроты. С приходом
эры антибиотиков распространенность брон-
хоэктазов снизилась, а качество жизни боль-
ных значительно улучшилось. В настоящее
время диагностика бронхоэктазов осуществ-
ляется главным образом с помощью компью-
терной томографии (КТ) легких с высокой
разрешающей способностью, а не бронхогра-
фии в условиях общей анестезии. В лечении
также произошли изменения — хирургичес-
кое удаление пораженных долей легкого вы-
тесняется медикаментозной терапией, поэто-
му анестезия для первичного обследования и
лечения бронхоэктазов становится редкос-
тью.
ния. При тяжелой форме бронхоэктатичес-
кой болезни выделяется до 500 мл гнойной
мокроты в день и более при обострениях. Без
лечения вследствие выраженного коллате-
рального кровотока из бронхиальных и меж-
реберных артерий возникает кровохарканье.
В тяжелых случаях в результате деструкции
ткани легкого и развития коллатералей боль-
шого и малого кругов кровообращения раз-
виваются легочная гипертензия и легочное
сердце. Редкими осложнениями являются
амилоидоз и легочные или отдаленные абс-
цессы.
Консервативная терапия бронхоэктазов ос-
нована на перкуссионной физиотерапии груд-
ной клетки и постуральном дренаже с профи-
лактикой или ранним лечением обострений
антибиотиками. Наиболее частыми возбудите-
лями инфекции являются Haemophilus influen-
zae и Pseudomonas aeruginosa.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Многие случаи развития бронхоэктазов
являются отдаленными последствиями пере-
несенных в детстве легочных инфекций, од-
нако существуют врожденные факторы, пред-
располагающие к бронхоэктазам.
ПРИЧИНЫ БРОНХОЭКТАЗОВ:
• Последствия перенесенной в детстве
пневмонии.
• Врожденные:
— кистозный фиброз;
— недостаточное образование выработ-
ки хрящевой ткани бронхов;
— нарушение двигательной функции
цилиарного эпителия;
— гипогаммаглобулинемия.
• Обструкция периферического бронха:
— аспирация инородного тела;
— опухоль.
Обычно бронхоэктазы поражают только
одну часть легкого. Клинические признаки и
тяжесть симптомов варьируют в зависимости
от причины и распространенности заболева-
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ
Полезны:
• анамнез, особенно сравнение дыхатель-
ной функции пациентов и на момент
осмотра, и в «лучшие дни»;
• определение газов артериальной крови в
качестве исходного уровня для после-
операционного ведения;
• компьютерная томография с высоким
разрешением для выяснения распрост-
раненности поражения.
Бесполезны:
• спирометрия;
• простая рентгенография легких.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИТЕМА
• Клиническое исследование и ЭКГ для
выявления признаков легочного сердца.
• Функция правого желудочка может быть
определена с помощью эхокардиогра-
фии.
3. Система дыхания
121
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
Госпитализируйте пациента за несколько
дней до операции для проведения расширен-
ной физиотерапии грудной клетки и посту-
рального дренажа. Если необходимо, для
предупреждения бронхиального сепсиса ис-
пользуйте амоксициллин (3 г/сут.).
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Следует избегать применения антихоли-
нергических препаратов, так как они могут
сделать бронхиальный секрет более вязким.
Осторожно используйте препараты, угнетаю-
щие дыхание.
МОНИТОРИНГ
Мониторинг должен начинаться в пред-
операционной и включать пульсоксиметрию
и ЭКГ. В тяжелых случаях для интра- и после-
операционного контроля используется пря-
мой артериальный мониторинг.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Выбор анестезии обусловлен видом и ло-
кализацией хирургического вмешательства.
Обычно предпочтение отдается местной или
регионарной анестезии. При использовании
общей анестезии необходимо проведение
ИВЛ.
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ВО ВРЕМЯ
АНЕСТЕЗИИ:
• Поддерживайте адекватный газообмен:
-подача кислорода для поддержания
Sao2 на уровне 90% и выше;
-отношение Etco2:Paco2 может быть
увеличено, как у всех пациентов с хро-
ническими заболеваниями легких.
• Избегайте задержки мокроты и инфици-
рованного материала:
-используйте увлажненные анестети-
ческие газы либо посредством увлаж-
нителя/согревателя, либо пассивного
тепло-влагообменника;
- чаще аспирируйте бронхиальный сек-
рет (полезны катетеры, которые могут
быть направлены как в правый, так и
в левый бронх);
— если возможно, используйте дренаж-
ное положение на операционном сто-
ле;
— периоперационное использование
гибкого бронхоскопа помогает уда-
лить мокроту.
• Избегайте контаминации непоражен-
ных областей инфицированной мокро-
той. В тяжелых случаях область бронхо-
эктазов изолируйте от интактного легко-
го с помощью левой эндобронхиальной
трубки или бронхоблокатора, вводимого
при жесткой бронхоскопии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Немедленно используйте постуральный
дренаж и физиотерапию, для проведе-
ния которых требуются хорошая аналге-
зия, контролируемая пациентом, эпиду-
ральная аналгезия или применение не-
стероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП).
• В процессе физиотерапии может быть
полезен энтонокс.
• Следует осуществлять подачу увлажнен-
ного кислорода.
• Внутривенное введение антибиотиков
может потребоваться для предупрежде-
ния обострения.
• Нет необходимости в проведении плано-
вой вспомогательной вентиляции, за ис-
ключением необходимости согревания.
Литература
Hopkin JM. The suppurative lung diseases. In:
Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA,
eds. Oxford textbook of medicine. 2nd edn.
Oxford: Oxford University Press;
1987:15.100-15.103
Katz J- Anaesthesia and uncommon paediatric dise-
ases. Philadelphia: WB Saunders; 1987:83—84
См. также
Легочная гипертензия — гл. 4.
Лобэктомия — гл. 15.
БРОНХОГЕННАЯ КАРЦИНОМА
N.Soni
От рака легкого погибает значительно
больше людей, чем от любой другой опухоли.
Наиболее частой опухолью является бронхо-
генная карцинома (табл. 3.2).
Бронхогенная карцинома практически не
встречается среди некурящих. Пик встречае-
мости данного заболевания отмечается у муж-
чин в 50—60 лет. Является опухолью бронхиаль-
ного эпителия, 75% встречается в области ка-
рины или бронхов первого, второго или третье-
го порядка. Опухоль может пробиваться сквозь
эпителий в просвет бронха, соответственно вы-
зывая обструкцию и коллапс легкого, или она
может распространяться вдоль перибронхиаль-
ных тканей, поражая органы средостения.
Обычно сопровождается вовлечением
лимфатической системы и распространением
по кровотоку в отдаленные органы. Наиболее
часто вовлекаются надпочечники, головной
мозг и кости.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Клинические признаки включают:
° кашель;
• кровохарканье;
• боли в груди;
• диспноэ (плевральный выпот);
• метастазы;
• хрипота;
• эктопическая гормональная активность
Таблица 3.2 Встречаемость различных форм рака легкого
Вид опухоли Встречаемость, %
Бронхогенная карцинома 90
Плоскоклеточный рак 63
Аденокарцинома 9
Недифференцированная карцинома 18
Крупноклеточная 11
Овсяноклеточная или мелкоклеточная 7
Альвеолоклеточная карцинома 2
Бронхиальная аденома 5
Мезенхимальные и другие опухоли 3
Осуществляется обычное физикальное об-
следование грудной клетки. Выраженные па-
тологические физикальные проявления, та-
кие как коллапс доли, консолидация, плев-
ральный выпот и обструкция верхней полой
вены, свидетельствуют о запущенном случае.
Часто отмечаются признаки сопутствующего
обструктивного заболевания дыхательных пу-
тей. Стоит оценить состояние мышечной
массы и силы, так как бронхиальная карци-
нома осложняется периферической нейропа-
тией и проблемами нейромышечной переда-
чи (синдром Итона—Ламберта).
Физикальное исследование может выявить
эктопическую гормональную активность вслед-
ствие бронхогенного рака. Практически любой
полипептидный гормон может продуцировать-
ся гистологически небольшим скоплением ви-
доизмененных клеток опухоли. Эти гормоны,
имеющие анестезиологическое значение,
включают антидиуретический гормон (АДГ),
аденокортикотропный гормон (АКТГ), парати-
реоидный гормон (ПТГ), инсулин и глюкагон.
Бронхиальные аденомы — это обычно карцино-
идные опухоли, способные секретировать
5-гидрокситриптамин (5-ГТ), клинически про-
являющиеся карциноидным синдромом.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Рентгенография грудной клетки - пе-
редне-задняя и боковая проекции - мо-
жет выявить, а может и не выявить опу-
холь. Однако она может помочь в оцен-
ке сопутствующего заболевания, напри-
мер, увеличения передне-заднего диа-
метра и уплощения диафрагмы, свиде-
тельствующих о хроническом обструк-
тивном заболевании дыхательных путей.
Будут очевидные признаки плеврально-
го выпота. Увеличение тени сердца мо-
жет свидетельствовать о перикардиаль-
ном выпоте и поражении средостения.
• Полезной может быть ЭКГ, так как фиб-
рилляция предсердий обычно осложняет
грудные операции.
3. Система дыхания
123
• Показано определение уровня электро-
литов плазмы, так как эктопический
АДГ может вызывать значительное сни-
жение содержания натрия плазмы и
приводить к клиническим проявлениям
в виде заторможенности и слабости.
• Эктопический АКТГ может приводить к
проявлениям гиперкортизолемии, гипо-
калиемии. Клинические проявления
синдрома Кушинга развиваются редко,
так как общий уровень 5-летней выжи-
ваемости составляет 9%, а при мелко-
клеточном (овсяноклеточном) раке
2-летняя выживаемость всего 6%.
• Надпочечниковая недостаточность (ад-
дисонова болезнь) может возникать при
метастазировании карциномы в надпо-
чечники, об этом может свидетельство-
вать гиперкалиемия с или без гипонат-
риемии.
• Эктопический ПТГ может повышать
уровень кальция плазмы, вызывая по-
чечные проблемы и укорочение интер-
вала PR на ЭКГ. Обширные метастазы в
кости могут вызывать аналогичные на-
рушения.
• Эктопический АКТГ, глюкагон и инсу-
лин могут создавать проблемы метабо-
лизма глюкозы.
• Обязательно проведение функциональ-
ных легочных тестов, если планируется
резекция легкого. Чаще всего выполня-
ются и бывают полезными форсирован-
ный объем выдоха за I с (ФОВЭ и фор-
сированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ). Для оценки исходного пред-
операционного уровня следует выпол-
нить определение газов артериальной
крови при дыхании воздухом.
• КТ грудной полости обычно выполняет-
ся для облегчения оценки операбельнос-
ти опухоли легкого, особенно для выяв-
ления увеличенных лимфатических уз-
лов средостения.
Признаки неоперабельности в запущен-
ных случаях:
• обструкция верхней полой вены (ВПВ);
• паралич левого возвратного гортанного
нерва;
• вовлечение области бифуркации и тра-
хеи;
• паралич диафрагмального нерва;
• поражение слизистой оболочки пищево-
да;
• поражение сердца и крупных сосудов;
• синдром Панкоста - карцинома верхуш-
ки легкого, проникающая в VIII шейный
и I грудной нервы, вызывая боль и нару-
шение функции верхней конечности +
вовлечение звездчатого ганглия, которое
сопровождается признаками синдрома
Горнера (птоз, миоз, энофтальм, умень-
шение потоотделения лица);
• вовлечение позвоночника.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Оптимизация дыхательной функции.
• Психотерапия.
• Бронходилататоры.
• Дренирование плеврального выпота.
• Коррекция анемии или электролитных
расстройств.
• Антибактериальное прикрытие и лече-
ние респираторных инфекций.
Хотя всем больным перед операцией сле-
дует выполнить пробы на совместимость,
подходы к проведению гемотрансфузий у
больных раком легкого были пересмотре-
ны. Несколько исследований подтвердили
ухудшение исхода у тех, кому во время опе-
рации выполнялась трансфузия крови. Это
привело к использованию методов анесте-
зии, уменьшающих потребность в гемо-
трансфузии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Может быть использована любая премеди-
кация, включающая подсушивающий препа-
рат.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Контролируемая вентиляция легких пред-
почтительна при всех, но краткосрочных опе-
рациях. Желательно проведение нейромы-
шечного мониторинга, и необходимо исполь-
зование релаксантов короткого и средней
продолжительности действия, которые не ак-
кумулируются в организме.
Бронходилатирующие методы анестезии,
включающие ингаляционные анестетики,
предупреждают возможное развитие брон-
хоспазма во время операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Хотя на начальном этапе послеоперацион-
ного периода лечение многих пациентов про-
водится в зонах интенсивного наблюдения, в
некоторых случаях требуется более интенсив-
ное лечение, особенно послеоперационная
вентиляция легких при более тяжелом легоч-
ном заболевании. Хотя дыхательная недоста-
точность после операции встречается редко,
124
Раздел I. Исходное состояние пациентов
эти больные часто не выживают в раннем по-
слеоперационном периоде.
АНАЛГЕЗИЯ
Дыхательная функция бывает нарушена,
когда из-за боли работа диафрагмы снижает-
ся до минимума, поэтому у больных заболева-
ниями легких часто используется эпидураль-
ная анестезия.
См. также
; Лобэктомия — ГЛ. 15.
Плеврэктомия — гл. 15.
Анестезия при однолегочной вентиляции —
гл. 30.
Бронхоспазм во время операции — гл. 31.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
Литература
] Hirschler CJ, Hylkeman BS, Meyer RW. Mechanical
ventilation for acute postoperative respiratory fail-
ure after surgery for bronchial carcinoma. Thorax
1985;40:387-390
O'Neill JH, Murray NM, Newson-Davis J. Lam-
bert-Eaton syndrome. A review of 50 cases.
Brain 1988; 111:577-596
Schreimer PA, Longnecker DE, Mintz PD. The possi-
ble immunosuppressive effects of perioperative
blood transfusion in cancer patients.
Anesthesiology 1988; 68:422—428
; Small S, AU HH, Lennon VA, Brown RH, Carr DB, De
Armendi A. Anesthesia for an unsuspected
Lambert-Eaton myasthenic syndrome with
autoantibodies and occult small cell lung carcino-
ma. Anesthesiology 1992; 76:142-145
ХОЗЛ И АНЕСТЕЗИЯ
N.Soni, J.C.Go/dstone
-
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Обструкция воздушному потоку является
основным признаком этого распространенно-
го респираторного заболевания, которое по-
ражает тысячи пациентов и несет ответствен-
ность за 10% освобождений от работы и заня-
тость 10% коек в госпиталях общего профиля.
Обструкция дыхательных путей приводит к:
• увеличению остаточного объема;
• перераздуванию грудной клетки;
• снижению емкости вдоха (укорочению
дыхательных мышц).
Чаще всего присутствует не менее двух
признаков заболевания (табл. 3.3).
Часто встречаются крайние варианты этих
клинических проявлений. Вообще кислоро-
дотерапия, общая анестезия и сонный эф-
фект являются наиболее серьезными пробле-
мами у «синего раздувшегося» типа. Наличие
легочного сердца - наиболее коварный при-
знак, особенно при эмфиземе легких.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Необходимость выполнения легочных
функциональных тестов может быть оценена
отчасти на основании дооперационных дан-
ных анамнеза:
• одышка;
• кашель;
• продукция мокроты;
• ограничение двигательной активности.
При наличии соответствующей симптома-
тики следует оценить пиковой поток, FEV] и
среднюю объемную скорость выдоха (СОСВ)
(mid-expiratory flow rate — MEFR) (табл. 3.4).
Это может быть выполнено непосредственно
у постели больного с помощью ручных спи-
рометров и рассчитывается на основании из-
мерений виталографа (Vitalograph).
В случаях хронического заболевания ухуд-
шение дыхательной функции приводит к ги-
перкапнии, что может быть выявлено на осно-
вании анализа газов артериальной крови при
дыхании воздухом (см. табл. 3.5). Дополни-
тельно может быть выявлена степень гипоксе-
мии, а также любая острая декомпенсация.
Развитие сердечной недостаточности не-
посредственно угрожает жизни, 5-летняя
выживаемость таких больных составляет
30%. Необходимость послеоперационной
вентиляции зависит от тяжести заболева-
ния, в первую очередь к группе риска отно-
сятся пациенты с гиперкапнией. Опреде-
ленное внимание следует уделить выполни-
мости кислородотерапии в послеопераци-
онном периоде.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
• Прекращение курения.
• Предоперационная физиотерапия.
Таблица 3 3
Проявления заболевания
Хронический бронхит Эмфизема
(«спящие синие головы») («розовые пыхтельщики»)
Утолщение бронхиальной
стенки и избыточная
продукция мокроты,
приводящая к:
- увеличению
сопротивления
воздушному потоку
- снижению выдыхаемого
потока
Тяжелая гипоксемия
Гиперкапния
Легочное сердце
Деструкция легочной ткани
приводит к:
- снижению эластической
тяги
- сужению и коллапсу
дыхательных путей во
время выдоха
Тяжелая одышка
Нормоксемия или легкая
гипоксемия
Нормокапния
FEVn и MEFR25-75 Таблица 3 4
Симптоматика FEV! (% предсказанный) mefr25_75 (% предсказанный)
Без симптомов 65-80 60-75
Умеренная 50-64 45-59
Выраженная 35-49 30-44
126
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Таблица 3.5
Исследования последствий обструкции
воздушного потока
Осложнение
Легочное сердце
Сонное апноэ
Полицитемия
Исследование
ЭКГ
Эхокардиография
Ночная оксиметрия при обструктив-
ных поражениях
Формальное изучение сна при
центральном апноэ
Полная формула крови
• Оптимизация бронходилатационной те-
рапии
• Дополнительная терапия бронходилата-
торами при наличии свистящих хрипов.
• Осторожное использование седативных
препаратов у пациентов с гиперкапнией
или тяжелой обструкцией.
Прекращение курения может быть полез-
ным за счет снижения уровня карбоксигемо-
глобина.
Снижение послеоперационной заболевае-
мости отмечается при отказе от курения более
чем на 8 нед. Почти у всех этих пациентов с
фиксированной, необратимой обструкцией
обычно проводится предоперационная под-
готовка бронходилаторами с использованием
аэрозолей р2-агонистов.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Поддержание самостоятельного дыхания и
сохранение сознания у пациента без использо-
вания центрально действующих препаратов —
привлекательные черты региональной анесте-
зии, которая является предпочтительной мето-
дикой при выполнении большинства перифе-
рических оперативных вмешательств. Практи-
ческое значение имеет эффект дыхательных
расстройств на положение пациента и продол-
жительность операции. Обструктивное заболе-
вание легких характеризуется гипертрофией
экспираторных мышц и удлинением выдыхае-
мого потока. Распространенные региональные
блокады, которые ослабляют силу экспиратор-
ных мышц, могут приводить к декомпенсации
пациента, а потерю двигательной активности
выше Thvin пациенты могут не вынести.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Общая анестезия может быть показана,
когда требуется нейромышечная блокада или
нет уверенности, что пациент перенесет опе-
ративное вмешательство, например, при тя-
желых дыхательных расстройствах. Методика
с сохранением спонтанного дыхания имеет
много преимуществ:
• исключает избыточное положительное
внутригрудное давление;
• исключает возникновение ауто-ПДКВ,
индуцируемое механической вентиляцией;
• может избежать интубации трахеи.
Бронходилатация достигается использова-
нием ингаляционных анестетиков, и в экспе-
риментах показано, что галотан и изофлюран
одинаково эффективны. Недавно были обна-
ружены небольшие различия между ингаляци-
онной анестезией и основанной на использо-
вании пропофола у больных с ХОЗЛ в плане
интраоперационной механики легких или ис-
хода, предложены альтернативы традицион-
ным подходам. Было показано, что пропофол
может иметь бронходилатируюшие свойства в
дополнение к своим седативным эффектам.
КОНТРОЛИРУЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Основными преимуществами контролиру-
емой вентиляции легких являются контроль
дыхательных путей, исключение депрессии
дыхания с последующей гиперкапнией и
трудностей с насыщением ингаляционным
анестетиком. Однако следует помнить о:
• ауто-ПДКВ;
• баротравме.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
АНАЛГЕЗИЯ
Эффективная аналгезия без дыхательной
депрессии является показанием для эпиду
ральной аналгезии при абдоминальных и
грудных операциях. Такие больные должны
мониторироваться в условиях палат интен-
сивного наблюдения, в которых имеется воз-
можность дальнейшего контроля состояния
вентиляции. Также могут иметь преимущест-
ва блокады периферических нервов, особен-
но продолжительные методики через катетер.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ
Хотя оксигенацию можно мониторироватьс
помощью пульсоксиметрии, наличие постоян-
ной артериальной канюли позволяет выпол-
нять частые анализы газов артериальной кро-
ви. Частое поверхностное дыхание может ука-
зывать на декомпенсацию. Для интерпретация
послеоперационных показателей необходимс
знание состояния газов крови до операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Больным с гиперкапнией и тяжелой об
струкцией воздушного потока нелегко ды
3. Система дыхания
127
шать самостоятельно, у них можно ожидать
возникновение трудностей при отлучении от
вентиляционной поддержки. Продолжение
контролируемой вентиляции в послеопера-
ционном периоде естественно отменяет по-
пытки отлучения и является предпочтитель-
ным, в отличие от поддержания контролиру-
емой вентиляции у пациентов с декомпенси-
рованными сердечно-сосудистыми заболева-
ниями. Для обеспечения дыхания таким
больным требуется адекватный центральный
стимул, отсутствие снижения силы дыхатель-
ной мускулатуры и оптимальное соотноше-
ние нагрузка - сила. Этого не всегда возмож-
но достичь сразу после операции, это являет-
ся главной целью.
ИСХОД
Гиперкапния свидетельствует о декомпен-
сации и позволяет определить группу наибо-
лее тяжелых больных, которым в первую оче-
редь требуется послеоперационная поддерж-
ка и помещение в ОИТ. Послеоперационные
осложнения обычно развиваются при низких
значениях FEV]. К сожалению, только одно
функциональное легочное тестирование до
операции не может выявить таких пациентов
группы риска. Пожалуй, более значимыми
факторами являются общие показатели, та-
кие как состояние пациента по шкале ASA
(American Society of Anesthesiologists) и про-
должительность операции.
Литература
Conti G, DellUtri D, Vilardi Vet al Propofol induces
bronchodilation in mechanically ventilated
chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1993; 37:105-109
DeSouza G, DeLisser EA, Tarry P, Gold ML
Comparison of propofol with isoflurane for main-
tenance of anaesthesia in patients with chronic
obstructive pulmonary disease; use of pulmonary
mechanics, peak flow rates and blood gases.
Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anaesthesia 1995; 9:24—28
Wong DH, Weber EG, Schell MJ, Wong AB, Anderson
CT, Barker SJ. Factors associated with postopera-
tive pulmonary complications in patients with
severe chronic obstructive pulmonary disease.
Anaesthesia and Analgesia 1995; 80:276—284
См. также
Полицитемия — гл. 7.
Бронхоспазм во время операции — гл. 31.
Отлучение от механической вентиляции — гл. 31.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
КИСТОЗНЫМ ФИБРОЗ
N.Soni
... даш»- - iiai w
Кистозный фиброз (КФ) — врожденное
заболевание у людей белой расы, встречаю-
щееся с частотой 1 случай на 1500 родивших-
ся; в настоящее время КФ предполагается у
5200 пациентов в Англии и Уэллсе. Оно про-
является сразу после рождения или в раннем
младенчестве и, несмотря на успехи в лече-
нии, по-прежнему прогрессирует в полиор-
ганную недостаточность и приводит к смер-
ти в раннем периоде взрослой жизни. Боль-
ным с КФ хирургические вмешательства
требуются значительно чаще, чем всем
остальным (табл. 3.6), а вовлечение сердеч-
но-сосудистой системы создает опасности
при проведении анестезии. Однако смерт-
ность, связанная с операцией у больных с
КФ, снизилась с 27% в 1950 г. до 0,5% в
1987 г. (рис. 3.1).
фекции и, соответственно, повреждению ор-
гана (табл. 3.7).
В легких патологический процесс приво-
дит к:
• дыхательной недостаточности I типа
(нормальное или низкое РаСО2);
• низким соотношениям V/Q;
• повышенной альвеоло-артериальной
разнице по кислороду;
• центральной респираторной реакции на
гипоксию (гипоксический респиратор-
ный драйв);
• гиперреактивности бронхиол.
Таблица 3 6
Оперативные вмешательства, связанные
с кистозным фиброзом
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Были идентифицированы как сам ген КФ,
так и белок, который он кодирует, что может
сделать возможным излечение в результате
генной терапии КФ. Транспорт хлора и нат-
рия в клетках, продуцирующих слизь, нару-
шен, что приводит к выработке дефектной
слизи и нарушению цилиарной функции, ин-
Рис. 3.1. Средняя выживаемость больных кистозным
фиброзом.
Возрастная группа
Новорожденные и
младенцы
Подростки
Возраст старше 20 лет
Операция
Мекониальная
непроходимость
Полипы носа,
бронхоскопия
Плевродез, лобэктомия,
гастростомия, введение
питающих зондов,
трансплантация легкого
или комплекса
легкое-сердце
Таблица 3.1
Органная патология вследствие КФ
Система органов Патологический процесс при заболевании
Легкие Обструкция, эмфизема, бронхоэктазы
фиброз
Сердце Легочная гипертензия,
правожелудочковая недостаточность
Печень Обструктивная желтуха, билиарный
Поджелудочная
железа
Кишечник
цирроз, коагулопатия
Сахарный диабет, мальабсорбция
(витаминов А, Е, К)
Обструкция, мальабсорбция и
кахексия
3. Система дыхания
129
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ОЦЕНКА
Большое значение имеет клиническая
оценка различных проявлений КФ. Выпол-
няются обычные предоперационные иссле-
дования. Сниженная форсированная жиз-
ненная емкость, гипоксемия и одышка в по-
кое могут потребовать проведения вентиля-
ции в послеоперационном периоде
ПОДГОТОВКА
Перед операцией необходимы активные
попытки в оптимизации состояния пациента,
включая:
• физиотерапию;
• бронходилататоры;
• гидратацию (возможна инфузионная те-
рапия);
• антибиотики для лечения респиратор-
ной инфекции;
• парентеральное введение витамина (ес-
ли не получал препарат внутрь).
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Опиоиды нежелательны, и не следует ис-
пользовать подсушивающие препараты до
операции. Бензодиазепины можно использо-
вать у беспокойных пациентов.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Региональная анестезия предпочтительнее
общей анестезии как с точки зрения дыхатель-
ной функции, так и послеоперационной анал-
гезии. К сожалению, возраст больного с КФ и,
вероятно, выполняемая операция могут быть
не лучшими для региональных методик.
ИНДУКЦИЯ
Преоксигенация с последующей внутривен-
ной индукцией предпочтительнее во всех воз-
растных группах, при необходимости в это вре-
мя вводится антихолинергический препарат.
ПОДДЕРЖАНИЕ
Может потребоваться высокая FiO2, а за-
кись азота противопоказана пациентам с
пневмотораксом, буллезной болезнью легких
или обструкцией у новорожденных. Поэтому
для подержания ингаляционная анестезия
предпочтительнее методики с использованием
опиоидов и закиси азота. В течение всей анес-
тезии следует рассмотреть применение следу-
ющих мероприятий, особенно до интубации:
• эффективное увлажнение;
• частое отсасывание трахеи;
• инсталляция физиологического раство-
ра в трахею;
• физиотерапия грудной клетки.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Практически во всех случаях целесообраз-
но выполнение интубации трахеи и проведе-
ние перемежающейся вентиляции с положи-
тельным давлением (IPPV). Это позволяет
осуществлять контроль дыхательных путей и
вентиляции, а также выполнять эффектив-
ный туалет трахеобронхиального дерева и
предупреждать кашель во время операции.
МОНИТОРИНГ
В дополнение к обычному мониторингу у
пациентов с КФ полезен контроль следую-
щих показателей:
• давление в дыхательных путях (для вы-
явления пневмоторакса, бронхоспазма и
обструкции мокротой);
• EtCO2;
• газы артериальной крови (следует удержи-
вать РаСО2 на дооперационном уровне);
• уровень глюкозы крови;
• чрескожное напряжение кислорода у но-
ворожденных.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Перед возвращением в палату пробужде-
ния пациенты должны иметь нормальный
мышечный тонус и быть способны хорошо
откашливать мокроту. Следует давать увлаж-
ненный кислород с контролируемой FiO2, на-
чинать грудную физиотерапию уже в палате
пробуждения и продолжать вплоть до выпис-
ки пациента. После большой операции мони-
торинг дыхательной системы (например,
пульсоксиметрия) должен продолжаться в те-
чение нескольких дней, особенно ночью, при
необходимости дается кислород.
После операции может быть полезно под-
держание постоянного положительного дав-
ления в дыхательных путях (СРАР) через ли-
цевую маску или носовые канюли. Из-за рис-
ка баротравмы у больных с КФ по возмож-
ности следует избегать IPPV. Отлучение от
вентиляции может быть продолжительным
вследствие неподатливости легких и хрони-
ческого недоедания.
АНАЛГЕЗИЯ
Когда выполнима, региональная анестезия
является методом выбора даже у маленьких
130
Раздел I. Исходное состояние пациентов
детей (каудальные инъекции) и торакальных
вмешательствах (грудной эпидуральный и
межреберный блоки). В случаях, когда функ-
ция легких и почек позволяет, могут исполь-
зоваться НПВП, их следует начинать до или
во время операции. В конце концов, во мно-
гих случаях до сих пор требуются опиоиды.
Они должны применяться осторожно в тит-
руемых дозах с тщательным мониторингом
пациента, например, в палате интенсивного
наблюдения.
Литература
Cote RR, Cotton RT. Preventing postoperative com-
plications in the cystic fibrosis patient
International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngolog 1990; 18:263-269
Latnberty JM, Rubin BK. The management of anaes-
thesia for patients with cystic fibrosis. Anaesthesia
1985; 40:448-459
Nunn JF. Milledge JS, Chen D, Dore C. Respiratory
criteria for fitness for surgery and anaesthesia.
Anaesthesia 1988; 43:543-551
См. также
Бронхоэктазы — гл. 3.
Легочная гипертензия — гл. 4.
= Больной с синдромом желтухи — гл. 5.
Операции на средостении — гл. 15.
Бронхоплевральный свищ — гл. 15.
Трансплантация комплекса «сердце—легкие» -
гл. 21.
Анестезия при однолегочной вентиляции —
гл. 30.
РЕСТРИКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
N.Soni
Рестриктивное заболевание легких харак-
теризуется сниженной жизненной емкостью,
обычно малым объемом в покое и нормаль-
ным сопротивлением дыхательных путей.
Важные обстоятельства в связи с данной па-
тологией включают:
• Заболевание грудной клетки или дыха-
тельных мышц — кифосколиоз, миасте-
ния, синдром Гийена—Барре, полиомие-
лит.
• Уплотнение плевры — опухоль, воспале-
ние.
• Поражения, заполняющие пространст-
во, - опухоль, плевральный выпот,
пневмоторакс.
• Резекция легкого.
• Зегочная инфильтрация:
- известные причины — асбестоз, иони-
зирующее излучение, лекарства (хи-
миотерапия и др.);
-неизвестные причины — идиопати-
ческая инфильтрация, поражение со-
судов при системных заболеваниях
соединительной ткани, амилоидоз,
саркоидоз.
В этом разделе рассматривается главным
образом легочная инфильтрация. Хотя симп-
томы и признаки других состояний отличают-
ся, наиболее важные исследования такие же.
Рестриктивные и обструктивные заболевания
легких часто встречаются одновременно.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Утолщение альвеолярного интерстиция
и неравномерный фиброз.
• Деструкция альвеол типа «медовых сот».
• Десквамация макрофагов в альвеоляр-
ном пространстве.
Анестезиологический риск обусловлен:
• ограничением переноса газов в альвео-
лах;
• различными нарушениями вентиляции;
• неспособностью адекватно отвечать на
стресс и физическую нагрузку;
• дополнительной легочной инфекцией.
Наличие сопутствующих заболеваний вно-
сит свои собственные риски.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ
• Одышка с частым поверхностным дыха-
нием.
• Ранняя одышка при нагрузке.
• Сухой раздражающий кашель.
• Отек лодыжек и другие признаки легоч-
ного сердца.
• Могут встречаться рецидивирующие ле-
гочные инфекции.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Цианоз, особенно при нагрузке
• Крепитирующие хрипы при аускульта-
ции (без отека).
• Пальцы в виде барабанных палочек у
больных с длительно существующими
заболеваниями.
• Признаки легочного сердца.
• Признаки дополнительной легочной ин-
фекции.
ИССЛЕДОВАНИЯ
• Признаки специфической патологии та-
кие же, как и выше.
• Рентгенография грудной клетки может
выявить затемнение в виде растрескав-
шейся земли, уменьшение легочных по-
лей, коллапс базальных отделов и высо-
кое стояние диафрагмы.
• Могут быть видны признаки легочной
инфекции.
• Спирометрия выявляет снижение FEVb
но возможно повышение FEV]/FVC со-
отношения. Спирограмма может вы-
явить прямоугольную форму начальной
части кривой.
• Общий объем легких, функциональная
остаточная емкость и остаточный объем
могут падать
132
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Кривые давление—объем уплощены и
смещены вниз
• Диффузионная способность легких сни-
жена.
• Анализ газов артериальной крови:
— сниженный РаО2 и РаСО2;
— pH в пределах нормы;
— РаО2 снижается рано в стрессовых си-
туациях;
— РаСО2 повышается по мере прогрес-
сирования заболевания.
• Сердечный выброс ограничен высоким
легочным сосудистым сопротивлением,
повышение сердечного выброса может
не увеличивать насыщение крови кисло-
родом из-за нарушения соотношения
V/Q.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Дренирование интраплевральной жид-
кости и/или воздуха.
• Лечение имеющегося ограничения обра-
тимого воздушного потока — бронходи-
лататоры, стероиды, если необходимо.
• Внимание к дополнительной легочной
инфекции — антибиотики, физиотера-
пия для улучшения отхождения мокроты.
• Оптимизация сердечной недостаточнос-
ти — диуретики, антигипертензивные
препараты, вазодилататоры.
• Подготовка к реабилитации — дыхатель-
ная гимнастика.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Осторожно следует использовать препара-
ты, вызывающие депрессию дыхания. Анти-
холинергические препараты следует приме-
нять, если предполагается трудная интубация
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Деформации костного каркаса грудной
клетки могут создавать проблемы с интубаци-
ей трахеи. Могут потребоваться преоксигена-
ция и быстрая последовательная индукция.
КОНТРОЛИРУЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Из-за повышенной работы дыхания жела-
тельна вспомогательная вентиляция, также
может быть полезна поддержка дыхательных
путей. Тем не менее вентиляция с положи-
тельным давлением может не улучшить насы-
щение крови кислородом свыше предопера-
ционных уровней вследствие нарушенной
альвеолярной диффузии и нарушений венти-
ляционно-перфузионного соотношения. При
вентиляции с положительным давлением при
интерстициальном заболевании легких су-
ществует риск пневмоторакса, следует уде-
лять внимание высоким давлениям нагнета-
ния и десатурации кислорода.
• Региональная анестезия:
— дыхательная недостаточность может
возникнуть, если экстрадуральная
анестезия достигает уровней выше
Thx-сегмента. Положение с опущен-
ным головным концом противопока-
зано при самостоятельном дыхании.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Артериальное давление.
• Sao2.
• Etco2.
• Водный баланс.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
У этих пациентов повышен риск базаль-
ных отделов легких и задержки мокроты. Же-
лательна поздняя экстубация, и для оптими-
зации отлучения от вентиляционной под-
держки необходимо рассмотреть возмож-
ность, по крайней мере, кратковременного
периода вентиляции в палате пробуждения
или интенсивного наблюдения. Предпочте-
ние отдается аналгезии препаратами, не вы-
зывающими депрессии дыхания.
ПОЗДНЕЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Наиболее важными являются дыхательная
физиотерапия и особо внимательное отноше-
ние к послеоперационной легочной инфекции.
Литература
Hughes JM, Lockwood DN, Jones HA, Clark RJ.
DLCO/QAM diffusion limitation at rest and on
exercise in patients with interstitial fibrosis.
Respiratory Physiology 1983; 2:155-166
West JB. Restrictive diseases in pulmonary patho-
physiology — the essentials. 3rd edn. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1987:92-111
САРКОИДОЗ
N.Soni
Саркоидоз является системным грануле-
матозным заболеванием, характеризующим-
ся спонтанными и полными ремиссиями на
ранних стадиях и медленным прогрессирова-
нием, если заболевание продолжается. Этио-
логия саркоидоза неизвестна, и заболевание
встречается у всех рас и во всех регионах ми-
ра. Отмечается небольшое преобладание у
женщин в возрасте от 20 до 40 лет.
Диагноз обычно ставится на основании со-
четания клинических, рентгенологических и
гистологических данных. Кожный тест
Kveim—Silezbach представляет собой внутри-
кожное введение термически обработанной
суспензии экстракта из саркоидозной селезен-
ки, после чего 4-6 нед. производится биопсия.
Это приводит к поражениям, похожим на сар-
коидоз. у 70-80% людей с саркоидозом с ме-
нее чем 5% ложноположительных результатов.
Уровень ангиотензин-превращающего фер-
мента повышен в плазме примерно у 2/3 паци-
ентов с саркоидозом, но ложноположитель-
ные и ложноотрицательные результаты встре-
чаются достаточно часто. Повышение уровня
кальция в суточной порции мочи согласуется с
диагнозом, но не является специфичным.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Хотя при саркоидозе может поражаться
практически любая система организма, зона-
ми, наиболее актуальными для анестезиоло-
га, являются дыхательная, сердечно-сосудис-
тая, выделительная, нервная и метаболичес-
кая системы.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Около 90% больных с саркоидозом имеют
нарушения на грудной рентгенографии во
время клинических проявлений заболевания
(наиболее распространенной патологией яв-
ляется двухсторонняя прикорневая лимфо-
аденопатия). Вообще приблизительно у 50%
развиваются постоянные легочные наруше-
ния и у 5-15% - прогрессивный фиброз ле-
гочной паренхимы. Саркоидоз легких перво-
начально является заболеванием интерсти-
ция легких, которое приводит к рестриктив-
ному нарушению и связанному с этим нару-
шению диффузионной способности. Иногда
могут быть вовлечены крупные дыхательные
пути до уровня, достаточного для развития
обструкции. Редко может отмечаться пораже-
ние гортани, обычно проявляющееся охрип-
лостью голоса и одышкой, но иногда возмож-
на полная обструкция.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Встречаемость клинического саркоида
сердца очень низкая (1,5%). Наиболее часты-
ми формами клинических проявлений в по-
рядке частоты встречаемости являются пол-
ный сердечный блок, желудочковые экстра-
систолы или желудочковая тахикардия, мио-
кардиопатия с недостаточностью, суправент-
рикулярные аритмии, дисфункция митраль-
ного клапана и перикардит.
Как только клинические проявления сер-
дечного саркоида становятся явными, риск
внезапной смерти возрастает. Кроме того, у
более чем 25% пациентов с саркоидозом име-
ется клинически не проявляемое поражение
миокарда.
ПОЧКИ
Наиболее частым поражением почек при
саркоидозе является нефрокальциноз, возни-
кающий в результате гиперкальциемии Он
встречается приблизительно у 1% пациентов
и является поздней и серьезной проблемой,
потому что он может приводить к пиелонеф-
риту, фиброзу и инкурабельной хронической
почечной недостаточности. Редко встречает-
ся массивная гранулематозная инфильтра-
ция, также приводящая к почечной недоста-
точности.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Может поражаться любая часть нервной
системы, и в общей сложности у 7% пациен-
134
Раздел I. Исходное состояние пациентов
тов отмечаются проявления поражения нер-
вной системы. Обычно периферические
нейропатии встречаются при остром начале
саркоидоза. Дисфагия может осложнять сар-
коидоз вследствие вовлечения языкоглоточ-
ного и блуждающего нервов. Хронический
саркоидоз может сопровождаться грануле-
матозными изменениями или объемными
узловыми поражениями в головном и спин-
ном мозге, а также мозговых оболочках. Это
может проявляться признаками повышенно-
го внутричерепного давления, обструктив-
ной гидроцефалии или фокальной эпилеп-
сии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
У пациентов с или без клинических при-
знаков вовлечения дыхательной системы же-
лательно выполнить грудную рентгеногра-
фию и оценить газы артериальной крови
(табл. 3.8). При выявлении патологии допол-
нительно должны быть запрошены формаль-
ные легочные функциональные тесты.
При подозрении на вовлечение гортани
следует выполнить ее оценку. Отсроченное
вовлечение гортани может возникать вплоть
до 36 ч после экстубации. Это может потребо-
вать лечения гормонами и аэрозолем адрена-
лина (эпинефрина).
Таблица 3.8
Предоперационные исследования
у пациентов с саркоидозом
Исследования Результаты (при вовлечении
соответствующей системы)
Рентгенография Двусторонняя прикорневая лимфо-
грудной клетки аденопатия, ретикуло-нодулярное затенение, плевральный выпот, кардиомегалия, ателектазы
ЭКГ Нарушения проводимости, гипер- трофия желудочков
Газы Снижение РаО2 при дыхании возду-
артериальной крови хом
Легочные Рестриктивные и обструктивные
функциональные тесты нарушения
Электролиты Повышенные уровни кальция и калия
Эхокардиография Вентрикулярная гипокинезия, вовлечение митрального клапана, утолщение перегородки и четкие эхо (согласующиеся с фиброматоз- ной инфильтрацией)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Во всех случаях необходимы результаты
предоперационной ЭКГ (табл. 3.8). Однако
у более чем 25% больных саркоидозом отме-
чаются скрытые признаки вовлечения мио-
карда, что требует постоянного наблюдения.
Если имеются какие-либо признаки нару-
шения проводимости, следует подумать о
предоперационном использовании водите-
ля ритма. Блокада сердца может возникать
во время анестезии как первое проявление
поражения сердца, требующее постоянной
кардиостимуляции. Если внезапно возника-
ют признаки сердечной недостаточности,
может потребоваться эхокардиография для
выявления нарушения митрального кла-
пана.
ПОЧКИ И СИСТЕМА МЕТАБОЛИЗМА
Электролиты следует оценить до операции
(табл. 3.8). Уровень кальция часто повышен,
но обычно помогают простые мероприятия,
такие как ре гидратация. Пациентов с нару-
шенной функцией почек необходимо лечить
в соответствии со степенью поражения.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Следует оценить степень вовлечения. На-
личие нейропатии или объемных пораже-
ний будет диктовать исключение использо-
вания деполяризующих мышечных релак-
сантов и спинальной анестезии соответст-
венно.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
Премедикация с использованием депрес-
сантов дыхания может ухудшить субклини-
ческую гипоксемию, поэтому ее следует ис-
пользовать разумно Дополнительно после
премедикации следует назначить кислород.
Стероиды следует назначить заранее. Однако
если это не сделано, необходимо обсудить их
применение, так как в случае их использова-
ния дыхательные и кардиальные симптомы
часто улучшаются.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ
Методика анестезии зависит от степени
вовлечения различных систем, например,
интубации в сознании при поражении гор-
тани.
Вообще интубация и вентиляция предпоч-
тительнее самостоятельного дыхания. Следу-
ет назначать кислород повышенной концент-
рации. Необходимо помнить, что дыхатель-
ная функция, особенно диффузионная спо-
3. Система дыхания
135
собность, обычно нарушена в большей степе-
ни, нежели выявляется клинически, и дефек-
ты проводимости могут проявиться в начале
анестезии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Следует назначить дополнительный кис-
лород после операции. При подозрении на
вовлечение верхних дыхательных путей тре-
буется тщательный мониторинг в течение
24-36 ч после хирургического вмешатель-
ства.
Литература
Miller A, Brown LK, Sloane MF et al. Cardiorespi-
ratory responses to incremental exercise in sar-
coidosis patients with normal spirometry. Chest
1995; 107:2
Silverman KJ, Grover GM, Buckley BH. Cardiac sar-
coid: a clinicopathological study of 84 unselected
patients with systemic sarcoidosis. Circulation
1978; 58:1204-1211
Thomas DW, Mason RA. Complete heart block dur-
ing anaesthesia in a patient with sarcoidosis.
Anaesthesia: 1988; 43:578—580
Valentine H. McKenna WJ. Nihoyannapoulos P.
Sarcoidosis: a pattern of clinical and morphologi-
cal presentation. British Heart Journal 1987;
57:256-263
Wills MH, Harris MM. An unusual airway complica-
tion with sarcoidosis. Anaesthesiology 1987;
66:554-555
См. также
: Рестриктивные заболевания легких — гл. 3.
• Дефекты проводящей системы сердца — гл. 4.
Трудные дыхательные пути — трудная масочная
анестезия или вентиляция — гл. 28.
Анестезия у пациентов с водителями ритма —
гл. 31.
КУРЕНИЕ И АНЕСТЕЗИЯ
N.Soni
Курение считается опасной пагубной при-
вычкой. Оно является одним из многих фак-
торов, которые предрасполагают к послеопе-
рационным осложнениям. Риск уменьшается
в соответствии с длительностью воздержания
от курения перед операцией. Анамнез куре-
ния является стандартной частью любой
предоперационной оценки.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
• Гиперсекреция мокроты.
• Нарушение мукоцилиарного клиренса.
• Сужение мелких дыхательных путей.
• Повышенная бронхиальная реактив-
ность и проницаемость эпителия.
• Снижение легочного сурфактанта и по-
датливости.
• Нарушение вентиляционно-перфузион-
ного соотношения.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
• Никотин вызывает прессорный ответ,
вызывающий повышение уровня кате-
холаминов, тахикардию и вазоконстрик-
цию с повышением уровня систоличес-
кого и диастолического давления на уро-
вень в крови 15—50 нг/л, обнаруживае-
мых у курильщиков.
• Монооксид углерода (окись углерода)
имеет повышенное сродство к гемогло-
бину, снижая снабжение тканей кисло-
родом на 15% у курильщиков.
• Карбоксигемоглобин смещает кривую
диссоциации кислорода влево.
• Монооксид углерода имеет отрицатель-
ный инотропный эффект.
СИСТЕМА КРОВИ:
• Возрастание массы эритроцитов для
компенсации хронической гипоксии
тканей (общее содержание кислорода
может быть такое же. как у некурилыци-
ков).
• Повышенная частота артериальной тром-
боэмболии.
• Сниженное время жизни тромбоцитов и
повышенная агрегационная способ-
ность.
ИММУННАЯ СИСТЕМА:
• Табачный дым привлекает альвеолярные
макрофаги, что вызывает чрезмерный
протеолиз, сопровождающийся альвео-
лярной интерстицией (NB: эмфизема).
Истощение элементов иммунной систе-
мы приводит к тому, что пациент не мо-
жет противостоять инфекции.
• Уровень IgE повышен.
• Изменяется активность Т-клеток.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Отговаривать от курения даже в день
операции (периоперационный период
во многих отношениях является идеаль-
ным временем оставить привычку ку-
рить навсегда).
• Исключение обычно связанных с куре-
нием заболеваний.
• Систематический осмотр возможных
хронических заболеваний, значительное
употребление алкоголя обычно встреча-
ется у заядлых курильщиков.
• Рекомендуется физиотерапия грудной
клетки вместе с упражнениями по глубо-
кому дыханию (послеоперационные ды-
хательные осложнения чаще отмечаются
у курильщиков)
ИССЛЕДОВАНИЯ
(См. табл. 3.9.)
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Синдром отмены курения представляет
потенциальную опасность. Он может прояв-
ляться раздражительностью, головной болью,
тошнотой, рвотой, расстройством сна и тре-
3. Система дыхания
137
Таблица 3 9
Предоперационные исследования
у курильщиков
И( следования Резул ьтат
Полная формула
,ови
за
грудная
ентгенография
'азы артериальной
К* *ОВИ
. нкциональные
точные тесты
Увеличение массы красной крови
Повышенный гематокрит
Увеличение числа лейкоцитов
Ишемическая болезнь сердца
Хроническое ограничение
дыхательных путей
Злокачественные опухоли
Г ипоксемия
Сниженная FEV1 (ФОВ^
Уменьшенная FVC (ФОЕ)
Сниженная PEFR
вожностью. Однако не может быть причины
для продолжения курения до момента опера-
ции.
Рассмотрите возможность использования
транквилизатора, бронходилататора, антихо-
линергического препарата, антикоагулянта и
антибиотиков. Избегайте применения препа-
ратов, высвобождающих гистамин.
ПЕР1/ЮПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
• Преоксигенация и поддержание повы-
шенной концентрации кислорода в тече-
ние всей операции.
• Сочетанный эффект окиси углерода и
никотина на сердечно-сосудистую сис-
тему приводит к меньшей доставке кис-
лорода в случаях повышенной потреб-
ности (NB: Ишемическая болезнь серд-
ца и/или острая кровопотеря во время
операции).
• Изменение действия препаратов из-за
индукции ферментов печени (например,
опиоиды, лидокаин, пропранолол, тео-
филлин, фарфарин). Может потребо-
ваться увеличение дозировки и частоты
введения препаратов вследствие повы-
шения метаболизма.
• Антациды и Н2-блокаторы менее эффек-
тивны у курильщиков.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Является идеальным методом для преду-
преждения кашля и поддерживает глубокое
дыхание после операции.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
В присутствии никотина интубация может
вызывать более выраженный прессорный от-
вет, но наличие интубационной трубки по-
зволяет осуществлять бронхиальный туалет
Орошение голосовой щели и области карины
лидокаином (лигнокаин) снижает кашель.
Во избежание глубокой анестезии у само-
стоятельно дышащих пациентов и преду-
преждения кашля предпочтительнее исполь-
зование механической вентиляции.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ.
• Неинвазивное артериальное давление
• Etco2.
• Sao2 (возможно завышение сатурации,
определяемой пульсоксиметрией, на не-
сколько процентов из-за эффекта окиси
углерода).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Прекращение курения — при отказе от
курения отмечается как немедленная,
так и долговременная польза (табл. 3.10).
• Физиотерапия.
• Увлажненный кислород через маску до
24 ч.
• Потребности в аналгетиках могут быть
повышены вследствие индукции пече-
ночных ферментов и беспокойства из-за
невозможности курить.
ИСХОД
В 1944 г. Мортон сообщил о шестикратном
увеличении частоты послеоперационных ды-
хательных расстройств у курильщиков по
сравнению с некурящими. Совсем недавно
эти полученные данные были подтверждены
в некоторых других исследованиях. Следует
приложить все усилия, чтобы препятствовать
курению в периоперационный период.
Таблица 3 10
Полезность прекращения курения
в периоперационном периоде
Время до операции Польза
2 ч Падает уровень никотина в крови
12 ч Снижается уровень окиси
углерода в крови
Дни Уменьшается объем мокроты,
снижается гематокрит
Недели Активность ресничек эпителия
восстанавливается до нормы
Месяцы Восстановление иммунной
системы
138 Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература I | См. также
Chodoff Р, Margand PMS, Knowles CL. Short term ХОЗЛ и анестезия — гл. 3.
abstinence from smoking: its place in preoperative
preparation. Critical Care Medicine 1975;
3:131-133
; Egan TD, Wong КС. Perioperative smoking cessation
and anesthesia: a review. Journal of Clinical
Anesthesia 1992; 4:63—72
Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH.
Multicentre study of general anaesthesia. III.
Predictors of severe perioperative adverse out-
comes. Anesthesiology 1992; 76:3—15
: Pearce AC, Jones RM. Smoking and anaesthesia: pre-
operative abstinence and peroperative morbidity.
Anesthesiology 1984; 61:576—584
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
BJ.Pollard, C.Morgan
Общие рассуждения
В J. Pollard, C.Morgan
Врожденные пороки сердца
М2 у взрослых
В. Keogh
Пороки аортального клапана
М. SeaПап
Дефект межпредсердной
1^8 перегородки
М. Barnard
Дефекты проводящей
11 системы сердца
В J. Polla rd
155 Кардиомиопатии
WAvelin
Дети с врожденными пороками
сердца, идущие на некардио-
хирургические операции
В. J. Pollard
Ишемическая болезнь сердца
W. Davies
165 Пороки митрального клапана
М. SeaПап
Пациенты с постоянным
167 имплантированным пейсмекером
N Curzen
170 Легочная гипертензия
В. Keogh
Тяжелые врожденные пороки
173 сердца у взрослых
В. Keogh
176 Тетрада Фалло
В. Keogh
179 Сердечная недостаточность
W.Aveling
Операции у пациентов
181 с пересаженным сердцем
В. J. Pollard
184 Артериальная гипертензия
М. Y.Aglan
ОБЩИЕ РАССУЖДЕНИЯ
BJ.Pollard, С.Morgan
Goldman и соавт. в работе 1977 г., ставшей
классической, идентифицировали 9 факторов
риска, связанных с жизнеугрожающими или
фатальными кардиальными послеоперацион-
ными осложнениями (блок 4.1). Значимый
аортальный стеноз оказался единственным
поражением клапанов, являющимся сущест-
венным фактором риска. Порок митрального
клапана сам по себе не был независимым по-
казателем риска осложнений. Однако серьез-
ное поражение митрального клапана неиз-
менно сопровождается каким-либо из иден-
тифицированных факторов риска. Нередко у
пациентов с патологией митрального клапана
имеют место III тон сердца или высокое дав-
ление в яремных венах. Удивительно, но та-
кие переменные, как курение, сахарный диа-
бет, артериальная гипертензия, стабильная
стенокардия и кардиомегалия, не были иден-
тифицированы как значительные факторы
риска. Из 9 факторов риска 4 являются по-
тенциально управляемыми или излечимыми.
Сердечная недостаточность может лечиться.
У пациента, недавно перенесшего инфаркт
миокарда, можно отложить операцию. Нару-
шения ритма можно излечить, а общее состо-
яние больного может быть улучшено.
Позднее Jackson и соавт. (1990) провели
оценку факторов риска при клапанных поро-
ках сердца (КПС) и пришли почти к тем же
заключениям, что Goldman и соавт. Было от-
Блок 4.1
Кардиальные осложнения — факторы риска
Время до операции Польза
• Симптомы сердечной недостаточности
• Недавний инфаркт миокарда
• Аритмия предсердная
• Ранние желудочковые экстрасистолы (сокращения)
• Крупная плановая операция
• Возраст >70 лет
• Аортальный стеноз
• Экстренность
• Плохое общее состояние
мечено, что существует корреляция между тя-
жестью симптомов у пациента до операции и
риском периоперационных осложнений и ле-
тальностью. Таким образом, при КПС точная
оценка риска может выполняться без обраще-
ния к дорогостоящим инвазивным и неинва-
зивным исследованиям.
В то время как в обычной ситуации тя-
жесть симптомов у больных с КПС помогает
количественно оценить исходное инотропное
состояние миокарда, сердечная недостаточ-
ность может проявляться при несоответствии
между сократимостью миокарда и нагрузкой
давлением и объемом. Пример этого наблю-
дается у пациенток с хорошо компенсирован-
ным митральным стенозом, когда сердечная
недостаточность проявляется во время бере-
менности. Второй пример можно наблюдать)
пациентов с острым септическим состояни-
ем, например, при холецистите, когда разви-
вается сердечная недостаточность.
У одного из пяти больных с КПС недоста-
точность кровообращения впервые проявля-
ется или усиливается после операции.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Клапанные пороки сердца вызывают пато-
логическую перегрузку сердца либо объемом,
либо давлением.
Перегрузка давлением (например, при
аортальном стенозе) вызывает концентричес-
кую гипертрофию миокарда с очень увели-
ченной толщиной стенки желудочка. Хотя
имеет место значительное увеличение массы
мышц миокарда, общий размер сердца не
увеличен Этот тип гипертрофии предполага-
ет увеличенные требования к систолической
функции сердца.
Напротив, перегрузка объемом вызывает
эксцентрическую гипертрофию, когда сердце
становится значительно дилатированным
(например, регургитация крови при недоста-
точности аортального клапана или митраль-
ной недостаточности). В течение диастолы
4. Сердечно-сосудистая система
141
увеличенный объем крови протекает через
несостоятельные клапаны. Это предъявляет
повышенные требования к диастолической
функции.
Как систолическая, так и диастолическая
функции миокарда требуют потребления
знергии. При всех вариантах КП С имеют
место увеличенные энергетические потреб-
ности. Поэтому пациенты с ишемической бо-
лезнью сердца и КП С более склонны к де-
компенсации.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
У всех пациентов с КП С нужно избегать
избыточной («тяжелой») премедикации. Это
будет гарантировать, что сохранится баланс
между преднагрузкой и постнагрузкой, а мио-
кардиальная функция не будет угнетена. Пре-
медикация, которая вызывает избыточное
угнетение дыхания, может провоцировать
дыхательную недостаточность или, у воспри-
имчивых пациентов, усилить легочную ги-
пертензию.
Темазепам (10 мг перорально) или морфин
(5-10 мг) в комбинации с гиосцином
(0,2-0,3 мг внутримышечно) будет эффек-
тен и безопасен у большинства взрослых.
АНЕСТЕЗИЯ
Должен быть легко доступен полный на-
бор препаратов для неотложной помощи,
включая и вазопрессоры, и сосудорасширяю-
щие средства.
Адекватный мониторинг важен в каждом
случае. В общем, он должен быть на более вы-
соком уровне, чем у больных без КП С, и во
многих случаях может включать инвазивный
контроль системного АД, мониторинг цент-
рального венозного давления (ЦВД), давле-
ния в легочной артерии и давления заклини-
вания легочных капилляров.
Следует избегать препаратов, вызывающих
кардиодепрессию. Из всех обычно использу-
емых для вводной анестезии внутривенных
препаратов наименьшая вероятность разви-
тия миокардиальной депрессии у этомидата.
ВЫВОДЫ
Безопасная анестезия зависит от понима-
ния:
• патологической перегрузки сердца объе-
мом либо давлением, вызванной патоло-
гией клапанов сердца;
• вторичных эффектов как на сердце, так
и на другие органы, особенно на легкие;
• компенсаторных механизмов сердца.
Когда присутствуют факторы риска, кото-
рые можно лечить, операция должна быть от-
ложена, если нет экстренных показаний к
оперативному вмешательству.
Литература
Braunwald Е. Valvular heart disease. In: Braun-
wald E, ed. Heart disease. Philadelphia: WB
Saunders; 1988
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Multi-
factorial index of cardiac risk in non-cardiac sur-
gical procedures. N Engl J Med 1977; 297:845
Jackson JM. Klein PS, Thomas SJ. Preoperative
assessment of the patient with valvular heart dis-
ease. In: Mangano DT, ed. Preoperative cardiac
assessment. Philadelphia: J В Lippincott; 1990;
57-83
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ
В. Keogh
В этом разделе рассматриваются пробле-
мы, возникающие вследствие некоторых
врожденных пороков сердца (ВПС) у взрос-
лых, которые могут встретиться при анесте-
зии во время внесердечных операций. Общие
принципы, которые обсуждены в предыду-
щем разделе, полностью подходят для лече-
ния этих индивидуальных состояний.
АНОМАЛИЯ ЭБШТЕЙНА
Это самая частая форма врожденной недо-
статочности трикуспидального клапана с ре-
гургитацией крови, составляя 0,5% всех врож-
денных пороков сердца. Клиническая значи-
мость включает вероятность глубокой гипок-
сии, а также поздние проявления во взрослой
жизни. Такие пациенты могут попадать на
операцию с недиагностированным пороком.
АНАТОМИЯ
Трикуспидальный клапан смещен вниз в
правый желудочек, и эффективная камера
правого желудочка маленькая. Степень регур-
гитации крови через трикуспидальный кла-
пан варьирует, а часто сочетается с трикуспи-
дальным стенозом. Большинство пациентов
имеют дефект межпредсердной перегородки с
вероятностью сброса крови из правых отде-
лов в левые.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Пациенты могут практически не иметь
симптомов или иметь выраженный цианоз. У
многих симптомы — одышка, слабость, серд-
цебиения и цианоз — появляются в поздние
периоды жизни. В некоторых случаях диагноз
ставится только на аутопсии.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Недостаточность трикуспидального клапа-
на с регургитацией крови и различные степе-
ни стеноза трехстворчатого клапана ведут к
снижению сердечного выброса. Дилатация
правого предсердия предрасполагает к разно-
образным аритмиям. Повторные цианотичес-
кие приступы предлагают пароксизмальную
тахикардию.
ВЫВОДЫ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА
Трудно управлять ограниченным сердеч-
ным выбросом из-за уменьшенной вмести-
мости правого желудочка. Тахиаритмии явля-
ются обычными и плохо переносятся вслед-
ствие уменьшения времени диастолического
наполнения. Функция правого желудочка мо-
жет быть снижена. При необходимости ино-
тропной поддержки подумайте об использо-
вании ингибиторов фосфодиэстеразы, одна-
ко избыточный хронотропный эффект любых
инотропных препаратов может быть непро-
дуктивным. Рассмотрите использование ле-
гочных вазодилататоров (оксид азота, проста-
циклин), но их эффекты ограничены и не-
предсказуемы
Оценка преднагрузки затруднена. Такие
пациенты требуют адекватной преднагрузки.
но ЦВД вводит в заблуждение. Катетеризация
легочной артерии полезна только для оценки
потока (давления в легочной артерии и левом
предсердии должны быть низкие), и ее ис-
пользование не рекомендуется из-за вероят-
ности аритмий и усиления дисфункции три-
куспидального клапана. Для подбора адекват-
ного уровня преднагрузки используется тит-
рование инфузии с оценкой ответа на объем-
ную нагрузку, что облегчается при использо-
вании неинвазивных технологий оценки сер-
дечного выброса.
Стремитесь к сердечно-сосудистой ста-
бильности, наиболее подходящими для этого
являются такие препараты, как этомидат,
фентанил или альфентанил и векурониум.
Пациенты с аномалией Эбштейна также пло-
хо переносят брадикардию, поэтому при глу-
бокой анестезии может возникнуть потреб-
ность в поддержке частоты сердечных сокра-
щений, используя повторные низкие дозы ат-
ропина или очень низкие дозы изопреналина
(меньше чем 0,01 мкг/кг/мин).
4. Сердечно-сосудистая система
143
СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА
Это редкое состояние, для которого харак-
терны легочная артериальная гипертензия и
значительный внутрисердечный сброс «спра-
ва налево», имеет серьезные последствия для
анестезиолога. По мере расширения кардио-
хирургических вмешательств, проводимых
новорожденным и детям, его встречаемость
снижается, но такие пациенты продолжают
поступать для выполнения общехирургичес-
ких операций.
АНАТОМИЯ
Синдром Эйзенменгера — скорее функци-
ональный, чем исключительно анатомичес-
кий диагноз. Встречается, когда незащищен-
ный малый круг кровообращения подвергает-
ся высокому кровотоку. Развивается легочная
гипертензия, результатом которой бывает ре-
версия сброса на «справа налево», уменьше-
ние легочного кровотока и нарастающий ци-
аноз.
Обычно синдром Эйзенменгера связан с
нелеченым дефектом межжелудочковой пере-
городки (ДМЖП) и сложными аномалиями,
но он может встречаться и с большим дефек-
том межпредсердной перегородки (ДМПП), и
лаже с проходимым артериальным протоком
(ductus arteriosus), и особенно — при их комби-
нациях.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Пациенты с синдромом Эйзенменгера, ко-
торые ранее имели сброс «слева направо»,
становятся цианотичными, когда легочное
сосудистое сопротивление (ЯСС) увеличива-
ется и появляется двунаправленный сброс че-
рез внутрисердечные сообщения. Изменения
в ЛСС и системном сопротивлении сосудов
(ОПС) могут в этой ситуации влиять на отно-
сительную степень сброса каждого направле-
ния, но в действительности величина ЯСС у
этих пациентов фактически фиксированная.
Наиболее частое событие, наблюдаемое в
клинических условиях — увеличение циано-
за - связано с уменьшением ОПС.
ВЫВОДЫ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА
Эти пациенты представляют группу очень
высокого риска. Они могут поступить в ста-
ционар в любой стадии патологии, включая
стадию сердечной декомпенсации. Фунда-
ментальный принцип анестезиологического
обеспечения - поддерживать баланс между
ЛСС и ОПС. Так как величина ЛСС факти-
чески фиксированна, то предпочтительны
средства, которые не вызывают системной
вазодилатации. Часто требуется инфузия со-
судосуживающих препаратов. Недавние эпи-
демиологические данные предполагают, что
лучшее понимание патофизиологии синдро-
ма и активные вмешательства ведут к улучше-
нию результатов лечения. Рекомендуется на-
правление этих пациентов в специализиро-
ванные центры.
ИНДУКЦИЯ
Стремитесь к сердечно-сосудистой ста-
бильности. Подходящими для этого являются
такие препараты, как, например, этомидат,
наркотические анальгетики и векурониум.
Несмотря на то что существует потенциаль-
ный риск увеличения ЛСС, у таких пациентов
также используется кетамин. Практически,
преимущества поддержания ОПС могут пере-
весить любое небольшое увеличение ЛСС Во
время индукции рекомендуется иметь нагото-
ве вазоконстрикторы, а многие кардиоанес-
тезиологи у таких пациентов предпочитают
проводить вводную анестезию на фоне низ-
ких доз норадреналина (норэпинефрина)
(0,01—0,03 мкг/кг/мин).
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Применимы как ингаляционная анестезия,
так и варианты внутривенной анестезии. Что-
бы препятствовать падению ОПС, следует ис-
пользовать инфузии вазоконстрикторов, та-
ких как норадреналин (0,01—0,1 мкг/кг/мин).
Управляемая вентиляция фактически обяза-
тельно проводится с высоким FiO2 и гипер-
вентиляцией до РаСО2 3,5—4,0 кПа (26—30 мм
рт.ст.). Легочные вазодилататоры часто бы-
вают неэффективными, однако гипотетичес-
ки часто применяются ингаляции простацик-
лина или оксида азота. Внутривенный проста-
циклин может усилить цианоз вследствие пре-
обладания эффекта на ОПС.
МОНИТОРИНГ
Обязательны мониторинг SpO2, так же как
и артериальная линия, установленная под
местной анестезией перед индукцией для лю-
бой, даже самой короткой процедуры. Для
введения вазоактивных препаратов и титро-
вания объема инфузии рекомендуется цент-
ральный венозный доступ. Не всегда возмож-
но установить катетер в легочную артерию и.
в зависимости от анатомии, иногда он дает
мало полезной информации Даже если кате-
тер правильно расположен, общеизвестно,
что трудно добиться положения заклинива-
ния при тяжелой легочной артериальной ги-
144
Раздел I. Исходное состояние пациентов
пертензии. В идеале, должны использоваться
неинвазивные методы оценки сердечного вы-
броса. Контроль Etco2 хотя и является неточ-
ным указателем Расо2 вследствие увеличен-
ного физиологического мертвого пространст-
ва, он отражает тенденции в эффективном ле-
гочном кровотоке и, при неизменных пара-
метрах вентиляции, его значение уменьшает-
ся, когда возникает шунтирование «справа на-
лево».
СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА В АКУШЕРСТВЕ
Это — чрезвычайно трудная область, когда
потребности плода добавлены к уравнению В
литературе продолжаются обсуждения вопро-
са, что предпочтительнее — естественное ро-
доразрешение или кесарево сечение. Сооб-
щали об успешном использовании для кеса-
рева сечения как общей, так и эпидуральной
анестезии, и есть сторонники обоих подхо-
дов. Несмотря на наилучшее исполнение лю-
бой методики, материнская смертность, к со-
жалению. остается высокой — порядка 40%.
Такие пациенты имеют риск тяжелого обост-
рения легочной артериальной гипертензии в
послеродовом периоде, которое может на-
блюдаться поздно (до 7—10 дней после родов)
и имеет неопределенную этиологию.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ, ТРЕБУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЯ
СОСТОЯНИЯ
Невозможно рассмотреть все возможнос-
ти, с которыми можно столкнуться. Однако
несколько состояний встречается часто, и
они заслуживают специального обсуждения.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ ПРИ
ТРАНСПОЗИЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ
АРТЕРИЙ
Терапия выбора — полная коррекция в
неонатальном периоде с отсечением и адек-
ватным перемещением крупных артерий
(«артериальный свитч»). Такие пациенты при
хорошем результате хирургического вмеша-
тельства должны иметь нормальную продол-
жительность жизни. Встречается обструкция
путей оттока, и ее оценка должна быть произ-
ведена на дооперационной эхокардиографии.
Операция Мастарда — создание в предсер-
дии препятствия для того, чтобы на предсерд-
ном уровне перенаправить системный и ле-
гочный венозный возврат. Выполняется, если
пациента направляют поздно или анатомия
является неподходящей для операции «свитч».
У этих пациентов морфологически правый
желудочек обеспечивает системный крово-
ток, имеется склонность к обструкции любо-
го из путей венозного возврата и к аритмиям.
Больные имеют короткую продолжитель-
ность жизни, и у них возможны проявления
сердечной недостаточности. Морфологичес-
кий правый желудочек, вполне вероятно, мо-
жет потребовать инотропной поддержки.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ
ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА ИЛИ
ЕДИНОГО ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
В идеале следует разделить системный и
легочный кровоток. Это достигается опера-
цией Фонтена или операцией полного кава-
пульмонального соединения (ПКПС
ТСРС), когда системный венозный возврат
связан непосредственно с легочными артери-
ями без насосного желудочка. Общество бу-
дет сталкиваться с увеличивающимся коли-
чеством таких пациентов. Операция Гленна,
анастомоз верхней полой вены и легочной ар-
терии, может быть ранней стадией этого под-
хода. Легочной кровоток в обеих ситуациях
пассивен и требует адекватной преднагрузки.
Измерение ЦВД обязательно при всех опера-
циях, кроме самых простых. Следует пом-
нить, что ЦВД представляет давление в легоч-
ной артерии. Идеальный уровень ЦВД (сред-
нее давление легочной артерии в этом кон-
тексте) — 18 мм рт.ст., хотя более низкий уро-
вень приемлем, если он поддерживает сис-
темный выброс. Более высокие уровни ведут
к венозному застою в большом круге крово-
обращения с асцитом и плевральными выпо-
тами, но могут быть необходимы на короткое
время. Пациенты после операции Гленна и
после такого варианта ПКПС, когда оставля-
ют маленькое отверстие (фенестрацию) в по-
лость системного предсердия, чтобы позво-
лить декомпрессию избыточного давления в
легочных артериях в случае роста ЯСС, явля-
ются цианотичными, хотя пациенты с пол-
ным ПКПС — нет. Обе группы имеют ограни-
ченный сердечный выброс и плохо переносят
тахиаритмии. Манипуляции с кровообраще-
нием включают адекватную преднагрузку и
легочную вазодилатацию. Инотропные пре-
параты часто бывают неэффективными, их
действие на недонаполненный, гипертрофи-
рованный системный желудочек может быть
неблагоприятным. Если требуются инотроп-
ные препараты, ингибиторы фосфоди эстера-
зы с их положительными люзитропными эф-
фектами, вероятно, являются препаратами
выбора. Такие пациенты имеют физиологи-
ческие преимущества на спонтанном дыха-
нии, но если требуется перемежающаяся вен-
4. Сердечно-сосудистая система
145
гиляция с положительным давлением (IPPV),
ее следует проводить с низким внутригруд-
ным давлением.
Из-за специфической анатомии такие па-
циенты имеют значительные преимущества
при поддержании синусового ритма. Это мо-
жет быть потому, что правое предсердие
включено как насосная камера в малый круг
кровообращения. Если правое предсердие не
находится в циркуляции, синусовый ритм
все же благоприятен для системной карди-
альной функции и для уменьшения систем-
ною предсердного давления (следовательно,
увеличивается гидростатический градиент
1ля легочного кровотока). Потеря синусово-
ю ритма в условиях анестезии должна ле-
читься кардиоверсией. Если ритм оказывает-
ся рефрактерным к восстановлению, рас-
смотрите использование амиодарона (нагру-
зочная доза - 5 мг/кг в течение как минимум
20 мин, с последующей инфузией приблизи-
1сльно 10 мг/кг/день). Если требуется более
быстрое введение, следует остерегаться су-
щественных отрицательных инотропных эф-
фектов.
Литература
Amtnash NM, Connolly НМ, Abel MD, Warnes CA
Noncardiac surgery in Eisenmenger’s syndrome.
Journal of the American College of Cardiology
1999; 33:222-227
Cohen AM, Mulvein J. Obstetric anaesthetic manage-
ment in a patient with the Fontan circulation.
British Journal of Anaesthesia 1994; 73:252—255
Lowe DA, Stayer SA. Abnormalities of the atrioven-
tricular valves. In: Lake CL, ed. Paediatric car-
diac anaesthesia. 2nd edn. Norwalk: Appleton &
Lange; 1993:325-346
Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF. Safety of regional
anesthesia in Eisenmenger’s syndrome. Regional
Anesthesia and Pain Medicine 2002; 27:509—513
Yentis SM, Steer PJ, Plaat F. Eisenmenger’s syn-
drome in pregnancy: maternal and fetal mortality
in the 1990s. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology 1998; 105:921—922
См. также
Дефекты проводящей системы сердца — гл. 4.
Легочная гипертензия — гл. 4.
ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
М. Scallan
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Систолическая функция повреждается из-
за увеличения нагрузки давлением и ведет к
гипертрофии левого желудочка. При прогрес-
сировании болезни желудочек становится
жесткий и страдает диастолическая функция,
снижается диастолическая растяжимость
(комплайнс).
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Пациенты с аортальным стенозом могут не
иметь симптомов в течение 30—40 лет. Одна-
ко когда симптоматика развивается, далее
следует быстрое ухудшение в течение после-
дующих 1 —2 лет.
Симптомы аортального стеноза — это сте-
нокардия (блок 4.2), синкопе и сердечная
недостаточность Сердечная недостаточ-
ность представляет собой поздний симптом
этого заболевания. Любой из этих симпто-
мов является противопоказанием к экстра-
кардиальной операции, если это не экстрен-
ная операция, выполняемая по жизненным
показаниям.
АНЕСТЕЗИЯ
Важно поддерживать баланс между пред-
нагрузкой и постнагрузкой. Уменьшение
преднагрузки может ухудшить заполнение
малорастяжимого левого желудочка. Мони-
торинг с использованием катетера в легочной
артерии и/или трансэзофагеальной эхокарди-
ографии помогает в поддержании этого ба-
ланса.
Если допустить падение системного диас-
толического давления, ухудшится коронар-
ная перфузия. По этой причине а-агонисты
должны быть готовы для использования на
случай падения диастолического давления, в
этой ситуации эффективными являются как
метараминол, так и фенилэфрин, но их следу-
ет применять осторожно.
Блок 4.2
Причины стенокардии
при аортальном стенозе
• Значительное увеличение мышечной массы стенки ле-
вого желудочка ведет к увеличенным базовым потреб-
ностям в кислороде
• Чтобы преодолеть обструкцию, вызванную патологией
аортального клапана, напряжение стенки левого желу-
дочка возрастает
• Время систолического изгнания удлинено. Это сокра-
щает диастолическое время и, следовательно, время,
доступное для коронарного кровотока. Именно в тече-
ние диастолы осуществляется большая часть коронар-
ного кровоснабжения
• Вследствие низкой растяжимости желудочка, конечно-
диастолическое давление левого желудочка увеличе-
но. Это ухудшает коронарный кровоток через субэндо-
кардиальную область миокарда
• Высокая частота поражений коронарных артерий у
больных с аортальным стенозом
• Струя крови, проходящая через стенозированный аор-1
тальный клапан, может вызвать эффект Вентури в
проксимальной части аорты. Поскольку это то место, |
где расположены коронарные артерии, это может
ухудшать коронарный кровоток в течение систолы
Из-за риска миокардиальной ишемии за-
ранее должен быть приготовлен нитроглице-
рин. Однако использовать его следует осто-
рожно, потому что он может уменьшить ди-
астолическое давление, что неблагоприятно
отразится на доставке кислорода к миокарду.
Как результат низкой растяжимости лево-
го желудочка, предсердное сокращение вно-
сит вклад до 40% в заполнение желудочка.
Нормальный вклад составляет 20%. По этой
причине анестезиолог должен избегать
средств, которые могут вызвать аритмии.
Если аритмии возникают, они должны ле-
читься. Может потребоваться кардиоверсия
ударом постоянного тока.
Тахикардий следует избегать, потому что
они усиливают миокардиальную ишемию.
Кроме того, более короткая диастола, наблю-
даемая при тахикардиях, уменьшает заполне-
ние жесткого левого желудочка.
4. Сердечно-сосудистая система
147
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО
КЛАПАНА
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Наблюдается как систолическая, так и
диастолическая перегрузка объемом ле-
вого желудочка.
• Имеет место эксцентричное расширение
левого желудочка с увеличением размера
полости левого желудочка и некоторым
утолщением его стенки.
• Ударный объем левого желудочка воз-
растает, и сердечный выброс хорошо
поддерживается в ранние годы болезни.
Обычно отмечается периферическая ва-
зодилатация, которая помогает поддер-
живать сердечный выброс.
• Хотя левожелулочковый конечно-диас-
толический объем увеличен, на раннем
этапе заболевания конечно-диастоли-
ческое левожелудочковое давление оста-
ется нормальным.
• В поздней фазе болезни, когда прибли-
жается декомпенсация сердца, левоже-
лудочковое конечно-диастолическое
давление растет, сердечный выброс па-
дает и наблюдается увеличение перифе-
рического сосудистого сопротивления
• Вследствие растяжения митрального
клапанного отверстия расширенным ле-
вым желудочком может возникать мит-
ральная регургитация.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Пациенты с недостаточностью аортально-
го клапана могут оставаться без клинических
проявлений в течение 20 лет. Симптомы
обычно не наблюдаются, пока фракция ре-
гургитации не превышает 40%. Обычными
проявлениями болезни являются одышка и
утомляемость.
В отличие от артериального стеноза, сте-
нокардия не характерна для недостаточности
аортального клапана. И это несмотря на низ-
кое системное диастолическое давление. От-
носительно мало энергии требуется для уко-
рочения волокон желудочка, перегруженного
объемом, в противоположность значитель-
ным энергозатратам, требующимся для пре-
одоления давления при аортальном стенозе.
Тахикардия может развиваться как позд-
ний симптом. Короткая диастола, связанная с
тахикардией, уменьшит регургитацию.
АНЕСТЕЗИЯ
Сосудорасширяющие средства следует ис-
пользовать осторожно, так как они могут
уменьшить диастолическое давление. Однако
если О ПС растет, регургитация возрастает
В этой ситуации было бы полезным снижение
постнагрузки. Таким образом, необходимо
поддерживать баланс. Мониторинг с исполь-
зованием катетера в легочной артерии и/или
трансэзофагеальной эхокардиографии помо-
гает в поддержании этого баланса. Брадикар-
дия увеличивает регургитацию. Наиболее
благоприятна частота сердечных сокращений
между 80 и 100 ударами в минуту.
Литература
Grayboys ТВ, Cohn PF. The prevalence of angina
pectoris and abnormal coronary arteriograms in
severe aortic valvular disease. American Heart
Journal 1977; 93:683
Pappaport E. Natural history of aortic and mitral
valve disease. American Journal of Cardiology
1975; 35:221
См. также
Хирургия грудной аорты — гл. 25.
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых сложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
М. Barna rd
ЭМБРИОЛОГИЯ
Предсердная перегородка образуется из
первичной (septum primum) и вторичной пе-
регородки (septum secundum). Первичная пе-
регородка развивается первоначально и при-
соединяется к эндокардиальным подушкам
снизу Первичное отверстие (osteum primum)
сформировано ее нижним свободным краем.
Выше в перегородке формируются перфора-
ции, которые объединяются и формируют
вторичное отверстие (osteum secundum). Вто-
ричное отверстие затем поднимается от при-
крывающей стенки правого предсердия в ре-
зультате ее встраивания в рог левого синуса.
Вторичная перегородка формирует клапан
овального отверстия, закрывая вторичное от-
верстие. Сохранение osteum primum бывает
вследствие дефектов слияния передней и зад-
ней эндокардиальных подушек и часто соче-
тается с расщелиной в передней створке мит-
рального клапана. Необычно большое вто-
ричное отверстие или недостаточность вто-
ричной перегородки для приближения к пер-
вичному отверстию дает в результате вторич-
ный дефект. Дефект венозного синуса проис-
ходит из-за патологического слияния синуса
рога (примитивная камера венозного сбора) с
правым предсердием
АНАТОМИЧЕСКИЕ ТИПЫ (блок 4.3)
Формы ДМПП septum primum проявляют-
ся рано и могут быть связаны с дефектами
клапанов сердца.
Дефекты septum secundum могут быть
классифицированы:
• открытое овальное окно;
• вторичное отверстие;
• дефект венозного синуса.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Степень шунтирования крови через ДМПП
зависит от взаимоотношения относительных
Блок 4.3
Дефекты межпредсердной перегородки
Первичное отверстие (osteum primum)
Обычно большое и ведет к раннему проявлению симп-
томов. Межпредсердная перегородка может полностью
отсутствовать, и имеет место единая предсердная каме-
ра. Это поражение связано с дефектами эндокардиаль-
ных подушек и является вариантом неполного дефекта
атриовентрикулярного канала
Открытое овальное окно
Часто присутствуют другие пороки сердца. 40% пациен-
тов с дефектом межжелудочковой перегородки имеют
сопутствующее открытое овальное окно
Вторичное отверстие (osteum secundum)
Составляет 80% всех предсердных дефектов. Включают
открытые дефекты в предсердной стенке (которая мо-
жет быть фенестрированной) вследствие резорбции
первичной перегородки, дефекты развития вторичной
перегородки или короткую первичную перегородку, ко-
торая не в состоянии закрыть овальное отверстие
Дефект венозного синуса
Дефект редкий; встречается высоко на септальной сте-
не, выше овальной ямки близко к соединению правого
предсердия с верхней полой веной. Обычно сочетается
с аномальным легочным венозным дренажом
комплайнсов двух желудочков и площади де-
фекта. У новорожденных право- и левосто-
роннее давления в камерах сердца приблизи-
тельно равны, и шунтирование минимально
или его нет. Когда ЛСС снижается, развивает-
ся шунтирование слева направо. Симптомы
связаны с отношением легочного кровотока к
системному (Qp/Qs). Отношение >1,5 хоро-
шо переносится с минимальными симптома-
ми, тогда как отношение >3 дает в результате
слабость, одышку и клинику сердечной недо-
статочности. Увеличение легочного кровото-
ка ведет к увеличенному давлению в легочных
артериях и ЛСС. Это, в свою очередь, закан-
чивается формированием правожелудочко-
вой гипертрофии и дальнейшим ростом дав-
ления в легочных артериях. В конечном ито-
ге, желудочковые давления могут выравни-
ваться, что приводит к двунаправленному
сбросу через дефект. В отдельных тяжелых
4. Сердечно-сосудистая система
149
случаях рост ЛСС может вызвать шунтирова-
ние справа налево». Это проявляется появ-
лением цианоза и является вариантом синд-
рома Эйзенменгера. Кардиохирургическая
операция остановит прогрессирование болез-
ни до цианотической фазы, но если ее откла-
дывать до момента, когда высокое ЛСС ста-
новится фиксированным и необратимым, за-
крытие дефекта может провоцировать острую
правожелудочковую сердечную недостаточ-
ность
Блок 4.4
Исследования, используемые для оценки
ЭКГ - гипертрофия правого желудочка и неполная
блокада правой ветви пучка Гиса
Рентгенография легких - увеличенная периферичес-
кая васкуляризация и увеличенные размеры сердца
Трансторакальная эхокардиография - обнаруживает
первичный и вторичный дефекты с 89% чувствитель-
ностью
Чреспищеводная эхокардиография - необходима для
идентификации дефекта венозного синуса
ОБЫЧНОЕ РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИИ
ДМПП не часто закрываются спонтанно.
Маленькие, гемодинамически незначимые
дефекты не влияют на продолжительность
жизни, хотя есть небольшое увеличение час-
тоты инфекционных эндокардитов и пара-
доксальной эмболии.
Умеренные дефекты обычно хорошо пере-
носятся до взрослого состояния, а затем лево-
правый шунт и правожелудочковая перегруз-
ка объемом могут проявиться на 3-м или 4-м
десятилетии жизни.
• У14% взрослых большие ДМПП прояв-
ляются симптомами застойной сердеч-
ной недостаточности.
• У 20% больных наблюдаются аритмии.
Большие дефекты вызывают поражение со-
судов легких, уменьшается продолжитель-
ность жизни.
Оперативное закрытие ДМПП предотвра-
щает поздние осложнения и увеличивает про-
должительность жизни. Закрытие дефекта
желательно проводить в возрасте 4—5 лет. Па-
циенты, которым закрытие дефекта проводи-
лось после 40-летнего возраста, имели более
низкую выживаемость по сравнению с конт-
рольными группами.
ДИАГНОЗ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ОЦЕНКА
Несложные дефекты являются бессимп-
томными и выявляются при аускультации
шумов и при эхокардиографии (блок 4.4).
Значимые дефекты сопровождаются частыми
инфекциями дыхательных путей у детей,
утомляемостью и одышкой у взрослых. Кли-
нические проявления у пациентов с больши-
ми дефектами отмечаются уже в раннем груд-
ном возрасте в виде симптомов увеличенного
легочного кровотока и сердечной недостаточ-
ности, тогда как меньшие дефекты могут
оставаться необнаруженными до взрослого
состояния. При обследовании выслушивает-
ся систолический шум над легочной артерией
и раздвоение второго сердечного тона. Может
выслушиваться шум над трехстворчатым кла-
паном.
При закрытии ДМПП сердечная катетери-
зация не является обязательной процедурой
для предоперационной оценки и редко про-
водится перед другими операциями. Если она
была проведена, увеличение насыщения кис-
лородом будет очевидно выявляться на пред-
сердном уровне. Из-за увеличения кровотока
может определяться небольшой систоличес-
кий градиент в правожелудочковых путях от-
тока.
ДМПП И СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА
У больных со сбросом крови «справа нале-
во» появляется цианоз и будет формировать-
ся утолщение концевых фаланг пальцев («ба-
рабанные палочки»). Аускультация выявляет
усиленный компонент («акцент») II сердеч-
ного тона над легочной артерией. Легочная
регургитация, если она есть, вызовет убываю-
щий диастолический шум. Рентгенограмма
легких показывает правожелудочковую ги-
пертрофию, выбухающие легочные артерии и
усиление легочного рисунка. Катетеризация
сердца подтвердит повышенное давление в
легочной артерии и правом желудочке.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Выбор премедикации имеет значение
только у больных с выраженной сердечной
недостаточностью, низким сердечным вы-
бросом и шунтированием крови «справа на-
лево». У этих пациентов следует осторожно
применять седативные препараты, поскольку
глубокая декомпенсация может произойти и
при использовании малых доз.
Альвеолярная концентрация умеренно
растворимых препаратов (например, галота-
на) увеличивается быстрее в процессе ввод-
ной анестезии у больных со сбросом «слева
150
Раздел I. Исходное состояние пациентов
направо». Нерастворимые средства, такие как
закись азота, мало подвержены влиянию
сброса.
Внутривенная вводная анестезия начина-
ется относительно медленнее вследствие до-
полнительного разведения рециркулирующей
кровью. Может потребоваться увеличение до-
зы препарата для индукции, принимая во вни-
мание риск передозировки. Однако эти теоре-
тические подходы к скорости индукции име-
ют относительно небольшую клиническую
значимость по сравнению с характером пре-
медикации и адекватностью альвеолярной
вентиляции. Для внутривенной вводной анес-
тезии используют стандартные гипнотичес-
кие средства (тиопентал, пропофол). Для па-
циентов в запущенных стадиях заболевания
предпочтительны опиоиды, такие как фента-
нил. Для поддержания анестезии обычно ис-
пользуют ингаляционные препараты. Детям
вводную анестезию можно удовлетворительно
провести ингаляцией галотана Мощные ин-
галяционные средства понижают сердечный
выброс и уменьшают системное сопротивле-
ние сосудов и потенциально способны пол-
ностью изменить направление лево-правого
сброса крови. Однако это маловероятно при
отсутствии значительной легочной артериаль-
ной гипертензии, при которой предпочти-
тельнее могут быть внутривенные препараты.
Требуемый мониторинг не отличается от
такового, необходимого для пациентов без
ДМПП. Инвазивный мониторинг показан
непосредственно для оперативного закрытия
дефекта.
Блок 4 5
Типичный режим
профилактики антибиотиками
Операция низкого риска
• Амоксациллин 3 г перорально за 1 ч перед процедурой
+ амоксациллин 3 г перорально через 6 ч после опе-
рации,
или
• Амоксациллин 1 г в/в во время индукции +500 мг пе-
рорально через 6 ч
• Аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг перо-
рально за 1 ч до процедуры
Операция высокого риска
• Амоксациллин 1 г в/в во время индукции + гентами-
цин 120 мг в/в + амоксациллин 500 мг перорально че-
рез 6 ч после операции
• Аллергия на пенициллин: vancomycin 1 г в/в за 2 ч пе-
ред процедурой + гентамицин 120 мг в/в во время ин-
дукции
робиологических протоколов, которые при-
нимают во внимание различия в бактериаль-
ной распространенности, преобладании
микрофлоры и ее чувствительности. Изоли-
рованные вторичные дефекты, считают, име-
ют низкий риск осложнений, и многие авто-
ритеты полагают, что нет необходимости в
профилактике антибиотиками. Риск эндо-
кардита связан со скоростью кровотока, его
воздействием на кардиальные структуры и ве-
роятностью бактериемии. Назотрахеальная
интубация гораздо чаще, чем оротрахеальная,
вызывает бактериемию. Типичный режим
профилактики антибиотиками представлен в
блоке 4.5.
ОСЛОЖНЕНИЯ
У всех пациентов с ДМПП, включая тех, у
кого шунтирование происходит слева напра-
во, существует постоянная опасность эмбо-
лии воздухом или материальными частицами.
Внутривенные катетеры и соединительные
части следует тщательно проверить на нали-
чие воздуха. Пузыри имеют тенденцию при-
липать к местам, где есть изменения в диа-
метре просвета трубки. Маленькие пузыри
могут выходить из раствора через какое-то
время и объединяться, поэтому важным ме-
роприятием являются повторные проверки
аппаратуры.
Профилактика инфекционного эндокар-
дита проводится по стандартам местных мик-
Литература
Baum VC, Perloff JK. Anaesthetic implications of
adults with congenital heart disease. Anesthesia
and Analgesia 1993; 76:1342—58
Lake CL, ed. Pediatric cardiac anesthesia. 2nd edn.
Norwalk: Appleton & Lange; 1993
Konstantinedes S, Geibel A, Olschewski M et al. A
comparison of surgical and medical therapy for
atrial septal defect in adults. New England
Journal of Medicine 1995; 333:469—473
См. также
Врожденные пороки сердца у взрослых — гл. 4.
Легочная гипертензия — гл. 4.
ДЕФЕКТЫ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА
). Pollard
СИНДРОМ ВОЛЬФА—ПАРКИНСОНА-
УАЙТА (WPW-СИНДРОМ)
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
(Wolff-Parkinson-White; WPW) — один из син-
1ромов предвозбуждения, при котором акти-
вация дополнительных предсердно-желудоч-
ковых путей проведения ведет к ранним и
быстрым желудочковым сокращениям. ЭКГ
типично выявляет короткий Р—R-интервал
(<0,12 с), широкий QRS (>0,12 с) и дельта-
волну. Аритмией, обычно связанной с WPW-
синдромом, является пароксизмальная над-
желудочковая тахикардия.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
Пациенту следует продолжать прием анти-
аритмических препаратов. Мониторинг дол-
жен состоять по крайней мере из постоянной
ЭКГ и пульсоксиметрии. Дефибриллятор
должен быть в операционной, и его ЭКГ-от-
ведения подключены к пациенту. Целями в
течение операции являются исключение уве-
личения частоты сердечных сокращений и
активации симпатической нервной системы.
Поэтому следует избегать ваголитических
препаратов и необходимо достижение адек-
ватной глубины анестезии перед ларингоско-
пией и в процессе хирургической стимуля-
ции.
ЛЕЧЕНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМАХ
ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ
Избегайте дигоксина и блокаторов каль-
циевых каналов, так как эти препараты могут
уменьшить рефрактерный период добавоч-
ных проводящих путей и парадоксально уве-
личить частоту желудочковых ответов.
• Если гемодинамика нестабильная’.
-синхронизированная кардиоверсия —
25, 50, 100 Дж.
• Если гемодинамика устойчивая:
— аденозин (6 мг, с последующим введе-
нием до 12 мг в/в), который может
конвертировать ритм в синусовый.
или
— эсмолол (250—500 мкг/кг с последую-
щей инфузией 50—300 мкг/кг/мин),
или
- пропранолол (0.025 мг/кг). для конт-
роля скорости,
затем
— новокаинамид (нагрузка 10 мг/кг, с по-
следующим введением 1—4 мг/кг/мин),
чтобы преобразовать ритм в синусо-
вый.
УДЛИНЕННЫЙ ИНТЕРВАЛ QT
ВРОЖДЕННЫЙ СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО
ИНТЕРВАЛА QT
Па тофизиология
Существует четыре типа врожденного син-
дрома удлиненного QT-интервала, и все ха-
рактеризуются тем, что интервал QT больше
чем 0,44 с. Врожденные синдромы удлинен-
ного интервала QT могут сочетаться (или не
сочетаться) с врожденной невральной глухо-
той, эпилепсией или внезапными смертями в
семейном анамнезе. Этот синдром является
важной причиной внезапных смертей у моло-
дых пациентов со смертностью до 73% у неле-
ченых пациентов. Основное расстройство по-
ка не полностью понятно, но наиболее при-
емлемая теория заключается в том, что синд-
ром возникает из-за асимметричных адренер-
гических стимулов к сердцу. Результатом та-
кого изменения симпатического тонуса явля-
ется задержка реполяризации желудочков
(вызывает удлиненный интервал QT), кото-
рая затем увеличивает вероятность аритмий,
наиболее часто желудочковой тахикардии и
фибрилляции.
Лечение
Из-за высокой летальности крайне необ-
ходимо лечение. Р-блокаторы укорачивают
152
Раздел I. Исходное состояние пациентов
интервал QT у больных с врожденным синд-
ромом удлиненного интервала QT ф-блока-
торы удлиняют интервал QT у нормальных
пациентов) и уменьшают летальность с 73 до
6%. Другими препаратами, которые могут
иметь значение, являются фенитоин, фено-
барбитал, примидон, дигоксин, верапамил и
бретилиум. Если медикаментозная терапия
оказалась неэффективной, альтернативными
вариантами лечения являются левосторонняя
блокада звездчатого ганглия, хирургическая
ганглио- или симпатэктомия.
Предоперационное ведение
Главная цель анестезиолога при ведении
пациента с врожденным синдромом удлинен-
ного интервала QT — избежать чрезмерной
активации симпатической нервной системы в
течение всего, дооперационного, интраопера-
ционного и послеоперационного периодов.
Пациенты, которые отвечают на Р-блокато-
ры, имеют низкий риск развития злокачест-
венных аритмий. Пациенты, которые требу-
ют большей терапии, чем только Р-блокато-
ры, или которые не отвечают на лечение
Р-блокаторами, имеют высокий риск жизне-
угрожающих аритмий во время операции. У
этих больных может быть полезна предопера-
ционная левосторонняя блокада звездчатого
ганглия.
На ночь перед операцией рекомендуется
премедикация снотворным средством и нар-
котический анальгетик и бензодиазепиновый
препарат утром в день операции. В операци-
онной постоянно должны быть наготове ан-
тиаритмические препараты, дефибриллятор,
устройство для чрескожной кардиостимуля-
ции и трансвенозный временный кардиости-
мулятор. Создается впечатление, что нет ни-
каких различий между общей и региональной
анестезией относительно частоты развития
аритмий. При местной анестезии следует из-
бегать добавления адреналина в раствор мес-
тного анестетика.
Периоперационное ведение
• Индукция:
— избегайте кетамина.
• Интубация:
— пациент должен быть в глубокой анес-
тезии.
• Миорелаксанты:
— избегают панкурониума;
— сукцинилхолин можно использовать,
но с осторожностью;
- векурониум, вероятно, самый без-
опасный.
• Реверсия миорелаксантов', неостигмин +
атропин или гликопирролат не затраги-
вают интервал QT.
• Поддержание анестезии:
— избегайте галотана;
— наркотические средства, закись азота
и изофлюран являются безопасными;
• Выход’, экстубируют на фоне глубокой
анестезии или предупреждают артери-
альную гипертензию и тахикардию, если
планируется экстубация в сознании.
• Послеоперационное ведение:
— адекватная аналгезия очень важна:
— возобновляют дооперационное лече-
ние;
— 24—48 ч мониторинга в отделении ре-
анимации.
Лечение интраоперационных аритмий
Желудочковые аритмии у больных, кото-
рые благоприятно отвечали на терапию
Р-блокаторами, обычно лечатся дальнейшим
введением p-блокаторов. Больным, у которых
применение Р-блокаторов эффекта не дает,
можно использовать примидон, бретилиум
или верапамил. В обеих группах желудочко-
вые экстрасистолы обычно отвечают на лидо-
каин (лигнокаин). Можно также использо-
вать левостороннюю блокаду звездчатого ган-
глия. Для лечения желудочковой тахикардии
и проведения реанимации используют стан-
дартный протокол легочно-сердечной реани-
мации. По возможности исключается ис-
пользование адреналина.
ПРИОБРЕТЕННЫЙ СИНДРОМ
УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT
Патофизиология
Приобретенный синдром удлиненного ин-
тервала QT — отдельный синдром, но также
связанный со злокачественными аритмиями,
особенно желудочковой тахикардией по ва-
рианту torsade de pointes. Он может быть вы-
зван:
• болезнями сердца;
• термическими и электролитными нару-
шения;
• препаратами, особенно антиаритмичес-
кими;
• неврологическими заболеваниями;
• эндокринными и метаболическими рас-
стройствами.
Предоперационное ведение
Устраните причину, лежащую в основе па-
тологии. Отмените или отрегулируйте дозу
4. Сердечно-сосудистая система
153
препаратов, если синдром вызван использо-
ванием лекарственного средства.
Периоперативное ведение
Избегайте гипотермии, гипокальциемии,
[ипокалиемии и гипомагниемии. Тиопентал
н сукцинилхолин удлиняют интервал QT у
нормальных пациентов и могут еще более
увеличить этот интервал у больных с приоб-
ретенным синдромом удлиненного интервала
QT. Ваготония и операции на голове и шее
могут удлинять интервал QT.
Лечение интраоперационных аритмий
Вначале следуйте общепринятым стандар-
1ам легочно-сердечной реанимации. Если
аритмия не отвечает на проводимое лечение,
может быть полезно использование изопре-
налина (который сокращает интервал QT).
Также было описано применение временного
кардиостимулятора.
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО
УЗЛА
Эта патология часто вызывается дегенера-
тивными изменениями в синусовом узле, ко-
торые ведут к возникновению эпизодов сину-
совой брадикардии и наджелудочковой тахи-
кардии. Пациенты с этим нарушением долж-
ны быть обследованы врачом-кардиологом на
предмет необходимости имплантации кар-
диостимулятора.
ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
БЛОКАДА I СТЕПЕНИ
Возникает из-за задержки проведения им-
пульса через атриовентрикулярный узел, в ре-
зультате чего отмечается удлинение интерва-
ла P-R более 0,2 с. Это может быть вызвано
возрастными изменениями, ишемией, мио-
кардитом, кардиомиопатией, недостаточнос-
тью аортального клапана или любой причи-
ной усиления вагусного тонуса. Такая блока-
да сердца обычно протекает бессимптомно и
может легко лечиться атропином или глико-
пирролатом.
ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
БЛОКАДА II СТЕПЕНИ
Тип I по Mobitz (Венкебах), связан с задер-
жкой проведения через атриовентрикуляр-
ный узел и характеризуется прогрессивным
удлинением P-R-интервала до «выпадения»
сокращения. Этот ритм обычно протекает
бессимптомно и не требует никакой специ-
фической терапии.
Тип II по Mobitz, однако, вызван блоком
ниже атриовентрикулярного узла (обычно в
волокнах Гиса—Пуркинье). ЭКГ показывает
внезапный блок проведения без прогрессив-
ного удлинения P-R-интервала. Поскольку
этот блок может внезапно прогрессировать до
полной блокады сердца, даже у бессимптом-
ных больных превентивно устанавливается
кардиостимулятор.
БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Блокада правой ножки пучка Гиса, харак-
теризующаяся расширением комплекса QRS
>0,1 с и наличием RSR-комплексов в Vj— V3,
выявляется у 1% всех госпитализируемых
взрослых пациентов и не всегда подразумева-
ет серьезную сердечную патологию. Правая
ножка пучка обычно кровоснабжается через
маленькую септальную ветвь левой передней
нисходящей артерии ветви левой коронарной
артерии. Нет никаких специальных анестези-
ологических указаний для пациентов с блока-
дой правой ножки пучка Гиса.
БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Левая ножка состоит из меньшей передней
ветви с кровоснабжением от септальных вет-
вей левой передней нисходящей ветви коро-
нарной артерии и большей задней ветви, ко-
торая обычно имеет двойное кровоснабже-
ние, как от левой, так и от правой коронарной
артерии.
Блокада передней ветви левой ножки (ле-
вый передний полублок) проявляется откло-
нением электрической оси влево больше чем
на 60° с минимальным расширением комп-
лекса QRS. Блокада задней ветви левой нож-
ки (левый задний полублок) на ЭКГ проявля-
ется отклонением электрической оси вправо
больше чем на 120° с минимальным расшире-
нием комплекса QRS. Полублоки связаны с
ИБС и поражением коронарных артерий, так
что пациенты должны пройти полную доопе-
рационную оценку.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса
проявляется расширением QRS больше, чем
0,12 с, с зазубриной на волне R во всех отве-
дениях. Неполная блокада левой ножки пуч-
ка Гиса проявляется подобным образом с ши-
рокими волнами R во всех отведениях, но
QRS комплекс составляет 0,10—0,12 с. Эти
два блока также обычно связаны с ишемичес-
кой болезнью сердца.
154
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Поскольку введение катетера в легочную
артерию может вызывать блокаду правой
ножки пучка Гиса, особенно у больных с ише-
мической болезнью сердца, это может приво-
дить к полной атриовентрикулярной блокаде
у больных с предшествующим полублоком
или блокадой левой ножки пучка Гиса. Таким
образом, рационально приготовить и присое-
динить к пациенту чрескожный кардиостиму-
лятор перед постановкой катетера в легочную
артерию или использовать легочный катетер,
приспособленный для стимуляции.
БИФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
Бифасцикулярная блокада сердца опреде-
ляется как блокада одной из ветвей левой
ножки (полублок) и блокада правой ножки
пучка Гиса. Это состояние также связано с по-
ражением коронарных артерий, и этот блок
может через какое-то время прогрессировать
и перейти в полную блокаду. Однако при от-
сутствии симптомов не доказана необходи-
мость постановки кардиостимулятора как
профилактического средства перед плановой
операцией под общей или региональной
анестезией.
• замедление доминантного водителя рит-
ма, что позволяет создавать заместитель-
ный ритм ранее латентного водителя
ритма;
• ускорение латентного водителя ритма,
который принимает на себя контроль
над желудочками;
• блокада, которая предотвращает прове-
дение нормального импульса и позволя-
ет вторичному водителю ритма взять под
контроль желудочковый ритм;
• любая комбинация трех вышеназванных
причин.
Лечение и ведение анестезии при наличии
предсердно-желудочковой диссоциации бу-
дут зависеть от основной причины, ритма и
могут быть следующими:
• назначение атропина пациентам с сину-
совой брадикардией и желудочковым за-
местительным ритмом (экстрасистола-
ми);
• назначение лидокаина при желудочко-
вой тахикардии:
• постановка кардиостимулятора пациен-
там с полной АВ-блокадой.
ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
БЛОКАДА III СТЕПЕНИ (ПОЛНАЯ ИЛИ
ТРИФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА)
При этой патологии нет проведения им-
пульсов от предсердий к желудочкам. Если
блок выше атриовентрикулярного узла, часто-
та ритма 45—55 ударов в I мин и комплекс QRS
нормален. Если блок ниже атриовентрикуляр-
ного узла, частота ритма будет 30—40 ударов в
1 мин и комплекс QRS будет расширен во всех
отведениях. Этот вариант блокады всегда не-
обходимо лечить постановкой временного или
постоянного кардиостимулятора. Изопрена-
лин (1—4 мкг/кг/мин) можно использовать в
качестве временной меры, пока проводится
постановка кардиостимулятора.
ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
ДИССОЦИАЦИЯ
Предсердно-желудочковая диссоциация —
это не диагноз, а симптом, который является
следствием одной из четырех причин:
Литература
Galloway РА, Glass PSA Anesthetic implications of
prolonged QT interval syndromes. Anesthesia and
Analgesia 1985: 64: 612-620
Hurst WJ, Schlaut RC, Reekie CE et al, eds. Cardiac
arrhythmias and conduction disturbances. In:
The heart. 7th edn. New York: McGraw-Hill;
1990
Stoelting RK, DierdorfSF. Abnormalities of cardiac
conduction and cardiac rhythm. In: Anesthesia
and co-existing disease. 4th edn. New York:
Churchill Livingstone; 2002:117—126
См. также
Надпочечниковая недостаточность — гл. 2.
Оценка почечных функций — гл. 6.
КАРДИОМИОПАТИИ
WAveling
Кардиомиопатии представляют группу за-
потеваний, для которых характерна прогрес-
сирующая недостаточность желудочковой
функции, не связанная с ИБС, клапанной па-
ююгией или гипертонической болезнью.
Причиной могут быть разнообразные заболе-
вания (например, вирусная инфекция, алко-
юльная интоксикация, саркоидоз), но мно-
। не кардиомиопатии являются идиопатичес-
кими.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация по морфологическим и ге-
модинамическим факторам помогает пони-
м ть патофизиологию (см. табл. 4.1).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Для нее характерна прогрессивная дилата-
ция обоих желудочков, ведущая к тяжелой
сердечной недостаточности. Фракция выбро-
са низкая (<40%), и частой проблемой явля-
ется аритмия. Смерть является или внезап-
ной, вследствие аритмий, или результатом
сердечной недостаточности.
РЕСТРИКТИВНАЯ И ОБЛИТЕРИРУЮЩАЯ
КАРДИОМИОПАТИИ
Эти заболевания похожи на таковые с за-
метно сниженной желудочковой растяжи-
мостью, что в результате дает картину как при
сдавливающем (констриктивном) перикар-
дите или тампонаде. Сниженное диастоли-
ческое заполнение и низкий сердечный вы-
брос ведут к застойной сердечной недоста-
точности. Аритмии также составляют проб-
лему.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Часто носит наследственный характер. Ги-
пертрофическая кардиомиопатия очень отли-
чается от других типов. Для нее характерна
неравномерная гипертрофия миокарда, кото-
рая обычно наиболее выражена в межжелу-
дочковой перегородке. Это может вызывать
обструкцию оттока из левого желудочка — ги-
пертрофическую обструктивную кардиоми-
опатию (ГОКМ). Обструкция может имити-
ровать аортальный стеноз, но может быть ва-
риабельна в проявлениях, что делает ее весь-
ма интригующей анестезиологической проб-
лемой.
Обструкцию оттока усиливают:
• увеличение миокардиальной сократи-
мости — Р-стимуляция, катехоламины,
дигоксин, тахикардия;
• сниженная преднагрузка — гиповоле-
мия, вазодилататоры, тахикардия;
• сниженная постнагрузка — гиповоле-
мия, вазодилататоры, гипотензия.
Обструкцию оттока снижают:
• уменьшение миокардиальной сократи-
мости — р-блокада, антагонисты кальци-
евых каналов, ингаляционные анестети-
ки;
• увеличенная преднагрузка — объемная
нагрузка, брадикардия;
• увеличенная постнагрузка — объемная
нагрузка, а-стимуляция.
ПРЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Важно знать, с каким видом кардиомиопа-
тии мы имеем дело, потому что ведение
ГОКМ значительно отличается от других.
Здесь необходимо мнение специалиста-кар-
диолога.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
ДИЛАТАЦИОННЫЕ, РЕСТРИКТИВНЫЕ И
ОБСТРУКТИВНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Цели должны состоять в том, чтобы избе-
жать лекарственной миокардиальной депрес-
сии, поддерживать адекватное давление на-
полнения и снижать постнагрузку. Может по-
требоваться полный инвазивный монито-
ринг, включая катетеризацию легочной арте-
рии. Основой анестезии являются высокие
156
Раздел I. Исходное состояние пациентов
дозы опиатов (например, фентанила). Допол-
нение закиси азота будет вызывать миокарди-
альную депрессию, а изофлюран можно ис-
пользовать для снижения постнагрузки без
депрессии. Для увеличения сердечного вы-
броса могут потребоваться инотропные пре-
параты.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
В полную противоположность приведен-
ному выше подходу, усилия направлены на
ослабление обструкции оттока и ухода от фак-
торов, которые увеличивают его (табл. 4.1).
Премедикация важна для уменьшения бес-
покойства и симпатического тонуса, следует
избегать атропина. Внутривенная индукция
(не кетамин) с последующим использовани-
ем ингаляционных анестетиков, производя-
щих умеренную кардиодепрессию (напри-
мер, галотан), и инфузией жидкости для уве-
личения преднагрузки — все это будет спо-
собствовать уменьшению обструкции. При
падении системного давления для лечения
следует применить а-агонисты (например,
фенилэфрин), а не инотропные препараты
или р-агонисты.
Классификация кардиомиопатий Таблица 4.1
Дилатационная Рестриктивная Обструктивная Г ипертрофическая
Морфология Бивентрикуляр- ^Желудочковый Утолщенный Гипертрофия ЛЖ
ная дилатация комплайнс эндокард ±перегородки
Желудочковый объем ТТ ->т 4,
Фракция выброса 44 ТТ
Желудочковый комплайнс -»Т 44 44 44
Желудочковое давление наполнения ТТ ТТ Т -»т
Ударный объем 44 ->4, J
Литература
! Stoelting RK, Dierdorf SF. Anesthesia and co-existing
disease. 4th edn. New York: Churchill
Livingstone; 2002
См. также
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
ДЕТИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА,
ИДУЩИЕ НА НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ
В. J. Polla rd
Корректное анестезиологическое обеспе-
чение детей с врожденными пороками серд-
। I, идущих на экстракарлиальную операцию,
обуют понимания патофизиологии анома-
ни ребенка и изменений, вызванных хирур-
. ческой операцией
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ПОРОКИ С ШУНТИРОВАНИЕМ КРОВИ
При больших дефектах направление и ве-
тчина шунтирования определяются соотно-
। 'нием легочного и системного сопротивле-
ний сосудов. По мере того как дефекты ста-
новятся меньшими, шунтирование меньше
зависит от изменений в сосудистом сопро-
।явлении и определяется главным образом
размерами дефектов.
Шунтирование «справа налево»:
• Цианоз - сниженный легочный крово-
ток, смешивание артериальной и веноз-
ной крови.
• Повышенная работа сердца.
• Сниженный кардиальный резерв.
• Полицитемия с увеличенным риском
мозгового или почечного тромбоза.
• Увеличенный объем крови и повышен-
ная вязкость.
• Коагулопатия со сниженной способнос-
шю тромбоцитов к агрегации.
• Альвеолярная гипервентиляция.
• Неоваскуляризация.
Шунтирование «слева направо»:
* Легочная гиперфузия.
• Перегрузка объемом.
• Может приводить к легочной артериаль-
ной гипертензии и застойной сердечной
недостаточности.
• Повышенный риск легочных гипертен-
зивных кризов.
• Сниженный сердечно-легочный резерв.
ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРОКИ
• Фиксированный сердечный выброс
• Гипертрофия миокарда.
• Вероятна миокардиальная ишемия, осо-
бенно субэндокардиальная.
• Неспособность компенсировать измене-
ния в сопротивлении сосудов.
• Застойная сердечная недостаточность
• Внезапные серьезные аритмии.
• Пороки с полной обструкцией зависят
от проходимости артериального протока
(ductus arteriosus).
СЛОЖНЫЕ ПОРОКИ С ШУНТИРОВАНИЕМ
• Обструкция оттока плюс центральные
коммуникации.
• Обструкция может быть фиксированной
или динамической.
• Сопротивление обструкции прибавляет-
ся к сопротивлению соответствующей
стороны кровообращения.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
В дополнение к определению характера
анатомии порока сердца следует оценить су-
ществующий статус пациента для определе-
ния потребности оптимизации или направить
в специализированное учреждение. Пациен-
ты могут иметь некорригированный порок,
им может быть выполнена паллиативная или
радикальная корригирующая операция. Кор-
рекция порока может быть физиологической,
но не анатомической, и может сопровождать-
ся остаточными проблемами (см. ниже).
В анамнезе и при физикальном обследова-
нии особое внимание следует обращать на
цианоз, одышку, симптомы застойной сер-
дечной недостаточности (см. список ниже), а
также отсутствие толерантности к нагрузкам,
повторные легочные инфекции, лечения и
острые или хронические сопутствующие
проблемы. Исследования следует назначать в
соответствии с анамнезом и результатами фи-
зикального обследования, и они должны
158
Раздел I. Исходное состояние пациентов
включать гематокрит, электролиты, оксимет-
рию, консультацию кардиолога, электрокар-
диографию, эхокардиографию и, возможно,
катетеризацию полостей сердца. Оценка па-
циента также требуется для обсуждения гра-
ниц физиологических отклонений, вызывае-
мых анестезией и операцией.
Детей, которым предполагается операция
большого объема, а также у которых есть за-
стойная сердечная недостаточность, легочная
гипертензия или сложные пороки сердца,
лучше лечить в специализированных отделе-
ниях.
ОСТАТОЧНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ:
• Аритмии, особенно после предсердной
коррекции.
• Нарушения проведения.
• Желудочковая дисфункция.
• Остаточные шунты.
• Клапанный стеноз или регургитация.
• Легочная артериальная гипертензия,
особенно при синдроме Дауна.
СИМПТОМЫ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
• Плохое питание.
• Потение при питании.
• Недостаточный рост и развитие.
• Гепатомегалия.
• Тахипноэ.
• Периферические отеки.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Необходимую профилактику антибиоти-
ками следует осуществлять во всех случаях, за
исключением детей с изолированным вто-
ричным дефектом межпредсердной перего-
родки, дефектом межжелудочковой перего-
родки и артериальным протоком, коррекция
которых выполнялась более чем 6 мес. назад.
Использование седативных препаратов сле-
дует решать индивидуально. Это может быть
полезно в некоторых случаях (например, при
тетраде Фалло), но может быть опасно у детей
со сниженным сердечно-легочным резервом.
У детей с полицитемией (гематокрит >45%)
для снижения риска тромботических ослож-
нений следует избегать дегидратации вследст-
вие длительного голодания.
ИНДУКЦИЯ
Индукция должна быть гладкой (мини-
мальный плач или напряжение) с выбором
средств, продиктованных патофизиологией
пациента и возможностями сосудистого дос-
тупа. Можно безопасно использовать тиопен-
тал, кетамин, галотан, опиоиды и их комби-
нации. Требуется снижение дозировок и тща-
тельное титрование внутривенных средств,
особенно у больных со сниженным кардиаль-
ным резервом, или шунтирование справа на-
лево. Опыт применения пропофола у этой ка-
тегории пациентов ограничен, и не рекомен-
дуется его использование у больных в крити-
ческом состоянии. У больных с шунтом
«справа налево» индукция ингаляционными
препаратами может быть замедленной Неде-
поляризующие миорелаксанты имеют замед-
ленное начало действия при обоих вариантах
сброса — как «справа налево», так и «слева на-
право». Больным с замедленным временем
циркуляции может потребоваться увеличение
дозы миорелаксантов. Как можно скорее сле-
дует обеспечить надежный внутривенный
доступ, при этом уделяя внимание устране-
нию воздушных пузырьков в жидкостях, вво-
димых внутривенно (риск эмболизации бас-
сейна большого круга кровообращения край-
не высок у пациентов с право-левым сбро-
сом).
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Метод поддержания анестезии должен ос-
новываться и на патофизиологии пациента, и
на дестабилизирующих эффектах операции.
Ингаляционная анестезия подходит для детей
с нетяжелой патологией. При риске чрезмер-
ной миокардиальной депрессии у детей мож-
но использовать кетамин или опиоиды. Су-
щественным является тщательный выбор ин-
фузионной терапии. У больных с сужением
легочной артерии или у тех, легочная перфу-
зия которых зависит от направления шунта,
гипотензия будет вести к гипоксемии.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ
Используется стандартный мониторинг
для педиатрической анестезии. У детей с ци-
анотическими врожденными пороками серд-
ца EtCO2 недооценивают артериальную кон-
центрацию углекислого газа, и различие меж-
ду этими двумя показателями нестабильно.
Детям с запущенными заболеваниями или
для крупных операций показан инвазивный
мониторинг.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И ВЕНТИЛЯЦИЯ
Вентиляция должна быть отрегулирована
таким образом, чтобы поддерживать опти-
мальное легочное сосудистое сопротивление
4. Сердечно-сосудистая система
159
'фзуправление дыхательным объемом, дав-
ние в конце выдоха, напряжение кислоро-
и х углекислого газа. Феномен «легочного
•х .фадывания» может встречаться при неко-
н''их пороках со сбросом «слева направо».
ВЫХОД ИЗ АНЕСТЕЗИИ
Подобно индукции, выход должен быть
1шдким и хорошо управляемым.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЦИАНОТИЧЕСКИХ КРИЗОВ
У больных с тетрадой Фалло рост уровня
|. иехоламина вследствие стресса или возбуж-
(ения может вызвать спазм выходного отдела
правого желудочка и усилить шунтирование
права налево». Лечение состоит из следую-
их мероприятий:
1 углубление анестезии или седативного
эффекта;
• гипервентиляция со 100% кислородом;
• фенилэфрин:
• сдавление аорты;
• р-блокаторы.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Мониторинг и дополнительная ингаляция
недорода должны осуществляться до полно-
ю пробуждения ребенка. Важно обеспечивать
адекватную аналгезию и тщательный расчет
инфузионной терапии. Следует планировать
поступление в отделение реанимации детей
после больших операций и с запущенными
Фомами патологии сердца или сложными
медицинскими проблемами.
Литература
Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ et al. Prevention of
bacterial endocarditis. Recommendation of the
American Heart Association. Journal of the
American Medical Association 1990; 264:2919
Ekert H, Sheers M. Preoperative and postoperative
platelet function in cyanotic congenital heart dis-
ease. Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery 1974: 67:184—190
Hickey PR. Anesthesia for children with heart dis-
ease. In: International Anesthesia Research
Society Review Course Lectures, 1988:86—90
Laishley RS, Burrows FA, Lerman J, Roy WL. Effect
of anesthetic induction regimens on oxygen satu-
ration in cyanotic congenital heart disease.
Anesthesiology, 1986; 65:673—677
Lazzell VA, Burrows FA. Stability of the intraoperative
arterial to end-tidal carbon dioxide partial pres-
sure difference in children with congenital heart
desease. Canadian Journal of Anaesthesia 1991;
38:859-865
Lebovic S, Reich DL, Steinberg LG, Vela FP, Silvay G.
Comparison of propofol versus ketamine for
anesthesia in pediatric patients undergoing car-
diac catheterization. Anesthesia and Analgesia
1992; 4:490-494
См. также
V» Ж
Легочная гипертензия — гл. 4.
Сердечная недостаточность — гл. 4.
Полицитемия — гл. 7.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
И/. Davies
Распространенность поражения коронар-
ных артерий (ишемическая болезнь сердца,
ИБС) составляет 3—4% всей популяции насе-
ления.
Приблизительно 10—15% инфарктов мио-
карда протекают бессимптомно. ИБС и ее по-
следствия являются основной причиной
смерти во время анестезии и операции. Смер-
тность вследствие периоперационного ин-
фаркта миокарда высока (табл. 4.2), но при
использовании агрессивного мониторинга и
интервенционных технологий риск может
быть уменьшен. Предыдущая успешная чрес-
кожная баллонная ангиопластика (ЧКБА)
и/или аортокоронарное шунтирование
(АКШ) могут снизить периоперационную ле-
тальность при экстракардиальных операциях
до 0—1,2%. Торакальные операции, операции
на верхних отделах брюшной полости, на аор-
те и другие сосудистые операции увеличива-
ют риск в 2—3 раза. Смертность при повтор-
ных инфарктах миокарда составляет 50—70%
(90% смертей происходит в течение 48 ч после
реинфаркта)
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Определяется как стенокардия без измене-
ний частоты и продолжительности приступов
боли и вызывающих ее факторов в предшест-
Таблица 4.2
Частота периоперационного
инфаркта миокарда при экстракардиальной
хирургии, %
Общая 0-0,7
С известной ИБС 0-1,1
С известным поражением трех сосудов 6
(ПМЖВ, огибающая и правая коронарная
артерии; стеноз >70%)
Инфаркт миокарда в анамнезе
> 6 мес. назад 6
> 3, но <6 мес. назад 10-15
< 3 мес. назад 20-37
вующие как минимум 2 мес. Обычно купиру-
ется нитроглицерином.
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Определяется как стенокардия с изменяю-
щейся структурой, указывая на угрозу образо-
вания инфаркта. Например, боль становится
более частой, большей продолжительности,
не уменьшается после приема нитроглицери-
на или отмечено появление болей в покое.
Бессимптомное течение инфаркта миокарда
не сопровождается стенокардией.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ИБС обычно означает, что есть более чем
50% обструкция просвета одной или более
коронарных артерий атеросклеротическими
бляшками. Умеренные сокращения диамет-
ра могут произвести значительные сокра-
щения потока крови. Важной характеристи-
кой также является эксцентричность пора-
жений. Ишемия развивается тогда, когда
миокардиальные потребности в кислороде
превышают его доставку. При стабильном
стенокардии атеросклеротическая бляшка
перекрывает часть артериального просвета,
при этом ее соотношение с общим диамет-
ром просвета не меняется. В нестабильной
фазе болезни, начавшись с разлома бляшки
развиваются внутриартериальный тромбоз
или острое разрушение бляшки, вызывая
субтотальную или полную обструкцию.
Внезапная смерть обычно происходит
вследствие аритмии, спровоцированной
ишемией.
Факторы риска развития ИБС’
• Старший возраст (>40 лет).
• Мужской пол.
• Курение сигарет
• Генетическая предрасположенность
• Артериальная гипертензия.
• Диабет.
• Ожирение.
4. Сердечно-сосудистая система
161
• Гиперхолестеринемия (увеличение со-
держания липопротеинов малой плот-
ности).
• Сидячий образ жизни.
Повышенная периоперационная
з болеваемость:
• Недавний инфаркт миокарда (в пределах
последних 6 мес.).
• Застойная сердечная недостаточность.
• Операция высокого риска (например,
грудная или верхнебрюшная хирургия,
сосудистая хирургия, операции на аор-
ге).
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• Предшествующий инфаркт миокарда.
• Стенокардия (стабильная или неста-
бильная).
• Сопутствующие болезни:
- диабет;
- застойная сердечная недостаточность;
обмороки;
- преходящие ишемические эпизоды
или инсульт;
-периферические сосудистые пораже-
ния;
почечная болезнь;
-обструктивные болезни дыхательных
путей.
• Переносимость нагрузок: может ли па-
циент подниматься на 2-3 лестничных
марша? Является ограничение следстви-
ем болей в груди, одышки или других
факторов?
• Ортопноэ и пароксизмальные ночные
одышки.
• Анамнез приема лекарственных средств:
- нитраты;
- р-блокаторы;
- блокаторы кальциевых каналов;
- антитромбоцитарные средства;
- дигоксин.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
• Кардиомегалия ассоциируется со сни-
женной фракцией выброса.
• Венозный застой.
ЭКГ:
• Частота.
• Ритм.
• Ишемия: >1 мм депрессия ST, измерен-
ный на 60—80 мс после точки J, когда на-
клон сегмента ST нисходящий, или
1,5 мм, когда сегмент ST восходящий,
что предлагает значительную ишемию.
• Образование инфаркта.
• Аритмии.
ЭКГ С НАГРУЗКОЙ:
Стандартный или автоматизированный
24-часовой ЭКГ-мониторинг по Холтеру (с
анализом сегмента ST). Ищите признак ише-
мии, аритмии или гипотензии.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ:
• Предсказывает фракцию изгнания.
• Нарушения движения стенок сердца —
гипокинезия, дискинезия, акинезия.
MUGA-СКАНИРОВАНИЕ
Измерение фракции выброса и выявление
нарушения движения стенок сердца.
СЦИНТИГРАФИЯ С ТАЛЛИЕМ И
ДИПИРИДАМОЛОМ
Точное выявление областей с низкой или
отсутствующей перфузией.
АНГИОГРАФИЯ
Используется, чтобы оценить функцию ле-
вого желудочка и документировать распрост-
раненность ИБС. Смертность 0,01—0,1%. Ис-
пользуют данные таблицы 4.3, чтобы оценить
функцию левого желудочка.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Особенно обратите внимание на:
• высокое яремное венозное давление;
• Sj-ритм галопа;
• одышку или хрипы в базальных отделах
при аускультации грудной клетки;
• пульсирующую гепатомегалию;
• наличие периферического пульса;
• давление крови и частоту пульса в по-
кое.
Таблица 4.3
функция левого желудочка
Хорошая Низкая
функция функция
Фракция выброса >0,55 <0,40
КДД ЛЖ (мм рт.ст.) <12 >18
Сердечный индекс (л/мин/м2) >2,5 <2
Дискинезия Нет Желудочка
162
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА
При фракции изгнания меньше чем 0,35
частота послеоперационного инфаркта мио-
карда при хирургических операциях высоко-
го риска 75—85%. Когда фракция изгнания
больше, чем 0,35, послеоперационный риск
снижается приблизительно до 20%.
РИСК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ИШЕМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
У больных с ишемической болезнью серд-
ца некоторые показатели являются полезны-
ми предикаторами послеоперационных ише-
мических осложнений:
• левожелудочковая гипертрофия на до-
операционной ЭКГ;
• анамнез артериальной гипертензии;
• дооперационный диабет:
• подтвержденная ИБС;
• дооперационная терапия дигоксином.
Риск послеоперационной ишемии миокар-
да при операциях высокого риска прогрессив-
но повышается по мере увеличения количест-
ва имеющихся прогностических показателей.
Так, он составляет 22%, когда нет ни одного,
31% — при одном, 46% — при двух, 70% — при
трех, 77% - при четырех показателях.
АНЕСТЕЗИЯ И ИБС
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
• Отложите операцию, если это вообще
возможно, и рассмотрите дальнейшее
обследование, в том числе коронарную
ангиографию, с целью улучшения полу-
чаемой лекарственной терапии и/или
рассмотрите необходимость выполне-
ния ЧКБА или АКШ в первую очередь.
• Исключите недавний инфаркт на осно-
вании серий ЭКГ или серийного опреде-
ления уровней кардиальных ферментов.
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
Оптимизируйте лекарственную терапию:
• Аспирин или другое антитромбоцитар-
ное средство, чтобы уменьшить внутри-
сосудистый тромбоз.
• Рассмотрите трансдермальные формы
нитратов (с премедикацией) для:
— снижения конечно-диастолического
давления в левом желудочке (КДД
ЛЖ);
— уменьшения преднагрузки;
— улучшения коллатерального кровото-
ка;
— дилатации стенозированных участ-
ков;
— снижения системного кровяного дав-
ления.
• p-блокаторы (например, атенолол
50—100 мг/день) — для снижения сокра-
тимости и частоты сердечных сокраще-
ний.
• Блокаторы кальциевых каналов (напри-
мер, дилтиазем 60 мг t.d.s.):
— уменьшают ОПС;
— снимают коронарный спазм
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Продолжайте предоперационную лекарст-
венную терапию, кроме ингибиторов ангио-
тензин-превращающего фермента (иАПФ).
Эти препараты отменяют за 24 ч до операции,
так как они могут усилить гипотензию, осо-
бенно на вводной анестезии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Цель — обеспечить адекватный седатив-
ный эффект и уменьшить чувство страха на то
время, пока продолжается оптимальная ле-
карственная терапия и кислородотерапия
(бензодиазепины, гиосцин, опиат).
До операции организуют инвазивный мо-
ниторный контроль и устанавливают надеж-
ный венозный доступ под местной анестези-
ей и/или седацией (прямое артериальное дав-
ление, линия центрального венозного давле-
ния, катетер в легочную артерию), в зависи-
мости от оценки состояния пациента и пред-
стоящей операции.
Присоедините соответствующий неинвазив-
ный мониторинг, например, ЭКГ CM5\V5\II,
оксиметрию, неинвазивное кровяное давление.
ИНДУКЦИЯ:
• Предо ксигенация.
• Умеренные дозы мощных опиоидов:
— фентанил (25—50 мкг/кг);
— суфентанил (10—15 мкг/кг);
— альфентанил (50—100 мкг/кг; инфузия
0,5—1,0 мкг/кг/мин).
Средства для индукции: этомидат > тио-
пентал > пропофол или мидазолам.
Выбор миорелаксанта зависит от желаемо-
го гемодинамического эффекта и продолжи-
тельности операции (векурониум, атракури-
ум, панкурониум).
ПОДДЕРЖАНИЕ
И ВЛ с ингаляционным анестетиком, мио-
релаксантом или дальнейшим введением
опиоидов. Полезной может быть комбинация
общей и региональной анестезии.
4. Сердечно-сосудистая система
163
ДЕКУРАРИЗАЦИЯ:
Эдрофониум предпочтительнее неостиг-
мина.
Гликопирролат предпочтительнее атропина.
МОНИТОРИНГ
Тяжесть болезни и характер операции
предопределяют объем мониторинга:
• инвазивный мониторинг АД обязателен
для операций высокого риска;
• ЭКГ - отведения II и V5 (или СМ5) с не-
прерывный анализом ST, если это дос-
тупно:
• оксиметрия;
• капнография;
• ЦВД;
• баллонный катетер в легочной артерии;
• центральная температура;
• мочевой катетер;
• чреспищеводная эхокардиография (ТЭЭ);
• чреспищеводная допплер-эхокардиогра-
фия.
Оптимальный баланс миокардиальных по-
гребности/доставки кислорода обеспечивает-
ся, когда частота сердечных сокращений низ-
кая (максимальное диастолическое время),
сердечный размер небольшой (низкая сте-
пень напряжения стенок) и сердце хорошо
перфузируется (адекватное давление коро-
нарной перфузии) (блок 4.6). Снижение со-
кратимости может быть полезно, чтобы
уменьшить потребность в зависимости от
функции левого желудочка.
Выбор препарата или метода анестезии
оказывает незначительное влияние или мо-
Блок 4.6
Факторы, изменяющие доставку и
потребность миокарда в кислороде
Факторы, увеличивающие потребность в кислороде
•Симпатическая стимуляция
•Боль
• Тахикардия
• (метопическая гипертензия
•повышенная микардиальная сократимость
• Повышенная постнагрузка
Факторы, снижающие доставку кислорода
• Низкое коронарное перфузионное давление
• -узкое РСО2
• .ахикардия
• Диастолическая гипотензия
• Спазм коронарной артерии
•Сниженноесодержание кислорода в крови
- анемия
артериальная гипоксемия
- сдвиг кривой диссоциации влево
- высокая преднагрузка
жет не иметь никакого влияния на оконча-
тельный кардиальный исход. Избегайте тахи-
кардии, симпатического возбуждения, боли и
гипоксемии. Целью является сохранение сер-
дечно-сосудистых параметров в пределах или
близко к дооперационным величинам (±20%).
Используйте нитраты или блокаторы кальци-
евых каналов в качестве коронарных вазоди-
лататоров, инотропные препараты для под-
держки желудочковой производительности и
Р-блокаторы для контроля частоты сердеч-
ных сокращений.
ИСХОД
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ:
• Лечить артериальную гипертензию в со-
четании с тахикардией лабеталолом.
опиоидами или углублением анестезии.
• Лечить артериальную гипертензию без
тахикардии углублением анестезии, опи-
оидами, гидралазином, никардипином
или нитроглицерином.
• Лечить гипотензию инфузией жидкос-
тей, если подозревается гиповолемия;
вазоконстрикторами (фенилэфрин или
эфедрин), если избыточная вазодилата-
ция; инотропными препаратами (напри-
мер, добутамин), если снижена сократи-
мость миокарда.
• Активно лечите метаболический ацидоз
с использованием инотропов, сосудо-
расширяющих средств и адекватной ин-
фузии жидкостей.
• Если, несмотря на вышеназванные ме-
ры, развивается стойкая ишемия, рас-
смотрите возможность использования
послеоперационной внутриаортальной
баллонной контрапульсации.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ:
• Наблюдение в отделении интенсивной
терапии минимум 48—72 ч.
• Продолжать агрессивный мониторинг,
лекарственную и кислородную терапию
в течение 48—72 ч после операции.
• Лечить гипотермию, не допускать озно-
бов.
• Активно и настойчиво лечите:
— гипотензию;
— артериальную гипертензию;
— ацидоз;
— гиперкапнию;
— гипокапнию;
— гипоксемию;
— аритмии.
164
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Целью является уровень гематокрита
33%.
• Повышайте доставку кислорода до плато
потребления, устранив тем самым зави-
симость от его доставки.
• Целью является сохранение параметров
в пределах 20% от дооперационного
уровня.
Общая частота осложнений и летальность
могут быть уменьшены использованием аде-
кватного инвазивного мониторинга и агрес-
сивных методов лечения неблагоприятных
параметров сердечно-сосудистой функции,
которые должны быть продолжены в после-
операционный период. Интенсивное лечение
нестабильной ИБС должно предшествовать
неэкстренной экстракардиальной операции.
! Литература
Anderson WG. Anaesthesia for patients with cardiac
disease. Postoperative care. British Journal of
Hospital Medicine 1987; 37:411, 414—418
Ballard P. Anaesthesia for patients with cardiac dis-
ease. Intraoperative management. British Journal
of Hospital Medicine 1987; 37:398-404, 407, 410
Fleisher LA, Barash P. Preoperative cardiac evalua-
tion: a functional approach. Anesthesia and
Analgesia 1992; 74:586—598
Masey SA, Burton GW. Anaesthesia for patients with
cardiac disease. Preoperative management.
British Journal of Hospital Medicine 1987;
37:386-396
Thomas SJ, Kramer JL. Manual of cardiac anaesthe-
sia. 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone
Walter SN, Rowbotham DJ, Smith G. In: Reiz S,
Mangano DT, Bennett S, eds. Anaesthesia, vol 2.
2nd edn. Oxford: Blackwelt Scientific;
0000:1212-1263
West JNW, Gammage MD. Angina: strategies for
management. Current Anaesthesia and Critical
Care 1993;4:124-134
См. также
Каротидная эндартерэктомия — гл. 20.
Аортокоронарное шунтирование — гл. 25.
ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
M.Scallan
грянет
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
При митральном стенозе из-за хроничес-
ки недонаполнения левого желудочка сни-
. лея как конечно-диастолическое давле-
|ц с, так и конечно-диастолический объем ле-
вого желудочка. В ранних стадиях функция
lesoro желудочка сохранена, но со временем
его хроническое недонаполнение ведет к
тньшению сократимости и развитию кар-
। иомиопатии.
Когда развивается правожелудочковая сер-
ийная недостаточность, возможен сдвиг
межжелудочковой перегородки, который
приводит к дополнительному ухудшению
(Пункции левого желудочка.
Увеличение давления в левом предсердии
вызывает перерастяжение предсердия, кото-
ро, в свою очередь, ведет к уменьшению со-
кратимости левого предсердия.
Позже теряется синусовый ритм и замеща-
йся фибрилляцией предсердий. Потеря
предсердной систолы приводит к нарастанию
симптомов у пациента, поскольку предсерд-
ии! систола вносит приблизительно 30%
пиалв левожелудочковое заполнение у боль-
них с митральным стенозом. Нормальный
предсердный вклад составляет 20%.
Предсердная фибрилляция сопровождает-
ся тахикардией. Из-за более короткого диас-
толического времени для заполнения левого
.дудочка необходимо поддерживать боль-
ший градиент через клапан. Это еще более
увеличивает давление в левом предсердии.
Хроническое увеличение давления в левом
предсердии может вызвать патологию сосу-
ювлегких. В полости предсердия или его уш-
ка могут формироваться тромбы с риском
системной эмболизации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У больных с митральным стенозом симп-
томы могут отсутствовать в течение 20 лет.
Далее симптомы быстро прогрессируют, и па-
циенты за 7 лет переходят в стадию тяжелой
инвалидизации.
Основные симптомы митрального стеноза
включают одышку, пароксизмальную ночную
одышку, отек легких и фибрилляцию пред-
сердий.
АНЕСТЕЗИЯ:
• Следует избегать средств, которые ухуд-
шают желудочковую сократимость.
• Поддерживайте преднагрузку, но избе-
гайте избыточной жидкости, поскольку
это может способствовать отеку легких.
• Тахикардии имеют вредный эффект на
заполнение левого желудочка.
• Если есть поражение сосудов легких, всег-
да нужно избегать гиперкапнии, ацидоза и
гипоксии. Закись азота, вероятно, не сле-
дует использовать, потому что она увели-
чивает сопротивление легочных сосудов.
• Катетеры в легочной артерии имеют цен-
ность для периоперативного ведения па-
циентов с митральным стенозом, однако
следует учитывать возможность развития
некоторых осложнений (блок 4.7).
Блок 4.7
Катетеры в легочной артерии при
митральном стенозе
Существует повышенный риск разрыва легочной арте-
рии
Для катетера требуется большее расстояние для про-
движения, поэтому могут быть сложности при поста-
новке
Катетер может образовывать петлю в увеличенном
правом желудочке
В процессе проведения катетера могут наблюдаться
аритмии
При легочной гипертензии диастолическое давление в
легочной артерии может не отражать корректно дав-
ление в левом предсердии
Форма волн на мониторе может быть изменена за счет
изменений давления в левом предсердии, что затруд-
няет интерпретацию
166
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• ТЭЭ нужно рассматривать как альтерна-
тиву или дополнение к катетеру в легоч-
ной артерии при ожидании гемодинами-
ческой нестабильности.
• Многие пациенты получают преимущес-
тво от продленной ИВЛ в послеопераци-
онном периоде.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА С РЕГУРГИТАЦИЕЙ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
На ранних стадиях заболевания отмечает-
ся нарастание конечно-диастолического объ-
ема левого желудочка и концентрической ги-
пертрофии миокарда. Значительное увеличе-
ние ударного объема левого желудочка гаран-
тирует. что выброс в аорту сохраняется на
достаточном уровне.
В более поздних стадиях прямой поток
уменьшается, что ассоциируется с появлени-
ем слабости. Имеет место значительное уве-
личение объема полости левого предсердия.
Давление в левом предсердии в начальных
стадиях болезни не увеличено.
Как и при митральном стенозе, могут
встречаться мерцательная аритмия и легоч-
ная гипертензия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У пациентов с хронической регургитацией
крови при недостаточности митрального кла-
пана симптомы могут отсутствовать в течение
20—40 лет.
Симптомы, обусловленные этим заболева-
нием, включают одышку, ортопноэ, уста-
лость, отек легких и фибрилляцию предсер-
дий
АНЕСТЕЗИЯ:
• Хотя преднагрузка должна поддержи-
ваться адекватно, следует избегать введе-
ния избыточной жидкости, так как это
вызовет дальнейшую дилатацию мит-
рального клапанного кольца.
• Избегайте препаратов, которые ухудша-
ют желудочковую сократимость.
• Не допускайте брадикардии, поскольку
она будет увеличивать регургитацию.
• Следует избегать увеличения ОПС, по-
скольку это также ведет к увеличению
фракции регургитации.
• Если имеется патология сосудов легких,
должны быть предприняты шаги, чтобы
избежать увеличения ЛСС. Может по-
требоваться послеоперационная искус-
ственная вентиляция легких.
• Необходимо рассмотреть возможность
мониторинга с использованием катетера
в легочной артерии и/или чреспищевод-
ной эхокардиографии.
Литература
Rappaport Е. Natural history of aortic and mitral
valve disease. American Journal of Cardiology
1975; 35:221
См. также
Синдром Марфана - гл. 8.
I Хирургия аортального клапана — гл. 25.
Хирургия митрального клапана — гл. 25.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
ПАЦИЕНТЫ С ПОСТОЯННЫМ
ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ПЕЙСМЕКЕРОМ
N.Curzen
Постоянные кардиостимуляторы (ПКС)
предназначены для увеличения частоты, что-
бы лечить разнообразные брадиаритмии, а
|<1кже некоторые типы тахиаритмий. Совре-
менные системы становятся все более слож-
ными, но и более безопасными.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
ПЛАНОВЫЕ СЛУЧАИ
Дооперационная оценка должна обеспе-
чить достаточно информации, чтобы устано-
вить:
• какой тип кардиостимулятора установ-
лен и основной режим работы;
• где он расположен — чтобы минимизи-
ровать шанс ятрогенного повреждения;
• получить доказательства, что устройство
в настоящее время работает;
• присутствуют ли другие факторы, кото-
рые могут влиять на функцию ПКС.
КОД КАРДИОСТИМУЛЯТОРА
Выработанный объединенной рабочей
группой Североамериканского общества кар-
диостимуляции и электрофизиологии и Бри-
танской группой кардиостимуляции и электро-
физиологии код кардиостимулятора (блок 4 8)
имеет четырехбуквенную форму для описания
функций ПКС систематизированным образом.
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ЗАТРОНУТЬ
ФУНКЦИЮ СТИМУЛЯЦИИ
В ПЕРИОПЕРАТИВНОМ ПЕРИОДЕ
Эти факторы могут изменить порог сти-
муляции или сделать миокард более возбу-
димым (табл. 4.4). Для всех случаев, кроме
ургентных, важно знать эту информацию и,
в идеале, иметь устройство для проверки
ПКС в клинике. Особенно это важно пото-
му, что значительная часть постоянных
пейсмекеров (стимуляторов) работает боль-
шую часть времени в режиме сенсинга (вос-
приятия собственного ритма пациента, не
мешая ему) и на ЭКГ в покое будет мало ин-
Таблица 4.4 Факторы, которые могут нарушить функцию стимулятора в периоперативном периоде
Факторы Клинические находки
Электролиты Гипокалиемия, гиперкалиемия
КОС Ацидоз, алкалоз
Миокардиальные Ишемия, острый инфаркт
факторы Препараты Интоксикация дигоксином,
Метаболические катехоламины, антиаритмические препараты (например лидокаин) Гипотермия и патология
факторы щитовидной железы
Код стимулятора Блок 4.8
я буква Стимулируемая камера А Предсердие (atrium)
V Желудочек (ventricle)
D Обе (dual)
-я буква Камера, с которой А Предсердие (atrium)
производится сенсинг V Желудочек (ventricle)
D Обе (dual)
О Нет сенсинга
3-я буква Режим ответа 1 Подавление (inhibited)
на детектируемое событие Т Триггер (triggered)
D Подавление и триггер
О Нет ответа
4 я буква Скорость (темп) R Реактивность (responsiveness)
168
Раздел I. Исходное состояние пациентов
формации, чтобы понять, работает ли стиму-
лятор вообще. Кроме того, не всегда возмож-
но идентифицировать определенную про-
грамму, на которую пейсмекер настроен (на-
пример, частота ответов), если это формаль-
но не запрошено. Существуют некоторые
настройки, которые было бы лучше изме-
нить перед общей анестезией, но для приня-
тия такого решения необходимо учитывать
особенности пациента, такая манипуляция
должна выполняться специалистом-экс-
пертом.
АНАМНЕЗ:
• Когда и где устройство было установле-
но и программировано? Были ли позд-
нее замены стимулятора или элект-
рода?
• Когда ПКС был последний раз прове-
рен? Были специалисты довольны или
спрашивали о замене раньше, чем в нор-
мальные сроки?
• Есть ли у пациента карта ПКС, в кото-
рой детально отражены особенности
стимулятора и его программы?
• Любые недавние симптомы, чтобы пред-
положить нарушение функции стимуля-
тора (например, обмороки, приступы го-
ловокружения).
ОСЛЕДОВАНИЕ:
• Брадикардия; гипотензия.
• Где расположен генератор кардиостиму-
лятора (левая или правая сторона,
брюшная полость)?
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Электролиты.
• Рентгенография грудной клетки:
— двух- или однокамерный стимулятор;
— где расположен генератор.
• ЭКГ:
— какой ритм и частота в настоящее вре-
мя;
— есть ли признаки удовлетворительной
стимуляции:
— если режим работы известен, функци-
онирует ли ПКС в этом режиме.
• Всегда ли, когда возможно, была удов-
летворительной функция стимуляции
при проверке перед плановой опера-
цией.
ЭКСТРЕННАЯ ХИРУРГИЯ
Даже в этих случаях есть возможность
установить, где расположен стимулятор и на-
ходится ли пациент на стимуляции или нет.
Если есть сомнение относительно функцио-
нальной целостности устройства, тогда:
• поместите магнит поверх генератора
кардиостимулятора (см. Режим магни-
та);
• если это действие не вызывает актив-
ность кардиостимулятора, то может
означать, что требуется постановка элек-
трода для временной стимуляции.
РЕЖИМ МАГНИТА
Магнит должен перепрограммировать все
обычно применяемые устройства в режим
VOO, DOO или АОО (они начинают стимули-
ровать камеру(ы) с фиксированной частотой
без сенсинга, т.е. без восприятия собственной
активности). Частота стимуляции зависит от
производителя стимулятора, но наиболее час-
то это 70—90 ударов в минуту. Действие маг-
нита в самых современных ПКС-устройствах
осуществляется через выключение переклю-
чателя считывания, и ПКС останется в этом
режиме, пока магнит не будет удален. После
удаления магнита стимулятор возвратится к
его прежнему режиму. Таким образом, это
свойство может быть полезно:
• чтобы подтвердить, что ПКС работает,
или
• чтобы преодолеть проблемы сенсинга
стимулятора, которые могут вызывать
недостаточность стимуляции.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
МОНИТОРИНГ
Монитор ЭКГ не будет идентифицировать
дисфункции таких типов, как недостаточ-
ность захватов. Важно иметь систему, которая
контролирует кровяное давление или форму
артериальной волны каждого сокращения
(оксиметр или артериальная линия), а не
только электрическую активность. В идеале
это должно сопровождаться оценкой выброса.
ДИАТЕРМИЯ (ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ)
Это оборудование, которое наиболее часто
является помехой функции ПКС. Большин-
ство ПКС возвращается к асинхронному
режиму (без сенсинга: например, VOO), когда
подвергнуто непрерывному электромагнит-
ному взаимодействию. Это не может про-
изойти при перемежающемся электромагнит-
ном воздействии, например, при электрокоа-
гуляции, и может вызвать стимуляцию недо-
статочности частоты. Поскольку диатермия
4. Сердечно-сосудистая система
169
является относительно противопоказанной,
ведущие производители рекомендуют не ис-
пользовать ее близко к генератору стимулов
(основному корпусу стимулятора).
• Когда используется униполярная элект-
рокоагуляция, необходимо устанавли-
вать аппарат (особенно заземляющий
электрод) подальше от самого стимуля-
тора и электрода.
• Используйте биполярную электрокоагу-
ляцию, если возможно.
• Используйте электрокоагуляцию так ма-
ло. насколько это возможно.
• После операции следует провести фор-
мальную проверку электро кардиостиму-
лятора.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ
КАРДИОВЕРСИЯ/ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ:
• Используйте самый низкий энергети-
ческий уровень, какой только возможно.
• Электроды дефибриллятора должны
быть настолько далеко от генератора на-
сколько это возможно (не ближе 10 см).
• Электроды должны быть помещены под
прямым углом к линии между генерато-
ром и концом электрода.
• После процедуры должна быть проведе-
на формальная проверка электростиму-
лятора.
ПОДАВЛЕНИЕ МИОПОТЕНЦИАЛАМИ
Это встречается, когда ПКС реагирует на
потенциалы скелетных мышц, которые могут
быть генерированы:
• искусственной вентиляцией легких;
• миоклоническими движениями, инду-
цированными лекарствами (например,
пропофол, кетамин, этомидат);
• фасцикуляциями лекарственного про-
исхождения (например, деполяризую-
щие миорелаксанты).
Подавление кардиостимулятора миопо-
тенциалами может проявляться недостаточ-
ностью стимуляции, в этом случае примене-
ние магнита должно восстановить стимуля-
цию с фиксированной частотой (см. Режим
магнита). Эта проблема более характерна для
униполярных систем.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Это исследование может оказывать влия-
ние на функцию ПКС несколькими путями,
как, например, преобразованием в асинхрон-
ный режим, или даже привести к недостаточ-
ной стимуляции. Поэтому МРТ является про-
тивопоказанием для пациентов, зависимых
от стимуляции, и может повредить ПКС у тех
пациентов, которые зависимыми не считают-
ся. Это исследование должно выполняться,
только если оно абсолютно показано, и толь-
ко после планирования специалистом—экс-
пертом по электрокардиостимуляции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Рекомендуется проверять функцию любо-
го ПКС после операции; проверка обязатель-
на после процедур высокого риска, включая:
• электрическую кардиоверсию;
• диатермию (электрокоагуляцию).
В этот период должно быть полностью ис-
следовано нарушение функции ПКС. Воз-
можные предрасполагающие факторы вклю-
чены в таблицу 4.4.
Литература
Atlee J. Cardiac pacing and electroversion. In:
Kaplan JA, ed. Cardiac anaesthesia. 3rd edn.
Philadelphia: WB Saunders; 2000
Bloomfield P, Bowler GM. Anaesthetic management
of the patient with a permanent pacemaker.
Anaesthesia 1989; 44:42—46
Furman S, Hayes DL, Holmes DR. A practice of car-
diac pacing. 2nd edn. New York: Futura; 1989
Hayes DL, Vlietstra RE. Pacemaker malfunction
Annals of Internal Medicine 1993; 119:828—835
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
В. Keogh
Термин «легочная гипертензия» не являет-
ся ясным. Обычно с этим понятием связыва-
ют величины давления в легочной артерии
больше 35/15 мм рт.ст. или среднее давление
в легочной артерии выше 20 мм рт.ст. Легоч-
ная гипертензия может быть первичной или
вторичной; в последнем случае ее первопри-
чина может очень влиять как на здоровье па-
циента, так и на особенности проведения
анестезии. Умеренная легочная гипертензия
незначительно отражается на проведении
анестезии, но когда давление в легочной ар-
терии приближается к уровню системного,
данная патология представляет значительный
анестезиологический риск.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
УМЕРЕННАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:
• Расширение правого желудочка.
• Громкий второй тон над легочной арте-
рией при аускультации.
• Одышка при нагрузке.
• Может наблюдаться утолщение конце-
вых фаланг пальцев
ВЫРАЖЕННАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:
• Высокое яремное венозное давление
(ЯВД).
• V-волны на ЯВД, вторичные к регурги-
тации на трехстворчатом клапане.
• Центральный цианоз (может наблюдать-
ся рано).
• Отеки.
• Гепатомегалия, позднее — асцит.
ЭКГ:
• Гипертрофия правого желудочка, обычно
отклонение электрической оси вправо.
• Р-pulmonale (Р высотой >2 мм во II отве-
дении).
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
• Двустороннее увеличение легочной ар-
терии.
• Изменения, связанные с первоначаль-
ной причиной, если легочная гипертен-
зия вторична.
КРОВЬ
• Вторичная полицитемия
ЭТИОЛОГИЯ
ПЕРВИЧНАЯ
Легочная артериальная гипертензия редка
и имеет неизвестную причину. Она типично
встречается у молодых женщин. Проявления
заболевания прогрессируют, пациенты уми-
рают от правожелудочковой недостаточности
в течение 2—5 лет.
ВТОРИЧНАЯ:
• Кардиальные факторы — пороки мит-
рального или аортального клапана, ле-
вожелудочковая недостаточность.
• Врожденный порок сердца.
• Хроническая тромбоэмболическая бо-
лезнь.
• Легочная веноокклюзионная болезнь.
• Болезни легочной паренхимы:
— хронические обструктивные заболева-
ния легких (ХОЗЛ). легочный фиброз,
гранулематозная болезнь;
— коллагенозы и генерализованный вас-
кулит;
— вторичные к кифосколиозу или пик-
викскому синдрому.
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (COR PULMONALE)
Это неоднозначный термин. Он определен
(классификация ВОЗ) как: правожелудочко-
вое расширение, вторичное к болезням па-
ренхимы или сосудистой сети легких, за ис-
ключением врожденных и левосторонних бо-
лезней сердца. Тромбоэмболические и вено-
окклюзионные болезни то включаются, то
исключаются из этой группы. Пациенты име-
ют высокое правостороннее давление с низ-
4. Сердечно-сосудистая система
171
ким давлением в левом предсердии и конеч-
но-диастолическим давлением в левом желу-
дочке. Самая многочисленная группа пред-
ставлена больными ХОЗЛ.
НЕДАВНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ТЕРАПИИ
ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Несмотря на, в общем, плохой прогноз ле-
ючной гипертензии, недавние успехи в терапии
кажутся обнадеживающими. Простациклин и
его аналоги были использованы ингаляционно,
а недавно с некоторым эффектом и через под-
кожное введение. Наиболее многообещающим
является бозентан, антагонист рецептора эндо-
телина, который может действовать как через
снижение сосудистого тонуса, так и инициируя
осудистое ремоделирование. Силденафил, как
сообщали, оказывал благоприятный эффект у
некоторых пациентов. Эти средства в настоя-
щее время исследуются у больных с легочной
гипертензией различной этиологии. Их эффек-
тивность и взаимоотношения с анестезией дол-
жны быть еще установлены.
ПОСЛЕДСТВИЯ АНЕСТЕЗИИ
Реакция пациентов с легочной гипертен-
зией на анестезию зависит от этиологии бо-
лезни, выраженности заболевания и степени
декомпенсации. У многих пациентов основ-
ная причина имеет большее значение для
анестезии, чем непосредственно легочная ар-
териальная гипертензия.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:
• Высокая FiO2; нормокапния, если воз-
можно.
• Поддерживайте правожелудочковую пред-
нагрузку.
• Ориентируйтесь более на сердечный вы-
брос и доставку кислорода, а не РаО2.
• Сосудорасширяющие средства дают не-
утешительные результаты при установ-
ленной легочной гипертензии.
Варианты:
- простациклин (2,5-20 нг/кг/мин в/в);
- простациклин (5—10 нг/кг/мин через
небулайзер);
- нитроглицерин (0,5—3 мкг/кг/мин
в/в);
- нитропруссид натрия (0,2-3 мкг/кг/мин
в/в);
- ингаляционно оксид азота (2—50 р.р.т.).
• Все системные сосудорасширяющие
средства могут уменьшить правожелу-
дочковую преднагрузку
• Правожелудочковые инотропные сред-
ства:
— ингибиторы фосфодиэстеразы (напри-
мер, милринон 0,25—0,75 мг/кг/мин);
понижают ЛСС;
— добутамин имеет непостоянный эф-
фект на ЛСС.
• Правожелудочковая релаксация:
— ингибиторы фосфодиэстеразы;
— может уменьшиться регургитация кро-
ви на трикуспидальном клапане.
• Переключите больного с пероральных
антикоагулянтов на внутривенный гепа-
рин.
NB: Могут потребоваться системные вазо-
констрикторы. Может возникнуть дисбаланс
между потребностью и доставкой кислорода к
правому желудочку с развитием правожелу-
дочковой недостаточности при падении сис-
темного давления, а правожелудочковые сис-
толическое и диастолическое давления оста-
ются увеличенными при фиксированном вы-
соком ЛСС. Предлагается норадреналин (но-
рэпинефрин) (0,01—0,1 мкг/кг/мин), кото-
рый имеет незначительный эффект на ЛСС в
этом контексте (более высокая доза может
потребоваться при комбинации с ингибито-
рами фосфоди эстеразы).
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ВТОРИЧНАЯ
К ЗАБОЛЕВАНИЮ СЕРДЦА
Легочная артериальная гипертензия, вто-
ричная к дисфункции левого сердца, переда-
ется с высокого давления в левом предсердии.
Анестезия при левожелудочковой недоста-
точности требует сокращения как преднаг-
рузки, так и постнагрузки, например исполь-
зуя для терапии нитраты или ингибиторы
фосфодиэстеразы. Механическая вентиляция
легких с перемежающимся положительным
давлением (IPPV) может оказывать благопри-
ятное действие на функцию левого желудоч-
ка. При легочной артериальной гипертензии
должна поддерживаться правожелудочковая
преднагрузка, однако ее бывает трудно опти-
мизировать вследствие эффектов трикуспи-
дальной регургитации. Обычно показаны мо-
ниторинг прямого артериального давления,
катетер в легочной артерии и ЧПЭ. Благора-
зумный подход к анестезии у таких пациентов
включает индукцию с этомилатом, фентани-
лом и векурониумом (анестезия на основе
наркотических анальгетиков), с последую-
щей плановой послеоперационной вентиля-
цией легких и полным мониторным контро-
лем в послеоперационном периоде и стадии
отключения. Эпидуральная и спинальная
172
Раздел I. Исходное состояние пациентов
анестезия мало что могут дать таким пациен-
там. В очень тяжелых случаях следует рас-
смотреть использование периоперационной
внутриаортальной баллонной контрапульса-
ции для обеспечения механической поддерж-
ки несостоятельного левого желудочка в по-
слеоперационном периоде.
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (COR PULMONALE)
Предоперационная оценка
Смотрите секцию ХОЗЛ.
• Обязательно исследование функции лег-
ких.
• Легочное кровообращение:
— прямо, с помощью катетера в легочной
артерии;
— косвенно, с помощью допплер-эхокар-
диографии исследование правожелу-
дочковой функции, степени трикус-
пидальной регургитации крови и кор-
ректная оценка пикового давления в
легочной артерии и легочного крово-
тока.
Выбор анестезии
Выбор анестезии, вероятно, должен опре-
деляться основной этиологией:
• Первичная легочная артериальная ги-
пертензия и хроническая тромбоэмбо-
лическая болезнь — вероятно, лучше все-
го использовать общую анестезию «сер-
дечного» типа.
• При паренхиматозных болезнях легких
региональные методы с разумным вни-
манием на правожелудочковую преднаг-
рузку и поддержанием системного со-
противления сосудов (ОПС), вероятно,
имеют преимущество перед обшей анес-
тезией, особенно если правый желудо-
чек справляется.
• Если есть явные признаки правожелу-
дочковой декомпенсации с большими
периферическими отеками и аспитом,
то это пациент чрезвычайно высокого
риска, независимо от того, какая техни-
ка анестезии применяется. Автор все
еще полагает, что общая анестезия явля-
ется предпочтительным выбором в этом
случае.
Фармакологические манипуляции
Применяются сосудорасширяющие сред-
ства (как упомянуто выше), но, если необхо-
димо, следует уделять внимание поддержа-
нию ОПС. Ингибиторы фосфодиэстеразы
имеют особенно благоприятные фармаколо-
гические параметры для использования у
больных с легочной артериальной гипертен-
зией. Увеличение уровня циклического аде-
нозинмонофосфата (цАМФ) и наступающий
в результате инотропный эффект не зависят
от Р-рецепторной активности (Р-рецепторы
часто пребывают в состоянии низкоуровне-
вой регуляции или тахифилаксии при хрони-
ческих заболеваниях сердца). Кроме того,
люзитропные эффекты должны улучшать
функцию обоих желудочков.
Средства обеспечения продленной
вентиляции
Ясно, что больные имеют высокий риск
из-за длительного восстановления. Обяза-
тельна готовность использования дыхатель-
ной аппаратуры в послеоперационном пери-
оде, и должен быть более низкий уровень по-
казаний для ее использования.
Послеоперационная аналгезия
Является главным фактором в восстанов-
лении. Метод эпидуральной аналгезии может
быть особенно полезен. Вероятно, следует
взвесить риски, связанные с эпидуральной
анестезией у некоторых пациентов, получаю-
щих антикоагулянты, с преимуществами эпи-
дуральной аналгезии, особенно при наличии
сниженной функции легких.
Литература
Malone JP. Advances in the treatment of secondary
pulmonare hypertension. Current Opinion in
Pulmonary Medicine 2003; 9:139—143
Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary arterial hypertension
in children. European Respiratory Journal 2003;
21:155-176
См. также
-- - —
Пороки митрального клапана — гл. 4.
Трудные дыхательные пути — обзор — гл. 28.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
ТЯЖЕЛЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
У ВЗРОСЛЫХ
В. Keogh
Приблизительно 70% пациентов с врож-
денным пороком сердца (ВПС) достигают
взрослого состояния, большинство из них по-
пе корригирующей или паллиативной опе-
рации. Таким пациентам, вполне вероятно,
может потребоваться экстракардиальная хи-
рургическая операция. Многие имеют соче-
танные аномалии как часть синдромокомп-
лекса. Могут быть сочетания с интеллекту-
альными нарушениями (у 40% пациентов с
трисомией 21-й хромосомы есть В ПС).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Наблюдается огромная вариабельность
анатомии и связанной с ней дисфункции, и к
этому прилагаются переменные успехи хирур-
гического вмешательства. Понимание направ-
тения и объема кровотока является ключом к
пониманию индивидуальной физиологии.
ГРУППЫ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВПС:
• Пациенты после корригирующих опера-
ций:
- нецианотичные;
- риск дисфункции клапана и кондуита
с развитием дегенеративных измене-
ний через какое-то время;
- могут иметь ограниченный сердечный
выброс.
• Пациенты после паллиативных опера-
ций:
- обычно ограниченный легочный кро-
воток;
- часто аорто-легочные шунты;
- обычно цианотичные, с возрастом —
ограничение переносимости нагрузок;
- может прогрессировать застойная не-
достаточность кровообращения.
• Нелеченые пациенты:
- сбалансированная физиология;
- обычно умеренный цианоз.
• Риск во всех группах:
- аритмии, усиливающиеся с возрастом;
- инфекционный эндокардит.
УПРАВЛЕНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫМ
СБРОСОМ И ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТОКОМ
Общие принципы приведены в таблице 4.5.
УМЕНЬШЕНИЕ ЛСС:
• FiO2 = 1,0.
• Гипервентиляция до РСО2 = 3,5 кПа
(26,3 мм рт.ст.).
• Короткое время вдоха; не использовать
положительное давление в конце выдоха
(ПДКВ).
• Простациклин (2—20 нг/кг/мин в/в;
3—15 нг/кг/мин через небулайзер).
• Ингаляционно оксид азота (2—40 р.р.т.).
УВЕЛИЧЕНИЕ ЛСС:
• FiO2 = 0,21-0,3.
• Гиповентиляция до РСО2>7 кПа
(52,6 мм рт.ст.).
• Длинное время вдоха: умеренные уров-
ни ПДКВ.
УВЕЛИЧЕНИЕ ОПС:
• Фенилэфрин (0,25—0,5 мкг/кг).
• Метараминол (0,5—1 мкг/кг).
• Норадреналин (норэпинефрин) (инфу-
зия 0,01—0,20 мкг/кг/мин).
УМЕНЬШЕНИЕ ОПС:
• Нитропруссид натрия (инфузия).
• Фентоламин (10 мкг/кг — болюс).
Таблица 4.5 Общие принципы изменения ЛСС и ОПС
лее ОПС Легочный кровоток Направление шунта
г г R—>1_
т г l_->R
т L->R
т г R->L
174
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ПОДХОДЫ К ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ
СВПС
• Идентифицируйте основную врожден-
ную анатомию.
• Оцените функциональный эффект ре-
конструктивной операции.
• Оцените сопутствующую медицинскую
патологию.
• Всегда имейте в виду эндокардит.
• Продолжайте антиаритмическую тера-
пию.
• Помните о возможности парадоксаль-
ной эмболии.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Большинство пациентов с В ПС, имеющих
устойчивую сердечно-легочную физиологию,
переносят анестезию без существенных нару-
шений нестабильности. Вследствие чрезвы-
чайной вариабельности пациентов трудно ре-
комендовать какие-либо жесткие рамки веде-
ния анестезии. Как правило, следует стре-
миться поддерживать существующий ранее
баланс между ОПС и ЛСС.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:
• Избегайте инъекций воздуха, материаль-
ных частиц, сгустков крови и преципи-
татов.
• Обеспечивайте адекватную гидратацию;
избегайте длительных периодов голодания.
• В редких случаях при гематокрите >60%
может быть применена изоволемическая
венесекция с кровопусканием.
• В антикоагулянтной терапии следует пе-
рейти на внутривенный гепарин.
• Меры по профилактике тромбоза и
тромбоэмболии, в том числе компресси-
онные чулки.
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
Рекомендации очень варьируют в зависи-
мости от региона и предстоящей операции.
Режим должен включать антистафилококко-
вые средства (например, флюклоксациллин,
тиекопланин или ванкомицин) с широким
спектром покрытия (например, гентамицин
или цефалоспорин второго поколения).
ИНДУКЦИЯ:
• Много вариантов; ключевым моментом
является обеспечение сердечно-сосу-
дистой стабильности
• Предлагается этомидат. фентанил или
альфентанил, векурониум.
• Кетамин полезен для поддержания ОПС,
но у взрослых используется нечасто.
• Кетамин (в/м) у больных с интеллекту-
альными нарушениями.
• Ингаляционная анестезия возможна, но
непредсказуема вследствие вариабель-
ности легочного кровотока.
ПОДДЕРЖАНИЕ
Одинаково приемлемы ингаляционные
или внутривенные средства. Следует избегать
значительного снижения ОПС. У некоторых
пациентов может быть опасна тахикардия,
вызываемая изофлюраном. Сильные нарко-
тические средства типа фентанила, альфента-
нила и суфентанила мало изменяют баланс
между ОПС и ЛСС. Существует теоретичес-
кий риск при использовании закиси азота у
больных с шунтами «справа налево». Суть за-
ключается в том, что размер пузырей неосто-
рожно введенного воздуха в присутствии за-
киси азота увеличится, чего, вероятно, следу-
ет избегать у этих пациентов.
МОНИТОРИНГ
Контроль кровяного давления на руке мо-
жет недооценивать истинное системное давле-
ние крови у больных, у которых в формирова-
ние аортолегочного шунта вовлечена подклю-
чичная артерия. Периферический SpO2 обяза-
телен как дополнение к основному монито-
рингу. Интерпретация EtCO2 сложна. EtCO2He
обязательно отражает РаСО2 (но тенденции в
EtCO2 могут указывать на изменения в легоч-
ном кровотоке). Существуют расширенные
показания для постановки линий прямого ар-
териального и центрального венозного давле-
ния. Катетеризация легочной артерии, вероят-
но, даст полезную информацию у относитель-
но небольшого числа пациентов, а очень часто
анатомически невозможна. В сложных случа-
ях или при состояниях с низком сердечным
выбросом должны использоваться новые ва-
рианты неинвазивной оценки сердечного вы-
броса. В сложных случаях, особенно если
предполагаема сложная или длительная опера-
ция, также желательна интраоперационная
чреспищеводная эхокардиография, выполняе-
мая квалифицированным оператором.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА
Представляет собой сложную область, кото-
рая в значительной степени зависит от анато-
мии. Дополнительно к управлению внутрисер-
дечными шунтами (см. выше) может потребо-
ваться инотропная поддержка любого желудоч-
ка. Ингибиторы фосфоди эстеразы милринон
4. Сердечно-сосудистая система
175
(0,25-0,75 мкг/кг/мин) и эноксимон (5—10
мкг/кг/мин) доказали свою полезность при
кардиологической патологии из-за сочетания
легочной вазодилатации и улучшения желудоч-
кового расслабления, которые часто могут
улучшать заполнение труднорастяжимых желу-
дочков. Изопреналин (0,02—0,05 мкг/кг/мин)
полезен для поддержки частоты сердечных со-
кращений, но снижает ОПС. Норадреналин
Щирэпинефрин) (0,02-0,20 мкг/кг/мин и выше
после кардиохирургических операций) можно
использовать для коррекции снижения ОПС,
наблюдаемого при использовании инотропов с
вазодилатирующими свойствами. Аденозин
(4-12 мг болюсно) может успешно применять-
ся при неблагоприятной тахикардии. В отчаян-
ной ситуации препаратом выбора служит адре-
налин (0.01-0.2 мкг/кг/мин или еше более вы-
сокие дозы).
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Кардиоанестезиологи, которые постоянно
имеют дело с такими пациентами, редко ис-
пользуют методы эпидуральной или спинно-
мозговой региональной анестезии. Снижение
ОПС может быть неблагоприятным у некото-
рых пациентов, но этому можно противодей-
ствовать, используя инфузию вазоконстрик-
торов. Многие пациенты получают антикоа-
гулянты, что является относительным проти-
вопоказанием для применения региональных
методов обезболивания.
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ АМБУЛАТОРНОЙ
ХИРУРГИИ
Наличие ВПС само по себе не исключает
возможности амбулаторных операций (хи-
рургию одного дня). Пациенты со стабильной
сердечно-легочной физиологией, подвергаю-
щиеся операции ограниченного объема, мо-
гут рассматриваться как пригодные для про-
ведения амбулаторных операций.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Могут быть трудности при выполнении из-
за анатомических особенностей. У некоторых
пациентов внешние компрессии сердца не-
эффективны, например, у которых соедине-
ние между правым желудочком и легочной
артерией находится позади грудины и блоки-
руется при сжатии. Системные вазоконстрик-
торы полезны при многих вариантах крово-
обращения и в ухудшающейся ситуации мо-
гут улучшить легочный кровоток и позволить
избежать необходимости в проведении сер-
дечно-легочной реанимации.
ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ
Пациенты с полицитемией и сниженным
объемом плазмы имеют увеличенную тен-
денцию к кровотечению и требуют дополни-
тельной гематологической поддержки. Па-
циенты с относительно простыми пороками
(например, ДМПП), которым не проводи-
лась какая-либо терапия, могут иметь прояв-
ления поздней стадии заболевания и имеют
риск острой декомпенсации. Перед проведе-
нием анестезии желательно обсуждение па-
циента со специалистами кардиохирурги-
ческих центров, особенно если сердечно-ле-
гочные взаимоотношения трудны для пони-
мания.
ТЕТРАДА ФАЛЛО
В. Keogh
Тетрада Фалло составляет 10% врожден-
ных пороков сердца В настоящее время в це-
лом одобряется ранняя хирургическая кор-
рекция (<6 мес.), хотя паллиативная опера-
ция с формированием аортолегочного сброса
и последующей радикальной коррекцией по-
рока приемлема у детей, имеющих трудные
анатомические дефекты или подверженных
тяжелым гиперцианотическим приступам.
Без лечения только 5% больных переживают
возраст 25 лет.
АНАТОМИЯ
• Дефект межжелудочковой перегородки
(ДМЖП).
• Стеноз ствола легочной артерии.
• Гипертрофия правого желудочка.
• Декстрапозиция аорты (с расположени-
ем ее над перегородкой и ДМЖП).
КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
• Сброс «справа налево».
• Цианоз и утолщение концевых фаланг
пальцев.
• Полицитемия.
• Одышка при напряжении.
ГИПЕРЦИАНОТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ
Периодические цианотические эпизоды
характерны для детей с тетрадой Фалло.
Спазм мышц инфундибулярного отдела пра-
вого желудочка (ниже легочной артерии, но
выше ДМЖП) увеличивает сброс справа на-
лево, что ведет к глубокой гипоксемии. В от-
вет на этот феномен дети садятся на корточ-
ки, что дает увеличение ОПС и снижение ве-
нозного возврата. И то и другое уменьшает
шунт справа налево. Для контроля приступов
показана терапия пропранололом.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ
• Усиливающаяся с возрастом одышка
• Аритмия.
• Инфекционный эндокардит
• Парадоксальные эмболии:
— тромбоз сосудов мозга;
— абсцесс мозга.
• Ишемическая кардиомиопатия
ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Сердце в форме «башмачка» и обедненные
легочные поля.
ЭКГ
Гипертрофия правого желудочка и откло-
нение электрической оси вправо.
КРОВЬ
Полицитемия (гематокрит >50%) и тром-
боцитопения (не всегда).
sao2
Диапазон 70—90%.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Анестезия для коррекции тетрады Фалло
находится в рамках компетенции кардио-
анестезиолога. Пациенты после паллиатив-
ных операций или с некорригированным по-
роком в любом возрасте могут нуждаться в
экстракардиальной операции, особенно экс-
тренной. Проблемы, имеющие отношение к
этому, обсуждены ниже.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕМЫ ДЛЯ
ОБСУЖДЕНИЯ
• Седативные лекарственные средства по-
казаны для премедикации у молодых па-
циентов.
4. Сердечно-сосудистая система
177
• Избегайте длительного периода голода-
ния; необходима внутривенная гидрата-
ция.
• Продолжайте назначение р-блокаторов
и антиаритмических препаратов в тече-
ние всего периоперационного периода.
• Обязательная профилактика антибиоти-
ками.
• Следует перевести больного, которому
проводится антикоагулянтная терапия,
на внутривенный гепарин.
• Общие меры по профилактике тромбоза
и тромбоэмболии, в том числе компрес-
сионные чулки.
• Сниженный объем плазмы (возможно,
потребуется поддержка коагуляции).
• Венесекция с кровопусканием, если ге-
матокрит >60%, с замещением альбуми-
ном у детей.
ИНДУКЦИЯ
У детей обычно используется ингаляцион-
ная вводная анестезия, но она может прово-
цировать гиперцианотический приступ. Из-
за ограниченного легочного кровотока инга-
ляционная индукция может быть замедлена у
больных с тетрадой Фалло, особенно при раз-
витии гиперцианотического приступа. Се-
вофлюран является наиболее часто применя-
емым препаратом.
Внутривенное введение (после аппликации
крема с местными анестетиками) позволяет
выполнить вводную анестезию незаметно для
пациента, потенциально снижая риск гипер-
цианотического приступа. Кетамин (внутри-
мышечный или внутривенный) поддерживает
ОПС при незначительном увеличении ЛСС у
этих пациентов, таким образом уменьшая
сброс справа налево. Но популярен он лишь в
некоторых центрах. При использовании обыч-
ных средств для индукции наблюдается увели-
чение сброса справа налево вследствие сниже-
ния ОПС, чему можно противодействовать,
используя вазоконстрикторы (например, фе-
нилэфрин 0,5 мкг/кг или метараминол I мкг/кг
в/в). На практике вазоконстрикторы требуют-
ся редко, однако ребенку с тяжелыми гиперци-
анотическими приступами инфузия норадре-
налина (0,02-0,10 мкг/кг/мин) может быть на-
чата еще до операции. Следует принимать во
внимание то, что тяжелые гиперцианотические
приступы вызывают миокардиальную ише-
мию, а ее по возможности следует избегать.
МОНИТОРИНГ
Помимо ЭКГ при сбросе справа налево
обязательным является мониторинг перифе-
рического SpO2, а тренды EtCO2 могут отра-
жать изменения легочного кровотока При-
няты расширенные показания для постанов-
ки линий прямого артериального давления и
центрального венозного давления. Катетери-
зация легочной артерии бесполезна, техни-
чески трудновыполнима и фактически про-
тивопоказана из-за риска формирования
спазма инфундибулярного отдела правого
желудочка.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Если избегать существенного снижения
ОПС, то одинаково приемлемыми являются
методы как ингаляционной, так и внутривен-
ной анестезии. Инфузия малых доз норадре-
налина (обычно 0,01—0,05 мкг/кг/мин) помо-
гает контролировать изменения ОПС. Мощ-
ные наркотические анальгетики (например,
альфентанил) устраняют нежелательные сер-
дечно-сосудистые реакции. При незначи-
тельных вмешательствах во время анестезии
возможно сохранение спонтанного дыхания.
Крайне необходимо адекватное возмещение
жидкости.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРЦИАНОТИЧЕСКОГО
ПРИСТУПА ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
Препаратом выбора является внутривен-
ный пропранолол; доза 0,05—0,1 мг/кг снижа-
ет спазм выходного отдела правого желудоч-
ка. Приступы, резистентные к такой терапии,
требуют введения вазоконстрикторов болю-
сом или инфузией (см. дозы выше). Кроме
того, дополнительно показаны седативные
препараты (например, опиаты), активная ги-
первентиляция и коррекция причин метабо-
лического ацидоза. Использование бикарбо-
ната натрия, как всегда, является спорным.
Парадоксально, что детям, которым был не-
обходим пропранолол при кардиохирурги-
ческой операции, может потребоваться про-
должающаяся инотропная поддержка после
коррекции.
ДРУГИЕ ОСОБЫЕ ОБСУЖДЕНИЯ
Есть существенный риск парадоксальной
эмболии через ДМЖП Следует не допускать
введения через венозные линии воздуха, пре-
ципитатов лекарственного препарата или
тромбов.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Снижение ОПС вследствие спинномозго-
вой и эпидуральной анестезии, вероятно, уве-
личит сброс справа налево. Инфузия допол-
нительного объема жидкости усилит этот эф-
178
Раздел I. Исходное состояние пациентов
фект. Если региональная методика действи-
тельно рассматривается предпочтительнее
общей анестезии, неотъемлемой частью без-
опасности этих непредсказуемых методов яв-
ляется управление ОПС с помощью инфузии
вазоконстрикторов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ
Используйте те же общие принципы, но
дополнительно исключайте повышенную по-
требность в кислороде при выраженном озно-
бе. Лечение приступов осуществляется, как
описано выше. Часто отмечаются аритмии. У
этих пациентов эффективен амиодарон, он
часто назначается профилактически взрос-
лым пациентам, перенесшим радикальную
коррекцию.
приятных гемодинамических последствий.
Пациенты после паллиативных операций не
лишены опасности парадоксальной эмболии
и последствий полицитемии, но не страдают
от гиперцианотических приступов, посколь-
ку легочный кровоток поддерживается сбро-
сом через аортолегочный анастомоз. У боль-
ных, которым была проведена полная кор-
рекция тетрады Фалло, должна быть выпол-
нена эхокардиография с целью обнаружения
остаточных внутрисердечных шунтов. Пока-
зана профилактика антибиотиками. У подав-
ляющего большинства пациентов, перенес-
ших успешную корригирующую операцию,
имеются нормальные кардиопульмональные
взаимодействия.
ПАЦИЕНТЫ НЕКОРРИГИРОВАННЫЕ,
КОРРИГИРОВАННЫЕ И ПЕРЕНЕСШИЕ
ПАЛЛИАТИВНУЮ ОПЕРАЦИЮ
Больные с некорригированным пороком
имеют высокий риск осложнений и неблаго-
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
W.Aveling
Наличие сердечной недостаточности у па-
циента, идущего на экстракардиальную опе-
рацию. как известно, увеличивает леталь-
ность и частоту осложнений. Пациенты могуз
быть разделены на две категории:
• леченые - маловероятно улучшить их
состояние;
• нелеченые или недолеченные.
Как всегда, проблема с нелечеными или не-
долечеными пациентами заключается в том.
чтобы сбалансировать риск задержки операции
и пользу от улучшения на фоне лечения.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Факторы, влияющие на желудочковую
производительность, описаны ниже.
ПРЕДНАГРУЗКА
Отношение Франка—Старлинга (рис. 4.1)
описывает, как возрастает ударный объем по
мере увеличения в определенных пределах
конечно-диастолического объема (т.е. длины
волокна сердечной мышцы). Конечно-диас-
толическое давление более легко измерять, и
оно может заменить объем. Преднагрузкой
можно легко управлять, чтобы создать макси-
мальный сердечный выброс разумным «за-
полнением» системы кровообращения.
ПОСТНАГРУЗКА
Напряжение, которое левый желудочек
должен развить, чтобы продвинуть кровь, за-
висит от состояния аортального клапана
(фиксированная величина) и ОПС. Сниже-
ние сопротивления при вазодилатации может
увеличить выброс при сердечной недостаточ-
ности.
СОСТОЯНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
Сила сокращения для данной длины во-
локна может быть увеличена за счет симпати-
ческой стимуляции или Р-симпатомимети-
ческих препаратов. При сердечной недоста-
точности имеют место истощение катехола-
минов и снижение плотности р-рецепторов,
что ведет к сниженной реакции на Р-стимуля-
цию.
ЧАСТОТА РИТМА
Сердечный выброс = Ударный объем х ЧСС
Исходя из этого, можно ожидать, что уве-
личение частоты приведет к росту сердечного
выброса. Однако при высокой частоте сер-
дечного ритма укорочена диастола, а также
снижена коронарная перфузия. Управление
частотой сердечного ритма хронотропными
средствами полезно только при брадикардии.
Конечный диастолический объем
в желудочке, мм рт.ст.
Рис. 4.1. Кривые Франка-Старлинга
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Анамнез — переносимость нагрузок и
одышка.
* Правожелудочковая функция — повы-
шенное давление в яремных венах и оте-
ки являются ранними симптомами.
• Левожелудочковая функция — тахикар-
дия, крепитации в базальных отделах
легких и третий сердечный тон (ритм га-
лопа).
• Рентгенограмма грудной клетки — от-
клонение верхней доли (рано), затемне-
ние типа «крылья летучей мыши» (позд-
но).
• Ряд кардиологических исследований:
180
Раздел I. Исходное состояние пациентов
— фракция выброса — простой и полез-
ный показатель (<50% — сниженная;
<30% — низкая; < 10% — очень низкая);
- катетер в легочной артерии может ис-
пользоваться для измерения сердеч-
ного выброса;
— давление заклинивания отражает дав-
ление в левом предсердии;
— полная катетеризация сердца дает
максимум информации — конечно-
диастолическое давление левого же-
лудочка повышается более 12 мм рт.ст.
при левожелудочковой недостаточ-
ности.
• Ухудшение почечной и печеночной фун-
кции отмечается нечасто.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Когда позволяет время, сердечная функ-
ция должна быть оптимизирована.
• Вазодилатация, чтобы разгрузить желудо-
чек. Ингибиторы АПФ на сегодня явля-
ются препаратами первой линии тера-
пии, но их приходится назначать перо-
рально (например, каптоприл 25—75 мг).
Если время поджимает, внутривенная ин-
фузия нитропруссида (0,5—5 мкг/кг/мин.
венозный и артериолярный эффект, пре-
имущественно артериальный) или нитро-
сорбида (2—40 мкг/кг/мин, венозный и
артериолярный эффект, более венозный).
Дозировка ограничена гипотензией.
• Подбор давления наполнения требует по
крайней мере контроля центрального
венозного давления. Лучше для этого ис-
пользовать катетер в легочной артерии,
так как можно измерять точный ответ
сердечного выброса и давления напол-
нения на 200 мл коллоида.
• Инотропные препараты. Дигоксин все
еще используется, но даже когда он
введен внутривенно, требуется 30 мин
для наступления эффекта. Добутамин
(5-20 мкг/кг/мин) может использо-
ваться для немедленного эффекта.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы увеличи-
вают уровни цАМФ. Известные как
«инодилаторы», они могут быть полезны
при трудноизлечимой недостаточности
(милринон 50 мкг/кг болюс, далее инфу-
зия 0,4—0,75 мкг/кг/мин).
• Внутриаортальная баллонная контрпуль-
сация — в тяжелых случаях может быть
установлена чрескожно перед операцией.
АНЕСТЕЗИЯ
Гемодинамические последствия распрост-
раненной блокады делают региональную анал-
гезию опасным выбором. Предпочтительной
является общая анестезия с минимальным
влиянием на сердечно-сосудистую систему
МОНИТОРИНГ
• Артериальная и центральная венозная
линии.
• Диурез.
• Рассмотрите постановку катетера в ле-
гочную артерию.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикация минимальна или вообще не
требуется.
ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ
Кетамин, этомидат или мидазолам + опи-
атный анальгетик (в/в).
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Опиаты являются основой поддержания
анестезии. Используйте фентанил (10-
20 мкг/кг) или альфентанил (50 мкг/кг болюс-
но, затем инфузия 50 мкг/кг/мин). Обратите
внимание, что в присутствии опиатов закись
азота понижает миокардиальную функцию.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Продолжите мониторинг в отделении ин-
тенсивной терапии.
Литература
Stoelting RK, Dierdorf SE Congestive heart failure.
In: Anaesthesia and co-existing disease. 4th edn.
New York: Churchill Livingstone; 2002:105-116
См. также
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ
С ПЕРЕСАЖЕННЫМ СЕРДЦЕМ
BJ.Pollard
ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Самая распространенная причина, почему
анестезиолог может иметь дело с реципиента-
ми сердечного трансплантата, заключается в
том, что таким пациентам требуется выполне-
ние некоторых других хирургических опера-
ций. За 10 лет до 1992 г. наблюдался стреми-
тельный рост числа трансплантаций, выпол-
нявшихся ежегодно (рис. 4.2). Постоянное
улучшение выживаемости (рис. 4.3) подразу-
мевает, что больше пациентов с пересажен-
ным сердцем получают хирургическое лече-
ние в больницах, которые не являются цент-
рами трансплантации. Хирургические проце-
дуры, выполняемые таким пациентам, часто
обусловлены осложнениями операций по пе-
ресадке или хронической иммуносупрессией.
Операция может потребоваться для останов-
ки кровотечения в средостении из-за поздней
инфекции, например абсцесса, или для заме-
ны сустава при асептическом некрозе. Два об-
зора хирургических вмешательств у пациен-
тов после трансплантации сердца назвали хо-
лецистэктомию наиболее частой общехирур-
гической операцией, что может быть связано
с изменениями метаболизма желчи, вызывае-
мыми циклоспорином (Yee et al., 1990;
Melendez et al., 1991).
Анестезиолог должен учитывать два основ-
ных момента:
• денервированное сердце;
• последствия хронической иммуносуп-
рессивной терапии (Kanter, Samuels,
1977; Shaw et al., 1991).
Денервированное сердце отвечает на
стресс увеличением сердечного выброса через
рост пред нагрузки и позже через прямые эф-
фекты циркулирующих катехоламинов. Из-
менения частоты сердечных сокращений
Годы
Рис. 4.2. Количество пересадок сердца, выполненных во
всем мире за период с 1981 по 1992 г. Более чем 2500
трансплантаций было выполнено с 1987 г. и 87% всех
пересадок - с 1984 г. (из реестра International Heart and
Lung Transplantation Society, 1993).
Рис. 4.3. Выживаемость после трансплантаций сердца у пациентов с пересадкой сердца за три периода. Пациенты в
группе без пересадки были отобраны для трансплантации, но не было найдено подходящего донора. Наиболее
поздние данные отражают улучшение выживаемости в связи с назначением циклоспорина и ростом числа центров,
выполняющих пересадки.
182
Раздел I. Исходное состояние пациентов
поздние и связаны с прямыми эффектами ка-
техоламинов. Денервированное сердце зави-
сит от преднагрузки, что делает региональные
варианты анестезии потенциально проблема-
тичными. Частота сердечных сокращений яв-
ляется ненадежным показателем уровня во-
лемии пациента или адекватности анестезии.
Вазодилататоры могут быть опасны, потому
что они могут вызывать падение сердечного
выброса без увеличения частоты сердечных
сокращений. Следует также осторожно ис-
пользовать препараты, вызывающие депрес-
сию сократимости миокарда, так как денер-
вированное сердце обычно увеличивает сер-
дечный выброс путем увеличения ударного
объема, а не частоты ритма. При лечении бра-
дикардии и гипотензии у этих пациентов бо-
лее эффективны препараты прямого дейст-
вия, такие как изопреналин, чем средства не-
прямого действия, такие как атропин или
препараты со смешанными эффектами, как
эфедрин. Пересаженное сердце типично име-
ет высокую частоту сердечных сокращений в
покое, так как оно лишено вагусного тонуса.
Оно также имеет более высокую плотность а-
и Р-рецепторов вследствие повышенной ре-
гуляции при денервации. Несмотря на это
экспериментальное обнаружение, нет ника-
ких клинических признаков повышенной
чувствительности к катехоламинам. Аритмии
не являются характерными для пересаженно-
го сердца; однако они обычно встречаются в
первые 6 мес. и связаны с эпизодами реакции
отторжения. У реципиентов сердечного
трансплантата артериальная гипертензия не
является каким-то необычным явлением.
Циклоспорин нефротоксичен, поэтому у
многих пациентов имеются умеренная почеч-
ная недостаточность и артериальная гипер-
тензия, они часто постоянно принимают ва-
зодилататоры. Миокардиальная ишемия, ве-
роятно, будет безболевой, а пересаженное
сердце склонно к развитию атеросклероза.
Желудочковая функция обычно хорошая, ес-
ли нет реакции отторжения.
ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ
Действие препаратов, которые оказывают
прямое влияние на сердце, не изменяется при
наличии пересаженного сердца. Препараты,
которые оказывают непрямое действие
(опосредованное автономной нервной систе-
мой), не имеют своих обычных эффектов на
пересаженное сердце. Препараты со смешан-
ными действиями (и прямым, и косвенным)
снижают свою эффективность из-за отсутст-
вия иннервации. Фенилэфрин не оказывает
никаких прямых кардиальных эффектов: од-
нако он имеет прямой эффект на перифери-
ческие сосуды. При нормальном кровообра-
щении вагусная иннервация замедляет сер-
дечный ритм при росте артериального давле-
ния вследствие вазоконстрикции. У пациента
с трансплантатом фенилэфрин ведет к увели-
чению кровяного давления, но нет рефлек-
торного уменьшения частоты сердечных со-
кращений (табл. 4.6).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Пациента с пересаженным сердцем следу-
ет тщательно оценить на наличие признаков
реакции отторжения, особенно перед плано-
выми хирургическими вмешательствами.
Большинство пациентов с трансплантатом
часто обследуются на состояние функции их
сердца и располагают обширной информаци-
ей. Регулярно выполняются эндомиокарди-
альные биопсии, и в большинстве центров
ежегодно проводят коронарографию для вы-
явления нового поражения коронарных сосу-
дов. Перед операцией должны быть оценены
печеночная и почечная функции, в дополне-
ние к обычным анализам крови, рентгено-
грамме грудной клетки и ЭКГ.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Следует строго соблюдать стерильность
при выполнении всех манипуляций. Факти-
Таблица 4.б\
Действие различных препаратов на нормальное и пересаженное сердце
Действие Частота ритма Давление
нормальное трансплантат нормальное трансплантат
Атропин Непрямое Растет Нет Нет Нет
Неостигм ин Непрямое Снижается Нет Нет Нет
Эфедрин Оба Растет Незначительно растет Растет Незначительно растет
Адреналин Прямое Растет Растет Растет Растет
Фенилэфрин Прямое Снижается Нет Растет Растет
4. Сердечно-сосудистая система
183
чески все методы анестезии с успехом приме-
нялись у реципиентов с сердечным транс-
плантатом. Несмотря на положение о высо-
кой зависимости денервированного сердца от
преднагрузки, проводниковая анестезия ус-
пешно использовалась в сочетании с внутри-
венной инфузией умеренного количества
жидкостей до выполнения блокады (Melendez
etal., 1991; ShawetaL, 1991). Тиопентал и про-
пофол не противопоказаны, но их доза долж-
на быть уменьшена. Изофлюран рекоменду-
ется для поддержания анестезии, так как не
вызывает значительной миокардиальной де-
прессии. Однако успешно применялись и
другие ингаляционные препараты.
Для поддержания преднагрузки использу-
ются инфузии жидкостей. Большинство па-
циентов гемодинамически стабильны в тече-
ние операции до тех пор, пока не развивается
острая реакция отторжения. Главными гемо-
динамическими отличиями, которые могут
наблюдаться, являются отсутствие немедлен-
ной гемодинамической реакции на трахеаль-
ную интубацию и хирургический разрез, а
также медленное прогрессивное увеличение
частоты сердечных сокращений в течение
операции, что, вероятно, связано с увеличе-
нием уровня циркулирующих катехоламинов
(Melendez et aL, 1991). Поэтому инвазивный
мониторинг сам по себе не является необхо-
димым только потому, что у больного есть пе-
ресаженное сердце, но диктуется в соответст-
вии с выполняемой операцией.
На основании нескольких исследований
возникло предположение о том, что цикло-
спорин может оказывать эффекты как на се-
дативные препараты, так и мышечные релак-
санты. Однако, несмотря на эти эксперимен-
тальные данные, не было описано клиничес-
ких наблюдений замедленного пробуждения
после анестезии. Следует проявлять осторож-
ность при использовании миорелаксантов,
потому что циклоспорин потенцирует блок и
может затруднить его реверсию обычными
дозами антихолинэстеразных средств. Следу-
ет применять меньшие дозы и обеспечивать
тщательный мониторинг. Этого осложнения
можно также избежать при осуществлении
необходимого контроля (Melendez et al.,
1991). Хроническое использование стероидов
означает, что необходимы профилактические
стресс-дозы стероидов. ОКТ-3 не имеет ка-
ких-либо известных взаимодействий со сред-
ствами для анестезии. Азатиоприн может вы-
звать резистентность к миорелаксантам
Однако эффекты циклоспорина более отно-
сительны, и передозировка наблюдается ча-
ще, чем устойчивость к нервно-мышечным
блокаторам. У этих пациентов следует внима-
тельно отслеживать обычные анестезиологи-
ческие проблемы. Необходимо поддерживать
вентиляцию и оксигенацию, их нельзя терять
из вида из-за беспокойства о пересаженном
сердце.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Быстрая экстубация трахеи.
• Возобновление иммуносупрессии (Shaw
et al., 1991):
— перорально, если возможно, в доопе-
рационных дозах;
— внутривенно, если невозможно перо-
рально;
— азатиоприн (имуран) — та же доза, что
и per os;
— циклоспорин — 25% пероральной до-
зы 2 раза в день, более чем за 6 ч;
— метилпреднизолон — 0,8 пероральной
дозы преднизолона.
Уровень циклоспорина в крови необходи-
мо тщательно мониторировать, стремясь к
тому, чтобы он составлял 150—250 мг/мл.
Литература
1HLTS. The registry of the International Heart and
Lang Transplantation Society: tenth official
report — 1993. Journal of Heart and Lung
Transplantation 1993; 12:541-548
Kanter SF, Samuels SI. Anesthesia for major opera-
tions on patients who have transplanted hearts. A
review of 29 cases. Anesthesiology 1977; 46:65—68
Melendez J A, Delphin E, Lamb J, Rose E.
Noncardiac surgery in heart transplant recepients
in the ciclosporin era. Journal of Cardiothoracic
and Vascular Anesthesia 1991; 5:218—220
Shaw IH, Kirk AJB, Conacher ID. Anaesthesia for
patients with transplanted hearts and lungs
undergoing non-cardiac surgery. British Journal
of Anesthesia 1991: 67:772—778
Yee J, Petsikas D, Ricci VA, Guerrata A. General sur-
• gical procedures after heart transplantation.
Canadian Journal of Surgery 1990; 33:185—188
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
М. Y.Aglan
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диагноз системной артериальной гипер-
тензии ставится при выявлении повышения
кровяного давления.
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
Артериальная гипертензия — тихий убий-
ца. Она поражает почти 1 /3 взрослого населе-
ния и половину пожилого. Почти у 30% паци-
ентов, подвергающихся экстракардиальным
оперативным вмешательствам, в анамнезе
имеется артериальная гипертензия
ЭТИОЛОГИЯ
• 95% — первичная, или эссенциальная,
артериальная гипертензия.
• 5% — вторичная артериальная гипертен-
зия, например при:
— хронической почечной недостаточности;
— эндокринной — адренокортикальной
гиперфункции, феохромоцитоме.
ЗНАЧЕНИЕ
Основные положения для анестезиолога:
• Гипертензия поражает органы-мишени
— сердце, почки и мозг.
• Сочетание с атеросклеротическим пора-
жением артерий — мозговых, коронар-
ных и периферических.
• Гипотензивные лекарственные препара-
ты взаимодействуют друг с другом и пре-
паратами для анестезии.
• Роль анестезиолога в отборе пациентов.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Длительно сохраняющееся повышение АД
ведет к адаптивной мышечной гипертрофии
в мелких артериях и в левом желудочке. Сле-
дуя закону Лапласа, это ведет к двум главным
патофизиологическим изменениям — высо-
кому системному сопротивлению сосудов
(ОПС) и гипертрофии левого желудочка
(рис. 4.4).
ДОЛЖНА ЛИ БЫТЬ ОТЛОЖЕНА
ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИЯ?
Принятие решения основывается на отве-
тах на пять дискутабельных вопросов.
1. ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПАЦИЕНТ
ГИПЕРТЕНЗИВЕН?
Нет никакой физиологической раздели-
тельной линии между нормотензией и арте-
риальной гипертензией.
р-1 ♦ р = 21Н ff
Р“ R f R
11 ОПС { напряжение стенки ЛЖ: ишемия миокарда
Увеличенные ответы ССС
Смещение почечной и мозго-
вой ауторегуляции к R
I комплайнс ЛЖ: более чувствителен
* к волемическим изменениям
Рис. 4.4. Физиологические эффекты артериальной гипертензии.
4. Сердечно-сосудистая система
185
Женщины
систолическое АД
+• диастолическое АД
Мужчины
систолическое АД
•» диастолическое АД
Возраст, годы
Рис. 4.5. Выверенные показатели артериального давления в соответствии с возрастом и полом.
• Критерий ВОЗ — кровяное давление
больше 160/90 мм рт.ст.
• Хорошим определением является уро-
вень, при котором польза от действий
превышает риски бездействия.
Принимая это во внимание, 4-й Объеди-
ненный национальный комитет по обнаруже-
нию, оценке и лечению высокого кровяного
давления классифицировал артериальную ги-
пертензию как:
• умеренная - диастолическое АД 90-
104 мм рт.ст.;
• средней тяжести — диастолическое АД
104-114 мм рт.ст.;
• тяжелая — диастолическое АД >115 мм
рт.ст.
Комитет также подчеркнул значение сис-
толического АД. Однако систолическое АД
прогрессивно увеличивается с возрастом
(рис. 4.5). Хорошие правила:
возраст +110 = верхний предел нормы;
возраст +130 = значительно повышенное
систолическое АД.
2. ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ГИПЕРТОНИКИ
ПАЦИЕНТАМИ БОЛЕЕ ВЫСОКОГО РИСКА?
• Dagnino и Prys— Roberts (1989) показали,
что частота послеоперационных инфар-
ктов миокарда или реинфарктов у паци-
ентов с гипертензией была стабильно
почти в 2 раза выше, чем это наблюда-
лось у больных с нормальным АД.
• Увеличение систолического АД лучше
определяет риск (инсульта, инфаркта ми-
окарда), чем уровень диастолического АД.
Рис. 4.6. Достаточно ли эффективна кратковременная
терапия.
• Умеренная, или легкая, нелеченая артери-
альная гипертензия — более спорная по-
зиция. Однако представляется, что на-
личие вовлеченных органов-мишеней
увеличивает риск, а контролируемое ле-
чение имеет значение.
• Умеренная нелеченая артериальная ги-
пертензия связана с высокой частотой
миокардиальной ишемии во время инту-
бации и выхода из анестезии.
4. ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ КРАТКОВРЕМЕННАЯ
«КОСМЕТИЧЕСКАЯ» ТЕРАПИЯ
ДОСТАТОЧНА?
Острое лечение с вазодилатацией уменьша-
ет показатели АД, но не изменяет реактивнос-
ти кровеносных сосудов. Лечение должно про-
должаться в течение нескольких недель, чтобы
вернуть регресс кривой к норме (рис. 4.6).
3. ИМЕЕТ ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ?
• Тяжелая нелеченая гипертензия имеет
большие вариации АД у пациентов и
большую частоту миокардиальной ише-
мии и аритмии.
5. ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ МЕСТНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ ЯВЛЯЕТСЯ БЕЗОПАСНОЙ
АЛЬТЕРНАТИВОЙ?
• Спинномозговая или эпидуральная —
нелеченые гипертоники отвечают боль-
186
Раздел I. Исходное состояние пациентов
шим и непредсказуемым уменьшением
АД, чем это наблюдается у пролеченных
пациентов.
• Местная инфильтрационная анестезия
или проводниковая блокада нерва — ка-
жутся более простыми и безопасными
техниками; однако надо иметь в виду
возможность неадекватного блока.
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ
(См. рис. 4.7.)
• Подтвердите, что имеет место устойчи-
вое повышение АД (необходимы по край-
ней мере три патологических измере-
ния) и это не «синдром белого халата»:
— стационарный больной: четыре изме-
рения АД с 4-часовыми интервалами:
— амбулаторный больной («хирургия од-
ного дня»): три измерения АД с 1-ча-
совыми интервалами.
• Ищите признаки вовлечения органов-ми-
шеней'.
— анамнез ишемической болезни серд-
ца, инфаркта миокарда, преходящей
ишемической атаки или инсульта;
— проверяют ЭКГ на предмет гипертро-
фии левого желудочка;
— проверяют мочу и электролиты для
выявления причастности почек.
• Оценивают повышение систолического
АД - лучший показатель для оценки
риска.
• Оценивают повышение диастолическо-
го АД — при умеренной гипертензии без
вовлечения органов-мишеней решение
зависит от:
— опыта анестезиолога;
— продолжительности и типа операции;
— других состояний — ожирения, сахар-
ного диабета, хронической обструк-
тивной болезни дыхательных путей.
• Отложите операцию:
— обучите пациента — болезнь можно
лечить, что улучшит качество жизни;
— проконсультируйтесь с врачом-карди-
ологом, чтобы обследовать пациента и
подобрать терапию для контроля АД;
— сообщите врачу общей практики.
ВЕДЕНИЕ
ЦЕЛЬ
Оптимизируйте перфузию так, чтобы не
произошло ишемии органов-мишеней.
ДО ОПЕРАЦИИ:
• Продолжайте гипотензивное лечение,
даже в течение периода голодания.
• Адекватная регидратация, так как у па-
циентов имеется относительный дефи-
цит объема.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
• Транквилизатор (анксиолитик).
• Р-блокатор или клонидин могут защи-
тить от миокардиальной ишемии
Пациент с гипертензией
^Нелеченый или
Леченый и с контролируемым АД с неконтролируе-
|мым АД
• Проверьте у стационарного больного
АД х 4 (с интервалами 4 ч)
• Проверьте у амбулаторного больного
АД х 3 (с интервалами 1 ч)
• Анамнез ИБС, ИМ, инсульта
Проверьте данные ЭКГ, результаты ис-
следования мочи и электролитов
Систолическое АД > возраст +130—Да —
t
Нет
I
Диастолическое АД
— 90-104 мм рт.ст. 105-114 >115 мм рт.ст. —
f
Вовлечение органов-мишеней Да—
I
Нет
Операция Отложить операцию
Консультация
Рис. 4.7. План действий
4. Сердечно-сосудистая система
187
НА ОПЕРАЦИИ:
• Избегайте стрессовой реакции на ларин-
госкопию, интубацию и экстубацию —
внутривенно опиоиды, лидокаин (лиг-
нокаин) или эсмолол.
• Контроль АД и частоты сердечных со-
кращений в пределах диапазона адекват-
ных дооперационных значений.
• Избегайте гипоксемии, гиперкапнии,
гипотермии и гемодинамических коле-
баний.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:
• Адекватная аналгезия.
• Продолжайте контролировать состояние
пациента в палате интенсивной терапии
при тяжелой неконтролируемой артери-
альной гипертензии.
• Лечение препаратами возобновите как
можно скорее.
Литература
Dagnino J, Prys-Roberts С. Strategy for patients with
hypertensive heart disease. Bailliere’s Clinical
Anaesthesiology 1989; 3:261—289
Goldman L, Caldera DL. Risks of general anaesthesia
and elective operation in hypertensive patients.
Anesthesiology 1979: 50:285—292
Hulyakar AR, Miller ED. Evaluation of the hyperten-
sive patient. In: Rogers MC, Tinker JH, Covino
BG, Longnecker DE, eds. Principles and practice
of anesthesiology. St Louis: Mosby-Year Book;
1993:155-167
См. также
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений - гл. 27.
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
ОТ г
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
BJ.Pollard
190 Карциноидный синдром
BJ.Pollard
193 Хроническая печеночная патология
R.Alcock
Нарушение проходимости
197 пищевода и акта глотания
BJ.Pollard
199 Полный желудок
BJ.Pollard
Грыжа пищеводного
201 отверстия диафрагмы
BJ.Pollard
203 Больной с синдромом желтухи
BJ.Pollard
206 Истощение
BJ.Pollard
209 Ожирение
J.C.Goldstone
212 Больной с трансплантированной
печенью
BJ.Pollard
214 Порфирия
I. Т. Campbell
КАРЦИНОИДНЫМ СИНДРОМ
В. J. Pollard
Карциноидный синдром вызывается пеп-
тидами, главным образом серотонином
(5-гидрокситриптамином, 5-ГТ) и брадики-
нином, концентрация которых в системном
кровотоке после высвобождения из карцино-
идных опухолей оказывается чрезвычайно
высокой. Частота синдрома — 8 на 100 000 на-
селения.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Карциноидные опухоли развиваются из
клеток, характеризующихся сродством к се-
ребру (так называемых аргентаффинных), на-
ходящихся в различных органах (например,
бронхах, поджелудочной железе), но 75% их
находятся в желудочно-кишечном тракте,
главным образом в червеобразном отростке.
Аппендикулярные опухоли обычно доброка-
чественные и несекретирующие. Амины и
пептиды, обусловливающие симптоматику
карциноидного синдрома, продуцируются
злокачественными опухолями В число 20 про-
дуцируемых аминов и пептидов входят серото-
нин, брадикинин (результат превращения кал-
ликреина), гистамин, соматостатин, проста-
гландины, вазоактивный пептид и субстанция
Р. Однако карциноидный синдром развивает-
ся примерно у 7—18% пациентов, страдающих
карциноидными опухолями, поскольку пеп-
тиды продуцируются лишь 25% злокачествен-
ных опухолей. Если опухоли локализуются в
желудочно-кишечном тракте, печень очищает
портальную кровь от пептидов. Карциноидый
синдром обычно развивается, если опухоль пе-
чени продуцирует пептиды непосредственно в
кровь печеночных вен. Пептиды, выделяемые
опухолями бронхов, минуют портальный кро-
воток и вызывают соответствующую симпто-
матику на ранних стадиях.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Пациентам необходимо выполнить ком-
пьютерную или магнитно-резонансную то-
мографию для определения локализации опу-
холи и наличия метастазов. Симптоматика
может быть обусловлена следующими обсто-
ятельствами:
• Первичная опухоль:
— кишечная непроходимость;
— кровохарканье.
• Поражение клапанов правого сердца
• Системное действие пептидов, продуци-
руемых опухолью.
Серотонин'
• Выраженная диарея (у 75% больных) в
сочетании с кишечными коликами мо-
жет привести к дегидратации, гипонат-
риемии, гипокалиемии и гипохлоремии.
Нарушение всасывания со стеатореей и
гипопротеинемией менее характерно.
• Бледность.
• Гипертензия — 5-ГТ стимулирует выброс
и угнетает нейтрализацию норадренали-
на, повышает чувствительность а!-адре-
норецепторов к катехоламинам.
• Тахикардия — 5-ГТ обладает положи-
тельным хронотропным действием.
• Гипергликемия.
• Правожелудочковая недостаточность
(33% больных) из-за стеноза легочнот
артерии и недостаточности трехстворча-
того клапана, обусловленной субэндо-
кардиальным фиброзом.
• Рост содержания 5-гидроксиндолецити-
новой кислоты (5-ГИЛК) в моче, что па-
тогномонично для карциноидного синд-
рома. Для анализа берется суточное ко-
личество мочи.
Брадикинин:
• Гиперемия (у 90% больных) лица и верх-
ней половины туловища усиливается с
прогрессированием заболевания.
• Гипотония.
• Бронхоспазм (у 20% больных), особенно
у страдающих бронхиальной астмой и
больных с кардиальной патологией
5. Желудочно-кишечный тракт
191
Гистамин:
Особенно у больных с карциноидом же-
-вдка:
• Гиперемия.
• Гипотония.
• Бронхоспазм
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГОТОВКА
Цель предоперационной медикаментоз-
ной терапии - нейтрализовать медиаторы
карциноидного синдрома или предупредить
их выброс карциноидными опухолями.
Антагонисты серотонина:
* Ципрогептадин и метисергид — эффек-
тивны при желудочно-кишечных прояв-
лениях.
• Кетансерин блокирует эффекты воздей-
ствия серотонина на 5-ГТ2 рецепторы:
ангиоспазм, бронхоспазм и агрегация
тромбоцитов. Кроме того, он обладает
антиадренергической активностью и
снижает центральную симпатическую
импульсацию - применяется для лече-
ния гипертензии у больных карцинои-
дом.
Антагонисты брадикинина.
• Апротинин угнетает калликреиновый
каскад. Его инфузия применяется для
купирования гиперемии и лечения гипо-
тонии.
• Стероиды (например, метилпреднизо-
лон) угнетают синтез простагландинов —
медиаторов действия брадикинина.
Антагонисты гистамина:
Н2-антагонисты или комбинации антигис-
таминов более эффективны, чем Hi-блокато-
ры.
Ингибиторы медиаторов, высвобождае-
мых опухолями:
• Соматостатин угнетает выброс медиато-
ров карциноидными опухолями. По-
скольку период полувыведения его ко-
роткий, вводить его необходимо инфу-
зионно.
• Октреотид, длительно действующий
синтетический октапептид — аналог со-
матостатина, применяется при диарее,
гипертензии, гипотонии и бронхоспазме
у больных карциноидным синдромом
как единственное лечебное средство. Он
снижает концентрацию медиаторов в
плазме, угнетая их выброс клетками опу-
холи.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
• У больных с тяжелой диареей могут быть
значительно выражены гиповолемия и
электролитные расстройства.
• Предупредить выброс медиаторов, т.е.
ввести соматостатин и его аналоги.
• Избегать факторов, способных вызвать
развитие карциноидного криза выбро-
сом медиаторов:
— катехоламинов, способных вызвать
выброс пептидов карциноидными
клетками;
— предотвращать развитие тревоги, гипер-
капнии, гипотермии и гипотонии, про-
воцирующих выброс катехоламинов;
— избегать введения препаратов-гиста-
минолибераторов (например, морфи-
на, атракуриума, сукцинил холина);
— предотвращать развитие гипертензии,
способной вызвать выброс брадики-
нина.
• Приготовиться к ликвидации карцино-
идного криза, т.е. стойкого бронхоспаз-
ма и внезапных перепадов АД, особенно
во время индукции анестезии и удаления
опухоли.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Скорректировать водно-электролитные
расстройства, развившиеся в результате
тяжелой диареи, предусмотреть нутри-
ционную поддержку, если нарушено вса-
сывание питательных веществ.
• Для выявления правожелудочковой не-
достаточности и уточнения функции
трехстворчатого клапана провести эхо-
кардиографию.
• В течение 2 нед. перед операцией вводить
остреотид — 100 мкг 2—3 раза в сутки под-
кожно, ввести 100 мкг в/в во время ин-
дукции анестезии; в послеоперационном
периоде в течение нескольких дней отме-
нить препарат, постепенно снижая дозу,
по мере снижения выброса медиатора.
• Продолжить введение антагонистов се-
ротонина, брадикинина и гистамина,
ориентируясь на минимизацию симпто-
матики и поддержание стабильности ге-
модинамики.
• Все антимедиаторы (например, кетансе-
рин, ципрогептадин, соматостатин, ан-
тигистамины и апротинин) должны быть
приготовлены для немедленного приме-
нения по показаниям в периоперацион-
ном периоде.
192
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Премедикация должна включать проти-
востраховые препараты, седативные ан-
тигистамины, например, бензодиазепи-
ны и прометазин.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Мониторинг должен начинаться до индук-
ции в анестезию и должен включать:
• прямое измерение АД;
• ЭКГ;
• центральное венозное давление (ЦВД);
• газы крови;
• сахар крови;
• давление в дыхательных путях;
• у больных с симптомами правожелудоч-
ковой недостаточности — катетеризация
легочной артерии и измерение легочно-
го АД.
Регионарная анестезия нежелательна, так
как может развиться гипотония. Общая анесте-
зия должна проводиться препаратами, поддер-
живающими стабильную гемодинамику и пред-
отвращающими гипертензивную реакцию на
ларингоскопию и интубацию трахеи, а также не
стимулирующими выброс гистамина. От кета-
мина и сукиинилхолина следует воздержаться.
При использовании ингаляционных анестети-
ков может наблюдаться замедленный выход из
наркоза и депрессия миокарда, хотя они до-
вольно часто используются. Таким образом, для
поддержания анестезии показано применение
высоких доз наркотических анальгетиков. Для
разрешения бронхоспазма может потребовать-
ся респиратор, регулируемый по потоку.
Гипотония купируется вливанием жидкос-
ти под контролем ЦВД или инфузией апроти-
нина. Применимы ангиотензин и вазопрес-
син. Катехоламины вводить не следует, по-
скольку они стимулируют выброс пептидов.
Гипертензия купируется внутривенным вве-
дением кетансерина и ципрогептадина. Воз-
можно использование адреноблокаторов и
клофелина, однако на их фоне возможно раз-
витие гипотонии. Соматостатин и его анало-
ги предотвращают предоперационные и пе-
риоперационные эпизоды гипертензии, ги-
потонии и бронхоспазма, устойчивые к дру-
гим препаратам. Внутривенное введение ост-
реотида может быть эффективно в лечении
карциноидного криза во время операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Поскольку период восстановления от
анестезии у этой группы больных бывает про-
лонгированным, в ближайшем послеопера-
ционном периоде их следует наблюдать в от-
делении интенсивной терапии. Если острео-
тид вводился до операции, в послеопераци-
онном периоде его следует отменять посте-
пенно, в течение недели.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных карциноидным синдромом вы-
раженность симптоматики еще не означает
обязательности развития периоперационных
осложнений, т.е. у больных с минимальной
предоперационной симптоматикой могут раз-
виться тяжелые интраоперационные осложне-
ния. Главное правило в анестезиологическом
обеспечении этих больных — рациональная
подготовка и бдительное ведение в периопера-
ционном периоде. Введение соматостатина и
его аналогов смещает акцент лечения карци-
ноидного криза во время операции с примене-
ния антагонистов медиаторов на угнетение
выброса их клетками карциноидных опухолей.
Литература
Holdcroft A. Hormones and the gut. British Journal
of Anaesthesia 2000; 85:58—68
Hughes EW, Hodkinson BP. Carcinoid syndrome: the
combined use of ketanserin and octreotide in the
management of an acute crisis during anaesthesia
Anaesthesia and Intensive Care 1989; 17:367-370
Quinlivan JK, Roberts WA. Intraoperative octreotide
for refractory carcinoid-induced bronchospasm.
Anesthesia and Analgesia 1994; 78:400—402
Veall GR, Peacock JE, Bax ND, Reilly CS. Review of
the anaesthetic management of 21 patients
undergoing laparotomy for carcinoid syndrome.
British Journal of Anaesthesia 1994; 72:335-341
См. также
_ —- . _________________
Легочная гипертензия — гл. 4.
Непроходимость и перфорация - гл. 16.
Бронхоспазм во время операции — гл. 31
Интраоперационная гипертензия — гл. 31.
Нарушение водно-электролитного баланса -
гл. 27.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
R.Alcock
Хронических заболеваний печени довольно
много, однако цирроз представляет собой наи-
более распространенную патологию, и частота
его растет. Эти больные входят в группу самого
высокого риска среди хирургических больных.
Цирроз - это конечная стадия ряда заболева-
ний, куда входит потребление больших доз ал-
коголя, хронические вирусные гепатиты, ге-
мохроматоз и первичный билиарный цирроз.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
• Портальная гипертензия и связанный с
ней варикоз пищеводных вен.
• \сцит, вызывающий рост внутрибрюш-
ного давления.
• Задержка желудочного содержимого и
гиперацидоз.
• Сниженная функция гепатоцитов с
угнетением нейтрализации лекарствен-
ных препаратов и ростом их активной
концентрации в крови
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
• Сосудистые шунты — артериовенозные,
внутрилегочные, плевральные, портока-
вальные.
• Гипердинамический тип кровообраще-
ния со сниженным периферическим со-
судистым сопротивлением и повышен-
ным сердечным выбросом.
• Повышенный ОЦК.
• Редкое поражение коронарных сосудов.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
У больных циррозом, особенно в конечной
стадии, развивается артериальная гипоксе-
мия по следующим причинам:
• внутрилегочное шунтирование крови
(не корригируется оксигенотерапией);
• вентиляционно-перфузионные расстрой-
ства (корригируются оксигенотерапией);
• рестриктивные расстройства из-за гид-
роторакса и асцита;
• курение (хронические обструктивные
заболевания легких).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Энцефалопатия, усиливаемая седативны-
ми препаратами и диуретиками.
ПОЧКИ И МЕТАБОЛИЗМ:
• Повышенная задержка натрия и воды.
• Метаболический алкалоз с облигатным
калийурезом.
• Склонность к развитию почечной недо-
статочности; острый тубулярный некроз
и гепаторенальная недостаточность.
КРОВОТОЧИВОСТЬ И СВЕРТЫВАЕМОСТЬ
У больных с печеночной патологией в ко-
нечной стадии — несколько причин для раз-
вития коагулопатии:
• снижение выработки факторов, завися-
щих от витамина К;
• снижение выработки факторов, не зави-
сящих от витамина К;
• тромбоцитопения;
• функциональная неполноценность тром-
боцитов;
• гиперфибринолиз.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ:
• Сопутствующая патология — кардиоми-
опатия, хронические обструктивные за-
болевания легких.
• Частота и выраженность асцитов.
• Выраженность энцефалопатии — осто-
рожно с седативными препаратами (!).
• Кровотечение из варикозных вен и зон
Sengstaken.
• Неомицин — может пролонгировать нер-
вно-мышечную блокаду.
194
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Циметидин - может пролонгировать
действие некоторых препаратов (напри-
мер, фентанила).
• Периферические отеки.
• Состояние питания.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• ЭКГ.
• Газы артериальной крови:
- РаО2 (если низкое, проверить, корри-
гирует ли с ингалируемым кислоро-
дом);
- кислотно-основное состояние.
• Функция почек — мочевина, креатинин,
клиренс креатинина.
• Клинический анализ крови:
— гемоглобин;
— лейкоциты — контроль инфекции;
— количество тромбоцитов.
• Рентгенография грудной клетки — плев-
ральный выпот, размеры сердца.
• Легочные функции — наличие рестрик-
тивных или обструктивных расстройств.
• Биохимия — дилютационная гипонатри-
емия, гипокалиемия, гипоальбумине-
мия, высокий уровень печеночных фер-
ментов.
• Коагулопатия:
— протромбиновое время (ПВ);
— частичное тромбопластиновое время
(ЧТВ);
— время кровотечения.
• Оценка риска инфекции — антигены ге-
патитов В и С.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Консультация гепатолога для опенки ас-
цита.
• Улучшить состояние питания и оптими-
зировать течение сопутствующих забо-
леваний.
• Приготовить адекватное количество до-
норской крови, особенно для операций
на органах брюшной полости. Опреде-
лить предполагаемую потребность в све-
жезамороженной плазме и криопреци-
питате.
• Назначить витамин К за несколько дней
до операции.
• С момента назначения голода начать ин-
фузионную терапию.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Опиоиды переносятся плохо. На фоне ко-
агулопатии воздержаться от внутримышечно-
го введения лекарств, воздержаться от введе-
ния лекарств, влияющих на первую фазу пе-
ченочного метаболизма. Таблетированный
лоразепам — эффективный анксиолитик По
показаниям назначаются антихолинергичес-
кие препараты. Профилактика аспирации
кислого желудочного содержимого обяза-
тельна.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
МОНИТОРИНГ
Общепринятые методы:
• ЭКГ.
• Пульсоксиметрия.
• Температура.
• Катетеризация мочевого пузыря (опре-
деление почасового диуреза)
• АД — неинвазивно или прямым мето-
дом.
• Капнография.
• Состояние нервно-мышечной проводи-
мости.
Любое вмешательство, за исключением
малых операций:
• Катетеризация артерии:
- газы артериальной крови ежечасно;
— гемоглобин;
— натрий и калий;
— сахар;
— кальций;
— коагулограмма.
• Катетеризация центральной вены/ле-
гочной артерии.
ИНДУКЦИЯ
Перед началом операции должны быть
введены профилактические дозы антибиоти-
ков, соответствующих данному случаю. Для
индукции в равной степени подходят тиопен-
тал, этомидат или пропофол.
При тяжелом течении заболевания дейст-
вие сукцинилхолина может оказаться про-
лонгированным, однако, прежде чем отка-
заться от него, необходимо взвесить риск ас-
пирации у конкретного больного По показа-
ниям эту группу релаксантов можно приме-
нять.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Интубация и ИВЛ в режиме, исключаю-
щем гипокапнию (кроме больных, которым
выполняются малые операции). Если плани-
руется использовать ингаляционные анесте-
тики, лучше выбрать десфлюран или изофлю-
5. Желудочно-кишечный тракт
195
ран. Альтернативой может быть постоянная
инфузия пропофола. Его фармакокинетика
остается нормальной, за исключением боль-
ных с тяжелым циррозом, у которых доза под-
бирается методом титрования по эффекту.
Фентанил или альфентанил можно вводить,
но с осторожностью. Ремифентанил — дос-
юйная альтернатива этим препаратам. Закись
азота во время внутрибрюшных операций
лучше всего исключить, поскольку она вызо-
вет растяжение кишечника, что будет затруд-
нять действия хирургов. Атракуриум и цисат-
ракуриум - идеальные миорелаксанты.
ДИУРЕЗ
Поддержание диуреза — задача первосте-
пенной важности.
• У взрослых почасовой диурез желатель-
но поддерживать около 50 мл.
• Во время операции - инфузия кристал-
лоидов (5% глюкоза или смесь глюкозы
с солевым раствором). Избегать пере-
грузки солевыми растворами.
• 100 мл 20% раствора маннитола болюсно.
• Петлевые диуретики применять с осто-
рожностью.
КОАГУЛОПАТИЯ
Во время больших операций со значитель-
ной кровопотерей необходимо регулярно
определять свертываемость, чтобы своевре-
менно можно было использовать заместитель-
ную терапию. Из лабораторных тестов можно
определять ПВ, ЧТВ и количество тромбоци-
тов, однако для принятия решения об исполь-
зовании эффективной заместительной тера-
пии вполне достаточно тромбоэластографии.
Вливание компонентов крови можно со-
кратить интраоперационным введением ап-
ротинина, подавляющим гиперфибринолиз у
лих больных. Одномоментная доза апроти-
нина - 2 млн ЕД внутривенно, вслед за чем
устанавливается его инфузия со скоростью
500 000 ЕД/ч.
ТЕМПЕРАТУРА
Избегать гипотермии. Использование со-
гревающих матрасов, воздуходувок, подогрев
всех вливаемых жидкостей может иметь жиз-
ненно важное значение.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Аналгезия — опиаты лучше всего вводить
внутривенно либо инфузионно, либо че-
рез контролируемую больным систему.
Регионарная аналгезия достаточно на-
дежна, необходимое условие — нормаль-
ная свертываемость крови. Нестероид-
ные анальгетики рекомендуются не всег-
да, хотя ингибиторы циклооксигена-
зы—2 могут при этом не пострадать.
• Продленная И ВЛ может быть использо-
вана в следующих условиях:
— длительная операция;
— значительная кровопотеря;
— продолжающееся кровотечение;
— гипотермия.
Тщательный контроль диуреза и свертыва-
емости, введение анальгетиков, ингаляцию
кислорода лучше всего проводить в отделе-
нии интенсивной терапии.
ИСХОД
Главные причины смерти у хирургических
больных:
• инфекция;
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• кровотечение.
Опубликовано несколько работ по изуче-
нию выживаемости оперированных боль-
ных, за исключением наложения портока-
вальных шунтов или в связи с кровотечени-
ем из варикозно расширенных вен пищево-
да. Шкала Pugh подразделяет больных на
3 группы: малого, среднего и высокого рис-
ка (табл. 5.1).
Таблица 5.1
Классификация риска оперативного вмешательства у больных,
страдающих циррозом печени (по Pugh в модификации Child)
Клинические и биохимические проявления — Шкала тяжести
1 2 3
цефалопатия (степень) нет 1-2 3-4
Асцит Отсутствует Контролируется Не контролируется
Альбумин (г/л) >35 28-35 <28
' 1ротромбиновое время, пролонгирование (сек) 1—4 4-6 >6
Билирубин (мкмол/л) <40 40-50 >50
196 Раздел I. Исходное состояние пациентов
Другие факторы, обусловливающие высо- кую летальность, включают: Литература
• дыхательную недостаточность; Mallett S, Сох D. Thromboelastography. British
• сердечную недостаточность; • инфекцию, особенно внутрибрюшную; • срочные операции. Journal of Anaesthesia 1992; 69:307—313 Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietro- ni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. British Journal of Surgery 1973; 60:646—649 См. также Полный желудок — гл. 5.
НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ПИЩЕВОДА
И АКТА ГЛОТАНИЯ
В.J. Pol'la rd
Расстройства проходимости пищевода и ак-
та глотания представляют собой опасность для
больных, оперируемых в условиях обшей анес-
тезии, поскольку механизм опорожнения глот-
ки от инородных материалов и поддержания ее
свободной может оказаться нарушенным.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ:
• Грыжевое отверстие нарушает функцио-
нальную полноценность нижнего сфин-
ктера пищевода.
• Глоточные карманы и дивертикулы пищево-
да могут содержать остатки твердой и даже
жидкой пищи в течение многих часов. Эти
пищевые остатки могут подвергаться час-
тичному гниению. Содержимое карманов
может перемещаться под влиянием пере-
мены положения тела или непроизвольно
и представлять фактор риска аспирации.
• Трахеопищеводный свищ — прямое сооб-
щение между трахеей и пищеводом.
• Опухоли пищевода обычно сопровожда-
ются дисфагией, которая к моменту опе-
рации может быть частичной или пол-
ной. Часть пищи может оставаться в пи-
щеводе, при полной афагии — и жидкая
пища. При полной обструкции больной
не может проглотить даже слюну.
• Ахалазия кардии характеризуется гипер-
трофией мышечного слоя нижнего отде-
ла пищевода, из-за чего нарушается пас-
саж пищи в желудок. Риск регургитации
очень низкий, однако пищевод может
быть расширен выше места обструкции и
содержать большое количество непрогло-
ченной пищи. Это можно подтвердить
пробой с барием. Кислого желудочного
содержимого в пищеводе при этом нет.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ:
• Перистальтика пищевода нарушена у
больных, страдающих склеродермой. У
этих больных нижний сфинктер пище-
вода обычно функционально несостоя-
телен, это может привести к рефлюксу
желудочного содержимого в пищевод.
Эти больные обычно жалуются на изжо-
гу, но у больных, принимающих омепра-
зол, изжоги нет.
• Нейрогенные цереброваскулярные рас-
стройства.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
В беседе с больным необходимо выяснить,
наблюдались ли ранее эпизоды нарушения
проходимости пищевода и нарушения глота-
ния жидкой пищи без отрыжки. Отрыжка
твердой пищей через несколько часов после
обеда — подтверждение наличия или диверти-
кула, или дилатации над обструкцией Паци-
енты с глоточными карманами могут препят-
ствовать их заполнению или опорожнению
давлением на шею. Длительный отказ от
твердой пищи и прием только жидкой позво-
ляет очистить эти полости. Введение назогас-
трального зонда бывает очень полезно при
ахалазии кардии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
При обструкции пищевода антациды бес-
полезны. Однако после ликвидации обструк-
ции кислое желудочное содержимое может
забрасываться в пищевод.
Если пациент не может глотать слюну, по-
лезно подавить ее продукцию.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
• Быстрая последовательная индукция не-
обходима больным, у которых пищевод
невозможно опорожнить во время ин-
дукции.
• Если глоточный карман расположен вы-
ше перстневидного хряща, прижимать
его (хрящ) к задней стенке глотки бес-
198
Раздел I. Исходное состояние пациентов
смысленно. Необходимо рассмотреть
вариант вводного наркоза в положении
на боку, на стороне расположения кар-
мана.
• Для защиты дыхательных путей интуби-
ровать трахею необходимо трубкой с
раздувной манжеткой. При удалении
опухоли пищевода может потребоваться
двухпросветная трубка.
• Если больной не может глотать слюну,
предпочтительна индукция в положении
на боку.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Экстубировать больных следует после
восстановления сознания, в положении
на боку, поскольку в послеоперацион-
ном периоде сохраняется угроза повреж-
дения дыхательных путей.
• Зонд, проведенный через опухоль пище-
вода, может быть проводником кислого
желудочного содержимого.
• Операции по поводу ахалазии кардии
могут сопровождаться несостоятельнос-
тью сфинктера нижней части пищевода
и забросом кислого желудочного содер-
жимого в пищевод в послеоперацион-
ном периоде.
• Полное восстановление защитных гор-
танных рефлексов может наступить че-
рез несколько часов.
полный ЖЕЛУДОК
В. J. Polla rd
Предотвращение аспирации желудочного
содержимого во время анестезии — проблема
первостепенной важности. Аспирация твер-
дых пищевых масс может вызвать обструкцию
дыхательных путей, которая приведет к асфик-
сии, долевой пневмонии и формированию аб-
сцесса. Раздражение голосовых складок на фо-
не поверхностной анестезии может вызвать
ларингоспазм, а аспирация уже 25 мл желудоч-
ного сока с pH <2,5 может вызвать бронхо-
спазм, пневмонит, бронхопневмонию и респи-
раторный дистресс-синдром взрослых.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
И активный процесс рвоты, и пассивная
регургитация желудочного содержимого
представляют опасность для больного с пол-
ным желудком. Опасность рвоты наивысшая
вовремя индукции, во время восстановления
от анестезии и на фоне поверхностной анес-
тезии. Регургитация обычно развивается сра-
зу после индукции и в период поддержания
анестезии и может протекать бессимптомно.
Предрасполагающие факторы — полный же-
лудок и функциональная несостоятельность
нижнего сфинктера пищевода.
НЕДОСТАТКИ ПОДГОТОВКИ
Скорость опорожнения желудка после
приема пищи различна. Ни у кого из больных
нельзя точно определить время полного опо-
рожнения желудка. У среднестатистического
здорового человека полное опорожнение же-
лудка после приема обычной пищи происхо-
дит за 6 ч, за 4 ч - после приема жидкой пи-
ши и за 2 ч - после приема воды.
ЗАДЕРЖКА ОПОРОЖНЕНИЯ ЖЕЛУДКА
• Обструкция ЖКТ:
- стеноз привратника;
- опухоли.
• Непроходимость:
- послеоперационная;
— метаболическая.
• Перитонит любой этиологии
• Боль.
• Страх.
• Беременность (Ill триместр)
• Лекарственные препараты:
— опиаты;
— алкоголь.
РЕФЛЮКС ТОНКОКИШЕЧНОГО
СОДЕРЖИМОГО
При длительной кишечной непроходимос-
ти мутное кишечное содержимое может рет-
роградно поступать в желудок.
СОСТОЯНИЕ НИЖНЕГО
СФИНКТЕРА ПИЩЕВОДА:
• Повышенное давление зоны (не анато-
мической причины).
• Ущемляющее действие диафрагмы.
• Клапан слизистой оболочки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
АНАМНЕЗ:
• Время последнего приема пищи или
жидкости, особенно алкоголя.
• Возможность попадания крови в желудок
• Факторы, способные задерживать опо-
рожнение желудка.
• Эпизоды отрыжки, изжоги или призна-
ки грыжевого отверстия диафрагмы.
• Прием лекарственных препаратов, спо-
собных снижать тонус нижнего сфинк-
тера пищевода:
— алкоголь, опиаты;
— холинолитики;
— трициклические соединения;
— допамин;
— р-миметики.
ПОДГОТОВКА
Задержать операцию, если возможно, что-
бы предоставить время для опорожнения же-
200
Раздел I. Исходное состояние пациентов
лудка. Вызывание рвоты, как и сохранение
тошноты во время индукции анестезии, опас-
но. Аспирация желудочного содержимого че-
рез назогастральный зонд не может считаться
достаточно эффективной мерой, но если со-
держимое желудка было жидким, снижается
внутрижелудочное давление и опасность ре-
гургитации. Во время вводного наркоза зонд,
находящийся в пищеводе, снижает тонус его
нижнего сфинктера, и желудочное содержи-
мое может проникнуть в пищевод* *. Примене-
ние неспецифических антацидных средств
(например, цитрата натрия) предотвращает
действие кислоты, но не защищает от регур-
гитации. Применение Н2-блокаторов или ин-
гибиторов протоновой помпы может оказать-
ся полезным, только если кислота, содержа-
щаяся в желудке, нейтрализована. Использо-
вание прокинетических средств (например,
метоклопрамида) может ускорить опорожне-
ние желудка. Метоклопрамид к тому же по-
вышает тонус нижнего сфинктера пищевода.
Холинолитики не повышают pH желудочно-
го содержимого.
В большинстве случаев предпочтительна
быстрая последовательная индукция с полно-
ценной преоксигенацией и прижатием перст-
невидного хряща. Если в желудке содержится
кровь, попадание которой возможно и в ды-
хательные пути (например, посттонзиллэкто-
мическое кровотечение), предпочтительна
индукция ингаляционным анестетиком в по-
ложении больного на боку с опущенным го-
ловным концом операционного стола. (NB:
Хотя сукцинилхолин повышает внутрижелу-
дочное давление, он повышает и тонус ниж-
него сфинктера пищевода.) Подъем головно-
го конца операционного стола снижает риск
регургитации, но повышает возможность ас-
пирации любого желудочного содержимого.
Возможно опорожнение желудка с помощью
желудочного зонда во время анестезии. Пери-
од поддержания анестезии таит в себе такие
же опасности, что и период вводного нарко-
за, а перед окончанием анестезии больного
следует уложить на бок. Экстубация возмож-
на лишь после того, как восстановятся защит-
ные рефлексы дыхательных путей.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Воздержаться от введения опиатов и анти-
холинергических препаратов — снижают то-
нус нижнего сфинктера пищевода и задержи-
вают опорожнение желудка.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Индукция в наркоз зависит от причины
«полного желудка» и клинической ситуации.
Интубация трахеи — только трубкой с раздув-
ной манжеткой по указанной уже причине.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Риск сохраняется до тех пор, пока гор-
тань остается незащищенной.
• Опорожнение желудка задерживается
болью и опиатами.
• Поддерживать положение на боку
• Избегать седативных препаратов.
Литература
Maltby JR. Preoperative Fasting. Current Anaesthesia
and Critical Care 1996; 7:276—280
* Самое надежное средство зашиты дыхательных путей
от проникновения желудочного содержимого в таких
случаях - введение зонда Блэкмора с раздуванием обеих
манжеток. — Примеч. ред. перевода.
ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
BJ.Pollard
Эта патология характеризуется проникно-
вением части желудка в пищеводное отверс-
тие диафрагмы. Чаше всего это происходит в
пожилом возрасте.
Описаны два типа грыжи пищеводного от-
верстия диафрагмы (ГПОД): скользящий
(85% всех случаев), при котором пищеводно-
желудочное соединение проникает в грудную
полость, и «сверток», при котором желудок
мигрирует в грудную полость, а пищеводно-
желудочное соединение остается в брюшной.
Наиболее часто ГПОД сочетается со следу-
ющими обстоятельствами:
• пожилой возраст;
• ожирение;
• беременность.
ГПОД может протекать бессимптомно, хо-
тя чаще всего имеется клиника рефлюкс-эзо-
фагита. Вместе с тем рефлюкс-эзофагит мо-
жет протекать и без ГПОД. Рефлюкс обуслов-
лен падением тонуса нижнего сфинктера пи-
щевода (НСП).
Нижний сфинктер пищевода
НСП - нечетко очерченная анатомическая
зона пищевода, окруженная пищеводным от-
верстием диафрагмы. протяженностью 3—5 см.
определяемая с помощью манометра как зона
высокого тонуса. В покое он обычно закрыт.
Важнейшее значение имеет не сам тонус, а ба-
рьерное давление (тонус НСП — давление в же-
лудке). Если барьерное давление выше 13 см
вод.ст., рефлюкс, как правило, не может раз-
виться, однако возможны индивидуальные
различия и особенности.
Нормальная реакция на повышение внут-
рижелудочного давления — повышение тону-
са НСП, но у людей, страдающих рефлюксом,
она утеряна. Эта реакция подавляется атро-
пином, ваготомией и у беременных в конце
срока гестации. Влияние лекарственных пре-
паратов на НСП показано в таблице 5.2.
Для анестезиолога выявление у больного
симптомов рефлюкса желудочного содержи-
мого важнее, чем наличие ГПОД.
Таблица 5.2
Влияние лекарственных препаратов
на тонус нижнего сфинктера пищевода
Повышение тонуса НСП
П роти вотош нотн ые
Метоклопрамид
Прохлорперазин
Домперидон
Антихолинэстеразные
средства
Неостигм ин
Эдрофониум
а-адреномиметики
Гистамин
Сукцинилхолин
Снижение тонуса НСП
Холиполитики
Атропин
Гликопирролат
Тиопентал
Опиаты
Алкоголь
Никотин
Допамин
а-адреноблокаторы
р-адреномиметики
Трициклические
Антидепрессанты
Гангл иоблокаторы
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ:
• Боли в эпигастрии или за грудиной и из-
жога, провоцируемые наклоном тулови-
ща или горизонтальным положением,
беременностью или ожирением и купи-
руемые антацидами (скользящий тип)
• Дискомфорт или сдавливающие боли в
грудной клетке, вызываемые растяжени-
ем желудка пищей (тип «сверток» — сим-
птомы рефлюкса не характерны).
• Отрыжка жидкой и горькой пищей.
• Дисфагия — редка, обычно указывает на
стеноз пищевода, может препятствовать
регургитации и, таким образом, сглажи-
вать симптоматику.
• Ночной кашель - подтверждает регурги-
тацию и аспирацию, что может способ-
ствовать развитию аспирационного
пневмонита.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Клинический анализ крови — характер-
на железодефицитная анемия.
202
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Рентгенография грудной клетки — ис-
ключить аспирационную пневмонию.
• Контрастное рентгенологическое иссле-
дование
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Необходимо рассмотреть необходимость
применения антацидов, ингибиторов прото-
новой помпы или блокаторов Н2-рецепторов,
если они уже не были назначены. Если симп-
томатика выражена, опиаты надо назначать с
осторожностью. Поскольку холинолитики
снижают тонус НСП, что может облегчить ре-
гургитацию, использовать эти препараты в
премедикации тоже нужно с осторожностью.
Метоклопрамид или домперидон повышают
тонус НСП и нейтрализуют соответствующее
действие на него холинолитиков.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Если симптоматика не выражена, факто-
ров, повышающих риск регургитации, нет,
если операция кратковременна и по своим
условиям не требует интубации трахеи, при-
емлем вариант спонтанной вентиляции с ис-
пользованием ларингеальной маски после
премедикации антацидами
Однако, если есть хоть какие-то сомнения
в безопасности больного, профилактика ре-
гургитации и аспирации желудочного содер-
жимого должна проводиться по полной про-
грамме, включающей преоксигенацию, быст-
рую последовательную индукцию с прижати-
ем перстневидного хряща и интубацией тра-
хеи. Все это необходимо проводить, если есть
симптоматика ГПОД.
ВЫХОД ИЗ АНЕСТЕЗИИ
Выход из анестезии и экстубация безопас-
ны в положении больного на боку
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Возвышенное или сидячее положение
больного при первой же возможности.
Литература
Pollard BJ, Lipscomb GR. Gastrointestinal disorders
In: Vickers MD, Power I, eds. Medicine lor
anaesthetists. 4th edn. 1999, Oxford: Blackwell;
1999:175-191
Stocking RK, Dierdof SF. Anaesthesia and co-existing
disease. 4th edn. New York: Churchill
Livingstone; 2002
См. также
Ожирение — гл. 5.
больной с синдромом желтухи
В. J. Polla rd
Синдром желтухи у больного, которому
предстоит оперативное вмешательство, мо-
жет быть обусловлен следующими варианта-
ми патологии печени:
• паренхиматозная (гепатоцеллюлярная)
патология;
• холестатическая (обструктивная) пато-
логия.
Паренхиматозная желтуха может быть
следствием воздействия токсинов, вирусов и
лекарственных препаратов. Операции у боль-
ных этой группы чреваты плохим прогнозом,
и от них следует воздерживаться, за исключе-
нием экстренных вмешательств
Холестаз может быть внепеченочный (бло-
када протоков камнем, стриктура или опу-
холь) или внутрипеченочный. Вирусный ге-
патит может симулировать внутрипеченоч-
ную обструкцию (следовательно, важна серо-
логическая диагностика). Лекарственные
препараты могут вызывать гепатит вследствие
высокой чувствительности к ним (например,
аминазин, карбамазепин, эритромицин,
имипрамин, азатиоприн) или истинный
внутрипеченочный холестаз (например, син-
тетические эстрогены). Показания к опера-
ции определить не просто. Этиологию клини-
чески выяснить трудно.
Частота осложнений операции возрастает
в связи со следующими обстоятельствами:
• гематокрит <30% при поступлении;
• концентрация билирубина плазмы
>200 ммол/л;
• наличие малигнизации;
• длительное существование желтухи —
может развиться вторичный билиарный
цирроз.
СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В СТАДИИ ОЛИГУРИИ
Развивается у 9% больных, оперированных
с синдромом желтухи; летальность у этой
группы - 50%; у 75% оперированных больных
после операции падает скорость гломеруляр-
ной фильтрации. К предрасполагающим фак-
торам относятся:
• гиповолемия и гипотония;
• наличие билирубиновых солеи и соеди-
нений;
• билирубин;
• эндотоксины.
Доказано, что в пораженных почках про-
исходит гломерулярное и перитубулярное вы-
падение фибрина. Развитие гепаторенально-
го синдрома сочетается с ухудшением функ-
ции печени.
КОАГУЛОПАТИЯ
Дефицит витамина К способствует сниже-
нию выработки факторов свертывания II, VII,
IX и X (процесс обостряется холестирамином)
и пролонгированию протромбинового време-
ни (>4 с сверх контроля — уже патология), но
паренхиматозная коагулопатия не поддается
терапии витамином К. Рассеянное внутрисо-
судистое свертывание (РВС) сочетается с вто-
ричной инфекцией желчных путей (а возмож-
но, и эндотоксемией) и повышает летальность.
ИЗМЕНЕНИЕ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВ
У лекарств, выводимых через желчные пу-
ти, при холестазе пролонгируется период по-
лувыведения. Из-за увеличения объема рас-
пределения и снижения клиренса развивает-
ся первичная резистентность к панкурониу-
му; повторная доза вызывает пролонгирован-
ное действие. Релаксантом выбора считается
тракриум (атракуриум). Наркотические сред-
ства могут вызвать спазм сфинктера Одди
(печеночная колика и трудности при прове-
дении холангиографии).
Период полувыведения псевдохолинэсте-
разы очень длительный, поэтому апноэ после
введения сукнинилхолина не изменяется да-
же на фоне молниеносного течения печеноч-
ной недостаточности, хотя длительность дей-
ствия одной дозы этого релаксанта может
быть больше, чем ожидается.
204
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Могут развиться острые стрессовые язвы,
в 16% развивается кровотечение.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Этот процесс заметно затягивается и тесно
коррелирует со степенью истощения, нали-
чием сепсиса и злокачественного процесса.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценить степень истощения, злокачест-
венность процесса, анемию, дегидратацию,
выраженность желтухи, температурную реак-
цию, признаки задержки детоксикации ле-
карств. сопутствующие заболевания.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Гемоглобин — при поступлении и в про-
цессе госпитализации.
• Лейкоцитоз — холангит, изолированные
очаги, чувствительность к терапии.
• Количество тромбоцитов — уменьшается
в связи с тяжелой инфекцией и РВС.
• Коагулограмма — выяснить эффект вве-
дения витамина К.
• Мочевина, креатинин, электролиты, са-
хар — клиренс креатинина, если есть со-
мнения в функции почек.
• Билирубин плазмы — быть осторожным,
если он менее 200 ммол/л.
• Албумин, кальций и магний сыворотки.
• Трансаминазы сыворотки — растут при
гепатоцеллюлярной дисфункции.
• Газы крови — респираторный алкалоз и
гипоксемия.
• Серологическое обследование - стан-
дартное при подобных рисках
• Биопсия — тип и степень поражения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Зависит от тяжести заболевания. Как пра-
вило. необходима следующая подготовка.
• Регидратация.
• Определение группы крови и — при не-
обходимости — предоперационная гемо-
трансфузия.
• Периоперационная антибиотикотера-
пия.
• Введение витамина К.
• Если ПВ пролонгировано, откорригиро-
вать факторы свертывания.
• Н2-блокаторы.
• Катетеризация мочевого пузыря
• Оптимизация сопутствующей патоло-
гии.
• Чрескожное дренирование — симптома-
тика улучшается, прогноз не изменяется.
Применение бычьей желчи и селективной
деконтаминации кишечника противопоказа-
но.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Препараты, подавляющие чувство стра-
ха — при нарушении свертывания избе-
гать внутримышечного введения.
• При паренхиматозном поражении оце-
нить длительность действия лекарств.
• При энцефалопатии не вводить седатив-
ные препараты.
• Продолжить введение Н2-блокаторов и
витамина К.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Неблагоприятный прогноз может отно-
ситься к падению печеночного кровотока на
введение общих анестетиков, за чем может
последовать тотальный гепатонекроз. Необ-
ходимо избежать почечной ишемии. Иначе
говоря, стабильная анестезия предполагает
сохранение стабильной гемодинамики. Сер-
дечный выброс следует поддерживать инфу-
зионной терапией. Необходимо поддержать
адекватный ОЦК и гематокрит. Изофлюран в
исследованиях на животных не оказывал по-
вреждающего действия на печеночный кро-
воток. Гиперкапния стимулирует симпатичес-
кую нервную систему, поэтому И ВЛ жела-
тельно проводить с поддержанием РаСО2 =
35—40 мм рт.ст. Измененный метаболизм ле-
карственных препаратов скажется на дли-
тельности их действия, и рассчитать его труд-
но. Может оказаться нарушенным кислотно-
основное состояние, а электролитные рас-
стройства могут способствовать прогрессиро-
ванию энцефалопатии — необходим соответ-
ствующий мониторинг.
Показано поддержание диуреза маннито-
лом (0,5 г/кг) и диуретиками, но не за счет со-
кращения ОЦК. Массивный диурез необхо-
димо сразу же возмещать. Необходимо своев-
ременно восполнять кровопотерю. Может
развиться гипогликемия (с очень тяжелыми
последствиями) — необходимы мониторинги
коррекция.
При низких показателях жизненно важных
функций рекомендуется использовать инва-
зивный мониторинг. При паренхиматозной
патологии он просто необходим. Если сущее-
5. Желудочно-кишечный тракт
205
твует опасность остановки кровообращения
(и, соответственно, потребуется реанима-
ция), до операции необходимо поставить ка-
тетер Свана-Ганца. Для поддержания почеч-
ного кровотока полезно вливание допамина.
Гипотермия опасна провокацией коагуло-
патии. Поэтому необходимо подогревать все
вливаемые растворы, увлажнять ингалируе-
мые газы, использовать матрасы с подогре-
вом и подогрев воздуха, уменьшать потери
тепла с поверхности тела.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больной госпитализируется в отделение
интенсивной терапии. Гипоксемия характер-
на для всех больных. Потери по дренажам
должны быть пунктуально возмещены; при
паренхиматозной патологии может потребо-
ваться восполнение факторов свертывания.
Тромбоэластография может оказаться весьма
полезной. Восполнение жидкости, потерян-
ной с мочой. Вливание допамина - для ста-
билизации гемодинамики. Катехоламины
могут сократить печеночный и почечный
кровоток. Эпидуральная аналгезия допустима
лишь при нормальной свертываемости крови.
Внутримышечное введение опиатов возмож-
но лишь в малых дозах.
ИСХОД
Исход зависит от тяжести патологии. Не-
которое ухудшение функции печени — не так
уж необычно; морфологические изменения
есть всегда. Следующие обстоятельства могут
усугубить желтуху после операции:
• Гемотрансфузия.
• Гемолиз.
• Поражение гепатоцитов:
— послеоперационный холестаз;
— циркуляторная недостаточность;
— влияние лекарств;
— прогрессирование хронической пато-
логии.
• Внепеченочная обструкция:
— камни в протоках;
— повреждение желчных ходов;
— послеоперационный панкреатит.
Периоперационная летальность при лапа-
ротомии у больных с гепатоцеллюлярной па-
тологией составляет 9,5%, частота осложне-
ний — 12%. Примерно у 25% больных, опери-
рованных по поводу обструкции желче вы во-
дящих путей, выявляется паренхиматозное
поражение печени. Если у больного при по-
ступлении выявляется сочетание анемии, вы-
сокой билирубинемии (>200 ммол/л) и при-
знаки злокачественного процесса, леталь-
ность составит около 60%.
Литература
Dixon JM, Armstrong СР, Duffy SW, Davies GC.
Factors affecting morbidity and mortality after
surgery for obstructive jaundice a review of 373
patients. Gut 1983; 24:845-852
Wilkinson SP, Moodie H, Stamatakis JD et al.
Endotoxaemia and renal failure in cirrhosis and
obstructive jaundice. British Medical Journal
1976; 2:1415-1418
См. также
Острая почечная недостаточность - гл. 6.
Анестезия при открытой и лапароскопической
холецистэктомии - гл. 16.
ИСТОЩЕНИЕ
B.J. Pollard
Истощение развивается тогда, когда бел-
ковое или калорийное обеспечение неадек-
ватно потребностям; это состояние развива-
ется примерно у половины хирургических
больных, обусловливая рост послеопераци-
онных осложнений.
Истощение определяется как:
• Среднее - при потере 15% идеальной массы тела
• Тяжелое - при потере 30% идеальной массы тела
Расчет идеальной массы тела (ИМТ):
• Для мужчин: ИМТ (кг) = рост (см) - 100
• Для женщин: ИМТ (кг) = рост (см) - 105
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Сюда входят быстрая потеря веса, атрофия
и быстрая утомляемость мышц, поздняя ак-
тивизация после операций с ростом частоты
послеоперационных осложнений со стороны
системы дыхания, развитие пролежней и ра-
невой инфекции.
СНИЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ БЕЛКА
ВО ВНУТРЕННИХ ОРГАНАХ
• Снижение содержания белков, фермен-
тов и иммуноглобулинов в плазме и жиз-
ненно важных органах.
• Снижение сердечного выброса, ударно-
го объема, сократимости миокарда и
способности к восстановлению силы.
• Гипоальбуминемия с развитием отека
интерстициальной ткани и легких, нару-
шением связывания метаболитов, ле-
карств и токсинов.
• Анемия — железо- и фолиеводефицитная.
• Низкая концентрация сывороточного
трансферина.
• Низкие содержание и активность Т-лим-
фоцитов.
• Низкая выработка и активность антител.
• Низкий уровень сывороточного IgA.
• Дефицит псевдохолинэстеразы при тяже-
лом истощении (альбумин плазмы <20 г/л).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
• Мышечная масса диафрагмы уменьша-
ется параллельно с обшей потерей массы
тела. Это проявляется снижением ЖЕЛ
и максимальной вентиляции легких,
ростом частоты послеоперационной ды-
хательной недостаточности и затрудне-
нием перевода с ИВЛ на спонтанное ды-
хание.
• Снижение продукции сурфактанта, эм-
физематизация и ателектазирование лег-
ких.
• Рост инфекционных осложнений из-за
несостоятельности иммунной системы,
ателектазирования легких и неэффек-
тивности кашля.
• Реакция на гипоксию (рост вентиляции
легких) заметно снижается.
• Работа дыхания растет.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ
Большинство индексов истощения
(табл. 5.3) лишены специфичности и плохо
предсказывают частоту периоперационных
осложнений и летальности. Иммунологи-
ческие сдвиги и потеря силы рукопожатия
тем не менее дают возможность занести этих
больных в группу высокого риска по вероят-
ности возникновения периоперационных
проблем. Если у больных выявляется анер-
гия при постановке 48-часовых внутрикож-
ных проб с некоторыми антигенами (канди-
да, паротит, трихофиты), их необходимо от-
нести в группу высокого риска по развитию
послеоперационных осложнений и леталь-
ности. Предоперационная нутриционная
поддержка может принести им существен-
ную пользу.
5. Желудочно-кишечный тракт
207
Оценка питания Таблица 5.3
Степень истощения
Норма Легкая Средняя Тяжелая Причина погрешности
Масса тела (%) 100 80-90 70-79 <70
Потеря массы тела (%) Жировые запасы <0 10 10-20 >20 Дегидратация
Складка кожи над трицепсом (%) Соматический белок 100 80-90 60-79 <60 Отеки
Окружность мышц руки (%) 100 80-90 60-79 <40 Отеки
Масса тела (% идеальной) 100 80-90 70-79 <70 Дегидратация
Масса тела (% обычной) 100 90-95 80-89 <80 Дегидратация
Индекс креатинин/рост (%) Висцеральный белок 100 60-80 40-59 <40 Почечная патология
(нвороточный альбумин (г/л) 35-50 28-34 21-27 <21 Печеночная патология
Счвороточный трансферин (мг/л) 1750-3000 1500-1750 1000-1500 <1000 Травма, операция
!: гинол-связывающий протеин (мг/л) 30-60 27-30 24-27 <24 Состояние гидратации
1реальбумин (мг/л) 157-296 100-150 50-99 <50 Высокие потери или потребление белка (например, травма)
Общий лейкоцитоз (мм 3) 1500-5000 1200-1500 800-1200 <800 Лейкопения
Клеточный иммунитет Реаги- рующий Относительно энергичный Не реа- гирует Стероидная терапия, иммунодефицит
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА:
• Доказательства потери жировой и мы-
шечной ткани (например, потеря веса,
быстрая утомляемость, гипотермия).
• Симптомы дефицита витаминов — ане-
мия (витамин Е), склонность к кровото-
чивости (витамин К).
• Снижение легочных функций (напри-
мер, учащение дыхания).
• Сердечная недостаточность (перифери-
ческие отеки, ортопноэ).
• Аритмии.
• Учащение инфекционных заболеваний
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• ЭКГ - AV-блокады, удлиненный интер-
вал QT
• Эхокардиография — снижение сократи-
мости миокарда.
• Функциональные тесты дыхания — фор-
сированная ЖЕЛ = 50 мл/кг при отсут-
ствии легочной патологии, сниженная
максимальная вентиляция легких.
ВЕДЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Нутриционная поддержка должна быть об-
суждена с хирургом и диетологом. Как энте-
ральное, так и полное парентеральное пита-
ние (ППП) имеют свои достоинства.
Обследовать больного на возможность раз-
вития осложнений ППП (блок 5.1) и откор-
ригировать электролитные нарушения и са-
хар крови. ППП не должно прерываться вне-
запно, поскольку может развиться «синдром
рикошета» с гипогликемией. Возможны сле-
дующие варианты:
• продолжать в том же темпе, контролируя
гликемию периоперационно. как у боль-
ных диабетом;
• сократить поддержку до половины в те-
чение 12 ч до операции;
• заменить инфузией 10% глюкозы в том
же темпе (у ослабленных больных).
Может потребоваться гемотрансфузия и кор-
рекция факторов свертывания. Влияние гипо-
альбуминемии и ее коррекции растворами аль-
бумина на исход операции у истощенных боль-
ных еше будет показано. Синтез эндогенного
альбумина необходимо стимулировать нутри-
Блок 5.1
Осложнения полного парентерального питания
• Обусловленные катетером
• Неудачно расположенный катетер в центральной вене
• Инфекция
• Перегрузка жидкостью
• Особенности пожилых и больных с сердечной недо-
статочностью
• Метаболические расстройства
• Гипергликемия
• Гиперкапния
• Гипокалиемия
• Гипомагниемия
• Гипофосфатемия
208
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ционной поддержкой. Экзогенный альбумин
заметно угнетает синтез альбумина в печени.
Влияние предоперационной инфузии альбуми-
на на рост онкотического давления плазмы
трудно определить, хотя эта мера может сыграть
важную роль в активизации связывания метабо-
литов, лекарств и токсинов. Рутинное примене-
ние растворов альбумина весьма спорно.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Мониторинг включает определение следу-
ющих параметров:
• ЦВД;
• сахар крови;
• концентрация СО2 в конечной порции
выдыхаемого газа (Etco2).
Тщательная укладка больного и асептичес-
кая установка катетеров снижает частоту раз-
вития сепсиса и повреждений.
Показания к И ВЛ определяются на основа-
нии предоперационного исследования легоч-
ных функций. Способность удерживать голову
поднятой, ФЖЕЛ более 15 мл/кг, максималь-
ное инспираторное разрежение более 25 см
вод.ст. указывают на адекватное восстановле-
ние мышечной силы перед экстубацией. Спо-
собность сердца к сокращению у истощенного
больного может не подчиняться закону Стар-
линга, поэтому с ростом конечного диастоли-
ческого объема сердечный выброс может сни-
жаться, ускоряя развитие сердечной недоста-
точности. Скорость и количество вливаемой
жидкости необходимо корригировать с ЦВД.
Имеется повышенная чувствительность к
следующим лекарственным препаратам:
• внутривенные анестетики;
• сукцинилхолин при тяжелой степени ис-
тощения (альбумин <20 г/л), так как мо-
жет быть дефицит псевдохолинэстеразы;
• недеполяризующие миорелаксанты при
гипокальциемии, гипофосфатемии и ги-
помагниемии;
• препараты, связывающиеся с альбуми-
ном (например, диазепам);
• препараты, связывающиеся со скелет-
ными мышцами (например, дигоксин)
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
• Больные госпитализируются в отделе-
ние интенсивной терапии, как все боль-
ные со сниженными резервами систем
дыхания и кровообращения.
• Показания к И ВЛ:
— мышечная слабость;
— повышенная продукция углекислоты
из-за нагрузки глюкозой;
— несостоятельность реакции на гипок-
семию.
• Повышенная концентрация кислорода
во вдыхаемом воздухе.
• Физиотерапия.
• Аналгезия, обеспечивающая эффектив-
ный кашель.
• Возобновление нутриционной поддерж-
ки в течение 12—24 ч после операции.
• Контроль сахара крови, калия и фосфа-
тов плазмы.
ИСХОД
Частота послеоперационных осложнений
у истощенных больных, например, дыхатель-
ная недостаточность, раневая инфекция,
пролежни, по данным ряда исследований,
высокая. Роль предоперационной и после-
операционной нутриционной поддержки у
истощенных больных определить трудно.
Снижение частоты послеоперационных
осложнений и улучшение легочных функций
отмечено у больных с кишечной фистулой,
синдромом короткой тонкой кишки, ожога-
ми и острой почечной недостаточностью и
может быть у больных с потерей более 20%
обычной массы тела. Для максимального
проявления пользы нутриционной поддерж-
ки питание больного (энтеральное или па-
рентеральное) должно начинаться в течение
1—1,5 нед. после операции.
Литература
Hill GL, Pickford /, Young GA et al. Malnutrition in
surgical patients: an unrecognised problem.
Lancet 1977; i:689—692
Meakins JL, Pietsch JB, Bubenick D et al. Delayed
hypersensitivity: indicator of aquired failure to
host defences in sepsis and trauma. Annals of
Surgery 1977; 186:241-250
Meguid MM, Campos AC, Hammond WG. Nutritional
support in surgical practice. American Journal of
Surgery 1990; 159:345-358
Rochester DF, Arora NS. Respiratory muscle failure
Medical Clinics of North America 1983;
67:573-597
См. также
Дефицит псевдохолинэстеразы — гл. 31.
ОЖИРЕНИЕ
J.C.Goldstone
Ожирение — хроническое нарушение мета-
болизма, характеризующееся гипертонией,
сердечно-сосудистой и дыхательной патологи-
ей, диабетом, циррозом и грыжей пищеводно-
го отверстия диафрагмы. Хотя степень патоло-
гии коррелирует с массой тела, выполнен ряд
проспективных исследований, относящихся к
проблемам ожирения и анестезии (рис. 5.1).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При отсутствии ишемической болезни
сердца на фоне ожирения увеличиваются ко-
Рис. 5.1. Связь между индексом массы тела (ИМТ) и забо-
леваемостью
Ожирение можно определить несколькими спосо-
бами:
• Простое: масса тела на 30% больше идеальной
•Тяжелое. масса тела на 100% больше идеальной
или
масса тела на 45 кг превышает идеальную
Расчет идеальной массы тела (индекса Брока):
• Для мужчин: идеальная масса тела (кг) = рост (см) -100
• Для женщин: идеальная масса тела (кг) = рост (см) -105
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
• ИМТ = вес (кг)/рост2 (м2)
Пациенты с ИМТ >25 относятся к категории «избыточ-
ий вес»
Г'ациенты с ИМТ >30 относятся к категории «простое
ожирение»
Пациенты с ИМТ >39 относятся к категории «тяжелое
>жирение»
нечно-диастолический и ударный объемы и,
следовательно, сердечный выброс. Нагрузка
на левый желудочек возрастает, частично за
счет роста общего периферического сосудис-
того сопротивления (ОПСС), компенсаторно
гипертрофируются оба желудочка. Давление
наполнения и сердечный выброс возрастают
сразу же с началом физической нагрузки, в
которую входит и изменение положения тела
больным с тяжелой степенью ожирения.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Ожирение увеличивает массу грудной
клетки, так что работа дыхания возрастает,
хотя растяжимость легких при отсутствии со-
путствующей патологии не изменяется. Объ-
ем легких уменьшается, особенно в горизон-
тальном положении. При тяжелом ожирении
снижение дыхательного объема происходит
параллельно с ранним экспираторным за-
крытием дыхательных путей (ЭЗДП). Артери-
альная гипоксемия — естественное состояние
этих больных, из-за нее растет легочное сосу-
дистое сопротивление. У некоторой части
больных тяжелой степенью ожирения (8%)
снижается ответ на СО2 - развивается гипо-
вентиляционный синдром ожиревших (синд-
ром Пиквика)
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
И количество вырабатываемого желудоч-
ного сока, и его кислотность на фоне ожире-
ния возрастают. Внутрибрюшное давление
растет пропорционально избытку веса, часто-
та ГПОД довольно высока.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Толерантность к глюкозе у этих больных
снижена, диабет встречается довольно часто
СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ
Лабораторные доказательства гиперкоагу-
ляции неубедительны, хотя в клинических
сообщениях утверждается, что тромбоз глубо-
ких вен — явление частое.
210
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
• Оценить состояние вен и артерий.
• Оценить состояние дыхательных пу-
тей — полость рта, состояние зубов, глот-
ки, шеи.
• Возможность эпидурального доступа —
вдруг потребуется.
• Условия транспортировки в операцион-
ную.
АНАМНЕЗ:
• Оценить системные изменения, обус-
ловленные сопутствующей патологией
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем.
• Синдром Пиквика:
— дневная сомноленция, плохая кон-
центрация внимания;
— обструкция дыхания во время сна;
— сновидения и качество ночного сна.
• Правожелудочковая недостаточность.
• Курение.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
(См. табл. 5.4.)
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Вещества, угнетающие дыхание, должны
применяться с острожностью, у больных тя-
желой степенью ожирения с риском развития
гиповентиляционного синдрома ожиревших
необходимо контролировать Sao2 и ингали-
ровать кислород через маску после премеди-
кации. Необходимо провести профилактику
Таблица 5.4 Обследование
Метод исследования Результат
ЭКГ Гипертрофия желудочков Ишемия Доказательства легочной гипертензии
Эхокардиография Увеличение объема правого или левого желудочка
Спирометрия Снижение объемной скорости
(стоя и/или лежа на дыхания
спине) Уменьшение ЖЕЛ Уменьшение ФОЕ
Газы крови (стоя Гипоксемия в положении стоя
и/или лежа на спине) Нарастает в положении на спине
аспирационного синдрома Холинолитики
необходимо вводить, если интубация предпо-
лагается трудной.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ.
• Канюлирование артерии для инвазивно-
го измерения АД.
• Sao2.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Спонтанное дыхание противопоказано.
Это касается и использования лицевой маски,
и интубации трахеи. У больных с ожирением
деоксигенация тканей происходит в 3-5 раз
быстрее, чем у людей нормального телосложе-
ния. У них часто встречаются и трудные инту-
бации. И ВЛ должна применяться во время
всех операций, даже коротких.
Если превышение массы тела составляет
75% идеальной, необходимо запланировать
интубацию в сознании под контролем пря-
мой ларингоскопии под местной анестезией.
Делать это лучше всего в комнате для анесте-
зии, рядом с операционной. Если же гортань
все равно недоступна осмотру, наиболее без-
опасный вариант — интубация с помощью
фибробронхоскопа.
Если интубация возможна в своей стандар-
тной технике, необходимо использовать ме-
тодику быстрой последовательной индукции.
Оснащение интубационного набора должно
быть идеальным, включая инструментарий
для кониотомии и трахеостомии. У больных с
ожирением уровень псевдохолинэстеразы
может быть высоким, дозы сукцинилхолинав
связи с этим тоже могут потребоваться повы-
шенные.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ:
• Может потребоваться волюметрическим
респиратор с постоянной объемной ско-
ростью вдоха.
• Оксигенация может оказаться недоста-
точной, несмотря на высокий процент
кислорода во вдыхаемой смеси и поло-
жительное давление в конце выдоха
(ПДКВ).
• Приподнятый головной конец операци-
онного стола уменьшит давление брюш-
ных внутренностей на диафрагму.
Метаболизм ингаляционных анестетиков
повышен, и использование изофлюрана или
десфлюрана теоретически предпочтительно.
Использование закиси азота может быть
ограничено необходимостью ингаляции вы-
сокой концентрации кислорода.
5. Желудочно-кишечный тракт
211
Депрессия сердечно-сосудистой системы
во время общей анестезии приводит к росту
давления наполнения и снижению сердечно-
го выброса. В положении на спине может раз-
виться синдром аортокавальной компрессии
сростом ОПСС и снижением венозного воз-
врата. Функция левого желудочка продолжа-
ет падать и в послеоперационном периоде (по
сравнению с больными нормального телосло-
жения).
Больных с тяжелой степенью ожирения
может оказаться физически трудно поднять
или переложить. В связи с этим необходимо
продумать и организовать соответствующее
техническое оснащение операционной.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Хотя технически выполнить эту процедуру
бывает трудно (трудно пропальпировать про-
межутки между остистыми отростками по-
звонков), и эпи-, и субдуральная анестезия у
больных с тяжелой степенью ожирения впол-
не приемлема. Дозы анестетиков обычно тре-
буются меньшие (75—80%), чем у обычных
больных. Декомпенсация сердечно-сосудис-
той системы обычно наблюдается у больных,
у которых симпатический блок оказывается
выше соматического. Двигательный блок ды-
хательных мышц должен быть ограничен вы-
сотой блокады ТЬуц.
• Физиотерапия и ранняя мобилизация
больных.
• Аналгезия.
• Профилактика/терапия тромбоза глубо-
ких вен.
ИСХОДЫ
Хотя эпидемиологические исследования
показывают, что ожирение коррелирует с ле-
тальностью, это не анестезиологическая ле-
тальность. Из анализа немногочисленных ли-
тературных данных следует, что такая леталь-
ность отмечена при гистерэктомии (1%) и
шунтировании желудка (1,2%), если сравни-
вать результаты с исходом у больных нор-
мального телосложения. Эти достижения от-
носят к достоинствам анестезиологической
техники.
Литература
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE.
Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;
ii:319—323
Collighan NT, Bellamy MC. Anaesthesia for the obese
patient. Current Anaesthesia and Critical Care
2001; 12:261-266
Vaughan RW, Bauer S, Wise L. Effect of position on
postoperative oxygenation in markedly obese
patient: Anesthesia and Analgesia 1976: 55:37—41
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Госпитализация в отделение интенсив-
ной терапии для больных с ожирением и
сердечно-легочной патологией.
• Возвышенное или сидячее положение.
• Не оставлять больных тяжелой формой
ожирения лежащими на спине.
• Продолжать оксигенотерапию.
• Увлажнение вдыхаемых газов/аэрозоль-
терапия.
См. также
Сахарный диабет — гл. 2.
Артериальная гипертензия - гл. 4.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
Трудные дыхательные пути — риск аспирации —
гл. 28.
больной с трансплантированном
ПЕЧЕНЬЮ
В. J. Pollard
Первая ортотопическая трансплантация
печени (ОТП) у человека была выполнена в
1963 г. В 1983 г. операция была признана ле-
чебной процедурой при конечной стадии пе-
ченочной патологии. Достижения в сохране-
нии изъятого органа, совершенствование
хирургической техники и анестезиологичес-
кого пособия, а также иммуносупрессивной
терапии (первоначально это был циклоспо-
рин) способствовали бурному росту коли-
чества центров, занимающихся этой опера-
цией, и числа самих операций, выполнен-
ных в следующее десятилетие. В 1993 г. в
США было выполнено более 3500 ОТП, в
Великобритании — более 700. В настоящее
время тысячи людей живут с успешно пере-
саженной печенью. Выживаемость в течение
года сейчас составляет 75—85%, в течение 5
лет — 65%.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
• Возраст — от младенчества до 70 лет и
старше, преимущественно 30—60 лет.
• Общее состояние в медицинском смыс-
ле удовлетворительное:
— обратное развитие сердечно-сосудис-
тых и дыхательных расстройств, обус-
ловленных хронической печеночной
патологией (гипердинамический тип
кровообращения и шунтирование),
происходит в течение 3 мес. после
ОТП;
— рост частоты почечной недостаточ-
ности у больных с ОТП (влияние
пред- и интраоперационных факторов
и циклоспорина);
— высокая частота гипертензии после
ОТП.
• Нормальные печеночные функции,
несмотря на реакцию отторжения, сеп-
сис или рецидив основного заболева-
ния.
• Иммуносупрессивная терапия повыша-
ет чувствительность к инфекции.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОТП
• Ранние — сосудистый тромбоз, кровоте-
чение и первично нефункционируюший
трансплантат.
• Поздние — утечка желчи и стеноз протоков,
требующие реконструктивных операций.
Все это, как правило, развивается в центре
трансплантации и не встречается позднее.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Полное системное обследование для вы-
явления интеркуррентной или хрони-
ческой патологии или других доказа-
тельств инфекции.
• Детальная клиническая и биохимичес-
кая оценка функции печени — текущая
реакция отторжения, рецидивирующая
патология, обструкция желчных ходов.
• Переход с перорального приема иммуно-
супрессоров на внутривенное введение.
• Интраоперационное применение стеро-
идов.
• Связь с центром трансплантации, если
возникнут какие-то вопросы.
ИССЛЕДОВАНИЯ
• Клинический анализ крови — гемогло-
бин, лейкоцитоз (может быть лейкопе-
ния из-за приема азатиоприна).
• Функциональные печеночные пробы.
• Рентгенография грудной клетки.
• Электролиты, мочевина и креатинин
плазмы, клиренс креатинина.
• Коагулограмма: ПВ, АЧТВ, тромбоци-
ты, время кровотечения.
• ЭКГ.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА: ЛАПАРОТОМИЯ
Цель — избежать любых расстройств со
стороны:
5. Желудочно-кишечный тракт
213
• функций печени — оптимизацией пече-
ночного кровотока и оксигенацией пе-
чени. Поддерживать РаО2 выше 15 кРа,
нормальные РаСО2 и pH, нормоволе-
мию в течение всей операции. Желатель-
но прямое измерение АД и ЦВД;
• почечных функций — оптимизацией
ОЦК, вливанием малых доз допамина
(I—3 мкг/кг/мин) и, если есть желтуха,
маннитола;
• риска обострения инфекции — все инва-
зивные мониторы должны устанавли-
ваться с применением аподактильной
асептической техники.
АНЕСТЕЗИЯ:
• Изофлюран и десфлюран — анестетики
выбора: минимальный метаболизм и пре-
красное поддержание печеночного арте-
риального и мезентериального кровотока
• Не применять фторотан.
• Атракуриум (тракриум) — в качестве
миорелаксанта.
• Поддерживать нормокапнию и нормаль-
ное кислотно-основное состояние, что-
бы минимизировать влияние на пече-
ночный кровоток.
• Аналгезия: эпидуральная блокада — иде-
альный вариант (NB: проверить сверты-
ваемость). Если печеночные функции
нарушены, фентанил — самый безопас-
ный вариант во время операции.
РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ
Может возрастать по следующим причинам:
• Предшествующие операции с возмож-
ным сосудистым микротромбозом.
• Нарушение печеночных функций:
- нарушенная свертываемость;
- механическая желтуха (витамин К-за-
висимые факторы);
- снижение синтеза факторов свертыва-
ния.
КОРРЕКЦИЯ:
• Корригировать пролонгированное ПВ
вливанием свежезамороженной плазмы
перед операцией и любым другим инва-
зивным вмешательством.
• Если содержание тромбоцитов менее
80* 109/л, приготовить тромбоцитную
массу для возможного использования.
• Иметь наготове ингибиторы протеаз
(апротинин, трасилол и др.).
• Контролировать свертываемость кро-
ви - тромбоэластография или любой
другой оперативный метод.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
• Госпитализация в отделение интенсив-
ной терапии по крайней мере на 24 ч,
особенно после обширных операций.
• Послеоперационная аналгезия:
— эпидурально опиаты или низкопоточ-
ное введение бупивакаина;
— внутривенная инфузия опиатов или
контролируемая пациентом аналге-
зия.
• Поддерживать оптимальную оксигена-
цию, гемодинамику и ОЦК.
• «Почечные» дозы допамина в течение
24 ч после операции.
• Антибиотики - профилактически.
• Продолжать иммуносупрессивную и
стероидную терапию.
ИСХОДЫ
Количество больных, перенесших успеш-
ную ОТП, растет, и спустя несколько месяцев
или лет у них могут возникнуть хирургичес-
кие проблемы, не относящиеся напрямую к
их основной патологии или перенесенной
операции. В процессе лечения их необходима
тщательная предоперационная оценка, осо-
бенно функций печени и почек. Основная за-
дача в периоперационном периоде — избе-
жать любых факторов, способных расстроить
печеночные и почечные функции, необходи-
мо минимизировать риск инфекционных
осложнений профилактическим применени-
ем антибиотиков и тщательной асептической
техникой.
Литература
Cottam S, Jenkins S. Anaesthetic principles in liver
transplantation. Current Anaesthesia and Critical
Care 1999; 10:291-298
Hawker F. Liver transplantation. In: Park G, ed. The
liver. Philadelphia: WB Saunders; 1993:196—249
Mallett SV, Cox DJA. The monitoring and treatment
of coagulopathy during major surgery. British
Journal of Anaesthesia 1992; 69:307—313
Stock PG, Payne WD. Liver transplantation. Critical
care of the transplant patient. Critical Care
Clinics 1990; 6:911-926
См. также
Трансплантация печени — гл. 21.
ПОРФИРИЯ
I.Т. Campbell
Порфирия — группа заболеваний, характе-
ризующихся дефектами синтеза гема, функ-
ционирующего в некоторых системах, обес-
печивающих транспорт и утилизацию кисло-
рода: гемоглобин, миоглобин, митохондри-
альные и микросомальные энзимы, включая
печеночный цитохром Р450 (рис. 5.2).
Гем необходим для жизни. Его синтез регу-
лируется механизмом обратной связи самого
гема с синтезом энзима «8-аминолевулини-
ковая кислота» (АЛК) — первого регулируе-
мого шага в цепи синтеза гема. Активность
АЛК может напрямую стимулироваться сле-
дующими веществами:
• барбитураты;
• стероиды;
• алкоголь.
Вдобавок ко всему, цитохром Р450 пече-
ни — главный печеночный потребитель гема;
активация системы Р450 стимулирует синтез
АЛК через падение концентрации гема.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления имеют главным
образом неврологический характер. Причи-
ны этого неясны. АЛК или продукты порфи-
рина могут быть нейротоксичными. Кроме
того, АЛК схожа с нейротрансмиттером
а-аминомасляной кислотой и поэтому может
конкурировать в реакции с рецепторами
у-аминомасляной кислоты (ГАМК).
Симптомы неспецифичны, включают
признаки рассеянного поражения централь-
ной и вегетативной нервной системы. Неко-
торые из них:
• боли в животе, часто коликоподобные
• рвота;
• запоры;
• дегидратация или гиповолемия;
• расстройства кислотно-основного обме-
на;
• вегетативные расстройства;
• болевые синдромы;
• психологические нарушения;
• нарушения сознания;
• бульбарный паралич;
• судороги.
Симптоматика провоцируется беремен-
ностью, приемом алкоголя, нарушением дие-
ты и многими лекарственными веществами
(см. ниже).
ОСТРАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ
ПОРФИРИЯ (ШВЕЦИЯ)
Наблюдаются все приведенные выше
симптомы, провоцируются приемом жиро-
растворимых лекарственных препаратов. Ди-
агностируется по концентрации АЛК и пор-
фобилиногена в моче.
СМЕШАННАЯ ПОРФИРИЯ
(ЮЖНАЯ АФРИКА)
Клиническая картина такая же, но в 8(Я
отмечается высокая светочувствительность!!
ранимость кожи, возможно, из-за наличия в
ней светочувствительных порфиринов.
НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОПРОПОРФИРИЯ
Это очень редкая форма. Она напоминает
острую перемежающуюся форму и диагности-
руется по типу порфирии и предшественнике
Глицин
Сукцинил
КоА
Острая пере- Наследствен-
межающаяся ная копро- Смешанная
порфирия порфирия порфирия
Рис. 5.2. Несовершенство трех
энзимов дает толчок к развитию
трех типов порфирии. Полный
блок синтеза любого энзима мо-
жет иметь фатальные последст-
вия, но частичный блок приводе
к накоплению различных метабо
литов-предшественников энзи-
ма. КоА - коэнзим А
5. Желудочно-кишечный тракт
215
Блок 5.2
Степень безопасности применения лекарственных препаратов у больных порфирией
Безопасно Возможно безопасно Нет данных Опасно или возможно
Ингаляционные анестетики Препараты для вводного Ингаляционные анестетики опасно
Закись азота наркоза Изофлюран Препараты для вводного
Циклопропан Пропофол наркоза
Диэтиловый эфир Миорелаксанты Барбитураты
Миорелаксанты Атракуриум Этомидат
Миорелаксанты Векурониум
Сукцинилхолин Опиаты Ингаляционные анестетики
Кураре Бензодиазепины Альфентанил Энфлюран
Мидазолам Суфентанил
Местные анестетики Лоразепам Миорелаксанты
Новокаин Парасимпатические Алькурониум
мовокаинамид Прочие препараты препараты
Метоклопрамид Гликопиррониум Местные анестетики
"яиаты Налоксон Мепивакаин
Петидин Кортикостероиды Антиаритмические Тетракаин (аметокаин)
Фентанил препараты
Морфин Спорно Мексилетин Ангиотропные препараты
Бупоенорфин Препараты для вводного Бретилиум Тилидин
наркоза Верапамил
Пероральные Кетамин Ангиотропные препараты Нифедипин
Анальгетики р-миметики Дилтиазем
Парацетамол Ингаляционные анестетики а-миметики Гидралазин
Темазепам Фторотан Феноксибензамин
Вазодилататоры
L льшие транквилизаторы Миорелаксанты Нитропруссид натрия Опиаты
Дроперидол Панкурониум Пентазоцин
Фенотиазины
Местные анестетики Прочие препараты
Адреномиметики и Лидокаин Аминофиллин
адреноблокаторы Прилокаин Циметидин
р-блокаторы Бупивакаин
Адреналин
Фентоламин Бензодиазепины
Сальбутамол Диазепам
Триазолам
Прочие препараты Оксазепам
Атропин
Неостигмин Прочие препараты
Домперидон Дизопирамид
Ранитидин
порфирина в моче. Симптоматика может про-
воцироваться стрессом, инфекцией, голодани-
ем и эндогенными гормональными сдвигами.
ДИАГНОСТИКА ПОРФИРИИ
Диагноз ставится на основании содержа-
ния в крови и моче следующих веществ:
•АЛК;
• порфобилиногена;
• общего порфирина.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Порфирогенность лекарственных препа-
ратов определяется с помощью различных ти-
пов клеточных культур и лабораторных жи-
вотных, которым вводится диэтокс и карбон и -
лофидроколлидин.
Анестетики занимают верхние позиции в
перечне препаратов, способных спровоциро-
вать острую атаку заболевания. Идеального
варианта анестезии нет; сообщения относи-
тельно опасности различных препаратов про-
тиворечивы и основаны на результатах рабо-
ты на животных и клинических эксперимен-
тах. Существуют различные варианты спис-
ков веществ, способных или не способных,
по мнению разных авторов, спровоцировать
острую атаку. Последние публикации — в бло-
ке 5.2.
216
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Одна из главных проблем — выбор препа-
рата для вводного наркоза. По последним со-
общениям, пропофол — вероятно, безопас-
ный препарат. Все амидные местные анесте-
тики периодически объявлялись небезопас-
ными, однако в последних публикациях сооб-
щается об успешном и безопасном использо-
вании бупивакаина для эпидуральной анесте-
зии при кесаревом сечении.
Литература
Harrison GG, Meissner PN, Hift RJ. Anaesthesia for
the porphyric patient. Anaesthesia 1993:
48:417-421
McNeill MJ, Bennet A. Use of regional anaesthesia in
a patient with acute porphyria. British Journal of
Anaesthesia 1990: 64:371—373
Meissner PN, Harrison GG, Hift RJ. Propofot as an
IV anaesthetic induction agent in variegate por-
phyria. British Journal of Anaesthesia 1991;
66:60-65
(В
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
P.R.Saunders
218 Острая почечная недостаточность
P.R.Saunders
220 Оценка почечных функций
P.R. Saunders
Хроническая почечная
223 недостаточность
P.R. Saunders
226 Синдром Гудпасчура
P.R.Saunders
Гемолитический уремический
228 синдром
P.R.Saunders
230 Нефротический синдром
P.R.Saunders
Пациент с трансплантированной
232 почкой
P.R.Saunders
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
P.R. Saunders
Это состояние можно определить как ост-
рое угнетение почечных функций, приводя-
щее к задержке азотистых шлаков, не восста-
новимое применением экстраренальных ме-
тодов. Олигурия необязательна.
ПРИЧИНЫ:
• Преренальные — неадекватность перфу-
зии.
• Ренальные — поражение почечной па-
ренхимы.
• Постренальные — нарушения оттока мо-
чи (обструктивная уропатия).
Самая частая ситуация — развитие «остро-
го канальцевого некроза» из-за ишемии или,
иногда, токсического поражения почек.
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕРЕНАЛЬНОГО ОКН
Предоперационная оценка
Ее необходимо выполнить до операции,
так как может потребоваться инфузионная
терапия в течение ночи перед операцией.
Определение состояния высокого риска
• Имеющаяся почечная патология
• Предоперационное «шоковое» состояние
• Цирроз
• Обструкция желчевыводящих путей
• Сепсис
• Множественная тяжелая травма
• Сердечная недостаточность
• Дефицит внеклеточной жидкости
• Пожилые больные
• Аорторенальная сосудистая патология
ОСТРЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ НЕКРОЗ (ОКН)
ПРИЧИНЫ:
• Гипоперфузия — падение внутрисосудис-
того объема, сепсис, кардиогенный шок,
тампонада сердца.
• Эмболия и окклюзия почечных сосудов.
• Тяжелая гипоксия тоже приведет к ише-
мическому поражению почек
• Лекарственные препараты'.
— аминогликозиды:
— амфотерицин В;
— рентгеноконтрастные вещества;
— нестероидные противовоспалительные
препараты;
— фуросемид (фрусемид).
• Эндогенные токсины'.
— гемоглобин, высвободившийся в резуль-
тате трансфузионной реакции;
— миоглобин, высвободившийся в резуль-
тате рабдомиолиза при тяжелой травме;
— патологическая реакция на сукцинилхо-
лин;
— миеломное поражение почек.
Ведение периоперационного
и послеоперационного периода
Для предотвращения почечной недоста-
точности в периоперационном периоде необ-
ходимо избежать действий, способных сокра-
тить почечный кровоток, и лекарственных
препаратов, ухудшающих функцию почек:
• поддержать оксигенацию;
• поддержать нормокапнию;
• поддержать почечное перфузионное
давление (>80 мм рт.ст.);
• оптимизировать ОЦК и сердечный вы-
брос;
• лекарственная терапия.
Применение фуросемида (фрусемида) небесспорно;
если больные отвечают на его введение, их лечение
упрощается.
Допамин увеличивает почечный кровоток
Маннитол. введенный перед ишемией, смягчит
повреждение почек, возможно, выводя свободные
радикалы.
6. Мочевыделительная система
219
Если острая почечная недостаточность
развивается в периоперационном периоде,
летальность чрезвычайно высокая (60—75%),
что, вероятно, отражает тяжесть ишемии.
При этом ряд больных умирает в результате
прогрессирования почечной патологии.
Нарушение выделения мочи еще не свиде-
тельствует о развитии почечной недостаточ-
ности. Следует остерегаться блокады мочево-
ю катетера. Погибшие канальцы могут реге-
нерировать, тогда развивается полиурия —
обычно через 1-2 нед.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ -
УСТАНОВЛЕННАЯ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Выяснить подробный анамнез с обраще-
нием особого внимания на предшествующие
почечные заболевания, инфекции, камнеоб-
разование, простатит. Исследование включа-
ет выяснение водного баланса, т.е. наличие
постуральной гипотензии, сниженного турго-
ра кожи, нарушенной микроциркуляции,
жажды; определить массу тела. Больному не-
обходимо установить мочевой катетер и мо-
нитор ЦВД.
АНАЛИЗЫ:
• Концентрация мочевины, креатинина и
электролитов в плазме.
• Отношение осмоляльности мочи и кро-
ви; оценка более 1,5:1 подтверждает на-
личие гиповолемии.
• Анализ мочи.
Если олигурия обусловлена только гипово-
лемией, удельный вес мочи более 1015, кон-
центрация мочевины более 20 г/л. Истинная
почечная недостаточность характеризуется
монотонным удельным весом мочи 1010 и
концентрацией мочевины менее 600 мг/мл.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕ-
ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
• Избегать применения лекарственных
препаратов, выделяемых почками.
• Поддерживать почечное перфузионное
давление.
• Контролировать диурез.
Литература
Byrick RJ, Rose DK. Pathophysiology and prevention
of acute renal failure: the role of the anaesthetist.
Canadian Journal of Anaesthesia 1990;
37:457-467
Gokhale YA, Marathe P, Patil RD et al.
Rhabdomyolysis and acute renal failure following
a single dose of succinylcholine Journal of the
Association of Physicians India 1991; 39:968—970
См. также
Нарушение водно-электролитного баланса -
гл. 27.
Оценка почечных функций — гл. 6.
ОЦЕНКА ПОЧЕЧНЫХ ФУНКЦИИ
P.R.Saunders
Оценка почечных функций имеет целью
полностью учесть степень физиологических
расстройств и резервные возможности конк-
ретного больного.
Факторы, влияющие на функции почек
• Почечная патология
• Внутрисосудистый и внесосудистый объем воды
• Функция сердечно-сосудистой системы
• Нейроэндокринные факторы
Примерно у 50% больных, нуждающихся в
диализе, ОПН развилась в периоперацион-
ном периоде, летальность среди них очень
высока: среди страдающих олигурией -
50—80%, не страдающих — 20—40%. Чрезвы-
чайно важно еще до операции выявить тех,
кто входит в группу риска, и попытаться
предотвратить развитие у них почечных
осложнений после операции. Всеобъемлю-
щего исследования почечных функций нет,
поэтому необходимо проанализировать все
данные анамнеза и результаты исследований.
ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК:
• Клубочковая.
• Канальцевая.
• Эндокринная.
Клубочки ответственны за фильтрацию и
последующую экскрецию азотистых соедине-
ний. В канальцевую функцию входит переме-
щение воды и натрия, поддержание водного
баланса, а также экскреция или реабсорбция
иона водорода в поддержании кислотно-ос-
новного состояния. Эндокринная активность
представлена метаболизмом витамина D,
простагландинов и эритропоэтина.
Нормальные показатели
Сердечный выброс 5000 мл/мин
Почечный кровоток 1250 мл/мин
Почечный плазмоток 750 мм/мин
Скорость клубочковой фильтрации 125 мл/мин
Продукция мочи 2 мл/мин
АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ
СИМПТОМАТИКА:
• Полиурия.
• Полидипсия.
• Быстрая утомляемость.
• Дизурия.
• Отеки.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ:
• Стойкая гипертензия.
• Гиповолемия при неадекватном диализе
МЕДИКАЦИЯ:
• Диуретики.
• Соли калия.
• Иммуносупрессивные препараты
• Антигипертензивная терапия.
• Программный диализ.
ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ
ПЛАЗМА:
Натрий
Калий
Хлориды
Осмоляльность
Мочевина (азот
мочевины крови;
АМК)
Креатинин
Бикарбонаты (НСО3 )
Кальций
Магний
МОЧА:
Натрий
Калий
Хлориды
Осмоляльность
Удельный вес
Креатинин
Клиренс креатинина
Клиренс мочевины
Нг
140 ммол/л
3,5—5,0 ммол/л
95—105 ммол/л
280—295 мОсм
2,5—7,0 ммол/л
40—120 ммол/л
21—25 ммол/л
2,1—2,8 ммол/л
0,7-1,0 ммол/л
50—200 ммол/24ч
30—100 ммол/24ч
100—300 ммол/24ч
300-1000 мОсм
1003-1030
9,0—18 ммол/л
110—130 мл/мин
60— 95 мл/мин
60 мЭкв/24 ч
6. Мочевыделительная система
221
АНАЛИЗ МОЧИ
В качестве единственного исследования
анализ мочи достаточен у пациентов без ука-
заний на заболевания почек или системную
патологию в анамнезе.
ОСМОТР
• Макроскопически — примесь крови,
следы инфицированности.
• Микроскопически — цилиндры, бакте-
рии, клетки.
PH
Нормальная реакция мочи - кислая. Сте-
пень кислотности - мера функции.
УДЕЛЬНЫЙ ВЕС
Удельный вес отражает концентрацию рас-
творенных солей в моче; концентрационная
способность относится к функции канальцев.
Однако это неспецифическая функция.
Вещества и ситуации, влияющие на удельный вес мочи
• Белок
• Сахар
• Маннитол
•Диуретики
• Возраст
•Антибиотики (карбенициллин)
•Температура
•Эндокринные расстройства (патология гипофиза,
надпочечников и щитовидной железы)
ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ
Осмоляльность — это количество осмоти-
чески активных частиц, приходящихся на
единицу раствора.
Осмоляльность — более точный показа-
тель, чем удельный вес, и более полезен при
оценке экстремальной ситуации:
• олигурия + осмоляльность >500 — под-
тверждение преренальной азотемии;
• олигурия + осмоляльность <350 — харак-
терно для ОКН.
Олигурия сама по себе может изменять ос-
моляльность. Определение осмоляльности
имеет смысл только при снижении диуреза, в
сочетании с низким удельным весом. Если
осмоляльность <350 мОсм/кг, почки не спо-
собны концентрировать мочу и выводить
электролиты.
БЕЛОК:
• <150 мг/24 ч — экскреция нормальная
(физическая нагрузка может увеличить
этот показатель)
• >750 мг/24 ч — специфический показа-
тель поражения почечной паренхимы.
• Массивное выделение — клубочковое по-
ражение.
САХАР
Свободно фильтруется и реабсорбируется.
Глюкозурия развивается при чрезмерной на-
грузке на канальцы (например, сахарный ди-
абет, внутривенное введение глюкозы).
АЗОТ МОЧЕВИНЫ КРОВИ (АМК)
И КРЕАТИНИН
Это общий показатель функции почек, мо-
ча фильтруется в клубочках, и 33% реабсорби-
руется при диурезе <2 мл/мин. Существует по-
стоянный уровень образования креатинина
(пропорциональный массе тела), который ни-
когда не реабсорбируется. Показатели АМК и
креатинина варьируют в довольно больших
пределах и не растут, несмотря на падение
функций клубочков и канальцев до 50%.
Концентрация креатинина >180 ммол/л
указывает на почечную недостаточность
Причины непочечных колебаний АМК и креатинина
• Усиленное поглощение азота
• Усиленный распад азотсодержащих продуктов
• Диета
• Масса тела
• Активность
• Печеночная патология
• Диабетический кетоацидоз
• Большая гематома
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Прием лекарственных препаратов (стероидов)
КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА
Определяет клубочковую фильтрацию кре-
атинина, которая почти соответствует ско-
рости клубочковой фильтрации.
Клиренс креатинина = (креатинин мочи х
диурез)/креатинин плазмы.
Клиренс креатинина <25 мл/мин указыва-
ет на тяжелую почечную недостаточность,
50—80 мл/мин указывает на почечную дис-
функцию средней тяжести.
Клиренс креатинина = [140 — возраст х вес
(кг) ]/(72 х креатинин плазмы).
Расчет по этой формуле превышает на 15%
обычное значение этого показателя у женщин
и совершенно неприменим при выраженной
почечной недостаточности.
222
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ЭЛЕКТРОЛИТЫ ПЛАЗМЫ
Концентрация калия, натрия, хлоридов и
бикарбонатов остается в норме, пока болезнь
не достигнет определенной степени, когда
проявится гиперкалиемический и гиперхло-
ремический ацидоз. Эти сдвиги могут спро-
воцировать аритмию и затруднить реанима-
цию. Первичная почечная недостаточность
проявится гипокальциемией, гиперфосфате-
мией и гипермагниемией.
КРОВЬ:
• В конечной стадии почечной недоста-
точности: НЬ = 30—90 г/л.
• Лейко- и тромбоцитопоэз нарушаются,
если у больного угнетен иммунитет или
имеется коагулопатия.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Исследование очень важно для выявления
признаков сердечно-сосудистой патологии
(гипертензия), уремического плеврита, пери-
кардита и - довольно редко — уремического
пневмонита.
ЭКГ
Исследование может подтвердить токси-
ческое влияние.
• Гиперкалиемия:
— высокий остроконечный зубец Р;
— депрессия интервала ST;
— расширенный комплекс QRS;
— желудочковая аритмия.
• Гипокальциемия.
• Признаки гипертензии.
• Проявления ишемической болезни сер-
дца.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
При наличии субъективных и объектив-
ных симптомов сердечной недостаточности
необходима функциональная оценка левого
желудочка. Если нарушение функции будет
выявлено, больного следует отнести в группу
риска по развитию почечной недостаточнос-
ти после сложной операции
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время клиренс креатинина -
самый надежный и чувствительный функци-
ональный тест почек. Однако для анестезио-
лога он не является единственным, простым
и быстровыполнимым тестом определения
резервов почек, поскольку для выявления его
патологии требуется время. Специалист боль-
ше верит концентрации электролитов, АМК
и креатинина, которые сами по себе ничего
не говорят о функции клубочков или каналь-
цев.
Литература
Burton AW, Mazze RI, Prough DS. Renal diseases. In
Benumof JL, ed. Anaesthesia and Uncommon
Diseases, 4th edn. Philadelphia: WB Saunders
1998:Ch. 5; 123-126
Kellen M, Aronson S, Roizen MF, Barnard J, Thisted
RA. Predictive and diagnostic tests of renal func-
tion: a review. Anesthesia and Analgesia 1994;
78:134-142
Prough DS, Foreman AS. Anesthesia and the renal
system. In: Barash, Cullen, Stoelting, eds.
Clinical anesthesia. 4th edn. Philadelphia: JB
Lippincott: 1998
Thompson FD. Modern tests of renat function and
drugs affecting the kidney. In; Kaufman L. ed.
Anaesthesia review, vol 7. Edinburgh: Churchill
Livingstone: 1990:ch 4, 67—74
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
P.R.Saunders
Хроническая почечная недостаточность
(ХПН) - результат повреждения почечных
функций хроническим патологическим про-
цессом. При этом происходит задержка азо-
.истых шлаков, почки становятся неспособ-
ными поддержать водно-электролитный ба-
нане и кислотно-основное состояние в усло-
виях нормального потребления жидкости,
привычной диеты и обычной физической ак-
тивности. Развивающееся состояние характе-
ризуется как уремия.
Анестезия у таких больных затрудняется
множеством ситуаций и факторов. У каждого
больного могут быть различные отклонения в
состоянии сердечно-сосудистой системы,
ОЦК и биохимического профиля. Необходимо
учитывать, что у них может быть множество со-
путствующих заболеваний (таких, как диабет),
требующих соответствующей медикаментоз-
ной терапии или иных методов лечения (на-
пример. перитонеального или гемодиализа).
ЭТИОЛОГИЯ:
• Хронический пиелонефрит.
• Хронический гломерулонефрит.
• Эссенциальная (первичная) злокачест-
венная гипертензия.
• Поликистозная болезнь.
• Системная красная волчанка.
• Сахарный диабет.
• Амилоидоз.
• Подагра.
• Анал готическая нефропатия.
• Нефрокальциноз.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
БИОХИМИЧЕСКИЕ СДВИГИ:
• Уремия.
• Высокий уровень креатинина плазмы
(>180 ммол/л).
• Гиперкалиемия.
• Гипонатриемия.
• Метаболический ацидоз.
КРОВООБРАЩЕНИЕ:
• Гипертензия.
• Гиперволемия (несмотря на диализы).
• Сердечная недостаточность (вторичная
по отношению к гипертензии и высоко-
му сердечному выбросу).
• Экссудативный перикардит.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ:
• Анемия (30—90 г/л).
• Склонность к кровотечениям (тромбо-
цитопения).
ДИСИММУНИТЕТ:
• Подверженность различным инфек-
циям.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.
• Сонливость, склонность к развитию су-
дорог, кома (уремическая).
• Периферическая и вегетативная нейро-
патия, особенно у диабетиков.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
• Вегетативная нейропатия может вызы-
вать задержку желудочного содержимого
с риском аспирации.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
• Нарушение метаболизма костей может
приводить к развитию патологических
переломов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ:
• Лекарственная терапия:
— иммуносупрессоры;
— антигипертензивные препараты;
— гипогликемическая терапия.
• Системный анализ сердечно-сосудистой
патологии.
• Метод и сроки последнего диализа.
224
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Симптомы гиперволемии
• Вес (в сравнении со сроком последнего
диализа).
• Локализация артериовенозных фистул и
анастомозов.
ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
• Полный клинический анализ крови
(нормохромная, нормоклеточная ане-
мия).
• Исследование свертываемости (включая
время кровотечения).
• Полное биохимическое обследование.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Использование в премедикации седатив-
ных препаратов и опиатов нежелательно, по-
скольку таит в себе скрытую опасность. Толе-
рантность к этим препаратам снижена из-за
низкого уровня протеинов плазмы и наруше-
ния фармакокинетики, обусловленного от-
клонениями pH.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Мониторинг и преоксигенация больного
должны быть налажены до вводного наркоза.
Необходимо беречь сосуды (вены и артерии),
которые могут быть использованы в будущем
для создания артериовенозных фистул.
Контроль ЦВД необходим для поддержа-
ния водного баланса.
ИНДУКЦИЯ
Наиболее безопасны для этой цели пропо-
фол и этомидат. Тиопентал использовать
можно, но с предосторожностью и в малых
дозах по следующим причинам. Хроническая
анемия и гипопротеинемия способствуют то-
му, что свободная фаза болюсно введенного
препарата оказывается довольно большой,
способной оказать прямое кардиодепрессив-
ное действие. У больного же необходимо под-
держивать высокий сердечный выброс, чтобы
обеспечить адекватную доставку кислорода
органам и тканям.
При плазменной концентрации калия вы-
ше 5 ммол/л и периферической нейропатии
следует исключить сукцинилхолин
В качестве миорелаксантов лучше исполь-
зовать атракуриум или цисатракуриум, по-
скольку они быстро элиминируются без учас-
тия в этом процессе почек Можно использо-
вать и мивакуриум — его нейтрализация не за-
висит от уровня холинэстеразы плазмы Веку-
рониум и рокурониум можно использовать
только в виде однократной дозы, но не мето-
дом длительной инфузии, так как действие их
будет пролонгироваться (они выводятся поч-
ками).
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• Поддерживать АД и ОЦК в параметрах,
предупреждающих перегрузку.
• Контролировать диурез (если есть пока-
зания).
• Может быть использована регионарная
анестезия, например, блокада плечевого
сплетения, для наложения сосудистой
фистулы, однако необходимо учесть
опасность кровотечения. Бупивакаин и
лидокаин вполне безопасны у этих боль-
ных — они недолго действуют и не акку-
мулируются. Левобупивакаин имеет та-
кую же фармакокинетику, как и рацеми-
ческая форма.
• Может быть использована тотальная
внутривенная анестезия с пропофолом и
ремифентанилом. Метаболит ремифен-
танила довольно активный (1/1000 силы
препарата), но в практике никаких проб-
лем не создает.
• Изофлюран и десфлюран — идеальные
ингаляционные анестетики с минималь-
ным метаболизмом и хорошей мышеч-
ной релаксацией. Энфлюран противопо-
казан, поскольку на его фоне аккумули-
руется ион фтора, обычно <15 мкмол/л.
Нефротоксичность проявится, когда его
концентрация превзойдет 50 мкмол/л.
Севофлюран не обладает нефротоксич-
ностью и вполне безопасен при исполь-
зовании, вероятно, благодаря плохо::
растворимости и особенностям метабо-
лизма.
АНАЛГЕЗИЯ
Морфин и петидин использовать можно,
но с предосторожностью, так как их метабо-
литы (морфин-6-глюкуронид, норпетидин)
способны аккумулироваться.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Тщательно следить за водным балан-
сом — ОЦК, диурез и др
• Максимальная оксигенация.
• Контроль электролитов.
• Воздерживаться от трансфузий, если нет
чрезмерной кровопотери.
6. Моче выделитель на я система
225
ПОЗДНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД:
• Возможно кровотечение.
• Больным могут потребоваться анестети-
ки для обеспечения операций на сосудах
(подготовка к диализу) или транспланта-
ции.
Литература
Bedford RF, Ives НЕ. The renal safety of sevofturane.
Anesthesia and Analgesia 2000; 90:505—508
Chauvin M, Sandouk P, Scherrmann JM, Farinotti R,
Strumza P, Duvaldestin P. Morphine pharmacoki-
netics in renal failure. Anesthesiology 1987;
66:327-331
Dyson D. Anesthesia for patients with stable end-
stage renal disease. Veterinary Clinics of North
America, Small Animal Practice 1992;
22:469-471
McLeod GA, Burke I). Levobupivacaine. Anaesthesia
2001;56:331-341
Moore EW, Hunter JM. The new neuromuscular
blocking agents: do they offer any advantages?
British Journal of Anaesthesia 2001;
87(61:912-925
Rice AS, Pither CE, Tucker GT. Plasma concentra-
tions of bupivacaine after supraclavicular brachial
plexus blockade in patients with chronic renal
failure. Anaesthesia 1991; 46:354-357
Smith I, Nathanson M, White PF. Sevoflurane — a
long-awaited volatile anaesthetic. British Journal
of Anaesthesia 1996; 76:435—445
См. также
Гипертензия - гл. 4.
Сахарный диабет I типа — гл. 2.
СИНДРОМ ГУДПАСЧУРА
P.R.Saunders
Хотя первоначально синдром был описан у
18-летнего юноши, у которого после гриппа
развилось легочное кровотечение, ставшее
причиной его смерти, термин «синдром Гуд-
пасчура» официально признан лишь в по-
следние годы для обозначения патологии,
включающей легочное кровотечение и гломе-
рулонефрит.
Патогенетический механизм проявляется
развитием антител к легочной ткани и базаль-
ной мембране клубочков с последующим раз-
витием аутоиммунного процесса. В результа-
те последнего поражаются почки (прогресси-
рующий гломерулонефрит) и развивается
альвеолит, проявляющийся кровотечением.
Антитела к базальной мембране клубочков
(анти-БМК) и антинейтрофильные цито-
плазматические антитела (АНЦА) можно об-
наружить иммунофлюоресцентным методом,
что позволяет диагностировать эту патологию
быстрее и точнее, чем это было в недавнем
прошлом. Необходимо подчеркнуть, что тер-
мин «синдром Гудпасчура» относится к кли-
нической ситуации, характеризующейся раз-
витием гломерулонефрита с легочным крово-
течением, и поэтому включает заболевания,
при которых антител нет. К ним относятся:
• узелковый полиартериит;
• синдром Вегенера;
• первичный прогрессирующий гломеру-
лонефрит;
• последствия лечения с использованием
пеницилламина;
• системная красная волчанка.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Анамнез:
• преобладают мужчины (2:1);
• лица белой расы;
• не исключен врожденный характер.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
• Легочная симптоматика — проявляется
довольно рано:
— одышка;
— кровотечение (от ржавой окраски
мокроты до массивного кровотече-
ния)
• Почечная симптоматика'.
— гематурия;
- нефротический синдром;
— олигурия или анурия;
— гипертензия.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД
После появления легочной симптоматики
олигурия и анурия развиваются довольно
быстро. У больных с рано развившейся олигу-
рией или анурией, потребовавших проведе-
ния гемодиализа, функция почек восстанав-
ливается редко. Лечение включает почечную
поддержку, плазмаферез, стероиды и имму-
носупрессию цитотоксическими препарата-
ми (азатиоприн). Легочная симптоматика
улучшается с падением титра анти-БМК на
фоне плазмафереза и иммуносупрессии.
Прогрессирование заболевания во время
лечения характеризуется лихорадкой и ухуд-
шением функций легких и почек.
Смерть обычно наступает в результате не-
обратимого сепсиса или легочного кровоте-
чения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Некоторые операции могут быть выполне-
ны в период относительной ремиссии (низ-
кая DLco)- Для оптимизации водно-электро-
линого баланса и гемодинамики может по-
требоваться гемотрансфузия и/или диализ.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Клинический анализ крови — микроци-
тарная гипохромная анемия.
• Свертываемость — обычно нормальная.
• Мочевина и электролиты — расстройства
отражают степень поражения почек.
• Рентгенография грудной клетки — неболь-
шие участки затемнения, сливные ин-
фильтраты, двусторонние инфильтраты.
6. Мочевыделительная система
227
• Легочные функции - рестриктивные
расстройства; DLCO повышена.
• ЭКГ - электролитные расстройства,
системная гпертензия, легочная гипер-
тензия,
рекомендуется почаще отсасывать мок-
роту.
• Не применять миорелаксантов, выводи-
мых почками.
• Строгое соблюдение асептики у боль-
ных, получающих иммуносупрессоры
АНЕСТЕЗИЯ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
• Остерегаться препаратов, угнетающих
дыхание.
• Стероидное прикрытие.
МОНИТОРИНГ:
• Рутинный (определяется характером
операции).
• Давление в дыхательных путях и растя-
жимость легких.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
• Если показана ИВЛ, необходимо мини-
мизировать риск разрыва стенки альвео-
лы и легочных капилляров — небольшой
дыхательный объем и повышенная час-
тота.
• Легочное кровотечение вызывает об-
струкцию трахеобронхиального дерева —
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Физиотерапия.
• Контроль функции почек.
• Увеличить дозу стероидов.
Литература
Burton AW, Mazze Rl, Prough DS. Renal diseases. In:
Benumof JL, ed. Anesthesia and Uncommon
Diseases, 4th edn. Philadelphia: WB Saunders
1998:Ch. 5; 123-146
Prough DS, Foreman AS. Anaesthesia and the renal
system. In: Barash, Cullen, Stoelting, eds.
Clinical anaesthesia. 4th edn, Philadelphia:
Lippincott; 2000
Stoelting RK, DierdorfSF, eds. Renal disease in anes-
thesia 3nd coexisting disease. 4th edn. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 2002
ГЕМОЛИТИЧЕСКИМ УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
P.R.Saunders
Гемолитический уремический синдром
(ГУС) — самая распространенная причина
почечной недостаточности в детском и мла-
денческом возрасте. После продромального
периода, протекающего, как правило, с кли-
никой гастроэнтерита, у больного довольно
быстро развивается типичная триада почеч-
ной недостаточности, гемолитическая ане-
мия и тромбоцитопения. Возбудителями мо-
гут быть многочисленные вирусы, а также
бактерии Shigella и Salmonella, выделяемые от
этих больных.
Повод для анестезиологического пособия
у большинства этих больных — наложение ар-
териовенозных фистул и шунтов.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Это полиорганная патология, в которую,
кроме почек, эритроцитов и тромбоцитов,
вовлекаются желудочно-кишечный тракт, пе-
чень, сердце, ЦНС.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Миокардит, миокардиальная недостаточ-
ность и тяжелая системная гипертензия.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Тяжелая дыхательная недостаточность мо-
жет развиться безотносительно к гиперволе-
мии, отеку легких и миокардиальной недо-
статочности.
ЦНС
Заторможенность, судороги, гемипарез,
кома
БИОХИМИЧЕСКИЕ СДВИГИ
• Все проявления ОПН, включая кислот-
но-основные и водно-электролитные
расстройства.
• Печеночная недостаточность, обуслов-
ленная гепатитом.
КРОВЬ:
• Быстро прогрессирующий гемолиз, ге-
моглобин может упасть до 40 г/л.
• Тромбоцитопения (продолжительность
7—14 дней)
• Гепатоспленомегалия.
ПОЧКИ
Протеинурия, гематурия, олигурия, пере-
ходящая в анурию.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Геморрагический гастрит.
ИММУНОРЕАКТИВНАЯ СИСТЕМА
Тяжелые инфекционные заболевания -
перитонит, менингит, остеомиелит и пр
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Полное обследование неврологической
и сердечно-сосудистой систем.
• Диагностика печеночной недостаточ-
ности.
• Исследование свертываемости крови.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Полный клинический анализ крови.
• Азотистые шлаки и электролиты.
• Функциональные печеночные тесты.
• Сахар крови.
• Коагулограмма.
• Газы артериальной крови.
• Рентгенография грудной клетки.
• ЭКГ.
ВЕДЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Премедикации не требуется, так как в ост-
рой фазе заболевания больной находится в
состоянии заторможенности и сонливости.
Коррекция водно-электролитных и кислот-
6. Мочевыделительная система
229
но-основных расстройств, нарушений свер-
тываемости крови должна быть проведена до
операции. В предоперационном периоде мо-
жет понадобиться трансфузионная терапия.
Введение противосудорожных препаратов,
начатое до операции, должно быть продолже-
но и во время вмешательства.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Предпочтительна общая анестезия, по-
скольку у тяжелобольного неконтактного ре-
бенка имеются нарушения свертываемости
крови. Доза тиопентала обычно сокращается
(патология печени и гипопротеинемия).
Предпочтительна быстрая последовательная
индукция. Идеальным вариантом для поддер-
жания анестезии является применение изо-
флюрана и атракуриума, хотя новейшие пре-
параты - десфлюран и мивакуриум — пред-
ставляют собой довольно заманчивую альтер-
нативу. Во время большинства операций тре-
буется постоянный контроль кислотно-ос-
новного состояния, водно-электролитного
баланса, температуры и почасового диуреза.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде у больных с
тяжелым церебральным поражением может
потребоваться продленная ИВЛ. Довольно
частое послеоперационное осложнение —
сепсис.
ПОЗДНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Как правило, требуются повторные вме-
шательства. Гемолитический криз может
длиться более 2 нед., но анемия может сохра-
няться месяцами. Почечные функции могут
восстановиться полностью, но некоторые де-
ти становятся постоянными пациентами от-
деления гемодиализа.
Литература
Johnson GD, Rosales JК. The haemolytic uraemic
syndrome and anaesthesia. Canadian Journal of
Anaesthesia 1987; 34:196—199
НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМ
P.R.Saunders
Нефротический синдром — патология по-
лиэтиологическая, однако в 80% случаев раз-
вивается после гломерулонефрита.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Протеинурия (>3 г/24 ч).
• Гипоальбуминемия.
• Гиперхолестеролемия.
• Тромбоэмболические осложнения.
Гипоальбуминемия влечет за собой паде-
ние онкотического давления плазмы, задерж-
ку натрия и воды с формированием перифе-
рических отеков, асцита, гидроторакса и ги-
поволемии (рис. 6.1). Эти клинико-физиоло-
гические сдвиги ввергают больного в состоя-
ние высокого риска тромбоэмболических
осложнений, чаще по венозной системе
(тромбоз глубоких вен, почечных вен), но
нередко и по артериальной.
ДИАГНОЗ
Биопсия почки.
Нефротический синдром
50% 50%
гиповолемия нормальный
1 Почечный ! Скорость гломерулярной
кровоток фильтрации
t Секреция
альдостерона
t Реабсорбция
натрия и воды
I
Отеки
Рис. 6.1. Развитие симптоматики при нефротическом
синдроме
ЛЕЧЕНИЕ
• Преднизолон.
• Циклофосфамид.
• Хлорамбуцил.
• Циклоспорин.
Большинство больных выходят из тяжело-
го состояния спонтанно, без лечения. Почеч-
ная недостаточность развивается редко.
Гипертензия, как правило, требует соот-
ветствующей терапии
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Выяснить, какие лекарственные препа-
раты принимает больной — диуретики,
стероиды, антигипертензивные.
• Выявить клинические признаки отек
тканей.
• Контроль ЦВД для оценки ОЦК (рис. 6.2).
• Выяснить состояние почечных функций -
определить степень поражения почек.
• Может потребоваться введение калия
дефицит его может зависеть от самой па-
тологии или быть следствием терапии
диуретиками или стероидами.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
• Опасности и возможные осложнения-
как у любого больного с почечной недо-
статочностью.
Рис. 6.2. Развитие гиповолемии у больных с нефроти-
ческим синдромом
6. Мочевыделительная система
231
• NB: Гипопротеинемия делает любой ле-
карственный препарат более активным.
Следовательно, дозу препарата для ин-
дукции, особенно тиопентала, необхо-
димо уменьшить. Необходим контроль
нервно-мышечной проводимости.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:
• Гипертензия.
• Протеинурия.
• Снижение концентрационной способ-
ности почек на ранних этапах заболева-
ния.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Необходима профилактика тромбоэмбо-
лических осложнений.
ПОЛИКИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ
Патология наследуется по доминантному
признаку. Болезнь медленно прогрессирует и
приводит к конечной стадии почечной недо-
статочности в среднем возрасте
СОПУТСТВУЮЩИЕ КИСТЫ:
• Печени.
• ЦНС (интракраниальные аневризмы).
ЛЕЧЕНИЕ:
• Диализ.
• Трансплантация почки.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Как при конечной стадии почечной недо-
статочности, если таковая есть.
ПАЦИЕНТ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННОМ
ПОЧКОЙ
P.R.Saunders
В Великобритании ежегодно выполняется
трансплантация 2000 трупных почек. Перио-
перационная летальность — менее 1%, 80%
живут более 1 года. У этих пациентов могут
возникнуть показания к другим операциям, и
необходимо выполнить ее так, чтобы не по-
вредить трансплантированный орган. Боль-
шинство операций хорошо переносится, а
почки спокойно переносят лекарственную
нагрузку, хотя функции почек редко бывают
нормальными.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ:
• Сахарный диабет.
• Гломерулонефрит.
• Поликистозная болезнь.
• Гипертензия.
ПРОБЛЕМЫ, ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕХ БОЛЬНЫХ С
ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМИ ПОЧКАМИ:
• Дремлющая инфекция.
• Гепатит В (<5% благодаря вакцинации).
• Риск развития рака (возрастает в 30-100
раз).
• Сочетанное медикаментозное воздейст-
вие.
• Гигантоклеточная лимфома (инфициро-
вание вирусом Эпштейна—Барр).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Проконсультировать больного у нефроло-
га. Кроме обычного исследования почечных
функций, тщательного анализа анамнеза и
данных объективного исследования необхо-
димо оценить медикаментозную терапию,
получаемую пациентом. Взять на заметку лю-
бую терапию (например, иммуносупрессоры,
антигипертензивные препараты).
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВООБ-
РАЩЕНИЯ:
• Гипертензия:
— эссенциальная;
- вторичная, характерная для конечной
стадии почечной недостаточности
• Левожелудочковая недостаточность:
- вторичная по отношению к гипертен-
зии:
— вторичная по отношению к хроничес-
ки увеличенному сердечному выброс}
(шунты, атриовентрикулярная недо-
статочность, анемия).
• Ишемическая болезнь сердца — прогрес-
сирование атеросклероза.
• Периферическая сосудистая патология
• Вегетативная нейропатия — постураль-
ная гипотония.
ГЛАВНЫЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ
• Необходимость продолжать иммуносу-
прессивную терапию периоперацион-
но - циклоспорин А снижает почечный
кровоток и скорость гломерулярной
фильтрации, вызывая спазм прегломеру-
лярных афферентных артериол, но ми-
нимально угнетает костный мозг (сни-
жается риск инфекции?).
• Риск аспирации.
• Риск инфекции.
• Постараться не повреждать сосуды (ар-
терии, вены) и сосудистые фистулы
• Желудочно-кишечное кровотечение:
— стероидная терапия;
— стрессовые язвы из-за операции и
анестезии.
• Остеопороз — быть осторожным при пе-
ремещениях больного.
• Возможны изменения в выведении поч-
ками лекарственных препаратов.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
• Профилактическое введение антибиоти-
ков.
• Стероиды.
• Н2-блокаторы, метоклопрамид, ингиби-
торы протоновой помпы.
6. Мочевыделительная система
233
• Бензодиазепины (диазепам нежелателен
из-за длительного периода полувыведе-
ния).
• Атропин, гликопирролат (20—50% выво-
дится почками).
• Опиаты не противопоказаны
• Продолжить иммуносупрессию.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Местная, общая и регионарная анестезия
хорошо переносится. Любой общий анестетик
будет сокращать почечный кровоток, следует
избегать гипервентиляции, гиперкапнии и вы-
сокой концентрации ингаляционного анесте-
тика. Энфлюран и севофлюран, метаболизи-
руясь, высвобождают ион фтора (обычно
<15 мкмол/л, нефротоксичная концентрация
>50 мкмол/л). Изофлюран и десфлюран ми-
нимально метаболизируются, дают хорошую
релаксацию и потому рекомендуются.
Если трансплантат функционирует, можно
применять любые миорелаксанты и антихо-
линэстеразные препараты, но цисатракуриум
и мивакуриум — препараты выбора.
Тоже самое относится и к опиатам, однако
необходимо помнить о возможном действии
метаболитов — морфин-6-глюкуронида и нор-
петидина (потенциальные конвульсанты).
Если применяется регионарная анестезия
и есть хоть какая-то степень сомнения в пол-
ноценности функции трансплантата или
больной находится на диализе, исследование
свертывания, включая время кровотечения,
обязательно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Большинство операций протекает без каких
бы то ни было специфических осложнений.
Однако почечные функции необходимо тща-
тельно контролировать, особенно если выпол-
няются обширные травматичные вмешатель-
ства. Иммуносупрессия должна быть продол-
жена по показаниям — с антибиотиками в со-
ответствии с чувствительностью инфекции.
Причины смертельных исходов больных с
почечными трансплантатами
• Сепсис
• Сердечно-сосудистая патология
• Суициды
• Перфорации желудочно-кишечного тракта
Если есть сомнения в функции трансплан-
тата, от инфузионного введения опиатов сле-
дует воздержаться.
ПРИЧИНЫ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ БОЛЬ-
НЫХ С ПОЧЕЧНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ
• Сепсис.
• Сердечно-сосудистая патология.
• Суициды.
• Перфорации желудочно-кишечного
тракта.
Литература
Castaneda МА, Garvin PJ. General surgical proce-
dures in renal allograft recipients. American
Journal of Surgery 1986; 152:717—721
Burton AW, Mazze RI, Prough DS. Renal diseases. In:
Benumof JL, eds. Anaesthesia and Uncommon
Diseases, 4th edn. Philadelphia: WB Saunders
1998:Ch. 5; 123-144
Cottam S, Eason J. Renal disease. In: Kaufmann L,
ed. Anaesthesia Review, vol 8. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1991: Ch 8, 159—178
Miller RD, ed. Anesthesia and the renal and geni-
tourinary systems. In: Miller RD, ed. Anesthesia.
5th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000
Stoelting RK, DierdorfSF, eds. Anesthesia and coex-
isting disease. 4th edn. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 2002
См. также
Гипертензия — гл. 4.
Трансплантация почки — гл. 21.
<5 с? г
КРОВЬ
W.Harrop-Grif f its
236
239
242
244
247
249
253
256
258
261
263
Анемия
JJones
Диссеминированное
внутрисосудистое свертывание
N. Watson
Дефицит глюкозо-6-фосфат-
дегидрогеназы
N. Denny
Идиопатическая тромбо-
цитопеническая пурпура
T.Ainley
Наследственные коагулопатии
М. Price
Массивная трансфузия,
микрососудистая геморрагия
и тромбоцитопения
K.Ashpole
Мастоцитоз
J. Handy
Множественная миелома
C.Gomersall
Полицитемия
R. Bacon
Серповидно-клеточный синдром
I. Munday
Талассемия
М. Weisz
АНЕМИЯ
JJones
Анемия:
• Довольно частая ситуация, значительно повышающая
риск лечения больных
• Универсальной, всеми приемлемой минимальной
концентрации гемоглобина нет
• Лечение больного с анемией должно зависеть от осо-
бенности случая, общего состояния больного и харак-
тера операции
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ВОЗ определяет анемию как состояние,
при котором концентрация гемоглобина
меньше, чем:
• 130 г/л - у взрослых мужчин;
• 120 г/л — у взрослых женщин;
• 110 г/л - у детей от 6 мес. до 6 лет;
• 120 г/л — у детей 6—14 лет.
ПРИЧИНЫ
Причины анемии могут быть разделены на
три категории:
• нарушение эритропоэза;
• гемолиз;
• кровотечение.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Основная черта всех форм анемии — паде-
ние содержания гемоглобина в крови. Сни-
жение концентрации гемоглобина приводит
к снижению обеспечения тканей кислородом.
Это видно из следующих двух формул:
СаО2 = SaO2 х НЬ и
DO2 = СаО2 х СО,
где СаО2 _ содержание кислорода в артери-
альной крови, SaO2 — сатурация кислорода в
артериальной крови (насыщение гемоглоби-
на кислородом), DO2 — доставка кислорода
тканям, СО — сердечный выброс (минутный
объем кровообращения).
КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
При острой нормоволемической анемии,
развившейся у здоровых в прочих отношени-
ях людей, развиваются два компенсаторных
механизма для покрытия дефицита кислород-
ной емкости крови:
• увеличение сердечного выброса;
• снижение вязкости крови.
При хронической анемии включается тре-
тий механизм:
• рост концентрации 2,3-дифосфоглице-
рата (2,3-ДФГ) в эритроцитах, благодаря
чему кривая диссоциации оксигемогло-
бина смещается вправо и облегчается
усвоение кислорода в тканях.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптоматика анемии включает одышку
при физической нагрузке, тахикардию, серд-
цебиение, боли за грудиной, повышение
пульсового артериального давления и капил-
лярной пульсации. Однако хроническая уме-
ренная хорошо скомпенсированная анемия
может оказаться бессимптомной. Толерант-
ность к анемии значительно снижена у боль-
ных, страдающих патологией коронарных ар-
терий или миокардиальной недостаточнос-
тью. Последняя может проявиться у пожилых
больных.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
У некоторых больных анемия является
проявлением заболевания, подлежащего хи-
рургическому лечению. У других анемия -
случайная и неожиданная находка при стан-
дартном предоперационном обследовании.
Стандартный анализ крови выявит:
• тяжесть анемии;
• тип анемии, определяя тем самым ее
причину (табл. 7.1).
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Всегда весьма желательно определить точ-
ную причину анемии любого больного. Если
операция не может быть отложена, предопе-
7. Кровь
237
Таблица 71
Классификация причин анемии
по особенностям морфологии эритроцитов
Тип
Гипохромная микро-
цитарная (снижены СЭО
иСЭСГ)
Чормохромная макро-
цитарная (повышен СЭО)
Полихроматическая мак-
роцитарная (повышен
СЭО)
Нормоцитарная, нормо-
хоомная
Причина
Дефицит железа, талассе-
мия
Дефицит витамина В12 или
фолиевой кислоты, алко-
голь
Гемолиз
Хроническая патология;
почечная недостаточность;
кровотечение; гипотиреоз;
гипопитуитаризм; аплазия
или инфильтративное
поражение костного мозга
Инфильтративное по-
ражение костного мозга
Лейкоэритробластная
рационное исследование крови должно быть
выполнено с пробой, взятой до вливания кро-
ви. Почечная недостаточность — довольно
частая и неожиданная причина анемии. Кон-
центрацию креатинина плазмы необходимо
проверять всегда.
КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ
КАКОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ УРОВЕНЬ
ГЕМОГЛОБИНА ПРИЕМЛЕМ?
Не существует такой концентрации ге-
моглобина, которая была бы удовлетвори-
тельной для любого больного в любой ситу-
ации В течение многих лет считается удов-
летворительной и вполне приемлемой кон-
центрация 100 г/л. Однако показано, что
острая нормоволемическая гемодилюиия до
уровня 50 г/л хорошо переносится здоровы-
ми добровольцами в состоянии покоя. Име-
ются доказательства, утверждающие, что
для больных, подвергаемых ортопедическим
вмешательствам или получающих интенсив-
ную терапию в соответствующих отделени-
ях, безопасным будет уровень 80 г/л. Сте-
пень приемлемой анемии зависит от резер-
вов сердечно-сосудистой системы. У ослаб-
ленного пожилого больного с тяжелой коро-
нарной патологией сердечная недостаточ-
ность может развиться даже при гемоглоби-
не 100 г/л.
КАК МОЖНО ПОВЫСИТЬ БОЛЬНОМУ
УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА?
Устранением причины анемии
Это, конечно, идеальный вариант, но не
всякая причина анемии поддается лечению
вообще и оперативному лечению в частности.
Специфической гемостимулирующей
терапией
Под этим термином понимается восполне-
ние дефицита только тех веществ, которых не
хватает в организме (железо, витамин В12, фо-
лиевая кислота). Попытка вводить гемостиму-
ляторы вслепую подобна стрельбе шрапнелью
в темноту — бесполезна и дорогостояща.
Трансфузией эритроцитов
Такая терапия имеет ограниченные пока-
зания по следующим причинам:
• анемия средней степени хорошо перено-
сится здоровыми во всех прочих отно-
шениях людьми (см. выше);
• такая трансфузия таит в себе немало
опасностей, в частности легко вызвать
перегрузку кровообращения у больного
с нормоволемической анемией
Единственная группа больных, у которых
предоперационная гемотрансфузия показа-
на, — больные с серповидно-клеточной ане-
мией, а также больные с тяжелой анемией и
сердечной недостаточностью, которым пред-
стоит срочное оперативное вмешательство.
Для минимизации риска циркуляторной пе-
регрузки вливание эритроцитной массы не-
обходимо комбинировать с диуретиками.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ
Задача анестезиолога - поддержание дос-
тавки кислорода тканям. Для этого:
• Необходимо адекватное и своевремен-
ное возмещение кровопотери.
• Особое внимание должно быть обраще-
но на следующие условия:
— гипоксемия не должна нарастать;
— сердечный выброс не должен сни-
жаться.
В рамках этих требований у анестезиолога
полная свобода выбора вида и метода анесте-
зиологического пособия. По сути дела, нет
доказательств, что анемия каким-то образом
повышает количество осложнений или ле-
тальность при различных операциях.
238
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
American Society of Anesthesiologists Task Force on
Blood Component Therapy. Practice guidelines
for blood component therapy. Anesthesiology
1996; 84:732-747
Carson JL, Duff A, Berlin J A et al. Penoperative
blood transfusion and postoperative mortality.
Journal of the American Medical Association
1998; 279:199-205
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicen-
ter randomized, controlled clinical trial of trans- [
fusion requirements in critical care. New England
Journal of Medicine 1999; 360:409—417
Messmer K, Lewis DH, Sunder-Plassman L et al.
Acute normovolemic haemodilution. Changes of
central hemodynamics and microcirculatory flow
in skeletal muscle. European Surgical Research
1972; 4:55-70
Nunn JF, Freeman J. Problems of oxygenation and
oxygen transport during anaesthesia. Anaesthesia
1964; 19:206
Weiskopf RB, Viele MK, Ferner J et at. Human car-
diovascular and metabolic response to acute,
severe isovolemic anemia. Journal of the
American Medical Association 1998;
279:217-221 \
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ
СВЕРТЫВАНИЕ
N.Watson
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
(ДВС):
•Ассоциируется с опасными для жизни ситуациями
Появляется по-разному - с кровотечением и/или
тромбозом
•Задача - провести коррекцию и причины, и коагулопатии
•Привлечь как можно раньше гематолога
ДИАГНОСТИКА
ДВС - результат генерализованной акти-
вации гемостатических механизмов, в норме
останавливающих кровотечение из повреж-
денных сосудов. Диагностика ДВС требует
идентификации расстройств свертывания с
подтверждением фибринолиза и потребления
тромбоцитов и факторов свертывания. Разви-
вающийся микротромбоз может быть связан
с полиорганной недостаточностью.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Нормальная физиологическая реакция на
повреждение эндотелия сосуда — выпадение
фибринного свертка в месте повреждения со-
суда. Формирование тромба контролируется
такими физиологическими антикоагулянта-
ми, как протеин С и антитромбин III. ДВС —
это генерализованная активация свертывания
с микротромбозом и истощением факторов
свертывания. Активация фибринолитичес-
кой системы проявляется образованием про-
дуктов деградации фибрина (ПДФ), которые
сами по себе обладают антикоагулянтными
свойствами*. Таким образом, диагностика
ДВС требует доказательства коагулопатии по-
требления (тромбоцитопения, гипофибрино-
генемия, коагулемические расстройства) с
повышенным фибринолизом (повышенный
уровень ПДФов, например, D-димеров).
* Действие ПДФ более сложное — они стимулируют
первую и вторую фазы ферментативного свертывания
крови, что приводит к образованию активных тромбо-
пластина и тромбина, и нейтрализуют фибриноген, всту-
пая с ним в химическую реакцию. Конечный результат —
нарушение свертывания крови. — Примеч. ред. перевода.
Коагулопатия и воспалительная реакция
тесно связаны между собой. При системном
сепсисе выброс цитокинов из моноцитов и
макрофагов проявляется генерализацией вос-
палительного ответа и сверхсильной реакци-
ей иммунореактивной системы. Цитокины
тоже стимулируют генерализованное сверты-
вание и угнетают фибринолиз, частично сти-
мулируя воздействие тканевого фактора на
моноциты и эндотелиальные клетки. Форми-
рование множества фибринных сгустков в
микроциркуляционном русле приводит к по-
лиорганной дисфункции, характерной для
тяжелого сепсиса. Антитромбин III и проте-
ин С, действующие как ингибиторы и свер-
тывания, и воспаления, истощаются при тя-
желом сепсисе и ДВС, что увеличивает веро-
ятность их лечебной роли.
Пусковым механизмом ДВС может быть
повреждение сосудов с последующим воздей-
ствием крови на субэндотелиальный колла-
ген и активацией фактора XII. Реакция свер-
тывания может запускаться и повреждением
ткани, вследствие чего в кровоток поступает
тромбопластин. В блоке 7.1 перечислены ос-
новные причины ДВС.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Как правило, при РВС отмечается потреб-
ление факторов свертывания и тромбоцитов.
Лабораторные находки включают тромбоци-
топению, анемию, пролонгированное про-
тромбиновое время (ПВ) и активированное
частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
гипофибриногенемию и повышенную кон-
центрацию ПДФ (D-димеры).
В одних случаях все проявления ограниче-
ны отклонениями лабораторных данных. В
других — образованием гематом, кровотечени-
ями из желудочно-кишечного тракта, мочепо-
ловых путей, в местах пункции сосудов и из
разрезов. Тромбозы сосудов микроциркуля-
ции способны вызывать ишемию и некроз
тканей с развитием органной дисфункции или
240
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Блок 7.1
Причины ДВС
Инфекционные
• Септицемия
• Вирусемия
• Микоземия
• Простейшие (например, малярия)
Акушерские
•Преэклампсия
• Отслойка плаценты
• Амниотическая эмболия
• Задержка остатков плодного яйца
• Приращение плаценты
Злокачественные опухоли
• Острая промиелоцитарная лейкемия
• Метастатическая карцинома
Травматические
• Множественная травма, особенно с шоком
• Операции - нейрохирургические, с искусственным
кровообращением
• Ожоги
• Жировая эмболия
Внутрисосудистый гемолиз
• Трансфузионная реакция на АВО-несовместимость
• Змеиный яд
Прочие
• Шок любой ЭТИОЛОГИИ
• Расслоение аорты
• Обширные гемангиомы
• Тяжелая печеночная патология
недостаточности, что обычно и происходит с
почками, легкими и печенью. Клинические
проявления ДВС варьируют в зависимости от
этиологии катастрофы. Так, при задержке
остатков плодного яйца обычно развивается
маточное кровотечение, тогда как при карци-
номе — хронический сосудистый тромбоз.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Основная причина чаще всего имеет более
выраженные клинические проявления, чем
ДВС как таковое Гиповолемию необходимо
корригировать, а для подавления инфекции
вводить антибиотики. Растворы и компонен-
ты крови перед вливанием необходимо подо-
гревать, так как гипотермия будет угнетать
свертывание.
Предназначение хирургического вмеша-
тельства — устранение причины РВС (напри-
мер, удаление остатков плодного яйца), и
продолжаться оно должно не дольше, чем это
необходимо для коррекции коагулопатии до
приемлемого уровня и для обеспечения ста-
бильности кровообращения.
Применение компонентов крови должно
быть обусловлено клиническим состоянием
больного и результатами лабораторного об-
следования. Очень важно, чтобы к этой рабо-
те был привлечен гематолог. Коррекция коа-
гулопатии может потребовать вливания тром-
боцитной массы и свежезамороженной плаз-
мы (СЗП). Тяжелая гипофибриногенемия
(концентрация в плазме <1 г/л) — показание
для вливания криопреципитата. Анемия, об-
условленная кровопотерей или микроангио-
патическим гемолизом, потребует гемотранс-
фузии. Доставка необходимого адекватного
количества крови и ее компонентов должна
быть обеспечена еше до операции.
Малые дозы гепарина должны быть введе-
ны для прерывания порочного круга внутри-
сосудистого свертывания и коагулопатии по-
требления, особенно при таких патологиях,
как, например, острая промиелонитная лей-
кемия. Однако контролировать все процессы
трудно, кровотечение может осложнить тече-
ние патологии, поэтому до операции от гепа-
рина лучше воздержаться.
Использование для лечения антитромби-
на III дало обнадеживающие результаты при
сепсисе и РВС в исследованиях на животных,
но при применении на людях результаты не-
убедительные. При широком испытании фа-
зы III рекомбинантного протеина С у боль-
ных тяжелым сепсисом получено снижение
прокоагулянтных структур, маркеров воспа-
ления и значительное снижение летальности.
Более детальную роль этого новейшего пре-
парата в лечении РВС и сепсиса еще предсто-
ит выяснить.
У больных в критическом состоянии в пре-
медикации обычно нет необходимости, иона
не рекомендуется. От внутримышечных инъ-
екций по возможности следует воздержаться.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Коагулопатия — противопоказание к реги-
онарной анестезии, поэтому, как правило,
применяется общая анестезия. Выбор анесте-
тика и методов контроля диктуется состояни-
ем больного и характером операции. ДВС от-
носится к критическим состояниям, поэтому
чаще всего применяется ИВЛ и инвазивный
контроль кровообращения. Катетеризация
вен должна быть выполнена крупнокалибер-
ными катетерами, чтобы была возможность
7. Кровь
241
быстрого вливания больших объемов крови,
ее компонентов и различных растворов, при-
чем все должно быть подогрето. При выра-
женной коагулопатии от назотрахеальной ин-
тубации следует воздержаться, а назогаст-
ральный зонд вводить с надлежащей осто-
рожностью.
Кровопотеря должна быть по возможности
точно измерена и полностью возмещена.
Тромбоцитная масса, СЗП, криопреципитат
необходимо вливать, сообразуясь с клиничес-
кими данными и результатами клинических
исследований. При массивной кровопотере
количество тромбоцитов и состояние сверты-
вающей системы (включая фибриноген плаз-
мы) необходимо определять регулярно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больные с клиническими проявлениями
РВС должны быть госпитализированы в отде-
ление интенсивной терапии: очень часто им
приходится продолжать И ВЛ, проводить кон-
троль и поддержку кровообращения. Должен
продолжаться контроль гематологических па-
раметров с разумным возмещением крови и
ее препаратов после консультации с гемато-
логом. Операция, особенно в акушерской
практике, очень часто устраняет причину
ДВС и способствует быстрому восстановле-
нию.
Литература
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy
and safety of recombinant human activated pro-
tein C for severe sepsis. New England Journal of
Medicine 2001; 344:699-709
IsbisterJP. Haemostatic failure. In: Oh ТЕ, ed.
Intensive care medicine. 4th edn. Oxford:
Butterworth Heinemann: 1997:773
Parmet JC, Harrow JC. Hematologic diseases. In:
Benumof JL, ed. Anesthesia and uncommon dis-
eases. 4th edn. Philadelphia; WB Saunders,
Philadelphia: P 302
ten Cate H, Schoenmakers S, Franco R et al. Micro-
vascular coagulopathy and disseminated intravas-
cular coagulation. Critical Care Medicine 2001;
29:95-97
ДЕФИЦИТ ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТ-
ДЕГИДРОГЕНАЗЫ
/V. Denny
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы:
• Может быть врожденным
• Гемолиз - иногда довольно тяжелый - может быть
запущен некоторыми лекарственными препаратами
• Некоторые препараты, обладающие пусковыми свой-
ствами, применяются в повседневной анестезиологи-
ческой практике
Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогена-
зы (Г6ФД) — самая распространенная наслед-
ственная метаболическая патология эритро-
цитов различной степени тяжести, поражаю-
щая более 100 млн. людей во всем мире. Фер-
мент Г6ФД управляет скоростью разрушения
эритроцитов, утилизацией и детоксикацией
кислорода. Дефицит фермента делает эритро-
циты неустойчивыми к гемолизу. Недостаточ-
ность Г6ФД обычно не развивается в резуль-
тате осложнений во время или после анесте-
зии, если действие оксидантов, запускающих
гемолиз, задерживается.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Низкий уровень Г6ФД проявляется неспо-
собностью вырабатывать NADPH, который
необходим, чтобы поддерживать глютатион
эритроцитов в ослабленном, неактивном со-
стоянии. Низкий уровень неактивного глюта-
тиона делает белки эритроцита чувствитель-
ными к окислительному действию кислорода,
в результате — в эритроците образуется боль-
шое количество денатурированных белков,
прикрепленных к мембране (тельца Гейнца).
Тельца Гейнца удаляются из эритроцитов
макрофагами во время прохождения их через
селезенку. Освобожденные от включений
эритроциты оказываются с поврежденными
мембранами и гемолизируются. В блоке 7.2
перечислены оксиданты, которые могут вы-
звать гемолиз у больных с дефицитом Г6ФД,
хотя эта реакция может иметь индивидуаль-
ные особенности.
Блок 7 2
Некоторые оксиданты, способные вызвать
гемолиз у больных с дефицитом Г6ФД
• Анальгетики
- аспирин в больших дозах
- фенацетин
- ацетанилид
• Сульфаниламиды
• Антибиотики
- ципрофлоксацин
- хлорамфеникол
• Противомалярийные препараты
- примахинин
— хлорохинин
— хинин
• Смешанная группа препаратов
— метиленовый синий
— витамин К
— налидиксиновая кислота
— нафтален
- хинидин
- пробенецид
- фенилгидразин
- нитраты
— нитрофуратоин
— аскорбиновая кислота в больших дозах
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Структурно ген Г6ФД расположен на X-
хромосоме и, таким образом, наследуется с
характеристикой связанного с полом гена.
Дефицит Г6ФД чаще всего выявляется у ге-
мизиготных мужчин, но может быть и у гомо-
зиготных женщин. Изредка его проявления
могут наблюдаться и у гетерозиготных жен-
щин. Существует более 200 вариантов Г6ФД;
клинические проявления варьируют от несу-
щественных и незаметных до очень тяжелых,
в зависимости от активности атипичной
Г6ФД и от того, является ли пациент гетеро-
зиготным или гомозиготно-гемизиготным.
Могут развиться два самостоятельных
синдрома:
7. Кровь
243
• В африканском варианте (ген в этом слу-
чае обозначается как А) симптоматика
отсутствует, пока пациент не подверг-
нется воздействию оксидантов или тя-
желой инфекции. Около 11% афроаме-
риканцев имеют ген А.
• В средиземноморских и восточных груп-
пах вариантов дефицит Г6ФД имеет бо-
лее тяжелое проявление и может быть
причиной желтухи новорожденных. Тем
не менее симптоматика у больных обыч-
но отсутствует, пока лекарственные пре-
параты или инфекция не вызовут гемо-
лиз. У некоторых может развиться мол-
ниеносная гемолитическая анемия по-
сле потребления стручковых бобов (фа-
визм, или латиризм).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Плановые операции не должны выпол-
няться во время гемолитического криза.
Классическое проявление такого криза вклю-
чает боли в животе, желтуху, падение концен-
трации гемоглобина, увеличение содержания
ретикулоцитов и наличие телец Гейнца в маз-
ке периферической крови. При проведении
анестезиологического пособия больным с де-
фицитом Г6ФД очень важно избегать приме-
нения оксидантов, способных вызвать гемо-
лиз. Они перечислены в блоке 7.2. В дополне-
ние к ним не рекомендуется вводить нитро-
пруссид и прилокаин в больших количествах.
Литература
Cuthbert RJG, Ludlam СА, MacRae WR. Blood disor-
ders. In: Vickers MD, Jones RM, eds. Medicine
for anaesthetists. 3rd edn. Oxford: Blackwell
Scientific; 1989:384—386
Handl J. Heinz body hemolytic anemias. In: ’Blood’.
Textbook of Hematology. 1st edn. Boston: Little.
Brown; 1987:338-341
Mehta A, Mason RJ. Vulliamy TJ. Glucose-6-pho-
spahte dehydrogenase deficiency. Baillieres
Clinical Haematology 2000; 13:21—38
Smith CL, Snowdon SL. Anaesthesia and gtucose-6-
phosphate dehydrogenase deficiency. Anaesthesia
1987; 42:281-288
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
T.Ainley
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП):
• Тромбоцитопения может привести к тяжелому крово-
течению
• Содержание тромбоцитов должно быть увеличено до
100-109/л и даже больше, если это возможно
• Пациент может получать какие-то лекарственные пре-
параты (например, стероиды) с выраженным побоч-
ным действием
• Вливание тромбоцитов может увеличить содержание
их в крови не более чем на 1 ч
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ИТП — деструктивная тромбоцитопения,
обусловленная наличием антител (обычно
IgG) против гликопротеинов ПЬ/Ша мембра-
ны тромбоцитов. Связывание антител с тром-
боцитами ведет к их фагоцитозу клетками ре-
тикуло-эндотелиальной системы (главным
образом в селезенке, но возможно и в печени)
и, таким образом, к сокращению продолжи-
тельности жизни тромбоцитов.
ИТП может быть острой или хронической.
Острая форма чаще бывает у детей (обоих по-
лов). Обычно ей предшествует вирусная ин-
фекция, выздоровление — спонтанное у абсо-
лютного большинства больных. Хроническая
форма болезни поражает главным образом
молодых женщин и представляет собой отно-
сительно простую гематологическую патоло-
гию.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Петехиальные кровотечения.
• Легко возникающие гематомы.
• Кожная пурпура.
• Меноррагия.
• Кровоточащие слизистые оболочки.
• Редко — внутричерепные кровоизлия-
ния.
ДИАГНОСТИКА
• Тромбоцитопения (обычно 10—50* 109/л).
• Повышенный мегакориоцитоз в нор-
мальном в других отношениях костном
мозге.
• Спленомегалия не характерна и говорит
в пользу иного диагноза.
• Увеличение тромбоцит-ассоциирован-
ного IgG (РАIgG) у большинства боль-
ных — этот тест не отличается высокой
чувствительностью или специфичнос-
тью, чтобы оправдывать стандартное ис-
пользование его для диагностики неос-
ложненного ИТП.
Диагноз ИТП устанавливается после ис-
ключения других причин тромбоцитопении
на основании анамнеза, физикального иссле-
дования, клинического анализа крови и маз-
ка крови. Многие считают, что дополнитель-
ные исследования, такие, как анализ костно-
го мозга, определение антител к тромбоци-
там, излишни, за исключением пациентов
старше 65 лет, больных с атипичной клини-
кой или рефрактерных к терапии.
ЛЕЧЕНИЕ
Рандомизированных клинических иссле-
дований, сравнивающих различные методы
лечения этой патологии, недостаточно, и по-
этому лечение каждого конкретного больного
должно быть разработано и приспособлено к
нему.
Кортикостероиды в больших дозах способ-
ствуют быстрому увеличению количества тром-
боцитов и длительной ремиссии, однако для
поддержания адекватного количества тромбо-
цитов часто требуется длительная поддержива-
ющая терапия малыми дозами стероидов. По-
бочными действиями длительной стероидной
терапии нельзя пренебрегать, поэтому целью
этой терапии должно быть поддержание коли-
чества тромбоцитов, достаточного для гемоста-
за, а не обеспечение официальной нормы.
В большинстве своем, если количество
тромбоцитов превышает 30* 109/л, нет необ-
ходимости проводить какое-либо лечение.
7. Кровь
245
если пациентам не предстоят операция, лече-
ние зубов или роды.
Рекомендации по «безопасному» количес-
тву тромбоцитов у взрослых:
• Малая хирургия: = 50 • 109/л.
• Большая хирургия: = 80 • 109/л.
• Беременность: см. ниже.
Если стероидная терапия неэффективна,
рекомендуется спленэктомия. В опытных ру-
ках летальность при этой операции низкая, а
эффект - нормализация количества тромбоци-
тов - развивается в течение 2 нед. К сожале-
нию. рецидивы достаточно часты. Пациентам
необходима вакцинация поливалентной вак-
циной, состоящей из вакцин пневмококковой,
менингококковой С и вакцины Haemophilus
influenza В. Вакцинация проводится по крайней
мере за 2 нед. до спленэктомии. Влияние анти-
биотикотерапии на продолжительность жизни
не доказана.
Ремиссия на фоне стероидной терапии
и/или спленэктомии достигается примерно у
70-85% пациентов Если эти методы не по-
могли, есть еще много вариантов лечения, од-
нако рецидивы возможны при любом вариан-
те. Лечение включает введение циклофосфа-
мида, азатиоприна, даназола, солхицинов,
у-глобулинов и пр.
ИТП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ИТП может дебютировать у беременных
пациенток, или беременность может развить-
ся у женщины, болеющей ИТП. ИТП у них
необходимо дифференцировать от гестаци-
онной тромбоцитопении (количество тром-
боцитов редко меньше 80 • 109/л), которая но-
сит временный характер и не угрожает рис-
ком кровотечения матери или ребенку.
Кровотечение во время или после родов
может иметь жизнеопасный для матери ха-
рактер. Поскольку PAlgG способен преодоле-
вать маточно-плацентарный барьер, у плода
может развиться тромбоцитопения с риском
кровотечения, особенно в ЦНС. Сейчас дис-
кутируется вопрос, какой метод род©разре-
шения - естественный (вагинальный) или
оперативный (кесарево сечение) — более без-
опасен для ребенка. Большинство полагает,
что метод родов должен определяться аку-
шерской ситуацией. У новорожденного мо-
жет быть тромбоцитопения, прогрессирую-
щая в течение 1-й недели жизни.
Если у матери, страдающей ИТП, нет ни-
какой симптоматики, никакой терапии не на-
до проводить до момента приближения ро-
дов, если количество тромбоцитов больше
20* 109/л, однако необходимо строго контро-
лировать клиническую и гематологическую
ситуацию. Если количество тромбоцитов упа-
дет ниже указанного уровня, можно приме-
нить малые дозы стероидов или иммуногло-
булин. По показаниям такую же терапию
можно проводить и ребенку.
• Если количество тромбоцитов больше
50* 109/л. а других расстройств системы
свертывания нет, вполне возможно ро-
доразрешение естественным путем.
• Если количество тромбоцитов более
80* 109/л с нормальным в прочих отно-
шениях свертыванием, родоразрешение
может быть выполнено оперативным пу-
тем (кесарево сечение) под спинальной
или эпидуральной анестезией.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Пациентов необходимо проконсультиро-
вать у гематолога. Если вопрос о характере
операции решен, терапия стероидами и им-
муноглобулином может повысить количест-
во тромбоцитов до уровня, при котором опе-
рация не опасна. Количество тромбоцитов
80- 109/л — вполне приемлемый уровень
Вливание тромбоцитной массы показано
редко, так как выживаемость тромбоцитов
обычно менее 1 ч. Однако это может быть
единственным полезным действием при воз-
никновении острого жизнеопасного крово-
течения.
Необходимо предусмотреть возможность
развития побочного действия лекарств, чтобы
предпринять необходимые лечебные дейст-
вия. Стероиды, например, могут вызвать ги-
пергликемию, гипокалиемию и гипертензию
Во время спленэктомии тромбоциты необ-
ходимо ввести после клипирования селезе-
ночной артерии. Это логично, но основано на
относительно небольшом количестве публи-
каций. От регионарной анестезии следует
воздержаться, если количество тромбоцитов
менее 100* 109/л. В последние годы отмечает-
ся тенденция к снижению этого порога до
80* 109/л. Каждый случай должен быть рас-
смотрен индивидуально с оценкой всех дос-
тоинств и риска регионарной анестезии.
246 Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
Andersen JC. Response of resistant idiopathic throm-
bocytopenic purpura to pulse high dose dexam-
ethasone therapy. New England Journal of
Medicine 1994; 330:1560-1564
British Committee for Standards in Haematology.
Guidelines for the investigation and management
of idiopathic thrombocytopenic purpura in
adults, children and in pregnancy. British Journal
of Haematology 2003; 120:574-596
McVerry BA. Management of ITP in adults. British
Journal of Haematology 1985; 59:203—208
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ
М. Price
Наследственные коагулопатии:
• Встречаются редко
• Большинство больных, которым приходится оказывать
анестезиологическое пособие, знает о своем
заболевании
• Специфические концентраты доступны для всех
наиболее распространенных типов
Наследственные коагулопатии редки, но
анестезиолог может встретиться с такими
наиболее распространенными формами, как:
• дефицит фактора VIII — гемофилия А,
или классическая гемофилия:
• дефицит фактора IX — гемофилия В, или
болезнь Кристмаса;
• болезнь фон Виллебранда;
• дефицит фактора XI;
• дефицит фактора VII.
ГЕМОФИЛИЯ
В Великобритании живет около 5500 боль-
ных гемофилией А, из которых 34% дают по-
ложительную реакцию на вирус иммуноде-
фицита человека (ВИЧ). Там же 1100 человек
страдает гемофилией В, из которых ВИЧ-по-
ложительных 5%.
Гены выработки факторов VIII и IX нахо-
дятся в Х-хромосоме, и поэтому гемофилией
обычно страдают мужчины. Тяжесть гемофи-
лии А зависит от уровня функционирующего
фактора VIII (табл. 7.2).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Формы средней тяжести (концентрация
фактора VIII = 25-50 ЕД/100 мл) протекают
бессимптомно, если пациенту не выполняет-
ся операция Семейный анамнез, подтверж-
дающий патологическую кровоточивость, у
некоторых пациентов выявить не удается, по-
этому гемостазиологическое обследование
необходимо провести тщательным образом.
При тяжелых формах могут быть спонтанные
кровоизлияния в суставы, мышцы и другие
органы с развитием длительного нарушения
Таблица 7.2
Зависимость между концентрацией
фактора Ville в плазме и тяжестью
кровотечения при классической гемофилии
Концентрация фактора Симптомы кровотечения
Ville (ЕД/100 мл)
50 Нет
25-50 Обильное кровотечение при
обширных операциях или
травмах
5-25 Обильное кровотечение при
малых операциях
1-5 Тяжелое кровотечение при малых
операциях, иногда спонтанное
соответствующих функций Клинические
проявления гемофилии В точно такие же и
зависят от концентрации фактора IX.
АЧТВ при гемофилии пролонгировано и
может быть откорригировано вливанием нор-
мальной плазмы. Количественное определе-
ние фактора VIII или IX необходимо для
идентификации типа и тяжести заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
По возможности должно быть проведено
гематологическое обследование. Для малых
операций концентрация фактора VIII или IX
должна быть >50% нормы. Для выполнения
больших операций концентрация этих факто-
ров должна быть как можно ближе к норме до
операции и поддерживаться выше 50% нормы
в течение нескольких дней после нее.
Криопреципитат и СЗП можно вливать
больным гемофилией только в экстремаль-
ных ситуациях, поскольку возможна передача
вируса, которая увеличит количество меди-
цинских проблем. Большинство клиник в на-
стоящее время имеет адекватные запасы кон-
центрата факторов VIII и IX, обработанные
противовирусными препаратами.
Пожилые больные, получавшие концент-
раты фактора до 1985 г., когда проводилось
248
Раздел I. Исходное состояние пациентов
острое лечение, могут быть инфицированы
вирусами гепатита В, гепатита С и ВИЧ
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА
Болезнь Виллебранда (БВ) - аутосомная
патология доминантного типа и, следователь-
но, может поражать оба пола. Тяжелые фор-
мы заболевания могут напоминать дефицит
фактора IX. Причина патологии — дефицит
фактора Виллебранда (ФВ), который имеет
молекулярно-биологический комплекс. Она
может быть связана с отсутствием гена, то-
чечными мутациями или внутригенным ко-
пированием. Хотя частота аномальных генов
может достигать 1 из 2000 (у населения Вели-
кобритании), нарушения гемостаза встреча-
ются относительно нечасто.
ФВ — многофункциональный гликопроте-
ин плазмы, который секретируется эндотели-
альными клетками и присоединяется к фак-
тору VIII, коллагену, гепарину и к гликопро-
теинам мембраны тромбоцитов. При тяжелой
Б В теряется адгезивная способность тромбо-
цитов по отношению к эндотелиальным клет-
кам, и концентрация фактора VIII низкая из-
за отсутствия переносчика протеина.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Тяжесть заболевания зависит от уровня
ФВ — от носовых кровотечений и повышен-
ной кровопотери после экстракции зуба до
кровотечений из слизистых оболочек и ге-
мартрозов. Диагноз устанавливается на осно-
вании выявления пролонгированного време-
ни кровотечения, теста ристоцетиновой аг-
глютинации тромбоцитов и количественного
определения ФВ радиоиммунным методом
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение введением деамино-8-д-аргинин-
вазопрессина (десмопрессина) может повы-
сить уровень ФВ в течение нескольких дней,
но ценой запасов всего организма. Для тяже-
лых форм заболевания заместительная тера-
пия проводится концентратом фактора VIII
промежуточной очистки, содержащего неко-
торое количество ФВ (концентрат фактора
VIII высокой очистки неприменим, посколь-
ку не содержит ФВ).
ДЕФИЦИТ ФАКТОРА XI
В Великобритании проживает около 250
пациентов с дефицитом фактора XI, из них
около половины — евреи ашкенази. Дефицит
наследуется по аутосомно-рецессивному ме-
ханизму. Концентрат фактора XI, приготов-
ленный методом термообработки, заготавли-
вается для конкретного больного.
ДЕФИЦИТ ФАКТОРА VII
Дефицит фактора VII — очень редкая пато-
логия, в Великобритании встречается среди
мусульман индийского происхождения, веро-
ятно, в результате браков между родственни-
ками. Патология наследуется по аутосомно-
рецессивному механизму. Концентрат фактора
VII, приготовленный методом термообработ-
ки, заготавливается для конкретного больного.
Литература
Rizza CR. Clinical management of haemophilia.
British Medical Bulletin 1977; 33:225-230
МАССИВНАЯ ТРАНСФУЗИЯ,
МИКРОСОСУДИСТАЯ ГЕМОРРАГИЯ
1/1 ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
K.Ashpole
Массивная трансфузия:
• Восстанавливает и поддерживает адекватный объем
циркулирующей крови
• Поддерживает необходимую кислородную емкость
•Вероятность развития коагулопатии, обусловленной
трансфузией, мала, пока хотя бы один полный объем
крови не будет перелит
• Надежный гемостаз:
-обеспечивается СЗП, если отношение ПВ/АЧТВ >1,5
- обеспечивается тромбоцитарным концентратом,
если количество тромбоцитов <50*10ч/л или
<100*10'/л и существует риск внутричерепного
кровотечения
-обеспечивается криопреципитатом, если фибри-
ноген <0,8-1,0 г/л
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Массивная трансфузия необходима во вре-
мя массивной кровопотери. Массивная же
кровопотеря определяется как потеря одного
ОЦК в течение 24 ч и эквивалентна потере 5 л
крови мужчины с массой тела 70 кг, потребо-
вавшей вливания 10—12 единиц консервиро-
ванной крови. Более важное практическое
значение имеет раннее распознавание мас-
сивной кровопотери, поскольку ее скорость
имеет важные гемостатические последствия.
Таким образом, массивная трансфузия необ-
ходима для восполнения потери >50% ОЦК
за 3 ч или кровопотери более 150 мл/мин.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Массивная кровопотеря ведет к сокраще-
нию ОЦК, и последствия гиповолемии необ-
ходимо отличать от анемии. Клинические
проявления гиповолемического шока в соот-
ношении с процентом кровопотери приведе-
ны в таблице 7.3.
У 30% больных массивная трансфузия со-
четается с микрососуд истым кровотечением
Главные причины этого явления, при отсутст-
вии наследственной патологии гемостаза, —
Таблица 7.3 Классификация гиповолемического шока соответственно кровопотере у мужчины с массой тела 70 кг
Класс 1 Класс II Класс III Класс IV
Кровопотеря Процент <15 15-30 30-40 >40
Объем (мл) 750 800-1500 1500 >2000
Артериальное давление Систолическое Не изменено Нормальное Снижено Очень низкое
Диастолическое Не изменено Повышено Снижено Очень низкое
Пульс (ударов Легкая тахикардия 100-120 120 (нитевидный) >120 (едва
в1мин) Заполнение Нормальное Медленное (>2 с) Медленное (>2 с) пальпируется) Не определяется
f ?пилляров 1^стота дыхания Нормальная Нормальная Тахипноэ Тахипноэ
Почасовой диурез >30 20-30 10-20 0-10
(мл/ч) Конечности Нормального цвета Бледные Бледные Бледные и холодные
Цвет лица Нормальный Бледный Бледный Пепельно-серый
Сознание Легкое возбуждение Беспокойство или Беспокойство, Сонливость,
агрессия агрессия или сонливость спутанность или кома
250
Раздел I. Исходное состояние пациентов
дилютационная недостаточность факторов
свертывания и диссеминированное внутри-
сосудистое свертывание крови (ДВС). Разви-
тие компонентной терапии и применение
эритроцитной взвеси (блок 7.3) говорят о том,
что проблема недостаточности факторов
свертывания превалирует над тромбоцитопе-
нией. ДВС — опасное осложнение массивных
кровотечений и чаще всего развивается в со-
четании с затянувшимся шоком, гипотерми-
ей и тяжелым повреждением мышечной или
мозговой ткани. ДВС обусловливает кровоте-
чение, тканевой некроз и микротромбоз, ко-
торые могут привести к необратимому орган-
ному поражению. Нарушение свертывания —
результат потребления факторов свертывания
и тромбоцитов и усиления фибринолитичес-
кой активности.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Частота осложнений и летальность при
массивных кровотечениях достаточно высо-
ки, что требует и соответствующей интенсив-
ной терапии (рис. 7.1). Для начала лечебных
действий необходима полная клиническая
оценка, катетеризация вены катетером доста-
точного калибра, установление инвазивного
мониторинга. В качестве клинических при-
оритетов - восстановление ОЦК с одновре-
менными хирургическими, консервативными
или радиологическими действиями по оста-
новке кровотечения. Очень важно предотвра-
тить длительную гипотонию, так как она при-
ведет к выраженному ацидозу, тканевому и
органному повреждению, что, в свою оче-
редь, способствует развитию РВС. Леталь-
ность растет с ростом длительности и тяжес-
ти шока.
Продолжается дискуссия о выборе старто-
вого раствора — кристаллоидный или колло-
Блок 7 3
Препараты компонентов крови
Эритроциты в консерванте: хранение при 4±2°С, ис-
пользовать в течение 4 ч при комнатной температуре
• Консервант: физиологический раствор, аденин, глю-
коза, маннитол; 1 доза = 350±70 мл
Тромбоцитная масса: хранение при 22±2°С, постоянно
взбалтывается, применить в течение 2 ч
• 1 доза = 50±10 мл свежей плазмы, содержание тром-
боцитов 50* *109/л
• 1 пакет тромбоцитов = 320±26 мл свежей плазмы, со-
держание тромбоцитов 250*109/л
Свежезамороженная плазма: время оттаивания 30 мин,
использовать в течение 2 ч
• 1 доза = 150-200 мл, общая доза = 12-15 мл/кг
идный. Для восстановления ОЦК коллоид-
ных растворов необходимо на 50—75% мень-
ше, чем кристаллоидных. Но при этом растет
их стоимость, риск аллергических реакций и,
при больших объемах, нарушение гемостаза.
На практике представляется логичным ис-
пользовать комбинацию коллоидных и крис-
таллоидных растворов.
Критический уровень доставки кислорода
тканям (DO2), как универсальной оценки
действий, неизвестен. С современной точки
зрения концентрация НЬ = 70—80 г/л вполне
достаточна для большинства больных. Ассо-
циация анестезиологов Великобритании и
Ирландии рекомендует придерживаться сле-
дующих положений: если НЬ — 70 г/л, необ-
ходимость гемотрансфузии тщательно оцени-
вается, при НЬ = 50 г/л гемотрансфузия ста-
новится необходимой. При потере 30-40%
ОЦК вливание крови, вероятнее всего, стано-
вится необходимым. Любое решение должно
основываться на результатах клинического и
лабораторного обследований, включая резер-
вы сердечно-сосудистой и дыхательной сис-
тем, скорость кровотечения и последующую
предполагаемую кровопотерю.
Не доказана эффективность формулярной
заместительной терапии, т.е. автоматического
применения какого-то количества доз СЗП
и/или тромбоцитов на определенное коли-
чество эритроцитной массы, в предупрежде-
нии микрососуд истой геморрагии. Необходи-
мо регулярно контролировать гемостазио-
грамму и анализировать полученные данные,
а тромбоциты и СЗП вливать по показаниям.
Умеренная недостаточность факторов свер-
тывания — обычное явление для больных, ко-
торым проводится массивная трансфузион-
ная терапия, но микрососудистые геморрагии
не развиваются, пока уровень этих факторов
не упадет ниже 20% нормы. Это выразится
пролонгированием ПВО и АЧТВО выше 1,5.
АЧТВ и ПВ необходимо регулярно контроли-
ровать, но все полученные данные соотно-
сить с клиникой. Стрессовая стимуляция
синтеза и выброса фактора VIII и фибриноге-
на такова, что их недостаточность развивает-
ся довольно редко, и в инфузии криопреци-
питата нужды нет, пока не разовьется ослож-
нение - РВС.
Дилютационная тромбоцитопения не раз-
вивается, если кровопотеря составляет меньше
двух полных объемов крови или не начнут вы-
рабатываться функционально неполноценные
тромбоциты. Продленное время кровотечения
отмечается на фоне употребления больших ко-
личеств алкоголя, приема аспирина, при раз-
7. Кровь
251
Рис. 7.1. Примерный алгоритм действий при массивной кровопотере и трансфузии. ПВ - протромбиновое время
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; ПВО - протромбинового времени отношение,
АЧТВО - активированного частичного тромбопластинового времени отношение.
витии уремии и во время искусственного кро-
вообращения при операции на сердце.
РВС может развиться в результате действия
различных пусковых механизмов, включая
шок. Нарушение свертывания развивается в
результате потребления факторов свертыва-
ния и тромбоцитов, а также повышения фиб-
ринолитической активности. В лабораторных
данных - смешанная картина тромбоцитопе-
нии, гипофибриногенемии, пролонгирован-
ных ПВ и АЧТВ и повышенного уровня ПДФ
или D-димеров. Потребуются консультация
опытного гематолога, вливание СЗП, тромбо-
цитарной массы и криопреципитата*
Годовой доклад «Опасные риски трансфу-
зии» за 2000—2001 гг. высвечивает 6% рост ко-
личества некорректных трансфузий компо-
нентов крови. Протокол точной идентифика-
ции трансфузионных сред и предназначен-
ных к вливанию доз крови, СЗП и тромбоци-
тов должен обязательно и строго соблюдаться
даже в самой срочной ситуации, так как
ошибки, допущенные именно в это время,
становятся причиной большинства трансфу-
зионных осложнений.
* В настоящее время для снижения уровня ПДФ и
D-димеров используется плазмаферез. — Примеч. ред.
перевода.
252
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
American Society of Anesthesiologists Task Force on
Blood Component Therapy. Practice guidelines
for blood component therapy. Anesthesiology
1996; 84:732-747
British Committee for Standardisation in
Haematology Blood Transfusion Task Force.
Guidelines for transfusion for massive blood loss.
Clinical and Laboratory Haematology 1988;
10:265-273
Donaldson MDJ, Seaman MJ, Park GR. Massive
blood transfusion. British Journal of Anaesthesia
1992; 69:621-630
Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox
Sanguinis 1998; 74 (Suppl 2):399—407
Murphy MF, Wallington ТВ. Kelsey P et al, British
Committee for Standardisation in Haematology
Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the
clinical use of red cell transfusions. British
Journat of Haematology 2001; 113:24-31
Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ
Management of massive blood loss: a template
guide. British Journal of Anaesthesia 2000;
85:487-491
МАСТОЦИТОЗ
J. Handy
Мастоцитоз:
•Редкая, но потенциально смертельная патология
I •' |₽обходимо проводить премедикацию антигистами-
| ами и кромогликатами
I Остерегаться применения гистаминолибераторов
с Быть готовым к развитию сердечно-сосудистых рас-
I стройств
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Мастоцитоз — редкая патология (1—4 на
10000 населения), проявляющаяся пролифе-
рацией тучных клеток; может проявиться од-
ной из двух форм — кожной (пигментная кра-
пивница) и системной (около 10% всех случа-
ев, преимущественно поражается ретикуло-
эндотелиальная система). Две трети пациен-
тов заболевают в детском возрасте, примерно
поровну мальчики и девочки, равномерно
представители всех рас. Семейные случаи за-
болевания известны, однако это не типично
для данной патологии. Симптоматика обус-
ловлена иммунной и неиммунной стимуля-
цией тучных клеток с местным и системным
выбросом биологически активных веществ.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Считается, что единственным механизмом
развития этой патологии является наличие
соматической мутации в кодоне 816, относя-
щемся к С-KIT протоонкогена, что ведет к
постоянной активации KIT-рецептора (III
тип рецептора тирозинкеназы), который от-
ветственен за пролиферацию и выживаемость
тучных клеток*.
* Кодон - кодирующая единица набор из 3 нуклеоти-
дов (триплет), определяющий место данной аминокисло-
ты в синтезируемой под контролем гена полипептидной
цепи. Кодон - единица генетического кода, с помощью
которого в молекулах ДНК и РНК «записана» вся генети-
ческая информация. Для многих аминокислот существует
более одного кодона (так называемая вырожденность
кода). Три кодона не кодируют аминокислот, а определя-
ют место начала или обрыва синтеза полипептидной
цепи. - Примеч. ред. перевода.
Стимуляция тучных клеток проявляется в
выбросе как первичных медиаторов (включая
гистамин, гепарин, хемотаксические факто-
ры и цитокины), так и вторично образован-
ных, включая простагландины D, лейкотрие-
ны и фактор, активирующий тромбоциты
(ФАТ). Клинически важнейшее значение
имеют выброс гистамина и простагландина
D2 и их физиологические последствия:
• Сердечно-сосудистая система'
— в результате венодилатации увеличи-
вается емкость сосудистого русла;
— артериодилатаиия проявляется сни-
жением АД;
— возросшая проницаемость капилля-
ров приводит к быстрому выходу жид-
кости из сосудов в ткани.
• Система дыхания — бронхоспазм и брон-
хорея.
• Кожа:
— увеличение притока крови к коже с
гиперемией и образованием эритемы;
- зуд.
• Желудочно-кишечный тракт:
— увеличение желудочной секреции;
— усиление перистальтики кишечника.
• Прочие — усиление сокращений матки.
СИМПТОМАТИКА
Разнообразный характер заболевания с ос-
трыми атаками и хроническим вовлечением
органов проявляется симптоматикой, разно-
образной по тяжести и продолжительности.
Симптоматика варьирует от зуда и гиперемии
кожи до дыхательных расстройств, болей в
животе и даже синкопе и свойственна физио-
логическому действию медиаторов, секрети-
руемых тучными клетками (блок 7.4). Эпизо-
ды синкопе и гипотонии редки, так же как и
смерть, вызванная действием медиаторов
тучных клеток.
254
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Блок 7.4
Симптоматика мастоцитоза
Сердечно-легочная:
Боли в грудной клетке
Головокружение
Одышка
Сердцебиение
Синкопе
Желудочно-кишечная:
Абдоминальные колики
Диарея
Эпигастральные боли
Тошнота и рвота
Г епатоспленомегал ия
Кожная:
Образование пузырей
Сыпь и отек
Гиперемия и зуд
Неврологическая:
Нарушение сознания
Головная боль
Скелетная:
Боли в костях
Патологические переломы
Конституциональная:
Быстрая утомляемость
Лихорадка
Недомогание
Потеря веса
Г ематологическая:
Анемия и тромбоцитопе-
ния
Склонность к кровотечени-
ям
РАЗРЕШАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Тучные клетки стимулируются как иммун-
ными, так и неиммунными механизмами. По-
следние имеют очень большое значение в пе-
риоперационном периоде, их можно разделить
на медикаментозные и немедикаментозные.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПУСКОВЫЕ
МЕХАНИЗМЫ
Механические травмы, температурные пе-
репады, физическая нагрузка, рвота, боль,
психологический стресс — все это может слу-
жить триггером для патологического процесса.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПУСКОВЫЕ
МЕХАНИЗМЫ
К группе медикаментозных триггеров от-
носится большое количество лекарственных
препаратов, включая алкоголь, опиаты, кура-
ре, нестероидные противовоспалительные
препараты, ванкомицин, сукцинилхолин, ас-
пирин, рентгеноконтрастные вещества,
Р-блокаторы, а-миметики, стабилизаторы и
консерванты лекарственных препаратов —
натрия метабисульфат и парабены.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Тщательное выяснение анамнеза поможет
установить, вовлечены ли в процесс жизненно
важные органы, какие пусковые механизмы
характерны для данного больного. У больных
с подозрением на системное поражение необ-
ходимо выполнить полный клинический ана-
лиз крови, чтобы исключить (или подтвер-
дить) гематологические расстройства. В со-
мнительных случаях необходима пункционная
биопсия костного мозга. Хотя функциональ-
ные пробы печени, как правило, нормальные,
ультразвуковое исследование необходимо про-
вести, чтобы выяснить заинтересованность в
патологическом процессе печени и селезенки.
У больных с системным мастоцитозом кон-
центрация а-триптазы плазмы повышается
независимо от остроты симптоматики: этот
показатель можно использовать для оценки
распространения тучных клеток по всему ор-
ганизму. Доказано, что концентрация в моче
метил-имидазол-ацетиловой кислоты (мета-
болит гистамина) тесно коррелирует с выра-
женностью мастоцитоза, самая высокая кон-
центрация — у больных с распространенным
системным поражением. Кроме этих тестов,
другие дополнительные исследования долж-
ны быть выполнены в соответствии с индиви-
дуальной симптоматикой, например, эндос-
копическое исследование ЖКТ, сканирование
костей и биопсия лимфоузлов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Необходимо подготовить аппаратуру и ле-
карственные препараты, которые могут пона-
добиться во время реанимации (адреналин и
пр.). Необходимо провести премедикацию
блокаторами Нг и Н2-гистаминовых рецеп-
торов, рекомендуется использовать нестеро-
идные противовоспалительные препараты,
хотя они могут действовать как триггер-пре-
параты. Стабилизировать мембрану тучных
клеток можно с помощью кромогликата нат-
рия; полезное действие стероидов, введенных
с профилактической целью, не доказано.
Есть несколько сообщений о применении в
предоперационном периоде внутрикожного
диагностического теста для определения ле-
карственных препаратов, которые можно ис-
пользовать без опасений во время анестезии
Однако специфичность и достоверность этих
тестов пока не установлена.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Седативный и противостраховый эффект
может быть достигнут назначением бензоди-
азепинов. От холинолитиков типа гиосцина
лучше воздержаться.
МОНИТОРИНГ
Кроме стандартных методов контроля не-
обходимо применить инвазивное определе-
7. Кровь
255
ние АД, измерение температуры и почасово-
годиуреза. Катетеризировать ли центральную
вену и измерять ли ЦВД, зависит от типа опе-
рации.
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
К нарушению гемодинамики следует под-
готовиться - приготовить аппаратуру и ле-
карственные препараты для немедленного
применения. До начала анестезии следует
установить мониторинг и катетеризировать
вену катетером с большим просветом. Не сле-
дует применять препараты, способные высво-
бождать гистамин. К препаратам, безопас-
ным у этой категории больных, относятся
пропофол, этомидат, фентанил, векурониум,
ингаляционные анестетики (эфир-связанные
препараты способны угнетать деградацию
тучных клеток), бензодиазепины и местные
анестетики амидной природы, не содержа-
щие стабилизаторы. Если есть показания к
назначению холинолитиков, следует отдать
предпочтение гликопирролату. Количество
применяемых лекарственных препаратов
должно быть минимальным. Регионарная
анестезия может быть применена, хотя она
чревата развитием острых реакций.
МИКРОКЛИМАТ
Теплая, без сквозняков обстановка должна
поддерживаться в течение всего периопера-
ционного периода. Развитие гипотермии не-
обходимо предотвратить активными и пас-
сивными методами. Вероятность травмы тка-
ней необходимо предупредить функциональ-
ной укладкой больного и использованием
мягких прокладок в местах вероятного давле-
ния на ткани. Если необходимо будет нало-
жить жгут, делать это надо с осторожностью.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Свежий воздух без сквозняков, адекватная
аналгезия, нормотермия должны поддержи-
ваться в течение всего послеоперационного
периода. Раздражение и травма кожи должны
быть сведены к минимуму, аппаратура и на-
бор лекарственных препаратов для реанима-
ции должны быть готовы к немедленному
применению.
Литература
Hartmann К, Bruns SB, Henz BM. Mastocytosis:
review of clinical and experimental aspects.
Journal of Investigative Dermatology Symposium
Proceedings 2001; 6:143—147
Lemo G, Slaats G, Coenen E, Herregods L, Roily G.
Anaesthetic management of systemic mastocyto-
sis. British Journal of Anaesthesia 1990;
65:254-257
Parris WCV, Scott HW, Smith BE. Anesthetic man-
agement of systemic mastocytosis: experience
with 42 cases. Anesthesia and Analgesia 1986;
65:S117
Rosenbaum KJ, Strobel GE. Anaesthetic considera-
tions in mastocytosis. Anesthesiology 1973;
38:398-401
Tharp MD, Longley BJ Jr. Mastocytosis.
Dermatologic Clinics 2001; 19:679—696
МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
C.Gomersall
Миелома может вызвать:
• Сильные боли в костях
• Почечную недостаточность
• Гиперкальциемию
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Множественная миелома — это диффузная
пролиферация В-лимфоцитов, а в костном моз-
ге большое содержание плазматических клеток.
Она характеризуется выработкой парапротеина
и остеолитическим повреждением костей. Диаг-
ноз устанавливается на основании выявления
хотя бы двух признаков из следующих трех:
• избыток плазмоцитов в костном мозге;
• концентрация парапротеина выше 10 г/л
(IgG или IgA) или избыток светлых це-
пей в моче;
• рентгенографическое доказательство ос-
теолиза.
Это болезнь пожилых, средний возраст —
60 лет.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ
Литические повреждения, из-за которых
происходят патологические переломы, — ре-
зультат секреции остеокласт-стимулируюше-
го цитокина патологическими плазмоцитами.
Переломы костей происходят либо спонтан-
но, либо после незначительных травм; комп-
рессия позвонков — явление обычное. Боль-
ные часто страдают от сильных болей.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Это явление развивается у больных с ин-
тенсивным остеолизом. Рвота и неспособ-
ность пораженных почек удерживать соли и
воду приводят к дегидратации, усугубляющей
течение гиперкальциемии. Гиперкальциемия,
в свою очередь, может обусловить рвоту, за-
пор, анорексию, депрессию, психические
расстройства, сонливость и даже кому. Дли-
тельный постельный режим и инфекция мо-
гут ускорить развитие процесса.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
К почечной недостаточности приводит
комбинация дегидратации, гиперкальциемии,
пиелонефрита, проникновения миеломного
протеина в почки и, в ряде случаев, амилоидо-
за почек. При острой почечной недостаточ-
ности, вторичной по отношению к миеломе,
главное лечебное действие — коррекция де-
гидратации и лечение почечной инфекции.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
Нормохромная, нормоцитная анемия для
данной патологии наиболее типична, она мо-
жет быть тяжелой из-за поражения костного
мозга или почечной недостаточности. Нару-
шения гемостаза связаны с помехами, созда-
ваемыми парапротеином факторам свертыва-
ния и тромбоцитам, с высокой вязкостью, по-
чечной недостаточностью или, редко, с тром-
боцитопенией, развившейся в результате ин-
фильтративного поражения костного мозга
или химиотерапии.
ВЫСОКАЯ ВЯЗКОСТЬ
Это редкое осложнение связано с высокой
концентрацией парапротеина в плазме Чаще
всего оно развивается при миеломатозе IgA, при
котором идет полимеризация молекул парапро-
теина. Высокая вязкость может стать причино?
различных неврологических, офтальмологичес-
ких, гематологических и кардиологических
осложнений, включая сердечную недостаточ-
ность. Может развиться ложная гипонатриемия
и возникнуть условия для венозного тромбоза.
ИММУННАЯ СИСТЕМА
Угнетается синтез всех иммуноглобули-
нов, не связанных с парапротеином. Это вле-
чет за собой повышение чувствительности к
инфекции, особенно к стафилококкам и
грамотрицательным микроорганизмам.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Главные неврологические проявления: пе-
риферическая нейропатия, параплегия, обус-
7. Кровь
257
ловленная эпидуральной плазмоцитомой,
сдавление спинальных корешков паравертеб-
ральными образованиями или коллабирован-
ными позвонками.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Исследований особенностей анестезиоло-
гического пособия у больных множественной
миеломой очень мало. В английской литера-
туре нет публикаций, посвященных этой
проблеме, по крайней мере в течение послед-
них 13 лет. Таким образом, все рекомендации
основаны только на понимании изменений,
обусловленных этой патологией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Подготовка должна быть направлена на
коррекцию сдвигов, обусловленных миело-
мой, обращая особое внимание на водный ба-
ланс, гиперкальциемию, нарушения гемоста-
за и почечную недостаточность. Больных с
симптоматической высокой вязкостью необ-
ходимо перед операцией готовить плазмафе-
резом.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Регионарная анестезия
Этот вид обезболивания может быть абсо-
лютно противопоказан по медицинским (на-
рушение свертываемости) или медико-юри-
дическим соображениям (острая неврологи-
ческая патология)
Общая анестезия
Прежде всего необходимо обратить внима-
ние на укладку больного, учитывая высокую
опасность и легкость возникновения перело-
мов. Необходимо строго соблюдать все пра-
вила асептики — иммунная система несосто-
ятельна и может быть еще больше ослаблена
общей анестезией. Теоретически могут потре-
боваться высокие дозы внутривенных анесте-
тиков, поскольку концентрация протеинов в
плазме повышена.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Чтобы снизить риск действия гиперкаль-
циемии и развития венозного тромбоза, не-
обходимо как можно быстрее активизировать
больных.
Литература
Dewhirst WE, Glass DD. Haematological diseases. In:
Katz J, Benumof JL, Kadis LB, eds. Anaesthesia
and uncommon diseases. Philadelphia: WB
Saunders; 1990:406-408
ПОЛИЦИТЕМИЯ
R. Bacon
Полицитемия:
• Часто развивается вторично, на фоне другой какой-то
патологии
• Может быть связана с повышенной кровоточивостью
во время и после операции
• Часто после операции развивается тромбоэмболия
• Положение больного на операционном столе пред-
ставляет больший риск, чем анемия
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Полицитемию можно определить как та-
кое увеличение количества эритроцитов, что
концентрация гемоглобина (НЬ) и гемато-
крит (Ht) превышают следующие значения:
НЬ (г/л)
Ht
Мужчины
175
0,51
Женщины
150
0,48
ПРИЧИНЫ:
• Первичная полицитемия — увеличенное
количество эритроцитов.
• Вторичная полицитемия — увеличение
количества эритроцитов, чем-то обус-
ловленное.
• Ложная полицитемия — нормальное ко-
личество эритроцитов.
Если количество эритроцитов на 25% пре-
вышает расчетную величину, это состояние
называют истинной, или абсолютной, поли-
цитемией.
(средний возраст 55—60 лет) обоего пола. Мо-
ложе 40 лет — менее 5% больных.
Спленомегалия и гепатомегалия — типич-
ные изменения. Высокая вязкость из-за вы-
сокого гематокрита может привести к тром-
бозу с ишемическими поражениями. Первич-
ная полицитемия может быть случайной на-
ходкой, но классическими ее проявлениями
бывают ишемия пальцев, параличи, головная
боль, сумеречное изменение сознания, пол-
нокровие лица, инфаркт миокарда, зуд, кро-
воточивость и подагра. Хотя тромбозы более
характерны для больных с высоким содержа-
нием тромбоцитов, но могут развиться и на
фоне нормального их количества. Парадок-
сально, но больные с первичной полиците-
мией могут страдать от абдоминального кро-
вотечения, так как функция тромбоцитов
иногда нарушается. Редко, но у больных (
первичной полицитемией может развиться
анемия в результате хронического желудоч-
но-кишечного кровотечения.
Без лечения средняя продолжительность
жизни больных первичной полицитемиеи-
около 2 лет после постановки диагноза. Осно-
ва лечения — повторные кровопускания, что-
бы поддержать Нт ниже 0,45. Гидроксимоче-
вина дает возможность контролировать коли-
чество тромбоцитов. Фосфор-32 и бисульфан
применяются сейчас только у пожилых боль-
ных, поскольку эти препараты повышают
риск развития лейкемии.
ПЕРВИЧНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
Эта форма известна еще как истинная
красная полицитемия. Это незлокачественная
патология стволовых клеток клонального
происхождения; растет не только количество
эритроцитов, но и гранулоцитов, и тромбо-
цитов. НЬ может превышать уровень 200 г/л,
количество тромбоцитов колеблется в преде-
лах 450—800 • 109/л, а иногда превышает
1000* 109/л. Это болезнь пожилых людей
ВТОРИЧНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
Большинство случаев вторичной полици-
темии обусловлено компенсаторным повы-
шением продукции эритропоэтина в ответ на
гипоксию. Наиболее распространенные при-
чины - хронические обструктивные болезни
легких, врожденные «синие» пороки сердца и
жизнь на высокогорье. Относительно у не-
большого количества больных секреция эрит-
ропоэтина превышает нормальный уровень.
Среди причин — гипернефрома, гепатома, те-
7. Кровь
259
чангиобластома мозжечка и феохромоцито-
ма. Поликистозные и трансплантированные
почки могут секретировать неадекватно боль-
шое количество эритропоэтина.
ЛОЖНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
Этот термин применяется, если у больных
повышен Ht, но нормальное количество
эритроцитов. Механизм патологии неясен,
но курение, гипертензия, ожирение, прием
диуретиков и большого количества алкоголя
связаны с развитием ложной (кажущейся) по-
лицитемии. В лечении главное — устранить
потенциальную причину (например, бросить
курить), лечение кровопусканием рекоменду-
ется проводить у больных с Нт более 0,54 или
V больных с высоким риском окклюзии сосу-
дов. Кроме того, существуют такие клиничес-
кие ситуации, при которых нормальные уров-
ни НЬ и Ht повышены при нормальном коли-
честве эритроцитов, если объем плазмы су-
щественно уменьшен, например, плазмопо-
теря при ожогах или потеря большого коли-
чества жидкости при кишечной непроходи-
мости.
АНЕСТЕЗИЯ И ПОЛИЦИТЕМИЯ
Возможно, что полицитемия представляет
для оперируемого больного больший риск,
чем анемия. Поэтому неудивительно, что
контрольные рандомизированные исследова-
ния больных, которые оперируются до или
после лечения полицитемии, не проводятся.
Ретроспективные неконтролируемые и не-
рандомизированные исследования в преды-
дущие 30 с лишним лет выдвигают несколько
важных пунктов в подготовке больных с по-
лицитемией к анестезии и операции:
• У больных первичной полицитемией,
оперированных без предварительного
лечения, осложнения и летальность вы-
ше, чем у больных леченых.
• Осложнения и летальность у больных
первичной полицитемией, получавших
адекватное лечение, такие же, как у па-
циентов, не страдающих этой патологи-
ей.
• Самые частые осложнения у нелеченых
больных первичной полицитемией —
кровотечения и тромбоз.
• Снижение частоты осложнений и ле-
тальности у больных, получавших лече-
ние, пропорционально продолжитель-
ности гематологического контроля.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Чаше всего полицитемия выявляется при
обследовании больных по поводу какой-то
другой патологии или во время стандартного
предоперационного обследования. Об этом
заболевании следует подумать, когда показа-
нием к операции служит окклюзионное пора-
жение мелких сосудов, если у больного выра-
женная гиперемия лица, а в анамнезе — ише-
мическая болезнь сердца или патологические
кровотечения.
Если у пациента до операции высокая кон-
центрация НЬ или Ht развивается в результа-
те острой потери плазмы, его можно исклю-
чить из этой группы на основании данных
Рис.7.2. Сатурация кислорода при которой может проявиться цианоз в зависимости от концентрации гемоглобина
260
Раздел I. Исходное состояние пациентов
анамнеза и клинического обследования. Если
истинная полицитемия идентифицирована,
гипоксемия как причина расстройств может
быть исключена определением газов артери-
альной крови. Если операция плановая, боль-
ной должен быть проконсультирован, обсле-
дован и пролечен гематологом. Считается,
что ОЦК и состав периферической крови не-
обходимо нормализовать до операции.
Если операция срочная и объем крови
клинически нормальный, необходимо про-
вести нормоволемическую гемодилюцию,
удалив часть крови и заместив его адекват-
ным объемом коллоидного раствора. Логично
сохранить извлеченную кровь для вливания
этому же больному в случае операционной
кровопотери. Может потребоваться подкож-
ное введение низкомолекулярного гепарина.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если полицитемия вторичная, необходимо
предпринять меры по купированию основно-
го заболевания — хронических обструктивных
болезней легких, врожденных «синих» поро-
ков сердца и др. Необходимо устранить ве-
нозный стаз и гипотонию, которые могут об-
условить тромбоз. Регионарная анестезия у
этих больных предпочтительна, поскольку
опасность тромбоэмболии в послеопераци-
онном периоде при этом методе снижается
Перед воздействием на нервные стволы анес-
тезиолог должен убедиться в том, что сверты-
ваемость и функция тромбоцитов нормаль-
ные.
Цианоз проявляется тогда, когда концент-
рация восстановленного (деоксигенирован-
ного) гемоглобина достигнет уровня 50 г/л. У
больного с высокой концентрацией гемогло-
бина это условие может возникнуть даже при
высокой сатурации кислорода. Если НЬ пре-
высит 200 г/л, цианоз может проявиться при
сатурации, равной нормальной сатурации
смешанной венозной крови (т.е. 75%). На ри-
сунке 7.2 показана сатурация кислорода, при
которой может проявиться цианоз, в зависи-
мости от концентрации гемоглобина.
Литература
Barabas АР. Surgical problems associated with poly-
cythaemia. British Journal of Hospital Medicine
1980; 23:289-290
Messinezy M, Pearson TC. ABC of clinical haematol-
ogy. Polycythaemia, primary (essential) thromba-
cythaemia and myelofibrosis. British Medical
Journal 1997; 314:587-590
Provan D, Weatherall D. Red cells II: acquired
anaemias and polycythaemia. Lancet 2000;
355:1260-1268
Wasserman LR, Gilbert HS. Surgical bleeding in
polycythaemic patients. Annals of the New York
Academy of Sciences 1964; 113:122
СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНЫМ СИНДРОМ
I.Munday
Серповидно-клеточный синдром:
• Включает HbSS, HbSC и HbSThal
•Серповидно-клеточный криз может представлять угро-
зу жизни
' • Найти совместимую кровь может оказаться трудной
' задачей, так как у больного могут быть антитела к
| эритроцитам
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Серповидно-клеточные синдромы — это
врожденные гемоглобинопатии, при которых
доминантный гемоглобин (НЬ) — это неста-
бильный гемоглобин S. Они включают серпо-
видно-клеточную анемию (HbSS), двойную
гетерозиготную серповидную анемию, обус-
ловленную гемоглобином С (HbSC) и серпо-
видную талассемию (HbSThal).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Серповидный ген вызывает замещение
аминокислоты в p-цепи молекулы гемогло-
бина. Существуют некоторые доказательства,
что гемоглобин S создает ограниченную ре-
зистентность к заражению малярией — факт,
который может объяснить наибольшую рас-
пространенность серповидного гена в эквато-
риальной Африке.
Когда HbS деоксигенируется, его молеку-
лы полимеризуются в длинные цепи, так на-
зываемые «тактоиды», и он становится нерас-
творимым. Это приводит к деформации мем-
браны эритроцита, что и придает ему серпо-
видную форму. Хотя этот процесс часто обра-
тим при оксигенации, если мембрана по-
вреждена, может развиться гемолиз. При дли-
тельных периодах деоксигенации серповид-
ная деформация может оказаться необрати-
мой. В этом случае клетки могут образовы-
вать агрегаты, которые вызовут окклюзию
мелких сосудов с последующим тканевым ин-
фарктом и прогрессированием гипоксии. Ги-
поксия усиливается инфарктом легкого, ко-
торый чаще всего и приводит к смерти. Таким
образом, главная особенность серповидно-
клеточной болезни — хроническая анемия и
развитие серповидно-клеточных кризов, при
которых развиваются многочисленные эпи-
зоды тканевых инфарктов.
Серповидная деформация эритроцитов
развивается у людей, гомозиготных по серпо-
видному гену (HbSS), а также у тех, у кого
серповидный ген является врожденным вмес-
те с другими вариантами, например, НЬС или
р-талассемия. Образование тактоидов проис-
ходит быстрее в присутствии НЬС в сравне-
нии с нормальным НЬА. У пациентов с HbSC
концентрация гемоглобина близка к нижней
границе нормы, однако из-за серповидных
изменений вероятность венозного тромбоза у
них повышена. Наследование гена р-талассе-
мии — результат тонких нарушений синтеза
Р-цепи.
Симптоматика HbAS обычно отсутствует,
хотя серповидность может проявиться в усло-
виях выраженной гипоксии. Серповиднокле-
точные изменения не увеличивают риск анес-
тезии, хотя наложение жгута может быть
опасным.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Пациентов из соответствующих районов
необходимо обследовать по программе скри-
нинга на HbS с помощью быстрорастворимо-
го теста. С его помощью невозможно выявить
различие между HbAS и более опасными фе-
нотипами, но другие отклонения от нормы в
общем анализе крови и в мазке должны на-
сторожить и ориентировать на выявление бо-
лее серьезной гемоглобинопатии. Для под-
тверждения диагноза необходим электрофо-
рез гемоглобина.
Пациенты с HbSS обычно хорошо адапти-
руются к низкому уровню гемоглобина, и по-
вышение гематокрита повысит риск тромбо-
за сосудов. У пациентов, получавших мно-
жественные трансфузии в прошлом, могут
быть антитела к эритроцитам. В связи с этим
найти совместимую кровь будет трудно, и
262
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Блок 7.5
Сдвиги, которые нужно учитывать
в предоперационной оценке больных
с серповидно-клеточной болезнью
Сердечно-сосудистая система:
- кардиомега л ия
- высокий сердечный выброс в покое
- обычно низкое АД
Система дыхания:
— типичны инфаркты легкого
- запланировать определение газов артериальной
крови
Кровь:
— кривая диссоциации оксигемоглобина смещена
влево
- низкая сатурация кислорода в артериальной
крови
— высокая вязкость крови
Живот: абдоминальные кризы могут имитировать
хирургическую патологию
Почки:
- нарушение концентрационной способности может
вызвать полиурию
- хроническая почечная недостаточность - обычное
явление
Нервная система:
— инфаркты ткани мозга могут обусловить очаговый
неврологический дефицит
— пролиферативная серповидная ретинопатия
вполне возможно развитие трансфузионных
реакций. Оптимальная концентрация НЬ и
приемлемая пропорция HbS дискутируются и
частично зависят от предполагаемого хирур-
гического вмешательства. В принципе, если
больному предполагается малое оперативное
вмешательство, гемотрансфузия ему не нуж-
на. Перед большой операцией вливание эрит-
ропитной массы для повышения концентра-
ции НЬ до 100 г/л будет эффективным в пред-
отвращении осложнений, а расширенный
комплекс инфузионной терапии снизит кон-
центрацию HbS. Однако к подготовке такого
больного необходимо привлечь гематолога.
(См. также блок 7.5.)
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Никаких специальных рекомендаций по
анестезиологическому обеспечению нет.
Главное — предотвратить воздействие факто-
ров, способных усилить серповидность. Это
значит, что надо обеспечить хорошую оксиге-
нацию, гидратацию, нормотермию и нор-
мальный кислотно-основной баланс. Жгут на
конечности лучше не накладывать, хотя боль-
шинство сообщений свидетельствует о без-
опасности этой манипуляции. Если же нало-
жение жгута становится необходимым, сде-
лать это нужно как можно дистальнее, конеч-
ность максимально обескровить, а время
ишемии — минимизировать
Высокий стандарт обеспечения безопас-
ности больного в операционной должен быть
продолжен и в послеоперационном перио-
де — необходима госпитализация больного
в палату интенсивной терапии.
Аналгезия — еще один узел проблем. Опи-
аты могут вызвать депрессию дыхания с по-
следующим развитием ацидоза и гипоксии. У
ряда больных может развиться толерантность
к опиатам, если их часто приходилось лечить
по поводу серповидно-клеточных кризов. Те-
оретически предпочтительна регионарная
аналгезия, однако практических подтвержде-
ний этого положения мало. Тщательный мо-
ниторинг в любом случае необходим.
В послеоперационном периоде может раз-
виться серповидно-клеточный криз с боле-
вым синдромом; его необходимо дифферен-
цировать от послеоперационных болей и со-
ответствующим образом купировать. Острый
торакальный синдром включает острый боле-
вой синдром вследствие вовлечения в про-
цесс плевры, лихорадку, гипоксемию, ин-
фильтрацию легочной ткани на рентгено-
грамме Летальность при таком осложнении
довольно высока, и требуется интенсивное
лечение с оксигенотерапией и обменной
трансфузией для снижения концентрации
HbS.
Литература
I—' 1 - ММЖИЯМИ
Vijay V, Cavenagh JD, Yate P. The anaesthetist’s role
in acute sickle cell crisis. British Journal of
Anaesthesia 1998; 80:820—828
Stenberg MH. Management of sickle cell disease. New
England Journal of Medicine 1999; 340:1021
ТАЛАССЕМИЯ
M.Weisz
Талассемия:
•Большая 0-талассемия, трансфузионно-зависимая
анемия представляет собой форму патологии с боль-
шим количеством возникающих проблем
’"авные проблемы таковы:
! -кардиомиопатия и патология печени как результат
гемосидероза
-трудность поддержания проходимости дыхатель-
ных путей
-трудно найти совместимую кровь
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Талассемии — группа наследственных ге-
матологических заболеваний, при которых
существует недостаток синтеза а- или р-це-
пей глобина. Чаще всего это моногенетичес-
кие заболевания крови, и встречаются в ос-
новном у народов, населяющих Средиземно-
морье, Центральную Африку, Китай, Юго-
Восточную Азию*.
У здоровых взрослых людей основная
часть гемоглобина — это НЬА с двумя а- и
двумя р-иепями, т.е. а2р2. Четыре гена конт-
ролируют продукцию а-цепи (по два на каж-
дой хромосоме 16), и два гена контролируют
продукцию p-цепи (по одному на каждой
хромосоме 11).
а-ТАЛАССЕМИЯ
Классификация а-талассемии на аО и а+
заменила старую номенклатуру, делившую ее
на тип 1 (тяжелая) и тип 2 (промежуточная).
аО-талассемия развивается вследствие ис-
чезновения генов al и а2 и/или нарушения
правильной последовательности цепей.
а+-талассемия развивается из-за исчезнове-
ния единственного гена или точечной мута-
* На территории бывшего СССР талассемия наиболее
распространена в Азербайджане, несколько меньше —
в Грузии, Армении, на Северном Кавказе (особенно
вДа1естане), в республиках Средней Азии. В Европейской
части России встречается в Поволжье. — Примеч. ред.
перевода.
ции, которая предотвращает нормальную
продукцию a-цепи. Исчезновение одного ге-
на, контролирующего синтез a-цепи. приво-
дит к появлению гематологической формулы,
частично совпадающей с таковой здорового
населения. Развитие легкой a-талассемии об-
условлено взаимодействием нормального фе-
нотипа с детерминантными генами аО- или
а+-талассемии или с гомозиготностью двух
а+-фенотипов. Развивающаяся в результате
этого промежуточная анемия имеет несущес-
твенное значение для анестезиолога.
НЬН развивается в результате взаимодей-
ствия аО- и а+-детерминантных генов (поте-
ря трех генов). Клиническая картина — хро-
ническая гемолитическая анемия с НЬ =
80—100 г/л. Это стимулирует продукцию
эритропоэтина и избыточного количества а-
цепей, которые формируют нерастворимый
тетрамер (НЬН). Развивающаяся при этом
анемия характеризуется желтухой, гепатосп-
леномегалией, образованием язв на голенях,
желчных камней и развитием дефицита фо-
лиевой кислоты. Гемолиз может быть усилен
препаратами-оксидантами. Неспособность
образовывать a-цепи заканчивается развити-
ем водянки плода с его внутриутробной гибе-
лью или смертью сразу после рождения.
Р-ТАЛАССЕМИЯ
Р-талассемия наследуется как рецессивное
нарушение (в некоторых вариантах синтез
нестабильных P-цепей наследуется по доми-
нантному признаку), ее формы различаются
количеством отсутствующих p-цепей. Недо-
статок p-цепей приводит к избыточному син-
тезу p-цепей, которые нестабильны и выпада-
ют в осадок в предшественниках эритроци-
тов, которые разрушаются в костном мозге.
Легкая р-талассемия — следствие наследо-
вания единственного патологического гена
(Р0 или р+) и сочетания с промежуточной же-
лезорезистентной гипохромной анемией, но
без других серьезных нарушений.
264
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Тяжелая р-талассемия характеризуется на-
личием двух патологических генов и неспо-
собностью синтезировать p-цепи. Синтез фе-
тального гемоглобина (а2у2) приводит к тому,
что концентрация нормального взрослого ге-
моглобина (НЬА) составляет 30—50%. Это
условие сочетается с тяжелой анемией, требу-
ющей гемотрансфузии с первого года жизни.
У больного развиваются антитела, затрудня-
ющие подбор донорской крови. Больных не-
обходимо лечить десферриоксамином (хела-
тором железа), чтобы уменьшить концентра-
цию железа и степень гемосидероза. Больных
можно лечить трансплантацией костного
мозга в раннем возрасте, до развития высокой
концентрации железа.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ТАЛАССЕМИИ
Клинически значимые формы талассемии
связаны с гиперплазией костного мозга из-за
избыточного синтеза эритропоэтина Это мо-
жет привести к аномалии скелета, включая
формирование «башенного» черепа, гипер-
трофии нижней челюсти и уплощение пере-
носицы, все это может затруднить интуба-
цию.
Может развиться гепатоспленомегалия с
гиперспленизмом. Повторные трансфузии
представляют для больного фактор риска ин-
фицирования и развития гемосидероза. По-
следний может представлять угрозу развития
кардиомиопатии, левожелудочковой недоста-
точности и клинически значимой сердечной
недостаточности. Кроме того, гемосидероз
может привести к печеночной недостаточнос-
ти, диабету, гипотиреозу, гипопаратиреозу и
надпочечниковой недостаточности. Пациен-
ты, перенесшие трансплантацию костного
мозга, могут принимать иммуносупрессанты.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Необходимо тщательно оценить состояние
дыхательных путей. Поскольку повторные
трансфузии могут повредить периферические
вены, необходимо оценить возможности ве-
нозного доступа Деформации скелета могут
проявиться в виде кифосколиоза, который
может изменить легочные функции и создать
затруднения при укладке больного на опера-
ционном столе. Необходимо выяснить, нет
ли симптомов сердечных, печеночных или
эндокринных расстройств.
Обследование должно включать полный
клинический анализ крови, определение
концентрации мочевины, электролитов, са-
хара крови, исследование функций печени,
ЭКГ (эхокардиография, если подозревается
сердечная недостаточность). Для подбора со-
вместимой крови может потребоваться нема-
ло времени.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Идентифицировать функциональные рас-
стройства необходимо до операции. Гемо-
трансфузия для повышения уровня НЬ не по-
казана, пока не возникнет необходимость
улучшить сердечно-легочные функции. Если
у больного сопутствующая кардиомиопатия,
интенсивное введение хелаторов в предопе-
рационном периоде может улучшить сердеч-
ную деятельность. Если больному предстоит
спленэктомия, необходимо ввести пневмо-
кокковую вакцину и антибиотики (профи-
лактически).
Литература
Aldouri МА , Wonke В, Hoffbrand AU. High inci-
dence of cardiomyopathy in p thalassaemia
patients receiving regular transfusion and iron
chelation. Acta Haematologica 1990; 84:113-1Г
Modell B, Letskey EA, Flynn DM Survival and des-
ferrioxamine in thalassaemia major. British
Medical Journal 1986; 284:2031—2039
Orr B. Difficult intubation: a hazard in thalassaemia
British Journal of Anaesthesia 1967; 39:585
Rodgers GP. Pharmacological therapy. Ballieres
Clinical Haematology 1998; II( 1 ):239-255
Schrier SL. Pathophysiology of thalassaemia Current
Opinion in Haematology 2002; 9:123-126
Weatherall DJ. Fortnightly review: the thalassaemia
British Medical Journal 1997; 314:1675-1678
Zurlos MG, de Stefans P, Borgna-Pignatti C et al.
Survival and causes of death in thalassaemia
major. Lancet 1989; ii:27—30
КОСТИ И СУСТАВЫ
A.Campbell, C.Hamilton-Davies
266 Анкилозирующий спондилит
А. Campbell, С. Hamilton - Da vies
269 Карликовость
А. Campbell, А. Т. Lovell
272 Синдром Марфана
A.Campbell, V.Taylor
Метаболические и дегенеративные
274 заболевания костей
A.Campbell, А.Т.Lovell
ТП Ревматоидный артрит
А. Campbell, С. Hamilton - Da vies
280 Сколиоз
A.Campbell
АНКИЛОЗИРУЮЩИМ спондилит
A. Campbell, С. Hamilton - Davies
Анкилозирующий спондилит - воспали-
тельное заболевание (артропатия), поражаю-
щее до 1,6% населения, но в большинстве
случаев протекающее в относительно легкой
форме. Эта патология развивается преиму-
щественно между 16 и 35 годами. Заболевание
в четыре раза чаще выявляется у мужчин, од-
нако, вероятнее всего, у женщин оно проте-
кает с гораздо менее выраженными симпто-
мами и может никогда не диагностироваться.
Несмотря на первичное поражение суставов,
это заболевание является системным, и в 50%
случаев рано или поздно появляются экстра-
спинальные симптомы. Известна связь меж-
ду развитием этой патологии и существую-
щим генетическим маркером HLA-B27 (96%
пациентов с анкилозирующим спондилитом
являются носителями этого маркера, по срав-
нению с 4% в контроле).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Это заболевание обычно начинается с по-
ражения крестцово-подвздошных сочлене-
ний и распространяется выше с вовлечением
в процесс позвоночника и реберно-позвоноч-
ных суставов. В результате снижается под-
вижность поясничного отдела позвоночника,
анкилоз постепенно прогрессирует, приводя
к полной ригидности с классической рентге-
нологической картиной «бамбуковой палки».
Поражения в шейном отделе позвоночни-
ка колеблются от умеренного ограничения
сгибания и разгибания до полного анкилоза.
У этих пациентов чаще встречаются перело-
мы шейного отдела (часто не диагностируе-
мые), что может объяснить наличие опреде-
ленного неврологического дефицита.
Вовлечение в патологический процесс
грудного отдела позвоночника обусловливает
развитие рестриктивной легочной патологии
вследствие уменьшения подвижности ребер-
ного каркаса. Поражение поясничного отде-
ла позвоночника приводит к кальцификации
межостистых связок
Частота вовлечения в патологический про-
цесс височно-нижнечелюстного сустава со-
ставляет от 10 до 40%, а диспноэ и хрипота
свидетельствуют о поражении перстнечерпа-
ловидного сустава
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
При длительном течении анкилозирующе-
го спондилита развивается фиброз верхушек
легких. Вместе с патологическими изменени-
ями реберно-позвоночных сочленений это
может значительно снижать резервы системы
дыхания у пациентов.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Изменения соединительной ткани в аорте
и полулунных аортальных клапанах может
приводить к развитию аортита с формирова-
нием аортальной недостаточности. Как и при
ревматоидном артрите, поражается проводя-
щая система сердца, что приводит к наруше-
нию проводимости. Митральный клапан во-
влекается в процесс реже. Поражения сердеч-
но-сосудистой системы обнаруживаются бо-
лее чем у 10% пациентов с тяжелым течением
заболевания, что при длительном течении
процесса обусловливает высокую смертность
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
При длительном течении анкилозирующе-
го спондилита у 22% больных обнаруживают-
ся неврологические симптомы и синдромы
При этой патологии описаны компрессия
спинного мозга, синдром конского хвоста,
вертебробазилярная недостаточность и по-
вреждения периферических нервов. Чаше,
чем обычно, могут встречаться переломы по-
звоночника, которые приводят к неврологи-
ческому дефициту.
ПРОЧАЯ СИМПТОМАТИКА
Увеит диагностируется более чем у 40^
больных. Поражения почек обычно вторичны
8. Кости и суставы
267
и протекают по типу IgA-нефропатии. Уре-
мия чаще развивается на фоне амилоидоза.
Прием нестероидных противовоспалитель-
ных препаратов (НПВП) и фенил бутазона для
снятия болевого синдрома связан с риском по-
ражения ЖКТ Данные одного из исследова-
нии говорят о том, что риск формирования
пептических язв повышен у этих больных в че-
тыре раза по сравнению с контролем. Фенил-
бутазон хотя и редко, но все же вызывает пато-
тогические изменения в крови, поэтому при
его приеме необходим соответствующий мони-
торинг. Лечение стероидами назначается при
вовлечении в патологический процесс глаз.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ:
• Движения в шейном отделе, открывание
рта, расположение зубов.
• Возможность применения регионарных
методов.
• Ограничения подвижности в суставах.
АНАМНЕЗ
• Течение предыдущих анестезиологичес-
ких пособий.
• Полный анамнез поражения системы
дыхания и кровообращения.
• Медикаментозное лечение.
ОБСЛЕДОВАНИЯ
(См. табл. 8.1.)
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Использование регионарных методик час-
то невозможно из-за выраженного анкилоза
межпозвоночных суставов или развивающих-
Таблица 8.1
Возможные результаты исследований у
пациентов с анкилозирующим спондилитом
Исследования Результаты
Анализ крови Анемия (ятрогенные
гастродуоденальные кровотечения),
Мочевина НПВП-панцитопения (ятрогенная)
и электролиты
ЭКГ Патологические изменения. Чаще
ятрогенного характера, вследствие
приема НПВП
Рентгенография Гипертрофия левого желудочка
грудной клетки Патология клапанов
Спирометрия Фиброз верхних отделов легких
Рестриктивные изменения
ся неврологических осложнений. Сообща-
лось о том, что анкилозирующий спондилит
является независимым фактором риска раз-
вития спинальной гематомы при эпидураль-
ной анестезии. Это может быть следствием
технических трудностей и повторной травмы,
а также приема НПВП. Главным для этих па-
циентов является тщательное обеспечение
проходимости дыхательных путей.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Если планируется интубация с помощью
фибробронхоскопа или прогнозируется воз-
никновение трудностей при выполнении
этой манипуляции, то необходимо назначить
препараты, подавляющие саливацию, вместе
или без антацидов.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В этой группе пациентов представляется
разумным удостовериться в надежном обес-
печении проходимости дыхательных путей
непосредственно перед началом хирургичес-
кого вмешательства, особенно там, где есть
риск изменения плана операции, а также мо-
жет потребоваться быстрая интубация или
вследствие потери контроля над проходимос-
тью дыхательных путей, или же вследствие
неудачи при выполнении регионарной анес-
тезии. При тяжелом течении спондилита
нужно заранее позаботиться о возможности
выполнения интубации в сознании под конт-
ролем фибробронхоскопа. Больным, которые
отказываются от проведения интубации в со-
знании, для индукции можно применить ин-
галяционные анестетики, например, сево-
флюран, затем проводят интубацию через ла-
рингеальную маску. Преимуществами этого
метода является то, что интубировать можно,
избегая движений головы и шеи, спонтанная
вентиляция может быть сохранена на протя-
жении всей интубации. Однако введение ла-
рингеальной маски становится невозмож-
ным, если открывание рта у пациента ограни-
чено (< 2 см для интубации через ларингеаль-
ную маску, < 1,2 см для ларингеальной маски).
Применение значительных усилий для пре-
одоления фиксированного сгибания в шей-
ном отделе позвоночника недопустимо, осо-
бенно для интубации в условиях обшей анес-
тезии, так как это может закончиться перело-
мом позвоночника.
Подход «интубация любой ценой» не го-
дится для планового хирургического вмеша-
тельства, и если проше обеспечить проходи-
мость дыхательных путей ларингеальной мае-
268
Раздел I. Исходное состояние пациентов
кой, то это должно быть сделано. Если под-
держание проходимости дыхательных путей
затруднительно или невозможно, то опера-
цию благоразумней отложить, а пациенту на-
до дать возможность проснуться.
В срочной ситуации при недостаточном
опыте или невозможности выполнить инту-
бацию под контролем фибробронхоскопа,
при необходимости, можно наложить трахео-
стому или выполнить кониотомию. (Однако
при выраженной сгибательной деформации
это невозможно).
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Предоперационная оценка должна вы-
явить степень нарушения функции системы
дыхания и существующие возможности ком-
пенсации, а также выяснить, может ли пона-
добиться респираторная поддержка в после-
операционном периоде.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При обнаружении недостаточности аор-
тального или митрального клапанов она дол-
жна быть компенсирована, с особым внима-
нием нужно отнестись к возможности ис-
пользования вазодилататоров. При необходи-
мости может быть начата антибиотикотера-
пия и установлен водитель ритма.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Специальных противопоказаний для при-
менения того или иного препарата для анес-
тезии у этих больных нет. Особое внимание
должно быть обращено на бережную транс-
портировку и операционное положение, что-
бы избежать повреждения позвоночника и
нервной системы, а также свести к минимуму
боли в спине после операции.
Перед экстубацией нужно удостовериться
в том, что пациент сам может поддерживать
проходимость дыхательных путей, так как ре-
интубация может оказаться невозможной.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
В реальной ситуации возможности аналге-
зии ограничены, так как применение регио-
нарных методов невозможно по техническим
причинам. После выполнения больших хи-
рургических вмешательств аналгезия осущес-
твляется высокими дозами опиоидов, балан-
сируя на грани развития седации и депрессии
дыхания. В этих условиях оптимальным мето-
дом является аналгезия, контролируемая па-
циентом.
Возобновление регулярного приема
НПВП может помочь в решении проблемы
купирования боли вследствие анкилозирую-
щего спондилита, которая может быть выра-
женней, чем просто боль после операции.
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ
Пациентам с анкилозирующим спондили-
том могут проводиться различные виды хи-
рургических операций, но с течением времени
увеличивается вероятность проведения опера-
ций, связанных непосредственно с осложне-
нием самого заболевания или его лечения.
Необходимо тщательно собрать анестезио-
логический анамнез, делая упор на возникно-
вение трудностей при интубации и другие
проблемы, связанные с обеспечением прохо-
димости дыхательных путей.
Литература
Calin A. Seronegative spondarthntides. Medicine
International 1984; 22:146-149
Sinclair JR, Mason RA. Ankylosing spondylitis - the
case for awake intubation. Anaesthesia 1984;
39:3-11
Lu PP, Brimacombe J, Ho AC, Shyr MH, Liu HP.
The intubating laryngeal mask airway in severe
ankylosing spondylitis. Canadian Journal of
Anaesthesia 2001; 48:1015—1019
См. также
Рестриктивные заболевания легких — гл. 3.
Пороки аортального клапана — гл. 4.
Дефекты проводящей системы сердца - гл. 4.
Пороки митрального клапана - гл. 4.
Трудные дыхательные пути — трудная интубация
трахеи - гл. 28.
КАРЛИКОВОСТЬ
A.Campbell, А.Т.Lovell
Людей низкого роста можно условно раз-
делить на две категории: с пропорциональ-
ным и диспропорциональным ростом. По-
следнюю категорию людей определяют как
карликов. Обычно карликовость считают од-
нотипным заболеванием, но это очень упро-
щенный подход. Существует более 100 раз-
личных типов карликовости, многие из кото-
рых могут озадачить анестезиолога.
ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Хотя каждый тип карликовости встречает-
ся относительно редко, но большое количест-
во типов означает, что любой практикующий
анестезиолог имеет высокую вероятность
встречи с карликовостью. Ахондроплазия,
наиболее частая причина карликовости,
встречается с частотой 1 на 10 000. Причина
заболевания кроется в дефекте рецептора к
фактору роста фибробластов, что влияет на
эндохондральный рост кости (т.е. рост кости в
длину), тогда как мембранозная и периосталь-
ные части кости остаются непораженными.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Во время анестезиологического пособия
эти пациенты могут доставить много проб-
лем. Мониторинг и методы анестезии нужно
соотносить как с основным диагнозом, так и
с плановым хирургическим вмешательством.
Общая анестезия традиционно считается ме-
тодом выбора, несмотря на риск развития при
этом синдроме обструкции дыхательных путей.
Отчасти это связано с трудностями, встречаю-
щимися при выполнении спинальной или эпи-
дуральной блокады: плохо выраженными анато-
мическими ориентирами, деформацией позво-
ночника, включая поясничный лордоз, стеноз
позвоночного канала с узким эпидуральным
пространством. Однако имеется множество со-
общений об успешном выполнении спинальной
и эпидуральной анестезии при кесаревом сече-
нии. Для этих пациентов необходимо снизить
объем вводимого местного анестетика, и во вре-
мя эпидуральной блокады это сделать проще,
чем при спинальной, так как есть возможность
титровать дозу, ориентируясь на уровень блока.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
• Клиническая оценка состояния дыха-
тельных путей.
• Наличие обструктивных расстройств,
особенно у пациентов с мукополисаха-
ридозом.
• Прогнозирование возникновения труд-
ностей при поддержании проходимости
дыхательных путей или интубации.
• Рестриктивные расстройства носят вто-
ричный характер вследствие гипоплазии
ребер и кифосколиоза.
• Апноэ во сне.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Легочная гипертензия.
• Врожденная сердечная недостаточность.
• Заболевания коронарных артерий.
• Патология сердечных клапанов.
• Кардиомиопатия.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
• Макроцефалия и гидроцефалия
• Нестабильность шейного отдела позво-
ночника.
• Компрессия спинного мозга.
• Компрессия нервного корешка.
• Нарушения терморегуляции
ПРОЧИЕ
• Эндокринопатии.
• Склонность к кровоточивости.
• Нарушение функции почек.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Антихолинергические препараты находят
широкое применение у пациентов с выра-
270
Раздел I. Исходное состояние пациентов
женной гиперсаливацией, при прогнозируе-
мой трудной интубации с выполнением инту-
бации в сознании. Рекомендуется избегать
назначения седативных препаратов у пациен-
тов с риском развития нарушений проходи-
мости дыхательных путей.
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
При обеспечении как центрального, так и
периферического венозного доступа часто
встречаются сложности. Пациенты нередко
страдают ожирением и. кроме того, могут
иметь под дряблой кожей подкожные ин-
фильтраты. Аномалии развития шейного от-
дела позвоночника, в частности очень корот-
кая шея и нестабильность шейного отдела по-
звоночника, могут значительно затруднить
доступ к яремным венам. В этих условиях аль-
тернативы нет, и приходится использовать
либо подключичный, либо бедренный дос-
туп.
ИНДУКЦИЯ
Интубация в сознании и индукция ингаля-
ционными анестетиками при сохраненном
спонтанном дыхании являются относительно
безопасными методиками у пациентов с труд-
ностями поддержания проходимости дыха-
тельных путей или прогнозируемой трудной
интубацией. Очень важно не вводить миоре-
лаксанты до тех пор, пока не будет увереннос-
ти в том, что пациент адекватно вентилирует-
ся через маску.
ИНТУБАЦИЯ
Выполнение данной манипуляции может
оказаться крайне сложным из-за невозмож-
ности выведения гортани с помощью стан-
дартного ларингоскопа у карликов с очень
короткой шеей. В этом случае применение
ларингоскопа с короткой ручкой может по-
зволить увидеть голосовую щель, но если это
выполнить не удается, то интубацию придет-
ся выполнить под контролем фиброскопа,
или в сознании, или под общей анестезией. У
пациентов со стенозом большого затылочно-
го отверстия или нестабильностью в атланто-
окципитальном сочленении очень важно из-
бегать движений в шейном отделе во время
попыток интубации. И в этой ситуации пред-
почтительней контролировать проходимость
дыхательных путей фиброоптически.
Относительно выбора подходящего разме-
ра интубационной трубки имеются противо-
речивые мнения. Для больных с аходроплази-
ей формула (возраст/4) + 4 достаточно точно
позволяет определить нужный внутренний
диаметр интубационной трубки. В экстрен-
ных случаях можно выполнить трахеосто-
мию, но у пациентов с мукополисахаридозом
это не решает проблему обструкции трахеи
полностью, так как остается искривление
дистального отдела трахеи.
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
У пациентов с карликовостью часто обна-
руживаются низкая функционально остаточ-
ная емкость (ФОБ) и высокий объем закры-
тия, что предрасполагает к развитию ателек-
тазов и нарушению вентиляционно-перфузи-
онных отношений. Это может вызвать серьез-
ные нарушения оксигенации. Для любых па-
циентов с нарушением функции системы ды-
хания при выполнении любых хирургических
вмешательств, кроме самых простых и корот-
ких, обязательна катетеризация перифери-
ческой артерии для интра- и послеопераци-
онного мониторинга газового состава крови.
В послеоперационном периоде может потре-
боваться достаточно длительная респиратор-
ная поддержка, особенно у пациентов с ано-
малиями развития грудной клетки.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Для определения степени компенсаторных
возможностей сердечно-сосудистой системы
необходимо заключение кардиолога. Чаше
всего у пациентов с карликовостью встреча-
ется легочная гипертензия. Клинически это
проявляется заметным выбуханием в парас-
тернальной области, громким расщепленным
вторым гоном и систолическим шумом из-
гнания на легочной артерии. Увеличение раз-
меров правого желудочка подтверждается
данными ЭКГ или эхокардиографии. У паци-
ентов с легочной гипертензией во время пла-
нового анестезиологического пособия необ-
ходимо предупреждать спазм легочной арте-
рии и стремиться поддерживать адекватный
сердечный выброс. Необходимо устранить
факторы, провоцирующие выраженное по-
вышение давления в легочной артерии, та-
кие, как гипоксия, гиперкапния, респиратор-
ный или метаболический ацидоз. В легких
случаях обычно используют ингаляционные
анестетики и кислород. У пациентов с право-
желудочковой недостаточностью предпочти-
тельней применять большие дозы наркоти-
ческих анальгетиков. У детей с успехом при-
8. Кости и суставы
271
меняется кетамин, даже при правожелудоч-
ковой недостаточности, хотя у взрослых его
использовать не рекомендуется. У пациентов
с врожденными пороками сердца или с кор-
ригированным пороком необходимо прово-
дить профилактику эндокардита.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Большинство проблем вращается вокруг
стабильности шейного отдела позвоночника,
особенно атлантоаксиального и краниоцер-
викального сочленений, а также проблем,
связанных с повышением внутричерепного
явления (ВЧД). У пациентов с компрессией
спинного мозга может развиться вегетатив-
ная гиперрефлексия. Если планируется цент-
ральная блокада, необходимо документаль-
ное подтверждение существования любого
неврологического дефицита. Значительную
проблему для анестезиолога представляет
внутричерепная гипертензия: применение
ингаляционных анестетиков во время индук-
ции может вызвать гиперкапнию и повыше-
ние ВЧД; в то же время внутривенная индук-
ция может вызвать апноэ у пациентов, у кото-
рых выполнить интубацию или провести ма-
сочную вентиляцию невозможно. Таким об-
разом, вопрос в каждом конкретном случае
решается индивидуально.
Крайне редко может развиться гипертер-
мия без других признаков злокачественной
гипертермии. Лечение заключается обычно в
охлаждении и контроле температуры тела.
Имеются сообщения о нескольких случаях
злокачественной гипертермии у людей с не-
совершенным остеогенезом (остеопсатироз).
Диагноз может быть отвергнут только после
получения результатов биопсии мышцы. Та-
ким образом, нет необходимости отказывать-
ся от применения триггерных препаратов, ес-
ли злокачественная гипертермия не подтвер-
ждается клинически.
КРОВОПОТЕРЯ
Только одна хондродисплазия — несовер-
шенный остеогенез (остеопсатироз) — может
сопровождаться коагулопатией. Перед опера-
цией у этих пациентов необходимо обязатель-
но определить время кровотечения. Во время
операции может возникнуть необходимость в
переливании тромбоцитов и свежезаморо-
женной плазмы.
Литература
Berkowitz ID, Raja SN, Bender KS, Kopits SE.
Dwarfs: pathophysiology and anesthetic implica-
tions. Anesthesiology 1990; 73:739-759
Borland LM. Anesthesia for children with Jeunne’s
syndrome (asphyxiating thoracic dystrophy).
Anesthesiology 1987; 66:86—88
Monedero P, Garcia-Pedrajas F, Coca I., Femandez-
Liesa JI, Panadero A, de los Rios J. Is manage-
ment of anesthesia in achondroplastic dwarfs
really a challenge? Journal of Clinical Anesthesia
1997; 9:208-212
Sisk EA, Heatley DG, Borowski BJ, Leverson GE,
Pauli RM. Obstructive sleep apnea in children
with achondroplasia: surgical and anesthetic con-
siderations. Otolaryngology-Head and Neck
Surgery 1999; 120:248-254
Walts LF, Finertnan G, Wyatt GM. Anaesthesia for
dwarfs and other patients of small stature.
Canadian Journal of Anaesthesia 1975;
22:703-709
См. также
Легочная гипертензия — гл. 4.
Кардиомиопатии — гл. 4.
Врожденные пороки сердца у взрослых — гл. 4.
Мониторинг — гл. 29.
Трудные дыхательные пути — трудная интубация
трахеи — гл. 28.
СИНДРОМ МАРФАНА
A.Campbell, V.Taylor
Синдром Марфана — генерализованное
поражение соединительной ткани в результа-
те аномального образования фибриллина —
гликопротеина, входящего в состав эласти-
ческих волокон. Этот дефект приводит к сни-
жению сопротивляемости и эластичности со-
единительной ткани. Заболевание является
наследственно обусловленным с аутосомно-
доминантным типом наследования различ-
ной степени выраженности. Частота — 1 на
10000 новорожденных. Такие больные поги-
бают рано, в основном на 4-м десятилетии
жизни от сердечно-сосудистой патологии.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Происходит дегенерация tunica media в ле-
гочной артерии, аорте и дистальных артериях,
что приводит к мешковидному медионекрозу
и слабости сосудистой стенки. Эти изменения
вызывают формирование аневризмы, в основ-
ном в устье аорты и ее восходящей части. Ди-
латация устья аорты приводит к аортальной
недостаточности, гипертрофии желудочка,
его дилатации, митральной недостаточности
или пролапсу митрального клапана, сердеч-
ной недостаточности и приступам стенокар-
дии. Часто встречаются аномалии проводи-
мости (особенно двухпучковые блокады).
Разрыв аневризмы может вызвать аорталь-
ную недостаточность или привести к накоп-
лению крови в перикарде с последующей
тампонадой сердца. Нарушение целостности
интимы с разрывами может иметь место и без
формирования аневризмы, p-блокаторы, ве-
роятнее всего, могут замедлить прогрессиру-
ющий разрыв или дилатацию. Пластика дуги
аорты проводится в том случае, если диаметр
устья аорты составляет больше 55 мм.
ИЗМЕНЕНИЯ СКЕЛЕТА
Характерен диспропорциональный рост
длинных костей, приводящий к арахнодакти-
лии с гиперподвижностью суставов, которые
подвержены смещению. Еще одним призна-
ком является высокое нёбо. Кифосколиоз
встречается у 40—70% больных, кроме того,
развивается или килевидная, или воронкооб-
разная деформация грудной клетки.
ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ДЫХАНИЯ
Пациенты с синдромом Марфана подвер-
жены развитию эмфиземы, однако необходи-
мо подчеркнуть, что поражение легких явля-
ется следствием кифосколиоза. У них чаще,
чем обычно, встречается спонтанный пнев-
моторакс. Сонное апноэ является следствием
аномалии строения верхней челюсти, которая
приводит к высокому аэродинамическому со-
противлению в полости носа, в дополнение
ко всему повышается податливость верхних
дыхательных путей. Может развиться диа-
фрагмальная грыжа
ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ
Эти симптомы включают дислокацию
хрусталика, миопию, глаукому, катаракту и
отслойку сетчатки.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Пристальное внимание должно быть уде-
лено оценке состояния сердечно-сосудистой
и дыхательной систем. Исследования должны
включать рентгенограмму грудной клетки,
ЭКГ, эхокардиографию, функциональные ле-
гочные тесты и опенку газового состава
крови.
Жизненная емкость легких и объем форси-
рованного выдоха за одну секунду (ОФВ() мо-
гут оказаться ниже должных из-за высокого
роста, сочетающегося с длинными руками.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Необходимо профилактическое назначе-
ние антибиотиков, так как риск развития бак-
териального эндокардита очень высок.
8. Кости и суставы
273
Для профилактики травм и смещений в
суставах необходима бережная укладка и пра-
вильная операционная позиция.
Во время интубации могут возникнуть
сюжности из-за длинного и высокого верх-
него нёба. Аккуратная ларингоскопия может
предотвратить повреждение шейного отдела
позвоночника и височно-нижнечелюстного
сустава. Необходимо добиваться стабильнос-
ти артериального давления во время интуба-
ции и операции, p-блокаторы способны
уменьшить напряжение стенки аорты. Диас-
толическое АД должно быть достаточным для
обеспечения адекватного коронарного крово-
тока, но не слишком высоким, чтобы не вы-
звать расслоения стенок сосудов. Резерв сер-
дечно-сосудистой системы у пациентов с
синдромом Марфана небольшой, поэтому
при использовании ингаляционных анесте-
тиков депрессия гемодинамики может быть
очень выражена.
Во время искусственной вентиляции лег-
ких может развиться спонтанный пневмото-
ракс, который способен перейти в напряжен-
ный, поэтому лучше избегать перераздувания
легких и стараться поддерживать в дыхатель-
ных путях низкое давление.
Риск развития злокачественной гипертер-
мии у этих пациентов повышен.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ.
• Пульсоксиметрия.
• Капнография.
• Давление в дыхательных путях.
• Катетеризация периферической артерии
(однако повышен риск ее повреждения
из-за слабости артериальной стенки).
• Температура.
ВЫБОР АНЕСТЕТИКА
Выбор методов анестезиологического посо-
бия достаточно широк, ни один метод не име-
ет доказанных преимуществ перед другим. По-
сле индукции тиопенталом, этомидатом или
пропофолом при непрерывном контроле АД
поддержание анестезии можно осуществлять с
помощью закиси азота и кислорода, наркоти-
ческих анальгетиков, миорелаксантов и инга-
ляционных анестетиков. Если есть необходи-
мость, АД можно контролировать с помощью
p-блокаторов. Кроме того, для достижения ге-
модинамической стабильности необходимо
поддерживать адекватный внутрисосудистый
объем крови и давление наполнения.
Литература
Dean JCS. Management of Marfan syndrome. Heart
2002; 88(l):97-103
Katz J, Benumof JL, Kadis LB, eds. Anaesthesia and
uncommon diseases. 3rd edn. Philadelphia: WB
Saunders; 1990:144-145, 294-295
Steolting RK, Dierdors SF, McCammon RL, eds.
Anaesthesia and co-existing disease. 2nd edn.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1988:640—641
См. также
Рестриктивные заболевания — гл. 3.
Пороки аортального клапана — гл. 4.
Дефекты проводящей системы сердца — гл. 4.
Пороки митрального клапана — гл. 4.
Хирургия катаракты - гл. 11.
Реконструктивные операции на брюшной аор-
те — гл. 20.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
A.Campbell, А.Т.Lovell
ОСТЕОМАЛЯЦИЯ
Остеомаляция — метаболическое заболева-
ние костей, при котором нормальная костная
ткань замещается на деминерализованный ос-
теоид Если это состояние развивается в дет-
ском возрасте, то оно носит название рахит.
Клинически очень трудно дифференцировать
остеомаляцию и остеопороз. Низкий уровень
фосфатов в крови свидетельствует скорее о
развитии остеомаляции, но точный диагноз
можно поставить лишь на основании биопсии.
Остеомаляция развивается при недоста-
точном уровне 1,25-дигидрохолекальциферо-
ла (1,25-ДГХК), активной формы витами-
на D. Самая частая причина дефицита вита-
мина D — недостаточное поступление его с
пищей (диета) или недостаточная инсоляция.
Нарушение всасывания может интерфериро-
вать с абсорбцией витамина D, что может
привести к остеомаляции, но такое состояние
встречается редко. Тяжелое поражение почек
может стать потенциальной причиной разви-
тия остеомаляции, так как превращение 25-
гидрохолекальциферола в активную форму
1,25-ДГХК происходит только в почках. К ос-
теомаляции приводит длительная терапия не-
которыми лекарственными препаратами, ко-
торые способны стимулировать микросо-
мальные ферменты печени, вызывая наруше-
ние метаболизма витамина D.
Клинические симптомы остеомаляции
включают в себя жалобы на боли в костях, па-
тологические переломы и проксимальную
миопатию.
Лечение заключается в воздействии на
причину, лежащую в основе дефицита вита-
мина D, и назначении заместительной тера-
пии. Могут назначаться как кальциферол, так
и активный метаболит 1-а-холекалициферол.
Заместительная терапия требует тщательного
мониторинга, так как существует риск разви-
тия гиперкальциемии. Дополнительный при-
ем кальция нужен лишь при доказанной ги-
покальциемии.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ
ОСТЕОМАЛЯЦИИ
• Нарушение метаболизма лекарственных
препаратов вследствие индукции фер-
ментов печени.
• Риск развития гиперкальциемии
• Бережная укладка (легко возникают пе-
реломы костей).
• Если процесс имел место до закрытия
эпифизов, то могут быть деформации
скелета.
• Гипокальциемия вызывает увеличение
длительности действия недеполяризую-
щих миорелаксантов.
• Причиной развития остеомаляции мо-
жет быть хроническая почечная недоста-
точность.
ОСТЕОПОРОЗ
При остеопорозе происходит потеря об-
щей костной массы, тогда как форма, состав
и морфология костной ткани остаются нор-
мальными. Генерализованный остеопороз
развивается у пожилых людей, в основному
женщин. Главным провоцирующим факто-
ром этого состояния является прекращение
выработки эстрогенов. Однако при эндокри-
нопатиях, длительном приеме глюкокортико-
идов, курении, злоупотреблении алкоголем,
недостаточном питании или нарушении вса-
сывания, при иммобилизации тоже может
развиться остеопороз. Суть патологического
процесса заключается в относительном пре-
вышении активности остеокластов, приводя-
щей к потере костной массы. Так как плот-
ность костной ткани снижается, переломы
возникают чаше, даже после минимальной
травмы.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ МЕСТА ПЕРЕЛОМОВ
ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
• Позвонки (обычно сдавление или кли-
новидный перелом)
• Шейка бедренной кости
8. Кости и суставы
275
• Дистальный конец лучевой кости.
• Проксимальный конец плечевой кости.
• Таз.
Множественные переломы позвоночника
приводят к развитию кифоза, но это встреча-
ется в исключительных случаях. При этом
может значительно нарушаться функция лег-
ких. Несмотря на то что переломы позвоноч-
ника встречаются часто, серьезный невроло-
гический дефицит считается редкостью, хотя
проявления ишиаса могут быть.
Пациентам показана хирургическая стаби-
лизация переломов, так как иммобилизация
только усиливает остеопороз. Проводимое
лечение направлено на увеличение костной
массы еще до развития менопаузы. Это дости-
шется дополнительным назначением каль-
ция. физической нагрузкой, уменьшением
скорости резорбции кости путем замести-
тельной гормональной терапии, приемом би-
фосфонатов и витамина D.
БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
Болезнь Педжета — это метаболическое
расстройство неясной этиологии, возможно
вирусного генеза. Она характеризуется быст-
ро прогрессирующим ремоделированием
костной ткани. Интенсивная резорбция кос-
тной ткани связана с аномальной активнос-
тью остеокластов. Новая кость, формируемая
остеобластами, архитектурно несовершенна,
а ее минерализация нарушена. Пораженная
кость и костный мозг сначала богато васкуля-
ризованы. Затем кость становится плотной и
тяжелой, ее кровоснабжение уменьшается.
Все это приводит к появлению очагов склеро-
за, кость становится хрупкой, что приводит, в
свою очередь, к развитию осложнений в виде
переломов.
Болезнь Педжета встречается примерно у
5% населения в возрасте старше 55 лет, и это
состояние имеет тенденцию к семействен-
ности. Чаще всего патологическим процес-
сом поражаются таз, бедренная, большебер-
цовая кости, череп и позвоночник. При пора-
жении костей черепа и позвоночника может
развиться нестабильность в атланто-окципи-
тальном сочленении с последующей комп-
рессией ствола мозга или компрессия спин-
ного мозга при переломах позвонков.
Обычно болезнь протекает бессимптомно,
и лишь при расспросе больной может пожа-
ловаться на боль в костях или же при объек-
тивном исследовании выявляются переломы.
Крайне редко можно обнаружить сердечную
недостаточность с патологически высоким
сердечным выбросом из-за повышенной вас-
куляризации костей. Примерно у 1% пациен-
тов выявляется саркома кости.
Специальное лечение назначается пациен-
там с клиническими симптомами заболева-
ния или при наличии осложнений. Кальцито-
нин, действующий как ингибитор костной
резорбции, может использоваться у пациен-
тов до проведения им ортопедических опера-
ций по уменьшению васкуляризации кости
Бисфосфонаты (например, алендронат) в
большей степени контролируют болевой син-
дром, их эффект часто длится дольше, чем
курс лечения. Они адсорбируются в кристал-
лах гидроксиапатита, замедляя как рост, так и
резорбцию, что в конечном итоге уменьшает
скорость реорганизации костной ткани.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ПОСОБИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА
• Тщательная оценка состояния атланто-
затылочного сочленения и выявление
нестабильности в шейном отделе позво-
ночника.
• При кифоскодиозе — определение фун-
кции легких.
• По необходимости — коррекция сердеч-
ной недостаточности.
• Аккуратное перемещение и укладка па-
циента в операционной (очень легко
возникают переломы)
• Можно использовать как общую, так и
регионарную анестезию. При выполне-
нии спинальной и эпидуральной анесте-
зии могут возникать сложности.
• Лечение зубов должно выполняться в
условиях общей анестезии, так как при
их удалении нередко встречаются труд-
ности и риск развития кровотечения в
послеоперационном периоде повышен
• Может потребоваться назначение ГКС,
если в недавнем прошлом пациенты по-
лучали эти препараты.
• Считается, что кальцитонин необходимо
назначать перед всеми большими орто-
педическими вмешательствами.
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз — весьма распространенное
дегенеративное заболевание суставов, точ-
нее — их суставных поверхностей. При этом
происходит повреждение гиалинового хряща,
с исходом в склероз и формированием остео-
фитов на субхондральной поверхности кости.
В конечном итоге эти процессы приводят к
уменьшению внутрисуставного пространства.
276
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Этиология заболевания неизвестна, но четко
установлена связь его с травмой суставов и
чрезмерной нагрузкой на сустав. Остеоартроз
является главной причиной нетрудоспособ-
ности и выявляется почти у всех людей стар-
ше 60 лет.
Пациентов обычно беспокоит боль, усили-
вающаяся при движении и в конце рабочего
дня, а также нарастающая тугоподвижность.
Особенно характерно вовлечение в патологи-
ческий процесс тазобедренного и коленного
суставов, однако страдать могут и дистальные
межфаланговые суставы, и позвоночник.
Причем в позвоночнике чаще всего поража-
ются средний и нижний шейный отделы, а
также нижний поясничный отдел. Компрес-
сия спинного мозга, а также нервных кореш-
ков может развиться вследствие дегенератив-
ных изменений межпозвоночных дисков.
Лечение остеоартроза симптоматическое.
Используется физиотерапия и нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП).
Глюкокортикостероиды не применяются, так
как усиливают дегенеративный процесс в
хрящевой ткани. Из специальных хирурги-
ческих вмешательств чаше всего выполняют-
ся реконструктивные операции на суставах.
Их проведение характеризуется массивной
кровопотерей и высокой частотой тромбоэм-
болических осложнений. Использование ре-
гионарной анестезии при этих видах вмеша-
тельств, как самостоятельно, так и в комби-
нации с общей анестезией, способствует сни-
жению объема кровопотери и снижению час-
тоты тромбоза глубоких вен с 39 до 9%. Кро-
ме того, в программу снижения частоты тром-
боэмболических осложнений входит профи-
лактическое введение гепарина и использова-
ние специальных чулок с дозированной ком-
прессией.
См. также
Операции по поводу перелома шейки бедра -
। гл. 22.
Эпидуральная и спинальная анестезия - гл. 30.
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТ
A.Campbell, C.Hamilton-Davies
Ревматоидный артрит — распространенное
системное хроническое воспалительное заболе-
вание, поражающее более 3% женщин и 1%
мужчин в Великобритании с типичным дебю-
ю.м между 30 и 50 годами. Существует связь
между заболеванием и HLA-DR4, а триггером,
запускающим аутоиммунный процесс, являет-
ся инфекция. При ревматических болезнях
страдают все органы и системы, но особую зна-
чимость для анестезиолога составляют рас-
стройства в системе дыхания, поражения скеле-
та и мышц. Этим пациентам часто проводятся
хирургические вмешательства, так как в основе
патологии лежат дегенеративные процессы.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
В результате ревматической атаки развива-
ется деструктивный синовит, поражаются мел-
кие суставы рук, лодыжки, коленные суставы,
височно-нижнечелюстные суставы, запястья,
локтевые суставы и суставы позвоночника. Бо-
лезнь прогрессирует до тех пор, пока воспале-
ние не перейдет в фазу фиброза, приводя к раз-
витию характерных фиксированных деформа-
ций, особенно в суставах рук. Шейный отдел
позвоночника вовлекается в процесс более чем
в 80% случаев, у 30% имеются клинические
симптомы нестабильности в этом отделе. Час-
то наблюдаются поражения височно-нижнече-
люстных и перстнечерпаловидных суставов.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Плевра поражается у 3—12,5% больных,
причем чаще у мужчин. Тугоподвижность ре-
бер и интерстициальный легочный фиброз,
вместе взятые, обусловливают появление рес-
триктивных расстройств К другим легочным
проявлениям относятся формирование рев-
матоидных узелков в ткани легкого, которые
могут разрываться или образовывать полости
с последующим инфицированием. Может об-
разовываться плевральный выпот (обычно
односторонний), реже формируется фибро-
зирующий альвеолит. Прогрессирующий ле-
гочный васкулит является основой для фор-
мирования в дальнейшем легочной сосудис-
той гипертензии. Ятрогенные поражения лег-
ких развиваются у 5% больных, в основном
при лечении метотрексатом, и проявляются
прогрессирующим интерстициальным фиб-
розом. Лечение сульфосалазином может вы-
звать эозинофильный пневмонит
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА
По общепринятому мнению, сердечно-со-
судистая патология встречается более чем у
40% больных, страдающих ревматоидным ар-
тритом. Поражения митрального клапана об-
наруживаются у 1—5% пациентов, другие кла-
паны вовлекаются в патологический процесс
реже. Клинические симптомы редко могут
указывать на непосредственное поражение
миокарда, хотя появление сердечной блокады
является следствием повреждения проводя-
щей системы сердца. Системный васкулит —
редкая находка, чаще бывает у пациентов с
высоким титром ревматоидного фактора.
Симптомы множественного ишемического
мононеврита указывают на тяжелое прогрес-
сирующее течение васкулита.
НАРУШЕНИЯ ГЕМОПОЭЗА
Умеренная нормоцитарная анемия - час-
тое явление у пациентов с ревматоидным ар-
тритом и четко коррелирует с активностью
заболевания. Крайне важно исключить дру-
гие причины анемии, наиболее частой из ко-
торых является гастродуоденальное кровоте-
чение вследствие лечения стероидами и
НПВП. Нормальный ответ на инфекцию мо-
жет быть подавлен иммуносупрессивной те-
рапией. Метотрексат, сульфосалазин, золото,
азатиоприн и пеницилламин подавляют фун-
кцию костного мозга.
ПРОЧИЕ
Гастроинтестинальные симптомы являют-
ся следствием лекарственной терапии: НПВП
278
Раздел I. Исходное состояние пациентов
и стероиды вызывают язвообразование, аза-
тиоприн — тошноту и рвоту, иногда его прием
может спровоцировать развитие панкреатита,
прием препаратов золота оказывает раздра-
жающее воздействие на ЖКТ.
Поражение почек является вторичным и
обусловлено использованием пенициллами-
на, препаратов золота, циклоспорина или
НПВП, редко — проявлением амилоидоза.
Метотрексат, сульфосалазин, азатиоприн,
золото и циклоспорин обладают токсическим
действием на печень.
Неврологические осложнения включают в
себя периферическую нейропатию (главным
образом сенсорную), множественные моно-
невриты, туннельную нейропатию (синдром
запястного канала) и повреждение спинного
мозга при патологии шейного отдела позво-
ночника.
Инфекции различного вида, в особеннос-
ти инфекционные поражения суставов, тоже
часто встречаются у больных ревматоидным
артритом.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
• Движения в шейном отделе позвоночни-
ка, возможность открыть рот, состояние
зубов.
• Состояние вен, артерий, наличие крово-
излияний.
• Наличие болезненности в суставах и
ограничения подвижности.
• Возможность применения регионарных
методов.
АНАМНЕЗ
• Полный неврологический, легочный и
сердечно-сосудистый анамнез
• Медикаментозная терапия.
• Особенности течения предыдущих анес-
тезиологических пособий.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
(См. табл. 8.2.)
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Считается, что оперативное вмешательст-
во желательно проводить под регионарной
анестезией, так как это позволяет избежать
манипуляций на дыхательных путях. Однако
вовлечение в патологический процесс позво-
ночника может затруднить выполнение спи-
Таблица 8.2
Результаты лабораторно-инструментальных
методов исследования при ревматоидном
артрите
Метод
Мочевина и
электролиты
ЭКГ
Рентгенограмма
грудной клетки
Рентгенография
шейного отдела
позвоночника -
прямая и боковая
проекции
Спирометрия
Непрямая
ларингоскопия
Результат
Анемия - нормохромная, нормоци-
тарная (тяжелая гипохромная - при
гастродуоденальном кровотечении)
Патология (ятрогенная - прием
циклоспоринов, препаратов золота)
Сердечные блокады, ишемия (арте-
риит), гипертрофия левого желу-
дочка (патология клапанов)
Ревматоидные узелки
Антланто-окципитальный подвывих,
субатланто-аксиальный подвывих
Рестриктивная патология
Степень подвижности перстнечер-
паловидных суставов
нальной и эпидуральной анестезии Кроме
того, у больных с возможными трудностями
обеспечения проходимости дыхательных пу-
тей блокада должна развиваться постепенно.
Длительное пребывание в определенной опе-
рационной позиции для пациентов с ревма-
тоидным артритом затруднительно — больной
испытывает дискомфорт.
Если планируется проведение общей анес-
тезии, то, вероятнее всего, возникнут пробле-
мы с обеспечением проходимости дыхатель-
ных путей и возможностью повреждения
шейного отдела позвоночника во время этих
манипуляций.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Если планируется проведение интубации
под контролем фибробронхоскопа или же
прогнозируется трудная интубация, то необ-
ходимо обязательно назначить препараты,
уменьшающие саливацию.
МАНИПУЛЯЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
Во время индукции шейный отдел утрачи-
вает защитный стабилизирующий мышечный
тонус, поэтому очень важно определить под-
вижность шеи до индукции и ограничить ее с
помощью воротника (шины). Если необходи-
мо интубировать пациента с выраженными
ограничениями движения в шейном отделе,
то нужно позаботиться о возможности вы-
полнения этой манипуляции в сознании с по-
мощью фибробронхоскопа, особенно при
8. Кости и суставы
279
заднем подвывихе атланто-аксиального со-
членения (разгибание шеи потенциально
опасно)
Если интубации не требуется, то примене-
ние оротрахеального или назотрахеального
воздуховода может ограничить количество
манипуляций на шейном отделе позвоночни-
ка. Ларингеальную маску можно использо-
вать при длительных вмешательствах, однако
нужно учитывать то, что при патологии шей-
ного отдела гортань может смещаться, затруд-
няя постановку ларингеальной маски. Для
обеспечения проходимости дыхательных пу-
тей у пациентов без сознания необходимо
применять ручную стабилизацию головы и
шеи, пока окончательно не будет подтверж-
дено стабильное состояние шейного отдела
позвоночника.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Патология височно-нижнечелюстных сус-
тавов вызывает трудности при открывании
рта и вызывает смещение нижней челюсти
вперед в положение прогении, создавая проб-
лемы как с установкой ларингоскопа, так и с
выведением гортани. Очень редко поражение
перстнечерпаловидных суставов может при-
водить к возникновению острой обструкции
дыхательных путей. Предвидя трудную инту-
бацию или имея анамнестические указания
на трудности при интубации, необходимо за-
ранее предусмотреть использование фибро-
оптического ларингоскопа.
ВВОДНЫЙ НАРКОЗ
Хотя теоретически нет ограничений на ис-
пользование тех или иных анестезиологичес-
ких препаратов у больных с ревматоидным ар-
тритом, все-таки нужно принимать во внима-
ние, что ятрогенная патология, а также пато-
логия почек и печени могут значительно изме-
нять концентрацию свободного препарата в
сторону увеличения, требуя коррекции дозы.
Большое внимание нужно уделить защите
суставов во время анестезии, с бережной
транспортировкой и укладкой в нужную опе-
рационную позицию и зашитой областей от
чрезмерного сдавления.
В искусственной вентиляции легких обыч-
но нуждаются пациенты с выраженной пато-
тогией системы дыхания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Аналгезия является главной проблемой
этого периода, так как пациенты очень чувст-
вительны к действию опиоидов. Применение
аналгезии, контролируемой пациентом, мо-
жет быть затруднено из-за деформации рук,
хотя существуют специальные модификации
аппаратов для АКП. Регионарная аналгезия
является оптимальным методом для этой
группы больных, обеспечивая хорошее обез-
боливание.
Физиотерапия должна проводиться как
можно раньше, как для предотвращения по-
слеоперационной пневмонии у пациентов с
рестриктивной патологией дыхания, преду-
преждая ателектазирование, так и у пациен-
тов с ограниченной подвижностью для предо-
твращения дальнейшего прогрессирования
мышечно-скелетных нарушений.
Глюкокортикоидная терапия должна быть
продолжена, если в этом есть необходимость
Нужен тщательный мониторинг функции по-
чек, особенно при наличии их дисфункции до
операции.
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ
Пациенты с ревматоидным артритом часто
оперируются повторно из-за неуклонного
прогрессирования заболевания Пристальное
внимание должно быть уделено документи-
рованию предыдущих анестезиологических
пособий с указанием любых возникших проб-
лем, таких, как трудная интубация, аналгезия
и т.д.
Литература
Helmers R, Galvin J, Hunninghake GW. Pulmonary
manifestations associated with rheumatoid arthri-
tis. Chest 1991; 100:235-238
Macarthur A, Kleiman S. Rheumatoid cervical joint
disease — a challenge to the anaesthetist
Canadian Journal of Anaesthesia 1993;
40:154-159
Skues MA, Welches EA. Anaesthesia and rheumatoid
arthritis. Anaesthesia 1993; 48:989-997
См. также
Пороки митрального клапана — гл. 4.
Анемия — гл. 7.
Ятрогенная надпочечниковая недостаточность —
гл. 2.
Артроскопия — гл. 22.
Трудные дыхательные пути — трудная интубация
трахеи - гл. 28.
сколиоз
A.Campbell
Сколиоз — это сложная деформация по-
звоночника, формирующаяся в период его
роста, приводящая к боковому искривлению
и ротации позвонков. В грудном отделе ско-
лиоз приводит к нарушению развития груд-
ной клетки и, следовательно, к формирова-
нию нарушений функции дыхательной и сер-
дечно-сосудистой систем.
ЭТИОЛОГИЯ
Сколиоз — это симптом, а не болезнь. Он
может быть следствием нескольких разных
причин, хотя признаки, осложнения и лече-
ние могут быть одинаковыми, а прогноз раз-
личным, в зависимости от этиологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ СКОЛИОЗОВ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СКОЛИОЗ
Может быть вторичным, в основном из-за
разной длины ног. Искривление исчезает в
положении лежа на спине.
ОРГАНИЧЕСКИЙ СКОЛИОЗ
Выделяют три главных группы причин:
• Врожденные — связаны с аномалиями
развития позвоночника. Могут сочетать-
ся с пороками развития сердца и моче-
половой системы.
• Идиопатические — около 60—80% всех
случаев. Имеют более благоприятный
прогноз, чем другие формы. Диагноз
ставится методом исключения.
• Нейромышечные — сколиоз развивается
вторично, вследствие нейропатии (верх-
него или нижнего мотонейрона или дру-
гого поражения), такой, как церебраль-
ный паралич, полиомиелит или атаксия
Фридрейха, или миопатии (например,
миодистрофия Дюшенна). Эта группа
включает множество синдромов, связан-
ных со сколиозом, таких, как Рга-
der—Willi-синдром.
Кроме того:
• Мезенхимальные — аномалии соедини-
тельной ткани (например, синдром
Марфана или Элерса—Данло).
• Травматические.
• Опухолевые — опухоль спинного мозга
или скелета
• Метаболические — эта категория включа-
ет разные причины, такие, как рахит, ги-
перфосфатемия.
Тяжесть сколиоза определяется по углу
Кобба, который измеряется по фасной рент-
генограмме позвоночника (рис. 8.1). Первая
линия проводится от наиболее наклоненного
позвонка выше искривления и продолжается
латерально. Вторая линия проводится от наи-
более наклоненного позвонка ниже места ис-
кривления. Угол измеряется в точке пересече-
ния этих двух линий. Искривления в грудном
отделе встречаются чаще всего, хотя и редко,
но сколиоз может быть выраженным и в по-
ясничном отделе позвоночника. В этих случа-
ях чем больше угол, тем тяжелее сколиоз и
тем больше вероятность поражения дыха-
тельной и сердечно-сосудистой систем. Па-
циенты с нейромышечным типом сколиоза
могут иметь более значительные поврежде-
ния, несмотря на меньшую степень отклоне-
Рис. 8.1. Угол искривления позвоночника
8. Кости и суставы
281
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Система дыхания поражается в основном
по рестриктивному типу, причем легочные
объемы связаны обратно пропорциональным
отношением с углом искривления. Жизнен-
ная емкость легких изменяется в большей
степени, чем общая и форсированная емкос-
ти легких, которые также уменьшаются. На-
рушение развития реберного каркаса влечет
за собой отклонения в развитии самих легких,
происходит сокращение альвеолярного объе-
ма до или ниже уровня ФОЕ. Аномальное по-
ложение ребер приводит к дискоординации
работы дыхательной мускулатуры и уменьша-
ет подвижность грудной стенки. Все это ведет
к развитию альвеолярной гиповентиляции.
Самым частым отклонением в газовом соста-
ве крови является уменьшение РаО2.
Рестрикция, вызванная компрессией аль-
веол, ухудшает кровоснабжение легких и пе-
рераспределяет кровоток в сторону экстра-
альвеолярных сосудов с высоким сопротивле-
нием. В результате этого изменяются венти-
ляционно-перфузионные отношения, альве-
олярно-артериальный градиент по кислороду
и усугубляется альвеолярная гиповентиля-
ция. Рост РаСО2 наблюдается на поздних ста-
диях и свидетельствует о неблагоприятном
прогнозе. Кроме того, у больных с тяжелым
сколиозом снижается чувствительность дыха-
тельного центра к углекислоте.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
У пациентов со сколиозом относительно
выше частота формирования врожденных по-
роков сердца.
Сколиоз грудного отдела позвоночника
тобой этиологии приводит к развитию нару-
шений со стороны правых отделов сердца.
Нарушения вентиляционно-перфузионных
отношений способствуют росту легочного со-
судистого сопротивления.
Низкие объемы легких, хроническая ги-
поксия и отклонения в развитии легочных со-
судов вносят свой вклад в развитие этих изме-
нений. Позже присоединяется дилатация
правого предсердия и гипертрофия правого
желудочка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Оценка включает в себя определение при-
чины искривления позвоночника и функцио-
нальных сдвигов, обусловленных развитием
сколиоза
ЛЕГОЧНЫЕ ФУНКЦИИ
• Клиническая оценка возможности обес-
печить проходимость дыхательных пу-
тей — возникновение трудностей при ин-
тубации, например, у пациентов с фик-
сированной сгибательной деформацией,
большим менингоцеле с/или без энцефа-
лоцеле, «гало» или другие проблемы с
иммобилизацией при тракции шеи.
• Выносливость при физической нагруз-
ке.
• Подвижность грудной клетки и возмож-
ность кашлять.
• Общие легочные функциональные тес-
ты — если сколиоз < 65° или результаты
тестов составляют более 30% от расчет-
ных величин, то вероятность развития
проблем с вентиляцией небольшая. Если
жизненная емкость легких составляет ме-
нее 30%, то велика вероятность того, что
в послеоперационном периоде пациенту
потребуется респираторная поддержка.
• Измерение газового состава артериаль-
ной крови, если пациент не способен
выполнить легочные тесты или имеется
сколиоз >65°.
ФУНКЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
• Клинический осмотр — увеличение пра-
вого желудочка, акцент второго тона на
легочной артерии, шумы, свидетельству-
ющие о недостаточности клапанов ле-
гочной артерии.
• ЭКГ-зубец Р >2,5 мм и R>S в отведениях
V] и V2. Однако эти изменения встреча-
ются редко и появляются на поздних
стадиях заболевания.
• Эхокардиография — более чувствитель-
ный метод диагностики отклонений в
функции сердечно-сосудистой системы
и вторичной легочной гипертензии.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Использование наркотиков нежелательно,
если имеются значительные нарушения фун-
кции легких (искривление >60° или результа-
ты легочных функциональных тестов <30%
должных величин). Антихолинергические
препараты назначаются в том случае, если ка-
шель неадекватный или затруднено удаление
мокроты. Предоперационная респираторная
терапия считается полезной при выраженном
снижении функции системы дыхания.
282
Раздел I. Исходное состояние пациентов
МОНИТОРИНГ
Мониторинг должен начинаться в наркоз-
ной комнате.
• ЭКГ.
• Sao2-
• Артериальное давление — катетеризация
периферической артерии как для изме-
рения давления, так и для мониторинга
газового состава крови в послеопераци-
онном периоде
• Центральная температура — у пациентов
со сколиозом чаще встречается злока-
чественная гипертермия.
• Назогастральный зонд — для декомпрес-
сии желудка при проведении вспомога-
тельной вентиляции. Манипуляции на
позвоночнике могут вызвать развитие
паралитической кишечной непроходи-
мости.
• Рекомендуется контролировать показа-
тели ЦВД и диуреза, особенно если опе-
ративное вмешательство сопровождает-
ся массивной кровопотерей.
АНЕСТЕЗИЯ
• У пациентов с нейромышечной патоло-
гией в ответ на введение сукцинилхоли-
на может развиться гиперкалиемия.
• У больных с миопатиями после приме-
нения сукцинилхолина можно ожидать
развития рабдомиолиза и миоглобину-
рии.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО -
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Существование легочной гипертензии или
гипертрофии правого желудочка свидетельст-
вует о неблагоприятном прогнозе. До опера-
ции необходимо корригировать правожелу-
дочковую недостаточность, если она есть.
Нет особых противопоказаний к местной
или регионарной анестезии, однако при вы-
полнении центральных нейроаксиальных
блокад возможны технические трудности из-
за деформации позвоночника.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО -
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Многим пациентам, страдающим сколио-
зом, проводят оперативные вмешательства в
детском или подростковом возрасте, целью
которых являются:
• коррекция искривления;
• предотвращение прогрессирования ис-
кривления;
• облегчение или предотвращение болей в
спине;
• предотвращение неврологических ос-
ложнений;
• предотвращение респираторных ослож-
нений;
• решение косметических проблем.
Оперативное лечение пациентам обычно
проводится до начала развития легочной ги-
пертензии. Для коррекции сколиоза может
применяться как передний, так и задний дос-
туп или же оба (выполненные как две раз-
дельные операции с интервалом в несколько
дней или одномоментно). При переднем дос-
тупе требуется подход к позвоночнику со сто-
роны выступа искривления. Это достигается
путем выполнения торакотомии и костэкто-
мии и обычно предшествует заднему артроде-
зу. Задний доступ выполняется в положении
на животе.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ -
СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ
• Операция может сопровождаться значи-
тельной и стремительно прогрессирую-
щей кровопотерей. Использование
управляемой гипотонии приводит к раз-
витию ишемии спинного мозга и парезу
Рекомендуется использовать кровосбе-
регающие технологии: cell salvage, гемо-
дилюцию и др. Для поддержания темпе-
ратуры тела (предупреждение переох-
лаждения) рекомендуется применять
инфузию теплых растворов и термооде-
яла. Пациенты с мышечной дистрофией
Дюшенна предрасположены к массив-
ным кровотечениям.
• Интенсивный послеоперационный бо-
левой синдром, гиповентиляция и ате-
лектазы являются следствием торакото-
мии. Торакальная эпидуральная блокада
обеспечивает прекрасную аналгезию и
гладкое течение послеоперационного
периода и может проводиться в течение
нескольких дней после операции.
• Анестезия должна облегчать проведение
мониторинга спинного мозга (тест с
пробуждением, сенсорные или мотор-
ные вызванные потенциалы). Примене-
ние внутривенной анестезии с инфузией
пропофола обеспечивает возможность
такого мониторинга.
• Задний доступ требует укладки больного
на живот. Необходимо аккуратно уло-
жить пациента, проведя абдоминальную
декомпрессию (для снижения объема
кровопотери). Осложнениями этой one-
8 Кости и суставы
283
рационной позиции могут быть тромбоз
артерии сетчатки, повреждение плечево-
го сплетения и надлопаточного нерва.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Пребывание пациентов в ОИТ необхо-
димо как после хирургической коррек-
ции сколиоза, так и после больших и ма-
лых хирургических вмешательств под
общей анестезией, если имеются выра-
женные нарушения со стороны дыха-
тельной или сердечно-сосудистой сис-
тем.
• В послеоперационном периоде, возмож-
но, потребуется респираторная поддерж-
ка вплоть до ИВЛ.
• Длительная кислородная терапия.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Аналгезия.
Литература
Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions
in scoliosis and the principles of anaesthetic man-
agement. Anesthesiology 1980; 52:339—351
Porter SS. Anesthesia for surgery of the spine. New
York: McGraw-Hill; 1995
Sharrad WJW. Congenital and developmental abnor-
malities of the spine. In: Paediatric orthopaedics
and fractures, vol. 1. 3rd edn. Oxford Blackwell
Scientific; 1993:556—659
См. также
Мышечные дистрофии — гл. 2.
Рестриктивные заболевания легких — гл. 3.
Синдром Марфана — гл. 8.
О
СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ
B.J.Pollard
286
290
293
296
300
304
307
310
313
317
321
325
Буллезные и везикулезные
заболевания кожи
BJ.Pollard
Нарушения развития
и дифференцировки клеток
эпидермиса
B.J. Pollard, G. В.Smith
Синдром Элерса-Данло
BJ.Pollard
Буллезный эпидермолиз
В.J. Pollard, G. В. Smith
Мукополисахаридозы
В. L. Та у lor
Узелковый полиартериит
BJ.Pollard, G.В.Smith
Полимиозит и дерматомиозит
B.J. Pollard, G. В. Smith
Эластическая псевдоксантома
B.L.Taylor
Склеродермия
BJ.Pollard
Системная красная волчанка
BJ.Pollard, G В. Smith
Крапивница и ангионевротический
отек
BJ.Pollard, Р.М.McQuillan
Болезни накопления гликогена
(гликогенозы)
/. Т. Campbell
БУЛЛЕЗНЫЕ И ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
В. J. Pollard
Этот раздел посвящен буллезным и вези-
кулезным заболеваниям кожи, за исключени-
ем буллезного эпидермолиза, который рас-
сматривается отдельно.
ПЕМФИГУС И ПЕМФИГОИД
Это редкое аутоиммунное состояние, ха-
рактеризующееся буллезными высыпаниями
на коже и слизистых оболочках. Существует
несколько вариантов этих заболеваний. При
пемфигусе пузырь располагается интрадер-
мально, при пемфигоиде — в дермо-эпидер-
мальном соединении.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Пемфигус вульгарный - наиболее частая
форма пемфигуса, в основном поражает жи-
телей Средиземноморья и евреев, пик заболе-
ваемости приходится на возраст между 30 и 50
годами. До появления стероидной терапии
это заболевание было фатальным. Прослежи-
вается семейная предрасположенность к это-
му заболеванию, оно чаще встречается у но-
сителей HLA—13. Существует связь этой па-
тологии с другими аутоиммунными заболева-
ниями, такими, как тимома, миастения и сис-
темная красная волчанка (СКВ). Большие
(более 1 см) поверхностные дряблые пузыри
могут появляться спонтанно или в ответ на
травматизацию кожи и обнаруживаться в па-
ховой области, подмышечных впадинах или
по всему телу. Поражение слизистой оболоч-
ки ротовой полости может на несколько ме-
сяцев предшествовать появлению пузырей на
коже. Давление и сдвиг кожной складки мо-
гут приводить к образованию пузырей на ко-
же, внешне кажущейся неизмененной (симп-
том Никольского). Пузыри чрезвычайно тон-
кие, легко рвутся, при этом теряется значи-
тельная часть эпидермиса, при восстановле-
нии рубцов не образуется. Повреждения мо-
гут располагаться на губах и в ротовой полос-
ти, полости носа, глотке и гортани, обуслов-
ливая трудности при еде и хрипоту. Пемфигус
вегетативный имеет схожее течение с вуль-
гарным пемфигусом
При других вариантах пемфигуса, таких
как пемфигус эритематозный и листовидный,
пузыри образуются более поверхностно,
внутри эпидермиса. Эти виды характеризуют-
ся менее тяжелым течением.
Существует две формы пемфигоида: бул-
лезный пемфигоид и рубцовый (или рубцую-
щийся) пемфигоид. Буллезный пемфигоид
клинически похож на пемфигус, но развива-
ется чаще у лиц старше 50 лет. Без лечения
процесс принимает хроническое рецидивиру-
ющее течение, хотя летальность при этой па-
тологии низка. Процесс способен самоогра-
ничиваться, и здоровье пациента не страдает.
Характерными клиническими признаками
этого состояния являются большие напря-
женные пузыри, чаще располагающиеся на
внутренней поверхности бедер, сгибательной
поверхности предплечья, подмышечной об-
ласти, в паху и в нижних отделах живота. Ро-
товая полость поражается тоже, хотя не так
часто, как при пемфигусе, и само заболевание
никогда не начинается с поражения этой об-
ласти. Полагают, что пузыри образуются в ре-
зультате активации комплемента, связанного
с миграцией нейтрофилов и эозинофилов.
Рубцующийся пемфигоид — редкое заболева-
ние, преимущественно поражающее слизис-
тую оболочку. Кожа вовлекается в процесс в
10—30% случаев, но без поражения слизистых
оболочек встречается редко. Это хроническое
состояние, при котором заживление происхо-
дит с образованием рубца. Процесс рубцева-
ния приводит к нарушению проходимости
носовых ходов и полости носа, дисфагии и
стенозу гортани. Поражение глаз может при-
вести к развитию слепоты.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении как пемфигуса, так и пемфи-
гоида применяются стероиды, а иногда и им-
муносупрессивные препараты, такие как ме-
тотрексат, азатиоприн, циклофосфамид. Ма-
9. Соединительная ткань
287
лыедозы стероидов назначают при пемфиго-
иде. При пемфигусе может быть эффектив-
ным проведение плазмафереза и введение зо-
лота
МУЛЬТИФОРМНАЯ ЭРИТЕМА
Мультиформная эритема — достаточно
часто встречающаяся патология, имеющая
острое течение, характеризующаяся развити-
ем высыпаний на коже и слизистых оболоч-
ках. Синдром Стивенса—Джонсона является
тяжелой формой течения заболевания с во-
влечением в процесс слизистых оболочек
внутренних органов, он связан с ярко выра-
женными органическими симптомами.
Мультиформная эритема имеет отличитель-
ные признаки и характеризуется поражением
глаз, главным образом радужной оболочки.
Приблизительно в 50% случаев причину забо-
левания установить не удается. В остальных
случаях заболевание провоцируется различны-
ми спусковыми механизмами, включая инфек-
ционные агенты, лекарства и новообразова-
ния. Таким образом, для анестезиолога особен-
но важно знать, что барбитураты, антибиоти-
ки, антиконвульсанты, жаропонижающие
средства и циметидин могут провоцировать
развитие этой патологии. Патогенез заболева-
ния не совсем ясен, но имеются доказательст-
ва, указывающие на запуск реакции гиперчув-
ствительности. Мультиформная эритема имеет
различные варианты течения (отраженные в
названии), по степени тяжести протекающие
от умеренных, ограничивающихся поражени-
ем кожных покровов, до тяжелых форм (синд-
ром Стивенса-Джонсона) с поражением внут-
ренних органов, системными проявлениями и
летальностью без лечения около 5—15%. Кож-
ные проявления мультиформной эритемы бы-
вают обычно симметричными (бледные крас-
ные пятна до 2 см в диаметре, возвышающиеся
над поверхностью кожи с прозрачным цент-
ром), располагающимися на разгибательной
поверхности конечностей как ряд уртикарных
бляшек, везикул или пузырей.
Для синдрома Стивенса—Джонсона харак-
терен продромальный период продолжитель-
ностью около 14 дней, в течение которого от-
мечаются недомогание, лихорадка, боли в
мышцах и суставах, респираторные и гастро-
интестинальные симптомы. Вслед за этим пе-
риодом почти мгновенно появляются высы-
пания в виде пузырей во рту, на губах и конъ-
юнктиве, причем объем поражения самой ко-
жи варьирует. В тяжелых случаях поражаются
пищевод и слизистая оболочка дыхательных
путей. В легких возможны пневмонит, плев-
рит, пузыри могут образовываться и на висце-
ральной плевре. Позже эти изменения могут
привести к развитию пневмоторакса и обра-
зованию бронхоплевральной фистулы. Дру-
гими возможными осложнениями являются
миокардит с нарушениями ритма по типу
фибрилляции предсердий, почечная недоста-
точность, анемия и нарушения водно-элект-
ролитного баланса. Лечение синдрома симп-
томатическое, нередко используют глюко-
кортикостероидную терапию, особенно в тя-
желых случаях.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Анамнез и объективное исследование
• Полный анамнез заболевания, степень
тяжести и его длительность. Особенно
важно оценить распространенность про-
цесса, наличие поражения верхних ды-
хательных путей.
• Оценка телосложения.
• Обратить внимание на лекарственную
терапию и дозы используемых препара-
тов, особенно стероидов и иммунодеп-
рессантов.
• Об эффективности плазмафереза при
пемфигусе можно судить по плазменно-
му уровню холинэстеразы.
Инструментальные методы
исследования:
• Анализ крови клинический:
— анемия (развивается при синдроме
Сти венса—Джонсона);
— лейкопения и тромбоцитопения могут
быть следствием иммуносупрессив-
ной терапии.
• Мочевина и электролиты — нарушения
бывают и при синдроме Стивенса—Джон-
сона, и как результат системного приме-
нения гормонов.
• Оценка функции почек.
• Уровень гликемии, который может по-
вышаться при стероидной терапии.
• Кривая поток—объем позволяет оценить
состояние проходимости дыхательных
путей и выявить стеноз.
• Уровень активности холинэстеразы ука-
зывает на степень эффективности плаз-
мафереза.
Премедикация-
• Премедикация должна гарантировать
отсутствие возбуждения во время индук-
ции. Напряжение может сопровождать-
ся риском развития новых булл.
288
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Внутримышечное введение препаратов
не подходит, так как может спровоциро-
вать образование новых элементов.
Однако нет сообщений о том, что при
пемфигусе и синдроме Стивенса—Джон-
сона внутримышечная инъекция может
способствовать образованию новых пу-
зырей.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Индукция:
• Индукцию у пациентов с пемфигусом
или синдромом Стивенса—Джонсона
можно провести с помощью вмутримы-
шечного введения кетамина.
• Пришивание венозной канюли или ее
фиксация марлей, смоченной вазели-
ном, считается безопасной мерой в от-
ношении образования новых элементов
• Применения барбитуратов у больных с
мультиформной эритемой и синдромом
Стивенса—Джонсона лучше избегать.
• Присутствие родителей в наркозной
комнате у детей с этими заболеваниями
уменьшает вероятность возбуждения
(сопротивления) и беспокойства во вре-
мя индукции и, следовательно, умень-
шает вероятность образования новых
пузырей.
Обеспечение проходимости
дыхательных путей
Главное беспокойство при всех пузырных
дерматозах должно быть уделено потенциаль-
ной возможности образования новых пузы-
рей во время манипуляции на дыхательных
путях или интубации. Поэтому широко при-
меняются меры, которые повышают вероят-
ность успеха этих мероприятий:
• Использование лицевой маски с мягкой
надувной манжеткой.
• Покрытие марлей с вазелином мажетки
лицевой маски.
• Защита кожи подбородка от пальцев
анестезиолога марлей с вазелином.
• По возможности неприменение таких
устройств для обеспечения проходимос-
ти дыхательных путей, как воздуховод
Гведела.
• Индукция ингаляционными анестетика-
ми может потребоваться, если есть сте-
ноз гортани; облегчить ситуацию может
ингаляция гелиево-кислородной смеси.
• Необходимо защитить переднюю повер-
хность шеи марлей с вазелином, если
планируется воспользоваться приемом
Селика.
• Во время индукции ингаляционными
анестетиками считается полезным ис-
пользовать «анестезиологический капю-
шон».
• При всех буллезных дерматозах во время
ларингоскопии и интубации могут воз-
никнуть трудности, если до этого имело
место поражение слизистой оболочки
• Стеноз гортани может развиться при
синдроме Стивенса—Джонсона и рубцу-
ющемся пемфигоиде. Возможно, целесо-
образно для интубации использовать
трубку без манжетки меньшего диаметра.
• Нет сообщений о выполнении назотра-
хеальной интубации у пациентов с пем-
фигусом, пемфигоидом, мультиформ-
ной эритемой или синдромом Стивен-
са-Джонсона.
• Надежную фиксацию интубационном
трубки лучше обеспечить с помощью
повязок, а не лейкопластыря.
Поддержание анестезии
• И ВЛ может быть опасной для больных с
синдромом Стивенса—Джонсона, так как
есть риск развития пневмоторакса и об-
разования бронхоплеврального свища
• Распределение препаратов при синдро-
ме Стивенса—Джонсона может быть на-
рушено из-за гипоальбуминемии и пора-
жения почек.
• Внутривенная инфузия кетамина и диа-
зепама может быть с успехом применена
у пациентов с синдромом Стивен-
са-Джонсона без интубации.
Регионарные методы
• Интратекальная и эпидуральная анесте-
зия являются безопасными методами у
пациентов с пемфигусом и пемфигои-
дом. После пункции субарахноидально-
го и эпидурального пространства новых
повреждений отмечено не было.
• Изменения методики в основном каса-
ются обработки кожи, а именно:
— аккуратно «пропитайте» кожу раство-
ром повидон-йода или лейте Бетадин
прямо на кожу;
— избегайте натирания кожи;
— избегайте подкожной инъекции мест-
ного анестетика.
• Для анестезии кожи можно применять
ЭМЛА-крем.
Мониторинг:
• Мягко раздувающаяся манжета для из-
мерения АД неинвазивным способом не
9. Соединительная ткань
289
способствует появлению новых пузы-
рей, вероятно, потому, что прямое давле-
ние менее опасно, чем сила, направлен-
ная под углом к коже.
• Пульсоксиметр должен прикрепляться с
помощью обычной клипсы (пальцевого
датчика), а не лейкопластыря или ленты.
• Используйте электроды ЭКГ, подушечки
которых не содержат специального адге-
зива; альтернативой является примене-
ние игольчатых электродов.
• Применяйте для аускультации утяжелен-
ный прекардиальный стетоскоп без
фиксирующей ленты.
• Внутривенная канюля фиксируется
швами, а не лейкопластырем.
• Артериальный катетер подшивается к
коже.
• Для мониторинга нейромышечной про-
водимости не используйте самоклеющи-
еся электроды.
Укладка в операционную позицию:
• Операционное белье должно быть засте-
лено без складок.
• Под пятки, локти и другие выступающие
части тела подкладываются губки из спе-
циального пенопласта.
• Позволяя пациенту самостоятельно пе-
редвигаться на коляске или операцион-
ном столе, помните о необходимости за-
щиты кожи от травматизации.
• Информируйте персонал операционной
о необходимости бережного обращения
во время укладки пациента в операцион-
ную позицию.
• Электроды для диатермии не должны
быть самоклеющимися, а их расположе-
ние не должно дополнительно травми-
ровать кожу.
Пробуждение и восстановление
• Санация ротовой полости проводится
гибким мягким катетером.
• При ингаляции кислорода через маску
используйте защитную вазелиновую по-
вязку.
• Для детей — присутствие родителей в по-
слеоперационной палате позволяет свес-
ти к минимуму беспокойство и возбуж-
дение при пробуждении.
• Регионарные методы обеспечивают хо-
рошую длительную аналгезию в после-
операционном периоде.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Появление новых высыпаний на коже
является достаточно частым осложнени-
ем.
• Может быть продолжено лечение стеро-
идами.
Литература
Cucchiara RF, Dawson В. Anesthesia in Stevens-
Johnson syndrome: report of a case.
Anesthesiology 1971; 35:537-539
Drenger B, Zidenbaum M, Reifen E, Leitersdorf E.
Severe upper airway obstruction and difficult
intubation in cicatricial pemphigoid. Anaesthesia
1986;41:1029-1031
Prasad KK, Chen L. Anesthetic management of a
patient with bullous pemphigoid. Anesthesia and
Analgesia 1989; 69:537-540
Vatashsky £, Aronson HB. Pemphigus vulgaris: anaes-
thesia in the traumatised patient. Anaesthesia
1982; 37:1195-1197
См. также
Ятрогенная надпочечниковая недостаточность —
гл. 2.
Оценка почечных функций — гл. 6.
Анемия — гл. 7.
НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ
И ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИДЕРМИСА
В.J. Pollard, G.B. Smith
ПСОРИАЗ
Псориаз — это хроническое заболевание
кожи, характеризующееся ускорением реге-
нерации и гиперплазией эпидермиса. Они
вызваны увеличенным синтезом эпидермаль-
ного белка, ускоренным циклом роста, уко-
рочением клеточного цикла эпидермальных
клеток, увеличением популяции пролифера-
тивных клеток. Причина псориаза не уста-
новлена, хотя свою роль в его возникновении
играют как генетические нарушения, так и
воздействие факторов внешней среды. В па-
тологический процесс вовлекаются разгиба-
тельные поверхности (колени и локти), об-
ласть крестца и кожа головы, на которых об-
разуются утолщенные, не сливающиеся, хо-
рошо васкуляризированные бляшки сереб-
ристого оттенка. Механическая травма при-
водит к удалению кожи, что вызывает неболь-
шое, капельного характера выделение крови
из травмированного участка (симптом Ауш-
питца). Псориатические высыпания чаще все-
го появляются после травматизации кожи
(симптом Кебнера). Псориатическая артропа-
тия встречается в 5—10% случаев и напомина-
ет по течению серонегативный ревматоидный
артрит. Прослеживается связь между псориа-
зом и язвенным колитом, а также болезнью
Крона. На псориатических бляшках чаще, чем
на здоровой коже, колонизируют патологичес-
кие микробы, такие, как золотистый стафило-
кокк. Тяжелому течению псориаза сопутствует
гиперурикемия, анемия (хронические заболе-
вания, дефицит фолатов или витамина В12),
отрицательный азотистый баланс, снижение
запасов железа и гипоальбуминемия.
Две формы псориаза оказывают значи-
тельное влияние на системы организма: псо-
риатическая эритродерма и генерализован-
ный пустулезный псориаз. Последний харак-
теризуется волноообразным течением, появ-
лением на теле и конечностях стерильных
пустул, лихорадкой до 40°С, длящейся не-
сколько дней. Для пациентов с этой разно-
видностью псориаза характерно снижение ве-
са, мышечная слабость, сердечная недоста-
точность и гипокальциемия.
Лечение псориаза включает местное при-
менение стероидов, каменноугольного дегтя
или дитранола, ультрафиолетового облучения
(в сочетании или без псоралена), ретиноидов
(витамин А и его производные), цитостати-
ков (метотрексат, азатиоприн) и циклоспори-
на А.
ЭРИТРОДЕРМА
Эритродерма (эксфолиативный дерма-
тит) — описывается как генерализованный
воспалительный процесс, при котором на ко-
же образуется распространенная эритема.
Кожа становится горячей на ощупь и отеч-
ной, появляются системные расстройства,
включающие в себя нарушения терморегуля-
ции и метаболизма, сердечную недостаточ-
ность. В острой стадии заболевания может
развиться выраженная гипотермия, гипово-
лемия, обусловленная нарушениями термо-
регуляции Наиболее частой причиной эрит-
родермии являются псориаз, экзема, реакция
на лекарственные препараты и ретикулез.
В норме кровоток в коже при температуре
37°С составляет 1 л/мин, однако при эритро-
дермии он может увеличиваться до 5 л/мин, а
при лихорадке доходить до 10 л/мин. В ре-
зультате существует риск развития сердечной
недостаточности вследствие чрезмерно высо-
кого выброса, который усиливается сопутст-
вующей гипоальбуминемией, железо- или
фолиеводефицитной анемией. Лечение эрит-
родермии заключается в лечении основного
заболевания.
ИХТИОЗ
Ихтиозом называется группа заболеваний,
характеризующихся накоплением большого
количества чешуек на коже. В основе этой па-
тологии лежит нарушение кератинизации. Са-
9. Соединительная ткань
291
мой частой формой является вульгарный ихти-
оз, наследуемый по аутосомно-доминантному
типу. Другие формы ихтиоза включают Х-свя-
занный ихтиоз, ламеллярный ихтиоз (аутосом-
но-рецессивный тип наследования) и эпидер-
молитический ихтиоз (аутосомно-доминант-
ный тип). Ихтиоз может сопутствовать таким
заболеваниям, как миеломная болезнь, опухо-
ли, лимфома, рак легкого и молочной железы.
Лечение ихтиоза заключается в методах, увели-
чивающих содержание воды в коже (препараты
мочевины), применении кератолитических
средств (салициловая мазь) или средств, вли-
яющих на метаболическую активность в эпи-
дермисе (мазь с молочной кислотой). Иногда
используют метотрексат и ретиноиды.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Анамнез и объективное исследование
• Оценка течения и длительности заболе-
вания с акцентом на определение рас-
пространенности и степени тяжести по-
ражения.
• Оценка алиментарного статуса.
• Оценка состояния сердечно-сосудистой
системы, определение степени тяжести
сердечной недостаточности у пациентов с
эритродермой и пустулезным псориазом.
• Исключение гиповолемии (вследствие
увеличения потери жидкости через эпи-
дермис или при лихорадке) у больных с
эритродерм ией.
• Измерение центральной температуры
тела при эритродерме и пустулезном
псориазе.
• Лекарственная терапия и дозы препара-
тов, особенно при применении стерои-
дов и иммунодепрессантов.
Лабораторно-инструментальные методы
• Общий анализ крови:
-анемия является следствием хрони-
ческого течения заболевания или де-
фицита железа, фолатов или В12;
- лейкопения и тромбоцитопения могут
развиться вследствие лечения имму-
носупрессорами.
• Мочевина и электролиты:
- нарушения часто развиваются при
эритродермии;
- если есть гипоальбуминемия, то необ-
ходимо измерить уровень кальция.
• При эритродермии — оценка функции
почек.
• ЭКГ и рентгенография грудной клетки —
при клинических признаках сердечной
недостаточности.
• Пробы на совместимость крови при
эритродермии (высокий риск кровоте-
чения).
Премедикация
Лучше не вводить препараты внутримы-
шечно в местах, пораженных псориазом (фе-
номен Аушпитца и риск инфицирования ко-
жи).
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Индукция
• По возможности — не катетеризировать
вены в местах, пораженных псориазом
(феномен Аушпитца и риск инфициро-
вания кожи).
• Внутривенную канюлю для фиксации
лучше подшить или привязать повязка-
ми с вазелином; лейкопластырь, вероят-
нее всего, обнажит глубокие слои кожи
(ихтиоз или псориаз), вызовет кровоте-
чение (псориаз) или реализует положи-
тельный симптом Кебнера (псориаз).
• Гипердинамический тип кровообраще-
ния при эритродермии изменит время
начала действия внутривенных и инга-
ляционных анестетиков.
• Гиперволемия, гиповолемия, хроничес-
кая сердечная недостаточность, гипо-
альбуминемия и снижение почечного
кровотока могут затрагивать кинетику
распределения и выведения препаратов.
Поддержание анестезии:
• Гиперволемия, гиповолемия, застойная
сердечная недостаточность, гипоальбу-
минемия и снижение почечного крово-
тока могут затрагивать кинетику распре-
деления и выведения препаратов.
• Увеличение кровотока в коже и высокий
сердечный выброс при эритродермии
могут обусловливать развитие массив-
ных кровотечений во время операции
• Применение простых или специальных
одеял (с подачей теплого воздуха) долж-
но быть обязательным при эритродер-
мии, так как очень высок риск развития
гипотермии. Пациенты, плохо регулиру-
ющие температуру, имеют более высо-
кую скорость метаболизма и не могут
потеть.
Регионарные методы.
• Избегать выполнения манипуляции в
местах, пораженных псориазом (фено-
мен Аушпитца и риск инфицирования
кожи)
292
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Изменить процедуру обработки кожи,
например:
— для пропитки кожи использовать там-
пон, смоченный в водном растворе
антисептика или, при ихтиозе, лить
раствор прямо на кожу (содержащие
алкоголь растворы могут вызвать ин-
тенсивную боль);
— эпидуральный катетер надежно фик-
сируйте с помощью повязки, так как
применение лейкопластыря может
вызвать отслойку эпидермиса.
Мониторинг:
• Располагайте электроды и датчик пуль-
соксиметра на непораженных участках
кожи.
• Измерение ЦВД необходимо для боль-
ных с эритродермией, так как для стаби-
лизации состояния может понадобиться
массивное вливание жидкости.
• У пациентов с ихтиозом или эритродер-
мией используйте электроды без адге-
зивного покрытия.
• При ихтиозе или эритродермии исполь-
зуйте утяжеленный прекардиальный
стетоскоп.
• При эритродермии — контроль темпера-
туры с помощью внутрипищеволного
датчика.
• Манжетка тонометра может спровоци-
ровать развитие феномена Кебнера, по-
ложите под нее защитную повязку
Литература
Greaves MW, Weinstein GD. Treatment of psoriasis.
New England Journal of Medicine 1995;
332:581-588
Love JB, Wright CA, Hooke DH et al. Exfoliative der-
• matitis as a risk factor for epidemic spread of
methicillin resistant Staphylococcus aureus.
Intensive Care Medicine 1992; 18:189
Smart G, Bradshaw EG. Extradural analgesia and
ichthyosis. Anaesthesia 1984; 39:161—162
См. также
Оценка почечных функций - гл. 6.
Анемия — гл. 7.
СИНДРОМ ЭЛЕРСА-ДАНЛО
B.J. Pol la rd
Синдром Элерса—Данло (СЭД) — группа на-
следственных заболеваний соединительной тка-
ни, характеризующаяся гипермобильностью
суставов, повышенной растяжимостью и истон-
чением кожи, склонностью к образованию кро-
воподтеков. Существует девять различных ти-
пов этого синдрома (I—IX), в зависимости от тя-
жести поражения суставов, кожных проявлений
и степени вовлечения в патологический процесс
других тканей и внутренних органов.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
В большинстве своем СЭД является пато-
логией с аутосомно-доминантным типом на-
следования. Мутация происходит в генах, ко-
дирующих образование коллагена (COL1,
COL3, C0L5), а именно: коллаген-модифини-
рующих энзимов и тенасцин, — причем этот
дефект обнаруживается почти при всех типах
СЭД. Различные комбинации определенных
типов коллагена и их распространенность в
разных тканях приводят к разнообразным
клиническим проявлениям (табл. 9.1). Тип IV,
сосудисто-экхимозная форма, считается наи-
более тяжелой (и только при этой форме су-
ществует высокий риск смертельного исхо-
да). К ее формированию приводит мутация в
гене, кодирующем проколлаген III типа, в ре-
зультате чего возникает слабость стенки кро-
веносных сосудов и, следовательно, увеличи-
вается вероятность ее спонтанного разрыва.
Другие клинические проявления СЭД
включают дефекты проводящей системы сер-
дца, пролапс митрального клапана, плоскос-
топие, сколиоз, образование грыж, диверти-
кулы, эмфизему легких, спонтанный пневмо-
торакс, периодонтит и выпадение зубов.
Свертываемость крови чаще всего в преде-
лах нормы, обширные подкожные гематомы
являются следствием хрупкости сосудов, а не
дефектов свертывания. Тип IV СЭД диагнос-
тируется при наличии двух критериев из пе-
речисленных ниже:
• тонкая, полупрозрачная кожа;
Таблица 9 1
Клинические проявления
различных типов СЭД
Симптоматика
I, III, V, VI, VII,
X
IV
VI
В большинстве
типов
I, IV, VIII
V
Гипермобильность суставов, рециди-
вирующие вывихи
Тонкая кожа с выступающими венами
Спонтанные разрывы крупных сосу-
дов, матки, внутренних органов, ане-
вризматические расширения
Голубые склеры, перфорация глаза
Слабость кожи
Легкость возникновения повреждений
на коже с последующим образовани-
ем рубцов по типу «папиросной бума-
ги»
Пролапс митрального и трикуспи-
дального клапанов
• артериальные, кишечные или маточные
разрывы;
• склонность к подкожным кровоизлия-
ниям;
• характерный внешний вид.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Анамнез и объективное исследование:
• Точно определить форму СЭД и степень
ее клинических проявлений у больного.
• Оценка состояния сердечно-сосудистой
системы, артерий с акцентом на исклю-
чение патологии клапанного аппарата,
наличие аневризм и нарушений ритма.
• Возможность открыть рот.
• Оценка подвижности шейного отдела
позвоночника (угроза смещения в атлан-
то-затылочном сочленении).
• Наличие периодонтита и шатающихся
зубов.
Лабораторные методы исследования:
• Система гемостаза, особенно время кро-
вотечения.
294
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Проверить совместимость крови донора
и реципиента — может потребоваться пе-
реливание больших объемов.
• ЭКГ — для исключения аритмий и нару-
шений проводимости.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
• Пациенты должны быть информирова-
нью риске планируемого метода анесте-
зиологического пособия.
• Избегать внутримышечного введения
препаратов — риск образования гематом.
• Профилактика подострой формы бакте-
риального эндокардита, если имеется
поражение митрального клапана.
• Определить необходимость применения
кардиостимуляции — при наличии нару-
шений проводимости.
ИНДУКЦИЯ:
• При катетеризации сосудов часто быва-
ют сложности.
• Слабая вялая кожа затрудняет фиксацию
сосуда.
• Отсутствие обычных ощущений при
проколе вены.
• Хрупкость вен.
• Высокий риск образования гематомы
при пункции сосудов, особенно артерий
и центральных вен.
• Надежная фиксация катетера затруднена
из-за аномальной подвижности кожи.
• Подкожное экстравазальное введение
препаратов обнаруживается не сразу из-
за дряблости кожи
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
• Аккуратная установка назогастрального
зонда из-за опасности развития кровоте-
чения из слизистой оболочки носа.
• Предотвращать подъемы АД - риск разви-
тия кровотечения и разрывов аневризмы.
Особенности обеспечения
проходимости дыхательных путей'
• По возможности воздерживаться от ин-
тубации трахеи, так как есть угроза раз-
вития кровотечения и кровоизлияний.
• Коррекция гипертензии во время инту-
бации снижает риск разрыва аневризм.
• Особое внимание во время интубации
должно быть обращено на снижение
риска повреждения шейного отдела по-
звоночника.
• Оротрахеальная интубация предпочти-
тельнее назотрахеальной.
• По возможности воздерживаться от
И ВЛ из-за риска развития пневмоторак-
са при высоком давлении надува.
Регионарные методы:
Применение регионарных методов не ре-
комендуется, так как существует риск раз-
вития гематом. Однако субарахноидальная
и эпидуральная анестезия может быть вы-
полнена без особых осложнений. В акушер-
ской практике эпидуральное применение
ропивакаина и фентанила считается без-
опасным.
Операционное положение:
Вялая и легкоранимая кожа требует очень
аккуратного и осторожного обращения во
время перемещения и укладки больного в
операционную позицию. Кроме того, необхо-
димо обращать внимание на возможность вы-
вихов в суставах при неосторожном движе-
нии
Прочие замечания:
• Во время операции пристальное внима-
ние следует уделить состоянию гемоста-
за.
• Риск развития массивной кровопотери
очень высок.
• Связки и кожа не должны попадать в
шов, так как существует риск расхожде-
ния краев раны.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Воздерживаться от внутримышечного
введения препаратов — риск образова-
ния гематом.
• Внутривенное введение опиоидов или
длительная регионарная аналгезия явля-
ются наиболее предпочтительными ме-
тодами купирования болевого синдрома.
9. Соединительная ткань
295
Литература
Abouleish Е. Obstetric anaesthesia and Ehlers-Dan -
los syndrome. British Journal of Anaesthesia
1980; 62:1283-1286
Brighouse D, Guard B. Anaesthesia for caesarean sec-
tion in a patient with Ehlers—Danlos syndrome
typ IV. British Journal of Anaesthesia 1992;
69:517-519
Campbell N, Rosaeg OP. Anesthetic management of a
parturient with Ehlers—Danlos syndrome type IV.
2002 Canadian Journal of Anesthesia 49:493—496
Dolan P, Sisko F, Riley E. Anaesthetic considerations
for Ehlers-Danlos syndrome. Anesthesiology
1980; 52:266-269
Prockop DJ, Kuivaniemi H, Tromp G, Ata-Кокко L.
Inherited disorders of connective tissue. In:
Harrison's principles of internal medicine. 15th
edn. New York: McGraw-Hill; 2001:2295-2297
PyeritzRE. Ehrlers-Danlos syndrome. New England
Journal of Medicine 2000; 342:730—732
Sthalkwijk J, Zweers MC, Steijlen PM, et al. A reces-
sive form of the Ehlers-Danlos syndrome caused
bytenascin-X deficiency. New England Journal
of Medicine 2001; 345:1167-1175
См. также
Реконструктивные операции на брюшной аор-
те - гл. 20.
Переливание крови — гл. 31.
буллезный эпидермолиз
BJ.Pollard, G.В.Smith
Буллезный эпидермолиз (БЭ) — группа на-
следственных заболеваний, характеризующих-
ся образованием пузырей на коже, чаще спон-
танно или же после минимальной механичес-
кой травмы. Прямое давление на кожу реже вы-
зывает повреждение, чем трение или смещение
слоев кожи относительно друг друга. Отслойка
поверхностного слоя эпидермиса с накоплени-
ем жидкости в окружающем пространстве при-
водит к формированию больших пузырей. Сли-
зистая оболочка, особенно ротовой полости,
глотки и пищевода, тоже может вовлекаться в
патологический процесс. Существует более 20
различных подтипов БЭ, которые можно под-
разделить на три большие группы — дистрофи-
ческий буллезный эпидермолиз (ДБЭ), погра-
ничный (ПБЭ) и простой (ПрБЭ) — в зависи-
мости от границы отслойки кожи. Для анесте-
зиолога наибольшее значение имеет дистрофи-
ческий буллезный эпидермолиз.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДИСТРОФИЧЕСКИЙ БУЛЛЕЗНЫЙ
ЭПИДЕРМОЛИЗ (ДБЭ)
ДБЭ может наследоваться как по аутосом-
но-доминантному, так и по рецессивному типу
и встречается с частотой 1 на 50 000 — 1 на
300000 родившихся. Заболевание связано с
аномалией VII типа коллагена, возможно, с
чрезмерной активностью коллагеназы. Пузырь
образуется ниже плотной пластинки (lamina
densa) эпидермальной базальной мембраны.
Заболевание может манифестироваться сразу
после рождения или в раннем детском возрас-
те и характеризуется распространенным появ-
лением пузырей на коже, которые после себя
оставляют рубцы. Образующиеся пузыри дос-
тигают больших размеров, становятся дряблы-
ми и подвержены инфекции или геморрагиям.
Локализация рубцового процесса на руках
приводит к сращению пальцев между собой,
что по виду напоминает «руки в варежках».
Кроме того, могут образовываться сгибатель-
ные контрактуры. Вовлечение слизистой обо-
лочки рта, глотки и пищевода может сопро-
вождаться затруднениями при приеме пищи,
микростомией, фиксацией языка к дну полос-
ти рта, формированием стриктур пищевода.
В тяжелых случаях анемия и недостаточное пи-
тание приводят к задержке роста. Ранее счита-
лось, что раз кожные проявления подобны из-
менениям при поздней кожной порфирии,
значит, возможно, существует тесная связь
ДБЭ и порфирии. Однако ныне эти два заболе-
вания хорошо отличимы друг от друга на осно-
вании результатов гистологического и имму-
нофлюоресцентного исследований, а также из-
учения обмена порфирина. Кроме того, позд-
няя кожная порфирия не имеет для анестезио-
лога такого большого значения, как печеноч-
ные порфирии.
ПОГРАНИЧНЫЙ БУЛЛЕЗНЫЙ
ЭПИДЕРМОЛИЗ (ПБЭ)
ПБЭ описывается как группа заболеваний
с аутосомно-рецессивным типом наследова-
ния, при котором образование пузырей про-
исходит непосредственно выше базальты
мембраны, в дермо-эпидермальном соедине-
нии. Летальный исход обычно наступает на
втором году жизни. У больных, которые вы-
живают в этом возрасте, могут развиться те же
осложнения, что и при ДБЭ.
ПРОСТОЙ БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ
ПрБЭ может быть локализованным и рас-
пространенным. Некоторые его формы на-
следуются по аутосом но-доминантному, не-
которые - по аутосомно-рецессивному тип}
Среди буллезных дерматозов эта форма счи-
тается наиболее благоприятной.
ЛЕЧЕНИЕ
Буллезный эпидермолиз лечится с помо-
щью системного назначения глюкокортикои-
дов или препаратов, обладающих коллагена
ной активностью, например, фенитоина иле
миноциклина. Пациенты с этой патологией
9. Соединительная ткань
297
часто оперируются — по поводу синдактилии,
с целью дилатации пищевода, пересадки ко-
жи, удаления опухолей кожи, из-за стомато-
логических проблем или просто для смены
повязок. Пузыри очень часто инфицируются.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
• Точно определить форму БЭ, степень ее
клинических проявлений и длитель-
ность заболевания.
• Лекарственная терапия и дозы препара-
тов, особенно при применении стерои-
дов и фенитоина.
• Оценка возможности обеспечения ве-
нозного доступа.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
• Общий анализ крови — часто встречают-
ся как анемия, так и тромбоцитопения,
причем анемия является следствием де-
фицита железа и фолатов
• Мочевина и электролиты — отклонения
обычно встречаются при тяжелом тече-
нии заболевания, необходимо оценить и
функцию почек.
• Уровень печеночных ферментов.
• Железо сыворотки, фолаты и уровень
витамина Bj2.
• Количество альбумина — часто встреча-
ется гипоальбуминемия.
• Уровень фенитоина — исключить токси-
ческую концентрацию.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Премедикация должна гарантировать
спокойное состояние больного во время
индукции, так как двигательное возбуж-
дение таит в себе риск появления новых
пузырей.
• Обычно считается, что внутримышечная
инъекция вызывает образование новых
элементов, однако на самом деле вряд ли
она является причиной их появления.
• Осложнения со стороны пищевода тре-
буют профилактики аспирации (назна-
чение ранитидина, метоклопрамида,
цитрата натрия).
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ИНДУКЦИЯ
• При обеспечении венозного доступа мо-
гут возникать определенные трудности,
поэтому нужно быть готовым к проведе-
нию венесекции или катетеризации цен-
тральной вены.
• Если при обеспечении венозного досту-
па возникают трудности, можно провес-
ти индукцию ингаляционными анесте-
тиками.
• Достаточно оправданным считается
внутримышечное введение кетамина.
• Для фиксации внутривенную канюлю
лучше пришить или привязать повязкой
с вазелином, категорически запрещается
применять лейкопластырь.
• Применение сукцинилхолина при БЭ
считается безопасным:
— он не вызывает образования новых
элементов при фасцикуляциях;
— несмотря на очевидную мышечную
атрофию, гиперкалиемия не развива-
ется.
• Возможно применение тиопентала, не-
смотря на то что имеется его связь с раз-
витием порфирии.
• Для детей присутствие родителей в нар-
козной считается необходимым, так как
помогает избежать двигательного воз-
буждения и беспокойства во время ин-
дукции.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Определенное беспокойство вызывает то.
что любая манипуляции на дыхательных пу-
тях или интубация повлечет за собой образо-
вание новых пузырей. Хотя повреждения в
глотке все же образуются, риск их появления
во время интубации значительно преувели-
чен и нет аргументированных сообщений о
том, что появление новых элементов в горта-
ни и трахее явилось следствием интубации
или трахеостомии. Однако спонтанное появ-
ление пузырей возможно во всех этих зонах.
• Используйте лицевую маску с мягкой
воздушной манжеткой.
• Подложите под лицевую маску марлю,
смазанную вазелином.
• Подкладка марли с вазелином на подбо-
родок защищает кожу больного от паль-
цев анестезиолога.
• По возможности не применяйте для
обеспечения проходимости дыхательных
путей устройств по типу воздуховода Гве-
дела.
• С теоретических позиций, использова-
ние ларингеальной маски (ЛМ) может
показаться неуместным, так как сущест-
вует риск повреждения глотки во время
298
Раздел I. Исходное состояние пациентов
манипуляции. Однако есть сообщения о
том, что хорошо смазанная и правильно
размещенная ЛМ безопасна.
• Считается логичным применение анесте-
зиологического капюшона во время ин-
дукции ингаляционными анестетиками.
• Проведение быстрой последовательной
индукции у больных с симптомами по-
ражения пищевода — существует риск
развития регургитации.
• Защищайте переднюю поверхность шеи
с помощью марли с вазелином при на-
давливании на пищеводный хрящ.
• Появление новых элементов на голове и
шее часто свидетельствует о трудной или
неудачной интубации.
• При ларингоскопии и оротрахеальной
интубации трудности могут быть обус-
ловлены следующими причинами:
— патологией расположения зубов;
— ограничением возможности открыть
рот;
— срашением языка с дном полости рта;
— более безопасной может быть фибро-
оптическая интубация.
• Применения носового воздуховода или
установки какой-либо трубки через но-
совой ход лучше избегать. Допускается
применение хорошо смазанной трубки
лишь в крайних случаях.
• Клинок ларингоскопа должен быть хо-
рошо смазан.
• Для смазки обычно рекомендуют приме-
нять глюкокортикоидную мазь, однако
нужно помнить о возможности абсорб-
ции стероидов через слизистую оболочку.
• Если возможно, для интубации лучше
выбирать трубку наименьшего размера,
без манжетки, но в то же время необхо-
димо учитывать область хирургического
вмешательства и защищать дыхательные
пути от возможной аспирации.
• Фиксировать интубационную трубку
лучше нетуго бинтами, а не лейкоплас-
тырем.
• Кровотечение при повреждении слизис-
тых оболочек останавливается гемоста-
тической губкой, пропитанной раство-
ром адреналина (1:200 000).
• Не рекомендуется вводить назогастраль-
ный зонд, так как существует риск по-
вреждения пищевода.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Распределение препаратов может быть из-
менено вследствие гипоальбуминемии, забо-
леваний почек и снижения мышечной массы.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Хотя считается, что регионарная анестезия
противопоказана при БЭ, тем не менее вы-
полнение следующих блокад считается без-
опасным:
• Блокада плечевого сплетения — возмож-
но выполнение ее из надключичного
доступа, если есть контрактура плечево-
го сустава.
• Субарахноидальная блокада
• Эпидуральная анестезия — на пояснич-
ном уровне или каудальном.
• Блокада бедренного нерва.
• Блокада нервов пальцев.
• Блокада запястья.
• Блокада латерального кожного нерва
бедра при бедренном блоке.
Изменения в методике касаются в основ-
ном обработки кожи, например:
— аккуратно «пропитайте» кожу раствором
повидон-йода или лейте Бетадин прямо
на кожу;
— избегайте натирания кожи;
— избегайте подкожной инъекции местно-
го анестетика;
— для анестезии кожи можно применять
крем ЭМЛА.
Определение анатомических ориентиров
обычно не вызывает трудностей. Применение
жгутов не сопровождается серьезными по-
вреждениями кожи, если применена ее заши-
та (подкладка мягкой повязки и т.д.), однако
об успешном использовании внутривенной
регионарной анестезии сообщений нет.
МОНИТОРИНГ
• Мягко раздувающаяся манжета для из-
мерения артериального давления неин-
вазивным способом не провоцирует по-
явления новых пузырей, вероятно, пото-
му, что прямое давление менее вредно,
чем фрикционная или «смещающая» си-
ла.
• Пульсоксиметр должен прикрепляться с
помощью обычной клипсы (пальцевого
датчика), а не лейкопластыря.
• Используйте ЭКГ-электроды, подушеч-
ки которых не содержат специального
адгезива, альтернативой является при-
менение игольчатых электродов.
• Применяйте для аускультации утяжелен-
ный прекардиальный стетоскоп (без
фиксирующей ленты).
• Внутривенная канюля фиксируется
швами, а не лейкопластырем.
• Артериальный катетер подшивается к
коже.
9. Соединительная ткань
299
УКЛАДКА В ОПЕРАЦИОННУЮ ПОЗИЦИЮ
• Защищайте глаза с помощью мягкой ма-
зи и вазелиновой марлевой подушки —
возникающие при травматизации пузы-
ри могут приводить к образованию язвы
на роговице и перфорации глазного яб-
лока.
• Операционное белье должно быть засте-
лено без складок.
• Под пятки, локти и другие выступающие
части тела подкладывается губка из спе-
циального пенопласта.
• Позволяя пациенту самостоятельно пе-
редвигаться на коляске или операцион-
ном столе, помните о необходимости за-
щиты кожи от повреждения.
• Информируйте персонал операционной
о необходимости бережного обращения
с больным во время укладки его в опера-
ционную позицию.
• Диатермия не должна иметь самоклею-
щихся электродов поверхностей, а их
расположение не должно дополнительно
травмировать кожу.
ПРОБУЖДЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
• Санация ротовой полости проводится
гибким мягким катетером.
• При ингаляции кислорода через маску
используйте защитную вазелиновую по-
вязку.
• Для детей присутствие родителей в по-
слеоперационной палате позволяет свес-
ти к минимуму беспокойство и возбуж-
дение при пробуждении.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее частые опасности и осложнения
заключаются в следующем:
• Появление новых высыпаний на коже.
• Регургитация во время индукции с по-
следующим развитием аспирационной
пневмонии.
• В послеоперационном периоде необхо-
димо продолжить базисную терапию,
назначенную до хирургического вмеша-
тельства, включая стероиды.
Литература
Boughion R, Crawford MR, Vonwiller J В
Epidermolysis bullosa — a review of 15 years
experience, including experience with combined
general and regional anaesthetic techniques.
Anaesthesia and Intensive Care 1988; 16:260—264
Fine J, Bauer EA, Briggaman RA et at. Revised clini-
cal and laboratory criteria tor subtypes of inherit-
ed epidermolysis bullosa. Journal of the American
Academy of Dermatology 1991; 24:119-135
Griffin RP, Mayou BJ. The anaesthetic management
of patients with dystrophic epidermolysis bullosa.
A review of 44 patients over a 10 year period.
Anaesthesia 1993; 48:810—815
James I, Wark H. Airway management during anaes-
thesia in patients with epidermolysis bullosa dys-
trophica. Anesthesiology 1982; 56:323—326
Smith GB, Shribman AJ. Anaesthesia and severe skin
disease. Anaesthesia 1984; 39:443—455
См. также
Оценка почечных функций — гл. 6.
Операции на конечностях — гл. 14.
Пластическая хирургия в педиатрии — гл. 14.
Жесткая бронхоскопия — гл. 15.
Трудные дыхательные пути - трудная прямая ла-
рингоскопия — гл. 28.
МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ
B.L.Taylor
Мукополисахаридозы — группа редких на-
следственных заболеваний, вызываемых де-
фицитом ферментов, участвующих в метабо-
лизме мукополисахаридов (МПС), составля-
ющих соединительную ткань. Мукополисаха-
риды накапливаются в коже, костях, крове-
носных сосудах, мозге, сердце, печени, селе-
зенке, роговице, трахеобронхиальном дереве,
вызывая биохимические и анатомические на-
рушения. У всех страдающих этими заболева-
ниями наблюдаются прогрессирующие изме-
нения в суставах, скелетные и краниофаци-
альные деформации. Из больных редко кто
доживает до второго десятилетия. Смерть в
основном наступает в детском возрасте от ре-
цидивирующих пневмоний или сердечной
патологии. В более позднем возрасте причи-
ной смерти являются сердечная недостаточ-
ность или связанные с ней осложнения.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Дефицит ферментов, участвующих в обме-
не МПС, является врожденным и наследует-
ся по аутосомно-рецессивному типу, за ис-
ключением синдрома Гунтера, который свя-
зан с Х-хромосомой. Определение экскреции
с мочой субстратов, составляющих соедини-
тельную ткань, помогает установить диагноз,
однако для уточнения его нередко приходит-
ся прибегать к биопсии кожи и биохимиче-
скому исследованию ферментов. Анестезио-
логическое пособие может потребоваться при
хирургической коррекции анатомических
аномалий, сопутствующих заболеваний, об-
легчению патологических симптомов, диаг-
ностических исследований. Наличие МПС
для анестезиолога чревато целым рядом
проблем (табл. 9.2).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Митральный и аортальные клапаны де-
формируются и утолщаются, что приводит к
формированию недостаточности или стеноза
Вовлечение в патологический процесс мио-
Таблица 9 2
Опасности анестезиологического пособия,
связанные с различными типами
му копол исаха ри дозов
Синдром Тип Основные проблемы и опасности
Гурлер I
Шийе I
Гурлер-Шийе I
Гунтер II
Сан-Филиппо III
Марко IV
Мароте-Лами VI
Слай VII
Макроглоссия, кифосколиоз,
гипоплазия зубов, кардиомега-
лия, митральная недостаточность
Макроглоссия, прогнатия, корот-
кая шея, недостаточность аор-
тальных клапанов
Макроглоссия, микрогнатия,
короткая шея, митральная и аор-
тальная недостаточность
Гидроцефалия, короткая шея,
ишемическая кардиомиопатия
Макроглоссия, аномалии позвон-
ков
Кифосколиоз, гипоплазия зубов,
короткая шея, нестабильность
С|-Сц, недостаточность аорталь-
ных клапанов
Макроглоссия, кифосколиоз,
гипоплазия зубов, повреждение
митрального и аортальных кла-
панов
Контрактуры, горб, гипоплазия
зубов, повреждение митрального
и аортальных клапанов, расслое-
ние аорты
карда и коронарных артерий приводит к ги-
пертрофической кардиомиопатии, сердечной
недостаточности и развитию инфарктов. Мо-
гут развиваться нарушения ритма и проводи-
мости. Хронические заболевания легких и об-
струкция верхних дыхательных путей приво-
дят к формированию легочного сердца.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Обструкция верхних дыхательных путей
развивается вследствие увеличения размеров
языка, орофациальных аномалий, аденотон-
зиллярной гипертрофии, ларингомаляции,
трахеомаляции и накопления МПС на всем
9. Соединительная ткань
301
протяжении трахеобронхиального дерева.
Свой вклад в обструкцию вносит и повышен-
ная секреция. Связанное с возрастом перед-
некраниальное смещение гортани наблюдает-
ся при многих типах этого синдрома. Кифо-
сколиоз и обструктивные заболевания легких
увеличивают предрасположенность к легочной
инфекции. Заболевания митрального клапана,
легочная гипертензия и хроническая правоже-
лудочковая недостаточность в дальнейшем мо-
iyrдополнительно влиять на функцию легких.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Развитие умственных способностей варьи-
рует от нормального интеллекта до умственной
отсталости. Ухудшение интеллектуальных спо-
собностей может прогрессировать с течением
заболевания или является вторичным вследст-
вие гидроцефалии и повышения внутричереп-
ного давления. Сопутствующими осложнени-
ями могут быть ухудшение слуха и зрения.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Гепатоспленомегалия — частая находка,
однако на функциях печени и селезенки она
обычно не сказывается. Часто возникают пу-
почные и паховые грыжи и являются следст-
вием слабости передней брюшной стенки
НАРУШЕНИЯ СКЕЛЕТА
Часто выявляются макроцефалия, гипер-
телоризм, аномалии ротоглотки и височно-
нижнечелюстного сустава. Патология шеи и
шейного отдела позвоночника достаточно ха-
рактерна для всех типов мукополисахаридоза
и включает бессимптомный подвывих в ат-
ланто-окципитальном сочленения с развити-
ем оссификации позвоночника. Деформация
суставов может маскироваться развитием мы-
шечных контрактур.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ:
• Предшествующие операции и анесте-
зиологические пособия.
• Физические и психические нарушения.
• Патология дыхательной и сердечно-со-
судистой систем.
• Симптомы обструктивного сонного ап-
ноэ.
ОСМОТР
Общие данные:
• Аномалии скелета — челюстно-лицевой
области, мышечные контрактуры и т.д.
• Кожа и периферические вены
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
• Патология орофациальной области и
верхних дыхательных путей.
• Патология позвоночника — шейный от-
дел, наличие кифосколиоза.
• Обструкция крупных и мелких дыха-
тельных путей.
• Признаки и симптомы хронической па-
тологии легких.
• Секреция и продукция мокроты.
• Наличие инфекционного процесса в лег-
ких на момент осмотра.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
• Стеноз или недостаточность клапанов
• Кардиомегалия, гипертрофия левого же-
лудочка.
• Легочное сердце.
• Моно- или би вентрикулярная недоста-
точность.
• Аритмии.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
• Повышение внутричерепного давления,
отек зрительного нерва.
• Нарушения слуха и зрения.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕ-
ТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
(См. табл. 9.3.)
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Лечение активной легочной инфекции
• Респираторная терапия.
• Лечение сердечной недостаточности и
аритмий.
• Обстоятельная беседа с родителями и
рассмотрение вопроса о помощи родите-
лей во время индукции.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Чувствительность к наркотическим
анальгетикам повышена.
• Существует риск депрессии дыхания и
сонного апноэ.
• Для подавления саливации использовать
гликопирролат, если есть тахиаритмия.
• Действие бензодиазепинов непредсказу-
емо.
• Если прогнозируется трудная интуба-
ция, можно воспользоваться кетамином
• Настоятельно рекомендуется проводить
профилактику бактериального эндокар-
дита.
• Применение крема ЭМЛА облегчает
установление контакта с ребенком.
302
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Таблица 9.3 Лабораторно-инструментальные методы
исследования при мукополисахаридозах
Метод исследования Результаты
Спирометрия Снижение жизненной емко- сти, функционально-оста- точной емкости, общей емкости легких
Газы артериальной Гипоксемия гиперкапния
крови
Рентгенография легких Пневмония, ателектазы, сужение подглоточного пространства
ЭКГ Гипертрофия правого и лево- го желудочков, аритмии, нарушения проводимости
Эхокардиография Снижение фракции выброса, инфаркты, повреждение и дискинезия клапанов
Катетеризация полостей Нарушение работы клапанов,
сердца окклюзия коронарных арте- рий
Компьютерная Гидроцефалия, повышение
томография черепа внутричерепного давления
Рентгенография Уменьшение оссификации,
шейного отдела нестабильность в атланто-
позвоночника окципитальном сочленении
Магнитно-резонансное Уменьшение оссификации,
исследование шей- нестабильность в атланто-
ного отдела позво- затылочном сочленении
ночника
Г ематологический Общее увеличение числа
профиль лейкоцитов, анемия
Мочевина и Диуретики и влияние дигок-
электролиты сина
Печеночные пробы Нарушение функции печени
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ИНДУКЦИЯ
• Подготовьте все необходимое для обес-
печения проходимости дыхательных пу-
тей.
• Размер интубационной трубки не зави-
сит от возраста и веса, поэтому необхо-
димо иметь под рукой все размеры.
• Аномалии ротовой полости и ригид-
ность височно-нижнечелюстных суста-
вов может ограничивать доступ к дыха-
тельным путям.
• Применение фиброоптической интуба-
ции при МПС считается обязательным,
так как трудности при выполнении этой
манипуляции встречаются очень часто.
Они обусловлены прежде всего патоло-
гией шейного отдела позвоночника со
стенозом позвоночного канала на этом
уровне, который чаще всего протекает
бессимптомно. Манипуляция стандарт-
ным ларингоскопом у этих пациентов
может приводить к значительной комп-
рессии спинного мозга Интубация с по-
мощью фиброоптического ларингоско-
па позволяет избежать чрезмерного раз-
гибания в шейном отделе и снижает
риск развития компрессии. Ларингеаль-
ную маску легче установить под эндо-
скопическим контролем, при этом мож-
но избежать чрезмерного разгибания в
шейном отделе.
• Интубация через нос может стать причи-
ной носового кровотечения, а аденоиды
могут стать причиной обструкции трубки.
• Для обеспечения проходимости дыха-
тельных путей можно использовать ла-
рингеальную маску, однако при ее при-
менении возможна избыточная секре-
ция или ларингоспазм.
• Если прогнозируется трудная интуба-
ция, то индукция ингаляционными
анестетиками (фторотан 4- кислород)
может значительно облегчить работу.
• Титрование доз анестетиков при прове-
дении внутривенной анестезии позволит
поддержать спонтанную вентиляцию до
тех пор, пока не будет надежно обеспе-
чена проходимость дыхательных путей
• Можно применять кетамин, если нет
выраженного повышения ВЧД.
• Индукция внутривенными анестетиками
должна проводиться очень осторожно,
так как многие из них вызывают апноэ.
• Мышечные релаксанты не применяются
до тех пор, пока не будет проведена ин-
тубация трахеи и налажена вентиляция.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Используется крайне редко, в основном
из-за низкого интеллектуального уровня па-
циентов.
ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
• Помните о патологии шейного отдела
позвоночника.
• Проходимость ротоглотки может быть
нарушена выдвинутым кзади надгортан-
ником; могут быть сужены носовые хо-
ды.
• Трудная интубация встречается частой
бывает тем чаще, чем старше пациент.
• Слабость хрящевой ткани или деформа-
ция дыхательных путей могут затруднить
выполнение трахеостомии и коникото-
мии.
9. Соединительная ткань
303
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• Возможна комбинация закиси азота с
ингаляционным анестетиком.
• Наркотические анальгетики требуют ак-
куратного применения из-за повышен-
ной к ним чувствительности.
• Манипуляции на спонтанном дыхании
не рекомендуются, за исключением
очень коротких вмешательств или же
когда интубацию провести невозможно.
МОНИТОРИНГ
В дополнение к стандартному мониторин-
гу во время оперативного вмешательства у па-
циентов с высоким риском компрессии спин-
ного мозга на уровне шейного отдела (типы I,
IV, VI, VII) рекомендуется использовать сома-
юсенсорные вызванные потенциалы, если
прогнозируется трудная интубация. У паци-
ентов с вышеуказанными типами синдрома
до операции рекомендуется провести магнит-
но-резонансную томографию для оценки
риска компрессии спинного мозга.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОЗИЦИЯ
Укладка в операционную позицию может
быть затруднена из-за кифосколиоза.
ПРОБУЖДЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
• Пробуждение замедлено.
• Для предотвращения обструкции дыха-
тельных путей проведение экстубации
возможно только после полного восста-
новления сознания; возможно, понадо-
бится назофарингеальный воздуховод.
АНАЛГЕЗИЯ
• Необходимо титровать наркотические
анальгетики для уменьшения дозы.
• Предпочтительно использовать местную
или регионарную аналгезию.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Необходима госпитализация в ОИТ для
проведения тщательного наблюдения.
• Показана респираторная терапия и ран-
нее применение антибиотиков.
• Наиболее частыми проблемами являются:
— беспокойство и агрессивное поведе-
ние;
— аритмии;
— обструкция и депрессия дыхания;
— обструктивное сонное апноэ;
— легочная инфекция;
— подавление кашля и мукоцилиарного
клиренса
ИСХОДЫ
При соответствующем лечении периопе-
рационные осложнения и летальность при
МПС низкие.
Литература
Diaz JH, Belani KG. Perioperative management of
children with mucopolysaccharidoses Anesthesia
and Analgesia 1993; 77:1261—1270
См. также
Пороки аортального клапана — гл. 4.
Кардиомиопатии — гл. 4.
Пороки митрального клапана — гл. 4.
Трудные дыхательные пути — обзор — гл. 28.
Повышение ВЧД и контроль КГМ — гл. 31.
узелковый полиартериит
B.J. Polla rd, G.B.Smith
Узелковый полиартериит (УПА) — редкое
системное заболевание, при котором в арте-
риях мелкого и среднего калибра развивается
некроз. Последствия этого васкулита зависят
от расположения и количества сосудов, во-
влеченных в патологический процесс, и мо-
жет колебаться от незначительных клиничес-
ких проявлений до формирования жизне-
опасной недостаточности различных органов.
Для этого патологического процесса харак-
терно образование аневризм в артериях сред-
него калибра, с развитием в последующем как
кровотечения, так и формирования инфарк-
тов в их бассейне. Прогноз при УПА в значи-
тельной степени зависит от размера поражен-
ных сосудов и от вовлечения в патологичес-
кий процесс почек. Свыше 40% пациентов
погибают в течение года после установления
диагноза.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Гистологически при классическом УПА
выявляется фибриноидный некроз в средней
оболочке пораженного сосуда, а также сопут-
ствующая полиморфная инфильтрация ее и
интимы. Эта патология чаще развивается у
женщин, причем пик заболеваемости прихо-
дится на возраст 40—50 лет. Клиническая
симптоматика включает в себя недомогание,
потерю веса, лихорадку. У 60% встречаются
артралгии, у 50% — кожные проявления (эри-
тема, пурпура или васкулит), у 40% — перифе-
рическая нейропатия. Желудочно-кишечный
тракт вовлекается в патологический процесс
в 45% случаев, часто развиваются инфаркты
кишечника и желчного пузыря, гастродуоде-
нальные кровотечения и панкреатиты. При-
мерно у 25% больных поражаются почки. Ха-
рактерным симптомом является миалгия.
Классический УПА лечат с помощью имму-
носупрессоров (например, циклофосфамид)
и системного применения кортикостероидов.
У некоторых пациентов УПА протекает с
минимальным вовлечением крупных органов,
за исключением почек (некротический гломе-
рулонефрит). Это заболевание чаще всего раз-
вивается в возрасте 50 лет и поражает в основ-
ном мужчин. В литературе можно встретить
его под названием «микроскопический поли-
артериит». Хотя все клинические симптомы
классического УПА могут быть и при микро-
скопическом полиартериите, встречаются
они не так часто. У пациентов обычно обнару-
живается гематурия (от микро- до макрогема-
турии), протеинурия или олигурия. Кровохар-
канье или открытое легочное кровотечение
(обычно требующее проведения ИВЛ), плев-
рит и астма также могут развиться в дебюте за-
болевания. При гистологическом исследова-
нии микроскопического полиартериита нахо-
дят очаговый сегментарный некротический
гломерулонефрит с фибриноидным некрозом
и тромбозом клубочка. Лечение микроскопи-
ческого полиартериита такое же, как и клас-
сического варианта, дополнительно может
быть назначен азатиоприн. Плазмаферез
обычно проводится при неэффективности
цитостатиков и стероидов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оцените распространенность и длитель-
ность заболевания. Определите, нахо-
дится ли пациент в ремиссии или имеет-
ся обострение процесса, так как это вли-
яет на периоперационный риск и исход.
• Оцените наличие системных пораже-
ний:
— сердечно сосудистая система - стено-
кардия, сердечная недостаточность,
кардиомегалия, перикардит;
— система дыхания — астма, пневмония,
кровохарканье, плеврит;
— почки — почечная недостаточность,
артериальная гипертензия;
— ЦНС — пол и нейропатия, нарушение
мозгового кровообращения;
9. Соединительная ткань
305
-дыхательные пути — острый отек гор-
тани.
• Базисная лекарственная терапия:
- системная глюкокортикостероидная
терапия;
- иммуносупрессоры;
- кардиотропные препараты
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ЭКГ
• Ишемия миокарда, инфаркт миокарда.
• Аритмии.
• Перикардит.
Эхокардиография:
Оценка сократительной способности мио-
карда, наличие перикардиального выпота.
Рентгенография грудной клетки:
• Инфекция, легочное кровотечение.
• Легочная инфильтрация — легочная
эозинофилия.
• Легочный фиброз.
• Сердечная недостаточность.
Газы артериальной крови:
• Исключение гипоксемии.
• У пациентов в критическом состоянии
велика вероятность развития метаболи-
ческого ацидоза.
Мочевина и электролиты:
• Обычно эти показатели имеют нормаль-
ные значения, вплоть до перехода болез-
ни в более тяжелую форму.
• Креатинин и калий — для оценки функ-
ции почек.
Клинический анализ крови
• Часто регистрируется анемия.
• Характерен лейкоцитоз.
• Лейкопения является результатом тера-
пии иммуносупрессорами.
Функция печени:
• Уровень альбумина и факторов сверты-
вания свидетельствует о функциональ-
ном состоянии печеночной ткани.
• Около 30% пациентов с УПА являются
носителями HbsAg — маркера гепатита В.
Легочные функциональные тесты:
• Проводятся, если имеются клинические
данные, свидетельствующие о заболева-
нии легких.
• Легочный фиброз является причиной
рестриктивных нарушений.
Коагуляционный гемостаз-
Нарушения встречаются при поражении
печени.
HbsAg
Носителями HbsAg являются около 30%
больных с УПА.
Общий анализ мочи
Изменения регистрируются, если развива-
ется нефротический синдром.
Уровень плазменной холинэстеразы:
• Снижается при плазмаферезе.
• Активность подавляется при приеме
циклофосфамида.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Оптимизация функции сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем.
• Респираторная физиотерапия.
• Антибиотики.
• Лечение стенокардии (нитраты и др.).
• Пациентам с тяжелой кардиальной пато-
логией в периоперационном периоде
может потребоваться инвазивный мони-
торинг гемодинамики (катетеризация
центральной вены, катетеризация легоч-
ной артерии).
• Если требуется срочное оперативное ле-
чение осложнений УПА (например,
ишемия кишечника), предоперационная
подготовка проводится по следующему
плану:
— инвазивный мониторинг гемодина-
мики;
— искусственная вентиляция;
— инотропная и ангиотропная поддержка;
— замещение функции почек.
• Глюкокортикоидная терапия у пациен-
тов, получающих системно стероиды,
должна быть продолжена
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
На всем протяжении периоперационного
периода необходимо скрупулезно соблюдать
противоинфекционные меры, так как у паци-
ентов с УПА крайне высок риск развития сеп-
сиса.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
• Применение транквилизаторов умень-
шает вероятность развития тахикардии и
гипертензии вследствие катехоламине-
мии.
306
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Антихолинергические препараты ис-
пользовать не рекомендуется из-за воз-
можности развития тахикардии.
ИНДУКЦИЯ
• Рекомендуется не вводить препараты,
вызывающие тахикардию, гипотензию
или гипертензию и снижающие сократи-
тельную способность миокарда (напри-
мер, кетамин, тиопентал)
• Используйте «кардиохирургические»
методы анестезии (высокие дозы опиои-
дов) для уменьшения гипертензии в от-
вет на ларингоскопию.
• Преоксигенация перед интубацией обя-
зательна. Высокие концентрации кисло-
рода необходимы при наличии в анамне-
зе сердечной или легочной патологии
• Необходимо поддерживать на хорошем
уровне кровоток в тканях и доставку к
ним кислорода.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Отек глотки — хотя и редкое, но возможное
осложнение УПА.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
• Рекомендуется не вводить препараты,
вызывающие тахикардию, гипотензию
или гипертензию и снижающие сократи-
тельную способность миокарда (напри-
мер, кетамин, тиопентал).
• Высокие концентрации кислорода необ-
ходимы при наличии в анамнезе сердеч-
ной или легочной патологии.
• Необходимо поддерживать на хорошем
уровне кровоток в тканях и доставку к
ним кислорода.
• Рекомендуется предотвращать развитие
гипотензии, поддерживать нормоволе-
мию, особенно у пациентов с вовлечени-
ем в патологический процесс почек.
• Не рекомендуется вводить препараты,
которые в основном выводятся почками.
• Гипоальбуминемия может влиять на рас-
пределение препаратов.
• По возможности избегать назначения
вазоконстрикторов, так как есть риск
развития окклюзии сосудов.
• Помните, что после недавнего проведе-
ния плазмафереза действие препаратов,
состоящих из эфиров (например, сукци-
нилхолина), пролонгируется.
• Действие сукцинилхолина пролонгиру-
ется циклофосфамидом.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Не применять растворы местных анесте-
тиков, содержащих адреналин.
• Перед применением регионарной анес-
тезии необходимо документировать су-
ществование/отсутствие сенсомоторной
нейропатии.
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ в 5 отведениях — для диагностики
ишемии миокарда и нарушений ритма.
• Катетеризация лучевой артерии не реко-
мендуется — из-за риска развития тром-
боза.
• Мониторинг АД обязателен.
• У пациентов с тяжелой кардиальной па-
тологией и у подростков с УПА во время
операции необходимо проводить чрес-
пищеводную эхокардиографию.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Часто возникающие проблемы и осложне-
ния:
• Ухудшение функции сердечно-сосудис-
той системы.
• Пневмония может приводить к разви-
тию дыхательной недостаточности.
• Риск развития сепсиса.
• Продолжение системной стероидной те-
рапии.
См. также
Хроническая почечная недостаточность - гл. 6.
Непроходимость и перфорация — гл. 16.
ПОЛИМИОЗИТ И ДЕРМАТОМИОЗИТ
В.J. Polla rd, G.B.Smith
Дерматомиозит и пол и миозит относятся к
группе диффузных заболеваний соединитель-
ной ткани неуточненной этиологиии и пред-
ставляют собой идиопатическую воспали-
тельную миопатию (блок 9.1). Этиология за-
болевания неуточнена, возможную роль в его
развитии играют генетические, токсические,
инфекционные и лекарственные воздейст-
вия. Нередко этот патологический процесс
развивается при злокачественных новообра-
зованиях. Как для дерматомиозита, так и для
полимиозита характерно наличие мышечной
слабости, обычно в проксимальных группах
мышц, а также связь с другими системными
заболеваниями соединительной ткани, таки-
ми, как системная красная волчанка, ревма-
тоидный артрит, тиреоидит Хаши мото и сис-
темный склероз. При дерматомиозите допол-
нительно обнаруживаются характерные изме-
нения кожи с фиолетовым отеком, особенно
верхних век.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
МЫШЦЫ
Хроническое воспаление приводит к раз-
витию мышечной слабости, болезненности
при пальпации, миалгиям и в конечном ито-
ге - к атрофии и фиброзу скелетных мышц.
Характерно увеличение в сыворотке концен-
трации «мышечных ферментов», таких, как
креатинфосфокиназа (КФК), причем уро-
вень их повышения соответствует остроте
Блок 9.1
Идиопатическая воспалительная миопатия
• Полимиозит
• Дерматомиозит
• Паранеопластический (опухолевый) миозит
• Миозит при системных заболеваниях соединительной
ткани
• Дерматомиозит детей (детский дерматомиозит)
• Эозинофильный миозит
• Другие редкие формы
процесса. Из мышц может высвобождаться
миоглобин, приводя к миоглобинемии и
миоглобиурии. Существует ли риск развития
у этих больных злокачественной гипертер-
мии, неясно, однако недавно в тестах in vitro
было показано, что у некоторых больных мы-
шечное волокно может отвечать повышенной
сократимостью на введение кофеина или
фторотана, но не одновременно на оба препа-
рата, что считается патогномоничным для ги-
пертермии.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
В 10—15% случаев идиопатическая воспа-
лительная миопатия ассоциируется с разви-
тием интерстициальных поражений легочной
ткани, чаще всего фиброза. Легочные ослож-
нения могут развиваться и в результате сла-
бости межреберных мышц и диафрагмы или
аспирационной пневмонии. У пациентов с
отсутствием клинической симптоматики со
стороны системы дыхания и нормальной
рентгенологической картиной при функцио-
нальном исследовании системы дыхания мо-
гут быть выявлены изменения. Может раз-
виться дисфункция голосовых связок.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Кардиальная патология является главной
причиной смерти этих больных. Основными
проявлениями сердечной патологии являют-
ся аритмии, нарушения проводимости, мио-
кардиты, кардиомиопатии и легочное сердце
Вследствие применения стероидов может
развиться гипертензия.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Нарушение координации работы мускула-
туры при глотании, регургитация в носоглот-
ку и поперхивание создают условия для ле-
гочной аспирации. Часто развивается реф-
люкс-эзофагит, нарушается эвакуаторная
способность желудка, снижается моторика
кишечника.
308
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ЛЕЧЕНИЕ
Терапией первой линии считается перо-
ральное назначение стероидов. В некоторых
случаях необходимо применение других им-
муносупрессоров, таких, как азатиоприн,
циклофосфамид, метотрексат или циклоспо-
рин. У пациентов могут быть проявления по-
бочного действия таких препаратов. При про-
ведении плазмафереза необходимо помнить о
снижении уровня холинэстеразы в плазме.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Из-за редкости патологии количество со-
общений об опасностях анестезии у этой ка-
тегории больных довольно ограничено.
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
• Систематическое исследование сердеч-
но-сосудистой, дыхательной и пищева-
рительной систем.
• Опенка других сопутствующих аутоим-
мунных заболеваний.
• Базисная лекарственная терапия и ее
осложнения.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕ-
ТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
(См. табл. 9.4.)
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Лечение любой легочной инфекции.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Продолжить системный прием стерои-
дов.
• Внутримышечный путь введения препа-
ратов не рекомендуется.
Таблица 9.4 Исследования
Метод исследования Возможные результаты
ЭКГ
Рентгенография
грудной клетки
Спирометрия
Газы крови
Общий анализ крови
Тахиаритмии, нарушения про-
водимости, гипертрофия
желудочков, легочное сердце
Легочный фиброз, расшире-
ние желудочков
Снижение жизненной емко-
сти, снижение функциональ-
но-остаточной емкости, сни-
жение дыхательного объема
Гипоксемия,гиперкапния
Анемия,лейкопения
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Индукция и поддержание анестезии
• Избегать введения препаратов, являю-
щихся триггерами злокачественной ги-
пертермии.
• При патологии со стороны системы ды-
хания — ИВЛ.
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Существуют противоречивые данные о
применении миорелаксантов. У детей с дер-
матомиозитом сукцинилхолин, прежде чем
вызвать релаксацию мышц, провоцирует па-
тологическую сократительную активность.
Введение сукцинилхолина не рекомендуется
многими специалистами, хотя его возмож-
ность в действительности вызывать развитие
гиперкалиемии и злокачественной гипертер-
мии четко не доказана.
В применении недеполяризующих миоре-
лаксантов тоже нет ясности. В некоторых ра-
ботах сообщалось об отсутствии проблем при
использовании этих препаратов, тем не менее
есть сообщения о длительном параличе при
введении векурониума при полимиозите и ат-
ракуриума при эозинофильном миозите. Су-
ществует сообщение о миастеноподобной ре-
акции, однако более вероятно то, что пробле-
ма связана скорее с сопутствующей малигни-
зацией, чем с миозитом.
• Следует применять небольшие дозы
миорелаксантов короткого действия, и
только после введения тест-дозы помни-
те о том, что мышечная масса у этих
больных исходно снижена.
• Если возможно, сукцинилхолин лучше
не использовать, так как существует
риск развития злокачественной гипер-
термии или гиперкалиемии при остром
миозите.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
• Интубация — метод выбора обеспечения
проходимости дыхательных путей, осо-
бенно если существует риск аспирации
• Если есть указания на вовлечение в па-
тологический процесс мышц глотки, пи-
щевода или желудка, то применяется
быстрая последовательная индукция.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ:
• Мониторинг нейромышечной проводи-
мости.
• Экстубация и прекращение вспомога-
тельной вентиляции возможны только
9. Соединительная ткань
309
после измерения легочных объемов (ды-
хательного объема, жизненной емкости
легких).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ
С целью предотвращения развития аспи-
рации экстубация производится при полном
сознании или в положении на боку.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОПАСНОСТИ И
ОСЛОЖНЕНИЯ
Ранний послеоперационный период у
большинства пациентов обычно протекает
нормально, однако, принимая во внимание
существующие знания об этом заболевании,
необходимо помнить о следующих опаснос-
тях и осложнениях:
• Длительное восстановление нейромы-
шечной проводимости, требующее про-
ведения респираторной поддержки,
вплоть до И ВЛ
• Ателектазы легких.
• Послеоперационная пневмония.
• Послеоперационная дыхательная недо-
статочность.
• Аспирация как следствие слабости
мышц глотки.
ПРОЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
• Продолжение приема стероидов после
операции.
• Избегать внутримышечного введения
анальгетиков, предпочтение отдается
внутривенному введению малых доз
опиоидов, остерегаясь депрессии дыха-
ния.
• Необходимо проводить респираторную
терапию.
ИСХОД
Осложнения и летальность у этих больных
после анестезии низки. Если же это происхо-
дит, то самой частой причиной оказывается
поражение системы дыхания.
Литература
Flusche G, Unger-Sargon J, Lambert DH. Prolonged
neuromuscular paralysis with vecuronium in a
patient with polymyositis. Anesthesia and
Analgesia 1987; 66:188—190
Gabta R, Campbell IT, Mostafa SM. Anaesthesia and
acute dermatomyositis/polymyositis. British
Journal of Anaesthesia 1988; 60:854—858
Heytens L, Martin JJ, Van de Kleft E, Bossaert LL. In
vitro contracture test in patients with various neu-
romuscular diseases. British Journal of
Anaesthesia 1992; 68:72—75
Johns RA, Finholt DA, Stirt J A. Anaesthetic manage-
ment of a child with dermatomyositis. Canadian
Anaesthetists Society Journal 1986; 33:71—74
Plotz PH, Dalakas M, Leff RL, Love LA, Miller FW,
Cronin ME. Current concepts in the idiopathic
inflammatory myopathies: polymyositis, dermato-
myositis, and other related disorders. Ann of
Internal Medicine 1989; 111:143—157
См. также
Ревматоидный артрит — гл. 8.
Системная красная волчанка — гл. 9.
ЭЛАСТИЧЕСКАЯ ПСЕВДОКСАНТОМА
B.L.Taylor
Эластическая псевдоксантома (ЭПК) —
наследственная патология эластической и
коллагеновой ткани, при которой развивает-
ся прогрессирующая кальцификация и деге-
нерация эластических волокон и коллагено-
вого матрикса кожи и слизистых оболочек.
Сходные процессы могут происходить в сред-
ней оболочке артерий, приводя к окклюзии
сосуда и ишемии. Органами-мишенями чаще
всего становятся глаза и миокард.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Биохимическая основа патологии при
ЭПК схожа с заболеванием Гронбла-
да—Странберга, но является наследственно
обусловленной с аутосомно-доминантным
или аутосомно-рецессивным типом наследо-
вания. Диагноз обычно подтверждается био-
псией кожи. До сих пор остается неясным,
почему области тела, богатые эластином (на-
пример, аорта, легкие, ладони, ступни), оста-
ются интактными, тогда как характер пора-
жения соответствует в большей степени рас-
пределению коллагеновых волокон. Частота
распространения ЭПК колеблется от 1:50 000
до 1:200000 взрослого населения, причем ча-
ще страдают женщины. Симптоматика забо-
левания часто прогрессирует во время бере-
менности, подтверждая теорию гормональ-
ных нарушений как одного из компонентов
развития патологии. Заболевание может на-
чаться в любом возрасте, и хотя прогноз для
жизни в основном бывает благоприятным, у
детей наличие ЭПК считается фактором рис-
ка преждевременной смерти.
КОЖА
Поражения кожи имеют разнообразную
локализацию, чаще всего это шея, лицо, под-
мышечная область, живот, пах (включая ге-
ниталии). Кожные проявления чаще встреча-
ются во второй декаде жизни, но у некоторых
пациентов на коже имеются минимальные
изменения даже в конце жизни. Поражения
кожи включают в себя ее утолщение, по виду
она может напоминать «шагреневую кожу»
или кожу в виде «апельсиновой корки». Ха-
рактерной чертой кожных образований явля-
ется их желтоватый цвет, хорошо видимый
при локализации повреждений в локтевой
ямке, обычно напоминая ксантому, что и да-
ло название самому заболеванию. Похожие
отложения и кальцификаты могут формиро-
ваться и в слизистой оболочке, чаше на ниж-
ней губе, в прямой кишке и во влагалище
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И СИСТЕМА
ДЫХАНИЯ
• При ЭПК может поражаться гортань,
что может вызвать снижение эластич-
ности структур гортани и стать причи-
ной трудностей при интубации.
• Легочные осложнения чаще всего быва-
ют вторичными вследствие патологии
сердечно-сосудистой системы.
СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Вовлечение в процесс артерий может
привести к ослаблению или исчезнове-
нию периферического пульса, чаще все-
го при развитии кальцификатов в сред-
ней оболочке артерий. Дистальная ише-
мия для этого заболевания не характер-
на, так как процесс прогрессирует мед-
ленно и успевает развиться коллатераль-
ное кровообращение.
• Поражение почечных сосудов ведет к
развитию тяжелой артериальной гипер-
тензии, особенно у молодых пациентов.
• При ЭПК могут формироваться анев-
ризмы.
СЕРДЦЕ
• Кальцификаты в эндокарде приводят к
повреждению проводящей системы сер-
дца, что обусловливает предрасположен-
ность к развитию аритмий.
• Есть сообщения об изменениях створок
митрального клапана
9. Соединительная ткань
311
• Поражение коронарных артерий ведет к
тяжелой стенокардии, особенно у моло-
дых, приводя к миокардиальной ише-
мии и инфаркту. Выполнение аортоко-
ронарного шунтирования является не-
обходимой жизнеспасающей операцией
у подростков и даже 6-недельного мла-
денца.
ГЛАЗА
ЭПК вызывает характерные поражения
глаз в форме ангиоидных полос на сетчатке,
которые располагаются радиально от диска
зрительного нерва, над дном. Ангиоидные
полосы приводят к потере эластичности мем-
браны Бруха, что, в свою очередь, вызывает
разрывы в сетчатке и кровоизлияния в стек-
ловидное тело.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Нередко развиваются гастродуоденальные
кровотечения, особенно у детей и молодых
людей. Причиной считается вовлечение в па-
тологический процесс сосудов, которые пре-
пятствуют нормальному процессу заживле-
ния при незначительных повреждениях сли-
зистой. Характерно развитие пептических язв
и эзофагита.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Этому заболеванию часто сопутствуют
психические расстройства. Нередким ослож-
нением считаются ишемия головного мозга и
геморрагические инсульты.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Пациентам с ЭПК часто требуется хирур-
гическое лечение по поводу сердечно-сосу-
дистых, желудочно-кишечных или офтальмо-
логических осложнений этого заболевания.
Чаще всего хирургическому лечению подвер-
гаются пациенты с обезображивающими
кожными проявлениями.
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
• Оценка течения заболевания. Особенное
внимание уделить степени вовлечения в
патологический процесс сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем:
- стенокардия, инфаркты миокарда;
- одышка;
- синкопальные состояния (аритмии);
- пульсация артерий;
- артериальное давление;
- шумы в сердце.
• Оценить возможность обеспечения пе-
риферического и центрального венозно-
го доступа.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Мочевина и электролиты как основной
тест на состоятельность функции почек.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Пациентам с нарушением проводимости
может понадобиться проведение временной
электрокардиостимуляции.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ИНДУКЦИЯ:
• При обеспечении венозного доступа мо-
гут возникнуть трудности из-за дряблос-
ти и утолщения кожи.
• Локтевая ямка обычно не пригодна для
катетеризации там периферической ве-
ны.
• Вовлечение в патологический процесс
поверхности шеи исключает возмож-
ность катетеризации яремной вены.
• Поражение паховой области делает не-
возможной катетеризацию бедренных
вен.
• Может понадобиться выполнение вене-
секции.
• Возможно выполнение индукции инга-
ляционными анестетиками.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Ни один из методов анестезии не имеет
особых противопоказаний. Для индукции
может быть использован любой препарат.
Однако, планируя анестезиологическое посо-
бие, необходимо принять во внимание следу-
ющее:
• Существует реальный риск развития не-
диагностированной ишемии и аритмий.
• Риск развития массивного кровотече-
ния.
• Риск развития гипертензии и ее ослож-
нений - субэндокардиальной ишемии и
внутричерепного кровоизлияния.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
• Интубация трахеи затруднена из-за во-
влечения в патологический процесс свя-
зок и хряшей гортани, что приводит к ее
ригидности.
312
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• При интубации трахеи может возник-
нуть необходимость в использовании
жесткого бронхоскопа.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Смотрите выше (индукция).
Проведение назогастрального зонда требу-
ет аккуратности для того, чтобы не повредить
верхние отделы ЖКТ
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Толстая дряблая кожа может обусловить
трудности при выполнении регионарной
анестезии.
МОНИТОРИНГ
• Необходим мониторинг АД, хотя при его
проведении можно столкнуться со сле-
дующими трудностями:
— неинвазивный осциллометрический
метод измерения АД, скорее всего, не-
выполним из-за наличия окклюзион-
ных поражений;
— инвазивный мониторинг АД может
быть невозможен из-за окклюзии ар-
терии или наличия в ней кальцифика-
та.
• Мониторинг центрального венозного
давления проблематичен (см. выше).
• Установку пищеводного стетоскопа и
термометра нужно выполнять очень ак-
куратно во избежание травмы верхних
отделов желудочно-кишечного тракта.
ИСХОДЫ
У большинства пациентов с ЭПК. кото-
рым проводится анестезиологическое посо-
бие и хирургическое лечение, послеопераци-
онный период протекает спокойно, и исход
благоприятный. У пациентов с тяжелым
поражением сердечно-сосудистой системы
большой риск развития осложнений, равно
как и у больных, оперируемых по поводу
осложнений ЭПК, особенно в срочном
порядке по поводу гастродуоденального кро-
вотечения.
Литература
Levitt MWD, Collison JM. Difficult endotracheal
intubation in a patient with pseudoxanthoma
etasticum. Anaesthesia and Intensive Care 1982;
10:62-64
Wilson Krechel SL, Ramirez-1nawat RC, Fabian LW
Anesthetic considerations in pseudo-xanthoma
elasticum. Anesthesia and Analgesia 1981;
60:344-347
См. также
Дефекты проводящей системы сердца — гл. 4.
Артериальная гипертензия — гл. 4.
Аортокоронарное шунтирование — гл. 25.
СКЛЕРОДЕРМИЯ
В J. Pol la rd
Системная склеродермия (склеродерма,
системный склероз — равнозначные термины,
принятые в зарубежной ревматологии) — хро-
ническое мультисистемное заболевание, ха-
рактеризующееся фиброзом кожи, поврежде-
нием сосудов, вовлечением внутренних орга-
нов, включая желудочно-кишечный тракт,
легкие, сердце и почки, и образованием ауто-
антител. Женщины болеют в 4 раза чаще, чем
мужчины, пик заболеваемости приходится на
возраст 30-50 лет.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Склеродермия является результатом чрез-
мерного образования фибробластами колла-
гена и других протеинов внеклеточного мат-
рикса (фибронектина, тенацина, гликозами-
ногликанов) в пораженной ткани. У пациен-
тов, страдающих склеродермией, часто обна-
руживается заинтересованность антигенной
системы HLA, что является доказательством
расстройства как клеточно-опосредованного
иммунитета, так и нарушения функции эндо-
телия. Кроме того, некоторые химические
агенты (например, кварц) вызывают склеро-
дермоподобные синдромы. В большинстве
случаев склеродермию разделяют на два типа:
распространенная кожная склеродермия и
ограниченная (блок 9.2).
• Кожа блестящая, глянцевая, натянутая,
снижается подвижность кожи (маскооб-
разное лицо).
• Контрактура в периоральной области
ограничивает открывание рта
• Вовлечение пищевода регистрируется у
80% больных, приводя к дисфагии и раз-
витию стриктуры.
Блок 9.2
Клинические симптомы и особенности течения различных типов склеродермии
Диффузная кожная склеродермия
Очень раннее развитие синдрома Рейно (< 1 года)
Вовлечение кожи крестца и туловища
Ранние системные поражения (интерстициальный фиброз легких, почечная недостаточность, поражения ЖКТ и миокарда)
Антитопоизомеразные антитела примерно у 40%
Раннее развитие синдрома Рейно (< 5 года после дебюта заболевания)
Быстрое прогрессирующее утолщение кожи
Высокий риск развития почечных, сердечных, легочных, суставных и сосудистых осложнений и образование дисталь-
ных изъязвлений
Позднее развитие синдрома Рейно (> 5 лет после дебюта заболевания)
Кожные проявления постоянны или регрессируют
Прогрессирование существующих висцеральных поражений, но риск поражения новых органов минимальный
Ограниченная кожная склеродермия
Синдром Рейно развивается в течение года
Поражения кожи лица, рук, стоп, предплечий
Позднее развитие легочной гипертензии, невралгии тройничного нерва, кожных кальцификатов и телеангиэктазий
Антицентромерные антитела обнаруживаются в 70-80%
Ранняя (< 10 лет после дебюта болезни)
Нет прогрессирующих кожных изменений
Синдром Рейно, изъязвления кончиков пальцев клиника поражения пищевода
Поздняя (> 10 лет после дебюта заболевания)
Нет прогрессирующих кожных изменений
Синдром Рейно, язвы на фалангах пальцев, стриктура пищевода, мальабсорбция и легочная гипертензия
314
Раздел I. Исходное состояние пациентов
• Сердце поражается в 50% случаев, вызы-
вая развитие нарушений ритма и прово-
димости, часто обнаруживаются кардио-
миопатия, перикардит и экссудативный
перикардит.
• Поражение легких ведет к фиброзу и ле-
гочной гипертензии.
• Имеются указания на слабость межре-
берных мышц и диафрагмы.
• Могут развиться поражения кожи груд-
ной стенки.
• Заболевания почек приводят к гипертен-
зии. Гипертонический криз может быть
следствием внезапной отмены ингиби-
торов АПФ.
• Поражения ЖКТ проявляются наруше-
нием функции всасывания.
• Другими симптомами склеродермии мо-
гут быть периферическая нейропатия,
синдром Шегрена и нарушение потоот-
деления.
• Могут быть обнаружены следующие анти-
тела — анти-5с1-70 (антитопоизомераза I)
(специфичность 100%, чувствительность
40%), антицентромерные антитела (обли-
гатны для синдрома CREST), антинукле-
арные антитела и ревматоидный фактор.
CREST-синдром является вариантом скле-
родермии, при котором сочетаются кальци-
ноз, синдром Рейно, поражение пищевода,
склеродактилия и множественные телеанги-
эктазии на коже, губах, слизистой оболочке
рта и ЖКТ.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Оценка степени поражения и длитель-
ности заболевания.
• Возможность обеспечения венозного
доступа.
• Возможность открыть рот.
• Состояние зубов.
• Осмотр ротовой полости для выявления
телеангиэктазий.
• Оценка подвижности шейного отдела
позвоночника.
• Оценка степени вовлечения дыхатель-
ной и сердечно-сосудистой систем, вы-
явление таких симптомов, как одышка
при нагрузке, сухой кашель при фиброзе
легких, диагностика нарушений ритма,
перикардиального выпота и симптомов
легочной гипертензии.
• Контроль АД на всем протяжении под-
готовки к операции.
• Исключение дисфагии и пищеводного
рефлюкса.
• Выявление симптоматики синдрома
Рейно.
• Выявление патологии почек и симпто-
мов почечной недостаточности.
• Диагностика периферической нейропа-
тии.
• Базисная терапия:
— системное применение глюкокорти-
костероидов;
— прием иммуносупрессоров.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ЭКГ и эхокардиография.
• Суточное мониторирование ЭКГ (нару-
шение проводимости) — нормальные ре-
зультаты ЭКГ, записанной в покое, не
исключают поражения сердца. У более
чем 40% таких пациентов при 24-часо-
вом мониторировании выявляются на-
рушения ритма.
• У 56% больных обнаруживается диасто-
лическая дисфункция — асимметричная
гипертрофия межжелудочковой перего-
родки, жидкость в перикарде.
Рентгенография грудной клетки:
• Ищите признаки легочного фиброза
• Исключить аспирацию желудочного со-
держимого.
Рентгенография шейного отдела
позвоночника
Оценка степени поражения позвоночника.
Газы крови
Исключить гипоксемию.
Мочевина и электролиты
Основной тест для оценки функции почек.
Общий анализ крови
Исключите анемию или лейкоцитоз вслед-
ствие лечения.
Функциональные легочные тесты:
• Снижение форсированной жизненной
емкости (ФЖЕЛ) и/или изменение DLC0
как раннего маркера поражения легких
при склеродермии.
• Имеются ли у больного клинические
симптомы поражения легких.
• Фиброз легких приводит к снижению рас-
тяжимости, уменьшению обшей емкости
легких или жизненной емкости легких.
9. Соединительная ткань
315
• Нарушается транспорт газов — у 70% па-
циентов с распространенной формой
склеродермии регистрируются отклоне-
ния Dlco от нормы.
• Большинство функциональных легоч-
ных тестов не позволяют диагностиро-
вать легочную гипертензию.
Исследование гемостаза
Нарушение кишечного всасывания может
приводить к отклонению показателей коагу-
ляционного гемостаза от нормальных значе-
ний.
Функция щитовидной железы
Склеродермии нередко сопутствует гипо-
тиреоз.
Предоперационная подготовка
• Катетеризация легочной артерии позво-
ляет диагностировать легочную гипер-
тензию
• Частые полоскания ротовой полости по-
могают справиться с ксеростомией и
улучшить ее гигиеническое состояние.
• Продолжить терапию стероидами у сте-
роидозависимых больных.
• Н2-гистаминоблокаторы и прокинетики
(но помните о возможности развития
аритмии) необходимы для больных с по-
ражением пищевода.
• Витамин К необходим больным с пато-
логией ЖКТ (нарушение всасывания),
так как его недостаток приводит к повы-
шенной кровоточивости.
• Во временной ЭКС могут нуждаться
больные с нарушениями проводимости.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ИНДУКЦИЯ:
• Обеспечение венозного доступа затруд-
нено из-за ангиоспазма, поэтому может
возникнуть необходимость в выполне-
нии венесекции или катетеризации цен-
тральной вены.
• Может возникнуть необходимость в ин-
дукции ингаляционными анестетиками
или интубации под контролем фибро-
бронхоскопа.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
• Быстрая последовательная индукция не
всегда может быть осуществима, особен-
но если предвидится трудная интубация.
• Давление на щитовидный хрящ часто
неэффективно из-за фиброзирования
пищевода.
• Рекомендуется проводить индукцию в
положении с приподнятым головным
концом.
• Рекомендуется выполнять интубацию в
сознании при помощи фиброоптическо-
го ларингоскопа.
• Интубация должна быть выполнена ак-
куратно, чтобы избежать повреждения
ротовой полости.
• Предпочтение отдается оротрахеальной
интубации, так как при назотрахеальной
интубации есть риск развития кровоте-
чения из телеангиоэктазий.
• В особо тяжелых случаях рекомендуется
выполнять трахеостомию.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• Температуру пациента рекомендуется
поддерживать на уровне 37°С, во избе-
жание развития феномена Рейно
• Необходимо подогревать все инфузион-
ные растворы.
• Из-за снижения растяжимости легких
при проведении ИВЛ могут возникнуть
трудности.
• При сухом синдроме Шегрена очень
важно проводить защиту глаз — веки
должны быть закрыты с помощью лип-
кой ленты (лейкопластыря), необходимо
использовать «искусственные слезы»
или мягкую мазь.
• При синдроме Шегрена необходимо ис-
пользовать тепловлагообменник.
• Остерегайтесь гипотонии, своевременно
корригируйте баланс жидкости, особен-
но у больных с поражением почек.
• Метаболизм многих лекарственных пре-
паратов нарушается при почечной недо-
статочности.
• По возможности не вводить вазоконст-
рикторы.
• Может потребоваться использование бо-
лее высоких концентраций кислорода.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Вследствие ишемии при накладывании
турникета выполнение внутривенной
регионарной анестезии нецелесообраз-
но.
• У больных успешно может быть выпол-
нена блокада нервных стволов, включая
плечевое сплетение и блок седалищного
нерва, однако нужно помнить, что блок
316
Раздел I. Исходное состояние пациентов
может длиться дольше, чем обычно (что,
в принципе, не так уж плохо).
• Выполнение блока запястья может спро-
воцировать развитие синдрома Рейно.
• Не используйте растворы местных анес-
тетиков, содержащие адреналин.
• Односторонняя блокада звездчатого ган-
глия может усилить проявления синдро-
ма Рейно на противоположной стороне.
МОНИТОРИНГ:
• Контрактура конечностей может обусло-
вить трудности при измерении АД.
• Катетеризации лучевой артерии по воз-
можности следует избегать из-за опас-
ности развития рефлекторного ангио-
спазма.
• В ходе оперативного вмешательства ЭКГ-
мониторинг необходим для исключения
нарушений ритма и проводимости.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОЗИЦИЯ
Риск сдавления фиброзированных участ-
ков кожи при длительных вмешательствах
достаточно высок.
ПРОБУЖДЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ
• Положение с возвышенным головным
концом необходимо до тех пор, пока не
будет полного восстановления сознания
пациента.
• Для предотвращения регургитации ре-
комендуется поддерживать положение
на правом боку до полного воссстанов-
ления сознания.
• Высокие концентрации кислорода могут
вызвать диффузионный блок у пациен-
тов с легочным фиброзом.
чена — возможно из-за увеличенного
числа кожных чувствительных волокон.
• Прием глюкокортикоидов должен быть
продолжен.
Литература
Black CM, Stephens С. Systemic sclerosis (scleroder-
ma) and related disorders. In: Maddison PJ,
Isenberg DA, Woo P, Glass DN, eds. Oxford text-
book of rheumatology. Oxford: Oxford University
Press; 1993:771-794
LeRoy EC, Black S, Fleischmajer R et al. Scleroder-
ma (systemic sclerosis): classification, subsets and
pathogenesis. Journal of Rheumatology 1988;
15:202-205
Neill RS. Progressive systemic sclerosis. Prolonged
sensory blockade following regional anaesthesia
in association with a reduced response to sys-
temic analgesics. British Journal of Anaesthesia
1980; 52:623-625
Omote K, Kawamata M, Namiki A. Adverse effects of
stellate ganglion block on Raynaud's phenome-
non associated with progressive systemic sclerosis
Anesthesia and Analgesia 1993; 77:1057-1060
Roberts JG, Sabar R, Gianoli J A, Kaye AD.
Progressive systemic sclerosis: clinical manifesta-
tions and anesthetic considerations. Journal of
Clinical Anesthesia 2002; 14161:474—477
Smoak LR. Anesthesia considerations for the patient
i with progressive systemic sclerosis (scleroderma).
Journal of the American Association of Nurse
Anesthetists 1982; 50:548-554
Steen VD, Medsger TA. Epidemiology and natural
history of systemic sclerosis. Rheumatic Diseases
Clinics of North America 1990; 16:1-10
Wigley FM. When is scleroderma really scleroderma?
Journal of Rheumatology 2001; 28:1471
Younker D, Harrison B. Scleroderma and pregnancy.
Anaesthetic considerations. British Journal of
Anaesthesia 1985; 57:1136-1139
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее часто встречающиеся проблемы
и осложнения:
• Инфекция.
• Дыхательная недостаточность как след-
ствие слабости мышц или пневмонии.
• Потребность в анальгетиках в послеопе-
рационном периоде может быть увели-
См. также
Нарушение проходимое!и пищевода и акта гло-
тания — гл. 5.
Трудные дыхательные пути — трудная масочная
анестезия или вентиляция — гл. 28.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
B.J. Pollard, G. В. Smith
Системная красная волчанка (СКВ) -
хроническое воспалительное мультисистем-
ное заболевание, характеризующееся ано-
мальной функцией иммунной системы. При
СКВ увеличивается число гиперреактивных
В-лимфоцитов с одномоментным наруше-
нием регуляции активности Т-клеток, что
приводит к продукции антител, специфич-
ных к эндогенным и экзогенным антигенам.
В сыворотке крови у больных с СКВ опреде-
ляются различные антитела, ориентирован-
ные против ядерного материала (антитела к
ДНК), а при гистологическом исследовании
в пораженной ткани обнаруживают отложе-
ние иммунных комплексов. В развитии СКВ
принимают участие множество факторов:
инфекция, стресс, беременность, токсины,
лекарства, недостаточное питание, неблаго-
приятные условия окружающей среды, изме-
нение гормонального баланса. Волчаноч-
ноподобный синдром может развиться при
приеме изониазида, гидралазина, антикон-
вульсантов, новокаинамида, метилдопа и
аминазина.
СКВ чаще развивается у женщин, чем у
мужчин (9:1) и начинается обычно в возрасте
30—40 лет. После первого эпизода болезни на-
ступают периоды довольно длительной ре-
миссии, чередующиеся с обострениями, во
время которых могут развиваться жизнеопас-
ные осложнения. Для дебюта заболевания ха-
рактерны артралгии. Лихорадка, снижение
массы тела, анемия и лейкопения, вовлече-
ние других внутренних органов обусловли-
вают широкий спектр клинических проявле-
ний (блок 9.3). Наличие артериальной гипер-
Блок 9.3 Клинические признаки СКВ
Кости и суставы Почки
Артралгии в покое Протеинурия
Полиартрит Нефротический синдром
(запястья, локти, колени) Гипертензия
Асептический некроз крупных суставов Острая и хроническая почечная недостаточность
Кожа Мышцы
Рисунок бабочки в области скуловых дуг Миалгия
Фотосенсибилизация Миозит
Синдром Рейно Мышечная слабость
Сердечно-сосудистая система Нервная система
Перикардит, выпотной перикардит Судороги
Миокардит Психоз
Эндокардит Периферическая сенсомоторная нейропатия
Язвы на ногах Гемиплегия
Гангрены конечностей Поражение черепных нервов
Некроз пальцев, особенно вокруг ногтевого ложа Желудочно-кишечный тракт
Дыхательная система Перитонит
Плевриты Гастродуоденальное кровотечение
Легочная инфильтрация Ишемия кишечника
Нарушения диффузии Система крови
Анемия
Лейкопения
Тромбоцитопения
Геморрагический диатез (волчаночный антикоагулянт)
318
Раздел I. Исходное состояние пациентов
тензии и/или нефрита указывает на неблаго-
приятный прогноз.
Для проведения анестезиологического по-
собия особое значение имеет определение
степени поражения сердечно-сосудистой,
дыхательной систем и почек. Миокардит раз-
вивается в 15% случаев, перикардит у 60% па-
циентов, повреждение клапанного аппарата
(эндокардит Либмана—Сакса) — у 25%. Плев-
ральные боли беспокоят 50% больных, выпот
в плевральной полости — 25%, интерстици-
альный фиброз, легочный васкулит и интер-
стициальная пневмония обнаруживаются в
20% случаев. Самой частой причиной смерти
при СКВ является патология почек. У 50%
больных, страдающих заболеваниями почек,
регистрируется артериальная гипертензия.
В 30% случаев у больных с СКВ определя-
ется волчаночный антикоагулянт, который
способен, с одной стороны, удлинять активи-
рованное частичное протромбиновое время
(АЧТВ), а с другой — увеличивать риск разви-
тия артериальных и венозных тромбозов и
повторных абортов. Появление антител к
кардиолепинам тоже может приводить к не-
вынашиванию беременности.
При лечении СКВ применяется комбина-
ция нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП), противомалярийных
средств, кортикостероидов и иммуносуп-
рессоров (циклофосфамид, азатиоприн).
В некоторых клиниках при резистентности
к традиционной терапии используют плаз-
маферез.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Оценка степени поражения и длитель-
ности заболевания. Исход и степень рис-
ка проведения вмешательства во многом
определяет наличие обострения или ре-
миссии.
• Определение степени вовлечения внут-
ренних органов и систем:
— сердечно-сосудистая система — тахи-
кардия. Сердечная недостаточность,
кардиомегалия, перикардиальный вы-
пот, патология клапанов;
— система дыхания — плевральный вы-
пот, одышка;
— почки — почечная недостаточность,
гипертензия;
— ЦНС — периферическая нейропатия,
инсульт;
— синдром Рейно
• Базисная лекарственная терапия:
— НПВП, противомалярийные средства;
— системная глюкокортикоидная терапия;
— прочие иммунодепрессанты;
— сердечные препараты;
— плазмаферез.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ЭКГ:
• Миокардит.
• Нарушения ритма.
• Перикардит.
Эхокардиография
Оценка сократительной способности мио-
карда, наличие жидкости в полости перикарда.
Рентгенография грудной клетки
• Плевральный выпот.
• Легочный фиброз.
• Перикардит.
• Сердечная недостаточность.
Газы крови
Ищите гипоксемию, особенно при нор-
мальном или низком Расо2.
Мочевина и электролиты
Основные критерии функции почек - кре-
атинин и уровень калия.
Полный анализ крови.
• Часто развивается анемия.
• Лейкопения может быть следствием как
самого заболевания, так и терапии им-
муносупрессорами.
• Иногда может развиться тромбоцитопе-
ния.
Легочные функциональные тесты
• Клинические признаки и симптомы, а
также рентгенография грудной клетки
не всегда объективно отражают степень
поражения легких.
• Легочный фиброз ведет к рестриктив-
ным нарушениям.
• Диффузионная способность может сни-
жаться.
Коагуляционный гемостаз:
• Ищите антитела к кардиолипину и вол-
чаночный антикоагулянт. На их наличие
может указывать удлинение АЧТВ, хотя
протромбиновое время может оказаться
нормальным.
• Определение факторов свертывания.
9. Соединительная ткань
319
Общий анализ мочи
При СКВ может развиться нефротический
синдром.
Уровень плазменной холинэстеразы
• Уменьшен при проведении плазмафере-
за.
• Активность подавляется приемом цик-
лофосфамида.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Оптимизация функций сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем, а именно:
- контроль гипертензии;
- лечение стенокардии (нитраты);
- коррекция нарушений ритма;
- компенсация сердечной недостаточнос-
ти;
- дренирование плеврита и перикардита;
-лечение пневмонии.
• Пациентам с тяжелой сердечной недо-
статочностью может понадобиться инва-
зивный мониторинг гемодинамики
(центральное венозное давление, давле-
ние в легочной артерии).
• Для пациентов, получающих терапию
ГКС, необходимо продолжить ее на всем
протяжении периоперационного перио-
да.
• Пациенты с антителами к кардиолипину
нуждаются в антитромботической тера-
пии, а именно:
- в подкожном введении гепарина;
- коррекции дегидратации;
- бинтовании конечностей.
• Пациенты с антителами к кардиолипи-
ну, у которых в анамнезе есть указание
на тромбозы, нуждаются в длительной
антикоагулянтной терапии или варфа-
рином, или аспирином. В периопераци-
онном периоде некоторым из них, воз-
можно, потребуется инфузия гепарина.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Гемотрансфузия может осложнить течение
СКВ.
ИНДУКЦИЯ:
• По возможности, не вводить препараты,
вызывающие тахикардию, гипертензию,
гипотензию или снижающие сократи-
тельную способность миокарда (напри-
мер, кетамин, тиопентал).
• Используйте методы «кардиоанесте-
зии»; например, индукция опиатами в
сочетании с лидокаином уменьшает ве-
роятность развития гипертензии на ла-
рингоскопию.
• Перед индукцией необходимо провести
преоксигенацию.
• При наличии кардиореспираторной па-
тологии может понадобиться примене-
ние высоких концентраций кислорода.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Имеются единичные сообщения о суже-
нии дыхательных путей вследствие артрита
перстнечерпаловидных суставов при СКВ.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• По возможности, не вводить препараты,
вызывающие тахикардию, гипертензию,
гипотензию или снижающие сократи-
тельную способность миокарда.
• При недавнем проведении плазмафереза
учесть возможность более длительного
действия сукцинилхолина и других эфи-
ров.
• Циклоспорин может увеличивать про-
должительность действия сукцинилхо-
лина.
• При наличии кардиореспираторной па-
тологии может понадобиться примене-
ние высоких концентраций кислорода.
• Остерегаться развития гипотензии и
поддерживать адекватный баланс жид-
кости, особенно при патологии почек.
• Метаболизм лекарственных препаратов
может изменяться при заболевании по-
чек, поэтому рекомендуется не вводить
препараты, которые в основном метабо-
лизируются и выводятся почками.
• Гипоальбуминемия, сопутствующая
нефротическому синдрому, воздействует
на распределение препаратов.
• Не рекомендуется применять препараты
с вазоконстрикторным действием при
синдроме Рейно.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Перед проведением регионарной анес-
тезии необходимо документировать су-
ществование/отсутствие сенсомоторной
нейропатии.
• Необходимо быть абсолютно уверенным
в отсутствии патологии коагуляционно-
го гемостаза до начала регионарной
анестезии.
320
Раздел I. Исходное состояние пациентов
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ в 5 отведениях для диагностики
ишемии миокарда и нарушений ритма.
• Катетеризация лучевой артерии не реко-
мендуется пациентам с синдромом Рей-
но.
• Проведение чреспищеводной эхокарди-
ографии во время операции может пона-
добиться пациентам с тяжелой карди-
альной патологией.
• Мониторинг нейромышечной проводи-
мости требуется пациентам, принимаю-
щим циклоспорин, и после проведения
плазмафереза.
Литература
Davies SR. Systemic lupus erythematosus and the
obstetrical patient — implications for the anaes-
thetist. Canadian Journal of Anaesthesia 1991;
38:790-796
Malinow AM, Rickford WJK, Mokkiski BLK, Sailer
DN, McGuinn WJ. Lupus anticoagulant.
Implications for the obstetric anaesthetist.
Anaesthesia 1987; 42:1291—1293
Menon G, AUt-Graham J. Anaesthetic implications of
the anticardiotipin antibody syndrome. British
Journal of Anaesthesia 1993; 70:587-590
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Часто возникающие опасности и осложне-
ния:
• Ухудшение функции сердечно-сосудис-
той системы.
• Ухудшение функции почек.
• Риск развития артериальных и венозных
тромбозов.
• Необходимо продолжить прием ГКС.
См. также
Пороки аортального клапана - гл. 4.
Хроническая почечная недостаточность — гл. 6.
Наследственные коагулопатии — гл. 7.
КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ отек
B.J. Pollard, Р. М. McQuillan
Крапивница — это четко отграниченная, со-
провождающаяся зудом реакция кожи с ха-
рактерной рельефной эритемой по краям и
несколько бледным центром, бледнеющая
при надавливании Крапивница формируется
в результате транзиторного повышения про-
ницаемости капилляров, приводя к фокаль-
ному отеку поверхностного слоя дермы.
Ангионевротический отек описывается как
состояние, при котором развивается ограни-
ченный, не оставляющий следов субэпители-
альный отек, иногда сопровождающийся по-
краснением. В патологический процесс могут
вовлекаться область верхнего века, губы,
язык, гортань, глотка, дыхательные пути, же-
лудочно-кишечный тракт, почки и иногда
нервная система. Все это приводит к обструк-
ции верхних дыхательных путей, образова-
нию выпота в плевральной полости, болям в
животе, рвоте, диарее, гемиплегии и судоро-
гам.
Крапивница и ангионевротический отек
часто сопутствуют друг другу, однако у паци-
ентов с ангионевротическим отеком вследст-
вие дефицита ингибитора эстеразы С) (см.
ниже) крапивница развивается не всегда.
Обычно «атаки» ангионевротического отека и
крапивницы проходят в течение 48 ч. Если
эти эпизоды повторяются на протяжении бо-
чее чем 2 мес., то используют термины «хро-
нический ангионевротический отек» и «кра-
пивница».
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Большинство форм ангионевротического
отека и крапивницы (блок 9.4) являются ре-
зультатом антиген-индуцированного выброса
биологически активных веществ из тучных
клеток, которые содержатся в большом коли-
честве в органах, богатых соединительной
тканью (например, кожа, дыхательные пути).
Ангионевротический отек и крапивница мо-
гут быть следствием лекарственного воздей-
ствия в результате непосредственной деграну-
ляции тучных клеток или активации арахидо-
новой кислоты и системы комплемента. Во
всех случаях выбрасываются или активируют-
ся медиаторы (гистамин, гепарин, триптаза,
химаза, хемотаксичесике факторы, проста-
гландины, лейкотриены, фактор активации
тромбоцитов (ФАТ), аденозин, кислородные
радикалы), обусловливающие нарушение со-
судистой проницаемости, сокращение глад-
кой мускулатуры, хемотаксис лейкоцитов.
Это вызывает развитие целого спектра симп-
томов и синдромов, от простой крапивницы
или ангионевротического отека до молние-
носной анафилактической реакции.
Блок 9.4
Этиология крапивницы
и ангионевротического отека
• Идиопатическая
• Продукты и пищевые добавки
• Лекарственные препараты:
- антибиотики
- мышечные релаксанты (например, тубокурарин)
- опиаты (морфин)
- гепарин
- протамин
— гипотензивные (например, ингибиторы ангиотен-
зин-превращающего фермента)
-НПВП
- психотропные препараты
- укусы насекомых
• Физические факторы:
- дермографизм
- холод и тепло
- вибрация
- физическая нагрузка
- давление
• Инфекция
• Заболевания соединительной ткани и сосудов
• Эндокринная патология
• Васкулиты
• Злокачественные новообразования
• Наследственный и приобретенный ангионевротичес-
кий отек
• Прочие причины
322
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Некоторые формы ангионевротического
отека являются результатом функциональной
недостаточности ингибитора первого компо-
нента каскада комплемента (С]), известного
как С]-ингибитор эстеразы (QOH) Наследст-
венный ангионевротический отек (НАО) — это
заболевание с аутосомно-доминантным типом
наследования, характеризующееся спонтан-
ными повторяющимися эпизодами отека ко-
жи и слизистых оболочек дыхательных путей и
желудочно-кишечного тракта. Минимальная
травма, сопутствующее заболевание или вме-
шательство на ротовой полости (лечение зу-
бов, удаление миндалин) может спровоциро-
вать очередную атаку. Частота атак может уве-
личиваться при беременности (когда уровень
С]ЭИ снижен) или во время менструального
кровотечения. Самым серьезным осложнени-
ем острого приступа НАО является обструк-
ция верхних дыхательных путей, однако отек
стенки кишечника может симулировать кар-
тину острого живота и стать причиной ненуж-
ного хирургического вмешательства, которое в
свою очередь спровоцирует очередную атаку.
Низкий уровень С]ЭИ имеет место и при при-
обретенных заболеваниях (см. блок 9.5).
Приобретенный дефицит С]ЭИ может от-
личаться от НАО отсутствием нарушений в
работе комплемента у других членов семьи,
началом в позднем возрасте и уменьшением
уровня С].
БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА
И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК:
• Определение и по возможности удале-
ние провоцирующих факторов.
Блок 9 5
Дефицит ингибитора эстеразы С1 (С|ЭИ)
Врожденный дефицит Q3M
•Тип1 (85%):
— нарушение синтеза
- чаще аутосомно-доминантный
•Тип 2(15%):
- дисфункция протеинов
— гетерогенная генетическая группа, в основном
аутосомно-доминантная
Приобретенный дефицит Q3M
• Связанный с:
— В-клеточными лимфопролиферативными заболе-
ваниями
— заболеваниями соединительной ткани
- моноклональными гаммапатиями
- антителами к Q3H
• Не назначать препараты, которые могут
обострять заболевание (например, сали-
цилаты, НПВП, опиаты).
• Применение антагонистов Н 1-рецепто-
ров (например, хлорфенитрамида).
• Использование p-адренергических аго-
нистов (например, тербуталина).
• Применение антагонистов ^-рецепто-
ров (например, ранитидина).
• Рекомендуется использовать трицикли-
ческие антидепрессанты, такие, какдок-
сепин, который воздействует как на Н|
так и на Н2-рецепторы.
• Глюкокортикостероиды назначаются
только при тяжелом течении заболевания.
• При развитии анафилактической реак-
ции рекомендуется водить адреналин
ДЕФИЦИТ С'ЭИ (ВРОЖДЕННЫЙ И ПРИ-
ОБРЕТЕННЫЙ)
• Андрогены (например, станозолол) -
стимулируют синтез С^ЭИ в печени.
• Антифибринолитические препараты
(например, транексамовая кислота,
е-аминокапроновая кислота) — подавле-
ние активатора плазмина, который мо-
жет катализировать реакции активации
комплемента).
• Очищенный концентрат С^ЭИ.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
АНАМНЕЗ И ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Тщательно изучите анамнез. Особое вни-
мание обратите на:
• атопию;
• гиперчувствительность;
• реакцию на лекарственные препараты;
• семейный анамнез:
• предыдущие эпизоды крапивницы или
ангионевротического отека, включая
частоту, длительность атаки и эффектив-
ность лечения;
• лекарственную терапию (см. выше).
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
• С]ЭИ-функция при НАО.
• Тесты с радиоаллергосорбентом (РАСТ).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА:
• Может понадобиться проведение кож-
ных тестов, однако их результативность
непредсказуема, и существует хоть и не-
значительный, но все же риск развития
тяжелой анафилактической реакции.
9. Соединительная ткань
323
• Избегать введения препаратов или фак-
торов, которые провоцируют реакцию у
больных с хронической крапивницей
или ангионевротическим отеком.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Избегать введения препаратов или фак-
торов, которые провоцируют реакцию у
больных с хронической крапивницей
или ангионевротическим отеком.
• Всем пациентам с крапивницей или ангио-
невротическим отеком в премедикацию ре-
комендуется назначать транквилизаторы.
Больным с хронической крапивницей или
ангионевротическим отеком в премедикацию
рекомендуется включать следующие препараты:
• антагонисты Hj-рецепторов (антигиста-
минные):
• антагонистов Н2-рецепторов;
• 0-адреномиметики;
• кортикостероиды.
При НАО можно попытаться увеличить
уровень С^ЭИ до операции путем применения:
• андрогенов;
• антифибринолитиков;
• двух доз свежезамороженной плазмы:
• введения чистого Cj3H концентрата.
Если пациент не получал до операции ба-
зисную терапию андрогенами или антифиб-
ринолитиками, то вышеуказанные препараты
должны назначаться перед операцией в тече-
ние нескольких дней. Хотя действие препара-
тов проявляется уже в первые 24 часа, до дос-
тижения максимального эффекта необходи-
мо 1-2 нед. Альтернативным режимом явля-
ется назначение 2 единиц свежезаморожен-
ной плазмы непосредственно перед операци-
ей. Это дает немедленный эффект и восста-
навливает уровень С]ЭИ до приемлемого
уровня (около 40% от нормального) сроком
от 1 до 4 дней. Такие же меры могут быть
предприняты и при приобретенном дефиците
С|ЭИ, хотя количество документированных
исследований этого метода небольшое.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• Венопункция в локтевой ямке у больных
с НАО провоцирует ангионевротичес-
кий отек в этой области.
• Используйте «иммунологически нейт-
ральные» препараты, особенно у паци-
ентов с атопией. По возможности не
вводить препараты с гистаминолибери-
рующими свойствами.
• Если возможно, не предпринимать лиш-
них манипуляций по обеспечению про-
ходимости дыхательных путей и интуба-
ции.
У пациентов с холодовой крапивницей:
• Применять только подогретые инфузи-
онные среды.
• Клинок ларингоскопа должен быть теп-
лым.
• Использовать одеяла или тепловоздуш-
ные покрывала.
• Необходимо увлажнять газовоздушную
смесь.
МОНИТОРИНГ
Мониторинг центральной температуры те-
ла, особенно при холодовой и холинергичес-
кой (тепловой) крапивнице.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОЗИЦИЯ
Необходимо защищать места, подвергаю-
щиеся наибольшему сдавлению, при накла-
дывании жгутов и т.д.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Этот метод позволяет избегать манипуля-
ций на верхних дыхательных путях и интуба-
ции.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Сердечно-легочное шунтирование (СЛШ)
может быть с успехом выполнено у больных с
определенными формами ангионевротичес-
кого отека и крапивницы.
Лечение острого приступа
• Всегда под рукой должны быть препараты для лечения
анафилаксии или обструкции верхних дыхательных
путей (интубационный или трахеотомический набор)
• При остром приступе ангионевротического отека и
крапивницы у пациентов с хроническими формами
эффективны адреналин, кортикостероиды и антигис-
таминные препараты
• Для лечения ангионевротического отека вследствие
дефицита Q3M необходимо использовать свежезамо-
роженную плазму или чистый концентрат Q3M
(1000-1500 ЕД)
• При НАО ответ на применение адреналина, стероидов
и антигистаминных препаратов может быть непред-
сказуемым
• При НАО необходимо контролировать коагуляцион-
ный гемостаз
• Помните, что уровень Q3M при гемодилюции во вре-
мя СЛШ может снижаться до драматического у паци-
ентов с С^И-дефицитом
• У пациентов с холодовой крапивницей во время СЛШ
согревание может увеличить уровень гистамина в кро-
ви
324
Раздел I. Исходное состояние пациентов
Литература
Johnston WE, Moss J, Philbin DM et al. Management
of cold urticaria during cardiopulmonary bypass.
New England Journal of Medicine 1982;
306:220-221
Kharasch ED. Angiotensin-converting enzyme
inhibitor-induced angioedema associated with
endotracheal intubation. Anesthesia and
Analgesia 1992; 74:602-604
Razis PA, Coulson IH, Gould TR et at. Aquired C,
esterase inhibitor deficiency. Anaesthesia 1986;
41:838-840
Wall RT, Frank M, Hahn M. A review of 25 patients
with hereditary angioedema requiring surgery.
Anesthesiology 1989; 71:309-311
См. также
Аллергические реакции - гл. 31.
Бронхоспазм во время операции — гл. 31.
| Интраоперационная гипотензия — гл. 31.
БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ ГЛИКОГЕНА
(ГЛИКОГЕНОЗЫ)
I.T. Campbell
Гликоген - это полисахарид, состоящий из
молекул глюкозы и входящий в состав почти
всех тканей организма. Печень и мышцы яв-
ляются основными местами накопления гли-
когена:
• Гликоген печени служит для поддержа-
ния постоянного уровня глюкозы в кро-
ви.
• Гликоген в мышцах необходим для обес-
печения энергией мышечного сокраще-
ния и не участвует в поддержании кон-
центрации глюкозы в крови.
СТРУКТУРА ГЛИКОГЕНА
Гликоген состоит из 6—12 молекул глюко-
зы, соединенных атомами углерода в положе-
нии 1 и 4. Цепочки соединены между собой в
соотношении 1:6, образуя разветвленную
структуру.
МЕТАБОЛИЗМ ГЛИКОГЕНА
• Находится под контролем различных
гормонов (глюкагон, адреналин и сим-
патические влияния (норадреналин), с
помощью которых происходит синтез и
разрушение гликогена до молекул глю-
козы (гликоген печени) или пирувата и
лактата - в мышцах.
• В мышцах гликоген используется при
анаэробной нагрузке, когда потребление
кислорода (сердечный выброс) соответ-
ствует метаболическим потребностям.
• При высокоинтенсивной нагрузке или
внезапном увеличении активности энер-
гетические потребности превосходят
доставку кислорода, происходит накоп-
ление лактата, который проникает в сис-
темный кровоток и приводит к развитию
метаболического ацидоза.
• Уровень лактата в крови и мышцах уве-
личивается и при шоке — адреналин сти-
мулирует гликолиз без увеличения дос-
тавки кислорода.
• При попадании лактата в системный
кровоток он ресинтезируется в глюкозу в
печени и почках.
Для синтеза и расщепления гликогена тре-
буется участие многочисленных ферментов В
1952 г. фон Гирке впервые описал дефицит
глюкозо-6-фосфатазы. Этот энзим гидроли-
зует глюкозо-6-фосфат до глюкозы и фосфа-
та и обеспечивает немедленное поступление
глюкозы в системный кровоток. С тех пор
описано 13 типов гликогенозов
ГЛИКОГЕНОЗ I ТИПА:
БОЛЕЗНЬ ФОН ГИРКЕ
Диагноз устанавливают на основании ре-
зультатов биопсии печени или скелетных
мышц и определения активности энзимов:
• Дефицит глюкозо-6-фосфатазы в пече-
ни, почках и кишечнике, невозможность
использовать гликоген печени для под-
держания нормального уровня глюкозы
в крови.
• Аутосомно-рецессивный тип наследова-
ния.
• Характерны низкий рост, большой жи-
вот (увеличенная печень), увеличение
почек, отложение жира на щеках и яго-
дицах.
• Гипогликемия, гиперлипидемия и пред-
расположенность к ацидозу (кетоацидоз
и лактат-ацидоз).
• Увеличение времени кровотечения
вследствие дефицита глюкозо-6-фосфа-
тазы в тромбоцитах.
ЛЕЧЕНИЕ:
• Частое питание или введение пищи че-
рез назогастральный зонд для поддержа-
ния уровня глюкозы.
• Портокавальное шунтирование позволяет
абсорбировать глюкозу в обход печени.
• Диазоксид подавляет выброс инсулина и
способствует повышению уровня глюко-
зы в крови
326
Раздел I. Исходное состояние пациентов
ГЛИКОГЕНОЗ II ТИПА: БОЛЕЗНЬ ПОМПЕ
• Дефицит 1:4-а-глюкозидазы (кислой
мальтазы).
• Дефицит лизосомальных ферментов - в
норме разрывающих связи 1:4 в цепоч-
ках глюкозы.
• Гликоген накапливается в чрезмерных
количествах в:
— печени;
- сердце;
— мышцах;
— языке;
— центральной нервной системе;
— клетках передних рогов спинного
мозга.
Сахар крови, концентрация липидов и ке-
тонов и ответ на глюкагон и адреналин нор-
мальны, но прогноз неблагоприятный из-за
прогрессирующей слабости мышц и сердеч-
ной недостаточности.
ГЛИКОГЕНОЗ III ТИПА: БОЛЕЗНЬ КОРИ
• Дефицит амило-1,6-глюкозидазы (фер-
мента, расщепляющего разветвленные
связи).
• Клинические проявления сходны с ти-
пом I, но выражены мягче, возможна
мобилизация глюкозы из поверхност-
ных цепочек молекулы гликогена.
• Печень увеличена, рост замедлен, гипо-
гликемия, в крови повышена концент-
рация липидов и печеночного гликоге-
на; в конечном итоге развивается цирроз
печени.
• Лечение состоит в частом дробном пита-
нии с высоким содержанием белка (глю-
конеогенез не страдает), гипогликемия
может стать причиной поражения нерв-
ной системы.
ГЛИКОГЕНОЗ IV ТИПА:
БОЛЕЗНЬ АНДЕРСЕНА
• Дефицит 1,4-глюкозо-6-гликозилтранс-
феразы, разрывающей боковые связи.
• Пациент имеет нормальный вид при
рождении, но с ростом заболевание
прогрессирует.
• Печень и селезенка увеличены, харак-
терна мышечная гипотония.
• Смерть наступает на втором году жизни
от тяжелого поражения печени.
ГЛИКОГЕНОЗ V ТИПА:
БОЛЕЗНЬ МАК-АРДЛЯ
• Развивается при недостатке мышечной
фосфорилазы, которая обеспечивает из-
влечение из гликогена молекул глюкозы,
а глюкозо-1-фосфат метаболизируется
до пирувата и лактата; невозможно под-
держать нормальное обеспечение тканей
глюкозой.
• Симптомы обычно развиваются на 2-м
десятилетии жизни.
• Концентрация гликогена в мышцах уве-
личена, характерны боли в мышцах и
спазмы во время начала физической на-
грузки вследствие недостатка глюкозы,
но постепенно проходят (второе дыха-
ние). Если нагрузка продолжается, то
сердечный выброс увеличивается, про-
исходит вазодилатация и увеличивается
наличие циркулирующей глюкозы и
жирных кислот; необходимо начинать
нагрузку постепенно.
ГЛИКОГЕНОЗ VI ТИПА: БОЛЕЗНЬ ГЕРСА
• Уменьшена концентрация печеночной
фосфорилазы.
• Клиническая картина соответствует лег-
кой форме течения гликогенолиза I ти-
па — увеличение печени и легкая гипо-
гликемия.
ГЛИКОГЕНОЗЫ VII-XII ТИПОВ
Встречаются очень редко.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГЛИКОГЕНОЗАХ
Опыт анестезиологических пособий у этой
категории больных ограничен. С печеночны-
ми гликогенозами (тип I и III) главными
проблемами являются гипогликемия и апи-
доз. Как при лактат-ацидозе 1 типа, так и при
кетоацидозе, который встречается при IXти-
пе, существуют указания на развитие гипер-
термии. Таким образом, очень важно своевре-
менно обеспечить полноценное энтеральное
или парентеральное питание как до, так и по-
сле операции и проводить мониторинг кис-
лотно-основного состояния и уровня глике-
мии, особенно во время хирургического вме-
шательства
При II типе гликогеноза главной пробле-
мой является вовлечение в патологически!!
процесс миокарда с развитием обструктивноа
или рестриктивной кардиомиопатии и ела-
9. Соединительная ткань
327
бости скелетной мускулатуры. Большой язык
может стать причиной нарушения проходи-
мости дыхательных путей. Кетамин и векуро-
ниум обеспечивают удовлетворительные
условия для выполнения операции, однако
необходим тщательный мониторинг, особен-
но оксигенации. Увеличение сердца в разме-
ре может стать причиной бронхиальной об-
струкции.
Анестезиологический опыт ведения боль-
ных с V типом гликогеноза ограничен. Теоре-
тически лучше не вводить сукцинилхолин из-
за высвобождения миоглобина и возможного
развития повреждения почек. Опыт исполь-
зования атракуриума и алкурониума ограни-
чен. как и эпидуральной анестезии бупивака-
ином. Любое увеличение или же снижение
метаболических потребностей ведет к изме-
нению кровоснабжения скелетных мышц с
угрозой развития некоторых осложнений (на-
пример, гипотензии, гипотермии и дрожи).
Кроме того, лучше избегать наложения жгу-
тов.
Литература
Casson Н. Anaesthesia for portocaval bypass in
patients with metabolic disease. British Journal of
Anaesthesia 1975; 47:969-975
Coleman P. McArdle’s disease. Problem of anaes-
thetic management of caesarian section.
Anaesthesia 1984; 39:784—787
Cox JM. Anesthesia and glycogen storage disease.
Anesthesiology 1968; 29:1221-1225
Edelstein G, Hershman CA. Hyperthermia and
ketoacidosis during anaesthesia in a child with
glycogen storage disease. Anesthesiology 1980;
52:90-92
McFarlane HJ, Soni N. Pompe’s disease and anaes-
thesia. Anaesthesia 1986; 41:1219—1224
Mohart D, Russo P, Tobias JD. Perioperative manage-
ment of a child with glycogen storage disease type
III undergoing cardiopulmonary bypass and
repair of an atrial septal defect. Paediatric
Anaesthesia 2002; 12:649—654
Samuels TA, Coleman P. McArdle’s disease and cae-
sarian section. Anaesthesia 1988; 43:161—162
Shenkman Z, Golub Y, Meretyk S, Shir Y, Landau D,
Landau EH. Anaesthetic management of a
patient with glycogen storage disease type lb.
Canadian Journal of Anaesthesia 1996;
43:467-470
Rajah A, Bell CF. Atracurium and McArdle's disease
Anaesthesia 1986; 41:93
[РZsXgЙ1ЕЛП 00
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
<3©
НЕЙРОХИРУРГИЯ
М.Smith
332
337
342
347
350
354
360
363
367
371
375
Общие принципы нейроанестезии
H.Gray, М. Smith
Анестезия при супратенториальных
операциях и шунтировании
G.Thomas, S.R. Wilson
Анестезия при операциях
на задней черепной ямке
H.Gray, М. Smith
Анестезия при транссфеноидальной
гипофизэктомии
N.Curry, N.P.Hirsch
Анестезия при стереотаксических
операциях
S. Gal Ion, М. Smith
Анестезия при внутричерепных
сосудистых операциях
S.R. Wilson
Анестезия и заболевания
шейного отдела спинного мозга
I. Calder
Анестезия для интервенционной
нейрорентгенологии
М. Newton
Анестезия при магнитно-
резонансной томографии
S.R. Wilson
Мониторинг состояния
головного мозга
К. Hunt, М. Smith
Анестезия и интенсивная
терапия пациента
с черепно-мозговой травмой
М. Smith
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕИРОАНЕСТЕЗИИ
H.Gray, M.Smith
Нейроанестезия в широком смысле каса-
ется:
• интракраниальных операций;
• нейроваскулярных вмешательств;
• хирургических вмешательств на спин-
ном мозге;
• операций на периферических нервах;
• интервенционных и диагностических
нейрорентгенологических вмешательств.
Нейроанестезия стала узкой специальнос-
тью анестезиологии в силу осознания большо-
го вклада факторов анестезии в успешное вы-
полнение нейрохирургических вмешательств.
Это было достигнуто в результате лучшего по-
нимания интракраниальной патофизиологии
и того, как системная физиология и методы
анестезии могут использоваться для оптими-
зации физиологии головного мозга.
ЭФФЕКТЫ АНЕСТЕТИКОВ
НА ФИЗИОЛОГИЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Никакая методика анестезии отдельно не
может подходить для всех вмешательств, и в
целом никакая из них не является предпочти-
тельнее других. Выбор анестетиков и допол-
нительных препаратов основывается на при-
нятии в расчет их влияния на кровоток голов-
ного мозга (КГМ) и объем крови головного
мозга (ОКГМ), уровень метаболизма голов-
ного мозга (УМГМО2), внутричерепное дав-
ление (ВЧД), церебральную ауторегуляцию и
реактивность мозговых сосудов на диоксид
углерода
ВНУТРИВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Внутривенные препараты, такие как тио-
пентал и пропофол, вызывают сужение сосу-
дов головного мозга и уменьшение КГМ из-
за снижения УМГМО2. Их эффективность в
снижении КГМ, и тем самым ОКГМ и ВЧД,
зависит от уровня обменных процессов в го-
ловном мозге. При возникновении изоэлект-
рической прямой на ЭЭГ дальнейшее дейст-
вие внутривенных анестетиков по снижению
КГМ и ВЧД прекращается. Тиопентал и про-
пофол являются мощными депрессантами
сердечно-сосудистой системы, поэтому важ-
но поддерживать системное артериальное
давление во избежание снижения церебраль-
ного перфузионного давления (ЦПД). Все
внутривенные препараты для анестезии со-
храняют ауторегуляцию у нормальных людей,
но их влияние на людей с нарушенной ауто-
регуляиией неизвестно. Они также оказыва-
ют минимальное влияние на реактивность
сосудов головного мозга на двуокись углеро-
да.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Существуют различия в пригодности инга-
ляционных анестетиков для использования у
пациентов с поражениями головного мозгам
при выполнении отдельных нейрохирурги-
ческих вмешательств. Все ингаляционные
анестетики в разной степени вызывают рас-
ширение мозговых сосудов и дозозависимое
повышение КГМ. При проведении ингаляци-
онной анестезии существует взаимосвязь
между потоком анестетика и его метаболиз-
мом, но баланс между этими переменными
может быть смещен в сторону более высоко-
го потока для данного уровня обмена ве-
ществ. Ингаляционные анестетики также вы-
зывают снижение УМГМО2, и их суммарный
эффект является результатом баланса между
прямым сосудорасширяющим действием и
опосредованным через обменные процессы
сосудосуживающим эффектом. Галотан явля-
ется наиболее мощным мозговым вазодилата-
тором, и его лучше не использовать. Изофлю-
ран обладает наиболее выраженным подавля-
ющим действием на метаболизм и тем самым
наименьшим сосудорасширяющим действи-
ем из всех ингаляционных анестетиков. У
дезфлюрана и севофлюрана цереброваску-
лярные эффекты сходны с таковыми у изо-
флюрана. Церебральная ауторегуляция нару-
шается при увеличении дозы ингаляционно-
го анестетика. Она сохраняется при 0,5 мини-
10. Нейрохирургия
333
мальной альвеолярной концентрации (МАК),
но нарушается при 1,5 МАК. Некоторые ин-
галяционные анестетики увеличивают объем
цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), повы-
шая ее образование или уменьшая ее абсорб-
цию, но это имеет значение только при дли-
тельных внечерепных вмешательствах. Эн-
флюран не следует использовать в нейроанес-
тезии, так как он обладает эпилептогенным
эффектом у пациентов из групп риска.
ЗАКИСЬ АЗОТА
Закись азота является сильным мозговым
вазодилататором и вызывает повышение
ВЧД. Она оказывает минимальное воздейст-
вие на ауторегуляцию и реактивность на ди-
оксид углерода. Большинство нейроанестези-
ологов в настоящее время используют методы
анестезии без закиси азота.
ОПИОИДЫ
Морфин оказывает незначительное влия-
ние на гемодинамику головного мозга и его
метаболизм, но может вызвать гипотензию в
результате высвобождения гистамина, а так-
же гиповентиляцию в послеоперационном
периоде при введении неадекватных доз. По-
казано, что синтетические наркотические
средства оказывают различные эффекты на
кровоснабжение и метаболизм головного
мозга, но маловероятно, что они обладают
прямым эффектом на ВЧД, за исключением
алфентанила, который при определенных об-
стоятельствах может повышать ВЧД. Однако
все опиоиды могут вызывать системную ги-
потензию, хотя фентинил в наименьшей сте-
пени способен значительно снижать АД. Ре-
мифентанил завоевывает популярность в
нейроанестезии, так как его благоприятный
фармакологический профиль дает ему много
преимуществ перед многими прочно вошед-
шими в практику препаратами. Инфузия ре-
мифентанила позволяет быстро достичь
анальгетического уровня для прикрытия бо-
лезненных этапов (например, введение
штифтов в череп), но так как его период по-
лувыведения длится 3—5 мин, то быстрый вы-
ход из наркоза не нарушается. Наиболее час-
то используемым способом введения являет-
ся инфузия ремифентанила со скоростью
0,05-0,25 мкг/кг/мин.
МИОРЕЛАКСАНТЫ
Суксаметоний вызывает временное повы-
шение ВЧД, но данный эффект не является
продолжительным и не представляет большо-
го значения при данных обстоятельствах. Не-
деполяризующие миорелаксанты не оказыва-
ют эффекта на КГМ и УМГМО2.
Для выполнения внутричерепных вмеша-
тельств может использоваться сбалансиро-
ванная анестезия севофлюраном в воздушно-
кислородной смеси. Она является популяр-
ным методом и позволяет добиться быстрого
пробуждения после наркоза и проводить ран-
нюю неврологическую оценку. Тотальная
внутривенная анестезия (ТВА) пропофолом
является приемлемой альтернативой, но нет
доказательств, что эта техника предпочти-
тельнее ингаляционной анестезии в боль-
шинстве случаев. Интраоперационная анал-
гезия может осуществляться введением воз-
растающих болюсных доз фентанила или, что
все чаше используется, инфузией ремифента-
нила. Применение длительной нейромышеч-
ной блокады определяется характером хирур-
гического вмешательства и индивидуальным
предпочтением анестезиолога.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Интубация трахеи и механическая венти-
ляция легких рекомендуются при выполне-
нии внутричерепных вмешательств, что по-
зволяет контролировать РаСО2 и поддержи-
вать адекватную оксигенацию. Традиционно
используются армированные интубационные
трубки, хотя для большинства операций, вы-
полняемых в положении пациента на спине,
подходят трубки заданной конфигурации.
Усиленная ларингеальная маска или маска
ProSeal могут быть подходящей альтернати-
вой при коротких внечерепных операциях
или во время выполнения рентгенологичес-
ких исследований.
Вентиляция легких во время выполнения
внутричерепного вмешательства должна спо-
собствовать поддержанию РаО2 более 13,5 кПа
(100 мм рт.ст.), а РаСО2 от 4 до 4,5 кПа
(30—34 мм рт.ст.).
Голова может быть защищена использова-
нием осевого трехточечного фиксатора Мей-
филда, применение которого приводит к то-
му, что во время операции дыхательные пути
становятся относительно недоступными. Для
предупреждения перегибов трубок дыхатель-
ного контура вентилятора следует соблюдать
осторожность при фиксации трахеальной
трубки, при укладывании и укрывании паци-
ента.
Может потребоваться сгибание шеи, но
для обеспечения адекватного венозного отто-
ка от головы оно не должно быть чрезмер-
334
Раздел II. Хирургические операции
ным Всегда должна сохраняться возмож-
ность ввести по меньшей мере два пальца
между подбородком и надгрудинной вырез-
кой.
При интубации трахеи или укладке паци-
ента гемодинамические колебания и кашель
следует предупреждать адекватным назначе-
нием опиоидов (например, инфузией реми-
фентанила) и миорелаксантов (с монитори-
рованием нейромышечной проводимости).
Большинство пациентов, которым прово-
дят плановые хирургические вмешательства,
следует экстубировать в конце операции, да-
же при довольно продолжительных процеду-
рах. Некоторые анестезиологи предпочитают
«глубокую экстубацию» (т.е. на фоне глубо-
кой анестезии), в то время как другие анесте-
зиологи экстубируют всех пациентов после
пробуждения. Интуитивно ясно, что первый
вариант экстубации позволяет избежать каш-
ля и двигательного возбуждения при извлече-
нии интубационной трубки, но нет доказа-
тельств, что одна тактика предпочтительнее
другой. Влияние экстубации на сердечно-со-
судистую систему и внутричерепные процес-
сы может быть сглажено внутривенным вве-
дением 1—2 мг лидокаина (лигнокаина) или
Р-блокатора.
ИНФУЗИОННАЯ ПОДДЕРЖКА
Прежняя практика ограничения введения
жидкости у нейрохирургических пациентов
является неадекватной, так как приводит к
гиповолемии, артериальной гипотензии, по-
вышению гематокрита и гипернатриемии,
которые неблагоприятны для мозга, находя-
щегося в критическом состоянии.
Во время обезболивания при нейрохирур-
гических вмешательствах объем циркулирую-
щей крови следует поддерживать нормаль-
ным, и для достижения этого следует адекват-
но его мониторировать. Вероятно, выбор
жидкости менее важен, чем ее объем. Для воз-
мещения жидкости могут использоваться как
кристаллоиды, так и коллоиды. Проникнове-
ние жидкости через гематоэнцефалический
барьер в большей степени определяется осмо-
ляльностью, чем онкотическим давлением,
поэтому следует избегать использования ги-
потонических жидкостей. Сложный по соста-
ву раствор лактата натрия является эффек-
тивным гипоосмолярным средством (расчи-
танная осмоляльность равна 273 мосм/л; эф-
фективная осмоляльность — 250—260 мосм/л)
из-за тенденции ионов натрия к молекуляр-
ной агрегации. По этой причине 0,9% раствор
хлорида натрия стал кристаллоидным раство-
ром выбора в нейроанестезии, хотя большие
его объемы могут вызвать ацидоз.
Если нет подозрения на гипогликемию,
следует избегать применения глюкозосодер-
жащих раствором по двум причинам. Во-пер-
вых, после катаболизма глюкозы остаточная
свободная вода может усилить отек головно-
го мозга, а во-вторых, гипергликемия корре-
лирует с плохим прогнозом восстановления
после повреждения головного мозга. Гипер-
гликемия вызывает увеличение концентра-
ции глюкозы в ишемизированном мозге, что
приводит к усилению лактат-ацидоза, гипер-
калиемии, образованию свободных радика-
лов и внутриклеточному отеку. Конечно, сле-
дует избегать гипогликемии для обеспечения
непрерывного поступления глюкозы в мозг,
где протекают процессы аэробного метабо-
лизма. Целью является поддержание сахара
крови на уровне 4—7 ммоль/л.
Кровопотерю следует возмещать коллоид-
ными растворами и препаратами крови для
поддержания гемоглобина на уровне > 8 г/дл.
МОНИТОРИНГ:
• Обычное мониторирование должно
включать ЭКГ, SpO2, капнографию и
прямое измерение АД путем введения
канюли в артерию, а также периодичес-
кое взятие крови на газовый анализ. Так-
же необходимо использование катетера с
широким просветом и температурного
датчика.
• Мониторинг центрального венозного
давления поможет осуществлять инфу-
зионную поддержку, если ожидается тя-
желая кровопотеря или до операции па-
циент был обезвожен. В Великобрита-
нии наиболее популярно введение кате-
тера в вены локтевой ямки, хотя бедрен-
ная и внутренняя яремная вены больше
подходят для постановки многопросвет-
ных катетеров.
• Мочевой катетер следует вводить при
длительных операциях, а также если во
время операции будет использоваться
маннитол.
• Мониторинг ВЧД, допплеровское ульт-
развуковое исследование, мониторинг
церебральной оксигенации и электро-
физиологических параметров — сомато-
сенсорных вызванных потенциалов
(ССВП), моторных вызванных потенци-
алов (МВП), электрофизиологических
свойств лицевого нерва — могут быть по-
казаны в специфических случаях.
10. Нейрохирургия
335
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ
Вновь появился интерес к использованию
умеренной гипотермии для защиты головно-
го мозга после травматического или ишеми-
ческого повреждения головного мозга. Хотя
умеренная гипотермия (температура пример-
но 35°С) снижает ВЧД и высвобождение воз-
буждающей аминокислоты глутамата, нет ре-
комендаций по ее рутинному использованию
при нейроанестезии. Несмотря на это, мно-
гие нейроанестезиологи применяют легкую
пассивную гипотермию при хирургических
вмешательствах, когда риск ишемии мозга
наиболее высок. Такие вмешательства вклю-
чают нейрососудистые операции и операции,
в которых требуется длительное отведение го-
човного мозга назад. При этих обстоятельст-
вах для восстановления нормальной темпера-
туры используется форсированное согрева-
ние мозга воздухом до окончания вмешатель-
ства. Если этого нельзя достичь, следует под-
держивать седацию пациента и И ВЛ до вос-
становления нормотермии. Ожидаются ре-
зультаты проспективных рандомизирован-
ных исследований по изучению роли гипо-
термии при нейроанестезии.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА.
• На спине — противоположная поза Трен-
деленбурга с приподнятым на 15-30° го-
ловным конном, умеренным сгибанием
шеи и приподнятой спиной способству-
ет венозному оттоку и подходит для
большинства пациентов.
• Ничком — необходимо соблюдать осто-
рожность в отношении глаз, лица, под-
мышечных областей и молочных желез.
Не допускайте избыточного повышения
венозного давления.
• Латеральная позиция, или «поза на ска-
мейке в парке» — необходимо убедиться,
что голова и туловище хорошо поддер-
живаются. Следует избегать компрессии
яремных вен и давления на нервы, осо-
бенно на плечевое сплетение (использо-
вание подмышечной подушки)
• Сидя (сейчас применяется редко) — сле-
дует опасаться гипотензии и воздушной
венозной эмболии.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
Нейрохирургические пациенты попадают
в группу высокого риска по развитию тром-
боэмболии в результате высвобождения из
мозговой ткани тромбогенных факторов и
длительной иммобилизации во время опера-
ции и после нее. Риск является наибольшим
после супратенториальной краниотомии. Хо-
тя не существует доказательств того, что до-
операционное назначение низкомолекуляр-
ного гепарина увеличивает риск кровотече-
ния во время и после операции, многие ней-
рохирургические бригады чувствуют себя не-
комфортно при его использовании. Физичес-
кие методы профилактики тромбоэмболии
являются полезной альтернативой, а специ-
альные противотромбоэмболические чулки в
сочетании с периодической компрессией го-
леней (которая продолжается до мобилиза-
ции пациента) следует применять во всех слу-
чаях. При наличии дополнительных факто-
ров риска следует начать введение низкомо-
лекулярного гепарина в течение первых 24 ча-
сов после операции
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Нейрохирургические процедуры могут
быть болезненными, а послеоперационная
боль часто плохо купируется. Выбор после-
операционного анальгетика стал чрезвычай-
но важным с увеличением использования во
время операции опиоида ультракороткого
действия ремифентанила. Длительно дейст-
вующий анальгетик, такой как морфин, сле-
дует назначать до окончания действия опиои-
да, использовавшегося во время операции.
ОПИОИДЫ
Кодеина фосфат традиционно использо-
вался после нейрохирургических вмеша-
тельств, так как было заявлено, что он обла-
дает наименьшим угнетающим эффектом на
дыхательную систему по сравнению с други-
ми опиоидами. Однако это может быть прос-
то следствием использования недостаточной
дозы. Применение морфина, в том числе при
аналгезии, контролируемой самим пациен-
том (АКП), является безопасным и эффек-
тивным методом после краниотомии. За все-
ми пациентами, получающими мощные опи-
оиды, в послеоперационном периоде следует
осуществлять наблюдение, чтобы убедиться,
что не возникло угнетения дыхания. Повы-
шение Расо2 может привести к отеку голов-
ного мозга и ухудшению неврологического
статуса. Однако нет доказательств, указываю-
щих, что вероятность этого у одного из опи-
оидов выше, чем у другого, или эта проблема
существует при использовании соответствую-
щих доз этих препаратов.
336
Раздел II. Хирургические операции
ТРАМАДОЛ
Трамадол — это новый анальгетик с первич-
ными эффектами, реализующимися через се-
ротонин и норадренергические пути и через
некоторые опиатоподобные эффекты (сила
трамадола составляет одну тысячную долю
действия морфина на мю-рецептор). Трама-
дол является альтернативой морфину, но его
следует давать с противорвотным препаратом.
НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
НПВП часто используются после операций
на спинном мозге, а многие нейроанестезио-
логи применяют их и после внутричерепных
операций. Озабоченность относительно уве-
личения риска кровотечений в результате их
антитромбоцитарного действия, вероятно, не
оправдана, но некоторые нейроанестезиологи
предпочитают ждать 24 ч до назначения тра-
диционных НПВП. Селективные ингибиторы
циклооксигеназы (ЦОГ) 2 типа могут оказать-
ся полезными в нейроанестезии.
ПАРАЦЕТАМОЛ
Простые препараты имеют синергичный
эффект с другими анальгетиками. Парацета-
мол следует рутинно назначать после внутри-
черепных операций, если нет противопоказа-
ний для его применения. Маловероятно, что-
бы он оказался достаточным в рамках моно-
терапии, но он является эффективным в со-
четании с НПВП.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Благоприятные эффекты хирургической
инфильтрации тканей вдоль краев раны часто
недооцениваются. Черепные блокады (боль-
шого и малого затылочного нервов, супраор-
битальная, супратрохлеарная, аурикулотем-
поральная и больших ушных нервов) устра-
няют симпатическую реакцию на введение
штифта в начале операции и вносят вклад в
обезболивание после операции.
ДРУГИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
Электролитные нарушения встречаются
часто у нейрохирургических пациентов, сле-
дует тщательно мониторировать диурез и
электролиты плазмы и вовремя начинать со-
ответствующее лечение. В послеоперацион-
ном периоде следует активно лечить судорож-
ные припадки, чтобы минимизировать риск
вторичного ишемического поражения голов-
ного мозга. Ряд пациентов составляет группу
особого риска по развитию судорожных при-
падков, например, пациенты с эпилепсией,
предшествующей операции, или поврежде-
нием эпилептогенных зон Некоторые реко-
мендуют профилактическое назначение про-
тивосудорожных препаратов у этих пациен-
тов групп риска, в то время как другие зани-
маются лечением припадков только после
возникновения первого приступа. Фенитоин
является препаратом выбора первой линии.
Литература
Constantini S, Kanner A, Freidman A et at. Safety of
perioperative minidose heparin in patients under-
going brain tumour surgery: a prospective, ran-
domised double blind study. Journal of
Neurosurgery 2001; 94:918—921
Duffy CM, Matta BF. Sevoflurane and anaesthesia for
neurosurgery: a review. Journal of Neurosurgical
Anesthesiology 2000; 12:128-140
Goldsack C, Scuptak SM, Smith M. A double blind
comparison of codeine and morphine for postop-
erative analgesia following intracranial surgery.
Anaesthesia 1996; 51:1029—1032
Mils SJ, Tomlinson AA. The use of central venous
catheters in neuroanaesthesia. Anaesthesia 2001;
56:465-470
Ravussin P, de Tribolet N, Wilder-Smith OHG. Total
intravenous anaesthesia is best for neurological
surgery. Journal of Neurosurgical Anesthesiology
1994; 6:285-289
Smith M. Post-operative neurosurgical care. Current
Anaesthesia and Critical Care 1994; 5:29-35
Spiekermann BF, Stone DJ, Bogdonoff DL, Yemen TA.
Airway management in neuroanaesthesia.
Canadian Journal of Anaesthesia 1996;
43:820-834
Todd MM, Warner DS, Sokoll MD. A prospective,
comparative trial of three anesthetics for elective
supratentorial craniotomy. Propofol/fentanyl,
isoflurane/nitrous oxide, and fentanyl/nitrous
oxide. Anesthesiology 1993; 78:1005—1020
Van Aken H. Anaesthetic agents: total intravenous
and inhalational anaesthesia. In: Van Aken H, ed.
Neuro-anaesthetic practice. London: BMJ
Publishing Group; 1995:91—132
Verchere E, Grenier B, Mesli A et al. Postoperative
pain management after supratentorial craniotomy
Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2002;
14:96-101
Warner DS. Neuroanesthesia 2000. Anesthesia and
Analgesia 2000; 90:1238—1240
Zornow MH, Scheller MS. Intraoperative fluid bal-
ance during craniotomy. In: Cottrell JE, Smith
DS, eds. Anesthesia and neurosurgery. St Louis-
Mosby; 2001:237-249
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЯХ И ШУНТИРОВАНИИ
G.Thomas, S.R. Wilson
Проведение анестезии при супратентори-
альных хирургических вмешательствах требу-
ет понимания механизмов регуляции и под-
держания церебрального кровотока, патофи-
зиологии внутричерепной гипертензии, эф-
фектов анестетиков на церебральную перфу-
зию, метаболизм и внутричерепное давление
(ВЧД) и важности избегания вторичных сис-
темных физиологических нарушений
АНАТОМИЯ И ПАТОЛОГИЯ
Супратенториальная область мозга пред-
ставлена преимущественно большими полу-
шариями головного мозга и их оболочками.
Большинство опухолей головного мозга у
взрослых являются супратенториальными,
как показано в блоке 10.1. У детей только 1/3
опухолей головного мозга являются супра-
тенториальными, это преимущественно гли-
омы и краниофарингиомы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Показания к супратенториальным хирур-
гическим вмешательствам представлены в
блоке 10.2. В отношении пациентов обычно
справедливо следующее:
• Могут быть пациенты всех возрастных
групп.
• Если подозреваются церебральные мета-
стазы, то должен осуществляться поиск
первичной опухоли в легком, молочной
железе, щитовидной железе или кишеч-
нике.
• Источником абсцесса мозга могут быть
внутреннее ухо, околоносовые пазухи
или легкие.
• Повышенное ВЧД в результате отека
мозга вокруг опухоли лечат до проведе-
ния операции назначением дексаметазо-
на (4 мг 4 раза в день).
• Профилактическое или лечебное ис-
пользование противосудорожных препа-
ратов может потребоваться при пораже-
ниях эпилептогенных зон, таких как ви-
сочно-теменная или подлобная области.
Болюсное введение фенитоина (15 мг/кг)
следует продолжать его ежедневным при-
емом в дозе 300 мг.
• Обследования:
— концентрация глюкозы в плазме кро-
ви может быть повышена в результате
дооперационного использования сте-
роидов:
— электролитные нарушения, особенно
отклонения в концентрации натрия
плазмы, могут быть осложнениями
опухоли или эффектами использова-
ния маннитола;
- проведение компьютерной томогра-
фии (КТ) или магнитно-резонансной
томографии (МРТ) для определения
размера, расположения опухоли и
отека головного мозга;
- проверка возможности проведения
трансфузии крови.
Блок 10. 1
Этиология супратенториальных опухолей
головного мозга у взрослых
• Глиома
• Менингиома
• Метастазы
• Краниофарингиома
• Лимфома
Блок Ю 2
Показания к супратенториальным
хирургическим вмешательствам
Трепанобиопсия для установления гистологического
диагноза очага повреждения
Краниотомия для иссечения опухоли и уменьшения ее
объема
Аспирация содержимого абсцесса мозга для опреде-
ления чувствительности к антибиотикам
338
Раздел II. Хирургические операции
• Премедикация. Пациенты часто чрезвы-
чайно возбуждены, и важно тщательное
объяснение им ситуации. При чрезмер-
ном возбуждении пациента могут быть
полезны короткодействующие бензоди-
азепины, но их следует избегать при на-
личии повышенного ВЧД.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ
И ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
ИНДУКЦИЯ:
• Мягкая индукция с использованием
пропофола и опиоида без кашля, напря-
жения и больших колебаний артериаль-
ного давления.
• Недеполяризующие миорелаксанты (ат-
ракурий или верокуроний).
• Оротрахеальная интубация армирован-
ной эндотрахеальной трубой с манжет-
кой, которая надежно фиксируется.
• Мониторирование во всех случаях долж-
но включать ЭКГ, SpO2, EtCO2, прямое
определение АД (следует оценить поло-
жение пациента во время операции до
определения места установки доступа к
артерии) и внутреннюю температуру
(ядра) тела.
• При риске большой кровопотери (ме-
нингиома или метастатическая опухоль)
следует рассмотреть использование цен-
трального венозного катетера, а мочевой
катетер необходимо установить при дли-
тельных вмешательствах или при ис-
пользовании во время операции манни-
тола.
• Закройте и защитите глаза, используя
ленту и глазные подушечки. Не исполь-
зуйте защитные средства для глаз, кото-
рые сами могут вызывать повреждение.
• Установите внутривенный катетер с ши-
роким просветом.
• Профилактическое назначение антибио-
тиков в соответствии с местными прото-
колами. В нейрохирургии широко рас-
пространена схема введения цефурокси-
ма: 1,5 г во время индукции и затем каж-
дые 3 часа в течение всего вмешательст-
ва. Нет доказательств необходимости ре-
комендовать продолжение антибиотико-
терапии в послеоперационном периоде.
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА:
• Положение пациента определяется хи-
рургическим доступом:
— большинство вмешательств выполня-
ется в положении пациента на спине,
ч асто с небольшим поворотом головы
и мешочком с песком под плечами;
— положение на боку (поза «на скамей-
ке в парке») для некоторых височно-
теменных доступов.
• Для всех пациентов:
— подъем головы на 15—25°;
- поддержание адекватного оттока ве-
нозной крови от головного мозга пу-
тем избегания выраженного сгибания
и ротации шеи;
— защита головы подковообразным ло-
жем или с помощью осевого трехто-
чечного фиксатора. Для предотвраще-
ния гипертензии при введении штиф-
тов в череп может потребоваться бо-
люсное введение фентанила или ре-
мифентанила;
— дооперационная и послеоперацион-
ная профилактика тромбоэмболии с
помощью специальных чулок и пери-
одической компрессии голеней;
— проверить на наличие перегибов эн-
дотрахеальной трубки и до укрывания
пациента убедиться, что датчики и со-
судистые катетеры свободны.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
• Подбор параметров вентиляции легких
для поддержания Расо2 от 4 до 4,5 кПа
(30—34 мм рт.ст.).
• Значение FiO2 0,3—0,5 в воздухе. Закись
азота при определенных обстоятельствах
может оказать неблагоприятные эффек-
ты на КГМ и ВЧД и увеличивает риск
послеоперационной пневмоцефалии.
Закись азота редко используется в совре-
менной нейроанестезиологической
практике.
• Севофлюран и/или инфузия пропофола,
дополненная инфузией ремифентанила.
• Поддержание нормотермии с использо-
ванием согревающих матрасов, обдува-
нием теплым воздухом, обогревателей
для вводимых жидкостей и увлажнения
свежего газа.
• Контроль артериального давления -
нормотензия должна поддерживаться
при большинстве вмешательств. При
операциях по поводу больших сосудис-
тых опухолей умеренная гипотензия мо-
жет улучшить состояние операционного
поля, но следует соблюдать осторож-
ность, так как церебральная ауторегуля-
ция может быть нарушена или полнос-
тью отсутствовать. Умеренная гипотен-
зия достигается углублением анестезии
10. Нейрохирургия
339
или использованием лабеталола, корот-
кодействующих p-блокаторов или нит-
ропруссида натрия.
• Баланс жидкости — для инфузионнои
поддержки используется сбалансиро-
ванный солевой раствор, а кровопотерю
возмещают коллоидными растворами и
кровью для сохранения гематокрита на
уровне приблизительно 30%. Не следует
использовать растворы, содержащие
глюкозу.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ВЧД
Выпячивание твердой мозговой оболочки
при удалении краниотомического лоскута
указывает на «сдавление мозга». Внутриче-
репная гипертензия часто вторична по отно-
шению к отеку головного мозга вокруг опухо-
ли. Для улучшения условий проведения опе-
рации могут использоваться различные меро-
приятия (блок 10.3). Отек головного мозга
может также возникать в результате кровоиз-
лияния в опухоль, вызывающего стойкое по-
вышение внутричерепного давления и тахи-
кардию, за которой следует брадикардия. Для
поддержания церебрального перфузионного
давления следует сохранять внутричерепную
нормотензию до вскрытия твердой мозговой
оболочки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Возвращение уровня АД к нормальным
значениям при достижении гемостаза
• Восстановление нормокапнии и спон-
танного дыхания.
Блок Ю.З
Анестезиологические мероприятия
для снижения интраоперационного отека
головного мозга
• Проверить положение пациента и поддерживать об-
ратную позицию Тренделенбурга
• Избегать избыточной ротации головы
• Уменьшить или прекратить введение ингаляционных
анестетиков - рассмотреть переход на тотальную
внутривенную анестезию
• Убедиться в поддержании умеренной гипокапнии
(4-4,5 кПа, т.е. 30-34 мм рт.ст.)
• Контролировать АД
• Прекратить использование закиси азота, если она
применялась
• Введение дексаметазона (8-12 мг) при опухолях
• Введение маннитола (0,25-0,5 г/кг)
•Введениефуросемида (фрусемид) (0,25-0,5 мг/кг)
Блок Ю.4
Послеоперационные осложнения
• Кровотечение в месте операции
• Субдуральная гематома
• Пневмоцефалия
• Отдаленное кровоизлияние в мозжечок
• Ограничение открывания рта после лобно-височной
краниотомии, которое может сохраняться до 3 мес
• Назначение анальгетиков (морфин) и
противорвотных препаратов.
• Локальная инфильтрационная анестезия
и блокада кожи головы может умень-
шить выраженность послеоперационной
боли.
• При возникновении артериальной ги-
пертензии лечение ее в критических слу-
чаях лабеталолом, гидралазином и не-
большими болюсными введениями про-
пофола.
• Экстубация в глубокой стадии наркоза.
• Возвращение в отделение интенсивной
терапии для послеоперационного мони-
торинга.
Церебральная гиперемия возникает в кри-
тическом состоянии в результате действия об-
щей анестезии независимо от вентиляции
легких и гемодинамических изменений. При-
чины неясны, но, возможно, они обусловле-
ны неспецифическим ответом на стресс. Воз-
можность проведения послеоперационной
седации и ИВЛ следует рассматривать только
в следующих обстоятельствах:
• для пациента с выраженной загружен-
ностью до операции;
• при массивном кровотечении во время
операции;
• при остром отеке головного мозга во
время операции.
Необходимо мониторировать ВЧД, если
после операции пациент медикаментозно за-
гружен и находится на ИВЛ.
Послеоперационная аналгезия достигает-
ся введением адекватных доз сульфата мор-
фина, которые даются каждые 3 часа, или
введением морфина с помощью АКП. Паци-
енты могут пить жидкость в раннем после-
операционном периоде и регулярно получать
парацетамол и нестероидные противовоспа-
лительные препараты (при показаниях). По-
сле операции следует продолжать применять
механические методы профилактики тромбо-
за глубоких вен, так как многие нейрохирур-
ги боятся использовать низкомолекулярные
гепарины в раннем послеоперационном пе-
риоде.
340
Раздел II. Хирургические операции
Блок 10.5
Причины гидроцефалии
Обструктивная (несообщающаяся) гидроцефалия
• опухоли головного мозга (особенно срединные)
• субарахноидальное кровоизлияние
• spina bifida
• синдром Арнольда-Киари
• травма головы
Сообщающаяся гидроцефалия
• субарахноидальное кровоизлияние
• менингит
• травма головы
Большинство послеоперационных ослож-
нений возникает в течение первых 6 часов по-
сле хирургического вмешательства (блок 10.4).
МЕТОДИКИ ШУНТИРОВАНИЯ
Шунты вводятся для лечения гидроцефа-
лии, вызванной накоплением ЦСЖ в желудоч-
ковой системе. Гидроцефалия может быть вы-
звана закупоркой путей оттока ЦСЖ (несооб-
щающаяся гидроцефалия) или затруднением
всасывания ЦСЖ в пахионовых грануляциях
(сообщающаяся гидроцефалия) (блок 10.5).
• Шунтирование может выполняться па-
циентам любого возраста, но чаще оно
проводится у детей, у которых могут
быть ассоциированные проблемы,
включающие врожденные аномалии. У
детей может быть аномально большая
голова, что затрудняет выполнение про-
цедур на дыхательных путях. Новорож-
денные могут быть недоношенными.
• Часто встречается острая закупорка
шунтов и их инфицирование. Такие па-
циенты могут подлежать срочному ней-
рохирургическому вмешательству, но
могут иметь переполненный желудок и
быть загруженными.
• Пациенты часто испытывают тревогу в
связи с предшествующим выполнением
хирургического вмешательства, однако
следует соблюдать осторожность при
проведении премедикации из-за вероят-
ности повышенного ВЧД.
• Дегидратация и электролитные наруше-
ния встречаются достаточно часто в ре-
зультате имеющейся рвоты.
• Необходимо обращать внимание на спе-
цифические потребности недоношен-
ных новорожденных.
ТИПЫ МЕТОДОВ ШУНТИРОВАНИЯ
Введение шунта позволяет дренировать
ЦСЖ в дистальном направлении. Существу-
ют различные размещения шунтов:
• вентрикулоперитонеальное (наиболее
типичное);
• вентрикулоатриальные:
• люмбоперитонеальные;
• вентрикулоплевральные;
• наружный вентрикулярный дренаж
(временный).
Шунтирующая система имеет несколько
компонентов: катетер, введенный в субарах-
ноидальное пространство (обычно через тре-
панационное отверстие), однонаправленный
клапан для контроля дренажного давления и
дистальный катетер, который проводится
подкожно. Шунты могут быть установлены
традиционными хирургическими методами, с
использованием эндоскопических методик
или под контролем методов визуализации.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ
• Пациенты, идущие на шунтирование,
могут иметь симптомы повышенного
внутричерепного давления.
ВЕДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ:
• Мониторирование у всех пациентов
включает ЭКГ, неинвазивную методику
определения артериального давления,
SpO2 и Etco2.
• Может потребоваться быстрая последо-
вательная индукция.
• Индукция и поддержание наркоза такие
же, как при супратенториальных хирур-
гических вмешательствах.
• Антибиотики назначаются в соответст-
вии с местными протоколами.
• Пациенты обычно лежат на спине с голо-
вой, повернутой в противоположную сто-
рону, и мешочком с песком под плечами.
Боковое положение требуется для уста-
новки люмбоперитонеального шунта.
• Трепанация черепа и подкожное прове-
дение шунта болезненны, и может по-
требоваться болюсное введение опиои-
дов.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
• Гипотензия может развиться в результате
оттока ЦСЖ и внезапного снижения
ВЧД
10. Нейрохирургия
341
• Брадикардия и другие аритмии могут
возникнуть в результате смещения внут-
ричерепного содержимого.
• Необходимо следить за признаками
пневмоторакса или гемоторакса при
подкожном введении троакара.
• Высок риск воздушной эмболии при
вентрикуло-атриальном шунтировании,
поэтому для минимизации воздушной
эмболии следует применять контролиру-
емую вентиляцию легких с положитель-
ным давлением.
• Редко может наблюдаться кровотечение
из трепанационного отверстия, если ве-
ны твердой мозговой оболочки расши-
рены.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Пробуждение пациента с минимальной
стимуляцией кашля и физического на-
пряжения.
• Обезболивание обеспечивается регуляр-
ным назначением парацетамола и несте-
роидных противовоспалительных пре-
паратов. В первые сутки может потребо-
ваться морфин.
• Наибольшая боль отмечается от рассече-
ния брюшной стенки — ее можно умень-
шить инфильтрацией местного анестети-
ка в конце оперативного вмешательства
• Внутривенное введение жидкости следу-
ет осуществлять до тех пор, пока не вос-
становится ее нормальное потребление
через рот.
• Любые новые очаговые неврологические
симптомы требуют срочного выполне-
ния компьютерной томографии для ис-
ключения внутричерепной гематомы.
Литература
Barker FG. Efficacy of prophylactic antibiotics in
cerebrospinal shunt surgery: Meta-analysis.
Neurosurgery 1998; 43:694
Bruden N, Pellissie D. Cerebral hyperaemia during
recovery from general anaesthesia in neurosurgi-
cal patients. Anesthesia and Analgesia 2002;
94:650-654
Hamid RK, Newfield P. Paediatric neuroanaesthesia
Hydrocephalus. Anesthesiology Clinics of North
America 2001; 19:207—218
Holloway KL, Smith KW, Wilberger JE et al.
Antibiotic prophylaxis during clean neurosurgery:
a large, multicenter study using cefuroxime.
Clinical Therapeutics 1998; 18:84—94
Pickard JD, Czosnyka M. Management of raised
intracranial pressure. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 1993; 56:845—858
Rolighed LJK, Haure P. Reverse Trendelenburg posi-
tion reduces intracranial pressure during cran-
iotomy. Journal of Neurosurgical Anesthesiology
2002;4:16-21
Thromboembolic Risk Factors Consensus Group.
Risk of and prophylaxis for venous thromboem-
bolism in hospital patients. British Medical
Journal 1992; 305:567-574
Warner DS. Remote cerebellar haemorrhage after
supratentorial surgery. Journal of Neurosurgical
Anesthesiology 2002; 14:167
См. также
• — зшавзя —*— * шйшзш — ’ — —- • . —
Повышение ВЧД и контроль КГМ — гл. 31.
Постуральные осложнения во время анестезии —
гл. 31.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ
H.Gray, М. Smith
Хирургические вмешательства при пора-
жениях в области задней черепной ямки яв-
ляются сложной проблемой для хирургов,
анестезиологов и всей операционной брига-
ды. Для достижения успешного исхода у па-
циента требуется совместный и координиро-
ванный подход целой команды.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Задняя черепная ямка вмещает мозжечок,
мост, продолговатый мозг и IV желудочек.
Она ограничена наметом мозжечка вверху,
большим затылочным отверстием внизу, за-
тылочной костью сзади и скатом спереди. Да-
же небольшое набухание или незначитель-
ный отек могут привести к грубым невроло-
гическим нарушениям, потому что:
• мост и продолговатый мозг содержат ве-
дущие сенсорные и моторные пути, жиз-
ненно важные сосудистые и дыхатель-
ные центры, а также ядра нижней груп-
пы черепных нервов. Давление на эти
структуры может привести к угнетению
сознания, повышению АД и урежению
пульса, угнетению дыхания и наруше-
нию рефлексов, обеспечивающих защи-
ту дыхательных путей;
• ЦСЖ вытекает из III желудочка через IV
желудочек на поверхность головного
мозга. Закупорка этого пути приведет к
гидроцефалии.
Выраженный отек приводит к вклинению
или вверх через тенториальную вырезку, или
более часто вниз через большое затылочное
отверстие. Из-за расположения дыхательного
центра в нижнем отделе продолговатого моз-
га при вклинении наблюдается нарушение
ритмичности дыхания с его замедлением, ко-
торое прогрессирует вплоть до апноэ.
РАССУЖДЕНИЯ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
• Следует выявить патологию (блок 10.6) и
проанализировать томограммы для оцен-
ки размера очага поражения, выражен-
ности отека и наличия гидроцефалии.
Значительная гидроцефалия потребует
установки наружного желудочкового дре-
нажа (НЖД) до выполнения краниото-
мии в области задней черепной ямки.
• Клиническая оценка ВЧД — уровень со-
знания, наличие головной боли и рвоты,
ответ на назначение кортикостероидов.
• Водно-электролитный баланс — может
быть дегидратация вследствие рвоты и
ненормальный уровень электролитов и
глюкозы в плазме, особенно на фоне по-
лучения кортикостероидов.
• Сердечно-сосудистая система оценива-
ется в связи со способностью переносить
положение лежа или сидя. Пациенты с
гипертензией в положении сидя склон-
ны к гипотензии и церебральной ише-
мии. До использования положения сидя
следует выполнить эхокардиографию
для того, чтобы убедиться, что у пациен-
та нет дефекта перегородки сердца, ко-
торый может привести к парадоксальной
воздушной эмболии (см. ниже).
• Оценка дыхательной системы, включая
рефлекс глотания
Блок 10.6
Патология задней черепной ямки
Злокачественные опухоли
• Первичные - особенно астроцитома у детей
• Вторичные - часто метастатические опухоли в мозжечок
Доброкачественные опухоли
• Невринома слухового нерва в мостомозжечковом углу
• Менингиомы встречаются реже по сравнению с супра-
тенториальной локализацией
Сосудистые поражения
• Нетипично - ангиомы, артериовенозные мальформа
ции и аневризмы
• Декомпрессия нерва при гемифациальном спазме и
невралгии тройничного нерва
• Гематомы - спонтанные и травматические
10. Нейрохирургия
343
ВЫБОР ПОЛОЖЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
ОПЕРАЦИИ
Хорошая укладка пациента важна для того,
чтобы визуализировать очаг поражения без
чрезмерного отведения мозжечка назад и в то
же время способствовать оттоку крови и
ЦСЖ от операционного поля
звать компрессию яремных вен, отек языка и
лица и ишемию шейного отдела спинного
мозга. Следует поддерживать минимальный
зазор в два поперечника пальца между подбо-
родком и надгрудинной вырезкой. Следует
соблюдать осторожность и не допускать ком-
прессионного повреждения периферических
нервов.
ЛЕЖА ЛИЦОМ ВНИЗ (НИЧКОМ)
Хороший хирургический доступ к средин-
ным структурам, но излишняя кровоточи-
вость может затруднить работу в хирургичес-
ком поле. Важно осторожно укладывать па-
циента, не допуская повышения венозного
давления.
БОКОВОЕ («ПАРКОВАЯ СКАМЕЙКА»)
Используется для латерально расположен-
ных очагов поражения, особенно локализую-
щихся в мостомозжечковом углу. Следует не
допускать повреждений из-за давления на пе-
риферические нервы, компрессии яремных
вен в результате избыточного сгибания или
ротации шеи, а также повреждения глаз.
СИДЯ
Это положение несет наибольший риск, и
его следует использовать только в особых слу-
чаях опытным нейрохирургам и нейроанесте-
зиологам (блок 10.7). Сидячее положение
достигается использованием стандартного
операционного стола, у которого отсутствует
головная часть, спина фиксируется верти-
кально, а ноги находятся в положении легко-
го сгибания напротив вертикальной части
стола, позволяя устойчиво зафиксировать
ягодицы. Голова удерживается осевым трех-
точечным фиксатором, расположенным на
поперечной раме. Следует избегать чрезмер-
ного сгибания головы, так как это может вы-
Блок 10.7
Преимущества и недостатки положения
сидя для выполнения операций в задней
черепной ямке
Преимущества (все хирургические)
• Пространственная ориентировка
• Легкий доступ
•Хорошее дренирование венозной крови и ЦСЖ
Недостатки (все анестезиологические)
• Постуральная гипотензия
• Воздушная эмболия
ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
ПРИЧИНЫ
Венозная воздушная эмболия (ВВЭ) воз-
никает не только в случаях сидячего положе-
ния пациента во время операции. Такая опас-
ность существует всякий раз, когда операци-
онное поле расположено выше уровня серд-
ца. Чем больше подъем головного конца, тем
выше отрицательное гидростатическое давле-
ние между открытой веной и сердцем и тем
выше вероятность поступления воздуха в со-
суд. При хирургических вмешательствах на
задней черепной ямке риск увеличивается,
так как костные вены могут оставаться от-
крытыми, поддерживаемые окружающими
структурами. Также существуют крупные ве-
ны в области мышц шеи и крупные венозные
синусы в черепе.
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
Данное осложнение возникает в 25—40%
случаев, что зависит от чувствительности мо-
ниторинга, предпринятых предосторожнос-
тей, высоты расположения головы над уров-
нем сердца и хирургических навыков.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Тяжесть клинических проявлений и смерт-
ность напрямую зависят от количества и ско-
рости поступления воздуха. Летальная доза
воздушных эмболов неизвестна, но может со-
ставлять, как правило, 100—300 мл. Воздух
попадает в легочные артериолы через правое
предсердие и желудочек Большие объемы
воздуха (3—5 мл/кг) вызывают полную заку-
порку выносящего тракта правого желудочка.
Мелкие пузырьки воздуха вызывают в сосудах
активацию и высвобождение эндотелиальных
медиаторов. Легочное сосудистое сопротив-
ление увеличивается, растет давление в ле-
гочной артерии, сердечный выброс падает, и
появляются аномалии на ЭКГ. Газообмен на-
рушается по мере увеличения физиологичес-
кого мертвого пространства, вызывая нару-
шения V/Q (вентиляционно-перфузионного
отношения) и падение в выделении углекис-
лого газа.
344
Раздел II. Хирургические операции
ВЫЯВЛЕНИЕ
Прекордиальное допплеровское УЗИ яв-
ляется наиболее чувствительным методом
мониторинга ВВЭ, но имеются проблемы,
связанные с расположением датчика, диатер-
мической интерференцией и необходимос-
тью постоянного наблюдения опытным спе-
циалистом. Капнография в целом считается
наиболее полезной процедурой мониторинга
с приемлемой чувствительностью, хотя не яв-
ляется специфичной для ВВЭ. Падение Etco2
является показанием для немедленных дейст-
вий. Парциальное давление азота в конце вы-
доха (EtN2) является одним из наиболее спе-
цифичных показателей ВВЭ, но недостаточ-
но чувствительно для определения малых
субклинических форм ВВЭ. Также описано
использование катетеров в легочной артерии
и чреспищеводной эхокардиографии, кото-
рые оба являются чувствительными показате-
лями ВВЭ, однако существуют трудности в их
практической реализации.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Объемная нагрузка жидкостью уменьшает
падение центрального венозного давления
(ЦВД), пока голова пациента находится в воз-
вышенном положении. Во всех случаях долж-
но осуществляться мониторирование ЦВД с
правильной установкой кончика катетера
(см. ниже). Вызывает спор применение мето-
дики дыхания с положительным давлением в
конце выхода (ПДКВ), так как она может
ухудшить хирургическую ситуацию и увели-
чить риск парадоксальной воздушной эмбо-
лии при ВВЭ из-за повышения давления в
правом предсердии. Компрессия нижних ко-
нечностей и/или брюшной полости с исполь-
зованием бандажей, G-костюма или меди-
цинских противошоковых брюк (МПШБ)
повышает венозное давление. Закись азота
использовать не следует, так как она приведет
к увеличению размера любого воздушного
пузырька, поступающего в циркуляцию.
ЛЕЧЕНИЕ
Целями лечения являются остановка даль-
нейшего поступления воздуха, удаление уже
поступившего воздуха и коррекция сердечно-
сосудистого коллапса. Следует предпринять
следующие немедленные мероприятия (по
порядку):
• Информирование хирургов.
• Прижатие раны влажным тампоном.
• Подача 100% кислорода.
• Повышение венозного давления — кор-
ректировка уровня стола и сдавление шеи
• Аспирация из системы ЦВД — катетер в
центральной вене позволяет измерять
эффективность мероприятий по повы-
шению венозного давления и уменьшать
гидростатический градиент, но также
может быть использован для аспирации
воздуха, попавшего в циркуляторное
русло. Для оптимального удаления воз-
духа кончик катетера следует подвести
вплотную к месту, где верхняя полая ве-
на впадает в правое предсердие (обычно
устанавливается под ЭКГ-контролем).
Более эффективны катетеры с несколь-
кими отверстиями.
• При возникновении сердечно-сосудис-
того коллапса для ограничения поступ-
ления воздуха в легочную циркуляцию
пациента следует повернуть на левый
бок с наклоном головы вниз. Следует на-
чать сердечно-легочную реанимацию.
Быстрая диагностика и активные дейст-
вия ограничат необходимость в этих ша-
гах, которые едва ли могут помочь прак-
тически и редко приводят к успешном}
исходу, когда вскрыта задняя черепная
ямка.
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ВОЗДУШНАЯ
ЭМБОЛИЯ (ПВЭ)
Результаты аутопсии показывают, что
приблизительно 25% людей в популяции
имеют открытое овальное отверстие, кото-
рое потенциально является путем для про-
никновения воздуха из правого предсердия в
левое. В то время как небольшое количество
воздуха в венозной циркуляции и малом кру-
ге кровообращения может не оказать небла-
гоприятного влияния на пациента, то даже
минимальное количество (100—150 мкл/кг)
воздуха в артериальной системе может при-
вести к смерти. Даже небольшая воздушная
эмболия в системе кровоснабжения голов-
ного мозга или сердца приведет к необрати-
мому повреждению. При поступлении воз-
духа в малый круг кровообращения обструк-
ция тока крови приведет к повышению дав-
ления в правой половине сердца и падению
давления в левой половине, что увеличивает
градиент давления. Градиента всего в 4 мм
рт.ст. достаточно для возникновения тока
крови через шунт. Помимо овального отвер-
стия, другие анатомические пути, такие как
артериовенозные шунты, могут позволить
поступление воздуха из правой системы цир-
куляции в левую.
10. Нейрохирургия
345
ДРУГИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Выбор анестетика не является принципи-
альным, и в большинстве случаев достаточно
хорошего выполнения метода анестезии, од-
нако не следует использовать закись азота.
Вмешательства на среднем мозге, жизнен-
но важных центрах и черепных нервах непо-
средственно при операции, нарушение или
прекращение кровотока могут приводить к
внезапным изменениям в системных физио-
логических параметрах. Традиционно отстаи-
вается точка зрения, что пациенты, подверга-
ющиеся хирургическому вмешательству на
задней черепной ямке, должны дышать само-
стоятельно, что позволяет определить по из-
менению дыхательного паттерна степень хи-
рургического воздействия на дыхательные
центры. Однако в настоящее время рекомен-
дуется искусственная вентиляция легких, и
изменения дыхания не определяются. Воз-
можны изменения в деятельности сердечно-
сосудистой системы, и они могут быть вне-
запными и драматическими. Анестезиолог
должен сообщать хирургу о любых значитель-
ных отклонениях в параметрах сердечно-со-
судистой системы, а такие препараты, как ат-
ропин и 0-блокаторы, следует использовать
только в случаях жизненной необходимости,
так как они скрывают реакции среднего моз-
га. Электрофизиологические исследования,
такие как вызванные соматосенсорные по-
тенциалы (ВССП), все шире используются
при сложных операциях на задней черепной
ямке и могут помочь в определении объема
хирургического вмешательства.
Лицевой нерв (VII) вытягивается поперек
капсулы слуховой невриномы, и во время
операции часто выполняют мониторирова-
ние функции VII нерва. Следует избегать пре-
паратов, блокирующих нервномышечную пе-
редачу, хотя первоначально допустимо введе-
ние небольшой дозы для облегчения интуба-
ции трахеи. Использование инфузии реми-
фентанила упростило анестезию в этих усло-
виях.
Артериальное давление следует довести до
близких к норме значений до прекращения
операции для того, чтобы достичь адекватно-
го гемостаза.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• После оперативных вмешательств на
задней черепной ямке ведение пациен-
тов должно осуществляться в условиях
отделения интенсивной терапии медсес-
трами, имеющими опыт ведения нейро-
хирургических больных.
• Грубые нарушения в неврологическом
статусе до операции, осложнения во вре-
мя операции, длительное оперативное
вмешательство со значительной тракци-
ей мозговой ткани и очаги поражения
более 30 мм в диаметре с положитель-
ным эффектом массы являются индика-
торами возможного медленного пробуж-
дения после анестезии и могут служить
показаниями для плановой послеопера-
ционной вентиляции легких.
• Послеоперационный отек—набухание
мозга в области задней черепной ямки —
является потенциально жизнеугрожаю-
шим осложнением. Ограниченное ана-
томическое пространство, склонность к
отеку мозжечка после длительной его
тракции и риск кровоточивости увели-
чивают риск этой угрозы. Кроме того,
нарушения дыхания вследствие отека
могут, в свою очередь, усиливать его.
Отек может также быть отсроченным,
иногда возникая через несколько часов
после первоначально хорошего исхода
операции. Ухудшение неврологического
статуса после вмешательства на задней
черепной ямке является показанием для
выполнения срочной компьютерной то-
мографии.
• Гидроцефалия может возникнуть в ре-
зультате окклюзии путей оттока ЦСЖ.
Срочная компьютерная томография
подтвердит диагноз, и в этом случае сле-
дует установить НЖД.
• Глотательный рефлекс может отсутство-
вать из-за отека или повреждения ниж-
них черепных нервов (языкоглоточного
и блуждающего). Использование назо-
гастрального зонда и режима голодания
показаны до тех пор, пока не будет про-
ведена формальная оценка наличия гло-
тательного рефлекса.
• Может возникнуть макроглоссия. Веро-
ятно, она обусловлена длительным хи-
рургическим вмешательством с чрезмер-
ным сгибанием шеи, вызывающим ок-
клюзию лимфо-венозного оттока от
языка. Она также может быть связана с
использованием орофарингеальных воз-
духоводов.
• Очень часто наблюдаются послеопера-
ционная тошнота и рвота, особенно по-
сле оперативных вмешательств на мос-
томозжечковом углу.
346
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Artru АА, Cucchiara RF, Messick JM. Cardiorespira-
tory and cranial nerve sequelae of surgical proce-
dures involving the posterior fossa. Anesthesio-
logy 1980; 52:83-86
Duffy C. Anaesthesia for posterior fossa surgery. In:
Matta BF, Menon DK, Turner JM, eds. Textbook
of neuroanaesthesia and critical care. London:
Greenwich Medical Media; 2000:267—280
Ingram GS, Walters FJM. Anaesthesia for posterior
fossa surgery. In: Walters FJM, Ingram GS, Jen-
kinson JL, eds. Anaesthesia and intensive care for
the neurosurgical patient. London: Blackwell
Scientific; 1993:212-238
Joshi S. Dash HH, Ornstein E. Anesthetic considera-
tions for posterior fossa surgery. Current Opinion
in Anaesthesiology 1997; 10:321—326
Porter J, Pidgeon C, Cunningham A. The sitting posi-
tion in neurosurgery: a critical appraisal. British
Journal of Anaesthesia 1999;82:117-128
Smith DS, Osborn I. Posterior fossa: anesthetic con-
siderations. In: Cottrell JE, Smith DS, eds.
Anesthesia and neurosurgery. St Louis: Mosby;
2001:335-351
См. также
Повышение ВЧД и контроль КГМ - гл. 31.
Постуральные осложнения во время анестезии -
гл. 31.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОЙ
ГИПОФИЗЭКТОМИИ
N.Curry, N.P.Hirsch
АНАТОМИЯ
Шишковидная железа расположена в ги-
пофизарной ямке (турецкое седло) на основа-
нии черепа. Дно ямки образовано крышей
воздушной пазухи основной кости, боковые
стенки - кавернозным синусом (содержащим
сонные артерии и III. IV, VI черепные нервы),
а крыша - диафрагмой седла, через которую
проходит гипофизарная ножка. Передняя до-
ля железы секретирует гормон роста (ГР), ад-
ренокортикотропный гормон (АКТГ), про-
зактин (ПРЛ) и тиреотропный гормон (ТТГ).
Задняя доля секретирует окситоцин и вазо-
прессин.
ПАТОЛОГИЯ
Типичными являются аденомы, поражаю-
щие переднюю долю гипофиза, в то время как
негипофизарные опухоли (краниофарингио-
мы и кисты кармана Ратке) встречаются ред-
ко. Большинство операций на гипофизе вы-
полняется транссфеноидальным доступом.
Опухоли гипофиза составляют 10—15%
внутричерепных опухолей и имеют различ-
ные проявления:
• Гиперсекреция гипофизарных гормонов:
- ГР, приводящая к гигантизму у людей
до пубертатного периода и акромега-
лии у взрослых;
- АКТГ, приводящая к болезни Кушин-
га;
- ПРЛ, приводящая к галакторее и бес-
плодию.
• Положительный эффект массы в резуль-
тате наличия крупных (более 1 см в диа-
метре) опухолей. Это обычно несекрети-
рующие опухоли, проявляющиеся таки-
ми симптомами, как:
- головная боль, гидроцефалия (редко);
-дефекты полей зрения (классически
битемпоральная гемианопсия) в ре-
зультате компрессии зрительного пе-
рекреста;
— гипопитуитаризм (особенно при кро-
воизлиянии в опухоль);
-параличи черепных нервов (III, IV,
VI).
РАЗМЫШЛЕНИЯ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
В дополнение к обычной предоперацион-
ной оценке следует уделить внимание прояв-
лениям синдромов гиперсекреции гормонов.
АКРОМЕГАЛИЯ:
• Увеличенная нижняя челюсть и язык,
нарушение закрывания рта, утолщение
тканей гортани и глотки и увеличение
щитовидной железы могут создавать
проблемы с дыхательными путями.
• Часто встречается обструктивное апноэ
во сне.
• У 30% пациентов встречается артериаль-
ная гипертензия и может сопровождать-
ся гипертрофией левого желудочка.
• Явный сахарный диабет встречается у
25% пациентов, и часто с нарушением
толерантности к глюкозе.
БОЛЕЗНЬ КУШИНГА:
• Артериальная гипертензия наблюдается
у 85% пациентов и часто сопровождается
гипертрофией левого желудочка и изме-
нениями на ЭКГ (увеличение вольтажа
комплекса QRS и изменения волны Т).
• Типично обструктивное апноэ во сне.
• Нарушение толерантности к глюкозе
или диабет встречаются у 60% пациен-
тов.
• Обычно отмечаются ожирение и гастро-
интестинальный рефлюкс, что может
потребовать назначения антагонистов
Н2-гистаминовых рецепторов или инги-
биторов протонной помпы.
• Высокий уровень циркулирующего кор-
тизола оказывает иммуносупрессирую-
щее действие, что предрасполагает к раз-
витию инфекции.
348
Раздел II. Хирургические операции
• Ранимая кожа требует бережного обра-
щения при уходе за пациентами. При
выполнении внутривенных инъекций
легко возникают гематомы.
• Прикрытие кортикостероидами может
потребоваться до операции и в после-
операционном периоде.
ОПУХОЛИ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ПРОЛАКТИН:
• Эти опухоли обычно не вызывают анес-
тезиологически значимых эндокринных
нарушений.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
• Должен осуществляться комплексный
мониторинг, включающий прямое изме-
рение артериального давления.
• Индукцию проводят тиопенталом или
пропофолом и фентанилом (1—2 мкг/кг).
• Следуя за введением подходящего неде-
поляризуюшего миорелаксанта, следует
проводить интубацию трахеи гибкой ме-
таллической (неперегибаемой) эндотра-
хеальной трубкой. Если предполагаются
проблемы во время интубации, следует
рассмотреть возможность выполнения
фиброоптической интубации.
• После интубации следует проводить
умеренную гипервентиляцию легких (до
Расо2 4—4,5 кПа, т.е. 30—34 мм рт.ст.)
смесью кислорода—воздуха—севофлюра-
на. Поддержание уровня анестезии сле-
дует дополнять инфузией ремифентани-
ла (0,05—0,2 мкг/кг/мин).
• Чтобы улучшить условия для выполне-
ния операции, после тампонады глотки
в каждую ноздрю следует ввести пригод-
ный вазоконстриктор (раствор Моффет-
та или ксилометазол ин).
• Следует ввести однократную профилак-
тическую дозу антибиотика (например,
цефуроксим 1,5 г внутривенно).
• Если гипофизарная опухоль большого
размера и имеет супраселлярное рас-
пространение, следует установить пояс-
ничный дренаж в субарахноидальном
пространстве (см. ниже).
• Пациента следует уложить на операци-
онный стол на спину со слегка припод-
нятым головным концом.
• Под рентгенологическим контролем хи-
рург проникает в воздушный синус ос-
новной кости и достигает гипофизарной
ямки путем удаления костного основа-
ния. После вскрытия твердой мозговой
оболочки, выстилающей гипофизарную
ямку, опухоль удаляют и устанавливают
носовой тампон.
• При супраселлярном распространении
опухоли хирург может попросить ввести
10-40 мл солевого раствора через пояс-
ничный дренаж. Это увеличит внутри-
желудочковое давление и вызовет про-
лапс супраселлярной части опухоли в
область операционного поля.
• В конце оперативного вмешательства
нейромышечная блокада прекращается,
глоточный тампон удаляют, трахею экс-
тубируют, а затем производится тща-
тельное осушение глотки, восстанавли-
ваются спонтанное дыхание и рефлексы
с дыхательных путей.
• Основными возможными осложнения-
ми во время операции являются крово-
течение из кавернозного синуса или ка-
ротидной артерии и постоянное подте-
кание цереброспинальной жидкости
(ЦСЖ).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Уход за пациентами следует осуществ-
лять в палате интенсивного наблюдения
и проводить обычное неврологическое
наблюдение.
• Возможны проблемы с проходимостью
дыхательных путей, особенно у пациен-
тов, у которых до операции было об-
структивное сонное апноэ. Носовое по-
стоянное положительное давление не
может быть выполнено сразу после
транссфеноидального вмешательства. У
пациентов группы риска может потребо-
ваться проведение постоянного монито-
ринга в отделении интенсивной тера-
пии, особенно в течение первой после-
операционной ночи.
• Сульфат морфина (0,1—0,2 мг/кг внут-
римышечно) является анальгетиком вы-
бора.
• Несахарный диабет может возникнуть
при повреждении задней доли гипофи-
за. О данном диагнозе следует поду-
мать, если пациент выделяет более 1 л
разведенной мочи (удельная плотность
менее 1005) в течение 12 ч. а уровень
натрия в плазме крови составляет более
143 ммоль/л. Осмоляльность плазмы
более 295 мосм/кг при осмоляльности
мочи менее 300 мосм/кг и выделение
мочи более 2 мл/кг/ч подтверждают ди-
агноз. Может потребоваться полное
10. Нейрохирургия
349
возмещение теряемой жидкости и лече-
ние при помощи DDAVP (1-диамино-8-
D-аргинин-вазопрессин), хотя длитель-
ная гормональная заместительная тера-
пия требуется редко.
• При подтекании ЦСЖ в месте проведе-
ния операции может потребоваться по-
ясничное дренирование ЦСЖ в течение
24-48 ч.
Литература
«Мниммвманнаймнмммнммнмммйжмммвнмммяжв
Chapman М, Smith М, Hirsch NP. Pituitary disease
and anaesthesia. British Journal of Anaesthesia
2000; 85:3-14
См. также
Легочная гипертензия - гл. 4.
Сахарный диабет - гл. 2.
Надпочечниковая недостаточность — гл. 2.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ
S. Gallon, М. Smith
В нейрохирургии повышается интерес к
минимально инвазивным операциям, кото-
рые уменьшают дискомфорт пациента, по-
слеоперационные осложнения и продолжи-
тельность госпитализации. Существует также
необходимость получения биопсий или соз-
дания дискретных очагов разрушения в цент-
ральной нервной системе при глубоком рас-
положении целевых участков головного моз-
га или вмешательствах в областях, содержа-
щих важные функциональные центры. В та-
ких условиях традиционные подходы непри-
емлемы. В настоящее время стереотаксичес-
кая хирургия занимает прочное место в диаг-
ностике и лечении неврологических заболе-
ваний. Это было достигнуто благодаря техно-
логическим достижениям, приведшим к
Блок Ю.8
Показания для стереотаксических операций
• Стереотаксическая биопсия:
- позволяет получать образцы ткани из очень ма-
леньких глубоко расположенных очагов, недо-
ступных при выполнении краниотомического вме-
шательства
- наиболее часто стереотаксические процедуры вы-
полняются в Великобритании
• Аспирация гематомы, кисты или абсцесса
- декомпрессия
— микробиологический или цитологический диагноз
• Операции при опухолях
— резекция глубоко расположенных опухолей или
опухолей, тесно связанных со значимыми облас-
тями
- имплантация радиоактивных микрокапсул
- планирование хирургического доступа до прове-
дения краниотомической операции
• Функциональная хирургия
— имплантация электродов для стимуляции глубин-
ных структур мозга при двигательных нарушениях
(например болезнь Паркинсона или дистония)
или хронических болевых синдромах
— формирование очагов деструкции в таламусе или
базальных ганглиях для контроля рефрактерного
к лечению тремора при болезни Паркинсона
— операции при эпилепсии
улучшению разрешающей способности визу-
ализационных методик и достижениям в ком-
пьютерной технике, позволившим использо-
вать относительно недорогое трехмерное мо-
делирующее программное обеспечение По-
казания для стереотаксических нейрохирур-
гических операций приведены в блоке 10.8.
ПРИНЦИПЫ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
Визуализация головного мозга при помо-
щи компьютерной томографии, магнитной
резонансной томографии или цифровой ан-
гиографии дает точные анатомические дан-
ные, которые могут быть использованы изо-
лированно или в комбинации для создания
трехмерной системы координат для точного
определения внутричерепных структур и оча-
гов поражения. Пространственное взаимо-
расположение внутричерепных структур мо-
жет быть зарегистрировано и организована
связь с внечерепной системой в ходе визуали-
зационных исследований. Традиционно вне-
черепная референтная система представляет
собой жесткую стереотаксическую головную
раму, прочно прикрепленную к голове. По-
мимо того, что эта стереотаксическая конст-
рукция является системой координат, она
также является основой для введения хирур-
гических инструментов. Недавно была разра-
ботана безрамочная стереотаксия, в которой
экстракраниальной базовой системой коор-
динат является серия маленьких адгезивных
координатных маркеров, прикрепленных к
коже головы. Цифровой преобразователь на-
правляет специальный хирургический ин-
струментарий в соответствии с данной коор-
динатной системой. Безрамочная стереотак-
сия имеет преимущества в том, что она более
комфортна для пациента, обеспечивает луч-
ший хирургический доступ к месту операции
и позволяет анестезиологу осуществлять вме-
шательства в дыхательных путях. Главным не-
достатком безрамочной стереотаксии являет-
10. Нейрохирургия
351
jiто, что она менее точна, чем рамочная сте-
рсотаксия из-за того, что принятые за основу
приклеивающиеся маркеры связаны с кожей
и могут слегка смещаться по отношению к че-
репу. С помощью традиционных стереотакси-
ческих методов может быть выполнена иголь-
ная биопсия с точностью до 1 мм.
ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Стереотаксические процедуры могут вы-
полняться под местной анестезией (с приме-
нением или без применения седации) или под
общей анестезией. На различных этапах во
время вмешательства может использоваться
сочетание методов. Выбор методики зависит
от общего состояния и желаний пациента, ха-
рактера и ожидаемой продолжительности
процедуры, а также от предпочтений хирурга.
При использовании безрамочной стерео-
таксической техники прикрепляются ориен-
тирующие метки, до операции выполняются
визуализациейные исследования у бодрству-
ющего пациента. Эти процедуры не подразу-
мевают участия анестезиолога.
Однако наружные рамочные системы обыч-
но накладываются непосредственно перед хи-
рургическим вмешательством. Они устанавли-
ваются на череп с помощью металлических
штифтов (винтов) и поэтому требуют местной
ми общей анестезии. Некоторые стереотакси-
ческие рамы закрывают вход в рот и ограничи-
вают доступ к дыхательным путям. Общая
анестезия с введением эндотрахеальной трубки
до установки головной рамы является предпоч-
тительной методикой во многих центрах Вели-
кобритании. После установки головной рамы
пациента переводят в рентгенологическое от-
деление для проведения визуализациейных ис-
следований, а затем снова возвращают в опера-
ционную для выполнения хирургического вме-
шательства. Инструменты для снятия рамы
должны быть под рукой все время для обеспе-
чения легкого доступа к дыхательным путям в
неотложных ситуациях. Некоторые операции
(например, хирургические вмешательства при
двигательных расстройствах) требуют сложной
цифровой обработки данных, полученных в
ходе визуализации, и поэтому возможна задер-
жка начала операции на несколько часов. При
таких обстоятельствах может быть целесооб-
разно наложение головной рамы под местной
анестезией и возвращение пациента в палату
на время выполнения компьютерной обработ-
ки. Само хирургическое вмешательство может
быть выполнено под местной или под обшей
анестезией. Обеспечение проходимости дыха-
тельных путей может быть сложной задачей
при индукции у пациентов с установленной
головной рамой. Некоторые рамы не пере-
крывают доступ к ротовой полости и не соз-
дают трудностей, в то время как другие су-
щественно ограничивают подход к дыхатель-
ным путям. Использование ларингеальной
маски, фиброоптической интубации в созна-
нии или других устройств для интубации мо-
гут облегчить эндотрахеальную интубацию в
этих обстоятельствах.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикацию часто не выполняют, но
при необходимости могут быть назначены
бензодиазепины. Препараты, подавляющие
тремор и ригидность мышц, противопоказа-
ны у пациентов, подвергающихся стереотак-
сическим хирургическим вмешательствам по
поводу болезни Паркинсона или других дви-
гательных нарушений.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Общая анестезия имеет много преиму-
ществ для хирурга, обеспечивая оптимальные
условия для выполнения операции, благодаря
возможности контролировать Расо2 и артери-
альное давление и уверенности в неподвиж-
ности пациента во время вмешательства Пре-
имущество пациента, безусловно, в том, что
он будет без сознания во время всей операции.
Нет специфических требований для выполне-
ния под общей анестезией стереотаксических
нейрохирургических вмешательств, за исклю-
чением возможности проведения стереотак-
сической биопсии из любой части головного
мозга. Соответствующее положение пациента
и поддержание Расо2 в пределах нормальных
значений наилучшим образом позволяет дос-
тичь этого. Методики, обеспечивающие бы-
строе пробуждение пациента в конце вмеша-
тельства, дают возможность осуществлять
раннюю неврологическую оценку. При необ-
ходимости перевода пациента из рентгеноло-
гического в хирургическое отделение подхо-
дит тотальная внутривенная анестезия с ис-
пользованием пропофола и/или ремифента-
нила, эту же методику можно использовать в
течение всего вмешательства.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И СЕДАЦИЯ
Местная анестезия в сочетании с седацией
является методом выбора во многих странах и
завоевывает все большую популярность в Be-
352
Раздел II. Хирургические операции
ликобритании. Однако некоторые стереотак-
сические вмешательства должны выполняться
у пациентов, находящихся в состоянии ясно-
го сознания, особенно у тех, у кого требуется
установка соматотопической локализации
(например, при таламотомии и паллидото-
мии). При выполнении местной анестезии
требуется хорошее взаимодействие между все-
ми членами операционной команды, а также
тщательный отбор и подготовка пациента.
Для успешного выполнения операции
важна тщательная предоперационная подго-
товка, которая должна включать полное объ-
яснение последовательности этапов вмеша-
тельства пациенту. Дополнительную уверен-
ность могут дать просмотр видеокассеты с
операцией или посещение операционной.
Атмосфера в операционной должна быть спо-
койной с заблаговременным предупреждени-
ем всего персонала об ответственности за это.
Надпись на двери, предупреждающая персо-
нал о том, что пациент находится в сознании,
позволяет ограничить посещения операцион-
ной, в которых нет необходимости. Расслаб-
ляющая музыка, выбранная пациентом, мо-
жет звучать фоном.
Внутривенные инфузии и установка арте-
риального доступа (если применяется) долж-
ны осуществляться под местной анестезией.
Нейрохирургические вмешательства у паци-
ентов в сознании проводятся при идеальном
выполнении местной анестезии. Местный
анестетик следует вводить в местах установки
фиксирующих штифтов головной рамы и
около хирургического разреза. Смесь 1 % рас-
твора лидокаина (лигнокаина) и 0,5% раство-
ра бупивакаина с адреналином (эпинефри-
ном) в концентрации 1:200 000 позволяет дос-
тичь быстрого начала и длительной продол-
жительности действия анестезии. Анестезия
кожи головы продолжительностью 8—12 ч
описана при использовании данной техники.
Трепанация черепа может быть произведена
безболезненно, но введение анестетика (1%
раствора лидокаина) в твердую мозговую обо-
лочку должно быть осуществлено отдельно до
ее рассечения.
Особое внимание должно быть уделено
укладке пациента, включая использование пе-
нопластового подголовника, подушек под го-
лени и установку мочевого катетера при дли-
тельных процедурах. Хирургические просты-
ни для отграничения операционного поля
следует расположить таким образом, чтобы
позволить анестезиологу иметь доступ к дыха-
тельным путям и в то же время в минимальной
степени ограничить поле зрения пациента.
При необходимости может быть использо-
вана возрастающая по интенсивности седа-
ция малыми дозами мидазолама и фентанила,
обычно в сочетании с противорвотными пре-
паратами. Все большую популярность для се-
дации пациентов, находящихся в ясном со-
знании, завоевывает инфузия субанестети-
ческой дозы пропофола и/или ремифентани-
ла через отдельную внутривенную канюлю. У
пациентов с повышенным внутричерепным
давлением следует избегать седации без конт-
роля дыхательных путей и управляемой ИВЛ
или использовать их с особой осторожнос-
тью. Контроль за дыханием у пациентов в со-
стоянии седации может быть усилен посред-
ством введения мягкого назофарингеального
воздуховода после местной анестезии носо-
вых ходов. Мониторинг содержания двуокиси
углерода в конце выдоха (Etco2) возможен пу-
тем бокового забора образцов из потока вы-
дыхаемого воздуха или через носовое устрой-
ство, вставленное непосредственно в ноздрю.
Всем пациентам в состоянии седации следует
вводить кислород через носовую канюлю.
Нужно избегать избыточной седации из-за
трудностей доступа к дыхательным путям.
Оборудование для неотложного контроля ды-
хательных путей должно быть готово и дос-
тупно. Оно должно включать ларингеальную
маску и интубационный фиброоптическин
ларингоскоп. Осложнения оперативного вме-
шательства у пациентов в сознании перечис-
лены в блоке 10.9. При использовании всех
методов местной анестезии при необходи-
мости анестезиолог должен быть готов перей-
ти к общей анестезии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Частота осложнений после стереотакси-
ческих операций ниже, чем после открытых
вмешательств Часто пациентов можно на-
блюдать 2—4 ч в палате пробуждения или ин-
тенсивного наблюдения до возвращения в об-
щую нейрохирургическую палату.
Блок 10
Осложнения операций у бодрствующих
пациентов
• Избыточная седация и нарушение проходимости ды-
хательных путей
• Слабый контроль артериального давления и РаСО-
• Неэффективное обезболивание (прорыв боли)
• Тошнота и рвота
• Движения пациента
• Судороги
10. Нейрохирургия
353
Литература
flanks RA, Rogers M, Aglio LS, Gugino LD, Black
PM. Patient tolerance of craniotomy performed
with a patient under local anesthesia and moni-
tored conscious sedation. Neurosurgery 1998;
42:28-34
Herrick IA, Craen RA, Gelb AWet al. Propofol seda-
tion during awake craniotomy for seizures:
patient-controlled administration versus neu-
rolept analgesia. Anesthesia and Analgesia 1997;
84:1285-1291
Kelly PJ. Stereotactic surgery: what is past is pro-
logue. Neurosurgery 2000; 46:16—27
Sahjpaul RL. Awake craniotomy: controversies, indi-
cations and techniques in the surgical treatment
of temporal lobe epilepsy. Canadian Journal of
Neurosurgical Sciences 2000;
27(Suppl l):55-63
SarangA, Dinsmore J. Anaesthesia for awake cranio-
tomy - evolution of a technique that facilitates
awake neurological testing. British Journal of
Anaesthesia 2003; 90:161—165
Smith M. Epilepsy and stereotactic surgery. In:
Walters FJM, Ingram GS, Jenkinson JL, eds
Anaesthesia and intensive care for the neurosurgi-
cal patient. Oxford: Blackwell Scientific;
1994:318-344
См. также
Постуральные осложнения во время анестезии —
гл. 31.
Двигательные расстройства — гл. 1.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ
СОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ
S.R. Wilson
Пациентам могут потребоваться выполне-
ние нейрохирургических вмешательств для
лечения церебральных аневризм, артериове-
нозных мальформаций и других сосудистых
аномалий или последствий внутричерепных
кровоизлияний.
АНЕВРИЗМЫ
АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Внутричерепные мешотчатые аневризмы
возникают в результате прогрессирующего
дегенеративного изменения в стенке сосуда и
обычно формируются в месте соединения со-
судов виллизиевого круга. Примерно 90%
аневризм обнаруживается в передней цереб-
ральной сосудистой системе и около 10% — в
задней системе циркуляции крови. Наиболее
типичным местом является комплекс перед-
ней соединительной артерии. Множествен-
ные аневризмы встречаются в 20% случаев.
Патогенез аневризм многофакторный, но
обязательно бывают вовлечены такие факто-
ры, как курение, артериальная гипертензия и
наследственная предрасположенность. Час-
тота аневризм возрастает с возрастом, и они
более характерны для женщин. Многие бо-
лезненные состояния ассоциированы с внут-
ричерепными аневризмами (блок 10.10). Ми-
котические аневризмы могут возникнуть в
результате септических очагов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Большинство аневризм проявляется после
разрыва признаками субарахноидального кро-
воизлияния (САК). Тяжесть кровоизлияния
классифицируется в соответствии с официаль-
но признанной системой баллов (табл. 10.1).
Пациент описывает внезапное начало чрезвы-
чайно сильной головной боли. Наиболее ти-
пичный возраст такого дебюта — шестое деся-
тилетие жизни, но использование кокаина ас-
социируется с разрывом аневризм в более ран-
Блок 10.10
Внутричерепные аневризмы связаны со сле-
дующими состояниями:
• Семейная наследственность
• Поликистоз почек у взрослых
• Коарктация аорты
• Фибромускулярная дисплазия
• Синдром Марфана
• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
Таблица 10.1
Классификация субарахноидального
кровоизлияния согласно Международной
федерации нейрохирургов (WFNS)
Степень Шкала комы
Глазго
Двигательные нарушения
I 15 Отсутствуют
II 13-14 Отсутствуют
III 13-14 Присутствуют
IV 7-12 Присутствуют или отсутствуют
V 3-6 Присутствуют или отсутствуют
нем возрасте. Разрыв внутричерепной анев-
ризмы может вызвать:
• САК;
• внутримозговую гематому;
• субдуральную гематому;
• гидроцефалию;
• положительный эффект массы, приво-
дящий к парезу черепных нервов, повы-
шению внутричерепного давления, су-
дорогам.
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Радикальное лечение внутричерепных
аневризм заключается в облитерации анев-
ризматического мешка. В прошлом это дос-
тигалось только установкой клипсы поперек
шейки аневризмы под непосредственным
зрительным контролем при нейрохирурги-
ческом доступе. Недавнее развитие техники
10. Нейрохирургия
355
позволило вводить под рентгенологическим
контролем внутрисосудистые спирали, кото-
рые тампонируют аневризматический мешок
и предупреждают повторные кровоизлияния.
Хотя недавнее исследование (International
Subarachnoid Aneurysm Trial; I SAT) говорит о
том, что в будущем эндоваскулярный способ
станет методом выбора лечения большинства
аневризм, однако всегда будут существовать
аневризмы, требующие нейрохирургического
вмешательства. Это аневризмы с широкой
шейкой, трудных анатомических локализа-
ций или расположенные слишком дистально
для процедуры «койлинга» (введение спира-
лей). Некоторые пациенты (например, бере-
менные женщины или лица с аллергией на
контрастные вещества) могут также не по-
дойти в качестве кандидатов для длительной
рентгенологической процедуры.
Лечение разорвавшейся аневризмы может
проводиться рано (в течение 24—48 ч) или
позже (после 10 дней), когда максимальный
риск вазоспазма уменьшился. Большинство
нейрохирургов отдают предпочтение ранним
оперативным вмешательствам, так как при
этом уменьшается шанс повторного кровоиз-
тияния и любой последующий вазоспазм мо-
жет подвергаться агрессивному лечению.
Однако ранняя операция может быть техни-
чески более сложной, так как мозговая ткань
более отечна, а тромб более рыхлый.
При большинстве внутричерепных анев-
ризм хирургическое вмешательство выполня-
ется срочно у пациентов, находящихся в не-
стабильном состоянии с сопутствующими
проблемами САК. Лечение аневризм осущес-
твляется планово, если отмечается эффект
массы или аневризма обнаружена случайно.
Лечение пациентов с множественными анев-
ризмами и тех, у кого имеются аневризмы на
противоположной стороне, может быть вы-
полнено, когда будет завершен восстанови-
тельный период после лечения клинически
проявившейся аневризмы.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЛИПИРОВАНИИ
АНЕВРИЗМ ПОСЛЕ САК
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА:
• Рассмотрение многих медицинских
проблем, связанных с САК.
• Пациенты с I—II степенями САК быва-
ют чрезвычайно сильно возбуждены, и
для них важно обстоятельное объясне-
ние произошедшего. Обычно премеди-
кация не проводится, так как она может
вызвать изменение уровня сознания как
до операции, так и после нее.
• Лечение противосудорожными препара-
тами и блокаторами кальциевых каналов
следует продолжить перед операцией.
• Необходимо улучшить функцию сердца,
важно проводить ЭКГ, так как САК мо-
жет привести к нарушениям на ЭКГ.
• У пациентов может быть снижен объем
внутрисосудистой жидкости, и они мо-
гут нуждаться в регидратации.
• Пациенты с тяжелой степенью САК мо-
гут быть уже интубированы и находить-
ся на искусственной вентиляции легких
в ОПТ.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ
И ВЕДЕНИЕ ПАЦИНЕТА:
Анестезиологическое обеспечение подоб-
но тому, которое используется при супратен-
ториальных нейрохирургических вмешатель-
ствах, но должны быть учтены следующие
пункты:
• Важна осторожная индукция для под-
держания стабильной гемодинамики с
целью минимизации изменений транс-
мурального давления пораженной це-
ребральной артерии. Артериальная ги-
пертензия может вызвать повторное
кровоизлияние, а гипотензия может уве-
личить риск ишемии головного мозга и
инфаркта мозга у пациентов с сосудис-
тым спазмом. Разрыв аневризмы при
индукции встречается у 1% пациентов, и
смертность при этом составляет 75%.
• Стандартный мониторинг у всех паци-
ентов включает ЭКГ, SpO2, инвазивное
измерение артериального давления,
Etco2, измерение внутренней температу-
ры тела, центрального венозного давле-
ния и диуреза.
• Дополнительный мониторинг может
включать ЭЭГ, вызванные потенциалы,
транскраниальную ультразвуковую доп-
плерографию и оксиметрию в области
яремной луковицы.
• Поясничный ликворный дренаж может
потребоваться некоторым пациентам.
• Искусственная вентиляция легких долж-
на проводиться для поддержания Etco2
от 4 до 4,5 кПа, т.е. 30—34 мм рт.ст.
• Анестезия обеспечивается любой пред-
почитаемой методикой и может вклю-
чать тотальную внутривенную анестезию
с использованием пропофола или инга-
ляционную анестезию севофлюраном с
дополнительным введением опиоидов.
356
Раздел II. Хирургические операции
Следует избегать использования закиси
азота, так как она может уменьшить по-
датливость головного мозга.
• Нейромышечная блокада поддерживает-
ся атракурием или векуронием.
• Нормотензия поддерживается для мак-
симизации церебральной перфузии.
• Частыми проявлениями являются нару-
шения ритма сердца и нестабильность
гемодинамики, особенно при раннем
клиппировании аневризм Нарушение
функционального состояния сердца час-
то связано с САК.
• Потребности в кислороде могут быть по-
вышены.
• Маннитол можно использовать после
вскрытия твердой мозговой оболочки.
• Аневризмы переднего сосудистого отде-
ла и аневризмы базилярной артерии опе-
рируются из фронтального или фронто-
париетального доступа при положении
пациента на спине со слегка повернутой
головой.
• Аневризмы вертебральной системы кро-
вотока требуют краниотомии в задней
черепной ямке при укладке пациента на
бок (позиция «парковой скамейки»).
ЗАЩИТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Раньше использовали системную гипотен-
зию для облегчения оперативного вмеша-
тельства по поводу аневризм, но риск усиле-
ния церебральной ишемии при этом является
высоким. В настоящее время для снижения
давления в аневризматическом мешке ис-
пользуют временную клипсу, накладываемую
на питающий сосуд. Однако риск церебраль-
ной ишемии сохраняется, особенно если дли-
тельно требуется временная клипса. Умерен-
ная гипотермия (33—35°С) или фармакологи-
ческие средства могут использоваться для за-
щиты мозга во время продолжительного на-
ложения временной клипсы. Оба подхода
имеют теоретические преимущества, и счита-
ется, что они заключаются в следующем:
• зашита головного мозга от ишемическо-
го повреждения;
• уменьшение электрической активности
головного мозга;
• уменьшение метаболических потребнос-
тей;
• возможность на более длительное время
наложить временную клипсу на сосуд.
Для получения эффекта эти мероприятия
необходимо проводить до развития ишемичес-
кого инсульта, а пациента следует охладить до
наложения временной клипсы. Однако резуль-
таты контролируемых исследований по этим
терапевтическим стратегиям еще ожидаются.
РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ ВО ВРЕМЯ
ОПЕРАЦИИ
Разрыв аневризмы наиболее часто проис-
ходит при расслоении ее шейки. В этом слу-
чае временная клипса может быть использо-
вана для остановки кровотечения из главного
сосуда и требуется системная гипотензия.
Однако, если аневризма разрывается при
вскрытии твердой мозговой оболочки и нет
расслоения сосудов виллизиевого круга, си-
туация станет неконтролируемой. При таких
обстоятельствах искусственная гипотензия
важна для выполнения хирургического досту-
па и остановки кровотечения. АД снижается
до уровня, который позволит хирургу достичь
контроля над кровотечением под контролем
зрения. При этом используются:
• ускоренная инфузия ремифентанила;
• тиопентал 3—5 мг/кг;
• лабеталол в возрастающих дозах 5-10 мг,
• инфузия нитропруссида натрия.
После остановки кровотечения из аневриз-
мы следует вызвать гипертензию для восста-
новления перфузии в неблагополучной зоне.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Ведение пациентов такое же. как после
любого краниотомического хирургического
вмешательства. Необходимо быстрое, береж-
ное проведение неотложных мероприятий.
После операции нужно тщательно монитори-
ровать эпизоды артериальной гипертензии и
лечить ее в условиях отделения интенсивной
терапии. При наличии вазоспазма может по-
требоваться три-«Г»-терапия (см. ниже).
ВАЗОСПАЗМ
Отсроченная ишемия головного мозга в
результате спазма артерий является основной
причиной заболеваемости и смертности по-
сле САК. Вазоспазм проявляется локальны-
ми, часто нестойкими неврологическими на-
рушениями и может быть подтвержден на ан-
гиографии. Его этиология остается неясной,
но вероятно, что оксигемоглобин или про-
дукты его распада могут быть вовлечены в па-
тогенез вазоспазма. Другие медиаторы, такие
как серотонин, гистамин, катехоламины, ан-
гиотензин и пероксидаза липидов, также мо-
гут участвовать в патогенезе.
10. Нейрохирургия
357
ДИАГНОЗ
Церебральная ангиография является «зо-
лотым стандартом» для диагностики вазо-
спазма. Транскраниальная ультразвуковая
допплерография полезна для мониторинга
прогрессирования вазоспазма у постели боль-
ного. Скорость кровотока в средней мозговой
артерии больше 120 см/с подтверждает нали-
чие вазоспазма.
ЛЕЧЕНИЕ:
• Нимодипин — церебральный специфич-
ный антагонист кальциевых каналов,
который уменьшает частоту неблагопри-
ятных исходов после САК на 40% и час-
тоту инфаркта мозга на 34%.
• Три-«Г»-терапия — цель данной тера-
пии - предотвратить церебральную
ишемию посредством оптимизации це-
ребральной перфузии при создании ар-
териальной гипертензии, гиперволемии
и гемодилюции. Данное лечение может
привести к серьезным осложнениям, ко-
торые включают отек легких, сердечную
недостаточность, инфаркт миокарда и
гипертензивное внутричерепное крово-
излияние. Поэтому эту терапию следует
назначать только в отделении интенсив-
ной терапии при наличии инвазивного
мониторинга гемодинамики, который
следует за защитой аневризмы.
• Ангиопластика — баллонная ангиоплас-
тика может быть эффективным методом
в снижении тяжести вазоспазма, но при
ней существует риск расслоения стенки
сосуда или разрыва. Описывается также
эндоваскулярная инфузия папаверина.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПЛАНОВОМ
КЛИПИРОВАНИИ АНЕВРИЗМЫ
Используются методики, аналогичные
тем, которые применяют в ургентных ситуа-
циях. Риск вазоспазма существенно ниже, а
контроль артериального давления играет
меньшее значение.
АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ
Артериовенозные мальформации (АВМ)
являются структурными аномалиями разви-
тия сосудистой сети. Аномальное соединение
между артериями и венами, минуя капилля-
ры, приводит к прямому артериовенозному
шунтированию крови и формированию рас-
ширенных и скрученных сосудов между ни-
ми. Аномальный кровоток может привести к
формированию аневризм в смежных участ-
ках. Эти патологические очаги являются диф-
фузными и отличаются по размерам
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
АВМ обычно проявляются на 3-м десятиле-
тии жизни в виде острого внутримозгового
кровоизлияния венозного происхождения. Не-
острые проявления включают повторяющиеся
головные боли, судорожные припадки и прог-
рессирующий неврологический дефицит.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АВМ
Идеальным лечением АВМ является их ис-
сечение, но это технически непросто, так как
АВМ могут быть крупными, труднодоступны-
ми и занимать значимые зоны головного моз-
га. В настоящее время многие АВМ лечатся
поэтапной нейрорентгенологической эмбо-
лизацией и/или рентгенохирургическим ме-
тодом. Некоторые АВМ уменьшаются в объе-
ме после предоперационной эмболизации и
затем хирургически удаляются. Неотложное
хирургическое вмешательство может потребо-
ваться при увеличивающейся гематоме, вызы-
вающей положительный эффект массы
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ:
• Стандартная методика такая же, как при
внутримозговых аневризмах с особым
вниманием к поддержанию церебральной
перфузии и уменьшению набухания мозга
• При открытом хирургическом вмеша-
тельстве возможна значительная крово-
потеря.
• Артериальная гипотензия может помочь
хирургу при перевязке питающих арте-
риальных сосудов, но это может вызвать
ишемию в зонах мозга с нарушенной
ауторегуляцией. Это также может спо-
собствовать венозному тромбозу.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• Превышение нормального перфузион-
ного давления - при хроническом шун-
тировании крови через АВМ окружаю-
щая мозговая ткань испытывает ише-
мию с потерей ауторегуляции. После
удаления АВМ происходит восстановле-
ние нормальной церебральной перфузии
прежде ишемизированного мозга. Это
может привести к диффузному отеку и
микрокровоизлияниям, но данные эф-
фекты могут быть уменьшены поэтап-
ным иссечением АВМ.
358
Раздел II. Хирургические операции
• Кровотечение может возникнуть из
оставшейся после операции АВМ.
• Гиперемия может возникнуть при нару-
шении венозного оттока, но сохранении
артериального притока.
• Поддержание нормотензии и немедлен-
ное лечение артериальной гипертензии в
послеоперационном периоде уменьша-
ют частоту осложнений.
матомы, но включают угнетение сознания,
тошноту и рвоту, головную боль и судорож-
ные припадки. Скорость развития симптомов
зависит от того, как быстро формируется
сгусток крови, но обычно наибольшее время
составляет 30 мин. Дальнейшее неврологи-
ческое ухудшение может возникнуть в связи с
отеком головного мозга.
ПЕРВИЧНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
В ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Первичное внутримозговое кровоизлия-
ние сопровождается высокой смертностью.
Состояние пациентов часто ухудшается после
развития кровоизлияния в результате значи-
тельного объемного воздействия гематомы.
ПАТОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ
Первичное внутримозговое кровоизлия-
ние в позднем среднем возрасте более типич-
но для мужчин, нежели для женщин. Оно да-
ет 15% смертельных исходов от инсульта. Уве-
личение гематомы более вероятно у пациен-
тов, получающих антикоагулянты. Причины
внутримозгового кровоизлияния перечисле-
ны в блоке 10.11. Около 75% супратентори-
альных кровоизлияний возникает в области
базальных ганглиев и таламуса, но кровоиз-
лияние может также развиться в белом вещес-
тве полушарий головного мозга, области мос-
та и мозжечка.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Специфические признаки и симптомы
внутримозговых гематом отличаются в зави-
симости от места расположения и размера ге-
Блок 10. 11
Причины первичного внутримозгового
кровоизлияния
• Хроническая артериальная гипертензия - возможно,
возникает из истонченных и поврежденных артериол
• Острое повышение артериального давления после
приема симпатомиметиков
• Острое усиление церебрального кровотока после ка-
ротидной эндартерэктомии или коррекции врожден-
ных пороков сердца
• Реперфузия ишемизированного головного мозга в об-
ласти эмбологенного инфаркта
• Первичная опухоль головного мозга
• Метастатическая опухоль головного мозга
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Черепно-мозговая травма
ЛЕЧЕНИЕ
• Существуют противоречивые данные от-
носительно хирургического лечения
внутримозговых кровоизлияний, хотя в
настоящее время проводится крупное
много центровое исследование. Пациен-
ты с небольшими гематомами и мини-
мальным неврологическим дефицитом
часто не нуждаются в хирургическом
вмешательстве, но пациенты с крупны-
ми гематомами, положительным эффек-
том массы и повышенным ВЧД, вызыва-
ющими угнетение сознания, получают
пользу от декомпрессивной краниото-
мии.
Ангиография должна предшествовать хи-
рургическому вмешательству для исключения
аневризмы или АВМ.
• Анестезиологические особенности те
же, как и при других супратенториаль-
ных очагах поражения. Большинство па-
циентов, нуждающихся в оперативном
вмешательстве, уже интубированы, по-
лучили седативные препараты и нахо-
дятся на искусственной вентиляции лег-
ких в отделении интенсивной терапии.
• До операции следует контролировать ар-
териальное давление. Пациенты могут
иметь кардиологические и другие проб-
лемы, связанные с хронической артери-
альной гипертензией.
• Для уменьшения отека головного мозга
может потребоваться маннитол или фу-
росемид (фрусемид).
• После опорожнения гематомы может
быть внезапное падение артериальное
давления, так как ВЧД уменьшается.
• Пациенты часто нуждаются в послеопе-
рационной седации и искусственно!1
вентиляции легких. В конце хирургичес-
кого вмешательства следует установить
монитор ВЧД.
10. Нейрохирургия
359
Литература
Fleetwood 1G, Steinberg GK. Arteriovenous malforma-
tions. Lancet 2002; 359:863—873
Hindman BJ, Todd MM, Gelb AWet al. Mild
hypothermia as a protective therapy during
intracranial aneurysm surgery: a randomised
prospective pilot trial. Neurosurgery 1999;
44:23-32
Lam A. Cerebral aneurysms: anesthetic considera-
tions. In: Cottrell JE, Smith DS, eds. Anesthesia
and neurosurgery. St Louis: Mosby;
2001:367-397
Molyneux A, Kerr R, Stratton I et al. International
Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neuro-
surgical clipping versus endovascular coiling in
patients with intracranial aneurysms. Lancet
2002; 360:1262-1263
Young WL. Cerebral aneurysms: current anaesthetic
management and future horizons. Canadian
Journal of Anaesthesia 1998; 45:R17—R24
Young WL, Lawton MT, Gupta DK, Hashimoto T.
Anaesthetic management of deep hypothermic
circulatory arrest for cerebral aneurysm clipping.
Anesthesiology 2002; 96:497—503
См. также
Повышение ВЧД и контроль КГМ — гл. 31.
Интраоперационная гипотензия — гл. 31.
АНЕСТЕЗИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА
I. Calder
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
• Радикулопатия — заболевание спиналь-
ного корешка.
• Миелопатия — заболевание спинного
мозга.
• Центральный спинномозговой синд-
ром — повреждение центральной части
спинного мозга, приводящее к слабости
в руках при относительной сохранности
силы в ногах.
• Передний спинномозговой синдром —
повреждение переднего отдела спинного
мозга, приводящее к парезам, потере
чувства прикосновения, болевой и тем-
пературной чувствительности, но при
сохранности вибрационной чувстви-
тельности.
• Синдром конского хвоста — поражение
нервных структур ниже спинного мозга
При этом имеются признаки поражения
нижних мотонейронов и вовлечение
сфинктеров.
• Спинальный стеноз — сужение позво-
ночного канала зачастую в результате
врожденных остеофитов или протрузий
дисков.
• Нестабильность позвонков — потеря
способности при нормальных физиоло-
гических нагрузках поддерживать нор-
мальное взаимоотношение между по-
звонками. При этом может не быть по-
вреждения спинного мозга или нервных
корешков, нет развития инвалидизиру-
ющей деформации или тяжелого болево-
го синдрома.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
Передний доступ к спинному мозгу слева
или справа от трахеи при положении пациен-
та на спине может быть использован при
большинстве поражений от 3 до 7 шейных по-
звонков. При повреждениях выше III шейно-
го позвонка доступ осуществляется через рот,
сбоку или после рассечения подбородка,
нижней челюсти и языка. При повреждениях,
располагающихся сзади от спинного мозга,
или вмешательствах с целью декомпрессии на
многих уровнях осуществляют задний доступ.
Обычно используется положение ничком, но
иногда требуется сидячее положение.
ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Шейный спондилолиз является наиболее
типичным заболеванием, служащим по-
казанием для хирургического вмеша-
тельства. Остеофиты, оказывающие дав-
ление на нервные корешки или спинной
мозг, удаляются под микроскопом через
передний доступ. Фиксацию суставов за-
тем осуществляют с помощью гребня се-
далищной кости, искусственной кости
или искусственного диска (операции
Кловарда или Смита—Робинсона). Пора-
жение многих уровней обычно лечат де-
компрессией канала посредством ламин-
эктомии или ламинопластики (дужка
подвешивается и удерживается с помо-
щью маленьких титановых пластинок)
• Протрузии шейных дисков не являются
типичными: при них используются ана-
логичные подходы, как при спондило-
лизе.
• Опухоли — первичные (костной или нер-
вной ткани — хондромы, глиомы, нейро-
фибромы) и вторичные.
• Переломы и дислокации — неврологичес-
кое ухудшение может возникнуть в лю-
бое время, даже через длительный пери-
од после первоначального повреждения
Почти у половины пациентов с перело-
мами присутствует поражение позвоноч-
ной артерии. Напротив, до 50% пациен-
тов с травматическим поражением спин-
ного мозга не имеют переломов.
• Ревматоидный артрит — типично вовле-
чение шейного отдела позвоночника, но
иногда протекает бессимптомно. Веро-
10. Нейрохирургия
361
ятно, что многие патологические изме-
нения в шейном отделе позвоночника
связаны с лечением кортикостероидами.
Важные особенности следующие:
-Атлантоаксиальный подвывих (в 99%
случаев со сгибанием) редко вызывает
острое поражение спинного мозга.
Обычным симптомом является боль в
шее и на задней поверхности головы.
Степень подвывиха слабо коррелиру-
ет с неврологической симптоматикой.
- Краниоцервикальная стабилизация —
эрозия костной ткани, хряща и умень-
шение суставной щели, что приводит
к укорочению и неподвижности шей-
ного отдела спинного мозга. Эрозия
I шейного позвонка и боковых масс
II шейного позвонка может вызвать
внедрение зубовидного отростка
II шейного позвонка в верхние отделы
спинного мозга или мозговой ствол
(«вертикальный подвывих»).
- Субаксиальный подвывих — лестнич-
ный позвоночник; множественное
поражение суставов может привести к
подвывиху на нескольких уровнях.
-Типично заболевание височно-ниж-
нечелюстного сустава.
- Артрит черпаловидного сустава горта-
ни отмечается у 1/3 пациентов. Паци-
енты часто поступают с преходящей
хрипотой голоса или даже стридором
Осложнения часто провоцируются
интубацией трахеи.
АНЕСТЕЗИЯ
Существуют две главные проблемы: ухуд-
шение неврологического статуса во время
анестезии и контроль состояния дыхательных
путей.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ УХУДШЕНИЕ
ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
Повреждения спинного мозга (ПСМ) слу-
чаются во время анестезии у пациентов с нор-
мальным позвоночником при неправильном
положении или тяжелой гипотензии. Увели-
чивают риск повреждения такие патологичес-
кие проявления, как спинальный стеноз, не-
стабильность или уже существующая миело-
патия. Изучение пострадавших с травмами
шейного отдела позвоночника выявило, что
ухудшение состояния пациентов может быть
случайным и несвязанным с очевидными
причинами. Повреждения позвоночной арте-
рии типичны для пациентов с переломами
шейного отдела позвоночника, а кровоснаб-
жение спинного мозга может быть нестабиль-
ным после повреждения.
Нестабильность трудно диагностировать, а
ее клиническая значимость может быть раз-
личной. Измерение степени атлантоаксиаль-
ного подвывиха у пациентов с ревматоидным
артритом не выявило корреляции с невроло-
гическими нарушениями, в то же время счи-
тается, что нестабильность после перелома
связана с высоким риском неврологического
ухудшения.
Отчеты о ПСМ в шейном отделе во время
анестезии были сделаны не анестезиологами,
и в них, возможно, имеется смешение при-
чинно-следственных связей. Предложенный
механизм сводился к острому сдавлению
спинного мозга при интубации трахеи. Ис-
следования движений шейного отдела позво-
ночника при интубации при нестабильности
позвоночника не подтвердили эту концеп-
цию. Повреждения, описанные в отчетах
(обычно центральный или передний спинно-
мозговой синдром), могут быть лучше объяс-
нены явлением гипоперфузии. Вероятно,
большинство повреждений возникает из-за
гипоперфузии в результате незначительного
нарушения укладки пациента и фактора вре-
мени.
Анестезия приводит к потере нормальных
защитных рефлексов, что меняет последствия
от незначительных нарушений при укладке
пациента во время вмешательства.
Предупреждение ПСМ
во время анестезии:
• Положение пациента — следует избегать
положения, которое кажется неудоб-
ным, но на практике не существует спо-
соба предсказать, будет ли определенное
положение хорошо переноситься во вре-
мя хирургического вмешательства.
• Поддержание спинномозгового перфу-
зионного давления (СМПД) — следует
активно лечить выраженную гипотен-
зию (систолическое давление меньше,
чем диастолическое в норме), особенно
при сдавлении спинного мозга. На прак-
тике обычно трудно поддержать нормо-
тензию без использования инотропных
средств, так что обычно отмечается уме-
ренная гипотензия.
• Не исследовано значение контроля дав-
ления ЦСЖ путем введения люмбально-
го интратекального катетера. Соотноше-
ние риска и выгоды рассматривается у
каждого пациента отдельно
362
Раздел II. Хирургические операции
• Мониторинг вызванных потенциалов
спинного мозга — сенсорные потенциа-
лы регистрируются над корой головного
мозга после стимуляции периферичес-
кого нерва (срединного нерва). Они от-
носительно легко регистрируются и
устойчивы к влиянию ингаляционных
анестетиков. Мониторировать состоя-
ние двигательных путей сложнее — мо-
торные сигналы чаще нарушаются таки-
ми препаратами, как опиоиды и пропо-
фол. Хотя в идеале нужно мониториро-
вать состояние как сенсорных, так и мо-
торных путей, обычно исследуют только
сенсорные вызванные потенциалы.
• Исключение миорелаксантов — многие
практические врачи предпочитают со-
хранить нормальную нейромышечную
передачу, так чтобы стимуляция спинно-
го мозга или нервного корешка проявля-
лась движением руки или ноги.
• Применение высоких доз кортикостеро-
идов (метилпреднизолон 30 мг/кг) при
повреждении спинного мозга остается
предметом дискуссий. Они не получили
статуса «стандартного назначения».
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХА-
ТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Трудная ларингоскопия
Типична у пациентов с поражением трех
верхних позвонков. Часто требуется альтер-
натива прямой ларингоскопии. У пациентов с
ограниченными движениями в краниоцерви-
кальном переходе обычно затруднено откры-
вание рта как из-за поражения височно-ниж-
нечелюстного сустава, так и вследствие непо-
средственного влияния на открывание рта.
При ожидаемых трудностях всегда нужно
рассмотреть необходимость использования
назогастрального зонда — разумно предоста-
вить пациенту возможность самому глотать
его перед индукцией.
Нестабильный шейный отдел
позвоночника
Не существует доказательств, что при ка-
ком-либо методе интубации исход лучше. Не-
которые пациенты имеют фиксаторы шейно-
го отдела позвоночника, которые могут соз-
дать трудности при ларингоскопии. Такая си-
туация является основанием для предпочти-
тельного использования альтернативной тех-
ники при прямой ларингоскопии, а не при-
менения силы.
Гематома шеи
В небольшом проценте случаев после хи-
рургического вмешательства передним досту-
пом возникает обструкция дыхательных пу-
тей. Гематома может быть небольшой, а отек
тканей выраженным. Прежде всего, для
уменьшения лимфатической и венозной об-
струкции нужно вскрыть рану. Такие пациен-
ты жалуются, что не могут дышать, и хотят
сесть. У них редко возникает стридор и деса-
турация не возникает до тех пор, пока не ра-
зовьется почти полная обструкция. Следует
раскрыть рану, а пациента перевести в опера-
ционную. Принято осуществлять индукцию
севофлюраном с кислородом. Эндотрахеаль-
ную трубку следует оставить на месте как ми-
нимум на сутки.
Литература
Calder I, Calder J, Crockard НА. Difficult direct
laryngoscopy in patients with cervical spine dis-
ease. Anaesthesia 1995; 50:756—763
’ Donaldson WF III, Heil BV, Donaldson VP et al. The
effect of airway maneuvers on the unstable C1-C2
segment. A cadaver study. Spine 1997;
22:1215-1218
Haldeman S, Kohlbeck FJ, McGregor M.
| Unpredictability of cerebrovascular ischemia
associated with cervical spine manipulation ther-
apy: a review of sixty-four cases after cervical
spine manipulation. Spine 2002; 27:49-55
McCleod ADM, Calder I. Spinal cord injury and
direct laryngoscopy — the legend lives on. British
Journal of Anaesthesia 2000; 84:705—709
Weglinski MR, Berge KH, Davis DH. New-onset neu-
rologic deficits after general anesthesia for MR1
Mayo Clinic Proceedings 2002; 77:101-103
См. также
Постуральные осложнения во время анестезии -
гл. 31.
Трудные дыхательные пути — трудная прямая
ларингоскопия — гл. 28.
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ
НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИИ
М. Newton
Сфера деятельности большинства нейро-
рентгенологических отделений существенно
изменилась: от первоначального использова-
ния для диагностических исследований у
бодрствующих пациентов они превратились в
территории, на которых выполняются слож-
нейшие вмешательства у пациентов с тяже-
лой внутричерепной патологией, нуждаю-
щихся в интенсивном наблюдении. В конеч-
ном итоге, окружающая обстановка стала
пространственно ограниченной, слабо при-
способленной для осуществления общей
анестезии и отдаленной от других террито-
рий, где проводится анестезия. Длительные
периоды нахождения в темном помещении
затрудняют наблюдение за пациентом, доступ
к которому может быть в некоторой степени
ограничен. Частые движения рентгеновского
оборудования увеличивают риск случайной
экстубации и выпадения катетеров. Сочета-
ние трудностей ведения пациента в неком-
фортных («враждебных») для анестезиолога
условиях создает значительные проблемы да-
же для опытного специалиста.
При инвазивных нейрорентгенологичес-
ких вмешательствах нейрохирургическим па-
циентам должны выполняться те же стандар-
ты анестезиологического обеспечения, что и
в операционной. Важно, чтобы анестезиоло-
гу ассистировал адекватно обученный персо-
нал, а в идеале — должна быть выделена спе-
циальная комната для анестезии. Другие чле-
ны «радиологической» бригады должны быть
знакомы с клиническими особенностями па-
циентов и знать, как поступать в критических
ситуациях, которые могут возникнуть при
выполнении интервенционных вмеша-
тельств.
РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
Во многих случаях выполняется большое
количество снимков при высоких дозах облу-
чения, поэтому важно обеспечить защиту па-
циента и персонала от ионизирующего излу-
чения. Экспозиционная доза излучения сни-
жается пропорционально квадрату расстоя-
ния от источника (обратный закон квадра-
тов), а также при ношении защитных свинцо-
вых халатов. Для уменьшения экспозиции ра-
диационного воздействия персонал должен
находиться как можно дальше от источника
ионизирующего излучения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Кровообращение в головном и спинном
мозге оценивается с помощью рентгеноконт-
растных катетеров, вводимых обычно в бед-
ренную артерию. Затем через основной кате-
тер могут быть проведены микрокатетеры для
инъекции клея, склерозирующих веществ и
частиц в артериовенозные мальформации
или для развертывания в аневризмах расправ-
ляющихся под действием электролитов спи-
ралей. Важно, чтобы рентгенолог и анестези-
олог заранее обо всем ясно договорились и
чтобы во время инвазивного вмешательства
между ними было взаимопонимание всех де-
талей, относящихся к выполняемой проце-
дуре.
Большинство операций (за исключением
эндоваскулярного лечения аневризм) не яв-
ляются срочными. Методика анестезии долж-
на соответствовать общим принципам нейро-
анестезии и учитывать основную неврологи-
ческую патологию.
Диагностическая церебральная ангиогра-
фия на самом деле безболезненна и в боль-
шинстве случаев выполняется у пациентов,
находящихся в сознании. Обшая анестезия
может быть необходима у пациентов, неспо-
собных к сотрудничеству, у которых седация
обычно противопоказана, а также при выпол-
нении спинальной ангиографии из-за дли-
тельной продолжительности процедуры. Боль-
шинство инвазивных вмешательств (для лече-
ния аневризм и артериовенозных мальформа-
ций) требуют общей анестезии из-за необхо-
димости обеспечения неподвижности пациен-
364
Раздел II. Хирургические операции
Блок 10.12
Обычно выполняемые
нейрорентгенологические вмешательства
• Эмболизация сосудистых мальформаций и опухолей
спинного мозга
• Эмболизация церебральных сосудистых мальформа-
ций и опухолей
• Эндоваскулярное введение спиралей (койлинг) в
аневризмы мозга
• Ангиопластика при вазоспазме на фоне субарахнои-
дального кровоизлияния
• Стентирование каротидных и позвоночных артерий
• Баллонная окклюзия внутримозговых сосудов
та в критические периоды вмешательства.
Обычно выполняемые интервенционные вме-
шательства перечислены в блоке 10.12.
ISAT-исследование (The International
Subarachnoid Aneurysm Trial) продемонстри-
ровало значительное улучшение исходов эн-
доваскулярного койлинга аневризм по срав-
нению с краниотомическими нейрохирурги-
ческими вмешательствами и клипированием.
Хотя результаты этого исследования обосно-
ваны только для отдельных видов аневризм,
вероятно, что число аневризм, оперируемых
эндоваскулярными методами, будет уве-
личиваться по мере опубликования результа-
тов дальнейших исследований. Присутствие
анестезиолога требуется при других интер-
венциях у пациентов в сознании для монито-
ринга сердечно-сосудистой системы и воз-
можного выполнения вмешательств (стенти-
рование сонной артерии) или проведения ан-
тикоагулянтой терапии («пробная» баллон-
ная окклюзия).
МОНИТОРИНГ
• Дополнительно к минимальному мони-
торингу большинству пациентов требу-
ется внутриартериальное измерение дав-
ления. В неотложных ситуациях может
потребоваться управление артериаль-
ным давлением, а селективные измене-
ния артериального давления необходи-
мы при катетеризации мелких артерий.
Артериальные линии также обеспечива-
ют необходимый сосудистый доступ для
мониторинга антикоагулянтной терапии
во время интервенционных процедур.
• Для улучшения «наливания» пациентов
с САК рекомендуется центральный ве-
нозный доступ.
• Следует измерять центральную темпера-
туру (назофарингеальные датчики не
препятствуют визуализации). Большин-
ству пациентов необходимо поддержи-
вать нормотермию, но у больных с анев-
ризмами церебропротективный эффект
может быть достигнут в результате
охлаждения (34,5°С), если аневризма ра-
зорвалась во время процедуры койлинга.
• Стимулятор периферического нерва
должен быть закреплен на конечности
так, чтобы был свободный контроль
нейромышечной проводимости при ис-
пользовании миорелаксантов.
• Катетеризация мочевого пузыря необхо-
дима из-за выраженного осмотического
диуреза, вызванного использованием
контраста для рентгенологического ис-
следования и притоком больших коли-
честв гепаринизированного раствора
хлорида натрия.
• Все внутрисосудистые линии должны
быть удлинены для компенсации пере-
движений стола для ангиографии и обес-
печения легкого доступа к местам инъ-
екций.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ
НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ
• Важен тщательный контроль АД во вре-
мя индукции и интубации. Гипертензия
может привести к разрыву аневризмы, а
гипотензия может усилить прежде су-
ществовавшую ишемию головного моз-
га.
• Пациенты должны быть интубированы и
им должна проводиться ИВЛ, так как
многие операции достаточно длительны.
Некоторые нейроанестезиологи во вре-
мя интервенционных нейрорентгеноло-
гических вмешательств предпочитают
использовать ларингеальную маску и
механическую вентиляцию легких
• Равным образом допустимо поддержа-
ние наркоза внутривенными или инга-
ляционными анестетиками. Внутривен-
ный наркоз предпочтительней у пациен-
тов с повышенным внутричерепным
давлением (ВЧД), хотя теоретически
катетеризация небольших артерий при
лечении некоторых артериовенозных
мальформаций (АВМ) может быть более
трудной в результате возникающего со-
судистого спазма.
• Исследования, в которых использова-
лась чреспищеводная эхокардиография.
10. Нейрохирургия
365
выявили частое присутствие воздушных
эмболов во время ангиографии. Для
уменьшения риска вызванного воздуш-
ной эмболией церебрального или спи-
нального инфаркта во время анестезии
не следует использовать закись азота.
• Вентиляция легких должна быть отрегу-
лирована для поддержания нормокап-
нии, так как некоторые исследования
выявили снижение реактивности на дву-
окись углерода аномальных артерий у
пациентов с АВМ.
• Большинство вмешательств вызывают
минимальную симпатическую стимуля-
цию. Поэтому для поддержания адекват-
ного церебрального перфузионного дав-
ления (ЦПД) и предупреждения движе-
ний пациента рекомендуется «легкая»
анестезия в комбинации с нейромышеч-
ной блокадой.
• У пациентов в О ИТ может производить-
ся мониторинг ВЧД, что должно быть
продолжено при переводе в рентгеноло-
гическое отделение. Более того, боль-
шинство ангиографических столов не
могут обеспечивать приподнятый голов-
ной конец, и поэтому нужно обязатель-
но продолжать мониторинг ВЧД в тече-
ние всей процедуры, так как может воз-
никнуть значительное повышение ВЧД
при положении пациента на ровной по-
верхности, особенно при наличии уже
существующей внутричерепной гипер-
тензии.
• Для поддержания адекватного ЦПД сле-
дует обеспечивать заданное среднее ар-
териальное давление (САД). Это может
потребовать рационального использова-
ния вазопрессоров.
• Аналогичные мероприятия должны быть
предприняты у пациентов с наружным
вентрикулярным дренажем. Дренаж сле-
дует держать открытым, когда осуществ-
ляется укладка пациента, и персонал
должен быть предупрежден не менять
высоту ангиографического стола без со-
общения об этом анестезиологу.
Режимы введения антикоагулянтов отли-
чаются в различных отделениях. Для дости-
жения активированного времени свертыва-
ния (АВС), в 2 раза превышающего нормаль-
ное значение, большинство клиницистов
вводят гепарин. Гепарин следует вводить по
просьбе рентгенолога, но наготове должен
быть протамин на случай разрыва сосуда или
аневризмы у гепаринизированного пациента.
При определенных обстоятельствах лучше
продолжать тампонирование повторно разо-
рванной аневризмы, не отменяя гепарин, но
это решение должно быть принято совместно
нейрорентгенологом и нейроанестезиологом.
Если имеются признаки повышения ВЧД
(например, изменения гемодинамики), анти-
коагулянты должны быть срочно отменены с
последующим удалением микрокатетера.
Проведение КТ после процедуры может
определить необходимость немедленной опе-
рации.
ОБСУЖДЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
АНГИОПЛАСТИКА
Симптоматический сосудистый спазм в
проксимальных отделах мозговых артерий
часто не поддается медикаментозному лече-
нию. Ангиопластика может устранить прояв-
ления, и сразу после возникновения симпто-
матики следует как можно скорее рассмот-
реть возможность ее проведения. Под обшим
наркозом баллон направляется в стенозиро-
ванный участок артерии и быстро раздувает-
ся. После сдувания он продвигается вдоль су-
женной порции сосуда, и процесс повторяет-
ся на всем протяжении области спазма. Эф-
фект от процедуры длительный, но существу-
ет высокий риск повторного кровотечения у
пациентов с незащищенными аневризмами.
Вазоспазм, развившийся дистально в перед-
ней, средней или задней мозговых артериях,
можно лечить при помощи введения папаве-
рина через суперселективный катетер. Вы-
званная папаверином дилатация сохраняется
в течение 12—48 ч.
ПРОБНАЯ БАЛЛОННАЯ ОККЛЮЗИЯ
Пробная баллонная окклюзия внутренней
сонной или позвоночной артерий выполняет-
ся у бодрствующих пациентов для определе-
ния того, как они в дальнейшем перенесут
постоянное пережатие артерии в результате
хирургического вмешательства или постоян-
ное нахождение в сосуде баллона. Во время
процедуры у пациентов следует поддерживать
нормотензию для определения последствий
окклюзии на их нормальное физиологичес-
кое состояние. Следует также рассмотреть
возможность создания при окклюзии легкой
гипотензии, отражающей уровень артериаль-
ного давления во время сна. Важно введение
антикоагулянтов для предупреждения обра-
зования сгустков проксимальнее баллона и
последующей дистальной эмболизации, ког-
да он будет сдут. Если пациент не может пере-
366
Раздел II. Хирургические операции
нести окклюзионный тест и теряет сознание,
может потребоваться срочное анестезиологи-
ческое вмешательство.
СТЕНТИРОВАНИЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Установка стентов во внутреннюю сонную
артерию в качестве лечения стеноза сонной
артерии выполняется у бодрствующих паци-
ентов и также требует назначения антикоагу-
лянтов. Так как дилатация артерии при введе-
нии стента может привести к выраженной
брадикардии, важно, чтобы до процедуры
был установлен венозный катетер и подготов-
лен атропин. Стентирование также может
быть выполнено в позвоночных артериях.
ТРОМБОЛИЗИС
Внутриартериальная инъекция рекомби-
нантного тканевого активатора плазминогена
(rtPA) через суперселективный катетер ус-
пешно используется для лечения тромботи-
ческого инсульта. В идеале тромболизис сле-
дует проводить в течение 3 ч с момента разви-
тия симптомов, и поэтому его применение в
настоящее время ограничено. Жизненно важ-
но сохранение неподвижности при инъекции
rtPA и во время ряда стадий установки катете-
ра, а у пациентов, неспособных к сотрудни-
честву, может потребоваться проведение об-
щей анестезии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Большинство ангиографических столов
не меняет своего положения, и пациен-
тов следует перекладывать на наклоняю-
щуюся каталку для экстубации.
• Существует значительный риск возник-
новения гематомы бедренной артерии
при удалении артериального катетера
большого диаметра. Для уменьшения
опасности этого следует избегать кашля
и движения ногой.
• Пациент должен быть переведен в вос-
становительное отделение или палату
интенсивной терапии, где имеется опыт
ухода за нейрохирургическими пациен-
тами.
• Большинство процедур не вызывают бо-
ли, требующей лечения, хотя при неко-
торых вмешательствах по устранению
повреждений твердой мозговой оболоч-
ки и эмболизации опухоли может потре-
боваться обезболивание.
• Для предупреждения тромбообразова-
ния на поверхности чужеродных матери-
алов и поврежденном эндотелии на 14
дней после введения спирали, стента
или баллона могут быть назначены ан-
титромбоцитарные препараты.
Литература
Dodsun В. Interventional ncururadiology. In: Cott-
rell JE, Smith DE, eds. Anesthesia and neuro-
surgery. 4th edn. St Louis: Mosby; 2001:399-423
Eskridge J, Newell D, Winn H. Endovascular treat-
ment of vasospasm. Neurosurgery Clinics of
North America 1994; 5:437—447
Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clar-
ke M, Shrimpton J, Holman R. International
Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neuro-
surgical clipping versus endovascular coiling in
patients with intracranial aneurysms. Lancet
2002; 360:1262-1263
Young WL, Pile-Spellman J. Anaesthetic considera-
tions for interventional neuroradiology.
Anesthesiology 1994; 80:427—456
См. также
Интраоперационная гипертензия — гл. 31.
Повышение ВЧД и контроль КГМ — гл. 31.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОИ
ТОМОГРАФИИ
S.R. Wilson
MPT является часто используемым мето-
дом визуализации, который позволяет полу-
чить отчетливые изображения мягких тканей.
Она широко используется для получения изо-
бражения центральной нервной и костно-
мышечной систем, а недавно — и для сердеч-
но-сосудистой системы, таза и печени. Изоб-
ражения получаются при помещении паци-
ента в сильное магнитное поле и использова-
нии пульсирующей энергии в радиочастот-
ном (РЧ) диапазоне. Это приводит к перио-
дическому высвобождению энергии РЧ из
ядер водорода, которая определяется серией
близко расположенных принимающих ан-
тенн, называемых катушками. Сигналы РЧ
фиксируются и интерпретируются компьюте-
ром для получения очень точных изображе-
ний. Сила (индукция) магнитного поля, ис-
пользуемого при МРТ, измеряется в Теслах
(Т). Одна Тесла равна 10 000 Гауссам (G). Маг-
нитное поле Земли приблизительно составля-
ет 0,5-1,5 G. Наиболее частая индукция маг-
нитно-резонансных сканеров составляет 0,5 и
1,5 Т, хотя в настоящее время используются и
магниты с индукцией 3 и 4,5 Т. Пациенты
должны быть помешены в постоянное маг-
нитное поле, а доступ к ним в процессе ска-
нирования существенно ограничен узким
просветом магнита.
MP-сканирование продолжается до 10 мин,
и любое движение в течение этого времени
вызывает существенное искажение конечно-
го изображения. Цель анестезии для проведе-
ния МРТ, таким образом, заключается в обес-
печении неподвижности для получения наи-
лучших изображений при сохранении без-
опасности и комфорта пациентов в течение
процедуры
ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ МРТ
• Имплантированные ферромагнитные
объекты могут перемещаться магнитом.
Это могут быть инородные тела в глаз-
ном яблоке, которые смещаются при
сканировании, что может привести к
кровоизлияниям в стекловидное тело.
• Неферромагнитные металлы могут на-
греваться при нахождении в аппарате и
вызывать ожоги. Они также вызывают
артефакты изображения, если находятся
по соседству с исследуемой зоной.
• Имплантированные водители ритма, де-
фибрилляторы и другие устройства мо-
гут быть инактивированы под воздейст-
вием магнитного поля.
• Беременным пациенткам и персоналу не
следует проходить сканирование во вре-
мя первого триместра беременности.
• Шум, возникающий при работе сканера,
может привести к возможной потере
слуха, поэтому персонал и пациенты
должны носить наушники.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
MPT-подразделение часто изолировано от
основных операционных и должно быть са-
модостаточным в смысле анестезиологичес-
кого и реанимационного оборудования. Так
как пациенты во время сканирования поме-
щаются в трубу с узким просветом, доступ к
ним ограничен и могут быть трудности при
наблюдении за ними. Более того, во многих
подразделениях МРТ проведение анестезии
не было предусмотрено и пространство обыч-
но ограничено. Хотя, в идеале, анестезиоло-
гическую комнату и палату пробуждения сле-
дует расположить поблизости от сканера (то-
мографа), во многих отделениях эти подраз-
деления удалены друг от друга. Мероприятия
для проведения анестезии определяются
местными условиями, но всегда необходимо
учитывать следующее:
• Весь персонал должен быть обучен мест-
ным правилам до появления в подразде-
лении.
• Ферромагнитные предметы, такие как
ножницы, кислородные баллоны и ла-
368
Раздел II. Хирургические операции
рингоскопы, никогда не следует прино-
сить в комнату, где стоит томограф.
МОНИТОРИНГ И ОБОРУДОВАНИЕ
Два определения используются для отделе-
ния оборудования, используемого в подраз-
делении, где стоит MP-томограф. Оборудова-
ние может быть МР безопасно, что указывает
на возможность его использования в томогра-
фическом зале без дополнительного риска
для пациента или персонала. Альтернативное
определение заключается в том, что оборудо-
вание может быть МР совместимо, что озна-
чает, что оно не должно ухудшать получаемые
изображения, а на работу оборудования не
должен влиять томограф.
Мониторинг в отделении МРТ должен
всегда соответствовать тем же стандартам, что
и в операционной. Кроме того, существуют
специфические требования для мониторов и
другого оборудования, используемого в про-
цессе МР-сканирования:
• Мониторинг следует осуществлять та-
ким образом, чтобы была возможность
для анестезиолога видеть монитор и па-
циента снаружи зала для сканирования.
• MP-совместимые мониторы позволяют
точно осуществлять мониторинг в то-
мографическом зале. Раньше анестезио-
логи, использовавшие МР-несовмести-
мые мониторы, модифицировали их для
использования в зоне действия томогра-
фа или размещали мониторы снаружи
томографического зала, соединяя их с
пациентом длинными кабелями, прохо-
дящими через специальные защищен-
ные отверстия в стене томографического
зала. Такая практика не рекомендуется в
настоящее время, так как МР-совмести-
мое оборудование легкодоступно.
• ЭКГ-провода должны быть изолирова-
ны; используются специальные электро-
ды. Более того, магнитное поле в МР
создает особые проблемы с интерпрета-
цией ЭКГ. Изменения ST-сегмента и
зубца Т, аналогичные тем, которые на-
блюдаются при гиперкалиемии или пе-
рикардите.
• У пульсоксиметров должны быть воло-
коннооптические кабели для избежания
ожогов.
• Возможна задержка в получении кап-
нографического сигнала, так как длина
трубок для забора проб длиннее, чем в
норме.
• Измерение температуры тела трудно осу-
ществить в MP-сканере, и лишь немно-
гие мониторы позволяют это сделать.
• Аппарат для наркоза может быть распо-
ложен вне томографического зала, и
длинные дыхательные контуры прово-
дятся через стену, как описано выше.
Однако наркозный аппарат всегда дол-
жен был доступен внутри томографичес-
кого зала В идеале это должен быть МР-
совместимый аппарат с проходящими по
трубкам ингаляционными анестетика-
ми. MP-несовместимый аппарат для
наркоза должен быть или закреплен на
полу, или находиться вне линии 50-G
Все газовые баллоны должны быть МР
совместимы
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Типы пациентов, которым может потребо-
ваться общая анестезия при МРТ, перечисле-
ны в блоке 10.13.
Необходимо проводить скрининг для вы-
явления и исключения пациентов, которые
не могут находиться в зоне воздействия маг-
нитного поля. Это обычно осуществляется
специалистами по радиографии с использо-
ванием стандартного опросника. Нужно
знать точную модель имплантируемых прибо-
ров для определения их безопасности при по-
мещении в зону действия MP-томографа. Все
пациенты с водителями ритма сердца и встро-
енными дефибрилляторами исключаются,
так как эти устройства могут быть инактиви-
рованы магнитным полем. Любые металли-
ческие имплантанты должны быть отслеже-
ны, так как клипсы аневризм, имплантаты в
улитке уха и протезы клапанов сердца могут
сместиться, нагреться или привести к форми-
рованию электрического тока. Металлурги
или пациенты с инородными телами внутри
Блок М
Пациенты, которым может потребоваться
общая анестезия при проведении МРТ
•Дети
• Пациенты, находящиеся на ИВЛ, и другие пациенты
ОИТ
• Пациенты с тяжелыми двигательными нарушениями
• Пациенты, чье положение в результате боли ограниче-
но
• Взрослые пациенты с познавательными затруднения-
ми
• Пациенты с клаустрофобией
• Определенные пациенты, подвергающиеся стереотак-
сическим нейрохирургическим вмешательствам
10. Нейрохирургия
369
глаза должны пройти рентгенографию до
МРТ, а всем женщинам следует пройти тест
на беременность. Татуировки могут нагре-
ваться в магнитном поле.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
МРТ - безболезненная процедура, и по-
требностями для анестезии поэтому являются
обеспечение сна, амнезии и неподвижности.
Пробуждение быстрое, и большинство паци-
ентов можно обследовать в стационаре одно-
го дня. Следующие простые правила облегча-
ют проведение анестезии в блоке МРТ:
• Введение пациента в наркоз осуществ-
ляется в анестезиологической комнате
на переворачивающейся каталке.
• Анестезия у большинства пациентов мо-
жет быть достигнута использованием ко-
роткодействующих препаратов и ларин-
геальной маски (ЛМ). При использова-
нии стандартной Л М баллончик для раз-
дувания следует убрать из области ска-
нирования, так как небольшая пружин-
ка внутри его может вызвать артефакт
В настоящее время доступны МР-со-
вместимые ларингеальные маски.
• Дыхательные пути должны быть прохо-
димы, так как частичная обструкция ды-
хательных путей может вызвать увеличе-
ние дыхательных движений и образова-
ние артефакта на снимке.
• Анестезию обычно легче поддерживать с
помощью ингаляционного анестетика се-
вофлюрана, так как это позволяет избе-
жать необходимости применения МР-со-
вместимого инфузионного насоса или ис-
пользования длинного переходника для
насоса, установленного вне зоны в 50 G.
• Пациентам с нарушенным глоточным
рефлексом или рефлюксом, беремен-
ным женщинам может потребоваться
интубация трахеи и ИВЛ. Эндотрахеаль-
ные трубки с заданной формой позволя-
ют использовать точно подобранные го-
ловные кольца.
• Для предотвращения ожогов следует по-
ложить прокладки между кожей пациен-
та и датчиками для мониторинга. Следу-
ет избегать перегибов проводов.
• Пациентов помешают на стыковочный
стол или переводят в зал для сканирова-
ния на неферромагнитной каталке.
• Для исследования опухолей или прове-
дения MP-ангиографии может потребо-
ваться контраст. Контрастирующим ве-
ществом является DTPA гадолиния (ди-
меглюмин гадопентетат), который край-
не редко вызывает анафилактические
реакции.
• В случае остановки сердца или другого
критического состояния пациента сле-
дует вывести из томографа для проведе-
ния реанимации.
СЕДАЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ МРТ
ВЗРОСЛЫЕ:
• Ведение многих пациентов с клаустро-
фобией можно адекватно осуществлять
использованием оральных бензодиазе-
пинов.
• Во всех случаях следует использовать
пульсоксиметрию.
• Короткий период ожидания МРТ может
облегчить согласие.
• Внутривенные седативные препараты
всегда должны вводиться анестезиоло-
гом и с большой осторожностью.
• Рекомендуется мониторинг EtCO2.
• Можно использовать болюсные дозы
мидазолама или инфузию низких доз
пропофола с ремифентанилом.
ДЕТИ:
• Маленькие дети не смогут лежать спо-
койно, если не спят, а седация с сохране-
нием сознания может оказаться недоста-
точной из-за шума аппарата.
• Новорожденные глубоко спят после
кормления.
• Дети старшего возраста (старше 7 лет)
без седации часто предъявляют жалобы.
• Многиеанестезиологи для детей младше
7 лет рекомендуют лучше использовать
общую анестезию, чем седацию.
• Методы седации всегда должны выпол-
няться хорошо обученным персоналом и
с особой осторожностью. В некоторых
отделениях МРТ, которые испытывают
наплыв пациентов, были разработаны
техники седации, выполняемые медсе-
строй.
• Описанные седативные методики вклю-
чают использование хлоралгидрата, бен-
зодиазепинов и инфузии пропофола в
низких дозах.
• Следует всегда дополнительно назначать
кислород и проводить адекватный мони-
торинг
370
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland. Provision of anaesthetic services in mag-
netic resonance units. London: AAGBI; 2002
i Keengwe IN, Hegde S, Dearlove O, Wilson B, Yates
RW, Sharpies A. Structured sedation programme
for magnetic resonance imaging examination in
children. Anaesthesia 1999; 54:1069—1072
McBrian ME, Winder J, Smyth L. Anaesthesia for
magnetic resonance imaging: a survey of current
practice in the UK and Ireland. Anaesthesia
2000; 55:737-743
Menon DK, Peden CJ, Hall AS, Sargentoni J,
Whitwam JG. Magnetic resonance for the anaes-
thetist. Part I: physical principles, applications,
safety aspects Anaesthesia 1992; 47:240—255
Morton G, Gildersieve C. Noise in the MRI scanner.
Anaesthesia 2000; 55:1213
Peden CJ, Menon DK, Hall AS, Sargentoni J,
Whitwam JG. Magnetic resonance for the anaes-
thetist. Part anaesthesia and monitoring in MRI
units. Anaesthesia 1992; 47:508—517
Sury MRJ, Hatch DJ, Deeley T, Dicks-Mireaux C,
Chong WK. Development of a nurse-led sedation
service for paediatric magnetic imaging. Lancet
1999; 353:1667-1671
МОНИТОРИНГ состояния
ГОЛОВНОГО МОЗГА
K.Hunt, M.Smith
Общий мониторинг позволяет поддержи-
вать оптимальное физиологическое состоя-
ние, но не может оценить изменения в голов-
ном мозге. Церебральные мониторы опреде-
лю? изменения в податливости мозга (комп-
лайнсе), гемодинамике и оксигенации и по-
зволяют направлять терапевтические страте-
гии на определенные отклонения в функциях
головного мозга и достичь баланса между ме-
таболизмом головного мозга и его потребнос-
тями. Также могут проводиться электрофизи-
ологические исследования.
ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Внутричерепное давление (ВЧД) может
быть измерено с помощью различных мето-
дов
ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ДРЕНАЖ
Измерение давления ЦСЖ в боковых же-
лудочках при помощи катетера, введенного в
ходе хирургической процедуры, является «зо-
лотым стандартом» мониторинга ВЧД. Желу-
дочковый дренаж также может использовать-
ся для дренирования ЦСЖ для лечения внут-
ричерепной гипертензии. Этот способ требу-
ет при установке соответствующей квалифи-
кации хирурга и сопровождается более высо-
ким уровнем осложнений (например, инфек-
ции) по сравнению с другими методами. Так-
же существует небольшой риск гематомы или
судорог, связанный с введением дренажа.
СУБДУРАЛЬНЫЙ ДАТЧИК
Эти устройства могут быть установлены во
время операции через нарезные болты, кото-
рые расположены в субдуральном простран-
стве. Из-за своего расположения частота ин-
фекций и повреждения паренхимы головного
мозга низкая, но измеренное этим методом
ВЧД может быть менее точным. Эти датчики
в значительной степени вытеснены внутри-
паренхиматозными датчиками.
ВНУТРИМОЗГОВОЙ ДАТЧИК
Эти устройства вводятся в мозговую ткань
через небольшие болты или трепанационное
отверстие. Они обеспечивают достоверное
измерение ВЧД, и при их использовании воз-
никает меньше осложнений по сравнению с
вентрикулярными дренажами. В большинст-
ве случаев применяются современные микро-
проводниковые технологии.
При использовании современных устройств
мониторинг ВЧД стал безопасной и простой
процедурой. Он также позволяет вычислить
церебральное перфузионное давление (ЦПД) и
определить аномальные формы колебания
ВЧД, которые возникают при фазных повыше-
ниях ВЧД, вызванных церебральной вазодила-
тацией в ответ на снижение ЦПД.
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДОППЛЕРОГРАФИЯ
Транскраниальная ультразвуковая доппле-
рография (ТКД) была предложена в 1982 г. и
является полезным методом неинвазивной
оценки церебральной гемодинамики у посте-
ли больного. Ультразвуковой луч направляет-
ся через «акустическое окно» в черепе, что
позволяет озвучивать крупные интракрани-
альные артерии (обычно среднюю мозговую
артерию). Распознавание пространственного
разрешения в ответ на компрессионные про-
бы и направление кровотока по отношению к
датчику позволяет идентифицировать раз-
личные сосуды. ТКД измеряет скорость кро-
вотока в озвучиваемом сосуде, и это может
использоваться для ориентировочной опенки
КГМ, предполагая, что диаметр сосуда оста-
ется постоянным при измерении. Таким об-
разом, ТКД позволяет распознавать измене-
ния в КГМ, измерять реактивность сосудов
головного мозга и оценивать ауторегуляцию
при сдавлении сосуда. ТКД может также ис-
пользоваться при оценке степени церебраль-
ного вазоспазма после субарахноидального
кровоизлияния. Обученным и опытным кли-
372
Раздел II. Хирургические операции
ни цистам требуется использовать и прово-
дить интерпретацию данных ТКД.
ИЗМЕРЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ОКСИГЕНАЦИИ
Очевидны преимущества мониторинга це-
ребральной оксигенации у пациентов с рис-
ком ишемии головного мозга. Однако непрос-
то достоверно сделать это у постели больного.
ОКСИМЕТРИЯ В ЯРЕМНОЙ ВЕНОЗНОЙ
ЛУКОВИЦЕ
Яремная луковица расположена у верхней
границы внутренней яремной вены и являет-
ся конечным коллектором венозной крови,
оттекающей от полушарий головного мозга.
Таким образом, сатурация кислорода в ярем-
ной луковице (SjvO2) отражает баланс между
поступлением кислорода в головной мозг и
потребностью в нем. Катетер вводится по на-
правлению к голове через внутреннюю ярем-
ную вену так, что его кончик располагается в
яремной венозной луковице. SjvO2 может
быть измерена как периодически путем забо-
ра крови из катетера и анализа образца в ко-
оксиметре, так и постоянно при использова-
нии фиброоптической оксиметрии. Располо-
жение кончика катетера является решающим.
Он должен находиться вне места впадения
общей лицевой вены, чтобы уменьшить веро-
ятность примеси внечерепной крови в образ-
це. Следует выполнить боковые рентгенов-
ские снимки шейного отдела позвоночника
для подтверждения точного расположения
катетера с кончиком, находящимся на уровне
сосцевидного отростка выше нижнего края
первого шейного позвонка Мониторинг
SjvO2 может точно отражать церебральную
оксигенацию в целом, только когда катетер
расположен в основной яремной луковице.
Обычно это с правой стороны, но направле-
ние оттока венозной крови может изменить-
ся у пациентов с черепно-мозговой травмой.
Доминирующая сторона венозного оттока
может быть определена последовательным
сдавлением каждой яремной вены по очереди
и наблюдением, какая из них вызывает наи-
большее повышение ВЧД. Нормальный диа-
пазон SjvO2 составляет 55—75%. Снижение
SjvO2 ниже 50—55% подтверждает церебраль-
ную гипоперфузию (потребность в кислороде
превышает его поступление) и ассоциируется
с неблагоприятным неврологическим исхо-
дом после черепно-мозговой травмы. Уро-
вень выше 85% указывает на относительную
гиперемию или артериовенозное шунтирова-
ние крови. Однако так как яремная венозная
оксиметрия проводит глобальное измерение
потока крови, то нормальные или более вы-
сокие значения не могут исключить регио-
нальную ишемию. Это один из главных недо-
статков данной методики.
СПЕКТРОСКОПИЯ В БЛИЖНЕМ
ИНФРАКРАСНОМ ДИАПАЗОНЕ
Электромагнитные волны в инфракрасном
ближнем диапазоне способны проникать че-
рез ткани. Эта закономерность лежит в осно-
ве спектроскопии. При помощи спектроско-
пии в ближнем инфракрасном диапазоне
(СБИД) можно измерить изменения в кон-
центрации оксигенированного и дезоксиге-
нированного гемоглобина в головном мозге и
применить мониторирование процессов це-
ребральной гемодинамики и оксигенации.
Недавние технологические достижения по-
зволили ввести в использование приспособ-
ления, которые могут производить абсолют-
ные измерения церебральной сатурации.
Спектроскопия в ближнем инфракрасном
диапазоне является неинвазивной методикой
в режиме реального времени, которая способ-
на производить одновременные измерения в
различных зонах головного мозга. Однако су-
ществуют существенные технические слож-
ности, которые необходимо решить до того,
как методика войдет в повседневную клини-
ческую практику.
КИСЛОРОДНЫЕ ДАТЧИКИ В ТКАНИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Микродатчики могут быть введены в парен-
химу головного мозга для измерения тканевого
парциального давления кислорода (РО2) в ло-
кальной зоне мозга. Нормальный диапазон
мозгового тканевого парциального давлении
кислорода (РО2), вероятно, лежит в пределах
между 3,3 и 5,9 кПа (25—44 мм рт.ст.), но значе-
ния ниже 2,7 кПа (20 мм рт.ст.) описаны у па-
циентов в первые 24 часа после черепно-мозго-
вой травмы. Снижение РО2 ниже 1 кПа (7,5 мм
рт.ст.) коррелирует с критическим снижением
КГМ и неблагоприятным неврологическим
исходом после черепно-мозговой травмы. Ме-
тодика является относительно инвазивной, а
локальные изменения РО2 могут не отражаться
при глобальном измерении церебральной ок-
сигенации.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ МИКРОДИАЛИЗ
Измерения изменений локальных ткане-
вых биохимических параметров могут быть
10. Нейрохирургия
373
использованы для оценки баланса между по-
ступлением метаболитов в головной мозг и
потребностью в них. Микродиализ представ-
тяет собой методику, в основе которой лежит
диффузия веществ из мозговой внеклеточной
жидкости через диализную мембрану в пер-
фузионную «искусственную ЦСЖ». Измене-
ния локальных уровней глюкозы, глутамата,
глицерола и соотношения лактата и пирувата
могут указывать на ишемию. При микродиа-
лизе возможно проводить измерения только в
ограниченной зоне мозговой ткани, и про-
должаются дебаты относительно наиболее
подходящей зоны расположения катетера. Ка-
тетер обычно устанавливается в предположи-
тельную зону «ишемической полутени» (пе-
нумбры) вокруг очага поражения, хотя неко-
торые исследователи также располагают вто-
рой катетер в «нормальной» мозговой ткани.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ
МОНИТОРИНГ
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
ЭЭГ - это измерение спонтанной электри-
ческой активности коры головного мозга.
Она проводится с использованием от 10 до 20
пар электродов, прикрепляемых к поверхнос-
ти волосистой части головы. Характерные ти-
пы волн, получаемые на нормальной ЭЭГ,
представлены в таблице 10.2, а классические
(часто диагностические) изменения описыва-
ются в большом количестве клинических си-
туаций. ЭЭГ может использоваться для оцен-
ки глубины седации у пациентов с черепно-
мозговой травмой, а также в диагностике и
коррекции терапии у пациентов с судорогами
и эпилептическим статусом. Для проведения
ЭЭГ и ее интерпретации необходимы опыт-
ные техники и врачи, а постоянный монито-
ринг может быть обременительным. ЭЭГ-ме-
тодики с цифровой обработкой разработаны
для более удобного постоянного мониторин-
га в условиях нейрореанимации.
БИСПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ (БИС)
Процессуальные методики ЭЭГ широко
используются для определения глубины нар-
коза. При этом измеряется фронтальная ЭЭГ
и интерпретируются сегменты, не содержа-
щие артефактов, без подавления электричес-
кой активности для получения балльной
оценки БИС-числа. БИС — это число измере-
ния от 0 до 100, где 100 отражает бодрствова-
ние, а 0 - полное электрическое молчание
Таблица 10.2
Характерные формы волн на ЭЭГ
Форма Частотный
волны диапазон Гц
Характеристика
Альфа 8-13 Нормальная форма волн для всех
возрастов. Исчезает при сосредо-
точении внимания (например,
при арифметических вычисле-
ниях в уме)
Бета Больше 13 Низкая амплитуда, наблюдается
во всех возрастах Усиливается
при использовании лекарств,
включая барбитураты и бензо-
диазепины
Тета 3,5-7,5 Наблюдается во сне. Является
патологической у взрослого в
состоянии бодрствования. Вместе
с дельта-волнами называется
медленными волнами
Дельта Менее 3 Наблюдается при глубоком сне у
взрослых и новорожденных.
Является патологической у взрос-
лого в состоянии бодрствования.
Высокоамплитудные волны
или подавление активности коры головного
мозга. Хотя БИС является полезным спосо-
бом измерения глубины седации, влияние ор-
ганических поражений головного мозга на
БИС-число количественно еще не определено.
Следовательно, потенциальное применение
этой методики в нейрореанимации неясно.
ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
Вызванные соматосенсорные потенциалы
(ВССП) представляют собой электрический
ответ коры головного мозга, ствола мозга и
спинного мозга на электрическую стимуля-
цию периферического нерва. Они использу-
ются для интегрированной оценки важных
афферентных путей. Альтернативу представ-
ляют вызванные моторные потенциалы
(ВМП), при которых в ответ на электричес-
кую или магнитную стимуляцию головного и
спинного мозга измеряется ответная реакция
соответствующей периферической мышцы.
Мониторинг ВССП и ВМП часто проводится
при хирургических вмешательствах на спин-
ном мозге для подтверждения целостности
спинного мозга при манипуляциях инстру-
ментарием. Анестетики оказывают выражен-
ное подавляющее действие на ВССП и ВМП.
Акустические стволовые вызванные потенци-
алы (АСВП) могут использоваться для оцен-
ки функции ствола мозга.
374
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Bergsneider М, Becker DP. Intracranial pressure
monitoring. In: JE, Smith DS, eds. Anesthesia
and neurosurgery. St Louis: Mosby;
2001:101-113
Nilsson OG, Brandt L, Ungerstedt U, Savetand H.
Bedside detection of brain ischaemia using
intracerebral microdiatysis: subarachnoid he-
morrhage and delayed ischemic deterioration.
Neurosurgery 1999; 45:1176-1185
Owen-Reece H, Smith M, Elwell CE, Goldstone JC.
Near infrared spectroscopy. British Journal of
Anaesthesia 1999; 82:418-426
; Schell RM, Cole DJ. Cerebral monitoring: jugular
venous oximetry. Anesthesia and Analgesia 2000;
90:559-566
van den Brink WA, van Santbrink H, Avezaat CJ et al.
Monitoring brain oxygen tension in severe head
injury: the Rotterdam experience. Acta Neuro-
chirurgica. Suppiementum (Wien) 1998;
71:190-194
См. также
Повышение ВЧД и контроль КГМ - гл. 31.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАЦИЕНТА С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
M.Smith
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Пациенты с черепно-мозговой травмой
нуждаются в анестезии для лечения первич-
ной внутричерепной патологии или для про-
ведения хирургического вмешательства дру-
гого внечерепного повреждения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Большинство пациентов с черепно-мозго-
вой травмой поступают экстренно, и время
для обследования может быть ограничено.
Однако важность быстрой, но тщательной
предоперационной оценки не может быть пе-
реоценена.
ПРИНЦИПЫ ОПТИМАЛЬНОГО
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ:
• Продолжение первоначальных реанима-
ционных мероприятий.
• Поддержание церебральной перфузии и
оксигенации.
• Среднее артериальное давление больше
100 мм рт.ст.
• РаО2 больше 13,5 кПа, т.е. 100 мм рт.ст.
• РаСО2 4,5—5 кПа, т.е. 34—37,5 мм рт.ст.
• Поддержание низкого венозного давле-
ния - физиологическое положение шеи,
приподнятый головной конец.
• Предупреждение и лечение водно-элек-
тролитных нарушений.
• Коррекция нарушений свертывания
крови.
• Предупреждение и лечение судорог.
ОБСУЖДЕНИЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Пациенты с черепно-мозговой травмой не
снижают требования к проведению анесте-
зии. Неадекватная анестезия позволяет сти-
мулам хирургической агрессии повышать
КГМ, ВЧД и УМГМО2, которые могут ока-
зать вредное воздействие на поврежденный
мозг. Выбор анестезии зависит от индивиду-
альных предпочтений врача, принимающего
во внимание влияние анестетиков на внутри-
черепную патологию (см. Общие принципы
нейроанестезии), а также клиническое состо-
яние пациента. Не следует использовать за-
кись азота, но допустимы ингаляционные ме-
тодики с применением смеси воздуха и кис-
лорода с низкими дозами севофлюрана. Не-
которые рекомендуют использовать ТВА про-
пофолом и ремифентанилом, особенно при
наличии внутричерепной гипертензии. Одна-
ко нет убедительных доказательств, что ка-
кая-то определенная методика в целом луч-
ше, чем другая, если соблюдаются следующие
простые принципы:
• мягкая индукция;
• отсутствие колебаний артериального
давления:
• поддержание церебральной перфузии;
• предотвращение повышения КГМ, ВЧД
и УМГМО2;
• рассмотрение вопроса о необходимости
вентиляции легких в послеоперацион-
ном периоде;
• срочное проведение неврологической
оценки, если пациент находится в состо-
янии бодрствования к концу процедуры.
ПРОБЛЕМЫ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Кровотечение
Венозное кровотечение возникает наибо-
лее часто, и его бывает трудно контролиро-
вать, так как церебральное венозное давление
повышается при повышении ВЧД. Лечение
включает снижение ВЧД. предотвращение
или коррекцию венозной обструкции и кор-
рекцию тяжелой гипотермии.
Отек головного мозга
Острый отек головного мозга является
жизнеугрожающим. Лечение включает опти-
мальное положение пациента, прекращение
использования ингаляционных анестетиков,
умеренную гипервентиляцию легких, приме-
нение пропофола и барбитуратов, дренирова-
ние ЦСЖ и декомпрессионную краниото-
мию. Более агрессивная гипервентиляция
376
Раздел II. Хирургические операции
может позволить сохранить жизнь в острой
фазе, а риск ишемии головного мозга может
быть уменьшен путем постоянного монито-
ринга церебральной оксигенации или вре-
менного использования гипероксии.
Артериальное давление
Острые внутричерепные повреждения
(особенно экстрадуральная и субдуральная
гематома) часто бывают связаны с выражен-
ной стимуляцией симпатической нервной
системы, приводящей к повышению систем-
ного сосудистого сопротивления и тахикар-
дии. Это может маскировать относительную
гиповолемию, которая при отсутствии лече-
ния может привести к сердечно-сосудистому
коллапсу во время хирургической декомпрес-
сии. Поэтому очень важно подозревать гипо-
волемию и начинать раннюю и интенсивную
инфузионную терапию. Не следует лечить
умеренную гипертензию (систолическое ар-
териальное давление 140 мм рт.ст.) до прове-
дения декомпрессии при внутричерепном
очаге поражения, так как высокое АД может
быть направлено на поддержание адекватно-
го церебрального перфузионного давления
(ЦПД) на фоне повышенного ВЧД.
Коагулопатия
Нарушение свертывания крови может спо-
собствовать ишемии головного мозга, осо-
бенно в задней черепной ямке. Гипотермия и
массивное переливание крови утяжеляют со-
стояние.
Водно-электролитные нарушения
У пациентов с черепно-мозговой травмой
из-за мультисистемного поражения и гипово-
лемии поддержание водного баланса может
быть сложным. Обеспечение нормального
или супранормального объема циркулирую-
щей жидкости следует достигать при помощи
коллоидов и кристаллоидов. Не следует ис-
пользовать глюкозосодержащие растворы,
если у пациентов нет гипогликемии. Крово-
потерю необходимо возмещать препаратами
крови для поддержания гематокрита около
30%. Электролитные нарушения типичны по-
сле черепно-мозговой травмы, следует тща-
тельно мониторировать диурез и электролиты
плазмы крови и вовремя назначать необходи-
мое лечение.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Цель интенсивной терапии пациентов по-
сле черепно-мозговой травмы заключается в
предупреждении и лечении вторичных нару-
шений мозгового кровообращения, обуслов-
ленных физиологическими механизмами. В
будущем могут появиться новые нейропро-
текторы, но маловероятно, что они повлияют
на стратегии ведения пациентов в ближайшее
время. Хотя, возможно, пациенты получат
наибольшую пользу при лечении у специа-
листа по нейрореаниматологии, руководству-
ющегося терапией под контролем ВЧД и
ЦПД, ясно, что существует широкий диапа-
зон клинических подходов, а также множест-
во отделений, которые не следуют базовым
рекомендациям по мониторингу и принци-
пам лечения.
МОНИТОРИНГ
Методики системного и церебрального
мониторинга были обсуждены в другом мес-
те
ЛЕЧЕНИЕ
Ведение пациентов с черепно-мозговой
травмой было традиционно направлено на
снижение ВЧД для предотвращения вторич-
ных ишемических инсультов. Хотя имеется
ограниченное подтверждение того, что это
улучшает прогноз, ВЧД более 20 мм рт.ст. яв-
ляется четвертым основным наиболее значи-
мым прогностическим фактором исхода по-
сле возраста (I), количества баллов по шкале
ком Глазго после проведения реанимации (II)
и зрачковых симптомов (III). Также считает-
ся, что лечение следует начинать, если ВЧД
больше 20—25 мм рт.ст Однако недавно были
смещены акценты в лечении черепно-мозго-
вой травмы в отделении интенсивной тера-
пии. и внимание стало фокусироваться боль-
ше на поддержании адекватного ЦПД, чем на
снижении ВЧД самого по себе.
ПОДДЕРЖАНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО
ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ
ЦПД следует поддерживать между 60 и
70 мм рт.ст., но продолжаются дискуссии о
мерах по оптимизации ЦПД. Сторонники
первого мнения рекомендуют агрессивную
инфузионную терапию и сердечно-сосудис-
тую поддержку вазопрессорами и инотропа-
ми для повышения САД и стимулирования
вторичного снижения ВЧД. Однако недавно
было продемонстрировано, что, хотя эта
стратегия связана с уменьшением вторичной
церебральной ишемии, смертность и заболе-
ваемость при этом такие же, как и при других
терапевтических стратегиях из-за высокой
частоты системных (особенно дыхательных)
10. Нейрохирургия
377
осложнений. Другой подход заключается в
использовании «оптимизированной гипер-
вентиляции» для снижения ВЧД и повыше-
ния ЦПД. Руководствуясь показателями
SjvO2, параметры вентиляции легких могут
быть подобраны для снижения ВЧД при ми-
нимальном риске вторичной ишемии голов-
ного мозга, которая возможна в результате
чрезмерной гипервентиляции Оба эти под-
хода в лечении играют свою роль при адекват-
ном применении, а соотношение риск —
польза каждой стратегии может быть оценена
при использовании соответствующих мето-
дов мониторинга.
КОНТРОЛЬ ВЧД
Маннитол
Маннитол (0.5 г/кг) эффективно уменьша-
ет церебральный отек и ВЧД в определенных
ситуациях. Хроническая терапия маннитолом
не сопровождается улучшением неврологи-
ческого исхода, и его использование следует
прекратить, когда он больше не вызывает
значительного и устойчивого снижения ВЧД.
При терапии маннитолом следует регулярно
контролировать осмоляльность плазмы. Ис-
пользование гипертонических солевых рас-
творов завоевывает все большую популяр-
ность за способность оказывать лечебное дей-
ствие при внутричерепной гипертензии.
Седация
Внутривенные анестетики часто использу-
ются для снижения ВЧД у пациентов с тяже-
лой черепно-мозговой травмой. Они вызыва-
ют дозозависимое снижение церебрального
метаболизма, КГМ и ВЧД, в то же время со-
храняя ауторегуляцию давления и реакцию
сосудов в ответ на двуокись углерода. Исполь-
зование барбитуратов все больше вытесняет-
ся пропофолом, который производит анало-
гичный цереброваскулярный эффект, но име-
ет более предпочтительный фармакологичес-
кий профиль. Пропофол стал седативным
препаратом выбора при проведении интен-
сивной терапии в неврологии, но нужно со-
блюдать осторожность во избежание гипо-
тензии. Препараты, блокирующие нервно-
мышечную передачу, не оказывают прямого
действия на ВЧД, но могут предупреждать
повышение ВЧД, вызванное кашлем и напря-
жением на присутствие эндотрахеальной
трубки. Однако применение этих препаратов
не сопровождается улучшением прогноза, и
их использование в настоящее время являет-
ся предметом дискуссий.
Гипервентиляция
Гипервентиляция была одной из осново-
полагающих методик для снижения ВЧД у
пациентов с черепно-мозговой травмой. Це-
лью гипервентиляции является снижение це-
ребрального объема крови и ВЧД, но она мо-
жет также вызвать значительное снижение
КГМ. Недавние исследования показывают,
что локальное снижение КГМ возникает ча-
ще, чем считалось прежде, и что локальная
ишемия, необнаруживаемая путем измерения
SjvO2, возникает как правило. Роль гипервен-
тиляции в ведении пациентов с тяжелой че-
репно-мозговой травмой энергично обсужда-
ется, но уровень РаСО2 менее 4,5 кПа (34 мм
рт.ст.) не рекомендуется для «слепой» тера-
пии. В случаях неуправляемой внутричереп-
ной гипертензии, когда снижение РаСО2 ме-
нее 4,5 кПа может оказаться полезным, ги-
первентиляцию следует проводить, только
ориентируясь на SjvO2 (см. выше).
Дренирование ЦСЖ
Дренирование ЦСЖ через вентрикулосто-
му и декомпрессионная краниотомия явля-
ются все чаще используемыми методами для
снижения ВЧД.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ
В настоящее время возобновился интерес
к использованию умеренной гипотермии
(33—35°С) с целью нейропротекции при че-
репно-мозговой травме, несомненная польза
этого была выявлена в ранних клинических
исследованиях. Считается, что механизм дан-
ного эффекта заключается в подавлении вы-
свобождения возбуждающих аминокислот.
Однако недавнее проспективное рандомизи-
рованное исследование говорит о том, что ак-
тивное охлаждение пациентов неэффективно
в плане улучшения исхода после черепно-
мозговой травмы, хотя активное согревание
пациентов, у которых отмечалась спонтанная
гипотермия, может быть губительным. Ожи-
даются результаты дальнейших клинических
исследований до того, как терапевтическая
гипотермия может быть рекомендована для
широкого использования В настоящее время
считается важным предупредить лихорадку у
пациентов с черепно-мозговой травмой, так
как повышение внутренней температуры тела
сопровождается ухудшением исхода.
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Жизненно важной для пациентов с череп-
но-мозговой травмой является вентиляцион-
ная поддержка, которая позволяет поддержи-
378
Раздел II. Хирургические операции
вать нормальный уровень газов в артериаль-
ной крови. Типичными при травме головы
являются вторичные дыхательные наруше-
ния, и многие пациенты нуждаются в преду-
предительной дыхательной поддержке в тече-
ние короткого периода времени. Пациенты с
ЧМТ имеют повышенные потребности в
энергии, и улучшение неврологического
прогноза наблюдается при их раннем кормле-
нии. Несмотря на задержку в опорожнении
желудка после ЧМТ, энтеральное питание
возможно у большинства пациентов и сопро-
вождается меньшей частотой гипергликемии
по сравнению с парентеральным питанием
Уровень глюкозы плазмы следует поддержи-
вать в пределах нормы с помощью инфузии
инсулина. Следует рассмотреть мероприятия
профилактики тромбоэмболии.
РЕЗЮМЕ
Ведение пациентов в блоке интенсивной
терапии определяется лучшим пониманием
патофизиологии повреждения головного
мозга, новыми и улучшенными методиками
мониторинга. Признана важность поддержа-
ния церебральной оксигенации и перфузион-
ного давления в течение всего периода веде-
ния пациентов. Приветствуется развитие про-
токолов и алгоритмов лечения, и не следует
мешать появлению высокоспециализирован-
ной терапии. Дни нигилизма в ведении паци-
ентов с тяжелой черепно-мозговой травмой
сменились началом практики, основанной на
доказательствах.
Литература
Clifton GL, Miller ER, Choi SC et al. Lack of effect of
i induction of hypothermia after acute brain injury.
New England Journal of Medicine 2001;
344:556-563
Cruz J- The first decade of continuous monitoring of
jugular bulb oxyhemoglobin saturation: manage-
ment strategies and clinical outcome. Critical
Care Medicine 1998; 26:344—351
Lam AM, ed. Anesthetic management of acute head
injury. New York: McGraw-Hill; 1995
Matta BF, Menon DK. Severe head injury in the
United Kingdom and Ireland: a survey of practice
and implications for management. Critical Care
Medicine 1996;24:1743-1748
Patel HC, Menon DK, Tebbs S, Hawker R, Hutchin-
son PJ, Kirkpatrick PJ. Specialist neurocritical
care and outcome from head injury. Intensive
Care Medicine 2002; 28:547-553
Robertson CS. Management of cerebral perfusion:
pressure after traumatic brain injury.
Anesthesiology 2001; 95:1513—1517
Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ et al.
Prevention of secondary ischemic insults after
severe head injury. Critical Care Medicine 1999;
27:2086-2095
Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfu-
sion pressure: management protocol and clinical
results. Journal of Neurosurgery 1995;
83:949-962
См. также
Повышение ВЧД и контроль КГМ — гл. 31.
Ведение донора органов — гл. 21.
ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ
С.А.Сагг
380 Хирургия катаракты
С.А.Сагг
383 Пересадка роговицы
С.А.Сагг
Отслойка сетчатки
385 и хирургия стекловидного тела
С.А.Сагг
388 Внутриглазное давление
С.А.Сагг
391 Проникающие ранения глаза
С. A. Carr
393 Коррекция косоглазия
С.А.Сагг
ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ
C.A.Carr
Катаракта представляет собой помутнение
хрусталика глаза вследствие изменений воло-
кон хрусталика, вызывающее значительное
снижение зрения. Существует несколько ос-
новных причин катаракты (блок 11.1).
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ВРОЖДЕННАЯ КАТАРАКТА:
• Ранняя операция для максимального
улучшения зрения.
• Аспирация хрусталика с использованием
отсас ы вающе - режуще го и нструмента.
КАТАРАКТА ВЗРОСЛЫХ:
• Факомульсификация — стандартная бес-
шовная техника операции через неболь-
шой разрез.
• Экстракапсулярная экстракция катарак-
ты — большой разрез по лимбу с наложе-
нием швов; во время операции глаз оста-
ется открытым.
• Интраокулярная имплантация хрустали-
ка является общепринятой практикой.
• Интракапсулярная экстракция катарак-
ты выполняется редко.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• У пожилых могут быть сопутствующие
заболевания — артериальная гипертен-
зия, ишемическая болезнь сердца, диа-
бет, хроническое обструктивное заболе-
вание легких.
• У новорожденных и детей раннего воз-
раста — сопутствующие врожденные
синдромы.
ПРОБЛЕМЫ
• Удаление дыхательных путей при исполь-
зовании операционного микроскопа.
• Иммобилизация глаза с максимально
расширенным зрачком и постоянство
внутриглазного давления обеспечивают
Блок 111\
Основные причины катаракты I
Врожденные
• Идиопатические
• Хромосомные расстройства
• Наследственные нарушения метаболизма
• Внутриутробные инфекции
Приобретенные
• Возрастные
• Системное заболевание - диабет, гипокальциемия
• Травма
• Радиация
• Лекарства-кортикостероиды
оптимальные условия для выполнения
операции.
• Непостоянная длительность операции -
от 10 мин для обычных случаев до 90 мин
для сложных случаев.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Оценка и оптимизация сопутствующей и
существующей медицинской патологии,
когда это необходимо стандартные ис-
следования не проводят.
• Определение возможности выполнения
местной анестезии.
• Оценка возможности fast-track одномо-
ментного выполнения операции или в
условиях стационара одного дня.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Анксиолитики и бензодиазепины, если
требуются, у взрослых и детей старшего
возраста.
• Амекаткаин (Ametop) или мазь ELMA у
детей.
• Атропин 0,02 мг/кг внутримышечно у
новорожденных.
• Не проводится при использовании мест-
ной анестезии.
11. Офтальмохирургия
381
• Предоперационное голодание не требу-
ется для местной анестезии.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
МОНИТОРИНГ:
• SpO2.
• ЭКГ
• Неинвазивное АД (при выполнении об-
щей анестезии).
• Etco2 (общая анестезия).
• Стимулятор периферического нерва (об-
щая анестезия).
• Температура (общая анестезия).
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местная анестезия является методом вы-
бора анестезии для выполнения обычной
операции по поводу катаракты у взрослых.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ
АНЕСТЕЗИИ:
• Отказ пациента.
• Невозможность к сотрудничеству во
время операции в положении лежа не-
подвижно на спине.
• Истинная аллергия к местному анестетику.
МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Требуется доскональное знание анатомии
орбиты.
Топическая анестезия
1% аметокаин или 0,4% оксибупрокаин
обеспечивают хорошую поверхностную анес-
тезию глазного яблока без осложнений реги-
онального блока. Эти препараты часто ис-
пользуются без каких-либо других дополни-
тельных средств при операции факомульси-
фикации по поводу катаракты.
Sub-Tenon's блокада
Раствор местного анестетика (3—4 мл 2% ли-
докаина (лигнокаина) или смесь 2% лидокаина
и 0,5% бупивакина с гиалуронидазой 15 ЕД/мл)
вводят в sub-Tenon’s пространство через неболь-
шой разрез в нижнем назальном квадранте гла-
за с помощью тупой канюли. При использова-
нии этой методики обычно не требуется выпол-
нения окулярной компрессии. Обеспечивает
отличную анестезию и акинезию без осложне-
ний, связанных с использованием острых игл.
Перибульбарный блок
Используется, чтобы исключить осложне-
ния ретробульбарных блокад. Для введения
5—10 мл раствора в область мышечного кону-
са применяется игла 25-го размера длиной
25 мм, при этом кончик иглы не должен про-
двигаться за экватор глазного яблока. Произ-
водят две инъекции: инфралатерально и ме-
диально по отношению к глазному яблоку.
При использовании больших объемов мест-
ного анестетика для снижения ВГД может
потребоваться выполнение окулярной комп-
рессии.
Ретробульбарный блок
Является классической методикой, кото-
рая обеспечивает хорошую акинезию и анес-
тезию, и обычно дополняется блокадой ли-
цевого нерва. Два или три миллилитра рас-
твора анестетика вводится в мышечный ко-
нус в области верхушки орбиты с использова-
нием 40 мм иглы. Редкие, но серьезные
осложнения привели к необходимости при-
менения альтернативных методов местной
анестезии.
Седация
Жизненно необходимо полное сотрудни-
чество с пациентом во время местной анесте-
зии. Однако у беспокойных пациентов полез-
но использовать небольшие дозы внутривен-
ных бензодиазепинов (например, 0,5—1,0 мг
мидазолама).
ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ:
• Ретробульбарное кровотечение.
• Перфорация глазного яблока.
• Повреждение зрительного нерва.
• Повреждение глазной артерии.
• Распространение местного анестетика в
область ствола головного мозга вдоль
твердой оболочки нерва.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
• Цель используемых методов состоит в
обеспечении стабильности состояния,
исключая любые подъемы ВГД при им-
мобилизации глаза.
• Исключить стимулирующий эффект от
суб конъюнктивального введения анти-
биотика в конце операции.
ИНДУКЦИЯ:
• Внутривенное введение пропофола
обеспечивает низкое ВГД у взрослых.
• Выбор у детей внутривенной или инга-
ляционной методики зависит от пред-
почтения.
382
Раздел II. Хирургические операции
ПОДДЕРЖАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
• Интубация и вентиляция с использова-
нием атракуриума или рокурониума и
фентанила 0,01 мг/кг.
• Ларингеальная маска при отсутствии
противопоказаний является идеальным
методом, так как в экстренных ситуаци-
ях она минимизирует кашель.
• Новорожденным необходима интуба-
ция.
ПОДДЕРЖАНИЕ:
• Умеренная гипервентиляция с исполь-
зованием ингаляционного анестетика.
• Профилактика рвоты у пациентов,
склонных к тошноте и рвоте в послеопе-
рационном периоде.
ЭКСТРЕННОСТЬ И ПРОБУЖДЕНИЕ:
• Используйте антагонисты при остаточ-
ном нейромышечном блоке и экстуби-
руйте после пробуждения.
• Некоторый кашель не является пробле-
мой при использовании современных
методик.
Литература
Fichman RA. Use of topical anesthesia alone in
cataract surgery. Journal of Cataract and
Refractive Surgery 1996; 22:612—614
Johnson RW. Anatomy for ophthalmic anaesthesia.
British Journal of Anaesthesia 1995; 75:80-87
McGoldrick K. Anesthesia for ophthalmic and otola-
ryngeal surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1992
Rubin AP. Complications of local anaesthesia for
ophthalmic surgery. British Journal of
Anaesthesia 1995; 75:93-96
Stevens JD. A new local anaesthesia technique for
cataract extraction by one quadrant sub-Tenon's
infiltration. British Journal of Ophthalmology
1992; 76:670-674
См. также
Пожилые пациенты - гл. 27.
Хирургия одного дня — гл. 27.
Младенцы и дети — гл. 27.
Тотальная внутривенная анестезия — гл. 30.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• При небольшой послеоперационной бо-
ли, особенно при использовании не-
большого разреза и местной анестезии,
достаточна простая аналгезия перораль-
ными препаратами (парацетамол).
ПЕРЕСАДКА РОГОВИЦЫ
C.A.Carr
Форма и прозрачность роговицы обеспе-
чивают нормальное зрение. Нарушения могут
возникать в результате инфекции, травмы и
основной офтальмологической патологии.
• После операции необходимо не допус-
кать кашля и рвоты из-за наличия швов
по всему периметру роговины (360°).
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПЕНЕТРАЦИОННАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА
На всю толщину из роговицы выкраивает-
ся диск (6-8 мм в диаметре) и заменяется до-
норской роговицей, которая фиксируется
швами.
ГЛУБОКАЯ ПОСЛОЙНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА
Внутренние слои роговицы оставляются
интактными, а донорская роговица пришива-
ется сверху.
ТРОЙНАЯ ОПЕРАЦИЯ
Пенетрационнная кератопластика выпол-
няется одновременно с экстракцией катарак-
ты и имплантацией хрусталика.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Обычно это взрослые, хотя иногда ма-
ленькие дети.
• Атопия ассоциируется с такой патологи-
ей роговицы, как кератоконус.
• Сочетание с такими расстройствами со-
единительной ткани, как ревматоидный
артрит и амилоидоз.
ПРОБЛЕМЫ
• Удаление дыхательных путей при выпол-
нении операции под микроскопом.
• В течение большей части операции глаз
остается открытым, поэтому крайне ва-
жен контроль внутриглазного давления
(ВГД).
• Возможно значительное удлинение опе-
рации, хотя оно не обусловлено самим
хирургическим вмешательством.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Выявление и оптимизация ассоцииро-
ванных или сопутствующих заболеваний.
• Обычно пересадка выполняется в стаци-
онаре одного дня.
• Для спасения глаза при перфорации ро-
говицы может быть выполнена экстрен-
ная операция.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Седация (анксиолизис) бензодиазепи-
ном (например, темазепам 10—20 мг
внутрь у взрослых), если требуется.
• Подумайте о профилактике рвоты у чув-
ствительных пациентов (например, ме-
токлопрамид 10 мг с ранитидином 150 мг
внутрь у взрослых).
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
МОНИТОРИНГ:
• SpO2.
• ЭКГ.
• Неинвазивное АД (при выполнении об-
щей анестезии).
• Etco2 (общая анестезия).
• Стимулятор периферического нерва (об-
щая анестезия).
• Температура (общая анестезия).
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
• Становится все более популярной для
неосложненной пересадки поговицы.
• Может подойти и для пациентов с сопут-
ствующей патологий.
• Применяемая методика должна обеспечи-
вать неподвижность, контроль ВГД и соот-
ветствовать продолжительности операции.
384
Раздел II. Хирургические операции
• Для предупреждения сдавления глаза
необходим паралич орбитальных мышц.
Парабульбарная анестезия
10 мл смеси 2% лидокаина (лигнокаина) и
5% бупивакаина со 150 единицами гиалуро-
нидазы вводят в виде инъекции в нижнелате-
ральный и медиальный (в области слезного
сосочка) сегменты. Для снижения ВГД про-
водят компрессию глазного яблока перед опе-
рацией в течение 10—15 мин.
Субтеноновая анестезия
(вариант ретробульбарного блока)
5 мл 5% бупивакаина с 75 единицами гиа-
луронидазы обеспечивают продолжительную
анестезию и акинезию глазного яблока. Orbis
orbicularis блокируется инъекцией 2—3 мл то-
го же раствора анестетика в области медиаль-
ного сосочка. Компрессия глаза для сниже-
ния ВГД.
Седация
Как и при всех внутриглазных операциях,
требуется содействие пациента, но неболь-
шие дозы внутривенного бензодиазепина
(мидазолам 0,5—1,0 мг) могут сделать проце-
дуру более комфортной для пациента. Особое
внимание к комфорту и теплое (сердечное)
отношение гарантируют расслабление и не-
подвижность пациента.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ИНДУКЦИЯ:
• Тотальная внутривенная анестезия
(ТВА) с контролируемой по эффекту ин-
фузией (КЭИ) пропофола и инфузией
ремифентанила обеспечивает отличные
условия для выполнения операции.
• ТВА также обеспечивает быстрый и
гладкий выход после анестезии со значи-
тельным снижением риска послеопера-
ционной тошноты и рвоты.
• Возможна альтернативная сбалансиро-
ванная методика внутривенной индук-
ции с использованием пропофола, фен-
танила, мышечного релаксанта и инга-
ляционного анестетика.
ПОДДЕРЖАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
• Ларингеальная маска обеспечивает иде-
альные условия на случай возникнове-
ния непредвиденных обстоятельств.
• В случаях открытого глаза требуется га-
рантированная проходимость дыхатель-
ных путей: если есть малейшее сомне-
ние, следует использовать эндотрахеаль-
ную трубку.
ПОДДЕРЖАНИЕ:
• Для интубации и вентиляции использу-
ют недеполяризующий релаксант (на-
пример, векурониум или рокурониум),
что обеспечивает иммобилизацию цент-
ральной части глаза.
• Следите внимательно во избежание вне-
запных движений.
• Умеренная гипервентиляция снижает
ВГД.
• Профилактика рвоты внутривенным
введением 4 мг ондансетрона
ВЫХОД И ПРОБУЖДЕНИЕ:
• Устранение нейромышечного блока осу-
ществляется неостигмином и гликопир-
рол атом.
• Экстубируйте пациента после пробужде-
ния, кашель обычно минимальный.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Противорвотное средство назначают в
случае послеоперационной тошноты
или рвоты.
• Умеренная боль в первый день после
операции может потребовать назначе-
ния нестероидного или наркотического
анальгетика.
• Боль может быть обусловлена повыше-
нием ВГД, в этом случае требуется аце-
тазоламид.
Литература
Casey ТА, Mayer DJ. Corneal grafting: principles and
practice. London: Saunders; 1981
Lamb K, James MF, Janicki PK. The laryngeal mask
airway for intraocular surgery: effects on intra-
ocular pressure and stress responses. British
Journal of Anaesthesia 1992; 69:143—147
Steele A, Kirkness C. Manual of systematic corneal
surgery. 2nd edn. Butterworth Heirtemann; 1999
Sutcliffe NP, Hyde R, Martay K. Use of ’Diprifusor'
in anaesthesia for ophthalmic surgery.
Anaesthesia 1998: 53(suppl 1):49-52
См. также
Ревматоидный артрит — гл. 8.
Тотальная внутривенная анестезия — гл.30
Хирургия одного дня — гл. 27.
Искусственные дыхательные пути (воздухово-
ды) — гл. 28.
отслойка сетчатки и хирургия
СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА
С. A. Carr
Основными условиями, необходимыми
для осуществления зрительной функции, яв-
ляются прозрачность стекловидного тела и
целостность всех слоев сетчатки. Нарушение
зрительной функции может происходить в
результате патологических процессов и
травм, ведущих к отслойке светочувствитель-
ного слоя сетчатки от пигментного эпителия,
что сопровождается утратой зрения. Инсули-
нозависимый сахарный диабет (ИЗСД), мио-
пия и пожилой возраст являются предраспо-
лагающими факторами в развитии отслойки
сетчатки. Избыточная пролиферация капил-
ляров сетчатки при ИЗСД и серповидно-кле-
точной анемии может стать причиной крово-
излияния в стекловидное тело.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
• Операции по поводу отслойки сетчатки
в большинстве своем проводятся при со-
хранении целостности глазного яблока.
• Целью операции является прикрепление
сетчатки к пигментному эпителию при
помощи силиконовой стяжки, охватыва-
ющей склеру по периметру отслойки.
• Обычно фиксация в месте отслойки
обеспечивается диатермией или с помо-
щью криовоздействия.
• Внутренняя тампонада может быть осу-
ществлена путем инъекции в стекловид-
ное тело пузырьков газа. Это смесь воз-
духа и газа с низкой растворимостью,
как, например, гексафторид серы (SF6).
В качестве альтернативы может быть ис-
пользовано силиконовое масло.
• Витрэктомия производится при ослож-
ненных формах отслойки сетчатки, для
удаления инородных тел стекловидного
тела, преретинальных мембран и крово-
излияний в стекловидное тело.
• Представляет собой внутриглазное вме-
шательство.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Развитию отслойки сетчатки подверже-
ны дети с ретинопатией недоношенных,
ИЗСД и серповидно-клеточной анемией.
• У взрослых пациентов могут быть сопут-
ствующие заболевания, часто ИЗСД.
ПРОБЛЕМЫ
• Удаление дыхательных путей и ограни-
чение доступа к пациенту из-за офталь-
мологического оборудования.
• В операционной отсутствует освещение
большую часть времени операции
• Хирургическое вмешательство может
быть продолжительным.
• Окулокардиальный рефлекс.
• Из-за частого использования лазера
анестезиолог вынужден надевать защит-
ные очки.
• Инъекция пузырьков газа может быть
произведена в конце операции.
• При отслойке сетчатки в области макулы
для лучшего результата требуется выпол-
нение оперативного вмешательства в те-
чение первых 24 часов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Выявление и коррекция сопутствующих
заболеваний, особенно ИЗСД.
• С целью снижения риска развития внут-
риглазных кровоизлияний при некото-
рых операциях витрэктомии прием ас-
пирина следует прекратить на 2 нед.. а
доза варфарина подбирается под конт-
ролем международного нормализован-
ного отношения (МНО), которое не дол-
жно превышать 2,0.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• В случае наличия у пациента ИЗСД ве-
дение его по стандартным алгоритмам
386
Раздел II. Хирургические операции
• В качестве анксиолитика при необходи-
мости используется теназепам 10—20 мг.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
МОНИТОРИНГ:
• SpO2.
• ЭКГ
• АД (неинвазивный метод).
• EtCO2.
• Стимулятор периферического нерва.
• Центральная температура.
• Звуковая сигнализация тревоги, особен-
но при работе в темной операционной.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
• Допустима при неосложненных отслой-
ках сетчатки и операциях в области стек-
ловидного тела у взрослых пациентов,
способных к сотрудничеству, а также у
пациентов с отягощенным анамнезом.
• Sub-Tenon's анестезия или перибульбар-
ный блок из двух вколов (как при опера-
циях пересадки роговицы) обеспечива-
ют хорошие условия для данной опера-
ции.
• Если процедура затягивается, то sub-
Tenon's подколка анестетика продления
анестезии может быть выполнена самим
хирургом.
• Важно обеспечивать комфорт пациента
во время длительных операций, в связи с
чем следует рассмотреть возможность
седации малыми дозами мидазолама
(0,5—1,0 мг).
• Тщательный мониторинг крайне необ-
ходим в связи с ограниченным доступом
к пациенту.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Общая анестезия является предпочтитель-
ным методом при длительных и сложных опе-
ративных вмешательствах.
ИНДУКЦИЯ:
Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)
осуществляется контролируемой инфузией
пропофола и ремифентанила, что обеспечива-
ет отличные условия для проведения операции.
ТВА обеспечивает быстрый и мягкий вы-
ход после длительного наркоза, а также зна-
чительное снижение риска послеоперацион-
ной тошноты и рвоты.
Применимой альтернативой является сба-
лансированная техника с внутривенной ин-
дукцией пропофолом, аналгезией (фента-
нил), мышечным релаксантом и ингаляцион-
ным анестетиком.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:
• Эндотрахеальную трубку следует выби-
рать с расчетом ограниченного доступак
пациенту.
• Миорелаксация (векурониум или року-
рониум) — необходим тщательный мо-
ниторинг мышечного блока во избежа-
ние неожиданных движений пациента
во время операции.
ПОДДЕРЖАНИЕ:
• Вентилируйте смесью кислорода и воз-
духа, избегайте использования закиси
азота.
• Внимательное отношение к укладке па-
циента.
• Помните об активном согревании паци-
ента, вливаемых растворов при длитель-
ных вмешательствах и у пациентов из
группы риска.
• Профилактика окулокардиального реф-
лекса внутривенным введением глико-
пирролата в дозе 0.01 мг/кг.
• Профилактика тошноты и рвоты осу-
ществляется внутривенным введением
4мг ондансетрона.
• Применение хирургом sub-Tenon’s пери-
бульбарного блока бупивакаином обес-
печивает интраоперационную и после-
операционную аналгезию.
ВЫХОД И ПРОБУЖДЕНИЕ:
• Снятие остаточного нервно-мышечного
блока осуществляется неостигмином и
гликопирролатом.
• Экстубация осуществляется после про-
буждения, кашель обычно бывает мини-
мальным
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Одной из проблем после операции мо-
жет быть тошнота и рвота, особенно по-
сле операций с использованием стяжки.
• Для устранения умеренных и сильных
послеоперационных болей могут потре-
боваться нестероидные и опиоидные
анальгетики.
• После введения в стекловидное тело пу-
зырьков газа необходимо быстрое про-
буждение больного и сохранение поло-
жения тела.
11. Офтальмохирургия
387
Литература
Charles S, Small KM. Pathogenesis and repair of reti-
nal detachment. In: Easty DL, Sparrow JM, eds.
Oxford textbook of ophthalmology, vol 2. Oxford:
Oxford Medical Publications; 1999:1261—1272
Mein CE, Woodcock MG. Local anesthesia for vitreo-
retinal surgery. Retina 1990; 10:47—49
Stinson TW, Donlon JV. Interaction of intraocular air
and sulphur hexafluoride with nitrous oxide: a
computer simulation. Anesthesiology 1982;
56:385-388
См. также
Сахарный диабет — гл. 2.
Внутриглазное давление — гл. 11.
Тотальная внутривенная анестезия — гл. 30.
ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ
С.А.Сагг
Баланс между наружным давлением, соз-
даваемым роговицей, склерой и внешней
группой глазных мышц, и внутренним, созда-
ваемым содержимым глазного яблока, пред-
ставляет собой внутриглазное давление
(ВГД). Внутриглазное давление имеет боль-
шое значение в регуляции кривизны рогови-
цы и преломляющего индекса глаза.
• Глаукома может быть открытоугольной,
когда снижается проницаемость трабе-
кулярной сети, и закрытоугольной, ког-
да радужка вызывает обструкцию угла
передней камеры глаза.
• Хронически повышенное ВГД приводит
к снижению сосудистой перфузии глаза
и, как следствие, ишемии зрительного
нерва и инфаркту.
НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ
• 10—20 мм рт.ст., допустимая разница дав-
лений на разных глазах — 3 мм рт.ст.
• Разность колебаний ВГД в течение су-
ток — до 5 мм рт.ст. с максимальным зна-
чением в утренние часы.
ФИЗИОЛОГИЯ
• Основные факторы, предопределяющие
ВГД, — это объем стекловидного тела,
объем водянистой влаги и объем сплете-
ния сосудистой оболочки.
• Объем стекловидного тела, как правило,
постоянный.
• Объем водянистой влаги определяется
балансом между ее продукцией и отто-
ком.
• Водянистая влага продуцируется цили-
арным эпителием путем секреции и уль-
трафильтрации.
• Ее отток осуществляется через трабеку-
лярную сеть угла передней камеры в
шлеммов канал, далее в эписклеральные
вены, а затем в венозную систему орби-
ты.
• Объем сосудистого сплетения определя-
ется механизмами ауторегуляции и зави-
сит от физиологических колебаний сис-
толического давления.
ПАТОЛОГИЯ
• У больных с глаукомой может быть хро-
ническое повышение ВГД
ИЗМЕРЕНИЕ ВГД
• ВГД измеряется непрямым способом
при помощи офтальмотонометрии.
Принцип метода заключается в том, что
внешнее давление на роговицу вызывает
уплощение определенной ее площади,
далее площадь уплощения измеряется.
• Бесконтактный метод измерения ВГД
основан на возможности струи воздуха
вызывать уплощение роговицы
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВГД
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ:
• За счет механизмов ауторегуляции крово-
ток сосудистой оболочки и сетчатки под-
держивается на постоянном уровне вне
зависимости от перфузионного давления
• Внезапное повышение артериального
давления может привести к транзиторно-
му повышению ВГД, но за счет увеличе-
ния скорости оттока водянистой влаги и
уменьшения скорости ее продукции ВГД
возвращается к нормальным значениям.
• Снижение артериального давления ни-
же 90 мм рт.ст. снижает кровенаполне-
ние сосудистой оболочки и, следова-
тельно, ВГД. ВГД падает до нуля при
снижении артериального давления до
50—60 мм рт.ст.
ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ:
• Изменения кровенаполнения сосудис-
той оболочки и ВГД в большей степени
11. Офтальмохирургия
389
связаны с изменениями венозного, а не
артериального давления.
• Венозный застой вызывает повышение
ВГД благодаря увеличению кровенапол-
нения сосудистой оболочки и снижению
эписклерального венозного оттока с по-
следующим снижением оттока водянис-
той влаги.
• Венозное давление возрастает при каш-
ле, натуживании, рвоте, пробе Валсаль-
вы, обструкции верхних дыхательных
путей, И ВЛ в режиме ПДКВ и обструк-
ции венозного оттока от головы.
• Запрокидывание головы снижает веноз-
ное давление. Запрокидывание головы
на 15° снижает ВГД на столько же, на-
сколько оно уменьшается при снижении
РаСО2 до 3,4-4.0кПа.
ГАЗЫ КРОВИ:
• Повышение РаСО2 в связи с гиповенти-
ляцией приводит к расширению сосудов
сосудистой оболочки и повышению
ВГД.
• Снижение РаСО2 приводит к констрик-
ции сосудов сосудистой оболочки и сни-
жению ВГД.
• Гипоксия способна вызывать расшире-
ние сосудов и повышение ВГД, тогда как
гипероксия — наоборот. Однако все из-
менения, имеющие место во время анес-
тезии, оказывают лишь незначительный
эффект на ВГД.
АНЕСТЕЗИЯ:
• Физические воздействия, производимые
анестезиологом, могут вызвать повыше-
ние ВГД.
• Давление на глаза лицевой маской по-
вышает ВГД.
• Ларингоскопия и интубация могут зна-
чительно повысить ВГД за счет повы-
шения систолического давления. Для
подавления этого рефлекса использу-
ются различные методы. Использова-
ние индукции анестезии пропофола с
опиоидом, таким как фентанил или ал-
фентанил, существенно снижает скачок
ВГД.
• Применение ларингеальной маски вы-
зывает меньшее повышение ВГД.
• Кашель при экстубации, а также забива-
ние эндотрахеальной трубки ведут к по-
вышению ВГД.
• Ларингеальная маска в минимальной
мере вызывает кашель пациента в пери-
од после ее извлечения.
АНЕСТЕТИКИ:
• Все внутривенные анестетики, за ис-
ключением кетамина, вызывают сниже-
ние ВГД.
• Пропофол вызывает наиболее значимое
снижение ВГД.
• Кетамин не снижает ВГД и может его
повышать.
• Все ингаляционные анестетики снижа-
ют ВГД при условии, что РСО2 в преде-
лах нормы или снижено.
• Опиоиды и бензодиазепины, введенные
внутривенно, снижают ВГД.
• Недеполяризующие миорелаксанты
снижают ВГД за счет снижения тонуса
наружных глазных мышц.
• Суксаметоний вызывает повышение
ВГД, которое длится до 10 мин и более
Однако если он введен после индуктив-
ной дозы пропофола, ВГД не поднимет-
ся до прежнего значения благодаря рез-
кому снижению ВГД пропофолом.
• Эффект суксаметония обусловлен со-
кращением наружных глазных мышц.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
• При хронической глаукоме назначаются
лекарственные средства местного или
системного действия, которые влияют
Таблица 11.1
Препараты, применяемые для лечения
хронической глаукомы
Препарат
Механизм действия
Миотики
Карбахол
Пилокарпин
Бета-блокаторы
Суживают зрачок и облегча-
ют отток водянистой влаги
через трабекулярную сеть.
Применяются местно
Тимолол
Бетаксолол
Ингибиторы
карбоангидразы
Ацетозол амид
(перорально)
Дорзоламид (местно)
Стимуляторы а2-
адренорецепторов
Бримонидин (местно)
Снижают продукцию водя-
нистой влаги. Применяются
местно
Снижают продукцию
водянистой влаги
Снижают продукцию
водянистой влаги
Аналоги проста-
гландинов
Латанопрост (местно)
Увеличивают отток
водянистой влаги через угол
передней камеры глаза
390
Раздел II. Хирургические операции
либо на количество водянистой влаги за
счет изменения скорости ее продукции
или скорости ее оттока, либо вызывают
сужение зрачка (табл. 11.1).
• Для лечения острой глаукомы, а также
для периоперационного снижения ВГД
используются осмотические диуретики,
такие как 20% маннитол или 30% рас-
твор мочевины внутривенно, или глице-
рол перорально. Результатом их приме-
нения является снижение объема стек-
ловидного тела.
• Использование расширителя век и трак-
ционных швов может стать причиной
повышения ВГД во время оперативного
вмешательства.
• Использование закиси азота приводит к
диффузии этого анестетика в инъециро-
ванные в стекловидное тело пузырьки
газа (такого как гексафторид серы), что
приводит к увеличению объема пузырь-
ков. В результате подвышается ВГД, что
может привести к ухудшению перфузии
зрительного нерва и сетчатки.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Особенность методики в том, что при вве-
дении более 4 мл местного анестетика про-
исходит транзиторное повышение ВГД.
Но это не представляет собой угрозы, так
как давление снижается до нормальных
значений в течение нескольких минут.
• Все хирургические инструменты и
устройства, оказывающие давление на
глазное яблоко, могут вызывать повы-
шение ВГД во время их применения.
Поэтому необходимо, чтобы давление,
которое они осуществляют, не превыша-
ло 30 мм рт.ст.
• При эффективно произведенной мест-
ной анестезии анестетик проникает в
окружающие ткани и внешние мышцы
глаза, что вызывает их расслабление и,
как результат, снижение ВГД.
Литература
British Medical Association. British national formu-
lary. London: BMA & RPSGB; 2002
Johnson RW, Forrest FC. Local and general anaesthe-
sia for ophthalmic surgery. Oxford: Butterworth
Heinemann; 1994
Murphy DF. Anesthesia and intraocular pressure
Anesthesia and Analgesia 1985; 64:520-530
Saude T Ocular anatomy and physiology. Oxford:
Blackwell Scientific; 1993
См. также
Искусственные дыхательные пути (воздухово-
ды) — гл. 28.
Тотальная внутривенная анестезия — гл. 30.
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА
С. A. Carr
Травмой глаза является целый спектр по-
вреждений, начиная с поверхностного разры-
ва роговицы, заканчивая полным разрывом
глазного яблока с выпадением его содержи-
мого. Порой установить масштабы поврежде-
ния можно только во время операции. Травма
может сочетаться с другими повреждениями,
иногда обнаруживается инородное тело.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
• Обследование и восстановление анато-
мической целостности глаза при первой
возможности.
• При наличии инородного тела — его уда-
ление.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Все возрастные группы.
• Может иметься сопутствующая патоло-
гия.
• Требуют проведения неотложных меро-
приятий.
ПРОБЛЕМЫ
• Полный желудок при открытом вследст-
вие травмы глазе.
• Повышение риска потери содержимого
глазного яблока и инфицирования при
промедлении с проведением хирурги-
ческого вмешательства по поводу по-
вреждения глаза.
• Сочетанная травма, в частности головы
и шеи.
• Опасность выпадения содержимого
глазного яблока во время индукции в
наркоз.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Оценка тяжести сопутствующих травм в
связи с возможной необходимостью реа-
нимационных мероприятий и неотлож-
ной операции по этому поводу.
• Если операция проводится в течение
24 ч после травмы, ведение пациента по
правилам, принятым для пациентов с
полным желудком.
• Оценка верхних дыхательных путей для
проведения быстрой последовательной
индукции.
• Выявление и корректировка сопутству-
ющей медицинской патологии при на-
личии времени.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Возможная необходимость в седативных
и противорвотных средствах, особенно у
детей.
• Использование аметокаина (аметоп) или
крема EMLA перед венозным доступом у
детей.
• Не пытайтесь опорожнить желудок при
повышенном вследствие плача, рвоты,
двигательного возбуждения внутриглаз-
ном давлении.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
МОНИТОРИНГ:
• SpO2.
• ЭКГ.
• АД (неинвазивный метод).
• EtCO2.
• Температура.
• Периферическая стимуляция нерва
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Региональные методики обезболивания
неприемлемы, так как могут вызывать на-
чальное повышение ВГД и усугубить повреж-
дение.
392
Раздел II. Хирургические операции
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ИНДУКЦИЯ:
• Возникает противоречие между необхо-
димостью проведения быстрой последо-
вательной индукции вследствие полного
желудка и необходимостью оградить глаз
от повышения ВГД.
• Суксаметоний вызывает транзиторное
повышение ВГД.
• Ларингоскопия и интубация также вы-
зывают значительное повышение ВГД.
Модифицированная методика быстрой
последовательной индукции в наркоз
Может выполняться опытным врачом.
Осуществляется внутривенный доступ.
Преоксигенация проводится без оказания
давления на глаза лицевой маской. Ввести ал-
фентанил 0,02 мг/кг, векуроний 0,25 мг/кг, за-
тем пропофол 3 мг/кг и оказать давление на
перстневидный хрящ. При отсутствии кашля
интубация может быть проведена через 90 се-
кунд.
Стандартная методика быстрой
последовательной индукции
При небольшом опыте или предполагае-
мой трудной интубации применяют суксаме-
тоний. Для индукции используйте пропофол
(существенно снижает ВГД), что компенси-
рует повышение ВГД на суксаметоний. На-
значение лидокаина (лигнокаина) в дозе
1,0 мг/кг перед индукцией снизит повышение
ВГД на ларингоскопию и интубацию.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• С помошью сбалансированной техники
ТВА.
• Тщательный мониторинг миорелакса-
ции для предотвращения движений па-
циента.
• Профилактика рвоты.
• Аналгезия нестероидными или опиоид-
ными анальгетиками
ВЫХОД И ПРОБУЖДЕНИЕ:
• Снятие остаточного нервно-мышечного
блока.
• Экстубация после пробуждения
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Назначение противорвотных средств для
профилактики послеоперационной тош-
ноты и рвоты.
• Для снижения послеоперационной боли
в первый день могут потребоваться не-
стероидные или опиоидные анальгетики.
Литература
Lennon RL, Olson RA, Gronen GA. Atracurium or
vecuronium for rapid sequence endotracheal
intubation. Anesthesiology 1986; 64:510-513
MacEwan CJ. Eye injuries: a prospective survey of
5671 cases. British Journal of Ophthalmology
1989; 73:888-894
Mirakhur RK, Shepherd WFI, Darrah WC. Propofol
and thiopentone: effects on intraocular pressure
associated with induction of anaesthesia and tra-
cheal intubation (facilitated with suxamethoni-
um). British Journal of Anaesthesia 1987;
59:437-439
Smith RB, Babinski M, Leano N. The effect of lido-
caine on succinylcholine induced rise in intra-
ocular pressure. Canadian Anaesthetists Society
Journal 1979; 26:482-483
См. также
Неотложное хирургическое вмешательство -
гл. 27.
Травма - гл. 31.
Младенцы и дети — гл. 27.
КОРРЕКЦИЯ КОСОГЛАЗИЯ
GA. Carr
Смещение (несовпадение) зрительных осей
может приводить к удвоению зрительных обра-
зов (диплопии) или потере бинокулярного зре-
ния. Это встречается у 5% детей, и обычно ле-
чение требует хирургической коррекции. У
взрослых может потребоваться операция кор-
рекции косоглазия вследствие глазных нару-
шений при тиреотоксикозе, травмы, паралича
VI пары черепных нервов и последствий опера-
ции по поводу косоглазия в детском возрасте.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Операция длится 20—90 мин и обычно вы-
полняется в условиях стационара одного дня.
• Рецессия — ослабление наружной мыш-
цы глаза путем смещения места ее при-
крепления к глазному яблоку.
• Резекция — укрепление наружной мыш-
цы глаза путем удаления короткого учас-
тка сухожилия или мышцы.
• Регулируемые швы — применяются у не-
которых взрослых пациентов для созда-
ния возможности выполнить оконча-
тельную коррекцию движений глаза по-
сле операции.
• Суксаметоний следует исключить, так
как он может быть триггером злокачест-
венной гипертермии у восприимчивых
пациентов, а также вызывать тоничес-
кую контрактуру экстраокулярных
мышц. Это может служить препятствием
при проведении отдельных стимулиро-
ванных тестов.
• Окулярный рефлекс.
• Локально применяемый адреналин (эпи-
нефрин) часто используется для умень-
шения кровотечения и может абсорби-
роваться в системный кровоток - обра-
щайте внимание на дозу у маленьких
детей.
• Высокая частота послеоперационной
тошноты и рвоты.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Выявление, обследование и оптимиза-
ция имеющихся (связанных) синдромов
и сопутствующих заболеваний.
• Оцените возможность выполнения опе-
рации в условиях дневного стационара.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Чаще всего глазные операции делают де-
тям.
• Младенческое косоглазие для лучшей
коррекции зрения требует ранней опера-
ции (в возрасте 6—12 мес.).
• Возможно сочетание врожденных синд-
ромов.
• Редко сочетается с мышечными рас-
стройствами и злокачественной гипер-
термией.
• У взрослых пациентов возможны сопут-
ствующие заболевания.
ПРОБЛЕМЫ
• Удаление дыхательных путей.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Требуется седация с использованием
транквилизатора (например, темазепам
10—20 мг внутрь у взрослых, мидазолам
0,5 мг/кг внутрь у детей).
• Аметокаин (аметоп) или ELMA-крем
(обезболивающий крем) в месте пред-
стоящей венепункции у детей.
• Антихолинергическую профилактику
окулокардиального рефлекса лучше осу-
ществлять внутривенно во время индук-
ции.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
МОНИТОРИНГ:
• SpO2.
• ЭКГ.
394
Раздел II. Хирургические операции
• Неинвазивное АД.
• Etco2.
• Внутренняя температура тела
• Стимулятор периферических нервов.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
• Можно использовать у взрослых, спо-
собных к сотрудничеству пациентов при
выполнении несложных операций.
• Местная анестезия 1% аметокаином
обеспечивает оптимальное наложение
мышечных швов во время операции.
Окулокардиальный рефлекс не блокиру-
ется, требуется мониторинг ЭКГ и в слу-
чае необходимости — введение антихо-
линергических препаратов.
• Применимы субтеноновый (вариант рет-
робульбарного) или парабульбарный бло-
ки (как при операциях по поводу катарак-
ты), которые обеспечивают достаточную
защиту от окулокардиального рефлекса.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ИНДУКЦИЯ:
• Допустимы внутривенная или ингаляци-
онная.
• Профилактика окулокардиального реф-
лекса с помощью гликопирролата
0,01 мг/кг внутривенно во время индук-
ции.
• Поддержание дыхательных путей осу-
ществляется ларингеальной маской, ес-
ли нет противопоказаний у пациента.
ПОДДЕРЖАНИЕ:
• ТВА инфузией пропофола и ремифента-
нила обеспечивает отличные условия и
снижает опасность послеоперационной
тошноты и рвоты.
• Недеполяризующие релаксанты (напри-
мер, векурониум или рокурониум) при
необходимости интубации. Для поддер-
жания ТВА с уверенной центральной им-
мобилизацией глаза требуется небольшая
доза (половина дозы для интубации).
• В качестве альтернативы используют
сбалансированную методику фентани-
лом, мышечным релаксантом и ингаля-
ционным анестетиком.
• Вентиляция до нормальных цифр EtCO2.
• Профилактика рвоты - ондансетрон
0,01 мг/кг внутривенно.
• Аналгезия диклофенаком 2 мг/кг или па-
рацетамолом 30 мг/кг ректально у детей.
• 1—2 мл 0,5% раствора бупивакаина для
субтенонового блока в конце операции
обеспечивают хорошую послеопераци-
онную аналгезию, если не используются
регулируемые швы.
• В качестве альтернативы при более об-
ширных двусторонних операциях исполь-
зуют кодеин 1 мг/кг внутримышечно.
ВЫХОД И ПРОБУЖДЕНИЕ:
• Устранение нейромышечного блока с по-
мощью неостигмина или гликопирролата.
• Экстубируйте и удаляйте ларингеальную
маску после пробуждения.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Местно аметокаин в конце операции для
скорейшего устранения послеопераци-
онной боли.
• При умеренной послеоперационной бо-
ли в первый день обычно достаточным
бывает оральный прием парацетамола.
• Противорвотные препараты выписыва-
ются, но послеоперационные тошнотам
рвота могут не проявляться до периода
после выписки.
Литература
Blanc VF, Hardy JF, Milot J, Jacob JL. The oculo-
cardiac reflex: a graphic and statistical analysis in
infants and children. Canadian Anaesthetists
Society Journal 1983; 30:360—369
Carroll JB. Increased incidence of masseter spasm in
children with strabismus anaesthetized with
halothane and succinylcholine. Anesthesiology
1987; 67:559-561
Ing MR. Early surgical alignment for congenital
esotropia. Ophthalmology 1983; 90:132-135
Mirakhur RK, Jones CJ, Dundee JW, Archer DB. l.m
or i.v. atropine or glycopyrrolate for the preven-
tion of the oculocardiac reflex in children under-
going squint surgery. British Journal of
Anaesthesia 1982; 54:1059—1063
Weir PM, Munro HM, Reynolds Pl, Lewis IH, Wilton
NCT. Propofol infusion and the incidence of
emesis in paediatric outpatient strabismus surgery.
Anesthesia and Analgesia 1993; 76:760-764
I__ ______________ -- ________
См. также
Злокачественная гипертермия — гл. 2.
Злокачественная гипертермия: клинические
проявления — гл. 31.
Младенцы и дети — гл. 27.
02
ЛОР-ВМЕШАТЕЛЬСТВА
S.M.Mostafa
Ларингоскопия и микрохирургия
396 гортани
P.Charters
400 Операции на среднем ухе
C.Parker
402 Эзофагоскопия
C.Parker
404 Операции в области носа
D.T. Moloney
406 Тонзиллэктомия и аденоидэктомия
J. Beettie
409 Трахеостомия
R. Wenstone
ЛАРИНГОСКОПИЯ И МИКРОХИРУРГИЯ
ГОРТАНИ
Р. Charters
Самой узкой частью ВДП является вход в
гортань. Для обеспечения безопасной работы
анестезиологу и хирургу необходимо разде-
лить зоны ответственности
Анестезиолог должен понимать природу и
тип наиболее часто встречающихся заболева-
ний и требования, предъявляемые для выпол-
нения хирургических вмешательств. Хирур-
гическое обследование может предоставить
необходимую информацию, касающуюся
анатомических нарушений и необходимой
помощи в планируемом поддержании дыха-
тельных путей.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Часто пожилого возраста с сопутствую-
щими заболеваниями.
• Плоскоклеточный ороговевающий рак
гортани обычно встречается у лиц, дли-
тельно курящих и употребляющих алко-
голь, что сопровождается выраженными
расстройствами сердечно-сосудистой
системы, дыхания и печени.
• Курение повышает гиперреактивность
дыхательных путей.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Обычное обследование в пределах выяв-
ленной патологии.
• Объем необходимого исследования зави-
сит от анамнеза и результатов осмотра
• Осмотр дыхательных путей отоларинго-
логом с помощью непрямой ларинго-
скопии и/или фиброоптическая эндо-
скопия носовой полости.
• Рентгенологическое обследование ис-
пользуется для уточнения распростра-
ненности и природы поражения.
• Клиническое обследование дыхатель-
ных расстройств и наличия стридора.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Пациентов необходимо предупредить о
возможных временных затруднениях
дыхания после операции.
• Премедикация обычно не требуется, и
более того, она может ухудшить прохо-
димость дыхательных путей при нали-
чии сужения.
• Препараты, уменьшающие отделение
слюны, могут не только снижать выделе-
ние секрета, но и делать его более вязким.
• Пациентам с выраженным стридором
необходим кислород во время транспор-
тировки. (Гелиевая смесь может облег-
чить состояние и выраженность симпто-
мов за счет улучшения газотока.)
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
И МОНИТОРИНГ
• Мониторинг включает обычные стан-
дарты ЭКГ, неинвазивное АД, Sao2,
Etco2, давление в ДП, сигнализацию о
разгерметизации дыхательного контура
и при необходимости — контроль нейро-
мышечного блока.
• Может потребоваться тележка с набором
для трудной интубации, которым анесте-
зиолог может воспользоваться, и устрой-
ствами для оперативного доступа к трахее
(например, экстренной трахеостомии)
• Положение больного на столе такое же.
как при выполнении большинства опе-
раций на голове и шее, — кольцо под го-
лову ± мешочек с песком под плечи - с
необходимыми предосторожностями.
Чрезмерное разгибание шеи может вы-
звать повреждение.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ
АНЕСТЕЗИИ
Главные проблемы заключаются в необхо-
димости делить доступ к дыхательным путям
12. ЛОР-вмешательства
397
(ДП) вместе с хирургом. Наиболее трудной
задачей при патологии ДП является преду-
преждение гипоксического повреждения го-
ловного мозга. Индукция при общем обезбо-
ливании при нарушении проходимости ДП
может привести к полной обструкции. Обыч-
но надглоточная патология нарушает обзор
входа в гортань, глоточные поражения сужа-
ют его, в то время как подглоточные вызыва-
ют сужение ниже того уровня, который виден
при использовании ларингоскопа Макинто-
ша. Неопластические поражения бывают
рыхлыми и при использовании инструментов
имеют склонность к кровотечениям, что за-
трудняет обзор в дальнейшем. Манипуляции
вДП могут вызывать отек гортани, что в ко-
нечном итоге затрудняет проходимость ДП.
Для устранения сужения ДП хирург может
удалить часть опухоли. Анестезиолог при
пробуждении и продолжающемся кровотече-
нии должен поддерживать необходимое со-
стояние ДП.
• Обычно требуется интубация трахеи.
• Мышечные релаксанты для интубации
трахеи требуются не во всех случаях, но
их использование возможно только при
уверенности в осуществлении вспомога-
тельной вентиляции и/или интубации.
• При значительном сужении ДП наилуч-
шим вариантом является выполнение
под местной анестезией плановой тра-
хеостомии, однако у больного в состоя-
нии гипоксии, стресса, контакт с кото-
рым нарушен, она может оказаться дос-
таточно трудной.
• Альтернативами обшей анестезии явля-
ются индукция ингаляцией севофлюра-
ном или «быстрый осмотр» с помощью
малой дозы пропофола (главной целью
во всех случаях является предупрежде-
ние апноэ, а также опенка возможности
проведения вспомогательной вентиля-
ции и условий выполнения интубации).
В качестве альтернативы показана инту-
бация в сознании. При выполнении опе-
раций на голосовых складках (биопсии
или иссечения связок) обычно требуется
полная релаксация пациента, однако на
некоторых этапах возникает необходи-
мость оценки движений голосовых скла-
док. Инъекции тефлона в парализован-
ные связки (для увеличения их объема и
снижения риска аспирации) могут при-
водить к обструкции ДП.
• Манипуляции в гортани могут вызывать
подъем АД и нарушения ритма сердца.
Независимо от длительности анестезии
необходимо добиваться быстрого вос-
становления сознания и защитных реф-
лексов. Возможна аспирация крови и
хирургического материала.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Выбор метода анестезии зависит от состо-
яния больного на момент хирургического
вмешательства, индивидуальных предпочте-
ний и опыта анестезиолога. Важными требо-
ваниями являются обеспечение стабильности
сердечно-сосудистой системы, исключение
восстановления сознания во время вмеша-
тельства и гладкое быстрое пробуждение.
Приемлемой альтернативой является ме-
тодика тотальной внутривенной анестезии
Она может быть использована для исключе-
ния применения мышечных релаксантов, од-
нако у тяжелых больных может вызывать раз-
витие гипотензии. Обычно для достижения
мышечной релаксации используют один из
короткодействующих релаксантов (напри-
мер, мивакуриум) в сочетании с ингаляцион-
ной анестезией. В некоторых случаях приме-
няют методику с сохранением спонтанного
дыхания.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
• Интубация трахеи — стандартный спо-
соб поддержания проходимости ДП, но
обеспечение доступа к голосовым склад-
кам требует обращения к альтернатив-
ным методам. Микроларингосконичес-
кая трубка представляет собой эндотра-
хеальную трубку нормальной для взрос-
лых длины, но меньшего диаметра Есть
трубки с внутренним диаметром 4—6 мм.
Высокое сопротивление этих трубок мо-
жет создавать трудности при вентиляции
тучных больных. Несмотря на это, в
сравнении с другими способами венти-
ляции интубацию трахеи следует рас-
сматривать в качестве метода выбора.
В некоторых случаях из-за повышения
риска аспирации и снижения возмож-
ности контроля ДП используют специ-
альные устройства.
• Анестезия без применения трубок,
включая методы, при которых трубки
между голосовыми складками отсутству-
ют. При одном способе интубация осу-
ществляется в нижних отделах ДП, на-
пример, выполняется крикотиреоидная
пункция (обычно в сочетании со струй-
398
Раздел II. Хирургические операции
ной или высокочастотной И ВЛ). Второй
метод совсем не предполагает использо-
вание трубок — больной дышит самосто-
ятельно.
• Трахеальный катетер — для подачи анес-
тезиологических газов применялись раз-
личные типы катетеров (обычно диамет-
ром 14 F), которые вводились за голосо-
вые связки до карины. Кроме высокого
риска аспирации возможно поврежде-
ние слизистой трахеи за счет эффекта
«кнута», который возникает в результате
движений катетера при прохождении по
нему газа.
• Струйная вентиляция на основе эффек-
та Вентури предполагает подсасывание
окружающего воздуха подаваемым
управляющим газом. Обычно в инжек-
торах в качестве рабочего газа использу-
ется кислород. Для устранения эффекта
биения при прохождении прерывистой
струи инжекционное устройство надеж-
но фиксировано к жесткому бронхоско-
пу. Наиболее эффективной является
вентиляция, когда дистальный конец
бронхоскопа находится достаточно глу-
боко и располагается вдоль продольной
оси трахеи. Существует риск баротрав-
мы.
• При высокочастотной вентиляции осу-
ществляется подача малых дыхательных
объемов с высокой частотой (60—100 в
1 мин), но для доставки дыхательного га-
за требуются специальные вентиляторы
Вентиляция обычно осуществляется че-
рез катетер, дистальный конец которого
располагается ниже голосовых складок.
Риск баротравмы меньше, чем при вен-
тиляции по принципу Вентури.
Важными условиями при использовании
любого специального метода альтернативной
вентиляции являются отсутствие препятст-
вий для осуществления вдоха и выдоха, а так-
же понимание невозможности нормального
контроля за вентиляционными параметрами
(ДО. Рдп и EtCO2). Возможны развитие гипо-
вентиляции и замедление восстановления со-
знания, в частности у пациентов с ожирени-
ем и сниженной эластичностью легких. Фак-
торами риска также являются отсутствие не-
обходимого опыта и технические погрешнос-
ти. ТВВА устраняет зависимость поддержа-
ния глубины анестезии от дыхательного кон-
тура. Когда не используется трубка, пациент
дышит самостоятельно, орошение голосовых
связок местным анестетиком снижает по-
требность в углублении уровня анестезии
Необходимо тесное сотрудничество между
хирургом и анестезиологом. Пригодность
конкретного вида поддержания дыхательных
путей должна осуществляться при оценке
каждого клинического случая.
ПОДДЕРЖАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ ЛАЗЕРНЫХ
ОПЕРАЦИЙ
Лазеры используются для удаления раз-
личных патологических образований горта-
ни, так как они обеспечивают высокую точ-
ность разреза, минимальные реакции тканей
и послеоперационный отек. Обычно исполь-
зуют углекислый или неодим-итрий-алюми-
ниевый гранатный (NdYAG) типы лазеров.
Условия обеспечения безопасности для пер-
сонала операционных предназначены для
предупреждения прямых и случайных ожо-
гов. Существующий риск поражения глаз тре-
бует использования специальных защитных
очков.
При выполнении обширных хирургичес-
ких вмешательств аксиальное направление
лазерного луча вниз по ДП обычно указывает
на те ткани, опасность термического повреж-
дения которых существует. Возможно воспла-
менение самой трахеальной трубки.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И УСТРАНЕНИЕ
ВОЗГОРАНИЙ
При определенных условиях возможно
воспламенение трахеальных трубок. Это об-
условлено тем, что как кислород, так и закись
азота поддерживают горение. Альтернативой
является смесь 30% кислорода в азоте. Реко-
мендуются специально разработанные гиб-
кие металлические трубки, устойчивые к ла-
зерному воздействию. Существует риск по-
вреждения манжеток трубок лазерным лучом,
поэтому у используемых трубок имеются
двойные манжетки, заполняемые физиологи-
ческим раствором. Для защиты манжеток и
подлежащих мягких тканей хирург также ис-
пользует пропитанные физиологическим рас-
твором салфетки. Хирургическое поле обкла-
дывают влажными полотенцами. Если вместо
лазерных трубок используется «анестезия без
трубок» (см. выше), возрастает риск непред-
намеренного лазерного повреждения тканей
нижерасположенных ДП. Имеются сообще-
ния, что ограничение использования лазера в
режиме кратковременных импульсов снижает
риск воспламенения по сравнению с режи-
мом постоянного рассечения. Если возгора-
12. ЛОР-вмешательства
399
нне все же случается, в первую очередь для
предупреждения дальнейшего повреждения
необходимо погасить огонь и отключить по-
дачу газа. Для охлаждения тканей и ограниче-
ния вторичных повреждений можно прово-
дить орошения физиологическим раствором
с помощью шприца. Естественно, потребует-
ся замена поврежденной трахеальной трубки,
на этот случай под рукой следует иметь пол-
ностью металлические трубки. Быстро разви-
вается реактивный отек. Как только это ста-
новится безопасным, подача кислорода во-
зобновляется. Таких пациентов следует ле-
чить как при ингаляционной термической
травме: проводить наблюдение в палате ИТ,
осуществлять контроль на предмет развития
тяжелых осложнений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• Ранние — развитие респираторных рас-
стройств: боли в горле, осиплость голо-
са, ларингоспазм, кровотечения, стри-
дор, отек и аспирация крови и хирурги-
ческого материала.
• После возвращения больного в палату —
все вышеперечисленные. Ранняя выпис-
ка возможна только тщательно отобран-
ных пациентов, у которых риск ослож-
нений минимальный.
• Отдаленные — возможно развитие руб-
цовой ткани, а при задержке необходи-
мого лечения прогрессирование основ-
ной патологии. Когда для лечения зло-
качественных новообразований исполь-
зуется лучевая терапия, уже на ранних
стадиях высок риск реактивного отека
гортани.
Литература
Rees L, Mason RA. Advanced upper airway obstruc-
tion in ENT surgery British Journat of
Anaesthesia, CEPD Reviews 2002; 2:134—138
См. также
Трудные дыхательные пути — трудная интубация
трахеи — гл. 28.
Пробуждение во время анестезии — гл. 31.
ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ
С. Parker
ХАРАКТЕРИСТИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Сложность хирургических операций на
среднем ухе заключается в том, что требуется
тщательное разделение с использованием
операционного микроскопа очень малых по
размеру анатомических структур, таких как
мелкие слуховые косточки. Продолжитель-
ность операций иногда составляет 2—3 ч
Этих больных обычно не оперируют в стаци-
онаре одного дня.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр и дополнительные исследования
определяются общим состоянием больного. В
отношении этих пациентов, пока не планиру-
ется управляемая гипотензия, особых раз-
мышлений перед операцией обычно не воз-
никает. Больные могут быть любого возраста.
ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ
Кровотечение делает выполнение опера-
ции невозможным. Интенсивность кровоте-
чения в большей степени определяется веноз-
ным, нежели артериальным давлением. Удов-
летворительное состояние операционного
поля обеспечивается внимательным отноше-
нием к следующим принципам:
• Свободная проходимость ДП. Частич-
ная обструкция препятствует выдоху и
повышает венозное давление. Армиро-
ванная ЭТТ предупреждает перегиб.
• Гладкое проведение анестезии. Интуба-
цию трахеи осуществляют только после
достижения полной релаксации. Мест-
ное орошение гортани и трахеи лидока-
ином может помочь в предупреждении
соответствующих реакций. Следует из-
бегать натуживания и кашля, так как они
повышают венозное давление и поэтому
могут вызывать кровотечение.
• Снижение венозного давления до мини-
мума. Подъем головного конца на 10—15°
помогает уменьшить кровотечение. При
укладке головы следует избегать крайних
положений из-за возможной окклюзии
вен. Необходимо также исключить сдав-
ление шеи и сужение артерий.
• Тахикардия недопустима. По этой при-
чине атропин применять не следует. По-
казаны p-блокаторы. Автор использует
титрование малых доз атенолола. Реко-
мендуется и по просьбе может быть вы-
полнена индуцированная гипотензия.
Глубокая гипотензия не требуется и мо-
жет быть вредна. Автор не снижает сис-
толическое АД ниже исходного диасто-
лического давления.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикация диазепамом внутрь.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Детализированный подбор анестезирую-
щих препаратов не имеет решающего значе-
ния. Автор обычно проводит управляемую
ИВЛ, используя ЭТТ. Из препаратов для
анестезии обычно используют пропофол, ии-
сатракуриум, фентанил и дезфлюран.
Глаза должны быть защищены.
Два других условия могут повлиять на вы-
бор метода анестезии при операциях на сред-
нем ухе:
• Если хирург желает осуществлять мони-
торирование проводимости лицевого
нерва с применением стимулятора нер-
ва, допускается прекращение мышечной
релаксации, вызванной мивакуриумом.
В дальнейшем пациент может дышать
самостоятельно. Хорошую переноси-
мость ЭТТ без достижения глубокой
анестезии обеспечивает использование
перед интубацией шпрея лидокаина
(лигнокаина) в трахею. Некоторые анес-
тезиологи осуществляют контроль вен-
12. ЛОР-вмешательства
401
тиляции с помощью инфузии ремифен-
танила.
• Среднее ухо представляет собой закры-
тую заполненную воздухом полость. За-
кись азота обладает в 30 раз большей
растворимостью и диффузионной спо-
собностью по сравнению с азотом. По-
этому на ранних этапах анестезиологи-
ческого пособия закись азота проникает
в закрытую полость быстрее, чем ее по-
кидает азот, что приводит к повышению
в ней давления. Во время пробуждения
закись азота диффундирует наружу быс-
трее, чем туда входит азот, и возникают
обратные эффекты. В результате этого
положение лоскутов при тимпаноплас-
тике может быть нарушено. Если ис-
пользование закиси азота нежелательно,
необходимо предварительное планиро-
вание и четкое взаимодействие между
хирургом и анестезиологом. В конце
операции выполняют бинтование уха,
поэтому для предупреждения смещения
трахеальной трубки и травмы глаз необ-
ходимо следить за этой манипуляцией.
МОНИТОРИНГ
Обеспечивают стандарт минимального мо-
ниторинга. Кроме того, следует постоянно
мониторировать нейромышечную проводи-
мость. При использовании управляемой ги-
потензии лучше осуществлять инвазивный
контроль АД.
ПРОБУЖДЕНИЕ
Возникающие после этих вмешательств
тошнота, рвота и головокружения являются
проблемами, заслуживающими особого вни-
мания. Необходимо дать соответствующий
противорвотный препарат. Обычно сильной
боли не бывает.
Литература
Donlon JV Jr. Anesthesia for eye, ear, nose and throat
surgery. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th edn.
Philadelphia: Churchill Livingstone;
2000:2173-2198
См. также
Искусственная гипотония во время анестезии —
гл. 30.
ЭЗОФАГОСКОПИЯ
С. Parker
ХАРАКТЕРИСТИКА ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Эзофагоскопия может быть выполнена с
использованием жесткого или гибкого эзофа-
госкопа. Для жесткой эзофагоскопии требу-
ется общая анестезия. Для гибкой же эзофа-
госкопии обычно бывает достаточно седации.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЖЕСТКОЙ
ЭЗОФАГОСКОПИИ
• Удаление инородного тела.
• Оценка и биопсия поражений пищевода.
• Осмотр поражений нижних отделов
глотки и постперстневидной области
• Интубация или дилатация стриктуры
пищевода.
• Эндоскопическое лечение дивертикула
глотки.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТА
Следует обратить внимание на следующее:
• Пищевод может быть частично или пол-
ностью заполнен пищей и слюной выше
обструкции. У больных возможен гаст-
роэзофагеальный рефлюкс Оба эти
фактора создают риск аспирации.
• Длительная обструкция пищевода может
приводить к потере веса, анемии и де-
гидратации.
• Немая аспирация содержимого пищево-
да в течение недели, предшествующей
эзофагоскопии, может приводить к
пневмонии, базальным ателектазам или
абсцессу легкого.
• Редко нарушения глотания могут встре-
чаться у больного с неврологическим
или нейромышечным заболеванием
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Исследования определяются общим состо-
янием больного и показанием для вмеша-
тельства. До операции необходимо осущест-
вить коррекцию дегидратации и лечение ин-
фекционных осложнений со стороны легких.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Седацию применять не следует. Для умень-
шения секреции можно дать 0,2 мг в/м глико-
пиррол ата.
• Фармакологические средства их могут
быть использованы для повышения pH
желудочного сока. Если вы намерены их
применить, помните, что антагонисты
Н2-рецепторов и ингибиторы протонной
помпы не нейтрализуют имеющуюся
кислоту. Для достижения эффекта требу-
ется несколько часов:
— кислота — не единственная угроза.
Потенциальной угрозой являются
кровь и остатки пищи;
— использование таких препаратов не
устраняет необходимости в защите ДП
во время индукции.
ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ
• Дыхательные пути разделяют с хирур-
гом, поэтому требуется тесное сотрудни-
чество и взаимодействие с ним.
• Необходима интубация трахеи
• Существует риск регургитации содержи-
мого пищевода. Защита ДП во время ин-
дукции осуществляется давлением на
перстневидный хрящ (прием Селлика).
• ЭТТ может быть сдавлена, согнута или
смещена хирургом. Усиленная трахеальная
трубка предупреждает возможность пере-
гиба и компрессии. Ручная вентиляция по-
зволяет немедленно выявить такие ослож-
нения. При использовании механической
вентиляции следует внимательно следить
за сигналами монитора давления в ДП.
• Использование ЭТТ меньшего диаметра
со спущенной манжеткой облегчает вве-
дение эзофагоскопа.
12. ЛОР-вмешательства
403
• Кашель, напряжение и движения во вре-
мя эзофагоскопии затрудняют выполне-
ние процедуры и создают риск перфора-
ции пищевода. Пациент не должен дви-
гаться во время операции.
• Введение эзофагоскопа вызывает значи-
тельную нервную стимуляцию, которая
сохраняется в течение нескольких ми-
нут. Результатом являются гипертензия,
тахикардия, а иногда ишемия миокарда
и аритмии.
• Биопсия поражений пищевода и нали-
чие варикозных вен могут вызывать зна-
чительное кровотечение.
• Оперативное вмешательство относи-
тельно непродолжительно.
• В конце операции необходимо восста-
новление рефлексов, чтобы пациент мог
контролировать свои ДП после экстуба-
ции.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Необходимо поставить капельницу. Следу-
ет проверить и включить отсос.
Быстрое осуществление индукции с пре-
оксигенацией, давлением на перстневидный
хрящ и трахеальная интубация сводят к ми-
нимуму риск аспирации. Автор укладывает
пациентов на спину с небольшим подъемом
головного конца. Были предложены и альтер-
нативные положения, которые могут иметь
теоретические преимущества, но у них есть
свои недостатки, и интубация является более
трудной. Для обеспечения введения эзофа-
госкопа трахеальная трубка смещается в ле-
вую половину рта. Необходима защита глаз
больного.
Для индукции автор обычно использует
пропофол и для обеспечения мышечной ре-
лаксации при отсутствии противопоказаний
суксаметоний. Если требуется продлить ре-
лаксацию после прекращения действия сук-
саметония, используют мивакуриум. Анесте-
зия поддерживается закисью азота с кислоро-
дом и десфлюраном. Использование такой
методики способствует быстрому восстанов-
лению рефлексов из дыхательных путей.
Достаточно часто встречаются сердечно-
сосудистые расстройства. У больных с кахек-
сией из-за эффекта анестетиков на фоне не-
диагносцированной гиповолемии возможны
значительные падения АД. Эта проблема ре-
шается с помощью внутривенных инфузий
жидкости и небольших доз вазопрессоров. С
другой стороны, рефлексы, возникающие
при выполнении этой процедуры, могут вы-
зывать гипертензию, тахикардию и ишемию
миокарда Лечение гипертензии и тахикардии
проводят малыми дозами фентанила. Если
тахикардия сохраняется и является пробле-
мой, внутривенно вводят небольшую дозу
атенолола.
МОНИТОРИНГ
Необходимо следовать стандартам мини-
мального мониторинга.
ПРОБУЖДЕНИЕ
Риск аспирации сохраняется до полного
пробуждения. Экстубировать следует только
после пробуждения и полного восстановле-
ния мышечной силы. Этого можно быстро
достичь с помощью современных препаратов.
При любом сомнении по поводу того, соот-
ветствует ли пробуждение больного этим кри-
териям, анестезисту следует осуществлять на-
блюдение за ним в положении на боку и дер-
жать наготове отсос. Использование инстру-
ментов хирургом или анестезиологом может
повредить зубы, губы или ротовую полость.
Эти анатомические структуры следует осмот-
реть после интубации трахеи повторно после
хирургического вмешательства. Необходимо
очень серьезно относиться к жалобам на боли
при глотании. Больше всего следует опасать-
ся перфорации пищевода с развитием пнев-
момедиастинума, хирургической эмфиземы и
пневмоторакса. При малейшем подозрении
на перфорацию следует выполнить рентге-
нографию грудной клетки. После операции
необходимо назначить внутривенные инфу-
зии жидкости, так как больной голодал в те-
чение нескольких часов.
См. также
Нарушение проходимости пищевода и акта гло-
тания — гл. 5.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы —
гл. 5.
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА
D.T.Moloney
Носовые операции занимают большую до-
лю в общем объеме работы в ЛОР-отделении.
Они часто достаточно просты и «откровенны»,
например манипуляции на костях носа или
полипэктомия. Иногда процедуры могут быть
более продолжительными, как при пластике
перегородки носа и расширенной функцио-
нальной эндоскопической хирургии синусов.
Как и в случаях выполнения многих других
ЛОР-манипуляций, ДП приходится «делить» с
хирургом. Поэтому необходимо тесное сотруд-
ничество между хирургом и анестезиологом.
Требуется свободный доступ к операционному
полю, следует избегать кашля и напряжения.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• У больных с полипами в анамнезе часто
отмечаются аллергия или триада: астма,
полипы и чувствительность к аспирину
• Часто отмечаются повторные легочные
инфекции и капанье из носа.
• Пациенты с переломами носа могут
иметь и другие повреждения или значи-
тельное количество проглоченной крови
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ПОДГОТОВКА
• Сбор анамнеза и обследование, обращая
внимание на выявление приведенных
выше проблем.
• Лечение легочных инфекций и обеспече-
ние улучшения состояния при хроничес-
ких заболеваниях (например, при астме).
• Коррекция гиповолемии у больных, ко-
торые кровят.
• Исследования зависят от исходного со-
стояния больного.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Большинству пациентов премедикация
не требуется.
• Бензодиазепины для особо беспокойных
НАЗАЛЬНЫЕ ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ
Вследствие того что нос является органом
с высокой васкуляризацией, для уменьшения
кровоточивости при выполнении операций
полезно использование вазоконстрикторов.
Возможно применение следующих препара-
тов и методик:
• Из-за побочных эффектов местное ис-
пользование 4—10% раствора кокаина в на-
стоящее время стало менее популярным.
• При хирургических вмешательствах в
области синусов до сих пор используется
раствор Моффетта — смесь кокаина,
натрия бикарбоната и адреналина (эпи-
нефрина) 1:1000 и стерильной воды.
• Прямая инъекция местного анестетика с
адреналином в концентрации 1:100 000
или 1:200 000 в начале процедуры.
• Лидокаин (лигнокаин) 5% и фенилэф-
рин (мезатон) 0,5% в виде спрея.
• Реже используются вазоконстрикторы,
содержащие эфедрин, ксилометазолин
фелипрессии.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
• Стандартный мониторинг включает
Sao2, ЭКГ, неинвазивное артериальное
давление Etco2, сигнал рассоединения.
• У пациентов, способных к сотрудниче-
ству, некоторые операции, такие как
пластика перегородки, могут быть вы-
полнены под местной анестезией в соче-
тании с седацией. Однако для выполне-
ния большинства назальных операций
требуется общая анестезия.
• Пациентам, подвергающимся оператив-
ным вмешательствам, у которых имеется
значительное количество проглоченной
крови, подходит метод быстрой индукции.
• Выбор препарата для индукции зависит
от таких факторов, как предпочтение
анестезиолога и состояние больного.
12. ЛОР-вмешательства
405
• Защита дыхательных путей может быть
выполнена с помощью эндотрахеальной
трубки (обычно это трубки с заданной
формой) или, если нет противопоказа-
ний, эластичной ларингеальной маски.
После этого вводится глоточный тампон.
Все соединения должны быть абсолютно
надежны, так как во время операции дос-
туп к дыхательным путям будет затруднен.
Обычно используются следующие методы:
• Интубация трахеи с использованием
суксаметония с последующим перево-
дом пациента на самостоятельное дыха-
ние или управляемую ИВЛ.
• Интубация с использованием недеполя-
ризующего релаксанта и управляемая
ИВЛ в последующем.
• Спонтанное дыхание через ларингеаль-
ную маску.
• Поддержание анестезии может быть дос-
тигнуто с помощью ингаляционных пре-
паратов и опиоидов или методики тоталь-
ной внутривенной анестезии (ТВА) в со-
четании с мышечными релаксантами. Из-
за возможности развития аритмий при ис-
пользовании в полости носа вазоконст-
рикторов галотан применять не следует.
• Глаза должны быть укрыты защитными
салфетками и закрыты с помощью лип-
кой ленты. Однако при операциях в об-
ласти синуса глаза закрывают только с
помощью прозрачной стерильной лип-
кой ленты, чтобы хирург мог видеть гла-
за, поскольку вмешательство осуществ-
ляется в непосредственной близости от
орбиты и оптического нерва.
• Для уменьшения кровотечения назаль-
ные операции часто выполняют в поло-
жении с поднятой головой. Возможно
развитие гипотензии. Для улучшения ве-
нозного возврата бедра могут быть сог-
нуты в области тазобедренных суставов.
• Пациенты с полипами перед операцией
иногда получают курс стероидной тера-
пии. Необходимо выполнить периопера-
ционное гормональное прикрытие.
БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ГЛОТОЧНОГО ТАМПОНА
Глоточный тампон используют для преду-
преждения попадания крови и операционного
материала в дыхательные пути или их прогла-
тывания. Наиболее часто применяемой фор-
мой тампона является влажная салфетка, но
некоторые анестезиологи используют губча-
тые тампоны. Тампон должен вводиться под
прямым визуальным контролем с помощью
щипцов Магилла. Нить, соединенная с там-
поном, выводится из ротовой полости для на-
поминания анестезиологу о наличии тампона
в конце операции. В качестве памятки может
быть использована адгезивная наклейка, а в
некоторых центрах салфетки учитывается
при окончательном подсчете тампонов.
После выполнения операции и удаления
тампона выполняют прямой осмотр глотки,
чтобы окончательно убедиться в отсутствии
тампона и аспирации крови или операцион-
ного материала.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Пациента экстубируют в боковом поло-
жении, но для уменьшения кровотече-
ния его сажают как можно раньше.
• Заранее проинструктируйте пациента,
что ему придется дышать через рот, так
как в конце операции полость носа
обычно тампонируют.
• Использование в области носа пластыря
и липких лент может создавать труднос-
ти при наложении лицевой маски.
• Обычной практикой является назначе-
ние кислорода при пробуждении.
• При кровотечении не удаляйте внутри-
венную канюлю.
• Ретампонада носовой полости может по-
требоваться при продолжении кровоте-
чения.
• Может потребоваться обезболивание.
Обычно для этого достаточно бывает на-
значения стандартного парацетамола с
или без нестероидного противовоспали-
тельного препарата (НПВС), но после
расширенных вмешательств возникает
потребность в опиоидах.
Литература
Webster AC, Morley-Forster РК, Janzen V et al.
i Anesthesia for intranasal surgery: a comparison
between tracheal intubation and the flexible rein-
forced laryngeal mask airway. Anesthesia and
Analgesia 1999; 88:421—425
Williams PJ, Thompsett C, Bailey PM. Comparison of
the reinforced laryngeal mask and tracheal intu-
bation for nasal surgery. Anaesthesia 1995;
50:987-989
ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ И АДЕНОИДЭКТОМИЯ
J. Beattie
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Аденоидэктомию и/или тонзиллэктомию
осуществляют через ротовую полость. Для
выполнения тонзиллэктомии используют ро-
торасширитель Boyle—Davis.
Трудности могут возникать из-за:
• совместной работы в области дыхатель-
ных путей;
• сложной вентиляции маской и интуба-
ции у больных со значительным увели-
чением лимфоидной ткани;
• неудачно установленного роторасшири-
теля, вызывающего обструкцию трахе-
альной трубки или ларингеальной маски;
• послеоперационного кровотечения.
В некоторых медицинских центрах таких па-
циентов оперируют в стационарах одного дня.
Беспокойство в отношении послеопераци-
онного кровотечения ограничивает количест-
во лечебных учреждений, принимающих на
вооружение подобную тактику.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Детей и молодых людей обычно опери-
руют по поводу хронических или часто
повторяющихся инфекционных заболе-
ваний.
• У некоторых возможно наличие сонного
апноэ или врожденных аномалий (на-
пример, синдром Дауна).
• У взрослых пожилого возраста, направ-
ляемых для выполнения тонзиллэкто-
мии, могут быть онкологические заболе-
вания или сопутствующая патология.
• У некоторых имеется легочное сердце,
которое является результатом длитель-
ной гипоксии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Необходимо тщательно оценить состоя-
ние дыхательных путей.
• Требуется внимательно опросить на
предмет наличия сонного апноэ.
• Важно выяснить эпизоды кровотечений
у больного и его ближайших родствен-
ников.
• Выполнение операции следует отложить
у пациентов, имеющих признаки остро-
го инфекционного заболевания. Боль-
ных следует оперировать после выздо-
ровления, исключения составляют экс-
тренные случаи.
• Необходимые тесты включают полный
анализ крови, группу и, при необходи-
мости, по показаниям коагуляционные
пробы.
• Специальное согласие должно быть по-
лучено на выполнение ректальной анал-
гезии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Гели с местными анестетиками (ЕМЕА.
Ametop) следует использовать у детей,
нуждающихся во внутривенной индук-
ции.
• Не следует применять седативные пре-
параты в премедикации у больных, име-
ющих обструкции дыхательных путей, а
также сонное апноэ в анамнезе.
• Полезно назначение анксиолитика, на-
пример, бензодиазепинов у взрослых и
старших детей и оральной формы три-
мепразина (1,5—2 мг/кг) или мидазолама
(0,05 мг/кг) у детей старше 2 лет.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Всем больным следует проводить стан-
дартный мониторинг и выполнять заго-
товку крови для оценки кровопотери.
• Возможно выполнение внутривенной
или ингаляционной индукции.
• Больных обычно интубируют «ЮЖНОЙ'
термопластичной трахеальной трубкой.
Некоторые хирурги при тонзиллэктомии
12. ЛОР-вмешательства
407
у взрослых пациентов отдают предпочте-
ние назальной трубке.
• Следует проверить длину и состояние эн-
дотрахеальной трубки до начала операции.
• Интубация бывает трудной из-за увели-
ченных миндалин, но может быть вы-
полнена, в зависимости от персональ-
ных предпочтений, с использованием
суксаметония или недеполяризующих
мышечных релаксантов.
• Оральные трубки в роторасширителе
Boyle-Davies должны располагаться точ-
но по средней линии.
• При наличии опытного среднего мед-
персонала и постоянной хирургическо-
анестезиологической бригады для вы-
полнения тонзиллэктомии может быть
использована армированная ларинге-
альная маска.
• Хирурги не должны допускать попада-
ния крови в нижерасположенные дыха-
тельные пути.
• Пациентов укладывают в положении с
вытянутой шеей.
• Глаза должны быть защищены
• Инструментальное вмешательство в
постназальном пространстве при аде-
ноидэктомии может вызвать брадикар-
дию, требующую введения атропина.
• Обычно во время операции необходима
опиоидная аналгезия с последующим
использованием оральных или ректаль-
ных форм парацетамола и нестероилных
противовоспалительных средств.
• Экстубация в зависимости от предпочте-
ния и умений персонала палаты после-
наркозного пробуждения может быть
выполнена на фоне глубокой анестезии
или после восстановления сознания, но
больные должны находиться в положе-
нии на боку с опущенной головой.
• Инфильтрация местного анестетика в
ложе миндалины обеспечивает хорошее
послеоперационное обезболивание.
• Следует не допускать слепого и агрес-
сивного отсасывания из глотки, так как
оно может вызывать кровотечение из ло-
жа миндалины.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Нестероидные анальгетики, как было
выявлено, существенно не повышают
кровоточивость у пациентов, подверга-
ющихся тонзиллэктомии.
• Внутривенное введение жидкостей обычно
требуется, так как глотание поощряется.
• Внутривенную канюлю следует остав-
лять в вене в случаях, когда отмечались
ранние послеоперационные кровотече-
ния.
• У детей до появления рвоты кровотече-
ние может быть не обнаружено.
БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДА-ЯКОБА
В результате загрязнения инструментов во
время хирургического вмешательства на лим-
фоидной ткани теоретически возможна пере-
дача заболеваний, обусловленных прион-но-
сительством, включая вариант болезни
Крейтцфельда—Якоба (вБКЯ) Прионы были
обнаружены в ткани небных миндалин паци-
ентов без клинических признаков вБКЯ.
Стандартная хирургическая стерилизация не
обеспечивает надежного разрушения при-
онов. Отдел медицинских руководящих ука-
заний потребовал в январе—декабре 2001 г.
использовать одноразовый хирургический и
анестезиологический инструментарий во вре-
мя тонзиллэктомии и аденоидэктомии. Одна-
ко из-за повышения заболеваемости вследст-
вие кровотечений это распоряжение было пе-
ресмотрено. Тем не менее всегда следует пом-
нить о теоретическом риске. Необходимо во
всех случаях обсуждать вопрос об использова-
нии одноразового анестезиологического обо-
рудования: трахеальных трубок, клинков ла-
рингоскопов (или специальных одноразовых
оболочек для них и ручек), бужей и ларинге-
альных масок.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ
ТОНЗИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Такие пациенты требуют навыков старших
и опытных анестезиологов.
• Кровопотерю оценить бывает трудно,
так как значительное количество крови
проглатывается.
• Реанимационные мероприятия с внут-
ривенным введением жидкостей и крови
должны осуществляться, ориентируясь
на гемодинамические показатели, соот-
ветствующие возрасту.
• У пациентов будет полный желудок, и
возможны трудности при обеспечении
проходимости дыхательных путей из-за
наличия крови в глотке и местного отека
после недавней интубации.
• Следует ознакомиться с последней нар-
козной картой на предмет указаний о
трудностях в области дыхательных пу-
тей.
408
Раздел II. Хирургические операции
• Некоторые пациенты могут не полнос-
тью пробудиться после предыдущей
анестезии.
ИНТРАОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
• Пациентам необходимо проводить реа-
нимационные мероприятия и обеспе-
чить полный мониторный контроль.
• Для предупреждения затекания крови в
гортань следует немедленно обеспечить
отсасывание и опускание головного
конца.
• В зависимости от умений анестезиолога
могут быть выполнены быстрая последо-
вательная внутривенная или ингаляци-
онная индукция с выполнением приема
Селлика. Используйте методику, наибо-
лее знакомую вам и обеспечивающую наи-
большую безопасность защиты дыхатель-
ных путей.
• Может потребоваться интубация эндо-
трахеальной трубкой меньшего диаметра.
• Восполнение объема циркулирующей
крови следует продолжать в течение всей
операции.
• Для опорожнения желудка после хирур-
гического вмешательства аккуратно вве-
дите орогастральный или назогастраль-
ный зонд
• Экстубацию больного следует выпол-
нять в положении на боку с опущенной
головой
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Если кровотечение возникло после аде-
ноидэктомии, для облегчения переноси-
мости тампонов в постназальном прос-
транстве пациентам может потребовать-
ся мидазолам или аналгезия опиоидами.
В этом случае из-за риска обструкции
дыхательных путей требуется наблюде-
ние в специализированной палате.
• Следует проверить уровень гемоглобина
и при необходимости перелить кровь.
• За больными необходимо внимательно
следить на предмет продолжения крово-
течения.
Литература
—=---------------------------------=------
Bolger WE, Parsons DS, Potempa L. Preoperative
assessment of the adenotonsillectomy patient.
Otolaryngology, Head and Neck Surgery 1990;
103:396-405
Nordbladh I. Ohlander B, Bjorktnan R. Analgesia in
| tonsillectomy: a double blind study on pre- and
postoperative treatment with diclofenac. Clinics
in Otolaryngology 1991; 16:554-558
Reiner SA, Sawyer WL, Clark KF, Wood MW. The
safety of outpatient tonsillectomy and adenoidec-
tomy. Otolaryngology, Head and Neck Surgery
1990; 102:161-168
Tewary AK. Day case tonsillectomy: a review of the
literature. Journal of Laryngology and Otology
1993: 107:703-705
См. также
Младенцы и дети — гл. 27.
Трудные дыхательные пути — обзор - гл. 28.
Трудные дыхательные пути — риск аспирации -
гл. 28.
ТРАХЕОСТОМИЯ
R.Wenstone
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
Обычно выполняется общая анестезия с
использованием трахеальной интубации
(иногда ларингеальной маски); в некоторых
неотложных случаях (например, при травме
гортани) применяется местная анестезия.
ПОКАЗАНИЯ
• Обструкция дыхательных путей
• Хирургия головы и шеи.
• Травма гортани.
• Неудавшаяся интубация трахеи
• Продленная интубация трахеи и/или пе-
ремежающаяся вентиляция с положи-
тельным давлением.
• Предупреждение аспирации легких.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Ищите:
• сопутствующие сердечно-легочные, нев-
рологические и мышечные заболевания;
• признаки аспирации или обструкции
дыхательных путей (например, стридор);
• трудную ларингоскопию: интубацию
или вентиляцию;
• данные общепринятых исследований
плюс рентгенографию грудной клетки и,
возможно, шейного отдела позвоночни-
ка, легочные функциональные тесты и
газы артериальной крови.
ПОДГОТОВКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Подготовьтесь к трудной интубации:
проверьте оснащение и составьте план.
• Должны быть в наличии трахеостоми-
ческие трубки различных размеров, сте-
рильная подставка и катетеры для отса-
сывания.
• Минимальные дозы анксиолитиков, ес-
ли небходимо.
• Антихолинергические препараты.
• Прием обычно принимаемых препара-
тов, как правило, продолжают.
ИНДУКЦИЯ, ПОДДЕРЖАНИЕ
И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ
• Начинайте только после того, как помо-
ется хирург и будут готовы инструменты.
• При уверенности используйте внутри-
венную индукцию или же рассмотрите
возможность применения ингаляцион-
ной индукции вместо интубации в со-
знании.
• Фиксируйте трахеальную трубку для
предупреждения случайного удаления.
• Для поддержания используйте сбаланси-
рованную анестезию, осторожно прово-
дите разгибание шеи, под голову поло-
жите кольцо и поднимите ее на 10—15°.
• Удаляйте мокроту из ротовой полости и
глотки.
• Рассечение трахеи осуществляют на
уровне третьего кольца, выше манжетки
эндотрахеальной трубки.
• Во время введения трахеостомической
трубки вентилируйте вручную 100% кис-
лородом.
• Вытяните трахеальную трубку до уровня,
пока ее конец не окажется чуть выше
разреза, что позволит ввести трахеосто-
мическую трубку.
• Перед повторным присоединением вен-
тилятора проверьте положение трубки и
кривую Etco2. После подтверждения
правильности положения трахеостоми-
ческой трубки удалите трахеальную
трубку полностью.
• При использовании местной анестезии
внутривенное введение лидокаина (лиг-
нокаина) может предупредить кашель.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Сделайте рентгенограмму грудной клет-
ки на предмет положения трубки, пне в-
410
Раздел II. Хирургические операции
моторакса, послеоперационной эмфизе-
мы, коллапса доли легкого.
• Кормите больного в сидячем положении
в соответствующей палате, где имеется
отсос и возможность подачи увлажнен-
ного кислорода.
• Возможность быстрого доступа к трахеаль-
ным и трахеостомическим трубкам, а так-
же к трахеостомическому расширителю.
• Смена трубки обычно через неделю, что-
бы прошло необходимое время для фор-
мирования хода.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Ранние — неправильное положение, сме-
щение, кровотечение, эмфизема, пнев-
моторакс и обструкция (кровью, мокро-
той, стенкой трахеи).
• Поздние — смещение, обструкция, ин-
фекция, эрозия, кровотечение, стеноз (в
месте расположения манжетки или сто-
мы), изменения голоса.
ЭКСТРЕННАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ
• Обычно проводится под местной анесте-
зией, если выполняется по правилам и
имеется обструкция дыхательных путей.
• Пункционная с помощью иглы или кри-
котиреоидотомия (мини-трахеостомия).
ЧРЕСКОЖНАЯ
• Плановая.
• В постели — быстрее, менее травматич-
на, рентабельна.
• В операционной и при переводе - не
требуется.
• Возможна большая частота поздних
осложнении.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Сопутствующие заболевания, вентиля-
ция.
• Рассмотрите отличия выполнения, если
пациент зависим от ПДКВ или у него
имеются нарушения свертывания.
ПОДГОТОВКА
• Требуются два оператора и бронхоскоп.
• Проводите общую анестезию с подачей
100% кислорода.
• Есть рекомендации перед началом заме-
нить эндотрахеальную трубку на мень-
шую или ларингеальную маску.
• Извлеките эндотрахеальную трубку до
уровня выше наложения трахеостомы
• Для компенсации удаления воздуха из
манжетки отрегулируйте вентиляцию
или введите глоточный тампон.
ВЫПОЛНЕНИЕ
• Используйте кольцо под голову, мешо-
чек с песком и положение с приподня-
той головой.
• Инфильтрируйте место разреза лидокаи-
ном (лигнокаином) с добавлением адре-
налина (эпинефрина).
• Доступ обычно осуществляют между
первым и вторым кольцами трахеи.
• Рассеките ткани до трахеи.
• Проверьте положение интродьюсера и
проволочного проводника бронхоско-
пически.
• Используйте трахеостомическую трубку
с манжеткой большого объема и низкого
давления.
МЕТОДИКИ
• Последовательная дилатация (Ciaglia)
• Одномоментная коническая дилатация
(Blue Rhino™).
• С помощью щипцов и проволочного на-
правителя (Griggs) или винта (Percu-
Twist™).
ПОКАЗАНИЯ
• Продленная интубация трахеи
• Облегчение отлучения от вентилятора и
ухода.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Подстройте параметры вентиляции.
• Выполните грудную рентгенографию.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Ранние — выход из дыхательных путей
неправильное положение, смещение
трубки, кровотечение, инфекция, хирур-
гическая эмфизема, пневмоторакс, ок-
клюзия трубки, повреждение пищевода
или трахеи.
• Поздние — те же, что и при хирургиче-
ской трахеостомии.
12. ЛОР-вмешательства
411
Литература
Denton JV. Anesthesia and eye, ear, nose and throat
surgery. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th edn.
Philadelphia: Churchill Livingstone;
2000:2173-2198
Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M,
Fernandez LS, McLarty JW. Incidence of tracheal
stenosis and other late complications after percu-
taneous tracheostomy. Annals of Surgery 2000;
232:233-241
Porter JM, Ivatury RR. Preferred route of tracheosto-
my - percutaneous versus open at the bedside: a
randomized, prospective study in the surgical
intensive care unit. American Surgeon 1999;
65:142-144
См. также
Искусственные дыхательные пути (воздухово-
ды) — гл. 28.
Трудные дыхательные пути — обзор - гл. 28.
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ
S.M.Mostafa
414 Абсцессы в стоматологии
M.W. Davies
417 Операции в стоматологии
M.W. Davies
Переломы лицевых
420 костей и челюстей
С. A. Hodgson
Ларингэктомия и радикальные
422 операции на шее
Р. Charters
Большие реконструктивные
424 операции
S.M.Mostafa
428 Операции на слюнных железах
R.Kandasamy
430 Тиреоидэктомия
J. Beattie
АБСЦЕССЫ В СТОМАТОЛОГИИ
М. И/. Davies
Причина развития дентиатрических абс-
цессов — инфекция, кроющаяся в зубах.
Они вызывают локальную боль и отек, мо-
гут ограничивать открывание рта и сопро-
вождаются гипертермией и общим недомо-
ганием. В большинстве случаев они вскры-
ваются в щечную борозду, но могут проби-
ваться куда угодно, в том числе и экстрао-
рально.
Совет по общей стоматологии (GDC) и
Королевская коллегия анестезиологов
(RCA) рекомендуют все лечебные действия
по возможности выполнять под местной
анестезией, при необходимости — в комби-
нации с седативными препаратами. Общая
анестезия может быть оправдана, если мест-
ная анестезия или поведение пациента не-
адекватны или когда стресс от оперативного
вмешательства может вызвать развитие ден-
тофобии.
АНГИНА ЛЮДВИГА
Встречается редко. Развивается разлитое
воспаление подкожной клетчатки передней
поверхности шеи с выраженным уплотнени-
ем и отеком. Может развиться тризм, острое
беспокойство, нарушение проходимости ды-
хательных путей. Это потенциально жизне-
опасное состояние требует срочной и квали-
фицированной помощи.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
• Околокорневые операции (включая ре-
зекцию верхушки корня).
• Удаление зубов.
• Разрез кожи и внешнее дренирование.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ
Круг больных не ограничивается теми, кто
пренебрегает гигиеной полости рта:
• дети;
• неаккуратные больные;
• пациенты «особого риска».
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
• Могут быть неконтактные больные.
• Могут быть труднодоступные очаги
• Родители или официальные представи-
тели присутствуют на индукции
• Проблемы с дыхательными путями:
— заинтересованность дыхательных пу-
тей;
— отечность;
— инфицированность (гной и др.);
— тризм.
АНГИНА ЛЮДВИГА
• Заинтересованность дыхательных путей
более серьезна и включает:
— критическое нарушение проходимос-
ти;
— обильную секрецию;
— ригидность:
— деформацию хода.
• Мышечные релаксанты не увеличивают
степень открывания рта.
• Возможно развитие сценария «больной
не может быть интубирован, не может
быть вентилирован».
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Полная общая оценка, включая необхо-
димые исследования.
• Полная оценка дыхательных путей,
включая расположение абсцесса и труд-
ности, создаваемые им.
• Получение согласия на вмешательство.
• Необходимо оценить риск и достоинства
метода.
АНГИНА ЛЮДВИГА
• Словесная связь может быть затруднена
(для этих целей можно использовать
дисплей мобильного телефона).
• Оценить сопутствующее заболевание
или невозможно, или трудно полностью
проконтролировать.
13. Операции на голове и шее
415
• Могут оказаться полезными специаль-
ные методы исследования — компьютер-
ная или магнитно-резонансная томогра-
фия (КТ или МРТ).
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• «Ничего через рот».
• Обдумать применение местных обезбо-
ливающих кремов.
• Оральные седативные препараты — если
есть показания и не скомпрометированы
дыхательные пути.
• Подавить слюнотечение — по показани-
ям.
• Продолжить обычную для больного те-
рапию (например, сальбутамол и др.).
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Квалифицированная ассистенция.
• Мониторинг, предусмотренный стандар-
том Ассоциации анестезиологов.
• Подготовка к трудной интубации, вклю-
чая ларингеальную маску и фиброброн-
хоскоп.
• При ангине Людвига — приготовить все
для выполнения срочной трахеостомии.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Местная анестезия может позволить
предварительно дренировать вскрыв-
шийся большой абсцесс.
• Для обеспечения простой экстракции
зуба - масочная анестезия.
• При околокорневых вмешательствах или
внешнем дренировании - ларингеаль-
ная маска.
• Интубация трахеи — по клиническим
показаниям.
АНГИНА ЛЮДВИГА:
• Трудно поддержать проходимость дыха-
тельных путей.
• Тщательно оценить возможность фибро-
оптической интубации без отключения
сознания.
• Даже осторожная ингаляционная индук-
ция может привести к потере проходи-
мости дыхательных путей.
• Малую ларингеальную маску лучше все-
го вводить под прямым визуальным кон-
тролем с помощью ларингоскопа Ма-
кинтоша.
• Постоянно контролировать проходи-
мость дыхательных путей, при необхо-
димости выдвигая нижнюю челюсть.
• Обращать внимание хирурга на необхо-
димость сотрудничества в поддержании
проходимости дыхательных путей.
• Для уменьшения риска инфицирования
дыхательных путей использовать тампо-
ны с абсорбентом.
• Обязательный счет тампонов, введен-
ных в полость рта.
• Обдумать применение антибиотиков,
контролировать сердечный ритм.
• Воздержаться от использования опиа-
тов, если не применяется широкое
внешнее дренирование.
• При неосложненных абсцессах миоре-
лаксанты требуются довольно редко.
АНГИНА ЛЮДВИГА:
• Инфузионная терапия во время операции.
• Во время индукции соблюдать крайнюю
осторожность.
• Соблюдать крайнюю осторожность с ис-
пользованием миорелаксантов (лучше
отказаться).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Положение больного в постели должно
облегчать дренирование полости рта
(лучше всего — на боку).
• Из полости рта и глотки — постоянное
отсасывание содержимого.
• Спонтанное восстановление сознания, а
не стимуляция этого процесса.
• Удалить воздуховод только после восста-
новления сознания.
• Убедиться в том, что счет тампонов пра-
вильный.
• Если нет противопоказаний — парацета-
мол и нестероидные противовоспали-
тельные препараты.
• При ангине Людвига: вентиляцию сохра-
нять до тех пор, пока не будет увереннос-
ти в безопасности дыхательных путей.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Для индукции и поддержания анестезии
использовать пропофол и/или севофлю-
ран.
ИСХОДЫ
• При простых абсцессах — полное восста-
новление.
• Ангина Людвига — могут потребоваться
последующие операции.
416
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Atkinson RS, Rushman GB, Davies NJH. Dental
anaesthesia. In: Lee's synopsis of anaesthesia.
11th edn. Butterworth-Heinemann;
1996:476-487
Moore JR, Gillbe GV. Principles of oral surgery. 4th
edn. Manchester: Manchester University Press;
1991:144-159
Royal College of Anaesthetists. Standards and guide-
lines for general anaesthesia for dentistry.
London: Royal College of Anaesthetists; 1999.
См. также
Трудные дыхательные пути - трудная интубация
трахеи - гл. 28.
ОПЕРАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ
M.W. Davies
После заявлений GDC и RCA о том, что мес-
тная анестезия в сочетании с седацией должна
применяться гораздо шире, и рекомендаций
Национального института качества медицин-
ской помощи (NICE) не удалять зубы мудрости
без клинических показаний распространение
общей анестезии в дентиатрии резко упало.
Общая анестезия сейчас оставлена в резер-
ве для тех длительных, неприятных или тех-
нически трудных манипуляций, которые ста-
новятся чрезмерным и неприемлемым бреме-
нем для больного.
Общая анестезия продолжает играть важ-
ную роль в обеспечении дентиатрических
процедур у больных «особого риска», незави-
симо от характера особенностей — психологи-
ческого, психического или физического. По-
скольку медицинское обеспечение этих боль-
ных улучшается, требования к общей анесте-
зии тоже растут.
МАНИПУЛЯЦИИ
• Лечение, укрепляющее зубы (пломбы,
коронки и пр.).
• Околокорневые операции (например,
резекция корня).
• Операции на лунке зуба.
• Хирургическая обработка или удаление
зубов.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ
• Дети.
• Молодые люди.
• Пациенты с «особыми потребностями».
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
• Критическое нарушение проходимости.
• Инфицирование дыхательных путей.
• Анестезия амбулаторного больного.
• Родители или законные представители
больного присутствуют при индукции.
• Дентофобия.
БОЛЬНЫЕ «ОСОБОГО РИСКА»:
• Могут быть с неполным медицинским
анамнезом.
• Могут иметь сопутствующую патологию
(врожденные пороки сердца, спастичес-
кие синдромы и пр.).
• Может быть нарушена проходимость
дыхательных путей.
• Могут не понимать происходящего и не
контактировать с врачами.
• Могут быть трудности в получении ин-
формированного согласия.
• Поведение больного может быть непред-
сказуемым и агрессивным.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Оценка должна проводиться за день до
операции.
• Полная оценка общего состояния,
включая необходимое лабораторное об-
следование.
• Оценка состояния дыхательных путей
• Определение дня операции.
• Получение информированного согласия.
• Оценить риск и достоинства лечения.
БОЛЬНЫЕ ОСОБОГО РИСКА
• Необходимо оценить степень понима-
ния больным обстановки и всего проис-
ходящего.
• Могут быть трудности в полной оценке
больного.
• Необходимо внимательное наблюдение
за больным, детальное обсуждение ситу-
ации с законными представителями.
• Изучить особенности предыдущих анес-
тезий.
• Определить, какая индукция предпочти-
тельней — ингаляционная или внутри-
венная.
• Оценить риск перекрестной инфекции
• Необходимо понимание целей и вариан-
тов лечения — в ближайшем и отдален-
ном будущем.
418
Раздел II. Хирургические операции
• Необходимо подчеркнуть ключевую роль
законных представителей в периопера-
ционном периоде.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• «Ничего через рот».
Обдумать:
• Применение местного анестезирующего
крема.
• Использование парацетамола или
НПВС (наличие/отсутствие противопо-
казаний).
• Продолжение обычной кардиотропной
и респираторной терапии (например,
прием сальбутамола и др.).
• Провести профилактику тромбоэмбо-
лии (при наличии показаний).
БОЛЬНЫЕ ОСОБОГО РИСКА:
• Необходимо продолжить их обычную те-
рапию.
• Необходим контакт с законными пред-
ставителями больного.
• Может быть польза от седативных пре-
паратов (например, темазепам или ми-
дазолам).
• Не применять всего, что может спрово-
цировать стресс, и поддерживать зону
комфорта больного.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Квалифицированная ассистенция.
• Мониторинг по стандарту Ассоциации
анестезиологов.
• Подготовка к трудной интубации, вклю-
чая ларингеальную маску и фиброброн-
хоскоп.
БОЛЬНЫЕ ОСОБОГО РИСКА:
• Обдумать программу обеспечения без-
опасности конкретного больного.
• Обдумать укладку и изменение положе-
ния больного на операционном столе.
• Устранить известные стрессоры.
ВЕДЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
• Индукция ингаляционным (севофлю-
ран) или внутривенным анестетиком —
при нарушенной проходимости дыха-
тельных путей быть предельно осторож-
ным.
• Ларингеальная маска или (реже) интуба-
ционная трубка — по показаниям
• Для поддержания анестезии — севофлю-
ран, десфлюран или пропофол (внутри-
венный анестетик)
• Постоянно контролировать проходи-
мость дыхательных путей, при необхо-
димости выдвигая и поддерживая ниж-
нюю челюсть.
• Обращать внимание хирурга на необхо-
димость сотрудничества в поддержании
проходимости дыхательных путей.
• Для уменьшения инфицированное™
дыхательных путей использовать тампо-
ны с абсорбентом.
• Обязательный счет тампонов, введен-
ных в полость рта.
• Для послеоперационной аналгезии ис-
пользовать местную анестезию.
• Обдумать применение антибиотиков
• Опиаты требуются редко.
БОЛЬНЫЕ ОСОБОГО РИСКА:
• Законные представители присутствуют,
пока больной в сознании.
• Гибкая тактика при индукции.
• Сократить план лечения, если намечен-
ное лечение невозможно.
• Стараться не создавать своими действи-
ями дополнительных трудностей
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Уложить больного так, чтобы облегчить
дренирование полости рта (на бок).
• Регулярное отсасывание содержимого
глотки.
• Спонтанное восстановление сознания
(не вводить аналептики).
• Удалить воздуховод только после восста-
новления сознания (обдумать возмож-
ность удаления ларингеальной маски с
раздутой манжеткой).
• Убедиться в полном удалении тампонов
из полости рта.
• Продолжить введение парацетамола или
НПВС, если нет противопоказаний.
• У больных особого риска детально описать
все, что удалось сделать, а что нет.
ИСХОДЫ
Больные особого риска:
• Есть вероятность повторного вмеша-
тельства.
• Часто качество лечения оценивается
штатом, который они знают.
• Можно уговорить на небольшое вмеша-
тельство без общей анестезии.
13. Операции на голове и шее
419
Литература
Department of Health. Report of an expert working
party on general anaesthesia, sedation and resus-
citation in dentistry. Dental Division,
Department of Health: 1991
Royal College of Anaesthetists. Standards and guide-
lines for general anaesthesia for dentistry.
London: Royal College of Anaesthetists; 1999.
Royal College of Surgeons of England. Commission
on the provision of surgical services. Guidelines
for day case surgery. London: Royal College of
Surgeons of England; 1985
См. также
Хирургия одного дня — гл. 27.
Младенцы и дети - гл. 27.
Трудные дыхательные пути — трудная интубация
трахеи — гл. 28.
ПЕРЕЛОМЫ ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ И ЧЕЛЮСТЕЙ
С.A.Hodgson
МАНИПУЛЯЦИИ
Чаще всего наблюдаются переломы скуло-
вой кости, верхней и нижней челюстей. При
переломах скуловой кости, если после прос-
того подъема отломков они остаются подвиж-
ными, необходима фиксация. Переломы вер-
хней челюсти классифицируют по системе
Лефора. Если перелом Лефор I — в нижней
части челюсти, то Лефор III — это перелом
верхней части в сочетании с переломом осно-
вания черепа или обструкцией дыхательных
путей. Современная улучшенная техника
внутренней металлической микрофиксации
значительно сократила потребность в после-
операционной интермаксиллярной фикса-
ции (ИМФ).
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Больные — это чаще всего молодые мужчи-
ны, получившие перелом в результате трав-
мы, например, во время дорожно-транспорт-
ного происшествия, во время спортивных со-
ревнований или в результате нападения. Воз-
можно действие алкоголя или наркотиков.
Возможно сопутствующее повреждение голо-
вы, шеи, а также наличие таких заболеваний,
как эпилепсия, цереброваскулярная или сер-
дечно-легочная патология или аритмия. Надо
также исключить повреждения других орга-
нов.
При тяжелых травмах с нарушением про-
ходимости дыхательных путей больных надо
как можно раньше интубировать. Обструкция
дыхательных путей может быть вызвана кро-
вью, ее сгустком, выбитыми зубами, смещен-
ным фрагментом кости, отечным языком, а
также генерализованным отеком тканей.
Полный желудок — это еще один фактор рис-
ка, риска аспирации инородных тел (желу-
дочного содержимого).
Если проходимость дыхательных путей не
пострадала, больному может быть выполнена
репозиция отломков в полуплановом порядке
после ликвидации отека лица. Окончательное
хирургическое лечение может быть отложено
и тогда, когда есть более серьезные поврежде-
ния, которые необходимо корригировать в
первую очередь, или челюстно-лицевая трав-
ма диагностирована поздно.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Принципиально важно выяснить степень
заинтересованности дыхательных путей, на-
личие сопутствующих повреждений и меди-
каментозных воздействий.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
В срочной ситуации премедикация не
нужна. Депрессанты дыхания могут еще боль-
ше скомпрометировать обтурированные ды-
хательные пути. Подавить слюнотечение
можно, если планируется интубация в созна-
нии больного как часть плановой манипуля-
ции. Если больному в послеоперационном
периоде понадобится ИМФ, внутривенно
можно ввести Н2-блокатор (ранитидин) или
ингибитор протоновой помпы (пантопразол).
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
В острой ситуации, когда нарушена прохо-
димость дыхательных путей, в первую оче-
редь необходимо обеспечить их безопасность.
Как это сделать, зависит от состояния боль-
ного и возможностей врача-анестезиолога.
Из различных вариантов возможны следую-
щие:
• индукция ингаляционным анестетиком
(возможны ларингоспазм или обструк-
ция дыхательных путей);
• внутривенные анестетики можно ис-
пользовать, только если вентиляция лег-
ких не нарушена;
• интубация при сохраненном сознании
(она затруднена, если больной беспоко-
13. Операции на голове и шее
421
ен или продолжается активное кровоте-
чение);
• трахеостомия под местной анестезией.
Необходимо подготовить все, что может
потребоваться при трудной интубации. Преду-
смотренный стандартом мониторинг должен
включать капнографию. Обычно сразу вы-
полняют оротрахеальную интубацию с после-
дующим проведением трубки трансназально.
Если нельзя исключить перелом основания
черепа, от трансназальной интубации и про-
ведения назогастрального зонда следует воз-
держаться.
Изолированные переломы нижней челюс-
ти обычно не нарушают проходимость дыха-
тельных путей и не создают трудности при
интубации. Тризм, сопровождающий пере-
лом нижней челюсти, обычно разрешается
уже во время индукции.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
• Тампонада глотки и защита глаз обяза-
тельны.
• Отсоединившиеся или перекрутившиеся
шланги могут оказаться под стерильным
материалом.
• Кровопотеря может оказаться значи-
тельной.
• Опиоиды следует применять осторожно
и в умеренных дозах.
• Для уменьшения отечности тканей мож-
но ввести дексаметазон.
• Если выполнена И МФ, необходимо
профилактически ввести противорвот-
ные препараты.
БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД
Если отек лица значительно выражен, с экс-
тубацией больного не следует спешить, а его са-
мого госпитализировать в палату интенсивной
терапии, пока отек не уменьшится. Отсутствие
утечки газа мимо спущенной манжетки говорит
о том, что экстубация преждевременна.
Больных с небольшими отеками можно
экстубировать только после восстановления
гортанных рефлексов. После длительной опе-
рации назотрахеальная трубка может быть
подтянута, укорочена и оставлена на некото-
рое время как назофарингеальный воздухо-
вод (обязательно фиксировать его, чтобы не
было опасного смещения). Если применяется
И МФ, персонал должен уметь обращаться с
внешними фиксаторами. Опиоиды использо-
вать для аналгезии с осторожностью. Инфу-
зионную терапию применять до тех пор, пока
не восстановится естественное питание.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При преждевременной экстубации может
развиться обструкция дыхательных путей и
дыхательная недостаточность. Реинтубация
может оказаться очень трудной, с развитием
глубокой гипоксии. По отчетам 1991 — 1992 гг.,
более 50% осложнений, развившихся после
челюстно-лицевых операций и приведших к
смерти, были связаны с кардиореспиратор-
ными проблемами.
Литература
Bogdanoff DL, Stone DJ. Emergency management of
the airway outside the operating room. Canadian
Journal of Anaesthesia 1992; 39:1069—1089
Chesshire NJ, Knight DJW. The anaesthetic manage-
ment of facial trauma and fractures. British
Journal of Anaesthesia CEPD Reviews 2001;
1:108-112
Campling EA, Devlin HB, Moite RW, Lunn JN. The
report of the National Confidential Enguiry into
Perioperative Deaths 1991/1992. London: NCE-
POD: 1993
Ochs MW, Tucker M. Current concepts in manage-
ment of facial trauma. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 1993; 51 (Suppl 1 ):42—55
Tomlinson S. Earlam C. Management of severe upper
airway trauma. Hospital Medicine 1999; 60:844
См. также
Трудные дыхательные пути - риск аспирации —
гл. 28.
Травма — гл. 31.
ЛАРИНГЭКТОМИЯ И РАДИКАЛЬНЫЕ
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Р. Charters
Ларингэктомия и ее варианты — верти-
кальная гемиларингэктомия, наднадгортан-
никовая ларингэктомия — выполняются в
связи с развитием злокачественной патоло-
гии гортани. При вторичном поражении лим-
фатических узлов или когда расположение и
распространение первичной опухоли опреде-
лить не удается, выполняется широкое
вскрытие клетчаточных пространств шеи.
Если в процесс вовлечена глотка, выполняет-
ся фаринголарингэктомия с реконструктив-
ной операцией на оставшихся тканях. Эти
операции широко дискутируются. Для опре-
деления распространенности процесса и по-
следующей подготовки больных к операции
их необходимо обследовать с использованием
эндоскопической техники, под общей анесте-
зией. Значительному числу больных с рас-
пространенной формой рака отказывают в
оперативном лечении из-за произошедших
морфологических и функциональных изме-
нений, выявленных при обследовании. В свя-
зи с удалением внутренней яремной вены ра-
дикальная операция на шее может привести к
росту внутричерепного давления (ВЧД) с оте-
ком головы и шеи. При двусторонней ради-
кальной операции выполняется профилакти-
ческая трахеостомия на время, пока не спадет
неизбежно развивающийся отек.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
По сути такие же, как и больных, готовя-
щихся к микроларингоскопии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• В анамнезе у этих больных могут быть
анестезии и вмешательства на ЛОР-ор-
ганах
• У пациентов, дыхательные пути которых
сужены в связи с имеющейся опухолью
или без нее, с момента последнего об-
следования может отмечаться заметное
ухудшение.
• Предшествующая лучевая терапия мо-
жет вызвать фиброзирование соедини-
тельной ткани и развитие реактивного
отека. Любое из этих осложнений может
изменить просвет и проходимость дыха-
тельных путей и затруднить интубацию.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Обычно не вводится ничего, особенно)'
больных со стридором
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
И МОНИТОРИНГ
• Полная готовность к трудной интубации
и срочной трахеостомии.
• Мониторинг должен включать ЭКГ ин-
вазивный контроль АД, Sao2, Etco2, кон-
троль давления в дыхательных путях
(возможна разгерметизация!) и действия
м иорелаксантов.
• Центральный венозный доступ исполь-
зуется только в тех случаях, когда опера-
ционное поле расположено достаточно
далеко.
• Положение больного — как при боль-
шинстве операций на голове и шее
(подъем головы на 10—15°, поворот голо-
вы с помощью подложенного под плеч!
мешка с песком — действовать осторож-
но, чтобы не травмировать шею).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Когда проблемы с дыхательными путями
разрешены, все остальные условия такие же.
как при микроларингоскопии. Поскольку на
шее довольно много легкоранимых структур,
осложнения операций, особенно при удале-
нии опухолей, обладающих инвазивным рос-
том, протекают весьма драматично, но случа-
ются, к счастью, редко. Брадикардия и гипо-
тония могут развиться при манипуляциях во-
13. Операции на голове и шее
423
круг каротидных сосудов. Ваголитики или
местная анестезия, выполненная хирургом,
могут купировать это. Очень важная забота —
предотвратить нарушение мозгового крово-
тока. Это осложнение может развиться вслед-
ствие следующих причин:
• Бессимптомные бляшки, расположен-
ные на бифуркации сонных артерий, мо-
гут отделяться во время манипуляций на
них (или вокруг них) хирургов.
• Непроизвольное сдавление сонной арте-
рии при удалении опухоли единым бло-
ком.
• Удаление внутренней яремной вены в
блоке с опухолью во время радикальной
операции ухудшает венозный отток от
головного мозга и приводит к повыше-
нию ВЧД.
• Непреднамеренный разрыв крупных со-
судов, контроль которых во время мани-
пуляций затруднен.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Летальность среди пожилых больных — ре-
зультат несостоятельности сердечно-сосудис-
той системы. Задержка мокроты у курильщи-
ков может быть причиной обструкции дыха-
тельных путей у больных с опухолями. Угне-
тение глоточных рефлексов и опухолевые
массы задерживают мокроту, делая необходи-
мым отсасывание ее во время ларингоскопии
На основании данных, полученных во время
эндоскопии под общей анестезией, делается
вывод об особенностях индукции, интубации
и сохранности верхних дыхательных путей в
послеоперационном периоде. Необходимость
в миорелаксантах по хирургическим сообра-
жениям ограничена. Поддержание анестезии
может проводиться по принципу наиболее
освоенного врачом или наиболее приемлемо-
го метода.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Во время ларингэктомии интубационная
трубка должна быть подтянута, чтобы освобо-
дить трахею для проведения трахеостомии.
Необходима согласованность действий хи-
рурга и анестезиолога, чтобы минимизиро-
вать риск нарушения вентиляции во время
смены доступа к дыхательным путям Этому
же помогает наличие отдельного круга цирку-
ляции наркозного аппарата. Перед рассече-
нием трахеи необходима преоксигенация.
Интубационная трубка идентифицируется
хирургом, после чего ее следует подтянуть вы-
ше места разреза под прямым визуальным
контролем. После рассечения трахеи трубка
может быть введена в нижнюю ее часть до мо-
мента введения трахеостомической канюли.
Канюля должна отвечать всем требованиям,
необходимым для операции в области шеи, —
не мешать манипуляциям хирургов и обеспе-
чивать доступ к дыхательным путям. С этой
же целью можно использовать микроларин-
геальную (кониотомическую) канюлю. Пра-
вильность положения новой трубки в трахее
необходимо подтвердить капнографией и аус-
культацией легких. В конце операции эта ка-
нюля может быть заменена на постоянную,
после чего необходимо провести рентгеноло-
гическое исследование легких, чтобы убе-
диться в правильности ее расположения.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Ранние:
• Кровотечение.
• Неэффективный кашель, особенно по-
сле гемиларингэктомии, и обструктив-
ные расстройства дыхания.
• Различного рода нервные параличи
(диафрагмальный нерв может быть по-
врежден во время операции).
• Утечка лимфы (при правостороннем
доступе).
• Подъем АД, особенно после анестезии,
протекавшей на фоне гипотонии.
• Подъем ВЧД — может быть предотвра-
щен вливанием маннитола.
• Отек лица и гортани после радикальной
операции на шее — спадает через не-
сколько дней, но к исходному состоя-
нию ткани могут не вернуться.
Литература
Roland NJ, McRae RDR, McCombe AW. Key topics
in otolaryngology. 2nd edn. Bios Scientific;
Aberystwyth 2001
См. также
Трудные дыхательные пути — трудная интубация
трахеи — гл. 28.
Пробуждение во время анестезии — гл. 31.
БОЛЬШИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
S.M.Mostafa
ОПЕРАЦИИ
Реконструктивные операции выполняют-
ся, чтобы устранить дефект или скорригиро-
вать деформацию, обусловленную:
• операцией по поводу рака головы и шеи;
• врожденной деформацией мозгового
или лицевого черепа;
• приобретенными деформациями лица
(например, травмой).
Эти операции — обычно мультидисципли-
нарного характера, в них участвуют хирурги
нескольких специальностей. Одноэтапная
операция возможна при использовании коро-
нарного доступа к передней черепной яме,
глазнице и назоэтмоидальному комплексу, с
использованием кожно-мышечного лоскута
на ножке и свободного микроваскулярного
соединительнотканно-костного транспланта-
та. Необходимость межмаксиллярной и ком-
плексной внешней фиксации снижается по-
сле мандибулярной реконструкции с помо-
щью титановых пластин и внутренней фикса-
ции костными мини-пластинками.
Операции и анестезия характеризуются
следующим образом:
• Сложность и продолжительность.
• Недоступность больного, внутривенных
катетеров и кабелей.
• Потенциальная опасность разгерметиза-
ции круга циркуляции и системы внут-
ривенного вливания.
• Потеря тепла и крови, инфекция.
• Трудности с поддержанием проходимос-
ти дыхательных путей и доступностью их.
• Как правило, трудная интубация.
• Может потребоваться управляемая ги-
потония.
• Проблемы, связанные с алкоголем и ни-
котином.
ВОЗРАСТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ПАЦИЕНТОВ
Врожденные деформации черепа выявля-
ются у новорожденных и детей, которые мо-
гут иметь и другие врожденные пороки (на-
пример, сердечные или спинальные). У них
могут быть обструктивные расстройства ды-
хания и повышенное ВЧД.
Ортогнатические операции с косметичес-
кой целью или в связи с переломами выпол-
няются у здоровых молодых людей.
Рак чаще всего диагностируется у пожилых
людей с нарушенным питанием, курящих
и/или злоупотребляющих алкоголем У них
может быть сопутствующая сердечно-сосу-
дистая или легочная патология, перед опера-
цией им может проводиться лучевая или хи-
миотерапия.
ОЦЕНКА И ПОДГОТОВКА
Полное обследование совершенно необхо-
димо. Характер патологии, наличие сопутст-
вующих заболеваний, тип планируемой опе-
рации — все это будет влиять на оценку боль-
ного и его подготовку Необходимость седа-
ции, антибиотикотерапии, профилактики
тромбоза глубоких вен, гемотрансфузии оце-
нивается в сравнении с риском отказа от этих
мер. С пациентом и его представителями об-
суждаются особенности анестезиологическо-
го пособия, включая риск, аналгезию, интуба-
цию без отключения сознания, трахеостомию.
Оценка проходимости дыхательных путей
включает потенциальные трудности интубации
и возможности сохранения безопасности боль-
ного. Определяются следующие параметры:
• Оценка по Mallampati, щитовидно-под-
бородочное расстояние или шкала
Wilson.
• Анатомические особенности или нали-
чие опухолей или отеков.
• Деформации и асимметрия лица.
• Размеры языка и его подвижность.
• Степень открытия рта и подвижность
шеи.
• Обструкция дыхательных путей (напри-
мер, стридор, осиплость голоса, дисфа-
гия) и ее степень.
13. Операции на голове и шее
425
• Особенности данных рентгенографичес-
кого исследования, а также КТ и МРТ
позвоночника, головы и шеи.
• Предшествующие сеансы лучевой тера-
пии, операции, которые могут затруд-
нить интубацию.
СТАНДАРТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Полный клинический анализ крови, ко-
агулограмма, группа крови и совмести-
мость.
• Мочевина, электролиты, газы артери-
альной крови, функциональные пробы
печени.
• Рентгенография грудной клетки, ЭКГ,
при необходимости — функциональное
исследование дыхания.
• Опытный ассистент, специалист по дан-
ной области операции.
• Фиброоптический ларингоскоп и все
оборудование, предусмотренное для
трудной интубации.
• Операционный стол со съемным матра-
сом и набивными подушками, чтобы
уложить больного и не сдавить раны и
нервные стволы.
• Оборудование по поддержанию нормо-
термии - тепловые вентиляторы, подо-
греваемые матрасы, подогреватели ин-
фузируемых растворов, ингалируемых
газов, кондиционеры воздуха операци-
онной.
• Аппаратура для определения кровопоте-
ри или концентрации гемоглобина.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Учитывая состояние больного и особен-
ности операции, вводятся следующие препа-
раты:
• Опиоиды используются только у боль-
ных, испытывающих боль, и с осторож-
ностью.
• Короткодействующие бензодиазепи-
ны - в качестве препаратов, снимающих
чувство страха.
• Хлорметиазол и никотиновый плас-
тырь - до ликвидации признаков синд-
рома отмены.
• Атропин (лучше гликопирролат) необ-
ходим при интубации в сознании; он по-
давляет секрецию слюны и ваготоничес-
кие реакции.
• Противорвотные (например, 5НТ3-анта-
гонисты) предотвращают тошноту и рво-
ту в послеоперационном периоде, преду-
преждают тем самым повреждения опе-
рационной зоны, возникновение боли и
риск аспирации у больных с фиксиро-
ванной нижней челюстью.
• Воздерживаться от наркотиков и седа-
тивных средств, если дыхательные пути
скомпрометированы и повышено ВЧД.
• Вводить малые дозы короткодействую-
щих препаратов (мидазолам, фентанил)
только по показаниям и методом титро-
вания, ориентируясь на реакцию боль-
ного - во время интубации при сохра-
ненном сознании.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Кроме обычной подготовки в операцион-
ной необходимы:
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Стандартная индукция с обычным контро-
лем и поддержанием проходимости дыхатель-
ных путей, с необходимым мониторингом и
обеспечением безопасности анестезии
ИНДУКЦИЯ И ПОДДЕРЖАНИЕ
ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Индукция тиопенталом или пропофолом с
миорелаксантами вполне приемлема у боль-
ных с нормальной проходимостью дыхатель-
ных путей. Необходимо предусмотреть воз-
можность нарушения их проходимости, чтобы
не возникло необъяснимых проблем. Боль-
ным, которым выполняется операция на язы-
ке (например, резекция), глотке, гортани, ко-
торым необходима продленная И ВЛ в после-
операционном периоде, может потребоваться
трахеостомия. Поддержание проходимости
верхних дыхательных путей и интубация тра-
хеи осуществимы без осложнений, если при-
держиваться одного из следующих вариантов:
• Индукция севофлюраном в 100% кисло-
роде, интубация, затем продолжение
анестезии внутривенными и/или инга-
ляционными анестетиками.
• Интубация при сохраненном сознании
под местной анестезией: ингаляция ли-
докаина 6 мг/кг и кокаин 4% 1,5 мг/кг в
виде спрея в нос (при скомпрометиро-
ванных дыхательных путях реже вызыва-
ет кашель и ларингоспазм), затем — ин-
галяционные и/или внутривенные анес-
тетики.
• Трахеостомия под местной анестезией,
затем - ингаляционные и/или внутри-
венные анестетики
426
Раздел II. Хирургические операции
• Реже — транстрахеальная инжекционная
высокочастотная вентиляция легких,
внутривенная анестезия, затем — инту-
бация трахеи, внутривенные и/или инга-
ляционные анестетики.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И АНЕСТЕЗИЯ
Для этих целей вполне достаточно пра-
вильно введенной и фиксированной оро-
или назотрахеальной трубки (лучше армиро-
ванной). Она может быть дополнительно ста-
билизирована тампонадой глотки, что предо-
твратит аспирацию глоточного содержимого.
Вариант интубации, тип фиксации трубки бу-
дет зависеть от особенностей операции и по-
слеоперационной фиксации челюстей и от-
ломков. Необходимо следить, чтобы не про-
изошла интубация бронха при движениях и
поворотах головы, манипуляциях хирургов, а
также случайная экстубация или разгермети-
зация. Последнюю можно предотвратить раз-
личного рода фиксациями тройника и кон-
нектора. Риск восстановления сознания су-
ществует в тот момент, когда интубационная
трубка меняется на трахеостомическую каню-
лю. Необходимо углубить анестезию и инга-
лировать 100% О2. Для поддержания анесте-
зии — использовать ингаляционные анестети-
ки, наркотики и миорелаксанты. Внутривен-
ная анестезия - хорошая альтернатива. При
длительных операциях следует остерегаться
применять закись азота из-за ее побочных
действий.
МОНИТОРИНГ
• Пульсоксиметрия, ЭКГ и анализ сег-
мента ST.
• Инвазивное измерение АД (на артерии
тыла стопы, большеберцовой или бед-
ренной).
• Определение ЦВД не всегда необходи-
мо. Вены шеи для этого не подходят.
Приходится использовать для этого либо
длинный катетер, либо подключичную
или бедренную вены. Следует иметь в
виду риск пневмоторакса и то обстоя-
тельство, что катетер может оказаться в
зоне мышечно-кожного лоскута, пред-
назначенного для пластики.
• Определение кровопотери, водно-элект-
ролитного баланса и почасового диуреза.
• Контроль дыхательного объема, частоты
дыхания, FiO2, Etco2 и состояние герме-
тичности дыхательного контура.
• При возможности — определение кон-
центрации ингаляционного анестетика в
конечной части выдоха и глубины нар-
коза.
• Нейромышечная проводимость
• Центральная и периферическая темпе-
ратура.
• pH.
КРОВОПОТЕРЯ
Кровопотеря минимизируется следующим
образом:
• хирургической техникой;
• инфильтрацией вазопрессоров;
• мягкой индукцией и восстановлением:
• подавлением кашля и мышечного на-
пряжения;
• подъемом головного конца стола на
10—15° (помнить о риске воздушной эм-
болии!);
• сгибанием ног в тазобедренных суставах
может увеличить венозный возврат;
• хорошей аналгезией и анестезией;
• управляемой гипотонией.
Для снижения объема головного мозга и
улучшения условий работы на черепе могут
возникнуть показания для умеренной гипо-
капнии, вливания осмодиуретиков или удале-
ния части ликвора.
ПЛАСТИКА СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ
Филигранная хирургическая техника оста-
ется ведущим фактором приживления пере-
саженного лоскута. Оптимальная анестезио-
логическая техника будет предотвращать ан-
гиоспазм и поддерживать кровоток в лоскуте.
Обеспечивается это следующими факторами:
• адекватная аналгезия и РаО2;
• нормотония и сердечный выброс;
• нормоволемия или легкая гиперволе-
мия;
• нормотермия и нормокапния;
• оптимальная вязкость крови;
• применение декстрана-40 (осторожно
при почечной недостаточности!),
• минимальная внешняя компрессия лос-
кута гематомой или повязкой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Больных необходимо госпитализировать в
отделение интенсивной терапии. Интенсив-
ная терапия и надежный мониторинг обеспе-
чивают больному уверенность в благополуч-
ном исходе, несмотря на трудности в поддер-
жании проходимости дыхательных путей,
отечность лица и связанное с этим ограниче-
ние поля зрения, т.к. позволяют выполнить
достаточную аналгезию опиоидами, НПВС,а
13. Операции на голове и шее
427
также использовать методику контролируе-
мой больным аналгезии (КБА) после любой
челюстно-лицевой операции. При операциях
с вовлечением торакоабдоминальной зоны
оправдано применение эпидуральной аналге-
зии с использованием опиоидов. Инфильтра-
ция местным анестетиком донорской зоны
или соответствующих нервов помогает купи-
ровать боль.
• Больного можно экстубировать только
после того, как у него полностью восста-
новятся сознание и защитные рефлексы,
и когда полностью прекратится кровоте-
чение и просачивание крови из ран.
Продленная ИВЛ совсем не обязатель-
на, если нет сопутствующей кардиаль-
ной или легочной патологии.
• Дексаметазон может применяться для
уменьшения послеоперационного оте-
ка.
• Если применяется МЧФ, должна ис-
пользоваться самая тонкая проволока.
Если выполняется обширная операция
на ротовой полости и верхних дыхатель-
ных путях, возможность развития выра-
женного послеоперационного отека или
кровотечения диктует необходимость
осторожного определения сроков эксту-
бации или, что еще лучше, выполнения
трахеостомии
• Больных нередко приходится опериро-
вать повторно в связи с развитием ран-
них осложнений: нарушение проходи-
мости дыхательных путей, кровотече-
ние, кровоизлияние под лоскут или фор-
мирование гематомы.
• Нередко оперативное лечение состоит
из нескольких этапов, особенно при тя-
желых деформациях лица или злокачес-
твенных опухолях.
Литература
Barham CJ. Anaesthesia for maxillofacial surgery. In:
Patel H, ed. Anaesthesia for burns, maxillofacial
and plastic surgery. London: Edward Arnold;
1993:53-77
Brooks NC, Mostafa SM. Anaesthesia and pain con-
trol for head and neck surgery. In: Jones A.
Phillips DE, Hligers JM, eds. Diseases of the
head & neck, nose & throat. London: Edward
Arnold; 1998:142-152
Donlon JV. Eye, ear, nose and throat disease. In:
Benumof JL, Benumof J, eds. Anaesthesia and
uncommon diseases. 4th edn. Philadelphia: WB
| Saunders; 1998:38-50
Goat VA. Anaesthesia for craniofacial surgery. In:
Atkinson RS, Adams AP, eds. Recent advances in
anaesthesia and analgesia. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1989:139—153
Inglis M, Robbie DS, Edwards JM, Breach NM. The
anaesthetic management of patients undergoing
free flap reconstructive surgery following resec-
tion of head and neck neoplasms — a review of 64
patients. Annals of the Royal College of Surgeons
of England 1988; 70:235-238
Rojdmark J, Blomquvist L, Malm M, Adams-Ray B,
Ungerstedt U. Metabolism in myocutaneous flaps
studied by in-situ microdialysis. Scandinavian
Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and
Hand Surgery 1998; 32:27—34
Sweeney DB, Sainsbury DA. Anaesthesia for cranio-
। maxillary-facial surgery. Current Anaesthesia and
Critical Care 1992; 3:11-16
См. также
Трудные дыхательные пути - риск аспирации -
гл. 28.
Искусственная гипотония во время анестезии—
гл. 30.
Длительная анестезия - гл. 30.
Травма — гл. 31.
ОПЕРАЦИИ НА СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗАХ
R.Kandasamy
Операции на слюнных железах могут быть
довольно простыми (например, удаление
камня, блокирующего проток железы) и весь-
ма сложными (например, резекция железы по
поводу злокачественной опухоли). Большие
слюнные железы у человека — парные: около-
ушные, подчелюстные и подъязычные. Опу-
холи чаще всего развиваются в околоушных
железах и составляют менее 3% всех новооб-
разований головы и шеи. 80% камней выпа-
дает в подчелюстных железах и их протоках
Оперативное вмешательство может быть вы-
полнено через внешний (кожный) доступ или
внутриротовым доступом, через слизистую
оболочку.
Паротидэктомия — сложная операция из-
за взаимоотношений околоушной железы и
лицевого нерва. Лицевой нерв разделяет эту
железу на большую супраневральную и малую
инфраневральную части. Ключ к паротидэк-
томии — точное и атравматичное выделение
нерва во время операции. Выполнению этой
задачи поможет электростимуляция нерва во
время операции и наблюдение за сокращени-
ем лицевых мыши. Следовательно, от приме-
нения миорелаксантов в период поддержания
анестезии следует воздержаться.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Анамнез, обследование, оценка сопутству-
ющей патологии и методы исследования —
стандартные.
Оценка верхних дыхательных путей - уве-
личение околоушной или подчелюстной же-
лезы с вовлечением в процесс височно-ниж-
нечелюстного сустава могут ограничивать от-
крывание рта. Обсудить с хирургом, выпол-
нять ли КТ или МРТ для выяснения, насколь-
ко поражены процессом другие структуры.
Обследовать тонзиллярную ямку и мягкое
небо на предмет распространения в них опу-
холи околоушной железы. Приготовиться, на
всякий случай, к фиброоптической интуба-
ции.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Показаны бензодиазепины. Если предпо-
лагается интубация при сохраненном созна-
нии, необходимо подавить слюнотечение
(например, гликопирролатом).
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ
Необходимо обсудить следующие пробле-
мы:
• Трудности в поддержании проходимости
верхних дыхательных путей.
• Контроль сохранности лицевого нерва и
возможность использования миорелак-
сантов.
• Риск аспирации и травмы лица и глаз.
Если трудностей во время интубации не
предвидится, показана индукция внутривен-
ным анестетиком. Индукция пропофолом и
альфентанилом достаточно безопасна, но у
больных с кардиальной патологией предпоч-
тительней этомидат. Интубацию лучше вы-
полнить под миорелаксантом средней дли-
тельности действия, например, под атракури-
умом (тракриумом). Угнетение дыхания, вы-
званное пропофолом и альфентанилом, мо-
жет способствовать введению малой дозы
миорелаксанта, и восстановление нервно-
мышечной проводимости даст возможность
контролировать состояние лицевого нерва. С
учетом операционного доступа (внеротовои
или внутриротовой) надо обсудить с хирурга
необходимость (или возможность) трансна-
зальной или трансоральной интубации. До
начала операции исключить возможность ин-
тубации бронха.
Вполне приемлемо использование ларин-
геальной маски (ЛМ) со спонтанным дыхани-
ем как альтернативы у тех больных, у которые
нет необходимости контроля лицевого нерь
или будут выполняться другие типы опера-
ций, таких, как удаление подчелюстной желе-
13. Операции на голове и шее
429
зы, короткие интра- или экстраоральные опе-
рации. Помните, что ЛМ может легко смес-
титься при изменении положения головы или
некоторых манипуляциях хирурга. Рекомен-
дуется тампонировать рот и глотку при интра-
оральных операциях, оставляя конец тампона
торчащим наружу, чтобы было легко удалить
его по окончании операции. Веки закрывают
и укрывают стерильным материалом.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Поддержание анестезии — ингаляционные
анестетики, закись азота, кислород, опиоиды,
ИВЛ или спонтанное дыхание через ЛМ. При
операциях на околоушной железе поддержание
анестезии - без дополнительных доз релаксан-
тов. Севофлюран вызывает меньшую тахикар-
дию, чем изофлюран. Внутривенная анестезия
пропофолом с ремифентанилом — альтернати-
ва этим методам и может проводиться с ИВЛ
без миорелаксантов. Общая анестезия может
быть дополнена инфильтрацией кожи 0,125%
бупивакаином. но при этом необходимо иссле-
довать проводимость лицевого нерва.
Целостность нерва контролируется во время
операции с помощью портативного стимулято-
ра на батареях (подает импульс постоянного
тока силой от 0,5 до 2,0 мА). Мышечное сокра-
щение развивается, если импульс раздражает
нерв или мышечное волокно. Сокращение
мышцы при возбуждении соответствующего
двигательного нерва более активно, чем при
прямом возбуждении мышцы. Стимуляция пе-
риферического нерва для контроля нервно-
мышечной проводимости (например, четыре-
химпульсной стимуляцией) показана, если хи-
рург может использовать стимулятор нерва.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местная анестезия применяется редко,
при операциях на подчелюстной железе необ-
ходимо блокировать нижний альвеолярный,
височно-аурикулярный, язычный, щечный
нервы и поверхностное шейное сплетение.
ПРОЧИЕ ОПЕРАЦИИ
Перемещение выводного протока около-
ушной железы в тонзиллярную ямку для лече-
ния слюнотечения, избыточной саливации,
как последствия травмы или спастического
синдрома — операция довольно редкая. Эти
больные могут быть интеллектуально ограни-
ченными. Обычно применяется общая анес-
тезия с трансназальной интубацией. Подче-
люстная диагностическая или лечебная сиа-
лоэндоскопия — новая манипуляция, приме-
няемая при нарушении проходимости прото-
ков, и может быть выполнена под местной
или общей анестезией, особенно при мно-
жественных или больших камнях.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Вполне адекватна аналгезия пероральны-
ми анальгетиками (например, диклофенаком
или кодидрамолом) или парентеральным вве-
дением опиатов. Инфузионная терапия мо-
жет понадобиться, пока не будет налажено
адекватное естественное питание.
Литература
Granick MS, Hanna DC, Solomon MP. Management
of benign and malignant primary salivary gland
tumors. In: Georgiade GS, Riefkohl R. Levin LS,
eds. Georgiade plastic, maxillofacial and recon-
structive surgery. London: Williams & Wilkins;
1997:155-165
Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant
F, Lehmann W. Submandibular diagnostic and
interventional sialoendoscopy: new procedure for
ductal disorders. Annals of Otology, Rhinology,
and Laryngology 2002; 111:27—35
Oviedo Montes A, Ramblas Angeles P, Saucedo Najera
E, Sanchez de Ovando J A. The debridement of
submandibular abscesses under locoregional
block. Gaceta Medica de Mexico 1992:
128:275-278
ТИРЕОИДЭКТОМИЯ
J. Beattie
ОПЕРАЦИЯ
Тиреоидэктомия может быть односторон-
ней, субтотальной или тотальной. Операция
выполняется через поперечный разрез кожи
примерно на 4 см выше грудины.
• Хирург должен локализовать и сохра-
нить возвратные нервы.
• Необходимо сохранить паращитовид-
ные железы.
• Гемостаз на шее - очень важная часть
операции.
• Дренаж раны применяется, чтобы мини-
мизировать возможность образования
гематомы.
• Для полного удаления большого загру-
динного зоба может потребоваться рас-
сечение грудины.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
Большинство пациентов, поступающих для
операции на шитовидной железе, — женщины;
характеристика патологии представлена ниже.
Около 10% узлов могут быть малигнизированы.
• Тиреотоксикоз:
— болезнь Грейвса (возраст 20—40 лет);
— узловатый (мультинодулярный) зоб
(пациенты пожилого возраста);
— одиночный (солитарный) токсиче-
ский узел.
• Карцинома:
— папиллярная (возраст 30—40 лет);
— фолликулярная или медуллярная (па-
циенты пожилого возраста);
— анапластическая.
• Двусторонний сдавливающий или кос-
метически уродующий зоб.
• Аутоиммунный тиреоидит.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
После общей оценки состояния внимание
должно быть сосредоточено на следующих
проблемах:
• Оценка дыхательных путей:
— смещение трахеи может быть значи-
тельное;
— у некоторых пациентов может быть
стридор или нарушение дыхания в по-
ложении на спине;
— больного должен осмотреть ЛОР-спе-
циалист — исключить дооперацион-
ный паралич гортанных нервов.
• Сердечно-сосудистая система:
— гипертиреоидизм может вызвать тахи-
кардию, фибрилляцию предсердии
или сердечную недостаточность;
— большой зоб может нарушить веноз-
ный отток.
• Глаза:
— отставание верхнего века и экзоф-
тальм означают, что во время опера-
ции глаза необходимо защищать от
высыхания и травмы
• Прочие системы:
— заболевание щитовидной железы мо-
жет быть компонентом полиорганной
эндокринной патологии, по крайней
мере, сахарный диабет, гиперпарати-
реоидизм и феохромоцитома должны
быть исключены.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
До операции необходимо провести функ-
циональную оценку щитовидной железы и
при необходимости привести больного в эути-
реоидное состояние. Необходимо определить
уровень тироксина в плазме (Т4: свободный=
10—40 пмол/л; общий = 64—160 нмол/л; их
индекс = 17—47), ТЗ и тиреоидстимулирую-
щий гормон (ТСГ, TSH). В других тестах при-
водится тиреоидвысвобождающий фактор
(ТВФ, TRF), а уровень ТСГ определяется. Не-
достаток ТСГ повышает вероятность гиперти-
реоидизма.
• Другие исследования крови включают
полный клинический анализ крови,
групповую и Rh-принадлежность, плаз-
13. Операции на голове и шее
431
менную мочевину и электролиты, каль-
ций и фосфаты.
• У пожилых людей и пациентов с гипер-
тиреоидизмом очень важна ЭКГ для
опенки предоперационной гормональ-
ной супрессии.
• Рентгенография грудной клетки может
помочь в оценке компрессии или сме-
щения дыхательных путей.
• У больных с загрудинным зобом или тя-
желым стридором КТ или МРТ помогут
определить наличие и степень сужения
дыхательных путей.
• Если у больного клинически сохраняет-
ся гипертиреоидизм, хирург должен учи-
тывать это обстоятельство.
• Прием блокаторов p-адренорецепторов
необходимо продолжать до дня опера-
ции.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ГИПЕРТИРЕОИДИЗМА
• Карбимазол — угнетает йодирование ти-
розила и переход его в тироглобулин.
• Пропилтиоурацил — действует, как и
карбимазол, но сокращает перифериче-
ское дейодирование Т4, преходящего
вТЗ.
• p-блокаторы — для контроля сердечно-
сосудистых реакций. Пропранолол, кро-
ме того, снижает переход Т4 в ТЗ.
• Йодин - йодид калия — назначается за
7-10 дней до операции. Угнетает васку-
ляризацию железы и секрецию тирокси-
на.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Очень часто в премедикацию надо вклю-
чать препараты, снимающие чувство
страха.
• Мониторинг и инфузионная терапия —
обычные. Катетеризация артерии может
потребоваться больным с предшествую-
щей сердечно-сосудистой патологией.
• У больных с большим зобом и наруше-
нием проходимости дыхательных путей
может потребоваться фиброоптическая
интубация без отключения сознания.
• Обычная методика индукции — внутри-
венный анестетик и вспомогательная
вентиляция.
• Для интубации лучше использовать
«усиленную» (армированную) интубаци-
онную трубку.
• При создании операционного положе-
ния осторожно разгибать голову.
• Подъем головного конца стола снижает
венозный возврат.
• Положение интубационной трубки не-
обходимо проверить после укладки
больного в операционную позицию
(разгибание головы), так как это может
привести к смещению внутреннего кон-
ца ее.
• Необходимо защитить глаза — укрыть
салфеткой.
• При повторной операции у хирурга мо-
жет возникнуть желание проверить ло-
кализацию гортанных нервов с помо-
щью стимулятора. Поскольку интубация
у таких больных бывает достаточно
сложной, миорелаксанты лучше вообще
не вводить.
• Может потребоваться дополнительная
доза p-блокатора, поскольку манипуля-
ции на щитовидной железе могут спро-
воцировать выброс гормона.
• Перед зашиванием раны необходимо
нормализовать АД, опустить головной
конец стола и применить прием Валь-
сальвы для выявления мест кровотече-
ния.
• Некоторые хирурги просят в конце опе-
рации выполнить прямую ларингоско-
пию, чтобы определить подвижность го-
лосовых складок. Другие предпочитают
мягкую экстубацию, без стимуляцион-
ной гипертензии. В некоторых центрах
интубационная трубка в конце операции
заменяется ларингеальной маской. Для
определения подвижности голосовых
складок используется фиброоптический
эндоскоп.
• Манипуляции хирургов могут сместить
и изогнуть трахею, поэтому необходима
усиленная (армированная) трубка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЕГО
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Больные с тиреотоксикозом должны
принимать свои препараты, пока уро-
вень Т4 не снизится.
• Чтобы убедиться в нормальной функции
паращитовидных желез, надо контроли-
ровать концентрацию кальция в плазме.
Ее снижение или развитие тетании — по-
казание для дополнительного внутри-
венного или перорального введения
кальция
432
Раздел II. Хирургические операции
• Если во время операции были поврежде-
ны возвратные нервы (в некоторых слу-
чаях отеком, иногда — в результате пере-
сечения), голосовые складки могут быть
фиксированы в положении приведения.
Симптоматика варьирует от осиплости
голоса до диспноэ и полной обструкции,
что может потребовать реинтубации или
даже трахеостомии.
• Гематома шеи и ретракция трахеи могут
повлечь за собой развитие отека гортани.
Снятие швов необходимо выполнить для
декомпресси шеи и трахеи раньше, чем
удаление гематомы и остановку кровоте-
чения. Ингаляционный вариант индук-
ции или осторожное введение внутри-
венных анестетиков вполне приемлемы.
Может потребоваться трубка меньшего
диаметра. Хирурги должны быть готовы
выполнить трахеостомию, если возник-
нут показания.
РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Трахеомаляция может развиться после уда-
ления сдавливающего загрудинного зоба.
Коллапс трахеи может потребовать длитель-
ной интубации.
Пневмоторакс иногда развивается после
трудной операции; это показание для дрени-
рования плевральной полости.
Тиреоидный криз может развиться в резуль-
тате бесконтрольного выброса тироксина у
больных, страдающих гипертиреозом, и запус-
кается обострением заболевания, операцией
или травмой. Симптоматика включает гипер-
термию, тахикардию, гипертонию, аритмию,
тошноту, диарею и изменение поведения. Во
время операции криз может проявиться злока-
чественной гипертермией. В послеоперацион-
ном периоде это осложнение может развиться,
если медикаментозное лечение прекращено
сразу после операции. Период полувыведения
Т4 — около 7 дней. Осложнение может проте-
кать крайне тяжело, поэтому больного необхо-
димо госпитализировать в отделение интен-
сивной терапии. Лечение включает:
• Введение пропранолола — внутривенно,
орально или через назогастральный зонд.
• В острой ситуации может быть приме-
нен эсмолол.
• Карбимазол или пропилтиоурацил перо-
рально или через назогастральный зонд.
• Гидрокортизон — внутривенно.
• Ингаляция кислорода; может потребо-
ваться ИВЛ.
• Контроль температуры тела — может по-
требоваться активное физическое охлаж-
дение.
• Сообщается о применении дантролена
Литература
Gravenstein N. Manual of complications during anes-
thesia. London: JB Lippincott; 1993:596-601
Hilary Wade JS. Respiratory obstruction in thyroid
surgery. Annals of the Royal College of Surgeons
of England 1980;62:15-24
Mercer EM, Eltringham RJ. Anaesthesia for thyroid
surgery. Ear, Nose and Throat Journal 1985;
I 64:342-375
Wheeler MH. Malignant goitre/thyroidectomy.
Surgery 1984; 9:200-209
См. также
Гипертиреоз — гл. 2.
Гипотиреоз - гл. 2.
Хирургия в эндокринологии — гл. 23.
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
BJ.Pollard
434 Ожоги
В J. Pollard
437 Косметическая хирургия
Е.М.Grundy
439 Пластика свободным лоскутом
В J. Pollard
441 Операции на конечностях
В J. Pollard
444 Пластическая хирургия в педиатрии
S.Berg
ожоги
BJ.Pollard
ОПЕРАЦИИ
Операции ожоговым больным обычно не-
обходимы при глубоких ожогах. Цель — ис-
сечь ожог, взять кожный лоскут и закрыть им
ожоговую поверхность. Для быстрого опреде-
ления размеров ожога считают, что площадь
ладони пациента составляет 1% общей пло-
щади поверхности тела (ОППТ) (табл. 14.1).
ПЛАСТИКА ОЖОГОВ:
• Выполняется обычно в положении на
спине, иногда — на животе.
• Возможны повторные операции.
Таблица 14.1
Оценка глубины ожогов*
Степень ожога Глубина распространения
Первая Поверхностные болезненные пузыри,
степень заживление в течение 3-4 дней
Вторая Частичное по глубине поражение кожи
степень заживление - в течение 2-3 нед., глубокое поражение кожи может давать рубцевание
Третья Поражение на всю глубину кожи,
степень безболезненное разрушение дермы, образование сухих корок белого или темно-коричневого цвета
Блок 14 1
Сопутствующие повреждения
Повреждение вдыхаемым дымом:
- отравление цианидами и окисью углерода (СО)
— повреждение дыхательных путей, их отек
Электроожог:
— поражение миокарда
Химический ожог
Поражение почек и печени
- трудности венозного доступа из-за ожога
* В отечественной комбустиологии придерживаются
иной классификации глубины ожогов. - Примеч. ред.
перевода.
• Может возникнуть необходимость в на-
ложении жгута(ов) для уменьшения кро-
вопотери.
• Обширными ожогами считаются:
— у взрослых >20% ОППТ второй или
третьей степени;
— у детей >10%.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
БОЛЬНЫЕ, КОТОРЫМ ПРЕДСТОИТ
ПЛАСТИКА ОЖОГА:
• Могут быть любого возраста, довольно
часто встречаются крайние возрастные
группы.
• Могут иметь другие сопутствующие по-
вреждения.
• Могут иметь сопутствующую патологию
(например, эпилепсию).
• Травма может быть получена на фоне ал-
когольного опьянения.
(См. блок 14.1.)
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Имело ли место вдыхание дыма или го-
рячего воздуха?
• Полными ли были реанимационные ме-
роприятия, инфузионная терапия?
• Проверить наличие крови для трансфу-
зии.
• Полный клинический анализ крови,
анализ крови на мочевину, электролиты,
рентгенография грудной клетки, газы
артериальной крови, свертываемость
крови, почасовой диурез.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ:
• Идеально — две бригады хирургов и два
анестезиолога.
• Предварительно согреть операционную
• Матрас с подогревом, подогрев инфузи-
онных сред.
14. Пластическая хирургия
435
Таблица 14.2
Инфузионная терапия ожоговым больным
Программа
Программа
Vernon
Рингер-лактат
Гипертонический
раствор NaCI
0,5 х вес тела (кг) х % ОППТ = мл
4,5% человеческого альбумина в
каждый из 6-часовых периодов (в
течение 36 ч)
4 мл/кг х %ОППТ в течение 24 ч
0,3 мл/кг х %ОППТ в течение 1-го
часа, в дальнейшем -
ориентироваться по диурезу
• Увлажнитель для круга циркуляции нар-
козного аппарата.
(См. табл. 14.2.)
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Анксиолитики (например, мидазолам)
могут потребоваться, особенно у детей; у
взрослых желательно применять нарко-
аогические анальгетики.
• Может быть полезной премедикация
антихолинергическими средствами, осо-
бенно у детей, но только в тех случаях,
когда предстоит трудная интубация
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• SpO2.
• EtCO2.
• Неинвазивное измерение АД.
• ЦВД.
• Баланс жидкости и плазмопотери.
• Почасовой диурез.
• Температура тела.
Если доступ к конечностям ограничен, не-
обходимо катетеризировать артерию для
определения АД. Для проведения и коррек-
ции инфузионной терапии полезно определе-
ние ЦВД.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Методом выбора считается общая анесте-
зия. Перевязки, особенно у детей, чаще всего
выполняются под наркозом кетамином
(внутривенным или внутримышечным). Для
премедикации используются бензодиазепи-
ны или их эквиваленты.
Общепринятая методика — внутривенная
индукция (пропофолом или тиопенталом),
миорелаксанты (атракуриум или векурониум).
опиаты с небольшими дозами ингаляционных
анестетиков или без них. Взятие кожного лос-
кута — процедура довольно болезненная, тре-
бующая введения значительных доз опиатов.
Кровопотеря во время операции бывает значи-
тельной, поэтому необходимо предусмотреть
вливание значительного количества жидкости.
• Не использовать сукцинилхолин, осо-
бенно в первые сутки после травмы.
• Предвидеть кровопотерю. Интраопера-
ционное определение гемоглобина мо-
жет быть весьма полезно. Учесть влияние
разведения на факторы свертывания.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
• Самые частые осложнения — кровотече-
ние и инфекция.
• Больной возвращается в ожоговое отде-
ление — укладывается на спину на кро-
вати «на воздушной подушке».
• Больным с обширными ожогами и пора-
жением дыхательных путей после опера-
ции необходимо обеспечить очень хоро-
шую вентиляцию.
• Купирование послеоперационной боли
достигается внутривенным введением
опиатов или методикой «контролируе-
мой больным аналгезии» (КБА) с помо-
щью прибора, модифицированного для
конкретного больного.
• Питание - уровень основного обмена
должен быть перекрыт на 100%. Ранняя
нутриционная поддержка весьма сущест-
венна: 3000—5000 ккал в день у взрослого.
ИСХОДЫ
• Существует возрастная зависимость —
снижение выживаемости в возрасте
старше 30 лет.
• При поражении системы дыхания исхо-
ды хуже
• В будущем могут потребоваться обшир-
ные реконструктивные операции.
• Прогноз при ожогах свыше 70% ОППТ
очень плохой, выживаемость около 40%.
У женщин вообще прогноз хуже, чем у
мужчин (летальность составляет 6,3% в
сравнении с 5,1%).
Общая тенденция — снижение частоты
ожогов, однако частота тяжелых ожогов рас-
тет, хотя летальность при них снижается. Это-
му способствуют ранняя нутриционная под-
держка, местное применение сульфадиазино-
вого крема с серебром и ранние операции.
436
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Barisone D, Peci S, Governa M, Sanna A, Furtan S.
Mortality rate and prognostic indices in 2615
burned patients. Burns 1990; 16:373—376
Muir IFK, Barclay TL. Bums and their treatment.
2nd edn. London: Lloyd Luke; 1974
Rylah LTA, ed. Critical care of the burned patient.
Cambridge: Cambridge University Press; 1992
См. также
j Длительная анестезия — гл. 30.
Переливание крови — гл. 31.
Водно-электролитный баланс — гл. 31.
Лечение послеоперационной боли - гл. 31.
КОСМЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Е.М. Grundy
ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ
Косметические операции изначально по-
верхностные, но это не синоним малой хирур-
гии. Операции очень часто длятся несколько
часов, у некоторых больных бывают множест-
венными. Многие операции относятся к разря-
ду «хирургии одного дня», очень редко пациен-
ты проводят в больнице более одной ночи.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ
• Пациенты очень чувствительны ко все-
му, что касается их внешнего вида (мор-
фофобия) или же к проходящему време-
ни (хронофобия).
• Доминируют женщины — молодые или
среднего возраста.
• Становятся все более популярными опе-
рации без отключения сознания.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Эти пациенты почти все относительно
молоды и импульсивны. Однако стан-
дарт предоперационного обследования
должен быть выдержан.
• Анамнез, физикальное и лабораторное
обследование — по показаниям.
• Перед длительными операциями обяза-
тельна профилактика тромбоза глубоких
вен.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Премедикация, как правило, не нужна.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Прежде всего, необходимо исключить
гипотермию — применить подогреваю-
щие одеяла.
• При операциях на голове и шее хирурги
располагаются вокруг пациента так, что
анестезиологу остается место лишь у
ножного конца стола.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Некоторые операции выполнимы под мес-
тной анестезией с седацией. Стандарты мо-
ниторинга надо обязательно выдерживать.
Переход от глубокой седации к поверхност-
ной общей анестезии довольно прост и дол-
жен всегда предусматриваться.
Во время операции хирург вводит раствор
анестетика в операционное поле. Этим умень-
шается хирургическая стимуляция и позволя-
ет поддерживать более поверхностную анесте-
зию. Это же обеспечивает и более полноцен-
ную послеоперационную аналгезию.
Интраоперационную кровопотерю можно
сократить следующим образом:
• Добавить вазопрессор в раствор местного
анестетика — обычно адреналин 5 мкг/мл.
• Поднять головной конец операционного
стола при работе на верхней половине
туловища.
• Управляемая гипотония — большинство
анестезиологов снижают АД до нижней
границы физиологической нормы (око-
ло 80 мм рт.ст.), но в некоторых центрах
добиваются более глубокой гипотонии.
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ
Операции на голове и шее
• Блефаропластика
• Ликвидация морщин на лбу
• Ликвидация морщин на лице
• Ликвидация морщин на шее
• Ринопластика
• Операции по поводу облысения
Необходимо внимательно следить за гер-
метичностью круга циркуляции, так как раз-
герметизация вполне возможна Управляемая
гипотония должна использоваться как часть
мероприятий по контролю интраоперацион-
438
Раздел II. Хирургические операции
ной кровопотери. По окончании операции во
время бинтования голова и шея будут актив-
но вращаться. У больных с ринопластикой
или внутри ротовым и разрезами необходима
тампонада глотки; после удаления тампона
перед экстубацией содержимое глотки необ-
ходимо тщательно отсосать. В это время нель-
зя допускать возбуждения или просто повы-
шения мышечного тонуса больного. Вскоре
после этого анестезиолог должен экстубиро-
вать больного и убедиться в том, что больной
уедет с сохранными дыхательными путями
Такой порядок — требование экспертизы.
АБДОМИНОПЛАСТИКА
Это может быть операция по удалению из-
быточного жира с весьма сомнительным ко-
нечным результатом. Возможно послеопера-
ционное угнетение секреции и развитие дыха-
тельной недостаточности. Предоперационная
оценка функции дыхания очень важна и ни в
коем случае не должна быть проигнорирована.
ЛИПОСАКЦИЯ
Липосакция — одна из распространенных
операций в США с летальностью 1 на 5000
(Grazer & de Jong, 2000; Rao et al., 1999). Она
почти постоянно выполняется на туловише,
ягодицах и нижних конечностях. Раньше ли-
посакция выполнялась «всухую» и как «гемо-
липосакция» требовала точного выполнения
всех требований техники.
В настоящее время используется техника
«инфильтрации»: в жировую ткань предвари-
тельно вводится жидкость с лидокаином и ад-
реналином, общий объем жидкости превосхо-
дит объем удаляемого жира. Количество вво-
димой жидкости рассчитывается по специаль-
ной формуле. Практика показывает, что дозы
лидокаина и адреналина, которые приходится
вводить с жидкостью, намного превосходят
традиционно рекомендуемые пределы. Вве-
денный объем — до 3 л — удаляется во время
липосакции и либо будет удален с подкожной
клетчаткой, либо войдет в «третье» простран-
ство, образовавшееся после липосакции. Ба-
ланс жидкости может быть нарушен.
Массивные липосакции — это удаление
более 1500 мл жира; для этого необходимо
ввести более 3000 мл инфильтрационной
жидкости. Такие действия считаются сегодня
неблагоразумными.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Очень часто образуются послеоперацион-
ные гематомы, так как операция выполнена на
Блок 14 2
Причины послеоперационных гематом
• Внезапный выход из анестезии
• Рикошетная гипертензия после интраоперационной
гипотонии
• Поспешности с удалением интубационной трубки
• Обструкция дыхательных путей
• Дрожь из-за гипотермии или какой-то другой
причины
• Напряжение во время послеоперационной рвоты
поверхности; больных приходится снова брать
в операционную для дренирования (блок 14.2).
Послеоперационная боль обычно не силь-
но выражена, так как операции поверхност-
ные, а хирург во время операции инфильтри-
рует ткани местным анестетиком. Возвышен-
ное положение операционной зоны поможет
уменьшить отек и, следовательно, боль. Ис-
пользование НПВС противопоказано, так
как они нарушают свертываемость крови и
повышают риск образования гематомы. Мо-
гут сыграть положительную роль ингибиторы
циклооксигеназы—2.
ИСХОДЫ
Почти все пациенты достаточно активны и
могут быть отпущены домой в течение 24 ч.
Послеоперационные боли и отек проходят в
течение нескольких дней, хотя кровоподтеки
могут держаться еше 7—14 дней. Хотя и редко,
но послеоперацонный тромбоз глубоких вен
может развиться.
Литература
Grazer FM, de Jong RH. Fatal outcomes from lipo-
suction: census survey of cosmetic surgeons.
Plastic and Reconstructive Surgery 2000;
105:436-446
Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to lipo-
suction. New England Journal of Medicine 1999;
340:1471-1475
См. также
Ожирение — гл. 5.
Пластика свободным лоскутом - гл. 14.
I Хирургия одного дня — гл. 27.
Искусственная гипотония во время анестезии -
гл. 30.
Токсические эффекты местных анестетиков -
гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
ПЛАСТИКА СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ
В. J. Polla rd
ОПЕРАЦИИ
• Закрытие больших кожных дефектов.
• Аутотрансплантация полнотканевых
лоскутов с сосудами (и, по возможности,
с нервами).
• Реплантация конечностей или пальцев.
• Для выполнения операций необходим
операционный микроскоп.
• Возможна длительная анестезия — 6—12 ч
и более.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Больные самых разных возрастных
групп.
• Пластика свободным лоскутом для за-
крытия тканевого дефекта может потре-
боваться больным, оперированным по
поводу злокачественных опухолей.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценить компенсаторные возможности
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем и способность спокойно пере-
нести индуцированную гиперкинети-
ческую гемодинамику
• Оценить состояние верхних дыхатель-
ных путей и вероятность трудной инту-
бации, если операция выполняется на
голове или шее.
• Не исключается необходимость плано-
вой трахеостомии.
• Провести профилактику тромбоза глу-
боких вен.
• Приготовиться к возможной гемотранс-
фузии.
• Профилактическое введение антибиоти-
ков.
• Обсудить с хирургами возможность ис-
пользования рук и ног в качестве донор-
ских участков.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Могут потребоваться бензодиазепины в
качестве препаратов, смягчающих чувст-
во страха.
• Приготовиться к предстоящей трудной
интубации.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Наличие опытных сотрудников для
укладки больного.
• Приготовить приспособления для под-
держки больного и прокладки под участ-
ки давления (возможна длительная опе-
рация).
• Температура воздуха в комнате для анес-
тезии и в операционной 22—24°С, отно-
сительная влажность 50%.
• Поддерживать температуру тела — согре-
вающие одеяла, подогрев вливаемых
жидкостей, тепловые вентиляторы.
• Аппаратура для трудной интубации,
включая трахеостомический набор.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Инвазивное измерение АД, если пред-
полагается длительная операция
• ЦВД.
• SpO2.
• Etco2.
• Центральная и периферическая темпе-
ратура.
• Нервно-мышечная проводимость.
• Почасовой диурез.
• Кровопотеря.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Предпочтительна общая анестезия, по-
скольку операции длительные, а больного
при использовании техники микрохирургии
440
Раздел II. Хирургические операции
необходимо удерживать абсолютно непод-
вижным. Для поддержания кровотока в лос-
куте полезно использовать дополнительное
введение местных анестетиков.
Во время подготовки донорского участка, а
также участка-реципиента для снижения кро-
вопотери и облегчения работы хирургов мо-
жет потребоваться управляемая гипотония.
Во время наложения артериальных и ве-
нозных анастомозов на месте новой фикса-
ции лоскута необходимо обеспечить и под-
держивать кровоток в его тканях. Это может
быть достигнуто следующими методами:
• Применение изофлюрана с его весьма
полезным для данного случая вазодила-
тирующим эффектом.
• Адекватная гидратация кристаллоидны-
ми растворами.
• Возмещение кровопотери, если таковая
будет.
• Поддерживать ЦВД на 2—3 мм рт.ст. вы-
ше исходного уровня для обеспечения
сердечного выброса.
• Поддерживать гематокрит около 30—35%
вливанием коллоидных растворов.
• Особое внимание — поддержанию тем-
пературы тела. (NB: Наибольшее паде-
ние температуры тела отмечается в 1-й
час анестезии.)
• Обеспечение адекватной аналгезии.
• Поддержание нормокапнии и хорошей
оксигенации.
• Успешно используются вазодилатато-
ры — натрия нитропруссид, глицерил
тринитрат, феноксибензамин, фентола-
мин, блокаторы кальциевых каналов.
Примененные препараты весьма полезно
вводить и в послеоперационном периоде.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больного необходимо госпитализировать в
отделение интенсивной терапии для продол-
жения контроля системы кровообращения и
адекватной аналгезии. Очень часто в течение
3 дней продолжается вливание коллоидных
растворов в дозе до 7 мл/кг/день. Пересажен-
ный лоскут необходимо регулярно обследо-
вать для определения его жизнеспособности;
это может быть сделано с помощью импедан-
сометрии, фотоплетизмографии или лазер-
ной флоуметрии Допплера. Наиболее частые
осложнения — тромбоз артерий лоскута и ге-
матома, которую необходимо опорожнить.
Литература
Green D. Anaesthesia for microvascular surgery. In:
Patel H, ed. Anaesthesia for burns. Maxillofacial
and plastic surgery. London: Edward Arnold;
1993:93-108
Macdonald DJF Anaesthesia for microvascular sur-
gery: a physiological approach British Journal of
Anaesthesia 1985; 57:904—912
См. также
Искусственная гипотония во время анестезии -
гл. 30.
Переливание крови — гл. 31.
Постуральные осложнения во время анестезии -
гл. 31.
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
В. J. Polla rd
ОПЕРАЦИИ
• Операции на конечностях — восстанов-
ление костей, сухожилий, нервов и сосу-
дов - могут быть как плановыми, так и
срочными (при травме).
• Плановые операции выполняются и по
поводу хронической приобретенной пато-
логии (например, контрактура Дюпюит-
рена, ладонный туннельный синдром, ре-
конструктивные вмешательства по поводу
ревматоидного артрита), а также с целью
иссечения опухолей и кожных рубцов.
• Для снижения кровопотери обычно на-
кладывается жгут.
• Возможны длительные операции (на-
пример, при реплантации конечности).
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Могут быть любого возраста.
• Могут быть другие сопутствующие травмы
(черепно-мозговая, торакальная и пр.).
• Травма может быть «алкогольной».
• Возможно наличие множественных врож-
денных аномалий.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Исключить наличие сопутствующих травм
или заболеваний.
• Уточнить состояние сопутствующей пато-
логии (например, ревматоидного артрита).
• По показаниям — гематологические и
биохимические исследования.
• ЭКГ, рентгенография грудной клетки и
др. - по показаниям.
• Помнить о серповидно-клеточном синд-
роме, особенно при накладывании жгута.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Сообщить больному всю информацию
об особенностях операции и предупре-
дить об особенностях послеоперацион-
ного периода — полная и частичная им-
мобилизация и пр.
• Бензодиазепины или другие анксиоли-
тики будут полезны.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ
• SpO2.
• Неинвазивное определение АД.
• Etco2 — не обязательно при регионарной
анестезии. Дополнительный монито-
ринг может понадобиться при длитель-
ной операции.
МЕТОДИКА
Регионарная или местная анестезия с седа-
цией или без нее — наиболее часто использу-
емый вариант анестезии:
• Применима для широкого спектра опе-
раций.
• Внутривенное вливание должно быть
установлено до выполнения анестезии.
• Сопутствующая симпатическая блокада
обеспечит оптимальную перфузию реп-
лантируемого органа.
• Предварительно уточнить наличие пока-
заний и условий для данной анестезии
(блок 14.3).
• По деталям техники читатель должен об-
ратиться к соответствующим руководст-
вам. Регулярное применение регионар-
ной блокады повышает шансы на успех.
Блок 14 3
Противопоказания для регионарной
блокады
• Сепсис
• Антикоагулянтная терапия
• Коагулопатия
• Физическая или психическая неспособность больного
к контакту
442
Раздел II. Хирургические операции
Таблица 14.3 Доступы к блокаде плечевого сплетения
Зона блокады Преимущества Недостатки
Подмышечный Кисть и предплечье Минимум осложнений Лучевой и мышечно-кожный нервы могут Идеален для амбулаторных больных оказаться интактными
Подключичный периваскулярный Вся рука Межлестничный Надплечье и рука Быстрое развитие блока Риск пневмоторакса Простота выполнения Риск непреднамеренной пункции субдураль- ного пространства или позвоночной артерии на уровне CVin—Th(
Применима и общая анестезия с местной
или регионарной блокадой или без нее:
• показана у детей:
• показана при длительных операциях;
• показана у больных, не вступающих в
контакт с персоналом;
• если выполняется дополнительная регио-
нарная блокада, то сопутствующая ей сим-
патическая блокада обеспечит оптималь-
ную перфузию реплантируемого органа.
ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ:
• При операциях на верхней конечности —
наиболее часто применимый метод.
• Может быть выполнена межлестнич-
ным, подключичным или подмышеч-
ным доступами (табл. 14.3).
БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
• Блокада локтевого, срединного и лучево-
го нервов на предплечье и кисти может
дополнять блокаду плечевого сплетения.
Некоторые практические рекомендации по
выполнению блокады плечевого сплетения
• Чтобы снизить риск повреждения нервных стволов и
повысить вероятность успеха, использовать тупые иглы
• Использование стимулятора нервов повысит вероят-
ность успеха
• Добавив к местному анестетику адреналин, можно
повысить интенсивность блокады и пролонгировать ее
• Для обеспечения длительной операции и послеопера-
ционной аналгезии полезно ввести катетер
> Подщелачивание и подогревание раствора ускорит
развитие блокады
• У больных в бессознательном состоянии блокаду
периферических нервов лучше всего не применять
1 Если планируется комбинация регионарной блокады с
общей анестезией, начать следует с выполнения бло-
кады, до индукции в наркоз
• Риск повреждения нервов на предплечье
незначительный
• Может понадобиться блокада пальцевых
нервов — не применять содержащих ад-
реналин растворов местных анестетиков.
ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
(ВВРА):
• Проста в выполнении для обеспечения
небольших операций или закрытых ма-
нипуляций.
• Существенный недостаток - быстрое
исчезновение аналгезии после распуска-
ния манжетки (снятия жгута), что при-
ходится делать в ходе операции для вы-
полнения гемостаза.
• Турникетная боль может оказаться се-
рьезной проблемой.
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
Для выполнения одно- и двусторонних
операций на нижних конечностях идеальны
поясничная и каудальная эпидуральная бло-
када, а также спинальный блок.
БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Используется главным образом для обес-
печения операций на коленном суставе и го-
лени (при переломах):
• блокада бедренного нерва;
• блок «три в одном» — бедренный, запи-
рательный и латеральный кожный нер-
вы бедра;
• блокада седалищного нерва.
ЛОДЫЖЕЧНЫЕ БЛОКАДЫ:
• Применяются при операциях на стопе,
не требующих наложения жгута
• Блокируют икроножный, подкожный,
задний большеберцовый, поверхност-
ный и глубокий малоберцовые нервы.
14. Пластическая хирургия
443
ПРИМЕНЕНИЕ ЖГУТА
• Максимальное давление на ноге — 300 мм
рт.ст.
• Максимальное давление на руке — 200 мм
рт.ст.
• Максимальное время — 1—2 ч.
• Воздерживаться от наложения при сер-
повидно-клеточной болезни — если без
него не обойтись, сначала обязательно
проконсультироваться с гематологом.
Литература
Baxter AG, Coventry DM. Brachial plexus blockade.
Current Anaesthesia and Critical Care 1999;
10:164-169
Thompson AM, Newman RJ, Semple JC. Brachial
plexus anaesthesia for upper limb surgery: a
review of eight years' experience. Journal of Hand
Surgery [Br] 1988; 13:195-198
Wildsmith J A Armitage EN. Principles and practice
of regional anaesthesia. Edinburgh: Churchill
Livinqstone; 1993
См. также
Серповидно-клеточный синдром — гл. 7.
Хирургия одного дня — гл. 27.
Длительная анестезия - гл. 30.
Токсические эффекты местных анестетиков —
гл. 31.
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ПЕДИАТРИИ
S.Berg
Корригирующие операции выполняются
детям любого возраста — от новорожденное™
до юношества. Категории операций варьиру-
ют от небольших процедур, выполняемых по
программе хирургии одного дня, до обшир-
ных реконструктивных вмешательств.
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
• Большинство операций — плановые. Де-
ти, недавно перенесшие воспаление вер-
хних дыхательных путей, могут быть
прооперированы самое раннее через
2 нед. после выздоровления.
• Некоторые дети могут поступать на опе-
рацию с синдромами, затрудняющими
проведение анестезиологического посо-
бия (например, интубацию).
• Многим детям приходится выполнять
целые серии операций. Очень важно
достичь взаимопонимания с ребенком и
родителями. Предоперационная подго-
товка необходима, может быть назначе-
на пероральная премедикация, напри-
мер мидазоламом (0,5 мг/кг).
• Потеря тепла может представить значи-
тельную проблему, особенно у детей ма-
лого возраста, подвергаемых обширным
операциям. Необходимо поддерживать
температуру воздуха в операционной
22—24°С, а ребенка без особой необходи-
мости не держать раскрытым. Матрас с
постоянным подогревом, подогреваемое
теплым воздухом одеяло, внешние до-
полнительные обогреватели воздуха,
увлажнение и подогрев анестезиологи-
ческих газов, активное согревание вли-
ваемых жидкостей — все это необходимо
использовать для поддержания темпера-
туры тела ребенка при непрерывном ее
(температуры) контроле.
• Операции на коже и поверхностных тка-
нях довольно болезненны. Методы мес-
тной анестезии — инфильтрация тканей,
блокада периферических нервов, эпиду-
ральная и каудальная блокада - будут
облегчать ведение общей анестезии на
поверхностном уровне, обеспечивать
мягкий выход из наркоза без кашля, вы-
раженного физического беспокойства в
послеоперационном периоде, которое
способно спровоцировать или усилить
кровотечение и поставить под удар ре-
зультаты операции.
• Местная инфильтрация тканей раствора-
ми с добавлением адреналина - доза до
10 мкг/кг считается безопасной - приме-
няется в повседневной практике многи-
ми пластическими хирургами Однако
надо иметь в виду, что ингаляционные
анестетики могут вызвать аритмию.
РАСЩЕПЛЕНИЕ ГУБЫ И НЁБА
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ:
• Частота патологии — 1 на 600 родивших-
ся живыми. В 90% случаев это изолиро-
ванный дефект.
• Изолированное расщепление нёба (1 у
2000 живых новорожденных) часто соче-
тается с другими врожденными анома-
лиями, которые могут иметь значение
для ведения анестезии (табл. 14.4).
• Разная степень деформации.
• Средний возраст для операции:
— расщепление губы - 8-12 нед.;
— расщепление нёба— 6—12 мес. (зави-
сит от размеров дефекта).
• У этих детей, как правило, имеется и
другая патология, и их клиническое со-
стояние требует участия нескольких спе-
циалистов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Обследовать верхние дыхательные пути:
— инфекция будет увеличивать риск
осложнений с их стороны и затруднять
заживление операционной раны
14. Пластическая хирургия
445
Таблица 14.4 Синдромы, сочетающиеся с расщеплением нёба, имеющие значение для ведения анестезии
Синдром Клиническое значение
клиппеля-Фейля 15% сочетается с расщеплением нёба Короткая, перепончатая шея, расплавленные шейные позвонки, врожденная сердечная патология
Pierre Robin 80% сочетается с расщеплением нёба. Тяжелая микрогнатия, глос- соптоз, врожденная патология сердца; интубация упрощается с возрастом
Sprintzen 90% сочетается с расщелиной
(велокардио- неба. Черепно-лицевые аномалии.
(Ьциальный) врожденные дефекты сердца,
синдром неспособность к обучению
Teacher Collins 28% сочетается с расщеплением нёба, микрогнатия, гипоплазия челюстей и альвеолярных отро- стков. С возрастом интубация ста- новится все труднее
ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ
• Индукция ингаляционным или внутри-
венным анестетиком. Если проходи-
мость дыхательных путей сомнительна —
севофлюран в 100% О2. Использовать
методику постоянного положительного
давления в дыхательных путях с вспомо-
гательным поддержанием их проходи-
мости.
• Интубировать ребенка на фоне глубокого
наркоза и спонтанного дыхания либо на
фоне действия миорелаксантов, убедив-
шись в проходимости дыхательных путей.
• Осторожно манипулировать клинком
ларингоскопа — не повредить ткани во-
круг расщепления. Дефект или латераль-
ные карманы заполнить плотным руло-
ном марли под контролем ларингоскопа.
• Обычная трубка может быть пережата
тампоном. Усиленная (армированная)
трубка будет противостоять компрессии,
но ее труднее удержать на необходимой
глубине.
• Тампонада глотки.
• Исключить другие сопутствующие заболе-
вания (например, сердечную патологию).
• Приготовить кровь для возможного вли-
вания.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Обычно необязательна.
• Воздерживаться от применения опиатов
или седативных препаратов детям до
6 мес. или с нарушением проходимости
дыхательных путей.
• Если предполагается трудная интуба-
ция, ввести атропин — 20 мкг/кг внутри-
мышечно.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Поддерживать температуру тела ребенка со-
греванием воздуха операционной (22—24°С),
подогревом вливаемой жидкости, увлажнени-
ем и подогревом газов, использованием подо-
греваемых матрасов и одеял.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Мониторинг:
• ЭКГ.
• Неинвазивное измерение АД.
• Sao2.
• Газы крови.
• Стимулятор нервов.
• Измерение центральной температуры
тела.
• Баланс жидкости и кровопотеря
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• И ВЛ. Для поддержания аналгезии мож-
но внутривенно вводить фентанил
(1—2 мкг/кг), но быть очень осторожным
у новорожденных или у детей с наруше-
нием проходимости верхних дыхатель-
ных путей.
• Инфильтрация оперируемой зоны мест-
ным анестетиком (лидокаином или бу-
пивакаином) с адреналином 1:200 000
обеспечит хорошую аналгезию, улучшит
условия операции и снизит кровопотерю.
• Эффективно применение блокады инф-
раорбитальных нервов при расщелине
губы, а также носо-нёбной и нёбной
блокады при расщелине нёба.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
Ребенок может быть экстубирован только
после полного восстановления сознания,
адекватного сознания и в тозиллярной пози-
ции. Хорошая аналгезия не провоцирует плач
и снижает опасность кровотечения.
Обструкция верхних дыхательных путей мо-
жет развиться в послеоперационном периоде у
детей, оперированных по поводу расщелины
нёба, поэтому у некоторых может понадобить-
ся назофарингеальный воздуховод или стент
Прошивание языка позволяет выдвигать
его вперед и может быть полезной, хотя и ред-
ко применяемой мерой.
446
Раздел II. Хирургические операции
Аналгезия после операции по поводу рас-
щелины губы предполагает применение пара-
цетамола с кодеин-фосфатом и кормление
через несколько часов после операции. У
больных, оперированных по поводу расщели-
ны нёба, парацетамол с ибупрофеном дают
обычно хороший результат; большинство де-
тей на следующий день уже могут питаться.
Кетамин как препарат, не угнетающий дыха-
ние и хороший анальгетик, может быть ис-
пользован в ближайшие послеоперационные
часы.
ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ
• Это большие реконструктивные опера-
ции на лицевом скелете, мягких тканях
лица и своде черепа. Дети с краниоси-
ностозом часто страдают и другими со-
путствующими заболеваниями.
• Проблемы, характерные для этих де-
тей, — это трудная интубация, большая
кровопотеря и гипотермия.
• Необходимо прямое измерение АД и —
через бедренную вену — ЦВД.
ГЕМАНГИОМА
• Эта патология может осложняться труд-
ностями, связанными с дыхательными
путями, большой кровопотерей и воз-
душной эмболией.
• Кожная гемангиома вокруг лица и шеи
может быть связана с подъязычной ге-
мангиомой.
КИСТОЗНАЯ ГИГРОМА
• Многокамерная кистозная опухоль на
шее, которая может поражать ротоглот-
ку и язык, может быть причиной об-
струкции верхних дыхательных путей у
новорожденных.
• Интубация может быть рискованной,
спонтанное дыхание должно поддержи-
ваться до надежной интубации. В особо
сложных случаях может потребоваться
трахеостомия.
• Послеоперационный период может
осложниться кровотечением и обструк-
тивными расстройствами дыхания.
ОТОПЛАСТИКА
Коррекция ушных раковин сочетается с
высокой частотой послеоперационной тош-
ноты и рвоты, продолжающейся до 48 ч Час-
тоту и тяжесть этого осложнения можно сни-
зить местной инфильтрацией или блокадой
нерва, но может потребоваться и противо-
рвотное средство
ГИПОСПАДИЯ
• Проводится анатомическая коррекция
мужской уретры, обычно у младенцев.
• Спонтанное дыхание или ИВЛ будет за-
висеть от длительности операции.
• Каудальная блокада бупивакаином
(0,5—1,0 мл/кг 0,25% раствора) обеспе-
чит прекрасную аналгезию, которая мо-
жет быть усилена добавлением клофели-
на, диаморфина или кетамина.
ОЖОГИ
Принципы те же, что и при лечении взрос-
лых больных. Аналгезия часто бывает неадек-
ватной. Кетамин пригоден для кратковремен-
ных манипуляций или операций.
Литература
Bosenberg A T, Kimble FW. Infraorbital nerve block in
neonates for cleft lip repair: anatomical study and
clinical application. British Journal of
Anaesthesia 1995; 74:506—508
Hatch DJ. Airway management in cleft lip and palate
surgery. British Journal of Anaesthesia 1996;
76:755-756
Sommerlad BC. Management of cleft lip and palate
Current Paediatrics 1994; 4:189—195
Takemura H, Yasumoto K, Toi T, Hosoyatnada A.
Correlation of cleft type with incidence of peri-
operative respiratory complications in infants
with cleft lip and palate. Paediatric Anaesthesia
2002; 12:585-588
См. также
Младенцы и дети — гл. 27.
Трудные дыхательные пути - трудная интубация
трахеи — гл. 28.
Дыхательные пути у детей — гл. 28.
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
J.W.W.Gothard
448 Общие положения
J.W.W.Gothard
450 Бронхоплевральный свищ
J. W. W. Gothard
Инородные тела
452 дыхательных путей
J.W.W.Gothard
454 Лобэктомия
J.W.W.Gothard
456 Операции на средостении
J.W.W.Gothard
459 Плеврэктомия
J.W.W.Gothard
461 Пульмонэктомия
J.W.W.Gothard
Послеоперационная аналгезия
464 у торакальных больных
J.W.W.Gothard
466 Жесткая бронхоскопия
J.W.W.Gothard
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
J. И/. И/. Gothard
Лишь 20% больных, страдающих раком
легкого, операбельны. По поводу рака в Ве-
ликобритании выполнено преимущественное
количество резекций легкого (табл. 15.1), од-
нако довольно большое количество операций
произведено с использованием видеоскопи-
ческой техники. Послеоперационная леталь-
ность среди больных, перенесших пневмон-
эктомию и лобэктомию, остается достаточно
высокой — 5 и 2,9% соответственно. Это след-
ствие и обширных операций, и интеркуррен-
тных заболеваний, которыми страдают эти
больные.
У относительно большого количества
больных выполняются бронхоскопии, медиа-
стиноскопии, плеврэктомии с довольно низ-
ким процентом летальности (табл. 15.1).
Бронхоскопия и медиастиноскопия часто
предшествуют более серьезным манипуляци-
ям и операциям, которые и представляют бо-
Таблица 15.1
Результаты хирургического лечения
торакальной патологии, по данным
47 центров Великобритании (1999—2000)
Количество Летальность
операций
Резекция легких по поводу
первичной
злокачественной опухоли
Пневмонэктомия 779 39 (5%)
Лобэктомия Видеоторакоскопические операции по поводу легочной и плевральной патологии 2208 63 (2,9%)
Биопсия легкого 506 6 (1,2%)
Удаление опухоли легкого 50 3 (6%)
(одностороннее) Пневмоторакс (разные варианты) 735 6 (0,8%)
Биопсия плевры 499 5 (1,0%)
Биопсия плевры с местной 932 18 (1,9%)
химиотерапией
Адапт. из базы данных the Society of Cardiothoracic
Surgeons of Great Britain and Ireland
лее высокий риск. Плеврэктомия выполняет-
ся главным образом у относительно сохран-
ных молодых людей со спонтанным пневмо-
тораксом, поэтому летальность среди этой
группы больных довольно низкая.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Анестезия при торакальных операциях по-
стоянно развивается с начала 1930-х годов, ког-
да Gale и Waters (США), а потом Magill (Вели-
кобритания) предложили однопросветную эн-
добронхиальную трубку для изолированной
интубации бронхов. Двухпросветные эндоб-
ронхиальные трубки Карленса, которые перво-
начально предлагались для раздельной брон-
хоспирометрии в 1949 г., были воспроизведены
Robertshaw в 1962 г. в левостороннем и право-
стороннем вариантах. Значительно позже плас-
тиковые одноразовые двухпросветные трубки
стали выпускаться несколькими фирмами.
Введение эндобронхиальной трубки всле-
пую всегда было достаточно трудным. Созда-
ние относительно дешевых, простых и надеж-
ных (к тому же еще и тонких) фибробронхо-
скопов позволило анестезиологам, работаю-
щим в торакальной хирургии, вводить эндо-
бронхиальные трубки под прямым визуальным
контролем или, в крайнем случае, контролиро-
вать их положение после интубации вслепую.
ОДНОЛЕГОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Большинство обширных торакальных опе-
раций выполняются в положении больного
на боку. Когда вентиляция верхнего легкого
по просьбе хирурга прекращается, кровотоке
нем остается. Истинный шунт при этом вы-
растает, и может развиться гипоксия. Одноле-
гочная вентиляция (ОЛВ) достигается таким
образом: легкое раздувается адекватно, но
пол минимальным альвеолярным давлением,
что предотвращает смещение кровотоках
верхнему легкому.
15. Торакальная хирургия
449
Блок 15 2
Условия поддержания однолегочной
вентиляции
I .............................—
•Вдыхаемая концентрация кислорода 50-100%
' (увеличивается, если SO2 < 90%)
'•Нормальное отношение вдох/выдох (удлиняется фаза
i выдоха, если формируется газовая ловушка)
i • Используется вентиляция с ограничением давления
! вдоха
| • Используются малые дыхательные объемы
• (6-7 мл/кг)
(•Допустима безопасная гиперкапния
•Используется режим положительного давления в
конце выдоха (ПДКВ), если падает сатурация
I • /гуффляция кислорода в верхнее легкое при
развитии гипоксии (если это не мешает работе
хирургов)
•Избегать перераздувания легкого (угроза
баротравмы)
Вполне логично первоначально использо-
вать 50% концентрацию кислорода. Когда ме-
тодика ОЛВ запускается, концентрация О2
при необходимости может быть повышена до
100% Это не повлияет на истинный шунт в
верхнем легком, но может улучшить оксиге-
нацию в зонах с низким вентиляционно-пер-
фузионным отношением в нижнем легком.
Существуют все увеличивающиеся по чис-
лу сообщения, что чрезмерное раздувание
единственного легкого может привести к ба-
ротравме с разрывом легкого. Использование
малых дыхательных объемов улучшает исхо-
ды у больных с острым респираторным
дистресс-синдромом, эти результаты можно
перенести на ОЛВ. Ограничение вентиляции
(блок 15.1) может привести к задержке СО2,
поумеренная гиперкапния предпочтительнее
травмы легкого. Общие требования к ОЛВ
приведены в блоке 15.2.
По полученным данным оказывается, ги-
поксическая легочная вазоконстрикция
(ГЛВ) не может играть серьезную роль в сни-
жении гипоксемии в течение того времени,
что необходимо для выполнения пневмонэк-
томии или лобэктомии. Таким образом, хотя
многие ингаляционные анестетики угнетают
ГЛ В, они не обеспечивают значительного
снижения артериальной оксигенации во вре-
мя однолегочной анестезии*.
Во время торакальных операций предлага-
ется струйная высокочастотная (ВЧ) ИВЛ,
однако она не нашла еще широкого примене-
ния. ВЧ ИВЛ может быть показана у больных
с легочными кистами или бронхоплевраль-
ными свищами, но и у них ее использование
дискутируется.
БОРЬБА С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛЬЮ
Операционный доступ — боковая торако-
томия — может быть источником выраженной
болевой импульсации в послеоперационном
периоде. В последние годы предложено боль-
шое количество вариантов борьбы с после-
операционной торакальной болью. Сюда вхо-
дят экстра- и интраплевральное введение
анальгетиков и эпидуральная аналгезия опи-
атами.
Литература
Gosh S, Latimer RD. Thoracic anaesthesia: principles
and practice. Oxford: Butterworth Heinemann;
1999
Gothard JWW, Kelleher A, Haxby E. Cardiovascular
and thoracic anaesthesia. London: Elsevier
Science; 2003
См. также
Предоперационная оценка риска развития сер-
дечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
* Подробнее о методах регионарной гипоксической легочной вазоконстрикции, ее влиянии на кровопотерю, сосуди-
стый альвеолярный шунт, гипоксемию, в том числе и в условиях общей анестезии (см.: Зильбер А.П. Регионарные функ-
ции легких. - Петрозаводск, 1971. - 280 с.). — Прим. ред. перевода.
БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫИ СВИЩ
J. И/. И/. Gothard
Бронхоплевральный свищ (БПС) — это
прямое сообщение между трахеобронхиаль-
ным деревом и плевральной полостью. При-
чинами БПС могут быть:
• травма;
• опухоль;
• воспалительный процесс;
• несостоятельность культи бронха.
В развивающихся странах несостоятель-
ность культи бронха после пульмонэктомии —
самая частая причина госпитализации соот-
ветствующих больных для хирургической лик-
видации БПС. Вместе с тем в специализиро-
ванных хирургических центрах частота БПС
после пульмонэктомии чрезвычайно низка.
ОПЕРАЦИЯ
Небольшие по размерам постпульмонэк-
томические БПС могут быть ликвидированы
во время бронхоскопии прижиганием гидра-
том окиси натрия или - альтернатива — за-
пломбированы фибринным клеем.
Большие свищи требуют хирургического
вмешательства (повторный шов культи) через
боковой торакотомный доступ по старому
рубцу.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Чаще всего — пульмонэктомия в недав-
нем прошлом (3—15 дней).
• По классификации Американского об-
щества анестезиологов (ASA) — IV или V
степень риска.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
СИМПТОМАТИКА
Симптомы связаны с жидкостью, извле-
ченной из инфицированного пространства и
омывающей оставшуюся часть легкого:
• недомогание;
• субфебрильная лихорадка;
• кашель;
• кровохарканье;
• одышка, приступы удушья.
Или при остром формировании крупного
БПС:
• тяжелая одышка;
• кашель с обильным количеством жид-
кой, ржавого вида мокроты.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
На рентгенограмме грудной клетки видно.
• истечение жидкости из пульмонэктоми-
ческой полости;
• снижение прозрачности или коллапс
оставшегося легкого.
Исследование газов артериальной крови:
• гипоксия;
• гиперкапния;
• метаболический ацидоз.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Не требуется, если произошло острое об-
разование БПС. Пропустить премедикацию,
если есть какие-то сомнения в состоянии
больного.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Обязательна подводка кислорода.
• Обеспечить положение больного сидя,
чтобы предотвратить дальнейшее разви-
тие коллапса.
• Ввести дренаж в плевральную полость на
стороне пульмонэктомии.
• Транспортировать больного в операци-
онную в положении сидя с открытым
дренажем.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• АД — предпочтительнее инвазивным ме-
тодом.
15. Торакальная хирургия
451
• Sao2.
• Etco2.
• ЦВД или давление заклинивания легоч-
ной артерии.
• Центральная температура.
• Почасовой диурез.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
По классическим представлениям, пост-
пульмонэктомический БПС необходимо изо-
шровать, интубировав бронх перед началом
ИВЛ. Двухпросветная эндобронхиальная
трубка вводится в оставшийся бронх. Чтобы
поддержать проходимость дыхательных путей
до введения миорелаксантов, существует два
метода:
• Интубация в сознании, используя мест-
ную анестезию верхней части дыхатель-
ных путей.
• Индукция ингаляционным анестетиком
и интубация под глубоким ингаляцион-
ным наркозом.
Оба эти варианта должны быть обсуждены
на этапе обследования, однако нужно пом-
нить, что на практике каждый из них чреват
разнообразными трудностями. Сегодня боль-
шинство практикующих анестезиологов ра-
ботают следующим образом:
• Пациент находится в положении сидя,
дренаж открыт.
• Преоксигенация.
• Медленная внутривенная индукция.
• Внутривенное введение сукцинилхоли-
на (или любого альтернативного препа-
рата, например, рокурониума).
• С помощью фибробронхоскопа интуба-
ция двухпросветной трубкой.
• Введение миорелаксанта
• ИВЛ через эндобронхиальный канал
трубки.
• Больной укладывается в боковую пози-
цию для торакотомии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
После операции повторная оценка адек-
ватности спонтанного дыхания в положении
сидя, как только это будет возможно, и пере-
вод больного в отделение интенсивной тера-
пии для дальнейшего лечения. После опера-
ций такого типа дыхательная недостаточ-
ность — обычное явление, поэтому в после-
операционном периоде приходится прово-
дить ИВЛ через трахеостому. Струйная ВЧ
ИВЛ предлагается в пред- и послеоперацион-
ном периоде, поскольку пиковое давление в
дыхательных путях при этом методе низкое.
Этот метод ИВЛ считается лучшим, посколь-
ку конвекционная вентиляция дает после та-
ких операций слишком много осложнений.
ИСХОДЫ
Частота осложнений после таких операций
остается высокой. Летальность колеблется от
10 до 20%.
Литература
• Feeley TW, Keating D, Nishimura T. Independent
lung ventilation using high-frequency ventilation
in the management of a bronchopleural fistula.
Anesthesiology 1988; 69:420—422
Lauckner ME, Beggs I, Armstrong RF. The radiologi-
cal characteristics of bronchopleural fistula fol-
lowing pneumonectomy. Anaesthesia 1983;
38:452-456
Ryder GH, Short DH, Zeitlin GL. The anaesthetic
management of a bronchopleural fistula with the
Robertshaw double-lumen tube. British Journal
of Anaesthesia 1965; 37:861—865
См. также
Бронхоэктазы — гл. 3.
Бронхогенная карцинома — гл. 3.
Пульмонэктомия - гл. 15.
Послеоперационная аналгезия у торакальных
больных — гл. 15.
Анестезия при однолегочной вентиляции —
| гл. 30.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений— гл. 27.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
J. И/. И/. Gothard
Инородные тела аспирируются в любом
возрасте, однако чаще всего — в возрасте до
3 лет. Для удаления инородных тел трахео-
бронхиального дерева необходима бронхо-
скопия. Выполнять ее лучше всего с помо-
щью жесткого бронхоскопа, так как он позво-
ляет использовать специальные зубчатые
щипцы необходимого для этого размера.
Мелкие орехи (арахис и др.) по размеру та-
ковы, что легко попадают в дыхательные пу-
ти детей, легко там фрагментируются и выде-
ляют содержащееся в них масло, которое раз-
дражает слизистую оболочку и вызывает ее
воспаление. Могут аспирироваться и пред-
меты неорганического происхождения, кото-
рые тоже надо удалять с помощью бронхо-
скопа.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ
Аспирация инородных тел чаще всего про-
исходит у следующих групп населения:
• дети;
• старики;
• ослабленные субъекты;
• находящиеся в состоянии алкогольного
опьянения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
СИМПТОМАТИКА
В анамнезе могут быть специфические
указания на условия аспирации, например,
приступ кашля во время угощения орехами.
С другой стороны, хронический кашель с
удушьем, стридор и лихорадка могут быть
симптомами, которые появятся спустя не-
которое время после аспирации. Стойкая
симптоматика, указывающая на наличие
инфекции в дыхательных путях у детей, здо-
ровых во всех остальных отношениях, может
быть показанием для исследования, во вре-
мя которого выявляется инородное тело
бронха.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Во время рентгенологического исследова-
ния могут быть выявлены различные признаки:
• обструктивная эмфизема (лучше видна
на экспираторном снимке):
• наличие рентгеноконтрастных предме-
тов в просвете бронха;
• неспецифические изменения (ателектаз,
снижение прозрачности);
• нормальная рентгенограмма.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Полный клинический анализ крови ре-
бенка.
• Стандартные для данного возраста и со-
путствующей патологии взрослого паци-
ента исследования (ЭКГ, остаточный
азот, электролиты, печеночные пробы и
др-)-
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Обычный для предстоящего анестезио-
логического пособия режим.
• Холинолитики необязательны
• Если речь идет об инородном теле верх-
них дыхательных путей, премедикация
не нужна.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное определение АД.
• Sao2.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Для обеспечения жесткой бронхоскопии и
у взрослых, и у детей предпочтительна общая
анестезия.
• Преоксигенация.
• Внутривенная индукция у взрослых и
детей старшего возраста (использовать
соответствующий ситуации крем с мест-
ным анестетиком).
15. Торакальная хирургия
453
• Индукция ингаляционным анестетиком
у детей младшего возраста.
• У пациентов любого возраста с инород-
ным телом верхних дыхательных путей —
предпочтительнее индукция ингаляци-
онным анестетиком.
Если инородное тело застряло в верхнем
отделе трахеи или в гортани, можно попы-
таться удалить его с помощью ларингоскопа
под глубоким ингаляционным наркозом. В
большинстве случаев выполнение бронхоско-
пии безопаснее после предварительного вве-
дения сукцинилхолина. Если манипуляция
затягивается, может понадобиться повторное
введение сукцинилхолина (NB: Для предот-
вращения брадикардии необходимо ввести
\олинолитики), но лучше в таких случаях ис-
пользовать миорелаксант с более длительным
действием, например, атракуриум (тракри-
ум).
Поддержание анестезии у взрослых — про-
пофолом, тогда как у детей лучше использо-
вать ингаляционный анестетик через дыха-
тельный бронхоскоп. Вентиляцию легких у
взрослых лучше осуществлять через систему
Вентури, однако параметры вентиляции дол-
жны быть такими, чтобы не загонять струей
газа фрагменты инородного тела в глубину
трахеобронхиального дерева. У детей венти-
ляцию лучше осуществлять через дыхатель-
ный бронхоскоп и Т-образный переходник
(см. далее, Жесткая бронхоскопия).
будет извлечен Последующая оксигенотера-
пия — через лицевую маску. Если манипуля-
ция оказалась достаточно продолжительной и
трудной, тубус бронхоскопа может вызвать
отек верхних дыхательных путей, особенно у
маленьких детей. Поэтому благоразумно по-
ступить следующим образом:
• Извлечь бронхоскоп и интубировать
трахею трубкой малого размера.
• Дать возможность больному проснуться в
положении на боку, на ингаляции гипер-
оксической газовой смеси (FiO2 >0,5).
• При необходимости — отсосать мокроту.
• Экстубировать после полного пробужде-
ния.
• Быть готовым к срочной реинтубации.
Детей после экстубации необходимо гос-
питализировать в отделение интенсивной те-
рапии, с соответствующим случаю монито-
рингом и увлажняющей ингаляцией гиперок-
сической газовой смесью. При развитии тя-
желого отека гортани ИВЛ после удаления
инородного тела должна быть продолжена до
тех пор, пока не появится утечка газа помимо
интубационной трубки. В этой стадии можно
ингалировать стероиды и адреналин
Литература
Е - • * *SK&KSt .-в»
Gillbe С, Hillier J. Anaesthesia for bronchoscopy, tra-
cheal and airway surgery. Anaesthesia and
Intensive Care Medicine 2002; 3(11):402—404
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
После короткой и атравматичной бронхо-
скопии пациент может быть переведен на
обычный режим после того, как действие
миорелаксантов прекратится и бронхоскоп
См. также
Жесткая бронхоскопия - гл. 15.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений— гл. 27.
ЛОБЭКТОМИЯ
J.W.W.Gothard
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
Лобэктомия — оперативное удаление од-
ной доли легкого. Показания к операции:
• злокачественные и доброкачественные
опухоли;
• бронхоэктазы;
• туберкулезное и микотическое пораже-
ние легкого.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
ЛОБЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ:
• Пожилой возраст.
• Курящие больные.
• По классификации ASA, риск П—IV сте-
пени.
ЛОБЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ:
• Больные молодого возраста
ЛОБЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ
БРОНХОЭКТАЗОВ:
• Дети и взрослые.
• Резекция показана, если поражены одна
или две доли легкого.
• Если поражение легкого генерализованное:
— риск чрезвычайно высокий;
— больные часто истощены и ослаблены.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Как для пульмонэктомии. Компьютерная то-
мография и бронхоскопия показаны для опре-
деления распространенности бронхоэктазов.
Больные, не способные перенести пуль-
монэктомию, могут перенести лобэктомию.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Продолжить терапию по поводу карди-
альной или легочной патологии до са-
мой операции.
• Бензодиазепины будут полезны.
• Холинолитики необязательны
• Низкомолекулярный гепарин - для про-
филактики тромбоза глубоких вен
(ТГВ).
Больным бронхоэктатической болезнью в
течение нескольких дней перед операцией
необходимо провести курс лечения с исполь-
зованием постурального дренирования, фи-
зиотерапии и антибиотиков. Это необходимо
для снижения количества и злокачественнос-
ти мокроты
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• АД — предпочтительно инвазивное
определение.
• Sao2.
• Etco2.
• Центральная температура.
• Дыхательный объем и давление в дыха-
тельных путях.
• Газы артериальной крови
• Почасовой диурез — у больных высокого
риска или при применении эпидураль-
ной аналгезии.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Метод выбора — общая анестезия с миоре-
лаксантами и ИВЛ. Аналгезия обеспечивает-
ся внутривенным введением опиатов, альтер-
натива этому — эпидуральная анестезия (см.
далее, Послеоперационная аналгезия в тора-
кальной хирургии).
Двухпросветная трубка вводится так. что-
бы через основной канал можно было венти-
лировать неоперируемое легкое и удалять из
него мокроту. Выраженная, недопустимая га-
поксия может развиться у больных с генера-
лизованной формой легочной патологии, в
отношении которых было сделано заключе-
ние, что им показана лобэктомия. Правда, та-
15. Торакальная хирургия
455
кие осложнения случаются редко. Чаще всего
возникает необходимость ингаляции 100%
кислорода, иногда с дополнительной инсуф-
фляцией под положительным давлением в
оперируемое легкое. При выраженной гипок-
сии режим ПДКВ может улучшить оксигена-
цию.
При бронхоэктатической болезни остаю-
щаяся доля (или доли) на неоперируемой сто-
роне не зашищена от попадания в нее инфи-
цированной мокроты даже при интубации
лвухпросветной трубкой, если манжетки не
обеспечивают достаточной герметичности.
Регулярное отсасывание мокроты из обоих
легких предупреждает такое инфицирование.
Заброс инфицированной мокроты из доли в
долю может быть резко ограничен при введе-
нии бронхоблокатора в соответствующий
бронх на время ИВЛ. Главный недостаток
бронхоблокаторов — их периодическая несо-
стоятельность (например, при их смещении),
тогда ни о какой защитной функции этих
приспособлений речи идти не может.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Однолегочная анестезия применяется по
показаниям. Герметичность бронхиального
шва проверяется перед ушиванием грудной
стенки. В плевральную полость заливается
либо стерильная вода (при злокачественной
опухоли), либо физиологический раствор
(при доброкачественном заболевании), чтобы
закрыть жидкостью культю бронха, после че-
го с помощью мешка наркозного аппарата в
бронхиальном дереве создается давление до
30 см вод.ст. Таким образом локализуется лю-
бая утечка. Утечка с неушитой поверхности
легкого выявляется таким же методом, но
давление создается около 20 см вод.ст. Всякий
серьезный дефект должен быть ушит или за-
пломбирован распылением на соответствую-
щей поверхности фибринного клея.
Дренирование плевральной полости
• Дренажи - апикальные и базальные
• Отсасывание с разрежением 5 кПа (50 см вод.ст.) че-
рез водный затвор
• Иногда используются передний и задний дренажи
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Больные экстубируются на спонтанном
дыхании в положении сидя.
• Ингаляция увлажненного кислорода че-
рез лицевую маску.
• Контроль развития и профилактика
осложнений пульмонэктомии.
• Постоянная утечка воздуха может соз-
дать много разнообразных проблем.
ИСХОДЫ
В Великобритании 30-дневная операцион-
ная летальность после лобэктомии по поводу
злокачественной опухоли составляет 2,9%.
Литература
Wright IG (1999) Surgery on the lungs. In: Ghosh S,
Latimer RD. eds. Thoracic anaesthesia: princi-
ples and practice. Oxford: Butterworth
Heinemann; 1999:73—99
См. также
Бронхоэктазы — гл. 3.
Пульмонэктомия — гл. 15.
Анестезия при однолегочной вентиляции — гл. 30.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
ОПЕРАЦИИ НА СРЕДОСТЕНИИ
J.W.W.Gothard
ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ
Операции на средостении можно разде-
лить на две категории:
• диагностические — медиастиноскопия,
медиастинотомия;
• лечебные — удаление опухолей и кист.
Медиастиноскопия и медиастинотомия
чаще всего выполняются для обнаружения
лимфатических узлов, пораженных метаста-
зами рака легкого. Этим больным предстоит
пульмонэктомия или лобэктомия, по пред-
стоящей манипуляции они относятся к груп-
пе относительно низкого риска. Больные с
опухолями средостения относятся к катего-
риям разного риска. Часть из них относятся к
группе низкого риска, например, больные с
кистами средостения, с небольшими внут-
ригрудными зобами или с тимомами. Мно-
гие, особенно больные с большими опухоля-
ми переднего средостения, относятся к груп-
пе высокого риска. Больным этой последней
группы может потребоваться гистологичес-
кая диагностика. В таком случае проблемы,
относящиеся к большой операции на средос-
тении, должны приниматься во внимание и
при выполнении этой несложной процедуры.
МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
И МЕДИАСТИНОТОМИЯ
При выполнении медиастиноскопии ме-
диастиноскоп вводится в претрахеальное
пространство (переднее средостение) через
небольшой разрез в супрастернальной зоне
(над рукояткой грудины). После этого может
быть выполнена биопсия, а узлы исследова-
ны пальпаторно. Медиастинотомия открыва-
ет прямой доступ к переднему средостению
после рассечения хряща второго ребра
• Как правило, сначала выполняется жес-
ткая бронхоскопия.
• Больной лежит на спине, под плечи под-
ложен мешочек с песком, под голову —
кольцо, шея — в положении разгибания.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Такие же, как у больных, которым предсто-
ит пульмонэктомия или лобэктомия (см со-
ответствующие разделы).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Как перед пульмонэктомией или лобэкто-
мией.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Как перед пульмонэктомией или лобэкто-
мией.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Мониторинг:
• ЭКГ.
• Неинвазивное определение АД
• Sao2.
• Etco2.
• Внутривенная инфузия обязательна - в
биопсию по ошибке могут попасть сосу-
ды.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
• Внутривенная индукция.
• Миорелаксация (атракуриум, векурони-
ум, рокурониум). NB: У больных с миас-
тенией — свои особенности
• Поддержание анестезии - ингаляцион-
ными анестетиками.
• Малые или средние дозы опиатов.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Медиастинотомия часто выполняется дос-
тупом слева. Плевра может быть рассечена.
Сюда может быть введен толстый желудоч-
ный зонд (как дренаж), который нужно будет
удалить после того, как анестезиолог распра-
вит легкое, а хирург полностью ушьет плевру
так, чтобы не было рецидива пневмоторакса.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД:
• Экстубация.
• Положение сидя
15. Торакальная хирургия
457
• Контрольная рентгенография грудной
клетки для исключения пневмоторакса.
ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
Опухоли средостения встречаются доволь-
норедко. К образованиям, подлежащим уда-
1ению, чаще всего относятся:
• загрудинный зоб;
• тимэктомия в связи с миастенией;
• нейрогенные опухоли;
• рецидивирующие кисты;
• тимома без миастении.
ОПЕРАЦИЯ
Большинство опухолей средостения удаля-
ют через срединную стернотомию, положе-
ние больного - на спине. Опухоли переднего
средостения могут осложнять анестезию.
Большинство осложнений и проблем таково:
• обструкция дыхательных путей;
• сдавление внутригрудных сосудов;
• влияние лучевой и химиотерапии (NB:
блеомициновые легкие);
• интраоперационное кровотечение;
* пересечение диафрагмального и воз-
вратного нервов во время операции.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Опухоли средостения развиваются пре-
имущественно у молодых людей.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка и обследование — как перед любой
расширенной торакальной операцией, на-
пример, пульмонэктомией. Более подробное
обследование зависит от симптоматики.
• Поражение системы дыхания (кашель,
одышка, ортопноэ):
- КТ или МРТ дыхательных путей;
- легочные функции с дыхательной пет-
лей.
• Синдром верхней полой вены:
- КТ или МРТ дыхательных путей.
• Цианоз, обусловленный нарушением
функций легких (окклюзия легочной ар-
терии?):
- может быть показана ангиография ле-
гочной артерии;
- в дополнение к КТ и МРТ может быть
показано ЭХО-исследование.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
При обструкции дыхательных путей опус-
кается.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Мониторинг:
• Стандартный мониторинг, как при пуль-
монэктомии или лобэктомии
• Дополнительный венозный доступ на
нижней конечности при серьезном по-
вреждении верхней полой вены.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Общая анестезия с миорелаксацией и
ИВЛ. У больных с миастенией существуют
специфические особенности (см. гл. 2). Осо-
бые проблемы возникают во время индукции,
если крупные опухоли сдавливают дыхатель-
ные пути. Необходимо решить следующие:
• Обеспечить проходимость дыхательных
путей с помощью бронхоскопа во время
индукции и введения сукцинилхолина.
• Провести длинную трахеальную или эн-
добронхиальную трубку через компре-
мированный участок.
• Иногда, очень редко, особенно при ком-
прессии легочной артерии, могут возник-
нуть показания к подключению аппара-
туры искусственного кровообращения.
• NB: Индукция ингаляционным анесте-
тиком затруднена, если имеется внеш-
няя компрессия дыхательных путей.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА:
• ИВЛ.
• Возмещение кровопотери, которая мо-
жет быть весьма значительной (NB: ве-
нозный доступ на нижней конечности).
• Использовать самое низкое FiO2, необ-
ходимое для адекватной сатурации кис-
лорода в артериальной крови, если па-
циент в ближайшем прошлом получил
курс терапии блеомицином.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Показания для продленной ИВЛ:
• длительная операция:
• пересечение крупных нервов (например,
диафрагмального);
• проходимость дыхательных путей оста-
ется сомнительной.
ИСХОДЫ
Если опухоль операбельна, результаты хо-
рошие. Послеоперационная летальность в Ве-
ликобритании очень низкая, несмотря на
имеющиеся трудности. Некоторые опухоли
способны рецидивировать, но они поддаются
лучевой или химиотерапии. Однако есть опу-
холи (например, вторичная тератома), кото-
рые приходится оперировать повторно.
458
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Feneck RO. Mediastinal surgery. In: Ghosh S,
Latimer RD. eds. Thoracic anaesthesia: princi-
ples and practice. Oxford: Butterworth
Heinemann; 1999:123—143
Gothard JWW. Anaesthesia for thoracic malignancy.
In: Filshie J, Robbie DS, eds. Anaesthesia and
malignant disease. London: Edward Arnold;
1989:175-197
См. также
Бронхогенная карцинома — гл. 3.
Саркоидоз — гл. 3.
Лобэктомия — гл. 15.
Пульмонэктомия — гл. 15.
ПЛЕВРЭКТОМИЯ
l.W.W.Gothard
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
• Париетальная плевра удаляется вся, за
исключением диафрагмальной и меди-
астинальной поверхностей легкого.
• Это метод выбора для ряда больных со
спонтанным пневмотораксом.
• Сегодня эта операция часто выполняет-
ся с использованием эндоскопической
видеотехники (ЭВТ), положение боль-
ного - боковое или полубоковое. Ино-
гда требуется открытое вмешательство
через боковую или переднебоковую то-
ракотомию.
• Меньшие операции (например, плевро-
дез) показаны у ослабленных больных и
страдающих злокачественными опухо-
лями; чаше всего они выполняются с ис-
пользованием ЭВТ
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Спонтанный пневмоторакс обычно разви-
вается:
• у молодых людей;
• у высоких худых субъектов;
• чаще у мужчин и курильщиков.
Вторичный пневмоторакс развивается:
• на фоне хронического бронхита и эмфи-
земы легких;
• у больных туберкулезом;
• у больных с кистозно-фиброзным лег-
ким;
• при раке легкого.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценить общее состояние — особенно
при вторичном пневмотораксе.
• Оценить размеры пневмоторакса, нали-
чие функционирующих дренажей и др.
• Выполнить полноценное функциональ-
ное исследование легких удается редко.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Обычное назначение бензодиазепинов.
• Холинолитики необязательны.
• Низкомолекулярный гепарин для про-
филактики тромбоза глубоких вен.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Измерение АД предпочтительно инва-
зивным методом.
• Sao2.
• Etco2.
• Дыхательный объем и давление в дыха-
тельных путях.
ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ
С ПНЕВМОТОРАКСОМ, ВО ВРЕМЯ
АНЕСТЕЗИИ:
• При использовании закиси азота разме-
ры пневмоторакса могут вырасти.
• ИВЛ может вызвать напряженный пнев-
моторакс.
• При наличии функционирующего дре-
нажа обе вышеуказанные проблемы от-
падают.
• Обширный пневмоторакс безопаснее
дренировать до начала операции (не-
большое количество воздуха обычно
дренирования не требует).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И ОТКРЫТАЯ
ПЛЕВРЭКТОМИЯ
Общепринятый метод — общая анестезия с
миорелаксацией и ИВЛ. Аналгезия после от-
крытой торакотомии — главная проблема по-
слеоперационного периода. Основные черты
следующие:
• Воздерживаться от использования заки-
си азота.
460
Раздел II. Хирургические операции
• Минимально возможное давление на
вдохе.
• Существует возможность развития пнев-
моторакса на неоперируемой стороне
(двустороннее поражение).
• Интубация трахеи протекает благопо-
лучно (только при открытой операции),
если:
— пневмоторакса нет;
— дренаж хорошо функционирует.
• Интубация двухпросветной эндобронхи-
альной трубкой (для левого легкого) по-
казана при ЭВТ, а также при выражен-
ной утечке воздуха во время открытой
операции.
• Быстрое развитие коллапса легкого на
оперируемой стороне может потребовать
открытого вмешательства в исполнении
тех же самых хирургов.
• Кровопотеря может быть значительной,
особенно при поражении плевры.
• Хирург может лигировать буллу или лик-
видировать утечку тканевым клеем.
• Тест адекватности швов описан в разде-
ле лобэктомии.
ДВУСТОРОННЯЯ ПЛЕВРЭКТОМИЯ
Это очень тяжелое, болезненное вмеша-
тельство, которого стремятся избежать или
выполняют с использованием ЭВТ при пока-
заниях. Аналгезия может оказаться большой
проблемой, поэтому показана эпидуральная
блокада. Короткий период ИВЛ в послеопе-
рационном периоде может быть весьма по-
лезным.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Желательно скорейшее восстановление
спонтанного дыхания.
• У больных после двусторонней плеврэк-
томии, т.е. страдающих генерализован-
ной формой легочной патологии, в тече-
ние какого-то промежутка времени по-
сле окончания операции будут показа-
ния к ИВЛ.
• Больного следует посадить как можно
раньше.
• Следует обеспечить ингаляцию увлаж-
ненного кислорода через лицевую маску.
• Плевральную полость следует дрениро-
вать после операции, как после лобэкто-
мии.
• Необходима адекватная аналгезия.
ИСХОДЫ
Рецидивы пневмоторакса и после эндо-
скопической, и после открытой плеврэкто-
мии наблюдаются чрезвычайно редко.
Литература
Millar FA, Hutchinson GL, Wood RAB. Anaesthesia
for thoracoscope pleurectomy and ligation of bul-
lae. Anaesthesia 1992; 47:1057—1060
См. также
Бронхогенная карцинома — гл. 3.
ХОЗЛ и анестезия — гл. 3.
Кистозный фиброз — гл. 3.
Послеоперационная аналгезия у торакальных
больных - гл. 15.
Анестезия при однолегочной вентиляции -
гл. 30.
ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ
J.W.W.Gothard
ОПЕРАЦИЯ
• Обычное показание — рак легкого.
• Выполняется через боковую торакото-
мию.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Больные, которым предстоит пульмонэк-
томия, как правило:
• пожилого возраста:
• курильщики (либо в прошлом, либо и в
настоящем);
• их оценка риска по ASA — II—IV.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИС-
ТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ:
• Клиническое обследование.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• КТ
• Полный клинический анализ крови.
• Остаточный азот и электролиты.
• Газы артериальной крови (на воздухе).
• Функциональные легочные пробы.
• Кровь на совместимость (заказать 4 еди-
ницы крови или эритроцитной массы).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА ПУЛЬМОНЭКТОМИИ:
• Как правило, имеется сердечная недо-
статочность.
• Могут быть определены показатели сер-
дечного риска (например, по шкале
Американской коллегии кардиологов).
• Объем форсированного выдоха за 1 с
(ОФВ]) и форсированная жизненная ем-
кость легких (ФЖЕЛ) — базовые пара-
метры легочных функций.
• Будет полезным функциональное иссле-
дование в условиях физической нагруз-
ки.
Блок 15 2
Критерии отнесения больных к группе
высокого риска по пульмонэктомии
• Возраст старше 70 лет
• На ЭКГ - признаки кардиальной патологии
• ФЖЕЛ <50% расчетной нормы
• ОФВ, <50% ФЖЕЛ или меньше 2 л
• Максимальная вентиляция легких <50% расчетной
нормы
• Диффузионная способность легких по СО (TLCO)
<50% расчетной нормы
• РаСО2 >6 кПа
• Хорошая переносимость нагрузки по-
зволяет отнести больного к группе мало-
го риска.
• Чтобы отнести больного к группе высоко-
го риска, необходимо выполнить полное
функциональное исследование (блок 15.2).
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Продолжить прием ранее предписанных
лекарств для лечения сердечной или ле-
гочной патологии.
• Обычные дозы бензодиазепинов
• Холинолитики необязательны.
• Низкомолекулярный гепарин для про-
филактики тромбоза глубоких вен
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• АД — предпочтителен инвазивный метод.
• Sao2.
• Etco2.
• Центральная температура
• ЦВД.
• Дыхательный объем и давление в дыха-
тельных путях.
• Газы артериальной крови.
• Почасовой диурез — если применяется
эпидуральная аналгезия.
462
Раздел II. Хирургические операции
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Метод выбора — общая анестезия с миоре-
лаксацией и ИВЛ. Интраоперационно анал-
гезия обеспечивается либо внутривенным
введением опиоидов, либо эпидуральной
блокадой. Двухпросветная интубационная
трубка используется для того, чтобы изолиро-
вать легкие друг от друга и в нужный момент
начать однолегочную вентиляцию.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Кровопотеря может быть значительной,
хотя и не всегда.
• Во время однолегочной вентиляции:
— контролировать Sao2, Etco2, газы ар-
териальной крови;
— корригировать дыхательный объем,
частоту дыхания и FiO2 по показани-
ям.
• По просьбе хирургов проверить герме-
тичность шва культи бронха; для этого
просвет трубки, ведущий к оперируемой
стороне, присоединить к системе венти-
ляции и медленно с помощью мешка
наркозного аппарата создать давление
около 25—30 см вод.ст., когда культя
бронха будет погружена в воду.
ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ПОСЛЕ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ
Если утечки воздуха из культи бронха нет.
дренировать плевральную полость необяза-
тельно.
ТАКТИКА ПРИ ОТКАЗЕ ОТ ДРЕНИРОВАНИЯ
После ушивания раны грудной клетки воз-
дух из плевральной полости аспирируют че-
рез микродренаж, введенный в полость через
грудную стенку; больной находится в поло-
жении на спине. Аспирацию воздуха прекра-
щают после создания небольшого отрица-
тельного давления. Средостение должно рас-
полагаться в грудной клетке по центру или
слегка смещаться в сторону операции. Это
положение должно быть подтверждено рент-
генограммой грудной клетки.
ТАКТИКА ПРИ ДРЕНИРОВАНИИ
ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Обычно вводят один дренаж в базальную
часть плевральной полости, перекрывают его,
но присоединяют к подводному клапану. Дре-
наж открывают на 1—2 мин каждый час, что-
бы выявить и оценить кровопотерю и поста-
вить средостение по центру грудной полости.
Никакого отсасывания из дренажа не должно
производиться, иначе произойдет смещение
средостения, нарушится венозный возврат и
дальнейшие осложнения будут иметь катаст-
рофические последствия.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Большинство больных переводят на спон-
танное дыхание сразу после операции.
• Больной переводится в сидячее положе-
ние как можно раньше, чтобы облегчить
экскурсии оставшегося легкого.
• Ингаляция увлажненного кислорода че-
рез лицевую маску.
• Дренаж из грудной клетки удаляют через
12—24 ч, если нет кровотечения
• Особое внимание — водному балансу па-
циента, перегрузка жидкостью очень
опасна.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровопотеря во время операции может
быть значительной при выраженном спаеч-
ном процессе. Избыточное накопление жид-
кости в постпульмонэктомической полости
может стать причиной гиповолемии и дыха-
тельной недостаточности. Последнее обстоя-
тельство купируется открытием дренажа или
его установкой.
ЗАДЕРЖКА МОКРОТЫ, ИНФЕКЦИЯ И ДЫ-
ХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Все вышеперечисленное развивается у
больных с декомпенсацией функций легких
Лечение необходимо следующее:
• Физиотерапия и антибиотики.
• При неэффективном кашле установить
микротрахеостому.
• При прогрессирующем нарастании ды-
хательной недостаточности могут воз-
никнуть показания к переводу на ИВЛ
(процент летальности довольно высок).
• Инфекция в постпульмонэктомической
полости:
— необходимо дренирование полости;
— в ряде случаев сочетается с образова-
нием бронхоплеврального свища.
АРИТМИИ
• Чаще всего развиваются после опера-
ции.
• По происхождению обычно предсерд-
ные.
15. Торакальная хирургия
463
• Купируются дигитализацией (или пре-
паратами типа амиодарона) лучше, чем
кардиоверсией.
• Некоторые хирурги предпочитают про-
водить профилактическую дигитализа-
цию.
ИСХОДЫ
• Летальность достигает 5% (Великобри-
тания).
• Основная причина смерти — сердечно-
легочная недостаточность.
Литература
Entwistle MD, Roe PG, Sapsford DJ, Berisford RG,
Jones JG. Patterns of oxygenation after thoracoto-
my. British Journal of Anaesthesia 1991;
67:704-711
Goldman L. Assessment of the patient with known or
suspected ischaemic heart disease for non-cardiac
surgery. British Journal of Anaesthesia 1988;
61:38-43
Goldstraw P. Post-operative management of the tho-
I racic surgical patient. In: Gothard JWW, ed.
I Thoracic anaesthesia. Clinical anaesthesiology,
vol 1. London: Bailliere Tindall; 1987:207—231
Wright IG. Surgery on the lungs. In: Ghosh S,
Latimer RD, eds. Thoracic anaesthesia: princi-
ples and practice. Oxford: Butterworth
| Heinemann; 1999:73—99
См. также
Бронхогенная карцинома — гл. 3.
Курение и анестезия — гл. 3.
Лобэктомия — гл. 15.
Анестезия при однолегочной вентиляции —
гл. 30.
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений— гл. 27.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
У ТОРАКАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ
J.W.W.Gothard
Цель аналгезии
• Уменьшить страдания больного
• Улучшить легочные функции
• Способствовать ранней двигательной активизации
больного
• Снизить частоту послеоперационных осложнений и
уменьшить длительность пребывания больного в ста-
ционаре
• Способствовать улучшению исхода (снижение леталь-
ности)
Источники болевых импульсов
• Грудная стенка и большая часть плевры - через меж-
реберные нервы
• Диафрагмальная плевра - через диафрагмальные
нервы
• Медиастинальная плевра - через блуждающие нервы
• Плечевой сустав - через нервы Cv-CVn
ВАРИАНТЫ ТЕХНИКИ АНАЛГЕЗИИ
РЕГИОНАРНАЯ:
• Блокада межреберных нервов.
• Экстраплевральная блокада.
• Интерплевральная блокада.
• Паравертебральная блокада.
• Эпидуральная блокада.
ОПИАТЫ:
• Парентеральное введение.
• Эпидуральное введение.
• Интратекальное (субдуральное) введе-
ние.
• Контролируемая больным аналгезия
(КБА).
ПРОЧИЕ:
• Криоаналгезия
• Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП).
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ
Проста в исполнении. Главные недостат-
ки — короткий срок действия (кроме случаев
введения катетера в межреберный промежу-
ток) и неспособность оборвать болевые им-
пульсы от диафрагмальной плевры, медисти-
нальных структур и зон, иннервируемых зад-
ними первичными ветвями спинальных нер-
вов.
ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Катетер вводят в «карман» отслоенной
плевры так, чтобы его конец располагался
против реберно-позвоночного сочленения.
Местный анестетик вводится в паравертеб-
ральное пространство и вызывает анестезию
передних и задних первичных ветвей. Рост
популярности метода обусловлен многообе-
щающими перспективами аналгезии.
ИНТЕРПЛЕВРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Местный анестетик вводится по катетеру
между висцеральной и париетальной плеврой
Аналгетический эффект обусловлен распрос-
траненной блокадой межреберных нервов. В
паравертебральное пространство анестетик не
попадает. Аналгезия непредсказуема из-за
различных неопределенных потерь препарат
через дренаж, связывания его кровью и бы-
строй абсорбции в системный кровоток* *.
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Катетер вводится чрескожно на нужном
уровне в паравертебральное пространство;
* Многолетний опыт успешного использования данно-
го вида аналгезии позволяет нам не согласиться t
J.W.W.Gothard и рекомендовать интерплевральную блока-
ду для широкого использования у больных, оперирова I-
ных на органах грудной клетки. (Подробнее см.: А.П.Спа-
сова. Интерплевральная аналгезия. Клиническая анато
мия, физиология и фармакология, медицинская техното-
гия и оценка результатов. - Петрозаводск: Изд-во ПстрП
2001. — 32 с.). — Примеч. ред. перевода.
15. Торакальная хирургия
465
введенный сюда препарат будет блокировать
соседние сегменты спинного мозга. Блокиру-
ются и передние, и задние первичные ветви с
меньшим количеством побочных действий,
чем при эпидуральной блокаде. Главные не-
достатки связаны с точностью выхода на нуж-
ный уровень в положении больного сидя и с
легкостью смещения катетера.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Одним местным анестетиком можно обес-
печить необходимый уровень и глубину бло-
кады. Считается «золотым стандартом», по-
скольку способна создать прекрасную аналге-
зию. Побочные эффекты в виде выраженной
симпатической блокады и мышечной слабос-
ти можно минимизировать применением ма-
лой концентрации местного анестетика (на-
пример, 0,125% раствора бупивакаина) в ком-
бинации с опиатами. Большинству больных
приходится катетеризировать мочевой пу-
зырь, гак как развивается задержка мочи, ко-
торую приходится дифференцировать от оли-
гурии.
АНАЛГЕЗИЯ ОПИАТАМИ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
Периодическое внутримышечное введе-
ние опиатов вызывает неадекватное сниже-
ние болевого восприятия. Аналгезия может
быть усилена постоянной инфузией, но при
этом развиваются выраженная седация, угне-
тение дыхания, тошнота и рвота.
ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
Снижение болевой чувствительности срав-
нимо только с внутривенным введением пре-
парата, к тому же расход препарата снижает-
ся, солевых растворов расходуется меньше и
частота тошноты и рвоты падает. Главный не-
достаток — угнетение дыхания (может быть
отсроченный), задержка мочи и зуд. Комби-
нация опиатов с местным анестетиком для
эпидурального введения обеспечивает хоро-
шую аналгезию без выраженного побочного
действия и эффективна даже при введении в
верхнем поясничном отделе такого препара-
та, как, например, диаморфин.
ИНТРАТЕКАЛЬНОЕ (СУБДУРАЛЬНОЕ)
ВВЕДЕНИЕ
Вызывает глубокую, но кратковременную
аналгезию, если не используется катетер.
Риск депрессии дыхания выше, чем при эпи-
дуральном введении.
КОНТРОЛИРУЕМАЯ БОЛЬНЫМ АНАЛГЕЗИЯ
Достигается внутривенным или эпиду-
ральным введением опиатов. Превосходит
постоянную инфузию, так как не вызывает ни
седации, ни угнетения дыхания Сочетание
потребностей больного и подготовки персо-
нала дает оптимальный эффект.
ПРОЧИЕ МЕТОДЫ
КРИОАНАЛГЕЗИЯ
Осуществляется аппликацией чрезвычай-
ного холода (от -20 до —60°С) на межребер-
ные нервы под прямым визуальным контро-
лем. Вызывает деструкцию механизмов пере-
дачи импульсов продолжительностью до не-
скольких месяцев. Популярность метода па-
дает — аналитический эффект слабый, воз-
можна связь с хроническим постторакотоми-
ческим болевым синдромом.
НЕСТЕРОИДНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(НПВП)
Эти лекарственные препараты, применен-
ные изолированно, обладают слабым дейст-
вием, однако в сочетании с опиатами и реги-
онарной анестезией дают хорошую аналге-
зию. Неблагоприятные побочные эффекты —
нарушение функции тромбоцитов, желудоч-
но-кишечное кровотечение, нарушение фун-
кции почек — ограничивают их применение у
ряда больных. Циклооксигеназа—2 может
быть предпочтительнее НПВП, однако на-
дежных доказательств не получено.
Литература
Kavanagh BP, KatzJ, Sandler Ah. Pain control after
thoracic surgery. A review of current techniques.
Anesthesiology 1994; 81:737—759
См. также
Бронхоплевральныи свищ — гл. 15.
Лобэктомия — гл. 15.
Плеврэктомия - гл. 15.
Пульмонэктомия — гл. 15.
Токсические эффекты местных анестетиков —
гл. 31.
ЖЕСТКАЯ БРОНХОСКОПИЯ
J.W.W.Gothard
МАНИПУЛЯЦИЯ
Жесткая бронхоскопия для первичной ди-
агностики заболеваний дыхательных путей и
легких в последние годы вытеснена гибкой
фибробронхоскопией. Вместе с тем, жесткая
бронхоскопия остается незаменимой проце-
дурой для оценки дыхательных путей перед
серьезными операциями, такими, как меди-
астиноскопия или (что еще серьезнее) тора-
котомия. Жесткая бронхоскопия — предпоч-
тительная манипуляция при выполнении ле-
чебных процедур, таких как удаление ино-
родных тел, стентирование бронха, диатер-
мическая резекция опухолей дыхательных пу-
тей.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование подобно тому, что описано в
разделе о больных, которым предстоит пуль-
монэктомия (особенно, если бронхоскопия
выполняется непосредственно перед торако-
томией). В этой группе больных наиболее
часто встречаются нарушения функций сер-
дечно-сосудистой и дыхательной систем.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Полный клинический анализ крови,
остаточный азот, электролиты.
• Газы артериальной крови (при дыхании
воздухом).
• Функциональные легочные тесты.
Особенно важно оценить степень обструк-
ции верхних дыхательных путей (если она
есть) в конце бронхоскопии, выполняемой в
качестве самостоятельной процедуры. Даль-
нейшее исследование проходимости верхних
дыхательных путей может включать следую-
щие методы:
• регистрация кривой поток—объем;
• боковая рентгенография трахеи;
• КТ или МРТ, чтобы увидеть централь-
ные воздухоносные пути. Жесткая брон-
хоскопия может зависеть от степени раз-
гибания шеи;
• рентгенография шеи в боковой проек-
ции у больных ревматоидным артритом.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Продолжить лекарственную терапию,
получаемую больным по поводу сердеч-
ной или дыхательной патологии.
• Холинолитики необязательны, но могут
быть и введены, если есть показания.
• По показаниям — короткодействующие
бензодиазепины в качестве транквили-
заторов.
• Исключить седативные препараты, если
есть доказательства значительного нару-
шения проходимости дыхательных пу-
тей.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• АД (неинвазивное определение)
• Sao2.
ВЕНТИЛЯЦИЯ
Во время жесткой бронхоскопии дыха-
тельные пути приходится «делить» с хирур-
гом. Основные методы вентиляции, обеспе-
чивающие адекватный газообмен, следую-
щие.
Инжектор Вентури
Кислород под высоким давлением инжек-
тируется в прерывистом режиме через иглу,
установленную на проксимальном конце ту-
буса бронхоскопа. Выходящая из иглы струя
кислорода засасывает воздух — так осуществ-
ляется ИВЛ. Самое ценное в этой методике
то, что проксимальный конец тубуса брон-
хоскопа все время открыт — во время входа
воздух, благодаря эффекту инжекции, посту-
пает в легкие, во время выдоха выходит из
15. Торакальная хирургия
467
Таблица 15.2
Максимальное давление надува, развивающееся при использовании различных
инжекторных систем бронхоскопа Вентури (рабочее давление кислорода 410 кПа)
Размер бронхоскопа Калибр иглы инжектора Приблизительное максимальное давление, см вод.ст.
Взрослый 14 50
Взрослый 16 25-30
Детский 19 14-18*
Грудничковый 19 15*
них. Еще одно полезное свойство метода —
возможность подбирать размер инжекцион-
ной иглы к типу бронхоскопа и давлению
кислорода (табл. 15.2). Этот метод ИВЛ обыч-
но используется у взрослых.
Вентиляционный бронхоскоп
Скользящая стеклянная заслонка на прок-
симальном конце тубуса бронхоскопа позво-
ляет проводить ручную ИВЛ смесью газа с
анестетиком через боковой порт, встроенный
в бронхоскоп. Этот метод идеален для ново-
рожденных и детей старшего возраста. Т-об-
разный переходник может быть присоединен
к боковому порту, и анестезия может поддер-
живаться газообразными и легколетучими
ингаляционными анестетиками по полуот-
крытому контуру. Этот метод исключает при-
менение инжекционной техники, с помощью
которой можно нанести ребенку баротравму.
Высокочастотная струйная вентиляция
В Великобритании не получила широкого
распространения, однако популярна в неко-
торых других странах мира.
ная проблема при бронхоскопии, поэтому ре-
комендуют постоянную инфузию, за исклю-
чением кратковременных бронхоскопий.
В таких случаях используют тотальную внут-
ривенную анестезию с пропофолом. Если
бронхоскопия затягивается или после нее
планируется хирургическое вмешательство,
вводят длительно действующий релаксант
(например, векурониум или атракуриум).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Восстановить нервно-мышечную прово-
димость.
• Ингаляция кислорода через маску.
• Дать возможность больному восстано-
вить сознание.
• Уложить больного с гнойным процессом
в легком на сторону поражения (если
секреция гнойной мокроты сохраняет-
ся).
• Быть готовым к реинтубации трахеи, ес-
ли вдруг будет выявлена обструкция ды-
хательных путей.
Литература
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
• Внутривенная индукция.
• Короткодействующие релаксанты (сук-
цинилхолин, мивакуриум).
• Ингаляционная индукция:
- дети;
- обструкция верхних дыхательных пу-
тей.
Поддержание анестезии осуществляется
обычно внутривенным анестетиком у взрос-
лых и ингаляционным у детей (севофлюран,
изофлюран). Сохранение сознания — серьез-
й ' ....... " Я » Е ' . К
Gillbe С, Hillier J. Anaesthesia for bronchoscopy, tra-
cheal and airway surgery. Anaesthesia and
Intensive Care Medicine 2002; 3(11):402—404
См. также
Бронхогенная карцинома — гл. 3.
Инородные тела дыхательных путей - гл. 15.
Операции на средостении — гл. 15.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений— гл. 27.
*В этом возрасте используется ручная вентиляция с помощью бронхоскопа типа Storz. — Примеч. ред. перевода.
•а®
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
М. С. Bella ту
470 Общие сведения
473 М. С. Bella ту Анестезия при открытой и лапароскопической холецистэктомии Н. В ид lass
476 Анестезия при операциях на поджелудочной железе H.Buglass
480 Абдоминальная травма L. Milligan
485 Хирургия толстой и прямой кишки L. Milligan
490 Непроходимость и перфорация R.J. Harding
492 Эзофагогастрэктомия RJ. Harding
495 Грыжесечение L. Milligan
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
М. С. Bellamy
Анестезия при абдоминальных операциях
включает большой перечень специальностей.
В подавляющем большинстве случаев методом
выбора является общая анестезия, часто в ком-
бинации с эпидуральной анестезией на груд-
ном уровне для послеоперационного обезбо-
ливания. Проведение анестезии при внутри-
брюшных операциях важно рассматривать с
точки зрения качества пробуждения, включая
частоту осложнений. Исследования показали,
что введение жидкости и поддержание адек-
ватной тканевой перфузии имеют большое
значение для благоприятного хирургического
исхода у больных высокого риска. Именно в
эту категорию попадают пациенты, подверга-
ющиеся внутрибрюшным операциям.
Однако не все внутрибрюшные вмеша-
тельства требуют общей анестезии. Те, кото-
рые ограничиваются областью таза, часто вы-
полняются с использованием спинальной
или эпидуральной блокады. Для некоторых
вмешательств на поверхности тела вполне
достаточно инфильтрационной анестезии
или блокад отдельных нервов. Иссечение па-
ховой грыжи попадает именно в эту катего-
рию. Предметами особого интереса являются:
• перфузия внутренних органов;
• дыхательная функция;
• функционирование сердечно-сосудис-
той системы;
• регуляция температуры;
• водно-электролитный баланс.
ПЕРФУЗИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Пациенты, подвергающиеся обширным
внутрибрюшным вмешательствам, особенно
те, которые оперируются по поводу толстоки-
шечной непроходимости, перфорации или
других острых заболеваний, имеют высокий
риск развития сепсиса и полиорганной недо-
статочности. Повышенный риск также имеют
больные пожилого возраста и те, которым
выполняют большие операции на кишечнике
и печени. Многочисленные исследования
свидетельствуют, что оптимизация периопе-
рационного периода в последующем снижает
риск развития органной недостаточности и
послеоперационных осложнений. Для дости-
жения этого были предложены различные ал-
горитмы и методы мониторного контроля.
Большинство из них основаны на концепции
поддержания кровотока. Методы, доказав-
шие свою эффективность в различных груп-
пах больных, включают мониторинг сердеч-
ного выброса, ударного объема, сатурации
кислорода в крови центральных вен и pH
внутри клеток эпителия желудка. Также в ка-
честве средств быстрого достижения опреде-
ленных целей были предложены несколько
режимов жидкостной и инотропной поддер-
жки. Которые из них наиболее применимы у
конкретного пациента, зависит от опыта
анестезиолога и его клинической проница-
тельности, а также научной доказанности.
РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ
Респираторная функция после внутрибрюш-
ных операций по ряду причин часто бывает на-
рушена. Во-первых, положение на спине и ис-
пользование закиси азота (N2O) могут способст-
вовать развитию ателектазов. Во-вторых, после-
операционная боль сопровождается развитием
ригидности грудной и брюшной стенки. Это
приводит к снижению функциональной оста-
точной емкости легких. Следствием этого явля-
ется то, что объем закрытия оказывает влияние
на дыхательный объем. В результате нарушается
вентиляционно-перфузионное соотношение и
увеличивается шунтирование.
Применение общей анестезии вместе с по-
слеоперационным введением анальгетиков
приводит к расстройствам центрального кон-
троля дыхания. Более того, было показано,
что опиоидные анальгетики угнетают быст-
рые движения глаз (БДГ) во время сна. После
прекращения действия препаратов происхо-
дит возврат БДГ во время сна с последующей
гипоксемией. Имеются теоретические при-
16. Абдоминальная хирургия
471
чины, почему регионарная блокада помогает
избежать некоторые из этих осложнений. Не-
смотря на то что имеется лишь небольшое
число исследований, которые смогли пока-
зать уменьшение частоты послеоперацион-
ных осложнений при использовании эпиду-
ральной аналгезии, обобщенные данные из
ряда исследований подтверждают этот факт.
Кроме того, большинство исследователей,
которые сравнивают эпидуральную анесте-
зию с назначением опиоидов в послеопераци-
онном периоде, сообщают о более высоком,
по оценке пациентов, качестве обезболива-
ния. Другие подходы включают использова-
ние специфических блокад нервов или несте-
роидных противовоспалительных средств
(НПВС). Опять отмечается повышение уров-
ня доказательности того, что эти подходы
смогут повысить качество обезболивания, а
также частоту респираторных осложнений
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Значительная часть сердечного выброса по-
ступает во внутренние органы. Венозная кровь
из кишечника и селезенки поступает в порталь-
ную систему и в печень. 2/3 печеночной перфу-
зии обеспечивается за счет портального веноз-
ного кровотока. Оставшаяся 1/3 представляет
собой оксигенированную кровь, поступающую
из печеночной артерии. Печеночный кровоток
составляет 25—30% сердечного выброса в по-
кое. Он увеличивается после принятия пиши.
Вследствие этого любое нарушение кровотока
кишечника может приводить к снижению пе-
ченочного кровотока. Имеются компенсатор-
ные механизмы (буферная реакция печеночной
артерии), которые в норме защищают печень от
таких эффектов. Во время анестезии нормаль-
ные буферные реакции подавляются. Анестети-
ки оказывают различное действие на печеноч-
ный кровоток; из обычно используемых препа-
ратов наихудший эффект у фторотана, за ним
следует энфлюран. У новых анестетиков этот
эффект значительно менее выражен.
Последнее исследование совершенно оче-
видно показало, что эпидуральная анестезия,
защищая от эффектов стрессовой реакции,
приводит к снижению кровотока во внутрен-
них органах. Это может быть компенсирова-
но путем восстановления нормального арте-
риального давления (АД).
ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ
Терморегуляция является значительной
проблемой у больных, которым выполняются
внутрибрюшные операции. Анестезия пере-
водит пациента в пойкилотермное состояние.
Вследствие увеличенных потерь тепла и воды
через большую поверхность незащищенных
внутренних органов пациенты быстро охлаж-
даются. Это может быть потенцировано вве-
дением больших объемов жидкостей. Паци-
енты с септическими заболеваниями или
сниженным уровнем метаболизма (напри-
мер, с заболеваниями печени) имеют снижен-
ную продукцию тепла и поэтому склонны к
быстрому охлаждению. Их бывает трудно со-
греть.
Традиционный подход к поддержанию
температуры тела в операционной включает
сохранение окружающей температуры, близ-
кой к изотермической, т.е. температуры, при
которой нет тенденции к теплообмену между
больным и окружающим воздухом. Эта тем-
пература превышает 24—27°С и в результате
может быть неприемлема для работы. Согре-
вающие матрасы равным образом доказали
свою ограниченную ценность.
Недавно предложенное устройство, пода-
ющее струю теплого воздуха над одеялом (че-
рез одеяла), разрешило проблему поддержа-
ния температуры больного в операционной.
Такие устройства значительно снижают поте-
ри тепла и в некоторых случаях могут также
обеспечивать доставку тепла к больному.
Наиболее эффективно одновременное ис-
пользование согревающих устройств на верх-
нюю и нижнюю части тела.
Устройства для увлажнения газов, включая
НМЕ-фильтры и закрытые системы, также
помогают уменьшить потери тепла. Некото-
рые клиницисты сейчас считают обязатель-
ным согревание вводимых жидкостей. Совре-
менные устройства имеют противоточные на-
греватели жидкости, что позволяет вводить
растворы с температурой тела с очень боль-
шой скоростью.
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС
У больных, поступающих для выполнения
внутрибрюшных операций, возможны значи-
тельные нарушения водно-электролитного
баланса. У плановых больных этот риск обус-
ловлен подготовкой кишечника и назначени-
ем слабительных
Больные, поступающие на экстренные
операции, могут иметь большие потери жид-
костей в результате диареи, рвоты и секвест-
рации жидкости в закупоренном кишечнике.
Вдобавок пациенты с воспалительными про-
цессами могут иметь потери жидкости в так
472
Раздел II. Хирургические операции
называемое «третье пространство» в результа-
те нарушенной сосудистой проницаемости и
коллоидного осмотического давления.
Эти изменения могут еще больше усугуб-
ляться манипуляциями на кишечнике во вре-
мя операции. Это может приводить к транс-
локации бактерий и эндотоксина, а также к
нарушениям печеночного кровотока.
При наличии выпота (включая асцит) у па-
циентов особенно велик риск значительных
перемещений жидкости и электролитов, на-
ступающих вследствие операции. Такие пере-
мещения могут вызвать острую гемодинами-
ческую декомпенсацию. Анестезиолог дол-
жен быть знаком как с природой и тяжестью
предоперационных нарушений, так и воз-
можным вкладом, обусловленным самой опе-
рацией. Полная оценка позволит выполнить
коррекцию нарушений жидкости и электро-
литов. Больным с большими нарушениями
может потребоваться инвазивный сосудис-
тый мониторинг.
ОСОБЕННОСТИ
ОПИОИДЫ И АНАСТОМОЗЫ
Продолжается обсуждение роли опиоидов
в отношении развития несостоятельности
анастомозов. Имеются различия в базисной
фармакологии препаратов этого класса Не-
которые из них, включая петидин, являются
релаксантами гладких мышц, другие, вклю-
чая морфин, являются констрикторами глад-
ких мышц. Остается неясным значение этого
феномена в клинической практике. Однако
некоторые полагают, что петидин имеет пре-
имущество над морфином у больных со спаз-
мом желчных путей и, возможно, у всех боль-
ных. подвергающихся операциям на желчных
путях.
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Эти препараты могут увеличить подвиж-
ность кишечника и внутрипросветное давле-
ние. Прозерин является прокинетическим
средством в лечении псевдообструкции. Эти
эффекты только частично блокируются ваго-
литическими средствами, такими как атро-
пин Однако нет убедительных данных об
увеличении недостаточности анастомозов в
результате применения прозерина.
АНТИБИОТИКИ
Антибиотики, как известно, снижают час-
тоту послеоперационных инфекций, и осо-
бенно частоту раневых инфекций. Нет хоро-
ших доказательств, что эффекты антибиоти-
ка, введенного до индукции, могут быть улуч-
шены последующими дозами. Антибиотик,
используемый для профилактики, должен
быть введен до операции, чтобы адекватное
его содержание в тканях было получено ко
времени операции. В идеале его следует вво-
дить во время премедикации.
Общепринятые схемы использования ан-
тибиотиков включают комбинацию пеницил-
лина или цефалоспорина с метранидозолом.
Некоторые препараты, особенно аминогли-
козиды и стрептомицин, могут оказывать до-
полнительное нежелательное действие, уси-
ливая эффект мышечных релаксантов.
ВЕНОЗНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ
Внутрибрюшные, особенно тазовые, опе-
рации несут значительный риск тромбоза
глубоких вен (ТГВ). Этот риск может быть
сведен до минимума соответствующим ис-
пользованием антикоагулянтов. Многие схе-
мы показали свою эффективность. Большин-
ство центров в настоящее время используют
стандартные дозы низкомолекулярного гепа-
рина.
Риск может быть еще снижен использова-
нием эластических чулок или пневматичес-
ких компрессионных ботинок. Региональная
анестезия может уменьшить риск ТГВ.
Последняя работа свидетельствует, что
низкомолекулярный гепарин сохраняется в
циркуляции в течение нескольких часов. Сле-
дует тщательно обдумывать вопрос о месте
выполнения эпидуральной анестезии на
грудном уровне. Ее не следует выполнять не-
посредственно сразу после назначения низ-
комолекулярного гепарина.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОТКРЫТОЙ
И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
H.Buglass
Частота встречаемости желчных камней в
Великобритании у мужчин составляет 12% и
24% у женщин. Стандартным методом лече-
ния симптомных желчных камней в настоя-
щее время является лапароскопическая холе-
цистэктомия. Имеется относительно мало аб-
солютных противопоказаний к этому вмеша-
тельству, и большинство хирургов выполняют
лапароскопические операции даже после ос-
трого холецистита, перенесенных операциях
в прошлом и камнях общего желчного прото-
ка.
Основные показания для открытой холе-
цистэктомии:
• больные не способны перенести пнев-
моперитонеум (хотя новая хирургиче-
ская техника с использованием лапарос-
копических ретракторов требует мень-
шего внутрибрюшного давления);
• интраоперационный переход на откры-
тую методику;
• ранее перенесенные внутрибрюшные
операции (относительное).
ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНОГО
БОЛЬНОГО
• Возраст 40—50 лет.
• Соотношение женщины — мужчины 5:1.
• Гиперхолестеринемия и гемолитическая
болезнь в анамнезе.
• Ожирение и его осложнения.
• Большинство операций выполняется
планово.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛАНОВАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
• Анамнез и осмотр.
• Полная формула крови и электролиты.
• Функциональные печеночные тесты
(при нарушениях — исследование коагу-
ляции).
• Рентгенография грудной клетки и ЭКГ
при необходимости.
• Любые другие исследования в соответст-
вии с сопутствующей патологией.
ЭКСТРЕННАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
• Больные с клинической картиной остро-
го заболевания желтушны и/или дегид-
ратированы.
• Особое внимание следует обратить на
функцию почек.
• Следует выполнить полную коррекцию
гиповолемии кристаллоидами и коллои-
дами в соответствии с клиническими по-
требностями.
• При нарушении коагуляции следует на-
значить 10 мг витамина К внутривенно +
рассмотреть использование свежезамо-
роженной плазмы.
• Антибиотики в соответствии с госпи-
тальным протоколом.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
До индукции:
• Обычный стандартный мониторинг —
ЭКГ, АД, Etco2, пульсоксиметрия, тем-
пература.
• Инвазивный мониторинг осуществляет-
ся при необходимости в случаях сопутст-
вующих заболеваний и в зависимости от
исходного состояния.
• В острых случаях может быть показана
методика быстрой индукции.
ОТКРЫТАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Введение и поддержание:
• Методом выбора обезболивания при
удовлетворительной свертываемости яв-
ляется торакальная эпидуральная анес-
тезия.
• В острых случаях при нормальной свер-
тываемости, но при нарушенных функ-
циональных печеночных тестах до опе-
рации желательно ввести витамин К.
474
Раздел II. Хирургические операции
• Индукция — стандартная внутривенная
индукция, недеподяризующий мышеч-
ный релаксант, интубация трахеи.
• Поддержание — кислородо-воздушная
смесь с ингационым анестетиком с пе-
риодическими болюсными введениями
недеполяризующего релаксанта, управ-
ляемая ИВЛ.
• Аналгезия — опиоиды + НПВС, особен-
но там, где эпидуральная аналгезия не
используется.
• Морфин лучше не применять, так как
считается, что он вызывает спазм сфин-
ктера Одди. В настоящее время его не
считают причиной, хотя многие продол-
жают использовать петидин из-за его
предполагаемых мягких спазмолитичес-
ких свойств.
• Устранение эффекта недеполяризующих
релаксантов к концу операции.
Пробуждение — раннее'
• Кислород через лицевую маску.
• Внутривенно жидкость, пока больной
начнет пить адекватно.
• Аналгезия:
— внутривенно опиоид по методике
аналгезии, контролируемой пациен-
том (АКП);
— регионарная методика — постоянное
эпидуральное введение низких доз
анестетика или опиоида. Все чаще ис-
пользуется эпидуральная аналгезия,
контролируемая пациентом;
— иногда используются паравертебраль-
ная и межреберная блокады.
Пробуждение — позднее:
Вторичные осложнения могут быть следст-
вием недостаточного обезболивания, ожире-
ния и неподвижности. Они включают базаль-
ные ателектазы с последующей пневмонией и
тромбоз глубоких вен (ТГВ). Оптимизация
обезболивания, физиотерапия, ранняя двига-
тельная активизация и профилактика тром-
боэмболии могут уменьшить эти проблемы.
Оперативная летальность большей частью
ниже 1%. Риск послеоперационной леталь-
ности увеличивается в преклонном возрасте и
при неотложных операциях.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Индукция и поддержание:
• Индукция — стандартная внутривенная
индукция, недеполяризующий миоре-
лаксант, интубация трахеи. В некоторых
центрах управляемая ИВЛ проводится
через ларингеальную маску. Хотя воз-
можно ее использование в некоторых
случаях, широкое применение не реко-
мендуется.
• Поддержание — кислородо-воздушная
смесь с ингаляционным анестетиком,
периодические болюсные введения не-
деполяризующего релаксанта, управляе-
мая ИВЛ.
• Аналгезия — опиоиды, обычно фентанил
+ НПВС, если нет противопоказаний
• Декураризация к концу операции
• Это может быть обманчивая операция,
которая может закончиться очень быст-
ро, однако следите за экранами монито-
ров и будьте готовы к продолжению опе-
рации.
Периоперационные осложнения
Периоперционные осложнения лапаро-
скопической холецистэктомии представлены
в блоке 16.1.
Пробуждение — раннее:
• Кислород через лицевую маску
• Внутривенно жидкость, пока больной
начнет пить адекватно.
• Аналгезия — регулярно вводить параце-
тамол, дополняя кодеином или НПВС.
Блок 161
Периоперационные осложнения
лапароскопической холецистэктомии
• Кардиоваскулярный коллапс - повышенное внутри-
брюшное давление ведет к снижению венозного воз-
врата крови, увеличенному системному сосудистому
сопротивлению и снижению сердечного выброса
• Обратное положение Тренделенбурга ухудшает ситуа-
цию
• Газовая эмболия - кардиоваскулярный коллапс, ги-
поксемия
• Прямая хирургическая травма - повреждение сосудов |
или внутренних органов увеличивает риск инсуффля- ।
ции газов в желудок при проведении ИВЛ, что снижа-
ет введение назогастральной трубки
• Тяжелая аритмия - брадикардия связана с вагусной
стимуляцией в ответ на натяжение брюшины. Многие
анестезиологи используют профилактически холино-
литики
• Гиперкапния - вентиляция может стать затруднитель->
ной, особенно у тучных больных
• Кровотечение - его трудно оценить
• Пневмоторакс, эмфизема средостения - присутствуют'
вместе с кардиоваскулярным коллапсом
• Гипотермия вследствие небольших объемов использо-
ванного газа, измерять температуру и активно согревать |
16. Абдоминальная хирургия
475
Пробуждение - позднее:
• Возможна операция одного дня.
• Переход в открытую технику операции в
4%.Частота повреждения желчного про-
тока составляет 0,3%.
• Летальность меньше 0,4%.
Литература
Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and
intensive care. British Journal of Anaesthesia
2000; 85(1):91—108
Hirvonen EA, Poikolainen EO. The adverse effects of
anaesthesia, head up tilt, and carbon dioxide
pneumoperitoneum during laparoscopic chole-
cystectomy. Surgical Endoscopy 2000;
14(3):272—277
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
H.Buglass
Поджелудочная железа — экзо- и эндо-
кринная железа, расположенная в ретропери-
тонеальном пространстве верхнего отдела
живота.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
• Острый некроз поджелудочной железы
• Хронический панкреатит.
• Травма.
• Опухоль:
— аденокарцинома;
— эндокринная.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
В последние годы появилась тенденция не
выполнять хирургические вмешательства при
остром панкреатите. Сейчас лечение возвра-
щается к поддерживающей терапии, часто
включая интенсивную терапию с повторным
рентгенологическим контролем поджелудоч-
ной железы. Операция выбора — некрэктомия
в сочетании с лаважом Эта операция снизила
летальность при этом заболевании до 24%.
Минимально инвазивная, оцененная ра-
диологически некрэктомия характеризуется
хорошими результатами, но ей все же еще
предстоит стать общепринятой. Эта операция
имеет много преимуществ.
Операция также требуется при осложнени-
ях острого панкреатита: персистирующая
псевдокиста, абсцесс поджелудочной железы
и кровотечение.
Эпидуральная аналгезия оказалась превос-
ходным методом контроля боли в острых слу-
чаях
ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНОГО ПАЦИЕНТА:
• Возраст 40—70 лет.
• Анамнез желчных камней и сопутствую-
щих факторов риска.
• Алкоголь.
• Травма.
• В 40% случаев панкреатит идиопатичес-
кий.
• Лекарства — ингибиторы АПФ, тиазидо-
вые диуретики и др.
• Липидные нарушения.
• Гиперкальциемия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
• Состояние больных может резко ухуд-
шиться. отмечаются жалобы на боли в
эпигастрии.
• Пациенты дегидратированы и часто
желтушны.
• Могут возникать плевральный выпот и
острые повреждения легких.
• Септический шок и полиорганная недо-
статочность указывают на развитие пан-
креонекроза.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Полный анамнез и обследование (боль-
ной может быть в ОИТ).
• Полная формула крови, электролиты,
печеночные функциональные тесты, по-
казатели свертывания, газы артериаль-
ной крови.
• Рентгенограмма груди и ЭКГ.
• Любые другие исследования в соответст-
вии с сопутствующим заболеванием.
• При нарушении свертывания внутри-
венно ввести 10 мг витамина К ± СЗП.
• Гиповолемия должна быть полностью
скорригирована.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
До индукции:
• Стандартное мониторирование - ЭКГ,
пульсоксиметрия, артериальное давле-
ние, температура тела.
• Инвазивное мониторирование - артери-
альное давление, ЦВД.
• Быстрая последовательная индукция,
если пациент не интубирован ранее (ве-
роятен гастростаз).
16. Абдоминальная хирургия
477
Индукция и поддержание.
• Торакальная эпидуральная аналгезия яв-
ляется методом выбора при отсутствии
нарушений свертывания.
• Индукция — внутривенная индукция,
мышечная релаксация, интубация тра-
хеи. Следует ввести назогастральный
зонд, если он не был введен ранее.
• Поддержание — воздушно-кислородная
смесь с ингаляционным анестетиком,
периодические болюсные введения не-
деполяризующих миорелаксантов,
управляемая ИВЛ.
• Аналгезия — опиоидные анальгетики
или эпидуральная методика
• Использование антагонистов недеполя-
ризующих релаксантов в конце опера-
ции, если больной готов к экстубации.
Пробуждение:
• Как минимум в палате интенсивного на-
блюдения.
• Дополнительный кислород соответству-
ющим методом.
• Поддерживающее лечение, так как опе-
рация вызывает освобождение медиато-
ров воспаления, которые могут вызвать
начальное клиническое повреждение.
• Раннее начало энтерального питания че-
рез назоеюнальную питающую трубку
• Послеоперационные хирургические ос-
ложнения включают некроз толстой киш-
ки. образование свиша и кровотечение.
• Респираторные и почечные осложнения.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Увеличение частоты — 27,4 случая на
I млн. населения. Показаниями для операции
являются:
• временное облегчение боли;
• исключить подозрение на рак;
• создание обходных путей и устранение
осложнений заболевания.
Эндоскопическая техника все более широ-
ко используется в качестве альтернативы тра-
диционной панкреатоеюностомии.
ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНОГО ПАЦИЕНТА:
• Употребление алкоголя — до 60—70% в
странах Запада.
• Тропический панкреатит.
• Обструктивный панкреатит.
• Гиперкальциемия.
• Наследственный панкреатит
• Заболевания желчных путей.
• Идиопатический панкреатит.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
• Хронические боли в животе, иррадииру-
ющие в спину.
• Потеря веса вследствие эндокринной и
экзокринной недостаточности.
• Диабет и сопутствующие осложнения.
• Желтуха встречается редко.
• Обычно злоупотребление алкоголем.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА,
ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ:
• Анамнез и исследования.
• Полная формула крови, электролиты,
функциональные печеночные тесты, ис-
следования свертывания крови и содер-
жания глюкозы в крови.
• Рентгенография груди и ЭКГ.
• Дополнительные исследования в соот-
ветствии с сопутствующими заболевани-
ями.
• Следует отметить прием алкоголя и на-
чать лечение синдрома отмены.
• Следует стабилизировать течение диабе-
та и до операции перевести пациента на
инсулин
• Следует рассмотреть необходимость ис-
пользования мультивитаминов и вита-
мина К в периопераиионном периоде.
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Опухоли поджелудочной железы представ-
ляют спектр экзокринных и эндокринных
опухолей, большинство из которых злокачес-
твенны. В 2/3 случаев опухоли возникают в
головке поджелудочной железы. Частота
встречаемости составляет 10 случаев на 1 млн.
населения с 10% годовой выживаемостью.
Наиболее распространенной операцией явля-
ется панкреатодуоденэктомия по Whipple или
ее варианты, например, панкреатодуоденэк-
томия с сохранением пилоруса.
ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНОГО ПАЦИЕНТА:
• Соотношение мужчины - женщины 1,25:1.
• Курящий.
• Производственная вредность — воздей-
ствие а-нафталана и бензидина.
• Наследственность.
• Сахарный диабет.
• Хронический панкреатит.
• Гастрэктомия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
• Обструктивная желтуха, потеря веса и
боли в животе.
• Анорексия, тошнота и рвота.
478
Раздел II. Хирургические операции
• Нарушения переносимости глюкозы.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА,
ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ:
• Анамнез и исследование.
• Полная формула крови, электролиты,
функциональные печеночные тесты и
исследование свертывания крови.
• Рентгенограмма груди и ЭКГ.
• Дополнительные исследования в соот-
ветствии с сопутствующими заболевани-
ями.
• Гиповолемия должна быть скорригиро-
вана.
• Следует стабилизировать диабет и пере-
вести больного на инсулин.
• Необходима консультация эндокриноло-
га, так как эндокринные опухоли явля-
ются частью более сложного синдрома.
• Для снятия желтухи до операции обычно
вводится стент, но необходимо рассмот-
реть необходимость назначения 10 мг
витамина К в тех случаях, когда пече-
ночные функциональные тесты наруше-
ны, даже при наличии нормального
свертывания.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ ПРИ
ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИИ ПО WHIPPLE
До индукции:
• Стандартное мониторирование — ЭКГ,
пульсоксиметрия, АД, температура тела.
• Инвазивное мониторирование — АД,
ЦВД.
Индукция и поддержание анестезии’
• Обезболивание с помощью эпидураль-
ной аналгезии на грудном уровне явля-
ется методом выбора, если свертывание
удовлетворительно.
• Индукция — внутривенная индукция,
недеполяризующий мышечный релак-
сант, интубация трахеи.
• Поддержание — воздух—кислород в сме-
си с жидким анестетиком, перемежаю-
щимися болюсными введениями неде-
поляризующего релаксанта.
• Аналгезия — предпочтительнее эпиду-
ральная, но где это невозможно - эф-
фективна инфузия ремифентанила с
нагрузкой морфином к концу опера-
ции.
• Снятие эффекта недеполяризующих ре-
лаксантов к концу операции.
Периоперативные осложнения.
(См. блок 16.2.)
Блок 16.2
Операционные осложнения при операции
Whipple
Гипотермия - требуется активное согревание, введе-
ние жидкостей и использование покрывал (одеял)
Гиповолемия - большие потери жидкости во время
операции 4- потенциально большая кровопотеря, сле-
дует поддерживать ЦВД и мониторировать гемато-
крит, осуществление трансфузии по мере необходи-
мости
Гиперкалиемия — хирургические манипуляции, веду-
щие к пережатию портальной вены и печеночной ар-
терии, к печеночной ишемии и утечке внутриклеточно-
го калия, что требует контроля содержания калия
Гипогликемия или гиперкалиемия - требуют тщатель-
ного мониторинга; было показано, что при инсуломе
постоянная инфузия глюкозы снижает скорость восста-
новления гипергликемии
Гипоксия - вследствие базальных ателектазов или
развития острых легочных повреждений, необходимо
увеличить FiO2, добавить ПДКВ (PEEP), подумать о
применении режима ППД через лицевую маску или
продленной ИВЛ после операции
Почечная дисфункция - обусловлена гепатореналь-
ным синдромом, следует мониторировать диурез,
поддерживать ОЦК и среднее АД, подумать об ис- i
пользовании маннитола или петлевых диуретиков
Раннее пробуждение:
• Кислород через лицевую маску.
• Перевод в палату интенсивного наблю-
дения.
• Внутривенно жидкость, затем ранний пе-
ревод на энтеральное питание (еюналь-
ное).
• Аналгезия:
— эпидуральная низкими дозами мест-
ных анестетиков с опиоидами;
— внутривенная опиоидами (АКП).
• Профилактика ТГВ.
• Контроль уровня содержания глюкозы в
крови с помощью инсулина и глюкозы
Позднее пробуждение:
• Частота осложнений, связанных с опе-
рацией, высокая — до 40%.
• Типичными осложнениями являются
базальные ателектазы, приводящие к
пневмонии, тромбоэмболическая бо-
лезнь, несостоятельность анастомоза.
• Оптимизация контроля боли, физиоте-
рапия, ранняя мобилизация и профи-
лактика тромбоэмболии снижают их
частоту.
• Частота послеоперационного диабета
зависит от зоны резекции поджелудоч-
ной железы, но не менее 50%.
• Операционная летальность 5%
16. Абдоминальная хирургия
479
ТРАВМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Травма при торможении (автомобиля) яв-
ляется главным механизмом тупой травмы
поджелудочной железы. При этом сила воз-
действия такая, что часто отмечаются по-
вреждения других органов (см. Абдоминаль-
ная травма).
Литература
Manciu N, Beebe DS. Total pancreatectomy with islet
cell auotransplantation: anaesthetic implications.
Journal of Clinical Anesthesia 1999; 11
(7):576—582
См. также
Сахарный диабет — гл. 2.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
L. Milligan
Внутрибрюшные повреждения могут да-
вать высокую частоту летальных исходов, по-
скольку диагноз может быть трудным или от-
сроченным и тяжесть состояния недооцени-
вается. Высокий индекс подозрения абдоми-
нальной травмы требуется у всех больных, ко-
торые имеют тяжелые повреждения.
Главной причиной смерти при абдоми-
нальной травме является неконтролируемое
кровотечение, особенно из поврежденной пе-
чени или селезенки.
Абдоминальная травма классифицируется
следующим образом:
• Тупая — типична при дорожных проис-
шествиях в результате вторичных по-
вреждений от ремней безопасности. Се-
лезенка является наиболее ранимым ор-
ганом. Печень, поджелудочная железа,
кишечник, почки, желчный пузырь
травмируются при воздействии большей
силы.
• Проникающая — 20% всех травм живота в
Англии. Может быть вызвана воздейст-
вием низкоскоростных снарядов (на-
пример, пуль, осколков бомб или взры-
вов). Торчащие предметы или оружие
следует удалять только при должном
контроле в условиях операционной.
Около 90% пациентов с огнестрельными
ранами имеют повреждения внутренних
органов.
Пациенты часто требуют выполнения ди-
агностической лапаротомии и восстановле-
ния поврежденного органа.
В последние 10 лет получила популярность
методика «операции, контролируемой по-
вреждением». Пациенту с множественными
повреждениями во время первой операции
выполняется наименее возможный объем
вмешательства. Пациента переводят в отделе-
ние интенсивной терапии для коррекции ги-
поволемии, ацидоза и коагулопатии, прежде
чем в последующие 36 часов будет проведена
окончательная операция.
Некоторые абдоминальные травмы (на-
пример, печени и селезенки) не требуют опе-
ративного вмешательства, и благоприятный
исход достигается консервативным ведением.
НАЧАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
• Травмы живота не могут лечиться изоли-
рованно, они требуют мультидисципли-
нарного командного подхода.
• Пострадавший с тяжелой травмой требу-
ет полной оценки и проведения реани-
мационных мероприятий, прежде чем
будут выполнены определенные иссле-
дования и будет принято решение о вы-
полнении операции.
• Следуя системе, как, например, усовер-
шенствованная поддержка жизни при
травме (УПЖТ), группа врачей, оказы-
вающая помошь при травме, последова-
тельно и систематически выполняя со-
ответствующие указания, может достичь
стабилизации пациента, при этом со-
блюдается приоритетность в лечении
угрожающих жизни повреждений.
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР:
• Последовательность действий согласно
подходу АВС.
• (Airway) Дыхательные пути оцениваются
в отношении проходимости, и выполня-
ются соответствующие действия - инту-
бация трахеи, если необходимо, и иммо-
билизация шеи.
• (Brithing) Дыхание оценивается, и где
требуется начинается IPPV. На этой ста-
дии исключаются угрожающие жизни
повреждения грудной клетки и прово-
дится их лечение.
• (Circulation) Обеспечивается венозный
доступ, и путем компрессии осуществля-
ется остановка открытого наружного
кровотечения. Клинически оценивается
адекватность кровообращения и объем
циркулирующей крови. Следует пом-
16. Абдоминальная хирургия
481
нить, что у молодых пациентов артери-
альное давление часто удерживается на
удовлетворительных цифрах до финаль-
ной стадии шока, когда уже возникает
катастрофическое и иногда необратимое
(безнадежное) его падение.
• Выбор жидкости для инфузии во время
реанимационных мероприятий дискути-
руется, однако УПЖТ рекомендует на-
чинать с теплых кристаллоидных раство-
ров. Следует незамедлительно послать
запрос на выполнение проб крови на пе-
рекрестную совместимость. При исклю-
чении неминуемого обескровливания
имеется мало показаний для использо-
вания 0 (1)-отринательной крови или од-
ногруппной специфичной крови. Кровь
после выполнения проб на совмести-
мость должна быть готова в течение
20-30 мин.
• Чрезвычайно вредным является прове-
дение реанимационных мероприятий с
использованием интенсивной инфузи-
онной терапии до остановки кровотече-
ния. У пациентов, у которых имеются
значительные сосудистые повреждения,
повышение артериального давления
приводит к отрыву (разрушению) сгуст-
ка и усилению кровотечения.
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР:
После стабилизации состояния пациента
выполняется детальный осмотр пациента с го-
ловы до пят для выявления всех повреждений.
На этой стадии требуется проводить по-
вторные осмотры и проявлять бдительность
для устранения имеющихся угрожающих
жизни проблем, которые требуют немедлен-
ного лечения.
ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩЕПРИНЯТЫЕ:
• Гематологические — пробы на совмести-
мость, полная формула крови, определе-
ние свертываемости.
• Биохимия — электролиты, креатинин,
амилаза.
* Рентгенография — шейный отдел позво-
ночника, грудная клетка, таз.
• ЭКГ.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ
ТРАВМЕ:
Рентгенография грудной клетки и живота
в положении стоя, затем при наличии показа-
ний выполняют:
• глубокий перитонеальный лаваж;
• КТ живота;
• УЗИ брюшной полости:
• лапароскопию;
• лапаротомию
Каждое из этих исследований имеет пре-
имущества и недостатки. Выбор зависит от
природы повреждения, стабильности состоя-
ния пациента и возможностей экспертизы ре-
зультатов визуальных методов обследования.
Особое внимание следует уделять вопросу
транспортировки потенциально нестабиль-
ного пациента из отделения неотложной по-
мощи в удаленные подразделения (например,
компьютерный томограф), где возможности
персонала и реанимации могут быть ограни-
чены.
Существует ряд показаний для выполне-
ния экстренной лапаротомии:
• шок невыясненной этиологии;
• напряженный немой живот;
• эвисцерация;
• рентгенологические признаки свобод-
ного газа в брюшной полости;
• ренгенологические признаки разрыва
тиафрагмы;
• все огнестрельные ранения.
ЛАПАРОТОМИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ
ТРАВМЕ
Тогда, когда это возможно, необходимо
провести реанимационные мероприятия у
пациента и скорригировать гиповолемию до
индукции анестезии. В некоторых случаях,
когда кровотечение продолжается и скорость
инфузии очень высока, необходимо продол-
жить анестезию у гиповолемичного пациента.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ:
• Мониторинг — стандартный + артериаль-
ная линия, центральная венозная линия,
катетер в легочной артерии, температу-
ра, мочеотделение (это может быть вы-
полнено после индукции и хирургичес-
кого контроля кровотечения у пациен-
тов с угрожающими жизни состояни-
ями)
• Внутривенный доступ — две канюли
большого просвета ± центральный ве-
нозный доступ, когда это выполнимо.
Вазопрессоры и инотропы следует при-
готовить на случай их дальнейшего при-
менения, внутривенное введение жид-
костей должно осуществляться с помо-
щью инфьюзора, обеспечивающего
482
Раздел II. Хирургические операции
большую скорость, а также следует при-
готовить кровь
• Индукция анестезии — должна осуществ-
ляться в операционной с помытым хи-
рургом, чтобы операция могла начаться
немедленно. Во время индукции воз-
можно развитие тяжелой сердечно-сосу-
дистой декомпенсации вследствие вазо-
дилатационного и миокардиодепрессив-
ного эффектов анестетиков в сочетании
с потерей тампонирующего эффекта аб-
доминальных мышц при развитии ней-
ромышечного блока.
• Быстрая последовательная индукция с
давлением на щитовидный хрящ (прием
Селлика) является методом выбора у па-
циентов с травмой с полным желудком
(неголодных). Особое внимание следует
уделять защите потенциально неста-
бильному шейному отделу позвоноч-
ника.
• Выбор препаратов для анестезии зависит
от стабильности пациента. Доза приме-
няемого препарата имеет значительно
большее значение, чем фактически сам
препарат. У пациентов с гиповолемией
внутрисосудистый объем снижен, по-
этому обычные дозы будут создавать бо-
лее высокую концентрацию препарата в
плазме крови, чем предполагается. Это-
мидат (0,1—0,3 мг/кг) за сердечно-сосу-
дистую стабильность является популяр-
ным препаратом выбора. Кетамин
(0,3—0,7 мг/кг) также может быть ис-
пользован, так как его симпатомимети-
ческий эффект помогает поддерживать
артериальное давление. Его не следует
применять у пациентов с черепно-моз-
говой травмой из-за влияния на внутри-
черепное давление. Альтернативной ме-
тодикой является использование боль-
ших доз опиоида (например, фентани-
ла) в комбинации с бензодиазепином
(например, мидазоламом). Такое соче-
тание оказывает минимальный кардио-
депрессивный эффект, но может приво-
дить к снижению продукции эндоген-
ных катехоламинов, и пациенту может
потребоваться вентиляция легких в по-
слеоперационном периоде. Суксамето-
ний (1,0—1,5 мг/кг) является миорелак-
сантом выбора при быстрой последова-
тельной индукции.
• Интубация может оказаться трудной у
пациентов с лицевой травмой, у которых
фиксирован (иммобилизирован) шей-
ный отдел позвоночника и имеется
кровь в дыхательных путях.
• Поддержание анестезии осуществляется
осторожным использованием ингаляци-
онного анестетика в кислородо-воздуш-
ной смеси. Для предупреждения разду-
вания кишечника закись азота следует
исключить при выполнении брюшных
операций. После достижения стабиль-
ной гемодинамики анестезию можно
углубить.
• Нейромышечная блокада поддерживается
препаратами средней продолжительнос-
ти действия. Атракуриум может вызы-
вать высвобождение гистамина, что со-
провождается гипотензией вследствие
вазодилатации. Цисатракуриум является
альтернативным препаратом, обеспечи-
вающим большую сердечно-сосудистую
стабильность. Панкурониум обладает
некоторой внутренней симпатомимети-
ческой активностью и является предпоч-
тительным для длительных операций и у
пациентов, требующих проведения вен-
тиляции после операции
• Вводится назогастральный зонд, и «про
водится аспирация желудочного содер-
жимого Профилактическое введение
антибиотиков широкого спектра дейст-
вия осуществляется всем пациентам.
• После прекращения кровотечения сле-
дует улучшить состояние сердечно-сосу-
дистой системы пациента. Дальнейшее
проведение реанимационных меропри-
ятий с помощью инфузий кристаллои-
дов, коллоидов и крови должно осущес-
твляться под контролем продолжающих-
ся потерь, ЦВД и диуреза. Необходимо
брать пробы крови на газы артериальной
крови, гемоглобин, состояние свертыва-
ющей системы и электролиты.
• Согревание пациента крайне важно. Ги-
потермия приводит к нарушению функ-
ции тромбоцитов, снижению метаболиз-
ма цитрата и лактата, повышению часто-
ты нарушений ритма сердца, кровоточи-
вости, гипокальциемии, метаболическо-
му ацидозу и остановке сердца. Продол-
жительная гипотермия нарушает иммун-
ную функцию, повышает риск септичес-
ких последствий и ухудшает заживление
ран.
МАССИВНАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЯ:
• Коагулопатия обычно развивается после
трансфузии одного объема циркулирую-
щей крови (ОЦК) вследствие тромбоци-
16. Абдоминальная хирургия
483
топении разведения, уменьшения уров-
ней факторов свертывания (приблизи-
тельно до 40% нормы), диссеминиро-
ванного внутрисосудистого свертывания
(ДВС) и фибринолиза.
• Гипотермия вызывает вторичные нару-
шения функции тромбоцитов, угнетение
функции ферментов и повышение фиб-
ринолитической активности.
• Массивная гемотрансфузия приводит к
метаболическому ацидозу, гиперкалие-
мии и нарушению кислородо-транспор-
тной емкости (способности) (снижение
уровня 2,3-дифосфоглицерата; 2,3-
ДФГ).
• Интраоперационный сбор эритроцитов
(Cell Saver) обеспечивает теплой кровью
с нормальным уровнем 2,3-ДФГ. Однако
этот метод противопоказан, если кровь
загрязнена кишечным содержимым.
• Коррекция коагулопатии осуществляет-
ся свежезамороженной плазмой, криоп-
реципитатом и трансфузиями тромбоци-
тов. Часто возникает задержка с получе-
нием этих продуктов, поэтому их следу-
ет заказать заранее, если предполагается
их использование.
• Возможно применение антифибриноли-
тических и тромбоцитактивирующих
препаратов, таких как транексамовая
кислота, апротинин, DDAVP.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ:
• Пациенты нуждаются в тщательном мо-
ниторинге в условиях палат интенсивно-
го наблюдения или отделений интенсив-
ной терапии (ОИТ).
• У пациентов после массивной кровопо-
тери и гемотрансфузии часто отмечают-
ся гипотермия, коагулопатия и ацидоз,
требуются препараты для поддержки
сердечно-сосудистой системы. Будет не-
сомненная польза от проведения им
продленной вентиляции в ОИТ до того,
как они будут согреты и будет достигну-
та гемодинамическая стабильность.
• Назначают кислород, инфузии жидкос-
тей и анальгетики. В тех случаях, когда
имеет место тяжелая абдоминальная
травма, коагулопатия и экстрадуральная
блокада противопоказаны, наиболее
подходящим методом является исполь-
зование морфина с помощью системы
АКП. Однако после нормализации свер-
тывания пациент может получить опре-
деленную пользу от введения эпидураль-
ного катетера.
ТРАВМА ПЕЧЕНИ
• Травмы печени имеют широкий диапа-
зон — от незначительных до фатальных.
• Они составляют 45% абдоминальной
травмы; 30—40% обусловлены проника-
ющими ранениями и 60% связаны с дру-
гими повреждениями, особенно с угро-
жающими жизни травмами черепа.
• Травмы печени классифицируют на
5 степеней тяжести, от небольших по-
вреждений до отрыва от нижней полой
вены (НПВ).
• Травмы печени можно лечить введением
тампона, который удаляют через день
или два после периода стабилизации,
коррекции коагулопатии и гипотермии,
а затем переводят в специализирован-
ный центр. На этой стадии кровотечение
обычно прекращается
• Обследование пациентов может быть
выполнено с помощью ангиографии,
позволяющей осуществлять эмболиза-
цию кровоточащих сосудов перед вы-
полнением операции по удалению там-
понов. Иногда у стабильного пациента
это может быть единственное вмеша-
тельство.
• В наиболее тяжелых случаях травмы пе-
чени (V степени) при одновременном
повреждении печеночной вены или по-
лой вены может потребоваться наложе-
ние кава-атриального (полая вена-пред-
сердие) или кава-кавального анастомо-
за. Выживаемость при таких травмах со-
ставляет менее 10%.
• Стабильных пациентов с повреждения-
ми печени, обнаруженными на КТ, луч-
ше вести консервативно в специализи-
рованных центрах. Потребности в гемо-
трансфузиях невелики, и абдоминаль-
ные осложнения редки. В общем,
34—51% тупых травм печени у взрослых
могут лечиться консервативно, несмотря
на это только 10% пациентов с травмой
V степени тяжести достаточно стабиль-
ны.
• Консервативное ведение серьезных аб-
доминальных травм внутренних орга-
нов не является пассивным процессом,
требуется постоянная динамическая
оценка. Пациенту в любое время может
потребоваться экстренная лапаротомия
по поводу потенциально обескровлива-
ющего кровотечения. Обязательно
проведение мониторинга в условиях
ОИТ.
484
Раздел II. Хирургические операции
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
• Спленэктомия является относительно
простой хирургической операцией, ко-
торая спасла много жизней. Однако ее
не следует выполнять при всех повреж-
дениях, и к тому же иногда спленэкто-
мия может приводить к выраженному
сепсису после удаления селезенки.
• Около 50% повреждений селезенки
можно лечить частичной резекцией, пе-
ревязкой кровоточащих сосудов, введе-
нием тампонов и помещением селезенки
в абсорбирующий сетчатый мешок.
• Если достигнут гемостаз, частота повтор-
ного кровотечения составляет менее 2%.
• У стабильных пациентов в настоящее
время консервативное лечение рекомен-
дуется с использованием тех же методов,
как при травме печени. Требуется тща-
тельный отбор пациентов, лапаротомию
выполняют при нестабильной гемодина-
мике, симптомах перитонизма или необ-
ходимости переливания более двух еди-
ниц крови (около 1 л). Около 50-70%
повреждений селезенки в настоящее
время лечатся консервативно.
• Также выполняются ангиография и раз-
личные способы эмболизации сосудов.
• Необходимо наблюдение в условиях па-
лат интенсивного наблюдения и интен-
сивной терапии при постоянной готов-
ности выполнить экстренную операцию.
• Пациентам, которым выполнена сплен-
эктомия, проводят антибактериальную
защиту назначением пенициллина V
внутрь ежедневно в течение 2 лет и им-
мунизацией против пневмококков и
Haemophilus influenza.
Литература
American College of Surgeons. Advanced trauma life
support manual. Chicago: American College of
Surgeons; 1997
Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE et al. Immediate ver-
sus delayed fluid resuscitation in patients with
penetrating torso injury. New England Journal of
Medicine 1994; 331:1105-1109
HishbergA, Mattox KL. Damage control surgery.
British Journal of Surgery 1993; 80:1501-1502
Parks RW, Chrysos E, Diamond T. Management of
liver trauma British Journal of Surgery 1999;
86(9):1121-1135
Patcher HL, Gram J. The current status of splenic
preservation. Advances in Surgery 2000;
34:137-174
Paterson-Brown S. Emergency surgery and critical
care. WB Saunders; 1997
Skinner D, Driscoll P, Eartam R. ABC of major trau-
ma. 3rd edn. London: BMJ Books; 2000
См. также
Травма - гл. 31.
ХИРУРГИЯ толстой и прямой кишки
L.Milligan
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В области нижнего отдела желудочно-ки-
шечного тракта выполняется широкий диа-
пазон хирургических операций, которые
определяются различной патологией, вклю-
чая карциному, воспалительные заболевания
кишечника, дивертикулы, расстройства мо-
торики, ангиоплазию и кишечную непрохо-
димость (блок 16.3).
ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ
КИШКЕ
Операции отличаются по сложности; боль-
шинство из них включают лапаротомию, уда-
ление пораженного участка кишечника и
анастомоз между оставшимися сегментами с
или без формирования стомы.
Вследствие того что могут быть вовлечены
органы, расположенные рядом (например,
мочевой пузырь, матка), требуются мульти-
дисциплинарный подход, длительная анесте-
зия и восполнение массивной кровопотери.
Лапароскопические методы в настоящее
время используются для выполнения аппенд-
эктомии и некоторых видов резекции кишеч-
ника. Преимущества, включающие совер-
шенствование диагностики, уменьшение раз-
меров раны и травматизации тканей, должны
I Блок 16.3
Наиболее частые операции в области ниж-
них отделов желудочно-кишечного тракта
•Аппендэктомия
•Передняя резекция (левая и правая гемиколэктомия)
•Операция Гартмана
•Тотальная колэктомия
•Панпроктоколэктомия (брюшно-промежностная резек-
ция)
•Формирование илеоректального кармана
• Формирование и закрытие стомы
•Операция по поводу фистулы
• Иссечение геморроидальных узлов
•Другие перианальные операции (например, трещины,
гематома, абсцесс, карцинома)
перевесить проблемы, связанные с лапарос-
копической хирургией (см. Лапароскопичес-
кая холецистэктомия) и с увеличением дли-
тельности операции, поэтому анестезиолог
должен быть готов на любой стадии к перево-
ду на лапаротомию
ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Операции обычно короткие, но часто отме-
чается интенсивная стимуляция во время и по-
вышенная болезненность после операции.
Очень часто они выполняются в условиях ста-
ционара одного дня, поэтому требуются такие
методы анестезии, которые обеспечивают хоро-
шее обезболивание и позволяют выписать па-
циента через несколько часов после операции.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Физиологическое состояние зависит от:
— имеющейся патологии:
— конкурентного заболевания.
• У пациентов со злокачественными забо-
леваниями возможны большая потеря
веса тела, анемия, кишечная непроходи-
мость, нарушения электролитного ба-
ланса и наличие метастазов.
• Часто это пожилые пациенты, у которых
имеется одно или более сопутствующих
заболеваний, часто встречающихся в
этой популяции, как, например, ишеми-
ческая болезнь сердца, артериальная ги-
пертензия, заболевания легких, сахар-
ный диабет, артрит.
• Пациенты с воспалительными заболева-
ниями обычно молодого возраста, но им
часто выполнялись многочисленные
операции, у них может встречаться тя-
желый сепсис вследствие перфорации
кишечника или «токсического магако-
лона». Стероидная терапия может вызы-
вать иммуносупрессию, и поэтому про-
явления сепсиса могут быть недостаточ-
но выражены.
486
Раздел II. Хирургические операции
• Пациентам всех возрастных групп и
уровней тяжести состояния выполняют-
ся перианальные операции. Беремен-
ным женщинам может потребоваться
выполнение срочной геморроидэкто-
мии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Общепринятые анамнез и обследования
с обращением особого внимания на со-
путствующие заболевания.
• Специфичны для желудочно-кишечной
патологии:
— анемия;
— потеря веса;
- диарея и рвота;
— кишечная непроходимость:
— сепсис;
— лекарственные препараты (включая
гормоны);
— метастазы.
• Исследования:
— общепринятые гематологические —
полная формула крови ± пробы на
свертываемость; группа крови и про-
бы на совместимость (зависит от вида
операции и местной трансфузионной
политики);
— стандартная биохимия — креатинин и
электролиты ± глюкоза, амилаза,
функциональные печеночные тесты;
- ЭКГ;
— рентгенография грудной клетки, если
она показана поданным анамнеза или
результатам осмотра;
— другие специальные исследования
(например, эхокардиография, легоч-
ные функциональные тесты), если
есть показания по данным анамнеза
или результатам осмотра.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Нейролептик внутрь, если требуется (на-
пример, темазепам).
• Прием постоянно принимаемых препа-
ратов, особенно сердечных препаратов,
должен быть продолжен до дня опера-
ции с обсуждением схем послеопераци-
онного внутривенного введения.
• Внутривенное введение жидкостей дол-
жно быть назначено перед операцией
пациентам, которым проводится подго-
товка кишечника, у которых диарея или
рвота, а также для коррекции гиповоле-
мии и потерь электролитов.
• Диабетиков переводят на соответствую-
щие внутривенные схемы введения ин-
сулина.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
• Мониторинг — ЭКГ, неинвазивное АД,
SpO2, Etco2.
• Внутривенный доступ — доступ с боль-
шим просветом необходим при выпол-
нении операций, когда предполагается
большая кровопотеря.
• Артериальная линия — измерение АД
прямым методом проводят в случаях
больших потерь жидкости и крови, у па-
циентов с выраженной ишемической бо-
лезнью сердца и аритмиями, а также ис-
пользуется для получения проб крови и
газов в артерии.
• Центральная венозная линия — использу-
ется для мониторирования ЦВД и конт-
роля за возмещением жидкости, для воз-
можности центральной доставки препа-
ратов (например, инотропы, вазопрессо-
ры, антиаритмики) и позволяет при необ-
ходимости осуществлять парентеральное
питание в послеоперационном периоде.
• После индукции анестезии вводят назо-
гастральный зонд и мочевой катетер.
• Положение во время операции - исполь-
зуется множество позиций, включая
позицию Lloyd—Davis, литотомическую,
Трен дел нбурга, ничком. Глаза должны
быть закрыты пластырем, а точки давле-
ния защищены.
• Температура — необходимо использо-
вать все способы предупреждения гипо-
термии: согревающие матрасы, воздуш-
ные согреватели и теплые внутривенные
растворы. Внутреннюю температуру не-
обходимо мониторировать с помощью
назофарингеального температурного
датчика.
• Антибиотики широкого спектра дейст-
вия профилактически вводят во время
индукции анестезии вместе со стероид-
ным прикрытием по показаниям.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
При экстренных операциях по поводу «ос-
трого живота» у пациентов с полным желуд-
ком (неголодных) методом выбора является
быстрая последовательная индукция с ис-
пользованием тиопентала и суксаметония.
выполнением приема Селлика и интубацией
трахеи (см. гл. 28).
16. Абдоминальная хирургия
487
При плановых обширных оперативных
вмешательствах хорошо зарекомендовала се-
бя методика общей анестезии с интубацией
трахеи и управляемой ИВЛ.
ПРЕПАРАТ ДЛЯ ИНДУКЦИИ
Выбор препарата для индукции зависит от
исходного физиологического статуса пациен-
та и продолжительности операции. У подго-
товленных пациентов можно использовать
пропофол или тиопентал. Пропофол больше
подходит для коротких вмешательств, когда
желательным является быстрое пробуждение
(быстрый выход). У пациентов с сепсисом,
гиповолемией и кровопотерей, а также у тех,
у которых имеется существенное заболевание
сердца, предпочтение отдается этомидату за
его большую сердечно-сосудистую стабиль-
ность.
ПОДДЕРЖАНИЕ
Поддержание анестезии обычно обеспечи-
вается ингаляционным анестетиком. Изо-
флюран и десфлюран обычно выбирают для
длительных вмешательств, в то время как се-
вофлюран часто резервируют для операций в
условиях стационара одного дня. Закись азо-
та не используют во избежание раздувания
кишечника. При больших абдоминальных
вмешательствах также с успехом применялась
тотальная внутривенная анестезия (ТВА)
пропофолом и короткодействующим опиои-
дом (например, ремифентанилом).
МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ
Мышечная релаксация необходима для
облегчения хирургического доступа и прове-
дения 1PPV. Выбирают препарат средней про-
должительности действия, как, например, ат-
ракуриум или векурониум. Мониторинг ней-
ромышечного тонуса необходим для получе-
ния уверенности в адекватной инверсии дей-
ствия препаратов (адекватном восстановле-
нии мышечного тонуса) в конце операции. В
прошлом было беспокойство относительно
использования антихолинэстеразных препа-
ратов, таких как неостигмин, для устранения
нейромышечной блокады из-за возможности
повышать перистальтическую активность и
теоретического риска развития несостоятель-
ности кишечного анастомоза.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Внутривенную инфузию кристаллоидного
раствора (например, 0,9% раствор хлорида
натрия, раствор Гартмана) следует начинать
перед индукцией, используя согреватели
жидкости или крови. Водный баланс следует
тщательно мониторировать в течение всей
операции, учитывая кровопотерю, потери с
испарением с поверхности обнаженного ки-
шечника, диурез, показатели ЦВД и другие.
Соответствующее восполнение потерь осу-
ществляется кристаллоидами, коллоидами и
кровью. Массивная кровопотеря может по-
требовать осуществления гемотрансфузии, а
при развитии коагулопатии для успешной
коррекции необходимо применение других
препаратов крови, таких как свежезаморо-
женная плазма и тромбоциты.
ГЕМОТРАНСФУЗИЯ
Проведение гемотрансфузий при выпол-
нении онкологических операций вызвало
оживленные дебаты в последние годы. Иссле-
дования показали повышение частоты реци-
дивов опухоли, инфекционных осложнений и
неблагоприятных исходов у пациентов, кото-
рым во время операции переливали кровь.
Причинная связь не была установлена, хотя
это, вероятно, связано с иммуносупрессией.
Поэтому, если есть полная уверенность, от ге-
мотрансфузии следует отказаться, допусти-
мая концентрация гемоглобина при этом со-
ставляет 7—9 г/дл. Несмотря на указанные
риски, у пациентов с продолжающимся кро-
вотечением неразумно отказываться от гемо-
трансфузий.
АНАЛГЕЗИЯ
Аналгезия может быть обеспечена внутри-
венным введением опиоидов: морфина, пети-
дина, диаморфина и фентанила. Дозы препа-
ратов титруются во время операции и могут
быть продолжены в послеоперационном пе-
риоде с использованием системы АКП. У со-
ответствующих пациентов опиоиды могут
быть дополнены НПВС, у которых отмечает-
ся недостаточный (умеренный) опиоидный
эффект.
В качестве альтернативы могут быть ис-
пользованы региональные анестезиологичес-
кие методы.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
И АНАЛГЕЗИЯ
При некоторых операциях может быть изо-
лированно использована региональная анес-
тезия, например, перианальные операции и
повторные вмешательства по поводу стом.
Обширные абдоминальные операции в мень-
шей степени подходят для изолированного
применения региональных методов, однако у
488
Раздел II. Хирургические операции
некоторых пациентов повышенного риска
они могут быть предпочтительным выбором.
В настоящее время популярным методом
обезболивания больших абдоминальных вме-
шательств является комбинация поверхност-
ной общей анестезии и эпидуральной блока-
ды. Было продемонстрировано, что, обеспечи-
вая отличную аналгезию как во время, так и
после операции, эпидуральная методика дает
пациентам несколько существенных преиму-
ществ (блок 16.4). Нет убедительных доказа-
тельств для поддержки беспокойства по пово-
ду того, что эпидуральная блокада может при-
водить к несостоятельности кишечных анасто-
мозов. Эпидуральный блок вызывает относи-
тельное повышение парасимпатического то-
нуса, что может сопровождаться усилением
двигательной активности кишечника. Это в
сочетании с гипотензией, которая иногда со-
провождает эпидуральную анестезию, может
компрометировать мезентериальный кровоток
и ухудшать заживление анастомозов. Большая
часть доказательств, полученных в последнее
время, опровергает эти волнения и свидетель-
ствует о пользе применения эпидуральной ме-
тодики при операциях на толстой и прямой
кишке благодаря положительному эффекту
Блок 16.4
Преимущества эпидуральной блокады
Общие
• Хорошие условия для выполнения операции
• Хорошая послеоперационная аналгезия
Снижение нейроэндокринного ответа на стресс:
• Сниженная потребность в кислороде
• Сниженное высвобождение катехоламинов
• Сниженный отрицательный азотистый баланс после
операции (сниженный катаболизм)
• Меньшая гипергликемия
• Меньшая иммуносупрессия
Лучшая сохранность желудочно-кишечной функции
• Меньшая продолжительность послеоперационного
пареза кишечника (в сравнении с опиоидами)
• Улучшение перфузии слизистой оболочки кишечника
в результате повышения мезентериального кровотока
• Быстрое восстановление функции кишечника
• NB: Сегментарная блокада Thv-ThXu дерматомов тре-
буется для уменьшения симпатически опосредованной
перистальтики
Улучшение дыхательной функции
• Повышение послеоперационной оксигенации
• Уменьшение интенсивности легочной инфекции
• Воздействие на сердце у пациентов с высоким риском
его патологии
• Уменьшение кровопотери
как на функцию кишечника, так и уменьше-
нию количества системных осложнений.
ПЕРИАНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Хирургическая стимуляция ануса может
вызывать сильную боль и стимулировать реф-
лекторные реакции, включая ларингоспазм.
тахиаритмии и брадиаритмии.
Целью применяемого метода обезболива-
ния является обеспечение достаточной глу-
бины анестезии и адекватной для исключе-
ния этих рефлекторных реакций аналгезии, а
также предоставление возможности быстрого
выхода после, как правило, короткой опера-
ции, выполняемой обычно в условиях стаци-
онара одного дня.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Обычно применяют методику самостоя-
тельного дыхания через ларингеальную или
лицевую маску, внутривенную индукцию
пропофолом с мощным анальгетиком, таким
как фентанил (1 мкг/кг) или альфентанил
(5—10 мкг/кг).
Положение пациента для этого вмеша-
тельства требует контроля дыхательных пу-
тей. Литотомическое и положение Тренде-
ленбурга повышают риск аспирации желу-
дочного содержимого и ухудшают вентиля-
цию легких, поэтому может возникнуть необ-
ходимость в интубации трахеи и управляемой
ИВЛ. Пациенты могут быть также оперирова-
ны в боковом положении. Некоторые опера-
тивные вмешательства требуют помещения
пациента в положение на животе или «склад-
ного ножа». В этих положениях дыхательные
пути и дыхательная функция подвергаются
значительному риску. Требуется интубация
трахеи и проведение вентиляции под поло-
жительным давлением.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
При перианальных вмешательствах успеш-
но использовались оба метода — как спиналь-
ная, так и каудальная экстрадуральная анес-
тезия. Преимущества включают: отсутствие
необходимости в общей анестезии, хорошее
послеоперационное обезболивание и ослаб-
ление стрессового ответа. Региональные ме-
тоды в меньшей степени подходят для стаци-
онара одного дня, где имеется беспокойство
относительно возможной задержки мочим
требуется ранняя активизация пациента.
Низкий спинальный блок («седловидный
блок»), целью которого является анестезия
S||—Sv, может быть выполнен в положении
16. Абдоминальная хирургия
489
сидя (трудности выполнения у пожилых и па-
циентов с сильной болью в промежности) с
использованием малых объемов (0,5—1,5 мл)
0,5% тяжелого бупивакаина. Каудальный экс-
традуральный блок с использованием
15-20 мл 0,5% бупивакаина обеспечивает
аналгезию перианальной области. Он может
использоваться изолированно или в сочета-
нии с общей анестезией и успешно приме-
няться при операциях в условиях стационара
одного дня. Местные блоки, такие как блока-
да заднего перинеального (промежностного)
нерва и местная инфильтрация, также приме-
нялись при определенных вмешательствах
для обеспечения послеоперационного обез-
боливания, как в изолированном виде, так и
в комбинации с общей анестезией.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Пациентов, которым были выполнены
большие операции и у которых имеются
существенные сопутствующие медицин-
ские проблемы, необходимо лечить в
условиях повышенного наблюдения с
использованием инвазивного монито-
ринга.
• Следует назначить кислород, внутривен-
ное введение жидкости и соответствую-
щее обезболивание, а также дать реко-
мендации по профилактике тромбозов.
• Антибиотики назначают по согласованию
с хирургической бригадой, осуществляет-
ся подготовка для возобновления основ-
ного (базисного, первичного) лечения.
• Пациентов однодневного стационара не-
обходимо оценивать согласно правилам
отделения и выписывать с необходимым
обезболиванием в условия соответствую-
щего ухода компетентного взрослого чело-
века. Необходимо дать четкие ясные ин-
струкции по завершению лечения, а также
номера контактных телефонов на случай
возникновения каких-либо проблем.
Литература
Aljafri AM, Kingworth A, eds. Fundamentals of surgi-
cal practice. Greenwich Medical Media; 1998
Amato AC, Pescatori M. Effect of perioperative blood
transfusions on recurrence of colorectal cancer:
meta-analysis stratified on risk factors. Diseases
of the Colon and Rectum 1998; 41 (5):570-585
Blajchman MA. Immunomodulatory effects of allo-
genic blood transfusions: clinical manifestations
and mechanisms. Vox Sanguinis 1998;
74(Suppl 2):315—319
Buggy DJ, Smith G. Epidural anaesthesia and analge-
sia: better outcome after major surgery. British
Medical Journal 1999; 319:530-531
Jackson IJB. The management of pain following day
surgery. British Journal of Anaesthesia
Continuing Education and Professional
Development Reviews 2001; 1(2)
Williams B, Wheatley R. Epidural analgesia for post-
operative pain relief. Royal College of
Anaesthetists Bulletin 2000; July
НЕПРОХОДИМОСТЬ И ПЕРФОРАЦИЯ
R.J. Harding
У этих двух состояний имеется множество
причин. Они могут представлять большие
анестезиологические и хирургические труд-
ности. Обструкция желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) приводит к большим потерям
жидкости в просвет кишечника. Она может
осложниться перфорацией. Перфорация
ЖКТ ведет к перитониту и может вызвать тя-
желые системные нарушения.
• Газы артериальной крови — наличие ме-
таболического ацидоза и высокой кон-
центрации лактата свидетельствует о
плохой тканевой перфузии и необходи-
мости проведения реанимационных ме-
роприятий до операции.
• ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки,
если есть клинические показания.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
• Возраст — от новорожденных до пожи-
лых, однако в старших возрастных груп-
пах часто имеются сопутствующие забо-
левания.
• Часто отмечается ухудшение состояния
и выраженная боль.
• Неизменно отмечается гиповолемия, и
возможен системный сепсис.
• Имеется связь с основной патологией,
такой как злокачественные опухоли.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ
Особое внимание должно быть обращено
на следующее:
• Наличие и тяжесть сопутствующих забо-
леваний, особенно сердечно-легочной
системы.
• Состояние гидратации и содержание
электролитов в плазме крови.
• Признаки септического или гиповоле-
мического шока.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Полная формула крови и коагуляционные
тесты при планировании эпидуральной
аналгезии.
• Мочевина, электролиты, креатинин.
• Определение совместимости как мини-
мум 2 упаковок донорской крови (или
выполнение местного протокола заявки
крови).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Больные с кишечной непроходимостью
требуют срочной, но не неотложной опера-
ции. До поступления в операционную долж-
ны быть полностью выполнены реанимаци-
онные мероприятия, и операцию не следует
выполнять незамедлительно, если непрохо-
димость осложнена ишемией или перфора-
цией кишечника.
Желудочно-кишечная перфорация являет-
ся показанием для выполнения неотложного
хирургического вмешательства, но больные
все же нуждаются в адекватной и иногда аг-
рессивной реанимации до операции.
У каждого больного со значительными
расстройствами с учетом инвазивного мони-
торинга должна быть выполнена оптимиза-
ция витальных функций. Все пациенты нуж-
даются в ведении назогастрального зонда и
мочевого катетера. Адекватная аналгезия не-
обходима всем больным. Следует рассмотреть
профилактику тромбоэмболии.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
МОНИТОРИНГ:
• Стандартный анестезиологический мо-
ниторинг.
• Мониторинг внутренней температуры
тела.
• Рассмотреть необходимость инвазивно-
го мониторинга артериального давления
и ЦВД во всех наиболее ответственных
случаях. Это особенно важно при нали-
чии существенных кардиореспиратор-
16. Абдоминальная хирургия
491
них заболеваниях или тяжелом доопера-
ционном состоянии.
• Мониторинг сердечного выброса у боль-
ных высокого риска.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
При таких операциях почти всегда требует-
ся общая анестезия, но она часто дополняет-
ся эпидуральной для обеспечения послеопе-
рационной аналгезии. Регионарная анестезия
с постоянным введением анестетика спи-
нально или эпидурально используется изби-
рательно, но адекватной анестезии бывает
достичь трудно в обоих случаях, она сопро-
вождается побочными эффектами, такими
как выраженная гипотензия. Эпидуральная
методика обеспечивает отличную послеопе-
рационную аналгезию, но следует учитывать
следующие моменты:
• Возможно наличие коагулопатии
• Выполнение ее во время операции может
привести к глубокой гипотензии, по-
скольку у больных часто имеется гипово-
лемия и может быть тяжелый сепсис.
• Введение эпидурального катетера при
наличии системного сепсиса — риск раз-
вития эпидурального абсцесса неизвес-
тен, и решение принимается с учетом
соотношения риск — польза.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
До индукции анестезии должен быть уста-
новлен внутривенный катетер большего про-
света и начата инфузия жидкости.
Проводится быстрая последовательная ин-
дукция. Существует опасность развития сер-
дечно-сосудистого коллапса на индукцию
анестезии, если больному неадекватно прове-
дены реанимационные мероприятия. Будьте
готовы к этому — необходима адекватная реа-
нимация
Выбор используемых препаратов относи-
тельно не важен, но предпочтение отдается
короткодействующим препаратам, обеспечи-
вающим быстрое пробуждение, поскольку
кинетика лекарств может быть нарушена у тя-
желых больных и особенно у пожилых. За-
кись азота лучше не использовать, так как она
может диффундировать в уже расширенный
кишечник, создавая трудности при зашива-
нии живота, и может увеличивать внутри-
брюшное давление в раннем послеопераци-
онном периоде.
Больным с кишечной непроходимостью
или перфорацией полого органа могут потре-
боваться очень большие объемы жидкости во
время операции, включая трансфузию крови.
Обязательными мероприятиями являются со-
гревание жидкостей и активное согревание
тела (например, теплым воздухом над одея-
лом), поскольку потери тепла значительны.
Больным может потребоваться инотропная
или вазопрессорная поддержка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Все наиболее тяжелые пациенты должны
находиться в палатах интенсивного наблюде-
ния и лечиться в отделении интенсивной те-
рапии. Это особенно важно в отношении па-
циентов, у которых имеется эпидуральный
катетер. Значительные потери жидкости и ее
перемещение продолжаются в послеопераци-
онном периоде из-за перераспределения и
секвестрации. Имеется опасность ухудшения
наиболее часто вследствие сепсиса или рес-
пираторных осложнений.
Пациентам требуется аналгезия хорошего
качества. Подходят как эпидуральная аналге-
зия, так и схемы, основанные на использова-
нии опиоидов.
Следует соблюдать осторожность при ис-
пользовании НПВС, если имеется перфора-
ция верхних отделов ЖКТ или почечные на-
рушения, которые составляют значительную
часть пациентов с перфорацией или непрохо-
димостью.
Литература
Callum KG et al. Extremes of age. The 1999 report of
the National Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths. London: NCEPOD; 1999
Paterson-Brown S. Emergency surgery and critical
care: a companion to specialist surgical practice.
London: WB Saunders; 1997
См. также
Нарушение водно-электролитного баланса -
гл. 27.
ЭЗОФАГОГАСТРЭКТОМИЯ
R.J. Harding
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Существует несколько хирургических под-
ходов для выполнения операций на пищево-
де, которые определяются анатомическим
расположением опухоли и предпочтением хи-
рурга:
• Эзофагэктомия по Ivor—Lewis - верхняя
срединная лапаротомия после торакото-
мии справа при опухолях средней и ниж-
ней трети пищевода.
• Левая торакоабдоминальная эзофагэк-
томия при опухолях нижней трети и кар-
дии.
• Трехэтапная эзофогэктомия — верхняя
срединная лапаротомия, правая торако-
томия и лево- или правосторонний раз-
рез шеи. Для опухолей верхней или сред-
ней трети пищевода.
• Фаринголаринго-эзофагэктомия — при
опухолях гипофарингса и шейной части
пищевода. Обычно является ЛОР-опера-
цией.
• Эзофагэктомия через просвет пищево-
да — эзофагэктомия без торакотомии,
выполняется редко.
• Торакоскопические операции становят-
ся все более популярными.
Операции на желудке выполняются через
верхний срединный разрез. Этот раздел кон-
центрируется на анестезии для эзофагоскопии.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Пожилого возраста.
• В большей части лица курящие и злоу-
потребляющие алкоголем.
• Пациенты, часто имеющие заболевания,
связанные с курением, особенно ише-
мическую болезнь сердца и обструктив-
ные заболевания легких.
• У пациентов часто имеются нарушения
питания, обусловленные нарушением
глотания (дисфагия) и наличием злока-
чественного заболевания. Операции у
пациентов сниженного питания имеют
высокую частоту осложнений и смер-
тельных исходов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ
Адекватное установление стадии опухоле-
вого процесса важно для решения вопроса о
соответствии предложенного объема опера-
ции Оценка тяжести сопутствующего заболе-
вания, особенно сердечно-сосудистой систе-
мы. и оценка уровня питания являются очень
важными, так как именно они влияют на вы-
бор метода анестезии
Исследования должны включать:
• полную формулу крови;
• мочевину, электролиты и уровень креа-
тинина;
• ЭКГ;
• рентгенографию грудной клетки;
• легочные функциональные тесты и газы
артериальной крови, если у пациента
имеется респираторное заболевание или
требуется однолегочная вентиляция
(ОЛВ);
• следует рассмотреть необходимость до-
полнительного обследования сердечно-
сосудистой системы, как, например,
эхокардиографии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Необходимо уделять внимание нутритив-
ному статусу пациента. Важна роль как энте-
рального. так и парентерального питания, ив
настоящее отмечается интерес добавления к
ним иммуномодулирующих веществ Следует
проводить максимальное лечение сопутству-
ющих заболеваний. Пациентам со сниженной
респираторной функцией будет полезно на-
значить перед операцией физиотерапию и ле-
чить имеющуюся инфекцию.
16. Абдоминальная хирургия
493
Проводится профилактика тромбоэмбо-
лии, и назначается премедикация.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
МОНИТОРИНГ:
• Общепринятый анестезиологический
мониторинг.
• Мочевой катетер.
• Внутренняя температура тела.
• Инвазивное АД и ЦВД.
• Мониторинг сердечного выброса в слу-
чаях повышенного риска.
У пациентов во время торакотомии воз-
можна нестабильная гемодинамика, и поэто-
му артериальные линии полезны для оценки
адекватности ОЛВ. Центральные линии сле-
дует устанавливать на той же стороне, где вы-
полняется торакотомия, из-за риска пневмо-
торакса и повреждения сосудов.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Выбираемая методика чаще всего включа-
ет общую анестезию, дополненную эпиду-
ральной аналгезией. Используют сбаланси-
рованную анестезиологическую методику.
Для предупреждения длительной респиратор-
ной депрессии используют препараты, обес-
печивающие быстрое восстановление созна-
ния (пробуждение). В отличие от ингаляци-
онных анестетиков пропофол не подавляет
гипоксическую легочную вазоконстрикцию и
поэтому может давать небольшое преимущес-
тво. Двухпросветную эндобронхиальную
трубку вводят для проведения ОЛВ, которая
может быть продолжительной. При операци-
ях на пищеводе обычно используют левосто-
роннюю трубку. Правильное положение труб-
ки является жизненно важным и должно кон-
тролироваться фиброоптически. Необходимо
активное согревание пациента.
ОСОБЫЕ МОМЕНТЫ
При выполнении доступов к пищеводу на
нескольких уровнях, как при операции
Ivor-Lewis, необходимо несколько раз менять
положение пациента. Это создает риск сме-
щения двухпросветной трубки, удаления ин-
вазивных линий и повреждения пациента.
• Положение трубки необходимо прове-
рять после каждого изменения положе-
ния.
• Операция может быть продолжительной
и сопровождаться значительными поте-
рями жидкости и крови.
• Манипуляции в области структур сре-
достения могут препятствовать заполне-
нию полостей сердца и вызывать арит-
мии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
В большинстве случаев целью является
ранняя экстубация и помещение в зону повы-
шенного контроля. Однако некоторым паци-
ентам требуется проведение вентиляции в
ОИТ. Для предупреждения респираторных
осложнений жизненно необходима адекват-
ная аналгезия. Обезболивание может быть
достигнуто эпидуральной методикой, введе-
нием паравертебрального катетера, блокадой
межреберных нервов или использованием
опиоидов. Наиболее популярной методикой в
Англии является эпидуральная аналгезия. В
некоторых случаях бывает трудно достичь
полной аналгезии, так как операция вовлека-
ет несколько уровней дерматомов. Наиболее
целесообразным является мультимодальный
подход.
Другие основные лечебные мероприятия:
• Агрессивная физиотерапия.
• Профилактика тромбоэмболии.
• Ранее начало энтерального питания,
часто через установленную во время опе-
рации еюностому, снижает частоту по-
слеоперационных осложнений.
• Необходима особая настороженность в
отношении хирургических осложнений,
наиболее важным среди них является
несостоятельность анастомоза.
ИСХОД
Операционная летальность при выполне-
нии эзофагэктомии составляет около 10%.
Лучшие результаты достигаются при выпол-
нении эзофагэктомий в специализированных
центрах опытными специалистами.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Респираторные осложнения после эзофаг-
эктомии наблюдаются у 25% пациентов.
Сердечно-сосудистые осложнения (включая
аритмии) встречаются приблизительно в 10%, а
тромбоэмболические осложнения в менее чем
10%. Несостоятельность анастомоза встречает-
ся приблизительно в 10% и хилоторакс в 3%.
Эти осложнения сопровождаются высокой ле-
тальностью, если их активно не лечить.
Выживаемость после операции в течение
1 года составляет приблизительно 50%, в те-
чение 5 лет — 20%.
494
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Braga М, Gianotti L, Nespoil L, Radaelli G, Di Car-
lo V. Nutritional approach in malnourished surgi-
cal patients: a prospective randomized study.
Archives of Surgery 2002: 137(2): 174—180
Gray AJG, Hoile RW, Ingram GS, Sherry KM. The
report of the National Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths 1996/1997. London:
NCEPOD; 1998
Griffin SM, Raimes SA. Upper gastrointestinal sur-
gery: a companion to specialist surgical practice.
London: WB Saunders; 1997
Sherry KM. How can we improve the outcome of
oesophagectomy? British Journal of Anaesthesia
2001; 86(5):611-613
Vaughan RS. Pain relief after thoracotomy. British
Journal of Anaesthesia 2001; 87(5):681
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ
L.Milligan
Грыжа представляет собой выпячивание
целого и части внутреннего органа вне своего
нормального положения через отверстие в
стенке полости, его содержащей.
Хирургическое исправление включает уда-
ление грыжевого мешка и закрытие дефекта с
помощью нерассасывающихся швов и/или
полипропиленовой сетки. Иногда требуется
выполнение резекции кишечника и наложе-
ние анастомоза.
ВИДЫ ГРЫЖ
• Паховая.
• Бедренная.
• Пупочная и околопупочная.
• Эпигастральная.
• Инцизионная.
• В области запирательного отверстия.
• Грыжа спигелиевой линии (живота)
• Люмбальная.
• Ягодичная.
• Седалищная.
• Промежностная.
• В области хиатуса.
• Диафрагмальная.
ПАХОВАЯ ГРЫЖА
• Встречается у пациентов обоих полов
(мужчин и женщин), составляет 75—80%
грыж брюшной стенки.
• Встречается в любом возрасте, начиная с
младенческого (особенно у недоношен-
ных детей) до пожилого.
• Необходимо раннее вмешательство для
снижения риска странгуляции и мини-
мизации растяжения мышц брюшной
стенки, следовательно, снижения часто-
ты рецидивов.
• Операция осуществляется различными
методами герниорафии и у младенцев
герниотомии.
• В 3% случаев отмечаются рецидивы гры-
жи, и пациентам могут потребоваться
повторные вмешательства. Такие опера-
ции могут быть более длительными и
сложными.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ:
• Остается в настоящее время экспери-
ментальной методикой.
• Доступ осуществляется экстраперитоне-
ально, поэтому проблемы пневмопери-
тонеума исключаются. Сложность вы-
полнения и риск возможных осложне-
ний делают эту методику операцией
только для опытных хирургов.
• Уменьшение длительности пребывания
в стационаре и использования анальге-
тиков должны перевесить большую сто-
имость самого оперативного вмешатель-
ства.
• Обзор Королевского колледжа хирургов
не смог продемонстрировать преиму-
щества этой методики над традицион-
ным доступом.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА
Содержимое грыжи может быть сдавлено
шейкой грыжевого мешка или в результате
перекрута. Симптомы и признаки кишечной
непроходимости указывают на необходи-
мость срочной операции. Может потребо-
ваться лапаротомия и резекция кишечника.
БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА
• Представляет собой выпячивание брю-
шины в скрытое пространство бедрен-
ного канала.
• Грыжевой мешок может содержать орга-
ны брюшной полости (тонкий кишеч-
ник) или сальник.
• Чаше встречается у многорожавших
женщин, реже у детей.
• Легче ущемляется по сравнению с пахо-
вой грыжей, так как бедренный канал
узкий и не растягивается.
496
Раздел II. Хирургические операции
• Дает симптомы и признаки обструкции
тонкого кишечника.
• Оперативное вмешательство следует вы-
полнять как можно раньше, даже при от-
сутствии симптомов.
ПУПОЧНАЯ И ОКОЛОПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Истинная пупочная грыжа может возник-
нуть только в младенчестве. Наиболее тяже-
лой формой является экзофал ос, при котором
в раннем внутриутробном периоде нарушает-
ся возвращение средних отделов пищевари-
тельного тракта в брюшную полость. Требует-
ся срочное выполнение хирургической кор-
рекции, и прогноз обычно плохой. Неболь-
шая грыжа в области пупочного рубца может
возникнуть в первые дни жизни. Устранение
грыжи требуется редко, за исключением слу-
чаев, когда грыжа сохраняется после 18 мес.
жизни.
Параумбиликальные грыжи встречаются у
многорожавших женшин и ассоциируются со
средним возрастом, ожирением. Они возни-
кают при наличии небольшого дефекта белой
линии живота и имеют высокий риск ущем-
ления. Грыжесечение рекомендуется даже у
пациентов с ожирением и относительно не-
пригодных по состоянию здоровья. Наиболее
распространенной хирургической методикой
является операция по Мейо.
ГРЫЖИ В ОБЛАСТИ РУБЦОВ
• Являются поздними осложнениями
10—15% абдоминальных ран, встречают-
ся в течение 1—5 лет после операции в
результате расхождения швов мышечной
стенки живота и фасции.
• Предрасполагающие факторы:
— ожирение:
— растяжение;
— слабость мышц;
— неадекватная техника закрытия;
— инфицирование послеоперационной
раны;
— повторные операции через один и тот
же разрез.
• Обычно бывают бессимптомными, но
иногда могут давать боли и ущемляться,
в этом случае показано оперативное
вмешательство.
• Возможно любое количество сопутству-
ющих медицинских проблем. Демогра-
фия грыжесечения отмечает условия, в
большей степени касающиеся людей по-
жилого возраста.
• Связанные с грыжами проблемы:
— хронический кашель (хроническое
обструктивное заболевание легких,
астма);
— хронические запоры;
— ожирение (и связанные с ним пробле-
мы, такие как ишемическая болезнь
сердца, сахарный диабет, сонное ап-
ноэ);
— беременность
• Приблизительно у 50% пациентов в Ве-
ликобритании грыжесечение выполня-
ется как операция одного дня. Стацио-
нарное лечение требуется пациентам со
сниженным уровнем общего здоровья,
тем, у которых нет возможности домаш-
него ухода, и в случаях осложненных
грыж. В США 70% грыжесечений по по-
воду паховых грыж выполняется в ста-
ционаре одного дня, большинство - под
местной анестезией, и выписка осущес-
твляется в течение 4 ч после операции
• Некоторым пациентам требуется экс-
тренное вмешательство, обусловленное
проблемами в связи с кишечной непро-
ходимостью, включая:
— рвоту;
— дегидратацию;
— гиповолемию;
- нарушения электролитного и кислот-
но-основного баланса
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Общепринятые сведения анамнеза и об-
следование, обращая особое внимание
на сопутствующие заболевания.
• Стандартные исследования — гематоло-
гические, биохимические, ЭКГ, как
определено местными регламентирую-
щими правилами
• По показаниям на основании данных
анамнеза и обследования проводятся
другие исследования, например, рентге-
нография грудной клетки, газы артери-
альной крови, функциональные легоч-
ные тесты
ПАЦИЕНТЫ
• Всех возрастов — от новорожденных и
младенцев до пожилых.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Премедикация с использованием седа-
тивных средств не показана пациентам
16. Абдоминальная хирургия
497
при амбулаторном выполнении опера-
ции. Оральный нейролептик (например,
темазепам) может быть назначен перед
плановым вмешательством в стациона-
ре.
• Оральная аналгезия может быть назна-
чена как часть многокомпонентного,
преимущественно аналгетического, ре-
жима.
• В экстренных случаях для снижения
риска аспирации легких могут быть на-
значены антагонист Н2-рецепторов (на-
пример, ранитидин) и прокинетический
препарат (например, метаклопрамид).
• С внутривенного введения жидкости
следует начинать у пациентов с рвотой в
анамнезе, дегидратацией, гиповолемией
и электролитными нарушениями.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
• Методика анестезии в значительной сте-
пени зависит от вида и размеров грыжи,
а также от того, является операция экс-
тренной или плановой.
• Все ущемленные грыжи с признаками
кишечной непроходимости следует ле-
чить как «острый живот» Методом вы-
бора является общая анестезия с бы-
строй последовательной индукцией и
выполнением приема Селлика.
• Для выполнений других видов грыжесе-
чений существует большой выбор мето-
дов анестезии:
- общая;
- региональная:
- местная;
- сочетание вышеперечисленных.
• Во всех случаях необходим стандартный
мониторинг, вместе с внутривенным
доступом ± внутривенным введением
жидкостей и антибиотиками широкого
спектра.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
• Предпочтение обшей анестезии, по
сравнению с региональной и местной
методиками, отдается у:
- беспокойных (тревожных) пациентов;
- детей;
- пациентов с ожирением;
- пациентов, которым трудно лежать спо-
койно в одном положении (артрит, за-
стойная сердечная недостаточность).
• Для выполнения грыжесечения по пово-
ду паховой или бедренной грыжи, когда
нет риска рвоты регургитации, может
подойти методика с использованием са-
мостоятельного дыхания и ларингеаль-
ной маски.
• Для грыж брюшной стенки, в особен-
ности для больших послеоперационных
грыж и грыж, включающих кишечник,
требуется релаксация мышц, а поэтому
интубация трахеи и вентиляция под по-
ложительным давлением.
• Для защиты результатов операции по по-
воду грыжи экстубацию следует выпол-
нять, где это возможно, с минимальным
кашлем и сопротивлением. Рекоменду-
ется использование препаратов (напри-
мер, пропофола и севофлюрана), кото-
рые обеспечивают быстрое пробуждение
и восстановление рефлексов из верхних
дыхательных путей. Эти препараты так-
же имеют преимущества в хирургии од-
ного дня.
• Закись азота не рекомендуется у пациен-
тов с непроходимостью кишечника.
• Аналгезия во время операции должна
быть многокомпонентной и подбираться
индивидуально в соответствии с видом
грыжесечения и предполагаемой интен-
сивностью послеоперационной боли.
Опиоида короткого действия, а также
НПВП и инфильтрации раны местным
анестетиком может быть достаточно при
пластике паховой и бедренной грыжи.
• Возможна комбинация общей анестезии с
местной блокадой (например, блокада па-
ховой области) для уменьшения потреб-
ности в анестетиках во время операции и
обеспечения послеоперационного обезбо-
ливания хорошего качества без седации.
• В случаях ревизии больших лапаротоми-
ческих ран полезно введение эпидураль-
ного катетера, который может быть ис-
пользован и для послеоперационного
обезболивания, особенно у пациента с
сопутствующим легочным заболеванием.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Региональные методики (спинальная
или эпидуральная) подходят для плано-
вой операции по поводу грыжи, подго-
товка к внутрибрюшному вмешательству
не требуется.
• Исключает осложнения обшей анесте-
зии, снижает реакцию на стресс и обес-
печивает хорошее послеоперационное
обезболивание.
• Не рекомендуется для экстренных слу-
чаев с кишечной непроходимостью и ги-
поволемией.
498
Раздел II. Хирургические операции
• Может быть методом выбора у пожилых
пациентов высокого риска
• Пациенты должны быть способны спо-
койно лежать на спине.
• Может потребоваться седация, которая
достигается рациональными болюсны-
ми введениями мидазолама (1—2 мг) или
инфузией пропофола (1—2 мкг/кг/ч).
Кислород следует подавать через лице-
вую маску или носовую канюлю.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Может использоваться как самостоя-
тельный метод обезболивания при опе-
рациях одного дня или у пациентов, у
которых считается невозможным вы-
полнение других методов анестезии.
В сообщениях говорилось, что боль во
время операции является проблемой.
Может применяться в сочетании с об-
щей анестезией для уменьшения потреб-
ности в анестетиках и для обеспечения
послеоперационной аналгезии.
• Популярность ее возрастает по мере по-
вышения хирургической экспертизы.
• Не подходит для тревожных, беспокой-
ных пациентов с ожирением и неспособ-
ных к сотрудничеству, а также с ослож-
ненными грыжами.
• Показала, что является оптимальной по
отношению стоимость-эффективность
методикой анестезии при операции по
поводу паховой грыжи.
• Всем пациентам требуется стандартный
мониторинг и внутривенный доступ.
Блокада паховой области:
• Цели блокады:
— межреберный нерв (ТЬХц);
— подвздошно-подчревный нерв (Ц);
- подвздошно-паховый нерв (Ц).
• Методика — игла для региональной бло-
кады вводится в нижнем медиальном от-
деле по направлению к верхней перед-
ней ости подвздошной кости и продви-
гается через наружный косой апоневроз.
Ощущается характерный «щелчок», ког-
да игла проходит через фасцию. Некото-
рое количество из 10 мл местного анес-
тетика (например, 0,5% бупивакаина,
0,5—1,0% прилокаина) инфильтрируется
ниже внутренней поверхности под-
вздошной кости через мышечные слои
брюшной стенки глубоко к фасции. Сле-
дующая часть 10 мл местного анестетика
вводится поверхностно к наружной ко-
сой мышце и медиальнее этой точки по
линии пересечения с паховой складкой.
Последующие инъекции осуществляют-
ся веерообразно поверх и около лобко-
вого бугорка.
• Блокада создает хорошую послеопера-
ционную аналгезию. Однако если во
время операции используется только
этот метод анестезии, обычно необходи-
ма дополнительная инфильтрация, осо-
бенно вокруг пахового кольца и грыже-
вого мешка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Аналгезия после грыжесечения лучше
всего обеспечивается многокомпонент-
ным способом. Наиболее успешный ва-
риант включает комбинацию опиоидов,
простых анальгетиков (парацетамол) и
НПВП наряду с методами местной бло-
кады или инфильтрацией раны местны-
ми анальгетиками.
• Пациенты, которым выполняются боль-
шие и двусторонние операции по поводу
грыж, в большей степени могут предпо-
честь АКП на основе морфина, нежели
повторные внутримышечные инъекции.
• Пациентам с тяжелыми сердечно-сосу-
дистыми и дыхательными заболевания-
ми, которым выполняются большие
операции по поводу грыж брюшной
стенки, для обеспечения послеопераци-
онного обезболивания может быть по-
лезно введение эпидурального катетера.
• Следует назначить кислород, внутривен-
ные инфузии жидкостей и рассмотреть
необходимость профилактики тромбо-
эмболии.
• Всем пациентам с дыхательными заболе-
ваниями рекомендуется физиотерапия
грудной клетки.
• Пациентов стационара одного дня перед
выпиской следует внимательно оценить
согласно рекомендациям отделения. Не-
обходимо назначить обезболивание и
информировать о послеоперационном
режиме, а также дать контактную ин-
формацию на случай возникновения не-
предвиденных проблем.
16. Абдоминальная хирургия
499
Литература
Atjafri AM, KingsnorthA. Fundamentals of surgical
practice Greenwich Medical Media: 1998
Burkitt HG, Quick CRG, Gatt D. Essential surgery:
problems, diagnosis and management.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990
Callesen T, Bech K, Kehlet H. One-thousand inguinal
hernia repairs under unmonitored local anesthe-
sia. Anesthesia and Analgesia 2001;
93(6): 1373—1376
Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN,
Taylor RS, Watkin DF. Groin hernia surgery: a
systematic review. Annals of the Royal College of
Surgeons of England 1998; 80(Suppl 1):1—80
Jackson IJB. The management of pain following day
surgery. British Journal of Anaesthesia
Continuing Educationa and Professional
Development Reviews 2001; 1(2)
Wildsmith JAW, Armitage EN. The principles and
practice of regional, anaesthesia Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1993
См. также
Лечение послеоперационной боли — гл. 31.
Хирургия одного дня — гл. 27.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
B.J.Pollard
502 Малые гинекологические операции
В. J. Pollard
Гистероскопия и лазерные
504 операции
D. Phillips, B.J. Pollard
506 Лапароскопия
S. Piggott
Радикальные операции
508 при злокачественных опухолях
В. J. Pollard
511 Восстановление фертильности
В. J. Pollard
МАЛЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
BJ.Pollard
Дилатация и кюретаж, удаление остатков
плодного яйца, прерывание беременности —
самые частые малые гинекологические опе-
рации. К ним иногда относят и другие, на-
пример, гистероскопию, но они могут затяги-
ваться во времени, иногда довольно значи-
тельно.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ:
• Они кратковременные.
• Часто относятся к разряду «операций од-
ного дня».
• Обычно выполняются в литотомичес-
ком положении.
• Включают период насильственного рас-
крытия шеечного канала.
• Могут быть диагностическими (напри-
мер, выскабливание полости матки при
кровотечении в постменопаузе) или ле-
чебными (например, удаление остатков
плодного яйца).
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК
• Возраст — от половой зрелости и старше.
• Удаление остатков плодного яйца и пре-
рывание беременности выполняются
главным образом молодым.
• Могут иметь сопутствующую патологию
(например, сердечную недостаточ-
ность), которая бывает показанием для
прерывания беременности.
• Пациенткам, которым выполняется уда-
ление остатков плодного яйца после I
триместра беременности, а также стра-
дающим гастроэзофагеальным рефлюк-
сом, должна проводиться профилактика
аспирации желудочного содержимого.
• Выскабливание может выполняться дос-
таточно пожилым людям с разнообраз-
ной сопутствующей патологией и даже
злокачественной опухолью.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценить адекватность проводимой ин-
тенсивной терапии, если пациентке
предстоит удаление остатков плодного
яйца в связи с весьма значительным и
продолжающимся кровотечением.
• Если операция срочная, установить, ког-
да был последний прием пищи (возмож-
но, что у больной полный желудок), и
решить, какой будет аналгезия
• Какова продолжительность беременнос-
ти и есть ли симптомы рефлюкса.
• Обследование — по клиническим пока-
заниям.
• Определить концентрацию гемоглоби-
на, если у больной кровотечение, но
помнить, что при острой кровопотере
гемоглобин может оставаться на хоро-
шем уровне в течение нескольких часов.
• Спросить пациентку об имеющейся дру-
гой сопутствующей патологии.
• Спросить об имеющихся ограничениях
движений в коленных и тазобедренных
суставах (сведения необходимы для
укладки больной в литотомическое по-
ложение).
• Если операция планируется как «опера-
ция одного дня», убедиться, что выпол-
няться она будет в соответствующим об-
разом оборудованной операционной.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Транквилизаторы, как правило, не нуж-
ны, однако короткодействующие бензо-
диазепины будут полезны.
• Если есть риск регургитации, ввести
блокаторы Н2-рецепторов и цитрат нат-
рия.
• Был ли введен простагландиновый пес-
сарий? Это может повысить требования
к послеоперационной аналгезии.
17. Гинекологические операции
503
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Обычная проверка оборудования и нар-
козного аппарата.
• Соответствующая подготовка персона-
ла - при укладке в операционную пози-
цию не повредить коленные и тазобед-
ренные суставы.
• Помнить о том, что в операционном по-
ложении можно повредить (пережать)
нервы конечностей
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МИНИМАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ:
• НО2.
• SpO2.
• ЭКГ.
• Неинвазивное измерение АД.
• Etco2.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
• Поскольку операция короткая, но до-
вольно травматичная, методом выбора
является общая анестезия.
• У некоторых пациенток приемлема ре-
гионарная анестезия.
• При выполнении операции прерывания
беременности или удаления остатков
плодного яйца следует избрать тоталь-
ную внутривенную анестезию или инга-
ляционную, но с малой концентрацией
анестетика, чтобы по возможности не
вызывать релаксации матки.
• Вполне приемлемый вариант: внутри-
венная индукция, спонтанная вентиля-
ция, ингаляция смеси О2—N2O — инга-
ляционный анестетик + короткодейст-
вующий опиоид (альфентанил или фен-
танил) для снижения реакции на расши-
рение цервикального канала.
• Быстрая последовательная индукция и
интубация трахеи необходима, если име-
ется риск регургитации.
• Гинекологи могут попросить ввести ок-
ситоцин. Предпочтительнее синтети-
ческий окситоцин (например, синтоци-
нон) Препараты, содержащие эргомет-
рин (например, синтометрин), лучше
не вводить, поскольку они могут вы-
звать гипертензию, бронхоспазм, тош-
ноту и рвоту, особенно если вводятся
внутривенно. Окситоцин может вы-
звать падение АД, которое можно ми-
нимизировать, если вводить препарат
медленно.
• Для послеоперационной аналгезии мож-
но использовать НПВП, особенно если
применяется простагландиновый песса-
рий, так как он способен вызвать болез-
ненные маточные сокращения. Эти же
препараты можно ввести вместе с преме-
дикацией или в свечах во время опера-
ции (не забыть о согласии больной).
• После гинекологических операций у па-
циенток довольно часто наблюдается тош-
нота и рвота, поэтому могут быть показа-
ния к введению противорвотных средств
• Есть немногочисленные сообщения о
том, что малые концентрации ингаляци-
онных анестетиков — около 0,5 мини-
мальной альвеолярной концентрации
(МАК) и даже меньше — вызывают кли-
нически значимое усиление кровотече-
ния во время аборта или удаления остат-
ков плодного яйца. Подобного рода ре-
лаксацию матки можно быстро купиро-
вать введением окситоцина.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Выдержать в положении на боку с ингаля-
цией кислорода до полного пробуждения
• Экстубировать больную (если она была
интубирована) тоже следует в положе-
нии на боку.
• В штате восстановительного отделения
среди мужчин обязательно должна быть
женщина, чтобы избежать нежелатель-
ных реакций со стороны пациенток в
ближайшие послеоперационные часы.
• Обычно адекватны простые анальгети-
ки. Послеоперационные боли обычно
минимальны, однако интенсивность их
может оказаться значительной у пациен-
ток, которые испытывают боли во время
менструаций или применяют простаг-
ландиновый пессарий.
• Если состояние больной позволяет и до-
машние условия соответствуют, боль-
шинство пациенток может уйти домой в
день операции после получения кон-
сультации, соответствующей нормам од-
нодневной хирургии.
См. также
Постуральные осложнения во время анестезии —
| гл. 31.
Хирургия одного дня - гл. 27.
Премедикация — гл. 27.
ГИСТЕРОСКОПИЯ И ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
D. Phillips, B.J.Pollard
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИЙ
• Прямое исследование полости матки с
помощью фиброэндоскопа.
• Вслед за этим возможно хирургическое
вмешательство.
• Для хорошего осмотра необходимо рас-
тянуть матку. Промывание полости мат-
ки жидкостью позволяет удалять кровь и
детрит, снижать температуру.
• Растяжение матки обычно достигается
введением жидкости (физиологический
раствор, глицин, декстран). Может быть
использована и углекислота.
• Осложнения:
— абсорбция жидкости и перегрузка
системы кровообращения;
— дилютационная гипонатриемия и ги-
попротеинемия;
— синдром трансуретральной резекции
(ТУР-синдром);
— диффузное внутрисосудистое сверты-
вание;
— анафилаксия.
• Осложнения, связанные с введением ди-
оксида углерода:
— растяжение живота во время длитель-
ных операций (утечка через маточные
трубы);
— абсорбция углекислоты — ацидоз,
аритмия;
— эмболия углекислым газом.
ЛАЗЕР
В гинекологической практике чаще всего
используется NdYAG-лазер (ниодим-иттрий-
алюминий-гранат) и углекислотный лазер.
Весь занятый в этих операциях персонал
должен быть хорошо знаком с государствен-
ными инструкциями по технике безопаснос-
ти при работе с медицинскими лазерами, а
также с местными положениями. Выделенная
для этих целей операционная должна иметь
отдельную дверь и закрытые окна (на всякий
случай). Хотя лазер должен действовать толь-
ко в пределах операционного поля, необходи-
мо принять меры предосторожности против
непреднамеренного повреждения соседних с
операцией тканей:
• защита глаз пациентки;
• защита глаз персонала;
• удаление или укрытие рефлексогенных
зон;
• не допускать случайных повреждений;
• при необходимости — защитить ткани
вокруг глаз.
Внутриматочные гистероскопические ла-
зерные операции выполняются после растя-
жения матки жидкостью. Операция включает
деструкцию эндометрия и удаление доброка-
чественного внутриматочного образования.
Наиболее частые осложнения — перфора-
ция матки, кровотечение (обычно ликвиди-
руется лазером, но при перфорации может
потребоваться лапаротомия), перегрев тканей
(в типичных случаях не имеет клинического
значения).
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Могут быть любого возраста, начиная со
среднего.
• Обычно никакой сопутствующей пато-
логии, кроме анемии, у пациенток, иду-
щих на гистероскопическую лазерную
операцию, нет.
• Операция может быть выполнена в про-
грамме «хирургии одного дня», поэтому
необходимо проверить соответствие
больной определенным условиям (об-
щее состояние, домашние условия и др.).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Проверить концентрацию гемоглобина
(исключить анемию).
• Прочие исследования по показаниям,
диктуемым состоянием больной
17. Гинекологические операции
505
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Чаще всего она не требуется. Однако
бензодиазепины полезны для снятия
чувства страха.
• Подавить тошноту.
• Больным, входящим в группу риска, с
премедикацией или во время индукции
анестезии можно ввести профилакти-
ческую дозу антибиотиков.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• При работе с лазером необходимо со-
блюдение инструкций.
• Наличие защиты пациентов — салфетки
для глаз, фольга и др.
• Наличие защиты глаз персонала — тем-
ные очки.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное измерение АД
• Пульсоксиметрия.
• Водный баланс (включая жидкость, вво-
димую в полость матки).
• Капнография.
• Давление в дыхательных путях.
• Центральная температура.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ:
• Аппаратура, необходимая для реанима-
ции, должна быть готова.
• Общая анестезия со спонтанным дыха-
нием или ИВЛ.
• Выбор метода анестезии зависит от со-
стояния больной и предпочтений анес-
тезиолога.
• Приемлема регионарная — спинальная или
эпидуральная анестезия. Могут потребо-
ваться легкая седация (например, мидазо-
ламом), ингаляция кислорода через маску.
• Местная анестезия — пара-, интрацерви-
кал ьная или внутри маточная — может
быть выполнена хирургом. Может пона-
добиться легкая седация (мидазолам).
• Аналгезия (например, кеторолак или
альфентанил).
• Уложить больную в литотомическое по-
ложение.
пытаться сделать, так как возможен эф-
фект абсорбированной жидкости.
Образец протокола
Абсорбировано 1000 мл - операция продолжается
Абсорбировано 1500 мл - операцию надо закончить
как можно быстрее
Абсорбировано 2000 мл - операцию необходимо оста-
новить
• Массивная кровопотеря бывает редко.
• Внимательно следить за симптоматикой
ТУР-синдрома, особенно при травма-
тичной операции и высоком внутрима-
точном давлении.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Любой послеоперационный дискомфорт
можно устранить введением НПВП.
• Гинекологические операции и манипу-
ляции часто сопровождаются тошнотой
и рвотой; применение противорвотных
средств необходимо.
Литература
Department of Health and Social Security.
Guidelines on the safe use of lasers in medical
practice. London: DHSS; 1984
Morrison LMM, Davis J, Sumner D. Absorption of
irrigating fluid during laser photocoagulation of
the endometrium in the treatment of menorrhag-
ta. British Journal of Obstetrics and Gynaecology
1989; 96:346-352
Osborne GA, Rudkin GE, Moran P. Fluid uptake in
laser endometrial ablation. Anaesthesia and
Intensive Care 1991; 19:217—219
Studd J, ed. Progress in obstetrics and gynaecology,
vol 9. London: Churchill Livingstone; 1991
Van Boven MJ, Singelyn F, Donnez J, Gribomont BF.
Dilutional hyponatraemia associated with
intrauterine endoscopic laser surgery.
Anesthesiology 1989; 71:449—450
См. также
Постуральные осложнения во время анестезии —
। гл. 31.
Хирургия одного дня — гл. 27.
ТУРП-синдром — гл. 31.
БАЛАНС ЖИДКОСТИ
• Измерить введенную и выведенную
жидкость бывает трудно, но это надо по-
ЛАПАРОСКОПИЯ
S. Piggott
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
• Гинекологические лапароскопии могут
быть диагностическими (например,
окрашивающее исследование) или ле-
чебными (например, перевязка маточ-
ных труб).
• Пневмоперитонеум создается с помо-
щью углекислого газа, который вводится
под давлением 20—40 мм рт.ст. Это по-
зволяет осмотреть тазовые органы с по-
мощью фиброэндоскопа, введенного че-
рез небольшой разрез ниже пупка.
• Больную укладывают в литотомическое
положение с наклоном Тренделенбурга.
• Для фиксации матки или введения крас-
ки необходим вагинальный инструмен-
тарий.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Большинство больных, которым предсто-
ит лапароскопия, здоровые люди. Основная
их часть — пациентки стационара «одного
дня».
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Всем больным необходим полный клини-
ческий анализ крови. Остальные исследова-
ния — только по показаниям
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Если есть показания — орально бензодиа-
зепины.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПРОБЛЕМЫ СВЯЗАННЫЕ
С ЛАПАРОСКОПИЕЙ:
• Гиперкапния — углекислый газ всасыва-
ется из брюшной полости. Функцио-
нальная остаточная емкость и растяжи-
мость легких снижаются из-за пневмопе-
ритонеума и положения Тренделенбурга.
Etco2 отражает изменения РаСО2.
• Риск регургитации обусловлен высоким
внутрижелудочным давлением и опуска-
нием головного конца операционного
стола.
• Подъем внутрибрюшного давления до
40 см вод.ст. создает компрессию нижней
полой вены, снижает венозный возврати,
соответственно, сердечный выброс при-
мерно на 40%. АД и частота пульса не из-
меняются, так как общее периферичес-
кое сопротивление повышается.
• Манипуляции с тазовыми органами мо-
гут вызвать выраженную брадикардию.
• Троакаром можно повредить брюшные
внутренности или крупные сосуды.
• Возможно развитие пневмоторакса.
• Эмболия углекислым газом бывает редко,
однако потенциально — это опасное
осложнение лапароскопии, хотя есть сооб-
щения об успешном лечении (блок 17.1).
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Общая анестезия с миорелаксацией, инту-
бацией и ИВЛ — предпочтительный вариант,
так как он гарантирует защиту дыхательных
путей и адекватную вентиляцию. В новых со-
общениях утверждается, что у некоторых
Блок 171
Эмболия углекислым газом
Диагоностика
• Внезапное падение EtCO2
• Изменения на ЭКГ
• Гипотензия
• Падение сатурации
Лечение
• Прекратить инсуффляцию углекислого газа
• Ингаляция 100% О2
• Уложить больную на левый бок
• Катетеризировать центральную вену и попытаться ас-
пирировать газ из правого предсердия
• При необходимости - сердечно-легочная реанимация
17. Гинекологические операции
507
больных удовлетворительные результаты по-
лучены от использования ларингеальной мас-
ки и спонтанного дыхания.
Если для ИВЛ использовать систему цир-
куляции Bain, то для предотвращения эффек-
та гиперкапнии необходим газоток выше
обычного. Приток свежего газа должен со-
ставлять около 110 мл/кг/мин, а минутная
вентиляция — 175 мл/кг/мин.
Аналгезия прекрасно достигается исполь-
зованием опиатов в комбинации с нестероид-
ными противовоспалительными препаратами.
Последние снижают потребность в опиатах,
которые вызывают тошноту, рвоту и седацию в
послеоперационном периоде. Выбор опиатов
зависит от продолжительности операции и
статуса пациентки — стационарная или «одно-
го дня». Противорвотные препараты должны
быть введены перед пробуждением.
Кратковременность некоторых операций
создает трудности для своевременного вос-
становления нервно-мышечной проводимос-
ти после введения нелеполяризуюших релак-
сантов. Мивакуриум или малые дозы атраку-
риума или векурониума более приемлемы.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Хорошую анестезию для лапароскопии
обеспечивает эпидуральный блок от Thv до
Sv. Эту операцию можно выполнить и под
местной анестезией с седацией или без нее.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
• Из-за травмы внутренних органов (осо-
бенно маточных труб при стерилизации)
локализованные боли постепенно уси-
ливаются. Правда, длится это недолго.
• Остающийся в брюшной полости угле-
кислый газ растягивает диафрагму и
провоцирует боли, иррадиирующие в
плечо. В конце операции хирург должен
как можно быстрее и полноценнее уда-
лить газ из брюшной полости.
• Воспалительная реакция брюшины длит-
ся около 3 дней после лапароскопии и,
вероятно, поддерживает дискомфорт.
• Комбинация опиатов и НПВП обеспечи-
вает хорошую аналгезию. Пациенткам
однодневного стационара лекарственные
средства должны быть выписаны на дом.
• Лапароскопия часто сопровождается
тошнотой и рвотой. Причиной этих не-
приятных реакций могут быть разные
факторы, начиная с введения опиатов,
кончая фазой менструального цикла, од-
нако примерно у 50% больных этого пла-
на тошнота и рвота связаны с гинеколо-
гическими операциями.
Литература
Gillberg LE, Harsten AS, Stahl LB. Preoperative
diclofenac sodium reduces post-laparoscopy pain.
Canadian Journal of Anaesthesia 1993;
40:406-408
Goodwin AP, Rowe WL, Ogg TW. Day case laparo-
scope. A comparison of two anaesthetic tech-
niques using the laryngeal mask during sponta-
neous breathing. Anaesthesia 1992; 47:892-895
См. также
Постуральные осложнения во время анестезии —
гл. 31.
Хирургия одного дня - гл. 27.
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
BJ.Pollard
ОПЕРАЦИИ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ
• Простая вульвэктомия выполняется при
злокачественных опухолях в области
вульвы. Радикальная вульвэктомия —
при распространенных злокачественных
опухолях вульвы; она включает иссече-
ние бедренных и паховых лимфатичес-
ких узлов, а по показаниям — удаление
части уретры, влагалища и мочевого пу-
зыря.
• Гистерэктомия Вертгейма и другие вари-
анты радикальной операции выполня-
ются по поводу распространенного рака
шейки матки. Во время операции Верт-
гейма удаляют верхнюю половину влага-
лища, широкие маточные связки, под-
вздошные и тазовые лимфатические уз-
лы.
• Овариальная кистэктомия и оофорэкто-
мия выполняются по поводу рака яични-
ка. Одновременно может быть удален
сальник.
• Тотальная тазовая экзентерация предпо-
лагает удаление всех тазовых органов,
фасций и лимфатической системы. Эта
редкая операция отчаяния выполняется
в связи с распространенным или реци-
дивным раком шейки матки или, до-
вольно редко, при тяжелом радиацион-
ном поражении. Крайне редко эта опе-
рация выполняется по поводу рака вла-
галища. При передней экзентерации
остается интактной ампула прямой киш-
ки, при задней - мочевой пузырь и мо-
четочники.
• Вагинэктомия, которая может включать
иссечение мочевого пузыря или прямой
кишки, выполняется по поводу рака вла-
галища.
• Паллиативные операции — колостомия
или эпицистостомия — выполняются в
связи с вовлечением в процесс кишки (с
развитием непроходимости) или моче-
выводящих путей
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Часто пожилого возраста, бледные, ка-
хектичные.
• Пациентки, страдающие раком шейки
матки, могут быть молодыми.
• Рак эндометрия часто сочетается с диа-
бетом и ожирением, но радикальная
операция требуется редко.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
РАКА ЯИЧНИКА:
• Осложнения злокачественного процес-
са — асцит и экссудативный плеврит.
• Осложнения высокого внутрибрюшного
давления — аортокавальная компрессия
и снижение растяжимости легкого.
• Системные сдвиги — анемия, гиповоле-
мия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Исключить сопутствующую патологию,
включая анемию и плеврит.
• Обеспечить необходимое для трансфу-
зии количество крови.
• Оптимизировать медикаментозный фон
(если больная постоянно принимает ле-
карства).
• Провести профилактику тромбоза глу-
боких вен (ТГВ) Частота ТГВ в гинеко-
логии составляет 40% всех оперирован-
ных по поводу злокачественных опухо-
лей.
• Оценить, если возможно, состояние пи-
тания (например, белки плазмы, альбу-
мин).
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Эти больные, как правило, нуждаются в
назначении транквилизаторов — показаны
бензодиазепины
17. Гинекологические операции
509
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• При длительных и расширенных опера-
циях очень важной проблемой становит-
ся поддержание температуры тела боль-
ных (подогрев вливаемых жидкостей,
подогрев матраса и одеяла, увлажнение
газов).
• После операции может потребоваться
госпитализация в отделение интенсив-
ной терапии.
• Приготовиться к проведению (по пока-
заниям) управляемой гипотонии.
• По показаниям — инвазивный монито-
ринг.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Для обеспечения таких травматичных
операций необходима общая анестезия.
• Быстрая последовательная индукция по-
казана у больных с повышенным внут-
рибрюшным давлением, симптомами
рефлюкса, у больных с признаками спа-
ечной кишечной непроходимости.
• У больных с массивным асцитом или ги-
гантской кистой яичника индукция
анестезии может вызвать выраженную
гипотонию или нарушение дыхания. В
таком случае благоразумно иметь под ру-
кой вазопрессоры. Может возникнуть
необходимость быстро выполнить лапа-
ротомию, чтобы снизить внутрибрюш-
ное давление.
• Выбор анестетиков зависит от предпоч-
тений анестезиолога и реакции на них
больных. Чаще всего используется соче-
тание: миорелаксант — опиат - ингаля-
ционный анестетик.
• Эпидуральное введение местного анес-
тетика (одномоментное или пролонги-
рованное) может быть добавлено для
обеспечения стабильной аналгезии как
во время операции, так и в послеопера-
ционном периоде, а также для умерен-
ной гипотонии с целью снижения кро-
вопотери.
МОНИТОРИНГ
В дополнение к стандартному мониторин-
гу необходимо контролировать:
• центральную температуру;
• кровопотерю;
• почасовой диурез (катетеризация моче-
вого пузыря);
• инвазивный мониторинг гемодинами-
ки — АД и ЦВД — необходим у больных,
которым выполняется тазовая экзенте-
рация или любая другая операция высо-
кого риска.
ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Длительная операция в литотомическом
или Lloyd—Davies положении требует при-
стального внимания к местам компрессии и к
тракции суставов и нервов.
Анестезиолог должен быть готовым к раз-
витию массивной и/или быстрой кровопо-
тери Значительная часть ее может быть
скрытой в том смысле, что излившаяся
кровь остается незамеченной в брюшной
полости. Соответствующий ситуации план
действий должен быть согласован с гемато-
логической службой - оценка свертываю-
щей системы, необходимое количество кро-
ви, свежезамороженной плазмы, тромбо-
цитной массы и т.д.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Аналгезия может оказаться трудновыпол-
нимой задачей. Приемлем любой эффектив-
ный метод — постоянная внутривенная инфу-
зия и продолженная эпидуральная блокада
опиатами и/или местными анестетиками
После таких обширных внутрибрюшных
вмешательств очень важно поддержание вод-
ного баланса; определение ЦВД должно быть
продолжено.
Показана госпитализация больной в отде-
ление интенсивной терапии, где по показа-
ниям может проводиться ИВЛ.
Как после любой гинекологической опера-
ции, тошнота и рвота могут стать причиной
очень многих неприятностей
ИСХОДЫ
После большинства этих операций прог-
ноз неблагоприятный (табл. 17.1). Необходи-
Таблица 17.1 5-летняя выживаемость после операций по
поводу рака женски: к половых органов
Операция 5-летняя выживаемость. %
Радикальная вульвэктомия 60-65
Рак влагалища 30-35
Гистерэктомия Вертгейма 55-60
Рак яичника 30-35
Тазовая экзентерация 25-35
510
Раздел II. Хирургические операции
мо помнить, однако, что немало вмеша-
тельств выполняется для устранения симпто-
мов (например, компрессионное воздействие
большой кисты яичника) или у молодых жен-
щин, имеющих семьи (особенно рак шейки
матки).
См. также
L — , --------------------------
Искусственная гипотония во время анестезии -
гл. 30.
Тромбозы и тромбоэмболии - гл. 31.
Постуральные осложнения во время анестезии -
гл. 31.
Лечение послеоперационной боли - гл. 31.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ* *
BJ.Pollard
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИЙ
Самая частая операция, выполняемая для
восстановления фертильности, вероятно, за-
бор яйцеклетки. Общая анестезия для обеспе-
чения пересадки оплодотворенной яйцеклет-
ки требуется крайне редко.
Более обширные операции могут потребо-
ваться для ранней диагностики бесплодия;
это может быть гистероскопия, лапароскопия
или лапаротомия. Это могут быть малые ди-
агностические манипуляции по проверке
проходимости маточных труб или довольно
травматичные - пластика труб или рассече-
ние спаек.
Операции могут быть частью программы
экстракорпорального оплодотворения
(ЭКО): забор яйцеклетки (трансвагинальный
или лапароскопический) или перемещение
гаметы в маточную трубу.
Во время операции на трубах может потре-
боваться операционный микроскоп, а опера-
ция может быть довольно длительной.
Пациентки — обычно молодые, с высокой
мотивацией и обширными познаниями, каса-
ющимися их лечения, часто требуют более
подробной информации и разъяснения целей
анестезиологического пособия. За исключе-
нием лапаротомии, все пациентки могут вхо-
дить в программу однодневного стационара.
Перед забором яйцеклетки и переносом
эмбриона тщательно рассчитанной гормоно-
терапией проводится стимуляция яичников и
эндометрия. Операция может быть выполне-
на в строго регламентированный отрезок вре-
мени.
• Иногда бесплодие связано с психологи-
ческими расстройствами — от страха или
хронической стрессовой реакции до нев-
роза навязчивого состояния. К таким
женщинам необходимо отношение пол-
ного сочувствия и понимания.
• В ряде случаев причиной бесплодия мо-
гут быть сопутствующие эндокринные
нарушения.
• Очень редко это состояние бывает след-
ствием приема анальгетиков или седа-
тивных препаратов. В таких случаях
очень важно точно определить, какие
лекарственные вещества использова-
лись, чтобы избежать их потенциально
вредного действия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Для обеспечения УЗИ органов малого
таза мочевой пузырь должен быть напол-
нен, поэтому пациенткам приходится
выпивать большое количество жидкости
(до 1 л).
• В анамнезе может быть большое коли-
чество анестезий.
• Риск послеоперационной тошноты и
рвоты у этой группы больных довольно
высок.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Обычно не требуется.
• Если выражен страх, короткодействую-
щие бензодиазепины будут весьма кста-
ти.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК
• Пациентки — молодые, физически хоро-
шо сложенные, по ASA относятся к I или
II группе.
* От лат. fertilitas — плодородие, плодовитость. —
Примеч. ред. перевода.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Обычная контрольная и наркозная ап-
паратура.
• Поскольку может понадобиться литото-
мическое положение, проверить нали-
чие держателей ног и готовность персо-
нала слаженно уложить больную.
512
Раздел II. Хирургические операции
Гинекологам может понадобиться ви-
део- и ультразвуковое оборудование.
Если будет применяться лазер, подгото-
вить защиту для глаз.
• пульсоксиметрию;
• определение вдыхаемой концентрации
кислорода и ингаляционного анестетика;
• Etco2.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
• Для диагностической гистероскопии,
лапароскопии и др. приемлем любой ва-
риант анестезии.
• Для операции забора яйцеклетки важно,
что доказательств, будто какой-то метод
или анестетик обеспечивает лучшее
оплодотворение, чем другие, нет. От фто-
ротана лучше отказаться, но другие инга-
ляционные анестетики вполне приемле-
мы. Существует мнение, что НПВП мо-
гут подавлять движения плода, и поэтому
от них рекомендуют отказаться. Самое
лучшее правило — лучшая анестезия та, в
которой использованы минимальное ко-
личество лекарственных препаратов и
самая простая и надежная аппаратура.
• Больным, оперируемым по программе
«хирургии одного дня», лучше вводить
не сукцинилхолин, а другие короткодей-
ствующие миорелаксанты.
• Тотальная внутривенная анестезия счи-
тается лучшим методом для большинст-
ва больных.
• Закись азота может усилить тошноту и
рвоту, но доказательств, что этот компо-
нент анестезии наносит вред эмбрио-
нальному развитию, не получено. Инту-
бация трахеи обычно необходима только
при выполнении лапаротомии, лапаро-
скопии или у пациенток, входящих в
группу риска по регургитации. Допусти-
мо и применение ларингеальной маски.
• Возможно использование спинальной
или эпидуральной анестезии. Активный
интерес пациентки к выполняемой опе-
рации может служить мотивировкой
принятия ею этого решения. Пациент-
кам однодневного стационара необходи-
мо осторожно объяснить достоинства
центральной блокады.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ
Обычный набор методов должен включать:
• ЭКГ;
• неинвазивное определение АД;
ОСЛОЖНЕНИЯ
Неожиданно развившийся коллапс может
быть обусловлен:
• внезапной брадикардией на растяжение
брюшины или тракцию тазовых органов;
• кровотечением из поврежденных круп-
ных тазовых сосудов — повреждение мо-
жет располагаться ретроперитонеально
и потому не сразу быть замеченным:
• газовой эмболией;
• напряженным пневмотораксом.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИ-
ОДА
АНАЛГЕЗИЯ
Идеальным считается оральный прием па-
рацетамола с кодеином или без него. Если у
гинеколога нет возражений, можно приме-
нить НПВП. Опиаты обычно необходимы
очень небольшому количеству пациенток.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Допустимо назначение любого препарата
этой группы, у больных однодневного стаци-
онара их использование рекомендуется.
Литература
Bokhari A, Pollard BJ. Anaesthesia for assisted con-
ception. European Journal of Anaesthesiology
1998; 15:391-396
Bokhari A, Pollard BJ. Anaesthesia for assisted con-
ception: a survey of UK practice. European
Journal of Anaesthesiology 1999; 14:225-230
Critchlow BM, Ibrahim Z, Pollard BJ. General anaes-
thesia for gamete intrafallopian transfer.
European Journal of Anaesthesiology 1991;
8:381-384
См. также
Постуральные осложнения во время анестезии-
гл. 31.
Хирургия одного дня — гл. 27.
Лапароскопия — гл. 17.
Гистероскопия и лазерные операции - гл 17.
w
АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ
М.Dresner
514 Общие сведения
519 М. Dresner Медицинские проблемы в акушерской анестезии М. Dresner
522 Обезболивание родов М. Dresner
526 Анестезия при плановом кесаревом сечении М. Dresner
530 Анестезия при экстренном кесаревом сечении М. Dresner
533 Тяжелые осложнения беременности
М. Dresner
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
М. Dresner
Некоторые аспекты акушерской анестезии
отвечают принципам доказательной практи-
ки, и в то же время в измерении качества
аналгезии и анестезии неизбежно присутст-
вует значительная доля субъективизма. Реше-
ние клинических проблем зависит от интер-
претации данных литературы, местного опы-
та, культурного уровня медицинского персо-
нала и пациентов. Последующие разделы по
акушерской анестезии представляют взгляды
одного автора, их не следует рассматривать
как окончательное указание, но будем наде-
яться, они будут стимулировать определен-
ные размышления и дискуссию.
Основные принципы акушерской анесте-
зии не изменились за последние два десяти-
летия, хотя есть новые наработки. Продолжа-
ет расти количество эпидуральных анестезий
и кесаревых сечений, также увеличивается
число сложных случаев. Большая часть паци-
ентов — это молодые и здоровые люди, но су-
ществуют важные физиологические измене-
ния, которые могут оказывать влияние на
проведение анестезии. Значимость этих из-
менений в условиях патологии в значитель-
ной степени увеличивается. Они суммирова-
ны в таблице 18.1.
Хотя за это время осложнения беремен-
ности также не изменились, их вклад в мате-
ринскую смертность и клиническое ведение
сохраняются. В настоящее время установив-
шейся нормой является междисциплинарная
командная работа акушеров, анестезиологов,
акушерок и терапевтов. Анестезиологи долж-
ны выполнять важную роль в определении
степени антенатального риска, проведении
анестезии и аналгезии во время родов, а так-
же в послеродовом периоде и проведении ин-
Таблица 18.1\
Важнейшие физиологические изменения во время беременности
Физиологическое изменение Клиническая значимость Изменение тактики ведения
Увеличенный объем крови
Физиологическая анемия
Состояние гиперкоагуляции
Аортокавальная компрессия
Сниженная функциональная
остаточная емкость
Повышенная склонность к
пищеводному рефлюксу
Многофакторные изменения при
визуализализации гортани
Наличие плода и трансплацентарный
перенос лекарств
Повышенные ИМТ (BMI) и объем
распределения
Увеличение нагрузки на сердце
Повышенный риск тяжелой анемии
после кровопотери
Повышенный риск тромбоэмболии
Риск гипотензии в положении на
спине, особенно после региональных
блокад
Быстрое наступление гипоксии после
индукции анестезии
Повышенный риск аспирации легких
10-кратное увеличение риска
неудачной интубации
Седативные анестезиологические и
аналгетические препараты могут
угнетать дыхание новорожденного
Повышенный риск пробуждения во
время общей анестезии
Осторожное назначение жидкости
при заболеваниях сердца
Тщательный мониторинг кровопотери
и гематокрита
Использование соответствующей про-
филактики тромбозов
Использование клина или наклонного
положения
Всегда требуются преоксигенация и
быстрая интубация
Голодание, использование антацидов
и давление на перстневидный хрящ
после 16 нед.
Знание и подготовка к трудной инту-
бации
Свести до минимума использование
опиоидов и других препаратов и
иметь условия для реанимации ново-
рожденных
Не позволяйте, чтобы беспокойства о
депрессии новорожденного приводи-
ли к неадекватной анестезии!
18. Анестезия в акушерстве
515
Таблица 18.2
Роль акушерского анестезиолога
Роль
Оценка антенатального риска, консультирование и
обучение женщин и их партнеров. Поддержание связи с
другими специалистами для выработки соответствующего
плана лечения
Сбор команды для ведения пациента крайне высокого
риска (например, с заболеваниями сердца)
Обезболивание в родах
‘беспечение плановой и экстренной анестезии во время
родов
зеспечение обычного мониторинга после анестезии
беспечение мониторинга высокого уровня и лечение
ложнений беременности или сопутствующих
болеваний
Обучение, аудит, исследования
Возможности реализации
Антенатальная анестезиологическая клиника
Обращение сразу в три отделения. Могут потребоваться
оперирующий специалист, анестезиолог и отделение
интенсивной терапии (ОИТ)
Оснащенное должным образом родовое отделение
Оснащенный должным образом родильный зал
Оснащенная должным образом послеродовая палата
Родильное отделение повышенного наблюдения или ОИТ
с участием акушерских анестезиологов
Акушерскому анестезиологу необходимы условия офиса
тенсивной терапии. Необходимость знания
наиболее важных осложнений беременности
и причин материнской смертности очевидна,
и они будут обсуждены позднее.
Наконец, к нашим знаниям физиологии и
осложнений беременности следует добавить
возрастание понимания сопутствующих ме-
дицинских факторов. Все больше женщин с
серьезными медицинскими проблемами до-
живают до репродуктивного возраста, лучше
лечатся, что позволяет им забеременеть, име-
ют надежду на благополучное в их понима-
нии рождение ребенка. Акушерские анесте-
зиологи должны консультировать в плане
проведения анестезии и обезболивания в ан-
тенатальном периоде, оказывать помощь во
время проведения родов у этих пациентов, а
также осуществлять необходимую интенсив-
ную терапию и реанимационные меропри-
ятия. Может потребоваться изменение обыч-
ной практики проведения анестезии и обез-
боливания.
В общем, несмотря на то что основные
принципы клинической практики измени-
лись мало, объем и сложность работы аку-
шерских анестезиологов в последнее время
значительно выросли. Их роль представлена в
таблице 18.2.
ВЫВОДЫ И ДИСКУССИИ
«МОБИЛЬНЫЕ» ЭПИДУРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
(БЕЗ МОТОРНОГО БЛОКА)
Существовало предположение, что не-
подвижность, вызванная эпидуральной
анестезией с использованием таких раство-
ров, как 0,25% бупивакаин, оказывает по-
бочное действие на прогресс родовой де-
ятельности, заставляя роженицу оставаться в
постели и парализуя мышцы дна полости та-
за. Поэтому считали, что традиционные эпи-
дуральные анестезии были ответственны за
нежелательное наложение акушерских щип-
цов и выполнение кесаревых сечений. В на-
чале 1990-х годов стали понимать, что анал-
гезия может быть достигнута с помощью
значительно меньших доз местных анестети-
ков, например, 0,1% бупивакаина, особенно
если добавлен опиоид, например, фентанил.
Между добавками и во время прекращения
постоянных инфузий для женщин с эпиду-
ральными катетерами возможно создание
периодов, когда они могут ходить. Перспек-
тива более естественных движений и поло-
жения во время родов повысила надежду на
повышение числа нормальных родов. В на-
стоящее время существуют убедительные до-
казательства того, что эпидуральная методи-
ка с использованием низких доз препаратов
действительно обеспечивает редкое приме-
нение оперативного родоразрешения, а так-
же высокий уровень удовлетворенности и
низкую частоту гипотензий. Однако сама по
себе мобильность, оказалось, имеет разоча-
ровывающе слабое влияние, и на самом деле
мало женщин на поздних стадиях родов хо-
тят где-то прогуливаться с или без эпиду-
рального катетера. Поэтому в то время как
эпидуральный коктейль с низкими дозами
препаратов стал существенным преимущест-
вом, мобильность в виде возможности хо-
дить оказалась несостоятельной в плане су-
щественного улучшения акушерских резуль-
татов (исходов).
516
Раздел II. Хирургические операции
КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Странно, что комбинированная спиналь-
но-эпидуральная (КСЭ) аналгезия стала хо-
рошо известной в связи с мобильными эпиду-
ральными блокадами. Это привело к ложно-
му представлению о том, что интратекальный
путь был жизненно важным ингредиентом в
достижении минимального моторного блока
Моторная блокада достигается сильными и
полными дозами интраспинально вводимых
местных анестетиков, а не в результате пути
их введения. Преимущество интратекального
пути введения одно и то же для аналгезии и
для анестезии: оно заключается в обеспече-
нии более надежного, быстрого блока с низ-
кой вероятностью пропуска сегментов. Соб-
ственное исследование автора и понимание
литературных данных привели к заключе-
нию, что рутинное применение КСЭ-аналге-
зии неоправданно, особенно на основании
сообщений о развитии менингита после ее
применения. КСЭ-методика имеет отчетли-
вые преимущества, когда требуется быстрая,
надежная аналгезия, как, например, в случае
тяжелого состояния матери, при быстром
прогрессе в ролах, потугах при недостаточно
раскрытой шейке и переустановке эпидураль-
ного катетера. Наиболее быстрой игольной
техникой выполнения является первоначаль-
ное введение спинальной иглы, а затем до-
полнение эпидуральным компонентом, когда
аналгезия уже развилась. Такой вариант ка-
жется более логичным по сравнению с аль-
тернативой «игла через иглу».
КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Создание спинальных игл малого размера
с кончиком в виде заточенного карандаша (с
«карандашным концом») позволило спиналь-
ной анестезии вернуться в акушерство после
периода неоправданно высокой частоты го-
ловной боли, которая сопровождала ее ис-
пользование до середины 1980-х годов. Спи-
нальная анестезия быстро стала методом пер-
вого выбора для выполнения кесарева сече-
ния благодаря своей быстроте и надежности,
особенно после добавления в лекарственную
схему липидорастворимых опиоидов. Однако
есть несколько отделений, которые эксклю-
зивно используют КСЭ-анестезию. Почему?
Эпидуральный компонент может быть ис-
пользован с целью подстраховки на случай,
если спинальный окажется неадекватным.
Число пациентов, которым требуется лечение
для достижения такого преимущества, в отде-
лении автора превышает 100. Кажется более
приемлемым установить спасительным эпи-
дуральный катетер сейчас и потом, чем под-
вергать многих женщин ненужному риску
прокола твердой мозговой оболочки. Однако
КСЭ имеет очевидное преимущество в воз-
можности продления анестезии, когда пред-
полагается длительная операция. КСЭ также
позволяет снизить вводимую спинальную до-
зу, дополняемую увеличивающимся эпиду-
ральным расширением. Это снижает частоту
и тяжесть гипотензии у всех женщин, и осо-
бенно полезно у женщин с заболеваниями
сердца. Также предположительно может
представлять опасность спинальная анесте-
зия методом одной инъекции у женщин, экс-
тремального роста (высокие и низкие). В от-
делении автора эти показания привели к вы-
полнению КСЭ в 3%, но универсальное ис-
пользование КСЭ кажется необъяснимым,
когда настолько эффективна спинальная
анестезия из одного укола. Если выбирается
техника КСЭ, комбинированная методика
«игла через иглу» снижает дискомфорт, вызы-
ваемый методом «отдельное пространство -
отдельная игла», однако каждая методика
имеет свои преимущества.
ИНТРАТЕК АЛ ЫЧЫЕ КАТЕТЕРЫ
Теоретически интратекальный катетер
объединяет надежность интратекальной
анестезии с возможностью расширения и уве-
личения продолжительности блокады. Одна-
ко проблема заключается в том, чтобы комби-
нация иглы и катетера была достаточно мало-
го размера для поддержания приемлемого
уровня частоты спинальной головной боли.
Это было реализовано в виде катетеров 32-го
размера, которые проходили через иглу Спро-
та (Sprotte) 24-го размера, несмотря на слиш-
ком кропотливую методику. После сообще-
ний о синдроме конского хвоста в США Food
and Drag Administration запретила использо-
вание катетеров 32-го размера. Однако объяс-
нение этих случаев возложило вину не на ис-
пользование катетеров, а на неумеренное ис-
пользование растворов гипербарического ли-
докаина. Сужение коммерческого рынка ка-
тетеров 32-го размера привело к прекраще-
нию их выпуска. Когда будут доступны систе-
мы с тонкими катетерами, интерес к этим ме-
тодикам может проявиться вновь и предоста-
вить альтернативу КСЭ-анестезии.
18. Анестезия в акушерстве
517
АНТИКОАГУЛЯНТЫ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ
Такие заболевания, как рецидивирующие
тромбоэмболии и повторная гибель плода
из-за системной красной волчанки или ано-
малий V фактора Лейдена, привели к росту
числа беременных женщин, получающих ан-
тикоагулянты во время беременности. Анес-
тезиологи хотят знать, когда безопасно уста-
навливать и удалять спинальные и эпиду-
ральные катетеры. Не существует правдиво-
го, основанного на доказательствах, ответа
на этот вопрос, но некоторые советы даны в
таблице 18.3.
ВЕДЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ
И ЭКЛАМПСИИ
Смерти в результате тяжелой преэкламп-
сии, эклампсии и HELLP-синдрома (гемо-
лиз, повышенный уровень печеночных фер-
ментовы и тромбоцитопения) всегда привле-
кали повышенное внимание и подвергались
экспертизе в отношении материнских смер-
тей. Это привело к повышенному интересу в
отношении политики формального ведения
таких больных, осуществлению клиническо-
го аудита и формированию основанного на
доказательствах подхода к этим заболевани-
ям. В последнее десятилетие областью дис-
куссии является использование магнезии в
лечении и предупреждении судорог, а также
инфузионная терапия. Сейчас появляется
определенная ясность в этом вопросе. Суль-
фат магния является доказанным препара-
Таблица 18.3 Указания по использованию региональной
анестезм и на фоне антикоагулянтов
Антикоагулянт Рекомендации
АШирин Следует учитывать, только если применяется с другими антикоагулянтами
гепарин Проверьте АЧТВ - региональная анестезия возможна при отношении <1,5
Эноксапарин Подождите 8-10 ч после приема
(Клексан) или профилактической дозы и 24 ч после
Далтепарин терапевтической дозы. Отложите
(Фрагмин) следующую дозу на 2 ч после региональной анестезии или удаления катетера
Тинзапарин Подождите 24 ч после приема любой
(Иннохеп) дозы перед выполнением региональной блокады. Это мощный и длительно действующий препарат
том выбора для предупреждения повторных
судорог у женщин, у которых отмечался эк-
ламптический приступ. Он также снижает
риск первого приступа, если назначается
профилактически всем женщинам с преэк-
лампсией, но многие отделения уклоняются
от этого подхода. Около 1/3 женщин, кото-
рым это необходимо, поступают таким обра-
зом до постановки диагноза преэклампсии,
поэтому им не будет проводиться профилак-
тика. Среди оставшихся велико число тех,
которым потребуется лечение для преду-
преждения одного экламптического присту-
па, и высока частота побочных эффектов.
Поэтому многие акушеры используют маг-
незию профилактически только у женщин с
высокой гипертензией или мозговыми сим-
птомами.
Что касается инфузионной терапии, была
мода на инвазивное мониторирование цент-
рального венозного давления (ЦВД) и вос-
становление циркулирующего объема кол-
лоидными растворами В настоящее время
выяснено, что отек легких и респираторный
дистресс-синдром взрослых (РДСВ) явля-
ются реальной угрозой преэклампсии и час-
то провоцируются избыточной инфузион-
ной терапией. Фактом является то. что оли-
гурия до 80 мл за 4 ч хорошо переносится в
случае преэклампсии, и почечная недоста-
точность встречается крайне редко в отсут-
ствие кровотечения или предшествующих
заболеваний почек. Соответственно во мно-
гих отделениях в настоящее время предпоч-
тение отдается сдержанным режимам инфу-
зий. Такой подход незнаком некоторым ин-
тенсивистам общего профиля и труден для
их понимания, поэтому важно, чтобы аку-
шерская команда помогала в ведении паци-
ентов с преэклампсией, которые находятся в
ОИТ.
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ
В начале 1990-х годов распространилось
мнение, что эпидуральные методы повышают
частоту болей в спине в послеродовом перио-
де. Несколько тщательных проспективных
исследований в настоящее время опровергли
это. На основании исследований игольной
травмы, эпидуральные методы не влияют на
частоту новой, значительной послеродовой
боли в спине, которая встречается примерно
у 7% женщин. Единственным очевидным
фактором риска является анамнез антена-
тальной боли в пояснице.
518
Раздел II. Хирургические операции
НЕПРЕДНАМЕРЕННАЯ ДУРАЛЬНАЯ
ПУНКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТДУРАЛЬНОЙ
ПУНКЦИОННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Стало распространенной практикой ле-
чить головную боль после непреднамеренной
дуральной пункции иглой Туохи путем введе-
ния катетера и текального введения лекарст-
венных препаратов. Такие растворы, как 0,1%
бупивакаин с 2 мкг/мл фентанила, использу-
емые для введения в эпидуральное простран-
ство, хорошо себя зарекомендовали интрате-
кально; при болюсном введении по 2—5 мл
часто отмечается тахифилаксия. Такой под-
ход поддерживает хорошую аналгезию, сни-
жает подтекание ЦСЖ во время потуг, может
снизить частоту сопутствующих головных бо-
лей и устраняет стресс при повторной катете-
ризации эпидурального пространства.
При лечении имеющейся головной боли
средняя продолжительность симптомов со-
ставляет 8 дней без лечения, но иногда сохра-
няется до нескольких месяцев. Это неприем-
лемо для матери. Целью является отправить
ее домой в тот день, который она запланиро-
вала ранее. Результаты применения профи-
лактической кровяной заплаты оказались не-
утешительными, а использование эпидураль-
ных инфузий растворов, кофеина и других
методов, как оказалось, затягивают начало
головных болей, а не предупреждают или ле-
чат их. Кровяная заплата остается единствен-
ным определенным методом лечения. Ослож-
нения встречаются редко, не считая преходя-
щих болей в спине, однако повторные запла-
ты требуются у 1/3 пациенток.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Новый Департамент здоровья по директи-
вам получения согласия негодовал по поводу
недостаточно полного составления согласий
на анестезию в некоторых анестезиологичес-
ких отделениях ОК, а также согласий на хи-
рургические вмешательства. Это рефокусиро-
вало внимание акушерских анестезиологов на
трудности предоставления информации жен-
щинам в родах, получении только одного
письменного поддающегося интерпретации
согласия на эпидуральную аналгезию и анес-
тезию при экстренном кесаревом сечении.
Следует предпринять попытку предоставить
информацию женщине в дородовом периоде,
используя все имеющиеся возможности,
включая информационные листки, видео,
веб-сайты и дородовые классы. Эта информа-
ция должна предоставляться на всех необхо-
димых языках Несмотря на такие усилия,
акушерские анестезиологи все равно столк-
нутся с женщинами, которые общались со
всеми этими информационными источника-
ми и которые останутся ранимыми в выраже-
нии недовольства, если впоследствии разви-
ваются осложнения. Задержка с лечением в
этих обстоятельствах, безусловно, не являет-
ся решением, но крайне необходима тщатель-
ная документация причин выполнения про-
цедур без формального согласия.
Литература
Collis RE, Harding SA, Morgan BM. Effect of mater-
nal ambulation on labour with low-dose com-
bined spinal-epidural analgesia. Anaesthesia
1999: 54:535-539
Department of Health. Why mothers die. Report on
confidential enquiries into maternal deaths in the
United Kingdom 1994—96. London: Stationery
Office, 1999. Online. Available:
http://www.cemd.org.uk
Dresner M, Bamber J, Calow C, Freeman J, Charlton
P. Comparison of low-dose epidural with com-
bined spinal-epidural analgesia for labour. British
Journal of Anaesthesia 1999; 83:756-760
Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anti-
convulsant for women with eclampsia? Evidence
from the collaborative eclampsia trial. Lancet
1995; 345:1455-1463
Hart EM, Ahmed N, Buggy DJ. Impact study of the
introduction of low-dose epidural (bupivacaine
0.1%/fentanyl 2 pg ml1) compared with bupiva
caine 0.25% for labour analgesia. International
Journal of Obstetric Anesthesia 2003; 12:4-6
Howell CJ, Dean T, Lucking L, Dziedzic K, Jones
PW, Johanson RB. Randomised study of long
term outcome after epidural versus non-epidural
analgesia during labour. British Medical Journal
2002; 325:357
MAGPIE Trial Collaborative Group. Do women
with preeclampsia, and their babies, benefit from
magnesium sulphate? The MAGPIE trial: a ran-
domised placebo controlled trial. Lancet 2002;
359:1877-1889
Nelson-Piercy C. Handbook of obstetric medicine.
i Oxford: Isis Medical Media; 1997
Walker J J. Pre-eclampsia. Lancet 2000;
356:1260-1265
МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
В АКУШЕРСКОЙ АНЕСТЕЗИИ
М. Dresner
Рассмотрение этой темы будет осуществ-
ляться с точки зрения анестезиологической
антенатальной клиники, которая дает реаль-
ные перспективы на тип и частоту проблем, с
которыми сталкивается анестезиолог в аку-
шерстве. Читатель обратит внимание на от-
сутствие обычных медицинских проблем, та-
ких как астма и диабет, в последующих разде-
лах, так как они несущественно изменяют ве-
дение анестезии. Пациенты обращаются за
советом по поводу проведения анестезии и
обезболивания, а не оптимизации самих за-
болеваний.
ПРОБЛЕМЫ С ПОЗВОНОЧНИКОМ
Они являются наиболее частыми причина-
ми дородового обращения женщин (или их
акушеров) за советом к анестезиологу с тем,
чтобы узнать о возможных противопоказани-
ях к выполнению региональных методов
обезболивания. Возможно, это результат
опровергнутого в настоящее время мнения о
том, что эпидуральная аналгезия сама по себе
вызывает боли в спине, и поэтому пациенты
с уже имеющимися болями в спине могут
быть более уязвимыми. Пациентов с этим ди-
агнозом можно убедить, что исследования
показали отсутствие повышенного риска об-
острения проблем со спиной. Им можно
предложить обычное ведение, но предупре-
дить о необходимости следить за положением
их тела во время региональной аналгезии и
анестезии, особенно при:
• хронической боли в пояснице;
• ишиасе;
• пролапсе межпозвоночного диска;
• спондилодезе.
В тех случаях, когда имеются анатомичес-
кие аномалии или были предшествующие
операции на позвоночнике, эпидуральное
пространство может быть нарушено рубцами,
что повышает риск пункции твердой оболоч-
ки или недостаточной аналгезии. Спинальная
методика обходит эти проблемы, за исключе-
нием небольшого числа женщин, у которых
повреждения позвоночника настолько выра-
жены, что опасение неврологической травмы
перевешивает преимущества. КСЭ-аналгезия
дает преимущество, обеспечивая хорошую
начальную аналгезию, даже если впоследст-
вии эпидуральный компонент оказывается
ненадежным. Если обследование показывает
предпочтительные ориентиры для выполне-
ния процедуры, пациентам с нижеприведен-
ными условиями может быть предложено
обычное ведение, исключая чистую эпиду-
ральную технику:
• предшествующая ламинэктомия или
микродискэктомия (выбирайте проме-
жуток без рубцов);
• скрытое расщепление позвоночника
(spina bifida) (выбирайте промежуток
между двумя пальпируемыми отростка-
ми);
• кифосколиоз.
Есть несколько абсолютных противопока-
заний для выполнения региональных мето-
дов, но некоторые условия увеличивают риск
присоединения инфекции или неврологичес-
кого повреждения, которые перевешивают
преимущества региональных анестезиологи-
ческих методов. Они включают:
• имплантированные спинальные конст-
рукции после операций по поводу ско-
лиоза;
• spina bifida с выраженными рубцами в
поясничной области.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Врожденные пороки развития сердца у
взрослых являются наиболее распространен-
ными кардиологическими проблемами, отно-
сящимися к дородовому периоду. Редко
встречаются ревматическое поражение серд-
ца и кардиомиопатии, иногда отмечается
ишемическая болезнь сердца. Многим жен-
щинам операции были проведены в младен-
ческом возрасте, некоторые из них анатоми-
520
Раздел II. Хирургические операции
чески трудны для понимания. К счастью, об-
стоятельное анатомическое и физиологичес-
кое понимание не является жизненно важ-
ным для безопасного выполнения анестезии.
Прежде чем выбрать специфические условия
проведения обезболивания, используйте не-
которые общие принципы:
• Некоторые состояния приводят к смер-
ти во время беременности, но гибель во
время родов или во время кесарева сече-
ния встречается достаточно редко.
В этих случаях может быть предложена
перестраховка.
• При ухудшении состояния матери или
плода может потребоваться хирургичес-
кое родоразрешение во время беремен-
ности. Должен быть готов план экстрен-
ных мероприятий со сроком реализации
в течение суток.
• Допускайте возможность развития в
каждом случае бактериального эндокар-
дита и парадоксальной воздушной эмбо-
лии и примите соответствующие меры
предосторожности. Помня об этом, так
ли необходима ПЦВ и установка катете-
ра в легочную артерию?
• Палата без 24-часового анестезиологи-
ческого прикрытия — не место для пре-
бывания таких пациентов.
• Если во время беременности возможно
существенное ухудшение состояния па-
циента, следует проводить лечение в от-
делении с круглосуточным кардиологи-
ческим или кардиоанестезиологическим
прикрытием.
• Если ухудшение состояния возможно во
время анестезии по поводу кесарева се-
чения, акушерский анестезиолог должен
работать в паре с кардиоанестезиологом.
• Если с ухудшением состояния во время
кесарева сечения предположительно
можно справиться путем кардиохирур-
гического вмешательства, сечение сле-
дует выполнять в кардиологической опе-
рационной с подготовленным аппара-
том искусственного кровообращения и
кардиохирургической бригадой в резер-
ве.
• Не допускайте аорто-кавальной комп-
рессии.
Некоторые состояния связаны с относи-
тельно постоянным сердечным выбросом в ре-
зультате или обструкции потока из левого же-
лудочка, или недостаточности миокарда. Су-
ществует небольшой компенсаторный резерв
для внезапного снижения периферического
сопротивления, поэтому коронарный крово-
ток может критически снизиться при внезап-
ном начале региональной анестезии. Сущест-
вует очень хорошая причина не выбирать кар-
диологический тип общей анестезии для ке-
сарева сечения у этих пациенток. Во время
родов можно рассмотреть использование для
эпидуральной аналгезии только одних опи-
оидов или очень малых доз местных анестети-
ков, но, если обусловленная болью тахикар-
дия будет представлять реальный риск, кар-
диолог, вероятно, порекомендует выполнение
кесарева сечения. Примеры включают:
• любой тяжелый стеноз клапана, особен-
но стеноз аортального клапана;
• гипертрофическую обструктивную кар-
диомиопатию;
• любой другой вид кардиомиопатии.
Следующая группа обстоятельств обычно
обусловлена полной или частичной хирургичес-
кой коррекцией, часто связана с остаточной
клапанной дисфункцией и шунтированием. В
некоторых случаях с хирургическим вмеша-
тельством связаны аритмии и блокады серд-
ца, поэтому у пациентов иногда могут быть
водители ритма или имплантируемые дефиб-
рилляторы. В настоящее время эти устрой-
ства очень подвержены сбоям при использо-
вании магнитов, поэтому анестезиолог дол-
жен поддерживать связь с кардиологической
бригадой для обсуждения возможности ис-
пользования диатермии и перепрограммиро-
вания. В отсутствие тяжелого клапанного сте-
ноза или цианоза и если гиповолемия исклю-
чена, безопасна эпидуральная аналгезия ма-
лыми дозами без инвазивного мониторинга.
Региональная анестезия является подходя-
щим выбором, но следует использовать усо-
вершенствованную методику, как. например.
КСЭ или спинальный катетер. Эти состояния
включают:
• дефекты перегородки с шунтированием
слева направо;
• тетраду Фалло;
• транспозицию крупных сосудов;
• синдром Марфана;
• коарктацию аорты.
Синий порок сердца, особенно синдром Эй-
зенменгера, представляет высокий риск для
матери. Боль или неаккуратно выполненная
общая анестезия могут вызвать выраженный
легочный сосудистый спазм и в связи с этим
возрастание шунта справа налево и гипок-
сию. Равным образом, грубо выполненные
региональные методики могут быстро сни-
зить периферическое сопротивление и вы-
звать тот же результат. Неизвестна наилучшая
методика, но мягкая возрастающая техника
18. Анестезия в акушерстве
521
может сделать приемлемой как общую, так и
региональную анестезию Особенно опасна
парадоксальная эмболия. Хроническая ги-
поксия приводит к полицитемии и повышает
риск венозной эмболии, поэтому обычно на-
значают антикоагулянты. Об этом необходи-
мо помнить, если планируются региональные
методы.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Существует школа, которая рекомендует
исключить региональные методы у пациентов
с неврологическими заболеваниями из-за
опасения, что обострение может быть постав-
лено в вину анестезиологу. В этом случае нет
возможности осуществлять медицинскую
практику. Не существует ни ясного механиз-
ма. ни убедительных литературных сведений,
подтверждающих, что эпидуральная или спи-
нальная анестезия оказывает какое-либо вли-
яние на течение рассеянного склероза, пери-
ферических нейропатий и др. Пациенток с
сосудистыми аномалиями головного мозга
или объемными поражениями, связанными с
повышенным внутричерепным давлением, не
следует пускать в роды. Если нейрохирург по-
считает. что истечение ЦСЖ из спинального
пространства через прокол твердой мозговой
оболочки может создавать проблемы, кесаре-
во сечение следует выполнять под общей
анестезией с учетом неврологических особен-
ностей. Состояния, приводящие к денерва-
ции, например, параплегия, могут сопровож-
даться опасной гиперкалиемией после при-
менения сукцинилхолина. В руках опытного
специалиста, владеющего интубацией, року-
рониум является более подходящей альтерна-
тивой для проведения быстрой последова-
тельной индукции.
Литература
Cole Р, Cross М, Dresner М. Incremental spinal
anaesthesia for elective caesarean section in a
patient with Eisenmenger's syndrome. British
Journal of Anaesthesia 2001; 86:723—726
Dresner M, Freeman J, Cole P. Obstetric anaesthesia
for patients with chronic back problems. British
Journal of Anaesthesia 1997; 78:A349 (abstract)
Howell CJ, Dean T, Lucking I, Dziedzic K, Jones PW,
Johanson RB. Randomised study of long term
outcome after epidural versus non-epidural anal-
gesia during labour. British Medical Journal 2002;
325:357
Lewis NL, Dob DP, Yentis SM. UK registry of high-
risk obstetric anaesthesia: arrhythmias, cardiomy-
opathy, aortic stenosis, transposition of the great
arteries and; Marfan's syndrome. International
Journal of Obstetric Anesthesia 2003; 12:28—34
Nelson-Piercy C. Handbook of obstetric medicine.
Oxford: Isis Medical Media; 1997
Smith PS, Wilson RC, Robinson A PC, Lyons GR.
Regional blockade for delivery in women with
scoliosis or previous spinal surgery. International
Journal of Obstetric Anesthesia 2003: 12:17—22
Yentis S, Dob D. Anaesthesia for the obstetric patient
with cardiac disease. CPD Anaesthesia 2000;
2(3):130—133
См. также
Врожденные пороки сердца у взрослых — гл. 4.
Кардиомиопатии — гл. 4.
СМЕШАННЫЕ СОСТОЯНИЯ
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ:
• Число тромбоцитов снижено, но они
молодые и функционально полноценны.
• Количество выше 50* * 109/л приемлемо
для выполнения региональной блокады.
• Антитела могут вызвать тромбоцитопе-
нию у плода.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
М. Dresner
Психопрофилактику, применение энто-
нокса, петидина и чрескожной электричес-
кой стимуляции нервов (ЧЭСН) осуществля-
ют акушерки, а не анестезиологи, поэтому
эти методы не рассматриваются в этом разде-
ле.
Анестезиологи выполняют различные ви-
ды эпидуральной аналгезии и иногда аналге-
зию, контролируемую пациентом (АКП), с
внутривенным введением опиоидов. При
объяснении эпидуральной или КСЭ не анес-
тезиологам важно сделать понятным тот факт,
что название методики только просто описы-
вает путь введения препарата. Хотя существу-
ет определенное мнение относительно фар-
макокинетики, фармакодинамические эф-
фекты зависят главным образом от применя-
емых способов введения и сочетаний препа-
ратов. Поэтому взятые из учебников общие
советы, даваемые пациентам относительно
эпидуральной и КСЭ-методик, имеют огра-
ниченную ценность, так как используется
большое разнообразие сочетаний и способов
введения препаратов.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
При получении просьбы на выполнение
эпидуральной методики повышенные риски
следует определить, рассмотреть и обсудить
вместе с пациентом. Они включают:
• коагулопатию — международное норма-
лизованное отношение (МНО) >1.5,
тромбоциты <80 • 109/л;
• бактериемию — включает не только
просто повышение температуры;
• местную инфекцию около места инъек-
ции.
Далее пациенту и его представителю следу-
ет объяснить саму процедуру, включая воз-
можные побочные эффекты. Они включают:
• некоторую потерю подвижности ног;
• снижение чувствительности для опо-
рожнения мочевого пузыря;
• зуд при использовании опиоидов;
• преходящие головокружение и тошноту
из-за гипотензии.
Следует также обсудить возможные ослож-
нения. Вызывает дискуссию то, как далеко
можно зайти при обсуждении этих вопросов,
но анестезиолог должен быть готов предоста-
вить пациенту столько информации, сколько
он хочет. Одинаково неподходящими являют-
ся воздержание от предоставления всем све-
дений о редких осложнениях и волнения па-
циента ужасными предостережениями. Необ-
ходимы согласие и его тщательное докумен-
тирование. Последующий список включает
инциденты, зарегистрированные в отделени-
ях автора:
• недостаточная аналгезия (4%);
• непреднамеренный прокол твердой моз-
говой оболочки, требующий примене-
ния кровяной заплаты (0,6%);
• возможное затягивание родов и повы-
шение риска оперативного родоразре-
шения;
• неврологические повреждения - реже,
чем акушерские причины.
Подготовка к проведению эпидуральной
методики должна включать документирова-
ние результатов контроля акушеркой показа-
телей матери и плода. Обязательно необхо-
дим сосудистый доступ, но преднагрузка
жидкостью не требуется при использовании
эпидуральных «коктейлей» с раствором бупи-
вакаина 0,1% и менее, если у женщины нет
кровотечения, рвоты или дегидратации по
любой причине Положение пациентки име-
ет фундаментальное практическое значение.
Несмотря на некоторые высказывания в от-
ношении неудобств в положении сидя, это не
относится к опыту автора. Это положение
имеет преимущество в лучшей идентифика-
ции средней линии у полных пациенток.
Асептический метод должен включать ис-
пользование хирургической маски, а также
соблюдение всех необходимых предосторож-
ностей Инструментарий и препараты долж-
ны быть тщательно собраны, чтобы не допус-
18. Анестезия в акушерстве
523
тить контакта с нейротоксическими чистя-
щими агентами или ошибки с используемы-
ми препаратами.
Рекомендуемая методика включает следу-
ющее:
• иглы Туохи 16-го и 18-го размеров;
• постоянное давление, потеря сопротив-
ления физиологического раствора;
• предупреждение о возможной парасте-
зии при продвижении катетера;
• оставьте в эпидуральном пространстве
около 4 см длины катетера — более длин-
ный отрезок катетера повышает вероят-
ность выпадения сегментов;
• используйте аспирационный и сифон-
ный тесты для исключения внутрисосу-
дистого и интратекального введения.
После закрепления катетера возникает во-
прос: «Гдеможет находиться этот катетер?»
Возможны пять вариантов:
• эпидуральное пространство;
• в хряще;
• субдурально или экстраарахноидально;
• интратекально;
• интраваскулярно.
Последние три опасных положения все же
возможны, несмотря на отрицательные аспи-
рационные и сифонные тесты, которые могут
давать ложноотрицательные сведения. Не об-
манывайте себя, думая, что такая эпидураль-
ная тест-доза. как 3 мл 0.5% раствора бупива-
каина, исключит эти положения катетера.
Этой дозы недостаточно, чтобы вызвать клас-
сические симптомы внутривенного располо-
жения катетера (потрескивание, покалыва-
ние и звон в ушах), и недостаточно, чтобы вы-
звать разрыв паутинной оболочки и выявить
субдуральное расположение катетера. Она
определит интратекальное расположение ка-
тетера, но только по созданию излишне высо-
кой и плотной блокады. Сниженная доза мес-
тного анестетика в большом объеме с адрена-
лином для выявления внутрисосудистого рас-
положения кажется идеальной, но обуслов-
ленные болью тахикардии могут давать лож-
ноположительные результаты. Таким обра-
зом, ни одна однократная инъекция тест-до-
зы не является идеальной, поэтому каждое
введение эпидуральной дозы следует рассмат-
ривать как тестовое. Помните, что если после
введения начальной терапевтической лозы не
развивается аналгезия, это может быть связа-
но с внутрисосудистым введением или попа-
данием в хрящ. Интратекальная или экстра-
дуральная катетеризация исключается, но пе-
ред введением последующей терапевтической
дозы следует применить тест-дозу лидокаина
(лигнокаина) 1 мг/кг, окончательно опреде-
ляющую внутрисосудистое нахождение кате-
тера При сомнении следует переустановить
катетер в другом месте.
Существует множество схем введения пре-
паратов для создания начальной аналгезии.
Мы рекомендуем 20 мл 0,1% раствора бупива-
каина с 2 мкг/мл фентанила, который также
может быть использован для непрерывной
инфузии со скоростью 10 мл/ч и довведения
по 10—20 мл. Этот раствор имеет преимущес-
тво: он доступен в коммерческой форме в ме-
шочках и шприцах различного объема, поэто-
му исключаются контаминация и ошибки
при смешивании.
КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Как обсуждалось выше, существует мало
оправданий для рутинного использования
КСЭ-аналгезии с целью обезболивания родов
из-за редкого, но отмеченного в сообщениях
риска развития менингита. Далее приводятся
показания для методики, включающей на-
чальное однократное спинальное введение с
последующей обычной катетеризацией эпи-
дурального пространства:
• пациентка не способна к сотрудничеству
или находится в тяжелом состоянии;
• активные схватки при неполностью от-
крытой шейке;
• сильные боли в области прямой кишки и
промежности;
• в качестве замены неудавшейся эпиду-
ральной методики.
Методики «игла через иглу» имеют недо-
статки, заключающиеся в более длительном
выполнении манипуляции и в том, что иногда
пункция твердой мозговой оболочки не может
быть выполнена, если эпидуральная игла по-
падает в эпидуральное пространство латераль-
но. Однако она избавляет пациентку от по-
вторной инъекции и является полезным вари-
антом, когда быстрое начало не служит основ-
ным показанием к использованию КСЭ. В ка-
честве примера можно привести обеспечение
эпидуральной аналгезии в случае предполага-
емого эпидурального рубца у женщин с опера-
цией в области позвоночника в анамнезе.
Наиболее часто выбираемой в Великобри-
тании интратекальной дозой является 2,5 мг
бупивакаина в сочетании с 25 мкг фентанила.
Это обычно создает эффективную аналгезию
в течение 1—2 схваток. Использование 3 мл
подготовленного 0,1% раствора бупивакаина
с 2 мкг/мл фентанила менее эффективно,
524
Раздел II. Хирургические операции
особенно во второй стадии родов, но в то же
время исключаются ошибки при смешива-
нии. Оба коктейля обеспечивают аналгезию в
течение 90 мин со снижением моторного бло-
ка примерно через 45 мин.
В последующем аналгезия может быть
обеспечена обычным способом. Есть несом-
ненная логика в осуществлении спинального
компонента перед использованием эпиду-
рального и началом выполнения следующей
фазы с эпидуральной тест-дозы. Однако эпи-
дуральная инфузия может быть начата немед-
ленно для обеспечения плавного перехода
между спинальной и эпидуральной аналгези-
ей. Делая такой выбор, анестезиолог должен
помнить, что при внутрисосудистом располо-
жении катетера будет наблюдаться прекраще-
ние аналгезии через 90 мин. Очевидность ни-
трате кал ьного расположения катетера дости-
гается медленнее — более чем через 2 ч с прог-
рессированием плотности моторного блока.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ
ЭПИДУРАЛЬНОЙ МЕТОДИКЕ
СОСУДИСТАЯ ПРОБКА
Очевидно, внутривенно расположенный
катетер должен быть выведен на желательную
длину и аспирационные тесты выполнены по-
вторно. Ясно, что, если вновь аспирируется
кровь, катетер должен быть переустановлен.
Если аспирация дает отрицательный резуль-
тат, кончик слепо заканчивающегося катетера
со многими отверстиями может все же оста-
ваться в просвете сосуда. В этом случае, если
используются схемы с низкими дозами, будет
отмечаться неадекватная аналгезия, нежели
классические признаки внутрисосудистой
токсичности В этом случае необходимо рас-
смотреть возможность внутрисосудистой миг-
рации катетера у пациента, у которого удалось
избавиться от сосудистой пробки путем из-
влечения катетера и которому позднее потре-
буется высокая доза для довведения в эпиду-
ральное пространство на всякий случай.
НЕПРЕДНАМЕРЕННАЯ ДУРАЛЬНАЯ
ПУНКЦИЯ
Эта тема рассматривалась выше, в разделе
Общие представления.
НЕУДАЧНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
Можно свести до минимума частоту не-
удачной эпидуральной катетеризации путем
выбора хорошего места установки катетера и
техники фиксации, а также использованием
адекватной схемы введения препаратов. Это
также увеличивает необходимость использо-
вания дополнительных средств, так как каж-
дая манипуляция по налаживанию аналгезии
требует 30 мин для обеспечения доступа. На-
пример, 30 мин, требуемые для односторон-
ней аналгезии путем подтягивания катетера и
доведения препарата, могут быть аннулиро-
ваны при невозможности продвинуть катетер
на необходимую длину в первоначальном
месте! Существует три типичных паттерна для
распознавания характера боли при эпиду-
ральной аналгезии, каждый из которых имеет
вероятные причины и предлагаемые средства
лечения. Все это суммировано в таблице 18.4.
Возможен такой вариант, что спасительное
довведение препарата оказалось неудачным,
в этом случае пациентка, вероятно, будет
ощущать боль более 1 ч. С целью восстанов-
Неудачи при выполнении эпидуральной Таблица 18.4 । аналгезии
Характер боли Возможные причины Средства лечения
Глубокая или всеобъемлющая боль Неадекватные довведение или ско- рость инфузии Смещение катетера Проверьте катетер Если он в порядке, большая по объе- му спасительная доза повысит необходимое довведение или ско- рость инфузии
Односторонняя боль или недостаточ- Неправильное положение катетера Подтяните катетер, если его глубина
ная аналгезия в отдельных сегментах Фиброзные эпидуральные перего- родки введения более 4 см Доведение с опусканием кровати
Боль в промежности или давление в Задний вид затылочного предлежа- Предупредите, что все средства лече-
ректальной области ния плода Большой плод Используйте окситоцин ния могут оказаться неэффективными Посадите пациентку Используйте сильный «коктейль* с опиоидами и предупредите о побоч- ных эффектах
18. Анестезия в акушерстве
525
Таблица 18.5
Предлагаемые прописи для эпидуральной аналгезии
Методика Нагрузочная доза Поддержание Добавка
Эпидуральная Эпидуральная повышенной мобильности КСЭ КСЭ повышенной мобильности ЭАКП 20 мл буп-фент-смесь 20 мл буп-фент-смесь 2,5 мг бупивакаина + 25 мкг фентанила 2,5 мг бупивакаина + 25 мкг фентанила 20 мл буп-фент-смесь 20 мл/ч буп-фент-смесь нет 20 мл/ч буп-фент-смесь нет нет 10-20 мл буп-фент-смесь 10-20 мл буп-фент-смесь 10-20 мл буп-фент-смесь 10-20 мл буп-фент-смесь 10 мл буп-фент-смесь 30-минутная блокировка
КСЭ-комбинированная спинально-эпидуральная, ЭАКП - эпидуральная анестезия контролируемая пациентом
чения ее доверия следует применить КСЭ-ме-
тод. который обеспечит достижение аналге-
зии быстро и возможно более надежно, так
как исключаются такие эпидуральные проб-
лемы, как фиброзные тяжи.
ПРИМЕРНЫЕ ПРОПИСИ ДЛЯ МЕТОДОВ
ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ
Примеры, приведенные в таблице 18.5, ис-
пользуются автором и обеспечивают отлич-
ные показатели степени удовлетворенности
пациентов, приемлемые побочные эффекты
и минимальные осложнения «Буп-фент-
смесь» относится к смеси 0,1% бупивакаина
+2 мкг/мл фентанила.
АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ
ПАЦИЕНТОМ
Эта методика нечасто применяется в аку-
шерстве, так как опиоидные препараты недо-
статочно снимают приступы сильной боли.
Даже если они будут использованы, начало
действия большинства препаратов слишком
замедленно, а продолжительность слишком
велика, чтобы соответствовать продолжитель-
ности боли во время схватки. Альфентанил -
заслуживающий внимания препарат, который
апробирован в виде болюсов по 250 мкг, одна-
ко аккумуляция может приводить к седации,
головокружению и тошноте между схватками.
Ремифентанил имеет наиболее многообеща-
ющий фармакокинетический профиль без со-
мнений в отношении аккумуляции. Однако
большие вариации в ответах различных паци-
ентов означают, что требуется изучение под-
бора доз для каждого пациента, начиная с
0,2 мкг/кг и дробно повышая до того, как бу-
дет найдена эффективная доза. Опять же час-
то отмечается седация, поэтому эта методика
не может рекомендоваться для широкого ис-
пользования, тем не менее она имеет значение
для женщин, находящихся в крайне тяжелом
состоянии, при наличии противопоказаний
для эпидуральной аналгезии.
Литература
Dresner М, Bamber J, Calow С, Freeman J, Charl-
ton P. Comparison of low-dose epidural with
combined spinal-epidural analgesia for labour.
British Journal of Anaesthesia 1999; 83:756—760
Hart EM, Ahmed N, Buggy DJ. Impact study of the
introduction of low-dose epidural (bubivacaine
0,1%/fentanyl 2 pg ml ') compared with bupiva-
caine 0,25% for labour analgesia. International
Journal of Obstetric Anesthesia 2003; 12:4—6
Hawthorne L, Slaymaker A, Bamber J, Dresner M.
Effect of fluid preload on maternal haemodyna-
mics for low-dose epidural analgesia m labour.
International Journal of Obstetric Anesthesia
2001; 10:312-315
Van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-con-
trolled epidural analgesia versus continuous infu-
sion for labour analgesia: a meta-analysis. British
Journal of Anaesthesia 2002; 89:459—465
Volmanen P, Akural El, Raudaskoski T, Alahuhta S.
Remifentanil in obstetric analgesia: a dose-finding
study. Anesthesia and Analgesia 2002; 94:913—917
См. также
Токсические эффекты местных анестетиков —
гл. 31.
Общие сведения — гл. 18.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПЛАНОВОМ
КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
М. Dresner
Существует 5 практических методов прове-
дения анестезии при плановом кесаревом сече-
нии, каждый из которых имеет «за» и «против».
Итоговые сведения по этим методам и корот-
кие замечания относительно каждого из них
приведены в таблице 18.6. Принятие решения
и выбор метода зависят от предпочтения и со-
стояния здоровья пациента, опыта анестезио-
лога, любых связанных с хирургическим вме-
шательством трудностей и, возможно, также от
опыта и скорости работы хирурга.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
При детальной оценке недостатков этих
методов в некоторых случаях иногда забыва-
ют о их скорости и надежности. Для исключе-
ния этих проблем при тщательном соблюде-
нии всех предосторожностей можно достичь
безопасной и надежной формы анестезии
Проблемы и методы их преодоления пред-
ставлены в таблице 18.7.
Не следует игнорировать отрицательные
сведения о материнской смертности вследст-
вие неудавшейся интубации и аспирации. Зна-
чительное падение числа таких смертей в Объ-
единенном Королевстве (ОК) в последние 30
лет произошло, как предполагается, во многом
из-за увеличения частоты использования реги-
ональной анестезии и, соответственно, резкого
снижения случаев применения общей анесте-
зии. Однако, хотя частота обших анестезий в
ОК низкая, значительное увеличение количес-
тва родов посредством кесарева сечения за этот
период означает, что общее число общих анес-
тезий еще остается достаточно высоким. Паде-
ние смертности, связанной с анестезией, таким
образом, означает, что общая анестезия стала
безопаснее. Этот аргумент является веским для
отказа от длительных попыток достижения ре-
гиональной анестезии в случае ухудшения со-
стояния матери и также достаточно веским в
случае экстренного кесарева сечения.
ВВЕДЕНИЕ К РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
• Документы согласия — всегда во время
операции документируйте предупрежда-
ющие ощущения, возможность несосто-
ятельности и потенциальную необходи-
мость перевода на общую анестезию.
• Оценка высоты блока — некоторые судеб-
но-медицинские эксперты утверждают,
что оценку высоты блока следует осущес-
Таблица /861 Методы анестезии при кесаревом сечении
Метод Преимущества 1 Недостатки
Общая анестезия Быстрота, надежность, неограниченная про- должительность действия Замедленное пробуждение и ограниченный । контроль боли, неудачи при интубации, аспирация, пробуждение во время наркоза
Эпидуральная анестезия Замедленное начало снижает риск гипотен- зии, неограниченная продолжительность Медленное начало, относительно высокая частота неудач и дискомфорта из-за выпа- дения аналгезии в отдельных сегментах
Спинальная анестезия Быстрота, надежность, хорошая периопера- ционная аналгезия Ограниченная длительность. Часто тяжелая гипотензия
Комбинированная спи- Сочетает надежность спинальной с упра- Наступление анестезии медленнее, чем спи
нально-эпидуральная анестезия вляемостью эпидуральной анестезии нальной, риск прокола твердой мозговой оболочки иглой Туохи
Спинальный катетер То же, что КСЭ, но при использовании добавок действует быстрее Кропотливая методика. Возможно, больше- частота головной боли, чем при КСЭ
18 Анестезия в акушерстве
527
Таблица 18.7 Проблемы общей анестезии
Проблема Предупреждение
‘случай неудачи на 250 интубаций Правильно выполненная интубация дает больше времени Оптимальное положение головы перед индукцией Используйте ваш любимый ларингоскоп При недостаточном обзоре гортани всегда используйте эластическую накладку на десны
Аспирация желудочного содержимого Используйте ЭТТ 7-го размера и меньше Не следует принимать твердую пищу во время родов Ланзопразол 30 мг перед операцией или эквивалент 30 мл 0,3 М цитрат натрия перед индукцией Аспирируйте желудочное содержимое при наличии проблемы Пробуждение в боковом положении
Пробуждение Введите гарантированную дозу препарата для индукции Избыточное давление ингаляционного анестетика до достижения высокого конечного давления Не беспокойтесь об эффектах, оказываемых на новорожденного, - они временные и легко устраняются
Седация новорожденного Не допускайте, чтобы это заставило вас проводить неадекватную анестезию
твлять по легкому прикосновению. Вы
уязвимы, если оценка боли во время опе-
рации осуществляется каким-либо дру-
гим способом. Необходимо достижение
уровня Th|V без использования опиоидов,
удовлетворительным считается ThV|, если
используется жирорастворимый опиоид.
• Путь отступления — если блокада не мо-
жет быть достигнута или оказывается не-
состоятельной, обычным путем отступ-
ления является общая анестезия
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Любой специалист, имеющий опыт исполь-
зования эпидуральной анестезии, особенно с
включением жирорастворимых опиоидов, на-
ходит этот метод медленным и ненадежным по
сравнению с другими. Более надежно возрас-
тающая региональная анестезия может быть
достигнута с помощью КСЭ-методики. Автор
не может предложить ни одного показания для
использования эпидуральной аналгезии при
плановом кесаревом сечении.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинальная анестезия является быстрым и
надежным способом анестезии, который стал
наиболее популярным выбором для кесарева
сечения в ОК.
КАКАЯ СПИНАЛЬНАЯ ИГЛА?
Благодаря иглам малого размера с кончи-
ком в виде заточенного карандаша головная
боль после спинальной пункции в настоящее
время встречается редко. Нет оправдания для
использования игл с режущим острием, но не
по причине их меньшей надежности, сниже-
ние частоты головной боли может быть дос-
тигнуто путем ориентации среза иглы парал-
лельно волокнам твердой мозговой оболочки.
Даже в случае применения игл с карандаш-
ным концом максимальным размером для
акушерства может быть 24 G.
КАКОЕ СПИНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО?
Для исключения риска повреждения кону-
са спинного мозга по возможности пункцию
твердой мозговой оболочки следует выпол-
нять на уровне L|n_iV или ниже. Однако в са-
мом конском хвосте имеется достаточно нер-
вной ткани, поэтому очень важно спокойное
и внимательное выполнение манипуляции.
Существование анатомических трудностей
объясняет необходимость повышенного вни-
мания при использовании более высоких
пространств, но следует документировать
причину принятия такого решения.
КАКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА?
Существуют страстные защитники любого
возможного положения, при этом каждый
полагает, что другие положения являются ме-
нее хорошими. Правда заключается в том, что
любое положение может эффективно исполь-
зоваться, однако может потребоваться кор-
рекция применяемых доз. Ключом решения
является стандартизация положения введе-
ния спинальной иглы, скорости введения и
528
Раздел II. Хирургические операции
времени перевода в положение на спине с по-
воротом влево Каждый практикующий врач
затем на основании собственного опыта и
анализа находит тот диапазон доз препаратов,
который подходит для конкретного пациента.
КАКОЙ МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК?
В ОК наиболее популярным местным анес-
тетиком является гипербарический 0,5% рас-
твор бупивакаина, однако некоторые в качестве
альтернативы предпочитают изобарический
раствор. В разных публикациях приводятся про-
тиворечащие результаты, свидетельствующие об
отсутствии преимуществ и у того, и у другого,
используйте более знакомый препарат и тот, с
которым имеется больший опыт работы.
КАКАЯ ДОЗА?
У беременной женщины отмечается более
высокий блок от той же дозы, по сравнению с
небеременной. Доза зависит от роста пациен-
тки, размеров живота, от того, используется
ли опиоид, от положения пациентки во время
инъекции анестетика в спинальное простран-
ство и многих других факторов, не поддаю-
щихся количественной оценке. Один из важ-
нейших применяемых принципов: неадекват-
ная доза приводит к боли во время операции,
что является частой причиной судебных раз-
бирательств в отношении акушерских анесте-
зиологов. При использовании методики од-
ной инъекции развитие тотальной спиналь-
ной анестезии встречается крайне редко, а
симптомы высокой спинальной анестезии
могут эффективно лечиться. Если вы сомне-
ваетесь, то все же рассмотрите возможность
совершения ошибки. В качестве начальной
дозы предлагается использовать 2,6 мл 0,5%
раствора тяжелого бупивакаина +300 мкг диа-
морфина и перевести пациентку как можно
быстрее в левое боковое положение.
ЕСЛИ ОПИОИД, ТО КАКОЙ?
Добавка жирорастворимого опиоида к спи-
нальному коктейлю снижает интраопераци-
онный дискомфорт и позволяет несколько
снизить дозу местного анестетика. С этой
функцией хорошо справляется фентанил в до-
зе 15—25 мкг, но не вносит существенного
вклада в послеоперационное обезболивание
из-за короткой продолжительности его дейст-
вия. Морфин, будучи менее липофильным, не
дает преимуществ во время операции, однако
обеспечивает послеоперационное обезболи-
вание в течение около 12 ч Некоторые прак-
тические врачи комбинируют эти два препа-
рата, но этого не требуется, если имеется диа-
морфин, который достаточно растворим в жи-
рах, чтобы создавать отличный комфорт во
время операции, а его длительности действия
достаточно для обеспечения аналгезии после
операции в течение 12—24 ч. При использова-
нии 300 мкг послеоперационные тошнота и
рвота (ПОТР) отмечаются в 30% и могут быть
уменьшены до 15%, если профилактически
применяется 50 мг циклизина. Иногда отме-
чается выраженный зуд, который не снимает-
ся антигистаминными препаратами, но может
быть купирован без устранения аналгезии
подкожным введением налбуфина в дозе
0,1 мг/кг. Автор не знает каких-либо сообще-
ний о депрессии дыхания при использовании
упоминаемых доз, и в случаях, исключающих
дополнительные парентеральные опиоидные
препараты, специального мониторинга в по-
слеоперационном периоде не требуется.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
ГИПОТЕНЗИИ
В случаях, когда не проводятся профилак-
тические мероприятия, симптоматическая
гипотензия (головокружения, тошнота, рво-
та) является обычным делом. Преднагрузка
жидкостью снижает частоту и тяжесть гипо-
тензии, но незначительно. Коллоидные рас-
творы могут вызывать анафилаксию, крис-
таллоидные же нет Эфедрин эффективен в
этих случаях, не замедляет время наступления
анестезии и позволяет избежать нежелатель-
ной жидкостной нагрузки у уязвимых паци-
енток, например, с преэклампсией. Тахикар-
дия в результате использования эфедрина не-
желательна у больных с заболеваниями серд-
ца. Обнадеживающими являются результаты
применения инфузий фенилэфрина, которые
обеспечивают меньшую частоту гипотензии,
рвоты и фетального ацидоза, чем инфузии
эфедрина, однако требуются дополнительные
исследования для того, чтобы он мог быть ре-
комендован для широкого использования.
ПО-ПРЕЖНЕМУ НЕУБЕДИТЕЛЬНО?
Выполните КСЭ-анестезию.
КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Существует два основных подхода. Первый
заключается в том, что вводится вся анестети-
ческая спинальная доза и устанавливается эпи-
дуральный катетер для того, чтобы можно было
ввести дополнительную дозу при недостаточной
высоте блока или для продолжения анестезии,
18. Анестезия в акушерстве
529
если ожидаются осложнения во время опера-
ции. Показаниями к такому подходу являются:
• Крайние варианты роста матери, которые
создают трудности в определении дозы.
• Меньший размер живота, как, например,
в случае недоношенности или задержки
развития плода, когда можно предпола-
гать более низкий уровень блока на спи-
нально вводимую дозу анестетика.
• Длительная операция или «медленный»
хирург.
При другом подходе применяемые спи-
нальные дозы сознательно уменьшаются, а
для повышения уровня блока используется
дробное эпидуральное введение анестетика.
Этот подход используется для снижения рис-
ка и тяжести гипотензии, вызванной спи-
нальной анестезией. Существуют «за» и «про-
тив» применения методики «раздельные
пространства и раздельные иглы» и подхода
«игла через иглу». Выбор основывается на
персональных предпочтениях.
СПИНАЛЬНЫЕ КАТЕТЕРЫ
Они были описаны выше, в разделе Общие
представления.
ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ
РОДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Окситоцин (Syntocinon) вызывает глубо-
кую вазодилатацию в течение около 2 мин,
которая может обусловить выраженную гипо-
тензию у гиповолемических женщин и у тех,
состояние сердца которых ограничивает уве-
личение сердечного выброса. Стандартной
дозой является 5 международных единиц,
вводимых медленно. Окситоцин можно не
использовать и заменить на массаж матки, ес-
ли больная может перенести даже небольшую
гемодинамическую нестабильность. Гемоди-
намически более мягкой является инфузия 10
ЕД окситоцина в час. Эргометрин создает бо-
лее мощное сокращение матки, но вызывает
тошноту, рвоту и гипертензию. Поэтому он не
может использоваться рутинно и у женщин с
артериальной гипертензией.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Достигается вводимым в интраспинальное
пространство опиоидом плюс:
• диклофенак 100 мг per rectum в конце
операции (получите согласие);
• диклофенак 50 мг внутрь каждые 8 часов
после этого;
• парацетамол 1 г каждые 6 часов;
• дигидрокодеин 30 мг через 4 ч по потреб-
ности.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
• Диклофенак 100 мг per rectum в конце
операции (получите согласие).
• Морфин с помощью аналгезии, контро-
лируемой пациентом.
• Начните режим приема внутрь по схеме,
указанной выше, чтобы помочь уйти от
АКП.
Профилактическое интраоперационное
использование циклизина 50 мг в/м, с после-
дующим введением необходимых доз снижа-
ет вероятность развития тошноты и рвоты во
время этих схем обезболивания.
Литература
Collis RE, Plaat FS, Morgan BM. Comparison of
midwife top-ups, continuous infusion and
patient-controlled epidural analgesia for main-
taining mobility after a low-dose combined
spinal-epidural. British Journal of Anaesthesia
1999; 82:233-236
Hawthorne L, Slaymaker A, Bamber J, Dresner M.
Effect of fluid preload on maternal haemodyna-
mics for low-dose epidural analgesia in labour.
International Journal of Obstetric Anesthesia
2001; 10:312-315
McKinlay J, Lyons G. Obstetric neuraxial anaesthesia:
which pressor agents should we be using?
International Journal of Obstetric Anesthesia
2002: 11:117-121
Mowbray P, Cooper DW, Carpenter M, Ry all DM,
Desira WR, Kokri MS. Phenylephrine, ephedrine
and fetal acidosis at caesarean delivery under
spinal anaesthesia. International Journal of
Obstetric Anesthesia 2002:11 (Suppl): 1 (abstract)
Pinder AJ, Dresner M, Calow C, O’Riordan J, John-
son R. Haemodynamic changes caused by oxy-
tocin during caesarean section under spinal
anaesthesia. International Journal of Obstetric
Anesthesia 2002; 11:156-159
Reynolds F. Placental transfer of drugs. Current
Anaesthesia and Critical Care 1991; 2:108—116
Russell I. Assessing the block for caesarean section
International Journal of Obstetric Anesthesia
2001; 10:83-85 (editorial)
См. также
Токсические эффекты местных анестетиков —
гл. 31.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭКСТРЕННОМ КЕСАРЕВОМ
СЕЧЕНИИ
М. Dresner
Теоретически все пять методов анестезии,
описанные в разделе планового кесарева се-
чения, могут использоваться в экстренной
ситуации, но на практике выбор ограничен
временем, имеющимся для выполнения ин-
дукции анестезии. Крайне необходимо хоро-
шее взаимопонимание между акушером и
анестезиологом, когда исключаются излиш-
няя спешка с выполнением общей анестезии
и нецелесообразные длительные попытки в
достижении региональной блокады. Чтобы
сделать понятным принятие решения и улуч-
шить сбор данных, Королевская коллегия
акушеров и гинекологов и Королевская кол-
легия анестезиологов рекомендуют выделять
следующие категории срочности кесаревого
сечения с частотой встречаемости каждой на
основании результатов национального опро-
са, приведенных в круглых скобках:
• прямая непосредственная угроза жизни
матери или плода (16%);
• ухудшение состояния матери или плода
без прямой угрозы жизни (32%);
• роды спланированы по времени и согла-
сованы с матерью и персоналом (31%).
КАТЕГОРИЯ 1
Учитывайте следующие моменты:
• Эта ситуация требует наиболее быстрого
проведения анестезии конкретному па-
циенту.
• Опытный анестезиолог может начать спи-
нальную анестезию у пациента без анато-
мических дефектов так же быстро, как об-
щую анестезию. Если вы не можете это
выполнить, проводите общую анестезию.
• Если общая анестезия связана с повы-
шенным риском (например, предполага-
емые трудности с дыхательными путя-
ми), местная анестезия оправданна, да-
же если требуется больше времени для ее
выполнения.
Если вы планируете применение регио-
нальной анестезии групп пациентов катего-
рии I, несмотря на отсутствие противопока-
заний для общей анестезии:
• Тренируйтесь в максимально быстром
выполнении спинальной анестезии, как
только вы можете, при плановых вмеша-
тельствах.
• Для уменьшения времени начала спи-
нальной анестезии увеличьте дозу мест-
ного анестетика и включите жирораст-
воримый опиоид.
• Нет времени на преднагрузку жидкос-
тью, поэтому следует использовать мето-
дику с использованием вазопрессоров,
например, дробное по 6 мг введение
эфедрина.
• Предупредите о возможном дискомфор-
те в первые несколько минут операции.
• Установите для себя лимит времени для
достижения региональной анестезии,
после которого вы должны перейти на
проведение общей анестезии.
• Выполняйте преоксигенацию во время
попытки осуществления региональной
анестезии, чтобы не затягивать переход
на общую анестезию.
• Документируйте время, потраченное на
выполнение анестезии. Если прогноз
для новорожденного не очень хороший,
необходимо допускать, что региональ-
ная анестезия может затягивать роды.
КАТЕГОРИИ 2 И 3
Эти категории включают несостоятель-
ность в прогрессе у пациентов, а также все
случаи умеренного дистресса плода, наруше-
ние роста плода и подострые заболевания ма-
тери, например, преэклампсию. Учитывая со-
стояние матери, которое влияет на выбор
анестезии, у этих категорий пациентов имеет-
ся достаточно времени для выполнения лю-
бой методики. Следует учитывать одно обсто-
ятельство: как лучше всего выполнить обез-
боливание у женщины, которой уже прово-
дится эпидуральная аналгезия.
18. Анестезия в акушерстве
531
ПЕРЕВОД ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ
В АНЕСТЕЗИЮ
Надежность и качество спинальной и
КСЭ-анестезии, особенно когда используют-
ся жирорастворимые опиоиды, показывают
относительные несоответствия выдвигаемым
требованиям эпидуральной аналгезии. За-
медленное начало и возможность выпадения
отдельных сегментов привели к практически
полному отказу от ее применения при плано-
вом кесаревом сечении. Однако, когда эпиду-
ральный катетер уже установлен для обеспе-
чения обезболивания во время родов, кажет-
ся целесообразной попытка избежать, если
возможно, риска новой манипуляции. Следу-
ет учитывать две проблемы:
• анестезия низкого качества;
• риск непредвиденной высокой блокады,
если спинальная анестезия накладыва-
ется на эпидуральную.
Результаты собственных расследований ав-
тора этих проблем свидетельствуют о том, что:
• дополнительное применение внутривен-
ных или ингаляционных препаратов тре-
буется в 15% случаев эпидуральной анес-
тезии по сравнению с 2% спинальной;
• переход на спинальную или общую анес-
тезию требуется в 5% случаев;
• спинальная анестезия после эпидураль-
ной аналгезии создает высокий спиналь-
ный блок, требующий респираторной
поддержки в 1,5%.
Стратегия, требуемая для сведения до ми-
нимума этих опасностей, представлена в таб-
лице 18.8.
Лучшее качество и более быстрое получе-
ние результата может быть достигнуто с по-
мощью 2-хлорпрокаина, но этот препарат не-
доступен в Объединенном Королевстве. Не-
которые предлагают сочетание 2% лидокаина
(лигнокаина), смешанного со свежим адрена-
лином, и бикарбоната в качестве добавки, ко-
торое такое же быстрое и надежное, как спи-
нальная анестезия. Автор также беспокоится
о возможных осложнениях, связанных с при-
месями, чтобы пропагандировать такой под-
ход.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОСЛЕ
ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ
Расследование 342 спинальных анестезий,
использованных в этих обстоятельствах, вы-
явило 5 случаев высоких блокад (1,5%), в ко-
торых потребовалась респираторная поддер-
жка. Не было явных примеров или преду-
преждений для таких случаев. Попытки сни-
зить риск путем уменьшения спинальных доз
просто увеличивают частоту неадекватных
спинальных блокад. Были сделаны следую-
щие выводы:
• После эпидуральной аналгезии высо-
кий спинальный блок является спора-
дическим и непредсказуемым осложне-
нием
• Анестезиологическая подготовка долж-
на включать осмотр дыхательных путей.
• Спинальные анестезии должны выпол-
няться в анестезиологической зоне, где
имеется полный набор соответствующе-
го оборудования для выполнения инту-
бации.
• Соответствующие предосторожности
должны быть включены в разрешение.
Стратегия перевода эпидуральной аналгезии в анестезию
Таблица 18.8
Наблюдение или необходимое действие
Предварительно установлен
эпидуральный катетер
Противопоказания
Предостережения пациенту
Первоначальная добавка
Первые 10 мл работают 10 мин
Первые 10 мл не дают эффекта
Ребенок, мать и акушер могут ждать 30 мин до родов
Хорошая эпидуральная аналгезия без выпадения сегментов
Требуется быстрое родоразрешение
Эпидуральный катетер установлен, но работает плохо
Возможна повышенная чувствительность во время операции
5% нуждаются в переводе на спинальную или общую анестезию
10 мл 0,5% бупивакаина 4- липидорастворимый опиоид (например 100 мкг
фентанила или 3 мг диаморфина)
Следите за углублением блока в течение 10 мин
Продолжайте довведение порциями по 5 мл для достижения тактильной блокады
на уровне ThV)
Не теряйте зря времени
Высокая спинальная блокада обычно всегда менее выражена после 10 мл. нежели
после 30 мл!
Попробуйте выполнить спинальную или общую анестезию
532
Раздел II. Хирургические операции
ПРИМЕЧАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ОБЩЕЙ
АНЕСТЕЗИИ
• Пока существуют специфические опас-
ности, общая анестезия является доста-
точно безопасным, быстрым и надеж-
ным методом.
• Опорожнение желудка прекращается во
время родов, поэтому профилактика ас-
пирации крайне необходима.
• Перед интубацией не забудьте освобо-
дить желудок с помощью орогастрально-
го зонда с большим просветом.
Литература
Cole Р, Dresner М, Stockwell J, Freeman J.
Anaesthesia for emergency caesarean section in
women already receiving epidural analgesia.
International Journal of Obstetric Anesthesia
2001: 10:215 (abstract)
Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in
Infancy. 7th Annual Report. London: Maternal
and Child Health Research Consortium; 1998.
Available: http://www.cemach.org.uk 25 April
2003
Lucas DN, Borra PJ, Yentis SM. Epidural top-up
solutions for emergency caesarean section: a
comparison of preparation times. British Journal
of Anaesthesia 2000; 84:494—496
Lucas DN, Ciccone GK, Yentis SM. Extending low-
dose epidural analgesia for emergency caesarean
section. A comparison of three solutions.
Anaesthesia 1999; 54:1173-1177
Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM et al. Urgency of
caesarean section: a new classification. Journal of
the Royal Society of Medicine 2000; 93:346-350
ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
М. Dresner
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
Беременная женщина уже находится в со-
стоянии гиперкоагуляции, при этом риск
тромбоэмболии повышается в следующих
случаях:
• возраст старше 35 лет;
• масса тела выше 80 кг;
• четвертые и более роды;
• выраженное варикозное расширение вен;
• текущая инфекция;
• преэклампсия;
• неподвижность:
• обширная операция (например, гистер-
эктомия после кесарева сечения);
• семейный анамнез тромбоэмболической
болезни;
• больные с антифосфолипидными анти-
телами (кардиолипин или волчаночный
антикоагулянт).
Все женщины с одним и более этих факто-
ров риска должны носить противотромбоэмбо-
лические (тромбоэмболические детергент-
ные - ТЭД) чулки и получать эноксапарин
(клексан) по 40 мг ежедневно или эквивалент-
ную профилактику. Нейроаксиальный блок и
удаление эпидуральных катетеров должны быть
рассчитаны по времени, согласно указаниям в
разделе Общие представления
ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Это мультисистемное наследственное рас-
стройство эндотелиальных клеток иммуноло-
гической или другой этиологии отмечается в
5% беременностей.
ФЕТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
• Задержка внутриутробного роста.
• Преждевременные роды.
• Отслойка плаценты.
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ:
• Тромбоэмболия.
• Отек легких
• Церебральное и печеночное кровотечение.
• Коагулопатия.
• Эклампсия.
• Гемолиз, повышение уровня печеноч-
ных ферментов и тромбоцитопения
(Н ELLP-синдром).
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ:
• Систолическое АД >170 мм рт.ст., диас-
толическое >110 мм рт.ст. в сочетании с
белком в моче 1 +.
• Систолическое АД >140 мм рт.ст., диас-
толическое >90 мм рт.ст. в сочетании с
белком в моче 2 +.
• Головная боль или церебральные рас-
стройства (включая эклампсию).
• Зрительные расстройства.
• Боль в эпигастрии.
• Отек легких или цианоз.
• Гемолиз, повышение уровня печеноч-
ных ферментов и тромбоцитопения
(Н ELLP-синдром).
Женщин с одним и более из этих критери-
ев необходимо вести по протоколу отделения,
лучше в зоне повышенного наблюдения.
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Общие принципы терапии женщин с тя-
желой преэклампсией:
• лечение гипертензии;
• тщательный контроль баланса жидкости;
• тромбопрофилактика;
• лечение эклампсии сульфатом магния;
• рассмотрение профилактики эклампсии
сульфатом магния;
• родоразрешение в наилучший день наи-
лучшим способом.
Экстренное родоразрешение женщины с
плохо контролируемой гипертензией при от-
сутствии дистресса плода редко показано, да-
же после приступа судорог.
Лечение эклампсии должно включать:
• поддержание проходимости дыхатель-
ных путей, оксигенотерапию и боковое
положение во время судорог;
534
Раздел II. Хирургические операции
• внутривенное введение 5 г сульфата маг-
ния в течение 25 мин;
• большая часть приступов прекращается
самостоятельно, но при необходимости
используйте мидазолам 2—10 мг;
• по возможности избегайте седации и ин-
тубации; если это неизбежно, следует
исключить мозговое кровоизлияние с
помощью сканирования;
• продолжайте инфузию магнезии 1 г/ч;
• сохранность сухожильных рефлексов
свидетельствует о том, что уровень маг-
ния не достиг токсического;
• при наличии почечных нарушений по-
казано исследование крови.
При преэклампсии обсуждаются следую-
щие вопросы анестезиологического обеспе-
чения:
• Исключение жидкостной преднагрузки и
избыточной инфузионной терапии, свя-
занных со спинномозговой (нейроакси-
альной) блокадой и кесаревым сечением.
• Предупреждение гипертензивных отве-
тов, связанных с общей анестезией.
• Применение спинномозговой блокады
при наличии тромбоцитопении (сверты-
ваемость обычно остается нормальной
при количестве тромбоцитов 50 • 109/л).
• Определение длительности нейроакси-
альной блокады в связи с профилакти-
кой тромбозов.
• Тяжелая гипотензия после спинальной
анестезии — редкое явление, но может
возникать, если использованы несколь-
ко антигипертензивных препаратов и
магний.
• При низких уровнях спинальных блокад
в сочетании с недоношенностью и за-
держкой внутриутробного роста — обду-
майте повышение дозы или использова-
ние КСЭ.
В крайних проявлениях HELLP-синдром
осложняется тяжелым диссеминированным
внутрисосудистым свертыванием и анемией.
Когда требуются большие объемы препаратов
крови, в присутствие олигурии возможно раз-
витие объемной перегрузки и отека легких.
Для предупреждения этого может потребо-
ваться ранняя поддержка почечной функции
с применением диализа, поэтому уже на на-
чальной стадии необходима консультация
нефролога.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Отслойка плаценты, дородовое, послеро-
довое и хирургическое кровотечение являют-
ся главными темами для обсуждения в аку-
шерстве. Совместное лечение этих угрожаю-
щих жизни осложнений гарантируется тща-
тельным планированием, подготовкой и тре-
нировкой. Общетерапевтические и анестези-
ологические мероприятия при кровотечении
те же, что и при других клинических ситуаци-
ях. Однако есть некоторые аспекты диагнос-
тики и лечения, которые являются основани-
ем для того, чтобы на них обратить отдельное
внимание. Скрытая кровопотеря без ваги-
нального кровотечения является наиболее
важной. Следует рассмотреть следующие мо-
менты:
• Любой пациент с тахикардией и гипо-
тензией потенциально кровоточит.
• Отслойка плаценты характеризуется аб-
доминальной болью, напряжением мат-
ки и дистрессом плода.
• Отслойка, достаточно серьезная, чтобы
вызвать гибель плода, часто приводит к
значительной анемии и коагулопатии.
Учитывайте это при выполнении кесаре-
ва сечения по поводу отслойки плацен-
ты.
• Послеродовое кровотечение наиболее
вероятно при увеличенном размере мат-
ки, как, например, при двойне или мно-
говодии. В этих случаях используйте ин-
фузии окситоцина после родоразреше-
ния посредством кесарева сечения.
• При послеродовой тахикардии без ваги-
нального кровотечения — проверьте вы-
соту стояния дна матки с целью выявле-
ния возможного заполнения матки кро-
вью.
• Помните также о внутриабдоминальном
кровотечении после кесарева сечения.
• Если возможно, катетеризацию цент-
ральных вен следует выполнять под уль-
тразвуковым контролем, особенно при
наличии коагулопатии.
• Знайте, как и где можно заполучить Rh-
отрицательную кровь 0 (I) группы.
• Знайте, как и где можно получить обору-
дование для быстрой гемотрансфузии и
оператора для выполнения этой манипу-
ляции.
ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ
жидкостью
Внезапное возникновение во время родов
дистресса плода, осложненного гемодинами-
ческим коллапсом, аритмий, гипоксии и по-
следующего ДВС может быть вызвано эмбо-
лией околоплодной жидкостью Это диагноз
18. Анестезия в акушерстве
535
исключения, который не меняет поддержива-
ющую терапию, необходимую при описан-
ных проявлениях. Об этом состоянии следует
подумать, когда при экстренном кесаревом
сечении явная коагулопатия возникает в со-
четании с коллапсом матери и дистрессом
плода. Следует ускорить установку централь-
ного венозного доступа, взаимодействие с ге-
матологом и подготовку места в палате ин-
тенсивной терапии.
КАРДИОМИОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ
• Приступ возможен с 6 мес. беременнос-
ти до 6 мес. после родов.
• Чаще встречается у много рожавших
женщин, при многоплодной беремен-
ности и у женщин старшего возраста.
• Проявляется одышкой, приступами
сильного сердцебиения, отеком легких
и/или периферическими отеками, т.е.
признаками, которые встречаются и при
нормальной беременности.
• Диагноз ставят на основании кардиоме-
галии и снижения функции левого желу-
дочка по данным эхокардиографическо-
го исследования.
• Лечение включает родоразрешение, ан-
тикоагулянты, традиционные препара-
ты, применяемые при сердечной недо-
статочности. и изредка пересадку сердца.
• В 50% случаев полное выздоровление
наступает самостоятельно, но возможна
внезапная смерть.
ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
• Редкое, но потенциально фатальное
осложнение.
• Связана с плодом мужского пола, ожи-
рением и повторными беременностями
• Обычно проявляется после 30 нед. бере-
менности тошнотой, потерей аппетита, аб-
доминальными болями и недомоганием.
• Часто сопровождается признаками лег-
кой преэклампсии.
• Трудно отличима от HELLP, но диффе-
ренцируется по гипогликемии и выра-
женной гиперурикемии.
• Раннее родоразрешение обычно приво-
дит к обратному развитию заболевания.
• Необходима срочная консультация спе-
циалиста в области интенсивной тера-
пии и гепатолога.
• При острой печеночной недостаточнос-
ти может потребоваться срочный пере-
вод в гепатологическое отделение для
мультисистемной поддержки и даже пе-
ресадки печени.
Литература
Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anti-
convulsant for women with eclampsia? Evidence
from the collaborative eclampsia trial. Lancet
1995; 345:1455-1463
MAGPIE Trial Collaborative Group. Do women
with preeclampsia, and their babies, benefit from
magnesium sulphate? The MAGPIE Trial: a ran-
domised placebo controlled trial. Lancet 2002;
359:1877-1889
Nelson-Piercy C. Handbook of obstetric medicine.
Oxford: Isis Medical Media; 1997
Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;
356:1260-1265
См. также
Эмболия околоплодными водами — гл. 31.
Жировая эмболия — гл. 31.
Кардиомиопатии — гл. 4.
Общие сведения — гл. 18.
5]®
УРОЛОГИЯ
L.Bromley
538 Общие замечания
L.Bromley
540 Цистоскопия
L.Bromley
542 Цистэктомия
L.Bromley
544 Нефрэктомия
L.Bromley
546 Открытая простатэктомия
H.Owen Reece
548 Чрескожная нефролитотомия
J.Frossard
550 Трансуретральная простатэктомия
L.Bromley
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
L.Bromley
Больные, которые поступают на урологи-
ческие операции, могут быть любого возраста
и различного телосложения. Большинство
урологических больных — пожилые мужчи-
ны. С возрастом растет частота доброкачест-
венной гиперплазии простаты. Существует
связь между длительным периодом курения и
раком мочевого пузыря. Сочетание сахарного
диабета и неполного опорожнения мочевого
пузыря предрасполагает к инфицированию
мочевыводящих путей. Эти три фактора
определяют рост поступления больных в уро-
логические отделения для обследования и
оперативного лечения.
Как в любой группе пожилых больных, ин-
теркуррентные заболевания имеют большое
значение для анестезиолога. Когда обструк-
ция нижних отделов мочевыводящих путей
затягивается, очень важно убедиться, что
функция почек не страдает и что уровень мо-
чевины и креатинина не растет. Необходима
точная предоперационная оценка состояния
больного с особым анализом заболеваний, за-
висящих от курения. Многим больным про-
водится повторное исследование основных
жизненно важных функций. Вместе с тем
ошибочная уверенность в том, что в ближай-
шее время (например, в течение 3 мес.)
осложнений анестезий не будет, позволяет
анестезиологу пренебречь предоперацион-
ным визитом к больному. Необходимо тща-
тельно анализировать анамнез больных.
Некоторые урологи занимаются проблема-
ми урологических расстройств у женщин.
Число этих проблем возрастает после травма-
тичного родоразрешения или после некото-
рых гинекологических операций. Кажется,
четких критериев о том, кто должен зани-
маться этими больными, нет, и местная прак-
тика играет решающую роль в ответе на этот
вопрос. Таким образом, такую операцию, как
кольпопластика, в одних больницах могут
выполнять в отделениях, относящихся к уро-
логическому профилю, тогда как в других — к
гинекологическому.
Урологи были первыми среди врачей хи-
рургического профиля, кто реализовал прин-
цип минимальной инвазивности вмешатель-
ства. Трансуретральная простатэктомия была
одной из первых малоинвазивных операций,
и, хотя проблемы остаются и одна из них -
снижение летальности в ближайшие 5 лет
техника ее считается общепринятой. В по-
следние 3 года растет интерес к разработке
других операций, прежде всего нефрэктомии,
к лапароскопическому доступу, к лапароско-
пической биопсии парааортальных лимфати-
ческих узлов при распространенном раке
простаты. Внедрение гибких цистоскопов по-
зволило урологам выполнять многочислен-
ные диагностические цистоскопии без общей
анестезии и в амбулаторных условиях Это
позволило им отбирать больных для цисто-
скопии под общей анестезией для биопсии
слизистой оболочки мочевого пузыря и дру-
гих более травматичных исследований.
Революционные сдвиги произошли в по-
следние 10 лет в лечении больных, страдаю-
щих почечнокаменной болезнью. В недавнем
прошлом удаление мочевого камня сопро-
вождалось травмой почки, а прохождение
камня по мочеточнику — почечной коликой,
которая является одной из самых частых при-
чин срочных операций в урологии. Сейчас
камни удаляются с помощью комбинации
минимально инвазивных технологий, и от-
крытые операции проводятся редко. Ультра-
звуковая литотомия, чрескожная литотрип-
сия, внутримочеточниковая лазерная де-
струкция камней сделали ненужным приме-
нение петли Дормиа и открытых операций
Большая урологическая хирургия делится
на 2 группы операций: операции по поводу
злокачественных опухолей мочеполовой сис-
темы и реконструктивные операции при
врожденных дефектах. Большое количество
попыток предпринимается с тем, чтобы обес-
печить больному по возможности нормаль-
ную функцию после операции. Раньше выве-
дение мочеточника в подвздошную область
19. Урология
539
использовалось как замещение функции мо-
чевого пузыря, однако все больше операций
выполняется для воссоздания и помещения
на естественное место емкости (кисета), соз-
данного из отрезка кишки (цеко-, илео- или
гастропластика). Этот кисет подшивается к
мочепузырному треугольнику и после опера-
ции дает возможность нормально выводить
мочу. Если шейка мочевого пузыря удалена,
постоянная стома может быть создана с по-
мощью аппендикса, что позволяет выводить
мочу катетером через определенные проме-
жутки времени (операция Митрофанова).
Урологи — часть большой команды специ-
алистов, лечащих больных со спинальной
травмой. Этим пациентам приходится созда-
вать искусственный сфинктер мочевого пу-
зыря и восстанавливать эректильную функ-
цию с помощью пенисных имплантантов, ес-
ли это потребуется. У этой группы больных
свои анестезиологические проблемы. Утрата
эректильной функции наблюдается у муж-
чин, страдающих диабетом, и приходится вы-
полнять операции для разрешения этой проб-
лемы. Предпринимается перевязка вен поло-
вого члена, имплантация стержня или разду-
ваемой конструкции. Эти больные — чаще
всего диабетики с большим стажем, и когда
приходится планировать анестезиологичес-
кое обеспечение, необходимо исследовать
другие осложнения диабета, а сахар крови
контролировать во время операции.
Наиболее часто выполняемые урологичес-
кие операции рассматриваются в этой главе.
См. также
Поражение спинного мозга (острое) — гл. 1.
Поражение спинного мозга (хроническое) — гл. 1.
Сахарный диабет типа II — гл. 2.
Пожилые пациенты — гл. 27.
цистоскопия
L. Bromley
МАНИПУЛЯЦИЯ
• Исследование уретральной и мочепу-
зырной слизистой оболочки с помощью
жесткого фибропистоскопа, вводимого
через уретру, - рядовая процедура.
• Диагностическая цистоскопия — начало
обследования в связи с появлением ге-
матурии или с обострением инфекции
мочевыводящих путей.
• Повторная цистоскопия выполняется
после лечения по поводу рака мочевого
пузыря для выявления рецидивов, часто
сочетается с диатермией или резекцией
очагов рецидива Больные часто прихо-
дят на процедуру каждые несколько ме-
сяцев в течение многих лет.
• Манипуляция часто выполняется как
однодневная.
• Фиброцистоскопия гибким цистоско-
пом обычно выполняется под местной
анестезией.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Чаще всего больные, поступающие на цис-
тоскопию:
• мужчины старше 50 лет:
• страдают хроническими заболеваниями;
• по классификации ASA, относятся ко II
и III классам.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценить сердечно-сосудистую и дыха-
тельную системы.
• Оценить функцию почек.
• Если цистоскопия повторная, спросить,
какие изменения в состоянии здоровья
произошли после последней процедуры.
• Проверить предыдущие анестезиологи-
ческие записи.
• Оценить показания к однодневной анес-
тезии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Если больной поступает в однодневный
стационар, премедикации часто не требуется.
Если есть потребность, чаше всего назначают
бензодиазепины.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное определение АД.
• Sao2.
• Etco2.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ:
• Общая анестезия: спонтанная вентиля-
ция — самый распространенный вари-
ант. Индукция пропофолом, поддержа-
ние анестезии либо ингаляционным
анестетиком, либо — тотальная внутри-
венная анестезия пропофолом. Для
поддержания проходимости дыхатель-
ных путей вполне приемлема ларинге-
альная маска. Биопсия и резекция onv-
холи могут потребовать введения аналь-
гетиков.
• Регионарная анестезия: может быть пока-
зана при тяжелой патологии системы
дыхания. Каудальной анестезии обычно
достаточно, но наполнение мочевого пу-
зыря может причинить дискомфорт, ко-
торый не блокируется этой техникой.
Низкий спинальный блок более прием-
лем.
Эти варианты анестезии, несмотря на
свою простоту, обеспечивают гладкое течение
манипуляции. Пожилых больных с дыхатель-
ной патологией без премедикации может ока-
заться трудно адаптировать к анестезии со
спонтанным дыханием. Комбинация пропо-
фола и ларингеальной маски упрощает реше-
ние задачи, однако успешное ее решение тре-
бует от врача не только знаний, но и искус-
ства.
19. Урология
541
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Диагностическая и контрольная цистоско-
пия, при которой никаких хирургических
действий не предпринимается, болью в по-
следующем не сопровождается. При биопсии
внутривенного введения анальгетика во вре-
мя операции обычно бывает достаточно. В
послеоперационном периоде им бывает дос-
таточно введения какого-нибудь простого
анальгетика.
Больным однодневного стационара можно
разрешить уехать домой после того, как они
полностью восстановятся от наркоза, попьют
и помочатся. Их обязательно надо сопровож-
дать.
формированы по поводу процедуры, и их же-
лания, особенно относительно премедика-
ции, необходимо учесть. У небольшого коли-
чества больных имеется патология, которую
нет необходимости контролировать во время
лечения и даже приближаться к цистоскопии.
Литература
Brodrick PM, Webster NR, Nunn JF. The laryngeal
mask airway. A study of 100 patients during spon-
taneous breathing. Anaesthesia 1989; 44:238—241
Harrison DA, Langham ВТ. Spinal anaesthesia for
urological surgery. A survey of failure rate, post-
dural headache and patient satisfaction.
Anaesthesia 1992; 47:902-904
ИСХОДЫ
Многим пациентам цистоскопия повторя-
ется через определенные промежутки време-
ни в течение многих лет. Лечение рака моче-
вого пузыря лучевой терапией и интравези-
кальной химиотерапией обеспечивает ста-
бильное поступление больных на эту проце-
дуру Эти больные часто очень хорошо ин-
См. также
Сахарный диабет - гл. 2.
Пожилые пациенты — гл. 27.
Хирургия одного дня — гл. 27.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
цистэктомия
L. Bromley
ОПЕРАЦИЯ
Цистэктомия — удаление мочевого пузыря,
обычно выполняемое в процессе лечения пе-
реходноклеточного рака или, гораздо реже, —
саркомы мочевого пузыря. Совсем редко эта
операция выполняется в связи с вялотекущим
рецидивирующим интерстициальным цисти-
том.
Операция выполняется через абдоминаль-
ный доступ и включает отведение мочи в спе-
циальный резервуар. Работа может начинать-
ся с имплантации мочеточников в отрезок
тонкой кишки, который изолируют от всего
кишечника, стомируют и называют «идеаль-
ным мочесборником». Другие варианты — для
формирования мочесборника в форме кисета
используется часть желудка, слепой или тол-
стой кишки, куда имплантируют мочеточни-
ки. Для дренажа этого кисета можно исполь-
зовать червеобразный отросток, который вы-
водится как постоянная стома, через нее пе-
риодически вводят катетер для эвакуации мо-
чи. Эта операция носит имя Митрофанова
Иногда при доброкачественных процессах
есть возможность пришить кисет к треуголь-
нику или даже прямо к шейке пузыря.
Некоторым больным перед удалением
опухоли проводится лучевая терапия тазовых
органов, в связи с чем операционную крово-
потерю бывает трудно контролировать.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Больные, которым выполняется цистэкто-
мия, чаще всего:
• старше 50 лет;
• злостные курильщики;
• относятся ко II—IV группам риска по
ASA.
Как правило, в анамнезе у этих больных —
несколько анестезий в связи с контрольными
цистоскопиями. Часто они страдают хрони-
ческими заболеваниями, обусловленными
курением.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Очень важно провести системный ана-
лиз и оптимизацию терапии хроничес-
кой патологии больного.
• Приготовить необходимое количество
крови для трансфузии.
• Обсудить программу послеоперацион-
ной аналгезии; получить согласие на
эпидуральную аналгезию, если она будет
показана.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Показано введение анальгетиков. Опти-
мально — угнетение продукции слюны; с этим
связано введение холинолитиков, на которые у
пожилых может развиться атипичная реакция.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Операции, как правило, длительные, по-
этому поддержание температуры тела больно-
го — важная часть обеспечения его безопас-
ности. Поддержание температуры воздуха
операционной, согревающие одеяло и мат-
рас, подогрев вливаемых растворов, увлажне-
ние ингалируемых газов — необходимые усло-
вия анестезиологического пособия.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Инвазивное измерение АД.
• ЦВД.
• Sao2.
• Etco2.
• Кровопотеря.
• Центральная температура.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Общая анестезия в «чистом виде» или в
комбинации с эпидуральной анестезией
19. Урология
543
Комбинация имеет особый смысл, если эпи-
дуральная аналгезия планируется в послеопе-
рационном периоде. Измерение ЦВД во вре-
мя операции приобретает особое значение,
если почасовой диурез определить невозмож-
но, а кровопотерю — трудно.
Как при всякой длительной операции, с
хирургами необходимо обсудить программу
.рофилактики тромбоэмболии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Аналгезия в послеоперационном периоде
лучше всего достигается введением малых доз
местных анестетиков и опиатов в эпидураль-
ное пространство. Методика такой аналгезии
может быть разной. Больного имеет смысл
госпитализировать в отделение интенсивной
терапии, где для терапии этого больного бу-
дет все приготовлено еще до операции по
предварительному плану. Если в конце опера-
ции гемодинамика и температура тела боль-
ного будут стабилизированы, то других пока-
заний для госпитализации в это отделение
(кроме проведения аналгезии) нет.
Больным с выраженной легочной патоло-
гией показана физиотерапия. У больных с об-
ширной лапаротомией и использованием
опиатов для послеоперационной аналгезии
есть показания для ингаляции кислорода в
течение 3 сут.*
ИСХОДЫ
Это обширная и тяжелая операция, леталь-
ность после нее колеблется от 3 до 5%.
Литература
Beydon L, Hassapopoulos J, Quera MA et al. Risk fac-
tors for oxygen desaturation during sleep after
abdominal surgery. British Journal of Anaesthesia
1992; 69:137-142
Hobbs GJ, Roberts FL. Epidural infusion of bupiva-
caine and diamorphine for postoperative analge-
sia use on general surgical wards. Anaesthesia
1992; 47:58-62
Morris RH. Influence of ambient temperature on
patient temperature during intra abdominal sur-
gery. Archives of Surgery 1971; 173:230—233
См. также
Пожилые пациенты — гл. 27.
Переливание крови - гл. 31.
Лечение послеоперационной боли — гл. 31.
*Для профилактики послеоперационной дыхательной недостаточности, особенно у больных пожилого возраста и по-
сле обширных операций, показана более активная респираторная терапия (см. Зильбер А.П. Респираторная медицина. —
Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1996. — 488 с.). — Примеч. ред. перевода.
НЕФРЭКТОМИЯ
L. В гот ley
ОПЕРАЦИЯ
• Удаление почки с частью мочеточника
или без него.
• Операционное положение — на боку.
• Для улучшения хирургического доступа
необходимо «сломать» стол.
• Возможна значительная кровопотеря.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Операция выполняется больным любого
возраста.
• Больные могут быть ослаблены длитель-
но текущей хронической инфекцией
• По классификации ASA, I—IV степени
риска.
ПОКАЗАНИЯ К НЕФРЭКТОМИИ
И СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ
Нефрэктомия выполняется по поводу опу-
холи, гидронефроза, хронической инфекции
или, редко, лоханочного камня, который не
может быть удален иным методом. У больных
с опухолью почки могут быть метастазы в лег-
ких. Пациенты, страдающие хроническими
инфекциями, могут быть истощены, с низ-
ким уровнем альбумина.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Исключить сопутствующую патологию
• Оценить состояние других жизненно
важных систем.
• Обсудить с больным программу после-
операционной аналгезии и получить со-
гласие на эпидуральную блокаду.
• Заказать необходимое количество крови.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Анальгетики с ингибиторами слюноотде-
ления или без них
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Для выполнения этой операции очень
важна тщательная и аккуратная укладка боль-
ного на операционном столе. Больной укла-
дывается оперируемым боком вверх, специ-
альные держатели должны удерживать его от
разворота на столе. Сделать это можно и с по-
мощью специальных фасолеобразных меш-
ков, которые к тому же играют роль теплоизо-
ляторов, помогают поддерживать температу-
ру тела больного. Вливаемые растворы необ-
ходимо подогревать. При укладке ноги необ-
ходимо защищать и удерживать с помощью
подушек так, чтобы они, как и руки, не каса-
лись металла.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Положение больного на боку обусловлива-
ет вентиляционно-перфузионные различия
между легкими; показана И ВЛ. Кроме того,
всегда существует риск повреждения плевры
во время разреза.
Эпидуральная аналгезия (катетеризация
через нижнегрудной или верхнепоясничный
доступы) — самый эффективный вариант
обезболивания в послеоперационном периоте
у этих больных. Таким образом, комбинация
поверхностной общей анестезии (с ИВЛ) и
эпидуральной анестезии — предпочтительный,
метод обезболивания во время нефрэктомии
Если эпидуральная анестезия невозможна,
блокада межреберных нервов от ThiX до
ThXii — достаточно эффективное дополнение
общей анестезии и обеспечивает некоторую
аналгезию в послеоперационном периоде.
Вероятность массивной кровопотери-по-
казание для инвазивного мониторинга. Реко-
мендуется катетеризировать центральную ве-
ну и артерию, чтобы контролировать ЦВД
АД. Из других параметров рекомендуется
контрол ировать:
• ЭКГ;
• Sao2;
19. Урология
545
• Etco2;
• кровопотерю;
• температуру.
В конце операции, если есть подозрение
на повреждение плевры, необходимо сделать
несколько вдохов большим объемом, чтобы
выявить утечку воздуха из плевральной по-
лости. Если пневмоторакс будет подтверж-
ден, он должен быть дренирован.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Нефрэктомия требует хорошей аналгезии в
послеоперационном периоде. Самый надеж-
ный метод - постоянная инфузия смеси опи-
оида и малой дозы местного анестетика в
лидуральное пространство. Если по мест-
ным условиям этот метол возможен только в
отделении интенсивной терапии, это должно
быть оговорено с больным до операции
Риск ателектаза легкого на стороне опера-
ции — показание для активной физиотерапии,
которая тоже требует хорошей аналгезии*.
ИСХОДЫ
Отдаленные результаты зависят от этиоло-
гии заболевания. Послеоперационная леталь-
ность колеблется в пределах 1%.
См. также
Переливание крови — гл. 31.
Постуральные осложнения во время анестезии -
гл. 31.
* Поскольку «нижнее» легкое во время операции вентилируется хуже, риск ателектаза (микроателектазов) существует
ис этой стороны что необходимо учитывать при проведении респираторной терапии в послеоперационном периоде (см
Зильбер А.П. Операционное положение и обезболивание. - Петрозаводск: Госиздат КАССР. - 1961. - 251 с.). - Примеч.
ред. перевода.
ОТКРЫТАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
H.Owen Reece
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ
Открытая простатэктомия выполняется в
одном из двух вариантов:
• Позадилобковая простатэктомия — ког-
да объем простаты, обусловленный ее
доброкачественной гипертрофией,
слишком велик для трансуретральной
резекции.
• Радикальная простатэктомия — для уда-
ления злокачественной опухоли проста-
ты и лимфатических узлов (если они во-
шли в замороженный срез — см. ниже).
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Старше 50 лет.
• Высока частота хронических заболева-
ний.
• По ASA, II—IV степени риска
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Идентификация и оценка хронической
патологии.
• Профилактика тромбоза глубоких вен -
рекомендуется эластическая поддержка
вен (эластические чулки или бинтование
конечностей); стандартная гепариниза-
ция опасна, так как нарушение гемоста-
за может оказаться скорее опасным, чем
полезным.
• Подготовка гемотрансфузии — 3 едини-
цы для позадилобковой простатэкто-
мии, 6 единиц — для радикальной прос-
татэктомии.
• Профилактическая антибиотикотера-
пия: цефуроксим и метронидазол — са-
мая распространенная комбинация.
• Оценка возможности и целесообразнос-
ти спинальной или эпидуральной анес-
тезии. В сочетании с обшей анестезией
любой вариант особенно полезен при
радикальной простатэктомии, посколь-
ку обеспечивает идеальную послеопера-
ционную аналгезию, уменьшает пери-
операционную кровопотерю и снижает
концентрацию ингаляционного анесте-
тика.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Целесообразно введение опиоидов - они
повышают порог возбуждения ноцицепторов,
хотя при использовании эпидуральной анес-
тезии такой необходимости нет.
Бензодиазепины обеспечивают транкви-
лизирующее действие и амнезию. Пожилым
больным введение холинолитиков, преодоле-
вающих гематоэнцефалический барьер (на-
пример, гиосцин), опасно — возможно нару-
шение сознания.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Положение больного на операционном
столе должно быть удобным, поскольку
операция может оказаться длительной.
• Контроль температуры тела измерением
ее в носоглотке — метод простой и эф-
фективный. Поддержание температуры
тела — использованием согревающих
матрасов и одеял, подогревом вливае-
мых растворов, увлажнением газов в
круге циркуляции
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• АД — инвазивным методом при ради-
кальной простатэктомии.
• ЭКГ.
• Sao2.
• Etco2.
• Температура тела.
• Кровопотеря и баланс жидкости.
• ЦВД — при радикальной простатэкто-
мии.
19. Урология
547
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Самый распространенный вариант - ком-
бинация эпидуральной и общей анестезии с
миорелаксантами и ингаляционным анесте-
тиком. Позадилобковая простатэктомия вы-
полнима под чистой эпидуральной аналгези-
ей, если в этом есть необходимость.
Во время радикальной простатэктомии бу-
дет промежуток времени, необходимый для
гистологического исследования заморожен-
ных срезов тазовых лимфатических узлов.
Если в узлах обнаруживаются метастазы опу-
холи, запланированная операция обычно не
продолжается.
При позадилобковой прастатэктомии кап-
сула остается интактной и кровопотеря — хо-
тя и значительная (1—2 л) — не бывает такой
большой, как при удалении капсулы. В по-
следнем случае она может достигать 4 л.
Предполагается, что фибринолиз, которым
осложняется кровотечение, стимулируется
удалением простаты.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Эпидуральная аналгезия комбинацией
опиатов и местных анестетиков обеспечивает
прекрасную аналгезию после обеих опера-
ций.
Необходим контроль кровопотери и поча-
сового диуреза.
ИСХОДЫ
При правильном определении показаний к
операции 5-летняя выживаемость составляет
95% Послеоперационная летальность чрез-
вычайно мала.
Литература
Madsen RE, Madsen РО. Influence of anaesthesia on
blood loss in transurethral resection of the
prostate. Anesthesia and Analgesia 1967;
46:330-332
Richmond CE, Bromley CM, Woolf CJ. Preoperative
morphine pre-empts postoperative pain. Lancet
1993; 342:73-75
Smart RF. Endoscopic injection of the vasopressor
ornithine-8-vasopressin on transurethral resec-
tion. British Journal of Urology 1984;
56:191-197
См. также
b « —
Пожилые пациенты - гл. 27.
Переливание крови — гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений— гл. 27.
ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ
J.Frossard
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
Чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛТ) —
манипуляция, во время которой под лучевым
контролем камень из почечной лоханки уда-
ляется с помощью нефроскопа через расши-
ренную чрескожную пункцию
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Больные, которым выполняется ЧКНЛТ:
• любого возраста;
• относятся к I—IV группам риска по ASA;
• могут быть с нарушенной функцией по-
чек.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Исключить часто встречающуюся сопут-
ствующую патологию
• Исследовать функции почек,
• Приготовиться к гемотрансфузии.
• Профилактическая антибиотикотерапия.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
По усмотрению анестезиолога.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное измерение АД
• Sao2.
• Etco2.
• Определение кровопотери
• Температура тела.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ:
• Внутривенная индукция, опиаты и инга-
ляционные анестетики в период поддер-
жания анестезии — по общепринятой
методике.
• Миорелаксация необходима, так как
больной будет уложен на живот и надо
предотвратить кашель во время пункции
почки.
• Использовать армированную эндотрахе-
альную трубку
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО:
Сначала больной укладывается в литото-
мическое положение, катетер вводится в мо-
четочник, чтобы контрастировать его для
чрескожной пункции и предотвратить пассаж
фрагментов камня вниз по мочеточнику.
После этого больного поворачивают на
живот:
• Убедиться, что для поворота больного
достаточно персонала.
• Защитить глаза, плечи, колени, голени.
• Уложить руку, через которую проводится
внутривенное вливание, поверх голо-
вы — остерегаться натяжения плечевого
сплетения.
• Вторую руку, с манжеткой тонометра,
можно уложить вдоль туловища.
• Под грудную клетку и таз подложить
подушки, чтобы разгрузить живот для
вентиляции.
• Под бок подложить подушку, чтобы
предотвратить вращение почки кпереди
в положении больного на животе.
• Повернуть голову в сторону пункции,
чтобы предупредить натяжение шеи.
• Укрыть больного одеялом из фольги (на
стороне пункции должно быть отверстие
для манипуляции), так как пациент час-
то бывает мокрым (тепло при этом со-
храняется, но при использовании диа-
термии такое одеяло применять нельзя)
• Подогреть жидкость, предназначенную
для промывания.
ОСЛОЖНЕНИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Повреждения паренхимы могут быть при
введении жесткого инструмента без должной
осторожности
19. Урология
549
Кровопотеря, требующая возмещения, во
время таких операций бывает редко, по раз-
ным сообщениям — не чаще чем в 3%. Около
0.5% больных нуждаются в баллонной тампо-
наде мочевыводящих путей или в эмболиза-
ции артерии. У больных с небольшими кам-
нями трансфузии требуются очень редко, а
кровопотеря не зависит от размеров канала.
УТЕЧКА ЖИДКОСТИ
Любое повреждение чашечно-лоханочной
структуры может сопровождаться утечкой
промывных вод. Поэтому очень важно, чтобы
для промывания всей системы использовался
физиологический раствор. Вода и глицин мо-
гут вызвать интоксикацию, поскольку они
\орошо всасываются брюшиной.
ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Если пункция верхней чашечки выполня-
ется через межреберье, может оказаться заде-
той плевра; в дальнейшем возможны либо ее
реакция на травму, либо попадание в плев-
ральную полость промывных вод и воздуха во
время удаления камней.
ИНФИЦИРОВАНИЕ
Наиболее тяжелое осложнение, которого
следует опасаться, — инфекция. Инфициро-
ванный камень может фрагментироваться во
время удаления, высвободившиеся бактерии
могут попасть в мочу и потенциально — в кро-
воток. Необходима стандартная профилакти-
ческая антибиотикотерапия. Бактериемия
неизбежна, но длительность эндоскопии надо
сократить. Если большой инфицированный
камень дробится и инфекция распространя-
ется, эндоскопия должна быть закончена в
течение 1 ч. Эндоскопия по поводу неинфи-
цированных камней может длиться до 1,5 ч.
Если подозревается грамотрицательная сеп-
тицемия, интенсивную терапию надо начать
немедленно.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Для усиления диуреза необходима инфузи-
онная терапия, для удаления остатков кам-
ней — оставить нефростому. Аналгезия — по
показаниям — опиатами или НПВП, если
функция почек сохранена
Литература
Marberger М, Stackl W, Hruby W. Percutaneous
litholapaxy of renal calculi with ultrasound.
European Urology 1982; 8:236-237
Pollack HM, Banner MP. Percutaneous extraction of
renal and ureteric calculi; technical considera-
tions-American Journal of Roentgenology 1984;
143:778-784
Schultz PE, Hanno PM, Wein AJ et al. Percutaneous
ultrasonic lithotripsy: choice of irrigant. Journal
of Urology 1983: 130:858-860
См. также
Переливание крови — гл. 31.
Постуральные осложнения во время анестезии —
гл. 31.
ТУРП-синдром — гл. 31.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
L. Bromley
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ
• Около 95% простатэктомий выполняет-
ся эндоскопически.
• Больного укладывают в литотомическое
положение.
• Во время всей резекции производится
промывание мочевого пузыря 1,5% рас-
твором глицина.
• Операция может выполняться повторно.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Мужчины старше 50 лет.
• Хроническая патология — частый спут-
ник основного заболевания.
• I—IV группы риска по ASA
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩАЯСЯ
СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ
У пациента могут быть гематурия или дли-
тельная обструкция, повышающая риск по-
чечной недостаточности. Большой остаточ-
ный объем мочи может осложняться присое-
динением инфекции мочевыводящих путей.
У больных часто выявляются сердечно-легоч-
ная патология, гипертензия, ожирение и са-
харный диабет.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Исключить сопутствующую патологию.
• Провести системный анализ интеркур-
рентных заболеваний.
• Обсудить детали анестезиологического
пособия и принять решение о возмож-
ности применения регионарной анесте-
зии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Бензодиазепины как транквилизаторы по-
лезны больным, которым планируется опера-
ция под регионарной анестезией. Перед об-
щей анестезией предпочтительна премедика-
ция анальгетиками.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Промывные воды необходимо подогре-
вать, чтобы поддерживать температуру тела.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Эта операция выполнима под регионарной
анестезией — спинальной или эпидуральной.
Этот метод чаще всего и используется, хотя
большое количество больных предпочитает
во время операции спать. Тем не менее реги-
онарная анестезия имеет следующие преиму-
щества:
• Эти больные часто страдают от интер-
куррентной патологии органов грудной
клетки и потому после операции выгод-
но отличаются от тех, кто оперирован
под общей анестезией.
• У больного в состоянии бодрствования
легко заметить начало «трансуретрально-
го (ТУР) синдрома», поскольку наруше-
ние сознания будет сразу же замечено.
• Частота тромбоэмболий в послеопера-
ционном периоде заметно снижается.
Если используется вариант общей анесте-
зии, то мышечный паралич и И ВЛ для выпол-
нения этой операции совсем не требуется -
больной может быть оперирован на фоне
спонтанного дыхания через ларингеальную
маску.
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное определение АД.
• Sao2.
• Температура.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Эта патология вызывается абсорбцией
промывных вод во время резекции простаты
19. Урология
551
Симптоматика включает гипертензию, бес-
покойство, одышку, изменение поведения и
сосудистый коллапс.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Трансуретральный синдром может раз-
виться на любой стадии послеоперационного
периода, и средний медицинский персонал
должен знать его симптоматику. В начале по-
слеоперационного периода болевой синдром
не выражен. Боль появится после удаления
катетера.
Литература
Evans J, Singer М, Chapple С, Macartney N, Walker
M, Milroy E. Haemodynamic evidence for car-
diac stress during transurethral prostatectomy.
British Medical Journal 1992; 304:666—670.
Hahn R. Prevention of TUR syndrome by detection
of trace ethanol in the expired breath.
Anaesthesia 1990; 45:577—581
Roos NE, Wennberg JE, Malenka DJ et al. Mortality
and reoperation after open and transurethral
resection of the prostate for benign prostatic
hyperplasia. New England Journal of Medicine
1989; 320:1120-1123
ИСХОДЫ
Больничная летальность, о которой име-
ются сообщения, колеблется в пределах
0,2—2,5%, в специализированных центрах —
0,5-1%. Существуют доказательства роста
среднесрочной и отдаленной летальности и
последствий трансуретральной простатэкто-
мии по сравнению с открытой простатэкто-
мией и другими минимально инвазивными
операциями в этой возрастной группе. При-
чины этого роста летальности можно отнести
к сердечно-сосудистой патологии, а гемоди-
намические сдвиги могут зависеть от падения
температуры тела.
См. также
Пожилые пациенты — гл. 27.
Переливание крови — гл. 31.
Водно-электролитный баланс - гл. 31.
ТУРП-синдром — гл. 31.
g©
СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
AJ.Mortimer
554 Общий обзор
AJ.Mortimer
Реконструктивные операции
на брюшной аорте:
557 открытая пластика
JM.Hopkmson, AJ.Mortimer
Реконструктивные операции
на брюшной аорте:
эндоваскулярная пластика
561 аневризмы (ЭВПА)
S.L.Wilmshurst, AJ.Mortimer
Реконструктивные операции
на брюшной аорте: экстренная
564 операция
J. М. Hopkinson, A J. Mortimer
Реваскуляризация нижних
567 конечностей и ампутация
J.M.Hopkinson, AJ.Mortimer
570 Каротидная эндартерэктомия
S.L.Wilmshurst, A J. Mortimer
ОБЩИМ ОБЗОР
A.J.Mortimer
Основные сосудистые операции включают
в себя каротидную эндартерэктомию, инфра-
ренальную реконструкцию аорты и спасение
ноги с помощью артериального шунтирова-
ния либо ампутацию конечности, когда име-
ют место гангрена или инфекция.
Наиболее распространенной основной па-
тологией является атеросклеротическое пора-
жение главных артерий, часто сопровождаю-
щееся формированием аневризм. Окклюзия
артерий вызывает симптомы ишемии, когда
доставка кислорода недостаточна для удов-
летворения потребностей тканей. Формиро-
вание же аневризмы сопровождается боле-
вым синдромом вследствие перерастяжения
или острого разрыва и возможностью внезап-
ной смерти при вовлечении в процесс аорты.
Наиболее типичным симптомом заболева-
ния периферических сосудов является пере-
межающаяся хромота, которая возникает при
уменьшении кровотока на 75% или более,
что соответствует сокращению диаметра ар-
терии до 50% и больше, выявляемому при ан-
гиографии. Наличие постоянной боли в ноге
в покое указывает, что кровоток снижен на
90% или больше, что соответствует уменьше-
нию артериального диаметра на 70% или
больше, определяемому с помощью ангиог-
рафии. Пациент в этом состоянии требует
срочного лечения, обычно выполнения ам-
путации.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
ВОЗРАСТ
Возраст большинства пациентов — от 60 до
80 лет. Более молодые пациенты с тяжелым
артериальным поражением обычно имеют
отягощенный семейный анамнез (генетичес-
кая предрасположенность), диабет или анам-
нез интенсивного курения.
ПОЛ
Хотя частота заболевания артерий выше у
мужчин по сравнению с женщинами, разли-
чие между полами уменьшается Эта тенден-
ция объясняется увеличением доли курящих
женщин.
КУРЕНИЕ
Курение сигарет — главный причинный
фактор в патогенезе атеросклероза Больше
95% пациентов курили или продолжают ку-
рить.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Как плановые, так и экстренные сосудис-
тые операции имеют высокую частоту ослож-
нений и летальности (5—50%) из-за наличия
сопутствующей сердечной патологии, легоч-
ных или эндокринных заболеваний.
ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС ПО ШКАЛЕ ASA
Пожилой возраст + наличие сопутствую-
щих заболеваний по шкале Американского
общества анестезиологов (ASA) помещает па-
циентов в группы HI (большинство), IVили V
(разрыв аневризмы аорты).
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ишемическая болезнь сердца (стенокар
дия - 15%, предшествующий инфаркт
миокарда — 50%).
Приблизительно у 2/3 всех пациентов име-
ется атеросклеротическое поражение коро-
нарных артерий. Это проявляется стенокар-
дией или предшествующим инфарктом мио-
карда (ИМ). Наиболее частой проблемой яв-
ляется субэндокардиальный инфаркт в отли-
чие от трансмурального, и его вероятность
растет у пациентов с гипертензией. Обычно
послеоперационный ИМ происходит в пер-
вую послеоперационную неделю. Частота
наиболее высока на 3-й послеоперационный
день и в опубликованных исследованиях ко-
леблется от 3 до 8%. Производительность
миокарда является единственной важнейшей
детерминантой исхода крупных сосудистых
операций. Приблизительно 70% всех пациен-
тов, у которых произошел ИМ, не выживают.
20. Сосудистая хирургия
555
Артериальная гипертензия (50%)
Гипертоническая болезнь поражает круп-
ные артерии, снабжающие сердце, мозг и
почки, а также артериолярные сосуды сопро-
тивления во всей системе кровообращения. В
сердце это приводит к гипертрофии левого
желудочка и уменьшению желудочковой рас-
тяжимости, что формирует потребность в
давлении наполнения выше нормального,
чтобы гарантировать адекватный сердечный
выброс. В мозге и почках ауторегуляция кро-
вотока смещается вправо, предрасполагая эти
жизненно важные органы к снижению крово-
тока при уменьшении перфузионного давле-
ния Обширное увеличение сопротивления
артериол означает, что у больных отмечается
избыточный ответ на избыток средств для ин-
дукции (гипотензия) и поверхностную анес-
тезию (артериальная гипертензия).
Сердечная недостаточность (10%)
Недостаточность одного или обоих желу-
дочков встречается почти у 10% пациентов.
Левожелудочковую недостаточность (отек
легких) или правожелудочковую недостаточ-
ность (зависимые отеки) и сопровождающие
их проявления следует лечить до операции. За
последние годы заметно улучшилось фарма-
кологическое лечение сердечной недостаточ-
ности.
Болезни легких (25—50%)
Хронические обструктивные заболевания
легких (ХОЗЛ) типичны из-за большого чис-
ла курящих среди пациентов. Дооперацион-
ные исследования функции легких редко да-
ют реальную помощь, поскольку симптомы
очевидны. Самым полезным исследованием
сердечно-легочной функции является оценка
газов артериальной крови. Если гипоксия
(РаО2 <7 кПа — 52 мм рт.ст.) время от време-
ни обнаруживается, то гиперкапния (РаСО2
>7 кПа) нетипична. Следует рассмотреть не-
обходимость регулярного использования ин-
галятора в сочетании с физиотерапией или
без
Болезни почек (5~Ю%)
Хроническая почечная недостаточность,
вызванная гипертонической болезнью, за-
стойной сердечной недостаточностью, стено-
зом почечной артерии и/или аневризмой, вы-
является по увеличению до операции концен-
трации в плазме креатинина и мочевины. Пе-
ред проведением операций на аорте полезна
оценка базового суточного клиренса креати-
нина с мочой.
Эндокринная патология: сахарный
диабет (10%)
Большое количество из тех, кому выпол-
няется периферическая артериальная рекон-
струкция, составляют больные диабетом.
Преобладает повреждение кровообращения
на уровне мелких сосудов, и поэтому реваску-
ляризация в некоторых случаях невозможна.
Для лечения местной инфекции, которая мо-
жет неблагоприятно влиять на лечение диабе-
та, обычно выполняют ампутацию пальцев
ноги или стопы. В периоперационном перио-
де важны хороший контроль уровня глюкозы
крови, адекватная гидратация и внимание к
кровопотере. Инсулинозависимым пациен-
там следует проводить внутривенное введе-
ние жидкости и инсулин по «скользящей
шкале». Пациенты, принимающие перораль-
ные противодиабетические препараты, долж-
ны пропустить дозу утром в день операции.
Эти препараты иногда имеют длительный пе-
риод действия (до 24 ч), и во избежание ги-
погликемии рекомендуется начать внутри-
венное введение глюкозы с почасовым мони-
торингом глюкозы крови.
СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Все больные принимают препараты из од-
ной или более печисленных ниже групп:
• антиангинальные средства;
• антигипертензивные средства;
• антиаритмические препараты;
• антитромбоцитарные препараты;
• антикоагулянты;
• бронхолитические средства.
Обычно введение всех препаратов следует
продолжать во время операции и после нее,
со следующими исключениями:
• Клопидогрелъ — это лекарственное анти-
тромбоцитарное средство может вызвать
избыточное кровотечение. Его прием
следует прекратить за 7 дней до заплани-
рованной операции.
• Варфарин — прием этого антикоагулянт-
ного препарата должен быть прекращен
за 3 дня перед плановой операцией. Его
терапевтический эффект может быть за-
менен внутривенным или подкожным
введением нефракционированного гепа-
рина.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ) — некоторые авторите-
ты для сведения до минимума возмож-
ности эпизодов гипотензии рекоменду-
ют не использовать этот тип лекарствен-
ных средств в день операции.
556
Раздел II. Хирургические операции
• Пероральные противодиабетические сред-
ства — следует пропустить их прием в
день операции. При необходимости кон-
троль концентрации глюкозы крови (с
поддержанием уровня 4—8 ммоль/л) мо-
жет быть достигнут внутривенной инфу-
зией инсулина.
которых возможна значительная потеря кро-
ви. Поскольку правая внутренняя яремная
вена у 2,5% населения отсутствует, рекомен-
дуется идентифицировать вену с помощью
портативного ультразвукового устройства, а
не полагаться на технику определения место-
положения вены по ориентирам
НЕДАВНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ
КАРОТИДНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
И СТЕНТИРОВАНИЕ (КАС)
Было проведено сравнение КАС с обыч-
ной каротидной эндартерэктомией (КЭА) и
выявлено, что эта более дорогая процедура
сопровождается более высокой частотой ин-
сульта. Для пациентов с поражением сонных
артерий, имеющих симптоматику, в настоя-
щее время КЭА остается методом выбора.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
ГИПОТЕРМИИ
Умеренная периоперационная гипотермия
(34—36,5°С) сопровождается значительными
неблагоприятными последствиями, такими
как увеличение потери крови, раневая ин-
фекция и сердечные аритмии плюс продлен-
ное действие препаратов, применяемых для
анестезии. Все пациенты, подвергающиеся
артериальной хирургии, на протяжении опе-
рации должны быть покрыты нагреваемым
одеялом с воздушным подогревом.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ
ВЕНЫ
Канюляцию правой внутренней яремной
вены обычно выполняют для операций, при
Литература
Kaplan JA, ed. Vascular anaesthesia. NewYork:
Churchill Livingstone; 1991
Mortimer AJ. Anaesthesia for vascular surgery. In:
Healey TEJ, Cohen PJ, eds. A practice of anaes-
thesia. 6th edn. London: Edward Arnold;
। 1995:1119-1147
Smith G. Anaesthesia for vascular surgery. In: Bell
PRF, Jamieson CCV, Ruckley CV, eds. Surgical
management of vascular disease. London: WB
Saunders; 1992:291-307
См. также
Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый
диабет) — гл. 2.
Сахарный диабет II типа — гл. 2.
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнении при
внесердечных операциях — гл. 27.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА БРЮШНОЙ АОРТЕ: ОТКРЫТАЯ ПЛАСТИКА
J.M.Hopkinson, A.J.Mortimer
ОПЕРАЦИЯ
Это крупное хирургическое вмешательст-
во, выполняемое у пациентов группы высо-
кого риска, имеет целью снижение смертнос-
ти от разрыва (при аневризмах) или устране-
ние неприятных симптомов хромоты (окклю-
зионные поражения).
Операция сопровождается пережатием аор-
ты и в результате гемодинамическими и ише-
мическими осложнениями. Трубчатый транс-
плантат (при аневризме) или бифуркацион-
ный протез (при окклюзионном поражении)
вшивается ниже отхождения почечных арте-
рий. Основным периоперационным осложне-
нием является инфаркт миокарда.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЦЕЛИ:
• Корректный отбор пациентов для опера-
ции для улучшения ее результатов.
Определить подгруппы низкого риска, у
которых отсутствует коронарная патоло-
гия или имеются легкие формы ИБС с
нормальными данными исследований.
• Оптимизировать общее состояние путем
лечения сопутствующих заболеваний,
особенно застойной сердечной недоста-
точности, тахиаритмий и артериальной
гипертензии.
• Отложить операцию у пациентов с не-
давним (меньше чем 6 мес.) инфарктом
миокарда в анамнезе.
• На основании хирургической и анесте-
зиологической оценки может быть пока-
зано консервативное лечение.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА:
• Рутинное клиническое обследование сер-
дечно-сосудистой и дыхательной систем
• Полный анестезиологический анамнез и
история приема лекарственных препара-
тов.
ОБСЛЕДОВАНИЯ:
• Гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты.
• Мочевина, креатинин, электролиты,
глюкоза.
• Заказать 6 единиц (~3 л) совместимой
крови.
• Электрокардиография в 12 отведениях в
покое.
• Рентгенография грудной клетки.
• Исследование функции дыхания (пико-
вая скорость экспираторного потока,
ПСЭП — PEFR), соотношения форсиро-
ванного выдыхаемого объема за 1 с к
форсированной жизненной емкости
(FEV]/FVC)) при наличии анамнеза хро-
нических обструктивных заболеваний
легких.
• Эхокардиография (функция левого же-
лудочка, функция клапанов, фракция
выброса).
• Абдоминальная компьютерная томогра-
фия для определения диаметра и преде-
лов поражения
Для количественного определения тяжес-
ти ИБС и дисфункции миокарда могут потре-
боваться дальнейшие исследования.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Амбулаторный суточный контроль ЭКГ
для выявления нарушений проведения и
бессимптомной ишемии миокарда.
• Радионуклидное сканирование с дипи-
ридамолом и таллием (MUGA-сканиро-
вание) для выявления нарушений коро-
нарной перфузии.
• Коронарография и коронарная реваску-
ляризация до аортальной операции, по
показаниям, при наличии тяжелого по-
ражения коронарных артерий.
• Операция на сонной артерии до пласти-
ки аневризмы при >90% стенозе, проте-
кающем бессимптомно, или при >70%
стенозе, сопровождающемся симптома-
ми.
558
Раздел II. Хирургические операции
Обеспечьте место в отделении ИТ или ин-
тенсивного наблюдения для послеопераци-
онного мониторинга сердечной и дыхатель-
ной функции и обеспечения оптимальной
аналгезии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Объясните пациенту о предстоящей опе-
рации, анестезии и послеоперационном
ведении.
• Транквилизаторы (полезны амнестичес-
кие свойства), например, темазепам или
лоразепам.
• Продолжайте обычную кардиотропную
терапию, особенно антиангинальные и
гипотензивные препараты — подумайте
об отмене ингибиторов АПФ и клопи-
догреля.
• За 2 дня до операции назначьте р-блока-
торы (например, атенолол 25—50 мг) —
было показано снижение числа ослож-
нений и летальности.
• Прием аспирина (ингибитор циклоок-
сигеназ I и II типов) можно продолжить
в течение периоперационного периода,
но для минимизации кровопотери кло-
пидогрель (ингибитор фосфолиэстера-
зы) перед операцией следует отменить.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОМНАТА:
• Обеспечьте спокойствие пациенту, под-
держивайте тишину в его окружении
• Кислород (2 л/мин) через маску Хадсона.
• Установите начальный мониторинг:
- ЭКГ;
— пульсоксиметрия;
— инвазивная линия АД устанавливает-
ся под местной аналгезией (лучевая
артерия);
— катетер для измерения центрального
венозного давления (ЦВД) или зонд в
легочную артерию (ЛА) устанавлива-
ют через правую внутреннюю ярем-
ную вену (предпочтительно под ульт-
развуковым контролем). Для оптими-
зации давления наполнения (фракция
изгнания <30%) пациентам с очень
слабым левым желудочком обычно
показана установка катетера в легоч-
ную артерию.
Полезной методикой является постановка
катетера в ЛА одновременно с мультипро-
светной линией ЦВД. Катетер в ЛА в этом
случае может быть установлен без задержки,
если он потребуется в периоперационном пе-
риоде.
Региональные методы для операционного
и послеоперационного использования (эпи-
дуральные) должны быть выполнены до на-
значения гепарина (могут быть выполнены в
сознании или под анестезией)
ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ:
• Преоксигенация больного.
• Поддерживайте гемодинамическую ста-
бильность в течение индукции и интуба-
ции трахеи.
• Введите назогастральный зонд - часто
отмечается послеоперационный парез
кишечника.
• Вставьте мочевой катетер, чтобы конт-
ролировать диурез
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• Сбалансированная методика анестезине
перемежающейся вентиляцией под по-
ложительным давлением (IPPV) до нор-
мокапнии необходимы для обеспечения
сердечно-сосудистой стабильности.
• Тотальная внутривенная анестезия
(ТВА) с использованием пропофола и
ремифентанила или ингаляционная
анестезия с летучими анестетиками
(изофлюран или севофлюран) и внутри-
венные опиоиды являются подходящи-
ми методами анестезии.
• Инфузия ремифентанила имеет преиму-
щество, обеспечивая быстрое управле-
ние кардиоваскулярными параметрами.
• Севофлюран может иметь преимущест-
во перед изофлюраном, создавая мень-
шую вероятность тахикардии и гипотен-
зии. Обе методики ухудшают доставку
кислорода к миокарду. При длительных
операциях, однако, метаболизм сево-
флюрана может приводить к значитель-
ной продукции ионов фтора (осторожно
в отношении почечной функции), но это
не кажется реальной проблемой.
• Региональную анестезию и аналгезию
можно использовать в комбинации с
ТВА или ингаляционными методами
анестезии.
• Могут потребоваться вазопрессоры или
вазодилататоры (метараминол или нит-
роглицерин).
• Потери тепла должны быть сведены до
минимума с помощью увлажнения дыха-
тельных газов, нагревания внутривен-
ных жидкостей, использования согрева-
20. Сосудистая хирургия
559
ющих матрасов и согревающего воздуш-
ного одеяла.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ - отведение II и V5 с анализом сег-
мента ST для раннего обнаружения суб-
эндокардиальной ишемии.
• Капнография.
• ПО2.
• Ингаляционный анестетик.
• Центральная температура.
• Инвазивное артериальное давление.
•ЦВД
• Давление в ЛА и давление заклинивания
легочных капилляров (ДЗЛК), если есть
тяжелая левожелудочковая дисфункция,
идентифицированная перед операцией
(фракция выброса <30%).
• Пищеводная допплерография (неинва-
зивный мониторинг гемодинамических
параметров) вместо катетера в ЛА обес-
печивает контроль реакции на пережа-
тие и снятие зажима с аорты и указыва-
ет на необходимость назначения инфу-
зий жидкостей, а также вазоактивных
или инотропных лекарственных средств
• Жидкий баланс — учет внутривенных
жидкостей, кровопотери и диуреза.
ПОЛОЖЕНИЕ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ
Положение лежа на спине с отведенными
руками для доступа (обращаете внимание на
предупреждение повреждения плечевого
сплетения). Подложите подушки в области,
где может оказываться давление. Может по-
требоваться «разлом» операционного стола.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ:
• Антибактериальная профилактика (це-
фуроксим 1,5 г внутривенно или подоб-
ный препарат широкого спектра).
• Гепаринизация (5000 ЕД) обычно необ-
ходима перед пережатием аорты.
• Имейте наготове вазодилататор (напри-
мер, нитроглицерин) и вазопрессор (на-
пример, метараминол).
• Пережатие аорты значительно увеличи-
вает постнагрузку на левый желудочек у
больных с аневризмами. У больных с ок-
клюзионными поражениями аорты и
подвздошных артерий, у которых имеет-
ся хорошо развитая поясничная колла-
теральная циркуляция, это обычно не
создает проблем. Выросшее левожелу-
дочковое конечно-диастолическое дав-
ление может провоцировать миокарди-
альную ишемию из-за уменьшения ко-
ронарного кровотока. Методы управле-
ния включают следующие мероприятия:
— региональная анестезия с соответст-
вующим симпатическим блоком
уменьшает реакцию на пережатие
аорты;
— добавление или увеличение концент-
рации ингаляционного анестетика
(например, изофлюрана). Это создает
дозозависимое снижение миокарди-
альной сократимости и помогает раз-
гружать сердце за счет дилатации со-
судистого русла проксимальнее зажи-
ма;
— при ТВА следует увеличить скорость
введения лекарственного средства —
пропофола и/или ремифентанила;
— используют инфузию вазодилататоров
(например, нитроглицерина).
• Снятие зажима с аорты может вызвать
глубокую гипотензию и миокардиаль-
ную ишемию. Методы для управления
включают:
— перед снятием зажима с аорты паци-
енту дают нагрузку объемом под кон-
тролем ЦВД/ДЗЛК (приблизительно
на 5 мм рт.ст. выше исходных вели-
чин) или пищеводной допплерогра-
фии;
— требовать у хирургов контролируемо-
го снятия зажима с аорты;
— быстрая инфузия жидкости под конт-
ролем сердечно-сосудистого монито-
ринга;
— при необходимости использовать ва-
зопрессоры (например, метарами-
нол).
• При плановой операции кровопотеря
обычно составляет 2—4 единицы (1—2 л).
Хотя рутинная практика во многих боль-
ницах заключается в обязательном опре-
делении 6 единиц гомологичной крови
(~3 л), потребность в трансфузии крови
может быть уменьшена следующими ме-
роприятиями:
— нормоволемической гемодилюцией
после индукции в анестезию (забира-
ется до 3 единиц крови — 1,5 л);
— использованием интраоперационного
сбора крови и отмывания эритроци-
тов;
— рассматривать в качестве приемлемой
концентрацию послеоперационного
гемоглобина 80 г/л.
• В редких случаях, когда кровопотеря ве-
лика, может возникать потребность в све-
жезамороженной плазме и тромбоцитах.
560
Раздел II. Хирургические операции
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Необходимость нахождения пациента в
отделении интенсивного наблюдения
или ИТ зависит от операции и сопутст-
вующих заболеваний пациента.
• До тех пор пока не будут достигнуты ге-
модинамическая стабильность, нормо-
термия и адекватная аналгезия, пациен-
там высокого риска может потребовать-
ся короткий период вспомогательной
вентиляции.
• Дополнительная подача кислорода через
лицевую маску в идеале должна осущес-
твляться как минимум 3 дня после опе-
рации.
• Для снижения риска развития базальных
ателектазов и задержки мокроты необхо-
димо рано начинать физиотерапию груд-
ной клетки
АНАЛГЕЗИЯ
Существуют различные подходящие мето-
ды, которые могут использоваться по отдель-
ности или в сочетании.
• Региональная аналгезия — местный
анестетик в сочетании с опиоидным
анальгетиком или без него:
— аналгезия с помощью непрерывной
эпидуральной инфузии (постоянная
эпидуральная аналгезия — ПЭА) —
широко используемая техника;
— эпидуральная аналгезия, контролиру-
емая пациентом (ЭАКП), — широко
используемая техника;
— назначение болюсов эпидурально:
— непрерывная спинальная аналгезия
(спинальный катетер).
• Системная аналгезия:
— внутривенные или внутримышечные
опиоиды;
— внутривенная аналгезия, контролиру-
емая (АКП).
• Инфильтрация раны местным анестети-
ком, выполняемая хирургом
• Для экономии опиатов регулярный при-
ем парацетамола в дополнение к любому
из описанных выше режимов (из-за воз-
можного почечного повреждения избе-
гайте нестероидных противовоспали-
тельных препаратов — НПВП).
• Двусторонняя межреберная блокада
нервов может быть выполнена повторно
(риск пневмоторакса).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ:
• Ишемия конечности вследствие эмбо-
лизации.
• Кровотечение из анастомозов шунтиру-
ющего протеза.
• Ишемия желудочно-кишечного тракта.
• Инфекция трансплантата или раны.
• Может потребоваться возвращение в опе-
рационную со всеми присущими рисками.
МЕДИЦИНСКИЕ:
• Субэндокардиальная ишемия и инфаркт
миокарда.
• Почечная недостаточность — зависит от
дооперационной почечной функции,
места пережатия аорты, дыхательной и
сердечной функции после операции.
• Легочные осложнения — базальный ате-
лектаз, задержка мокроты, гипоксемия,
дыхательная недостаточность.
ИСХОДЫ
• Смертность от 5 до 15% (сравните с ле-
тальностью во взрослой плановой кар-
диохирургии 1—3%).
• Результат зависит от возраста, сопутст-
вующих заболеваний и характера хирур-
гического вмешательства.
• Послеоперационный инфаркт миокарда
является основной причиной смерти
Литература
Cunningham AJ. Anaesthesia for abdominal aortic
surgery — a review (Part 1). Canadian Journal of
Anaesthesia 1989; 36:426—444
Cunningham AJ. Anaesthesia for abdominal aortic
surgery — a review (Part 2). Canadian Journal of
Anaesthesia 1989; 36:568—577
Hessell EA. Intraoperative management of abdominal
aortic aneurysms the anaesthesiologist’s view-
point. Surgical Clinics of North Arnenca 1989;
69:775-793
Mortimer AJ Anaesthesia for vascular surgery. In:
Healy TEJ, Cohen PJ, eds. A practice of anaes-
thesia. 6th edn. London: Edward Arnold, 1995:
1119-1147
См. также
Дети с врожденными пороками сердца, идущие
на некардиохирургические операции - гл. 4.
Пороки аортального клапана - гл. 4
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА БРЮШНОЙ АОРТЕ: ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ
ПЛАСТИКА АНЕВРИЗМЫ
J.M.Hopkinson, A.J. Mortimer
ВВЕДЕНИЕ
Эндоваскулярная хирургия аневризмы
обеспечивает альтернативу общепринятой от-
крытой брюшной пластике. Методика впер-
вые была описана в 1969 г. и стала внедряться
в клиническую практику в 1990 г. Восстанови-
тельная пластика с использованием эндовас-
кулярной методики может применяться для
периферических, грудных и брюшных анев-
ризм, распространенных аортоподвздошных
окклюзионных поражений, артериальных
расслоений и при травматических поврежде-
ниях. Хотя отмечаются очевидные начальные
преимущества, отдаленные результаты неяс-
ны и частота локальных сосудистых осложне-
ний, как оказалось, более высока по сравне-
нию с обычной открытой пластикой.
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ОТКРЫТОЙ
ПЛАСТИКОЙ:
• Менее инвазивное хирургическое вме-
шательство (нет брюшной раны)
• В результате снижение потребностей в
анестетиках и анальгетиках.
• Менее выраженная нестабильность ге-
модинамики, в частности связанной с
пережатием аорты.
• Меньшая кровопотеря.
• Меньше висцеральных манипуляций с
минимальным послеоперационным па-
резом кишечника.
• Значительно более раннее начало пита-
ния, способность передвигаться и вы-
писка из больницы (только 3—4 дня по
сравнению с 7—8 днями для открытой
операции).
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ:
• Пациенты также относятся к группе вы-
сокого риска, как и при открытой хирур-
гической операции.
• Все пациенты по анатомическим крите-
риям должны подходить для эндоваску-
лярной пластики аневризмы.
• Специфические характеристики анев-
ризмы:
— прямая «шея» аневризмы больше чем
на 15 мм ниже отхождения почечных
артерий;
— минимальное количество атероскле-
ротических бляшек внутри «шеи»,
чтобы была возможность создать хо-
рошую изоляцию между транспланти-
руемым стентом и стенкой аорты;
— относительно неповрежденные илео-
феморальные сосуды с хорошей про-
ходимостью;
— одна из бедренных артерий должна
превышать в диаметре 8 мм, чтобы по-
зволить ввести спавшийся стент (диа-
метр до 7,5 мм).
• Приблизительно 1/3 инфраренальных
аневризм отвечает этим критериям.
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ
• Операция в зависимости от местных
условий и средств обеспечения может
выполняться в рентгенохирургическом
отделении или в операционной.
• Флюорографическое оборудование яв-
ляется громоздким и требует значитель-
ной площади.
• Процедура обычно выполняется совмес-
тно хирургом и рентгенологом.
• На случай возможных осложнений не-
обходимо подготовиться к открытой
операции.
• Хирургический доступ осуществляется
через двустороннюю бедренную арте-
риотомию.
• Может потребоваться проксимальное
рассечение подвздошных сосудов.
• Под рентгенологическим контролем
вводится металлический проводник, по-
сле чего:
— система доставки трансплантируемого
стента вводится по проводнику и про-
двигается к патологически изменен-
562
Раздел II. Хирургические операции
ному сегменту, где стент разворачива-
ется;
— чтобы получить доступ выше аневриз-
мы, в редких случаях может потребо-
ваться левая подмышечная артерия.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
• Разрыв артерий.
• Повреждение аорты инструментами, ок-
клюзия или эмболия.
• Эмболизация дистальных органов
• Повреждение почек рентгеноконтраст-
ными препаратами или ишемией.
• Переход на открытую операцию (3% —
высокая смертность).
• Внутрипросветная несостоятельность
проксимального или дистального анас-
томоза.
• Постимплантационный синдром — тем-
пература, лейкоцитоз, рост уровня С-ре-
активного белка; редко диссеминиро-
ванное внутрисосудистое свертывание
(ДВС) и шок.
ИСХОДЫ:
• Успешные имплантации — 80%.
• 4-летнее выживание — 77%.
• Высокая частота последующих вмеша-
тельств по причине несостоятельности.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЛАВНЫЕ ЦЕЛИ:
• Анестезия необходима для доступа к
бедренным артериям.
• Местная и системная аналгезия.
• Гемодинамическая стабильность.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Как для открытой операции.
ПОДГОТОВКА:
• Объяснение техники операции и анесте-
зии пациенту.
• Согласие на региональную анестезию и
документация риска.
• Седация и премедикация (темазепам),
включая обычное кардиотропное лече-
ние, за исключением ингибиторов АПФ
и антитромбоцитарных или антикоагу-
лянтных средств, которые могут быть
пропущены в день операции.
МЕТОДЫ
Варианты включают следующие методики:
• Местная инфильтрационная анестезия с
седацией.
• Региональная анестезия — спинальная,
эпидуральная или комбинированная
спинально-эпидуральная.
• Поверхностная общая анестезия + реги-
ональная анестезия.
• Общая анестезия.
Процедура может быть короче 1,5 ч, но мо-
жет длиться и до 5 ч, если возникают ослож-
нения или трудности, и хотя инвазивность
вмешательства минимальная, обычно требу-
ется региональная анестезия. В качестве ва-
риантов рассматриваются спинальная или
эпидуральная анестезия, но поскольку про-
должительность процедуры после однократ-
ного введения препарата может превышать
длительность спинномозговой блокады, наи-
более адекватной является комбинированная
спинально-эпидуральная техника анестезии.
Окончание действия спинномозговой блока-
ды может быть отсрочено добавлением диа-
морфина или назначением больше обычных
доз местных анестетиков.
При обширном рассечении паха или дос-
тупе к верхней конечности, а также у некон-
тактных пациентов в дополнение к регио-
нальному блоку может потребоваться общая
анестезия.
МОНИТОРИНГ:
• Линия для измерения внутриартериаль-
ного давления вводится через правую лу-
чевую артерию.
• Диурез.
• Центральная температура.
• Обычный мониторинг, как для любой
анестезии, — кардиореспираторные па-
раметры и параметры подачи анестети-
ка.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:
• Нахождение в первые сутки в палате ин-
тенсивного наблюдения
• Потребность в аналгезии обычно мини-
мальная
• Ранняя активизация (на следующий
день).
20. Сосудистая хирургия
563
Литература
Baxendale BR, Hutchinson A, Chuter ТА, Wen-
ham PW, Hopkinson BR. Haemodynamic and
metabolic response to endovascular repair of
infra-renal aortic aneurysms. British Journal of
Anaesthesia 1996; 77:581—585
Khan RA. Moskowitz DM. Endovascular aortic repair.
Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia 2002; 16:218-233
Linerberger CK, Robertson KM. Vascular stenting.
Current Opinion in Anesthesiology 2002;
15:37-44
См. также
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
Пороки аортального клапана — гл. 4.
Реконструктивные операции на брюшной аорте:
экстренная операция — гл. 20.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА БРЮШНОЙ АОРТЕ: ЭКСТРЕННАЯ
ОПЕРАЦИЯ
J.M.Hopkinson, A.J.Mortimer
ОПЕРАЦИЯ
При отсутствии лечения разрыв или несо-
стоятельность аневризмы аорты является фа-
тальной ситуацией. Экстренная реконструк-
тивная операция — это единственный шанс
пациента на выживание. Пациенты, по опре-
делению, относятся к группам риска IV или V
(Е) по шкале Американского общества анес-
тезиологов (ASA), и им требуется срочная
операция в специализированном отделении.
Опытными хирургами и анестезиологами
должны быть приняты быстрые решения в
пользу операции, потому что смертность вы-
сока, даже в специализированных отделени-
ях — 50% или больше.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Идентифицируйте пациентов, которым
может быть выполнена операция, по та-
ким критериям, как возраст, преморбид-
ное состояние, реакция на начальную
интенсивную терапию и реанимацию и
диурез.
• Полноценная детальная оценка и обсле-
дования редко бывают возможны, но
следует попытаться установить серьез-
ность всех сопутствующих болезней.
Могут оказаться полезными документи-
рованные результаты недавних госпита-
лизаций, выписки из стационара.
• Если позволяет время, может быть по-
лезной ультразвуковая эхография брюш-
ной полости портативным аппаратом.
• Электрокардиография в 12 отведениях
может помочь при дифференциальной
диагностике разрыва или несостоятель-
ности аневризмы и обширного инфарк-
та миокарда.
• Пока проводится оценка пациента, сле-
дует установить надежные внутривенные
доступы двумя периферическими веноз-
ными канюлями большого размера
(14 G). Если выполнимо, чрескожно вве-
дите систему для постановки катетера в
легочную артерию через правую внут-
реннюю яремную вену (желательно под
ультразвуковым контролем).
• Направьте кровь на анализ гемоглобина,
тромбоцитов, исходный статус коагуля-
ции, мочу и электролиты. Для послеопе-
рационного ведения полезно начальное
измерение почечной функции.
• Запросите срочное определение 12 еди-
ниц крови (~5,5 л) и 4 единиц (~2 л) све-
жезамороженной плазмы.
• Для поддержания систолического АД
выше 80 мм рт.ст. используйте кристал-
лоидные или коллоидные растворы и
транспортируйте пациента в операцион-
ную. Следует ограничивать терапию,
чтобы не вызвать подъем АД выше
100 мм рт.ст., поскольку это может уве-
личить частоту кровотечений.
• Поставьте постоянный мочевой катетер.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Поставьте в известность отделение реа-
нимации о потенциальной потребности
в месте.
• Для работы в операционной идеально
иметь двух анестезиологов, хотя проце-
дуру следует начинать, не ожидая при-
бытия второго анестезиолога.
• Транспортируйте пациента в операцион-
ную с кислородной маской высокого по-
тока.
• Попытайтесь успокоить испуганного па-
циента и объясните, что происходит.
• Не следует вначале тратить время на по-
пытки обеспечить инвазивный артери-
альный мониторинг или центральные
венозные линии. Для хирурга важно пе-
режать аорту как можно скорее.
• Следует приготовить к использованию
коллоиды, кровь, препараты крови и
20. Сосудистая хирургия
565
системы для быстрой инфузии с нагре-
вательной катушкой.
• Выберите препараты для вводной анес-
тезии и имейте в наличии вазопрессоры
(метараминол) и инотропы (адреналин).
• Анестезиолог руководит работой опера-
ционной бригады, он обеспечивает, что-
бы пациент находился на нагреваемом
матрасе, на операционном столе с отве-
денными обеими руками, чтобы хирурги
и ассистенты начинали «мыться» и что-
бы вся наркозная аппаратура была дос-
тупна и готова до индукции.
• Анестезию можно начинать после того,
как пациент подготовлен, обложен бе-
льем для операции и проведена преокси-
генация 100% кислородом.
ИНДУКЦИЯ:
• Используйте стандартную быструю по-
следовательную индукцию с минималь-
ной дозой средства для вводной анесте-
зии, как у любого пациента с гиповоле-
мией. Вводная анестезия на основе опи-
оидов с фентанилом или ремифентани-
лом реже вызывает кардиодепрессивные
эффекты.
• Как только обеспечена безопасность ды-
хательных путей, инструктируйте хирур-
га, чтобы начинал.
• Ожидайте внезапной гипотензии, так
как эффект брюшной тампонады теряет-
ся при лапаротомии.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• Подходит сбалансированная анестезия с
вентиляцией IPPV и 100% кислородом
(вначале).
• Могут использоваться фентанил и низ-
кие, постепенно увеличивающиеся кон-
центрации ингаляционных агентов. При
таких обстоятельствах, вероятно, есть
небольшой выбор между изофлюраном
и севофлюраном.
• В качестве альтернативы может исполь-
зоваться ТВА пропофолом и ремифента-
нилом.
• Когда аорта пережата, обычно удается
получить определенную степень гемоди-
намической стабильности, и это самый
подходящий период для постановки ин-
вазивных мониторных линий.
• Потери тепла должны быть минимизи-
рованы с помощью увлажнения дыха-
тельных газов, нагревания внутривен-
ных жидкостей, использования согрева-
ющих матрасов и согревающего воздуш-
ного одеяла.
• Требуется назогастральный зонд, так как
послеоперационный парез кишечника
является характерным.
• Повторно проверьте положение пациен-
та на операционном столе, обращая осо-
бое внимание на плечевое сплетение
(обе руки отведены) и все точки давле-
ния.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ - II и V5 отведения с анализом сег-
мента ST для раннего обнаружения суб-
эндокардиальной ишемии.
• SaO2 — ограничение у пациентов с гипо-
волемией при слабой периферической
перфузии.
• Капнография показательна в отноше-
нии изменений сердечного выброса.
Требуется осторожность в интерпрета-
ции величин, которые не будут точно от-
ражать содержание двуокиси углерода в
артерии у пациентов с шоком.
• FiO2.
• Ингаляционный анестетик.
• Центральная температура.
• Инвазивное артериальное давление.
• ЦВД.
• Редко, чтобы вести терапию у больных с
подозрением на левожелудочковую дис-
функцию, после операции может потре-
боваться определение давления в легоч-
ной артерии (ЛА) и давления заклинива-
ния легочных капилляров.
• Пищеводная допплерография (неинва-
зивный мониторинг гемодинамических
параметров) может использоваться
вместо катетера в ЛА, контролирует ре-
акцию на кровотечение, снятие зажима с
аорты, позволяет контролировать назна-
чение инфузий жидкостей, вазоактив-
ных или инотропных лекарственных
средств.
• Водный баланс — учет внутривенных
жидкостей, кровопотери и диуреза.
• Газы артериальной крови, гематокрит и
гемоглобин, параметры гемостаза и уро-
вень калия в сыворотке.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ:
• Антибактериальная профилактика (це-
фуроксим 1,5 г или подобный ему препа-
рат).
• Характерно кровотечение, продолжаю-
щееся в течение операции, и могут по-
требоваться большие объемы крови для
566
Раздел II. Хирургические операции
переливания. Может встречаться дилю-
ционная коагулопатия, требующая кор-
рекции свежезамороженной плазмой и
тромбоцитной массой. Следует рассмот-
реть необходимость использования ан-
тифибринолитических средств типа ап-
ротинина.
• Снятие зажима с аорты может вызвать
глубокую гипотензию, несмотря на все
усилия по возмещению кровопотери.
• Наилучшим выбором является контро-
лируемое хирургом снятие зажима с аор-
ты. Далее могут применяться инфузия
жидкости, вазопрессорная или инотроп-
ная поддержка, которые осуществляют-
ся на основе данных и показаний инва-
зивного мониторинга и/или пищевод-
ной допплерографии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Перевод в отделение реанимации на
продленную вентиляцию.
• Обеспечение гемодинамической ста-
бильности, нормотермии и коррекция
коагулопатии при ее наличии.
• Определите план аналгезии. Первона-
чально обычно используют внутривен-
ное введение опиоидов. О региональной
аналгезии можно подумать после кор-
рекции коагулопатии, решение у особых
пациентов будет зависеть от соотноше-
ния риск—польза.
• Экстубируют, когда позволяет состояние
пациента. Возможно, что в течение не-
скольких дней потребуются постоянная
подача увлажненного кислорода через
лицевую маску и частая физиотерапия.
• Требуется тщательный контроль почеч-
ной функции, поскольку у этой группы
пациентов часто встречается почечная
недостаточность.
• Восстановление зависит от успеха хи-
рургической коррекции и возникнове-
ния осложнений, таких как инфаркт ми-
окарда, дыхательная недостаточность и
почечная недостаточность.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ:
• Неконтролируемое кровотечение.
• Ишемия конечности вследствие эмбо-
лии.
• Ишемия желудочно-кишечного тракта
или спинного мозга.
МЕДИЦИНСКИЕ:
• Инфаркт миокарда.
• Гипоксемическая дыхательная недоста-
точность, которая может прогрессиро-
вать до респираторного дистресс-синд-
рома взрослых.
• Почечная недостаточность
ИСХОДЫ
• Смертность среди пациентов, которые
переносят экстренную операцию, со-
ставляет 60% и более.
• Обязательно, чтобы пациентам не вы-
полнялись операции, когда нет никакой
реальной надежды на выживание. Отбор
пациентов является трудной задачей: к
ведению этих пациентов должны при-
влекаться только опытные хирурги и
анестезиологи.
• Для пациентов, у которых операция не
может быть выполнена, должны быть
обеспечены эффективная аналгезия и
сестринский уход, так чтобы они могли
умереть мирно и с достоинством.
Литература
Cunningham AJ. Anaesthesia for repair of abdominal
aortic aneurysms. In: Atkinson RS, Adams AP,
eds. Recent advances in anaesthesia and analge-
sia. London: Churchill Livingstone; 1992: 49-69
Mortimer AJ. Anaesthesia for vascular surgery. In:
Healey REJ, Cohen PJ, eds. A practice of anaes-
thesia. 6th edn. London: Edward Arnold; 1995:
1119-1147
Rutherford RB, McCroskey BL. Ruptured abdominal
aortic aneurysms special considerations. Surgical
Clinics of North America 1989; 69:859-868
См. также
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
Переливание крови — гл. 31.
Массивная трансфузия, микрососудистая гемор-
рагия и тромбоцитопения — гл. 7.
Диссеминированное внутрисосудистое свертыва-
I ние — гл. 7.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
И АМПУТАЦИЯ
J.M. Hopkinson, A.J.Mortimer
ОПЕРАЦИИ
В попытке повторно васкуляризировать
нижние конечности, которые страдают от
ишемии вследствие окклюзирующих пораже-
ний сосудов, используются различные хирур-
гические методы шунтирования:
• При острой ишемии вследствие эмболии
чаще выполняется бедренная >мболэк-
томия под местной инфильтрационной
анестезией.
• Хроническая ишемия вследствие атеро-
склеротического поражения требует вы-
полнения операций обходного шунтиро-
вания для улучшения кровотока к дис-
тальным областям.
• Аорто-подвздошное поражение может
потребовать выполнения бифуркацион-
ного аорто-бедренного шунтирования
(см. Пластика абдоминальной аорты —
открытая операция).
• Наиболее распространенной операцией,
с которой обычно чаще всего приходит-
ся сталкиваться анестезиологу, является
бедренно-подколенное шунтирование,
хотя выполняются многие ее разновид-
ности. Подмышечно-бедренное шунти-
рование обычно предназначается только
пациентам с высоким риском тяжелых
обтурирующих поражений аорты.
• Обычно это длительные вмешательства у
пациентов высокого риска, хотя сама
операция является относительно неин-
вазивной.
• В попытке спасти ишемизированные ко-
нечности пациентам могут выполняться
повторные операции, иногда достигаю-
щие кульминации в прогрессивной
проксимальной ампутации в следующем
порядке: 1 — пальцы ноги, 2 — ступня,
3 - подколенная область, 4 - надколен-
ная область.
• Часто приходится сталкиваться с боль-
ными диабетом. Инфицированная и
некротизированная ткань нарушает кон-
троль уровня сахара крови, и ампутация
может быть жизнеспасающей операци-
ей.
• Большое число пациентов с перифери-
ческими сосудистыми поражениями яв-
ляются интенсивно курящими.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЦЕЛИ:
• Улучшить общее состояние лечением со-
путствующих проблем, в особенности
застойной сердечной недостаточности,
тахиаритмий, артериальной гипертензии
и болезней органов дыхания У больных
сахарным диабетом должен быть жестко
управляемый уровень глюкозы крови в
пределах 6-8 ммоль/л.
• Сформулировать план проведения анес-
тезии согласно результатам исследова-
ний и оценке риска.
ОБЩАЯ ОЦЕНКА:
• Обычное клиническое исследование
сердечно-сосудистой системы и органов
дыхания.
• Полный анестезиологический анамнез и
анамнез приема лекарственных препара-
тов.
• Исследования:
- количество гемоглобина, тромбоци-
тов и лейкоцитов;
- группа крови;
— мочевина, креатинин, электролиты и
глюкоза:
— исследование гемостаза, если есть по-
казания на основании проводимой ле-
карственной терапии;
— электрокардиография в 12 отведениях
в покое;
— «свежая» (недавняя) рентгенограмма
легких;
— исследование функции дыхания (пи-
ковая скорость экспираторного пото-
568
Раздел II. Хирургические операции
ка, FEVj/FVC — соотношение форси-
рованного выдыхаемого объема за 1 с
к форсированной жизненной емкос-
ти) при наличии анамнеза хроничес-
ких обструктивных заболеваний лег-
ких или курения;
— эхокардиография, если показано (на-
пример, известный аортальный сте-
ноз или подозрение на плохую функ-
цию левого желудочка)
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Обсудите с пациентом операцию и про-
ведение анестезии.
• Рассмотрите возможность использова-
ния транквилизаторов, например, бен-
зодиазепиновых типа темазепама.
• Успокаивающих препаратов можно из-
бежать у некоторых пациентов с уже из-
мененным сознанием.
• Продолжайте обычные кардиотропные
средства и дыхательное лечение.
• Внутривенное лечение диабета, где это
приемлемо.
• Следует спланировать периоперацион-
ное использование антикоагулянтов.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Выбор методики анестезии будет зави-
сеть от анестезиологической экспертизы,
индивидуальных особенностей пациента и
особенностей вмешательства, включая ве-
роятную продолжительность операции. Ва-
рианты:
• Общая анестезия — спонтанное дыхание
или управляемая вентиляция (ингаляци-
онные анестетики или ТВА)
• Региональная анестезия — спинальная с
однократной дозой, непрерывная спи-
нальная или эпидуральная анестезия
(местный анестетик с опиоидами или
без).
• Комбинированная общая и региональ-
ная анестезия
• Местная анестезия с блокадой бедрен-
ного и седалищного нервов
• Общая анестезия в комбинации с блока-
дой бедренного и седалищного нервов.
Для большинства пациентов существует,
вероятно, немного объективных данных для
выбора между описанными выше методами.
Однако для выполнения ампутаций регио-
нальная методика (спинальная или эпиду-
ральная) лучше обшей анестезии из-за эф-
фективной начальной аналгезии. Самым
важным является поддержание гемодинами-
ческой стабильности и адекватной оксигена-
ции в ходе анестезии и операции.
Факторы, которые следует принимать во
внимание, включают серьезность сопутству-
ющей сердечно-сосудистой патологии и забо-
левания органов дыхания. Это может быть
особенно важно, например, у пациентов с тя-
желым аортальным стенозом и сниженной
легочной функцией легкого. Адекватной ме-
тодикой может быть нарастающая региональ-
ная блокада с использованием спинального
катетера.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОМНАТА
• Обеспечение спокойствия пациента,
поддержание тишины в его окружении
• Начало мониторинга — в большинстве
случаев достаточно ЭКГ, пульсоксимет-
рии, неинвазивного измерения АД. У
пациентов высокого риска с патологией
сердца, например, у больных с аорталь-
ным стенозом, может потребоваться ин-
вазивный мониторинг АД.
• Внутривенный доступ
• Индукция общей или региональной
анестезии, поддерживающая адекватную
оксигенацию и сердечно-сосудистую
стабильность
ОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ:
• Сбалансированная методика анесте-
зии — если применяется общая анесте-
зия, используйте ингаляционные анес-
тетики (изофлюран или севофлюран) и
опиоиды или ТВА (пропофол и реми-
фентанил). Благодаря меньшей тенден-
ции вызывать тахикардию и гипотензию
севофлюран может иметь преимущество
перед изофлюраном.
• Следует поддерживать сердечно-сосу-
дистую стабильность.
• Потери тепла должны быть сведены до
минимума путем увлажнения дыхатель-
ных газов, нагревания внутривенных
жидкостей и использования согреваю-
щих матрасов и согревающего воздуш-
ного одеяла.
• Потеря крови обычно минимальна.
• Хирург будет требовать введения внут-
ривенного гепарина (5000 ЕД) при ре-
конструктивных операциях.
• Антибиотикопрофилактика — цефурок-
сим 0,75—1,5 г в/в.
20. Сосудистая хирургия
569
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ — II и V5 отведения с анализом сег-
мента ST для раннего обнаружения суб-
эндокардиальной ишемии.
• SaO2.
• Капнография (и ингаляционный анесте-
тик).
• FiO2.
• Неинвазивное измерение АД (инвазив-
ное измерение АД при наличии показа-
ний).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Наблюдение в палате пробуждения до
восстановления и устойчивой и адекват-
ной аналгезии.
• Кислород через лицевую маску в течение
3 дней у пациентов высокого риска.
• Физиотерапия грудной клетки в опреде-
ленных случаях.
АНАЛГЕЗИЯ
Существуют различные приемлемые мето-
ды:
• Региональная аналгезия — местная анал-
гезия с опиоидами или без* *
- непрерывная эпидуральная инфузия;
- болюсное введение в эпидуральный
катетер;
- управляемая пациентом эпидуральная
аналгезия;
- спинномозговой опиоид — длительное
действие (например, диаморфин);
- непрерывная спинномозговая аналге-
зия — спинномозговой катетер.
• Системная аналгезия:
- внутривенная инфузия опиоидов;
- контролируемая пациентом внутри-
венная аналгезия.
Парацетамол и НПВП могут назначаться
одновременно (при назначении НПВП сле-
дить за почечной функцией). Пациенты, ко-
торым выполняется ампутация, получают не-
сомненную выгоду от превосходной аналге-
зии, обеспечиваемой региональными метода-
ми. У больных с выраженной болью в состоя-
нии покоя рассмотрите возможность выпол-
нения региональной анестезии до операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ:
• Сохраняющаяся ишемия, вызывающая
сильную боль.
• Прогрессирование до гангрены с огра-
ниченной или системной инфекцией.
• Может потребоваться повторная опера-
ция, включая ампутацию.
• Плохое заживление раны, предраспола-
гающее к инфекции.
• Реперфузионное повреждение после ре-
васкуляризации конечности, находя-
щейся в состоянии критической ише-
мии.
МЕДИЦИНСКИЕ:
• Миокардиальная ишемия или инфаркт.
• Трудности контроля диабета.
• Респираторные проблемы — ателектазы,
задержка мокроты и гипоксемия.
ИСХОД
• Результат зависит от успеха обходного
шунтирования зоны обструкций и серьез-
ности поражения дистальных артерий.
• В этой группе пациентов высокого рис-
ка часто требуется выполнение много-
кратных операций и анестезий.
• У пациентов IV группы риска ASA из-за
тяжелой боли в состоянии покоя и/или
гангрены слишком часто требуется ам-
путация конечности.
• Риск увеличивается с количеством вы-
полненных вмешательств.
• Чтобы свести к минимуму страдания па-
циента, следует отдавать высокий при-
оритет аналгезии.
• Смертность при ампутации ноги высока
(25%), поскольку эта операция прово-
дится на грани жизни и смерти пациен-
та.
Литература
Christopherson R, Beattie С, Frank SM et al
Perioperative morbidity in patients randomised to
epidural or general anaesthesia for lower extremi-
ty vascular surgery. Anesthesiology 1993;
79:422-434
Foex P, Reeder MK. Anaesthesia for vascular surgery.
Baillieres Clinical Anaesthesiology 1993;
7:97-126
Ruckley CV. Amputations in peripheral vascular dis-
ease. Hospital Update 1992; 1:126—133
См. также
Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый
диабет) — гл. 2.
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
S.L.Wilmshurst, A J. Mortimer
Поражение сонной артерии вызывает
симптомы мозговой ишемии, которая может
быть обратимой (преходящие ишемические
атаки — ПИА или преходящее нарушение
мозгового кровообращения — ПНМК) или
необратимой (инсульт или нарушение мозго-
вого кровообращения; НМ К). Причиной яв-
ляются атеросклеротические бляшки в сон-
ных артериях, суживающие просвет сосуда,
что ведет к сокращению кровотока или вызы-
вает эмболию тромбоцитарными или фибри-
новыми тромбами. Каротидная эндартерэк-
томия является профилактической операци-
ей, но сопровождается высокой частотой
осложнений и летальностью вследствие осо-
бенностей данной категории пациентов и
операционных осложнений. Следовательно,
при отборе пациентов важен анализ соотно-
шения риск—польза.
Существуют разногласия в вопросах отбо-
ра пациентов, методике обезболивания (мес-
тная или общая) и церебрального монито-
ринга в течение операции.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
• Бессимптомная случайная находка, об-
наруживаемая при обследовании арте-
риальной болезни.
• ПНМК —длительность меньше, чем 24 ч.
• Обратимый ишемический неврологи-
ческий дефицит — длительность менее
3 нед.
• Постоянный ишемический неврологи-
ческий дефицит (инсульт, НМ К).
• Смертность при инсульте в течение 1 го-
да составляет 30%.
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
ПАЦИЕНТЫ БЕЗ СИМПТОМОВ:
• Хирургия сонной артерии при бессимп-
томном течении — показана полезность
выполнения операции только при стено-
зе больше 60% у пациентов — мужчин
низкой группы риска. Этот критерий
главным образом используется хирурга-
ми в Северной Америке
ПАЦИЕНТЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ:
• Исследование каротидных эндартерэк-
томий NASCET (North American Symp-
tomatic Carotid Endarterectomy Trial) -
пациенты co стенозом больше 70% и
ПНМК имеют очевидную пользу от опе-
рации.
• По данным Европейского исследования
каротидных операций ECST (European
Carotid Surgery Trial), нет пользы от опе-
рации при стенозе менее 30%, даже при
наличии симптомов; не подтверждена
польза при стенозе 30—69%, но отмеча-
ется значительное снижение частоты
инсультов у больных со стенозом более
70%.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
• Обратное положение Тренделенбурга -
поднят головной конец и подняты ноги,
что минимизирует венозную секвестра-
цию крови.
• Голова поворачивается в противополож-
ную сторону от операционного поля.
• Плечи приподняты с валиком под лопат-
ками.
• Кольцо пол голову.
• Разрез вдоль переднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы межд)
ухом и стернальной вырезкой.
• Выделяют сонные и внутренние ярем-
ные сосуды.
• После выделения общей сонной артерии
и бифуркации вводят 5000 ME гепарина
• Производится последовательное пере-
жатие общей, внутренней и наружной
сонных артерий.
• Необходимость в шунте, который может
быть выполнен (от общей к внутренней
20. Сосудистая хирургия
571
сонной артерии), определяется предпоч-
тениями хирурга или установленной ве-
личиной мозговой перфузии по данным
церебрального мониторинга (бодрству-
ющий пациент, местная анестезия;
транскраниальное допплеровское ска-
нирование, общая анестезия).
• После эндартерэктомии артерия восста-
навливается непосредственно или вы-
полняется ангиопластика заплатой.
• После восстановления целостности ар-
терии артериальные зажимы последова-
тельно удаляются с наружной, общей и
внутренней сонных артерий. Такая по-
следовательность осуществляется, чтобы
предупредить поступление в мозговое
кровообращение любых осколков бля-
шек и материальных частиц.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
• Неврологический дефицит (3%).
• Измененная регуляция АД. Давление
может быть более высоким или низким,
чем до операции.
• Гематома послеоперационной раны.
• Компрессия и смещение трахеи.
• Повреждение черепных нервов.
АНЕСТЕЗИЯ
ЦЕЛИ:
• Поддержание адекватного мозгового
кровотока.
• Поддержание нормального артериаль-
ного давления, РаО2 и Расо2 в процессе
всей операции.
• Предупреждение кардиальной ишемии
и образования инфаркта.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА:
• Ишемическая болезнь сердца — 60%
имеют бессимптомное поражение коро-
нарных артерий.
• Послеоперационный И М встречается до
3% пациентов, а степень каротидного
стеноза коррелирует с частотой периопе-
рационной миокардиальной ишемии
Обследование пациентов описано в
главе 27 (Предоперационная оценка сер-
дечно-сосудистого риска в экстракарди-
альной хирургии).
• Цереброваскулярная болезнь — тяжесть
дооперационной симптоматики являет-
ся показателем риска инсульта.
• Возраст и пол — с повышенной частотой
кардиологических и неврологических
осложнений коррелируют пожилой воз-
раст, а также женский пол.
• Артериальная гипертензия — систоли-
ческое артериальное давление больше
180 мм рт.ст. увеличивает риск инсульта
и смерти после операции.
• Диабет и почечная недостаточность
встречаются относительно часто.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Выбор метода анестезии вызывает споры.
В различных центрах предпочитают исполь-
зовать либо общую, либо местную анестезию.
Общая анестезия в большей степени умень-
шает потребление кислорода мозгом. Однако
вследствие эмболизации, а не ишемических
событий обычно возникают неврологические
дефициты в послеоперационном периоде.
Ингаляционные анестетики ухудшают мозго-
вую ауторегуляцию, но в результате подавле-
ния стрессовой реакции на операцию обеспе-
чивается некоторая защита от кардиальной
ишемии.
Местная анестезия позволяет постоянно
контролировать состояние головного мозга
пациента, обеспечивая «золотой стандарт»
мониторинга церебральной функции. Арте-
риальное давление и, следовательно, мозго-
вая перфузия в значительной степени остают-
ся неизменными, однако у пациента может
отмечаться выраженная стрессовая реакция,
а рост как церебрального, так и кардиального
потребления кислорода может вызывать ише-
мические осложнения.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Следует избегать длительно действующих
препаратов, таких как лоразепам. Когда тре-
буется премедикация, предпочтительны ко-
ротко действующие бензодиазепины.
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ПОД
ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Индукция:
• Избегайте гипотензии с помощью выбо-
ра средства для индукции (этомидат) и
его медленного введения.
• Используя фентанил, смягчите гипер-
тензивные реакции на ларингоскопию и
интубацию.
Поддержание:
• Изофлюран и севофлюран являются
препаратами выбора.
• Закись азота безопасна, но нет необхо-
димости ее использовать. Предпочти-
тельнее смесь воздуха с кислородом.
572
Раздел II. Хирургические операции
Миорелаксанты:
• Исключают необходимость введения
больших доз ингаляционных препаратов.
Опиоиды:
• Низкая частота послеоперационной бо-
ли связана с тем, что выполняются толь-
ко поверхностные хирургические вме-
шательства.
• Требуются малые дозы опиоидов, поэто-
му нет необходимости в дозах более
200 мкг фентанила.
• Идеальной является инфузия ремифен-
танила.
Оборудование:
• В зависимости от предпочтений анесте-
зиологов используется обычная или ар-
мированная эндотрахеальная интубаци-
онная трубка.
• Нагревающее оборудование для опера-
ционного стола, внутривенных жидкос-
тей и согревающее воздушное одеяло для
пациента.
• Растворы, не содержащие глюкозу (иде-
ален раствор Хартманна).
• Для повышения АД во время общей
анестезии используют вазоактивные
препараты, главным образом вазопрес-
соры, такие как эфедрин, метараминол
или адреналин.
Мониторинг:
• Стандарт — ЭКГ, FiO2, SaO2, Etco2 и ин-
галяционный анестетик.
• Инвазивное артериальное давление.
• Мониторы церебральной функции:
— бодрствующий пациент представляет
собой «золотой стандарт» мониторин-
га церебральной функции в течение
местной анестезии;
— внутреннее каротидное (ретроград-
ное) давление и формы волн ретро-
градного давления — является нена-
дежным методом и в настоящее время
не имеет широкого применения;
— транскраниальная допплерография;
— церебральная оксиметрия;
— ЭЭГ или обработанная ЭЭГ;
— соматосенсорные вызванные потен-
циалы:
— насыщение крови кислородом в ярем-
ной вене
Мониторинг мозговой функции, за исклю-
чением пациентов в сознании, требует специ-
ального оборудования и поддержки со сторо-
ны технического персонала. У пациентов в
сознании отсутствие появления новых невро-
логических симптомов во время пробного пе-
режатия на 1 мин указывает на адекватный
коллатеральный кровоток.
Специальные подходы:
• Для сохранения мозгового перфузион-
ного давления (ЦПД) во время пережа-
тия требуется увеличение среднего арте-
риального давления (САД) на 10-20%.
• Хирургическая стимуляция каротидного
синуса может вызвать брадикардию +
гипотензию и реже асистолию. Это
осложнение можно лечить антихолинер-
гическими препаратами или предупре-
дить с помощью периневральной инъек-
ции лидокаина в области каротидного
синуса или просить хирурга о временном
прекращении работы.
Послеоперационное ведение
• Отделение интенсивной терапии иде-
ально на 24 часа для наблюдения за фун-
кциями мозга и сердечно-сосудистой
системы.
• Мониторинг прямого АД продолжать 4-6 ч.
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ПОД
МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
В настоящее время нет решающих доказа-
тельств лучших результатов с общей или
местной анестезией.
Преимущества:
• Надежный мозговой мониторинг.
• Лучшее послеоперационное восстанов-
ление.
• Меньшие колебания АД.
• Более низкая частота ИМ.
• Меньше потребность в вазоактивных
препаратах из-за стабильности АД.
Недостатки:
• Требуется сотрудничество хирурга и па-
циента.
• Дискомфорт или беспокойство в тече-
ние операции, создающие необходи-
мость во внутривенной седации.
• Выше послеоперационное АД.
• Потеря управления ситуацией, если про-
исходит ишемия мозга в результате труд-
ностей контроля проходимости дыха-
тельных путей.
Методика местной анестезии
Cn-CIV блокада посредством:
• блокады глубокого шейного сплетения;
20. Сосудистая хирургия
573
• блокады поверхностного шейного спле-
тения;
• комбинации двух блоков, описанных
выше;
• цервикального эпидурального блока.
Блокада глубокого шейного сплетения:
• Голову поворачивают, шею разгибают.
• Пальпируйте поперечный отросток Си
ниже сосцевидного отростка и CVi на
уровне перстневидного хряща.
• С|и и Cjv — с интервалом 2 см по линии
соединения описанных выше.
• Местный анестетик вводится по 5—8 мл
на каждый сегмент CIh Сщ и CIV.
• Главные осложнения включают блокаду
диафрагмального нерва, введение мест-
ного анестетика в позвоночную артерию
или попадание его в цереброспинальную
жидкость.
Блок поверхностного шейного сплетения
Инфильтрация осуществляется по задней
границе грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Обычно одного этого блока бывает
достаточно в сочетании с аналгезией, обеспе-
чиваемой хирургом с помощью местного вве-
дения анестетика.
КОМБИНАЦИЯ ОБЩЕЙ И МЕСТНОЙ
АНЕСТЕЗИИ
Альтернативная методика предполагает
использование блока поверхностного шейно-
го сплетения в комбинации с неглубокой об-
щей анестезией. Эта техника одобрена в цен-
тре, где работают авторы
Литература
Garrioch МА, Filch W. Anaesthesia for carotid
endarterectomy. British Journal of Anaesthesia
1993; 71:561-579.
O’Hare DJ, Bodenham AR. Carotid endarterectomy
under local anaesthesia. Hospital Medicine 1999;
60:271-276
Wilke HJ, Ellis JE, McKinsey JF. Carotid endarterec-
tomy: perioperative and anaesthetic considera-
tions. Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia 1996; 10:928—949
См. также
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
Мониторинг состояния головного мозга — гл. 10.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
S.Cottam, M.J.Boscoe
576
578
582
584
588
593
Общие представления
S.Cottam
Трансплантация сердца
M.J.Boscoe
Трансплантация почки
J. Broad field
Трансплантация печени
S.Cottam, S.Mallett
Трансплантация комплекса
«сердце-легкие»
M.J.Boscoe
Ведение донора органов
В. J. Pollard
ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
S.Cottam
РОЛЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА
В трансплантационной хирургии анестезио-
лог играет несколько ролей. До операции реци-
пиент потребует отбора, оценки и подготовки
для хирургического вмешательства. Успех
трансплантации органа и относительное сни-
жение числа органов от доноров с сохранной
сердечной деятельностью привело к внедре-
нию техник, которые максимально используют
ценный источник органов для пересадки. К
анестезиологу все чаще обращаются для оцен-
ки состояния и поддержания жизни пациентов
и доноров при трансплантации почки, печени
или легкого. Относительный дефицит трупных
органов также привел к использованию так на-
зываемых «маргинальных» доноров, когда
нельзя гарантировать удовлетворительное фун-
кционирование трансплантата в раннем после-
операционном периоде. Нехватка органов мо-
жет также увеличить период между первона-
чальной оценкой пациента и трансплантацией.
В течение этого ожидания исходное состояние
пациента может значительно ухудшиться. Ве-
дение пациента во время операции потребует
тесного сотрудничества с хирургической бри-
гадой, понимания физиологического стресса,
вызываемого процедурой, и детального знания
хирургической техники.
Специалисты по интенсивной терапии
вносят важный вклад в раннее выявление и
ведение потенциальных доноров как до, так и
после подтверждения смерти ствола головно-
го мозга или, все чаще, в выявление и ведение
доноров с остановкой сердца. В отношении
этих обеих групп доноров возникает сочувст-
вие со стороны их семей.
Ведение доноров до и во время изъятия орга-
нов будет влиять на функцию органов для транс-
плантации, течение и исход для реципиента.
ВЫБОР ПАЦИЕНТА
Каждая команда трансплантологов имеет
свои собственные органоспецифические кри-
терии для определения пациентов на транс-
плантацию, которые будут зависеть от пато-
логоанатомического диагноза, тяжести забо-
левания, анестезиологической техники, хи-
рургических факторов и оценки прогноза в
отношении доступности органов.
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Оценка пациента зависит от тяжести пора-
жения органа, доступности и эффективности
медицинской помощи и влияния первичной
органной недостаточности на другие систе-
мы. Анестезиологу при оценке шансов на вы-
живание необходимо понимать суть хирурги-
ческого вмешательства и оказываемые им
влияния. Для некоторых пациентов, в проти-
воположность статистическим группам, это
остается очень неточной процедурой.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
Подготовка пациента для хирургического
вмешательства включает:
• поддерживающую медикаментозную те-
рапию при первичной недостаточности
органа;
• быстрое лечение осложнений, как толь-
ко они возникают;
• психологическую и эмоциональную
поддержку пациента и его семьи во вре-
мя ожидания трансплантации;
• повторную анестезиологическую оценку:
• кратковременные мероприятия непо-
средственно перед операцией
Временные ограничения в результате ише-
мии органа не дают больших возможностей для
незамедлительных дооперационных вмеша-
тельств, но возможно проведение диализа,
фильтрации крови или обмена плазмы для кор-
рекции обменных, биохимических или коагу-
ляционных нарушений. Некоторым пациентам
с острой органной недостаточностью до опера-
ции могут проводиться интенсивная терапиям
множество поддерживающих мероприятий.
21. Трансплантация
577
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ
Общие принципы анестезиологического
обеспечения включают:
• соответствующую премедикацию;
* снижение риска аспирации;
• индукцию, титруемую с учетом индиви-
дуальных требований:
• ранний контроль дыхательных путей;
• сосудистый доступ в несколько вен дос-
таточного калибра для удовлетворения
ожидаемой потребности в трансфузии;
• мониторинг пациента и оборудования:
• поддержание минимальной депрессии
жизненно важных функций;
• адекватный уровень послеоперационно-
го ухода;
• послеоперационное обезболивание и,
если нужно, седация.
Органоспецифические потребности:
• мониторинг влияния эксплантации;
• помощь во время эксплантационной фа-
зы хирургического вмешательства;
• ведение реперфузионной фазы;
• терапия антибиотиками и иммунодеп-
рессантами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Все пациенты, подвергшиеся транспланта-
ции, нуждаются в тщательном послеопераци-
онном мониторинге и лечении в условиях па-
лат интенсивной терапии или интенсивного
наблюдения с различной степенью поддерж-
ки дыхательной, циркуляторной или почеч-
ной функций.
Мониторинг включает:
• сердечно-сосудистую систему для выяв-
ления гиповолемии;
• клиническую оценку и микробиологи-
ческий контроль для выявления сепсиса;
• функцию трансплантата для выявления
признаков отторжения, нарушения пер-
фузии, что иногда требует биопсии, доп-
плеровского исследования или ангио-
графии:
• функции других органов для выявления
признаков синдрома полиорганной не-
достаточности;
• лекарственную токсичность — анализы
уровня в плазме иммунодепрессантов и
антибиотиков.
Почечная недостаточность, вероятно, яв-
ляется наиболее типичным осложнением у
всех пациентов, подвергшихся транспланта-
ции, и может быть связана с недостаточной
перфузией и/или токсическим действием ле-
карственных средств
СЕДАЦИЯ И АНАЛГЕЗИЯ
Седацию и аналгезию следует титровать в
соответствии с индивидуальными потребнос-
тями, используя соответствующие методы, не
нарушающие дыхания. Как и при других ви-
дах крупных хирургических вмешательств,
наиболее типичными методами аналгезии яв-
ляются внутривенная инфузия, контролируе-
мая персоналом или пациентом, и регионар-
ные методы. Если требуется продолжитель-
ная седация, подходит внутривенная инфузия
пропофола или бензодиазепина
Длительность пребывания в ПИТ/ПИН и
частота осложнений широко варьируют, но
может потребоваться срочное обследование
на кровотечение или ретрансплантация у па-
циента в очень тяжелом состоянии
Поздние осложнения или не связанная с
трансплантацией хирургическая патология
могут также потребовать проведения анесте-
зии.
ВЕДЕНИЕ ДОНОРОВ
Период между официальным признанием,
подтверждением донора и изъятием органа
может растягиваться до 48 ч или более. Веде-
ние донора в течение этого времени и при за-
боре органа имеет существенное влияние на
последующую функцию забираемых органов.
Наиболее важные соображения:
• поддержание адекватного перфузионно-
го давления и нормоволемии:
• оптимизация уровней электролитов и
глюкозы, а также кислотно-щелочного
состояния;
• поддержание нормоволемии
Операция изъятия органа сама по себе мо-
жет быть протяженной, особенно если вовле-
чено много органов. Важно сохранять соот-
ветствующий уровень мониторирования и
поддержки в начальной фазе операции
вплоть до наложения зажимов и перфузии ор-
ганов холодными жидкостями.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
MJ.Boscoe
ОПЕРАЦИЯ
• Срединная стернотомия с использова-
нием аппарата искусственного кровооб-
ращения.
• Ортотопический трансплантат — анасто-
мозы между левым предсердием, правым
предсердием, аортой и легочной артери-
ей донора и реципиента. При альтерна-
тивной технике используется бикаваль-
ный анастомоз, который обладает опре-
деленными функциональными преиму-
ществами. Фактически все транспланта-
ты сердца в настоящее время являются
ортотопическими.
• Гетеротопический трансплантат сердца
известен также как «комбинированный».
Родное сердце не удаляется, а гетерото-
пическое сердце становится вспомога-
тельным приспособлением для левых от-
делов сердца. Частично возможно ис-
пользование маленького донорского сер-
дца при наличии легочной гипертензии.
В блоке 21.1 перечислены критерии подбо-
ра доноров для трансплантации сердца.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• III и IVфункциональный классы по Нью-
Йоркской ассоциации сердца (NYHA) с
сердечной недостаточностью конечной
стадии.
• Число реципиентов старше 65 лет увели-
чивается, что отражает лучшее медицин-
ское и хирургическое ведение на ранних
стадиях заболевания.
• Около половины пациентов имеют ише-
мическую кардиомиопатию и не подле-
жат реваскуляризации. Большинство
оставшихся пациентов имеют дилатаци-
онную кардиомиопатию на фоне макси-
мальной медикаментозной терапии, ис-
пытывая иногда необходимость во внут-
риаортальной баллонной контрпульса-
ции, искусственном внутреннем дефиб-
рилляторе, аппаратах вспомогательного
кровообращения и вентиляции легких.
Многие пациенты подвергались кардио-
хирургическим вмешательствам, таким
как реваскуляризация, и все увеличива-
ется число пациентов, которые будут
иметь имплантированные левожелудоч-
ковые вспомогательные устройства.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка для определения относительных
или абсолютных противопоказании:
• Относительные противопоказания - со-
судистые и другие осложнения сахарно-
го диабета, заболеваний периферичес-
ких сосудов, цереброваскулярной болез-
ни, некоторых воспалительных заболе-
ваний толстого кишечника, отсутствие
поддержки, возраст старше 60 лет.
• Абсолютные противопоказания - злока-
чественные новообразования, персисти-
Блок211
Критерии подбора доноров для
трансплантации сердца
.. .............................................
Относительные противопоказания:
• Возраст старше 55 лет
• Сахарный диабет
• Курение в анамнезе
• Артериальная гипертензия
• Длительная гипотензия - артериальное давление ме-
нее 60 мм рт.ст. в течение более 3 ч
Абсолютные противопоказания:
• Длительное лечение инотропами в высоких дозах
• Длительная остановка сердца
• Выраженная гипертрофия левого желудочка на ЭКГ I
• Продолжительное нарушение ритма сердца
• Нарушение функции по результатам эхокардиографии
• Отрицательные находки, обнаруженные хирургом на
этапе забора органа
Подбор возможного донора возможному реципиенту
является решающим
21. Трансплантация
579
рующий вирусный гепатит В, активный
туберкулез, тяжелый психоз, кахексия.
• Функциональный статус более важен,
чем фракция выброса.
• Сердечно-легочный нагрузочный тест:
поглощение кислорода миокардом
(MVO2) должно быть менее 14 мл/кг/мин
(обычно менее 10).
• Определение при помощи катетера в
правой половине сердца легочного со-
судистого сопротивления менее 4 еди-
ниц Вуда (Wood). Транспульмональ-
ный градиент (среднее давление в ле-
гочной артерии — давление заклинива-
ния легочной артерии) должен быть
менее 15 мм рт.ст., а пациенты с повы-
шенным значением должны пройти
фармакологические тесты для опреде-
ления обратимости состояния.
• Почечный клиренс креатинина должен
быть более 50 мл/мин или 30 мл/мин/м2.
Легкая дисфункция почек может быть
обратимой, но послеоперационная по-
чечная недостаточность повышает
смертность на 10%.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Пациенты испытывают тревогу, но ожи-
дают операцию. Если сердечный выброс
приемлемый, пациент обычно перено-
сит оральные бензодиазепины, если по-
зволяет время.
• Антагонисты Н2-гистаминовых рецепто-
ров.
• При сердечной недостаточности вслед за
премедикацией следует использовать
кислородную лицевую маску.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Важна координация с командой по вос-
становлению. Не нужно давать наркоз
реципиенту до тех пор, пока восстанови-
тельная бригада не оценит донорское
сердце как приемлемое для пересадки.
• Строгая асептическая техника при вы-
полнении сосудистого доступа; в про-
тивном случае чистая анестезиологичес-
кая подготовка.
• Сбор анамнеза использования антикоа-
гулянтов, предшествующей хирургии
средостения, сложных процедур, всего,
что может осложнить хирургическое
вмешательство, приводя к задержке в
подготовке к имплантации и возможно-
му удлинению времени ишемизации ор-
гана. Рассмотрите вопрос использова-
ния высоких доз апротинина или тра-
нексамовой кислоты. Для выполнения
повторных операций должны быть наго-
тове тромбоциты и свежезамороженная
плазма при использовании кумариновых
антикоагулянтов.
• Устройства для поддержания температу-
ры тела являются решающими при воз-
можном длительном зашивании раны.
Подумайте об использовании на опера-
ционном столе стерильных теплых воз-
душных покрывал, устройства для согре-
вания крови, серебряных головных убо-
ров.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА
ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
МОНИТОРИНГ
• Установка под местной анестезией внут-
риартериальной канюли в лучевую арте-
рию и периферической венозной линии
14-g.
• SpO2, ЭКГ, Etco2, катетер в мочевой пу-
зырь.
• Использовать при возможности уста-
новку центрального венозного доступа
на шее с левой стороны, так как в после-
операционном периоде кардиологам мо-
жет потребоваться выполнение эндокар-
диальной биопсии через правую внут-
реннюю яремную вену. Катетер легоч-
ной артерии, установленный через ле-
вую яремную или левую подключичную
вены, позволяет достичь быстрого на-
полнения и позже измерения сердечно-
го выброса и сатурации крови из легких.
Левосторонний артериальный катетер
должен быть установлен хирургом.
Следует во всех случаях выполнять чреспи-
щеводную эхокардиографию (ЧПЭ). До нало-
жения анастомоза может быть полезным
определить наличие тромба в левом желудоч-
ке, а после имплантации важно оценить и мо-
ниторировать состояние нового сердца.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Индукция
• Следует достать препараты для кардио-
реанимации и подготовиться для экс-
тренного подключения аппарата искус-
ственного кровообращения.
• Этомидат или пропофол, фентанил, се-
вофлюран или изофлюран. Модифици-
рованная быстрая последовательная ин-
дукция иногда оказывается необходи-
580
Раздел II. Хирургические операции
мой, но не является рутинной процеду-
рой.
• Внезапное снижение уровня эндогенных
катехоламинов может вызвать гипотен-
зию. Многие пациенты относительно
обезвожены в результате использования
петлевых диуретиков и вазодилататоров.
Обычно внутрисосудистого объема кро-
ви достаточно при использовании не-
больших доз метараминола или фенил-
эфрина, адекватных для поддержания
системного давления.
Поддержание
Целью является сохранение перфузии
жизненно важных органов до плавного пере-
вода на аппарат искусственного кровообра-
щения.
• Взаимодействие лекарственных препара-
тов — хотя описаны различные лекарст-
венные взаимодействия между иммуно-
депрессантами и анестетиками, но они
редко имеют практическое значение.
• Иммуносупрессия (табл. 21.1).
Анестезиолог назначает метилпреднизо-
лон во время операции. Другие препараты да-
ют перорально до операции или после опера-
ции через назогастральный зонд или внутри-
венно.
• Коагуляция — может возникнуть пробле-
ма, если пациент принимает аспирин
или кумарины. Рутинным методом явля-
ется использование апротинина, но
нужно знать о риске анафилаксии из-за
его предшествующего использования
при кардиохирургических вмешательст-
вах Просачивание крови встречается,
если допушено охлаждение пациента
ниже 34°С. Тромбоэластография может
быть полезна при определении фибри-
нолиза и дисфункции тромбоцитов
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ОТКЛЮЧЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
В большинстве случаев сердце сохраняет
синусный ритм Устанавливают предсердные
и вентрикулярные водители ритма (по два),
так как у донорского сердца может быть узло-
вой ритм или атриовентрикулярная блокада.
При жестком левом желудочке для улучше-
ния выброса крови может потребоваться
предсердно-желудочковая последовательная
стимуляция. За последние 10 лет отмечено су-
щественное уменьшение числа доноров, что
требует использовать маргинальные сердца.
Немедленная поддержка гемодинамики варь-
ирует от назначения низких доз допамина до
использования норадреналина (норэпинеф-
рина) и адреналина (эпинефрина). Вновь пе-
ресаженное сердце очень чувствительно к на-
грузке объемом жидкости, и восстановить его
функцию сложно при перегрузке объемом.
На этой стадии полезна ЧПЭ, особенно для
выявления правожелудочковой недостаточ-
ности, приводящей к нарушению наполняе-
мости левого желудочка и даже обратной си-
туации с развитием левожелудочковой недо-
статочности. Может быть полезным назначе-
ние милринона (вместе с норадреналином),
особенно в последней ситуации, но также при
левожелудочковой диастолической дисфунк-
ции. Интрааортальная контрпульсация помо-
жет левому желудочку, а более часто встреча-
ющаяся правожелудочковая недостаточность
Таблица 27.71 Препараты, используемые для иммуносупрессии при пересадке сердца и легких
Время Тип Пример Осложнения
Индукция Поддержание Анти-Т-клеточные агенты, биологические Мышиные моноклональные антитела Биологическая инженерия Ингибитор кальциневрина Ингибитор синтеза ДНК Ингибитор синтеза ДНК Кортикостероиды Антитимоцитарный глобулин ОКТЗ Даклицумаб, базиликсимаб Циклоспорин,такролимус Азатиоприн Микофенолат Метилпреднизолон, пред- низолон, преднизон Оппортунистические инфекции, л и мфоп рол иферати вн ые заболевания То же Редкие побочные эффекты Почечная недостаточность Подавление костного мозга (оба), дис- функция печени (азатиоприн) тошнота (оба) Диарея, более специфичный Лучше для пересадки сердца Все осложнения стероидов, особенно гипергликемия, гипокалиемия, задержка 1 жидкости, остеопороз
21. Трансплантация
581
наилучшим способом устраняется ингаляци-
ей закиси азота, иногда вместе с использова-
нием изопреналина, триглицерилнитрата и
ингибитора фосфодиэстеразы. Простаглан-
дин Ej используется значительно реже.
Острая правожелудочковая недостаточность
связана с предшествующей легочной гипер-
тензией, длительным периодом ишемии ор-
гана (более 4 ч) и несоответствием размеров
донора и реципиента.
Многие программы по трансплантации в
настоящее время имеют сопутствующие при-
способления для установки искусственных
левых и правых желудочков. При левожелу-
дочковой недостаточности за интрааорталь-
ной баллонной контрпульсацией может по-
следовать установка устройства, располагаю-
щегося вне тела. Искусственный правый же-
лудочек может потребоваться как сам по себе,
так и в комбинации с искусственным левым
желудочком (например, Thoratec, Abiomed).
ИСХОД
Около 90% пациентов после транспланта-
ции экстубируются в течение 24 ч и могут вес-
тись аналогично пациентам с рутинной опе-
рацией на открытом сердце.
Выживаемость составляет:
• 85% в 1-й год;
• 75% в течение 5 лет;
• 55% в течение 10 лет.
Около 86% выживших имеют I класс по
NYHA в течение 1 года. Основными причина-
ми отдаленной смертности являются хрони-
ческий синдром отторжения, вызывающий
поражение коронарных артерий, злокачест-
венные новообразования и инфекции.
Литература
Banner NR, Boscoe MJ, Khaghani A. Postoperative
care of the adult heart transplant patient. In:
O’Donnell J, Nacul F, eds. Surgical intensive
care. Kluwer Academic: 2001
Baumgartner WA, Reiz B, Kasper E, Theodore J.
Heart and lung transplantation. 2nd edn.
Philadelphia: WB Saunders; 2002
Dash A. Anesthesia for patients with a previous heart
transplant. International Anesthesiology Clinics
1995; 33(2):1—9
Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP et al. The Registry
of the International Society for Heart and Lung
Transplantation. Nineteenth official report —
2002. Journal of Heart and Lung Transplantation
2002; 9:950-970
Kirklin JK, Young JB, McGiffin DC. Heart transplan-
tation. Churchill Livingstone; 2002
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
J. Broad field
ОПЕРАЦИЯ
Трансплантация почки может быть прове-
дена как от живого донора, так и от трупа.
Живой донор должен подходить и соответст-
вовать степени I Американского общества
анестезиологов, а также не преследовать лич-
ной цели при таком крупном оперативном
вмешательстве.
Ткани донора должны быть иммунологи-
чески совместимы. Подробные тесты и их
значение регулярно меняются по мере по-
ступления информации. У донора не должно
быть опухолей и инфекции (включая вирус
иммунодефицита человека — ВИЧ).
Трансплантат обычно пересаживается экс-
траперитонеально в подвздошную ямку из-за
близости к мочевому пузырю и доступности
кровеносных сосудов (подвздошные артерия
и вена). Дистальный конец мочеточника до-
нора имеет слабую жизнеспособность при
кровоснабжении из мочевого пузыря донора.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТА
• Любой возраст, но трансплантация не
типична у маленьких детей.
• Пациент страдает от двойной патологии:
— хронической почечной недостаточнос-
ти;
— основного заболевания (например, са-
харного диабета, системной красной
волчанки, артериальной гипертензии).
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ
Следует отметить важные аспекты патофи-
зиологии:
• Сердечно-сосудистая система:
— анемия — существует много содейст-
вующих факторов; анемия лечится
эритропоэтином;
— объем циркулирующей крови — обыч-
но увеличен (поиск застойной сердеч-
ной недостаточности); может быть
уменьшен при полиурии или недав-
нем интенсивном диализе;
— артериальная гипертензия - может
быть как следствием, так и причиной
почечной недостаточности;
— ишемическая болезнь сердца.
• Уремия — перикардиальный выпот или
тампонада (улучшение состояния на-
блюдается при хорошем диализе). Если
есть подозрения, проводят эхокардио-
графию. Выполняется аспирация содер-
жимого перикарда до проведения опера-
ции, если снижается сердечный выброс.
• Водно-электролитные нарушения.
• Нейропатия — включая вегетативную
форму.
Очень важна оценка всех вышеперечис-
ленных пунктов и адекватное лечение.
Эти пациенты могут получать различные
препараты в больших дозах.
Сосудистый доступ часто бывает трудно-
выполнимым по следующим причинам:
• Не следует использовать вены, которые
могут быть необходимы для наложения
шунтов или фистул, особенно вены локте-
вой ямки и лучевой стороны предплечья.
• Вены могут быть изменены в результате
многолетней терапии и веносекции.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Осуществляется по необходимости, но
нужно помнить, что возможны проблемы с
экскрецией препаратов и активных метаболи-
тов до начала функционирования пересажен-
ной почки. Эти пациенты часто крайне слабы.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Убедитесь в наличии препаратов, необ-
ходимых для пересадки почки, напри-
мер почечного перфузионного раствора
для пересадки почки от живого донора, а
также иммунодепрессантов
21. Трансплантация
583
• Необходима стерильная каталка для
установки катетера для измерения цент-
рального венозного давления (ЦВД).
• Важно поддержание температуры тела —
согревающие одеяла, теплые жидкости,
увлажнение.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное измерение АД — не при-
меняется на руках с фистулами.
• Sao2.
• EtCO2.
• ЦВД - полезно наличие катетера с трой-
ным просветом для назначения лекарст-
венных препаратов.
• Баланс жидкости и кровопотеря.
• Температура тела.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Могут использоваться регионарные техни-
ки, но существуют следующие проблемы:
• продолжительность процедуры и тем са-
мым комфорт пациента;
• случайные кровотечения;
• «присутствие» пациента, понимание
происходящего.
Часто методом выбора является общая
анестезия.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Современное оснащение анестетиками и
мониторинг существенно уменьшили проб-
лемы общей анестезии у этих пациентов.
• Гипнотики:
- применение пропофола дает наилуч-
шее послеоперационное пробужде-
ние;
- этомидат способствует хорошей ста-
бильности гемодинамики.
• Миорелаксанты:
- использование атракуриума позволяет
избежать каких-либо проблем, свя-
занных с почечной экскрецией препа-
ратов, вызывающих нейромышечную
блокаду;
- суксаметоний, как сообщалось, вызы-
вал возникновение высокого уровня
калия в плазме крови.
• Аналгезия — следует рассмотреть вопрос
почечной экскреции опиоидов и метабо-
литов. Бупренорфин теоретически обла-
дает наилучшими метаболическими па-
раметрами.
• Ингаляционные анестетики. Теорети-
чески энфлюран обеспечивает наивыс-
ший уровень свободных фторидов в кро-
ви. Лучше использовать изофлюран
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА
Необходимо поддерживать оптимальный
объем циркулирующей крови (ЦВД и пери-
ферическая температура) с хорошим сердеч-
ным выбросом во время реваскуляризации
Это важно:
• для перфузии и раннего функциониро-
вания трансплантата;
• в связи с возможной внезапной крово-
потерей.
Необходимо иметь в виду возможный вы-
сокий уровень калия в крови (например, в
консервированной крови)
Опасайтесь перегрузки жидкостью.
NB: Последние два фактора могут привес-
ти к необходимости раннего диализа.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Назначение жидкостей для сохранения
хорошей перфузии трансплантата.
• Избегание гемодиализа при возможнос-
ти из-за проблемы использования гепа-
ринизации сразу после операции.
• Допамин (2—3 мкг/кг/мин) может улуч-
шить почечную функцию, но это диску-
тируется.
ИСХОД
Успешная трансплантация радикально
улучшает качество жизни.
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ ТРАНСПЛАНТАТА:
• От живых доноров — 90% в течение 1 го-
да и 5 лет.
• Трупная почка — 80—85% в 1 год и 70% в
течение 5 лет
ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ:
• Отторжение трансплантата.
• Злокачественные новообразования, осо-
бенно лимфомы.
• Катаракта, вызванная стероидами.
См. также
Переливание крови — гл. 31.
Нарушение водно-электролитного баланса —
гл. 27.
Послеоперационная олигурия — гл. 31.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
S. Cotta т, S. Mallett
ОПЕРАЦИЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТА
• Лапаротомия в виде двустороннего под-
реберного разреза, иногда с распростра-
нением на мечевидную часть грудины —
разрез по типу Мерседеса (Mersedes).
• Операция делится на 3 фазы:
- фаза рассечения со скелетизацией на-
тивной печени;
— фаза замены печени с удалением пече-
ни и имплантацией донорского орга-
на путем наложения анастомоза по-
лой вены (над- и подпеченочного) с
портальной веной или анастомоза пе-
ченочной вены донорского органа с
манжетой собственной печеночной
вены (комбинированная операция);
— реперфузионная фаза с восстановле-
нием кровотока в трансплантате, ге-
мостазом, завершением формирова-
ния печеночного артериального анас-
томоза и желчного дренажа.
• Веновенозный анастомоз может быть ис-
пользован в фазе замены печени для под-
держания венозного возврата крови, сер-
дечного выброса и перфузии почек, ког-
да нижняя полая вена (НПВ) и воротная
вена пережаты. В соответствии с получа-
ющей все большее распространение ком-
бинированной техникой, печень отсека-
ется от НПВ, которая остается на месте.
Эта техника позволяет имплантировать
не только целую печень, но отдельный ее
сегмент. Она позволяет получать транс-
плантат печени от живого донора.
• Ортотопическая пересадка печени
(ОПП) с использованием целой или рас-
сеченной печени является наиболее час-
той процедурой (90%), хотя вспомога-
тельная пересадка (как ортотопическая,
так и гетеротопическая) может быть вы-
полнена у пациентов с острой печеноч-
ной недостаточностью или у детей с изо-
лированными ферментативными дефек-
тами.
Возраст пациентов может быть от 1 до
70 лет, и все пациенты разделяются на 2 раз-
личные группы.
ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(ОПечН)
Желтуха и энцефалопатия, развивающиеся
у пациента без хронического заболевания пе-
чени в анамнезе.
• Острейшая печеночная недостаточ-
ность — энцефалопатия в течение 7 дней
от начала желтухи.
• Острая печеночная недостаточность -
энцефалопатия в течение 8-28 дней от
начала желтухи.
• Подострая печеночная недостаточ-
ность — энцефалопатия спустя 5-12 нед.
от начала желтухи.
В Великобритании срочная транспланта-
ция печени резервируется для пациентов с
плохим прогнозом без ОПП, как описано в
1993 г. O’Grady и соавт. (блок 21.2).
Критерии неотложной трансплантации
I—».. I. ——« । ]
Парацетамол-индуцированные
• pH менее 7,3 после возмещения объема жидкости (не-
зависимо от степени энцефалопатии)
или
• Протромбиновое время более 100 с
• Креатинин более 200 мкмоль/л
• III и IV степени энцефалопатии
Парацетамол-неиндуцированные
Любые 3 из следующих признаков (независимо от сте-
пени энцефалопатии)
• Возраст младше 10 лет или старше 40 лет
• Нет вирусных гепатитов А и В
• Галотановый гепатит
• Идиосинкразия на лекарственный препарат
• Желтуха, переходящая в энцефалопатию более чем че-
рез 7 дней
• Протромбиновое время более 50 с
• Уровень билирубина выше 300 ммоль/л
21. Трансплантация
585
ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ
(ХЗП)
Широкий спектр врожденных и приобре-
тенных заболеваний, как у взрослых, так и у
детей, может привести к терминальному за-
болеванию печени. Трансплантация часто
требуется, если с помощью медикаментозной
терапии невозможно избежать жизнеугрожа-
юших осложнений, таких как желудочно-ки-
шечное кровотечение.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Необходим мультидисциплинарный под-
ход к оценке риска, направленный на точное
определение описанного выше вовлечения
различных систем и органов. Скрытое пора-
жение сердечно-сосудистой системы являет-
ся главной причиной операционной смерт-
ности. Показано тщательное обследование
сердца, включая ангиографию.
ОБЫЧНО АССОЦИИРОВАННАЯ
ПАТОЛОГИЯ
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
• Энцефалопатия (ХЗП).
• Отек головного мозга (ОПечН).
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
• Рестриктивные нарушения в результате
массивного асцита (50% при ХЗП).
• Гипоксия в результате вентиляционно-
перфузионных нарушений (15% при ХЗП).
• Легочная гипертензия (1—2% при ХЗП) —
относительное противопоказание к
трансплантации.
• Острое повреждение легких может прог-
рессировать до респираторного ди-
стресс-синдрома взрослых (ОПечН).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
• Высокий сердечный выброс с низким
системным сосудистым сопротивлением
(75% при ХЗП и ОПечН).
• Перикардиальный выпот.
• Кардиомиопатия, особенно при алко-
гольной болезни печени или вовлечении
миокарда в патологический процесс (на-
пример, амилоидоз). Цирротическую
кардиомиопатию бывает трудно выявить
до операции, так как признаки могут
быть завуалированы сопутствующим
снижением постнагрузки.
ПОЧКИ:
• Преренальная или ренальная почечная
недостаточность.
• Гепаторенальный синдром как при
ОПечН, так и при ХЗП.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
• Портальная гипертензия и асцит (ХЗП).
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
• Анемия.
• Коагулопатия.
• Нарушение фибринолиза.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Короткодействующие бензодиазепины
(преимущественно не зависящие от фазы I в
элиминации) при отсутствии печеночной эн-
цефалопатии переносятся хорошо.
ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Подробная консультация пациента и
родственников.
• При доступности трансплантата важна
связь с командой по забору органа.
• Успех зависит от вспомогательных
служб, таких как банк крови, лабора-
торных возможностей, анестезиологи-
ческих технических резервов, клини-
ческих перфузиологов для осуществле-
ния быстрой инфузии, наличия аппа-
ратов для сохранения крови при ее из-
литии в брюшную полость (cell saver) и
оборудования для создания анастомо-
зов
• Важна температура в операционной.
Устройства для согревания пациента,
инфузионное оборудование и аппарату-
ра для мониторинга должны быть в на-
личии и наготове.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Инвазивное определение артериального
давления.
• ЦВД.
• Полезны катетер в легочной артерии
или альтернативное измерение сердеч-
ного выброса при помощи технологии
PiCCO.
• Внутричерепное давление (ОПечН).
• Центральная температура (ядра) тела.
• SpO2.
• Etco2.
• Диурез и кровопотеря
586
Раздел II. Хирургические операции
АНАЛИЗЫ КРОВИ:
• Газы артериальной и смешанной веноз-
ной крови.
• Общий анализ крови.
• Скрининг свертывания крови.
• Уровень натрия, калия, кальция и глю-
козы крови.
• Тромбоэластография.
ВНУТРИВЕННЫЙ ДОСТУП:
• Венозная линия с широким просветом
обязательна для быстрой инфузии.
• При наличии тяжелой коагулопатии
доступ во внутреннюю яремную вену яв-
ляется более безопасным, чем подклю-
чичный доступ.
избегать опасных эффектов вазоконст-
рикторов на уже ограниченную экстрак-
цию кислорода.
• Должен осуществляться интраопераци-
онный мониторинг свертывания крови
посредством тромбоэластографии и ла-
бораторных параметров коагуляции и
при соответствующем применении про-
дуктов крови с заместительной целью.
Концентрация ионов кальция снизится
при назначении цитрата, что потребует
возмещения.
• Профилактическое назначение антиби-
отиков и интраоперационных доз имму-
носупрессивных препаратов.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
• Рекомендуется быстрая последователь-
ная индукция, если пациент не полнос-
тью голодал перед операцией или при
наличии массивного асцита.
• Индукция наркотиком (фентанил) и
снотворной дозой тиопентала.
• Введение назогастрального зонда с ши-
роким просветом и узкопросветной
трубки для энтерального питания для
осуществления раннего послеопераци-
онного кормления
• Поддержание наркоза смесью кислорода
с воздухом и десфлюраном или изофлю-
раном, инфузией наркотического сред-
ства и миорелаксанта. Методы тоталь-
ной внутривенной анестезии (ТВВА) хо-
рошо описаны. Ремифентанил завоевал
популярность в некоторых центрах, так
как способствует ранней экстубации.
• Вентиляция с перемежающимся поло-
жительным давлением (ВППД) с ис-
пользованием аппарата ИВЛ, способно-
го создавать поток до 20 л/мин.
• Цель — поддержать ренальную перфу-
зию. Поддерживается использование
инотропов, маннитола и веновенозных
анастомозов. Мы не применяем низкие
дозы допамина.
• Поддержание сердечного выброса и
транспорта кислорода, особенно в фазу
замены печени. Во время операции сер-
дечный выброс увеличивается, особенно
на фоне реперфузии с выраженной сис-
темной вазодилатацией. Важна адекват-
ная нагрузка объемом. Иногда требуют-
ся инотропы-вазопрессоры в зависимос-
ти от сердечного выбора и системного
сосудистого сопротивления. Опасайтесь
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Продолжение инвазивного мониторин-
га
• 90% пациентов с ХЗП экстубируются в
течение 24 ч.
• При ОПечН нахождение в отделении
интенсивной терапии может быть про-
длено.
• Ранние осложнения включают кровоте-
чение (в настоящее время <5%) и тром-
боз печеночной артерии или портальной
вены, которые потребуют ранней по-
вторной ревизии брюшной полости.
• Ранний мониторинг функции печени
осуществляется посредством контроля
за разрешением метаболического и лак-
тат-ацидоза, а также нарушений сверты-
вания крови (снижение международного
нормализованного отношения - МНО).
• Неудовлетворительное первоначальное
функционирование трансплантата мож-
но лечить с помощью простагландинов
или N-ацетилцистеина.
• Первичное отсутствие функционирова-
ния трансплантата в центрах Великобри-
тании встречается редко (1-2%), повле-
чет за собой экстренную ретранспланта-
цию. При все увеличивающемся числе
«маргинальных» доноров первоначаль-
ное неудовлетворительное функциони-
рование встречается относительно час-
то.
• Типичным является острое отторжение
трансплантата, на что указывают изме-
нения концентрации аспартатамино-
трансферазы (ACT) и МНО, а оконча-
тельно, если позволяет коагуляция, это
может быть подтверждено биопсией пе-
чени. Может потребоваться дополни-
тельное введение кортикостероидов
21. Трансплантация
587
и/или изменение схемы иммуносупрес-
сивной терапии.
• При удовлетворительной функции по-
чек возможно ранее назначение цикло-
спорина или такролимуса.
торжения трансплантата или повторного
развития первичного заболевания пече-
ни.
• Повторные трансплантации печени тре-
буются у 5—10% пациентов.
ИСХОД
• Пациенты с острой печеночной недоста-
точностью отбираются для ОПП, если их
шансы на выживание при использова-
нии медикаментозного лечения менее
10%. Выживаемость в течение 1 года по-
сле экстренной ОПП в настоящее время
составляет 74%.
• Пациенты с хроническим заболеванием
печени в настоящее время имеют выжи-
ваемость после ОПП в течение 1 года
85-90%.
• Качество жизни улучшается. Большин-
ство же пациентов до трансплантации
имело выраженные функциональные
ограничения.
• Большинство смертей происходят в ран-
ний послеоперационный период в ре-
зультате инфекции и полиорганной не-
достаточности. Поздние смерти возни-
кают в результате осложнений иммуно-
супрессивной терапии, хронического от-
Литература
Eason J, Potter D. Anaesthesia tor liver transplanta-
tion (2). In: Kaufmann L, ed. Anaesthesia review,
vol 7. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990: ch
10
Elias E. Liver transplantation. Journal of the Royal
College of Physicians of London 1993;
3:224-232
Ginsburg R, Peachey T. Anaesthesia for liver trans-
plantation (1). In: Kaufmann L, ed. Anaesthesia
review, vol 7. Edinburgh: Churchill Livingstone;
1990: ch 9
O'Grady J, Schaltn SW, Williams R. Acute liver fail-
ure: redefining the syndromes. Lancet 1993;
ii:273—275
Plevak D, Southorn PA, Narr BJ, Peters SG. Intensive
care unit experience in the Mayo liver transplan-
tation program: the first 100 cases. Mayo Clinic
Proceedings 1989; 64:433-445
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОМПЛЕКСА
«СЕРДЦЕ—ЛЕГКИЕ»
M.J.Boscoe
ОПЕРАЦИЯ
Трансплантация комплекса «сердце—лег-
кие» (ТСЛ) выполняется через срединную стер-
нотомию или посредством доступа типа «рако-
вины моллюска» (поперечный грудинобитора-
кальный разрез) с использованием экстракор-
порального кровообращения (ЭКК). Эта опе-
рация становится все менее популярной в ми-
ре. Предпочтение отдается сохранению родно-
го сердца, если это возможно. Трансплантация
одного легкого (ТОЛ) через заднебоковую тора-
котомию может использоваться при отсутствии
подходящего комплекса «сердце—легкое».
Двусторонняя последовательная транс-
плантация одного легкого (ДПТОЛ) обычно
выполняется через доступ типа «раковины
моллюска» с созданием бронхиальных анас-
томозов с использованием экстракорпораль-
Блок 21.3
Критерии отбора доноров
для трансплантации легких
Отрицательный результат исследования на вирус ге-
патита В, ВИЧ
Нормальная рентгенограмма грудной клетки, иногда
допускается исключение для незначительной контузии
легкого
Анамнез курения вариабелен, но человек должен вы-
куривать менее 20 сигарет в день
РаО? более 300 мм рт.ст. на 5 см положительного дав-
ления в конце выдоха (ПДКВ) с FiO21,0 за 5 мин
Анализ газов крови должен повторяться часто вплоть
до момента изъятия органа
Нормальная податливость (комплайнс) легких при
дыхательном объеме в 10 мл/кг
Может быть рассмотрена возможность использования
легкого с незначительным контузионным повреждени-
ем
Возрастные критерии отличаются от центра к центру,
но обычно менее 55 лет
Отсутствие гноя в дыхательных путях по данным брон-
хоскопии
Отсутствие в анамнезе аспирации в легкие
Решающим является окончательное исследование хи-
рургом, осуществляющим забор легкого
ного кровообращения или без него. Реже хи-
рургическое вмешательство выполняется че-
рез срединную стернотомию.
Живой трансплантат доли легкого (ЖТДЛ)
создается из нижней доли от каждого из двух
доноров для замещения целого легкого у ре-
бенка или взрослого человека небольших раз-
меров. Операция выполняется через доступ
типа «раковины моллюска», и при этом обыч-
но используется АПК.
В блоке 21.3 представлены критерии отбо-
ра доноров для трансплантации легких.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТА
Эта операция является единственным ле-
чением конечной стадии заболевания парен-
химы легких и заболевания легочных сосудов.
Половина трансплантатов легких являются
двусторонними, а половина — односторонни-
ми. ТСЛ является операцией выбора у паци-
ентов с врожденным заболеванием сердца с
комплексом Эйзенменгера. Она также ис-
пользуется при первичной легочной гипер-
тензии (ПЛГ) и некоторых паренхиматозных
заболеваниях легких. ПЛ Г менее часто, чем
прежде, служит показанием для операции
благодаря появлению новых медицинских
подходов к ее лечению. При паренхиматоз-
ных заболеваниях легких обычно применяют
ДПТОЛ или ТОЛ. Если сердце реципиента
является здоровым, оно может использовать-
ся как «domino»-cepane для другого реципи-
ента с заболеванием сердца на конечной ста-
дии ТОЛ выполняется при неинфекционных
паренхиматозных заболеваниях легких, на-
пример при эмфиземе (хроническая обструк-
тивная болезнь легких и агантитрипсиновая
недостаточность) и легочном фиброзе.
ДПТОЛ является техникой выбора для
септического заболевания легких, включая
кистозный фиброз и бронхоэктазы, а также
первичных сосудистых заболеваний или ком-
плекса Эйзенменгера (с коррекцией сердца)
21. Трансплантация
589
ЖТДЛ заменяет оба легких обычно у не-
крупных пациентов с кистозным фиброзом,
но также использовался при легочном фибро-
зе в качестве замены ТОЛ. Эта операция ис-
пользовалась в трансплантации легких в пе-
диатрии. В строгих протоколах скрининга до-
норов и реципиентов могут приниматься во
внимание этические вопросы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования включают рентгенографию
грудной клетки, функциональные легочные
тесты, компьютерную томографию (КТ),
оценку вентиляционно-перфузионного соот-
ношения (V/Q) и оценку содержания газов в
крови при дыхании воздухом.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Тесты легочной функции выявляют серьез-
ные отклонения при заболевании паренхимы
легких. Типичный тест объема форсирован-
ного выдоха за 1 с (ОФВ|) менее 30% предска-
зуем при наличии обструктивного заболева-
ния легких. Рентгенография грудной клетки
выявляет эмфизематозные буллы, а КТ пока-
зывает наихудшую сторону для проведения
трансплантации. Для исключения злокачест-
венных новообразований в группе пожилых
пациентов необходима КТ высокого разре-
шения. Количественное исследование венти-
ляционно-перфузионных отношений позво-
ляет выбрать легкое для проведения ТОЛ.
Исходные показатели газов крови под-
тверждают гипоксию у многих пациентов с
паренхиматозным заболеванием легких.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Многие пациенты, например, курящие,
имеют риск развития сердечно-сосудистого
заболевания, включая ишемическую болезнь
сердца. ЭКГ, эхокардиография и коронароан-
гиография показаны пациентам старше
50 лет. Катетер в правых отделах сердца по-
зволяет измерять легочное сосудистое сопро-
тивление и давление в легочной артерии Тя-
желая легочная гипертензия, вероятно, при
ТОЛ потребует использования ЭКК. Для
оценки функции левого желудочка полезен
MUGA-сканер (MUGA — a multiple gated
acquisition scan).
ДРУГИЕ:
• Важна оценка функции почек, так как
некоторые иммунодепрессанты обладают
нефротоксическим действием. У пациен-
тов следует исследовать уровень креати-
нина, который должен быть >50 мл/мин.
Гипербилирубинемия >2,5 мг/дл в соче-
тании с правожелудочковой недостаточ-
ностью является предсказателем (пре-
диктором) неблагоприятного прогноза.
• Пациент удовлетворяет критериям отбо-
ра доноров легкого. Анализ мокроты до-
нора и реципиента может указывать на
необходимость назначения антибиоти-
котерапии, особенно при кистозном
фиброзе.
• Предшествующие интраторакальные
вмешательства, такие как биопсия лег-
ких, дренаж при пневмотораксе или лоб-
эктомия, увеличивают риск интраопера-
ционного кровотечения. Длительная
подготовка к имплантации может при-
вести к нежелательно длительному вре-
мени ишемизации органа.
• Сложные врожденные заболевания
сердца, особенно легочная атрезия, свя-
заны с наличием протяженных коллате-
ральных сосудов. Кровотечение во время
разреза или после хирургического вме-
шательства является серьезной причи-
ной заболеваемости и смертности.
• Препараты, использовавшиеся до опера-
ции, могут быть представлены антитром-
боцитарными и антикоагулянтными
средствами, кортикостероидами, нифе-
дипином и инфузиями простагландинов
для снижения легочной гипертензии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Обычно пациенты уже имеют погранич-
ные показатели дыхательной функции.
Премедикация предупреждает стресс-
индуцированные кризы при наличии ле-
гочной гипертензии.
• Важно тесное сотрудничество с коман-
дой, осуществляющей забор донорского
органа. Оптимальное время ишемиза-
ции легких должно быть <5 ч.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Приведите в порядок анестезиологичес-
кое оборудование. Подготовьтесь к ас-
пирации густых секретов
• Внимание на стерильность при установ-
ке сосудистых линий. Все препараты для
проведения реанимации должны быть
такими же, как при трансплантации сер-
дца, но также на случай бронхоспазма
необходим аминофиллин и раствор ад-
590
Раздел II. Хирургические операции
реналина (эпинефрина) в концентрации
1:100 000 на случай легочного гиперто-
нического криза.
• Подготовка к срочному дренированию
грудной клетки и использованию ЭКК.
• Фиброоптическая бронхоскопия должна
быть доступна для каждого пациента.
• Для защиты периферических нервов у
пациентов с нарушением питания (на-
пример, при кистозном фиброзе) следу-
ет использовать дополнительные по-
душечки.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
МОНИТОРИНГ
До индукции:
• ЭКГ.
• SpO2.
• Внутриартериальная линия.
• Исходный уровень газов крови.
После индукции:
• Четырехпросветный сосудистый катетер
во внутренней яремной вене.
• Катетер в легочной артерии на стороне
руки.
• Etco2.
• Катетер в мочевом пузыре.
• Рассмотреть возможность установки
второй артериальной линии в бедренную
артерию, особенно при доступе типа
«раковины моллюска», когда руки могут
быть помещены вместе над головой и со-
судистая линия может быть ненадежной.
• Трахеоэзофагеальный эхо-датчик.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Индукция:
• Важно присутствие хирурга в операци-
онной. Дождитесь момента, когда ко-
манда по забору органа подтвердит, что
легкое донора отвечает необходимым
критериям.
• Сбалансированная техника с использо-
ванием этомидата или пропофола, фен-
танила и панкурония обычно хорошо
переносится пациентами. У пациентов с
эмфиземой нагрузка жидкостью умень-
шает риск развития артериальной гипо-
тензии при начале вентиляции с поло-
жительным давлением.
• Артериальная гипотензия у пациентов с
эмфиземой требует немедленного про-
ведения дифференциального диагноза с
тампонадой сердца перерастянутыми
легкими (лечение объемвосполняющи-
ми растворами и вазоконстрикторами,
например, метараминолом или фенил-
эфрином) и напряженным пневмото-
раксом. Вентиляция легких также может
быть затруднена. В диагностике помогут
стетоскоп, оценка экскурсий грудной
клетки и Etco2.
• Выбор метода контроля дыхательных пу-
тей. Однопросветная трубка при ТСЛ и
ДПТОЛ, если пациенту проводится
ЭКК Трубка с двойным просветом,
устанавливаемая с левой стороны, ис-
пользуется при правосторонней или ле-
восторонней операции ТОЛ (поскольку
хирург оставляет длинную культю левого
главного бронха). Всегда необходимо
проверять положение трубки при помо-
щи фиброоптического бронхоскопа.
• Необходимо иметь заранее отработан-
ный план действий на случай экстрен-
ной стернотомии (для освобождения
тампонады), дренирования грудной по-
лости (при пневмотораксе) или подклю-
чения ЭКК.
• Несмотря на мягкую индукцию 100%
кислородом, у пациентов с предшество-
вавшей легочной гипертензией может
возникнуть острый легочный гиперто-
нический криз. Адреналин (эпинефрин)
обычно эффективен для улучшения со-
кратительной способности правых отде-
лов сердца.
• Использование апротинина в высоких
дозах является рутинным мероприятием
для уменьшения послеоперационного
кровотечения.
Поддержание наркоза
• Большинство пациентов переносят уме-
ренные дозы ингаляционных анестети-
ков. Избегайте применения закиси азо-
та. При планировании ранней экстуба-
ции применяйте невысокие дозы нарко-
тических препаратов. Для снижения до
минимума вероятности пробуждения
пациента используются инфузии пропо-
фола и ремифентанила.
• Высокое отношение вдоха к выдоху 1:Е
(например, 1:5) может потребоваться
при обструктивной болезни легких, но
невозможно заранее предсказать эффек-
тивность этой меры, и могут быть испы-
таны другие варианты. Во время разреза
при pH ниже 7,15 часто бывает необхо-
дима ручная вентиляция легких, позво-
ляющая осуществлять «допустимую ги-
перкапнию»
21. Трансплантация
591
• Необходимость ЭКК во время операции
определяется следующим: I) трудностя-
ми в проведении механической вентиля-
ции, 2) неприемлемым уровнем газов
крови, 3) нестабильностью гемодинами-
ки при дисфункции правых отделов сер-
дца на фоне легочного гипертензивного
криза. Контрольная фиброоптическая
бронхоскопия и ЧПЭ являются полез-
ными диагностическими мероприятия-
ми, но не должны замедлить примене-
ния ЭКК, когда это необходимо.
Мероприятия после имплантации
и завершение ЭКК
• Поддерживайте инфузию кристаллоидов
на минимуме, так как новые легкие ли-
шены лимфатических коллекторов и
также склонны к повреждению в резуль-
тате отека.
• Поддерживайте FiO2 < 0,5 для исключе-
ния теоретического токсического по-
вреждения легких свободными радика-
лами (что не всегда возможно).
• Введение 1 г метилпреднизолона при
индукции или в момент реперфузии лег-
ких.
• Следует избегать перераздувания легких
и баротравмы.
• Оцените состояние сердца с помощью
ЧПЭ для выявления признаков право-
желудочковой недостаточности или по-
вышенного давления в легочной арте-
рии. Могут потребоваться милринон
(для улучшения диастолической функ-
ции), адреналин (эпинефрин) или нор-
адреналин (норэпинефрин).
• В большинстве случаев необходимо вве-
дение катетера в легочную артерию.
• Ингалируйте окись азота в раннем по-
слеоперационном периоде в большинст-
ве случаев, пока результаты исходов
ожидаются.
• Оцените легкие на наличие признаков
первичной несостоятельности транс-
плантата и реперфузионного поврежде-
ния: интубация трахеи при отеке легких,
серии анализов газов крови для оценки,
сниженная податливость легких.
• В конце операции хирург хочет оценить
состоятельность бронхиальных анасто-
мозов при помощи широкого фиброоп-
тического бронхоскопа. Это потребует
замены двухпросветной трубки на труб-
ку с одним просветом.
• Рассмотрите возможность проведения
торакальной эпидуральной анестезии в
конце операции для обеспечения ранней
экстубации при ТОЛ по поводу эмфизе-
мы, так как спонтанная вентиляция сво-
дит к минимуму осложнения в виде сме-
щения средостения и сдавления родного
легкого.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• После операции следует ожидать высо-
кие значения РаСО2 (может быть в ре-
зультате задержки углекислого газа в ор-
ганизме до операции). Значения pH яв-
ляются наиболее важными показателя-
ми при определении времени экстуба-
ции. Длительное время ишемизации или
плохое качество органа могут привести к
ранней дисфункции трансплантата. На-
рушение газообмена может быть резуль-
татом отека легких, инфекции или от-
торжения трансплантата.
• Раннее смещение средостения при вен-
тиляции реципиентов с ТОЛ по поводу
эмфиземы вызвано раздутием оставше-
гося родного легкого, сдавливающего
пересаженное легкое. Для возвращения
средостения на прежнее место может по-
требоваться независимая вентиляция
каждого легкого с использованием двух-
просветной трубки и двух аппаратов
ИВЛ.
• Проблемы операционного периода
включают первичную несостоятельность
трансплантата, кровотечение, пневмото-
ракс, образование сгустка крови в дыха-
тельных путях.
• Преходящая правожелудочковая недо-
статочность может возникнуть вследст-
вие первичной несостоятельности транс-
плантата легких, приводящей к повы-
шенному легочному сосудистому сопро-
тивлению.
• Диагностика причины несостоятельнос-
ти трансплантата может потребовать вы-
полнения чресбронхиальной биопсии.
• Режимы иммуносупрессивной терапии
(см. табл. 21.1). Долговременные проб-
лемы с дыхательными путями связаны с
заживлением и инфекциями, возникает
необходимость проведения многократ-
ных анестезий для проведения диагнос-
тической бронхоскопии, бронхиальной
дилатации, криотерапии и иногда введе-
ния стента. При использовании новых
хирургических методов осложнения
бронхиального анастомоза стали ред-
кими.
592
Раздел II. Хирургические операции
• Облитерирующий бронхиолит, обструк-
тивная болезнь легких, вызванная хро-
ническим отторжением трансплантата,
встречаются в 40% случаев в течение
4 лет и не имеют эффективного метода
лечения, за исключением повторной
трансплантации. Длительный подбор не
проводится из-за малого числа доноров.
Существует несколько особых соображе-
ний относительно ТСЛ:
• Рефлекс с бифуркации трахеи (карины)
исчезает ниже анастомоза при ТСЛ. Па-
циенты не могут кашлять при проведении
эндобронхиального отсасывания. Важны
физиотерапевтические процедуры.
• Полная дисфункция миокарда, следую-
щая за ТСЛ, может быть результатом на-
рушения сохранности органа или про-
должительной ишемии (см Пересадка
сердца).
ИСХОД
После ТОЛ около 60—70% вентиляции и
перфузии осуществляется через новое легкое.
Выживаемость в течение 1 года при ТОЛ и
ДПТОЛ колеблется в пределах 65—70%. Луч-
ший исход у пациентов с эмфиземой в тече-
ние 5 лет отмечается при ДПТОЛ, чем при
ТОЛ, выживаемость при этом составляет
45—50%. Пациенты с кистозным фиброзом
имеют лучшие показатели в течение 1 и 5 лет.
Выживаемость в течение 1 года при ТСЛ со-
ставляет около 60% (что отражает тяжесть па-
тологии). Основная причина смертности в
более позднем периоде — это острый синдром
отторжения и облитерирующий бронхиолит,
а отдаленная смертность обусловлена обычно
облитерирующим бронхиолитом, вызванным
хроническим отторжением трансплантата.
Злокачественные новообразования встреча-
ются у 4% выживших в 1 -й год и у 13% - в те-
чение 5 лет.
Литература
Baumgartner WA. Reiz В, Kasper Е, Theodore J.
Heart and lung transplantation. 2nd edn.
Philadelphia: WB Saunders: 2002
Boscoe MJ. Anesthesia for patients with transplanted
lungs and heart and lungs. International
Anesthesiology Clinics 1995; 33(2):21—44
Boscoe MJ, George SJ. Anaesthesia and perioperat
care. In: Banner NR, Polak J, Yacoub MH, eds
Lung transplantation. Cambridge: Cambridge
University Press; 2003 (in press)
Farrimond JG, Boscoe MJ. Anaesthesia for living
donor lobe of lung transplantation. Current
Anaesthesia and Intensive Care 2000;
11(4):217—222
Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP et al. The registiy
of the International Society for Heart and Lung
Transplantation. 19th official report — 2002.
Journal of Heart and Lung Transplantation 2002;
9:950-970
Smiley R, Navedo A. Postoperative independent lung
ventilation in a single lung patient.
Anesthesiology 1991: 74:1144-1148
ВЕДЕНИЕ ДОНОРА ОРГАНОВ
В.J. Pol'la rd
Потребность в донорских органах продол-
жает превышать их поступление, и маловеро-
ятно, что эта ситуация изменится. Пациенты
все еще умирают в ожидании транспланта-
ции. Раннее выявление потенциальных доно-
ров и сохранение органов после того, как все
перспективы выживания пациента потеряны,
является одним из важных факторов в попыт-
ке устранить этот дисбаланс.
ОТБОР ДОНОРОВ
В обшем. у донора должна быть смерть
ствола головного мозга в результате извест-
ной причины. Последующая идентификация
потенциального донора органов, поддержка
сердечно-сосудистой и дыхательной систем
должна осуществляться, пока оценивается
жизнеспособность ствола головного мозга.
В разных странах критерии оценки функций
ствола головного мозга различаются.
Общая оценка донора:
• полный анамнез, включая социальные
аспекты;
• полное физикальное обследование;
• лабораторные исследования (см. ниже).
Противопоказаниями для донорства орга-
нов являются:
• возраст старше 75 лет — данное требова-
ние не является постоянным, зависит от
политики отдельных подразделений:
• пациенты с нелеченым сепсисом;
• пациенты с положительными результа-
тами тестов на ВИЧ-инфекцию;
• пациенты с положительными результата-
ми тестов на вирусный гепатит В или С;
• пациенты с активным туберкулезом, ма-
лярией или чесоткой;
• пациенты со злокачественными новооб-
разованиями (исключая первичные опу-
холи головного мозга);
• риск редкого вирусного заболевания, та-
кого как болезнь Крейтцфельда—Якоба
(БКЯ);
• пациенты, которые получали человечес-
кий гормон роста;
• пациенты, которые были или являются
наркоманами или работниками коммер-
ческого секса;
• пациенты, у которых были сексуальные
связи в предшествующие 2 года с жите-
лями Африки (за исключением Марок-
ко, Алжира, Ливии или Египта) или го-
мосексуальные связи с мужчиной;
• пациенты, страдающие от неврологичес-
кого заболевания неясного генеза.
В определенных ситуациях доноры групп
высокого риска, такие как работники ком-
мерческого секса или внутривенные нарко-
маны, у которых антитела к ВИЧ отрицатель-
ные, могут рассматриваться в индивидуаль-
ном порядке с учетом статуса и потребностей
потенциальных реципиентов.
Остановка сердца или длительная гипотен-
зия не обязательно являются противопоказа-
ниями для забора органов; пригодность от-
дельных органов зависит от их функции после
проведения реанимации. Эти пациенты долж-
ны быть рассмотрены на индивидуальной ос-
нове.
Определенные органы, например клапа-
ны сердца, кость, кожа и роговица, могут
быть изъяты у донора спустя срок до 24 ч по-
сле смерти. Формальное тестирование функ-
ций ствола головного мозга у этих пациентов
не является всегда обязательным меропри-
ятием.
В каждой больнице должен быть коорди-
натор по трансплантации, или специалист
со стороны, или доступный координатор из
госпиталя поблизости, который при необхо-
димости будет давать советы по пригоднос-
ти и ведению потенциальных доноров. Ко-
ординатора по трансплантации следует при-
влекать на ранних стадиях, когда выполня-
ются тесты на сохранность ствола головного
мозга.
594
Раздел II. Хирургические операции
ОТБОР ДОНОРОВ СЕРДЦА
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:
• Наличие в анамнезе гипертонической
болезни, ишемической болезни сердца,
кардиомиопатии или клапанного забо-
левания сердца.
• Избыточная потребность в инотропах.
Экзогенные и эндогенные катехолами-
ны оказывают отрицательное воздейст-
вие на запасы энергии в миокарде и фун-
кцию сердца после трансплантации
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ:
• Возраст до 50 лет.
• Нормальный результат рентгенографии
грудной клетки.
• Норма на 12-канальной ЭКГ
ОТБОР ДОНОРОВ ЛЕГКОГО
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:
• Хроническое заболевание легких, куре-
ние в больших количествах, легочная ас-
пирация или травма паренхимы легких.
• Высокий альвеолярно-артериальный гра-
диент кислорода РаО2 менее 300 мм рт.ст.
(40 кПа) при дыхании 100% кислородом с
ПДКВ (PEEP) менее +5 см вод.ст.
• Сепсис с источником в легких — колони-
зация трахеи грибами или бактериями
неблагоприятно сказывается на исходе
из-за увеличения заболеваемости и
смертности.
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ:
• Возраст младше 50 лет. Однако физиоло-
гический возраст более важен, чем абсо-
лютный возраст, и часто подходящими
оказываются пожилые доноры старше 60
лет.
• Норма на рентгенографии грудной клет-
ки — незначительные рентгенологичес-
кие отклонения обнаружены у 27% до-
норов и не являются противопоказанием
для возможности донорства легкого.
• Нормальные результаты бронхоскопии.
ОТБОР ДОНОРОВ ПЕЧЕНИ
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:
• Возраст старше 60 лет. Однако физиологи-
ческий возраст более важен, чем абсолют-
ный возраст, и часто подходящими оказы-
ваются пожилые доноры старше 60 лет
• В анамнезе хроническое заболевание пе-
чени и/или вирусный гепатит. Злоупот-
ребление алкоголем с потенциальным за-
болеванием печени более трудно оценить
в результате сбора анамнеза и проведения
анализов функции печени, так как они
часто показывают отклонения Значи-
тельное повышение сывороточных уров-
ней трансаминаз может возникнуть у до-
норов. подвергшихся коротким периодам
артериальной гипотензии или асистолии.
Если же в последующие 48 ч уровень
трансаминаз снижается, то печень можно
использовать для трансплантации.
ОТБОР ДОНОРОВ ПОЧКИ
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:
• Хроническая почечная недостаточность
или повторные инфекции мочеполовых
путей в анамнезе.
• Сывороточный уровень креатинина вы-
ше 170 мкмоль/л коррелирует со сниже-
нием жизнеспособности трансплантата.
МЕДИЦИНСКОЕ ВЕДЕНИЕ
ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ДОНОРОВ ОРГАНОВ
Основные цели включают раннее выявле-
ние и лечение нестабильной гемодинамики
поддержание системного перфузионного дав-
ления для наиболее полноценной функции
аллотрансплантата после пересадки и профи-
лактику и лечение осложнений, связанных со
смертью ствола головного мозга и поддержи-
вающей помощью.
СТАНДАРТНОЕ ВЕДЕНИЕ В ОИТ:
• Катетеризация легочной артерии или
ЧПЭ могут быть необходимы для опти-
мизации функции сердца и уменьшения
потребности в инотропах.
• Согревающие одеяла для поддержания
температуры выше 35°С, так как гипо-
термия нарушает функцию сердца, по-
чек и печени.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Гематологические:
— группы крови AB0 и резус-фактор;
— общий анализ крови;
— коагуляционные параметры.
• Биохимические:
— электролиты;
— глюкоза;
— мочевина;
— креатинин;
— печеночные пробы;
— анализ газов артериальной крови
21. Трансплантация
595
• Микробиологические:
- культуры крови;
- культуры мочи;
- культуры мокроты.
• Серологические:
- сывороточный антиген вируса гепати-
та В;
- исследование на наличие вируса гепа-
тита С;
- исследование на наличие цитомегало-
вируса;
- анализ на ВИЧ;
- типирование по главному комплексу
гистосовместимости (HLA).
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Рентгенография грудной клетки.
• Электрокардиография.
• Эхокардиография может потребоваться
для потенциальных доноров сердца.
ПОДДЕРЖКА ФУНКЦИИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Преимущественное гемодинамическое от-
клонение у пациентов с гибелью ствола го-
ловного мозга — это гипотензия в результате
разрушения вазомоторных центров в мосту и
продолговатом мозге Систолическое давле-
ние ниже 80 мм рт.ст. является неадекватным
для оптимального функционирования пече-
ни. Для обеспечения адекватной перфузии во
всех жизненно важных органах необходимо
поддержание минимального систолического
давления на уровне 90-100 мм рт.ст.
Следует корректировать гиповолемию и
разумно подключать инотропную поддержку,
при необходимости используя катетер в легоч-
ной артерии. Допамин часто используется как
вазопрессор из-за способности поддерживать
почечный и мезентериальный кровоток. Хотя
допамин в дозе выше 10 мкг/кг/мин не влияет
на приживаемость аллотрансплантата сердца,
но дозы выше этого уровня увеличивают риск
острого тубулярного некроза и снижают при-
живаемость аллотрансплантата почки. При
необходимости дополнительной инотропной
поддержки предпочтительнее использовать
добутамин для снижения любого увеличения
потребности миокарда в кислороде. Экзоген-
ные и эндогенные катехоламины оказывают
неблагоприятное воздействие на запасы энер-
гии в миокарде и функцию трансплантата по-
сле пересадки, поэтому дозы инотропных ве-
ществ должны быть сведены до минимума,
достаточного для обеспечения адекватного
перфузионного давления путем оптимизации
внутрисосудистого объема.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА
Следует поддерживать адекватную оксиге-
нацию путем контролируемой вентиляции
легких со значениями ПДКВ (PEEP) менее
5 мм вод.ст. и FiO2 менее 0,5. Избыточное
ПДКВ ухудшает перфузию печени и увеличи-
вает риск баротравмы легких. Оптимизация
кислотно-основного состояния должна быть
достигнута как можно быстрее.
ПОЧКИ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ
Было продемонстрировано, что одним из
наиболее важных факторов, определяющих
функцию пересаженной почки у реципиента,
является диурез, по крайней мере, 100 мл/ч,
особенно в течение часа, предшествовавшего
забору органа. Если после нагрузки объемом
при систолическом давлении 90—120 мм рт.ст.
диурез неадекватен, то для улучшения диуре-
за могут быть назначены маннитол или фуро-
семид (фрусемид). Допамин в дозе 1—2
мкг/кг/мин может помочь в плане поддержа-
ния диуреза.
Следует избегать гипернатриемии, а адек-
ватные запасы печеночного гликогена обес-
печиваются использованием гипотоническо-
го солевого раствора с декстрозой в качестве
поддерживающей жидкости. Разрушение оси
гипоталамус—гипофиз приводит к централь-
ному несахарному диабету. Из-за длительного
действия и низкой прессорной активности
десмопрессин предпочтительнее аналогов ва-
зопрессина. Высокая прессорная активность
других препаратов вазопрессина может при-
вести к уменьшению кровотока в печени и
вызвать острый тубулярный некроз после пе-
ресадки органа и ухудшение функции почек
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ПРИ ЗАБОРЕ ОРГАНОВ.
• Анестетики не требуются.
• Следует обеспечивать полную поддерж-
ку сердечно-сосудистой и дыхательной
систем вплоть до наложения зажимов на
сосуды.
• Используйте препарат, блокирующий
нервно-мышечную передачу.
• Требуется полная системная гепарини-
зация.
• Поддерживайте температуру тела.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПРИ ДОНАЦИИ ОРГАНОВ
Объем хирургического вмешательства
варьирует в зависимости от числа извлекае-
мых органов. Требуется кооперация различ-
596
Раздел II. Хирургические операции
ных отделений в больнице. Операция у доно-
ра обычно происходит в операционной боль-
ницы, в которой он является пациентом. Для
изъятия органов в клинику, где находится до-
нор, могут прийти хирурги из другой больни-
цы (команда забора органов). Следует пом-
нить о выполнении стандартных процедур,
касающихся смерти пациента, включая при
необходимости обращение к следователю
(или аналогичному должностному лицу)
Заметные признаки изъятия многих орга-
нов, в котором участвуют по меньшей мере
две команды, включают:
• Грудная клетка и брюшная полость
вскрыты путем срединного разреза.
• Органы исследованы на пригодность.
• В первую очередь мобилизирована пе-
чень и оценена анатомия желчных пу-
тей.
• Дистальный отдел абдоминальной аорты
и верхняя мезентеральная вена отпрепа-
рированы для введения канюли.
• Нисходящая грудная аорта препариро-
вана для поперечного пережатия.
• Кардиохирургическая бригада препари-
рует верхнюю и нижнюю полые вены.
• Восходящая аорта препарирована для
инфузии кардиоплегического раствора.
• Назначается гепарин (300 ЕД/кг веса
тела).
• Могут потребоваться антибиотики и
кортикостероиды.
• Брюшная аорта и верхняя мезентераль-
ная вена канюлированы.
• Нижняя полая вена надсечена в полости
перикарда.
• Сердце и печень освобождены от крови.
• На грудную аорту наложен поперечный
зажим в области дуги и ниже диафрагмы.
• Холодная перфузия органов грудной и
брюшной полости начинается одновре-
менно.
• Перикард и брюшина орошаются охлаж-
денным солевым раствором.
• Органы удаляются в следующем поряд-
ке: сердце (при необходимости единым
блоком с легкими), печень, поджелудоч-
ная железа, почки.
• Селезенка и лимфатические узлы удаля-
ются для типирования ткани, а под-
вздошная артерия и вена - для возмож-
ного использования при реконструктив-
ных операциях на сосудах.
У донора, находящегося в нестабильном
состоянии, или в соответствии с протоколом
отдельной хирургической команды эта после-
довательность может быть изменена. Когда
сердце и легкие извлечены, можно использо-
вать экстракорпоральное кровообращение и
охлаждение всего тела.
Литература
Booij LHDJ. Brain death and care of the brain death
patient. Current Anaesthesia and Critical Care
1999; 10:312-318
Darby JM, Stein K, Grenvik A, Stuart S. Approach to
the management of the heart beating ’brain-dead'
organ donor. Journal of the American Medical
Association 1989; 261:2222—2228
Harjula A, Starnes VA, Oyer PE, Jamieson SW,
Shumway NE Proper donor selection for heart-
lung transplantation. Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery 1987; 94:874-880
Intensive Care Society. Donation of organs for trans-
plantation — the management of the potential
organ donor. A manual for the establishment of
local guidelines. London: Intensive Care Society:
1999
Jordan CA, Snyder J. Intensive care and intraopera-
tive management of the brain-dead organ donor.
Transplantation Proceedings 1987; 19:21-25
Pruim J, Klompmaker IJ, Haagsma EB, Bijle-
veld CMA, Sloof MJH. Selection criteria for liver
donation: a review. Transplant International 1993;
6:226-235
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
A. Loach
598 Общие замечания
A. Loach
601 Артроскопия
A. Loach
603 Манипуляции под анестезией
A. Loach
Операции по поводу
605 перелома шейки бедра
Р. McKenzie
Тотальная пластика
607 тазобедренного сустава
A. Loach
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
A. Loach
Ортопедическая хирургия - успешная и
расширяющаяся специальность, связанная с
плановыми операциями на костях и соедини-
тельной ткани. Выдающиеся успехи достиг-
нуты в пластике пораженных различной па-
тологией суставов у пожилых больных синте-
тическими протезами, что ведет к восстанов-
лению обычной двигательной активности че-
ловека. Достижения последних 5 лет носят
скорее эффективный, чем эффектный харак-
тер, с постоянным расширением границ ор-
топедической хирургии.
ПЛАСТИКА СУСТАВОВ
Одна пятая часть населения Великобрита-
нии — люди 65 лет и старше, и эта пропорция
постоянно растет. В 2001 г. было выполнено
более 50000 артропластик, и задолженность
по удовлетворению потребности остается.
Объем операций по замещению тазобедрен-
ного и коленного суставов растет, но увеличи-
вается и количество замещенных плечевых,
локтевых и межфаланговых суставов, особен-
но у больных ревматоидным артритом Уве-
личивается количество пациентов, поступаю-
щих для ревизии расшатанных транспланти-
рованных суставов, инфицированных или,
гораздо реже, переломанных протезов. Реви-
зирующие операции могут быть очень слож-
ными и длительными, с костной пластикой и
имплантацией сделанного на заказ сустава.
Последние достижения в первичной артро-
пластике сфокусированы на укрепляющих
процедурах, которые надежно консервируют
диафиз кости, а не усложняют конструкцию
шарнира протезов.
АРТРОСКОПИЯ
Артроскопии выполняются на всех круп-
ных суставах, включая плечевые, локтевые,
голеностопные и лучезапястные. Современ-
ное оборудование позволяет провести боль-
шое количество манипуляций без вскрытия
полости сустава Удаление разорванного ме-
ниска или остеофита - все это может быть
осуществлено по программе однодневной хи-
рургии; совсем недавно этот раздел ортопе-
дии ташился в хвосте всей остальной хирур-
гии.
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Операции на позвоночнике включают де-
компрессивную ламинэктомию или дискэк-
томию (хотя чрескожная инъекция протеоли-
тических ферментов в диск под лучевым кон-
тролем приобретает все большую популяр-
ность), однако более обширные вмешательст-
ва выполняются при коррекции сколиоза или
врожденных деформаций. Контроль функций
спинного мозга во время этих операций мето-
дом рефлекторных ответов необходим, чтобы
избежать повреждения мозга ишемией или
растяжением.
ОСТЕОСИНТЕЗ
Остеосинтез переломов длинных костей
вскоре после травмы показан, чтобы улуч-
шить условия восстановления и сократить
время пребывания больного в отделении ин-
тенсивной терапии. Поэтому таких операции
становится все больше и больше в списках
ежедневно выполняемой плановой работы.
Пациенты, как правило, молоды и физически
хорошо сложены, что и создает основные
проблемы для анестезиологов во время остео-
синтеза любым методом — внешней фиксаци-
ей пластинками или интрамедуллярной с по-
мощью гвоздей. Однако известно, что мани-
пуляции в костномозговом канале приводят к
высвобождению жира и могут стать причиной
синдрома жировой эмболии разной степени
тяжести. Применение НПВП для аналгезии
после операций по поводу неправильной
консолидации перелома может быть проти-
вопоказано, так как есть мнение, что эти пре-
параты угнетают активность остеобластов.
22. Ортопедические операции
599
ПРОЧИЕ ОПЕРАЦИИ
В перечень таких операций могут входить:
резекция опухолей костной или соединитель-
ной ткани (иногда это могут быть расширен-
ные ампутации); некрэктомии или секвестр-
эктомии при остеомиелите; реконструктив-
ные операции при травмах с пластикой нер-
вов и трансплантацией сухожилий; выпрям-
ление, удлинение или укорочение конечнос-
тей с различными вариантами внешней фик-
сации.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
В ОРТОПЕДИИ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Самая распространенная ошибка в орто-
педической анестезии — недооценка крово-
потери. Поверхность среза кости постоянно
«ппачет» кровью в течение всей операции,
контроль кровопотери очень труден, если
операция затягивается, она может оказаться
значительной. Есть смысл определять коли-
чество потерянной крови, взвешивая салфет-
ки и тампоны и измеряя содержимое отсосов
(потом надо прибавить одну треть). Обильное
кровотечение бывает при резекции костных
опухолей, которые могут быть богато васку-
ляризированы, и во время операций по пово-
ду болезни Педжета. Если после операции
остается незаполненная полость, в послеопе-
рационном периоде она может заполняться
кровью.
ИНФЕКЦИЯ
Уничтожить инфекцию в кости очень
трудно даже спустя много лет, поэтому хирур-
ги делают все возможное, чтобы предотвра-
тить попадание ее в кость. Артропластика мо-
жет быть выполнена в стерильной камере
(Chamley), которая изолирует анестезиолога
и затрудняет наблюдение за развитием опера-
ции и оценку кровопотери. Всесторонний
мониторинг больного жизненно необходим.
Профилактическая антибиотикотерапия про-
водится во время имплантации металла и
должна начинаться перед наложением жгута
на конечность. Если подозревается наличие
дремлющей инфекции, от антибиотикотера-
пии следует воздержаться до тех пор. пока не
будут взяты пробы для бактериологического
исследования
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
Высокий риск тромбоэмболии у ортопеди-
ческого больного обусловлен возрастом, им-
мобилизацией, нарушением микроциркуля-
ции в конечности во время операции, особен-
но если конечность фиксирована в неудоб-
ном положении, как, например, при пласти-
ке тазобедренного сустава, когда сосуды пе-
регибаются или даже скручиваются. Игнори-
рование этой опасности приводит к смерти
больного. Профилактика этого осложнения
должна включать: использование эластичес-
кого чулка с рассчитанной компрессионной
нагрузкой, антикоагулянты в послеопераци-
онном периоде, адекватную водную нагрузку
и раннюю двигательную активность. Цент-
ральная блокада нервов улучшает кровоток в
конечности.
ВОЗРАСТ
Большинство составляют больные пожи-
лого возраста: 2/3 операций замещения сус-
тавов выполняется у пациентов старше
65 лет. Предназначение этих плановых опе-
раций — улучшение качества жизни, а цель
предоперационного отбора — предотвратить
смерть или развитие инвалидизирующих
осложнений из-за сердечно-сосудистых рас-
стройств, инсульта или почечной недоста-
точности. У некоторых больных в анамнезе
могут быть имплантация клапанов сердца,
операция на коронарных сосудах или транс-
плантация почки, поэтому предоперацион-
ное состояние их должно быть тщательно
взвешено.
ШИНИРОВАНИЕ
Влияние шин и фиксаторов необходимо
просчитывать заранее. Наложенные на ногу,
они затрудняют повороты больного и могут
привести к тромбозу глубоких вен. Неквали-
фицированно наложенная фиксирующая по-
вязка при операции на бедре может вызвать
рестриктивные расстройства дыхания, огра-
ничивая подвижность передней брюшной
стенки, особенно во время анестезии; цирку-
лярная повязка на шее может затруднить ин-
тубацию трахеи.
ОХЛАЖДЕНИЕ
Снижение температуры тела на ГС в тече-
ние часа операции может быть вызвано:
• сквозняком в камере Charnley;
• обнажением значительной части тела
больного;
• испарением с поверхности обширных
ран;
• вентиляцией легких сухими газами;
• эндотермическим эффектом фиксирую-
щей (гипсовой) повязки;
600
Раздел II. Хирургические операции
• применением регионарной блокады с
последующей вазодилатацией.
Пожилые и малолетние больные плохо
компенсируют охлаждение, поэтому необхо-
димо использовать все средства согревания
больных с обязательным контролем темпера-
туры тела. Тепловые вентиляторы эффектив-
ны, если их воздействию подвергается боль-
шая поверхность тела.
Литература
Campling ЕА, Devlin НВ, Hoile RW, Lunn JN. The
report of the National Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths 1991/1992. London:
NCEPOD; 1993
Loach A. Orthopaedic anaesthesia. London: Edward
Arnold; 1993
См. также
Метаболические и дегенеративные заболевания
костей — гл. 8.
Ревматоидный артрит — гл. 8.
Пожилые пациенты — гл. 27.
Переливание крови — 31.
Жировая эмболия — гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
АРТРОСКОПИЯ
A. Loach
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
Артроскопия — чрескожное исследование
внутренней поверхности сустава с помощью
тонкого эндоскопа (артроскопа), подобного
лапароскопу. Внутренняя структура сустава
может быть изучена с помощью видеокаме-
ры, подключенной к артроскопу, информа-
цию можно записать на магнитный носитель
и/или воспроизвести на телемониторе.
Миниатюрные инструменты можно ввести
через отдельный канал и выполнить ими под
визуальным контролем, не вскрывая сустав,
необходимые лечебные действия.
Этот тип операций можно произвести в
рамках «хирургии одного дня», чаще всего
под регионарной анестезией.
Можно обследовать все крупные суставы.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Большинство больных либо молодые
спортсмены, которым необходимо выяснить
характер травмы сустава, либо пожилые лю-
ди, которым артроскопия нужна для оценки
степени поражения внутренней поверхности
сустава перед артропластикой.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Со спортсменами связано несколько проб-
лем Возможно, что им вводили анаболичес-
кие стероидные гормоны, а это таит в себе
риск передачи различных заболеваний.
Пожилым больным необходимо провести
системное обследование для выявления хро-
нической патологии.
День операции назначается после согласо-
вания его с пациентом.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Требуется довольно редко, может задержи-
вать восстановление сознания и других функ-
ций в тот же день.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Артроскопия тазобедренного, коленного,
голеностопного и лучезапястного суставов
выполняется в положении больного на спине.
Для артроскопии локтевого сустава больной
укладывается на бок, а его рука — на подстав-
ку. Плечевой сустав осматривается в положе-
нии «на стуле» (т.е. сидя).
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Sao2.
• Неинвазивное определение АД.
• Анализ вдыхаемых и выдыхаемых газов
при общей анестезии.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Регионарная анестезия вполне приемлема
при исследовании коленного, локтевого, пле-
чевого и лучезапястного суставов. Послеопе-
рационная аналгезия при этом виде обезбо-
ливания хорошая, а тошнота бывает очень
редко. Регионарная анестезия позволяет по-
казать больному состояние его сустава на те-
левизионном мониторе.
Внутрисуставная регионарная анестезия
при наличии активного синовита неэффек-
тивна.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Стандартная анестезия, приемлемая для
«однодневной хирургии», вполне адекватна.
602
Раздел II. Хирургические операции
Варианты регионарной анестезии
при артроскопии
Коленный сустав
• Марками (0,5%) с адреналином (20 мл) в сустав
• Инфильтрация лидокаином с адреналином места пун-
кции сустава
• Хирург должен быть подготовлен для работы без жгу-
та (он не нужен, если в растворе анестетика содержит-
ся адреналин) и в условиях недостаточной релаксации
сустава
Плечевой сустав
• Межлестничная блокада плечевого сплетения и повер-
хностная блокада надключичных нервов
Локтевой и лучезапястный суставы
Межлестничная или подмышечная блокада плечевого
сплетения. Седация требуется редко
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Если в конце операции бупивакаин остал-
ся в полости сустава, для адекватной аналге-
зии можно ректально ввести диклофенак, по-
сле чего больного можно в тот же день отпус-
тить домой.
ИСХОДЫ
Артроскопическая хирургия будет расши-
ряться как финансовая альтернатива стацио-
нарному лечению больных и одновременно с
техническим совершенствованием этих опе-
раций.
Литература
Allum RL, Ribbans WJ Day case arthroscopy and
arthroscopic surgery of the knee. Annals of the
Royal College of Surgeons of England 1987;
69:225
См. также
Метаболические и дегенеративные заболевания
костей — гл. 8.
Ревматоидный артрит — гл. 8.
Общие замечания — гл. 22
Хирургия одного дня — гл. 27.
Методы регионарной анестезии — гл. 30.
Токсические эффекты местных анестетиков -
гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
МАНИПУЛЯЦИИ ПОД АНЕСТЕЗИЕЙ
A. Loach
ХАРАКТЕРИСТИКА МАНИПУЛЯЦИЙ
Манипуляции под анестезией выполняются:
• для устранения деформации при перело-
ме, перед гипсованием;
• для ликвидации тугоподвижности суста-
ва, развившейся после операции по его
замещению:
• чтобы улучшить подвижность после па-
теллэктомии;
• для улучшения положения отломков по-
сле остеотомии, перед гипсованием.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
Переломы происходят у людей любого воз-
раста, особенно после первых зимних моро-
зов. Манипуляции в послеоперационном пе-
риоде чаще всего необходимы после замеще-
ния коленного сустава.
Манипуляции под анестезией при перело-
мах выполняются в полусрочном порядке для
купирования боли, в срочном порядке - при
нарушении васкуляризации. Эти больные к
манипуляции могут быть не готовы.
Под анестезией разрабатываются суставы
после их замещения и после пателлэктомии у
пожилых пациентов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Плановая манипуляция у больных, пере-
несших замещение сустава, выполняется на-
тощак. Другое условие — как перед тотальной
артропластикой тазобедренного сустава.
У больных с переломом необходимо выяс-
нить:
• время, прошедшее после последнего
приема пищи вообще и по отношению к
травме в частности;
• хотя бы короткий медицинский анамнез
(даже спортсмены могут страдать брон-
хиальной астмой или диабетом);
• прием лекарств и аллергические реакции.
При переломах длинных костей необходи-
мо внутривенное вливание
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Не требуется
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Подобного рода манипуляции чаще всего
выполняются вне операционной
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• Sao2.
• ЭКГ.
• Неинвазивное определение АД.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Возможна как общая, так и регионарная
анестезия.
При манипуляциях на руке предпочти-
тельнее регионарная анестезия — она и про-
ще, и уберегает амбулаторного больного от
воздействия общей анестезии. Приемлема
как подмышечная блокада плечевого сплете-
ния, так и внутривенная регионарная анесте-
зия (блок 22.1).
При манипуляциях на ногах возможны оба
варианта — регионарная или общая анестезия.
Общая анестезия проводится по правилам од-
нодневных лечебных мероприятий. Если боль-
ному можно обеспечить после манипуляции
покой, приемлема катетеризация эпидураль-
ного пространства или бедренного сплетения.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
После манипуляций на суставах под общей
анестезией нередко развивается резко выра-
женный болевой синдром. Для его купирова-
ния приемлемы:
• регионарная блокада;
• контролируемая больным аналгезия.
604
Раздел II. Хирургические операции
Блок 22.1
Техника внутривенной регионарной
анестезии (ВВРА)
• Необходима катетеризация вен на обеих руках
• Проверить качество манжетки и наложить ее на плечо
• Обескровить конечность насколько это возможно
• Создать в манжетке давление равное систолическому
плюс 100 мм рт.ст.
• Медленно ввести 40 мл местного анестетика через ка-
нюлю как можно дистальнее
• Не распускать манжетку раньше, чем через 30 мин по-
сле инъекции
• Постоянно контролировать пульс после распускания
манжетки
• Контролировать ли давление в манжетке во время
процедуры, решается в индивидуальном порядке
Репозиция перелома под общей анестези-
ей обычно сопровождается уменьшением бо-
левой импульсации, поэтому после манипу-
ляции достаточно простых анальгетиков.
Литература
Davis АН, Hall ID, Wilkey AD, Smith JE, Walford AJ.
Kale VR Intravenous regional anaesthesia. The
dangers of the congested arm and the value of
occlusion pressure. Anaesthesia 1984; 39:416
Grice SC, Norell RC, Balestrieri FJ, Stump DA,
Howard G. Intravenous regional anaesthesia, eva-
luation and prevention of leakage under the
tourniquet. Anesthesiology 1986; 65:316
См. также
Метаболические и дегенеративные заболевания
костей — гл. 8.
Тотальная пластика тазобедренного сустава -
гл. 22.
Методы регионарной анестезии — гл. 30.
Переливание крови — гл. 31.
Жировая эмболия — гл. 31.
Токсические эффекты местных анестетиков -
гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА
P.McKenzie
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
Операция по поводу перелома шейки бед-
ра может выполняться в положении больного
на спине, на боку или в промежуточном по-
ложении. Может быть выполнено несколько
типов операций, например:
• введение гвоздей или винтов в головку
бедра;
• винт и пластинка на бедро;
• другие методы, относящиеся к разряду
«гвоздь и пластинка»;
• первичное цементное или беспементное
протезирование бедра;
• полная замена тазобедренного сустава
(редко).
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Возраст 65-95 лет и более.
• Отношение женщины: мужчины = 2:1.
• Очень высока частота хронических забо-
леваний.
• Деменция и неадекватность поведения
встречаются довольно часто.
• Больные часто принимают по нескольку
лекарственных препаратов.
• Дегидратация — частое явление; степень
ее даже трудно оценить.
• Переломы могут быть патологическими.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Оценить состояние гидратации; при не-
обходимости для регидратации должна
проводиться инфузионная терапия.
• Полный анамнез, клиническое и лабо-
раторное обследование по стандартной
схеме.
• Подготовка крови для трансфузии.
• Профилактическая антибиотикотерапия
и аллергологический анамнез.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Аналгезия и, при необходимости. - про-
филактика аспирационного синдрома. От се-
дативных препаратов и холинолитиков следу-
ет воздержаться.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное определение АД.
• SpO2.
• Etco2.
• Водный баланс.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Операционная кровопотеря средняя
(200—300 мл), не зависит от вида анестезии —
регионарная или общая.
Регионарная анестезия чаще всего пред-
ставлена эпидуральной блокадой. Спиналь-
ная анестезия технически может оказаться до-
вольно трудной у лиц преклонного возраста.
Аналгезия для введения катетера может быть
достигнута внутривенным введением кетами-
на (20—30 мг). Может наблюдаться резкое па-
дение АД, поскольку гиповолемия у этих
больных выражена гораздо сильнее, чем это
кажется; лучше всего при этом состоянии
применять введение вазопрессоров, напри-
мер, метоксамина — до 2 мг. На этом фоне мо-
жет развиться брадикардия, для ее предупреж-
дения благоразумно ввести гликопирролат.
Оксигенотерапия должна проводиться
всем этим больным, даже если газы крови
нормальные, за исключением момента, когда
внедряется протез.
Преимущества регионарной анестезии:
• Снижение частоты тромбоза глубоких вен.
• Весьма полезна больным с хронической
дыхательной патологией.
• Предотвращает падение SpO2 в после-
операционном периоде, если больной
дышит воздухом.
606
Раздел II. Хирургические операции
Что касается общей анестезии, то любой
метод, которым хорошо владеет врач, прием-
лем и нет различия в исходе между спонтан-
ным дыханием и ИВЛ Очень важно уберечь
больного от гипоксии и гипокапнии и приме-
нять только короткодействующие миорелак-
санты (например, атракуриум), если к ним
будут показания.
ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВНЕДРЕНИЕМ
ПРОТЕЗА
Внедрение протеза может быть связано с
падением АД и сатурации кислорода, причем
весьма выраженным. Лечение введением ва-
зопрессоров и высоким FiO2 вполне соответ-
ствует ситуации. Причины — эмболия одним
или несколькими субстратами: жиром, возду-
хом, тромбопластинами и акриловым моно-
мером.
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
Частота этого осложнения, определенная
объективными методами, оказывается чрез-
вычайно высокой (около 75%). Если приме-
няется спинальная анестезия, то частота со-
ставляет около 40%.
Общая анестезия повышает риск тромбоза
глубоких вен следующими механизмами:
• снижение венозного возврата;
• повышение вязкости крови из-за сниже-
ния пластичности эритроцитов.
Спинальная анестезия снижает риск тром-
боза глубоких вен. так как:
• усиливает венозный кровоток;
• снижает вязкость крови, уменьшая гема-
токрит и повышая пластичность эритро-
цитов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Тяжелая гипоксия может развиться у боль-
ного после общей анестезии, если он не по-
лучит ингаляцию кислорода. Наиболее опас-
но это в промежутке между 5-й и 10-й мину-
тами после окончания анестезии. Этиология
не ясна.
Послеоперационная неадекватность пове-
дения, как было недавно показано, зависит
не от типа анестезии, а от эпизодов гипоксе-
мии. Поэтому необходимо, чтобы больные
дышали гипероксической смесью, по край-
ней мере, в течение 6 ч, а лучше — 24 ч после
операции Эти больные после операции
обычно менее чувствительны к боли, чем до
нее. Разумное использование опиатов или
блокада соответствующих нервов обеспечи-
вают удовлетворительную аналгезию. Приме-
нение НПВП у больных этого типа потенци-
ально опасно.
ИСХОДЫ
Существенной разницы в отдаленных ре-
зультатах между спинальной и общей анесте-
зией нет.
Летальность в течение 1 мес., по различ-
ным публикациям, колеблется от 32% в ста-
рых работах до 5,2% в исследованиях послед-
них лет. В течение 6 мес. летальность состави-
ла около 15%. После 6 мес. летальность воз-
вратилась к предсказанному уровню.
Литература
Coleman SA, Воусе WJ, Cosh PH, McKenzie PJ
Outcome after generaf anaesthesia for repair of
fractured neck of femur; a randomised trial of
spontaneous versus controlled ventilation. British
Journal of Anaesthesia 1988; 60:43—47
McKenzie PJ. Anaesthesia and the prophylaxis of
thromboembolic diseases Current Anaesthesia
and Critical Care 1993; 4:26—30
McKenzie PJ. Anaesthesia for orthopaedic surgery.
In: Smith G, Nimmo WS, Robotham DJ, eds.
Anaesthesia. 2nd edn. Oxford: Blackwell; 1993
McKenzie PJ. Anaesthesia and the accident service
In: Loach A, ed. Anaesthesia for orthopaedic
patients. Edinburgh: Longman; 1993
McKenzie PJ, Wishart HY, Smith G. Long-term out-
come after repair of fractured neck of femur.
Comprising of subarachnoid and general anaes-
thesia. British Journal of Anaesthesia 1984;
56:581-585
См. также
Метаболические и дегенеративные заболевания
костей — гл. 8.
Ревматоидный артрит — гл. 8.
Тотальная пластика тазобедренного сустава -
гл. 22.
Пожилые пациенты — гл. 27.
Переливание крови — гл. 31.
Жировая эмболия — гл. 31.
Токсические эффекты местных анестетиков -
гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
ТОТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
A. Loach
ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ
Тотальная пластика тазобедренного суста-
на(ТПТС):
• Выполняется в положении больного на
боку, в полубоковой позиции (чаще все-
го) или на спине.
• Доступ осуществляется задним или пе-
реднебоковым разрезом (LIV— Sm).
• Используется цементное или винтовое
ацетабулярное протезирование, усили-
ваемое затем цементом, либо — у моло-
дых пациентов — бесиементное модуль-
ное бедренное протезирование.
• Все чаще выполняются повторные опе-
рации по поводу нестабильности, инфи-
цирования или перелома элементов ра-
нее установленного протеза.
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
• Возраст — 50—90 лет и более.
• Могут страдать скрытой сопутствующей
патологией (табл. 22.1).
• По классификации ASA, относятся к
I—IV группам риска.
• Многие из них — пожилые, но активные
люди; особенно высока частота патоло-
гии тазобедренных суставов у фермеров.
Таблица 22.1
Частота хронических заболеваний
у пожилых пациентов
Характер хронической патологии Частота, %
Артериальная гипертензия 45
Перенесенный инфаркт миокарда 21
Эктопический сердечный ритм 18
Ишемическая болезнь сердца 13
Хронические обструктивные заболевания 20
легких
Почечная патология 5
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ТПТС
• Первичный остеопороз или вторич-
ный — после перелома шейки бедра.
• Ревматоидный артрит и анкилозирую-
щий спондилит (для обеспечения верти-
кального положения).
• Аваскулярный некроз после перелома
шейки бедра или стероидной терапии,
например, с целью иммуносупрессии
после трансплантации органов или в ре-
зультате лечения НПВП
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Исключить наиболее часто встречающи-
еся сопутствующие заболевания и состо-
яния (например, анемию как результат
аналитической гастропатии).
• Системный анализ наиболее часто встре-
чающейся хронической патологии, осо-
бенно сердечной — самой частой причи-
ны послеоперационной летальности (ИБС
может протекать бессимптомно); гипер-
тензии, почечной недостаточности из-за
приема анальгетиков, возможной карци-
номы (например, бронхов).
• Возможность гемотрансфузии.
• Плановая профилактика тромбоза глу-
боких вен — эластические чулки, регио-
нарная блокада, антикоагулянты.
• Профилактическая антибиотикотерапия.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
У пожилых пациентов необходимость ее
возникает довольно редко, часто приводит к
неадекватности поведения. При наличии по-
казаний обычно обходятся малыми дозами
бензодиазепинов.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Необходимо обеспечить комфортную
укладку больного; кости пожилых людей
608
Раздел II. Хирургические операции
очень хрупкие. Достаточное количество по-
душек обеспечит хорошую и удобную поддер-
жку больного. Не забыть разные мелочи (на-
пример, электрод диатермокоагулятора).
Если используется камера Charnley, больной
становится недоступным.
Поддержание температуры тела согрева-
нием вливаемых жидкостей, использованием
тепловых вентиляторов, увлажнением инга-
лируемых газов.
Определенная кровопотеря во время
ТПТС колеблется от 300 до 1500 мл и удваи-
вается в течение первых 24 часов после опера-
ции. Количество потерянной крови тесно
связано с методом анестезии, уменьшается
регионарной анестезией и управляемой гипо-
тонией. Это уменьшение может быть сведено
на нет увеличением кровопотери в послеопе-
рационном периоде.
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
МОНИТОРИНГ:
• Sao2.
• Etco2.
• Прямое определение АД, если в анамне-
зе есть сердечно-сосудистая патология,
при других условиях достаточно и неин-
вазивного мониторинга.
• Кровопотеря и водный баланс.
• ЭКЕ
• Температура тела.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Методом выбора является регионарная
анестезия, поскольку на ее фоне снижается
риск тромбоэмболии в результате увеличения
кровотока в конечностях и лучшего венозно-
го оттока. Создаются условия для прекрасной
послеоперационной аналгезии, снижения
кровопотери и ослабления стрессового отве-
та. Может улучшиться и цементирование, так
как снижается кровотечение из кости.
Спинальная и эпидуральная анестезия у
пожилых людей может быть технически за-
труднена (необходимо изучить нижний отдел
позвоночника по рентгенограмме тазобед-
ренных суставов); укладка больного для анес-
тезии может быть затруднена из-за болей.
Во время операции может потребоваться
седация. Для этого применяются либо легкие
общие анестетики, либо инфузия малых доз
пропофола (1—2 мг/кг/ч). Ингаляция кисло-
рода обязательна в течение всей операции.
Общая анестезия необходима, если регио-
нарная анестезия неудовлетворительная или
блокада невозможна (анкилозирующий спон-
дилит, перенесенный спаечный процесс в
спинномозговом канале, выраженный сколи-
оз). Венозное и артериальное кровотечение мо-
жет быть уменьшено умеренной гипотонией,
вызванной ингаляционным анестетиком. Внут-
ривенно введенные антибиотики могут вызвать
тяжелую гипотонию, если вводить их болюсно.
ЦЕМЕНТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПОТОНИЯ
Гипотония, подчас довольно серьезная,
может развиться во время внедрения цемента
и протеза, особенно в костномозговой канал
бедра. Возможно, что это следствие воздуш-
ной эмболии, развивающейся во время внед-
рения протеза. Этого не происходит, если хи-
рург использует цементный пистолет для по-
слойной укладки цемента на стенки впадины.
Может произойти абсорбция жидкого поли-
мерно-клеточного детрита и жира и вызвать
стойкую гипоксемию и рост легочного сосу-
дистого сопротивления. Гипотония усилива-
ется гиповолемией и недостаточным объемом
инфузии. Синдром жировой эмболии разви-
вается в тот момент, когда припрессованный
протез начинают цементировать. На этой ста-
дии операции необходима адекватная инфу-
зионная терапия, а уровень FiO2 должен быть
не меньше 0.5.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
Это довольно частое осложнение ТПТС,
развивающееся из-за тромбоза системы бед-
ренной вены (80%), вызванного, возможно,
Блок 22 2
Регионарная анестезия, применяемая при 1
тотальной пластике тазобедренного сустава
Спинальная или эпидуральная
• Введение только местного анестетика или в комбина
ции с седативным препаратом
• Однократное введение дает ограниченную послеопе-
рационную аналгезию
• Использование катетера дает возможность пролонги-
ровать анестезию
Комбинация спинальной и эпидуральной анестезии
• Обычно проводится с использованием катетера
• Может понадобиться седация
• Обеспечивает постоянную послеоперационную аналге-
зию
Блокада поясничного сплетения
• Применяется в комбинации с общей анестезией
• Слабая вегетативная блокада
Параваскулярная паховая блокада
• Применяется в комбинации с общей анестезией
• Неудовлетворительная послеоперационная аналгезия
22. Ортопедические операции
609
перекрутом сосудов во время операции или
выделением тепла при цементировании. В от-
•шчие от сердечной недостаточности, тром-
боэмболия — самая частая причина смерти
после ТПТС, поэтому профилактика обяза-
тельна. Спинальная и эпидуральная анесте-
тия значительно снижают частоту тромбоза
глубоких вен.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Аналгезия достигается эпидуральным вве-
дением опиатов или низкопоточной инфузи-
ей местных анестетиков. В течение этого пе-
риода необходимо строго следить за уровнем
U Часто развивается задержка мочи, и око-
до 30% больных нуждаются в катетеризации
Достаточно эффективна контролируемая
больным аналгезия, причем для ее осуществ-
тения требуются малые дозы препарата.
Согревание может вызвать падение АД, но
при этом надо остерегаться кровотечения в
операционную зону.
Необходимо контролировать почасовой ди-
урез, и для его поддержания может потребо-
ваться дополнительное вливание жидкости.
ИСХОДЫ
Общая летальность при ТПТС — 1—2%,
возрастая до 5% у 90-летних стариков. Неко-
торые исследователи включают в статистику
смерть дома. За последние 6 мес. никакого
снижения летальности от регионарной анес-
тезии не наблюдается, более того, исследова-
тели не смогли показать различие между раз-
ными методами аналгезии и неадекватностью
поведения в послеоперационный период.
Литература
Evans RD, Palazzo MGA, Ackers JWL. Air embolism
during total hip replacement: comparison of two
surgical techniques. British Journal of
Anaesthesia 1989; 62:243
Michel R. Air embolism in hip surgery. Anaesthesia
1980; 35:858
Seagroatt V, Tan HS, Goldacre M, Bulstrode C,
Nugent /, Gill L. Elective total hip replacement:
incidence, fatality and short-term readmission
rates in a defined population. British Medical
Journal 1991; 303:1431
Watson JT, Stulberg BN. Fat embolism associated
with cementing of femoral stems designed for
press-fit application. Journal of Arthroplasty
1989; 4:133
См. также
Анкилозирующий спондилит — гл. 8.
Метаболические и дегенеративные заболевания
костей — гл. 8.
Ревматоидный артрит — гл. 8.
Пожилые пациенты — гл. 27.
Переливание крови — гл. 31.
Постуральные осложнения во время анестезии —
гл. 31.
Жировая эмболия — гл. 31.
Токсические эффекты местных анестетиков —
гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
c3c5r
ХИРУРГИЯ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ
A. Batchelor
612 Общие замечания
A. Batchelor
Вмешательства
613 на паращитовидных железах
A. Batchelor
615 Феохромоцитома
A. Batchelor
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
A.Batchelor
• Некоторые заболевания эндокринной
системы подлежат хирургическому лече-
нию. Такие пациенты подвергаются до-
полнительной опасности в совокупнос-
ти с теми, которые обусловлены самим
хирургическим вмешательством.
• Наличие у больного любой эндокринной
патологии делает анестезиологическое
пособие более опасным. Например, у
пациента с некорригированным гипер-
тиреозом высока вероятность развития
опасной тахиаритмии, независимо от
типа хирургического вмешательства.
• Хирургические вмешательства могут вы-
зывать выброс гормонов и их предшест-
венников в системный кровоток. Это
особенно актуально для таких заболева-
ний, как феохромоцитома, когда мас-
сивный выброс катехоламинов может
вызвать развитие опасных для жизни ар-
териальной гипертензии, тахикардии и
сердечной недостаточности.
• При удалении гормонопродуцирующей
опухоли пациент может столкнуться с
развитием острого синдрома отмены. Та-
ким образом, удаление феохромоцито-
мы может привести к тяжелой гипотен-
зии и гипогликемии
• Удаление функционально активной эн-
докринной ткани может привести к то-
му, что оставшейся секреторной массы
окажется недостаточно для поддержания
нормального состояния здоровья. Таким
образом, тотальная адреналэктомия, ти-
реоидэктомия или паратиреоидэктомия
приводят к развитию типичных гипосек-
реторных синдромов, угрожающих жиз-
ни, если не будут немедленно корриги-
рованы соответствующей терапией.
• Минимально инвазивная хирургия тре-
бует внесения изменений в методы анес-
тезиологического пособия, например,
при адреналэктомии, паратиреоидэкто-
мии и, вне сомнения, в будущем - при
вмешательствах на других органах.
См. также
Ятрогенная надпочечниковая недостаточность -
гл. 2.
Множественная эндокринная неоплазия - гл. 2.
Артериальная гипертензия — гл. 4.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗАХ
A. Batchelor
Паратиреоидэктомия обычно проводится
с целью удаления аденомы паращитовидной
железы.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина обусловлена разви-
тием гиперкальциемии. Самое частое клини-
ческое проявление гиперкальциемии — отло-
жение нерастворимых солей в почках, что
приводит к образованию камней.
У пациентов часто обнаруживается артери-
альная гипертензия, а функция почек может
прогрессивно ухудшаться, вызывая увеличе-
ние концентрации мочевины и креатинина в
плазме. В более запущенных случаях пациент
может страдать от выраженных болей в костях
и даже от патологических переломов вследст-
вие потери кальция.
Паратиреоидные опухоли могут выявлять-
ся при компьютерной томографии, ультрасо-
нографии или сцинтиграфии, но окончатель-
ная дифференциальная диагностика между
нормальной и патологической тканью часто
осуществима только во время оперативного
вмешательства, при проведении интраопера-
ционного гистологического исследования.
СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ:
• Образование пептических язв.
• Анемия.
• Миопатия.
При множественной эндокринной нео-
плазии I типа паратиреоидная аденома может
быть связана с опухолью из островковых кле-
ток поджелудочной железы и аденомой или
гиперплазией передней доли гипофиза.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
• Повышение сывороточного уровня мо-
чевины.
• Повышение сывороточного уровня креа-
тинина.
• Повышение сывороточного уровня
кальция.
• Повышение сывороточного уровня па-
ратиреоидного гормона.
• Снижение сывороточного уровня фос-
фатов.
• Повышение количества кальция в моче.
• Снижение концентрации фосфатов в
моче.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Пациентам с тяжелой гиперкальциемией,
прежде чем выполнить оперативное вмеша-
тельство, необходимо провести коррекцию
сывороточного уровня кальция. Эти боль-
ные часто страдают от дефицита жидкости и
электролитов, из-за неукротимой рвоты. У
пациентов с нормальной функцией почек
возможно проведение инфузионной тера-
пии с последующей стимуляцией диуреза
петлевыми диуретиками для увеличения вы-
ведения кальция. Возможно применение
препаратов, вызывающих гипокальциемию,
таких как памидронат натрия и кальцито-
нин.
Возможности стероидной терапии в дан-
ном случае ограничены. Редко, в основном
при проведении жизнеспасающих вмеша-
тельств, может потребоваться их введение в
качестве средства, сдерживающего симптомы
тяжелого гиперпаратиреоза. У пожилых боль-
ных гиперкальциемия приводит к истоще-
нию, и оперативное лечение гиперпаратирео-
за должно быть ускорено.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Обычно удаляют все четыре железы, так
как и аденома, и простая гиперплазия могут
быть и единичными, и множественными.
Редко паращитовидная аденома имеет экто-
пическую локализацию, которая устанавли-
вается только с помощью сцинтиграфии.
614
Раздел II. Хирургические операции
ПРЕМЕДИКАЦИЯ И АНЕСТЕЗИЯ
Хирургическое вмешательство требует соз-
дания неподвижного «сухого» поля для точ-
ного поиска этих очень маленьких желез. При
этом нет необходимости в проведении управ-
ляемой гипотонии, а требуется филигранная
хирургическая техника. Следует предотвра-
щать развитие кашля и напряжения во время
проведения индукции.
Вмешательство может быть длительным,
поэтому требуются адекватная защита мио-
карда и возмещение объема жидкости с само-
го начала вмешательства. У пациентов с гру-
быми электролитными расстройствами в
предоперационном периоде необходимо на
всем протяжении операции контролировать
уровень калия. Кровопотеря при этих вмеша-
тельствах обычно минимальна.
В связи с риском развития патологических
переломов укладка в операционную позицию
должна быть бережной.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ.
• SaO2.
• EtCO2.
• Артериальное давление неинвазивным
методом
• Внутрипищеводная температура.
• Стимулятор периферических нервов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• Случайное повреждение возвратных
гортанных нервов.
• После тотальной паратиреоидэктомии
может развиться острая гипокальцие-
мия.
Литература
Mihai R, Farndon JR. Parathyroid disease and calci-
um metabolism. British Journal of Anaesthesia
2000; 85:29-43
Chen H, Parkerson S, Udelsman R. Parathyroidec-
tomy in the elderly: do the benefits outweigh the
risks? World Journal of Surgery 1998; 22:531-536
См. также
Гиперпаратиреоз — гл. 2.
Множественная эндокринная неоплазия - гл. 2.
Длительная анестезия — гл. 30.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
A. Batchelor
Феохромоцитомы — это опухоли, состоя-
щие из хромаффинной ткани и секретирую-
щие катехоламины. Они могут быть как доб-
рокачественными, так и злокачественными
ши способными к малигнизации, одиночны-
ми или множественными, расположенными
чаще всего как в самих надпочечниках, так и
параганглионарно, начиная от мочевого пу-
зыря и заканчивая скальпом Около 13% всех
феохромоцитом связаны с генетическими на-
рушениями, такими как синдром множест-
венной эндокринной неоплазии (МЭН) 2 ти-
па или МЭН-2А-типа, при котором развива-
ются еще карцинома щитовидной железы и
гиперплазия паращитовидных желез, или же,
что бывает реже, МЭН-2Б, при котором вы-
являются отдельные марфаноподобные чер-
ты и слизистая неврома. Кроме того, просле-
живается связь между нейрофиброматозом и
синдромом Гип пел я—Ландау. В 10% всех слу-
чаев феохромоцитомы имеют экстраадрена-
ловую локализацию, бывают множественны-
ми, двусторонними, способными к малигни-
зации.
Иногда феохромоцитомы могут развивать-
ся в детском возрасте, чаще у мальчиков, чем
у девочек. У детей обычно превалирует экс-
траадреналовая локализация по сравнению с
взрослыми.
ДИАГНОСТИКА
Чаще всего у пациентов обнаруживаются
следующие симптомы:
• пароксизмальная (50%) или постоянная
гипертензия:
• головная боль;
• потоотделение;
• патология сердечно-сосудистой систе-
мы — аритмии и катехоламиновая кар-
диомиопатия;
• головная боль, потоотделение, гипер-
тензия и сердцебиение являются сочета-
нием симптомов, в 90% случаев харак-
терным для феохромоцитомы;
• иногда — гипергликемия и глюкозурия,
некоторые пациенты могут нуждаться в
инсулинотерапии.
При локализации опухоли на шее присту-
пы могут провоцироваться поворотами голо-
вы, а при локализации опухолей в стенке мо-
чевого пузыря больных беспокоят болезнен-
ные позывы на мочеиспускание.
Клиническая картина зависит от того, какой
катехоламин в большем количестве попадает в
кровоток — адреналин или норадреналин. При
преобладании секреции норадреналина чаще
развиваются гипертензия, головная боль и блед-
ность, тогда как при секретирующей адреналин
опухоли в клинике преобладают тахикардия и
нарушения ритма. У некоторых больных разви-
вается синдром гиперкатаболизма, который по-
хож на тяжелое течение гипертиреоза
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Диагноз подтверждается с помощью опре-
деления:
• суточной экскреции с мочой мет-адре-
налина и нор-мет-адреналина;
• определение плазменного уровня кате-
холаминов менее надежно.
Локализация опухоли верифипируется с
помощью компьютерной томографии, ядер-
но-магнитного резонанса и сцинтиграфии
с[|311] m-йодобензилгуанетидином. Однако
радиоконтрастное исследование может вы-
звать криз у незащищенных специальным об-
разом пациентов
При генетическом анализе выявляется па-
тологический RET-онкоген.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
У 90% пациентов опухоль локализуется в
мозговом слое надпочечников, и методом вы-
бора является лапароскопическая резекция
надпочечника.
При экстраадреналовом расположении опу-
холи ее удаление производится различными хи-
616
Раздел II. Хирургические операции
рургическими доступами, поскольку локализо-
ваться она может в любом месте от скальпа до
малого таза вдоль симпатических ганглиев.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Необходима мультисистемная предопера-
ционная оценка. Особое внимание следует
уделить состоянию сердечно-сосудистой сис-
темы. Всем пациентам проводится эхокар-
диография, так как кардиомиопатия может
протекать бессимптомно и обычно о ее су-
ществовании даже не подозревают.
БЛОКАДА ДЕЙСТВИЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ
КАТЕХОЛАМИНОВ
Существующие рекомендации говорят о
необходимости приема а-блокаторов в тече-
ние нескольких недель иногда в сочетании с
Р-блокаторами. Из других препаратов можно
использовать блокаторы кальциевых каналов,
магнезию и метирозин. К сожалению, в лите-
ратуре нет исследований, посвященных
оценке результатов применения различных
видов фармакотерапии при феохромоцитоме.
Однако с введением в предоперационную
подготовку как а-, так и p-блокаторов смерт-
ность снизилась с 50 до 0-3%. Причем мож-
но использовать как селективные, так и несе-
лективные а-адреноблокаторы.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Чаще всего применяют а-адреноблокатор
феноксибензамин (начальная доза — 10 мг
2 раза в сутки), постепенно повышая дозу.
• Цель: стабилизация АД. Доза увеличива-
ется до тех пор, пока не будет достигну-
то облегчение состояния и АД составит
не более 140/90 мм рт.ст.. а частота сер-
дечных сокращений не будет превышать
100 в мин. Кроме того, необходимо вос-
становить нормальный объем циркули-
рующей крови, а у пациентов с кардио-
миопатией должен быть нормальным
период расслабления миокарда.
• Побочное действие:
— затруднение носового дыхания;
— головокружение при перемене поло-
жения (начинать терапию пациент
должен в стационаре);
— сонливость и нечеткость зрения (па-
циент не должен водить машину);
— тахикардия, которую успешно можно
контролировать с помошью р-блока-
торов (пропроналол или атенолол).
Стабилизация состояния наступает спустя
7—10 дней от начала приема блокаторов, но
многим пациентам для достижения полного
эффекта требуется более длительный период
лечения, особенно тем, у которых имеются
кардиомиопатия, изменения сегмента ST и
зубца Т. Объем плазмы при приеме блокато-
ров может увеличиться, поэтому после удале-
ния опухоли необходимо предупредить раз-
витие тяжелой гипотонии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Из транквилизаторов предпочтение от-
дается темазепаму. Рекомендуется отка-
заться от применения атропина, так как
он вызывает тахикардию.
• Необходимо проводить профилактику
тромбоза глубоких вен.
• Вечером накануне операции блокаторы
необходимо отменить.
ПЕРИОПЕРАТИВНЫЙ ПЕРИОД
ЛЕКАРСТВЕННАЯ И ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
• Во время хирургического вмешательства
контроль АД осуществляется с помощью
инфузии натрия нитропруссида.
• Норадреналин может понадобиться для
лечения пострезекционной гипотонии.
• Адреналин необходим в случае сниже-
ния сердечного выброса, связанного с
резким снижением уровня циркулирую-
щих катехоламинов.
• Болюсным введением пропранолола
контролируется тахикардия.
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ
У ПАЦИЕНТОВ С ВАЗОДИЛАТАЦИЕЙ
• Теплые инфузионные растворы.
• Использование термоматрасов и термо-
одеял.
• Согревание и увлажнение дыхательной
смеси.
• Одеяла на воздушной подушке на сво-
бодные части тела.
АНЕСТЕЗИЯ
Цель — предотвратить выброс катехола-
минов, спровоцированный введением анес-
тезиологических препаратов и выполнением
обычных анестезиологических манипуля-
ций, подавить адренергический ответ на хи-
рургическую стимуляцию и минимизиро-
вать гемодинамические сдвиги, связанные с
23. Хирургия в эндокринологии
617
чанипуляцией на опухоли и ее деваскуляри-
зацией.
МОНИТОРИНГ
•ЭКГ.
• АД инвазивным методом.
• ЦВД — двухпросветный катетер.
• Катетеризация легочной артерии — по
показаниям.
• Внутри пище водная температура
• Etco2.
• SpO2.
сердечного выброса и низкого периферичес-
кого сопротивления. Последнее обстоятельст-
во требует введения норадреналина. При низ-
ком сердечном выбросе необходимы инотроп-
ная поддержка или все препараты сразу. Кате-
тер в легочной артерии облегчает принятие
правильного решения во время этого этапа
операции. Адекватная блокада в предопераци-
онном периоде в сочетании с интенсивной на-
грузкой жидкостью во время операции могут
избавить от необходимости применения кате-
холаминов в пострезекционном периоде.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ПОСОБИЯ
При лапаротомии рекомендуется сочета-
ние эпидуральной блокады на поясничном
уровне с обшей анестезией. Комбинация
опиоидов и регионарной блокады обеспечи-
вает хорошую послеоперационную анесте-
зию. Из-за уже имеющейся периферической
вазодилатации при эпидуральной блокаде
почти у всех больных развивается гипотония.
При лапароскопической адреналэктомии
можно обойтись одной общей анестезией.
Не следует вводить гистаминолиберато-
ры - морфин и атракуриум. Сообщалось об
успешном применении самых разных препа-
ратов для анестезии, однако большинство ав-
торов используют комбинацию альфентани-
та, этомидата, изофлюрана и векурониума.
КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И
ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВО
ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
Несмотря на предоперационную подготов-
ку, при манипуляции на опухоли возможны
значительные колебания как АД, так и часто-
ты сердечных сокращений. Эти колебания
можно контролировать с помощью препара-
тов короткого действия, таких как нитропрус-
сид натрия и пропранолол.
Необходимо учитывать, что а-адренобло-
каторы вызывают увеличение объема плаз-
мы*. Но даже при этом необходимо назначить
дополнительный объем жидкости во время
выделения опухоли, даже если и не было ги-
потонии во время ее деваскуляризации.
После перевязывания венозных сосудов
опухоли АД может значительно снизиться. Это
может быть обусловлено сочетанием высокого
* Вазодилатация, обусловленная любыми препаратами,
вызывает прежде всего увеличение емкости сосудистого
русла. Увеличение объема плазмы — это уже вторичная,
компенсаторная реакция организма. — Примеч. ред. перевода.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В послеоперационном периоде пациенты
должны наблюдаться опытным сестринским
персоналом, осведомленным об опасностях,
подстерегающих больных с феохромоцито-
мой в первые часы после операции.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Несмотря на продолжающуюся блокаду
адренорецепторов, АД может стабилизиро-
ваться очень быстро и вазоактивная поддерж-
ка может быть своевременно отменена. В не-
которых случаях гипертензия сохраняется не-
сколько дней, прежде чем АД стабилизирует-
ся Иногда сохраняющаяся гипертензия мо-
жет свидетельствовать либо о возможно не-
удаленной опухоли, либо об эссенциальной
гипертензии.
ГЛЮКОЗА КРОВИ
Высокий уровень циркулирующих катехола-
минов повышает концентрацию глюкозы в
крови и блокирует секрецию инсулина. Удале-
ние опухоли и снижение уровня катехоламинов
приводит к гипогликемии вследствие рикошет-
ного повышения секреции инсулина и/или из-
за снижения липолиза и гликолиза. Сохраняю-
щаяся р-блокада маскирует симптомы гипог-
ликемии. Вовремя не диагностированная гипо-
гликемия может привести к ужасным последст-
виям. Уровень глюкозы в крови должен опреде-
ляться ежечасно на протяжении первых 6 часов
после операции и корригироваться безотлага-
тельно при отклонении от нормы.
СТЕРОИДЫ
Если проведена двусторонняя адреналэк-
томия, необходима заместительная терапия
глюкокортикостероидными гормонами
АНАЛГЕЗИЯ
Неожиданное снижение уровня циркули-
рующих катехоламинов и остаточные кон-
618
Раздел II. Хирургические операции
центрации блокаторов приводят к развитию
выраженной сомноленции. Такие пациенты
очень чувствительны к седативному влиянию
опиоидов. Применение у них даже обычных
доз опиоидов может привести к опасной глу-
бокой седации. Аналгезия, контролируемая
пациентом, как внутривенная, так и эпиду-
ральная, помогает решить эту проблему.
НЕПРЕДВИДЕННОЕ ОБНАРУЖЕНИЕ
ФЕОХРОМОЦИТОМЫ
Очень редко у пациентов на фоне полного
благополучия во время хирургического вме-
шательства может развиться тяжелая гипер-
тензия, сопровождающаяся тахикардией, на-
рушениями ритма и отеком легких. Одной из
причин этого состояния может быть недиаг-
ностированная феохромоцитома. Анестезио-
лог должен немедленно ввести фентоламин, а
хирург по возможности быстрее завершить
операцию и не пытаться резецировать опу-
холь, за исключением случаев, когда от этого
зависит жизнь больного. Затем, как обычно,
проводится диагностика заболевания, опре-
деляется возможная локализация опухоли и
проводится необходимая подготовка.
Острая гипотония, развившаяся вне опе-
рации, может быть обусловлена сердечной
недостаточностью; эти случаи очень трудны
для дифференциальной диагностики.
Сообщалось об обнаружении феохромо-
цитомы во время беременности. Это всегда
связано с высоким риском осложнений как
со стороны матери, так и плода, поэтому до
родов необходимо выполнить не только об-
следование, но и провести консервативное
лечение.
ИСХОДЫ
Сообщалось, что при соответствующей
адекватной подготовке пациентов леталь-
ность составляет 0—3% При интраопераци-
онном обнаружении феохромоцитомы этот
показатель может достигать 50%. При анали-
зе 40 000 летальных исходов феохромоцитома
была обнаружена в 0,13% случаев. У 27%
больных, у которых опухоль была обнаружена
на аутопсии, смерть наступила в послеопера-
ционном периоде от сердечно-сосудистого
коллапса неясной этиологии.
Литература
Hull CJ. Phaeochromocytoma. British Journal of
Anaesthesia 1986; 58:1453—1468
Joris JL, Hatnoir EE, Hartstein GM et at.
Hemodynamic changes and catecholamine
release during laparoscopic adrenalectomy for
pheochromocytoma. Anesthesia and Analgesia
1999; 88:16-21
Prys-Roberts C. Phaeochromocytoma - recent
progress in its management. British Journal of
Anaesthesia 2000; 85:44—57
Roizen ME, Hung TK, Beaupre PN et al. The effect of
alpha-adrenergic blockade on cardiac perform-
ance and tissue oxygen delivery during excision of
phaeochromocytoma. Surgery 1983; 946:941-945
Sutton MG, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically
unsuspected phaeochromocytoma: review of a 50
year autopsy series. Mayo Clinic Proceedings
1981; 56:354-360
См. также
Ятрогенная надпочечниковая недостаточность -
гл. 2.
Множественная эндокринная неоплазия - гл. 2.
Гипертиреоз — гл. 4.
Длительная анестезия — гл. 30.
Интраоперационная гипертензия — гл. 31.
ПЕДИАТРИЯ
G.H.Meakin
620 Общие сведения
G.H.Meakin
624 Циркумцизия
D. Patel
Врожденная диафрагмальная
626 грыжа
A J. Charlton
Врожденный гипертрофический
628 пилоростеноз
R. Walker
Трахеопищеводная фистула
631 и атрезия пищевода
S.G. Greenhough
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
G.H.Meakin
Основные различия пациентов-детей и
взрослых, касающиеся анестезиологических
аспектов, обсуждались ранее. В данном раз-
деле рассматриваются практические аспекты
анестезиологического обеспечения.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Детей необходимо помещать в специаль-
ную детскую палату, которая соответствую-
щим образом оформлена и оборудована, с
подбором книг и игрушек. Уменьшительное
имя ребенка, если оно есть, необходимо внес-
ти в записи медсестер и нянечек, и оно долж-
но использоваться ухаживающим персона-
лом. Во время предоперационного осмотра
анестезиолог должен объяснить предполагае-
мую процедуру с помощью наиболее простых
терминов, чтобы исключить тревогу. Напри-
мер, если планируется внутривенная индук-
ция, тактичнее объяснить ее как «царапину
на руке», нежели «прокол иглой». Родителям
следует сопровождать ребенка до момента
индукции анестезии.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Необходимо просмотреть данные истории
болезни, обращая особое внимание на:
• возраст и вес (насколько вес точен?);
• сведения о недоношенности;
• предшествующие заболевания и лекар-
ственную терапию;
• аллергию и необычный синдром;
• предшествующие анестезии;
• сведения об инфекции верхних дыха-
тельных путей.
У детей с инфекционными заболеваниями
верхних дыхательных путей в течение 4 нед.
до операции отмечается высокий риск респи-
раторных осложнений, как во время, так и
после анестезии. В идеале плановую опера-
цию следует отложить на 4—6 нед., но это не
всегда выполняется, так как симптомы могут
рецидивировать Более того, многие дети с
рецидивирующими признаками будут стра-
дать от аллергии. Если принимается решение
о выполнении операции, для уменьшения
риска кашля и ларингоспазма благоразумнее
интубировать и вентилировать пациента во
время анестезии. Во время пробуждения тре-
буется тщательный мониторинг и дополни-
тельная подача кислорода.
При физикальном обследовании следует
обращать особое внимание на:
• отсутствие молочных зубов;
• признаки трудной интубации (ограниче-
ние открытия рта, микрогнатия, боль-
шой язык, шумное дыхание);
• признаки инфекции нижних дыхатель-
ных путей (повышенная температура те-
ла, кашель, недомогание и аномальные
дыхательные шумы);
• возможные следы венопункций.
При наличии признаков инфекции ниж-
них дыхательных путей плановую операцию
следует отложить на 4—6 нед. для того, чтобы
гиперактивные дыхательные пути вернулись
в нормальное состояние.
У здоровых детей, которым выполняют от-
носительно небольшие по объему операции,
обычно не требуется выполнение исследова-
ний. Определение концентрации гемоглоби-
на требуется у пациентов повышенного риска
анемии, хотя о выраженности анемии следует
судить по клиническим проявлениям. Из-за
механизмов компенсации симптомы анемии
отмечаются редко, пока уровень гемоглобина
не упадет ниже 6 г/дл.
Формальная оценка риска анестезии дол-
жна быть выполнена с использованием клас-
сификации Американской ассоциации анес-
тезиологов (ASA) и внесена в документацию о
пациенте.
ГОЛОДАНИЕ И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Для уменьшения количества желудочного
содержимого на момент индукции анестезии
пациенты перед операцией голодают. Реко-
мендованные временные интервалы голода-
24. Педиатрия
621
Таблица 24.1
Предоперационное время голодания для
различных видов жидкости и твердой пищи
у младенцев и детей
Минимальный период голодания, ч
Возраст Чистые Грудное Молочные пита- Твердая
жидкости молоко тельные смеси или пища
коровье молоко
>3 мес 2 4 6 6
<3 мес. 2 4 4 6
Таблица 24.2
Размеры ларингеальных масок для детей
старше 1 года
- змер Вес, кг Максимальный объем раздувания мл
2 10-20 10
2,5 20-30 15
3,0 30-50 20
3,5 >50 30
ния для жидкостей и твердой пищи суммиро-
ваны в таблице 24.1.
После начала использования для газовой
индукции севофлюрана рутинное использо-
вание атропина для профилактики брадикар-
дии у младенцев резко снизилось. У некото-
рых старших детей может быть несомненная
польза от использования седативной преме-
дикации оральным мидазоламом: 0,5 мг/кг,
максимально 20 мг, за 30—45 мин до опера-
ции. В местах предполагаемой венепункции
должна быть выполнена локальная анестезия
мазью EMLA или Ametop.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
ИНДУКЦИЯ
Оба метода — внутривенный и ингаляци-
онный - имеют определенные преимущества
удетей, поэтому требуется гибкий подход к их
выбору. В значительной степени это будет за-
висеть от возраста и предпочтений ребенка.
Ингаляционная индукция часто бывает
более удобной для младенцев и детей первых
лет жизни, у которых зачастую бывает слож-
но обеспечить венозный доступ и с которыми
трудно сотрудничать во время внутривенной
индукции. У этих пациентов раннего возрас-
та ингаляционная индукция еще и достаточ-
но быстрая вследствие достаточно большой
минутной вентиляции относительно функци-
ональной остаточной емкости и относитель-
но высокого сердечного выброса. Как прави-
ло, в большинстве случаев используется се-
вофлюран из-за относительно меньшего раз-
дражения дыхательных путей, быстрого на-
сыщения и элиминации, а также низкой час-
тоты сердечно-сосудистых эффектов. Для
старших детей, у которых лучше видны вены,
внутривенная индукция анестезии тиопента-
лом или пропофолом достигается быстрее и
меньше загрязняет операционную.
ПОДДЕРЖАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ларингеальная маска (ЛМ) быстро стано-
вится наиболее распространенным методом
поддержания дыхательных путей у детей стар-
ше 1 года, которым выполняют относительно
непродолжительные операции под анестезией
на фоне самостоятельного дыхания. Соответ-
ствующие размеры ларингеальных масок с
максимальными рекомендованными объема-
ми раздувания представлены в таблице 24.2.
Не следует допускать перераздувания манже-
ток, так как это может вызывать травму глот-
ки и гортани или приводить к образованию
грыжи манжетки. Ларингеальная маска обыч-
но вводится при достижении средней глубины
анестезии без использования мышечных ре-
лаксантов. Она может быть оставлена на сво-
ем месте после окончания операции и удале-
на персоналом палаты пробуждения, когда ре-
бенок полностью проснется.
Несмотря на возрастающую популярность
ларингеальных масок, интубация трахеи
остается «золотым стандартом» поддержания
дыхательных путей у детей. Младенцев и де-
тей интубируют в положении, когда голова
находится в нейтральном положении, так как
подъем головы на подушке не улучшает обзор
гортани. Наиболее эффективным приемом
для осмотра гортани является давление на
уровне перстневидного хряща.
У младенцев наиболее удобным для вы-
полнения ларингоскопии является примене-
ние прямого клинка ларингоскопа, такого
как ларингоскоп Магилла для младенцев, ко-
торый вводят за надгортанник. Изогнутый
клинок менее удобен, так как он слетает с
U-образной кривизны надгортанника и. для
того чтобы увидеть гортань, следует припод-
нять последний вперед. У детей старше 1 года
ларингоскопия может быть выполнена с по-
мощью клинка Макинтоша среднего размера,
коней которого вводят в преднадгортанную
ямку.
У младенцев и детей обычно не требуются
трахеальные трубки с манжетками, так как
наиболее узким местом гортани в предпубер-
татном периоде является перстневидное
кольцо Правильной по размеру является та
622
Раздел II. Хирургические операции
трубка, которая свободно проходит через пер-
стневидное кольцо и обеспечивает мини-
мальную утечку или полное ее отсутствие в
рабочем диапазоне давлений 0—20 см вод.ст.
Приводимая ниже формула может быть ис-
пользована для расчета размера трубки у де-
тей 2 лет и старше:
Размер трубки (внутренний диаметр в мм)
= (возраст в годах/4) +4,5.
Нормальному новорожденному весом 3 кг
требуется трахеальная трубка диаметром
3 мм; недоношенному или ребенку с низким
весом может потребоваться трубка диаметром
2,5 мм. Можно интерполировать другие раз-
меры трубок
Следует обрезать трахеальную трубку на
длину, которая позволяет располагаться кон-
чику в средней части трахеи, в то время как
2—3 см ее выступает изо рта для фиксации.
Следующая формула может быть исполь-
зована для определения длины оротрахеаль-
ной трубки у детей старше 2 лет:
Длина оротрахеальной трубки (см) = (воз-
раст в годах/2) +13.
Длины оротрахеальных трубок для паци-
ентов младше 2 лет следует запомнить. Длина
для новорожденных составляет 10 см, а для
детей в возрасте 1 года - 12 см, другие длины
трубок могут быть интерполированы Поло-
жение трахеальной трубки следует проверять
путем аускультации легочных полей.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Вообще во время анестезии младенцы не
должны дышать самостоятельно из-за низких
показателей механики дыхания. У этих паци-
ентов рекомендуется сочетание трахеальной
интубации и сбалансированной анестезии с
полной дозой мышечных релаксантов, управ-
ляемой вентиляцией, минимальной концент-
рацией ингаляционных анестетиков и сни-
женными дозами опиоидов. Этот вариант
анестезии обеспечивает идеальные условия
для выполнения хирургической операции с
минимальной сердечно-сосудистой депрес-
сией и быстрое восстановление ларингеаль-
ных рефлексов после окончания анестезии.
Детям старше 1 года, которым выполняют
длительные операции, также будет польза от
сбалансированной анестезии. Однако для
многих детей, которым выполняют операции
длительностью менее 30-40 мин, адекватной
будет простая ингаляционная анестезия с ис-
пользованием 66% закиси азота с кислородом
и севофлюраном (2—3%). Ее можно сочетать
с опиоидным анальгетиком, местной ин-
фильтрацией или региональной блокадой для
обезболивания в послеоперационном пе-
риоде.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ
СИСТЕМЫ
Анестезиологические дыхательные систе-
мы можно классифицировать на те, которые
не содержат химические средства, поглощаю-
щие двуокись углерода, и те. которые могут
быть оснащены такими устройствами В про-
шлом представление о повышении сопротив-
ления дыханию и увеличении мертвого прос-
транства аппарата при использовании абсор-
беров привело детских анестезиологов к при-
менению главным образом безабсорберных
дыхательных систем Однако современные
представления об экономии и загрязнении
окружающего пространства привели к воз-
рождению интереса к использованию в педи-
атрической анестезии циркуляционной аб-
сорберной системы.
Из-за компактного размера, низкого со-
противления дыханию и малого объема аппа-
ратного мертвого пространства Т-система
Jackson Rees является одной из наиболее по-
пулярных для проведения анестезии у детей.
Низкий объем сжатия Т-образного контура
обеспечивает хорошее «ощущение» растяжи-
мости легких у младенцев и облегчает прове-
дение ручной вентиляции, даже несмотря на
снижение легочной растяжимости или час-
тичную обструкцию дыхательных путей. Су-
щественными недостатками этой системы яв-
ляются необходимость большого потока све-
жего газа (3—8 л/мин) и невозможность уда-
ления отработанных газов. Практической
возможностью перевесить недостатки Т-сис-
темы преимуществами является использова-
ние ее для индукции или кратковременной
анестезии.
Главные преимущества циркуляционных
систем с абсорбером — экономичность при
использовании анестезиологических препа-
ратов и газов, сохранение тепла и влаги в рес-
пираторном тракте и снижение загрязнения
операционной отработанными газами. Эти
преимущества наиболее очевидны в тех слу-
чаях, когда циркуляционная система исполь-
зуется для поддержания средней по продол-
жительности и длительной анестезии. Опасе-
ния по поводу того, что при использовании у
детей эти системы неизменно вызывают не-
приемлемое сопротивление дыханию и уве-
24. Педиатрия
623
точение аппаратного мертвого пространства,
оказались безосновательными. Более того,
возможность постоянного мониторирования
тоестезиологических газов и сатурации кис-
лорода значительно повысили безопасность
низкопоточных анестезиологических техно-
логий. Главным недостатком циркуляцион-
ных систем в педиатрической анестезии явля-
ется их высокий компрессионный объем, ко-
торый не дает достаточного «ощущения» ле-
гочной податливости у младенцев. В случае
непредвиденного снижения податливости
легких это может создавать трудности при
ручной вентиляции таких пациентов. Следо-
вательно, во всех случаях использования цир-
куляционной системы у ребенка должна быть
готова система с низким компрессионным
объемом, как, например, Т-образная.
МОНИТОРИНГ
Обычный мониторинг должен включать:
• ЭКГ;
• неинвазивное АД;
• пульсоксиметрию;
• дыхательные газы.
Для измерения АД необходим набор ман-
жеток. Соответствующей по размеру считает-
ся та, которая закрывает 3/4 плеча. У младен-
цев и детей раннего возраста, у которых осо-
бенно высок риск развития гипотермии, обя-
зательно измерение температуры. Во избежа-
ние потерь тепла у этих пациентов необходи-
мы согревающие устройства, такие как водя-
ные матрасы и тепловые воздуходувки.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
При всех вмешательствах, кроме кратко-
временных, необходимы внутривенные ин-
фузии. У младенцев в периферическую вену
может быть установлена канюля 22-го разме-
ра, тогда как у детей пригодна канюля 20-го
размера. Потребности в жидкости и электро-
литах могут быть рассчитаны по формулам,
приведенным на с. 683. Для возмещения по-
терь в третье пространство необходимо ис-
пользовать сбалансированные солевые рас-
творы, такие как раствор Рингер-лактата.
Определение кровопотери может быть вы-
полнено путем взвешивания салфеток или
колориметрическим способом. Вообще поте-
ри менее 10% объема циркулирующей крови
(рассчитанной в пределах 80 мл/кг) или не
требуют никакого возмещения, или могут
быть возмещены кристаллоидными раствора-
ми.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
По окончании анестезии ребенка следует
повернуть на бок и, обеспечивая дыхание
кислородом, транспортировать в полностью
оборудованную палату пробуждения. Обслу-
живающему персоналу палаты пробуждения
необходимо рассказать о деталях операции и
дать любые особые указания, касающиеся
ухода за ребенком. Протокол палаты пробуж-
дения должен включать сведения о поддержа-
нии дыхательных путей, о пульсе, дыхании,
артериальном давлении, обеспечении кисло-
род отерапией, мониторировании сатурации
кислорода, а также заключение по карте по-
сленаркозного периода. Анестезиолог должен
быть уверен в том, что ребенок полностью
проснулся и что перед переводом в хирурги-
ческую палату были назначены жидкости и
анальгетики для послеоперационного перио-
да.
Литература
Meakin G. Low flow anaesthesia in infants and chil-
dren. British Journal of Anaesthesia 1999;
83:50-57
Meakin GH, Wetbourn LG. Anaesthesia for infants
and children. In: Healy TEJ, Cohen PJ, eds.
Wylie and Churchill Davidson's a practice of
anaesthesia. 7th edn. London: Edward Arnold;
2003 (in press)
Steward DJ. Screening tests before surgery in chil-
dren. Canadian Journal of Anaesthesia 1991;
38:693-695
Westhorpe RN. The position of the larynx in children
and its relationship to the ease of intubation.
Anaesthesia and Intensive Care 1987; 15:384—388
См. также
Младенцы и дети — гл. 27.
ЦИРКУМЦИЗИЯ
D. Patel
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Циркумцизия (обрезание) — иссечение край-
ней плоти вокруг полового члена. Обычно она
выполняется планово в стационаре одного дня.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
В Англии около 12 200 мальчиков ежегод-
но подвергаются обрезанию в госпитальных
условиях. Единственным абсолютным пока-
занием к выполнению обрезания является
патологический фимоз. Он поражает 0,6%
мальчиков с пиком заболеваемости в 11 лет и
редко встречается до 5 лет. В дополнение:
много операций выполняется не медицин-
скими работниками по религиозным или
культурным причинам.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
• Исключите острую фазу инфекции рес-
пираторного тракта с продуктивным
кашлем и высокой температурой.
• Исключите тех, кто недавно перенес дет-
ские инфекционные заболевания.
• Убедитесь в отсутствии сведений о пред-
расположенности к кровотечениям и об
анестезиологических проблемах.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Не требуются, если нет клинических пока-
заний
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Исключение приема твердой пищи
(включая молоко) за 6 ч и чистых жид-
костей — за 2 ч.
• Получите информированное согласие и
объясните родителям, когда во время
операции выполняется местное обезбо-
ливание и/или вводятся ректальные
анальгетики.
• Родителей следует пригласить для со-
провождения ребенка до момента ин-
дукции анестезии.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
• Топическая местная анестезия (напри-
мер, EMLA или Ametop) предполагае-
мых мест венопункций.
• Парацетамол внутрь 20 мг/кг и/или
ибупрофен 5 мг/кг за 30—40 мин до опе-
рации для усиления интра- и послеопе-
рационной аналгезии.
• Если необходим анксиолитик, то внутрь
может быть дан мидазолам (0,5 мг/кг) за
30—45 мин до операции.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Обычный неинвазивный мониторинг
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Внутривенная или ингаляционная ин-
дукция.
• Спонтанная вентиляция через ларинге-
альную маску у детей старше 1 года.
• Перемежающаяся вентиляция с поло-
жительным давлением (1PPV) через тра-
хеальную трубку у детей до 1 года.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
• Для обеспечения интра- и послеопера-
ционной аналгезии после индукции сле-
дует выполнить блокаду местными анес-
тетиками.
• Блокада нерва полового члена, используя
чистый 0,25% левобупивакаин (1-3 мл)
для детей до 1 года и 0,5% левобупивака-
ин (3—5 мл) для тех, кто старше 1 года
(блок 24.1). Не следует использовать рас-
творы, содержащие адреналин (эпинеф-
рин) или другие вазоконстрикторы.
• Альтернативно применим одномомент-
ный каудальный экстрадуральный блоке
24. Педиатрия
625
Блок 24.1
Блокада дорсального нерва полового члена
•Нервы лежат глубже и поверхностно по отношению к
фасции Buck и могут быть разделены по средней ли-
нии перегородкой
•Положение на спине
•Септические условия
•Игла для регионального блока 21-SWG
• Пропальпируйте указательным пальцем нижний край
симфиза и отведите половой член
•Введите иглу между пальцем и дугой лобка, пока она
слегка не «изогнется» или не упрется в кость; если иг
ла упирается в кость, «идите» вниз до исчезновения
сопротивления
•Раствор местного анестетика следует вводить с той и
другой стороны от средней линии, меняя направление
иглы из точки вкола
•Выполните аспирацию перед введением глубже и по-
верхностно от фасции Buck
•Должна быть видна минимальная припухлость
•Аналгезия должна длиться около 4-6 ч
Блок 24.2
Каудальная экстрадуральная блокада
сакральных нервов
• Крестцовое отверстие определяют, помещая ребенка в
положение на боку с ногами, согнутыми в тазобедрен-
ных суставах, и пальпируя рог и бороздку крестца в
нижней части позвоночника
• Используют канюлю или иглу для региональной бло-
кады 22-SWG
• Канюлю или иглу продвигают через сакрально-копчи-
ковую мембрану в области верхушки отверстия до по-
тери сопротивления. Канюлю или иглу следует про-
двинуть лишь на несколько миллиметров, чтобы не
проколоть твердую мозговую оболочку
•Одномоментный каудальный блок не вызывает гипо-
тензию у детей
•Аналгезия должна длиться около 4-6 ч и до 12 ч при
каудальном введении добавок
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Для гладкого пробуждения необходима
хорошая послеоперационная аналгезия.
Будьте готовы добавить опиоиды в
оральной или внутривенной формах.
• При выписке обеспечьте информацион-
ной брошюрой, сведениями для контак-
та и оральными анальгетиками.
ИСХОД
Выписка может быть отложена из-за:
• невозможности мочиться (наиболее ве-
роятно, в результате неадекватного обез-
боливания; пенильная блокада имеет
большую частоту неудач, чем каудаль-
ная);
• кровотечения;
• шаткой походки (иногда возникает у де-
тей раннего возраста после каудальной
эпидуральной аналгезии, но не должна
сохраняться до выписки);
• тошноты и рвоты.
Литература
Brown ТСК, Fisk GC. Regional and local anaesthesia.
In: Brown TCK, Fisk GC, eds. Anaesthesia for
children. 2nd edn. Oxford: Blackwell Scientific;
1992:301-323
Rickwood AMK, Walker J. Is phimosis over diagnosed
in boys and are too many circumcisions per-
formed in consequence? Annals of the Royal
College of Surgeons of England 1989;
71:275-277
Shankar KR, Rickwood AMK. The incidence of phi-
mosis in boys. British Journal of Urology 1999;
84:101-102
использованием 0,25% левобупивакаина
(0,5 мл/кг) (блок 24.2).
• Клонидин (1—2 мкг/кг) или кетамин без
консервантов (0,5 мкг/кг) могут быть до-
бавлены для увеличения продолжитель-
ности каудального блока.
См. также
Младенцы и дети — гл. 27.
Токсические эффекты местных анестетиков —
гл. 31.
ВРОЖДЕННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
A. J. Charlton
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Встречается 1 случай на 2000—4000 живых
родов. Возможно первичное нарушение роста
легкого. Правосторонняя грыжа (10%) сопро-
вождается более высоким уровнем смертности.
У новорожденного отмечается дыхатель-
ная недостаточность, однако УЗИ часто по-
зволяет выявить данную патологию антена-
тально. У пациентов имеются двусторонняя
гипоплазия легких и склонность к возврату
фетального кровообращения с тяжелым шун-
тированием справа налево.
Смерть наступает в результате:
• пневмоторакса;
• недостаточной для осуществления газо-
обмена легочной поверхности;
• постоянного высокого легочного сосу-
дистого сопротивления (уменьшение об-
ласти эффективного сосудистого сече-
ния при нормальном сердечном выбро-
се);
• обратимой легочной гипертензии (ано-
мальный мышечный слой сосудов);
• дополнительных аномалий.
РЕАНИМАЦИЯ
Масочная вентиляция раздувает полые ор-
ганы, ухудшая таким образом последствия
смещения средостения и увеличивая риск
пневмоторакса. Используя мышечные релак-
санты, немедленно выполните интубацию
трахеи для проведения IPPV. Для декомпрес-
сии пищеварительного тракта введите назо-
гастральный зонд и оставьте его для осущест-
вления дренирования.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Хирургическое вмешательство часто ухуд-
шает механику легких. Требуется время (дни)
для стабилизации газообмена путем тщатель-
ного выполнения лечебных мероприятий, це-
лью которых является устранение пусковых
механизмов легочной вазоконстрикции (ги-
поксия, гиперкапния, ацидоз) и использова-
ние возможности физиологического сниже-
ния легочного сосудистого сопротивления. До
сих пор не разработаны точные указания оп-
тимальных сроков для выполнения операции.
МОНИТОРИНГ
Канюляция периферической артерии по-
зволяет с минимальными искажениями мо-
ниторировать АД и газовый состав крови. В
опубликованных прогностических индексах
требуются уровни кислорода после аорталь-
ного протока. Чрескожные датчики кислоро-
да и углекислоты помогают осуществлять по-
стоянный мониторинг этих газов. Пульсокси-
метры, помещенные до и после аортального
протока, позволяют показывать изменения
шунтирования.
ВЕНТИЛЯЦИЯ:
• Риск пневмоторакса от высоких уровней
давлений нагнетания и асинхронности.
• Мышечные релаксанты, такие как атра-
куриум или цисатракуриум, вводимые в
виде инфузии, обеспечивают оптималь-
ный контроль и снижение потребления
кислорода.
• Нет доказательств, что высокочастотная
IPPV улучшает исход.
• Может быть показана терапия сурфак-
тантом.
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Метаболический ацидоз следует корриги-
ровать буферными растворами. Умеренный
алкалоз в результате системного ощелачива-
ния (до pH 7,5—7,6) или гипервентиляции
(РаСО2 30—35 мм рт.ст.) может усиливать ле-
гочный кровоток.
ЛЕГОЧНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Рефрактерная гипоксемия может быть об-
условлена действием легочных вазодилатато-
ров. Оксид азота вытеснил другие препараты.
24. Педиатрия
627
БАЛАНС ЖИДКОСТИ
Предоперационное ограничение до
6 мл/кг/сут. предупреждает задержку жидкос-
ти. Циркулирующий объем следует поддер-
живать плазмой или кровью (удерживайте
уровень гемоглобина выше 14 г/дл)
СЕДАЦИЯ
При нестабильности состояния в результа-
те обращения с ребенком (редко) могут по-
мочь наркотические анальгетики (например,
инфузия морфина).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Обычно выполняется через верхний абдо-
минальный разрез, который позволяет прово-
дить коррекцию нарушенного поворота пи-
щеварительного тракта.
АНЕСТЕЗИЯ
• Хирургическое вмешательство вызывает
незначительные расстройства, если от-
кладывается до стабилизации потреб-
ностей во вдыхаемом кислороде на уров-
не менее 50%.
• Точно установленные до операции пара-
метры вентиляции должны быть продол-
жены.
• Ингаляционные анестетики из-за воз-
можной сердечно-сосудистой депрессии
использовать не следует.
• Фентанил в больших дозах (до 25 мкг/кг)
снижает ответ на хирургическое вмеша-
тельство (даже при 100% кислороде) при
минимальном влиянии на сердечно-со-
судистую систему
• Мониторинг должен включать ЭКГ,
прямое и непрямое АД, пульсоксимет-
рию, капнографию и температуру тела.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Следует продолжать общепринятую ин-
тенсивную терапию, уделяя внимание на по-
требности в жидкости и энтеральном и па-
рентеральном питании. В тяжелых случаях
отлучение от ИВЛ (IPPV) может занять меся-
цы. После экстубации трахеи обычно в тече-
ние определенного времени проводится са-
мостоятельное дыхание с ППД (СРАР). Ды-
хательные резервы у наиболее тяжелых вы-
живших детей существенно снижены. Такие
пациенты нуждаются в длительной кислоро-
дотерапии и могут умереть в младенчестве от
респираторной инфекции.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ
ОКСИГЕНАЦИЯ (ЭКМО)
ЭКМО оказывает незначительное влияние
на статистику выживания. Считается, что у
крайне тяжелых пациентов (индекс оксигена-
ции — ИО) >0,4; ИО = FiCO2 х средн.
Рдп/РаО2) существует возможность выжива-
ния на конвекционной вентиляции при вы-
соком уровне РО2 >100 мм рт.ст. в пробе кро-
ви, взятой после аортального протока. Сам
транспорт ребенка в центр ЭКМО представ-
ляет существенный риск.
ИСХОД
Современное лечение было разработано
без контролируемых испытаний. Уровень
смертности в больших сериях колеблется в
пределах от 29 до 55%. У выживших возмож-
ны хронические заболевания легких и задер-
жка развития.
Литература
Charlton AJ. The management of congenital
diaphragmatic hernia without ECMO. Paediatric
Anaesthesia 1993; 3:201—204
Charlton AJ, Bruce J, Davenport M. Timing of surgery
in congenital diaphragmatic hernia. Anaesthesia
1991;46:820-823
Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M,
Lally KP. Late versus early surgical correction for
congenital diaphragmatic hernia in newborn
infants (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3. Oxford: Update Software; 2003
Rice LJ, Baker SB. Congenital diaphragmatic hernia
Does extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO) improve survival? Paediatric
Anaesthesia 1993; 3:205—208
Sakai H, Tamura M, Hosokawa Y, Bryan AC, Bar-
ker GA, Bobn DJ. Effect of surgical repair on res-
piratory mechanics in congenital diaphragmatic
hernia. Journal of Pediatrics 1987; 111:432—438
Wilson JM, Lund DP, LUlehei CW, O'Rourke PP,
Vacanti JP. Delayed repair and preoperative
ECMO does not improve survival in high-risk
congenital diaphragmatic hernia. Journal of
Pediatric Surgery 1992:27:368—375
См. также
। Младенцы и дети — гл. 27.
врожденный гипертрофическим
ПИЛОРОСТЕНОЗ
R. Walker
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Врожденный гипертрофический пилоро-
стеноз (операция Ramstedt) устраняют:
• через поперечный разрез в верхнем пра-
вом квадранте либо через разрез над
пупком (оба по кожной складке);
• путем продольного серозно-мышечного
разреза до слизистой оболочки приврат-
ника;
• результат оценивают во время операции
по прохождению воздуха, вводимого в
назогастральный зонд, через приврат-
ник.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Обычно это первенцы мужского пола (у
мальчиков эта патология встречается ча-
ще, чем у девочек).
• Возраст 3—8 нед.
• Встречаемость 1 случай на 3000 живых
родов, однако отмечаются значительные
региональные отличия.
• Симптомы и признаки представлены в
блоке 24.3.
ЧАСТЫЕ СОЧЕТАНИЯ:
• Аномалии почек.
• Повышение непрямой билирубинемии
(17%).
Блок 24.3
Клинические признаки
• Рвота пищей без желчи после каждого приема пищи
усиливается - фонтаном
• Голод
• Дегидратация - может варьировать от легкой до тя-
желой гиповолемии
• Видимая перистальтика в верхнем левом квадранте
слева направо
• Пальпируемая опухоль
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА,
ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
Операция никогда не является срочной,
обязательна реанимация в полном объеме. На
это может потребоваться несколько дней.
Предоперационная подготовка включает пре-
кращение кормления через рот, введение на-
зогастрального зонда и коррекцию водно-
электролитного баланса.
Имеются две главных проблемы:
• дегидратация — оценка волемического
статуса (NB: 1 л воды приблизительно
соответствует 1 кг веса тела) (табл. 24.3);
• биохимический дефект — гипохлореми-
ческий метаболический алкалоз, гипо-
калиемия.
Потеря соляной кислоты с рвотными мас-
сами приводит к метаболическому алкалозу
Коррекция этого нарушения зависит от спо-
собности почек сохранять ионы водорода.
Так как в дистальных канальцах почек проис-
ходит замена ионов водорода и калия на нат-
рий, задержка ионов водорода приводит к по-
вышению экскреции калия и гипокалиемии.
При тяжелой дегидратации повышенная ре-
абсорбция ионов натрия увеличивает как экс-
Таблица 24.3 Оценка гидратации у младенцев
Легкая Умеренная Тяжелая
Потеря веса тела, % 5 10 15
Клинические Сухая Пятнистая Шок
признаки кожа и слизис- тые обо- лочки холодная периферия Потеря тургора кожи Запавшие роднички Олигурия, низкое АД Терми- нальное состояние
Восполнение, мл/кг 50 100 150
24. Педиатрия
629
\рецию водорода, так и калия, усугубляя ги-
покалиемический алкалоз.
Лечение требует восполнения рассчитан-
ного дефицита жидкости, используя 0,9% рас-
твор хлорида натрия с калием (40 ммоль/л).
При тяжелой дегидратации может потре-
боваться введение до половины рассчитанно-
го дефицита жидкости в течение 1-го часа и
20 мл/кг можно ввести в виде бессолевого
альбумина. После восстановления кровооб-
ращения и диуреза как минимум до 1 мл/кг/ч
оставшийся дефицит может быть восполнен в
течение 24-48 ч. Следует также обеспечивать
поддержание физиологической потребности
з жидкости в виде 0,18% раствора хлорида
натрия в 5% глюкозе.
До операции необходимо нормализовать
электролитный состав и кислотно-основное
состояние плазмы.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Обычно не проводится. С появлением воз-
можности использовать для ингаляционной
индукции севофлюран исчезла привычка
вводить для профилактики брадикардии
внутримышечно атропин (20 мкг/кг).
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Поднимите температуру в операционной
до 24-26°С. Необходимо иметь в наличии
теплое одеяло, нагреватель инфузионных
растворов и нагнетатель теплого воздуха.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Неинвазивное АД.
• SpO2.
• Etco2.
• Внутренняя температура тела.
• Стимулятор периферических нервов.
• Водный баланс и кровопотеря
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
Введение в наркоз следует проводить в
операционной, прилагая все усилия для под-
держания температуры тела младенца. Следу-
ет соблюдать все профилактические меро-
приятия по предупреждению последствий
полного желудка. Аспирацию желудочного
содержимого через назогастральный зонд
следует выполнить до индукции. Обычно ис-
пользуют две методики:
• быстрая индукция с преоксигенацией,
давление на перстневидный хрящ, тио-
пентал (5—7 мг/кг), суксаметониум
(1,5—2 мг/кг);
• ингаляционная индукция с кислородом
и севофлюраном с последующей интуба-
цией трахеи.
Обе методики индукции следует продол-
жить мышечной релаксацией (например, ат-
ракуриум 0,5 мг/кг) и ИВЛ.
После относительно короткой операции
младенца следует экстубировать после полно-
го пробуждения и восстановления мышечно-
го тонуса в левом боковом положении.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Послеоперационное обезболивание может
быть обеспечено путем инфильтрации раны
местным анестетиком (например, 0,25% бу-
пивакаин 1 мл/кг) и парацетамолом внутрь
или ректально. В редких случаях требуются
более сильные анальгетики.
Младенца можно кормить уже через 8 ч
после операции; у 70% младенцев это допус-
тимо. Не имеют доказанного преимущества
градуированные режимы кормления.
ИСХОД
Рецидив заболевания отражает неадекват-
ность выполненного хирургического вмеша-
тельства. Наличие заболеваний со стороны
других органов обусловлено сопутствующей
патологией.
630
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Atwell JD, Levick Р. Congenital hypertrophic pyloric
stenosis and associated anomalies in the geni-
tourinary tract. Journal of Pediatric Surgery 1981;
16:1029-1035
Daley AM, Conn AW. Anaesthesia tor pyloromyoto-
my: a review. Canadian Anaesthetists Society
Journal 1969; 16:316-320
Dawson KD, Graham D. The assessment of dehydra-
tion in congenital pyloric stenosis. New Zealand
Medical Journal 1991; 104:162-163
Steven IM, Allen TH, Sweeney DB. Congenital
hypertrophic pyloric stenosis: the anaesthetist's
view. Anaesthesia and Intensive Care 1973;
1:544-546
Vivori E, Bush GH. Modern aspects of the manage-
ment of the newborn undergoing operation.
British Journal of Anaesthesia 1977; 49:51—57
Winters RW. Metabolic alkalosis of pyloric stenosis.
In: Winters RW, ed The body fluids in paedi-
atrics. Boston: Little Brown; 1973:402
Wooley MM, Felsher BF, Asch MJ, Carpio M, Isaacs
H. Jaundice, hypertrophic pyloric stenosis and
glucuronyl transferase. Journal of Pediatric
Surgery 1974; 9:359—363
См. также
Младенцы и дети — гл. 27.
ТРАХЕОПИЩЕВОДНАЯ ФИСТУЛА
И АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА
S.G. Green hough
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Коррекцию трахеопищеводной фистулы
(ТПФ) и атрезии пищевода выполняют сле-
дующим образом:
• в левом боковом положении (правый
бок вверху);
• разрез по подмышечной кожной складке
или продольный подмышечный;
• экстраплевральный доступ, если воз-
можно;
• необходим компрессионный коллапс
правого легкого;
• при наличии атрезии пищевода требует-
ся закрытие ТПФ, а также выполнение
или первичного пищеводного анастомо-
за, или эзофагостомии и гастростомии.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
• Обычно возраст менее 1 нед.
• Встречаемость: 1 случай на 3500 живых
родов.
• 30% новорожденных недоношенные.
Существует несколько различных сочета-
ний фистулы и атрезии. Три наиболее час-
тых - это атрезия пищевода и фистула ниж-
ней части (80%), атрезия пищевода без фис-
тулы (10%) и трахеопищеводная фистула без
атрезии пищевода (2%) (рис. 24.1).
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ СОЧЕТАНИЯ ТПФ
У 20—25% с большими пороками сердца:
• полигидрамнион у матери;
• повышение возможности антенатальной
диагностики.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА И
ИССЛЕДОВАНИЯ
СТАНДАРТНЫЕ:
• Гемоглобин.
• Мочевина и электролиты.
• Краниальная ультрасонография.
• Одномоментная рентгенография груд-
ной клетки и брюшной полости.
• Перекрестная совместимость крови до-
нора и реципиента.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ:
• Ректальное исследование
• Ультрасонография почек.
• Эхокардиография
Рис. 24.1. Наиболее распространенные формы атрезии пищевода
632
Раздел II. Хирургические операции
• Газы крови по показаниям, особенно у
недоношенных.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Трубка Replogle для предупреждения ас-
пирации слюны.
• Небольшое количество недоношенных
детей нуждается в вентиляции под поло-
жительным давлением. Если растяжи-
мость легких снижена и фистула боль-
шая, единственным методом достиже-
ния адекватной вентиляции является не-
медленная операция.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
• Повышенная температура в операционной.
• Согревающее одеяло.
• Увлажнение вдыхаемых газов.
ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ
ИНДУКЦИЯ:
• Осуществляется в операционной.
• Интубация в сознании или с использо-
ванием тиопентала и тракриума.
ТРАХЕОСКОПИЯ:
• Для установления места расположения
фистулы необходим вентиляционный
бронхоскоп.
• У небольшого числа пациентов возмож-
ны высокие и низкие фистулы.
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Sao2.
• Неинвазивное АД.
• Etco2.
• Внутренняя температура тела.
Особое внимание следует уделить разме-
щению мониторов. Аксилярная артерия вер-
хней руки может быть сдавлена в результате
расширения раны в ходе операции
ПОДДЕРЖАНИЕ
Кислород с закисью азота в сочетании с
0,2—0,5% галотана. Иногда во время коллапса
легкого может потребоваться повышение
концентрации подаваемого кислорода
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МНЕНИЯ
(ОСОБЫЕ СУЖДЕНИЯ)
Многие авторы подчеркивают важность
расположения трахеальной трубки по отно-
шению к фистуле для предупреждения попа-
дания избыточного количества газа в желу-
док. Часть авторов считает, что этот риск пре-
увеличен, поэтому трахеальные трубки нор-
мальной длины располагаются независимо
от локализации фистулы. Раздувание желуд-
ка чаще всего является результатом избыточ-
ной вентиляции с высокими цифрами давле-
ния в дыхательных путях. Мягкая спокойная
ручная вентиляция является наилучшим спо-
собом избежать этого осложнения Коллапс
легкого обусловлен использованием рано-
расширителей, преимуществом этого являет-
ся то, что одновременная компрессия альве-
ол и кровеносных сосудов делает вентиляци-
онно-перфузионные нарушения редкими.
Однако такой вариант коллабирования лег-
кого обычно вызывает периодическую об-
струкцию трахеи, создаваемую избыточной
энергичной тягой ассистента. Ручная венти-
ляция с использованием Т-системы в моди-
фикации Jackson Rees позволяет сразу заме-
тить обструкцию и дает возможность перио-
дически расправлять сжатое легкое во время
периодов снижения хирургической актив-
ности.
РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД
Хотя устранение ТПФ может осуществ-
ляться без плановой вентиляции после опера-
ции, могут быть трудности с прогнозировани-
ем того, каким больным потребуется вентиля-
ция, а каким нет. В настоящее время в отде-
лении автора для снижения риска экстренной
вентиляции по поводу коллапса пациенты
после коррекции ТПФ часто в темное время
суток планово вентилируются в течение всей
ночи. У небольшого числа пациентов, осо-
бенно у недоношенных детей, может потре-
боваться более длительная вентиляция.
Обычным явлением в хирургической практи-
ке у пациентов с трудной коррекцией ТПФ
является просьба в продленной вентиляции
от 5 до 10 дней после операции. Если осущес-
твляется вентиляция ребенка, во избежание
разрыва швов с особой тщательностью следу-
ет проводить отсасывание из трахеи и физио-
терапевтические мероприятия.
ИСХОД
• Хороший при ТПФ без другой сопутст-
вующей патологии.
• В целом уровень выживаемости состав-
ляет 90%
24. Педиатрия
633
• При наличии других аномалий уровень
смертности значительно выше.
• У небольшого числа отмечается слабость
трахеи в месте фистулы и может потре-
боваться выполнение аортопексии, тра-
хеопексии и в тяжелых случаях — трахео-
пластики, прежде чем будет возможна
экстубация.
Литература
Goh OW, Brereton RJ. Success and failure with
neonatal tracheo-oesophageal anomalies. British
Journal of Surgery 1991; 78:834—837
Waterston DJ et al. Oesophageal atresia: tracheo-
oesophageal fistula. A study of survival in 218
infants. Lancet 1962: i:819—822
См. также
- £S3SSS383S323238*2S232S38SSS333C8S3£3333SSS388$8283S3X3S8S3838S323$83832333332$3S<23 я
Младенцы и дети — гл. 27.
СЕРДЕЧНАЯ ХИРУРГИЯ
A.Vohra
Экстракорпоральное кровообращение:
принципы, патофизиология
636 и биохимия
A. Vohra
Последствия экстракорпорального
640 кровообращения
A. Vohra
643 Аортокоронарное шунтирование
A. Vohra
Послеоперационное ведение
взрослых больных после
647 операций с ЭКК
A. Vohra
650 Хирургия аортального клапана
A. Vohra
653 Хирургия митрального клапана
A. Vohra
656 Хирургия грудной аорты
A. Vohra
Региональная анестезия
659 в кардиохирургии
A. Vohra
Врожденные пороки сердца:
общие принципы
662 и предоперационная оценка
A. Vohra
Ведение отдельных
665 врожденных пороков сердца
A. Vohra
Послеоперационное ведение
детей после экстракорпорального
668 кровообращения
A. Vohra
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ:
ПРИНЦИПЫ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И
БИОХИМИЯ
A. Vohra
Цель экстракорпорального кровообраще-
ния (ЭКК) состоит в том, чтобы дать возмож-
ность выполнять операции на сердце и круп-
ных сосудах, в то время как остальные части
тела перфузируются насыщенной кислоро-
дом кровью, а продукты метаболизма удаля-
ются. ЭКК требует антикоагуляции гепари-
ном (обычно 3—4 мг/кг) и гемодилюции. Па-
тологические взаимодействия между поверх-
ностью крови, воздухом и пластиком повреж-
дают клетки и денатурируют белки. Воздуш-
ные и материальные микроэмболы могут по-
ступить в контур аппарата ЭКК через отсосы,
поэтому важная роль отводится фильтрам
крови.
КОНТУР ЭКК
Он показан схематически на рисунке 25.1.
Венозные канюли вставлены в правое пред-
сердие или полую вену, либо (более редко) в
бедренную вену или легочную артерию. Ли-
ния венозного притока дренирует кровь под
действием гравитации, от пациента на столе к
резервуару оксигенатора, установленного на
аппарате искусственного кровообращения.
Резервуар является или твердым кожухом
или мягким пакетом. Кровь затем прокачива-
ется через оксигенатор, где она насыщается
кислородом, а углекислый газ удаляется.
Кроме того, теплообменник позволяет нагре-
вать и охлаждать кровь. Насосы, создающие
поток, могут быть компрессионными роли-
ковыми устройствами или использовать цен-
трифужную силу (центрифужные насосы).
Кровь после прохождения через фильтр воз-
вращается в тело через аортальную или (более
редко) бедренную канюлю.
Есть дополнительные вспомогательные
роликовые насосы, которые возвращают
кровь в контур Одни — их иногда называют
«коронарные насосы» или «кардпотомные»
Коронарное/кардиотомическое отсасывание
Рис. 25.1. Коронарное/кардиотомическое отсасывание
25. Сердечная хирургия
637
насосы - действуют как отсос, чтобы возвра-
тить кровь из операционного поля в контур
ЭКК. Другой, иногда называемый «левым
тренажом», мягко аспирирует кровь из лево-
го желудочка или легочной артерии, чтобы
:редупредить желудочковое перерастяжение,
и от аортального корня, когда используется
дроградная кардиоплегия. В течение ЭК К,
•огда сердце остановлено и нет никакого эф-
фективного выброса, кровь, вытекая из брон-
шальных и тебезиевых вен, ретроградно че-
рез аортальный клапан собирается в левом
желудочке. Желудочковое растяжение вызы-
вает механическое повреждение, ухудшает
субэндокардиальную перфузию и может за-
кончиться образованием субэндокардиально-
го инфаркта.
Слабый венозный приток иногда является
проблемой и может быть следствием переги-
бов, воздушных «пробок», неправильного
расположения дренажной канюли, уменьше-
ния объема циркулирующей крови, секвест-
рации крови в полостях тела и тканях, при
терапии вазодилататорами. Когда сердце вы-
ворачивается хирургами во время операции
на огибающей артерии, кроме того, что мо-
жет ухудшиться венозный приток, также мо-
жет быть затруднен и венозный дренаж от
мозга, что вызывает яремную венозную ги-
пертензию с острым повышением централь-
ного венозного давления (ЦВД). Это, оче-
видно, нуждается в немедленной коррекции
Осложнения аортальной катетеризации, та-
кие как эмболизация (воздух и участки тка-
ней аорты), кровотечения, расслоение аорты
и неправильное расположение канюли (при-
мыкание к аортальной стенке), могут быть
выявлены по высокому давлению в артери-
альной линии при нормальной объемной
скорости. Венозный приток обычно поддает-
ся изменению положения канюли. Осложне-
ниями венозной канюляции являются крово-
течение, сокращение венозного притока,
аритмии и повреждения предсердия или по-
лых вен.
ПРОВЕДЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯЦИИ
Активизированное время свертывания
крови - АВС К (ACT) должно поддерживать-
ся в три раза дольше исходного или более
450 с при использовании гепарина. Адекват-
ная антикоагуляция должна быть достигнута
прежде, чем будет установлена артериальная
канюля, иначе будет формироваться тромб на
ее конце и в просвете. В конце ЭКК действие
гепарина полностью инактивируется прота-
мином Протамин является мощным вазоди-
лататором, и следует ожидать и лечить сниже-
ние артериального давления. Возврат крови
через отсосы невозможен после нейтрализа-
ции протамина. Если это происходит, форми-
рование тромбов может происходить в насо-
се, что делает экстренный возврат крови в
контур ЭКК невозможным и не позволяет ис-
пользовать в дальнейшем кровь из оксигена-
тора для аутогемотрансфузии.
Апротинин часто используется у пациентов
с высоким риском кровотечения. Режимы его
использования — в диапазоне 500 000- 2 000 000
КШ пациенту, 2000000 KIU в аппарат ЭКК и
иногда — инфузия 500000 KIU/ч. В некоторых
отделениях как альтернативу используют тра-
нексамовую кислоту. Проблемы окклюзии
шунтов, связанные с двумя этими препарата-
ми, пока еще окончательно не решены.
ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ (ТЭГ)
ТЭГ является методом оценки формирова-
ния и деградации тромбов. Небольшое коли-
чество крови помещается в аппарат, чтобы
получить величины следующих параметров:
• R-время — период времени до начала
формирования фибрина;
• К-время — мера скорости, с которой
достигается специфический уровень
прочности тромба;
• а — измеряет скорость наращивания
фибрина и перекрестное сшивание
(укрепление тромба);
• максимальная амплитуда (МА) — пре-
дельная прочность фибринового тромба:
• LY30 — скорость сокращения амплитуды
через 30 мин после МА.
ТЭГ может использоваться, чтобы оценить
функцию тромбоцитов, плазматические фак-
торы, активаторы или ингибиторы коагуля-
ции. Таким образом, она может быть полезна
как руководство для корректной терапии по-
слеоперационных кровотечений.
ТЕМПЕРАТУРА, ПОТОК И ДАВЛЕНИЕ
ВО ВРЕМЯ ЭКК
Существует много споров, касающихся
проведения ЭКК. Например, некоторые цен-
тры обычно используют всегда, когда это воз-
можно, нормотермический обход, тогда как
другие неизменно используют гипотермичес-
кое ЭКК. Преимущества нормотермического
ЭКК - это уменьшение времени искусствен-
ного кровообращения (нет необходимости в
охлаждении или нагревании) и уменьшение
638
Раздел II. Хирургические операции
Таблица 25.1
Режимы контроля газов крови a-stat и pH-stat (Hindman et al.. ,1993)
Измерено и выдано при 37°С Скорригировано на t in vivo
In vivo
температура. pH РаСО2, мм рт.ст. pH PaCO2, мм рт.ст.
°C a-stat pH-stat a-stat pH-stat a-stat pH-stat a-stat pH-stat
37 7,40 7,40 40 40 7,40 7,40 40 40
33 7,40 7,34 40 47 7,44 7,40 35 40
30 7,40 7,30 40 54 7,50 7,40 29 40
27 7,40 7,26 40 62 7,55 7,40 26 40
23 7,40 7,21 40 74 7,60 7,40 22 40
20 7,40 7,18 40 84 7,65 7,40 19 40
послеоперационного охлаждения и ознобов с
увеличенной метаболической потребностью
и гипоксией ткани. Для нормотермического
ЭКК обычно используются скорости потока
большие, чем 2,2 л/мин/м2. Гипотермическое
ЭКК уменьшает метаболизм, и падение по-
требления кислорода определяется фактором
2.5 (известным как Q10) для каждых 10°С па-
дения температуры. Умеренная гипотермия
(25—30°С) обычно используется у взрослых
для работы на коронарных сосудах и клапанах
в сочетании со снижением скорости потока.
Для некоторых операций (например, на дуге
аорты) остановка кровообращения необходи-
ма. Мозг перенесет приблизительно 1 ч оста-
новки при глубокой гипотермии в 15—18°С.
Даже умеренная гипотермия разрешает крат-
кий (приблизительно 12 мин) период оста-
новки циркуляции, которая может быть спа-
сительной, если есть катастрофические проб-
лемы с аппаратом ЭКК или разрушение кон-
тура ЭКК.
Протоколы перфузии значительно варьи-
руют по отношению к перфузионному давле-
нию, которое следует поддерживать во время
ЭКК. Когда аорта пережата и сердце защище-
но кардиоплегией, миокардиальное перфузи-
онное давление не имеет значения. Если аор-
та не пережата, ишемическое повреждение
сердца менее вероятно, если оно сохраняется
пустым, бьющимся и хорошо перфузирован-
ным. При использовании техники периоди-
ческого пережатия аорты фибриллирующий
желудочек потребляет больше кислорода, чем
бьющееся, но разгруженное сердце. При нор-
мотермии ауторегуляция поддерживает моз-
говой кровоток при среднем перфузионном
давлении 50 мм рт.ст. Под гипотермией при
снижении метаболических потребностей мо-
гут переноситься более низкие уровни давле-
ния перфузии; многие считают удовлетвори-
тельным уровнем 40 мм рт.ст. Ряд ретроспек-
тивных исследований показал, что нет ника-
кой взаимосвязи между гипотензией в тече-
ние ЭКК и послеоперационными неврологи-
ческими нарушениями. Типичная британская
практика заключается в том, чтобы устано-
вить объемную скорость перфузии, а затем
поддерживать среднее давление перфузии
выше 50 мм рт.ст. и ниже 80 мм рт.ст. Фарма-
кологическое управление давлением заклю-
чается в использовании а-агонистов - мета-
раминола, фенилэфрина, норадреналина
(норэпинефрина) — и релаксантов гладких
мышц сосудов, таких как нитропруссид нат-
рия, нитроглицерин и фентоламин.
Использование пульсирующего потока
спорно, и данных с результатами относитель-
но его преимуществ недостаточно. Физиоло-
гические модели предполагают, что такой по-
ток улучшает перфузию и потребление кисло-
рода. Для достижения этого требуется работа
роликового насоса с переменной скоростью
или внешнего компрессионного резервуара;
обе технологии усложняют контур Пульсиру-
ющий поток обычно не используется.
БИОХИМИЧЕСКИЙ
И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЭКК
Для взрослых пациентов ЭКК заполняется
1,5—2 л сбалансированного солевого раствора
(например, 1000 мл гелофузина +800 мл рас-
твора Хартманна и 200 мл 10% маннитола)
куда добавляется гепарин. Это вызывает зна-
чительную гемодилюцию с сокращением об-
щей кислородо-транспортной емкости на
миллилитр крови. С другой стороны, умень-
шая вязкость, гемодилюция улучшает реоло-
гию крови и предупреждает сладжирование в
системе микроциркуляции при гипотермии.
Большинство анестезиологов рассматривает
гематокрит больше 15% удовлетворительным
для ЭКК.
25. Сердечная хирургия
639
Поток кислорода в оксигенатор должен
быть достаточен, чтобы поддержать артери-
альный РаО2 больше 14 кПа (105 мм рт.ст).
Если это производит недопустимую гипокап-
нию, необходимо к потоку газа в оксигенатор
добавлять углекислый газ, чтобы уменьшить
его вымывание. Некоторые центры теперь
используют постоянно действующие элект-
роды в линии для контроля как артериально-
го, так и венозного газового состава крови,
насыщение кислорода в венозной линии, ис-
пользуют для подтверждения адекватности
скорости кровотока, артериовенозную разни-
цу для подтверждения удовлетворительной
функции оксигенатора. Недавно были опуб-
дикованы указания для минимального мони-
торинга в процессе ЭКК.
Существует дискуссия относительно опти-
мального метода управления газами крови в
процессе гипотермического ЭКК. Метод
a-stat стремится достигать pH 7,4 и РаСО2
40 мм рт.ст., когда анализ крови, взятой у ги-
потермического пациента, проводится при
37°С. pH-stat метод стремится достигать pH
7,4 и РаСО2 40 мм рт.ст., когда анализ крови,
взятой у гипотермического пациента, прово-
дится при истинной температуре тела. Срав-
нение между этими двумя методами показано
в таблице 25.1. Режим a-stat, как считается,
сохраняет ауторегуляцию и соответствие кро-
вотока метаболизму в мозгу лучше, чем рН-
stat, и поэтому в настоящее время именно ему
отдается предпочтение.
Самым важным электролитом, который
следует контролировать в процессе ЭКК, яв-
ляется калий, потому что нормальные его
уровни оптимизируют сократимость и подав-
ляют аритмии. Высокие уровни могут быть
уменьшены гемофильтрацией, диурезом и
инсулином с глюкозой, а также нейтрализо-
ваны кальцием. Низкие уровни могут быть
скорригированы добавлением возрастающих
доз 10—20 ммоль хлорида калия. Необходимо,
чтобы уровень К+ был скорригирован к кон-
цу ЭКК, непосредственно перед остановкой
экстракорпоральной перфузии.
ТЕМПЕРАТУРНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ
ВО ВРЕМЯ ЭКК
Во время ЭКК жизненно важно измерять
температуру тела. Обычно используется тем-
пература носоглотки, приближающаяся к
температуре мозга. Полноценное согревание
существенно. Нормальная центральная тем-
пература крови пациента в конце согревания
на ЭКК. олнако. не отражает температуру в
периферических, плохо перфузируемых тка-
нях. После прекращения ЭКК обычно на-
блюдается снижение температуры («послепа-
дение»), которое вызвано открытием сосу-
дистых бассейнов холодных тканей, особенно
мышц. Это может привести к постперфузи-
онному ознобу с его высокой метаболической
нагрузкой.
Литература
Association of Cardiothoracic Anaesthetists. Recom-
mendations for standards of monitoring and
alarms during cardiopulmonary bypass. Available:
http://www.acta.org.uk/publications_cpb.asp
29 May 2003
Hindman BJ, Lillehaug SL, Tinker JH.
Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist.
In: Kaplan JA, ed. Cardiac anesthesia. 3rd edn.
Philadelphia: Saunders: 1993:919—950
ПОСЛЕДСТВИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
A. Vohra
В течение ЭКК нормальная физиология и
биохимия значительно изменяются в резуль-
тате колебаний давлений и потока крови,
температуры и гемодилюции. Кровь находит-
ся в контакте с искусственными поверхностя-
ми в оксигенаторе, теплообменном устрой-
стве, резервуаре, трубках, канюлях и фильт-
рах. Эти факторы могут вести к системным и
мозговым осложнениям. К счастью, частота
серьезных осложнений после ЭКК достаточ-
но низка (0,5—1%), и искусственное кровооб-
ращение расценивается как безопасная про-
цедура для большинства пациентов. Есть, од-
нако, намного более высокая частота легких и
слабовыраженных эффектов, которые обыч-
но носят временный характер и которые па-
циент может не заметить.
Кровоток, давление и температура во вре-
мя ЭКК отличаются от нормальных. В начале
перфузии при использовании кристаллоид-
ного заполнения оксигенатора может быть
острое снижение кровяного давления. Это
вызвано более низким системным кровото-
ком и внезапным падением вязкости крови
при поступлении кристаллоида в систему
кровообращения. Впоследствии во время
ЭКК системное сопротивление сосудов
(ОПС) обычно постепенно увеличивается до
нормального уровня. Дальнейшее снижение
может быть отмечено, когда удаляется зажим
с аорты, особенно у больных, получавших
кровяную кардиоплегию.
Хотя эндокринная реакция не может быть
отделена от таковой на анестезию и опера-
цию, во время ЭКК происходит общее увели-
чение уровней катехоламинов плазмы, свыше
отмеченных на операциях без ЭКК. Не про-
исходит легочный метаболизм норадренали-
на; увеличена секреция ренина, а за ним сле-
дует активация ангиотензина и секреция аль-
достерона. Во время ЭКК значительно увели-
чиваются уровни вазопрессина и остаются
повышенными до 48 ч после операции. По-
вышенные уровни катехоламинов, ангиотен-
зина и вазопрессина вместе с местными тка-
невыми вазоконстрикторными агентами ве-
дут к спазму артериол После ЭКК может
быть отмечена умеренная гипергликемия
вследствие увеличенния глюконеогенеза, пе-
риферической резистентности к инсулину,
уменьшения концентрации инсулина плазмы
и высоких уровней АКТ Г и кортизола.
К концу ЭКК увеличивается общая вода
тела. Дополнительная вода задерживается во
внеклеточных и внесосудистых пространст-
вах. Гемодилюция и увеличенная капилляр-
ная проницаемость как следствие активации
медиаторов воспаления являются ведущими
факторами, вызывающими этот сдвиг жид
костного баланса
ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ КОНТУРА
ЭКК
Экспозиция крови на инородных поверх-
ностях в течение ЭКК вызывает активацию и
аггрегацию тромбоцитов, что ведет к сокра-
щению количества тромбоцитов и наруше-
нию функции оставшихся. Повреждение
тромбоцитов, вероятно, является самым важ-
ным фактором развития геморрагического
диатеза, связанного с ЭКК. Белки при кон-
такте с инородными поверхностями денату-
рируются, и это может вести к активации раз-
личных тромботических и фибринолитичес-
ких каскадов с потреблением факторов свер-
тывания крови, микрокоагуляции, генерации
фибрина и активации комплемента. Каскад
комплемента заканчивается продукцией
мощных анафилотоксинов, которые увеличи-
вают капиллярную проницаемость, служат
связующим звеном в хемотаксисе лейкоцитов
и способствуют агрегации лейкоцитов и вы-
бросу ферментов. Имеет место механическое
повреждение лейкоцитов и эритроцитов в ре-
зультате напряжений, вызванных турбулент-
ностью в насосах и отсосах, резкими измене-
ниями скорости кровотока и кавитацией во-
круг конца канюли. Повреждение крови ве-
дет к образованию фибриновых микроэмбо-
25. Сердечная хирургия
641
юв, агрегатов денатурированного белка и ли-
юпротеинов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Материальные эмболы из вытекающей крови
аспирируются отсосами и возвращаются в
контур ЭКК. В процессе аортальной канюля-
ции может произойти значительная эмболи-
зация воздухом, при заполнении бьющегося
сердца после снятия аортального зажима и в
процессе остановки ЭКК, несмотря на тща-
тельные методы удаления воздуха. Приблизи-
тельно в 1 случае на 1000 процедур имеет мес-
токритический инциденте нарушением фун-
кции экстракорпорального контура.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОРГАНОВ, СВЯЗАННЫЕ С ЭКК
СЕРДЦЕ
ЭКК само по себе вызывает незначитель-
ное нарушение кардиальной функции, если
не была выполнена адекватная защита мио-
карда и адекватная перфузия. Функция серд-
ца после ЭКК в большей степени зависит от
предоперационного состояния сердца и успе-
ха операции.
ЛЕГКИЕ
После ЭКК часто отмечаются отклонения
функций легкого, клинически они проявля-
ются ателектазами и легочным отеком.
Острое повреждение легкого, ведущее к рес-
пираторному дистресс-синдрому взрослых
(РДСВ), встречается у 1—2% пациентов. Со-
кращение функциональной остаточной ем-
кости (ФОЕ) с увеличением альвеолярно-ар-
териальной разницы может сохраняться в те-
чение 10 дней. Задержка мокроты и неэффек-
тивный кашель, которые способствуют ле-
гочным осложнениям, являются скорее по-
следствиями операции и послеоперационно-
го ведения, а не ЭКК.
ПОЧКИ
Нарушение почечной функции после
ЭКК в некоторой степени встречается у
1-4% пациентов. Обычно это является след-
ствием острого тубулярного некроза, кото-
рый хотя и потенциально обратимое состоя-
ние, сопровождается высокой смертностью.
Факторы, связанные с увеличенным риском
почечной недостаточности, включают уже
имеющуюся патологию почек, длительное
время ЭКК и низкий сердечный выброс.
Этому могут способствовать лекарственные
препараты, такие как аминогликозидные ан-
тибиотики и нестероидные противовоспали-
тельные препараты.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Желудочно-кишечные осложнения после
ЭКК развиваются менее чем у 2% пациентов,
но сопровождаются высокой смертностью.
Наиболее частой проблемой является крово-
течение в верхних отделах ЖКТ, максимально
на десятый послеоперационный день. Гипер-
билирубинемия наблюдается у 20% пациен-
тов. Редкие осложнения — ишемия кишечни-
ка и ишемический панкреатит.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
Они могут быть разделены на глобальные,
очаговые и нейрофизиологические осложне-
ния Общее повреждение чаще проявляется
как длительная депрессия уровня сознания,
не связанная с седативными препаратами, и
наблюдается у 3% пациентов. В серьезных
случаях часто присутствуют симптомы рас-
пространенной неврологической дисфунк-
ции. Высокую смертность имеют пациенты,
находящиеся в коме более 24 ч. Плохие прог-
ностические симптомы включают положение
разгибания, отсутствие двигательных отве-
тов, судороги. Хореоатетоз представляет со-
бой редкое, но серьезное осложнение, встре-
чающееся почти исключительно в педиатри-
ческой практике у пациентов после полной
остановки кровообращения. Сенсоневраль-
ная потеря слуха часто пропускается клини-
чески, но до 13% пациентов, как сообщалось,
имели потерю слуха больше чем на 10 дБ по-
сле ЭКК.
Очаговые события или инсульты опреде-
ляются как фокальный дефицит ЦНС отно-
сительно внезапного происхождения, кото-
рый длится больше 24 ч. Инсульты являются
основной причиной сохраняющейся невро-
логической инвалидизации после кардиохи-
рургических операций. Они обычно выглядят
как острый гемипарез или дефект полей зре-
ния, сообщалось об этом осложнении у 1—6%
пациентов после аортокоронарного шунтиро-
вания (АКШ). Приблизительно 70% «кардио-
хирургических» инсультов происходит в тече-
ние операции, а 30% — в раннем послеопера-
ционном периоде. Острые очаговые дефици-
ты вследствие эмболии воздухом обычно раз-
решаются в первые 24 часа. Как было показа-
но, мембранные оксигенаторы производят
меньше микроэмболов, чем пузырьковые ок-
сигенаторы, также при использовании мемб-
ранного оксигенатора по сравнению с пу-
зырьковым наблюдается меньше микрососу-
дистых окклюзий в сетчатке.
Самыми важными факторами риска це-
ребрального повреждения во время ЭКК яв-
642
Раздел II. Хирургические операции
ляются пожилой возраст, предшествующие
цереброваскулярные эпизоды, каротидная
или цереброваскулярная болезнь, атероскле-
роз аорты, операции на клапанах, тромбы в
левом желудочке, сниженная функция сердца
до операции, возникновение микроэмболов и
длительное время искусственного кровообра-
щения. Современные данные свидетельству-
ют, что лучший способ уменьшения осложне-
ний ЭКК состоит в тщательном и быстром
выполнении операции с минимальным забо-
ром теряемой крови, использованием мемб-
ранного оксигенатора и 40 мкм основного ар-
териального фильтра.
См. также
Врожденные пороки сердца: общие принципы и
предоперационная оценка — гл. 25.
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
A.Vohra
РАССМОТРЕНИЕ ФИЗИОЛОГИИ
Поражение коронарных артерий (ИБС)
является ведущей причиной смерти в странах
Запада, и АКШ составляет до 50—60% боль-
шинства кардиохирургических программ.
Сердце извлекает кислород в большей степе-
ни, чем любой другой орган, возможно лишь
минимальное увеличение экстракции кисло-
рода; поэтому любое увеличение потребности
в кислороде должно сопровождаться увеличе-
нием кровотока. У здоровых людей это обес-
печивается ауторегуляпией, и при отсутствии
ИБС максимальный кровоток в 4—5 раз боль-
ше, чем в покое. Коронарные артерии развет-
вляются на поверхности сердца, формируя
массу меньших эпикардиальных артерий, от
которых В-ветви проникают непосредствен-
но через толщу миокарда и достигают эндо-
карда (рис. 25.2). Эти сосуды подвергаются
вращению и давлению в процессе мышечно-
го сокращения, в результате чего в левом же-
лудочке большая часть полезной миокарди-
альной перфузии осуществляется в течение
диастолы. На субэндокардиальном уровне су-
ществует только коллатеральное кровообра-
щение, и это становится важным, если разви-
вается блокада эпикардиального сосуда. Па-
циенты с классической ИБС не имеют симп-
томов в покое. При увеличении степени сте-
ноза резерв коронарного кровотока снижает-
ся, коронарный кровоток покоя сохраняется
-благодаря прогрессивной вазодилатации со-
судов микроциркуляции, а при повышении
потребностей возникает стенокардия напря-
жения. Целью АКШ является создание обхо-
да эпикардиальной блокаде, используя или
внутреннюю грудную артерию или транс-
плантаты вены, взятые с ноги, и таким обра-
зом увеличить миокардиальный кровоток и
доставку кислорода.
ОБСУЖДЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Включает сбор анамнеза, обследование и
инструментальные исследования. Сбор анам-
неза должен концентрироваться на симпто-
мах ишемической болезни сердца, т.е. выра-
женности проявлений стенокардии (класси-
фикация Канадской ассоциации кардиоло-
гов) и предыдущих инфарктов миокарда, ес-
ли они были, переносимости нагрузок,
одышке и ортопноэ, ведущего к функцио-
нальной слабости (классификация Амери-
канской ассоциации кардиологов). Сахарный
диабет, болезни почек, артериальная гипер-
тензия, болезни сосудов и легочные заболева-
ния — обычные сопровождающие проблемы.
Все они являются дополнительными факто-
рами риска для пациентов, идущих на АКШ.
Важно знание периоперативного лечения.
Эпикардиальная коронарная артерия
Парциальное
давление
кислорода в
тканях падает
[ Блок Т
□ Е
□
□
_1L ~Z1E-
□ Е □ Е □ Е
□ Е □ Е □ Е
□ Е □ Е □ Е
Прогрессивное снижение
субэндокардиального
коллатерального кровотока
Неанастомозирующая
В-перфорирующая артерия Субэндокардиальный анастомоз
рис. 1 юрфузия стенки левого желудочка
644
Раздел II. Хирургические операции
особое значение имеют антиангинальные
средства, антикоагулянты и антитромбоци-
тарные препараты. В то время как пациент
обычно должен продолжать прием гипотен-
зивных средств и/или антиаритмическую те-
рапию, прием препаратов, ингибирующих
функцию тромбоцитов, таких как аспирин и
клопидогрель, должен быть прекращен за
1 нед. до операции, чтобы избежать анти-
тромбоцитарного эффекта на операции. Ин-
гибиторы ангиотензин-превращающего фер-
мента (АПФ) являются причиной низкого
ОПС в периоперационном периоде, и поэто-
му их не следует применять в день операции.
При физикальном обследовании этой
группы пациентов часто выявляется мало
находок, но ищите симптомы право- и лево-
желудочковой недостаточности и проверяй-
те артериальные пульсации. Если есть замет-
ное различие в пульсе справа и слева, для
мониторинга должен использоваться более
сильный, поскольку он будет лучше отра-
жать давление в корне аорты. Если имеют
место каротидные шумы или стеноз, не сле-
дует катетеризировать яремные вены на этой
стороне.
Обследования до операции включают
обычные тесты, в том числе анализы гемогло-
бина, электролитов и мочи, рентгенограмму
легких и ЭКК, так же как и более инвазивные
процедуры, такие как сердечная катетериза-
ция. Последняя может дать информацию от-
носительно левожелудочковой функции и
фракции выброса. Низкая фракция выброса,
наличие желудочковой диссинергии, высоко-
го левожелудочкового конечно-диастоличес-
кого давления (КДД ЛЖ) и легочной артери-
альной гипертензии предполагает высокую
вероятность миокардиальной дисфункции
после АКШ. Все пациенты должны иметь ис-
ходную ЭКГ на 12 отведениях для послеопе-
рационного сравнения.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Цель премедикации состоит в том, чтобы
фармакологически уменьшить чувство стра-
ха, опасности и стресса при болезненных со-
бытиях, таких как постановка внутриартери-
ального катетера до индукции. Обычно ис-
пользуемые препараты включают бензодиазе-
пины (например, пероральный диазепам или
темазепам) и внутримышечно опиаты (на-
пример, морфий или папаверетум). Для
уменьшения объема и кислотности желудоч-
ного содержимого можно использовать ме-
токлопрамид и ранитидин. Тяжелую преме-
дикацию следует дополнить лицевой кисло-
родной маской в безопасной клинической
обстановке.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Помните о профилактике антибиотиками.
МОНИТОРИНГ
Вначале устанавливают хороший перифе-
рический венозный доступ, артериальную
линию и несколько отведений ЭКГ (отведе-
ния П и V5). После индукции дополнитель-
ный мониторинг включает постановку цент-
рального венозного катетера, используя внут-
ренние яремные или подключичные доступы,
температурные датчики и мочевой катетер.
Использование катетера в легочной артерии
(КЛА) варьирует от одного медицинского
центра к другому, но можно говорить, что эта
технология показана больным с нарушенной
левожелудочковой функцией, недавним ин-
фарктом миокарда и постинфарктными
осложнениями (например, дефект межжелу-
дочковой перегородки, левожелудочковая
аневризма, регургитация крови при недоста-
точности митрального клапана). У некоторых
пациентов, которые могут нуждаться или нс
нуждаться в КЛА, может быть рациональным
установить интрадъюсер для КЛА, чтобы в
случае необходимости обеспечить его легкую
постановку после операции. Увеличивается
использование чреспищеводной эхокардио-
графии, особенно при операциях пластики
митрального клапана.
АНЕСТЕЗИЯ
Фундаментальный принцип любого мето-
да обезболивания должен минимизировать
миокардиальную ишемию и предупредить
пробуждение во время операции. Опыт при-
менения доступных препаратов имеет, веро-
ятно, большее значение, чем специфический
препарат сам по себе. До индукции анестезии
пациенту следует выполнить преоксигенацию
кислородом. Вводная анестезия должна быть
гладкой и гемодинамически стабильной, но
одновременно адекватно предупреждать сим-
патическую реакцию на ларингоскопию и
интубацию. Средства, которые успешно ис-
пользуются для индукции в сочетании с опи-
оидами или без, включают пропофол, этоми-
дат, тиопентал и кетамин В некоторых меди-
цинских центрах используют методы с боль-
шими дозами опиоидов (фентанил 50 мкг/кг)
на всю операцию и очень скромным дополне-
нием бензодиазепинами.
Вероятно, наиболее часто используемой
методикой индукции в британской практике
25. Сердечная хирургия
645
является медленное болюсное введение опи-
оидов (фентанил 10—15 мкг/кг) с последую-
щей небольшой дозой препарата для индук-
ции. Поддержание обычно обеспечивается
инфузией опиоидов (например, ремифента-
нил 1-3 мкг/кг/мин или альфентанил
50 мкг/кг/ч) в сочетании с низкой дозой ин-
галяционных или внутривенных средств. Для
поддержания анестезии может использовать-
ся инфузия пропофола со скоростью
5-6 мг/кг/ч, что обеспечивает достижение
адекватных уровней в плазме во время ЭКК.
Из ингаляционных средств наибольшее вни-
мание заслуживает изофлюран, так как его
известному сосудорасширяющему эффекту
приписывалась способность вызывать мио-
кардиальную ишемию через механизм коро-
нарного обкрадывания. Однако, как было по-
казано, этого не происходит при концентра-
циях менее 1,5%. Как энфлюран, так и гало-
тан использовались и все еще используются
для поддержания анестезии при АКШ. При
сниженном диурезе и наличии адекватного
объема циркулирующей жидкости и кровяно-
го давления начинайте с введения фуросеми-
да. Все доступные в настоящее время миоре-
лаксанты использовались для адекватной ин-
тубации и поддержания анестезии при АКШ.
Побочные сердечно-сосудистые эффекты
панкурониума иногда используются с тера-
певтической целью для предупреждения бра-
дикардии, вызванной группой препаратов
фентанила.
При выделении внутренней грудной арте-
рии необходимо следить за артериальным
давлением при введении ретрактора Шева-
лье. Возможно подлинное падение АД вслед-
ствие компрессии правого желудочка или, ес-
ли катетер для измерения артериального дав-
ления установлен в руке на той же стороне,
ложное падение АД вследствие сдавления
подключичной артерии.
Осуществление и последствия ЭКК описа-
ны в других разделах. Поддерживайте кон-
центрацию калия в плазме между 4,5 и
5,5 ммоль/л перед прекращением ЭКК.
В дополнение к целям обеспечения анесте-
зии и миорелаксации в периоды перед и по-
сле ЭКК анестезиолог должен минимизиро-
вать миокардиальную ишемию, что требует
постоянного наблюдения ЭКГ. Если ишеми-
ческие изменения действительно происходят
(что может проявляться аритмиями, низким
сердечным выбросом и изменениями сегмен-
та ST), всегда немедленно убедитесь, что па-
циент хорошо вентилируется с удовлетвори-
тельным FiO2 и SpO2. Основой хорошего
управления сердечно-сосудистой системой
является педантичное внимание к балансу
жидкости, используя информацию от прямо-
го визуального осмотра сердца, ЦВД, КЛА
(если он установлен), катетера в левом пред-
сердии (если установлен), хирургической
пальпации легочной артерии, точного конт-
роля сердечного выброса и артериального
давления. АД может быть достигнуто адекват-
ной комбинацией сосудорасширяющих
средств (например, нитроглицерина, нитро-
пруссида натрия или фентоламина), инот-
ропных препаратов (например, эноксимона,
добутамина, адреналина), вазопрессоров
(норадреналина, метараминола) и использо-
ванием ингаляционного анестетика. В отсут-
ствие тяжелой гипотензии или тахикардии,
вызывающих снижение коронарной перфу-
зии, для лечения ишемических изменений
может использоваться инфузия нитроглице-
рина. Быстрое увеличение диастолического
перфузионного коронарного давления легко
достигнуть с помошью короткодействующих
а-агонистов (например, метараминола), но
они также увеличивают систолическую рабо-
ту и могут вызывать вазоконстрикцию в жиз-
ненно важных зонах микроциркуляторного
русла. Ключ к ведению больных после ЭКК
заключается в оптимизации внутрисосудис-
того объема трансфузией из насоса оксигена-
тора, а затем, если сердечный выброс и АД
остаются все еще низкими, необходимо вво-
дить инотропные средства.
Во время прекращения ЭКК, когда сердце
принимает на себя кровообращение, в не-
сколько минут обычно не наблюдается ис-
тинная производительность сердца, потому
что запасы энергии часто накапливаются в
миокарде во время, когда сердце перфузиру-
ется и сокращается, но без нагрузки на пол-
ном ЭКК. Можно ожидать, что сердце про-
должит хорошо сокращаться, если оно имело
хорошую первоначальную желудочковую
функцию, а шунты наложены удовлетвори-
тельно. Однако повреждение сердца может
быть вызвано плохой зашитой миокарда во
время ЭКК и/или в результате реперфузии.
Это может закончиться «оглушенным мио-
кардом», который плохо функционирует и
для полного восстановления нуждается в пе-
риоде от нескольких часов до нескольких
дней. Также могут возникать инфаркты во
время операции. В обеих этих ситуациях
обычно необходимы инотропные препараты.
Если лекарственная терапия не дает сниже-
ния ишемической картины (длительные из-
менения сегмента ST, сниженный сердечный
646
Раздел II Хирургические операции
выброс, увеличенное давление заклинивания
легочной артерии — ДЗЛК, нарастающий
ацидоз), это обычно является показанием к
баллонной внутриаортальной контрапульса-
ции. Это единственная методика лечения, ко-
торая одновременно увеличивает доставку
кислорода к миокарду при уменьшении его
потребности. В раннем периоде после ЭКК
антагонисты кальция и p-блокаторы относи-
тельно противопоказаны и должны использо-
ваться с чрезвычайной осторожностью, пото-
му что их отрицательные инотропные эффек-
ты усиливаются и становятся непредсказуе-
мыми.
рая стабилизирована при помощи Октопуса
(что переводится как «осьминог»), названно-
го так, потому что он имеет восемь площадок
всасывания, которые присоединяют к сердцу
и фиксируют там маленькую область По-
мощник обдувает углекислым газом (4 л/мин)
зону коронарных швов, чтобы обеспечить от-
носительно бескровное операционное поле.
Пациенты могут быть различно позициони-
рованы с вариантами головой вниз или в бо-
ковые положения, чтобы оптимизировать ви-
зуализацию для хирурга. Низкая частота сер-
дечных сокращений (50—60 уд./мин) были бы
идеальны у этих пациентов. Эта методика ис-
ключает осложнения, связанные с ЭКК.
ОПЕРАЦИЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУН-
ТИРОВАНИЯ БЕЗ ЭКК (OFF-PUMP)
Для этого используются стабилизирующие
устройства, такие как Октопус 3 (Medtronic,
Миннеаполис, штат Миннесота, США).
Шунты к коронарным артериям выполняют-
ся на бьющемся сердце в той области, кото-
См. также
Ишемическая болезнь сердца — гл. 4.
Врожденные пороки сердца: общие принципы и
предоперационная оценка — гл. 25.
Премедикация — гл. 27.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ
БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ЭКК
A. Vohra
Увеличение потребности в кардиохирурги-
ческих операциях, связанное главным обра-
зом с поражением коронарных артерий, ведет
к заметному повышению количества таких
пациентов, поступающих в послеоперацион-
ные палаты интенсивной терапии. Тенденция
развития специализированных кардиохирур-
гических послеоперационных отделений и
ведение пациентов на основе протоколов ста-
новятся нормой. Протоколы, продолжитель-
ность послеоперационной вентиляции и т.д.
значительно отличаются в разных отделени-
ях. Однако основные принципы послеопера-
ционного ведения являются общими для всех
пациентов и суммированы ниже. Для удобст-
ва послеоперационный период был разделен
на транспортировку, раннюю и позднюю
фазы.
ТРАНСПОРТИРОВКА
После завершения операции пациенты
обычно перекладываются на функциональ-
ную кровать непосредственно в операцион-
ной и транспортируются на ней в ОИТ. Рас-
стояния транспортировки чрезвычайно отли-
чаются в разных больницах. Это период, ког-
да вероятна значительная нестабильность и,
если расстояние перемещения не очень ко-
роткое, должны продолжаться как минимум
мониторинг ЭКГ и прямого артериального
давления. Развитие современных транспорт-
ных мониторов намного облегчило эту задачу.
РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД (0-6 ЧАСОВ)
Главное по раннему послеоперационному
ведению этих пациентов суммировано в бло-
ке 25.1.
АНАЛГЕЗИЯ И СЕДАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ
Необходима адекватная аналгезия опиои-
дами, но есть широкая вариабильность пре-
паратов и путей их назначения. Популярны-
Блок 25 1
Ведение в раннем послеоперационном
периоде
• Аналгезия и седация
• Вспомогательная вентиляция + ПДКВ
• Измерение газов артериальной крови, калия, гемогло-
бина и др.
• Регулирование вдыхаемой концентрации кислорода
• Поддержание частоты ритма; лечение аритмий
• Контроль послеоперационной артериальной гипертен-
зии
• Гемодинамический мониторинг
• Поддержание давления наполнения сердца
• Поддержание адекватного сердечного выброса
• Поддержание адекватной почечной перфузии и диу-
реза
• Инфузионная терапия; заместительная инфузия кол-
лоидов, кристаллоидов
• Мониторинг и лечение тромбообразования и наруше-
ний функции тромбоцитов
• Сокращение теплопотерь; вспомогательное согревание
ми являются все препараты: фентанил, аль-
фентанил, петидин и морфий. Использова-
ние больших доз фентанила (40—60 мкг/кг) во
время операции обеспечивает хорошую анал-
гезию и на послеоперационный период. Аль-
фентанил является мощным короткодейству-
ющим средством и используется методом не-
прерывной инфузии. Применение ремифен-
танила, как оказалось, сопровождается синд-
ромом острой отмены, иногда при прекраще-
нии инфузии требуются дозы опиоида, пре-
вышающие начальные. Морфий широко дос-
тупен, дешев и имеет полезные дополнитель-
ные седативные свойства, но следует прояв-
лять осторожность при его использовании у
больных с нарушениями почечной функции
вследствие накопления активных метаболи-
тов. В некоторых медицинских центрах ис-
пользуется эпидуральное введение. НПВП в
настоящее время широко используются после
общехирургических операций, но все они ин-
гибируют защитное действие простагланди-
нов на почки при гипотензии и должны ис-
648
Раздел II. Хирургические операции
пользоваться с большой осторожностью в
раннем послеоперационном периоде. У неко-
торых пациентов, несмотря на адекватную
аналгезию, может требоваться дополнитель-
ный седативный эффект. Пропофол, мидазо-
лам и изофлюран (0,4—0,6%) популярны и
объединяют короткую продолжительность
действия с приемлемой гемодинамической
стабильностью. Озноб является серьезным
осложнением в раннем послеоперационном
периоде, поскольку он заметно увеличивает
потребление кислорода и должен быть подав-
лен адекватной аналгезией и седативными
препаратами (например, петидин 10-20 мг).
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Продолжительность искусственной венти-
ляции легких после кардиохирургической
операции является очень разной даже у обыч-
ных пациентов, варьируя от отсутствия тако-
вой (экстубация на операционном столе) до
нескольких часов ИВЛ. Совершенствование
хирургических и анестезиологических мето-
дик с сокращением времени экстракорпо-
рального кровообращения, меньшей степе-
нью гипотермии, использованием эпидураль-
ной анестезии и т.д. привело к тенденции вы-
полнения более ранней экстубации во многих
центрах. Важным соображением является
безопасность, и кажется рациональным про-
должать искусственную вентиляцию легких,
пока не будут достигнуты адекватное согрева-
ние (как минимум центральная нормотер-
мия), адекватная аналгезия, гемостаз и гемо-
динамическая стабильность.
Ателектазы обычны после кардиохирурги-
ческой операции, особенно если плевра была
нарушена при выделении внутренней груд-
ной артерии. После кардиохирургических
операций широко используются низкие уров-
ни положительного давления на выдохе
(PEEP или ПДКВ) (2,5—5 см вод.ст.). Они
улучшают оксигенацию при наличии легоч-
ного отека и могут играть роль в расправле-
нии ателектазов. Неблагоприятные гемоди-
намические эффекты ПДКВ усиливаются ги-
поволемией.
Большинство современных вентиляторов
для интенсивной терапии имеют встроенные
средства обеспечения для отключения от вен-
тиляции в форме синхронизированной пере-
межающейся принудительной вентиляции
(SIMV) с инспираторной поддержкой. При-
нудительные дыхания постепенно уменьша-
ются до ноля и, если собственная вентиляция
адекватна, пациента экстубируют. Многие
факторы могут предопределять более дли-
Блок 25.2
Основной мониторинг после ЭКК
• ЭКГ (частота, ритм, изменения ST)
• Внутриартериальное кровяное давление
• Центральное венозное давление
• FiO2, частота дыхания, давления в дыхательных путях,
вдыхаемый и минутный объем
• Газы артериальной крови
• Пульсоксиметрия
• Уровень калия в плазме
• Кровопотеря
• Уровень гемоглобина, картина тромбообразования,
количество тромбоцитов
• Уровень сахара крови
• Центральная и периферическая температуры
• Рентгенограмма грудной клетки
• Диурез
тельные периоды искусственной вентиляции
легких. Они включают предшествующую па-
тологию легкого, гемодинамическую неста-
бильность, сохраняющийся легочный отек,
задержку неврологического восстановлениям
легочную инфекцию.
МОНИТОРИНГ
В блоке 25.2 перечислен основной монито-
ринг, требуемый в послеоперационном пери-
оде.
УПРАВЛЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКОЙ
После экстракорпорального кровообраще-
ния важен квалифицированный гемодинами-
ческий мониторинг и управление гемодина-
микой. В британской практике большинство
обычных пациентов не имеют установленно-
го катетера в легочной артерии, и адекват-
ность сердечного выброса следует оценивать
по комбинации прямого артериального дав-
ления, диуреза, периферического согревания
и отсутствия метаболического ацидоза. Наи-
более часто ранняя гипотензия бывает вызва-
на гиповолемией, усиленной вазодилатацией,
которая встречается в фазу согревания. ЦВД
должно поддерживаться инфузией коллои-
дов, включая кровь при наличии показаний.
Требуемое ЦВД может варьировать, но при
отсутствии значительной желудочковой дис-
функции, легочной гипертензии и т.д. прием-
лемой отправной точкой является 5-8 мм
рт.ст. После экстракорпорального кровообра-
щения обычным явлением также является ар-
териальная гипертензия, и ее следует лечить,
чтобы избежать чрезмерной нагрузки на ле-
вый желудочек, несостоятельности швов и
кровотечения. При гарантии адекватной
аналгезии и седации основу лечения состав-
25. Сердечная хирургия
649
1яют нитродилататоры (нитроглицерин, нит-
ропруссид натрия).
После кардиохирургической операции час-
то возникают аритмии и требуют активного
течения из-за их эффектов на сердечный вы-
брос и кровяное давление. Когда они возника-
ют, всегда следует быстро убедиться, что у па-
циента не возникло острой гипоксии вследст-
вие простой причины, такой как отсоединение
вентилятора. Общим предрасполагающим
фактором является гипокалиемия, поэтому
концентрация калия в плазме должна поддер-
живаться на уровне 4,5-5,0 ммоль/л. После
экстракорпорального кровообращения желу-
дочковая функция часто ухудшена и многие
пациенты имеют относительно фиксирован-
ный ударный объем. Следует избегать посто-
янных брадикардий, используя для поддержа-
ния частоты сердечных сокращений электро-
кардиостимуляцию, инфузию изопреналина
или добутамина. Обычно оптимальной счита-
ется частота 60—100 уд./мин.
Трудно определить абсолютные показания
для постановки более сложного гемодинами-
ческого мониторинга в виде измерения ДЗЛ К
и сердечного выброса методом термодилю-
ции. Хорошими показаниями можно считать
недостаточное согревание, олигурию, нарас-
тающий метаболический ацидоз и стойкую
гипотензию, несмотря на адекватное давле-
ние наполнения. Перикардиальную тампона-
ду следует рассматривать как одну из первых
в списке подозреваемых причин, если это со-
стояние развивается в послеоперационном
периоде.
Инотропные средства, такие как энокси-
чон, добутамин и адреналин, показаны, если
сердечный индекс низкий, несмотря на адек-
ватное заполнение. Использование норадре-
налина может потребоваться при низком
ОПС, встречающемся после длительного
ЭКК.
ПОЧЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ
Острая почечная недостаточность, требу-
ющая диализа, редко возникает после неос-
ложненных кардиохирургических операций,
но определенная степень олигурии встречает-
ся часто. Хотя существует мало научных дока-
зательств, допамин в «почечных» дозах (на-
пример, 3 мкг/кг/ч) все еще используется как
входе операции, так и после нее. Допексамин
может быть подходящей альтернативой. Важ-
но поддержать диурез в послеоперационном
периоде, чтобы устранить анемию разведения
вследствие гемодилюции, вызванной запол-
нением ЭКК и кардиоплегии. Если олигурия
сохраняется, несмотря на адекватный сердеч-
ный выброс и АД, показаны небольшие дозы
петлевого диуретика.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Кардиальное давление наполнения долж-
но поддерживаться инфузией коллоидов,
включая растворы модифицированного же-
латина, раствор альбумина и кровь. Свобод-
ная вода требуется для формирования мочи, и
в отсутствие легочного отека обычная прак-
тика авторов заключается во введении всем
пациентам 1 мл/кг/ч кристаллоидных раство-
ров (раствор декстрозы, солевой раствор или
раствор Хартманна). Хотя циркуляторная ги-
поволемия является обычной, дегидратация
тканей в раннем послеоперационном перио-
де отмечается редко, обычной проблемой яв-
ляется увеличение общей воды тела.
ПОЗДНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД (ПОСЛЕ 6 Ч)
В обычных случаях после экстубации про-
должаются описанные выше действия, но ак-
цент смешается в сторону подготовки паци-
ента для возвращения в отделение интенсив-
ного наблюдения или палату. Для поддержа-
ния насыщения артериальной крови выше
95% большинство пациентов нуждается в по-
даче кислорода через лицевую маску. Могут
быть назначены пероральные или ректально
применяемые анальгетики, и пациент полу-
чает регулярную физиотерапию грудной
клетки. Когда развиваются послеоперацион-
ные осложнения или если восстановление па-
циента замедлено, продолжается проведение
ранее назначенной интенсивной терапии. В
этих обстоятельствах должны быть приложе-
ны все усилия, чтобы найти корректируемые
причины замедленного восстановления. Не
имеет смысла осуществлять только внима-
тельное наблюдение за ухудшением, не пред-
принимая никаких действий.
См. также
Экстракорпоральное кровообращение:
принципы, патофизиология и биохимия —
гл. 25.
Послеоперационная олигурия — гл. 31.
Лечение послеоперационной боли — гл. 31.
ХИРУРГИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
A. Vohra
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
РАССМОТРЕНИЕ ФИЗИОЛОГИИ
Аортальный стеноз может быть врожден-
ным (когда клапан является патологическим
и двустворчатым, больше в чем 50% случаев)
или приобретенным (обычно вовлечение в
ревматический процесс нормального клапа-
на). При отсутствии другой клапанной пато-
логии, аортальный стеноз почти всегда врож-
денного происхождения. При ревматической
этиологии обычно в процесс также вовлекает-
ся митральный клапан. Нормальная площадь
аортального клапана составляет 2,5—3,5 см2.
«Тяжелый» аортальный стеноз имеет площадь
аортального клапана меньше 0,7 см?, а при
«умеренном» аортальном стенозе площадь
клапана 0,7—1,2 см2.
По мере развития аортального стеноза
прогрессивно нарастает обструкция оттока из
левого желудочка. Систолическое давление в
пределах левого желудочка повышается, и
развивается градиент давлений между левым
желудочком и аортой. Увеличенное систоли-
ческое внутрижелудочковое давление стиму-
лирует параллельную репликацию саркоме-
ров с последующим утолщением стенки сер-
дца и концентрической желудочковой гипер-
трофией. Последствия этого двойственны.
Во-первых, желудочек плохо расслабляется в
течение диастолы, поэтому левожелудочко-
вое конечно-диастолическое давление (КДД
ЛЖ) повышается и требуется более высокое
давление наполнения, чтобы поддерживать
сердечный выброс. Желудочек становится все
более и более зависящим от предсердного со-
кращения, чтобы обеспечить диастолическое
заполнение. Предсердие (при синусовом рит-
ме) вносит вклад до 40% в КДО ЛЖ при аор-
тальном стенозе по сравнению с 10—15% в
норме. Внезапное начало фибрилляции пред-
сердий (что предполагает ревматическую эти-
ологию) может приводить к значительному
падению сердечного выброса. Во-вторых, ба-
ланс между миокардиальной потребностью и
доставкой кислорода становится опасным.
Увеличенная общая масса и высокое давле-
ние в полости увеличивают миокардиальную
потребность в кислороде, в то время как уве-
личенная толщина стенки миокарда и высо-
кое КДД ЛЖ предрасполагают к субэндокар-
диальной ишемии. Соотношение между диас-
толическим временем (зависит от частоты
сердечных сокращений), КДД ЛЖ и систем-
ным диастолическим давлением, приемле-
мым для коронарной перфузии (зависит от
сердечного выброса и ОПС), становится кри-
тическим. Серьезным дополнительным фак-
тором риска для этих пациентов является со-
путствующее поражение коронарных артерий.
При аортальном стенозе бессимптомный
период обычно длинный (может быть до
50 лет или дольше) и первым проявлением
может быть внезапная смерть. Наиболее ти-
пичные симптомы — стенокардия, обмороки,
одышка и аритмии Начало появления симп-
томов свидетельствует о тяжелом стенозе.
Выраженность симптомов, особенно левоже-
лудочковой недостаточности, крайне небла-
гоприятна. Если не выполнить хирургичес-
кую коррекцию стеноза, то смерть наступает
в течение нескольких лет.
При выраженном аортальном стенозе на
ЭКГ выявляется левожелудочковая гипертро-
фия, часто с изменениями сегмента ST от пе-
регрузки левого желудочка. Если нет левоже-
лудочковой недостаточности, рентгенограм-
ма грудной клетки покажет нормальный по-
перечный размер сердца. При левожелудоч-
ковой недостаточности будут изменения ле-
гочных полей и кардиомегалия. Специальные
исследования осуществляют с помощью ко-
ронарографии и эхокардиографии.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ
Методика анестезии аналогична таковой,
описанной для АКШ. Физиологической це-
лью является поддержание исходного состоя-
ния гемодинамики с тщательным контролем
частоты сердечных сокращений, давления
25 Сердечная хирургия
651
наполнения и системного кровяного давле-
ния. Проводится профилактика антибиоти-
ками.
Гипотензия
Очень опасна. Причиной может быть низ-
кий сердечный выброс, гиповолемия или ва-
зодилатация. При гипотензии желудочек,
производящий высокое внутриполостное
давление, перфузируется низким давлением в
артериальной системе. Пока устраняется ос-
новная причина, требуется немедленная кор-
рекция а-агонистами.
Тахикардия
Опасна. Вызывает ишемию миокарда
(иногда острую левожелудочковую недоста-
точность) и уменьшает сердечный выброс,
увеличивая динамическое сопротивление
стеноза. Лечите причину (поверхностная
анестезия, гиповолемия и т.д.). Не назначай-
те Р-блокаторы. При постоянных аритмиях,
вызывающих низкий сердечный выброс, мо-
жет потребоваться кардиоверсия.
Брадикардия
Допускаются умеренные степени. Снижает
динамическое сопротивление стеноза. При
тяжелой брадикардии с очень низким диасто-
лическим давлением используйте микродозы
гликопирролата и избегайте избыточной кор-
рекции любой ценой.
Преднагрузка левого желудочка
Должна поддерживаться, чтобы гаранти-
ровать заполнение гипертрофированного же-
лудочка.
Постнагрузка левого желудочка
Изменения мало отражаются на градиен-
те давлений на клапане и, следовательно, на
левожелудочковой нагрузке, но эффект на
системное давление в корне аорты может
значительно изменять коронарную перфу-
зию.
МОНИТОРИНГ
До индукции обязательно проведение ин-
вазивного мониторинга АД. Контроль ЭКГ
должен быть способен выявить левожелудоч-
ковую ишемию и диагностировать аритмии,
для это следует использовать V5 и II стандар-
тное отведение. Возможны трудности с ин-
терпретацией «ишемических» изменений
вследствие уже существующих отклонений
сегмента ST. вызванных левожелудочковой
гипертрофией (перегрузкой).
ЦВД является ненадежным индикатором
левожелудочкового заполнения при снижен-
ной растяжимости левого желудочка. Флоти-
рующий катетер, однако, может вызвать тя-
желые аритмии при прохождении через пра-
вый желудочек.
Устойчивая ишемия перед началом корри-
гирующей операции требует раннего подклю-
чения экстракорпорального кровообраще-
ния. В случае остановки сердца немедленно
проводите дефибрилляцию. Из-за стеноза
клапана эффективен только открытый мас-
саж сердца, и может потребоваться экстрен-
ное начало ЭКК. Не начинайте анестезию,
пока операционная или контур ЭКК не будут
готовы к экстренному подключению.
Интраоперационное ведение, управление
ЭКК и послеоперационное ведение осущест-
вляются в соответствии с принципами, опи-
санными для АКШ и ОИТ
АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Недостаточность аортального клапана с
регургитацией может быть острой или хрони-
ческой. Хронические причины включают
ревматическое поражение клапана, наруше-
ния соединительной ткани или врожденный
двустворчатый клапан. Острая недостаточ-
ность аортального клапана наиболее часто
вызывается инфекционным эндокардитом
или травмой. Основная проблема связана пе-
регрузкой объемом левого желудочка, вы-
званная возвратом крови через несостоятель-
ный аортальный клапан в течение диастолы
Степень регургитации определяется разме-
ром отверстия регургитации и временем ди-
астолического интервала. У больных с аор-
тальной регургитацией увеличению прямого
потока из сердца способствуют системная ва-
зодилатация, возросшая сократимость и та-
хикардия. Это может объяснять феномен пе-
реносимости умеренных нагрузок при нали-
чии симптомов в покое. С течением времени
развиваются эксцентрическая гипертрофия
левого желудочка, значительная кардиомега-
лия и нарушения кислородного снабжения.
Умеренная и легкая степени хронической
регургитации хорошо переносятся, поэтому
бессимптомный период достаточно длитель-
ный. Симптомы, когда они возникают, обыч-
но отражают стенокардию и левожелудочко-
вую недостаточность. Продолжительность
жизни пациентов со значительной регургита-
цией при недостаточности аортального кла-
пана составляет приблизительно 9 лет. Вне-
652
Раздел II. Хирургические операции
запная смерть редка. При острой недостаточ-
ности аортального клапана возникает внезап-
ная перегрузка объемом левого желудочка с
драматическим повышением КДД ЛЖ. Желу-
дочковая дилатация увеличивает кольцо мит-
рального клапана, что приводит к функцио-
нальной недостаточности митрального кла-
пана. Отмечается выраженный легочный
отек, рефрактерный к терапии. Очень тяже-
лая аортальная регургитация со значитель-
ным растяжением клапанного кольца может
закончиться расслоением, в которое могут
быть вовлечены коронарные артерии.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ
Методика анестезии та же, как и для АКШ.
Только тяжелая недостаточность аортального
клапана создает повышенный анестезиологи-
ческий риск. При развитии сопутствующего
расслоения смотрите соответствующий раз-
дел. Помните о профилактике антибиотиками.
Брадикардия
Увеличивает время для обратного потока в
желудочек и увеличивает фракцию регургита-
ции. Лечите, тщательно титруя гликопирро-
лат, или очень маленькими дозами адренали-
на или изопреналина.
Тахикардия
Умеренная тахикардия хорошо переносит-
ся, потому что она увеличивает динамическое
сопротивление обратного потока через клапан.
Преднагрузка
Должна поддерживаться, чтобы обеспе-
чить наполнение дилатированного желудоч-
ка.
Постнагрузка
Ее следует сохранять низкой, чтобы увели-
чить поток вперед. Следует найти баланс
между хорошим сердечным выбросом и аор-
тальным перфузионным давлением, адекват-
ным для перфузии коронарных артерий дила-
тированного желудочка
МОНИТОРИНГ
Как при аортальном стенозе. В тяжелых
случаях использование флотирующего кате-
тера легочной артерии позволяет создать мак-
симальный сердечный выброс за счет сниже-
ния постнагрузки, одновременно поддержи-
вая преднагрузку титрованием замещающей
жидкости по давлению заклинивания капил-
ляров легочной артерии (ДЗЛК).
Принципы интраоперационного веления,
управления ЭКК и послеоперационного ве-
дения аналогичны таковым, описанным для
АКШ и ОИТ
См. также
Пороки аортального клапана — гл. 4.
Плановое хирургическое вмешательство - гл. 27.
Премедикация — гл. 27.
ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
AVohra
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Несмотря на успехи лечения антибиотика-
ми острых ревматических атак, пациенты с
митральным стенозом продолжают регулярно
поступать в специализированные отделения.
Анамнез заболевания предполагает постепен-
ное ухудшение в течение многих лет. Ко време-
ни, когда требуется хирургическое вмешатель-
ство, у пациентов имеются классическая
одышка и проявления относительно фиксиро-
ванного низкого сердечного выброса, часто в
сочетании с мерцательной аритмией. Площадь
нормального митрального отверстия взросло-
го составляет 4—6 см2, и тяжесть митрального
стеноза классифицируется при сокращении
плошали на легкий (1,5—2,5 см2), умеренный
(1,1-1,5 см2) и тяжелый (0,6—1,0 см2). Сужен-
ный митральный клапан ограничивает крово-
ток между левыми предсердием и желудоч-
ком, и степень стеноза, таким образом, огра-
ничивает как раннюю фазу диастолического
желудочкового заполнения, так и вклад пред-
сердного сокращения в конечной фазе диас-
толического заполнения желудочка. Увели-
ченная работа левого предсердия неизбежно
вызывает дилатацию тонкостенного левого
предсердия. В нормальном сердце две фазы
диастолы ясно различимы при эхокардиогра-
фии, но при митральном стенозе эхокардиог-
рафический паттерн заполнения представля-
ет плато с потерей позднего диастолического
заполнения, потому что расширенное левое
предсердие производит меньше силы, чем
нормальное При мерцательной аритмии не-
скоординированные движения левого пред-
сердия больше не вносят вклад в эту вторую
диастолическую фазу, уменьшая конечно-ди-
астолический желудочковый объем до 30%.
Поэтому при митральном стенозе продолжи-
тельность диастолы имеет большое значение,
и чрезмерная тахикардия ухудшает сердечный
выброс, особенно при мерцательной арит-
мии. Многие из этих пациентов находятся на
продленной терапии дигиталисом, и она дол-
жна быть продолжена в периоперационном
периоде наряду с адекватным дополнением
препаратами калия. Главная цель этой тера-
пии состоит скорее в том, чтобы контролиро-
вать желудочковый ритм, а не повышать со-
кратимость миокарда. Среднее давление ле-
вого предсердия (ДЛП) обычно больше 15 мм
рт.ст., а факторы, вызывающие увеличение
заполнения левого предсердия, склонны про-
воцировать отек легких. Естественное разви-
тие состояния дает прогрессирование легоч-
ной артериальной гипертензии и, в конечном
счете, ведет к формированию легочного серд-
ца (cor pulmonale) как ответ на лево-, а затем
и правостороннюю сердечную недостаточ-
ность.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ
Основные моменты анестезиологических
особенностей, которые необходимо обсудить
в этой группе пациентов, включают такие по-
казатели, как частота сердечных сокращений,
ритм и преднагрузка. Методика анестезии
аналогична описанной для AKLU и должна
включать профилактику антибиотиками.
Брадикардия:
• Вызывает уменьшение сердечного вы-
броса вследствие фиксированного удар-
ного объема.
Тахикардия:
• Уменьшает время желудочкового запол-
нения и, таким образом, сердечный вы-
брос.
• Растет ДЛП, и ситуация может закон-
читься отеком легких
Фибрилляция предсердий (мерцательная
аритмия):
• Дальнейшее уменьшение желудочкового
заполнения до 30%.
• Часто патология длительная и, если так,
очень устойчива к кардиоверсии.
654
Раздел II. Хирургические операции
• Может быть вызвана анестезией.
• Гипокалиемия во время операции может
вызывать токсические эффекты ди гита -
лисных препаратов.
Преднагрузка:
• Гиповолемия может сопровождаться
снижением ДЛП и дальнейшим сниже-
нием левожелудочкового заполнения.
• Чрезмерная нагрузка жидкостью может
закончиться отеком легких.
Постнагрузка-
• Значительное уменьшение ОПС может
вызвать тяжелую гипотензию вследствие
относительно фиксированного сердеч-
ного выброса.
МОНИТОРИНГ
Градиент давления через митральный кла-
пан означает, что ДЗЛК завышает КДД Л Ж
Однако при отсутствии значительных изме-
нений в частоте сердечных сокращений трен-
ды измерений ДЗЛК надежно отслеживают
левостороннее давление наполнения. Реф-
лекторная тахикардия вследствие избыточ-
ной кровопотери сделает эту методику неточ-
ной, и в некоторых случаях рациональнее
установить катетер в левом предсердии ин-
траоперационно для послеоперационного
мониторинга ДЛП.
РЕЗЮМЕ
Кардиоанестезия при митральном стенозе
руководствуется принципом использовать
любой хороший анестетик, но требуется
большая осторожность для предупреждения
крайностей в частоте сердечных сокращений
и изменениях объема циркулирующей кро-
ви. Это часто осложняется наличием или
тенденцией развития мерцательной арит-
мии. Она может провоцировать внезапное
быстрое падение сердечного выброса. Эта
аритмия часто очень устойчива как к внеш-
ней, так и к внутренней кардиоверсии, и мо-
жет потребоваться инотропная терапия для
поддержания системного артериального дав-
ления. Инотропные препараты в свою оче-
редь могут вызывать тахикардию, таким об-
разом ухудшая ситуацию, и должны приме-
няться с осторожностью. Эти пациенты име-
ют относительно фиксированный сердеч-
ный выброс, и значительное снижение ОПС
может сопровождаться тяжелым падением
системного артериального давления. Мощ-
ные сосудорасширяющие средства, включая
нитровазодилататоры, должны использо-
ваться в этой группе больных с чрезвычай-
ной осторожностью
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Митральная недостаточность ведет к ди-
латации как левого предсердия, так и левого
желудочка. В течение систолы поток регурги-
тации вызывает высокое давление, которое
передается в левое предсердие и увеличивает
работу левого желудочка. В отличие от мит-
рального стеноза, нет никакого препятствия
кровотоку через клапан, за исключением
комбинированного поражения клапана со
стенозированием и регургитацией. Любое
увеличение ОПС ограничивает изгнание в
аорту из левого желудочка и. таким образом,
будет способствовать ретроградному крово-
току в более растяжимое правое предсердие.
Увеличенная постнагрузка вызывает сниже-
ние потока вперед и увеличивает поток ре-
гургитации, и в этом отношении пациенты
чувствительны к периферическим вазокон-
стрикторам. Величина потока регургитации
определяется размером отверстия регурша-
ции и градиента давлений через него. Размер
отверстия определяется размерами желудоч-
ка. Увеличенная преднагрузка ведет к лево-
предсердной дилатации и дальнейшему рас-
тяжению отверстия митрального клапана,
что может приводить к снижению выброса из
желудочка в прямом направлении из-за уве-
личения потока регургитации в предсердие.
Сходства с митральным стенозом заключа-
ются в том, что у этих пациентов может прог-
рессировать легочная гипертензия и разви-
ваться легочное сердце. Важно понимать, что
острая митральная недостаточность может
возникать вследствие повреждения задних
сосочковых мышц левого желудочка, вы-
званных инфарктом миокарда. В этом случае
левое предсердие может быть маленьким, что
делает замену клапана технически сложной
задачей. Эта группа пациентов особенно чув-
ствительна к увеличению ОПС. Пациенты с
недостаточностью митрального клапана, вы-
званной поражением коронарных артерии,
включая больных с недавним инфарктом
миокарда, требуют крайне осторожной анес-
тезии.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ
Методика анестезии сходна с таковой,
описанной для АКШ, и должна включать
профилактику антибиотиками. Анестезиоло-
гические цели для этих пациентов сосредото-
25. Сердечная хирургия
655
чены вокруг поддержания кровотока по на-
правлению вперед через левый желудочек.
Системное сопротивление сосудов.
• Увеличение ОПС создает тенденцию
роста потока регургитации, и вазоконст-
рикторов следует избегать.
Преднагрузка:
• Значительное увеличение преднагрузки
вызывает растяжение предсердия и от-
носительно быстрое начало отека лег-
ких.
Частота сердечных сокращений-
• Брадикардия уменьшает желудочковое
наполнение и увеличивает степень ре-
гургитации; вместе с тем, умеренная та-
хикардия увеличивает поток крови впе-
ред и поэтому является предпочтитель-
ной.
МОНИТОРИНГ
Как было показано, комплекс принципов,
при которых при недостаточности митраль-
ного клапана может поддерживаться крово-
ток вперед, включает: «быстрее, полнее и на
фоне вазодилатации». В этих обстоятельствах
катетер в легочной артерии позволяет оцени-
вать внутрисосудистое заполнение, измерять
сердечный выброс и оценивать проводимую
терапию (особенно при использовании мощ-
ных вазодилататоров и с учетом опасности
сосудистого переполнения). У больных с вы-
соким давлением в легочной артерии следует
искать признаки регургитации на трехствор-
чатом клапане на кривой ЦВД. Пассивная
трикуспидальная регургитация является след-
ствием дилатации правого желудочка из-за
увеличенной постнагрузки при легочной ар-
териальной гипертензии. Есть несколько
привлекательных вариантов терапии для та-
кой комбинации легочной гипертензии и
правожелудочковой недостаточности. Особое
внимание следует обращать на базовые прин-
ципы, включающие предотвращение гипок-
сии, гиперкапнии и ацидоза. Одной много-
обещающей терапевтической стратегией для
лечения легочной артериальной гипертензии
является использование простагландина Е]
(простациклина), мощного дилататора глад-
ких мышц легочной артерии Отмечается, что
простациклин также является и системным
вазодилататором. Однако он имеет теорети-
ческое преимущество из-за наличия легочно-
го эндотелиального метаболизма первого
прохождения и может рассматриваться как
«специфический легочный вазодилататор»,
когда вводится непосредственно через правое
предсердие. Могут использоваться энокси-
мон и милринон. поскольку они уменьшают
системное и легочное сосудистое сопротивле-
ние, а также улучшают сократимость.
РЕЗЮМЕ
При анестезии для замены некомпетент-
ного митрального клапана доминирует по-
требность в относительно низком ОПС, по-
зволяющем левому желудочку изгонять боль-
шую часть его выброса в большой круг крово-
обращения и уменьшающем поток регургита-
ции в левое предсердие. Высокое конечно-
систолическое ДЛП увеличивает частоту оте-
ка легких и подавляет диастолическое запол-
нение левого предсердия. Пластика клапана
становится все более частой. Трансэзофаге-
альная эхокардиография может быть полезна
при оценке результатов коррекции.
Литература
Braunwald Е. Valvular heart disease. In: Braun-
wald E, ed. Heart disease. Philadelphia: WB
Saunders; 1992
Chaffin JS, Dagget WM. Mitral valve replacement: a
nine year follow up of risks and survivals Annals
of Thoracic Surgery 1979; 27:3—12
См. также
Пороки митрального клапана — гл. 4.
Врожденные пороки сердца: общие принципы и
предоперационная оценка — гл. 25.
Премедикация — гл. 27.
ХИРУРГИЯ грудной аорты
A. Vohra
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ
Расслоение аорты характеризуется разры-
вом интимы с последующим продольным
разделением стенок по медиальному слою,
которое распространяется параллельно про-
свету Состояние обычно проявляется остры-
ми сильными болями в груди спереди или
сзади. В зависимости от расположения и
прогрессирования расслоение может вызвать
недостаточность аортального клапана, пере-
крытие коронарных, церебральных, спинно-
мозговых, подключичных, мезентериальных,
почечных или бедренных артерий. Клиничес-
кие проявления могут быть связаны с этими
вторичными эффектами. Молодые пациенты
могут иметь сопутствующие нарушения со-
единительной ткани, такие как синдром Мар-
фана. Главная классификация выделяет тип А
(вовлечение восходящей аорты) и тип В (дис-
тальнее отхождения левой подключичной ар-
терии), как показано на рисунке 25.3. Харак-
теристики расслоений типов А и В показаны
в таблице 25.2.
АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИЕ РАСШИРЕНИЯ
Они обычно остаются бессимптомными до
тех пор, пока не развивается кровотечение
или не возникают симптомы из-за компрес-
сии аневризмой окружающих структур, таких
Тип А
Тип В
Рис. 25.3. Типы А и В расслоения аорты (из Ergin и др., 1985).
25. Сердечная хирургия
657
। Характеристика расслоений типа А и типа В Таблица 25.2 аорты
1 Типа А Тип В
Частота, % 65-70 30-35
Соотношение полов, муж./жен. 2:1 3:1
Средний возраст, лет 50-55 60-70
Сопутствующая гипертензия, % 50 80
Гипертензия при поступлении ± ++
Сопутствующий атеросклероз ± ++
Регургитация на аортальном клапане, % 50 10
Разрыв интимы Всегда Отсутствует в 5-10%
: ранняя летальность, % i 90-95 40
как верхняя полая вена, левый главный бронх
или легкое. Поврежденная интима может пе-
рекрыть артерии меньшего диаметра, что
проявляется такими симптомами, как, на-
пример, параплегия. Вместе с аневризматиче-
ской дилатацией брюшной аорты часто в
анамнезе присутствуют гипертензия и диабет
Хотя клиническая картина и простая рент-
генография грудной клетки позволяют пред-
положить диагноз, точная диагностика зави-
сит от результатов специальных исследова-
ний, таких как аортография, компьютерная
томография, магнитно-резонансная томогра-
фия и эхокардиография.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ДО ОПЕРАЦИИ
Следует провести полное неврологическое
обследование и сделать запись обо всех име-
ющихся дефицитах. Необходимо уменьшить
артериальную гипертензию, используя вазо-
дилататоры (например, нитропруссид натрия,
нитраты и p-блокаторы). Следует катетеризи-
ровать мочевой пузырь и проверить функцию
почек.
Поставьте два венозных катетера с большим
просветом и артериальную линию в руку, наи-
менее пораженную патологией. Закажите по
крайней мере 10 единиц крови*. Сопровождай-
те пациента в отделение томографии и др. и
будьте готовы к проведению реанимации. Про-
должающаяся или внезапно усиливающаяся
боль может указывать на дальнейшее расслое-
ние и необходимость экстренной операции.
* 1 единица составляет приблизительно 450 мл. —
Примеч. ред. перевода.
ПЕРИОПЕРАТИВНЫЙ ПЕРИОД
Важна профилактика антибиотиками.
Обеспечьте почечную защиту фуросемидом и
маннитолом. Методика анестезии такая же,
как для АКШ.
Тип А с вовлечением только восходящей
аорты:
• Требуется полное ЭКК с кардиоплегией
для защиты миокарда.
• В дополнение к протезированию восхо-
дящей аорты могут потребоваться им-
плантация протеза аортального клапана
и реимплантация коронарных артерий.
Тип А с вовлечением дуги аорты:
• Как и в предыдущем случае, но кроме
того требуется операция на церебраль-
ных сосудах с полной остановкой крово-
обращения при <18°С.
Тип В с вовлечением нисходящей аорты:
• Не требует ЭКК, и доступ осуществляет-
ся через левостороннюю торакотомию.
Желательна двухпросветная эндотрахе-
альная трубка, чтобы иметь возможность
дефляции левого легкого.
Все эти операции требуют пережатия аор-
ты. После наложения зажима на аорту воз-
можно развитие проксимальной артериаль-
ной гипертензии, требующей использования
сосудорасширяющих средств. Снятие зажима
ведет к внезапному падению постнагрузки
для левого желудочка и системного давления.
Требуются нагрузка жидкостью и/или вазо-
констрикторы.
Часть расслоений типа В может быть скор-
ригирована использованием внутрипросвет-
ных стентов. Это подразумевает доступ через
бедренные или подвздошные артерии и по-
этому исключает вышеупомянутые проблемы
и ведет к сокращению послеоперационных
осложнений. Для обеспечения правильного
размещения стента доступ через бедренную
артерию производится под рентгеном и мо-
жет быть сделан под местной анестезией и се-
дацией. Полезен мониторинг артериального
давления.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Гарантируйте устойчивую гемодинамику.
Мониторируйте и сохраняйте почечную фун-
кцию всегда, когда возможно. Частота почеч-
ной недостаточности составляет 5% и связана
с дооперационной почечной функцией и вре-
менем ишемии при пережатии аорты. В тща-
тельном наблюдении нуждаются центральная
658
Раздел II. Хирургические операции
и периферическая неврологические функ-
ции, хотя мало что можно сделать, чтобы вли-
ять на причину интраоперационного повреж-
дения вследствие ишемии или эмболизации.
Частота параплегии составляет 5—10%. Сле-
дует не допускать развития гипотензии после
операции, так как это может внести вклад в
частоту параплегий с поздним началом.
ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ
АОРТЫ
Предполагает использование стентов, спе-
циально подобранных для каждого пациента
на основе спиральной компьютерной томо-
графии. Не все пациенты подходят для этого
варианта операции. Стент проводят через
бедренную артерию, и далее он помешается в
аорту под рентгенографическим контролем.
Это позволяет исключить необходимость
применения ЭКК или анестезии с однолегоч-
ной вентиляцией. Имеет место минимальный
эффект на сердечно-сосудистую систему, так
как удается избежать пережатия аорты. Эта
процедура обычно проводится в операцион-
ной под общей анестезией, хотя в некоторых
медицинских центрах ее выполняют под се-
дацией в отделении рентгенхирургии. Этим
пациентам требуется мониторинг прямого ар-
териального давления, но контроль централь-
ного венозного давления не всегда необхо-
дим. Иногда левая подключичная артерия за-
крыта. В таких редких случаях может потре-
боваться операция по шунтированию сонной
и подмышечной артерий. Пациентов можно
переводить в палату интенсивного наблюде-
ния.
Литература
Ergin МА, Galla JD, Lansman S, Griepp RB. Acute
dissections of the aorta. Current surgical treat-
ment. Surgical Clinics ol North America 1985;
63:721-741
См. также
Сахарный диабет — гл. 2.
Легочная гипертензия — гл. 4.
Анестезия при однолегочной вентиляции -
гл. 30.
Переливание крови — гл. 31.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В КАРДИОХИРУРГИИ
A Vohra
Клиническое использование опиоидов для
спинальной анестезии началось в конце
1970-х годов, когда после описания опиатных
рецепторов в спинном мозге различные опи-
оидные препараты стали применяться как
интратекально, так и эпидурально. Вскоре
последовало применение этих методов в кар-
диохирургии и, хотя большая часть клиничес-
кого опыта в кардиоанестезии до настоящего
времени была связана с интратекальным вве-
дением морфина, также использовали и эпи-
дуральное введение опиоидов. Обычно в лик-
вор на поясничном уровне вводят 0,03 мг/кг
морфина, разбавленного 10 мл физиологи-
ческого раствора, используя скошенную иглу
25-го размера или иглу Sprotte 24-го размера.
Преимущества интратекального введения
морфия в кардиохирургии:
• превосходная аналгезия, которая хоро-
шо может продолжаться в послеопера-
ционном периоде до перевода из отделе-
ния реанимации;
• снижение использования вазодилатато-
ров в О ИТ;
• меньшее угнетение дыхания по сравне-
нию с внутривенным использованием
опиоидов;
• снижение гормональной реакции на
операционный стресс;
• снижение сердечной ишемии и аритмии.
Эпидуральная аналгезия может быть луч-
шим выбором по сравнению со спинальной
анестезией методом однократной пункции,
потому что она может продолжаться много
дней после операции. Срок варьирует от 2 до
5 дней. Для обеспечения симпатической бло-
кады кардиальных симпатических волокон
игла вводится на уровнях Th|—ThjV (обычно
Th||-Th|n). Выбор времени постановки вы-
зывает дискуссии. Для уменьшения опаснос-
ти гематомы в некоторых учреждениях поста-
новка осуществляется за день до операции.
Логически это создает проблемы из-за по-
требности в адекватной стерильной зоне и
обеспечения персоналом в процессе поста-
новки катетера. Логичнее устанавливать кате-
тер пациенту с адекватной премедикацией и
полным инвазивным мониторингом в день
операции в комнате для анестезии. Это также
позволяет выполнять процедуру у нестабиль-
ных пациентов, предоставляя больше време-
ни до отмены всех дооперационных проти-
восвертывающих средств Поскольку гепарин
не является фибринолитическим препаратом,
не должно быть никаких проблем при его
применении спустя часы после постановки
эпидурального катетера В отделении автора
за прошлые 5 лет не было никаких осложне-
ний почти у 700 пациентов (неопубликован-
ные данные). Иглу Туохи 16-го размера и ка-
тетер вводили на уровне Thn—Тйщ пациентам
в положении лежа. Мы использовали комби-
нацию местного анестетика (бупивакаин или
ропивакаин) и опиоида (диаморфин или фен-
танил), чтобы начинать и поддерживать анес-
тезию. При таком высоком эпидуральном
блоке обязательно контролировать восходя-
щую блокаду диафрагмального нерва
(Сщ—Cv). Это может быть сделано с помо-
щью шкалы оценки эпидуральной анестезии
по движению руки (ESSAM). Для оценки вос-
ходящей двигательной блокады используют
рукопожатие, сгибание запястья и сгибание
локтя (Cv—Th|).
Следует отметить, что, хотя результаты ин-
тратекального введения морфина сокращают
потребности пациента в аналгезии, было вы-
полнено мало контролируемых исследова-
ний, сравнивающих эту технику с другими
методами аналгезии. Ни одно из исследова-
ний окончательно не доказало, что интрате-
кальное введение морфина обеспечивает луч-
шую аналгезию. Кроме того, хотя интрате-
кальное введение морфина сопровождается
умеренным улучшением дыхательных пара-
метров, таких как пиковая скорость потока
выдоха и послеоперационное артериальное
напряжение углекислого газа, не было пока-
зано сокращения времени до экстубации или
сроков пребывания в ОИТ
660
Раздел II. Хирургические операции
Многие анестезиологи не используют ре-
гиональную анестезию, потому что она, как
считают, добавляет новые возможности для
развития осложнений в диапазоне от нежела-
тельных до жизнеугрожающих. Спинномоз-
говая и эпидуральная анестезия являются
процедурами, которые требуют значительно-
го навыка и мастерства, и должны сопровож-
даться низкой частотой неудач, особенно у
пожилых, а также редкими инфекционными
и неврологическими осложнениями. Голов-
ные боли после спинномозговых пункций не
кажутся проблемой у кардиохирургических
пациентов. Задержка мочи также не является
проблемой из-за необходимости в катетери-
зации всех пациентов. Не сообщалось о боли
в пояснице, связанной с пункцией. Из-за со-
вместного внутривенного использования
опиоидов до 20% пациентов будет страдать от
тошноты и/или рвоты и намного меньшее ко-
личество испытывает зуд, который часто
ограничен лицевыми дерматомами и может
иметь тяжелые проявления.
Двумя самыми важными проблемами,
связанными с использованием спинальных
опиоидов в кардиохирургии, являются угне-
тение дыхания и возможность образования
спинномозговой гематомы. Отсроченное
угнетение дыхания характерно при использо-
вании гидрофильных препаратов, таких как
морфин. Это, предполагают, является следст-
вием медленного распространения лекарст-
венного препарата в ростральном направле-
нии с общим потоком цереброспинальной
жидкости, который действует на дыхатель-
ный центр в области дна четвертого желудоч-
ка спустя много часов после введения. Не-
сколько сообщений засвидетельствовали тот
факт, что этот феномен не происходит после
первых 24 часов, а в течение этого времени,
очевидно, требуется тщательный контроль
дыхания. Это необходимое условие легко
обеспечивается у пациентов после кардиохи-
рургической операции, поскольку в это вре-
мя осуществляется обычная практика наблю-
дения этих больных в отделениях интенсив-
ного контроля или интенсивной терапии.
Угнетение дыхания, связанное с интрате-
кальным введением морфия, может потенци-
ироваться при одновременном использова-
нии других путей введения опиоидов (вклю-
чая препараты для премедикации), которые
следует назначать с осторожностью или во-
обще не использовать. Угнетение дыхания
легко полностью устранить тщательным тит-
рованием внутривенной дозы налоксона, ко-
торая не должна быть достаточной для устра-
нения аналгезии Лучшей альтернативой мо-
жет быть применение диаморфина, который
является очень липофильным, пока не мета-
болизируется в спинном мозге до моноаце-
тилморфина. Не было сообщений, что он вы-
зывает отсроченное угнетение дыхания.
Разногласия, касающиеся использования
спинномозговых и эпидуральных блоков у
больных с нарушениями гемокоагуляции,
достигают зенита в кардиохирургии, посколь-
ку необходимо, чтобы у пациента была пол-
ностью «выключена» свертывающая система
крови. Хотя и редко, но в литературе сообща-
лось о спонтанных эпидуральных гематомах
при наличии коагулопатии и о гематомах по-
сле аксиальных блокад, которые могут приво-
дить к необратимым неврологическим по-
вреждениям. Однако несколько крупных се-
рий с 1980-х годов продемонстрировали без-
опасность аксиальных блокад у больных, ко-
торые впоследствии были гепаринизированы
для выполнения сосудистых операций. Дей-
ствительно, не было никаких сообщений об
эпидуральных гематомах после интратекаль-
ного введения морфия в кардиохирургии. По-
пулярной практикой в отделении автора яв-
ляется постановка эпидурального катетера в
день операции. Не было никаких больших
проблем за 5 лет практики.
Несмотря на названные выше аргументы,
общепринято, что уже существующие ятро-
генные или другие коагулопатии являются
абсолютным противопоказанием к регио-
нальной анестезии, хотя при наличии очень
сильных показаний некоторые анестезиологи
могли бы выполнять процедуру пациентам,
получающим низкие дозы гепарина или ан-
титромбоцитарных препаратов. Также приме-
нимы и другие противопоказания к спиналь-
ной пункции, включающие местную инфек-
цию, деформацию позвоночника, неврологи-
ческое заболевание, высокое внутричерепное
давление и отказ пациента.
25. Сердечная хирургия
661
Литература
AunC, Thomas D, St John-Jones L et al. Intrathecal
morphine in cardiac surgery. European Journal of
Anaeslhesiology 1985; 2:426—429
El-Baz N, Goldin M. Continuous epidural infusion of
morphine for pain relief after cardiac operations.
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
1987; 93:878-883
Mathews ET, Abrams LD. Intrathecal morphine in
open heart surgery. Lancet 1980; ii:543
Odoom J A, Sih IL. Epidural analgesia and anticoagu-
lant therapy: experience with one thousand cases
of continuous epidurals. Anaesthesia 1983;
38:254-259
Razek E, Scott N, Vohra A. An Epidural Scoring
Scale for Arm movements (ESSAM) in patients
receiving high thoracic epidural analgesia for
coronary artery bypass grafting. Anaesthesia 1999:
54:1104-1109
См. также
Эпидуральная и спинальная анестезия — гл. 30.
Лечение послеоперационной боли — гл. 31.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: ОБЩИЕ
ПРИНЦИПЫ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
A. Vohra
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС)
• Частота составляет 6—8 на 1000 живых
рождений.
• Встречаются в 2—3 раза чаше у недоно-
шенных младенцев.
• Часто сочетаются с другими аномалия-
ми — диафрагмальной грыжей, незара-
щением передней брюшной стенки (гас-
трошизис), трахеопищеводным свишом.
заращением ануса.
• Часто сопровождают определенные ге-
нетические нарушения или известные
тератогенные факторы — синдром Дау-
на (40%), потребление матерью алкого-
ля (25%), краснуху (35%), диабет
(3-5%).
ПРОСТАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ВПС
• Есть ли обструкция кровотока (напри-
мер, коарктация аорты, клапанный сте-
ноз)? Увеличенная работа требуется для
преодоления обструкции. Кровоток
уменьшен дистальнее обструкции.
• Есть ли шунтирование между легочным
и системным кровообращением, и если
есть, то в каком направлении:
— шунтирование слева направо (Л-П) с
увеличенным легочным кровотоком.
Бледные (без цианоза), например, де-
фект межпредсердной перегородки
(ДМПП), дефект межжелудочковой
перегородки (ДМЖП), открытый ар-
териальный проток (ductus arteriosus,
или ОАП);
— риск объемной перегрузки или пере-
грузки давлением малого круга крово-
обращения;
— шунтирование справа налево (П-Л) со
снижением легочного кровотока. Ци-
аноз имеет место из-за анатомическо-
го сокращения кровотока (например,
при тетраде Фалло) или физиологи-
ческого смешивания насыщенной
кислородом и десатурированной кро-
ви (например, при единственном же-
лудочке).
ПРОЯВЛЕНИЯ
В зависимости от дефекта может проявить-
ся в неонатальном периоде, грудном или дет-
ском возрасте. Некоторые дефекты имеют не-
большое функциональное значение и выяв-
ляются при плановом медицинском обследо-
вании.
• Сердечная недостаточность проявляется
как одышка при кормлении и напряже-
нии, отставание в развитии, бледность,
потоотделение и гепатомегалия
• Цианоз может быть преходящий (при
крике, при нагрузках) или постоянный
(в покое).
ЦЕЛИ ОПЕРАЦИИ
• Полная коррекция.
• Паллиативная операция.
• Подготовка к будущему паллиативному
или радикальному оперативному лече-
нию.
ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анатомия и функция очень варьируют, и
необходимо индивидуальное обследование.
АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Уровень активности (кардиальный ре-
зерв) и симптомы.
• Шумы, периферический пульс и кожная
температура
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Рентгенограмма грудной клетки - пози-
ция сердца, размеры и форма; усилен-
ный или ослабленный легочный сосу-
дистый рисунок.
25. Сердечная хирургия
663
• ЭКГ — отклонение электрической оси
вправо — норма в грудном возрасте.
• Эхокардиография — анатомия, функция,
сердечный выброс.
• Катетеризация — место и величина сбро-
сов, давлений, насыщения крови.
• Гематокрит увеличен при пороках серд-
ца со сниженным легочным кровотоком.
Значительный риск тромбоза при гема-
токрите более 60%.
ПРИНИМАЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
• Мочегонные средства, дигоксин, кап-
топрил.
• Варфарин, аспирин.
• Антибиотики (см. Профилактика эндо-
кардита).
ПРЕДЫДУЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Просмотрите записи. Обратите внимание
на проблемы с дыхательными путями, гигие-
ну зубов.
ИНДУКЦИЯ
Цель заключается в обеспечении гладкой
вводной анестезии с безупречным контролем
дыхательных путей и сбалансированными
системным и легочным сосудистыми сопро-
тивлениями. Рассмотрите включение в пре-
медикацию препаратов для седации и против
слюновыделения и ЕМLA-крема Предпоч-
тительной обычно является внутривенная
вводная анестезия, хотя дети с умеренными
функциональными нарушениями (например,
ДМПП или малый ДМЖП) хорошо перено-
сят ингаляционную индукцию.
Л-П ШУНТЫ:
• Увеличение ОПС усиливает Л-П шунти-
рование. Увеличение ОЛС уменьшает Л-
П шунтирование.
• Внутривенная вводная анестезия может
быть замедлена из-за рециркуляции в
легких.
• Использование ингаляционных анесте-
тиков минимально влияет на Л-П шун-
тирование, если нет низкого сердечного
выброса. В этой ситуации увеличенная
скорость насыщения будет у препаратов
с низким коэффициентом растворимос-
ти в крови. Застой в легких повышает
частоту ателектазов
П-Л ШУНТЫ:
• Не допускайте длительных периодов го-
лодания.
• Полицитемия и увеличенная вязкость
крови увеличивают риск тромбоза.
• Обращайте повышенное внимание на
предупреждение воздушной или матери-
альной эмболизации.
• Цель состоит в том, чтобы не допускать
усиления сброса — гипоксии, гипотен-
зии.
• Повышенное внутригрудное давление
уменьшает легочный кровоток.
• Цианотичные пациенты имеют снижен-
ный вентиляторный ответ на гипоксию,
которая может сохраняться и после кор-
рекции порока.
• Внутривенная индукция происходит
быстро, но следует уменьшить дозу во из-
бежание стремительного снижения ОПС.
• Насыщение ингаляционными анестети-
ками наступает медленно.
ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ:
• Избегайте дегидратации, так как сни-
женный сердечный объем может усилить
функциональный стеноз.
• Также избегайте тахикардии.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ
• Пульсовая оксиметрия — учитывайте
пред- и постдуктальное расположение
датчика (см. Коарктация аорты).
• Температура — много мест размещения
датчиков при ЭКК: сердце (пищевод-
ный), мозговой (носоглоточный или у
барабанной перепонки) и кожа перифе-
рических отделов тела. Контролирует
охлаждение и согревание определенных
органов и помогает оценивать перфу-
зию.
• Инвазивные давления: артериальное и
венозное — у маленьких детей линии
давлений в легочной артерии и левом
предсердии могут быть выведены непо-
средственно через операционное поле.
• Капнография — обратите внимание, что
увеличен градиент между артериальным
РаСО2 и PetCO2 при П-Л шунтировании
и сниженном легочном кровотоке.
• Диурез.
• Газы артериальной крови, электролиты,
глюкоза и ионизированный кальций
(особенно для новорожденных)
• Активированное время свертывания
крови.
• Вентиляция (FiO2, давление в дыхатель-
ных путях, ПДКВ, дыхательный объем).
664
Раздел II. Хирургические операции
См. также
Врожденные пороки сердца у взрослых - гл. 4.
Дефект межпредсердной перегородки — гл. 4.
Тяжелые врожденные пороки сердца у взрос-
лых — гл. 4.
Тетрада Фалло — гл. 4.
Врожденные пороки сердца: общие принципы и
предоперационная оценка — гл. 25.
Младенцы и дети — гл 27.
ВЕДЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ СЕРДЦА
A. Vohra
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК
(DUCTUS ARTERIOSUS)
Неспособность протока к закрытию может
вызвать значительный лево-правый (Л-П)
шунт. Симптомы включают повторные ин-
фекции легких. Лекарственная терапия за-
ключается в лечении сердечной недостаточ-
ности (мочегонные средства) и фармакологи-
ческом закрытии протока (ингибиторы прос-
тагландинов типа индометацина). Вмеша-
тельства заключаются в хирургической кор-
рекции с лигированием протока или закры-
тием его устройством типа «зонтик» посред-
ством сердечной катетеризации.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ:
• Относительно короткая операция через
левостороннюю торакотомию.
• Может потребоваться послеоперацион-
ная вентиляция, особенно если есть сер-
дечная недостаточность.
• Избегайте гипотермии — многие мла-
денцы маленькие и недоношенные.
• Проведите пробы на совместимость кро-
ви для переливания — сосуд может быть
поврежден в процессе лигирования.
ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ
Можно рассматривать как нормальную
сердечно-сосудистую систему, не требующую
обычной профилактики эндокардита при по-
следующей хирургии.
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
Ее проявления зависят от возраста ребен-
ка, степени и местоположения стеноза. Часто
имеются и другие пороки сердца. У новорож-
денных может проявляться острой сердечной
недостаточностью и отсутствием пульса на
бедренной артерии. В этой группе поражение
является проксимальным к протоку, поэтому
кровоток к нижней части тела зависит от кро-
вотока через открытый артериальный проток.
Инфузия простагландина Е требуется перед
операцией, чтобы сохранить проток откры-
тым. Операция заключается в левосторонней
торакотомии, резекции стенозированного
сегмента и наложении анастомоза «конец в
конец» или в создании подключичного «лос-
кута» для увеличения размера аорты. Более
сложные пороки (например, прерывающаяся
дуга аорты) восстанавливают с использовани-
ем ЭКК.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ:
• Артериальная линия и датчик пульсо-
ксиметра ставятся перед протоком (пра-
вая рука). Дополнительное постдукталь-
ное (на нижних конечностях) артериаль-
ное давление измеряют манжеткой или
через артериальную линию, а также по-
лезен для сравнения датчик пульсокси-
метра (SpO2).
• Аорта пережимается. У младенцев и бо-
лее старших детей могут потребоваться
вазодилататоры (например, нитропрус-
сид натрия) для сдерживания артериаль-
ной гипертензии в верхней половине те-
ла.
• После снятия зажима с аорты возможна
гипотензия, требующая возмещения
объема или назначения инотропных
препаратов, в том числе и кальция.
• Документируйте время пережатия аор-
ты — риск ишемии спинного мозга.
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
Обычно хорошо переносится детьми,
большинство из них имеют умеренные симп-
томы или не имеют вообще. Предсердное
давление низкое, поэтому степень Л-П шун-
тирования невелика. Однако если дефект
большой или остается без коррекции, увели-
ченный легочный кровоток вызывает сосу-
дистое повреждение, растет сопротивление
легочных сосудов (ЯСС) и появляется риск
666
Раздел II. Хирургические операции
изменения направления сброса. Наиболее
частым является вторичный дефект межпред-
сердной перегородки — ДМПП (ostium secun-
dum), располагающийся в овальной ямке.
Первичный ДМПП (ostium primum) распола-
гается в нижней части предсердной перего-
родки и может сопровождаться патологией
функции предсердно-желудочковых клапа-
нов. особенно недостаточностью митрально-
го клапана.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ:
• Операция является технически неслож-
ной, с коротким временем ЭКК; поэто-
му возможны раннее пробуждение и
экстубация.
• Бывают проблемы с ритмом при нару-
шениях в атриовентрикулярном узле
• Существует риск парадоксальной эмбо-
лии.
ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ:
• Большинство детей будет иметь нор-
мальную функцию.
• Дисфункция предсердно-желудочкового
клапана может сохраниться.
• Простые вторичные дефекты (корриги-
руются без использования протезного
материала) не требуют профилактики
эндокардита при последующих операци-
ях. Профилактика требуется после плас-
тики первичных дефектов.
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
Эффект ДМЖП на сердечно-сосудистую
функцию зависит от его размера. Маленькие
поражения (многие из которых закрываются
спонтанно в течение первого года) могут вы-
зывать немного симптомов, сопровождаясь
умеренной величиной Л-П шунтирования.
Более тяжелое шунтирование бывает при
больших дефектах и зависит от соотношения
системного и легочного сопротивлений сосу-
дов. Если порок остается некорригирован-
ным, увеличенный легочный кровоток, в ко-
нечном счете, ведет к обструктивным патоло-
гическим изменениям в сосудах, П-Л шунти-
рованию (синдром Эйзенменгера) и сниже-
нию насыщения кислородом артериальной
крови в большом круге кровообращения.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ:
• Цель состоит в минимизации шунтиро-
вания путем поддержания баланса ОПС
и ЛСС
• Очень важен хороший контроль дыха-
тельных путей во время индукции Ги-
поксия увеличивает ЛСС и может вы-
звать изменение направления сброса и
падение насыщения кислородом артери-
альной крови в системном кровотоке.
• Риск воздушной и материальной эмбо-
лии.
• Может сохраняться сниженная функция
левого желудочка.
• Требуется профилактика эндокардита.
ТЕТРАДА ФАЛЛО (ТФ)
Тетрада Фалло (ТФ) представляет собой
сочетание ДМЖП с обструкцией путей отто-
ка из правого желудочка (обычно подклапан-
ный стеноз легочного ствола) и правожелу-
дочковой гипертрофии и диспозиции аорты
над ДМЖП. Степень снижения легочного
кровотока варьирует: у некоторых детей име-
ет мало симптомов без нагрузки, тогда как у
других цианоз проявляется в раннем грудном
возрасте, особенно если легочные артерии
также маленького размера. Приступы циано-
за возникают вследствие спазма инфундибу-
лярного (выводного) отдела правого желудоч-
ка, что вызывает увеличенный сброс через
ДМЖП в большой круг кровообращения. Та-
кие периоды цианоза провоцируются катехо-
ламинами (страх, беспокойство, нагрузки) и
манипуляциями на сердце во время опера-
ции. Дооперационное лечение включает на-
значение Р-блокаторов. У младенцев с ма-
ленькими легочными артериями в период но-
ворожденное™ через торакотомию создается
системно-легочный шунт (например, шунт
между подключичной и легочной артериями
по Бл ел ок—Тауссигу) с тем, чтобы обеспечи-
вать легочный кровоток в период развития
сосудистой сети. Радикальная коррекция
обычно выполняется к концу 1-го года жиз-
ни. Операция заключается в пластике запла-
той ДМЖП и уменьшении степени обструк-
ции выводных отделов правого желудочка.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ:
• Дооперационная гидратация (см П-Л
шунты).
• Седативная премедикация (помогает
уменьшать приступы цианоза).
• Как при пластике ДМЖП, избегайте ги-
потензии и гипоксии при вводной анес-
тезии, которые создают тенденцию к
увеличению П-Л шунтирования.
• NB: Интраоперационная десатурация и
снижение величины EtCO2 также ветре-
25. Сердечная хирургия
667
чаются при других острых ситуациях, та-
ких как гиповолемия и воздушная эмбо-
лия.
• Лечение инфундибулярного спазма:
- увеличить FjO2;
- аналгезия;
- p-блокаторы - пропранолол 0,1 мг/кг
внутривенно;
- объем ± а-агонист (норадреналин; нор-
эпинефрин), чтобы увеличить ОПС.
• Риск эмболизации.
ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ:
• Обычно выполняется полная коррек-
ция, но есть риск остаточного ДМЖП и
обструкции путей оттока из правого же-
лудочка. Могут быть расстройства рит-
ма.
• Сниженная функция левого и правого
желудочков может сохраняться.
• Профилактика эндокардита.
ТРАНСПОЗИЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ
АРТЕРИЙ
При транспозиции магистральных артерий
(ТМА) аорта отходит от правого желудочка, а
легочный ствол — от левого желудочка. Для
того чтобы такой порок был совместимым с
жизнью, должно происходить смешивание
через септальный дефект или открытый про-
ток. Если новорожденный имеет интактную
перегородку, выполняется предсердная ком-
муникация (баллонная септостомия по
Rashkind). Физиологическое исправление за-
ключается в создании такой перегородки в
предсердии, чтобы системный венозный при-
ток направлялся преимущественно в левый
желудочек, а затем в легочный ствол (опера-
ции Senning или Mastard). Анатомическая
коррекция заключается в переключении аор-
ты и легочного ствола (с реимплантацией ко-
ронарных артерий). В более позднем сроке
правый желудочек не способен обеспечивать
большой круг кровообращения и может раз-
виваться правожелудочковая недостаточ-
ность. После анатомической коррекции сер-
дечно-сосудистая функция обычно хорошая,
хотя отдаленные результаты все еще предсто-
ит определить.
См. также
Дефект межпредсердной перегородки — гл. 4.
Тетрада Фалло — гл. 4.
Врожденные пороки сердца: общие принципы и
предоперационная оценка — гл. 25.
Младенцы и дети — гл. 27.
Премедикация — гл. 27.
Интраоперационный цианоз — гл. 31.
Интраоперационная гипертензия — гл. 31.
Интраоперационная гипотензия — гл. 31.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ДЕТЕИ
ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
A. Vohra
ОБЩИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ
• Аналгезия — рекомендуются инфузии
опиоидов.
• Седания.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Сократимость снижена после длитель-
ного ЭКК или вентрикулотомии. Рас-
смотрите необходимость раннего ис-
пользования инотропных препаратов
(добутамин, допамин) ± вазодилатато-
ров (нитропруссид) для уменьшения
постнагрузки. В качестве основы для
расчета объемной нагрузки используйте
давление в правом и левом предсердиях
и частоту сердечных сокращений.
• Аритмии могут быть результатом хирур-
гических повреждений. Исключите ме-
таболические причины (гипертермия,
калий) или раздражение инвазивным
мониторингом. Лечение осуществляется
кардиоверсией (электрическая, адено-
зин), антиаритмиками или стимуляцией.
• Тампонада сердца обычно вторична к
блокированию дренажей грудной клет-
ки. Ищите парадоксальный пульс, расту-
щее правопредсердное давление и сис-
темную гипотензию. Лечение заключает-
ся в срочной хирургической эвакуации.
• Адекватность сердечного выброса оце-
нивается по периферической перфузии,
центрально-периферическому темпера-
турному градиенту, диурезу, кислотно-
основному балансу.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• И ВЛ должна осуществляться до полного
согревания и достижения гемодинами-
ческой стабильности.
• Убедитесь, что эндотрахеальная трубка
правильно установлена (рентгенограмма
грудной клетки) и надежно фиксирована
(назотрахеальный вариант у маленьких
детей).
• Для предупреждения ателектазирования
используйте ПДКВ и регулярную фи-
зиотерапию.
• Вентиляционные потребности могут из-
меняться вследствие легочного отека
(капиллярные утечки после длительного
ЭКК) или из-за изменений легочного
кровотока (вентиляционно-перфузион-
ные (V/Q) нарушения).
• Для минимизации риска баротравмы
ограничьте пиковое время вдоха и ПДКВ.
ПОЧКИ
• Послеоперационные нарушения балан-
са жидкостей и электролитов более веро-
ятны, если до операции ребенок был в
состоянии гипоксии, имел гипертензию
или получал диуретическую терапию.
• Гиповолемия становится явной при ва-
зодилатации в ответ на согревание.
• Гормональный ответ вызывает задержку
натрия и воды.
• Потери калия и кальция увеличены, по-
этому их следует тщательно контролиро-
вать.
• При поддержании жидкостного баланса
вначале устанавливают ограничения
(50—60 мл/кг в день), увеличивая по-
требление до нормального (120 мл/кг в
день) на 3-й день.
• При наличии олигурии (<0,5 мл/кг/ч)
проверьте проходимость катетера и оце-
ните возмещение объема и системное
давление. Рассмотрите необходимость
фуросемида и допамина. Некоторым де-
тям может потребоваться перитонеаль-
ный диализ.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
• Осложнения являются нечастыми, но
могут быть вторичными к периодам ги-
25. Сердечная хирургия
669
поксии, электролитным расстройствам,
гипогликемии и эмболизации.
• Повреждение диафрагмального нерва —
хирургическая травма или вследствие
использования льда для местного охлаж-
дения.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
• Опиоиды, нитраты и гипокалиемия
уменьшают тонус гладких мышц и уве-
личивают риск абдоминальной дистен-
зии.
• Печеночная недостаточность редка, но
может возникать вторично в результате
застоя или гипоксии. Контролируйте
функцию печени.
• Начинайте энтеральное питание в пер-
вый послеоперационный день, а парен-
теральное питание при нарушениях вса-
сывания осуществляйте в пределах
3 дней.
Литература
Cote CJ, Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan JF, eds. A
practice of anaesthesia for infants and children,
2nd edn. Philadelphia: WB Saunders; 1993
Katz RL, Steward DJ, eds. Anaesthesia and uncom-
mon pediatric diseases. 2nd edn. Philadelphia:
j WB Saunders; 1993
' Lake C. Pediatric cardiac anesthesia. New York:
; Appleton & Lange; 1988
См. также
Младенцы и дети — гл. 27.
Нарушение водно-электролитного баланса —
гл. 27.
Послеоперационная олигурия — гл. 31.
Лечение послеоперационной боли — гл. 31.
55 г
ПРОЦЕДУРЫ ВНЕ ОПЕРАЦИОННОЙ
BJ.Pollard
672 Электросудорожная терапия
O.Abdelatti
ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
O.Abdelatti
ИЗ ИСТОРИИ МЕТОДА
Судорожная терапия для лечения больных
шизофренией впервые была применена в
1934 г., использовались для этого такие лекар-
ственные препараты, как метразол. Электро-
судорожная терапия (ЭСТ) — в 1938 г. На ран-
них этапах ЭСТ выполнялась без седации,
анестезии, миорелаксации, вспомогательной
вентиляции или оксигенации. В 1963 г. лече-
ние было модифицировано — стали приме-
нять внутривенную анестезию, миорелаксан-
ты и вентиляцию кислородом.
Несмотря на то что ЭСТ используется бо-
лее 70 лет, механизм ее действия неясен, что
не мешает ее эффективности и способности
поразительно улучшать состояние при эндо-
генных депрессиях и острых атаках шизофре-
нии.
ПРОЦЕДУРА
Современные приборы для ЭСТ с помо-
щью двух электродов наносят короткие элек-
трические стимулы, которые регулируются по
длительности и частоте. Электроды наклады-
ваются или с двух сторон, как при билате-
ральной стимуляции, или на доминантное
полушарие при односторонней ЭСТ Обыч-
ная программа включает применение им-
пульса 60 Гц длительностью 0,75 мс, длитель-
ность общей стимуляции 1,25 с.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЭСТ
Один из главных эффектов ЭСТ — это сти-
муляция вегетативной нервной системы.
Первой стимулируется парасимпатическая
нервная система, вслед за которой следует
интенсивное возбуждение симпатической.
Поэтому за брадикардией может последовать
тахикардия, гипертензия и увеличение по-
требности миокарда в кислороде, а у чувстви-
тельных пациентов может развиться ишемия
миокарда. Эти осложнения обычно транзи-
торны и редко требуют лечения. Кроме того,
при ЭСТ может повышаться внутричерепное,
внутриглазное и внутрижелудочное давление.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРЕД АНЕСТЕЗИЕЙ
ЭСТ чаще всего выполняется взрослым
пациентам, а в связи с развитием психогери-
атрии отмечается рост числа больных стар-
шей возрастной группы. Собрать полный
анамнез часто практически невозможно.
Обычно старые люди страдают тяжелыми
формами депрессии, что само по себе плохо
отражается на общем состоянии здоровья.
Кроме того, у больных отмечается разнооб-
разная хроническая патология, по поводу ко-
торой они получают большое количество пре-
паратов для лечения дыхательных, сердечно-
сосудистых и скелетно-мышечных рас-
стройств. К тому же в недавнем прошлом
многие пациенты получали препараты для ле-
чения душевных расстройств.
Лекарственные взаимодействия обычно не
доставляют хлопот. От ингибиторов моно-
аминоксидазы рекомендуется воздержаться
и/или заменить их на короткодействующий
моклобемид, который отменяется в день про-
цедуры. Прием препаратов лития необходимо
прервать до лечения. Использование пропо-
фола у больных, получавших бензодиазепины
длительного действия (например, диазепам),
может приводить к замедленному пробужде-
нию, следовательно, бензодиазепины реко-
мендуется отменить перед проведением ЭСТ.
Противопоказаниями к ЭСТ являются не-
давно перенесенный инсульт, внутричереп-
ное объемное образование, недавнее нейро-
хирургическое вмешательство, инфаркт мио-
карда, перенесенный менее чем 3 мес. назад,
и аневризма аорты.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ЭСТ может проводиться только в специ-
ально отведенном помещении, укомплекто-
26. Процедуры вне операционной
673
ванном контрольным и реанимационным
оборудованием. Здесь же больной находится
до полного восстановления всех функций под
наблюдением квалифицированного анесте-
зиологического персонала.
Пациенты должны быть подготовлены и
обследованы, как перед проведением любого
анестезиологического пособия, период воз-
держания от приема пищи тоже должен быть
выдержан.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Введения седативных препаратов обычно
не требуется. Антихолинергические препара-
ты обычно не назначаются, однако их введе-
ние может потребоваться, если вагусный от-
вет будет чрезмерным.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ
• Неинвазивное измерение АД.
* Sao2.
• Длительность судорог.
ИНДУКЦИЯ
Метогекситал долгое время являлся препа-
ратом выбора для индукции. В настоящее
время все большую популярность завоевыва-
ет пропофол, который хотя и обладает не-
большим противосудорожным действием, но,
по клиническим наблюдениям, на терапевти-
ческом эффекте ЭСТ это не сказывается.
Альтернативным препаратом для индукции
может быть этомидат, но из-за повышения
мышечного тонуса и болезненности в месте
инъекции его применение ограничено.
Мышечные релаксанты применяются с це-
дью уменьшить частоту переломов при ЭСТ.
Сукцинилхолин в дозе 0,5 мг/кг считается
препаратом выбора. После введения их в схе-
му ЭСТ мышечная боль встречается лишь в
2% случаев.
Обычно в интубации нет необходимости,
проходимость дыхательных путей поддержи-
вается с помощью правильного положения
головы и ротового воздуховода. Вспомога-
тельная вентиляция 100% кислородом необ-
ходима до восстановления спонтанного ды-
хания. Так как во время ЭСТ развиваются су-
дороги и спазм жевательных мышц, для
предотвращения повреждения языка, губ и
зубов используется роторасширитель или
распорка.
После нанесения разряда на короткий пе-
риод развивается брадикардия, которая мо-
жет перейти в асистолию, поэтому необходи-
мо наготове иметь атропин или гликопирро-
лат. Эти препараты могут усиливать симпати-
ческий ответ, который неизбежно развивает-
ся вслед за парасимпатической стимуляцией
и может стать чрезмерной нагрузкой для мио-
карда. В этой ситуации вводят р-блокаторы
короткого действия, такие, как эсмолол, ко-
торый смягчает симпатический ответ, купи-
рует аритмии и гипертензию в периоде вос-
становления. Развитие длительных судорог
для ЭСТ не характерно, и они быстро прохо-
дят после введения диазепама.
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ЭСТ
Пациенты, перенесшие ЭСТ, должны оста-
ваться под тщательным наблюдением до пол-
ного восстановления всех жизненно важных
функций организма.
ИСХОД
Смертность после ЭСТ низка и составляет
0,02—0,04%. Наиболее частые причины ле-
тального исхода — аритмии, инфаркт миокар-
да, декомпенсированная сердечная недоста-
точность, остановка сердца, причем развива-
ются они обычно в период восстановления
Последствиями проведения ЭСТ считают-
ся ухудшение памяти, нарушение ориента-
ции, сонливость, боли в мышцах, слабость,
анорексия и аменорея.
674
Раздел II. Хирургические операции
Литература
Carney S, Geddes J. Electroconvulsive Therapy BMJ
2003; 326:1343-1344
Gaines GY, Rees DI. Anaesthetic consideration for
electroconvulsive therapy. Southern Medical
Journal 1992; 85(5):469-482
Matters RM, Beckett WG, Kirkby КС, King ТЕ.
Recovery after electroconvulsive therapy:
Comparison of propofol with methohexitone.
British Journal of Anaesthesia 1995;
75(3):297—300
Mayur PM, Shree RS, Gangadhar BN et al. Atropine
premedication and the cardiovascular response to
electroconvulsive therapy. British Journal of
Anaesthesia, 1998; 81(3):466—470
O’Flaherty D, Giesecke AH. Electroconvulsive therapy
and anaesthesia. Current Opinion in
Anaesthesiology 1991; 4:436—440
O’Flaherty D, Husain MM, Moore M et al.
Circulatory responses during electroconvulsive
therapy. The comparative effect of placebo,
esmolol and nitroglycerine. Anaesthesia 1992;
47:563-567
Simpson KH. Lynch L. Anaesthesia and electrocon-
vulsive therapy. Anaesthesia 1998; 53(7):615—617
(editorial)
См. также
Пожилые пациенты - гл. 27.
Психические расстройства — гл. 27.
Интраоперационные аритмии — гл. 31.
Интраоперационная гипертензия — гл. 31.
[р ® Ш 50 ООО
ФАКТОРЫ АНЕСТЕЗИИ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
B.J.Pollard
678
682
686
689
692
695
698
703
705
708
713
717
Пожилые пациенты
А. М. Severn
Младенцы и дети
G.H.Meakin
Хирургия одного дня
В J. Polla rd
Плановое хирургическое
вмешательство
В J. Pollard
Неотложное хирургическое
вмешательство
В J. Pollard
Премедикация
В J. Pollard
Нарушение водно-электролитного
баланса
I.T. Campbell
Психические расстройства
В J. Pollard
Злоупотребление психотропными
веществами
В J. Pollard
Предоперационная оценка риска
развития сердечно-сосудистых
осложнений при внесердечных
операциях
S. Christian, J. М. Hull
Предоперационная оценка риска
развития дыхательных осложнений
В J. Pollard
Системы оценки адекватности
анестезии
В J. Pollard
ПОЖИЛЫЕ ПАЦИЕНТЫ
А. М. Severn
ДЕМОГРАФИЯ И ЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Различные определения слова «пожилой»
существуют лишь для путаницы и ничего не
значат для анестезиолога в выделении каких-
либо специфических потребностей или ха-
рактеристик. Для социальных перспектив
сроки могут быть определены возрастом
65 лет, но это не играет важной роли в меди-
цинской практике. Тот факт, что физиологи-
ческие изменения индивидуальны, не должен
означать, что выделение этой группы имеет
лишь формальное значение.
В Великобритании принят термин «люди
старшего возраста» вместо «пожилой», что от-
ражает сложности в точном определении по-
нятия. Однако определение принято, а попу-
ляция людей пожилого возраста на Западе
растет. Термин «oldes old», который дословно
можно перевести как «старейшина», приме-
няется для возрастной категории старше
85 лет Термин «ageism» (дословный перевод —
предубеждение против какой-либо возраст-
ной группы) относится больше к производст-
венной сфере и, возможно, имеет некоторый
дискриминационный оттенок, поэтому в ре-
шении вопросов заботы о здоровье офици-
альная точка зрения основывается на возрас-
те больного без обсуждения других факторов.
СПЕЦИФИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ПОСОБИЯ У ПОЖИЛЫХ
Несмотря на то что пожилые пациенты
участвуют в медицинских исследованиях и
фигурируют в медицинских докладах и пуб-
ликациях, существует реальный недостаток
данных, причем он обратно пропорционален
числу случаев в популяции. Такая тенденция
в отношении к пожилым больным в клини-
ческих исследованиях существует не только в
анестезиологии, но и в других медицинских
специальностях. Иногда это происходит по
несомненно законным и человеческим при-
чинам, как, например, желание пожилых па-
циентов сэкономить на количестве поездокв
больницу, а может быть и потому, что пациент
казался неинтересным для исследователя.
Комитет по этике в настоящее время реко-
мендует гарантировать зашиту от необосно-
ванных и произвольных ограничений по воз-
расту, и эти ограничения не должны вносить-
ся в протокол исследования. Было даже при-
знано необходимым включать пожилых лю-
дей с множественной патологией и различ-
ным физиологическим статусом в простые
испытания, например, исследование новых
анестезиологических препаратов наряду с од-
нородной здоровой и молодой популяцией.
Экстраполяция данных, полученных при
исследованиях действия лекарственных пре-
паратов и методики их применения у моло-
дых людей, на пожилых без учета их физиоло-
гического состояния и сопутствующей пато-
логии — недостаток такой методики. Лучше
всего это видно при анализе анестезиологи-
ческой летальности.
Нельзя недооценивать и влияние культур-
ных факторов пожилых людей. Пациенты
старшего возраста, пережившие лишения од-
ной, а возможно и двух мировых войн и разо-
чарование в воспитании достойного нового
поколения, могут страдать в «тишине» совре-
менного здравоохранения, пока внимательное
отношение не установит наличия боли Кроме
того, глухота, характерная для пожилых лю-
дей, тоже может создать трудности в общении.
Самая обычная предоперационная подготов-
ка — снять нижнее белье, обручальное кольцо,
зубные протезы — может быть причиной боль-
шого потрясения для тех, кто никогда этогоне
делал в присутствии посторонних людей. В
этом случае помощь и сочувственное отноше-
ние крайне необходимы больному.
В соответствии с этим, оценивая пожилого
пациента, необходимо принять во внимание
две проблемы: первая — это возрастная пато-
логия и вторая, не менее важная, - физиоло-
гические признаки старения, даже у внешне
хорошо выглядящих пациентов.
27. Предоперационная оценка
679
Возрастная патология, имеющая важное
значение для анестезиологов:
• Состояния, развивающиеся во взрослом
периоде и прогрессирующие с возрас-
том, например, атеросклероз и ревмато-
идный артрит. Анестезиологическое по-
собие при этой патологии достаточно
полно описано (см. другие главы) и не
нуждается в специальном рассмотрении
здесь.
• Состояния, которые являются возраст-
ной патологией отдельных систем, на-
пример, систолическая артериальная ги-
пертензия и нейродегенеративные забо-
левания, такие как болезнь Паркинсона
и болезнь Альцгеймера.
• Состояния, при которых хирургические
вмешательства требуются в старшем воз-
расте для лечения осложнений ранее
приобретенного заболевания, например,
перелома шейки бедра при остеопорозе.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ
СТАРЕНИИ
Эти изменения должны рассматриваться
как обязательно развивающиеся с возрастом,
но в различной степени. Концепция «старей-
шин» не признает таких физиологических
ухудшений, и это очень опасный миф. В ре-
зультате возрастных физиологических изме-
нений у пациента снижается уровень адапта-
ции. Внешне здоровый 90-летний игрок в
гольф - это все же 90-летний человек, у кото-
рого имеются все изменения, детально опи-
сываемые ниже. Рассматриваются здесь ос-
новные возрастные изменения гомеостаза,
происходящие с возрастом.
Сердечно-сосудистая система
Для миокарда характерны фиброзные из-
менения, крупные артерии теряют эластич-
ность. Вегетативный контроль гемодинамики
постепенно снижается. Изменяется ответ на
адренергическую стимуляцию: изменения
сердечного выброса обусловлены в большей
степени инотропным, а не хронотропным
действием, и опосредованно работающие ка-
техоламины, такие, как эфедрин, могут быть
неэффективны.
Система дыхания
Увеличивается объем закрытия. ОФВ1
уменьшается на 10% каждые 10 лет, и имеет-
ся прямая зависимость между снижением на-
пряжения кислорода в артериальной крови и
возрастом. С возрастом уменьшается и элас-
тичность легочной ткани.
Метаболизм
Уменьшается масса печеночной ткани,
скорость клубочковой фильтрации снижается
примерно на 8% каждое десятилетие. В ре-
зультате возможен замедленный метаболизм
лекарств. У здоровых людей снижение ско-
рости фильтрации компенсируется снижени-
ем скорости катаболизма белка. Нарушается
терморегуляция.
Нервная система
Разрушение и дисфункция нейронов
прогрессируют с возрастом и проявляются
снижением скорости проведения и деаффе-
рентацией. Нарушение передачи импульсов
может быть результатом специфических
неврологических синдромов (дефицит до-
фамина. болезнь Паркинсона, дефицит аце-
тилхолина, деменция). Синдром нарушен-
ной передачи может протекать бессимптом-
но до тех пор, пока не произойдет значи-
тельного прогрессирования неврологичес-
кого процесса. Эти состояния могут обнару-
живаться после неадекватного назначения
препаратов (антидопаминергических, анти-
холинергических) в периоперационном пе-
риоде.
ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ГИ-
ПЕРТЕНЗИЯ
Патология этого состояния связана с воз-
растными изменениями артериальной систе-
мы и отличается от атероматоза и гипертен-
зии (первичной или вторичной), хотя нали-
чие этих двух состояний может ускорить раз-
витие атеросклероза.
При атеросклерозе артериальная система
характеризуется дегенеративными измене-
ниями эластического слоя сосудов. Такое
снижение эластичности приводит к сокра-
щению наполнения систолической пульсо-
вой волны с увеличением скорости кровото-
ка. В итоге увеличиваются как систоличес-
кое, так и пульсовое давление и степень из-
менения давления во время сердечного цик-
ла. Факторы, которые увеличивают ударный
объем, такие как волнение или хирургичес-
кая стимуляция, будут повышать систоли-
ческое давление, а факторами, снижающи-
ми его, будут являться вазодилатирующие
средства, т.е. общая или регионарная анес-
тезия, которые могут ускорять падение дав-
ление.
БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
(См Двигательные расстройства, гл. 1.)
680
Раздел III. Факторы анестезии
КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Деменция
Болезнь Альцгеймера по сути своей —
обычная деменция. Представление о том, что
при этой патологии прежде всего подвергает-
ся дегенерации «обрабатывающая» (анализи-
рующая) функция мозга, неверно, так как
«соматосенсорные» нейроны тоже подверга-
ются изменениям. С точки зрения практики
это означает, что болевой порог и скорость
передачи импульсов не претерпевают измене-
ний, страдает в основном способность раци-
онализировать болевой импульс. Поэтому па-
циенты с болезнью Альцгеймера могут стра-
дать от боли при любой ситуации, сопровож-
дающейся болевым синдромом (например,
кашель после операции на брюшной полости
или после перелома ребер), но не смогут
предпринять никаких мер по ее облегчению,
а также понять, что же происходит. Для этого
необходимо постоянное возбуждение прово-
дящих боль путей в центральной нервной
системе. Деменция, как диагноз, требует диф-
ференциальной диагностики с другими со-
стояниями, при которых деменция может вы-
ступать как один из симптомов. Должно быть
документированное подтверждение этого,
например, необходимость постоянного сест-
ринского ухода. Дифференциальный диагноз
деменции включает: острые состояния (свя-
занные с болью, инфекцией, реакцией на гос-
питализацию, синдромом отмены алкоголя
или кофеина), депрессию и глухоту. Диффе-
ренциальная диагностика очень важна, так
как при правильном этиотропном лечении
состояние может улучшиться. Деменция мо-
жет быть выражена в разной степени, и боль-
ные с умеренными ее проявлениями могут ус-
пешно общаться и полноценно жить. Однако
дополнительный стресс, как то: сама госпита-
лизация в сочетании с периоперационными
нарушениями церебрального кровотока или
неправильное использование лекарств (анти-
холинергических препаратов), — может соз-
дать дополнительные трудности для достиже-
ния полного восстановления.
Послеоперационный когнитивный
дефицит
Снижение когнитивной функции различ-
ной степени после хирургического вмеша-
тельства встречается достаточно часто, и воз-
раст является независимым фактором риска
ее появления. У 14% пациентов старше 60 лет
без неврологической патологии в анамнезе,
которые провели в клинике более 4 дней по-
сле больших хирургических вмешательств,
при нейропсихологическом тестировании
был диагностирован когнитивный дефицит,
сохранявшийся в течение более трех месяцев.
Применение регионарной анестезии по срав-
нению с общей в плане длительности сохра-
нения когнитивного дефицита не выявило
отличий, однако на 7-й день состояние боль-
ных, оперированных под регионарной анес-
тезией, было лучше. Непосредственно после
операции когнитивные расстройства могут
быть вызваны некупированной болью или
воздействием препаратов для анестезии. Дли-
тельно действующие бензодиазепины и пети-
дин могут способствовать развитию этих на-
рушений Использование антихолинергичес-
ких препаратов обычно для анестезиологи-
ческой практики, однако хорошо известно,
что они могут быть провоцирующим факто-
ром развития послеоперационных когнитив-
ных нарушений. Необходимо дифференци-
ровать острые расстройства сознания или де-
лирий, который развивается непосредствен-
но в послеоперационном периоде, и длитель-
но сохраняющиеся послеоперационные ког-
нитивные нарушения, которые не менее ко-
варны, так как их наличие вполне очевидно,
но факторы риска этого состояния неясны.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА
Перелом шейки бедра у пожилых пред-
ставляет целый комплекс проблем для анес-
тезиолога. Эта группа пациентов богата со-
путствующей патологией. Некоторые споты-
каются, даже несмотря на нормальную двига-
тельную активность вне дома, у других к па-
дению приводит инсульт или аритмия Важно
правильно установить обстоятельства получе-
ния травмы. Степень выраженности делирия
предсказать трудно, как и последствия боле-
вого синдрома или госпитализации. В одном
исследовании в 44% случаев фигурировали
именно эти причины. Деменция может быть
зарегистрирована в истории болезни иногда
даже безо всякого на то основания. Эти паци-
енты традиционно оперируются в ночные ча-
сы, молодыми стажерами, после чрезмерно
длительного периода воздержания от пиши.
Имеются сообщения о высокой 30-дневной
летальности, достигающей 13%. Некоторые
из этих смертей вызваны природой основно-
го заболевания, течение которого ухудшается,
но не всякую смерть можно оправдать. В не-
которых исследованиях смертность этой
группы пациентов очень низкая вследствие
реализации принципа активного ведения, т.е.
нормализации сердечного выброса, или ис-
27. Предоперационная оценка
681
пользования длительной регионарной анал-
гезии. Практика «техники несоответствую-
щей экстраполяции», касающейся спиналь-
ной анестезии при переломе бедра, обсужда-
лась в 1999 г. на конференции «Частные во-
просы периоперационной летальности»: не-
достатками метода были признаны гипер-
трансфузия и гипотензия. Систематизиро-
ванный обзор, в котором сравнивались два
метода анестезиологического пособия — ре-
гионарная анестезия и общая, показал, что
применение регионарной анестезии улучша-
ет краткосрочную выживаемость и уменьша-
ет частоту тромбоэмболических осложнений.
Анестезиологу необходимо знать о том,
что хирургическая служба при лечении пере-
ломов шейки бедра была объектом присталь-
ного внимания. Национальная служба проте-
зирования пожилых пациентов поставила
своей целью оперировать больных с перело-
мом бедра и его шейки в первые 24 часа с мо-
мента поступления. Контрольная комиссия,
функционирующая при Королевском госпи-
тальном колледже, предъявила определенные
требования к профессиональному опыту
анестезиологов, работающих с пациентами с
переломом шейки бедра. Хотя эти руководя-
щие принципы полезны для организации
службы, это не значит, что они помогут в ле-
чении конкретного пациента, которому мо-
жет потребоваться специфическое обследова-
ние и лечение. При всем этом, они не учиты-
вают то, что во многих больницах хирурги-
ческая служба не может обеспечить 24-часо-
вое восстановление или наблюдение и лече-
ние в условиях ОИТ в течение 24 ч, а без это-
го имеется опасность оперировать поздно но-
чью только для того, чтобы уложиться в этот
временной промежуток.
Литература
Audit Commission. United they stand; coordinating
care for elderly patients with hip fracture.
London: Audit Commission; 1995
National Confidential Enquiry into Perioperative
Deaths. Extremes of age. The 1999 Confidential
Enquiry into Perioperative Deaths. London:
NCEPOD; 2000
Prys-Roberts C. Isolated systolic hypertension: pres-
sure on the anaesthetist. Anaesthesia 2001;
56:505-511
Rasmussen LS, Johnson T. Kuipers HM et al. Does
anaesthesia cause postoperative cognitive dys-
function? Acta Anaesthesiologica Scandinavica
2003; 47:260-266
Sharrock NE. Fractured femur in the elderly: inten-
sive perioperative care is needed. British Journal
of Anaesthesia 2000; 84:139—140
Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus
regional anaesthesia for hip fracture surgery: a
metaanalysis of randomized controlled trials.
British Journal of Anaesthesia 2000; 84:450—455
См. также
Двигательные расстройства — гл. 1.
Артериальная гипертензия — гл. 4.
Операции по поводу перелома шейки бедра —
гл. 22.
МЛАДЕНЦЫ И ДЕТИ
G.H.Meakin
Младенцы и дети отличаются от взрослых
размерами, пропорциями частей тела и функ-
циональной зрелостью всех систем организ-
ма. Маленькие размеры обусловливают прак-
тические проблемы, тогда как различия в
пропорциях и степени зрелости систем орга-
низма выливаются в совокупность влияний
на действие анестезиологических препаратов
РАЗМЕРЫ
Размер обычно определяется путем взве-
шивания пациента. Следующая формула по-
зволяет оценить средний вес детей младше
13 лет:
вес (кг) = [(вес +3) • 5]/2
Многие физиологические процессы связа-
ны с площадью поверхности тела. Так, отноше-
ние площади поверхности тела к весу у младен-
цев в два раза выше, чем у взрослых (рис. 27.1),
поэтому увеличивается скорость метаболичес-
ких процессов, потребность в воде, электроли-
тах и вентиляции, а также в дозировках неко-
торых препаратов. Эти различия постепенно
уменьшаются на протяжении детства.
Рис. 27.1. Отношение веса (1/10) и поверхности тела
(1/5) 6-месячного младенца к размерам взрослого че-
ловека.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Потребление кислорода у новорожден-
ных составляет 7 мл/кг/мин, тогда как у
взрослых — 3,5 мл/кг/мин, следовательно,
вентиляция у новорожденных больше и со-
ставляет 200 мл/кг/мин по сравнению со
100 мл/кг/мин у взрослых. Дыхательный объ-
ем остается постоянным и составляет при-
близительно около 7 мл/кг, увеличение вен-
тиляции у молодых пациентов происходите
основном за счет увеличения частоты дыха-
ния и составляет около 30 в 1 мин у новорож-
денных, 24 в 1 мин у детей годовалого возрас-
та и 12 в 1 мин у взрослых.
Легочная растяжимость у младенцев низ-
кая, а мелкие дыхательные пути имеют тен-
денцию спадаться в конце выдоха. Эта тен-
денция увеличивается во время анестезии,
повышая риск развития абсорбционных ате-
лектазов и гипоксемии. Для предотвращения
этого механизма у младенцев необходима
обычная И ВЛ большими дыхательными объ-
емами (12 мл/кг) и давлением в конце выдоха
5 см вод.ст.
У недоношенных младенцев, особенно
тех, которые имеют постнатальный возраст
менее 4 мес., повышен риск развития апноэ
после анестезии. Такие пациенты нуждаются
в тщательном мониторинге в течение 24 ч по-
сле операции и не должны оперироваться в
условиях амбулаторной хирургии.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Изменения в сердечно-сосудистой системе
точно такие же, как и в системе вентиляции
(рис. 27.2). Увеличение сердечного выброса у
детей зависит от увеличения частоты сердеч-
ных сокращений; ударный объем остается по-
стоянным и примерно равен 1 мл/кг на про-
тяжении всей жизни.
Парасимпатический контроль сердечной
деятельности хорошо развит уже при рожде-
нии, тогда как симпатическая иннервация
27. Предоперационная оценка
683
Рис. 27.2. Изменения сердечного выброса и частоты сердечных сокращений с возрастом.
еше недоразвита. Это может объяснить тот
факт, что у младенцев в норме при уменьше-
нии давления повышается восприимчивость
к рефлекторной брадикардии и гипотензии.
Брадикардия во время анестезии может быть
купирована с помощью внутривенного введе-
ния атропина в дозе 20 мкг/кг.
ВОДА И ЭЛЕКТРОЛИТЫ
Для поддержания энергетических процес-
сов на каждую килокалорию требуется при-
мерно около 1 мл жидкости. Таким образом,
поддерживающая скорость введения жидкос-
ти и скорость метаболизма могут быть под-
считаны по следующим формулам (табл. 27.1).
Необходимые потребности для поддержания
электролитного баланса следующие: на каждые
1000 ккал требуется 30 ммоль натрия, 20 ммоль
хлорида и 20 ммоль калия. Эти потребности мо-
гут быть удовлетворены назначением 1 л 0,18%
раствора хлорида натрия с добавлением
20 ммоль хлорида калия на каждый литр.
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ
Поддержание нормальной температуры яв-
ляется проблемой для младенцев из-за их ма-
ленького размера, большего соотношения пло-
Таблица 271
Средние потребности в жидкости
(и энергии)
Масса тела, кг Приблизительная скорость
0-10 4 мл/кг/ч
10-20 40 мл + 2 мл/кг/ч на каждый после-
дующий килограмм свыше 10 кг веса
>20 40 мл + 1 мл/кг/ч на каждый последу-
ющий килограмм свыше 20 кг веса
шали поверхности тела к массе и недостатка
подкожной жировой клетчатки. Во время по-
верхностной или средней глубины анестезии
гипотермия повышает потребность организма
в кислороде. Вследствие этого могут развиться
гипоксия, лактат-ацидоз, брадикардия, гипо-
тония и остановка сердца. Развитие гипотер-
мии может быть предотвращено повышением
температуры воздуха в операционной и ис-
пользованием согревающих приборов, таких,
как термоматрас и термовоздушная завеса.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Детство — это период, характеризующийся
высокой эмоциональной лабильностью и впе-
чатлительностью. Стрессовая ситуация, пере-
житая в больнице, может оказать длительное
воздействие на ребенка и вызвать отклонения
в поведении даже после возвращения домой.
Следующие шаги способствуют уменьшению
стресса во время госпитализации:
• Предварительное посещение больницы.
• Видеофильмы о процедурах, которые
проводятся в больнице.
• Предоперационный визит анестезиолога.
• Присутствие родителей во время индукции
• Применение крема ЭМЛА в месте вено-
пункции за 1 ч до ее проведения.
• Пероральное назначение седативных пре-
паратов, таких, как мидазолам 0,5 мг/кг
(максимально 20 мг) за 30—40 мин до опе-
рации.
ДОЗИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Дозировку препаратов в педиатрии опре-
деляют различия в фармакокинетике и фар-
макодинамике, которые могут изменяться
684
Раздел III. Факторы анестезии
независимо одна от другой по мере развития
ребенка. Следовательно, не существует обще-
го правила пересчета дозы для взрослого в до-
зу для ребенка. Дозы перечисленных ниже
препаратов для анестезии были определены в
клинических исследованиях.
ТИОПЕНТАЛ
Для индукции новорожденным требуется
4—5 мг/кг, младенцам 7—8 мг/кг, детям
5—6 мг/кг тиопентала. Уменьшение потреб-
ности в тиопентале для новорожденных объ-
ясняется снижением связывания препарата с
белками плазмы. Повышенная потребность в
тиопентале у детей и младенцев по сравне-
нию с взрослыми (обычная доза для взрослых
4 мг/кг) является следствием более высокого
сердечного выброса, что уменьшает концент-
рацию тиопентала из-за пресистемного мета-
болизма, прежде чем тиопентал достигнет го-
ловного мозга. 50% от рассчитанной дозы
можно назначать в премедикацию в качестве
седативного средства.
ПРОПОФОЛ
Пропофол применяется как для индукции,
так и для поддержания анестезии, он облада-
ет противорвотными свойствами, его отлича-
ет возможность быстрого восстановления со-
знания. Средняя доза на индукцию составля-
ет 4 мг/кг для младенцев и 3—4 мг/кг для де-
тей. Боль при инъекции уменьшается при до-
бавлении 20 мг лидокаина к каждым 20 мл 1%
эмульсии пропофола.
МОРФИН
У младенцев в возрасте до 6 мес. — повышен-
ная проницаемость гематоэнцефалического
барьера, поэтому после введения морфина у
них быстро развивается депрессия дыхания.
Сбалансированная анестезия в неонатологии
может быть достигнута введением 25 мкг/кг
морфина на индукцию и поддерживающей до-
зой во время анестезии около 5—10 мкг/кг/ч.
Младенцам старше 6 мес. и страшим детям
необходимо увеличить дозу морфина до
100 мкг/кг с переходом на поддерживающую
дозу 25 мкг/кг/ч. Новорожденные и младенцы
младше 6 мес., получившие морфин, должны
находиться под постоянным наблюдением пер-
сонала с возможностью проводить непрерыв-
ный мониторинг сатурации и частоты дыхания.
АТРАКУРИУМ
Нервно-мышечный синапс у новорожден-
ных в 3 раза чувствительнее к действию неде-
поляризующих миорелаксантов, чем у взрос-
лых. Однако из-за относительно большего
объема внеклеточной жидкости, где и проис-
ходит распределение миорелаксантов этой
группы, существенной зависимости дозы от
возраста нет.
Атракуриум в дозе 0,5 мг/кг вызывает бло-
каду нейромышечного синапса у детей и у
взрослых в течение 30 мин. Восстановление
нейромышечной передачи происходит не-
сколько быстрее у новорожденных и младен-
цев вследствие увеличения плазменного кли-
ренса, который, возможно, в свою очередь
связан с тем, что более 50% препарата элими-
нируется внеорганным путем (например, по
эффекту Хоффмана). Быстрое восстановле-
ние нейромышечной передачи у всех возраст-
ных групп делает атракуриум привлекатель-
ным для использования в педиатрической
практике.
СУКЦИНИЛХОЛИН
Так как имеются сообщения о развитии
остановки сердца на введение сукцинилхоли-
на у детей с недиагностированной мышечной
дистрофией, то рекомендуется отказаться от
его применения за исключением срочной ин-
тубации или случаев, когда требуется немед-
ленное обеспечение проходимости дыхатель-
ных путей. Доза сукцинилхолина для младен-
цев 3 мг/кг и 2 мг/кг для детей обеспечивает
необходимые условия для проведения инту-
бации в течение 60 с, длительность блока со-
ставляет 6—8 мин. Сукцинилхолин эффекти-
вен при внутримышечном введении в дозе
4—5 мг/кг. Это введение может быть необхо-
димым при выраженном ларингоспазме во
время индукции ингаляционными анестети-
ками до того, как появится возможность
обеспечить венозный доступ. Контролиро-
вать проходимость дыхательных путей можно
будет через 60 с, а длительность действия со-
ставит около 20 мин.
НЕОСТИГМИН
Неостигмин — антагонист недеполяризую-
щих миорелаксантов, в детской практике ис-
пользуется чаще, чем у взрослых. Средняя до-
за составляет 50 мкг/кг. Увеличение дозы не
приводит к ускорению восстановления, этот
процесс должен контролироваться методом
четырехимпульсной стимуляции
СЕВОФЛЮРАН
Севофлюран пришел на смену фторотану
при выполнении индукции и для поддержа-
ния анестезии во многих педиатрических цен-
трах благодаря относительному отсутствию
27. Предоперационная оценка
685
раздражающего действия на дыхательные пу-
ти и низкой растворимости в крови, что при-
водит к быстрой индукции и быстрому восста-
новлению. Для новорожденных и младенцев
минимальная альвеолярная концентрация
(МАК) севофлюрана составляет 3,3%, неук-
юнно снижаясь с возрастом и составляя 2% у
взрослых. Хотя только 2% севофлюрана под-
вергаются метаболизму, пик концентрации
флюорида значительно ниже предполагаемо-
го нефротоксического порога, равного 50
р.р.т. Севофлюран способен реагировать с
натронной известью с образованием потенци-
ально нефротоксичной субстанции А, однако
сообщений о нефротоксичности севофлюра-
на при проведении низкопоточной анестезии
у взрослых нет. Быстрая индукция севофлю-
раном может быть связана с повышенным
риском развития возбуждения у детей, так как
адекватная анестезия еще не успеет развиться
Литература
Harris JS. Special pediatric problems in fluid and
electrolyte therapy in surgery. Annals of the New
York Academy of Sciences 1957; 66:966—975
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for
water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;
19:823-832
Meakin G. Anaesthesia for infants and children. In:
Healy TEJ, Knight P, eds. A practice of anaesthe-
sia. 7th edn. London: Edward Arnold; 2003 (in
press)
ХИРУРГИЯ одного дня
В. J. Pollard
Суть хирургии одного дня (амбулаторной
хирургии) заключается в том, что пациент на-
ходится в клинике всего лишь несколько ча-
сов с целью проведения исследования или
выполнения хирургического вмешательства и
не остается в больнице на ночь. Для пациен-
тов такой подход имеет несколько преиму-
ществ:
• меньший отрыв от семейной жизни;
• более приемлемо для пациента и его се-
мьи;
• возможность раньше вернуться к работе
и к учебе;
• уменьшается время ожидания;
• меньше риск развития госпитальной ин-
фекции у предрасположенных пациен-
тов;
• снижение частоты послеоперационных
легочных осложнений.
Главными преимуществами для больницы
является то, что сокращается лист ожидания
на проведение малых оперативных вмеша-
тельств и амбулаторные вмешательства менее
дорогостоящи для больных.
Блок 27.1
Руководство по отбору пациентов для про-
ведения операций под общей анестезией
• Возраст старше 6 мес.
• Возраст моложе 70 лет
• Оценка по ASA I-II
• Возможность выполнения операции пациенту с рис-
ком по ASA III обсуждается в каждом конкретном слу-
чае между анестезиологом и хирургом
• Пациенты должны жить или остановиться не более
чем в часе езды от отделения амбулаторной хирургии
• Должен быть взрослый человек, сопровождающий па-
циента домой
• Избегать проведения операций продолжительностью
более 60 мин
• Воздерживаться от операций, при которых высока ве-
роятность развития интенсивной послеоперационной
боли
• Избегать процедур, которые могут сопровождаться
значительным послеоперационным кровотечением
ОТБОР БОЛЬНЫХ
Правильный отбор больных чрезвычайно
важен. Плохо организованный подбор боль-
ных может препятствовать гладкой работе от-
деления и приводить к отмене или задержке в
проведении операций. Поэтому для отделе-
ния амбулаторной хирургии чрезвычайно
важно составить список пациентов и опера-
ций, которые возможно провести в этих усло-
виях (блок 27.1). Необходимо помнить о по-
тенциальных возможностях местной и регио-
нарной анестезии.
ВЫПОЛНЯЕМЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Существует множество списков выполня-
емых манипуляций, которые могут значи-
тельно различаться между собой, но они
обычно включают в себя множество гинеко-
логических, урологических, стоматологичес-
ких, пластических и эндоскопических опера-
ций. Эти списки постоянно пополняются,
так как хирургическая техника постоянно со-
вершенствуется.
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Анестезиологический подход к клиничес-
кой оценке применяется во многих центрах.
Пациенты должны быть осмотрены не более
чем за три-четыре недели до предполагаемой
операции, так как состояние пациента может
измениться. Обычно состояние пациента
первично оценивает сестра с помощью оп-
росника с последующим направлением на
консультацию анестезиолога в особых случа-
ях. Любой необходимый анализ крови или
обследование можно назначить во время ви-
зита пациента в клинику. Если сомнения или
какие-то неясности остаются, то они разре-
шаются анестезиологом и хирургом коллеги-
ально. В случае заболевания острой респира-
торной инфекцией пациенты должны уведо-
мить лечащего врача по телефону об отсроч-
ке вмешательства.
27. Предоперационная оценка
687
Блок 27.2
Примерный список вопросов
•Проходили ли Вы когда-нибудь лечение в стационаре,
проводилось ли Вам когда-нибудь хирургическое
1 вмешательство под анестезией?
•Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства постоянно
(включая оральные контрацептивы)?
•Есть ли у Вас аллергические реакции?
• Были ли у Вас кровотечения?
•Есть ли у Вас затруднения дыхания или боль в груди?
•Страдаете ли Вы каким-нибудь серьезным заболева-
нием, таким как диабет, эпилепсия, астма, гипертен-
зия, заболевания сердца?
• Беременны ли Вы?
• Были ли у Ваших родственников проблемы во время
анестезии?
• Курите ли Вы, злоупотребляете ли алкоголем?
По возможности для проведения оценки
статуса пациента должны применяться само-
опросники, которые они присылают забла-
говременно к дате приема. Пациенту необ-
ходимо полностью ответить на все вопросы и
вернуть опросник в отделение амбулаторной
хирургии. Этот метод работает надежно, ес-
ли вопросы уместны и хорошо сформулиро-
ваны (блок 27.2). Набор вопросов, которые
могут быть предложены, достаточно много-
образен, и в каждом отделении амбулатор-
ной хирургии может быть своя версия опро-
сника.
Интерактивный опрос с помощью ком-
пьютера является методом будущего. Он мо-
жет быть размещен в отделении общей хирур-
гии, например, и позволит экономить время
на посещениях отделения амбулаторной хи-
рургии Это особенно ценно для пациентов,
которые живут далеко от центра хирургии од-
ного дня.
ВОЗРАСТ
Большинство отделений хирургии одного
дня принимают пациентов в возрасте от
6 мес. до 70 лет. В некоторых клиниках ам-
булаторные вмешательства проводятся даже
месячным младенцам при условии, что ре-
бенок рожден в срок Вопрос о проведении
вмешательства пациентам в возрасте старше
70 лет решается в индивидуальном порядке
и зависит от наличия сопутствующей пато-
логии.
ЛИЧНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
Обязательно присутствие рядом с пациен-
том ответственного взрослого, который мог
бы проводить его до дома и мог бы остаться с
ним на некоторое время. Пациенты, которые
живут далеко от медицинского центра, т.е. бо-
лее чем в 60 мин. езды от него, должны оста-
ваться на ночь.
ГОЛОДАНИЕ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
Действуют обычные правила. Очень важно
сделать акцент на важности этого момента
для пациента, так как легче проконтролиро-
вать это у стационарных, чем у амбулаторных
больных.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Хирург должен организовать обследование,
как это принято по стандарту, любой другой
тест может быть назначен дополнительно и
проведен после осмотра в отделении амбула-
торной хирургии. В отношении к анестезии не
существует рутинных исследований, которые
были бы показаны всегда. Необходима веская
причина для проведения каждого теста. Воз-
можно. что некоторые тесты могут назначать-
ся пациентам повторно (например, сахар кро-
ви, время свертывания) утром до операции,
поэтому отделение амбулаторной хирургии
должно иметь возможность их выполнить.
ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
С практической точки зрения представляет-
ся благоразумным каждому пациенту вручить
пакет, содержащий полную информацию о
планируемой процедуре и об отделении хирур-
гии одного дня. В этой подборке должна содер-
жаться информация о том, что необходимо
знать пациенту о течении послеоперационного
периода (блок 27.3) и любых других изменени-
ях, с акцентом на необходимые действия
Блок 27.3
Примерный информационный лист
для пациента
• Число, время и место проведения операции
• Сущность операции и анестезии
• Правила предоперационного воздержания от пищи и
режим подготовки к хирургическому вмешательству
• Что такое и как проводится премедикация
• Необходимые распоряжения сопровождающему
• В течение 24 ч не водить машину, не работать с меха-
низмами, не употреблять алкоголь и т.д.
• Вопросы послеоперационной аналгезии
• Телефоны отделения амбулаторной хирургии - обыч-
ный и для срочных ситуаций
• Что делать, если у пациента развивается простуда,
или, возможно, предполагается наличие беременнос-
ти, или остро развивается любое нарушение здоровья
• Советы по освобождению от определенного вида де-
ятельности, дальнейшему посещению врача и т.д.
688
Раздел III. Факторы анестезии
ВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Обычно в ней нет необходимости, но, по
показаниям, лучше использовать препараты с
коротким периодом действия.
ИНДУКЦИЯ
Сегодня пропофол является препаратом
выбора для проведения индукции. Если пла-
нируется ингаляционная анестезия, возможно
использование десфлюрана или севофлюрана.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Существует некоторый выбор между раз-
личными ингаляционными анестетиками,
хотя десфлюран и севофлюран имеют лучший
профиль восстановления, чем старые ингаля-
ционные анестетики. Может быть использо-
вана и тотальная внутривенная анестезия
пропофолом, после которой гораздо реже
развиваются послеоперационная тошнота и
рвота.
АНАЛГЕЗИЯ
Наиболее популярными препаратами
остаются альфентанил и фентанил, так как
обладают необходимой силой действия и ко-
роткой длительностью. Можно использовать
ремифентанил. Отмечается рост применения
новых нестероидных препаратов.
МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
Если требуется миорелаксация, то пред-
почтение следует отдать недеполяризующим
миорелаксантам короткой или средней про-
должительности действия. Годятся для ис-
пользования мивакуриум, атракуриум, веку-
рониум и рокурониум. Частота развития мы-
шечной боли после введения сукцинилхоли-
на у амбулаторных пациентов довольно высо-
ка, поэтому, по возможности, этот релаксант
лучше не использовать. После применения
мивакуриума не всегда возникает необходи-
мость воспользоваться антихолинэстеразны-
ми препаратами, что позволяет избежать не-
приятных побочных эффектов препаратов
этой группы.
Блок 27.4
Указания по выписке
• Стабильные показатели жизненно важных функций в
течение 1 ч
• Отсутствие депрессии дыхания или чрезмерной сонли-
вости
• Возможность принимать пищу, жидкость и мочиться
• Возможность ходить без посторонней помощи
• Отсутствие выраженного болевого синдрома кровоте-
чения, тошноты и рвоты
• Письменные инструкции для пациента и его сопро-
вождающего должны быть прочитаны обязательно
• Присутствие взрослого сопровождающего
ется ряд тестов, в комплексе оценивающих
психомоторные и когнитивные функции.
В рутинной практике отделения амбулатор-
ной хирургии это не всегда возможно. В каж-
дом отделении существует список указаний,
предназначенных для определения готовнос-
ти пациента к выписке. В общей массе боль-
шинство пациентов готовы отправиться до-
мой через 3—4 ч после проведения манипуля-
ции.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ
ОПАСНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Всегда нужно иметь в виду, что могут раз-
виться ситуации, при которых возникнет не-
обходимость оставить больного на ночь в ста-
ционаре. Этими ситуациями являются:
• затянувшееся хирургическое вмешатель-
ство или его осложнение (например,
кровотечение);
• периоперационные осложнения (напри-
мер, аритмии);
• декомпенсация сопутствующей патоло-
гии (например, сахарного диабета);
• повторяющаяся тошнота и рвота:
• трудности при купировании послеопе-
рационного болевого синдрома;
• длительная сонливость;
• отсутствие соответствующего сопровож-
дения.
ВЫПИСКА ИЗ ОТДЕЛЕНИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Несмотря на то что раннее пробуждение
считается очень важным фактором, возвра-
щение способности к передвижению по ули-
це (уличная пригодность) является еще более
значимым В большинстве центров применя-
ем. также
Пожилые пациенты — гл. 22.
Младенцы и дети — гл. 27.
Плановое хирургическое вмешательство - гл. 27.
Премедикация — гл. 27.
Лечение послеоперационной боли — гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
В. J. Pol la rd
Каждый пациент перед хирургическим
вмешательством должен быть осмотрен анес-
тезиологом. В идеале это должен делать тот
анестезиолог, который будет выполнять анес-
тезию Собрать исчерпывающий анамнез и
провести полное обследование каждого паци-
ента является достаточно трудоемким и труд-
ным делом в связи с очень плотным операци-
онным графиком. Время может быть сэко-
номлено путем фокусировки внимания на тех
системах, от которых напрямую зависит ста-
бильность состояния пациента во время анес-
тезии, и получением дополнительной инфор-
мации о пациенте от лечащего хирурга.
АНАМНЕЗ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• Осложнения предшествующих анестези-
ологических пособий, если таковые име-
лись.
• Трудности при интубации или необыч-
ная реакция на препараты считаются
наиболее частыми проблемами.
• Информация о приблизительной дате
предыдущей анестезии может позволить
точно определить препарат, применения
которого нужно избегать (например,
фторотан).
ХИРУРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
• Необходимо определить наличие пато-
логии, вызванной предшествующим хи-
рургическим вмешательством, и воз-
можное ее влияние на течение анестезии
(например, резекция легкого).
• Если планируется повторное оператив-
ное вмешательство по поводу той же па-
тологии, то велика вероятность того, что
манипуляция будет длительной.
ОБЩЕМЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Соберите информацию относительно всех
перенесенных и текущих заболеваний с опре-
делением степени тяжести патологического
процесса, получаемого лечения и наличия
осложнений.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Следующие состояния требуют присталь-
ного внимания:
• гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца;
• поражение клапанного аппарата;
• недавно перенесенный инфаркт мио-
карда или инфаркт в анамнезе;
• сердечная недостаточность;
• аритмии;
• толерантность к физической нагрузке;
• диспноэ или ортопноэ;
• наличие водителя ритма.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Особое внимание следует обратить на:
• хронические обструктивные заболева-
ния легких;
• продуктивный кашель;
• толерантность к физической нагрузке;
• любую возможность развития бронхо-
спазма;
• острую респираторную инфекцию;
• возможность широко открыть рот, под-
вижность в височно-нижнечелюстном
суставе, оценка по Маллампати, рассто-
яние от подбородка до щитовидного
хряща;
• наличие любых зубных протезов, коро-
нок или шатающихся зубов;
• любые хирургические вмешательства
или травмы дыхательных путей.
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ
И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Какие лекарства принимает пациент (са-
мостоятельно или по предписанию врача) и
их дозы. Это поможет выяснить существова-
ние другой патологии, о которой пациент за-
690
Раздел III. Факторы анестезии
был сообщить или попытался умолчать. Сте-
пень тяжести заболевания может быть связа-
на с силой действия и количеством принима-
емых лекарственных препаратов. Кроме того,
существует возможность избежать нежела-
тельных лекарственных комбинаций или сде-
лать их более согласованными, а также предо-
твратить развитие аллергических реакций.
СОЦИАЛЬНЫЙ И СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
• Курение.
• Потребление алкоголя — количество в
неделю или за день.
• Употребление веществ, вызывающих
привыкание (наркотиков) — какое, путь
введения, как часто?
• Выяснение семейного анестезиологи-
ческого анамнеза (злокачественная ги-
пертермия).
• У женщин — выяснение факта беремен-
ности, так как все плановые операции
выполняются после родов.
• Оценка нутритивного статуса, так как
больные и с ожирением, и с истощением
таят в себе специфические опасности.
• Имеются ли у больного признаки како-
го-либо инфекционного заболевания?
Плановое хирургическое вмешательство
должно быть выполнено только после
ликвидации инфекционного процесса,
если это возможно. Помните о потенци-
альной опасности инфицирования пер-
сонала операционной (например, гепа-
титом).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, МЫШЕЧНЫЕ
И ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Уровень сознания — картируйте, если
это необходимо.
• Пациенты с нервно-мышечной патоло-
гией (например, миастения), вероятнее
всего, аномально ответят на введение
м иорелаксантов.
• Для пациентов с дистрофиями и миопа-
тиями характерно наличие сопутствую-
щей кардиомиопатии.
• Сами по себе психические расстройства
не оказывают значительного влияния на
течение анестезиологического пособия,
более значимым считается та лекарст-
венная терапия, которую получает боль-
ной.
• У некоторых пациентов невозможно по-
лучить согласие на выполнение хирурги-
ческого вмешательства. Это может стать
юридической проблемой, потому что со-
гласие на проведение манипуляции не
может быть дано другим взрослым, не
имеющим к больному никакого отноше-
ния, человеком. В отношении детей за-
конные представители (обычно родите-
ли ) могут дать согласие на оперативное
вмешательство. Если в каких-либо слу-
чаях существуют сомнения, их разреша-
ют обычно в судебном порядке.
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Обычно эти заболевания не оказывают
особого влияния на течение анестезиологи-
ческого пособия. У пациентов с диафрагмаль-
ной грыжей ил и же у тех, у кого есть риск раз-
вития рефлюкс-эзофагита, необходимо обя-
зательно проводить мероприятия, направлен-
ные на профилактику аспирации. Если име-
ются указания на эпизод диареи или рвоты
или длительное стояние назогастрального
зонда, то, вероятно, существует необходи-
мость в коррекции водно-электролитного ба-
ланса. У больных, которым проводится «под-
готовка кишечника к операции» сильнодей-
ствующими слабительными, может развиться
выраженная дегидратация, поэтому с целью
замещения потерь перед индукцией необхо-
димо внутривенное введение жидкости. Пом-
ните о том, что применение закиси азота спо-
собствует увеличению объема газа в кишеч-
нике.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Многие препараты для анестезии так или
иначе метаболизируются в печени. Таким об-
разом, сопутствующие заболевания печени
способствуют углублению анестезии. Умень-
шение концентрации уровня альбуминов в сы-
воротке крови изменяет связывание с белками
многих препаратов. Примерно так же влияет
снижение уровня холинестеразы плазмы -
пролонгируется действие сукцинилхолина и
мивакуриума. Частым нарушением является
коагулопатия. Необходимо исключить нали-
чие желтухи. А если она имеется, провести со-
ответствующую предоперационную подготов-
ку. Помните, что желтуха может быть симпто-
мом одной из форм вирусного гепатита.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Большинство препаратов для анестезии
выводится почками, и при их поражении су-
27. Предоперационная оценка
691
шествует вероятность увеличения продолжи-
тельности действия медикаментов. Избегайте
применения любых лекарств, экскретируе-
мых только почками. Дозы препаратов опре-
деленных групп (например, гентамицина)
должны быть уменьшены.
У пациентов может быть артериальная ги-
пертензия, хроническая анемия, они могут
находиться на программном гемодиализе. До
операции нужно обязательно определить уро-
вень электролитов.
ЭНДОКРИННЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
Пациенты, страдающие сахарным диабе-
том, должны получать лечение согласно стан-
дарту, принятому в больнице. Тем людям, ко-
торые принимали большие дозы стероидов на
протяжении длительного времени, требуется
дополнительное назначение глюкокортико-
стероидов. Если же курс стероидной терапии
был непродолжительным, то дополнительно-
го назначения стероидов не требуется. Пом-
ните о возможно трудной интубации у боль-
ных с зобом и другими заболеваниями щито-
видной железы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализы крови, ЭКГ, рентгенография, ле-
гочные функциональные тесты и др. не про-
водятся без четких показаний. Например, для
пациента с анемией важно определить коли-
чество гемоглобина перед операцией, а у па-
циентов, получающих диуретики, важно
определить уровень электролитов. Если пла-
нируется переливание крови, помнить о про-
ведении проб на совместимость.
Концентрация гемоглобина 100 г/л счита-
ется нижней границей нормы, меньше кото-
рой плановое оперативное вмешательство
должно быть отложено. Однако для некото-
рых состояний, таких, как хроническая по-
чечная недостаточность, приемлемым счита-
ется и более низкое значение.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ГОЛОД
В течение многих лет нормальным проме-
жутком воздержания от твердой пищи перед
операцией считается 6-часовой интервал, для
жидкости — 4-часовой интервал. Существует
положение, согласно которому чистая жид-
кость (вода, сок, чай, кофе, молоко) способ-
ствует более быстрой эвакуации желудочного
содержимого. Большинство анестезиологов
использует этот прием жидкости за два часа
до проведения манипуляции. Продолжитель-
ный период голода в предоперационном пе-
риоде для детей неприятен и даже опасен, по-
этому длительных периодов воздержания от
пищи у детей надо избегать.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• В соответствии со стандартом, в опера-
ционную пациент должен поступать с
правильно заполненной историей болез-
ни и необходимыми рентгенограммами.
• Зубные протезы, линзы, другие съемные
протезы должны быть оставлены в палате.
• Глухие пациенты или пациенты с плохим
зрением могут оставить при себе слухо-
вой аппарат или очки до момента индук-
ции в наркоз.
• Помада, тушь и прочая косметика долж-
ны быть удалены с лица.
• Все ювелирные украшения должны быть
сняты и помещены на хранение в без-
опасное место.
• Никогда не снимайте с пациента иденти-
фикационный бейдж, пока в нем есть не-
обходимость, при необходимости он прос-
то перемещается на другую часть тела.
• Если существует опасность перепутать
сторону или место операции, хирург
должен провести соответствующую мар-
кировку несмываемыми чернилами еще
в палате. Считается хорошим обычаем
спрашивать у больного до начала анесте-
зии, на каком органе и с какой стороны
у него должна быть выполнена опера-
ция, сверяя полученные сведения с дан-
ными из истории болезни.
См. также
Сахарный диабет — гл. 2.
Злокачественная гипертермия — гл. 2.
Курение и анестезия — гл. 3.
Хроническая печеночная патология — гл. 5.
Ожирение — гл. 5.
Острая почечная недостаточность — гл. 6.
Серповидно-клеточный синдром — гл. 7.
Тяжелые осложнения беременности — гл. 18.
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений— гл. 27.
Искусственные дыхательные пути (воздухово-
ды) — гл. 28.
НЕОТЛОЖНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
В. J. Polla rd
Термин «неотложное анестезиологическое
пособие» означает, что оно должно быть про-
ведено как можно быстрее. Кроме того, под-
разумевается, что времени на подготовку
больного недостаточно и, вероятнее всего,
состояние пациента нельзя оптимизировать в
достаточной степени, т.е. существующие рас-
стройства гомеостаза невозможно полностью
компенсировать, равно как и многие лабора-
торные исследования невозможно провести
перед оперативным вмешательством.
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Во время осмотра пациента необходимо, во-
первых, определить, чем обусловлена срочность
вмешательства. Если причина состояния «непре-
одолима» и произошла недавно — нельзя даром
терять время. Если существует запас времени,
пусть даже небольшой, им надо воспользоваться
для более полной оценки состояния функций ор-
ганизма пациента и их оптимизации.
Оценка состояния производится так же,
как и при плановом оперативном вмешатель-
стве, если есть такая возможность. Осмотр
должен быть проведен настолько «полно»,
насколько это позволяет сделать ситуация,
несмотря на степень ее срочности.
Если собрать анамнез у пациента невоз-
можно, обратите внимание на предупреди-
тельный браслет, карточку или отношение к
базе Medic-Alert*.
Проверьте, существуют ли записи о любой
предшествующей госпитализации в больницу
или регистрация обращения в приемное отде-
ление. Если есть родственники или друзья,
опросите их. Выполняйте соответствующие
исследования, ориентируясь на наличие не-
обходимого времени. Получите результаты
ранее назначенных анализов. Установите,
имеется ли интоксикация алкоголем или ле-
карствами, особенно у пациентов с травмой.
* Подобного рода системы в России нет. — Примеч. ред.
перевода.
Помните, что при наличии сопутствующих
заболеваний сердечно-сосудистой системы
неотложное хирургическое вмешательство
повышает риск кардиальной смерти. Если па-
циент принадлежит к этнической группе, в
которой вероятно наличие серповидно-кле-
точной анемии, ведите больного согласно
этому диагнозу, пока точно не будет установ-
лено обратное.
ГОЛОДНЫЙ ПРОМЕЖУТОК
Предполагается, что у всех пациентов пол-
ный желудок. Даже если после последнего
приема пищи прошло более 6 ч, это не озна-
чает, что желудок пустой. У пациентов с трав-
мой желудок перестает опорожняться с мо-
мента получения травмы, и содержимое в же-
лудке может задерживаться до 12 ч или более.
Попытка опорожнения желудка с помощью
назогастрального зонда обычно не позволяет
целиком опорожнить желудок, и поэтому на
этот метод нельзя положиться.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
В операционной желательно присутствие
опытного ассистента. Удостоверьтесь, что все
готово, включая наличие любого препарата,
который может понадобиться. Если возмож-
но, проверьте кровь на совместимость и поза-
ботьтесь о ее наличии в операционной. Счи-
тается, что введение в анестезию непосредст-
венно в операционной, а не в наркозной, по-
зволяет минимизировать время между индук-
цией и началом операции. Проверьте все обо-
рудование перед началом операции.
Установите по крайней мере один веноз-
ный доступ (минимальный размер катетера
16G, предпочтительнее — 14G). Если предпо-
лагается большая кровопотеря или выражен-
ная гиповолемия, необходимо установить
второй периферический катетер большого
диаметра и подумать о целесообразности цен-
трального венозного доступа.
27. Предоперационная оценка
693
МОНИТОРИНГ
Начните мониторинг до начала операции и
определите исходные данные. Стандартный
минимальный мониторинг включает в себя
пульсоксиметрию, электрокардиографию,
неинвазивное измерение АД и определение
концентрации углекислого газа в конечной
порции выдыхаемого воздуха. Другие виды
мониторинга, например, стимулятор нервов,
можно добавить по показаниям. Измерение
температуры в пищеводе желательно у всех,
однако снижение температуры ниже крити-
ческого уровня бывает редко. Катетеризация
артерии может понадобиться для инвазивно-
го мониторинга АД. Вообще время не должно
быть потеряно на обеспечение дополнитель-
ного мониторинга (например, центральный
венозный катетер, катетеризация легочной
артерии), если это не является необходимым
условием начала операции Обычно допуска-
ется устанавливать эти системы во время
анестезии, пока хирург готовится к операции.
Катетеризация мочевого пузыря необходима
в большинстве случаев.
ИНДУКЦИЯ
Обеспечьте проходимость дыхательных пу-
тей надежно и быстро. Используйте технику
быстрой последовательной индукции с пре-
оксигенацией и давлением на перстневидный
хряш. Обеспечьте возможность забора крови
для проведения тестов газового состава кро-
ви, совместимости и т.д. Вводите препараты
медленно, особенно у пациентов с гипотони-
ей. Этомидат считается хорошим препаратом
у пациентов с высоким риском. Однако это не
означает отмену коррекции дефицита жид-
кости до операции, если на это есть время.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Можно использовать любую методику
анестезии, все зависит от состояния пациен-
та. Необходимо помнить, что ингаляцион-
ным анестетикам свойственно вызывать вазо-
дилатацию и/или снижать сердечный выброс.
Это может снизить и без того низкое АД.
Не тратьте время на ожидание получения
проб на совместимость; если необходимо вве-
дение жидкости, используйте коллоиды. Все
среды для внутривенного введения должны
быть подогреты. Помните о необходимости
заказать свежезамороженную плазму, тромбо-
циты и т.д., если планируется перелить более
четырех единиц крови или есть подозрение на
развитие коагулопатии. Состояние большин-
ства пациентов, которым выполняется опера-
тивное вмешательство по срочным показани-
ям, изменчиво, и только тщательный монито-
ринг позволит быстро уловить происходящие
перемены. Аутотрансфузия с помощью cell
saver показана в том случае, если вероятна
большая кровопотеря или необходимо избе-
жать любой трансфузии донорской крови.
Очень редко возникает необходимость ис-
пользования реинфузии при невозможности
совместить кровь донора и реципиента или
при О-отрицательной крови.
Нужно помнить о том, что у больного мо-
жет быть еще одна (и даже не одна) патоло-
гия, не диагностированная до оперативного
вмешательства. Поэтому необходимо быть
очень внимательным на протяжении всей
операции. Если пациент поступил с травмой,
то помните, что у него могут оказаться дру-
гие, нераспознанные переломы или повреж-
дения, такие как травма шейного отдела по-
звоночника, торакальная травма. Длительная
упорная гипотония может означать продол-
жающееся кровотечение в другом месте, не
связанном с операцией. Проведите дополни-
тельный осмотр, особенно если у больного
имеется черепно-мозговая травма.
ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ
Применение антагонистов может снять
любой остаточный блок, прервать анестезию
и является обычной практикой. Экстубация
должна быть проведена в положении на боку,
если, конечно, это возможно. Ингаляция кис-
лорода через маску необходима в первые часы
посленаркозного периода, а если это больные
с высоким риском развития осложнений, то
не менее 24—48 ч после вмешательства.
Если проведено обширное хирургическое
вмешательство с трансфузией больших объе-
мов жидкости, если имеются осложнения пе-
риоперационного периода или вообще какие-
то опасности, то в раннем послеоперационном
периоде эти больные должны находиться в от-
делении интенсивной терапии. В некоторых
случаях этим пациентам требуется проведение
искусственной вентиляции легких.
694
Раздел III. Факторы анестезии
См. также
; Серповидно-клеточный синдром — гл. 7.
Плановое хирургическое вмешательство — гл. 27.
Предоперационная оценка риска развития сер-
дечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
Трудные дыхательные пути — риск аспирации —
гл. 28.
Переливание крови — гл. 31.
Интраоперационная гипотензия — гл. 31.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
Травма — гл. 31.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
В. J. Polla rd
«Премедикация» является сокращением
выражения «предоперационная медикация»
или «предварительная медикация». Препарат
иаи комбинация препаратов вводятся паци-
енту непосредственно перед проведением
оперативного вмешательства.
Существует большое количество причин, по
которым назначается премедикация, и наибо-
лее частой из них является тревога (беспокой-
ство, страх). Повод для проведения премедика-
ции может быть различным у разных пациен-
тов и изменяться у одного и того же пациента в
зависимости от условий. Если пациенту не тре-
бовалось проведения премедикации ранее, то
это не значит, что он не нуждается в ней в на-
стоящее время в данном конкретном случае.
Обстоятельства также могут изменяться. На-
пример, больные, которые не нуждались в пре-
медикации перед проведением небольшой кос-
метической процедуры, могут испытывать вы-
раженную тревогу перед проведением лапаро-
томии по поводу предполагаемого опухолевого
процесса. Важно помнить, что не все пациен-
ты нуждаются в фармакологической премеди-
кации: визит анестезиолога и объяснение сути
предстоящего вмешательства может оказаться
вполне достаточным для снятия тревоги.
Премедикация с применением седативных
препаратов может оказаться нецелесообраз-
ной у пожилых больных, так как приводит к
глубокой седации, дезориентации и замеша-
тельству.
Включение седативных препаратов в преме-
дикацию приводит к снижению потребности в
анестезиологических препаратах, уменьшению
вероятности сохранения сознания во время
выполнения интубации и самого хирургичес-
кого вмешательства, помогает в поддержании
анестезии и снижает в некоторой степени не-
желательные побочные эффекты анестезии.
Дети нуждаются в премедикации чаще,
чем взрослые. Не забывайте о необходимости
коррекции доз. Некоторые препараты пред-
ставлены в виде жидких ароматизированных
форм, другие можно смешать с небольшим
Блок 27 5
Комбинация действий лекарственных
препаратов, входящих в состав
«идеальной» премедикации
• Подавляющее чувство страха
• Амнестическое
• Противорвотное
• Аналгетическое
• Антибиотическое
• Антитромботическое
• Уменьшающие саливацию
• Антацидное
• Антигистаминное
• Ваполитическое
количеством сока. Для детей постарше более
приемлемы таблетки, так как большие объе-
мы приторного сладкого сиропа могут вы-
звать рвоту! Премедикация у новорожденных
и младенцев — это всегда особый случай.
Обстоятельства, которые необходимо учи-
тывать при проведении премедикации, пред-
ставлены в блоке 27.5, а дозы наиболее часто
используемых препаратов перечислены в таб-
лице 27.2.
Таблица 27 2
Наиболее частые комбинации препаратов
для премедикации
Дозы
Взрослые
Диазепам
Темазепам
Лоразепам
Дети
Диазепам
Мидазолам
5-10 мг орально
10-30 мг орально
1-3 мг орально
0,2 мг/кг орально
0,2 мг/кг орально
Этот список далеко не полный, и многие анестезиологи
используют свои комбинации препаратов в
зависимости от состояния пациента и обстоятельств.
Премедикация обычно выполняется за 1 ч до начала
операции.
Из противорвотных средств чаще всего используется
метоклопрамид. Антациды и/или антибиотики
назначаются по необходимости.
696
Раздел III. Факторы анестезии
БОРЬБА СО СТРАХОМ
Многие пациенты испытывают страх пе-
ред предстоящим хирургическим вмешатель-
ством, и назначение анксиолитиков (транк-
вилизаторов) в таких случаях всегда приветст-
вуется. Тревога — это субъективное ощуще-
ние, и не всегда можно определить, чувствует
ли пациент тревогу или нет. Пациенты, кото-
рые перенесли несколько анестезиологичес-
ких пособий в прошлом, тоже испытывают
более или менее выраженную тревогу. Объем
и место оперативного вмешательства плохо
коррелируют с уровнем испытываемой трево-
ги. Включение анксиолитиков в премедика-
цию уменьшает выраженность операционно-
го стресса во время хирургического вмеша-
тельства и анестезиологического пособия.
Наиболее часто используемыми препаратами,
надежно устраняющими чувство тревоги в пе-
риоперационном периоде, являются опиои-
ды и бензодиазепины.
АМНЕЗИЯ
Амнезия необходима в особо травматич-
ных случаях, особенно если предстоит дли-
тельное оперативное вмешательство. Вместе с
тем это не нравится многим пациентам, кото-
рые беспокоятся о том, что какой-то период
их жизни они не будут помнить. Препараты,
вызывающие амнезию, помогают уменьшить
количество случаев сохранения сознания во
время общей анестезии, но не стирают из па-
мяти этот период, если сознание уже восста-
новилось. Амнезия не нужна, если необходи-
мо войти в доверие к пациенту во время про-
цедуры, он может забыть все положительные
моменты, которые нужны для акцента на
этом случае. В качестве препаратов, вызыва-
ющих амнезию, применяют бензодиазепины.
Ниосцин тоже обладает способностью вызы-
вать амнезию, однако у пожилых больных его
использование может привести к дезориента-
ции.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Применение этой группы препаратов не-
обходимо у тех пациентов, которые жалова-
лись на тошноту перед хирургическим вме-
шательством, и желательно у тех больных, ко-
торым в премедикацию назначены опиоиды.
Действие противорвотных препаратов, на-
значенных в премедикацию, может оказаться
недостаточным к концу вмешательства, что
требует введения дополнительной дозы. Про-
хлормеразин, метоклопрамид, циклизин и
гиосцин являются наиболее часто применяе-
мыми препаратами. Блокаторы 5-НТ-рецеп-
торов обычно находятся в резерве и использу-
ются при неэффективности более простых
средств.
АНАЛГЕЗИЯ
Аналгезия необходима, если у пациента
перед операцией имеется болевой синдром.
Это уменьшает интраоперационную потреб-
ность в анестезиологических препаратах и
анальгетиках и улучшает течение раннего по-
слеоперационного периода*. Наиболее ис-
пользуемыми препаратами остаются опиои-
ды, хотя имеется тенденция к увеличению
частоты применения нестероидных противо-
воспалительных препаратов (НПВП). НПВП,
к сожалению, лишены присущего опиоидам
умеренного седативного действия и способ-
ности вызывать эйфорию, которые считают-
ся полезными для премедикации.
АНТИБИОТИКИ
Антибиотики применяют главным обра-
зом для профилактики обострения полостро-
го бактериального эндокардита у пациентов,
страдающих этим заболеванием. Общепри-
нятый режим введения установлен Британ-
ским национальным формуляром, а наибо-
лее часто используемые препараты представ-
лены в таблице 27.3. Антибиотики могут яв-
ляться также частью хирургической техноло-
гии, например, для профилактики послеопе-
рационной инфекции, особенно при исполь-
зовании искусственных материалов для им-
плантации.
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Считается, что они необходимы пациен-
там с риском развития венозного тромбоза.
Низкомолекулярные гепарины более эффек-
тивны, чем нефракционированные. Они бо-
лее удобны в применении. Так как они могут
быть назначены всего один раз в день, то
стандартный профилактический режим их
введения обычно не требует мониторинга.
* Имеются убедительные доказательства того, что
введенные в премедикацию опиаты значительно снижаюг
расход анальгетиков в послеоперационном периоде. -
Пр имен. ред. перевода.
27. Предоперационная оценка
697
Таблица 27.3
Режим применения антибиотиков для
профилактики бактериального эндокардита
у пациентов, не входящих в специальные
группы риска (дозы для взрослых)
IАмоксициллин 3 г орально перед вмешательством,
затем в дальнейшем 3 г орально сразу
после операции
IАмоксициллин 1 г в/в при индукции, затем 500 мг
орально через 6 ч после операции
Ванкомицин 1 г в/в в виде инфузии в течение
100 мин, затем 120 мг гентамицина во
время индукции
। У „етей дозы должны быть пропорционально снижены
Выбор антибиотика зависит от толерантности больного
I ^пример, аллергия), места и типа операции,
имплантирован ли больному искусственный сердечный
клапан и предполагается ли бактериальное заражение.
СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ
САЛИВАЦИЮ
Важнейший компонент премедикации у
детей. Используется при проведении манипу-
ляций на ротовой полости и при планируемой
интубации с помощью фибробронхоскопа.
Существенный неприятный эффект — ощу-
щение сухости во рту. Чаще всего применяют-
ся атропин, гиосцин и гликопиррол ат.
ные, страдающие ожирением Чаще всего ре-
комендуют натрия цитрат, однако совсем не
обязательно использовать только его. Рани-
тидин и циметидин нужно назначать за 1—2 ч
до проведения оперативного вмешательства.
АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА
Применение антигистаминных препаратов
существенно для пациентов с атопической
реакцией. Они могут частично предотвра-
щать возможное высвобождение гистамина.
Наиболее приемлемым препаратом считается
прометазин.
ВАГОЛИТИКИ
Подавление вагусных влияний особенно
важно в офтальмологии, хотя многие анесте-
зиологи используют эти препараты чаще во
время индукции, чем в премедикации. Они
необходимы, если планируется вводить по-
вторные дозы сукцинилхолина. Это справед-
ливо не для всех случаев, однако если ваголи-
тические препараты не вводить, возможно
развитие глубокой брадикардии во время
вмешательства, о чем необходимо помнить и
иметь атропин всегда под рукой. Наиболее
эффективными ваголитическими препарата-
ми считаются атропин и гликопирролат.
АНТАЦИДЫ
Эти препараты назначаются, если сущест-
вует риск развития регургитации желудочно-
го содержимого. Группу риска составляют бе-
ременные, пациенты с грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы с рефлюксом и боль-
См. также
Общие сведения — гл. 24.
Тромбозы и тромбоэмболии — гл. 31.
Интубация в сознании или трансназальная
интубация вслепую — гл. 30.
Пробуждение во время анестезии — гл. 31.
НАРУШЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО
БАЛАНСА
I.T. Campbell
Человеческий организм на 60% состоит из
воды, которая почти вся находится в мышеч-
ной ткани. Жировая ткань воды почти не со-
держит. Соотношение между внутриклеточ-
ным, интерстициальным, внутрисосудистым
водными секторами составляет 10:3:1 или в
процентах к массе тела — 40:14:5.
Обычно обмен водой между секторами со-
ставляет 2—3 л в день. Около 1200 мл воды
всасывается, 1000 л поступает с твердой пи-
щей, и 400 мл образуется при ее окислении.
На диурез приходится 1500 мл в сутки, около
600—1000 мл составляют так называемые «не-
видимые» потери через кожу и систему дыха-
ния, и около 50 мл воды уходит через желу-
дочно-кишечный тракт.
Главными внеклеточными ионами являют-
ся натрий и хлор, внося свою лепту в созда-
ние осмолярности плазмы, которая составля-
ет 300 мОсм/л. Ионы натрия и хлора распре-
деляются только во внеклеточной жидкости
Внутри- и внеклеточная жидкость, а также
соотношение между электролитами поддер-
живается благодаря относительной проница-
емости ионов натрия и калия и высокой кон-
центрации белков во внутриклеточной жид-
кости с их отрицательным зарядом. Баланс
между натрием и калием поддерживает рабо-
та NaVK+-Hacoca.
Движение жидкости между капиллярами и
интерстициальной жидкостью определяется
разницей коллоидно-онкотического и гидро-
статического давления по разные стороны ка-
пиллярной стенки.
РЕГУЛЯЦИЯ БАЛАНСА НАТРИЯ И ВОДЫ
Общее содержание ионов натрия и воды
регулируется различными механизмами во-
влечения антидиуретического гормона (АДГ)
и предсердного натрийуретического пептида
(ПНП) — гормона, выделяющегося при растя-
жении сердечных мышечных клеток (концен-
трация в плазме коррелирует с величиной дав-
ления в правом предсердии). ПНП вызывает
секрецию натрия и воды путем изменения
гломерулярной фильтрации и абсорбции нат-
рия в проксимальных почечных канальцах.
АДГ выделяется в ответ на изменение ак-
тивности осморепепторов гипоталамуса. По-
вышение осмолярности стимулирует секре-
цию АДГ и резорбцию жидкости в прямых ка-
нальцах путем повышения их проницаемос-
ти, воды экскретируется меньше, моча стано-
вится более концентрированной.
На секрецию АДГ могут влиять и рецепторы
предсердий. Растяжение предсердий, напри-
мер, при гиперволемии, подавляет секрецию
АДГ, тогда как снижение объема, как это про-
исходит при кровотечении, стимулирует ее.
СИСТЕМА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН
Баланс натрия и воды контролирует и сис-
тема ренин—ангиотензин. Юкстагломеруляр-
ный аппарат почки чувствителен к:
• плазменной концентрации натрия;
• давлению крови в приносящих артериолах;
• влиянию симпатических нервов.
Таким образом, они являются чувствитель-
ными индикаторами объема плазмы и кон-
центрации в ней натрия.
Секреция ренина стимулируется тремя
факторами, перечисленными выше. Ренин
распадается с помощью ангиотензиногена
плазмы с образованием ангиотензина I, кото-
рый в последующем превращается в ангио-
тензин II в результате воздействия на него
конвертирующего фермента и, наконец, в ан-
гиотензин III в коре надпочечников, где он
стимулирует секрецию альдостерона.
Альдостерон контролирует реабсорбцию
натрия в дистальных отделах канальца, одна-
ко эта система работает медленно и является
как бы «тонкой настройкой» баланса натрия
и воды, контролируя таким образом только
3% фильтруемого объема; результат этой ра-
боты можно заметить спустя лишь несколько
дней после случившегося.
Расстройства в деятельности системы ре-
нин-ангиотензин могут приводить к гипер-
27. Предоперационная оценка
699
тензии, недостаточная выработка альдостеро-
на вызывает потерю натрия и гипотонию.
ПНП способен контролировать систему
ренин-ангиотензин и подавлять реабсорб-
цию натрия в дистальных канальцах; являясь
к тому же и вазодилататором, способен вли-
ять напрямую на уровень АД.
ГОМЕОСТАЗ ВОДЫ
Почки, отвечая на АДГ, обладают боль-
шим резервом мощности, сбрасывая изли-
шек воды, так что этот излишек обычно от-
ражается только на транзиторном снижении
осмолярности. Чувство жажды и АДГ, ПНП
и система ренин—ангиотензин тесно связа-
ны. Ангиотензин II способен вызывать чув-
ство жажды, а АДГ и нейроны центра жажды
тоже способны к тесному взаимодействию.
ГОМЕОСТАЗ ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ
Поддержание гомеостаза внеклеточной
жидкости осуществляется путем увеличения
или уменьшения количества изотонического
раствора хлорида натрия, чистой воды или
чистого натрия хлорида:
• Клеточная мембрана непроницаема для
ионов натрия, таким образом, дополни-
тельное поступление или снижение его
введения приводит к изменению только
во внеклеточном секторе (75% интерсти-
ций, 25% плазма).
• Снижение содержания воды во внекле-
точной жидкости приводит к повыше-
нию внеклеточной осмолярности, кото-
рая заставляет воду перемещаться из
клетки. При увеличении поступления
чистой воды это утверждение справедли-
во в обратном направлении.
• Изменения содержания во внеклеточ-
ной жидкости только хлорида натрия
компенсируется перемещением жидкос-
ти в клетку или из клетки.
Таким образом, изменение содержания
чистой воды или только хлорида натрия вли-
яет как на внутриклеточный, так и на внекле-
точный сектор, тогда как изотонический рас-
твор натрия хлорида изменяет только внекле-
точное пространство.
ГОМЕОСТАЗ КАЛИЯ
Потенциал клеточной мембраны в значи-
тельной степени зависит от разницы концен-
траций ионов калия по обе стороны мембра-
ны. Изменения концентрации калия во вне-
клеточной среде оказывают заметное несо-
размерное влияние на величину этого потен-
циала. Клетка теряет калий при катаболизме
и критическом состоянии. Это приводит к
нарушению функции клеточной мембраны.
Проникновение натрия в клетку и утечка ка-
лия из клетки снижают мембранный потен-
циал. Он может быть восстановлен с помо-
щью глюкозы, инсулина и дополнительного
введения калия. Недавними исследованиями
установлено, что применение инсулина для
активного контроля уровня глюкозы крови в
значительной степени улучшает показатели
летальности. Это приписывалось надежному
контролю концентрации глюкозы в крови, но
может быть связано с восстановлением функ-
ции клеточной мембраны с помощью глюко-
зы и инсулина.
Около 90% калия реабсорбируется почка-
ми в проксимальных канальцах и прокси-
мальной части петли Генле. Оставшиеся 10%
достигают дистальных канальцев, где реаб-
сорбцией этих 10% и регулируется весь калий.
Реабсорбция калия в дистальных канальцах
происходит путем активного транспорта в ка-
нальциевые клетки, а при наличии гиперка-
лиемии повышается секреция альдостерона в
ответ на прямое стимулирующее воздействие
калия на кору надпочечников (в механизм не
вовлекается система ренин—ангиотензин).
Реабсорбция натрия в дистальных канальцах
связана с секрецией калия и ионов водорода,
где два катиона конкурируют друг с другом.
ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ И ФОСФАТОВ
Нормальная концентрация ионов кальция
в плазме составляет 2,5 ммоль/л. но для фи-
зиологических механизмов важнее концент-
рация ионизированного кальция, которая со-
ставляет только 50% от общей, 46% кальция
находится в связи с белками и 6% связано с
фосфатами. Ионы кальция необходимы для
нормальной возбудимости мембран и поддер-
жания чувствительности к изменению pH,
при алкалозе концентрация ионов кальция
снижается, а ацидоз ее повышает.
Повышение уровня
Са2+
Летаргия
Слабость
Снижение чувстви-
тельности
Снижение уровня
Са2+
Спазмы в мышцах
Судороги
Повышение нейро-
мышечной возбуди-
мости
Метаболизм и контроль концентрации
ионов Са2т неразрывно связан с метаболиз-
700
Раздел III. Факторы анестезии
Гормональная регуляция метаболизма кальция
Таблица 274
Гормон
Источник
Запуск стимуляции
Действие
Кальцитонин
Парафолликулярные клетки
щитовидной железы
Паратгормон Паращитовидные железы Низкий уровень
плазменного Са7"
1,25-дигидрокси- Дериваты витаминов D2 и D3
холекальциферол путем превращения в печени и
почках
Стимуляция костеобразования, снижение
плазменного уровня Са7+
Высвобождение Са'" из костей,
реабсорбция в почечных канальцах,
снижение реабсорбции фосфата в почках
Абсорбция фосфатов и Са2+ в ЖКТ
мом фосфатов, основная часть кальция нахо-
дятся в костях, действуя как массивный ре-
зерв в контроле концентрации ионов каль-
ция. Степень всасывания кальция в кишеч-
нике составляет 20—70% и зависит от плаз-
менной концентрации ионов кальция. Каль-
ций и фосфор экскретируются почками — их
фильтрация и реабсорбция находится под
гормональным контролем (табл. 27.4).
РАССТРОЙСТВА ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТ-
НОГО ОБМЕНА
Возможно, наиболее частым нарушением,
встречающимся в клинической практике, яв-
ляется гиповолемия, т.е. снижение количест-
ва как жидкости, так и электролитов
(табл. 27.5) в результате кровопотери или при
потере жидкости организмом в результате ди-
ареи или рвоты или при снижении поступле-
ния жидкости, как это происходит при об-
струкции ЖКТ или повреждении головного
мозга. Потери как воды, так и электролитов
лучше всего восстанавливать при помощи
сбалансированных растворов, таких как фи-
зиологический раствор хлорида натрия
(0,9%), раствор Рингера (раствор Хартманна),
хотя в дальнейшем большая нагрузка хлори-
дом может привести к развитию метаболичес-
кого ацидоза, а лактат, метаболизируясь в пе-
чени до углекислого газа и воды, может спро-
воцировать алкалоз. Если гиповолемия выра-
жена, то это может привести к снижению сер-
дечного выброса и периферической перфу-
зии. Тогда восстановить внутрисосудистый
объем можно эффективнее всего при помощи
коллоидных растворов, таких, как альбумин,
одного из синтетических препаратов или да-
же трансфузии крови.
Дебаты «коллоиды против кристаллоидов»
продолжаются до сих пор. В контраргумент
последним вменяется то, что для поддержа-
ния нужного объема их нужно ввести в три
раза больше, чем коллоидов, так как они быс-
тро переходят в интерстициальное простран-
ство. Коллоиды тоже могут уходить в интер-
стициальное пространство, но более медлен-
но. Возражения против применения коллои-
дов связаны с целым рядом проблем, таких
как острофазовый ответ и повышение прони-
цаемости капилляров вообще и в частности -
в месте повреждения. Утечка жидкости во
внесосудистое пространство и ее секвестра-
ция в так называемом «третьем» пространст-
ве приводит к внутритканевому отеку, кото-
рый может затрагивать и легочную ткань.
При восстановлении ауторегуляции у паци-
ента эта жидкость может быть ремобилизова-
на и удалена из организма. При использова-
нии коллоидов эта ремобилизация потребует
больше времени.
БАЛАНС ЖИДКОСТИ ВО ВРЕМЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
Перед проведением хирургического вме-
шательства. когда больной воздерживается от
приема жидкости и пищи в течение 12 ч, де-
фицит жидкости у него может достигать 1 л.
Причем наблюдается как дефицит свободной
воды, так и электролитов, поэтому он должен
быть скорригирован при помощи солевых
растворов. Режим введения жидкости во вре-
мя операции зависит от объема оперативного
вмешательства. Традиционно считается, что
гемотрансфузия у обычных пациентов необ-
ходима, если человек теряет более 20% ОЦК.
При кровопотере режим введения жидкости
(в дополнение к переливанию компонентов
крови) составляет в среднем 5—15 мл/кг/ч, в
зависимости от суммарной кровопотери и
объема оперативного вмешательства. Гипото-
нические растворы (растворы глюкозы) не
27. Предоперационная оценка
701
Нарушение баланса калия, натрия и воды Таблица 27.5
"аюлогия Причина Клинические симптомы Биохимические признаки Лечение
Дефицит Несахарный диабет Снижение тургора кожи Повышение уровня плаз- Оральная реги-
воды Гиперосмолярная некоти- «Мягкие» глазные яблоки менного натрия и хлора дратация, по
ческая диабетическая Сухость слизистых оболо- Плазма гипертонична, нат- возможности с
i кома чек рий задерживается применением
I Нефрогенный несахарный Низкое АД Выводятся ионы калия и 5% раствора
диабет Некоторые формы хрони- ческого гломерулоне- фрита Делирий Кома водорода Развивается гипокалиеми- ческий ацидоз Концентрация белков в плазме и гематокрит повышены Осмолярность мочи и плазмы повышена глюкозы
Избыток Сердечная недостаточность Спазмы в животе и судоро- Снижение концентрации
воды Острая почечная недоста- точность Ятрогения (назначение 5% раствора глюкозы) ги скелетной мускулату- ры Ступор Судороги В тяжелых случаях - отек легких и периферические отеки ионов натрия и хлора Повышение объема крови и плазмы Снижение осмолярности Снижение гематокрита и концентрации белков плазмы
Дефицит Снижение обычного посту- Симптоматика развивается Плазменная концентрация
хлорида пления, но может быть и при снижении концен- натрия и хлора снижается
натрия :6blT0K хлорида натрия Дефицит калия при диарее, мальабсорб- ции, тяжелой рвоте Повышенное количество натрия снижается при диабетическом кетоаци- дозе Хроническая патология почек Профузное потоотделение Надпочечниковая недоста- точность Ятрогения (в основном в связи с нерациональной инфузионной терапией) Первичный альдостеро- низм Потери через ЖКТ Заболевания почек Гормональные нарушения (альдостеронизм) Болезнь Кушинга Применение ГКС Диабетический кетоацидоз Травма трации натрия ниже 115 ммоль/л Помутнение сознания Судороги Кома Отеки Сердечная недостаточность Жидкость задерживается поэтому количество нат- рия и осмолярность оста- ются нормальными Апатия Мышечная слабость Паралитический илеус Брадикардия Блокада сердечной прово- димости Депрессия ST Инверсия зубца Т максимально к 4-5-му дню Снижение объема крови вызывает потерю калия клетками (для поддержа- ния тоничности) Натрий задерживается путем активации ренин- ангиотензин-альдостеро- новой системы Метаболический алкалоз Гематокрит и плазменная концентрация белка повышены (сниженная дилютационная гипона- триемия)
702
Раздел III. Факторы анестезии
Таблица 27.5 (окончание)
Патология Причина Клинические симптомы Биохимические признаки Лечение
Ожоги В/в инфузии без добавле- ния калия Удлинение PR Появление зубца 11
Задержка калия Почечная недостаточность Ятрогения (назначение калия) Использование калийсбе- регающих диуретиков Надпочечниковая недоста- точность Ацидоз, гипоксия Беспокойство Возбуждение, ступор Слабость Гипорефлексия Паралич конечностей Остроконечный Т Расширение QRS и удлине- ние PR Аритмии Остановка сердца Введение солей кальция, глю- козы с инсули- ном Применение ионообменных смол
должны применяться для восстановления
объема, так как на короткое время вызывают
развитие выраженной гипергликемии (более
20 ммоль/л) и длительно персистирующую
гипонатриемию.
Излишне активное восполнение жидкости
может стать проблемой в послеоперационном
периоде. Задержка около 3 л жидкости после
проведения вмешательства на брюшной по-
лости встречается нередко, и существующие
данные указывают на то, что задержка натрия
и воды после операции (2 л более чем в тече-
ние 24 ч и 70—80 ммоль Na+) сопровождаются
более быстрым восстановлением и меньшим
количеством осложнений в послеоперацион-
ном периоде, чем обычное введение 3 л жид-
кости и 150 ммоль Nah.
Литература
Lobo DN, Bostock КА, Neal KR et al. Effect of salt
and water balance on recovery of gastrointestinal
function after elective colonic resection: a ran-
domised controlled trial. Lancet 2002;
359:1812-1818
Marttnez-Riquelme AE, Allison SP. Insulin revisited
Clinical Nutrition 2003: 22:7—15
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
В. J. Polla rd
Распространенность психических рас-
стройств в общей популяции населения весь-
ма широка. Для анестезиолога в большей сте-
пени имеет значение то лечение, которое по-
лучает пациент, и сопутствующая патология,
чем само психическое расстройство.
ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Практически каждый пациент страдает
или когда-либо страдал тревожными рас-
стройствами различной степени выражен-
ности. Лечение требуется только тогда, когда
тревога особенно выражена и не разрешается
спонтанно. Основа лечения — это фармакоте-
рапия препаратами бензодиазепинового ря-
да, хотя могут быть эффективны и небольшие
дозы 0-адреноблокаторов. С учетом этого фо-
на, существует вероятность возникновения
осложнений анестезии и/или оперативных
вмешательств, поэтому необходима адекват-
ная предоперационная подготовка.
ДЕПРЕССИИ
Обычно выделяют два типа депрессий: эн-
догенные и реактивные, хотя различия между
ними могут быть неярко выраженными. Ре-
активные депрессии провоцируются внешни-
ми факторами, такими, как тяжелая утрата и
др. Симптоматика включает усталость, сни-
жение настроения, бессонницу, потерю аппе-
тита, снижение способности к концентрации
внимания и утрату «чувства жизни». Могут
быть суицидальные попытки, что чаще встре-
чается у женщин, чем у мужчин, причем про-
слеживается семейная предрасположенность.
Точные патофизиологические механизмы де-
прессии не выявлены, но установлен значи-
тельный уровень колебания аминов в ЦНС.
Дифференциальная диагностика с сенильной
деменцией бывает сложна. Лечение депрес-
сий обычно медикаментозное, реже исполь-
зуется электросудорожная терапия.
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Первыми препаратами для лечения де-
прессии были трициклические антидепрес-
санты, которые в последующем были заме-
нены другими препаратами. К трицикли-
ческим антидепрессантам относятся ами-
триптиллин и имипрамин. К частым побоч-
ным эффектам этих препаратов относятся
сонливость, сухость во рту, нарушение зре-
ния, задержка мочи (антихолинергическое
действие) и изменение на ЭКГ (удлинение
интервалов QT и PR). Передозировка пре-
паратов может стать причиной развития фа-
тальной аритмии. Во время курса лечения
прием препаратов не должен прерываться.
Есть сведения о том, что прием трицикли-
ческих антидепрессантов способен увели-
чивать потребность в препаратах для анес-
тезии. Использование эфедрина должно
быть осторожным, так как возможно усиле-
ние вазопрессорного эффекта. Для коррек-
ции гипотонии лучше применять метарами-
нол. Кетамин и панкурониум должны при-
меняться с большой осторожностью. Ис-
пользование местных анестетиков с добав-
лением адреналина может спровоцировать
развитие артериальной гипертензии и нару-
шения ритма.
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО
ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА (СИОЗС)
Представители этой группы (флюоксе-
тин и пароксетин) наиболее предпочтитель-
ны для лечения депрессий. Они лишены ан-
тихолинергического действия и выражен-
ного влияния на проводящую систему серд-
ца. Флюоксетин — мощный ингибитор ци-
тохрома Р450 в печени, то есть может вли-
ять на биотрансформацию других лекарст-
венных препаратов в ходе их метаболизма в
печени. СИОЗС не влияют на течение анес-
тезии и могут длительно применяться на
протяжении всего периоперационного пе-
риода.
704
Раздел III. Факторы анестезии
ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ
(ИМАО)
Представители данной группы относятся к
препаратам первой линии в лечении депрес-
сий. Они не обладают антихолинергическим
эффектом и не влияют на сердечно-сосудис-
тую систему. Применение ИМАО должно
быть кратковременным, необходимо отме-
нить препараты этой группы за 21 день до
оперативного вмешательства. Сочетание
ИМАО с другими препаратами все еще изуча-
ется. Не рекомендуется прием пищи, содер-
жащей большое количество тирозина (напри-
мер, сыра). Необходимо быть внимательным
при назначении препаратов других групп. Из-
бегать назначения эфедрина и петидина, так
как существует высокий риск развития гипер-
тензии. Те же замечания касаются использо-
вания кетамина, панкурония и фторотана
Добавление адреналина к растворам местных
анестетиков нецелесообразно. Не должны
применяться аэрозоли, содержащие в своем
составе вазоконстрикторы. Для лечения ги-
потензии рекомендуется использовать мета-
рам и нол.
МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В клиническом понимании мания — это
одно из гиперактивных состояний с повы-
шенным настроением, которое может сопро-
вождаться галлюцинациями и бредом. Обыч-
но это расстройство наследуется по аутосом-
но-доминантному типу, а патофизиологичес-
кими механизмами считаются нарушения ре-
гуляции передачи импульса в ЦНС.
Стандартным препаратом для лечения ма-
ниакальных расстройств считается литий Он
имеет очень узкую терапевтическую широту.
Его терапевтический уровень в плазме со-
ставляет 1 — 1,2 ммоль/л, а токсическое дейст-
вие проявляется при концентрации в плазме
более 2 ммоль/л. Признаками интоксикации
литием являются: слабость, сонливость, атак-
сия, гипотония, изменения на ЭКГ. Гипоти-
реоз, полиурия и полидипсия могут появить-
ся при длительном назначении препарата.
Перед оперативным вмешательством необхо-
димо определить концентрацию лития в
плазме и убедиться, что она не находится в
токсическом диапазоне. При приеме препа-
ратов лития потребность в анестезиологичес-
ких препаратах снижается. Длительность дей-
ствия миорелаксантов увеличена. Петлевые
диуретики (например, фуросемид) нужно ис-
пользовать крайне осторожно, так как при их
применении уровень лития в плазме повыша-
ется.
ШИЗОФРЕНИЯ
Симптоматика шизофрении может варьи-
ровать в широком диапазоне, включая галлю-
цинации, аутизм, апатию, эмоциональные
расстройства Набор лекарственных препара-
тов для купирования симптомов шизофрении
также разнообразен (например, фенотиази-
ны, галоперидол, клозепин). Все препараты
имеют те или иные побочные действия - спе-
цифические экстрамирамидные расстрой-
ства, антихолинергические симптомы, сон-
ливость, дискенезия, симптомы паркинсо-
низма. У этой группы пациентов может раз-
виться постуральная гипотония, они чувстви-
тельны к гипотензивному действию многих
лекарств, включая препараты для анестезии,
к снижению ОЦК и И ВЛ.
Литература
Anderson IM. The new antidepressants. Current
Anaesthesia and Critical Care 1999; 10:32-39
Miller RD, Way WL, Eger El. The effects of alpha-
methyl-dopa, reserpine, guanethidine and iproni-
azid on minimum alveolar anesthetic requirement
(MAC). Anesthesiology 1968; 29:1153-1158
Stack CJ, Rogers P, Linter SPK. Monoamine oxidase
inhibitors and anaesthesia. British Journal of
Anaesthesia 1988; 60:222—227
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ
ВЕЩЕСТВАМИ
В J. Pollard
Это явление можно определить как само-
стоятельное употребление препаратов с неме-
дицинскими целями, что может привести к
формированию физической и психической
зависимости. Физическая зависимость фор-
мируется, когда вещество должно применять-
ся для поддержания нормального физиологи-
ческого состояния и отказ от его применения
приводит к развитию специфических симп-
томов (синдрома отмены). Психологическая
зависимость развивается, когда вещество хо-
чется употреблять снова и снова. Толерант-
ность характеризуется необходимостью уве-
личения дозы для получения обычного эф-
фекта. Злоупотребление психотропными ве-
ществами неразрывно связано с такими вида-
ми патологии, как гепатиты, СПИД, распад
личности, нежелательная беременность и ан-
тисоциальное поведение. Передозировка час-
то является следствием ошибки при желании
получить больший эффект, связана с непред-
сказуемыми вариациями силы препарата,
комбинациями с другими веществами или ле-
карствами.
ОПИОИДЫ
Способы употребления опиоидов разнооб-
разны и включают оральный, внутривенный
и интраназальный путь. Они способны вызы-
вать физическую зависимость. К тому же
быстро развивается толерантность, и нарко-
ман вынужден повышать дозу для достиже-
ния необходимого «кайфа». Толерантность не
развивается, если опиоиды назначаются для
лечения острой боли. Симптомы передози-
ровки или неправильного введения включают
брадипноэ, точечные зрачки, нарушение со-
знания, дизартрию, замедленную речь, поз-
же - кому и смерть. Физические признаки не
характерны и свидетельствуют о том, что ин-
дивид употреблял какие-то еще препараты
дополнительно. При острой передозировке
может развиться отек легких. Для опиоидных
наркоманов характерны высокая частота раз-
вития анемии, сепсиса, флебита и целлюлита,
бактериального эндокардита, дефицит веса.
АНЕСТЕЗИЯ
Необходимо продолжать введение опиои-
дов в эквивалентных суточных дозах для
предотвращения развития синдромов отме-
ны. Можно использовать метадон. Не реко-
мендуется применять опиоиды группы анта-
гонистов и агонистов-антагонистов. Наблю-
дается перекрестная толерантность с другими
депрессантами ЦНС, что может потребовать
увеличения их доз во время анестезии. Анал-
гетическое действие энтонокса снижается.
Первым шагом в лечении гипотонии должно
стать введение жидкости. Существуют сооб-
щения о том, что гипотонию, не поддающу-
юся лечению инфузией и вазопрессорами,
можно купировать введением морфина. Для
пациентов, которые когда-либо лечились от
наркотической зависимости, необходимо из-
бегать назначения препаратов из группы опи-
оидов: можно комбинировать ингаляцион-
ные анестетики и регионарные методы анес-
тезии. Опиоидные наркоманы обычно труд-
ны в общении и при проведении манипуля-
ций. Крайне сложно определить потребность
этих лиц в опиоидах в послеоперационном
периоде, так как трудно определить, действи-
тельно им нужна дополнительная доза для ку-
пирования боли или нет.
АЛКОГОЛЬ
Чрезмерное употребление алкоголя возмож-
но во всех возрастных группах, включая и по-
жилых людей. Существуют доказательства того,
что для развития алкоголизма нужна генетичес-
кая предрасположенность. Если имеющаяся
неспецифическая симптоматика не подходит
ни к одному определенному типу поведения
(или диагнозу), необходимо сохранять в отно-
шении этих лиц высокую степень подозрения
на принадлежность их к «клану» алкоголиков.
Многие центральные эффекты алкоголя
проявляются в результате влияния на систему
706
Раздел III. Факторы анестезии
у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Алкоголь,
усиливая ГАМ К-передачу, повышает проница-
емость хлоридов, что тесным образом связано
с действием бензодиазепинов и барбитуратов.
Синдром отмены алкоголя имеет множес-
тво симптомов, некоторые из них являются
опасными для жизни (например, белая горяч-
ка) (блок 27.6). Вследствие длительного упот-
ребления алкоголя разрушение нейронов
мозжечка может быть связано с дефицитом
витамина Bj (энцефалопатия Вернике или
корсаковский психоз).
АНЕСТЕЗИЯ
Если пациент находится в острой алко-
гольной интоксикации, то благоразумней, ес-
ли это возможно, воздержаться от проведения
анестезиологического пособия. Если необхо-
димо проводить анестезию, то надо подумать
о снижении дозы седативных препаратов. У
этих пациентов существует реальная угроза
аспирации желудочного содержимого, и для
ее предотвращения необходимо выполнить
быструю последовательную индукцию. Су-
ществует угроза развития гипогликемии, осо-
бенно в фазу похмелья, поэтому определение
уровня сахара в крови должно проводиться
регулярно. Возможно потенцирование седа-
тивного действия опиоидов, равно как опос-
редованное ими угнетение дыхания.
У пациентов, страдающих хроническим ал-
коголизмом, формируется толерантность к
анальгетическим препаратам. На поздних ста-
диях болезни нарушается функция печени,
которая приводит к снижению скорости мета-
болизма лекарств, а снижение концентрации
протеинов приводит к пролонгированию дей-
ствия некоторых вешеств. У таких больных
могут быть выражены цирроз печени и нару-
Блок 27 6
Симптомы отмены алкоголя
• Тремор
• Галлюциноз
• Ажитация
• Спутанность сознания
• Тахикардия
• Гипертензия
• Нарушения ритма
• Тошнота и рвота
• Нарушения сна
Симптомы белой горячки
• Галлюциноз
• Тахикардия
• Гипертензия
• Гипертермия
• Судороги
шение питания. Регионарная анестезия у этих
пациентов — достаточно привлекательный ме-
тод, но требует осторожности, если имеется
любая степень алкогольной пол и нейропатии.
Лечение дисульфирамом потенцирует дей-
ствие бензодиазепинов и других седативных
препаратов, что может потребовать снижения
дозы. При гипотонии предпочтительней ис-
пользовать метараминол, а не эфедрин. Реко-
мендуется остерегаться применения алко-
гольсодержащих препаратов для обработки
кожи и прочих лекарств, содержащих в своем
составе алкоголь.
КОКАИН
Это вещество, обладающее высоким нарко-
генным потенциалом, чаще всего употребляет-
ся в форме курения. Он вызывает сильное воз-
действие, «кайф», за счет стимуляции цент-
ральных структур и вызванного интенсивной
стимуляцией адренергических и дофаминерги-
ческих структур. Метаболизируется кокаин с
помощью плазменной холинэстеразы, следова-
тельно, токсическое действие кокаина возрас-
тает при снижении плазменного уровня этого
фермента. Синдром отмены проявляется уста-
лостью, депрессией и увеличением аппетита.
Сразу после употребления кокаина разви-
ваются тахикардия, аритмии (включая фиб-
риляцию желудочков), гипертензия, корона-
роспазм, ишемия миокарда или инфаркт. Ку-
рение кокаина вызывает повреждение легких,
их отек, атрофию назальной перегородки.
Ажитация, паранояльный бред, гиперрефлек-
сия, гиперпирексия и судороги тоже могут
сопутствовать употреблению кокаина.
АНЕСТЕЗИЯ
При острой интоксикации высока вероят-
ность развития аритмии и ишемии миокарда.
Потребность в препаратах для анестезии мо-
жет быть увеличена. Гипертензию лучше все-
го купировать инфузией нитратов. Рекомен-
дуется отказаться от ингаляционных анесте-
тиков, которые сенсибилизируют миокард к
катехоламинам. У потребляющих кокаин
описано развитие тромбоцитопении, поэтому
необходимо знать их количество перед анес-
тезией, особенно если планируется использо-
вать регионарные методы.
БАРБИТУРАТЫ
Использование этих препаратов в меди-
цинской практике значительно уменьшилось,
контроль их назначения значительно усилил-
ZJ. Предоперационная оценка
707
ся, поэтому они не вызывают зависимости в
такой степени, как раньше. Хроническое их
употребление формирует толерантность к лю-
бым седативным препаратам. Симптомы ост-
рого отравления включают в себя гипотонию,
гипотермию, атаксию и нечеткость речи. При
выраженной передозировке может развиться
депрессия миокарда, кома и острая почечная
недостаточность. Синдром отмены включает в
себя потенциально угрожающие жизни симп-
томы, такие как тахикардия, тревожность,
тремор, гиперрефлексия, гиперпирексия, ги-
потензия, судороги и коллапс.
АНЕСТЕЗИЯ
Наблюдается перекрестная толерантность
с препаратами для анестезии — необходимо
увеличение их дозы. Хроническая активиза-
ция микросомальных ферментов печени при-
водит к нарушению фармакокинетики мно-
жества препаратов, включая варфарин, ди-
гоксин и фенитоин.
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Хроническое употребление бензодиазепи-
нов вызывает физическую зависимость.
Обычно развивается толерантность. Синдром
отмены сходен с синдромом отмены барбиту-
ратов, но степень выраженности несколько
меньше. При передозировке может развиться
депрессия дыхания, но это менее вероятно,
чем при употреблении других видов веществ,
вызывающих зависимость (например, алко-
голя). При введении флумазенила для лече-
ния острой передозировки следует опасаться
развития судорожного синдрома.
АНЕСТЕЗИЯ
Имеется перекрестная толерантность с
препаратами для анестезии, поэтому требует-
ся увеличение дозы последних. Микросо-
мальные ферменты печени при хроническом
употреблении бензодиазепинов не изменены.
АМФЕТАМИНЫ
Эти препараты стимулируют высвобожде-
ние катехоламинов, вызывая усиление умст-
венной работоспособности и уменьшая потреб-
ность в сне. Аппетит также подавляется, поэто-
му амфетамины могут применяться именно с
этой целью. Толерантность развивается быстро,
а это требует повышения дозы. Хроническое
применение амфетаминов приводит к дневной
сонливости, потере веса и недостаточному пи-
танию. При передозировке развиваются тре-
вожность, гиперрефлексия, гиперактивность,
тахикардия, гипертензия, гипертермия и судо-
роги Синдром отмены характеризуется увели-
чением аппетита, летаргией и депрессией.
АНЕСТЕЗИЯ
Уменьшается потребность в препаратах
для анестезии, особенно при хроническом
употреблении амфетаминов. На этапе индук-
ции может развиться глубокая гипотония, ре-
зистентная к введению эфедрина, поэтому
лучше использовать метараминол. При ост-
рой интоксикации, которая сопровождается
тахикардией, гипертензией, гипертермией,
можно ожидать увеличения потребности в
препаратах для анестезии.
МАРИХУАНА
Это средство, возможно, в скором времени
станет более доступным, так как существует
вероятность легализации его употребления в
некоторых странах. Возможно, что возрастет
ее применение по некоторым медицинским
показаниям, например, в качестве противо-
рвотного средства. (Марихуану успешно при-
меняют при лечении некоторых хронических
неврологических заболеваний.) При курении
марихуаны развиваются эйфория, дремота,
тахикардия и постуральная гипотония. Дли-
тельное ее потребление способствует накоп-
лению смолы в легких.
АНЕСТЕЗИЯ
Возможно, потребуется снижение доз пре-
паратов для анестезии. Пробуждение после
анестезии может быть замедлено, возможна
депрессия дыхания. В других отношениях
влияние на течение анестезиологического по-
собия незначительно.
Литература
Giuffrida JG, Bizzarri DV, Saurec AC et al. Anesthetic
management of drug abusers. Anesthesia and
Analgesia 1970; 49:273—282
May J A, White HC, Leonard- White A, Warltier DC.
Pagel PS. The patient recovering from alcohol or
drug addiction: special issues for the anesthesiol-
ogist. Anesthesia and Analgesia 2001;
92:1601-1608
Lee PKY, Cho MB, Dobkin AB. Effects of alcoholism,
morphinism and barbiturate resistance on induc-
tion and maintenance of general anesthesia.
Canadian Anaesthetists Society Journal 1974;
11:366-371
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИ-
ТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
S. Christian, J.M.Hull
Сердечно-сосудистую заболеваемость в
периоперационном периоде составляют слу-
чаи развития инфаркта миокарда (ИМ), не-
стабильной стенокардии, застойной сердеч-
ной недостаточности, тяжелых нарушений
ритма или внезапной коронарной смерти во
время предоперационного, интраоперацион-
ного или послеоперационного периода. При-
нимая во внимание стресс, который провоци-
рует анестезия и операция в организме, не-
удивительно, что в периоперационном пери-
оде сердечно-сосудистые осложнения явля-
ются как самыми частыми осложнениями,
так и ведущими среди причин смерти.
Точные патофизиологические механизмы
развития ИМ в периоперационном периоде
до сих пор не установлены. Обычно ИМ раз-
вивается в результате разрыва атеросклероти-
ческой бляшки в просвете коронарного сосу-
да с последующей активацией тромбоцитов и
образованием тромба. В случае периопераци-
онных инфарктов разрыв бляшки регистри-
руется в 50% случаев. Исходя из этого, веро-
ятнее всего, остальные случаи инфарцирова-
ния являются следствием длительного дисба-
ланса между доставкой и потреблением кис-
лорода на фоне существующей патологии ко-
ронарных артерий. В послеоперационном пе-
риоде у хирургических больных, страдающих
атеросклерозом, на фоне увеличения частоты
сердечных сокращений и повышения сокра-
тимости, обусловленных высоким уровнем
циркулирующих катехоламинов, происходит
разрыхление бляшки, что создает условия для
ее последующего разрыва. Оба этих механиз-
ма помогают понять, почему инфаркт мио-
карда чаще развивается не во время самого
хирургического вмешательства, а пик разви-
тия приходится обычно на 1—3-и сутки после
операции.
Для определения риска развития сердеч-
но-сосудистых осложнений в периопераци-
онном периоде (вычисления индекса риска) у
каждого больного в течение многих лет ис-
пользуются анамнез, объективное обследова-
ние и клинико-лабораторные методы. Шкала
устанавливает конкретные клинические пе-
ременные, которые в конечном итоге позво-
ляют отнести пациента в группу риска по раз-
витию сердечно-сосудистых осложнений. В
1977 г. Goldman разработал систему расчета
индекса риска, разделив пациентов на четыре
группы — от 1 группы (низкого риска) до IV
группы (высокого риска). Эту классифика-
цию риска модифицировал в 1986 г. Detsky,
который добавил факторы развития неста-
бильной стенокардии и отсроченного инфар-
кта миокарда и упростил деление больных
всего на три группы. Сегодня деление боль-
ных на группы риска используется как скри-
нинговый метод — помогает решить, кому из
пациентов необходимо провести перед хирур-
гическим вмешательством более углубленное
обследование сердечно-сосудистой системы,
включая применение инвазивных методик.
В самом деле, цель этой работы — рассчитать,
как оптимально подготовить больных с высо-
ким риском сердечно-сосудистых осложне-
ний к операции, какую адекватную терапию
проводить им в периоперационном периоде
(например, вводить ли им и когда Р-блокато-
ры) и как обеспечить безопасное лечение
в послеоперационном периоде (т.е. лечение
в условиях ОИТ).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ПАТОЛОГИИ
СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ:
• Анамнез.
• Физикальное исследование.
• Лабораторные тесты.
• Рентгенография грудной клетки
• ЭКГ в 12 отведениях.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ:
• Пробы с физической нагрузкой
• ЭКГ при ходьбе.
• Эхокардиография.
Z7. Предоперационная оценка
709
• Ядерно-магнитно-резонансное исследо-
вание.
• Катетеризация полостей сердца.
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ (ССО)
ВОЗРАСТ
То, что с увеличением возраста увеличива-
ется риск ССО, известно достаточно широко.
Это является главным фактором развития
ССО, и оно связано со снижением ответа сер-
дечной мышцы на стресс. Сообщается о том,
что возраст может считаться прогнозирую-
щим параметром развития ССО только при
наличии других факторов и. следовательно,
не так важен, как физический статус в целом.
ПАТОЛОГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
У пациентов с документированным ин-
фарктом миокарда в прошлом — больший
риск развития повторного инфаркта (5—8%),
который связан и с более высокой смертнос-
тью (36—70%). Частота повторного инфаркта
уменьшается с увеличением временного про-
межутка сверх 6 мес. после первого инфаркта.
Если по клинической ситуации хирургичес-
кое вмешательство у больного с инфарктом
миокарда нельзя отложить, то частоту реин-
фарцирования можно снизить с помощью
адекватного инвазивного мониторинга гемо-
динамики.
Приступы стенокардии чаще всего связа-
ны с ангиографически значимым (>70%) сте-
нозом коронарных артерий. Среди этих паци-
ентов у 75% развиваются эпизоды безболевой
ишемии (немая ишемия миокарда). Именно
немая ишемия миокарда чаще всего регист-
рируется в первые 2 дня после операции. Не-
смотря на это, стабильную стенокардию от-
носят к средней степени риска развития ССО
в периоперационном периоде. В противопо-
ложность этому, у больных с нестабильной
стенокардией имеется высокая степень риска
развития инфаркта миокарда. Этим пациен-
там необходимо срочное кардиологическое
обследование независимо от того, какое опе-
ративное вмешательство им планируется.
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
В АНАМНЕЗЕ
Установлено, что при проведении больших
хирургических вмешательств у пациентов,
перенесших аортокоронарное шунтирование
(АКШ), смертность ниже, чем у пациентов,
получавших только медикаментозное лече-
ние. В связи с этим текущие рекомендации
Американской коллегии кардиологов и Аме-
риканской сердечной ассоциации говорят о
том, что если пациент после АКШ в течение
пяти лет не имеет симптомов стенокардии, то
ему не обязательно проводить инвазивные
тесты для определения степени риска. Вы-
полненное АКШ не является фактором риска
смерти, инфаркта миокарда и инсульта, сле-
довательно, АКШ должно выполняться толь-
ко у тех больных, у кого есть клиническая
симптоматика или анатомическая стриктура
коронарных артерий, что и будет характери-
зовать адекватность этой операции, незави-
симо оп планируемого внесердечного вмеша-
тельства.
ЧРЕСКОЖНАЯ КОРОНАРНАЯ
АНГИОПЛАСТИКА (ЧКА)
Существует ограниченное количество вес-
ких доказательств того, что ЧКА благоприят-
но влияет на пациентов, подвергающихся
внесердечным оперативным вмешательствам
В самом деле, в одном исследовании пациен-
тов, подвергшихся внесердечным операциям
в течение 6 нед. после стентирования, 20%
умерли, у 18% развился инфаркт миокарда
(не фатальный), у 28% развилось массивное
кровотечение. Поэтому существует предпо-
ложение о том, что ЧКА выполняется исклю-
чительно на основании клиники, невзирая на
необходимость проведения внесердечных
операций.
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН)
ассоциируется с неблагоприятным прогнозом
у пациентов с патологией коронарных арте-
рий и предсказывает летальный исход после
инфаркта миокарда. Хотя наличие ЗСН явля-
ется весомым фактором риска периопераци-
онных кардиальных осложнений, специфи-
ческая значимость симптомов у этих пациен-
тов противоречива.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Гипертензия, как известно, является фак-
тором риска развития патологии коронарных
артерий, хотя легкая или умеренная артери-
альная гипертензия (т.е. АД <110 мм рт.ст.) не
считается независимым фактором риска раз-
вития периоперационных ССО. Другие при-
чины гипертензии надо искать непосредст-
венно в самом послеоперационном периоде.
Очень важно не прерывать прием антигипер-
710
Раздел III. Факторы анестезии
тензивных препаратов на протяжении всего
периоперационного периода для предотвра-
щения так называемой «рикошетной гипер-
тензии», связанной с внезапной отменой пре-
парата.
ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ
ДИАБЕТ
Инсулинозависимый сахарный диабет
(ИЗСД) обычно тесно связан с патологией
коронарных артерий. Хотя сам по себе ИЗСД
является умеренным фактором риска сердеч-
но-сосудистых осложнений в периопераци-
онном периоде, он обусловливает сложности
в диагностике вследствие высокой частоты
развития «немой ишемии» и «немого инфар-
кта» Автономная (вегетативная) нейропатия
приводит к высокому риску развития неста-
бильности гемодинамики во время анес-
тезии
НАРУШЕНИЯ РИТМА
Нарушения ритма связаны с высокой час-
тотой сердечно-сосудистых осложнений, так
как в основе желудочковых нарушений ритма
и фибрилляции предсердий лежит органичес-
кая патология сердца (кардиомиопатия, ИБС).
Нарушения проводимости высоких градаций,
такие как полная АВ-блокада, двух- и трехпуч-
ковые блокады, всегда значительно повышают
летальность независимо от типа хирургическо-
го вмешательства.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
СОСУДОВ
Значительный стеноз коронарных артерий
имеется у 14—78% пациентов с заболевания-
ми периферических сосудов (ЗПС), даже ес-
ли не обращать внимания на симптомы пато-
логии коронарных артерий. У пациентов с
ЗПС достаточно трудно оценить тяжесть по-
ражения коронарных артерий, так как их ак-
тивность ограничена патологией перифери-
ческих сосудов. Только 8% пациентов имеют
нормальные ангиограммы коронарных арте-
рий. Таким образом, риск развития сердечно-
сосудистых осложнений в периоперацион-
ном периоде у этих пациентов достаточно вы-
сок.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность
считается независимым фактором риска по-
ражения сердечно-сосудистой системы в пе-
риоперационном периоде. В добавление ко
всему прочему, сама почечная недостаточ-
ность часто связана с другими факторами
риска поражения коронарных артерий
(ИЗСД, гипертензия).
ПАТОЛОГИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Пациенты со значительным аортальным
стенозом имеют высокую частоту развития
внезапной коронарной смерти вследствие
потенциальной возможности выраженного
снижения сердечного выброса В 1994/95 г.
комитет по проблемам периоперационной
летальности рекомендовал всем пациентам с
патологией аортального клапана проводить
полную оценку состояния сердечно-сосу-
дистой системы, если у них имеется систо-
лический шум изгнания и доказано сущест-
вование желудочковой гипертрофии и мио-
кардиальной ишемии. Риск развития сердеч-
но-сосудистых осложнений при поражениях
других клапанов менее точно определен;
возможно, это связано со степенью пораже-
ния клапанов и наличием других сердечных
аномалий.
КАРДИОМИОПАТИЯ
Кардиомиопатия может быть причиной
высокого риска снижения фракции выброса
и стать причиной нарушения опорожнения
желудочков. В дополнение к этому, причина,
вызвавшая кардиомиопатию (алкоголь, ин-
фильтрация), сама по себе является фактором
риска.
КУРЕНИЕ
У курильщиков риск развития патологии
коронарных артерий значительно выше, од-
нако это не является независимым фактором
риска сердечно-сосудистых осложнений в пе-
риоперационном периоде.
ХОЛЕСТЕРИН
Хотя существует прямая связь между сыво-
роточным уровнем холестерина и сердечно-
сосудистой летальностью, влияет ли этот по-
казатель на частоту развития сердечно-сосу-
дистых осложнений, пока не ясно.
ДИАГНОСТИКА
БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Биохимическое обследование необходимо
для определения базовой функции почек, что
особенно важно у больных с артериальной
гипертензией, инсулинозависимым сахар-
ным диабетом или получающих ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента Ко-
личество сывороточного калия и магния мо-
27. Предоперационная оценка
711
дет быть снижено у пациентов, получающих
диуретики, или у больных с нарушениями
ритма.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
В12 ОТВЕДЕНИЯХ
Обычное ЭКГ-исследование часто выпол-
няется больным в предоперационном периоде
«считается скрининговым методом. Несмот-
ря на это, ЭКГ не является основой, помога-
ющей выявлять пациентов, у которых сущес-
твует вероятность развития сердечно-сосудис-
тых осложнений в послеоперационном пери-
оде, а факторы риска отсутствуют. В связи с
этим предложены следующие критерии вы-
полнения ЭКГ в предоперационном периоде:
• возраст старше 50 лет;
• факторы риска поражения коронарных
артерий;
• данные анамнеза, указывающие на нару-
шения сердечного ритма, застойную
сердечную недостаточность или любую
другую патологию сердца.
Следующие отклонения, обнаруженные
при записи ЭКГ в 12 отведениях, связаны с
повышенным риском развития периопераци-
онных сердечно-сосудистых осложнений:
• атопический ритм (не синусовый);
• отклонения ST-T;
• гипертрофия левого желудочка;
• патологический зубец Q;
• нарушения проводимости
Прогностическая ценность вышеперечис-
ленных ЭКГ-критериев противоречива.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рентгенография грудной клетки в пред-
операционном периоде необходима для вы-
яснения клинических признаков и подтверж-
дения положения имплантированного води-
теля ритма. У более чем 70% пациентов с па-
тологией коронарных артерий встречается
кардиомегалия, которая обычно связана с
низким значением фракции выброса (<40%),
что является прогностическим признаком
развития сердечно-сосудистых осложнений.
ТЕСТЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Тесты с физической нагрузкой используют-
ся для повышения частоты сердечных сокраще-
ний с целью получения по ЭКГ-данным дока-
зательств ишемии миокарда. К тому же эти тес-
ты позволяют определить функциональные ре-
зервы. Кроме того, данный диагностический
прием достаточно чувствителен в определении
патологии коронарных артерий — порядка 68%,
а специфичность метода составляет 77%. Появ-
ление ишемии при физической нагрузке и низ-
кая толерантность к ней указывают на вероят-
ность развития сердечно-сосудистых осложне-
ний в периоперационном периоде. Главными
преимуществами метода являются доступность
и относительно невысокая стоимость. К проти-
вопоказаниям метода относятся патологичес-
кие изменения ЭКГ и невозможность выпол-
нить физическую нагрузку (например, заболе-
вания периферических артерий).
МОНИТОРИНГ ЭКГ В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ
Этот метод достаточно эффективен для ди-
агностики немой ишемии или немого инфар-
кта миокарда. У 18—40% пациентов с патоло-
гией коронарных артерий или риском их по-
ражения отмечаются частые эпизоды ишемии
(более чем в 75% случаев она является не-
мой). Для оценки степени риска развития
ССО польза амбулаторного мониторирова-
ния ЭКГ пока не определена.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Во время предоперационной подготовки
эхокардиография используется для оценки
состояния клапанов, функции левого желу-
дочка, выявления гипертрофии левого желу-
дочка и жидкости в полости перикарда.
Фракция выброса, измеренная в покое, не
коррелирует с частотой периоперационных
сердечно-сосудистых осложнений. Трансто-
ракальная эхокардиография, вероятнее всего,
добавит очень незначительное количество
информации, полученной при других, обыч-
ных клинических и электрокардиографичес-
ких исследованиях у большинства обычных
хирургических больных.
Стресс-эхокардиография включает в себя
изображение сердца не только в покое, но и
во время влияния катехоламиновой стимуля-
ции, вызванной физической нагрузкой или
фармакологическими препаратами (напри-
мер, добутамином). Новые очаги дискинезии
миокардиальной стенки, появляющиеся во
время проведения теста, указывают на сущес-
твование миокардиальной ишемии.
Стресс-эхокардиография имеет отличную
отрицательную прогностическую ценность
для предсказания периоперационных сердеч-
но-сосудистых осложнений (93—100%). От-
носительно низкая положительная прогнос-
тическая ценность метода (7—30%) означает,
что, вероятнее всего, пациента не нужно под-
вергать новым исследованиям К другим не-
достаткам метода относится то. что локализа-
цию ишемии выяснить невозможно
712
Раздел III. Факторы анестезии
РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ
Мульти полярная изотопная вентрикуло-
графия позволяет определить фракцию вы-
броса левого желудочка. Фракция выброса
менее 35% означает высокий риск развития
сердечно-сосудистых осложнений. Более
тщательные исследования показали, что изо-
топная вентрикулография, вероятнее всего,
добавит очень незначительное количество
информации, полученной при других, обыч-
ных клинических исследованиях, и является,
вероятно, нерентабельным исследованием.
СЦИНТИГРАФИЯ С ТАЛЛИЕМ
Во время этого исследования изотоп вво-
дится в организм, а затем можно получить
изображение миокарда до и после введения
коронарных вазодилататоров (например, ди-
пиридамола и аденозина). Это исследование
иллюстрирует обратимость дефектов перфу-
зии и помогает оценить функцию левого же-
лудочка. Пациенты, у которых регистрируют-
ся обратимые или фиксированные дефекты
перфузии, возможно, имеют патологию коро-
нарных сосудов — один из главных рисков
развития ССО в периоперационном периоде.
Большое исследование, проведенное в 1994 г.,
подтвердило сделанные ранее выводы о том,
что перераспределение таллия не связано с
риском возникновения периоперационного
инфаркта миокарда, длительной ишемии или
других неблагоприятных событий. В связи с
этим сцинтиграфия с таллием не рекомендо-
вана в качестве обязательного теста для оцен-
ки состояния сердечно-сосудистой системы в
предоперационном периоде.
КОРОНАРОГРАФИЯ
Это исследование является золотым стан-
дартом для оценки состояния коронарных со-
судов. Как АСА, так и АНА рекомендуют ко-
ронарографию при обследовании больных с
предполагаемым высоким риском по данным
неинвазивных методов исследования. Коро-
нарография сама по себе несет определенный
риск, поэтому она не показана как способ
прогнозирования риска развития осложне-
ний со стороны сердечно-сосудистой систе-
мы. Повторная ангиография не показана па-
циентам, у которых были нормальные ангио-
граммы в последние 2 года при отсутствии
симптомов ухудшения.
РЕЗЮМЕ
Главными прогностическими факторами
развития сердечно-сосудистых осложнении в
периоперационном периоде считаются не-
давно перенесенный инфаркт миокарда, тя-
желая или нестабильная стенокардия, застой-
ная сердечно-сосудистая недостаточность,
выраженный аортальный стеноз. Все эти
факторы риска можно выявить при тщатель-
ном сборе анамнеза, обычном клиническом
осмотре и простых методах исследования.
Использование более сложных методов ис-
следования, таких как стресс-эхокардиогра-
фия и коронарография, должно быть ограни-
чено теми пациентами, которым дополни-
тельная информация может обеспечить изме-
нение в тактике их лечения.
Литература
Detsky AS, Abrams НВ, Forbath N et al. Cardiac
assessment in patients undergoing non-cardiac
surgery. A multifactorial clinical risk index.
Archives of Internal Medicine 1986;
146:2131-2135
Goldman L, Cardera DL, Nussbaum SR et al.
Multifactorial index of cardiac risk in non-car-
diac surgical patients. New England Journal of
Medicine 1977; 297:845—850
Grayburn PA, Hillis LD. Cardiac events in patients
undergoing non-cardiac surgery: shifting the pa-
radigm from non-invasive risk stratification to
therapy. Annals of Internal Medicine 2003;
138:506-512
Hollenberg SM. Preoperative cardiac risk assessment
Chest 1999; 115:5 IS-57S
Juste RN, Lawson AD, Soni N. Minimising cardiac
anaesthetic risk: the tortoise or the hare?
Anaesthesia 1996; 51:255-262
Kelion AD, Banning AP. Is simple assessment ade-
quate for cardiac risk stratification before non-
cardiac surgery? Lancet 1999; 354:1837-1838
Mangano DT. Perioperative cardiac morbiditv
Anesthesiology 1990; 70:153-184
Mangano DT. Assessment of the patient with cardiac
। disease. Anesthesiology 1999; 91:1521-1526
Net L, Cone A. Cardiac assessment of patients under-
going non-cardiac surgery. In: Kaufman L,
Ginsberg R, eds. Anaesthesia review, vol 16.
London: Churchill Livingstone; 2001:29-51
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РИСКА
РАЗВИТИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В. J. Pol la rd
Развитие дыхательных осложнений в по-
слеоперационном периоде определяется в
большинстве случаев несколькими фактора-
ми риска:
• предшествующая тяжелая патология
системы дыхания;
• общий физический статус пациента;
• характер и объем предстоящего хирурги-
ческого вмешательства;
• метод анестезиологического пособия;
• пред- и послеоперационное лечение.
Трудно реально оценить частоту этих
осложнений, так как на исход влияют инди-
видуальные особенности больного, особенно
при полноценном периоперационном лече-
нии, анестезия и хирургическая техника и
здоровье популяции в целом. Наличие пато-
логии дыхания в предоперационном периоде
можно определить вначале по анамнезу и
объективному осмотру. Дополнительные
факторы риска (хирургические, анестезиоло-
гические, возрастные и др.) учитываются по-
том.
ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ ЛЕГОЧНАЯ
ПАТОЛОГИЯ
АНАМНЕЗ
Одышка
Чрезмерный контроль дыхания или трудно-
контролируемое дыхание. Обычно для опреде-
ления степени нарушения дыхания использу-
ют классификацию Ройзена (табл. 27.6).
Одышка в покое (IV степень) при низком РаО2
(<7 кПа, 55 мм рт.ст.) коррелирует с высокой
вероятностью проведения вспомогательной
вентиляции легких после вмешательства на
брюшной полости. Этиология этих наруше-
ний должна быть обязательно уточнена (астма,
хронический бронхит, эмфизема, фиброзиру-
ющий альвеолит) Гиповентиляция вследствие
патологии нервной системы или мышечной
слабости не может быть причиной одышки.
Кашель
Кашель может служит признаком инфек-
ции. продуктивный кашель (с выделением
мокроты) в течение многих дней свидетельст-
вует о хроническом бронхите. Осложнением
излишней выработки мокроты может быть
обструкция дыхательных путей, ателектази-
рование и инфекция. При планировании
анестезиологического пособия необходимо
принять во внимание снижение ответа на СО2
и зависимость от гипоксемического типа цен-
тральной инспираторной активности. В пред-
операционном периоде может потребоваться
респираторная терапия или применение
бронходилататоров. Кроме того, весьма по-
лезны психологическая подготовка и выпол-
нение специального комплекса упражнений
Мокроту необходимо отправить на посев.
Кровохарканье является признаком кар-
циномы, туберкулеза, инфаркта легкого или
пневмонии и требует исключения носового
кровотечения.
Хрипы
Появление хрипов указывает на астму, хро-
нический бронхит, эмфизему или воспали-
тельную инфильтрацию. У пациентов, стра-
дающих астмой, необходимо выяснить часто-
Таблица 27 6
Классификация одышки по Roizen
Степень Признаки
О Нет одышки во время ходьбы по ровной
местности в обычном темпе
I Ходьба возможна так далеко, насколько ком-
фортно для пациента, при условии, что он
имеет достаточно времени для этого
II Ходьба специфически ограничена — необхо-
димы остановки и отдых через каждые
100-200 м
III Одышка при умеренном напряжении, выпол-
нение работы по дому ограничивается одыш-
кой
IV Одышка в покое
714
Раздел III. Факторы анестезии
ту приступов, лекарственную терапию, часто-
ту госпитализаций и нахождения на искус-
ственной вентиляции. Стероидная терапия
вносит определенный вклад в формирование
мышечной слабости и иммуносупрессии, ко-
торые могут усугубиться в результате длитель-
ной искусственной вентиляции и микробной
обсемененности. Бронхоспазм может быть
спровоцирован ларингоскопией, интубацией
трахеи и препаратами для анестезии, прово-
цирующих выброс гистамина, особенно при
быстром внутривенном введении.
Прочие факторы
Сердечно-сосудистые заболевания, лекар-
ственные препараты, аллергия, курение.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР
Наблюдение:
• Частота и особенность дыхания
• Способность разговаривать.
• Участие вспомогательной мускулатуры в
дыхании.
• Никотиновые пятна на руках.
• Барабанные палочки.
• Цвет кожных покровов (цианоз, анемия).
• Деформация позвоночника — кифоско-
лиоз.
• Тип телосложения — ожирение, недоста-
точное питание, мышечная слабость.
Перкуссия:
• Плевральный выпот.
• Уплотнение легочной ткани.
Аускультация:
• Ослабление дыхания.
• Хрипы.
• Бронхиальное дыхание.
• Шум трения плевры.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Отклонение от нормы легочных функцио-
нальных тестов редко бывает при отсутствии
клинической симптоматики Они могут быть
использованы для определения степени риска.
Рентгенография грудной клетки
У 4% пациентов старше 40 лет при обыч-
ной рентгенографии органов грудной клетки
выявляется та или иная патология. Показани-
ями к рентгенографии в предоперационном
периоде являются:
• симптомы или синдромы острых легоч-
ных заболеваний;
• подозрение на наличие легочных мета-
стазов;
• симптомы сердечно-сосудистых заболе-
ваний;
• лица, недавно иммигрировавшие из рай-
онов, эндемичных по туберкулезу, если
им не проводилась рентгенография груд-
ной клетки в течение года.
Наличие эмфизематозных булл повышает
риск развития пневмоторакса при И ВЛ. Ате-
лектаз, уплотнение легкого, плевральный вы-
пот и пневмоторакс, выявленные перед опе-
рацией, — показания для лечения. Кардиоме-
галия и отек легких тоже указывают на высо-
кую степень риска, требуя вмешательства
специалистов. Пациенты в нестабильном со-
стоянии должны находится в ОПТ, где обес-
печивается соответствующий мониторинг
для того, чтобы максимально компенсиро-
вать состояние пациента.
Спирометрия
Хотя значения пикового потока. ОФВ| и
ЖЕЛ необходимы для контроля за изменени-
ем легочных функций, их прогностическую
ценность доказать не удалось. Даже у больных
с величиной ОФВ] менее 0,5 л в послеопера-
ционном периоде можно обойтись без искус-
ственной вентиляции.
Респираторный резерв можно оценить, вы-
числив максимальную емкость дыхания по
формуле: ОФВ!х35 или пиковый поток хО,25;
если она больше 60 мл/мин, то это норма, ме-
нее 25 л/мин указывает на тяжелое нарушение
функции легких.
Газовый состав крови
РаО2 менее 7,1 кПа или менее 70% от воз-
растной нормы в сочетании с одышкой в по-
кое указывает на необходимость проведения
респираторной поддержки после вмеша-
тельств на верхнем этаже брюшной полости.
РаО2 можно использовать для графического
расчета сосудистого альвеолярного шунта и
определения показаний к оксигенотерапии.
У РаСО2 меньшая прогностическая цен-
ность в определении показаний к респиратор-
ной поддержке в послеоперационном периоде
Однако этот показатель может быть использо-
ван у пациентов с гипоксическим типом цент-
ральной инспираторной активности для опре-
деления показаний к тщательному монито-
рингу при назначении оксигенотерапии. Вы-
явление метаболического ацидоза у пациен-
тов, находящихся в критическом состоянии,
может быть признаком энергетической несо-
стоятельности спонтанной вентиляции.
U. Предоперационная оценка
715
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Торакальная хирургия и вмешательства на
верхнем этаже брюшной полости, мешающие
движению диафрагмы, могут явиться причи-
ной снижения функциональной остаточной
емкости (ФОЕ) после операции. Кроме того,
если ФОЕ будет меньше емкости закрытия
легких, произойдет закрытие и мелких дыха-
тельных путей, что нарушит вентиляционно-
перфузионные отношения, увеличит шунт,
вызовет ателектазирование. Боль и положе-
ние на спине вносят свой вклад в дальнейшее
уменьшение ФОЕ.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Анестезия вызывает снижение ФОЕ и ле-
гочных объемов, приводя к уменьшению рас-
тяжимости и увеличивая шунт. Поглощение
кислорода и закиси азота, которые растворя-
ются в крови, могут приводить к спадению
альвеол. Обшая анестезия продолжительнос-
тью более 2 ч увеличивает риск ателектазиро-
вания и инфекции. Частота послеоперацион-
ных пневмоний в одном из исследований при
выполнении торакальных или абдоминаль-
ных операций длительностью более 4 ч соста-
вила более 40% (8% при длительности вмеша-
тельства менее 2 ч).
Анестезия и хирургия сами по себе приво-
дят к снижению гуморального иммунитета,
нарушению хемотаксиса нейтрофилов, сни-
жению фагоцитоза и снижению мукоцилиар-
ного транспорта.
ВОЗРАСТ
Мышечная слабость, ригидность грудной
клетки и снижение эластичности у пожилых
приводит к экспираторному закрытию дыха-
тельных путей при больших легочных объе-
мах, чем в норме. Примерно после 45 лет объ-
ем закрытия в положении на спине превыша-
ет ФОЕ, что может привести к ателектазиро-
ванию. В одном исследовании было показа-
но, что частота пневмоний после торакаль-
ных и абдоминальных вмешательств состав-
ляет 18% у пациентов старше 30 по сравне-
нию с 9% у больных моложе 30 лет.
ТИП ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ
При ожирении уменьшается растяжимость
грудной клетки и ФОЕ, увеличивается объем
закрытия. Эти изменения усугубляются в по-
ложении на спине и с опущенным головным
концом. После операции такие пациенты
должны находиться в положении полусидя,
чтобы уменьшить гипоксемию. Эпидураль-
ная аналгезия уменьшает количество легоч-
ных осложнений, но ее эффективность тем
меньше, чем полнее пациент. При массе тела
более 115 кг частота пневмоний увеличивает-
ся в 2 раза. Системные заболевания, хрони-
ческие заболевания и прием стероидов вызы-
вают мышечную слабость, которая также мо-
жет приводить к росту легочных осложнений.
Низкий сывороточный уровень альбумина
связан с увеличением риска развития после-
операционной пневмонии.
КУРЕНИЕ
Курение приводит к повреждению муко-
цилиарного клиренса, уменьшению актив-
ности нейтрофилов, росту емкости закрытия
и нарушению вентиляционно-перфузионных
отношений. Трахеобронхиальное дерево ста-
новится гиперреактивным, что увеличивает
риск развития бронхоспазма во время мани-
пуляций на дыхательных путях. Риск разви-
тия пневмоний в послеоперационном перио-
де увеличивается вдвое. Уровень карбоксиге-
моглобина снижается при воздержании от ку-
рения в течение 12 ч, но лишь через 6 нед. по-
сле полного отказа от курения достигает сво-
его оптимального уровня.
СИНДРОМ АПНОЭ ВО СНЕ
Обструктивное сонное апноэ в положении
на спине развивается примерно у 1 из 50 муж-
чин, приводя к развитию гипоксемии, гипер-
капнии и нестабильности гемодинамики
Группу риска составляют пациенты с указа-
нием в анамнезе на храп и дневную сонли-
вость. Риск увеличивает нарушение сна, рав-
но как и применение гипнотиков, анальгети-
ков и седативных препаратов. Обструкция
может развиться сразу после премедикации, а
обеспечение проходимости дыхательных пу-
тей может быть трудным. Оксигенотерапия
сама по себе у таких пациентов неэффектив-
на, и для поддержания газообмена может по-
надобиться назальный режим положительно-
го давления к концу выдоха
ИНФЕКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
У детей с инфекцией верхних дыхательных
путей, оперируемых под обшей анестезией,
риск развития периоперационных дыхатель-
ных осложнений увеличивается в 7 раз. Детям
младше 1 года с инфекцией верхних дыха-
тельных путей плановое хирургическое вме-
шательство противопоказано. В данной ситу-
ации интубация трахеи увеличивает риск
716
Раздел III. Факторы анестезии
осложнений. Иначе обстоят дела у детей стар-
ше 5 лет и у взрослых. Если не страдает обшее
состояние, нет температуры и при клиничес-
ком осмотре не выявлено отклонении от нор-
мы, то риск проведения малых хирургических
вмешательств и появления дальнейших ле-
гочных осложнений минимален. Однако су-
ществует опасность развития бронхоспазма
из-за гиперреактивности дыхательных путей,
нарушается защитная функция легких, осо-
бенно страдает мукоцилиарный клиренс. По
некоторым данным, при проведении боль-
ших хирургических вмешательств острая ин-
фекция верхних дыхательных путей действи-
тельно влияет на риск развития осложнений
со стороны легких, и в комбинации с други-
ми факторами риска более благоразумным
представляется осторожный подход.
ПРОЧИЕ ФАКТОРЫ
Существуют и другие факторы риска, ко-
торые могут приводить к развитию дыхатель-
ной недостаточности. Для предотвращения
тромбоэмболии легочной артерии может по-
надобиться профилактика тромбоза глубоких
вен, особенно у пациентов с ожирением или
длительной иммобилизацией. Госпитализа-
ция в предоперационном периоде в течение
более двух дней удваивает риск развития
пневмонии.
Литература
Barrowcliffe MP, Jones JG. Respiratory' function and
the safety of anaesthesia. In: Taylor TH, Major E,
eds. Hazards and complications of anaesthesia.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1987:33-51
Garibaldi RA, Britt MR, Coleman ML, Reading JC,
Page NL. Risk factors of postoperative pneumo-
nia. American Journal of Medicine 1981;
70:677-680
Lawrence VA, Page CP, Harris GD. Preoperative
spirometry' before operations. A critical appraisal
of its predictive value. Archives of Internal
Medicine 1989; 149:280-283
Nunn JF. Applied respiratory physiology. 3rd edn.
Oxford: Butterworths
Nunn JF, Milledge JS, Chen D, Dore C. Respiratory
criteria of fitness for surgery and anaesthesia.
Anaesthesia 1988; 43:543—551
См. также
Астма — гл. 3.
ХОЗЛ и анестезия - гл. 3.
Курение и анестезия — гл. 3.
Ожирение - гл. 5.
Пожилые пациенты — гл. 27.
Дыхательная недостаточность и задержка
пробуждения после операции— гл. 31
СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ
АНЕСТЕЗИИ
В. J. Polla rd
Системы оценки могут измерять тяжесть
заболевания, объем работы или стоимость.
Их скрупулезная оценка определяет возмож-
ные исходы, такие как смерть, инвалидиза-
ция, расходы на лечение. Системы оценки
используются все чаще для того, чтобы скор-
ректировать case-mix*, чтобы изучить разли-
чия в исходе, которые могут быть связаны с
различиями в лечении или уходе. Анестезия
нуждается в объективном определении case-
mix для совершенствования специальности и
для того, чтобы объяснить различия в пропус-
кной способности и исходах, что может быть
полезно для повседневной практики.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В оценочных шкалах используются физио-
логические, клинические или анатомические
переменные величины в различных комбина-
циях. Физиологические методы многочис-
ленны и широко доступны, но очень чувстви-
тельны к времени сбора данных и влиянию
лечения. Методы, использующие клиничес-
кие переменные (есть онкопатология или нет,
имеется ли у больного полиорганная недоста-
точность), часто просты в применении и мо-
гут не зависеть от лечения, но требуют очень
строгого определения и весьма зависят от по-
пуляционных характеристик. Анатомические
переменные используются в основном при
* Case-mix - компьютерная система индексирования
зарплаты медиков. На основании данных из 500 стандар-
тизированных клиник во всех 50 штатах создается некий
образ групп пациентов современного уровня лечения, вре-
менных и денежных затрат Его принимают за единицу.
В учреждениях, где имеется программа case-mix, в нее
заносится вся работа этого учреждения и сверяется с
общенациональным стандартом. Получают так называ-
емый case mix index. Если он больше единицы, то платят
больше, если меньше — меньше платят. Поскольку case
Mix рассчитывается на огромном статистическом матери-
але, его активно используют как интегральный показатель
потребностей учреждения, населения, возможности
выполнения научных исследований, открытия или закры-
тия резидентур. — Примеч. ред. перевода.
травме, но данные могут быть получены толь-
ко после полного определения размеров по-
вреждения, т.е. этот метод пригоден в основ-
ном для ретроспективной оценки.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
Большинство оценочных шкал в интен-
сивной терапии прогнозируют летальность,
при полной правильной классификации дос-
товерность обычно составляет 75—85%. Для
анестезиологического пособия проблема
формулируется следующим образом: как из-
мерить реально существующий риск при про-
ведении вмешательства у стабильного паци-
ента с ограниченными физиологическими
резервами?
При этом существуют две трудности. Пер-
вая: резервы не так-то легко измерить, так как
их определение требует применения стандар-
тизированных стрессовых воздействий, по-
добных тестированию состояния сердечно-
сосудистой системы на тредмиле, но только
для других систем. Вторая: независимое вли-
яние квалификации хирургов и анестезиоло-
гов на исход тоже должно быть каким-то об-
разом учтено. Эти трудности могут объяснить
отсутствие объективных производных, уни-
версальных подходящих систем определения
риска анестезии. Наиболее важные факторы
суммированы в блоке 27.7.
СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ
ASA
Классификация Американского общества
анестезиологов (АОА) первоначально вклю-
чала 6 категорий (затем уменьшилась до 5),
которые описывали физический статус, что-
бы содействовать организации службы, одна-
ко сегодня эта концепция в Великобритании
пересматривается. Тот факт, что ее продолжа-
ют использовать до сих пор, можно объяс-
нить простотой применения, хотя существу-
718
Раздел III. Факторы анестезии
Блок 27.7
Факторы, повышающие риск анестезии
• Ишемическая болезнь сердца
• Нарушение функции миокарда
• Легочная гипертензия
• Обструктивные болезни легких
• Нарушение функции почек
• Сопутствующие заболевания
• IV-V степени риска по ASA
• Срочное или экстренное хирургическое вмешательство
• Обширное хирургическое вмешательство
• Мужской пол
• Пожилой возраст
• Диабет
Таблица 27 7
Классификация соматического статуса
пациента по ASA
Класс Состояние
I Здоровый пациент
II Системные заболевания средней степени тяже-
сти без функциональных ограничений
III Тяжелые системные заболевания с функцио-
нальными ограничениями
IV Тяжелые системные заболевания, угрожающие
жизни
V Умирающий пациент, который погибнет без
операции в течение 24 ч
Е Добавляется, если вмешательство срочное
ют различия в оценке одного и того же боль-
ного разными анестезиологами. Нет линей-
ной зависимости между этой шкалой и ле-
тальностью, но она и не планировалась изна-
чально как прогностическая шкала, а исполь-
зовалась как метод, в большей степени осно-
ванный на общем языке, для описания слож-
ных и требующих определенных терапевти-
ческих усилий случаев.
ИНДЕКС СЕРДЕЧНОГО РИСКА (ИНДЕКС
ГОЛДМАНА)
Этот индекс был выведен по ретроспек-
тивному анализу исходов более чем у 1000 па-
циентов, имевших факторы риска со стороны
сердечно-сосудистой системы. Было установ-
лено, что ишемическая болезнь сердца явля-
ется облигатным фактором риска, однако,
несмотря на первоначальный энтузиазм, по-
рожденный новым подходом, другие исследо-
вания не смогли подтвердить ценность этого
индекса, и в конечном итоге сегодня он пред-
ставляет скорее лишь исторический интерес,
чем практическую ценность.
POSSUM
Это общая хирургическая шкала периопе-
рационного периода, в которой с использова-
нием мульти вариантного анализа было иден-
тифицировано 12 предоперационных физио-
логических переменных и шесть степеней
оперативных и диагностических составляю-
щих с целью прогнозирования осложнений и
летальности. POSSUM (Physiological and
Operative Severity Score for the enumeration of
Mortality and morbidity — физиологическая и
операционная шкала для определения ослож-
нений и летальности) может работать и в по-
вседневной комплексной оценке, хотя все-
таки в большей степени она подходит для на-
учно-исследовательского проекта или отчета.
В принципе, эта система оценки дает только
один критерий, позволяющий определить,
кто из пациентов в послеоперационном пери-
оде будет нуждаться в наблюдении и лечении
в условиях О ИТ.
ШКАЛА PARSONNET
Это пример хорошо разработанной систе-
мы для предсказания риска в отдельной диаг-
ностической категории: у взрослых пациен-
тов, которым планируется проведение опера-
ций на сердце. Она проста в применении, так
как ее составляющие — это стандартные дан-
ные обследования, проводимого в предопера-
ционном периоде. Кроме того, эта шкала
имеет два преимущества: 1) «помехи» умень-
шаются. так как оцениваются однородные
группы пациентов, подвергающихся одной и
той же стандартной процедуре, и 2) большин-
ство переменных объективны и могут быть
подвергнуты контролю (например, фракция
выброса, АД, внутриаортальная баллонная
контрпул ьсация).
ШКАЛА APACHE
APACHE (Acute Physiology And Chronic
Health Evaluation) — наиболее широко приме-
няемый метод оценки состояния больного в
интенсивной терапии. 34 переменных и их
весовое значение в первоначальной версии
(APACHE I) были отобраны по клиническим
признакам, а затем с помощью стратифика-
ции были отобраны 12 физиологических пе-
ременных, относящихся к исходному состоя-
нию здоровья, срочности вмешательства и
возрасту (APACHE II). Сумма полученных
оценок составляет шкалу, которая преобразо-
вывается в риск летального исхода путем ло-
гистической регрессии для специфического
весового значения каждой категории Третья
версия (APACHE III) использует 17 физиоло-
Z1. Предоперационная оценка
719
гических переменных и имеет лучшую прог-
ностическую способность, чем вторая версия.
Эта система применяется для оценки вероят-
ности неблагоприятного исхода в первые
24 часа поступления больного в ОИТ Она не
предназначена для оценки периоперацион-
ного риска, но хорошо ранжирует опериро-
ванных и неоперированных больных по сте-
пени выраженности физиологических рас-
стройств.
ШКАЛА РАННЕГО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
Эта шкала предназначена для определения
возможной госпитализации больного в ОИТ
и позволяет спланировать заранее необходи-
мые мероприятия, чтобы не допустить разви-
тия такого состояния, если больному угрожа-
ет развитие каких-то осложнений, требую-
щих лечения в ОИТ.
Обычное простое клиническое наблюде-
ние (симптом) записывается, и ему присваи-
вается определенное числовое значение в за-
висимости от того, насколько оно отклоняет-
ся от возрастной нормы. Если будет превы-
шена определенная сумма баллов, то соответ-
ствующая информация будет передана специ-
алистам ОИТ.
Эта система — по существу, инструмент,
позволяющий рационально распределить
штаты для адекватной помощи и лечения па-
циентов путем простого клинического на-
блюдения. При получении соответствующей
информации бригада интенсивной терапии
реагирует немедленно.
Вообще ценность этой шкалы состоит в
том, что позволяет назначить более интен-
сивное лечение или изменить тактику, чтобы
не допустить повторного поступления в ОИТ
и улучшить исход.
МОДЕЛЬ ВЕРОЯТНОСТИ СМЕРТЕЛЬНОГО
ИСХОДА
В этой шкале используются бинарные пе-
ременные, такие как срочность или предыду-
щие госпитализации в ОИТ, возраст, наруше-
ния сознания, остановки сердца в анамнезе,
хроническая почечная недостаточность, рак,
инфекция, уровень систолического артери-
ального давления, частота сердечных сокра-
щений и хирургическое вмешательство. Это
обеспечивает опенку риска во время поступ-
ления в ОИТ и, будучи величиной независи-
мой от лечения, может использоваться для
предварительной стратификации. Вероятнее
всего, это могло бы применяться для установ-
ления очередности в оказании медицинской
помощи.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОЛИОРГАННОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Преимущество простоты этой шкалы соче-
тается с недостатком формально согласован-
ных определений, которые зависят от пони-
мания протекающих патофизиологических
процессов. Чем больше количество поражен-
ных органов и дольше их продолжительность,
тем хуже исход.
ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО (ШКГ)
Шкала позволяет стандартизировать тер-
минологию и облегчает обшение между спе-
циалистами. Простые неврологические тес-
ты проводятся у пациентов через 6 ч после
получения черепно-мозговой травмы. Вари-
абельность результатов у разных исследова-
телей мала, шкала ратифицирована во мно-
гих интернациональных исследованиях у ты-
сяч пациентов. Она представляет собой сум-
му значений (от 3 — самый неблагоприятный
результат до 15 — нет неврологического де-
фицита) числовых эквивалентов, которым
соответствует конкретный клинический
признак. Шкала не является строго обосно-
ванной, но, тем не менее, работает. С осто-
рожностью эта шкала должна применяться у
пациентов с комой нетравматического гене-
за, поскольку она не была разработана спе-
циально для этих целей. Как часть шкалы
APACHE, она считается лучшей в категории
шкал, оценивающих неврологическую сим-
птоматику, при сумме баллов от 7 и ниже ис-
ход может быть плохим.
Альтернатива шкале ком Глазго необходи-
ма для маленьких детей и младенцев, и на ее
основе разработано два варианта, пригодных
в педиатрической практике
ОЦЕНОЧНАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНЫХ ДЕЙСТ-
ВИЙ (TISS)
Эта система оценивает интенсивность и
объем лечебных действий. Около 70 диагнос-
тических и лечебных процедур делятся на
4 категории. В конце пребывания пациента в
ОИТ все ежедневные баллы по TISS сумми-
руются. Эта шкала используется как сурро-
гатный метод, оценивающий стоимость лече-
ния. Ежегодно необходимо проводить пере-
калибровку этой оценочной системы. Сред-
ний сестринский персонал может овладеть
этой методикой оценки, но для правильности
сбора данных необходимо обучение. В Вели-
кобритании один пункт TISS оценивается
около 30 фунтов.
720
Раздел III. Факторы анестезии
ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
(ISS), ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖ-
ДЕНИЙ (TS) И TRISS
Шкала оценки тяжести повреждений ISS —
это преобразованная в баллы сокращенная
классификация шкалы повреждений. Площа-
ди повреждения в каждой из шести анатоми-
ческих областей суммируются, что в конеч-
ном итоге превращается в квадратичное соот-
ношение, почти прямолинейное. С помощью
этой шкалы можно оценить риск летального
исхода или восстановления (выписки из ста-
ционара) и гарантировать точность информа-
ции. Модификация шкалы травмы - это
Литература
: Baker SP, O'Neil В, Haddon W, Long W. The injury
severity score: a method for describing patients with
multiple injuries and evaluating emergency care.
Journal ofTrauma 1974; 14:187—196
Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma
care: the TRISS method. Journal ofTrauma 1987;
27:370-378
Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty
WJ. Trauma score. Critical Care Medicine 1981;
9:672-676
Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE. The role of anaes-
thesia in surgical mortality. Journal of the
American Medical Association 1961; 178:261
Farrow SC, Fowkes FGR, Lunn JN, Robertson IB,
Sweetnam P. Epidemiology in anaesthesia: a
method for predicting hospital mortality. European
Journal of Anaesthesiology 1984; 1:77—84
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al.
Multifactorial index on cardiac risk in noncardiac
surgical procedures. New England Journal of
Medicine 1977; 297:845-850
Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J,
Knill-Jones R. Predicting outcome in individual
patients after severe head injury. Lancet 1976:
i:1031 —1034
Knaus WA, Draper EA. Wagner DP et al. Prognosis in
acute organ-system failure. Annals of Surgery 1985;
202:685-693
простая оценка физиологических параметров,
где сумма затем кодируется, оценивая три ин-
тервала шкалы ком Глазго, пять интервалов
систолического АД и частоты дыхания. Обе
системы неплохо работают для определения
возможного исхода. Комбинация двух шкал
дает и анатомический, и физиологический
индексы тяжести повреждения - систем}
TRISS, которая использует сравнительные
индексы при множественной травме в качест-
ве прогноза возможных исходов; система при-
меняется в США и Великобритании для опре-
деления влияния на летальность различных
ситуаций и качества лечения.
knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE.
APACHE II: a severity of disease classification sys-
tem. Critical Care Medicine 1985; 10:818-829
Lemeshow S, Teres D, Klar J et al. Mortality probabili-
ty models (MPM II) based on an international
cohort of intensive care unit patients. Journal of the
American Medical Association 1993:
270:2478-2486
Owens WD, Felts J A, Spitznagel EL Jr. ASA physical
status classifications: a study of consistency of rat-
ings. Anesthesiology 1978; 49:239-243
Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uni-
form stratification of risk for evaluating the results
of surgery in acquired adult heart disease.
Circulation 1989; 79:3—12
Pine RW, Wertz, Lennard ES et al. Determinants of
organ malfunction or death in patients with
intraabdominal sepsis. Archives of Surgery 1983;
118:242-249
Subbe CP, Fruger M, Rutherford P, Gemmel L.
Validation of a modified Early Warning Score in
medical admissions. Quarterly Journal of Medicine
2001;94:521-526
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and
impaired consciousness. A practical scale. Lancet
1974: ii:81—84
См. также
Черепно-мозговая травма — гл. 1.
Предоперационная оценка риска развития сер-
дечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях— гл. 27.
Предоперационная оценка риска развития
дыхательных осложнений — гл. 27.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
I.Calder
722 Гипоксемия во время анестезии
I. Calder
Смерть или повреждение мозга
вследствие проблем верхних
726 дыхательных путей
I. Calder
Эффекты общей анестезии
на дыхательные пути и верхние
729 отделы пищеварительного тракта
I. Calder, R. Vanner
Искусственные дыхательные
732 пути (воздуховоды)
I. Calder
736 Трудные дыхательные пути — обзор
I. Calder
Трудные дыхательные пути —
трудная масочная анестезия
737 или вентиляция
I. Calder
Трудные дыхательные пути —
738 трудная прямая ларингоскопия
I. Calder
Трудные дыхательные пути —
742 трудная интубация трахеи
I. Calder
Трудные дыхательные пути —
744 риск аспирации
R. Vanner
746 Дыхательные пути у детей
R. Bingham
ГИПОКСЕМИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
I. Calder
ГИПОКСЕМИЯ И ОСТАНОВКА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Острая гипоксемия в итоге вызывает оста-
новку кровообрашения вследствие гипоксии
миокарда. Через некоторое время после оста-
новки кровообращения развивается необра-
тимое повреждение мозга. Период аноксии,
необходимый для развития остановки крово-
обращения, будет зависеть от общего состоя-
ния сердца, кислородного обеспечения орга-
низма до эпизода аноксии и потребности в
кислороде. Жизненные ситуации показыва-
ют, что полная обструкция дыхательных пу-
тей в течение примерно 10 мин может привес-
ти к остановке кровообращения у здорового
взрослого человека.
БРАДИКАРДИЯ И ГИПОКСИЧЕСКАЯ
ОСТАНОВКА СЕРДЦА
Гипоксемической остановке сердца неиз-
менно предшествует брадикардия. Прежде
чем лечить брадикардию атропином, необхо-
димо исключить наличие гипоксемии.
ГИПОКСЕМИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА
По этическим причинам эта тема плохо из-
учена. Доказательства этому получены на ос-
новании практических данных.
ОСТРАЯ ГИПОКСЕМИЯ
Вызывает церебральную дисфункцию (за-
торможенность), особенно у пожилых, но
структурные повреждения мозга редки, не-
смотря на гипоксемическую остановку кро-
вообращения. В одном исследовании у доб-
ровольца отмечалась заторможенность, одна-
ко он оставался в сознании, несмотря на то
что оксиметр показывал SpO2 37%.
ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЕ
МОЗГА
Тяжелое повреждение мозга необратимо,
однако иногда циркуляторную функцию уда-
ется восстановить. Многие выжившие поги-
бают впоследствии от осложнений комы
Рис. 28.1. Эффект вентиляции на альвеолярное напряжение газов (РаО2, FiO2 и альвеолярную вентиляцию).
Обратите внимание на то, что при высоких уровнях FiO2 критический уровень вентиляции снижен, при достижении
РаО2 может внезапно упасть. РаО2 зависит от FiO2 и РаСО2. Взаимосвязь описывается «уравнением альвеолярного
воздуха», которое в своей самой простой форме (относящейся только к пациентам, которые дышат 100% кислоро-
дом) представляет собой:
РалвО2 = FiO2 - РаСО2.
Следует внести коррективы, если во вдыхаемом газе присутствуют другие компоненты
28 Дыхательные пути
723
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ
Было показано, что данное состояние вы-
зывает структурное повреждение мозга (сни-
жение способности реагировать на пальцевое
постукивание) у альпинистов, которые имели
сатурацию около 60% в течение многих часов.
ПРИЧИНЫ ГИПОКСЕМИИ ВО ВРЕМЯ
АНЕСТЕЗИИ
• Отказ аппаратуры.
• Гиповентиляция.
• «Шунт».
ОТКАЗ АППАРАТУРЫ
Первым шагом всегда является быстрая
проверка оборудования, особенно FiO2, гер-
метичности и правильности соединений кон-
тура наркозного аппарата и любых искус-
ственных дыхательных путей.
ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ
Гиповентиляция является результатом
центральной или периферической депрессии
вентиляции и/или обструкции дыхательных
путей.
Воздействие гиповентиляции на сатура-
цию сложное. Поглощение кислорода в боль-
шей степени зависит от FiO2, нежели от аль-
веолярной вентиляции. Снижение альвео-
лярной вентиляции при фиксированной кон-
центрации кислорода оказывает незначитель-
ное влияние на оксигенацию, пока не достиг-
нет «критического» уровня (рис. 28.1).
Оксигенация в состоянии апноэ
Обеспечив хотя бы частичную проходи-
мость дыхательных путей, пассивное поступ-
ление высоких концентраций кислорода мо-
жет в течение длительного периода апноэ
предупреждать десатурацию, так как РаСО2
повышается только примерно на 0,5 кПа
(3.7 мм рт.ст.) в минуту (см. «уравнение аль-
веолярного воздуха» в пояснении к рис. 28.1).
Как было показано, инсуффляция кислорода
в рот анестезированного пациента с апноэ в
течение 10 мин предупреждает десатурацию
(исследование было прекращено по истече-
нии 10 мин по этическим причинам). Апной-
ная оксигенация одного пациента (с диагно-
зом смерти ствола мозга) не допустила оста-
новку кровообращения в течение 3 ч 20 мин.
Практические моменты:
• Гипоксемия вследствие гиповентиляции
быстро отвечает на повышение уровня
FiO2.
• Сатурация не является достоверным по-
казателем адекватности вентиляции при
высоком уровне FiO2 — оксиметры изме-
ряют сатурацию, а не вентиляцию.
«ШУНТ»
Термин «шунт» используется здесь для
обозначения недостаточности оксигенации
крови при прохождении легочной циркуля-
ции («венозная примесь»). В большинстве
случаев это происходит в результате наруше-
ния вентиляционно-перфузионных соотно-
шений.
Некоторые причины «шунта»:
• Общая анестезия.
• ИВЛ (IPPV).
• Интубация бронха.
• Аспирация.
• Эмболия.
• Интубация пищевода
• Отек легких.
• Злокачественная гипертермия
Кровоток, л/мин
Рис. 28.2. Содержание кислорода,
сердечный выброс и «шунт». При вы-
соких уровнях шунтирования паде-
ние сердечного уровня может быть
связано с выраженным снижением
сатурации (у Kelman и соавт., 1967, с
разрешения).
724 Раздел III. Факторы анестезии
Сниженный сердечный выброс и шунт
Снижение сердечного выброса может при-
водить к сниженному содержанию кислорода в
смешанной венозной крови, в связи с большей
экстракцией кислорода в тканях. Во многих
обстоятельствах повышение венозной примеси
обусловливает снижение шунтируемой фрак-
ции так, что РаО2 не снижается. Однако анес-
тезия может препятствовать этой полезной
адаптации, в результате возникает десатурация
Снижение сердечного выброса будет сказы-
ваться на оксигенации в вентилируемых и пер-
фузируемых областях легкого, и повышение
сердечного выброса может улучшить вентиля-
ционно-перфузионное соотношение В любом
случае падение сердечного выброса будет сни-
жать поступление кислорода к тканям (приток
кислорода = содержание кислорода х сердеч-
ный выброс) (см. рис. 28.2). Поэтому необхо-
димо убедиться, что сердечный выброс адек-
ватный, особенно если пациент страдает легоч-
ной патологией.
Практические моменты:
• Гипоксемия вследствие шунтирования
может не отвечать на небольшое повы-
шение FiO2.
• Гипоксемия вследствие шунтирования
часто отвечает на внутривенное введе-
ние жидкостей, инотропов и примене-
ние позитивного давления конца выдоха
(PEEP).
ПРЕОКСИГЕНАЦИЯ
Десатурация (Sao2 менее 90%) встречается
часто во время индукции анестезии (и выхода
из анестезии). Это можно предотвратить, да-
вая пациенту дышать кислородом высокой
концентрации перед индукцией анестезии и
перед выходом из анестезии. Farmery и Roe
(1996) разработали компьютерную модель,
предсказывающую эффект на сатурацию ап-
ноэ разной длительности после вдыхания
различных концентраций кислорода. Их мо-
дель прогнозирует, что сатурация упадет до
60% через 9,9 мин, если до развития апноэ па-
циент дышал 100% кислородом, и через
2,8 мин — если пациент дышал воздухом.
Мнения разделились по поводу того, какие
пациенты должны получать преоксигенацию.
Следует проводить преоксигенацию всех па-
циентов, так как невозможно точное распоз-
навание трудной масочной вентиляции. Тре-
буется около 3—5 мин вентиляции кислоро-
дом, чтобы вымыть весь азот из легких, кро-
ви и тканей. Для этих целей должен исполь-
зоваться нереверсивный контур, такой как
Mapleson А, с подачей свежего газа 8 л/мин,
эффективность которого будет существенно
снижаться при любой утечке около лицевой
маски. Самым эффективным методом преок-
сигенации является дать возможность паци-
енту сделать 8 глубоких вдохов кислородом за
1 мин. Менее совершенно, но клинически бо-
лее применимо осуществление преоксигена-
ции с помощью наложения кислородной мас-
ки со стандартными параметрами для про-
буждения всем пациентам, поступающим в
комнату анестезии (предоперационную).
ГИПОКСЕМИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Десатурация (SpO2 ниже 90%) нередко от-
мечается в течение недели после анестезии,
особенно ночью. Ожирение является факто-
ром риска послеоперационной гипоксемии.
Примерно у 4% взрослого мужского населе-
ния Великобритании имеется ночное об-
структивное апноэ значительной степени вы-
раженности. Значение малой гипоксемии
остается невыясненным, а лечение - труд-
ным из-за несогласия пациентов с примене-
нием кислородных систем. Послеоперацион-
ная аналгезия опиатами провоцирует эпизо-
ды обструкции верхних дыхательных путей и
гипоксемии. Было показано, что дополни-
тельная дача кислорода в послеоперацион-
ном периоде часто предотвращает гипоксе-
мию, несмотря на тот факт, что эпизоды об-
струкции дыхательных путей все-таки проис-
ходят. Также было показано, что дополни-
тельный кислород является эффективным
методом лечения послеоперационной тошно-
ты и рвоты.
МОНИТОРИНГ САТУРАЦИИ
КИСЛОРОДОМ
• По цианозу трудно ориентироваться,
особенно у пациентов с повышенной
пигментацией кожи. Наилучшим мес-
том для наблюдения является хирурги-
ческая рана.
• Пульсоксиметрия рассматривается мно-
гими как огромный вклад в безопасность
больного, несмотря на тот факт, что не
доказано улучшение в исходах пациен-
тов (относительно гибели или поврежде-
ния мозга).
• Точность показаний пульсоксиметра
снижается, если ногти пациента покры-
ты черным и розовым лаком или у него
плохое периферическое кровообраше-
28 Дыхательные пути
725
ние. Калибровка инструмента на более
низкие показатели сатурации невозмож-
на по этическим причинам.
• Важно понимать, что показатели сатура-
ции дают мало информации о вентиля-
ции. При гиповентиляции на фоне вы-
сокой FiO2 пациент может длительное
время иметь удовлетворительные пока-
затели сатурации.
Литература
Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, El-Khatib MF,
Kawkabani N. Pre-oxygenation: comparison of
maximal breathing and tidal volume breathing
techniques. Anesthesiology 1999: 91:612—616
Benumoj JL. Respiratory physiology and respiratory
function during anaesthesia. In: Millar RD, ed.
Anesthesia. 3rd edn. New York: Churchill
Livingstone: 1990:504—549
Benutnof JL. Preoxygenation. Best method for both
efficacy and efficiency. Anesthesiology 1999:
91:603-605
Benutnof JL. Obstructive steep apnea in the adult
obese patient: implications for airway manage-
ment. Journal of Clinical Anesthesia 2001;
13:144-156
Farmery AD, Roe PG. A model to describe the rate of
oxyhaemoglobin desaturation during apnoea.
British Journal of Anaesthesia 1996; 76:284—291
John RE, Peacock JE. Limitations of pulse oximetry.
Lancet 1993; 341:1092-1093
Kelrnan GR, Nunn JF, Prvs Roberts C, Greenbaum R.
The influence of cardiac output on arterial oxy-
genation: a theoretical study. British Journal of
Anaesthesia 1967; 39:450-458
Moller JT, Johannessen NW. Espersen К et al. Ran-
domized evaluation of pulse oximetry in 20 802
patients. Anesthesiology 1993; 78:436—445
Powell JF, Menon DK, Jones JG. The effects of
hypoxaemia and recommendations for postopera-
tive oxygen therapy. Anaesthesia 1996;
51:769-772
СМЕРТЬ ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА
ВСЛЕДСТВИЕ ПРОБЛЕМ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
I. Calder
Реальные цифры смертности или повреж-
дения мозга вследствие проблем с проходи-
мостью верхних дыхательных путей неизвест-
ны. Трудно собрать статистические данные,
так как смерть, обусловленная проблемами со
стороны верхних дыхательных путей, может
произойти через годы после инцидента. Мно-
гие случаи влекут за собой официальные раз-
бирательства, обычно предъявляются граж-
данские иски, но возможно и уголовное пре-
следование. Большинство наших данных яв-
ляется результатом анализа закрытых страхо-
вых исков, проведенного Американской ас-
социацией анестезиологов. Количество по-
добных случаев уменьшается: в двух послед-
них публикациях говорится, что количество
летальных исходов, связанных с проходимос-
тью дыхательных путей, сопоставимо с коли-
чеством смертей вследствие осложнений ка-
тетеризации центральных вен. Большинство
случаев связано с повторными безуспешными
попытками интубации, которые сопровожда-
ются трудной масочной вентиляцией, инту-
бацией пищевода и перфорацией слизистой с
последующим инфицированием. На долю ас-
пирации, обструкции дыхательных путей
вследствие ларингоспазма, гематом шеи и
инфекций приходится небольшое количество
летальных исходов.
Причины
• Оборудование
• Неудавшаяся интубация и вентиляция
• Перфорация слизистой оболочки
• Интубация пищевода
• Обструкция верхних дыхательных путей
• Аспирация
ОБОРУДОВАНИЕ
НЕИСПРАВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
Разъединения и утечки в анестезиологиче-
ском оборудовании должны быть выявлены
при тщательной проверке до анестезии.
ОТСУТСТВИЕ ОБОРУДОВАНИЯ
Никогда — кроме особых исключительных
обстоятельств — не следует начинать общую
анестезию без наличия:
• источника кислорода;
• средств вентиляции легких;
• отсоса;
• мышечных релаксантов;
• ларингоскопа и эндотрахеальных тру-
бок.
КРАЙНЕ ЖЕЛАТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ:
• Ларингеальная маска.
• Роторасширитель.
• Детектор пищевода.
• Капнометр
• Оксиметр.
• Сигнализация разъединения контура.
БЕЗУСПЕШНАЯ ИНТУБАЦИЯ ИЛИ
ВЕНТИЛЯЦИЯ
Повторные попытки интубации могут
привести к тому, что масочная вентиляция
становится невозможной, поэтому не следует
осуществлять многократные попытки инту-
бации. Точный механизм обструкции дыха-
тельных путей до конца не ясен. Вероятно,
это обусловлено сочетанием отека тканей
вследствие травмы, неадекватной глубиной
анестезии и релаксации, а также усталости
анестезиолога.
ПЕРФОРАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Грубые попытки интубации, особенно
если используется проводник, приводят к
перфорации слизистой оболочки. В резуль-
тате может развиться медиастинит или глу-
бокий абсцесс шеи Если есть хотя бы ма-
лейшие подозрения на развитие перфора-
ции, анестезиолог должен сообщить об
этом персоналу, наблюдающему пациента
после операции. Трудно оценивать симпто-
мы и признаки, если не сделать предупреж-
28. Дыхательные пути
727
дение о случившемся. Признаки включают
боль в груди или шее, дисфагию, одышку и
лихорадку. Жизненно необходимо раннее
назначение антибактериальной терапии,
дренирование и восстановление слизистой
оболочки. Летальность при этой патологии
высока.
ИНТУБАЦИЯ ПИЩЕВОДА
Продолжают происходить случаи гибели
пациентов в результате интубации пищевода.
В практике опытных анестезиологов почти
всегда имелись подобные «промахи». Причи-
ной развития некоторых трагедий являются
отвлечение внимания анестезиолога на по-
сторонние проблемы и неспособность поста-
вить диагноз после относительно легкой ла-
рингоскопии. Распознать интубацию пище-
вода можно посредством:
• аускультации грудной клетки и живота;
• детектора пищевода;
• мониторинга углекислого газа в выдыха-
емом воздухе.
Крайне важно понимать, что нет ни одно-
го полностью достоверного метода, это отно-
сится и к капнометрии. Термин «золотой
стандарт» применяли к капнометрии, пола-
гая, что этот метод полностью надежен. Это
далеко от истины. Следует помнить, что на-
личие двуокиси углерода в выдыхаемом воз-
духе не означает, что эндотрахеальная трубка
находится точно в трахее (подумайте о следах
из ларингеальной маски). Отсутствие угле-
кислого газа также не означает, что трубка
обязательно в пишеводе (подумайте об оста-
новке кровообращения). Особенно сложной
является ситуация, когда отсутствие углекис-
лого газа приписывается остановке кровооб-
ращения, а интубация пищевода остается не-
распознанной.
Описанный John Nunn детектор пищево-
да (самораздувающаяся манжета, такая же,
как манжета для промывания мочевого пу-
зыря, которая прикрепляется к эндотрахе-
альной трубке в сжатом состоянии) обеспе-
чивает быстрое подтверждение позиции
трубки без вдувания воздуха, к тому же он
является портативным, дешевым, не зависит
от электропитания, света и сердечного вы-
броса. В 15% случаев манжета детектора пи-
щевода может заполняться медленно, не-
смотря на то что трубка находится в трахее.
Раздувание может происходить очень мед-
ленно, приводя к ложнопозитивным резуль-
татам редко у тучных и пациентов с бронхо-
спазмом. Ложнонегативные результаты (ман-
жета раздувается, а трубка в пищеводе) опи-
саны в случаях, когда в течение длительного
периода пищевод пациента раздувался кис-
лородом.
Если проводится только аускультация
грудной клетки, то около 25% случаев оста-
ется нераспознанными, возможно из-за то-
го, что раздувание желудка может вызывать
слабый звук выдоха. Аускультация становит-
ся более достоверной, если выслушивать так-
же и верхнюю часть живота.
Интубация пищевода
• Проверять в каждом случае
• Использовать более чем один метод идентификации
ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
Ларингоспазм убивает. Фатальные случаи
связаны также с развитием отека легких в ре-
зультате происходящей при ларингоспазме
обструкцией дыхательных путей
В связи с широким распространением
ожирения растущей проблемой у пациентов с
обструктивным сонным апноэ является раз-
витие в послеоперационном периоде ночной
обструкции дыхательных путей. Опиаты по-
вышают склонность к обструкции, как в пе-
риод введения, так и в течение нескольких
ночей после их отмены, в результате рас-
стройства фазы быстрого сна (быстрые дви-
жения глаз во время сна - БД Г). Если извес-
тно, что пациент страдает обструктивным
сонным апноэ, он должен наблюдаться в па-
лате интенсивного наблюдения, а при ожире-
нии и в подозрительных случаях получать
кислород в течение ночи.
АСПИРАЦИЯ
Частота развития аспирационного пнев-
монита невысока (0,05% всего и 0,1% в кри-
тических состояниях); около 5% пациентов
погибает, а у 17% требуется ИВЛ. Аспирация
вызывает десатурацию. У пациентов без симп-
томов, у которых в течение 2 ч после очевид-
ной аспирации поддерживается нормальная
сатурация на воздухе, развитие легочных
осложнений маловероятно.
Современные указания по подготовке пе-
ред анестезией советуют прекратить прием
твердой пищи за 6 ч до анестезии, а воды или
сока — за 2 ч
728
Раздел III. Факторы анестезии
ОТСРОЧЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА
Повышается возможность передачи при-
онных болезней в результате обсеменения
анестезиологического оборудования тканями
миндалин. Опасность такой передачи неиз-
вестна, но, вероятно, она меньше риска по-
гибнуть от обструкции дыхательных путей,
нежели повреждение головного мозга вслед-
ствие замены «одноразового» оборудования.
Тем не менее белковые депозиты могут быть
обнаружены на повторно использующихся
ларингеальных масках, ларингоскопах и про-
водниках.
Литература
Andersen КН, Hold A. Assessing the position of the
tracheal tube: the reliability of different methods.
Anaesthesia 1989; 44:984—989
Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW.
Adverse respiratory events in anaesthesia: a closed
claims analysis. Anesthesiology 1990; 72:828-833
Domino KB, Posner KL, Caplan RA et al. Airway
injury during anesthesia: a closed claims analysis.
Anesthesiology 1999; 91:1703—1711
Miler DM, Youkhana I, Karunaratne WU, Pearce A
Presence of protein deposits on 'cleaned' re-
usable anaesthetic equipment. Anaesthesia 2001;
56:1069-1072
Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA et al. Anesthetic-
related cardiac arrest and its mortality: a report
covering 72 959 anesthetics over 10 years from a
US: teaching hospital. Anesthesiology 2002;
97:108-115
Olsson GL, Halien B, Hambrae us-Jonzon K.
Aspiration during anaesthesia: a computer-aided
study of 185 358 anaesthetics. Acta
Anaesthesiologic Scandinavica 1986; 30:84-92
Sanehi O, Calder I. Capnography and the differentia-
tion between tracheal and oesophageal intuba-
tion. Anaesthesia 1999; 54:604-605
Strunin L. How long should patients fast before sur-
gery? Time for new guidelines. British Journal of
Anaesthesia 1993; 70:1-4
Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical signifi-
cance of pulmonary aspiration during the periop-
erative period. Anesthesiology 1993; 78:56-62
Williamson J A, Webb RK, Szelely S, Gillies ER.
Dreosti AV. The Australian incident monitoring
study. Difficult intubation: an analysis of 2000
incident reports. Anaesthesia and Intensive Care
1993;21:602-607
ЭФФЕКТЫ ОБЩЕЙ анестезии
НА ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И ВЕРХНИЕ
ОТДЕЛЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
I. Calder, R. Van пег
Относительно безопасности анестезии мо-
жет быть проведена аналогия с подводной лод-
кой - глубина определяет безопасность (чем
глубже, тем безопаснее). Большинство из при-
чиняющих неприятности происшествий, та-
ких как кашель, задержка дыхания, ларинго-
спазм и регургитация, которые мы наблюдали,
возникают при поверхностной анестезии.
ЭФФЕКТЫ НА СТРУКТУРЫ
ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
И ГОЛОСОВОЙ ЩЕЛИ
Индукция анестезии обычно вызывает об-
струкцию верхних дыхательных путей Счита-
ется, что это является следствием изменения
тонуса скелетных мышц глотки и шеи. Было
показано, что во время индукции анестезии
мягкое нёбо, язык и структуры входа в глотку
могут сталкиваться в области задней стенки
глотки. Вход в глотку похож на кончик иглы
Туохи. Это можно оценить на боковой рентге-
нограмме шеи, на которой легко увидеть, как
эти структуры могут вызывать обструкцию в
области задней стенки глотки.
Стандартными мероприятиями, применяе-
мыми для улучшения проходимости дыхатель-
ных путей, являются «запрокидывание голо-
вы» и «выведение нижней челюсти». Запроки-
дывание головы натягивает передние ткани
шеи, тем самым поднимая образования входа
в глотку от задних отделов глотки. Выдвиже-
ние нижней челюсти имеет тот же эффект. Вы-
ведение нижней челюсти было описано в
1874 г., тогда как запрокидывание головы
впервые было рекомендовано в 1960 г.
В некоторых случаях легче поддерживать
проходимость дыхательных путей в положе-
нии на спине, в противоположность боково-
му «коматозному» положению, часто реко-
мендуемому для бессознательных пациентов.
По-видимому, подкладывание под затылок
обеспечивает более эффективное запрокиды-
вание головы. Постоянное положительное
давление в дыхательных путях (СРАР) часто
эффективно для устранения обструкции ды-
хательных путей, особенно у детей.
РАСПОЗНАВАНИЕ ОБСТРУКЦИИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Пациент в сознании будет жаловаться на
сильное затруднение дыхания. У пациента мо-
жет быть нарушение фонации, афония, воз-
буждение, нежелание лечь на спину, и в конеч-
ном счете теряет силы. Жалобы пациента ино-
гда игнорируются на основании того, что по-
казывают значения, близкие к нормальным.
Дышащий самостоятельно пациент создает
значительные отрицательные внутригрудные
давления (но этого не отмечается, если имеется
депрессия дыхания), которые будут вызывать:
• шумный вдох вследствие турбулентного
потока газа, полная обструкция дыха-
тельных путей не создает никаких звуков;
• натяжение трахеи, втяжение межребер-
ных промежутков;
• парадоксальные дыхательные движения.
У вентилируемого пациента будут отме-
чаться высокие давления на вдохе.
В обоих случаях спонтанной и искусствен-
ной вентиляции:
• экскреция двуокиси углерода будет на-
рушена — кривая записи капнометра бу-
дет уплощаться или отсутствовать. Газы
артериальной крови могут показывать
респираторный ацидоз;
• десатурация может быть запоздалой и
внезапной, если FiO2 высокая;
• оксиметрия не является хорошим мони-
тором для контроля проходимости дыха-
тельных путей.
Признаки обструкции
• Посторонний звук
• Натяжение трахеи
• Парадоксальные движения
• Высокое давление надувания легких
• Ненормальная кривая двуокиси углерода
730
Раздел III. Факторы анестезии
ОТЕК ЛЕГКИХ ПОСЛЕ РАЗРЕШЕНИЯ
ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Высокие градиенты транспульмонального
давления во время обструкции могут вызвать
скопление жидкости в альвеолах. Это прояв-
ляется отеком легких, когда обструкция раз-
решается. Может потребоваться вентиляция
под положительным давлением. В результате
клиническая картина может напоминать рес-
пираторный дистресс-синдром взрослых
(РДСВ).
ГЛОТОЧНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Минимальная альвеолярная концентрация
(МАК) для глоточной стимуляции на 30% вы-
ше, чем та. которая требуется для хирургичес-
кого разреза. Тахикардия и гипертензия после
ларингоскопии и интубации продолжаются,
пока не будет достигнута адекватная анесте-
зия.
ЛАРИНГОСПАЗМ
Во время поверхностной анестезии глоточ-
ные рефлексы повышены. Ларингоспазм мо-
жет осложнять индукцию анестезии, хирур-
гическую стимуляцию, экстубацию и про-
буждение. Это, возможно, наиболее частое
серьезное осложнение со стороны дыхатель-
ных путей. Частота его снижается, если для
индукции используется пропофол.
Десатурация часто может быть предупреж-
дена путем подачи 100% кислорода. Обычно
эффективно углубление уровня анестезии
внутривенным пропофолом (0,25 мг/кг). Для
устранения ларингоспазма могут потребо-
ваться мышечные релаксанты, из-за быстро-
го начала действия наиболее популярным
остается суксаметоний. Интенсивная стиму-
ляция, создаваемая двусторонним пальцевым
надавливанием в точке ларингоспазма (поза-
ди височно-нижнечелюстного сустава), под-
твердила, что является эффективным мето-
дом лечения ларингоспазма и задержки дыха-
ния (прием Ларсона).
ФУНКЦИЯ ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА
И АНЕСТЕЗИЯ
НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР
Давление внутри просвета в месте соеди-
нения желудка и пищевода на 15—25 мм рт.ст.
выше давления в желудке, что в норме пре-
пятствует гастроэзофагеальному рефлюксу.
Давление создается гладкими мышечными
клетками нижнего пищеводного сфинктера.
Сокращение окружающих скелетных мышц
диафрагмальной ножки повышает давление в
просвете во время вдоха, а также при напря-
жении. Напряжение не создает гастроэзофа-
геального рефлюкса у нормальных пациентов
в сознании. Рефлюкс может возникать само-
стоятельно после приема пищи.
Рефлюкс не возникает спонтанно во время
анестезии, но диафрагмальный тонус снижа-
ется и таким образом его защитный эффект
может быть потерян. Рефлюкс связан с ико-
той, напряжением, глубоким вдохом во время
хирургической стимуляции и реакцией на ин-
тубационную трубку — все признаки поверх-
ностной анестезии.
Внезапный кратковременный подъем дав-
ления в области нижнего пищеводного сфин-
ктера отмечается одновременно с началом
фасциляций после суксаметония, возможно,
в результате сокращений диафрагмы.
Внутривенное введение атропина и других
холинергических препаратов может вызвать
снижение давления нижнего пищеводного
сфинктера, достаточное для освобождения
рефлюкса. Давление финктера не изменяет-
ся, когда атропин сочетается с неостигмином.
Очень небольшое и. возможно, клиничес-
ки незначительное снижение давления сфин-
ктера вызывают внутривенные и ингаляцион-
ные анестетики, ларингеальная маска и лито-
томическое положение.
Непомерно высокое положение Тренде-
ленбурга, используемое во время лапароско-
пии в области таза, не вызывает гастроэзофа-
геальный рефлюкс.
ПИЩЕВОД
Пищевод представляет собой мышечную
трубку длиной 25 см, которая начинается на
задней границе перстневидного хряща и за-
канчивается кардиальным отверстием желуд-
ка, обычно около 1,5 см ниже диафрагмы.
Верхняя часть образована только скелетными
мышцами, нижняя часть содержит только
гладкие мышцы, а средняя треть представля-
ет сочетание двух типов мышц. Пищевод мо-
жет содержать в себе большой объем жидкос-
ти (до 200 мл).
Освобождение желудочного содержимого
в результате рефлюкса происходит в результа-
те перистальтики пищевода, которая начина-
ется с глотания и местных рефлексов.
Общая анестезия, как и внутривенный ат-
ропин, угнетают двигательную активность
пищевода. Во время общей анестезии очище-
ния пищевода может не произойти, несмотря
28. Дыхательные пути
731
на гастроэзофагеальный рефлюкс. Оттекае-
мое содержимое будет оставаться в пищеводе,
повышая риск регургитации в глотку, пока не
возобновится глотание после пробуждения
пациента.
ВЕРХНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР
Верхний сфинктер образован спереди
пластинкой перстневидного хряща и попереч-
нополосатой крикофарингеальной мышцей
сзади. Давление верхнего пищеводного сфин-
ктера в покое составляет около 40 мм рт.ст. Ре-
лаксация верхнего пищеводного сфинктера во
время индукции анестезии может ускорять ре-
гургитацию.
Внутривенный тиопентал, а также суксаме-
тоний снижают давление верхнего пищеводно-
го сфинктера до уровня менее чем Ю мм рт.ст.,
давления достаточно низкого, чтобы вызвать
регургитацию содержимого пищевода. Низкое
давление верхнего пищеводного сфинктера,
создаваемое суксаметонием, более не снижает-
ся при ларингоскопии. При использовании ти-
опентала снижение давления сфинктера начи-
нается до потери сознания.
Внутривенная индукция кетамином или ин-
галяционная индукция галотаном поддержива-
ют давление верхнего пищеводного сфинктера
при отсутствии нейромышечной блокады. Дав-
ление верхнего пищеводного сфинктера может
повышаться более 100 мм рт.ст. во время каш-
ля и напряжения при поверхностной анестезии
и предупреждать регургитацию.
Внутривенные бензодиазепины, такие как
мидазолам, снижают давление верхнего пи-
щеводного сфинктера Они также понижают
ларингеальные рефлексы. Выраженная седа-
ция может сделать возможной аспирацию.
Были сообщения о регургитации во время
анестезии, когда применялась ларингеальная
маска. Это, вероятно, встречается не чаще,
чем при использовании ротового воздуховода
Гведела (Guedel) и лицевой маски.
Литература
Chung DC, Rowbotham SJ. A very small dose of suxa-
methonium relieves laryngospasm. Anaesthesia
1993; 48:229—230
Drummond GB. Keep a clear airway (editorial).
British Journal of Anaesthesia 1991; 66:153—156
Herrick IA, Mahendran B, Penny FJ. Postobstruc
pulmonary edema following anesthesia. Journal
of Clinical Anesthesia 1990; 2:116—120
Larsen CP. Laryngospasm — the best treatment.
Anesthesiology 1998; 89:1293—1294
Nandi PR, Charlesworth CH, Taylor SJ, Nunn JF,
Dore CJ. Effect of general anaesthesia on the
pharynx. British Journal of Anaesthesia 1991;
66:157-162
Nawfal M, Baraka A. Propofot for relief of extuba-
tion laryngospasm. Anaesthesia 2002; 57:1036
Vanner RG. Oesophageal sphincter function. In:
Prys-Roberts C, Brown BR, eds. International
practice of anaesthesia. Oxford: Butterworth-
Heinemann; 1996
ИСКУССТВЕННЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
(ВОЗДУХОВОДЫ)
I. Calder
Искусственные дыхательные пути
• Лицевая маска
• Ротовой и носовой воздуховоды
• Ларингеальная маска
• Комбитьюб
• Трахеальная (эндотрахеальная)трубка
• Крикотиреоидная канюля
• Трахеостомия
ЛИЦЕВАЯ МАСКА
Сконструирована так, чтобы плотно при-
легать к лицу. Многие практикующие врачи
полагают, что беззубым пациентам не следует
снимать зубные протезы во время анестезии,
так как трудно достичь плотного прилегания
маски, если они будут сняты.
РОТОВОЙ И НОСОВОЙ ВОЗДУХОВОДЫ
Определение времени введения воздухово-
да требует специального обсуждения. Возду-
ховод часто устраняет обструкцию, но если
уровень анестезии поверхностный, он может
провоцировать кашель, задержку дыхания и
ларингоспазм.
Назальный воздуховод следует использо-
вать у пациентов с хрупкими зубами, корон-
ками или мостами. Носовые воздуховоды не
следует применять у пациентов с коагуляци-
онными расстройствами.
ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА
Для облегчения введения ларингеальной
маски (ЛМ) пациент должен находиться в со-
стоянии глубокой анестезии или быть релак-
сирован. Пропофол обеспечивает наилучшие
условия для введения. Частота неудач при
введении очень низка. Позволяет выполнять
вентиляцию с положительным давлением.
Следует использовать специальный блокатор
от закусывания и удалять устройство только
после полного пробуждения пациента. ЛМ
является очень полезной для выполнения
фиброоптической интубации.
Продолжают появляться дальнейшие раз-
работки ЛМ, особенно интубационная ла-
рингеальная маска, позволяющая осуществ-
лять слепое введение трахеальной трубки, а
также Pro-Seal, которая обеспечивает более
эффективный контакт с гортанью. Также по-
явились «двойники» ЛМ, однако ни один из
них не является лучшим.
КОМБИТЬЮБ
Это устройство имеет два просвета и две
раздувающиеся манжетки. Его легче вводить
с использованием ларингоскопа. Комбитьюб
считается более травматичной, чем ЛМ.
Однако она обеспечивает более высокое дав-
ление для расправления легких, может быть
более эффективным устройством у пациентов
с ограничением открывания рта и при про-
фузных кровотечениях в ротовой полости.
ТРАХЕАЛЬНАЯ (ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ)
ТРУБКА
ИНТУБАЦИЯ
Перед введением трубки глоточные реф-
лексы должны быть подавлены. Это может
быть достигнуто с помощь топической анес-
тезии, глубокой общей анестезии или мы-
шечных релаксантов.
Эндотрахеальная трубка может быть введе-
на под контролем прямого зрения, с помощью
фиброоптического эндоскопа или ретроград-
но по проводнику, выведенному из трахеи,
вслепую или ориентируясь на светящийся на-
конечник (Lightwand, Trachlite). Методики,
позволяющие осуществлять осмотр голосовой
щели, являются предпочтительными в связи с
тем, что меньше вероятность развития травмы
голосовой щели и глотки. Частота успеха, дос-
тигаемого опытным оператором при исполь-
зовании интубационной ларингеальной мас-
ки (ИЛ М), сопоставима с ларингоскопом Ма-
28. Дыхательные пути
733
кинтоша. Однако в исследовании, в котором
голова пациента удерживалась в нейтральном
положении, применение ИЛМ оказалось ме-
нее успешным, чем Trachlite.
Прямая ларингоскопия
При выполнении этой методики глаз и го-
юсовая щель должны находиться на одной
«линии зрения». Для этого требуется:
• Искусственное выведение нижней че-
люсти, языка и подъязычной кости с по-
мощью клинка ларингоскопа. Модель
клинка, разработанная Робертом Ма-
кинтошем, является наиболее универ-
сальной, применяемой в Великобрита-
нии. Однако возобновился интерес к
прямым клинкам ларингоскопа, как, на-
пример, модели, предложенной Хендер-
сеном, где линия зрения может быть
установлена в случаях, когда клинок Ма-
кинтоша не позволяет этого сделать.
• Разгибание в черепно-затылочном со-
членении в сочетании с легким сгибани-
ем шеи — позиция «втягивание носом ут-
реннего воздуха», описанная Магиллом.
РАЗМЕР ТРУБКИ
Было предложено, что поперечное сечение
наиболее узкой части просвета голосовой ще-
ли (истинные связки) соответствует 8,0 мм
трахеальной трубки у мужчин и 7,0 мм — у
женщин. Могут использоваться трубки мень-
шего размера, так как клинически значимое
сопротивление газовому потоку отмечается у
трубок менее 6,0 мм. Когда используются
трубки большого диаметра, достигаемый эф-
фект невелик по сравнению с оплаченной це-
ной (введение более трудное, а частота не-
приятных ощущений в горле высока).
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ
И ОРОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Боль в горле и осиплость голоса встреча-
ются достаточно часто, они должны прекра-
титься в течение 48 ч. Сохранение или выра-
женная тяжесть проявлений требуют обсле-
дования. Распространенным осложнением
является гематома голосовых складок. Пара-
лич голосовых складок после интубации при-
писывают повреждению возвратного гортан-
ного нерва и дислокации черпаловидных хря-
щей. Попытки Paulsen с коллегами вызвать
смещение черпаловидных хрящей на трупах
оказались безуспешными, несмотря на это,
возможность вызвать повреждение сочлене-
ния вполне реальна.
Повреждения зубов во время ларингоско-
пии обычно затрагивают левый верхний пер-
вый или второй резец. Вытесненные зубы
следует немедленно восстановить или хра-
нить в молоке. Их нельзя помещать в воду.
Перфорация слизистой оболочки гортани
стилетами, бужами или трубками может вы-
зывать медиастинит или ретрофарингеаль-
ный абсцесс. Перфорация была зарегистри-
рована после слепого отсасывания из ротовой
полости, введения назогастральной трубки
или введения датчика Допплера. Риск перфо-
рации слизистой оболочки является принци-
пиальным возражением для использования
слепых методов, как, например, ИЛМ.
ОРАЛЬНАЯ ИЛИ НАЗАЛЬНАЯ ТРУБКА?
Назальная трубка - противопоказания
• Часто отмечаются повреждения слизис-
той оболочки, как носовой полости, так
и задней стенки глотки. Сообщалось о
смерти от ретрофарингеального абсцес-
са. Встречаются повреждения и даже от-
рыв носовых раковин. Большого по-
вреждения можно избежать путем ис-
пользования катетера для отсасывания
или фиброоптического эндоскопа в ка-
честве проводника.
• Могут быть серьезные кровотечения —
расстройства свертывания и инфициро-
вание крови являются противопоказа-
ниями. Набухание слизистой оболочки у
беременных женщин накануне родов яв-
ляется относительным противопоказа-
нием.
• Закрытые переломы основания черепа
могут быть переведены в открытые пере-
ломы в результате назальной интубации.
• Бактериемия часто отмечается после ин-
тубации через нос (но не после введения
носового воздуховода). У половины па-
циентов, интубированных через нос,
развиваются бактериальные синуситы,
если интубация продолжается более
4 дней. Назогастральные трубки также
связаны с повышенной частотой сину-
ситов.
Назальные трубки — показания
• Назальный путь часто необходим, когда
прямая ларингоскопия трудновыполни-
ма. Рвотный рефлекс возникает при
контакте с языком, и рефлекс трудно
устранить блокадой языкоглоточного
нерва. Позывы на рвоту создают труд-
ности при фиброоптической интубации
734
Раздел III. Факторы анестезии
в сознании, поэтому назальный путь
обычно бывает более прост.
• Операции в ротовой полости.
• Назальную трубку легче фиксировать, а
также пациент не может ее перекусить.
Существует небольшое число эпизодов
случайной экстубации и интубации
главного бронха назальной трубкой.
Часто утверждают, что назальная трубка
более комфортна для пациента.
Заключение
Назальные трубки могут вызывать серьез-
ные осложнения и иногда смертельные исхо-
ды. Популярность длительной назотрахеаль-
ной интубации снижается, но ее применение
может быть оправдано в ситуациях, при кото-
рых случайная экстубация может иметь се-
рьезные последствия.
ЭКСТУБАЦИЯ
Вероятнее всего, десатурация чаще возни-
кает при экстубации, чем в какое-либо другое
время. Рекомендуется преоксигенация.
Прямая ларингоскопия и отсасывание, ес-
ли возможно, должны быть выполнены до
экстубации. Отсасывание из ротоглотки всле-
пую может быть травматичным, были сооб-
щения о перфорации слизистой оболочки и
развитии медиастинита.
Ларингоспазм, задержка дыхания и выра-
женный кашель могут осложнить экстуба-
цию, пока пациент полностью не придет в со-
знание (пациент самостоятельно удаляет
свою трубку) или не будет в состоянии глубо-
кой анестезии (нет реакции на ларингоско-
пию и отсасывание). Проблемы возникают,
когда уровень анестезии находится между
этими двумя крайними вариантами. Может
потребоваться углубить анестезию и/или ре-
лаксировать пациента.
В случаях, когда необходимо выполнить
реинтубацию, полезно использование «кате-
тера для замены воздуховода». Эти полые ка-
тетеры позволяют осуществлять оксигенацию
и хорошо переносятся пациентами.
Экстубация на фоне глубокой
анестезии
Дыхательные пути абсолютно ничем не за-
щищены и следует обеспечивать их проходи-
мость. Однако пробуждение протекает более
гладко в плане вероятности развития кашля и
ларингоспазма. Было выявлено, что десатура-
ция отмечается реже, нежели при экстубации
при поверхностной анестезии. Если пациент
кашляет при спущенной манжетке, это обыч-
но свидетельствует о недостаточной глубине
анестезии.
Экстубация в сознании
Она является предпочтительной у пациен-
тов с проблемными дыхательными путями
КРИКОТИРЕОИДНАЯ КАНЮЛЯ
И ТРАХЕОСТОМИЯ
ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИЯ
КРИКОТИРЕОИДНОЙ МЕМБРАНЫ
Может быть спасающей жизнь манипуля-
цией при обструкции дыхательных путей. Из-
за популярности чрескожной трахеостомии
большинство анестезиологов знакомы с этой
методикой. Было показано, что в экстренных
ситуациях очень трудно, начиная с прокола,
собрать систему, способную доставлять кис-
лород со скоростью, достаточной как для ок-
сигенации, так и вентиляции пациента. По-
этому необходимо, чтобы соответствующая
система (которая включает инжектор Sanders)
была наготове во всех случаях. Теоретически
возможно развитие баротравмы легкого, если
имеется обструкция выдоха, но не является
проблемой, возникающей в практике, поэто-
му введение отдельной канюли для обеспече-
ния выдоха необязательно.
Большая чрескожная канюля, как, напри-
мер, Quicktrach (Duiker) с внутренним про-
светом 4,0 мм, имеет преимущество в том, что
выдох будет относительно не затруднен и
можно использовать капнографию. Они так-
же реже смещаются.
Ситуации, которые требуют введения ка-
нюли, могут также создавать трудности с вве-
дением устройств для чрескожной пункции.
ТРАХЕОСТОМИЯ
Трахеостомические трубки должны быть
подшиты или закреплены пластырем до тех
пор, пока не сформируется канал. Ре канюля-
ция после случайной деканюляции до фор-
мирования канала (около 10 дней) часто бы-
вает безуспешной
Чрескожная дилатационная (Ciaglia) тра-
хеостомия в значительной степени вытеснила
хирургическую трахеостомию у пациентов
ОИТ. Для визуализации иглы и введения на-
правителя проводника необходимо использо-
вание фиброоптического ларингоскопа или
бронхоскопа. Сообщалось о выполнении экс-
тренной чрескожной трахеостомии, однако
считается, что методом выбора для успешно-
го разрешения большинства экстренных си-
туаций остается хирургическая крикотирото-
28 Дыхательные пути
735
мия. Сравнительные исследования, выпол-
ненные на трупах с использованием хирурги-
ческой крикотиротомии и по методике
Seidinger, показали, что успешная вентиляция
была достигнута только у 70% трупов в случа-
ях применения хирургической методики и у
60% - по методике Seidinger (отличия не яв-
ляются статистически достоверными). Время
до начала вентиляции в первом случае соста-
вило 100±42 с и 100±46 с — во втором случае.
Результаты исследования свидетельствуют о
недостаточной эффективности обеих мето-
дик.
Литература
Agro F, Frass М, Benumof JL, Krafft P. Current status
of the Combitube: a review of the literature.
Journal of Clinical Anesthesiology 2002;
14:307-314
Bach A, Boehrer H, Schmidt H, Geiss HK.
Nosocomial sinusitis in ventilated patients.
Nasotracheal versus orotracheal intubation.
Anaesthesia 1992; 47:335—339
Benumof JL, Scheller MS. The importance of
transtracheal jet ventilation in the management of
the difficult airway. Anesthesiology 1989;
72:828-833
Eisenburger P, Laczika K, List M et al. Comparison
of conventional surgical versus Seidinger tech-
nique emergency cricothyrotomy performed by
inexperienced clinicians. Anesthesiology 2000;
92:1845-1847
Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, Osborn I,
Ovassapian A. Use of the intubating LMA-
Fastrach in 254 patient with difficult-to-manage
airways. Anesthesiology 2001; 95:1175— 1181
Hartley M, Vaughan RS. Problems associated with
tracheal extubation. British Journal of
Anaesthesia 1993;71:561-568
Henderson JJ. The use of paraglossal straight blade
laryngoscopy in difficult tracheal intubation.
Anaesthesia 1997; 52:552—560
Inoue Y, Koga K, Shigematsu A. A comparison of tra-
cheal intubation techniques with Trachlight and
Fastrach in patients with cervical spine disorders
Anesthesia and Analgesia 2002; 94:667—671
Koh KF, Hare JD, Calder 1. Small tubes revisited.
Anaesthesia 1998; 53:46—49
Paulsen FP, Rudert HH, Tillmann BN. New insights
into pathomechanism of postintubation arytenoid
subluxation. Anesthesiology 1999; 91:659—666
Pennant JH, White PF. The laryngeal mask airway: its
uses in anesthesiology. Anesthesiology 1993;
79:144-164
ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ - ОБЗОР
I. Calder
«ПЛАНЫ» В ОТНОШЕНИИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Существует заслуживающая внимания
практика проведения упражнений типа
«что — если», когда формулируется тактика
действий для поддержания дыхательных пу-
тей во время анестезии. Если «план А» прова-
ливается, каждый должен иметь наготове
«план Б». Если состояние пациента ухудшает-
ся, то следует подвергнуть серьезной критике
невозможность выстроить такой порядок
действий. Если вы сомневаетесь, то зовите на
помощь. Дополнительная поддержка, ока-
залось, является «наиболее желаемой по-
мощью», по данным австралийского исследо-
вания инцидентов с дыхательными путями.
Она включает хирургическую помощь в слу-
чаях, когда требуется плановая или экстрен-
ная трахеостомия.
ПРИЧИНЫ И ФОРМУЛИРОВКИ
Имеются сообщения о большом количест-
ве условий, вызывающих трудности с поддер-
жанием дыхательных путей во время анесте-
зии. С точки зрения экзамена для кандидатов
полезно иметь «этиологическую» систему по-
рядка действий, тогда как более полезной в
повседневной практике может быть «практи-
ческая» классификация. В целом удовлетво-
рительные формулировки труднодостижимы,
потому что «трудность» представляет собой
субъективное понятие, а клиническая ситуа-
ция представляет собой сочетание проблем.
ПРИЧИНЫ - ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ:
• Рефлексы — ларингоспазм, задержка ды-
хания, регургитация.
• Нарушение подвижности — артродез,
фиксирующие устройства, контрактуры,
склеродермия.
• Деформация — врожденные пороки раз-
вития и приобретенные.
• Опухоль — инфекции, злокачественные
опухоли, травма, анафилаксия, акроме-
галия.
• Пациенты «высокого тарифа» - этот
фактор включает пациентов, имеющих
проявления, которые осложняют их ве-
дение, а также результаты самих проблем
или последствия стрессового воздейст-
вия на анестезиолога. Примерами явля-
ются пациенты, не способные к сотруд-
ничеству, и «вычурные» пациенты. Дру-
гие примеры включают трудности с
обеспечением венозного доступа и «пол-
ный желудок». Вредный эффект влия-
ния сильного стресса на выполнение ма-
нипуляции был описан в 1908 г. Yerkes и
Dodson.
ПРИЧИНЫ - ПРАКТИЧЕСКИЕ:
• Трудная масочная анестезия или венти-
ляция.
• Трудная прямая ларингоскопия.
• Трудная интубация.
• Риск аспирации.
ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ - ТРУДНАЯ
МАСОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИЛИ ВЕНТИЛЯЦИЯ
I. Calder
Любому пациенту, чьи легкие невозможно
раздуты с помощью маски, угрожает немину-
емая смерть до тех пор, пока быстро не будет
введена ларингеальная маска, эндотрахеаль-
ная трубка или трахеостомическая канюля. В
большинстве случаев ситуация сопровожда-
ется волнением и тревогой, нежели является
безвыходной. Benumof описал весь спектр
сложности ситуаций от простой до невыпол-
нимой, несмотря на участие двух исполните-
лей (один раздувает дыхательный мешок)
Полезным может быть введение ротового или
назофарингеального воздуховода. Введение
ларингеальной маски пока не включено в эту
схему. Однако автор обязательно приступает к
введению ларингеальной маски, если венти-
ляция маской оказывается невозможной.
ПРИЧИНЫ
• Несоответствие лица и маски (деформа-
ции лица). Диапазон причин — от отсут-
ствия зубов и бороды и усов до тяжелой
лицевой травмы.
• Уменьшение поперечного сечения дыха-
тельных путей. Увеличение объема тка-
ней в результате инфекции, травмы,
ожогов, опухоли или отека (гематома
шеи, анафилаксия). Наиболее частой
причиной является ларингоспазм.
• Выполнение стандартных мероприятий
по восстановлению проходимости дыха-
тельных путей невозможно. Ригидность
шеи и трудности с открыванием рта, а
также выступание нижней челюсти мо-
гут сделать невозможными противодей-
ствия эффектам анестезии на проходи-
мость дыхательных путей. Яркими при-
мерами этой проблемы могут служить
пациенты с выступающими металличес-
кими конструкциями для остеосинтеза и
проволочными соединениями в межзуб-
ных промежутках. Сообщалось, что
трудности при вентиляции маской воз-
никают в 1 случае на 7 трудных ларин-
госкопий, но полные неудачи встреча-
ются крайне редко (0,01—1:10 000).
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ МАСКОЙ
Заранее могут быть выявлены случаи с явны-
ми определяемыми проблемами, такими как
травмы лица. Однако существенные трудности,
к счастью, встречаются крайне редко у несо-
мненно нормальных людей. Поэтому маловеро-
ятно, что прогностический метод будет успеш-
ным (см. Трудная прямая ларингоскопия). Воз-
раст старше 55 лет, усы и борода, храп в анамне-
зе, индекс массы тела (ИМТ) > 26 и отсутствие
зубов были предложены в качестве факторов,
указывающих на трудности, но их положитель-
ное прогностическое значение низкое.
Вообще, трахеальный воздуховод должен
быть введен до индукции анестезии у пациен-
тов, у которых возможны трудности проведе-
ния масочной вентиляции с положительным
давлением.
Литература
Benumof JL. The difficult airway: definition, recogni-
tion, and the ASA algorithm. In: Benumof JL,
ed. Airway management — principles and prac-
tice. St Louis: Mosby; 1996:121
Longeron O, Mosso E, Huroux C et al. Prediction of
difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;
92:1229-1236
ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ - ТРУДНАЯ
ПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ
I. Calder
Определение
«Трудная» прямая ларингоскопия обычно относится к III и
IV степени по шкале Cormack и Lehane (рис. 28.3). Было
рекомендовано подразделять III степень на Illa и 1116,
где 1116 соответствует состоянию, при котором надгор-
танник плотно прижат к задней стенке глотки
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
III степень видимости встречается только у
1,5% случайно выбранных пациентов. IV сте-
пень является еще более редким вариантом:
наиболее частой его причиной является тяже-
лый ревматоидный артрит.
ПРИЧИНЫ
Трудная ларингоскопия бывает обусловле-
на недостаточным открыванием рта, тугопод-
вижностью шейного отдела позвоночника.
особенно в области краниоцервикального со-
членения. Отечность тканей орофарингеаль-
ной области также может помешать обзору.
У молодых и здоровых пациентов, чьи сус-
тавы подвижны, трудности встречаются редко.
Заболеваниями, которые регулярно приво-
дят к трудностям, являются артрит (в част-
ности, ревматоидный артрит), инфекции ро-
тоглоточной области и опухоли, анкилозиру-
ющий спондилит, акромегалия и аномалия
шейного отдела позвоночника Клиппе-
ля—Фейля. Ятрогенные причины включают
проволочное шинирование через межзубные
промежутки и использование шейных фикса-
торов.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
Трудная прямая ларингоскопия встречает-
ся редко у пациентов при отсутствии причин.
I степень: вся голосовая щель
II степень: видна часть черпаловидных хрящей
III степень: только надгортанник
IV степень: ничего
Рис. 28.3. Классификация Cormack и Lehane's визуализации надгортанника
28. Дыхательные пути
739
таких как вышеперечисленные заболевания,
чтобы создавать серьезные проблемы. Были
описаны различные тесты (Mallampati, Patil),
которые, как оказалось, хорошо соответство-
вали возникающим проблемам, когда труд-
ные пациенты оценивались ретроспективно.
Однако проспективные исследования пока-
зали, что частота ложноположительных оце-
нок, связанная с прогнозом, в общей популя-
ции может достигать 96%. К сожалению, чув-
ствительность доступных тестов составляет
около 50% (т.е. в половине случаев не дости-
гается желаемого результата).
Farmery высказался в отношении одного
из имеющихся в распоряжении тестов (груди-
но-подбородочное расстояние) как «имею-
щего достаточную точность в определении
негодности», a Yentis указывал, что стандарт-
ное тестирование может быть «бесполезным
ритуалом». Данная позиция в определенной
степени подтверждает трудности, которые
присутствуют во всех программах, когда про-
водится скрининг бессимптомного населения
на наличие заболеваний шеи, груди или прос-
таты. Скрининг может быть неэффективным
в снижении смертности и может, как ни
странно, повышать заболеваемость, а врачи
могут подвергаться критике за бездействие в
прогнозировании проблем. Исследования в
США и Скандинавии показали, что боль-
шинство анестезиологов продолжают попыт-
ки интубации с помощью ларингоскопа Ма-
кинтоша, несмотря на наличие у больного
сведений о трудной интубации в прошлом
(полагая, что они сделают это лучше). Изоли-
рованное выявление ненормального теста ма-
ловероятно изменит технические приемы
анестезиолога.
Вероятно, нереально надеяться на способ-
ность выявлять редкого трудного пациента
без предрасполагающей причины Более важ-
но знать о различных методах выполнения
ларингоскопии у трудных пациентов и опас-
ностях, присущих повторным попыткам ин-
тубации.
ПРИГОДНЫЕ ТЕСТЫ
Обследование, описанное Маллампати,
имеет логический смысл: если обзор глотки
хороший, это будет всего лишь подтверждено
с помощью ларингоскопа. К сожалению, бо-
лее низкие степени (III степень является наи-
худшей, использованной Маллампати, — нет
основания для применения четырех степе-
ней), как оказалось, имеют низкую чувстви-
тельность и положительную прогностичес-
кую ценность у больных общехирургического
профиля (приблизительно 50 и 10—25% соот-
ветственно). Тесты на подвижность шейного
отдела позвоночника выполнить успешно
достаточно трудно, но единственной серией,
в которой осмотр по Маллампати был прове-
ден хорошо, была группа больных с заболева-
ниями шейного отдела спинного мозга. Тест
Маллампати у больных с проблемами шейно-
го отдела позвоночника хорош так же, как и
любой другой тест, так как разгибание в кра-
нио-цервикальном отделе необходимо для
нормального открытия рта.
Оценка выдвижения нижней челюсти осу-
ществляется на основе правила АВС: А —
нижние резцы впереди верхних, В — край в
край, С — нижние резцы не могут быть вы-
двинуты вперед до касания верхних резцов.
Прямая ларингоскопия бывает всегда затруд-
нительна у пациентов со степенью выдвиже-
ния С, но такое состояние встречается редко,
ограничивается главным образом пациента-
ми с ревматоидным артритом.
«ПЕРЕДНЯЯ ГОРТАНЬ»
Этот термин является предшественником
классификации Cormack и Lehane и в насто-
ящее время не используется.
ТАКТИКА ПРИ ТРУДНОЙ
ЛАРИНГОСКОПИИ
ПРЕДПОЛАГАЮТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
ТРУДНОСТИ
Методом выбора является фиброоптичес-
кая интубация в сознании, применение кото-
рой допустимо у большинства пациентов.
Фиброоптическую ларингоскопию можно
рассматривать как часть предоперационного
обследования, и ее необходимо представлять
пациентам именно в таком виде. Привлека-
тельной особенностью фиброоптической ин-
тубации под топической анестезией является
сердечно-сосудистая стабильность во время
ее выполнения.
Из-за ограничения открывания рта и недо-
статочного «угла атаки» при доступе через рот
в этой группе пациентов часто бывает проще
выполнить назальную интубацию трахеи. То-
пическая анестезия бывает более эффектив-
на, если для подсушивания слизистой вво-
дится гл и ко пиррол ат. Перед выполнением
эдоскопии на слизистую носа следует нанес-
ти вазоконстриктор (ксилометазолин или
фенилэфрин). Лидокаин (лигнокаин) плохо
сорбируется из носоглотки, достаточной яв-
ляется доза до 10 мг/кг. Лидокаин раздражает
слизистую носа и глотки Начальную аппли-
740
Раздел III. Факторы анестезии
кацию осуществляют теплым 1% раствором
или 2% гелем, затем на слизистую носа и
глотки можно наносить 10% лидокаин. Голо-
совая щель обильно орошается 4% лидокаи-
ном через эндоскоп (около 6 мл). В качестве
альтернативы возможна инъекция 4% лидо-
каина через крикотиреоидную мембрану
Возможен очень сильный кашель, но в ре-
зультате развивается удовлетворительная
анестезия. Голосовая щель не будет анестези-
рована, если пациент не кашляет.
Глупо пытаться провести поверх фиброоп-
тического эндоскопа интубационную трубку
с внутренним диаметром более 7,0 мм. Реко-
мендуется использовать армированные труб-
ки, также может быть полезно по мере про-
движения осуществлять повороты трубки.
Ткани носа (или трубчатая часть ларингеаль-
ной маски) зажимают эндотрахеальную труб-
ку, и часто требуется выполнить несколько
вращений проксимального конца, чтобы вы-
звать один поворот дистального конца. Сооб-
щалось о тяжелом повреждении гортани по-
сле фиброоптической интубации в сознании.
Рефлексы с голосовых складок должны быть
подавлены, не следует применять силу и де-
лать многочисленные попытки. После начала
продвижения трубки целесообразно назна-
чить небольшую седацию, так как прохожде-
ние трубки через нос неприятно.
Ретроградная интубация
Является альтернативой в случаях отсутст-
вия оборудования и умения выполнения фиб-
рооптической интубации. Через иглу Туохи в
глотку проводят эпидуральный катетер или
проволочный проводник с J-образным кон-
чиком, в глотке он захватывается и по нему в
трахею заводится проводник (идеальным яв-
ляется фиброоптический ларингоскоп) или
эндотрахеальная трубка. Наилучшим местом
введения, возможно, является крикотрахе-
альная мембрана, нежели крикотиреоидная
мембрана (меньше частота кровотечений и
более глубокое проникновение эндотрахеаль-
ной трубки за голосовую щель).
Трахеальная струйная вентиляция
Введение через крикотиреоидную мембра-
ну канюли (13 G) позволяет осуществлять
струйную транстрахеальную вентиляцию лег-
ких. Это означает, что пациента можно окси-
генировать, вентилировать и выполнять ему
общее обезболивание, пока окончательно не
будет восстановлена проходимость дыхатель-
ных путей.
ОТСУТСТВИЕ СОЗНАНИЯ, КОНТАКТА
С ПАЦИЕНТОМ ИЛИ МЕНЬШАЯ СТЕПЕНЬ
ТРУДНОСТИ ПРИ ИНТУБАЦИИ
Таких пациентов можно интубировать под
общей анестезией, используя фиброоптичес-
кую методику, эластический буж или ларин-
геальную маску, как описано ниже.
«Перейти на вентиляцию до релаксации»
при подозрении на трудную ларингоско-
пию
Такая практика разработана для выявления
ситуации «нельзя вентилировать, нельзя инту-
бировать» до того, как у пациента разовьется
апноэ после мышечных релаксантов Goodwin
с коллегами показал, что эффективная венти-
ляция может обеспечиваться без мышечных
релаксантов.
Использование суксаметония в случаях
предполагаемой трудности
Логическое обоснование состоит в том,
что самостоятельная вентиляция может вос-
становиться до остановки сердца, если инту-
бация оказалась невозможной. Такая практи-
ка не имеет современной доказательной базы,
некоторые авторы в отношении ее говорят,
что критическая десатурация разовьется до
восстановления дыхания, поэтому эта мето-
дика не имеет реальных преимуществ перед
использованием релаксантов длительного
действия.
НЕПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ТРУДНОСТЬ
Эластический резиновый буж.
Этот чрезвычайно полезный предмет дол-
жен быть всегда наготове. Henderson указал,
что термин «буж» в действительности не соот-
ветствует этому предмету. Устройство являет-
ся приспособлением для введения (интро-
дьюсором). Одноразовые интродьюсоры для
эндотрахеальных трубок значительно менее
эффективны, чем классический эластичес-
кий резиновый образец.
Методика:
• В течение всего времени продолжайте
удерживать голосовую щель в поле зре-
ния.
• Обработайте смазкой только кончик бу-
жа. Продвиньте несколько согнутый буж
до надевания трубки малого диаметра
(6,0—7,0 мм).
• Смажьте кончик трубки и буж, как толь-
ко эндотрахеальная трубка войдет в рот.
• Поверните трубку на 90° против часовой
стрелки, как только она приблизится к
голосовой щели.
28. Дыхательные пути
741
• Удалите буж и ларингоскоп. Используй-
те пищеводный детектор.
Ларингеальная маска
В некоторых случаях установление ларин-
геальной маски (ЛМ) может обеспечить все,
что требуется. Особенно полезно использова-
ние Л М в качестве фиброоптического инту-
бационного проводника после неудачной
прямой ларингоскопии. Устройство преду-
преждает попадание в голосовую щель крови
и секрета, которые могут присутствовать.
Фиброоптический ларингоскоп обычно
легче провести в трахею через ЛМ 3-го или
4-го размера. Затем в трахею вкручивается
трахеальная трубка 6,0 мм. Единственной 6,0
мм эндотрахеальной трубкой адекватной дли-
ны является армированная трубка, выпускае-
мая фирмой Mallinkrodt. Это очень удачная
методика. Л М 5-го размера позволяет вводить
эндотрахеальную трубку диаметром 7,0 мм,
но необходимо отрезать 5 см от внешней час-
ти Л М, так как в противном случае трубка бу-
дет короткой. Альтернативно с помощью
фиброоптического ларингоскопа может быть
проведен катетер «Antree», а по нему, как по
рельсам, после удаления ЛМ вводится эндот-
рахеальная трубка.
Интубация через нос вслепую
Умелые врачи могут достичь значительно-
го успеха при использовании этой методики.
Для большинства анестезиологов проще осу-
ществлять интубацию трахеи сочетанием
прямой ларингоскопии с направлением на-
зальной трубки в голосовую щель с помощью
щипцов Магилла. Из-за возможности приме-
нения в настоящее время гибких фиброопти-
ческих систем слепая назальная интубация
является умирающим мастерством.
ПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ И
НЕСТАБИЛЬНЫЙ ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ
ПОЗВОНОЧНИКА
Нет очевидных доказательств того, что
прямая ларингоскопия (и давление на перст-
невидный хрящ) более опасна, чем какой-ли-
бо другой метод интубации. Многие пациен-
ты с тяжелой нестабильностью находятся в
устройствах для фиксации шейного отдела,
которые затрудняют открывание рта и движе-
ния шеи. В этих обстоятельствах, вероятно,
методом выбора является фиброоптическая
интубация в сознании.
Литература
Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical haemoglo-
bin desaturation will occur before return to an
unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous
3 succinylcholine Anesthesiology 1997;
87:979-982
Calder I, Calder J, Crockard HA. Difficult direct
laryngoscopy in patients with cervical spine dis-
ease. Anaesthesia 1995; 50:756—763
Goodwin MW, Pandit JJ, Hames K, Popat M, Yentis
SM. The effect of neuromuscular blockade on the
efficiency of mask ventilation of the lungs.
Anaesthesia 2003; 58:60—63
Henderson JJ. The use of paraglossal straight blade
laryngoscopy in difficult tracheal intubation.
Anaesthesia 1997; 52:552—560
Henderson JJ. Development of the gum-elastic
bougie. Anaesthesia 2003; 58:103—104
Maktabi MA, Hoffman H, Funk G, From RP.
Laryngeal trauma during awake fiberoptic intuba-
tion. Anesthesia and Analgesia 2002;
95:1112-1114
McCleod ADM, Calder I. Direct laryngoscopy and
cervical cord damage — the legend lives on.
British Journal of Anaesthesia 2000; 84:705—709
Nolan JP, Wilson ME. An evaluation of the gum elas-
tic bougie. Intubation times and incidence of sore
throat. Anaesthesia 1992; 47:878—881
Popat M. Practical fibreoptic intubation. Oxford:
Butterworth-Heinemann; 2001
Sidhu VS, Whitehead EM, Ainsworth QP, Smith M,
Calder I. A technique of awake fibreoptic intuba-
tion. Experience in patients with cervical spine
disease. Anaesthesia 1993; 48:910—913
Silk JM, Hill HM, Calder I. Difficult intubation and
the laryngeal mask. European Journal of
Anaesthesiology. Supplement 1991; 4:47—51
Williamson J A, Webb RK, Szekely S, Gillies ERN,
Dreosti AV. Difficult intubation: an analysis of
2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive
Care 1993; 21:602-667
Wilson ME. Predicting difficult intubation. British
Journal of Anaesthesia 1993; 71:333—334
Yentis SM. Predicting difficult intubation — worth-
while exercise or pointless ritual? Anaesthesia
2002; 57:105-109
ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ - ТРУДНАЯ
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
I. Calder
В повседневной практике термин «трудная
интубация» является синонимом трудной ла-
рингоскопии. В качестве определения степе-
ни трудности интубации было предложено
использовать количество попыток или потра-
ченное время. Benumof обратил внимание,
что этот подход исключает случаи, когда
трудность ларингоскопии очевидна сразу, но
отсутствует опытный анестезиолог. Целесо-
образно и рационально его определение не-
удачи при интубации как «отсутствие успеха,
несмотря на оптимальные и наилучшие усло-
вия выполнения попытки».
О «достоверно» трудной интубации можно
говорить только в тех, к счастью, редких слу-
чаях, когда просвет гортани или трахеи су-
жен, как при эпиглоттите, абсцессе, опухоли,
ожоге дыхательных путей и отеке вследствие
гематом шеи или анафилаксии.
Стридор является важнейшим признаком
суженных дыхательных путей, появляющим-
ся, когда диаметр дыхательных путей сужен
как минимум до 4 мм. Диаметр дыхательных
путей может быть угрожающе сужен и без
проявлений стридора. Если пациент жалуется
на затруднения при дыхании, ситуация обыч-
но серьезная. Пробуждение ночью с ощуще-
ниями удушья характерно для стеноза горта-
ни. Пациентам с обструкцией дыхательных
путей следует позволить принимать положе-
ние, которое они предпочитают, и по возмож-
ности его не менять. Если пациент в панике,
ситуация, вероятно, действительно может
стать катастрофической.
Гематомы шеи (операции на щитовидной
железе или передней поверхности шеи) вызы-
вают отек гортани и окружающих тканей.
Отечность может быть в значительной степе-
ни связана с застоем лимфы, в то время как
гематома совсем небольшая. Для устранения
лимфатической или венозной обструкции ра-
ну следует немедленно открыть.
Ингаляция аэрозоля адреналина (эпинеф-
рина) (1 мл 1:1000, т.е. 0,1% адреналина на
10 мл 0,9% физиологического раствора) по-
могает выиграть немного времени. В случаях
анафилаксии следует вводить адреналин
внутривенно (0,5—1 мл 1: 10 000, т.е. 0,01%
раствора).
ТАКТИКА
Целиком зависит от тяжести состояния
ПАЦИЕНТЫ В КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОМ
СОСТОЯНИИ (НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ)
Если прямая ларингоскопия не удалась,
требуется срочная трахео- или коникотомия.
В большинстве случаев в разрез можно ввес-
ти эластический проводник (буж), а по нему
завести трубку диаметром 6,0—7,0 мм.
МЕНЕЕ СРОЧНЫЕ СЛУЧАИ
В этих случаях принять решение бывает
сложнее.
Трахеостомия под местной анестезией час-
то целесообразна, особенно если это состоя-
ние, возможно, будет сохраняться в будущем.
Ларингоскопия с помощью гибкого фиброско-
па во многих случаях может быть частью диаг-
ностического процесса. Обсуждаются пробле-
мы, связанные с попытками выполнить топи-
ческую (аппликационную) анестезию лидо-
каином (лигнокаином), который обладает
раздражающими свойствами и вызвал пол-
ную обструкцию дыхательных путей по край-
ней мере в одном случае. Фиброоптическая
интубация в одних руках может быть успеш-
ной, но это не метод для неопытных анесте-
зиологов. У пациентов с очень выраженным
отеком шеи это может быть единственным
целесообразным методом.
Традиционным методом индукции являет-
ся ингаляционная индукция севофлюраном
или фторотаном. Ингаляционная индукция
может быть успешной, только если дыхатель-
ные пути хотя бы частично проходимы. Проб-
лемы могут нарастать, если фаза возбуждения
затягивается. Может развиться полная об-
28. Дыхательные пути
743
струкция Полезным может оказаться рацио-
нальное использование внутривенного пре-
парата, например, пропофола, с поддержани-
ем постоянного положительного давления в
дыхательных путях (СРАР). Внутривенное
введение гликопирролата может уменьшить
беспокойство, обусловленное секрецией.
ПОМОЩЬ ХИРУРГА
Если может потребоваться экстренная тра-
хеостомия, предусмотрительно заручиться
помощью хирурга.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
У пациентов, не имеющих никаких симп-
томов, во время анестезии может развиться
обструкция трахеи или крупных бронхов.
Если возможно, то следует избегать общей
анестезии. Петли поток — объем могут преду-
преждать о развитии обструкции как у паци-
ентов, дышащих самостоятельно, так и у па-
циентов на вентиляции с положительным
давлением (IPPV).
ЭКСТУБАЦИЯ ПОСЛЕ ИНТУБАЦИИ ПРИ
ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Минимальный период интубации, вероят-
но, должен быть не менее 24 ч. Для предуп-
реждения случайной экстубации следует на-
занчить адекватную седацию Если применя-
лись трубки малого диаметра, в удовлетвори-
тельной проходимости дыхательных путей
можно убедиться путем сдувания манжеты и
закрытия просвета трубки.
Литература
Crosby Е, Reid D. Acute epiglottitis in the adult: is
intubation mandatory? Canadian Journal of
Anaesthesia 1991; 38:914—919
Mason RA, Fielder CP. The obstructed airway in head
and neck surgery. Anaesthesia 1999; 54:625—628
Neuman GG, Weingarten AE, Abramowitz RM et al.
The anesthetic management of a patient with an
anterior mediastinal mass. Anesthesiology 1984;
60:144-147
Sparks CJ. Ludwig’s angina causing respiratory arrest
in the Solomon Islands. Anaesthesia and
Intensive Care 1993; 21:460—463
ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ - РИСК
АСПИРАЦИИ
R. Vanner
Риску аспирации подвержены пациенты, у
которых имеются:
• полный желудок;
• желудочно-пищеводный рефлюкс;
• патология пищевода;
• вторая половина беременности;
• икота, напряжение или кашель на фоне
поверхностной анестезии.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
Уменьшение объема желудочного содер-
жимого снижает риск регургитации. Повы-
шение pH желудочного содержимого может
уменьшить повреждение легких, если разви-
лась аспирация. Обычно используют прием
ранитидина и цитрата натрия внутрь Раство-
римый парацетамол также является эффек-
тивным антацидом.
ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ
• Местная анестезия у бодрствующего па-
циента.
• Фиброоптическая интубация в сознании
перед индукцией общей анестезии.
• Интубация после быстрой последова-
тельной внутривенной индукции с пре-
оксигенацией и давлением на перстне-
видный хрящ (прием Селлика).
• Интубация после индукции в левой бо-
ковой позиции с опущенной головой.
Имеется сообщение о легочной аспирации
после использования всех перечисленных
выше методов.
ЖЕЛУДОЧНЫЕ ЗОНДЫ
Пациентам с кишечной непроходимостью,
перитонитом или диабетическим кетоацидо-
зом перед операцией всегда следует устанав-
ливать желудочный зонд, который опорожня-
ется перед индукцией анестезии Наиболее
эффективным является двухпросветный зонд
«Salem sump».
Недавно съеденную пищу трудно удалить
зондом, и единственно возможным, хотя и
ненадежным способом опорожнения желудка
является стимуляция рвоты. Неразумно вы-
зывать рвоту у пациента со сниженным уров-
нем сознания.
Назогастральный зонд, сообщающийся с
атмосферой, следует оставлять на месте во
время индукции анестезии. Назогастральный
зонд не влияет на функцию пишеводного
сфинктера и на степень давления на перстне-
видный хрящ.
Перед экстубацией следует выполнить де-
компрессию желудка при помощи орогаст-
рального зонда большого диаметра.
ДАВЛЕНИЕ НА ПЕРСТНЕВИДНЫЙ ХРЯЩ
• Подушку следует подкладывать под за-
тылок, а не под плечи.
• Обязательно требуется обученный долж-
ным образом помощник.
• Лучше применять бимануальный спо-
соб — поддержка шеи предотвращает го-
лову от сгибания шеи, хотя некоторые
предпочитают методику с использовани-
ем одной руки, когда вторая рука остает-
ся свободной для оказания помощи при
интубации. Бимануальная техника ис-
пользуется, если предполагается пере-
лом шейного отдела позвоночника и не-
обходим другой ассистент.
• Назогастральный зонд следует оставить
на месте, но он должен сообщаться с ат-
мосферой для выпуска газа или жидкос-
ти.
• Давление на перстневидный хрящ долж-
но осуществляться у пациента в созна-
нии усилием в 10 ньютонов (1 кг) после
преоксигенации, но до внутривенной
индукции анестезии.
• Если после внутривенной индукции воз-
никает рвота, давление на перстневид-
ный хрящ следует прекратить во избежа-
ние разрыва пищевода
28. Дыхательные пути
745
• Давление на перстневидный хрящ следу-
ет увеличить до 30 ньютонов (3 кг) после
потери сознания и до начала фасцикуля-
ций в результате действия суксаметония.
• Ассистент должен практиковаться в пра-
вильном выполнении приема по силе
давления на весы.
• Селлик изначально описал методику
давления на перстневидный хрящ с по-
мощью трех пальцев, при этом основная
сила прикладывается указательным
пальцем. Другие авторы рекомендовали
использовать два пальца.
• Ассистент должен стараться удерживать
гортань по средней линии. Это может
оказаться невозможным, и проведение
проводника по средней линии может не
найти гортань.
• Давление на перстневидный хрящ не
следует прекращать до подтверждения
интубации трахеи. Необходимо прекра-
тить давление на перстневидный хрящ,
если анестезиолог не может осуществ-
лять вентиляцию легких после неудав-
шейся интубации.
НЕУДАЧНАЯ ИНТУБАЦИЯ У ПАЦИЕНТА
С ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ
Повторные безуспешные попытки интуба-
ции могут вызвать обструкцию дыхательных
путей; опытный анестезиолог раньше при-
знает неудачу. Если эластичный буж (провод-
ник) не может быть введен в течение 1 мин,
следует серьезно подумать о прекращении по-
пыток интубации
Порядок действий при неудачной интубации
• Информируйте хирурга и позовите на помощь более
опытного анестезиолога
• Выполняйте давление на перстневидный хрящ и удер-
живайте пациента в положении на спине
• Введите ротовой воздуховод и вентилируйте 100%
кислородом
• Продолжайте вентиляцию маской до восстановления
спонтанного дыхания, затем поверните пациента на
левый бок, уберите подушку и прекратите давление на
перстневидный хрящ
• Если масочная вентиляция невозможна, попробуйте
следующее:
- введите ларингеальную маску, удалите маску при
отсутствии эффекта
- выполните пункцию крикотиреоидной мембраны
Наиболее часто неудачи возникают в аку-
шерской практике (1 случай на 200—300 инту-
баций в акушерстве, 1 на 2000 больных в об-
щей хирургии). Порядок действий, приведен-
ный ниже, относится к акушерским пациен-
там, но его можно использовать у всех. Пред-
полагается, что пациенту уже были выполне-
ны преоксигенация, давление на перстневид-
ный хрящ с последующей внутривенной ин-
дукцией и введением суксаметония.
Литература
Vanner RG, Asai Т. Safe use of cricoid pressure.
Anaesthesia 1999; 54:1—3
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕИ
R. Bingham
Дыхательные пути у младенцев меньше и
анатомически отличаются от таковых у взрос-
лых. Язык относительно большой и вместе с
нёбом формирует герметическую заслонку.
При спокойном дыхании младенцы непре-
менно дышат носом и склонны к обструкции
дыхательных путей на уровне ротоглотки при
снижении тонуса глоточных мышц.
Наружные носовые ходы — наиболее узкая
часть дыхательных путей, на их долю прихо-
дится до 30% общего сопротивления дыха-
тельных путей. Любая дополнительная об-
струкция на этом уровне (например, назогас-
тральный зонд) может значительно увеличить
работу дыхания.
Гортань расположена более краниально и
кпереди по сравнению с взрослыми; надгор-
танник длинный, мягкий и гибкий и в попе-
речном сечении имеет U-образную форму
Интубации при помощи изогнутого клинка
выполнить сложнее, так как надгортанник
трудно поднять кверху. Голосовую щель легче
визуализировать при помощи прямого клин-
ка, поддевая надгортанник.
Гортань имеет форму конуса. Самая узкая
часть ее находится на уровне перстневидного
хряща (кольца) и в сечении имеет округлую
форму. Простая трубка без манжеты создает в
этом месте необходимую герметичность для
проведения И ВЛ.
Сопротивление потоку газа в трубке обрат-
но пропорционально четвертой степени ра-
диуса. Как следствие этого, отек слизистой
оболочки приводит к значительному увеличе-
нию сопротивления дыхательных путей. По-
этому частичная их обструкция является рас-
пространенным явлением при воспалении
верхних дыхательных путей у младенцев (на-
пример, после экстубации или вследствие ла-
ринготрахеобронхита). Стридор возникает
вследствие турбулентного потока воздуха во
время вдоха. Свистящее дыхание развивает-
ся. когда внутригрудные дыхательные пути
спадаются при выдохе, поэтому обструкция
внутригрудных дыхательных путей приводит
к развитию шумов на выдохе.
В младенческом возрасте потребление
кислорода примерно в два раза превышает
потребности взрослого, а резерв кислорода в
легких снижен. Если возникает проблема с
оксигенацией, то гипоксемия развивается го-
раздо раньше, чем у взрослого.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Дети предрасположены к развитию об-
струкции верхних дыхательных путей при ин-
дукции анестезии. Для преодоления этого су-
ществуют несложные приемы
ЗАПРОКИДЫВАНИЕ ГОЛОВЫ/ПОДЪЕМ
ПОДБОРОДКА
• Убрать подушку - выступающий заты-
лок обусловливает сгибание шейного от-
дела позвоночника.
• Легкое разгибание головы в атланто-за-
тылочном сочленении.
• Не следует надавливать на мягкие ткани
подчелюстной области, так как это мо-
жет сместить корень языка вверх и кзади
и вызвать к обструкцию дыхательных
путей.
• Давление осуществляется только на саму
кость нижней челюсти.
• Если это не приводит к восстановлению
проходимости дыхательных путей, необ-
ходим переход к дальнейшим меропри-
ятиям (см. ниже).
ВЫВЕДЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Это более эффективно, чем прием «запро-
кидывание головы/подъем подбородка* *, но
требует участия обеих рук.
ПРИМЕНЕНИЕ РОТОГЛОТОЧНОГО ИЛИ
НОСОГЛОТОЧНОГО ВОЗДУХОВОДА:
• Ротоглоточные воздуховоды могут вы-
зывать ларингоспазм или рвоту.
28. Дыхательные пути
747
• Размеры варьируют от ООО до 4 — следу-
ет подобрать размер в соответствии с ли-
цом ребенка — от губ до угла нижней че-
люсти.
• Носовой воздуховод лучше переносится
детьми в сознании или в полубессозна-
тельном состоянии; необходимый диа-
метр такой же. как и у трубки для инту-
бации через рот.
ПОСТОЯННОЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ (ППД В ДП —
СРАР)
• СРАР обеспечивает пневматическую
фиксацию, которая расширяет структу-
ры ротоглотки.
• СРАР лучше обеспечивается Т-образ-
ным контуром с частично перекрытым
клапаном резервного мешка.
ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА (ЛМ)
• Отчасти полезна при анатомических
аномалиях передних отделов гортани
(синдром Pierre Robin).
• Постановка ее труднее, чем у взрослых,
так как угол, образуемый нёбом и задней
частью глотки, более острый. Особен-
ности введения ЛМ следующие:
- вначале следует вводить устройство в
перевернутом состоянии, затем вы-
полнить ротацию — повернуть ее;
— ЛМ должна быть частично раздута;
— помогать ее проведению через заднюю
часть глотки пальцем.
ИНТУБАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ
ЛАРИНГОСКОПА С ПРЯМЫМ КЛИНКОМ
Наиболее подходит для новорожденных и
маленьких детей. Используют один из двух
методов:
• Визуализируется надгортанник, затем
ларингоскоп плавно соскальзывает под
него. Кончик клинка приподнимает
надгортанник, делая доступным осмотру
голосовую щель.
• Клинок ларингоскопа намеренно продви-
гается в пищевод, а затем медленно извле-
кается с приподнятым кпереди кончиком,
пока гортань не появится в поле зрения.
Обе методики приводят клинок ларинго-
скопа к соприкосновению с надгортанником,
что влечет за собой значительную стимуляцию
вагуса. Полезна премедикация атропином.
Во избежание повреждения области перстне-
видного хряша очень важно применение трубки
необходимого диаметра без манжеты. Также
Таблица 28.1
Размеры детских эндотрахеальных трубок
Возраст Размер трубки (внутренний диаметр)
Новорожденный
6 мес
1 год
>1 года
3,0
3,5
4,0
(возраст/4) + 4
должны быть доступны трубки на полразмера
больше и меньше предполагаемого диаметра.
После установки эндотрахеальной трубки не-
большая утечка воздуха должна сохраняться при
давлении на вдохе 29—30 см вод.ст, но не при
нормальных параметрах вентиляции. Если раз-
мер трубки выбран правильно (табл. 28.1), риск
аспирации желудочного содержимого отсутст-
вует и не требуется тампонирования глотки.
Длина трубки у младенцев играет важней-
шую роль. Проблем, возникающих при
ошибке в расчетах, можно избежать:
• используя необрезанные трубки;
• продвигая трубку на 3 см ниже голосо-
вой щели;
• тщательно контролируя поступление
воздуха в оба легких.
У системы будут дополнительные преиму-
щества, если коннекторы дыхательного кон-
тура, капнограф, увлажнитель и др. будут уда-
лены от лица ребенка.
Крайне необходима надежная фиксация
трубки. Большинство использует систему
крепления, основанную на фиксации лейко-
пластыря на лице с последующим обертыва-
нием трубки. Дополнительная надежность
фиксации может быть достигнута при ис-
пользовании клейких веществ, как, напри-
мер, настойка бензоина
Для долговременной интубации наиболее
надежным способом является интубация через
нос. Этот метод также снижает опасность сме-
щения трубки в гортани и облегчает уход за ро-
товой полостью. Частота осложнений при ис-
пользовании этого метода у детей низкая.
Так как трубки малого диаметра легко за-
купориваются сгущающейся мокротой, важ-
ными являются регулярные инстилляции
0,9% раствора хлорида натрия и отсасывание
мокроты.
ТРУДНОСТИ ПРИ ЛАРИНГОСКОПИИ и
ИНТУБАЦИИ У ДЕТЕЙ
Эта проблема менее распространена у де-
тей, чем у взрослых. Обычно связана с:
• очевидной деформацией головы или
шеи ребенка;
748
Раздел III. Факторы анестезии
• гипоплазией нижней челюсти (напри-
мер, при синдромах Pierre Robin и
Treacher Collins) или поражениях, запол-
няющих полость ротоглотки (например,
кистозная гигрома, гемангиома).
Используемая методика будет зависеть от
наличия или отсутствия обструкции дыха-
тельных путей, локализации анатомического
дефекта и возраста ребенка.
ТРУДНАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ БЕЗ
ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Интубация обычно проводится в условиях
общей анестезии, так как:
• интубация в сознании физически воз-
можна у новорожденных только в пер-
вые дни жизни;
• фиброоптическая ларингоскопия может
быть выполнена под местной (апплика-
ционной) анестезией, но возможны
трудности в достижении полного со-
трудничества с больным.
Анестезиологические манипуляции про-
водятся в условиях спонтанного дыхания, хо-
тя в отсутствие обструкции могут быть ис-
пользованы мышечные релаксанты. До вве-
дения релаксантов благоразумно проверить
возможность ручной вентиляции.
Собственно для интубации могут быть ис-
пользованы различные варианты.
Применение эластического проводника
Многие случаи трудной интубации могут
быть выполнены с помощью обычной ларин-
госкопии с применением этого приспособле-
ния. Иногда полезно манипулировать вдвоем:
один проводит ларингоскопию и выводит го-
лосовую шель в поле зрения, надавливая на
шею, а помощник непосредственно выполня-
ет интубацию.
Фиброоптическая ларингоскопия
Трахеальная трубка с внутренним диамет-
ром 2,5 мм может пройти поверх наименьше-
го фиброоптического ларингоскопа (хотя
трудно осуществлять контроль). Введение
трубок большого размера (наружный диаметр
3,8 мм) можно осуществлять как у взрослых
Методика следующая:
• Анестезия поддерживается через носо-
вой воздуховод.
• При использовании малого ларингоско-
па предложена методика с участием двух
человек:
— первый оператор подводит конец
трубки как можно ближе к гортани,
используя обычный ларингоскоп и
щипцы Магилла (Magill);
— второй оператор контролирует введе-
ние в гортань непосредственно через
фиброскоп
Ларингеальная маска
Простая трахеальная трубка с внутренним
диаметром 5,0 мм может пройти через маску
№2 и 6,0 мм — через маску №2,5. Трубку мож-
но вводить вслепую, но, так как надгортан-
ник у детей может сложиться вниз, лучше
осуществлять проведение трахеальной трубки
под прямым контролем зрения через фибро-
оптический ларингоскоп. ЛМ затем оставля-
ется на месте или осторожно извлекается.
Дальнейшей альтернативой для интубации
трубками малого диаметра является введение
через фиброскоп в гортань проводника Sel-
dinger и направление по нему жесткого кате-
тера для замены воздуховодов. При выполне-
нии всех этих манипуляций очень важно от-
работать их заблаговременно, чтобы последо-
вательность действий была знакома всем ис-
полнителям
ТРУДНАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ,
ОБУСЛОВЛЕННАЯ ОБСТРУКЦИЕЙ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Разрешение этой трудной проблемы будет
зависеть от уровня и природы обструкции и
возраста ребенка.
Обструкция выше уровня гортани
Возможна интубация в сознании. Выпол-
нить ее можно у новорожденного под мест-
ной анестезией или с помощью обычного ла-
рингоскопа либо у ребенка старшего возрас-
та, способного к сотрудничеству, с использо-
ванием фиброскопа.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Общая анестезия может быть предпочти-
тельной, потому что кашель и напряжение,
связанные со стимуляцией гортани у бодрст-
вующего пациента, могут вызвать полную об-
струкцию дыхательных путей (особенно у па-
циентов с обструкцией инфекционной при-
роды, например, при остром эпиглоттите).
Наготове должно быть оборудование для хи-
рургического обеспечения проходимости ды-
хательных путей.
• Необходимо поддерживать спонтанное
дыхание, обычно это достигается приме-
нением фторотана или севофлюрана с
кислородом.
28. Дыхательные пути
749
• Основой этой методики является обес-
печение постоянного положительного
давления в дыхательных путях (СРАР) с
помощью Т-образной системы и хорошо
подобранной по размеру маски.
• При тяжелой обструкции дыхательных
путей может потребоваться длительное
время, чтобы достичь необходимый уро-
вень анестезии для проведения ларин-
госкопии.
• При обструкции на уровне гортани и
трахеи интубация обычно осуществляет-
ся с помощью обычного ларингоскопа и
проводника.
Для достижения проходимости дыхатель-
ных путей вначале обычно выполняют инту-
бацию через рот. Если потребуется долговре-
менная интубация, то в плановом порядке ее
можно изменить на интубацию через нос. Для
предупреждения случайной экстубации необ-
ходима тщательная седация. Это обычно дос-
тигается комбинацией постоянной внутри-
венной инфузии морфина и внутривенным
введением бензодиазепинов либо хлоралгид-
рата, вводимого через назогастральный зонд
Если возможно, то не следует проводить ней-
ромышечную блокаду, потому что, хотя слу-
чайная экстубация маловероятна, последст-
вия при ее возникновении могут оказаться
катастрофическими.
Литература
Biack АЕ, Hatch DJ, Nauth-Misir N. Complications
of nasotracheal intubation in neonates, infants
and children: a review of 4 years’ experience in a
children’s hospital. British Journal of Anaesthesia
1990; 65:461-467
ChaddGD, Crane DL, Phillips RM, Tunell WP.
Extubation and reintubation guided by the laryn-
geal mask in a child with the Pierre Robin syn-
drome. Anesthesiology 1992; 76:640—641
Dubreuil M, Ecoffey C. Laryngeal mask guided tra-
cheal intubation in paediatric anaesthesia.
Paediatric Anaesthesia 1992; 2:344
Markakis DA, Say son SC, Schreiner MS. Insertion
the laryngeal mask airway in awake infants with
the Robin sequence. Anesthesia and Analgesia
1992; 75:822-824
Russell SH, Hirsch NP. Simultaneous use of two
laryngoscopes. Anaesthesia 1993; 48:918
Ward CE. Pediatric head and neck syndromes In:
Kate RL, Steward DJ, eds. Anaesthesia and
uncommon pediatric conditions. Philadelphia:
WB Saunders; 1987:238-271
White AP, Billingham IM Laryngeal mask guided tra-
cheal intubation in paediatric anaesthesia.
Paediatric Anaesthesia 1992; 2:265
Wilson IG. The laryngeal mask airway in paediatric
practice. British Journal of Anaesthesia 1993;
70:124-125
Zideman D, Bingham R, Beattie T et al. Guidelines
for paediatric life support. A statement by the
Paediatric Life Support Working Party of the
European Resuscitation Council. Resuscitation
1994; 27:91-105
См. также
Младенцы и дети — гл. 27.
Общие сведения — гл. 24.
<5<5r
2®
ОБОРУДОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ
N.L Newton
752
755
759
763
767
Наркозные аппараты
N.L Newton
Дыхательный контур
D.M. Miller
Мониторинг
MJ.Jordan, R.Langford
Предварительная проверка
наркозных аппаратов
PJ. Bickford-Smith
Респираторы
А. С. Pearce
НАРКОЗНЫЕ АППАРАТЫ
N.L Newton
Прежде чем обсуждать проблему наркоз-
ных аппаратов с постоянным газотоком (ап-
парат Boyle), отметим, что концентрация
вдыхаемого больным анестетика зависит от
очень многих факторов, которые весьма раз-
нообразны и трудны по количественному
определению. Очень часто лишь реакция
больного на анестетик бывает единственным
средством определить, какую концентрацию
вдыхает больной.
Весьма существенной деталью характерис-
тики наркозного аппарата было отсутствие
возможности точно определить концентра-
цию газов и паров анестетиков. Эта задача
была решена точной регулировкой газопро-
водов, по которым подается для смешения
кислород и закись азота; образовавшийся та-
ким образом газ-носитель проходит через ка-
либрованный испаритель, где забирает точ-
ный процент паров легколетучего анестетика
и несет его больному.
После отказа от воспламеняющихся и
взрывоопасных анестетиков типа эфира и
циклопропана стали развиваться базовые мо-
дели пневматических аппаратов, каждый из
которых превратился в электронное комби-
нированное рабочее место анестезиолога.
Это рабочее место анестезиолога может
быть снабжено контролируемым электрони-
кой респиратором, а также комбинацией раз-
Таблица 29.1
Газовые баллоны, используемые
с наркозными аппаратами
Газ Давление в Критическая
баллоне хЮО кПа температура, °C
Кислород 135 -119
Закись азота* * 44 36,5
Медицинский 137 -141
воздух
Углекислый газ* 49 31
* Эти газы сжижаются под давлением при комнатной
температуре, следовательно, давление в баллоне
ничего не говорит о количестве вещества в нем.
личных мониторов и систем тревоги. Кроме
того, различные мониторные системы паци-
ента вмонтированы в аппарат, что дает воз-
можность проводить безопасную анестезию.
Базовая модель аппарата включает ряд эле-
ментов, описание которых дано ниже.
БАЛЛОНЫ
(См. табл. 29.1.)
• Вентили баллонов должны открываться
медленно, а закрываться свободно, без
применения излишней силы. Нельзя ис-
пользовать масляную смазку, так как при
контакте с кислородом она может вос-
пламениться.
• На паспорте баллона указаны парамет-
ры, которым должен соответствовать
баллон.
• Баллоны соединены с выходным штуце-
ром с помощью уплотнителя Бодока.
• Все свободно стоящие баллоны должны
быть надежно закреплены, чтобы пред-
отвратить малейший риск падения его и
причинения вреда персоналу.
ГАЗОПРОВОДЫ
• Любой укомплектованный газопровода-
ми агрегат подсоединяется к источникам
газов через индивидуальные винтовые
соединения, а с помощью соединения
типа Schraeder присоединяется к выхо-
дам магистралей.
• На газопроводы наркозного аппарата че-
рез редукторы подается рабочее давле-
ние 100 кПа (750 мм рт.ст.).
• Клапаны блокады обратного газотока
предотвращают утечку газа из опустев-
шего баллона во время его смены, а так-
же из газовой магистрали аппарата, если
баллон не присоединен к соответствую-
щему терминалу.
29. Оборудование и мониторинг
753
МАНОМЕТРЫ
• Для определения давления в баллоне и в
газовой магистрали аппарата использу-
ются анероидные барометры Bourdon.
• Давление на шкале отображается как
кПа • 100.
РЕДУКТОРЫ
• Снижают давление газа в баллоне до ра-
бочего в магистрали (несколько ниже
400 кПа).
• Поддерживают постоянный газоток, не-
смотря на колебания давления.
• Необходимы для всех газовых магистра-
лей, в которых давление превышает
1000 кПа (7500 мм рт.ст.) (т.е. для таких
газовых магистралей они не нужны).
КЛАПАНЫ, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПОТОК
• Это игольчатые клапаны точной ручной
регулировки потока газов и концентра-
ции кислорода в смеси газов.
• Кнопка экстренной подачи кислорода
имеет характерный вид (ее ни с чем не
спутаешь) и всегда располагается слева
(по крайней мере, в Великобритании).
ДОЗИМЕТРЫ
• Дают возможность визуализировать и
измерить потоки различных газов.
• Поплавки ротаметров вращаются, чтобы
не блокировать газовый поток.
• Капилляры должны располагаться вер-
тикально.
ИСПАРИТЕЛИ
• Испаритель имеет камеру испарения и
канал шунта.
• Кран испарителя открывает вход в каме-
ру испарения, определяя тем самым про-
цент газа-носителя, который будет пол-
ностью насыщен парами анестетика.
• Испаритель полностью компенсирован
по температуре и газотоку, т.е. обеспечи-
вает постоянную концентрацию анесте-
тика на выходе, независимо от темпера-
туры испарения и потока газа, проходя-
щего через испаритель.
• Испарители в современных наркозных
аппаратах можно заменять благодаря
специальному типу соединения испари-
теля с газопроводом. Если испаритель
плохо соединен с системой аппарата,
может наблюдаться утечка газа, поэтому
после каждой смены испарителя герме-
тичность соединений необходимо про-
верять.
ПРЕДОХРАНИТЕЛЬНЫЙ КЛАПАН СБРОСА
ДАВЛЕНИЯ
• Предохраняет систему наркозного аппа-
рата от повреждающего действия высо-
кого давления при нарушении проходи-
мости его системы вентиляции.
• Обычно открывается при достижении
давления в системе выше 35 кПа.
ПАДЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ КИСЛОРОДА
СИГНАЛЫ ТРЕВОГИ:
• Первичный звуковой сигнал тревоги
раздается, когда давление в магистрали
падает ниже 200 кПа (половина нор-
мального давления), при этом свист
длится минимум 7 с.
• Вторичные сигналы тревоги бывают бо-
лее длительными и пронзительными,
например, сирена раздается, если сохра-
няется поток закиси азота (при отклю-
ченном кислороде).
ПРЕДОХРАНЯЮЩИЕ СИСТЕМЫ:
• При прекращении подачи кислорода по-
ступление других газов прерывается.
• Возможно сообщение дыхательного
контура с атмосферой, при этом непара-
лизованный больной сможет дышать ат-
мосферным воздухом.
ЭКСТРЕННАЯ ПОДАЧА КИСЛОРОДА
• Шунтируется мимо испарителя.
• Подается 35—75 л кислорода в 1 мин.
• В идеальном варианте система закрыва-
ется самостоятельно, но может иметь
специальное приспособление для бло-
кировки ее (риск баротравмы, если по-
дача газа останется незамеченной)
ОБЩИЙ ВЫХОД ГАЗОВ
• Место отвода газов из системы наркоз-
ного аппарата.
• 22 мм коническое соединение с наруж-
ной резьбой, 15 мм соединение с внут-
ренней резьбой.
• Кардиффский шарнир позволяет раз-
вернуть систему циркуляции газов в
754
Раздел III. Факторы анестезии
наиболее удобную позицию — использо-
вать все выгоды взаимного расположе-
ния системы циркуляции и системы экс-
тренной подачи кислорода.
СИСТЕМА ЦИРКУЛЯЦИИ ГАЗОВ
• Служит для подключения больного к об-
щему выходу газов аппарата.
• Имеет отдельный клапан ограничения
давления для защиты легких больного (от-
крывается при давлении 60—80 см вод.ст.).
РЕСПИРАТОР
Большинство наркозных аппаратов уком-
плектовано автоматическими респиратора-
ми.
Система удаления отработанных анестези-
ологических газов:
• Обычная система приточно-вытяжной
вентиляции.
• Уровень закиси азота в воздухе операци-
онной при эффективной вентиляции
должен быть ниже 100 р.р.т.*
• Такой уровень достигается:
— непрерывной вентиляцией операци-
онной;
— прекращением подачи газа через до-
зиметры, если больной не соединен с
аппаратом;
— аккуратным вливанием анестетика в
испаритель — предотвращается за-
грязнение воздуха парами легколету-
чего жидкого анестетика.
ПРОЧИЕ ПРОБЛЕМЫ
Сложное рабочее место анестезиолога не
всегда может быть укомплектовано вышеука-
занными компонентами. Очень важно иметь
возможность освоить его до начала работы.
Должна быть дублирующая система, по-
зволяющая поддерживать анестезию (напри-
мер, внутривенные анестетики), так же как и
самостоятельные средства вентиляции, снаб-
женные кислородом и готовые к использова-
нию, если рабочее место по неизвестной при-
чине вдруг «откажется работать».
Электрическая подводка всей системы
должна осуществляться через стационарные
самостоятельные розетки, а не через перенос-
ные многорозеточные удлинители.
Если на аппарате установлены дополни-
тельные розетки, анестезиолог несет прямую
ответственность за то, что в них включаются
только те приборы, которые по своим харак-
теристикам соответствуют выходным дан-
ным, указанным на розетках. Многорозеточ-
ные удлинители ни в коем случае не должны
включаться в эти дополнительные розетки,
так как проследить за приборами, которые в
них могут включаться, очень часто невозмож-
но.
Литература
British Standards Institution. European Standard BS
EN 740. Anaesthetic workstations and their mod-
ules — particular requirements. British Standards
Institution; London: 1998
International Standard I EC 60601—2—13. Medical
electrical equipment-part 2—13: Particular
requirements for the safety and essential perform-
ance of anaesthetic systems. British Standards
Institution; London: 2003
Moyle JTB, Davey A, Ward CS, eds. Wards
Anaesthetic Equipment, 4th edn. Elsevier Health
Sciences; 1998
* To есть 100 объемных единиц N2O на 1 000 000
объемных единиц воздуха. — Примеч. ред. перевода.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОНТУР
D.M. Miller
Дыхательный контур предназначен для под-
ключения больного к системе наркозного ап-
парата. Классификация (табл. 29.2) этого узла
наркозного аппарата определяется конфигура-
цией и функциональными особенностями, за-
висящими от поступления свежего газа (Miller,
1995а). Система Mapleson — без абсорбера, с
двусторонним направлением газотока — может
быть нескольких вариантов, от А до F (Miller,
1988). Мешок для накопления газа в этой сис-
теме может располагаться в разных местах по
отношению к шлангам (рис. 29.1). Он может
располагаться на канале выдоха (варианты D,
Е, F), на канале притока газа (вариант А) или
на соединении этих шлангов (В, С).
Рис. 29.1. Мешок служит для накопления газа. Он может
располагаться на канале выдоха (Mapleson D, Е, F), на
канале притока газа (Mapleson А) или в месте соедине-
ния этих двух шлангов (Mapleson В, С).
Таблица 29.2
Классификация систем дыхательного контура
Потребность в притоке свежего газа*
Классификация Система ---------------------------------------
Спонтанное дыхание ИВЛ
Системы с поглощением углекислоты Однонаправленный поток Различные* ** Не имеет значения Не имеет значения
Циркуляционная система Двунаправленный поток Абсорбер Не имеет значения Не имеет значения
Маятниковая система
Система без абсорбера
Однонаправленный поток Одноходовые клапаны Waters 1 1 Ambu Е, Ruben, Fink
Двунаправленный поток Мешок на канале выдоха Т-образная Дуге, 2 1
Мешок на соединении шлангов Мешок на канале притока газа Jackson-Rees***, Bain 1,5 1,5 Mapleson В, С Magill, Lack 0,7 2
Мешок на смещенном канале притока газа Система с коаксиальным 0,7 0,7
шлангом****, Maxima*****
* Отношение потока свежего газа к минутной вентиляции легких анестезируемого больного (около
70 мл/кг/мин) при спонтанном дыхании и ИВЛ.
** Eder & Ethans (1968).
*** Willis et al. (1975).
**** Miller & Miller (1988)
***** Miller (1995b).
756
Раздел III. Факторы анестезии
СИСТЕМЫ С ПОГЛОЩЕНИЕМ
УГЛЕКИСЛОТЫ
• Натронная известь — 94% Са(ОН)2, 5%
NaOH, 1% КОН с добавлением силика-
тов для образования гранул.
• Бариевая известь - 80% Са(ОН)2, 20%
Ва(ОН)2.
• Амсорб — СаС12, Са(ОН)2.
• Влажность необходима для эффектив-
ной абсорбции, для предотвращения об-
разования окиси углерода (СО) и суб-
станции А, образующейся с парами жид-
ких анестетиков. Бариевая известь в
этом отношении хуже натронной, а ам-
сорб — самая безопасная смесь.
• Необходим индикатор, меняющий свой
цвет по мере нейтрализации поглотителя.
АБСОРБЕР WATERS
(МАЯТНИКОВАЯ СИСТЕМА)
Устарела и не применяется по следующим
причинам: громоздкая, дыхательное мертвое
пространство увеличивается по мере того, как
гранулы смещаются в канал выдоха и повы-
шают сопротивление дыханию за счет образо-
вания рыхлой массы с множеством каналов.
КРУГ ЦИРКУЛЯЦИИ
(ОДНОНАПРАВЛЕННЫЙ ПОТОК):
• Поглощение углекислого газа предот-
вращает развитие его физиологического
эффекта, значительно снижая потреб-
ности в свежем газе.
• Снижение расхода свежего газа повыша-
ет экономичность всей системы. Однако
уменьшение газотока нарушает корреля-
ционную связь между концентрацией
газов, подаваемых в систему, и их вдыха-
емой концентрацией.
• Чем меньше приток свежего газа в круг
циркуляции, тем больше временная
константа и слабее контроль над кон-
центрацией газов в круге циркуляции.
Временная константа* = Объем круга
циркуляции/(газоток — поглощенный
газ).
• В отсутствие мониторинга анестезия с ис-
пользованием системы циркуляции с низ-
ким потоком чревата развитием гипок-
сии. Кроме того, поскольку поглощение
углекислоты абсорбентом количественно
* Под временной константой надо понимать время
полной замены газа в системе циркуляции в условиях
конкретного газотока (притока свежего газа в систему) —
Примеч. ред. перевода.
определить трудно, в дозировке анестети-
ка могут быть ошибки, а сама анестезия
может стать неподконтрольной.
Мониторинг, который может
минимизировать эти риски:
• Эффективный мониторинг газов в сис-
теме циркуляции должен включать:
1) контроль концентрации кислорода,
2) контроль концентрации ингаляцион-
ного анестетика, 3) капнографию и
4) объем циркулирующего газа (простей-
ший метод — увеличение объема мешка
или меха респиратора).
• При наличии мониторинга минималь-
ный поток (<1 л/мин) может быть ис-
пользован даже при кратковременных
вмешательствах. Использование новей-
ших быстродействующих нераствори-
мых ингаляционных анестетиков (на-
пример, севофлюран, десфлюран) дает
возможность начинать анестезию на по-
токе 2—3 л/мин и через 2—3 мин умень-
шать поток до минимума, если не требу-
ется высокая концентрация закиси азо-
та. Для быстрого достижения адекватной
концентрации анестетика необходимо,
чтобы с самого начала концентрация па-
ров была высокой.
• Поскольку десфлюран инактивируется
слабо, а севофлюран еще слабее, вдыха-
емая концентрация этих анестетиков
должна быть как можно ближе к дейст-
вующей даже при низких потоках, близ-
ких к 1 л/мин.
• Если есть необходимость в ингаляции
закиси азота, то для денитрогенации не-
обходима предварительная ингаляция
чистого кислорода.
Контроль влажности:
• Минимальная концентрация водяных
паров при длительной анестезии должна
быть не менее 20 мг/л (насыщение окру-
жающей среды при температуре около
22°С). (Полное насыщение газа водяны-
ми парами при температуре 37°С состав-
ляет 44 мг/л.)
• При низкопоточной анестезии адекват-
ное увлажнение может обеспечиваться
гораздо дольше 1 ч.
• Повысить влажность можно следующим
образом: 1) использованием НМЕ-
фильтра, 2) изоляцией инспираторного
шланга, 3) согреванием инспираторного
шланга (аппарат Drager Cicero), 4) при-
нудительной циркуляцией газа с высо-
29. Оборудование и мониторинг
757
кой объемной скоростью (Физиофлекс
обеспечивает поток до 70 л/мин).
Накопление чужеродных веществ:
• Накопление окиси углерода, вызываю-
щей накопление карбоксигемоглобина,
не превышает 0,1% в час. Регулярно, хо-
тя бы 1 раз в час. необходимо вентилиро-
вать систему.
• Метан, ацетон, этанол, водород, суб-
станция А не представляют практичес-
кой опасности для больного.
БЕЗАБСОРБЕННЫЕ СИСТЕМЫ
ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА
ОДНОХОДОВЫЕ КЛАПАННЫЕ СИСТЕМЫ
(ОДНОНАПРАВЛЕННЫЙ ПОТОК)
Потребность в притоке свежего газа строго
соответствует минутной вентиляции больно-
го. Слишком высокий поток может блокиро-
вать клапан на вдохе (в положении «откры-
то»), вызвать баротравму, гиповентиляцию и
падение сердечного выброса. В связи с этим
требуется постоянное внимание — следова-
тельно, система непрактична.
СИСТЕМЫ С ДЫХАТЕЛЬНЫМ МЕШКОМ
(ДВУНАПРАВЛЕННЫЙ ПОТОК)
Системы с мешком на канале выдоха
(эфферентные системы) (Willis et al.,
1975; Miller, 1998)
Система Бейна (Bain)
Преимущества:
• Минимальное мертвое пространство,
позволяющее использовать ее не только
взрослым, но и детям.
• Простой переход от спонтанного дыха-
ния к ИВЛ, и наоборот.
• Применима при ограниченном доступе
к шее и голове.
• Применима при ИВЛ.
• Удобна для продувания.
Недостатки:
• Неудобна для подачи свежего газа при
спонтанном дыхании.
• Отсоединение внутреннего шланга соз-
дает риск резкого увеличения мертвого
пространства.
Система Jackson-Rees
Преимущества:
• Минимальное дыхательное мертвое
пространство, позволяющее применять
систему у детей.
• Мешок удобно располагается в руке, что
позволяет хорошо контролировать дыха-
ние больного и легко переходить от
спонтанного дыхания к ИВЛ, и наобо-
рот.
Недостатки:
• Очень большое дыхательное мертвое
пространство, если не используется спе-
циальная маска, позволяющая быстро
вентилировать всю систему
• Трудна для продувания.
• Неудобна для подачи свежего газа при
спонтанном дыхании.
Системы с мешком
на соединении шлангов
Системы Mapleson В или С
Преимущества:
• Мешок удобно располагается в руке, что
позволяет хорошо контролировать дыха-
ние больного и легко переходить от
спонтанного дыхания к ИВЛ, и наоборот.
Недостатки:
• Средний коэффициент полезного дейст-
вия при любом виде вентиляции.
Системы с мешком на канале притока га-
за (афферентные системы)
Система Magill и Lack
Преимущества:
• Максимальная эффективность при спон-
танном дыхании.
• Хорошее согревание и увлажнение газа.
Недостатки:
• Очень неудобна при ИВЛ.
• Нельзя использовать в комбинации с
респиратором.
• Клапанная коробка расположена слиш-
ком близко к больному и неудобна для
опорожнения и последующего заполне-
ния системы газом.
Системы с мешком, смещенным
на канале притока газа
Системы Maxim, Carden, Ohmeda
Преимущества:
• Максимальная эффективность при
спонтанном дыхании (Miller, 1995b).
• Максимальная эффективность при ИВЛ
(Miller, 1995b).
• Удобны при смене типа вентиляции.
• Удовлетворительное увлажнение газа.
• Очень просто продувается кислородом
758
Раздел III. Факторы анестезии
• Нулевое мертвое пространство — приме-
нимы от новорожденных до взрослых
(Miller, 1998).
• Специальная маска (Miller, 1998).
• Нет сменяемых частей.
• Сердечный выброс определяется с помо-
щью монитора на СО2 (Miller, Wessels,
1997).
Недостатки:
• Трудно понять, как она работает.
Комбинированные системы
Humphrey ADE (Humphrey, 1983) и другие
представляют комбинацию преимуществ эф-
ферентных и афферентных систем.
Литература
Garden Е, Nelsen D. A new highly efficient circuit for
paediatric anaesthesia. Canadian Anaesthetic
Society Journal 1972; 19:572-582
Eger El, Ethans CT. Effects of inflow, overflow and
valve placement on economy of the circle system.
Anesthesiology 1968; 29:93—100
Fletcher IR, Garden E, Healy TEJ, Poole TR. The
MIE Carden ventilator. Anaesthesia 1983;
38:1082-1089
Humphrey D. A new anaesthetic breathing system
combining Mapleson A, D and E principles.
Anaesthesia 1983; 38:361-372
Miller DM. Breathing systems for use in anaesthesia
Evaluation using a physical lung model. British
Journal of Anaesthesia 1988; 60:555—564
Miller DM. Breathing systems reclassified. Anaesthe-
sia and Intensive Care 1995a; 23:281—283
Miller DM. An enclosed efferent afferent reservoir
system: the Maxima. Anaesthesia and Intensive
Care 1995b; 23:284-301
Miller DM. Paediatric breathing systems: their use
and misuse in South Africa. South African
Journal of Anaesthesiotogy and Analgesia 1998;
4:28-34
Miller DM, Miller JC. Enclosed afferent reservoir
breathing systems. British Journal of Anaesthesia
19S8; 60:469-475
Miller DM, Wessels J A. A simple method for the con-
tinuous non-invasive estimate of cardiac output
using the Maxima breathing system. A pilot study.
Anaesthesia and Intensive Care 1997; 25:23-28
Willis BA, Pender JW, Mapleson WW. Rebreathing in
a T-piece: volunteer and theoretical studies of the
Jackson—Rees modification of Ayre’s T-piece
during spontaneous respiration. British Journal of
Anaesthesia 1975; 47:1239—1245
МОНИТОРИНГ
MJ Jordan, R. Langford
СТАНДАРТЫ МОНИТОРИНГА
СТАНДАРТЫ ASA ОСНОВ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
1986 Г. (ИСПРАВЛЕНЫ В 1998 Г.):
• Стандарт I - постоянное присутствие
анестезиолога.
• Стандарт II — мониторинг оксигенации,
вентиляции, кровообращения и темпе-
ратуры.
• FiO2 анализатором кислорода с сигна-
лом тревоги при падении концентрации
газа.
• Оксигенация крови количественным
методом (например, пульсоксиметрией).
• Вентиляция — капнографией; спиромет-
рия поощряется.
• Положение эндотрахеальной трубки и
ларингеальной маски по FeCO2.
• Герметичность круга циркуляции респи-
ратора - звуковой сигнал тревоги при
разгерметизации.
• ЭКГ на постоянно включенном дисплее.
• АД, частота пульса не реже чем через
5 мин.
• Постоянный графический контроль ге-
модинамики, например, по графику час-
тоты пульса или АД.
• Контроль температуры тела — желате-
лен, по клиническим показаниям — обя-
зателен.
СТАНДАРТЫ AAGB11988 Г.
(ПЕРЕСМОТРЕН В 2000 Г.)
• Постоянное присутствие анестезиолога.
• Контроль аппаратуры:
- FiO2 газоанализатором кислорода;
- утечка или разгерметизация — с помо-
щью капнографии и манометра систе-
мы циркуляции респиратора со звуко-
вым сигналом тревоги;
- концентрация паров анестетика — с
помощью соответствующего анализа-
тора.
• Контроль состояния пациента — индук-
ция в анестезию:
— пульсоксиметрия, неинвазивное
определение АД, ЭКГ и капнография
обязательны; стимулятор нерва и тер-
мометр должны быть готовы к ис-
пользованию
• Контроль состояния пациента — период
поддержания анестезии:
— как в период индукции, но с добавле-
нием анализатора паров анестетика.
• Контроль состояния пациента — период
восстановления от наркоза:
— пульсоксиметрия, неинвазивное опре-
деление АД обязательны;
— ЭКГ, стимулятор нерва, термометрия
и капнография должны быть готовы к
использованию.
• Региональная анестезия с седацией:
— пульсоксиметрия, неинвазивное опре-
деление АД, ЭКГ обязательны.
• Транспортировка больного:
— SpO2, ЭКГ и определение АД обяза-
тельны; возможно инвазивное опре-
деление АД (по показаниям);
— контроль давления в респираторе при
ИВЛ, дыхательный объем и FE’CO2.
ГАЗОВЫЙ МОНИТОРИНГ
F|O2:
• Простейшие анализаторы кислорода
должны быть размещены в канале вдоха
дыхательного контура аппарата.
• Повышение давления будет завышать
показания анализатора, калиброванного
по атмосферному давлению.
• Анализаторы нескольких газов исполь-
зуют медленнодействующие технологии
анализа кислорода и могут давать оцен-
ки. средние между FjC^ FEO2 при заборе
газа для анализа из интубационной труб-
ки.
760
Раздел III Факторы анестезии
Fe1CO2:
• Устойчивое различие F|O2 — FEO2* боль-
ше 5% может свидетельствовать о гипо-
вентиляции или низком сердечном вы-
бросе
• Fe'CO2 используется в контроле вымы-
вания азота и закиси азота.
Fe’CO,
Внезапное падение FeCO2 может быть при
разгерметизации контура, воздушной эмбо-
лии или падении сердечного выброса.
РЕ'СО2 будет недооценкой РаСО2 при:
• значительном внутрилегочном или вне-
легочном шунтировании;
• частоте дыхания, слишком высокой для
точного анализа;
• дыхательном объеме, слишком малень-
ком для точного анализа;
• примешивании к пробе свежего газа, на-
пример, в системе Бейна.
ЗАКИСЬ АЗОТА И ИНГАЛЯЦИОННЫЕ
АНЕСТЕТИКИ:
• Если анализируется смесь ингаляцион-
ных анестетиков, если закись азота не-
достаточно уравновешена, прибор мо-
жет давать серьезные ошибки, поэтому
для анализа необходимо выделять каж-
дое вещество.
• Концентрация ингаляционного анесте-
тика в конечной порции выдоха будет
превосходить его артериальную концен-
трацию при высоком A-а градиенте**.
АЗОТ
Внезапный рост FE'N2 при отсутствии азо-
та во вдыхаемом газе указывает на воздушную
эмболию.
РЕСПИРАТОРНАЯ МЕХАНИКА
Контроль растяжимости легких с помо-
щью петли давление—объем или поток—объем
особенно полезен при:
• наклонности больных к бронхоспазму;
• лапароскопических или торакоскопи-
ческих операциях;
• операциях в непосредственной близости
к трахее.
* Так (F[O2 - FeO2) в первоисточнике. Мы не уверены,
что речь идет о разнице по кислороду, а не по углекислому
газу (СО2) — Примеч. ред. перевода.
** То есть при высоком различии между концентрацией
анестетика в альвеолярном газе и в артериальной крови -
Примеч. ред. перевода.
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
• Температура, измеренная в пищеводе,
ближе всего коррелирует с температурой
крови.
• Температура носоглотки или барабанной
перепонки отражает температуру мозга.
• Показания инфракрасного ушного тер-
мометра не отражают температуру тела.
• Ректальная температура у взрослых ни-
же температуры тела.
САТУРАЦИЯ КИСЛОРОДА
ПО ПУЛЬСОКСИМЕТРУ (SPO2)
• In vivo спектрофотометрическое опреде-
ление насыщения гемоглобина кислоро-
дом выполняется в крови, находящейся
в капиллярах пальца или мочке уха (ме-
нее надежно).
• Падает при низкой тканевой перфузии
(холод, гиповолемия, низкий сердечный
выброс), при движении или дрожи.
• Дает ошибочный результат, если датчик
расположен неправильно, не удален ног-
тевой лак, а также при карбокси- или
метгемоглобинемии.
• В идеале, пульсовую волну можно спро-
ецировать на дисплей, чтобы подтвер-
дить силу сигнала.
• SpO2 периферической крови может на
30—45 с отставать от SpO2 центральной
крови.
• Применение высокой концентрации
кислорода может вначале поддерживать
высокую сатурацию кислорода даже при
неадекватной вентиляции легких.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭКГ обеспечивает постоянный контроль:
• Частоты, ритма (включая эктопический)
и проводимости.
• Развития миокардиальной ишемии по
депрессии сегмента ST в одном из отве-
дений или по компьютерному анализу
нескольких отведений (более чувстви-
тельный вариант).
• Электролитного баланса:
— остроконечный зубец Т (гиперкалие-
мия):
— расширенный QT (гипокалиемия).
29. Оборудование и мониторинг
761
СИСТЕМНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
НЕИНВАЗИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АД
Ныне наиболее распространенный ме-
тод - автоматическое осциллометрическое
определение АД.
Точность определения зависит от несколь-
ких параметров:
• Размер манжетки - ширина ее должна
быть примерно на 20% больше диаметра
руки или составлять 1/3 окружности ру-
ки.
• Правильность наложения — слишком
свободно наложенная манжетка может
быть причиной ложной гипертензии.
Анероидные сфигмоманометры должны
своевременно калиброваться.
ИНВАЗИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АД
Электромеханический преобразователь
переводит небольшие изменения вольтажа
или сопротивления в соответствующие изме-
нения сигнала от сосуда через заполненный
жидкостью капилляр.
Для получения сигнала оптимальной точ-
ности необходимо:
• чтобы длина катетера была в пределах
60—120 см при внутреннем диаметре
1,5—3,0 мм, а стенка его была достаточ-
но ригидной;
• тщательно удалить все воздушные пу-
зырьки из системы;
• для предупреждения тромбирования
системы ее необходимо промывать по-
стоянным током жидкости со скоростью
4 мл/ч.
Меры предосторожности:
• Для предупреждения окклюзии или по-
вреждения артерии использовать каню-
лю диаметром 20 g.
• Для предупреждения случайной внутри-
артериальной инъекции использовать
специальные цветные краники.
• Чтобы избежать кровопотери из-за отсо-
единения системы, вывести электричес-
кий сигнал на экран дисплея.
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Центральное венозное давление (ЦВД)
определяется с помощью катетера, введенно-
го через яремную, подключичную или плече-
вую вену, оно отражает давление в правом
предсердии (табл. 29.3).
Таблица 29.3
Осложнения, развивающиеся при
определении ЦВД, их предупреждение
Осложнение Предупреждение
Воздушная эмболия Опустить головной конец стола
(кровати) во время катетериза-
ции.
Использовать соединения
Сепсис Luer-Lok
Строго соблюдать правила асеп-
тики, минимизировать количе-
Пневмоторакс или ство инъекций в катетер
гемоторакс
ЛЕГОЧНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
И ДАВЛЕНИЕ ЗАКЛИНИВАНИЯ
Определяются с помощью тонкого катете-
ра, имеющего на кончике специальный бал-
лон. Облегчается определение сердечного вы-
броса и (окклюзией баллоном легочной арте-
рии) давления в левом предсердии.
Показания:
• Фракция выброса <40%.
• Недостаточность или гипертрофия лево-
го желудочка.
• Необходимость исследования сердечно-
го выброса.
Осложнения:
• Аритмии.
• Сепсис.
• Инфаркт легкого.
• Кровотечение.
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Современные технологии позволяют вы-
полнить многоплановое изображение сердца
и цветную допплеровскую визуализацию кро-
вотока. Обычная трансторакальная эхокар-
диография у больного, находящегося на ИВЛ,
может быть затруднена.
Чреспищеводная эхокардиография наибо-
лее полезна и применима у кардиохирурги-
ческих больных, поскольку позволяет конт-
ролировать функцию левого желудочка, вы-
являть нарушения сократимости отдельных
зон стенки желудочка (доказательство ише-
мии ее), обнаруживать воздушные или тром-
ботические эмболы и оценивать как целост-
ность клапанов и перегородки, так и функ-
цию протезированного клапана.
762
Раздел III. Факторы анестезии
НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ПРОВОДИМОСТЬ
Ответ мышцы на супрамаксимальную
электростимуляцию периферических двига-
тельных нервов оценивается на глаз, на
ощупь, с помощью силового преобразователя
или электромиографически.
• Четырехимпульсная стимуляция (ЧИС)
(частота 2 Гц, залпы через 10 с) указыва-
ет на степень нервно-мышечной блока-
ды.
• ЧИС-импульс (количество ответов на
залп стимуляции):
— блокада удовлетворительная, если опре-
деляются 0—2 ответа;
— ЧИС-индекс (ЧИС-отношение) — вели-
чина четвертого ответа как функция пер-
вого — используется для контроля степе-
ни восстановления нервно-мышечной
проводимости.
• Тетаническая стимуляция (50 или 100 Гц
в течение 5 с) при наличии частичной
блокады недеполяризуюшими релаксан-
тами дает «увядание» (неспособность
поддержать мышечное сокращение) и
«посттетаническое облегчение» — увели-
чение силы ответа на первый импульс
после тетануса.
ния электродов низкого сопротивления и
системы по устранению интерферирующих
артефактов, особенно в условиях «электри-
чески шумной обстановки» операционной.
Современные системы способны контроли-
ровать глубину анестезии, но с их помощью
нельзя предсказать, как быстро наступит про-
буждение больного или какова будет его реак-
ция на операционную травму.
Расчет единого индекса глубины анестезии
представлен алгоритмом биспектрального
индекса, основанного на анализе частоты и
амплитуды ЭЭГ, регистрируемой с электро-
дов, наложенных на лобную область.
ВЫЗВАННЫЕ ЗВУКОВЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ
(ВЗП)
Регистрация усредненного, суммарного
графического ВЗП-ответа позволяет опреде-
лить время задержки (латентный период) от
стимула до появления пиков или подъемов.
Такое определение латентного периода может
быть использовано для оцифрования ответа и
использования его в качестве меры глубины
анестезии.
КОНТРОЛЬ ГЛУБИНЫ НАРКОЗА
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЙ (ЭЭГ)
КОНТРОЛЬ
ЭЭГ — это низкоамплитудный (микро-
вольтажный) сигнал, требующий использова-
Литература
Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland. Recommendations for standards of mo-
nitoring during Anaesthesia and Recovery 3
London: AAGBI; 2000
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА НАРКОЗНЫХ
АППАРАТОВ
P.J. Bickford-Smith
Все наркозные аппараты до работы необ-
ходимо проверять. Делать это должен анесте-
зиолог перед началом работы.
Если в процессе работы происходит смена
анестезиолога, должно передаваться и функ-
циональное состояние аппарата.
ПРОВЕДЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ
ПРОВЕРКИ АППАРАТА
Самый опасный недостаток наркозного
аппарата — неспособность обеспечить подачу
адекватного количества кислорода. Совре-
менные аппараты обеспечены по крайней ме-
ре двумя механизмами предотвращения пода-
чи гипоксической смеси:
• Первичный механизм защиты от недо-
статочной подачи кислорода (со звуко-
вым сигналом тревоги).
• Механизм прерывания потока второго
газа для предотвращения подачи боль-
ному гипоксической смеси.
NB: Сигнал тревоги о неадекватном по-
ступлении кислорода может перекрываться
сигналами других аппаратов, что может за-
труднять своевременное принятие решения
(Andrzejowski, Freeman, 2002).
В 2001 г. Агентство по медицинскому обо-
рудованию и Департамент здравоохранения
(Medical Devices Agency, Department of Health,
UK) приняли решение, что все наркозные ап-
параты, способные формировать гипоксичес-
кую смесь, должны быть укомплектованы ме-
ханическим приспособлением, предохраняю-
щим больного от гипоксии, или анализато-
ром кислорода с аудиосигналом тревоги,
предупреждающим о формировании гипок-
сической газовой смеси.
В соответствии с рекомендациями Коро-
левской коллегии анестезиологов (2001)
большинство новых наркозных аппаратов в
Великобритании снабжено узлом «мини-
мального отношения», активно снижающим
концентрацию недыхательных газов и гаран-
тирующим адекватную подачу кислорода.
Узел «минимального отношения» может быть
укомплектован газоанализатором на кисло-
род, а может быть и без него. В этом, втором,
случае отношение потока кислорода и инерт-
ного газа контролируется либо механическим
отношением между потоками газов, либо че-
рез дифференциальный манометр газов. При
отсутствии анализатора кислорода невозмож-
но определить, не перепутаны ли шланги на
входе дозиметра и тот ли газ содержится в
баллоне кислорода.
Правильность работы узла «минимального
отношения» должна быть определена с помо-
щью анализатора кислорода, откалиброван-
ного на комнатном воздухе (21%) и на 100%
кислороде (от отдельного источника). Интег-
ральный анализатор кислорода может быть
использован, если его пробоотборник можно
разместить на общем выходе газа.
Все анализаторы кислорода и многие систе-
мы тревоги современных наркозных аппаратов
нуждаются в электропитании, как и мониторы,
шприцевые насосы и испарители «Тес 6». Это
значит, что необходимо большое количество
розеток с силовой подводкой. До четырех вспо-
могательных розеток может быть размещено на
тыльной стороне аппарата. Они, как правило,
защищены системным прерывателем или
плавким предохранителем, рассчитанным на
малую мощность (ток<2А), предназначены ро-
зетки для указанных выше приборов. Силовая
перегрузка может сделать невозможным под-
ключение к этим выходам приборов повышен-
ной мощности (>250—500 Вт), например, грел-
ки для пациентов или для подогрева крови На-
рушение электропитания аппарата может пре-
рвать подачу всех газов. В связи с этим необхо-
димо в рамках системной проверки выяснить
готовность аппарата для ручной вентиляции,
например, саморасправляющегося мешка.
Системная проверка имеет своей целью
доказать правильность функционирования
следующих узлов:
• Подводка медицинских газов, прежде
всего кислорода.
764
Раздел III. Факторы анестезии
• Подводка электропитания — сетевого и
изолированного (батарейного).
• Испарители для ингаляционных анесте-
тиков.
• Дыхательный контур — шланги, мешки,
клапаны и др.
• Респиратор(ы).
• Отсосы.
• Прочая аппаратура и оборудование (на-
пример, воздуховоды, набор для интуба-
ции трахеи).
ПРОВЕРКА ПОДВОДКИ ГАЗОВ
Некоторые (AAGBI, 1997, Cartwright, 2000)
сейчас считают системную проверку подвод-
ки сжатых газов по соответствующим газо-
проводам излишней. Однако такую проверку
необходимо проводить всякий раз, когда
устанавливаются новые газопроводы (осо-
бенно в первое время их использования) или
после капитального ремонта операционной
вместе с оборудованием. Кроме того, фор-
мальная проверка должна выполняться вся-
кий раз, когда наркозный аппарат перемеща-
ется с одного рабочего места на другое, вклю-
чая его первое использование.
Расширение показаний к тотальной внут-
ривенной анестезии привело к значительно-
му снижению потребности в медицинских га-
зах, кроме кислорода или воздуха. Проверка
запасных баллонов кислорода должна оста-
ваться стандартной процедурой.
ШАГ 1:
• Отсоединить все газовые шланги, за-
крыть все баллоны и испарители.
• Удалить все ненужные баллоны и закрыть
все пустые специальными заглушками.
• Присоединить (откалиброванный) ана-
лизатор кислорода к общему газовому
выходу.
• Включить (сетевое) электропитание ап-
парата.
• Включить основную газовую подводку
(если таковая установлена: см. примеча-
ние к шагу 6).
• Открыть все клапаны, контролирующие
газовые потоки.
ШАГ 2:
• Открыть баллон с кислородом, убедить-
ся в том, что манометр редуктора указы-
вает на заполнение баллона более чем
наполовину; должен прореагировать по-
плавок только ротаметра кислорода.
Установить поток 5 л/мин.
• Убедиться, что анализатор кислорода
показывает концентрацию 100%.
• Открыть баллон с закисью азота, убе-
диться, что манометр свидетельствует о
полном заполнении баллона газом и
прореагировал поплавок ротаметра это-
го газа. Установить поток 5 л/мин (убе-
диться, что ротаметр кислорода продол-
жает показывать поток 5 л/мин).
ШАГ 3:
• Закрыть баллон с кислородом, нажать
кнопку экстренной подачи газа.
• Убедиться, что давление на манометре
редуктора упало до нуля, поплавок рота-
метра упал, а звуковой сигнал тревоги
сигнализирует об отсутствии кислорода
(если есть визуальный индикатор, то зе-
леный цвет должен смениться красным),
при этом газоток из смесителя газов дол-
жен прекратиться.
ШАГ 4:
• Открыть баллон с кислородом и провес-
ти «нагрузочный» тест: звуковой сигнал
тревоги должен прекратиться, визуаль-
ный индикатор (если он есть) сменить
красный цвет на зеленый, восстановить-
ся газоток из смесителя газов.
• Убедиться в том, что поплавок ротамет-
ра поднялся до отметки 5 л/мин, а дав-
ление в магистрали аппарата - до
400 кПа.
ШАГ 5:
• Закрыть баллон с закисью азота, присо-
единить шланги этого газа и провести
«нагрузочный» тест.
• Убедиться в том, что поплавок ротамет-
ра поднялся до отметки 5 л/мин, а давле-
ние в магистрали аппарата — до 400 кПа.
ШАГ 6:
• Попробуйте перекрыть контрольный
клапан кислородного потока и посмот-
рите, упадет ли поплавок ротаметра до
нуля или останется на отметке примерно
250 мл/мин.
NB: Если поплавок ротаметра закиси азота
тоже упадет до нуля, а анализатор кислорода
будет показывать около 21%, аппарат укомп-
лектован антигипоксическим узлом «мини-
мального отношения».
• Повернуть главный контрольный пере-
ключатель на «выкл» («off»), чтобы пре-
рвать основной кислородный поток.
29. Оборудование и мониторинг
765
NB: Поток кислорода может прекратиться
не сразу (поддерживаться в течение несколь-
ких минут).
ШАГ 7:
• Повторить шаги 2—4 со всеми другими
газовыми баллонами (если они есть).
• Если главного контрольного выключате-
ля газов нет, каждый баллон проверять
индивидуально
ПОДВОДКА ЭЛЕКТРОПИТАНИЯ
• Убедиться, что наркозный аппарат под-
ключен прямо к сетевой розетке (не че-
рез разного рода удлинители), включен в
сеть, о чем сигнализирует светящаяся
лампочка индикатора, и лампочка за-
рядки аккумуляторной батареи (если она
есть) светится (Newton, 2002).
• Проверить, какие системы (респиратор,
подача кислорода) продолжают работать
при отключенной сетевой подводке.
• Проверить дисплей и состояние запас-
ной батареи.
• Проверить состояние вспомогательных
силовых розеток (на 240 В), установлен-
ных на аппарате, — не подключен ли к
ним какой-нибудь прибор, не имеющий
прямого отношения к аппарату или его
мониторам. Включить неподключенные
приборы к другой 13-амперной подвод-
ке (Chawla & Newton, 2002).
ИСПАРИТЕЛИ
• Съемные испарители должны быть рас-
положены на задней стенке на одном
уровне.
• Проверить силовую подводку и состоя-
ние лам почки-индикатора на испарите-
лях десфлюрана.
• Проверить ориентацию гибких подводов
входа и выхода испарителя.
• Проверить уровень жидкости — «пол-
ный» или значительно выше уровня
«пустой».
• Убедиться, что вход в чашу испарителя
плотно закрыт.
• Включить поток кислорода 5 л/мин,
полностью открыть испаритель, коротко
(максимум на 2 с) перекрыть выход из
смесителя газов и посмотреть за утечкой
жидкости.
• Выключить испаритель, затем выклю-
чить подачу кислорода.
РЕСПИРАТОР
• Проверить правильность сборки и рабо-
ты аппарата.
• Проверить наличие саморасправляюще-
гося мешка — для проведения ручной
вентиляции легких.
• Проверить наличие и работу звукового
сигнала тревоги на разгерметизацию ап-
парата.
• Установить контрол и для следующего
больного.
ПРОВЕРКА ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА
Эта проверка должна включать все компо-
ненты — маски, эндотрахеальные трубки, ка-
тетеры для отсасывания
• Проверить общую конфигурацию систе-
мы, особенно состояние коаксиальных
шлангов и абсорбера.
• Проверить дыхательный мешок и экспи-
раторный клапан - наличие и функцио-
нирование.
• Проверить коннекторы интубационных
трубок — надежность положения в труб-
ках.
• Проверить просвет всех трубок и шлан-
гов — исключить наличие инородных тел
в дыхательном контуре.
• После того как система будет собрана,
промыть ее потоком кислорода.
• Провести тест на утечку — закрыть трой-
ник подключения к пациенту, закрыть
экспираторный клапан, включить в сис-
тему манометр.
• Раздуть мешок до давления 20—35 мм
рт.ст., используя кнопку экстренной по-
дачи кислорода, — давление должно
удерживаться не менее 1 мин.
СИСТЕМА УДАЛЕНИЯ ОТРАБОТАННЫХ
ГАЗОВ
• Проверить целостность и состоятель-
ность системы отведения отработанных
газов (отсутствие обструкции или пере-
крута шлангов, надежность их соедине-
ния), работу механизмов, удаляющих газ
(если они есть).
ОТСОСЫ
• Проверить мощность механизма отсо-
са — разрежение не менее 60 кРа должно
достигаться за 5 с при закрытом входном
конце шланга.
766
Раздел III. Факторы анестезии
• Проверить полноту комплекта отсоса в
собранном виде.
ПРОЧАЯ АППАРАТУРА
И ОБОРУДОВАНИЕ
• Два ларингоскопа — проверить наличие
лампочек, яркость их свечения при ра-
бочем положении клинков.
• Наличие орофарингеальных воздухово-
дов или ларингеальных масок соответст-
вующих размеров.
• Проверить целостность лицевых масок,
адекватность давления в пневматичес-
ких манжетках
ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ДЕФЕКТОВ
ВО ВРЕМЯ ПРОВЕРКИ
• При возможности — сразу же устранить де-
фект (например, откалибровать монитор).
• Небольшие дефекты зарегистрировать в
журнале регистрации дефектов, указав да-
ту обнаружения дефекта и свою фамилию.
• При больших дефектах (например, по-
стоянная утечка газов) использование
аппарата прекратить, удалить из опера-
ционной, повесить на него табличку с
указанием характера дефекта, даты вы-
явления и указанием, что аппарат ис-
пользовать нельзя.
• Информировать обо всем персонал опе-
рационной и технической службы. Если
состояние больного за это время постра-
дало, необходимо доложить обо всем ру-
ководству больницы с указанием време-
ни сообщения и перечня мер, предпри-
нятых для стабилизации состояния
больной.
Литература
Andrzejowski J, Freeman R. Oxygen failure on mod-
ern anaesthetic machines. Anaesthesia 2002;
57:931-932
Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland. Checklist for anaesthetic apparatus 3.
London: AAGBI; 2003
Cartwright DP. Limitations of the current checklist
for anaesthetic machines. Anaesthesia 2000;
55:298
Chawla AV, Newton Nl. Machines and monitor fail-
ure from electrical overload. Anaesthesia 2002;
57:1134-1136
Chief Medical Officer, Chief Executive of the
Medical Devices Agency. Joint letter to chief
executives, NHS Trusts. 24/10/01 MDACEL
2001 (03).
Medical Devices Agency. Anaesthetic machines: pre
vention of hypoxic gas mixtures. MDA SN2001
(15) London: MDA; 2001
Newton N. Anaesthesia workstations and the check-
list. Anaesthesia News 2002; 183:17
Royal College of Anaesthetists. Safety notice on pre-
vention of hypoxic gas mixtures. Royal College of
Anaesthetists Bulletin 2001; July: 354
РЕСПИРАТОРЫ
А. С. Pearce
Правильный термин «вентиляционно-ды-
хательный контур». В него входят:
• респиратор;
• дыхательный контур, подключаемый к
больному.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
КОНТРОЛЬ ИНСПИРАТОРНОЙ ФАЗЫ:
• По объему — вдыхается заранее установ-
ленный объем.
• По давлению — заранее установленное
давление никогда не превышается
СМЕНА ФАЗ (ВДОХ-ВЫДОХ):
• По времени (тайм-циклический)
• По давлению (прессо-циклический).
• По объему (волюметрический).
• По потоку (флоуметрический).
ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНСПИРАТОРНОГО ПО-
ТОКА:
• Генератор потока — тип инспираторного
потока определяется настройкой респи-
ратора.
• Генератор давления — инспираторное
давление в дыхательных путях определя-
ется настройкой респиратора.
ТРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ТИПА РЕСПИРАТОРОВ
РЕГУЛИРУЕМЫЙ ПО ОБЪЕМУ ТАЙМ-ЦИК-
ЛИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАТОР ПОТОКА:
• В эту группу входят практически все рес-
пираторы для взрослых, применяемые
для интенсивной терапии, и большинст-
во респираторов, используемых в анес-
тезиологической практике.
• Вдувание установленного дыхательного
объема происходит независимо от изме-
нений растяжимости легких.
• Развиваемое давление зависит от растяжи-
мости легких и ограничивается лишь пред-
охранительным клапаном сброса избыточ-
ного давления (обычно 60 см вод.ст.).
• Переключение с вдоха на выдох проис-
ходит по прошествии установленного
времени.
• Аппарат приводится в действие либо за
счет подводки высокого давления газа
(400 кРа), либо электромотором.
• В эту группу входят респираторы
Servovent, Cape, Oxford, Nuffild 200 с кла-
паном для взрослых.
РЕГУЛИРУЕМЫЙ ПО ДАВЛЕНИЮ ТАЙМ-
ЦИКЛИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАТОР ПОТОКА:
• Чаще всего это детские респираторы.
• Заранее установленное давление в дыха-
тельных путях (обычно 15—20 см вод.ст.)
не может быть превышено во время вдоха.
• Переключается на выдох по прошествии
установленного времени, даже если
установленное давление не было достиг-
нуто.
• Скорость инспираторного потока долж-
на быть установлена достаточно высо-
кой, чтобы достичь установленного дав-
ления за отведенное для вдоха время.
• Дыхательный объем зависит от растяжи-
мости легких.
• Компенсация — по степени утечки газа
(например, из-за отсутствия манжетки
на детской интубационной трубке или
слабости манжетки ларингеальной мас-
ки).
• К этой группе относятся детские респи-
раторы Babylog, Sechrist, Nuffild 200 с
детским клапаном.
ТАЙМ-ЦИКЛИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАТОР
ДАВЛЕНИЯ:
• Во время вдоха воздуходувка развивает
постоянное, заранее установленное дав-
ление.
• Инспираторный поток в начале вдоха
высокий, затем падает — это характерно
для генератора давления.
768
Раздел III. Факторы анестезии
• Вдуваемый дыхательный объем будет за-
висеть от давления, развиваемого гене-
ратором. и растяжимости легких.
• Установить предварительно желаемый
дыхательный объем можно лишь при
значительной нагрузке на генератор.
• К этой группе респираторов относятся
аппараты East-Radcliffe, Manley Blease.
ДРУГИЕ РЕСПИРАТОРЫ
Респираторы можно еще классифициро-
вать по типу их работы. Наиболее распростра-
ненные типы, используемые в операционной,
таковы:
• Респираторы, разделяющие минутный
объем вентиляции, — используется сила
свежего газа, поступающего из наркоз-
ного аппарата, минутный объем разде-
ляется на заранее установленные дыха-
тельные объемы.
• Прерыватель потока по Т-образному
тройнику — периодически перекрывает-
ся канал выдоха Т-образного тройника;
постоянный поток газа идет в дыхатель-
ный контур, затем — в легкие пациента.
• Сжатие мешка — мешок, входящий в со-
став дыхательного контура, сжимается
либо высоким давлением газа, либо с по-
мощью электромотора.
• Прерывистый поток — газ под высоким
давлением подается в дыхательный кон-
тур и действует там по типу «управляе-
мого взрыва».
ПРОВЕРКА И УСТАНОВКА
Проверка и установка режима работы рес-
пиратора — жизненно важная процедура:
• Соединить аппарат с источниками элек-
тропитания, газа высокого давления, га-
за низкого давления и т.д.
• Установить дыхательный объем около
10—15 мл/кг или давление надува 20 см
вод. ст.
• Установить частоту дыхания 10—16 в
1 мин.
• Установить отношение вдох/выдох = 1/2
или 1/3 при длительности вдоха не менее
1 с.
• Включить аппарат и проверить, как раз-
вивается давление в дыхательном конту-
ре.
• Убедиться, что клапанная система рабо-
тает правильно.
• Убедиться, что мониторинг газов уста-
новлен и работает.
• Убедиться, что мониторинг давления в
дыхательных путях работает.
• Убедиться, что ручная вентиляция - ес-
ли возникнет потребность — возможна.
• Убедиться, что система экстренного по-
ступления воздуха, если она есть, открыта.
РЕЖИМЫ ВЕНТИЛЯЦИИ
Современные респираторы могут работать
в нескольких режимах: одни обеспечивают
принудительную вентиляцию, другие - раз-
личные формы респираторной поддержки,
запускаемые самим больным. Триггерные (за-
пускаемые самим больным) режимы могут
быть безопасно использованы только при на-
личии спонтанного дыхания у больного.
• CMV — контролируемая принудительная
вентиляция, при которой заранее уста-
навливается минутный объем вентиля-
ции, вдуваемый больному, находящему-
ся в состоянии апноэ по любой причине.
• SIMV — синхронизированная прерывис-
тая принудительная вентиляция, при ко-
торой предварительно устанавливается
минутная вентиляция, но респиратор
способен приспосабливать время прину-
дительного вдоха к спонтанному дыха-
нию пациента. Такой режим помогает
погасить тенденцию «бороться с респи-
ратором».
• Триггерное включение означает способ-
ность респиратора определить попытку
спонтанного дыхания больного, обычно
улавливая развитие отрицательного дав-
ления в дыхательном контуре. Пациент
запускает фазу вдоха.
• Поддержка давлением обычно использует-
ся при режимах с запуском фазы вдоха.
Клинически приемлемый уровень давле-
ния поддержки (чаще всего 5-20 см вод.ст.)
определяет степень респираторной под-
держки, осуществляемой респиратором.
Часто фаза вдоха при поддержке давлени-
ем прекращается, когда инспираторный
поток падает ниже критического уровня.
• SIMV с поддержкой давлением означает
режим, при котором количество прину-
дительных вдохов максимально скоор-
динировано с каждым спонтанным вдо-
хом, с каждой попыткой спонтанного
вдоха, поддержанной респиратором.
• PEEP (ПДКВ) - положительное давле-
ние в конце вдоха во время ИВЛ.
• СРАР (НПД) — непрерывное положи-
тельное давление во время спонтанного
дыхания.
29. Оборудование и мониторинг
769
ИДЕАЛЬНЫЙ ВЕНТИЛЯЦИОННО-
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ КОНТУР
Идеальный вентиляционно-дыхательный
контур должен иметь следующие характерис-
тики:
• Возможность в широких пределах изме-
нять дыхательный объем и частоту, что-
бы использовать его для И ВЛ и детей, и
взрослых.
• Прессоциклический или волюметричес-
кий тип работы.
• Регулируемость отношения вдох—выдох.
• Визуальный (на дисплее) контроль дав-
ления в дыхательных путях с сигналом
тревоги.
• Визуальный (на дисплее) контроль вы-
дыхаемого объема с сигналом тревоги.
• Регулируемость и контроль вдыхаемой
концентрации кислорода.
• Возможность включения ПДКВ и НПД
• Современные режимы вентиляции -
SIMV, поддержка давлением, принуди-
тельная вентиляция (MMV), откликаю-
щийся (триггерный) режим.
• Увлажнение.
• Изменяемая кривая надува.
• Изменяемая реакция клапана избыточ-
ного давления.
• Простые приспособления для введения
в дыхательный контур лекарственных
препаратов — оксида азота, бронходила-
таторов.
Литература
Moyle JTB, Davey A, Ward CS, eds. Ward’s
Anaesthetic Equipment. 4th edn. Elsevier Health
Sciences; 1998
Ehrenwerth J, Eisenkraft JB. Anesthesia equipment,
principles and applications. London: Mosby;
1993
Hayes B. Ventilators: a current assessment. Recent
Advances in Anaesthesia and Analgesia. 1993;
18:83-102
Pinnock C, Lin T, Smith T, eds. Fundamentals of
Anaesthesia 2nd edn. Chapter 3: Anaesthetic
Equipment. Greenwich Medical Media; 2003
Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G, eds.
Textbook of Anaesthesia 4th edn. Chapter 32,
Anaesthetic Apparatus. Churchill Livingston.
London;2001
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ
B.AI-Shaikh
Интубация в сознании
или трансназальная
772 интубация вслепую
О.Duff, B.AI-Shaikh
Эпидуральная и спинальная
774 анестезия
U.Akhigbe, B.AI-Shaikh
779 Анестезия по закрытому контуру
J.R.Shelgaonkar, B.AI-Shaikh
Искусственная гипотония
783 во время анестезии
S.Polhill, B.AI-Shaikh
786 Методы регионарной анестезии
B.AI-Shaikh
Анестезия при однолегочной
789 вентиляции
A.Addei, S. Stacey
792 Длительная анестезия
U.Akhigbe, B.AI-Shaik
795 Тотальная внутривенная анестезия
B.AI-Shaikh
ИНТУБАЦИЯ В СОЗНАНИИ
ИЛИ ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
ВСЛЕПУЮ
О.Duff, B.AI-Shaikh
Интубация через нос вслепую — методика,
которая должна быть в арсенале любого анес-
тезиолога, если возникают трудности в обес-
печении проходимости дыхательных путей.
Она может проводиться у пациентов с сохра-
ненным спонтанным дыханием в состоянии
седации или без нее или даже под общей
анестезией. Этот метод можно успешно ис-
пользовать при невозможности визуализации
надгортанника, у пациентов разных возраст-
ных групп, с различным анатомическим стро-
ением, как при плановой анестезии, так и в
некоторых ситуациях при проведении сроч-
ного анестезиологического пособия. К сожа-
лению, примерно у 20% пациентов с кровоте-
чением из верхних дыхательных путей эта
техника неприемлема, и компромиссным ре-
шением может быть интубация под контро-
лем волоконной оптики. Если возможно, то
интубация под контролем фибробронхоскопа
может быть методом выбора.
Показания (сходные и для интубации под контро-
лем фибробронхоскопа):
• Невозможность ларингоскопии из-за агенезии нижней
челюсти, расположения зубов вне зубной дуги
• Указания в анамнезе на трудности при интубации при
использовании других методик
• Высокий риск аспирации
• Невозможность провести масочную вентиляцию
• Повреждение шейного отдела позвоночника с ограни-
чением движений
• Высокий риск нестабильности гемодинамики или ды-
хания во время общей анестезии или паралича
Противопоказания:
• Опухоль верхних дыхательных путей, абсцесс или
травма
• Недавние вмешательства на структурах носа
• Коагулопатия
• Перелом основания черепа и нестабильность лицевого
скелета
СЕДАЦИЯ
Необходимо, чтобы пациент сотрудничал
во время выполнения метода, был способен
говорить и выполнять команды. Обеспечение
соответствующего уровня седации может уве-
личить шанс успешного выполнения манипу-
ляции. Этого можно добиться, используя
внутривенное введение пропофола по целе-
вой концентрации: 0,5—1 мкг/мл в комбина-
ции с опиоидами (например, с фентанилом),
которые тоже обеспечивают аналгезию. Аль-
тернативой может быть внутривенное введе-
ние мидазолама методом титрования.
АНЕСТЕЗИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
Местная анестезия верхних дыхательных
путей применяется у седатированных пациен-
тов, находящихся в сознании. Перед проведе-
нием седации и местной анестезии пациенту
необходимо подробно объяснить суть проце-
дуры. Анестезию дыхательных путей можно
провести как с помощью введения местных
анестетиков через небулайзер, так и поэтапно.
Лидокаин при введении через небулайзер
применяется в концентрации 4% (4-10 мл).
Действие развивается через 10 мин. Местная
анестезия может усугубить обструкцию верх-
них дыхательных путей. У пациентов с пол-
ным желудком местная анестезия не должна
распространяться дальше голосовой щели.
• Внутривенно вводятся антихолинерги-
ческие препараты (например, гликопир-
ролат 0,2 мг) для подавления секреции и
улучшения действия местной анестезии.
• Нос — во избежание развития отека и
кровотечения слизистая оболочка носо-
вой полости обрабатывается в дополне-
ние к местным анестетикам вазоконст-
рикторами. Можно использовать 1%
раствор фенилэфрина, ксилометазолина
(отривин) или 4% раствор кокаина. Эф-
фект после аппликации препаратов раз-
вивается через 2—5 мин и длится около
30—45 мин.
• Ротовая полость, глотка и гортань -
введение тетракаина (аметокаина) в ви-
30. Анестезиологическте методики
773
Положение трубки Таблица 30.1
Позиция Подтверждение Действие
Трахея Дыхательные шумы и кашель при продвиже- нии трубки Надежное крепление трубки, аускультация лег- ких с обеих сторон, подтверждение по EtCO2
Преддверие гортани Дыхательные шумы слышны через трубку, но ее невозможно продвинуть далее, кашель производится главным образом через трубку Подтяните трубку немного назад и попросите больного слегка согнуть шею
Правая или левая Нет дыхательных шумов трубку невозможно Медленно вращательными движениями подтя-
грушевидная ямка продвинуть дальше, нет кашля, трубка паль- пируется с какой-либо одной стороны шеи ните трубку назад и продвигайте ее дальше, пока снова не будут слышны дыхательные шумы
Пищевод Нет дыхательных шумов при продвижении трубки, нет кашля Подтяните трубку назад до появления дыха- тельных шумов, затем (последовательно или параллельно): • Разогните голову пациента и попробуйте снова продвинуть трубку • Раздуйте манжетку (примерно до 15 мл), чтобы конец трубки выступил вперед, про- двигайте трубку до появления чувства сопро- тивления, создавайте на трубку небольшое давление, пока манжетка понемногу сдувает- ся • Попробуйте надавить на гортань и снова введите трубку
де ромба можно использовать в дополне-
ние к лидокаину, введенному через небу-
лайзер Верхний гортанный нерв должен
быть заблокирован с двух сторон, 3 мл
2% лидокаина инъецируется ниже боль-
шого рожка подъязычной кости с каж-
дой стороны, блок развивается через
20—30 мин.
• Трахея — слизистая оболочка ниже гор-
тани лучше всего блокируется по сред-
ней линии транстрахеальным введением
местного анестетика через перстнещито-
видную мембрану, 3 мл 2—4% раствора
лидокаина вводится через иглу 23G,
причем срез иглы должен быть направ-
лен вниз. Глубокий вдох и кашель непо-
средственно после введения анестетика
способствуют его распространению
в глубь трахеи.
ИНТУБАЦИЯ
При стабильном состоянии шейного отде-
ла позвоночника шею слегка сгибают, а голо-
ву запрокидывают в атланто-затылочном со-
членении (так называемое принюхивающееся
положение). Предварительно согретую, хоро-
шо смазанную трубку для назальной интуба-
ции, с внутренним диаметром 7,0—7,5 мм, из-
гибают и аккуратно продвигают перпендику-
лярно поверхности лица через большую ноз-
дрю в гортаноглотку. Другая ноздря и рот за-
крываются, трубка продвигается по средней
линии, до появления через нее дыхательных
шумов. Мониторинг концентрации углекис-
лоты в конечной порции выдыхаемого возду-
ха подтверждает положение трубки. Трубка
продвигается до достижения одной из пози-
ций, указанных в таблице 30.1.
Передача дыхательных движений на дыха-
тельный мешок, крепление интубационной
трубки, аудиографический контроль позволя-
ют обеспечить дальнейшее надежное их поло-
жение.
Литература
Lotto IP. Management of difficult intubation. In:
Latto IP, Vaughan RS, eds. Difficulties in tracheal
intubation. 2nd edn. London: WB Saunders;
1997:140-143
Murrin KR. Awake intubation. In: Latto IP, Vaughan
RS, eds. Difficulties in tracheal intubation. 2nd
edn. London: WB Saunders; 1997:161—171
Stone DJ, Gat TJ. Airway management. In: Miller
RD ed. Anesthesia. 4th edn. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1994:1423—1426
ЭПИДУРАЛЬНАЯ И СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
U.Akhigbe, B.AI-Shaikh
ПОКАЗАНИЯ
• Хирургическое вмешательство — аксиаль-
ные блокады можно использовать для
хирургических вмешательств ниже уров-
ня ThVi, особенно если есть риск аспира-
ции, прогнозируется трудная интубация
или существует угроза ухудшения функ-
ции легких после операции. По сравне-
нию с общей анестезией частота после-
операционных осложнений и летальнос-
ти ниже, улучшаются ментальные функ-
ции (живость ума) и сохраняется актив-
ное состояние. Последнее особенно
важно для беременных женщин.
• После хирургического вмешательства — в
дополнение ко всему это великолепный
метод аналгезии, значительно уменьша-
ется частота депрессии дыхания, тром-
боза глубоких вен, тромбоэмболии ле-
гочной артерии, кишечной непроходи-
мости, что в совокупности способствует
уменьшению сроков госпитализации.
• Упреждающая аналгезия — это было по-
казано в исследованиях на животных, а
не при хирургических вмешательствах у
людей. Однако существуют доказатель-
ства того, что это влияет на частоту фор-
мирования послеоперационных хрони-
ческих болевых синдромов.
• Модуляция ответа на операционный
стресс — аксиальные блокады уменьша-
ют гормональный и метаболический от-
вет на хирургическое вмешательство.
Это особенно выгодно для пациентов из
группы высокого риска.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Отказ пациента.
• Коагулопатия или терапия антикоагу-
лянтами.
• Сепсис или инфекция в месте пункции.
• Гиповолемия.
• Анафилактические реакции на препара-
ты.
• Ригидный сердечный выброс
• Высокое внутричерепное давление
(ВЧД).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ БЛОКАДА
Волокна небольшого диаметра (сенсорные
и вегетативные) блокируются легче, чем мо-
торные волокна большого диаметра, так как
местному анестетику легче к ним проник-
нуть. Соответственно, вегетативная функция,
температурная и болевая чувствительность
снижаются быстрее, чем моторная. Концент-
рация местного анестетика также влияет на
степень глубины блока. Низкие концентра-
ции местного анестетика вызывают аналге-
зию с минимальным моторным блоком. Вы-
сокие концентрации в дополнение к аналге-
зии дают и моторный блок. Симпатический
блок развивается на два сегмента выше сен-
сорного, который, в свою очередь, бывает на
два сегмента выше моторного блока.
СПОРНЫЕ МОМЕНТЫ
ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА:
• Противотромботические препараты (на-
пример, аспирин, нестероидные противо-
воспалительные препараты — НПВП) -
применение этих препаратов не связано с
увеличением риска формирования эпиду-
ральной гематомы
• Низкие дозы гепарина и низкомолекуляр-
ный гепарин (НМГ) — при отсутствии дру-
гих факторов риска, нет доказательств,
что применение гепаринов увеличивает
риск развития гематомы. При эпиду-
ральной блокаде риск образования гема-
томы составляет 1:150 000 случаев, а при
спинальной — 1:220 000. Для снижения
риска блокаду следует выполнить не ра-
нее 4 ч после введения малой дозы обыч-
ного гепарина и 12 ч спустя — после низ-
30. Анестезиологическте методики
775
комолекулярных гепаринов. Те же реко-
мендации действуют и в отношении уда-
ления эпидурального катетера.
• Низкое количество тромбоцитов — хотя
снижение тромбоцитов ниже 100* 109 в
общем-то считается противопоказанием
к выполнению эпидуральной блокады,
данные тромбоэластографии остаются
нормальными даже при их снижении
ниже 50 • 109.
• Применение антикоагулянтов интраопе-
рационно — безопасность зависит от того,
как долго будет длиться их антикоагу-
лянтный эффект, они могут быть назна-
чены не ранее чем через 1 ч после выпол-
нения блокады и отменены только после
того, как свертываемость вернется к сво-
им нормальным значениям.
ТЯЖЕЛЫЕ ДЛИТЕЛЬНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ
Они развиваются крайне редко. Возмож-
ными причинами могут быть травма, инфек-
ция, раздражение химическими агентами,
сдавление или ишемия спинного мозга.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ
В АНАМНЕЗЕ
Хотя эти нарушения не являются специ-
фическими противопоказаниями, детальное
изучение анамнеза, клиническое исследова-
ние, документирование нарушений и их об-
суждение необходимы при выполнении бло-
кады.
СИСТЕМНЫЕ ИНФЕКЦИИ В АНАМНЕЗЕ
Они увеличивают риск развития менинги-
та и эпидурального абсцесса после аксиаль-
ной блокады. Риск можно снизить назначе-
нием антибиотиков.
ЭПИДУРАЛЬНОЕ И СПИНАЛЬНОЕ
ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДОВ
Опиоиды обеспечивают аналгезию, связы-
ваясь с рецепторами в дорсальном роге спин-
ного мозга. Они имеют недостаточный сен-
сорный, моторный и вегетативный эффект и
оказывают синергичное действие с местными
анестетиками. Опиоиды, хорошо раствори-
мые в липидах, такие, как фентанил или су-
фентанил, могут оказывать системное влия-
ние. Опиоиды, содержащие консерванты, об-
ладают нейротоксическим эффектом, и от их
применения лучше воздерживаться. Наибо-
лее популярными опиоидами являются фен-
танил, суфентанил, диаморфин, морфин и
петидин.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Побочные действия могут возникнуть при
использовании любого опиоида, при любом
пути введения, но чаще других они регистри-
руются при интратекальном применении
морфина. В лечении этих нарушений эффек-
тивен налоксон.
Зуд
Достаточно часто встречающийся побоч-
ный эффект, обычно незначительно выра-
жен, однако у 1% пациентов может быть весь-
ма сильным. Локализуется чаще всего на го-
лове, лице, шее, верхней половине грудной
клетки, иногда встречается генерализован-
ный кожный зуд. Кожный зуд является ре-
зультатом взаимодействия опиатов с опиоид-
ными рецепторами ядра тройничного нерва
или нервных корешков.
Тошнота и рвота
К ее развитию может приводить взаимо-
действие с рецепторами рвотного центра.
Частота примерно такая же, как при внутри-
венном введении, составляет около 30% и,
как правило, выше у женщин.
Задержка мочи
Нет связи между дозой опиоида и частотой
задержки мочи. Полагают, что механизм
осложнения связан с взаимодействием опио-
идов с рецепторами в сакральных сегментах
спинного мозга, подавлением парасимпати-
ческой передачи и расслаблением детрузора
Депрессия дыхания
Частота депрессии дыхания, требующей
вмешательства, составляет 1%, что примерно
соответствует частоте этого осложнения при
парентеральном введении опиоидов. Депрес-
сия дыхания может длиться от нескольких
минут до нескольких часов. Быстро развива-
ющаяся депрессия дыхания возникает в ре-
зультате абсорбции в системный кровоток ли-
пофильных опиоидов. К отсроченной депрес-
сии дыхания приводит краниальное распрос-
транение препаратов и их взаимодействие с
опиоидными рецепторами в продолговатом
мозге, и более характерно для водораствори-
мых опиоидов, таких, как морфин. Риск де-
прессии дыхания повышен у пожилых, детей,
при сочетанном применении с другими ле-
карствами, вызывающими депрессию дыха-
776
Раздел III. Факторы анестезии
ния, и у людей с патологией дыхания в анам-
незе
Прочие
К другим, редким, побочным эффектам
можно отнести мышечную ригидность, сек-
суальную дисфункцию, снижение эвакуатор-
ной способности ЖКТ, выпадение волос, за-
держку жидкости и реактивацию герпетичес-
кой инфекции на губах.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Анатомия:
• Эпидуральное пространство находится
между дуральным мешком и периостом
внутренней поверхности тел позвонков,
простирающейся от большого затылоч-
ного отверстия до сакрального канала.
• Спереди оно ограничено задней про-
дольной связкой, сзади — желтой связ-
кой, латерально — ножками позвонков и
межпозвонковым отверстием.
• Эпидуральное пространство свободно
сообщается через межпозвонковые от-
верстия с паравертебральным простран-
ством.
• Оно содержит нервные корешки, веноз-
ные сплетения, жировую ткань и лимфа-
тические сосуды.
Техника выполнения:
• Доступ к эпидуральному пространству
идет через желтую связку при срединном
или парамедиальном доступе (для вери-
фикации используется тест утраты
сопротивления с физиологическим рас-
твором или воздухом) или же через
крестцово-копчиковую связку при кау-
дальном доступе.
• У взрослых чаще всего применяется по-
ясничный или нижнегрудной доступ, у
детей — каудальный.
• Раствор местного анестетика вводится в
эпидуральное пространство и взаимо-
действует с нервными корешками спин-
ного мозга.
• Так как местные анестетики при эпиду-
ральном введении обеспечивают сегмен-
тарную аналгезию, то важно установить
катетер на уровне, который необходимо
заблокировать. Опиоиды, введенные
эпидурально, действуют на протяжении
всего спинного мозга, поэтому место
введения для них не так важно.
• Частота пункции твердой мозговой обо-
лочки составляет 1—3%, но зависит от
опыта анестезиолога и анатомических
особенностей пациента.
Достоинства:
• Уровень блока можно контролировать
титрованием дозы местного анестетика
и местом катетеризации эпидурального
пространства.
• Большая стабильность гемодинамики,
так как блок развивается медленно и
есть возможность титровать дозу мест-
ного анестетика через эпидуральный ка-
тетер.
• Блок можно пролонгировать, так как
есть эпидуральный катетер
Недостатки
• Медленное начало.
• Использование больших объемов мест-
ных анестетиков, что увеличивает риск
токсических эффектов.
• Риск миграции или фрагментации кате-
тера.
• Риск пункции твердой мозговой оболоч-
ки и постпункционной головной боли.
• Субъективное представление может при-
вести к большей частоте неудач.
СПИНАЛЬНАЯ (СПИННОМОЗГОВАЯ)
АНЕСТЕЗИЯ
Анатомия'
• Цереброспинальная жидкость находится
в субарахноидальном пространстве.
• Спинной мозг оканчивается ниже уров-
ня Lj у взрослых и L|11 у детей. Люмбаль-
ная пункция выше этого уровня повы-
шает риск повреждения спинного мозга,
и этого надо избегать.
Методика:
• Линия, соединяющая верхние части
гребней подвздошных костей, находится
на уровне LjV или промежутка Liv-Lvh
служит хорошим ориентиром при люм-
бальной пункции.
• Пункция твердой мозговой оболочки
может быть выполнена срединным или
парамедиальным доступом. Спинальная
игла проходит через кожу, подкожную
жировую клетчатку, мышцы, надостис-
тую. межостистую и желтую связки, эпи-
дуральное пространство, твердую мозго-
вую оболочку и попадает в субарахнои-
дальное пространство, заполненное лик-
вором.
• Местный анестетик при введении сме-
шивается с цереброспинальной жидкое-
30. Анестезиологическте методики
777
тью (ЦСЖ) и влияет на нервные кореш-
ки и задние рога спинного мозга.
• Протяженность блока зависит главным
образом от баричности выбранного мес-
тного анестетика, положения пациента,
концентрации и объема местного анес-
тетика.
• Гипербаричные растворы, такие как тя-
желый бупивакаин, который содержит
8% глюкозу, тяжелее, чем ЦСЖ, и, таким
образом, имеет тенденцию опускаться
ниже места введения. В положении си-
дя. если пациент остается в этом поло-
жении по крайней мере 5 мин, можно
получить «седловидный блок», пригод-
ный для проведения вмешательств на
промежности. С помощью гипербари-
ческого раствора можно добиться одно-
стороннего блока - в положении на бо-
ку, но если пациент лежит на спине, блок
будет двусторонним.
• Гипобаричные растворы, такие как лег-
кий бупивакаин. легче, чем ЦСЖ, и рас-
пространяются выше места инъекции,
вызывая блок, уровень которого сложно
предсказать.
• Глубина и длительность блока зависят от
дозы, тогда как протяженность — от объ-
ема и скорости инъекции местного анес-
тетика. Большие объемы концентриро-
ванных растворов вызывают моторный
блок на большой площади, тогда как
низкие дозы блокируют прежде всего
чувствительные и симпатические волок-
на с сохранной моторной функцией
Достоинства:
• Четкие признаки успешного блока, по-
этому неудачи редки.
• Быстрое начало.
• Использование малых, нетоксичных доз
местных анестетиков.
• Быстрый сакральный блок.
• Хорошая мышечная релаксация.
• При работе с бупивакаином в опреде-
ленной позиции развивается надежный,
гемодинамически устойчивый низкий
блок.
Недостатки-
• Трудно контролировать высоту блока
выше уровня Th10
• Большая гемодинамическая нестабиль-
ность из-за высокого неконтролируемо-
го блока.
• Риск постпункционной головной боли
• Однократная инъекция ограничивает
длительность анестезии или аналгезии
во время операции.
Постпункционная головная боль (ППГБ)
Частота этого осложнения выше у молодых
пациентов, женщин, беременных и при ис-
пользовании иглы большого диаметра типа
Quincke, чем при работе с иглами карандаш-
ного типа (Whiteacre или Spotte). Сообща-
лось, что частота развития ППГБ составляет в
среднем 1% при работе иглами 26—27G. тогда
как при использовании игл 20G и 16G — 15%
и 75% соответственно.
Спинальные катетеры
Эти катетеры устанавливаются в церебро-
спинальный канал через спинальную иглу,
что позволяет обеспечить более гибкую анес-
тезию, контролировать распространение бло-
ка, титруя дозу местного анестетика. Распрос-
транение этого метода ограничивает высокая
частота развития ППГБ, риск инфицирова-
ния Кроме того, существуют сообщения о
развитии синдрома «конского хвоста» вслед-
ствие длительной спинальной анестезии.
Применение спинального микрокатетера
размером 32G позволяет снизить частоту
ППГБ, хотя существуют трудности в установ-
ке этого катетера.
КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-ЭПИ-
ДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Это попытка увеличить гибкость методов:
спинальный блок обеспечивает быстрое на-
чало, а эпидуральный катетер — продолжи-
тельность блока.
• Одноигольный метод — эпидуральное
пространство пунктируется иглой Tuohy,
а длинная спинальная игла проводится
через нее в цереброспинальный канал.
Спинальная игла извлекается после инъ-
екции местного анестетика, после чего
катетер вводится в эпидуральное прос-
транство. Риск миграции эпидурального
катетера через отверстие в твердой моз-
говой оболочке очень мал, так как для ее
пункции применяется игла малого диа-
метра (например, 26G).
• Двухигольная техника — спинальная инъ-
екция выполняется после катетеризации
эпидурального пространства, на один
промежуток ниже.
778
Раздел III. Факторы анестезии
Литература
Chaney МА. Side effects of intrathecal and epidural
opioids. Canadian Journal of Anaesthesia 1995:
42:891-903
De Totnmaso O. Caporuscio A. Tagariello V.
Neurological complications following central
neuraxial blocks: are there predictive factors?
European Journal of Anaesthesiology 2002:
19:705-716
Horlocker TT, Wedel DJ, Schroeder DR et al.
Preoperative antiplatelet therapy does not
increase the risk of spinal haematoma associated
with regional anaesthesia. Anesthesia and
Analgesia 1995; 80:303-309
Tyagi A, Bhattacharya A. Central neuraxial blocks
and anticoagulation: a review of current trends.
European Journal of Anaesthesiology 2002;
19:317—329
АНЕСТЕЗИЯ ПО ЗАКРЫТОМУ КОНТУРУ
J.R.Shelgaonkar, В.Al-Shaikh
Введение в практику дорогих, недавно раз-
работанных ингаляционных анестетиков, об-
ладающих низкой растворимостью в крови, с
одной стороны, повышенное внимание к за-
грязнению воздуха операционной ингаляци-
онными анестетиками, с другой, возродило
интерес к низкопоточной анестезии и анесте-
зии по закрытому контуру Эту систему назы-
вают так потому, что ее компоненты располо-
жены по типу закрытого круга (контура). Это
приводит к рециркуляции СО2, но позволяет
повторно поступать к больному другим газам
и парам. Система состоит из:
• источника потока свежего газа;
• инспираторного и экспираторного од-
нонаправленных клапанов;
• инспираторного и экспираторного гоф-
рированных шлангов;
• Y-образного коннектора;
• клапана-предохранителя (клапана сбро-
са), ограничивающего давление в дыха-
тельных путях;
• мешка-резервуара;
• поглотителя углекислоты.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
АНЕСТЕЗИЯ ПО ЗАКРЫТОМУ КОНТУРУ
Потока свежего газа должно быть доста-
точно, чтобы заменить объем газа и паров,
поглощаемых пациентом. Газ не уходит через
клапан сброса, а снова возвращается к паци-
енту после поглощения углекислоты в адсор-
бере. Значительная утечка газов в системе ис-
ключается. На практике это возможно, толь-
ко если газ забирается на анализ и возвраща-
ется назад в систему.
НИЗКОПОТОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Поток свежего газа меньше, чем альвео-
лярная вентиляция пациента (обычно ниже
1,5 л/мин). Избыток газа покидает систему
через клапан сброса.
ОСНОВЫ
Высокий газоток нужен только вначале,
для денитрогенации системы циркуляции и
функциональной остаточной емкости (ФОБ).
Очень важно избежать чрезмерного накопле-
ния азота в системе. При анестезии по закры-
тому контуру высокий поток свежего газа не-
обходим в течение 15 мин При низкопоточ-
ной анестезии высокий газоток требуется в
течение 6 мин.
Кривые поглощения и выведения, касаю-
щиеся изменений концентрации паров анес-
тетика в замкнутой системе, экспоненциаль-
ны. Временная константа — это время, необ-
ходимое для достижения 63% предназначен-
ной концентрации свежего газа в системе:
Временная константа цикла = объем сис-
темы циркуляции/поток свежего газа.
Таким образом, временная константа зави-
сит от объема системы и потока свежего газа
и может колебаться от 1 до 2 мин. Три времен-
ные константы требуются для 95% уравнове-
шивания потока свежего газа с циркулирую-
щими газами.
Для вычисления дозы анестезиологичес-
ких газов необходимо знать:
• минимальную альвеолярную концентра-
цию (МАК);
• какое количество паров необходимо,
чтобы установилась эта концентрация в
пределах системы аппарата и легкого;
• какое количество парообразного инга-
ляционного анестетика должно попасть
в циркуляцию;
• какое количество анестетика поглотится
тканями.
Количество анестетика, которое требуется
для достижения целевой концентрации в ды-
хательном контуре и легких, зависит от объе-
ма этой системы и легких. Это называется
«вентиляционная насыщающая доза»:
вентиляционная насыщающая доза =
целевая концентрация х (объем дыхатель-
ного контура + объем легких).
780
Раздел III. Факторы анестезии
Объем дыхательного контура и ФОЕ пред-
ставляют собой большой резервуар, внутри
которого анестезиологические газы растворя-
ются перед началом анестезии.
Компонент Объем, мл
Абсорбер (2 кг) 2000
Дыхательные шланги (1 м) 1000
ФОЕ 3000
Вентиляционная насыщающая доза = 1,3
МАК х (объем контура + объем легких)/100 =
миллилитры анестезиологического газа.
МИНИМАЛЬНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ
КОНЦЕНТРАЦИЯ (МАК)
МАК (ED50) - это альвеолярная концент-
рация ингаляционного анестетика, которая
предотвращает двигательную реакцию у 50%
больных в ответ на болевой стимул. ED95 — это
доза ингаляционного анестетика, при которой
достигается концентрация в 1,3 МАК и выше.
Анестетик МАК, % 1,3 МАК
Фторотан 0,75 >0,95
Энфлюран 1,7 >2,26
Изофлюран 1,2 >1,5
Севофлюран 2,0 >2,6
Десфлюран 6,1 >8,1
ПОГЛОЩЕНИЕ И ЭЛИМИНАЦИЯ ГАЗОВ
И ПАРОВ
Поглощение ингаляционных анестетиков
кровью и тканями можно вычислить по фор-
муле Lowe:
Van (артериальная) (мл/мин) =fMAK х Хк/г
х Q х t |/2,
где fMAK — целевая концентрация (1,3 МАК),
Хк/Г _ коэффициент растворимости кровь/газ,
Q — сердечный выброс, t — временная конс-
танта.
Эта первоначальная артериальная доза
уравновешивается с кровью. Из-за непрерыв-
ного поглощения препарата тканями даль-
нейшее распределение анестетика будет
определяться именно этим процессом.
ПОГЛОЩЕНИЕ ТКАНЯМИ
Количество анестетика, поглощаемого
тканями, снижается с течением времени. Это
ограничивает скорость поступления препара-
та в циркуляцию; эта скорость снижается об-
ратно пропорционально квадратному корню
фактически затраченного времени.
Количество парообразного анестетика, по-
глощаемого в 1-ю минуту, представлено в таб-
лице 30.2.
ПОГЛОЩЕНИЕ КИСЛОРОДА
Поглощение кислорода во время оператив-
ного вмешательства снижается на 10-30%. Это
является следствием подавления метаболизма
анестезиологическими препаратами, что при-
водит к снижению потребления кислорода. Та-
кое поглощение стабильно почти на протяже-
нии всей анестезии. В клинике потребление
кислорода можно легко рассчитать по формуле:
VO2 (мл/мин) = 3,5 х масса тела (кг).
ПОГЛОЩЕНИЕ ЗАКИСИ АЗОТА
Поглощение закиси азота, используемой в
качестве ингаляционного анестетика, зависит
от мощности кровотока. Так как она не мета-
болизируется, ее поглощение определяется
исключительно разницей альвеолярно-арте-
риального парциального давления. Поглоще-
ние выше в начале анестезии, но уменьшает-
ся со временем, так как ткани активно насы-
щаются закисью азота Поглощение закиси
азота у здорового взрослого можно рассчи-
тать по формуле: VN2O (мл/мин) = lOOOxt11
Время, мин Поглощение N2O,
мл/мин
1 1000
25 200
50 140
>120 90
Таблица 30.2
Поглощение парообразного анестетика в 1-ю минуту
Фторотан Энфлюран Изофлюран Севофлюран Десфлюран
МАК, % 0,75 1,68 1,2 2,1 6,1
^к/г 2,3 1,8 1,4 0,85 0,42
Захват в 1-ю минуту мл/мин 69 121 67,2 54,6 120
30. Анестезиологическте методики
781
ПРОДУКЦИЯ УГЛЕКИСЛОТЫ
Выработку углекислоты можно оценить по
формуле:
VCO2 (мл/мин) = 3 х масса тела (кг).
Однако во время анестезии продукция уг-
лекислоты снижается вследствие действия
анестетика на метаболизм. Например, во вре-
мя глубокой ингаляционной анестезии се-
вофлюраном или изофлюраном выделение
углекислого газа у пациента с массой тела
70 кг составляет около 150 мл/мин.
ЭЛИМИНАЦИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ
АНЕСТЕТИКОВ
Для быстрого снижения концентрации па-
ров анестетика необходимо установить кран
дозиметра на ноль и увеличить поток свежего
газа. Если оставить низкий поток свежего га-
за, то снижение концентрации анестетика бу-
дет происходить медленно, поскольку пары
анестетика могут покинуть систему только
через клапан сброса, а при низкопоточной
анестезии поток свежего газа довольно мал, и
«потери» свежего газа незначительны. При
использовании анестетиков, обладающих
низкой растворимостью, снижение концент-
рации происходит быстрее.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• Вначале, при проведении анестезии по
закрытому контуру, необходимо обеспе-
чить большой поток свежего газа для де-
нитрогенации системы циркуляции и
ФОЕ. Очень важно избежать чрезмерно-
го накопления азота в системе.
• В организме взрослого человека с мас-
сой тела 70 кг — приблизительно
2500—3000 мл азота, из которых 1300 мл
растворено в тканях (450 мл в крови и
850 мл в жировой клетчатке). Остается
1200—1700 мл, которые находятся в
ФОЕ.
• При высокой начальной скорости пода-
чи свежего газа — около 10 л/мин - 95%
азота вымывается из ФОЕ в течение
5 мин. Далее идет его медленное высво-
бождение из тканей.
• Если во время анестезии не применяет-
ся закись азота, нет необходимости уда-
лять азот. Короткий период подачи боль-
шого количества свежего газа нужен для
насыщения пациента ингаляционным
анестетиком.
• Натронная известь обладает способнос-
тью абсорбировать 25 л углекислого газа
100 граммами вещества. Однако на прак-
тике, маленький контейнер содержит
500 г натронной извести, которая уже
частично истрачена и способна погло-
тить 10—12 л углекислого газа на 100 г,
большой контейнер, содержащий 2 кг
натронной извести, способен поглотить
только 17 л углекислого газа на 100 г из-
вести.
• При работе по закрытому контуру и низ-
копоточной анестезии необходимо ис-
пользовать респиратор, у которого меха
заполняются во время выдоха, но если
есть утечка в систему, опорожняются.
При активно опорожняющемся типе ме-
хов любая утечка из системы (или мехов)
может привести к захвату рабочего газа.
• Газоанализаторы и мониторы концентра-
ции паров анестетика забирают из круга
циркуляции от 150 до 200 мл газа в мину-
ту. Этот газ необходимо либо возвратить
в систему циркуляции, либо удалить.
• Натронная известь абсорбера при низ-
ком притоке свежего газа расходуется го-
раздо быстрее. Объясняется это тем, что
газ многократно, с низкой скоростью
проходит через абсорбер, удаляясь лишь
частично через клапан сброса.
• Поглощение углекислого газа натрон-
ной известь — это экзотермическая реак-
ция, сопровождающаяся образованием
паров воды. Это делает излишним согре-
вание и увлажнение газовой смеси.
РАЗРУШЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ
ВЕЩЕСТВ АБСОРБЕРОМ
УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА
СОЕДИНЕНИЕ А
Севофлюран частично разрушается нат-
ронной известью с образованием винилового
эфира (соединения А), который у крыс явля-
ется нефротоксическим веществом. Количес-
тво образующегося вещества пропорциональ-
но концентрации севофлюрана и температуре
абсорбера. При низком притоке свежего газа
температура выше. Использование севофлю-
рана у людей безопасно, но будет благоразум-
ней не применять его при газотоке менее
1,5 л/мин дольше 3—4 ч.
ОКИСЬ УГЛЕРОДА
Десфлюран и энфлюран реагируют с нат-
ронной известью с образованием окиси углеро-
да (СО). Этот газ образуется, если аборбер дли-
тельное время заполнен сухим свежим газом до
того, как начнет поступать к больному Увлаж-
нение газа предотвращает образование яда.
782
Раздел III. Факторы анестезии
Новый абсорбент двуокиси углерода — ам-
сорб — не содержит сильных оснований (нат-
рия или калия хлорида) и потому не образует
соединение А или окись углерода при контак-
те с севофлюраном или десфлюраном.
МОНИТОРИНГ
• Вдыхаемая концентрация кислорода.
• Концентрация двуокиси углерода в ко-
нечной порции выдоха.
• Концентрация закиси азота в конечной
порции выдоха.
• Концентрация анестетика в конечной
порции выдоха.
• Концентрация азота в конечной порции
выдоха.
• Дыхательный объем.
• Прочий стандартный мониторинг.
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ
• Внутривенный доступ и мониторинг.
• Внутривенная или ингаляционная ин-
дукция.
• Обеспечение проходимости дыхатель-
ных путей с помощью ларингеальной
маски или интубационной трубки.
• Высокий поток свежего газа в продолже-
ние периода, равного трем временным
константам — зависит от объема круга
циркуляции и потока свежего газа.
• Высокий первоначальный поток нужен
для вымывания азота и подачи достаточ-
ного количества анестетика на период
его активного поглощения.
• Закрыть круг циркуляции.
• Установить подачу кислорода, достаточ-
ную для его поглощения.
• Поддерживать необходимую концентра-
цию анестетика (в конце выдоха), регу-
лируя подачу его паров краном испари-
теля.
• Установить подачу кислорода и закиси
азота, достаточную для нормальной ок-
сигенации.
• Обеспечить вентиляцию, соответствую-
щую необходимому уровню углекислого
газа.
• Периодически увеличивать поток свеже-
го газа:
— для удаления накопившегося азота;
— для удаления других, сопутствующих
газов;
— для быстрого изменения глубины нар-
коза.
• В конце анестезии отключить анестети-
ки, увеличить поток кислорода, чтобы
быстро вымыть их из круга циркуляции.
Литература
Baum JA. Aitkenhead AR. Low flow anaesthesia.
Anaesthesia 1995; 50:37—42
Baxter AD. Low and minimal flow inhalation anaes-
thesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1995;
44:643-652
Mapleson WW. The theoretical ideal fresh-gas flow
sequence at the start of low-flow anaesthesia.
Anaesthesia 1998; 53:264—272
White DC. Closed and low flow system anaesthesia.
Current Anaesthesia and Critical Care 1992;
3:98-107
ИСКУССТВЕННАЯ гипотония
ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
S.Polhill, B.AI-Shaikh
Искусственную гипотонию можно опреде-
лить как плавное и контролируемое сниже-
ние среднего артериального давления во вре-
мя анестезии в среднем на 20% от исходного.
Этот метод применяется обычно для сниже-
ния кровопотери во время хирургического
вмешательства Таким образом достигается
равновесие между безопасностью пациента и
улучшением состояния хирургического поля
в связи с уменьшением кровопотери и сокра-
щением необходимости проведения гемо-
трансфузии.
Летальность при применении искусствен-
ной гипотонии составляет 0,2—0,6%, а ослож-
нения — 3,3%. При проведении искусствен-
ной гипотонии необходимо четко понимать
механизмы, обеспечивающие перфузию жиз-
ненно важных органов. Ауторегуляционные
механизмы поддерживаются при среднем ар-
териальном давлении (САД) 50—55 мм рт.ст. У
пациентов с гипертонической болезнью эта
величина несколько выше.
Гипотония нарушает вентиляционно-пер-
фузионные отношения, что приводит к уве-
личению физиологического мертвого прос-
транства.
Кровотечение во время операции может
быть:
• Артериальным — степень кровопотери
зависит от САД, которое считается глав-
ным фактором поддержания кровопоте-
ри во время операции. Кроме того, опре-
деленное влияние оказывает сердечный
выброс и периферическое сосудистое
сопротивление. Существует связь между
объемом кровопотери и высотой опера-
ционного поля по отношению к корню
аорты. При подъеме места операции на
10 см САД снижается на 7,5 мм рт.ст.
• Капиллярным — кровопотеря зависит от
величины местного кровотока в капил-
лярной сети.
• Венозным — кровотечение зависит от ве-
нозного тонуса и положения больного
Блок 30.1
Показания и противопоказания
к искусственной гипотонии
Показания:
• Снизить чрезмерную кровопотерю (например, при ор-
топедических операциях)
• Снизить риск разрыва сосудов (например, аневризмы
внутримозговых сосудов, расслаивающая аневризма
аорты, артериовенозная мальформация)
• Минимизировать потребности в переливании гомоло-
гичной крови, снизить процент осложнений
• Улучшить условия работы хирурга (например, при
пластических операциях, операциях на лице и ЛОР-
органах)
Противопоказания:
• Нестабильность функции сердечно-сосудистой систе-
мы, гиповолемия, анемия
• Тяжелая периферическая или цереброваскулярная па-
тология
• Нелеченая гипертензия
• Тяжелая почечная, печеночная или легочная патология
•Сахарный диабет и глаукома
• Беременность
На основании данных, изложенных в бло-
ке 30.1, можно предсказать, что произойдет в
операционном поле после снижения артери-
ального и венозного давления.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
• Обеспечение гладкого течения анесте-
зии с адекватной аналгезией.
• Надежное обеспечение проходимости
дыхательных путей с хорошей оксигена-
цией и предотвращением задержки эли-
минации углекислого газа.
• Избегать ситуаций, способствующих
выраженному выбросу катехоламинов.
• У интубированных больных следует
предотвращать развитие кашля и напря-
жения в ответ на раздражение трубкой.
• Использование ПДКВ может вызвать
снижение венозного возврата, сердечно-
го выброса и артериального давления,
784
Раздел III. Факторы анестезии
спровоцировать гипервентиляцию и ги-
покапнию
• Адекватная премедикация позволяет
уменьшить выброс катехоламинов и из-
бежать введения атропина.
• Используйте высокую (50% и более)
концентрацию кислорода во вдыхаемой
смеси.
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Снижения артериального давления можно
добиться несколькими путями:
• Барорецепторы — их чувствительность к
снижению артериального давления
можно подавить с помощью ингаляци-
онных анестетиков, таких как изофлю-
ран, при этом снижается рефлекторная
тахикардия.
• Сосудодвигательный центр ЦНС — актив-
ность подавляется общей анестезией, так
что снижаются симпатический тонус и
АД.
• Преганглионарные сосудодвигательные во-
локна (исходящие из Th|—L| сегментов
спинного мозга) — блокируются при
спинальной и эпидуральной анестезии.
Вазодилатация — результат увеличения
емкости сосудистого русла и снижения
периферического сопротивления.
• Симпатические ганглии — блокируются
при введении ганглиоблокаторов, таких
как триметофан или петолинум. При
этом можно столкнуться с компенсатор-
ной тахикардией, тахифилаксией и гис-
таминолиберируюшим действием. По-
этому ганглиоблокаторы не получили
широкого распространения.
• а-адреноблокаторы — вызывают вазоди-
латацию. При внутривенном введении
5—10 мг фентоламина его действие длит-
ся 20—40 мин и может сопровождаться
рефлекторной тахикардией.
• Р-адреноблокаторы — снижают частоту
сердечных сокращений и сократитель-
ную способность миокарда. Использу-
ются селективные Р]-блокаторы, такие
как метопролол (обычно 5 мг внутривен-
но). Подходящим препаратом может
быть эсмолол, начинает действовать уже
через 1—2 мин, период полувыведения
составляет 9 мин. Его можно вводить
или медленно болюсом 0,5—2,0 мг/кг,
или длительной инфузией со скоростью
25—500 мкг/кг/мин. Из-за выраженной
депрессии миокарда эсмолол не исполь-
зуется для монотерапии. Лабеталол об-
ладает способностью блокировать как
а-, так и Р-адренорецепторы. Его 0-ад-
реноблокирующее действие выражено в
большей степени, чем p-влияние, поэто-
му рефлекторная тахикардия, обуслов-
ленная р-блокадой, не развивается. Ла-
беталол можно вводить болюсно в дозе
5—10 мг или путем инфузии. Его период
полувыведения составляет около 4 ч.
• Препараты прямого сосудистого дейст-
вия — обладают прямым вазодилатирую-
щим эффектом У некоторых препаратов
доминирует их преимущественное влия-
ние на сосуды сопротивления, другие
воздействуют на емкостные сосуды.
— Натрия нитропруссид (ННП) - мощ-
ный вазодилататор с быстрым нача-
лом (30 с) и окончанием (3 мин) дей-
ствия, главным образом влияет на со-
суды сопротивления. Приготовлен-
ный инфузионный раствор необходи-
мо защищать от света. К побочным
эффектам можно отнести рефлектор-
ную тахикардию, повышение мозго-
вого кровотока, рикошетную гипер-
тензию и токсическое влияние циани-
дов. Максимальная безопасная лоза
препарата — 1,5 мг/кг, скорость инфу-
зии 0,25—1,5 мкг/кг/мин. При дли-
тельном использовании в ОИТ необ-
ходимо контролировать уровень циа-
нидов в эритроцитах.
— Гидралазин — действует главным обра-
зом на сосуды сопротивления, время
действия 45 мин.
— Изофлюран — мощный вазодилататор,
действует главным образом на сосуды
сопротивления, рефлекторная тахи-
кардия слабо выражена, влияние на
мозговой кровоток незначительное.
Подобные результаты можно получить
и с десфлюраном и севофлюраном.
— Аденозин действует на сосуды сопро-
тивления подобно нитропруссиду нат-
рия, но с более быстрым восстановле-
нием и без рикошетной гипертензии.
Побочные действия — увеличение
мозгового кровотока и синдром коро-
нарного обкрадывания. Аденозин
вливают через центральную вену, по-
скольку при вливании в периферичес-
кую вену он успевает частично расще-
питься.
— Глицерил тринитрат (ГТН) действует
в основном на венозные сосуды с по-
следующим снижением давления на-
полнения правого предсердия. Систо-
лическое давление снижается умерен-
30. Анестезиологическте методики
785
но, тогда как диастолическое удержи-
вается на исходном уровне, а коронар-
ные сосуды дилатируются. Таким об-
разом, коронарное перфузионное дав-
ление удерживается или даже повы-
шается, что делает ГТН препаратом
предпочтительного применения при
купировании гипертензии, связанной
с кардиохирургией. Побочные эффек-
ты — повышение внутричерепного
давления, рефлекторная тахикардия и
устойчивая гипотония, не поддающа-
яся лекарственным воздействиям.
ГТН абсорбируется пластиками и по-
липропиленом, поэтому вводить его
надо из стеклянного шприца.
Простагландин Е| и блокаторы кальцие-
вых каналов (например, никардипин) тоже
используются для управляемой гипотонии,
но не очень широко.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ — депрессия ST и появление экто-
пических очагов возбуждения указывают
на неадекватность перфузии миокарда.
• Артериальное давление — прямое измере-
ние с размещением электромеханическо-
го преобразователя на уровне головы, ес-
ли больной находится в положении с под-
нятым головным концом стола или крова-
ти. Через этот же доступ к артерии можно
периодически забирать кровь для опреде-
ления парциального давления газов.
• Sao2 — низкое АД может привести к по-
тере сигнала.
• Etco2 — контроль уровня вентиляции и
вероятности воздушной эмболии.
• Кровопотеря — необходим тщательный
контроль, поскольку нормальные ком-
пенсаторные механизмы на гиповоле-
мию потеряны.
• Температура тела — тепло теряется до-
вольно быстро, так как сосуды кожи ди-
латированы.
• Катетеризация мочевого пузыря — поча-
совой диурез должен контролироваться
при продолжительных операциях.
• ЦВД — измеряется, если ожидаются
большие потери жидкости.
• Биспектральный индекс электрической
активности головного мозга.
• Биохимические исследования, такие как
электролиты плазмы, газы крови, гема-
токрит.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
• Поддерживать проходимость дыхатель-
ных путей и ингалировать кислород.
• Осторожно изменять положение боль-
ного (на операционном столе или на
кровати).
• Артериальное давление должно быть
восстановлено до предоперационного
уровня, прежде чем больной будет пере-
веден в палату профильного отделения.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Неадекватная гипотония.
• Реактивная геморрагия, гематома и пр.
• Чрезмерная, неуправляемая гипотония
может привести к:
— церебральной ишемии, тромбозу, оте-
ку:
- острой почечной недостаточности;
- инфаркту миокарда, сердечной недо-
статочности, остановке сердца.
• Воздушная эмболия при положении с
поднятым изголовьем.
• Повышен риск ишемии кожи и образо-
вания пролежней.
Литература
Boldt J, Weber A, Mailer К et al. Acute normo-
volaemic haemoglobin vs controlled hypotension
for reducing the use of allogenic blood in patients
undergoing radical prostatectomy British Journal
of Anaesthesia 1999; 82:170—174
Moss E. Cerebral blood flow during induced
hypotension. British Journal of Anaesthesia 1995;
74:635-637
Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S et al.
Randomized trial of hypotensive epidural anes-
thesia in older adults. Anesthesiology 1999;
91:926-935
МЕТОДЫ РЕГИОНАРНОМ АНЕСТЕЗИИ
B.AI-Shaikh
В течение последних лет возросла частота
применения различных регионарных мето-
дик, главным образом вследствие широкого
распространения стимуляторов нервных
стволов, специально предназначенных для
регионарной анестезии изолированных игл, а
также лучшего понимания фармакологии
местных анестетиков. С помощью регионар-
ной техники можно блокировать как крупное
сплетение нервных волокон, так и отдельные
нервы. Спинальная и эпидуральная анестезия
обсуждаются в отдельной главе.
ПОКАЗАНИЯ
Регионарная анестезия показана:
• как самостоятельный метод анестезио-
логического пособия;
• в сочетании с седацией или общей анес-
тезией;
• для улучшения качества аналгезии (по-
слеоперационной, после травм и т.д.).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ
• Отказ пациента.
• Инфекция в месте введения иглы.
• Аллергия на местные анестетики — ред-
ко на амидные, в основном — на произ-
водные эфиров.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
• Коагулопатия.
• Существующий неврологический дефи-
цит с нестабильной симптоматикой.
• Невозможность наладить контакт с па-
циентом.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
• Тщательная оценка пациента и четкое
объяснение ему сути предстоящей про-
цедуры, ее эффектов и возможных по-
бочных реакций.
• Наличие под рукой реанимационного
оборудования, которое может понадо-
биться, так как существует риск разви-
тия токсических реакций на местные
анестетики, главным образом в виде су-
дорог или нарушений сердечного ритма.
• При неудачной попытке выполнения ре-
гионарной блокады может потребовать-
ся проведение вмешательства под общей
анестезией. Поэтому пациент должен
быть подготовлен как для выполнения
общей анестезии, с обязательным со-
блюдением периода воздержания от
приема пищи.
• Необходимо обеспечить венозный дос-
туп и установить мониторинг (напри-
мер, ЭКГ, АД, пульсоксиметрия).
• Так как при работе со стимуляторами нет
необходимости вызывать парестезии,
регионарный блок может быть выпол-
нен как до, так и после индукции, если
регионарный блок комбинируется с об-
щей анестезией. Однако благоразумнее
выполнить его до начала общей анесте-
зии для уменьшения риска недиагности-
рованной травмы нервной ткани.
• Укладка в операционную позицию дол-
жна быть аккуратной.
• Место выполнения блокады должно
быть стерильным. Для обеспечения сте-
рильности обязательно использовать
перчатки и не касаться места блокады.
Для начинающих врачей, которые могут
ошибиться в месте выполнения блока-
ды, лучше отграничить место манипуля-
ции стерильным бельем, а самим надеть
стерильную форму.
• Необходимы прочные знания по воз-
можным побочным эффектам каждой
блокады, например, при межлестничной
блокаде в 100% случаев на стороне блока
возникает паралич диафрагмального
нерва. Таким образом, выполнение этой
блокады с двух сторон противопоказано.
Иглы для выполнения блокад:
30. Анестезиологическте методики
787
• Применяются короткие, скошенные
(например, по углом 45°), несколько
притупленные иглы с портом для введе-
ния местных анестетиков. Такая притуп-
ленная игла позволяет лучше чувство-
вать «обратную связь» с тканями во вре-
мя продвижения иглы через различные
ее слои и минимизировать потенциаль-
ную возможность травматизации нерв-
ной ткани.
• Большинство игл имеет тефлоновое по-
крытие, за исключением кончика. Элек-
трический ток проходит только через
кончик иглы, что позволяет легче иден-
тифицировать нерв(ы) или сплетения.
• Игла размером 22G считается оптималь-
ной для выполнения большинства бло-
кад. Длина иглы может варьировать (на-
пример, 50, 100 и 150 мм) в зависимости
от глубины расположения нерва или
сплетения.
• Метод неподвижной иглы применяется
при работе с большими объемами мест-
ных анестетиков, которые вводятся для
блокады крупного нерва или сплетения.
Один оператор обеспечивает положение
иглы, тогда как второй, после аспираци-
онной пробы, вводит раствор местного
анестетика через адаптер (порт). Такая
методика уменьшает возможность слу-
чайной миграции иглы и внутрисосудис-
того введения местного анестетика.
• Здесь же in situ можно поставить катетер
и вводить местный анестетик как болюс-
но, так и путем непрерывной инфузии,
что увеличивает длительность блока.
СТИМУЛЯТОРЫ НЕРВОВ
• Эти приборы, работающие на батарей-
ках, предназначены для визуализации
мышечного сокращения постоянным
током определенного напряжения, когда
игла находится рядом с нервным ство-
лом или сплетением. Применение сти-
муляторов позволяет увеличить число
успешных блокад. Выходные данные
стимуляторов имеют линейную и посто-
янную характеристику.
• Стимулятор имеет два выхода: один со-
единен с электрокардиографическим
кожным электродом, другой с поиско-
вой иглой. Полярность каждого электро-
да для лучшей идентификация помечена
цветом, отрицательный электрод присо-
единяется к игле. При таком соединении
(игла — к отрицательному полюсу) ток
требуется меньшей силы
• Ток небольшой силы (0.25—0,5 А) ис-
пользуется для стимуляции нервных во-
локон, иннервирующих мышечные во-
локна, с частотой 1—2 Гц. Импульс ко-
роткой длительности (1—2 мс) вызывает
безболезненное сокращение мышц. Ток
малой силы стимулирует в основном
большие А-а-волокна, а не болевые
С-волокна.
• Сначала для обнаружения нерва исполь-
зуется стимуляция током большей силы,
например, 3—5 А. Затем ток уменьшает-
ся так, чтобы минимальная сила (0,5 мА)
вызывала максимальное сокращение
мышц. Это будет указывать на то, что
кончик иглы находится рядом с нервом.
• Стимуляция значительно уменьшается
только после того, как будет введен не-
большой объем (около 2 мл) раствора
местного анестетика. Это может быть
следствием смещения нерва кончиком
иглы.
• Применение стимулятора не исключает
прочного знания анатомии при выпол-
нении блокады.
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Выбор местного анестетика зависит от:
• скорости наступления блокады;
• мощности;
• длительности действия;
• способности вызывать дифференциро-
ванный блок;
• потенциальной токсичности.
Лидокаин (лигнокаин), прилокаин, ропи-
вакаин, бупивакаин, лево-бупивакаин и эти-
докаин относятся к наиболее доступным ами-
ноамидным анестетикам на настоящий мо-
мент (табл. 30.3).
• Лидокаин и бупивакаин используются
наиболее широко при различных видах
блокад.
• Прилокаин считается препаратом выбо-
ра для внутривенной регионарной анес-
тезии (ВРА). Он метаболизируется до
0-толуидина, который может вызвать
метгемоглобинемию, которая проявля-
ется цианозом, когда концентрация ге-
моглобина снизится до 15 г/л. Внутри-
венное введение метилтионина (метиле-
нового синего) в дозе 1 мг/кг вызывает
быстрое обратное развитие симптомов
интоксикации.
788
Раздел III. Факторы анестезии
Местные анестетики Таблица 30.3
Начало действия Длительность Относительная мощность Токсичность
Лидокаин быстрое 4- 4- 4- 4- 4- 4-
Прилокаин быстрое 4- 4- 4- 4- 4-
Бупивакаин среднее 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4-4-4-
Лево-бупивакаин среднее 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4- 4-
Ропивакаин среднее 4-4-4- 4- 4- 4- 4- 4- 4-
Этидокаин быстрое 4- 4- 4- 4- 4-4-4- 4-4-4-
• Лево-бупивакаин, чистый левовращаю-
щий изомер бупивакаина, имеет схожий
с ним клинический профиль, но харак-
теризуется меньшей токсичностью.
• Ропивакаин имеет лучшие характерис-
тики в плане дифференциального сен-
сорно-моторного блока, чем бупивака-
ин, блокируя главным образом сенсор-
ные волокна. Он идеален для послеопе-
рационной аналгезии.
• Этилокаин характеризуется быстрым на-
чалом и большой продолжительностью
действия, блокируя главным образом
моторные волокна.
ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ
Эти препараты добавляются к раствору
местного анестетика для того, чтобы вызвать
спазм сосудов в месте инъекции, таким обра-
зом замедляется абсорбция препарата в кро-
воток, увеличивается длительность действия
и уменьшается системная токсичность. Вазо-
констрикторы абсолютно противопоказаны
при блоках мест с концевым кровоснабжени-
ем, таких как пениальная блокада, кольцевая
блокада пальцев и внутривенная регионарная
анестезия, вследствие риска развития ише-
мии.
Адреналин (эпинефрин) используется в раз-
ведении 1:200 000. Такая низкая концентра-
ция позволяет уменьшить системные побоч-
ные эффекты адреналина, которые обычно
нежелательны у пациентов с сердечно-сосу-
дистой патологией. Если внутривенно ввести
15 мкг адреналина (3 мл 1:200 000), то это вы-
зовет увеличение частоты сердечных сокра-
щений на 30% в 1 мин. Считается, что адре-
налин в разведении 1:200 000 необходимо до-
бавлять к растворам лидокаина (лигнокаина),
тогда он уменьшает пиковую концентрацию
препарата в плазме на 50% при подкожной
инфильтрации и на 20—30% при выполнении
межреберного блока или блокады плечевого
сплетения. Пиковую плазменную концентра-
цию бупивакаина адреналин снижает значи-
тельно меньше, чем лидокаина, таким обра-
зом, совершенно не обязательно добавлять
адреналин к раствору бупивакаина.
Фелипрессин (felypressin) — вазоконстрик-
тор с меньшими системными побочными эф-
фектами по сравнению с адреналином. Он
используется главным образом в стоматоло-
гии.
Литература
Fanelli G, Casati A, Garancini Р, Тот G Nerve sti-
mulator and multiple injection technique for
upper and lower limb blockade: failure rate,
patient acceptance, and neurologic complica-
tions. Study Group on Regional Anesthesia.
Anesthesia and Analgesia 1999: 88:847-852
McClure JH. Ropivacaine. British Journal of
Anaesthesia 1996; 76:300-309
Pither C, Ford D, Raj P. Peripheral nerve stimulation
with insulated and uninsulated needles: efficacy
of characteristics. Regional Anesthesia 1984;
9:73-77
Pither CE, Raj PP, Ford DJ. The use of peripheral
nerve stimulators for regional anesthesia: a review
of experimental characteristics. Regional
Anesthesia 1985; 10:49—58
Urmey WF, Taits KH, Sharrock N. One hundred per-
cent incidence of hemidiaphragmatic paresis
associated with interscalene brachial plexus anes-
thesia as diagnosed by ultrasonography.
Anesthesia and Analgesia 1991; 72:498-503
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОДНОЛЕГОЧНОИ
ВЕНТИЛЯЦИИ
A.Addei, S. Stacey
Анестезия с однолегочной вентиляцией
подразумевает полное разобщение двух лег-
ких и часто является важнейшей частью анес-
тезиологического пособия в торакальной хи-
рургии.
ПОКАЗАНИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ:
• Предотвращение заражения здорового
легкого гноем, секретом или кровью из
противоположного легкого.
• Контроль распределения вентиляции
между двумя легкими, например, при
бронхоплевральном свище, прошивании
буллы или операции на крупных дыха-
тельных путях открытым доступом.
• Бронхопульмональный лаваж, напри-
мер, при альвеолярном протеинозе.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
• Улучшение хирургического обзора, на-
пример, при операциях на пищеводе,
аневризме нисходящего отдела аорты, на
грудном отделе позвоночника. Многие
торакальные операции могут быть ус-
пешно выполнены при обычной интуба-
ции трахеи.
ТЕХНИКА РАЗДЕЛЬНОЙ ОДНОЛЕГОЧНОЙ
ИНТУБАЦИИ
• Двухпросветные трубки, такие как труб-
ка Робертшоу (красная резина), Бронхо-
кат (ПВХ), позволяют быстро перехо-
дить от однолегочной к двулегочной
вентиляции, каждое легкое можно сани-
ровать и проводить И ВЛ в режиме
ПДКВ изолированно в каждом легком.
• Бронхиальные обтураторы (например,
Cook Arndt Endobronchial, Univent) не
позволяют вентилировать легкое дис-
тальнее обтуратора
• Интубационная трубка без скоса на кон-
це может быть легко продвинута в глав-
ный бронх; не идеальна, но может быть
весьма полезна в срочной ситуации.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
ПОЛОЖЕНИЯ НА БОКУ
Вследствие комбинации эффектов общей
анестезии. И ВЛ, положения на боку и откры-
той грудной полости вентиляционно-перфу-
зионные отношения претерпевают значи-
тельные изменения
Во время торакотомии растяжимость ни-
жележащего легкого снижается, а вентиляция
вышележащего легкого увеличивается. В ни-
жележащем легком под действием гравита-
ции увеличиваются кровонаполнение и кро-
воток. С началом однолегочной вентиляции
полностью прекращается перераспределение
вентиляции к верхнему легкому, перфузия в
этом легком продолжается — это приводит к
увеличению шунта. В этом состоянии нижнее
легкое получает полностью минутный объем
вентиляции и значительную часть (до 60%)
сердечного выброса.
Легочная гипоксическая вазоконстрикция
способствует повышению легочного сосудис-
того сопротивления в коллабированном лег-
ком. Однако эти эффекты и влияние на них
анестезии обычно имеют небольшое клини-
ческое значение для стандартной торакаль-
ной хирургической практики*.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
И ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Полный клинический анализ крови, мо-
чевина и электролиты (например,
уменьшение количества натрия у боль-
ных с синдромом неадекватной секре-
ции антидиуретического гормона)
* Подробно об этих сдвигах вентиляции и перфузии (см.
Зильбер А.П. Регионарные функции легких (клиническая
физиология неравномерности вентиляции и кровотока). —
Петрозаводск, 1971. — 280 с.). — Примеч. ред. перевода.
790
Раздел III. Факторы анестезии
• Рентгенография грудной клетки — необ-
ходима для оценки анатомии дыхатель-
ных путей, возможно ли провести эн-
добронхиальную интубацию. Достаточ-
но часто с этой же целью проводится
компьютерная томография.
• Газы артериальной крови.
• Функциональные легочные тесты.
• ЭКГ.
ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Sao2.
• FiO2, Etco2, концентрация ингаляцион-
ного анестетика в конечной порции вы-
дыхаемого газа
• Давление надува в дыхательных путях,
кривая поток—объем.
• Артериальное давление — в идеале пря-
мое измерение в артерии на оперируе-
мой стороне, что позволяет также осу-
ществлять забор артериальной крови для
анализа ее газового состава.
• Определение баланса жидкости и объема
кровопотери.
• Внутри пище водная температура.
• Центральное венозное давление.
• Нейростимулятор - для оценки нейро-
мышечной проводимости.
• Катетеризацию центральной вены жела-
тельно проводить на стороне торакото-
мии — снижается риск развития пневмо-
торакса.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ:
• Премедикация жестко не регламентиро-
вана, может быть любой и в значитель-
ной степени зависит от больного и спо-
соба послеоперационной аналгезии.
• Основным методом является общая
анестезия — тотальная внутривенная
анестезия или ингаляционные анестети-
ки. необходимы миорелаксанты. ИВЛ и.
обычно, двухпросветные трубки.
ДВУХПРОСВЕТНЫЕ ТРУБКИ
Двухпросветные трубки типа Робертшоу
бывают трех размеров (маленькие, средние и
большие). Трубки из поливинилхлорида
(Bronchocath) более податливы, но у них вы-
ше вероятность смещения во время операции
и возможность повреждения манжетки труб-
ки зубами при ее проведении. Эти трубки бы-
вают разных размеров, как правосторонние,
так и левосторонние: 41,39, 37, 35 (32 и 28 бы-
вают только левосторонними). По возмож-
ности нужно избегать перерастяжения ман-
жетки, так как разрыв бронха — это катастро-
фа.
Верхнедолевой правый бронх отходит от
правого главного бронха примерно в 2,5 см
ниже бифуркации. Это нужно иметь в виду и
не вводить слишком глубоко эндобронхиаль-
ную трубку, чтобы не перекрыть ею место от-
хождения верхнедолевого бронха.
Определение положения двухпросветной
трубки традиционно осуществляется наблю-
дением за экскурсией грудной клетки и аус-
культацией, поочередно отключая вентиля-
цию другого легкого. Однако полагаться
только на клинические признаки ненадежно,
так как существует большой процент непра-
вильного положения трубки. Национальная
согласительная комиссия по проблеме после-
операционной смертности (1998) на первый
план в структуре осложнений и летальности
выдвигает смешение двухпросветной трубки.
Применение фибробронхоскопии позволяет
прямым визуальным контролем подтвердить
положение трубки и считается сегодня мето-
дом выбора.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ
Это одна из главных проблем, с которой
сталкиваются во время проведения одноле-
гочной вентиляции. Удаление углекислого га-
за во время однолегочной вентиляции не
страдает, если минутный объем примерно ра-
вен исходному объему, обеспечиваемому дву-
мя легкими. Двулегочная вентиляция должна
поддерживаться так долго, как это возможно.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКСЕМИИ ВО ВРЕМЯ ОДНО-
ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
• Увеличить концентрацию кислорода до
100%.
• Проверить положение двухпросветной
трубки с помощью фибробронхоскопа.
Если необходимо — удалить мокроту.
• Обеспечить адекватное АД и сердечный
выброс.
• Установить уровень положительного
давления к концу выдоха в пределах
5 см вол.ст., что приведет к увеличению
ФОЕ и уменьшит ателектазирование.
Более высокий уровень ПДКВ увеличит
сопротивление сосудов легких и увели-
чит шунт.
• Поддерживайте непрерывное положи-
тельное давление в невентилируемом
30. Анестезиологическте методики
791
легком на уровне 5—10 см вод.ст., кон-
центрация кислорода, подаваемая в это
легкое, должна быть 100%, это облегчит
поглощение кислорода здесь, пока не за-
кончится неблагоприятное влияние хи-
рургического вмешательства.
• Периодически прерывайте однолегоч-
ную вентиляцию и вентилируйте колла-
бированное легкое, предварительно по-
ставив в известность хирурга.
• Раннее клипирование соответствующих
легочных артерий уменьшит шунт.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Адекватное обезболивание, респираторная
терапия и тщательный уход — важные факто-
ры, уменьшающие частоту послеоперацион-
ных осложнений и длительность госпитали-
зации.
Литература
Eastwood J, Mahajan R. One-lung anaesthesia.
British Journal of Anaesthesia CEPD Reviews
2002; 2:83-88
Gothard JW. Thoracic anaesthesia. Bailliere’s
Clinical Anaesthesiology, vol 1. London: Bailliere
Tindall; 1987.
Gothard JWW, Branthwaite MA. Anaesthesia for tho-
racic surgery. Oxford: Blackwell Scientific
Pennefather SH, Russell GN. Placement of double
lumen tubes — time to shed light on an old prob-
lem (editorial). British Journal of Anaesthesia
2000; 84:308-311
Sherry K. Management of patients undergoing
oesophagectomy. In: Gray AJG, Hoile RW,
Ingram GS, Sherry KM, eds. The Raport of the
National Confidential Enquiry into Perioperative
Deaths 1996/1997. London: NCEPOD;
1998:57-61
Vaughan RS Double-lumen tubes (editorial). British
Journal of Anaesthesia 1993; 70:497—498
ДЛИТЕЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
U.Akhigbe, B.AI-Shaik
Существует множество проблем, связан-
ных с длительной анестезией. Адекватная
подготовка, хорошее лечение и пристальное
внимание к деталям могут в значительной
степени уменьшить риск. Длительная анесте-
зия ведет к развитию периоперационных
осложнений, которые могут привести к дли-
тельной госпитализации.
ПРОБЛЕМЫ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ДЛИТЕЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
• Аккумуляция анестезиологических пре-
паратов приводит к замедленному вос-
становлению. Это зависит от поглоще-
ния препаратов тканями, на что влияет
растворимость препаратов и средняя
концентрация вводимого вещества.
• Потенциально токсичными могут быть
следующие препараты:
• Ингаляционные анестетики — превраще-
ние ингаляционных анестетиков при
взаимодействии с углекислотой в адсор-
бере может привести к накоплению ток-
сических продуктов. Севофлюран час-
тично разрушается натронной известью с
образованием винилового эфира, так на-
зываемого компонента А, и, как было по-
казано на крысах, обладающего нефро-
токсическим действием. Хотя реально с
этой проблемой клиницисты не сталки-
вались, комиссия по продовольствию и
медикаментам США рекомендует ис-
пользовать севофлюран со свежим пото-
ком газа не менее 2 л/мин при длитель-
ности процедуры не более 1 ч. Образова-
ние неорганического флюорида, вслед-
ствие печеночного метаболизма сево-
флюрана и энфлюрана, может оказать
токсическое влияние на почки у больных
с хронической почечной патологией.
• Закись азота — длительное воздействие
может привести к развитию острого де-
фицита витамина В12 с развитием мега-
лобластной анемии и неврологического
дефицита. Закись азота окисляет кобала-
мин, который инактивирует метионин-
синтетазу, вызывая снижение продукции
метионина. При повышении индивиду-
альной чувствительности токсические
влияния могут появиться даже при очень
короткой экспозиции Риск токсическо-
го влияния закиси азота повышен у
больных с пернициозной анемией, при
воздействии препаратов, подавляющих
синтез ДНК (например, метотрексат),
при изначально существующем подавле-
нии костного мозга, дефиците фолатов,
заболеваниях подвздошной кишки и на-
рушении процесса кишечного всасыва-
ния (например, при болезни Крона). За-
кись азота способствует увеличению за-
крытых газовых объемов (например,
пневмоторакса).
• Нарушение газообмена и механики ды-
хания. Это может привести к развитию
вторичных ателектазов.
• Существуют трудности с адекватной
коррекцией водно-электролитного ба-
ланса.
• Гипотермия может привести к увеличе-
нию риска развития раневой инфекции,
кровотечению, нарушению иммунитета,
увеличению случаев инфаркта миокарда
и злокачественным нарушениям ритма
• Длительная иммобилизация приводите
— повышению риска развития тромбоза
глубоких вен;
— повреждению нервов и синдрому
сдавления;
— рабдомиолизу;
— повреждению роговицы, если глаза
остаются открытыми.
• Может развиться послеоперационный
делирий.
• Характерны иммуносупрессия и повы-
шение чувствительности к инфекции.
• Вследствие усталости медицинского
персонала повышается возможность со-
вершения ошибок.
30. Анестезиологическте методики
793
ПОДГОТОВКА
• Обеспечение кадрами, поддержка паци-
ента, подкладка подушек под места воз-
можного сдавления.
• Периодическая адекватная продувка ма-
гистралей наркозного аппарата — макси-
мально допустимая концентрация на-
копления в течение 8-часового периода
(рекомендации по Великобритании):
— 100 частей на миллион (р.р.т.) для за-
киси азота;
— 50 р.р.т для энфлюрана и изофлюра-
на;
— 10 р.р.т для фторотана.
• Низкопоточная система циркуляции.
• Поддержание температуры тела (выбор
подходящей температуры в операцион-
ной, согревание и увлажнение воздуш-
ной смеси, термоодеяла, согревание ин-
фузионных растворов, укутывание ко-
нечностей). Установлено, что форсиро-
ванное обшее согревание теплым возду-
хом более эффективно, чем согревание
по отдельности каких-либо частей тела.
МОНИТОРИНГ
• ЭКГ.
• Sao2.
• Артериальное давление инвазивным
способом.
• Внутрипищеводная температура и тем-
пература кожи.
• Учет кровопотери.
• Анализ биспектрального индекса.
• Давление в манжетке интубационной
трубки.
• Стимулятор периферических нервов.
• Газы крови (с поправкой на температу-
ру).
• Кривая поток—объем и растяжимость
легких.
• Концентрация во вдыхаемом и выдыха-
емом газе кислорода, закиси азота, инга-
ляционных анестетиков и углекислоты.
• Для оценки водного баланса — централь-
ное венозное давление, почасовой диу-
рез.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ПОСОБИЯ
Выбор метода анестезиологического посо-
бия зависит от предполагаемого оперативно-
го вмешательства, возможной кровопотери,
наличия сопутствующей хронической пато-
логии у пациента. Применение ИВЛ позволя-
ет манипулировать концентрацией кислорода
и углекислоты. Сообщалось, что у здоровых
пациентов спонтанное дыхание через ларин-
геальную маску в течение 8 ч не сопровожда-
ется серьезными осложнениями. Регионар-
ная анестезия может быть использована как
самостоятельный метод анестезиологическо-
го пособия при операции на конечностях, но
при длительных вмешательствах в этой облас-
ти для более комфортного самочувствия
больного все же необходимо обеспечить лег-
кую седацию.
• Считается, что использование кислород-
но-воздушной смеси, исключая приме-
нение закиси азота, обеспечивает при-
емлемую сатурацию и напряжение кис-
лорода при минимальном FiO2.
• Используйте тотальную внутривенную
анестезию или инфузию по целевой кон-
центрации.
• Введение мышечных релаксантов путем
непрерывной инфузии (например, атра-
куриум) под контролем нейромышечной
проводимости (метод четырехимпульс-
ной стимуляции).
• Применяйте интубационные трубки с
манжеткой низкого давления и регуляр-
но проводите санацию трахеобронхиаль-
ного дерева.
• Внимательно следите за положением па-
циента, чаще изменяйте положение го-
ловы.
• Укройте открытые участки тела.
• Защищайте глаза, используйте специ-
альные мази, липкую ленту или специ-
альные подушечки для защиты глаз.
• Необходимо проводить профилактику
тромбоза глубоких вен с помощью спе-
циальных чулок, гепарина и массажа ик-
роножных мышц.
• Используйте командный подход для
профилактики усталости персонала.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
• Пациенту необходимо проводить про-
дленную ИВЛ в условиях ОИТ до тех
пор, пока не будет достигнуто его согре-
вание и стабильность жизненно важных
функций, помните, что восстановление
сознания замедлено.
• Регулярно проводите физиотерапию.
• Продолжайте профилактику тромбоэм-
болических осложнений.
• Обеспечьте надежный контроль поступ-
ления и выделения жидкости.
794
Раздел III. Факторы анестезии
Литература
»- I Ы 1411- —
Brimacombe J, Shomey N. The laryngeal mask airway
and prolonged balanced regional anaesthesia.
Canadian Journal of Anaesthesia 1993;
40:360-364
Girgis Y, Broome I J. Monitoring failure and aware-
ness hazard during prolonged surgery. Anaesthesia
1997; 52:504-505
Higuchi H, Sumikura H, Sumita S et al. Renal func-
tion in patients with high serum fluoride concen-
tration after prolonged sevoflurane anesthesia.
Anesthesiology 1995; 83:449—458
ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
B.AI-Shaikh
Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) —
метод общей анестезии, при котором для
внутривенного введения и поддержания ис-
пользуется один или несколько внутривенно
вводимых препаратов. Обычно используется
непрерывная внутривенная инфузия. Ингаля-
ционные анестетики не применяются.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕАЛЬНОГО
ВНУТРИВЕННОГО АНЕСТЕТИКА
• Растворимость в воде и стабильность
при длительном введении, устойчивость
к воздействию света.
• Длительный срок хранения.
• Не должен абсорбироваться пластиком.
• Индукция должна развиваться быстро, в
пределах одного периода «рука—мозг»
• Достаточные аналитические свойства.
• Отсутствие побочных эффектов при
инъекции — боли при введении, тром-
бофлебитов, анафилактических или ана-
филактогенных реакций.
• Отсутствие раздражения при экстрава-
зальном введении.
• Не должно быть побочных эффектов в
отношении большинства органов и сис-
тем.
• Отсутствие эпилептогенных свойств.
• Отсутствие значимых взаимодействий с
большинством анестезиологических
препаратов.
• Быстрый метаболизм и элиминация пу-
тем различных путей метаболизма для
предотвращения кумуляции.
• Быстрое восстановление без чувства раз-
битости и тошноты.
При внутривенном введении можно дос-
тичь как состояния гипноза, так и аналгезии.
В настоящее время наиболее широко исполь-
зуемым препаратом является пропофол.
Аналгезия достигается введением одного из
короткодействующих синтетических опиои-
дов, таких как альфентанил и агонист ц-ре-
цепторов ремифентанил. В последнее время
все шире используется непрерывная внутри-
венная инфузия препаратов по целевой кон-
центрации (ВИЦК), хотя ТВА тоже можно
проводить путем болюсного введения или ма-
нуальной инфузии.
ТВА преследует следующие цели: гладкая
инфузия, надежное и титруемое введение
препаратов во время поддержания анестезии,
быстрое восстановление. Те же цели можно
достичь, применяя инфузию препаратов по
целевой концентрации.
ИНФУЗИЯ ПО ЦЕЛЕВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ
Для проведения внутривенной инфузии по
целевой концентрации используется сложная
система «Deprifusor», состоящая из микро-
процессорной платы с программой фармако-
кинетической модели для управления серий-
ным автоматическим шприцом. Эта система
позволяет рассчитать соответствующую дозу
препарата, необходимую для достижения и
поддержания нужной концентрации. Ско-
рость инфузии непрерывно рассчитывает
микропроцессор, она зависит от той концен-
трации, которую требуется создать. Во время
индукции шприц вводит пропофол быстрее,
такая скорость почти эквивалентна медлен-
ному болюсному введению. Затем скорость
введения постепенно снижается. Для даль-
нейшего повышения целевой плазменной
концентрации аппарат вводит следующий бо-
люс и останавливается. Для снижения целе-
вой плазменной концентрации аппарат пре-
кращает инфузию до тех пор, пока микропро-
цессор не рассчитает новую концентрацию
препарата, которая необходима для поддер-
жания заданного уровня. Необходимая кон-
центрация препарата в мозге отображается на
дисплее автоматического шприца, она дости-
гается гораздо медленнее, чем в плазме. Вы-
сокая скорость инфузии пропофола позволя-
ет быстро выключить сознание, но повышает
риск развития депрессии сердечно-сосудис-
той системы и системы дыхания.
796
Раздел III. Факторы анестезии
В систему «Deprifusor» анестезиолог вводит
возраст и вес пациента и выбирает желаемую
плазменную концентрацию. Используется
шприц объемом 50 мл, который заполняется 1
или 2% раствором пропофола. Инфузия про-
пофола с помощью целевой концентрации
позволяет просто контролировать и легко из-
менять концентрацию препарата в плазме. У
взрослых старше 55 лет целевая концентрация
пропофола составляет 4—8 мкг/мл и соответ-
ствует дозе, необходимой для проведения
адекватной индукции. Индукция проходит
гладко и занимает 60—120 с. При сочетанном
введении анальгетиков для поддержания
анестезии необходимая доза пропофола со-
ставляет 3—6 мкг/мл. Более низкая целевая
концентрация используется у пожилых паци-
ентов. уменьшая риск развития побочных эф-
фектов. В настоящее время инфузия пропо-
фола по целевой концентрации не лицензи-
рована для детей до 16 лет, так как они имеют
другой фармакокинетический профиль.
МАНУАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ИНФУЗИИ
Это может быть достигнуто быстрым бо-
люсным введением дозы для индукции. Анес-
тезия поддерживается пошаговым снижени-
ем скорости инфузии. Один из популярных
методов инфузии пропофола — 10 мг/кг в
первые 10 минут, 8 мг/кг в следующие 10 ми-
нут и 6 мг/кг при последующем введении.
Другой метод — это инфузия пропофола с по-
стоянной поддерживающей скоростью
6 мг/кг/ч. Вначале плазменная концентрация
пропофола может быть низкой благодаря по-
стоянной скорости введения.
Введение пропофола вручную приводит к
большому разбросу значений и колебаниям
концентрации препарата в плазме и, следова-
тельно. анестезиологическим эффектам.
Главное преимущество использования ин-
фузии по целевой концентрации — это прос-
тота и надежность.
АНАЛГЕЗИЯ
Так как пропофол не обладает аналгети-
ческими свойствами, тотальная внутривен-
ная анестезия достигается сочетанием инфу-
зии пропофола с регионарной блокадой мест-
ными анестетиками или дополнительным
введением опиоидов.
Опиоиды короткого действия идеально до-
полняют инфузию пропофола. Широко при-
меняются альфентанил и ремифентанил. Ре-
мифентанил имеет уникальный метаболизм и
фармакокинетический профиль. Ремифента-
нил гидролизуется метилэстеразой (не холин-
эстеразой) в крови и тканях до относительно
неактивных метаболитов. Его действие огра-
ничивается высокой скоростью метаболизма
и клиренсом в большей степени, чем перерас-
пределением (период полувыведения 10
мин), в результате чего плазменная концент-
рация снижается очень быстро, несмотря на
длительную инфузию. Время, необходимое
для снижения плазменной концентрации
препарата на 50%, составляет около 2 мин.
Эта величина не зависит от возраста, веса, по-
ла, функции почек и печени (независимо от
ситуации), что делает ремифентанил идеаль-
ным препаратом для продолжительного внут-
ривенного введения. Как правило, предпоч-
тительно поддерживать инфузию опиата в
пределах крутой части кривой доза-ответ и
регулировать глубину анестезии, изменяя
скорость инфузии пропофола.
При совместном введении пропофола и
альфентанила последний увеличивает кон-
центрацию пропофола на 20%, так как он
влияет на перераспределение и клиренс. Аль-
фентанил повышает концентрацию пропо-
фола вследствие подавления им окислитель-
ного фосфорилирования через цитохром
Р450. Такие же взаимодействия прослежива-
ются у пропофола и с другими опиоидами
Сочетание с закисью азота при ТВА сни-
жает потребность в гипнотиках. 67% закиси
азота в газовой смеси уменьшает потребность
в пропофоле на 25%.
Пропофол покидает организм в основном
в виде метаболитов. Его можно применять у
больных с циррозом печени, так как его фар-
макокинетика не претерпевает существенных
изменений при этом заболевании. Фармако-
кинетика пропофола изменяется с возрастом.
Плазменная концентрация пропофола во
время пробуждения выше у детей, чем у
взрослых. Детям требуются более высокие до-
зы пропофола, чем взрослым.
Для пропофола характерно быстрое про-
буждение вследствие его короткой фазы рас-
пределения, высокой скорости клиренса и
короткого периода полувыведения.
ЗАВИСИМОСТЬ ДОЗА-ОТВЕТ
При сравнении ТВА с ингаляционной
анестезией СР50т равнозначна МАК, то есть
это плазменная концентрация препарата, ко-
торая у 50% пациентов предотвращает ответ
на болевой стимул.
30. Анестезиологическте методики
797
С помощью биспектрального индекса пока-
зано, что это надежный способ мониторировать
действие препаратов на мозг во время ТВ А.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТВА
ТВА с успехом применяется при различ-
ных оперативных вмешательствах, включая
кардиохирургию и внутричерепные операции
(пропофол увеличивает церебральный комп-
лайнс). ТВА можно применять, когда исполь-
зование ингаляционной анестезии нежела-
тельно или противопоказано, например, при
проведении бронхоскопии жестким бронхо-
скопом или при возможности развития зло-
качественной гипертермии. Внутривенная
инфузия по целевой концентрации с успехом
применяется для седации при различных ди-
агностических процедурах.
• Отпадает необходимость в испарителе с
точной калибровкой.
• Быстрое, гладкое пробуждение с мини-
мальной остаточной седацией (похмель-
ем).
• Пропофол обладает мощным противо-
рвотным действием.
НЕДОСТАТКИ ТВА
• Изменчивость фармакокинетики и фар-
макодинамики в ответ на вводимые пре-
параты.
• Колебания в состоянии гемодинамики
больного.
• Пропофол может вызвать брадикардию
и судороги.
ПРЕИМУЩЕСТВА
• Позволяет отказаться от применения за-
киси азота и избежать таких побочных
эффектов, как воздушная эмболия и
пневмоторакс, депрессия костного мозга.
• Устранение ингаляционных анестетиков
и их возможной токсичности на печень
и почки, а также их влияния на матку.
Литература
Campbell L, Engbers FH, Кеппу GNC. Total intra-
venous anaesthesia. CPD Anaesthesia 2001:
3:109-119
Petrie J, Glass P. Intravenous anaesthetics. Current
Opinion in Anaesthesiology 2001; 14:393—397
<3c?r
ПРОБЛЕМЫ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
BJ.Pollard
800
803
806
808
811
816
821
823
826
830
833
836
838
841
844
847
Аллергические реакции
T.Strang, D.O'Connor
Эмболия околоплодными водами
M.AIveraz, E.L.Horsman
Пробуждение во время анестезии
CJ.D.Pomfrett
Переливание крови
N. М. Tierney
Сердечно-легочная реанимация
К. A. Bruce
Постуральные осложнения
во время анестезии
N.M.Tierney
Дыхательная недостаточность
и задержка пробуждения
после операции
J. Barrie
Жировая эмболия
R.M. Slater
Водно-электролитный баланс
S. Varley
Интраоперационные аритмии
N.P.C.Randall
Бронхоспазм во время операции
J. Hammond
Интраоперационный цианоз
/ Banks
Интраоперационная гипертензия
MJ.Jones
Интраоперационная гипотензия
В J. Pollard
Токсические эффекты
местных анестетиков
G.Venkatesan, I.McConachie
Злокачественная гипертермия:
клинические проявления
Р.М. Hopkins
850 Спазм жевательной мускулатуры
Р.М. Hopkins
Злокачественный нейролептический
852 синдром
В. J. Polla rd
Анестезия у пациентов
855 с водителями ритма
A. Vohra
858 Послеоперационная олигурия
P.Nightingale, М.Venning
862 Лечение послеоперационной боли
D.O'Malley, A. Leonard
868 Дефицит псевдохолинэстеразы
D.0stergaard, J.Viby-Mogenson
871 Повышение ВЧД и контроль КГМ
М. Simpson
874 Тромбозы и тромбоэмболии
В. J. Polla rd
877 Тотальная спинальная анестезия
М. Y.Aglan
Транспортировка больных,
находящихся в критическом
881 состоянии
A.MacKillop
884 Травма
С. Gwinnutt, K.Demaine
889 ТУРП-синдром
М. Nolan
Отлучение от механической
892 вентиляции
J.CGoldstone
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
T.Strang, D.O'Connor
Аллергические реакции представляют со-
бой непредсказуемые жизнеугрожающие со-
стояния, которые требуют быстрой диагнос-
тики и безотлагательного лечения. Частота
анафилактических реакций на анестетики ко-
леблется от 1:4500 до 1:20000. Частота пред-
полагаемой смертности составляет 5%.
Наиболее часто анафилактические реак-
ции во время анестезии вызывают:
• миорелаксанты, особенно суксаметоний
(50-70%);
• латекс, особенно в последние годы (бо-
лее10%);
• антибиотики;
• препараты для индукции;
• коллоиды;
• опиоиды;
• рентгеноконтрастные вещества
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Анафилактические и анафилактоидные ре-
акции клинически неразличимы (рис. 31.1).
Сроки их развития обусловлены триггерными
механизмами, которые ответственны за ко-
нечный результат, т.е. за высвобождение в
кровь медиаторов воспаления из дегранули-
ровавших тучных клеток.
Анафилактическая реакция Анафилактоидная реакция
О Антиген
Антиген
Прямая стимуля-
ция тучных клеток
посредством ак-
тивации системы
комплемента, не
через механизм
взаимодействия с
IgE
Дегрануляция тучных клеток
Триггерные
механизмы
Вазоактивные
вещества
Гистамин
5-гидрокситрип-
тамин
Аденозин
Протеазы
Триптаза
Химаза
Медиаторы
воспаления
Лейкотриены
Простагландины
Агенты хемотак-
сиса
Конечные
звенья
патогенеза
Рис. 31.1. Иммунные механизмы анафилактических и анафилактоидных реакций. Препараты и вещества, являющиеся
антигенами, запускают триггерные механизмы В ряде случаев, например, как для пенициллина, для взаимодействия
с поверхностными IgE-антителами необходимо предварительное связывание с гаптеном (несущим протеином).
31. Проблемы во время анестезии
801
Анафилактические реакции возникают
вследствие образования поперечных связей
между двумя соседними IgE антиген-специ-
фическими антителами с поверхностью туч-
ной клетки с последующим развитием реак-
ции гиперчувствительности I типа.
Реакции, вызванные любыми другими
пусковыми механизмами, поэтому являются
анафилактоидными, так как анестезиологи-
ческие смеси препаратов вызывают «совокуп-
ную анафилаксию».
В большинстве случаев указаний на пред-
варительную сенсибилизацию к данному ан-
тигену или сходному по структуре соедине-
нию в анамнезе не имеется.
ВАЖНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Симптомы анафилаксии, обусловленные
анестезией, обычно возникают быстро, но в
случае анафилаксии на латекс их проявление
возможно и в течение получаса.
• Глубокая гипотензия или остановка
сердца могут наблюдаться до 88% всех
случаев.
• Гипоксия из-за:
— невозможности вентиляции больного;
- бронхоспазма;
— отека гортани.
• Уртикарная или эритематозная сыпь —
характерные признаки, проявляющиеся
наиболее ярко во внебольничных усло-
виях.
ПЕРВООЧЕРЕДНОЕ (ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ)
ЛЕЧЕНИЕ (ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ AAGBI)
• Прекратить введение препарата, пред-
положительно вызвавшего анафилак-
сию.
• Обеспечить проходимость дыхательных
путей. Подать 100% кислорода.
• Поднять ноги для увеличения венозного
возврата.
• Ввести адреналин (эпинефрин):
- внутривенно, 1 мл в разведении 1:10 000
(0,1 мг) в течение 1 мин, повторить при
необходимости (обратить внимание, нет
ли в шприце для инъекций деталей из
латекса), или
- внутримышечно. 1 мл в разведении
1:1000 (мг), при необходимости повто-
рять каждые 10 мин
• Начать инфузионную терапию коллои-
дами и кристаллоидами.
ТЕРАПИЯ ВТОРОГО РЯДА
• Хлорфенирамин 10—20 мг в/в.
• Гидрокортизон 100—300 мг в/в.
• Адреналин (эпинефрин) в виде инфузии
0,05—0,1 мкг/кг/мин (т.е. 1 мг адренали-
на в 50 мл растворителя со скоростью
10-20 мл/ч для человека массой 70 кг).
• Обдумайте использование бикарбоната
натрия.
• Обдумайте использование бронходила-
таторов (аминофиллин, сальбутамол).
• Оцените проходимость дыхательных пу-
тей перед экстубацией.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Исследования не должны проводиться
при угрозе развития критического состо-
яния, требующего реанимационных ме-
роприятий.
• Для постановки диагноза важно иметь
письменное детальное описание хода со-
бытий.
• Приблизительно через 1 ч после анафи-
лаксии взять 10 мл крови из вены (хра-
нить при температуре -20 С) Высвобо-
дившаяся из тучных клеток трифтаза
подтверждает факт имевшей место ана-
филаксии: у 70% пациентов после дегра-
нуляции клеток отмечается повышение
уровня фермента до 6 ч.
• Анестезиолог отвечает за рекомендации
пациенту, после чего предпринимаются
соответствующие необходимые дейст-
вия.
• Обратитесь за консультацией к аллерго-
логу или к специалисту по клинической
иммунологии по поводу необходимости
дальнейшего обследования.
• Обычно через несколько недель после
эпизода анафилаксии и после отмены
антигистаминных препаратов проводят-
ся аллергические кожные пробы с рядом
препаратов в разведении 1:10—10000
(возможен ложноотрицательный резуль-
тат).
• Возможно использование радиоаллерго-
сорбентных тестов (RAST) для суксаме-
тония, латекса и пенициллинов. На ос-
нове морфина на твердом носителе было
разработано исследование, которое яв-
ляется высокочувствительным маркером
аллергии на недеполяризующие мышеч-
ные релаксанты. Пока данное исследо-
вание не рекомендовано AABGL
802
Раздел III. Факторы анестезии
АЛЛЕРГИЯ НА ЛАТЕКС
В последние 20 лет отмечается рост часто-
ты случаев аллергии на латекс, особенно в
группе людей, имевших в анамнезе повтор-
ные контакты с латексом:
• со spina bifida (60% — при повторных ка-
тетеризациях уретры);
• несколько хирургических вмешательств
в анамнезе;
• гинекологические манипуляции;
• медицинские работники (10%);
• в общей популяции (0,7%).
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ПРИ АЛЛЕРГИИ НА
ЛАТЕКС:
• Реактивная чувствительность на воз-
душные шарики, средства барьерной
контрацепции, перчатки, используемые
стоматологами.
• Перекрестная реактивная чувствитель-
ность к определенным продуктам, таким
как бананы, киви, каштаны, авокадо.
• Положительные результаты серологи-
ческих тестов, кожных проб путем уко-
ла, внутрикожных тестов.
Чувствительность к латексу может варьи-
ровать от контактного дерматита до анафи-
лаксии. Анафилаксия может возникать по-
средством любого контакта с латексом, но ча-
ще при внутривенных манипуляциях и со-
прикосновении со слизистыми оболочками.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
АЛЛЕРГИЕЙ НА ЛАТЕКС
• Основной стратегией ведения таких
больных является исключение любого
возможного контакта с латексом.
• В некоторых случаях могут быть полез-
ны предоперационные иммунологичес-
кие тесты, но возможны ложнонегатив-
ные результаты.
• Обдумайте включение в премедикацию
хлорфенирамина, ранитидина, гидро-
кортизона.
• Пациента следует брать на операцию ут-
ром первым для сведения к минимуму
возможности попадания антигенов че-
рез воздух операционной.
• Связывайте риск и с другими анестети-
кам и хирургическим инвентарем.
• Убедитесь, что все оборудование не со-
держит латекса, особенно перчатки, ли-
цевые маски, дыхательные мешки,
шприцы, системы для капельниц.
• В отделениях должны быть протоколы
ведения больных с аллергией на латекс,
а также специализированный бокс с
оборудованием, не содержащим латекс.
• В связи с возможностью отсроченных
реакций после операции необходим мо-
ниторинг до 1 ч.
• Требуются бдительность и возможность
выполнения реанимационных меропри-
ятий в полном объеме.
Литература
Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland and British Society of Allergy and
Clinical Immunology. Suspected anaphylactic
reactions associated with anaesthesia. Revised
edn. London: AAGBI; 1995
Clarke RS J, Watkins J. Drugs responsible for anaphy-
lactic reactions in anaesthesia in the United
Kingdom. Annales Francaises d’Anesthesie et de
Reamination 1993; 12:105-108
Dakin MJ, Yentis SM. Latex allergy: a strategy for
management. Anaesthesia 1998; 53:774-781
Farley CA, Jones HM Latex allergy. British Journal
of Anaesthesia CEPD Reviews 2002; 2(1)
Fisher M. Anaphylaxis to anaesthetic drugs: aetiology,
recognition and management. Current
Anaesthesia and Critical Care 1991; 2:182-186
Lieberman P. Anaphylactic reactions during surgical
and medical procedures. Journal of Allergy and
Clinical Immunology 2002; 110:S64—S69
Poley GE Jr, Slater JE. Latex allergy. Journal of
Allergy and Clinical Immunology 2000;
105:1054-1062
Полезные Веб-сайты
British Society of Allergy and Clinical Immunology:
http://www.bsaci.org
Committee on Safety of Medicines (CSM) Yellow
Card scheme. Online. Available:
http://www.mca.gov.uk
Medic-Alert Foundation:
http://www.medicalert.org.uk
ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
M.AIveraz, E.L.Horsman
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) —
это синдром, который возникает при попада-
нии околоплодных вод в кровоток матери.
Возможно, состав амниотических вод опреде-
ляет тяжесть патологических процессов, име-
ющих место при этом синдроме. Клинические
проявления синдрома сходны с таковыми при
анафилаксии и септическом шоке. Возможно,
при этом происходит высвобождение одних и
тех же медиаторов. Интересно, что в опытах
на приматах при введении чистой аутологич-
ной амниотической жидкости в систему кро-
вообращения матери клинических проявле-
ний не наблюдалось (Adamsons et al., 1971).
Смертность при ЭОВ колеблется в пределах
61-86% и, как сообщается в отчете о материн-
ской смертности за 3 года по Объединенному
Королевству, находилась на 3-м месте среди
причин материнской смертности в 1994—1996
гг. и на 5-м — в 1997—1999 гг. По статистичес-
ким данным смертности и отдельных сообще-
ний, истинная частота данной патологии неиз-
вестна и колеблется в пределах от 1:8000 до 1:80
ООО. После того как были использованы клини-
ческие критерии, подтвержденные данными
аутопсии, выяснилось, что в США 10% всех
материнских смертей приходилось на данную
патологию. Использование при обработке ин-
формации национальных регистров, таких как
система Кларка (Clark) в США и Тафнелла
(Tufnell) в Великобритании, в будущем может
дать более точные статистические данные.
Наиболее часто ЭОВ возникает во время
родов, но также может происходить и по ряду
других причин (блок 31.1).
Морган в своем обзоре по ЭОВ за 1979 г.
доказательно опроверг связь ЭОВ со стреми-
тельными родами, стимуляцией родовой де-
ятельности окситоцином, травматичными
родами, рождением крупного плода и гибе-
лью плода, предшествующей ЭОВ Недавно
было выдвинуто предложение, что присутст-
вие мекония в амниотической, жидкости, а
также наличие плода мужского пола, влияют
на выраженность реакции организма на ЭОВ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные симптомы ЭОВ у матери:
• сердечно-легочные расстройства;
• судороги;
• гематологические нарушения.
Данные проявления могут сопровождаться
дистрессом плода.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Классическая картина представляет собой
симптомы тяжелого сердечно-легочного кол-
лапса во время (возможно до и после) родов
(блок 31.2). В сообщениях о случаях, когда
пациенты доживали до установки флотирую-
щего катетера в легочную артерию, доклады-
вается о картине левожелудочковой недоста-
точности с повышенным конечно-диастоли-
ческим давлением в левом желудочке
Блок 31.1
Этиологические факторы ЭОВ
• Дилатация и кюретаж матки
• Прерывание беременности
• Интраамниальная заливка солевых растворов
• Амниоцентез
• Амниотомия
• Индукция родовой деятельности
• Введение простагландиновых гелей
• Разрывы нижнего сегмента матки, шеечные разрывы,
разрывы влагалища
• Кесарево сечение
• Разрыв матки
Блок 31.2
Симптомы и проявления сердечно-
легочных расстройств
• Диспноэ
• Гипоксия
• Гипотензия
• Судороги
• Бронхоспазм
• Аритмии
• Остановка сердца
• Брадикардия плода
804
Раздел III. Факторы анестезии
(КДДЛЖ) и повышенного давления заклини-
вания легочных капилляров (ДЗЛК). Эти из-
мерения подтвердили клиническую и рентге-
нологическую картину отека легких, который
возникает у 50—70% пациентов, выживших
после первоначальных сердечно-легочных
расстройств. Действительно ли остается не-
доказанным то, что предполагалось ранее, а
именно — выраженное внутрилегочное шун-
тирование, легочная гипертензия и правоже-
лудочковая недостаточность предшествуют и
даже запускают развитие документально за-
фиксированной левожелудочковой сердеч-
ной недостаточности. Имеется доказательст-
во высвобождения при ЭОВ сильного вазо-
констриктора, который, скорее всего, и вы-
зывает спазм легочных, коронарных и, воз-
можно, системных сосудов. Предполагают,
что этим агентом является эндотелии.
СУДОРОГИ
Судороги, возникающие в связи с гипок-
сией мозга или гипотензией, могут задержать
постановку диагноза ЭОВ вследствие воз-
можного возникновения сложностей в диф-
ференциальной диагностике с эклампсией.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Коагулопатия, сопутствующая кардиорес-
пираторному коллапсу, либо возникающая
после него, либо протекающая без сердечно-
сосудистых расстройств, также является од-
ним из характерных симптомов ЭОВ. Коагу-
лопатия может проявляться выраженным
влагалищным кровотечением или выражен-
ным кровотечением во время кесарева сече-
ния и может сопровождаться атонией матки.
Возможно, пусковым моментом ЭОВ являет-
ся активация внешнего пути тромбообразова-
ния антигенами плода или тканью трофо-
бласта, обладающей тромбопластиноподоб-
ным эффектом. В ряде случаев ЭОВ следует
включать в дифференциальную диагностику
массивных кровотечений из ран и мест внут-
ривенных доступов, даже если кровотечению
не предшествовали очевидные клинические
проявления ЭОВ. У 40% пациентов с ЭОВ
имеются признаки коагулопатии, поэтому ее
следует предупреждать, если поставлен диаг-
ноз ЭОВ.
ЛЕЧЕНИЕ
ОСТАНОВКА СЕРДЦА
Начинайте сердечно-легочную реанима-
цию с придания бокового положения телу,
когда это возможно.
ГИПОКСИЯ И ГИПОТОНИЯ БЕЗ ОСТАНОВКИ
СЕРДЦА:
• Избегайте, если возможно, аортокаваль-
ной компрессии путем наклона тела вбок.
• Назначьте 100% кислород; при необхо-
димости интубируйте и осуществляйте
вентиляцию.
• Установите канюлю большого диаметра.
При развитии гипотензии незамедли-
тельно начните инфузию коллоидов и
инотропов (допамин) и/или вазоконст-
рикторов (фенилэфрин).
• Проводите, если возможно, полный мо-
ниторинг с использованием артериаль-
ных датчиков.
• Установите канюлю в центральную вену
для измерения ЦВД или при возможнос-
ти флотирующий катетер в легочную ар-
терию.
• Коррекцию гемодинамических показате-
лей осуществляйте инфузиями жидкос-
тей и введением кардиоваскулярных пре-
паратов, включая назначение диуретиков
при появлении клиники отека легких.
• Быстро извлеките плод, если он все еще
в матке. Хотя сообщают о 79% феталь-
ной выживаемости, выживаемость нев-
рологически здоровых новорожденных
составляет около 39%.
• Переведите в ОПТ.
КОАГУЛОПАТИЯ:
• Возьмите анализ крови на полную коагу-
лограмму, включая тромбоциты.
• Информируйте гематологическую лабо-
раторию о сути проблемы.
• Перелейте свежезамороженную плазму,
тромбоцитную массу, криопреципитат и
эритроцитную массу, в зависимости от
кровопотери и данных коагулограммы.
Следует обратиться за помощью к гемато-
логу до применения ингибиторов протеаз и
гепарина.
• При наличии атонии матки используйте
окситоцин, синтоцинон, эргометрин
внутривенно или простагландин Е1а
внутримышечно или в толщу матки.
ДРУГИЕ ИЗВЕСТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
• Искусственное кровообращение и тромб-
эктомия из легочной артерии.
• Оксид азота и ингаляции аэрозоля прос-
тациклина для лечения рефрактерной
гипоксемии.
• Экстракорпоральная мембранная окси-
генация и интрааортальная баллонная
контрапульсация.
31. Проблемы во время анестезии
805
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА
ПРИЖИЗНЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ЭОВ
В 1947 г. Cross и Benz сообщили, что при
центрифугировании крови, взятой из правого
предсердия женщин с ЭОВ, получалось ско-
рее три, чем два, слоя и что это являлось па-
тогномоничным для ЭОВ. Они также настаи-
вали на изучении мазков полученного хло-
пьевидного слоя на предмет наличия слизи и
чешуек эпителия. В 1985 г. Masson и Ruggieri
описали новый способ применения катетери-
зации легочной артерии в диагностических
целях, а именно: для получения крови из
микроциркуляторного русла. С помощью
данного метода они продемонстрировали на-
личие в крови женщин с предполагаемой
ЭОВ чешуек эпителия плода. Однако Clark и
соавт. (1986) призвали к осторожной трактов-
ке результатов, показав, что чешуйки могут
быть найдены в крови как беременных, так и
небеременных пациенток. Для подтвержде-
ния диагноза ЭОВ необходимо разработать
метод с использованием окрашивания со-
ставляющих амниотической жидкости, таких
как муцин, волосы, капли жира. Позднее
японские исследователи Kanayama и соавт.
(1992) и Kobayashi и соавт. (1993) описали ме-
тод определения в плазме крови ко-пропор-
фирина цинка, компонента мекония, а также
технологию использования моноклональных
антител для выявления муциноподобного
гликопротеида в сыворотке матери. Зна-
чительно повышенная концентрация этих ан-
тигенов была обнаружена у 4 пациенток с
симптомами предполагаемой ЭОВ
ПОСМЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭОВ
Краеугольным камнем в постановке диаг-
ноза ЭОВ является обнаружение при вскры-
тии легких таких составляющих околоплод-
ных вод, как чешуйки эпителия, пушковые
волосы и муцин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
(См. блок 31.3.)
Блок 31.3
Дифференциальный диагноз ЭОВ
• Токсическое действие местных анестетиков
• Трансфузиологические реакции
• Другие виды эмболий
• Септический шок
• Инфаркт миокарда
• Анафилаксия
• Эклампсия
• Отслойка плаценты
• Разрыв матки
Литература
Adamsons К, Mueller-Heubach Е, Myer RE. The
innocuousness of amniotic fluid infusion in the
pregnant rhesus monkey. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 1971; 109:977—984
Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism:
a review. Obstetrical and Gynaecological Survey
1990; 45:360-368
Clark SL, Pavlova Z, Greenspoon J. Squamous cells
in the maternal pulmonary circulation. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 1986;
154:104-106
Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Por-
ter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the
national registry. American Journal of Obstetrics
and Gynecology 1995; 172:1158—1169
Davies S. Amniotic fluid embolism: a review of the
literature. Canadian Journal of Anesthesia 2001;
48:88-98
Gross P, Benz EJ. Pulmonary embolism by amniotic
fluid. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1947;
85:315-320
Kanayama N, Ohi H, Tereo T. Determining zinc
coproporphyrin in maternal plasma — a new
method for diagnosing amniotic fluid embolism.
Clinical Chemistry 1992;38:526-529
Kobayashi H, Yamazaki T, Naruse H, Sumimoto K,
Horiuchi К, Terao T. A simple non-invasive sensi-
tive method for diagnosis of amniotic fluid
embolism by monoclonal antibody TKH-2
American Journal of Obstetrics and Gynecology
1993; 168:848-853
Masson RG, Ruggieri J. Pulmonary microvascular
cytology. A new diagnostic application of the pul-
monary artery catheter. Chest 1985; 88:908—914
Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia
1979;34:20-32
Tuffnell DJ, Johnson H. Amniotic fluid embolism: the
UK register. Symposium on Obstetrics and
Gynaecology. Hospital Medicine 2000;
61(8):532—534
ПРОБУЖДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
C.J.D.Pomfrett
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Пациент помнит часть или все оператив-
ное вмешательство.
• Воспоминания специфических слов и
звуков в операционной позволяют отли-
чить истинное пробуждение от галлюци-
наций или сновидений.
• Редко случаи пробуждения могут сопро-
вождаться нестерпимой болью и стать
причиной послеоперационной психоло-
гической травмы и судебных исков.
• Воспоминания могут быть яркими, в этом
случае пациент способен описать случив-
Таблица 31.1
Воспоминание событий во время анестезии
Событие % Количество
эпизодов
Звуки 89 23
Релаксация 85 22
Визуальные образы 39 10
Интубация или присутствие трубки 7 27
Страх или тревога 92 24
Беспомощность 46 12
Осложнения 69 18
шееся, или же, наоборот, нечеткими, тог-
да имеет место подсознательное запоми-
нание. Это проявляется в виде изменений
в поведении, проявляющихся иногда даже
по прошествию определенного времени.
Изучение нечетких воспоминаний может
быть проведено при помощи послеопера-
ционного гипноза пациента или напоми-
нания ключевых фраз и слов.
ВОСПОМИНАНИЯ
Если пациент во время операции находится
в сознании, в его памяти может остаться доста-
точно большое число событий (табл. 31.1). Наи-
более часто вспоминается услышанное, в осо-
бенности если это негативные комментарии в
адрес состояния или внешности пациента.
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
Интересно отметить, что частота интра-
операционного пробуждения при анестезии
возросла за последние 30 лет (табл. 31.2).
Данные варьируют в зависимости от вида
анестезиологического пособия и особеннос-
тей послеоперационного опроса.
Таблица 312
Частота интраоперационного пробуждения
Год исследования Пробуждение, % Сновидения % Общее количество
Структурированные исследования (Lue et al., 1991) 1960 1.2 3 656
1971 1,6 26 120
1973 1,5 — 200
1975 0,8 0,9 490
1990 0,2 0,9 1000
Неструктурированные исследования 1983 13 91 (кесарево сечение)
1984 11 — 37 (педиатрия)
1986 8 11 36 (кесарево сечение)
1988 0 19 120 (педиатрия)
1990 0 3 200 (кесарево
сечение)
31. Проблемы во время анестезии
807
Даже при частоте 0,2% у 1 из 500 пациен-
тов наблюдается эффект пробуждения. Вы-
явить причину данного феномена для ее
устранения невозможно. Снизить частоту ин-
траоперационного пробуждения позволят
применение более мощных анестетиков, бо-
лее тщательный интраоперационный мони-
торинг. а также страх анестезиолога перед су-
дебным иском.
РАСПОЗНАВАНИЕ (ИДЕНТИФИКАЦИЯ)
• Повышение артериального давления и
ЧСС, потливость, слезотечение.
• Использование улучшенного монито-
ринга, например, технологий, основан-
ных на электроэнцефалографии.
• Целенаправленный послеоперацион-
ный опрос пациента, исключая наводя-
щие вопросы.
• Обращение к ручным записям анестези-
ологического протокола как к методу
выяснения причин интраоперационного
пробуждения и воспоминаний имеет
ограничения (Moerman et al., 1993).
ПОСЛЕДСТВИЯ
• Расстройства сна, такие как ночные
страхи.
• Воспоминания.
• Беспокойство, возможно граничащее с
психозом
• Возрастание страха перед анестезией
ПРИЧИНЫ
ВО ВРЕМЯ ИНДУКЦИИ:
• Слишком ранняя интубация сразу после
индукции в наркоз внутривенным анес-
тетиком может стать причиной эффекта
присутствия при интубации.
• Любая задержка интубации (например,
ожидание наступления действия миоре-
лаксанта, проблемы с интубацией) может
означать, что действие анестетика, приме-
няемого для индукции, будет снижаться.
МЕЖДУ ИНДУКЦИЕЙ И ОПЕРАТИВНЫМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ:
Любая задержка между индукцией в наркоз
и транспортировкой пациента в операцион-
ную может привести к снижению в крови кон-
центрации внутривенного анестетика, приме-
няемого для индукции, до того как ингаляци-
онный анестетик достиг своей анестетической
концентрации, что может послужить причи-
ной эффекта присутствия во время разреза.
ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ:
• Некорректная работа наркозного аппарата.
• Установка низких параметров минутно-
го объема может привести к разбавле-
нию ингаляционного анестетика возду-
хом, что вызывает эффект присутствия
во время операции.
• Отсоединение подачи кислорода.
• Полный расход анестетика из испарителя.
• Отсутствие удаления воздуха из закры-
того контура.
• Полный расход анестетика из шприца,
отсоединение шприца или неисправ-
ность в работе инфузомата.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
• Анестезиолог должен точно представ-
лять устройство и работу наркозного ап-
парата и связанного с ним оборудова-
ния, а также проверять их исправность
перед каждым использованием.
• Необходимо периодически проверять
уровень ингаляционного анестетика в
испарителе, а также контролировать его
при помощи измерительных приборов.
• Следует установить высокий поток анес-
тетика в первые 5 минут.
• Используйте коммерческие мониторы
глубины анестезии, особенно если у паци-
ента в анамнезе имеются указания на воз-
можные пробуждения во время операций.
• Помните, что потребности в анестетике
у разных пациентов значительно разли-
чаются.
ЛЕЧЕНИЕ
• Послеоперационный опрос.
• Направление на консультацию
Литература
Couture LJ, Edmonds HL. Monitoring responsiveness
during anaesthesia. Baitliere’s Clinical
Anaesthesiology 1989; 3:547—558
Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR.
Incidence of awareness with recall during general
anaesthesia. Anaesthesia 1991; 46:435—437
Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and
recall during general anaesthesia. Anesthesiology
1993; 79:454-464
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
N.M.Tierney
Наряду с другими причинами вирус имму-
нодефицита человека (ВИЧ) привел к более
критическому отношению к переливанию
крови и ее компонентов. Две трети всех
трансфузий проводится в периоперапионном
периоде.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ
• Крови:
— лечение острых жизнеугрожающих и
продолжающихся кровопотерь;
— восстановление кислородотранспорт-
ной функции крови.
• Тромбоцитов:
— выраженная клиническая коагулопа-
тия;
— тромбоцитопения;
— дисфункция тромбоцитов.
• Свежезамороженной плазмы:
— доказанный дефицит факторов свер-
тывания крови.
Переливание крови остается терапией вы-
бора острых кровопотерь, например, при
массивных травмах, разрыве аневризмы аор-
ты. В экстремальной ситуации могут быть пе-
релиты консервированные элементы резус-
отрииательной крови I (0) группы или одно-
группная (типоспецифическая) кровь. В ре-
зультате гемолиз возникнет в 3% случаев
трансфузии.
Очевидно, что применение в лечении про-
должающейся кровопотери факторов коагу-
ляции и тромбоцитов не возместит ее. Одна-
ко очевидно и то, что продолжающаяся кро-
вопотеря, даже несмотря на переливание
больших объемов крови, усугубляется гипо-
тензией, ацидозом и гипотермией.
ОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Суммарная частота осложнений гемо-
трансфузий составляет 1 на 30 случаев пере-
ливаний. Существует ряд опасностей, связан-
ных с переливанием гомологичной крови
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ:
• Антигены эритроцитов:
- гемолиз;
— немедленные (АВО опосредованные);
— отсроченные (не-АВО опосредован-
ные);
— аллоиммунизация.
• Антигены лейкоцитов.
• Антигены тромбоцитов.
• Белки плазмы.
ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ИНФЕКЦИИ:
• Риск менее чем 1 на 1000.
• Гепатиты А, В, ни A/ни В, С.
• ВИЧ-1, ВИЧ-2
• Цитомегаловирус.
• Бактериальная контаминация.
ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
• Повышение частоты приживания транс-
плантата.
• Повышение частоты рецидивов коло-
ректальной карциномы.
• Повышение частоты послеоперацион-
ного сепсиса.
АВО несовместимость может иметь тяже-
лые проявления. Она может быть вызвана пе-
реливанием всего 30 мл крови. Причиной бо-
лее половины таких случаев являются орга-
низационные ошибки. Частота встречаемос-
ти колеблется от 1:10 000 до 1:100 000. Смерт-
ность от ДВС, как от последствия АВО конф-
ликта, составляет 1 на 1000 случаев.
Считается, что кровь снижает иммунный
ответ реципиента, и открыты механизмы,
объясняющие данный феномен. Однако при-
чинно-следственные отношения этого явле-
ния пока не подтверждены.
Существует ряд проблем, связанных с пе-
реливанием больших объемов крови (более
чем одного О ЦК):
• гипергидратация;
• дилюционная тромбоцитопения.
31. Проблемы во время анестезии
809
И другие проблемы при скорости перели-
вания более 90 мл/мин:
• гиперкалиемия;
• гипотермия;
• гипокальциемия.
МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ
ГОМОЛОГИЧНОЙ КРОВИ
• Интраоперационная гемодилюция.
• Интраоперационная контролируемая
гипотензия.
• Переливание аутологичной крови.
• Интраоперационный забор излившейся
крови пациента.
• Использование синтетических веществ,
осуществляющих транспорт кислорода.
• Придание пациенту положения, снижа-
ющего кровопотерю.
• Фармакологические препараты:
— рекомбинантный эритропоэтин;
— рекомбинантный активированный
VII фактор;
— апротинин;
— транексамовая кислота;
— десмопрессин.
Интраоперационная гемодилюция являет-
ся наиболее доступным способом, с помощью
которого можно избежать переливания гомо-
логичной крови и связанных с этим проблем.
Ее применение основано на том предположе-
нии, что по достижении нормоволемии при
гематокрите 30% максимальная доставка кис-
лорода (DO2) возрастает до 110% от нормы
(рис. 31.2). Этот эффект достигается сниже-
нием вязкости крови. Повышение DO2 про-
исходит без повышения энергетических за-
трат. С другой стороны, было установлено,
что значения гематокрита менее 30% являют-
ся недопустимым фактором риска развития
ишемии миокарда у больных с ИБС в анамне-
зе. К тому же было доказано, что у пациентов
старше 60 лет падение гематокрита ниже 30%
не может быть компенсировано сердечным
выбросом без недопустимо резкого повыше-
ния потребления кислорода.
Для повышения в крови концентрации ге-
моглобина и, возможно, для увеличения объ-
ема заготовления собственной крови пациен-
та может быть использован эритропоэтин.
Использование свободного гемоглобина и
перфторанов остается потенциальным (но
недоступным в настоящее время) методом, с
помощью которого можно было бы избежать
переливания гомологичной крови.
110
90
70
50
" /
30 -/
/
/
10
Fi
20.0
15.0 с
*
10.0 §
5.0
10 30 50 70
Гематокрит, об %
Рис. 31.2. Влияние уровня гематокрита на вязкость (—)
и кислородотранспортную способность крови (---)
Рекомбинантный фактор свертываемости
VII изначально применялся у больных с гемо-
филией, связанной с выработкой антител к
факторам VIII и IX. Было показано, что он
также вызывает снижение кровопотери и
устраняет необходимость трансфузии при
массивных хирургических вмешательствах. В
будущем его использование может оказаться
полезным при лечении массивных травм и
ДВС, в настоящее время по этому поводу
проводятся исследования.
• Не существует клинических исследова-
ний по поводу эффектов умеренной ане-
мии (6—9 г/дл) в периоперационном пе-
риоде.
• Уровень гемоглобина 8-9 г/дл в после-
операционном периоде у пациентов без
сопутствующей патологии является при-
емлемым для того, чтобы отказаться от
переливания гомологичной крови
• Любое решение, касающееся преопера-
ционного уровня гемоглобина пациента,
должно учитывать возможную потерю
крови во время оперативного вмеша-
тельства.
• Уровень гемоглобина у пациентов стар-
ше 60 лет с ишемической болезнью сер-
дца и сопутствующими заболеваниями
должен быть не менее 10 г/дл.
• Принятие решения о переливании кро-
ви должно быть основано на индивиду-
альном подходе к каждому пациенту.
810
Раздел III. Факторы анестезии
Литература
Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland. Blood transfusion and the anaesthetist.
London: AAGBI; 2001
Crosby ET. Perioperative haemotherapy. I. Indica-
tions for blood component transfusion. Canadian
Journal of Anaesthesia 1992: 39:695—707
Crosby ET. Perioperative haemotherapy. II. Risks and
complications of blood transfusion. Canadian
Journal of Anaesthesia 1992; 39:822—837
Friederich PW, Henny CP, Messelink EJ et al. Effect
of recombinant activated factor VII on periopera-
tive blood loss in patients undergoing retropubic
prostatectomy: double-blind placebo-controlled
randomised trial. Lancet 2003; 361:201—205
Kovesi T, Rouston D. Pharmacological approac
reducing allogenic blood exposure. Vox Sang
2003; 84:2-10
Nicholls MD. Transfusion: morbidity and mortality
Anaesthesia and Intensive Care 1993; 21:15—19
Ong SM, Taylor GJ. Can knee position save blood
following total knee replacement? Knee 2003;
10:81-85
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
К. A. Bruce
МЕХАНИЗМЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЕЧНО-
ЛЕГОЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
При остановке сердечно-легочной де-
ятельности первичной может быть как оста-
новка сердца, так и остановка дыхания. Оста-
новка сердца может протекать по типу:
• первичной, вследствие нарушений ритма
или тяжелой сердечной недостаточности;
• вторичной, вследствие гипоксемии
(остановка дыхания), дисбаланса элект-
ролитов и т.д.
Выделяют три основных вида остановки
сердца:
• фибрилляция желудочков (ФЖ) или
беспульсовая желудочковая тахикардия
(ЖТ);
• асистолия или выраженная брадикардия;
• беспульсовая электрическая активность
(БЭА), ранее называвшаяся электроме-
ханической диссоциацией (ЭМД).
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
Выживание наиболее вероятно, когда:
• остановка сердца протекает по типу ФЖ
или ЖТ;
• имеются очевидцы остановки сердца;
• немедленно начинается проведение ба-
зисной поддержки жизнедеятельности;
• быстро выполнены дефибрилляция и адек-
ватная поддержка жизнедеятельности.
БАЗИСНАЯ ПОДДЕРЖКА ЖИЗНИ
Не только медицинский персонал, но и
любой человек должен уметь осуществлять
базисную поддержку жизни (БПЖ). Алго-
ритм БПЖ показан на рисунке 31.3.
ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ:
• До начала реанимационных меропри-
ятий убедитесь, что нет никакой угрозы
ни для вас, ни для пострадавшего.
• Если пострадавший без сознания, снача-
ла позовите на помощь, а затем оцените
состояние дыхательных путей и начи-
найте искусственное дыхание.
• Инородные тела дыхательных путей мо-
гут быть удалены при контроле зрения
их визуализации или с помощью паль-
цев, похлопываний по спине или аб-
доминальных толчков в живот (прием
Хеймлига).
• При отсутствии дыхания перед началом
базисной поддержки жизни необходимо
вызвать медперсонал для осуществления
усовершенствованной поддержки жиз-
ни. Произведите два эффективных вдо-
ха, а затем оцените наличие кровообра-
щения в течение не более 10 с. При от-
сутствии кровообращения начинайте
проведение сердечно-легочной реани-
мации. Выживание пострадавшего мало-
вероятно без оказания усовершенство-
ванной поддержки жизнедеятельности
(УПЖ) и дефибрилляции.
• Соотношение компрессий грудной клет-
ки и вдохов должно составлять 15:2.
• Вентиляция может осуществляться ли-
бо способом рот в рот, либо при помо-
щи различных дыхательных устройств
(карманная маска или система, состоя-
щая из дыхательного мешка, клапана и
маски).
• Учитывайте возможность наличия травм
шеи перед ее разгибанием с целью обес-
печения проходимости дыхательных пу-
тей.
• Для обеспечения проходимости дыха-
тельных путей может потребоваться вы-
движение вперед нижней челюсти.
• Невозможно научиться технике искус-
ственной вентиляции и компрессии
грудной клетки по книгам, необходимо
проведение должным образом контро-
лируемых тренировочных сессий.
812
Раздел III. Факторы анестезии
Оценка кровообращения
каждую минуту
100 раз в 1 мин
Отношение компрессия/вдох 15:2
Обратитесь за помощью, как только появится возможность
Рис. 31.3. Алгоритм базисной поддержки жизни (БПЖ)
УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ ПОДДЕРЖКА
ЖИЗНИ
Весь медицинский персонал, соответствую-
щий младший сестринский и парамедики дол-
жны уметь проводить усовершенствованную
поддержку жизни (УПЖ). Алгоритм проведе-
ния УПЖ показан на рисунке 31.4. Весь пер-
сонал, который может быть привлечен к осу-
ществлению УПЖ, должен быть хорошо зна-
ком с этим алгоритмом. Рекомендуется регу-
лярное проведение закрепляющих курсов.
ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ:
• Прекордиальный удар может восстано-
вить сердечный ритм. Его проведение
показано при остановке сердца в присут-
ствии свидетелей, когда дефибриллятор
не может быть использован немедленно.
• Дефибрилляция эффективна лишь при
ФЖ и ЖТ, ее проведение должно быть
начато настолько быстро, насколько это
возможно. Первоначально необходимо
произвести до 3 разрядов по 200, 200 и
360 Дж (либо двухфазный эквивалент).
Первые 3 разряда при проведении СЛР
проводятся без паузы, конечно, если за-
рядка дефибриллятора не занимает
слишком много времени. При необходи-
мости перед повторной дефибрилляцией
следует проводить СРЛ в течение 1 мин.
Каждые 3 минуты необходимо вводить
1 мг адреналина (эпинефрина). Следует
рассмотреть использование специаль-
ных методов поддержания проходимос-
ти дыхательных путей (интубация тра-
хеи, либо установка ларингеальной мас-
ки, либо комбитьюба). После обеспече-
ния защиты дыхательных путей без пе-
рерыва может быть продолжено прове-
дение компрессий грудной клетки с час-
тотой 100 в 1 мин. Частота вентиляции
должна составлять 12 в 1 мин. Если по-
сле 1 мин СЛ Р сохраняются ФЖ или ЖТ,
необходимо без промедления начать
дальнейшую дефибрилляцию зарядом в
360 Дж (либо двухфазный эквивалент).
• ФЖ может выглядеть на ЭКГ как асис-
толия, в таком случае следует проверить
все контакты и соединения и повторить
ЭКГ. При сомнениях выполняйте де-
фибрилляцию до 3 раз. (Наличие авто-
матических наружных дефибрилляторов
может не позволить сделать это.)
31. Проблемы во время анестезии
813
Рис. 31.4. Алгоритм усовершенствованной поддержки жизни.
Адреналин (эпинефрин) применяется
для улучшения сердечного и мозгового
кровотока, но не для прекращения ФЖ и
асистолии.
• При асистолии и БЭА (при частоте ме
нее 60 в 1 мин) можно рассмотреть при
менение атропина.
814
Раздел III. Факторы анестезии
• При рефрактерной ФЖ и ЖТ можно по-
думать об использовании амиодарона
(если не происходит восстановления
ритма после первых 3 разрядов).
• Бикарбонат натрия больше не рекомен-
дуется для применения на ранних стади-
ях, так как может усугублять внутрикле-
точный ацидоз. Во время реанимации он
может использоваться позднее для кор-
рекции тяжелого метаболического аци-
доза, предпочтительно подбирать дозу в
зависимости от газового состава артери-
альной крови.
• БЭА обычно возникает вторично, и ус-
пех СРЛ будет маловероятен до тех пор,
пока не будет устранена основная при-
чина.
• Использование хлорида кальция при
БЭА может оказаться полезным при ги-
покальциемии, гиперкалиемии или по-
сле применения блокаторов кальциевых
каналов.
• Все препараты лучше вводить через цен-
тральную вену. Осуществление цент-
рального доступа лицом, не имеющим
опыта, является достаточно опасной
процедурой. Если осуществление внут-
ривенного доступа невозможно, альтер-
нативным является эндотрахеальный
способ введения адреналина (эпинефри-
на) и атропина, при этом внутривенная
доза удваивается или утраивается. Внут-
рисердечное введение препаратов не ре-
комендуется.
ПОСЛЕРЕАНИМАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Для успешного прогноза реанимации веде-
ние пациента должно осуществляться в ОИТ
или ПИН. При этом должны учитываться
следующие моменты.
АНАМНЕЗ:
• Предшествующие заболевания.
• События, предшествующие остановке
сердца.
• Причины остановки.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ:
• Дыхательная система:
— положение эндотрахеальной трубки;
— наличие пневмоторакса,
— переломы ребер и грудины
• Сердечно-сосудистая система:
— пульс;
— артериальное давление;
— адекватность перфузии;
— давление в яремной вене;
- диурез.
• Нервная система:
— оценка состояния пациента по шкале
комы Глазго;
— размеры зрачка и его реакция;
— неврологический дефицит.
ИССЛЕДОВАНИЯ:
• Газовый состав артериальной крови
• Рентгенография грудной клетки.
• 12-канальная ЭКГ.
• Анализ мочи и электролитов.
• Возможен инвазивный мониторинг ге-
модинамики.
ЛЕЧЕНИЕ:
• Кислород, в зависимости от газового со-
става артериальной крови.
• Продленная вентиляция.
• Аналгезия.
• Антиаритмики.
• Инотропы и/или вазодилататоры.
• Специфическая поддержка систем и ор-
ганов (в том числе почек).
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
У ДЕТЕЙ
Принципы реанимации детей те же, что и
для взрослых, за исключением ряда отличий.
ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА:
• Наиболее частыми аритмиями у детей
являются асистолия или выраженная
брадикардия. Они могут быть вторичны-
ми в результате гипоксемии или прекра-
щения кровообращения и могут быть
устранены проведением БПЖ и оксиге-
нацией.
• Остановка сердца может возникать
вследствие синдрома внезапной смерти
новорожденных, обструкции дыхатель-
ных путей (инородные тела, эпиглоттит
или круп), утопления, астмы, травмы
или тяжелой инфекции.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ВЕНТИЛЯЦИЯ:
• Может понадобиться проведение венти-
ляции методом рот в рот и нос. при этом
необходимо помнить, что детям требует-
ся меньший объем вентиляции
• Прием Геймлиха, удаление инородных
тел с помощью пальцев и крикотиреото-
мия противопоказаны детям младшего
возраста Альтернативой являются по-
31. Проблемы во время анестезии
815
Размеры детских интубационных трубок Таблица 31.3
Возраст, годы Ориентировочный вес, кг Интубационная трубка
Внутренний диаметр мм Длина см
3 мес. 5 3,0-3,5 10
6 мес. 6-7 3,5 12
9 мес. 8-9 4,0 12
1 10 4,0-4,5 13
2 12 4,5-5,0 14
3 14 5,0 14
4 16 5,5 15
5 18 5,5 15
6 20 6,0 16
8 25 6,5 17
10 30 7,0 18
12* 40 7,0—7,5 18-20
* Интубационные трубки с манжетами могут быть использованы у детей старше 12 лет
хлопывания по спине, сдавления груд-
ной клетки и чрескожная крикотиреото-
мия с помошью иглы большого диамет-
ра
• Определение размера интубационной
трубки (рис. 31.3):
— внутренний диаметр = (4 + возраст/4);
— длина = (12 + возраст/2);
— альтернативно диаметр интубацион-
ной трубки должен совпадать с диа-
метром мизинца или ноздри ребенка.
• У детей следует использовать безман-
жетные интубационные трубки.
• У детей в возрасте старше 12 лет могут
быть использованы интубационные
трубки с манжетами, в зависимости от
размера и физического развития ребен-
ка.
НАРУЖНАЯ КОМПРЕССИЯ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
Частота наружных компрессий должна со-
ставлять 100 в 1 мин. Следует помнить о не-
обходимости приложения меньшей силы.
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
Начальный заряд должен составлять
2 Дж/кг, при необходимости он может быть
увеличен до 4 Дж/кг.
ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ
Детям препараты можно вводить как внут-
ривенно, так и внутрикостно.
• Адреналин (эпинефрин): 10—100 мкг/кг.
• Амиодарон: 5 мг/кг.
• Атропин: 0,02 мг/кг (минимально 0,1 мг,
максимально 0,6 мг).
• Лидокаин (лигнокаин): 0,1 мл/кг 1%
раствора.
• Кальций: 0,1 мл/кг 10% раствора хлори-
да кальция.
• Бикарбонат натрия: 1 ммоль/кг.
Литература
Advanced Life Support Group. Advanced paediatric
life support — the practical approach. 3rd edn.
London: BMJ; 2001
International Liaison Committee on Resuscitation
(1LCOR) Guidelines 2000 for cardiopulmonary
resuscitation and emergency care — an interna-
tional consensus on science. Resuscitation 2000;
46(l-3):l-448
Resuscitation Council (UK). Advanced life support
course provider manual. London: Resuscitation
Council (UK): 2000
ПОСТУРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
N.M.Tierney
Неправильное обращение с частично па-
рализованным или находящимся без созна-
ния больным влечет за собой риск развития
серьезных осложнений и может оказаться фа-
тальным. Для снижения риска необходимы
знания об осложнениях в сочетании с высо-
кими стандартами ведения и мониторинга
пациента.
Основные причины осложнений
• Случайные травмы
• Внешнее давление
• Пассивные движения, превышающие предельно до-
пустимый диапазон
• Нефизиологические положения
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Необходимо оценить:
• подвижность головы и шеи в тех случа-
ях, когда предвидятся вращения головы
во время операции, например, при ЛОР
или нейрохирургических манипуляциях,
а также во всех случаях ревматоидного
или анкилозирующего артрита;
• брахиальные (плечевые) нейроваскуляр-
ные симптомы, если планируется поме-
щение рук пациента над головой;
• наличие симптомов синдрома ущемле-
ния локтевого нерва;
• диапазон активных и пассивных движе-
ний конечностей у пожилых пациентов и
пациентов с артритом, если планируемое
положение может вызвать проблемы;
• изменения АД или симптомы артериаль-
ной гипотензии в положении лежа на
спине у беременных пациенток.
ОПАСНОСТИ, СОПРЯЖЕННЫЕ
С УКЛАДКОЙ ПАЦИНТА И ЕГО
ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ
В обеспечении адекватного ведения паци-
ента чрезвычайно важным является искусное
и обоснованное содействие Осложнения мо-
гут возникать вследствие следующих причин.
ОТСУТСТВИЕ АДЕКВАТНОЙ ФИКСАЦИИ
ГОЛОВЫ:
• «Скользящее» перемещение (скольже-
ние) пациента с каталки на операцион-
ный стол и обратно, а также использова-
ние «стола-каталки», по-видимому, сни-
жает риск. Например, возможно хлысто-
вое повреждение шеи пациента при его
поднятии, если подушка, поддерживаю-
щая голову, предварительно не зафикси-
рована крепежным устройством.
• Некоординированные движения ассис-
тентов при повороте пациента могут
привести к повреждению шеи.
ПАДЕНИЯ С ОПЕРАЦИОННОГО СТОЛА И
КАТАЛКИ:
• Неудачная попытка зафиксировать ка-
талку с помощью тормозных креплений
может привести к падению пациента
между операционным столом и катал-
кой.
• Подобного рода проблемы наиболее час-
то могут возникать в конце процедуры,
когда медперсонал потенциально утом-
лен и менее внимателен.
• Неудачная попытка поднять выше боко-
вые ограждения при использовании уз-
кой каталки.
НЕУДАЧИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ
ЛОКАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ:
• Интраоперационные движения во время
офтальмологического хирургического
вмешательства могут привести к по-
вреждениям глаз и, как следствие, к сле-
поте.
• Возможна ампутация пальцев подвиж-
ными частями операционного стола.
• Неаккуратное перемещение пациента
«скользящим» способом может привести
к образованию ссадин, которые, в свою
31. Проблемы во время анестезии
817
очередь, могут служить очагом форми-
рования пролежней. У тяжелобольных
определяются факторы риска формиро-
вания пролежней.
• Случайное потягивание инфузионных
систем, дренажных трубок и уретраль-
ных катетеров может привести к внут-
ренним повреждениям.
• Промежностная подпорка ортопедичес-
кого тракционного стола может привес-
ти к повреждению гениталий и травме
полового нерва.
ЛЕГКО ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРОБЛЕМЫ,
СВЯЗАННЫЕ СО СПЕЦИФИЧНЫМИ
ПОЛОЖЕНИЯМИ
ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ:
Некрозы кожи и слизистых оболочек,
вызванные давлением:
• Затылочные — могут быть связаны с ало-
пецией.
• Крестцовые — термические поврежде-
ния наиболее часто развиваются при ис-
пользовании обогревателей с циркули-
рующей водой и, возможно, при недо-
статочной периферической перфузии.
• Пяток — являются специфичными и
имеют высокий риск у больных с сахар-
ным диабетом.
• Ларингеальная маска обеспечивает хоро-
шую проходимость дыхательных путей, на-
ряду с этим следует учитывать теоретичес-
кий риск сдавления слизистой оболочки,
что приводит к результирующей ишемии.
Проблемы, связанные с компрессией нерва:
• Возможна компрессия надглазничного
нерва при интубации трахеи.
• Возможно повреждение плечевого спле-
тения при неправильном положении
подставки для рук.
• Сдавление локтевого нерва возмоно при
использовании рамки для головы.
• Возможно повреждение локтевого нерва
о край матраса. Однако, поданным Про-
екта закрытых претензий Американской
ассоциации анестезиологов, чаще всего
не удается определить явную причину
данного повреждения.
ЛИТОТОМИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Осложнения со стороны нервной
системы:
• Устройства для поддержки выпрямлен-
ных ног могут вызвать повреждения се-
далищного и бедренного нервов.
• Сдавление общего малоберцового нерва
может быть вызвано головкой малобер-
цовой кости.
• Возможно сдавление подкожного нерва
держателями.
• При сильном сгибании бедер возможен
перегиб бедренного нерва вокруг пахо-
вой связки.
Синдром межфасциального пространст-
ва нижних конечностей:
Данный синдром возникает в результате
снижения перфузионного давления (артери-
ального давления — внутримышечного давле-
ния) при длительном поднятии нижних ко-
нечностей во время различных хирургичес-
ких вмешательств с или без оказания внеш-
него давления на икроножные мышцы дер-
жателями.
Скелетные повреждения:
• Повреждение связок тазобедренных и
коленных суставов возможно вследствие
чрезмерных пассивных движений ко-
нечностей, превышающих нормальный
диапазон активных движений.
• Имеется риск растяжения крестцово-
подвздошных суставов при несиммет-
ричном поднятии ног.
Физиологические риски:
• Гиповолемия, вызванная хирургическим
вмешательством, может быть замаски-
рована интраоперационным оттоком
крови от ног, который сразу прекращает-
ся при возвращении пациента в положе-
ние на спине.
• Повышение внутрибрюшного давления
увеличивает вероятность регургитации
желудочного содержимого, поэтому ин-
дукция в наркоз никогда не должна про-
водиться в данном положении.
БОКОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Необходима стабильность данного поло-
жения, что наилучшим образом достигается
при использовании съемных валиков.
Проблемы, вызываемые сдавлением.
• Имеется риск повреждения кожи в об-
ласти гребня подвздошной кости.
• У истощенных больных существует риск
повреждения нижерасположенного се-
далищного нерва.
• Наиболее уязвима часть нижерасполо-
женного малоберцового нерва, огибаю-
щая головку малоберцовой кости.
818
Раздел III. Факторы анестезии
Рис. 31.5. Положение «молящегося мусульманина». Его не следует применять ни при каких условиях.
Рис. 31.6. Положение валиков для поддержания таза ни-
же уровня подвздошных гребней.
Рис. 31.7. Наиболее безопасное положение (Тарлова)
для всех оперативных вмешательств на дисках нижнего
грудного и поясничного отделов позвоночника
• Вес вышерасположенных частей тела
может быть распределен между подпор-
кой для верхней части грудной клетки и
операционным столом. Это снижает
давление на плечо, защищая таким обра-
зом нижерасположенное плечевое спле-
тение, и позволяет снизить риск разви-
тия синдрома длительного сдавливания
дельтовидной мышцы.
ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ
Физиологические сложности:
• Риск воздушной эмболии вен является
классическим.
• Постуральная гипотензия — может усу-
губляться брадикардией и гиповолеми-
ей, развившейся вследствие хирургичес-
кого вмешательства.
Осложнения со стороны нервной
системы:
• Описаны случаи квадриплегии, развив-
шейся вследствие сгибания головы и
вращения позвоночника в шейном отде-
ле.
• Возможно повреждение плечевого спле-
тения при отсутствии адекватной под-
держки рук.
ПОЛОЖЕНИЕ «ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ»
• Простые хирургические манипуляции
могут быть выполнены при подкладыва-
нии одного валика под грудную клетку, а
другого — под таз При более сложных
манипуляциях, таких как операции на
позвоночнике, обычно требуется полное
отсутствие внешнего давления на брюш-
ную стенку и паховую область.
• Не следует применять положение «моля-
щегося мусульманина», так как сдавле-
ние нижних конечностей может стать
причиной миоглобинурии и острой по-
чечной недостаточности (рис. 31.5).
• Методы поддержания таза путем его
фиксации в области подвздошных греб-
ней являются допустимыми, только ког-
да крепления расположены таким обра-
зом, чтобы не допускать соскальзывания
пациента набок (рис. 31.6). Если это все-
таки происходит, неизбежно пережатие
одного из бедренных нервно-мышечных
пучков и ретроградное повышение дав-
ления в эпидуральных венах с возмож-
ным повышением риска кровотечений
во время операции.
• Положение, впервые описанное Тарло-
вым, является наиболее безопасным и
подходящим для всех оперативных вме-
шательств на межпозвоночных дисках
нижнего грудного и поясничного отде-
лов (рис. 31.7). У ряда пациентов данное
положение может быть использовано
при операциях на верхнем грудном и
шейном отделах позвоночника. Хотя из-
вестно, что давление в нижней полой ве-
не составляет около 0—3 мм вод.ст., воз-
31. Проблемы во время анестезии
819
душная эмболия этой вены — весьма ред-
кое явление при оперативных вмеша-
тельствах в данном положении.
ДРУГИЕ ОПАСНОСТИ
ОПАСНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ:
• Некроз участков кожи, на которые при-
ходится наибольшее давление массы те-
ла пациента.
• У пациентов после операций аортокоро-
нарного шунтирования имеется риск ок-
клюзии шунта.
• При расположении рук над головой воз-
можны повреждения как плечевого
сплетения, так и подмышечного нерва.
• Возникновение слепоты вследствие
внешнего давления на орбиту.
ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С
ВЫПОЛНЯЕМОЙ ОПЕРАЦИЕЙ
Имеются сообщения о случаях поврежде-
ния нижерасположенных крупных брюшных
сосудов или петель кишечника при проведе-
нии дискэктомии. Массивные скрытые ин-
траперитонеальные кровоизлияния могут вы-
звать быстрое развитие острого геморраги-
ческого шока. Единственным способом
устранения данного осложнения является
прекращение хирургического вмешательства
и проведение реанимационных мероприятий
в положении пациента на спине.
ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
Краеугольным камнем анестезиологичес-
кого пособия является правильная установка
и фиксация неперегибаемой (армированной)
интубационной трубки. При ожирении и за-
болеваниях органов дыхания в качестве аль-
тернативы может потребоваться использова-
ние бокового положения.
ВЕНОЗНАЯ ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
Может возникать вследствие зияния про-
света вены или синуса, расположенного выше
уровня сердца.
• Неспособность вены к спадению:
— внутричерепные венозные синусы и
отходящие вены;
- использование самоудерживающих
расширителей;
— формирование каналов вокруг катете-
ров, установленных на продолжитель-
ный срок (например, катетер для из-
мерения центрального венозного дав-
ления).
• Значения венозного давления:
— важную роль играют положение и по-
за пациента;
— поднятие головы у взрослых пациен-
тов на 25° снижает давление внутриче-
репных венозных синусов до 0, а при
поднятии на 90° создает отрицатель-
ное давление в пределах —12±3 мм
вод.ст.;
— спонтанное дыхание является причи-
ной отрицательного внутригрудного
давления, что увеличивает отрица-
тельное давление в операционной ра-
не:
— в положении лежа на животе присасы-
вающий эффект провисшей брюшной
стенки может увеличивать отрица-
тельное венозное давление в эпиду-
ральных венах.
ОПАСНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЯЮТ:
• Хирургические вмешательства на задней
черепной ямке в положении сидя.
• Хирургические вмешательства на шее и
голове в положении лежа на спине с под-
нятой головой.
• Кесарево сечение.
• Внутриматочные манипуляции в лито-
томическом положении.
• Массивные реконструктивные операции
на позвоночнике в положении лежа на
животе.
ВЫВОДЫ
• Необходимо следить за шеей.
• Не допускайте падений пациента
• Избегайте оказания давления на:
— крупные кровеносные сосуды;
— крупные нервные стволы.
• Избегайте растяжения суставов и обра-
зования пролежней
820
Раздел III. Факторы анестезии
Литература
Anderton JM. The prone position for the surgical
patient: historical review of the principles and
hazards. British Journal of Anaesthesia 1991;
67:452-463
Connor H. Iatrogenic injuries in theatre. British
Medical Journal 1992; 305:956
: Gild WM, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Eye
injuries associated with anaesthesia. A closed
claims analysis. Anesthesiology 1994; 81:273—274
Iwabuchi T, Sobata E, Susuki M, Susuki S, Yamashi-
ta M. Dural sinus pressure as related to neurosur-
gical positions. Neurosurgery 1983; 12:203—207
McKinney B, Grigg R. Epiglottitis after anaesthesia
with a laryngeal mask. Anaesthesia and Intensive
Care 1995; 23:618-619
Theaker C, Mannatn M, Ives N, Soni N. Risk factors
for pressure sores in the critically ill. Anaesthesia
2000; 55:221-224
Vartikar JV, Johnson MD, Dana S. Precordial
Doppler monitoring and pulse oximetry during
caesarean section delivery: detection of venous air
embolism. Regional Anaesthesia 1989;
14:145-148
Young JVI. The role of the evacuatable mattress. In:
Anderton JM. Keen RI, Neave R, eds.
Positioning the surgical patient. London:
Butterworths; 1988:90
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
И ЗАДЕРЖКА ПРОБУЖДЕНИЯ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ
J. Barrie
НОРМАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ДЫХАНИЯ
Все анестетики и опиоиды угнетают дыха-
ние и могут вызвать апноэ. Сложности в вос-
становлении дыхания после оперативного
вмешательства могут также возникать при ис-
пользовании миорелаксантов. Возможны од-
новременное наличие нескольких факторов и
кумуляция их эффектов.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ
ПРИЧИНЫ
Недеполяризующие агенты:
• Неадекватное устранение нервно-мы-
шечного блока. Эффект недеполяризую-
щих миорелаксантов обычно устраняет-
ся неостигмином (50 мкг/кг) в сочета-
нии с атропином (20 мкг/кг) или глико-
пирролатом (10 мкг/кг). Препараты дол-
жны быть введены до того, как замечены
затруднения дыхания.
• Препараты, сами по себе вызывающие
депрессию нервно-мышечной передачи
или потенцирующие действие блокато-
ров нервно-мышечной передачи, напри-
мер:
— антибиотики группы аминогликозидов;
- верапамил;
— фенитоин;
— циклоспорин А.
• Холинергический криз вследствие пере-
дозировки неостигмина (редко).
Деполяризующие агенты.
• Генетическая или преобретенная нехват-
ка псевдохолинэстеразы.
• Двойной блок — тип П.
Другие факторы-
• Средства, вызывающие депрессию дыха-
ния.
• Опиоиды.
• Ингаляционные анестетики.
• Бензодиазепины.
• Боль, особенно в области груди или жи-
вота.
• Гипокапния.
• Тяжелая гиперкапния.
• Гипотермия, особенно у детей.
• Метаболические расстройства.
• Ацидоз.
• Гипокалиемия.
• Гипомагниемия.
• Сопутствующие нервно-мышечные за-
болевания.
• Интраоперационные церебральные рас-
стройства.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Кожные покровы пациента могут быть фи-
зиологической окраски, и показатели SpO2
удовлетворительными.
• Убедитесь в безопасности пациента.
• Убедитесь в проходимости дыхательных
путей и адекватности вентиляция, при
необходимости она обеспечивается
вручную.
• Если пациент в сознании, успокойте его
и при необходимости используйте седа-
цию
• Проводите мониторинг витальных пока-
зателей:
- ЭКГ;
- SpO2;
— измерение артериального давления
неинвазивным методом;
— при возможности EtCO2.
• Определите причину:
— произведите контроль нервно-мы-
шечной проводимости;
— проверьте дозы других лекарственных
средств, которые применялись;
— проверьте, закончилось ли время дей-
ствия всех анестетиков;
— оцените состояние метаболизма паци-
ента;
— измерьте температуру
822
Раздел III. Факторы анестезии
• Если имеется остаточная релаксация и
посттетаническое число 12 или более,
повторите введение неостигмина и холи-
нолитика (общая доза неостигмина до
100 мкг/кг).
• Если имеется передозировка наркоти-
ческих анальгетиков, введите налоксон,
при необходимости повторного введе-
ния можно повышать дозу на 0,1 мг.
• При наличии центральной депрессии
дыхания возможно титрование доксап-
рама (1 — 1,5 мг/кг в течение 30 с).
• При передозировке бензодиазепинов
введите флумазенил (200 мкг в течение
15 с, затем 100 мкг каждые 60 секунд при
необходимости).
• Контролируйте боль местными способа-
ми или применением титрованных доз
опиоидов.
• Улучшите состояние метаболизма у па-
циента.
• Если вентиляция пациента остается не-
адекватной, переведите его в ОИТ.
НОРМАЛЬНОЕ ПРОБУЖДЕНИЕ
Пробуждение наступает тогда, когда кон-
центрация анестетиков в головном мозге па-
дает до уровня, который не может поддержи-
вать бессознательное состояние. Это проис-
ходит в связи с перераспределением или ме-
таболизмом внутривенных и элиминацией
летучих анестетиков. Таким образом, это пас-
сивный процесс, исключением является ис-
пользование специфических антагонистов,
существующих только для опиоидов и бензо-
диазепинов.
• гипотермия, в особенности у детей;
• гиперкапния;
• тяжелый гипотиреоз:
• тяжелые заболевания печени, которые
могут повлечь развитие энцефалопатии;
• церебральная гипоксия.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
• Убедитесь в безопасности пациента
• Убедитесь в защите дыхательных путей и
адекватности вентиляции.
• Продолжайте мониторинг:
- ЭКГ;
— измерение артериального давления
неинвазивным методом;
- SpO2.
• Определите причину:
— газовый состав артериальной крови;
— внутренняя температура;
— сопутствующие заболевания.
• Лечите любую поддающуюся терапии
причину:
— выполните коррекцию нарушений
кислотно-основного состояния;
— согрейте, если требуется;
— при необходимости назначьте соот-
ветствующие дозы антагонистов.
• Подождите.
• Рассмотрите перевод в ОИТ, если про-
буждение замедлено.
Основная причина длительного (часы или
дни) пробуждения — это кардиореспиратор-
ные расстройства, сопровождающиеся цереб-
ральной гипоксией. К счастью, это встречает-
ся редко.
ТРУДНОСТИ ПРОБУЖДЕНИЯ
ПРИЧИНЫ
Возможно наличие нескольких причин и
кумуляция их эффектов:
• передозировка (абсолютная или относи-
тельная) анестетиков, препаратов, ис-
пользуемых для премедикации (включая
бензодиазепины), или опиоидов;
Литература
Morris RW. Desaturation. Bailliere’s Clinical
Anaesthesiology 1993; 7:215—235
Ward DS, Temp JA. The role of hypoxia in the con-
trol of breathing. In: Kauffman L, ed.
Anaesthesia review, vol 8. London: Churchill
Livingstone; 1991:89—102
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ
R.M. Slater
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Под жировой эмболией понимают присут-
ствие жировых частиц в паренхиме легких
или в периферической микроциркуляции.
Под синдромом жировой эмболии (СЖЭ) по-
нимают наличие жировых частиц в кровотоке
и связанный с этим комплекс симптомов и
признаков. Чаще всего он связан со следую-
щей патологией:
• переломы трубчатых костей и таза;
• протезирование суставов;
• липосакция;
• забор или трансплантация костного моз-
га;
• острые панкреатиты;
• некрозы печени и жировая печень;
• острый серповидно-клеточный криз
(некроз костного мозга);
• высотная болезнь;
• последствия экстракорпорального кро-
вообращения.
Далее описаны три клинических формы
СЖЭ.
СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА СЖЭ
Наблюдается более чем у 50% пациентов с
переломами трубчатых костей Умеренная ги-
поксемия и незначительные гематологичес-
кие изменения развиваются в течение 3 дней
после перелома.
ПОДОСТРАЯ (НЕФУЛЬМИНАНТНАЯ)
ФОРМА СЖЭ
Наблюдается у 1—5% пациентов с серьез-
ными травмами. Начало проявлений прихо-
дится на 12—36 ч после травмы. Классически-
ми являются синдромы гипоксемии и дыха-
тельной недостаточности, петехиальная
сыпь, лихорадка, тахикардия, неврологичес-
кие симптомы и сопутствующие гематологи-
ческие изменения. Наиболее часто протекает
в виде частичных проявлений или с неполной
клинической картиной.
ОСТРАЯ (ФУЛЬМИНАНТНАЯ) ФОРМА СЖЭ
Характеризуется внезапным началом в те-
чение нескольких часов после травмы. Отме-
чается жировая эмболия легочных и систем-
ных сосудов, правожелудочковая недостаточ-
ность и кардиоваскулярный коллапс.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Считается, что жировые эмболы формиру-
ются из костного мозга в месте повреждения.
Жировые капли проникают в кровоток, чему
способствуют движения в месте перелома.
Считается, что последующие легочные и нев-
рологические расстройства развиваются час-
тично за счет окклюзии сосудов и частично за
счет эффектов свободных жирных кислот, вы-
свобождаемых из жировых эмболов. Дыхатель-
ная недостаточность возникает вследствие по-
падания эмболов в венозный кровоток и оседа-
ния в малом круге кровообращения. Мозговые
проявления и петехиальная сыпь обусловлены
попаданием эмболов в артериальный кровоток
через легочные альвеолярные капилляры либо
через прекапиллярные легочные шунты, кото-
рые раскрываются при легочной гипертензии
ДИАГНОСТИКА
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
• Возникает у 75% пациентов с СЖЭ.
• Диспноэ, тахипноэ и гипоксемия, со-
провождающиеся выраженной инспира-
торной крепитацией, проявляются в
первые 12—36 часов после повреждения.
• Рентгенограмма грудной клетки в нача-
ле в пределах нормы, затем выявляются
двусторонние нечеткие затемнения
• В 10% случаев дыхательная недостаточ-
ность развивается и прогрессирует в рес-
пираторный дистресс-синдром взрослых.
МОЗГОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Мозговые симптомы встречаются у 80%
пациентов с СЖЭ и могут предшествовать
824
Раздел III. Факторы анестезии
респираторным симптомам. Энцефалопатия
приводит к развитию оглушенности, замеша-
тельства и/или комы. У определенной группы
пациентов развиваются очаговые неврологи-
ческие симптомы, такие как децеребрацион-
ная ригидность, гемипарезы и тонико-клони-
ческие припадки. Как правило, выраженные
неврологические проявления при СЖЭ обра-
тимы. Компьютерная томография может вы-
явить генерализованный отек мозга и очаги
высокой плотности, но, как правило, эти
проявления неспецифичны и не имеют диаг-
ностической ценности. Магнитно-резонанс-
ное исследование может выявить специфи-
ческие повреждения даже при наличии нор-
мальных результатов КТ-сканирования.
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ (КОЖНЫЕ)
ПРОЯВЛЕНИЯ:
Возникают в 60% случаев.
Петехиальная сыпь развивается в течение
первых 36 часов после травмы. Сыпь обнару-
живается на конъюнктивах, слизистой обо-
лочке рта, шее и подмышечных впадинах. Та-
кая локализация может быть объяснена пред-
шествующим накоплением жировых капель в
дуге аорты с последующей эмболией интакт-
ной кожи через подключичные и сонные ар-
терии. Факторами, определяющими появле-
ние сыпи, возможно, являются стаз, дефицит
факторов свертывания и тромбоцитов и по-
вреждение эндотелия свободными жирными
кислотами, что приводит к разрыву тонко-
стенных капилляров. Этот процесс разреша-
ется самостоятельно в течение 7 дней.
ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
• Обычными неспецифическими симпто-
мами являются гипертермия и тахикар-
дия.
• На ЭКГ могут быть выявлены признаки
перегрузки правого желудочка.
• Возможно возникновение геморрагий и
экссудатов в сетчатке.
• Эмболия почек может привести к олигу-
рии, липурии. протеинурии и гемату-
рии; эти изменения являются кратко-
временными и не приводят к последую-
щему нарушению функции почек.
• Желтуха встречается редко и разрешает-
ся самостоятельно.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ:
• Снижение уровня гемоглобина, тромбо-
цитопения (число тромбоцитов менее
150-109 л-1) и другие нарушения коагуля-
ции.
• В крови и моче могут быть выявлены
капли жира (неспецифичный признак).
В сыворотке обнаруживаются жировая
макроглобулинемия и повышенные
уровни свободных жирных кислот
(СЖК) и триглицеридов. Высокий уро-
вень СЖК может привести к гипокаль-
циемии за счет сродства СЖК к каль-
цию.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выявления повышения давления в
системе легочной артерии и для забора крови
на обнаружение жира может быть полезной
установка катетера в легочную артерию.
Бронхоскопия и бронхоальвеолярный ла-
важ (БАЛ) у пациентов с травмами использу-
ются для получения материала, содержащего
макрофаги, которые играют роль «мусорщи-
ков» и при СЖЭ могут содержать капли жи-
ра. Было показано, что этот метод в перспек-
тиве может использоваться как метод диаг-
ностики СЖЭ в первые 24 часа.
ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение является неспецифическим и
поддерживаюши м.
• Ранние реанимационные мероприятия и
стабилизация состояния необходимы
для сведения к минимуму стрессовой ре-
акции и гиповолемии.
• Поддерживайте адекватную оксигена-
цию и вентиляцию.
• Показания к осуществлению респира-
торной поддержки:
- постоянный уровень Sao2 < 90% и
РаО2 < 8 кПа при использовании кис-
лорода;
- частота дыхания > 35 в 1 мин.
• Ранняя иммобилизация переломов -
частота легочных осложнений возраста-
ет, когда фиксация перелома откладыва-
ется более чем на 24 ч. Внешняя фикса-
ция или фиксация пластинами реже вы-
зывает повреждение легких, чем интра-
медуллярная
• Не допускайте гиповолемии, так как она
повышает смертность.
• Используйте растворы человеческого
альбумина с целью связывания СЖК.
• Адекватная аналгезия.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время проверяется ряд подхо-
дов для осуществления специфической тера-
пии:
31. Проблемы во время анестезии
825
• Использование кортикостероидов (ме-
тилпреднизолона) дало положительные
эффекты в некоторых случаях, но неиз-
вестны оптимальные дозы и сроки вве-
дения.
• Известно, что гепарин снижает содержа-
ние жира в сыворотке за счет стимуля-
ции активности липазы, поэтому пред-
ложено использовать его для лечения
СЖЭ. Однако его применение может
привести к повышению активности
СЖК и вызвать нежелательное кровоте-
чение у пациентов с множественными
травмами.
• Алкоголь снижает активность сыворо-
точной липазы.
• В качестве профилактики рекомендуется
аспирин, так как он блокирует выработ-
ку тромбоксана, который играет немало-
важную роль в развитии СЖЭ в моделях
на животных.
Литература
Bannier В, Poirier Т, Viaud JY, Laurens Е, Turbide А.
Fat embolism: diagnostic interest of the bron-
choalveolar lavage. Intensive Care Medicine
1992; 18:59-60
Gurd AR. Fat embolism, an aid to diagnosis. Journal;
of Bone and Joint Surgery 1970; 52B:732—737
Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001;
56:145-154
Robert JH, Hofftneyer P, Broquet PE, Cerutti P, Vasey
H. Fat embolism syndrome. Orthopaedic Review
1993; 22:567-571
Van Besouw JP, Hinds CJ. Fat embolism syndrome.
British Journal of Hospital Medicine 1989;
42:304-311
ИСХОД
Общая смертность при СЖЭ составляет
5—15%. Все проявления обычно разрешаются
самостоятельно на фоне адекватной поддер-
живающей терапии. Причинами отдаленной
смертности являются очаговые неврологи-
ческие повреждения.
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫИ БАЛАНС
5. Varley
Патологические процессы могут нарушать
комплексные механизмы гомеостаза, кото-
рые обеспечивают постоянство внутренней
среды. Необходимо быть уверенным в том,
что в периоперапионный период поддержи-
вается стабильность химической среды, от
которой зависит нормальное функциониро-
вание клеток.
ФИЗИОЛОГИЯ
Содержание воды в организме варьирует в
зависимости от возраста и пола и высчитыва-
ется в процентах от веса тела (табл. 31.4).
Приблизительно 2/3 общей воды тела
(ОВТ) составляет интрацеллюлярная жид-
кость (ИЦЖ) и 1/3 экстрацеллюлярная жид-
кость (ЭЦЖ). В свою очередь ЭЦЖ подразде-
ляется на интерстициальную жидкость (ИЖ)
и плазму.
Распределение ОВТ и электролитов в раз-
личных пространствах у человека с массой те-
ла 70 кг представлено в таблице 31.5.
ОСМОТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Вода перемещается между пространствами
из зон, где концентрация раствора низкая, в
зоны с высокой концентрацией путем меха-
низма осмоса. Число осмотически активных
частиц в растворе выражается в осмолях
(Осм). Осмолярность — это количество час-
тиц на литр растворителя (Осм/л). а осмо-
Таблица 31.4
Распределение воды в организме здорового
человека в процентах от ОВТ
ОВТ ИЦЖ % ЭЦЖ %
Новорожденные 75 40 35
Дети 70 40 30
Мужчины 60 40 20
Женщины 55 35 20
Пожилые 45 30 15
Таблица 31.5
Распределение воды и электролитов у
здорового человека с массой тела 70 кг
ИЦЖ ЭЦЖ
ИЖ Плазма
% от ОВТ 40 16 4
Объем (л) 28 11 3
Ионы (ммоль/л):
Na 10 140 140
К+ 150 4 4
Са7 — 2,5 2,5
Мд7 26 1,5 1.5
CI — 114 114
НСО3- 10 25 25
HPOzf 38 1 1
SO47 — 0,5 0,5
Протеины 74 2 16
ляльность — количество частиц на килограмм
растворителя (Осм/кг).
Плотность воды 1 кг/л; следовательно, ос-
молярность и осмоляльность являются экви-
валентными величинами.
Осмоляльность может быть оценена путем
сложения концентраций осмотически актив-
ных частиц внутри каждого пространства
Осмоляльность ЭЦЖ обычно подсчитывает-
ся путем сложения плазматической концент-
рации (ммоль/л) натрия, калия, хлора, моче-
вины и глюкозы. Альтернативным, наиболее
часто используемым, является правило боль-
шого пальца — складываются удвоенное ко-
личество натрия (1 + 1) + мочевина (+1) +
глюкоза (+1)*.
Осмотическое давление подсчитывают пу-
тем умножения осмоляльностей на 19,3 и из-
меряется в мм рт.ст. Таким образом, осмо-
ляльность ИЦЖ 281 мОсм/л, а осмотическое
давление 5430 мм рт.ст., но, хотя осмоляль-
ность плазмы также составляет 281 мОсм/л,
ее осмотическое давление при этом равно
* 1 + 1 +1 + 1=4 пальца, большой остается. - Примеч.ред.
перевода.
31. Проблемы во время анестезии
827
5453 мм рт.ст. Эта разница в 23 мм рт.ст. обус-
ловлена наличием в плазме белков.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВВЕДЕННОЙ
ВНУТРИВЕННО ЖИДКОСТИ
Как показано в таблице 31.6, распределение
введенной способом инфузии жидкости будет
зависеть от ее состава относительно каждого
водного пространства. Солевые растворы не
распределяются в состав ИЦЖ вследствие ра-
боты мембранного Naf/K4-насоса.
5% раствор декстрозы ведет себя как вода
и распределяется по всем водным простран-
ствам
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ
ВОДА
Человек весом 70 кг с нормальной темпе-
ратурой и нормальным уровнем метаболизма
теряет примерно 2500 мл жидкости в день
(1500 мл с мочой, 100 мл с фекалиями, 500 мл
с потом, 400 мл через легкие). Вода поступает
в организм через потребление жидкостей
(1300 мл), пищи (800 мл), а также образуется
за счет метаболизма (400 мл). Таким образом,
для взрослых хирургических пациентов по-
требность в жидкости составляет приблизи-
тельно 1,25—1,5 мл/кг/ч.
НАТРИЙ
Ежедневная потеря натрия с фекалиями и
потом составляет 10 ммоль, почечная экскре-
ция зависит главным образом от характера
принятой пищи. В целом потребность состав-
ляет 1 ммоль/кг/день. Такая потребность мо-
жет быть обеспечена введением:
• 4% раствора декстрозы/0,18% натрия
хлорида в объеме 2500 мл, распределен-
ного в течение 24 ч;
Таблица 31.6
Приблизительное распределение растворов
среди водных пространств*
ИЦЖ эцж
ИЖ Плазма
Солевой (0,9%) 0 4/5 1/5
Декстроза (5%) 2/3 1/4 1/12
* Эти значения показывают, почему требуются большие
объемы кристаллоидов для увеличения объема плазмы
Для возмещения кровопотери требуется в 3 раза боль-
шие объемы физиологического раствора (0,9%) или в
9 раз большие объемы растворов глюкозы (0,5%)
• 2000 мл 5% раствора декстрозы и 500 мл
0,9% раствора хлорида натрия, распреде-
ленных в течение 24 ч
КАЛИЙ
Потери калия обусловлены теми же меха-
низмами, что и натрия, но потеря калия с мо-
чой менее интенсивна. В среднем потреб-
ность в калии составляет 1 ммоль/кг/день. Ее
нужно учитывать при расчете необходимой
инфузионной программы.
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ
ПОДДЕРЖКА
Жидкостный статус пациента, которому
выполняется операция, зависит от имеющих-
ся жалоб, предшествующего состояния здо-
ровья индивидуума, а также от того, является
ли операция плановой или нет. Дефицит жид-
кости и электролитов является обычной
проблемой, с которой сталкивается анестези-
олог.
Сбор анамнеза и исследование помогут
выявить сниженное потребление или повы-
шенные потери жидкости.
• Обратите внимание на продолжитель-
ность предоперационного голодания.
• Из всех пациентов наименьшей способ-
ностью поддерживать баланс жидкости
во время операции обладают дети и ста-
рики.
• Обратите внимание на наличие диареи и
рвоты.
• Лихорадка — малозначимые в норме по-
тери жидкости возрастают на 10% при
подъеме температуры на каждый ГС.
• Острый живот — при данной патологии
возможно секвестрирование больших
объемов жидкости в животе.
ОЦЕНКА ДЕФИЦИТА ОВТ
• До 5%:
— сухие слизистые оболочки;
- тургор кожи остается нормальным.
• До 10%:
— сонливость;
— снижение тургора кожи;
— понижение внутриглазного давления;
— повышение частоты сердечных сокра-
щений и дыхательных движений;
— олигурия;
— западение родничков у младенцев.
• До 15%:
— ступор;
— сухость во рту;
— западение глазных яблок;
828
Раздел III. Факторы анестезии
— частый нитевидный пульс;
- респираторный дистресс;
— гипотензия;
— выраженная олигурия.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Сбор анамнеза и обследование являются
ключом к адекватной оценке состояния, хотя
и общий анализ крови дает дополнительную
информацию:
• ищите повышение уровня мочевины и
креатинина;
• ищите повышение гематокрита;
• оцените содержание в плазме натрия и
калия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ
В целом здоровые пациенты, подвергаю-
щиеся малым оперативным вмешательствам,
не требуют периоперативного возмещения
жидкости до тех пор, пока они не смогут са-
мостоятельного потреблять жидкость в по-
слеоперационном периоде. У других пациен-
тов необходимо учитывать последующие по-
тери.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ
При ограничении потребления жидкости в
пределах 1,5 мл/кг/ч необходимо восполне-
ние дефицита раствором декстрозы (4%)/хло-
рида натрия (0,18%) или аналогичным.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ
У хирургических пациентов они являются
обычным состоянием. Возмещение основы-
вается на установлении состава и объема по-
терь. Чрезвычайно важными являются потери
через желудочно-кишечный тракт и, хотя со-
став различных желудочно-кишечных соков
различен, адекватным является их возмеще-
ние равными объемами растворов хлорида
натрия (0,9%) и калия (10—20 ммоль/л).
ТЯЖЕЛАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ С ПРИЗНАКАМИ
ШОКА
Болюсно вводят коллоидный раствор
(10 мл/кг) в сочетании с жидкостями, потреб-
ность которых определяется в зависимости от
реакции пациента на проводимую терапию.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ
ПОДДЕРЖАНИЕ
Вводят раствор декстрозы (4%, 1,5 мл/кг/ч)
в комбинации с раствором хлорида натрия
(0,18%).
ПОТЕРИ ЧЕРЕЗ КОЖУ, ЛЕГКИЕ, В
БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ И СЕКВЕСТРАЦИЯ В
ТРЕТЬЕ ПРОСТРАНСТВО
Эти потери могут быть возмещены сбалан-
сированным солевым раствором в объеме
2—10 мл/кг/ч. Объем возмещения определяет-
ся реакцией пациента: частотой сердечных со-
кращений, артериальным давлением, ткане-
вой перфузией и диурезом (не менее
0,5 мл/кг/ч). Может потребоваться монито-
ринг центрального венозного давления (ЦВД).
КРОВОПОТЕРЯ
При потере 10% циркулирующей крови сле-
дует подумать о гемотрансфузии (табл. 31.7).
Переливание крови необходимо при потере
15% и более ОЦК. При этом нужно принимать
во внимание как предоперационную, так и ин-
траоперационную кровопотерю.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ
ПОДДЕРЖАНИЕ:
• 1,5 мл/кг/ч 4% декстрозы с 0,18% рас-
твором хлорида натрия.
• Следует возмещать все дальнейшие кро-
вопотери.
В клинической практике мнения по пово-
ду возмещения электролитов у пациентов в
послеоперационном периоде сильно различа-
ются. Хотя стрессовый ответ на оперативное
вмешательство увеличивает почечную экскре-
цию калия, травма тканей и катаболизм спо-
собствуют высвобождению внутритканевого
калия, таким образом поддерживая его уро-
вень в плазме. У большинства пациентов ка-
лий не требуется в течение первых 24-48 ча-
сов. Какая бы комбинация растворов ни бы-
ла выбрана, режим замещения жидкости не-
обходимо пересматривать в соответствии с
реакциями пациента на проводимое возме-
щение: по частоте сердечных сокращений,
артериальному давлению, частоте дыхания,
тканевой перфузии, электролитам плазмы,
диурезу (не менее 0,5 мл/кг/ч) и ЦВД (если
имеется центральный доступ).
Таблица 317
Предполагаемые объемы циркулирующей
крови
Объем, мл/кг
Младенцы 90
Дети 80
Мужчины 70
Женщины 60
31. Проблемы во время анестезии
829
Литература
Ganong WF. Review of medical physiology. 13th edn
California: Lange Medical Publications; 1985
Guvton AC. Textbook of medical physiology. 6th edn.
Philadelphia: WB Saunders; 1981
Shearer ES, Hunter JM. Perioperative fluid and elec-
trolyte balance. Current Anaesthesia and Critical
Care 1992; 3:71-77
См. также
Нарушение водно-электролитного баланса —
гл. 27.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ АРИТМИИ
N.P.C.Randall
Более чем у 60% пациентов во время опе-
рации отмечаются те или иные формы арит-
мий. Большинство из них имеют благоприят-
ное течение. Однако не следует недооцени-
вать роль нарушений ритма в развитии потен-
циально неблагоприятных исходов. Значи-
мость аритмий следует оценивать с учетом
следующих факторов:
• сопутствующие заболевания и проведе-
ние медикаментозного лечения в пред-
операционном периоде;
• хирургические условия;
• вид оперативного вмешательства;
• вид анестетика и анестезиологического
пособия;
• гемодинамический эффект аритмий и
риск ее прогрессирования в более серь-
езный вид.
Например, при пароксизме узлового рит-
ма, ставшего причиной небольшого падения
артериального давления, у больного под гало-
тановым наркозом по поводу малого хирурги-
ческого вмешательства необходимо лишь на-
блюдение и вряд ли потребуется лечение. Та-
кой же ритм у пациента с аортальным стено-
зом или у пациента, страдающего пароксиз-
мами; с предстоящей операцией по поводу
косоглазия, скорее всего, потребуется вмеша-
тельство.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Состояния и заболевания, которые могут
вызвать аритмии, приведены в блоке 31.4.
На аритмию могут указывать следующие
симптомы и проявления:
• пароксизмальная одышка;
• сердцебиение;
• головокружение;
• синкопе.
Полезными могут оказаться физикальный
осмотр и 12-канальная ЭКГ, дальнейшее об-
следование может потребовать использова-
ния 24-часового ЭКГ-мониторинга Диагнос-
тика и ведение больных с аритмиями может
быть комплексной, в частности при возник-
новении проаритмогенных эффектов анти-
аритмиков. Может потребоваться консульта-
ция кардиолога
ГИПОКАЛИЕМИЯ
Гипокалиемия является частым электро-
литным расстройством. Она вызывает не-
равномерное увеличение времени реполя-
ризации, что предрасполагает к развитию
аритмий. В то время как уровень сывороточ-
ного калия 3,0 ммоль/л является приемле-
мым в обычных условиях, при наличии дру-
гих факторов риска такой уровень может
оказаться недопустимым (например, при
использовании дигоксина). Следует пом-
нить о влиянии вентиляции. Изменение pH
на 0,1 влечет за собой изменение уровня ка-
лия сыворотки на 1,0 ммоль/л в противопо-
ложную сторону.
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ, ГИПОМАГНИЕМИЯ
И ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Все эти изменения могут провоцировать
возникновение аритмий. В отличие от них,
даже выраженные подъемы концентрации
натрия обладают незначительным эффектом.
МОНИТОРИНГ
Отведением выбора для мониторинга
аритмий является VI. При использовании
трех систем отведений оптимальными явля-
ются MCL, I и II отведения.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ
Ряд анестетиков и хирургических манипу-
ляций могут индуцировать возникновение
аритмий. К тому же развитие аритмий может
указывать на неблагоприятное изменение
кислородного баланса в миокарде
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
(См. блок 31.5.)
31. Проблемы во время анестезии
831
Блок 31.4
Предоперационные состояния,
связанные с аритмиями
• Ишемическая болезнь сердца
• Предшествующие аритмии
• Гипертензия
• Застойная сердечная недостаточность
• Электролитные расстройства
• Заболевания клапанов сердца
• Прием препаратов:
- р2-адреномиметики
- теофиллин
- трициклические антидепрессанты
• Более редкие причины:
- тиреотоксикоз
- кардиомиопатия (включая алкогольную)
- миокардит
- травма - миокарда или внутричерепная
- заболевания соединительной ткани
- прием наркотических и слабительных средств
Блок 315
Анестезиологические факторы
Гипо- или гипертензия (например, при неадекватной
анестезии)
Оксигенация
Диоксид углерода (углекислый газ)
Ларингоскопия
Препараты:
- ингаляционные анестетики
- суксаметоний
- панкурониум
- системы для измерения центрального венозного
давления (опасность микрошока)
Связь между применением ингаляцион-
ных анестетиков и возникновением аритмий
затрагивает влияние на:
• продолжительность потенциала дейст-
вия;
• автоматизм;
• кальциевые потоки;
• взаимодействие с адреналином (эпи-
нефрином);
• кислородный баланс миокарда.
Применение ингаляционных анестетиков (в
меньшей степени изофлюрана и севофлюрана)
вызывает удлинение атриовентрикулярной
проводимости. Прямое угнетающее действие
ингаляционных анестетиков на автоматизм
сердца противоречит их потенцирующему эф-
фекту на развитие катехоламиновых аритмий.
Значимость снижения коронарного кровотока
для клинической практики сомнительна.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
(См. блок 31.6.)
ОЦЕНКА
Во время операции к развитию аритмии
обычно приводит более чем один фактор
• Определите ритм и оцените его значи-
мость.
• Распознайте и устраните все причины,
которые ухудшают кислородный баланс
миокарда.
• Специфическое лечение должно прово-
диться только при персистировании
аритмии.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Интраоперационные аритмии можно ле-
чить так же, как у бодрствующих пациентов.
• Устраните факторы, которые могут спо-
собствовать развитию аритмии, такие как
гипоксия, гиперкапния, гипокалиемия,
гипомагниемия, неадекватная анестезия.
• Лечите пациента в целом, а не только на-
рушения, выявляемые на ЭКГ.
• Если кровообращение неадекватно, не-
обходим наружный массаж сердца.
• У пациентов, находящихся в состоянии
анестезии, часто наиболее привлека-
Бл ок 31.6
Хирургические факторы
• Катехоламины:
- эндогенные, выделяющиеся вследствие хирурги-
ческой стимуляции
- экзогенные - при местном применении или ин-
фильтрации адреналина (эпинефрина)
• Стимуляция отдельных анатомических зон
— тракция брюшины или внутренних органов
- инсуффляция газа в брюшную полость
- рефлексы из зоны иннервации тройничного и
блуждающего нервов - чаще всего окулокарди-
альный, но возможно возникновение из любой
точки в зоне иннервации тройничного нерва
- ларингоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия
- хирургические вмешательства на сонных артериях
и щитовидной железе
• Непосредственная стимуляция сердца во время опера-
ций на сердце или грудной полости
• Эмболия:
— тромбоэмболия
— жировая
- костным цементом
- воздушная
- углекислым газом
- околоплодными водами
• Другие:
- пережатие аорты
— реперфузия конечности
- интоксикация глицином
832
Раздел III. Факторы анестезии
Блок 31 7
Дифференциальная диагностика аритмий
с широкими комплексами
Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)
• Нет отклонений электрической оси, картина блокады
ветвей пучка Гиса на ЭКГ такая же, как и до НЖТ
• Напоминает картину блокады правой или левой вет-
вей пучка Гиса
• Преобладание R в VI и Q в V6
Желудочковая тахикардия (ЖТ)
• Изменение положения электрической оси по сравне-
нию с исходной ЭКГ
• Глубокий зубец S в V6
• Сливные сокращения
• Захват импульсов
* Гемодинамическая стабильность не является отличи
тельным фактором. ЖТ встречается чаще, чем НЖТ с
широкими комплексами, особенно если предыдущая
ЭКГ выявляла узкие комплексы
ских препаратов. Аденозин является эффек-
тивным препаратом для лечения наджелудоч-
ковых тахикардий. Он крайне полезен для ку-
пирования наджелудочковых, но не желудоч-
ковых тахикардий (табл. 31.7), особенно во
время операций, когда сложно проводить 12-
канальную ЭКГ. Аденозин также эффективен
при тахикардии Вольфа—Паркинсона—Уайта.
Альтернативно могут использоваться дизопи-
рамид и пропранолол, но верапамил и дигок-
син противопоказаны.
Литература
Allee JL, Bosnjck ZJ. Mechanisms for cardiac dys-
rhythmias during anaesthesia. Anesthesiology
1990; 72:347-374
Singh BN, Opie LH, Marcus FL Antiarrhythmic
agents. In: Opie LH, ed. Drugs for the heart. 3rd
edn. Philadelphia: WB Saunders; 1991: ch 8
тельным методом восстановления ритма
является синхронизированная кардио-
версия.
• Обдумайте использование антиаритми-
ческого препарата.
Необходимо помнить об отрицательном
инотропном эффекте многих антиаритмиче-
См. также
Дефекты проводящей системы сердца - гл. 4.
Ишемическая болезнь сердца - гл. 4.
Нарушение водно-электролитного баланса -
гл. 27.
БРОНХОСПАЗМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
J. Hammond
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
• Представляет собой обструкцию нижних
дыхательных путей за счет сужения
бронхиол, для чего характерны экспира-
торные хрипы и повышение давления в
дыхательных путях
• Потенциально смертельное осложнение.
• Встречается редко по сравнению с об-
струкцией верхних дыхательных путей и
окклюзией дыхательного контура, по-
этому для постановки данного диагноза
следует исключить оба этих осложнения.
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
Факторами риска являются астма, ишеми-
ческая болезнь сердца, курение и респиратор-
ные инфекции. Однако в большинстве случа-
ев неблагоприятные исходы (повреждение
мозга, смерть) имеют место у пациентов, не
имеющих данных факторов риска.
Одно из исследований выявило, что часто-
та встречаемости данного осложнения со-
ставляет 1,7 на 1000 анестезий с наибольшей
частотой в возрастной группе 0—9 лет (4 на
1000 анестезий) и 50-69 лет (1,8 на 1000 анес-
тезий). В данных группах был проведен ана-
лиз по ряду факторов (табл. 31.8).
Интересно отметить, что заболевания сер-
дца сопровождаются повышенной частотой
бронхоспазма. Возможно, это обусловлено
наличием патологических сердечно-легоч-
ных рефлексов.
ПРИЧИНЫ
МАНИПУЛЯЦИИ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ:
• Использование инструментов и раздра-
жение ими дыхательных путей может
привести к рефлекторному бронхоспазму.
• Наиболее частым пусковым моментом
является интубация трахеи
• Другой частой причиной является раз-
дражение карины, например интубаци-
онной трубкой или отсасывающим кате-
тером.
• Наиболее вероятно развитие бронхо-
спазма при поверхностной анестезии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ:
• Ноцицептивные импульсы могут быть
пусковым фактором рефлекса бронхо-
констрикции.
• Более подвержены возникновению дан-
ного рефлекса пациенты во время опера-
тивного вмешательства на брюшной по-
лости. анальном отверстии и шее
• Предрасполагающим фактором может
быть неадекватная анестезия.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ:
• Может проявляться в виде односторон-
него бронхоспазма.
• Чаще встречается у детей и в абдоми-
нальной хирургии.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ И
АНАФИЛАКТОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Бронхоспазм является первым проявлени-
ем данных реакций в 25% случаев и единст-
венным проявлением в 8% случаев
Таблица 31.8
Встречаемость бронхоспазма
Возрастная группа, годы Изучаемые факторы Встречаемость бронхоспазма (на 1000 анестезий)
0-9 Органические заболева- ния сердца 15,3
Аномалии ЭКГ 24,3
Респираторные инфек- ции 41,1
Обструктивные заболе- вания легких 21,9
Интубация трахеи 9,1
50-69 Предшествующий инфаркт миокарда 5,4
Обструктивные заболе- вания легких 7,7
834
Раздел III. Факторы анестезии
Таблица 31.9 Дифференциальная диагностика бронхоспазма
Диагноз Примечание
Обструкция верхних дыха- Поднять подбородок,
тельных путей выдвинуть нижнюю челюсть, обеспечить про- ходимость дыхательных путей
Обструкция ларингеаль- Переставьте, если сомне-
ной маски ваетесь в проходимости, либо замените
Обструкция эндотрахеаль- Убедитесь в проходимо-
ной трубки сти - используйте отсасы- вающий катетер, бронхо- скоп Если возникают сом- нения, замените трубку
Неисправная работа дыха- тельного контура Проверьте оборудование
Обструкция дыхательного контура Проверьте оборудование
Напряженный пневмото- Измерьте давление в
ракс дыхательных путях, осуще- ствите аускультацию груд- ной клетки
Интубация пищевода Проверьте капнографиче- скую кривую
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
К развитию бронхоспазма предрасполага-
ют различные препараты:
• p-блокаторы — ингибируют р2-опосре-
дованную бронходилатацию;
• неостигмин — если его мускариноподоб-
ный эффект не полностью блокируется
антихолинергическими препаратами;
• нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВС) — противопоказаны
пациентам с аспиринзависимой астмой
(опасайтесь «аспириновой триады» — ас-
тмы, носовых полипов и непереноси-
мости аспирина);
• установлено, что в целом 1 из 10 взрос-
лых астматиков неблагоприятно реаги-
рует на введение различных препаратов.
МЕТОДИКИ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Данные методы не избавляют от риска разви-
тия бронхоспазма. Пусковым моментом у астма-
тика может послужить психологический фактор
Имеются сообщения о бронхоспазмах,
возникших во время спинальных и эпиду-
ральных анестезий Это объяснялось падени-
ем уровня адреналина в крови за счет блока-
ды симпатической стимуляции надпочечни-
ков (Thx—Ll).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
СПОНТАННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ:
• Затруднение дыхания
• Западение межреберных промежутков
• Экспираторные хрипы.
Вентиляция в режиме перемежающегося
положительного давления.
• Повышенное давление в дыхательных
путях.
• Сниженный комплайнс легких.
Зависит от тяжести состояния, проявляет-
ся возрастающей сложностью при вентиля-
ции и оксигенации.
При перераздувании грудной клетки проис-
ходит формирование «воздушных ловушек».
В самых тяжелых случаях острая легочная
гипертензия и сниженный венозный возврат
приводят к снижению сердечного выброса за
счет повышенного давления в аорте.
Пневмоторакс, возникший вследствие ба-
ротравмы, в любое время может осложнить
течение бронхоспазма. Следует подозревать
возникновение пневмоторакса при внезап-
ном ухудшении состояния.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Меры, которые необходимо предпринять,
зависят от тяжести бронхоспазма, а также от
возможностей оборудования и оснащеннос-
ти препаратами. Большинство случаев воз-
никает в результате рефлекторного ответа на
инструментальное воздействие на дыхатель-
ные пути или оперативное вмешательство и
имеет относительно легкое течение. Такой
бронхоспазм легко удается устранить вре-
менным прекращением оперативного вме-
шательства и углублением анестезии. Ис-
пользование других методов показано в слу-
чае неадекватного ответа на предпринятые
мероприятия.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ
Жизненно необходимо провести диффе-
ренциальную диагностику с рядом других со-
стояний (табл. 31.9).
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Ингаляционные анестетики'
• Все ингаляционные анестетики являют-
ся мощными бронходилататорами
31. Проблемы во время анестезии
835
• В большинстве случаев имеется ответ на
повышение концентрации во вдыхаемой
смеси.
• Изофлюран обладает наименьшим про-
аритмогенным эффектом и является
препаратом выбора при использовании
адреналина (эпинефрина).
р2-адреномиметики:
• Сальбутамол
— 250 мг в/в (4 мкг/кг);
— внутривенная инфузия (5—20 мкг/мин);
— осуществить инсуффляцию в дыха-
тельный контур при помощи небулай-
зера (2,5—5 мг).
• Тербуталин (250—500 мкг/кг в/в).
Аминофиллин:
• Не отмечается дополнительного бронхо-
дилатирующего действия при использо-
вании ингаляционных анестетиков.
• Меньший эффект по сравнению р2-ад-
реномиметиками.
• Назначается в дозе 5 мг/кг внутривенно
медленно
Кортикостероиды:
• Преимущественно используются при
остром бронхоспазме.
• Механизм их действия неизвестен, но
имеются доказательства их эффектив-
ности в острой ситуации.
• Однократная доза гидрокортизона
(200—500 мг в/в), метилпреднизолона
(1 г в/в).
Адреналин (эпинефрин):
• Препарат первого ряда при тяжелых ре-
акциях и анафилаксии.
• Введите 3—5 мл в разведении 1:10 000
внутривенно.
Кетамин:
• Мощный бронходилататор.
• Является препаратом выбора, когда име-
ется недостаточный эффект от введения
других препаратов.
ОБСУЖДЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ
Целью является снижение риска баротрав-
мы и улучшение оксигенации:
• дайте 100% кислород;
• используйте низкочастотную вентиля-
цию с удлиненным временем выдоха;
• используйте низкие объемы для сниже-
ния давления в дыхательных путях
Допустим определенный уровень гипер-
капнии при условии, что оксигенация под-
держивается на должном уровне. После раз-
решения бронхоспазма минутный объем мо-
жет быть повышен.
При наличии соответствующих навыков
ручная вентиляция может обеспечивать луч-
шую оксигенацию с большими минутными
объемами и меньшим давлением в дыхатель-
ных путях по сравнению с механической вен-
тиляцией.
В самых тяжелых случаях выдох за счет
пассивного спадения легких и грудной клет-
ки невозможен, поэтому провести стандарт-
ную вентиляцию нельзя. Ручное удаление
воздуха из грудной клетки может помочь вы-
играть время:
• наполните легкие 100% кислородом;
• отсоедините эндотрахеальную трубку;
• сожмите боковые поверхности грудной
клетки на 10-15 с;
• повторяйте эту последовательность.
Наихудший вариант: катастрофический
бронхоспазм с риском развития тяжелой ба-
ротравмы; неизбежна остановка сердца
Учтите возможность использования искус-
ственного кровообращения при наличии со-
ответствующего оборудования.
Литература
Ептгир МН, Davis FG. Perioperative complications of
anaesthesia. Surgical Clinics of North America
1991;71:1151-1173
Olsson GL. Bronchospasm during anaesthesia
A computer-aided incidence study of 136 929
patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1987; 31:244-252
См. также
Астма — гл. 3.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ ЦИАНОЗ
/.Banks
Цианоз является клиническим симпто-
мом. Он возникает в результате синего окра-
шивания восстановленного гемоглобина (от
греч. kyanos — синий). Цианоз возникает, ког-
да капиллярная концентрация восстановлен-
ного гемоглобина превышает 5 г/дл.
Клинически различают два вида цианоза:
• центральный — возникает вследствие не-
достаточной оксигенации крови в боль-
шом круге кровообращения;
• периферический — возникает вследствие
извлечения кислорода из крови на пери-
ферии, где ток крови очень медленный
(например, на сильном холоде). У любо-
го пациента, имеющего центральный
цианоз, будет и периферический. Одна-
ко у пациента с периферическим циано-
зом не обязательно будет центральный.
Цианоз возникает в результате следующих
причин:
• гипоксическая гипоксия — вследствие
неадекватной оксигенации;
• застойная гипоксия — вследствие не-
адекватного кровообращения.
NB: Возможно наличие гипоксии без раз-
вития цианоза (например, анемическая ги-
поксия, отравление угарным газом). Поэтому
термины «гипоксия» и «цианоз» не являются
синонимами.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ
• Легочные заболевания — тяжелые хрони-
ческие заболевания дыхательных путей,
коллапс легкого, травма, рестриктивные
заболевания легких, выраженное ожире-
ние (синдром Пиквика).
• Неадекватная вентиляция — медикамен-
тозное угнетение, обструкция дыхатель-
ных путей, неврологические расстрой-
ства.
• Сердечные причины — тяжелая сердечная
недостаточность, право-левый шунт (си-
ние пороки сердца, синдром Эйзенмен-
гера).
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ:
• Неадекватная фракционная концентра-
ция кислорода во вдыхаемой смеси (ги-
поксическая смесь).
• Обструкция дыхательных путей — ино-
родное тело, оставленный глоточный
тампон, западение языка, неправильно
установленная ларингеальная маска, ла-
рингоспазм, обструкция или перегиб эн-
дотрахеальной трубки.
• Неправильная установка эндотрахеаль-
ной трубки; интубация пищевода, неди-
агностированная эндобронхиальная ин-
тубация.
• Неадекватная вентиляция:
— спонтанная вентиляция — угнетение
препаратами, такими как опиоиды,
анестетики;
— механическая вентиляция — разгерме-
тизация системы вентиляции, непра-
вильный выбор параметров вентиля-
ции, недостаточная вентиляция.
• Легочные проблемы — бронхоспазм,
коллапс, пневмоторакс, гемоторакс,
предшествующие заболевания легких,
аспирация желудочного содержимого.
• Преднамеренная однолегочная вентиля-
ция.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПРИЧИНЫ:
• Остановка сердца.
• Сердечная недостаточность — вследст-
вие интраоперационной перегрузки
жидкостью, инфаркта миокарда.
• Эмболия — легочная, воздушная, угле-
кислым газом, околоплодными водами,
жировая.
• Тампонада сердца.
• Напряженный пневмоторакс.
• Тяжелая гиповолемия.
• Усиливающийся шунт справа налево по-
сле уменьшения системного сосудистого
сопротивления (тетрада Фалло)
31. Проблемы во время анестезии
837
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ:
• Метгемоглобинемия.
• Трансфузионные реакции
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ
Практически все вышеперечисленные фак-
торы могут вызвать и послеоперационный
цианоз. Другие послеоперационные причины
включают:
• неадекватную фракционную концентра-
цию кислорода во вдыхаемой смеси —
диффузная гипоксия после использова-
ния закиси азота (NB: после операции
потребность в кислороде повышается);
• обструкцию дыхательных путей — остав-
ленный глоточный тампон, тромб, запа-
дение языка, ларингоспазм;
• неадекватную вентиляцию - остаточ-
ный угнетающий эффект анестетиков
или опиоидов, неполное прекращение
действия мышечных релаксантов, боль,
тесная одежда, интраоперационный
мозговой криз, гипотермия.
ВЫЯВЛЕНИЕ ЦИАНОЗА
Осмотр пациента может представлять не-
которые трудности, когда пациент полностью
накрыт бельем, лампы направлены в другую
сторону или у пациента темная кожа. По-
скольку цианоз является клиническим при-
знаком, то осмотр — единственный способ его
выявления. Следует заметить, что пульсокси-
метрия позволяет выявить сатурацию гемо-
глобина, что полезно в обнаружении гипок-
сии, но не цианоза.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЦИАНОЗОМ
• Назначьте кислород в высокой концент-
рации (в идеале 100%) и одновременно
оцените проходимость дыхательных пу-
тей. При обструкции подумайте о вы-
полнении манипуляций в области дыха-
тельных путей, таких как выдвижение
нижней челюсти, введение воздухово-
дов, возможности наличия инородного
тела, ларингоспазма.
• Оценка вентиляции (полезной для оцен-
ки может быть ручная вентиляция, так
же как и аускультация):
- если экскурсия грудной клетки отсут-
ствует, необходимо исключить разъ-
единение частей дыхательной аппара-
туры, бронхоспазм, апноэ, вызванное
назначенными препаратами, непра-
вильное положение эндотрахеальной
трубки, обструкцию или перегиб эн-
дотрахеальной трубки, неисправность
вентилятора;
— если экскурсия грудной клетки одно-
сторонняя, то рассмотрите возмож-
ность однолегочной интубации, пнев-
моторакса. коллапса легкого.
• Оцените состояние сердечно-сосудис-
той системы.
• Дальнейшее лечение зависит от причи-
ны, вызвавшей цианоз.
Литература
Ganong WF Review of medical physiology. 14th edn.
California: Lange Medical Publications; 1989
См. также
Врожденные пороки сердца у взрослых - гл. 4.
Дети с врожденными пороками сердца — гл. 4.
Тетрада Фалло — гл. 4.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
M.J.Jones
Интраоперационная гипертензия является
обычным осложнением во время анестезии.
Представляет ли она бесспорный вред паци-
енту, зависит от степени повышения давле-
ния, ее причины и продолжительности, а так-
же от состояния пациента.
Определения
Повышение давления более чем на 15% от исходного
(исходное давление определяется серией измерений)
Систолическое артериальное давление >160 мм рт.ст.
и/или диастолическое >95 мм рт.ст.
ГЕМОДИНАМИКА
САД= ОПССхСВ,
где САД — среднее артериальное давление,
ОПСС - общее периферическое сосудистое
сопротивление, СВ — сердечный выброс.
Самая распространенная причина повы-
шения САД — это повышение ОПСС вследст-
вие вазоконстрикции. Из уравнения видно,
что повышение артериального давления во-
все не подразумевает увеличения сердечного
выброса. Действительно, повышение пост-
нагрузки за счет вазоконстрикции часто вле-
чет за собой снижение сердечного выброса.
ПОЧЕЧНЫЕ
Тяжелая гипертензия может стать причи-
ной острой почечной недостаточности.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
При наличии угрожающей жизни или тя-
желой гипертензии необходима немедлен-
ная агрессивная медикаментозная терапия
(например, САД >150 мм рт.ст. с признака-
ми ишемии миокарда). Иногда для подтвер-
ждения диагноза требуется назначение
пробной терапии. При отсутствии точного
диагноза назначается неспецифическая те-
рапия.
НЕАДЕКВАТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИЛИ
АНАЛГЕЗИЯ
Является наиболее частой причиной ин-
траоперационной гипертензии. Обычно ее
появление связано с увеличением уровня сти-
муляции (например, движение эндотрахеаль-
ной трубки) или с прекращением действия
анестетиков. Обычно сопровождается тахи-
кардией (брадикардией, если повышен тонус
блуждающего нерва), слезотечением, тахип-
ноэ, движениями пациента или ларингоспаз-
мом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
Гипертензия может повлечь за собой раз-
витие ишемии миокарда (в особенности суб-
эндокардиальной зоны), инфаркта или сер-
дечной недостаточности.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Из операционной раны или из имеющихся
аневризм.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
Энцефалопатия, отек мозга и кровоизлия-
ние.
Лечение:
• Углубите уровень анестезии/или аналге-
зии (например, используйте ремифента-
нил).
• Подумайте о возможности снижения
стимуляции.
ВОЛНЕНИЕ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ
ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Успокойте пациента и при необходимости
проведите седацию.
НЕАДЕКВАТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Повышение уровня углекислоты влечет
выброс катехоламинов.
31. Проблемы во время анестезии
839
Лечение:
• Проверьте оборудование и устраните не-
исправности.
• Улучшите условия вентиляции и прохо-
димость дыхательных путей.
• Начните вентиляцию в режиме переме-
жающегося положительного давления
(IPPV).
ОШИБКИ РЕГУЛЯРНОЙ
АНТИГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Может повлечь за собой реактивную ги-
пертензию (в частности, при использовании
клонидина).
ЛЕЧЕНИЕ
Оцените эффективность предоперацион-
ной терапии и назначьте соответствующие
препараты либо используйте неспецифичес-
кую терапию.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ
Например, сочетание ингибиторов моно-
аминоксидазы с вазопрессорами или опиои-
дами (в частности, фентанилом).
Лечение:
Может потребоваться медикаментозная
терапия (например, p-блокаторы или нитро-
пруссид натрия).
ПРЕПАРАТЫ, ВВОДИМЫЕ ХИРУРГОМ
(С ЦЕЛЬЮ ГЕМОСТАЗА)
Например, инфильтрация адреналином
(эпинефрином).
Лечение:
р-блокаторы.
ОШИБКИ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ или
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ
Неправильный выбор препарата, его дозы
или пути введения (например, введение вазо-
активных препаратов в различных инфузион-
ных средах). Кетамин, эрготамин, анестезия
десфлюраном (в концентрации более 1.0
МАК) и др. могут вызвать гипертензию.
Лечение:
• Осторожное обращение и тщательная
маркировка лекарств.
• Для уменьшения риска изменения на-
значенной скорости введения использу-
ют специальные системы для введения
препаратов или располагают места вве-
дения в систему в непосредственной
близости от вены.
ПОГРЕШНОСТИ (АРТЕФАКТЫ)
Возможны при использовании манжетки
неподходящего размера, при явлении резо-
нанса в артериальном катетере или непра-
вильной установке нулевого уровня.
Лечение:
• Используйте манжетку подходящего
диаметра.
• Калибруйте артериальную систему из-
мерения и сравнивайте с показаниями
тонометра.
• Используйте соответствующие трубки и
зажимы.
• Проверьте нулевой уровень.
БОЛЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА
(ТУРНИКЕТНАЯ БОЛЬ)
Возникает постепенно, часто спустя 1 ч.
Двусторонние жгуты, вызывающие обескров-
ливание, могут вызвать существенное пере-
распределение жидкости и повышение давле-
ния.
Лечение:
• Проконсультируйтесь с хирургом
• Может потребоваться медикаментозная
терапия.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Лечение проводится неспецифическими
гипотензивными препаратами.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Является редкой причиной гипертензии,
но требует особого внимания. Недиагности-
рованная феохромоцитома является причи-
ной высокой смертности во время операции
(приблизительно 50%).
Лечение:
• При подозрении на феохромоцитому
применяются малые болюсные дозы
фентоламина (2,5—5 мг), что обычно
приводит к значительному падению ар-
териального давления (падение систоли-
ческого АД более чем на 35 мм рт.ст. по-
зволяет говорить о вероятной феохромо-
цитоме).
• Используйте а-блокаторы в сочетании с
p-блокаторами (применение одних р-бло-
каторов может усугубить вазоконстрик-
цию).
• Возможно применение ремифентанила.
РЕДКИЕ СЛУЧАИ:
• Перегрузка жидкостью.
840
Раздел III. Факторы анестезии
• Пережатие аорты.
• Гипертиреоидный криз.
• Злокачественная гипертермия.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Оперативные вмешательства на каро-
тидных телах, стволе головного мозга,
спинном мозге.
• Растяжение (расширение) мочевого пу-
зыря (особенно после операции).
• Прекращение действия алкоголя или
вызывающих зависимость лекарствен-
ных препаратов.
• Вегетативная гиперрефлексия.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Если причина гипертензии не может быть
выявлена или устранена, возможно использо-
вание следующих препаратов.
ВАЗОДИЛАТАТОРЫ:
• Анестетики (например, изофлюран, се-
вофлюран. пропофол) позволяют легко
контролировать давление.
• Гидралазин является артериолодилата-
тором, начинает действовать через
20 мин после внутривенного введения
5—10 мг.
• Глицерил тринитрат — артериальный и
венозный дилататор, применяемые дозы
10—200 мкг/мин.
• Нифедипин — применяется сублинг-
вально или интраназально; начало дей-
ствия — 10 мин после приема 10 мг.
• Лабетолол — комбинированный а- и
Р-блокатор; доза 5 - 20 мг в/в.
• Нитропруссид натрия — вазодилататор с
преимущественным действием на арте-
риолы; очень быстрый ответ на введе-
ние; назначается в виде постоянной
внутривенной инфузии (начальная доза
0.5 мг/кг/мин); большие дозы могут вы-
зывать отравление цианидами.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ:
• Пропранолол - неселективный адре-
ноблокатор; доза 0.5—1 мг в/в.
• Эсмолол — быстрое начало действия; ко-
роткий период полужизни (9 мин); нагру-
зочная доза 500 мкг/кг; инфузия осущес-
твляется со скоростью 50—780 мкг/мин.
• Метопролол - кардиоселективный (Р0
адреноблокатор; 5—15 мг в/в.
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ:
Фентоламин (0,2—2 мг в/в).
РЕМИФЕНТАНИЛ
Сильный непродолжительный аналити-
ческий эффект очень полезен для интраопера-
ционного контроля артериального давления.
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ
Триметафан (1—5 мг в/в).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
• Продолжайте мониторинг пациента.
• Обеспечивайте адекватную аналгезию
• Рассмотрите возможность подачи кис-
лорода через лицевую маску (устраняет
ишемию миокарда).
• Может потребоваться длительная тера-
пия.
• Могут потребоваться обследования для
исключения осложнений (например,
инфаркта миокарда) или для выявления
причины гипертензии
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
В J. Pollard
Незначительное падение АД обычно на-
блюдается во время анестезии и не представ-
ляет угрозы для пациента. При каких услови-
ях умеренное падение АД может перейти в су-
щественное? Это зависит от предоперацион-
ного уровня АД и состояния здоровья паци-
ента (например, является ли пациент гипер-
тоником), выраженности падения и продол-
жительности гипотензии. Полный монито-
ринг пациента дает возможность осуществ-
лять контроль его состояния. Возникновение
предсердных или желудочковых эктопичес-
ких ритмов и депрессия сегмента ST являют-
ся грозными признаками неадекватной пер-
фузии миокарда. Нарушение вентиляцион-
но-перфузионных отношений, возникшее
вторично вследствие снижения легочного
кровотока, может привести к снижению SaO2.
У пациентов, находящихся в сознании, тош-
нота и рвота являются обычными симптома-
ми значительного падения АД. Нижнее зна-
чение среднего артериального давления, при
котором возможна ауторегуляпия мозгового,
почечного и печеночного кровотока, состав-
ляет 60 мм рт.ст.
САД = СВхОПСС,
СВ=ЧССхУО,
где САД — среднее артериальное давление,
ЧСС — частота сердечных сокращений, СВ —
сердечный выброс, УО — ударный объем,
ОПСС — общее периферическое сопротивле-
ние сосудов.
Ударный объем зависит от следующих фак-
торов:
• венозный возврат;
• продолжительность диастолы желудоч-
ков (которая определяется частотой сер-
дечных сокращений и ритмом);
• сократимость миокарда;
• нормальное функционирование сердеч-
ных клапанов и предсердий:
• постнагрузка (ОПСС).
Частота сердечных сокращений зависит от
следующих факторов:
• сердечный ритм (синусный или другие);
• соотношения тонусов симпатической и
парасимпатической нервных систем.
ОПСС определяется следующими факто-
рами:
• тонус симпатической нервной системы;
• вазомоторные импульсы из ствола го-
ловного мозга:
• экзогенные симпатомиметические ве-
щества.
СИЛА ТЯЖЕСТИ
При отступлении от уровня сердца на каж-
дые 2,5 см вверх АДср падает на 2 мм рт.ст.
В положении на правом боку перфузион-
ное давление головного мозга на 40 мм
рт.ст. ниже, чем САД, измеренное на уровне
сердца.
Венозный возврат и, следовательно, сер-
дечный выброс снижается в положении с
поднятым головным концом.
Поэтому опускание головного конца, как
немедленный метод коррекции при выражен-
ной гипотензии, имеет выраженное положи-
тельное влияние на мозговое перфузионное
давление, сердечный выброс и САД.
БАРОРЕФЛЕКТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
КОМПЕНСАЦИИ
Нервные импульсы от барорецепторов ка-
ротидных синусов поступают в продолгова-
тый мозг по волокнам девятой пары череп-
ных нервов. Снижение импульсации приво-
дит к растормаживанию вазомоторного цен-
тра и, как следствие, к компенсаторной тахи-
кардии и вазоконстрикции. Эффективность
данного рефлекса позволяет оценить проба
Вальсальвы.
ПРИЧИНЫ ГИПОТЕНЗИИ ВО ВРЕМЯ
ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
• Ишемическая болезнь сердца со сни-
женной сократительной способностью
842
Раздел III. Факторы анестезии
миокарда, включая предшествующий
инфаркт миокарда и нестабильную сте-
нокардию.
• Пороки сердца - митральный и аорталь-
ный стеноз и недостаточность.
• Сердечная недостаточность, включая
легочное сердце.
• Нарушения ритма — высокочастотная
фибрилляция предсердий, блокада тре-
тьей степени.
• Гипертензия, особенно нелеченая или
плохо контролируемая.
• Другие причины — кардиомиопатии, ми-
окардиты, сдавливающий перикардит,
ушиб сердца, тампонада, врожденные
аномалии сердца, коарктация аорты.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В особенности а-блокаторы, но также ин-
гибиторы АПФ, нитраты, антагонисты каль-
ция, а!-антагонисты (например, празозин),
центральные а2-агонисты, такие как метил-
допа и клонидин.
АВТОНОМНЫЕ НЕЙРОПАТИИ:
• Сахарный диабет (как инсулинзависи-
мый, так и инсулиннезависимый тип);
частота встречаемости и тяжесть прояв-
лений находятся в прямой зависимости
от продолжительности диабета.
• Повреждения спинного мозга и состоя-
ния после инсультов.
• Болезнь Паркинсона (в стадию выра-
женных клинических проявлений).
• Синдром Гийена—Барре.
• ВИЧ или СПИД.
• Семейные дисавтономии (синдром Рай-
ли—Дея)
• Синдром Шая—Драйджера.
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ
ИНДУКЦИИ
Вызывают дозозависимое снижение АД за
счет сочетания ряда эффектов, включающих
вазодилатацию, депрессию миокарда, угнете-
ние барорефлексов и брадикардию. В данном
случае предпочтительней использование ке-
тамина в связи с его центральным симпато-
миметическим действием.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Все ингаляционные анестетики вызывают
дозозависимое снижение артериального дав-
ления за счет вазодилатации, депрессии мио-
карда и угнетения барорефлексов. Использо-
вание галотана и высоких доз энфлюрана вы-
зывает депрессию миокарда и повышение то-
нуса парасимпатической нервной системы.
Изофлюран в концентрации 1 МАК вызыва-
ет периферическую вазодилатацию
МИОРЕЛАКСАНТЫ
Все гипотензивные эффекты миорелак-
сантов вторичны и возникают вследствие вы-
свобождения гистамина. Такие эффекты мо-
гут возникнуть при использовании высоких
доз и быстром введении атракуриума и мива-
куриума.
ОПИОИДЫ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Опиоиды, особенно морфин, могут прово-
цировать высвобождение гистамина и, как
следствие, вазодилатацию. Также при ис-
пользовании высоких доз опиоидов может
возникнуть брадикардия. Бутирофеноны и
фенотиазины являются слабыми агантаго-
нистами.
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
Гипотензия вызывается путем блокады
симпатических ганглиев (триметафан) и пря-
мой вазодиляции при применении глицерил
тринитрата или нитропруссида натрия. Также
может быть использован лабетолол, который
вызывает блокаду как а-, так и 0-адреноре-
цепторов.
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПОД
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ (ВППД -
IPPV)
Повышенное внутригрудное давление, ко-
торое создается во время вентиляции в этом
режиме, снижает венозный возврат и, как
следствие, сердечный выброс. Данный эф-
фект усиливается при создании положитель-
ного давления в конце выдоха (ПДКВ). Баро-
рецепторные рефлексы, хотя и частично,
угнетаются во время общей анестезии, но в
целом обычно компенсируют эффекты
ВППД. Однако при наличии гиповолемии,
тяжелых заболеваниях сердца и автономной
нейропатии этого не происходит.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Эпидуральная и спинальная анестезии вы-
зывают блокаду как симпатических, так и но-
цицептивных волокон. Возникшая в резуль-
тате этого вазодилатация снижает венозный
возврат (и, как следствие, сердечный выброс)
и ОПСС. Высота симпатического блока зави-
сит от места введения и дозы. Хотя выше
уровня блока возникает рефлекторная вазо-
констрикция, АД обычно падает. При высо-
31. Проблемы во время анестезии
843
ком блоке (Th|V и выше) симпатическая бло-
када сердца ослабляет компенсаторную тахи-
кардию. В акушерской практике необходимо
предупреждать аортокавальную компрессию,
так как затрудненный венозный возврат в со-
четании со спинальной или эпидуральной
анестезией могут вызвать глубокую гипотен-
зию.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
К ним относятся положение пациента с
поднятым головным концом, кровопотеря,
пережатие аорты и наложение жгутов на ниж-
ние конечности. В ишемизированных тканях
происходит максимальная вазодилатация.
Снятие зажима с аорты или жгутов с конеч-
ностей приводит к острому падению ОПСС и
артериального давления. Чрезмерное внутри-
брюшное давление во время лапароскопичес-
ких хирургических вмешательств может при-
вести к гипотензии за счет сниженного веноз-
ного возврата.
ГИПОВОЛЕМИЯ
Гиповолемия обнаруживается во время
анестезии и приводит к гипотензии. Приме-
ром может служить дегидратация из-за недо-
статочного потребления жидкости, рвоты или
диареи; травм и ожогов. Другими причинами
могут быть диабетический кетоацидоз, гипер-
кальциемия. несахарный диабет и полиури-
ческая стадия почечной недостаточности.
АНАФИЛАКСИЯ
Может привести к массивному выбросу
медиаторов воспаления, в частности гистами-
на, который вызывает выраженную вазодила-
тацию и сердечно-сосудистый коллапс. Спе-
цифическим лечением в дополнение к реани-
мационными мероприятиями является введе-
ние адреналина. Легочная эмболия (вследст-
вие тромбоза глубоких вен), жировая эмболия
(вследствие переломов трубчатых костей),
воздушная (во время операций на шее) или
эмболия углекислым газом (при лапароско-
пических вмешательствах) могут также сни-
зить сердечный выброс. Гипотензия сопро-
вождается десатурацией и альвеолярной ги-
покапнией.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ
МИОКАРДА
Интраоперационные инфаркты миокарда
тесно взаимосвязаны с предшествующими за-
болеваниями сердца и сопровождаются ише-
мическими признаками на ЭКГ.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ
ГИПОТЕНЗИИ
Во-первых, по возможности устраните
причину гипотензии; к примеру, проведите
коррекцию гиповолемии, увеличьте сердеч-
ный выброс и ОПСС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ
Наиболее эффективными способами уве-
личить сердечный выброс и ОПСС одновре-
менно являются:
• увеличение FiO2 для удержания Sao2 на
необходимом уровне;
• придание пациенту положения с опу-
щенным головным концом;
• немедленное назначение внутривенной
инфузии (коллоиды обладают более
быстрым действием, чем кристаллоиды);
• вазопрессоры — эфедрин (обладает а- и
Р]-стимулирующим эффектами), меток-
самин или фенилэфрин (оба являются
а ] -стимуляторами);
• при необходимости осуществляйте од-
новременное введение инотропов и ва-
зопрессоров; например, добутамин и
норадреналин (норэпинефрин).
См. также
Искусственная гипотония во время анестезии —
гл. 30.
Эпидуральная и спинальная анестезия — гл. 30.
ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
V. G. Venkatesan, I.McConachie
Учитывая широкое применение местных
анестетиков, частота токсических реакций
очень мала. Здесь мы концентрируем внима-
ние на токсических эффектах местных анес-
тетиков со стороны ИНС и сердца. Причина
токсичности заключается в повышении кон-
центрации препарата в плазме. Это происхо-
дит в результате следующих причин:
• случайная (или в результате ложной ин-
формации) передозировка;
• непреднамеренное внутривенное введе-
ние препарата.
Имеется общая зависимость симптомов и
проявлений токсичности от концентрации
анестетика в плазме (табл. 31.10).
Начальное возбуждение ЦНС происходит
за счет селективного подавления передачи
тормозных импульсов. По мере возрастания
уровня анестетика в крови происходит угне-
тение как тормозных, так и возбуждающих
импульсов, что приводит к генерализованной
депрессии ЦНС.
Но, хотя существует общая зависимость
между уровнями в крови и токсичностью
анестетика, скорость инъекции (при внутри-
венном введении) и захвата также влияет на
возможность развития токсических реакций,
например, при высокой скорости введения
Таблица 31.10 Зависимость токсических проявлений от уровня анестетика в плазме
Симптомы Концентрация
анестетика
Покалывания в языке или области рта Низкая
Головокружение
Нечеткость зрения
Звон в ушах
Признаки возбуждения ЦНС Промежуточная
Потеря сознания
Судороги
Глубокая кома
Остановка дыхания и сердечной Высокая
деятельности
симптомы токсичности проявляются при бо-
лее низком уровне анестетика в плазме
МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ
АНЕСТЕТИКА В ПЛАЗМЕ
Наибольший захват отмечается при ис-
пользовании концентрированных растворов:
• происходит насыщение участков связы-
вания;
• более выражены внутренние вазодила-
тирующие эффекты.
Наиболее интенсивно захват анестетика
происходит из мест с высокой васкуляриза-
цией, таких как эпидуральное пространство,
межреберные промежутки, наименее интен-
сивно — из подкожной клетчатки.
Основным методом снижения уровня в
плазме является снижение захвата анестетика
в кровоток путем применения адреналина
(эпинефрина).
ФАРМАКОЛОГИЯ ТОКСИЧНОСТИ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
• Мощность напрямую зависит от жиро-
растворимости.
• Депрессия сердечной деятельности и
возбудимость ЦНС непосредственно за-
висят от мощности анестетика.
Механизм депрессии сердечной деятель-
ности неясен, но результаты ряда экспери-
ментов позволяют предположить, что это мо-
жет быть связано со снижением концентра-
ции кальция во внутриклеточном простран-
стве. К тому же при высоком уровне анесте-
тика в крови имеет место генерализованная
вазодиляция, сопровождающаяся сосудис-
тым коллапсом.
Относительная мощность бупивакаина по
сравнению с лидокаином (лигнокаином) со-
ставляет 4:1, примерно таково же соотноше-
ние их относительной токсичности на ЦНС
Концентрации обоих препаратов в крови, не-
обходимые для развития кардиотоксических
31. Проблемы во время анестезии
845
эффектов, а также соотношение кардиоток-
сических доз сопоставимы с дозами, вызыва-
ющими токсические эффекты на ИНС, сви-
детельствуют о том, что бупивакаин значи-
тельно более кардиотоксичен, чем лидокаин,
ропивакаин или левобупивкаин.
ВЛИЯНИЕ АЦИДОЗА
• Происходит снижение судорожного по-
рога.
• Повышение РаСО2 вызывает увеличение
коронарного кровотока и, соответствен-
но, приводит к большему поступлению
препарата в головной мозг.
• Снижение внутриклеточного pH ведет к
повышению количества ионизирован-
ных молекул препарата; это ограничива-
ет диффузию и предотвращает выход
препарата из клетки.
• Уменьшение связывания с белками
плазмы приводит к увеличению коли-
чества свободных молекул препарата.
Таким образом, ацидоз увеличивает веро-
ятность развития токсических эффектов на
ЦНС. а также увеличивает время токсических
проявлений.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСИЧНОСТИ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
ПРАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ:
• Необходим доступ к реанимационному
оборудованию и препаратам.
• Сосудистый доступ для поддержания
циркуляции должен быть обеспечен до
начала процедуры.
• Необходимо наличие квалифицирован-
ного персонала.
• Поддерживайте диалог с пациентом во
время выполнения блока.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
• Тщательное соблюдение методики.
• Выполните аспирационную пробу до
инъекции препарата, а также периоди-
чески осуществляйте ее во время про-
должительного введения больших коли-
честв препарата.
• Выбор препарата — к примеру, не ис-
пользуйте бупивакаин для внутривенной
регионарной анестезии.
Местные анестетики эфирного типа мета-
болизируются холинэстеразой плазмы. Таким
образом, если достигнут токсический уровень
анестетика в плазме, токсическая реакция
обычно бывает кратковременной (за исклю-
чением редких случаев наличия атипичной
холинэстеразы).
ЛЕЧЕНИЕ
МАЛЫЕ РЕАКЦИИ:
• Прекратите инъекцию.
• Следите за пациентом.
ВЫРАЖЕННЫЕ РЕАКЦИИ
Проводите реанимационные мероприятия
в соответствии с указаниями стандарта.
СУДОРОГИ
Судороги быстро вызывают у пациента со-
стояние гипоксии и ацидоза, поэтому они
требуют безотлагательного лечения.
• Судороги должны быть немедленно ку-
пированы введением соответствующих
препаратов, таких как бензодиазепины
или тиопентал.
• При тяжелых или резистентных к тера-
пии судорогах может понадобиться сук-
саметоний.
ДЕПРЕССИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
• Первоочередное значение имеет подача
кислорода.
• Введение жидкостей.
• Инотропы и вазопрессоры.
• Дефибрилляция при необходимости.
• Оправданным является агрессивное устра-
нение ацидоза введением бикарбоната под
контролем газового состава крови.
• При возникновении остановки сердца
проведите СЛ Р.
• Могут потребоваться продолжительная
СЛР и проведение реанимационных ме-
роприятий.
ЛИДОКАИН (ЛИГНОКАИН)
• Является сильным антиаритмиком.
• Возникновение аритмий при передози-
ровке данного препарата нетипично.
• При высоких концентрациях может на-
блюдаться угнетение внутрисердечной
проводимости.
БУПИВАКАИН
• S-изомер бупивакаина менее токсичен,
чем R-изомер.
• Может приводить к развитию аритмий.
• Точный механизм неизвестен.
• Вызывает значительную депрессию бы-
строй фазы деполяризации сердечного
846
Раздел III. Факторы анестезии
потенциала действия и удлиняет реф-
рактерный период.
• Может вызвать однонаправленный
блок, что приводит к развитию аритмий
по типу re-entry
• Фибрилляция желудочков является ти-
пичным проявлением при выраженной
передозировке препарата.
• Беременные женщины более чувстви-
тельны к кардиотоксичным эффектам
бупивакаина.
• Бупивакаин наиболее кардиотоксичен
по сравнению с другими местными анес-
тетиками. Из-за тропности препарата к
сердечной мышце (усиливается при аци-
дозе) СЛР при бупивакаин-индуциро-
ванной остановке сердца представляет
большую сложность.
РОПИВАКАИН
Это новый местный анестетик амидного
типа, по структуре занимающий промежуточ-
ное положение между мепивакаином и бупи-
вакаином. Препарат представлен скорее S-
изомером, чем рацемической смесью.
• Агрессивная СЛР может быть успешной
при ропивакаин-индуцированной оста-
новке сердца.
• Для появления начальных признаков
ЦНС и кардиотоксичности требуются
большие дозы препарата.
• Эксперименты над животными показа-
ли одинаковый кардиотоксический про-
филь как у беременных, так и у небере-
менных женщин.
• Вызывает избирательный блок, при этом
моторный блок менее интенсивен и име-
ет меньшую продолжительность.
ЛЕВОБУПИВАКАИН
• Представляет собой только S-изомер бу-
пивакаина.
• Продолжительно действующий препа-
рат
• Обладает промежуточной токсичностью.
• Испытания на волонтерах показали
меньшую депрессию сердечной деятель-
ности с меньшими изменениями показа-
телей сократимости миокарда, чем при
использовании бупивакаина.
• Исследования, проводимые на людях,
также выявили меньшую депрессию
ЦНС по сравнению с бупивакаином.
• Летальная доза препарата выше, чем у
бупивакаина.
Литература
Gristwood RW. Cardiac and CMS toxicity of levo-
bupivacaine. Drug Safety 2002; 25:153—163
Moore DC. Administer oxygen first in the treatment
of local anaesthesia induced convulsions.
Anesthesiology 1980; 53:346—347
Scott DB. Maximum recommended doses of local
anaesthetic drugs. British Journal of Anaesthesia
1989; 63:373-374
Richards A, McConachie I. The pharmacology of
local anaesthetic drugs. Current Anaesthesia and
Critical Care 1995; 6:41—47
Whiteside JB, Wildsmith JAW. Developments in local
anaesthetic drugs. British Journal of Anaesthesia
2001; 87:27-35
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ:
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Р.М.Hopkins
В связи со снижением заболеваемости и
смертности от других причин основным по-
тенциальным анестезиологическим риском у
здоровых пациентов является злокачествен-
ная гипертермия (ЗГ). Значимость этой пато-
логии сохраняется, несмотря на то что смерт-
ность от ЗГ снизилась с 70% (до 1980 г.) до 4%
в последние 5 лет. Ряд специалистов считает,
что с использованием современного оборудо-
вания для мониторинга и возможностью
внутривенного введения дартролина смерт-
ность от ЗГ должна быть нулевой.
Ключевыми моментами в предотвращении
смертности от ЗГ, несомненно, являются вы-
явление анестезиологом ранних симптомов и
последующая соответствующая терапия. Ин-
тересно отметить, что снижение смертности
от ЗГ в Объединенном Королевстве началось
до внедрения в практику внутривенного вве-
дения дантролена. Это приписывают возрос-
шей настороженности анестезиологов в отно-
шении данной патологии.
В настоящее время известно, что ЗГ явля-
ется генетическим гетерогенным расстрой-
ством. Описано более 30 мутаций гена, при-
частного к развитию ЗГ (RYRI— ген высво-
бождения кальция из каналов саркоплазма-
тического ретикулума), но в большинстве се-
мей локализацию молекулярного дефекта
еще предстоит выяснить. Тем не менее любой
из этих дефектов приводит к одному резуль-
тату - неконтролируемому увеличению кон-
центрации внутриклеточного кальция в мио-
цитах скелетной мускулатуры при введении
триггерных препаратов (любой ингаляцион-
ный анестетик или суксаметоний). Повыше-
ние концентрации ионов кальция в миоплаз-
ме является достаточным для объяснения
всех клинических и биохимических проявле-
ний ЗГ, знания о которых чрезвычайно необ-
ходимы анестезиологу для успешного веде-
ния пациента с данной патологией.
Характер и течение реакций при ЗГ доста-
точно вариабельны. Все компоненты ЗГ мо-
гут быть условно отнесены к метаболической
и мышечной активности, обе из которых при-
водят к рабдомиолизу. Выраженность и соот-
ношение метаболических и мышечных реак-
ций варьирует в зависимости от использован-
ных триггерных препаратов. Предполагается,
что это является отражением динамики повы-
шения внутриклеточной концентрации
ионов кальция.
РЕАКЦИЯ НА СУКСАМЕТОНИЙ
Считается, что суксаметоний вызывает
быстрое и выраженное повышение интрацел-
люлярной концентрации ионов кальция, но
продолжительность этого эффекта ограниче-
на. Таким образом, преобладающей является
повышенная мышечная активность, проявля-
ющаяся в виде ригидности. Мышечная ак-
тивность иногда бывает генерализованной,
но может быть ограничена только жеватель-
ными мышцами (спазм жевательной мускула-
туры более детально обсуждается в соответст-
вующем разделе). Из-за ограниченной про-
должительности действия суксаметония го-
меостатические механизмы восстанавливают
внутриклеточную концентрацию ионов каль-
ция до исходного уровня в течение 10 мин.
Мышечная активность приводит к высвобож-
дению ионов калия, креатинкиназы и мио-
глобина. Гиперкалиемия, вызванная только
применением суксаметония при отсутствии
других сопутствующих факторов, обычно не
представляет угрозы для жизни (в отличие от
пациентов с мышечными дистрофиями, у ко-
торых применение суксаметония может вы-
звать значительное повышение концентра-
ции калия в плазме), но миоглобинемия мо-
жет быть достаточной для того, чтобы вызвать
острую почечную недостаточность. Действи-
тельно, послеоперационная почечная недо-
статочность может быть единственным про-
явлением у некоторых пациентов с подозре-
нием на ЗГ. Уровень креатинкиназы в сыво-
ротке является показателем степени повреж-
дения мышц и достигает максимальных зна-
848
Раздел III. Факторы анестезии
чений (часто >20 000 ЕД) спустя 24 ч. Несмот-
ря на стимуляцию метаболических процес-
сов, продолжительность стимулов настолько
коротка, что клинические проявления носят
невыраженный характер и часто остаются не-
замеченными.
РЕАКЦИЯ НА СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Предполагается, что механизм ответа на
сильнодействующие ингаляционные анесте-
тики заключается в постоянном увеличении
внутриклеточной концентрации ионов каль-
ция. Кальций в концентрациях меньших, чем
требуется для активации сократительного ап-
парата, осуществляет другие важные внутри-
клеточные функции Одной из них является
регуляция фосфорилирования и, как следст-
вие, активности различных ферментов, вклю-
чая и ферменты, регулирующие скорость гли-
колиза. По мере увеличения внутриклеточ-
ной концентрации ионов кальция первыми
выявляемыми признаками метаболической
стимуляции являются ранние клинические
проявления, обусловленные повышением
уровня выработки углекислого газа и лактата.
Это будет проявляться увеличением частоты
дыхания у самостоятельно дышащих пациен-
тов, при искусственной вентиляции с приме-
нением циркуляционных дыхательных кон-
туров будет отмечаться ускоренный расход
натронной извести. При использовании лю-
бых режимов вентиляции и дыхательных кон-
туров повышенная выработка углекислого га-
за будет проявляться на капнографии увели-
чением парциального давления углекислого
газа в конце выдоха. Тахикардия развивается
одновременно или через небольшой проме-
жуток времени после появления гиперкапнии
и является результатом ответной реакции на
ацидемию центра сердечно-сосудистой регу-
ляции, расположенного в среднем мозге.
Этим же механизмом обусловлена тенденция
к подъему артериального давления, хотя в не-
которых случаях давление падает, вероятно,
за счет преобладания действия местных мета-
болитов на гладкую мускулатуру сосудов. На-
ряду с повышением уровня лактата и углекис-
лого газа как конечных продуктов метаболиз-
ма происходит повышение потребления кис-
лорода, что приводит к снижению сатурации
гемоглобина и выявляется при пульсоксимет-
рии. Анализ газов артериальной крови на
этой стадии выявляет ацидемию, гиперкап-
нию, дефицит оснований и, как правило,
умеренную гипоксию.
Изначально применялся термин «злока-
чественная гипертермия», так как наиболее
частым клиническим проявлением было
чрезмерное повышение температуры тела па-
циента, а затем его непременная смерть. Ко-
нечно, такая картина наблюдалась во време-
на применения клинически недостаточного
мониторинга при обычной анестезии. В на-
стоящее время известно, что гипертермия,
возникающая в результате гиперметаболичес-
кого состояния, — достаточно позднее прояв-
ление. Поэтому если в 1970-е и начале 1980-х
годов во время каждой анестезии рекомендо-
вался мониторинг температуры тела, то сей-
час его заменила капнография. Однако при
сомнении именно выявление резкого подъе-
ма температуры является убедительным под-
тверждением того, что именно ЗГ стала при-
чиной метаболических сдвигов, хотя, как го-
ворилось ранее, в ряде случаев очевидный
подъем температуры происходит лишь через
некоторый промежуток времени.
Считается, что существует такая стадия ЗГ
при достижении которой летальный исход
практически неизбежен. Это, вероятно, свя-
зано с целостностью митохондрий. На ранних
стадиях митохондрии реагируют на повыше-
ние выработки пирувата повышением его
утилизации с целью увеличения выработки
АТФ. АТФ необходим для ограничения внут-
риклеточной концентрации ионов кальция,
так как он требуется для поддержания нор-
мальной функции двух основных видов каль-
циевых помп, обеспечивающих удаление
кальция из миоплазмы: кальциевые помпы
сарколеммы и саркоплазматического ретику-
лума. Однако в самих митохондриях тоже со-
держатся ионы кальция, их концентрация
полностью зависит от концентрации ионов
кальция в миоплазме. В условиях продолжа-
ющегося высвобождения или притока ионов
кальция в миоплазму их концентрация в ми-
тохондриях будет продолжать расти до тех
пор, пока не произойдет повреждение мито-
хондрий аккумулированными ионами каль-
ция. В данной ситуации происходит стимуля-
ция гликолиза и единственным путем даль-
нейшего метаболизма пирувата является его
превращение в лактат. Одновременно проис-
ходит резкое снижение синтеза АТФ, что вы-
зывает снижение темпов удаления ионов
кальция из миоплазмы, таким образом, про-
исходит замыкание порочного круга патоге-
неза Именно на этой стадии ригидность
мышц становится очевидной. Мышечная ри-
гидность сама по себе вызывает снижение
перфузии тканей, поэтому дантролин, вве-
31 Проблемы во время анестезии
849
денный внутривенно, не достигнет точки
приложения. Ухудшение перфузии мышц
происходит также за счет их сдавления фас-
циями в результате отека мышечной ткани,
вызванного разрушением митохондрий и ги-
белью клеток.
Ионы кальция также вызывают стимуля-
цию ряда внутриклеточных фосфолипаз, что
приводит к значительному перевертыванию
активности фосфолипидов сарколеммы. В
данных условиях поддержание целостности
сарколеммы становится зависимым от АТФ
процессом, и, когда потребности в АТФ начи-
нают превышать его приток, проницаемость
мембраны возрастает. Это приводит к повы-
шению поступления кальция в клетку и к вы-
ходу из клетки ионов калия, креатинкиназы и
миоглобина. Возникающая в результате ги-
перкалиемия на этой стадии может быть дос-
таточной для того, чтобы вызвать остановку
сердца, в то же время, если острую реакцию
удалось пережить, возможно развитие острой
почечной недостаточности вследствие мио-
глобинемии.
Следующим проявлением последующих
реакций при ЗГ является диссеминированное
внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС
может быть вызвано как непосредственно вы-
делением тепла, так и выделяющимися при
гибели мышечных клеток белками-прокоагу-
лянтами.
Реакция на сильнодействующие ингаля-
ционные анестетики является более быстрой,
по сравнению с таковой на суксаметоний, и
сопровождается выраженными проявления-
ми в течение 15 мин. В лабораторных услови-
ях выясняется, что, конечно же, галотан явля-
ется самым мощным триггером среди ингаля-
ционных анестетиков, но клинические реак-
ции на энфлюран, изофлюран и севофлюран
могут быть неотличимы от таковых, вызван-
ных галотаном. Имеются случаи ЗГ, вызван-
ной десфлюраном, но частота их слишком
мала для того, чтобы обсуждать относитель-
ную мощность и действенность десфлюрана
как триггера ЗГ.
Литература
Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in
clinical management and diagnosis. British
Journal of Anaesthesia 2000; 85:118—128
См. также
Злокачес!венная жпертермия — гл. 2.
СПАЗМ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ мускулатуры
Р.М. Hopkins
Основная проблема применения термина
«спазм жевательной мускулатуры» (СЖМ) за-
ключается в том, что вкладывается в это по-
нятие. В первом, наиболее частом случае тер-
мин употребляется при появлении у пациен-
та явлений злокачественной гипертермии
(ЗГ), при условии предшествующих труднос-
тей в открытии рта на фоне введения сукса-
метония. Данная взаимосвязь была выявлена
у 70% пациентов, которым вводился суксаме-
тоний и у которых впоследствии развилась ЗГ
Настороженность по поводу взаимосвязи
СЖМ с ЗГ привела к направлению многих
пациентов, имевших эпизод СЖМ, на опре-
деление их предрасположенности к ЗГ. У тех
пациентов, которые имели СЖМ как единст-
венное патологическое проявление, взаимо-
связь с ЗГ подтвердилась в 28% случаев. От-
ношение возросло до 57% в группе, где СЖМ
сопровождался метаболическими сдвигами, и
до 76% - в случае сочетания с другими при-
знаками повреждения мышц, такими как
миоглобинурия или тяжелая слабость вслед-
ствие сильных мышечных болей. На основе
полученного опыта, совпадающего с резуль-
татами большинства центров по изучению ЗГ,
становится ясно, почему пациентов с развив-
шимся СЖМ относили к группе повышенно-
го риска развития ЗГ до тех пор, пока не бы-
ло доказано обратное. Однако на данном эта-
пе не было уточнений, что именно вкладыва-
лось в понятие СЖМ.
Ситуация стала действительно сбивающей
с толку в конце 1980-х годов после публика-
ции результатов исследований, в которых об-
наружилось, что напряжение жевательных
мышц после введения суксаметония возника-
ло практически у всех детей и большого коли-
чества взрослых. Причина провала данных
исследований заключалась в том, что резуль-
таты интерпретировали, считая, что СМЖ
возникал как следствие введения суксамето-
ния. Следующим ложным выводом стало ис-
пользование данных результатов для сравне-
ния с распространенностью случаев ЗГ, кото-
рая ставилась пациентам лишь на основании
возникновения у них СЖМ. Итогом такого
некорректного сопоставления мог стать вы-
вод, что частота случаев ЗГ в популяции го-
раздо выше, чем считалось ранее, или что
проводимые in vitro тесты на сократимость,
используемые для выявления ЗГ, имеют очень
высокую частоту ложноположительных ре-
зультатов.
Более подходящее объяснение этому мо-
жет быть найдено за счет анализа того, какие
пациенты направлялись на исследование по
выявлению предрасположенности к ЗГ после
СЖМ. Оказывается, в данных случаях имело
место не усиление тонуса жевательной муску-
латуры, а, скорее всего, ситуации, когда анес-
тезиолог сталкивался с клиническими труд-
ностями при попытке открыть рот с целью
последующей интубации. До выхода публи-
каций von der Spek и соавт. (1987) и Leary и
Ellis (1990) считалось, что возникающее после
введения суксаметония умеренное и преходя-
щее сопротивление при попытке открытия
рта скорее происходит за счет недостаточной
миорелаксации, чем за счет развития спазма
мускулатуры. Таким образом, случаи, рас-
сматриваемые с целью изучения ЗГ, всего-на-
всего оказались случаями из обычной прак-
тики анестезиологов, когда имели место
сложности при открывании рта и увеличение
продолжительности данной манипуляции.
Поэтому термин «спазм жевательной мус-
кулатуры» имеет практическую и клиничес-
кую значимость только в сложных случаях и,
что, возможно, более важно, продолжитель-
ных (более 2 мин) попыток открыть рот после
введения суксаметония.
Другим фактом, ставящим под вопрос вза-
имосвязь между СЖМ и ЗГ, является отсутст-
вие метаболического ответа после СЖМ. Это
явление отражает непропорциональный эф-
фект суксаметония как триггера ЗГ на баланс
между подъемами мышечной и метаболичес-
кой активности (см. Злокачественная гипер-
термия: клинические проявления). Также ме-
31. Проблемы во время анестезии
851
таболический ответ может быть не выявлен и
при поддержании анестезии ингаляционны-
ми анестетиками, ведь, как известно, пациен-
ты с подозрением на предрасположенность к
ЗГ не выдают реакцию на каждое введение
триггерных препаратов. Причина этого не-
ясна.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СЖМ
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРЫ
Пациент после введения суксаметония
становится парализованным, поэтому в пер-
вую очередь необходимо обеспечить вентиля-
цию легких. К счастью, тонус мышц верхних
дыхательных путей сохраняется, поэтому
вполне приемлемо осуществление вентиля-
ции лицевой маской через нос.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Убедитесь, что суксаметоний был введен
внутривенно и в соответствующей дозе; про-
верьте ампулу, шприц и инъекционную систе-
му. Обычно открытие рта не составляет осо-
бой проблемы, даже если не был проведен
нервно-мышечный блок, конечно, если доза
препарата, применяемого для индукции, бы-
ла достаточной; такой вариант возможен при
отсоединении канюли от инфузионной сис-
темы во время индукции.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Это зависит от неотложности операции и
от возможности продолжения плановой опе-
рации без использования ингаляционных
анестетиков. В случае, если предстоящая опе-
рация не является неотложной и продолже-
ние анестезии возможно без использования
ингаляционных анестетиков, следует до-
ждаться пробуждения пациента. При необхо-
димости продолжения операции необходимо
продолжить вентиляцию через лицевую мас-
ку до устранения спазма, после чего возмож-
но введение недеполяризующих миорелак-
сантов и проведение интубации. Поддержа-
ние анестезии необходимо осуществлять при
помощи внутривенных анестетиков.
РЕГИСТРАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ПРЕДВЕСТНИКОВ
Хотя пациенты, у которых имел место
СЖМ, должны рассматриваться как угрожае-
мые по развитию ЗГ до тех пор, пока не дока-
зано обратное, выявление метаболических
изменений и другие показатели возрастания
мышечной активности увеличивают вероят-
ность подтверждения диагноза ЗГ. Поэтому
пациент должен быть немедленно осмотрен
на предмет генерализованной ригидности
мышц, следует также документально зафик-
сировать продолжительность СЖМ. Необхо-
димо тщательно фиксировать в соответствую-
щей документации ЧСС показатели артери-
ального давления, пульсоксиметрию, капно-
графию и результаты измерений центральной
температуры. Необходимо взять анализ крови
на газовый состав и уровень калия сыворот-
ки. В послеоперационном периоде необходи-
мо взять на анализ первую порцию получен-
ной мочи на предмет обнаружения миоглоби-
на, а также определить уровень креатинкина-
зы в сыворотке крови через 12 и 24 ч.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Следует обследовать пациента на предрас-
положенность к ЗГ путем взятия биопсии
мышцы и проведения контрактурного теста in
vitro. Пациенту и всем членам его семьи как
потенциально угрожаемым по развитию ЗГ
необходимо рекомендовать лечение до тех
пор, пока не доказано обратное. В данный
промежуток времени пациенту следует прой-
ти ЭМ Г с целью исключения врожденной
миотонии, некоторые варианты которой про-
текают бессимптомно.
Литература
Christian AS, Halsall PJ, Ellis FR. Is there a relation-
ship between masseter muscle spasm an malig-
nant hyperthermia? British Journal of
Anaesthesia 1989; 62:540—544
Leary NP, Ellis FR. Masseteric muscle spasm as a
normal response to suxamethonium. British
Journal of Anaesthesia 1990; 64:488—492
van der Spek AFL, Fang WB, Ashton-Miller J A,
Siohler S, Coulson DS, Schork MA. The effect of
succinylcholine on mouth opening. Anesthesiolo-
gy 1987; 67:459-465
См. также
Злокачественная гипертермия — гл. 2.
Злокачественная гипертермия: клинические
проявления - гл. 31.
злокачественный нейролептический
СИНДРОМ
В. J. Polla rd
Злокачественный нейролептический син-
дром (ЗНС) впервые описал Delay в 1960 г.
Это потенциально фатальное состояние, вы-
званное либо лечением антагонистами допа-
минергических рецепторов, либо отменой
агонистов допаминергических рецепторов.
ПАТОГЕНЕЗ
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Остро возникает блок передачи допами-
нергических стимулов в следующих участках
головного мозга:
• в нигростриарной зоне - вызывает ри-
гидность;
• в гипоталамусе — вызывает гипертер-
мию;
• в кортико-лимбической зоне — вызыва-
ет изменения ментального статуса.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
Наличие сходств в клинических проявле-
ниях ЗНС и злокачественной гипертермии
(ЗГ) позволяет предположить наличие общих
патофизиологических элементов. Однако
проведение галотан-кофеинового теста на со-
кратимость in vitro у больных с ЗНС и ЗГ не
подтвердило наличия общности внутрикле-
точных проявлений при данных синдромах.
Патофизиологические механизмы, вызыва-
ющие мышечную ригидность у больных с ЗНС,
противоположны таковым у больных с ЗГ. В на-
стоящее время считается, что при ЗНС мышеч-
ная ригидность имеет центральное происхожде-
ние. Это подтверждается тем, что миорелаксан-
ты вызывают мягкий паралич мышц при ЗНС,
тогда как при ЗГ они не оказывают эффекта.
ВОЗБУЖДАЮЩИЕ АМИНОКИСЛОТЫ
В настоящее время считается, что в результа-
те допаминергического блока происходит отно-
сительная стимуляция глутамиергического
проведения, и, возможно, использование пре-
паратов, являющихся антагонистами глутамата,
будет оказывать целебное действие (см. ниже).
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
Приблизительно 0,5-1%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И
ДИАГНОСТИКА
ЗНС развивается в течение 24—72 ч после
воздействия нейролептиков. Данное воздей-
ствие может продолжаться в течение несколь-
ких дней или месяцев и может возникать да-
же при применении низких доз нейролепти-
ков. Продолжительность клинических прояв-
лений может достигать 10 дней, даже nocie
прекращения воздействия триггерного ве-
щества (блок 31.8).
СМЕРТНОСТЬ
Часто приводится частота смертности
8—30%, но количество смертей снизилось с
1984 г. (с 25% до 1984 г. до 11% в настоящее
время). Применение агонистов допаминерги-
ческих рецепторов и дантролена, вероятно,
не влияет на смертность отданной патологии.
Смерть от ЗНС может возникнуть в резуль-
тате нескольких причин:
Блок 318
Критерии постановки диагноза ЗНС
Большие критерии
• Лихорадка
• Ригидность
• Повышение уровня креатинкиназы в сыворотке* *
Малые критерии
• Тахикардия
• Повышение артериального давления
• Тахипноэ
• Изменение уровня сознания
• Усиление потоотделения
* Возможно умеренное и значительное повышение
Специфических лабораторных маркеров не существует
31. Проблемы во время анестезии
853
Блок 319
Осложнения
Дыхательные
• Вторичные инфекции
• Аспирационная пневмония
Сердечно-сосудистые
• Аритмия
• Эмболия легких
Мышечно-скелетные
• Периферические нейропатии
• Рабдомиолиз - миоглобинурия
• дыхательная недостаточность (наиболее
частая причина);
• почечная недостаточность, возникшая в
результате миоглобинурии (является пло-
хим прогностическим признаком, риск
смертельного исхода составляет 50%);
• остановка сердца.
Другие осложнения перечислены в блоке
31.9.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ранняя диагностика и исключение других
состояний, возможных в данной ситуации,
являются чрезвычайно важными для преду-
преждения смертельного исхода.
ЗНС ПО СРАВНЕНИЮ С ФАТАЛЬНОЙ
КАТАТОНИЕЙ
При фатальной кататонии ригидность но-
сит перемежающийся характер. На ранних
стадиях фатальной кататонии имеется тяже-
лое психическое возбуждение.
ЗГ ПО СРАВНЕНИЮ С ЗНС
ЗНС клинически схожа с ЗГ, для ЗНС ха-
рактерно:
• медленное начало;
• ригидность мышц центрального проис-
хождения;
• задержка эффекта на введение дантролена;
• отсутствие проявлений ЗНГ при прове-
дении анестезии препаратами, являю-
щимися триггерами ЗГ;
• отсутствие семейной предрасположен-
ности (ЗГ передается по аутосомно-до-
минантному типу наследования).
ПРЕПАРАТЫ, К КОТОРЫМ ОТМЕЧАЕТСЯ
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ
Для постановки диагноза ЗНС необходимо
предварительно исключить отмену этанола,
отмену седативных гипнотиков, интоксика-
цию кокаином и амфетамином или передози-
ровку препаратами моноаминоксидазы. Ряд
этих веществ может вызывать высвобождение
серотонина в ЦНС, что приводит к развитию
центрального серотонинового синдрома.
НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ ТЕПЛОВОЙ УДАР
Основной отличительной чертой нейро-
лептического теплового удара является сни-
женный мышечный тонус.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗНС
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:
• Отмена препаратов-триггеров.
• Основные реанимационные меры.
• Охлаждение.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:
Агонисты допамина
Применение бромокриптина снижает смер-
тность до 8%, аматадина — до 6%.
Дантролен и бромокриптин
Применение дантролена снижает смерт-
ность до 9%. Однако данный препарат может
вызывать повреждение печени (изменение
уровня печеночных ферментов уже присутст-
вует при ЗНС). Успех от применения дантро-
лена подтверждает «мышечную гипотезу», но
появление клинического эффекта происхо-
дит медленно (в течение нескольких дней).
Бромокриптин может быть препаратом
выбора при ЗНС при наличии у пациента
дисфункции печени.
Относительное снижение смертности от
ЗНС отмечается при любой степени тяжести,
как при использовании дантролина, так и
бромокриптина.
Антихолинергические препараты
Применения этих препаратов лучше избе-
гать, когда ригидность мышц связана с пи-
рексией.
Антагонисты глутамина
Амантадин и мемантин являются антаго-
нистами глутаминовых рецепторов типа
NMDA (А-метил-Р-аспартат). Их функция
заключается в следующем:
• восстановление баланса между глута-
мин- и допаминергическими системами,
при подавлении допаминергической пе-
редачи нейролептиками;
• проявляется гипотермией и миорелакса-
цией центрального действия
854
Раздел III. Факторы анестезии
Эти препараты могут быть эффективными
в стадию обратного развития ЗНС.
ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭСТ)
ЭСТ вызывает споры и может использо-
ваться только для лечения ранних психозов,
развившихся вследствие отмены нейролепти-
ков, а не для лечения ЗНС.
ПОВТОРНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ-
ТРИГГЕРОВ
Отмена нейролептиков, когда имеется не-
обходимость лечения пациентов с тяжелыми
психозами, представляет опасность.
Уровень смертности при возобновлении
приема препаратов колеблется в широких
пределах (17—87%) и может быть снижен сле-
дующими способами:
• применение нейролептиков меньшей
силы;
• использование по возможности мень-
ших доз нейролептиков;
• мониторинг уровня креатинкиназы.
АНЕСТЕЗИЯ
Анестезиолог должен знать об этом синд-
роме в связи с возможностью проведения
анестезии при ЭСТ. Необходимо отметить,
что техника анестезии не должна усугублять
мышечные повреждения или вызывать
осложнения ЗНС.
Рекомендуется не использовать суксамето-
ний при наличии обострения мышечных за-
болеваний, так как его введение может вы-
звать выброс калия в кровоток и рабдомио-
лиз. Пропофол лучше не применять при ЭСТ,
поскольку он снижает продолжительность су-
дорожных припадков и вызывает необходи-
мость увеличения количества сеансов ЭСТ.
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
• Патогенез ЗНС до сих пор полностью не
изучен.
• Решающую роль играет ранняя поста-
новка диагноза.
• Дифференциальная диагностика остает-
ся проблематичной в связи с отсутстви-
ем животных, являющихся подходящи-
ми экспериментальными моделями, и
биологических маркеров ЗНС.
• Проведение анестезии анестетиками,
являющимися триггерами развития ЗГ,
является безопасным.
• Краеугольным камнем терапии являют-
ся отмена триггерных препаратов и под-
держивающая терапия: лекарственная
терапия является только дополнением.
• Повторное назначение нейролептиков
возможно, но должно проводиться акку-
ратно.
Литература
Adnet PJ, Krivosic-Horber RM, Adamantidis MM et
al. The association between the neuroleptic
malignant syndrome and malignant hyperther-
mia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1989;
33:676-680
Anderson WH Lethal catatonia and the neuroleptic
syndrome. Critical Care Medicine 1991;
19:1333-1334
Dickey W. The neuroleptic malignant syndrome
(review). Progress in Neurobiology 1991;
36:425-436
Hard C. Neuroleptic malignant syndrome versus
malignant hypothermia (letter; comment).
American Journal of Medicine 1991; 91:322-323
Weller M, Kornhuber J. A rationale for NMDA
reception antagonist therapy of the neuroleptic
malignant syndrome (review). Medical Hypo-
theses 1992; 38:329-333
См. также
Электросудорожная терапия — гл. 26.
Злокачественная гипертермия: клинические
проявления — гл. 31.
АНЕСТЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С ВОДИТЕЛЯМИ РИТМА
A. Vohra
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ
Большинство пациентов имеют заболева-
ния сердца в анамнезе:
• ишемия;
• кардиомиопатия;
• идиопатические заболевания;
• врожденные заболевания;
• после операций на сердце.
Также могут быть и другие ассоциирован-
ные состояния:
• заболевания периферических сосудов;
• сахарный диабет;
• гипертензия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
АНАМНЕЗ:
• Планируемое оперативное вмешательст-
во, особенно его локализация.
• Оценка тяжести заболевания сердца.
Желательно направить пациента в кардио-
логическое отделение для проверки исправ-
ности водителя ритма и выявления каких-ли-
бо особенностей пациента или водителя
ритма.
NB: Таким пациентам противопоказано
проведение магнитно-резонансной томогра-
фии (МРТ).
ФУНКЦИЯ ВОДИТЕЛЯ РИТМА:
• Причины постановки водителя ритма.
• Вид водителя ритма:
— кардиостимулятор с несинхронизиро-
ванной частотой;
— кардиостимулятор с синхронизиро-
ванной частотой;
— автоматический имплантируемый кар-
диовертер-дефибриллятор (АИКД).
• Время установки — имеется вероятность
смещения электродов в течение 4 нед.
после установки; вероятность разряже-
ния батарей, если водитель ритма был
установлен достаточно давно.
• Наличие в анамнезе головокружений и
синкопе — косвенно свидетельствует о
возможности разряжения батарей.
• Нерегулярный ритм сердца — свидетель-
ствует о возможной конкуренции с соб-
ственным водителем ритма.
ЭКГ:
• Может выявить ишемию или предшест-
вующий инфаркт миокарда.
• Подтверждает захват водителя ритма
(если частота, задаваемая стимулятором
больше собственной частоты).
• Может выявить отсутствие собственного
ритма (пациент зависим от водителя
ритма).
• Выявляется только собственный ритм -
проверьте водитель ритма путем перево-
да его в фиксированный режим при по-
мощи магнита.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
• Оценка состояния размеров сердца и ле-
гочных полей.
• Целостность электродов водителя рит-
ма: убедитесь в положении дистальных
контактов в полости сердца (особенно у
пациентов с травмой грудной клетки).
СЫВОРОТОЧНЫЙ КАЛИЙ
Высокий уровень содержания калия в сы-
воротке приводит к повышению порога чув-
ствительности водителя ритма.
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЙ БАЛАНС
Сдвиги кислотно-основного баланса могут
влиять на порог чувствительности водителя
ритма.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА
Необходимо отключить АИКД перед опе-
рацией. Также следует зафиксировать все на-
ружные части АИКД на поверхности тела па-
циента.
856
Раздел III. Факторы анестезии
МАГНИТ
Используется для того, чтобы при необхо-
димости перевести водитель ритма в режим
постоянного ритма. Магниты не предназна-
чены для постоянного применения.
ХРОНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
• Атропин (0,5—3.0 мг) может оказаться
неэффективным.
• Изопреналин (10—100 мкг болюсно, или
инфузия со скоростью 1 — 10 мкг/мин).
NB: Изопреналин может вызвать сниже-
ние сосудистого системного сопротив-
ления (SVR).
• Эфедрин (3-30 мг) - имеет а- и р-адре-
нергический эффекты.
• Адреналин (эпинефрин) в разведении
1:200 000; 0.5—1 мл болюсно.
ДИАТЕРМИЯ
Проблемы:
• Подавление водителя ритма.
• Репрограммирование водителя ритма.
• Повреждение генератора пульса.
• Индукция фибрилляции желудочков —
за счет импульсов, идущих через элемен-
ты цепи к сердцу.
• Повышение порога восприимчивости за
счет ожога эндокарда.
Меры предосторожности:
• Расположение пластин и проводников
как можно дальше от грудной клети.
• Не проводить диатермию в пределах
25 см от водителя ритма.
• Биполярные модификации водителей
ритма более надежны, чем монополяр-
ные.
Трансуретральная резекция простаты
(ТУРП):
• Возможно влияние электроскальпеля на
водитель ритма — поэтому следует при-
менять его короткими интервалами.
• Коагулятор не влияет на водитель ритма.
• Попросите хирурга включать элект-
роскальпель на короткие интервалы вре-
мени.
• Может потребоваться перевод водителя
ритма на фиксированный режим работы
при проведении диатермии вблизи груд-
ной клетки.
• Имеется вероятность ложного репро-
граммирования за счет явления электро-
магнитной индукции.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Не имеет существенного значения. Воз-
можно применение опиоидов и бензодиазе-
пинов.
МОНИТОРИНГ:
• Обычный стандартный мониторинг, в
особенности контроль периферического
пульса для оценки сердечного выброса.
• Инвазивный мониторинг при наличии
показаний для операции.
• Предупреждение: возможно запутыва-
ние проводов водителя ритма с венозны-
ми или легочными катетерами при их
введении. Их следует устанавливать
только в случае крайней необходимости.
• Возможно влияние стимулятора нерва
на водитель ритма — необходимы меры
предосторожности при использовании
стимулятора на плечевом сплетении.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ:
* Рассмотрите возможность проведения
местной анестезии.
• При фиксированной частоте сердечных
сокращений вазодиляция плохо перено-
сится.
• Ингаляционные анестетики могут повы-
шать атриовентрикулярную проводи-
мость и порог восприимчивости водите-
ля ритма; избегайте применения галота-
на.
• Тотальная внутривенная анестезия мо-
жет оказаться предпочтительной.
• Осторожно применяйте суксаметоний:
- резкое высвобождение калия может
повысить порог чувствительности во-
дителя ритма:
— возможно аномальное восприятие
мышечных потенциалов во время
фасцикуляций.
• Не допускайте дегидратации
31. Проблемы во время анестезии
857
Литература
Bloomfield Р, Bowler GMR. Anaesthetic management
of the patient with a permanent pacemaker.
Anaesthesia 1989; 44:42-46
Shapiro WA, Roizen MT, Singleton MA, Morady F,
Bainton CR, Gaynor RL. Intraoperative pacema-
ker complications. Anesthesiology 1985:
63:319-322
Zaidan JR. Pacemakers. Anesthesiology 1984;
60:319-334
См. также
Кардиомиопатии — гл. 4.
Ишемическая болезнь сердца — гл. 4.
Пациенты с постоянным имплантированным
пейсмекером — гл. 4.
Предоперационная оценка риска развития
сердечно-сосудистых осложнений при
внесердечных операциях — гл. 27.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОЛИГУРИЯ
P.Nightingale, М.Venning
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
После операции метаболический ответ на
хирургическое вмешательство вызывает за-
держку натрия и снижение клиренса свобод-
ной воды, так что уменьшение диуреза —
обычное явление.
Средняя послеоперационная осмолярная
нагрузка составляет 600 (диапазон 450—750)
мОсмоль/сут.; она возрастает за счет внутри-
венного введения электролитных растворов
Максимальная концентрационная способ-
ность почек составляет 1200 мОсмоль/кгН2О,
таким образом, минимальное требуемое ко-
личество мочи составляет:
600 мОсмоль/день: 1200 мОсмоль/кг Н2О
= 0,5 кг Н2О/сут. = 22 мл/ч.
Удобно определять олигурию как диурез
менее 20 мл/ч в течение 2 ч и более.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Послеоперационная олигурия может отра-
жать нормальный нейроэндокринный ответ
на травму, но часто может указывать на один
или чаще большее количество следующих
факторов.
СНИЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА:
• Гиповолемия.
• Низкий сердечный выброс.
• Гипотензия — опасайтесь сахарного диа-
бета и миеломы
• Предшествующие повреждения почек.
• Заболевания сосудов почек — опасайтесь
применения ингибиторов АПФ.
• Ренальная вазоконстрикция — опасай-
тесь НПВС.
• Печеночная недостаточность (гепаторе-
нальный синдром).
• Сепсис.
ВНУТРЕННЕЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК:
• Гипоксия:
— вследствие преренальных причин;
— тромбоз почечных вен
• Нефротоксины:
— аминогликозиды;
— амфотерицин;
— химиотерапевтические препараты;
- НПВС;
— рентген контрастные вещества — опа-
сайтесь их применения у диабетиков,
пациентов с миеломой, низким сер-
дечным выбросом.
• Повреждение тканей:
— панкреатит;
— гемоглобинурия;
— миоглобинурия;
— распад опухоли (мочевая кислота,
ксантин, фосфаты).
• Воспалительные нефриты:
— гломерулонефриты;
— интерстициальные нефриты, включая
лекарственные;
— полиартериит.
• Миелома.
• Сепсис.
ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ:
• Ренальная или мочеточниковая:
— камни;
- сгустки;
— некротизирующий пап иллит.
• Операции на органах малого таза
• Повышение внутрибрюшного давления.
• Гиперплазия простаты.
• Обструкция шейки мочевого пузыря.
• Закупорка дренажных систем.
Сочетание сниженного почечного крово-
тока и предшествующего внутреннего по-
вреждения почек часто проявляется в виде ту-
булярного некроза.
Олигурия наиболее часто возникает в ре-
зультате почечной гипоперфузии и лишь из-
редка при отмене диуретической терапии.
Общая анурия, как правило, носит механи-
ческий характер, но изредка может возник-
нуть в результате окклюзии или эмболии по-
31. Проблемы во время анестезии
859
чечной артерии; опасайтесь ее развития у па-
циентов с одной почкой.
Ренальная гипоперфузия может не сопро-
вождаться олигурией, если концентрацион-
ная функция почек низка:
• предшествующие заболевания почек;
• применение диуретиков;
• пожилые;
• серповидно-клеточная анемия.
НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
АНАМНЕЗ
Несмотря на то что даже один, но чрезвы-
чайно сильный, фактор может привести к
развитию острой почечной недостаточности,
обычно имеется целый ряд предрасполагаю-
щих факторов (см. блок 31.10).
Следует проверить анестезиологическую и
другие карты на предмет эпизодов тахикар-
дии и/или гипотензии. После оценки потерь
жидкости определите, адекватны ли объемы
соответствующих вводимых жидкостей.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обдумайте исследования, которые помо-
гут в диагностике и мониторинге.
Исключите обструкцию, если причина
олигурии сразу не очевидна.
• Ультразвуковое исследование для оцен-
ки:
— гидронефроза или тромбоза почечных
вен;
— размеров мочевого пузыря и располо-
жения катетера.
• Допплеровское исследование может
быть полезным у некоторых пациентов.
• Рентгенография брюшной полости для:
— обнаружения камней в мочеточниках
и почках;
— выявления кальцификации аорты и
подвздошных сосудов, нефрокальци-
ноза.
• Выявление сепсиса:
- рентгенограмма грудной клетки;
— посев крови;
— посев мокроты;
— исследование средней порции мочи.
АНАЛИЗЫ КРОВИ
• Газовый состав артериальной крови и
лактаз.
• Полный биохимический профиль, вклю-
чая электролиты, мочевину, креатинин,
сахар крови, бикарбонат, кальций, фосфа-
ты, функциональные печеночные тесты и
определение ЦРБ (С-реактивный белок).
• Осмоляльность.
• Гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты,
включая эозинофилы.
• Коагулограмма.
• Амилаза.
• Креатинкиназа, миоглобин, мочевая
кислота.
• Определение клиренса креатинина, так
как концентрация креатинина в плазме
может не отражать скорости гломеру-
лярной фильтрации (СГФ), особенно у
пожилых людей со сниженной мышеч-
ной массой. Для этого необходима пор-
ция мочи за 2 ч.
Блок 31.10
Факторы, ассоциированные с развитием
острой почечной недостаточности
Факторы, связанные с состоянием пациента
• Пожилой возраст
• Операции на аорте
• Атеросклероз (в особенности аортальный)
• Операции на сердце
• Хронические заболевания почек
• Цирроз
• Сахарный диабет
• Сердечная недостаточность
• Оперативное вмешательство на гепатобилиарной сис-
теме или желтуха
• Гипертензия
• Миеломная болезнь
• Нефротоксичные препараты
• Преэклампсия или эклампсия
• Сепсис
Интраоперационные факторы
• Гипотензия
• Аритмии
• Гиповолемии
— терапия диуретиками
- предоперационное голодание
- аспирация желудочного содержимого или рвота
- потери в третье водное пространство (кишечная
непроходимость, обструкция, перитонеальный
экссудат)
- диарея или подготовка кишечника
— длительная экспозиция тканей и хирургические
отеки
- кровопотеря
• Гипоксия
• Повреждение тканей и воспаление
- ишемия и реперфузия
— обширные ожоги
- множественные переломы или повреждения
мышц
- панкреатит
• Гемолиз (например, трансфузиологические реакции)
• Специфические хирургические осложнения (напри-
мер, тампонада сердца)
860
Раздел III. Факторы анестезии
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), гаптогло-
бин, прямой и непрямой гемоглобин
при подозрении на гемолиз.
• Иммуноглобулины и электрофорез для
исключения миеломной болезни
• Иногда могут потребоваться изотопное
исследование, ангиография и биопсия
почки.
ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ МОЧИ
• Натрий, мочевина и креатинин.
• Осмоляльность.
• Общий анализ мочи.
• Форменные элементы крови, белок,
миоглобин.
• Микроскопия мочи для выявления
кристаллов и цилиндров и для оценки
морфологии эритроцитов:
— гиалиновые и зернистые цилиндры
указывают на гипоперфузию и хрони-
ческую патологию почек;
— эпителиальные цилиндры указывают
на острое повреждение почек;
— деформированные эритроциты и
эритроцитарные цилиндры позволя-
ют предположить наличие гломеруло-
нефрита;
— лейкоцитарные цилиндры указывают
на наличие пиелонефрита или, воз-
можно, интерстициального нефрита.
ИНДЕКСЫ МОЧИ
Данные показатели являются относительно
неточными и становятся ошибочными после
назначения маннитола и петлевых диуретиков.
Осмоляльность мочи и концентрация натрия
не являются чувствительными показателями,
позволяющими распознать преренальную азо-
темию и острую почечную недостаточность.
Более точным показателем целостности
почек является фракционная экскреция нат-
рия (FENa):
FENa= (UNa/PN>UCr/PCr,
где UNa и UCr — концентрации натрия и креа-
тинина в моче, a PNa и РСг — соответствующие
концентрации в плазме.
В таблице 31.11 приведены основные по-
казатели.
ВЕДЕНИЕ
• Катетеризируйте мочевой пузырь при
удобном случае.
• Поддерживайте адекватную оксигена-
цию и вентиляцию.
• Поддерживайте внутрисосудистый объ-
ем, но ограничьте введение жидкостей
Таблица 31.11
Основные показатели мочи
Гипо- перфузия Внутренняя (ренальная) почечная недостаточность
U/P осмоляльность >1,5 <1,1
U/P креатинин >40 <20
U/P мочевина >20 <10
UNa (ммоль/л) <20 >40
FENa (%) <1 >3
при установлении олигурической острой
почечной недостаточности и наличии у
пациента эуволемии. Рассмотрите воз-
можность проведения раннего инвазив-
ного мониторинга в группах высокого
риска.
• Оцените дефицит жидкости и произве-
дите соответствующее его замещение. У
пациентов в послеоперационном перио-
де снижена способность почек экскре-
тировать воду, поэтому избегайте назна-
чения больших количеств декстрозы.
• Поддерживайте адекватный уровень ар-
териального давления (нормальный уро-
вень артериального давления 120/80 мм
рт.ст. соответствует 93 мм рт.ст. среднего
артериального давления).
• Первоначальной целью является дости-
жение среднего артериального давления
в пределах 60—80 мм рт.ст. или более при
предшествующей гипертензии или рас-
пространенных заболеваниях перифери-
ческих сосудов.
• Стимулируйте диурез как минимум до
30 мл/ч; поддержание определенного диу-
реза облегчает контроль водного баланса:
— маннитол 20 г (200 мл 10% раствора):
— фуросемид (фрусемид) болюсно до
250 мг, затем инфузия 5-100 мг/ч;
— допамин 20 мг в 50 мл растворителя со
скоростью 3 мл/ч, что соответствует
3 мкг/кг/мин в расчете на пациента с
массой тела 70 кг (следует отметить,
что допамин не предотвращает острой
почечной недостаточности).
• При миоглобинурии (также в сочетании
с гемолизом или синдромом распада
опухоли) необходимо защелачивание
мочи (pH>7,0) путем внутривенного вве-
дения бикарбоната натрия и/или ацета-
золамида (до 250 мг 4 раза в день, приме-
нение больших доз может вызвать ухуд-
шение).
• При мочекислой нефропатии добавьте
аллопуринол (200 мг 3 раза в день).
31. Проблемы во время анестезии
861
Литература
Baek S-M, Makabali GG, Bryan-Brown CW, Kusek
JM, Shoemaker WC. Plasma expansion in surgical
patients with high central venous pressure (CVP);
the relationship of blood volume to hematocrit,
CVP, pulmonary wedge pressure, and cardiorespi-
ratory changes. Surgery 1975; 78:304—315
Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K,
Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with
early renal dysfunction: a placebo-controlled ran-
domised trial. Australian and New Zealand
Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials
Group. Lancet 2000; 356:2139-2143
Bersten AD, Holt AW. Vasoactive drugs and the
importance of renal perfusion pressure. New
Horizons 1995; 3:650—661
Connors AF, McCaffree DR, Gray B. Evaluation of
right-heart catheterization in the critically ill
patient without acute myocardial infarction. New
England Journal of Medicine 1983; 308:263—267
Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S et al. The Logistic
Organ Dysfunction system. A new way to assess
organ dysfunction in the intensive care unit. ICU
Scoring Group. Journal of the American Medical
Association 1996; 276:802-810
Sladen RN, Endo E, Harrison T. Two-hour versus
22-hour creatinine clearance in critically ill
patients. Anesthesiology 1987; 67:1013—1016
Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney
International 1998; 54:1817—1831
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ
D. О 'Malley, А. Leonard
Адекватное лечение послеоперационной
боли необходимо не только из гуманных со-
ображений, но клинически снижает заболе-
ваемость, приводит к более ранней активиза-
ции пациента и меньшему пребыванию в ста-
ционаре. Предложено регистрировать сте-
пень выраженности боли как «пятого жиз-
ненного показателя».
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Во время предоперационной оценки паци-
ента анестезиолог должен подумать о пред-
стоящем послеоперационном обезболивании
и обратить внимание на ряд факторов, кото-
рые могут оказывать на это влияние.
• Имеющиеся в наличии средства.
• Характеристики боли:
— локализация и происхождение;
— интенсивность;
— предполагаемая продолжительность.
• Опыт обезболивания у пациента в про-
шлом.
• Основное заболевание и текущая лекар-
ственная терапия.
• Особые потребности — мобилизация
сустава, глубокое дыхание, кашель, вста-
вание пациента и т.д.
• Соотношение риск—польза.
• Методы обезболивания и понимание их
пациентом.
• Согласование с другими специалистами
и контакт пациентом — осведомленность
о предложенной стратегии аналгезии.
ИЗМЕРЕНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ
В связи с необходимостью лечить боль и
определять эффективность аналгезии, для
анестезиолога очень важным является воз-
можность оценки боли.
Существует несколько различных методов
оценки боли, но наиболее простой и быстрой
в применении является система балльной
оценки боли как в покое, так и во время дви-
жения. В основе этой системы лежит устная
оценка боли по 10-балльной шкале (0 - боли
нет, 10 — боль сильнейшая из возможных).
У пациентов с ограниченным пониманием
для опенки боли лучше простое словесное
описание боли (легкая, умеренная, сильная),
нежели использование других средств.
ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Обезболивание конкретного пациента мо-
жет включать один или более вариантов. Пре-
вентивный подход может предупредить чув-
ствительность ЦНС и снизить потребность в
анальгетиках после операции, если аналгезия
осуществляется до нанесения болевых стиму-
лов. Выполнение «сбалансированной аналге-
зии» с применением комбинации методов
обеспечивает оптимальное устранение боли с
минимальным количеством побочных эф-
фектов.
нпвс
• Пригодны для лечения легких и умерен-
ных послеоперационных болей.
• Пригодны для практического использо-
вания в амбулаторной хирургии, стома-
тологии и после выполнения ряда орто-
педических операций.
• Могут применяться для лечения тяже-
лых болей в сочетании с опиоидами.
• Помните о необходимости регулярного
назначения, а не «сколько требуется».
• Имеются в распоряжении пероральные,
ректальные и парентеральные формы.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Существует ряд состояний, когда не реко-
мендуется применение НПВС. Противопока-
зания включают:
• коагулопатии;
• риск кровотечения;
• желудочно-кишечные кровотечения или
язвенная болезнь в анамнезе;
31. Проблемы во время анестезии
863
• сниженная функция почек;
• пожилые, пациенты с дегидратацией;
• осторожное применение у больных с
бронхиальной астмой.
Новые селективные ингибиторы циклоок-
сигеназы—2 (ЦОГ—2) могут быть более без-
опасны в случае потенциальной угрозы кро-
вотечения, но современные данные не под-
тверждают их безопасности при использова-
нии в других группах риска.
ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Являются основой лечения послеопераци-
онной боли.
Умеренную и сильную боль следует перво-
начально лечить с помощью опиоидного
анальгетика.
Когда применяются в сочетании с НПВС и
парацетамолом, имеются выраженные эф-
фекты экономии дозы опиоидов, что может
быть весьма полезным в плане снижения вы-
раженности побочных эффектов опиоидов
ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ И ПОДКОЖНЫЕ
ИНЪЕКЦИИ
Аналгезия может быть достигнута этим ме-
тодом периодических инъекций. Назначение
опиоидов, основанное на потребности паци-
ента в аналгезии («по потребности»), однако,
может стать причиной задержки своевремен-
ного введения и возникновения промежутков
времени, когда контроль над болью неадеква-
тен. Если все-таки выбран этот метод, выбе-
рите подходящий препарат, дозу и кратность
введения и подумайте о применении алгорит-
ма внутримышечного введения, приведенно-
го на рисунке 31.8, который обеспечивает
наиболее эффективный режим назначения.
ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ
Внутривенное назначение анальгетиков
является методом выбора в лечении боли по-
сле больших оперативных вмешательств
Внутривенная аналгезия может осуществ-
ляться методом болюсных введений, методом
аналгезии, контролируемой пациентом, или
методом непрерывной инфузии. Для дости-
жения минимальной эффективной аналгети-
ческой концентрации рассмотрите введение
насыщающей дозы. В таблице 31.12 приведе-
ны насыщающие дозы наиболее часто ис-
пользуемых анальгетиков.
ПОСТОЯННЫЕ ИНФУЗИИ
Постоянные инфузии являются относи-
тельно простой методикой, но весьма негиб-
кой и требующей тщательного мониторинга.
Использование данной методики может при-
вести к развитию побочных эффектов, вклю-
чающих седацию, поэтому ее следует рас-
сматривать для применения в условиях палат
интенсивного наблюдения.
АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ
ПАЦИЕНТОМ (АКП)
Потребность в опиоидах у различных па-
циентов может варьировать в зависимости от
их индивидуальных особенностей и достигать
400%. АКП позволяет пациенту самостоя-
тельно вводить небольшие болюсные дозы
опиоидов по требованию. Устанавливается
разовая доза и программируется минималь-
ный интервал времени между введениями
(интервал блокировки). Одна такая стандарт-
ная программа позволяет удовлетворить по-
требности практически всех пациентов; к
примеру, применима болюсная доза морфина
в 1 мг с интервалом блокировки 5 мин. Обыч-
но не рекомендуется установка введения
анальгетика через 4 ч.
Такой подход основан на отрицательной
обратной связи. Когда боль устранена, у па-
циента более нет потребности в анальгетике
до тех пор, пока боль снова не возобновится.
Таким образом, пациент титрует анальгетик в
соответствии с собственными потребностями
в пределах безопасных клинических парамет-
ров. Методика АКП никогда не осуществля-
ется интраназально или трансдермально.
ПЕРОРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Пероральное назначение препаратов явля-
ется удобным и недорогим способом. Оно
возможно после восстановления у пациента
способности к пероральному приему. Сущес-
твует большое количество пероральных аналь-
гетиков, которые можно использовать в по-
слеоперационном периоде. Допустимы раз-
личные комбинации анальгетиков, большин-
ство из которых включают в себя нижепере-
численные препараты.
ПАРАЦЕТАМОЛ
Является очень полезным анальгетиком и
антипиретиком. Его можно использовать в
комбинации с опиоидами, когда НПВС про-
тивопоказаны. Он имеется в виде перораль-
ной формы и в форме суппозиториев. Внут-
ривенная форма препарата пропацетамола
имеется в Европе и в ближайшем будущем,
возможно, появится в Объединенном Коро-
левстве.
864
Раздел III. Факторы анестезии
1. ЧД: если пациент находится в состоянии покоя, подсчитывайте число дыхательных движений в
течение 1 мин
2. Шкала оценки седации - оцените, в каком из следующих состояний находится пациент:
В состоянии бодрствования О
Периодически дремлет 1
В основном спит 2
Пробуждается с трудом 3
3 Шкала оценки боли: 0 - нет боли, 10 - очень сильная боль.
Оценивайте выраженность боли в состоянии покоя и во время движений
Рис. 31.8. Алгоритм послеоперационного внутримышечного введения анальгетиков.
КОДЕИН
Это слабый опиоид натурального проис-
хождения. Обычная доза для взрослых со-
ставляет 30—60 мг каждые 4 часа. Меньшие
дозы (8—10 мг), содержащиеся в некоторых
комбинированных анальгетиках, вероятно,
имеют слабый аналитический эффект. За-
пор, являющийся дозозависимым побочным
эффектом кодеина, может ограничить его
применение.
ДЕКСТРОПРОПОКСИФЕН
Этот опиоид схож с кодеином по мощнос-
ти и часто применяется в комбинации с пара-
цетамолом в дозе 65 мг декстропропоксифена
на 500 мг парацетамола (копроксамола).
ДИГИДРОКОДЕИН
Это полусинтетический дериват кодеина,
который по мощности превышает его на 1/3.
У пациентов старшей возрастной группы мо-
жет вызывать спутанность сознания.
Таблица 31.12
Дозы опиоидных анальгетиков*
Препарат Ориентировочные эквивалентные аналгетические дозы (мг) Рекомендуемые стартовые дозы (для взрослых с массой тела более 50 кг) Насыщающая доза (мг/кг в/в) Поддерживающая доза (мг/кг в/в)
Перорально Парентерально Перорально Парентерально
Агонисты опиоидных рецепторов
Морфин Диаморфин Кодеин Петидин Оксикодон Метадон 30 (через 3-4 ч) Не применяется 130 (через 3-4 ч) 300 (через 2-3 ч) 30 (через 3 ч) 20 (через 6 ч) 10 (через 3-4 ч) 5 (через 3-4 ч) 75 (через 4 ч) 100 (через 3 часа) Не применяется 10 (через 6-8 ч) 30 (через 3-4 ч) Не применяется 60 (через 3-4 ч) Не рекомендуется 10 (через 3-4 ч) 20 (через 6-8 ч) 10 (через 3-4 ч) 5 (через 3-4 ч) 60 (через 2 часа в/м или п/к) 100 (через 3 ч) Не применяется 10 (через 6-8 ч) 0,15 0,075 1,5-2,0 0,15 0,01-0,04 0,005-0,02 0,3-0,6 Не применим для данных целей
Антагонисты-агонисты или частичные агонисты
Бупренорфин Непригоден 0,2-0,4 (через 6-8 ч) Непригоден 0,4 (через 6-8 ч) 0,004 0,002
♦ В публикуемых таблицах приводятся различные данные о предполагаемых эквивалентных морфину дозах анальгетиков. Критерием оценки у каждого пациента должен
служить клинический ответ на введение анальгетика; необходимо титрование дозы в зависимости от клинического эффекта.
31. Проблемы во время анестезии 865
866
Раздел III. Факторы анестезии
ТРАМАДОЛ
Являясь синтетическим аналогом кодеина,
трамадол имеет двойной механизм действия:
имеет низкую аффинность к опиоидным ре-
цепторам и снижает обратный нейрональный
захват 5-гидрокситриптомина (5-ГТ) и норад-
реналина (норэпинефрина). Трамадол ис-
пользуется для купирования умеренных и
сильных болей. Применяется в дозе 50—100 мг
4 раза в день и обладает хорошей биодоступ-
ностью при пероральном применении. Реже,
чем кодеин, вызывает запор, однако его спо-
собность вызывать рвоту и заторможенность
сознания ограничивает его применение.
ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ МОРФИНА
Среди множества существующих препара-
тов именно пероральные формы морфина ко-
роткого действия (Oramorph, Sevredol) пока-
заны для купирования сильных болей. Осо-
бенно показано их использование при силь-
ных продолжающихся болях у больных после
прекращения проведения АКП или эпиду-
ральных методик аналгезии («закрывание
бреши»). Дозу следует титровать, увеличивая
на 10 мг, до достижения эффекта. У пациен-
тов с заболеваниями почек, чувствительных к
эффекту морфин-6-глюкурониду, в качестве
альтернативы допустим прием гидроморфона
(Palladone) в увеличивающейся дозе по 1,3 мг.
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
В послеоперационном периоде возможно
продолжение различных видов нейральных
блокад, результатом чего является эффектив-
ная безопасная аналгезия. Для региональной
анестезии часто применяется бупивакаин.
Левобупивакаин и ропивакаин являются L-
изомерами веществ, схожих по структуре с
бупивакаином, что обуславливает их мень-
шую кардио- и нейротоксичность в высоких
дозах. Наиболее часто используемыми мето-
диками являются:
• локальная инфильтрация ран;
• блокада плечевого сплетения в межлест-
ничном промежутке при оперативных
вмешательствах на плече;
• блокада бедренного и седалищного нер-
вов при оперативных вмешательствах на
стопе и голеностопном суставе;
• межреберная блокада при операциях на
органах грудной полости и верхних отде-
лов брюшной полости;
• постановка катетера в плевральную по-
лость может обеспечить аналгезию с ми-
нимальным или невыраженным сенсор-
ным блоком после ряда операций, осо-
бенно при хирургических вмешательст-
вах на почках, холецистэктомии и одно-
сторонних операциях на молочной же-
лезе;
• инфузии местного анестетика в бедрен-
ную фасцию, поясничное сплетение и
седалищный нерв используются для дос-
тижения аналгезии и симпатической
блокады после различных операций.
Особенно полезно выполнение данных
методик у пациентов, имеющих проти-
вопоказания к проведению спинальной
или эпидуральной блокады.
СПИННОМОЗГОВАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Спинальная блокада может обеспечивать
аналгезию в течение нескольких часов после
завершения оперативного вмешательства.
Методики постоянной спинномозговой
аналгезии показали свою эффективность в
лечении острой послеоперационной боли.
Комбинированная спинномозговая и эпиду-
ральная методика может обеспечить наилуч-
шую анестезию и аналгезию в периоператив-
ном периоде.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Инфузия или болюсное введение местного
анестетика при этой методике могут обеспе-
чивать глубокую аналгезию. Кончик эпиду-
рального катетера должен располагаться на
уровне соответствующего сегмента спинного
мозга, который отвечает за чувствительную
иннервацию области, которой выполняется
оперативное вмешательство.
СПИНАЛЬНОЕ И ЭПИДУРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
ОПИОИДОВ
Эндотекально опиоиды просто вводить
как во время спинальных инъекций анальге-
тика, так и в качестве дополнительного мето-
да при выполнении общей анестезии. После
интратекального введения морфина или диа-
морфина у большинства пациентов комфорт-
ное состояние длится до 24 ч. Данная методи-
ка приобретает все большую популярность в
лечении боли после кесаревого сечения.
Введение только одних опиоидов в цереб-
роспинальную жидкость или эпидуральное
пространство обеспечивает выраженный
аналгетический эффект. Низкие дозы мест-
ных анестетиков в комбинации с опиоидами
действуют синергично, что может обеспечи-
вать отличную аналгезию в течение длитель-
ного времени. Малые дозы могут быть эф-
фективными и позволяют проводить раннюю
31. Проблемы во время анестезии
867
активизацию пациента, для осуществления
которой требуется минимальная двигатель-
ная блокада и достаточная аналгезия. Все
большую популярность приобретает контро-
лируемая пациентом эпидуральная аналге-
зия, так как позволяет точно регулировать
уровень аналгезии путем введения малых бо-
люсных доз на фоне постоянной инфузии.
Побочные эффекты опиоидов при их ин-
траспинальном введении:
• седация;
• депрессия дыхания;
• тошнота и рвота:
• зуд;
• гипотензия;
• задержка мочи.
Пациент с продолжающейся в послеопера-
ционном периоде эпидуральной аналгезией
требует тщательного мониторинга. Стандарт-
ный мониторинг должен включать контроль
уровня седации, числа дыхательных движе-
ний и артериального давления. Необходимо
мониторировать выраженность моторной и
сенсорной блокады. Следует исключить на-
личие гематомы или абсцесса. Должен быть
обеспечен внутривенный доступ. После пре-
кращения эпидуральной аналгезии необходи-
мо проводить мониторинг еще как минимум
12 ч. Пациент всегда должен находиться на
виду у персонала. Обязательно необходимы
хороший уровень подготовки персонала, чет-
кие указания и оснащение бригады специа-
листов, которая специализируется на лечении
острой боли.
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
Так как всегда присутствует психологичес-
кий фактор, полезными в лечении острой бо-
ли могут быть нефармакологические методы.
Применение данных методов требует не
столько длительного времени для их осущес-
твления, сколько осознания, принятия дан-
ных методов, а также готовность их использо-
вания в широкой перспективе в комплексном
лечении боли. Методиками, которые, скорее
всего, найдут широчайшее применение, будут
методы, направленные на укрепление чувства
контроля пациента, обеспечение психологи-
ческой поддержки и релаксации.
Литература
Agency for Health Care Policy and Research. Acute
pain management: operative or medical proce-
dures and trauma. Rockville, Maryland: Agency
for Health; Care Policy and Research; 1992
Allen HH, Ginsberg B, Preble LM. Acute pain mecha-
nisms and management. Mosby 1992
American Society of Anesthesiologists. Practice
guidelines for acute pain management in the peri-
operative setting. Park Wood: ASA; 1995
Audit Commission. Anaesthesia under examination.
London: Audit Commission; 1998
McHugh G, Thorns G. The management of pain fol-
lowing day-case surgery. Anaesthesia 2002;
57:270-275
Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-con-
trollei analgesia. British Journal of Anaesthesia
2001; 87:36-46
McQuay H, Moore A. An evidence based resource for
pain relief. Oxford: Oxford University Press; 2002
Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and
quantitative systematic review of preemptive anal-
gesia for postoperative pain relief. The role of
timing of analgesia. Anesthesiology 2002;
96:725-741
Ready BL, Edwards TW. Management of acute pain:
| a practical guide. Seattle: ASP Publications; 1992
Wheatley RG, Schug SA, Watson D. Safety and effica-
I cy of postoperative epidural analgesia. British
I Journal of Anaesthesia 2001; 87:47—61
‘ Wilson J A, Colvin LA. Acute neuropathic pain after
surgery Royal College of Anaesthetists Bulletin
2002; 15:739-743
Wulf H, Schug SA, Alton R. Kehlet H. Postoperative
patient management — how can we make
progress? Acute Pain 1998; 1:32—44
ДЕФИЦИТ ПСЕВДОХОЛИНЭСТЕРАЗЫ
D.0stergaard, J. Viby-Mogenson
Псевдохолинэстераза, также известная как
холинэстераза плазмы (ациклохолин ацил-
гидролаза E.G.3.I.I.8.), является раствори-
мым ферментом, который обнаруживается в
плазме и вырабатывается в печени.
ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Сниженная активность псевдохолинэсте-
разы может привести к снижению уровня
гидролиза и, как следствие, увеличению про-
должительности действия:
• сукцинилхолина;
• мивакурия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФЕНОТИПА И
АКТИВНОСТИ ПСЕВДОХОЛИНЭСТЕРАЗЫ
Биохимические анализы включают изме-
рение:
• уровня гидролиза субстрата, катализиру-
емого псевдохолинэстеразой;
• степень угнетения (в процентах) гидро-
лиза в присутствии различных ингиби-
рующих веществ, часто в этих целях ис-
пользуется дибукаин.
Структурный анализ на уровне ДНК.
(Табл. 31.13 и 31.14.)
ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
• Известно более 50 различных мутаций
гена псевдохолинэстеразы, около 25%
представителей белой расы являются но-
сителями по крайней мере одного из та-
ких генов.
• Активность холинэстеразы в различных
фенотипах различается как в количест-
венном, так и в качественном отноше-
нии.
• В связи с наличием вышеперечисленных
факторов, невозможно определить кли-
ническую значимость дефекта только по
активности холинэстеразы.
Таблица 3113 Причины снижения активности псевдохолинэстеразы
Состояние Уровень активности
Физиологические отличия Пол Муж. > Жен.
Возраст Новорожденные 50% от взрослых
Беременность Снижение до 70-80% от активно-
Заболевания Печеночная сти фермента до беременности, данная активность сохраняется до 6-8 нед. после родов Снижение на 40-70%
недостаточность Почечная Снижение на 10-50%
недостаточность Злокачественные Снижение на 25-50%, в зависимо-
опухоли сти от локализации
Ожоговые Наименьшие значения в первые
пациенты 5-6 дней после ожога.
Зависит от степени повреждения, возможно снижение активности на 80%
Таблица 31.14 Ятрогенные факторы, снижающие активность псевдохолинэстеразы
Фактор Снижение активности %
Глюкокортикоиды, эстрогены 30-50
Цитостатики 35-70
Неостигмин 5-100
Глазные капли эхотиофата 70-100
Бамбутерол 30-90
Органические фосфаты 100
Плазмаферез (удаляет 60-100
псевдохолинэстеразу)
Также необходимо определение фенотипа
(или генотипа).
(См. табл. 31.15.)
31. Проблемы во время анестезии
869
Таблица 31.15
Частота и биохимические характеристики при использовании в качестве субстрата
бензоилхолина в наиболее клинически значимых вариантах псевдохолинэстеразы у лиц
белой расы
Фенотип Частота, % Активность псевдохолинэстеразы. ЕД/л Дибукаиновое число
UU 95-97 690-1560 79-87
UA 2—4 320-1150 55-72
АА 0,04 140-730 14-27
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПСЕВДОХОЛИНЭСТЕРАЗЫ
ПРИМЕНИТЕЛЬНО К СУКЦИНИЛХОЛИНУ
В норме 90% введенного сукцинилхолина
гидролизуется в плазме, и лишь небольшое
количество достигает нервно-мышечных ре-
цепторов. Если активность псевдохолинэсте-
разы снижена, большее количество сукци-
нилхолина достигает рецепторов.
НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ У ФЕНОТИПИЧЕСКИ
НОРМАЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Продолжительность действия сукцинил-
холина в дозе 1 мг/кг может быть значитель-
но удлинена (20—45 мин).
ПАЦИЕНТЫ С НАРУШЕНИЯМИ ФЕНОТИПА
У пациентов, являющихся гетерозиготны-
ми по нормальному и атипичному генам
псевдохолинэстеразы:
• продолжительность действия нормальная
или незначительно удлинена (10—15 мин);
• более длительное действие и достижение
второй фазы нервно-мышечного блока
возможно в случае предшествующего
снижения активности псевдохолинэсте-
разы в результате других причин (см.
табл. 31.13 и 31.14).
У пациентов, являющихся гомозиготными
по аномальному гену, продолжительность
действия сукцинилхолина значительно удли-
нена (130—180 мин) и всегда развивается вто-
рая фаза нервно-мышечного блока.
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ
ДЕЙСТВИИ сукцинилхолина
Ведение пациента зависит от активности
псевдохолинэстеразы и фенотипа. Часто фе-
нотип пациента неизвестен. Поэтому:
• продолжайте анестезию и вентиляцию
пациента;
• оцените реакцию на стимуляцию пери-
ферического нерва.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ РАССУЖДЕНИЯ ПО
ПОВОДУ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
У фенотипически нормальных пациентов и
у гетерозиготных фенотипически аномальных
пациентов при увеличении продолжительнос-
ти действия в качестве антагониста сукцинил-
холина можно использовать ингибиторы хо-
линэстеразы У гомозиготных пациентов с
атипичным фенотипом сукцинилхолин не
гидролизуется в плазме. Поэтому эффект ин-
гибиторов холинэстеразы может быть непред-
сказуемым и даже усугубить блок. Назначение
очищенной псевдохолинэстеразы, крови или
плазмы может снять блок. Однако в связи с
риском, связанным с их применением, при-
менение инфузии крови и свежезаморожен-
ной плазмы не рекомендуется.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПСЕВДОХОЛИНЭСТЕРАЗЫ
ПРИМЕНИТЕЛЬНО К МИВАКУРИЮ
Интенсивность гидролиза мивакурия со-
ставляет 70—80% от интенсивности гидроли-
за сукцинилхолина in vitro.
НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ
ПСЕВДОХОЛИНЭСТЕРАЗЫ У
ФЕНОТИПИЧЕСКИ НОРМАЛЬНЫХ
ПАЦИЕНТОВ:
• Может вызвать удлинение времени бло-
ка.
• Длительный блок наблюдается у паци-
ентов с почечной и печеночной недоста-
точностью.
ФЕНОТИПИЧЕСКИ АНОМАЛЬНЫЕ
ПАЦИЕНТЫ
У пациентов, являющихся гетерозиготны-
ми по гену псевдохолинэстеразы:
• продолжительность действия может
быть умеренно удлинена (50%);
• снизить скорость инфузии (33%);
870
Раздел III. Факторы анестезии
• блок устраняется введением неостигми-
на при наличии двух ответов на TOF-
стимуляцию.
У пациентов, являющихся гомозиготными
по аномальному гену:
• обычная доза для интубации вызывает
длительный блок (отсутствие признаков
восстановления проводимости через
40—180 мин);
• устранение блока неостигмином не сле-
дует проводить до появления двух отве-
тов на TOF-стимуляцию;
• может быть использована очищенная
человеческая псевдохолинэстераза, но
необходимая доза и оптимальное время
введения пока не известны; не следует
применять СЗП и кровь.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Пациент должен быть информирован об
удлинении блока. В случае пробуждения
пациента во время блока возможно раз-
витие серьезной психической травмы,
что требует консультации психолога.
• Необходим забор образцов крови для
определения фенотипа и активности
псевдохолинэстеразы.
• Пациенту необходимо выдать преду-
преждающие карточки.
Литература
Belmont MR, Rubin LA, Lien CA, Tjan J, Savarese JJ.
Mivacurium. Anaesthetic Pharmacology Review
1995;3:156-167
Gdtke MR, Ostergaard D, Bundgaard JR, Varin F, Viby-
Mogensen J. Response to mivacurium in a patient
compound heterozygous for a novel and a known
silent mutation in the butyrylholinesterase gene.
Anesthesiology 2001; 95:600—606
Head-Rapson AG, Devlin JC, Parker CJR, Hunter JM.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the
three isomers of mivacurium in health, in end-stage
renal failure and in patients with impaired renal
function. British Journal of Anaesthesia 1995;
75:31-36
: Jensen FS, Viby-Mogensen J, Ostergaard D. Significan-
ce of plasma cholinesterase for the anaesthetist.
Current Anaesthesia and Critical Care 1991;
2:232-237
Jensen FS, Schwartz M, Viby-Mogensen J. Identifica-
tion of human plasma cholinesterase variants using
molecular biological techniques. Acta Anaesthesio-
logica Scandinavica 1995; 39:142—149
j Jensen FS, Skovgaard LT, Viby-Mogensen J. Identifi-
cation of human plasma cholinesterase variants in
6688 individuals using biochemical analysis. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 1995; 39:157—162
Ostergaard D, Jensen FS, Skovgaard LT, Viby-
Mogensen L. Dose-response relationship for mivac-
urium in patients with phenotypically abnormal
plasma cholinesterase activity. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 1995;
39:1016-1018
Ostergaard D, Rasmussen SN, Viby-Mogensen J,
Pedersen NA, Boysen R. The influence of drug-
induced low plasma cholinesterase activity on the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of
mivacurium. Anesthesiology 2000; 92:1581-1587
Ostergaard D, Viby-Mogensen J, Pedersen NA, Holm H.
Skovgaard LT. Pharmacokinetics and pharmacody-
namics of mivacurium in young adult and elderly
I patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
2002; 46:684-691
Ostergaard D, Ibsen M, Skovgaard LT, Viby-Mogensen
J. Plasma cholinesterase activity and duration of
action of mivacurium in phenotypically normal
patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002
46:679-683
Viby-Mogensen J. Cholinesterase and succinylchohne
Danish Medical Bulletin 1983; 30:129-150
Whittaker M. In: Beckman L, ed, Cholinesterase.
Exeter; 1986
ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
И КОНТРОЛЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
M.Simpson
ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Содержимым полости черепа являются го-
ловной мозг, кровь и цереброспинальная
жидкость (ЦСЖ). По закону Монро Келли,
увеличение объема одного компонента долж-
но сопровождаться равнозначным уменьше-
нием объема другого, в результате чего внут-
ричерепное давление поддерживается на по-
стоянном уровне (рис. 3.19).
Первоначально увеличение объема ком-
пенсируется оттоком ЦСЖ в субарахноидаль-
ное пространство спинного мозга. Когда ре-
зервы этого механизма исчерпываются, даль-
нейшее возрастание объема приводит к вне-
запному выраженному скачку внутричереп-
ного давления (ВЧД). Дальнейший отек моз-
га приводит к:
• вклинению височных долей в занавеску
мозга и миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие;
• скручиванию ствола головного мозга со
снижением кровотока головного мозга
(КГМ) и обструкции путей оттока СМЖ
с развитием острой гидроцефалии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВЫШЕНИЯ
ВЧД
• Тошнота и рвота.
• Головные боли в лобной области при
пробуждении.
• Отек диска зрительного нерва.
• Сонливость, вялость
• Гипертензия и брадикардия.
ПРИЧИНЫ ПОДЪЕМА ВЧД:
• Тяжелые травмы головы.
• Объемные процессы (например, опухо-
ли, субарахноидальные кровоизлияния).
• Острая гидроцефалия.
ОТЯГЧАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
• Венозная обструкция (например, при
низком положении шеи).
• Повышение внутригрудного давления
(например, при обструкции дыхатель-
ных путей).
• Фиброоптическая бронхоскопия значи-
тельно повышает ВЧД у пациентов с по-
вреждениями головного мозга.
УЛУЧШАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
Наилучшим положением является подня-
тие головы на 30°, так как оно улучшает ве-
нозный отток и минимально снижает давле-
ние в артериях головного мозга за счет раз-
ности между гидростатическими давлениями
на уровне головы и уровне шеи.
МОЗГОВОЙ КРОВОТОК
В норме мозговой кровоток составляет
50—65 мл/100 г/мин.
ФАКТОРЫ РЕГУЛЯЦИИ:
• Церебральное перфузионное давление.
’ РаО2-
• Расо2.
• Другие (например, аденозин, нейропепти-
ды, ионы, нейрогенетические механизмы).
Рис. 31.9. Влияние возрастания массы внутричерепного
содержимого на ВЧД. Изначальный незначительный
прирост ВЧД становится выраженным после достижения
критической массы.
872
Раздел III. Факторы анестезии
КГМ удваивается при снижении РаО2 с 50
до 30 мм рт.ст.
При снижении РаСО2 на каждый 1 мм рт.ст.
в пределах от 60 до 20 мм рт.ст. КГМ снижает-
ся на 1,1 мл/100 г/мин. Падение КГМ являет-
ся максимальным при значениях РаСО2 менее
25 мм рт.ст. При сохранении гипокапнии бо-
лее 5 часов КГМ возвращается к прежним
значениям.
Церебральное перфузионное давление
ЦПД — это разница между величиной сис-
темного артериального давления и ВЧД.
Церебральное сосудистое сопротивление
(ЦСС)
Церебральное сосудистое сопротивление
пропорционально радиусу сосудов, возведен-
ному в четвертую степень.
Ауторегуляция
Ауторегуляция представляет собой изме-
нения КГМ в ответ на изменения метаболи-
ческих потребностей головного мозга за счет
динамического взаимодействия вазоконст-
рикции и вазодилатации сосудов головного
мозга.
УТРАТА АУТОРЕГУЛЯЦИИ
Возникает:
• при падении ЦПД ниже 50 мм рт.ст.;
• при травматическом или ишемическом
повреждении головного мозга:
• под действием вазодилататоров (напри-
мер, нитропруссид натрия);
• при использовании высоких доз ингаля-
ционных анестетиков.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ,
ВЛИЯЮЩИЕ НА МК
Ингаляционные анестетики
Галотан и энфлюран увеличивают мозго-
вой кровоток путем прямого сосудорасширя-
ющего действия на сосуды головного мозга.
При использовании анестетиков в высоких
дозах происходит угнетение ауторегуляции.
Гипокапния предотвращает увеличение КГМ.
Наряду с прямым вазодилатирующим дей-
ствием изофлюран обладает непрямым вазо-
констрикторным эффектом, развивающимся
вследствие снижения уровня метаболизма.
Изофлюран обеспечивает защиту головного
мозга от ишемии, ишемические изменения не
развиваются до тех пор, пока не произойдет
снижения КГМ до 8—10 мл/100 г/мин (для
сравнения 18—20 мл/100 г/мин при примене-
нии галотана или КГМ в состоянии бодрство-
вания). При концентрации >1,5 МАК или
при наличии повреждений головного мозга
вазодилатирующий эффект преобладает.
Севофлюран обладает сходными с изо-
флюраном эффектами. Его вазодилатирую-
щее влияние на мозговые сосуды, приводя-
щее к увеличению КГМ и снижению ЦСС,
носит дозозависимый характер. При объем-
ной концентрации севофлюрана в 1,5—2,5%
способность регулировать КГМ в ответ на из-
менения концентрации в крови углекислого
газа сохраняется.
Закись азота вызывает значительное общее
повышение МК за счет прямой вазодилата-
ции.
Гипнотики
Пропофол вызывает снижение ВЧД и
ЦПД (не более чем до 70 мм рт.ст.). У пациен-
тов с внутримозговыми опухолями при ис-
пользовании пропофола меньше вероятность
выбухания мозгового вещества после вскры-
тия твердой мозговой оболочки, чем при при-
менении изофлюрана или севофлюрана. Без
применения наркотических анальгетиков
пропофол не предотвращает подъем ВЧД при
интубации.
Барбитураты и мидазолам обладают дозо-
зависимой способностью снижать метаболи-
ческую активность, КГМ и объем крови го-
ловного мозга.
Наркотические анальгетики
В условиях отсутствия адекватной респи-
раторной поддержки наркотические анальге-
тики опосредованно вызывают повышение
ВЧД за счет возникшей вследствие угнетения
дыхания гиперкапнии. Нерациональное их
использование может повлечь за собой сни-
жение ЦПД за счет снижения системного АД.
Маннитол
Первичным гемодинамическим эффектом
после болюсного введения маннитола являет-
ся увеличение внутрисосудистого объема и
повышение систолического артериального
давления и ЦПД. При сохраненных рефлек-
сах ауторегуляции происходит снижение ВЧД
за счет церебральной вазоконстрикции и
угнетения метаболической активности голов-
ного мозга. При нарушенной ауторегуляции
ВЧД снижается лишь в пределах 5%, тогда
как возможно повышение КГМ на 17%.
Осмотический эффект, возникающий через
15 мин после введения, менее выражен при
наличии повреждений головного мозга. Ман-
нитол увеличивает микроциркуляцию, улуч-
31. Проблемы во время анестезии
873
шая тем самым доставку кислорода и клиренс
веществ-вазодилататоров.
Другие препараты
• Дексаметазон используется для сниже-
ния ВЧД.
• Диметил сульфоксид и гипертонические
солевые растворы вызывают выражен-
ное снижение ВЧД.
• Суксаметоний повышает ВЧД.
• Блокаторы кальциевых каналов, сульфат
магния улучшают кровоснабжение ише-
мизированных участков головного моз-
га.
• Допамин повышает ВЧД у бодрствую-
щих пациентов, тогда как адреналин
(эпинефрин) и норадреналин (норэпи-
нефрин) не дают эффекта.
• Введение всех трех инотропных препа-
ратов пациентам, находящимся в состо-
янии наркоза, вызывает повышение
ВЧД. Общая анестезия может изменять
проницаемость гематоэнцефалического
барьера за счет воздействия на централь-
ные механизмы.
• Лидокаин (лигнокаин) в дозе 1,5 мг/кг и
более вызывает снижение ВЧД.
• При тяжелой черепно-мозговой травме
для снижения ВЧД используется двусто-
ронняя височная краниотомия.
Литература
Fesster RD, Diaz FG. The management of cerebral
perfusion pressure and intracranial pressure after
severe head injury. Annals of Emergency Medici-
ne 1993; 22:998-1003
. Peterson KD, Landsfeldt U, Cold GE et al. I CP is
! lower during propofol anaesthesia compared to
; isoflurane and sevoflurane. Acta Neurochiruigica.
’ Suppiementum 2002; 81:89-91
. Ravussin P, Wilder-Smith O. General anaesthesia for
supratentorial neurosurgery. CNS Drugs 2001;
I 15:527-535
1 Walters FJM. Neuroanaesthesia - a review of the
। basic principles and current practices. Central
African Journal of Medicine 1990; 36:44-51
ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ
В. J. Polla rd
Тромб — это сгусток крови, формирую-
щийся в просвете кровеносного сосуда. Фраг-
мент тромба, отделившийся от основного
сгустка и принесенный током крови в отда-
ленную точку, является эмболом. Последст-
вия эмболии зависят от места окончательно-
го расположения эмбола. Если тромб нахо-
дится в венах системного кровотока, то эмбо-
лы будут заброшены в легочную артерию.
При формировании тромба в артерии боль-
шого круга эмбол попадет в периферический
отдел артерии. Выраженность проявлений и
симптомов будет зависеть от окклюзирован-
ного сосуда и размера эмбола. Тромбоэмбо-
лическая болезнь является причиной боль-
шинства случаев заболеваемости и смертнос-
ти, многие из которых можно предупредить с
помощью простых профилактических меро-
приятий.
Наиболее важные факторы, способствую-
щие образованию тромба, описаны в триаде
Вирхова:
• повреждение эндотелия кровеносного
сосуда (например, при травме);
• замедление или другие нарушения кро-
вотока;
• изменения в составе крови, приводящие
к повышению свертывающей способ-
ности (например, повышение тромбо-
цитов к агрегации или повышенное со-
держание фибрина).
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет
собой обычное явление у пациентов стацио-
нара. Группы хирургических пациентов, име-
ющие повышенный риск развития приведе-
ны в блоке 31.11, в частности к ним относят-
ся пациенты с ТГВ или эмболией легочной
артерии в анамнезе, а также пациенты с ожи-
рением и со злокачественными опухолями.
Хирургические вмешательства на органах та-
за, бедре и колене сопряжены со значитель-
ным риском развития ТГВ.
ДИАГНОСТИКА ТГВ
Диагноз, поставленный на основании оте-
ка ноги, боли, изменения кожной температу-
ры и положительного симптома Homan’s, не
является надежным. Более точные диагнос-
тические признаки приведены ниже:
• венография — наиболее надежная мето-
дика; однако сама процедура становится
причиной развития ТГВ у 2% пациентов;
• импедансная плетизмография — весьма
чувствительная и специфическая мето-
дика, но не при тромбозе вен голени;
• допплеровская ультрасонография;
• двустороннее венозное сканирование;
• радиоизотопное сканирование с исполь-
зованием меченого фибриногена.
ЛЕЧЕНИЕ ТГВ
Необходимо болюсное введение гепарина
в дозе 100 ЕД/кг с последующим переходом
на непрерывную инфузию в количестве
20000—30000 ЕД ежедневно, целью гепари-
Блок 31.11
Факторы риска развития тромбоэмболии
Факторы, связанные с пациентом
• Возраст
• Ожирение
• Варикозное расширение вен
• Неподвижность (постельный режим более 4 дней)
• Беременность и послеродовый период
• Прием высоких доз эстрогенов
• ТГВ и эмболия легочной артерии в анамнезе
• Тромбофилии
Факторы, связанные с заболеванием или процедурой
• Хирургическое вмешательство или травма, особенно
таза, бедра или нижней конечности
• Злокачественные опухоли либо метастазы, в особен-
ности органов таза, брюшной полости
• Сердечная недостаточность
• Предшествующий инфаркт миокарда
• Паралич нижних конечностей
• Инфекции
• Воспалительные заболевания мочевого пузыря
• Полицитемия
31. Проблемы во время анестезии
875
нотерапии является удлинение активирован-
ного парциального тромбопластинового вре-
мени (АПТВ) в 1.5—2,5 раза относительно
нормы. Мониторинг АПТВ должен осущест-
вляться ежедневно. В лечении ТГВ также мо-
гут быть использованы низкомолекулярные
гепарины, но каждый препарат имеет различ-
ные режимы дозирования, которые должны
быть уточнены до назначения. Варфарин при-
меняется обычно для отсроченной терапии.
Его прием может быть начат в первый же
день, но до развития эффекта в течение 5 дней
следует продолжать введение гепарина.
ПРОФИЛАКТИКА ТГВ
Профилактические меры зависят от пред-
полагаемого риска. Профилактика тромбозов
у пациентов с низким риском заключается в
ранней активизации. Помимо этого, у пациен-
тов со средним или высоким риском должна
осуществляться медикаментозная профилак-
тика, которая включает либо гепарин (5000 ЕД
каждые 8—12 часов п/к), либо низкомолеку-
лярные гепарины с доказанной эффективнос-
тью. При наличии противопоказаний к при-
менению гепарина следует применять переме-
жающуюся пневматическую компрессию либо
ношение компрессионных чулок. Хотя эф-
фективность данных методов в профилактике
эмболии легочной артерии не доказана.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Сообщается, что тромбоэмболия легочной
артерии является причиной до 10% смертей в
стационаре. У троих из четырех пациентов,
умерших от ТЭЛА, этому не предшествовали
оперативные вмешательства, что подчеркива-
ет важность профилактики у больных, отно-
сящихся к группам риска.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Клинические проявления частично зави-
сят от уровня обструкции и включают в себя
тахипноэ, тупые боли в груди или плеврити-
ческие боли, тахикардию, цианоз, повышен-
ное ЦВД и ритм галопа. Острая массивная
эмболия легочных сосудов обычно сопровож-
дается остановкой сердца. Возможно сохра-
нение электрической активности сердца без
наличия сердечного выброса (электромеха-
ническая диссоциация или беспульсовая ак-
тивность сердца).
Обследования включают: ЭКГ (обычные
изменения включают тахикардию, блокаду
правой ножки пучка Гиса, или SI: Q3: ТЗ у
25% пациентов); рентгенографию грудной
клетки, которая может выявить снижение
кровенаполнения легких и клиновидное за-
темнение; анализ газового состава крови, ко-
торый может выявить гипоксемию Наиболее
широко используемым специфическим ис-
следованием является изотопное вентиляци-
онно-перфузионное (V/Q) сканирование.
Приведенные методы выявляют низкую,
среднюю и высокую вероятность наличия
ТЭЛА. В отличие от них ангиография и ра-
дионуклидное сканирование не позволяют
оценить тяжесть ТЭЛА.
Лечение ТЭЛА включает поддерживающие
мероприятия, такие как кислородотерапия,
инфузии и аналгезия, зависящие от тяжести
сердечно-легочных расстройств. Обструкция
более 25% легочных вен повышает давление в
правом желудочке, снижает давление запол-
нения левого желудочка, что вызывает сме-
щение межжелудочковой перегородки в по-
лость левого желудочка. Это объясняет, поче-
му повышение преднагрузки левого желудоч-
ка путем инфузионной нагрузки и положение
на спине облегчают диспноэ. Специфическая
терапия включает антикоагулянты, тромбо-
литики и легочную эмболэктомию. Показа-
ния к эмболэктомии весьма спорные. Прове-
дение оперативного вмешательства может
быть оправдано лишь в том случае, если по-
считают, что без его проведения пациент вряд
ли выживет.
Терапия малых форм острой тромбоэмбо-
лии без гемодинамических расстройств мо-
жет осуществляться гепарином по приведен-
ной выше схеме с последующим переходом на
прием варфарина в течение 3—6 мес.
Пациентам с острой обширной ТЭЛА, со-
провождающейся гемодинамическими рас-
стройствами, изначально необходимы реани-
мационные мероприятия с кислородной и
инфузионной терапией и мониторингом в па-
лате ИТ. Далее следует ввести стрептокиназу в
дозе 250 000 — 600 000 ЕД в течение 20—30 мин
с или без введения 100 мг гидрокортизона и
последующей инфузией 100 000 ЕД/ч в тече-
ние 72 ч. Применение тканевого активатора
плазминогена способствует более быстрому
рассасыванию тромба, но только в течение
первых 12—24 часов.
ТЭЛА периодически встречается в круп-
ных медицинских центрах, но частота благо-
приятных исходов мала
АРТЕРИАЛЬНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ
Часто источником эмболов при артериаль-
ной тромбоэмболии является сердце. Больше
876
Раздел III. Факторы анестезии
половины артериальных эмболий сердечного
происхождения возникают в результате фиб-
рилляции предсердий, в частности, когда она
ассоциирована с митральным стенозом или
тиреотоксикозом. Другими предрасполагаю-
щими факторами являются клапанные проте-
зы, недавний инфаркт миокарда с образовав-
шимся пристеночным тромбом и низкими
показателями сердечного выброса. Возможна
эмболизация периферических артерий, или,
что встречается наиболее часто, происходит
тромбоэмболия мозговых артерий, приводя-
щая к развитию инсульта. Исследования по-
казали несомненную пользу от приема анти-
коагулянтов у пациентов с фибрилляцией
предсердий.
Литература
Dunn М, Blackburn Т. Anticoagulant treatment of
atrial fibrillation in the elderly. Postgraduate
Medical Journal 1992; 68(Suppl 1):58—60
Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. New England
Journal of Medicine 1998; 339:93—104
Hull RD, Pineo GF. Treatment of venous throm-
boembolism with low molecular weight heparins
Hematology and Oncology Clinics of North
America 1992; 6:1095-1103
Matntnen EF. Pathogenesis of venous thrombosis.
Chest 1992; 102(Suppl 6):640-644
Thromboembotic Risk Factors (THRIFT)
Consensus Group. Risk of and prophylaxis for
venous thromboembolism in hospital patients.
British Medical Journal 1992; 305:567—574
ТОТАЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
М. Y.Aglan
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Распространение местного анестетика с
последующей блокадой всех спинальных
нервов и/или интракраниальное его по-
падание.
• Распространенный блок является жиз-
неугрожаюшим состоянием, так как
приводит к возникновению тяжелой ги-
потензии, которая может стать результа-
том сердечно-сосудистого коллапса, ды-
хательной недостаточности, потери со-
знания и остановки сердца.
• Высокая спинальная анестезия проявля-
ется глубокой гипотензией без развития
дыхательной недостаточности.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
(См. рис. 31.10.)
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ КОЛЛАПС:
• Тотальный преганглионарный эфферен-
тный симпатический блок.
• Периферический симпатический (Th!—Ln)
блок приводит к утрате вазоконстрик-
торного тонуса с глубоким снижением
системного сосудистого сопротивления
и венозного возврата.
• Блокада симпатических волокон, ин-
нервирующих сердце (Thi—ThIV), при
сохранной парасимпатической иннерва-
ции приводит к тяжелой брадикардии
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
• Прогрессирующий паралич межребер-
ных мышц (Th!—ThXn).
• Паралич диафрагмы (Сщ—Cv).
• Угнетение дыхательного центра как не-
посредственно за счет прямого действия
местного анестетика, так и вторично в
связи с гипоперфузией головного мозга.
УТРАТА СОЗНАНИЯ:
• Прямое действие местного анестетика
на головной мозг.
• Вторичное угнетение сознания за счет
гипоперфузии головного мозга в резуль-
тате тяжелой гипотензии.
— СЗ
-С5Т
- 71 х
Местный
анестетик
Прямое действие на
головной мозг
Потеря сознания
Дыхательная
недостаточность
- 74
-712-i-T
- L2 -1—
Блокада плечевого
сплетения
Блокада сердца и
периферическая
симпатическая блокада
Паралич
межреберных мышц
\ Периферическая
симпатическая
блокада
_ Слабость и парестезии верхних
конечностей
Гипоперфузия
головного
мозга
Сердечно-сосудистый коллапс
Затруднение дыхания
Глубокая гипотензия
Рис. 31.10. Физиологические эффекты тотальной спинальной анестезии
878
Раздел III. Факторы анестезии
ЭТИОЛОГИЯ
ПРЕДНАМЕРЕННАЯ ТОТАЛЬНАЯ
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Тотальная спинальная анестезия (ТСА) в
сочетании с дыхательной и сердечно-сосудис-
той поддержкой применяется в ряде случаев с
целью намеренного достижения гипотензии:
• для обеспечения «бескровности» опера-
ционного поля, например, при хирурги-
ческих вмешательствах на ухе;
• с целью снижения интраоперационной
кровопотери, например, при проведе-
нии оперативного вмешательства у па-
циентов, принадлежащих к секте Свиде-
телей Иеговы.
ТСА применяется для облегчения хрони-
ческих болей, не купирующихся другими ме-
тодами.
НЕПРЕДНАМЕРЕННАЯ ТОТАЛЬНАЯ
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Является осложнением спинальной анес-
тезии. Наиболее часто возникает как следст-
вие случайного введения больших объемов
местного анестетика в субарахноидальное
пространство (САП):
• Центральный блок возможен при:
— распространенной (высокой) эпиду-
ральной блокаде — повышен риск по-
сле прокола твердой мозговой оболоч-
ки;
— каудальном блоке у детей;
— ложнонегативной аспирации (отсут-
ствие ЦСЖ) и введении тест-дозы;
— субдуральном блоке;
— многокомпонентном блоке (эпиду-
ральный, субдуральный и субарахнои-
дальный при использовании катетера
с несколькими отверстиями или иглы
Туохи). Возможно развитие отсрочен-
ного коллапса после нормальных по-
вторных инъекций.
Неправильное положение катетера — изна-
чально неправильная установка катетера или
постепенное его смещение в субдуральное
или субарахноидальное пространство.
• Периферический блок — местный анес-
тетик распространяется по субарахнои-
дальному пространству дуральных муфт
корешков спинальных нервов или по пе-
риневральному пространству в случае
интраневрального введения. Данные
случаи были описаны после проведения
следующих манипуляций:
— ретробульбарного блока;
— блокады звездчатого узла;
— блокады плечевого сплетения (меж-
лестничный доступ);
— блокады межреберных нервов:
— паравертебрального блока;
— блокады поясничного сплетения при
протезировании тазобедренного сустава.
ДИАГНОСТИКА
Наличие одного или более признаков (при
потенциальном риске во время проведения
блока):
• потеря сознания:
• остановка дыхания;
• сердечно-сосудистый коллапс или оста-
новка сердца.
МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Будьте чрезвычайно внимательны при прове-
дении блока в непосредственной близости от
спинного мозга.
Факторы, способные привести к высокому
спинальному блоку:
• применение больших объемов местного
анестетика (МА) у пациентов небольшо-
го роста;
• положение пациента;
• беременность (увеличение емкости эпи-
дуральных вен);
• барботаж;
• натуживание и кашель;
• расположение малого латерального от-
верстия иглы для спинальной пункции в
краниальном направлении при ускорен-
ном введении местного анестетика.
Меры предосторожности при использова-
нии эпидуральных катетеров:
• проведение аспирационной пробы без
фильтра и перед каждой инъекцией;
• использование тест-дозы, достаточной
для обеспечения выраженного субарах-
ноидального блока;
• проведение оценки моторного блока на
уровне Sj через 10 мин после эпидураль-
ной инъекции (в акушерской практике
введение 10 мл бупивакаина является
достоверным тестом для выявления слу-
чайной интратекальной инъекции);
• выжидание времени, необходимого для
возникновения блока:
• титрование местного анестетика с посте-
пенным увеличением его дозы;
• прекращение инъекций во время сокра-
щения матки;
• необходима частая оценка как сенсорно-
го, так и моторного блока.
31. Проблемы во время анестезии
879
Меры предосторожности при проведении
других видов блокад:
• применение самых коротких из возмож-
ных игл;
• аккуратное проведение аспирационной
пробы
через катетер в объеме, эквивалент-
ном объему введенного МА. Теорети-
чески часть анестетика будет аспири-
рована, а оставшаяся часть подверг-
нется разведению по мере выработки
ЦСЖ.
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
ВОЗМОЖНОЙ ТСА
• При проведении любого регионарного
блока необходимо наличие реанимаци-
онного оборудования и анестезиологи-
ческой поддержки.
• Симптомы и проявления:
— затруднение дыхания (ослабление го-
лоса, неспособность кашлять);
— парестезии и слабость верхних конеч-
ностей;
— синдром Горнера (спинальный или
эпидуральный);
— гипоперфузия головного мозга (бес-
покойство, тошнота, рвота, головная
боль).
• Меры, направленные на ограничение
распространения местного анестетика:
- введение гипербарических растворов
(спинальное), положение Фовлера;
— растворы, предназначенные для «не-
субарахноидального» применения, в
основном изо- или гипобарические по
сравнению с ЦСЖ; пациент должен
быть неподвижным; небольшое опус-
кание головного конца усиливает рас-
пространение гипобарического рас-
твора местного анестетика и улучшает
венозный возврат;
- в акушерской практике пациентам
следует создавать крен на левый бок с
целью избежания аортокавальной
компрессии;
— в случае непреднамеренной пункции
твердой мозговой оболочки и введе-
нии местного анестетика в спиналь-
ный канал должна быть немедленно
выполнена попытка аспирации ЦСЖ
ЛЕЧЕНИЕ
• Сердечно-легочная поддержка до устра-
нения проявлений высокого блока.
• Подача 100% кислорода для улучшения
оксигенации тканей.
• Сердечно-сосудистая поддержка:
— увеличение венозного возврата — под-
нятие ног; наклон пациента на левый
бок (в акушерской практике); внутри-
венное введение жидкостей (коллои-
дов и кристаллоидов);
— при необходимости введение атропи-
на и вазопрессоров (табл. 31.16).
• Интубация трахеи и вспомогательная
вентиляция, которые могут потребовать
проведения общей анестезии и введения
миорелаксантов.
• Сердечно-легочная реанимация при
остановке сердца.
Таблица 3116
Препараты, применяемые
при сердечно-сосудистом коллапсе*
ЧСС, уд./мин Препарат Комментарии
Асистолия Адреналин (эпине- фрин) По алгоритму СЛР
<60 Атропин М-ХОЛинолитик
60-90 а- и р-адреномиме- тики (например, эфедрин) Увеличивает венозный возврат и сердечный
>90 а-адреномиметики (например, фенил- эфрин. метарами- нол) выброс Вызывает рефлек- торную брадикар- дию
* Эфедрин является препаратом выбора в акушерской
практике, так как не вызывает снижения маточного
кровотока.
880
Раздел III. Факторы анестезии
Литература
Aglan MY, Stansby РК. Modification to the spinal
Spratte needle. Anaesthesia 1992; 47:506-507
Bonica JJ. Regional anaesthesia: recent advances and
current status. High or total spinal or epidural
block. Oxford: Blackwell Scientific; 1971
Daoud Z, Collis RE, Ateleanu B, Mapleson WW.
Evaluation of SI motor block to determine a safe,
reliable test dose for epidural analgesia. British
Journal of Anaesthesia 2002; 89:442—445
Morgan B. Unexpectedly extensive conduction
blocks in obstetric epidural analgesia. Anaesthesia
1990;45:148-152
Morton CPJ, Wildsmith JAW. Crises in regional
anaesthesia. Bailliere’s Clinical Anaesthesiology
1993; 7:367-375
Russell IF. Total spinal anaesthesia: the effect of
spinal infusions. In: Reynolds F, ed. Epidural and
spinal blockade in obstetrics. London: Bailliere
Tindall; 1990:107-120
Yokoyama M, Itano Y, Kusume Y, Oe K, Mizobuchi S,
Morita K. Total spinal anesthesia provides tran-
sient relief of intractable pain. Canadian Journal
of Anaesthesia 2002; 49:432—436
См. также
p———————————
1 Эпидуральная и спинальная анестезия — гл. 30.
I Токсические эффекты местных анестетиков —
гл. 31.
Дыхательная недостаточность и задержка
| пробуждения после операции - гл. 31.
ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ,
НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ
СОСТОЯНИИ
А МасКШор
Наиболее распространенной причиной
транспортировки критических пациентов в
другие стационары (Группа усовершенство-
ванной поддержки жизни, 2002) является от-
сутствие или недостаток в некоторых госпи-
талях функционирующих коек интенсивной
терапии. Другой причиной является необхо-
димость в оказании специализированной по-
мощи.
В Объединенном Королевстве, так же как
и в большинстве развитых стран, потребность
в службе интенсивной терапии постоянно
превышает имеющиеся возможности. По ме-
ре неуклонного роста данной потребности все
чаще стала осуществляться транспортировка
критических пациентов из одного лечебного
учреждения в другое. Данная ситуация наибо-
лее выражена в Объединенном Королевстве,
где количество коек интенсивной терапии на
душу населения очень мало, так же как и во
многих других странах Европы.
Следует также понимать, что транспорти-
ровка критических пациентов не является
безопасным мероприятием. При проверке
Канадской медицинской сопровождающей
транспортной системы (Canadian Physician
Accompanied Transport System) была выявлена
достаточно высокая заболеваемость (7%) и
смертность по причине транспортировки
(1%) соответственно (Girotti el al., 1988).
Общественная осведомленность о таких
проблемах возросла после оглашения средст-
вами массовой информации следующего слу-
чая. В 1995 г. в Лондоне пострадавший после
дорожно-транспортного происшествия не
был принят в располагавшееся рядом отделе-
ние интенсивной терапии ввиду отсутствия
свободных мест. Потерпевший был направ-
лен воздушным транспортом в Лидс, но умер
во время транспортировки. Последовавшее
правительственное распоряжение привело к
развитию региональных подразделений,
предназначенных для улучшения координа-
ции транспортировки критических больных.
Их работа основана на телефонном инспек-
тировании состояния коечного фонда отделе-
ний критических состояний.
В соответствии с документом Департамен-
та здравоохранения о всеобъемлющей помощи
критическим больным, служба транспортиров-
ки критических больных функционирует по
местному и региональному принципу. Это
частично сыграло роль в формировании сети
учреждений помощи критическим больным.
Основной функцией данной сети является
развитие транспортных сообщений между
группой соседствующих медицинских стаци-
онаров.
Каждая сеть имеет своего ведущего клини-
ческого специалиста и управляющего, функ-
цией которых является координирование
транспортировки, заполнение документации,
а также участие в осуществлении страховых
программ. Также в их обязанности входит
контроль над исправностью оборудования,
обучением персонала и состоянием матери-
ально-технической базы с целью обеспечения
безопасного и координированного перевода
критического больного.
ПРАКТИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ТРАНСПОРТИРОВКАМИ
ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ
Переводы пациентов по причине техни-
ческих возможностей госпиталя должны быть
сведены к минимуму. Транспортировка долж-
на осуществляться в местный профильный
медицинский стационар, находящийся в пре-
делах функционирования данной сети.
Круглосуточно необходимо наличие кон-
сультанта по неотложным состояниям, ответ-
ственного за транспортировку пациентов.
Обычно такими консультантами являются
врачи отделений интенсивной терапии. Па-
циент должен сопровождаться двумя людьми.
Один из них должен иметь медицинское об-
разование, соответствующий опыт и компе-
тенцию в транспортировке больных. Сопро-
вождающие должны иметь навыки реинтуба-
882
Раздел III. Факторы анестезии
ции и реанимационных мероприятий, а так-
же легко ориентироваться и пользоваться ме-
дицинским оборудованием транспортного
средства.
Функционирование региональных служб
транспортировки определяется местными
условиями. Если возвращающаяся бригада
службы перевода критических больных задер-
живается и дальнейшее промедление может
повлечь за собой ухудшение состояния паци-
ента. вместо нее следует использовать брига-
ду транспортировки стационара.
ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА
Дорожный транспорт обладает множест-
вом преимуществ. Машины скорой помощи с
бригадами обученных парамедиков легко и
быстро мобилизуются и практически не зави-
симы от британской погоды. Специализиро-
ванные машины скорой помощи, предназна-
ченные для транспортировки критических
больных, имеют множество преимуществ,
включающих стандартизованное топливно-
энергетическое обеспечение и установку дол-
говременного оборудования. Однако для
оправдания подобных затрат необходима по-
стоянная нагрузка на данную службу.
Существуют ситуации, когда предпочти-
тельней использование воздушного транспор-
та. Очевидные скоростные преимущества дан-
ного вида транспорта следует рассматривать с
учетом других обстоятельств. Транспортиров-
ка критических больных на вертолете или воз-
душным судном с неподвижным крылом (са-
молетом) имеет следующие недостатки:
• организационные задержки;
• учет особенностей транспортировки по-
сле приземления;
• задействованный сопровождающий ме-
дицинский персонал должен иметь опыт
работы на воздушном транспорте;
• снижение атмосферного давления мо-
жет вызвать потребность в увеличении
FiO2; любая заполненная газом полость
будет иметь тенденцию к расширению
(например, пневмоторакс, пневмопери-
тонеум, внутричерепные воздушные по-
лости);
• подъем на высоту также сопровождается
повышенным риском развития гипотер-
мии.
МОНИТОРИНГ
Минимальные стандарты мониторинга
при транспортировке разработаны общест-
вом Интенсивной терапии (Intensive Саге
Society) в 2002 г.:
• постоянный мониторинг ЭКГ;
• данные неинвазивного метода измере-
ние АД часто недостоверны при движе-
нии транспортного средства, поэтому
следует использовать артериальные ли-
нии;
• сатурация кислорода (Sao2);
• концентрация углекислого газа в конце
выдоха у пациентов, находящихся на ис-
кусственной вентиляции легких;
• температура тела, центральная или пе-
риферическая;
• присутствие подготовленного медицин-
ского персонала.
ПОДГОТОВКА:
• Реанимационные мероприятия должны
быть завершены до начала транспорти-
ровки. Если реанимационные меропри-
ятия не закончены, необходимо пере-
смотреть возможность начала транспор-
тировки с учетом возможного риска и
пользы.
• Устойчивая гипотензия после проведе-
ния реанимационных мероприятий яв-
ляется показанием для дальнейшего вы-
явления продолжающейся кровопотери
и/или синдрома системного воспали-
тельного ответа.
• При наличии любых сомнении в прохо-
димости верхних дыхательных путей
следует осуществить интубацию трахеи
до начала транспортировки.
• Обычно всем пациентам, находящимся
на ИВЛ, до начала транспортировки сле-
дует выполнить миорелаксацию и стаби-
лизацию состояния на вентиляционной
аппаратуре транспортного средства
• Дренажи грудной полости не должны
быть пережаты. При необходимости
подводные замки дренажных систем мо-
гут быть заменены лепестковыми клапа-
нами.
• При всех переломах длинных трубчатых
костей необходимо шинирование. Это
снижает кровопотерю, боль и риск по-
вреждения нерва.
ПЕРЕДАЧА ПАЦИЕНТА И ВЕДЕНИЕ
ДОКУМЕНТАЦИИ
В большинстве случаев сопровождающий
персонал не участвует в начальном лечении
пациента. Крайне необходимо до начала
транспортировки осуществление независи-
мой оценки состояния пациента Она вклю-
чает сбор и повторную оценку наиболее важ-
ных рентгенограмм, результатов сканирова-
31. Проблемы во время анестезии
883
ния и лабораторных данных. Формальная пе-
редача и контакт медицинского и сопровож-
дающего персонала должны осуществляться
до отбытия и по прибытии в принимающий
стационар. Особое внимание следует уделять
предупреждению ошибочных назначений
препаратов крови во время или после транс-
портировки.
Транспортная документация может быть
стандартизованной в пределах данной сети
подразделении или района. Регистрируемая
информация должна включать: диагноз паци-
ента, причину транспортировки, имя ответст-
венного консультанта, жизненные показате-
ли, схемы лечения и препараты, использован-
ные во время транспортировки.
Литература
Advanced Life Support Group. Safe transfer and
retrieval. London: BMJ Books; 2002
Girotti MJ, Pagliarello G, Todd TR et al. Physician-
accompanied transport of surgical intensive care
patients. Canadian Journal of Anaesthesia 1988;
35:303-308
Intensive Care Society. Guidelines for transport of
the critically ill adult. London: Intensive Care
Society; 2002
ТРАВМА
G.Gwinnutt, K.Demaine
В Объединенном Королевстве травма яв-
ляется основной причиной смертности насе-
ления в возрастной группе от 1 до 35 лет.
Только дорожно-транспортные происшест-
вия являются причиной 60 000 случаев травм
ежегодно, количество койко-дней, приходя-
щихся на пациентов с травмами, превышает
их количество для пациентов с онкологичес-
кими и сердечными заболеваниями. Затраты
на лечение пациентов с травмами составляют
1 % от валового национального продукта.
Большинство пациентов имеет тупую
травму с серьезными повреждениями органов
одной системы и меньшими повреждениями
одной или двух систем. Встречаемость угро-
жающих жизни повреждений различных сис-
тем:
• головы — 50%;
• грудной клетки — 20%;
• брюшной полости — 10%;
• позвоночника — 5%.
Приблизительно 30% всех неотложных
оперативных вмешательств осуществляется
по поводу травмы (собственные наблюде-
ния). Все анестезиологи должны понимать
проблемы, с которыми они могут столкнуть-
ся по роду своей деятельности, и знать такти-
ку ведения пациентов с травмами.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
Время предоперационной оценки часто
бывает ограничено в связи с ургентностью
ситуации или бессознательным состоянием
пациента. По возможности у парамедиков,
родственников и лечащего врача пациента
необходимо выяснить:
• аллергический анамнез;
• принимаемые пациентом препараты
(в частности, для пожилых пациентов);
• медицинский и анестезиологический
анамнез;
• время последнего приема пиши;
• время, место и механизм травмы.
Исследования необходимо ограничить до
минимума, необходимого для определения
тактики ведения пациента:
• рентгенография — грудной клети и таза
(рентгенография шейного отдела позво-
ночника может быть отложена до по-
вторного обследования);
• газовый состав артериальной крови;
• мочевина, электролиты, глюкоза крови;
• ЭКГ;
• определение групповой совместимости
крови;
• тест на беременность у женщин детород-
ного возраста.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Собрав соответствующий персонал, необ-
ходимо проверить:
• наркозный аппарат, респиратор;
• оборудование для интубации, включая
набор для коникотомии;
• оборудование для сосудистого доступа;
• аппаратуру для инфузии жидкостей (на-
пример, инфузор Level One™);
• мониторы — необходимо проверить ис-
правность и правильность калибровки;
• препараты — анестетики и препараты
для реанимации;
• согревающие устройства для пациента;
• оборудования для укладки пациента.
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
Необходимо обеспечить адекватный ве-
нозный доступ до начала оперативного вме-
шательства. Следует проверить положение,
функционирование и безопасность катете-
ров, дренажей и т.д. после их установки.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
Выбор методики зависит от физиологичес-
кого статуса пациента, плана хирургического
вмешательства, лекарственного и техничес-
кого обеспечения и опыта анестезиолога.
31. Проблемы во время анестезии
885
Общая анестезия:
Является наиболее распространенной ме-
тодикой.
• Рассматривайте всех пациентов как име-
ющих полный желудок.
• При отсутствии противопоказаний ис-
пользуйте методику быстрой последова-
тельной индукции.
• Выбор препаратов для индукции и под-
держания наркоза зависит от состояния
гемодинамики.
• Подумайте об исключении закиси азота
при наличии пневмоторакса, кишечной
непроходимости или в случае возможно-
го удлинения операции.
• Индукцию в наркоз пациентов в неста-
бильном состоянии необходимо осущес-
твлять в операционной для уменьшения
лишних передвижений, риска отсоеди-
нения внутривенных систем, сокраще-
ния времени до операции; в данном слу-
чае нет необходимости в отключении па-
циента от аппарата ИВЛ.
Регионарная анестезия:
• Симпатическая блокада может усугубить
гипотензию.
• Возможны трудности при укладке паци-
ента с травмой для выполнения эпиду-
рального или субарахноидального блока.
• Требуется время для наступления адек-
ватного блока.
• Может быть неадекватной при проведе-
нии оперативного вмешательства сразу
на нескольких частях тела.
• Подходит для отдельных операций на
периферии.
ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Интубационная трубка, возможно, уже
установлена во время реанимационных меро-
приятий. Необходимо проверить:
• положение интубационной трубки —
аускультация, EtCO2, рентгенография
грудной клетки;
• целостность манжеты;
• безопасность;
• диаметр и длину интубационной трубки.
Не следует забывать о защите шейного от-
дела позвоночника.
Ожидайте сложную интубацию при нали-
чии следующих факторов:
• травма мягких тканей лица и шеи;
• переломы костей лицевого черепа;
• наличие или вероятность травмы шей-
ного отдела позвоночника;
• ожоги верхних дыхательных путей;
• существующие анатомические особен-
ности (тугоподвижность нижней челюс-
ти, «лошадиные» зубы).
Обдумайте:
• индукцию ингаляционным анестетиком
и прямую ларингоскопию;
• установку ларингеальной маски;
• фиброскопическую интубацию — в со-
знании или после индукции;
• хирургические методы обеспечения про-
ходимости дыхательных путей — кони-
котомию, трахеостомию;
• применение двухпросветных трубок при
планируемой торакотомии.
ВЕНТИЛЯЦИЯ
Вентиляция в режиме ППД (перемежаю-
щегося положительного давления — IPPV)
при множественных переломах ребер требует
дренирования грудной полости для преду-
преждения напряженного пневмоторакса. У
всех пациентов на ИВЛ необходимы:
• контроль поступления воздуха аускуль-
тацией по средним подмышечным лини-
ям с обеих сторон;
• мониторинг концентрации углекислого га-
за в конце выдоха и сатурации кислорода;
• оценка дыхательного объема и минутно-
го объема вентиляции, частоты дыхания
и давления;
• регуляция FiO2 отношения I/Е и значе-
ния ПДКВ для улучшения оксигенации;
• по возможности вентиляция, контроли-
руемая по давлению.
Трудности при вентиляции могут быть свя-
заны с:
• растяжением желудка — установите назо-
гастральный или орогастральный зонд;
• пневмотораксом или гемотораксом —
дренирование грудной клетки;
• диафрагмальной грыжей.
Более чем у 50% пациентов с травмой гру-
ди изначально имеется нормальная рентгено-
грамма грудной клетки. Рассмотрите выпол-
нение у этих пациентов КТ грудной клетки
при наличии времени или сканировании дру-
гих частей тела.
Наличие на рентгенограмме большого ко-
личества газа (например, при разрыве бронха)
может потребовать постановки двухпросвет-
ной интубационной трубки.
Окончательным методом оценки адекват-
ности вентиляции является анализ газового
состава артериальной крови.
886
Раздел III. Факторы анестезии
Основной целью является достижение
нормокапнии во избежание ошибочных ин-
терпретаций показателей кислотно-основно-
го равновесия (за исключением травмы голо-
вы).
КРОВООБРАЩЕНИЕ
Поддержание объема циркулирующей
крови является более важной задачей, чем
нормального уровня гемоглобина.
• Внутривенный доступ при помощи ко-
роткой широкопросветной канюли (за-
кон Пуазейля).
• Обеспечение надежности всех внутри-
венных доступов.
• Следует избегать осуществления внутри-
венного доступа на конечности дисталь-
нее перелома, когда это возможно.
• До введения препарата или жидкости
следует убедиться, что канюля находится
в вене.
• Осуществление центрального венозного
доступа может стать причиной пневмо-
нии гемоторакса.
• Необходимо согревание инфузионных
сред перед введением.
• Для проведения кристаллоидных инфу-
зий рекомендуется раствор Гартмана;
чрезмерное применение физиологичес-
кого раствора может стать причиной
ацидоза и ухудшить прогноз.
• По возможности применяйте сел-серве-
ры (аппараты для сохранения клеток
крови) и аутогемотрансфузию.
• Минимальный диурез должен состав-
лять 50 мл/ч (без диуретиков).
Прямое измерение АД осуществляется на
верхней конечности. Данный метод более
точен при низком давлении, дает возмож-
ность осуществлять повторный забор образ-
цов артериальной крови, не беспокоя хирур-
гов.
Не следует доводить до нормотензии паци-
ентов в состоянии геморрагического шока с
продолжающимся неконтролируемым крово-
течением; допустимо систолическое давление
70—80 мм рт.ст. Введение больших объемов
жидкости усугубляет кровопотерю. Отложите
агрессивное замещение кровопотери до дос-
тижения хирургического гемостаза.
При стойкой гипотензии необходимо:
• убедиться в точности калибровки мони-
торов;
• проверить возможность скрытого крово-
течения;
• произвести коррекцию выраженного
ацидоза (< 7,2);
• отрегулировать параметры вентиляции
для создания минимального среднего
внутригрудного давления.
Далее рассмотрите возможность наличия
следующих состояний:
• Тампонада сердца — низкое АД, парадок-
сальный пульс, повышение ЦВД. Вводи-
те жидкости и поддерживайте ЧСС для
сохранения показателей сердечного вы-
броса. При наличии соответствующих
навыков возможно проведение перикар-
диоцентеза. Поддерживайте спонтанную
вентиляцию настолько долго, насколько
это возможно. Осуществляйте введение
в наркоз методом быстрой последова-
тельной индукции с использованием ке-
тамина и суксаметония.
• Напряженный пневмоторакс — низкое
АД, высокое давление на вдохе, избы-
точный резонанс и девиация трахеи, по-
вышение ЦВД. Необходимо немедлен-
ное выполнение торакоцентеза с помо-
щью иглы с последующим дренировани-
ем грудной клетки. Высока вероятность
развития после постановки центрально-
го катетера.
• Нейрогенный шок — низкое артериальное
давление, брадикардия, вазодилатация.
С самого начала начинайте вводить жид-
кости, осуществляйте измерение ЦВД
для контроля адекватности инфузии.
При адекватном ЦВД может потребо-
ваться введение атропина и вазопрессо-
ров.
• Септический шок — низкое АД, тахикардия,
вазодилатация. Его развитие не типично
сразу после повреждения, обычно связан с
абдоминальными повреждениями.
• Инфаркт миокарда — низкое АД, арит-
мии, отек легких, боли за грудиной (все-
знании при беспокойстве).
В настоящее время в США и Европе все
большую популярность для опенки состоя-
ния пациентов с тупой травмой живота при-
обретает методика проведения хирургом уль-
тразвукового исследования. Фокусированное
ультразвуковое обследование при травме
(ФУЗОТ) позволяет выявить гемоперитоне-
ум. Производится исследование четырех зон:
около селезенки, около печени, зоны малого
таза и перикардиальной. Однако небольшие
скопления жидкости могут быть не выявле-
ны, поэтому рекомендуется проведение дан-
ного исследования как минимум дважды,
причем повторное исследование должно осу-
ществляться не ранее чем через 6 ч после пер-
вого. При отсутствии гемоперитонеума по-
31. Проблемы во время анестезии
887
вреждения внутренних органов могут быть не
выявлены
БЕСПОМОЩНОЕ СОСТОЯНИЕ
Необходимо опасаться движений или ис-
пользования сломанных и поврежденных ко-
нечностей. Возможно усугубление и возник-
новение повреждений сосудисто-нервных об-
разований, особенно в зоне их контакта с сус-
тавами. Обеспечьте подготовленный персо-
нал для осуществления безопасности пациен-
та при укладывании и иммобилизации. Трав-
мы головы не являются противопоказанием
для проведения общей анестезии. Необходи-
ма адекватная защита периферических нер-
вов и участков тела, подвергающихся наи-
большему давлению, особенно глаз в положе-
нии пациента на животе.
ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
Около 66% пациентов с травмами достав-
ляются в стационар в состоянии гипотермии.
Она усугубляется при введении охлажденных
инфузионных сред и экспозиции открытых
полостей (например, брюшной, грудной),
наиболее значимое падение температуры тела
происходит в отделении критических состоя-
ний. Переохлаждение предрасполагает к раз-
витию аритмий, угнетает функцию сердца,
является причиной ацидоза, угнетает коагу-
ляцию, вызывает смещение кривой диссоци-
ации оксигемоглобина влево и усиливает дей-
ствие анестетиков. При пробуждении дрожь
значительно увеличивает потребление кисло-
рода. Поэтому необходимы:
• согревание всех инфузионных сред, осо-
бенно крови;
• мониторинг центральной и перифери-
ческой температуры;
• согревание и увлажнение ингаляцион-
ных анестетиков;
• укрывание всех открытых частей тела,
включая голову;
• при возможности повышение темпера-
туры воздуха операционной.
Необходимо ограничить все начальные хи-
рургические вмешательства до проведения
жизнеспасающих мероприятий.
Помните:
• Только кровопотеря является причиной
ранней смерти.
• Повреждения желудочно-кишечного
тракта вызывают осложнения значи-
тельно позже.
• На все требуется значительно больше
времени, чем вы думаете.
• Легко пропустить повреждение, если вы
спешите.
• Гипотермия, ацидоз и коагулопатия в
значительной степени приводят к одно-
му и тому же результату.
• Наилучшим местом для тяжелого паци-
ента является ОИТ.
Сведения, относящиеся к гипотермии,
разнородны. Она может оказывать защитное
действие, снижая метаболические и кисло-
родные потребности, в особенности у паци-
ентов с повреждением головного мозга и по-
следовавшей остановкой сердца. В то же вре-
мя она входит в триаду смерти — ацидоз, ги-
потермия и коагулопатия, которая ухудшает
исход при травме.
МОНИТОРИНГ:
• ЭКГ.
• Артериальное давление (прямой метод).
• SpO2.
• EtCO2.
• ЦВД (или давление заклинивания легоч-
ной артерии).
• Температура (центральная и перифери-
ческая).
• Диурез.
• Водный баланс.
• Параметры вентиляции.
• Коагулограмма.
У пациентов старшей возрастной группы
ранний инвазивный гемодинамический мо-
ниторинг улучшает исход, так как он дает воз-
можность выявления и лечения сердечно-со-
судистых расстройств (синдром низкого сер-
дечного выброса). В ряде случаев данный
синдром возникает в результате сопутствую-
щей острой ишемии миокарда, которая не
была распознана или пациент не сообщил о
ней.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
По завершении оперативного вмешатель-
ства до экстубации убедитесь в следующем:
• гиповолемия устранена;
• уровень pH нормальный;
• приемлемый уровень РаО2;
• температура >34°С;
• рефлексы сохранены;
• аналгезия адекватная.
При любой нестабильности требуется пе-
ревод пациента в ОИТ/ПИН до разрешения
проблем, поскольку существует риск разви-
тия у пациента респираторного дистресс-син-
дрома взрослых (РДСВ) (блок 31.12).
888
Раздел III. Факторы анестезии
Блок 3112
Факторы, предрасполагающие к развитию
РДСВ
• Аспирация
• Множественные переломы
• Контузия легкого
• Переливание крови>12 единиц
• Гипотензия >30 мин (<90 мм рт.ст.)
• Сепсис
Риск:
1 фактор 18%
2 фактора 42%
3 фактора 85%
Необходимо помнить о проблемах транс-
портировки даже на небольшие расстояния.
Помните о повторном осмотре, если он
еще не выполнен.
Литература
American College of Surgeons Committee on
Trauma. Advanced Trauma Life Support for
Doctors, 6th edn. Chicago: American College of
Surgeons; 1997
CreteurJ, Sibbald W, Vincent JL. Hemoglobin solu-
tions — not just red blood cell substitutes. Critical
Care Medicine 2000; 28:3025-3034
। Danks RR. Triangle of death. How hypothermia, aci-
dosis and coagulopathy can adversely impact
trauma patients. Journal of Emergency Medical
Services 2002; 27:668—670.
Dutton RP, Mackenzie CF, Scales TM Hypotensive
resuscitation during active hemorrhage; impact
on in-hospital mortality. Journal ofTrauma 2002;
52:1141-1146
Ford P, Nolan JP. Cervical spine injury and airway
management. Current Opinion in
Anaesthesiology 2002; 15:193—201
Ho MA, Karmaka MK, Contardi LH, Ng SS, Hewson
JR. Excessive use of sodium chloride solution in
managing traumatised patients in shock: a pre-
ventable contributor to acidosis. Journal of
Trauma 2001:51:173-177
Scatea T. What’s new in trauma in the past 10 years?
International Anesthesiology Clinics 2002;
40:1-17
Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF
Damage control: collective review. Journal of
Trauma 2000; 49:969-978
Stern SA. Low volume fluid resuscitation for pre-
sumed hemorrhagic shock: helpful or harmful?
Current Opinion in Critical Care Medicine 2001;
7:422-430
ТУРП-СИНДРОМ (СИНДРОМ
ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ)
D.M. Nolan
Абсорбция больших объемов безэлектро-
литной жидкости, используемой для ороше-
ния раневой поверхности при проведении
трансуретральной резекции предстательной
железы (ТУРП), становится причиной глубо-
ких нарушений функции сердечно-сосудис-
той и нервной систем, которые описываются
в рамках ТУРП-синдрома. Следует отметить,
что возникновение данного синдрома также
было описано при проведении чрескожной
ультразвуковой литотрипсии, пузырной уль-
тразвуковой литотрипсии и мочеточниковой
лазерной эндоскопии.
При ТУРП-синдроме абсорбция жидкости
происходит главным образом через венозные
синусы капсулы предстательной железы. Из-
начально при ТУРП для орошения раневой
поверхности использовалась дистиллирован-
ная вода, но в дальнейшем от ее применения
пришлось отказаться, так как было выяснено,
что в результате абсорбции воды возникает
снижение осмолярности и, как следствие,
внутрисосудистый гемолиз. Также были опи-
саны случаи жидкостной перегрузки и почеч-
ной недостаточности, возникающей в связи с
преципитацией гемоглобина в почечных ка-
нальцах. Применение безэлектролитных рас-
творов необходимо для снижения рассеива-
ния электрического тока через мочевой пу-
зырь во время электрокоагуляции. Наиболее
часто при ТУРП используют 1,5% раствор
глицина — аминокислоты, которая выводится
из организма как за счет ренальной экскре-
ции, так и за счет печеночного метаболизма
до аммония.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
При значительной абсорбции жидкости
происходит повышение внутрисосудистого
давления и, как результат, снижение концен-
трации белков и электролитов. Падение он-
котического давления приводит к выходу
жидкости из внутрисосудистого пространства
в интерстиций, что вызывает тканевые отеки.
Наиболее высока вероятность развития синд-
рома при всасывании более 50 мл жидкости в
1 мин в течение первых 30 мин оперативного
вмешательства.
НАТРИЙ
Водная перегрузка вызывает падение кон-
центрации натрия плазмы до значений менее
120 ммоль/л. Снижение уровня натрия плаз-
мы, наблюдаемое при ТУРП, обычно не со-
провождается снижением осмоляльности. В
большинстве случаев не наблюдается значи-
мого снижения осмоляльности в ответ на сни-
жение концентрации натрия плазмы в связи с
тем, что применяемые растворы содержат ос-
мотически активные вещества. В ряде случаев
именно снижение осмоляльности плазмы, а
не снижение уровня натрия позволяет отли-
чить бессимптомное течение ТУРП от симп-
томного. Предполагается, что причиной сни-
жения осмоляльности, отмечаемого у ряда па-
циентов, является ускоренная диффузия гли-
цина в клетки. Однако очень низкая концен-
трация натрия плазмы определяет более тяже-
лое течение и худший прогноз.
КАЛИЙ
Транзиторное увеличение уровня калия
плазмы было выявлено в отсутствие гемоли-
за. Гиперкалиемия, предполагается, может
стать причиной остановки сердца во время
всасывания жидкости для орошения
ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
При тяжелом течении ТУРП-синдрома
возможно нарушение функции почек за счет
тубулярного некроза, который может возник-
нуть в результате снижения почечного крово-
тока вследствие гипотензии или отека почек.
СИМПТОМЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ
Выраженность клинических проявлений
зависит от объема абсорбированной жидкос-
ти для промывания.
890
Раздел III. Факторы анестезии
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Через 20 мин после начала абсорбции мо-
гут появиться боли в грудной клетке, являю-
щиеся первоначально показателем гиперво-
лемии.
Изначально возможен подъем артериаль-
ного давления как результат гиперволемии.
При снижении уровня натрия плазмы менее
120 ммоль/л обычно наблюдается урежение
частоты сердечных сокращений вплоть до
развития выраженной брадикардии. Сниже-
ние сократимости миокарда проявляется ши-
роким спектром нарушений на ЭКГ, включа-
ющих исчезновение зубца Р, возникновение
узлового ритма, желудочковой тахикардии и
уширение комплекса QRS, депрессию сег-
ментов ST и инверсию Т-волны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Отек легочного сосудистого русла вызыва-
ет одышку, цианоз и отек легких.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
У пациентов, которым ТУРП выполняется
под спинальной или эпидуральной блокадой,
первые признаки избыточной абсорбции
классически были описаны как дезориента-
ция сознания и беспокойство, часто непо-
средственно перед этим возникало тяжелое
предчувствие. Другие эффекты со стороны
ЦНС включают снижение уровня сознания и
генерализованные судороги. Была описана
преходящая слепота, которая обусловлена
прямым действием глицина на потенциалы
сетчатки глаза.
ВЕДЕНИЕ
• Как можно раньше следует измерить
натрий плазмы крови.
• Операцию следует завершить как можно
быстрее, рекомендуется промывание
мочевого пузыря теплым физиологичес-
ким раствором.
• Следует обеспечить вентиляционную
поддержку.
• Основные лабораторные исследования
включают полную формулу крови, элек-
тролиты, газы артериальной крови и ко-
агуляционные тесты.
• Назначение внутривенного диуретика,
обычно фуросемида, в начальной дозе
20 мг, в сочетании с инфузией физиоло-
гического раствора может разрешить
проблему. После начала диуреза водный
баланс следует поддерживать физиоло-
гическим раствором. Дальнейшее назна-
чение диуретика определяется на основе
начального диуреза.
• В большинстве центров назначение ги-
пертонического раствора ограничено
небольшой группой пациентов, у кото-
рых отмечались тяжелые симптомы (на-
пример, судороги или выраженная дис-
функция сердца), обусловленные элект-
ролитными нарушениями. Инфузию ги-
пертонического раствора следует осу-
ществлять с осторожностью через цент-
ральную линию при соответствующем
мониторинге сердечно-сосудистой сис-
темы Скорость введения не должна
превышать 100 мл/ч, чтобы избежать
дальнейшей перегрузки жидкости. В
этой ситуации желательно измерение
давления заклинивания легочных ка-
пилляров.
• Во время диуреза следует мониториро-
вать уровень калия в плазме, так как в
эту фазу часто возникает гипокалиемия.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТУРП-СИНДРОМА
• Пациенту требуется соответствующая
предоперационная подготовка с контро-
лем электролитов и мочевины. До опера-
ции следует поддерживать адекватную
гидратацию, особенно у пожилых и
ослабленных пациентов.
• Главным фактором предупреждения
синдрома является ограничение продол-
жительности операции. Где возможно,
время резекции не должно превышать
1 ч. Если жидкость всасывается со ско-
ростью более 50 мл/мин, за этот проме-
жуток времени может возникнуть пере-
грузка жидкостью в объеме 3 л.
• Необходимо поддерживать стабильность
гемодинамики. Значительная гипотен-
зия снижает венозное давление в ложе
простаты и приводит к увеличению аб-
сорбции.
• Особое внимание следует обращать на
высоту расположения мешка с жидкос-
тью для промывания, который при вы-
соком его нахождении может приводить
к значительному возрастанию гидроста-
тического давления в области хирурги-
ческого поля и повышению риска аб-
сорбции.
• Растяжение мочевого пузыря должно
быть сведено до минимума, частое опо-
рожнение уменьшает количество всасы-
ваемой жидкости для промывания.
31. Проблемы во время анестезии 891
• В настоящее время существуют методы
для подсчета всасываемой жидкости пу-
тем добавления небольших количеств
этанола к омываемой жидкости и мони-
торирования выдыхаемого этанола.
Литература
Hahn RG. Ethanol monitoring of irrigating fluid
absorption in transurethral prostatic surgery
Anesthesiology 1988; 65:867—873
Hahn RG. The transurethral resection syndrome.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1991;
35:557-567
ОТЛУЧЕНИЕ ОТ МЕХАНИЧЕСКОМ ВЕНТИЛЯЦИИ
J.C.Goldstone
ВВЕДЕНИЕ
20% пациентов, которым проводится меха-
ническая вентиляция в ОИТ, не могут перей-
ти на спонтанное дыхание, и им требуется
продолжение вентиляции или реинтубация. У
тех пациентов, у которых отлучение от венти-
лятора затягивается, часто возникают слож-
ные дыхательные проблемы. Эта группа, со-
ставляющая около 2% всех больных отделе-
ния ОИТ, состоит из пациентов с предшест-
вующими заболеваниями легких, а также па-
циентов, выживших после тяжелой полиор-
ганной недостаточности или нейромышечно-
го заболевания.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ,
СВЯЗАННЫЕ С ОТЛУЧЕНИЕМ
Способность пациента поддерживать са-
мостоятельное дыхание определяется триа-
дой — регуляцией со стороны центральной
нервной системы (центральная стимуляция),
силой дыхательных мышц и той ношей, кото-
рая на них возложена.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
Ранее существующее заболевание легких
часто характеризуется высоким стимулом в
покое. Для того чтобы отлучение от вентиля-
тора было успешным, потребности в стимуля-
ции должны поддерживаться на уровне выше,
чем в нормальных условиях у обычных людей.
Оптимизация центральной стимуляции мо-
жет потребовать полного пробуждения паци-
ента и его достаточной активности, в некото-
рых случаях необходима регуляция уровня
сознания.
ВОЗМОЖНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Дыхательные мышцы могут быть уже
ослаблены до поступления в ОИТ, или воз-
можно их повреждение во время тяжелого за-
болевания. Причины острой и хронической
мышечной слабости:
• гипофосфатемия;
• гипомагниемия;
• гипокальциемия;
• гипоксия;
• гиперкапния:
• ацидоз;
• инфекция;
• мышечная атрофия;
• недостаточное питание.
Большинство исследований, когда прово-
дились измерения, говорят, что дыхательные
мышцы значительно ослаблены у интубиро-
ванных больных, которые идут на поправку
после тяжелого заболевания.
РАБОТА, ВЫПОЛНЯЕМАЯ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ
МЫШЦАМИ
Мышцы выполняют работу при каждом
дыхании, при этом работа может значительно
возрастать при заболевании. Факторы, повы-
шающие работу дыхания, включают:
• бронхоспазм;
• левожелудочковая недостаточность;
• перераздувание легких;
• внутреннее положительное давление в
конце выдоха;
• искусственные дыхательные пути (воз-
духоводы);
• контуры вентилятора.
СИЛА И НАГРУЗКА: ДИНАМИЧЕСКИЕ
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
Вентиляционная недостаточность может
возникать, если сила дыхательных мышц
снижена или нагрузка на них чрезмерна. Если
пациенты слабы, даже небольшие увеличения
нагрузки, не способные повлиять на вентиля-
цию у здоровых пациентов, могут привести к
дыхательной недостаточности и снять их с
аппарата не удастся.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЕРЕД
ОТЛУЧЕНИЕМ
Целью оценки является предупреждение
неудач в попытках снять пациентов с аппа-
31. Проблемы во время анестезии
893
ратной вентиляции в случаях сомнительного
успеха и достижение реальных задач с исклю-
чением повторных попыток отлучения. Иде-
альным пациентом для оценки является тот,
который находится в сознании, состояние его
стабильное и он чувствует себя комфортно на
вентиляторе.
Предпосылкой спонтанного дыхания яв-
ляется способность эффективной оксигена-
ции, что может быть оценено с помощью из-
мерения РаО2 во время механической венти-
ляции в свете напряжения подаваемого кис-
лорода. Обычно не предпринимаются попыт-
ки отлучения до тех пор, пока:
• не будет стабилизации напряжения по-
даваемого кислорода;
• FiO2 не достигнет 0,4 и менее;
• отношение PaO2/FiO2 250 и более.
Иногда пациентов переводят на спонтан-
ное дыхание при недостаточной оксигена-
ции. Это касается пациентов с врожденными
шунтами и некоторыми хроническими забо-
леваниями легких.
НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДЫХАНИЯ:
ПОВЕРХНОСТНОЕ ЧАСТОЕ ДЫХАНИЕ
У большинства пациентов оценка венти-
ляции осуществляется при выключенном
вентиляторе. Особое внимание следует уде-
лять поддержке больного во время спонтан-
ного дыхания, особенно когда оценка осу-
ществляется после многих дней интенсивной
терапии. Частое поверхностное дыхание час-
то обнаруживается у пациентов, у которых са-
мостоятельное дыхание не обеспечит их по-
требности, и оно возникает в начальном пе-
риоде отключения от аппарата. Частое повер-
хностное дыхание может быть измерено как
соотношение f/Vt, где f — частота дыхания и
Vt — дыхательный объем в литрах. Для оценки
пациента предлагается:
• следует использовать постоянное поло-
жительное давление в дыхательных пу-
тях (ППДДП — СРАР) через систему вы-
сокого потока;
• ППДДП должно быть установлено на
уровне ПДКВ (PEEP), необходимого во
время механической вентиляции;
• пациент должен сидеть строго верти-
кально.
Через 5 мин измерьте f/Vt путем усредне-
ния дыханий за предыдущие 30 с, измерьте Vt
с помощью простого спирометра (например,
респирометра Райта) и используйте среднее
значение за 5 дыханий. У здоровых людей f/Vt
должно быть 40, если оно больше 105, то пе-
ревод на спонтанное дыхание маловероятен.
Некоторые пациенты, особенно те, кото-
рых вентилировали всего лишь несколько ча-
сов, могут быть быстро переведены на спон-
танное дыхание. Когдаf/Vt находится в погра-
ничном диапазоне 80—105, в некоторых слу-
чаях возможно ухудшение состояния при
продолжении попыток перевода на самостоя-
тельное дыхание более 5 мин и требуются по-
вторные оценки f/Vt через получасовые ин-
тервалы.
Если пациент реагирует на перевод на спон-
танное дыхание гипервентиляцией и поверх-
ностным дыханием в первые 5 мин (f/Vt >105),
вероятность неудачи высока и пациент дол-
жен получать вентиляционную поддержку.
Это может быть одной из форм, позволяю-
щих пациенту дышать самостоятельно.
Когда пациент вновь переводится на вен-
тиляцию аппаратом, очень важно, чтобы
оценка была систематической для исключе-
ния тяжелого заболевания или очевидной об-
ратимой причины.
УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ
Если пациент без сознания, центральная
регуляция дыхания может быть неадекватной
для возросших респираторных потребностей,
которые обычны для отлучения. Установлен-
ные параметры вентиляции могут приводить
к гипервентиляции, что особенно вероятно,
когда пациент не реагирует на триггер венти-
лятора. Это видно по отсутствию иницииро-
ванных попыток дыхания, и измеренная ми-
нутная вентиляция сходна с установленной.
Следует внимательно следить за пациентом
во время опенки, так как часто существую-
щие попытки дыхания пациента не воспри-
нимаются вентилятором. Преморбидные га-
зы крови очень часто бывают ненормальны-
ми, что может проявляться высокой концен-
трацией бикарбоната в исходных газах крови
до механической вентиляции.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЫХАНИЯ
Восстановление спонтанного дыхания ма-
ловероятно, если:
• пациент не реагирует, когда РаСО2 дово-
дится до возможных допустимых уров-
ней;
• после попытки перевода на спонтанное
дыхание пациент спит во время IPPV, и
отмечается апноэ.
Не следует продолжать отлучение от вен-
тилятора при сниженном уровне сознания,
лучше осуществлять полную вентиляцию до
прояснения сознания.
894
Раздел III. Факторы анестезии
ОЦЕНКА СИЛЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Крайне важно установить, есть ли у паци-
ента мышечная слабость. Если отмечается
выраженная слабость, то повторные попытки
отлучения обычно бывают безуспешными.
Эти попытки могут быть предупреждены с
помощью простого прикроватного теста.
Максимальное отрицательное давление, ко-
торое пациент создает в постели, указывает
на силу дыхательных мышц.
• Большинство взрослых могут создавать
разрежение 100 см вод.ст.
• Крайне слабые пациенты создают 20 см
вод.ст.
• Большинство пациентов могут дышать
самостоятельно, когда максимальное
Рвд более 30 см вод.ст. обеспечивает по-
датливость легких.
Силу дыхательных мышц на вдохе измеря-
ют путем выполнения человеком или пациен-
том максимальной попытки вдоха через мунд-
штук, закрытый на конце. Marini описывает
использование одноходового клапана, присо-
единенного к пациенту таким образом, что
выдох возможен, а вдох закрыт. На основе ус-
тных указаний пациент выполняет серию по-
пыток вдоха, которые регистрируются, далее
производится измерение наибольшего отри-
цательного отклонения. Соответствующий
одноходовой клапан может быть найден в
ОИТ путем присоединения пациента к СРАР-
клапану с помощью катетера. Для того чтобы
выполнить этот тест, необходимо следующее:
• преоксигенация пациента;
• пациент должен выполнить 8 дыханий
или дышать 20 с;
• необязательно бодрствование пациента.
Если пациент слаб и смог сделать хорошие
усилия (т.е. максимально зафиксированное
значение почти соответствует необходимому)
во время оценки силы дыхательных мышц,
респираторную поддержку следует продол-
жить.
Если у пациента имеется достаточная сила
или уровень слабости сопоставим с возмож-
ностью осуществлять самостоятельное дыха-
ние, в дальнейшем нагрузка на дыхательные
мышцы может оказаться критической, что
требует повторной оценки.
НАГРУЗКА НА ДЫХАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
Работа, выполняемая дыхательными мыш-
цами при их сокращении, осуществляется
против эластической тяги легких и грудной
клетки, а также по преодолению сопротивле-
ния газовому потоку, проходящему по ветвя-
щимся дыхательным путям. По мере возрас-
тания нагрузки слабые пациенты обычно не
могут дышать без поддержки. Измерения ди-
намической податливости легких (Сдин), а
также таких компонентов нагрузки, как элас-
тические свойства и сопротивления потоку,
могут быть оценены во время вентиляции у
пациента, находящегося в постели. Для того
чтобы измерения были точными:
• вентиляция пациента должна осуществ-
ляться с постоянным потоком;
• пациент должен быть расслаблен, или
выбирают дыхание без напряжения во
время аппаратной вентиляции и спон-
танного дыхания.
Сдин рассчитывают из уравнения:
Сдин = дыхательный объем/(пиковое дав-
ление в ДП — ПДКВ).
РЕЖИМЫ ОТЛУЧЕНИЯ
Большие дискуссии продолжаются отно-
сительно того, улучшает ли этот режим син-
хронизированная перемежающаяся принуди-
тельная вентиляция (СПМВ — SIMV). Дос-
тупны результаты нескольких контролируе-
мых проспективных исследований, а также
тех, которые показали неспособность данно-
го режима SIMV обеспечить более быстрое
отлучение пациента от аппаратного дыхания.
В то время как сама форма вентиляции вряд
ли оказывает влияние на детерминанты вен-
тиляции (центральная регуляция, напряже-
ние дыхательных мышц и прилагаемое уси-
лие), работа, выполняемая для инициирова-
ния дыхания, может в значительной степени
увеличивать нагрузку, особенно когда состоя-
ние дыхательных мышц нарушено.
Вентиляция с поддержкой давлением
(ВПД — PSV) имеет некоторые преимущества
в тех случаях, когда требуется частичная под-
держка у пациентов, дышащих самостоятель-
но. В отличие от SIMV при PSV клиницист не
устанавливает обязательный минутный объем
вентиляции. Лучше, если каждое дыхание
инициируется пациентом и синхронизация и
продолжительность каждого дыхания опреде-
ляются не врачом, а пациентом. PSV имеет
много преимуществ, но зависит от дыхатель-
ных усилий пациента. Более того, установ-
ленный дыхательный объем не является по-
стоянным и Vt будет изменяться при измене-
ниях податливости легких.
Методика отлучения пациентов от механи-
ческой поддержки является предметом повы-
шенного интереса в попытке выбора наилуч-
31. Проблемы во время анестезии
895
шего метода для решения этой задачи. По
определенному протоколу было проведено
проспективное сравнение PSV. SIMV и Т-
системы на предмет эффективности отлуче-
ния у 109 пациентов. В случайном порядке
пациенты были распределены в три группы, в
которых осуществлялись различные методы
вентиляции и проводились исследования в
течение 21 дня. У многих пациентов были со-
мнительные шансы на отлучение (f/Vt >80), и
у всех пациентов придерживались жесткого
протокола оценки. Легче было отлучить па-
циентов, которым проводилась PSV У паци-
ентов, которые вентилировались в режиме
PSV, была меньше вероятность остаться на
управляемой ИВЛ, продолжительность отлу-
чения была короче и общее время нахожде-
ния в ОИТ меньше. Это отличается от резуль-
татов исследований у пациентов, которых
удалось отлучить за короткий период времени
(6 дней). В этом исследовании ежедневное
дыхание через Т-систему сопровождалось ме-
нее длительным нахождением на аппаратной
вентиляции. На основании данного исследо-
вания пациентом, у которых высока вероят-
ность отлучения в течение недели, лучше ды-
шать через Т-вариант дыхательного контура,
в то время как у пациентов с длительностью
отлучения в несколько недель эффективнее
его осуществлять с помощью режима PSV
Литература
Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of
three methods of gradual withdrawal from venti-
latory support during weaning from mechanical
ventilation. American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine 1994; 150:896—903
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of
| four methods of weaning patients from mechani-
I cal ventilation. Spanish Lung Failure
Collaborative Group. New England Journal of
I Medicine 1995; 332:345-350
Marini JJ, Smith TC, Lamb V. Estimation of inspira-
tory muscle strength in mechanically ventilated
patients: measurement of maximum inspiratory
pressure. Journal of Critical Care 1988; 1:32-38
Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes
predicting the outcome of trials of weaning from
mechanical ventilation. New England Journal of
Medicine 1991; 324:1445-1450
Алфавитный указатель
AAGBI-стандарты (1988; пересмотрены
2000), 759
АРАСНЕ-шкала, 718-719
ASA-стандарты (1984, пересмотрены в 1998),
759
ASA шкала, 717-718
Campylobacter jejuni, 30
CI-эстеразы ингибитора дефицит, 322
Clostridium tetani, 66
CREST-синдром, 314
D-димеры. 239
Haemophilus influenzae, 120
HELLP-синдром, 534
Kveim—Siltzbach кожный тест, 133
L-Dopa, 44
MUGA-сканирование, 161
Mycoplasma pneumoniae, 32
Myocardial infarction, 63
интраоперационный, 843
PARSON ЕТ-шкала, 718
PARSONNET-шкалa, 718
Pierre Robin-синдром, 445
POSSUM-шкала, 718
Pseudomonas aeruginosa, 120
Shprintzen-синдром, 445
Staphylococcus aureus, 290
Sub-Tenon’s блок, 381, 384
Treacher Collins-синдром, 445
TRISS-система, 720
1,25-Дигидроксихолекальциферол, 700
Абдоминальная травма. 480-484
исследования, 481
лапаротомия, 481—482
начальные действия, 480—481
общие сведения, 470—472
печени травма, 483
селезенки повреждение, 484
см. Гинекологическая хирургия
Абдоминальная хирургия, 470-499
Абдоминопластика, 438
Аддисона болезнь, 73—74
Адекватности анестезии системы оценки,
717-720
Аденозин, 784
Адреналин, 215, 649, 788
дети, 815
Адренокортикотропный гормон см. АКТГ
Аденоидэктомия, 406—408
Азатиоприн, 277-278, 286-287, 290, 318
Азота закись, 30, 180, 215, 332
баллоны, 752
мониторинг, 760
поглощение, 780
Азота мониторинг, 760
Акарбоза, 88
Акромегалия, 70—72, 347
Акта глотания нарушение, 197—198
АКТГ дефицит, 95
АКТГ, 95
Активизированное время свертывания крови
(АВСК, ACT), 637
Активированное частичное тромбопластино-
вое время (АЧТВ), 239, 318
Акушерство, анестезия, 514—535
идиопатическая тромбоцитопения, 521
информированное согласие, 518
кардиологические проблемы, 519—520
неврологические заболевания, 521
общий обзор, 514—518
позвоночник, проблемы, 519
поражение спинного мозга хроническое,
60
Алкогольное опьянение, 705—706
Аллергические реакции, 689—690, 800—802
на латекс, 802
патофизиология, 800-801
Аллергия на латекс, 801—802
Альберти режим, 86—87
Альдостерон, 78, 100
Алькурониум, 215
Альфа-агонист, 215
Альфа-блокаторы, 784, 840
Альфентанил, 43, 118, 143, 177, 180, 215, 688
Альцгеймера болезнь, 41, 680
Амантадин, 44, 853
Амилоидоз, 22—23
Аминофиллин, 117, 119, 215
Амиодарон, 178
педиатрия, 815
Амиотрофический боковой склероз. 40
Амнезия, 696
Амоксициллин,697
Ампутации нижних конечностей, 567-569
Амфетаминами злоупотребление, 707
Аналгезия, 696
астма, 118
бронхогенная карцинома, 124
интратекальное введение, 465
кесарево сечение, 529
кистозный фиброз, 129—130
контролируемая пациентом, 465, 525
одного дня хирургия, 688
парентеральное введение, 465
послеоперационная, 862—867
реваскуляризация нижних конечностей и
ампутации, 569
реконструктивные операции на брюшной
аорте, 560
торакальная хирургия, 464—465
тотальная внутривенная анестезия, 796
трансплантация. 577
Алфавитный указатель
897
феохромапитома. 617—618
фертильности восстановление, 512
хирургия толстой и прямой кишки.
487-488
ХОЗЛ, 186
экстраполярное кровообращение,
547-548
эпидуральная см. Эпидуральная аналгезия
Анастомозы, 472
Анафилаксия, 833-834, 843
Ангина Людвига, 414—416
Ангиография, 161, 712
субарахноидальное кровоизлияние, 63
Ангиоидные полосы, 311
Ангионевротический отек, 321—324
Ангиопластика, 64, 365
вазоспазм, 356
чрескожная баллонная (ЧКБА), 160
чрескожная коронарная (ЧКА), 709
Ангиотензин-превращающего фермента
(АПФ) ингибиторы, 555
Андерсена болезнь, 326
Аневризматические расширения, 656—657
Аневризмы эндоваскулярная пластика,
561-563
Аневризмы
интракраниальные, 61-62, 354-355
плановое клиппирование, 357
разрыв во время операции, 356
Анемия, 236—238
Анестезия без применения трубок, 397—398
Анестезия по закрытому контуру, 779-782
Анкилозирующий спондилит, 266—268
Антациды, 697
Антибиотики, 472
профилактика, 696
Антибиотикопрофилактика, 150, 174
Антигистамины, 697
Антидиуретический гормон (АДГ), 83
Антикоагулянты
акушерство, 516—517
экстраполярное кровообращение, 637
Антиконвульсанты, 29
Антитела антинейтрофильные цитоплазма-
тические (АНЦА), 226
Антитела к базальной мембране клубочков,
226
Антитромбин III, 240
Антихолинергические препараты, 853
Антихолинестеразные препараты, НО, 118,
472
Аорта
внутрипросветное стентирование, 658
коарктация, 665
Аортального клапана недостаточность, 147,
651-652
Аортального клапана пороки, 146—147
Аортального клапана хирургия, 650—652
Аортальный стеноз, 140, 650—651
Аортокоронарное шунтирование (АКШ),
160, 643-646, 709
без ЭКК, 646
Аорты расслоение. 656
«Апельсиновая корка», кожа, 310
Апнойный тест, 27
Апоморфин, 44
Аппендэктомия, 485
Апротинин, 191, 637
Апудомы, 76—77
Арахнодактилия, 272
Аритмии, 710
брадикардия, 166, 652, 653
интраоперационные, 830—832
пульмонэктомия, 462—463
тахикардия, 142, 651, 652, 653
холицестэктомия лапароскопическая, 474
Артериальное давление среднее, 35
Артериальное давление, 376, 617, 761
см. Гипертензия
Артериальный проток открытый, 665
Артериовенозные мальформации, 62, 357
Артроскопия, 598, 601—602
Аспирация, 727, 744-745
анестезии выбор, 744
желудочные зонды, 744
неудачная интубация при полном желуд-
ке, 745
перстневидного хряща сдавливание,
744-745
предупреждение, 744
Аспирин, 118, 517
Астма, 116—119
во время операции, 118—119
исключаемые препараты, 119
медиаторы, 116
Атракуриум, 111,118, 203, 215, 224, 688
педиатрия, 684
Атрезия пищевода, 631 —633
Атропин, 117, 154, 182, 215
Ауторегуляция, 872
Аушпитца феномен, 291
Ахалазия кардии, 197
Ахондроплазия, 269
Ацетозоламид, 389
Ацидоз. 845
Баллонная окклюзия пробная. 365
Баллоны, ИВЛ, 752
Барбитураты, 30
злоупотребление, 706—707
Барорецепторы, 784, 841
Баротравма, 126
Безабсорбные системы дыхательного конту-
ра, 757
Беккера мышечная дистрофия, 108—109
Беклометазон, 117
Белка во внутренних органах дефицит, 206
Бензатопин, 46
Бензодиазепин, 30
злоупотребление, 707
898
Алфавитный указатель
осложнения, 533—537
— печени острая жировая дистрофия,
537
— эмболия околоплодной жидкостью,
534-537
— кровотечение, 536
— преэклампсия, 517, 533—536
— кардиомиопатия беременных, 535
прерывание беременности, 502
преэклампсия, 533, 534
пурпура идиопатическая тромбоцитопе-
ническая, 245
физиологические изменения, 514
Беременность
Бета-агонист, 215
Бета-блокаторы, 103, 215, 784, 840
глаукома, 389
гипертиреоидизм, 431
Бетаксолол, 389
Бигуаниды, 88
Бипериден, 46
Биспектральный анализ, 373
Бифасцикулярная блокада, 154
Блокада дорсального нерва полового члена,
625
Блокада левой ножки пучка Гиса, 153
Блокада правой ножки пучка Гиса, 153
Брадикардия, 166, 652, 653
гипоксическая остановка сердца, 722
Брадикинин, 190
Брадикинина антагонист, 191
Бретилиум, 215
Бримонидин,389
Брока индекс, 206, 209
Бромкрептин, 44, 853
Бронхогенная карцинома, 122—124
Бронхоплевральный свищ, 450—451
Бронхоскопия жесткая, 466—467
Бронхоспазм, 118—119
во время операции, 833—835
встречаемость, 833
клиническое проявление, 834
причины, 833-835
тактика ведения, 834
Бронхоэктазы, 120—121,455
Будезонид, 117
Буллезные и везикулезные заболевания ко-
жи, 286—289
Бупивакаин, 215, 788
токсичность, 845—846
Бупренорфин, 215
Вагинэктомия, 508—510
Ваголитики, 697
Вазоактивный интенстинальный пептид, 76
Вазодилататоры/вазодилатация, 180, 840
Вазоконстрикторы, 788
назальные, 404
Вазоспазм, 64, 356
Вальпроат натрия, 27
Ванкомицин, 697
Варфарин, 555
ВДГА-синдром, 76
Вегетативная буря, 67
Вегетативная дисрефлексия, 57
Вегетативная дисфункция, 22—24
Гийена—Барре синдром, 13
Вегетативная нейропатия, 842
Векурониум, 111, 118, 142, 143, 174, 215, 224,
688
Венозная воздушная эмболия, 819—820
Венозного синуса дефект, 148
Вентиляционный бронхоскоп, 467
Вентиляция высокочастотная, 398, 449
Вентиляция под переменным положитель-
ным давлением (1PPV), 23
черепно-мозговая травма, 38
Вентиляция,768
высокочастотная, 398, 395
жесткая бронхоскопия, 466—467
контролируемая, 127,210—211
ожирение, 210
осложнения, 726
под переменным положительным давле-
нием (IPPV), 23, 38
после операций с ЭКК, 648
синхронизированная перемежающаяся
принудительная (SIMV), 648
травмы, 886
трахеальная струйная, 740
Вентури вентиляция высокочастотная, 398
Вентури инжектор, 767—769
Вентури, 398, 466-467
отлучение от вентиляции, 892—895
см. Дыхательные пути
Верапамил, 215
Верднига—Хоффмана болезнь, 40
Верхняя конечность, операция, 442
Вес идеальный, 206, 209
Вестибуло-окулярный рефлекс, 26
Вздоха объем, 58
Вигабатрин, 29
Виллебранда болезнь, 245, 248
Вильсона болезнь, 43
Випома, 77
Внутривенные анестетики, 332
Внутриглазное давление, 388—390
факторы влияющие, 388—389
Внутримозговой датчик, 371
Внутричерепное давление, 271, 371, 376-377,
871
Внутричерепные сосудистые операции,
354-358
Водно-электролитный баланс, 698—702,
826-828
абдоминальная хирургия, 471-472
внеклеточной жидкости гомеостаз, 699
водный гомеостаз, 699
гистероскопия, 505
диафрагменная грыжа врожденная, 626
Алфавитный указатель
899
калия гомеостаз. 399
кальция и фосфатов гомеостаз, 699—701
операции с ЭКК, 649
осмотическая активность, 826
педиатрия, 683
расстройства, 700
ренин—ангиотензин система, 698
см. Инфузионная поддержка
физиология, 826
Возгораний предупреждение, 398
Воздушная эмболия, 343—344
Вольфа—Паркинсона—Уайта синдром, 150,
832
Вольфарта—Кугельберга—Веландера болезнь,
40
Врожденные пороки сердца, 142—145
единый левый желудочек, 144—145
трехстворчатого клапана атрезия, 144—145
Эбштейна аномалия, 142
Эйзенменгера синдром, 143—144
Вторичное отверстие (ostium secundum), 148
Вульвэктомия, 508—509
Выдоха средняя объемная скорость, 125
Вызванные звуковые потенциалы (ВЗП), 762
Вызванные потенциалы, 373
Вязкость высокая, 256
Газов циркуляции система, 754
предварительная проверка, 765—766
Газовая эмболия, 474
Газовый мониторинг, 759—760
Газопроводы, 752
Галотан, 30, 126, 150, 332, 584, 874
Гаметы перемещение в маточную трубу,
511-512
Гастринома, 76—77
Гейнца тельца, 243
Гем, 214
Гемангиома, 447
Гематома шеи, 362
Гемоглобин S, 261—262
Гемоглобин, 236
критерии ВОЗ, 236
приемлемый уровень, 237
Гемолитический уремический синдром,
228-229
Геморрагии
акушерство, осложнения, 534
нефролитотомия чрескожная, 548—549
ортопедическая хирургия, 599
пульмонэктомии осложнения, 462
Гемофилия, 247
Гентингтона болезнь, 43
Гепарин, 517
Гепатомегалия, 158, 161, 170, 258, 662
Гепатоспленомегалия, 228, 254, 264, 301
Герса болезнь, 326
Гидралазин, 215, 784, 840
Гидроцефалия, 62, 340, 345
Гийена—Барре синдром, 23—24, 32—34, 131
Гинекологическая хирургия
малые операции, 502—503
онкология, радикальные операции,
508-510
см. Акушерство, анестезия
Гипервентиляция, 377
Гипергликемия, 85, 86, 478
Гиперкалиемия, 72, 297, 831
Гиперкальциемия, 73, 90—91, 133, 256, 830
Гиперкапния, 126—127, 95
Гиперкарбия, 474
Гипернатриемия, 26, 83
Гиперпаратиреоз, 90—91
Гипертелоризм, 301
Гипертензия, 184—187, 554—556, 709
интраоперационная, 838—840
пожилые пациенты, 679
Гипертермия злокачественная, 104—106,
847-849
Гипертиреоз, 92—94
медикаментозное лечение, 431
Гиперурекимия, 73
Гиперцианотические приступы, 176, 177
Гипоальбуминемия, 230
Гиповентиляция, 36—37, 645
Гиповолемический шок, 249, 828
Гиповолемия, 221, 231, 477, 828
Гипогликемия, 85, 478
Гипокалиемия, 78, 830
Гипокальциемия, 91
Гипоксемия, 722—725
во время операции, 724
повреждение мозга, 722
причины, 723
Гипоксическая легочная вазоконстрикция,
449
Гипомагнезиемия, 832
Гипонатриемия, 31, 33, 63, 72, 74
Гипопитуитаризм, 95—97
Гипоспадия, 446
Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая сис-
тема, 73
Гипотензивные препараты, 784
Гипотензия, 34—35, 651
интраоперационная, 841—843
искусственная, 783—785
ортостатическая, 23, 58
Гипотермия
периоперационной предупреждение, 556
терапевтическая, 377
Гипотиреоз, 98—99
Гипофебриногенемия, 239
Гиппеля—Ландау синдром, 615
Гирке болезнь, 325
Гистамин, 116, 190
Гистамина антагонисты, 23, 191
Гистероскопия, 504—505
Гистерэктомия, 508—509
Глаз проникающие ранения, 391—392
Глазго шкала ком, 35, 35, 719
900
Алфавитный указатель
Глатирамера ацетат, 48
Глаукома, 389, 782
Гликогеноз, 325—327
Гликопиррониум, 215
Глиома, 337
Глицерила тринитрат, 784, 841
Глоточного тампона безопасное использова-
ние, 405
Глоточные карманы, 197
Глоточные рефлексы, 730
Глутамина антагонисты, 853—854
Глюкагон, 103
Глюкоза, 87
Глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, 242—243
гемолиз вызывающие препараты, 242
Головного мозга защита, 356
Головы и шеи хирургия, 414—416
Голодание перед операцией, 828
плановые операции, 691
экстренные операции, 692
Гормон роста, 70, 65
Гортани микрохирургия, 396—399
Грейвса болезнь, 92, 430
Грудной аорты хирургия, 656—658
Грудной клетки рентгенография, 711, 714
Грыжа бедренная. 495—496
Грыжа диафрагмальная врожденная, 626—627
Грыжа паховая, 495
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
197, 201-202
Грыжа пупочная, 496
Грыжа ущемленная, 495
Грыжесечение, 197, 201—202, 495—499
Грыжи в области рубцов, 496
Гудпасчура синдром, 226—227
Гунтера синдром, 300-303
Гурлера синдром, 300—303
Гурлера—Шийе, 300—303
Давление постоянное положительное в ды-
хательных путях, 747
Далтепарин, 517
Дантролен, 67, 105, 853
Двигательные расстройства, 43—45
Двигательных нейронов болезнь, 42—43
Двуокиси углерода абсорбент, 781—782
Дексаметазон, 100
Декстропропоксифен, 864
Деменция, 680
Дентальный абсцесс, 414—416
Депрессия, 703—704
Дерматомиозит, 307—309
Десфлюран, 224, 687
Дети, 620-633
вода и электролиты, 683
дыхательные пути, 621—622, 746—749
дыхательных путей поддержка. 626
лекарственных препаратов дозировка,
683-684
общие сведения, 620—623
пластическая хирургия, 444—446
подготовка к операции, 620
пороки сердца врожденные, 157-159
психологические факторы, 683
размеры, 682
сердечно-легочная реанимация, 815
сердечно-сосудистая система, 682—683
температуры поддерживание, 683
экстраполярное кровообращение,
668-669
Дефицит фактора VII, 248
Дефицит фактора XI, 248
Диабет несахарный, 83—84
Диабет сахарный, 22—23, 710
тип 1, 85—87
тип 2, 88—89
Диазепам, 66, 215, 696
Диазоксид, 103
Диаморфин, 118, 865
Диатермия (электрокоагуляция), 168-169,
856
Дигидрокодеин, 529, 865
Дигоксин, 180
Дизавтономия семейная, 22—24
Дизавтономия, 22-24
Дизопирамид, 215
Диклофенак, 529
Дилатационная кардиомиопатия, 155-156
Дилатация и кюретаж, 502
Дилтиазем, 215
Диплопия, 29
Дистрофический буллезный эпидермолиз,
296
Диэтиловый эфир, 215
Добутамин, 649
Дозиметры, 753
Домперидон, 215
Донора органов ведение, 593—596
Допамин,218
Дорзоламид, 389
Дренирование грудной клетки, 462
Дренирование плевральной полости, 455,
462
Дроперидол, 45, 44, 215
Дуральная пункция, 518, 524
Дыхания система, 116-138
Дыхательная недостаточность после пуль-
монэктомии, 462
Дыхательная недостаточность, 821-822
Дыхательные пути, 722—749
анестезия, 772—773
безуспешные интубация или вентиляция,
726
верхних дыхательных путей обструкция,
727
воздуховоды, 732—735
гипоксемия при анестезии, 722—725
ларингеальная хирургия, 397—398
нейроанестезия, 333
обструкции, 730
Алфавитный указатель
901
осложнения интубации, 736
— акромегалия, 73
— анкилозирующий спондилит.
267-268
— аспирации риск, 744—745
— астма, 118
— спинного мозга шейного отдела за-
болевания, 362
— кистозный фиброз, 129
— дерматомиозит, 308
— карликовость, 270
— Элерса—Данло синдром, 294
— буллезный эпидермолиз, 297
— мультиформная эритема, 288
— реконструктивные операции, 426
— грыжа пищевода, 202
— гипертиреоидизм, 93
— ларингэктомия и операции на шее,
423
— мукополисахаридозы, 301
— ожирение, 210
— узелковый полиартериит, 306
— рестриктивные заболевания легких,
132
— ревматоидный артрит, 279
— склеродермия, 315
— курение, 137
острое поражение спинного мозга, 54
отслойка сетчатки и хирургия стекловид-
ного тела, 386
педиатрия, 621—622, 746—748
пересадка роговицы, 384
перфорация слизистой оболочки. 726
пороки сердца врожденные, 158—159
ротовой/носовой,732
см. Интубация
травмированный пациент, 885
черепно-мозговая травма, 34
эффекты анестезии, 729—731
Дыхательных осложнений развития предопе-
рационная оценка риска, 713—716
Жгут. 443
Желтуха, 203-205
Желудок полный, 199—200
неудачная интубация, 745
Желудочно-кишечный тракт, 190—216
Желудочный дренаж, 371
Желчные камни, 473—475
Жидкости гомеостаз, 699, 701
Жидкость, потребность, 827
Жировая эмболия, 823—825
Задняя черепная ямка, операции, 342—345
Заклинивания в легочных капиллярах давле-
ние, 23
Запоры, 22
Злокачественный нейролептический синд-
ром, 852-854
Злоупотребление, 705—707
алкоголь. 705—706
амфетамины, 707
барбитураты, 706—707
бензодиазипины, 707
кокаины, 706
марихуана, 707
опиоиды, 705
Зоб, 430
Золингера-Эллисона синдром, 76
Золото, 277, 278
Зонды желудочные, 744
Зрачковый рефлекс, 24
Зубчатое колесо (ригидность), 43
Иглы для выполнения блокад, 786—787
«Идеальный мочесборник», 542
Идиопатическая тромбоцитопения, 520
Изофлюран, 118, 215, 224, 329-333, 784, 839
Иммуноглобулином терапия, 33
Иммуносупрессивные препараты. 110
Импотенция, 22
Инородные тела в дыхательных путях,
452-453
Инсулин, 86—87
Инсулинома, 103
Инсулиноподобный фактор роста, 70
Интерстициальное пространство водно-
электролитного обмена, 700
Интерферона препараты, рассеянный скле-
роз, 48
Интракраниальные аневризмы, 61, 354—355
Интраплевральный блок, 464
Интратекальная анестезия, 465
Интратекальные катетеры, 516
Интропные препараты, 180
Интубация
в сознании, 772—773
пищевода, 727
ретроградная, 740
см. Дыхательные пути
трансназальная, 741, 772—773
трахеальная, 397, 732—733
эндобронхиальная, 448
Инфекции верхних дыхательных путей,
715-716
Инфекция
ортопедическая хирургия, 599
нефролитотомия чрескожная, 549
после пульмонэктомии, 462
Инфлюран, 118, 215, 224
Информированное согласие в акушерстве, 518
Инфузионная поддержка
внутривенно введенной жидкости распре-
деление, 827
детская хирургия, 623
надпочечниковая недостаточность, 74
нейроанестезия, 334
периоперационная, 827
см. Водно-электролитный баланс
толстой и прямой кишки хирургия, 487
902
Алфавитный указатель
Ипратропин, 117
Испарители, 753, 765
Истощение, 206-208
Итона—Ламберта синдром, 110—111, 122
Ихтиоз. 290—292
Ишемическая болезнь сердца (ИБС),
160-164, 554-555. 709
Каберголин, 46
Калий, потребность, 827
Калия гомеостаз, 699
Калия йодид, 431
Кальциевых каналов антагонисты, 64, 103
Кальцитонин, 275, 700
Кальция гомеостаз, 688—702
Карбамазепин, 27
Карбахол, 389
Карбимазол, 431
Карбоангидразы ингибиторы, 389
Кардиальные осложнения, 140
Кардиомиопатии беременности, 635
Кардиомиопатия, 155—156, 710
Карликовость, 269—271
Каротидная ангиопластика, 556
Каротидная эндартерэктомия, 570—573
Карциноидный синдром, 190—192
Катаракта, 380—382
взрослые, 381
врожденная, 380
Катетеризация внутренней яремной вены,
556
Катетеры спинальные, 777
Катехол-О-метил трансферазы ингибиторы,
44
Кашель, 713
Кашлевой рефлекс, 24
Кебнера симптом, 290
Кератопластика глубокая послойная, 383
Кесарево сечение
плановое, 526—529
экстренное, 530—532
Кетамин, 45, 117-118, 143, 158, 174, 177, 180,
215, 482
Кетансерин, 191, 192
Кинг—Денбора синдром. 105
Кислорода падение давления, 753
Кислорода поглощение, 780
Кислорода сатурация, 724, 760
Кислорода экстренная подача, 753
Кислородные баллоны, 752—753
Кислородные датчики в ткани головного
мозга, 372
Кистозная гигрома, 446
Кистозный фиброз, 129—130
Кифосколиоз, 131, 519
Кишечника непроходимость, 490—491
Кишечника перфорация, 490-491
Клапан, предохраняющий от сброса давле-
ния, 753
Клапанные пороки сердца, 140, 708—710
Клиппеля-Фейля синдром, 445
Клонидин,67
клопидогрель, 555
Коагулопатии, 203, 240, 483
наследственные, 247—248
хроническое заболевание печени, 195
черепно-мозговая травма, 376
Коарктация аорты, 665
Кобба угол, 280
Когнитивный дефицит послеоперационный.
680
Кодеин, 335, 865
Кокаином злоупотребление, 706
Комбитьюб, 732
Компьютерная томография
субарахноидальное кровоизлияние, 63
черепно-мозговая операция, 345
Конечности, операции, 441—443
Конна синдром, 78-82
Конского хвоста синдром, 360
Кори болезнь, 326
Корнеальный рефлекс, 24
Коронарная ангиография, 712
Кортизол, 100
Кортикостероиды, 215
рассеянный склероз. 48
ятрогенная надпочечниковая недостаточ-
ность, 101
Косметическая хирургия, 382
абдоминопластика, 438
голова и шея, 437—438
липосакция, 438
Косоглазие, 393—394
Костей метаболические и дегенеративные
заболевания, 274—276
Кости и суставы, 266—283
Костно-мышечной системы заболевания,
266
Краниофарингиома, 337
Крапивница, 321—324
Креатина клиренс, 221
Крейтцфельдта-Якоба болезнь, 407
Крикотиреоидная канюля, 734
Криоаналгезия, 465
Кристмаса болезнь, 247—248
Крови азот мочевины (AMК), 220
Крови газовый состав, 714
Крови компоненты, 251
Крови объем, 828
Крови переливание, 808—810
показания, 808
риск связанный, 808-809
Кровоизлияние в головной мозг 358
Кровообращение
поражение спинного мозга острое, 54
черепно-мозговая травма, 36—37
Кровохарканье, 120, 122, 190, 304, 450, 713
Кураре, 215
Курение, 136-138, 554, 710, 715
Кушинга болезнь, 347
Алфавитный указатель
903
Кушинга рефлекс, 25
Кушинга синдром, 80-82, 101
Лабеталол, 840
Лазерная хирургия, 398—399, 504—505
Ламотриджин, 29
Лапароскопия, 506-507
абдоминальная травма, 481—482
холецистэктомия, 474
Лапаротомия, трансплантация печени,
212-213
Ларингеальная маска, 732, 741
педиатрия, 747, 748
Ларингоскопия, 396-399, 747—748
трудные дыхательные пути, 738—741
— причины, 738
- тактика, 739—740
— прогнозирование, 738—739
Ларингоспазм, 730
Ларингэктомия, 422—423
Латанопрост, 390
Левобупивакаин, 788
токсичность, 846
Леводопа-бенсеразид, 46
Леводопа-карбидопа, 46
Левожелудочковое конечно-диастолическое
давление, 650
Левый желудочек единый, 144
Легкого доли живой трансплантат, 588
Легкого рак, 122—124
Легкого трансплантация, 588—592
ведение доноров, 597
Легочная гипертензия, 170—172
вторичная к заболеванию сердца, 171 — 172
легочное сердце (cor pulmonale), 170-171,
172
Легочное артериальное давление и давление
заклинивания, 54, 761
«Легочное обкрадывание», 159
Легочное сердце, 127, 170—171, 172
Легочной артерии тромбоэмболия, 875
Лейкодистрофия надпочечников, 73
Лейкотреины, 116
Лермитта симптом, 46
Лигнокаин, 32, 137, 154, 215, 788
педиатрия, 815
токсичность, 846
Лидокаин см. Лигнокаин
Лимфома, 337
Липосакция, 438
Лицевая маска, 732
Лицевые реконструкции, 424—427
Лицевых костей и челюстей переломы,
420-421
Лобэктомия, 454-455
Лоразепам, 215, 696
ЛОР-вмешательства, 396—411
Люмбальная пункция, 63
Лютеинезирующий гормон, 95
Магнитно-резонансная томография,
367-370
вопросы безопасности, 367
Кушинга болезнь, 78
мониторинг и оборудование, 368
оценка пациента, 368-369
постоянные кардиостимуляторы, 168—169
седация, 369
Мак-Ардля синдром, 326
Макроцефалия, 301
Маниакальные состояния, 704
Манипуляции под анестезией, 603—604
Маннитол, 218, 377
Манометры, 753
Марихуаной злоупотребление, 707
Марко синдром, 300—303
Мароте—Лами синдром, 300—303
Марфана синдром, 272-273, 280
Маски
ларингеальная, 732, 737, 747, 748
лицевая, 732
трудная анестезия, 737
Массивная трансфузия, 249-252
Массы тела индекс, 206, 209
Мастарда операция, 144
Мастоцитоз, 253—255
медикаментозный пусковой механизм,
254
Медиастиноскопия, 456—458
Медиастинотомия, 456—458
Межжелудочковой перегородки дефект
(ДМЖП), 143, 148-150, 665-667
Межреберных нервов блокада, 464
Мексилетин, 215
Меланоцит-стимулирующий гормон, 95
Мемантин, 853
Менингиома, 337
Мепивакаин, 215
Местная анестезия, 336
гипертензия, 185—186
грыжесечение, 498
каротидная эндартерэктомия, 572
катаракта, 382
коррекция косоглазия, 393—394
Кушинга синдром, 81
надпочечниковая недостаточность, 74, 102
нейрохирургия, 336
операции на слюнных железах, 429
отслойка сетчатки и хирургия стекловид-
ного тела, 385—387
офтальмология, 391
послеоперационные боли, 864, 866—867
препараты, 787—788
роговицы пересадка, 383—384
стереотаксические, 351—352
токсичность, 844-846
циркумцизия, 624-625
эпилепсия, 32
Метадон, 865
Метараминол, 172, 177
904
Алфавитный указатель
Метисергид, 191
Метоклопрамид, 45, 46, 215, 696
Метопролол. 840
Метотрексат, 276, 278, 290, 308, 793
Миастения. 110—111, 131
Мивакуриум, 507, 688
Мидазолам, 105, 180, 215, 482, 696
Микрососуд истая геморрагия, 249—252
Минимальная альвеолярная концентрация,
332-333, 780
Миоглобинурия, 104, 250, 853, 859
Миопатия тазо-плечевая, 108—109
Миорелаксанты, 389
Миотоническая дистрофия, 109—114
Миотония, 112—114
Митральная недостаточность, 654—655
Митральная регургитация, 166
Митрального клапана пороки, 165—166
Митрального клапана хирургия, 653—655
Митральный стеноз, 165, 653—654
Митрофанова операция, 539, 542
Множественная миелома, 256—257
Множественная эндокринная неоплазия, 76,
107
Модель вероятности смертельного исхода,
718
Мозг
мониторинг, 371—374
отек, 375—376
повышенное ВЧД, 339
Мозга отсроченное повреждение, 728
Мозговой кровоток, 871—872
Мокроты задержка, 462
Мониторинг, 759—762
стандарты, 759
газовый мониторинг, 759—760
глубины наркоза контроль, 762
давление заклинивания, 761
легочное артериальное давление, 761
нервно-мышечная проводимость, 762
респираторная механика, 760
сатурация кислорода, 760
системное артериальное давление, 761
температура тела, 760
центральное венозное давление, 761
чреспищеводная эхокардиография, 761
электрокардиография, 760
Моноаминоксидазы ингибиторы, 704
Морфин, 66, 118, 215, 333, 528, 864, 865
педиатрия, 684
Мочевыделительная система, 218—233
Мочи анализ, 221—222
белок,221
креатинина клиренс, 221
мочевины крови азот, 221
осмоляция, 221
pH, 221
сахар, 221
Мочи задержка, 20
Мочи индексы, 860
Мочи химический состав, 860
Мукополисахаридоз, 300—303
Мультиформная эритема, 287—289
Мышечные дистрофии, 108—109
Мышечные релаксанты, 118. 308. 487. 843
Надпочечниковая недостаточность, 73-75
ятрогенная, 100—102
Напряженный пневмоторакс, 886
Наркозные аппараты, 752—754
подводка электропитания, 765
предварительная проверка, 763—766
Наследственная копропорфирия, 214-215
Натрий, потребность, 827
Натрия баланс, 701
Натрия кромогликат, 117
Нейроанестезия, 332—336
дыхательных путей проходимость, 333
инфузионная поддержка, 334
положение пациента, 335
послеоперационное обезболивание.
335-336
температуры поддержание, 335
тромбоэмболии профилактика. 335
эффекты анестетиков, физиология голов-
ного мозга, 332—333
Нейрогенный шок, 886
Нейрорентгенология, 363—366
Нейрофиброматоз, 51—53
Нейрохирургия, 332—378
Неостигмин, 45, 111, 182, 201
педиатрия, 684
Неотложное хирургическое вмешательство,
692-693
голодный промежуток, 692
индукция, 693
мониторинг. 693
оценка пациента, 692
период пробуждения. 693
поддержание анестезии, 693
предоперационная подготовка, 693
Нервов стимуляция, чрескожная электричес-
кая (TENS), 522
Нестероидные противовоспалительные пре-
параты, 45, 118, 318, 336, 465, 862-863
Нефролитотомия чрескожная, 548—549
Нефротический синдром, 230—231
Нефрэктомия, 544—545
Нижней челюсти выведение, 746
Нижние конечности, операции, 442-443
Никольского симптом, 286
Нимодипин, 64, 357
Нитропруссид натрия, 173, 215, 784, 840
Нифедипин, 215, 840
Норадреналин (норэпинефрин), 63, 140, 171,
175, 616, 843, 873
Носовые операции, 404—405
Облитерирующая кардиомиопатия, 155, 156
Овариальная кистэктомия, 508—510
Алфавитный указатель
905
Однолегочная анестезия, 448—449, 789—791
артериальная гипоксемия, 791
периоперационный период, 790
показания, 789
послеоперационный период, 791
предоперационная оценка, 789—790
техника раздельной интубации, 789
физиологические эффекты положения на
боку, 789
Одышка, 713
Ожирение, 209—211
Ожоги, 434—436
педиатрия, 446
Окись углерода, 781—782
Оксазепам, 215
Оксикодон, 865
Оксиметрия в яремной венозной луковице,
372
Окситоцин, 529
Окуло-фарингеальная дистрофия, 108
Олигурия, 219
послеоперационная, 858-861
Ондансетрон, 46
Оофорэктомия, 508-510
Операции на шее, радикальные, 422—423
Операция Ramstedt, 628—630
Опиоидами злоупотребление, 705
Опиоидная аналгезия, 335, 465, 863
абдоминальная хирургия, 472
Опиоидные анестетики, 158, 180, 333
эпилепсия, 32
Опорожнения желудка задержка, 199
Ортопедические операции, 598—614
обзор, 598-604
Ортостатическая гипотензия, 58
Орфенадрин, 46
Остеоартроз, 275-276
Остеомаляция, 274
Остеопороз, 58, 274—276
Остеосинтез переломов, 598
Острая жировая дистрофия печени при бере-
менности, 535
Острая перемежающаяся порфирия. 214
Острая печеночная недостаточность
(ОПечН), 584-585
Острая почечная недостаточность, 218—219,
859
Остреотид, 191
Острый канальциевый некроз (ОКН),
218-219
Острый респираторный дистресс-синдром,
517
Открытое овальное окно, 148
Отопластика, 446
Отсосы, 765-766
Офтальмология, 380—394
Оценка состояния питания, 206
Оценка травматических повреждений, 720
Оценочная система лечебных действий, 719
Панкреатодуоденэктомия по Whipple, 478
Панкурониум,215
Паравертебральная блокада, 464—465
Парадоксальная воздушная эмболия, 342
Парамиотония, 112—114
Паратгормон, 700
Парацетамол, 215, 336, 382, 405, 584, 863
Паращитовидные железы, операция,
613-614
Паркинсона болезнь, 43—46, 351, 679, 842
Паров поглощение, 780
Паротидэктомия, 428
Пациентом контролируемая аналгезия, 268,
336, 465, 522, 525, 863-866
Педжета болезнь, 275
Пемфигоид, 286
Пемфигус, 286
вульгарный, 286
листовидный, 286
эритематозный, 286
Пенетрационная кератопластика, 383
Пентазоцин, 215
Первичное отверстие (ostium primum), 148
Перголид, 44, 46
Переднего средостения дополнительные об-
разования, 743
Периферических нервов блокада, 442
Периферических сосудов заболевания, 710
Перстневидный хрящ, давление на него, 744
Перфузия внутренних органов, 470
Петидин, 46, 215, 224, 472, 775
Печени заболевания, хронические, 193—196
Печени травма, 483
Печени трансплантация, 212—213, 584—587
ведение донора, 594
Пилокарпин, 389
Пилоростеноз гипертрофический врожден-
ный, 628-630
Пиридостигмин, 111
Пищевода интубация, 726—728
Пищевода нарушение проходимости,
197-198
Пишевода нижний сфинктер, 201
Пищеводного сфинктера функция, 730—731
Плазмаферез, 33, ПО
Плановое хирургическое вмешательство
аневризма, 357
кесарево сечение, 526—529
предоперационная оценка, 689—691
Пластика свободным лоскутом, 426, 439—440
Пластика суставов, 598
Пластическая хирургия
косметика, 437—438
нижние конечности, 441—443
ожоги, 434—436
педиатрия, 444—446
Плечевого сплетения блокада, 442
Плече-лопаточно-лицевая дистрофия,
108-109
Пневмоторакс, 432, 449—460, 888
906
Алфавитный указатель
Пограничный буллезный эпидермолиз, 296
Поджелудочная железа
операции, 476—479
опухоли, 477
панкреатит
острый, 476
хронический, 477
травма, 479
Пожилые пациенты, 604—607
возрастная физиология, 679
возрастные патологии, 679
деменция, 680
демография и ее определение, 678
изолированная систолическая гипертен-
зия, 679
перелом шейки бедра, операция, 680
послеоперационный когнитивный дефи-
цит, 680
Позвоночника расщепление скрытое (spina
bifida occulta), 519
Позвоночника хирургия, 598
Полиартериит узелковый, 226, 302—306
Полидипсия, 90, 221, 704
Поликистозная болезнь, 231
Полимиозит, 307-309
Полиорганной недостаточности оценка тя-
жести, 718
Полиурия, 90
Полицитемия, 126, 258—260
вторичная, 258—259
истинная красная, 258
ложная, 259
первичная, 258
Полного кавапульмонального соединения
операция,144
Полное парентеральное питание, 207—208
Положение пациента, 816—820
боковое, 817—818
литотомическое, 817
на животе, 818
на спине, 817
падение, 816
сидя, 818
Положительное давление в конце выдоха
(PEEP), 210, 455, 648
Помпе болезнь, 326
Пороки сердца врожденные, 662—664
педиатрия, 157—159
тяжелые, 173—175
Порфирия, 20-21, 214-216
степень безопасности препаратов, 215
Постоянные кардиостимуляторы (ПКС),
167-169
режим магнита, 168, 855
код стимулятора, 177
Почек заболевания, 710
острые, 218-219, 859
хронические, 223—225
Почек трансплантация, 232—233, 582—583
ведение доноров, 594
Почечных функций опенка, 220-222
Прамипексол, 44, 46
Преднизолон, 100. 117
Предоперационная оценка, 678-720
водно-электролитного баланса наруше-
ние, 698-702
дыхательных осложнений риск, 713-716
злоупотребление психотропными вещест-
вами, 629—631
неотложная хирургия, 692—697
одного дня хирургия, 686—688
педиатрия, 682—684
плановая хирургия, 689—691
пожилые пациенты, 678-681
премедикация, 695—697
психические нарушения, 703—704
риск развития сердечно-сосудистых
осложнений, 708—712
системы оценки состояний. 717-720
Премедикация, 695—697
амнезия, 696
аналгезия, 696
антациды, 697
антибиотики, 697
антигистамины, 697
ваголитики, 697
противорвотные средства, 696
противотромботические средства,
696-697
саливацию уменьшающие средства, 697
страха преодоление, 695
Преоксигенация, 724
Преэклампсия, 240, 533, 839, 859
Прианальная хирургия, 485—489
Прилокаин, 215, 787—788
Примидон, 29
Пробуждение во время анестезии, 806-807
воспоминания, 806
встречаемость, 806—807
идентификация, 807
предупреждение, 807
случаи, 807
Пробуждения задержка, 821-822
Проверка подводки газов, 764
Проводящей системы сердца дефекты,
151-154
бифасцикулярный блок, 154
блокада левой ножки пучка Гиса, 120
блокада правой ножки пучка Гиса, 153
Вольфа—Паркинсона—Уайта синдром, 151
предсердно-желудочковая диссоциация,
154
предсердно-желудочковая блокада 1 сте-
пени, 153
предсердно-желудочковая блокада II сте-
пени, 153
предсердно-желудочковая блокада III сте-
пени, 154
синусового узла слабости синдром. 153
удлинение QT интервала, 151—153
Алфавитный указатель
907
Прогрессирующая мышечная атрофия, 42
Прогрессирующим бульбарный паралич, 42
Прокаин, 215
Прокаинамид, 215
Пролактин секретирующие опухоли, 348
Пролактин, 95
Пропилтиоурацил, 431
Пропофол, 28, 66, 105, 215, 224, 332, 687,
839
педиатрия, 684
Пропранолол, 840
Простагландины, 116
Простатэктомия
открытая, 546—547
трансуретральная, 550—551, 813
Простой буллезный эпидермолиз, 296
Противорвотные средства, 512, 696, 842
Противотромботические препараты, 696—697
Протромбиновое время, 239
Протрузия шейных дисков, 360—362
Прохлорперазин, 46, 201
Проциклидин,46
Псевдо ксантома эластическая, 310—312
Псевдохолинэстераза, 203
дефицит, 868—870
Психические расстройства, 703—704
депрессия, 703—704
маниакальные расстройства, 704
тревожные состояния, 703
шизофрения, 704
Псориаз, 290—292
Пульмонэктомия, 461—463
Пульсоксиметрия, 70
Пупочная и околопупочная грыжи, 496
Пурпура идиопатическая тромбоцитопени-
ческая, 244—246
Рабдомиолиз, 282, 792, 847, 853
Радиационная безопасность, 363
Радионуклидная вентрикулография, 713
Ранитидин,215
Рассеянное внутрисосудистое свертывание
(РВС), 203, 239-241, 250-251
Рассеянный склероз, 46—50
Расщепление губы, 444—445
Расщепление неба, 444—445
Рвотный рефлекс, 24
Реанимация, 34—35
Реваскуляризация нижних конечностей,
567-569
Ревматоидный артериит, 277—279, 360-362
Регионарная анестезия, 786—788
акушерство, 517
артроскопия, 601
астма, 117—118
буллезный эпидермолиз, 298
вазоконстрикторы, 788
вегетативная дисфункция, 21
гипотензия, 842—843
грыжесечение, 497
двигательных нейронов заболевание. 43
иглы для выполнения блокад, 786—787
кардиохирургия, 659—660
кесарево сечение, 526—527, 529
кистозный фиброз, 129
курение, 137
лапароскопия, 507
миотония, 113
множественная миелома, 257
мультиформная эритема, 288
нейрофиброматоз, 50
ожирение, 210
показания, 786
предоперационная подготовка, 786
препараты для местной анестезии,
787-788
прианальная хирургия, 488—489
противопоказания, 786
рассеянный склероз, 50
рестриктивные заболевания легких, 132
склеродермия, 315—316
стимуляторы нервов, 787
тетрада Фалло, 177—178
толстой и прямой кишки хирургия,
487-488
торакальная хирургия, 464—465
тяжелые врожденные пороки сердца, 175
узелковый полиартериит, 306
хроническое поражение спинного мозга,
60
цистоскопия,540
Элерса—Данло синдром, 294
Редукторы, 753
Рейля—Дея синдром, 20—22
Рейно синдром, 314
Реклингхаузена нейрофиброматоз, 50—52
Реконструктивные операции на брюшной
аорте
открытая пластика, 557—560
экстренная, 564—566
эндоваскулярная пластика аневризмы,
561-562
Ремифентанил. 487, 688, 840
Ренин—ангиотензин система, 698—699, 701
Респираторная функция, абдоминальное
вмешательство, 470-471
Респираторы, 754, 767-769
идеальный контур, 769
классификация, 767
предварительная проверка, 763—766
проверка и установка, 768
регулируемый по давлению генератор, 767
регулируемый по объему генератор, 768
см. Вентиляция
тайм-циклический генератор давления,
767-768
Рестриктивная кардиомиопатия, 155
Рестриктивные заболевания легких, 131—132
Ретробульбарный блок, 381
Ретроградная интубация, 740
908
Алфавитный указатель
Риска оценка, 717—720
дыхательные нарушения, 713—716
кардиоваскулярные заболевания, 708—712
Роговицы пересадка. 383-384
Родов обезболивание, 522—525
«Розовые пыхтельщики», эмфизема, 125
Рокурониум, 224, 382, 451, 688
Ропивакаин, 788
токсичность, 846
Ропинирол, 46
Саливацию уменьшающие средства, 697
Сальбутамол, 117, 118—119,215
Сальметерол, 117
Сан-Филиппо синдром, 300-303
Саркоидоз, 133-135
Севофлюран, 117, 118, 177, 687, 840
педиатрия, 684—685
Селегелин, 44, 46
Селезенки повреждение, 484
Селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина, 703
Септический шок, 476, 805, 886
Сердечная недостаточность застойная, 709
Сердечная недостаточность, 179—180
Сердечная хирургия, 635—669
региональная анестезия, 659—661
Сердечно-сосудистых заболеваний риск раз-
вития, 708—712
диагностические тесты, 711—712
предположительные, 708-710
Сердечного риска индекс (индекс Голдмана),
718
Сердечно-легочная реанимация, 175,
811-815
педиатрия, 814—815
поддержка жизни базисная, 811
поддержка жизни усовершенствованная,
812
послереанимационный уход, 813—814
Сердечно-легочное шунтирование, 323.
636-639
антикоагуляция. 637
биохимический и гематологический конт-
роль, 638—639
Сердечно-сосудистая система, 138—187
обзор, 140—141
Сердечно-сосудистой системы функциони-
рование, абдоминальная хирургия, 470
Серотонин, 190
Серотонина антагонисты, 191
Серповидно-клеточный синдром, 261—262
Сетчатки отслоение. 385—387
Сиденгама хорея, 43
Силденафил, 171
Синий порок сердца, 520
«Синий раздувшийся тип», 125
Синусная аритмия, 22
Синхронизированная перемежающаяся при-
нудительная вентиляция (SIMV). 648
Система циркуляции газов, 754, 755—757
безабсорбенные системы, 757
классификация, 755
предварительная проверка, 765—766
Системная красная волчанка, 226, 286,
317-320
Системы с дыхательным мешком, 757
Системы с поглощением углекислоты, 755
«Скатывание пилюль», тремор, 41
Склеродермия, 313—316
Сколиоз, 280—283
Слабости синусового узла синдром, 153
Слая синдром, 300—303
Слюнные железы, 428-429
Смешанная порфирия, 214
Соединительной ткани заболевания,
286-327
Соединительной ткани патология, 85
Соматосенсорные вызванные потенциалы,
373
Соматостатин, 71, 191
Сонное апноэ. 70. 126, 715
Сосудистая пробка, 524
Сосудистая хирургия
катетеризация внутренней яремной вены,
556
обзор, 554—556
сопутствующая терапия, 555-556
характеристика пациента, 554—555
Сосудодвигательный центр, 784
Спазм жевательной мускулатуры, 851
Спектроскопия в ближнем инфракрасном
диапазоне, 372
Спинальная аналгезия, 866
Спинальная анестезия, 774-778
дифференциальная блокада, 774
кесарево сечение, 527—529
побочные эффекты, 775
показания. 774
после эпидуральной, 531—532
противопоказания, 474
тотальная, 877—880
Спинально-эпидуральная аналгезия, 516, 523
Спинально-эпидуральная анестезия, 516, 777
кесарево сечение, 528
Спинальный стеноз, 360
Спинного мозга поражение
острое, 53—56
хроническое, 57—62
«Спинальный шок», 53
Спирометрия, 714
Спленомегалия, 244, 259
Спленэктомия, 245, 483
Спондилодез, 519
Спондилолиз шейный, 360—362
Спорыньи производные, 42
Среднее ухо, операции, 400-401
Средостения опухоли, 456-460
Ствола мозга гибель, 23—25
Стволовые потенциалы вызванные, 25
Алфавитный указатель
909
Стекловидного тела хирургия, 385—387
Стенокардия, 160, 554—555
Стентирование сонных артерий, 366
Стереотаксические операции, 350—353
Стивенса-Джонсона синдром. 287-289
Стимуляторы нервов, 787
Столбняк, 65, 67
Стоматологическая хирургия, 417—419
Страха преодоление, 695-696
Субарахноидальное кровоизлияние, 60—64
Субдуральный датчик, 371
Судороги при субарахноидальном кровоиз-
лиянии, 61
см. Эпилепсия
Суксаметоний/сукцинилхолин, 51, 118, 215,
224, 333, 389, 482, 740
злокачественная гипертензия, 847
резистентность, 111
Сукцинилхолин
педиатрия, 684
продолжительность действия, 869
Сульфонилмочевина, 88
Сульфосалазин, 278
Супратенториальные операции, 337—341
Суфентанил, 162, 174, 215, 775
Сцинтиграфия с таллием и дипиридамолом,
161
Сцинтиграфия с таллием, 712
Тазовая экзентерация тотальная, 508
Талассемия, 263—264
Тампонада сердца, 886
Тахикардия, 147, 401, 651, 652, 730
желудочковая, 841
наджелудочковая, 832
Темазепам, 215, 696
Температурный мониторинг, 760
Тербуталин, 117
Терморегуляция, 470
нейроанестезия, 335
педиатрия. 683
Тесты с физической нагрузкой, 712
Тетрада Фалло. 176—178, 667
гиперцианотические приступы, 176
Тетракаин, 215
Тиазолиндинедионы, 88
Тилидин,215
Тимоло, 389
Тимома, ПО
Тимэктомия, НО
Тинзапарин, 517
Тиопентал, 43, 158, 332
педиатрия, 684
Тиреоидный криз, 93, 432
Тиреоид-стимулирующего гормона дефицит,
95
Тиреоид-стимулирующий гормон, 95
Тиреоидэктомия, 430—432
Тиреотропин-рилизинг фактор, 95
Тироксин,98
Толстой и прямой кишки хирургия, 485—489
Тонзиллэктомия, 406—408
Торакальная хирургия, 448—467
обзор, 448—449
послеоперационная аналгезия, 464—465
Тотальная внутривенная анестезия, 384, 386,
394, 397, 405, 487, 795-797
аналгезия, 796
доза-ответ зависимость, 796-797
идеальный анестетик, 795
мануальная инфузия, 796
недостатки, 797
по целевой концентрации инфузия, 795
показания, 797
преимущества, 797
Тотальная пластика тазобедренного сустава,
607-609
Травма, 884-888
абдоминальная, 480—484
Трамадол, 336, 266
Транексамовая кислота, 322, 483, 809
Транскраниальная ультразвуковая доппле-
рография, 25, 371
Трансплантации в кардиологии. 181—183,
578-581
Трансплантация, 576—596
донора ведение, 593—596
комплекса «сердце—легкие», 588—592
легких, 588
обзор, 576-577
печень, 212-213, 584-586
почки, 232-233, 582-583
сердце, 181-183, 578-581, 514-517
Транспозиция магистральных артерий, 144,
667
Транспортировка, критическое состояние
пациента, 881—883
Транссфеноидальная гипофизэктомия,
347-349
Трансуретральная простатэктомия, 550—551,
856
Трансуретральный синдром, 550
Трахеальная интубация. 397, 732—734
трудная, 742—743
Трахеальная струйная вентиляция, 740
Трахеальный катетер, 398
Трахеомаляция, 432
Трахеопищеводный свищ, 197, 631—633
Трахеоскопия, 632
Трахеостомия, 409—411, 733, 736
экстренная, 410
Тревожные состояния, 703
Трехстворчатого клапана атрезия, 144
Трехстворчатого клапана стеноз, 142
Триазолам, 215
Тригексифенидил, 46
Три-Г-терапия, 63, 357
Тризм жевательной мускулатуры, 65
Трийодтиронин, 98
Трикуспидального клапана недостаточность.
910
Алфавитный указатель
142
Трициклические антидепрессанты, 703
Тромбоз глубоких вен. 606, 874—876
Тромбоксан, 116
Тромболизис, 366
Тромбоцит-активирующий фактор, 116
Тромбоцитопения, 249—252
Тромбоэластография, 637
Тромбоэмболия
абдоминальная хирургия, 472
артериальная, 875—876
легочной артерии, 875
ортопедическая хирургия, 599
профилактика, 335
тотальная пластика тазобедренного суста-
ва, 608-609
Туннельная нейропатия, 278
ТУРП-синдром, 889—891
ТУРП см. Трансуретральная простатэктомия
Увеит, 266
Углекислоты продукция, 781
Удлиненного QT интервала синдром,
151-152
врожденный, 151—152
приобретенный, 152—153
Урологические операции, 538—539
Урология, 538—551
обзор, 538—539
Усовершенствованная поддержка жизни при
травме (УПЖТ), 480
Фелипрессин, 788
Фенилефрин, 739
Фенитоин, 29
Фенобарбитал, 29
Феноксибензамин, 215, 440, 616
Фенотиазины, 215
Фентанил, 142, 155-156, 174, 180, 215, 482,
688
Фентоламин, 172, 215, 618, 784
Феохромацитома, 52, 615—618
Фертильности восстановление, 511—512
Фибриллин, 272
Фибрилляция желудочков, 165, 653
Фибрина продуктов деградация, 239
Фиброоптическая ларингоскопия, 748
Флутиказона пропионат, 117
Флюдрокортизон, 100
Фолликулостимулирующий гормон, 95
Фонтана операция, 144
Форсированная жизненная емкость легких,
58, 117, 314
Форсированный объем выдоха, 117, 125
Фосфатов гомеостаз, 699
Фосфодиэстеразы ингибиторы, 180
Фракция выброса, 161
Франка—Старлинга отношение, 179
Функционально остаточная емкость, 270
Фуросемид (фрусемид), 218
Хашимото заболевание, 98, 307
Хирургия одного дня, 686—688
аналгезия, 688
анестезии поддержание, 687—688
готовность к выписке, 688
индукция, 687
информирование пациента, 687
мышечные релаксанты, 688
отбор больных, 686
оценка пациента, 686—687
послеоперационные проблемы, 688
премедикация, 687
тяжелые врожденные пороки сердца,
173-175
Хлорпромазин, 43, 66
Холестерин, 710
Холецистэктомия, 473—474
лапароскопическая, 474—475
открытая, 473—474
Хондродисплазия, 271
Хрипы, 713-714
Хроническая почечная недостаточность
(ХПН), 223-225
Хроническое заболевание печени (ХЗП), 585
Хроническое обструктивное заболевание
легких (ХОЗЛ), 117
анестезия, 125—127
Цемент-индуцированная гипотония, 608
Центральная нервная система, 22—68
Центральное венозное давление (ЦВД), 21,
53, 517, 762
Церебральная ангиография, 25
Церебральная оксигенация, 372
Церебральное перфузионное давление, 33,
332, 376
Церебральное сосудистое сопротивление,
872
Церебральный микродиализ. 372—373
Цианоз, 260
выявление, 837
интраоперационный, 836—837
кислорода сатурация, 259
лечение, 837
Циклопропан. 215
Циклоспорин А, 278, 290
Циклофосфамид, 286, 318
Циметидин, 178
Ципрогептадин, 191
Циркумцизия, 624—625
Цисатракуриум, 224, 482
Цистоскопия, 540—541
Цистэктомия, 542—543
Цитомегаловирус, 30
Черепно-лицевая хирургия. 446
Черепно-мозговая травма, 35—39, 375—388
первая помощь и реанимация, 36
транспортировка пациентов, 38
Чрескожная электрическая стимуляция нер-
Алфавитный указатель
911
BOB (TENS), 522
Чреспищеводная эхокардиография, 761
Шая—Драйджера синдром, 22—24, 43
Шегрена синдром, 315
Шейки бедра перелом, операции, 605—606
Шейного отдела спинного мозга заболева-
ния, 360—362
Шизофрения, 704
Шийе синдром, 300—303
Шилдера болезнь, 73
Шишковидная железа, 347, 349
Шкала ком Глазго (ШКГ), 719
Шкала оценки тяжести повреждений, 720
Шкала раннего предупреждения, 719
Шунты, 337-341, 723-724
Эбштейна аномалия, 142
Эзофагоскопия, 402—403
Эзофагэктомия по Ivor—Lewis, 492—494
Эзофогогастрэктомия, 492—494
Эйзенменгера синдром, 143, 520
межпредсердной перегородки дефект, 149
ЭКК-контур, 636-637
педиатрия, 668-669
повреждающие эффекты, 640-641
повреждения органов, 641
последствия, 640—642
послеоперационное ведение, 647, 649
температура, поток и давление, 637—638
температурные изменения, 639
тромбоэластография, 637
Эклампсия, 33, 533, 805, 859
Экстравазация, САК, 62
Экстракорпоральная мембранная оксигена-
ция, 627
Экстракорпорального оплодотворения про-
грамма, 511—512
Экстраплевральная блокада, 464
Экстубация, 734
обструкция дыхательных путей, 743
Эластический проводник, 740, 748
Электрокардиография, 161, 222, 314, 711, 760
Электросудорожная терапия, 672—674
злокачественный нейролептический син-
дром, 854
психические расстройства, 703
Электрофизиологический мониторинг, 373
Электроэнцефалография, 27, 373, 762
Элерса-Данло синдром, 280, 293-295
Эмболия околоплодной жидкостью, 534,
803—805
клиническая картина, 803—804
лечение, 805
подтверждения диагноза, 805
Эндобронхиальная интубация. 448
Эндокринная система, 70—114
Эндохирургия, 612—618
общий обзор, 612
паращитовидные железы, 613—614
феохромацитома, 615—618
Эноксапарин, 517
Эноксимон,649
Энтакапон, 44, 46
Эпидермолиз буллезный, 296-299
Эпидуральная аналгезия, 465, 465, 522—523,
866
боль в пояснице, 517
дуральная пункция. 515
кесарево сечение, 527
сосудистая пробка, 524
эпидуральная катетеризация неудачная,
524
Эпидуральная анестезия, 774—778
«мобильные», 515
дифференциальная блокада, 774
кесарево сечение, 527
осложнения
— эпидуральная гематома, 776
— тяжелые неврологические, 775
переход к общей анестезии, 531
побочные эффекты, 775—776
показания, 774
противопоказания, 774
спинальная анестезия следующая,
531-532
Эпидуральная гематома, 774
Эпилепсия, 28—33
анестетики, 29—32
антиконвульсантами терапия, 29
височной доли, 28
классификация, 28
патофизиология, 28
см. Судороги
эпилептический статус, 33
Эпинефрин, 182
Эпштейна—Барр вирус, 32
Эритродерма, 290—292
Эритропоэтин, 809
Эсмолол, 840
Этидокаин,788
Этомидат, 45, 96, 118, 141, 143, 162, 579, 590,
693
Этосуксимид, 27
Эхокардиография, 161, 222, 314, 711, 761
РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Под ред. Брайана Дж. Полларда
Перевод с английского
Под общ. ред. Л.В.Колотилова, В.В.Мальцева
Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин
Редактор: М.НЛанцман
Корректор: Л. Ю. Шанина
Компьютерный набор и верстка: С. В.Шацкая
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 19.06.06. Формат 70x100/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 57 п.л.
Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ №578
Издательство «МЕДпресс-информ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E-mail: ofTice@med-press.nj
www.med-press.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46